"Aplicacin Clnica del Agregado Trixido Mineral (MTA) en

Endodoncia"

por Elsa V. Di Giuseppe Est

Odontlogo, Universidad Central de Venezuela, 1994

Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 1999

e-mail: elsavir@hotmail.com

Introduccin

En aos recientes encontramos en la literatura endodntica un material llamado

Agregado Trixido Mineral (MTA), como un nuevo cemento para obturar las vas de
comunicacin entre la cmara pulpar, sistema de conductos radiculares y el espacio
perirradicular; incluyndose las obturaciones apicales a retro. El MTA es un material
compuesto por diversos xidos minerales, donde el Calcio es el principal ion. El
material consiste en un polvo de partculas finas hidroflicas que al hidratarse forman un
gel coloidal que fragua y se transforma en una estructura slida.

ccccc ccccc
ccccc ccccc
El MTA es comercializado en este momento por una sola firma, Tulsa Dentsply, con el
nombre de ProRoot.

Se han realizado una serie de experimentos para evaluar ste cemento. La investigacin
comienza con las propiedades fsicas del material, seguido por estudios de
biocompatibilidad. Una vez obtenido resultados favorables en esta rea, se procede a la
experimentacin en animales, donde se observa una adecuada respuesta de los tejidos en
presencia del material, permitiendo que este sea recomendado para estudios clnicos en
humanos.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisin bibliogrfica, de la composicin,

propiedades, manipulacin, usos y efectos del Agregado Trixido Mineral (MTA).en
Endodoncia. Actualmente este material, se encuentra en el mercado odontolgico como
ProRootTM MTA, fabricado por la Dentsply Tulsa Denta, Oklahoma - USA.

Caractersticas generales del Agregado Trixido Mineral

- Composicin

El Agregado Trixido Mineral (MTA), consiste en un polvo de partculas finas

hidroflicas, que endurecen en presencia de humedad. El resultado es un gel coloidal
que solidifica a una estructura dura en menos de 4 horas. Fisher y col. (1998); Lee y col.
(1993); Torabinejad y col. (1994); Torabinejad y col. (1995); Torabinejad y col. (1993).

Los principales componentes de este material (Instructivo ProRootTM MTA,

DENTSPLY Tulsa Dental, Ok) son:

ccccccc - Silicato triclcico : 3CaO-SiO2 ccccccc

ccccccc - Aluminato triclcico : 3CaO-Al2O3 ccccccc
ccccccc v75 % - Silicato diclcico : 2CaO- SiO2 ccccccc
- Aluminato frrico tetraclcico : 4CaO-Al2O3-
ccccccc ccccccc
Fe2O3
ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc
20 % - Oxido de Bismuto : Bi203 ccccccc
ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc
ccccccc 4,4 % - Sulfato de calcio dihidratado : CaSO4-2H2O cccccccccccccc
ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc
ccccccc - Slica cristalina ccccccc
ccccccc - Oxido de calcio ccccccc
0,6 % Residuos insolubles : v
- Sulfato de
ccccccc ccccccc
potasio y sodio
ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc ccccccc

La composicin qumica del MTA fue analizada a travs de diversas investigaciones,

donde se utiliz la tcnica de Rayos X con un espectrmetro de energa dispersa
conjuntamente con el microscopio electrnico. El comportamiento del MTA es
evaluado tanto en presencia como en ausencia de clulas, siendo utilizadas clukas
similares a Osteoblastos, denominadas Mg-63 (Torabineja y col, 1994. Totabinejad y
col, 1995. Koh y col, 1998.). El estudio del MTA mostr fases especficas por todo el
material. Todo el MTA es dividido en xido de calcio y fosfato de calcio. Adems, el
anlisis demostr que las formas aparecieron primero como cristales discretos y luego
como una estructura amorfa aparentemente sin cristales y con apariencia granular.

cccccccccc cccccccccc
Detalle del polvo de MTA (ProoRoot) asi como del equipo de mezcla y colocacin.

(Haga click en las imgenes para agrandar)

El valor medio de calcio en los prismas es de un 87, 0 % +/- 3,7 y de Silice es de 2,47 %
+/- 0,67; el resto fu oxigeno. En reas de estructura amorfa y de cercana proximidad a
las clulas se encontr la siguiente proporcin: 33 % (+/- 2,2) de Calcio, 49% (+/- 3) de
Fosfato, 2,00% (+/- 0,32) de Carbn, 3% (+/- 0,61) de Cloruro y un 6% (+/- 0,91) de
Slice.

- Propiedades Fsico-Qumicas del Agregado Trixido Mineral

La hidratacin del polvo del MTA, forma un gel coloidal que solidifica a una estructura
dura, aproximadamente en 4 horas. Las caractersticas del agregado dependen del
tamao de las partculas, la proporcin polvo-agua, temperatura, presencia de humedad
y aire comprimido (Torabinejad y col.1993; Lee y col. 1993; Fischer y col.1994;
Torabinejad y col. (1995); Torabinejad y col. 1999).

En cuanto a las propiedades fisicoqumicas del MTA Torabinejad y col. (1995) realizan
una investigacin, donde evalan el MTA en comparacin con los materiales de
obturacin a retro ms utilizados, como lo son: el Super EBA, la amalgama y el
Material de Restauracin Intermedia (IRM). En esta investigacin se determinan los
parmetros que a continuacin se exponen.

- Valor de pH

El pH obtenido por el MTA despus de mezclado es de 10,2 y a las 3 horas, se

estabiliza en 12,5. Esta lectura se realiz a travs de un pH-metro (Pye, Cambridge UK),
utilizando un electrodo de temperatura compensada (Torabinejad y col. 1995).

En vista que el MTA presenta, un pH similar al cemento de hidrxido de calcio, luego

de aplicar esta sustancia como material de obturacin apical, probablemente, este pH
pueda inducir la formacin de tejido duro (Torabinejad y col.1995)85

- Radiopacidad

La medida de radiopacidad del MTA es de 7,17 mm de lo equivalente al espesor de

aluminio.

Entre las caractersticas ideales para un material de obturacin, encontramos que debe
ser ms radiopaco que sus estructuras limitantes cuando se coloca en la preparacin
cavitaria Grossman (1962), citado por Lasala (1992).

Shah y col. citados por Torabinejad y col. (1995), evidencian que el MTA es ms
radiopaco que la gutapercha convencional y que la dentina, distinguindose fcilmente
en las radiografas (Torabinejad y col.1995).

- Tiempo de endurecimiento

El promedio del tiempo de endurecimiento encontrado en diversos trabajos donde se

comparan diferentes materiales es de : amalgama: 4 min +/- 30 seg; Super-EBA: 9 min
+/- 30 seg.; IRM: 6 min +/- 30 seg.; y MTA 2 horas 45 min +/- 5 min..
Los resultados muestran que la amalgama tiene el tiempo de endurecimiento ms corto
y el MTA el ms largo. Es deseado que el material de obturacin, endurezca tan pronto
como sea colocado en la cavidad apical sin sufrir una contraccin significante. Esta
condicin puede permitir una estabilidad dimensional en el material despus de su
colocacin y adems disminuye el tiempo que est sin fraguar, en contacto con el tejido
vital; sin embargo, en trminos generales a mayor rapidez de fraguado del material, ms
rpido se contrae (Torabinejad y col. 1995).

Este fenmeno explica la causa, del porque el MTA filtra menos colorante (Torabinejad
y col. 1993; 1994); y bacterias (Torabinejad y col. 1995), que otros materiales.

- Resistencia compresiva

La resistencia compresiva es un factor importante para considerar cuando se coloca el

material de obturacin en una cavidad que soporte cargas oclusales. Debido a que los
materiales de obturacin apical no soportan una presin directa, la resistencia
compresiva de estos materiales no es tan importante, como en los materiales usados para
reparar defectos en la superficie oclusal (Torabinejad y col. 1995).

La fuerza compresiva del MTA en 21 das es de alrededor de 70 Mpa (Megapascales),

la cual es comparable a la del IRM y SuperEBA, pero significativamente menor que la
amalgama, que es de 311 Mpa (Torabinejad y col. 1995).

- Solubilidad

La falta de solubilidad ha sido una de las caracatersticas ideales de un material de

obturacin (Grossman, 1962). El desgaste de los materiales de restauracin puede
ocurrir por los cidos generados por la bacteria, cidos presentes en comidas y bebidas,
o por desgaste por contacto oclusal Plum y col. 1987, citados por Torabinejad y col.
(1995).

Los materiales de obturacin estn normalmente en contacto con el fluido del tejido
perirradicular hasta que son cubiertos por un tejido conectivo fibroso o el cemento
(Torabinejad y col. 1995). En terminos generales, los trabajos que se han realizado
respecto a la solubilidad de estos materiales (IRM, SuperEBA, Amalgama y MTA)
concluyen que no se evidencian signos significativos de solubilidad en agua para el
SuperEBA, la amalgama y el MTA, mientras que si se observan para el IRM
(Torabinejad y col. 1995).

- Calidad del Sellado

La calidad del sellado obtenido por los materiales de obturacin apical es evaluada a
travs de distintas tcnicas, tales como: Grado de penetracin de colorantes,
radioistopos, bacterias, medios electroqumicos y tcnicas de filtracin de fluidos
Barry y col. (1976); Higa y col. (1994).

- Microfiltracin de partculas
Se han llevado a cabo numerosas investigaciones sobre filtracin de partculas, siendo la
penetracin de colorantes, uno de los mtodos ms empleados.

Lee y col. (1993) realizan un estudio "in vitro" con el objeto de evaluar el sellado
obtenido con MTA, la amlgama y el IRM, cunado son utilizados como material de
reparacin de perforaciones radiculares, empleando como maracador el azul de
metileno. Los resultados demuestran que el IRM y la amalgama muestran una
considerable cantidad de penteracin sin una diferencia estadsticamente significativa
entre estos, mientras que el MTA filtr significativamente menos que estos dos
materiales.

Torabinejad y col. (1993), realizan un estudio in vitro para comparar la calidad del
sellado del MTA, la amalgama libre de Zinc y el Super-EBA, utilizando colorante
fluorescente de rodamina B y un microscopio monofocal.

Los resultados indican que aquellas cavidades obturadas con MTA presentan un menor
grado de filtracin de colorante, habiendo casos donde el colorante no penetr en
absoluto. Las cavidades obturadas con Super-EBA filtran menos que las obturadas con
amalgama; sin embargo, el colorante no slo penetr en la unin entre el Super-EBA y
las paredes dentinarias, sino que se incorpor dentro del material (Torabinejad y col.
1993).

Torabinejad y col. (1994), realizan una investigacin donde comparan la cantidad de

filtracin del colorante en presencia y ausencia de sangre, un aspecto crtico desde el
punto de vista clnico; ya que la presencia de humedad y sangre son factores que pueden
contaminar la preparacin y los materiales de obturacin a retro.

Los resultados determinan que la filtracin en el MTA es significativamente menor que

en otros materiales; tanto en presencia como en ausencia de sangre (Torabinejad y col.
1994).

Cuando un material de obturacin no permite el paso de molculas pequeas tales como

las partculas de colorante, tiene el potencial de prevenir la filtracin bacteriana que
tienen un tamao molecular mayor (Torabinejad y col. 1994).

La tcnica de filtracin de fluidos permite evaluar la capacidad de un material de resistir

la microfiltracin, cuando se somete a cambios de presin. La medicin del filtrado
refleja la totalidad de la filtracin acumulada en la interfase restauracin - dentina y en
consecuencia aporta informacin con valor cuantitativo. Este mtodo es considerado
actualmente el ms confiable para determinar la capacidad de sellado de los materiales
de obturacin apical (Bates y col. 1996).

Yatsushiro y col.(1998) realizan un estudio donde comparan la microfiltracin del MTA

y una amalgama con alto contenido de cobre, cuando estos se utilizan como materiales
de obturacin en cavidades apicales.

Los resultados muestran que la amalgama tiene un rango de filtracin comprendido

entre 50,8 y 84,1 nl/min, mientras que la conduccin en el grupo tratado con MTA tiene
un rango entre 6,8 y 10,8 nl/min, demostrando que la amalgama posee una
microfiltracin significativamente mayor que la del MTA y no demostr una tendencia
significativa de filtracin con respecto al tiempo.

- Microfiltracin de Bacterias

Goldman y col. (1980) sealan que las bacterias dan una mejor indicacin que los
colorantes, en las pruebas de microfiltracin, de los materiales hidroflicos. Los
colorantes en las pruebas pueden dar falsos positivos si sus molculas son lo
suficientemente pequeas.

Torabinejad y col. (1995), determinan in vitro el tiempo necesario para que el

Staphylococcus epidermidis penetre 3 mm de espesor de la amalgama, el Super-EBA, el
IRM y el MTA cuando se utilizan como materiales de obturacin apical. La mayora de
las muestras que fueron obturadas con amalgama, Super-EBA, o IRM comienzan a
filtrar desde los 6 hasta los 57 das. En contraste (8 de 10 especmenes) la mayora de
las muestras cuyos pices fueron obturados con MTA no mostraron filtracin durante el
perodo experimental (90 das). El anlisis estadstico de los datos no mostr diferencias
significativas entre la filtracin de amalgama, Super-EBA, e IRM. Sin embargo, el
MTA filtr significativamente menos que los otros materiales de obturacin
(Torabinejad y col. 1995).

En un estudio realizado posteriormente, Adamo y col. (1996), no consiguen diferencias

estadsticamente significativas con respecto a la microfiltracin bacteriana de los
materiales de obturacin a retro: amalgama, MTA, Super EBA y resina.

Por otra parte, Tang y col. (1997) realizan un estudio, donde se evalo la capacidad para
prevenir la microfiltracin de endotoxinas bacterianas en diversos materiales de
obturacin a retro, como lo son el MTA, la amalgama, el IRM y el Super EBA. Se
demuestra que el MTA , es superior a la amalgama y al IRM en todos los perodos de
prueba y tambin superior al Super EBA en los intervalos de tiempo de 2 y 12 semanas.

En un estudio realizado por Fischer y cols. (1998) para determinar el tiempo que
necesitaba la Serratia marcescens para penetrar 3 mm. de espesor en los materiales de
obturacin: Super EBA, amalgama libre de Zinc, Material Restaurador Intermedio
(IRM) y el MTA, utilizados en la obturacin de las cavidades apicales. Los resultados
ratifican que el MTA presenta una menor microfiltracin bacteriana.

A causa del predominio de microorganismos anaerobios en las infecciones de origen

endodntico, la utilizacin de un modelo de filtracin anaerobia es clnicamente
relevante (Baumgartner y Falkler, 1991 citados por Walton y Torabinejad, 1997). Por
tales motivos Nakata y col. (1998), utilizan un modelo de filtracin bacteriana
anaerobia, para evaluar la calidad del sellado del MTA y la amalgama cuando son
utilizados en la obturacin de las perforaciones. En este estudio se demuestra que los
dientes reparados con MTA permiten una menor microfiltracin bacteriana del
Fusobacterium nucleatum en comparacin a los dientes donde se reparan las
perforaciones con amalgama, siendo la diferencia estadsticamente significativa.

- Adaptacin marginal
Un material de obturacin ideal debe adherirse y adaptarse a las paredes de la dentina.
En este sentido, Torabinejad y col. (1993), realizan un estudio, al evaluar la capacidad
de adaptacin marginal del MTA, el Super EBA y la amalgama. Los resultados
muestran que. excepto para las muestras obturadas con MTA, la mayora de las races
seccionadas longitudinalmente muestran la presencia de brechas y vacos entre el
material de obturacin y las paredes de la cavidad. El tamao y la profundidad de las
brechas vara entre la amalgama y el cemento Super-EBA. Las cavidades apicales
obturadas con amalgama, tienen un grado mas bajo de adaptacin a las paredes
dentinarias; por el contrario, con el MTA se observa la mayor adaptacin y menor
cantidad de brechas; presentando tambin el MTA un significativo menor grado de
microfiltracin (Torabinejad y col. 1993).

Torabinejad y col. (1995), realizan un estudio donde se evala, la adaptacin marginal

del MTA, la amalgama, el Super EBA y el Material de Restauracin Intermedia (IRM),
como materiales de obturacin; comparando los cortes longitudinales de estos con
rplicas de resina bajo el microscopio electrnico de barrido. En este estudio, la
adaptacin de los materiales de obturacin a retro se evalu directamente en cada caso.
Los resultados no muestran correlacin entre las brechas marginales y el grado de
microfiltracin. Como datos de este estudo se observa que el MTA muestra la brecha
ms pequea, no habiendo diferencias estadsticamente significativas entre este y los
dems materiales de obturacin estudiados.

Stabholz y col. (1985) examinan el potencial de adaptacin marginal de 5 materiales de

obturacin a retro, por rplicas de resina bajo el SEM y demuestran la correlacin
existente entre la adaptacin marginal y la capacidad del sellado. A la luz de sus
resultados se puede decir que el MTA proporciona mejor adaptacin y sellado que los
materiales comnmente utilizados como obturadores a retro; sus propiedades fsicas
funcionan de igual manera in vivo e in vitro.

- Sub-obturacin y Sobre-obturacin

La extrusin del material de relleno durante la reparacin de perforaciones radiculares,

constituye un problema (Martin y col. citados por Lee y Col. 1993). Esto usualmente
ocurre durante la condensacin del material de relleno en el sitio de la perforacin. La
extrusin del material de obturacin puede causar una lesin traumtica al ligamento
periodontal, generando as, una inflamacin que, retarda la cicatrizacin.

En un estudio realizado por Lee y col. (1993), se utiliz el IRM, la amalgama y el MTA
para reparar perforaciones radiculares en molares sanos extraidos de humanos, se evalu
la tendencia de estos materiales a sub y sobre obturar. Los resultados de este estudio
muestran que la mayor sobreobturacin es con el IRM, seguido por la amalgama y por
ltimo el MTA, que se sobreobtur menos, por ser un material que necesita poca fuerza
de condensacin como polvo hidroflico, que absorbe la humedad (Lee y col.1993). Con
respecto a la subobturacin la amalgama mostr la mayor tendencia, seguido por el
MTA y luego el IRM. Tanto en la sobreobturacin, como en la subobturacin, el MTA,
siempre present la menor penetracin del colorante, siendo significativo
estadsticamente.

Otro estudio, realizado por Nakata y col. (1998), donde se evala la sobre y sub
obturacin de los materiales de obturacin apical, con la finalidad de comparar la
capacidad del MTA y de la amalgama para sellar perforaciones de la furca, muestra que
la sobreobturacin se observa comnmente con las reparaciones con amalgama. Con
respecto a la microfiltracin bacteriana, se evidenci que el MTA en los 45 das que
dur el experimento, no mostr microfiltracin, mientras que 8 de las 18 muestras
reparadas con amalgama mostraron microfiltracin bacteriana en 45 das, siendo esta
diferencia estadsticamente significativa.

- Resistencia al desplazamiento.

En un estudio realizado por Sluyk y cols (1998) que evalua las propiedades de sellado y
retencin del MTA cuando este es utilizado como material de reparacin de furcacin se
evidenci que muestra una alta resistencia al desplazamiento a las 72 horas de haber
sido colocado, resistencia esta significativamente mayor que la mostrada a las 24 horas
de su colocacin. Ello indica, que la reaccin qumica contina luego de la reaccin
inicial a las 24 horas de sellado, mejorando as la resistencia al desplazamiento.

- Biocompatibilidad

La respuesta del husped a los materiales en contacto con el tejido es compleja y

depende de muchos factores (Mitchell P. y col. 1999). La resorcin sea y la
subsecuente formacin dependen de la interaccin de los osteoblastos y osteoclastos y
cada uno requiere del otro para activarse (Meghji S. citado por Mitchell P. y col. 1999).
La interaccin de stas clulas est gobernada por hormonas, factores de crecimiento y
citoquinas.

- Respuesta Inmunolgica y Celular

La defensa del organismo, frente a los microorganismos extraos, como virus, bacterias
y otras sustancias antignicas, est mediada por una inmunidad natural o innata y otra
especfica o adquirida. Las fases efectoras de ambas estn influenciadas en gran parte
por hormonas protenicas llamadas "CITOQUINAS", que regulan la respuesta inmune
(Abbas y col. 1995).

Con la finalidad de evaluar las respuestas inmunolgicas desencadenadas por el MTA,

Koh y col. (1997) realizan un estudio, comparando el MTA y el polimetilmetacrilato
(PMA), al examinar una poblacin estandarizada de clulas y determinar los cambios en
la produccin de citoquinas, osteocalcina y niveles de fosfatasa alcalina; adems de
evaluar la adherencia de las clulas a los materiales experimentales.Los resultados
muestran que las clulas sobre el MTA se observan muy prximas y crecen sobre la
estructura amorfa no cristalina, (fosfatos) y las reas de xido de calcio slo muestran
un pequeo ingreso de clulas Se encontr, que aparentemente la fase de fosfato de
calcio del MTA, proporciona un substrato que favorece el ingreso de los osteoblastos
(Koh y col. 1997).

En otra investigacin realizada por Koh y col. (1998), se estudi la citomorfologa de

los osteoblastos y la produccin de las citoquinas en presencia del Agregado Trixido
Mineral (MTA) y el Material de Restauracin Intermedia (IRM). La respuesta tisular
ante el IRM se caracteriza por la redondez y menor nmero de clulas, indicando que es
un material txico, coincidiendo con los resultados de un estudio de citotoxicidad
(Torabinejad y col. 1995). El componente txico del IRM es el eugenol (Hume, citado
por Koh, 1998). El MTA al parecer, ofrece un substrato biolgicamente activo para las
clulas seas y estimula la produccin de las citoquinas (Koh y cols 1998).

En conclusin, el MTA parece ofrecer un substrato propicio en la activacin de los

osteoblastos y puede estimular la formacin de fosfato de calcio; que favorece la
comunicacin con el contenido celular. Esta fase, no presenta cristales de hidroxiapatita
al anlisis del microscopio electrnico, lo que ocasiona un cambio en el
comportamiento celular, para estimular el crecimiento seo sobre el substrato
(Torabinejad y col. 1995).

- Citotoxicidad

La toxicidad de un material de obturacin apical se evala generalmente utilizando tres

pasos: 1 se investiga el material utilizando una serie de ensayos de citotoxicidad in
vitro, 2 determinar que el material no es citotxico in vivo, se puede implantar en el
tejido subcutneo o el msculo y se evala la reaccin tisular local. 3 la reaccin in
vivo del tejido blanco versus el material de prueba se debe evaluar en sujetos humanos o
animales. Los resultados de las pruebas de citotoxicidad in vitro pueden no
correlacionarse altamente con los obtenidos in vivo. Sin embargo, se puede asegurar
que, si un material de prueba induce constantemente una fuerte reaccin citotxica en
las pruebas de cultivo celular, es muy probable que tambin ejerza toxicidad en el tejido
vivo (Osorio Rosa y col. 1998).

El MTA tanto fresco como fraguado es significativamente menos txico que el Super
EBA y el IRM en todas sus fases, conclusin que se desprende cuando se analiza
utilizando mtodos de extendido en agar y la liberacin de cormo radioactivo.
(Torabinejad y col. 1995).

En otro estudio realizado por Osorio y col. (1998) donde se midi la citotoxicidad de
algunos selladores de conductos radiculares, Endomet, CRCS y AH26 y de los
materiales de obturacin apical a retro: amalgama, Gallium GF2, Ketac Silver,
Agregado Trixido Mineral y Super EBA, se corrobora el bajo grado de citotoxicidad
que presenta el MTA en comparacin con los otros materiales utilizados en esta
investigacin.

- Pruebas de Implantacin

Debido a la limitacin de las pruebas de citotoxicidad, se recomiendan las tcnicas de

implantacin subcutnea in vivo e intrasea en pequeos animales de laboratorio,
Friend y Browne (1969), Langeland (1975) Spngberg (1990) citados por Torabinejad y
Pitt Ford (1996).

Los resultados de los estudios de implantacin muestran que los materiales de

obturacin causan inicialmente inflamacin y se vuelven ms biocompatibles con el
envejecimiento; (Wolfson y Seltzer, 1975; Mcarre y Ellender, 1990; Cleary y col.1992 y
Olsen y col. 1994), citados por Torabinejad y Pitt Ford, 1996) como resultado del
trauma quirrgico y tambin a la liberacin de sustancias antignicas de estos
materiales.
En un estudio realizado por Torabinejad y cols, (1998), donde examinan la reaccin
sea ante la implantacin del MTA, amalgama, IRM y Super EBA en tibias y
mandbulas de cobayos; el MTA present la respuesta histolgica ms favorable.Ellos
afirman que la ausencia de inflamacin, junto con la gran incidencia de formacin de
tejido duro alrededor de los implantes con MTA, evidencian la biocompatibilidad del
mismo y corroboran los resultados de investigaciones previas sobre el MTA, cuando es
utilizado como material de obturacion a retro, (Torabinejad y col. 1995) y como
material para recubrimiento pulpar directo (Pitt Ford y col.1996).

En otro estudio realizado por Holland y col. (1999), se evalu la reaccin del tejido
conjuntivo subcutneo en ratas, ante la implantacin de conductos radiculares obturados
con MTA e hidrxido de calcio. En este experimento se observan cristales y un tejido
calcificado que asemeja una barrera en la entrada de los tbulos. Esta deposicin de
cristales dentro de los tbulos dentinarios podran ser responsables de la menor
permeabilidad de la dentina, descrito por Pashley y col. (1986), despus del empleo del
hidrxido de calcio (Holland y col. 1999). Los mismos resultados reportados para el
hidrxido de calcio se observan con el MTA en este experimento. Este fenmeno se
sucede y sabemos que el MTA no contiene hidrxido de calcio en su composicin.

De acuerdo con Lee y col. (1993), los componentes principales presentes en el MTA
son silicato triclcico, aluminio triclcico, xido triclcico, y xido de silicato. Adems
de los trixidos, hay algunos otros xidos minerales que son responsables de las
propiedades qumicas y fsicas de este agregado mineral. As, el MTA no tiene
hidrxido de calcio, pero contiene xido de calcio que al reaccionar con los fluidos
tisulares puede formar hidrxido de calcio, in situ (Holland y col. 1999).

Es posible que el mecanismo de accin del MTA, por el cual estimula la deposicin de
tejido duro, tenga alguna similitud con el del hidrxido de calcio. Es necesario continuar
con las investigaciones para confirmar los datos observados (Holland y col. 1999).

- Mutagenicidad

Un material ideal de obturacin apical debe ser dimensionalmente estable, y no

mutagnico (Gartner y Dorn 1980). Kettering y Torabinejad, (1995), realizan un estudio
para evaluar el potencial mutagnico de el IRM, Super EBA y MTA utilizando la
Prueba de Ames. Los resultados demuestran que el MTA, IRM y Super EBA, no son
mutagnicos, segn lo observado en esta prueba.

- Actividad Antibacteriana

Un material ideal de obturacin a retro, debe producir un completo sellado apical, no ser
txico, ser bien tolerado por los tejidos, no resorbible, estable dimensionalmente, fcil
de manipular, y radiopaco. Garntner y Dorn (1992). Adicionalmente, deben
proporcionar efecto bactericida bacteriosttico. Torabinejad y col. (1995).

Baumgartner y Falkler (1991), investigan la flora bacteriana de los 5mm. apicales de los
conductos radiculares infectados, que estn asociados con lesiones periapicales; se
encontr que el 68% las bacterias son anaerobias estrictas.
Torabinejad y col. (1995) realizan un estudio donde toman muestras de las especies
bacterianas encontradas en el estudio anteriormente referido, (Baumgartner y
Falkler.1991) y comparan los efectos antibacterianos de cuatro materiales de obturacin
a retro apical: la amalgama, el xido de Zinc-eugenol, el Super EBA y el Agregado
Trixido Mineral (MTA). Ni el MTA ni ninguno de los cementos estudiados tienen
actividad antimicrobiana sobre alguno de los microorganismos anaerobios estrictos de
este estudio, pero el MTA s puede causar algunos efectos en 5 de las 9 bacterias
facultativas incluidas en esta investigacin; se atribuye este efecto a su elevado pH,
Torabinejad y col. (1995), o a la liberacin o difusibilidad de sustancias en el medio de
crecimiento bacteriano.

En otro estudio realizado por Hong y col. (1995), se evidenci el efecto antibacteriano
del MTA, sobre algunas bacterias. El MTA posee un mayor efecto sobre Lactobacillus
sp, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, y Streptococcus salivarius y un menor
efecto antibacteriano en Streptococcus faecalis.

- Manipulacin

Torabinejad y Chivian (1999), en un trabajo referente a las aplicaciones clnicas del

Agregado Trixido Mineral (MTA), describen la manipulacin del mismo, la cual se
expone a continuacin:

El MTA se debe preparar inmediatamente antes de utilizar. El polvo del MTA, viene en
sobres hermticamente sellados; luego de abrir, stos deben guardarse en recipientes
con tapas de cierre hermtico, que lo protejan de la humedad. La mezcla del polvo se
realiza con agua estril en una proporcin de 3:1, en una loseta o papel de mezclado,
con una esptula de plstico o de metal. La mezcla se lleva con un transportador de
plstico o de metal hasta el sitio de utilizacin. La humedad excesiva del sitio de
obturacin se debe secar con gasa o algodn. Cuando la mezcla es muy seca, se agrega
mas agua, hasta obtener una consistencia pastosa (Torabinejad y Chivian, 1999), El
MTA requiere humedad para fraguar; al dejar la mezcla en la loseta o en el papel de
mezclado se origina la deshidratacin del material adquiriendo una contextura seca
(SluyK y col.1998).

Lee y col. (1993) en un estudio in vitro, evalan la microfiltracin de la amalgama, IRM

y MTA, cuando se utilizan para sellar perforaciones. El MTA se lleva con una pistola
tipo "Messing" y se compacta con una torunda de algodn. Los resultados demuestran
que el MTA tiene significativamente la menor filtracin. Al parecer, el MTA no tiene
que compactarse tan firmemente, para lograr una adecuada adaptacin a la superficie
del diente.

SluyK y col. (1998), investigaron in vitro, las propiedades y caractersticas de retencin

del MTA, cuando es utilizado como material de reparacin de perforaciones en la furca
de los molares extraidos humanos. El tiempo de trabajo es de 4 minutos, ya que el
material comienza a deshidratarse. Al colocar el MTA en la perforacin, ste absorbe la
humedad de la zona, manteniendo una consistencia pastosa. Esto mejora la fluidez, las
caractersticas de humectacin del material y su mejor adaptacin a las paredes
dentinarias. Los materiales de reparacin disponibles en la actualidad, requieren
utilizarse nicamente en campos secos (SluyK y col.1998).

Arens y Torabinejad, (1999), recomiendan que en la reparacin de perforaciones en la

furca, al colocar el MTA directamente sobre la perforacin y si es muy amplia,
recomiendan colocarlo con una presin mnima. Se cubre el MTA con una torunda de
algodn hmeda de 1 a 3 dias, para contribuir al fraguado.

Por otra parte, Sluyk y col. (1998), estudian el MTA en perforaciones de la furca y
evalan las diversas condiciones de sellado coronario, colocando una torunda de
algodn hmeda o seca. Los resultados no muestran diferencias significativas con
relacin a la resistencia al desalojo. Una posible explicacin es, que la humedad de la
zona es adecuada para mantener la necesidad hidroflica del polvo y la condicin de la
torunda en la cmara pulpar slo origina una pequea diferencia, observada y no
estadsticamente significativa.

Pitt Ford y col. (1995) recomiendan que al sellar las perforaciones en la furca, se obture
por completo el acceso de la cavidad con MTA y que la restauracin definitiva se puede
colocar de 1 a 7 das.

A diferencia del estudio anterior, Sluyk y col. (1998), demuestran que a las 72 horas, el
MTA resiste un desplazamiento al desalojo significativamente mayor, que a las 24
horas. Recomiendan que despus de colocar el MTA, sea protegido con un Material de
Restauracin Intermedia, de fraguado rpido y dejarlo por 3 das sin tocar.

Como el MTA fragua en presencia de humedad, la sangre no afecta su habilidad de

sellado, Torabinejad (1994). Por esta razn no es necesario colocar una barrera, como se
utiliza en los otros materiales de obturacin, empleados con la misma finalidad (Arens y
Torabinejad, 1999)

El MTA, por su composicin qumica, puede provocar decoloracin de la estructura

dentaria, por lo que se recomienda que sea utilizado en el espacio del conducto radicular
y cmara pulpar que se encuentra apicalmente a la lnea gingival o cresta sea.
(Instructivo ProRootTM MTA, DENTSPLY Tulsa Dental, Ok).

La casa fabricante (Dentsply Tulsa Dental) seala ciertas precauciones en la utilizacin

de este material, donde indica evitar el contacto directo del polvo hmedo o seco del
MTA, con los ojos, piel, mucosas, (evitar la inhalacin e ingestin), ya que se puede
producir irritacin o inflamacin del rea expuesta. (Instructivo ProRootTM MTA,
DENTSPLY Tulsa Dental, Ok).

Aplicacin Clnica del Agregado Trixido Mineral

En endodoncia se ha recomendado su utilizacin para:

- Recubrimeiento Pulpar
ccccccccccccc ccccccccccccc ccccccccccccc
Directo
ccccccccccccc Terapia en Pulpas Vitales : - Pulpotomia ccccccccccccc
ccccccccccccc ccccccccccccc - Apicognesis ccccccccccccc
ccccccccccccc ccccccccccccc ccccccccccccc ccccccccccccc
ccccccccccccc ccccccccccccc - Apicoformacin ccccccccccccc
ccccccccccccc ccccccccccccc - Perforacin de Furca ccccccccccccc
Terapia en Pulpas
ccccccccccccc - Perforaciones Radiculares ccccccccccccc
Necrticas :
ccccccccccccc ccccccccccccc - Resorciones ccccccccccccc
ccccccccccccc ccccccccccccc - Obturaciones a Retro ccccccccccccc
- Barrera para el
ccccccccccccc ccccccccccccc ccccccccccccc
Blanqueamiento

- Aplicacin en pulpas vitales: Recubrimiento pulpar directo, Pulpotoma

y Apicognesis.

Recientemente el MTA se ha propuesto como material de recubrimiento pulpar directo,

y se ha demostrado y sustentado por estudios bacteriolgicos que es un material
biocompatible, que su capacidad de sellado es superior a la amalgama, al xido de zinc
eugenol y al Super EBA (Abedi y col. 1996), adicionalmente el MTA es altamente
alcalino, pH entre 10.2 y 12.5 (Torabinejad y col. 1995).

Pitt Ford y col. (1996), realizan un estudio para comparar la capacidad del MTA y el
hidrxido de calcio, como materiales de recubrimiento pulpar directo; el MTA demostr
inducir una respuesta ms favorable sobre el tejido pulpar remanente.
Histomorfomtricamente se evidencia menos inflamacin en el grupo con MTA con
respecto al grupo con hidrxido de calcio. Adems, se observ un puente dentinario
continuo con algunas irregularidades en las pulpas con MTA, se evidencian tbulos
dentinarios en dicho puente. En tanto que se report la presencia de tneles y/o defectos
en los puentes de las pulpas cubiertas con hidrxido de calcio.

Otro estudio que constata al MTA como material de recubrimiento pulpar directo,
realizado por Abedi y col. (1996), evidenci la formacin de un puente calcificado
significativamente mayor y menor inflamacin en el grupo con MTA, en comparacin
con el el hidrxido de calcio. Basado en estos resultados, el MTA, se presenta como un
material que puede ser utilizado como un agente de recubrimiento pulpar directo.

Torabinejad y Chivian (1999), reportan un caso de un primer molar inferior con una
caries extensa y pices abiertos; se realiz la remocin de la caries, se aplic el
recubrimiento pulpar directo con MTA y se obtur con amalgama como restauracin
final. El control post-operatorio a los tres aos, evidenci el cierre de los pices y la
ausencia de patologas perirradiculares.

Procedimiento clnico

Torabinejad y Chivian (1999), indican el procedimiento clnico en los casos de

tratamiento con pulpas vitales:
Despus de anestesiar y aislar con el dique de goma, se elimina completamente la caries
con fresa redonda y turbina, con refrigeracin de agua constante. En casos de
pulpotomas, la pulpa coronaria se remueve con una fresa larga de diamante montada en
turbina con refrigeracin continua. Lavar la cavidad y sitio(s) de exposicin con
hipoclorito de sodio (NaOCl) diluido. El sangramiento del sitio(s) de la exposicin
puede ser controlado con una torunda de algodn impregnada con hipoclorito de sodio
(NaOCl). Mezclar el polvo del MTA con agua estril y colocar la mezcla en la cavidad
de acceso con un porta-amalgama plstico grande. Rellenar con la mezcla el (los)
sitio(s) de exposicin con una torunda de algodn hmeda. Colocar una torunda de
algodn sobre el MTA y rellenar el resto de la cavidad con un material temporal. En
pacientes condescendientes, rellenar toda la cavidad con MTA, colocar una gasa
hmeda entre el diente tratado y el diente antagonista, e indicarle al paciente que evite
masticar por ese lado de 3 a 4 horas. Como el MTA tiene una fuerza comprensiva baja y
no puede ser usado como material de obturacin permanente, (Torabinejad y col. 1995),
una semana despus se remueve de 3 a 4 mm del MTA y se coloca la restauracin
definitiva final sobre el MTA. Hacer un seguimiento de la vitalidad pulpar, clnica y
evaluar radiograficamente de 3 a 6 meses segn sea necesario. El tratamiento de
conductos podr o no realizarse, dependiendo del criterio del clnico y siguiendo las
pautas de un tratamiento de conductos en un diente con pulpa vital (Torabinejad y
Chivian 1999).

Aplicacin del Agregado Trixido Mineral en pulpas necrticas

- Apicoformacin

La induccin de una barrera apical usando hidrxido de calcio o la colocacin de una

barrera apical artificial al final de la raz son las tcnicas ms comnmente empleadas
para tratar los casos de induccin de cierre apical (Tittle y cols 1996). A pesar de su
popularidad en el procedimiento de apexificacin, la terapia del Ca(OH)2 tiene algunas
desventajas que incluye la variabilidad del tiempo de tratamiento, la impredesibilidad
del cierre apical, y el tiempo del tratamiento (Shabahang y col. 1999). El tiempo
necesario para la apexificacin es de 6 a 4 aos. El uso de un material ms eficaz que
induzca la formacin de una barrera calcificada puede reducir el tiempo del tratamiento
considerablemente (Tittle y col.1996).

El Agregado Trixido Mineral (MTA), se ha utilizado como barrera apical para permitir
una inmediata obturacin del conducto radicular, ste es un material que tiene una
buena habilidad de sellado y una alta biocompatibilidad (Shabahang y col. 1997).

Shabahang y col. (1999), realizan un estudio para comparar la eficacia de la protena

osteognica (Op-1), el Mineral Trixido Agregado y el Hidrxido de calcio, cuando son
utilizados para promover la formacin de tejido duro en races inmaduras de perros.
Despus de 12 semanas las mandbulas seccionadas y examinadas arrojaron que las
races tratads con MTA y Op-1 inducen un promedio de 50% ms formacin de tejido
duro que Hidrxido de calcio Ca(OH)2, y se observ menos inflamacin en las races
tratads con MTA.
Otro estudio que soporta la utilizacin del MTA, es el realizado por Tittle y col. (1996),
donde se compar la efectividad del Mineral Trixido Agregado como barrera de
obturacin apical, con habilidad para estimular el cierre apical de tres factores de
crecimiento seo. Los autores concluyen que los factores de crecimiento seo juegan un
papel importante en la formacin y resorcin sea, pero sus efectos en un rea
inflamada son pobremente conocidos, y donde se utiliz el MTA las lesiones eran
significativamente ms pequeas, por lo que el MTA puede utilizarse como un material
de obturacin en una sola sesin, en un pice abierto.

Procedimiento clnico

El procedimiento clnico recomendado por Torabinejad y Chivian (1999) en la

utilizacin del MTA en dientes permanentes con necrosis pulpar y apices
incompletamente formados, es el siguiente:

Despus de anestesiar, aislar con dique de goma, y preparar un acceso adecuado, el

sistema de conductos radiculares, se debe desinfectar, utilizando instrumentos e
irrigacin con NaOCl. Para desinfectar el conducto radicular, se introduce el hidrxido
de calcio como medicamento intraconducto por una semana. Despus de irrigar el
conducto radicular con NaOCl y eliminar el hidrxido de calcio, se seca con puntas de
papel absorbente, se mezcla el polvo del MTA con agua estril y se lleva la mezcla con
un porta amalgama grande al conducto. Posteriormente, se condensa el MTA hacia el
pice radicular de la raz con condensadores o puntas de papel. Creando un tapn apical
de MTA de 3 a 4 mm. y se chequea su extensin radiograficamente. Si la obturacin de
la barrera apical falla en el primer intento, lavar el MTA con agua estril y repetir el
procedimiento. Colocar una torunda de algodn hmeda en el conducto y cerrar el
acceso preparado de la cavidad con un material de restauracin temporal por lo menos
de tres a cuatro horas. Obturar el resto del conducto con gutapercha o con resina en
dientes con paredes delgadas, como est indicado y sellar la cavidad de acceso con una
restauracin definitiva. Evaluar y valorar la cicatrizacin perirradicular clnica y
radiograficamente.

- Perforaciones Dentales

El objetivo del tratamiento de las perforaciones es mantener los tejidos saludables, sin
inflamacin o prdida de la adhesin periodontal. En caso de ya existir lesiones, el
objetivo, es restablecer la salud periodontal en torno al diente perforado, lo cual es muy
difcil de lograr con los materiales disponibles (Pitt Ford y col. 1995).

La reparacin de las perforaciones se logra intracoronal y/o quirrgicamente. El acceso

no quirrgico o intracoronal usualmente precede a la reparacin quirrgica. El factor
importante en ambos accesos es lograr un buen sellado entre el diente y el material de
reparacin. Se puede afectar por la ubicacin, el tiempo que tarde en repararse la
perforacin, la habilidad del operador y por las caractersticas fsicas y qumicas del
material de reparacin (Lee y col. 1993). La extrusin del material de relleno es un
problema potencial en la reparacin de perforaciones radiculares. Esto usualmente
ocurre durante la condensacin del material de relleno en el sitio de la perforacin. La
extrusin del material de relleno causa una lesin traumtica al ligamento periodontal,
resultando en inflamacin y retardo en la reparacin. El control de la hemorragia es otro
factor que afecta la habilidad de sellado del material de reparacin. Actualmente, los
materiales de reparacin disponibles slo se utilizan nicamente en campos secos
(Benenati y col.1986).

Estudios en dientes extraidos comprueban que el MTA, tiene la capacidad de lograr un

buen sellado (Torabinejad y col.1993,1994). Los hallazgos histolgicos de estudios en
dientes de perros, confirman que tiene un gran potencial en la cicatrizacin del tejido
(Pitt Ford, 1993).

Lee y col. (1993), realizan un estudio para comparar la capacidad de sellado del MTA,
amalgama e IRM, en perforaciones laterales inducidas experimentalmente. Los
resultados evidencian que el Agregado Trixido de Mineral (MTA), tiene
significativamente menos filtracin que el IRM y la amalgama; que el MTA, tanto en la
sobre-obturacin como en la sub-obturacin, presenta siempre el menor grado de
penetracin de colorante, y que considerando que las perforaciones, usualmente
contaminadas con sangre o fluido tisular, stos materiales no son ideales para la
reparacin de perforaciones; mientras que para el MTA, presenta caractersticas
hidroflicas, la humedad acta como un activador en la reaccin qumica con el tejido.

Hong y col. (1994), realiz un estudio histolgico de la respuesta tisular de las

perforaciones de la furca reparadas con amalgama (AM) o el Agregado Trixido
Mineral (MTA). Los resultados indican que el MTA se puede utilizar para reparar las
perforaciones de las furcas, como un material alternativo a la amalgama.

Pitt Ford y col. (1995), analizan la respuesta histolgica de la amalgama y el MTA,

cuando se utiliza como material de obturacin de las perforaciones. Sus resultados
muestran que en los dientes reparados inmediatamente con MTA, se demostr ausencia
de inflamacin y la formacin de cemento en cinco de seis dientes (Fig. 7); mientras que
los reparados con amalgama originan inflamacin, de moderada a severa.

Procedimiento de Reparacin intracoronal de perforaciones radiculares.

Despus de anestesiar, clocar el dique de goma y localizar el sitio de la perforacin, el

rea se lava con NaOCL diluido. En caso de perforaciones por largo tiempo
contaminadas, el Hipoclorito de Sodio (NaOCL) se debe dejar en el sistema de
conductos radiculares por un par de minutos, para desinfectar el sitio de la perforacin.
Luego se completa la instrumentacin y obturacin de los conductos con gutapercha y
sellador hasta el sitio de la perforacin; mezclar el MTA con agua estril y colocarlo en
el lugar de la perforacin con un porta amalgama y atacarlo contra el sitio con un
atacador, o con una torunda de algodn. Luego de reparar la perforacin con MTA,
colocar una torunda de algodn hmeda sobre el MTA y sellar la cavidad de acceso con
un material de relleno temporal. Despus de tres o cuatro horas, remover el cemento
temporal y la torunda de algodn y colocar el material de relleno permanente en la raz
y/o en la preparacin de la cavidad de acceso. Cuando el MTA se usa en perforaciones,
con alto grado de inflamacin y el material permanece suave al chequearlo en una
segunda cita. Esto se debe a la presencia de un pH bajo, el cual previene un fraguado
adecuado del MTA. En estos casos, se elimina el MTA y se repite el procedimiento. Se
evala la cicatrizacin de tres a seis meses.

En perforaciones apicales, la mezcla de MTA se debe llevar a la porcin apical del

conducto; se puede utilizar una pistola tipo "Messing" ( R. Chige Inc. Boca Raton, FL),
o con un porta amalgama pequeo y empacarlo con condensadores pequeos, o puntas
de papel. Es necesario un tapn apical de 3 a 5 mm, para prevenir filtracin coronaria y
extrusin del material de obturacin hacia los tejidos periapicales. Despus de inducir
un tapn apical, colocar una torunda de algodn mojada en contra de ste y cerrar el
acceso de la cavidad con un material temporal de relleno. Remover la torunda de
algodn al menos tres a cuatro horas despus y obturar el resto del conducto con
gutapercha y sellador de conducto radicular. En casos con perforacin apical grande, y
mucha humedad, el establecimiento del tapn apical y la obturacin del sistema del
conducto radicular se puede lograr en una sesin.

- Reparacin de perforaciones por resorcin interna.

Despus de anestesiar y preparar la cavidad de acceso, el conducto radicular se debe

limpiar, desinfectar y acondicionar, ya que hay presencia de tejido de granulacin y
existe una comunicacin entre el conducto radicular y el periodonto. Usualmente se
observa sangramiento abundante, que se puede controlar, con la irrigacin de
Hipoclorito de Sodio (NaOCL). Durante la limpieza y acondicionamiento se
recomienda, colocar hidrxido de calcio como medicacin intraconductos entre citas.
Despus de lavar el Hidrxido de Calcio del conducto con NaOCL o alcohol en la
siguiente cita, obturar la porcin apical del conducto con la tcnica de obturacin
seccional con gutapercha y sellador de conductos radiculares. Posteriormente, colocar la
mezcla de MTA en el defecto y condensarla con la ayuda de condensadores y torundas
de algodn. El uso de limas largas ultrasnicas sin agua puede ayudar a obtener una
obturacin completa en el defecto. Colocar una torunda de algodn hmeda sobre el
MTA y cerrar la cavidad de acceso con un material de relleno temporal. Luego a las tres
a cuatro horas, remover el cemento temporal y la torunda de algodn y colocar el
relleno permanente en la cavidad de acceso. Evaluar la cicatrizacin de tres a seis
meses.

Reparacin quirrgicas de las perforaciones:

Cuando la reparacin de perforaciones falla despus del abordaje intra radicular, o son
inaccesibles a travs de la cavidad de acceso, esta indicado en la reparacin quirrgica
de estos accidentes.

Procedimiento clnico:

Luego de levantar un colgajo y localizar el sitio de perforacin, si est indicado, el

defecto se debe modificar con una fresa pequea. Como el MTA no fragua, sino
despus de 3 a 4 horas, es fundamental controlar por completo la hemorragia antes de
hacer cualquier intento de reparar el rea perforada. La presencia de excesiva humedad
en el campo operatorio hace que el material sea muy suave y difcil de controlar.
Despus de mezclar el polvo del MTA con agua estril, se coloca en la cavidad
preparada y se ataca muy bien con condensadores. Quitar el exceso con una cucharita de
dentina o excavador y/o con una gasa hmeda o Telfa. No lavar el rea despus de
colocar el MTA en el sitio de perforacin. Se sutura el colgajo en su lugar y se evala la
cicatrizacin.

Obturaciones apicales a retro

Debido a la complejidad del sistema de conductos radiculares, la eliminacin de las
bacterias y el subsecuente establecimiento de una barrera efectiva para prevenir
nuevamente el paso de microorganismos o sus productos a los tejidos periapicales, no
siempre se logra con el tratamiento de conductos convencional, o con la repeticin del
tratamiento de conducto. Por lo tanto, la ciruga periapical puede ser el tratamiento de
eleccin (Gilheany y cols, (1994).

El procedimiento de ciruga apical, usualmente consiste en la exposicin del pice

involucrado, reseccin del pice y la lesin; preparacin de una cavidad apical clase I, e
insercin del material de obturacin apical (Torabinejad y col. 1993),

La ciruga apical se realiza en presencia de patologa perirradicular persistente, cuando

el tratamiento o retratamiento endodntico convencional fracasa, a causa de la
inadecuada limpieza de los conductos radiculares y a la salida de antgenos hacia el
tejido perirradicular. Por lo tanto, un gran nmero de investigadores recomiendan la
insercin de un material de obturacin apical, en dientes que requieren la reseccin del
pice (Torabinejad y col. 1994).

Torabinejad y Pitt Ford (1996) postulan, que para sellar el pice radicular, el operador
debe eliminar de 2 a 3 mm del pice radicular, preparar una cavidad apical clase I y
colocar el material de obturacin apical. La reseccin del pice en forma biselada se
sugiere para obtener una buena visibilidad (Ingle y col. 1996)35. Por el contrario,
Gilheany y col. (1994), demuestran que a medida que se aumente el ngulo del bisel, la
filtracin apical se incrementa debido a la permeabilidad de los tbulos dentinarios.

Posterior a la reseccin radicular, tan perpendicular al eje axial del diente como sea
posible, se prepara una cavidad clase I Incluyendo el foramen apical e istmos entre los
formenes de la raz, con una fresa o instrumentacin ultrasnica. Una vez realizada la
preparacin apical, se selecciona un material de obturacin apical adecuado Torabinejad
y Pitt Ford (1996).

Gartner y Dorn (1992), sostienen, que las caractersticas ideales en un material

obturador de pices son las mismas de un material obturador de conductos radiculares.
Un material obturador de pice ideal se debe adherir a las paredes de la preparacin y
sellar el sistema de conductos, no debe ser txico, ser bien tolerado por el tejido
perirradicular, y promover la cicatrizacin. No corroerse, ser electroqumicamente
activo, no producir cambios de coloracin en el tejido; debe ser fcil de manipular y ser
radiopaco. Adems, ser dimensionalmente estable, no absorbible, y no alterarse en
presencia de la humedad.

La amalgama se ha utilizado como un material obturador del pice por muchos aos.
Sin embargo, entre sus desventajas se incluyen: a) filtracin inicial; b) corrosin
secundaria; c) contaminacin con Mercurio y estao; d) sensibilidad a la humedad; e)
necesidad de profundizar la preparacin cavitaria; f) pigmentacin de los tejidos duros y
blandos, y g) esparcimiento de partculas de amalgama (Torabinejad y col, 1994).

Por tales desventajas, los cementos a base de xido de Zinc-eugenol tales como el IRM
y el Super EBA la han sustituido como material de obturacin a retro apical. Sin
embargo, estos cementos tienen igualmente desventajas: a) sensibilidad a la humedad,
b) irritacin del tejido vital, c) solubilidad y d) dificultad en la manipulacin clnica del
material (Torabinejad y col. 1994).

Recientemente se ha sugerido al MTA para sellar todas las vas de comunicacin entre
el sistema de conductos radiculares y la superficie externa del diente (Torabinejad y col.
1993).

- Respuesta del tejido perirradicular al Agregado Trixido Mineral

En un estudio realizado por Pitt Ford y col. (1994), se examin la respuesta del tejido
perirradicular en perros, cuando se utiliz el MTA y la amalgama como material de
obturacin a retro. Al realizarse el estudio histolgico, a las 10 y 18 semanas, se
evidencia una menor extensin y severidad de la inflamacin perirradicular en los
grupos tratados con MTA. Se observa adems, mayor aposicin sea adyacente al MTA
comparado con la amalgama y frecuentemente se encuentra la presencia de cemento
sobre la superficie del MTA. Basados en estos resultados, al parecer el MTA se debe
utilizar como material de obturacin apical (Pitt Ford y cols,1994).

Torabinejad y col. (1995), realizan un estudio para evaluar la respuesta del tejido
perirradicular de perros al MTA y a la amalgama. La evaluacin histolgica evidencia
que los tejidos perirradiculares de todas las races con amalgama, como material de
obturacin apical presentan inflamacin, de moderada a severa; mientras que slo un
tercio de las races obturadas con MTA muestran inflamacin moderada, la diferencia es
significativa estadsticamente. Tambin es importante destacar que se observa aposicin
de cemento sobre el MTA, en 1 de 11 muestras en un periodo de tiempo de 2 a 5
semanas; y en 10 de las 10 muestras en el perodo de 10 a 18 semanas. La formacin de
cemento no se observ sobre ninguna de las muestras de amalgama,. La diferencia es
significativa estadsticamente, en el grupo de 10 a 18 semanas. La presencia de cemento
sobre el MTA, de las obturaciones a retro, indica la capacidad de sellado del MTA y su
biocompatibilidad con los tejidos perirradiculares (Torabinejad y col. 1995).

Otro estudio realizado por Torabinejad y col. (1997), con la finalidad de examinar la
respuesta del MTA y la amalgama en el tejido perirradicular, se observa: ausencia de
inflamacin perirradicular adyacente en cinco de los seis pices obturados con MTA;
formacin de una capa completa de cemento sobre el material de obturacin en cinco
(5) de los seis pices obturados con MTA; inflamcin perirradicular en todos los dientes
obturados con amalgama y ausencia ade formacin de cemento sobre la amalgama.La
diferencia entre las respuestas de los tejidos ante los dos materiales de obturacin, fue
evidente. La capa de cemento observada sobre el MTA, aparece contina con la
formada sobre la dentina seccionada; alguna de las superficies de cemento presentan
unas inserciones fibrosas, imitando las fibras de Sharpey .

El mecanismo de formacin de cemento sobre el MTA, como material de obturacin

apical, no est claro. Basado en los resultados de estudios del material en retro
obturaciones y en reparacin de perforaciones; al parecer el MTA es probablemente
capaz de la activacin de los cementoblastos al producir la matriz de la formacin del
cemento. Posiblemente, por su capacidad de sellado, (Torabinejad y col.1993;
Torabinejad y col.1995), su alto pH, (Torabinejad y col.1995), o a la liberacin de
sustancias que activan los cementoblastos para formar una matriz para la
cementognesis (Torabinejad y col.1995).
Procedimiento clnico en la retro obturacin

Torabinejad y Chivian (1999), realizan un protocolo de aplicacin clnica del MTA, al

utilizarlo, como material de obturacin a retro:

Despus de levantar un colgajo, osteotoma, reseccin y preparacin apical, la

hemorragia perirradicular se debe controlar. La presencia de humedad y/o sangre,
dificulta la manipulacin del material. Utilizando un pequeo transportador, se coloca la
mezcla del MTA en la cavidad apical y se condensa con un atacador pequeo. Luego se
rellena completamente la cavidad apical, se remueve y limpia con una gasa hmeda, la
superficie apical de la raz, para eliminar la mezcla del MTA sobrante. Como el MTA
fragua en presencia de humedad, hay que inducir algo de hemorragia a partir del
ligamento periodontal o del hueso sobre el pice y el MTA. No se debe lavar el campo
quirrgico despus de obturar con MTA la preparacin apical. Suturar el colgajo en
posicin y evaluar la cicatrizacin.

- Barrera Durante El Blanqueamiento Dentario

El blanqueamiento interno de los dientes puede causar resorcin externa radicular.

Ningn material es capaz de prevenir la filtracin de los agentes blanqueadores
(Cummings y Torabinejad 1995) Debido a que el MTA prove un sellado efectivo en
contra de la penetracin de colorantes y bacterias (Torabinejad y col. 1993; Torabinejad
y col. 1994; Nakata y col. 1998), y de sus metabolitos como endotoxinas, (Tang y
Torabinejad 1997); se puede utilizar como material de barrera coronaria (3 a 4 mm),
despus de la obturacin del conducto y antes del blanqueamiento interno (Cummings y
Torabinejad 1995)

Torabinejad y Chivian (1999), exponen la indicacin para su utilizacin:

Se introduce la mezcla del MTA de 3 a 4 mm de espesor en la cavidad preparada, se

coloca una torunda de algodn hmeda sobre la mezcla y se rellena el resto de la
cavidad con un material de obturacin temporal. Despus de 3 o 4 horas , se remueve el
material de obturacin temporal y se podr obturar permanentemente cuando est
indicado.

Cummings y Torabinejad (1995), realizan un estudio con la finalidad de comparar la

efectividad del MTA, IRM, y fosfato de Zinc (ZnPO4) como barreras de aislamiento
para prevenir la filtracin de los agentes blanqueadores. Los resultados muestran que el
Fosfato de Zinc (ZnPO4) present significativamente mayor filtracin que el IRM o el
MTA y el MTA tuvo la menor filtracin entre los materiales estudiados. Basados en
estos resultados, el MTA se puede utilizar como una barrera de aislamiento para el
blanqueamiento interno.

Es importante resaltar que el MTA presenta una composicin qumica que puede
provocar pigmentacin de la estructura dentaria, por lo que se recomienda sea utilizado
en el espacio del conducto y cmara que se encuentren por debajo del mrgen gingival o
de la cresta sea (instructivo ProRoot MTA, Tulsa Dental).
- Conclusiones

- Hasta la fecha, no ha sido posible la elaboracin de un material de obturacin ideal, a

pesar de que en el mercado odontolgico existe una diversidad de materiales destinados
para tal fin.

- Las Investigaciones sobre la pulpa dental al utilizar el MTA como material de

recubrimiento pulpar directo, reportan la formacin de un puente dentinario contnuo.

- La capacidad de sellado del MTA es superior a la amalgama, Super EBA e IRM,

cuando es evaluada con el mtodo de microfiltracin de colorantes, bacterias y
endotoxinas; no siendo afectada en forma adversa, por la presencia de sangre. La
adaptacin marginal del MTA al analizarla al microscopio electrnico, es superior a la
amalgama, IRM y Super EBA.

- El tiempo de fraguado del MTA es aproximadamente 2 horas, 45 min; mucho ms

largo que la amalgama o el IRM. La fuerza compresiva es mayor en la amalgama, que
en el MTA, IRM y Super EBA, siendo similar entre los tres ltimos. La solubilidad del
MTA es menor que la del IRM y Super EBA.

- Los efectos antibacterianos del MTA, Super EBA, amalgama e IRM, al investigarlos
con bacterias anaerobias facultativas y estrictas; se encontr, que aunque el MTA,
demostr su accin antibacteriana, ante un mayor nmero de especies facultativas,
ningn material result ser completamente antibacteriano; siendo su efecto nulo, en las
bacterias anaerobias estrictas. El MTA en el mtodo de liberacin de Cromo radioactivo
result ser menos citotxico que el IRM, amalgama y Super EBA y en la tcnica de
extendido en agar, la amalgama demostr ser menos txica, seguida por el MTA, y
luego los otros materiales.

- Al determinar la mutagenicidad de los materiales de obturacin apical, con el test de

Ames, el MTA y los materiales de obturacin apical comnmente utilizados, resultan no
mutagnicos. Al implantar, Super EBA y MTA en mandbulas y tibias de animales de
experimentacin, la reaccin del tejido ante el MTA es ms favorable, con zonas libres
de inflamacin y algunas con aposicin directa de hueso.

- Al utilizar el MTA en perforaciones de la furca en dientes de perro, se evidenci, la

formacin, de nuevo cemento sobre el material. Las obturaciones apicales con MTA o
amalgama en dientes molares de perros y en incisivos de monos, examinados
histolgicamente en diferentes perodos postoperatorios, demuestran, menor
inflamacin alrededor de los pices obturados con MTA; y formacin de nuevo cemento
sobre el material; esto no ocurre con la amalgama.

- No se pueden mencionar estudios a largo plazo ya que el MTA, es reciente y tiene

pocos meses disponibles en el mercado. La gran mayora de los estudios realizados,
sugieren el uso clnico del MTA, como material de obturacin apical en seres humanos;
ya que se ha comprobado que es un material biocompatible, de adecuada capacidad de
sellado, mantiene la alcalinidad, fragua en presencia de humedad y promueve la
regeneracin tisular.
- Se recomienda la continuidad en los estudios del MTA, para evidenciar la efectividad
del material, la estabilidad de sus propiedades, su comportamiento y efecto biolgico a
largo plazo.

- Bibliografa Consultada y Recomendada

1. Abbas, A.; Lichtman, A.; Pober, J.; (1995). Inmunologa Celular y Molecular. 2da ed.
McGraw-Hill-Interamericana de Espaa. Madrid. Capitulo 1 y 12, pp: 3-14; 267-295

2. Abedi, H. R.; Torabinejad, M.; McMillan, P.; (1997). The effect of demineralization
of resected root ends on cementogenesis. Abstrac N 37. J. Endod., 23(4):258.

3. Abedi. H. R.; Torabinejad, M.; Pitt Ford, T. R.; Bakland, L. ; (1996). The use of
mineral trioxide aggregate cement (MTA) as a direct pulp capping agent. Abstrac N
44.J. Endod., 22:199.

4. Abedi. H.R.; Ingle, J. I. ; (1995). Mineral trioxide aggregate: A review of a new

cement. J. Calif Dent Assoc. 23(12). 36-39

5. Adamo, H.; Burviana, R.; Rosenberg, P.; Schertzer, L.; Kahn, F.; Boylan, R.; (1996).
Bacterial assay of coronal microleakage: MTA, Super- EBA, composite, amalgam
retrofillings. Abstract N 48. J. Endod., 26:196.

6. Alhadainy, H.; (1994). Root perforations: a review of literature. Oral Surg., 78:368-
74

7. Arens, D. ; Torabinejad, M.; (1996). Repair of furcal perforations with mineral

trioxide aggregate: Two case reports. Oral. Surg., 82:84-8.

8. Balla, R.; LoMonaco, C.; Skribner, J.; Lin, L.; (1991). Histological study of furcation
perforations treated with tricalcium phosphate, hydroxyapatite, amalgam and life. J.
Endod .,17:234-8

9. Barry, G.; Heyman, R.; Elias, A.; (1975). Comparison of apical sealing methods. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol., 39:806-11.

10. Bates, C. F.; Carnes, D. L.; Del Ro, C.; (1996). Longitudinal sealing ability of
mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J. Endod., 22(11):575-8.

11. Baumgartner, J.; Falkler, W.; (1991). Bacteria in the apical 5 mm of infected root
canals. J. Endod., 17:380-3

12. Beltes, P.; Zervas, P.; Lambrianidis, T.; Molyvdas, I.; (1988) In-vitro study of the
sealing ability of four retrograde filling materials. Endod Dent Traumatol., 4:82-4.
13. Benatti, O.; Stolf, W.; Ruhnke, L.; (1978). Verification of the consistency, setting
time, and dimensional changes of root canal filling materials. Oral Surg 46:107-13

14. Benenati, F.; Roane, J.; Biggs, J.; Simon, J.; (1986). Recall evaluation of iatrogenic
root perforations repaired with amalgam and gutta-percha. J. Endod.12:161-6

15. Bondra, D.; Hartwell, G.; Macpherson, M.; Portelli, F.; (1989). Leakage in vitro
with IRM, high copper amalgam, and EBAcement as retrofilling materials. J. Endodon.
15:157-60.

16. Bradford, J.; (1999). Considerations in the selection of a root-end filling material.
Oral surg. Oral med. Oral Pathol. Oral Radiol Endod. 87(4): 398-404

17. Camp J. Tratamiento endodontico en odontopedriatra. En Cohen y Burn (1.994).

Endodoncia los caminos de la pulpa. Editorial mdica Panamericana. Mxico. : 873-915

18. Chong, B.; Pitt Ford, T.; Watson, T.; (1991).The adaptation and sealing ability of
light-cured glass ionomer, retrograde filling. Int. Endod. J. 24:223-32

19. Cummings, G.; Torabinejad, M.; (1995). Mineral trioxide aggregate (MTA) as an
isolating barrier for internal bleaching. Abstract N 53. J. Endod., 21(4):228.

20. ElDeeb, ME.; ElDeeb, M.; Tabibi, A.; Jensen, J.; (1982). An evaluation of the use of
amalgam, Cavit, and calcium hydroxide in the repair of furcation perforations. J. Endod.
8:458-65

21. Fischer, E.; Arens, D.; Miller, C.; (1998). Bacterial leakage of mineral trioxide
aggregate as compared with Zinc-free amalgam, intermediate restorative material and
super EBA as a root-end filling material. J. Endod., 24(3):176-9.

22. Gartner, A.; Dorn, S.; (1992).Advances in endodontic surgery. Dent Clin North Am
.36:357-79.

23. Gilheany, P.; Figdor, D.; Tyas, M.; (1994). Apical dentin permeabilityand
microleakage associates with root end resection and retrograde filling. J. Endod.
20(1):22-27.

24. Goldman, L.; Goldman, M.; Kronman, J.; Letourneau, J.; (1980). Adaptation and
porosity of poly-HEMA in a model system using two microorganisms. J. Endod. 6:683-
6

25. Harbert H. ; (1996). One step apexification without calcium hydroxide. J. Endod.
22:690

26. Harbert H.; (1991).Generic Tricalcium phosphate plug: An adjunct in endodontics.

J. Endod. 17:131

27. Hayashi Y.; Imai M (1995). Application of Ca-__Glycerophosphate for artificial

apical barrier formation. J. Endod.
28. Higa, R.; Torabinejad, M.; (1993).Comparison of leakage between dry and wet
filled retrogade cavities. Abstract N 15. J. Endod., 19(4):189.

29. Higa, R.; Torabinejad, M.; McKendry, D.; McMillan, P.; (1994). The effect of
storage time on the degree of dye leakage of root end filling materials. Int Endodon J.
27:252-6.

30. Holland, R.; De Souza, V.; Nery, M. J.; Otoboni Filho, J. A.; Bernab, P.; Dezan,
E.; (1999). Reaction of rat conective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral
trioxide aggregate or calcium trioxide. J. Endod.,25(3):.

31. Hong, C.; McKendry, D. ; Pitt Ford, T. ; Torabinejad, M.; (1994). Healing of furcal
lesions repaired by amalgam or mineral trioxide aggregate. Abstract N 37. J. Endod.,
20(4):197.

32. Hong, C. U.; Torabinejad, M.; Kettering, J. ; (1995). The effects of three retrofilling
materials on selected oral bacteria. Abstract N 67. J. Endod., 19(4):200.

33. Hugh, M.; Torabinejad, M.; McKendry, D.; Mc Millan, P.;Simon, J. H.; (1998).
Effects of Resorbible membrane placement and human osteogenic protein 1 on hard
tissue healing after perirradicular surgery in cats. J. Endod., 24(11):

34. Ingle, J.; Beveridge, E.; Glick, D. y Weichman, J.; (1996). Terapeutica Endodontica
Moderna. En Endodoncia (Ingle y Bakland Editores). 4ta. Edicin. Edit. McGraw-Hill
.Mxico.Capitulo 1, pp 1- 52

35. Ingle, J.; Cummings, R.; Frank, A.; Glick, D.; Rubinstein, R.; Rodman, W.; (1996).
Ciruga endodntica. En Endodoncia (Ingle y Bakland editores). 4ta. Edicin. Edit.
McGraw-Hill .Mxico. Capitulo 16. pp:760-1

36. Instructivo ProRootTM MTA; (1998). Hoja de datos de seguridad del material y
video. DENTSPLY Tulsa Dental, Oklahoma, USA.

37. Kakehashi, S.; Stanley, H.; Fillzgerald,; (1965). The effects of surgical exposures of
dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral surg. oral med and oral
phatol. 20;340-9

38. Kersten, H.; Moorer, W.; (1989). Particles and molecules in endodontic leakage . Int
Endod. J. 22:118-24

39. Kettering, J. D.; Torabinejad, M.; (1995). Investigation of mutagenicity of mineral

trioxide aggregate and other commonly used root end filling material. J. Endod.,
21:537-9.

40. King, K.; Anderson, R.; Pashley, D.; Pantera, E.; (1990). Longitudinal evaluation of
the seal of endodontic retrofillings. J. Endodon. 16:307-10.

41. Koh, E.; McDonal, F.; Pitt Ford, T.; Torabinejad, M.;(1998). Cellular response to
mineral trioxide aggregate. J. Endod. 24 (8): 543-47.
42. Koh, E.; Pitt Ford, T. ; Torabinejad, M.; McDonal, F.; (1997). Mineral trioxide
aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J. Biomed. Mater
Res.,37:432-9.

43. Kos, W.; Aulozzi, D.; Gerstein, H.; (1982). A comparative bacterial microleakage
study of retrofilling materials. J. Endod. 8: 355-8

44. Lasala, A (1.992): Proteccin directa pulpar, en: Lasala, A. Endodoncia. 4ta ed. Ed.
Salvat. Barcelona., pp : 257; 410; 537-598

45. Lee, S.; Monsef, M.; Torabinejad, M.; (1993). Sealing ability of a mineral trixide
aggregate for repai of lateral root perforations. J. Endod., 19 (11):541-4.

46. Maguire, H.; Torabinejad, M.; (1997). The effects of a reabsorbable membranes and
h-OP-1 on tisue healing following endodontic surgery. Abstract N 46. J. Endod.,
23(4):260.

47. Maguire, H.; Torabinejad, M.; McKendry, D.; McMillan, P.; Simon, J.; (1998).
Effects of resorbable membrana placement and human osteogenic protein-1on hard
tissue healing after perirradicular surgery in cats. J. Endod., 24(11).

48. Mahler, D.; Nelson, L.; (1984). Factors affecting the marginal leakage of amalgam.
J. Am Dent Assoc. 106:51-4.

49. Mahler, D.; Nelson, L.; (1994). Sensitivity answer sought in amalgam alloy
microleakage study. J. Am Dent Assoc. 106:51-4.

50. Meister, F.; Lommel, T.; Gerstein, H.; Davies, E.; (1979). Endodontic perforations
which resulted in alveolar bone loss. Oral Surg. Oral Med. Oral pathol, 47:463-70

51. Mrida, H.; (1994). Estudio al microscopio electrnico del puente dentinario en
pulpotomas con hidroxido de calcio. Trabajo especial de grado, Universidad Central de
Venezuela, Caracas.

52. Mitchell, P.; Pitt Ford, T.; Torabinejad, M.; McDonald, F.; (1999) Osteoblast
biocompatibility of mineral trioxide aggregate. Biomaterials, 20 :167-173

53. Moodnik, R.; Levey, M.; Borden, B.;(1975).Retrograde amalgam filling: a scanning
electron microscopic study. J. Endod. 1:28-31

54. Nakata, T. T.; Bae, K. S.; Baumgartner, J.; (1998). Perforation repair comparing
mineral trioxide aggregate and amalgam using an anaerobic bacterial leakage model. J.
Endod., 24(3):184-6.

55. Nelson LW, Mahler DB (1990). Microleakage of three temporary endodontic

restoration. J. Endodon. 14:497-501.

56. Nicholls E.; (1962).Tretment of traumatic perforations of the pulp cavity. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. 15:603-12
57. Olsson, B.; Sliwkowsky, A.; Langeland, K.; (1981). Intraosseous implantation for
biologic study of endodontic materials. J. Endod. 15:1-5

58. Oppenheim, J.; Ruscetti, F.; Faltynek, C.; (1996) Cotocinas. En Inmunologa bsica
y clnica ( Stites, D.; Terr, A. y Parslow, T. Editores) 8va ed.Editorial El Manual
Moderno, S.A. Santaf de Bogota. Capitulo 9, 133-154.

59. Osorio, R. M.; Hefti, A.; Vertucci, F. J.; Shawley, A. L.; (1998). Cytotoxicity of
endodontic materials. J. Endod., 24(2):91-5.

60. Pashley, D.; Kalathoor, S.; Burnham, D.; (1986). The effects of calcium hydroxide
on dentin permeability. J. Dent Res.65:417-20

61. Phillips, R.; (1986). La Ciencia de los Materiales Dentales de Skinner. 2da Edicin.
Nueva Editorial Interamericana, S:A:. Mxico. pp: 338-348; 496- 499; 522-529 ;

62. Pitt Ford, T. R.; Abedi, H. R.; Torabinejad, M.; Tang, H. M (1997). Tibia and
mandible reaction to implanted root end filling materials. Abstract N 56. J. Endod.,
23(4):263.

63. Pitt Ford, T. R.; Hong, C. U.; Torabinejad, M (1994). Mineral trioxide aggregate as
a root-end filling material. Abstract N 1. J. Endod., 20(4):188.

64. Pitt Ford, T. R.; Torabinejad, M.; Abedi, H. R.; Bakland, L. K.; Kariyawasam, S. P
(1996). Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. J. Am. Dent.
Assoc., 127:1491-4.

65. Pitt Ford, T. R.; Torabinejad, M.; Hong, C. U.; Kettering, J. D (1993). The effects of
three retrofilling materials on L929 cells. Abstract N 80. J. Endod., 19(4):203.

66. Pitt Ford, T. R.; Torabinejad, M.; McKendry, D.; Hong, C. U.; Kariyawasam, S. D
(1995). Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations. Oral Surg.,
79:756-63.

67. Seltzer S (1970). Periodontal effects of root perforations before and during
endodontic procedures. J Dent Res;49:332-9

68. Shabahang, S.; Torabinejad, M (1997). Apexification in inmature dog teeth using
osteogenic protein-1, mineral trioxide aggregate, and calcium hydroxide. Abstract N
65. J. Endod., 23(4):265.

69. Shabahang, S.; Torabinejad, M.; Boyne, P.; Abedi, H.; McMillan, P (1999). A
comparative study of root-end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide,
and mineral trioxide aggregate in dogs. J. Endod., 25(1):1-5.

70. Sinai IH (1977). Endodontic perforations: their profnosis and treMTAent. J: Am.
Dent. Assoc 95:90-5
71. Sinai IH,; Romea DJ.; Glassman G.; Morse DR.; Fantasia J.; Furst ML (1989). An
evaluation of tricalcium phosphate as a treMTAent for endodontic perforations. J.
Endod,15: 399-403

72. Sluyk, S. R.; Moon, P. C.; Hartwell, G. R (1998). Evaluation of setting properties
and retention characteristics of mineral trioxide aggregate when used as a furcation
perforation repair material. J. Endod., 24(11):768-71.

73. Smee G,m Bolanos OR, Morse DR, Fust ML, Yesilsoy C (1987). A comparative
leakage study of P-30 resin bonded ceramic, Teflon, amalgam, and IRM as retrofilling
seals. J. Endodon. 13:117-21.

74. Soluti, A.; Lee, S.J.; Torabinejad, M (1993). Sealing ability of a mineral trioxide
aggregate in lateral root perforations. Abstract N 59. J. Endod., 19(4):199.

75. Stabbholtz, A.; Shani, J.; Friedman, S.; Abed, J.; (1985) Marginal adaptation of
retrograde fillings and its correlation with sealabiltity. J Endod. 5:218-23

76. Tang, H. M.; Morrow, J. D.; Kettering, J. D.; Torabinejad, M (1997). Endotoxin
leakage of four root-end filling materials. Abstract N 42. J. Endod., 23(4):259.

77. Tanzilli, J.; Raphael, D.; Moodnik, R.;(1980) A comparison of the marginal
adaptation of retrograde techniques: a scanning electron microscopic study. Oral Surg.
Oral Med. Oral Pathol. 50:74-80

78. Tittle, K. W.; Farley, J.; Linkhardt, T.; Torabinejad (1996). Apical closure induction
using bone growth factors and mineral trioxide aggregate. Abstract N 41. J. Endod.,
22(4):198.

79. Torabinejad, M.; (1.994). Mediators of acute and chronic periradicular lesions, Oral
sug, Oral med, Oral phatol. 78:511-21

80. Torabinejad, M.; Chivian, N.; (1999). Clinical applications of mineral trioxide
aggregate. J. Endod.25(3):197-05.

81. Torabinejad, M.; Eby, W.; Naidorf, I.; (1985). Inflamatory and immunological
aspects of the pathogenesis of human periapical lesions. J: Endod. 11:179-88

82. Torabinejad, M.; Falah, R.; Kettering, J. D.; Pitt Ford, T. R.; (1995). Bacterial
leakage of mineral trioxide aggregate as a root end filling material. J. Endod., 21:109-
21.

83. Torabinejad, M.; Higa, R. K.; Pitt Ford, T. R.; McKendry, D. J.; (1994). Dye
leakage of four root-end filling materials. Effects of blood contamination. J. Endod.,
20:159-63.

84. Torabinejad, M.; Hong, C. U.; Lee, S. J.; Pitt Ford, T. R.; (1995). Investigation of
mineral trioxide aggregate for root end filling in dogs. J. Endod., 21:603-8.
85. Torabinejad, M.; Hong, C. U.; McDonald, F.; Pitt Ford, T. R.; (1995). Physical and
chemical properties of a new root end filling material. J. Endod., 21:349-53.

86. Torabinejad, M.; Hong, C. U.; Pitt Ford, T. R.; Kariyawasam, S. D.; (1995). Tissue
reaction to implanted Super EBA and mineral trioxide aggregate in the mandibles of
guinea pigs: A preliminary report. J. Endod., 21:569-71.

87. Torabinejad, M.; Hong, C. U.; Pitt Ford, T. R.; Kettering, J. D.; (1995).
Antibacterial effects of some root end filling materials. J. Endod., 21:403-6.

88. Torabinejad, M.; Hong, C. U.; Pitt Ford, T. R.; Kettering, J. D.; (1995). Citotoxicity
of four root end filling materials. J. Endod., 21:489-92.

89. Torabinejad, M.; Pitt Ford, T. R.; (1996). Root end filling materials: A review.
Endod. Dent. Traumatol. 12:161-78.

90. Torabinejad, M.; Pitt Ford, T. R.; Abedi, H. R.; Kariyawasam, S. P.; Tang, H. M.;
(1998). Tissue reaction to implanted root-end filling materials in the tibia and mandible
of guinea pigs. J. Endod. 24 (7):468-471

91. Torabinejad, M.; Pitt Ford, T. R.; Brady, K.; McDonald, F.; (1995). Mineral trioxide
aggregate as a sustrate for osteoblasts. Abstract N 151, Scanning 95, Monterrey,
California.

92. Torabinejad, M.; Pitt Ford, T. R.; McKendry, D. J.; Abedi, H. R.; Miller, D. A.;
Kariyawasam, S. P.; (1996). Perirradicular tissue response to mineral trioxide aggregate.
Abstract N 4. J. Endod., 22(4):189.

93. Torabinejad, M.; Pitt Ford, T. R.; McKendry, D. J.; Abedi, H. R.; Miller, D.;
Kariyawasam, S. P.; (1997). Histologic assessment of mineral trioxide aggregate as root
end filling in monkeys. J. Endod., 23:225-8.

94. Torabinejad, M.; Watson, T. F.; Pitt Ford, T. R.; (1993). Sealing ability of a mineral
trioxide aggregate as a retrogate root filling material. J. Endod., 19:591-5.

95. Torabinejad, M.; Wilder Smith, P.; Kettering, J. D.; Pitt Ford, T. R. ; (1995).
Comparative investigation of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and
other commonly used root end filling materials. J. Endod., 21:295-9.

96. Walton y Torabinejad.; (1.997). Endodoncia principios y prctica. 2da. Edicin.

Editorial McGraw-Hill Interamericana. Mxico.

97. Wong, W.; Rosenberg, P.; Boylan, R.; Shulman, A.; (1994). A comparison of the
apical seals achieved using retrograde amalgam filling and the Nd:YAG Laser. J.
Endod. 20: 595-7

98. Wu, M. K.; Kontakiotis, E. G.; Wesselink, P. R.; (1998). Decoloration of 1%

methylene blue solution in contac with dental filling materials. J. Dent 26 (7): 585-9
99. Wu, M. K.; Kontakiotis, E. G.; Wesselink, P. R.; (1998). Long-term seal provide by
some root-end filling materials. J. Endod., 24(8):557-60.

100. Yatsushiro, J. D.; Baumgartner, J. C.; Tinkle, J. S (1998). Longitudinal study of the
microleakage of two root-end filling materials using a fluid conductive system. J.
Endod.,24(11):716-9.

101. Yoshimura, M.; Marshall, F.; Tinkle, J.;(1990). In vitro quantification of the apical
sealing ability of retrograde amalgam filling. J. Endod. 16:9-12