ANEXO A: FORMATO DE PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

I. INFORMACION GENERAL
RESPONSABLE DEL TRABAJO
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
LUGAR DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO
FECHA
HORA DE INICIO
HORA DE CULMINACION
II. EVALUACIN PRE OPERACIONAL
GENERALES
Se realiz y se repas el AST con los ejecutantes de la tarea.
SI
NA
El rea de trabajo se encuentra debidamente sealizada y aislada para no afectar a posibles transentes
SI
NA
(min. 4 mts)
Las personas que realizan actividades en alturas llevan las herramientas en porta herramientas
SI
NA
Se asegur que las superficies de apoyo (pisos, techos, estructuras, etc.) se encuentran limpias y secas
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NA
antes de ser usadas.
Se verific que no existan puntos de contacto con fuentes de energa de cualquier tipo (temperatura,
SI
NA
elctricas, equipos en movimiento, etc.) y si existieran, tomo las medidas preventivas para cada caso.
El personal involucrado cuenta con un arns de seguridad certificado, que este en buenas condiciones de
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NA
uso.
El equipo utilizado para el trabajo en altura est operativo y se encuentra libre de daos y de materiales
SI
NA
extraos que puedan producir la cada del personal.
Las herramientas utilizadas en el trabajo en altura est aseguradas de tal forma de evitar que stas caigan.
SI
NA
El personal que realizar el trabajo ha sido entrenado en los riesgos que conlleva el trabajo en altura, el
uso de los EPP, etc
SI
NA
Los trabajadores que realizarn trabajos a una altura igual o superior a 15 m. cuentan con los exmenes
SI
NA
mdicos que requiere el D.S 046-2001.
El personal se encuentra anclado a un punto de anclaje o lnea de vida que soporta 2270 Kg (5000 lb.) que
SI
NA
se encuentra sobre su hombro.
III. REQUERIMIENTOS OPERACIONALES ESCALERAS
Cuenta con peldaos y puntos de apoyo (zapatas) antideslizantes.
SI
N/A
Los largueros, peldaos y zapatas de la escalera se encuentran limpias de todo material deslizante y no
SI
N/A
presentan rajaduras, abolladuras o daos.
La superficie donde se apoya la escalera est sobre una base firme y nivelada.
SI
N/A
El extremo superior de la escalera sobresale 1.00 m de altura del punto de apoyo y/o existe una estructura
SI
N/A
en el nivel superior de la escalera que permita sujetarse a la persona que asciende.
La escalera se encuentra debidamente asegurada en el punto de apoyo superior para prevenir que esta
resbale o cuenta con un ayudante que las sujete firmemente desde la parte inferior durante el transcurso
SI
N/A
del trabajo.
La distancia de separacin de la base de la escalera con respecto al muro donde se apoya mantiene el
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N/A
factor 4:1. (75 de inclinacin con respecto al suelo).
La altura mxima de la escalera porttil, no excede los 5 m.
SI
N/A
Las escaleras plegables son utilizadas con el nmero de peldaos de interseccin recomendados por el
SI
N/A
fabricante segn su extensin nominal.
La seccin superior de la escalera plegable no se usa por separado.
SI
N/A
Las escaleras de tijera disponen de dispositivos de control de apertura, central y en el extremo superior.
SI
N/A
Los largueros de las escaleras de mano utilizadas para trabajos elctricos estn construidos de material
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N/A
no conductor
Se utilizan los tres puntos de apoyo para subir/bajar de la escalera.
SI
N/A
Se hace de frente hacia ella y no se sube ms all del penltimo o ltimo peldao.
IVI. REQUERIMIENTOS ADICIONALES
Los andamios, escaleras, proteccin contra cadas y demarcacin de las reas debe cumplir con lo establecido en los Estndares internos de
CONSORCIO SAN JUDAS TADEO
SOLICITADO POR:
AUTORIZADO POR:

Apellidos y Nombre: _________________________________________________

Apellidos y Nombre: _____________________________________

Cargo: ____________________________________________________________
Cargo: _______________________________________________
Fecha: _____/______/________
Firma:

Fecha: _____/______/________
Firma:

ANEXO B: FORMATO DE INSPECCION DE ARNES DE SEGURIDAD