EDITORIAL
Las infecciones respiratorias (IR) agrupan un variado con-
junto de enfermedades cuyo factor comn es la afeccin del
aparato respiratorio produciendo distintas entidades clnicas,
tales como resfriado comn, influenza, otitis media, faringitis,
traquetis, laringitis, epiglottis, bronquitis, bronquiolitis y neu-
mona.
Como problema de salud, las IR representan una preocupa-
cin tanto en la infancia como en la vejez, debido a su impor-
tante incidencia y gravedad que puede conducir a la muerte
de los pacientes, as como a elevar de manera importante los
gastos en salud.
En una poca donde las enfermedades emergentes y reemer-
gentes reciben la mayor atencin de la comunidad cientfica,
por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de
hoy y su repercusin futura, las IR se mantienen como un
grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y una
mortalidad variable, representando un motivo frecuente de in-
capacidad laboral y escolar con las consecuentes prdidas
econmicas que ello significa. Estas afecciones conjuntamen-
te con las enfermedades diarreicas, la malnutricin, las enfer-
medades cardiovasculares, los accidentes, la violencia y las
guerras entre los pueblos, se encuentran entre las principales
causas de muerte entre los nios y los adultos en los pases
subdesarrollados.
Es importante sealar que entre los factores que determinan
esta situacin, est el bajo peso al nacer, desnutricin, po-
breza crtica, hacinamiento, desigualdades sociales, deterioro
de los programas de salud, la contaminacin atmosfrica, las
inadecuadas condiciones de atencin mdica y de salud, los
bajos niveles de inmunizacin e insuficiente disponibilidad de
antimicrobianos, as como el aumento de las enfermedades
crnicas tales como diabetes, cncer, la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica (EPOC) y el tabaquismo.
Las infecciones respiratorias, representan una de las prime-
ras causas de atencin mdica al nivel mundial. Estadsticas
disponibles indican que entre 30 y 60% de las consultas de
nios enfermos son por esta causa y de 30 a 40% de ellos
son hospitalizados. La neumona y la bronconeumona son
los principales motivos de ingreso hospitalario. No obstante
la mayora de los casos son tratados al nivel de la Atencin
Primaria de Salud. Como promedio los nios menores de 5
aos presentan de 4 a 8 episodios de infeccin respiratoria
en un ao.
Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infeccin res-
piratoria desarrollan neumona, por lo que requieren el uso de
antibiticos, de lo contrario entre 15 y 25 % de los nios pue-
den morir. Por otro lado, el uso indiscriminado de antibiticos
ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana.
Los factores que influyen en las prcticas de utilizacin de
antibiticos son mltiples y dependen del mdico, la especia-
lidad, la afeccin especfica, el paciente e incluso los familia-
res, especialmente cuando se trata de nios.
Las bacterias responsables de alrededor de 80% de todos los
casos de neumona admitidos en hospitales de pases sub-
desarrollados son: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae.
Otro grupo altamente vulnerable a las IR son las personas
mayores de 65 aos que representan adems una importante
causa de morbilidad y mortalidad. En el impacto de las in-
fecciones respiratorias sobre estas personas influyen adems
de los factores sealados anteriormente y que determinan la
evolucin de la enfermedad se encuentran el estado funcional
fsico y mental. En estos casos es esencial la calidad de la
atencin mdica que se brinde a estos pacientes, debido a
que un problema relevante en esta edad es la aparicin de
complicaciones consecutivas a la presencia de enfermeda-
des debilitantes de larga evolucin.
A pesar de la aparicin de nuevas enfermedades (SIDA, Ebo-
la) y la reaparicin de otras (clera, dengue), estas afecciones
mantienen su relevancia ante la enorme carga que represen-
1
 tan para muchos pases en desarrollo y sobre todo, por la gran
cantidad de muertes potencialmente evitables que provocan.
Las neumonas adquiridas en el hospital o nosocomiales re-
presentan la segunda causa de infeccin hospitalaria, cons-
tituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5
al 2% de los pacientes hospitalizados. La mortalidad es del
30-50%, siendo la infeccin hospitalaria de mayor mortalidad
y que prolonga ms la estancia hospitalaria especialmente en
pacientes de edad avanzada.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una
enfermedad respiratoria de alta prevalencia. En Venezuela
representa un 12,1% en mayores de 40 aos. Su importante
morbilidad y mortalidad provocan una considerable demanda
asistencial que ocasiona elevados costos directos e indirec-
tos y las infecciones constituyen la primera causa de su exa-
cerbacin aguda.
Por ltimo y por ello no menos importante lo constituye la tu-
berculosis y su agente causal el Mycobacterium tuberculosis que
como agente infeccioso nico es el que causa ms mortalidad
en el mundo, situacin agravada en la actualidad por la cre-
ciente aparicin de resistencia a las drogas antituberculosas.
La tuberculosis est unida a problemas sociales y econmicos
que favorecen la transmisibilidad y actualmente la presencia
del SIDA ha determinado un aumento de su incidencia.
Por lo antes expuesto, la Sociedad Venezolana de Neumo-
nologa y Ciruga Torcica consciente de esta problemtica
y de su responsabilidad ante el pas, como asociacin cient-
fica, desde hace varios aos viene realizando un importante
Por la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga del Trax
Dr. Jos Ramn Garca Dr. Gur Levy Dr. Alexis Guilarte
2
trabajo que lo hemos denominado consensos, pautas, guas o
recomendaciones, por lo tanto convoc a un calificado grupo
de especialistas (neumonlogos, pediatras e infectlogos)
con la finalidad de analizar y actualizar los aspectos ms im-
portantes relacionados con las infecciones respiratorias entre
los que podemos sealar neumonas adquiridas en la comuni-
dad y neumonas nosocomiales, infecciones respiratorias en el
nio, infecciones en el paciente con EPOC y tuberculosis. Debido
a la importancia de esta enfermedad como problema de Salud
Pblica los participantes que trabajaron en este grupo perte-
necen al Programa Nacional Integrado de Control de la Tu-
berculosis del Nivel Central y el Nivel Operativo del Ministerio
del Poder para la Salud.
Esperamos que estas RECOMENDACIONES EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS constituyan una gua tanto para especialis-
tas de diferentes disciplinas as como a mdicos generales,
residentes, internos y estudiantes de medicina en el conoci-
miento, procedimientos diagnsticos, tratamiento incluyendo
el uso racional de antibiticos y prevencin de las enfermeda-
des infecciosas respiratorias.
Para finalizar queremos agradecer al Laboratorio Farma-
cutico Pfizer y especialmente a Ybette Cordero, Geren-
te de la Lnea de Productos. Cecil Fandio, Mdico de
Producto y Mara Gabriela Martnez, Pasante Marketing;
por el extraordinario apoyo logstico y econmico sin el
cual hubiese sido imposible realizar esta reunin.
 Participantes
Neumonas Adquiridas en La Comunidad

Gur Levy Neumonologa Clinica

Alfredo Lpez Strauss Enfermedades Infecciosas

Mario Prez Mirabal Neumonologa Clinica

Benito Rodrguez Neumonologa Clinica

Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios

Rubn Urdaneta Pediatra - Neumonologa

Norys Contreras Pediatra - Neumonologa

Elias Kassise Pediatra - Neumonologa

Ismenia Chaustre Pediatra - Neumonologa

Guillermo Isturiz Pediatra - Neumonologa

Domingo Sansone Pediatra - Neumonologa

Marlene Villalon Pediatra - Neumonologa

Neumonas Nosocomiales

Federico Arteta Neumonologa Clnica

Adayza Figueredo Enfermedades Infecciosas

Lorenzo Martnez Pino Neumonologa Clnica

Lerida Padrn Neumonologa Clnica

Zhenia Fuentes Neumonologa Clnica

Exacerbacin de La Epoc

Dolores Moreno Neumonologa Clnica

Santiago Guzman Neumonologa Clnica

Jos Ignacio Delgado Neumonologa Clnica

Jos Sila Neumonologa Clnica-

Avances en Tuberculosis

Alexis Guilarte Neumonologa Clnica

Ali Gonzlez Neumonologa Clnica

Hilda Ponte Neumonologa Clnica

Jos Ramn Garca Neumonologa Clnica

Mercedes Espaa Neumonologa Clnica

Coordinacin General

Gur Levy

3
 Indice

CAPTULO I
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Introduccin pag. 7 Etiologa pag. 9

Definicin pag. 7 Tratamiento pag. 12

Epidemiologa pag. 8 Prevencin de NAC pag. 16

Diagnstico pag. 8

Factores de Resgo pag. 8

Grupos de Pacientes segn severidad pag. 9

CAPTULO II
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL NIO

Introduccin pag. 19 Radiologa pag. 24

Definicin pag. 19 Laboratorio pag. 25

Epidemiologa pag. 19 Diagnstico etiolgico pag. 26

Patogenia pag. 21 Tcnicas serolgicas pag. 27

Etiologa pag. 21 Tratamiento pag. 27

Diagnstico pag. 23 Prevencin pag. 30

Manifestaciones clnicas pag. 23

CAPTULO III
PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS NOCOSOMIALES

Introduccin pag. 35 Diagnstico pag. 41

Conceptos pag. 35 Radiologa pag. 41

Neumona nocosomial pag. 35 Diagnstico diferencial de un nuevo infiltrado radiolgico pag. 41

Neumona relacionada a la ventilacin mecnica (NAVM) Diagnstico clnico-radiolgico de una neumona asociada
y asociada a cuidados intensivos pag. 36 a ventilacin mecnica (NAVM) pag. 42

Diagnstico de neumona nocosomial en paciente con

Neumona asociada a cuidados mdicos pag. 36 sndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) pag. 43

Algoritmo del comit del ACCP para neumona

Epidemiologa pag. 36 asociada a ventilacin mecnica (NAVM) pag. 44

Patognesis pag. 37 Tratamiento pag. 44

Factores de Riesgo pag. 37 Tipos y dosis de los principales antibiticos pag. 47

Etiologa (grmenes) pag. 38 Duracin del tratamiento pag. 47

Grmenes ms frecuentes (microbiologa) en general. pag. 38 Causas de fracaso teraputico pag. 47

Grmenes ms frecuentes en latinoamrica pag. 40 Prevencin pag. 48

4
CAPTULO IV
EXACERBACIN AGUDA DE EPOC

Definicin pag. 57 Tratamiento de EAEPOC pag. 60

Factores de riesgo pag. 58 Oxigenoterapia pag. 61

Etiologa pag. 58 Ventilacin mecnica pag. 61

Diagnstico pag. 59 Prevencin pag. 62

CAPTULO V
AVANCES EN TUBERCULOSIS

Introduccin pag. 65 Recomendaciones generales pag. 77

Orientacin clnica y epidemiolgica pag. 67 Esteroides en tuberculosis pag. 78

Mtodos diagnsticos pag. 67 Criterios de curacin pag. 78

Tuberculosis en el nio pag. 70 Reacciones adversas al tratamiento pag. 78

Tratamiento pag. 70 Condiciones generales pag. 80

Modalidades de administracin de tratamiento
supervisado pag. 70 Reacciones adversas a frmacos anti-tuberculosos pag. 79

Esquemas teraputicos recomendados pag. 71 Tuberculosis resistente pag. 80

Tratamiento de la tuberculosis en adultos pag. 72 Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL) pag. 80

Tratamiento de la tuberculosis en nios pag. 73 Enfermedades producidas por micobacterias ambientales pag. 84

Tratamiento de las enfermedades producidas por las

Tuberculosis en situaciones especiales pag. 74 principales micobacterias ambientales pag. 87

Instrucciones para la recoleccin y trasporte de mues-

tras que van a ser procesadas directo y cultivo por los
Tuberculosis, embarazo y lactancia pag. 74 laboratorios de referencia pag. 87

Tuberculosis e insuficiencia renal pag. 75 Definiciones de trminos pag. 88

Tuberculosis y patologa heptica pag. 75

Meningitis tuberculosa pag. 76

Sida y tuberculosis pag. 77

5
6
 I Captulo
Neumona Adquirida
en la Comunidad (NAC)
Dres. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario
Introduccin
Estas pautas pretenden ser una recomendacin para el abor-
daje del paciente con Neumona Adquirida en la Comunidad
(NAC), a fin de facilitar su tratamiento y poder incidir favorable-
mente en la evolucin de esta enfermedad en trminos de mor-
bi-mortalidad, considerando los aspectos econmicos y calidad
de vida. A su vez, reafirmar la importancia de su prevencin, no
slo en el aspecto de las inmunizaciones sino, en el evitar y/o
suspender el hbito tabquico.
Estas guas son recomendaciones generales. Sin embargo, se
debe considerar en el momento de la toma de decisiones la
prevalencia de los patgenos responsables de NAC para cada
localidad, as como su patrn de sensibilidad y resistencia a
los antibiticos y las caractersticas de cada paciente en parti-
cular. Las recomendaciones que enunciaremos a continuacin,
se circunscriben a la NAC que ocurren en personas adultas e
inmunocompetentes.
I
Definicin
La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmo-
nar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva,
disnea, dolor pleurtico, signos clnicos a la exploracin semio-
lgica del trax tales como alteracin de los ruidos respiratorios,
presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no
homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados
radiolgicos pulmonares) de reciente aparicin. En ocasiones,
la fiebre y otros sntomas y signos de neumona, pudiesen estar
ausentes en pacientes mayores de 65 aos o con enfermeda-
des debilitantes. Sin embargo, habra que considerar los tras-
tornos del estado de conciencia y aumento de la frecuencia
respiratoria como signos importantes que orientan al mdico al
diagnstico presuntivo de NAC en este grupo etario.
La neumona se define como comunitaria, cuando se adquiere
en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las pri-
meras 48-72 horas del ingreso a una institucin de salud y el
paciente no estuvo hospitalizado en los 7 das previos a su ad-
misin. Es importante mencionar, aquellos pacientes residentes
en casas de cuidados, as como tambin los que acuden a
centros de atencin mdica ambulatoria a recibir tratamientos,
los cuales podran ser incluidos como pacientes de la comuni-
dad. No obstante, cuando evaluamos a este grupo habra que
7
 considerar la presencia de patgenos que producen infec-
ciones respiratorias intrahospitalarias. Es por ello, que estas
dos ltimas clases, no son considerados en este documento
sino como un aparte en las guas de infecciones respiratorias
nosocomiales.
1. Epidemiologa
En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las eda-
des registradas por el MPPS, para el ao 2006 fue 112.359
casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.000
habitantes, y la mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que
representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes, ocupando
as el noveno lugar de mortalidad por todas las causas, lo
que representa un discreto aumento con respecto a los aos
anteriores.
La evaluacin inicial de la NAC debe establecer
la gravedad de la enfermedad en base a factores
de riesgo, criterios de severidad clnicos, radiol-
gicos y de laboratorio (hematologa y bioqumica
elemental, as como pulsioximetra o la gasometra
arterial), con el objetivo de identificar el probable
agente etiolgico y decidir si el paciente requiere
tratamiento ambulatorio, hospitalizacin o ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
2. Diagnstico
Los sntomas de NAC suelen ser:
Fiebre
Tos seca o productiva
Disnea
Dolor pleurtico.
La NAC presenta signos focales a la exploracin del trax,
como alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes,
con evidencia de imagen radiopaca no homognea con bron-
cograma areo en su interior (infiltrados pulmonares) de re-
ciente aparicin en la Rx de Trax.
8
3. Factores de Riesgo
a.- Edad > 65 aos.
b.- Comorbilidad: Enfermedad neoplsica, Enferme-
dad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), alteracin
del parnquima pulmonar, diabetes mellitus (DM), en-
fermedad renal crnica, insuficiencia cardiaca conges-
tiva (ICC), enfermedad heptica crnica, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad degenerativa cerebral,
aesplenia, alcoholismo, cncer, malnutricin, uso de
esteroides sistmicos, drogas inmunosupresoras y an-
tineoplsicas.
c.- Condicin Social que determine imposibilidad de
acceso al tratamiento.
En la evaluacin clnica inicial, consideramos oportuno men-
cionar el uso de la escala CURB65, que en sus siglas en
Ingles se refieren a estado de conciencia confusin-confu-
sin-, BUN >7mmol/L (20 mg/dL), respiratory rate-frecuencia
respiratoria- >30rpm, blood pressure-presin arterial < 90/60
mmHg y age-edad- >65 aos. Cada condicin representa un
punto en la escala, con un total de 5 puntos.
Una puntuacin 0 -1, el paciente puede ser conside-
rado para tratamiento ambulatorio y la mortalidad a
los 30 das en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respec-
tivamente.
Una puntuacin de 2, el paciente debe ser tratado en
sala general de hospitalizacin y la mortalidad a los
30 das en el estudio fue de 9,2%.
Una puntuacin 3 puntos en adelante amerita el
ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos y la
mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 14,5%
para 3 puntos, de 40% para 4 puntos y 57% para 5
puntos.
El Pneumonia Severity Index (PSI) es otra de las escalas que
se pueden utilizar para establecer el riesgo del paciente y
decidir donde debe ser tratado. Se basa tambin en la morta-
lidad de cada subgrupo por lugar de tratamiento. Este score
evala la edad, sexo, estancia en hogares de cuidados, co-
morbilidad, tabaquismo e ingesta de alcohol. Toma en con-
sideracin en total 20 parmetros, a los cuales le asigna una
puntuacin. Sin embargo, podemos acotar que este resulta
un instrumento mas complejo para su utilizacin rutinaria.
3.1.- Grupos de pacientes segn
severidad
3.1.1.- Ambulatorios:
Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de ries-
go ni comorbilidad.
Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores
de riesgo, con o sin comorbilidad, pero sin criterios
de gravedad.
3.1.2.- Hospitalizados:
Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin
y sin criterios de ingreso a UTI.
Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para
ingreso en UCI.
TABLA 1. Criterios de hospitalizacin y gravedad
La presencia de cualquiera de estas condiciones amerita hos-
pitalizacin, al menos en una sala general. La discriminacin
del paciente para admitirlo a UCI se discute posteriormente.
a.- Hallazgos fsicos:
Confusin o alteracin del estado mental
Frecuencia respiratoria > 30rpm
Tensin arterial: Sistlica < 90mmHg y Diastlica < 60 mmHg
Temperatura < 35 C > 40 C
Frecuencia cardiaca > 125 ppm
Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis
b.- Hallazgos de laboratorio:
Leucocitos < 4x109/L > 30x109/L
Gases arteriales a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2
> 50 mmHg pH arterial < 7.35
Hematocrito < 30% o Hb < 9g/dL
BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
Glucosa > 250 mgrs/dL
Albmina < 3 grs/dL
Na < 130 mmol/dL
c.- Radiografa de Trax:
Afectacin multilobar
Derrame pleural
Absceso pulmonar
TABLA 2. Criterios de ingreso a UCI (mayores
y menores): Se requiere de un slo criterio mayor o al
menos 3 criterios menores.
a.- Criterios Mayores:
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no
Shock sptico: Necesidad de vasopresores
b.- Criterios Menores:
Frecuencia respiratoria > 30 rpm
Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 < 250 mmHg
Rx de Trax: afectacin bilateral, multilobar
Confusin o alteracin del estado mental
Leucocitos < 4x109/L
BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3)
Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.)
Hipotensin que requiera fluidoterapia endovenosa agresiva
4. Etiologa
El Streptococcus pneumoniae (neumococo) continua siendo el
patgeno ms frecuente en NAC. El Mycoplasma pneumoniae
puede ser el agente causal, al igual que la Chlamydophila
pneumoniae, dentro del grupo de los atpicos, siendo el
primero mas frecuente en pacientes menores de 50 aos,
incluso sin comorbilidad. En ocasiones, cada uno de ellos
pueden producir infeccin en conjunto con el neumococo.
Los bacilos gram negativos tambin son causa de este tipo de
infeccin, donde el ms frecuente es el Haemophilus influen-
zae, principalmente en pacientes con comorbilidad, al igual
que la Moraxella catarrhallis aunque en menor frecuencia.
Tambin las enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae y
Escherichia coli pueden en ciertas condiciones ser agentes
causales, tomando en consideracin la posibilidad de que
estas sean productoras de beta-lactamasas sobre todo de
espectro expandido (BLEE), lo cual las hace de difcil trata-
miento ya que inactivan la mayora de los antibiticos de la
clase de los beta-lactmicos exceptuando los carbapenems
y en menor proporcin la piperacilina-tazobactam. Por ello,
es relevante el conocimiento del patrn local de sensibilidad
9
 y resistencia a los antibiticos, la prevalencia de estos pat-
genos que producen BLEE, as como tambin los factores de
riesgos que conllevan a esto (Ver tabla 4).
A pesar que la Pseudomonas aeruginosa es uno de los ms
frecuentes en neumona nosocomial sigue siendo un patge-
no, cuya sospecha debe ser considerada en pacientes con
factores de riesgo. (Ver tabla 5).
En relacin a las micosis, los hongos causales de NAC
en Venezuela, en su mayora suelen ser endmicos y sus
infecciones no siempre afectan slo al parnquima pulmonar.
Dentro de ellas podramos mencionar el Histoplasma
capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides
braziliensis. Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden
observar en pacientes inmunocomprometidos, lo cual no es
objeto de discusin en esta gua.

El problema para su tratamiento radica en los mltiples me-
canismos de resistencia que posee este germen y que es
capaz de desarrollar durante la terapia antimicrobiana.
El Staphylococcus aureus puede ser un patgeno responsable
de NAC, sobre todo en pacientes de edad avanzada, quie-
nes han tenido infeccin previa por virus de la Influenza e
incluso en aquellas infecciones que cursan con bacteriemia.
Actualmente hay que alertar de la posibilidad de neumona
producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
TABLA 3.- Factores de riesgo de Streptococcus pneumoniae
resistente a penicilina y macrlidos
Uso de b- lactmicos, macrlidos o fluorquinolonas en los
ltimos 3 meses
Resistencia a la penicilina como factor de riesgo slo para
macrlidos
Comorbilidades (Diabetes mellitus, afectacin cardiopulmonar
crnica)

adquirido en comunidad (SARM-AC). Para ello hay que con-

siderar ciertos factores de riesgos como son: enfermedad re-
Contacto con nios que asisten a guarderas
nal crnica, uso previo de antibiticos, infeccin por virus de
la Influenza y drogadiccin endovenosa, siendo esta ltima
poco frecuente en nuestro medio. A pesar que la prevalencia Alta prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente
en la localidad
de SARMAC en NAC es baja, es importante considerar a
este agente etiolgico, en pacientes con neumona necroti-
zante o cavitaria con o sin bacteriemia. Edad menor de 2 o mayor de 65 aos

Dentro de los agentes virales sigue siendo una causa importante

Historia de abuso de alcohol
el virus de la Influenza. Sin embargo, en la actualidad el Virus
Sincitial Respiratorio cobra un papel protagnico, sin dejar de
mencionar aunque en menor frecuencia el virus Parainfluenza.
Enfermedades o terapias que producen inmunosupresin

La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja,

sin embargo en la actualidad es objeto de investigacin. Debera
considerarse slo en pacientes que hayan viajado recientemente TABLA 4.- Factores de riesgos para enterobacterias pro-
ductoras de beta-lactamasas sobre todo de espectro expan-
a lugares con alta prevalencia (Europa y Estados Unidos) o con dido (BLEE).
factores de riesgo (exposicin a aguas de spas, cambios de
plomera domstica, diabetes mellitus, enfermedad renal crnica,
Uso de cefalosporinas de tercera generacin
insuficiencia heptica y enfermedades neoplsicas.

Reintervencin de ciruga abdominal

En nuestro medio siempre se debe descartar la presencia de
infeccin por Mycobacterium tuberculosis (ver gua de Tubercu-
Hospitalizaciones prolongadas
losis).

10

TABLA 5.- Factores de riesgos para infeccin por Pseudomonas
aeruginosa.
Inmunosupresin
Residentes en hogares de cuidado
VIH
Alteraciones anatmicas del parnquima pulmonar
(ej.: bronquiectasias)
EPOC severo
Cardiopatas
Uso de esteroides
Malnutricin
Uso de antibiticos en los ltimos 3 meses
4.3.- Sospecha de agente etiolgicos
segn comorbilidad.
Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae (incluyen-
do resistente a penicilina), anaerobios, bacilos gram
negativos y Mycobacterium tuberculosis
EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae, Moraxella Catarrhalis y
Pseudomonas aeruginosa
Broncoaspiracin: Patgenos entricos gram rrecta para poder eliminar y erradicar el Neumococo en los sitios
negativos y anaerobios
Estancia en Hogares de cuidado (ver guas
de tratamiento para Infecciones Respiratorios Noso-
comiales): Streptococcus pneumoniae, bacilos gram
negativos, Haemophilus influenzae, Staphylococcus au-
reus, anaerobios, Chlamydophila pneumoniae
Dao estructural pulmonar (bronquiectasias,
fibrosis qustica): Pseudomonas aeruginosa, Burkolde-
ria cepacia y Staphylococcus aureus
Ancianos: En este grupo etario el agente causal
ms frecuente, sigue siendo el Streptococcus pneumo-
niae y en segundo lugar los Gram negativos, espe-
cialmente en pacientes que habitan en hogares de
cuidado y que cursan con comorbilidad. Se debe
considerar la presencia de Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Mo-
raxella catharrallis en pacientes con EPOC
Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticili-
no-resistente de la comunidad, anaerobios, Mycobacte-
rium tuberculosis y micosis endmicas
4.4.- Mtodos diagnstico para
establecer el agente etiolgico.
Se debe intentar establecer el agente etiolgico en todos los pa-
cientes que ameriten hospitalizacin, con mayor nfasis en los
pacientes gravemente enfermos. Es de hacer notar que no de-
be retrasarse el inicio del tratamiento antimicrobiano sobre todo
en el ltimo grupo mencionado, para efectuar la toma de mues-
tras para diagnstico microbiolgico. En aquellos sin factores
de riesgos ni comorbilidades que van a salas generales debera
realizarse esta investigacin principalmente con fines epidemio-
lgicos.
Es necesario establecer el patrn de sensibilidad y resistencia
a los antibiticos de todos los microorganismos aislados. En re-
lacin al Streptococcus pneumoniae, se debe determinar la Con-
centracin Inhibitoria Mnima (CIM) a la penicilina, en aquellos
aislamientos donde con el mtodo de difusin de disco, con el
tazo de oxacilina que han resultado ser intermedio o resistente.
Esto cobra mayor importancia en pacientes con infeccin extra-
pulmonar tales como meningitis, artritis sptica y endocarditis,
todo ello con la finalidad de elegir el tratamiento en forma co-
mencionados.
Se recomienda la toma de muestras de secreciones respirato-
rias, ya sea del esputo mediante expectoracin espontnea o in-
duciendo el mismo, para la realizacin de la coloracin de Gram
y esta se considera representativa cuando posee ms de 25
polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo.
Esta coloracin tiene un alto valor predictivo en el resultado del
cultivo bacteriano. Por lo que la muestra al ser representativa,
debe ser siempre sembrada para su cultivo bacteriano.
A su vez, se puede aprovechar la misma para realizar colora-
ciones tipo Zielh-Neelsen para descartar de tuberculosis. En
pacientes con elevada sospecha de tuberculosis pulmonar se
recomienda la solicitud de cultivos con los medios correspon-
dientes.
11
 La toma de hemocultivos antes del inicio del tratamiento con an-
tibiticos se debe efectuar en pacientes que ingresan a UCI, con
abuso de alcohol, enfermedad heptica crnica severa, aesple-
nia, leucopenia, con imgenes radiolgicas de cavitacin pulmo-
nar y/o derrame pleural.
Se recomienda tomar un mnimo de dos muestras con diferencia
de tiempo entre uno y otro, de dos sitios de puncin diferente.
Los mtodos indirectos de diagnostico o pruebas serolgicas sir-
ven para determinar la presencia de anticuerpos contra diferen-
tes microorganismos y la presencia de antgenos bacterianos.
Estas pruebas han revelado poca utilidad para la toma de deci-
siones en cuanto al tratamiento antimicrobiano con la excepcin
del antgeno urinario de Legionella, siendo estos mtodos de
difcil acceso y disponibilidad en nuestro medio. Entre ellos po-
demos mencionar:
Determinacin de ttulos de crioaglutininas para
Mycoplasma pneumoniae.
Determinacin de IgM: requiere de una semana para
observar aumento de los ttulos.
Determinacin de IgM e IgG para Chlamydophila
pneumoniae: requiere de mayor tiempo para observar
aumento de los ttulos.
Determinacin de antgenos urinarios para de Neu-
mococo y Legionella en orina.
En todo paciente con derrame pleural (>10m m en la radio-
grafa de trax en decbito lateral) debe realizarse toracen-
tesis y solicitar anlisis citoqumico, citolgico, pH, Gram,
Zielh-Neelsen, cultivo para bacterias comunes. En casos de
neumonas con evolucin inadecuada (ausencia o retardo
de mejora clnica, falta de aislamiento del germen causal,
pacientes con infeccin por VIH-SIDA, sospecha de tuber-
culosis), los mtodos complementarios para identificar los
microorganismos responsables son:
Fibrobroncoscopia para: aspirado bronquial, lavado
broncoalveolar, cepillo telescopado, baln protegido
y biopsia transbronquial.
Puncin transtorcica.
Biopsia a cielo abierto o por toracoscopia.
12
5. Tratamiento
Las medidas generales ante una NAC, incluyen correcta
hidratacin, analgsicos, antipirticos y medidas de soporte
como oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio para garantizar
un adecuado aporte de oxigeno tisular.
El antibitico debe seleccionarse tomando en cuenta la seve-
ridad de la enfermedad, la edad del paciente, caractersticas
clnicas, comorbilidad, medicacin concomitante, exposicin
ambiental y aspectos epidemiolgicos. Tambin es necesa-
rio considerar el tipo de antibitico y sus efectos adversos,
interacciones medicamentosas, farmacocintica, farmacodi-
namia y costo-efectividad.
5.1.- Grupo I: Menores de 65 aos, sin
factores de riesgo ni comorbilidad.
a.- Macrlidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromici-
na. Se recomiendan slo en pacientes con bajo riesgo
para infeccin por neumococo resistente a macrlidos
(ver factores de riesgo de neumococo resistentes a
macrlidos).
b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina sigue siendo un anti-
bitico recomendado para esta clase de pacientes, sin
embargo, en la actualidad disponemos de pocos datos
para evaluar su efectividad. A pesar de ello, contina
en la lista de antibiticos para esta recomendacin. La
sensibilidad de 448 aislamientos de de Neumococo
en Venezuela para Tetraciclina en el ao 2006 es de
65,7%.
En caso que un paciente de este grupo presente factores de
riesgo para infeccin por Neumococo resistente a macrlidos
y/o penicilina (ver TABLA 3), se debe considerar:
a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:
Amoxicilina en altas dosis (1g va oral cada 8h) ms
Azitromicina o Claritromicina. Como alternativa pudie-
se utilizarse Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tabletas
de 875/125 mg va oral cada 12 horas) o Sultamicilina
(750 mg va oral cada 6 horas), siempre combinadas
con un macrlido de los mencionados anteriormente.
b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg, va
oral, una vez al da, Moxifloxacino 400 mg va oral una
vez al da).

5.2.- Grupo II: Mayores de 65 aos
con o sin factores de riesgo o con o
sin comorbilidad pero sin criterios de
gravedad
a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:
Amoxicilina en altas dosis (1g va oral cada 8h) o
Amoxicilina-clavulnico (875/125 mg, 2 tabletas cada
12 horas) ms Azitromicina o Claritromicina. Como
alternativa pudiese utilizarse Amoxacilina/Acido cla-
vulnico (2 tabletas de 875/125 mg va oral cada 12
horas) o Sultamicilina (750 mg va oral cada 6 horas),
siempre combinadas con un macrlido de los mencio-
nados anteriormente.
b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levo-
floxacino (750 mg, va oral, una vez al da), Moxifloxa-
cino
5.3.- Grupo III: Aquellos con criterios de
hospitalizacin y de no ingreso a UCI.
Terapia endovenosa a base de:
a.- Beta-lactmicos ms macrlidos: Amoxi-
cilinacido clavulnico o Ampicilina-Sulbactam, o
Cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona,
Cefotaxima) ms Claritromicina EV o Azitromicina EV.
Ertapenem* ms Claritromicina en determinados gru-
pos de pacientes.
b.- Fluoroquinolona como monoterapia:
Levofloxacino (750 mg, una vez al da), Moxi-
floxacino.
*Ertapenem es un carbapenem con espectro para Neumo-
coco resistente a penicilina, enterobacterias (Escherichia coli
y Klebsiella pneumoniae) productoras de beta-lactamasa de
espectro expandido, Staphylococcus aureus oxacilino sensible
y anaerobios.
5.4.- Grupo IV: Pacientes con criterios
de hospitalizacin y de ingreso a UCI
(se subclasifican segn la posibilidad de infeccin por
Pseudomonas aeruginosa). Tratamiento endovenoso a base de:
5.4.1.- Pacientes Sin riesgo de infeccin por
Pseudomonas aeruginosa.
a.- Beta-lactmicos: Ampicilina-Sulbactam, Amoxi-
cilina/cido Clavulnico, cefotaxima, ceftriaxona,
ertapenem, ms un macrlido o fluoroquinolona (Le-
vofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino). Este esquema
est dirigido al Streptococcus pneumoniae y a algunos
Gram negativos entricos (no Pseudomonas aerugino-
sa).
La cobertura de patgenos atpicos se realiza con un macr-
lido o una fluoroquinolona.
En caso de infeccin por Legionella pneumophila las opciones
de tratamiento son macrlidos o fluoroquinolonas.
5.4.2.- Pacientes con riesgo de infeccin por
Pseudomonas aeruginosa.
En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede rea-
lizar con:
a.- Beta-lactmicos con espectro para Neumo-
coco y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-ta-
zobactam, Imipenem, Meropenem ms Ciprofloxacino
o Levofloxacino (750 mg /da).
b.- Beta-lactmicos (Cefepime, Piperacilina-tazobac-
tam, Imipenem, Meropenem) ms un aminoglucsido
ms macrlido o fluoroquinolona respiratoria (Levo-
floxacino 750 mg /da o Moxifloxacino).
5.5.- Tratamiento de la Neumona por
Streptococcus pneumoniae resistente a
antibiticos.
a.- Terapia oral:
Amoxicilina oral a dosis de 3g/da.
Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino 400 mg/da.
Linezolid en pacientes alrgicos a beta-lactmicos y
con tratamiento previo con quinolonas.
13
 b.- Terapia intravenosa: Moxifloxacino en monoterapia.

Cefotaxima o Ceftriaxona. Beta-lactmicos: Ampicilina/sulbactam, Amoxi-

Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino 400 mg/da. cilina/cido Clavulnico, Piperacilina/Tazobactam,
Vancomicina. Carbapenems (Imipenem, Meropenem, Ertapenem).
Linezolid.

Se deben administrar slo si el Streptococcus pneumoniae

tiene una CIM a penicilina > 2 ug/mL y el paciente no curse 5.7.- Tratamiento de Grmenes Atpicos:
con meningitis (enfermedad invasiva).
a.- Doxiciclina: es efectiva slo para Chlamydophilia
TABLA 6. Datos globales de sensibilidad a los antibiticos pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. No es til para
en 448 aislamientos de Streptococcus pneumoniae. Datos Legionella.
aportados por la Red Venezolana de Vigilancia de resistencia
bacteriana a los antibiticos para el ao 2006.
b.- Macrlidos: Claritromicina, Azitromicina y
Eritromicina.
Nombre del antibitico
Nme-
%R %I %S - Claritromicina suele ser ms efectivo que
ro
Azitromicina para Legionella pneumophila y
Levofloxacino 189 1,1 2,1 96,8 Chlamydophila pneumoniae. Azitromicina* tiene mejor
actividad contra Mycoplasma.
Moxifloxacino 67 3,0 3,0 96,0

Cloramfenicol 178 6,7 0 93,3 c.- Fluorquinolona: Levofloxacino 750 mg/da, Moxi-
floxacino.
Clindamicina 210 24,3 2,9 72,9
* La dosis de Azitromicina debe ser 500 mg/da por 5
Eritromicina 203 26,6 10,3 63,1 das para grmenes tpicos y atpicos.

Oxacilina 181 36,5 0 63,5

Trimetoprima/Sulfametoxazol 183 37,7 7,1 55,2 5.8.- Evaluacin de la respuesta

teraputica.
Tetraciclina 105 24,8 9, 65,7

Vancomicina 240 1,7 0 98,3

Si la antibioticoterapia ha sido adecuada, las manifestaciones
Ofloxacino 35 5,7 0 94,3 clnicas de la neumona deberan mejorar en las primeras 48
a 72 horas. Sin embargo, factores relacionados al paciente y
a los microorganismos pudieran intervenir como variables en
5.6.- Tratamiento de neumona por la falla de respuesta al tratamiento. Para ello se establecen
aspiracin: los criterios de estabilidad clnica. (Ver Tabla 7)

La neumona por aspiracin se debe sospechar en pacientes TABLA 7.- Criterios de Estabilidad Clnica.
alcohlicos, con alteracin del estado mental y de concien-
cia, convulsiones y enfermedad periodontal. La etiologa sue-
le ser mixta, con predominio de anaerobios de la flora oral y Temperatura < 37,8 C
bacilos Gram negativos.
Frecuencia cardaca < 100 ppm

Frecuencia respiratoria < 24 rpm

Terapias:
Presin arterial sistlica > 90 mmHg
Clindamicina ms fluoroquinolona (Levo-
PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 %
floxacino 750 mg/da, Ciprofloxacino) o cefalosporina
de tercera generacin. Estado de conciencia normal

Los hallazgos de
Tolerancia al examen
la va oralfsico (soplo tubrico y crepitantes)

14
pudieran persistir por una semana.
La mejora radiolgica suele ser tarda (4 semanas) y slo se
justifica la realizacin de nuevos estudios radiolgicos, si la
evolucin del paciente no es la adecuada.
5.9.- Cambio de terapia IV a oral.
El cambio de va endovenosa a oral reduce la estancia media
hospitalaria y el costo econmico, sin comprometer la segu-
ridad del paciente. Se debe realizar cuando se cumplan los
criterios de estabilidad clnica. (Ver Tabla 7) Hay que considerar:
5.10.- Inicio y duracin del tratamiento:
El inicio de la terapia antimicrobiana debe efectuarse de for-
ma inmediata en pacientes con criterios de severidad que
ameriten de ingreso a UCI. Para aquellos que son admitidos
a salas generales, ste debe hacerse durante su estancia en
la sala de emergencia antes de ser trasladados a la sala de
hospitalizacin.
La duracin del tratamiento depende del patgeno respon-
sable de la infeccin, de la respuesta clnica al tratamiento
y del antimicrobiano seleccionado. Sin embargo, la terapia
con antibiticos debe cumplirse por un mnimo de 5 das, el
paciente debe permanecer afebril por mas de 48-72 horas
y tener los criterios de estabilidad clnica (ver Tabla 7). Hay
estudios donde se ha tratado pacientes con infecciones por
Neumococo, con una sola dosis de antibiticos (Azitromici-
na, ceftriaxone). A pesar de ello, pudisemos recomendar un
tratamiento con mnimo de 5 das y en aquellos pacientes
con factores de riesgos, comorbilidad y criterios de gravedad
podra prolongarse por 7 a 10 das.
En el caso de NAC por Pseudomonas aeruginosa por 14 das
de terapia antimicrobiana.
En neumona bacterimica por Staphylococcus aureus el tra-
tamiento se ha de prolongar un mnimo de 14 das y si es
cavitada ameritara un mnimo de 21 das. En relacin a Kle-
bsiella pneumoniae o anaerobios: de dos a tres semanas, por
Haemophilus influenzae durante 7 a 10 das, por Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae: 10 a 14 das, Legio-
nella pneumoniae 14 a 21 das y empiemas de 14 a 21 das
como mnimo, adems del drenaje pleural adecuado.
5.11.- Manejo de los pacientes que no
responden adecuadamente a la terapia
inicial.
Cuando la evolucin del paciente no es satisfactoria despus
de la terapia emprica inicial, se debe precisar si realmente se
trata de NAC. De no ser as debe plantearse otras patologas.
a.- En caso de diagnstico correcto de
NAC y falla teraputica:
Resistencia del germen a los antibiticos o la pre-
sencia de microorganismos no considerados inicial-
mente
Seleccin inadecuada de la terapia inicial
Complicaciones de la neumona (derrame pleural,
empiema, atelectasias, infeccin diseminada a otros
rganos y sepsis)
Reacciones adversas a los medicamentos
Presencia de cuerpos extraos
Infeccin nosocomial agregada
Exacerbacin de enfermedad de base
Diagnstico incorrecto de NAC
b.- En caso de diagnstico incorrecto de
NAC:
Se debe considerar:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Tromboembolismo pulmonar
Tuberculosis
Infecciones por hongos
Sarcoidosis
15
 Alveolitis alrgica extrnseca

Neumona eosinoflica

Neumontis por hipersensibilidad

Bronquiolitis obliterante con neumona organizada

Granulomatosis de Wegener

Aspergilosis broncopulmonar alrgica

Carcinoma broncognico y metstasis

6. Prevencin de NAC

a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar

aumenta el riesgo de NAC, por tanto, la primera medi-
da preventiva debe ser que el paciente fumador aban-
done su adiccin al cigarrillo.

b.- Inmunizaciones:

Vacuna antigripal contra virus de la In-

fluenza: toda persona mayor o igual a 50 aos o
con factores de riesgos para tener complicaciones
por infeccin por elvirus de la Influenza (personal de
salud, contactos con personas con alto riesgo para
Influenza) deben recibir la vacuna cada ao, siguien-
do las recomendaciones y las cepas que notifica la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

Vacuna antineumocccica polivalente

23 serotipos: en mayores de 50 aos de edad
o enfermos crnicos, con susceptibilidad aumentada
para infeccin neumocccica.

16
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17
18
 II
Neumona Adquirida
en la Comunidad en el Nio
Dres. Urdaneta Rubn, Contreras Norys, Chaustre Ismenia, Istriz Guillermo,
Kassisse Elas, Sansone Domingo, Villaln Marlene
Introduccin
La neumona adquirida en la comunidad es una de las patolo-
gas infecciosas ms frecuentes y potencialmente graves que
afecta a la poblacin infantil a nivel mundial y en especial en los
pases en vas de desarrollo. Esta realidad la ha convertido en
un problema de salud pblica que obliga a buscar estrategias
que optimicen su diagnstico y tratamiento precoz. Una compli-
cacin es la relativa inaccesibilidad del sitio de infeccin para la
exploracin y toma de cultivos. El mdico que se enfrenta a un
nio con neumona debe tomar en cuenta la edad del paciente,
la enfermedad de base o factores predisponentes, el estado de
inmunizaciones y realizar los exmenes pertinentes (laborato-
rio, radiografa de trax) para iniciar un tratamiento apropiado.
Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad
de la neumona en los nios, tales como la prematuridad,
desnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin pasiva
al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema
cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico1,2. El humo de
cigarrillo compromete los mecanismos defensivos naturales
pulmonares por alteracin de la funcin mucociliar y de la
actividad del macrfago, aumentando el riesgo de neumona
en nios, especialmente en los menores de un ao hijos
de madres fumadoras . Los nios menores de 2 aos que
3
asisten a guarderas presentan mayor riesgo de infeccin por
neumococo . 4
Captulo II
La Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax
justifica la realizacin de este documento por las siguientes
razones: a) Proveer los conocimientos para el diagnstico
correcto de neumona en nios, b) Seleccionar los mtodos
de diagnstico adecuados, c) Orientar acerca de los agentes
etiolgicos predominantes en los diferentes grupos de edad y d)
Permitir una seleccin apropiada de antibiticos y racionalizar
el uso de los mismos.
Definicin
La neumona se define como una infeccin aguda del parnqui-
ma pulmonar manifestado por la aparicin de fiebre, sntomas y
signos respiratorios, ms la evidencia de un patrn radiolgico
anormal en la radiografa de trax. La neumona adquirida en
la comunidad (NAC) es aquella adquirida en el ambiente ex-
trahospitalario o que se manifiesta durante las primeras seten-
ta y dos horas de una hospitalizacin o 14 das posteriores al
egreso hospitalario5,6,7.
Epidemiologa
Las neumonas son una causa importante de morbi-mortalidad
en la edad peditrica. La Organizacin Mundial de la Salud es-
tima la existencia de 150.7 millones de casos de neumona por
ao en menores de 5 aos, de los cuales 20 millones de casos
19
 Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14
corresponden a neumonas suficientemente severas para aos. Venezuela Ao 2006 Diagnosticadas segn grupos
de edad, ambos sexos. Ministerio del Poder Popular para
requerir hospitalizacin8. Se estima que en Norte Amrica y
la Salud9. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de
Europa contempornea la incidencia es de 34 a 40 casos Informacin y Estadsticas de Salud.
por mil por ao, en menores de 5 aos, disminuyendo esta
Nmero de Muertes
incidencia a 7 casos por mil por ao en el grupo etario de 12
Causa de Muerte 1- 4 5-14 Total
a 15 aos de edad5. < 1 ao
aos aos
Afecciones del pero-
1 4958 1 4959
do perinatal
Venezuela no escapa de este contexto; la poblacin mas
2 Anomalas congnitas 1522 246 160 1928
afectada es la menor de 5 aos y en especial, los menores de
3 Accidentes 345 360 617 1322
1 ao (Grfico 1), donde la tasa es de dos a tres veces mayor
Infecciones intesti-
que en el grupo de 1 a 4 aos. Con respecto a la Mortalidad, 4
nales
505 241 34 780
de un total de 11.931 muertes que ocurrieron en el ao 2006 5 Influenza y neumona 316 169 84 569
en pacientes menores de 15 aos, 569 (4,77%) fueron por 6 Cncer 114 239 353
neumona, ocupando el quinto lugar entre todas las causas Deficiencias de la
7 161 110 17 288
de muerte en pacientes peditricos9. Por grupos de edad, las nutricin

neumonas ocupan el quinto lugar en los nios menores de 8 Suicidios y Homicidios 155 155
Infecciones del SNC
un ao, el cuarto lugar en el grupo de 1 a 4 aos y el quinto 9 72 34 27 133
lugar en los nios de 5 a 14 aos (Tabla 1). El mayor nmero 10 Parlisis cerebral 22 79 101
de muertes ocurre en los nios menores de un ao de edad
(55,5% de las muertes por influenza y neumona).
Tabla 2. Mortalidad por neumonas en Venezuela por gru-
pos de edad para nios menores de 14 aos de ambos sexos
En nuestro pas, la tasa de mortalidad por neumona en ni-
1992-2006. Tasa por 10.000 habitantes. Ministerio del Poder
os ha experimentado un descenso progresivo en los ltimos Popular para la Salud. Direccin General de Epidemiologa.
aos (tabla 2). Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.

Aos < 1 ao 1- 4 aos 5-14 aos

Grfico 1. Morbilidad por neumonas en nios. Tasa x 10.000
habitantes. Venezuela 2000-2006. Ministerio del Poder 1992 15,8 1,6 0,2
Popular para la Salud9. Direccin General de Epidemiologa.
1993 15,6 1,5 0,2
Direccin de Informacin y Estadsticas de Salud.
1994 16,6 1,6 0,2
500
1995 15,2 1,2 0,2
Tasa x 10.000 habitantes

400 1996 10,8 1,2 0,1

1997 10,8 1,2 0,1

300
1998 11,2 1,4 0,1
200
1999 9,4 1,1 0,1

100 2000 7,7 1,0 0,1

2001 8,7 1,0 0,1

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2002 6,12 1,05 0,1

2003 8,96 1,56 0,16

< 1ao 342,8 329 241,6 409,3 377,8 395,7 407,2
2004 7,37 1,19 0,12
1-4
aos 129 126,9 103,4 152,2 156,7 180,7 161,8
2005 5,68 0,63 0,12
5 - 14
aos 18,67 17,53 14,22 18,04 20,13 23,34 21,43 2006 5,35 0,73 0,15

20
Patogenia
La colonizacin del tracto respiratorio superior con bacterias
patgenas es comn en nios sanos y representa un
requisito previo para que estos agentes infecciosos penetren
al tracto respiratorio inferior. La frecuencia de colonizacin
est influenciada por factores como la edad, grupo tnico,
asistencia a guarderas y localizacin geogrfica. La neumona
en el periodo neonatal puede ocurrir como resultado de
infeccin o colonizacin de la nasofaringe o conjuntiva por
organismos encontrados en el tracto vaginal materno .
Para que se produzca infeccin, existen factores propios del
agente agresor y condiciones del husped que permiten el
desarrollo de la misma. Entre los factores del agente agresor,
se encuentra el tamao del inculo y la virulencia del mismo
y con respecto al husped, podemos citar, la indemnidad de
los mecanismos defensivos (Tabla 3) y el estado nutricional
e inmunolgico, factores estos que debe vencer el agente
causal para llegar a las vas areas inferiores, ya sea por va
inhalatoria, hematgena o aspiracin . 11
Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agen-
te agresor accede al alvolo donde interacta con el macr-
fago alveolar, clula fagoctica residente, que juega un papel
importante en la orquestacin de la respuesta inmune e in-
flamatoria12. La activacin celular y liberacin de mediadores
pro y anti-inflamatorios, destinados a controlar la infeccin,
ocasionan dao tisular y lesin endotelial con aumento de la
permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatolgicas
de la neumona: la primera, de congestin, dura 24 horas
y est caracterizada por una vasodilatacin con escape de
10
fluidos y neutrfilos al alvolo. La hepatizacin roja involu-
cra el depsito de fibrina en los espacios alveolares, bandas
de fibrina que atraviesan los poros de kohn y extravasacin
de glbulos rojos. La hepatizacin gris se caracteriza por
la presencia de tapones fibrinosos que contienen clulas de-
gradadas en los espacios alveolares. La fase de resolucin
se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por
los macrfagos. En la neumona intersticial, las paredes del
alvolo y septos intersticiales estn involucradas, respetando
el espacio alveolar. Con frecuencia, la afectacin intersticial
y lobar estn presentes en el mismo paciente13.

Tabla 3: Mecanismos de defensa pulmonar

Locales Sistmicos
Etiologa
Flora Normal Fagocitos

Barreras fsicas Neutrfilos Identificar la causa de las neumonas en nios no es fcil

Filtracin aerodinmica Monocitos y con frecuencia no conocemos el agente causal. En nues-
Laringe
tro pas, al igual que a nivel mundial, la etiologa permanece
Epitelio
desconocida en un porcentaje importante de los casos y el
Clearence mecnico Protenas plasmticas

Tos y estornudo Complemento tratamiento se realiza usualmente de manera emprica.

Escaladora mucociliar Inmunoglobulinas

Protena C reactiva En las tablas 4 y 5 se enumeran las causas de neumona

Protena ligadora de
lipopolisascridos adquirida en la comunidad en nios y su presentacin segn
Secreciones Respuesta Inmune los grupos de edad.
Moco Anticuerpos especficos

Lisozima Inmunidad mediada por clulas

Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en
Lactoferrina
los nios14,15,16, (entre 27 y 62%), y son ms comunes en los
Transferrina

Fibronectina menores de 2 aos. Los virus capaces de producir neumo-

Complemento na con mayor frecuencia son el VRS, Rinovirus, Adenovirus
Inmunoglobulinas (especialmente los serotipos 3, 7, 215), Parainfluenza 1, 2,
Surfactante
3, Influenza A y B. Desde el ao 2001, el metapneumovi-
Protena ligadora de lipopolisacridos
rus humano (un paramyxovirus) est reconocido como agente
Defensa celular

Clulas epiteliales
etiolgico comn de infeccin respiratoria baja en nios17. Hoy

Tejido linfoide
da este virus ha sido implicado en casos de bronquiolitis, croup,
Macrfago alveolar neumona y como causante de exacerbaciones de asma.

21
 El reciente descubrimiento del bocavirus humano, de la fami-
lia parvovirus, est asociado tambin a sibilancias, bronquio-
litis y neumona en una pequea pero significativa proporcin
de nios18,19.
Una preocupacin mundial reconocida recientemente, es el
Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) causado por
un coronavirus (SARS-CoV). El diagnstico de esta entidad
es difcil en nios y su curso clnico es menos agresivo que
en los adolescente y adultos. Los nios parecen ser menos
susceptibles y presentar mejor pronstico que los adultos .17
El papel de las bacterias como causa de neumona est bien
documentado por estudios de puncin pulmonar que han
confirmado la importancia del Streptococcus pneumoniae, Sta-
phylococcus aureus y Haemophylus influenzae. El Haemophylus
influenzae no tipificable es una causa infrecuente de neumo-
na en pases desarrollados, en contraste con lo que ocurre
en los pases en vas de desarrollo. La introduccin en aos
recientes de las vacunas conjugadas contra el Haemophylus
influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han disminuido
a la colonizacin e invasin bacteriana de la va area.
En los recin nacidos, los agentes causales mas frecuentes
son el Streptococcus grupo B y las bacterias entricas gram
negativas. En los lactantes, es importante recordar a la Bor-
detella pertussis y los agentes causales del sndrome de
neumona afebril del lactante: Chlamydia trachomatis, Urea-
plasma urealyticum, Mycoplasma hominis y el citomegalovirus.
En los escolares y adolescentes, el Mycoplasma pneumoniae
y la Chlamydia pneumoniae ocurren con mayor frecuencia,
sin embargo, su incidencia ha aumentado en nios menores
de 5 aos25,57.
En nuestro medio, debido a la alta prevalencia de tubercu-
losis, debe ser siempre considerada en el diagnstico dife-
rencial.
Tabla 4. Causas de neumona adquirida en la comunidad
en nios2,13,14,17,26
Causas Frecuentes Causas Infrecuentes

de manera importante la incidencia de estas bacterias como Virus Virus

VRS Varicela-zoster
causantes de neumona en pediatra.
Influenza A y B Coronavirus

Parainfluenza 1, 2 y 3 Enterovirus (coxsackie y echo)

Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % Adenovirus Citomegalovirus

de todos los casos de neumona. El Streptococcus pneumoniae Rinovirus EpsteinBarr

es la causa ms comn de neumona bacteriana adquirida en Sarampin Parotiditis

Metapneumovirus humano Herpes simplex (recin nacidos)

la comunidad en nios y adultos.
Hantavirus

Bocavirus humano
Recientemente se ha observado un aumento de los casos Bacterias Bacterias

de neumona adquirida en la comunidad por el S. aureus, Streptococcus pneumoniae SARM-AC

en especial, el S. aureus meticilino resistente adquirido en la Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pyogenes

Anaerobios
comunidad (SARM-AC) y el S. pyogenes, principalmente en Haemophilus influenzae no tipificable
(S milleri, peptostreptococcus)

los casos complicados con empiema y necrosis pulmonar . 20

Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
(no tipo b)
Estos organismos se presentan con frecuencia en pacientes
Mycobacterium tuberculosis Moraxella catarrhalis
con influenza y varicela21,22.
Bordetella pertussis

Klebsiella pneumoniae
Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de
Escherichia coli
neumona cursan con infecciones mixtas23 (virus-virus, bacte- Listeria monocytogenes
ria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la identificacin Neisseria meningitidis (grupo Y)

de un agente potencialmente causal de la neumona, no des- Legionella

carta la posibilidad de la contribucin de otro patgeno a la Pseudomonas pseudomalle

enfermedad . La coinfeccin virus-bacteria es particularmen-

24 Francisella tularensis

te frecuente en los nios menores de 2 aos de edad, apo- Brucella abortus

yando la idea que las infecciones virales pueden predisponer Leptospira

22
 Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Manifestaciones clnicas
No existen elementos clnicos que permitan diferenciar en
Chlamydia
forma precisa entre una neumona viral y bacteriana. Las
Chlamydia psittaci
neumonas virales se inician con un prdromo de 2 a 4 das
con congestin nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, segui-
Coxiella
do de tos y dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia
Coxiella burnetii
sibilancias o estridor. Puede haber retracciones, quejido, cia-
Hongos
nosis y apnea, especialmente en nios pequeos.
Coccidioides immitis

Histoplasma capsulatum
El diagnstico clnico de la influenza es muy problemtico de-
Blastomyces dermatitidis
bido a la similitud con otras entidades clnicas. La presencia
Pneumocystis jiroveci
de tos, cefalea y faringitis pueden ser manifestaciones claves
para el diagnstico28.
Tabla 5. Etiologa de las neumonas segn el grupo de
edad13,14,24,26,27
Los sntomas y signos de la neumona bacteriana en nios
< 3 meses 3 meses - 5 aos > 5 aos pueden ser poco especficos con un amplio rango de presen-
Streptococcus taciones. Con frecuencia el inicio es rpido con fiebre eleva-
Virus Virus
Grupo B
da, escalofros, tos, acompaados de dificultad respiratoria,
Streptococcus Streptococcus
Escherichia coli dolor torcico en caso de irritacin pleural, toxicidad e hipo-
pneumoniae pneumoniae

Haemophilus Mycoplasma rexia. Un sntoma frecuente en las neumonas basales es el

Klebsiella
influenzae pneumoniae dolor abdominal, que asociado a vmito y distensin abdomi-
Staphylococcus Staphylococcus Chlamydia nal, confunden fcilmente el diagnstico. Toikka y colabora-
aureus aureus pneumoniae
dores encontraron que 93% de los pacientes con neumona
Chlamydia Mycoplasma bacteriana tenan fiebre alta (>39 C), 28% no tenan snto-
trachomatis pneumoniae
mas respiratorios, y 6% se presentaron solo con sntomas
Listeria gastrointestinales como vomito y dolor abdominal vago ade-
ms de la fiebre29. Las neumonas del lbulo superior pueden
B. pertussis
acompaarse de signos de meningismo e imitar una infec-
Streptococcus cin del sistema nervioso central. Entre otros signos, puede
pneumoniae
haber taquicardia, tiraje, quejido, cianosis.

La presencia de taquipnea ha sido sealada como la evidencia

Diagnstico
clnica ms confiable para diferenciar una infeccin del tracto
Se basa principalmente en la realizacin de una buena historia clni- respiratorio superior o inferior16, es considerada el mejor predic-
ca que incluya la anamnesis y examen fsico detallado, confirmado tor de neumona en reposo y en ausencia de fiebre30,31, y vara
con la radiografa de trax. La realizacin de una adecuada historia con la edad. Es por ello que la OMS estableci los siguientes
clnica es fundamental para el diagnstico, ya que nos orienta sobre criterios de taquipnea segn la edad:
el posible agente causal, presencia de organismos resistentes y se-
Edad Taquipnea
veridad de la enfermedad, a travs de la obtencin de datos como
la edad, procedencia, presencia de fiebre, tos, dolor torcico, signos menores de 2 meses > 60 rpm por minuto
y sntomas asociados (cefalea, vmitos, malestar, conjuntivitis, rash)
antecedentes de infecciones respiratorias altas recientes, tratamien-
2-12 meses > 50 rpm por minuto
to recibido, asistencia a guarderas, contactos con personas enfer-
mas o animales.
1 a 5 aos > 40 rpm por minuto

23
 Tabla 6. Criterios clnicos de severidad de la Neumona ad-
Hararis32 encontr que 46% de los nios con taquipnea te- quirida en la comunidad37
nan cambios radiolgicos compatibles con neumona, mien-
tras que el 83% de los nios sin taquipnea, no presentaron Leve Severo
(permite manejo (criterios para
estos hallazgos. ambulatorio) hospitalizacin)

Temperatura < 38,5 C Temperatura > 38,5 C

A la auscultacin se puede encontrar disminucin de la en-
Frec. respiratoria < 50 por
trada de aire, crepitantes, soplo tubrico, broncofona, pecto- minuto
riloquia. Es importante resaltar que en las fases iniciales de <2
Tiraje leve o ausente
la neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar aos
normal33. Buena tolerancia de la
va oral
Frec. respiratoria > 70 por
minuto
Tiraje moderado a severo
Cianosis, aleteo nasal,
apnea, quejido

En recin nacidos la neumona se presenta como parte de Intolerancia de la va oral

un sndrome de sepsis con pocos signos especficos como

Temperatura < 38,5 C Temperatura > 38,5 C
taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia, apnea,
Frec. respiratoria < 50 por Frec. respiratoria > 50 por
tiraje, quejido, cianosis. En nios menores de 3 meses, la
minuto minuto
infeccin por Chlamydia trachomatis puede presentarse como >2 Dificultad respiratoria
Dificultad respiratoria leve
una neumona afebril, con rinorrea, taquipnea y tos en es- aos severa

tacato34. Cianosis, aleteo nasal,

Tolera va oral
apnea, quejido

El M. pneumoniae con frecuencia se inicia con un prdromo de Signos de deshidratacin

cefalea o sntomas gastrointestinales acompaados de fiebre

de bajo grado, malestar general y tos progresiva paroxsti-
ca. Otra caracterstica del M. pneumoniae es la presencia de
compromiso extrapulmonar, que ocurre hasta en el 25% de
los casos35. El paciente puede presentar eritema multiforme,
Tabla 7. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Inten-
sivos37
Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 <0,6

mialgias o artritis. Durante la segunda semana remiten los

Shock
sntomas generales, la tos se hace hmeda y aparecen sibi-
lantes y crepitantes. Este contraste entre la mejora subjetiva Evidencia clnica de dificultad respiratorio severa

de los sntomas y la evidencia de neumona al examen clnico Apnea recurrente o patrn respiratorio irregular
ha llevado a la denominacin de neumona que camina36.

Las infecciones por C. pneumoniae pueden ser difciles de Radiologa

distinguir del M. pneumoniae, pero se caracterizan por ms
frecuencia de faringitis, seguida de tos y fiebre elevada.
Adems de jugar un papel fundamental en el diagnstico,
la clnica proporciona elementos bsicos que permiten
establecer parmetros de severidad que orientarn hacia que
conducta a tomar segn sea el caso. La Sociedad Britnica
de Trax estableci en el ao 2002 criterios de severidad
de la neumona adquirida en la comunidad para la poblacin
infantil (tablas 6 y 7).
37
La radiologa es el examen fundamental para el diagnstico
de neumona. Adems permite evaluar la localizacin, exten-
sin, presencia de complicaciones, as como la evolucin. Es
importante realizar a todo paciente las proyecciones de frente
y lateral; esta ltima permite visualizar mejor reas afectadas
difciles de detectar en la proyeccin frontal.
Los hallazgos radiolgicos pueden ser divididos en un patrn
intersticial y alveolar, pudiendo existir una superposicin de
ambos. Usualmente las neumonas bacterianas son del tipo
alveolar y los patrones intersticiales reflejan otra etiologa.
Virkki y colaboradores sugieren que los infiltrados alveolares

24
son mas frecuentes en las neumonas bacterianas, mientras
que los infiltrados intersticiales pueden verse en caso de vi-
rus o bacterias . 38
El patrn radiolgico orienta pero no puede determinar el ger-
men causal ni diferenciar una neumona bacteriana de una
viral . Las infecciones virales usualmente producen signos
26
de atrapamiento areo con descenso de los hemidiafragmas,
densidades intersticiales perihiliares bilaterales multifocales
y parches de atelectasia. La condensacin lobar o segmen-
taria, la presencia de broncograma areo, absceso pulmo-
nar o derrame pleural son caractersticos de las neumonas
bacterianas 14,39
. Las neumonas redondas son ms frecuen-
tes en los nios menores de 8 aos y con mayor frecuencia
son producidas por el S. pneumoniae. La formacin de neu-
matoceles, presencia de neumotrax y empiema es frecuen-
te en infecciones por S. aureus, sin embargo, no es exclusivo
de este germen.
En el recin nacido, el patrn puede confundirse con el de
la membrana hialina, hemorragia pulmonar, insuficiencia car-
diaca o aspiracin de meconio.
El Mycoplasma produce infiltrados intersticiales basales uni
o bilaterales o consolidacin lobar en desproporcin a los
hallazgos clnicos. Tambin se puede presentar adenopata
mediastinal y en ocasiones derrame pleural o neumona ne-
crotizante.
Debe recordarse a la tuberculosis en casos de neumona que
no mejora, derrame pleural inexplicado, adenopata hilar o
paratraqueal, ndulos miliares o signos de atelectasia o hi-
perinsuflacin focal.
La radiografa de seguimiento debe ser reservada para casos
en los que la respuesta clnica no sea satisfactoria.
La tomografa de trax no debe ser de uso rutinario, pero
puede ser particularmente beneficioso en los casos en los
cuales hay mltiples anormalidades torcicas superpuestas,
para evaluar la presencia y extensin de las lesiones pulmo-
nares, derrame pleural o adenopatas hiliares que pueden no
ser aparentes en la radiografa simple40.
El ecosonograma permite la diferenciacin entre el compro-
miso pulmonar exclusivamente o pleural. Tambin ayuda a
diferenciar entre derrame o engrosamiento pleural y a deter-
minar el volumen, la naturaleza del derrame o la presencia
de loculaciones41,42,43. Adems resulta de mucha utilidad para
orientar el sitio ptimo para la toracocentsis guiada, biopsia
o colocacin de drenaje torcico.
Laboratorio
El contaje de glbulos blancos y los reactantes de fase aguda
(VSG, protena C reactiva) pueden ser de orientacin y de
ayuda en el seguimiento. La presencia de leucocitosis con
neutrofilia es frecuente en las neumonas bacterianas, aun-
que el contaje leucocitario puede ser normal. Varios estudios
prospectivos, sin embargo, han demostrado que estos reac-
tantes de fase aguda tiene baja sensibilidad y especificidad
para diferenciar entre una neumona bacteriana y viral44.
En un estudio realizado en nios menores de 5 aos45 con
temperatura 39 C y leucocitosis mayor de 20.000 por mm3
sin foco aparente de infeccin y ausencia de signos clnicos
de neumona, la radiografa de trax evidenci hallazgos de
neumona en el 26% de los casos.
La determinacin de procalcitonina ha sido evaluada co-
mo un marcador potencialmente til para distinguir entre
una infeccin viral y bacteriana46. La Procalcitonina es una
molcula precursora de la calcitonina, con niveles bajos en
individuos sanos, excepto en neonatos que por razones no
conocidas permanece elevada hasta el tercer da de vida,
que se eleva en procesos infecciosos bacterianos, ms no
en infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen
no infeccioso47,48.
La saturacin de oxgeno (SaO2) provee una estimacin no
invasiva de la oxigenacin arterial y debe determinarse en
todo nio hospitalizado con neumona37. El riesgo de muerte
por neumona puede verse significativamente incrementado
en presencia de hipoxemia49.
25
 Diagnstico etiolgico
La enfermedad actual, caractersticas del husped, uso re-
ciente de antibiticos, asistencia a guarderas, viajes, expo-
sicin a enfermedades infecciosas y poca del ao proveen
claves importantes para establecer la etiologa y la presencia
o no de resistencia bacteriana:
Edad: este aspecto es tal vez el ms contribuyen-
te, al estar bien establecido los grmenes que pre-
dominan en el recin nacido, lactante, preescolar y
escolar1.
Enfermedad de base: Aspiracin (anaerobios);
Nosocomial (P. aeruginosa, E. coli, S. aureus, klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Anaerobios, VRS, Parainfluenza,
Influenza); Fibrosis Qustica (S. aureus, Pseudomonas);
Inmunosuprimidos (S. aureus, Pseudomonas spp, Hon-
gos, Legionella spp, Citomegalovirus y Pneumocystis
jiroveci); Drepanocitosis (S. pneumoniae).
Inmunizaciones: B. pertussis, vacunas conjuga-
das contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, in-
fluenza, sarampin, varicela.
Historia de contacto con personas en-
fermas (M. tuberculosis, M. pneumoniae, VRS o
Influenza) o animales (Chlamydia psittaci, Francisella
tularensis).
Presencia de rash (sarampin, varicela), con-
juntivitis (C. trachomatis), infecciones en piel-osteoar-
ticular (S. aureus, H. influenzae), caractersticas de la
tos (estacato: C. trachomatis, quintosa: B. pertussis).
En la mayora de los estudios, la causa especfica de la neu-
mona no puede ser identificada en 40-60% de los casos.
Una de las principales dificultades es diferenciar entre una
infeccin viral y bacteriana. Otro inconveniente es la dificul-
tad de obtener muestras adecuadas del tracto respiratorio
inferior.
Desde el punto de vista prctico, el tratamiento se realiza
orientado usualmente en el juicio clnico, basado en la histo-
ria y examen fsico, con el apoyo de los exmenes de labora-
26
torio y la radiografa de trax. Los procedimientos invasivos
para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, se re-
servan para aquellos pacientes hospitalizados con alguna
enfermedad de base y que no responden al tratamiento con
antibiticos14.
1.- Identificacin bacteriana:
Tcnicas microbiolgicas:
a.- La coloracin y cultivo de las secreciones nasofarngeas
no se correlacionan generalmente con las bacterias pre-
sentes en la va area inferior y no son utilizados para
identificar los organismos responsables de las neumonas
bacterianas en los nios.
b.- La muestra de esputo es difcil obtener en nios menores
de 8 aos. La presencia de un nmero significante de or-
ganismos, macrfagos alveolares, menos de 10 clulas
epiteliales y ms de 25 PMN por campo, sugiere que la
secrecin proviene del tracto respiratorio inferior.
c.- El hemocultivo debe realizarse en todo paciente hospita-
lizado por neumona bacteriana, pero slo es positivo en
menos de 10% de los casos37.
d.- En casos de derrame pleural deben realizarse coloraciones
especiales y cultivos apropiados para aerobios, anaero-
bios, hongos y micobacterias. El cultivo del lquido pleural
tiene una positividad de 20-40%5.
e.- La aspiracin traqueal es de poca utilidad por la contami-
nacin con grmenes de la nariz o boca. La puncin trans-
traqueal es un mtodo invasivo que no se recomienda en
pediatra por el riesgo de complicaciones.
f.- Otros procedimientos como el lavado broncoalveolar, biop-
sia transbronquial, puncin pulmonar percutnea y biopsia
pulmonar a cielo abierto, slo se justifican en nios grave-
mente enfermos con enfermedad progresiva o inmunosu-
primidos.
g.- El diagnstico de la tuberculosis debe realizarse con cri-
terios epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos, PPD, mues-
tras de contenido gstrico o esputo, biopsia, entre otros.
Tcnicas serolgicas:
a.- Identificacin de antgenos bacterianos en esputo, ori-
na, sangre o lquido pleural por tcnicas de contrain-
muno-electroforsis (CIE), aglutinacin de partculas
de ltex (AL), ELISA. Los resultados positivos pueden
deberse a una infeccin diferente a la del tracto respi-
ratorio inferior, pero pueden ser de ayuda en aquellos
casos que hayan recibido antibioticoterapia previa. La
positividad obtenida por el ELISA-Dot es mayor que
la obtenida por la CIE y AL cuando son utilizadas las
muestras de lquido pleural, suero y muestras de orina
concentradas, proporcionando un rpido diagnstico
en pacientes peditricos con neumona adquirida en la
comunidad . 50
b.- Estudios serolgicos: Pueden realizarse para Mycoplas-
ma, Chlamydia, Streptococcus grupo A, Legionella, C. bur-
Es una prueba de diagnstico rpido que puede ser usada
en el estudio de virus, bacterias o grmenes atpicos, pero
no diferencia el estado de portador al de enfermedad. Puede
realizarse de muestras de secreciones respiratorias, aspira-
do pulmonar o sangre.
Tratamiento
Una vez realizado el diagnstico de neumona, el mdico
debe evaluar52 si el paciente: a) Presenta alguna condicin
clnica asociada (anemia drepanoctica, diabetes, inmunosu-
presin, etc) que oriente hacia el posible agente etiolgico
o implique mayor riesgo al paciente; b) Requiere estar hos-
pitalizado (Tabla 8); c) Necesita antibiticos; d) Amerita la
realizacin de estudios especiales de diagnstico.
Tabla 8. Criterios de hospitalizacin27,53

netti. La IgM para Mycoplasma se hace positiva a partir Enfermedad de base,

Menor de 6 meses
del sptimo da del inicio de los sntomas, con un pico inmunosupresin

entre los das 10 y 30; luego cae a valores indetecta-

Vive lejos, difcil
Toxicidad
bles entre la semana 12 y 26. Su interpretacin debe seguimiento
hacerse con cuidado ya que los anticuerpos pueden
Dificultad respiratoria, Falla de respuesta al trata-
persistir en suero por varios meses y no necesariamen- quejido miento oral
te indican una infeccin reciente. La prueba utilizada
mas frecuentemente es la fijacin de complemento. Un Hipoxemia, SaO2 < 92%, Imposibilidad de adquirir el
cianosis tratamiento
resultado es positivo cuando existe un aumento de 4
Complicaciones: neumot-
veces o mas en los ttulos de muestra pareadas o un Incapacidad para tomar
rax, derrame pleural, absce-
lquidos o antibiticos
solo titulo >1:32 51. so pulmonar

c.- La determinacin de las crioaglutininas es positiva en Medidas Generales

70 a 90% de los casos de Mycoplasma; aparecen entre
el da 7 y 10 del inicio de los sntomas y desaparecen
en 2 a 3 semanas. Una variedad de otros agentes pat-
genos del tracto respiratorio, particularmente el adeno-
virus, provocan un aumento de las aglutininas en fro.
2.- Identificacin viral:
El diagnstico de VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus
puede hacerse por cultivo celular o inmunofluorescencia del
lavado o aspirado nasal (diagnstico rpido). La tcnica de
ELISA es tambin til para VRS, Influenza y Adenovirus.
3.- Reaccin de cadena de polimerasa:
El tratamiento de las neumonas debe incluir en principio
medidas generales como posicin semisentada, oxgeno
hmedo (si la SaO2 < 92% en aire ambiente), hidratacin,
alimentacin y uso de antipirticos. Las modalidades de fi-
sioterapia (drenaje postural, percusin torcica o ejercicios
de respiracin profunda) no han demostrado beneficio y no
deben realizarse37. El uso de antitusgenos o expectorantes
tampoco est recomendado.
Uso de antibiticos
La eleccin de antibiticos es emprica inicialmente y debe
basarse en la frecuencia de patgenos segn el grupo de

27
 edad, patrones de resistencia local, presentacin clnica, se-
veridad, condiciones del husped y datos epidemiolgicos.
Posteriormente se seleccionar el antibitico especfico si se
conoce el germen y la sensibilidad. En la tabla 9 se presen-
tan las opciones de tratamiento antimicrobiano sin orden de
preferencia en los diferentes grupos de edad.
Tabla 9. Neumona adquirida en la comunidad: Eleccin de
antibiticos segn el grupo de edad27,54
Edad Ambulatorio
< 3 meses
3a6
meses
Amoxicilina.*
7 meses a Ampicilina .
5 aos Cefuroxima. Amoxicilina
Macrlido . ff
Macrlido Cefalosporina**
> 5 aos
Amoxicilina*
f Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis
f f Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae
* Sola o con cido clavulnico. Dosis de 90 mg/Kg/da
Sola o con sulbactam
** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona
Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina
El tratamiento con antibiticos para la neumona adquirida en
la comunidad debe siempre cubrir al neumococo que es el
patgeno involucrado con mayor frecuencia55. En nios me-
nores de 5 aos el tratamiento emprico ambulatorio para las
neumonas por S. pneumoniae debe realizarse con amoxicili-
na en dosis alta (90 mg/Kg/da) con o si cido clavulnico o
cefuroxima . 2,6
Debido a que el Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae son
mas prevalentes en el grupo de pacientes en edad escolar,
los macrlidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina)
28
pueden utilizarse como tratamiento emprico de primera lnea
en los nios mayores de 5 aos. Si se sospecha de estos
agentes atpicos en el grupo de preescolares, los macrlidos
pueden utilizarse en combinacin con los betalactmicos57,
recordando que la co-infeccin de Mycoplasma y S. pneumo-
niae es comn.
Los pacientes menores de seis meses requieren manejo in-
trahospitalario. En los menores de tres meses la eleccin debe
Hospitalizado
ser ampicilina en combinacin con aminoglucsido o cefotaxi-
Ampicilina ma para cubrir grmenes del periodo neonatal. En el caso de
+ gentamicina o
la neumona afebril del lactante el antimicrobiano debe ser un
Ampicilina
+ cefotaxima. macrlido. Las opciones de tratamiento para los nios hospita-
Macrlido . f
lizados mayores de tres meses debe incluir agentes betalact-
Ampicilina, micos. Si se sospecha agentes atpicos, los macrlidos solos o
Penicilina.
en combinacin al betalactmico, deben ser utilizados.
Cefalosporina**
Amoxicilina
- Ac. clavulnico.
Para los pacientes con sospecha de una neumona por aspira-
Macrlidoff.
cin (trastornos convulsivos, enfermedades neuromusculares,
Ampicilina,
Penicilina etc), se recomienda el uso de amoxicilina-cido clavulnico,
Cefalosporina** ampicilina-sulbactam o clindamicina, para tratar organismos
de la cavidad oral, incluyendo los anaerobios2.
- Ac. clavulnico
Macrlidoff.
Ampicilina, Los nios con una enfermedad fulminante o extensa, caracte-
Penicilina,
rizada por el inicio rpido de derrame pleural o neumatoceles
y aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento
Amoxicilina
- Ac. clavulnico inicial, deben recibir terapia de espectro mas amplio, como
Macrlido clindamicina o vancomicina, en combinacin con una cefalos-
porina de tercera generacin de manera de tener una amplia
cobertura que incluya el S. aureus (incluyendo el SARM-AC),
adems del S. pneumoniae grupo A2. En otros pases, el incre-
mento de la frecuencia del S. aureus como agente etiolgico de
las neumonas adquiridas en la comunidad con aumento de la
resistencia a la oxacilina, obliga a considerar la necesidad de
incluir la clindamicina o vancomicina en el tratamiento inicial.
Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que
evaluar la posibilidad de que se trate de un microorganismo
diferente, que se haya desarrollado resistencia bacteriana, es-
temos en presencia de una infeccin nosocomial o complica-
cin pleural.
En los ltimos aos se aprecia un incremento en la aparicin
de resistencia de las bacterias que con frecuencia producen
neumona en la comunidad. El NCCLS (National Committee
for Clinical Laboratory Standards) considera el S. pneumoniae
susceptible a la penicilina cuando la concentracin inhibitoria
mnima (CIM) es < 0,06 mcg/ml, intermedio entre 0,1-1 mcg/
ml y resistente > 2 mcg/ml. Para la amoxicilina, los puntos de
corte son: sensible > 2 mcg/ml, intermedio 4 mcg/ml y resis-
tente > 8 mcg/ml.
La presentacin clnica, hallazgos radiolgicos y el pronsti-
co no difieren significativamente entre la infeccin por cepas
de Streptococcus pneumoniae susceptibles y las no suscepti-
bles a penicilina tratados con antibiticos tradicionales 58,59
Los factores de riesgo que se han asociado para la infeccin
por S. pneumoniae resistente a la penicilina , son: a) Meno-
60
res de 2 aos, b) Asistencia a guarderas, c) Hospitalizacin
reciente, d) Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses, e)
Infeccin por S. pneumoniae serotipo 1461.
El S. pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es
resistente a otros antibiticos no betalactmicos (tabla 10).
62
Los neumococos resistentes a tres o ms clases de antibiti-
cos, se consideran multiresistentes.
Tabla 10. Porcentaje de resistencia del S. pneumoniae y S.
aureus. Infecciones de la comunidad. Programa Venezolano
de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibiticos63
S. pneumoniae S. aureus
Aos
1995 (%) 2001 (%) 2005 (%) 2005(%)
Penicilina 21.7 20,4 22.2
penicilina y otros agentes betalactmicos64. La concentracin
de betalactmicos en el intersticio y alvolo pulmonar es
mayor o igual a la CIM de la mayora de los S. pneumoniae
resistentes. Por este motivo, el NCCLS modific en el ao
2002 los criterios de susceptibilidad del S. pneumoniae para
las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso central40.
Para las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los
puntos de corte de la CIM para cefotaxima o ceftriaxona,
permanecen iguales (susceptible, < 0,5 mcg/ml; intermedio,
1.0 mcg/ml; resistente, > 2,0 mcg/ml). Sin embargo, para
. aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema
nervioso central, los puntos de corte de la CIM han sido
incrementados (susceptible, < 1,0 mcg/ml; intermedio, 2,0
mcg/ml; resistente, > 4,0 mcg/ml).
En los casos de resistencia intermedia, dosis ms elevadas
de penicilina pueden mantener concentraciones superiores
a la CIM para eliminar la bacteria. En huspedes normales,
la penicilina o la cefuroxima son antibiticos adecuados pa-
ra tratar nios hospitalizados con neumona por cepas de
neumococo con una CIM para penicilina <2,0 mcg/ml. El tra-
tamiento con cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxi-
ma, ceftriaxona) y agentes no betalactmicos (vancomicina,
teicoplanina) son usualmente recomendados para cepas de
neumococo altamente resistentes a la penicilina, en pacien-
tes que no mejoran clnicamente, inmunosuprimidos o que se
encuentran crticamente enfermos65.

Eritromicina Cuando la cepa de neumococo tiene una CIM > 4,0 mcg/ml
19.9 25,5 31.2 31.9
para cefotaxima o ceftriaxona, se recomienda vancomicina
Clindamicina 12.1 19 36.4 17.3
o teicoplanina. A pesar de que se han descrito cepas de S.
Levofloxacina 0 0 pneumoniae tolerantes a la vancomicina66, no hay hasta el
TMP/SXT 31.6 37,3 37.5 48.4
momento reportes de resistencia. El neumococo tolerante
a la vancomicina es inhibido pero no destruido por el
Oxacilina 11.3
antibitico. La significancia clnica de esta tolerancia, aun no
Ciprofloxacina 11.4 se ha determinado. La vancomicina permanece como una

Vancomicina
alternativa efectiva para los organismos altamente resistentes,
0
lo cual obliga a considerar su uso de manera racional.
Linezolid 0

Para enfrentar el problema de la resistencia del S.

Cada vez ms estudios sugieren que las infecciones fuera pneumoniae, nuevas clases de antibiticos han aparecido o
del sistema nervioso central causadas por cepas de S. estarn disponibles prximamente67,68. Las Oxazolidinonas
pneumoniae con resistencia intermedia al igual que algunos (linezolid) son activas contra prcticamente todas las cepas
con alta resistencia, pueden responder adecuadamente a la de S. pneumoniae y S. aureus resistente a la meticilina y son

29
 bien toleradas por los pacientes peditricos69. Las nuevas
fluoroquinolonas son el producto de modificaciones que
promueven su efectividad contra patgenos gram positivos
como el S. pneumoniae incluso contra las cepas resistentes a
la penicilina. La telitromicina pertenece a una nueva clase de
antibiticos (ketlidos) y representa una nueva formulacin
de los macrlidos, que han sido modificados en su estructura
para promover la actividad bactericida contra las cepas de S.
pneumoniae resistentes a penicilina o macrlidos y los agentes
atpicos intracelulares. La clase de las estreptograminas
(quinupristin/dalfopristin), ha demostrado una excelente
actividad contra un amplio rango de organismos gram
positivos multiresistentes.
En casos de H. influenzae productor de beta-lactamasa, las
alternativas incluyen amoxicilina ms cido clavulnico, am-
picilina ms sulbactam, cefalosporinas de segunda o tercera
generacin.
Aproximadamente un 40% de los nios que son hospitalizados
con neumona bacteriana, cursan con derrame pleural . La
persistencia de fiebre, a pesar de un tratamiento adecuado
con antibiticos, debe hacer pensar en el desarrollo de un
empiema. Su reconocimiento y drenaje precoz, disminuye
significativamente la morbimortalidad. Las indicaciones para
colocar un tubo de trax 43,70
, son el hallazgo de lquido pleural
purulento, bacterias en el gram o cultivo positivo, pH < 7,2,
glucosa < 40 mg/ml, LDH > 1000 U/L, o presencia de derrame
masivo (< 1/2 hemitrax), septos o mltiples loculaciones.
La duracin del tratamiento depende de la edad del nio,
el organismo involucrado y de la respuesta o presencia de
complicaciones, pero es usualmente de 10 a 14 das. Si no
hay una condicin especial, el tratamiento endovenoso se
mantiene hasta que el nio presente mejora de la dificultad
respiratoria, tolerancia a la va oral, no requiera oxigeno su-
plementario y se mantenga afebril por 3 das, momento en
el cual puede pasarse a la va oral. En caso de neumona
complicada, por S. aureus o absceso pulmonar, la antibiotico-
terapia debe prolongarse por un mnimo de 3 semanas.
Prevencin
El objetivo de la prevencin es controlar, modificar o elimi-
nar todos aquellos factores que aumentan la incidencia de
30
las neumonas (prematuridad, desnutricin, bajo nivel so-
cioeconmico, exposicin pasiva al humo de cigarrillo, en-
fermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso
o inmunolgico). El control y la orientacin del pediatra de
manera regular representan el primer paso de importancia en
materia de prevencin. Las medidas necesarias involucran
acciones que deben iniciarse desde antes del nacimiento y
mantenerse durante toda la vida, e incluyen:
1. Un adecuado control prenatal: educando a
la madre acerca de la necesidad de una alimentacin
adecuada durante toda la gestacin que contribuya a
obtener un recin nacido de peso adecuado, preparan-
do a la gestante para la lactancia materna e indicando
quimioprofilaxis a las embarazadas portadoras de Strep-
tococcus del grupo B.
2. Una nutricin adecuada: promoviendo la lactan-
cia materna (recordando que juega un papel preponde-
37
rante en la inmunidad del nio, sobre todo si la recibe en
forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y
como complemento de otros alimentos hasta los 2 aos)
y una alimentacin balanceada y adecuada a los reque-
rimientos segn la edad para garantizar un adecuado
crecimiento.
3. Un medio ambiente ptimo: evitando el hacina-
miento y los contaminantes ambientales que vayan en
perjuicio de la indemnidad de las vas respiratorias, ocu-
pando un lugar significativo entre stos, la exposicin al
humo de cigarrillo.
4. Esquema de inmunizacin adecuado y
completo para la edad: Entre las vacunas que
tienen efecto en la prevencin de neumonas, se
encuentran: BCG, Difteria - Tos ferina - Pertusis (DTP
DTPa), anti-sarampionosa, anti-Haemophilus infuenzae,
anti-Streptococcus pneumoniae, anti-varicela, anti-
influenza.
La incorporacin de la vacuna conjugada contra H. influenzae en
los nios se ha asociado con una reduccin de ms del 99% de
enfermedad invasiva por esta bacteria (meningitis, neumona,
bacteriemia).
La vacuna conjugada heptavalente contra neumococo con- Tabla 11: Recomendaciones para la inmunizacin contra
tiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Muchos Influenza en nios73,74,75
estudios clnicos han probado la efectividad de esta vacuna
a) Nios sanos entre 6 y 59 meses (evidencia grado B).
para prevenir enfermedad invasiva (variable segn el seroti-
po circulante en las diferentes reas geogrficas), reportando b) Nios y adolescentes de alto riesgo con las siguientes
condiciones mdicas:
una reduccin de un 20 % de los casos de neumona, as
como la reduccin aproximada de un 50% de los portadores Asma, fibrosis quistica y otras enfermedades pulmonares
crnicas (evidencia B)
nasofarngeos de los serotipos de neumococo contenidos en
la vacuna. Se ha descrito efectividad para prevenir la mortali-
Enfermedad cardiaca hemodinamicamente significativa
dad por neumona en un 59% de nios menores de 5 aos y
un 50% en menores de 2 aos en pases desarrollados71,72.
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Los datos del proyecto SIREVA 2 (Sistema Regional de Va-

cunacin para Amrica Latina), reportan que los serotipos de Infeccin por VIH
Streptococcus pneumoniae aislados (407 muestras) en meno-
res de 6 aos entre los aos 2000-2005 en Venezuela, estn
Anemia drepanoctica y otras hemoglobinopatas
contenidos en la vacuna conjugada heptavalente en un 61,4
%. Para el grupo de 6 a 14 aos, en 42 muestras, 26,8 % Enfermedades tratadas con aspirina a largo plazo,
incluyendo artritis idioptica juvenil o enfermedad de
estn contenidos en la vacuna .73
Kawasaki

Los estudios realizados con la vacuna 23-valente no demos- Insuficiencia renal crnica

traron una reduccin en el porcentaje de portadores naso-

farngeos ni de otitis media. Actualmente el impacto de esta
vacuna en la enfermedad neumocccica en el nio es mni-
mo74. En los nios con alto riesgo de enfermedad invasiva
por neumococo (anemia drepanoctica, asplenia congnita
o adquirida, infeccin por el VIH, hipogammaglobulinemia,
Diabetes melitus u otra enfermedad metablica crnica
Cualquier condicin que reduzca la funcin respiratoria o
manejo de secreciones o aumente el riesgo de aspiracin,
incluyendo disfuncin cognitiva, dao de la medula espinal,
convulsiones y otros trastornos neuromusculares.

deficiencias de complemento C3-C9, malignidad, sindrome

nefrtico, etc), se administrar en forma secuencial la vacuna
heptavalente, y despus de los dos aos, la 23-valente de
forma complementaria.

Las recomendaciones actuales para la inmunizacin contra

Influenza en nios pueden verse en la Tabla 1175,76,77.

31
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33
34
 III
Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de
las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008
SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TRAX (SOVETORAX)
Dres. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn,
Jos Lorenzo Martnez Pino, Dr. Federico Arteta B.
INTRODUCCIN
Desde las ltimas pautas redactadas en 2005 por SOVETORAX,
han surgido innovaciones que han sido plasmadas en pautas
internacionales y nacionales. En el 2005 adems de las pautas
de la American Thoracic Society en conjunto con Infectious Di-
seases Society of America (ATS/IDSA), aparecieron las pautas
de la Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT) en conjunto
con las de la Sociedad Espaola de Enfermedades Respirato-
rias (SEPAR) conocidas como GALANN. Desde 2003 tambin
han aparecido guas sobre neumonas asociadas a cuidados
de salud, que incluyen las NN. Es deseable a futuro se haga
una gua especial para estas afecciones (Tablan 2003). Un ao
despus, en 2006 se realiz una pauta nacional de la Sociedad
Venezolana de Infectologia (Figueredo 2006) que reuni a inter-
nistas, infectlogos, intensivistas y neumonlogos, as como la
de la Sociedad Britnica de quimioterapia antimicrobiana (Bri-
tish Society of Antimicrobial Chemotherapy- BSAC). Reciente-
mente, en el 2007, fueron presentadas las guas europeas para
Neumonas Adquiridas en el Hospital (Masterton 2007). Espe-
remos que nuestras pautas acepten nuevos criterios y evalua-
ciones, sean basadas en evidencia y puedan ser evaluadas
confrontndolas con la realidad clnica de Venezuela. En estas
guas se seguir la clasificacin de evidencias de la ATS usa-
das para las pautas de NN como Nivel I: evidencia alta, Nivel II:
evidencia moderada y Nivel III: evidencia baja (ATS 2005) (ver
apndice A). Para tener una perspectiva histrica hay trabajos
1. Para otros autores la definicin es una neumona adquirida en el hospital en cualquier momento desde su admisin (Ewig S 2002)
Captulo III
excelentes como el de Johanson publicado en el 2003. En Junio
2008 el Dr. Jos Lorenzo Martnez Pino, public un captulo
acerca de Neumonas asociadas a Ventilacin Mecnica en el
Segundo volmen del Estado del Arte en Medicina Crtica de la
Sociedad Venezolana de Medicina Crtica.
En una encuesta realizada en Espaa se evidenci la no adhe-
rencia a las pautas en un 37%. Los argumentos no estuvieron
relacionados con la evidencia, sino a razones de costos, des-
acuerdo con ensayos clnicos y falta de disponibilidad de recur-
sos (Rello 2002). Esperemos que en el futuro, las presentes
pautas sean evaluadas por las sociedades involucradas en su
realizacin, para conocer la adherencia entre los mdicos del
pas y que contribuyan a mejorar la calidad de atencin a nues-
tros pacientes y ayudar a prevenir NN, ese es nuestro objetivo.
CONCEPTOS
NEUMONA NOSOCOMIAL, NEUMONA RELACIONADA
A LA VENTILACIN MECNICA (NAVM) Y ASOCIADA A
CUIDADOS MDICOS
La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48
a 72 horas despus del ingreso, sin que estuviese en
perodo de incubacin (Johanson 1972)1 o aquella que
se presenta menos de 7 das luego del egreso hos-
35
 pitalario por otra causa (FDA 1998). Se definen como
neumonas asociadas a establecimientos de salud, aquellas
adquiridas en centros de atencin mdica de enfermedades
crnicas, centros de cuidados a ancianos, centros de dilisis,
albergues para pacientes con cncer, etc. Se entienden co-
mo NAVM : aquellas neumonas que se presentan luego de
las 48 horas del inicio de la ventilacin mecnica.
Se clasifican de acuerdo al momento de inicio en tempra-
nas y tardas (tempranas: inicio en menos de 5 das y
tardas: cuyo inicio es a partir de los 5 das). Pues
esto determina el tipo de germen y por consiguiente el tipo de
tratamiento a administrar.
Nn: Infiltrado Radiolgico que se presenta >48 horas de
hospitalizacion o < 7 dias de egreso, con uno o ms de
estas manifestaciones:
Fiebre o hipotermia
Leucocitosis
Expectoracin purulenta
Neumona asociada a cuidados mdicos
Ha sido definida como aquella neumona (presencia de un
nuevo infiltrado con uno de los siguientes manifestaciones:
fiebre(>38 C) o hipotermia (<35 C), tos reciente con o sin
o o
esputo, dolor pleurtico, disnea o crepitantes a la ausculta-
cin (Carratala 2005) con alguna de las siguientes caracte-
rsticas: ( Micet 2007)
1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de en-
fermera cuidados crnicos (geritricos y albergues de
pacientes crnicos)
2. Hospitalizacin en los pasados 12 meses
3. Paciente en hemodilisis o por terapia de infusin EV,
catter permanente.
4. Inmunosupresin (esteroides de al menos 5 mg de
prednisona o mas, infeccin por HIV, transplante o qui-
mioterapia)
Se ha demostrado que este tipo de pacientes se benefician de
un tratamiento ms parecido a los que padecen NN que a los
que padecen de neumona adquirida en la comunidad (NAC),
36
es por ello que se les considera como un grupo aparte.
En series como la de Micet y Kollef estn neumonas son
ms frecuentes que las neumonas adquiridas en la comuni-
dad. Los grmenes mas frecuentes fueron: S aureus meticilino
resistente (SAMR) (24,6%), S. pneumoniae (20,3%), P. aerugino-
sa (18,8%) y S. aureus meticilino sensible (SAMS) (13,8%). La
mortalidad en esta serie es mayor que por neumona adquiri-
da en la comunidad (NAC) (24,6 vs. 9,1%).
Hay series en Espaa en NACM que reportan cifras diferen-
tes, donde se evidencia que el S. pneumoniae es el germen
ms frecuente al igual que los bacilos gram negativos inclu-
yendo los productores de beta-lactamasa (BLEE). En estos
pacientes la bronco aspiracin es un mecanismo frecuente
de neumona donde los anaerbicos juegan un papel impor-
tante (Carratala 2007).
EPIDEMIOLOGA
La NN es la segunda causa ms frecuente de in-
feccin hospitalaria y es la infeccin mas frecuente
adquirida en la unidad de cuidados intensivos UCI
(Ewig 2002).
Aumenta el tiempo promedio de hospitalizacin en 7
a 9 das (ATS 2005).
La frecuencia depende de la edad: su incidencia es
5/1000 en menores de 35 aos y de 15/1000 en ma-
yores de 65 aos (Torres 1990).
Se observa en el 15% de las infecciones hospitala-
rias, y afecta del 0,5% al 2% de los pacientes hospi-
talizados. Es la primera causa de mortalidad
por infecciones hospitalarias (ATS 1995).
La mortalidad cruda (total por todas las causas)
es del 30% a 70% pero ella es debida, en muchos ca-
sos, a la enfermedad subyacente y no a la neumona.
La mortalidad atribuible (atribuible directamente
a la neumona) es 33% a 50%.
La NN es la infeccin hospitalaria de mayor mortalidad y
prolonga ms la estancia hospitalaria. (Lynch 2001).
 En Venezuela hay estudios en el Hospital Universi-
tario de Caracas con una mortalidad de 15% y en
NAVM con una mortalidad de 50% (Varela y Mart-
nez Pino 1987).
El costo social y financiero es significativo, y
cuando se vinculan a paciente que requieren ventila-
cin mecnica puede sobrepasar los 40 mil dlares
por paciente en cargos hospitalarios (Rello 2002).
Ciertamente por ello se enfatiza en el esfuerzo de
prevenir la neumona nosocomial (Bauer 2002).
PATOGNESIS
Son importantes los factores dependientes del hos-
pedero (severidad de la enfermedad de base) y del
ambiente, as como exposicin a antibiticos
y otras medicaciones- Nivel II de evidencia (ATS
2005).
Aspiracin del contenido orofarngeo o gs-
trico: parece ser el mecanismo ms importante (To-
rres 1992), sin embargo la colonizacin orofarngea
y traqueal desde tubos endotraqueales son fuentes
primarias de colonizacin e infeccin del tracto res-
piratorio inferior (Lynch 2001)- Nivel II de evidencia
(ATS 2005).
Inhalacin de aerosoles contaminados por
transmisin area o a travs de equipos de terapia
respiratoria. Los pacientes hospitalizados tienen ma-
yor incidencia de colonizacin por bacilos gran nega-
tivos por este mecanismo (Torres 1992)- Nivel II de
evidencia (ATS 2005).
Diseminacin hematgena a partir de un foco
extra-pulmonar y traslocacin de bacterias gastro-
intestinales aun cuando son mecanismos poco fre-
cuentes. Nivel II de evidencia (ATS 2005).
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables
y no modificables. Los modificables permiten las normas de
prevencin como veremos mas adelante. Listas de factores
como los de la Escuela de Pars han sido sistematizadas y
modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)
a.- Inherentes al husped
Albmina srica menor de 2,2 gr %
Edad > 60 aos.
SRDA.
EPOC.
Coma, alteracin de la conciencia.
Quemaduras, trauma.
Insuficiencia orgnica.
Severidad de la enfermedad de base.
Aspiracin de grandes volmenes gstrico.
Colonizacin gstrica y del tracto respiratorio
superior.
Sinusitis.
b.- Inherentes a procedimientos
Anticidos y bloqueadores H2.
Agentes paralizantes y sedacin IV continua.
Transfusin de ms de 4 unidades de
hemoderivados.
Ventilacin mecnica de ms de 2 das, uso de
PEEP.
Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.
Re-intubacin.
Monitoreo de presin intracraneana.
Sonda nasogstrica.
Posicin supina.
Trasporte fuera de la UCI.
Uso previo de antibiticos.
Estancia hospitalaria prolongada.
Ciruga torcica o abdominal alta *
(* introducido por el consenso)
37
 Los factores de riesgo para severidad y mortalidad en NN ms
resaltantes son:
Agudeza y severidad de la enfermedad subyacente.
Duracin de la hospitalizacin.
Exposicin previa a antibiticos.
Ello condiciona los patgenos ms probables en cada con-
texto (Lynch Chest 2001). La revisin de expertos de ATS/
IDSA (ATD/IDSA 2005) considera diversos factores de riesgo
para la aparicin de grmenes multi-resistentes:
ETIOLOGA (GRMENES)
Los grmenes causales van a depender de los factores de
riesgo presentes en el paciente, y debe intentarse su bs-
queda en todo paciente con NN en especial en aquellos con
neumona severa o de comienzo tardo (Lynch 2001).Es im-
portante considerar:
El tiempo de hospitalizacin (temprano: < 5 das, tar-
do > 5 das).

TABLA 1. Factores de riesgo para patgenos Si hay factores de riesgo asociados. En especial si
multi-resistentes (ATS/IDSA 2005)
est en ventilacin mecnica.

Terapia antimicrobiana en los 90 das previos

Hospitalizacin por mas de 5 das Un cultivo de secreciones del tracto respiratorio infe-
Alta frecuencia de Resistencia en la comunidad o en cada rior debera ser colectado en todo paciente con NN
unidad del hospital. antes del inicio de los antibiticos, pero ello no debe
Presencia de factores de riesgo para Neumona adquirida en ser excusa para retardar la antibioticoterapia en pa-
Cuidados de Salud:
cientes crticamente enfermos (ATS/IDSA 2005).
Hospitalizacin por 2 o ms das en los 90 das previos
Residencia en una clnica de cuidados mdicos (geritri-
co, clnica de crnicos) Deberan exigirse cultivos cuantitativos o semicuan-
Terapia de infusin EV en casa (incluye antibiticos) titativos (ATS 2005). En Venezuela deben seleccio-
Dilisis crnica los 30 das previos narse laboratorios regionales para ello2.
Familia con patgenos multi-resistentes
Enfermedad o terapia inmunosupresora
Grmenes ms frecuentes
(microbiologa) en general
La severidad de la neumona puede definirse segn los cri-
terios de Torres y cols. Recogidos en la pauta de ATS/IDSA, En general, los grmenes mas frecuentes son semejantes a
definidos por ATS en 1995 los que suelen encontrarse en la Neumona Adquirida en la
Comunidad en la medida en que no existan factores de ries-
TABLA 2. Criterios de severidad de una neumo- go (tabla 1). En relacin a los grmenes de acuerdo al tiempo
na (ATS 1995 modificado)
de hospitalizacin, ver tabla 3.

Frecuencia respiratoria mayor de 30/min. TABLA 3. Grmenes frecuentes de acuerdo a la

duracin de la hospitalizacin
Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilacin mec-
H. influenzae
nica, relacin PaO2/FIO2 menor de 250 o de una FIO2 > 35%
Comienzo temprano
para mantener Sat. O2>90%. (< 5 das)
S. pneumoniae
S. aureus meticilino sensible
Progresin radiolgica rpida de un infiltrado: >50% en 48 ho-
ras, neumona multilobar o cavitacin de un infiltrado previo. Bacilos Gram negativos: (*)
P. aeruginosa
Evidencia de sepsis severa con hipotensin y/o disfuncin de
Comienzo tardo Enterobecteriaceae
algn rgano:
(> 5 das) Acinetobacter spp
Shock: Pa sistlica <90 mmHg. o diastlica < 60 mmHg. Cocos Gram positivos:

Necesidad de drogas vasopresoras por mas de 4 horas. S. aureus meticilino resistente

Diuresis < 20cc/h o <80cc en 4 horas sin otra explicacin. (*) P. aeruginosa y patgenos multi-resistentes son infrecuentes en

Insuficiencia renal aguda que requiere dilisis. ausencia de antibiticoterapia previa u otros factores de riesgo.

2. Recomendacin de los autores para Sovetorax

38
De no ser as y en especial si el paciente se encuentra en
UCI, ms aun, si est en ventilacin mecnica, el grupo de
grmenes ms probables son:
1.Bacilos gram negativos: Pseudomonas aerugino-
sa, Enterobacter, Acinetobacter spp, bacilos entricos:
55-58%
2. Cocos gram positivos: En especial Staphylococ-
cus aureus: 20-30%.
3. Polimicrobiana: 40% a 60%.
El riesgo para S aureus meticilo resistente en neumona aso-
ciada a Ventilacin Mecnica es mayor cuando hay:
1. Uso previo de antibiticos
2. Uso previo de esteroides
3. Pacientes ventilados
4. Edad < 25 aos
5. Presencia de EPOC
Los hongos no suelen ser organismos causantes de neumo-
na nosocomial en pacientes inmunocompetentes. (ATS/ID-
SA 2005). La presencia de moniliasis oral en estos pacientes
se asocia ms frecuentemente a neumonas por P. aerugino-
sa.

En EEUU el sistema de vigilancia de infecciones nosoco-

Pseudomonas y Acinetobacter (calcoaceticus y baumannii), son
infrecuentes fuera de UCI. Suelen ser resistentes a muchos
antibiticos. Cada centro tiene sus patrones de grmenes re-
sistentes.
En pacientes en ventilacin mecnica los grmenes mas
frecuentes son P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Staphylococ-
cus aureus, observados en 30% a 50%. Hacia ellos se dirigen
las nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas.
Factores de riesgo para patgenos especficos
(ATS 1995)
Factores de Riesgo Patgenos
No severa (leve o moderada)
Aspiracin documentada, reciente ciruga
Anaerobios
abdominal
Coma, tec, drogas ev, dm, insuficiencia renal S aureus
miales evidenci en 2003 que el germen ms comn de
neumona asociada a ventilacin mecnica era S aureus
(27,8%) seguido por P aeruginosa (18,1%), pero tambin en
neumonas en sitios de cuidado de salud (Kollef 2006). Hay
la sospecha que S aureus puede en si mismo asociarse a
mayor mortalidad por NAVM (Athanasa 2008). En el sistema
de vigilancia epidemiolgica de Infecciones Nosocomiales
de EEUU de 1992 a 2003 la proporcin de aislamientos en
UCI de SAMR se elev de 35,9% a 64,4% (Klevens 2006).
En general, la frecuencia por infecciones por SAMR ha au-
mentado incluso en infecciones adquiridas en la comunidad,
la mayora de ellas por grmenes que contienen el gen de
leucocidina de Panton-Velentine (LPV S.aureus) (para una
extensa revisin ver Moellering 2008)
En VENTILACIN MECANICA PROLONGADA (ms de seis
das) y con antibitico-terapia previa, los grmenes aislados
en el 92% de casos son(Trouillet 1998):

Alta dosis de esteroides Legionella

1. P. aeruginosa
Estada uci prolongada ,esteroides, defectos 2. A. baumannii
P aeruginosa
estructurales pulmn
3. Stenotrophomonas maltophilia
4. S. aureus meticilino resistente (SAMR)
Severa
Antibiticos previos + ventilacin mecnica
Acinetobacter Se describe mortalidad de 65% en este grupo de pacientes,
(vm)

Antibiticos previos + vm: malnutricin, dao a diferencia de lo observado cuando la hospitalizacin es me-
estructural pulmn, nos de 6 das y sin antibiticoterapia previa donde solo se
Hospitalizacin prolongada P. Aeruginosa aislaron estos grmenes en el 18% de los casos.
Antibitico-terapia previa + vm prolongada S. Aureus mr

39
 Grmenes ms frecuentes en Latinoamerica Occurrence of bacterial pathogenes [n(%)]
number and types of hospital centers involved
in each country
Es cierto que los grmenes de las NN tempranas (<5 das)
son semejantes a los grmenes ms frecuentes de la neumo- Argentina Brazil Colombia Mexico Peru Venezuela

na adquirida en la comunidad (NAC). En Latinoamrica, en Total gram-

202 1645 960 2217 273 343
negatives
4305 episodios de NN documentada por tcnicas broncos-
Pseudomonas 55 494 187 348 49 78
copicas o hemocultivos y publicados por ALAT/SEPAR en aeruginosa (27,2) (30) (19,5) (17,9) (17,9) (22,7)

2005 los grmenes ms frecuentes fueron (Luna 2005): Klebsielle 40 273 188 378 28 38
pneumoniae (19,8) (16,6) (19,6) (17,1) (10,3) (11,1)

43 271 204 425 72 59

Gram Negativos (%) Escherichia coli
(21,3) (16,5) (21,3) (19,2) (26,4) (17,2)

Enterobacter 19 163 89( 248 17 65

Pseudomona aeruginosa 21,4% cloacae (9,4) (9,9) 9,3) (11,2) (6,2) (4,7)

Acintobacter 8 118 45 112 12 65

Enterobacteriaceas* 17,9% baumnnii (4,0) (7,2) (4,7) (5,1) (4,4) (19,0)

Acinetobacter ssp 8,5% No. of centres 2 19 3 4 1 3

Haemophilus ssp 6,2% Types of centres A/B/C A/B/C A/B A/B A/B A/B

Stenotrophomonas maltophilia 2,1% *Types of centres:

A = intensive care units (ICUS)

Moraxella catarrhalis 0,5%
B = general wards
Legionella spp 0,2%
C = neutropenic patientunils

Otros 2,7%

El comportamiento en general en Amrica

Gram Positivos (%) Latina (Luna 2005), en cuanto a los grmenes
hospitalarios y su resistencia, permite
Staphylococcus aureus 21,7% concluir:
Streptococcus pneumoniae 3,3%

Otros streptococcus spp 6% 1. El Staphylococcus aureus es altamente prevalente, pu-

diendo empeorar
Staphylococcus coag. Negat. 1,6%

Enterococcus spp 0,7% 2. Aumenta el Enterococo resistente, pero todava en por-

centajes bajos

Anaerobios 0,5%
3. Produccin variable de cepas con B lactamasas de
espectro extendido para E coli mayor de 22% y para
K pneumoniae mayor de 65%
Hongos 2,1%

*En cuanto a las enterobacterceas en un 4% no se identificaron, seguido por 4. P aeruginosa multiresistente va en aumento con disemi-
Klebsiella, Enterobacter, Escherichia Coli, Proteus, Serratia. Los hongos han sido
nacin clonal dentro y entre centros

de mucha polmica como agentes causales de NN, se aislaron Candida, Asper-

gillus y Pneumocystis jirovecii. 5. Acinetobacter spp, menor en prevalencia, mayor

En algunos pases de Amrica Latina se han desarrollado
programas de vigilancia epidemiolgica para distintos grme-
nes a travs de programas como MYSTIC 2004: (Mendes
2006)
en resistencia. En este grmen la resistencia a
carbapenems permanece estable (Mendes 2006).
Para una revisin reciente -ver Munoz Price 2008 -del
impacto mundial de esta infeccin hospitalaria por
Acinetobacter.

40
 6. Los datos de Venezuela de 1663 aislamientos en Diagnstico diferencial de un nuevo infiltrado
2007, el porcentaje de resistencia de P.aeruginosa a radiolgico
Ciprofloxacina es 34,7% , Piperacilina tazobactam 32%
Pueden verse opacidades nuevas en la Rx debido a otras
y al Cefepime 19,2%, otros datos existen en relacin causas:
a grmenes comnmente implicados en NN como S. 3
El grupo del Dr. Antoni Torres ha publicado recientemente evidencias de la
aureus, K. pneumoniae, E. coli y A. Baumanni (Apndice utilidad de la procalcitonina en unin con scores clnicos en el diagnostico de
Neumona asociada a ventilacin Mecnica (Ramrez 2008)
6) Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia
2007)
HALLAZGOS SIMILARES A
COMENTARIOS
NEUMONA

Aspiracin Asociado a fiebre, es una

DIAGNSTICO causa poco reconocida
aunque frecuente.

El diagnstico entraa al menos tres componentes: el clnico,

el radiolgico y el bacteriolgico, (se discute la importancia Atelectasia Puede asociarse a fiebre.
Es la causa ms frecuente
de marcadores especficos de la enfermedad, en especial
de infiltrado radiolgico
la protena C reactiva y la procalcitonina) (Stolz 2007). nosocomial desaparece
Los aspectos clnico-radiolgicos son fundamentales. La 48 h despus de fisioterapia
respiratoria.
combinacin de fiebre, leucocitosis, tos con secrecin
purulenta y un infiltrado nuevo o en crecimiento en la
SDRA: Fase Asociado a fiebre
radiografa de trax; estos dos ltimos criterios son obligatorios fibroproliferativa
para el diagnstico de acuerdo a algunos autores (Andrews Infarto pulmonar Asociado a fiebre
1981, Wunderink 2000). Para otros es un criterio ms til el
uso de una escala de diagnstico como el Score de Clnica Hemorragia pulmonar Puede asociarse a fiebre.
de Infeccin Pulmonar (CPIS) Clinical Pulmonary Infeccion
Edema pulmonar
Score- que combinan los tres componentes, clnico,
atpico
radiolgico y bacteriolgico (ver tabla 4).
Derrame pleural

Bronquiolitis TAC inspirada y espirada

RADIOLOGA obliterante criptognica con cambio, espirada: zo-
nas vidrio esmerilado

Se sugiere las Rx de trax PA de pie y lateral en pacientes

con sntomas a quien se pueda realizar. Es pacientes graves
se sugiere series diarias o Interdiarias de Rx porttil. La Hallazgos asociados a criterios de diagnstico clnico
radiologa es fundamental en la NN para definir: de NN pueden ser: dolor pleurtico y empeoramiento
de la oxigenacin (Disminucin de PaO2/FIO2).
Diagnstico: Nuevo o creciente infiltrado. (Criterios sensibles pero poco especficos, incluso
Diagnstico diferencial con cultivos bacterianos San Pedro 2001).

Severidad: infiltrados multilobares o crecimiento Manifestaciones clnicas de neumona sin infiltrados

de mas de 50% en 36 horas radiolgicos son clasificadas como traqueobronquitis
purulenta (Rouby 1992).
Complicaciones: Empiema o cavitacin

3. El grupo del Dr. Antoni Torres ha publicado recientemente evidencias de la utilidad de la procalcitonina en unin con scores clnicos en el diagnostico de Neumona asociada a ventila-
cin Mecnica (Ramrez 2008) 41
 ESTRATEGIA 2
Resolucin de la neumona Se puede seguir el criterio de CPIS (ver tabla 1). Tiene la
ventaja que puede usarse en NN en general.

Puede definirse desde el punto de vista clnico radiolgicos

y bacteriolgicos. Los puntos finales (End points) clnicos-
radiolgicos son: desaparicin de la fiebre, de la purulencia del
esputo, y la leucocitosis con mejora radiolgica (Niederman
2000). El inconveniente es como cuantificar la mejora o
desaparicin de la neumona. En tal sentido tambin es til el
score de CPIS modificado. Criterio de Mejora: un CPIS menor
de 6 (ver tabla 4) (Garrad 1995). El criterio bacteriolgico de
curacin es la ausencia de microorganismos en el aspirado
traqueo bronquial sin que haya habido cambios en los
antibiticos en las ltimas 72 horas.
La eficacia teraputica es mayor en los pacientes cuando
se logra determinar el germen causal. Sin embargo en
pacientes que presentan NN temprana, sin antecedentes de
uso de antibitico en los 3 meses previos y sin comorbilidad
severa, el diagnostico puede ser orientado con la clnica y
radiologa. En cambio en pacientes con NN tarda, grandes
comorbilidades, antibiticos previos o en UCI y/o ventilacin
mecnica, debe insistirse en el aislamiento los grmenes
causales.
CPIS:
Se han sugerido diversos scores de diagnstico, como
el Score de Clnica de Infeccin Pulmonar (CPIS)
Clinical Pulmonary Infeccion Score- en especial en
casos mas graves:
Se basa en 5 parmetros: temperatura, cuanta blanca,
secrecin purulenta, oxigenacin y extensin de
infiltrados radiolgicos. Si es mayor de 6 es probable
el diagnstico de neumona, si es menor de 6 o no sea
neumona o es probable su resolucin. En algunas series
este ndice junto con cultivos semi-cuantitativos de muestras
endobronquiales ha sido usado como criterio de NN
confirmada bacteriolgicamente (Bauer T y cols 2003).
TABLA 4. Score Clnico de Infeccin Pulmonar
(CPIS) al ingreso
VARIABLES 0 punto 1 punto 2 puntos
Temperatura >36,5-<38,4 >38,5-<38,9 >39 <36

DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLOGICO DE
>4000 <4000
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION Cuenta blanca
<11000 >11000
Cayados>50%

MECANICA (NAVM)
Secreciones
Ausencia No purulentas Purulentas
traqueales
El problema estriba en que estos pacientes presentan
colonizacin del tracto respiratorio inferior, y por tanto la Pao2/fio2 > 240 < 240
dificultad de conocer si las bacterias que recuperamos
Difuso o en
son causantes o no de neumona. Desgraciadamente no Rx pulmonar Sin infiltrado Localizado
praches
contamos con un gold standard para el diagnstico de
A estos se aaden a las 72 horas estos dos:
neumona asociada a ventilacin mecnica (Marik 2001) y
como veremos, nos basamos en exmenes cuantivativos o Si (excluyendo
Progresin Rx trax No
ICCy SDRA)*
semi-cuantitativos para demostrar que un germen en grandes
cantidades es el causante de la neumona. Cultivo de aspirado Moderada a
+ de un
No o muy leve patgeno
traqueal gran cantidad
identificado

ESTRATEGIA 1 Nivel II de evidencia (ATS/IDSA 2005)

El tratamiento emprico puede comenzarse cuando exista:
Infiltrado radiolgico nuevo o progresivo.
Dos de las siguientes tres caractersticas clnicas:
1- Fiebre mayor de 38C o hipotermia
2- Leucocitosis o leucopenia
(> 11.000 o < 3.500 mm3)
3- Secreciones purulentas
ICC= Insuficiencia cardiaca congestiva. SDRA= Sndrome de
Distress Respiratorio del Adulto (definido como PaO2/FIO2 igual
o menor a 200)
INTERPRETACIN: Un puntaje mayor de 6 al comienzo o a
las 72 horas es indicativo de NEUMONA NOSOCOMIAL.

42
(NOTA: Su uso es de mayor utilidad en los casos severos:
comienzo luego de 5 das, en paciente con factores de riesgo
de grmenes multiresistentes, y/o mayores de 65 aos).
PROCALCITONINA + CPIS
Recientemente el grupo del Dr. Antoni Torres de Barcelona,
Espaa ha publicado un estudio donde el CPIS mayor de
6 aunado con Procalcitonina mayor de 2,99ng/mL tiene
una sensibilidad diagnstica para Neumona asociada a
Ventilacin Mecnica de 67%, pero una especificidad de
100% (Ramrez 2008).
ESTRATEGIA 3.
Se puede seguir los criterios de sospecha de NAVP de la
Sociedad Espaola de Neumonologa SEPAR sugeridas por
el Dr. Antoni Torres (lvarez y Torres 2001):
1. Presencia de dos de tres de lo siguientes criterios
mayores: Fiebre (mas de 38,2 C), secreciones puru-
o
lentas e infiltrados pulmonares.
rioro de los gases arteriales inexplicable en pacientes
en ventilacin mecnica, podran requerir mas exmenes de
diagnostico. Nivel II (ATS 2005)
Diagnstico Bacteriolgico:
Procedimientos y Resultados
Por qu es importante el diagnstico bacteriolgico
en NAVM?
En diversas series se ha demostrado que el tratamiento apro-
piado disminuye la mortalidad y el tiempo de hospitalizacin
de manera significativa en comparacin a cuando se usan
antibiticos no acordes al tipo de germen (Alvarez Lerma,
Celis, Kollef, Luna, Rello). Mencionamos los procedimien-
tos, su fuerza diagnstica y puntos de corte, luego de una
propuesta de estrategia en la deteccin del agente causal
probable.
TABLA 5. Procedimientos de Diagnstico Microbi-
olgico NVM

2. Presencia de uno o mas de los criterios menores: Punto de

Procedimiento Sensibilidad Especificidad Ventaja
leucocitosis (mayor 12 mil), leucopenia (menor 4 corte

mil), formas inmaduras de leucocitos (mas de 10%),

hipoxemia (PaO/FIO menor 250 en paciente agudo) Aspiracin Es fcil de
38 a100% 14 a 100% 10 6 Ufc/ml
endotraqueal obtener
e inestabilidad hemodinmica.
Si hay
73%, Baja si hay
Bal broncoscopio intracelulares
antibiticoterapia 45 a 100% 10 4 Ufc/ml
(FBC) especificidad
previa
89 a 100%
Los criterios de fiebre, leucocitosis, secrecin purulenta, nuevos
(No est
o crecientes infiltrados radiolgicos que definen la NN, son poco Catter protegido 67% 95% 10 3 Ufc/ml claro si
aade riesgo)
sensibles y especficos cuando se trata de un paciente en ven-
Procedimientos a
tilacin mecnica en el orden del 70% (Meduri 1994). Diversos ciegas (cepillo o 74 a 97% 63 a 100%
(No Riesgos
standarizado) menores
el mini bal)
grupos de trabajo usando el criterio de nuevo y persistente in-
filtrado radiolgico y secrecin traqueobronquial purulenta justi- (Ewig Torres, Clin Chest Med 2001)
fican efectuar mtodos invasivos tales como broncoscopia con
catter protegido o lavado bronquio alveolar (BAL) para confir- Un estudio observacional demostr que los cultivos
mar o descartar NAVM. de lavado broncoalveolar, en comparacin con los
aspirados transtraqueales permiten una decisin
Diagnstico de Neumonia Nosocomial mas fiable, menor uso de antibiticos y menor morta-
en Paciente con Sndrome de Distres lidad. A su vez no hacer la broncoscopia para lavado
Respiratorio Agudo (SDRA) o cepillo no aumenta el riesgo de mortalidad ni los
das de estancia hospitalaria (Heyland 1999). Mas
La dificultad estriba en que en el distress hay alteraciones recientemente el grupo canadiense ha demostrado
radiolgicas que dificultan el diagnstico. En este caso al con un ensayo controlado que es probable que am-
menos uno de los 3 criterios clnicos u otros signos de neu- bos, el estudio con cultivo no cuantitativo de aspirado
mona, tal como inestabilidad hemodinmica o dete- traqueal sea igualmente til que el estudio cuantitati-

43
 vo de BAL ( The Canadian Critical Care Trials Group
2006)
Un cultivo estril de secreciones bronquiales en au-
sencia de nuevos antibiticos los 3 das previos des-
carta la neumona bacteriana.
Uno de los inconvenientes es la dificultad de los cul-
tivos cuantitativos o semi-cuantitativos para el pro-
cesamiento de las muestras, el otro el costo de los
procedimientos: Aspiracin endotraqueal, FBC con
catter protegido o el catter para mini BAL, es de
alto costo (11$, 215 $ y 44 $ respectivamente Ost
2003). Por otra parte ha habido crticas acerca de
la falta de estandarizacin de los procedimientos.
Para una extensa discusin sobre esto remitimos al
Artculo de Fujitani y Yu (Fujitani 2006).
En aspirado endotraqueal (el menos costoso) es muy
sensible, con un nivel predictivo negativo de 94%, es
decir descarta con 94% de probabilidades NN y su-
giere la bsqueda una causa alternativa de la fiebre.
Nivel II (ATS 2005)
El grupo de trabajo recomienda un acuerdo en estan-
darizacin de sistemas de diagnsticos en pacientes
con NN severas o NAVM, se propone la tcnica pro-
puesta por Meduri y Baselski (Meduri 1991).
A estos procedimientos se aaden los hemocultivos
que pueden indica infeccin pulmonar o extra-pulmo-
nar Nivel II, o el cultivo de lquido pleural en caso de
derrame asociado Nivel III. En la traqueobronquitis
nosocomial no deberan obtenerse cultivos Nivel III.
(Pruebas serolgicas como antgeno urinario para L.
pneumophila, anticuerpos sricos para M. pneumonia
o para virus Influenza 1 y 2, Parainfluenzae A,B,C y
otros virus respiratorios como Respiratorio Sincitial o
Adenovirus deben hacerse).
Una excepcin de estos puntos de corte (por ejem-
plo 103 en FBC con catter protegido) en caso de
hongos como Cndida albicans donde estudios en
paciente no neutropnicos ha demostrado que aun
cuando se encuentren en alta concentracin son
44
frecuentemente expresin de contaminacin (Rello
1998).
Algoritmo del Comit del ACCP para
Neumona Asociada a Ventilacin
Mecnica (NAVM):
En pacientes con sospecha de NAVM, Antoni Torres y
Santiago Ewig sugieren una opcin (Ewig 2002) que supera
a propuesta de consenso ACCP (Grossman 2000)
Identificacin de Epidemiologa Local
Poltica de tratamiento inicial emprico institucional y toma
para cultivo de aspirado traqueal*
Adaptar tratamiento segn aspirado traqueal
Cura Falla teraputica
Toma de muestra preferible por FBC
*El gram y la observacin de clulas u organismo intracelulares puede ser til en el
diagnstico (Blot 2000).
TRATAMIENTO
Se ha demostrado desde hace ms de quince aos, que un
tratamiento apropiado mejora significativamente la sobrevida
de los pacientes con NN, en especial en aquellos sin enfer-
medad terminal (Meduri 1992). Lo cual se ha confirmado en
estudios como los de CM Luna, Jordi Rello, en los ltimos
aos.
Los objetivos y condiciones del tratamiento son:
1. Que sea temprano ante la aparicin de la neumona,
de amplio espectro, apropiado segn el germen
probable, y en dosis adecuadas (ats 2005).
2. No tratar la colonizacin pues aumenta los riesgos
de resistencia intrahospitalaria, de sobre-infeccin, y
complicaciones.
3. Germen muerto no provoca mutacin (rello 2006).
El tratamiento emprico puede comenzarse Nivel II (ATS posteriormente puede ser modificado luego de la identifica-
2005) cuando: cin del germen, o si hay fracaso teraputico. En base a ello
ATS e IDSA proponen el siguiente esquema:
Nuevo o progresivo infiltrado radiolgico +
Dos de las siguientes tres caractersticas clnicas: Algoritmo para Inicio de Antibioticos de manera
emprica en Neumonia Nosocomial
4. Fiebre mayor de 38C
(ATS 2005, p. 401)
5. Leucocitosis o leucopenia
(> 11.000 < 3.500 mm3) Antibiticoterapia emprica para neumona
nosocomial cualquiera sea la severidad
6. Secreciones purulentas
NN, NVAM , NACM

ESTRATEGIAS TERAPETICAS Comienzo tardo (>5 das) o Factores de riesgo para

grmenes resistentes a mltiples drogas (tabla 1)

Para el tratamiento de las NN se han ideado varias estra- No Si

tegias, siempre y cuando incluyan antibiticos diferentes a
Antibiticos de Antibitico de espectro
los que el paciente haya podido recibir recientemente, en espectro limitado: amplio para patgenos
especial en los ltimos tres meses, por ms de 48 horas. Grupo I resistentes:
Grupo II
(ATS 2005). Estas estrategias se combinan unas con otras
ya que el tratamiento emprico inicial debera continuarse con
Grupo I
un ajuste de los antimicrobianos segn lleguen los resultados
Organismos centrales Antibiticos Centrales
microbiolgicos (DES-ESCALACIN), esto con el objeto de S. pneumoniae
minimizar la posibilidad de crear cepas mutantes y resis- Cefalorosporina 3 generacion:
H. influenzae
Cefotaxima o Ceftriaxona o
tencia bacteriana en las instituciones de salud (Lode 2007). S. aureus meticilino
Hay un nmero creciente de estudios con monoterapia en sensible Betalactamico/Inhibidor de beta
lactamasa: Ampicilina/sulbac-
pacientes con NN comparandola con combinaciones, pero BGN entericos
tam o
hasta ahora el consenso se inclina a favor de las combina- E. coli
Fluoroquinolonas 3a o 4a gene-
ciones esperando mayor fuerza de la evidencia a favor de la Klebsiella racin Levo o Moxifloxacino o
Proteus
monoterapia en pacientes con NN con factores de riesgo. Clindamicina /Aztreonam o
Enterobacter
S. marcescens Ertapenem.
Insistimos que estas pautas deben ser adaptadas a los datos
locales de grmenes y susceptibilidad. Por ejemplo en Ale- Grupo II

mania la resistencia de E coli a ciprofloxacina se ha elevado Organismos centrales

Antibiticos
+ los siguientes:
de 12.4 a 20% y a P aeruginosa la resistencia va de 24% en
Patgenos multi-resistentes: Cefalosporina antipseudomo-
Alemania a 40% en Francia, por lo cual se ha retirado ese na: Cefepime Ceftazidime o
antibitico de los esquemas empricos de tratamiento de neu- Pseudomonas aeruginosa Carbapenem antipseudomo-
mona nosocomial en especial en UCI (Lode 2007). nas: imipenem o meropenem o
Klebsiella pneumoniae
Betalactamico/inhibidor de beta
ESTRATEGIA 1 lactamasa: Piperacilina/tazo-
Tratamiento Empirico Inicial Acinenobacter spp.* bactam mas

Fluoroquinolona antipseudo-
Staphylococcus aureus mona: Cipro o Levo o
Se basa en 3 criterios: Severidad con el criterio de ATS mo- Meticilino resistente
dificado (ver tabla 2), la presencia o no de factores de ries- Aminoglicosido: Amikacina,
Legionella pneumophila gentamicina o tobramicina.
go para resistencia bacteriana (ver tabla 1) (ATS 2005) y el mas
tiempo de comienzo (menor o mayor de 5 das de su ingre-
Vancomicina o Linezolid
so). Con estos elementos se da inicio al tratamiento emprico,

45
 ESTRATEGIA 2
* La Colistina y Tygeciclina puede ser una alternativa en pa- Terapia de Escalacin en el tratamiento
cientes con NAVM debido a especies de Acinetobacter resis- de NN
tentes a carbapenems. Existe un grupo de agentes Serratia,
Pseudomonas, Acinetoacter, Citrobacter y Enterobacter (grupo Consiste en comenzar con antibiticos de amplio
SPACE) donde es necesario la terapia con varios antimicro- espectro que se continan con antibiticos de es-
bianos (Martnez Pino Conferencia 2003). pectro mas estrecho en la medida que se tienen
resultados microbiolgicos. Ello parece preferible pa-
El Acinetobacter Baumanii es responsable del 2 al 10% de in- ra minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo de hos-
fecciones en UCI, el riesgo de multiresistencia de este ger- pitalizacin y el riesgo de emergencia de cepas resistentes
men es alto. Terapia exitosa con Colistin ha sido reportada (Hoffken y Niederman 2002).
sin embargo, la monoterapia no es recomendable debido a la
poca eficacia in vivo, en grmenes carbapenem-resistente la
asociacin de carbapenem + aminoglucosido puede ser efec- ESTRATEGIA 3
tiva, igualmente en cepas muy resistentes una mezcla de Uso CPIS y el uso de antibiticos (Singh 2000)
rifampicina+meropenen, tobramicina o Colistin puede ser til como explicado previamente.
(Montero 2004). En reportes mas recientes 1 millon deunida-
des de colistin TID, mas Rifampicina EV 10mg?kg cada 12 Esquema Modificado de CPIS y uso de
antibiticos
horas + Colistin 2 millones U cada 8horas ha sido efectivo en
tratamiento de neumona asociada a Ventilacin mecnica
por A baumanii (Motaouakkil 2006) (Muoz Price 2008).
>6 CPIS =<6

En SAMS la droga de eleccin es la Oxacilina. La Vancomici- Alta sospecha de NN NN probable

na ha sido la droga de eleccin para SAMR. Datos recientes Indicar Antibiticos Indicar Antibiticos
sugieren que Linezolide es superior a Vancomicina en NN
por SAMR, pero hay limitaciones en los datos. Otros agentes Reevaluar CPIS En 72 Horas
aprobados por FDA para estas infecciones son: quinupristin/
dalfopristin y daptomicina, pero han demostrado ser inferio-
res en ensayos clnicos. Tigeciclina tiene excelente actividad > 6 Mantener Antibiticos < 6 Suspender
contra S aureus MR pero no debe usarse rutinaria mente pues
no hay datos clnicos suficientes. Antibiticos en fase III son:
el ceftobiprole, y otras glicopptidos en fase de investigacin. Resumen de Estrategia en el Manejo de Neu-
En conclusin en SAMR el tratamiento debe ser Vancomicina monia Nosocomial (ATS 2005)
o el Linezolid El Linezolid se prefiere en pacientes con nefro-
toxicidad inducida por cualquier causa, (Konho 2007). Obtener muestra del tracto respiratorio Inferior: gram y cultivo
cuantitativo o Semicuantitativo

Estas pautas deben ser relacionadas de manera

Comenzar la Antibioticoterapia segn Estrategia 1
estrecha con los patrones microbiolgicos y de
resistencia de cada institucin (ejemplo: ver Chequear los cultivos el 2 y 3 da y la respuesta clnica (CPIS)
estrategia 3. Mejoria clnica?
apndice B).
NO SI
Cultivos
- + - +
Investigar: Ajustar Considerar Estrategia
Otros antibiticos para parar los DESESCALAR.
patgenos, otros grmenes. antibiticos (Estrategia 2)
o sitios de Otros Tratarlos de manera
infeccin diagnsticos seleccionada por 8 a
o diagnstico 15 das

46
Este consenso recomienda como prioridad la vigi- spp.) en donde se recomiendan tratamientos ms prolonga-
lancia de la resistencia bacteriana en cada centro dos de hasta 21 das (Chastre 2003, Rello 2006, Drusano
hospitalario. 2004).

En aquellos pacientes en quienes se han tomado muestras

Tipos y Dosis de los Principales Antibiticos
(ATS 2005) para cultivo mediante mtodos invasivos (BAL y cepillo prote-
gido) cuyos resultados sean negativos es posible recomendar
Tabla 6. Seis grupos de antibiticos contra gram negativos
suspensin del tratamiento a los 3 das (Porzecanski 2006).
y S aureus MR.

GRUPO ANTIBITICO DOSIS Y FRECUENCIA

Cefalosporina Cefepime 1-2 gr. cada 8-12 horas Nuevo paradigma en el tratamiento de
antipseudomona Ceftazidime 2 gr cada 8 horas
neumonias nosocomiales
Carbapenems Imipenem 500 mg cada 6 horas 1
gr. cada 8 horas
Meropenem 1 gramo cada 8 horas Prescribir los antibiticos ms activos a dosis pti-
B lactamico/ Inh Piperacilina- 4,5 gramos cada 6 horas mas es el mejor comienzo.
Betalactamasas Tazobactam
Aminoglucosido Gentamicina 7 mg/ Kg dia (nivel sangre
< 1 ug/mL) Basarse en la resistencia de los centros locales para
Tobramicina 7 mg/ Kg dia (nivel sangre
< 1ug/mL)
el comienzo de la terapia emprica.
Amikacina 20 mg/Kg dia (nivel < 4
ug/mL)
Disminuir la teraputica segn los estudios bacterio-
Quinolona Levofloxacina 750 mg cada 24 horas
antipseudomona Ciprofloxacina 400 mg cada 8 horas logicos.

Glicopeptidos Vancomicina 500 mg cada 6 horas o 1

gr cada 12 horas EV Usar los antibioticos por el menor tiempo posible
15 mg/Kg cada 12 horas
(niveles sangre 15-20ug/ (Rello 2006).
ml)

Pegar duro y temprano con una duracion lo mas

Oxazolidinona Linezolide 600 mg cada 12 horas
corta posible y realizar terapia de de-escalacin
(BSAC 2006).
Nota: Existen controversias acerca del mejor antibitico pa-
ra S aureus, no parece haber superioridad neta de uno sobre Causas de Fracaso Terapetico
otro, sin embargo algunos estudios se pronuncian sobre la
ventaja de Linezolide en estos pacientes, nuevas opciones Suele ser debido a uno de estos tres grupos de causas
estn en experimentacin (Rello 2006). (ATS 2005):

Duracin del Tratamiento

Patgeno Resistente
Diagnstico Incorrecto
Bacteria, Micobacteria, hongos,
(Ver cuadro de diagnstico
virus.
En el grupo I en general de 7 a 10 das. Una duracin corta diferencial)
Inadecuada terapia
de 7 a 8 das es recomendada en pacientes con neumona antimicrobiana.
nosocomial no complicada, con tratamiento inicial apropiado,
con buena respuesta clnica, sin evidencia de infeccin con
Complicaciones
grmenes gram negativos no fermentadores (ATS 2005). Empiema o absceso pulmonar
Colitis por Clostrdium difficile
Infeccin oculta. Fiebre- drogas
En NAVM se recomienda tratamiento por 8 a 15 das a
excepcin de aquellos casos debidos a gram negativos no
fermentadores (P. aeruginosa, Enterobacter sp. y Acinetobacter

47
 PREVENCIN (CDC 2004) (ATS 2005)
(Opinin consenso SOVETORAX 2003)
Uso rutinario de mtodos de control de
infeccin
Lavado de manos (De especial importancia
en hospitales docentes).
Cuidado y limpieza de equipos de terapia respiratoria.
Tcnica de aislamiento de fluidos corporales.
Humidificadores pasivos y equipos de recambio de
calentamiento disminuyen la colonizacin de los cir-
cuitos del ventilador, reducen la incidencia de VAP
pero no la previenen. Nivel I (ATS 2005).
Prevencin de aspiracin
Decbito supino entre 30 y 45 grados Nivel I
(ATS 2005).
Uso de proteccin gstrica no alcalinizante (Ej. Su-
cralfato), pero con leve aumento de la incidencia de
sangrado vs. antagonistas de H2. Nivel I (ATS 2005).
Nutricin enteral es preferible a la parenteral
para reducir riesgos de infeccin por lneas
centrales y previene atrofia de la mucosa in-
testinal y la traslocacin bacteriana. Nivel I
(ATS 2005).
Intubacin y Ventilacin Mecnica
Aspiracin de secreciones sub-glticas puede redu-
cir el riesgo de VAP de comienzo temprano. Nivel I
(ATS 2005).
El tubo endotraqueal debera mantenerse a una presin
mayor de 20 cm H20, para prevenir la filtracin de bac-
terias patgenas al tracto inferior Nivel II (ATS 2005).
Retiro temprano de ventilacin mecnica o
uso de Ventilacin no Invasiva. Evitar la in-
48
tubacin y la re-intubacin hasta donde sea
posible Nivel I (ATS 2005).
Intubacin oro-traqueal y tubos oro-gstricos en vez
de nasales reducen el riesgo de VAP Nivel II (ATS
2005).
Reduccin de la intubacin y la ventilacin mecni-
cas para prevenir VAP, disminuyendo la sedacin y
acelerando el destete. Nivel II (ATS 2005)
Modulacin de Colonizacin
Antispticos orales y antibiticos, no debe usarse de rutina
y puede emplearse solo excepcionalmente en:
Profilaxis de rutina con antibiticos orales (des-
contaminantes selectivos del tracto digestivo) con o
sin antibiticos sistmicos, reducen la incidencia de
VAP, ello ha ayudado a evitar epidemias de bacterias
resistentes, pero su uso no debe ser rutinario, es-
pecialmente en pacientes colonizados con grmenes
resistentes. Nivel I (ATS 2005).
Administracin de antibiticos profilcticos sistmi-
cos por 24 horas antes de la intubacin previene
neumona nosocomial en UCI en pacientes con inju-
ria craneana en un estudio. Nivel I (ATS 2005).
La modulacin de la colonizacin oro-farngea con el
uso de gluconato de clorhexidina al 0,12% (Peridont
marca registrada-) previene la Neumona nosoco-
mial adquirida en UCI en pacientes con revasculari-
zacin coronaria (deben esperarse ms datos) (De
Riso 1996) Nivel I (ATS 2005).
Minimizar uso de esteroides por encima de
50 mg de prednisona o su equivalente
Transfusiones sanguneas
Transfusin de concentrados globulares debera con-
tinuarse con una poltica de restringir nuevas trans-
 fusiones, transfusiones de concentrados globulares Recientemente se han publicado evidencias sobre la vigi-
sin leucocitos reducen la neumona nosocomial en lancia universal mediante PCR de muestras nasales de pa-
poblaciones seleccionadas Nivel I (ATS 2005). cientes ingresados en tres grandes hospitales de EEUU de
deteccin de colonizados y el uso de intervenciones a base
de lavados con clorhexidina y mupurocin (Bactroban nombre
Otra estrategia que parece prevenir la resistencia, son los comercial) demostr una disminucin significativa de la pre-
cambios cclicos en el uso de antibiticos guiados por una valencia de infecciones hospitalarias por S aureus meticilino
vigilancia microbiolgica de rutina de las cepas de bacterias resistentes (Harbarth 2008.Robicsec 2008).
en UCI. (Kollef. AJRCCM 1997), ello ha sido corroborado
con la restriccin de antibiticos como la ciprofloxacina y
la ceftazidime (Gruson 2000). Aparentemente esto es til
cuando se rotan en un mismo tipo de antibiticos, por ejem-
plo gentamicina por amikacina por 12 a 51 meses (Gerding
1991) Nivel III de evidencia.

PREVENCIN DE NEUMONIAS NOSOCOMIA-

LES BASADA EN EVIDENCIAS (Vincent 1999)

IMPORTANCIA
ESTRATEGIA TIPO DE EVIDENCIA
RELATIVA

Ensayo prospectivo
Higiene personal +++ cruzado. Mejor Jabones
Antimicrobianos

Ensayo controlado, meta

Cambios
++ anlisis. Puede aumentar
humidificadores
secreciones (RCT)*

Mejora NN(meta anlisis)

Descontaminacin
++ pero aumenta Resistencia
selectiva GI
bacteriana (survey).

Reduce NN (RCT y meta

Drenaje sub-gltico ++
anlisis)

Posicin Reduce aspiracin gstrica

++
semisentada (RCT cruzado)

Algn beneficio (meta-

Evitar H2
+ anlisis). Aumenta riego de
bloqueantes
sangrado GI

Reduce riesgo de infeccin

(meta-anlisis), mejor Yeyunal
Nutricin Enteral
+++ (RCT), Suplementos de
Temprana
Nutricin immune. Puede
proveer mas proteccin (RCT)

Citoquinas ??? Permanece experimental

*RCT: ensayo clnico controlado al azar (Evidencia Nivel I)

49
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ACCP (PCCU) 2000.

Isla de Coche, abril 2008

51
 Apndice

APNDICE A
Niveles de Evidencia usados en Guas de la American Thoracic Society
(ATS 2005)

NIVEL EVIDENCIA DEFINICIN

Evidencia basada en ensayos controlados, al azar (randomizados), bien conducidos. (siglas en ingls:
I ALTO
RCT)

Basada en ensayos controlados, bien conducidos, SIN randomizacion (cohortes, series de pacientes y
II MODERADO casos controles). O: Grandes series de casos con buen anlisis del patrn de enfermedad y/o la etiologa
bacteriana. O: reportes de nuevas terapias no colectados de manera randomizada

Basadas en estudio de casos y opinin experta. A veces recomendaciones teraputicas basadas en sus-
III BAJO
ceptibilidad a antibiticos sin observaciones clnicas.

APNDICE b
Porcentaje de resistencia en Venezuela para K. pneumoniae y E. coli
(ao 2007)

% de resistencia
Antibitico Kb. pneumoniae E. Coli
Gentamicina 33 17,7
Amikacina 36,6 5,4
Cefotaxime 64,7 33,7
Ceftazidime 64,7 33,6
Ceftriaxone 54,1 23,2
Levofloxacina 21,6 34,5
Meropenen 0,2 0
Imipinem 0,6 0
Cefepime 66,1 4,4
Amp-sulbactam 44,7 28,3
Cefoper-sulbactam 27,3* 6,9*
Trimetro-sulfa 63,7
Ertamenem 1,9* 0,9*
cido Nalidixico 34,4*
* Nmero reducido de cepas

Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los antibiticos, www.provenra.org,

acceso del 12 / 04 / 2008

52
 APNDICE b
Porcentajes de resistencia en Venezuela para Staphylococcus aureus
(ao 2007)
Antibitico
% de resistencia

Oxacilina 35,6

Clindamicina 39,8

Ciprofloxacina 31,6

Trim-sulfa 15

Vancomicina 0

Linezolid 0

Rifampicina 4,6

Teicoplanina
0,5
Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los antibiticos, www.provenra.org,
acceso del 12 / 04 / 2008

APNDICE b
Porcentajes de resistencia en Venezuela para P. aeruginosa y A. baumannii
(ao 2007)
% de resistencia
Antibitico P. aeruginosa A. baumannii
Gentamicina 36,8 82,6
Amikacina 36,5 77,42
Cefotaxima 100
Ceftazidima 24,2 56
Ciprofloxacina 34,7 84,4
Meropenem 20,5
Imipenem 28 65,1
Piperas-tazobac 32,2
Cefop-sulbact 27,1 17,1
Cefepime 19,2
FEX 89,5
Pip-Tazo 32,2 87,3
Amp-sulbactam 61,1
Trimetrop-sulfa 68,1

Fuente: Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los antibiticos, www.provenra.org,

acceso del 12 / 04 / 2008

53
 Apndice

APNDICE b
Porcentajes de resistencia de Grmenes gram - a los Antibiticos ms frecuentes
Hospital Antonio Mara Pineda Barquisimeto. Lara

Antimicrobiano Acinetob Enter Enter Klebsiel

Paeruginosa Pmirabilis
baumannii aerogenes clocae pneumoniae

Amikacina 29 45 41 36 40 14

Amp/sulb 35 38 73 51 51

Aztreonam 37

Ceftazidime 75 0 45 33 15 3

Cefepime 54 18 17 2 24 6

Cefop/sulb 30 0 15 3 8 4

Ciprofloxacino 62 17 17 22 27 24

Imipenem 19 0 0 2 13 5

Meropenem 18 0 0 2 5 2

Piracil/Tazob 79 21 32 17 23 13

TMP/SMZ 47 50 39 56 76

Tobramicina 40

% de resistencia de cepas de Staphylococcus aureus

Amikacina 19

Clindamicina 32

Eritromicina 45

Oxacilina 8

Vancocimina 0

Fuente: Roas Brito, Rafael. 2003

54
 APNDICE b
Resistencia en el Hospital Universitario de Caracas

% de resistencia
Antibitico
P. aeruginosa

Gentamicina 33
Amikacina 33
Ceftazidima* 25
Ciprofloxacina 21
Imipenem 27
Pip-tazo* 13
Cefop-sulbact 31
Cefepime 19
*Porcentaje reducido de cepas probadas

Fuente: Boletin 19-1. Sub comisin de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008.
*Porcentaje reducido de cepas probadas.

APNDICE b
Porcentajes de resistencia de Staphylococcus aureus Hospital Universitario de Caracas
(ao 2007)

Antibitico % de resistencia

OXA 51

CLI 49

CLI* 47

SXT* 11

VAN 0

LN* 0

RIF 5

TEC 0.3
*Porcentaje reducio de cepas probadas.

Fuente: Boletin 19-1. Sub comisin de infecciones Hospitalarias. HUC. Marzo, 2008.
*Porcentaje reducido de cepas probadas.

55
56
 IV Captulo IV

Exacerbacin
de EPOC
Dres: Jos Silva, Santiago Guzmn, Jos Ignacio Delgado y Dolores Moreno.

Definicin Tabla 1: Causas no infecciosas de EEPOC

Causas respiratorias Causas no respiratorias

La exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crni-
Inhalacin de irritantes
ca (EEPOC) es un evento en el curso natural de la enfermedad Insuficiencia cardiaca
(humo, polvos, etc.)
caracterizado por el cambio en la disnea, tos y/o expectoracin
basal del paciente, ms all de la variabilidad diaria, suficiente Neumotrax Cardiopata isqumica
para justificar la modificacin del tratamiento.

Embolismo pulmonar Reflujo gastroesofgico

La EPOC es una enfermedad lentamente progresiva, pero su
curso se puede agravar de forma brusca por diversas razones. Depresin respiratoria
Infecciones no Respiratorias
El problema ms frecuente son las exacerbaciones, que en la (frmacos y alcohol)

mayora de los casos son de origen infeccioso: 30% de origen

Incumplimiento del
bacteriano, 23% viral y mixtas 25%. Otros procesos pueden Ansiedad y pnico
tratamiento
producir exacerbaciones en EPOC y es importante la definicin
de los mismos para instaurar un tratamiento especfico. En la Traumatismos Costales
tabla 1 se enumeran las causas ms frecuentes de exacerba-
ciones no infecciosa en EPOC. Otros

Las EEPOC se presentan con una frecuencia de 2 a 3 episo-

dios por ao en pacientes con una obstruccin significativa de
la va area. Tienen gran relevancia en el curso natural de la
enfermedad por que se asocian a mayor deterioro de la funcin
pulmonar, pobre calidad de vida e incremento de la mortalidad
y de los costos de servicios de salud.

57
 Factores de riesgo
En pacientes con EPOC, la exacerbacin puede ser el resultado
de desencadenantes como infeccin viral, bacteriana, conta-
minacin ambiental incluyendo el humo del cigarrillo, humo de
lea en ambientes cerrados, irritacin alrgica o qumica y bajas
temperaturas. En nuestro medio la falta de cumplimiento de tra-
tamiento es un factor a ser considerado.Varios factores predicen
una respuesta pobre al tratamiento, estos se presentan en la
tabla 2.
Tabla 2. Factores de riesgo de mala evolucin de los pacientes
con EEPOC
La colonizacin se relaciona con marcadores inflamatorios, gra-
do de obstruccin de la va area, condicin de fumador, fre-
cuencia de exacerbaciones y disnea en estado estable. Incluso
a mayor carga y recambio bacteriano de cepas, ms descenso
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).
Bacterias, virus y agentes ambientales causan la gran ma-
yora de las exacerbaciones. En pacientes hospitalizados
con exacerbaciones severas, el 78% tienen evidencias de
infeccin viral o bacteriana. No obstante en el resto de los
pacientes no puede identificarse la causa:
TABLA 3: Etiologa de la EEPOC

Edad > 65 aos

Mecanismo
VEF1 < 35% del valor predictivo Frecuente Poco frecuente
causal
Presencia de comorbilidades significativa (neumona, arritmia
cardaca, insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus, Haemophilus influenzae Pseudomonas
insuficiencia renal o heptica)
Bacterias Streptococcus pneumoniae
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
Disnea severa Moraxella catarrhalis
Ms de 3 exacerbaciones en los ltimos 2 aos Rhinovirus Influenza A y B
Ingreso hospitalario por exacerbacin el ao previo Virus sincitial respiratorio Parainfluenza
Virus
Uso de esteroides sistmicos en los ltimos 3 meses Coronavirus
Uso de antibiticos en los 15 das previos
Adenovirus
Desnutricin
Micoplasma
Organismos pneumoniae
atipicos Chlamydia
Etiologa pneumoniae
Embolismo
Contaminacin
El problema de definir la etiologa es que muchos pacientes con pulmonar
No infeccioso Ambiental (partculas,
EPOC clnicamente estable, tienen bacterias presentes en las se- ICC
ozono)
creciones respiratorias y estos organismos que colonizan la va Baja temperatura
area pueden estar presentes en una exacerbacin. Muestras por
broncoscopia han demostrado que 25-30% de los pacientes tienen
Cuando el VEF1 est severamente reducido se detecta con
colonizada la va area inferior (usualmente 10 3 organismos) con frecuencia Pseudomona aeruginosa, Proteus vulgaris, Se-
bacterias potencialmente patgenas., as mismo se estima que un rratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia y Esche-
richia coli.
50% de pacientes con exacerbacin tienen microorganismos pat-
genos (figura 1).
El cultivo bacteriano es positivo en 84% de las exacerbacio-
FIGURA 1 nes con esputo purulento y apenas en 38% con esputo mu-
coide; pudiendo considerarse con 94,4% de sensibilidad y
Viral
22% 30% 77% de especificidad que un esputo purulento se relaciona
Bacteriano con alta carga bacteriana.

Otros
25% 23%
Bacteriano + Viral

58
 Existencia de comorbilidad
Diagnstico Disponibilidad de adecuados cuidados en el hogar

Es importante para realizar el diagnstico de EEPOC corro-
borar que el paciente reuna criterios para EPOC (debe tener
espirometra previa) asociado al incremento de los sntomas
cardinales: disnea, tos y expectoracion, esta ltima con cam-
bios en el volumen y/o coloracin.
La severidad de la disfuncin respiratoria determina la nece-
sidad para la admisin del paciente a UCI.
Las indicaciones para el ingreso a UCI
incluyen:

Evaluacin de la severidad y tratamiento de Falla respiratoria inminente o actual, caracterizada

EEPOC por empeoramiento de hipoxemia a pesar de la oxi-
genoterapia, fatiga del msculo respiratorio, hiper-
capnia
No existe un acuerdo en relacin a la clasificacin de EAE-
Presencia de disfuncin terminal de rganos. Ej:
POC. La siguiente clasificacin de severidad ayuda a jerar- shock, falla renal, heptica, neurolgica (deterioro
quizar la relevancia clnica del episodio y su pronstico. del estado de consciencia) e inestabilidad hemodi-
namica
Nivel 1: Tratamiento ambulatorio
Nivel 2: Requiere hospitalizacin Tabla 4. Evaluacin de los pacientes con EEPOC
Nivel 3: Hospitalizacin en UCI
Ambulatorio Hospitalizado UCI
Historia clnica
Comorbilidades* + +++ +++
Algunos elementos clnicos deben considerarse al evaluar 2 por ao
Exacerbaciones < 2 por ao 2 por
pacientes con EEPOC. Estos incluyen la severidad de la Frecuentes
Intensidad de Leve / Moderado / ao
EPOC, presencia de comorbilidad y la historia de exacerba- EPOC Moderado Severo Severo
ciones.
Exploracin fsica
Evaluacin Estable Estable Estable/
Es indispensable examinar la condicin cardiopulmonar del hemodinmica Inestable
Uso de muscu- No ++ +++
paciente, y los procedimientos diagnsticos se realizarn de-
los accesorios
pendiendo esta evaluacin (Tabla No.4). taquipnea
Sntomas persisten No ++ +++
post-tratamiento
El grupo de trabajo ATS/ERS 2004 propone clasificar la se- inicial

veridad de la exacerbacin segn las modificaciones tera-

Procedimientos
puticas y el rea de atencin del paciente: de diagnstico
Saturacin Si Si Si
de oxgeno
1. Leve: El incremento de los sntomas respiratorios pue- Gases en sangre No Si Si
de ser controlado por el paciente aumentando el trata- arterial
Radiografa de No Si Si
miento habitual
trax
2. Moderado: Requiere tratamiento con esteroides sis- Anlisis de sangre** No Si Si

tmicos y/o antibiticos Concentraciones Si aplica Si aplica Si aplica

de frmacos
3. Severo: Requiere hospitalizacin o atencin en sala en suero***
de emergencia Tincin de gram No Si Si
y cultivo de esputo
Electrocardiograma No Si Si
La hospitalizacin del paciente con EEPOC se basa en los
+ Poco probable que est presente. ++ Probable que est presente. +++ Muy
siguientes criterios (ver tabla 5): probable que est presente. * Las formas ms frecuentes de comorbilidad
asociadas con mal pronstico de exacerbaciones son: insuficiencia cardaca,
enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, insuficiencia renal y heptica.
Severidad de la disfuncin respiratoria basal ** Los anlisis de sangre incluyen recuento de leucocitos, electrlitos en sue-
ro, funcin renal y heptica. *** Para determinar las concentraciones de frma-
Progresin de los sntomas cos en suero hay que tener en cuenta si los pacientes estn en tratamiento con
teofilina, warfarina, carbamacepina, digoxina. Tener en cuenta si el paciente
Respuesta a la terapia ambulatoria ha seguido, recientemente, tratamiento con antibiticos.

59
 Tabla 5. Indicaciones para hospitalizacin de los pacientes ambulatoria, incluso si la respuesta inicial al tratamiento no
con exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva cr-
es satisfactoria. Sin embargo en las exacerbaciones ms
nica
complicadas puede ser necesaria la hospitalizacin si el tra-
Presencia de comorbilidades de alto riesgo, entre tamiento inicial no es adecuado o no hay rpida mejora.
otras: neumona, arritmia cardaca, insuficiencia cardaca
congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o
heptica Tabla 6. Tratamiento antimicrobiano de las EEPOC

Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio Ambulatorio Hospitalizado UCI

H. influenzae H. influenzae H. Influenzae
M. catarrhalis M. Catarrhalis M. catarrhalis
S. pneumoniae S. Pneumoniae S. pneumoniae
Marcado aumento de disnea C. pneumoniae C. Pneumoniae C. pneumoniae
Klebsiella Otros gram
Patgenos
pneumoniae SPRP
ms
Otros gram Enterobactereaces
Incapacidad para comer o dormir debido frecuentes
SPRP spp
a la sintomatologa Pseudomonas spp

Empeoramiento de hipoxemia
Azitromicina/ Amoxicilina/ Levofloxacina/
Claritromicina Clavulanato Moxifloxacina
Amoxicilina/ Levofloxacina/ Ceftriaxona/
Empeoramiento de hipercapnia Clavulanato Moxifloxacino Cefotaxima
Ampicilina/ Ceftriaxona/ Si hay sospecha
Sulbactam Cefotaxima de Pseudomonas
Cefuroxima Si hay sospecha spp. y/u otras
En caso de falla de Pseudomonas Enterobactereaces
Cambios en el estado mental a los anteriores spp. y/u otras spp., considerar
Antibiticos Levofloxacina/ Enterobactereaces terapia
recomenda- Moxifloxacino spp., se debe combinada con 2
Incapacidad del paciente para cuidarse dos considerar la antibiticos anti-
terapia combinada Pseudomonas spp.
por l/ella mismo/a (falta de soporte domiciliario) (Ciprofloxacina,
Cefepime,
Ceftazidima,
Dudas diagnsticas Carbapenem
o Piperacilina/
tazobactam )

Soporte domiciliario insuficiente

Tratamiento de EEPOC Tabla 7. Tratamiento antimicrobiano ambulatorio

El tratamiento farmacolgico de pacientes con EEPOC es- Antibitico Dosis Duracin

t basado en la medicacin utilizada en el paciente estable. Azitromicina 500 mg/d 5 dias

Adicionalmente al incremento del tratamiento basal, la evi-
dencia soporta el uso de glucocorticoides sistmicos. Para Claritromicina 500 mg c/12h 10 dias

las pautas teraputicas de los 3 niveles revisar tablas 6-10. Amoxicilina/ 875/125 mg c/12h
10 dias
Clavulanato 500/125 mg c/8h

Ampicilina/Sulbactam 750 mg c/12h 10 dias

La definicin de subgrupos de pacientes es importante en
el momento de seleccionar el tratamiento antibitico por dos Cefuroxima axetil 500 mg c/8h 10 dias
razones, En primer lugar porque los distintos subgrupos de
Levofloxacina 750 mg al dia 5 dias
pacientes tienen un riesgo determinado de adquirir diferentes
microorganismos patgenos y en segundo lugar los pacien- Moxifloxacino 400 mg al dia 5 dias
tes con buena funcin pulmonar y un episodio de exacerba-
Ciprofloxacina 750 mg c/12h 10-15 dias
cin no grave pueden ser tratados con seguridad de forma

60
Tabla 8. Tratamiento no antimicrobiano del paciente con
EEPOC ambulatorio
Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de ipratropio
IDM con espaciador o nebulizacion segn necesidades
Considerar aadir broncodilatador de accin prolongada si
el paciente no lo est utilizando todava.
Corticosteroides:
Prednisona 30-40 mg por va oral por 10-14 das
Considerar la administracin de un corticosteroide
inhalado posterior al esteroide sistmico.
IDM: inhalador de dosis medida.
Tabla 9. Tratamiento no antimicrobiano del paciente con
EEPOC hospitalizado
Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de
ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion segn
necesidades
Cambiar a broncodilatador de accin prolongada posterior
al estabilizar el paciente
Corticosteroides:
Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las
primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta
completar 10-14 dias de tratamiento
Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40
mg por va oral por 10-14 das.
Considerar la administracin de un corticosteroide
inhalado posterior al esteroide sistmico.
Oxgeno suplementario (si saturacin < 90%)
Ventilacin no invasiva de acuerdo a
requerimientos
IDM: inhalador de dosis medida.
Tabla 10. Tratamiento no Antimicrobiano del paciente con
EEPOC en UCI
Broncodilatadores:
Agonistas beta-2 de accin corta y/o Bromuro de
ipratropio IDM con espaciador o nebulizacion segn
necesidades
Cambiar a broncodilatador de accin prolongada posterior
al estabilizar el paciente
Corticosteroides:
Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg c/6-8 horas durante las
primeras 72 horas, luego pasar al esquema de VO hasta
completar 10-14 dias de tratamiento
Si el paciente lo tolera VO, administrar Prednisona 30-40
mg por va oral por 10-14 das.
Considerar la administracin de un corticosteroide
inhalado posterior al esteroides sistemico
Oxgeno suplementario
Ventilacin asistida de acuerdo a requerimientos
IDM: inhalador de dosis medida.
Oxigenoterapia
Durante una EEPOC moderada/severa deben monitorizar-
se los gases arteriales con la finalidad de mantener la PaO2
> 60 mmHg o Saturacin O2 > 90%, el objetivo es prevenir
la hipoxia tisular. Los principales sistemas de suministro de
O2 son la cnula nasal y mscara Venturi. Como principio
general la prevencin de hipoxia tisular prevalece sobre la
retencin de CO2; si ocurre retencin de CO2 debe vigilarse
acidemia y si sta ocurre considerar ventilacin mecnica no
invasiva o invasiva.
Ventilacin Mecnica (VM)
Puede administrarse por va no invasiva o invasiva, prefirin-
dose la ventilacin mecnica no invasiva ya que disminuye
las complicaciones infecciosas, el tiempo de hospitalizacin
en 1,9 das, el riesgo de intubacin en 65% y mortalidad hos-
pitalaria en 55%. Ninguna de las dos constituye un tratamien-
to, pero si una forma de preservar la vida hasta que la causa
de la falla respiratoria aguda sea revertida. Todos los pacien-
tes deben monitorizarse con gasometra arterial.
61
 La VMNI est indicada cuando a pesar de tratamiento mdi-
co y oxigenoterapia ptima hay disnea moderada a severa
con uso de msculos accesorios, acidosis (pH < 7,36), hiper-
capnia (PaCO2 > 45 mmHg) y frecuencia respiratoria mayor
de 24 rpm.
La ventilacin mecnica invasiva est indicada en falla de
VMNI, disnea severa y uso de msculos accesorios, frecuen-
cia respiratoria mayor de 35, acidosis severa (pH < 7,25) y/o
PaCO2 > 60 mmHg, deterioro del estado mental y complica-
ciones cardiovasculares (shock o hipotensin).
PREVENCIN
El control adecuado de la EPOC debe realizarse de forma
integral para proporcionar un tratamiento completo e indivi-
dualizado. Las evidencias disponibles permiten hacer las si-
guientes recomendaciones:
Terapia Farmacolgica:
1. Vacunas e inmuno-estimulantes:

Una reciente publicacin plantea la aplicacin de VM en La vacunacin anti-influenza disminuye el numero de

EAEPOC segn la severidad del la Insuficiencia respiratoria. consultas, hospitalizaciones y mortalidad en pacientes
(ver figura 2) con enfermedad pulmonar crnica.

La vacuna anti-neumocccica es efectiva en la neu-

Figura 2 mona adquirida en la comunidad en pacientes con
EPOC menores de 65 aos y en aquellos con obstruc-
SEVERIDAD LOCALIZACIN INTERVENCIN cin severa de la va area.

La terapia inmunoestimulante (OM-85extracto bacteria-

pH >7,35 Drogas + O2 no oral) reduce las complicaciones severas, hospitaliza-
Sala de ciones y costos en pacientes EPOC.
Hospitalizacin

2. Esteroides inhalados (EI) y Broncodilatadores

pH 7,35- 7,25
de Accin Larga
Sala de Cuidados
Intermedios
VMNI Los EI reducen la frecuencia de exacerbaciones en 25%
siendo este efecto mas acentuado en los pacientes con
Terapia Intensiva mayor deterioro funcional.
pH< 7,25

Los 2 agonistas de larga accin (BALA) reducen la fre-

cuencia EAEPOC, sin embargo estudios recientes apun-
pH <7,20 y/o VMI
alteraciones
tan una mayor efectividad de la combinacin de BALA y
neurolgicas, EI en la reduccin de exacerbaciones.
fatiga.

El Tiotropio (anticolinergico de larga accin) reduce en

24% la frecuencia de exacerbaciones, y probablemente
la triple terapia (BALA, EI y Tiotropio) sea mas efectiva,
sin embargo faltan evidencias que consoliden esta afir-
macin.

62
 3. Inhibidores de la Fosfodiesterasa, agentes an-
tiinflamatorios y mucolticos

Ningn estudio importante ha demostrado que estos me-

dicamentos tengan impacto en la prevencin EAEPOC.

4. Antibiticos profilactico:

No hay evidencias que promuevan su uso como terapia

de prevencin.

Terapia No Farmacolgica

1. Rehabilitacin pulmonar y auto cuidado:

Hay datos que sugieren que la rehabilitacin pulmonar

reduce la severidad y frecuencia de las exacerbaciones,
as como las hospitalizaciones por esta causa.

2. Oxgenoterapia domiciliaria:

Reduce el nmero de hospitalizaciones.

3. Soporte ventilatorio:

No hay estudios que demuestren la disminucin de las

EAPOC.

63
 Referencias bibliogrficas

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64
 V Captulo V

Avances en Tuberculosis

Dres: Espaa Mercedes, Gonzlez P. Ali, Garca Jos Ramn,

Guilarte Alexis, Ponte Hilda.

INTRODUCCin la asociacin VIH/SIDA y 500.000 multidrogorresistentes. En

En la actualidad, las enfermedades infecciosas, especialmente
las respiratorias representan un grave problema de Salud P-
blica, produciendo afecciones que han aumentado la morbilidad
y mortalidad de manera significativa en el mundo. Entre estas
patologas se encuentra la Tuberculosis (TB); enfermedad
infectocontagiosa prevenible y curable, producida por el Myco-
bacterium tuberculosis, uno de los cuatro microorganismos que
integran el complejo M. tuberculosis conformados por: M. tuber-
culosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, siendo el M. tubercu-
losis el ms importante desde el punto de vista epidemiolgico,
por ser el causante de la gran mayora de los casos clnicos
de la enfermedad, aunque puede afectar cualquier rgano, la
localizacin pulmonar, es la que tiene mayor relevancia, por
ser la mas frecuente y adems el mecanismo de transmisin es
por va area.
La TB en el siglo XXI contina siendo la primera causa de
muerte en humanos producida por agente nico en el mundo y
es responsable segn estimaciones, de 1,8 millones de muer-
tes evitables al ao. En su reporte del ao 2008 la OMS estim
para el ao 2006 una prevalencia de 14,4 millones siendo la
mayora de los casos aportados por Asia Suroriental, Pacfico y
frica, de los cuales 9.2 millones fueron casos nuevos represen-
tando una tasa de 139 x 100.000 habitantes. 4.2 millones (44%)
eran bacilferos de estos, 700.000, es decir 8% corresponda a
cuanto a la mortalidad lo estimado fue 1.2 millones de muertes
de las cuales 200.000 debidas a la asociacin VIH/SIDA.
Es importante sealar que solo es notificado el 55% de lo es-
timado lo que refleja sub-registro que vara de acuerdo a las
condiciones y organizacin sanitaria de los diferentes pases.
En la regin de las Amricas, factores como: el incremento
de la pobreza, migraciones y hacinamiento, la desproporcin
entre necesidades y recursos disponibles, las inequidades de
acceso a los servicios de salud y la coexistencia de enferme-
dades como VIH/SIDA, diabetes, desnutricin, entre otras, han
contribuido a la permanencia de la tuberculosis como problema
de Salud Pblica en la regin. Al igual que en el resto del mundo
la multidrogorresistencia es una amenaza para el control de la
TB como problema de Salud Pblica. En las Americas el 50%
de los casos son aportados por Brasil y Per.
En Venezuela anualmente se reportan alrededor de 6.500 ca-
sos de TB todas las formas, clasificados de acuerdo a las si-
guientes categoras: Casos nuevos, Fracasos de tratamiento,
Recadas y Crnicos. En el ao 2006 se notificaron 6.448 casos
nuevos, alcanzando una tasa de 23,8 x 100.000 h, correspon-
diendo el 82,1% de la incidencia notificada a la forma pulmonar.
El 56% de todos los casos son pulmonares bacilferas. El grupo
de edad mas afectado es el de 15 a 44 aos.

65
 Delta Amacuro (87,17 x 100.000h), Distrito Capital (67,75 x
100.000h), Portuguesa (36,31 x 100.000h), Amazonas (31,79
x 100.000h) y Sucre (31,01 x 100.000h), son las entidades
que reportan las tasas de incidencia ms elevada (ver mapa).
En cuanto a la mortalidad, la TB ocupa el decimoctavo lugar den-
tro de las veinticinco primeras causas de muerte en el pas.
En el 2006, se registraron un total de 674 defunciones por
tuberculosis, lo que representa una tasa de 2,6 x 100.000
h. El gnero ms afectado es el masculino (64%), con una
razn de 2 hombres por cada mujer (36%). El 71,86% de las
muertes ocurri en personas mayores de 45 aos.

NOTIFICACIN DE TUBERCULOSIS POR ENTIDAD FEDERAL

VENEZUELA AO 2008
Distrito Capital 1409
Zulia 869
Miranda 563
Carabobo 384
Bolvar 319
Portuguesa 311
Sucre 280
Anzotegui 260
Lara 259
Monagas 228
Tchira 194
Trujillo 171
Aragua 161
Barinas 145
Gurico 136
Apure 133
Delta Amacuro 130
Vargas 93
Mrida 91 6.488 casos
Falcn 87
Yaracuy 74 N. de casos
Nueva Esparta 57
Cojedes 50
Amazonas 40

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

FUENTE: Informe del Programa Nacional de Tuberculosis

TUBERCULOSIS TODAS LAS FORMAS

INCIDENCIA NOTIFICADA POR ENTIDAD FEDERAL
TASAS X 100.000 HABITANTES VENEZUELA 2005 - 2006

2005 2006

MENOR DE 10
DE 10 - 19
DE 20 A 29
DE 30 A 39
MAYOR DE 40

66

Es de hacer notar que en Venezuela, todava en el siglo XXI,
las cifras sealadas anteriormente evidencian, que mueren 2
personas diariamente de TB y se notifican 26 casos nuevos
por da laboral.
CLNICA
La TB carece de signos y sntomas caractersticos que permi-
tan diferenciarla de otras enfermedades respiratorias. La tos y
la expectoracin de ms de 15 das de evolucin, representan
un dato cardinal que orienta a la confirmacin bacteriolgica
por su importancia epidemiolgica y por ser el cuadro clni-
co ms frecuente, razn por la cual el Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis (PNCTB) ha establecido el trmino
operativo de Sintomtico Respiratorio como estrategia para la
Localizacin de Casos en la Norma Nacional:
Sintomtico respiratorio (SR)
Todo consultante de primera vez, de 15 aos o ms de edad,
que consulta por cualquier causa en un establecimiento de sa-
lud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar tos, expec-
toracin y/o hemoptisis de 2 ms semanas de evolucin.
Sintomtico respiratorio identificado (SRI)
Persona consultante, a la cual se le realiz interrogatorio y
rene los criterios de sintomtico respiratorio, el cual debe
registrarse como tal y solicitarle 2 baciloscopias de es-
puto. La primera muestra ser recolectada en la primera
consulta y la segunda muestra al da siguiente.
Orientacin clnica y epidemiolgica
1.1. Tos y expectoracin (sintomtico respiratorio - SR)
1.2. Prdida de peso
1.3. Febrcula vespertina
1.4. Hemoptisis
1.5. Condiciones asociadas que aumentan la susceptibili
dad
VIH-SIDA.
Diabetes
Gastrectomizados
Cncer
Esteroides e inmunosupresores
Tratamientos Biolgicos (anti-TNFa)
Trasplantes de rganos
Alcoholismo
Drogadiccin
Sociales; hacinamiento, albergues, privados de liber-
tad, excludos sociales
1.6. Contactos intradomiciliarios
1.7. Pacientes provenientes de regiones de alta prevalencia
Mtodos diagnsticos
La capacidad de diagnosticar precozmente y tratar a los indi-
viduos enfermos en forma apropiada es fundamental para el
control de la expansin de la tuberculosis. Los mtodos mi-
crobiolgicos convencionales para su diagnstico continan
siendo el examen microscpico, el cultivo, la identificacin
del Mycobacterium tuberculosis (Lowenstein-Jensen) y la de-
teccin de sus cidos nucleicos. Sin embargo, como es bien
conocido, estas ltimas tcnicas en la actualidad tienen poca
disponibilidad.
1.Baciloscopia. Mtodo econmico y rpido. Permite
visualizar el bacilo cido resistente (BAR). A pesar de
los aos que tiene como mtodo diagnstico, las condi-
ciones epidemiolgicas del pas obligan a considerarlo
como el mas importante para el diagnstico de la TB
2.Cultivo. Se considera el estndar de oro en el diag-
nstico. Indicaciones:
Pacientes con dos baciloscopas negativas y criterios
clnicos.
Pacientes con comorbilidad por VIH, Diabetes Melli-
tus, EPOC, Bronquiectasias, Silicosis, Neoplasias.
Pacientes con sospecha de TB extrapulmonar (mues-
tra de tejidos y secreciones), tomando las precaucio-
nes necesarias para la conservacin de la muestra
67
 (no utilizar formol) y as garantizar la viabilidad prctica clnica diaria estando algunos de ellos solo en
de los bacilos en la misma. fase experimental.

Muestras de tejido obtenidas en los procedimientos a.- Mtodos microbiolgicos automatizados

quirrgicos donde se sospecha tuberculosis
Recadas
Fracasos de tratamientos
Recuperaciones de abandono por segunda vez
Contactos de MDR-TB con sntomas respiratorios
Sospecha de MDR-TB
Pacientes en tratamiento con biolgicos anti-TNF
con sntomas respiratorios
3.Tipificacin y Pruebas de Sensibilidad. Debido al
diagnstico diferencial de la tuberculosis, con las mico-
bacterias no tuberculosas y nocardiosis es importante
para el uso de los medicamentos, tipificar el bacilo y
analizar la sensibilidad los mismos. Estn indicadas
en:
Recadas
Fracasos de tratamientos
Recuperaciones de abandono por segunda vez
Pacientes VIH-SIDA. Inmunosuprimidos
Bactec 460
Bactet MGIT
Versa Treck
BacT Aller3D
b.- Mtodos de amplificacin de cidos nuclei-
cos
No comerciales: PCR (Reaccin en cadena
de la polimerasa); un resultado positivo por si
solo no asegura el diagnstico de TB (1 5%
de falsos positivos) y un resultado negativo no
lo descarta (sensibilidad del 50 80%) por lo
tanto el resultado debe interpretarse en cada
caso concreto y debe ir acompaado de otros
criterios diagnsticos. No tiene validez en
muestras clnicas de cavidades abiertas como
por ejemplo el esputo.
Comerciales: AMTD, Amplicor MTB3, BD Pro-
be TEC ET

4.Estudio radiolgico del trax. Costoso. Alta sen- c.- Mtodos de Identificacin gentica
sibilidad y baja especificidad. La Tomografa Compu-
tada (TC) de Trax es una herramienta til en manos d.- Test serolgico
especializadas y es importante en el diagnstico de la Elisa
tuberculosis infantil. Pruebas rpidas: ensayo inmunocromatogr-
fico
5.Demostracin histopatolgica.
e.- Diagnsticos inmunolgicos: pruebas rela-
6.Pruebas Qumicas. Adenosindeaminasa (ADA). Esta cionadas a la respuesta inmunohumoral y
prueba esta justificada en exudados: pleurales, perito- especfica del husped.
neales y pericrdicos. La especificidad es muy alta en Ensayos basados en las clulas T
lquidos con una razn de linfocitos/neutrfilos mayor (tuberculina)
de 0,75. Los valores sugeridos por el laboratorio para Determinacin de Interfern gamma:
el corte de la actividad del ADA es de 40 U/L para los Elispot, Quntiferon TB GOLD.
exudados y de 10 U/L en el lquido cefalorraqudeo.
Atendiendo a la historia natural de la enfermedad,
7.Nuevos Mtodos diagnsticos. Existen mtodos la principal va de infeccin es la llegada de M.
que permiten un diagnstico en menos tiempo, pero tuberculosis a los alvolos pulmonares, donde
necesitan equipos muy costosos y personal especia- lo fagocitan los macrfagos alveolares. Estos
lizado pero no estn disponibles como recurso en la macrfagos liberan citocinas que atraen neutrfilos,

68
linfocitos y ms macrfagos para que fagociten a los
bacilos extracelulares, as como para que generen
un foco inflamatorio. Los linfocitos T CD4 especficos
se transforman en linfocitos T helper (Th) 1 bajo la
influencia de la interleucina 12 secretada por los
macrfagos. Th1 segrega el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-), que permite la llegada de ms
macrfagos, y de interfern gamma (IFN-), que activa
a los que estn infectados. Por otro lado, se ha descrito
que los linfocitos T tambin segregan IFN- para activar
macrfagos e interleucina 12 para que proliferen a
Th1. Adems, el macrfago sintetiza la interleucina
12, que estimula a las clulas citolticas, que tambin
sintetizan IFN-. El IFN- es la citocina efectora clave
en el control de la infeccin micobacteriana mediante la
activacin de los macrfagos y tambin en el desarrollo
de la inmunidad protectora contra M. tuberculosis.
Por lo tanto, un mtodo de inmunodiagnstico
basado en la cuantificacin in vitro de la respuesta
inmunitaria celular puede ser una alternativa a la
tuberculina para identificar la infeccin tuberculosa.
En este sentido, se han desarrollado diversos mtodos
de cuantificacin de esta respuesta inmunitaria celular
utilizando diferentes antgenos micobacterianos para
la estimulacin de las clulas T sensibilizadas y para
la deteccin in vitro de la liberacin de IFN-. La
tcnica consiste en una estimulacin in vitro de los
linfocitos con antgenos micobacterianos, seguida de
la deteccin del IFN- producido mediante tcnica
inmunolgica. El xito de este mtodo depende
fundamentalmente de los antgenos que se empleen
en la estimulacin. Varios estudios realizados han
puesto de manifiesto problemas de especificidad. Sin
embargo, la utilizacin de early secretory antigen target-6
(ESAT-6) y culture filtrate protein 10 (CFP-10), que son
antgenos secretados por el complejo M. tuberculosis
y que estn ausentes en la vacuna antituberculosa
y en otras micobacterias ambientales, parece tener
una mayor capacidad en la deteccin de la infeccin
por M. tuberculosis . Estudios recientes muestran
su utilidad como indicador de riesgo de progresin
a TB en pacientes expuestos. Sin embargo, se ha
descrito que individuos con exposicin frecuente a
determinadas micobacterias ambientales, as como
pacientes infectados con M. leprae e incluso individuos
vacunados, pueden tener resultados positivos.
Estos resultados, limitantes y esperanzadores a la vez,
justifican la necesidad de estandarizar los antgenos,
desarrollar tcnicas ms sensibles y especficas, y
realizar evaluaciones rigurosas para determinar su
utilidad real. En este sentido, actualmente disponemos
de 2 mtodos comercializados para el diagnstico de
la infeccin tuberculosa: Quantiferon Gold (Cellestis,
Australia) y T-SPOT-TB (Oxford Immunotec, Reino
Unido). Ambos se basan en la estimulacin de los
linfocitos especficos mediante ESAT-6 y CFP-10,
con la posterior deteccin de la produccin de IFN-.
Sin embargo, existen diferencias metodolgicas
que deben tenerse en cuenta. Quantiferon Gold
estimula los linfocitos presentes en muestras de
sangre total y determina la produccin de IFN-
mediante tcnica de enzimoinmunoanlisis, mientras
que T-SPOT-TB requiere una separacin previa
de clulas mononucleares para su estimulacin y
determina la presencia de IFN- mediante ELISPOT.
8.Prueba de tuberculina. El estudio de las personas
infectadas que no han enfermado permite aplicar, se-
gn los casos, medidas de prevencin y evitar que de-
sarrollen la enfermedad. De este modo se contribuye a
romper la cadena de transmisin del microorganismo.
Para conocer si un individuo ha sido infectado por M.
tuberculosis se estudia su respuesta de hipersensibili-
dad retardada frente a determinados compuestos an-
tignicos especficos del bacilo. ste sera el principio
en que se basa la tuberculina. La tuberculina, que se
obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis este-
rilizado y concentrado, actualmente est constituida
por un derivado proteico purificado (PPD). La tubercu-
lina se ha utilizado durante los ltimos 100 aos como
herramienta de ayuda en el diagnstico de la TB. Su
principal inconveniente radica en que la mayora de
protenas presentes en el PPD no son especficas de
M. tuberculosis, sino que las comparte con otras mico-
bacterias. Esto provoca una disminucin de la especi-
ficidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados
por exposicin previa a otras micobacterias o que han
recibido la vacuna antituberculosa (cepas atenuadas
de M. bovis) tambin responden inmunolgicamente al
69
 PPD. Adems, su utilizacin presenta bastantes incon-
venientes: a) baja sensibilidad en personas inmunode-
primidas con alteraciones de la inmunidad celular, lo
que da lugar a resultados falsos negativos; b) dificulta-
des de manejo en nios de corta edad; c) errores en la
administracin de la tuberculina; d) subjetividad en la
interpretacin de los resultados, y e) visita de lectura,
es decir, el paciente tiene que volver a los 2 3 das
para interpretar la prueba, lo que genera ansiedad y
preocupacin por su resultado, as como la consecuen-
te prdida de horas laborales; sin contar con el porcen-
taje no despreciable de pacientes que no vuelven a la
consulta para la lectura.
Tcnica de Mantoux. Dosis: 2 T.U 0,1 ml. intradr-
mica.
Sitio de aplicacin: antebrazo izquierdo.
Lectura: dimetro transverso de la induracin a las
72 horas.
TUBERCULOSIS EN EL NIO
La TB en el nio es una consecuencia de la TB bacilfera en
el adulto, al nio infectado o enfermo por TB debe realizrse-
le un estudio CUIDADOSO de sus contactos para identificar
el caso ndice.
No es un diagnstico sencillo, pero se debe pensar en tuber-
culosis en nios que presenten:
No progresin de la curva ponderal por ms de 4 se-
manas
Apata, retraimiento y prdida de peso por ms de
tres meses
Adems de los dos hallazgos anteriores tos y sibilan-
cias escasas
Fiebre
Adenopatas abscedadas
Ganglios aumentados de tamao
Diarrea crnica
Cefalea e irritabilidad
Es importante recordar que:
70
La contagiosidad es muy baja y no necesita aisla-
miento.
La tuberculosis y la malnutricin van juntas
Las infecciones crnicas de nariz y pulmones pueden
estar presentes al mismo tiempo que la tuberculosis.
La interpretacin de las radiografas debe realizarse
en relacin a las otras evidencias clnicas
En los nios es difcil probar el diagnstico mediante
la deteccin del Bacilo de Koch. A los nios que ex-
pectoran se deben procesar muestras para directo
y cultivo, en los que no expectoran el especialista
(Pediatra o Neumonlogo) debe realizar el lavado
gstrico
Lo siguiente, hace ms probable que usted est ante un caso
de tuberculosis infantil:
Enfermedad que dura varias semanas
Nio enfermo crnicamente y no en forma aguda
Pocos signos fsicos
Historia familiar de tuberculosis conocida o probable
Test de tuberculina positivo (en los casos graves
puede ser negativo)
Otros signos de tuberculosis
TRATAMIENTO
Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el
tratamiento lo ms pronto posible, totalmente supervi-
sado, una vez al da y de forma simultnea. El tratamiento
debe administrarse en un centro pblico o privado integrado
al PNCTB, lo ms cercano posible a la residencia o trabajo
del paciente para garantizar su cumplimiento. El personal de
salud observa directamente cuando el paciente toma los me-
dicamentos en ayunas, o por lo menos dos horas sin tomar
alimentos (en caso de recibirlos en la tarde).
Modalidades de administracion de tratamiento
supervisado:
1.Ambulatoria de lunes a viernes: El paciente acude
al establecimiento de salud para recibir la medicacin
de lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes,
mircoles y viernes en la fase de mantenimiento.
 2.Hospitalizado de lunes a domingo: El paciente
hospitalizado recibe la medicacin de lunes a domingo
en la fase intensiva, y los lunes, mircoles y viernes en
la fase de mantenimiento, (lunes a viernes en el caso
del Esquema N 3).
3.Domiciliaria de lunes a viernes: El paciente recibe
la visita del Personal de Salud de los Consultorios Po-
pulares o Ambulatorios, para recibir la medicacin de
lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes, mir-
coles y viernes en la fase de mantenimiento.
4.Por voluntarios de salud de lunes a viernes: El
paciente recibe la visita del Voluntario de Salud de la
Comunidad, previamente capacitado para recibir la
medicacin de lunes a viernes en la fase intensiva, y
los lunes, mircoles y viernes en la fase de manteni-
miento. Estas personas voluntarias son supervisadas y
monitoreadas semanalmente, por el Personal de Salud
de los Consultorios Populares o Ambulatorios.
5.En los privados de libertad: El pacien-
te recibe la medicacin por el Personal de Sa-
lud, o Personal de los Centros Penitenciarios de
lunes a viernes en la fase intensiva, y los lunes,
mircoles y viernes en la fase de mantenimiento.
6.En el caso de los pacientes con tuberculosis
resistente: la supervisin deber ser diaria durante
la duracin de todo el tratamiento (mnimo 21 meses)
segn las indicaciones realizadas y monitoreadas por
las coordinaciones regionales de tuberculosis, utilizan-
do cualquiera de las modalidades expuestas anterior-
mente.
Se recomienda evaluacin por especialista cuando exista
una enfermedad o condicin asociada tal como: VIH-SIDA,
hepatitis, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia
renal, diabetes descompensada, paciente con trasplante,
enfermedad tuberculosa grave, embarazo y micobacteriosis.
No debe iniciarse el tratamiento a una mujer embarazada ni
a un enfermo de tuberculosis con hepatitis sin antes ser eva-
luados por el mdico especialista.
Recomendaciones generales
Insistir en la confirmacin bacteriolgica (bacilosco-
pa y cultivo). Recordar que es indispensable una
adecuada recoleccin, conservacin y transporte de
la muestra.
Esquemas de tratamiento normados por el MPPS,
totalmente supervisado (estrategias TAES/DOTS)
mediante el cual se obtiene:
Cerca del 100% de curacin
Prevencin de resistencia
Corta duracin
Eliminacin de las fuentes de infeccin
Notificacin obligatoria segn normas del MS
Serologa VIH a todo caso de tuberculosis e investi-
gar tuberculosis en todo paciente VIH.
No se recomienda administrar Prueba Teraputica.
Si el especialista despus de hacer todos los pro-
cedimientos paraclnicos, estos resultan negativos,
y considera que es tuberculosis, aunque no tenga
confirmacin bacteriolgica o histolgica, se inicia
el tratamiento el cual debe cumplirse por el tiempo
normado.
Cuando se sospecha resistencia debe indicarse cul-
tivo, tipificacin y prueba de resistencia en un labora-
torio acreditado por el PNCTB.
Evaluacin a los 3 meses de comenzar el tratamiento
y al final.
Esquemas terapeticos recomendados
Cualquier esquema de tratamiento para casos nuevos debe
cumplir los siguientes requisitos:
71
 observa en el esquema siguiente:
Alto poder bactericida
Alto poder esterilizante
Tratamiento de la tuberculosis en
Bajo nmero de recadas adultos
Mejor relacin costo/beneficio
Buena aceptacin y tolerancia.
(Dosis fijas combinadas para el tratamiento
de la tuberculosis)
La estrategia DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Directa-
mente Observado), formulada en 1994 por la Organizacin Dosificacin por kilogramos de peso del numero ta-
Mundial de la Salud, consta de 5 componentes claves, uno bletas combinadas
de ellos es contar, como mnimo, con una pauta teraputica
normatizada de seis a ocho meses de duracin para todos
los casos de baciloscopa positiva, con tratamiento bajo ob- 1ra. Fase intensiva
Kit fase 1
servacin directa. En Venezuela desde 1982, los casos de Peso del paciente (H75, r150, z400, e275)
En kg. 50 Tomas
TB, reciben tratamiento combinado (4 drogas) en un rgi- Lunes a viernes
N de tabletas
men supervisado que tiene una duracin de 6 meses. En la
30 a 37,99 2
actualidad, la Norma Nacional vigente del Programa
38 a 54,99 3
de Control establece los siguientes regmenes de corta du-
55 a 70,99 4
racin: 71 y mas 5

Rgimen N 1
Totalmente supervisado 1.El tratamiento debe ser estrictamente supervisado
Casos nuevos y recadas (adultos)

Fase Administrar Drogas Frecuencia Duracin

2.Las tabletas combinadas de adultos no deben ser parti-
das, masticadas o disueltas en ningun liquido.
etambutol 1200mg 10
Primera Isoniacida 300mg 5 dias por Semanas
Supervisada
intensiva Rifampicina 600mg semana Total 50 3.En personas con dificultad para tragar, se deben utilizar
Pirazinamida 2 g tomas
las presentaciones de medicamentos separados, pre-
parados por un farmaceuta, o en su defecto utilizar las
18
Segunda tabletas dispersables pediatricas, con la dosis ajustada
Isoniacida 600mg 3 veces por Semanas
manteni- Supervisada
miento
Rifampicina 600mg semana Total 54 por kilogramo de peso (esto solo debe hacerse en ca-
tomas
sos especiales), si se presenta esta circunstancia con-
sultar a la coordinacion regional de salud respiratoria.

Si no puede ser usado el etambutol, sustituirlo por estreptomicina y administrar un 4.El peso del paciente debe ser controlado quincenal-
gramo intramuscular diario (0,75 para mayores de 50 aos) = 48 ampollas. En la pri- mente con el objeto de ajustar las dosis
mera fase, a las personas de peso inferior a 50 Kg, administrar slo tres tabletas de

pirazinamida (1500 mg)

El Programa Nacional de Tuberculosis en el segundo semes-

tre de 2008 introdujo las tabletas combinadas para adultos
a dosis fijas siguiendo las recomendaciones de la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS). La dosificacin por Kg/p se

72
 1ra. Fase intensiva 2da. Fase mantenimiento
Rgimen N 2 Peso (h30, r60, z150) (h60, r60)
Tuberculosis primaria no progresiva del paciente 50 tomas 54 tomas
En menores de 15 aos totalmente supervisado en kg. lunes a viernes lunes, miercoles y viernes
n de tabletas n de tabletas

Forma de Fre- 3 a 3,99 1/2 1/2

Drogas y dosis Duracin
administrar cuencia 4 a 4,99 3/4 3/4
Primera Supervisada Isoniacida 5 Mg/ kg 5 Das 10 5 a 7,49 1 1
intensiva (mx. por Semanas
300mg) semana Total 50 7,5 a 9,99 1 y 1/2 1 y 1/2
Rifampicina 10 Mg/ kg tomas
Pirazinamida 25 Mg/kg
10 a 14,99 2 2
15 a 19,99 3 3
Segunda Supervisada Isoniacida 10 Mg / kg 3 Veces 18 20 a 24,99 4 4
manten- Rifampicina 10 Mg / kg por Semanas
imiento semana Total 54 25 a 29,99 5 5
tomas
30 a 34,99 6 6
35 a 39,99 7 7
40 a 44,99 8 8

En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopia o cul- 45 a 49,99 9 9
tivo positivo, se agregara un tercer o cuarto medicamento durante los dos primeros
meses.

1. En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopa o

cultivo positivo, se agregar un cuarto medicamento antituberculoso durante los dos
primeros meses de tratamiento:
1. El tratamiento debe ser estrictamente supervisado
Estreptomicina = 15 mg/kg-peso/da (rango: 12-18) Ethambutol* = 15 mg/kg.peso/
da (rango: 15-20)
2. Las tabletas pueden ser disueltas en agua (mnimo 5
*Dosis bactericidas de Ethambutol de 25 mg/kg-peso/da se asocian con una mayor inciden-
cia de efectos txicos y no deberan darse por ms de 2 meses. En nios muy pequeos en cc)
los que no es factible detectar cambios en la visin de los colores como efectos txicos del
Ethambutol, no es recomendable su uso.

** Se inicia la segunda fase cuando el enfermo cumpli las 50 tomas programadas de la 3. En nios grandes las tabletas se pueden tomar directa-
primera fase.
mente con agua, no hay problemas si el nio las masti-
*** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete das de la sema-
na, al egresar del hospital, el tratamiento ambulatorio ser en la frecuencia y dosis, segn ca, pero debe observarse que tome la dosis completa
la fase en que se encuentre.

2. En meningitis tuberculosa y formas miliares con insuficiencia respiratoria se po-

dr agregar, segn criterio mdico, la prednisona: 1 mg/kg.peso/da por 4 a 6 sema- 4. El peso del paciente debe ser controlado semanalmen-
nas o hasta normalizacin de la proteinorraquia, y posteriormente con disminucin
progresiva de la dosis. te con el objeto de ajustar las dosis

El Programa Nacional de Tuberculosis desde hace varios

Rgimen N 3
aos introdujo las tabletas combinadas para nios, a dosis Retratamiento
fijas siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mun- Inicio hospitalario y supervisado

dial de la Salud (OMS). La dosificacin por Kg/p se observa

en el esquema siguiente: Indicado en: fracaso del tratamiento previo en mayores de
15 aos (persistencia de bacteriologa positiva al quinto o
sexto mes de tratamiento).
Tratamiento de la tuberculosis en
nios
Este esquema ser indicado por mdico espe-
cialista, los medicamentos estarn a nivel de las
(Dosis fijas combinadas para el tratamiento coordinaciones regionales, las cuales enviarn pe-
de la tuberculosis) ridicamente a los establecimientos la cantidad de
medicamentos necesaria para cada paciente segn
Dosificacin por kilogramos de peso del nmero ta- el esquema individualizado, que podr ser modifi-
bletas combinadas masticables y/o dispersables en cado segn los resultados de las pruebas de sen-
agua sibilidad.

73
 El tratamiento ambulatorio del rgimen N 3 debe
ser estrictamente supervisado. El paciente en trata-
miento ambulatorio debe ser evaluado por medico/a del
ambulatorio mensualmente y por medico/a especialista por
lo menos cada dos meses, o si presenta complicaciones o
reacciones.
Fase Drogas bsicas Frecuencia
Primera Amikacina 7 das por
Intensiva Etionamida o Protionamida semana
Ofloxacina
Pirazinamida
Cicloserina
Segunda Etionamida o Protionamida 5 veces por
Mantenimiento Ofloxacina semana
Cicloserina
Se debe hospitalizar al enfermo, al inicio del trata-
miento, hasta completar la fase intensiva o egresar
antes cuando el esputo sea negativo. Se solicitar
cultivo y prueba de sensibilidad a todo paciente an-
tes de iniciar este esquema. Se realizar baciloscopa
y cultivo de control mensual, hasta concluir el tratamiento.
Se debern evaluar cuidadosamente los riesgos de
abandono.
Los pacientes con fracaso de tratamiento deben
ser evaluados por mdico especialista y notificados
con informe completo, e historia detallada de los
tratamientos antituberculosos recibidos, al comit
nacional de vigilancia de la sensibilidad con sede
en el programa nacional de tuberculosis para su-
gerencias terapeticas y decisiones operativas con-
cernientes al caso.
El esquema podr ser modificado tomando en cuenta:
1. Los antecedentes de tratamientos recibidos y su regu-
laridad
2. Resultados obtenidos en las pruebas de sensibilidad
que se efectuarn siempre en estos casos y
3. La evolucin clnico-bacteriolgica.
Para el manejo de pacientes con farmacorresistencia con-
sultar el documento: MPPS - directrices nacionales para el
manejo de la tuberculosis farmacorresistente ao 2003.
74
Tuberculosis en situaciones
especiales
Existen unas situaciones especiales, en las cuales es nece-
saria una vigilancia ms estricta del paciente. En estos casos
su atencin debe involucrar tambin a otros especialistas co-
mo el obstetra, gastroenterlogo o el nefrlogo.
Duracin
12 semanas
(3 meses)
Total: 84 Tuberculosis, embarazo y lactancia materna
Tomas.
72 semanas El esquema ms utilizado ha sido la de 9 meses con RHE, y
(18 meses)
Total: 360 es la recomendada por la ATS/CDC, sin embargo esta pauta
Tomas
comporta una duracin superior que la de la pauta con Z.
No existe una extensa informacin sobre el uso de Z, pe-
ro tampoco se ha descrito teratogenicidad a las dosis em-
pleadas habitualmente. Las recomendaciones del Comit de
Tratamiento de la Unin Internacional contra la Tuberculosis,
sealan que S es el nico de los frmacos antituberculosos
principales que no se debe de administrar durante el emba-
razo, y en el mismo sentido se expresa la British Thotacic So-
ciety. Por todo ello parece no haber inconvenientes en utilizar
las pautas de 6 meses.
La S y los otros aminoglicsidos (capreomicina, kanamicina,
amikacina) no se han de prescribir por la posibilidad de lesio-
nar el aparato auditivo del feto.
Los frmacos antituberculosos se eliminan por la leche ma-
terna, pero a concentraciones tan bajas que no perjudican al
lactante. Se recomienda aadir piridoxina a las embarazadas
mientras toman isoniacida.
 DROGAS ANTITUBERCULOSAS
DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

%
Dosis diaria Transferencia Riesgo Riesgo
Droga Excretado
admnistrada a la madre placentaria para el feto para el lactante
en la leche en 24 horas

Ototoxicidad.
Amikacina 7,5 mg/Kg/p ++ ? NO
No Usarla
++ Ototoxicidad.
Estreptomicina 1g 0,5 NO
10 40 % No Usarla
Ototoxicidad.
Kanamicina 15 mg/Kg/p ++ ? NO
No Usarla
Encefalopata ?. Retardo
++
Isonicida 300 mg Psicomotor 0,75 2,3 NO
00%
Puede Usarse
Sangramiento
+
Rifampicina 600 mg Postnatal 0,05 NO
33%
Puede Usarse
Pirazinamida 1,5 2 grs ? Puede Usarse ? NO
+
Ethambutol 15 25 mg/Kg/p Puede Usarse ? NO
30%
PAS 12 grs + Puede Usarse ? NO
Puede Causar
Ethionamida 10 15 mg/Kg / p ? Malformaciones. ? Evitarla
No Usarla
Contra-
Cicloserina 10 mg/Kg /p ? No Usarla 0,6
indicada

Davidson PT. Antituberculosis drugs.1986

Gilbert DN. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2000

Mensa J. et al Gua de Teraputica Antimicrobiana. 1999

Tuberculosis e insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal no debe usarse drogas
nefrotxicas o que se eliminen por el rin, como la Strepto-
micina, Amikacina, Kanamicina, Capreomicina, Cicloserina y
Ethambutol. En caso de que no exista alternativa teraputica
(toxicidad o resistencia) se recomienda su control mediante
niveles sanguneos o bien ajustar la dosis y frecuencia de
administracin de acuerdo a la funcin renal.
Tuberculosis y patologa heptica
No se recomienda el uso simultneo de isoniacida y
rifampicina.
Discriminar entre los pacientes que comienzan el tra-
tamiento con criterios de patologa heptica con o sin
insuficiencia heptica, de aquellos que desarrollan
una hepatitis txica durante el tratamiento.
Cuando se presenta colestasis y el ascenso es pre-
dominantemente de la fosfatasa alcalina y de la bili-
rrubina hay que pensar que probablemente se deba
a rifampicina.
Cuando hay citolisis hay que pensar en la isoniacida
y se cambia por estreptomicina y etambutol debiendo
alargar el tratamiento.

75
 El riesgo aumenta en pacientes en tratamiento con
otras drogas hepatotxicas, alcoholismo, SIDA, dro-
gadiccin y anestesia general.
Toxicidad leve: sin clnica evidente y aumento mo-
derado de las pruebas hepticas (< de 5 veces las
transaminasas y < de 3 veces las fosfatasas alcali-
nas) no es preciso suspender la medicacin y deben
controlarse las pruebas.
Toxicidad grave: clnica de hepatitis y aumento de
pruebas funcionales (> de 5 veces las transaminasas
y > de 3 veces las fosfatasas alcalinas) debe retirarse
la medicacin durante una semana o sustituirse por
la triada no hepatotxica (2 SHE/10HE).

DROGAS ANTITUBERCULOSAS
EN INSUFICIENCIA RENAL

HORAS VIDA
MANTENIMIENTO EN INSUFICIENCIA RENAL
VIA DE MEDIA
DROGAS DOSIS
EXCRECIN > 50-90
NORMAL ANURIA 10-50 < 10 HD * DPCA **
ml/m
5 mg/Kg/peso max 150 mg/d DD ***
Isoniacida Heptica 07 4 8 17 100 % 100% menos 50%
300 mg/da 50% 75 %
Rifampicina Heptica 1,5 5 18 11 600 mg/da 100 % 50 100 % 50% ? ?
100 % 100%
Etambutol Renal 4 7 15 15 mg/Kg/da 100 % DD 50 % 50%
c / 24 36 h c / 48 h
100 % 15 mg/da 50%
Pirazinamida Heptica 9 26 25 mg/Kg/da Evitarla Evitarla
Evitarla evitarla evitarla
50% 50% 100 %
Estreptomicina Renal 23 30 80 15 mg/Kg/da ___ ___
c/d c / 72 h c / 96 h
7,5 mg/Kg 60 90% 30 70% 20 30% DD
Amikacina Renal 1,4 2,3 17 150 15 20 mg****
c/12 h c/12 h c / 12 18 h c / 24 48 h 75 %
250 500 mg
Etionamida Heptica 2,1 ? 100% 100% 50% ___ ___
c/12 h

* HD: Hemodilisis

** DPCA: Dilisis Peritoneal Crnica Ambulatoria

*** DD: Despus de la Dilisis

**** Litros Dializados perdidos por da

Gilbert DN. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2000 (37)

Mensa J. et al Gua de Teraputica Antimicrobiana. 1999 (38)

Meningitis tuberculosa

No se ha establecido an el tratamiento ptimo de la me-
ningitis tuberculosa, especialmente en relacin a la duracin
de la quimioterapia. Se recomienda igual esquema que en
una tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva, sin em-
bargo, aunque a diferencia de la ltima, en la meningitis el
nmero de microorganismos es pequeo y lo importante es
hacer llegar los medicamentos al sitio de infeccin con pron-
titud para prevenir las lesiones producidas por la reaccin
inflamatoria.
Se recomiendan los cuatro frmacos usados en el tratamien-
to de la tuberculosis pulmonar, en vista de que no se han
encontrado tasas de recadas ms altas que las obtenidas
con esquemas de mayor duracin. La isoniacida difunde por
todos los tejidos y en presencia de meninges inflamadas al-
canza concentraciones en el LCR igual a las de la sangre.
La rifampicina y la pirazinamida atraviesan bien la barrera
hematoenceflica destruyendo sta ltima los bacilos intra-
celulares. El cuarto agente puede ser el etambutol o la

76
estreptomicina. En los casos de meningitis en pacientes con
SIDA el tratamiento recomendado es el mismo.
Sida y tuberculosis
Entre el M. tuberculosis y el VIH se produce una compleja inte-
rrelacin biolgica en el husped co-infectado, resultando en
un empeoramiento de ambas patologas. El VIH promueve la
progresin de la infeccin tuberculosa latente a enfermedad
y al mismo tiempo el M. tuberculosis aumenta la replicacin de
VIH, acelerando la evolucin natural del VIH. La infeccin por
VIH impide la produccin de interferon gamma especfico del
M. tuberculosis, lo cual no es revertido por el tratamiento anti-
retroviral. La TB en un husped infectado por VIH se desarro-
lla a una rata anual del 8%, tanto por reactivacin endgena
o reinfeccin exgena, eventualmente ambos mecanismos
suelen coexistir.
A diferencia de otras enfermedades oportunistas que apa-
recen en estadios tardos de SIDA, con severo compromiso
inmunolgico, la TB puede desarrollarse en cualquier etapa
de la enfermedad, sin embargo la presentacin clnica varia
de acuerdo a la severidad de la inmunodepresin. La enfer-
medad pulmonar localizada es la forma mas comn en las
etapas tempranas de la infeccin por VIH, mientras que las
formas diseminadas y en particular la meningitis TB son ms
frecuentes en pacientes con SIDA severamente comprome-
tidos y obviamente una mortalidad significativamente ms
alta.
Recomendaciones generales
A todo paciente con tuberculosis debe realizrsele
la prueba del VIH y todo paciente con VIH positivo
debe ser estudiado exhaustivamente para descartar
enfermedad o infeccin tuberculosa.
El tratamiento debe ser establecido por un equipo
multidisciplinario (neumonlogo, infectlogo y otros
especialistas de acuerdo la localizacin de la enfer-
medad.
El tratamiento debe seguir los mismos principios de
los pacientes VIH negativos.
La presencia de TB activa requiere inicio inmediato
de tratamiento.
El tiempo ptimo de inicio de la terapia anti-retroviral
no se conoce. En pacientes vrgenes de tratamiento
anti-retroviral se realizara de acuerdo a lo normado
por el Programa Nacional de SIDA/ETS.
El cumplimiento de la estrategia DOTS/TAES, es
crucial para el xito del tratamiento.
Es recomendable que los pacientes reciban la aten-
cin bajo un enfoque integrado de ambos programas
(PNTB y PNSIDA).
El manejo del Sndrome de Reconstitucin Inflamato-
ria Inmune (IRIS siglas en ingls) o reaccin parad-
jica se realizar de acuerdo a la norma de Programa
Nacional de SIDA/ETS.
La restauracin inmune como resultado de la terapia
antiretroviral puede estar asociado con un viraje de la
tuberculina a positiva, o liberacin de Interfern Ga-
mma (IGRA) en respuestas a liberacin de protenas
de M. tuberculosis especificas, repetir la tuberculina o
el IGRA es recomendable cuando ambos resultados
estn negativos despus de iniciar terapia antiretro-
viral cuando el contaje de CD4 exceda a 200 cel/ml.
Los individuos con infeccin VIH en quienes se
descarto enfermedad TB activa, y se comprueba
infeccin TB latente se iniciara quimioprofilaxis con
isoniacida segn lo establecido en las normas del
PNCTB.
Debe insistirse en la comprobacin bacteriolgica de
micobacterias. Cualquier muestra obtenida mediante
biopsia u otro procedimiento debe ser investigada
mediante cultivo, tipificacin y pruebas de sensibili-
dad.
77
 Esteroides en tuberculosis
Solamente se administran corticosteroides en tuberculosis
cuando el paciente este recibiendo medicamentos antituber-
culosos eficaces.
Se utiliza prednisona a un mg/kg/da hasta 60 mg por un mes
y disminuir progresivamente en:
Meningitis
Pericarditis
Laringitis
Salpingitis
Formas miliares agudas y graves
Tuberculosis ocular
Reacciones de hipersensibilidad
Criterios de curacin
La Coordinacin Nacional de Tuberculosis y otras Enferme-
dades Pulmonares del MS recomienda un control bacterio-
lgico a los tres y seis meses del tratamiento (al quinto y
sexto mes, si la baciloscopia resulta positiva al tercer mes).
Se considera que un paciente est curado en las siguientes
condiciones:
En pacientes con tuberculosis pulmonar y bacilosco-
pia positiva, al finalizar el tratamiento (90% de cum-
plimiento de la dosis programada) la baciloscopia es
negativa.
Pacientes con tuberculosis pulmonar con bacilosco-
pia negativa y cultivo positivo o negativo al final del
tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis pro-
gramada) contina con baciloscopia negativa.
Pacientes con tuberculosis extrapulmonar al final del
tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis pro-
gramada) no se demuestra, por los mtodos habi-
tuales (clnico, radiolgico, etc.) indicios de lesiones
activas.
78
Reacciones adversas al tratamiento
Las drogas antituberculosas pueden producir reacciones ad-
versas las cuales pueden ser de dos tipos:
Transitorias o leves: Son aquellas reversibles,
que pueden ser toleradas, controladas y que no po-
nen en riesgo la vida del paciente.
Moderadas o severas: Aquellas irreversibles que
ponen en riesgo la vida del paciente.
Consideraciones generales
Educar al paciente y familiares para reconocer los
reacciones adversas ms comunes. El personal de
salud debe ser receptivo a las notificaciones del pa-
ciente.
Se individualizaran los casos.
Vigilancia estricta del paciente con reacciones leves.
En casos moderados o severos, referir el paciente al
especialista para decidir hospitalizacin.
Cualquier efecto no reportado en la literatura mdi-
ca, no debe ser descartado como producido por el
tratamiento.
No suspender el tratamiento por reacciones leves,
debe evaluarse estrechamente, administrar trata-
miento sintomtico, ajustar dosis y cambiar horarios
si es necesario.
No dar monoterapia, debido a que se genera resis-
tencia.
Al modificar los esquemas se debe prolongar el tiem-
po total de administracin para asegurar su efectivi-
dad y cuidar las combinaciones, tratando de rescatar
el mayor numero de medicamentos de primera lnea,
que son ms efectivos y menos txicos.
 Cuidar las interacciones con otros frmacos, espe-
cialmente en pacientes polimedicados como en el SI-
DA, pudiendo producir efectos colaterales atribuibles
al tratamiento anti TB.
Al reiniciar los medicamentos (Mtodo de Desen-
sibilizacin), se debe hacer progresivamente, co-
menzando por aquel que tiene menos posibilidades
de estar implicado en la reaccin adversa (Ver
Tabla anexa). No debe ser intentado en pacientes
con SIDA por inducir a resistencia.
Las reacciones adversas ms frecuentes e importantes que
producen las drogas antituberculosas, as como la conducta
seguir podemos resumirlas en el siguiente cuadro:

REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTI-TUBERCULOSOS

FRMACO REACCIN ADVERSA CONDUCTA A SEGUIR

Hepatitis sintomtica Interrupcin del tratamiento y evaluacin por transminasas y bilirrubina
Neuropata perifrica Vigilancia y administracin de piridoxina (B6) 25-50 mg/da
Isoniacida Si es grave interrumpir el tratamiento. Desensibilizar si el medicamento
Hipersensibilidad cutnea (Infrecuente)
es esencial para el tratamiento
Pelagra Tratar con nicotinamida
Hepatitis asintomtica: elevacin transitoria de bilirrubina
Vigilancia. Se controlara especialmente en pacientes con enfermedad
sin dao celular y sin elevacin de las trasaminasas; cede
crnica heptica
espontnea y rpidamente
Hepatitis sintomtica Suspensin del frmaco
Hipersensibilidad cutnea y fotosensibilidad Suspensin del frmaco y vigilancia
Trastornos gastrointestinales Tratamiento sintomtico
Rifampicina
Reduccin de la eficacia de anticonceptivos orales,
Actuar en funcin de criterio mdico
anticoagulantes e hipoglicemiantes orales.
Sndrome flu, semejante a una gripe , y que se presenta Ms frecuente en tratamiento intermitente. Con frecuencia se corrige al
entre el 3er y 6to mes de tratamiento. dar el tratamiento diario
Prpura trombocitopnica Tratamiento sintomtico y vigilancia. Suspensin del frmaco.
Disnea que se asemeja al asma Suspensin inmediata y definitiva del frmaco
Anemia hemoltica Suspensin del frmaco
Fallo renal agudo Suspensin del frmaco
Hiperuricemia asintomtica Vigilancia
Artralgias Suspensin del frmaco si la artralgia es intensa
Gota Suspensin definitiva
Pirazinamida
Nuseas y anorexia Tratamiento sintomtico
Hepatitis sintomtica Tratamiento sintomtico
Hipersensibilidad Tratamiento sintomtico
Hipersensibilidad, reacciones cutneas y
Suspensin del frmaco
generalizadas
Trastornos vestibulares, sordera (este tipo de reaccin
puede hacerse permanente). Se presenta con mayor
Suspensin del frmaco
frecuencia en nios de corta edad y en personas mayores a
45 aos
Estreptomicina
Vrtigos y adormecimiento (estn relacionados con la
Suspensin inmediata y definitiva del frmaco
concentracin srica
Anemia aplsica, agranulositosis (rara vez) Suspensin inmediata y definitiva del frmaco
Neuritis ptica Tratamiento sintomtico. Suspensin del frmaco si es permanente
Nuseas Tratamiento sintomtico
Ethambutol
Criterio mdico
Fuente: (este
Gua medicamento
de la debeMdicos
Tuberculosis para evitarseEspecialistas.
en los pacientes
UICTER 2003
Neuropatas perifricas, hipersensibilidad (rara vez). con enfermedad renal grave durante el embarazo). En casos graves,
suspensin total y definitiva.

79
 Dosis de prueba para detectar hipersensibilidad
a drogas anti TB suministro de los medicamentos de segunda lnea a
fin de que no quede incompleto ningn tratamiento
DOSIS DE PRUEBA (MG)
FRMACO iniciado.
Da 1 Da 2 Da 3 Da 4*

Estreptomicina 125 250 500 750

El caso debe ser notificado segn normas del Minis-
Ethambutol 100 200 400 800
terio de Salud.
Isoniacida 25 50 100 200

Pirazinamida 125 250 500 1000

Rifampicina 25 75 150 300 Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente

*Si no hay reaccin, dar la dosis plena desde el 5to da.
(TITL)

Tuberculosis resistente El TITL llamada tambin quimioprofilaxis es aquella que tiene

Desde principios de los aos noventa se ha registrado en
diferentes regiones del mundo, un aumento de la incidencia
de tuberculosis resistente a mltiples drogas (MDR-TB) a
consecuencia del uso incorrecto de los medicamentos antitu-
berculosos esenciales. Este fenmeno infrecuente en las dos
dcadas anteriores en Venezuela, se hace presente producto
de la inadecuada supervisin de los tratamientos y el aban-
dono de los mismos. La MDR-TB es ms difcil y costosa de
tratar, adems de que hay un aumento de la mortalidad. Se
debe sospechar de MDR cuando el resultado de la bacilosco-
pia contina positiva al tercer mes o al final del tratamiento,
lo cual debe confirmarse con las pruebas de sensibilidad.
Entre las recomendaciones a seguir en caso de resisten-
cias podemos sealar:
El tratamiento debe iniciarse hospitalizado en un
centro especializado.
como objetivo evitar la infeccin (Quimioprofilaxis primaria)
o si esta ya ha ocurrido impedir que progrese a enfermedad
(Quimioprofilaxis secundaria). En Venezuela solo se utiliza
esta ltima dirigida a contactos menores de 15 aos y pa-
cientes con alto riesgo a desarrollar la enfermedad.
Consideraciones generales:
Se utilizar isoniacida en dosis de 5 mg/Kg//da (mximo
300 mg) por 12 meses. (Ver algoritmo anexo).
Descartar enfermedad tuberculosa activa.
Descartar aquellos casos que hayan recibido un tratamien-
to completo con la droga.
Investigar la existencia de contraindicaciones para el uso
de isoniacida (enfermedad heptica previa asociada con
isoniacida).

Prescribir un rgimen teraputico basado en los re-
sultados de las pruebas de sensibilidad y la historia
de frmacos recibidos.
El centro especializado debe disponer de un labo-
ratorio con recursos para realizar cultivos y pruebas
de sensibilidad confiables, con control de calidad. En
nuestro pas las cepas de cultivo primario deben ser
enviadas al Laboratorio Nacional de Referencia de
Bacteriologa de la Tuberculosis para su tipificacin y
procesamiento para pruebas de resistencia.
Identificar los pacientes en quienes es necesario adminis-
trar quimioprofilaxis, detectando aquellos en tratamiento
prolongado con difenilhidantoina sdica o antabuse por la
interaccin medicamentosa.
En los grupos de alto riesgo: (diabetes mellitus, silicosis,
gastrectomizados, desnutridos, pacientes en tratamiento
con inmunomoduladores e inmunosupresores, SIDA, en-
fermedades autoinmunes y trasplantes de rganos). En
caso de intolerancia a Isoniacida, el paciente debe ser eva-
luado por el neumonlogo para decidir conducta.

El centro especializado debe tener garantizado el En caso de Pruebas de Tuberculina Ulceradas o Flic-

80
 tenulares, en mayores de 15 aos, no dar quimio-
profilaxis sin descartar enfermedad activa y una vez
descartada, mantener al paciente en observacin.
Al iniciar quimioprofilaxis se llenar la hoja de notifi-
cacin y tarjeta de tratamiento
Indicaciones
Contactos intradomiciliarios, nios entre 0 y 4 aos y
de 5 a 14 aos. (Ver algoritmos anexos).
Conversin reciente de la tuberculina, debido a que
el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa es
ms alto durante el primer ao despus de la infec-
cin. El trmino de conversin reciente se aplica a
aquellas personas cuya prueba tuberculina se ha he-
cho positiva (10 mm o ms) en los ltimos dos aos.

Pacientes con tuberculina positiva cuya inmunidad

va a ser o esta deprimida.

Paciente VIH positivo con PPD positivo, habiendo

descartado enfermedad. (Ver algoritmo anexo).

Conducta para Quimioprofilaxis en nios de 0 a 4 aos

Contactos de Enfermos con Tuberculosis Pulmonar Bacilfera

NIOS DE 0 A 4 aos
con o sin
BCG.

EVALUACIN CLNICO RADIOLGICA

Y PPD PARA DESCARTAR ENFERMEDAD
TUBERCULOSA

ENFERMEDAD NO ENFERMO
TUBERCULOSA

TRATAMIENTO QUIMIOPROFILAXIS

81
 CONTACTO INTRADOMICILIARIO
(Sin VIH positivo)

5 a 14 AOS 15 AOS Y MS

BCG?

INTERROGATORIO
SIN CICATRIZ CON CICATRIZ DE
SNTOMAS

APLICAR PPD

ASINTOMTICO SINTOMTICO

0 9 mm 10 y ms mm

APLICAR BCG
EXAMEN CLNICO
BACTERIOLGICO
RADIOLGICO

EXAMEN CLNICO
BACTERIOLGICO
RADIOLGICO

NEGATIVO POSITIVO

NEGATIVO POSITIVO

QUIMIOPROFILAXIS TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

82
 PACIENTE
VIH POSITIVO

HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO
RADIOGRAFA
BACTERIOLOGA DE ESPUTO
PPD

HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES NORMALES

DETECCIN
DE
ENFERMEDAD NO
TUBERCULOSA RESULTADO PPD

SI

5 y ms mm
0 4 mm
TRATAMIENTO PARA
TUBERCULOSIS
ESQUEMA N 1

QUIMIOPROFILAXIS
OBSERVACIN CON
ISONIACIDA

83

Enfermedades producidas por micobacterias
ambientales
Las micobacterias no tuberculosas (MNT) se encuentran dis-
tribuidas en el medio ambiente, siendo el agua y la tierra, sus
principales reservorios. Existe gran variabilidad geogrfica en
la prevalencia de estas enfermedades y el tipo de especies
responsables. En los ltimos aos se ha producido un au-
mento importante en la incidencia, que ha sido relacionado a
los siguientes factores:
Aumento del reconocimiento clnico de la enferme-
dad y mejora en las tcnicas de diagnstico
Epidemia del VIH
Aumento de la prevalencia de la EPOC
En Venezuela, al igual que en muchos pases estas enferme-
dades no son de notificacin obligatoria (segn normas del
MS). Sin embargo el PNCT, tiene reporte de algunos casos
cuyo diagnostico inicial fue TB (por BK directo, sin cultivo) y
que ante la persistencia de BK directo positivo al tercer mes
de tratamiento con drogas antituberculosas, se procedi a
cultivar el esputo, resultando una MNT.
La patogenia de la infeccin y enfermedad producida por es-
te grupo de micobacterias, an no est esclarecida, diversos
estudios sugieren que la transmisin persona-persona es ra-
ra, producindose la mayora de los casos a partir de microor-
ganismos distribuidos en el medio ambiente, bien sea natural
o intervenidos por el hombre, como por ejemplo: sistemas de
agua caliente, grifos de agua, piscinas, industria metal me-
cnica, reparacin de edificios y sistemas de agua potable.
No obstante el mecanismo de transmisin mas aceptado, es
la aerosolizacin de microorganismos en la afeccin respira-
toria, la ingestin por va digestiva en el caso de la linfade-
nitis en nios y en las formas diseminadas de pacientes con
SIDA (colonizacin del tracto digestivo). Las formas clnicas
de presentacin habitualmente descritas siempre han sido
la pulmonar, linfadenitis, abscesos (piel y partes blandas) y
osteomielitis. En pacientes con infecciones de partes blan-
das se ha descrito la inoculacin directa de microorganismos
a partir del agua y otros materiales. Las micobacterias ms
frecuentemente involucradas en estos cuadros clnicos han
sido el complejo M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M.
84
marinum, M. fortuitum, M. chelonae y M. scrofulaceum.
Entre las enfermedades causadas por las MNT, aparente-
mente la producida por el complejo M. Avium es la ms fre-
cuente en pacientes con SIDA. La patognesis aun no esta
aclarada, se desconoce aun si existe un periodo de latencia
tras la infeccin y se cree que la enfermedad diseminada se
produce, generalmente, por progresin de la infeccin prima-
ria. Hay condiciones que elevan el riesgo a padecer micobac-
teriosis tales como:
Tabaquismo
Patologa pulmonar subyacente: EPOC, silicosis, TB
residual y bronquiectasias
Pacientes Inmunocomprometidos (VIH/SIDA, neo-
plasias, receptores de transplantes y administracin
de esteroides)
La infeccin humana causada por las MNT tiene cuatro for-
mas principales de presentacin clnica: pulmonar, linfadeni-
tis perifrica, enfermedad diseminada e infecciones de piel,
tejidos blandos y huesos.
Pulmonar
Antes de la epidemia del SIDA, la afectacin pulmonar era la
localizacin mas frecuente. Clnicamente es similar a la TB,
sin embargo a menudo se observa la presencia de patolo-
ga pulmonar subyacente (EPOC, TB activa o residual, bron-
quiectasias, neumoconiosis o antecedentes de tabaquismo)
lo que hace que la sintomatologa que presente el paciente
sea el resultado de ambos procesos. La siguiente tabla reco-
ge las especies implicadas de acuerdo a su frecuencia:
FRECUENTE POCO FRECUENTE
Complejo M. avium M. simiae
M. kansasii M. szulgai
M. abscessus M. fortuitum
M. xenopi M. celatum
M. malmonense
Criterios Diagnsticos (ATS)
1.Clnicos:
Sntomas y signos compatibles (tos, fiebre, prdida
de peso, hemoptisis, disnea) con deterioro del esta-
do clnico.
 Exclusin de otras enfermedades o tratamientos de
otras patologas que pudieran producir un deterioro
clnico.
2. Radiolgicos:
Radiografa simple de trax
Infiltrados con o sin ndulos
Cavitacin
Ndulos nicos o mltiples
Tomografa computada (TC) de alta resolucin del trax
Mltiples ndulos de pequeo tamao
Bronquiectasias multifocales con o sin pequeos
ndulos pulmonares
3. Bacteriolgicos.
Siempre que se cumpla uno o ms de los siguientes crite-
rios:
Cuando se puedan obtener, al menos, tres muestras
de esputo o lavado bronco alveolar en un ao:
Tres cultivos positivos con baciloscopas negativas,
o
Dos cultivos positivos y una baciloscopa positiva.
Ante la incapacidad de obtener esputos, un lavado bronco
alveolar:
Con cultivo positivo (2+ o ms)
Cultivo positivo (2+) con una baciloscopia positiva .
Biopsia:
Cualquier crecimiento en los cultivos de muestras
obtenidas a partir de biopsias bronco-pulmonares.
Granulomas y/o visin de bacilos cido-alcohol resis-
tentes en una biopsia pulmonar con uno o mas culti-
vos positivos de esputo o lavado bronco alveolar.
Cualquier crecimiento obtenido de muestras extra
pulmonares estriles.
En pacientes inmunodeprimidos se aceptan los mismos cri-
terios, con la excepcin de que se considera diagnostico un
cultivo positivo con un crecimiento de 1+ o mas.
Linfadenitis perifrica
La linfadenitis por MNT, es casi enteramente una enferme-
dad de nios, se presenta mas frecuentemente en nios de
1-5 anos de edad. Casi siempre se limita al rea cervical,
aunque puede afectar cualquier otra regin. La especie ms
frecuente implicada es el complejo M. avium (aislado en un
70 80% de las linfadenitis por MNT). Debe realizarse
diagnstico diferencial con linfadenitis producida por M. tu-
berculosis, ms frecuente en adultos con este cuadro clnico
( aislado en el 90% de los casos) que en nios (aislado en el
10% de los casos).
A continuacin las especies implicadas de acuerdo a su fre-
cuencia:
FRECUENTE POCO FRECUENTE
Complejo M. avium M. fortuitum
M. scrofulaceum M. chelonae
M. malmonense M. abscessus
M. Kansasii
M. haemophilum
Infecciones de piel, tejidos blandos y huesos
Con frecuencia, se producen tras lesiones traumticas, aun-
que tambin se han descrito infecciones nosocomiales me-
diante el uso de catteres intravenosos o intraperitoneales,
cirugia de mamoplastia o by-pass cardiaco. Las especies
aisladas ms frecuentemente en infecciones de piel, tejidos
blandos y hueso son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscesus,
M. ulcerans y M. marinum. Este ltimo se caracteriza por pro-
ducir lesin solitaria, en forma de ppula de 1 a 2 cm de di-
metro, en una extremidad (rodilla, hombros, dorso de manos
o pies), denominado granuloma de piscina.
Enfermedad diseminada
La forma diseminada ocurre casi exclusivamente en inmu-
nosuprimidos. En pacientes inmunocomprometidos sin SIDA
(neoplasias, transplantados, tratamiento prolongado con es-
85
 teroides, etc), los grmenes aislados con mas frecuencia son
complejo M. avium y M. kansasii. El complejo M. avium produ- Tratamiento
ce un cuadro de fiebre alta de origen desconocido, mientras
que las otras especies producen, generalmente, ndulos y La eleccin del esquema vara en funcin de:
abscesos subcutneos que drenan espontneamente. La
mortalidad est relacionada directamente con el tipo y la gra- La forma clnica de presentacin.
vedad de la enfermedad subyacente. La especie de micobacteria responsable.
Estado inmunitario del paciente.
En pacientes con SIDA gravemente inmunodeprimidos (CD4
< 50), el complejo M. avium, que produce tambin una afec-
tacin diseminada con un cuadro de fiebre alta, sudoracin En vista de que la resistencia in vitro a la mayora de los fr-
nocturna, prdida de peso, dolores abdominales y diarreas. macos antituberculosos de primera lnea es una de las prin-
Sin embargo, no hay que olvidar que M. kansasii puede ser cipales caractersticas de estas micobacterias por lo tanto la
tambin una causa frecuente de enfermedad. El diagnostico, eleccin del tratamiento resulta bastante complejo y debe
con frecuencia, se obtiene a partir de una muestra de sangre realizarse en centros especializados por personal experto.
mediante hemocultivo (sensibilidad cercana al 90%), lo que
hace necesario cultivar estas muestras.

Pruebas de sensibilidad

Se ha aceptado que las pruebas de sensibilidad a frmacos

antituberculosos son de uso limitado para las MNT (la gran
mayora de estas especies son resistentes in vitro a estos
frmacos) y que solo son de ayuda en casos concretos, pu-
diendo confundir mas que ayudar.

Para las micobacterias de crecimiento lento, las pruebas

de sensibilidad deben incluir a macrolidos (Claritromicina y
Azitromicina) y quinolonas (Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levo-
floxacino), Rifampicina, Estreptomicina e Isoniacida.

En las enfermedades producidas por micobacterias de cre-

cimiento rpido las pruebas de sensibilidad son de extrema
utilidad (Ejm. M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum) en la
elaboracin de los esquemas, se sugire la realizacin de es-
tas a antibiticos como claritromicina, azitromizina, cefoxiti-
ma, doxiciclina, etc, y no a los frmacos antituberculosos.

86
 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR LAS PRINCIPALES
MICOBACTERIAS AMBIENTALES

ESPECIE DE MICOBACTERIA TRATAMIENTO DE PRIMERA TRATAMIENTO

FORMA CLNICA SIDA
AMBIENTAL ELECCIN ALTERNATIVA
Complejo M. avium Diseminada Claritromicina o Azitromicina + Quinolonas Clofazimina Rifabutina o
Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol Amikacina Estreptomicina Claritromicina

Pulmonar Claritromicina o Azitromicina + Isoniacida Quinolonas

Rifabutina o Rifampicina + Ethambutol Clofazimina Amikacina
Estreptomicina

M. kansasii Pulmonar Isoniacida + Rifabutina o Rifampicina + Claritromicina Estreptomicina Rifabutina o

Ethambutol Sulfametosazol Claritromicina

Diseminada

Linfaadenitis Quirrgico

M. fortuitum Infecciones Quirrgico Imipenen

M. chelonae Cutneas Amikacina + Cefoxitina

M.abscessus Heridas Quirrgico

M. marinun Cutneas Claritromicina + Aminociclina

o doxiciclina + trimetropina
Sulfametosazol o Rifampicina +
Ethambutol
Quirrgico

Instrucciones para la recoleccin y transporte Se deben cumplir las siguientes condiciones:

de muestras que van a ser procesadas para
directo y cultivo por los laboratorios de Ser recogidas por personal medico de la manera ms
referencia asptica posible

Para la obtencin y envo de las siguientes muestras: La solicitud del examen debe ser llenada completa-
mente especificando el tipo de muestra a procesar,
Lavado bronquial en caso de que se enven varios tipos de muestra, se
Biopsias, tejidos, etc debe enviar cada una por separado
Aspirados ganglionares
Liquido (pleural, cefalorraqudeo, pericardico, perito- El envase debe ser estril, tapa de rosca, bien identi-
neal, sinovial, seminal) ficado en las paredes del mismo con: nombre y ape-
Sangre llido del paciente, edad, tipo de muestra, fecha de
Secreciones o aspirados de cualquier parte del or- recoleccin
ganismo

87
 El envase con la muestra debe ser protegido de la de las 6 horas siguientes; conservar en refrigera-
luz solar y el calor (refrigerado, no congelado), evitar cin.
la desecacin (agregar agua destilada estril si es
necesario) y no usar formol o alcohol Si la demora es de ms de 6 horas, ser necesario
neutralizar con carbonato de sodio al 10 % (el cual
Trasladarlas de inmediato al laboratorio para su pro- debe ser suministrado por el laboratorio).
cesamiento. En caso de no disponer de transporte
para su rpido envo, se puede conservar en refrige- Sustancias preservadoras necesarias para
racin (4 a 8 C), por un lapso no mayor de 12 horas, el transporte segn el tipo de muestras a
a excepcin del contenido gstrico que debe ser pro- procesar
cesado antes de las seis horas. El tiempo transcurri-
Sustancia Cantidad
do entre la toma de la muestra y su procesamiento Tipo de Muestra
Preservadora Recomendada
por el laboratorio de referencia no debe exceder de
las 18 horas, ya que a mayor tiempo la viabilidad de Material de biopsias,
Suficiente para cubrir
aspirados de tejidos o Agua destilada estril
los bacilos y su posibilidad de ser recuperados en la muestra
lesiones
cultivo disminuye

En nios: lavado o contenido gstrico para diagnstico de Liquido pleural,

Heparina SPS 50 lambdas (1 gota)
(sodium polyanethole- por cada 5 ml. de
sinovial.
tuberculosis. sulfonate) EDTA muestra.

Si bien es posible hacer un examen microscpico di-

recto del material obtenido por lavado gstrico, este Heparina SPS 50 lambdas (1 gota)
Sangre (sodium polyanethole- por cada 5 ml. de
tiene poco valor debido al escaso nmero de bacilos sulfonate) muestra.

y a la alta frecuencia de contaminacin con micobac-

terias no patgenas, por lo cual se recomienda
cultivar siempre este tipo de muestra. Instruc- 150 lambdas (3 gotas)
Carbonato de sodio
Orina por cada 10 ml de
al 10%
ciones a seguir: muestra

Nmero de muestras: tres

Carbonato de sodio 1 ml- x cada 10 ml de
Lavado gstrico
al 10% muestra
Envase estril: de 50 a 100 ml de capacidad.

Momento de la extraccin: por la maana, estando Lavado bronquial,

el paciente en ayunas. En lactantes se har en el liquido cefalorraqudeo,
seminal, peritoneal, No No
momento previo a su ingestin de leche. pericardico, y
secreciones

Tcnica: sondeo gstrico con sonda nasal o bucal

adecuada y aspiracin con una jeringa de 50 ml.
En caso de no obtenerse material, inyectar por la
sonda entre 10 y 50 ml de agua estril o solucin
salina estril y aspirar inmediatamente.
Conservacin: la muestra debe enviarse inmediata-
mente al laboratorio para que sea procesada dentro
DEFINICIONES DE TRMINOS
Para una mejor comprensin y utilizacin de estas Normas le
sugerimos a los lectores, el conocimiento de estas Definicio-
nes de Trminos, lo que permitir al personal de salud una
aplicacin adecuada de las Normas, Pautas y Procedimien-
tos establecidos en el documento.

88
Caso de tuberculosis
Tuberculosis pulmonar
1.-Tuberculosis Pulmonar con demostracin bacte-
riolgica. (Serie P)
Tuberculosis bacilfera
Criterio: Dos baciloscopas positivas una bacilosco-
pa positiva y radiografa patolgica.
Tuberculosis pulmonar con cultivo positivo.
Criterios: A) Una baciloscopa negativa y 2 cultivos
positivos, B) Una baciloscopa negativa, un culti-
vo positivo y radiografa patolgica.
2.-Tuberculosis Pulmonar sin demostracin bacte-
riolgica. (Serie N)
Debe tener los siguientes criterios:
1. Diagnstico clnico y epidemiolgico establecido por
mdico especialista.
2. Dos (2) baciloscopas y cultivo negativo (siempre se
debe solicitar cultivo).
3. Radiografa y/o Tomografa Computarizada patolgica
compatible con tuberculosis
(Puede tener estudio anatomopatolgico)
3.- Tuberculosis Extrapulmonar (Serie EP)
1. Con demostracin bacteriolgica (directo cultivo po-
sitivo)
2. Sin confirmacin bacteriolgica. Debe tener por lo me-
nos tres criterios:
Diagnstico clnico y epidemiolgico establecido por
medico especialista acorde con la localizacin.
Cultivo negativo de la muestra tomada segn locali-
zacin extrapulmonar.
Radiografa y/o Procedimientos de Imagenologa
compatibles con el Diagnostico de Tuberculosis.
Puede tener estudio anatomopatolgico
Tuberculosis (TB)
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa,
producida por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculo-
sis o Bacilo de Koch (BK). Afecta preferiblemente a los pul-
mones originando la TUBERCULOSIS PULMONAR. Puede
localizarse en otras partes del cuerpo como los ganglios,
pleura, aparato gnito-urinario, meninges y otros. Una forma
muy grave es la TUBERCULOSIS MILIAR (forma disemina-
da por va hematgena) y la MENINGITIS TUBERCULOSA
a las cuales los nios sin vacuna BCG son ms susceptibles.
El Mycobacterium bovis tambin puede producir enfermedad
tuberculosa, especialmente al consumir leche de vaca no
hervida ni pasteurizada, o vsceras provenientes de animales
enfermos con tuberculosis.
Abandono de tratamiento
Paciente que por un lapso consecutivo de 30 das no acude
para recibir el tratamiento.
Baciloscopia de esputo
Examen microscpico directo de una muestra de esputo, pa-
ra determinar la presencia de Bacilos Acido-Resistentes.
BAR
Bacilos Acido Resistentes: bacterias en formas de bastn
que no pierden el colorante cuando se exponen al cido des-
pus de la tincin.
Bioseguridad
Conjunto de medidas preventivas que deben cumplirse en
los establecimientos de salud destinadas a proteger la salud
de los trabajadores y la comunidad frente a riesgos por agen-
tes biolgicos, qumicos y fsicos.
Caso nuevo
Enfermo que rene las condiciones de CASO DE TUBER-
CULOSIS, que no ha recibido tratamiento antituberculoso
anteriormente.
89
 Contacto intradomiciliario
Es toda persona que conviva con el enfermo de tuberculo-
sis.
Curacin
3. Paciente con TB Pulmonar baciloscopa positiva: que al
final del tratamiento (ms del 90% de cumplimiento de
las dosis programadas) la baciloscopa es negativa.
4. Paciente con TB Pulmonar con baciloscopa negativa,
cultivo positivo negativo: que al final del tratamiento
(90% de cumplimiento de las dosis programadas) la
baciloscopa es negativa y no se demuestra, por m-
todos habituales (clnico-radiolgicos) indicios de lesio-
nes activas.
5. Paciente con TB extrapulmonar: que al final del trata-
miento (ms del 90% de cumplimiento de las dosis pro-
gramadas) no se demuestra, por mtodos habituales
(clnico-radiolgicos) indicios de lesiones activas
Bacilifero
Paciente con tuberculosis pulmonar con baciloscopa positi-
va (Si tiene solo cultivo positivo no es bacilfero).
BCG Bacilo de Calmette-Guerin
Vacuna de bacilos vivos atenuados liofilizados. Su principal
accin es proteger contra las formas graves de TB disemina-
das (miliar) y la meningitis tuberculosa, en nios vacunados
al nacer.
Cohorte de casos
Es un estudio longitudinal de observacin (prospectivo) dise-
ado para evaluar la eficacia y la eficiencia del tratamiento
anti-tuberculoso, conformadas por el total de casos nuevos
de tuberculosis pulmonar de 15 aos y ms, con baciloscopa
positiva que inician tratamiento normado (Rgimen N 1) de
6 meses de duracin. Debe evaluarse en todos los niveles de
ejecucin del programa de control ( Ver sistema de registro).
90
Fracaso de tratamiento
Paciente que no responde al tratamiento inicial (Rgimen N
1), manteniendo una baciloscopa positiva al 5 mes o al fi-
nal del tratamiento. Casi siempre suele haber una resistencia
a frmacos antituberculosos como causante de los mismos.
Estos pacientes deben ser reportados con informe
completo lo mas pronto posible a traves de la coor-
dinacion regional, al comit nacional de vigilancia
de la resistencia con sede en el programa nacional
de tuberculosis para sugerencias terapeuticas y de-
cisiones operativas concernientes al caso.
Inasistente al tratamiento
No concurre al servicio a recibir medicamentos segn lo
programado. A las 3 inasistencias sucesivas a la toma de
medicamentos (casos supervisados) se visitar al enfermo
en domicilio.
Infectado
Persona que tiene PPD positivo (10 y ms mm de induracin,
si es VIH positivo 5 y ms mm de induracin) no atribuible
a vacuna BCG o a micobacterias ambientales. No indica ne-
cesariamente enfermedad activa tuberculosa.
PPD
Derivado protenico purificado de bacilos de la tuberculosis,
el cual administrado por va intradrmica determina una reac-
cin local que indica infeccin por micobacterias La prueba
del PPD o Tuberculina es un examen para detectar infeccin
por tuberculosis en personas no vacunadas con BCG. No in-
dica enfermedad activa. Se administra mediante la Tcnica
de Mantoux con jeringa de tuberculina a una dosis de 0,1 ml
por va intradrmica, a nivel del antebrazo izquierdo. Se lee
la induracin a las 72 horas.
Quimioprofilaxis
En nios de 0 a 4 aos: Es el tratamiento preventivo
a todo nio de 0 a 4 aos de edad contacto de pa-
ciente con tuberculosis bacilfera, con o sin cicatriz
de BCG, sin enfermedad tuberculosa.
 En nios de 5 a 14 aos: Es el tratamiento de la in-
feccin tuberculosa latente (TITL) a tod0 ni0 de 5 a
14 aos de edad contacto de paciente con tubercu-
losis bacilfera, sin cicatriz de BCG y PPD positivo, al
que se le ha descartado enfermedad tuberculosa.
En grupos de alto Riesgo: Es el tratamiento de la
infeccin tuberculosa latente (TITL) administrado a
personas de grupos de alto riesgo determinado por
evaluacin del especialista.
Recaida o recidiva
Paciente con Tuberculosis Pulmonar que termin su tratamiento
normado completo, con bacteriologa negativa al final de trata-
miento (egresado por curacin) y que posteriormente presenta
2 baciloscopas positivas o cultivo positivo. Se pedir CULTIVO,
IDENTIFICACIN Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD y se reinicia
el RGIMEN N 1. En el caso de las extrapulmonares los crite-
rios son de la reactivacin clnica diagnosticada por el especia-
lista, y/o con confirmacin bacteriolgica o anatomopatolgica.
Las recadas debern ser notificadas mediante la "FICHA EPI-
DEMIOLGICA.
Recuperacin de abandono
Paciente que reingresa al tratamiento luego de haber abando-
nado.
SIDA
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Sintomtico respiratorio (SR)
Todo consultante de primera vez, de 15 aos o ms de edad,
que consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud
y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar: tos, expectora-
cin y/o hemoptisis de 2 o ms semanas de evolucin.
Sintomtico respiratorio identificado (SRI)
Persona consultante, a la cual se le realiz interrogatorio y rene
los criterios de sintomtico respiratorio, el cual debe registrar-
se como tal y solicitarle 2 baciloscopias de esputo. La primera
muestra ser recolectada en el momento que se identifique al
paciente como sintomtico respiratorio durante la primera con-
sulta y la segunda muestra al siguiente da.
Sintomtico respiratorio examinado (SRE)
Sintomtico respiratorio identificado al que por lo menos se le
ha realizado una baciloscopa para diagnostico cualquiera sea
su resultado.
Transferencia
Condicin de egreso de un paciente tuberculoso que es referido
para continuar tratamiento en otro Estado.
Tratamiento supervisado
Componente de la estrategia TAES, que implica la administracin
de los Medicamentos Antituberculosos mediante la Supervisin
Directa, observando que el paciente tome adecuadamente TO-
DOS los medicamentos indicados, cualquiera sea su esquema,
sea ambulatorio u hospitalizado. Las personas que supervisan el
tratamiento en los casos ambulatorios pueden ser:
1. Personal de Salud
2. Voluntarios de Salud debidamente capacitados
3. Maestros
4. Personal de salud del servicio medico de las empresas
5. Cualquier persona voluntaria debidamente capacitada.
Es necesario a su vez el seguimiento y supervisin de las
personas que supervisan el tratamiento. NO es recomend-
able que los familiares supervisen el tratamiento
TAES (Estrategia)
Siglas en espaol de DOTS, estrategia internacional para el
control de la Tuberculosis; TAES no es solo sinnimo de tra-
tamiento supervisado, sino que se trata de una estrategia con
elementos claves en su implementacin:
1. Voluntad poltica (TB es una prioridad)
2. Capacidad de diagnstico bacteriolgico (baciloscopa)
91
 VIH
3. Suministro regular de medicamentos e insumos (gratuito Virus de la inmunodeficiencia humana
y para todos los pacientes)

VIH positivo
4. Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
Persona que tiene prueba serolgica de laboratorio que de-

5. Capacitacin y supervisin (continua) muestra la presencia de anticuerpos contra el VIH.

6. Sistema de registro - Monitoreo Evaluacin del Tra-

tamiento.

7. Participacin Comunitaria con Informacin, Educacin

y Comunicacin para la Comunidad

Tuberculosis cronica

Persistencia de 2 baciloscopas positivas o cultivo positi-

vo al terminar el REGIMEN N 3 de Retratamiento riguro-
samente supervisado. Debe ser evaluado por especialista
bajo hospitalizacin. Estos pacientes deben ser repor-
tados a traves de la coordinacion regional, con in-
forme completo al comit nacional de vigilancia de
la resistencia con sede en el programa nacional de
tuberculosis para sugerencias terapeuticas y deci-
siciones operativas concernientes al caso.

Tuberculosis farmacorresistente

Es un caso de Tuberculosis (generalmente pulmonar) que

expulsa bacilos resistentes a uno o ms medicamentos anti-
tuberculosos.

Tuberculosis multirresistente o multidrogorre-

sistente (MDR)

Los bacilos multirresistentes son simultneamente resistentes

a los dos medicamentos antituberculosos ms importantes:
isoniacida y rifampicina, Esta puede presentarse asociada
a resistencias a otros medicamentos antituberculosos, es
actualmente la forma ms grave de resistencia bacteriana y
plantea un problema importante a los programas de control
de la tuberculosis.

92
 Referencias bibliogrficas

1. Crofton, J., Horne N., Miller, F. Tuberculosis Clinica. Macmillan Education

LTD. 1994

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