Viernes 10 de febrero de 2012

Seminario:
Trastornos de la marcha
y exploracin de los miembros
inferiores
Moderadora:
Concepcin Snchez Pina
Pediatra. Presidenta de AMPap. CS Grin. Madrid
Ponentes/monitores:
n Ana M. Bueno Snchez
Facultativo Especialista de rea. Servicio de
Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Seccin de
Infantil. Hospital Universitario de Getafe.
Madrid.
Textos disponibles en

www.aepap.org

Cmo citar este artculo?

Bueno Snchez A. Trastornos de la marcha y exploracin de los miembros inferiores. En AEPap ed. Curso
de Actualizacin Pediatra 2012. Madrid: Exlibris
Ediciones; 2012. p. 147-52.

Trastornos de la marcha
y exploracin de los miembros
inferiores
Ana M. Bueno Snchez
Facultativo Especialista de rea. Servicio de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa.
Seccin de Infantil. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
anabuenosanchez@hotmail.com

INTRODUCCIN Y OBJETIVOS
Como introduccin al tema que vamos a tratar haremos un
comentario crtico sobre unas mximas dadas como ciertas y que
no lo son, para definitivamente desterrarlas: el nio es un adulto
en miniatura, el nio es como un tallo verde y con el nio vale
todo. Las tres son falsas. Durante la infancia el aparato locomotor
sufre una serie de cambios y modificaciones que van buscando la
situacin anatmica del individuo adulto. El nio va alargando sus
msculos y tendones en pos del crecimiento de sus huesos; son
los huesos los que crecen, poseen cartlagos de crecimiento en sus
extremos y un periostio muy grueso que permite el crecimiento
perifrico. Por otro lado, la forma, torsin y direccin de los huesos
tambin va cambiando para realizar la funcin requerida en el
punto anatmico donde se localicen. Incluso las trabculas seas
van adaptando su trayecto y grosor para soportar las nuevas
demandas de un individuo adulto sano que posiblemente recuerde,
cuando sea adulto tambin, al que don sus genes.
Ahora fijemos los objetivos:
n Identificar como dentro de la normalidad las distintas variantes
de la marcha del nio segn su edad.
n R econocer cundo esa marcha es patolgica o supera el
lmite de variante de la normalidad aunque sea acorde con la
edad.

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n Identificar como dentro de la normalidad las modalidades en los ejes de los miembros inferiores (MMII)
segn la edad y cundo supera la normalidad.
n L ocalizar el origen anatmico de la cojera durante la
primera infancia (cadera, rodilla, etc.).
n Intuir cual es el origen fisiopatolgico de la cojera
(inflamatorio, mecnico, etc.).
n D
 eterminar qu pacientes deben ser remitidos al
traumatlogo y por qu: sospecho lo que le pasa y
por ello creo conveniente derivarle al traumatlogo.
Para llegar a estos objetivos necesariamente hemos de
revisar los siguientes aspectos anatmicos y transitorios
del nio: el genu varo, el genu valgo y el genu recurvatum;
la anteversin femoral, la torsin tibial interna y la torsin
tibial externa; el antepi adductus o metatarso varo; la
marcha en rotacin interna y en rotacin externa, la
marcha patolgica y el pie plano.

CONCEPTOS BSICOS
El varo: partiendo de un punto que es el que tomamos
de referencia, es varo todo lo que distal a ese punto de
desplaza hacia dentro del plano sagital.
El valgo: partiendo de un punto que es el que tomamos
de referencia, es valgo todo lo que distal a ese punto de
desplaza hacia fuera, en el plano sagital.
El recurvatum: partiendo de un punto que es el que
tomamos de referencia, es recurvatum cuando el ngulo
que se forma en ese punto tiene el vrtice a posterior y
el segmento distal hacia anterior en el plano coronal. En
el antecurvatum el ngulo es anterior.
Rotacin interna: partiendo de un punto que es el que
tomamos de referencia, es rotacin interna, cuando,
respecto al plano sagital, el segmento analizado forma
otro plano sagital en ngulo con el previo, abierto a
interno.

Rotacin externa: partiendo de un punto que es el que

tomamos de referencia, es rotacin externa, cuando, respecto al plano sagital, el segmento analizado forma otro
plano sagital en ngulo con el previo, abierto a externo.
SITUACIONES CLNICAS
Anteversin femoral
Concepto
Se define como el ngulo que forman el plano coronal
de los cndilos femorales y el del cuello femoral: el cuello
del fmur est en un plano rotado a anterior, a externo,
y el ngulo que forma con el plano de los cndilos se
denomina ngulo de anteversin femoral.Todos tenemos
la cadera en anteversin. El ngulo de anteversin de los
nios es mayor (40) que el de los adultos (15).
Por este motivo, los nios, para centrar la cadera cuando
caminan, rotan todo el miembro inferior hacia interno, la
punta del pie va hacia adentro: es decir, durante una poca
del crecimiento, caminan en rotacin interna. Por eso, la
rotacin interna de la cadera est aumentada y se sientan
en W.
Evolucin natural
Lo ms frecuente es la correccin espontnea, hasta los
10-11 aos, de tal manera que finalmente llegados a la
edad adulta, caminamos en ligera rotacin externa.
En ocasiones, la rotacin interna compensatoria del fmur
para centrar la cadera, la mantienen. Estos nios en la
edad adulta, mantienen la marcha en rotacin interna.
Otras veces, la rotacin interna del fmur se compensa
con una torsin externa de la tibia; en esta situacin el
ngulo Q de la rodilla aumenta y produce una desalineacin del aparato extensor. Contrariamente a los nios
anteriores, caminan con el pie a unos 10 grados de rotacin externa, situacin estticamente mejor aceptada
para la poblacin, pero puede ser causa de gonalgia en el
adulto.

Trastornos de la marcha y exploracin de los miembros inferiores

Finalmente hay personas que no la corrigen, mantienen

un ngulo de anteversin aumentado y pueden seguir
caminando y sentarse como lo hacan de nios.

Antepi adductus

Tratamiento

Tambin llamado metatarso varo, aunque se marcan

sutiles diferencias entre ambos. Es una deformidad posicional comn, que se asocia en un 2% a la displasia de
cadera. Frecuente, flexible y benigno y se resuelve espontneamente. Asocia con frecuencia TTI. El metatarso varo
es ms rgido.

No podemos modificar la evolucin natural de esta alteracin en cada individuo, ni con las ortesis ms sofisticadas
ni con fisioterapia ni con nada que no sea el tratamiento
quirrgico: osteotoma desrotadora femoral, tibial o ambas
segn el caso. Pero slo est indicado en contadas y
excepcionales ocasiones, y desde luego no a los 4 aos,
edad sta significativamente frecuente de consulta.
Torsin tibial interna (TTI)

Concepto

Se trata, pues, de una alteracin del eje del antepi que

se divide en 4 tipos segn el eje del pie corte el 2 dedo,
que es normal, el 3 dedo, sera leve, entre el 3 y el 4
dedo, moderado y a partir de aqu, grave.

Concepto

Es diferente al hallux abductus y al pie en serpentina.

La tibia y el peron no estn en el mismo plano coronal.

El peron est posterior a la tibia. Analizado a nivel del
tobillo, respecto al plano coronal 0, el plano que pasa por
el maleolo tibial y el peroneo, forma unos 20 a posterior,
en rotacin externa.

Evolucin

Existe una torsin tibial interna si por girar la tibia a interno ese ngulo disminuye; si aumenta, la torsin tibial es
externa. Es mucho ms frecuente la torsin tibial interna
que a veces se asocia a un aumento de anteversin femoral, lo que acenta la marcha en rotacin interna.
La mejor forma de explorarla es en decbito prono.
Evolucin
El recin nacido nace con una torsin tibial interna, ese
ngulo entre los dos planos puede ser cero. En muchas
ocasiones se mantiene durante la primera infancia. Cuando persiste en el tiempo porque espontneamente no se
ha corregido, no se puede modificar con ningn tipo de
ortesis.
Tratamiento
En este caso, el problema es nicamente esttico si el
nio slo presenta la deformidad torsional en la tibia; en
cuyo caso, no habra indicacin quirrgica.

Los leves no precisan atencin se corrigen con la marcha

y ejercicios. Los ms importantes y los rgidos no mejoran
con el crecimiento ya que existe una retraccin fibrosa
en las partes blandas mediales del pie.
Tratamiento
En los leves, ejercicios y los ms acentuados o rgidos
pueden necesitar ortesis como las botas tipo bebas o las
escayolas correctoras. Un nio mayor no tratado o no
corregido puede requerir tratamiento quirrgico: la
deformidad esttica y las dificultades a la marcha as lo
aconsejan, por lo cual el tratamiento debe iniciarse desde
que se identifica el problema, generalmente al nacer o
poco despus.
Genu varo y genu valgo
Fisiolgico y patolgico
Hasta este punto hemos valorado un grupo de situaciones clnicas que producen alteraciones de la marcha y
toda ellas debidas a alteraciones rotacionales localizadas
en distintas zonas de los miembros inferiores. A continua-

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cin analizamos otra patologa muy frecuente que es

debida a una alteracin en el eje, en el eje axial de los
miembros inferiores.
Son las rodillas en parntesis o en X, respectivamente
Las causas de ambas son muchas:
n F isiolgico.
n Idioptico.
n O
 tras causas de genu varo:

 Enfermedad de Blount.

 Raquitismo.

 Otras metabolopatas.

 Displasias seas

n O
 tras causas de genu valgo.

 Metabolopatas.

 Displasias seas.

 Postraumtica (fractura de Cozen)

Evolucin
La evolucin natural del genu varo/valgo fisiolgico es a
la correccin. No hay ms que recordar la evolucin del
patrn de marcha:
n N
 acimiento: genu varo, hasta 15 y hasta los dos
aos.
n A
 los 3-4 aos: genu valgo progresivo hasta 11 y
hasta los seis aos. 
n A
 dulto: discreto genu valgo de 7 en la mujer y de
5 en el hombre (+/-5).

Si no se corrige espontneamente (situacin excepcional),

entonces se trata de un genu varo/valgo patolgico, en la
mayora de los casos, idioptico. Cuando en un paciente
prximo a la pubertad no se ha corregido, puede precisar
tratamiento quirrgico; el resto de tratamientos no quirrgicos no son eficaces. Por ello, aquellos pacientes en
los que persiste el genu varo a partir de los 3-4 aos o
el genu valgo a partir de los 9-10 aos es recomendable
derivarlos al traumatlogo.

LA MARCHA PATOLGICA
Cojear, es andar desigual, renquear, es una alteracin de
la marcha o claudicacin de la marcha. Determinar si el
origen es en la cadera o no puede parecer fcil, pero a
veces no lo es. La dificultad diagnstica es mayor cuando
el dolor es la primera manifestacin de la enfermedad.
La cojera, es manifestacin de dolor, debilidad muscular
o de una deformidad del esqueleto, producidas por
alguna de las causas siguientes, traumtica, infecciosa,
neoplsica, inflamatoria, congnita, neuromuscular u
ortopdica. Cuando esta cojera va asociada a una patologa conocida ya filiada, el diagnstico es fcil. Es importante reconocer el origen y la localizacin de la cojera
aguda o subaguda.

Cojera en la primera infancia

La anamnesis es fundamental. Hay que prestar atencin
a los siguientes aspectos:
n E l inicio: si se relaciona con un traumatismo previo y
consecutivo al mismo, si presenta fiebre, catarro.
n L a duracin de la cojera: si es intermitente, si se
acenta a lo largo del da (componente mecnico).
n S i se acompaa de dolor. En este caso es muy importante investigar las caractersticas del mismo: es
importante localizar el punto lgico, si es constante
o nocturno o con el deporte.

Trastornos de la marcha y exploracin de los miembros inferiores

n E l dolor bajo de espalda, se puede irradiar a glteos

y a la parte externa del muslo y el de la cadera a la
cara interna de muslo, ingle o a la rodilla.
Exploracin general
En el estudio de la cojera aguda se debe incluir la valoracin clnica de la columna vertebral, la pelvis y las extremidades inferiores.
Cuando la cojera es por una sinovitis transitoria de
cadera (STC):
Su inters radica en que el diagnstico se realiza por
exclusin de otras afecciones potencialmente ms graves,
las cuales pueden debutar de forma similar: la enfermedad
de Perthes, la artritis sptica, la artritis reumatoide juvenil,
sobre todo.
La mayora de las cojeras son inflamatorias o reactivas es
decir, son STC, la segunda causa es la fractura capilar de
la tibia y luego, otras banalidades.
La STC es un proceso autolimitado cuya mayor frecuencia se da entre los 3 y 5 aos (71%) y en la exploracin
fsica se demuestra que la cadera est ocupada (actitud
antilgica, limitacin de la movilidad y signo de Galleazi
positivo; la analtica es normal, la radiologa suele serlo o
bien pueden apreciarse signos indirectos de actitud antilgica de la cadera; en la ecografa hay lquido y la gammagrafa isotpica captara en la fase vascular.
La frecuencia de la enfermedad de Perthes tras una STC
vara entre el 1,5 y 10%, pero quizs estos casos fueron
inicialmente una enfermedad de Perthes que debutaron
como una sinovitis de cadera.
Si la cadera no est ocupada, no tiene aumento del lquido articular, pese a su alta frecuencia, no puede ser una
STC. Si no identificamos la causa de la misma, no debemos hacer el diagnstico de STC; esto induce a error en
bastantes casos, ms de los debidos, en los cuales se
realiza el diagnostico de la causa real tardamente: es
preferible llamarlas en este caso cojera de origen a filiar
y seguir vigilando su evolucin.

Cojera de origen a filiar

Esta denominacin permitir que desde el principio el
explorador inicie la bsqueda de la causa de esa cojera. Las
experiencias personales ms recientes que se ajustan a esta
situacin, fueron una osteomielitis subaguda de la cadera,
una tiroxinemia familiar, una esquizoencefalia y una leucemia aguda, todas ellas diagnosticadas inicialmente de STC.
Cojera en la segunda infancia
Existen muchos dolores en los MMII, porque crecemos,
pero generalmente no se acompaan de cojera y si lo
hacen es de forma transitoria y con la sobrecarga deportiva. Esto no es preocupante y es fcilmente reconocible.
Me refiero en este apartado a patologas como la enfermedad de Perthes o a la epifisiolisis idioptica juvenil, la
mayora de presentacin crnica en un paciente prepuberal, tpico en nios con fenotipo hipogonadal, pero no
siempre; las infecciones seas, de analtica tambin anodina; los tumores, poco frecuentes los primarios malignos
del esqueleto, pero existen otros ms frecuentes, como
el osteoma osteoide, que no les deja conciliar el sueo, o
el condroblastoma epifisario, progresivamente invalidante
por el dolor local; procesos neurolgicos o psicopticos,
en los que prevalece la debilidad y cuya resolucin corresponde al neurlogo o, finalmente, a causas traumticas, en
las que existe el traumatismo previo e inmediato a la
cojera.
EL PIE
El pie plano
El pie plano fisiolgico
Es aquel que presentan los nios por su edad. Los nios
nacen con el pie plano, inician la marcha con el pie plano
y hasta los seis o siete aos no se estructura el pie del
adulto. Generalmente asocian valgo del taln y parece
que apoyan el borde interno del pie. Ambas situaciones
son debidas a la laxitud articular del nio. Las maniobras

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exploratorias confirmarn esta situacin: articulacin

subastragalina libre, tendn de Aquiles no retrado y
maniobra de Jack positiva.
Las plantillas slo evitarn la deformidad del calzado, pero
no corregirn el pie que haya de ser definitivamente plano
de adulto. Los casos dolorosos con antecedentes familiares que no ceden al confort de las plantillas, en torno a
los 10 aos podran ser candidatos al tratamiento quirrgico.
Otras causas de pie plano
En aquellos pacientes que pasada la edad de correccin
siguen muy planos deben ser derivados al traumatlogo
para descartar otras causas de pie plano: coalicin tarsiana, insuficiencia del tibial posterior u otros casos de
hiperlaxitud patolgica como el sndrome de Ehlers
Danlos o el sndrome de Larsen, pero normalmente estos
casos ya se han sospechado antes de esta edad.
Otras alteraciones en los pies
A parte de los descritos, antepie adductus y variantes del
mismo, son importantes el pie talo, que es aquel que tiene
hipermovilidad hacia dorsal, frecuente en el recin nacido
y del que hay que descartar un proceso neurolgico. O
el pie equino, que es el que no llega a neutro por rigidez
de tendn de Aquiles, habitual en muchas parlisis espsticas, aunque no todos los nios que caminan de puntillas
lo hacen por retraccin del tendn (se descarta fcilmente si al mover pasivamente el tobillo, con la rodilla en
extensin, superamos la posicin de neutro). El pie cavo,
que tiene un aumento del arco plantar, si est asociado a
una neuropata suele ir acompaado de un taln varo,
dedos en garra y rigidez del tendn de Aquiles fundamentalmente; en esta situacin es recomendable derivarlo al
neurlogo.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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