Correspondencia

Sntomas neuropsiquitricos
causados por cido valproico
Ren Andrade, Arlety Garca-Espinosa, Ariadna
Prez-Montoto, Guillermo Toledo-Sotomayor,
Yamila Remn-Gonzlez, Vctor Frades-Garca
Seccin de Epilepsia. Departamento de Neurologa.
Instituto de Neurologa y Neurociruga. La Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Ren Andrade Machado. Instituto
de Neurologa y Neurociruga. Calle 29, esq. D. Vedado,
Plaza. CP 10400. La Habana, Cuba.
E-mail: arletygarcia@infomed.sld.cu
Aceptado tras revisin externa: 09.10.09.
Cmo citar este artculo: Andrade R, Garca-Espinosa A,
Prez-Montoto A, Toledo-Sotomayor G, Remn-Gonzlez
Y, Frades-Garca V. Sntomas neuropsiquitricos causados
por cido valproico. Rev Neurol 2010; 50: 62-3.
2010 Revista de Neurologa

Se piensa que los trastornos neuropsiquitricos

causados por cido valproico aparecen como
consecuencia de algunos de los factores siguientes: el bloqueo de las descargas subclnicas, la
modulacin ejercida sobre sistemas de neurotransmisores diferentes, que se relacionan con
la conducta y la actividad motora o causan toxicidad sistmica por la disfuncin de los sistemas
transportadores de electrones de la cadena respiratoria mitocondrial [1]. A continuacin presentamos una paciente que padece epilepsia del
lbulo temporal (ELT) por esclerosis hipocampal,
que en el curso de la terapia con valproato de
magnesio present sntomas neuroconductuales, cuya interpretacin patognica, desde una
perspectiva clnica, puede contribuir a enriquecer el entendimiento de los sndromes neuropsiquitricos causados por este antiepilptico.
Mujer de 52 aos de edad con diagnstico de
ELT medial por esclerosis hipocampal desde los
13 aos. Se la trata en el servicio de psiquiatra
por un trastorno afectivo hipomanaco. Se la
vuelve a ingresar, ya que ha vuelto a presentar
crisis epilpticas que clasificamos como crisis
tpicas del lbulo temporal, con una frecuencia
de seis por mes. Se indica tratamiento con carbamacepina (tabletas de 200 mg), una tableta
cada ocho horas. Durante su estancia en el hospital, se le realiza un estudio neuropsicolgico
que muestra un trastorno de la memoria verbal
y una resonancia magntica, y evidencia signos
de atrofia hipocampal. En el seguimiento en la
consulta externa se incrementa progresivamen-

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te la dosis de carbamacepina cada siete das

hasta alcanzar 900 mg y, cinco das despus,
comienza a manifestar somnolencia, diplopa
e inestabilidad. Se miden los niveles sricos de
carbamacepina, y se halla una concentracin
plasmtica de 13,7 mg/L y un rango normal de
4-12 mg/L; por este motivo, se decidie iniciar el
tratamiento con valproato de magnesio (tabletas de 190 mg), tres tabletas al da repartidas
cada ocho horas y se suspende la carbamacepina. La dosis de cido valproico se incrementa
progresivamente hasta 1.140 mg/da. Las crisis
continuaron, aunque con menor frecuencia (dos
veces al mes). Dos meses despus de la introduccin del valproato de magnesio, la paciente
explic que tena temblor fino de ambas manos
y el esposo coment que, desde haca 21 das,
sta deca tener capacidades curativas y de prever el futuro. El examen realizado revel un trastorno moderado para evocar una lista de cinco
palabras, la fascie era hipommica, tena seborrea e hipofona, la marcha era a pequeos pasos y en flexin, tena rigidez en rueda dentada,
temblor postural y de reposo, signo de Negri y
Froment positivos, hipocinesia y bradicinesia bilaterales. El parpadeo era de uno en 65 segundos. Tena prdida de los reflejos posturales. La
fuerza muscular, la sensibilidad y los pares craneales estaban conservados, no existan signos
menngeos. El afecto era plano, tena intranquilidad, ansiedad psquica y somtica. Se observ
distrada, dependiente del esposo para expresar
sus ideas y preocupaciones. Tena una perspicacia inusual, megalomana e irritabilidad; mostraba manifiestas ideas delirantes de perjuicio
y de dao, y haban ciertos signos de automatismo psquico e insercin del pensamiento. Durante el tiempo que dur la entrevista se intent
corregir los pensamientos de la paciente por la
lgica, pero no se logr. El psiquiatra concluy
que se trataba de un trastorno del estado de
nimo de tipo depresivo con sntomas psicticos. En ese momento la hemoglobina era de
14 g/L; la eritrosedimentacin, de 23 mm/h;
la glucemia, de 4,3 mM/L; la creatinina, de 78
mM/L; las enzimas hepticas mostraron los
valores siguientes: TGP, 32 U/L; TGO, 30 U/L, y
GGT, 54 U/L. El sodio srico era de 138 mEq/L; el
potasio, de 3,9 mEq/L; el cloro, de 105 mEq/L;
el cido lctico, de 2,3 mM/L, y el amonaco
srico y los niveles plasmticos de valproato
de magnesio no pudieron medirse por no existir disponibilidad en nuestros laboratorios. El
electroencefalograma mostr una actividad de

base normal, sin artefactos, buena simetra y se

apreci un ritmo alfa posterior, simtrico, bien
modulado y reactivo. Ocasionalmente, se observaron paroxismos poco frecuentes en el trazado,
localizados en los electrodos Pg1, T1, T3, T5, F5
y F7; no exista fotosensibilidad y la hiperventilacin no modificaba la actividad paroxstica
en cuanto a su frecuencia de aparicin ni duracin. Debido a que el inicio de los sntomas
conductuales coincidi con la incorporacin del
valproato de magnesio, decidimos suspenderlo
e iniciar un tratamiento con lamotrigina hasta
la dosis de 300 mg. En una consulta de control
realizada a las ocho semanas tras el cambio teraputico, la paciente reconoca que aquellas
ideas ya no estaban presentes y su examen
fsico, neurolgico y psiquitrico eran completamente normales, excepto por el trastorno de la
memoria mantenido.
La paciente presentada tiene todos los criterios
clnicos, elctricos y de imagen que apoyan el
diagnstico de una ELT por esclerosis hipocampal, segn los criterios del grupo de clasificacin
y terminologa de la Liga Internacional contra la
Epilepsia (ILAE) [2]. La asociacin de esta entidad con trastornos neuropsiquitricos es ampliamente conocido. stos pueden dividirse en trastornos preictales, ictales, postictales, interictales
y relacionados con la introduccin o la retirada
brusca de la medicacin antiepilptica [2].
Los trastornos neuropsiquitricos preictales,
ictales y postictales pueden descartarse en esta
paciente al no existir una relacin temporal entre la aparicin de trastorno neuropsiquitrico
y las crisis epilpticas. La psicosis alternativa no
puede ser la causa que explique los hallazgos de
esta paciente porque durante el episodio psictico sta tena crisis epilpticas y su electroencefalograma mostraba actividad de tipo epileptiforme en las regiones temporales izquierdas. La
psicosis interictal no es planteable por la relacin
temporal entre el inicio y terminacin de los trastornos psiquitricos y la introduccin y supresin
de la terapia con valproato de magnesio.
En esta paciente existe una sospecha elevada de una posible toxicidad por valproato de
magnesio debido a las razones siguientes: a) Estrecha asociacin temporal entre el inicio de los
sntomas psicticos y el inicio del tratamiento
con valproato de magnesio [2]; b) Asociacin
con un marcado sndrome parkinsoniano manifestado por temblor en reposo y postural, fascie
hipommica, rigidez en rueda dentada, hipoci-

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (1)

Correspondencia

nesia y bradicinesia, trastornos que ya han sido

descritos como complicacin del tratamiento
por valproato de magnesio [1,3]; y c) Completa
resolucin del cuadro tras la suspensin progresiva del tratamiento con valproato de magnesio
y sustitucin por lamotrigina [2].
No planteamos una encefalopata por cido
valproico debido a que la paciente no tena un
estado confusional y el electroencefalograma
no mostraba evidencia de encefalopata, al
tener una actividad de base normal, con buena reactividad de los ritmos fundamentales, a
pesar de que hubiera sido deseable medir los
niveles sricos de amonaco y cido valproico.
Pensamos que las alteraciones encontradas
en la paciente podan deberse a la accin del
valproato de magnesio sobre los sistemas de
neurotransmisores en el sistema nervioso central (SNC). El principal mecanismo por el que el
valproato de magnesio ejerce su efecto antiepilptico es potenciando la accin del neurotransmisor inhibitorio cido g-aminobutrico (GABA)
en el SNC. Sin embargo, los mecanismos por
los que causa parkinsonismo an no se comprenden totalmente, pero se han relacionado
con algunos de los mecanismos siguientes:
dependiente de su accin gabrgica en los
ganglios basales y dependiente de su efecto
en la actividad mitocondrial del complejo I de
la cadena trasportadora de electrones [1,4].
La asociacin de sntomas parkinsonianos con
sntomas alucinatoriodelirantes impide explicar
los sntomas parkinsonianos de esta paciente
por una inhibicin dopaminrgica en el SNC,
causada por cido valproico. No obstante, se
conoce que las seales provenientes desde la
corteza cerebral al estriado (neuronas espinosas) son moduladas por interneuronas estriata-

les gabrgicas de descargas en rfagas rpidas,

que ejercen un efecto inhibitorio, y por neuronas dopaminrgicas procedentes de las vas
nigroestriadas [4-5]. En unos estados, la activacin de D1 potencia la accin de los impulsos
corticales, mientras que en otros no, y la estimulacin de D2 consistentemente disminuye el
efecto excitatorio de la corteza sobre el estriado
[4-5]. La potenciacin gabrgica de los circuitos
procedentes del estriado que podra causar el
cido valproico, tanto a la sustancia negra pars
compacta como al globo plido interno, determinara una desinhibicin de ste, del plido
ventral y de la sustancia negra pars reticulata,
con la consiguiente potenciacin gabrgica de
los circuitos eferentes hacia el tlamo, lo cual
causara una anormal generacin de patrones
motores excesivamente inhibitorios provocadores de bradicinesia e hipocinesia [4-5]. Adems,
una anormal sincrona del globo plido interno,
debido a la inhibicin del ncleo subtalmico
por la accin gabrgica procedente del globo
plido externo y la desinhibicin procedente del
estriado, implicara, por una parte, una incapacidad para focalizar la actividad motora temporoespacialmente y, por otra, la desinhibicin de
patrones motores deseados y no deseados, que
terminan por lograr la activacin sincrnica y
anormal de msculos agonistas y antagonistas,
e incapacitan al individuo para la realizacin de
movimientos alternantes y metdicos deseados
[3,5]. Los circuitos mesolmbicos dopaminrgicos procedentes de la sustancia negra pars compacta, desinhibida por la prdida disfuncional
inhibitoria de las vas nigroestriada, y mediada
por el cido valproico, pueden incrementar la
actividad dopaminrgica del estriado ventral, el
ncleo accumbens, la corteza temporal medial

CARTAS AL DIRECTOR

Santiago de Compostela. Santiago de Compostela,

A Corua, Espaa.

Embolizacin preoperatoria con

esponja de gelatina absorbente
en meningiomas intracraneales
Miguel Gelabert-Gonzlez, Ramn SerramitoGarca, Eduardo Aran-Echabe
Servicio de Neurociruga. Hospital Clnico Universitario
de Santiago. Departamento de Ciruga. Universidad de

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (1)

Correspondencia: Dr. Miguel Gelabert Gonzlez.

Servicio de Neurociruga. Hospital Clnico Universitario.
La Choupana, s/n. E-15706 Santiago de Compostela
(A Corua). Fax: +34 981 950 404.
E-mail: miguel.gelabert@usc.es
Aceptado tras revisin externa: 03.09.09.
Cmo citar este artculo: Gelabert-Gonzlez M, SerramitoGarca R, Aran-Echabe E. Embolizacin preoperatoria
con esponja de gelatina absorbente en meningiomas
intracraneales [carta]. Rev Neurol 2010; 50: 63-64.
2010 Revista de Neurologa

y la corteza orbitofrontal y, as, determinar los

sntomas de desinhibicin, las alucinaciones y
los delirios que se presentan en esta paciente.
En conclusin, la presentacin clnica de parkinsonismo y psicosis relacionada con la introduccin de cido valproico en una paciente con
disfuncin temporolmbica, causada por una ELT
medial debida a esclerosis hipocampal, apoya la
hiptesis de que el cido valproico puede causar
toxicidad en el sistema motor extrapiramidal y
en las estructuras mesolimbicocorticales, debido
a su propio efecto gabrgico. El caso presentado
y su interpretacin permite aceptar que el esquema propuesto actualmente de funcionamiento
del sistema motor extrapiramidal es til para
explicar no slo el funcionamiento motor, sino
tambin parte del comportamiento humano.

Bibliografa
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interneurons in the rat striatum in vivo. J Neurosci
2005; 25: 3857-69.

Hemos ledo con inters el trabajo recientemente publicado de Alberione et al [1] y nos gustara
hacer algn comentario de ste, ya que consideramos que existe una sobrevalorizacin de
los resultados motivados por un problema metodolgico.
Los autores estudian las posibles ventajas
de la embolizacin preoperatoria de meningiomas intracraneales y, tras un estudio estadstico
que podemos considerar correcto, llegan a la
conclusin de que con dicha embolizacin se
acorta de forma estadsticamente significativa

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