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PUESTA AL DA
Embarazo y cardiopata
Antonia Pijuan Domnecha y Michael A. Gatzoulisb
a
Becaria de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Royal Brompton Hospital. Londres. Reino Unido.
Adult Congenital Heart Programme. Royal Brompton Hospital and National Heart & Lung Institute.
Imperial College. Londres. Reino Unido.
b
INTRODUCCIN
Los recientes avances en cardiologa peditrica y ciruga cardiaca han permitido que ms del 85% de los
nios con cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la
edad adulta. La mitad de esta poblacin est constituida por mujeres que, en su mayora, han alcanzado la
edad reproductiva1. El embarazo representa un nuevo
Seccin patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve
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Gestacin (semanas)
de las resistencias perifricas5. El incremento del volumen sanguneo (30-50%) es un proceso adaptativo, inducido por la demanda metablica del feto, que empieza en la sexta semana de gestacin, alcanza su
mximo entre las semanas 20 y 24 y se mantiene hasta
el parto. A medida que este volumen plasmtico aumenta, se produce un aumento paralelo del gasto cardiaco (GC) (30-50%). Al principio de la gestacin,
este incremento es atribuible al volumen sistlico,
mientras que, con el avance de la gestacin, el aumento de la frecuencia cardiaca constituye el factor predominante6 (fig. 1). Debido a esta situacin hiperdinmica, prcticamente todas las mujeres presentan un soplo
suave y mesosistlico en la auscultacin durante el
embarazo. Ocasionalmente, dado el incremento del
flujo mamario, se puede auscultar un soplo continuo.
A pesar de que un soplo diastlico puede ser fisiolgico durante el embarazo, se debe descartar cardiopata
si lo hay.
Este incremento del GC no es constante, ya que
existe una fluctuacin por la posicin materna: la compresin de la vena cava inferior por el tero grvido en
decbito supino disminuye el retorno venoso, lo que
implica un descenso en el GC7.
Los dimetros ventriculares aumentan ligeramente,
aunque se mantienen dentro del lmite de la normalidad. La contractilidad del ventrculo izquierdo se deprime ligeramente, pero la fraccin de eyeccin se
mantiene, dadas las condiciones de precarga y poscarga8. Las velocidades transvalvulares aumentan debido
al estado hiperdinmico y la presencia de insuficiencia
valvular ligera es normal9. El dimetro de la raz artica tambin aumenta durante el embarazo10.
Por ltimo, el descenso de las resistencias vasculares perifricas es de alrededor del 30% y constituye un
factor fundamental de los cambios fisiolgicos durante
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ARA-II
Amiodarona
Espironolactona
Acenocumarnicos
Los IECA afectan al desarrollo renal del feto, especialmente durante el segundo y el tercer trimestre
de gestacin
Deberan evitarse durante todo el embarazo
Efecto similar al de los IECA
Deberan evitarse durante todo el embarazo
Produce hipotiroidismo neonatal; tambin se ha asociado a prematuridad y posibles problemas
del neurodesarrollo
Se debera utilizar durante el embarazo slo como frmaco de segunda eleccin en casos de resistencia
a otros antiarrtmicos ms seguros
Si se utiliza, se deben controlar cuidadosa y regularmente las cifras de hormona tiroidea neonatal
Se ha relacionado con riesgo de anomalas genitales, por lo que se debe evitar su uso durante la gestacin
Si se requiere diurtico ahorrador de potasio, la amilorida es preferible
Se los relaciona con sndrome de embriopata por warfarina
Sangrado intracraneal (vase anticoagulacin y embarazo)
Digoxina
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; TRSV: taquicardia paroxstica supraventricular.
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Endocarditis
La endocarditis infecciosa no es frecuente durante el
embarazo, pero su manejo presenta dificultades. La
necesidad de tratamiento quirrgico debe ser valorada
teniendo en cuenta el riesgo de prdida fetal, pero no
se debe retrasarlo si la situacin pone en riesgo la vida
de la gestante.
La American Heart Association y la Sociedad Europea de Cardiologa29,30 no recomiendan el uso de profilaxis antibitica durante el parto; a pesar de ello, muchos centros la realizan. Aunque no se ha demostrado
el efecto beneficioso de dicha profilaxis, su uso parece
razonable en mujeres en riesgo particularmente alto,
como aquellas con episodios previos de endocarditis
bacteriana, las portadoras de prtesis valvular o las gestantes con cardiopata considerada de alto riesgo de endocarditis que se sometan a parto vaginal instrumental.
Insuficiencia cardiaca
Cualquier embarazo se acompaa de ciertos sntomas, como la fatiga, el descenso de la capacidad de
ejercicio y la disnea. Por tanto, el deterioro de la clase
funcional por s solo no es indicativo de hospitalizacin, dada su subjetividad; el aumento del pulso venoso
yugular y la presencia de edema perifrico podran llevar a un diagnstico errneo de insuficiencia cardiaca.
Si el diagnstico de insuficiencia cardiaca se confirma,
se recomienda reposo en cama y dieta pobre en sal. El
tratamiento farmacolgico incluir bloqueadores beta,
digital y diurticos orales. Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) estn contraindicados durante el embarazo, pero se
puede utilizar hidralazina y nitratos.
Los casos de insuficiencia cardiaca severa requerirn hospitalizacin y uso de diurticos intravenosos,
adems de vasodilatadores que reduzcan la poscarga.
En los casos de gravedad extrema, el uso temporal del
baln intraartico de contrapulsacin o la asistencia
ventricular pueden estar indicados4.
Ciruga cardiaca durante el embarazo
Aunque la mortalidad materna es similar a la de fuera de la gestacin, esta ciruga debera reservarse para
las pacientes refractarias al tratamiento mdico en las
que el retraso del tratamiento quirrgico podra comportar consecuencias graves. En esta situacin el pronstico fetal empeora, con un ndice de prdida fetal
del 30%. La complejidad de la intervencin y la duracin del bypass afectan directamente a la viabilidad
del feto, por lo que, si la edad gestacional lo permite,
debera practicarse cesrea tras heparinizacin y canulacin. En caso de que la edad gestacional no permitiese la viabilidad extratero, se debe monitorizar al feto
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cientes con comunicacin interauricular (CIA) es contrarrestado por el descenso de las resistencias perifricas; por tanto, la gestacin se tolera bien en este tipo
de condiciones, con una incidencia de complicaciones
escasa. En pacientes con CIA raramente pueden producirse embolias paradjicas. Las pacientes con comunicaciones interventriculares (CIV) restrictivas y pequeos ductos arteriosos persistentes tambin toleran
bien la gestacin.
Aorta bicspide
sta es la causa ms frecuente de estenosis artica
(EA) entre las pacientes en edad gestacional. Adems,
la EA es un factor de riesgo de complicacin fetal. Por
tanto, toda paciente con EA sintomtica debera
posponer el embarazo hasta despus de la ciruga cardiaca. Incluso en mujeres asintomticas con EA moderada, el embarazo puede precipitar insuficiencia cardiaca.
Los primeros estudios publicados incluyeron a pacientes con EA crtica y mostraron un elevada mortalidad materna (17%)33. En estudios ms recientes, la
morbimortalidad es mucho menor34. El gradiente
transvalvular puede incluso doblarse durante el embarazo como consecuencia de los cambios fisiolgicos
de la gestacin. La ausencia de aumento del gradiente
durante la gestacin puede indicar disfuncin ventricular. Si el deterioro de la gestante es severo, debe indicarse la ciruga, aunque se han publicado casos de valvuloplastia en la EA crtica durante el embarazo con
buen resultado35.
Coartacin artica
La mortalidad materna en mujeres con coartacin
artica (CoA) no corregida ha sido estimada alrededor
del 3%. Las principales complicaciones referidas son
las secundarias a la hipertensin arterial severa, incluida la diseccin artica. Los cambios en la pared artica durante la gestacin incrementan el riesgo inherente
a la CoA.
En un estudio en 50 mujeres con CoA, la principal
complicacin cardiovascular fue la hipertensin arterial, presente en el 30% de las gestaciones. Se produjo
Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):971-84
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En un estudio retrospectivo que incluye 43 embarazos en pacientes con TF, en su mayora corregida, la
incidencia de complicaciones cardiovasculares fue del
7% incluyendo arritmias supraventriculares, insuficiencia cardiaca y progresin de la dilatacin ventricular derecha. El ndice de prdida fetal result superior
a la media40.
La posibilidad de que los hijos de madres con TF
tengan algn tipo de cardiopata es del 3%. Sin embargo, se cree que aproximadamente un 15% de los pacientes con TF presentan sndrome de DiGeorge. La
posibilidad de cardiopata congnita ser mucho mayor, ya que esta condicin se hereda de forma autosmica dominante y la prevalencia de defectos conotruncales en los pacientes con sndrome de DiGeorge es
del 75%41.
Atresia pulmonar
Existe un estudio retrospectivo en gestantes con
atresia pulmonar tanto paliadas como reparadas. Incluso en las pacientes con correccin se observaron complicaciones cardiovasculares, especialmente en pacientes con colaterales residuales42.
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Enfermedad de Ebstein
La mayora de las pacientes toleran bien el embarazo a pesar de las complicaciones cardiovasculares, especialmente las arritmias supraventriculares. Se ha
descrito un alto ndice de prdida fetal. Si existe cianosis, las complicaciones maternas y fetales son mayores.
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CARDIOPATAS ADQUIRIDAS
Enfermedad coronaria
La edad materna avanzada y las tcnicas de reproduccin asistida permiten que enfermedades ms propias de otras dcadas de la vida aumenten su incidencia. De esta manera, la incidencia de enfermedad
coronaria durante el embarazo es de alrededor de
6,2/100.000 en Estados Unidos. Se ha observado como
principales factores de riesgo la edad maternal avanzada, la presencia de los factores de riesgo cardiovascular clsicos, la anemia severa y la necesidad de transfusin posparto (que se ha atribuido a la utilizacin de
oxitcicos)4.
El infarto agudo de miocardio (IAM) durante el embarazo y el posparto se ha asociado a una mortalidad
de entre el 5,7 y el 37%52. La etiopatogenia del IAM
durante el embarazo no se corresponde a la observada
en otras situaciones. En una serie de 859 casos durante
la gestacin y el posparto, en la que se realiz coronariografa en la mitad de las pacientes, se observ arteriosclerosis slo en el 43% de los casos, trombo en el
21%, coronarias sanas en el 29% y diseccin coronaria
en el 16%53.
La diseccin coronaria se produce en gestantes sin
factores de riesgo cardiovascular (a trmino o posparto), afecta a la arteria descendente anterior en un
80% de los casos y ocasiona un IAM extenso y con
una mortalidad del 30 al 40%, atribuida en parte al
retraso en el diagnstico. La implantacin de stent
es el nico tratamiento efectivo para limitar su extensin54,55.
Insuficiencia mitral
En mujeres jvenes la causa ms frecuente de insuficiencia mitral es el prolapso mitral.
Insuficiencia artica
En pacientes jvenes puede deberse a enfermedad
congnita (aorta bicspide o sndrome de Marfan) o
endocarditis previa.
Prtesis mecnicas y biolgicas
Idealmente, las mujeres en edad reproductiva con
valvulopata que requieren ciruga cardiaca deberan
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recibir una prtesis biolgica si contemplan la posibilidad de gestar. Una prtesis mecnica, con cualquier rgimen anticoagulante, confiere un riesgo materno en el embarazo como mnimo moderado, con
una incidencia de mortalidad entre el 1 y el 4%,
principalmente por el riesgo incrementado de trombosis. Adems, una prtesis mecnica, con cualquier
rgimen anticoagulante, es un factor de riesgo para
el feto. La anticoagulacin efectiva es esencial en las
pacientes portadoras de prtesis mecnica y constituye un problema importante en las gestantes, ya que
tanto la anticoagulacin oral (ACO) como las heparinas estn asociadas a complicaciones maternas y
fetales. Sin embargo, la incidencia de trombosis protsica durante la gestacin es mayor con el uso de
heparina y existe una mayor mortalidad materna, por
lo que la ACO es ms segura para la madre. Por otro
lado, el pronstico fetal se ve afectado por el tipo de
anticoagulacin, con peor pronstico fetal si se utiliza ACO, mientras que la heparina no cruza la placenta y, por consiguiente, es ms segura para el feto.
Por tanto, se debe discutir con la paciente el rgimen
de anticoagulacin escogido, teniendo en cuenta los
riesgos inherentes a cada tipo de anticoagulacin.
Sea cual fuere el rgimen de anticoagulacin escogido, se requiere una estricta monitorizacin, ya que
sta disminuir el riesgo de complicaciones61,62.
Anticoagulacin oral
La utilizacin de ACO entre las semanas 1 y 12 de
gestacin, especialmente entre la 6 y la 12, tiene relacin con embriopata warfarnica, que se caracteriza
por hipoplasia nasal y defectos seos. En el metaanlisis sobre gestantes portadoras de prtesis mecnicas
cuando la ACO se utiliz durante toda la gestacin, el
riesgo de embriopata result slo del 6,4%, a diferencia del previamente referido del 30%. Cuando se sustituy la ACO por heparina de la semana 6 a la 12, el
riesgo result inferior al 3%63.
Se sabe que el riesgo de embriopata es proporcional
a la dosis administrada, de manera que en las gestantes
en que la dosis requerida es inferior a 5 mg, el riesgo
de embriopata es muy bajo64.
El riesgo de trombosis protsica es inferior que con
la administracin de heparina durante la gestacin. El
mismo metaanlisis registr una mortalidad materna
de 1,8% con ACO. Adems, el uso de ACO durante el
segundo y el tercer trimestres se ha asociado con anomalas neurolgicas, pero la incidencia y la repercusin clnica de ello no estn claras. La utilizacin de
anticoagulacin oral durante el embarazo se ha asociado tambin con hemorragia intracraneal fetal. En cualquier caso, si se utiliza ACO durante la gestacin, se
debe cambiarla por heparina a partir de la semana 36
(tabla 7), mientras que la INR debe mantenerse en los
mismos niveles teraputicos que fuera del embarazo.
Heparina no fraccionada
En el metaanlisis previamente referido, se observ
una tasa de complicaciones tromboemblicas (CTE)
mucho mayor que con la ACO. Cuando la heparina se
utiliz slo en el primer trimestre, las CTE complicaron
el 9,2% de los embarazos, con una mortalidad materna
del 4,2%. Cuando la heparina no fraccionada (HNF) se
utiliz durante toda la gestacin, la incidencia de CTE
fue del 25%, con una mortalidad materna del 6,7%. Es
de destacar que la mitad de las pacientes de dicho estudio eran portadoras de prtesis mecnicas de primera
generacin. Por eso, si se escoge la HNF, se debe controlar cuidadosamente el grado de anticoagulacin, y el
ndice TTPA paciente/control debe ser superior a 2,5.
En caso de utilizarla durante todo el primer trimestre,
no existe riesgo de embriopata, ya que la HNF no cruza la placenta.
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Tratamiento de la crisis
hipertensiva
Eclampsia
Con estas prtesis se elimina el riesgo de la anticoagulacin requerida en las pacientes portadoras de prtesis mecnicas.
El deterioro de las prtesis biolgicas durante el embarazo no est confirmado, aunque la mayora de los
datos publicados indican que su proceso de degeneracin se acelera durante este perodo. Probablemente
los homoinjertos presentan mejor perfil durante la
gestacin que las bioprtesis porcinas61.
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nas 23 y 34, el tratamiento de la preeclampsia ser reposo en cama, sulfato de magnesio intravenoso como
profilaxis para las crisis comiciales, control de la presin arterial y administracin de corticoides para promover la madurez pulmonar del feto.
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo
es prevenir las complicaciones cerebrales, aunque no
han sido demostrados sus beneficios. Los frmacos
utilizados son aquellos con los que se tiene ms experiencia y no se ha observado efectos secundarios fetales (tabla 9). El objetivo teraputico es mantener la PA
media entre 105 y 126 mmHg y la PAD entre 90 y 105
mmHg, ya que cifras menores pueden causar hipoperfusin placentaria.
CONCLUSIONES
Se debera ofrecer consejo preconcepcin a todas las
mujeres con cardiopata con el objetivo de que no corran riesgos evitables y permitir a toda mujer que planee su futuro. El cuidado adecuado de las gestantes con
cardiopata durante el embarazo, el parto y el posparto
requiere un equipo multidisciplinario que incluya cardilogos, gineclogos y anestesistas. Determinadas
afecciones, como el IAM, requieren de diagnstico y
tratamiento rpidos, mientras que otras permanecen
problemticas, como la anticoagulacin en gestantes
portadoras de prtesis mecnicas. A pesar de ello, el
embarazo a trmino es posible en gran parte de las mujeres con cardiopata si su manejo es ptimo.
BIBLIOGRAFA
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