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Servicio
Extremeo
de Salud
Gua-Protocolo de
Actuacin en
Personas con
Trastorno por
Consumo de Cocana
Servicio
Extremeo
de Salud
Gua-Protocolo de
Actuacin en
Personas con
Trastorno por
Consumo de
Cocana
Mrida, 2011
Gua-Protocolo de
Actuacin en
Personas con
Trastorno por
Consumo de
Cocana
Grupo de Trabajo de Elaboracin y Redaccin:
Coordinadora: Antonia Gallardo Becerra. Psicloga Clnica. Secretara Tcnica de Drogodependencias.
Direccin General de Salud Pblica. Servicio Extremeo de Salud.
Begoa Hermosel Muoz. Trabajadora Social. Coordinadora Tcnica de Proyecto Vida.
ngel Hernndez Polo. Mdico. CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo) de Plasencia.
Romn Reviriego Rolo. Psiclogo Clnico. CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo) de Coria.
Mara Rubio Montero. Enfermera. CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo) de Coria.
Rosa M Ventura Broncano. Psicloga Clnica. Asociacin AMAT. Comunidad Teraputica Vegas Altas.
Expertos Consultores Colaboradores Externos:
Eduardo J. Pedrero Prez. Dr. en Psicologa. Centro de Atencin a Drogodependencias (CAD 4). Madrid Salud.
ndice
NDICE
I.
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.
OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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IV. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.1. Caractersticas Clnicas del Sndrome de Abstinencia .
1.1.2. Neurobiologa y Mecanismo de Accin de la Cocana .
1.1.3. Efectos Clnicos de la Cocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Recomendaciones Previas al Tratamiento de Desintoxicacin.
1.3. Opciones de Tratamiento de Desintoxicacin . . . . . . . . . . . . .
1.4. Evaluacin y Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.1. Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.2. Exploracin Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.3. Pruebas Biolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4.4. Pruebas Complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Abordaje Farmacolgico de la Dependencia de Cocana . . . .
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1.6.
1.7.
Inmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comorbilidad Psiquitrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Psicolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Entrevista Motivacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Tcnicas de Exposicin a pistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Tratamiento Cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5. Terapia de Aceptacin y Compromiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. Intervencin Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7. Intervencin Sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8. Terapia Psicoanaltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.9. Terapia de Apoyo Expresivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.10. Mindffulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.11. Terapia de Rehabilitacin Cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2.
V.
VI. ANEXOS
.....................................................
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VII. BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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I. Introduccin
I. INTRODUCCIN
En el II Plan Integral sobre drogas y otras conductas adictivas PIDCA 2008
2012, en el rea de Calidad Asistencial, se establece el objetivo 9, de Desarrollar
protocolos de atencin adecuados a las necesidades de las personas afectadas por
trastornos relacionados con sustancias y otros trastornos adictivos. Dentro de este
objetivo se ubica la lnea de actuacin que alude a la elaboracin y / o actualizacin
de protocolos, vas clnicas y/o guas de atencin a los trastornos relacionados con
sustancias u otros trastornos adictivos en centros de atencin a conductas adictivas.
La publicacin de esta Gua, que responde a la necesidad de formar a los profesionales y reciclar sus conocimientos en adicciones, se enmarca dentro de los objetivos del PIDCA con la finalidad de mejorar la intervencin asistencial.
Perspectiva actual del tratamiento de la adiccin a la cocana:
En el libro Cocana. Manejo de la adiccin y los problemas derivados (2009);
en el captulo Es posible el tratamiento de la adiccin a la cocana?, se da respuesta a dicha pregunta, haciendo una exposicin que los autores ordenan siguiendo el guin propio del anlisis DAFO, para lo cual contrastan las fortalezas
y debilidades de los equipos teraputicos que integran la red asistencial publica
espaola, en cuanto a recursos y conocimientos. Despus analizan la situacin externa, es decir, el entorno en general de esos equipos de tratamiento, as como las
oportunidades y amenazas que existen en este entorno, no controlable por dichos
equipos. Para llegar a la conclusin, de que las principales fortalezas son la existencia de una red asistencial amplia bien implantada en el pas y la disponibilidad
de tratamientos psicosociales eficaces. Las principales debilidades son, en primer
lugar, la falta de tratamiento farmacolgico (especifico) para la dependencia de la
cocana. Adems, los profesionales tienen la necesidad de adaptar su amplia experiencia en el manejo de la dependencia de la herona al desafo del tratamiento
de la dependencia de cocana. Tal adaptacin supone enfocar el objetivo teraputico en la evitacin de la reinstauracin del consumo y la intoxicacin, en el
caso de la cocana, en vez de la interrupcin del consumo y la abstinencia, como
es el caso de la herona.
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II. Objetivo
II. OBJETIVO
La finalidad principal de esta GuaProtocolo de Actuacin en Personas con
Trastornos por Consumo de Cocana es proporcionar informacin y facilitar la
formacin, mediante una serie de recomendaciones prcticas basadas en la
evidencia cientfica, a todos los profesionales de la red de drogodependencias, para
un mejor desarrollo de su actividad asistencial en la deteccin y tratamiento de la
adiccin cocanica.
En ella se revisan las diferentes alternativas farmacolgicas y de psicoterapia
recopiladas de diferentes trabajos, estudios publicados, guas, artculos cientficos,
complementadas con la experiencia clnica personal de los autores.
Partiendo de que cada persona adicta es nica, esta gua no trata de implantar
pautas ni protocolos obligatorios de tratamiento, sino que nicamente lo que
pretende es orientar y servir de ayuda en la toma de decisiones clnicas para mejorar
la atencin, la asistencia y la calidad de vida de los consumidores de cocana.
As mismo, su consulta puede ser de utilidad para otros profesionales que
atiendan directa o indirectamente a este colectivo de pacientes.
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1. EVALUACIN Y DIAGNSTICO
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4. ACCIN
El estadio de accin es la etapa en la que el individuo cambia, con o sin ayuda
profesional, su conducta manifiesta y encubierta, as como las condiciones
ambientales que le afectan, con el objetivo de superar la adiccin a la cocana.
*Sujetos no consumidores de cocana en la actualidad, con un perodo de
abstinencia inferior a 6 meses.
5. MANTENIMIENTO
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Tolerancia.
Autoadministracin compulsiva.
En ocasiones, Sndrome de abstinencia.
Pueden mantener periodos de abstinencia asintomticos de das de duracin.
La motivacin gira siempre en torno al deseo de consumir.
Si lo necesita puede llegar a incurrir en actividades delictivas (robo, prostitucin).
Con frecuencia presentar complicaciones mdicas y /o neuropsiquitricas,
(ansiedad, depresin, psicosis cocanica, agresividad ...).
CONSUMO
RECREATIVO
PROBLEMTICO
JOVEN
ADULTO
EDAD
Problemas acadmicos.
Consumo habitual.
Consumo individual.
Conflictividad familiar.
Delincuencia domstica.
Descontrol del gasto.
Venta a pequea escala.
Consumo habitual.
Consumo individual.
Desvinculado del alcohol.
Problemas laborales.
Problemtica econmica.
Conflictos familiares o de
pareja.
- Aparicin de trastornos
mentales.
TIPOLOGAS EN COCANA
INTEGRADO SOCIALMENTE
CONSUMO RECREATIVO
CONSUMIDOR JOVEN
CONSUMO PROBLEMTICO
CONSUMO RECREATIVO
CONSUMIDOR ADULTO
CONSUMO PROBLEMTICO
NO INTEGRADO SOCIALMENTE
CONSUMIDOR MARGINAL
CONSUMIDOR PROBLEMTICO
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Abstinencia
2. CIRCUITO ASISTENCIAL
2.1. RECEPCIN
* Es el primer contacto del usuario con el Centro.
* Lo realiza generalmente el personal administrativo.
La primera impresin que perciba el interesado es muy importante en la
captacin y fidelizacin de los pacientes, (los cocainmanos suelen ser muy
suspicaces); por eso la actitud de escucha del recepcionistainformante debe
de crear un clima de acogida, comprensin y apoyo.
* Se cumplimentara la correspondiente ficha de registrodemanda, en la que se
recogern los datos de filiacin y motivo de la consulta.
* Se informa brevemente sobre el funcionamiento y caractersticas del Centro,
(horarios, ubicacin, etc.) y se concierta la primera cita de acogida.
2.2. ACOGIDA
Con ella se inicia el proceso teraputico, siendo muy importante:
a. Establecer clima de dilogo y comprensin y transmitir la sensacin de
que es atendido y escuchado.
b. Conocer cuales son sus necesidades, qu es lo que quiere del servicio y la
capacidad para iniciar un proceso teraputico (Anexo III: Ficha de acogida).
c. Informar sobre la dinmica del centro y explicar los diferentes recursos.
d. Consideracin de la motivacin y el estadio de cambio (precontemplacin,
contemplacin, accin, mantenimiento).
La acogida la realizar el/la trabajador/a social, si el usuario acude al centro con
una cita programada.
2.3. VALORACIN MULTIDISCIPLINAR
* El diagnstico y evaluacin clnica de la persona con adiccin a cocana debe
de abarcar el estudio de los sntomas afectivos, cognitivos, conductuales y
fisiolgicos.
* La evaluacin social, mdica y psicolgica podr efectuarse de forma
paralela o alternativa, como mejor convenga a la adecuacin del caso.
* Los contactos frecuentes en las primeras semanas son necesarios para
establecer una buena relacin teraputica y potenciar la motivacin del
paciente para que lleve a cabo el tratamiento.
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Una vez recogidos los datos personales en la ficha de acogida, los diferentes
miembros del equipo tcnico los trasladarn a sus respectivas historias
clnicas.
La cumplimentacin de los anexos queda a criterio de cada profesional, quien
valorara la necesidad y utilidad de completar cada uno de los apartados.
2.3.1. SOCIAL
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Diagnstico sociofamiliar.
Evaluar los hbitos ocupacionales.
Realizar un Genograma.
Analizar los siguientes aspectos (Anexo IV: Historia Social).
H Historia de consumo.
G Droga principal.
G Cantidad.
G Va de administracin.
G Patrn de consumo.
G Acontecimientos relevantes en la evolucin individual del consumo
de cocana (edad del primer consumo, perodo mximo de abstinencia)
G Otras drogas consumidas.
G Tratamientos anteriores.
G Circunstancia que motiva la demanda de tratamiento.
G Consecuencias del consumo.
G Intervenciones teraputicas previas.
H Educativos.
H Formativos.
H Prestaciones sociales.
H Vivienda.
H Judiciales.
H Sociolaborales.
Gestionar y coordinar de recursos generales y especficos.
2.3.2. MDICA
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J
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Realizar:
La historia y exploracin clnica, (Anexo V: H Clnica).
La H. Toxicolgica (Anexo VI: Historia Toxicolgica).
El diagnstico clnico segn DSMIV.
Solicitud de pruebas complementarias.
Tratar la sintomatologa del sndrome de abstinencia.
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2.3.3. ENFERMERA
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2.3.4. PSICOLGICA
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Anexo IX: Descubriendo los motivos por los que consumes cocana.
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IV. Tratamiento
IV. TRATAMIENTO
Una vez iniciada la evaluacin (biopsicosocial) del consumidor de cocana,
podremos plantear el abordaje teraputico a travs de un plan de intervencin
individualizado.
El tratamiento se puede realizar en dos niveles:
A) En rgimen abierto o ambulatorio, (Centros de Conductas Adictivas).
B) En rgimen cerrado o de internamiento, (Comunidades Teraputicas).
A) Criterios orientativos para tratamiento ambulatorio:
1. A demanda del paciente.
2. Soporte familiar adecuado.
3. Disposicin a un aislamiento activo consentido.
4. Disposicin a colaborar en el proceso teraputico.
5. No existencia de ninguna enfermedad somtica y/o psiquitrica que lo
desaconseje.
6. Familia con capacidad para el manejo de determinados frmacos.
7. Obligacin judicial.
B) Criterios orientativos para deshabituacin en medio cerrado:
1. Que el paciente lo demande.
2. Incapacidad del paciente de lograr los objetivos planteados en deshabituacin
a nivel ambulatorio.
3. Familia desestructurada que aporta poco apoyo o dificulta la recuperacin
del paciente.
4. Necesidad de abandono por parte del paciente del entorno social en el que se
encuentra.
5. Obligacin judicial.
A efectos meramente didcticos, describiremos independientemente los dos tipos
de tratamientos, ya que debern ser siempre complementarios:
1. TRATAMIENTO MDICO
2. TRATAMIENTO PSICOLGICO
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1. TRATAMIENTO MDICODESINTOXICACIN
En el proceso de Desintoxicacin como tal, vamos a englobar tanto el tratamiento
del Sndrome de Abstinencia como el de Deshabituacin con psicofrmacos.
1.1. INTRODUCCIN
Tenemos que partir del conocimiento de que no existen tratamientos especficos
para la desintoxicacin de cocana. En este sentido los especialistas coinciden en
que ningn tratamiento biolgico de los disponibles actualmente es lo
suficientemente eficaz para poder prescribirlo como accin teraputica nica o
principal.
Pero a pesar de todo, estn bien descritas y estructuradas las distintas
intervenciones teraputicas basadas en evidencias cientficas y aunque no existe un
consenso claro en cuanto a que tipo de abordaje farmacolgico es el ms apropiado
para tratar la dependencia de la cocana; los tratamientos de desintoxicacin
actuales siguen pautas medicamentosas muy bien estudiadas y complementadas
con tcnicas psicoteraputicas ampliamente contrastadas.
Actualmente la intervencin integrada (Farmacoterapia y Psicoterapia) es sin
duda la ms efectiva en el tratamiento de la dependencia a la cocana, teniendo
como objetivos principales:
Conseguir tcnicas de desintoxicacin y deshabituacin ms rpidas y
confortables.
Prevenir y controlar el craving, (deseo imperioso de consumir).
Controlar la impulsividad.
Prevenir las recadas.
Mejorar el tratamiento de las patologas psiquitricas comrbidas.
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IV. Tratamiento
Para poder entender mejor la racionalidad del uso de los distintos frmacos,
potencialmente tiles en el tratamiento de la Cocainomana, debemos de saber que
han sido propuestos en base a las diferentes hiptesis implicadas en la adiccin a
la Cocana fundamentndose su aplicacin en los mecanismos de accin de la
misma; por eso sera conveniente hacer previamente una breve referencia a:
1. Las Manifestaciones Clnicas de Sndrome de Abstinencia.
2. La Neurobiologa y Mecanismo de accin de la Cocana.
3. Efectos Clnicos de la Cocana.
1.1.1. CARACTERSTICAS CLNICAS DEL SNDROME DE ABSTINENCIA
A diferencia del sndrome de abstinencia de otras drogas como los Opiceos y el
Alcohol que estn claramente definidos, el sndrome de abstinencia de la Cocana
aunque est correctamente descrito, presenta caractersticas muy variables en los
diferentes sujetos.
Se manifiesta por la aparicin de una serie de sntomas opuestos a los efectos
provocados por la cocana. Y aunque la supresin brusca del consumo no provoca
sntomas fsicos muy evidentes, si que los provoca psicolgicos.
Principalmente:
Depresin, ansiedad,
Insomnio o hipersomnia,
Alteracin del carcter,
Irritabilidad, fatiga, agitacin,
Conductas paranoicas, agresividad,
Trastornos psiquitricos.
Estas manifestaciones son debidas a que cuando cesa el consumo de Cocana, los
circuitos de recompensa carecen de la sobrestimulacin habitual a la que los tiene
acostumbrados el adicto y por tanto no son capaces de activarse; apareciendo un
malestar que se manifiesta como displacer.
Es debido a una disminucin de neurotransmisores, fundamentalmente de DOPAMINA
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IV. Tratamiento
GLUTAMATO) en:
NCLEO ACUMBENS
REA TEGMENTAL VENTRAL
NCLEOESTRIADO
CORTEZA CEREBRAL PREFRONTAL
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EUFRICOS
ENERGTICOS
CONVERSADORES
EN ALERTA MENTAL, principalmente referente a las sensaciones Visuales, Auditivas y Tctiles
DISMINUCIN DE LA NECESIDAD DE COMER Y DORMIR
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IV. Tratamiento
SNTOMAS SOMTICOS
* Midriasis.
* Taquicardia, arritmias.
* Sudoracin.
* Temblor.
* Vasoconstriccin.
* Aumento de la presin arterial.
* Aumento de la temperatura
corporal.
ANTIDEPRESIVOS.
ANSIOLTICOS.
EUTIMIZANTES.
ANTIPSICTICOS.
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*
*
*
*
*
IV. Tratamiento
Hemograma completo
Bioqumica general
Funcin heptica
Funcin renal
Lpidos
Enzimas musculares, (CPK, LDH)
Coagulacin
Velocidad Sedimentacin Globular
Serologa, (VHB, VHC, VIH), lues
Mantoux
Test de embarazo
Electrocardiograma
Radiologa de Trax
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IV. Tratamiento
Dopaminrgico
Serotoninrgico
Que modifiquen los sistemas ------------- Noradrenrgico
Gabaergicos y Glutamatergicos
Opiceos
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ESTUDIADOS
PARA
EL
ANTAGONISTAS
bloquearan el refuerzo positivo
del consumo
BROMOCRIPTINA
DESTROANFETAMINA
AMANTADINA
BUPROPION
METILFENIDATO
MAZINDOL*
PERGOLIDA*
ANTIPSICTICOS CLSICOS
HALOPERIDOL
FLUPENTIXOL*
ANTISICTICOS ATPICOS
RISPERIDONA
OLANZAPINA
QUETIAPINA
CLOZAPINA
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
DESIPRAMINA*
INHIBIDORES DEL
METABOLISMO DE DOPAMINA
DISULFIRAM
SELEGILINA
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IV. Tratamiento
AMANTADINA
Es un antiviral con ligera actividad agonista dopaminrgica.
Se ha empleado a dosis de 100 mgr/8 horas, va oral, durante 34 semanas.
METILFENIDATO
Es un simpaticomimtico estimulante del SNC.
Es importante conocer que el tratamiento precoz del TDAH, (Trastorno por
Dficit de Atencin-Hiperactividad) en la infanciaadolescencia acta como
protector frente al consumo de drogas en la adolescencia.
Es un frmaco a tener en cuenta en los adictos a la Cocana con antecedentes
de TDAH.
En los pacientes cocainmanos que presentan comorbidamente TDAH, reduce
el consumo de Cocana.
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DISULFIRAM
Es un medicamento utilizado en la dependencia alcohlica.
El disulfiram puede reducir el consumo de Cocana a travs de un doble
Mecanismo:
1. Controlando la ingesta alcohlica, por su accin inhibidora de la Aldehido
Deshidrogenasa = Reaccin aversiva del Disulfiram.
*Al evitar el consumo de alcohol se eliminan tambin los problemas derivados de
la sntesis de Cocaetileno, (McCanceKatz y cols.,1.993).
36
IV. Tratamiento
BUPROPION
Dosificacin: de 150 a 300 mgr./da).
Se necesitan ms estudios para confirmar su eficacia en el tratamiento de la
Dependencia de Cocana.
Los NEUROLPTICOS CLSICOS, en ausencia de sintomatologa psictica, no
solo no mejoran el consumo de Cocana, sino que pueden aumentar el craving.
Los ANTIPSICTICOS ATPICOS, han demostrado una mejora simultnea de la
sintomatologa psictica y del consumo de Cocana por disminucin del
craving. En consecuencia, el uso de Antipsicticos Atpicos en consumidores
de Cocana, solo estaran indicados si existe sintomatologa psictica o patologa
dual, (esquizofrnicos, bipolares, episodios manacos).
Serviran para aliviar la ansiedad, la distorsin cognitiva y el dficit de control de
impulsos.
Se han empleado:
CLOZAPINA
a dosis de 200 a 450 mgr./da.
RISPERIDONA
a dosis de 4 a 6 mgr./da.
OLANZAPINA
a dosis de 5 a 20 mgr./da.
QUETIAPINA
a dosis de 300450 mgr./da.
ARIPIPRAZOL
a dosis de 10 a 15 mgr./da.
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B)
SEROTONINRGICO
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IV. Tratamiento
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IV. Tratamiento
GABAPENTINA
LAMOTRIGINA
VIGABATRINA
TIAGABINA
PREGABALINA
TOPIRAMATO
Aunque su principal indicacin teraputica es en la epilepsia y en el dolor
neuroptico perifrico, se vienen utilizando como estabilizadores del humor en
los trastornos de personalidad (sobre todo del tipo B) y para el dficit de control de
impulsos.
Todos podran ser tiles, al reducir la impulsividad, para disminuir el consumo
de Cocana y el craving, pero los resultados obtenidos hasta el momento no son
concluyentes, requirindose ms investigacin y ensayos clnicos controlados con
una correcta metodologa para poder obtener conclusiones slidas.
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D) BENZODIACEPINAS
Aumentan la actividad GABA
Como tratamiento sintomtico de la ansiedad y en caso de convulsiones.
En general todas las benzodiacepinas actan como:
Hipnticos a dosis altas
Ansiolticos a dosis moderadas
Sedantes a dosis bajas
Se utilizan generalmente las de accin prolongada y intermedia
Prolongada: CLORAZEPATO
DIAZEPAM
KETAZOLAM
Intermedia: ALPRAZOLAM
LORAZEPAM
BROMAZEPAM
CLONAZEPAM
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IV. Tratamiento
a) Opiceos
Se han ensayado en la adiccin a la cocana, tanto los agonistas como los antagonistas opiceos.
a.1) Naltrexona
* Es un antagonista opiceo puro.
* Aprobada para el tratamiento de las adicciones a Opiceos y Alcohol, se ha
ensayado tambin en el tratamiento de la Cocainomana con resultados muy
dispares.
* Su utilizacin se fundamenta en que las vas opirgicas podran tener un papel
importante en la euforia cocanica y que su bloqueo podra disminuirla,
controlando as indirectamente el craving, (Singer y cols. 1.999).
* Se emplea a dosis de 50 mgr. /da
* En la prctica podra ser de utilidad cuando exista abuso de alcohol asociado.
* Contraindicada si hay consumo de opiceos.
* Disminuye el consumo de cocana en el tratamiento de las dependencias
mixtas de Herona y Cocana, (Sanz y Arranz, 2.003).
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a.2) Buprenorfina
Es un opiceo sinttico, agonista parcialantagonista.
Tiene actividad agonista parcial sobre receptores (mu) y antagonista sobre los
(kappa).
En heroinmanos consumidores de cocana reduce el consumo de cocana,
(Montoya y cols. 2.004).
a.3) Metadona
Es un opiceo sinttico agonista.
En pacientes con dependencia de herona y cocana en los Programas de
Mantenimiento con metadona, el incremento de la dosis de metadona disminuye
los consumos de cocana.
La dosis de metadona debe de oscilar entre los 60 y los 100 mgr/da.
b) Glutamatrgicos-Gabargicos
b.1) Modafinil
Es un frmaco psicoestimulante con acciones glutamatrgicas y gabargicas
utilizado en la somnolencia diurna asociada a narcolepsia.
A dosis de 400 mgr./da. (Dackis y col. 2.003)
44
Est abierto a
investigacin
IV. Tratamiento
b.2) Baclofen
Es un frmaco antiespstico.
Tiene accin gabaergica y se ha utilizado para disminuir el consumo y el
craving de cocana.
Sin resultados concluyentes, (Shptaw y cols. 2.004).
c) Otros Frmacos
c.1) Magnesio
Se ha utilizado para disminuir el craving y el consumo de cocana.
Sin resultados concluyentes. (Margolin y cols. 2.003).
c.2) Litio
Puede ser efectivo, al bloquear la euforia producida por la cocana, en un
subgrupo de cocainmanos con trastorno bipolar y en psicosis cocanica
(Gawin el al. 1.989).
Es preciso un control de la litemia.
Existe riesgo de crisis hipertensivas con el consumo de cocana.
Tiene importantes efectos secundarios.
c.3) Propanolol y Labetalol
Son frmacos bloqueadores adrenrgicos que pueden atenuar el craving
durante las primeras etapas del sndrome de abstinencia. tiles en la ansiedad
y el trastorno explosivo intermitente.
El propanolol es bloqueante beta-adrenrgico.
El labetalol es bloqueante beta y alfa-adrenrgico.
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c.4) Ondansetron
Es utilizado como antiemtico en quimioterapia y radioterapia.
Es un antagonista de los receptores de serotonina, (5HT3) y inhibidor
indirecto de la dopamina, a dosis de 4 mgr./da, (Johnson et al 2006).
c.5) Nootropos:
Piracetam
Algunos autores lo han planteado como tratamiento del deterioro cognitivo
provocado por consumo elevado de cocana. A dosis de 4,8 gr/da.
c.6) Antagonistas de Receptores Cannabinoides
Algunos estudios experimentales estn estableciendo lneas de investigacin
en el uso de antagonistas del receptor cannabinoide CB1 para la prevencin
de las recadas a la cocana.
CONCLUSIONES:
No existen medicamentos especficos aprobados para el tratamiento
de la cocainomana.
No existe, como tal, una farmacoterapia plenamente eficaz.
Contina en este sentido la investigacin clnica.
1.6. INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia frente a la adiccin a la Cocana, actualmente est en fase de
experimentacin al igual que su utilidad clnica, aunque existen resultados
prometedores an no est del todo determinada.
Las lneas de investigacin estn centradas en evitar la accin de la cocana
sobre el Sistema Nervioso Central, mediante dos mecanismos:
1. Impidiendo la entrada de la cocana en el cerebro, mediante una VACUNA.
(Carrera y cols. 2.000, 2.001, 2.002).
2. Incrementando la degradacin plasmtica de la cocana antes de que esta
llegue al cerebro, (Gorelick 1.997, Carmona y cols. 2.000) mediante
ANTICUERPOS CATALTICOS como la BUTIRILCOLINESTERASA, (Casman
y cols. 2.000).
46
IV. Tratamiento
INMUNIZACIN
ACTIVA
Mediante la
VACUNACIN
INMUNIZACIN
PASIVA
Mediante
ANTICUERPOS
MONOCLONALES
INMUNIZACIN
REACTIVA
Mediante
ANTICUERPOS
CATALTICOS
BUTIRILCOLINESTERASA
47
Podra ser una buena opcin para los pacientes cocainmanos motivados,
(semejante a los heroinmanos de los programas de mantenimiento con
Naltrexona).
1.7. COMORBILIDAD PSIQUITRICA
Cuando adems de la dependencia Cocanica existe una Patologa Dual acompaante (enfermedad mental primaria o secundaria), el tratamiento farmacolgico
resulta imprescindible. (Caballero y Alarcn, 1997):
ESQUEMA DE ACTUACIN FRENTE A LAS PATOLOGAS MENTALES MS FRECUENTES
Distimia, Depresin
T.D.A.H.
Metilfenidato
Apata, Anergia
Agonistas DOPAMINRGICOS
Psicosis Cocanica
NEUROLPTICOS Atpicos,
Benzodiacepinas
Alcoholismo
Opiomana
Metadona, Buprenorfina
Neurolpticos Atpicos
48
IV. Tratamiento
49
2. TRATAMIENTO PSICOLGICO
2.1. INTRODUCCIN
En la intervencin psicolgica en cocana, como en otros mbitos de las
drogodependencias, incluso de la psicologa en general, se requiere un conocimiento
previo de la mejor evidencia emprica o informacin cientfica, que junto a la
experiencia clnica del profesional, le permitir seleccionar la tcnica psicolgica
ms idnea para afrontar el abordaje de la deshabituacin psicolgica en cocana
de esa persona en concreto o grupo de personas, si la intervencin es grupal.
Por esta razn, se toma como base la Gua Clnica Socidrogalcohol 2008 basada
en evidencia cientfica, la cual nos sita en niveles de evidencia y grados de
recomendacin con respecto a los diferentes tratamientos psicolgicos en Cocana.
Criterios Utilizados
Niveles de evidencia:
1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien,
metanlisis.
2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles
4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de las autoridades
sanitarias y series de casos.
Grados de Recomendacin
De acuerdo con los niveles de evidencia descritos:
Grado de recomendacin
Nivel de evidencia
A (mxima)
B (alta)
2y3
C (media)
50
IV. Tratamiento
Tratamientos
Eficaces
Tratamiento manualizado y
protocolizado con psiclogos
entrenados y un nmero
suficiente de evidencias cientficas
derivadas de varios ensayos
clnicos prospectivos, controlados,
randomizados y realizados con un
nmero suficiente de pacientes o
bien metanlisis, que demuestren
su eficacia en la prevencin de
recadas.
Enfoque de Refuerzo
Comunitario +vouchers.
Tratamiento
probablemente
Eficaces
Counseling, asesoramiento o
consejo individual y grupal.
Exposicin sistemtica a
estmulos y entrenamiento en
habilidades de afrontamiento.
Terapia Cognitivo-conductual
(TCC).
Prevencin de recadas (P/R).
Entrevista motivacional (EM).
Tratamientos
que requieren
ms
investigacin
Tratamientos
tiles
51
Terapia cognitivoconductual
para el desorden por estrs
posttraumtico (PTSD).
Terapia familiar estratgica
breve (BSFT).
Terapia de apoyo expresiva
(TSE).
Terapia interpersonal (TIP)
Psicoanlisis y terapias
dinmicas.
Terapia de pareja.
Terapia familiar.
Terapias grupales no
estructuradas.
52
IV. Tratamiento
Reconocer su adiccin.
Prevencin de recadas.
Expresin de emociones y afrontar estados de nimo.
Solucin de problemas.
Mejorar relaciones interpersonales y soporte social.
53
54
IV. Tratamiento
Errores
56
1.
IV. Tratamiento
57
El anlisis de ventajasdesventajas.
El control de las creencias relacionadas con el consumo de drogas.
El control y la programacin de la actividad.
Los experimentos conductuales.
La representacin de roles.
58
IV. Tratamiento
59
60
IV. Tratamiento
61
62
IV. Tratamiento
63
Principio 1: LA DEFUSIN.
Significa relacionarte con tus pensamientos de una forma nueva, de manera que
tengan un impacto y una influencia mucho menor sobre ti. A medida que aprendas
a defusionarte de pensamientos dolorosos y desagradables, stos irn perdiendo
la capacidad de asustarte, molestarte o deprimirte.
En ACT lo que ms importa no es si un pensamiento es verdadero o falso, sino
si es til. En otras palabras, si nos ayuda a construir la vida que queremos.
La defusin es lo contrario de una estrategia de control, es una estrategia de
aceptacin. En lugar de intentar cambiar, evitar o desembarazarnos de
pensamientos y emociones desagradables, nuestro objetivo es aceptarlos.
Principio 2: LA EXPANSIN.
Supone dar cabida a sentimientos, sensaciones y deseos desagradables en lugar
de intentar suprimirlos o alejarlos. Cuando te abras y les dejes espacio a estos
sentimientos, te dars cuenta de que te molestan mucho menos y de que pasan
mucho ms deprisa, en lugar de rondarte y molestarte. (El trmino oficial para
este principio de ACT es aceptacin).
Al practicar la expansin, el objetivo es observar tus emociones, no pensar en
ellas. Reconoce su presencia, pero no centres en ellos tu atencin.
Los tres pasos de la expansin son: observar tus pensamientos, darles aire y
permitirles que vengan y vayan.
64
IV. Tratamiento
Principio 3: LA CONEXIN.
Implica vivir el presente, centrarse o implicarse a fondo en todo aquello en lo que
te ocupas. En lugar de darle vueltas al pasado o preocuparte por el futuro, se trata
de estar profundamente conectado con lo que sucede aqu y ahora. ( trmino oficial:
contacto con el momento presente).
Principio 4: EL YO OBSERVANTE.
Es un poderoso aspecto de la conciencia humana que ha sido ampliamente
ignorado hasta ahora por la psicologa occidental. A medida que vayas aprendiendo
a acceder a esta parte de ti mismo, conseguirs transformar an ms la relacin
que mantienes con emociones y pensamientos no deseados.
El yo observante no piensa. Es esa parte de ti encargada de la concentracin, la
atencin y la consciencia. Aunque puede observar o prestar atencin a tus
pensamientos, no puede producirlos.
65
IV. Tratamiento
68
IV. Tratamiento
69
2.10. MINDFFULNESS
(No se refleja nivel de evidencia o grado de recomendacin).
El entrenamiento en mindffulness supone instruir a la persona para que observe
su cuerpo y lo describa, sin valoracin y centrndose en el momento presente,
siempre es referido a un momento temporal concreto (presente) de un modo activo,
procurando no interferir ni valorar lo que se siente o se percibe en cada momento.
Como procedimiento teraputico busca que los aspectos emocionales y cualesquiera
otros procesos de carcter no verbal, sean aceptados y vividos en su propia
condicin.
Por ello, puede entenderse como atencin y conciencia plena, como presencia
atenta y reflexiva a lo que sucede en el momento actual. Plantea un empeo en
centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva
Los elementos claves segn Germer son:
1. No conceptual, esto es prestar atencin y conciencia sin centrarse en los
procesos de pensamiento implicados.
2. Centrado en el presente.
70
IV. Tratamiento
71
72
IV. Tratamiento
73
75
VI. Anexos
VI. ANEXOS
1. Cuadro Evolucin del proceso adictivo.
2. Tipologas en Cocana.
3. Ficha de Acogida.
4. Historia Social.
5. Historia Mdica.
6. Historia Toxicolgica.
7. Historia Psicolgica.
8. Intervencin Indicada en Situaciones Especficas.
9. Descubriendo los motivos por los que consumes cocana.
10. Autorregistro de Anlisis Funcional.
11. Tratamiento, tcnicas o estrategias en funcin del estado de
cambio.
77
VII. Bibliografa
VII. BIBLIOGRAFA
79
80
VII. Bibliografa
81
82
VII. Bibliografa
83
84
Anexos
ANEXOS
85
Nombre y apellidos:
Conductas adictivas actuales*: COCANA
Otras:
-_____________________
-_____________________
-_____________________
*(Situar la sustancia o conducta adictiva en la fase correspondiente, referida a la fecha de evaluacin)
FECHA
87
ACCIN
MANTENIMIENTO
Nombre: __________________________________________________
Fecha:______________________ N de Historia:_________________
SEGN LA EDAD:
CONSUMIDOR ADOLESCENTE O JOVEN
CONSUMIDOR ADULTO
CONSUMO RECREATIVO
CONSUMO PROBLEMTICO
Tipologa:
88
Nombre y apellidos:
Sexo: V
M
D.N.I. n:
N Seguridad Social:
Fecha de nacimiento:
Edad actual:
Lugar de nacimiento:
Provincia:
No
Procedencia de:
Domicilio actual:
Poblacin:
Provincia:
Telfonos:
89
Estado civil:
Pareja actual:
Nombre:
Edad:
Drogodependiente?:
Tiempo de Relacin:
Hno. drogodependiente? S
Parentesco:
90
Telef:
No
4. 1 da/ semana.
5. Menos de 1 da/semana
6. No consumi.
cuntas?
No
Dnde?
cuntas?
91
Tiempo transcurrido desde que se inyect por ltima vez cualquier sustancia psicoactiva:
1. Menos de siete das.
2. Menos de treinta das.
3. Menos de seis meses.
92
Desconocido.
N de ingresos en Prisin:
Prisin: S
No
Dnde?
Motivo de la demanda:
Derivado: S
DE
Derivado a:
No
HISTORIA N:
Derivado Por:
Demanda expresada:
Asistentes a la entrevista:
Edad:
D.N.I. n:
N S.S.:
Domicilio:
Localidad:
Telfonos:
Estado civil:
Pareja:
D.N.I. n:
94
Consumo activo:
Tiempo de Abstinencia:
Observaciones:
95
NO
Causa?
NO (solicitar)
Edad
E. Civil
Act.
Consumidor Tipo de
Laboral
Relacin
(buena,
superficial,
tensa, nula.)
Padre
Madre
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Actitudes de los familiares ante la drogodependencia:
96
Edad
E. Civil
Act.
Laboral
Consumidor
Pareja
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Hijo/a
Otras parejas o datos significativos:
97
Otras
Nivel de ingresos:
Fuente de ingresos:
Vivienda:
98
Grupo de relaciones:
99
100
XII) VALORACIN
XIV) OBSERVACIONES
101
Cerebrovasculares, Cncer,
Asmticos..........)
Psquicos:
Adicciones:
2. ANTECEDENTES PERSONALES,
- Alergias conocidas: No
S a qu: ____________________________
Tratamiento:___________________________
________________________________________________________________________
- Antecedentes psiquitricos:
102
- Intoxicacines-sobredosis:
- Intentos autolticos:
TALLA:
- Aspecto General:
- Estado Psquico:
- Estado Serolgico:
POSITIVO,
desde el ao:
VIH
VHC
VHB
103
NO SE HA REALIZADO
ANLISIS
I. PIEL Y FANERAS
Coloracin de la piel, pigmentaciones:
Tatuajes:
Piercing:
Marcas venopuncion:
Cabellos, vello corporal y uas:
Lesiones elementales, (mculas, ppulas, ndulos, vesculas, etc.):
Abscesos, Micosis
Adenopatas
104
III. TORAX
Aspecto general, exploracin mamaria, (atrofias, asimetras, quistes,
ginecomastia....)
A. APARATO RESPIRATORIO: Fumador:
No S n. cigarrillos/da: ______
Signos/sntomas
Normal
NO
Aspecto:
B. APARATO CARDIOVASCULAR:
Sncopes, mareos
Palpitaciones, Taquicardias, Arritmias....
Angor, Infarto Miocardio:
Alteraciones vasculares, edemas, varices....
AUSCULTACIN:
Frecuencia cardaca:
T.A.:
Hipertenso:
No
S, Tratamiento:
105
IV. ABDOMEN:
Inspeccin General:
Palpacin general:
DIGESTIVO:
Esfago y estmago: vmitos, nauseas, gastritis, ulcus, reflujo..........
Hgado:
Ritmo intestinal:
Recto:
RENAL: Clicos......
GENITOURINARIO:
Embarazos:___, Partos____, Abortos:
NO
ETS
Prstata
Miccin, (tenesmo, poliuria...)
Infecciones
Alteraciones de la libido, sexualidad
106
S, cual/les:
Tratamiento:
Equilibrio, vrtigos:
Tono muscular y reflejos osteotendinosos:
Temblor:
Parestesias
Mareos
Cefaleas:
ESTADO MENTAL
Memoria, (remota, reciente), concentracin:
Sueo:
Estado de nimo actual:
Trastornos de la Personalidad:
107
Patologa Dual: No
VII. HEMATOLOGIA:
VIII. ENDOCRINO. Diabetes,...
Aporta analticas previas: S
No
Prueba de Mantoux: No S .... resultado: _______________ fecha: __________
Medicamentos que est tomando actualmente:
Tiempo que lleva tomndolos: _____________________________________________
Prescritos y controlados por...: _____________________________________________
108
109
EDAD
FRECUENCIA
VA
(3)
EDAD
FRECUENCIA
Y CANTIDAD
VA
Edad actual:
DIARIO
SEMANAL
ESPORADICO
(mensual)
LTIMO AO
PUNTUAL
PUNTUAL
ESPORA(algunas
(algunas
DIARIO SEMANAL DICO
veces al
veces al
(mensual)
ao)
ao)
LTIMO MES
(1) PRIMER CONTACTO con la droga: consideramos como tal la edad que tena la primera vez que la prob, aunque solo fueses en una ocasin (si procede, anotar el n
de veces o el tiempo de consumo)
(2) INICIO DE CONSUMO ACTIVO: Nos estamos refiriendo al verdadero inicio y continuidad del proceso adictivo, en cualquiera de sus fases de uso, abuso o
dependencia. (Puede coincidir con el primer contacto.)
(3) VAS DE ADMINISTRACIN: O = Oral / IN = Inhalada / F = Fumada / SF = Esnifada / IV = Inyectada / X = Otras
SOLVENTES
OTRAS
ALUCINOGEN.
SNTESIS
OTROS
OPIACEOS
BENZODIAC.
DROGAS
METADONA
MEZCLA
(H+C)
COCANA (C)
HERONA (H)
CANNABIS
ALCOHOL
TABACO
SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
Fecha nacimiento:
PACIENTE:_____________________________________________________
PACIENTE:
______________________________________Fecha:__________N.H._____
CONSUMO ESPECFICO DE MEZCLA, (COCANA + HERONA)
DROGA DE
INICIO
HERONA
COCANA
DIRECTAMENTE C + H
Desde, ao:
COCANA
HERONA
Proporcin, % de
*MEZCLA
C+H
Total
100%
Dosis habitual/da
Dosis actual/da
Dosis mxima/da,
Consumo a diario desde:
LTIMO CONSUMO
FRECUENCIA
SUSTANCIAS DOSIS/DA
HABITUAL
VA
(diario, alternos,
semanal,
abstinente, etc..)
COCANA
110
FECHA
HORA
DOSIS
(si procede)
VA
APROXIMACIN DIAGNSTICA:
Sustancia / Sustancias de consumo actual
1.
2.
3.
4.
5.
OBSERVACIONES:
111
Fecha:
A) DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
D.N.I. n:
N S.S.:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Telfono:
Profesin:
Situacin Laboral:
Estudios:
Unidad de convivencia:
Resp. Teraputico:
Telfono:
112
B) HISTORIA DE CONSUMO
Droga Problema:
Va administracin:
En que situaciones?
Edad de inicio(ao):
Con quin?
Edad de inicio(ao):
Otras drogas
o conductas adictivas:
113
Duracin:
Internamiento:
Duracin:
Motivos de Salud
Motivos Familiares
Motivos Econmicos
Otros
Motivos Sociales
Motivos Laborales
Motivos Judiciales
Objetivo de Tratamiento:
Objetivos acordados:
114
Desencadenantes internos:
Conducta:
E) SALUD MENTAL
Sintomatologa
Inactividad
Alteracin del sueo
Alteracin del apetito
Dificultad para concentrarse
Sentimientos de culpa
Ideacin suicida
Presencia de obsesiones
Preocupacin excesiva
Crisis de angustia o pnico
Irritabilidad
Miedo Irracional
Somatizaciones
nimo deprimido
Fatiga o prdida de energa
Falta de motivacin
Cambio brusco del nimo
Baja autoestima
Ideas Delirantes
Alucinaciones
Agresividad verbal o fsica
115
Psicopatologa Asociada:
116
No
DSM-IV-R
Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V:
EEAG:
Precontemplacin
Contemplacin
Preparacin
Accin
Mantenimiento
117
AUTOEFICACIA
Alta
(Grado de Confianza para
conseguir y mantener la
abstinencia en diferentes
situaciones de riesgo).
INTERESES, AFICIONES
CONDUCTA SEXUAL
118
Media
Baja
CONDUCTA ALIMENTARIA
OBSERVACIONES
119
ADOLESCENTE?
INTERVENCIN
FAMILIAR
GRAN DETERIORO?
INTERVENCIN
MOTIVACIONAL
INTERVENCIN
PSICOTERAPUTICA
Y
FARMACOLGICA
DIAGNSTICO DUAL?
COMUNIDAD
TERAPUTICA
120
Anexo IX: Descubriendo los motivos por los que consumes cocana
3. Haz una lista de las horas o das en los que te apetece ms consumir
cocana.
121
Anexo IX: Descubriendo los motivos por los que consumes cocana
122
Anexo IX: Descubriendo los motivos por los que consumes cocana
7. Enumera personas con las que no crees que fueses a consumir cocana.
8. Haz un listado de momentos del da o das en los que es poco probable que
consumas cocana.
123
PENSAMIENTOS Y
SENTIMIENTOS
(DESENCADENANTE INTERNO)
(DESENCADENANTE
EXTERNO)
SITUACIN
CONDUCTA
CONSECUENCIAS
POSITIVAS
CONSECUENCIAS
NEGATIVAS
124
125
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
- PREV. DE RECADAS
TCNICAS DE EXPOSICIN A PISTAS
TCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
(CONTROL ESTIMULAR, HABILIDADES
DE AFRONTAMIENTO)
CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
INTERVENCIN FAMILIAR
PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES
PSICOEDUCACIN
COUNSELING
ANLISIS FUNCIONAL
INTERVENCIN FAMILIAR
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
AUTOREGISTROS
INFORMACIN SOBRE RECURSOS
TCNICAS O ESTRATEGIAS
Los modelos de tratamiento y las tcnicas que aqu reflejamos son las recomendables y prioritarias en cada estadio pero no son en absoluto
excluyentes pudiendo ser utilizadas en cualquier otra fase del proceso
MANTENIMIENTO
ACCIN
ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
MODELOS DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
- T. COGNITIVA DE BECK
- REF. COMUNITARIO + INCENTIVO
- PREV. DE RECADAS
ACT
TER. FAMILIAR
TER. PSICOANALTICA
TER. DE APOYO EXPRESIVO
MINDFULLNESS
PRECONTEMPLACIN
CONTEMPLACION
PREPARACIN
ESTADIOS DE CAMBIO
Gua-Protocolo de
Actuacin en
Personas con
Trastorno por
Consumo de Cocana
Servicio
Extremeo
de Salud