FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

SERVICIO DE INYECTOLOGIA
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A. DATOS DE IDENTIFICACION

1. NOMBRE DEL PACIENTE Y NUMERO DE IDENTIFICACION

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2. FORMULA MDICA DR.

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3. NOMBRE DEL MEDICAMENTO QUE SE VA A INYECTAR, MODALIDAD Y VIGENCIA

Y que ser inyectada por: _________________________________________; persona con experiencia.

B. DECLARACION DEL PACIENTE

1. Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propsitos de este

procedimiento. Tambin me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y
complicaciones, as como otras alternativas de tratamiento. Adems, me han explicado los riesgos
posibles del medicamento que se me va a aplicar. Soy consciente que no existen garantas
absolutas del resultado del procedimiento.
Comprendo perfectamente que el procedimiento va a consistir en lo siguiente: preparacin del
EQUIPO Y EL MEDICAMENTO, ELECCION Y DESINFECCION de la parte anatmica donde se
inyectar el medicamento, pinchazo e inoculacin, retirada del la aguja y desinfeccin del sitio
inyectado.
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Y que los posibles riesgos ms importantes en pocos momentos son: DOLOR, SANGRADO,
ENROJECIMIENTO, TUMEFACCION, INFLAMACION, ALTERACION DE LA PRESION
ARTERIAL, DEBILIDAD, elevacin de la temperatura.
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2. Doy mi consentimiento para que me efecten el procedimiento descrito arriba, y los

procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes durante la realizacin de
ste, a juicio de quien lo lleve a cabo.
3. Entiendo que en caso de complicaciones en el tratamiento aqu propuesto, DEBO SOLICITAR
ATENCION MEDICA en institucin de Salud a la mayor brevedad posible.

C. DECLARACIONES Y FIRMAS

Firma del Paciente

CC N

1. Profesional responsable: He informado al paciente del propsito y naturaleza del procedimiento descrito
arriba, de sus alternativas, posibles riesgos y de los resultados que se esperan.

Firma del profesional Documento de Identidad Fecha