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Tuberculosis.
Diagnstico y tratamiento
J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique

INTRODUCCIN
A pesar de que la tuberculosis (TBC) es una
enfermedad ampliamente conocida, con pautas claras de diagnstico y tratamiento, sorprende ver
como con frecuencia se asiste a errores en conceptos elementales y en cuestiones de la prctica
clnica diaria como la interpretacin de la prueba
de la tuberculina o los criterios para instauracin de
quimioprofilaxis. Con relativa frecuencia vemos
esquemas de tratamiento inverosmiles o alejados
de las Recomendaciones y Consensos. Dudas, creencias, errores de concepto, tratamientos incorrectos o deficientes jalonan el devenir de esta enfermedad en los tiempos actuales. A esto hay que aadir el carcter de la TBC como enfermedad emergente, con aumento continuo de casos en nuestro
medio a expensas de la poblacin inmigrante. El
objetivo de este captulo es ayudar a establecer conceptos claros y pautas de actuacin bien definidas
para un mejor diagnstico y tratamiento de la TBC.

un determinado individuo, dando lugar en su organismo a una respuesta inmune tipo hipersensibilidad celular retardada. Este estado de sensibilizacin se diagnostica mediante la prueba de la tuberculina. Las personas infectadas no presentan ni sntomas, ni signos ni hallazgos radiolgicos que sugieran enfermedad activa. Un 10-15% de estos individuos tienen riesgo de desarrollar enfermedad a
lo largo de su vida (infeccin tuberculosa latente,
Tema 42 de este manual)1-3.
La enfermedad tuberculosa se caracteriza por
la presencia de sntomas, signos y hallazgos radiolgicos que sugieren enfermedad activa. Los sntomas, signos y hallazgos radiolgicos dependern
de la localizacin de la enfermedad. Nos vamos a
referir en el presente captulo exclusivamente a la
localizacin pulmonar.
2. Diagnstico de Infeccin tuberculosa
2.1 Prueba de la Tuberculina
El diagnstico de infeccin tuberculosa se basa
en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT).
Esta prueba pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a protenas del
bacilo tuberculoso adquirida por un contacto previo con el mismo. La vacunacin previa (BCG) o el
contacto previo con micobacterias ambientales
puede positivizar la PT. La PT est indicada en todas

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN
TUBERCULOSA
1. Concepto de infeccin y enfermedad
tuberculosa
La infeccin tuberculosa es el resultado del
contacto de Mycobacterium tuberculosis (MT) con
487

488

las situaciones en las que interesa confirmar o descartar infeccin tuberculosa (Tabla I).
La PT positiva no es sinnimo de enfermedad tuberculosa, slo indica contacto previo con el
bacilo tuberculoso.
La PT se realiza segn la tcnica de Mantoux
por administracin intradrmica en cara anterior del
antebrazo de 2 unidades de tuberculina PPD RT23. La lectura se hace a las 48 y 72 horas, midiendo slo la induracin, no el eritema, y expresando
el resultado en mm. de induracin, medida en el
eje transversal del antebrazo.
Se considera una PT positiva cuando se mide
una induracin igual o mayor de 5 mm. En pacientes vacunados con BCG se considera positiva una
induracin mayor a 14 mm. Induraciones de 514 mm en pacientes vacunados con BCG pueden tener origen vacunal y deben ser valoradas individualmente.
2.2 Interpretacin de la Prueba de la
Tuberculina
Al interpretar la PT tendremos que tener en cuenta que determinadas situaciones de anergia tuberculnica o debilitacin de la sensibilizacin a tuberculina pueden dar lugar a falsos negativos. Por otra
parte, hay que tener tambin en cuenta que tras la
infeccin por M. tuberculosis han de transcurrir de 2
a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan
reconocer la tuberculina depositada en la dermis.
Durante este tiempo (periodo ventana), aunque exista infeccin, no se obtiene respuesta a la PT.
Si por ausencia de infeccin micobacteriana
y/o vacunacin BCB previas no existe hipersensibilidad tuberculnica, la realizacin de repetidos Mantoux no induce sensibilidad a la tuberculina. Sin
embargo, la tuberculina ejerce un estimulo o empuje (Efecto Booster) sobre la sensibilidad tuberculnica preexistente, de manera que posteriores
PT positivas pueden interpretarse errneamente
como conversin tuberculnica.
Por tanto, el efecto booster consiste en la positivizacin de la PT previamente negativa por efecto empuje de la tuberculina en pacientes vacunados o con sensibilidad disminuida a la tuberculina.

J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique

Para detectar el efecto booster se realiza una

segunda PT a los 7-10 das de la PT que result
negativa (Prueba de 2 escaln) . Est PT de 2
escaln est indicada en pacientes con sensibilidad
tuberculinica debilitada (mayores de 65 aos) y
pacientes vacunados.
En resumen, cuando el resultado del Mantoux
sea negativo, excluidas las situaciones de anergia,
se debera sospechar que puede ser por debilitamiento y no por ausencia de infeccin en pacientes con antecedentes de vacuna BCB o mayores
de 65 aos, estando indicado realizar una PT de
2 escaln, que se interpretar de acuerdo con la
Tabla II.
La conversin tuberculnica consiste en la deteccin de un resultado de PT positivo en una persona con respuesta negativa previa a la tuberculina,
con una variacin entre ambas mayor de 6 mm, o
15 mm en vacunados con BCG, en un perodo
menor de 2 aos. Supone infeccin reciente por
TBC, descartando previamente efecto booster.
La interpretacin de la PT depender, por tanto,
de la vacunacin previa o no BCG y contacto previo reciente con pacientes TBC. La PT no permite
distinguir entre infeccin y enfermedad porque en
ambos casos es positiva.
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
El diagnstico de la enfermedad tuberculosa
es microbiolgico. Requiere el aislamiento y cultivo de MT en muestras biolgicas. El contexto clnico y los hallazgos radiolgicos y analticos pueden
hacer sospechar el diagnstico y poner en marcha
los procedimientos para la obtencin de muestras adecuadas para el diagnstico bacteriolgico.
1. Manifestaciones clnicas
Los sntomas iniciales de la tuberculosis pulmonar son insidiosos y poco expresivos en la mayor
parte de los casos, lo que puede llevar a demoras
diagnsticas de varios meses. La demora media de
diagnstico de TBC es de unos tres meses en nuestro medio, considerndose que la demora aceptable para el diagnstico de la TBC pulmonar no

489

Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento

Tabla I. Indicaciones de la prueba de la tuberculina.

1.

Pacientes con sospecha clnica y/o radiolgica de tuberculosis

2.

Convivientes y contactos de enfermos co con tuberculosis

3.

Grupos de riesgo enfermedad TBC: Infectados por VIH, alcohlicos, drogadictos va parenteral, enfermos de
silicosis, diabetes, neoplasia, insuficiencia renal crnica, inmunodeprimidos, gastrectomizados, tratamientos
con Ac. monoclonales anti TNF-

4.

Personas en riesgo de contraer y diseminar TBC: Personal sanitario, personal de prisiones, maestros,
personal de guarderias, asilados, albergues, reclusos y programas de toxicomanias

5.

Estudios epidemolgicos y control de programas antituberculosos

Tabla II. Deteccion del efecto Booster de la tuberculina (*).

Primer Mantoux < 5 mm
Vacunados con BCG y no vacunados mayores de 65 aos
Segundo Mantoux a los 7-10 das (2 escaln)
Mantoux < 5mm
Negativo

Mantoux > o igual a 5 mm

Vacunados con BCG
Mantoux 5-14mm.
Mantoux Positivo
(de origen vacunal)

debe ser superior a 3 semanas. El retraso en el diagnstico provoca aumento de la morbilidad y las
secuelas as como aumento de la posibilidad de
contagio a otras personas. No hay sntomas ni signos patognomnicos de TBC que permitan diferenciarla de otras enfermedades broncopulmonares. Los sntomas de enfermedad tuberculosa puede
ser agudos, subagudos o crnicos. Por otra parte,
se trata de sntomas inespecficos tales como perdida de peso, sudoracin nocturna, astenia, anorexia y fiebre o febrcula de evolucin ms o menos
prolongada. Ms orientativos pueden resultar sntomas respiratorios como tos, expectoracin mucopurulenta o hemoptoica, hemoptisis, disnea o dolor
torcico. En pacientes adultos con sntomas respiratorios persistentes como tos o expectoracin de
ms de 15 das de evolucin que no mejora con
tratamiento o sndrome constitucional de origen no
filiado es necesario descartar TBC pulmonar.

Mantoux > 15 mm
Mantoux Positivo
(Infeccin tuberculosa
natural)

No vacunados BCG
Mantoux Positivo
(Infeccin tuberculosa
natural)

La primoinfeccin TBC, propia de nios, suele

ser asintomtica o dar sntomas inespecficos.
La TBC del adulto suele tener un curso subagudo con tos, expectoracin, cuadro constitucional, aunque a veces puede presentarse como
un cuadro de inicio agudo, recordando una neumona bacteriana. La localizacin pleural tiene
tambin un curso lento de dolor torcico, disnea
y sntomas generales asociados. Se deben buscar sntomas de las localizaciones extrapulmonares (disfona, dolor seo, cefalea...). En pacientes con TBC y SIDA predominan los sntomas
generales.
En pacientes con sospecha de TBC la exploracin fsica debe ser sistemtica. Se deben explorar adenopatas en territorios accesibles y lesiones
cutneas sugestivas de TBC tales como el eritema nodoso. Se deben buscar signos caractersticos
de localizaciones extrapulmonares.

490

2. Analtica
No hay ningn dato analtico que se asocie
especficamente a TBC. Los pacientes con enfermedad tuberculosa suelen presentar VSG elevada.
En casos de larga evolucin podemos encontrar
hipoproteinemia y anemia de trastornos crnicos.
En las formas agudas febriles puede haber leucocitosis neutrfila y linfocitosis en las formas subagudas o crnicas. Se puede observar a veces discreto aumento de enzimas hepticas que suele
estar asociado a sndrome txico. Algunas formas
graves de TBC pueden cursas con hiponatremia por
secrecin inadecuada de ADH.
3. MANIFESTACIONES RADIOLGICAS
No hay ningn signo ni patrn radiolgico patognomnico de TBC. Las imgenes radiolgicas pueden sugerir el diagnstico de TBC pero no establecerlo por si mismas. Tampoco el pronstico y la
respuesta al tratamiento se pueden valorar decisivamente por la evolucin radiolgica ya que la regresin de las lesiones puede durar varios meses. La
radiologa de trax en el diagnstico de TBC es una
tcnica muy sensible pero poco especifica. Slo
algunas formas de TBC primarias y en pacientes
VIH severamente inmunodeprimidos pueden tener
radiografa de trax normal. El espectro de manifestaciones radiolgicas de la TBC pulmonar es muy
amplio aunque pueden reconocerse patrones radiolgicos concretos relacionados con la forma clnica
de presentacin.
3.1 Primoinfeccin TBC
Es la forma de presentacin en nios y adolescentes. Radiolgicamente se caracteriza por la
presencia de pequeos infiltrados alveolares (complejo primario) asociados, en la mayora de los casos,
a adenopatas hiliares o muestran slo adenopatas hiliares sin afectacin parenquimatosa.
3.2 TBC pulmonar del adulto (secundaria)
Se caracteriza por la afectacin predominante
en lbulos superiores. Son caractersticas las lesiones cavitadas en lbulos superiores, infiltrados cavitados, patrn de diseminacin broncgena e imgenes nodulares satlites. La presentacin radiol-

J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique

gica puede ser a veces como condensacin parenquimatosa difcil de distinguir de una neumona
bacteriana de otra etiologa. En pacientes VIH o diabticos es ms frecuente la afectacin en lbulos
inferiores.
3.3 Tuberculosis miliar
Puede ser una manifestacin de enfermedad
primaria o postprimaria. El patrn radiolgico tpico
se caracteriza por mltiples ndulos finos de tamao inferior a 3 mm., predominando en lbulos inferiores.
3.4 TBC en pacientes VIH
En pacientes poco inmunodeprimidos las manifestaciones son similares a las de la TBC postprimaria. En caso de inmunosupresin severa predomina la afectacin ganglionar y la diseminacin
hematgena.
4. PRUEBA DE LA TUBERCULINA
La realizacin de la prueba de la tuberculina en
caso de sospecha de TBC tiene inters para conocer la existencia de contacto previo con M. tuberculosis5. Su negatividad no excluye enfermedad
tuberculosa y su positividad no equivale a enfermedad tuberculosa. En nios una PT positiva puede
ser de gran ayuda en el diagnstico de TBC ya que
en un contexto clnico adecuado, una PT positiva
hace muy probable la presencia de enfermedad
tuberculosa. En grupos de alto riesgo de padecer
TBC (infectados VIH, silicticos, pacientes con enfermedades o frmacos inmunosupresores...) la PT
positiva tiene tambin un valor predictivo positivo
alto (alta probabilidad de que un sujeto con Mantoux positivo padezca una TBC activa)
5. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
El diagnstico microbiolgico de enfermedad
tuberculosa se establece en tres etapas sucesivas: 1)Demostracin de bacilos cido-alcohol resistentes mediante tinciones especificas, 2) El aislamiento de M. tuberculosis en cultivo puro y posterior identificacin de especie, 3) En determinados
casos, estudio de sensibilidad in vitro a frmacos
antituberculosos.

Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento

En relacin a las micobacterias hay que tener

en cuenta dos cosas: 1) Las micobacterias requieren tinciones especficas para su identificacin debido a la alta cantidad de lpidos de pared que poseen. 2) Son de crecimiento lento, por que los cultivos en medios slidos deben incubarse durante
8 semanas.
La sospecha diagnstica de TBC de localizacin
pulmonar establecida mediante los datos clnicos
y radiolgicos obliga a la obtencin de muestras
respiratorias adecuadas para obtener el diagnstico microbiolgico. La muestra ms fcil, accesible
y rentable es el esputo. Deben recogerse, siempre
que sea posible, muestras de esputo antes de iniciar el tratamiento. La recogida de muestras de esputo debe hacerse segn procedimientos estandarizados que garanticen la idoneidad de las mismas.
Dado que la liberacin de bacilos no es continua y
que se requieren cantidades de grmenes por encima de 10.000/ml de muestra se recomienda la
obtencin de tres muestras seriadas en das sucesivos. En pacientes que no pueden expectorar est
indicada la obtencin de esputo inducido. En caso
de no poder obtener muestra vlida de esputo est
indicada la realizacin de broncoscopia para estudio
microbiolgico de broncoaspirado, lavado bronquioalveolar y biopsias bronquiales y transbronquiales. Si hay adenopatas accesibles se debe obtener
material por aspiracin para tincin y cultivo de micobacterias y remitir biopsia para estudio histolgico y
bacteriolgico. En caso de derrame pleural asociado
se debe enviar muestra de liquido pleural y biopsias
pleurales para examen directo y cultivo.
5.1 Tincin y examen microscpico
Hay que solicitar tinciones para Micobacterias. Se utilizan tinciones especiales: la clsica tincin de Zhiel-Neelsen para bacilos cido-alcohol
resistentes y la tincin de auramina. Ambas tinciones son igualmente eficaces y se basan en el
mismo principio. La tincin de auramina es de ms
rpida realizacin. La demostracin de BAAR en un
examen microscpico slo proporciona un dato
diagnstico de presuncin, ya que la cido-alcohol
resistencia no es especifica de M. tuberculosis. La
no observacin de BAAR tampoco descarta el diag-

491

nstico. La tincin y examen directo es el procedimiento ms fcil y rpido que se puede efectuar
y puede proporcionar al clnico una confirmacin
preliminar del diagnstico. Es un procedimiento con
alta especificidad pero menor sensibilidad.
5.2 Cultivo e identificacin de
micobacterias
Los productos para cultivo pueden dividirse en
dos grupos: 1) Los que provienen de territorios
estriles (LCR, liquido pleural, ganglios...) y 2) Los
que proceden o atraviesan territorios con flora
comensal, que precisan descontaminacin. Hay que
tener en cuenta que 1) El cultivo y aislamiento de
MT da el diagnstico de certeza. Es la tcnica ms
rentable y sensible, sobre todo en las formas paucibacilares, en las que las baciloscopias pueden ser
negativas.2) Se precisa aislamiento previo en cultivo para posterior identificacin de la especie. 3)
La negativizacin de los cultivos es indicador de
curacin6.
Se disponen de distintos medios de cultivo:
slidos, lquidos radiomtricos, lquidos no radiomtricos y bifsicos.
Los medios slidos son de ms lento crecimiento, como el medio clsico de Lowestein-Jensen, que precisa 8 semanas de incubacin. Los
medios lquidos son ms rpidos. Es recomendable cuantificar el nmero de colonias obtenidas por
cultivo.
Mtodos de cultivo radiometricos (BACTEC
12B): Detectan automaticamente el crecimiento
micobacteriano midiendo la cantidad de CO2 producida por la metabolizacin de sustratos marcados con C14. En relacin a los medios convencionales de cultivo estos mtodos son ms rpidos
(15-20 dias en la deteccin del crecimiento) y ms
sensibles. Requieren manejar sustancias radioactivas. Se estn utilizando tcnicas de fluorimetra que
permiten obviar el inconveniente de trabajar con
sustancias radioactivas.
Existen tambin mtodos bifasicos (fase slida y fase lquida) no radiometricos, ms sensibles
aunque algo ms lentos que el sistema BACTEC.
Por ltimo se dispone de tcnicas de hemocultivo para micobacterias de gran utilidad en pacien-

492

tes que presentas formas diseminadas de TBC. Las

tcnicas ms eficaces son la de lisis-centrifugacin
y tcnicas radiomtricas. Su uso est indicado en
pacientes VIH severamente inmunodeprimidos y
en el estudio de fiebre de origen desconocido.
Actualmente la utilizacin combinada de un
medio slido y un medio lquido se considera una
mayor sensibilidad y rapidez.
La identificacin de las cepas de M. Tuberculosis puede realizarse mediante pruebas bioqumicas sencillas. Se dispone tambin de tcnicas por
cromatografa y sondas genticas que permiten diferenciar las distintas especies de micobacterias.
5.3 Nuevas tcnicas de diagnstico:
amplificacin gnica de ADN o ARN
Estas tcnicas que generan millones de copias
de cido nucleico especifico del complejo M.tuberculosis permiten establecer diagnsticos rpidos.
La sensibilidad y especificidad cuando la tincin de
ZN es positiva son cercanas al 100%. En muestras
con tincin de ZN negativa la sensibilidad oscila
entre el 50 y el 80%. Se pueden dar entre 1 y 5%
de falsos positivos. La utilizacin de estas tcnicas
debe reservarse para casos especiales.
5.4 Estudios de sensibilidad in vitro
(antibiograma)
Se disponen de distintos mtodos radiomtricos y no radiomtricos para el estudio de la sensibilidad in vitro.
Se recomienda realizar antibiograma en TBC
grave con compromiso vital, enfermos con fracaso
teraputico, exposicin a un caso ndice resistente e inmigrantes procedentes de pases con alta
incidencia de resistencia primaria y es aconsejable
en pacientes con recidiva y tratamiento previo.
6. DIAGNSTICO
ANATOMOPATOLGICO
Estudio histolgico de muestras obtenidas por
puncin-aspiracin con aguja fina y biopsia. Es especialmente til en las formas de TBC extrapulmonar.
Los hallazgos caractersticos de TBC son los granulomas caseificantes, aunque debe confirmarse
con cultivo micribiolgico.

J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
El tratamiento de la enfermedad tuberculosa
tiene como premisas fundamentales, desde el punto
de vista bacteriolgico, las siguientes6-7:
1. Es preciso asociar varios frmacos para prevenir la aparicin de resistencias. Toda monoterapia real o encubierta llevar ineludiblemente
al fracaso y a la seleccin de resistencias
2. El tratamiento tiene que ser prolongado para
evitar la recidiva, en base a las distintas velocidades de crecimiento de las poblaciones bacilares coexistentes.
3. La mala cumplimentacin o el abandono del tratamiento favorece la aparicin de resistencias.
Los frmacos para el tratamiento de la tuberculosis se clasifican en dos grupos en funcin de
su eficacia, potencia y efectos txicos:
Frmacos de primera lnea: De eleccin para
el tratamiento de casos iniciales
- Bactericidas: isoniazida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (Z) y estreptomicina (S)
- Bacteriostticos: Etambutol (E)
Frmacos de segunda lnea: Son menos activos
y con ms efectos secundarios. Se usan para las formas de TBC resistentes a los de primera lnea o en
situaciones clnicas especiales. Algunos son difciles
de conseguir y slo deben ser manejados por personas expertas en tratamiento y retratamiento de TBC.
Frmacos de 2 Lnea: Protionamida, etionamida, capreomicina, kanamicina, amikacina, cido
paraaminosaliclico (PAS), cicloserina, rifabutina, claritromicina, rifapentina, ofloxacino, ciprofloxacino,
levofloxacino y moxifloxacino.
En Espaa la tasa de resistencias primarias a isoniazida est por debajo del 5%, por lo que se recomienda, de entrada, un esquema de tratamiento de
seis meses de duracin, los dos primeros meses con
tres o cuatro frmacos (fase de induccin) y posteriormente 4 meses ms con dos frmacos (fase de
consolidacin). En la fase de induccin usamos una
asociacin de frmacos con accin bactericida, eliminando rpidamente un gran nmero de bacilos de
multiplicacin rpida. En la fase de consolidacin usamos frmacos con poder esterilizante para eliminar
los bacilos de crecimiento lento e intermitente.

Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento

La pauta de tratamiento recomendada en nuestro pas para casos iniciales de TBC pulmonar consiste en la asociacin de isoniazida, rifampicina y
pirazinamida durante los dos primeros meses
(2RHZ) y posteriormente continuacin con isoniazaida y rifampicina durante cuatro meses ms (4RH)
hasta completar seis meses de tratamiento.
En aquellos casos en los que se sospeche resistencia a isoniazida (inmigrantes de pases con alta
prevalencia de resistencias primarias, pacientes VIH
usuarios de drogas parenterales) estar indicado
aadir etambutol en los dos primeros meses.
Esta pauta de tratamiento de seis meses tiene
alto poder bactericida y esterilizante, presenta escaso nmero de recidivas (inferior al 1-2%), tiene
pocos efectos secundarios y es ms econmica
que el rgimen estndar de 9 meses
Las dosis de los quimioterapicos utilizados debern ser ajustadas para el peso del paciente, se administraran diariamente, de una sola vez, por la maana y en ayunas. Habr que tener en cuenta las frecuentes interacciones de los frmacos antituberculosos con otros frmacos.
Es recomendable el uso de preparados que
combinan dosis fijas de H, R y Z y dosis fijas de H
y R porque mejoran el cumplimiento teraputico y
evitan la monoterapia.
En grupos de poblacin con una alta incidencia de incumplidores (indigentes, alcohlicos, drogodependientes, presos) o situaciones con abandonos previos del tratamiento, es recomendable el
tratamiento directamente observado(DOT), con
pautas intermitentes o el ingreso hospitalario para
garantizar el cumplimiento.
La dosificacin, efectos secundarios y controles de los frmacos antituberculosos de primera
lnea se muestran en la tabla III.
En caso de intolerancia o contraindicacin de
alguno de los frmacos antituberculosos de primera
lnea existen pautas alternativas:
- Si no se puede usar la isoniazida:
2 meses etambutol, Pirazinamida y rifampicina (2 EZR) + 10 meses etambutol y Rifampicina (10 ER).
- Si no se puede utilizar Rifampicina:
2 meses etambutol, pirazinamida e isoniazida

493

(2 EZH) + 10 meses etambutol e isoniacida

(10 EH).
- Si no se puede utilizar la pirazinamida:
2 meses etambutol, rifampicina e isoniazida (2
ERH) + 7 meses isoniacida y rifampicina (7
HR), o bien 2 meses Estreptomicina, rifampicina e isoniacidda (2 SRH) + 7 meses isoniacida y rifampicina (7 HR).
La existencia de resistencias a los antituberculosos de primera lnea obligar tambin a modificar la pauta estndar de tratamiento. Existen dos
tipos de resistencias a los frmacos antituberculosos: 1) Resistencia primaria: Es aquella que presentan pacientes que nunca han recibido tratamiento antituberculoso previo. 2) Resistencia secundaria o adquirida: se adquiere por la utilizacin inadecuada de los frmacos antituberculosos, con seleccin de cepas resistentes.
El tratamiento inicial se deber modificar en
enfermos que puedan haber desarrollado resistencias por monoterapia previa con R o Z superior a 15 das u otros tipos de administracin incorrecta de la quimioterapia que permita la aparicin
de resistencias secundarias.
Por tanto, antes de iniciar el tratamiento para
TBC debemos clasificar al paciente dentro de alguna de las siguientes situaciones:
Caso inicial: nunca ha recibido tratamiento o
lo ha realizado de forma correcta durante menos
de un mes. Tratamiento con pauta estandar.
Abandono: interrupcin del tratamiento por un
perodo superior a siete das en la fase de induccin, o un mes en la fase de consolidacin. En caso
de abandono se deben realizar nuevos cultivos: 1)
si son positivos, se deber reiniciar el tratamiento
con la misma pauta; 2) si son negativos, se debe
acabar el tratamiento anterior; 3) si ha pasado ms
de un ao desde el abandono del tratamiento y los
cultivos son negativos, se debe realizar seguimiento bacteriolgico durante un ao ms, sin tratamiento, reinicindolo si algn cultivo es positivo.
Recada: Aparecen dos o ms cultivos positivos consecutivos en un paciente que haba completado el esquema teraputico establecido y dado
de alta por curacin. Cuando el paciente ha realizado correctamente el tratamiento no suele haber

494

J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique

Tabla III. Farmacos de primera eleccion en el tratamiento de la TBC.

Frmaco
Isoniazida
(Cemidon)

Dosis diaria
5 mg/kg
Mximo 300 mg/da

2 dosis/semana
15 mg/kg
Mximo 900 mg

Efectos secundarios
Neuritis, Hepatitis
Hipersensibilidad

Control
GOT
GPT

Rifampicina
(Rifaldin o
Rimactan)

10 mg/k
Mximo 600 mg/da

10mg/kgg
Mximo 600mg

Hepatitis
Reaccin febril
Prpura

GOT
GPT

Pirazinamida
(Pirazinamida
Prodes 250)

< 50 kg: 1,5 g

51-74 kg: 2 g
> 75 kg: 2,5 g

< 50 kg: 2,5 g

51-74 kg: 3 g
> 75 kg: 3,5 g

Hiperuricemia
Hepatotoxicidad

Ac. rico,
GOT,
GPT

Etambutol
(Myambutol
400)

25 mg/kg 2 meses y
despus 15 mg/kg
Mximo 2,5 gr/da

50 mg/kg
Mximo 3 g/da

Neuritis ptica
Rash cutneo

Agudeza visual
Colores

Estreptomicina

15 mg/kg
Mximo 1 gr./da

25-30 mg/kg
Mximo 1 gr

Lesin VIII par

Funcin vestibular
Audiometra
Urea,creatinina

resistencias y puede reinstaurarse la misma pauta

de tratamiento previa con una duracin ms prolongada (9-12 meses)
Fracaso teraputico: cultivos positivos hasta el
cuarto mes sin descenso significativo del nmero
de colonias, o bien cuando aparecen dos cultivos
positivos, tras dos cultivos negativos consecutivos,
con nmero creciente de colonias. Supone resistencia a los frmacos empleados. Realizaremos
retratamiento en todos aquellos pacientes que cumplan criterios de fracaso teraputico. El retratamiento
se realizar con tres frmacos nunca administrados
previamente a los que se puede aadir uno o ms
de los dudosos antes administrados hasta recibir
las pruebas de sensibilidad. El retratamiento debe
realizarse en centros especializados y por personal
especializado, ya que se tienen que utilizar frmacos de segundo nivel, con menor actividad antibacilar y mayor toxicidad.

1. Tratamiento antituberculoso en
situaciones especiales
Embarazo y lactancia: Es aconsejable evitar el
embarazo durante el tratamiento. Se puede usar la
pauta habitual de tratamiento. Est contraindicada

la estreptomicina. La lactancia materna no est contraindicada durante el tratamiento. Se recomienda administrar un suplemento de piridoxina a las
embarazadas que reciben H.
Silicosis: En pacientes con silico-tuberculosis se
recomienda un tratamiento ms prolongado, administrando RHZ durante 2 meses y continuar con RH
durante 8 a 12 meses ms.
Insuficiencia Renal: La R puede administrarse
en la insuficiencia renal ya que su eliminacin es
fundamentalmente biliar. La dosis de H se recomienda que no supere los 200 mgr/dia. La dosis
de pirazinamida debe de reducirse en casos de
insuficiencia renal severa (20 mg/kg/da). Deben
de evitarse estreptomicina y etambutol porque se
eliminan por via renal.
Pacientes VIH+ o inmunodeprimidos: Se recomiendan pautas ms largas de tratamiento: 2 meses
HRZ y 7 meses HR. Se aadir etambutol los dos
primeros meses si existe alta tasa de resistencia primaria a la isoniacida en la comunidad. Requieren
un seguimiento ms estrecho por mayor nmero
de recaidas, efectos adversos e interacciones medicamentosas.
Hepatopatias: Se puede usar la pauta estndar de 6 meses, aunque la posible toxicidad heptica obliga a controles semanales las dos primeras

Tuberculosis. Diagnstico y tratamiento

semanas y bisemanales los dos meses siguientes. En hepatopatias con predominio de citolisis es
conveniente renunciar a Z y H, y en casos de colostasis sin citolisis a la R
Corticoides: El tratamiento con corticoides slo
se debe valorar en tres situaciones: TBC menngea,
TBC miliar con estado txico y en la TBC pericrdica con el fin de disminuir el riesgo de pericarditis constrictiva.
2. Control y seguimiento del
tratamiento antituberculoso
Siempre que sea posible se debe evitar la hospitalizacin de estos pacientes, indicando las medidas adecuadas de aislamiento respiratorio en el
domicilio. Las pautas de tratamiento que contienen
R y H logran a las tres semanas que la poblacin
bacilar quede reducida a un 1%, desapareciendo
prcticamente la capacidad de contagio6-8.
El ingreso hospitalario es necesario en: 1) complicaciones de la enfermedad (hemoptisis, neumotorax...). 2) Situaciones especiales o formas graves de tuberculosis: desnutricin, insuficiencia respiratoria, tuberculosis miliar...3) Descompensacin
de enfermedades concomitantes 4) Iatrogenia o
intolerancia grave a frmacos 5) Deficiente situacin socioeconmica 6) Sospecha de mala evolucin y presencia de tuberculosis resistente
El ingreso hospitalario es recomendable en: 1)
Dificultades diagnsticas 2) Sospecha de mal cumplimiento 3) Iatrogenia o intolerancia moderada a
frmacos 4) Fracaso teraputico y retratamientos.
Antes de comenzar el tratamiento antituberculoso debemos realizar analtica completa con perfil heptico, renal, acido rico, hemograma y serologa para VIH. Se realizar historia clnica que recoja medicaciones concomitantes y defina la situacin del paciente respecto al tratamiento (tratamiento inicial, retratamiento, abandono, recada y
fracaso teraputico)
Se realizaran controles radiolgicos slo en el
segundo y sexto mes de tratamiento, teniendo en
cuenta que la mejora radiolgica es mucho ms
lenta que la mejora clnica. Se deben realizar controles clnicos en el 2, 4 y 6 mes de tratamiento, aprovechando la visita para comprobar evolu-

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cin clnica, cumplimentacin teraputica y detectar y corregir errores de tratamiento y iatrogenia. Se

realizar analtica con perfil heptico, renal y ac.
rico en el 2 y 4 mes. En pacientes en los que se
detecte alteraciones analticas o con riesgos de iatrogenia (hepatopatas) se realizaran controles analticos cada 15 dias o cada mes.
El mejor mtodo para el seguimiento de la respuesta al tratamiento es la evaluacin bacteriolgica. En todos los pacientes se deber solicitar baciloscopias y cultivo de esputo al 2, 4 y 6 mes del
tratamiento. En la pauta de 6 meses, el 80% de
los pacientes presenta cultivo negativo al final del
2 mes de tratamiento y prcticamente la totalidad
al final del tercer mes. Cuando los cultivos siguen
siendo positivos despus de tres meses de tratamiento debe considerarse la posibilidad de fracaso teraputico o resistencia al tratamiento, debiendo remitir al paciente a un centro de referencia con
experiencia en el tratamiento de tuberculosis.
3.Efectos adversos ms frecuentes de
los frmacos antituberculosos y su
manejo
Los efectos secundarios y la toxicidad de los
frmacos y asociaciones que obligan a modificar el
esquema teraputico slo se observan en el 3-5%
de pacientes con pautas cortas. La toxicidad ms
frecuentes es la hepatotoxicidad, que puede ser
producida tanto por la H y R como por la Z.
Las toxicidades leves son relativamente frecuentes y no requieren la retirada de la medicacin.
Las formas graves obligan a retirar frmacos o modificar el esquema de tratamiento.
Hepatotoxicidad
Es la ms frecuente y potencialmente grave. Si
predomina el patrn de citolisis los frmacos responsables suelen ser la H y/o la Z, mientras que si
predomina la colestasis hay que pensar en la R.
En pacientes asintomticos con aumento de
las transaminasas por debajo de 5 veces y/o
aumento de la fosfatasa alcalina inferior de 3 veces
los valores de referencia, no se modificar el tratamiento, realizndose controles analticos semanales y control de sntomas clnicos.

496

J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique

Clnica y/o aumento de GOT, GPT + 5 veces

y/o Fosfatasa alcalinca + de 3 veces

Retirada de frmacos 1 semana

Normalizacin
clnica y analtica
Reintroducir el
mismo tratamiento
y anlisis a la
semana

Persiste clnica y
alt. analtica

Citiolisis

Colostasis

Persiste
normalidad
Seguir
tratamiento

Persiste clnica

6 SECs/18ECs

Figura 1. Manejo de Hepatotoxicidad. H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; S: estreptomicina; E: etambutol; Cs:

cicloserina.

En pacientes con sntomas de hepatitis o

aumentos de transaminasas y fostatasa alcalina
superiores a 3 y 5 veces, respectivamente, se suprimir toda la medicacin durante una semana y si
persiste alteracin analitica comenzaremos a sustituir frmacos segn predominio de alteracin citolitica o colostasica. En caso de citolisis sustitiremos
H y/o Z por E o S: 2RES/10/RE . Cuando predomina colestasis se cambiara R por E o S:
2HEZ/16HE. Si persiste clnica o en caso de hepatitis grave se sustituir la pauta inicial por la triada
no hepatotxica: Etambutol, Estreptomicina y Cicloserina (ESCs). En la figura 1 se muestra un algoritmo para el manejo de la toxicidad heptica.
Polineuropatia periferica.
Producida fundamentalmente por la isoniacida. Es rara a la dosis empleada, excepto si se aso-

cia a alcoholismo, desnutricin, diabetes mellitus o

uremia. Se presenta con parestesias en pies y
manos y se trata con piridoxina (Vit.B6).
Neuritis retrobulbar
Se produce por el uso de etambutol. En general es reversible y dosis dependiente. Los sntomas
son disminucin de la agudeza visual, visin borrosa, prdida de percepcin de los colores rojo y verde
y escotoma central. Si aparece esta toxicidad se
debe retirar definitivamente el frmaco.
Reacciones cutneas y de
hipersensibilidad
Se pueden deber a distintos frmacos antituberculosos. Las reacciones leves exclusivamente
cutneas consisten en cuadro urticariformes que
remiten espontneamente o con antihistamnicos. Las reacciones severas por hipersensibillidad muestran, adems del cuadro cutneo, afectacin sistemica (fiebre, edema periorbitario,
vmitos...). Se trata con antihistamnicos y corticoides y puede obligar a suspender la medicacin.
Otras reacciones adversas
La estreptomicina puede ser responsable de
ototoxicidad ( vertigo y prdida auditiva), con
mayor frecuencia en mayores de 60 aos. La
rifampicina y la isoniacida pueden producir alteraciones hematolgicas (eosinofilia, trombocitopenia). La rifampicina puede producir toxicidad
renal dando lugar a fallo renal agudo, hemlisis
y trombocitopenia. La pirazinamida puede dar
lugar a reacciones cutneas por fotosensibilidad,
recomendadose evitar la exposicin prolongada
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