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Documentoreforma11122013 PDF
Documentoreforma11122013 PDF
y medidas de
reforma del
sector Salud
Consejo Nacional de Salud
)
Julio 2013
Lineamientos
y medidas de
reforma del
sector Salud
2013
1PRLOGO
1NUESTRO COMPROMISO POR LA SALUD
1RETOS DE MEJORA
1LA RESPUESTA DEL ESTADO
1LINEAMIENTOS DE REFORMA DEL SECTOR SALUD
1PARA CONSEGUIR QU BENEFICIOS EN LA POBLACIN?
1PROTEGIENDO AL CIUDADANO
1PROTEGIENDO AL USUARIO
1PROTEGIENDO DE LOS RIESGOS FINANCIEROS
1HACIENDO QUE LAS COSAS SUCEDAN
1EL PROCESO DE FORMULACIN
Prlogo
n este documento, presentamos las principales propuestas de medidas formuladas por el Consejo Nacional de Salud y los invitados
especiales del Presidente de la Repblica, quienes se sumaron al
cumplimiento del encargo dado mediante la Resolucin Suprema
N 001-2013-SA.
Actualmente, el Per enfrenta un escenario poltico, econmico y social que favorece y hace viable la aplicacin de una poltica de cambios en el sector Salud. Estos factores son: el crecimiento sostenido de la economa, el incremento de la recaudacin
fiscal, el fortalecimiento del proceso democrtico e institucional, el afianzamiento del
proceso de descentralizacin, la creciente expectativa de la ciudadana por el ejercicio
y la concrecin de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la
salud y, lo ms importante, la voluntad y el respaldo poltico del Gobierno para tomar
decisiones en el marco de una poltica pblica de inclusin social. Este conjunto de
factores deben permitir realizar los cambios necesarios para avanzar en la poltica de
proteccin social en salud de toda la poblacin, y ofrecerle ms y mejores servicios.
La proteccin social en salud a la que nos referimos es amplia y comprehensiva. Queremos, en primer lugar, enfatizar que es responsabilidad indelegable del
Estado velar por la buena salud de todos los peruanos. Para ello, planteamos fortalecer la Autoridad Sanitaria, de modo que pueda ejercer una rectora vigorosa
en el gobierno y la conduccin estratgica del sector; que acte en el control de
riesgos y enfermedades, lo que supone una mayor inversin y financiamiento en la
vigilancia sanitaria y epidemiolgica; y, adems, que nos alerte de riesgos cada vez
ms presentes en un mundo interconectado, donde transitan personas y productos, pero tambin enfermedades.
Proponemos tambin que se profundicen las acciones de promocin de la salud, a
travs del fomento de estilos de vida y entornos saludables, as como las de prevencin
de enfermedades, que van desde las inmunizaciones hasta el control ambiental. Planteamos que se destinen recursos para que los servicios de salud estn preparados y puedan
atender situaciones de desastre, y mitigar sus potenciales daos.
Adems, en lo referente a la proteccin individual de las personas y sus familias,
proponemos que se extienda la actual cobertura de aseguramiento hasta alcanzar
su universalidad, esto permitir que toda la poblacin quede comprendida en alguno de los regmenes de atencin. Las acciones llevan a mejorar sustancialmente
el acceso y la calidad de los servicios que ofrecen los establecimientos de los distintos proveedores del sistema de salud, quienes deben brindar la debida seguridad, garanta, efectividad y calidad. En este contexto, se debe reordenar el sistema
prestador, integrndolo y articulndolo en redes funcionales, orientndolo hacia la
atencin primaria de la salud, para lo cual se pondr nfasis en mejorar sus niveles
de resolutividad.
Planteamos una revalorizacin del trabajador en salud, quien debe contar con
las condiciones adecuadas para su pleno desarrollo y el cumplimiento de sus funciones, en el marco de una poltica integral de recursos humanos. Adems, proponemos cerrar las brechas de infraestructura y equipamiento de los servicios de
salud, a partir de una mayor y mejor inversin pblica, basada en la planificacin
concertada de mediano y largo plazo con enfoque territorial, que optimice el uso
de los recursos disponibles.
De igual manera, proponemos que se mejore la regulacin y el acceso a medicamentos de calidad y que se fortalezca la capacidad tecnolgica sectorial para la
produccin de insumos crticos, como medicamentos y vacunas.
Planteamos que se mejore el uso de los recursos destinados a la salud, con la articulacin y complementacin eficaz de los prestadores y financiadores del sistema
a travs del intercambio de servicios, ya iniciado.
Respecto al financiamiento, proponemos que el gasto en salud de los hogares
se reduzca gradualmente, lo que significa un aumento del financiamiento pblico,
acompaado de polticas de asignacin de recursos presupuestales ms equitativos
que reduzcan las inequidades en el acceso a la salud.
Estas propuestas de medidas de poltica pblica son una expresin de nuestro
compromiso con la salud y el bienestar de la poblacin peruana, condicin bsica
para el desarrollo del pas.
10
L1.1
1.2
1.3
El CNS est comprometido con la construccin de un sistema de proteccin en salud UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, que oriente sus acciones y organice los esfuerzos
de toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno), para elevar y proteger el estado de
salud de la poblacin y su bienestar.
1.4
1.5
11
2. Retos de mejora
12
158.6
160
148.2
136.1
140
126.3
110.3
120
99.1
100
81.5
80
66.8
60
55
41.1
40
27.4
17
20
0
1950-1955
1970-1975
1990-1995
11
2010-2012
(aos)
70
55.52
58.53
60
50
43.9 46.28
49.13
61.55
64.37
66.74 69.26
71.6 73.12
74
51.5
40
30
20
10
0
1950-1955
1970-1975
1990-1995
2010-2012
El sistema de salud peruano tiene un gran desafo al proponerse mejorar el estado de salud de su
poblacin y reducir las desigualdades que conduzcan hacia la equidad sanitaria, requiere para ello
profundizar las acciones de carcter:
MULTIDIMENSIONAL, para abordar los diferentes factores que determinan el estado de salud
del pas (biolgico, econmico, social, cultural, poltico).
INTEGRAL, para implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos de
promocin de la salud, de gestin y prevencin del riesgo, de recuperacin y de rehabilitacin.
MULTISECTORIAL, para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes sociales de la salud, como son: Educacin, Vivienda, Ambiente, Inclusin social, entre otros.
INTERGUBERNAMENTAL, para articular, en un contexto descentralizado, las polticas sanitarias con los agentes responsables de la prestacin, promocin y vigilancia de la salud a nivel
regional y local.
Un aspecto importante de esta articulacin es alinear las polticas sanitarias con la gestin de los
servicios, para as generar las condiciones de oferta de servicios especializados y el volumen de recursos requeridos que permitan al Sistema de Salud responder de modo satisfactorio a los cambios
en las necesidades de salud de la poblacin; principalmente, la de menores recursos.
13
< 10
11 - 16
17 - 25
> 25
80
70
70
60
50.6
50
Fuente: INEI- Endes 2012, Base de datos de los indicadores del Milenio, Naciones Unidas 2011
14
6
42
Regiones ms pobres
2000
28
24
11
57
Regiones ms pobres
33
Figura 4: Aos de vida saludables perdidos segn causas (por cada 1000
habitantes)-Per 2009
14
49.2
107.3
26.9
Transmisibles,
maternas y
perinatales
No transmisibles
Accidentes
y lesiones
2012
Hait
30.4
Bolivia
R. Dominicana
22.8 24.7
Ecuador
Paraguay
17.1
21.4 22.4
Honduras
17
Colombia
15.6 15.7
Per
15.2
Mxico
12.9
Brasil
11
El Salvador
10.1
Venezuela
8.7
Uruguay
8.7
Chile
Cuba
10
5.8
Argentina
20
Costa Rica
30
Guatemala
40
Latina
Amrica
Per
Per
54
75
75
23
19
19
93
93
93
90
84
84
5.4
5.4
4.2
4.2
26.1
26.1
12.7
12.7
7.8
7.8
5.1
5.1
38.7
38.7
41.1
41.1
54.3
54.3
65.1
65.1
50.7
50.7
54
54
48.1
48.1
52.3
52.3
32.4
32.4
13.7
13.7
34.3
34.3
39.5
39.5
15
nes de salud pblica coordinadas con ciudadanas y ciudadanos, los sectores y los gobiernos regionales y locales, a fin de: (a) promover conductas y entornos saludables; (b) proteger a la poblacin
frente a los riesgos de emergencias de salud o eventos que generen daos personales; (c) ejercer
vigilancia y control epidemiolgico; y (d) prevenir la ocurrencia de complicaciones de enfermedad,
mediante tamizajes o pruebas de deteccin temprana.
16
Disponibilidad de mdicos
Disponibilidad de enfermeras
X 1000 habitantes
X 1000 habitantes
0.2
0.8
1.7
2.8
1.8
0.9
0.5
1.5
2.6
7.1
n.d.
1.3
Bajos
ingresos
Medio
bajo
Medio
alto
Altos
ingresos
Amrica
Latina
Per
Fuente:
Fuente:
World
World
Development
Development
Indicators
Indicators
2012
2012
UARTO RETO
: ALIVIAR
LA CARGA FINANCIERA
CUARTO RETO:CALIVIAR
LA CARGA
FINANCIERA
Las evidencias
muestran
queqha
favorable
losde
niveles
deel
financiamiento
Las
evidencias
muestran
ue
hhabido
a
habido
una
una
evolucin
Cabe
sealar
que
el
en
nivel
gasto
en
evolucin
favorable
en
los
niveles
de
Per
e
s
i
nferior
e
n
2
.5
p
untos
p
orcentuales
en el ltimo quinquenio, en dicho periodo se ha registrado un incremento anual de 11 % del gasto
financiamiento
en
el
ltimo
quinquenio,
del
PBI
al
promedio
registrado
en
los
pases
per cpita en registrndose
salud.
en
dicho
periodo
un
latinoamericanos.
incremento
anual
de
11%
del
gasto
per
cpita
en
salud.
EN
TRMINOS
DE
ESTRUCTURA
DEL
EN TRMINOS DE ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO, el porcentaje de recursos recaudado y canalizado por mecanismos de financiamiento, basados en el prepago y en el aseguramiento,
se ha mantenido constante (entre 3.3 % y 3.4 % del PBI).
Figura 5: Gasto total en salud en pases latinoamericanos
% del PBI
12
< 6%
6-7%
7-9%
>9%
10.6
9
7.6 7.6
6.2 6.3
> 1000
1188
1199
1200
9.1
4.9 5.1
4.3
959
1000
1242
1287
1028
845
800
578
589
600
653
713
431
302
302
325
233
237
253
263
400
200
76
Cuba
Costa Rica
Brasil
Nicaragua
Ecuador
Uruguay
Chile
Argentina
Colombia
Hait
Promedio
Honduras
El Salvador
Mxico
Guatemala
Per
Paraguay
Bolivia
R. Dominicana
0
Venezuela
% del PBI
5.9
500 - 1000
1400
10.9
10
17
Ello implica que durante este periodo no se ha podido reducir la carga financiera que tienen los
hogares en el financiamiento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34 % y 38 % del
total de financiamiento.
Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que: (a) impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago y (b) hace vulnerable a la poblacin que accede
frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad.
Debido a la expansin del Seguro Integral de Salud, en especial hacia grupos poblacionales en
situacin de pobreza, en la actualidad el 73 % de la poblacin se halla asegurado. Sin embargo, pese
a este incremento significativo registrado en la ltima dcada, la carga financiera de las familias
persiste. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal, que limita la expansin del
rgimen contributivo del Seguro Social de Salud (EsSalud), (b) a la existencia de fallas de mercado y
diversas barreras que inhiben que un segmento importante de poblacin independiente se incorpore al mercado de seguros, (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud y
(d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales.
Al respecto, al 2011 existan aproximadamente 6.2 millones de personas no pobres (equivalente
al 22 % de la poblacin) que no contaban con ninguna cobertura de seguros. El 44 % de este universo se encontraba laborando en microempresas y un 28 % eran trabajadores independientes.
El desafo es disear e implementar una estrategia de movilizacin de recursos que permita ampliar los recursos disponibles para el sector y, a su vez, avanzar hacia una estructura sostenible
y progresiva de financiamiento, que segn la evidencia internacional corresponde a una relacin
80/20. Es decir, que al menos el 80 % de los recursos sea canalizado al sistema de salud, bajo financiamiento pblico o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social, y no ms de 20 %
mediante el financiamiento directo a travs del gasto de bolsillo1.
Figura
6: Per:
Evolucin
saludyydel
degasto
gastopercpita
per capita
Figura
6: PerEvolucindel
delgasto
gasto en
en salud
5.1%
4.9%
300
4.8%
4.8%
% del PBI
18
5.0%
350
4.6%
4.7%
250
4.5%
4.5%
4.5%
4.5%
200
4.4%
4.4%
5.2%
150
4.2%
4.0%
100
1995
2000
2002
2003
2004
2005
2007
2008
2009
Fuente: Las cifras del 2000 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los
otros periodos se hicieron estimaciones sobre la informacin reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y EsSalud.
1 D. Stuckler, et.al. (2010) The political economy of universal health coverage. Organizacin Mundial de la Salud.
Aos
Fuentes de
financiamiento
2000 (1)
2005 (1)
2009
2011
Gastos de
bolsillo
1.6%
1.7%
1.9%
N.D
Tesoro pblico
1.4%
1.3%
1.5%
1.5%
Empleadores
1.4%
1.4%
1.5%
N.D
Otros
0.2%
0.2%
0.2%
N.D
Total
4.7%
4.6%
5.1%
N.D
Millones
de soles
10 122
12 196
27 592
N.D.
Tabla 4:
Las cifras del 2000 y 2005 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para
los otros periodos se hicieron estimaciones sobre la informacin reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y EsSalud.
(1)
asto percpita
5.1%
350
4.9%
250
200
300
150
2008
2009
100
SCENARIO ACTIVO
2009
2011|
1.9%
N.D.
1.5%
1.5%
1.5%
N.D.
0.2%
N.D.
5.1%
N.D.
27 592
N.D.
Poblacin
asegurada
1/
Seguro
pblico
2/
Seguridad
social
3/
Fuerzas
Armadas
3/
4/
Privados
Sin
seguros
Pobres
No
pobres
Escolares
(inicial/primaria)
En
colegios
pblicos
Escolares
(secundaria)
Gestantes
y
menores
de
3
aos
5/
PEA
Desempleados
no
activos
Trabajadores
Gran
Empresa
Trabajadores
Mediana
Empresa
Trabajadores
Microempresa
Independientes
Total
poblacin
Personas
22,146,065
11,353,562
9,882,386
578,449
331,668,
7,989,810
1,757,758
6,232,052
626,654
438,658
560,394
542,846
664,557
270,889
361,186
1,941,374
1,264,151
30,135,875
73%
38%
33%
2%
1%
27%
6%
21%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
6%
4%
100%
1/1/
Seguro
Integral
de Salud
Seguro
Integral
de
Salud
2/ 2/
Estadsticas Oficiales de EsSalud. Incluye titular y derechohabiente
E
stadsticas
3/ ENAHO 2012 oficiales
de
EsSalud.
Incluye
titular
y
derechohabiente
4/3/
Considera
los que tienen exclusivamente seguros privados
Enaho,
a2012
5/4/
Incluye derechohabientes
Considera
a
los
que
tienen
exclusivamente
seguros
privados
5/
Incluye derechohabientes
19
20
Asimismo, el proceso de reforma cuenta con un MARCO JURDICO Y POLTICO que lo ampara, considerando en primer lugar a la Constitucin Poltica del Per, que establece que todos
tienen derecho a la proteccin de su salud y, tambin, que es el Estado quien determina la poltica
nacional de salud. Igualmente, el Acuerdo Nacional en su dcimo tercera poltica de Estado establece la universalizacin al acceso de la poblacin a los servicios de salud. Adems, la Ley General de
Salud (Ley N 26842) establece que la proteccin de la salud es de inters pblico y, por lo tanto,
es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
21
del pas; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda la poblacin est libre de los riesgos financieros que
pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los
servicios de salud.
En este marco de universalizacin de la proteccin social en salud y de garanta del derecho a la
salud a toda la poblacin, el MINSA deber ejecutar acciones en tres ejes complementarios:
Promocin de la salud
Prevencin de la enfermedad
Vigilancia y control epidemiolgico
Gestin de riesgos y mitigacin de daos en salud
Proteccin de
los riesgos en
salud
Q U
C A M B IO S
DEBEM O S
HACER?
Proteccin en la
atencin de
salud
Proteccin
social en
salud
Proteccin
Financiera
Mayor
proteccin
financiera
22
Ms gente protegida
COBERTURA POBLACIONAL
COBERTURA FINANCIERA
Altura: Qu proporcin
de los costos estn
cubiertos?
23
La visin al 2021
on la ejecucin de estas acciones, aspiramos a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera).
Una manifestacin de ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano:
24
El Sistema de Salud contar con los recursos suficientes para garantizar que ningn peruano, y de manera especial la poblacin de menores recursos, ponga en
riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran intervenciones de alto costo.
Lineamientos de reforma
del sector salud
LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN
SALUD PBLICA.
LINEAMIENTO 2: FORTALECER LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD.
LINEAMIENTO 3: MEJORAR LA EFICIENCIA, CALIDAD Y ACCESO A
SERVICIOS HOSPITALARIOS Y ESPECIALIZADOS.
LINEAMIENTO 4: REFORMAR LA POLTICA DE GESTIN DE RECURSOS
HUMANOS.
LINEAMIENTO 5: CERRAR LA BRECHA DE ASEGURAMIENTO DE LA
POBLACIN POBRE.
LINEAMIENTO 6: EXTENDER EL ASEGURAMIENTO EN EL RGIMEN
SUBSIDIADO DE ACUERDO A CRITERIOS DE
VULNERABILIDAD.
LINEAMIENTO 7: FOMENTAR EL ASEGURAMIENTO COMO MEDIO DE
FORMALIZACIN.
LINEAMIENTO 8: CONSOLIDAR AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO
OPERADOR FINANCIERO.
LINEAMIENTO 9: FORTALECER EL FISSAL COMO FINANCIADOR DE
SEGUNDO PISO.
LINEAMIENTO 10: APLICAR NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE
INCENTIVEN LA PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS
SERVICIOS DE SALUD.
LINEAMIENTO 11: FORTALECER EL FINANCIAMIENTO DEL SEGURO
SOCIAL DE SALUD, ESSALUD.
LINEAMIENTO 12: FORTALECER LA RECTORA DEL SISTEMA DE SALUD.
25
Para conseguir
qu beneficios en
la poblacin?
1.-Que la poblacin est protegida de riesgos sanitarios en el entorno
en el que vive.
2.-Que la poblacin participe activamente en el cuidado de su salud y se
beneficie de acciones de prevencin de enfermedad.
3.-Que ms ciudadanos estn asegurados y disminuya su gasto de bolsillo
en salud.
4.-Que los ciudadanos resuelvan sus necesidades de salud ms frecuentes en
redes integradas de salud ms cercanas y con capacidad resolutiva.
5.-Que los usuarios de los servicios sean atendidos por personal de salud
competente y motivado tanto en zonas urbanas cuanto en zonas
rurales.
6.-Que los usuarios tengan acceso a medicamentos de calidad y bajo
costo.
7.-Que los usuarios reciban servicios de salud de calidad, oportunos y
adecuados a su cultura.
26
4. Protegiendo al ciudadano
n rol indelegable del Estado es prevenir y controlar los principales problemas de salud pblica y sus determinantes, particularmente aquellos vinculados a factores externos, los relacionados a estilos de vida de la poblacin o los asociados al consumo de bienes y servicios.
Para ello, es fundamental que el sistema de salud cuente con la organizacin y los recursos adecuados que le permitan garantizar a la poblacin la cobertura de los servicios considerados bienes
pblicos, es decir, aquellos que por su naturaleza indivisible (caso de las intervenciones para el control vectorial) o porque producen externalidades positivas (caso de las inmunizaciones), generan
beneficios que son de carcter colectivo.
Asimismo, es importante la accin multisectorial articulada y sostenida en los diferentes niveles
de gobierno, bajo la rectora del Ministerio de Salud (MINSA), sobre los determinantes estructura-
27
les y las condiciones de vida que en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud,
causas de la mayor parte de las desigualdades sanitarias en el pas. A continuacin, se presentan las
principales orientaciones de poltica dirigidas a fortalecer las funciones esenciales de salud pblica
para el diseo y ejecucin de intervenciones efectivas.
28
Justificacin:
29
TABLA
5:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
PARA
LA
DEFINICIN
DE
LA
CARTERA
DE
SERVICIOS
EN
SALUD
PBLICA
1.
COBERTURA
PRESTACIONAL
EN
SALUD
PBLICA
2.
3.
4.
5.
CONDUCCIN
FINANCIAMIENTO
INFORMACIN
/
EVALUACIN
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
CENTRADA
EN
PROGRAMAS
PRESUPUESTALES
DEMANDA INDIVIDUAL
SALUD PBLICA
MINSA / MEF
MINSA / GR / GL
HISTRICO
BASADO
EN
PP
LIMITADA
A
ACTIVIDADES
REGLA EXPLCITA
Arreglos
clave para la implementacin:
Descripcin
del
mandato
de
poltica:
30
gobiernos
regionales,
deber
Arreglos
c
lave
p
ara
l
a
e
jecucin:
4. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales,
deber incorporar
comodel
partePlan
del Plan
incorporar
como
parte
Multianual
de
Inversiones
el
Inversiones
componente
1.Multianual
El
Minsa
de
deber
definir
ellos
arreglos
correspondiente a la infraestructura y equipamiento
componente
a
la
necesarios
para la adecuada
de servicios de
salud pblicacorrespondiente
(por ejemplo, laboratorios
institucionales
para
la
provisin
conduccin
infraestructura
y
deequipamiento
regionales
instrumentos
comunicacionales
para la promocin
la salud y estilos
sectorial
ode
la
definicin
educativos
de
la
cartera
necesarios
para
la
adecuada
provisin
de de
vidaservicios
saludables).
de
salud
pblica
a
nivel
de
servicios
de
salud
pblica
(por
nacional.
ejemplo,
laboratorios
regionales
o
5. El MINSA complementar la formacin de recursos humanos
estratgicos para el cumplimiento
2. El
Minsa
deber
aprobar
la
Cartera
de
instrumentos
educativos
de las funciones de salud pblica (profesionales y tcnicos sanitarios).
Servicios
de
Salud
Pblica,
la
cual
comunicacionales
para
la
promocin
comprender
los
servicios
cuya
de
la
salud
y
estilos
de
vida
saludables).
6. El MINSA aprobar las reglas que sern aplicadas para hacer transparente y predecible el financiaprovisin
ser
obligatoria
a
nivel
de
los
miento
de la atencinpblicos
en salud pblica
en el pas. Los
de transferencia
5. mecanismos
El
Minsa
complementar
la
financiera
formacin
sern
establecimientos
del
sector.
de
recursos
humanos
estratgicos
para
ejecutados
el SIS en
su calidad
de operador financiero del sector pblico (ver mandato 3.5).
En
base
por
a
dicha
cartera,
se
crearn
el
cumplimiento
de
las
funciones
de
paquetes
de
intervenciones
de
alcance
salud
pblica
(profesionales
y
tcnicos
Beneficio:
nacional,
as
como
intervenciones
que
sanitarios).
transmisibles y no transmisibles
Disminucin
de la
incidencia y prevalencia
tengan
alcance
territorial
de las enfermedades
(regional/local).
en todo
el territorio nacional, as como el incremento de los comportamientos saludables en la
Horizonte de implementacin:
3 aos.
Justificacin:
La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pblica por el MINSA y los gobiernos
regionales ha generado vacos de responsabilidad y de gestin, como por ejemplo, en el debilitamiento de
las acciones de vigilancia, prevencin y control de brotes epidmicos. El inadecuado ejercicio compartido
de las funciones de salud pblica se ha vinculado, en la prctica, con una fragmentacin del sistema en
los diferentes niveles de gobierno, lo cual contribuye a un desempeo sanitario poco efectivo.
La estructura vigente del MINSA integra en un solo viceministerio los roles de conduccin y
rectora tanto para la salud individual como para la salud pblica, siendo ambos campos sanitarios
de una elevada complejidad que les es inherente. La naturaleza especializada de las competencias,
niveles y mecanismos de financiamiento, mecanismos de aseguramiento de la calidad, monitoreo,
informacin, entre otros, dificulta el adecuado desempeo de las funciones en una sola instancia
organizacional.
31
ejecucin
de
un
sistema
de
informacin
en
materia
de
salud
pblica
que
facilite
la
gestin
nacional
lineamientos y medidas de reforma del sector salud
y
territorial
en
materia
de
salud
4. El
Minsa
deber
realizar
la
adecuacin
pblica.
organizativa
y
funcional
de
las
sanidad,
migratoria
e
inmigratoria,
sanidad
martima,
area
y
terrestre.
1.
2.
3.
4.
5.
DE SALUD PBLICA
PBLICA
ORIENTACIN
DE
LA
FORMACIN
DE
RR.
HH.
EN
SALUD
PBLICA
MECANISMO
DE
RENDICIN
DE
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
DIFERENCIADO
-
VICEMINISTERIO
DE
SALUD
PBLICA
PROGRAMAS
ESTRUCTURALES
ESTRATEGIAS
(FUNCIONALES)
UNIVERSIDAD
/
INSTITUTOS
DEFINIDO
POR
EL
MERCADO
NO DEFINIDO
NO
6.
DEFINICIN
Y
EJECUCIN
DE
ACCIONES
SEGN
PRIORIDADES
SANITARIAS
IDENTIFICADAS
32
8. El MINSA deber evaluar los mecanismos para la formacin de personal responsable de ejecutar
acciones de promocin, vigilancia y control en salud pblica.
Beneficio:
Reduccin sostenida del nmero de brotes de enfermedades sujetas a control epidemiolgico.
Justificacin:
e las 102 principales enfermedades del mundo, los factores de riesgo ambiental contribuyeron
a la carga de mortalidad en 85 de estas. El 24 % de la morbilidad y el 23 % de muertes son atribuidas a FACTORES AMBIENTALES, los que se incrementan en los grupos vulnerables. Entre
las enfermedades con mayor carga absoluta, atribuibles a factores ambientales modificables,
figuran la diarrea (asociada en 94 % a factores como consumo de agua no potable y alimentos contaminados) y las infecciones respiratorias, asociadas en 42 % a la contaminacin del aire (pases en desarrollo).
En lo referido a alimentos, la Declaracin de la 5a Reunin de la Comisin Panamericana de
Inocuidad de los Alimentos (COPAIA 5) recomend establecer autoridades como organismos independientes, desarrollar regulaciones y otras medidas basadas en el anlisis de riesgos, armonizadas
internacionalmente, para asegurar la inocuidad desde la produccin al consumo.
Es importante resaltar que la autoridad en salud ambiental tiene incidencia en el comercio nacional e internacional, al ser reguladora de las condiciones sanitarias de alimentos procesados por la
industria destinados al consumo humano, juguetes, tiles de escritorio, residuos slidos peligrosos
y sustancias qumicas peligrosas, entre otros. Actualmente, los trmites se han incrementado en un
37 % (2012/2009), de los cuales el 71 % corresponde a alimentos industrializados que representan
ms de 10,000 MM/NS del PBI nacional (2011). En lo que respecta a juguetes, el valor importado
ha crecido en ms del 300 %, en los ltimos 3 aos; se prev que en el 2013 estos trmites superen
los 30,000 MM/NS, cifra que aumentar sostenidamente con el crecimiento de las exportaciones e
inversiones, debido entre otros factores a la liberalizacin de la economa, firma de los TLC, facilitacin del comercio. Estos procedimientos revisten singular importancia pues otorgan derechos a los
administrados relacionados con el comercio interno y externo, cumpliendo rigurosos estndares
nacionales e internacionales, as como a la inversin pblica y privada referida a temas sanitarios,
lo que se vincula directamente con la competitividad del pas. Cualquier medida que se plantee en
el marco de la reforma, como virtualizacin y simplificacin administrativa, debe ir en paralelo con
el fortalecimiento de la rectora, vigilancia, supervigilancia y fiscalizacin.
33
1.
2.
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
REACTIVO Y DESARTICULADO
SANITARIOS Y AMBIENTALES EN LA
SALUD HUMANA
ORIENTADA
AL
FORTALECIMIENTO
DESCENTRALIZADO
DE
CAPACIDADES.
3.
VIGILANCIA,
SUPRAVIGILANCIA
Y
FISCALIZACIN
DE
RIESGOS
Y
DAOS
SANITARIOS
Y
AMBIENTALES
EN
LA
DIRECCIN
DE
FISCALIZACIN
Y
REGULACIN,
CON
RECURSOS
PARA
EJERCER
FUNCIN.
SALUD HUMANA
4.
5.
LABORATORIO DE CONTROL
AMBIENTAL
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
34
Beneficios:
1. Se fortalecer el rol de supervigilancia otorgado al MINSA por la Ley General de Salud N 26842
(artculos 125 y 127) y, en especial, en materia de los factores de riesgos ambientales que impactan
en la salud de las personas, as como en materia de inocuidad alimentaria.
2. En el sector empresarial, mayor celeridad y predictibilidad, incidiendo en su competitividad, mejorando el posicionamiento de sus productos en el mercado nacional e internacional.
3. Los consumidores podrn acceder a productos inocuos, gozando de los derechos y los mecanismos
efectivos para su proteccin, reduciendo la asimetra de informacin, corrigiendo, previniendo o
eliminando las conductas y prcticas que afecten sus legtimos intereses.
Horizonte de implementacin:
12 meses.
35
Justificacin:
36
El diagnstico de estos problemas requiere del uso de tecnologas adaptables a nuestra diversidad geogrfica, que puedan ser implementadas en establecimientos estratgicos de salud ubicados
tanto en zonas urbanas como en las rurales y alejadas. Una situacin anloga se da en el caso de la
produccin de vacunas para ciertas enfermedades inmunoprevenibles y para el tratamiento farmacolgico de enfermedades desatendidas, en donde el Estado peruano debe asumir su rol subsidiario, consagrado por la Constitucin, estableciendo los mecanismos para la produccin de medicamentos por sus organismos competentes.
1.
2.
3.
4.
5.
EVALUACIN DE TECNOLOGAS
SANITARIAS
GASTO
EN
INNOVACIN
E
INVESTIGACIN
HORIZONTE
DE
LA
INVERSIN
DIAGNSTICO
ESPECIALIZADO
PROVISIN DE MEDICAMENTOS Y
LIMITADO A RESULTADOS DE
EXPANDIDO AL DIAGNSTICO,
INTERVENCIONES ESPECFICAS
DEFINIDO EX ANTE
HORIZONTE
MULTIANUAL
DESCENTRALIZADO
A
NIVEL
REGIONAL
Y
LOCAL
(ESTABLECIMIENTOS
ESTRATGICOS)
GARANTIZADO
EN
OPORTUNIDAD
Y
CANTIDAD
CENTRALIZADO
PROCESO
MODIFICADO
PRODUCTIVOS
3. Financiamiento
y
ejecucin
luego
por
parte
inversiones
para
la
adquisicin
donde
primero se
transferir
la tecnologa e
para el almacenamiento
y distribucin,
la de fracdel
INS
de
un
plan
de
generacin
de
instalacin
d
e
l
as
t
ecnologas
i
dentificadas.
cionamiento y, finalmente, la elaboracin del producto.
competencias
especializadas
en
La
unidad
encargada
de
la
evaluacin
de
aplicacin
de
tecnologas
sanitarias
Arreglos
clave para la implementacin:
tecnologas
sanitarias
del
Instituto
Nacional
costo-efectivas,
incluya
vacunas
la
1. Adecuacin
normativa
del MINSAcon
paraun
facultar al INS
la produccin de que
medicamentos,
de
Salud
(INS)
ser
reforzada
correspondiente
acreditacin
y otras tecnologas de diagnstico priorizadas.
equipo
multidisciplinario
para
llevar
a
cabo
internacional.
las
evaluaciones
de
tecnologas
sanitarias
2. Ejecucin
de un plan multianual de inversiones Beneficios:
en materia
de desarrollo tecnolgico en salud
que
sern
objeto
de
desarrollo
y
aplicacin
pblica
orientado a la produccin de medicamentos, vacunas y pruebas diagnsticas.
en
el
pas.
Las
modificaciones
propuestas
beneficiarn
a
ciudadanas
y
ciudadanos
del
pas,
que
La
transferencia
tecnolgica
inversa
ser
3. Financiamiento y ejecucin por parte del INS de un plan de generacin de competencias espeestarn
protegidos
contra
la
fiebre
canalizada
a
travs
de
la
cooperacin
cializadas en aplicacin de tecnologas sanitarias costo-efectivas, que incluya la correspondiente
amarilla.
Las
regiones
contarn
con
internacional,
en
donde
primero
se
acreditacin internacional.
suministros
permanentes
de
vacunas
para
transferir
la
tecnologa
para
el
la
rabia.
Las
regiones
endmicas
y
sus
almacenamiento
y
distribucin,
luego
la
de
Beneficios:
correspondientes
establecimientos
de
fraccionamiento
y,
finalmente,
la
Las modificaciones
propuestas beneficiarn a ciudadanas
y ciudadanos
del
pas, que
estarn prosalud
contarn
con
los
medios
necesarios
elaboracin
del
producto.
tegidos contra la fiebre amarilla. Las regiones contarn
permanentes
para
conel
suministros
diagnstico
oportuno
de vacunas
de
Arreglos
c
lave
p
ara
l
a
e
jecucin:
para la rabia. Las regiones endmicas y sus correspondientes
parasitosis.
establecimientos de salud contarn
con
medios necesarios
para
diagnstico
de parasitosis.
1. los
Adecuacin
normativa
del
elMinsa
para
oportuno
Horizonte
de
ejecucin:
5
aos.
facultar
al
INS
la
produccin
de
Horizonte
de implementacin:
medicamentos,
vacunas
y
otras
5 aos.
tecnologas
de
diagnstico
priorizadas.
37
Justificacin:
Vigilancia
de
riesgos
y
daos
en
el
nivel
local,
regional
y nacional.
mitigacin
de
los
efectos
de
los
desastres
infraestructura,
equipamiento
y
personal.
naturales.
Por
ello,
extensas
poblaciones
A
estas
deficiencias
se
suma
la
inadecuada
Vigilancia de sistemas de salud.
de
nuestro
pas
son
afectadas
innecesaria
y
integracin
de
informacin
estratgica
recurrentemente
en
su
salud
y
economa.
para
el
diagnstico
situacional
y
Vigilancia epidemiolgica y anlisis de riesgos en salud pblica.
38
TABLA
9:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
PARA
EL
DESARROLLO
DEL
SISTEMA
DE
INTELIGENCIA
SANITARIA
PARA
LA
TOMA
DE
DECISIONES
EN
SALUD
PBLICA
PROCESO
ACTUAL
PROCESO
MODIFICADO
1.
2.
3.
4.
5.
RENACE
(ESTABLECIMIENTOS
ESTRATGICOS
O
CABECERAS
DE
RED)
VIGILANCIA DE DAOS
DESARTICULADOS
Y
PARCIALMENTE
IMPLEMENTADO
DESARTICULADO,
GENERA
INFORMACIN
INOPORTUNA,
PARCIAL
Y
DESINTEGRADA
ASISTENCIAL
Y
REPARATIVO,
POSTERIOR
AL
DESASTRE
ARTICULADOS E IMPLEMENTADOS AL
100
%
ARTICULADO,
GENERA
INFORMACIN
ENFOQUE PREVENTIVO Y DE
PREPARACIN DE RESPUESTA.
Descripcin
del
mandato
de
poltica:
Vigilancia demogrfica.
Beneficios:
El Sistema de Inteligencia Sanitaria garantizar contar con informacin oportuna para la planificacin de actividades de prevencin y control de los principales problemas de salud pblica
(transmisibles y no transmisibles), y en la prevencin y mitigacin de los efectos de los desastres
naturales.
El sistema contribuir a la reduccin de costos del manejo de casos evitados y la mejora de la
capacidad productiva.
Horizonte de implementacin:
3 aos.
39
Justificacin:
a mayor parte de la carga mundial de morbilidad y las causas principales de las inequidades
en salud, que se encuentran en todos los pases, surge de las condiciones en las que la gente
nace, vive, trabaja y envejece. Estas condiciones se conocen como determinantes sociales
de la salud, un trmino resumido usado para incluir los determinantes sociales, econmicos, polticos, culturales y medioambientales de la salud.
Los determinantes ms importantes son los que dan lugar a una estratificacin dentro de una
sociedad (determinantes estructurales), como la distribucin de ingresos, la discriminacin (por
razn de gnero, clase, etnia, discapacidad u orientacin sexual) y las estructuras polticas que refuerzan las desigualdades en el poder econmico en lugar de reducirlas. Estos mecanismos estructurales que influyen en las posiciones sociales de los individuos constituyen la causa principal de
las inequidades en salud.
Las discrepancias atribuibles a estos mecanismos configuran el estado de salud y los resultados
de salud de cada individuo, a travs de su repercusin sobre determinantes intermedios, como las
condiciones de vida, las circunstancias psicosociales, los factores conductuales, los factores biolgicos y el propio sistema de salud.
De manera especfica, en relacin a los factores conductuales, el desarrollo de una cultura de la
salud, expresada en el ejercicio de estilos de vida saludables por parte de la poblacin, no depende
solamente de una decisin personal, consciente y reflexiva por parte de los ciudadanos responsables, depende tambin de las condiciones que existan en su medio, las que deben facilitar y promover el ejercicio de dichos estilos de vida. Hablamos, entonces, de la necesidad de trabajar en la
construccin de entornos saludables.
40
El perfil demogrfico peruano ha variado notablemente en los ltimos treinta aos, modificando
los estilos de vida de los peruanos.
Los riesgos y condiciones identificadas son los siguientes: inadecuada alimentacin y nutricin, exposicin al humo de tabaco, consumo excesivo de bebidas alcohlicas, ingesta de agua contaminada,
inadecuada disposicin de excretas, sedentarismo, hacinamiento, sexo no seguro, inadecuada prctica
de lavado de manos, publicidad engaosa, escasa cultura de prevencin de riesgos (por ejemplo: control
mdico anual, uso de cinturn de seguridad, uso de casco de personas que se trasladan en motocicletas
y bicicletas, uso de proteccin personal para determinadas labores ocupacionales, evitar la automedicacin, lectura del etiquetado de productos, uso de escaleras peatonales, respeto de la normatividad vial,
proliferacin de ruidos molestos, sobrecarga de los horarios de trabajo segn ocupacin, construccin de
viviendas sin adecuados parmetros tcnicos y en zonas de alta vulnerabilidad, etc.)
41
2. La comisin multisectorial tendr a su cargo la ejecucin del plan. Las fases de aplicacin se precisarn segn niveles de responsabilidad gubernamental.
Del nivel central (Poltica y regulacin Iniciativas legislativas y normatividad ad hoc).
42
43
Beneficio:
La aplicacin de este mandato favorecer a toda la poblacin peruana mediante el mejoramiento
de sus condiciones de vida expresado en la reduccin de la brecha de inequidades sanitarias.
Horizonte de implementacin:
36 meses.
44
5. Protegiendo al Usuario
45
46
En particular, deber continuarse con el desarrollo de los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector
pblico, los de EsSalud y de las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional, as como la
compra de servicios con el sector privado y otras redes (como el Sistema Metropolitano de la Solidaridad, Sisol) por parte del Seguro Integral de Salud.
Asimismo, se propone que se ample la inversin para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son
financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Cabe
sealar que las necesidades de inversin de la red hospitalaria, que se propone, sern resultado de
una planificacin articulada y conjunta a nivel sectorial e intergubernamental (MINSA, EsSalud,
sanidades, gobiernos regionales).
En este marco, el subsector pblico deber priorizar la mejora de la capacidad resolutiva de los
servicios de prevencin, deteccin temprana, tratamiento recuperativo y paliativo de las enferme-
dades oncolgicas contenidas en el Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncolgicos en el Per, PLAN ESPERANZA.
Igualmente, se deber establecer una red de servicios de TELEMEDICINA, con nfasis inicial en
la atencin materno-neonatal y el cncer, lo que permitir poner en contacto a especialistas con
mdicos tratantes de los establecimientos de salud en las regiones del interior del pas.
Deber fortalecerse la REGULACIN Y EL ACCESO A MEDICAMENTOS DE CALIDAD. Para
ello, se trabajar para que el rgano especializado acredite como Autoridad Nacional de Referencia
Regional para garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos en el pas, lo cual
favorece el reconocimiento para el Registro Sanitario y Certificacin de Buenas Prcticas de Manufactura con otros pases y la exportacin de medicamentos fabricados en el pas a otros mercados
en el marco de acuerdos comerciales firmados por el Per. De igual modo, debern potenciarse los
mecanismos de pesquisas de medicamentos y materias primas, y cumplir progresivamente la exigencia de estudios de equivalencia teraputica con el fin de demostrar intercambiabilidad para el
registro de medicamentos.
De manera complementaria, el MINSA deber promover la participacin conjunta del sector
pblico con el inversionista privado en la organizacin y gestin de los servicios hospitalarios, mediante las asociaciones pblico-privadas (APP). Estos esquemas de asociacin permitirn compartir
riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos, equipos y tecnologa del gestor privado, lo cual
redundar en una mejora en la calidad de los servicios y la elevacin del nivel de satisfaccin de los
usuarios externos.
En esta misma direccin, el MINSA deber fortalecer la conduccin, seguimiento y evaluacin
de los hospitales nacionales y regionales, y aplicar un programa sostenido de modernizacin de la
gestin hospitalaria. Ello incluye el diseo y puesta en funcionamiento de un organismo pblico
ejecutor encargado de supervisar y mejorar la gestin de los hospitales.
Proponemos que el MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales y locales, contine
aplicando el Plan de Expansin Nacional del Sistema de Atencin Mvil de Urgencias (SAMU), el
cual permitir gestionar integralmente el modelo del sistema de servicios y atencin de urgencias y
emergencias prehospitalarias en favor de la poblacin con alto riesgo social y sanitario.
47
48
Justificacin:
n 2010, sobre una muestra del 55 % de establecimientos pblicos en los mbitos de aplicacin del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), el MINSA realiz una medicin del
desempeo de la gestin en establecimientos de salud del primer nivel de atencin. Los
resultados indicaron la presencia de diversas dificultades para un adecuado desempeo
institucional.
La organizacin de los servicios en el primer nivel de atencin no ha facilitado su rol como puerta
de entrada al sistema de salud por su dbil capacidad resolutiva, adems de un insuficiente funcionamiento de la referencia y contrarreferencia de casos desde el primer nivel hacia otros niveles de
atencin.
El financiamiento del primer nivel de atencin es insuficiente, se ha dado prioridad a los hospitales y, con ello, a la funcin curativa del sistema de salud; y, en consecuencia, a mayores costos. Adems, se presentan diferentes fuentes presupuestales para la operacin de los servicios: Presupuesto
por Resultados (PPR), Donaciones y Transferencias, Recursos Directamente Recaudados (RDR) y
Recursos Ordinarios (RO), lo cual complica la gestin y afecta los resultados sanitarios.
La capacidad de respuesta institucional frente a la puesta en operacin del PEAS y a las nuevas
necesidades y demandas de la poblacin es muy limitada. Adems, hay una inconsistencia entre la
categorizacin formal de un establecimiento de salud y su capacidad resolutiva real, lo cual limita la
cartera de servicios a disposicin del usuario a menos del 60 % de lo esperado.
Finalmente, existe una limitada capacidad de gestin de servicios, una inadecuada calidad de
atencin, suministro y dispensacin de medicamentos, as como una insuficiente respuesta ante
emergencias, y provisin de servicios de salud pblica.
49
1.
ORGANIZACIN
2.
CRITERIOS
BASE
TERRITORIAL
BASE
POBLACIONAL
ACCESOS
IDENTIFICACIN
Y
REGISTRO
DE
POBLACIN
ASIGNADA
A
EBAP
EQUIPOS
ATENCIN
PRIMARIA
ESPECIALIDADES
BSICAS
EAP
ASIGNADOS
A
E.
ESTRATGICO
3. DESTINO
OFERTA
INTEGRAL
4. CARTERA
DE
SERVICIOS
SALUD
INDIVIDUAL
5.
POLTICA ACTUAL
NUEVA POLTICA
SEGN
NORMATIVIDAD
REDES/MICRORREDES
SEGMENTOS
ASEGURADOS
2
H
URBANO
6
H
RURAL
A
ESPERA
DEMANDA
Y CONTRARREFERENCIA
TRANSFERENCIA TECNOLGICA
6.
PARTICIPACIN SOCIAL
7.
MECANISMO DE PAGO
ASIGNADA
MDICO
FAMILIA
ENFERMERA,
OTROS
BAJA DISPONIBILIDAD
ALTA REFERENCIA,
MENOS REFERENCIA
CONCENTRADO URBANO
BAJO RECHAZO
VARIABLE
ARTICULADA A PEAS
NO EXPLCITO
DESINTEGRACIN
INTEGRACIN FUNCIONAL
SALUD PBLICA
NO PROFESIONALIZADA
COORDINACIN ARTICULACIN
S. INFORMACIN
BASADAS
EN
APS
PROGRAMADO
EN
EL
PERIODO
2013-16
RED:
REA
ZONA
SALUD
3,500
APS,
>25-30,000
ESTRATGICOS
2
H
APS
4
H
ESTRATGICOS
LA REALIDAD LOCAL.
NO UNIFORME O AUSENTE
UNIFORME ARTICULADO
LIMITADO/FRAGMENTADO
Y
SIN
INCENTIVOS
AL
DESEMPEO
AUSENTE
PASIVO
Arreglos
la implementacin:
de
salud
clave
en
el
para
primer
nivel
de
atencin,
50
sin ser obligatoria para la red integrada de atencin primaria y sus establecimientos estratgicos (ver mandato de poltica 1.1).
6. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber ejecutar un plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin, con nfasis particular en establecimientos estratgicos (ver mandato de poltica 2.3). La generacin de capacidades de gestin en
salud pblica, para los cuadros directivos en atencin primaria, ser financiada por el MINSA.
7. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber promover la participacin ciudadana en el primer nivel de atencin.
8. El MINSA deber aprobar las reglas que sern aplicadas para hacer transparente y predecible el
financiamiento de las redes integradas de atencin primaria. Los mecanismos de transferencia
financiera sern ejecutados por el SIS, en su calidad de operador financiero del sector pblico
(ver mandato de poltica 3.5).
Beneficios:
Para las personas: Mejora de satisfaccin por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva.
Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, calidad (disminucin de complicaciones y
muerte evitable).
Horizonte de implementacin:
3 aos.
51
Justificacin:
Esta situacin deficitaria se ve asociada con la saturacin de los servicios de hospitalizacin y emergencia, con un desalineamiento entre demanda de servicios hospitalarios y la oferta existente, con una
baja calidad de la atencin, trato inadecuado al paciente, con elevados niveles de ineficiencia y elevada
frecuencia de eventos adversos2. Estas falencias de estructura y de desempeo se ven agravadas por una
insuficiente incorporacin de nuevas tecnologas mdicas para ser ofrecidas a la poblacin peruana.
52
En la ejecucin de este esfuerzo sectorial, el MINSA convocar a los gobiernos regionales, EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, para introducir intervenciones concertadas
en las reas de gestin clnica, la gestin operativa, la gestin financiera, transparencia de informacin, y el alineamiento con las prioridades sanitarias del pas.
a. Adecuacin del marco regulatorio de la organizacin hospitalaria hacia una gestin basada en
resultados (gestin clnica, financiera, eficiencia, transparencia, orientacin y participacin del
usuario), que contemple el uso extensivo de convenios de gestin.
b. Diseo y aplicacin de convenios que viabilicen el trabajo colaborativo entre hospitales y redes integradas de servicios. Estos convenios permitirn, entre otros aspectos, la dotacin de
servicios especializados al interior de las redes integradas de atencin primaria, para prevenir la
demanda innecesaria de atencin hospitalaria y para reforzar la ejecucin de intervenciones de
prevencin y promocin de la salud.
c. Ejecucin de programa de formacin y actualizacin en gestin hospitalaria (incluyendo gestin clnica) en colaboracin con las instancias formadoras de recursos humanos especializados,
cuyo alcance se extender a hospitales del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud y sanidades de
las Fuerzas Armadas y Policiales.
d. Ejecucin de sistema de informacin hospitalaria y de intercambio de datos entre las instituciones hospitalarias del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, Fuerzas Armadas y Polica Nacional.
e. Puesta en funcionamiento de unidades de costos hospitalarios en los establecimientos hospitalarios del sector.
f. Diseo y puesta en marcha de unidad de investigacin operativa en gestin hospitalaria, encargada de evaluar la introduccin de innovaciones y mejores prcticas en materia de atencin
hospitalaria (incluyendo mejoramiento de procesos de atencin, gestin clnica, asociaciones pblico-privadas en servicios no misionales, entre otros).
2. El MINSA y gobiernos regionales con EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica
Nacional disminuirn la brecha de personal especialista y tecnologa, priorizando hospitales de
regiones vulnerables.
3. El MINSA conducir, a travs de su rgano especializado, las acciones de medicin y evaluacin
permanente y sistemtica de la prestacin.
4. El MINSA, como parte de la ejecucin del plan multianual de inversiones de escala sectorial,
pondr en funcionamiento la red sectorial de bancos de sangre a escala nacional. Asimismo,
conducir el diseo y pondr en funcionamiento la red de centros de telemedicina en atencin
mdica especializada (ya sea para la consulta ambulatoria, quirrgica, como para el diagnstico
por imgenes).
5. El MINSA deber disear y ejecutar el plan de mediano plazo para la homologacin tecnolgica
en hospitales pblicos. Los objetivos de este plan estarn alineados a la reduccin de los costos
de mantenimiento y de reposicin tecnolgica en los hospitales pblicos, as como a la garanta
de validez de exmenes de ayuda diagnstica entre los diferentes subsectores y entre los diferentes niveles de atencin.
53
del pas.
POLTICA
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
REDES INTEGRADAS
SEGN
NORMATIVIDAD
II/III/
II-IIIE
A ESPERA DEMANDA
ORGANIZACIN
1.
2.
ORGANIZACIN
CRITERIOS
HOSPITALES
CATEGORA
ACCESOS
IDENTIFICACIN
Y
REGISTRO
DE
POBLACIN
ASIGNADA
A
EBAP.
SERVICIOS
ALTERNATIVOS
NO CUENTA
ASIGNADA
C.PALIATIVO,
AMBULATORIZACIN,
CX.
DA,
INTERVENCIONISMO,
HOSP.
DA,
CUIDADO
SOCIOSANITARIO.
RESOLVER
DISPARIDAD
REGIONAL
MACRORREGIONALES
TERCER
NIVEL
MODELO DE ATENCIN
3.
4.
ACTITUD
PREVENCIN 3 Y 4
CARTERA
DE
SERVICIOS
SALUD
INDIVIDUAL
PREDOMINIO MATERNO-INFANTIL
ACORDE A NECESIDAD
5.
FOCO EN CIUDADANO
LIMITADO: PASIVIDAD
PRIORIDAD /EMPODERAMIENTO/
6.
CONTINUIDAD ATENCIN
BAJA CONTRARREFERENCIA
PERCEPCIN
SERVICIOS
BAJA CALIDAD
POCO USO
LIMITADO
EXTREMOS RELATIVO/LIBRE
VARIABLE
LIMITADO
ENFERMEDADES CRNICAS
ARTICULADA A PEAS
AUTOCUIDADO/RPTO .DERECHOS
MODELO DE GESTIN
GESTIN CLNICA
DESARROLLO
ALTA
VARIABILIDAD
FRAGMENTADA
NFASIS PROCESOS
MODELO DE FINANCIAMIENTO
8. MECANISMO DE PAGO
54
X PRESTACIN Y CALIDAD
Beneficios:
Para las personas: Acceso a servicios hospitalarios confiables y seguros.
Para el sistema: Objetivos de efectividad y calidad en servicios hospitalarios.
Horizonte de implementacin:
3 aos.
51
Justificacin:
Actualmente la gestin de las inversiones en el sector pblico enfrenta los siguientes problemas
Discrecionalidad del titular del pliego en las decisiones de inversin.
Duplicidad en el gasto de inversiones por ausencia de una planificacin conjunta.
Predominio del gasto de inversiones en el fortalecimiento de hospitales.
Desalineamiento en la necesidad de gasto de capital y gasto corriente.
Pocas capacidades institucionales para la ejecucin oportuna del ciclo de inversin.
ROPUESTA
DE
MANDATO
DE
POLTICA
2.3
dilatan
el proceso
de las in PReglas
de adquisicin y contrataciones del Estado que
de
ejecucin
versiones.
OPTIMIZACIN
DE
LA
GESTIN
DE
LA
INVERSIN
PBLICA
PARA
AMPLIAR
LA
.
HOSPITALARIA
Redes de salud sobredimensionadas,
principalmente urbanas.
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
POR ESTABLECIMIENTO
55
dad especializada en inversiones, dirigida a conducir, organizar y supervisar el proceso de inversin de manera articulada con los diferentes niveles de gobierno.
2. El MINSA deber actualizar la metodologa del Planeamiento Multianual de Inversiones en salud
en la red y aprobar los parmetros de servicios, infraestructura y equipamiento para todos los
niveles de complejidad.
3. Proponemos que el Poder Ejecutivo cree el Fondo para las Inversiones en Salud; y, de igual manera, EsSalud haga las reservas financieras del caso sobre la base de los requerimientos establecidos
en el planeamiento concertado multianual. Dichos fondos permitirn mantener la continuidad
de los proyectos en el ciclo de inversin y acortar los tiempos de ejecucin.
4. El MINSA y los gobiernos regionales instalarn a nivel nacional los Comits Regionales Intergubernamentales de Inversin en Salud para concertar las inversiones entre los tres niveles de
gobiernos: nacional, regional y local, con las sanidades y con EsSalud.
5. El MINSA deber proponer los cambios normativos para que los establecimientos de alta complejidad (III-1) y la gestin de la brecha de especialistas estn sujetos al planeamiento macrorregional concertado entre el MINSA, los gobiernos regionales y EsSalud, con carcter vinculante.
6. El MINSA deber implementar un programa de generacin de capacidades de gestin de inversiones.
7. Implementar nuevas modalidades de financiamiento que dinamicen el proceso de inversin: asociaciones pblico-privadas, obras por impuestos, entre otras.
8. Implementar el Observatorio de Recursos Fsicos en Salud, as como la elaboracin del catlogo
nico de equipamiento y mobiliario mdico, para todos los prestadores del sector en todos los
niveles de gobierno.
9. Institucionalizar el proceso de mantenimiento de la infraestructura y equipamiento, para asegurar el retorno de la inversin pblica.
Beneficios:
Fortalecimiento de la capacidad resolutiva acorde con las necesidades de salud de la poblacin.
56
Horizonte de implementacin:
3 aos.
Justificacin:
En el pas, las compensaciones que reciben los trabajadores de salud son bajas, con brechas remunerativas entre los grupos ocupacionales. Por ejemplo, el ingreso bruto por hora laboral mdica
es de S/. 30 a S/. 35 (US$ 12 a US$ 14).
La estructura remunerativa es compleja debido principalmente a la existencia de una gran variedad de leyes o decretos que definen los montos de pago segn componentes de la remuneracin
(fijos y variables), por ejemplo: 18 componentes en mdicos, 25 en profesionales de la salud y 19 en
tcnicos asistenciales. Igualmente, los niveles de carrera que existen consideran como nico criterio
los aos de servicio, no existiendo mayores diferencias entre los niveles.
Adems, no existen escalas remunerativas justas y equitativas que respondan a criterios de formacin, capacitacin, desempeo, experiencia por cada grupo ocupacional. Tampoco existe un esquema claro de incentivos ligado al componente variable de la remuneracin.
El componente permanente de las remuneraciones del personal de salud tiene muchos conceptos, es pensionable y es liquidable, lo que influye en que los trabajadores se jubilen a los 70 aos y
con problemas de salud y baja productividad.
Algunos efectos de la poltica remunerativa actual son sealados a continuacin:
Desmotivacin.
Dficit de profesionales de salud en el primer nivel de atencin.
Alta rotacin del personal.
Mala distribucin del recurso humano en salud en el territorio, la mayora concentrada en grandes ciudades.
Alta migracin interna y externa de personal competente.
Baja productividad (incumplimiento de horario de trabajo para laborar fuera del establecimiento).
Corrupcin, va (a) cobros indebidos a pacientes y (b) autorreferencia fuera del establecimiento.
Incentivos para el funcionamiento de clnicas en los establecimientos pblicos.
Bajo clima organizacional.
Mala calidad de la atencin.
57
Elevacin de la vida laboral del personal por encima del periodo de jubilacin.
Costo de la negociacin (huelgas, costo sanitario).
NUEVA POLTICA
1.
ALCANCES
2.
INCREMENTO REMUNERATIVO
3.
4.
5.
6.
MDICO
PROFESIONAL
NO
MDICO
TCNICOS
DESTINO
DEL
INCREMENTO
ESTRUCTURA
FIJA
VARIABLE
DIFERENCIAL
ESCALA
MX.
Y
MIN.
MDICO
PROFESIONAL
TCNICOS
MECANISMO
DE
AJUSTE
58
1. Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobacin de una ley que regule las remuneraque
el
Poder
Ejecutivo
El
Minsa
deber
definir
de
una
poltica
ciones
de los
trabajadores
salud
que laboran1.en Proponemos
los establecimientos
del MINSA
y gobiernos
promueva
la
aprobacin
de
una
ley
remunerativa
integral
para
todos
los
regionales y los contratados en las sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional.
b. El MINSA deber fortalecer las capacidades de los responsables de la gestin del sistema.
c. Los gobiernos regionales conformarn los comits de evaluacin y calificacin del personal segn lineamientos establecidos por el MINSA.
4. El MINSA definir las lneas de carrera y sus contenidos, para cada grupo ocupacional, las mismas que formarn parte de esta poltica remunerativa y que sern incorporadas en la propuesta
de Carrera Sanitaria.
5. El MINSA deber coordinar con el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo y el Ministerio
de Defensa y Ministerio del Interior para disear una nueva ley de ordenamiento de la escala
remunerativa de los trabajadores asistenciales de salud del sector pblico y su respectivo plan de
implementacin gradual.
Beneficios:
Para las personas: Mejor calidad de la atencin.
Para el sistema: Mejor clima laboral, mejora la satisfaccin, motivacin y desempeo del personal de salud.
59
Justificacin:
En la actualidad, la normatividad vigente solo regula la formacin de especialistas mdicos, pero
esta se encuentra desactualizada; adems, no existe una normatividad para la formacin de posgrado de las dems profesiones de las Ciencias de la Salud, lo que constituye un serio problema. El
Ministerio de Salud no ejerce la debida rectora en este campo.
El Sinareme3 fue creado en 1988, antes de los procesos de descentralizacin y modernizacin
del Estado, por lo que su organizacin y funcionamiento no permite que la formacin de especialistas responda a las necesidades de atencin especializada definidas por el Ministerio de Salud. El
Conareme4 regula los campos clnicos y su respectiva acreditacin, define y distribuye la oferta de
plazas de residentado, decide el tipo de especialidades a formarse, toma el examen de residentado
mdico, pero la normatividad no le permite sancionar por el incumplimiento de las obligaciones de
la universidad en la formacin. A toda esta problemtica se agrega que el MINSA solo tiene voto
dirimente en el Conareme.
Adems, el financiamiento de las plazas de residentado mdico est todava centralizado y ms
del 90 % del financiamiento es pblico.
Efectos de la actual situacin de la formacin de recursos humanos especializados:
No hay retorno de la inversin en la formacin.
Existen profesionales de salud que se forman en especialidades que no se encuentran reconocidas por el Ministerio de Salud.
Se dificulta la aplicacin de polticas de retencin de especialistas en el sector pblico.
El flujo de formacin no responde a las necesidades de especialistas.
60
Para ello, el MINSA deber, en coordinacin con las universidades y la Asociacin de Facultades de Ciencias de la Salud, disear un nuevo marco normativo para la formacin de posgrado en salud, que incluya:
La creacin del sistema nacional de formacin de especialistas para las otras carreras profesionales de las Ciencias de la Salud, en base a las necesidades de salud de la poblacin.
Establecer el nombramiento inmediato a los residentes que ganen una plaza libre para especialidades priorizadas en las regiones y que se realicen en las regiones5.
Incrementar progresivamente la oferta de plazas de residentado mdico, en la modalidad cautivas (personal nombrado 276 y 728 a plazo indeterminado).
Aumentar el financiamiento pblico y privado, nacional y regional de los diversos subsectores
para nuevas plazas, para la formacin de especialistas en los niveles regionales, de acuerdo a las
prioridades establecidas por el MINSA, en sedes docentes autorizadas, con nfasis en la atencin
primaria de salud.
Crear el Sistema Nacional de Formacin de Segunda Especializacin de las profesiones de las
Ciencias de la Salud.
RETENCIN E INCORPORACIN DE
POLTICA ACTUAL
NUEVA POLTICA
NO EXISTE
1,699
2.
3.
4.
27
%
HOSPITALES
NIVEL
III
5.
6.
7.
OFERTA DE ESPECIALIDADES
MDICAS
FINANCIAMIENTO
HOSPITALARIA
PBLICO
Y
CENTRALIZADO
Para
ello,
el
Minsa
deber,
en
coordinacin
diversos
subsectores
para
nuevas
Arreglos
clave
para
la
implementacin:
con
las
universidades
y
la
Asociacin
de
plazas,
para
la
formacin
de
1. Proponemos
que
el
Poder
Ejecutivo
promueva
la
aprobacin
de una
regule
la formacin
Facultades
de
Ciencias
de
la
Salud,
disear
especialistas
en
ley
los
que
niveles
regionales,
de posgrado
de todasnormativo
las profesiones
las Ciencias de
para adecuar
oferta de recurun
nuevo
marco
para
dela
de
la Salud,
acuerdo
a
las
la prioridades
sos humanos
las necesidades
de salud
del pas.
formacin
de
aposgrado
en
salud,
que
establecidas
por
el
Minsa,
en
sedes
incluya:
docentes
autorizadas,
con
nfasis
en
la
2. El MINSA deber coordinar con el MEF la asignacin atencin
presupuestal
anualde
necesaria
primaria
salud.
para financiar
lasLa
creacin
del
sistema
nacional
de
plazas adicionales programadas de residentado mdico. Esta tarea estar a cargo de la OGPP.
Crear
el
Sistema
Nacional
de
formacin
de
especialistas
para
las
otras
carreras
profesionales
de
las
Formacin
de
Segunda
Especializacin
5 Propuesta de la ANGR. 6 Propuesta de la ANGR.
Ciencias
de
la
Salud,
en
base
a
las
de
las
profesiones
de
las
Ciencias
de
la
necesidades
de
salud
de
la
poblacin.
Salud.
61
Beneficios:
Para las personas: Satisfaccin de la atencin de salud especializada en los niveles regionales.
Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos especializados en los niveles regionales.
Horizonte de implementacin:
5 aos.
62
Justificacin:
xiste, por un lado, un dficit severo de recursos humanos calificados en el primer nivel de
atencin y los pocos que existen estn ubicados en zonas urbanas y cercanas a la capital
del departamento. Este dficit se debe, fundamentalmente, a dificultades del sistema
para atraer y retener personal competente, sobre todo en establecimientos de salud ubicados en zonas alejadas y excluidas. Los profesionales de salud prefieren trabajar en establecimientos
de salud ubicados en zonas urbanas o periurbanas, con acceso a servicios bsicos, donde las condiciones de vida, condiciones laborales y las oportunidades de desarrollo son favorables.
Por otro lado, los salarios no son lo suficientemente atractivos para atraer nuevo personal y no
existen incentivos remunerativos o no remunerativos que compensen trabajar en estos lugares.
En el caso de los mdicos especialistas, hay una preferencia muy fuerte para trabajar en el sector
privado, en Lima y en las capitales de departamentos de mayor desarrollo, donde adems de la labor
hospitalaria, tienen la posibilidad de realizar prctica privada y docencia.
Adicionalmente, hay una fuerte migracin de profesionales a otros pases, y de especialistas entre los diferentes prestadores, afectando seriamente la capacidad operativa de los servicios de nivel
II y III de complejidad. Esta situacin se observa tambin en los dems profesionales de la salud.
Efectos de la falta de una poltica de incentivos para retener recursos humanos en zonas de menor desarrollo:
Dficit severo de profesionales de salud, sobre todo mdicos y enfermeras
Elevado porcentaje de concursos de plazas para profesionales de salud desiertos.
Altos ndices de abandono del personal contratado en los establecimientos de salud de zonas
alejadas.
Altos ndices de morbi-mortalidad en zonas alejadas y de poco desarrollo.
Baja cobertura de atencin especializada en los niveles regionales
Deficiente calidad de la atencin en procedimientos especializados.
Incremento de la demanda insatisfecha por servicios especializados en la poblacin ms vulnerable y excluida del pas.
Alto ndice de complicaciones y muerte por patologas poco complejas.
63
POLTICA ACTUAL
NUEVA POLTICA
NINGUNO
INCENTIVOS MONETARIOS Y NO
MONETARIOS
NINGUNA
POR DEFINIR
Los incentivos no monetarios estn orientados a mejorar las condiciones de trabajo y desarrollo
2. El
Minsa
deber
negociar
con
el
MEF
profesional para el personal de salud que labora en zonas
alejadas o de menor desarrollo, para lo
los
recursos
para
el
financiamiento
de
El
Minsa
deber
proponer
un
decreto
cual se ofrecern mejores condiciones de vivienda, alimentacin
y conectividad;
as como becas de
los
esquemas
de
incentivos.
supremo
que
establezca
una
serie
de
capacitacin, telemedicina, bonificaciones para el ingreso a la segunda especializacin. Los trabaja3. El
no
Minsa
brindar
adicionales
asistencia
tcnica
a
incentivos
no
debern
monetarios
atraer
y
de incentivos
dores
de salud
recibirpara
un conjunto
monetarios
que permitan
los
gobiernos
regionales
y
locales
para
retener
personal
de
salud
competente
en
reconocer su aporte a la mejora de la salud de la poblacin.
el
otorgamiento
de
incentivos
no
zonas
de
menor
desarrollo,
que
permita
monetarios
ligados
al
desempeo.
cubrir
la
brecha
existente.
Descripcin
del
mandato
de
poltica:
64
1. El
brindar
tcnica
a los gobiernos
regionales
y locales para la suscripcin de
Beneficios:
Los
MINSA
incentivos
no
asistencia
monetarios
estn
acuerdos aa
fin
de habilitar
ambientes para
orientados
mejorar
las
condiciones
de
la residencia de los profesionales de salud, que incluPara
las
personas:
yan servicios
bsicos profesional
de alimentacin,
trabajo
y
desarrollo
para
luz,
el
agua y conectividad.
personal
de
salud
que
labora
en
zonas
Mejor
calidad
de
atencin.
o
deber
de
menor
desarrollo,
para
lo
2. alejadas
El MINSA
negociar
con el MEF
los recursos
para el financiamiento de los esquemas de incentivos.
Mayor
cantidad
de
problemas
de
salud
cual
se
ofrecern
mejores
condiciones
de
vivienda,
alimentacin
y
conectividad;
manera
para
oportuna.
3. El
MINSA
brindar asistencia
tcnica aas
los gobiernos resueltos
regionalesde
y locales
el otorgamiento de
como
becas
de
capacitacin,
telemedicina,
incentivos no monetarios ligados al desempeo. Para
el
sistema:
bonificaciones
para
el
ingreso
a
la
segunda
especializacin.
Los
trabajadores
de
salud
Cierre
progresivo
de
la
brecha
de
Beneficios:
debern
recibir
un
conjunto
de
incentivos
recursos
humanos
competentes
en
Para las personas:
no
monetarios
adicionales
que
permitan
zonas
de
menor
desarrollo.
Mejor calidad de atencin.
reconocer
su
aporte
a
la
mejora
de
la
salud
de
la
poblacin.
Mejora
en
la
satisfaccin
del
usuario
Mayor cantidad de problemas de salud resueltos de manera
interno.
oportuna.
Arreglos
clave
para
la
ejecucin:
Mejora
del
clima
organizacional.
Para el sistema:
1. El
Minsa
brindar
asistencia
tcnica
a
Disminuyen
los
conflictos
laborales
Cierre
progresivoregionales
de la brecha
de recursos
los
gobiernos
y
locales
para
humanos competentes en zonas de menor desarrollo.
la
suscripcin
de
acuerdos
a
fin
de
Horizonte
de
ejecucin:
5
aos.
Mejora
en laambientes
satisfaccin
della
usuario
interno.
habilitar
para
residencia
de
los
profesionales
de
salud,
que
Mejora
del clima
organizacional.
Disminuyen
los conflictos laborales
incluyan
servicios
bsicos
de
alimentacin,
luz,
agua
y
conectividad.
Horizonte de implementacin:
5 aos.
Justificacin:
o obstante el aumento del gasto pblico en productos farmacuticos y dispositivos mdicos, y las mejoras introducidas en los procesos de contrataciones pblicas de estos
productos (por ejemplo, aplicacin del Sistema Integrado de Suministro de Productos
Farmacuticos y Afines, Sismed, y uso de mecanismos de compras corporativas), se registran problemas de suministro que afectan la dispensacin oportuna y total de la receta prescrita
a los pacientes y se traducen en un mayor gasto en bolsillo o la interrupcin del tratamiento.
El suministro de productos farmacuticos y dispositivos mdicos comprende varios procesos,
desde la seleccin de estos productos hasta su uso. Respecto a la programacin, las necesidades de
las unidades usuarias no necesariamente se reflejan en las asignaciones presupuestales, situacin
que se agrava debido a la existencia de diferentes fuentes y mecanismos de financiamiento. Este
ltimo factor se traduce en el quiebre de la integralidad del Sismed, desabastecimiento y discriminacin del servicio de salud segn tipo de pacientes.
Respecto a las contrataciones pblicas, si bien en los ltimos aos se han dictado medidas para
aprovechar la condicin de monopsonio del sector pblico, se enfrentan restricciones que reflejan,
entre otras, las condiciones del mercado farmacutico (por ejemplo, existencia de proveedores nicos), incumplimiento de la normativa y escasa supervisin de la ejecucin contractual por parte de las
entidades ejecutoras, as como posibles comportamientos oportunistas por parte de los proveedores.
En particular, el nmero de tems que han sido declarados desiertos en las ltimas compras
corporativas mediante la modalidad de subasta inversa ha aumentado: en los procesos de los aos
2009, 2010 y 2011 se ha registrado alrededor de 25 %, 20 % y 36 % de tems desiertos, respectivamente, una de las principales causas es no contar con ms de una oferta vlida. En el caso de un nico oferente, los productos son adquiridos a travs de procesos exonerados, lo que limita la capacidad de negociacin del MINSA, eleva los costos y, en algunos casos, registra un desabastecimiento.
En el caso de productos con limitada o nula oferta en el mercado, algunos son adquiridos mediante convenios de administracin de recursos con organismos internacionales, con la limitacin
de que estos son autorizados excepcionalmente.
Respecto al almacenamiento y distribucin, persisten las deficiencias en la infraestructura, equipamiento y en las prcticas de almacenamiento, distribucin y transporte, los cuales afectan la calidad de los productos y dispositivos, y la oportuna distribucin de aquellos que han sido adquiridos por las entidades pblicas. Entre los factores que explican estos problemas se tienen los insuficientes recursos para inversiones
en la red de almacenamiento y distribucin, as como de capacidades de gestin en las regiones.
Los efectos de las restricciones descritas sobre el suministro de productos farmacuticos y dispositivos mdicos son:
65
66
Beneficios:
Las personas que se atienden en los establecimientos pblicos de salud accedern a un servicio
integral; en particular, a la dispensacin oportuna, completa y gratuita, para los asegurados, de los
medicamentos prescritos y de los dispositivos mdicos esenciales.
Horizonte de implementacin:
4 aos.
TABLA
16:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
DE
LA
GESTIN
DEL
SUMINISTRO
DE
PRODUCTOS
FARMACUTICOS,
DISPOSITIVOS
MDICOS
Y
PRODUCTOS
SANITARIOS
1.
FINANCIAMIENTO
2.
COMPRAS
PROCESO
ACTUAL
MLTIPLES
FUENTES
DE
FINANCIAMIENTO
NORMATIVA
QUE
NO
CONSIDERA
LAS
CARACTERSTICAS
DEL
MERCADO
DE
ESTOS
PRODUCTOS
3.
ALMACENAMIENTO
4.
DISTRIBUCIN Y TRANSPORTE
5.
DISPENSACIN Y USO
CONDICIONADA A LA DISPONIBILIDAD DE
PROCESO
MODIFICADO
FUENTE
NICA
DE
FINANCIAMIENTO
NORMATIVA
QUE
FACILITA
LA
COMPRA
Respecto
al
almacenamiento
y
distribucin,
persisten
las
deficiencias
en
la
infraestructura,
equipamiento
y
en
las
prcticas
de
almacenamiento,
distribucin
y
transporte,
los
cuales
afectan
la
calidad
de
los
productos
y
dispositivos,
y
la
oportuna
distribucin
de
aquellos
que
han
sido
adquiridos
por
las
entidades
pblicas.
Entre
los
factores
que
explican
estos
problemas
se
tienen
los
insuficientes
recursos
para
inversiones
en
la
red
de
67
Justificacin:
A partir de la dacin de la Ley de los Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios, Ley N 29459, y de sus reglamentos en julio de 2011 y enero de 2012, el registro
sanitario se otorga previa evaluacin de la eficacia, seguridad y calidad de los productos. La ley se
encuentra en proceso de aplicacin y, a la fecha, se han prepublicado 7 directivas de la autoridad
competente a nivel nacional, y se encuentran para publicacin los manuales de Buenas Prcticas de
Manufactura, de Laboratorio, de Almacenamiento.
Este proceso es gradual; sin embargo, tambin se registra un retraso en la implementacin de la
ley, que responde a las caractersticas propias de un proceso muy complejo similares a las enfrentadas por otros pases de la regin que demandas condiciones institucionales, de infraestructura,
equipamiento, recursos humanos especializados, de gestin y presupuestales, entre otros.
As, a diciembre de 2012, existan 31,6 mil registros sanitarios vigentes, de los cuales cerca de
17 mil corresponden a productos farmacuticos, de estos 8,3 mil fueron otorgados con la norma
anterior y 14,6 mil a dispositivos mdicos. En la transicin entre una norma a otra, se ha acumulado un retraso en el proceso de inscripcin y reinscripcin de 7 mil productos farmacuticos y dispositivos mdicos. Solo se comercializa el 50 % del total de medicamentos registrados, generando
informacin inexacta de la oferta real de estos productos, lo cual dificulta la toma de decisiones y
seguimiento del mercado.
68
Respecto a las solicitudes de certificacin en Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio de plantas ubicadas en el extranjero, las cuales han aumentado de acuerdo con las exigencias
establecidas por la Ley N 29459, solo se ha certificado el 4 %, debido a la existencia de trmites
administrativos que reducen la capacidad de respuesta de la entidad, as como a la falta de recursos
humanos y presupuestales, entre otros.
En relacin a las acciones de control y vigilancia, en el ao 2012 se evaluaron los resultados de
control de calidad de 593 medicamentos, de los cuales el 3.2 % present resultados deficientes,
mientras que el 2.2 % registr observaciones crticas que determinaron su retiro del mercado. Al
respecto, no se cuenta con un nmero y equipamiento adecuado de laboratorios de control de calidad, lo que limita las acciones de control en el mercado.
Adems, se viene enfrentando un creciente problema de comercio ilegal y adulteracin de medi-
camentos, el cual tambin se registra a nivel mundial. En el ao 2012 se incaut un total de 634 mil
unidades de productos provenientes del comercio ilegal, de los cuales cerca del 9 % habra correspondido a productos falsificados.
Por ello, se hace necesario ejecutar una aplicacin vigorosa de la Ley N 29459 que garantice la
transicin hacia el marco integral y permanente del sistema de aseguramiento de la calidad en pas,
que involucra desde el proceso de fabricacin hasta la dispensacin y expendio, con el fin de contar
con productos farmacuticos eficaces y seguros, as como con dispositivos mdicos de calidad que
sustenten la prestacin de servicios de salud de calidad.
Con este fin, la dependencia especializada del MINSA debe ser fortalecida con el objetivo de ejercer efectivamente sus acciones de rectora a nivel nacional y que ejecute el plan en los plazos que
se establezca. Para ello se requerir dotar a la institucin de autonoma, as como de recursos para
infraestructura, equipamiento y recursos humanos especializados, y el desarrollo de capacidades
de gestin.
Los efectos de las restricciones descritas son:
Bajo grado de aplicacin de la Ley N 29459.
Desconfianza respecto a las acciones y rectora de DIGEMID.
Retrasos en el otorgamiento de las autorizaciones sanitarias.
Incremento del comercio ilegal de productos farmacuticos y dispositivos mdicos.
Desconfianza de los prescriptores y la poblacin respecto al uso de medicamentos genricos.
Riesgo de desabastecimiento de algunos productos en el mercado farmacutico.
69
programa de pesquisas, de acuerdo a criterios de riesgo sanitario, para garantizar la comercializacin de productos de calidad; y la lucha contra el comercio ilegal y fraudulento de estos productos.
Por otro lado, se implementar el Plan de Simplificacin de Procedimientos Administrativos,
sin afectar la proteccin del inters pblico, es decir, la salud de la personas a travs del acceso a
productos eficaces, seguros y de calidad, que dichos procedimientos tienen como objetivo. A travs
de este Plan se contar con procedimientos simples, estandarizados, transparentes y predictibles,
lo que contribuir no solo con una mejor gestin de la Autoridad Nacional, sino que permitir una
mayor competencia en el mercado.
Estas acciones tambin permitirn que el OTE sea reconocido por la Organizacin Panamericana
y Mundial de la Salud (OPS/OMS) como Autoridad Nacional de Referencia Regional-Nivel IV, lo que
facilitar la firma de acuerdos de armonizacin y de reconocimiento mutuo con pases que tienen
esta certificacin como Argentina, Brasil, Colombia, Cuba y Mxico, entre otros.
TABLA
17:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
DE
ASEGURAMIENTO
DE
LA
CALIDAD,
SEGURIDAD
Y
EFICACIA
DE
LOS
PRODUCTOS
FARMACUTICOS
Y
DISPOSITIVOS
MDICOS
ESENCIALES
1.
INSTITUCIONAL
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
ORGANIZACIONALES Y DE RECURSOS
(INFRAESTRUCTURA,
EQUIPAMIENTO
Y
RECURSOS
HUMANOS)
2.
RECTORA
AUTORIDADES
REGIONALES
NO
CONSTITUIDAS
FORMALMENTE
Y
CON
RECURSOS
LIMITADOS
QUE
NO
LES
3.
4.
EFICACIA Y SEGURIDAD
CALIDAD
COMERCIALIZACIN
DE
PRODUCTOS
DE
EFICACIA
Y
SEGURIDAD
NO
EVALUADA
EFICACIA
Y
SEGURIDAD
PROGRAMA
DE
CONTROL
Y
VIGILANCIA
VIGILANCIA DE PRODUCTOS Y
DE PRODUCTOS Y ESTABLECIMIENTOS
ESTABLECIMIENTOS FARMACUTICOS
70
5.
ATENCIN A USUARIOS
6.
REGULACIN DE MERCADO
PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS
COMPLEJOS
FARMACUTICOS EFECTIVO
(INSPECCIONES
Y
PESQUISAS)
PLAN
DE
SIMPLIFICACIN
CON
PROCEDIMIENTOS
SIMPLES,
ESTANDARIZADOS,
TRANSPARENTES
Y
PREDICTIBLES
MAYOR
TRANSPARENCIA
DE
INFORMACIN
DEL
MERCADO
FARMACUTICO
(OBSERVATORIOS)
INCREMENTO
DE
LA
OFERTA
DE
MEDICAMENTOS
GENRICOS
(DCI)
Por
otro
lado,
se
implementar
el
Plan
de
De
esta
forma,
emprender
de
Arreglos
clave
parase
la podrn
implementacin:
Simplificacin
Procedimientos
manera
efectiva
acciones
relacionadas
1. La
Ley de
Organizacin
y Funciones
del al
MINSA deber
contemplar lade
creacin
de un organismo
Administrativos,
sin
afectar
la
proteccin
aseguramiento
de
la
calidad
de
los
tcnico especializado (OTE) encargado del registro, autorizacin, control y fiscalizacin
de los
del
inters
pblico,
es
decir,
la
salud
de
la
productos,
como:
(a)
ejecucin
de
un
productos farmacuticos, dispositivos mdicos, productos sanitarios.
personas
a
travs
del
acceso
a
productos
programa
de
certificacin
de
Buenas
eficaces,
seguros
y
de
calidad,
que
dichos
Prcticas
de
Manufactura
y
de
Laboratorio,
procedimientos
tienen
como
objetivo.
A
que
incluya
la
celebracin
de
convenios
2. El MINSA deber establecer un plan de aplicacin de la Ley N 29459 con el fin de garantizar la
eficacia, seguridad y calidad de los productos farmacuticos y dispositivos mdicos. En este marco se desarrollar, entre otros: (a) formulacin y ejecucin de un Programa de Certificacin de
Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio; (b) desarrollo de Programa de Control y Vigilancia de mbito nacional, en coordinacin con las autoridades regionales y con participacin
ciudadana; (c) desarrollo de un Programa de Ampliacin de la Red de Laboratorios de Control de
Calidad, en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud (INS); (d) puesta en funcionamiento
de los observatorios: calidad, disponibilidad y vigilancia del mercado farmacutico y fortalecimiento del Observatorio de Precios de Productos Farmacuticos. Asimismo, la elaboracin del
listado de dispositivos mdicos esenciales, en coordinacin con los gobiernos regionales, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, entre otros.
3. El MINSA deber expedir una resolucin ministerial para la aplicacin de un plan de simplificacin de procedimientos administrativos.
4. El MINSA deber, en coordinacin con los diferentes componentes del sistema de salud, actualizar la poltica nacional de medicamentos, incorporando estrategias para la promocin de medicamentos genricos.
Beneficios:
La poblacin acceder a productos farmacuticos y dispositivos mdicos eficaces, seguros y de
calidad, en el marco de la atencin integral de salud. Asimismo, la simplificacin de procedimientos
administrativos permitir eliminar barreras burocrticas que afectan el comercio y la inversin.
Horizonte de implementacin:
4 aos.
71
Justificacin:
72
Del lado de los propios trabajadores del sector la situacin revela una proporcin elevada de insatisfaccin en el trabajo (73.1 %), asociada a situaciones inadecuadas: bajas remuneraciones, escaso
reconocimiento y limitadas posibilidades de innovacin.
TABLA
18:
CAMBIOS
EN
EL
PROCESO
DE
APLICACIN
DEL
SISTEMA
NACIONAL
DE
GARANTA
DE
CALIDAD
1.
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
USUARIO SATISFECHO
BAJA
ARTICULACIN
DEFENSORA/GESTORES
SIS
A
GESTIN
2.
SERVICIOS.
INSTANCIAS
SEPARADAS
EN
SUBSECTORES
RGANO
SECTORIAL
DE
CALIDAD
EN
MLTIPLES
ESTNDARES
DE
CALIDAD
SALUD
CON
BASE
A:
NUEVAS
POLTICAS
Y
NORMAS
CON
RANGO
DE
LEY
INDEPENDENCIA
COMPETENCIAS
DE
EJECUCIN
LIGADO
A
SISTEMA
QUEJAS
SISTEMA
ALERTA
TEMPRANA
E
INSPECCIONES
AD
HOC
ESTNDARES
BSICOS
NACIONALES
UNIDADES
DE
GESTIN
DE
CALIDAD
HOSPITALARIA
Y
RED
INTEGRADA
ATENCIN
PRIMARIA
3.
INEXISTENTE
4.
A CALIDAD
NO EXPLCITA O INEXISTENTE
CONOCIMIENTO Y HABILIDADES
ENTRENAMIENTO,
AUTOEVALUACIN
RELACIONADOS A CALIDAD.
responsable
de
la
gestin
de
los
servicios
73
Beneficios:
Para el sistema de salud: mejora de la calidad de atencin y resultados sanitarios ms predecibles a lo largo de todas las instituciones del sector.
Para el personal asistencial: contar con mejores condiciones de trabajo, lo que favorecer
una cultura organizacional centrada en el servicio y la excelencia de atencin al paciente.
Para el usuario: contar con servicios de salud cuyo desempeo estar continuamente orientado a satisfacer sus necesidades en lo promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitacin;
y en lo referido a los atributos de calidad del servicio, en la atencin intramural, extramural y en
todos los niveles de atencin.
Horizonte de implementacin:
3 aos.
74
a proteccin financiera es un pilar clave para la proteccin social en salud. Esta busca, adems de eliminar las barreras econmicas que limitan el ejercicio a los derechos en salud,
aliviar la carga financiera de los hogares, a travs de la extensin del aseguramiento en el
pas. A continuacin, se detallan los lineamientos de polticas orientados a prevenir que
las familias disminuyan su calidad de vida ante eventos de enfermedad que pudieran vulnerar su
condicin econmica.
75
76
El MINSA deber ejecutar acciones para garantizar que las personas no pobres, que no cuentan
con una cobertura de seguros y que pertenecen a grupos vulnerables especficos, sean cubiertas por
el seguro pblico, independientemente a su condicin econmica.
As, el MINSA pondr especial nfasis para que las gestantes, los menores de 3 aos, la poblacin
escolar y los adultos mayores tengan cobertura financiera que les permita acceder y utilizar los
servicios de salud.
Cabe sealar que los nios, en sus primeros aos de vida, conforman el grupo poblacional vulnerable de mayor prioridad por estar expuestos a los riesgos de mortalidad o de desnutricin, si es
que no cuentan con una atencin oportuna y adecuada, ni con una alimentacin saludable. Por ello,
el MINSA pondr especial nfasis en evitar que los nios menores de 3 aos, principalmente los de
hogares de bajos recursos, estn excluidos del financiamiento pblico en salud.
77
78
Justificacin:
onforme a lo establecido en el artculo 19 de la Ley N 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud), el Rgimen Subsidiado est dirigido a financiar, a travs del
Seguro Integral de Salud, las prestaciones en salud de las poblaciones ms vulnerables y
de menores recursos.
Las evidencias muestran que, aproximadamente, 1.2 millones de personas no pobres, compuestas por madres gestantes, menores de 3 aos y estudiantes en nivel inicial, no cuentan con ningn
tipo de seguro de salud.
79
TABLA
19:
CAMBIO
EN
LOS
PROCESOS
ASOCIADOS
A
LA
MODIFICACIN
DE
LOS
CRITERIOS
DE
ELEGIBILIDAD
POLTICA
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
1.
CRITERIO
DE
ELEGIBILIDAD
CONDICIN
DE
ASEGURADO
VULNERABILIDAD
ECONMICA
VULNERABILIDAD
NO
ECONMICA
NO APLICA
GEOGRFICO
2.
3.
4.
5.
FOCALIZACIN
POBRES
GESTANTE
Y
MENORES
DE
3
AOS
POBLACIN
ESCOLAR
ZONAS
RURALES
ALEJADAS
O
DISPERSAS
CERTIFICACIN
POBRES
GESTANTE
Y
MENORES
DE
3
AOS
POBLACIN
ESCOLAR
ZONAS
RURALES
ALEJADAS/
DISPERSAS
AFILIACIN
POBRES
GESTANTE
Y
MENORES
DE
3
AOS
POBLACIN
ESCOLAR
ZONAS
RURALES
ALEJADAS
O
DISPERSAS
OPERADOR
DE
LA
AFILIACIN
POBRES
GESTANTE
Y
MENORES
DE
3
AOS
POBLACIN
ESCOLAR
ZONAS
RURALES
ALEJADAS
O
DISPERSAS
6.
80
7.
8.
SIN
SEGURO
POBRE
NO
APLICA
INDIVIDUAL
NO
APLICA
NO
APLICA
NO
APLICA
SISFOH
NO
APLICA
NO
APLICA
NO
APLICA
INDIVIDUAL
Y
A
DEMANDA
NO
APLICA
NO
APLICA
NO
APLICA
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
/SIS
NO
APLICA
NO
APLICA
NO
APLICA
DEL
SISFOH
A
LOS
PRESTADORES
NO
APLICA
NO
APLICA
NO
APLICA
DE
LOS
PRESTADORES
AL
SIS
NO
APLICA
NO
APLICA
NO
APLICA
PASIVA/
DISCRECIONAL
SIN
SEGURO
POBRE
POBLACIN
GESTANTE
MENORES
DE
3
AOS
POBLACIN
ESCOLAR
(COLEGIOS
PBLICOS)
POBLACIN
EN
ZONAS
RURALES
ALEJADAS
O
DISPERSAS
INDIVIDUAL
INDIVIDUAL
POR
CENTROS
EDUCATIVOS
PBLICOS
GEOGRFICA
SISFOH
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
MINEDU
/QALI
WARMA
MIDIS
(FOCALIZACIN
GEOGRFICA)
INDIVIDUAL
/
A
DEMANDA
INDIVIDUAL/
A
DEMANDA
DIRECTA
DIRECTA
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
/
SIS
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
/
SIS
SIS
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
/
SIS
DEL
SISFOH
A
LOS
PRESTADORES
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
AL
SIS
DEL
MINEDU
AL
SIS
DEL
SISFOH
AL
SIS
DE
LOS
PRESTADORES
AL
SIS
DE
LOS
PRESTADORES
AL
SIS
DEL
SIS
A
LOS
PRESTADORES
DEL
SIS
A
LOS
PRESTADORES
ACTIVA
/
EXTENDIDA
Descripcin
del
mandato
de
poltica:
Beneficio:
Incorporar a los beneficios del aseguramiento pblico a aproximadamente 1.6 millones de personas en situacin de vulnerabilidad durante el periodo 2013-2016.
Horizonte de implementacin:
3 aos.
81
Justificacin:
Sin embargo, la demanda por este tipo de seguro ha sido baja debido a la existencia de imperfecciones en el mercado que limitan la expansin del Rgimen Semicontributivo. Desde el punto de
vista de la demanda, existe poco incentivo a adquirirlo debido a:
1. La baja cultura de aseguramiento.
2. La percepcin de que un seguro es un gasto ms que una inversin que los protege financieramente; se valora ms el consumo presente.
3. Por no considerarlo necesario, dado que un porcentaje de este segmento laboral est compuesto
por personas jvenes y con bajo riesgo de enfermarse.
Adems, desde el punto de vista de la oferta, no existe incentivo para promocionar el seguro
semicontributivo debido a los altos costos de transaccin que tendra que asumir el asegurador
para recaudar el pago de prima. Este problema est vinculado a lo atomizado de este mercado y a la
irregularidad de los ingresos de este tipo de trabajadores.
82
El SIS deber afiliar de manera automtica a la poblacin adscrita al Nuevo Rgimen Simplificado nico (NRUS) y a sus derechohabientes, siempre y cuando cumplan con los siguientes criterios:
1. No contar con un seguro de salud.
2. No tener trabajadores dependientes a su cargo.
3. Que hayan realizado los aportes a la Sunat, correspondientes a los tres periodos tributarios anteriores a la afiliacin.
En este marco, el contribuyente no tendr que realizar un pago adicional para afiliarse al Rgimen Semicontributivo, por cuanto el valor de la prima que tendra que cubrir ser financiada por
su contribucin al NRUS.
Este segmento de la poblacin tendr derecho al financiamiento de las prestaciones contenidas
en el PEAS, en los planes complementarios y las vinculadas a las enfermedades de alto costo, siempre y cuando estn al da en sus contribuciones al NRUS.
La aplicacin de este mandato requerir cambios en los procesos y en el rol de los actores vinculados
a la afiliacin de este segmento laboral, principalmente en los aspectos asociados al flujo de
informacin (ver tabla 20).
5.
ALCANCE
FOCALIZACIN
MODALIDAD
CERTIFICACIN
AFILIACIN
FINANCIAMIENTO
PRIMA
INDIVIDUO
ESTADO
COSTO
DE
AFILIACIN
INDIVIDUO
6.
7.
RECAUDADOR
BENEFICIO
8.
DERECHO DE COBERTURA
3.
4.
9. OPERADOR
DE
LA
AFILIACIN
10. FLUJOS
DE
INFORMACIN
PARA
LA
FOCALIZACIN
PARA
LA
AFILIACIN
PARA
LA
TRANSFERENCIA
11. INCENTIVOS
A
LA
FORMALIZACIN
12. TRANSFERENCIAS
DEL
MEF
POLTICA
ACTUAL
(MICROEMPRESAS)
NUEVA POLTICA
Arreglos
clave para
Este
segmento
de
lala
implementacin:
poblacin
tendr
1. Las
adecuaciones
normativas reglamentarias
y complementarias para la aplicacin de la Octoderecho
al
financiamiento
de
las
1. Las
adecuaciones
normativas
prestaciones
contenidas
en
el
PEAS,
en
los
gsima Quinta Disposicin Complementaria Final
de la Ley N
29951, Ley de Presupuesto
del
reglamentarias
y
complementarias
planes
complementarios
y
las
vinculadas
a
Sector Pblico, para el ao fiscal 2013.
para
la
aplicacin
de
la
Octogsima
las
enfermedades
de
alto
costo,
siempre
y
Quinta
Disposicin
Complementaria
cuando
estn
al
del
da
sistema
en
sus
contribuciones
2. La
adecuacin
de informacin del SIS para organizar el flujo de informacin de la
Final
de
la
Ley
N
29951,
Ley
de
al
Sunat
NRUS.
al
SIS y del SIS al MEF, requeridos en el procesoPresupuesto
del
Sector
Pblico,
para
el
de afiliacin y de transferencia de recursos.
ao
fiscal
2013.
La
aplicacin
de
este
mandato
requerir
3. El
SIS tendr
responsabilidad
de comunicar
e informar a los contribuyentes adscritos al NRUS
cambios
en
los
laprocesos
y
en
el
rol
de
los
2. derechohabientes.
La
adecuacin
del
sistema
de
sus derechos
y los a
procedimientos
para
afiliar a sus
actores
vinculados
la
afiliacin
de
este
informacin
del
SIS
para
organizar
el
segmento
laboral,
principalmente
en
los
flujo
de
informacin
de
la
Sunat
al
SIS
y
Beneficio:
aspectos
asociados
al
flujo
de
informacin
del
SIS
al
MEF,
requeridos
en
el
(ver
tabla
20).
Incorporar
a
los beneficios del aseguramiento pblico a ms de 1.5 millones de personas no poproceso
de
afiliacin
y
de
transferencia
de
recursos.
83
Horizonte de implementacin:
6 meses
84
Justificacin:
os techos presupuestales para las prestaciones de salud individual (por toda fuente) que define
el MEF, a pesar de haber experimentado mejoras en los ltimos aos, no guardan correspondencia con las condiciones de riesgos y las necesidades de salud de la poblacin, y estn muy
por debajo del promedio de gasto pblico que realizan los gobiernos de los pases de la regin.
Adems, los techos presupuestales siguen siendo histricos, sin considerar los contenidos del
plan de beneficios ni los costos actuariales ni el volumen de poblacin afiliada.
1.
BLINDAJE FINANCIERO
2.
DEFINICIN
DE
REQUERIMIENTO
(TECHO
PRESUPUESTAL)
3.
COBERTURA DE FINANCIAMIENTO
4.
OPORTUNIDAD
5.
PARTICIPACIN SECTORIAL EN LA
NULO
PARCIAL
NO
ALINEAMIENTO
DE
LAS
NECESIDADES
FINANCIERAS
AL
CICLO
PRESUPUESTAL
NULA
4. La
culminacin
del
estudio
actuarial
Beneficios:
85
Beneficios:
Se espera que con el mandato financiado las personas no tengan que pagar directamente de su
bolsillo, como lo estn haciendo ahora, y mejore la equidad en el acceso.
Para el sistema: permite mejorar la rectora en el financiamiento, incrementar la transparencia
en el manejo de los fondos pblicos y evita la actual duplicidad en la asignacin de gasto.
Horizonte de implementacin:
2 aos.
86
Justificacin:
l Estudio Financiero Actuarial del Seguro Social de Salud del Per, presentado por la OIT
en el 2012, seala la existencia de diversos problemas que estn vulnerando el equilibrio
financiero de EsSalud y que afectan principalmente a los contribuyentes regulares del
Seguro Social de Salud. Entre los problemas se puede mencionar:
3. Problemas de recaudacin por parte de la Sunat, la cual cobra una comisin del 1.4 % sobre el
monto de aportaciones recaudadas para EsSalud. Es de destacar que, habiendo trascurrido ms
de 10 aos desde la trasferencia de funciones, no se perciban cambios significativos en la recaudacin y el control contributivo.
87
Establecer
normas
que
garanticen
los
tributarias
y
no
tributarias
al
Seguro
lineamientos
y medidas de5.reforma
del sector
salud
ingresos
del
Seguro
Social
de
Salud
Social
de
Salud.
para
asegurar
el
financiamiento
e
2. Establecer
normas
para
sancionar
implementacin
de
sus
inversiones,
eficazmente
las
filtraciones,
que
permitan
cerrar
las
brechas
suplantaciones
y
el
no
pago
doloso
a
3. Establecer
mecanismos
para
incentivar
un mayor cumplimiento
el pago infraestructura,
de contribuciones a
existentes
en de
EsSalud.
EsSalud, tanto de los empleadores pblicos como de los
privados. y
personal
asistencial
equipamiento
para
el
primer
nivel
de
atencin
y
3. Establecer
mecanismos
para
incentivar
4. Establecer
reglas
y normas en
a fin
evitar
cruzados entreque
los regmenes
Seguespecializado
requiere
de lala
un
mayor
cumplimiento
el
de
pago
de
los subsidios
institucin.
Adecuacin
normativa
para
ridad
Social de Salud,
as como
perfeccionar
los mecanismos que permitan uniformar las tasas
contribuciones
a
EsSalud,
tanto
de
los
dejar
sin
vigente.
efecto
la
Ley
N
29351,
que
de empleadores
aportes con respecto
a los
trabajadores
laboral
pblicos
como
de
los
con vnculo
reduce
los
costos
laborales
a
los
privados.
aguinaldos
y
gratificaciones
por
Fiestas
5. Establecer normas que garanticen los ingresos del Seguro
Social de Salud para asegurar el finan4. Establecer
reglas
y
normas
a
fin
de
Patrias
y
Navidad.
ciamiento e implementacin de sus inversiones, que permitan
cerrar las brechas existentes de
evitar
los
subsidios
cruzados
entre
los
infraestructura, equipamiento y personal asistencial
para el primer de
nivel EsSalud
de atencin
6. Participacin
en
y especiael
regmenes
de
la
Seguridad
Social
de
lizado que requiere la institucin. Adecuacin normativa
para dejar
sin los
efecto planes
la Ley N de
29351,
desarrollo
de
Salud,
as
como
perfeccionar
los
que reduce los costos laborales a los aguinaldos y gratificaciones
Fiestas Patrias
y Navidad.
recaudacin,
porgestin
de
cobranza,
mecanismos
que
permitan
uniformar
acciones
de
fiscalizacin
y
otros
las
tasas
de
aportes
con
respecto
a
los
procedimientos
de
rgestin
ecaudacin.
6. Participacin
de EsSalud
en el desarrollo
de recaudacin,
de cobranza, actrabajadores
con
vnculo
laboral
de los planes
ciones
de fiscalizacin y otros procedimientos de recaudacin.
vigente.
1.
2.
3.
TOPE
PRIMA
DE
4
%
ELIMINACIN
PROGRESIVA
DEL
TOPE
PRIMA
9
%
ELIMINACIN
PROGRESIVA
DEL
TOPE
AGUINALDO
Y
GRATIFICACIONES
TRANSFERIDO
a
la
Sunat
PARTICIPACIN DE ESSALUD EN EL
ELIMINACIN
DISEO
DE
LOS
PLANES
DE
COBRANZA
Y
4.
5.
FISCALIZACIN
CON
ESTUDIO
ACTUARIAL
88
1. El
Poderclave
Ejecutivo
proponer iniciativas de leysancionar
al Congresoen
de la
Repblica.
Arreglos
para
la
deber
ejecucin:
caso
de
evasin
de
aportes.
1. El
Poder
Ejecutivo
deber
proponer
2. Mintra, Sunat y EsSalud debern acordar arreglos y procedimientos para mejorar la fiscalizacin
iniciativas
de
ley
al
Congreso
de
la
3. Reduccin
de
informalidad
mediante
y para sancionar en caso de evasin de aportes.
Repblica.
fiscalizacin
laboral
EsSalud-MTPE
(Sunafil)
2. Mintra,
de
Sunat
y
EsSalud
debern
3. Reduccin
informalidad
mediante
fiscalizacin laboral EsSalud-MTPE (Sunafil)
acordar
arreglos
y
procedimientos
para
Beneficios:
mejorar
la
fiscalizacin
y
para
Beneficios:
Incrementos de los recursos de EsSalud.
85
Justificacin:
l Seguro Integral de Salud (SIS) ha demostrado que tiene ventajas en la canalizacin de los
recursos para salud, en particular, para los ms pobres, pues les da mayor garanta de acceso.
No obstante, el hecho de que los recursos estn fragmentados (por diferentes vas de financiamiento y niveles de transferencia) hace que el SIS canalice menos de la cuarta parte de
recursos. De hecho, el ao 2013, habiendo pasado de 400 a 950 millones de presupuesto, sigue representando el 22 % del presupuesto total para salud (GN y GR) y 28 % del presupuesto por resultados.
De acuerdo a la evidencia internacional, el financiamiento de la salud a travs de agentes que
administran el conjunto de recursos recaudados, en este caso, basados en impuestos, constituye la
forma ms equitativa y eficiente para distribuir la carga financiera entre la poblacin, y que impacta
positivamente en la reduccin del pago directo de bolsillo ante un evento de enfermedad.
En el contexto del pas, la fragmentacin de los recursos pblicos no solo anula esta forma ms equitativa y eficiente de distribucin sino que tambin implica altos costos de transaccin (diferentes reglas
de presupuestacin, duplicidad en el financiamiento, sistemas de informacin distintos), complicando la
gestin del financiamiento, la calidad del gasto y las posibilidades de evaluacin de los resultados.
Qu tipo de problemas genera:
La fragmentacin de fondos y la ausencia de un operador financiero impide una visin global
del financiamiento y del sistema de pago, minimizando las posibilidades de una gestin del financiamiento
con resultados concretos en la mejora de la salud y la reduccin del pago de bolsillo.
1.
CANALIZACIN DE RECURSOS
FRAGMENTADA
2.
PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A
PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A
SUBSIDIO A LA OFERTA
3.
4.
SUBSIDIO A LA DEMANDA
COSTOS DE TRANSACCIN
ALTOS
MNIMOS
REGLAS
PRESUPUESTALES:
FASE
DE
PROGRAMACIN
NICA Y TRANSPARENTE
NULA Y EXGENA
ENDGENA, PREFIJADA
(COSTO VARIABLE)
INSUMOS
OPORTUNAMENTE
COMPRENSIVA Y EXCLUYENTE
NICO
ESQUEMAS
DE
FIJACIN
DE
PRECIOS
CORPORATIVA
Y
SIMPLIFICACIN
LOGSTICA
5.
EVALUACIN DE LA EJECUCIN Y
6.
MARGEN DE LA CALIDAD
ORIGEN
SUSCEPTIBLE DE MEDICIN
SANITARIOS
CADA VA
El
cambio
en
la
lgica
de
canalizacin
y
89
Beneficios:
Mejora las posibilidades de distribuir riesgos en un fondo mayor, con clara consecuencia positiva
en la reduccin de pagos directos de bolsillo.
Ahorros importantes por la reduccin de costos, transaccin y reduccin de la duplicidad en la
asignacin de presupuesto que hay actualmente.
Permite enfocar el financiamiento a los lineamientos de poltica y tener una mirada global del
financiamiento, aspecto clave para dar sostenibilidad al proceso de aseguramiento.
90
Para los trabajadores, reduce tiempo de trabajo por reglas de presupuesto diferentes y sistemas
de informacin paralelos, liberando tiempo para las actividades centrales del cuidado de la salud
de la poblacin. En consecuencia, los usuarios tendrn una mayor oferta de servicios (horarios de
atencin efectivos).
Horizonte de implementacin:
2 aos.
Justificacin:
a Ley N 29761, Ley de Financiamiento Pblico de los Regmenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, del ao 2011, crea la unidad ejecutora
Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) sobre la base del fondo creado por la Ley N
27656 del 2002. La ley define al FISSAL como una Institucin Administradora de Fondos
de Aseguramiento en Salud (IAFAS), que financiar la atencin de las enfermedades de alto costo
(EAC), as como las enfermedades raras o hurfanas (ERH), establecidas en la Ley N 29696.
El FISSAL ha iniciado sus actividades hace un ao, aproximadamente, como parte de la Unidad
Ejecutora 001 SIS. No obstante, se requiere consolidar la institucionalidad de FISSAL como IAFA y
unidad ejecutora independiente que cumple funciones de aseguramiento de segundo nivel; es decir,
que ofrece planes de reaseguro a las aseguradoras.
La implicancia de ello es que, por un lado, limita al FISSAL lograr la cobertura potencial como
aseguradora de segundo piso (es ms pasivo en la bsqueda de incremento de sus ingresos o para
ampliar su cartera de IAFAS) y distrae al propio SIS de sus funciones principales. Ambas cosas redundan en la cobertura de servicios a la poblacin.
91
f.
Ipress
privadas
mediante
el
Comprar
servicios
especializados
para
lineamientos
y
medidas
de
reforma
del
sector
salud
procedimiento
especial
aprobado
para
enfermedades
de
alto
costo
y
la
IAFA
SIS.
enfermedades
raras
y
hurfanas
a
1.
COBERTURA
2.
ORGANIZACIN
3.
CAPACIDAD FINANCIERA
4.
MECANISMOS DE ASIGNACIN
5.
ALCANCE DE CONTRATOS
NO SISTEMTICA
DE RECURSOS
NUEVA POLTICA
ASEGURADOS
SIS
ASEGURADOS
CON
OTRAS
IAFAS
SEGN
FIRMA
DE
CONTRATO
IAFA
UNIDAD
ORGNICA
DEPENDIENTE
DEL
MINSA
UNIDAD
EJECUTORA
CON
PLENA
EJECUTORA SIS)
NULO
INGRESOS
CON
IAFAS
E
IPRESS
PAS
92
fin
de
fortalecer
Arreglos
lave
para
la
ejecucin:
Definircla
interrelacin
entre la IAFA SIS y la IAFApropuestas
FISSAL enpertinentes,
cuanto a susa
procesos
estratgicos,
su
o
rdenamiento
i
nstitucional.
clave y de soporte.
Definir
la
interrelacin
entre
la
IAFA
SIS
y
la
Iniciativas
de
Ley
IAFA
Fissal
en
cuanto
a
sus
procesos
Fortalecer las
competencias
tcnicas del FISSAL para actuar como financiadora de segundo piso
estratgicos,
clave
y
de
soporte.
Brindar
el
marco
normativo
institucional
y
especializada en cubrir las EAC y ERH.
organizacional
que
permita
al
Fissal
el
Fortalecer
las
competencias
tcnicas
del
cumplimiento
de
su
mandato
como
IAFA.
Fissal
para
actuar
como
financiadora
de
Disear mecanismos de intercambio de informacin entre IAFAS, Ipress, SUNASA e instituciosegundo
piso
especializada
en
cubrir
las
Facultar
al
Fissal
para
crear
fideicomisos
a
nes
pblicas
EAC
y
ERH.
como Reniec.
favor
de
los
asegurados
del
Seguro
Integral
de
Salud.
Disear
intercambio
El SIS hamecanismos
definido un de
Mapa
de Procesosde
y Subprocesos
que se han concretado en un nuevo Reglainformacin
entre
IAFAS,
Ipress,
Sunasa
e
mento de Organizacin y Funciones (ROF), aprobado
mediante
Decreto
Supremo
N 011-2011-SA,
Facultar
a
Fissal
para
la
negociacin
de
instituciones
pblicas
como
Reniec.
dentro del cual no se especifican los procesos orientados
al financiamiento
de las enfermedades
acuerdos
de
riesgo
compartido
para
las
de
tecnologas
sanitarias
de
alto
costo,
El
SIS
ha
definido
un
Mapa
de
Procesos
y
alto costo y enfermedades raras y hurfanas, por lo que corresponde al FISSAL realizar las
propuesincluyendo
la
determinacin
de
los
precios
Subprocesos
que
se
han
concretado
en
un
tas pertinentes, a fin de fortalecer su ordenamiento institucional.
y
tarifas
de
estas
que
incluyan
costos
fijos
y
nuevo
Reglamento
de
Organizacin
y
variables
para
los
prestadores
pblicos.
Funciones
(ROF),
aprobado
mediante
Iniciativas de Ley
Decreto
Supremo
N
011-2011-SA,
dentro
Brindar el marco normativo institucional y organizacional
que
Beneficios:
permita al FISSAL el cumplimiendel
cual
no
se
especifican
los
procesos
toorientados
de su mandato
como IAFA.
al
financiamiento
de
las
Como
sistema,
se
completa
el
marco
enfermedades
de
alto
costo
y
institucional
para
dar
viabilidad
al
AUS,
con
Facultar al FISSAL
crear fideicomisos
de los asegurados del Seguro Integral de Salud.
enfermedades
raras
para
y
hurfanas,
por
lo
a favorincremento
en
la
cobertura
prestacional
que
corresponde
al
Fissal
realizar
las
para
las
enfermedades
de
alto
costo
y
Facultar a FISSAL para la negociacin de acuerdos de riesgo compartido para las tecnologas
sanitarias de alto costo, incluyendo la determinacin de los precios y tarifas de estas que incluyan
90
costos fijos y variables para los prestadores pblicos.
Beneficios:
Como sistema, se completa el marco institucional para dar viabilidad al AUS, con incremento en
la cobertura prestacional para las enfermedades de alto costo y hurfanas. Reduccin del riesgo de
empobrecimiento de las familias.
Horizonte de implementacin:
5 aos.
Justificacin:
l SIS, como operador financiero del subsector pblico, ha venido mejorando el mecanismo
de pago a los prestadores, ha pasado de transferencias retrospectivas con base en tarifas
a transferencias preliquidadas mixtas. En el caso de las regiones, mantiene reembolsos
con base en tarifas y ha firmado convenios de gestin, segn promedio histrico por asegurado (tipo presupuesto territorial). No obstante estos avances, todava hay limitaciones en la
forma de transferir los recursos a los prestadores, que incentiven la productividad y calidad de los
servicios de salud y su orientacin al usuario.
93
1.
94
AMBULATORIOS
TARIFAS
HOSPITALARIOS
TARIFAS
2.
NULO
hospitales,
los
pagos
estarn
basados
en
sistemas
de
contabilidad
de
costos
y
la
alguna
agrupacin
de
diagnsticos.
poca
estandarizacin
en
la
codificacin
de
1. Conformacin de la dependencia especializada a cargo de la poltica previsional en salud.
las
variables
relacionadas
a
la
definicin
de
Para
ello,
se
avanzar
progresivamente
en
nuevos
mecanismos
de
pago.
Otra
lo
siguiente:
2. Establecimientos
de convenios
con los grupos
acadmicos
y la cooperacin externa para la evalimitacin
la
representan
los
sistemas
de
luacin en gabinete
del Plan
de Implementacin
de Sistemas de Informacin, de Produccin y
informacin
restringidos
al
registro
de
la
a. Ajustar
sus
tarifas,
para
que
reflejen
los
Contabilidady
deno
Costos
en losde
Establecimientos
de Salud; simulacin de los mecanismos de pago
produccin
al
ciclo
atencin
costos
de
produccin.
individual.
Por
ello,
el
cambio
ser
gradual
b. Con
base
en
estas
tarifas
ajustadas,
y
sujeto
a
construir
informacin
relevante
Beneficios:
Mejora en la gestin del financiamiento, permite mayor proteccin financiera al usuario (reduccin del pago de bolsillo), cobertura prestacional y poblacional efectiva y real.
Horizonte de implementacin:
5 aos.
95
El desarrollo del Sistema Nacional de Salud requiere de una RECTORA sanitaria nacional vigorosa, para
el logro de los objetivos de poltica sanitaria; se entiende como la capacidad de establecer las reglas de juego
y asegurar su cumplimiento, y de proporcionar la direccin estratgica para todos los actores involucrados.
96
Calificado usualmente como un sistema segmentado y fragmentado, requiere mejorar la articulacin de las respuestas a las necesidades de diferentes segmentos, complementarse y potenciarse
mutua y especializadamente, en camino a una futura consolidacin como Sistema Nacional de Salud.
El desarrollo del Sistema Nacional de Salud y el logro de los objetivos de poltica sanitaria requieren de una rectora sanitaria nacional vigorosa. El crecimiento sostenido del Per, hace necesaria,
en el campo de la salud, una autoridad firme que genere las condiciones polticas, financieras y
administrativas que permitan una redistribucin eficiente de los beneficios y produzca inclusin
social y bienestar.
En este marco, el MINSA, que ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional, actuar como rgano de
gobierno, de acuerdo al rol que le corresponde en un pas de gobierno unitario y descentralizado.
Para ello, las funciones de rectora que el ministerio desarrollar prioritariamente sern las de: (a)
conduccin y liderazgo, (b) regulacin y fiscalizacin), (c) modulacin del financiamiento, y (d)
articulacin y complementariedad flexible de la prestacin.
Figura 9: Vinculacin entre las funciones rectora y los objetivos de poltica
FUNCIONES RECTORAS
OBJETIVO DE Poltica
conduccin sectorial
cobertura poblacional
regulacin y
fiscalizacin
cobertura prestacional
modulacin de
la prestacin
modulacin del
financiamiento
cobertura financiera
97
Respecto a la regulacin y fiscalizacin, elaboraremos el marco normativo necesario para asegurar que los objetivos se implementen y que todos puedan tener el mandato claro y
la cobertura legal necesaria para implementar las reformas. Asimismo, fortaleceremos la SUNASA
para cumplir con el rol de supervisin del aseguramiento;
Con relacin a la regulacin de la prestacin, actuaremos activamente en promover la elevacin de la capacidad de respuesta del primer nivel de atencin, el intercambio de servicios entre diferentes prestadores pblicos y privados, el planeamiento multianual de inversiones en
salud preferentemente con ESSALUD y los Gobiernos Regionales, como en la bsqueda de nuevas
formas de dotar de especialistas a los prestadores pblicos.
En relacin a la modulacin del financiamiento, vamos a fortalecer el financiamiento pblico para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y hacia el logro de resultados sanitarios. Potenciaremos el Seguro Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediacin entre prestadores, garantice el flujo ordenado de recursos y profundizar el segmento
semicontributivo que ha estado poco desarrollado.
El Gobierno, en la reforma y el fortalecimiento del sistema de salud que se emprende, deber
poner a las personas y al ciudadano primero. El MINSA deber ejercer sus funciones de rectora
centrando sus esfuerzos en que se alcance, como finalidad, la Cobertura Universal en Salud, para
lo cual se plantean los siguientes objetivos de poltica: (i) aumentar la cobertura de poblacin protegida en salud, (ii) aumentar la cobertura de beneficios en salud, y (iii) aumentar la proteccin
financiera en salud.
Para especializarnos en las funciones de conduccin, regulacin, fiscalizacin, modulacin de
la prestacin y del financiamiento se adecuar la organizacin del ministerio. La nueva organizacin dar la agilidad necesaria para el cumplimiento del rol rector y especializar a un cuerpo de
profesionales para ese ejercicio. Asimismo, se crear un rgano especializado para la gerencia de
operaciones de los servicios pblicos de salud en Lima, que tenga la autonoma necesaria para reorganizarlos de cara a entregar a los ciudadanos servicios de calidad, con oportunidad y suficiencia
respecto a sus necesidades.
Se fortalecer la gobernanza del sistema de salud, en sus ejes horizontal y vertical. El primero
referido al dilogo y concertacin con los diferentes subsectores. El segundo, referido a los tres
niveles de gobierno que tienen responsabilidad poltica sobre la salud de 30 millones de peruanos.
98
99
Justificacin:
n 2002 se estableci el marco normativo nacional para el actual proceso de descentralizacin peruano. Este marco dio inicio a un periodo de transferencia de funciones y competencias de gobierno y prestacin de servicios del mbito nacional al mbito regional.
Formalmente, las transferencias al nivel regional concluyeron el 2008. A la fecha tenemos
una dcada de descentralizacin.
100
funciones y adecuaciones organizacionales para la rectora de la salud pblica; un mejor balance de las
responsabilidades de la alta gerencia sobre un conjunto muy variado de materias sectoriales; la precisin del rol del Ministerio sobre las funciones compartidas con los gobiernos regionales; entre otras.
La actual organizacin del Ministerio de Salud limita enormemente el ejercicio de su rectora y
atrofia su capacidad de respuesta a los grandes desafos del sistema de salud.
101
1.
GOBIERNO
Y
DE
PRESTACIN
DE
SERVICIOS
2.
3.
4.
RESPONSABILIDADES
DIFERENCIACIN DE SALUD
PASIVA
/
INDETERMINADA
ALTA
/
SATURACIN
EN
UN
SOLO
VICEMINISTERIO
INDIFERENCIACIN
/
IMPRECISIN
DE
AMBOS
CAMPOS
DE
SALUD
PRECISA
EL
CAMPO
DE
RESPONSABILIDADES
DEL
MINSA
BALANCEADA
/
DOS
VICEMINISTERIOS
CLARA DIFERENCIACIN
Arreglos
clave
para
la
ejecucin:
Beneficio:
102
para
la
Beneficios:
Los
derechos
de
ms
de
30
millones
de
peruanos
y
peruanas
a
las
intervenciones
y
servicios
de
salud
estarn
mejor
velados
por
un
nuevo
Ministerio
de
Salud.
Horizonte
de
ejecucin:
12
meses
(primera
etapa).
Justificacin:
os brotes epidmicos y las pandemias ponen en riesgo la salud de vastos colectivos, amenazan la vida y desestructuran los propios sistemas sanitarios a nivel mundial.
Por su naturaleza, estos problemas se consideran pblicos porque salen de la esfera de
control de las personas de manera individual, y afectan de manera indistinta a la comunidad en su conjunto.
Los reportes epidemiolgicos en el Per muestran diferentes capacidades de respuesta de las direcciones regionales de salud a los brotes epidmicos. En muchas ocasiones, las capacidades institucionales
de las autoridades regionales y locales de salud son desbordadas por la magnitud de los mismos. Esta
situacin, expresa, adems, grandes limitaciones para actuar sobre los factores preventivos y sobre los
indicadores que alertan sobre la inminencia de amenazas de epidemias, tales como el dengue, la malaria,
la leishmaniasis, o incluso la peste bubnica, por citar solo algunos casos que se presentan en el Per.
Esta situacin pone en riesgo la salud y la vida de los peruanos y peruanas en todo el territorio nacional. En este sentido, el Ministerio de Salud, como ente rector del sistema y primer responsable de la
salud pblica, requiere tener un mandato legal claro que le permita intervenir o tomar control temporal
de las operaciones ante situaciones que escapen al control de las entidades subnacionales y prestadoras
de servicios; o cuando estas falten abiertamente a sus funciones, poniendo en riesgo la salud.
En un contexto de descentralizacin, con un cuerpo amplio de funciones compartidas, entre las cuales
se encuentra la establecida en el inciso i) artculo 49 de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales, referida
a la prevencin y control de riesgos y daos de emergencias y desastres, como a las facultades vinculadas
que han sido transferidas, el Ministerio de Salud no ha podido tomar medidas o intervenir, y se ha limitado
a proporcionar asistencia tcnica a los gobiernos subnacionales. Aunque la Ley General de Salud vigente
reconoce facultades interventoras en su artculo 82 a la autoridad de salud, no precisa sus alcances.
Tampoco se ha desarrollado un cuerpo normativo e instrumental que permita a la autoridad
nacional realizar una fiscalizacin efectiva, preventiva y sancionadora.
103
centradas del nivel nacional, como con entidades relacionadas (Fiscala, Ministerio del Interior y otros).
La activacin de la intervencin, asimismo, contemplar una evaluacin de responsabilidades
que esclarezcan la naturaleza del desborde epidemiolgico. Esta accin de evaluacin tendr el carcter de una auditora de gestin y buscar evitar que cualquier autoridad sanitaria, subnacional
o autoridad delegada, ceda a la tentacin de abandonar sus responsabilidades porque el Ministerio
de Salud, finalmente, resolver el problema materia de la intervencin.
De manera similar a casos de emergencias o desastres, el Ministerio de Salud deber contar con
un fondo de emergencias sanitarias que le permita disponer de recursos para controlar los brotes
o adoptar las medidas preventivas necesarias, como contratar personal, adquirir bienes, insumos,
entre otros. Para este fin, todo el territorio nacional ser considerado mbito de intervencin del
MINSA, para lo cual se adoptarn los arreglos administrativos necesarios que den seguridad a los
gestores
nacionales de salud pblica para tomar las decisiones operativas que fueren pertinentes.
1.
2.
3.
GRADOS DE RESPONSABILIDAD
ASISTENCIA TCNICA
OTRO
PLIEGO
ESCASA
/
DESCUIDO
O
DESATENCIN
DE
PBLICA
ALTA
/
DESCUIDO
O
DESATENCIN
DE
CONSECUENCIAS
CONSECUENCIAS
104
Justificacin:
No obstante los enormes desafos que significan estos dos problemas, la forma en que los organizadores de la prestacin de servicios los enfrentan es dividiendo sus esfuerzos y compitiendo
entre ellos. Este comportamiento autrquico aumenta la fragmentacin del sistema de salud, su
ineficacia e ineficiencia, con el consecuente perjuicio de la poblacin que ve limitado su acceso a
servicios de alta especializacin.
En la actualidad, por ejemplo, casi todos los gobiernos regionales vienen proyectando la construccin de hospitales regionales de alta complejidad y todos argumentan ser centros macrorregionales de referencia. Sin embargo, estos buenos propsitos no resisten un mnimo anlisis de la
demanda de servicios. Por los tanto, si esos buenos deseos de los gestores regionales se llegan a traducir en gastos de preinversin e inversin, se estar ante una enorme ineficiencia en el uso de los
recursos, que adems no resolvern los problemas de los usuarios porque sera imposible ponerlos a
funcionar realmente. Esta tendencia, por lo tanto, nos llevar a tener monumentos a la incapacidad
de concertar y planificar la inversin y la disponibilidad y dotacin de recursos humanos.
Agravando este cuadro, tenemos las proyecciones de inversin de EsSalud en esos mismos mbitos, por lo que la duplicacin estara garantizada. Si bien hasta hace poco esta duplicacin entre
el sector pblico MINSA-gobiernos regionales y EsSalud se entenda por las barreras burocrticas
para compartir servicios, hoy nos encontramos en un escenario distinto, donde existen los mecanismos para intercambiar servicios y complementar especialistas.
Este marco pone como imperativo adoptar medidas rpidas de obligatoriedad de la planificacin
concertada entre los diferentes agentes en mbitos de ms de un departamento o regin, para pensar la respuesta del sistema de salud con economas de escala y mayor eficiencia.
105
MANEJO
DE
LA
INVERSIN
DEMANDA
DE
RECURSOS
FINANCIEROS
ALCANCE
TERRITORIAL
PLANIFICACIN
DE
RESIDENTADO
FRAGMENTADO
/
NO
CONCERTADO
EXAGERADA
PLANIFICADO Y CONCERTADO
REGIONAL
NACIONAL
CON
LIMITADA
MACRORREGIONAL
NACIONAL
Y
MACRORREGIONAL
OPTIMIZADA
REPRESENTACIN
DE
AUTORIDADES
SANITARIAS
REGIONALES
Arreglos
clavedel
para
la implementacin:
Descripcin
mandato
de
poltica:
106
especializados.
Asimismo,
el
Ejecutivo
Nacional
promover
la
conformacin
de
mancomunidades
Horizonte de implementacin:
regionales
de
salud,
con
la
participacin
de
2 aos.
los
gerentes
regionales
de
EsSalud,
al
amparo
del
nuevo
reglamento
de
mancomunidades
regionales,
otorgndoles
prioridad
en
el
financiamiento
de
inversiones
e
incentivos,
para
la
gestin
mancomunada
de:
(a)
Planeamiento
macrorregional
de
inversiones
y
(b)
Planeamiento
macrorregional
de
recursos
humanos
en
salud.
Justificacin:
107
El actual ordenamiento y funcionamiento de lo que se denomina el Sistema Nacional de Proteccin de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud (Snpduss), artculo 3 de la Ley
N 29414, no se ha convertido en un elemento disuasorio de prcticas que vulneran los derechos
ciudadanos, al mismo tiempo que no se articula con la proteccin que tiene como mandato asegurar
la entidad supervisora del aseguramiento.
Por lo tanto, la vinculacin del Snpduss con la labor de la Intendencia de Atencin al Ciudadano y
Proteccin al Asegurado de la SUNASA es altamente relevante para contar con un sistema efectivo, que
contenga una red o primera lnea de proteccin, que acte adems como un campo preventivo donde se
solucionen los problemas, sin tener necesariamente que llegar al plano de queja administrativa.
Asimismo, es necesario contar con una entidad que asuma plenamente la responsabilidad de
realizar la labor de articulacin de todas las intervenciones de los agentes del sistema de proteccin
del ciudadano.
1.
PROTECCIN
DE
DERECHOS
EN
SALUD
2.
3.
DERECHOS
4.
NULA
CONCENTRACIN
DE
LA
REGULACIN
Y
SUPERVISIN
EN
LA
SUNASA
ALTA
BAJO
ALTO
PROPIAS
Y
HETEROGENEIDAD
EN
LA
ATENCIN
AL
CIUDADANO
PREDICTIBILIDAD
DEL
PROCEDIMIENTO
DE
ATENCIN
DE
QUEJAS,
RECLAMOS,
CONSULTAS
Y
108
SUGERENCIAS.
5.
GRADO
DE
CUMPLIMIENTO
DE
PROCEDIMIENTOS
PARA
PROTECCIN
DE
DERECHOS
Arreglos
para laasegurar
implementacin:
como
clave
mandato
la
entidad
2. Adscripcin de las defensoras de la salud de todo el territorio nacional a la SUNASA, modificando el Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y
Funciones del Ministerio de Salud, que estableci la Defensora de la Salud y Transparencia como
rgano dependiente de la Alta Direccin del Ministerio de Salud.
3. La inclusin de las Defensoras de la Salud en el nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones
de la SUNASA.
4. Decreto Supremo aprobando la competencia de la SUNASA para regular y supervisar los procedimientos para la atencin de reclamos, consultas quejas y sugerencias de los ciudadanos por parte
de las Ipress, Iafas y otras instancias pblicas, privadas o mixtas en el marco del Aseguramiento
Universal en Salud.
Beneficio:
Defensa efectiva de los ciudadanos en sus reclamos y aumento de la resolucin de quejas de
usuarios; de este modo, 12 millones de asegurados, en el marco del Aseguramiento Universal, tienen acceso a las mecanismos de atencin de sus consultas, reclamos y quejas, para resolver sus
insatisfacciones en el uso de los servicios de salud, y, de este modo, preservar su vida o su salud y su
proteccin financiera ante la enfermedad.
Horizonte de implementacin:
1 ao.
109
Justificacin:
El rol rector del Ministerio de Salud, como de los gobiernos regionales en su mbito territorial y
de competencia, requiere de profesionales de alta especializacin en gobierno para liderar los aparatos pblicos encargados de regular los mercados de salud, supervisar, evaluar y ejecutar las polticas
nacionales y subnacionales.
Sin embargo, existen serias dificultades para lograr este propsito. Existe una alta rotacin del
cuerpo de profesionales que soportan el pensamiento y la conduccin estratgica sectorial e intergubernamental. El ministerio y los gobiernos regionales no tienen aparatos ni equipos de planta
para los roles de planeamiento, conduccin y definicin de polticas, adscritos a la alta direccin.
Sumado a esto, las autoridades sanitarias nacionales y regionales suelen ser inestables y estar
sobreexpuestas a los vaivenes polticos. Particularmente, a nivel regional, en el ltimo periodo de
gobierno, se ha agudizado la frecuencia de cambios de los directores regionales de salud. Hay regiones donde el promedio de duracin de la mxima autoridad es de tres meses. Esta situacin genera
una alta inestabilidad institucional y termina por producir problemas de gestin en los servicios y
riesgos para la salud.
110
El campo de la gestin de los servicios es un rea donde el Ministerio de Salud y los gobiernos
regionales necesitan hacer sentir su autoridad, para lo cual una decisin expresa debe concretarse
en un mecanismo de seleccin, entrenamiento y acompaamiento de los mejores gerentes.
En la actualidad, el Ministerio de Salud y la Autoridad Nacional del Servicio Civil (Servir), por
acuerdo de la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS), ha iniciado una importante experiencia de seleccin y entrenamiento de un primer grupo de 65 gerentes de servicios de salud para
hospitales regionales. Este es un antecedente importantsimo que debe escalarse como parte de la
reforma del sistema de salud.
GERENTES DE
PUBLICOS DE SALUD
TOTAL
MINSA
20
20
DISAS DE LIMA
15
DIRESAS
25
125
160
150
600
140
560
38
152
1312
TOTAL
1472
El entrenamiento de los candidatos seleccionados estar a cargo de la Escuela de Nacional de Administracin Pblica (ENAP), quien definir de manera imparcial quines pasarn a formar parte
del cuerpo de autoridades/gerentes de salud.
111
1.
INDETERMINADO
2.
ESPECIALIZACIN
INDETERMINADA
CONDUCCIN
ESTRATGICA
Y
DE
GOBIERNO
/
GERENCIA
DE
SERVICIOS
3.
4.
5.
ESTABILIDAD
/
DURABILIDAD
CARACTERIZACIN
DE
LOS
PUESTOS
NATURALEZA
DE
LA
SELECCIN
ALTAMENTE
INESTABLE
INDETERMINADO
POR
CONFIANZA
DE CONDUCCIN Y GERENCIA
CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES
Arreglos
clave
para
ejecucin:
Arreglos
clave
para
lala
implementacin:
nica de Gobiernos Regionales LOGR, modificada por Ley N 28926 (8 de diciembre de 2008),
gobiernos
regionales
definirn
los
Beneficios:
a fin de permitir la designacin de directores regionales
de
salud por modalidad de concurso,
montos
de
presupuesto
que
aportarn
bajo el procedimiento definido por la Autoridad Nacional del Servicio Civil, que combine mritos
La
conformacin
del
cuerpo
de
de
sus
pliegos
para
la
programacin
y criterio de confianza por periodo determinado, sujeto a evaluacin. Asimismo, modificar el
autoridades/gerentes
de
salud,
constituido
presupuestal
correspondiente.
artculo 21, literal C, de la LOGR para que los titulares del pliego regional puedan designar sus
por
1,472
servidores
pblicos,
permitir
3.
Modificacin
de
sectoriales
la
Duodcima
directores
regionales
bajo la modalidadmejorar
referidala
lneas
arriba.
gestin
de
178
establecimientos
Disposicin
Transitoria,
de
salud
de
mediana
complejidad
que
Complementaria
y
Final
de
la
Ley
Beneficios:
atienden
al
70
%
de
los
usuarios
de
Orgnica
de
Gobiernos
Regionales
La conformacin del cuerpo de autoridades/gerentes
de salud,
constituido por 1,472 servidores
servicios
pblicos.
LOGR,
modificada
por
Ley
N
28926
(8
pblicos, permitir mejorar la gestin de 178 establecimientos de salud de mediana complejidad
Horizonte
de
ejecucin:
3
aos.
de
diciembre
de
2008),
a
fin
de
que atienden al 70 % de los usuarios de servicios pblicos.
permitir
la
designacin
de
directores
regionales
de
salud
por
modalidad
de
Horizonte de implementacin:
concurso,
bajo
el
procedimiento
3 aos.
112
113
Justificacin:
Un pas tan diverso, con tantas brechas y complejidades, no puede ser gestionado centralmente
desde la capital de la repblica. En el caso del sector Salud, que tiene una importante experiencia
previa de desconcentracin, podemos decir que tampoco se puede gestionar el acceso a la proteccin en salud solo delegando funciones y no responsabilidades. En pocas palabras, la descentralizacin, entendida como otorgamiento de responsabilidad y titularidad de funciones a los niveles de
gobierno que estn ms cerca de las necesidades e ideas de la gente, es un imperativo para proteger
la salud de los peruanos y peruanas.
Lograr el objetivo de poltica de tener entidades de gobierno responsables de la salud a nivel
territorial requiere dotarlas de autoridad. Es decir, poder y capacidad. La realidad, no obstante, nos
ha mostrado en estos 10 aos de descentralizacin a autoridades sanitarias regionales con limitada capacidad para gobernar, es decir para fijar el rumbo estratgico, conducir y alinear al aparato
de servicios que tiene bajo su responsabilidad.
Sin embargo, los gobiernos regionales tienen funciones de gobierno en salud que deben ejercer
desde sus rganos especializados, denominados direcciones o gerencias regionales. Estas son: definir
las polticas regionales, las prioridades sanitarias, las estrategias y planes necesarios. En sntesis, son
responsables de entregar resultados en salud. Para esto, poseen atribuciones para gestionar sus planes
operativos y el financiamiento para todo su aparato prestador de servicios (facultades transferidas 10,
11, 12 y 13, vinculadas al inciso b) del artculo 49 de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales).
Sin embargo, son muchos los ejemplos que son expresin y a la vez motivo de la falta de autoridad o gobierno de los rganos regionales responsables de la salud en sus territorios. A saber: las
unidades ejecutoras de salud (UES) definen sus presupuestos como si fueran islas; el planeamiento
regional es virtual, no asigna metas de resultados, de proceso y de produccin a sus UES y a sus
redes de salud; y, la verdad, no tienen cmo hacerlo porque lo que programan no tiene relacin con
lo que formulan en trminos de presupuesto (cosa que pasa ms notoriamente en el caso de salud,
en comparacin con otros sectores a nivel regional); solo por citar algunos ejemplos.
Por otra parte, en trminos de planificacin y ejecucin de las inversiones de salud ocurre algo
muy parecido. Sobre todo a nivel local. Los gobiernos locales, entidades muy proactivas frente a las
113
114
Respecto a la inversin, las direcciones regionales de salud tienen la facultad expresa y vinculante, en nombre de sus gobiernos regionales, de dar el visto bueno a los estudios de preinversin que
formulan las unidades ejecutoras regionales y locales, en el marco del planeamiento multianual de
inversiones en salud, para asegurar la adecuada respuesta del sector pblico a las necesidades de
servicios de salud de la poblacin.
Justificacin:
115
La reforma del sector plantea el fortalecimiento del rol rector del MINSA transfiriendo facultades a la SUNASA, mediante el principio de subsidiariedad, para supervisar, fiscalizar y sancionar
los procesos de categorizacin, y administrar el Renaes a nivel nacional; as como para desarrollar
procesos de certificacin de los tcnicos que acten como categorizadores. Es necesario, pues, promover la especializacin de las funciones antes mencionadas y la complementariedad con la autoridad sanitaria regional, bajo la regulacin del MINSA.
116
Proceso de categorizacin
El MINSA dicta la poltica y define el modelo de categorizacin a aplicar, incluyendo los criterios.
La categorizacin de la Ipress est a cargo de las DISA/Diresa, a travs de los expertos categorizadores previamente certificados por la SUNASA.
El proceso de categorizacin realizado por las DISA/Diresa se ejecuta sobre la base de la normatividad dada por la SUNASA, en concordancia con el rol rector del MINSA.
Proceso de certificacin
SUNASA ser quien certifique a los expertos encargados de la categorizacin de las Ipress.
La autoridad sanitaria regional ser quien emita la certificacin de categorizacin de las Ipress.
1.
2.
3.
4.
5.
REGISTRO
DE
CATEGORIZACIN
CERTIFICACIN
Y
REGISTRO
DE
LOS
CATEGORIZADORES
COBERTURA
OPERADOR
DE
LA
CATEGORIZACIN
FLUJOS
DE
INFORMACIN
PARA
EL
REGISTRO
PARA
LA
CATEGORIZACIN
6.
CATEGORIZADOR CERTIFICADO
CATEGORIZADOR CERTIFICADO Y
DE
LA
IPRESS
A
LA
AUTORIDAD
SANITARIA
Y
A
LA
SUNASA
DE
LA
IPRESS
A
LA
AUTORIDAD
SANITARIA.
DE
LA
AUTORIDAD
SANITARIA
A
LA
SUNASA.
SUNASA
CONCURRENTE
O
POSTERIOR
SUPERVISIN-FISCALIZACIN
DE LA FUNCIN CATEGORIZADORA
NO EXISTE
REGISTRADO
117
involucrados en la misma, incorporando a SUNASA como instancia supervisora del proceso, para
llevar a cabo la categorizacin de las Ipress pblicas y privadas a nivel nacional.
3. El MINSA propondr un decreto supremo en donde se disponga la creacin del registro nico de
Ipress pblicas y privadas, mediante la integracin del Renaes y Ripress, encargando en el mismo
su administracin a la SUNASA, garantizando la asignacin presupuestal suficiente y necesaria
para la gestin de las funciones transferidas, disponiendo tambin la transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario. La SUNASA propondr al MINSA, en el plazo de 120
das, los arreglos normativos correspondientes para la ejecucin del presente mandato.
4. El decreto supremo emitido dejar sin efecto la Resolucin Ministerial N 384-2008/MINSA que
aprob la Directiva Administrativa N 131- MINSA/DGSP/OGEI- V 01, Directiva Administrativa
para la Implementacin y Mantenimiento del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo, debiendo procederse a la emisin de una nueva directiva a cargo de
la SUNASA que recoja lo dispuesto en el decreto supremo.
Beneficios:
Por lo menos 25 millones de ciudadanas y ciudadanos, usuarios de los servicios pblicos y privados de salud, sern atendidos en establecimientos cuya capacidad de respuesta est debidamente
categorizada.
Asimismo, el Sistema Nacional de Salud contar con informacin respecto a las Ipress que han
cumplido con la categorizacin como proceso de formalizacin sanitaria en el sector Salud.
Al 2016 se contar con informacin consistente y suficiente respecto a la capacidad resolutiva a
nivel nacional de los ms de 15,000 establecimientos de salud, reduciendo la brecha de informacin
del 24 % con respecto al Renaes y a la informacin consignada en el Registro Nacional de Municipalidades (Renamu) respecto a los servicios de salud.
Los administrados podrn realizar en un solo registro la solicitud de inscripcin y la categorizacin (Ripress).
118
Los ciudadanos podrn acceder a la informacin de las Ipress que operan formalmente en el
sector Salud.
Horizonte de implementacin:
12 meses.
Justificacin:
os establecimientos de salud pblicos y privados deben estar acreditados para lograr que
los usuarios reciban una atencin de mejor calidad: oportuna, completa, segura y con trato
amable; la cual debe ser verificada por un equipo de evaluadores externos al establecimiento.
El ao 2006 se aprob la primera versin de la Norma Tcnica de Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (NTS N 050- MINSA/DGSP) en el marco del
Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
El Informe Anual 2012 de la Direccin de Calidad en Salud de la DGSP-MINSA da a conocer que, a
la fecha, ningn establecimiento de salud y servicio mdico de apoyo ha sido acreditado, de un universo de 7,725 establecimientos de salud considerados para este proceso. La meta propuesta en el
Plan Nacional Concertado de Salud para el perodo 2011-2016 era acreditar al 25 % de las Ipress, es
decir 1,931 establecimientos. A la fecha, de los 7,725 establecimientos se han autoevaluado 2,140
y de ellos solo 93 han aprobado, lo que representa un 4.9 % del universo de Ipress consideradas.
Las limitaciones que han condicionado esta situacin han sido:
Escasa difusin y apropiacin del modelo conceptual del Sistema de Gestin de la Calidad del
Sector Salud en los diferentes espacios gubernamentales, asistenciales, as como por parte de la
ciudadana; en particular, el proceso de acreditacin de las Ipress.
Capacidad de gestin que podra estar limitando a los entes funcionales considerados en la estructura organizativa funcional sobre la cual recae la ejecucin de este proceso (Comisin Nacional
Sectorial/comisiones regionales sectoriales de acreditacin/comits hospitalarios segn el nivel).
119
120
Proceso de acreditacin:
El MINSA dicta la poltica y define el modelo de acreditacin a aplicar, incluyendo los criterios.
La acreditacin de las Ipress est a cargo de las DISA/Diresa, a travs de los expertos acreditadores previamente certificados por la SUNASA.
El proceso de acreditacin realizado por las DISA/Diresa se ejecuta en base a la normatividad
dada por la SUNASA en concordancia con el rol rector del MINSA.
Proceso de certificacin:
La SUNASA ser quien certifique a los expertos encargados de la acreditacin de la calidad a las
Ipress (acreditacin externa y autoevaluacin).
La autoridad sanitaria regional ser quien emita la resolucin de acreditacin de la calidad de las Ipress.
La emisin del certificado y nmero de registro de acreditacin de la calidad de la Ipress estar a
cargo de la SUNASA.
Proceso de registro:
Registro por la SUNASA de los expertos a cargo de la acreditacin de las Ipress (acreditacin
externa y autoevaluacin).
Registro por la SUNASA de las Ipress acreditadas.
Las altas y bajas del registro de las Ipress acreditadas (por incumplimiento, sanciones, retiro o
cierre o cambio de condiciones de la acreditacin).
Las altas y bajas del registro de acreditadores de Ipress certificados por la SUNASA (por incumplimiento, sanciones o retiro voluntario).
Difusin de informacin mediante el desarrollo, implementacin y gestin del Observatorio de
Acreditacin de la Calidad de la SUNASA.
Proceso de supervisin posterior:
Proceso de la SUNASA para ejecutar la supervisin posterior al procedimiento de acreditacin en
forma muestral, y luego de emitida la certificacin de la calidad y nmero de registro.
Proceso de fiscalizacin posterior:
Proceso de la SUNASA que se realiza en forma posterior a la supervisin del proceso de acreditacin y registro,
est orientado a confirmar o descartar los indicios por accin u omisin de comisin de infracciones.
Proceso administrativo sancionador:
Proceso de la SUNASA que se activa con el resultado final del proceso de fiscalizacin, ejecutando
el debido procedimiento administrativo.
121
1.
REGISTRO DE ACREDITACIN
2.
3.
COBERTURA
OPERADOR
DE
LA
ACREDITACIN
NO IMPLEMENTADO
PBLICO-PRIVADO
COMISIN
NACIONAL/REGIONAL
SEGN
4.
5.
FLUJOS
DE
INFORMACIN
PARA
EL
REGISTRO
PARA
LA
ACREDITACIN
SUPERVISIN
IPRESS
ACREDITADA
FISCALIZACIN
Y
SANCIN
IPRESS
ACREDITADA
6.
7.
NO
IMPLEMENTADO
DE
LA
IPRESS
A
LA
COMISIN
DE
ACREDITACIN
COMISIN
DE
ACREDITACIN
SEGN
CAPACIDAD
OPERATIVA
COMISIN
DE
ACREDITACIN
SEGN
CAPACIDAD
OPERATIVA
NO
EXISTE
DE
LA
SUNASA
A
LAS
IPRESS
DE
LAS
IPRESS
A
LAS
DIRESA/DISA
Y
LA
SUNASA
SUNASA
DENTRO
DEL
PROGRAMA
ANUAL
DE
SUPERVISIN
SUNASA
DENTRO
DEL
PROGRAMA
ANUAL
DE
SUPERVISIN
SUNASA
NO EXISTE
SUNASA
Arreglos
clave
para la implementacin:
Facultad
sancionadora:
122
de las
transferidas, disponiendo
asimismo
la transferencia
de losa
recursos
La
Sunasa
ser
quien
certifique
los
la gestin
Definicin
del
funciones
proceso
administrativo
existentes
y
del
acervo
documentario
correspondiente.
expertos
encargados
de
la
acreditacin
sancionador
y
su
reglamento.
de
la
calidad
a
las
Ipress
(acreditacin
Facultad
de
ejecucin
del
proceso
de
Beneficios:
externa
y
autoevaluacin).
fiscalizacin
y
s
ancin.
Por lo menos 25 millones de ciudadanos usuarios de los servicios de salud sern atendidos en
autoridad
sanitaria
regional
ser
establecimientos
de salud debidamente acreditados paraLa
asegurar
la calidad e idoneidad de las presProceso
de
acreditacin:
quien
emita
la
resolucin
de
taciones que reciben.
acreditacin
de
la
calidad
de
las
Ipress.
El
Minsa
dicta
la
poltica
y
define
el
modelo
lade
acreditacin
a
Dinamizar
implementacin
del aplicar,
Proceso de Acreditacin
de la Calidad en el sector Salud, lo La
emisin
del
certificado
y
nmero
de
incluyendo
l
os
c
riterios.
grando contar con Ipress acreditadas.
registro
de
acreditacin
de
la
calidad
de
la
Ipress
estar
a
cargo
de
la
Sunasa.
Posicionar el Sistema Nacional de Acreditacin de la Calidad de las Ipress como referente vlido
entre la ciudadana y los diferentes actores del Aseguramiento Universal en Salud.
122
Horizonte de implementacin:
2 aos.
123
Justificacin:
Los problemas o riesgos de corrupcin en salud ms frecuentes registrados en la literatura internacional y en estudios del Per son: contratacin de personal que no corresponde al requerimiento
establecido en los perfiles de los puestos de trabajo; ausentismo del personal asistencial en horarios
de atencin; derivacin indebida de pacientes del centro de salud pblica al sector privado; elaboracin de bases dirigidas a beneficiar a determinado proveedor; sustraccin de medicamentos y
suministros; cobros ilegales a los pacientes, entre otros.
Estos problemas tienen un alto impacto en la prestacin de los servicios, le resta recursos y tiempo, as como efectividad. Este panorama es particularmente negativo, puesto que afecta la atencin
de un evento que puede comprometer la vida y salud de las personas, especialmente de las poblaciones de menores recursos, que suelen ser las ms vulnerables a estas prcticas.
Dada su extensin y complejidad, la corrupcin debe ser combatida por el sector pblico y privado. Como seala la Unin Europea, ambos sectores tienen responsabilidad en prcticas que vulneran la sana competencia en la compra de bienes y servicios, impidiendo, adems, un desarrollo
econmico slido. Las adquisiciones pblicas, por lo tanto, conforman una de las esferas en donde
la prevencin de la corrupcin es indispensable.
124
En el pas han existido diversos esfuerzos por combatir la corrupcin en el sector Salud. Tenemos
las iniciativas de ciertos gobiernos regionales, con planes basados en prioridades anticorrupcin
(La Libertad, Lambayeque, Arequipa, San Martn y Ucayali). Asimismo, en julio de 2012, el MINSA
aprob el Plan para la Promocin de la tica, Transparencia y Lucha contra la Corrupcin en el periodo 2012-2013 (R. M. N 597-2012/MINSA), el cual que ha sido renovado hasta el 2014. Adems,
en diciembre del 2012 se aprob el Plan Nacional de Lucha contra la Corrupcin 2012-2016 (Decreto Supremo N 119-2012-PCM).
En enero de 2013, el Comit de Productos para la Salud y Ciencias Afines (Comsalud) de la Cmara
de Comercio de Lima (CCL), la Asociacin Nacional de Laboratorios Farmacuticos (Alafarpe), y los
titulares del MINSA y EsSalud suscribieron el Pacto Antisoborno, para respetar y fomentar el cumplimiento de las reglas de intercambio comercial tico, transparente, libre de corrupcin, justo e igualitario; as como para garantizar el adecuado uso de los recursos pblicos en las contrataciones pblicas
del sector Salud, con la finalidad de mejorar la calidad del gasto orientado a la inclusin social.
No obstante estos esfuerzos, no existe una estrategia coordinada con objetivos, medidas y metas
a lograr. Existe, por lo tanto, la necesidad de enfrentar en conjunto y de manera sectorial e intergubernamental estas prcticas, compartiendo informacin, mecanismos de seguimiento, transparencia y control.
1.
2.
3.
4.
ESTRATEGIAS SUBSECTORIALES
COORDINACIN
INTERGUBERNAMENTAL
INTERCAMBIO
DE
BUENAS
PRCTICAS.
RESPUESTA
MINISTERIAL
A
PROBLEMTICA DE CORRUPCIN
ESFUERZOS AISLADOS
ESTRATEGIA CONJUNTA
ESFUERZOS AISLADOS
ESTRATEGIA CONJUNTA
NULA
ACTIVA
DESCOORDINADA
125
Justificacin:
3. El MINSA deber elaborar, en forma concertada con los actores del sector, un plan nacional para la
implementacin de Telesalud/Telemedicina y del Certificado de Nacido Vivo en lnea del sector Salud.
126
Beneficio:
Se estima que el desarrollo del Sistema de Informacin en Salud Integrado permitir el gobierno y
la conduccin del sector Salud, adems de fortalecer todo el conjunto de medidas de reforma que
requieren del apoyo de tecnologas y recursos de informacin.
Horizonte de implementacin:
5 aos.
127
8. El proceso de la formulacin
128
l proceso que se ha seguido para dar cumplimiento al encargo hecho por el Poder Ejecutivo
al Consejo Nacional de Salud (CNS), mediante Resolucin Suprema N 001-2013-SA, ha
significado alistar una compleja organizacin y realizar un nmero importante de actividades acordadas y programadas por el CNS. Las actividades se iniciaron con el Acuerdo
del CNS (sesin extraordinaria del 22 de enero) de realizar un primer taller con la participacin
de los miembros del CNS7 y los miembros de los Comits Nacionales8 responsables de elaborar y
elevar las propuestas al CNS para su consideracin. En el taller se acord el marco conceptual de la
reforma, los ejes que la ordenan, los hitos principales, la realizacin de un seminario internacional
para recoger las lecciones aprendidas de procesos similares en Amrica Latina y otras latitudes, el
cronograma a seguir y las normas de conducta de los actores participantes que suscriben la presente propuesta:
Midori De Habich Rospigliosi, ministra de Salud y presidenta del Consejo Nacional de Salud.
Jos Del Carmen Sara, viceministro de Salud y representante del Ministerio de Salud.
Richard Acosta Arce, representante alterno del Viceministerio de Construccin y Saneamiento.
Virginia Baffigo Torr de Pinillos, representante titular del Seguro Social de Salud, EsSalud.
Ada Pastor Goyzueta, representante alterna del Seguro Social de Salud, EsSalud.
Clodomiro Capar Jara, representante alterno de la Asociacin de Municipalidades del Per.
Moiss Ricardo Cuba Carranza, representante titular de la Sanidad de las Fuerzas Armadas.
Felipe Aliaga Marias, representante alterno de la Sanidad de las Fuerzas Armadas.
Carlos Prado Maggia, representante titular de la Sanidad de la Polica Nacional del Per.
Carlos Gala Soldevilla, representante alterno de la Sanidad de la Polica Nacional del Per.
Javier Surez Snchez-Cass, representante titular de los servicios de salud privados.
Carlos Enrique Joo Luck, representante alterno de los servicios de salud privados.
Jos Mara Viaa Prez, representante alterno de la Asamblea Nacional de Rectores.
Juan Villena Vizcarra, representante titular del Colegio Mdico del Per.
Luis Victoriano Cceres Cervantes, representante titular de los trabajadores del sector.
Carlos Canchumanya Crdenas, representante alterno de los trabajadores del sector.
Alexandro Saco Valdivia, representante titular de las Organizaciones sociales de la comunidad.
Csar Amaro Surez, representante alterno de las Organizaciones sociales de la comunidad.
Invitados especiales
Javier Iguiz Echeverra, secretario ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional.
Flor de Mara Philipps Cuba, superintendente de la SUNASA.
Csar Lpez Dvalos, superintendente adjunto de la SUNASA.
Pedro Grillo Rojas, jefe del Seguro Integral de Salud.
Julio Acosta Polo, jefe adjunto del Seguro Integral de Salud.
Hctor Rodrguez Baster, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales.
Marco Antonio Virhuez, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales.
El proceso ha significado poner en operacin a los Comits Nacionales de acuerdo a los ejes, temas y subtemas de la reforma y la consiguiente preparacin de las propuestas.
Un elemento importante que sirvi de base al encargo fue el Dictamen recado en los Proyectos
de Ley N 1116/2011-CR y 1192/2011-CR con un texto substitutorio, formulado por la Comisin
de Salud y Poblacin del Congreso de la Repblica, del cual se han tomado muchos planteamientos
que consideramos de importancia para el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud.
129
7Conformado por la ministra de Salud, quien lo preside; el representante del Ministerio de Salud; representantes titular
o alterno del Viceministerio de Construccin y Saneamiento del Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento;
del Seguro Social de Salud; de la Asociacin de Municipalidades del Per; de la Sanidad de las Fuerzas Armadas; de la Sanidad de la Polica Nacional; de los servicios de salud privados; de la Asamblea Nacional de Rectores; del Colegio Mdico
del Per; de los trabajadores del sector; de las organizaciones sociales de la comunidad; y, para propsitos de la reforma,
los invitados del presidente de la Repblica: el secretario ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional, el representante de la
Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, de la Sunasa y del SIS.
8Elementos de apoyo tcnico del CNS: Articulacin, Docencia -Atencin de Salud- Investigacin; Universalizacin de la
Seguridad Social en Salud; Servicios de Salud; Calidad; Financiamiento; Medicamentos; Inversiones; Informacin Sectorial Coordinada; Promocin de la Salud; Salud Ambiental; Enfermedades Transmisibles; Enfermedades no Transmisibles
y Trasplantes; Biotica; Discapacidad; Derechos Humanos en Salud; Salud Ocupacional; Salud Mental; Normas; Planificacin Estratgica Sectorial; Emergencias y Desastres; y la Comisin ad hoc de Salud Pblica.
Para recoger los planteamientos de la reforma desde la perspectiva de las regiones, se organizaron: a) un taller nacional en la ciudad de Trujillo, al que fueron convocados los consejos regionales
de salud, donde se presentaron y discutieron los avances de las propuestas elaboradas por los Comits Nacionales, y se les encomend preparar sus propias iniciativas de reforma; b) tres talleres macrorregionales norte, centro y sur, que se realizaron en las ciudades de Chiclayo, Lima y Arequipa,
en los que se recogieron los aportes regionales que han sido incorporados en las propuestas de los
Comits Nacionales. En conjunto, los talleres congregaron a cerca de 400 participantes. En adicin,
la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, la Academia Peruana de Medicina, la Unicef, la Federacin de Qumicos Farmacuticos y las Organizaciones sociales de la comunidad han presentado
sus propuestas de reforma a consideracin del CNS.
La ministra de Salud, en su condicin de presidenta del Consejo de Salud, ha sostenido reuniones
con diversas agrupaciones de la sociedad civil, con la finalidad de que conozcan los lineamientos
de la reforma y pedirles su contribucin bien con propuestas, o bien dando a conocer problemas
y preocupaciones respecto a la situacin existente en el sector que exigen cambios. Las reuniones
realizadas han sido con las siguientes organizaciones de la sociedad civil:
130
2. Centrales sindicales:
Confederacin General de Trabajadores del Per (CGTP)
Central Unitaria de Trabajadores del Per (CUT)
Confederacin de Trabajadores del Per (CTP)
Central Autnoma de Trabajadores del Per (CATP)
3. Gremios empresariales:
Sociedad Nacional de Industrias
Sociedad Nacional de Minera y Petrleo
Cmara de Comercio de Lima
Sociedad de Comercio Exterior (Comex)
Exministros:
Uriel Garca Cceres
Carlos Bazn Zender
David Tejada de Rivero
Eduardo Prettel Zrate
Luis Solari de la Fuente
Fernando Carbone Campoverde
131
132
SUNASA
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Viceministerio de Construccin y Saneamiento
EsSalud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional
Sanidad de la Polica Nacional
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Colegio Mdico del Per
Colegio Mdico del Per
OPS/OMS
Experto
Asesora
Experto
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de la Polica Nacional
Asamblea Nacional de Rectores
Trabajadores del sector
Trabajadores del sector
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Colegio Mdico del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
OPS/OMS
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
EsSalud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
133
134
Ministerio de Salud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Servicios de salud privados
Asamblea Nacional de Rectores
Colegio Mdico del Per
Colegio Mdico del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Colegio de Psiclogos del Per
OPS/OMS
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Colegio Mdico del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
OPS
Celso Bambarem
Ral Carpio Barbieri
Mara Estrada Farfn
Hugo Rivera
Jos Figueroa Quispe
Gelberth Revilla Stamp
OPS
Proyecto USAID
DGIEM
DGIEM
DGIEM
DGIEM
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Asamblea Nacional de Rectores
Trabajadores del sector
Trabajadores del sector
Colegio Mdico del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Colegio Mdico del Per
Colegio Mdico del Per
OPS/OMS
Cruz Roja Peruana
EsSalud - ODN
EsSalud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Colegio Mdico del Per
Colegio Mdico del Per
Trabajadores del sector
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
135
Ministerio de Salud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Colegio Mdico del Per
Trabajadores del sector
Trabajadores del sector
Organizaciones sociales de la comunidad
OPS
DST-Ministerio de Salud
DST-Ministerio de Salud
Defensora del Asegurado-EsSalud
Defensora del Asegurado-EsSalud
136
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Servicios de salud privados
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Trabajadores del sector
Organizaciones sociales de la comunidad
Zoila Bazalar
Organizaciones sociales de la comunidad
Yolanda Pilar Cuya Martnez (secretaria) Colegio Mdico del Per
Gaby Curi Jaramillo
Asociacin de Municipalidades del Per
Wellington Chumbe Albornoz
Asociacin de Municipalidades del Per
Rosaura Quie Oliva
Experta
Rmulo Alcal Ramrez
Experto INR
Julio Csar Cndor Nez
Conadis
River Cersso Bendez
Conadis
Enrique Franco Moreno
Conadis
Ministerio de Salud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Asamblea Nacional de Rectores
Organizaciones sociales de la comunidad
Colegio Mdico del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Asamblea Nacional de Rectores
Trabajadores del sector
Trabajadores del sector
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Seguro Integral de Salud
Seguro Integral de Salud
SIS/FISSAL
SIS/FISSAL
OPS /OMS
Proyecto USAID
137
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Servicios de salud privados
Servicios de salud privados
Asamblea Nacional de Rectores
Trabajadores del sector
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Colegio Mdico del Per
Colegio Mdico del Per
OPS/OMS
Colegio Qumico Farmacutico del Per
Ministerio de Salud
PARSALUD
DIGEMID
138
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
139
140
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
EsSalud
EsSalud
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
Trabajadores del sector
Trabajadores del sector
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Colegio Mdico del Per
Colegio Mdico del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
OPS/OMS
OPS/OMS
Proyecto USAID
Proyecto USAID
FedeMINSAp
FedeMINSAp
FedeMINSAp
FedeMINSAp
FedeMINSAp
Aspefam
Juan Verstegui
Aspefam
141
142
CRS Lambayeque
CRS Lambayeque
CRS Loreto
CRS Piura
CRS Piura
CRS Piura
CRS San Martn
CRS Tumbes
CPS Contralmirante Villar-Tumbes
CPS Zarumilla-Tumbes
Diresa Amazonas
Diresa Amazonas
Diresa Amazonas
Diresa San Martn
Colegio Mdico CR VIII
Colegio Mdico CR VIII
EsSalud RED Lambayeque
EsSalud RED Lambayeque
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
Geresa La Libertad
Gobierno Regional Lambayeque
Geresa Lambayeque
Geresa Lambayeque
Geresa Lambayeque
Geresa Lambayeque
Geresa Lambayeque
Geresa Lambayeque
Geresa Lambayeque
Geresa Lambayeque
Geresa Lambayeque
Sanidad de la Polica Nacional del Per- Lambayeque
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
PARSALUD
Periodista Radio JHL
Progobernabilidad
Amrica TV. Lambayeque
143
144
CRS Huancavelica
CRS Hunuco
CRS Hunuco
CRS Hunuco
CRS Hunuco
CRS Ica
CRS Ica
CRS Junn
CRS Junn
CRS Lima
CRS Lima
CRS Lima
CRS Lima
CRS Lima
CRS Pasco
CRS Pasco
CRS Pasco
CRS Ucayali
ANMPE
Centro Mdico Naval
Centro Mdico Naval
Diresa Ayacucho
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud Ayacucho
ForoSalud Ucayali
ForoSalud Ucayali
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin
Hospital San Jos del Callao
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
OPS/OMS
OPS/OMS
OPS/OMS
Organizaciones sociales de la comunidad
PARSALUD
Prisma
Prisma
Prisma
145
146
CRS Arequipa
CRS Arequipa
CRS Arequipa
CRS Arequipa
CRS Arequipa
CRS Arequipa
CRS Arequipa
CRS Arequipa
CPS Islay
CRS Cusco
CRS Madre de Dios
CRS Madre de Dios
CRS Moquegua
CRS Moquegua
CRS Puno
CPS Chucuito
CRS Tacna
CRS Tacna
CRS Tacna
Consejo Regional V - CMP
Diario Correo Arequipa
Diresa Cusco
Diresa Moquegua
Enlace - Cusco
Fenutssa Arequipa
Fenuttssa Arequipa
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud
ForoSalud-Coremusa
ForoSalud Puno
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Jos Mendoza
Mercedes Novoa
Omar Huarachi Sueros
Pedro Escobedo Tejada
Victoria Zamalloa
Aide Zanabria lvarez
Ana Rita Gauret Novoa
Andrs Medina Ayala
Jos Antonio Alfageme
Anglica Gmez
Roco Espinoza Huertas
John Tejada Paredes
Otto Surez Anglas
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Geresa Arequipa
Hospital Goyeneche
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
OPS
PARSALUD
Red Arequipa Caylloma
SIS Arequipa
147
148
149
150
151
152
153
154
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
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MSH Per
Municipalidad de Barranco
Municipalidad de Comas
OPS/OMS
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PARSALUD
PGRLM / MML
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Sanidad de las Fuerzas Armadas
Seguro Integral de Salud
Seguro Integral de Salud
Seguro Integral de Salud
Seguro Integral de Salud
Seguro Integral de Salud
155
156
Cortez Bocanegra, Alberto
Lazo Carrillo, Alfredo
Qumper Herrera, Manuel
Ramos Romero, Hernn Francisco
Saravia Benavides, Mara Helena
Villegas Ortega, Jos Hamblett
Pimentel Mauricci, Rosa Elena
Tavera, Mario
Reyes Dvila, Jorge Antonio
Huarachi Quintanilla, Luis Alberto
Miraval Rojas, Edgar
Alzamora Garca, Edmundo
Llosa Isenrich, Mara Paola Luca
Llerena Torres, Elizabeth
Huamn Guerrero, Manuel
Espinoza, Rubn
Lajos, Gloria
Benavides Ziga, Alfredo
Grate Salazar, Arturo
Guilln Ponce, Roco
Herencia Reyes, Vilma
Medina Rubio, Jorge
Mndez Campos, Mara Adelaida
Rodas Santacruz, Anglica
Sanabria Rojas, Hernn Arturo
Sime Barbadillo, Francisco
Ubills Arriola, Gloria
Untama Medina, Jos
Bravo Alva, Francisco Javier
Chumbe Albornoz, Wellington
Curi Jaramillo, Gaby
Haro Anticona, Carmen
Holgado Arbieto, Carlos
Paz Schaeffer, Cecilia
Salcedo Risco, Julio
Villavicencio Capar, Ebingen
Cabani Rabello, Liliana
en Salud (SUNASA)
Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud (SUNASA)
Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud (SUNASA)
Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud (SUNASA)
Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud (SUNASA)
Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud (SUNASA)
Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud (SUNASA)
Trabajadores del sector
Unicef
Universidad Nacional de la Amazona Peruana
Universidad Nacional Federico Villareal
Universidad Nacional Federico Villareal
Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Universidad Privada San Pedro
Universidad Ricardo Palma
UPLA
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asamblea Nacional de Rectores
Asociacin de Municipalidades del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Asociacin de Municipalidades del Per
Colegio Mdico del Per
157
158
Llanos, Fernando
Puertas, Benjamn
Valencia, Luis
Vigilato, Marco
Villar, Amelia
Chiang, Maril
Cruz Requenes, Julio Csar
Delgado, Eva
Garca Zavaleta, Carlos Francisco
Levano Acua, Mariela
Prada Garca, Pedro Pablo
Revollar Delgado, Roger
Rondinel Cano, Julio
Vigil Benavente, urka
Vivar Torres, David
Zevallos Huamn, Roxana Nancy
Alonso Erazo, Irma Luz
Benites Joaqun, Olga Violeta
Caldas Herrera, Emma
Casalino Callaye, ngel Eduardo
Cruz Benavente, Victoria
Dvila Salas, Jos Miguel
Elas Espinoza, Manuel Alejandro
Garay Bambarn, Jos Antonio
Luna Alatrista, Lidia Lili
Manosalva Dvila, Mara Rosario
Mantilla Soria, Elizabeth
Maquera Huamani, scar Manuel
Medina Polar, Edmundo Juan
Montoya Ponte, Antonio Rolando
Mori Angulo de Castillo, Olga Mara
Navarro Correa, Vctor Hugo
Pacheco Mollo, Martha Mara
Palomino Guerrero, Carmela
Pancorbo Mendoza, Fanny Rosa
Pino Infante, Guillermo Eloy
Rueda Fernndez, Zulma Virginia
Vivanco Snchez, Margarita Elena
Basaldua Flores, Luis
Canales Paucarina, Sixto
Franco Ochoa, Fernando
Marn Surez, Valentin
Meja Calcina, Miguel
Negrillo Senz, Luis
OPS/OMS
OPS/OMS
OPS/OMS
OPS/OMS
OPS/OMS
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
Organizaciones sociales de la comunidad
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Sanidad de la Polica Nacional del Per
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Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
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Sanidad de la Polica Nacional del Per
Sanidad de la Polica Nacional del Per
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Sanidad de la Polica Nacional del Per
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Sanidad de las Fuerzas Armadas
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