Para uso y llenado exclusivo del Ente Fiscalizador EMACRUZ -

FORMULARIO PDFRSU-01:
SOLICITUD DE INSPECCIN TCNICA A
RESIDUOS SLIDOS GENERADOS POR
ACTIVIDADES, OBRAS O PROYECTOS

Cdigo C.D.T. N

3 4

3 4

0 1

8 9

8 9

5 6

Santa Cruz de la
Sierra,

d
e

d
e

2015

Sres.
Empresa Municipal
de Aseo Santa Cruz
EMACRUZ
Presente.Registro de Recepcin N01:

Registro de Recepcin N02:

Registro de Recepcin N03:

[Sello de Recepcin
Gerencia General
EMACRUZ]

[Sello de Recepcin
Direccin de Gestin,
Seguimiento y Control
EMACRUZ]

[Sello de Recepcin
Jefatura de Gestin Ambiental,
Higiene, Seguridad, Calidad y
Proyectos
EMACRUZ]

REF.: SOLICITUD DE INSPECCIN TCNICA A RESIDUOS SLIDOS GENERADOS

POR LA ACTIVIDAD, OBRA
O
PROYECT
.O
De mi consideracin:
Mediante la presente, en cumplimiento a la Ley N1333 de Medio Ambiente,
Reglamento de Gestin de Residuos Slidos, Ttulo III De los Procedimientos
Tcnicos, Captulo IX. De la Disposicin Final de Residuos Slidos, Artculos 70 y 71,
solicito a su ilustre Institucin, favor realizar Inspeccin Tcnica a los residuos slidos
generados producto de nuestra actividad:
Razn
Social:

NIT
:

Para los fines sealados se provee el total de la informacin solicitada por EMACRUZ,
Ente Fiscalizador de la Gestin Integral de Residuos Slidos del Municipio de Santa Cruz la
Sierra, adjuntos al FORMULARIO PDFRSU-01 a travs del Anexo A - Cuadro Nro. 1: Datos
Generales Correspondientes a la Actividad, Obra o Proyecto.
A efectos de coordinar la visita guiada e inspeccin tcnica en nuestras instalaciones,
el funcionario designado por EMACRUZ deber comunicarse con nuestro Personero
asignado como responsable:
Nombres y
Apellidos:
Cargo:
Telfono Celular:

Carnet
Identidad:

de

Correo
Electrnico:

Direccin: Av. Paragu 4to Anillo detrs de la Universidad UPSA. Santa Cruz de la Sierra Bolivia. Telfono: (+591) 3
3470346 Interno N107
FORMULARIO
PDFRSU-01

Para uso y llenado exclusivo del Ente Fiscalizador EMACRUZ -

FORMULARIO PDFRSU-01:
SOLICITUD DE INSPECCIN TCNICA A
RESIDUOS SLIDOS GENERADOS POR
ACTIVIDADES, OBRAS O PROYECTOS

Cdigo C.D.T. N

3 4

3 4

0 1

8 9

8 9

5 6

En caso de no cumplir correctamente: a) el uso, b) entrega de anexos, y c) llenado del Formulario PDFRSU-01
SOLICITUD DE INSPECCIN TCNICA A RESIDUOS SLIDOS GENERADOS POR ACTIVIDADES, OBRAS O
PROYECTOS, declaro que quedar nula su validez. En tanto EMACRUZ en calidad de Ente Fiscalizador de la Gestin Integral
de Residuos Slidos Urbanos del Municipio de Santa Cruz de la Sierra, se reserva el Derecho de Admisin y Ejecucin de la
Inspeccin Tcnica de Residuos Slidos Asimilables a Domiciliarios generados por esta Actividad, Obra o Proyecto solicitante.
Adems me encuentro en pleno conocimiento que el cumplimiento de las condiciones del presente Documento, no exime el
de otras disposiciones legales complementarias.

Sin otro particular, me despido de Ud.

Atte:
Firma:

Sello:

Nombres y
Apellidos
del solicitante:
Cargo:
Carnet de
Identidad:

Direccin: Av. Paragu 4to Anillo detrs de la Universidad UPSA. Santa Cruz de la Sierra Bolivia. Telfono: (+591) 3
3470346 Interno N107
FORMULARIO
PDFRSU-01

Anexo A - Cuadro Nro. 1: Datos Generales Correspondientes a

Para uso y
la Actividad, Obra
o
Proyecto.llenado
exclusivo
Para uso y llenado exclusivo del Ente Fiscalizador EMACRUZ -

FORMULARIO PDFRSU-01:
SOLICITUD DE INSPECCIN TCNICA A
RESIDUOS SLIDOS GENERADOS POR
Fil ACTIVIDADES, OBRAS O PROYECTOS
a

1
2

4
5
6
7
8

1
0

3 4

3 4

0 1

8 9

8 9

5 6

Provee el
solicitante la
informacin
requerida?
S
No

4
9

utilizado para implementar el Servicio de Notificacin al

usuario va mensaje de texto):

Indique una breve descripcin

acerca de los residuos slidos
generados
incluyendo
clasificacin y cuantificacin
aproximada.
Preferentemente
utilice:
1) Anexo A - Cuadro N1
Clasificacin
Bsica
de
Residuos Slidos Segn su
Procedencia y Naturaleza
Reglamento de Gestin de
Residuos
Slidos,
Decreto
Supremo N24176;
2) Ttulo IV De los Niveles de
Clasificacin
de
los
Establecimientos
de
Salud,
Captulo I De la Clasificacin de
los
Residuos
de
Establecimientos de Salud Reglamento para la Gestin de
Residuos
Generados
en
Establecimientos de Salud del
Municipio de Santa Cruz de la
Sierra, Ordenanza Municipal
N094/2005

del Ente
Fiscalizador
4
0 1 2 3
EMACRUZ
9
5 6 7 8

Razn Social:
NIT:
Domicilio Legal a
efectos de
notificacin
(especificar UV Mz):
Actividad
Principal:
Coordenadas de Ubicacin Geogrfica Sistema de Posicionamiento Global
(Opcional)
X:
Y:
Sistema UTM WGS84
Cdigo Fijo (CRE):
Telfono Fijo del Domicilio Legal a efectos de
notificacin:
Telfono Celular (el nmero proporcionado ser
Correo
Electrnico:

Para uso y llenado exclusivo del solicitante

Informacin suministrada con carcter de Declaracin Jurada

Cdigo C.D.T. N

Para uso y llenado exclusivo del Ente Fiscalizador EMACRUZ

Pertenece la Actividad al Sector Industrial
S
No
Manufacturero?
En caso de ser afirmativo, especificar Cdigo C.A.E.B. (5 dgitos):
Anexo 1 Clasificacin Industrial por Riesgo de Contaminacin R.A.S.I.M. Reglamento Ambiental para el Sector Industrial
Manufacturero, Decreto Supremo N26736

Documentos adjuntos proporcionados por la Actividad, Obra o

Proyecto,
presentados en fotocopia simple

Para uso y llenado

exclusivo del Ente
Fiscalizador EMACRUZ
Se anexa el requisito
solicitado?
S
No

1
Licencia
de
(El solicitante marcar con X solo en caso de
1
Funcionamiento
encontrarse en trmite)
1
NIT (Nmero de Identificacin
Tributaria)
to
Direccin: Av. Paragu 4 Anillo detrs de la Universidad UPSA. Santa Cruz de la Sierra Bolivia. Telfono: (+591) 3
2
3470346 Interno N107
1
FUNDAEMPRESA
3
1
Carnet de Identidad del Representante Legal
4
1
Aviso de Cobranza por Consumo de Energa Elctrica (CRE)

FORMULARIO PDFRSU-01

Para uso y llenado exclusivo del Ente Fiscalizador EMACRUZ -

FORMULARIO PDFRSU-01:
SOLICITUD DE INSPECCIN TCNICA A
RESIDUOS SLIDOS GENERADOS POR
ACTIVIDADES, OBRAS O PROYECTOS

Cdigo C.D.T. N

3 4

3 4

0 1

8 9

8 9

5 6

Al momento de efectuar entrega de la Documentacin requerida por el Ente Fiscalizador EMACRUZ, como solicitante
declaro en total uso de mis facultades la veracidad de la misma, siendo responsable absoluto por la informacin suministrada.
Asimismo, declaro conocer el alcance del presente Documento con carcter de Declaracin Jurada.
EMACRUZ en calidad de Ente Fiscalizador de la Gestin Integral de Residuos Slidos informa al solicitante:
1) DISPOSICIN TRANSITORIA: En caso que la Actividad, Obra o Proyecto cuente con Informe de Inspeccin Tcnica a los
Residuos Slidos Generados vencido en trmino, el Ente Fiscalizador admitir la ejecucin del Servicio de Disposicin Final
y Entierro Sanitario, toda vez que el usuario presente los siguientes Documentos adjuntos en fotocopia simple al Formulario
PDFRSU-02: a) Formulario PDFRSU-01 SOLICITUD DE INSPECCIN TCNICA A RESIDUOS SLIDOS GENERADOS POR
ACTIVIDADES, OBRAS O PROYECTOS, correspondiente a la gestin en curso (anverso y reverso con sello de recepcin de
EMACRUZ); y, b) INFORME DE INSPECCIN TCNICA A RESIDUOS SLIDOS GENERADOS POR LA ACTIVIDAD, OBRA O
PROYECTO correspondiente a la anterior gestin (primera pgina).
2) ACLARACIN: El FORMULARIO PDFRSU-01, se encuentra sujeto a revisin y modificacin en virtud del cumplimiento al
Proceso de Mejora Continua de la Calidad de los Procedimientos Internos del Ente Fiscalizador; plazo que no exceder en
ningn caso periodo mayor -previa notificacin- a 5 (cinco) das hbiles para su aplicacin, a partir de la promulgacin del
mismo.

Direccin: Av. Paragu 4to Anillo detrs de la Universidad UPSA. Santa Cruz de la Sierra Bolivia. Telfono: (+591) 3
3470346 Interno N107
FORMULARIO
PDFRSU-01