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3. Alto
2. Moderado
4. Muy alto
3. Alto
2. Moderado
4. Muy alto
No____
No____
4. Madre sola
2. Madre y padrastro
5. Padre solo
3. Padre y madrastra
6. Otro familiar:
3. Distante
2. Respetuosa
4. Conflictiva
1. Clida
3. Distante
2. Respetuosa
4. Conflictiva
2. A veces
3. Con frecuencia
2. A veces
3. Con frecuencia
2. A veces
3. Con frecuencia
2. A veces
3. Con frecuencia
2. A veces
3. Con frecuencia
S___
No____
2. A veces
3. Con frecuencia
2. A veces
3. Con frecuencia
No____
No____
No____
S___
No____
* Seala si hubo alguna de estas conductas en alguna de tus relaciones de pareja anteriores:
1. Abofetear
2. Agarrar
7. Estrangular
4. Empujar
11. Forzar a tener relaciones sexuales o a llevar a cabo conductas sexuales concretas que tu pareja
no deseaba.
12. Amenazar con pegar
15. Amenaza de suicidio
* Te has mostrado celoso o ha habido algn problema de infidelidad en alguna de tus relaciones
anteriores?
S___
No____
No____
S___
No___
2, moderado
3, alto
4, muy alto
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* Seala si ha habido alguna de estas conductas en tu relacin actual:
1. Abofetear
2. Agarrar
4. Empujar
5. Dar patadas
6. Morder
7. Estrangular
8. Tirar al suelo
17. Insultar/Humillar
* Ha necesitado atencin mdica o psicolgica tu pareja como resultado de la violencia?.
S____
No_____
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En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle:
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* Hubo alguna intervencin externa durante este episodio (polica, vecinos, un amigo, etc.).
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En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle:
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* Habais ingerido t o tu pareja alcohol o alguna otra droga antes del incidente (4 horas o menos)?.
S_____
No_______
No_______
1. Muy frecuente
2. Frecuente
3. A veces
4. Rara vez
5. Nunca
Cuidados de la casa: ---Relaciones sexuales: ---Dinero: ---Relaciones sociales: ---Los nios: ---Familiares: ---Otros temas: ---- Especifcalos:______________________________________
* Te sueles dar cuenta con antelacin de que te vas a poner violento?
S___
No___
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle (pensamientos presentes, malestar fsico, signos
fisiolgicos, etc.):
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* Ha presenciado alguno de vuestros hijos algn episodio de violencia?.
S___
No___
No___
S___
No___
No___
* Si es as, has utilizado la fuerza fsica o la violencia psicolgica en alguna ocasin con ellos?.
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle:
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* Posees armas de fuego o de otro tipo en casa?.
S___
No___
No___
No___
No___
S___
No___
No___
No___
Frecuencia:
Cantidad:
Con qu frecuencia te emborrachas?:__________________________________________________
* Crees que el alcohol contribuye a empeorar tu relacin?.
S___
No___
No___
Frecuencia:
Cantidad:
* Juegas habitualmente a las mquinas tragaperras o a algn otro tipo de juegos?
S___
Frecuencia:
Cantidad:
No___
* Has utilizado la violencia alguna vez bajo la influencia del alcohol u otras drogas o por problemas
relacionados con el juego?.
S___
No___
No___
No___
No___
* Crees que la violencia es una forma aceptable de resolver un conflicto o discusin?. Explica el
porqu de tu respuesta:
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* Te crees capaz de llegar a evitar la violencia por ti mismo? Explica el porqu de tu respuesta:
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Quieres hacer algn comentario adicional?
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