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Antibioticos en PEDIATRIA PDF
Antibioticos en PEDIATRIA PDF
Antibiticos en
Pediatria: Podemos
usarlos mejor?
Antibiotikoak
Pediatrian: hobeto
erabili al ditzakegu?
L. Uribe-Echebarria Daz
ETXEBA@teleline.es
REVISIN TEMTICA
RESUMEN
Los antibiticos son una medicacin fundamental en pediatra, pero se utilizan en exceso. Este elevado uso de la antibioterapia genera dos grandes problemas: una aumento del
gasto sanitario y, sobre todo, un aumento de los
grmenes resistentes a los propios antibiticos.
En los ltimos aos varios documentos de consenso nos han ofrecido guas prcticas para disminuir el uso inapropiado de los antibiticos, a
la vez que se mejora la calidad de la atencin al
nio con problemas infecciosos de las vas respiratorias altas.
Presentamos aqu una breve revisin de la
indicacin (o no) de la antibioterapia en cinco
procesos muy habituales en pediatra: otitis media, sinusitis, faringoamigdalitis, catarro de vas
altas y bronquitis aguda.
Adjuntamos tambin una amplia bibliografa para profundizar en un tema tan bsico
y a la vez tan conflictivo.
LABURPENA
Antibiotikoak funtsezko medikazioa dira pediatrian, baina gehiegi erabili ohi dira. Antibioterapiaren gehiegizko erabiltze honek bi arazo
sortzen ditu: osasun-gastuen handitzea eta, batez ere antibiotiko berei inmuneak diren germenen ugaritzea. Azken urteotan, adostasunezko
goi arnas-bideko umeen infekzioetan eta aldi berean asistentzia hobetuz.
Hona hemen bost prozesu pediatriko arrunten antibioterapiazko indikazioaren (ala ez) errebisio bat: Otitisa, Sinusitisa, Anginak, Katarroa
eta Bronkitis akutua.
Honekin batera, bibliografia zabal bat eranzten da, eztabaidagarri bezain basikoa den gai honetan sakondu ahal izateko.
COMENTARIO PREVIO
Aunque el ttulo cubre un campo muy
amplio, he decidido ceirme a los cinco
grandes (catarro de vas altas, faringoa-
migdalitis, otitis, sinusitis y bronquitis), cuadros, que, adems de ser muy frecuentes
tanto en Atencin primaria como en los Servicios de Urgencias de los Hospitales, son
con diferencia los que engloban la gran mayora de las prescripciones de antibiticos,
mientras que procesos como neumona, infeccin urinaria o meningitis quedan a una
gran distancia de los citados.
Me gustara empezar con tres afirmaciones que nadie discute hoy en da:
1. En Pediatra (y en medicina de adultos) se prescriben muchos antibiticos.
2. El elevado uso de antibiticos genera
importantes problemas.
3. Hay varios documentos de consenso
que promueven un uso ms racional de los
antibiticos
INTRODUCCIN
El uso excesivo de antibiticos no es un
problema exclusivamente peditrico, ni siquiera solamente mdico, pues no hay que
olvidar que alrededor de la mitad de los antibiticos usados en el mundo se aplican en
la ganadera (1).
Numerosos estudios han demostrado
que un nio con un catarro de vas altas
tiene menos posibilidades de recibir antibitico si es atendido por su pediatra que si
acude a un mdico general (2) o a un servicio de urgencias (3), pero no es menos cierto
que los nios acaban recibiendo 3 veces ms
antibiticos que los adultos (4) y que un
nio diagnosticado de Catarro de vas altas
recibir tratamiento antibitico de un 20 a
un 60% de las veces (5,6).
En conjunto, las prescripciones de antibiticos en Atencin Primaria, al confrontar los diagnsticos con las pautas de
tratamiento comnmente aceptadas, se consideraron inadecuadas en 30 a 50% de los
casos (3,7). En los nios hospitalizados, tambin del 30 al 65% de las prescripciones de
dial en los aos 90, aunque vena desarrollndose desde el final de los 60 (13), y lo
grave es que, al igual que el M. tuberculosis,
el S. pneumoniae resistente, mata (14).
Mencionbamos ms arriba que la antibioterapia es aplicada de manera incorrecta en alrededor del 50% de los tratamientos, tanto en Atencin primaria como
en los Hospitales (3,5-8). Una antibioterapia incorrecta, adems de no lograr su objetivo (15), en general supondr
- un aumento del gasto farmacutico
(9,11), que puede ser poco importante a nivel individual pero adquiere gran trascendencia cuando hablamos de miles de millones de pesetas;
- un aumento de resistencias (12).
La antibioterapia ser incorrecta en tres
situaciones:
Por fallo en la indicacin (dar antibiticos a un catarro) (2).
Por usar un frmaco no apropiado
(sulfamidas en amigdalitis estreptoccica)
(15).
Por dosificacin equivocada (amoxicilina en dosis bajas en otitis, pocos das de
penicilina en una amigdalitis estreptoccica) (16,17).
Tambin hay que recordar que la limitacin del abuso de la antibioterapia puede
conseguir invertir la tendencia y disminuir
las resistencias (la disminucin de la resistencia del estreptococo A a los macrlidos
en Japn y del neumococo a las penicilinas
en Islandia y zonas de USA al limitar estos antibiticos son esclarecedores) (18,19),
aunque este efecto no se produce de manera
inmediata (20).
Una antibioterapia correcta requiere:
Afinar el diagnstico, de acuerdo con
criterios aceptados en la comunidad cientfica (los documentos de Consenso) (14,17,21).
Usar el antibitico indicado, es decir:
efectivo, bien tolerado, de precio asequible;
recordando que lo ltimo y lo ms fuerte
no tiene por qu ser lo mejor; en muchos
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casos, la mejor garanta nos la ofrece el frmaco que ha pasado la prueba del tiempo
(9,15).
Buscar la duracin ptima del tratamiento, que en principio debera garantizar
la curacin o mejora clnica y la erradicacin bacteriolgica. En casos como la amigdalitis estreptoccica, la recomendacin de
10 das de Penicilina V se mantiene firme,
pero en otros procesos la tendencia es a reducir los das de tratamiento (8).
En la prctica, a la hora de plantearse
el tratamiento de un cuadro infeccioso del
tracto respiratorio superior, deberemos valorar (9):
1. Hay que decir NO a los antibiticos
en los procesos respiratorios claramente vricos (catarro con o sin moco verde, tos inespecfica).
2. Tener en cuenta el entorno del paciente (guardera, hermanos...) y la historia
antibitica previa.
3. Tasas de resistencia de los patgenos
habituales (neumococo, H. influenzae...).
4. Recordar que la aparicin de nuevos patgenos (Arcanobacterium haemolyticum) es poco habitual.
En la tabla I se muestran las bacterias
patgenas habituales en las infecciones respiratorias de vas altas en la infancia (15).
(Por supuesto, los virus son mucho ms numerosos, pero no susceptibles de tratamiento por ahora.)
En la tabla II citamos los antimicrobianos de uso e indicacin frecuente en Pediatra extrahospitalaria (15), sin incluir frmacos antituberculosos, ni antispticos
urinarios...
Los criterios diagnsticos estn hoy en
da relativamente unificados, aunque al pasar a concretar las pautas de tratamiento, su
indicacin y duracin, observamos bastantes discrepancias entre las recomendaciones
americanas (Pediatrics) (22) y las britnicas (BMJ) (23). Pero lo que est claro es que
HAY QUE CAMBIAR, y debera hacerse de
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S. aureus
Penicilinas
S. pyogenes
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Cefalosporinas
1 generacin
2 Generacin
Amoxicilina-clavulnico, cefas 2 y 3
manera coordinada y con cierta uniformidad. De todas formas, si seguimos simplemente las recomendaciones del documento
de consenso elaborado conjuntamente por
los CDC, la Academia Americana de Pediatra y la Academia Americana de Mdicos de Familia (24), mejorar nuestra prctica diaria, se reducir sustancialmente el
volumen de antibiticos y podemos esperar
una disminucin en las tasas generales de
resistencia a los antimicrobianos.
En cualquier caso, si no se producen
grandes cambios epidemiolgicos, es probable que en los prximos aos estas recomendaciones se revisen a la baja, en el
sentido de restringir los tratamientos antibiticos y acortar su duracin (25).
MEJORANDO EL USO
DE LOS ANTIBITICOS
Otitis media
La otitis media es uno de los principales motivos de consulta en Pediatra ambulatoria y hospitalaria (5,26,27), se lleva el
mayor volumen de los antibiticos recetados a los nios (4) y su tratamiento es un
factor determinante en la seleccin de grmenes resistentes (1).
Durante aos se ha insistido en la importancia del tratamiento antibitico de la
otitis (28) con el objetivo de:
Disminuir la frecuencia de otitis.
Macrlidos
Penicilina V o benzatina,
amoxicilina, amoxicilinaclavulnico
Cefalexina
Cefadroxilo
Cefaclor
Cefuroxima axetilo
Cefprozil
Loracarbet
Cefixima
Cefpodoxina proxetilo
Ceftibuteno
Eritromicina, claritromicina, azitromicina, josamicina, midecamicina
- OMA (otitis media aguda) es la presencia de lquido en el odo medio coincidiendo con signos o sntomas agudos a nivel local o general. Sern datos muy
sugestivos la otalgia, otorrea, tmpano
abombado, y ms inespecficos la fiebre,
el moco o el enrojecimiento del tmpano.
Pero debera comprobarse la presencia de
lquido en el odo medio usando otoscopia neumtica o timpanometra. En esta
situacin, los antibiticos estaran indicados.
- OME (otitis media serosa) es la presencia de lquido en el odo medio en ausencia de signos sntomas agudos.
Clnica y diagnstico: Como se puede
ver en la tabla III, la mayor parte de los signos y sntomas tpicos son demasiado inespecficos (datos como fiebre, mocos, tos u
otalgia, muchas veces aparecen en el resfriado comn, y en ocasiones no estn presentes en la otitis) (30).
Referente a la exploracin, como nos
muestra la tabla IV, el aspecto y el color son
engaosos, y solamente un tmpano inmvil (neumootoscopia o timpanometra) en
presencia de un cuadro agudo nos llevar
al diagnstico (30).
94%
90%
78%
55%
56%
47%
31
11%
89%
57%
52%
46%
33%
24%
6%
Antibitico en
<1 mes
1) Da 1
Diagnstico
2) Clnica
en da 3
3) Clnica
en da 10-28
No
Amoxicilina
o amoxicilina alta
Amoxicilina alta
o amoxicilina-clavul.
o cefuroxima-axetilo
o ceftriaxona im
Como 2)
Amoxicilina alta
o amoxicilina-clavul.
o cefuroxima-axetilo
Ceftriaxona im
o clindamicina
o timpanocent
o timpanocent
Amoxicilina-clavul. alta
o Cefuroxima-axetilo
o ceftriaxona im
Otitis recurrente: En presencia de episodios frecuentes de OMA, la profilaxis continua con dosis bajas de amoxicilina-sulfisoxazol (no disponible en Espaa) se ha
demostrado eficaz aunque no espectacular
(33); la profilaxis intermitente, ante los primeros sntomas catarrales ha sido ms discutida (34) e incluso algunos autores han
recomendado limitar las profilaxis ante la
proliferacin de Neumococos resistentes
(25). La indicacin sera en nios con al menos 3 episodios de OMA en 6 meses 4 en
12 meses, y no debera prolongarse ms de
6 meses (22).
Factores de riesgo de OMA recurrente
evitables son sobre todo la exposicin al
humo del tabaco y la asistencia a guardera, y debern valorarse (32).
Tratamiento: Aunque la tasa de resolucin espontnea sin tratamiento puede
rondar el 80%, en general el tratamiento antibitico ha demostrado cierto beneficio
(95% de resolucin entre los 7-15 das) (35),
pero no hay un acuerdo total (23,36)
Si bien la duracin ptima del tratamiento an no se ha establecido, hay coincidencia en que, en caso de dar antibitico,
en ausencia de factores de riesgo puede limitarse a 5-7 das y no los tradicionales 1014 das (16,21).
Como factores de riesgo que indicarn
mayor duracin del tratamiento sealaremos edad menor de 2 aos, perforacin de
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Tratamiento: Sobre la base de una faringitis estreptoccica presumible o confirmada el tratamiento de eleccin ser la penicilina V, por va oral, 2 dosis de 250 500
mg al da durante 10 das (17,75,82-84). La
amoxicilina, en dosis nica de 50 mg/kg (
750 mg en adultos) durante 10 das, puede
ser una buena alternativa (82,83) (Tabla VII).
Muchos otros frmacos pueden ser efectivos, pero no estn indicados como primera
opcin, salvo la eritromicina en alrgicos
a penicilina (75,84).
Varias pautas cortas se han mostrado
eficaces, como la azitromicina durante 4 das
o la cefuroxima axetilo durante 5 das, pero
no se recomiendan como 1 opcin (76,84).
Una situacin un tanto peculiar es la de
la amigdalitis recurrente, en la que es especialmente obligado confirmar que se trata
de un estreptococo, y se recomienda utilizar antibiticos de 2 lnea (amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 1 generacin o
macrlidos) y eliminar factores de riesgo
como cepillos de dientes contaminados
(17,75).
El tema de los portadores asintomticos es en principio sencillo: los portadores
de estreptococo A tienen un bajsimo riesgo
de contagio y mnimas posibilidades de padecer ellos mismos faringitis clnica o posterior fiebre reumtica, de modo que, en
principio no debe intentarse su deteccin
(no hacer cultivos de rutina ni post-tratamiento en ausencia de clnica). Slo en casos excepcionales precisarn tratamiento,
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No antibitico (sinusitis?)
Faringitis
<3 a
>3 a
OMA
1. Amoxicilina o amoxicilina-clavulnico
2. Amoxicilina-clavulnico, cefas 2 3, claritromicina-azitromicina, cotrimoxazol 5-7, 8-10 das
Sinusitis
Bronquitis
NOTA FINAL
Desde su introduccin en el siglo XX los
antibiticos se han mostrado como uno de
los grandes avances de la historia de la medicina y su papel hoy en da sigue siendo
fundamental (meningitis, infeccin urinaria, neumona severa) (1).
En el campo de las infecciones respiratorias altas, en cambio, la situacin es diferente a la de hace unos aos: en nuestra
sociedad la fiebre reumtica es una amenaza mucho menos prxima que en 19601970 (65) y la escarlatina no tiene nada que
ver con aquellos procesos que arrasaban las
poblaciones infantiles del siglo XIX (88); las
experiencias de uso restringido de antibiticos para la otitis no se han acompaado
de una aumento en el nmero de casos de
mastoiditis u otitis supurada crnica (40),
mientras que el propio tratamiento de la otitis y la sinusitis sigue siendo motivo de controversia (23,47).
Los datos disponibles en la actualidad,
tanto a nivel clnico como epidemiolgico,
nos invitan a un uso ms prudente de los
antibiticos en los procesos de vas respiratorias altas (12) (Tabla IX).
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