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MANUAL
DE RIESGOS Y COMPLICACIONES
BASES
II
INTRODUCCIN
El consentimiento informado constituye la materializacin del Principio de Libre Eleccin consagrado en la Constitucin Poltica de la Repblica de Chile. Como
es de conocimiento del lector, la Constitucin Poltica consagra este principio en el
primer y ltimo inciso del nmero 9 del artculo 192 del texto constitucional. En el
primero al proteger el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin del individuo; y en el ltimo al
consagrar el derecho de las personas a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado. En la ley N18.469 que regula el ejercicio del derecho
constitucional a la proteccin de la salud y crea un rgimen de prestaciones de salud,
en el Ttulo II, de la prestaciones, establece que los beneficiarios podrn elegir el
establecimiento en que sern atendidos, y dentro de ste, al profesional que deba
atenderlos......
Al crear el Fondo Nacional de Salud, conjuntamente con el Ministerio de
Salud, el documento denominado Protocolo de los Pacientes, documento tcnico
para el proceso de certificacin de los establecimientos de salud, ambas instituciones
le reconocieron a los pacientes una serie de derechos entre los que se encuentra el
derecho a ser informado sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se le indiquen y a poder decidir informadamente al respecto, e hizo extensivo el principio a la libre eleccin, consagrado en la Constitucin Poltica, en la ley y sus reglamentos, al procedimiento diagnstico o teraputico
indicado por el profesional competente.
Con ello han dado forma a lo dispuesto en los dos ltimos incisos del artculo
105 del Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud, Decreto N 42, de 1986,
que disponen que los profesionales tratantes debern informar, en lo posible y cuando proceda, a los pacientes, a sus representantes legales o a los familiares de aquellos,
III
sobre el diagnstico y el pronstico probable de su enfermedad, las medidas teraputicas o mdico-quirrgicas que se le aplicaran y los riesgos que estas o su omisin
conllevan, para permitir su decisin informada, as como las acciones preventivas
que correspondan al paciente o a su grupo familiar. En caso de negativa o rechazo a
procedimientos diagnsticos o teraputicos por parte del paciente o sus representantes, deber dejarse debida constancia escrita en un documento oficial del servicio.
En el mismo sentido el artculo 15 del Cdigo de tica Mdica establece que
en los casos que fuera teraputicamente necesario recurrir a tratamientos que entrae
riesgos ciertos o mutilacin grave para el paciente, el mdico deber constar con el
consentimiento expreso, dado con conocimiento de causa, por el enfermo o sus familiares responsables cuando sea menos de edad o est incapacitado para decidir. En
situaciones de urgencia mdica o ausencia de los familiares responsables, sin que sea
posible obtener comunicacin con ellos o de no existir stos, el mdico podr prescindir de la autorizacin que establece el inciso precedente, sin perjuicio de procurar
obtener la opinin favorable de otro colega al tratamiento.
El consentimiento informado, en conclusin, contribuye de manera significativa a materializar el principio de la libre eleccin consagrado en la Constitucin
Poltica, en la ley y sus reglamentos, y a involucrar y comprometer al paciente en el
proceso de diagnstico y tratamiento, rehabilitacin y recuperacin al que por su
enfermedad se ve comprometido, al tener acceso a la informacin proporcionada por
el profesional competente y a decidir sobre las alternativas que se le proporcionan.
As, el consentimiento aparece como la materializacin de un proceso destinado a informar a un paciente respecto de su enfermedad, de los procedimientos
diagnsticos y teraputicos que existen en la practica mdica, sus beneficios y eventuales riesgos, y sus complicaciones y alternativas de tratamiento, a fin de que este,
con la informacin recibida, otorgue su consentimiento o rechace la ejecucin de las
alternativas que se le proponen.
No obstante lo anterior, y por el solo hecho que el paciente esta involucrado
y comprometido con el proceso de recuperacin de su salud, al poseer toda la informacin requerida para decidir informadamente, el consentimiento informado pasa
adems a constituirse en la materializacin de un proceso destinado a informar al
paciente de la exclusin de responsabilidad de los profesionales y del establecimiento de salud por los daos causados por su enfermedad o por la ocurrencia de complicaciones en la ejecucin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos cuyo consentimiento se le solicita.
Como es de conocimiento del lector, para que exista responsabilidad mdica
es necesario que el dao causado no se encuentre justificado por la enfermedad o por
la ocurrencia de complicaciones en la ejecucin de los procedimientos diagnsticos
o teraputicos que se le practiquen a un paciente; que se haya establecido una conIV
VI
Autores
Prof. Dr. Attila Csendes
Prof. Dr. Javier Brahms
Prof. Dr. Juan Viada
Dr. Gabriel Miranda
Prof. Dr. Eduardo Alvarez
Prof. Dr. Oscar Rojas
Prof. Dr. Alberto Fica
Prof. Dr. Luis Valenzuela
Prof. Dr. Jos M. Valencia
Co-autor
Dr. Eduardo Fernndez Papic
Depto. de Ciruga
Colaboradores
Depto. Anestesiologa y Reanimacin
Dra. Carmen Gloria Silva
Dra. Estela Maulen
Dra. Carmen Aguila
Dra. Olga Herrera
Dra. Luca Volosky
Dr. Mauricio Gonzlez
Dra. Sandra Kunze
Dr. Luis Brunet
Dra. Patricia Macaya
Dr. Vctor Parra
Servicio Oftalmologa
Dra. Patricia Gallardo
Dra. Marta Lechuga
Dr. Rodolfo Schudeck
Dr. Hctor Pealoza
Dr. Pedro Bravo
Dr. Leonidas Traipe
Dr. Gonzalo Lama
Dr. Rodrigo Vidal
Servicio Traumatologa y Ortopedia
Dr. Carlos Infante
Dr. Oscar Ahumada
Dr. Jorge Numair
Dr. Carlos Montes
Dr. Daniel Rodrguez
Dr. Jaime Cataln
Dr. Gabriel Miranda
Dr. Guido Behn
Dr. Luis Bahamonde
Servicio Neurociruga
Dr. Jos Manuel Valencia
Dr. Nazih Ajib
Dr. Manuel Nuez
Servicio Urologa
Dr. Oscar Rojas
Comit Infecciones Intrahospitalarias
Dr. Alberto Fica
E.U. Gloria Ruiz
Procedimientos Endoscpicos
Dr. Javier Brahms
Endoscopa Digestiva
Dr. Italo Braghetto
Colangiografa Endoscpica
Dr. Julio Yarmuch
Dr. Claudio Navarrete
Ciruga Gastrointestinal
Dr. Attila Csendes
Ciruga de Trax
Dr. Eduardo Fernndez
Ciruga Vascular Perifrica
Dr. Guillermo Piwonka
Dr. Juan Seitz
Ciruga Endocrinolgica
Dr. Jos Amat
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Dr. Claudio Perez
Dr. Claudio Alvarez
Dr. Sergio Cheviacof
Dr. Antonio Carvajal
Dr. Luis Martnez
Dr. Hernn Muoz
Departamento de Otorrinolaringologa
Dra. Viviana Valenzuela
Dr. Hctor Bahamonde
Dr. Juan Viada
INDICE
PRLOGO ------------------------------------------------------------------------------------ 7
I. ANESTESIA -------------------------------------------------------------------------------- 8
Anestesia en oftalmologa --------------------------------------------------------------------- 8
Anestesia y ciruga de otorrinolaringologa ----------------------------------------------- 12
Procedimientos neuroquirrgicos especficos ---------------------------------------------- 19
Indicaciones de procedimientos invasivos en los pabellones del
Hospital Clnico de la Universidad de Chile --------------------------------------------- 28
Anestesia para ciruga de mama y ginecologa -------------------------------------------- 30
Anestesia para procedimientos urolgicos ------------------------------------------------- 31
Normas en anestesia cardiovascular -------------------------------------------------------- 34
Normas para anestesia en la ciruga abdominal mayor ---------------------------------- 35
Recomendaciones anestsicas para ciruga infantil -------------------------------------- 36
Recomendaciones anestsicas para ciruga laparoscpica ------------------------------- 40
Recomendaciones anestsicas para ciruga de hernia inguinal ------------------------- 40
Normas de prestaciones anestesiolgicas para pacientes de
traumatologa y ortopedia -------------------------------------------------------------------- 41
Anestesia regional en pediatra -------------------------------------------------------------- 46
Manejo de la va area. ------------------------------------------------------------------------ 49
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Ciruga descompresiva neurovascular ----------------------------------------------------Neurotomas ---------------------------------------------------------------------------------Epilepsia --------------------------------------------------------------------------------------Coagulacin de ncleos o vas enceflicas ----------------------------------------------Lesiones de columna vertebral y medula espinal --------------------------------------Lesiones tumorales y traumticas de nervios perifricos ------------------------------
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PRLOGO
I. ANESTESIA
ANESTESIA EN OFT
ALMOLOGA
OFTALMOLOGA
Tipos de anestesia en ciruga oftalmolgica:
l. Anestesia General
2. Anestesia Locorregional
- Bloqueo retrobulbar.
- Bloqueo peribulbar.
3. Anestesia Tpica.
1. Anestesia general
Induccin:
Se realiza con propofol a dosis de 2 - 2.5 mgr/Kg.
Uso de Opioide a dosis baja: alfentanyl (10 ugr/Kg) o Fentanyl (2ugr/Kg), su uso
a mayores dosis se relaciona una mayor incidencia de nuseas y vmitos
postoperatorios.
Siempre relajante muscular (del tipo no depolarizante) para facilitar el manejo
de la va area y para asegurar una buena relajacin de la musculatura ocular.
La va area debe manejarse con mscara larngea, un gran aporte de esta rea
por su escaso efecto en la Presin Intraocular (PIO).
Si es obligatoria la laringoscopa e intubacin deben realizarse siempre en un
plano profundo de anestesia con ptima relajacin muscular para atenuar la elevacin de la PIO que estas maniobras producen.
Mantencin:
Con anestsicos inhalatorios (Isofluorano, Sevofluorano) y 02 50% o mediante
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oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
Debe ser suave y gradual. No iniciarlo hasta que el cirujano finalice la intervencin. El uso de neostigmina no tiene efecto sobre la PIO.
La mscara larngea es bien tolerada por los pacientes, no produce tos y se retira
con el paciente despierto y colaborador. Se extrae inflada de ese modo se arrastran
secreciones y se evita la necesidad de aspiracin (maniobra que con frecuencia produce tos).
Indicaciones Postoperatorias:
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
El dolor es leve o moderado (EVA < 4). La prescripcin de AINES es habitualmente suficiente
2. Anestesia locorregional
Una variedad de procedimientos oftalmolgicos se puede realizar en forma segura con anestesia regional y sedacin, calmando la ansiedad sin comprometer la capacidad de comunicarse y cooperar. Este tipo de anestesia proporciona escasos cambios
fisiolgicos, tiene menor incidencia de nuseas y vmitos en comparacin con anestesia general y permite un adecuado control de motilidad ocular. El bloqueo peribulbar
es el ms utilizado en la actualidad.
Bloqueo peribulbar:
Para el bloqueo se utilizan 8-10 cc de mezcla de anestsicos locales, lidocana y
bupivacana a la que se le agrega hialuronidasa, enzima proteoltica, destinada a
favorecer la difusin del anestsico dentro del tejido conectivo orbitario. Volumen
que hace que el ojo protruya y se eleve la PIO. Para atenuar este aumento en la PIO
se coloca un baln neumtico compresivo sobre el globo ocular (Baln de Honan)
que permite que disminuya la elevada PIO y que difunda el anestsico local en el
espacio orbitario.
La punta de la aguja no debe pasar ms all del ecuador del globo ocular, disminuyendo el riesgo de inyeccin intraocular o intradural y la hemorragia intraconal y
evitando el dao del nervio.
Tiene complicaciones como hemorragia peribulbar y perforacin de globo ocular. Contraindicaciones de la Anestesia Regional:
Representa, de hecho, las indicaciones de la anestesia general.
procedimientos anestsicos y quirrgicos
9
1. Paciente no cooperador.
2. Monoftalmos.
3. Exploraciones en el nio.
4. Operaciones largas del segmento posterior (desprendimiento de retina,
vitrectoma).
5. Operaciones sobre los dos ojos en la misma sesin.
6. Globo recientemente operado y heridas del globo, situaciones que
contraindican la compresin ocular.
7. Enucleacin.
8. Ojo portador de un implante.
9. Queratoplasta.
10. Ciruga de las vas lagrimales (dacriocistorrinostoma).
Sedacin en oftalmologa
Los pacientes que reciben sedacin necesitan la misma preparacin preoperatoria
y monitorizacin intraoperatoria que los que reciben anestesia general. Los pacientes deben posicionarse cmodamente y dejarlos confortables.
Todos deben tener aporte suplementario de oxgeno con mascarilla facial y mantenerse tibios. Mantener bajo aporte de volumen evitando sobrehidratacin ya que
el reflejo de miccin es una causa frecuente de incomodidad.
Los pacientes deben permanecer durante este tipo de anestesia cooperadores,
conscientes y libres de dolor, no hacer sedacin pesada con variedad de narcticos,
tranquilizantes e hipnticos por el efecto farmacolgico impredecible que estos tienen en pacientes aosos, adems del riesgo de depresin respiratoria, obstruccin de
la va area, hipotensin, alteraciones mentales y prolongado tiempo de recuperacin.
El paciente no debe dormirse, porque durante el suflo se puede mover (sobresalto). Por otro lado, una sedacin inadecuada tambin debe ser evitada, la taquicardia
e hipertensin arterial son indeseables especialmente en pacientes con cardiopata
coronarla. El uso de Propofol endovenoso en bolus 15-20 mg. (dosis no mayor de 0.3
0 0.5 mg/Kg) tiene un efecto sedante y proporciona amnesia para la inyeccin de la
anestesia local, tiene un rpido inicio de accin y corta duracin, adems de un
efecto antiemtico,
En caso necesario puede requerirse su uso en infusin continua durante el procedimiento a dosis entre 10 y 40 ug/Kg/min.
Suplemento con narcticos no es necesario con anestesia regional ya que la analgesia est proporcionada por el bloqueo y los narcticos aumentan el riesgo de vmitos postoperatorios, adems producen prurito nasal molesto en pacientes despierto,
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oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
Cuando se utiliza anestesia locorregional (peribulbar o retrobulbar) debemos asegurarnos que la calidad del bloqueo es la adecuada antes de dar inicio a la ciruga. De
no ser as, debe suplementarse, dependiendo del grado de fracaso, con un nuevo
bloqueo (retrobulbar) o instalacin tpica de anestsicos locales.
traumatologa y or topedia
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
pediatra
manejo de la via area
Trauma ocular:
La anestesia para el paciente con trauma ocular con estmago lleno requiere de
una induccin de secuencia rpida con presin cricodea. La intubacin debe ser
suave para asegurar una PIO estable. El uso de la Succinilcolina no est contraindicado, ya que el incremento en la PIO que ocasiona es moderado y breve.
Ciruga de la va lagrimal (dacriocistorrinostoma):
Esta ciruga es extraocular, en ocasiones previa a ciruga de cataratas,
Los pacientes son portadores de dacriocistitis crnica por los que el ambiente
quirrgico es de alta contaminacin.
Se realiza siempre bajo anestesia general. Es un procedimiento con hemorragia
hacia la rinifaringe por lo que se debe utilizar tubo endotraqueal y taponamiento
farngeo. Asegurar un adecuado hematocrito preoperatorio. En general la prdida
sangunea flucta entre 200 y 400 ml pero en oportunidades puede superar los 1.000
cc.
Esta ciruga puede sangrar en el perodo postoperatorio, por lo cual, en el caso del
paciente ambulatorio debemos instruirlo en esa posibilidad y asegurarle una solucin
rpida y expedita de esta complicacin.
Ciruga ocular peditrica:
Prcticamente la totalidad de los procedimientos quirrgicos oftalmolgicos en
nios se realizan con anestesia general y algunos procedimientos diagnsticos en los
que necesitamos inmovilidad. Siempre se debe disponer de una va venosa permeable,
aunque el procedimiento sea breve y no requiera de intubacin.
El halogenado de eleccin es Sevofluorano y el manejo de la va area con mscara larngea.
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oftalmologa
y roncadores.
2. Exmenes preoperatorios:
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
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traumatologa y or topedia
pediatra
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oftalmologa
otorrinolaringologa
Anestesia general:
neurociruga
Es preferible para la ciruga nasal porque se puede acompaar de bloqueo incompleto de la anestesia tpica e incomodidad del paciente,
En la induccin anestsico usar cnula de Mayo y para la intubacin usar un tubo
pre-formado o uno reforzado espiral y fijarlo en el tercio medio de la mandbula con
dos telas adhesivas y conectar a un alargador al circuito anestsico.
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
Usar pack en la faringe posterior con hilo en su extremo poximal que se fija con
tela adhesiva al maxilar inferior.
ciruga infantil
traumatologa y or topedia
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
pediatra
manejo de la via area
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oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
Identificacin del nervio facial. La preservacin del nervio facial es importante en algunas cirugas como el glomus carotdeo y neurinoma del nervio
acstico. Durante estos casos el uso de relajantes neuromusculares puede confundir la estimulacin del nervio facial.
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
manejo de la via area
La extubacin debe ser suave con el paciente despierto con reflejos conservados
procurando la reversin de los relajantes neuromusculares y ventilacin espontnea.
La anestesia local se puede usar en ciruga menor de 2 horas, en paciente seleccionado dependiendo de la experiencia del equipo quirrgico en las siguientes cirugas: estapedectoma, timpanoplastas y en la colocacin de colleras en adultos,
Anestesia para ciruga oncolgica de cabeza y cuello
Incluye: La laringectoma, faringectoma, parotidectoma, hemimandibulectoma,
glosectoma amigdalectoma y ciruga radical de cuello; muchos de estos procedimientos requieren ciruga reconstructiva y desplazamiento de colgajos y microciruga.
Consideraciones preoperatorias:
-
Intraoperatorio:
La induccin anestsico puede ser endovenosa o inhalatoria con ventilacin espontnea; o practicarse una intubacin vigil en paciente cooperador con fibra ptica,
Una opcin prudente es realizar una traqueostoma electiva con anestesia local,
en aquellos pacientes con deformidad de la va area.
Monitoreo hemodinmico: Lnea arterial, va venosa central a travs de vena
femoral o antecubital, sonda Folley, capnografa, oximetra de pulso, monitoreo
electrocardiogrfico, control de temperatura, hematocrito, ph, gases arteriales, estudiar coagulacin ante sangrado importante, y ciruga prolongada. Ante pacientes
cardipatas con mala funcin ventricular y respiratoria se medir la presin de arteria pulmonar. Cuando el hematocrito baje a 25 - 27% dependiendo del paciente se
transfunden con glbulos rojos.
Traqueostoma: Con O2 a 100% con mascarilla bajo anestesia local, se practica
la intubacin a travs de la traqueostoma mediante un tubo endotraqueal espiral
con cuff conectado a un alargador estril que se fija con puntos de sutura o la piel o
con tela adhesiva esterilizada.
Posteriormente, se realiza la induccin con:
- Midazolam 1 a 2 mg ev.
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manejo de la via area
intracraneal puede ser muy sensible a los efectos de los depresores del sistema nervioso central.
En pacientes con lesiones pequeas, sin compromiso de conciencia, puede administrarse midazolam 7.5 mgrs. por va oral previo a la ciruga. A su ingreso a pabelln
el paciente puede recibir sedacin adicional consistente en midazolam 1 a 3 mg,
endovenoso.
Monitorizacin:
Aparte de la monitorizacin standard, en los pacientes sometidos a craneotoma
se utiliza catter arterial el cual se coloca de preferencia en al arteria radial; catter
venoso central, ya sea por va subclavia, yugular interna contralateral a la lesin, o
va antecubital.
Es importante colocar un catter urinario, as como un catter venoso perifrico adicional para administracin de frmacos.
El uso de capnografa es de utilidad en pacientes en que se controla la PIC
mediante hiperventilacin.
Control de temperatura. Se utiliza termmetro esofgico.
Intraoperatorio:
a) Induccin anestsica: Debe lograrse gradualmente sin un incremento de la
PIC o un compromiso del FSC. Deben evitarse la hipertensin, hipotensin,
hipoxia, hipercarbia, y la tos.
Drogas utilizadas: Tiopental (3-7 mg/kg), propofol (2,0-2.5 mg/kg), midazolam
(0.2-0.4 mg/kg), y el etomidato (0.3-0.4 mg/kg) son alternativas razonables.
Relajante muscular: Vecuronio, pancuronio, rocuronio, o cis-atracurio en dosis
de intubacin.
Uso de lidocana: (1.5 mg/kg IV) atena la respuesta cardiovascular y de la
PIC a la intubacin.
Uso de narcticos: Fentanilo (3-5 microg/Kg). En perodos de mayor
estimulacin quirrgica se usan dosis adicionales de fentanilo. Otra alternativa es colocar fentanilo (0.5-1 microg/Kg) en bomba de infusin continua,
considerando los efectos acumulativos de la droga.
Uso de halogenados: Isoflurane en bajas dosis es de eleccin. Otras alternativas sevoflurane y desflurane.
Despus de la intubacin orotraqueal, la cual se realiza de eleccin con tubo
espiral, los ojos se ocluyen con parches hermticos para prevenir la irritacin de las
soluciones quirrgicas. La cabeza se explora cuidadosamente para verificar un adecuado retorno venoso y se vigila la va area ya que durante el procedimiento no
existe acceso a la misma.
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I. A n e s t e s i a
b) Mantencin intraoperatoria: En este perodo se utilizan bajas concentraciones de halogenados, narcticos y relajantes musculares en dosis de mantencin. Se mantiene FiO2=1. Se contina con la hiperventilacin iniciada
durante la induccin, manteniendo la PaCO2 entre 25 y 30 mmHg.
c) Despertar: El paciente debe recuperarse en forma rpida, sin esfuerzos ni tos.
En este perodo se recomienda tambin el uso de lidocana en las dosis ya
mencionadas. La PaCO2 debe normalizarse gradualmente al trmino del procedimiento. Antes de abandonar el pabelln quirrgico el paciente debe estar despierto para permitir un breve examen neurolgico.
En pacientes con lesiones extensas y perodos intraoperatorios mayores de 6 horas, se recomienda el uso de ventilacin mecnica postoperatoria,
oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
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ginecologa
urologa
cardiovascular
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procedimientos invasivos
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urologa
cardiovascular
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ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
manejo de la via area
Consideraciones anestsicas para la reseccin quirrgica de una malformacin arteriovenosa cerebral (m.a.v.)
A. Preoperatorio.
1. Evaluar condiciones mdicas preexistentes y estado neurolgico del paciente.
2. Evaluar estudios diagnsticos preoperatorios (localizacin y tamao de la
M.A.V., pares craneanos involucrados, y presencia de aneurismas).
3. Considerar el plan quirrgico.
Premedicacin: Considerando el estado neurolgico del paciente y patologa
preexistente, Evitar sedacin en pacientes con riesgo de hipoventilacin o aumento
de la P. l. C.
B. Intraoperatorio.
Induccin:
1. Monitorizacin bsica del paciente neuroquirrgico, previo a induccin. Es
importante colocar catter venoso central o un catter de arteria pulmonar
en pacientes con patologa cardiovascular de base.
2. Mantener adecuado control de presin arterial durante esta etapa.
3. Agentes inductores: Thiopental o Propofol.
4. Para el control hemodinmico en el momento de mayor estimulacin:
Lidocana (1,5 mg/Kg.), esmolol (0.5-1 mg/Kg).
Mantencin:
La necesidad de usar evaluacin neurolgica intraoperatoria mediante electroencefalograma o potenciales evocados, puede influir en la eleccin de la tcnica
anestsico.
Uso de hiperventilacin moderada (PaCO2 30-35 mm. Hg) en el perodo de
exposicin quirrgica de la M. A. V.
Posteriormente se prefiere disminuir la PaCO2 a 25 mm Hg. y usar diurticos
osmticos segn necesidad. Uso de coloides de eleccin, para disminuir riesgo de
edema cerebral.
Debe considerarse el riesgo de hemorragia masiva en el intraoperatorio.
El uso de hipotensin controlada durante la reseccin de la M.A.V. es controvertido. La hipotensin moderada debe discutirse segn el caso.
Despertar o perodo de emergencia de la anestesia.
La tcnica anestsica debe permitir una rpida recuperacin de la conciencia.
Debe evaluarse el estado neurolgico del paciente en el postoperatorio inmediato
con el fin de diagnosticar y tratar complicaciones (Ejemplo: formacin de hematoma intracerebral).
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- espondilolistesis
- siringomielia
- malformaciones arteriovenosas
- malformacin de Arnold-Chiari
b) Adquiridas:
oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
manejo de la via area
- traumatismo raquimedular.
Hernia del ncleo pulposo lumbar.
La indicacin quirrgica es disquectoma y remocin del ncleo pulposo herniada.
Los discos ms comnmente involucrados incluyen L4 - L5 y L5 - S1.
Consideraciones anestsicas.
a. Premedicacin: Uso de benzodiazepinas, de acuerdo al nivel de ansiedad del
paciente. De eleccin: Midazolam.
b. Posicin del paciente: Decbito prono. En esta posicin es importante:
electrocardiografa
oximetra de pulso
capnografa
medicin de temperatura.
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oftalmologa
ciruga de mama y
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ginecologa
urologa
cardiovascular
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ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
manejo de la via area
Derivacin cardiopulmonar.
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
otorrinolaringologa
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
Analgesia epidural
Est indicada para analgesia postoperatoria de ciruga de abdomen alto donde se
persigue mejorar la ventilacin y disminuir las complicaciones respiratorias
postoperatorias, tambin hay estudios que demuestran una mejor evolucin
cardiovascular y hemosttica postoperatoria:
Colecistectoma abierta.
neurociruga
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
manejo de la via area
Fentanyl
20-25 mcg.
Epinefrina
50-200 mcg.
Morfina
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oftalmologa
volumen 10 - 1 5 ml.
Opcin sin morfina espinal, pero con morfina epidural 2-3 mg con Top-up,
b) Espinal: bupivacaina 0,5% = 15 mg
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
Puncin L2 - L3 - L4
ciruga infantil
Anestesia regional:
ciruga laparoscpica
Opciones:
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
manejo de la via area
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
manejo de la via area
I. A n e s t e s i a
Nitroglicerina 50 mg fco. Dosis: a titular entre 5-100 mcg/min. (se usa en el 95%
de los pacientes durante la salida de bomba y en las primeras horas del postoperatorio)
Dopamina 200 mg (su uso es menos frecuente) amp. Dosis: 2-10 mcg/Kg/min.
Otras drogas de uso menos frecuente:
oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
Priming: Manitol 500 cc, sol. Ringer 1000 cc, bicarbonato 2/3 M 250 cc.
traumatologa y or topedia
pediatra
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
1. Premedicacin:
Importante contacto preoperatorio con el nio y sus padres para explicar el procedimiento y conocer histoira y antecedentes.
En general no administramos medicacin preoperatoria, si fuese necesario:
Midazolam 0,5 mg/Kg. v.o. diludo en mnima cantidad de lquido azucarado y bajo
vigilancia enfermera.
2. Monitorizacin.
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
otorrinolaringologa
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
- Jackson - Rees.
traumatologa y or topedia
pediatra
manejo de la via area
b) Cuanto?
Mantencin: cubre necesidades bsicas de agua, iones y energa.
2 primeros das 3 cc./kg./hr.
3 -30 das
5 cc./Kg./hr.
> 20 Kg.
Qu ?
- Cristaloides Nacl 0,9%
- Coloides.
c) Ayuno preoperatorio.
-Slidos > 6 hrs.
-Lquidos claros hasta tres horas preoperatorio, salvo en caso de reflujo
gastroesofgico 4 hrs. es ms prudente.
leche =slido.
- Compensacin del ayuno, si no se ha instalado hidratacin parenteral
preoperatoria.
1. Calcular el dficit = horas de ayuno por mantencin.
- administrar 1/2 la primera hora.
- administrar 1/2 entre la 2 y 3 horas. sobre la mantencin basal.
2. Reemplazar la mantencin terica de la 1 hora por:
- 25 ml /kg. si < 3 aos
- 15 ml /kg. si > 3 aos.
5. Tubos endotraqueales.
- Qu nmero? se calcula siguiendo la siguiente frmula, es recomendable contar con tubo 0,5 menor y mayor.
N = 4 + (edad / 4)
38
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
1) Anestesia general
ginecologa
urologa
1) Anestesia general
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
a. Induccin:
1. Inhalatoria, en nios en que no es posible o prudente acceso venoso perifrico
previo. Este se debe instalar lo antes posible.
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
- Halogenado a eleccin.
- Ventilacin manual o mecnica.
2. Endovenosa, bandeja de drogas standard, en diluciones conocidas por el operador.
-Pentotal 3-5 mg/kg.
-Fentanyl 1-2 mg/Kg.
- Relajante muscular:
ciruga infantil
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
- A. Combinada.
ciruga de mama y
ginecologa
- Dosis espinal
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
NORMAS DE PREST
ACIONES ANESTESIOLGICAS PARA PACIENTES DE
PRESTACIONES
TOPEDIA
TRAUMA
TOLOGA Y OR
ORTOPEDIA
TRAUMATOLOGA
Sedacin opcional.
pediatra
manejo de la via area
3. Local ms sedacin.
traumatologa y or topedia
Va venosa perifrico y monitorizacin estndar. Monitorizacin invasiva segn magnitud de la ciruga y condicin mdica del paciente.
Sedacin opcional.
Alternativa:
a) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (1Ba)
b) otro. (1Bb)
A. Cirugas de hombro.
Plan anestsico:
Alternativa:
a) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (1Ca).
b) otro. (1 Cb)
2. Cirugas de Cadera.
A. Fracturas de cadera.
Plan anestsico:
Alternativas:
a) anestesia espinal con AL corno droga nica.(2Aa)
b) anestesia espinal con AL ms 100 a 200 mcg de epinefrina.(2Ab)
c) anestesia espinal con asociacin de AL, opiodes y epinefrina. (2Ac)
d) anestesia combinada espinal epidural (CEE). (2Ad)
42
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
procedimientos invasivos
h) otro. (2Ah)
ciruga de mama y
Va venosa perifrico y monitorizacin estndar. Monitorizacin invasiva segn condicin mdica del paciente.
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
pediatra
manejo de la via area
catter ED:
ginecologa
urologa
traumatologa y or topedia
neurociruga
otorrinolaringologa
Alternativas:
a) CEE con AL como droga nica intratecal (IT).(2Ba)
b) CEE con AL ms 1 00 a 200 mcg de epinefrina IT. (2Bb)
c) CEE con asociacin de AL, opiodes y epinefrina. (2Bc)
d) Anestesia espinal con bupivacana ms morfina 1 a 2 mcg por kilo. (2Bd)
e) Anestesia epidural. (2Be)
f) anestesia regional ms anest general, (2Bf)
g) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica.(2Bg)
h) otro. (2Bh)
Sedacin opcional.
fentanila 25 mcg
En artroscopas teraputicas, como meniscectoma u otras intervenciones
artroscpicas se usar eventualmente 2 a 3 mg de morfina intraarticular en ausencia
de drenajes quirrgicos.
Alternativas:
a) Anestesia espinal con AL como droga nica. (3Aa)
b) Anestesia espinal con AL ms 100 a 200 mcg de epinefrina. (3Ab)
c) Anestesia espinal con asociacin de AL, opiodes y epinefrina. (3Ac)
d) Anestesia general convencional, (3Ad)
e) Anestesia CEE. (3Ae)
f) Anestesia epidural. (3Af)
g) otro. (3Ag)
B. Reparacin de ligamentos
cpsuloligamentosas de rodilla.
cruzados;
reconstrucciones
Plan anestsico:
Sedacin opcional.
Alternativas:
a) anestesia espinal con AL como droga nica ms bl. femoral (3Ba)
b) anestesia espinal con AL ms 100 a 200 mcg de epinefrina ms bl. femoral.
(3Bb)
c) anestesia espinal con asociacin de AL, opiodes y epinefrina ms bl. femoral.
(3Bc)
d) anestesia CEE. (3Bd)
e) anestesia epidural. (3Be)
f) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (3Bf)
g) otro. (3Bg)
44
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
C. Prtesis de rodilla
otorrinolaringologa
Plan anestsico
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
Sedacin opcional.
era
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
ginecologa
urologa
Alternativas
a) CEE con AL como droga nica intratecal (IT).(3Ca)
b) CEE con AL ms 1 00 a 200 mcg de epinefflna IT. (3Cb)
c) CEE con asociacin de AL, opiodes y epinefrina. (3Cc)
d) Anestesia espinal con bupivacana ms morfina 1 a 2 mcg por kilo. (3Cd)
e) Anestesia epidural. (3Ce)
f) anestesia regional ms anest general. (3Cf)
g) anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (3Cg)
h) otro. (3Ch)
traumatologa y or topedia
pediatra
4. Cirugas de columna.
El plan anestsico consiste en anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (4)
Necesidad de monitorizacin invasiva segn magnitud de ciruga y condicin
mdica del paciente.
A. Recambio protsico de cadera. Plan anestsico:
Prevencin de hipotermia.
Alternativas:
a) Anestesia general convencional seguido de analgesia sistmica. (2Ca)
b) CEEconosinanestesiageneral. (2Cb)
c) otro. (2Cc)
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
ginecologa
urologa
cardiovascular
cir uga abdominal mayor
ciruga infantil
Bloqueo interescalnico: inyeccin intravascular, hematoma, infeccin, bloqueo frnico con parlisis diafragmtica unilateral, inyeccin subaracnoidea
con anestesia espinal total, alteraciones de ritmo cardaco con bloqueo, inyeccin de la arteria basilar.
otorrinolaringologa
Bloqueos de troncos.
-
Bloqueos centrales.
-
Lecturas recomendadas:
1. Yuan-Chi Lin, MD, MPH. Regional Anesthesia in Children.
Problems in Anesthesia, Vol.10, No 4, October 1998, pp 4-55-465.
2. Giaufr, Elisabeth, MD; Dalens, Bemard, MD; Gombert, Anne, MD.
Epidemiology and Morbidity of Regional Anesthesia in Children:
A One Year Prospective Survey of the French-Language Society of
Pediatric Anesthesiologists. Anesth Anaig 1996; 83:904-12.
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
manejo de la via area
Interescalnico
3. Bloqueos de troncos
Peneano
Ilioinguinal Iliohipogstrico
4. Bloqueos centrales
Caudal
Peridural
Subaracnodeo
48
Complicaciones derivadas
de la laringoscopa e
intubacin (2)
1) Proteccin de la va area
1) paciente con conocida condicin
1) Injuria larngea: incluye
2) Mantenimiento de la va area
ya sea anatmica o patolgica que
parlisis de cuerdas
permeable
haya impedido el procedimiento
vocales, formacin de
3) Higiene pulmonar
previamente mediante laringoscopa
granulomas, dislocacin
4) necesidad de ventilacin artificial
directa. (intubacin fallida)
de aritenoides,
con presin positiva en anestesia,
2) patologa o condicin que impide la
hematomas.
bloqueos neuromusculares,
apertura oral lesiones o alteraciones
2) Injuria farngea: incluye
lesiones de la pared torcica
de la anatoma oral, farngea, larngea
perforacin farngea,
y en ventilaciones mecnicas
o traqueal que pudieran ser agravadas
laceracin y
prolongadas por otra causa.
o directamente pudieran impedir
contusiones, infecciones
5) Mantenimiento de una
tanto la laringoscopa directa como
localizadas y otras.
oxigenacin adecuada
la intubacin propiamente tal.
6) realizacin de maniobras
3) Injuria esofgica:
de reanimacin
Contraindicacin de laringoscopa e
incluye perforacin
cardiorespiratorias avanzadas.
intubacin nasotraqueal
esofgica
principalmente.
Indicaciones de intubacin
1) paciente con conocida condicin ya 4) Perforacin
nasotraqueal
sea anatmica o patolgica que haya
faringoesofgica
1) existencia de alteraciones anatmicas
impedido el procedimiento
5) Disfuncin
o patolgicas que impiden la apertura
previamente, (intubacin nasal
temporomandibular
bucal y dificultan la laringoscopa
fallida)
6) Injuria de la cavidad
2) ciruga de la cavidad oral
2) patologa o condicin que bloquee
oral y de piezas
las fosas nasales
dentarias
2) lntubacin difcil
se ve en 0,2-4%
de los casos.
3) Fracaso de
intubacin se ve
en 0,1-0,3% de
los casos.
4) Incapacidad de
ventilar e intubar
se ve en 1-3
casos por cada
10000.
5) Intubacin fallida
en anestesia se
ve en rangos de
0,3 -0,4% en
anestesia
obsttrica.
1) Laringoscopa
difcil se ve en 28% de los casos.
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
49
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ciruga de mama y
urologa
ginecologa
cardiovascular
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
50
Contraindicacin de laringoscopa
e Intubacin endoscpica
Indicaciones de intubacin
endotraqueal va endoscpica
1) las anteriores
2) no cooperacin del paciente
Contraindicacin de laringoscopa e
intubacin vigil
7) lntubacin esofgica
accidental (hipoxia
secundaria)
8) Injuria de la cavidad
nasal (en caso de
intubacin nasotraqueal
o por endoscopa nasal)
Complicaciones derivadas
de la laringoscopa e
intubacin (2)
14)Espondilitis anquilosante
15)Esclerodermia
16)Sarcoidosis
17)Divertculo de Zencker
18)Acromegalia
19)Embarazo: intubacin
fallida es 5 veces ms
frecuente
20)Reacciones de anafilaxia
21)Masa mediastnicas
22)Epiglotitis
23)Pacientes con VIH positivo
24)Angina de Ludwig
25)Absceso retrafarngeo
26)Sd de Down
27)Sd Goidenhar
28)Sd Kppel-Feil
29)Sd Pierre Robin
30) Sd Treacher Collins
31) Sd Turner
51
e) Embarazo Obesidad
g) Ingestin incierta de alimentos
o lquidos
Definiciones:
a) Dificultad de va area: situacin clnica en
que un anestesilogo convencionalmente
entrenado experimenta dificultad con la
ventilacin con mscara y/o dificultad en
la intubacin traqueal
b) Dificultad para la ventilacin con mscara:
no es posible para el solo anestesista mantener una SaO2 > 90% utilizando O2 al
100% y ventilacin con mscara a presin
positiva en un paciente que tena SaO2 >
90% antes de la intervencin anestsico;
y/o no es posible para el solo anestesista el
prevenir o revertir los signos de ventilacin
inadecuada durante la ventilacin con mscara a presin positiva,
c) Dificultad para la laringoscopa: no es posible visualizar una porcin de las cuerdas
vocales con la laringoscopa convencional.
d) Intubacin endotraqueal difcil: la insercin
apropiada del tubo traqueal con laringoscopa convencional requiere ms de tres
esfuerzos o ms de 10 minutos.
Bibliografa:
1. David J Stone and David J. Gal. Airway
Managenment. Chapter 39. Anesthesia Fifth
Ed. Ronald Millar, MD.1999.
2. Juana Jaque. Manejo de la Va Area. Cap 14.
Anestesiologa y Reanimacin 2a Ed. A.L.
Muoz. 1999
3. Canada Crosby, Edward T Cooper, Richard M
Douglas. The unanticipated difficult airway
with recommendations for management. Can
J Anaesth 1998; 45(8): 757-776
4. D. John Doyie MD. Medical conditions with
airway implications. Department od
Anaesthesia, The Toronto Hospital, Toronto.
5. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M.
Failed intubation revisited: 17-yr experience
in a teaching maternity unit. Br J Anaesth
1996; 76:680-4.
6. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. Practica guidelines for management of the difficult
airway. A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management
of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993;
78:597-602.
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ginecologa
ciruga de mama y
urologa
cardiovascular
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
Incidencia
Punciones
Arteriales
Caractersticas
Incidencia entre 0.2-1.5% de los casos. En general da lugar a pequeo hematoma, derivado de piel, periostio clavicular y secundario a
puncin arterial.
Descrito en literatura hasta 5.2% en
En ocasiones comprime estructuras: Plexo braquial, nervio recurrente larngeo o simptico
manos inexpertas.
cervical.
Hemotrax grave en <1% de las punciones subclavias.
52
Embolia
Gaseosa
0.06%.
Se producen durante la puncin venosa, desconexin accidental y/o retiro del catter,
La migracin del aire est favorecida en: posicin sentada del enfermo, inspiracin profunda
espontnea del paciente, posicin torcica del extremo del catter.
Diferencias de presin de 5 cm H2O, en 1 segundo pueden pasar hasta 100 ml de aire, por
trcar de gran calibre (>1.5 ml/kg peso) pueden ser potencialmente fatal.
Mal posicin
del Catter
Trombosis del Gran variabilidad de incidencia: 0.58- Embolas trombticas por el catter (no fragmentacin) se reporta en pacientes spticos con
catter
6.6%
<1%.
Se explica porque aumenta su presencia Se identifica como mayor riesgo de trombosis asociado al catter, el acceso venoso femoral, en
con los das de uso.
forma aislada y el uso de soluciones hipertnicas de nutricin parenteral por el catter,
Riesgo de trombosis de 0.02-0.03% por
independiente del acceso elegido.
da de uso del catter central.
La mayor incidencia corresponden a trombosis de la vena subclavia, debido a su uso especialmen
para nutricin parenteral y prolongado tiempo de uso.
53
Puncin de
grandes vasos
linfticos
Embolas de
fragmentos del
catter y gua
metlica.
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
otorrinolaringologa
neurociruga
procedimientos invasivos
ginecologa
ciruga de mama y
urologa
cardiovascular
ciruga infantil
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
traumatologa y or topedia
pediatra
54
Manual de riesgos y complicaciones
COMPLICACION
TECNICA
FRECUENCIA
Hipotensin arterial
Ambas
17 a 28%
Nuseas y vmitos
Ambas
Hasta 20%
Espinal
Hematoma espinal
Infeccin espinal y
Meningitis qumica
Irritacin radicular transitoria Espinal
Bloqueo alto inapropiado
Espinal
Toxicidad por
anestsico local
Puncin accidental
duramadre
Inyeccin subdural
Epidural (inyeccin
intravascular)
0,12-0,15%
Epidural
0,5-3%
Epidural
Menor a 1%
CONSIDERACIONES
Multifactorial. Puede desembocar en
colapso cardiovascular sin tratamiento
oportuno.
CONTRAINDICADAS EN
- infeccin en sitio de
puncin
- trastornos de la coagulacin
- malformacin
arteriovenosa local
- hipertensin intracraneana
I. A n e s t e s i a
oftalmologa
Bibliografa
1) Bonica JJ, Mc Donald JS. Principies and practices of obstetrics analgesia
and anesthesia. Second ed. Philadelphia. Williams & Wilkins, 1995. Cap
13-14-16.
otorrinolaringologa
ciruga de mama y
cardiovascular
ciruga infantil
5) Vandermeulen E, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinalepidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: 1165-77
traumatologa y or topedia
neurociruga
procedimientos invasivos
ginecologa
urologa
cir uga abdominal mayor
ciruga laparoscpica
hernia inguinal
pediatra
II. INFECCIONES
NOSOCOMIALES
Tasa
By Pass
8,7
Reemplazo valvular
4,2
Indicadores Neurociruga
Tumores neuroquirrgicos
1,7
Ciruga columna
0,6
Otros indicadores
Varicoceles
0,1
Cesrea
1,1
0,9
0,5
lndicadores Ciruga
Colecistectoma laparoscpica
0,5
0,6
2,1
Tiroidectoma
0,1
Ciruga de mama
0,5
56
Indicadores Traumatologa
Revisin prtesis cadera
Artroscopa
Procedimientos endoscpicos
Endoscopa digestiva alta
Colangiografa endoscpica
retrgrada
Ciruga
6,8
Medicina
22,2
UNI
ucic
U. Coronaria
UTI
SAIM
Rec. Neurociruga
Conclusiones
perifrico
venoso central
IRD-MV: Infeccin respiratoria
baja - Ventilacin
mecnica
IRB-VM: Infeccin respiratoria
baja-ventilacin
mecnica
ITS-CVC: Infeccin torrente
sanguneo-cateter
venoso central
ITS-CV: Infeccin torrente
ITS- NPT
sanguneo-cateter
venoso
lndicadores Neonatologa
Indicador
IRB - VM
ITS - CVC
ITS - CU
C.I. : Complicaciones
(Q3: 13,8)
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
21,3
0%
: Indicaciones
(Q3: 4,7)
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
ITS - NPT
11,2
Ciruga
8,1
(Q3: 12,5)
Medicina
6,8
(Q3: 11,6)
UNI
15,2
(Q3: 7)
UCIC
11
(Q3: 7)
U. Coronara
2,1
(03: 7)
UTI
6,6
(Q3: 7)
SAIM
8,6
(Q3: 7)
Rec. Neurociruga
9,6
(Q3: 7)
UNI
(Q3: 40,4)
UCIC
30,7
U. Coronaria
24,2
UTI
28,4
SAIM
11,3
Rec. Neurociruga
18,6
UNI
UCIC
40.4
40.4
uni
ucic
coro
uti
saim
5.8
5.8
5.8
5.8
5.8
medicina
6.8
22.2
UNI
UCIC
UTI
SAIM
15.2
11.1
6.6
8.6
58
pensionado
hemodialisis
6.8
6.8
uni
ucic
coronaria
uti
6.8
6.8
6.8
6.8
saim
Ind. minsal Q3
3.2
Riesgo de infecciones de
herida operatoria
Procedimientos endoscpicos
Endoscopa digestiva alta
Colangiografa endoscpica
retrgrada
rec. neuro
6.8
6.8
1.7
1.5
13.8%
37.4%
4.7%
10. 3%
perifrico
ITS-CVC: Infeccin torrente
Hernia Ing.
2.1
Prot. Cader.
sanguneo - Catter
Cesrea
venoso central
IRD-MV: Infeccin respiratoria
3.0
Tu Neuroq.
3.4
1.7
baja - Ventilacin
By pass corona
7.9
mecnica
IRB-VM: Infeccin respiratoria
baja-ventilacin
Cgia. Columna
mecnica
0.6
PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS
venoso central
ITS-CV: Infeccin torrente
I. Diagnsticos
A: Endoscopa digestiva alta
sanguneo-cateter
venoso
(= panendoscopa = gastroscopa)
I.
sanguneo-nutricin
parenteral total
anemia
: Indicaciones
C.I. : Complicaciones
chequeo mdico
C.I.
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
E.T.
prcticamente 100%
Co
1-2/10.000
cardiorespiratorio
perforacin de esfago
Mo
prcticamente 0
- rectorragia
- anemia
- diarrea crnica (o prolongada)
- control de polipectomas previas
- control de operacin por Ca
- control de enfermedad inflamatoria
- chequeo mdico
C.I.
E.T.
Co
3 - 4/10.000
Mo
prcticamente 0 - cardiorespiratorio
- perforacin
C.I.
E.T.
- 85-90%
Co
- 0,5-3%
- hemorragia
60
Mo
- perforacin
Riesgo de infecciones de
herida operatoria
- cardiorespiratorio.
Procedimientos endoscpicos
Endoscopa digestiva alta
- prcticamente 0
- sospecha de enfermedad del tracto biliar o del pncreas, no diagnosticada con otros mtodos no invasivos (indicacin que con el desarrollo de
mtodos no invasivos debe disminuir sustancialmente y la CPRE debe ser
restringida para actos teraputicos).
C.I
Colangiografa endoscpica
retrgrada
- 90 - 95%
Co
- 3 - 5%
- pancreatitis aguda
sanguneo - Catter
venoso central
- 0,1 - 0,2%
baja - Ventilacin
mecnica
IRB-VM: Infeccin respiratoria
baja-ventilacin
C.I.
- coagulopata
E.T.
- 95- 98%
Co
- perforacin: 0,5 - 1%
Mo
- 0,1- 0,2%
mecnica
ITS-CVC: Infeccin torrente
sanguneo-cateter
venoso central
ITS-CV: Infeccin torrente
sanguneo-cateter
venoso
ITS-NPT: Infeccin torrente
sanguneo-nutricin
C.I.
- coagulopata
E.T.
- ~100%
Co
- hemorragia
parenteral total
I
: Indicaciones
C.I. : Complicaciones
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
H.st: Hemostasis
} 0,2 - 0,5%
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
- perforacin
procedimientos anestsicos y quirrgicos
61
Mo
- 0,05 - 0,1%
- vrices
C.I.
E.T.
- 90 - 95%
H.St. - 80 - 85%
Co
- 10 - 45 (!) %
- perforacin
- fiebre
- mediastinitis
- embolizacin por MEA - lcera esofgica
- estenosis
Mo
- 1- 2%
- vrices
C.I.
E.T.
- 95%
- 5 - 8%
- cada precoz de ligadura
- lcera
- perforacin
- estenosis
Mo
- < 1%
- Lesin Forrest I o II
C.I.
E.T.
- 98 - 99%
H.St - 95%
Co
- <1 %
- perforacin
- necrosis
62
Mo
Riesgo de infecciones de
herida operatoria
- 0,1- 0,2%
Procedimientos endoscpicos
C.I.
- coagulopata
- gastrectoma previa
E.T.
- 95- 98%
Co
- 1-2%
- hemorragia
- desplazamiento de sonda
- infeccin
Mo
- ~ 0%
- plipo
C.I.
- coagulopata
E.T.
- 98 %
Co
- 1- 1,5%
sanguneo - Catter
- hemorragia
venoso central
- perforacin
Mo
- prcticamente 0
mecnica
B. Colonoscopa
1. Inyectoterapia o electrocoagulacin de lesin sangrante
I.
- angiodisplasia sangrante
- lcera
C.I.
E T.
- 96 - 98%
Hst
- 93 - 95%
Co
sanguneo-cateter
venoso central
ITS-CV: Infeccin torrente
sanguneo-cateter
venoso
ITS-NPT: Infeccin torrente
- 0,5 - 1%
sanguneo-nutricin
- perforacin
Mo
parenteral total
I
- < 0,1 %
C.I. : Complicaciones
2. Polipectoma o mucosectoma
I.
: Indicaciones
inmediatas
- plipos
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
- coagulopata
E.T.
- 98- 99%
Co
-1-1,2%
- hemorragia
- perforacin
Mo
- < 0,1 %
C. Enteroscopa
Inyectoterapia de lesiones sangrantes
I.
- lesin sangrante
C.I.
E.T.
- 90 - 95%
H.St. - 85 - 90%
Co
- 2 - 3% perforacin
Mo
- < 0,1 %
- colangitis purulenta
- pancreatitis aguda biliar moderada - grave
que cumple los criterios de la literatura.
C.I.
- coagulopata
E. T. - 93 - 95%
- papilotoma
64
- 88 - 93%
- 75 - 90%
- 80 - 90%
Riesgo de infecciones de
herida operatoria
Procedimientos endoscpicos
Endoscopa digestiva alta
Colangiografa endoscpica
retrgrada
o
quisto-duodenostoma
Condicin: distancia < 1 cm entre la pared de
la cavidad y del tubo digestivo.
Co
- 3 -10%
- pancreatitis aguda 1-3%
- perforacin 0,2 - 0,5%
- hemorragia 2-3%
- colangitis purulenta 1-2%
- impactacin de canastillo Dormia 0,1 - 0,2%
Mo
- < 1%
ENDOSCOPA DIGESTIV
A AL
TA: COMPLICACIONES MAS FRECUENTES Y SU
DIGESTIVA
ALT
PREVENCIN
baja - Ventilacin
mecnica
IRB-VM: Infeccin respiratoria
baja-ventilacin
mecnica
ITS-CVC: Infeccin torrente
sanguneo-cateter
venoso central
ITS-CV: Infeccin torrente
sanguneo-cateter
venoso
ITS-NPT: Infeccin torrente
sanguneo-nutricin
parenteral total
I
: Indicaciones
C.I. : Complicaciones
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
a) Patologa Esofgica benigna: Esofagitis, Custicos, Trastornos Motores, estenosis esofgica, divertculos, vrices, hernia hiatal verdadera, cncer esofgico.
b) Patologa gastroduodenal benigna: aguda y crnica gstrica, ulcera pptica,
tumores submucosos, cncer gstrico, compresin extrnseca o compresin
neoplstica extrnseca.
c) Patologa margen duodenal o yeyunal alta: benigno, tumoral o de vecindad.
Por otra parte, es muy til en la evaluacin post operatoria de ciruga Esfago
gstrico, en controles de diagnsticos o procedimientos previos tales como: esclerosis, cicatrizacin de lesiones ulceradas, anastomosis, recurrencias, hemorragias, estenosis, etc.
Otro importante indicacin es con fines teraputicos:
1. Dilatacin esofgica, pilrica o de anastomosis.
2. Extraccin de cuerpo extrao.
3. Electrocoagulacin de lesiones sangrantes.
4. Escleroterapia.
5. Alcoholizacin de tumores
6. Lser
7. Prtesis endoluminales
8. Polipectoma
9. Drenajes internos
10. Gastrostomas
11. Ciruga Endoscpica como complemento de ciruga laparoscpica.
Complicaciones
A pesar de un gran nmero de procedimientos endoscpicos efectuados cada
ao, existen reportadas muy pocas complicaciones.
La Sociedad Americana de Endoscopa Gastrointestinal report un estudio de
211.410 esofagogastroduodenoscopas encontrando 507 complicaciones y 7 muertes. Cinco de estas muertes fueron el resultado de perforaciones y 2 por hemorragia.
En otro estudio referente al manejo de la hemorragia digestiva, en 2.320 pacientes se
encontr un 0,9% de complicaciones.
66
Riesgo de infecciones de
herida operatoria
Tabla 1
Procedimientos endoscpicos
Endoscopa digestiva alta
Mayores
(probablemente fatales):
Colangiografa endoscpica
retrgrada
Perforacin
Hemorragia
Problemas cardacos (paro, arritmias, hipotensin)
Problemas respiratorios (aspiracin, hipoxemia)
Tabla 2
sanguneo - Catter
venoso central
IRD-MV: Infeccin respiratoria
Paciente agitado
baja - Ventilacin
mecnica
Endoscopista inexperto
mecnica
Instrumental inadecuado
Relativos:
venoso central
ITS-CV: Infeccin torrente
sanguneo-cateter
venoso
ITS-NPT: Infeccin torrente
- Perforacin esofgica
sanguneo-nutricin
parenteral total
I
: Indicaciones
C.I. : Complicaciones
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
Paciente en shock, o con infarto reciente se puede efectuar el examen en ocasiones especificas cuya indicacin es de vida o muerte (hemorragia digestiva masiva por
ejemplo).
No se deben efectuar procedimientos con un equipo inapropiado o defectuoso
(mala aspiracin, luz, visualizacin, etc.) pues puede favorecer la iatrogenia y tambin es inaceptable efectuar endoscopa sin el suficiente entrenamiento.
Las deformidades cervicales aneurismas de la aorta torcica, grandes divertculos
esofgicos son contraindicaciones relativas. Una evaluacin endoscpica de una
anastomosis esofgica o gastrointestinal reciente puede significar un riesgo de complicacin por la excesiva manipulacin o insuflacin y si existe perforacin previa
puede aumentar la contaminacin mediastnica o peritoneal. Todas estas situaciones
si bien son contraindicaciones relativas, requieren un entrenamiento y la adquisicin de una destreza previa.
En los pacientes con ingesta de custico reciente es importante evaluar la extensin de la quemadura, la endoscopa debiera efectuarse con mucho cuidado y algunos dicen que solo hasta el nivel de inicio de la lesin. Otros recomiendan posponer
el examen hasta despus de evaluacin radiolgica o de algunos das.
Referente al anlisis de las complicaciones estas pueden aparecer en el momento de la premedicacin, y la ms seria de las complicaciones de esta etapa es la
depresin cardiorespiratoria mediada principalmente (pero no exclusivamente) por
hipoxemia. Es importante entonces la indicacin ajustada a la edad, el peso o condiciones generales del paciente, de la dosis y el frmaco a usar en la sedacin. Adems
se debe tener todo el instrumental y los frmacos adecuados para tratar una complicacin de esta naturaleza; tales como laringoscopios, cnulas endotraqueales, aparato para ventilacin manual, monitoreo de oximetra, electrocardiograma, aspiracin
suficiente y frmacos como: lanexato, atropina, adrenalina, etc., para revertir su
efecto depresor.
La perforacin es la complicacin ms grave y con mortalidad elevada. Esta complicacin es muy rara cuando la indicacin es endoscopa diagnostica exclusiva (0.01
- 0.02%) y aumenta hasta un 3% despus de dilataciones esofgicas ms colocacin
de prtesis. Los factores que aumentan el riesgo de perforacin son la agitacin
sicomotora durante el examen, la existencia de divertculos esofgicos o deformidades cervicales. Cuando se efectan dilataciones bajo control endoscpico y radiolgico la perforacin disminuye a 0.6%. En nuestra experiencia con dilataciones
esofgicas, la perforacin ocurri en 3/100 pacientes dilatados cuya indicacin fue
cncer. Otros dan hasta un 5%, pero en patologas benignas, la perforacin varia
entre 0.5 - 1%. Cuando se efectan dilataciones bajo control endoscpico el mecanismo de perforacin es ms bien por expansin que por puncin o falsa va al usar
bujas de Puestov, Celestin o Savary Guillard. Desde el punto de vista de su preven68
Riesgo de infecciones de
herida operatoria
Procedimientos endoscpicos
Endoscopa digestiva alta
Colangiografa endoscpica
retrgrada
Lo mismo es vlido en la colocacin de prtesis, procedimiento en el cual previamente se debe dilatar el tumor y luego colocar la prtesis. Si no se dilata cautelosamente y no se ha logrado un buen lmen, o se intenta colocar tina prtesis de
dimetro mayor al lumen obtenido post dilatacin la posibilidad de perforacin aumenta. El rango de perforacin post colocacin de prtesis endoscpica es de 511%.
Hay ciertos tipos de estenosis que tienen mayor riesgo de perforacin: estenosis
crtica (tipo III de nuestra clasificacin), con lmenes excntricos o tambin estenosis por custicos radioterapia.
Es importante que el endoscopista antes de efectuar una dilatacin tenga la informacin radiolgica con bario para conocer la Anatoma de la estenosis: largo, eje,
dimetro, formacin de pseudodivertculos, simetra o asimetra del lmen, si es de
difcil de dilatar, etc.
Para evitar perforacin se deben tener en cuenta 3 puntos bsicos:
venoso central
baja - Ventilacin
mecnica
baja-ventilacin
mecnica
ITS-CVC: Infeccin torrente
sanguneo-cateter
venoso central
ITS-CV: Infeccin torrente
sanguneo-cateter
venoso
ITS-NPT: Infeccin torrente
sanguneo-nutricin
parenteral total
I
: Indicaciones
C.I. : Complicaciones
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
Torcica:
Riesgo de infecciones de
herida operatoria
Procedimientos endoscpicos
Colangiografa endoscpica
retrgrada
mecnica
ITS-CVC: Infeccin torrente
l. Causa de la perforacin
sanguneo-cateter
2. Localizacin
venoso central
venoso
ITS-NPT: Infeccin torrente
sanguneo-nutricin
6. Enfermedad asociada
parenteral total
: Indicaciones
C.I. : Complicaciones
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
72
Riesgo de infecciones de
herida operatoria
Procedimientos endoscpicos
Endoscopa digestiva alta
Resumen
Se revisan las complicaciones ms frecuentes de los procedimientos endoscpicos
de la va digestiva alta (panendoscopas). Una debida consideracin de las indicaciones y las contraindicaciones del examen es la forma ms importante de prevencin. Especial atencin se dedica a la posibilidad de complicacin durante procedimientos de dilatacin, sealndose indicaciones tiles en la metodologa, en el diagnstico oportuno y el manejo precoz de la perforacin. Se menciona la oportunidad
de tratamiento mdico o conservador y las varias alternativas quirrgicas segn el
anlisis de cada caso.
Colangiografa endoscpica
retrgrada
: Indicaciones
C.I. : Complicaciones
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
endoscpica y laparoscpica, en tanto que la comunidad quirrgica continu ignorando las posibilidades de stas nuevas tcnicas. Ello debido en parte a la introduccin de procedimientos anestsicos cada vez mas seguros y al desarrollo de las modernas unidades de tratamiento intensivo que posibilitaron el desarrollo de operaciones
ms radicales y extensas con grandes incisiones.
La idea que los grandes desafos quirrgicos requieren de grandes incisiones ha
dominado tan profundamente el pensamiento quirrgico que ha dejado poco espacio
para apreciar el avance de la ciruga endoscpica.
En 1968 un norteamericano, Mc Cuns logra la visualizacin radiolgica de la va
biliar inyectando contraste mediante un catter introducido por endoscopa en la
papila.
Seis aos mas tarde Kawai en Japn realiza la primera papilotoma endoscpica
con el concepto de facilitar el paso espontneo de los clculos por la papila incindida.
La papilotoma y pasaje espontneo se us por algn tiempo pero luego se adapt
un canastillo de Dormia de uso urolgico para extraer los clculos a travs de la
papila seccionado, con lo que adems se evitaba el riesgo de impactacin de clculos
en la papila y la consiguiente colangitis o pancreatitis.
En 1977 Wurbs en Alemania realiza otro hito importante en la ciruga endoscpica
al instalar una sonda nasobiliar a un paciente con colangitis.
Por dos aos los endoscopistas trataron de disear un instrumento cortante que
permitiera seccionar la sonda nasobiliar y dejar in situ el se mento intrabiliar de la
misma comunicada al duodeno a modo de prtesis o bypass interno. En 1979,
Soehendra, mdico procedente de la India que trabaja en Hamburgo, coloca la primera prtesis por va endoscpica en la va biliar.
Rpidamente las indicaciones del procedimiento se ven incrementadas y sta
tecnologa se difunde por el mundo, habindose beneficiado hasta la fecha decenas
de miles de enfermos.
En Chile en Agosto de 1975 en el Hospital Del Salvador el Dr Klinger tiene el
privilegio de ser el primer chileno que realiza una colangiografa endoscpica retrgrada. Posteriormente otros mdicos tales como Ral Correa en el Hospital San Juan
de Dios y Gonzalo Gallo en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile realizan
los procedimientos, agregando adems la papilotoma, la que como es comprensible
en los comienzos era mas bien tmida.
En 1988, Claudio Navarrete vuelve a Chile, luego de estar en Hamburgo al lado
de Soehendra aprendiendo la instrumentacin agresiva de la papila y comienza en
nuestro pas un largo y fructfero camino que ha llevado a su grupo a tener casi
10.000 pacientes tratados por va endoscpica
En la misma poca en el Norte de nuestro pas, Arturo Kirberg desarrolla la
endoscopa intervencionista dando un gran impulso al enfoque moderno de la tera74
Procedimientos endoscpicos
Indicaciones
Las indicaciones del mtodo endoscpico biliar han ido aumentando rpidamente. A comienzos de la dcada del 80, en un trabajo de ingreso a la Sociedad de
Cirujanos de Chile es propuesto el mtodo endoscpico para el tratamiento de la
colangitis aguda supurada, lo que provoca en el auditorio ms de una reaccin de
duda sobre las facultades mentales del expositor.
: Indicaciones
C.I. : Complicaciones
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
colangiografa ser indicada solo en los casos en que se requiera su dimensin teraputica.
Complicaciones
El mtodo quirrgico endoscpico es invasivo por lo que no est exento de complicaciones. Entre stas debe mencionarse la perforacin, la hemorragia, la colangitis
y la pancreatitis aguda. Por ser sta ltima la complicacin mas grave y mas temida
nos referiremos a ella un poco mas in extenso.
Las cifras de pancreatitis aguda que se reportan en los diferentes grupos van entre
0,5 y 6 %. Ello depende naturalmente de la definicin del problema, si consideramos
slo la elevacin de amilasas, cerca de la mitad de los pacientes puede llegar a tenerlas en el post procedimiento inmediato. Si consideramos el grupo de pacientes que
adems prolongan su hospitalizacin por un cuadro clnico de pancreatitis, unos
pocos de los cules puede llegar a un cuadro grave, la observacin de la complicacin no debiera ir mas all de un 1 a 2 %. Algunos autores parecen haber reconocido
algunos factores de riesgo de la complicacin, entre los que se ha mencionado la
edad bajo 59 aos, la visualizacin no deseada del conducto de Wirsung durante el
procedimiento y el hallazgo de una va biliar sin clculos, esto ltimo evidentemente
relacionado con la estenosis del esfnter de Oddi cuadro en que hay claro aumento
de pancreatitis post colangiografa endoscpica. Algunos de los factores de riesgo
mencionados son controversiales, as Cotton refiere no haber encontrado mayor incidencia de la complicacin en los pacientes de menor edad.
Algunos resultados
En reciente comunicacin, la Universidad de Eriangen de Nuremberg, una de las
pioneras en el mundo presenta un total de 3500 esfinterotomas endoscpicas, las
que son agrupadas en varios grupos para observar la evolucin en el tiempo de distintos parmetros.
As entre las indicaciones se aprecia una disminucin en los clculos de la va
biliar desde 91 a 36 %, en contraste hay un aumento de la proporcin de patologa
maligna desde 1 a 25 %.
La EE se comenz a indicar en pancreatitis crnica a fines de los 70 con una
frecuencia inicial de 1% y una proporcin actual de 20%.
Variadas nuevas indicaciones han aparecido con el paso de los aos, y en la experiencia de Erlingen stas han aumentado desde 2 a 12 %. Entre ellas destaca la
pancreatitis aguda y la estenosis de la papila por Odditis.
Los autores destacan una modificacin tcnica que hace el procedimiento
significativamente ms seguro. Han reemplazado por completo el esfintertomo clsico por instrumentos guiados por alambres con el mtodo Seldinger. Asimismo destacan el aumento de frecuencia de uso del precorte con esfintertomo de aguja, con
76
Procedimientos endoscpicos
Endoscopa digestiva alta
Colangiografa endoscpica
retrgrada
Tabla 1
sanguneo - Catter
Esfinterotoma endoscpica
venoso central
IRD-MV: Infeccin respiratoria
baja - Ventilacin
Indicaciones
mecnica
1973-1980 %
1990-1997 %
Litiasis
90
36
Cncer
25
Pancreatitis crnica
20
Otros
12
Tabla 2
Esfinterotoma endoscpica
sanguneo-nutricin
parenteral total
Resultados
: Indicaciones
C.I. : Complicaciones
1973-1980 %
1990-1997 %
Morbilidad
10,5
6,3
Ciruga en morbilidad
41
1,6
inmediatas
E.T.: Exito tcnico
H.st: Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
Mortalidad
0,6
xito teraputico
90
0,6
95
Tabla 3
Ciruga endoscpica por litiasis
n 8204
Extraccin
con Dormia %
Navarrete
Extraccin
compleja %
Stent
%
86
7,2
91
86
13,5
(5517)
Maydeo
(1497)
Soehendra
0,5
(1190)
World J. Surg. 1998
Tabla 4
Ciruga endoscpica biliar
C. Navarrete y cols
Indicaciones
9856 casos
n
Coledocolitiasis
6980
76,9
1750
19,3
76
0,8
Fstula biliar
103
1,3
Estenosis benigna
168
1,7
Total teraputicas
9077
92
Slo Diagnsticas
779
Pseudoquiste de pncreas
Tabla 5
Ciruga endoscpica biliar
n 9856
Complicaciones
Mortalidad
0,2
%
78
I II . Ciruga Digestivo
Tablas de Resumen
Incidencia
Esta es una enfermedad relativamente rara del esfago, que consiste en que se
produce un espasmo o hipertoma del esfnter gastroesofgico que no se abre o relaja
con las degluciones, produciendo por lo tanto una dificultad al vaciamiento del esfago haca el estmago. Es imposible conocer su real incidencia debido a su baja frecuencia, pero en general se concentran en pocos centros quirrgicos del pas. Se presenta en igual frecuencia en hombres y mujeres con una edad promedio de 45 aos. El
sntoma principal es la disfagia o dificultad para deglutir.
lndicacin de ciruga
Todo paciente debe tener un completo estudio que incluye radiografa del esfago,
endoscopa con biopsias y manometra esofgica. Todo paciente debe tratarse con
algn mtodo invasivo, ya que el tratamiento mdico con drogas es absolutamente
ineficaz.
Tratamiento
Hay 3 formas bsicas de tratamiento con estos pacientes:
a) Dilatacin pneumtica forzada, en que se debe hospitalizar por 1 da y se dilata
bajo pantalla radiolgica.
b) Inyeccin de toxina botulnica en forma repetida mediante endoscopa alta.
c) Esofagomiotoma con ciruga ya sea abierta o actualmente por va laparoscpica.
Esto requiere hospitalizacin, anestesia general y 3 o 4 das de hospitalizacin.
Complicaciones
a) La dilatacin pneumtica tiene un 0.5% de mortalidad dada por perforacin
esofgica no diagnosticada durante el procedimiento. La morbilidad es bsicaprocedimientos anestsicos y quirrgicos
79
80
I II . Ciruga Digestivo
Consentimiento Informado
Paciente
Edad
Ficha Clnica
Consentimiento para:
(ej.) Artografa torcica
Yo
certifico que el Dr.
me ha informado acerca de la necesidad de realizar este procedimiento para obtener
informacin y/o tratamiento en el manejo clnico de mi enfermedad.
El Dr.
explic el procedimiento en detalle, y yo entiendo que este consiste en
Agrego adems que he tenido suficiente tiempo para hacerle las preguntas que considero necesarias para mi mejor comprensin.
El Dr.
me ha explicado los beneficios y las alternativas
a estos procedimientos; stos consisten en:
El Dr.
me explic las inconveniencias, riesgos y complicaciones que pueden derivarse de stas intervenciones. Ellas son:
Yo
conciente de los riesgos y beneficios de esta
intervencin autorizo al Dr.
y a su equipo mdico para
realizar este procedimiento.
Adems, autorizo para efectuar los tratamientos necesarios para reparar las complicaciones que puedan derivar del procedimiento inicial.
Firma
Firma
Firma
Nombre del testigo
Firma
Nombre del apoderado
Fecha
procedimientos anestsicos y quirrgicos
81
Cncer de Recto
Tablas de Resumen
habitacin:
1. Declaro que antes de formular mi consentimiento he sido informado de la naturaleza de mi enfermedad y de los eventuales daos que sta produce a sus portadores.
2. Declaro adems, que he sido informado y se me ha explicado en detalle la naturaleza y fines de la operacin y/o procedimientos a ejecutar, como as mismo, de las
diferentes alternativas de tratamiento que prevee la ciencia mdica y los beneficios y
eventuales riesgos que cada una conllevan.
3. Declaro por ltimo, que he sido informado de los daos propios de cada procedimiento y sus complicaciones y molestias concomitantes; y sus alternativas de tratamiento.
4. Por el presente instrumento autorizo a don
y a su equipo mdico quirrgico a realizar las operaciones y/o procedimientos pertinentes a la patologa por la que consulta.
5. Autorizo adems, a don
y/o al equipo mdico-quirrgico del Hospital Clnico de la Universidad de Chile,
a la realizacin de todas las operaciones y/o procedimientos complementarios que se
deban realizar en el evento de presentarse condiciones imprevistas a aquellas previas a
la ejecucin de las operaciones y/o procedimientos autorizados precedentemente.
6. El estudio necrptico, en caso eventual de fallecimiento dentro del recinto hospitalario, con el fin de reconocer el diagnstico final, ser solicitado expresamente por
el equipo mdico, en caso de necesidad, el cual ser dado a conocer a sus familiares.
Nombre del paciente o apoderado:
N rut:
Firma
82
I II . Ciruga Digestivo
D IVER
TCULO DEL ESF
AGO
IVERTCULO
SFAGO
Incidencia
Los divertculos son formaciones seculares que protruyen desde la pared del esfago hacia el exterior. Hay 2 tipos de divertculos:
a) Por pulsin, en que por debilidad de la capa muscular protruyen mucosa y
submucosa. Son los ubicados en 113 superior (divertculo de Zenker) y en 113 inferior
o epifrnicos.
Cncer de Esfago
Ulcera Gstrica
Ulcera Duodenal
Colocistectoma
Cncer de Vescula Biliar
Reflujo Gastroesofgico
Apendicitis Aguda
Hernia Incisional
Indicacin de Ciruga
Todo paciente con divertculo de Zenker es candidato a ciruga, ya que el divertculo
va creciendo y produce no slo compresin del esfago con disfagia, sino provoca
fenmenos de aspiracin pulmonar desde el contenido del saco haca la va area,
Como son pacientes de edad avanzada (promedio 70 aos), deben tener un completo
estudio preoperatorio para evaluar riesgo de anestesia.
Tratamiento
El abordaje es siempre cervical izquierdo, realizando una cervicotoma, aislando el
divertculo, realizar una diverticulectoma y seccin del msculo cricofarngeo.
El paciente queda hospitalizado por 4 - 5 das.
Complicaciones
Esta ciruga est prcticamente exenta de mortalidad. La morbilidad postoperatoria
es bsicamente infeccin herida operatoria (1-2%) y fstula cervical (2-5%).
Sobrevida
Los resultados son excelentes a largo plazo con 95% de xito y 5% de fracasos por
recurrencia del divertculo.
Bibliografa
1. Csendes A, Quintero M, Braghetto I, Rappoport J. Ciruga de los divertculos
del esfago Rev. Chilena Cir. 1993; 35:449-53.
2. Lira E, Rivas E, Furke R. Divertculos del esfago Rev. Chilena Cir. 1980;
32:65-70.
Cncer de Pncreas
Hernia Inguinal
Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Baja
Cncer de Coln
Cncer de Recto
Tablas de Resumen
C NCER DE ESF
AGO
SFAGO
Incidencia
El cncer de esfago es el otro cncer junto con el gstrico, que ha disminuido en
un 8% su incidencia, ya que todos los dems tumores malignos han aumentado su
incidencia. Es ms frecuente en la zona norte del pas, teniendo en el resto igual incidencia. Es ms frecuente en hombres y la edad de presentacin promedio es 65 aos.
En su etiologa se han invocado el hbito de fumar, ingestin de alcohol, enfermedades previas como acalasia, radiaciones o ingesta de custicos. El sntoma ms tpico y
clsico es la disfagia, con baja de peso de 2 a 3 meses de duracin.
lndicacin de Ciruga
El nico tratamiento que consigue la curacin del cncer esofgico es la ciruga, ya
que los tratamientos como Quimioterapia y Radioterapia son tratamientos ayudantes,
que no han logrado demostrar un efecto muy significativo hasta la actualidad. El tratamiento quirrgico debe ser hecho por cirujanos especialistas en ciruga digestiva y
con experiencia en esta patologa,
El paciente debe tener un completo estudio preoperatorio, que incluye endoscopa
con biopsias para carcinoma epidermoide, scanner torcico y abdominal y estudios
hematolgicos. Solo un 40% de los casos es candidato a una reseccin quirrgica, ya
que el resto, al momento del diagnstico, tiene metstasis a distancia que contraindican
una operacin. En estos casos se puede hacer tcnicas paliativas para desobstruir el
tumor y permitirle al paciente ingerir comida por boca, Estos pacientes deben ser
atendidos en centros quirrgicos especializados con gran tecnologa e infraestructura.
Habitualmente estos pacientes estn desnutridos por la obstruccin del esfago, lo
que requiere de preparacin nutricional preoperatoria, junto con tratamiento kinsico
pulmonar.
Tratamiento
La ciruga consiste en extirpar todo el esfago junto con los linfonodos regionales.
Esto se puede hacer a travs de 2 vas.
a) Abdominal y cervical, realizando una reseccin transhiatal, sin abrir el trax.
b) Toracotoma derecha, laparotoma y abordaje cervical,
Cada uno tiene ventajas y desventajas, pero hay una tendencia actual a realizarla
por va transhiatal, el trnsito intestinal se reconstituye ascendiendo el estmago hasta el cuello. El paciente queda con alimentacin parenteral por va venosa central
durante algunos das y despus por va enteral mediante una sonda nasojejunal que se
instala durante la ciruga. El paciente permanece varios das en la unidad de cuidado
intermedio o intensivo de los Servicios de ciruga, junto con tratamiento kinsico
postoperatorio.
Complicaciones y riesgos
84
I II . Ciruga Digestivo
U LCERA GSTRICA
Incidencia
La incidencia real de la lcera gstrica se desconoce, ya que la mayora de los
pacientes consultan por sntomas, ya sea en consultorios o en consulta privada y solo
muy pocos se hospitalizan. Por lo tanto el registro de casos por aos es imposible de
obtener. Sin embargo, la experiencia clnica de los ltimos aos ha mostrado que hay
una notable disminucin de los pacientes con lcera gstrica comparados 15 a 20 aos
atrs. La lcera gstrica ocurre en igual proporcin entre hombres y mujeres, con una
edad promedio de aparicin de 55 aos (10 aos ms que la lcera duodenal),
procedimientos anestsicos y quirrgicos
85
Hernia Inguinal
Hernia Incisional
Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Baja
Cncer de Coln
Cncer de Recto
Tablas de Resumen
Indicacin de Ciruga
El tratamiento bsico de pacientes con lcera gstrica es mdico, con los menos
potentes antisecretores que existen (bloqueadores de la bomba de protones). Por lo
tanto ciruga electiva de la lcera gstrica es excepcional en la actualidad y solo se
realiza en pacientes que no cicatrizan con tratamiento mdico (solo 1 a 2%). La lcera
gstrica raramente se perfora de urgencia y raramente produce sindrome de retencin
gstrica. En ocasiones puede producir una hemorragia masiva que no cede con el tratamiento mdico y requiere ciruga de urgencia.
Tratamiento
Todo paciente que se opera debe tener una endoscopa con biopsias mltiples que
descarten la presencia de cncer gstrico. La base del tratamiento de la lcera gstrica
es la gastrectoma parcial distal con reseccin de la lcera, con anastomosis tipo Biilroth
1 o en Y-de-Roux. Ocasionalmente se realizan otras tcnicas que no tienen los resultados satisfactorios como la gastrectoma parcial distal.
Complicaciones y Riesgos
La gastrectoma parcial distal en forma electiva tiene una mortalidad menor al 1%
y muy poca morbilidad, cercana al 5%, especialmente por procesos infecciosos como
absceso residual, infeccin de la herida operatoria y raramente fstula de la anastomosis, La estada postoperatoria promedio es de 8 das.
Sobrevida y Resultados
La evaluacin alejada y resultados de este tipo de ciruga son excelentes, con ms
de 95% de los pacientes sin sntomas, con una vida normal y comiendo prcticamente
en forma normal.
A veces pueden ocurrir algunos trastornos durante el primer ao como diarrea
episdico y dumping leve en 3 a 5%.
Bibliografa
1. De la Fuente M, Klingler J, Maule N, Peric M. Tratamiento quirrgico de la
lcera gstrica Bol. Hosp. Via del Mar 1988; 44:53-60.
2. Braghetto I, Nava O, Csendes A, De La Cuadra R. Complicaciones de la
ciruga electiva de la lcera gastroduodenal. Rev. Chil. Cir. 1990; 42:362-6.
3. Valenzuela E, Sharp A, Martnez E. Del Real P. Tratamiento quirrgico de
la lcera gstrica Rev. Chil. Cir. 1992; 44:77-8.
4. Venturelli A, Torres A, Paster J, Mariall P, Ciruga de la lcera pilrica y
prepilrica antes y despus de los bloqueadores H2. Rev. Chil. Cir. 1996;
48:269-73.
5. Csendes A, Braghetto I, Smok G. Type IV gastric ulcer: a new hypothesis
Surgery 1987; 101:361-6.
6. Caleo F, De La Cuadra R, Csendes A, Braghetto I. Resultados en pacientes
con lcera gstrica alta sometidos a tcnica no habituales. Rev. Chil. Cir.
1985; 37:27-33.
86
I II . Ciruga Digestivo
Consentimiento Informado
Cncer de Esfago
Ulcera Gstrica
U LCERA DUODENAL
Ulcera Duodenal
Colocistectoma
Incidencia
No se reconoce claramente la incidencia real de la lcera duodenal en la actualidad, con la masificacin del uso de potentes anticidos en Chile. Como la inmensa
mayora de los pacientes se tratan en forma ambulatorio, ya sea en consultorios, o en
consultas privadas y como la tasa de complicaciones con hemorragia digestiva o sndrome de retencin gstrica han disminuido, muy pocos se hospitalizan y por lo tanto
no hay un registro efectivo de su tasa real. La lcera duodenal afecta 4 veces ms al
hombre que a la mujer y la edad de aparicin promedio es 45 aos.
Indicacin de Ciruga
Tablas de Resumen
C OLOCISTECTOMA
Incidencia
La colelitiasis es una patologa muy frecuente en Chile, en especial en las mujeres,
88
I II . Ciruga Digestivo
quienes tienen 3 veces ms colelitiasis que los hombres. la edad promedio de presentacin es 42 aos aproximadamente, 50.000 pacientes se operan al ao de colelitiasis,
sin diferencias a lo largo del pas. La presencia de colelitiasis en Chile significa que hay
que someter al paciente a la operacin, ya que 5 a 8 aos plazo el 50% se complica y
adems la incidencia de cncer es muy alta. Representa la l causa de operaciones en
servicios de ciruga del pas. El sntoma tpico es el clico biliar y puede producir
complicaciones como colecistitis aguda (inflamacin aguda de la vescula),
coledocolitiasis (clculos en el coledoco), pancreatitis aguda, colangitis (infeccin de
la va biliar), fstula hacia duodeno o colon y en ocasiones obstruccin intestinal por
un clculo impactado en el yeyuno o leon.
Indicacin de ciruga
Complicaciones y riesgos
La ciruga biliar en general es muy segura y con muy pocas complicaciones. La
colecistectoma laparoscpica tiene mortalidad similar a la colecistectoma abierta de
0.1%, es decir 1 fallecido por 1000 operaciones. Este riesgo aumenta a 0.4% si es una
colecistitis aguda y a 2-3% si hay clculos en coledoco. las causas de mortalidad ms
importantes son fstula biliar, bili peritoneo y procesos spticos infecciosos con abscesos subfrnico o peritonitis.
Las complicaciones postoperatorias no mortales son algo ms frecuentes despus
de colecistectoma (laparoscpica comparado con la abierta. La complicacin ms
seria es la lesin de la va biliar, en que por error se secciona el coledoco en vez del
cstico, lo que ocurre en 0.2 a 0.3% en ciruga laparoscpica y 0,1% en ciruga abierta.
Otras complicaciones son fstula biliar o biliperitoneo postoperatorio, que ocurre en
0.3% despus de colecistectoma laparoscpica y 0,2% en abierta. La conversin a
ciruga abierta durante colecistectoma laparoscpica es entre 4 a 6%, dependiendo
de la anatoma de la vescula biliar. Otras complicaciones menores son infeccin de la
herida operatoria y problemas pulmonares.
La coledocostoma tiene mayor mortalidad dada no por la tcnica quirrgica, sino
por la patologa de base, ya que con frecuencia hay una infeccin de la va biliar
(colangitis) y en general ocurre en pacientes sobre 60 aos.
Sobrevida y resultados
En los pacientes dados de alta, la evolucin es excelente, reintegrados a su trabajo
a los 14-21 das despus de la operacin y volviendo a una dieta normal.
Solo hay problemas en pacientes con lesin de la va biliar, ya que requieren de
reoperaciones a veces mltiples y una derivacin biliodigestiva para restituir el drenaje de la va biliar, con resultados en ocasiones no muy adecuados.
Bibliografa
1. Hepp J, Ros M. Colecistectoma laparoscpica, Evaluacin de 35014 operaciones realizadas en Chile. Rev. Chil. Cir. 1996; 48:461-6.
2. Apablaza S. Colecistectoma Laparoscpica Rev. Chil. Cir. 1997; 49:194205.
3. Yarmuch J, Schutte H, Csendes A, Watkins G. Problemas y complicaciones
durante colecistectoma Laparoscpica: a propsito de 2644 operados. Rev.
Chil. Cir. 1996; 48:375-0.
4. Jirn A, Loehnert R, Castillo M. Consideraciones acerca de la colecistectoma laparoscpica. Bol. Hosp. San Juan de Dios. 1996; 43:241-5.
5. Velasco A, Ibaez L, Lpez F, Zuiga A. Experiencia en el tratamiento de la
colecistitis aguda por vdeo laparoscopa. Rev. Chil. Cir. 1995; 47:148-52.
6. Csendes A, Silva A, Burdiles P, Daz JC, Antibiticos en colecistectoma
laparoscpica. Rev. Chil. Cir. 1995; 47:145-7.
90
I II . Ciruga Digestivo
Cncer de Esfago
9. Hepp J. Complicacin de la colecistectoma laparoscpica. Encuesta nacional. Rev. Chil. Cir. 1994; 46:567-71.
Ulcera Duodenal
11. Csendes A, Daz JC, Burdiles P, Maluenda F. late results in immediate primary
end to end repair in accidental section of the common bile duct, Surg.
Gynec. Obs. 1989; 168:125-30.
Cncer de Pncreas
12. Csendes A, Daz JC, Burdiles, Seplveda A, Maluenda F. Resultados alejados de la reparacin primaria en seccin accidental iatrognica de la va
biliar. Rev. Chil. Cir. 1988; 40:340-45.
Cncer de Recto
14. Csendes A, Burdiles P, Daz JC. Present role of classic open choledochostomy
in the surgical treatment of patients with common bile duct stone. World.
J. Surg. 1998; 22:1167-70.
Consentimiento Informado
Divertculo del Esfago
Ulcera Gstrica
Colocistectoma
Reflujo Gastroesofgico
Apendicitis Aguda
Hernia Inguinal
Hernia Incisional
Obstruccin Intestinal Baja
Cncer de Coln
Tablas de Resumen
Tratamiento
Siendo la ciruga el nico tratamiento eficaz, lo deseable es operar a estos pacientes en las etapas precoces de la enfermedad, Sin embargo, solo 2 a 3% del total de
pacientes operados por cncer de vescula biliar son precoces, es decir localizados en la
capa mucosa. Habitualmente no se diagnostica y son hallazgos del estudio de anatoma patolgica de la vescula extirpada. En etapas ms avanzadas hay que realizar la
colecistectoma extendida, es decir, agregar a la colecistectoma una reseccin de los
segmentos IVb y V del hgado, linfadenectoma regional de ganglios N 8-9-12 y 13 y
en ocasiones reseccin de la va biliar extra heptica. Estas operaciones deben ser
hechas por cirujanos especialistas en ciruga digestiva.
Complicaciones y riesgos postoperatorios
La colecistectoma sola en etapas precoces tiene muy escasas complicaciones y
riesgos, que son los mismos de la colecistectoma tradicional (ver captulo colecistectoma). La ciruga en etapas ms avanzadas tiene complicaciones significativamente
mayores, dada por la gran magnitud de la ciruga. La mortalidad operatoria (hasta los
30 das de la operacin) es cercana a 5 a 8%, debido a falla heptica, fstula anastomtica
o infeccin postoperatoria por la baja de la inmunidad celular en estos cnceres. La
morbilidad (complicaciones postoperatorias) esta dada por:
- fstula biliar 10%
- insuficiencia heptica 10%
- infecciones de herida operatoria o absceso subfrnico 10-15%
En ocasiones debe reoperarse por algunas de estas complicaciones, lo que eleva la
mortalidad operatoria 3 a 4 veces.
Resultados y sobrevida
Los resultados de esta ciruga son en general muy pobres, ya que 95% de los pacientes que consultan por esta enfermedad tienen una etapa muy avanzada. De hecho
cerca de 30% de los pacientes en etapa avanzada se pueden operar, ya que 70% de los
pacientes al momento de la consulta tienen una enfermedad tan avanzada que impide
cualquier tratamiento mdico o quirrgico. En algunos de estos pacientes con ictericia
debido a infiltracin tumoral de la va biliar se puede intentar colocar un stent o
catter por va endoscpica en la va biliar para paliar esta ictericia, disminuyendo la
hiperbilirubinemia. Solo se consigue sobrevida en los escasos pacientes con cncer
precoz que se detecta incidentalmente en una colecistectoma (sobrevida de 90% a 5
aos). En etapas intermedias (cncer hasta la muscular) la sobrevida baja a 50% a 5
aos. En los casos avanzados que comprometen la serosa de la vescula biliar, con
linfonodos positivos la sobrevida no es mayor a 1 ao. En los casos ya muy avanzados,
sin posibilidad de tratamiento, la sobrevida es menor a 3 meses desde el momento del
diagnstico.
92
I II . Ciruga Digestivo
Acalasia del Esfago
Bibliografa
1. Ferreocio C, Chianale J, Gonzlez C, Neira F. Epidemiologa descriptiva del
cncer digestivo en Chile (1982-1991). Ed. OPS y Ministerio de Salud 1995.
2. Csendes A, Becerra M, Smok G, Medina E, Maluenda F, Morales E. Prevalencia del cncer de la vescula biliar en colecistectomas. Rev. Md. Chile
1 99 l; 1 19:887-90,
3. Smok G, Cervilla K. Carcinoma de la vescula biliar Rev. Md. Chile 1986;
1 14:1040-46.
4. Smok G, Cervilla K, Bosch H, Csendes A. Lesiones precoces del carcinoma
invasor de vescula biliar Rev. Md. Chile 1990; 18:783-6.
5. Csendes A, Becerra M, Morales E. Carcinoma de la vescula biliar Tribuna
Mdica 1991; 84:131-36.
6. Jera I, Sharp A, Cabrera A. Cncer incipiente de la vescula biliar Rev.
Md. Chile 1987; 1 15:749-54.
7. Chianale J, Valdivia G, Del Pino G, Neira E, Mortalidad por cncer de la
vescula biliar y su relacin con las tasas de colecistectoma. Rev. Md. Chile
1990: 1 18:1284-8.
8. De Aretxabala J, Burgos L, Roa I, San Martn R. Cncer temprano de la
vescula biliar. Rev. Chil. Cir. 1997; 49:646-9,
9. Garrido O, De Arextabala J, Roa I, Burgos L. Anlisis de factores pronsticos en el cncer de la vescula biliar con infiltracin de la subserosa. Rev.
Chil. Cir. 1996; 48:483-9.
10. De Arextabala J, Roa I, Burgos L. Cncer de la vescula biliar Rev. Md.
Chile 1996; 124:732-9.
11. De Arextabala J, Burgos L, Roa I, Wistula JC. Cncer de la vescula biliar.
Evaluacin prospectiva de 100 casos potencialmente curativa. Rev. Chil.
Cir. 1994; 46:497-505.
R EFLUJO GASTROESOFGICO
Incidencia
Esta enfermedad consiste en el reflujo de contenido gstrico y/o duodenal hacia el
esfago, por un prolongado tiempo, lo que acarrea alteraciones endoscpicas e
histolgicas en el esfago distal que pueden ir desde una leve esofagitis hasta un
Adenocarcinoma en esfago de Barrett. Por lo tanto el espectro de presentacin del
RGE es muy amplio. Es la enfermedad ms frecuente del adulto en Chile y cerca de
60% de los adultos tienen pirosis (acidez) 1 o ms veces por mes. De 100 pacientes que
consultan para hacerse una endoscopa, 20 a 30% tienen RGE, De 100 pacientes con
RGE en los que se hace endoscopa, en 50% el esfago est normal, en 20 a 30% hay
esofagitis erosiva y en 20% un esfago de Barrett, que es la presencia de epitelio
columnar con o sin metaplasia intestinal en el esfago distal. Este reflujo no complicado es ms frecuente en mujeres de + de 45 aos y el reflujo complicado con esfago de
Barrett es ms frecuente en hombres de cerca de 55 aos.
Consentimiento Informado
Divertculo del Esfago
Cncer de Esfago
Ulcera Gstrica
Ulcera Duodenal
Colocistectoma
Cncer de Vescula Biliar
Reflujo Gastroesofgico
Apendicitis Aguda
Cncer de Pncreas
Hernia Inguinal
Hernia Incisional
Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Baja
Cncer de Coln
Cncer de Recto
Tablas de Resumen
Incidencia de Ciruga
El tratamiento inicial de todo paciente es mdico, con inhibidores de la bomba de
protones, por 6 a 12 meses. Se indica ciruga en pacientes jvenes con dependencia de
esta droga, ya que al suspenderlo vuelven las molestias. Adems se indica operacin
en pacientes con patologa agregada (colelitiasis), con hernia hiatal gigante, con un
esfago de Barrett complicado de lcera, estenosis o displasia (lesin pre cancerosa).
Todo paciente candidato a la ciruga debe tener un completo estudio preoperatorio
que incluye endoscopa con biopsias, radiologa y manometra computarizada y estudio de pH de 24 horas para reflujo cido, Los pacientes con esfago de Barrett complicado tienen adems estudio de reflujo duodenal mediante el Biliteo 2000. Todas estas
operaciones son de tipo electivo, por lo que debe estudiarse muy bien al paciente
candidato a ciruga, Estas operaciones deben ser hechas por cirujanos expertos en
patologa gastrointestinal o digestiva y en centros que cuenten con la infraestructura
necesaria.
Tratamiento
Hay bsicamente 2 operaciones para estos pacientes:
a) En casos con RGE no complicado, con esfago de Barrett, la ciruga ideal es la
Fundoplicatura por vdeo laparoscopa, que tiene enormes ventajas sobre la ciruga
abierta, ya que se realiza exactamente lo mismo, pero sin incisin, sin dolor
postoperatorio, con alta precoz y regreso al trabajo mucho antes que la ciruga abierta.
Esta tcnica requiere de cirujanos expertos en este tema y con todo el instrumental e
infraestructura para hacer ciruga laparoscpica,
b) En casos de esfago de Barrett, la ciruga clsica (fundoplicatura o calibracin
cardial) ha mostrado fracasos de hasta 60% a 8 aos plazo, por lo que en la actualidad
se realiza la operacin de supresin de cido y derivacin biliar (vagotoma gastrectoma parcial con anastomosis en Y-de-Roux).
Complicaciones
a) La ciruga laparoscpica tiene una mortalidad cercana al 0% y muy escasa
morbilidad postoperatoria de 3 a 5% por disfagia transitoria, distensin abdominal,
necrosis de curva menor, Por lo tanto es una ciruga muy bien tolerada.
b) La operacin de supresin - derivacin tiene una mortalidad de 1%, dado principalmente por problemas spticos como peritonitis difusa y una morbilidad de 5%,
dada por necrosis de curva mayor gstrica, obstruccin intestinal en el postoperatorio,
hemoperitoneo (1%), infeccin de herida operatoria (2-5%) o fstula intestinal (0.5%).
Sobrevida y resultados
a) La ciruga Laparoscpica a largo plazo tiene 85 a 90% de xito y 10 a 15% de
fracasos, dado por recurrencia del reflujo GE, deslizamiento de la fundoplicatura (slipped
Nisson), doble cmara, estenosis de la unin gastroesofgica. Hay reoperaciones en cerca de 5 a 8%, especialmente por alteraciones anatmicas o recurrencia del reflujo GE.
94
I II . Ciruga Digestivo
Colocistectoma
Cncer de Pncreas
Hernia Incisional
A PENDICITIS AGUDA
Incidencia
Esta enfermedad es la causa de alrededor de 25.000 operaciones al ao en Chile,
siendo la 2,1 operacin ms frecuente de ciruga general, despus de la colecistectoma. La mayor incidencia de la apendicitis aguda esta entre los 10 a 24 aos, pero se
puede presentar a cualquier edad, siendo en general ms grave y de mayor letalidad
sobre los 55 aos. No hay diferencia de sexos ni tampoco distribucin geogrfica especial a lo largo de Chile. Se produce en la inmensa mayora por obstruccin del lumen
del apndice por linfticos que obstruyen el lumen.
procedimientos anestsicos y quirrgicos
95
Indicacin de Ciruga
El nico tratamiento efectivo y definitivo es la ciruga. El tratamiento mdico rara
vez se realiza, solamente cuando hay un plastion apendicular que se observa cuidadosamente. El diagnstico sigue siendo en la actualidad eminentemente mdico, pero
ltimamente se ha utilizado tambin la Ecotomografa abdominal, con una sensibilidad entre 84 y 95%. Exmenes complementarios tambin pueden ser tiles como la
leucocitosis y la protena PCR. Frente a la sospecha clnica y evidente de apendicitis
aguda, debe operarse al paciente, ya que el riesgo quirrgico es inmensamente menor
que el riesgo de dejar evolucionar una apendicitis hacia la peritonitis difusa.
A pesar de todos los mtodos diagnsticos, cerca de un 10% de los casos operados
no corresponden a apendicitis aguda, sino a otros cuadros como infecciones
ginecolgicas, adenitis mesentrica, clico renal, gastroenteritis aguda, etc.
El paciente con sospecha de apendicitis aguda debe ser operado dentro de las 12
horas desde el momento del diagnstico.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico consiste en la apendicectoma, ya sea por va clsica por
laparotoma o por va laparoscpica, que es una excelente alternativa. La apendicitis
puede estar localizada solo al apndice, o puede tener una peritonitis localizada con
absceso o puede presentar una peritonitis difusa. En este ltimo caso debe realizarse un
completo lavado y aseo peritoneal con varios litros de solucin salina. El paciente
queda con tratamiento antibitico tanto para grmenes aerbicos como anaerbicos.
Complicaciones
Las complicaciones postoperatorias y la mortalidad operatoria (hasta 30 das de la
operacin) dependen del grado de compromiso peritoneal en el momento de la
apendicectoma.
En una apendicitis aguda localizada, la mortalidad operatoria es cercana al 0.5%.
Si hay una peritonitis localizada la mortalidad sube a 3-4% y en casos de peritonitis
difusa con un cuadro sptico, la mortalidad operatoria es cercana al 30%. La causa ms
importante de mortalidad es una infeccin sistmica con falla orgnica mltiple.
Las complicaciones no mortales son principalmente de tipo infeccioso, con infeccin de la herida operatoria o por un absceso residual que requiere en ocasiones una
reoperacin. Otra morbilidad frecuente es la obstruccin intestinal alta por adherencias
de intestino delgado o la zona periapendicular inflamada.
Sobrevida y Resultados
Siendo una patologa aguda benigna, los resultados son excelentes con restitucin
total o una vida normal en 2 semanas. No hay secuelas de la apendicectoma ni problemas alejados.
96
I II . Ciruga Digestivo
Acalasia del Esfago
Bibliografa
1. Espinoza R, Ohnke J, Garca Huidobro I, Guzmn S. Apendicectoma negativa Rev. Med. Chile 1998; 126:75-80.
2. De La Fuente M, Puga B, Braghetto I, Yentzen G. Caractersticas
epidemiolgicas de la apendicitis en Chile Rev. Chil, Cir. 1991; 43:412-8.
3. Rivera C. Apendicectoma laparoscpica Rev. Chil. Cir. 1998; 50:208-15.
4. Cooman H, Muoz M, Cavalla C. Apendicitis aguda, revisin casustica y
bibliografa. Bol. Hosp. San Juan de Dios 1997; 44:352-60.
5. Guerra M, Arroyo A, Yaez P. Ecotomografa en al apendicitis aguda Rev.
Bol. Hosp, Clin. U. Chile 1996; 7:59-64.
Consentimiento Informado
Divertculo del Esfago
Cncer de Esfago
Ulcera Gstrica
Ulcera Duodenal
Colocistectoma
Cncer de Vescula Biliar
Reflujo Gastroesofgico
Apendicitis Aguda
Cncer de Pncreas
Hernia Inguinal
C NCER DE PNCREAS
Hernia Incisional
Incidencia
Complicaciones y riesgos
Siendo una de las mayores cirugas abdominales por su magnitud y gravedad, la
mortalidad operatoria es elevada, cercana al 15 a 20%, debido a fstulas o dehiscencias
de las anastomosis, sangramiento postoperatorios, infecciones sistmicas por problemas pulmonares, absceso abdominal o infeccin extensa de herida operatoria con
evisceracin. La morbilidad postoperatoria es elevada cercana a 60% por problemas
infecciosos, fstulas anastomticas o sangramientos. Es frecuente la reoperacin por
alguna complicacin severa. Los pacientes se manejan en el postoperatorio con alimentacin parenteral total por va venosa central y despus con alimentacin enteral
por sonda nasojejunal. La estada postoperatoria habitual es de 20 a 25 das.
Sobrevida y resultados
Este cncer es en general de psimo pronstico por la tardanza en el diagnstico y
su rpida diseminacin. Los que no se pueden operar o solo se les coloca un stent
endoscpico viven alrededor de 3 meses. Los pacientes con doble derivacin quirrgica por un cncer localmente irresecable viven en promedio 8 meses. Los nicos que
tienen sobrevida a 5 aos son los sometidos a una pancreatoduodenectoma, viviendo
cerca de 15% de ellos a 5 aos. Esto significa a la larga que de 100 pacientes con
cncer de pncreas, solo 1 a 2 viven 5 aos. La quimioterapia y radioterapia
postoperatoria estn en protocolos de evaluacin, aunque no han logrado aumentar la
sobrevida en forma significativa.
Bibliografa
1. De Aretxabala J, Burgos L, Flores P, Fonseca L. Pancreatoduodenectoma:
experiencia en 24 casos intervenidos en forma consecutiva sin mortalidad,
Rev. Chil. Cir. 1994; 46:342-7.
2. De La Fuente M, Caracci M, Daz A. Pancreatoduodenectoma en el cncer
de la cabeza de pncreas. Rev. Chil. Cir. 1994; 46:470-6.
3. Rossi R, Baeza R, Rossi M. Cncer de pncreas. Estado actual y perspectivas
Rey. Chil. Cir. 1996; 48:3-10.
4. Gonzlez R, Rivera M, Guzmn S. Gastrojejunostoma en el cncer
irresecable de pncreas Rev. Chil. Cir. 1996; 48:343-7.
5. Rivera M, Guzmn S, Llanos O, Nuez P. Cncer de pncreas: experiencia
clnica en 12 aos. Rev. Chil. Cir, 1997; 49:373-7.
H ERNIA INGUINAL
Incidencia
La hernia inguinal constituye la 3 causa de operaciones de ciruga general ms
frecuentes en Chile, con cerca de 20.000 operaciones anuales. Su incidencia ocurre
en cualquiera edad, siendo la hernia inguinal ms frecuente en hombres que en mujeres, mientras que la hernia femoral (que es mucho ms rara) es ms frecuente en la
mujer. Hay 3 tipos de hernia inguinal.
a) Hernia inguinal indirecta, habitualmente debido a una falla congnita por
98
I II . Ciruga Digestivo
obturacin incompleta del conducto peritoneo - vaginal, por el cual el testculo desciende desde el rin hasta el escroto.
b) Hernia inguinal directa, que es de adultos, por debilidad de la pared posterior
del conducto inguinal.
c) Hernia inguinal recidivada, que es la que ocurre despus de una reparacin
quirrgica de una hernia directa o indirecta.
No hay diferencias en la incidencia a lo largo de Chile.
Indicacin de Ciruga
El nico tratamiento de una hernia inguinal es la ciruga, ya que no hay otra alternativa. Si no se opera, pueden ocurrir complicaciones de la hernia como:
a) Atascamiento: el contenido de la hernia (intestino y/o epipln) no se reduce, es
decir, no vuelven a la cavidad peritoneal.
b) Estrangulacin: cuando ocurre compromiso vesicular del intestino herniado,
con necrosis intestinal y peritonitis posterior o cuadro sptico grave. Esta es la complicacin ms grave de la hernia inguinal. Las complicaciones agudas son ms frecuentes
en la mujer que en el hombre,
Tratamiento
Hay numerosas tcnicas quirrgicas para la reparacin de una hernia inguinal, lo
que indica que ninguna tiene un resultado de un 100% de xito. La anestesia que se
emplea habitualmente es anestesia regional (raqudea o epidural) ya que no se justifica la anestesia general. Se ha intentado tambin realizarla con anestesia local con
buen xito. El concepto actual ms importante es utilizar tcnicas de reparacin sin
tensin, siendo la operacin de Lichtenstein (que emplea reparacin con malla de
prolene) y la operacin de Shouldice las ms frecuentemente usadas, Otras tcnicas
que se han usado anteriormente y que todava se emplean en algunos centros son las
tcnicas de McVay, Madden y Bassini.
Recientemente se ha introducido en la ltima dcada la reparacin herniaria mediante va laparoscpica con vdeo, lo que requiere de anestesia general, tiene mayores costos, pero la evolucin postoperatoria es muy favorable con poco dolor, leo, alta
precoz y regreso al trabajo en 7 a 10 das,
En caso de hernia recidivada, hay consenso que la reparacin debe ser hecha con
malla de prolene.
Complicaciones Postoperatorias
La operacin de hernia inguinal tiene muy pocas complicaciones y una mortalidad
muy baja, cercana al 0,1%. Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes suelen
ser infeccin de herida operatoria (1%), seroma o hematoma (2-4%) o rechazo a la
malla (1-2%). En caso de ciruga de urgencia por hernia atascada o estrangulada, la
Cncer de Pncreas
Hernia Inguinal
Hernia Incisional
Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Baja
Cncer de Coln
Cncer de Recto
Tablas de Resumen
H ERNIA INCISIONAL
Incidencia
La hernia incisional es la que aparece despus de una laparotoma, es decir, una
incisin de la pared abdominal. Como frecuencia es la 2 a causa de hernias abdominales despus de la hernia inguinal, La hernia incisional es 3 veces ms frecuente en la
mujer que en el hombre, con una edad promedio de 55 aos. Las causas ms importantes son operaciones frecuentes como la colecistectoma y operaciones ginecolgicas
(cesreas, histerectoma).
En su causa intervienen hechos como la obesidad (que es ms frecuente en mujeres que en hombres), la infeccin de herida operatoria, tos o bronquitis postoperatoria.
En general las hernias incisionales aparecen 6 meses despus de la operacin inicial.
Indicacin de la ciruga
Todos hernia incisional debe operarse una vez diagnosticada en forma electiva, ya
100
I II . Ciruga Digestivo
que un 15% ingresa como patologa de urgencia con obstruccin intestinal, lo que
aumenta el riesgo operatorio, Adems las hernias van creciendo lentamente con el
tiempo, hasta llegar a producir una enorme hernia incisional, en que sale casi todo el
intestino al saco herniario y ocurre una prdida de domicilio.
Para evitar estos hechos deben operarse en forma precoz.
Tratamiento
La ciruga consiste bsicamente en reseccin del saco herniario, reduccin del
contenido y cierre del orificio herniario (herniografa). Adems de rutina debe colocarse una malla de prolene que se sutura a la aponeurosis con sutura de Prolene corrido. Debe dejarse con un drenaje por 4-5 das. Si no se coloca malla, la recurrencia es
de un ao de la hernia es de 30 a 50%.
Complicaciones y Riesgos
Cncer de Coln
Cncer de Recto
Tablas de Resumen
Los sntomas tpicos de consulta son dolor clico, vmitos y distensin abdominal,
con falta de expulsin de gases por el recto.
Indicacin de Ciruga
Todo paciente con obstruccin intestinal debe ser hospitalizado en una unidad de
cuidados intermedios de ciruga para reevaluacin y monitoreo. Debe realizarse una
Rx de abdomen simple (acostado y de pie) y exmenes sanguneos generales. Primero
se trata mdicamente, ya que cerca de 40% de los casos puede resolverse de esta manera, evitando la ciruga. Si despus de 24 horas de observacin el cuadro no se resuelve
o si el transito intestinal con Bario demuestra una obstruccin, debe ser operado.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico consiste en realizar una laparotoma amplia, revisando
toda la cavidad abdominal. En la inmensa mayora las lesiones causantes de la obstruccin son benignas y fciles de resolver. Sin embargo, el edema y dilatacin de la
pared hacen que fcilmente se produzca un desgarro de la serosa intestinal con solo
tocarlo. El paciente debe ser vaciado de su obstruccin intestinal a travs de la sonda
nasogstrica y lavar profusamente el peritoneo, A veces hay que realizar una reseccin
intestinal segn el grado de compromiso intestinal.
Complicaciones
A pesar de ser una patologa benigna, siendo un proceso de urgencia, tiene
morbilidad y mortalidad variables segn las circunstancias, por lo que no hay una cifra
fija. La mortalidad operatoria varia de 4 a 28% y la morbilidad elevada de 40%, por
problemas spticos, dehiscencia anastomtica, neumopatas y fstula intestinal. La
mortalidad y morbilidad son significativamente mayores en los pacientes sobre 60
aos. En los pacientes que se operan por obstruccin intestinal y presentan trombosis
mesentrica con isquemia intestinal la mortalidad operatoria es cercana al 100%, siendo
una de las enfermedades ms graves que existen.
Sobrevida
Los pacientes que salen de alta hospitalaria en general tienen una excelente evolucin alejada y rara vez se produce una segunda obstruccin intestinal Puede aparecer
una hernia incisional por la operacin primaria,
Bibliografa
1. Manterola C, Huenchuillar I. Obstruccin intestinal: revisin clnica de
512 casos Rev. Md. Surg. 1989; 14:26-30.
2. Klinger J, Morales N, Chavez A. Reseccin intestinal de urgencia Rev.
Chilena Cir. 1990; 42:173-5.
3. Mertens R. Ocquetean M, Guzmn S, Rahner A Tratamiento mdico de la
obstruccin intestinal por bridas y adherencias Rev. Md. Chile 1990; 1
18:1085-88.
4. Vargas M, Braghetto I, Amat J, Seplveda S. Obstruccin mecnica intestino delgado Bol. Cir. 1990; 6:41-4
102
I II . Ciruga Digestivo
5. De La Fuente M, Lolas A, Zapico A, Nuez S. Hernias estranguladas: resultados de su tratamiento Rev. Chilena Cir. 1993; 45:27-31.
7. Cooman M, Hidalgo G, Cavalla C, Veloso M. Enfrentamiento de la obstruccin intestinal Bol. Hosp. San Juan de Dios 1998; 45:27-34,
Ulcera Gstrica
Consentimiento Informado
Cncer de Esfago
Ulcera Duodenal
Colocistectoma
Incidencia
Se la define como la obstruccin intestinal a nivel del colon o intestino grueso.
Sus causas ms importantes son el vlvulo de sigmoides por un megacolon, el cncer
obstructivo de colon izquierdo (sigmoides) o recto y otras causas como diverticulitis
con estenosis, adherencias o hernia con colon deslizado. No se conoce su incidencia
en Chile, ya que no se la ha separado de la obstruccin de intestino delgado.
Indicacin de Ciruga
Apendicitis Aguda
Cncer de Pncreas
Hernia Inguinal
Hernia Incisional
Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Baja
Cncer de Coln
Cncer de Recto
Los pacientes consultan por dolor abdominal intenso, gran distensin abdominal y
falta de expulsin de gases y deposiciones por el recto. Todo paciente debe hospitalizarse en una unidad de cuidados intermedios de ciruga, colocar SNG, hidratacin por
va venosa y realizarse una serie de exmenes que incluyen Rx de abdomen simple,
exmenes sanguneos y eventualmente scanner abdominal. De acuerdo a la evolucin
muy controlada del paciente debe irse a la ciruga de urgencia.
Tratamiento
Si el paciente tiene un vlvulo de sigmoides con fecaloma, se puede intentar
desvolvularlo con una rectoscopa y realizar la ciruga despus en forma electiva. Si el
paciente se opera de urgencia, la ciruga variara de acuerdo a la etiologa de la obstruccin. La operacin preferida si es que hay un cncer de sigmoides obstructivo, o una
diverticulitis complicada o un vlvulo de sigmoides complicado, es la operacin de
Hartmann, es decir, resecar el segmento comprometido, cerrar el mun rectal distal
y abocar el colon a la pared como una colostoma terminal. No es aconsejable hacer
anastomosis colnica en operaciones de urgencia y con el colon no preparado.
Complicaciones
Siendo la ciruga de urgencia de colon una operacin en un terreno altamente
sptico, contaminado, con gran cantidad de grmenes anaerobios y aerobios, las complicaciones spticas son muy frecuentes y la mortalidad muy elevada, especialmente
en pacientes con cncer con inmunidad celular deprimida. La mortalidad puede ser de
50% o ms, dependiendo de la edad, la etiologa de la obstruccin y de la gravedad de
la enfermedad y el tipo de operacin efectuada, Los mejores resultados se obtienen
con ciruga en etapas, es decir, con la operacin de Hartmann. Las complicaciones
ms frecuentes son de tipo sptico con infeccin herida operatoria (46%) absceso
residual (20%), fstula mun distal (10%) o problemas pulmonares (50-60%).
procedimientos anestsicos y quirrgicos
103
Tablas de Resumen
Sobrevida
Esto depende si el paciente se opera por patologa benigna o por cncer. Si se oper
y se realiz una operacin de Hartmann hay que esperar 4 a 6 meses para la reconstrucin
del trnsito. La sobrevida de los cnceres depende del estado evolutivo del tumor.
Bibliografa
1. Valenzuela B, Hermansen C, Duran P, Rodrguez N. Cncer obstructivo de
colon izquierdo Rev. Chil. Cir. 1990; 42:266-70.
2. Thonet G, Daz A, Lobos P, Palma J. Reconstruccin del trnsito despus
de la operacin de Hartmann Rev. Chil. Cir. 1991; 43:408-11.
3. Bannura G, Vera E, Scheutz M, Aguayo P. Cncer de colon y recto complicado con obstruccin Rrev. Md. Chile 1992; 120:1110-7
4. Gjunarojic M, Sta Cruz G, Lpez F, Rahner A. Cncer colorrectal obstructivo
Rev. Chil. Cir. 1997; 49:396-401.
5. Vargas M, Vera E, Bannura G. Vlvulo de sigmoides Rev. Chil. Cir. 1991;
43:58-61.
6. Banura G, Garca C. Vlvulo cecal agudo Rev. Chil, Cir. 1994; 46:660-6
7. Vergara JI, Jensen C, Azolas C, Prez G. Vlvulo de intestino grueso. Bol.
Hosp. Clin. U. Chile 1995; 6:6-10.
8. Suarez E, Pincheira R, Rioci P. Reconstruccin del transito intestinal despus de la operacin de Hartmann Rev. Chil. Cir. 1997; 49:641-7.
C NCER DE COLN
Incidencia
El cncer de colon se ha mantenido estable en los ltimos 20 aos con un discreto
aumento de su prevalencia en los ltimos aos. Ocupa el 61 lugar como causa de
muerte en hombres y 51 causa de muerte en mujeres con tumores malignos, Su mayor
prevalencia se ha detectado en la zona extrema sur del pas. Es levemente ms frecuente en mujeres que en hombres, presentndose en general entre los 50 y 70 aos.
Su aumento en pases ms desarrollados se ha correlacionado con una mayor dieta
proteica de origen animal, grasa y carbohidratos refinados y poca ingesta de fibra.
Indicacin de Ciruga
El nico tratamiento eficaz y curativo en la actualidad es la ciruga, ya que los
tratamientos como quimioterapia y radioterapia son coadyuvantes de la ciruga, especialmente previas al tratamiento quirrgico.
El cncer de colon se ubica con mayor frecuencia en el colon izquierdo (sigmoides)
y despus en el derecho (ciego y coln ascendente). Los pacientes con cncer de colon
izquierdo consultan habitualmente por constipacin, baja de peso o rectorragia, mientras que los pacientes con cncer de colon derecho consultan por diarrea o por anemia
crnica. Todo paciente debe ser sometido a tratamiento quirrgico, excepto los casos
104
I II . Ciruga Digestivo
con diseminacin tumoral con metstasis mltiples. La ciruga que se indica puede ser
curativa o paliativa. En este ltimo caso el paciente se opera para evitar la obstruccin
del transito intestinal por deposiciones acumuladas, an cuando tenga metstasis y en
otros rganos. Por lo tanto, no se pretendo curarlos, sino aliviarlos solamente de la
obstruccin intestinal, que es un cuadro agudo e irreversible. Todo paciente que se
opera en forma electiva debe tener un completo estudio preoperatorio, que incluye
scanner abdominal, colonoscopa, con biopsia y enema baritada. En casos de urgencia, solo se realizan exmenes preoperatorios de rutina.
Tratamiento
Hernia Inguinal
Hernia Incisional
Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Baja
Cncer de Coln
Cncer de Recto
Tablas de Resumen
Bibliografa
1. Gjunarovic M, Santa Cruz G, Lpez F, Rahmer A, Zuiga A. Cncer
colorectal obstructivo. Resultados del tratamiento quirrgico y sobrevida
alejada. Rev. Chil. Cir. 1997; 49:396-40.
2. Lpez F, Zuiga A, Rahmer A, Duarte T. Valor pronstico de 3 clasificaciones utilizadas en cncer colorectal con compromiso ganglionar. Rev. Chil.
Cir. 1996; 48:262-8.
3. Azolas C, Jauregui C, Crdenas M, Prez G, Jensen C. Manejo del cncer
de colon complicado. Rev. Chil Cir. 1995; 47:546-52.
4. Bannura G, Contreras J, Cumsille MA, Garca C. Resultados del tratamiento
del cncer colorectal, Anlisis de la recurrencia y sobrevida en 400 pacientes. Rev. Md. Chile 1995; 123:464-52.
5. Jonsen C, Azolas C, Vergara JL. Prez G. Ciruga en cncer de colon derecho. Factores asociados a mortalidad operatoria. Rev. Chil. Cir. 1993; 45:5927.
6. Bannura G, Vera E, Schultz M, Aguayo P. Cncer de colon y recto complicado con obstruccin. Rev. Md. Chile 1992; 120:1210-7.
7. Chiong H, Cardemil G, Azolas C, Contador J. Ciruga electiva de cncer
de colon Bol. Cir. 1989; 5:18-24.
C NCER DE RECTO
Incidencia
El cncer de recto se ha mantenido estable con una leve disminucin en los ltimos aos, con un riesgo 20% superior para los hombres comparados con las mujeres.
La edad media de fallecimiento por este cncer es cercana a los 68 aos. No hay
grandes diferencias a lo largo de Chile por este cncer, teniendo la V y II regiones las
tasas ms alta. En su aparicin se ha sealado la importancia de una dieta rica en
grasas, sin fibra.
Indicacin de Ciruga
Los pacientes consultan por 2 sntomas principales: rectorragia u obstruccin intestinal baja. El nico tratamiento eficaz y definitivo es la ciruga, ya que la quimioterapia y la radioterapia son tratamientos tiles para reducir el tamao de cncer de
recto antes de la operacin y por lo tanto facilitan una extirpacin quirrgica ms
completa. Todos los pacientes deben tener un completo estudio preoperatorio que
incluye scanner abdominal y pelviano, ya que la inmensa mayora de los pacientes
tienen un cncer avanzado en el momento del diagnstico.
Tratamiento
Hay 2 tcnicas quirrgicas bsicamente en el tratamiento quirrgico del cncer de
recto.
106
I II . Ciruga Digestivo
a) La reseccin abdomino-perineal en operacin u Miles, en que por va combinada (perineal y abdominal) se extirpa el cncer de recto ubicado a menos de 8 cm del
margen anal. En este caso el paciente queda con una colostoma terminal para el resto
de su vida.
Ulcera Duodenal
Consentimiento Informado
Divertculo del Esfago
Cncer de Esfago
Ulcera Gstrica
Colocistectoma
Cncer de Vescula Biliar
Reflujo Gastroesofgico
Apendicitis Aguda
Cncer de Pncreas
Hernia Inguinal
Complicaciones
La operacin de Miles es una intervencin de gran envergadura, con una mortalidad operatoria (hasta los 30 das de la operacin) cercana entre 5 a 8%, debido a
infeccin de la zona operatoria, con formacin de absceso, o por hemorragia
postoperatoria. Estos pacientes suelen ser de edad muy avanzada, con desnutricin,
con inmunidad muy deprimida por lo que resisten mal estas intervenciones.
Despus de la reseccin de recto con anastomosis colo-anal puede haber mortalidad cercana a 5% por dehiscencia de la anastomosis, infeccin de heridas operatoria o
absceso residual, La morbilidad de ambas operaciones es elevada, debida principalmente a problemas infecciosos o spticos.
Sobrevida y resultados
La sobrevida depende de la etapa evolutiva del cncer de recto, que en la mayora
de los casos, al momento del diagnstico, es de tipo avanzado con metstasis linfticas
de los ganglios regionales iliacos e inguinales. Por lo tanto la sobrevida en este tipo de
pacientes es relativamente baja a 5 aos plazo.
Bibliografa
1. Bannura G, Contreras J, Cumsille MA. Resultados del tratamiento quirrgico del cncer colorectal. Rev, Md. Chile 1995; 123:464-72.
2. Hermansen C, Rodrguez E, Barros J, Duran P. Sntomas mecnicos en ciruga colorectal. Rev. Chil. Cir. 1995; 47:335-41.
3. Gjunarovic M, Santa Cruz G, Lpez F, Rahmer A. Cncer colorectal
obstructivo Rev. Chil. Cir. 1997; 49:396-401.
4. Sunray J, Navajas M, Gonzlez R. Reseccin local curativa en cncer
anorrectal, Rev. Chil. Cir. 1997:49:526-7.
5. Valenzuela D, Hermansen C, Stevens P, Salamanca J. Tratamiento del cncer rectal. Rev. Chil, Cir. 1995; 47:342-52.
6. Valenzuela D, Rodrguez N, Hermansen C, Duran P. Cncer de recto avanzado local Rev. Chil. Cir, 1992; 44:284-8.
Hernia Incisional
Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Baja
Cncer de Coln
Cncer de Recto
Tablas de Resumen
E.T.
95%
H.st
Co
Mo
a) Dilatacin 60%
b) Esofagomiotoma por videolaparoscopa 95%
H.st
Co
Mo
a) Ciruga %
b) Dilatacin pneumtica 0,5%
No tiene
E.T.
+/- 100 %
H.st
Co
Mo
Sobrevida:
108
I II . Ciruga Digestivo
Acalasia del Esfago
Consentimiento Informado
Ulcera Gstrica
Colocistectoma
b) Mevay 90 a 95%
Apendicitis Aguda
H.st
Cncer de Pncreas
Hernia Inguinal
Hernia Incisional
Rechazo malla 1 a 2%
Mo
Cncer de Esfago
Ulcera Duodenal
C.I.
Co
Seroma o hematoma 2 a 4%
a) Electiva 0,1%
Cncer de Coln
Cncer de Recto
b) Urgencia 4%
Tablas de Resumen
E.T.
97 a 99%
H.st
Co
Mo
a) En operacin de urgencia 5%
b) Hernia gigante con prdida de domicilio 10%
Abreviaciones en el texto
40%
I.
a) Sepsis
b) Deshiscencia de sutura intestinal
: Indicacin
C.I. : Contraindicacin
E.T. : xito Tcnico
H.st : Hemostasis
c) Neumopata
Co : Complicaciones
d) Fstula intestinal
Mo : Mortalidad
Mo
70 a 99,5%
H.st
Co
MO
a) Apendicitis lordinada0,5%
b) Peritonitis localizada 2 a 4%
c) Peritonitis difusa
30%
110
I II . Ciruga Digestivo
Consentimiento Informado
Divertculo del Esfago
Cncer de Esfago
Ulcera Gstrica
C.I.
Ulcera Duodenal
E.T.
Colocistectoma
H.st
Co
Operacin de Milles
Mo
a) Op de Milles 5 a 8%
Reflujo Gastroesofgico
Apendicitis Aguda
Cncer de Pncreas
Hernia Inguinal
Hernia Incisional
Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Baja
Cncer de Coln
Cncer de Recto
Tablas de Resumen
10 a 15%
H.st
Co
60%
a) Problemas infecciosos
b) Fstula anastomosis
c) Sangramiento
Mo
Operatoria 15 a 20%
40%
Mo
Abreviaciones en el texto
I.
Embolia Pulmonar
: Indicacin
C.I. : Contraindicacin
E.T. : xito Tcnico
H.st : Hemostasis
Co : Complicaciones
Mo : Mortalidad
Perforacin aguda
Hemorragia masiva
Sindrome de ret. Gstrica completa
C.I.
E.T.
99%
H.st
Co
Ulcera perforada
Mo
Dukes A 100%
Dukes B 70%
Dukes C 20 a 30%
Dukes D 0%
H.st
Co
Mo
Electiva 2%
Dehiscencia de anastomosis
Peritonitis fecaloidea
De Urgencia 40%
112
I V. Ciruga Trax
Traqueostoma
Trauma torcico
Trauma vascular torcico
Ciruga pulmonar por
videotoracoscopa asistida
Hidatidosis pulmonar
Enfisema buloso
Empiema pleural
Bronquectasia
Hemoptisis masiva
Prdida prolongada de aire
en pacientes operados por
resecciones pulmonares
Resecciones pulmonares
Neumonectoma
Cncer pulmonar con
primario
Neumotrax espontneo
secundario
Responsables
a) Primer Cirujano
Transplante de pulmn
b) Segundo Cirujano
c) Tercer Cirujano
d) Becado de Cardiociruga
Materiales
a) Bistur.
b) Cierra Elctrica
c) Electrocoagulador
d) Alambres de Acero
e) Suturas varias
Procedimiento
1. Abrir piel, tejido celular, msculo y periosteo con bistur fro,
2. Los puntos sangrantes de los tejidos blandos y periosteo deben ser
electrocoagulados con baja intensidad.
3. El Esternn se abre con cierra elctrica en la lnea media del esternn de arriba
abajo o viceversa segn preferencia del cirujano.
procedimientos anestsicos y quirrgicos
113
T RAQUEOSTOMA
Indicaciones
1. Obstruccin respiratoria alta
2. Proteger la va area de aspiracin y efectuar aseo Traqueobronquial
3. Mejorar la ventilacin mecnica disminuyendo el espacio muerto
4. Tratar apnea del sueo obstructiva
5. Ventilacin prolongada con tubo endotraqueal
Complicaciones
Intraoperatoria
1. Hemorragia
2. Paro Cardiorespiratorio
3. Neumotrax 0 al 4%
4. Neumomediastino
Postoperatoria inmediato
1. Hemorragia
2. Infeccin herida operatoria,
3. Enfisema subcutneo
4. Obstruccin del tubo de traqueostoma
5. Desplazamiento del tubo
Complicaciones tardas
1. Fstula arteria traqueal en la actoria innominado 86% de mortalidad
2. Estenosis traqueal
3. Formacin de granuloma
4. Fstula traqueosofgica
5. Fstula traqueocutnea
114
I V. Ciruga Trax
Traqueostoma
Mortalidad 1%
Trauma torcico
Bibliografa
Pearson y Col.: Thoracic Surgery Churchill Livingstones Inc. 1995
T RAUMA TORCICO
Hidatidosis pulmonar
Mortalidad general 7%
Enfisema buloso
Empiema pleural
Bronquectasia
Hemoptisis masiva
Prdida prolongada de aire
en pacientes operados por
resecciones pulmonares
Resecciones pulmonares
Neumonectoma
Cncer pulmonar con
invasin de pared costal
Fstula broncopleural
Torsin pulmonar y gangrena
Pleuroneumonectoma
Neumotrax espontaneo
primario
Neumotrax espontneo
secundario
Transplante de pulmn
Bibliografa
The surgical clinics of North America Thoracic Trauma. February 1989
T RAUMA TORCICO
Mortalidad general: 7%
20% de los muertos en politraumatizados se deben a traumatismo torcico cerrado. 40 a 52 muertos por 100.000 habitantes ocurren por traumatismo en accidentes.
12 a 15% de los pacientes con trauma torcico requieren ciruga mayor.
La toracotoma est contraindicada
En herida de bala de baja velocidad sin compromiso cardiaco o de grandes vasos.
En Hemotrax leve inferior a 700 ml de sangre o menor de 50 ml por hora durante
las primeras 8 a 12 horas.
En Herida toracoabdominal, (se opera por laparotoma mas drenaje pleural y sutura de diafragma)
En Neumotrax a tensin. (No se opera solamente se drena)
En Neumodiastino salvo que haya lesin de traquea, bronquio o esfago.
El Trax volante tiene una mortalidad hasta el 50%. Ms alta en pacientes sobre
60 aos.
Frecuencia de varias lesiones corporales en accidentes de vehculos motorizados
trax 25%
abdomen 15%
cabeza y cuello
32%
extremidades
34%
116
I V. Ciruga Trax
26%
Traqueostoma
Trauma torcico
Trauma vascular torcico
Ciruga pulmonar por
videotoracoscopa asistida
25%
Hidatidosis pulmonar
neumotrax
20%
trax volante
5%
Empiema pleural
miscelneas
21%
Bronquectasia
Enfisema buloso
Hemoptisis masiva
Bibliografa
resecciones pulmonares
Resecciones pulmonares
Herida de aorta ascendente y arco artica por trauma cerrado o herida por arma
blanca.
Mortalidad
54%
Neumotrax espontaneo
70%
secundario
Transplante de pulmn
50%
50%
85%
15%
5 a 7%
3%
29%
primario
Neumotrax espontneo
Pleuroneumonectoma
10%
Neumonectoma
Fstula broncopleural
25 a 30%
Bibliografa
The Surgical Clinics of North America. Thoracic trauma. February 1989
15%
5%
Enfisema subcutneo
4%
Arritmia 1%
Hemorragia intra operatorio
1%
Edema Pulmonar 1%
Embolia pulmonar
1%
1%
Mortalidad 0%
Bibliografa
1. Czisechke del P. C. Y Col. Videotoracoscopa,- Ciruga mnimamente
invasiva. Rev. Chil. de Cir. Volumen 47 N 5. 1995.
H IDA
TIDOSIS PULMONAR
IDATIDOSIS
Prevalencia: 2,4 por cada 100.000 habitantes
Indicacin quirrgica: En todos los casos.
Contraindicaciones. No tiene
Tcnicas operatorias: Quistectoma - Periquistectoma - Reseccin segmentaria,
lobar y Neumonectoma
118
I V. Ciruga Trax
Enfisema buloso
Empiema pleural
0,9%
Bronquectasia
Hemoptisis masiva
Prdida prolongada de aire
en pacientes operados por
resecciones pulmonares
Resecciones pulmonares
6,9%
Hemotrax
Complicacin
Trauma torcico
Hidatidosis pulmonar
Traqueostoma
Neumonectoma
2,6%
Fstula broncopleural
2,4%
Mortalidad 1,8%
Sepsis
Pleuroneumonectoma
Neumotrax espontaneo
Neumopata aguda
primario
Neumotrax espontneo
secundario
Transplante de pulmn
Bibliografa
1. Baquerizo A, Hidatidosis pulmonar. Experiencia en 1094 quistes. Rev. Chilena de Cir. Vol 50 N5 502-508. 1998
E NFISEMA BULOSO
Indicacin quirrgica pacientes seleccionados:
1. Bules nica o mltiple
2. Enfisema tuloso difuso
3. Enfisema tuloso complicado de Neumotrax
Complicaciones postoperatorios mayores
1. Falta de expansin pulmonar 5%
2. Insuficiencia respiratoria aguda
3. Empiema pleural
4. Fstula broncopleural crnica
Complicaciones postoperatorias menores 13,6%
1. Enfisema subcutneo severo
2. Prdida prolongada de aire
Mortalidad
1. Enfisema localizado 1,5%
2.Enfisema difuso 9 a 21%
Total 2,1%
Bibliografa
Pearson y Col.: Thoracic Surgery. Churchill Livingstones Ine. 1995
E MPIEMA
PLEURAL
B RONQUECT
ASIA
RONQUECTASIA
Etiologa
- Desconocido 46%
- Secundaria:
I V. Ciruga Trax
Traqueostoma
Sintomatologa
Tos 100%
Trauma torcico
Trauma vascular torcico
Hemoptasis 76,6%
Broncorrea 45%
Hidatidosis pulmonar
Enfisema buloso
Empiema pleural
Bronquectasia
Hemoptisis masiva
Prdida prolongada de aire
en pacientes operados por
resecciones pulmonares
Resecciones pulmonares
Neumonectoma
Indicacin quirrgica
- Hemoptisis 76,6%
Fstula broncopleural
Torsin pulmonar y gangrena
Pleuroneumonectoma
Neumotrax espontaneo
primario
Neumotrax espontneo
Complicacin postoperatoria
- Hemotrax 16%
secundario
Transplante de pulmn
- Fstula bronquial 8%
- Atelectasia 6%
- Empiema pleural sin fstula 5%
- Infeccin herida operatoria 3,3%
Referencias
1. Cacciutollo G.P. y col. Revista Chil. Cirg. 1983, vol 35 (2): 168 - 171
H EMOPTISIS MASIV
A
MASIVA
Tuberculosis, Aspegilosis, Bronqueocasa, Neoplasia, Neumonitis necrotizante,
Fibrosis qustica, Absceso pulmonar, Trauma iatrgenico, (Catter Swan - ganz),
Embolismo pulmonar, Fstula arteriovenosa, Estenosis mitral.
Tratamiento
Embolizacin arteria braquial invasivo en pacientes que no pueden ser sometidos
a ciruga o de emergencia para estudio el sitio de saneamiento y estudio de capacidad
funcional del paciente.
xito inmediato 76 a 93%
xito tardo 34%
procedimientos anestsicos y quirrgicos
121
Esta patologa se define como la prdida de aire despus de los 7 das postoperatorios
Frecuencia
15,2%
Bilobectoma
0%
Lobectoma
16,5%
Segmentectoma 14,3%
Reseccin en cuna
9,5%
Reseccin mltiples
13,3%
I V. Ciruga Trax
R ESECCIONES PULMONARES
Traqueostoma
Trauma torcico
Fstula broncopleural
Complicaciones tardas: Fstula Broncopleural o Broncovascular
Hidatidosis pulmonar
Enfisema buloso
Empiema pleural
Estenosis
Bronquectasia
Hemoptisis masiva
Prdida prolongada de aire
Bibliografa
1. Chest Surgical Clinic of North America- Complications in Thoracic.
Surgery. 1992.
FSTULA BRONCOPLEURAL
Neumonectoma
N EUMONECTOMA
La neumonectoma est indicada en procesos benignos:
- TBC pulmonar (pulmn destruido)
- Hidatidosis pulmonar
{44%
- Bronqueostasa
- Adenoma bronquial
Y en procesos malignos:
- Cncer pulmonar
Pleuroneumonectoma
Neumotrax espontaneo
primario
Neumotrax espontneo
secundario
Transplante de pulmn
- Pulmn poliqustico
56%
Contraindicaciones generales
{10,5%
Broncoespasmo
Derrame pleural
Mortalidad
Insuficiencia respiratoria
Sepsis
12%
Bibliografa
1. Pearson y Col. Thoracic Surgery. Churchill Livingstones Inc. 1995
124
I V. Ciruga Trax
Traqueostoma
Trauma torcico
20%
20%
Hidatidosis pulmonar
e) Infarto al miocardio 5%
Enfisema buloso
4%
g) Neumopata aspirativa
3%
h) Embolia pulmonar
Empiema pleural
Bronquectasia
Hemoptisis masiva
3%
i) Coagulopata de consumo 1%
j) Empiema pleural
resecciones pulmonares
40%
Resecciones pulmonares
Neumonectoma
Pleuroneumonectoma
primario
secundario
3,9%
Transplante de pulmn
2,6%
2,6%
Neumotrax espontaneo
Neumotrax espontneo
e) Embolia pulmonar
c) Insuf. Respiratoria
1,3%
Bibliografa
1. Thoracic Surgery. Pearson y Col. Churchill Livingstones Inc. 1995
2. Chest Surgery Clinics of North America.Complication in thoracic
Surgery.1992
FSTULA BRONCOPLEURAL
Factores de riesgo: Edad, sexo masculino, desnutricin, irradiacin preoperatoria,
infeccin bronquial.
Factores quirrgicos: Mun bronquial largo; Tumor residual en lnea de sutura;
Diseccin excesiva sobre el bronquio que lo desvasculariza.
Sutura Manual: Fstula broncopleural entre 4,6 a 17,7%
Sutura en Stapler: Entre 2,7 a 9,2%
Fstula broncopleural despus de neumonectoma y lobectoma 3% de fstula
Mortalidad: Entre 11 a 66%
procedimientos anestsicos y quirrgicos
125
Referencia
1. Thoracic Surgery Peason y Col. Churchill Livingstones, 1995.
P LEURONEUMONECTOMA
Mesotelioma maligno difuso
Indicacion: mesotelioma difuso
Mortalidad: operatoria 10%
N EUMOTRAX ESPONT
ANEO PRIMARIO
ESPONTANEO
Indicacin ciruga: neumotrax persistente ms de 72 horas
neumotrax recidivado
neumotrax cotalateral
neumotrax bilateral simultneo
neumotrax en paciente con pulmn nico
Tcnica: - por vats
- por toracotoma tradicional
Mortalidad: 1%
enfisema buloso
fibrosis qustica
fibrosis pulmonar
Enfermedad infecciosa TS e
Cetamenial bacteriana N Carini
I V. Ciruga Trax
T RANSPLANTE DE PULMN
Traqueostoma
Trauma torcico
Mortalidad sepsis27%
8%
Deshiscencia de va area
Hidatidosis pulmonar
6%
Enfisema buloso
Empiema pleural
Rechazo 6%
Hemorragia
Bronquectasia
6%
Hemoptisis masiva
Citomegalovirus 5%
Falla multiorgnica
5%
resecciones pulmonares
Otros 21%
Resecciones pulmonares
Neumonectoma
Referencia
1. Chest Surgical Clinics of North America. Complications in Thoracic
Surgery. 1992
V. CIRUGA VASCULAR
V. Ciruga Vascular
Isquemia aguda de
extremidades
Aneurisma aorta abdominal
Enfermedad oclusiva
cerebro-vascular
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
Trombosis venosa profunda
Profilaxis del
tromboembolismo venoso
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
V. Ciruga Vascular
Isquemia aguda de
extremidades
Aneurisma aorta abdominal
Enfermedad oclusiva
cerebro-vascular
A NEURISMA AOR
TA ABDOMINAL
AORT
Aneurisma es una dilatacin fusiforme o sacular que puede afectar a una arteria o
vena, en la aorta abdominal tienen como principal riesgo la ruptura, complicacin
que en la actualidad se acompaa an de una alta morbi-mortalidad.
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
Trombosis venosa profunda
Profilaxis del
tromboembolismo venoso
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
V. Ciruga Vascular
Isquemia aguda de
extremidades
El compromiso de la aorta visceral implica la realizacin de una ciruga ms compleja que se asocia a una morbi-mortalidad mayor por la cual nosotros recomendamos
la ciruga electiva si su dimetro es de 6 cm. y el paciente tiene un riesgo quirrgico
aceptable.
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
E NFERMEDAD OCLUSIV
A CEREBRO- VASCULAR
OCLUSIVA
La pnncipal causa de compromiso de la circulacin cerebral extra crneana es la
Ateroesclerosis que corresponde al 90% de todas las lesiones encontradas. Estas lesiones caractersticamente ocurren en el origen de ramas o en las bifurcaciones. Blaisdell
en una revisin de 300 angiografas demostr que el 33% de las lesiones son
intracrneanas o quirrgicamente inaccesibles, el 67% restante se ubican en la circulacin extracrneana, de estas el 38% se 1ocalizan en la bifurcacin carotdea, el 20%
en el origen de la arteria vertebral y el 9% en el origen de los vasos a nivel del arco
134
V. Ciruga Vascular
artico. La arterioesclerosis ocasionalmente da origen a aneurismas que habitualmente se localizan en la bifurcacin carotdea aunque puede comprometer la arteria cartida
interna a cualquier nivel.
Isquemia aguda de
extremidades
El 16% a 21% de las arterias cartidas internas en adultos presentan algn grado
de elongacin en su porcin cervical que puede variar desde una leve tortuosidad a
360 grados de angulacin. En algunas oportunidades esta angulacin puede producir
Kinking de la arteria con compromiso del lumen. Esta lesin es producida por factores
congnitos pues durante el desarrollo embrionario, la arteria cartida es normalmente
redundante y cuando el corazn desciende al trax es estirada. Tambin existe una
forma adquirida de redundancia que es consecuencia de compromiso ateroesclertico,
el cual produce elongacin del vaso y afecta frecuentemente a mujeres hipertensas las
cuales consultan por latido prominente a nivel supraclavicular derecho.
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
Los tumores carotdeos son raros y corresponden a lesiones benignas de crecimiento lento que se ubican a nivel de la bifurcacin carotdea produciendo sntomas locales (masa cervical con o sin dolor) e histolgicamente corresponden a paragangliomas.
La circulacin cerebral extracraneana puede ser afectada por trauma penetrante o
contuso cuyo manejo depender del tipo de lesin producida y la severidad de los
sntomas neurolgicos.
La Displasia Fibromuscular es una enfermedad que afecta a arterias de mediano
tamao como renales, cartidas internas e ilacas produciendo estenosis consecutivas
que angiogrficamente un rosario o dilataciones aneurismticas. Este tipo de lesin se
presenta ms frecuentemente en mujeres jvenes.
Diseccin espontnea de la arteria cartida interna puede ocurrir en forma ocasional, afecta a menores de 50 aos y su etiologa es desconocida aunque se ha involucrado
a una variante de displasia fibromuscular e hipertensin arterial.
La arteria cartida puede ser comprometida por radiacin teraputica de lesiones
tumorales de cuello y vasculitis, de estas ltimas la ms importante es la enfermedad
de Takayasu que compromete las ramas principales del arco artico en mujeres jvenes. Finalmente el vasoespasmo asociado a la jaqueca puede causar sntomas
neurolgicos transitorios o definitivos.
Para explicar el dficit neurolgico secundario a una lesin cerebrovascular
extracrneana se han postulado varias teoras de las cuales en la actualidad dos son las
ms aceptadas: Teora de la Estenosis arterial, segn esta hiptesis los sntomas son
consecuencia de la disminucin del flujo distal a la estenosis; los episodios transitorios
seran consecuencia de hipotensin intermitente los cuales superaran la capacidad de
compensacin a travs del Polgono de Willis o de un aumento del tamao de la placa
como consecuencia de hemorragia en su interior o de trombosis en su superficie. Teora de la Embola arterial, en este caso los sntomas seran consecuencia de embolizacin
de material ateromatoso, plaquetario o trombtico que se desprendera de una lesin
procedimientos anestsicos y quirrgicos
135
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
136
V. Ciruga Vascular
Isquemia aguda de
extremidades
Mejorando
Progresando
Enfermedad oclusiva
cerebro-vascular
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
Dficit leve
Dficit severo
Profilaxis del
tromboembolismo venoso
Soplo asintomtico
El manejo de estos pacientes es uno de los temas ms controvertidos en la Ciruga
Vascular. Estudios poblacionales en el Condado de Evans, Georgia y Framingham han
sugerido que este hallazgo clnico inespecfico se asocia con un riesgo mayor de complicaciones neurolgicas que la poblacin general. Javid, en 1970, public una serie
de 93 pacientes controlados entre 1 y 9 aos con estudio Angiogrfico seriado y demostr que un 60% de las lesiones ateroesclerticas de la bifurcacin carotdea progresan en el tiempo, que la Hipertensin arterial parece ser el factor ms importante
en promover la progresin y que un porcentaje importante de los pacientes que presentan un AVE lo hacen sin presentar episodios de AIT previos motiv por el cual l
recomend ciruga precoz en los pacientes con signos de estenosis progresiva.
Thompson ha sido de los proponentes ms serios de una conducta quirrgica en
estos pacientes. Sus resultados y los de otros grupos (en pacientes tratados mdicamente)
con seguimiento entre 2 y 16 aos nos muestran una incidencia de AIT que vara
entre 11.3% y 26.8% y una incidencia de AVE entre 15% y 18%, por lo cual sugiere
una conducta quirrgica siempre y cuando el riesgo neurolgico peri operatorio sea
menor a 1% o 2%. El desarrollo de exmenes no invasivos (oculoneumopletismografa
OPG) y actualmente la ecografa dplex color permiti separar a estos pacientes en
grupos de mayor riesgo; Kartchner y McRae reportaron una incidencia de 4.9% y
11.9% de AIT y AVE cuando la OPG fue positiva y 2.1% y 1.9% cuando fue negativa.
Hertzer, en 1986, en 195 pacientes con estenosis carotdea demostrada
angiogrficamente report un 22% de AIT o AVE a 5 aos de seguimiento con un
riesgo mayor de AVE en los pacientes con estenosis unilateral mayor a 70% o bilateral
mayor a 50%.
Con relacin a los resultados quirrgicos existen mltiples publicaciones que reportan una mortalidad operatoria de 0.4% (0 y 2.3%) y una incidencia de dficit
neurolgico transitorio o permanente de 0.8% en promedio.
Accidente isqumico transitorio
En este grupo de pacientes existe consenso con relacin a la indicacin quirrgica
habiendo mltiples estudios que han demostrado que los pacientes que presentan un
AIT tienen un riesgo mayor de desarrollar un nuevo dficit neurolgico. En el estudio
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
V. Ciruga Vascular
los pliegues del cuello (tiene como desventaja que es difcil obtener mayor exposicin
proximal y distal). Una vez expuesta la arteria cartida a nivel de su bifurcacin se
realiza una arteriotoma longitudinal desde cartida comn a interna luego de lo cual
nosotros recomendamos es uso de shunt intraluminal para mantener flujo mientras
realizamos la endarterectoma. Una vez completada la endarterectoma el flap distal
se fija con sutura continua o interrumpida, para evitar diseccin de l, al restablecer el
flujo arterial. La arteriotoma se cierra con parche de vena safena o prtesis con el
propsito de disminuir la probabilidad de estenosis.
Isquemia aguda de
extremidades
Aneurisma aorta abdominal
Enfermedad oclusiva
cerebro-vascular
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
Trombosis venosa profunda
Profilaxis del
tromboembolismo venoso
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
Conclusiones
En la actualidad, en el manejo de estos pacientes, sugerimos la siguiente conducta:
l. Soplo asintomtico: Ecografa duplex, si se demuestra una estenosis unilateral
mayor a 70%, bilateral mayor a 50% en la arteria cartida interna y el paciente es
joven y no tiene contraindicaciones para la ciruga creemos que debe ser sometido a
una endarterectoma profilactica.
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
E NFERMEDAD OCLUSIV
A
OCLUSIVA
DE EXTREMIDADES INFERIORES
140
V. Ciruga Vascular
de vida de estos pacientes se reduce en 10 aos de promedio y que todos los pacientes
Diabticos estaban muertos a los 8 aos de seguimiento. En los aos siguientes se
realizaron muchos estudios que demostraron que la EO es una patologa que disminuye efectivamente la sobrevida de los pacientes afectados y establecieron que la Enfermedad Coronaria era la principal causa de muerte precoz y tarda lo cual ha promovido una evaluacin selectiva del compromiso coronario en algunos pacientes que son
candidatos a ciruga.
Su evaluacin inicial debe estar dirigida a determinar la severidad de la EO, el
compromiso de otros territorios (por lo que en el examen fsico se deben examinar
todos los pulsos arteriales palpables desde el cuello a los pies y la aorta abdominal), la
presencia de factores de riesgo y su severidad. Con estos antecedentes es posible su
clasificacin, para lo cual nosotros empleamos los criterios sugeridos por el Comit
ad-hoc de la Sociedad de Ciruga Vascular Americana (tabla 1) y decidir el tratamiento ms apropiado. En el estudio de estos pacientes deben realizarse exmenes que nos
permitan evaluar sus niveles de colesterol (Perfil lipdico), glicemia, funcin renal
(creatinina, uremia y electrolitos plasmticos, especialmente si el paciente toma diurticos), evaluar su estado cardiolgico (electrocardiograma de reposo, ecocardiograma
bidimensional con doppler y si es necesario exmenes de provocacin de isquemia
como el test de talio dipiridamol o la ecografa con dobutamina en los casos en que
exista sospecha de enfermedad coronaria y el paciente necesite una ciruga de la patologa vascular) y si el paciente ser sometido a tratamiento quirrgico completar el
estudio con una hemograma, RX de trax, orina completa y pruebas de coagulacin.
En la actualidad nosotros realizamos tambin un HIV. Como estudio especifico de su
patologa oclusiva se debe realizar un estudio vascular no invasivo (Doppler y
Pletismografa) que entrega informacin hemodinmica de la perfusin de las extremidades inferiores, el cual, junto a la clnica, nos permite diferenciar a aquellos pacientes que requieren de una ciruga de aquellos que se pueden tratar satisfactoriamente en forma mdica. La angiografa solamente la realizamos cuando nos parece
que el paciente tiene indicacin de tratamiento quirrgico o endovascular, ya que es
un examen invasivo, no exento de riesgos y caro; en estos casos nosotros recomendamos realizar una angiografa por subtraccin digital(requiere una cantidad mnima de
contraste) que incluya la aorta abdominal desde las arterias renales hasta la circulacin de ambos pies (angiografa 4 campos).
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
Tabla 1
Categora
criterios objetivos
Claudicacin leve
Claudicacin modera
Isquemia aguda de
extremidades
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
Claudicacin severa
Dolor de reposo
V. Ciruga Vascular
ran las caractersticas del flujo sanguneo (Hemorreologa), uno de cuyos factores ms
importantes en la microcirculacin es la flexibilidad del globulo rojo, el cual aparece
normalmente rgido en los claudicadores. De estas drogas, las ms usadas son la
Pentoxifilina (Trental: 400 mg cada 12 u 8 horas) y la Ticlopidina (Ticlid: 250 mg al
da) especialmente luego de ser autorizado su uso por la F.D.A. en Estados Unidos de
Norte Amrica. Estas drogas han demostrado ser capaces de mejorar la flexibilidad del
eritrocito y de actuar como antiagregante plaquetario por lo que, en teora seran
superiores a la aspirina.
Isquemia aguda de
extremidades
Aneurisma aorta abdominal
Enfermedad oclusiva
cerebro-vascular
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
Trombosis venosa profunda
Profilaxis del
tromboembolismo venoso
El tratamiento quirrgico est indicado para aquellos pacientes que presentan claudicacin severa, dolor de reposo o necrosis tisular y tiene como objetivo fundamental
el evitar la necesidad de realizar una amputacin mayor. Es en este aspecto en el cual
se han producido los mayores avances como consecuencia del desarrollo que ha experimentado la Ciruga Vascular en las ltimas decadas lo cual nos permite ofrecerle al
paciente alternativas quirrgicas que se acompaan de excelentes resultados. De estas, las tcnicas ms empleadas en la actualidad son el By pass con safena in situ
(llamada as pues la vena no es movilizada salvo en sus extremos para permitir realizar
las anastomosis), que presenta como ventaja principal la realizacin de anastomosis
entre vasos de dimetro similar y que segn sus proponentes permitira una mayor
utilizacin de vena safena especialmente cuando su dimetro es pequeo y el By pass
con vena safena invertida (estudios comparativos actuales han demostrado que con
ambas tcnicas se obtienen resultados similares). En nuestra experiencia, recientemente reportada en la Sociedad de Cirujanos de Chile, la permeabilidad primaria y
secundaria es de 85.5% y 95% respectivamente a los 15 meses de seguimiento, sin
encontrar diferencias estadsticamente significativas entre ambos procedimientos. Sin
duda como consecuencia de estos resultados todas las publicaciones coinciden en que
la vena safena es el material de eleccin como sustituto arterial en las revascularizaciones
quirrgicas de extremidades inferiores independientemente de la tcnica empleada.
Del mismo modo existe coincidencia que cuando es necesario usar una prtesis el
porcentaje de xito obtenido es significativamente inferior, especialmente cuando el
vaso receptor es infrapoplteo.
En el territorio aorto ilaco la tcnica de revascularizacin ms frecuentemente
empleada es el By pass aorto bifemoral que se realiza con una prtesis de dacrn,
obteniendo excelentes resultados de permeabilidad y salvataje de extremidades a largo plazo. En este grupo de pacientes cuando las condiciones del paciente no permiten
la realizacin de un procedimiento teraputico anatmico se puede realizar un By pass
axilo bifemoral (revascularizacin extra anatmica) que es una tcnica quirrgica menos
agresiva en cuanto a que el manejo intra y post operatorio es mucho mejor tolerado ya
que no es necesario realizar una gran laparotoma ni clampear la aorta abdominal. Del
mismo modo en los pacientes en que el compromiso en unilateral se puede realizar
una revascularizacin anatmica (puente aorto femoral) o extra anatmica (puente
procedimientos anestsicos y quirrgicos
143
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
femoro femoral), con las cuales se obtiene excelentes resultados a largo plazo pero que
en la actualidad han sido desplazadas por los procedimientos endovasculares
(angioplasta).
Nuevas perspectivas se han abierto en el manejo de esta patologa gracias al desarrollo de nuevas tcnicas que permiten el tratamiento efectivo sin mediar una intervencin quirrgica. De estas, la Angioplasta transluminal percutnea es con la que se
han reportado los mejores resultados, aunque an presenta limitaciones en los casos
de calcificacin severa como la que observamos en los pacientes diabticos, cuando
existen estenosis largas y difusas y cuando los vasos comprometidos son infra femorales,
obtenindose los mejores resultados en los casos de estenosis nicas de las arterias
ilacas comunes.
Todos los pacientes tratados quirrgicamente y en forma endovascular deben ser
controlados en forma peridica con un examen vascular no invasivo para determinar
la progresin de la enfermedad ateroesclertica y/o el estado de la revascularizacin,
adems deben recibir a permanencia un antiagregante plaquetario y controlarse los
factores de riesgo y las patologas agregadas que pueden afectar su calidad de vida.
V. Ciruga Vascular
Isquemia aguda de
extremidades
Aneurisma aorta abdominal
Enfermedad oclusiva
cerebro-vascular
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
Trombosis venosa profunda
Profilaxis del
tromboembolismo venoso
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
Muy Alto Ciruga mayor en paciente sobre 60 aos con antecedentes de enfermedad tromboemblica previa, cncer, ciruga ortopdica de miembros inferiores, trauma, facturas de cadera, AVE o lesin medular.
Definidos los grupos de riesgo y establecida la necesidad de efectuar profilaxis para
impedir la TVP, debemos revisar los mtodos de que disponemos para realizarlas.
Estrategias para profilaxis
a) Primaria. Se refiere a tratar todos los pacientes en riesgo con mtodos no
farmacolgicos, en orden de complejidad creciente segn la categora del riesgo.
b) Secundaria. Supone realizar una pesquisa dentro de los pacientes en riesgo mediante exmenes adecuados para detectar la TVP y efectuar entonces el tratamiento
completo de la afeccin. Desgraciadamente, los mtodos no invasivos como Ecodopler,
Dopler color venoso, neumopletismografia o pletismografia por impedancia, no son
hoy suficientemente sensibles para diagnosticar TVP asintomticas, tanto distales como
proximales. La determinacin del dmero D en el plasma slo sirve para descartar
trombosis venosa (TV) cuando es negativo. El mtodo invasivo ms seguro es la
flebografa, pero el costo y la presencia de un pequeo porcentaje de complicaciones
contraindica su uso masivo. Existe consenso en emplear la estrategia primaria.
Mtodos no farmacolgicos o mecnicos.
a) Ambulacin precoz
b) Posicin de Trendelenburg
c) Compresin elstica
d) Compresin neumtica intermitente (CNI)
e) Filtros de cava
a) La deambulacin y kinesioterapia precoz son medidas simples y excelentes para
146
V. Ciruga Vascular
ayudar al retorno venoso. Estas se deben adoptar siempre que las condiciones del enfermo lo permitan.
Isquemia aguda de
extremidades
Enfermedad oclusiva
cerebro-vascular
c) La compresin elstica mediante vendas o medias de compresin graduada largas hasta el muslo, en forma permanente o alternada, se debe mantener hasta la
deambulacin total o hasta la desaparicin de riesgo de TVP.
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
Trombosis venosa profunda
Profilaxis del
tromboembolismo venoso
d) La CNI es un muy buen mtodo profilctico al igual que la compresin o impulso podlico. Estn indicadas principalmente cuando existe riesgo de sangrado o en
paciente con sangrado activo, como en neurociruga donde el riesgo de sangrado mnimo puede complicar la zona operada.
Los mtodos mecnicos estn indicados en pacientes a los cuales no se les puede
realizar tratamiento anticoagulante por diversas razones: Politraumatizados, ciruga
ortopdica de cadera y rodilla u otros, y en todos los enfermos solos o combinados a
mtodos frmacolgicos.
e) El filtro de cava es, sin duda, el nico dispositivo que puede colocarse en dicho
rgano hoy en da con carcter de profilaxis en caso de EP con contraindicacin (sangrado activo, fracaso de TAC, trombosis paradojas, etc.). No parece prudente usarlo
en estos casos sin que haya ocurrido al menos un episodio de EP, ya que la CNI de
miembros inferiores es igualmente efectiva. La excepcin sera un paciente sangrando
activamente y con politraumatismo de extremidades inferiores que impida usar CNI.
Mtodos farmacolgicos
a) Heparina no fraccionada (HNF)
- dosis baja fija
- a dosis ajustada
b) Heparina de bajo peso molecular o fraccionada (HBPM)
- dosis baja (fija)
- a dosis alta (fija)
c) Anticoagulantes orales
Abreviaciones del texto
AAA:aneurismas
- dosis combinadas
ateroesclerticos de la aorta
abdominal
- minidosis
En tabla 2 se incluye el tipo y la forma de realizar la profilaxis farmacolgica:
Tabla 2
Tipo de Prevencin
Descripcin
fraccionada
intensidad
combinada
148
V. Ciruga Vascular
Tabla N3
Isquemia aguda de
extremidades
Bajo riesgo
Enfermedad oclusiva
cerebro-vascular
Enfermedad oclusiva de
extremidades inferiores
Trombosis venosa profunda
Profilaxis del
tromboembolismo venoso
AAA:aneurismas
ateroesclerticos de la aorta
abdominal
LDL: lipoprotenas de baja
densidad
EO: Enfermedad oclusiva
TVP: trombosis venosa
profunda
CNI: compresin neumtica
intermitente
C IRUGA GINECOLGICA
A. Procedimientos Diagnsticos y teraputicos
1. Histeroscopa diagnstica o teraputica:
a. Perforacin uterina (1,4%).
b. Hemorragia (0,25%).
c. Traumatismo trmico (<1%).
d. Embolia gaseosa (0.025%).
e. Alteraciones hidroelectrolticas - intoxicacin acuosa (1-4%).
f. Infeccin (0,3 - 0,4%).
2. Biopsia de endometrio, vulva, vagina, cuello: <1%
3. Dilatacin y legrado uterino:
a. Infeccin (0,5%).
b. Perforacin uterina (0,63%).
4. Electrodiatermo o cricoagulacin de lesiones del cuello:
a. Flujo anormal autolimitado (20%).
b. Hemorragia (<1%).
c. Estenosis cervical (1 -4%).
B. Ciruga de la mama
5. Mastectoma parcial (cuadratectoma o similar) o total sin vaciamiento
ganglionar:
a. Hemorragia o hematoma (1%).
b. Seroma (2-3%).
150
c. Infeccin (1%).
6. Mastectoma radical o tumorectoma con vaciamiento ganglionar o mastectoma
total con vaciamiento ganglionar.
a. Seroma axilar (30-40%).
b. Hemorragia o hematoma (1%).
c. Infeccin (1%).
d. Necrosis de colgajo (3-4%).
e. Seccin de nervio torcico largo (0,3%).
f. Riesgo rotura venosa y lesin nerviosa.
g. Neuropata.
h. Resultado esttico desfavorable.
7. Tumor benigno y/o quiste y/o mama supernumeraria y/o aberrante o politelia o
biopsia quirrgica extempornea.
a. Hemorragia o hematoma (1%).
b. Infeccin (1%).
c. Biopsia radioquirrgica que no incluye lesin (4%).
C. Ciruga ginecolgica
8. Videolaparoscopa ginecolgica exploradora:
a. Anestsica y cardiopulmonares: embolia por dixido de carbono, complicaciones cardiovasculares, reflujo gstrico (<1%).
b. Insuflacin extraperitoneal (<1%)
c. Complicaciones electroquirrgicas (1%).
d. Complicaciones hemorrgicas: lesin de grandes vasos, vasos de la pared
abdominal, vasos intraperitoneales (0,32%).
e. Complicaciones gastrointestinales: lesin por aguja de insuflacin, por el
trocar, por diseccin y trmica (0,55%).
f. Lesin urolgica: vesical, ureteral (1%).
g. Lesin neurolgica (<1%).
h. Hernia incisional y dehiscencia de la hernia (<0,5%).
i. Infeccin (<1%).
9. Ooforectoma: <1%
10. Anexectoma y/o vaciamiento de absceso tubo-ovrico: 1%.
11. Ligadura o seccin uni o bilateral de las trompas: 0,79%.
12. Salpingectoma: <1%.
Procedimientos
Gineco-obsttricos.
Ciruga Ginecolgica
Procedimientos
Gineco-obsttricos.
Ciruga Ginecolgica
Procedimientos
Gineco-obsttricos.
156
Lesiones de calota y
cuero cabelludo
Lesiones traumticas
de crneo y cerebro
Riesgos de procedimientos
diagnstico y tratamiento
Hidrocefalia
Coagulacin de ncleos o
vas enceflicas
Lesiones fosa posterior
Arnold Chiari y siringomielia
meningo y meningo
encefalocele
Ciruga descompresiva
neurovascular
Neurotomas
Epilepsia
Lesiones de columna
vertebral y medula espinal
L ESIONES DE CALOT
A
CALOTA
Y CUERO CABELLUDO
1103001
- Aneurisma cirsoideo de cuero cabelludo
- Sinus pericraneo
- Hundimiento simple
- Craneoplata con autoinjerto y con prtesis
- Tumores de calota (1 -2% de los tumores seos)
- Osteomielitis
- Craneotoma descompresiva
- Reparacin fractura crecedora
- Craneotomas
La mayora de los tratamientos quirrgicos de estas lesiones requieren anestesia
general
Riesgos de sangramiento intraoperatorio por la proximidad de senos venosos y
arterias que penetran el crneo (5 - 10%)
Riesgos de infeccin post. Operatoria (1 - 3%)
En caso de tumores riesgos de recidivas y si son malignos riesgo de recidiva
prcticamente de reglas, e invasin intracraneana (20%) Meningiomas - 100%
61: Obles toma multiforme.
Si hay compromiso de duramadre riesgo de fstula de LCR (3%)
Riesgo de rechazo de prtesis para corregir fracturas u otros defectos del crneo
(14% Infeccin, Granuloma, Etc)
Lesiones tumorales y
traumticas de nervios
perifricos
Lesiones de calota y
cuero cabelludo
Lesiones traumticas
de crneo y cerebro
Riesgos de procedimientos
diagnstico y tratamiento
Hidrocefalia
Coagulacin de ncleos o
vas enceflicas
Neumona hiposttica
Falla multiorgnica
Complicaciones de los procedimientos diagnsticos:
Angiografa (1% Morbimortalidad)
Ciruga descompresiva
neurovascular
Neurotomas
Epilepsia
Lesiones de columna
vertebral y medula espinal
Resangramiento
Isquemia cerebral
Lesiones tumorales y
traumticas de nervios
perifricos
H IDROCEF
ALIA
IDROCEFALIA
1103032 al 1103035
Riesgo de la enfermedad propiamente tal
Prevalencia 1 - 1,5% nios
160
SIRINGOMIELIA
ALOCELE
MENINGO Y MENINGO ENCEF
ENCEFALOCELE
Lesiones de calota y
cuero cabelludo
Lesiones traumticas
de crneo y cerebro
1103036 y 1103037
Riesgos de procedimientos
diagnstico y tratamiento
Hidrocefalia
Coagulacin de ncleos o
vas enceflicas
Dao neurolgico: Cuadripleja, tetrapleja y pueden tener dao vital por compresin de tronco aproximadamente un (80%)
Ciruga descompresiva
neurovascular
Neurotomas
Epilepsia
C IRUGA DESCOMPRESIV
A NEUROV
ASCULAR
DESCOMPRESIVA
NEUROVASCULAR
N EUROTOMAS
1103038 y 1103039
Riesgo enfermedad propiamente tal
Dolor crnico intratable Nesiologa trigmino 18% bilateral incidencia anual
4/100.000 Hab.
Trastornos sensitivos y reflejos que pueden llevar a lvera corneal, parlisis
facial y sordera
Espasticidad
Riesgos de los procedimientos y tratamientos quirrgicos:
Complicaciones tempranas: Descompresin V pro (trigmico) pose posterior
Lesiones neurales: (1% Sordera)
Hipoestesia parcial 25%
procedimientos anestsicos y quirrgicos
161
Lesiones de columna
vertebral y medula espinal
Lesiones tumorales y
traumticas de nervios
perifricos
(mayora transitoria)
Laceracin, contusin y hemorragias intraoperatorias
Muerte < 1% (0,2-2%)
Lesiones de arterias y venas cerebrales adyacentes
Lesiones de pares craneales IV
V
25% Hipoestesia VIII 1% sordera
Sd. Vestibles + Sordera 3%
Hidrocefalia aguda
Fstula de L.C.R.
Infecciones locales y meningitis (20% meningitis asptica)
Dao de tronco cerebral
Hematoma Introcerebral (1%)
Complicaciones tardas
Aracnoiditis adhesiva
Absceso cerebral
Recidiva del dolor (17-31%)
Hidrocefalia crnica
Hematoma subdural crnica
E PILEPSIA
1103041
incidencia 44/100.000 hab.
Riesgo enfermedad propiamente tal
En las epilepsias secundarias los riesgos se relacionan estrechamente con la
etiologa de base (tumores, malformaciones vasculares - trauma)
- Nios 71% Crisis Febriles
- 21% Idioptica
- 7% Secundaria
En las epilepsias no estructurales
- Status epilptico no conocida (50% debutan 10% adultos)
- No respuestas al tratamiento medicamentos
- Riesgo de la crisis propiamente tal (6-12% status mueren)
- Retardo psicomotor
- Incremento frecuencia e intensidad de las crisis
162
Lesiones de calota y
cuero cabelludo
Lesiones traumticas
de crneo y cerebro
Riesgos de procedimientos
diagnstico y tratamiento
Hidrocefalia
Coagulacin de ncleos o
vas enceflicas
Hidrocefalea aguda
En la amigdalectoma e hipocampectomas: Lesiones de ganglios basales con
extrapiramidalismo y dao vital (<1%)
Ciruga descompresiva
neurovascular
Disfasia (6%)
Neurotomas
Lesiones de columna
vertebral y medula espinal
Epilepsia
MEDULA ESPINAL
1103047 al 11030057
- Disrrafias espinales
- Neurotoma facetaria
- Hernia ncleo pulposo, estenorraquis, aracnoiditis, fibrosis perriradicular
- Laminectoma descompresiva
- Tumores vertebrales y medulares
- Malformaciones medular vasculares
procedimientos anestsicos y quirrgicos
163
Lesiones tumorales y
traumticas de nervios
perifricos
- Cordotoma rizotoma
- Heridas raquimedular
Riesgo de la enfermedad propiamente tal
Espondilosis y epondilolistesis
Dolor radicular crnico e intratable (15%) de los dolores radiculares
Trastornos urinarios
Trastornos esfinterianos anal y sexuales
Inestabilidad vertebral
Dao neurolgico motores y sensitivos, parapleja y cuadripleja
En las heridas medulares pueden complicarse con infeccin local y meningitis,
fstula del LCR y aracnoiditis.
Riesgos de los procedimientos y tratamientos quirrgicos
En las hernias, heridas, estenorraquis laminectomas, tumor vertebral y medular
y malformaciones arteriovenosas medulares.
Complicaciones tempranas:
Fstula del LCR
Infecciones locales y meningitis superficial (2,3% profunda 5,9%)
Inestabilidad vertebral
Discitis (0,2-4%)
Dehiscencia herida (<1%)
Dao estructuras nerviosas adyacentes: races y mdula y cola de caballo hasta
50% con radiculopata L5 tiene compromiso cada equina
Complicaciones tardas
Fibrosis postquirrgica (20%)
Recidiva hernia (10-20%)
Dolor residual (10-25%)
Inestabilidad vertebral
Trombosio venoso profundo (2,8%)
En las disrragias espinales pueden complicarse con:
Hidrocefalia 100% Miclomeningocele
Mdula adherida
En los tumores vertebrales y medulares malignos: ocurre recidivas tumorales
Escaras piel
Sepsis urinaria
164
Neuromona hiposttica
En la neurotoma facetaria percutnea pueden ocurrir
Infecciones locales y sistmicas
Lesiones traumticas
de crneo y cerebro
Riesgos de procedimientos
diagnstico y tratamiento
Hidrocefalia
Coagulacin de ncleos o
vas enceflicas
Lesin radicular
En las rizotoma:
Anestesia en el dermatoma de la raz seccionado
1103058 al 1103067
Neurotomas
Epilepsia
Lesiones de columna
vertebral y medula espinal
Lesiones tumorales y
traumticas de nervios
perifricos
166
VIII. Oftalmologa
Catarata
VIII. OFTALMOLOGA
Catarata y operacin
combinada
Injerto de crnea
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga plstica ocular
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
C ATARA
TA
ARAT
Indicacin de ciruga
La catarata tiene las siguientes indicaciones quirrgicas
l. Catarata congnita uni o bilateral
2. Compromiso visual que impide desenvolverse en forma normal. Esta indicacin depende de la edad, del trabajo y de los hbitos del paciente. As, la visin
que requiere una bibliotecaria ser mayor que la que necesita un granjero.
3. Existen indicaciones mdicas como son: la presencia de un glaucoma facoltico,
un glaucoma facomrfico, glaucoma facotpico y una uveitis facoanafilctica.
4. Tambin es necesario extraer una catarata cuando hay que tratar por ejemplo
con lser una retinopata diabtica, ya que, para esto es necesario tener medios
pticos oculares transparentes.
5. Paciente mayor de 40 aos que es alto miope o hipermtrope y que quiere corregir su ametropa con ciruga refractivo. En este caso se realiza una extraccin
de cristalino transparente.
6. Paciente portador de lenticono posterior o anterior que no corrige su agudeza
visual con mtodos refractivos.
7. Existe la indicacin esttica en casos de ojo ciegos, pero que quieren recuperar
una pupila negra.
Complicaciones
Intraoperatorias
l. Ruptura de cpsula posterior del cristalino con o sin prdida de humor vtreo.
2. Hemorragia supracoroidea.
procedimientos anestsicos y quirrgicos
167
168
VIII. Oftalmologa
Catarata
- Evitar complicaciones de la anestesia (tos, crisis hipertensiva, etc.) que pudieran influir en la ciruga.
Injerto de crnea
Catarata y operacin
combinada
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
La recuperacin de la agudeza visual ocurre en un porcentaje muy alto de pacientes (sobre el 95%). En aquellos pacientes en que existen otras enfermedades asociadas
la recuperacin visual ser dependiente de stas ltimas.
Bibliografa
Ciruga estrabismo
Ciruga plstica ocular
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
C ATARA
TA Y OPERACIN COMBINADA
ARAT
Indicaciones: absolutas y relativas
La ciruga combinada, es decir, ciruga de catarata mas glaucoma se realiza en las
siguientes situaciones;
- Compromiso o reduccin de la agudeza visual producida por catarata en paciente
que no controla mdicamente su glaucoma, pero que la presin intraocular no sobrepase en general los 30 mm Hg.
- Compromiso o reduccin de la agudeza visual producida por catarata en paciente
que controla mdicamente su glaucoma, pero cuyos medicamentos tienen contraindicacin de su uso en pacientes pseudofquicos (operados de catarata con lente
intraocular).
- Compromiso o reduccin de la agudeza visual producida por catarata en paciente
que controla con 2 o mas medicamentos antiglaucomatosos.
- Compromiso o reduccin de la agudeza visual producida por catarata en paciente
que controla mdicamente su glaucoma, pero que presenta un gran compromiso del
nervio ptico.
- Gran compromiso de la agudeza visual por catarata densa que dificulta evaluacin del grado de dao del nervio ptico, a pesar de tener controlada adecuadamente
la presin ocular con un solo medicamento. Esta indicacin se hace mas perentoria si
el otro ojo tiene un gran dao glaucomatoso.
Si el paciente con catarata y glaucoma no controla mdicamente este ltimo, pero
en cifras muy altas es preferible realizar la ciruga de glaucoma primero. Sin embargo
bajo ciertas condiciones este paciente tambin puede ser sometido a ciruga combinada.
Complicaciones
La mayor parte de las complicaciones se producen en el periodo del postoperatorio
inmediato. Estas estan relacionadas en su mayora al uso intraoperatorio o
postoperatorio inmediato de antimetabolitos (mitomicina o 5 Fluoruracilo)
En general pueden presentarse las mismas complicaciones que en la ciruga de
catarata y slo destacaremos las ms frecuentes y aquellas derivadas del uso de
antimetabolitos
- Hipertensin ocular
- Filtracin externa de humor acuoso
- Reduccin de la profundidad de la cmara anterior por filtracin excesiva
con o sin desprendimiento coroideo
- Cierre de la ciruga filtrante
- Blebitis y endoftalmitis sobretodo en pacientes con utilizacin de
antimetabolitos
- Reaccin inflamatorio exagerada
- Luxacin o subluxacin del lente intraocular
- Descompensacin corneal
Prevencin
Esta se logra con;
- Un diagnstico preoperatorio adecuado y con la eleccin de la mejor tcnica
quirrgica para cada paciente
- Control postoperatorio frecuente y estricto manejando en forma precoz los
problemas que puedan aparecer
Pronstico
El xito de la ciruga de glaucoma es alrededor del 85% con medicamentos
antiglaucomatosos en un tercio de ellos. El resultado de la ciruga de catarata es muy
bueno, con un xito sobre el 95%.
Bibliografa
1. The Glaucomas. Basic Sciences. Second Edition. Chapter 83, 84 and 85 Textbook of Glaucoma. Fourth Edition. Chapter 37 and 40 - Cataracts and
open-angle glaucoma. American Journal of Ophthalmology. Vol.71, N1
January, 1971
2. Combined Trabeculectomy and Phacoemulsification: A One-site vs a Twosite Approach. American Journal of Ophthalmology. VOL. 175, N3. March,
1998 - Limbus-based vs Fornix-based Conjuntival Flap in combined Glaucoma and CataractSurgery With Adjunctive Mitomycin C. American
Journal of Ophthalmology. VOL. 125, N3. March 1998
170
VIII. Oftalmologa
I NJER
TO DE CRNEA
NJERTO
Catarata
Indicaciones
Optica: el propsito es mejorar la visin
Injerto de crnea
Catarata y operacin
combinada
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga plstica ocular
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Complicaciones
Intraoperatorias
Vitrectoma
- Hemorragia expulsiva
- Prdida del contenido intraocular con la consiguiente perdida de la visin,
alrededor del 0.47%
- Excentricidad del injerto
- Disparidad del injerto
- Hifema
- Lesin del cristalino
- Lesin de iris
- Persistencia de descemet
Postoperatorias
- Problemas epiteliales
- Glaucoma o hipertensin ocular
- Rechazo de injerto
- Reaparicin de distrofias, infecciones y otras patologas
- Infeccin: queratitis infecciosa 4-5%, endoftalmitis 1-2%
- Complicaciones de la sutura
- Astigmatismo alto
Pronstico
Este depende de muchos factores como son; la eleccin del paciente y su adecuada
evaluacin preoperatoria, habilidad tcnica y adecuado manejo de complicaciones
intra y postoperatorias, pero fundamentalmente de la condicin patolgica inicial.
Existe 4 grupos segn el porcentaje de xito:
Grupo I. Excelente, 90% o ms: queratocono, leucoma central o paracentral inactivo, distrofia lattice o granular, distrofia central de Fuchs, rotacin de injerto o
autoinjerto.
Grupo II. Muy bueno 80-90%: distrofia de Fuchs avanzada, queratopata bulosa
avanzada, queratitis por virus herpes simple, sndrome endotelial iridocorneal, queratitis
intersticial inactiva y distrofia macular.
Grupo III. Regular 50-80%: queratitis bacteriana-viral-fngica activa, sndrome
endotelial hereditario congnito, quemadura corneal leve principalmente por cido y
moderada queratitis sicca.
Grupo IV. Pobre 0-50%: quemaduras qumicas o por radiacin severas, penfigoide
ocular, sndrome de Stevens-Johnsons, enfermedad neuroparaltica, glaucoma congnito, sndrome de mal clivaje de la cmara anterior y falla mltiple de injerto.
Prevencin
Estudio adecuado preoperatorio, descartando y tratando las alteraciones
preexistentes
Uso de anestesia adecuada, evitando complicaciones de ella.
Uso de miticos en dosis adecuada preoperatorio y manitol en casos necesarios
Tratamiento y control adecuado en el postoperatorio
Bibliografa
1. Corneal Surgery. Theory, Technique and Tissue
2. The Cornea. Scientific Foundations and Clinical Practice
VIII. Oftalmologa
forzada positivo y/o enoftalmo marcado, es decir, cuando existe incarceracin de contenido orbitario que limitan la funcin y motilidad del globo.
Catarata
Injerto de crnea
La ciruga debe realizarse con anestesia general y aun en caso de que la radiologa
no sea concluyente pero persista la alteracin clnica.
Catarata y operacin
combinada
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
VIII. Oftalmologa
Catarata
Catarata y operacin
combinada
Injerto de crnea
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga plstica ocular
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
Los cuidados postoperatorios consisten en mantencin de terapia antibitico sinttica y uso de corticoides y antibiticos tpicos. Debe realizarse una ecografa ocular
a la brevedad para determinar el estado de las estructuras oculares.
Las complicaciones postoperatorias son la endoftalmitis (7 a 10% hasta 30% en
sectores rurales), desprendimiento de retina, desprendimientos coroideos hemorrgicos,
ptisis bulbi.
Injurias oculares irreparables
En casos de trauma severo la reparacin del globo no puede realizarse debe
practicarse una evisceracin o enucleacin.
Son ojos con visin no percepcin de luz en que el dao estructural es tan grande
que es imposible cerrar el globo.
La evisceracin o enucleacin debe realizarse con el consentimiento informado
del paciente o familiares, por lo tanto en toda lesin ocular en que se sospeche alteraciones extensas debe informarse la posibilidad de esta ciruga al paciente.
La evisceracin y enucleacin presentan como riesgo bsico el sangramiento (no
mayor del 10% de casos) e infecciones (mucho ms raro).
El manejo post operatorio consiste en controlar el sangramiento, la infeccin, la
inflamacin y el dolor con reposo absoluto, antibiticos, hielo, antinflamatorios y
analgsicos.
Hifema traumtico
Se producen principalmente en hombres (3/1) y en menores de 20 aos en el 70%
de los casos.
Aunque usualmente el manejo es mdico aproximadamente el 5% de los casos
requieren intervencin quirrgica.
Las indicaciones quirrgicas estn bien establecidas:
Presin introcular mayor de 50 mmHg por 5 das o ms de 35 mmHg por ms de 7
das.
Frente a cualquier indicio de teido corneal.
Para prevenir la formacin de sinequias perifricas en hifemas mayores de 10 das
o hifemas totales mayores de 5 das.
Puede indicarse antes en caso de pacientes con dao de nervio ptico preexistentes.
Preferiblemente debe realizarse con anestesia general y la tcnica consiste en la
aspiracin mecnica o automatizada del hifema. Cuando no es posible debe extraerse
el coagulo a travs de una viscoexpresin u expresin manual.
La principal complicacin intraoperatoria es el sangramiento (30 a 50%) que puede
controlarse con colocacin de aire o viscoelstico.
Hemorragia supracoroidea es una complicacin temida pero poco frecuente.
176
VIII. Oftalmologa
Catarata
Injerto de crnea
Glaucoma traumtico
Puede ser producido por distintos tipos de trauma y aparecer precozmente en relacin a la injuria o meses o aos mas tarde.
El ngulo se puede alterar por trauma en forma directa (resecin anular), por bloqueo (subluxacin cristaliniana) o por obstruccin de la malla trabecular (hifema).
En los casos de bloqueo se tratara probablemente la causa (por ejemplo luxacin
del cristalino). Nos referiremos principalmente a aquellos glaucomas refractarios a
tratamientos de la causa y tratamiento mdico.
En los casos refractarios a tratamiento mdico se indica trabeculectoma que en
estos casos por el tipo de glaucoma debe aadirse antimetabolitos.
El manejo preoperatorio es disminuir al mximo la presin intraocular y la tcnica
es la clsica que se utiliza en trabeculectoma con mitomicina.
El manejo postoperatorio es con corticoides, antibiticos, cicloplgicos tpicos
que se mantienen por 3 a 4 semanas. En algunos casos debe aplicarse antimetabolitos
subconjuntivales cuando existe riesgo de bloqueo de la ampolla.
Las complicaciones postoperatorias son en general un poco mayores que en otros
tipos de glaucoma por lo que se considera como un glaucoma de alto riesgo.
En el postoperatorio inmediato se puede tener una cmara anterior aplastada que
puede deberse a filtracin excesiva, desprendimiento coroideo seroso o hemorrgico,
bloqueo pupilar, glaucoma maligno y la frecuencia de presentacin de estas complicaciones es levemente superior a las de ciruga clsica.
Las principales complicaciones son prdida de visin (5%), infeccin (1%), filtracin excesiva (10%), progresin del glaucoma(15%), progresin de catarata preexistente (15%). Las otras complicaciones como hipotona marcada, ptosis y otras presentan la misma frecuencia que en otros glaucoma de alto riesgo.
Injurias del cristalino
Traumas directos o indirectos pueden causar dao del epitelio y cpsula del cristalino con la consecuente formacin de catarata. La ruptura capsular frecuentemente
produce opacificacin rpida y un trauma cerrado puede causar ruptura zonular y producir subluxacin o luxacin del cristalino.
Si no hay ruptura capsular con liberacin de masas la ciruga puede difererirse, sin
embargo si existe prdida de masas, en la mayora de los casos la ciruga debe realizarse
procedimientos anestsicos y quirrgicos
177
Catarata y operacin
combinada
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
inmediatamente por la gran inflamacin que estas producen. En traumas abiertos con
prdida de contenido cristaliniano, en el mismo acto quirrgico deben tratarse el cierre de la herida y la extraccin de la catarata.
La tcnica quirrgica depender de la edad del paciente y el tipo de lesin
cristaliniana. En pacientes jvenes puede realizarse una aspiracin por incisin pequea. Cuando la znula y la cpsula estn intactas puede realizarse una facoemulsificacin
o extraccin extracapsular. Si existe subluxacin o luxacin se realizar preferentemente extraccin intracapsular con vitrectoma cuando lo amerite.
Existe controversia sobre la colocacin o no de lente intraocular, pero en general
se acepta que este debe colocarse como procedimiento secundario en los traumas
perforantes.
Las complicaciones postoperatorias son prcticamente las mismas que en la ciruga convencional de catarata, teniendo en consideracin que en cirugas primarias, la
tasa de complicaciones como endoftalmitis (3.3%), prdida vtrea, hemorragia
supracoroidea son levemente mayores.
Lesiones del segmento posterior
Los traumas penetrantes del segmento posterior requieren de ciruga urgente que
tiene como objetivo bsico cerrar la herida. El tratamiento de las otras lesiones existentes se realizaran en un segunda ciruga. La vitrectoma debe realizarse en general a
los 10 a 14 das posterior al trauma, a no ser que exista otra situacin que amerite una
ciruga ms precoz como desprendimiento de retina, cuerpo extrao intraocular o
endoftalmitis.
Las metas quirrgicas en casos se traumas del segmento posterior incluyen aclarar
la opacidad de medios, reparacin de desgarros y desprendimientos retinales y rehabilitacin visual.
Las complicaciones postoperatorias en cirugas de segmento posterior son las mismas indicadas en el captulo respectivo, pero aclarando que en el trauma de este sector
del ojo los resultados funcionales considerado exitosos son bastante bajos. En la mayora de las series se considera xito funcional visiones mayores de 20/400 que se alcanza
segn los autores en porcentajes que varan entre el 15 y el 60%.
Una mencin especial requiere la presencia de cuerpos extraos intraoculares que
deben ser extrados generalmente con ciruga vitreoretinal de alta complejidad y slo
en caso de que estos se encuentren muy visibles en el primer acto quirrgico.
Endoftalmitis post-traumtica
Es una de las complicaciones ms devastadoras en trauma ocular. Requiere de tratamiento urgente con vitrectoma ms la inyeccin de antibiticos intravtreos. A
pesar de un tratamiento precoz los resultados son malos con series que muestran 66%
y ms de pacientes con no percepcin de luz o enucleacin.
178
VIII. Oftalmologa
Catarata
Bibliografa
1. Eye trauma, Bradford J. Shingleton, 1991
Catarata y operacin
combinada
Injerto de crnea
4. Russell Sr: Predictors of scleral rupture and the role of vitrectomy in severe
blunt ocular trauma Am J Ophthalmol 105:253, 1988
5. Edwards WC: Traumatic hyphema Arch Ophthalmol 75:110, 1973
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga plstica ocular
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
A NGIOFLUORESCEINOGRAFA RETINAL
Indicaciones: estudio y seguimiento:
- retinopata diabtica
- vasculopatas retinales
- maculopatas en general y especialmente. El estudio de degeneracin macular
relacionada con la edad.
- distrofias retinales.
- fenmenos obstructivos arteriales y venosos.
Complicaciones:
La fluorescencia es un colorante relativamente seguro en inyeccin endovenosa.
Los pacientes presentan una coloracin amarillenta de la piel y conjuntiva que dura
de 6 a 12hrs. y una coloracin amarillenta de la orina x 24 a 36 hrs. Los efectos colaterales incluye nauseas, vmitos o reacciones vagares en + 10% de los casos. Reacciones anafilactodeas, como urticaria en un 1%.
Reacciones anafilcticas con schock cardiovascular en menos de 1 x 100.000. En
pacientes con antecedentes alrgicos a la inyeccin previa de antihistamnicos o
corticoides, disminuye el riesgo de reacciones adversas.
La extraversacin del colorante en el sitio de inyeccin puede provocar dolor local
y edema.
No se han demostrado efectos teratognicos de la fluoresceina, pero no se indica al
examen en embarazada a menos que sea estrictamente necesario. La fluoresceina a la
leche materna en mujeres en lactancia.
180
VIII. Oftalmologa
Catarata
Catarata y operacin
combinada
Injerto de crnea
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga plstica ocular
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
Se utiliza el Neodimio YAG LASER que produce tal energa en el tejido tratado
que se obtiene una disrupcin del tejido.
En general, es un procedimiento indoloro, rpido y de efecto inmediato. Sus complicaciones derivan del hecho de abrir la cpsula posterior.
- Desgarros retinales.
- Desprendimientos de retina (-1%)
- Dislocacin del lente.
- Dao del lente (en general por mal manejo de la tcnica).
Retinopexia neumtica
Procedimiento que consiste en inyectar 1 gas inerte en el vtreo para aplicar la
Retina y poder cerrar el desgarro con la Lser o Crio se usa C3F8, gas inerte ms
liviano que el aire, que se expande 2-3 veces en 48-72 hrs. y desaparece en + 1 mes.
Indicaciones
Desprendimiento de Rena localizado con desgarros pequeos superiores y preferentemente nicos.
Complicaciones
Fracaso del tratamiento.
Bibliografa
1. Wise J. B. Witter S.L. Argon Laser Therapy for open- Angle Glaucoma.
Arch. Ophthal. 1979, 97:319-322.
2. Glaucoma Laser Trial Research Group. Ophthalmology 1990; 97:1403-1413.
3. Role of Laser Treatment in Glaucoma Focal Points. Amer. Academy of
Ophthal. 1993, 11: l.
C IRUGA ESTRABISMO
Indicaciones Quirrgicas
A) absolutas
Tienen indicacin absoluta de ciruga todos aquellos estrabismos que se evidencian antes de los 10 aos de edad y que son recuperables ya sea funciona] o estticamente. Si son congnitos deben ser operados, en lo posible, antes de los 2 aos de
edad.
Tambin tiene indicacin absoluta de ciruga aquellos estrabismos que se manifiestan despus de los 10 aos de edad y son recuperables funcionalmente,
b) relativas
Es indicacin relativa de operacin aquellos pacientes que teniendo ms de 10
aos de edad portan un estrabismo que slo se puede corregir estticamente.
182
VIII. Oftalmologa
Catarata
Pronstico
El xito es relativo al resultado que se persiga, ya sea funcional o cosmtico.
El resultado de la ciruga del estrabismo suele ser impredecible. El hipo o
hipercorrecciones son frecuentes motivos por el cual los estrabismos suelen operarse
ms de una vez, 2-3 y hasta cuatro veces en la vida.
Estas reintervenciones se requieren en un 20-25 % de los casos, por lo que el porcentaje de xito en el primer tiempo operativo suele no ser superior al 70- 75 % de los
casos.
En ocasiones, para tener un mejor resultado en el futuro buscamos voluntariamente la hipo o la hipercorreccin del estrabismo.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes tenemos:
- Deslizamientos musculares (+/- 2 %)
- Quistes conjuntivales (+/-5 %)
- Isquemias del polo anterior (-del 1 %)
- Perforaciones oculares (+/- 5 %)
- Aplicacin del plan quirrgico preestablecido a msculos que no
corresponden (- del 1 %)
Infecciones
Son excepcionales y no tiene mayor trascendencia.
Mortalidad
Son productos de la anestesia general y no del procedimiento. La ms frecuente es
la bradicardia que se presenta al traccionar los msculos extraoculares lo cual se soluciona con mucha facilidad.
Bibliografa
l) Binocular Vision and Ocular Motility Gunter K von Noorden M.D
2) Estrabismos, beteroforias, parlisis oculomotoras Ren Hugonnier
3) Estrabismo Julio Prieto Daz - Carlos de Souza Das
Catarata y operacin
combinada
Injerto de crnea
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga plstica ocular
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
que se deber efectuar, y segn esto los riesgos vitales son de mayor o menor envergadura. Sin embargo podemos indicar que en general la tcnica quirrgica no constituye
riesgo de muerte, solo es problema por los posibles accidentes anestsicos en pacientes
que suelen ser aosos.
Tambin constituyen indicaciones absolutas algunas alteraciones de prpados o
vas lagrimales que significan riesgo para la integridad del globo ocular como suele
suceder en casos de entropin, ectropin, parlisis faciales u otros tipos de lagoftalmos,
lesiones de va lagrimal, etc. La ciruga para estas patologas suele ser segura con relacin a la vida.
En general las infecciones post quirrgicas son raras, debido a la muy buena irrigacin palpebral, as como su tratamiento suele ser rpidamente exitoso.
Entre las complicaciones, adems de las infecciones encontrarnos la posibilidad de
dehicencia de la herida, que suele ser rara y se ve en pacientes que abandonan sus
controles. Otras complicaciones dicen relacin con el posible dao secundario para el
globo ocular, con disminucin de la visin o perdida de ella, al no ser cuidadoso en la
manipulacin de los componentes intraorbitarios, o no lograr adecuada correccin
del cierre palpebral.
Considerando adems que esta subespecialidad tiene que ver con ciruga de tipo
cosmtico, debernos mencionar que la insatisfaccin del paciente puede llegar a ser
una complicacin que se debe manejar cuidadosamente. Lo mejor es prevenirla, explicando al sujeto los pro y contra del procedimiento y dejndoles claras las expectativas reales que se pueden alcanzar. Se debe mencionar tambin la posibilidad de tener
que hacer un retoque en algn momento post quirrgico.
1. Introduccin
El Desprendimiento de Retina regmatgeno es una patologa grave, aunque poco
frecuente. Su incidencia aumenta en grupos como los altos miopes, post facoresis y
trauma ocular. Consiste en la separacin de la retina neurosensorial de su unin normal con el Epitelio Pigmentado (EP), acumulndose fluido entre ambas estructuras. El
fluido proviene del Vtreo y del humor acuoso y pasa al espacio subrretinal a travs de
un desgarro o agujero en la Retina en forma continua creando un circulo patolgico
que no puede normalizarse. A consecuencia de esta separacin de la Retina del EP, se
degeneran los fotorreceptores en muy breve plazo, lo cual puede ocurrir en la Mcula
cuando el desprendimiento la compromete produciendo una baja visual permanente,
inclusive cuando la Retina ha sido aplicada en forma exitosa con la ciruga. Si la
Retina no se aplica al cabo de 2 a 4 semanas, comienza un proceso de proliferacin de
membranas derivadas del EP, llamada Proliferacin Vtreorretinal (PVR) que produce
una contraccin de la retina desprendida, que hace extremadamente difcil su aplica184
VIII. Oftalmologa
cin, requiriendo una Vitrectoma muy compleja y con psimo pronstico final. Por
todo esto, se entiende la urgencia de operar estos pacientes lo ms precozmente posible, para evitar el desprendimiento macular y la mala visin residual, y la PVR que la
mayora de las veces termina en un ojo ciego.
2. Tcnica
La Ciruga Convencional (tambin llamada ciruga de exoimplante o
crioretinopexia), consiste en el cierre de l o los desgarros retinales a travs de la
indentacin externa sobre la esclera con un exoimplante de goma de silicona, adems
se produce una reaccin inflamatorio en la zona del desgarro con lser o crioterapia
para producir una cicatriz definitiva que cierre el desgarro, y una esclerotoma para
drenar parcialmente el fluido y permitir la aplicacin de la retina y del desgarro sobre
el exoimplante. As se interrumpe el crculo patolgico del fluido subrretinal y la
retina se aplica en su totalidad.
La ciruga dura cerca de 2 hrs en forma normal, y es preferible realizarla bajo anestesia general, por lo que el paciente debe ser previamente estudiado y evaluado por el
anestesista.
3. Indicaciones de la Ciruga Convencional
El caso ideal es el Desprendimiento de Retina regmatognico, con un desgarro
perifrico nico visible (ms atrs de ecuador de la retina), de reciente instalacin.
Este caso puede verse tanto en un miope, como en un desprendimiento vtreo posterior o un trauma, y en general tiene muy buen pronstico anatmico, con una tasa de
reaplicacin de 85 a 90% en la primera Ciruga, aunque el pronstico visual o funcional depende de la patologa de base y del compromiso macular. Tambin pueden entrar dentro de la indicacin casos con ms de un desgarro siempre que estn al mismo
nivel de la periferia y dilisis hereditarias o traumticas (desinsercciones de la ora
serrata de la retina). Estos casos descritos corresponden a entre el 50 a 70% de los
casos de Desprendimiento de Retina que consultan por primera vez, de ah que esta
tcnica nos permite resolver ms de la mitad de los casos de la patologa.
4. Contraindicaciones
Los casos que no son recomendable para la tcnica son aquellos con desgarros
mltiples a diferente nivel de la periferia, que no se pueden indentar adecuadamente
con el exoimplante. Son contraindicacin para la tcnica los casos con desgarros posteriores, desgarros gigantes(de > 2 hrs de extensin), desgarros no visibles al examen
(incluyendo la pseudofaquia), opacidad importante de medios (por sangre, inflamacin o catarata), PVR moderada o severa y casos con componente traccional (como el
trauma abierto o retinopata diabtica). Segn las series, estos casos van desde un 20 a
40% y deberan ser resueltos con una vitrectoma primaria ya que son casos de mucha
mayor dificultad tcnica, su tasa de xito anatmico es menor y su pronstico es ms
malo.
procedimientos anestsicos y quirrgicos
185
Catarata
Catarata y operacin
combinada
Injerto de crnea
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga plstica ocular
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
5. Complicaciones
La tasa de complicaciones va entre un 15 a 20% para los casos con indicacin
correcta y con un cirujano con experiencia. Estas corresponden a complicaciones de
la reaplicacin o de la tcnica, tales como hemorragia vtrea o subrretinal y glaucoma
post operatorio, que son las ms frecuentes; y otras mucho menos frecuentes como
inflamacin excesiva, efusin uvel, incarceracin retinal en la esclerotoma, infeccin o extrusin del explante, estrabismos post operatorios y retraccin de la conjuntiva. La complicacin ms temida es la falla primaria es decir la no aplicacin de la
retina con la ciruga, cuya tasa es menor al 10% pero aumenta si la indicacin del caso
no es la adecuada; su etiologa es multifactorial, pero casi siempre se unen problemas
tcnicos durante la ciruga, con una indicacin no adecuada de la tcnica o un examen incompleto, y debe terminar resolvindose con una vitrectoma.
6. Conclusiones
La ciruga convencional del desprendimiento de retina es una tcnica que permite
resolver adecuadamente ms de la mitad de los casos de desprendimientos de retina
regmatognicos. Para tener una tasa ptima de xito debe realizarse una indicacin
adecuada de la tcnica segn el caso, y debe realizar la ciruga un staff de cirujanos
retinales con la adecuada experiencia, ya que de lo contrario la tasa de complicaciones
y de falla primaria pueden subir mucho ms all de las tasas comentadas.
Es importante que los pacientes que tienen un desprendimiento de retina sean
adecuadamente informados de la gravedad de su patologa, y al decidirse un ciruga
convencional para su tratamiento, sepan algunos detalles de la ciruga y su tcnica y
conozcan a priori las complicaciones ms frecuentes y la posibilidad de que si hay falla
primaria requerirn de una segunda o tercera cirugas. Por ltimo es conveniente informar a los pacientes que esta ciruga no es un procedimiento ambulatorio, y que
debern estar hospitalizados entre 2 a 5 das en casos normales, y requerirn de reposo
estricto en casa al menos por 15 a 30 das ms.
V ITRECTOMA
Indicaciones de
A. Retinopata diabtica proliferante
1. Desprendimiento Traccional Macular
2. Hemorragia Vtrea
3. Desprendimiento Retinal Traccional Regmatgeno
4. Retinopata Proliferante Activa Panfotocoagulada
5. Hemorragia Premacular
6. Traccin Macular Progresiva
7. Fibrosos Premacular
186
VIII. Oftalmologa
Catarata
Catarata y operacin
combinada
Injerto de crnea
1. Catarata
2. Hemorragia intraocular
3. Desgarros retinales
Complicaciones postoperatorias
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
3. Catarata
Vitrectoma
4. Hemorragia vtrea
5. Formacin de fibrina intraocular
6. Desprendimiento retinal
7. Endoftahnitis
8. Glaucoma neovascular
9. Proliferacin hialodea anterior
10. Neovascularizacin recurrente
30% pacientes requiere de segunda intervencin
Pronstico
1. Hemorragia vtrea: Mejora visin 59-83%
2. Desprendimiento retinal traccional: Mejora visin 59-80%
3. Desprendimiento retinal traccional regmatgeno: Mejora visin 32-53%
4. Otras indicaciones: Resultados limitados a pequeas series.
Bibliografa
1. Ryan SJ, de, Retina. St Louis: Mosby, 19894:2407-2437
2. Lewis H, Ryan SJ, ed, Medical and Surgical Retina: Mosby, 1994:290-320
3. Hipotona ocular
4. Ptisis bulbi
5. Endoftalmitis
16 a 60% casos publicados requiere mltiples operaciones para obtener reaplicacin
retinal
Pronstico
1. Reaplicacin retinal en 75%
2. Agudeza visual de 20/400 o mejor en 14 a 40% de los casos.
Bibliografa
1. Ryan SJ. ed. Retina. St Louis: Mosby, 1994:2265-2280
2. Lewis H, Ryan SJ, cd, Medical and Surgical Retina:Mosby,1994:115-145
D. Endoftalmitis
Complicaciones
1. Edema corneal y dedectos epiteliales persistentes
2. Hipertension ocular
3. Hipotona
4. Ptisis bulbi
5. Catarata
188
VIII. Oftalmologa
Catarata
6. Desprendimiento retinal
Catarata y operacin
combinada
Pronstico
1. Visin inicial percepcin luminosa; Visin final 201400 o mejor en 21%
casos
2. Visin inicial 201400 o mejor; Visin final 201400 o mejor en 87% casos
Ojos tratados con vitrectoma y antibiticos como tratamiento inicial tienen peor
Resultado que aquellos que requieren slo tratamiento antibitico como terapia
inicial
Bibliografa
Injerto de crnea
Ciruga en trauma ocular
Angiofluoresceinografa
retinal
Procedimiento con lser
Ciruga estrabismo
Ciruga plstica ocular
Ciruga convencional en el
desprendimiento retinal
regmatgeno
Vitrectoma
G. Otras indicaciones
1. Agujero macular idioptico
2. Remocin de membrana neovascular coroidea subfoveal
3. Trauma ocular posterior penetrante
4. Lente intraocular luxado al vtreo
Complicaciones
1. Desprendimiento del cuerpo ciliar
2. Dilisis retinal
3. Desgarros retinales
4. Desprendimientos corodeos
5. Incarceracin vtrea
6. Proliferacin fibrovascular en las esclerotomas
7. Incarceracin retinal en la esclerotoma
8. Complicaciones conjuntivales (Prolapso conjuntival)
9. Complicaciones corneales (erosin epitelial recurrente, edema corneal) 15%
10. Catarata 6.5-32%
11. Sndrome fibrinoide
12. Glaucoma 20-35%
13. Hemorragia vtrea intraoperatoria 19%
14. Hemorragia vtrea postoperatoria
15. Rubeosis iridis y glaucoma neovascular
16. Desprendimiento de retina
17. Hipotonia
18. Hemorragia supracorodea
19. Oftalmia simptica
20. Endoftalmitis 0.2%
21. Infarto isqumico retinal
22. Dao ftico retinal
Bibliografa
1. Peynian G.cd. Intravitreal Surgery, Prentice-Hall International Inc.
1994:813-850
190
IX. Otorrinolaringologa
IX. OTORRINOLARINGOLOGA
Fracturas nasales
Caldwell luc
Endoscopa nasal diagnstica
Ciruga microendoscpica
funcional en adultos
Etmoidectoma
Turbinectoma
(conchectoma)
Laringoscopa directa
Laringectoma
Rinoplasta
Septoplasta
Traqueostoma
Ciruga en neurinoma del
nervio acstico
Mastoidectoma
Puncin timpnica y
colocacin de tubos de
ventilacin (colleras)
Este manual contiene informacin para los pacientes en relacin a los riesgos asociados a los procedimientos e intervenciones quirrgicas realizadas en otorrinolaringologa.
Estapedectoma
Timpanoplasta
Adenoidectoma
Amigdalectoma
Uvulopalatofaringoplasta
FRACTURAS NASALES
Tiroidectoma
Las fracturas nasales son comunes. Si no existe obstruccin respiratoria o deformidad nasal debida a la fractura no se necesita tratamiento quirrgico. Para aquellas
fracturas en que existe deformidad u obstruccin de la va area la ciruga puede estar
indicada para mejorarla apariencia y/o corregir la obstruccin. La ciruga pudiera no
corregir totalmente la deformidad traumtica o alteraciones previas. La infeccin nasal, el sangrado o el hematoma son complicaciones posibles del procedimiento.
C ALDWELL LUC
La ciruga de Caldwell-Luc se realiza para evaluar, y tratar patologa del seno maxilar y tambin como complemento de la ciruga microendoscpica. Tiene algunos riesgos potenciales los que afortunadamente son raros. Ellos son: Dao del nervio
infraorbitario (discreta falta de sensibilidad facial), dao al ojo (alteracin visual);
falla en la cicatrizacin de la incisin sobre los dientes superiores, sangrado e infeccin
en el postoperatorio, falta de sensibilidad sobre dientes superiores y recurrencia de la
patologa.
E TMOIDECTOMA
La etmoidectoma se puede realizar por va externa (incisin facial), transantral
(por el vestbulo bucal y a travs del seno maxilar) o a travs de un procedimiento
endoscpico. La decisin de la va a utilizar depende de la patologa del paciente y
tambin de las consideraciones tcnicas que son evaluadas por el cirujano. Para la
patologa benigna se corren riesgos tanto con el manejo quirrgico como mdico. Las
complicaciones de esta ciruga incluyen: complicaciones orbitarias (alteracin de la
visin), extensin intracraneana (dao cerebral o infeccin), obstruccin nasal persistente o recurrente debida a la recurrencia de los plipos o recurrencia de la infeccin nasales.
T URBINECTOMA (CONCHECTOMA)
La turbinectoma es la remocin quirrgica de una parte de un cornete anormal
por su tamao o posicin desde la parte interna de la nariz para mejorar la ventilacin.
Es un procedimiento seguro y efectivo para aliviar la obstruccin nasal, el ronquido y
la respiracin nasal. Este procedimiento se puede llevar a cabo incluso con anestesia
local. Algunas veces se utiliza el lser o la electrocauterizacin para disminuir el volumen del cornete. Las complicaciones incluyen la formacin de costras, sequedad nasal, sinequias (cicatrices) y sangrado. No es infrecuente el sangrado en el postoperatorio
pero es de fcil control. Se utilizan algunos sprays y soluciones en el post-operatorio
para aliviar la sequedad y facilitar la recuperacin.
192
IX. Otorrinolaringologa
L ARINGOSCOPA DIRECT
A
DIRECTA
Fracturas nasales
Es un procedimiento que se realiza en pabelln y con anestesia general para realizar mltiples procedimientos en la laringe. Estos incluyen desde la toma de muestras
para biopsias (examen de la lesin bajo microscopio) en aquellos cuadros en los cuales
se tiene una duda diagnostica hasta la reseccin de ndulos, plipos, etc., que corresponden a patologa benigna. Este procedimiento puede tener algunas complicaciones
que van desde un espasmo larngeo (obstruccin respiratoria en el postoperatorio),
sangrado (generalmente escaso), alteraciones de la voz y cierto grado de dolor.
Caldwell luc
Ciruga microendoscpica
funcional en adultos
Etmoidectoma
Turbinectoma
(conchectoma)
Laringoscopa directa
Laringectoma
Rinoplasta
Septoplasta
L ARINGECTOMA
Traqueostoma
Se pueden presentar varias complicaciones: infeccin de la herida operatoria, fstula (salida de saliva a travs de la incisin del cuello); alteraciones en la respiracin y
la deglucin pueden presentarse y requerir tratamiento. Se producen tanto en la
laringectoma parcial como en la total alteraciones de la voz que tambin necesitan
rehabilitacin en el post-operatorio. Pueden presentarse algunas alteraciones en el
trnsito gastrointestinal y en el gusto (los pacientes no respiran por la nariz). Los
pacientes con traqueostoma no deberan practicar deportes acuticos por el riesgo de
ahogarse.
Uvulopalatofaringoplasta
R INOPLASTA
La rinoplasta o reconstruccin de la nariz se realiza para mejorar su apariencia y/o
funcin. La evaluacin del resultado cosmtico es subjetiva. En el mejor de los casos la
nariz queda con un aspecto natural. Una nariz puede ser atractiva para una persona y
no serio para otra por lo tanto esta es una consideracin individual.
Los riesgos de esta ciruga incluyen no solo el no obtener un resultado cosmtico
satisfactorio, sino tambin una falla en obtener una mejora en la respiracin a travs
de las fosas nasales. La infeccin nasal, el sangrado, el hematoma con hinchazn de los
ojos son complicaciones posibles del procedimiento.
SEPTOPLASTA
La septoplasta es la operacin que se realiza para corregir (alinear) el tabique que
separa a ambas fosas nasales. El propsito de esta ciruga es mejorar la respiracin,
pero, tambin a veces se realiza para permitir un adecuado examen del interior de la
procedimientos anestsicos y quirrgicos
193
Mastoidectoma
Puncin timpnica y
colocacin de tubos de
ventilacin (colleras)
Estapedectoma
Timpanoplasta
Adenoidectoma
Amigdalectoma
Tiroidectoma
Diseccin radical de cuello
T RAQUEOSTOMA
Aunque a menudo se realiza como un procedimiento de urgencia tambin se efecta como algo electivo y programado. Una traqueostoma es una apertura que se realiza en la trquea para permitir la respiracin cuando la laringe est obstruida o para
permitir una ventilacin durante largo tiempo de los pulmones a travs de un tubo
conectado a la traqueostoma. La principal complicacin es el sangrado el que se atribuye generalmente a la rapidez con la cual se tiene que realizar el procedimiento.
Otras complicaciones Incluyen el enfisema subcutneo (escape de aire hacia los tejidos del cuello y mediastino) que es tratable y una cicatriz postoperatoria en la parte
baja y anterior del cuello. Tambin se puede lesionar la pleura y producir un
neumomediastino (aire en el trax alrededor de los pulmones), Una complicacin
tarda puede ser la extraccin accidental de la cnula y la dificultad en reinstalarla.
Tambin se pueden producir lesiones tardas como estenosis de la trquea. Es muy raro
la hemorragia masiva por lesin de los grandes vasos del trax.
IX. Otorrinolaringologa
La ciruga es el tratamiento de eleccin en la mayora de los neurinomas que requieren intervencin, para esto se pueden utilizar tres vas: a travs de la sien, o a
travs del odo o a travs de la parte posterior de la cabeza. La va utilizada depende del
tamao y localizacin del tumor, del estado de audicin preoperatoria y la experiencia
y preferencia del cirujano. El objetivo del tratamiento es retirar el tumor manteniendo
la audicin existente y el movimiento facial. En muchos casos la audicin no puede
ser conservada. El crecimiento del tumor del nervio acstico es usualmente lento, por
lo cual muchos cirujanos eligen retirar parcialmente el tumor; y de ese modo lograr
conservar el movimiento de la cara y reducir el tiempo quirrgico. Cuando los pacientes no pueden ser sometidos a la ciruga, la radioterapia o la observacin con resonancia anual puede ser la alternativa
Fracturas nasales
Mastoidectoma
Caldwell luc
Endoscopa nasal diagnstica
Ciruga microendoscpica
funcional en adultos
Etmoidectoma
Turbinectoma
(conchectoma)
Laringoscopa directa
Laringectoma
Rinoplasta
Septoplasta
Traqueostoma
Ciruga en neurinoma del
nervio acstico
Puncin timpnica y
colocacin de tubos de
ventilacin (colleras)
Estapedectoma
M ASTOIDECTOMA
Timpanoplasta
La mastoidectoma es una operacin cuyo objetivo es retirar la enfermedad ubicada en la caja del odo medio y/o el hueso ubicado detrs de el. Aunque las complicaciones no ocurren con frecuencia, puede haber persistencia de supuracin, infeccin
de la cavidad y prdida de la audicin. La lesin del nervio facial, que produce parlisis de la cara del lado de la ciruga, es rara pero un potencial riesgo en la mastoidectoma.
Puede haber vrtigo de corta duracin con prdida definitiva de la audicin luego de
la ciruga, pero es raro que se haga permanente. La perdida del gusto de un lado de la
lengua dura unas pocas semanas, pero puede ser permanente.
Adenoidectoma
Amigdalectoma
Uvulopalatofaringoplasta
Tiroidectoma
Diseccin radical de cuello
E ST
APEDECTOMA
STAPEDECTOMA
Las complicaciones de la estapedectoma son infrecuentes y estn relacionadas
con la presencia de variaciones anatmicas poco comunes. La incidencia de prdida
total de la audicin ha sido reportada en 1 en 200 casos. La parlisis del nervio facial
es extremadamente rara. La prdida del gusto de un lado de la lengua es un problema
postoperatorio comn que usualmente se resuelve o no dentro de dos meses. La presencia de vrtigo despus de la ciruga es normal y pueden durar unos pocos das o
semanas, pero la discapacidad por vrtigo puede indicar lesin del odo interno y el
cirujano debe ser informado. El tinnitus que se presenta antes de la ciruga comnmente persiste, aunque puede desaparecer luego de la operacin. Sin embargo, el
tinnitus puede desarrollarse posterior a la ciruga, La prdida de la audicin que no
mejora o empeora luego de la operacin es alrededor de 2% y es debido a condiciones
tal como anomala congnita del nervio facial, yunque, ventana redonda u obliteracin
masiva de la platina del estribo lo cual hace la ciruga incompleta o imposible. El
audfono puede ser una alternativa razonable en vez de la ciruga por lo cual la opcin
de ciruga o audfono debe ser discutida. La lesin del nervio facial, que produce parlisis de la cara del lado de la ciruga es rara pero posible, muchas veces es reversible y
debido a una anestesia transitoria del nervio.
T IMP
ANOPLASTA
IMPANOPLASTA
La timpanoplasta o reconstruccin del mecanismo de audicin del odo medio
tiene como propsito reparar la membrana timpnico y/o los huesos del odo medio.
Un excelente resultado puede ser esperado en el 80 a 90% de los casos, la falla en la
mejora no es una complicacin. El xito depende de la capacidad del paciente para
cicatrizar y preservar la reconstruccin as como, de la habilidad del cirujano. Afortunadamente los casos que fallan pueden ser revisados y tener una alto grado de buenos
resultados. Hay algunas complicaciones que pueden ocurrir ocasionalmente, la disminucin de la audicin sucede en menos del 10% de las veces cuando los huesos del
odo medio son reconstruidos y por esta razn no se hace, a menos que la audicin sea
pobre. La prdida de la audicin es infrecuente si la operacin est limitada a la reparacin de la membrana timpnica. La lesin del nervio facial como resultado de una
ciruga es rara y hay un leve mayor riesgo cuando se realiza adems la mastoidectoma.
En general el xito de la restauracin de la audicin est relacionada con la severidad de la enfermedad antes de ser operado. La prdida del gusto de un lado de la
lengua puede ocurrir, es un inconveniente que generalmente dura unas pocas semanas. El vrtigo persistente postoperatorio y la disminucin de la audicin es raro despus de una operacin limitada a la reparacin de una perforacin en la membrana
timpnica e infrecuente despus de una reconstruccin de los huesos del odo. El uso
de audfono puede ser una alternativa en vez de la ciruga reconstructiva
(timpanoplasta) o si ella falla. Si la perforacin de la membrana timpnica no es
196
IX. Otorrinolaringologa
Fracturas nasales
Caldwell luc
Endoscopa nasal diagnstica
Ciruga microendoscpica
funcional en adultos
A DENOIDECTOMA
La operacin de los adenoides es una de las cirugas ms frecuentemente realizada
en el nio. Es una operacin segura y efectiva en resolver obstruccin respiratoria,
infecciones respiratorias altas y enfermedades recurrentes del odo. El dolor
postoperatorio es razonablemente controlado con medicacin y puede irradiarse a, los
odos. Los riesgos asociados a esta ciruga son pocos e incluye la hemorragia de diferente cuanta por lo que generalmente se trata en forma ambulatorio ya que cede
luego de un corto perodo, sin embargo si el sangrado es sostenido deber ser revisado
bajo anestesia general, En raros casos se llega a necesitar la transfusin. La infeccin es
rara, el mal aliento se puede esperar. Por ltimo las complicaciones anestsicas existen
pero son muy poco comunes.
Etmoidectoma
Turbinectoma
(conchectoma)
Laringoscopa directa
Laringectoma
Rinoplasta
Septoplasta
Traqueostoma
Ciruga en neurinoma del
nervio acstico
Mastoidectoma
Puncin timpnica y
colocacin de tubos de
ventilacin (colleras)
Estapedectoma
A MIGDALECTOMA
Timpanoplasta
U VULOP
ALA
TOF
ARINGOPLASTA
VULOPALA
ALATOF
TOFARINGOPLASTA
La uvulopalatofaringoplasta es una operacin para mejorar ciertos sntomas relacionados con los trastornos del sueo como son la apnea (ausencia de respiracin)
obstructiva del sueo y el ronquido. En este procedimiento se realiza una extraccin
parcial de paladar, vula y en ocasiones de amgdala. La tasa de xito ha sido reportada
en algo superior al 50% para el manejo de la apnea y en mayor al 80% para la eliminacin del ronquido. La complicacin ms comn es el dolor postoperatorio, que cede
con analgsicos, y el sangrado despus de la ciruga, infeccin y obstruccin respiratoria por inflamacin postoperatoria. Ocasionalmente los pacientes con severa obstruccin o riesgo agregado de obesidad pueden requerir una traqueotoma temporal. Algunos pacientes se quejan de regurgitacin nasal y voz gangosa por un tiempo generalprocedimientos anestsicos y quirrgicos
197
Adenoidectoma
Amigdalectoma
Uvulopalatofaringoplasta
Tiroidectoma
Diseccin radical de cuello
T IROIDECTOMA
La tiroidectoma es una operacin en la cual uno o dos lbulos de la tiroides son
extrados. La indicacin ms comn de tiroidectoma incluye una masa grande en la
glndula tiroides, dificultad para respirar o tragar relacionado con una masa del tiroides,
sospecha o probabilidad de cncer de la glndula tiroides e hipertiroidismo (sobreproduccin de hormona tirodea). El mdico discutir la necesidad de una tiroidectoma
basada en la historia, examen fsico y exmenes de laboratorio. El examen ms comn
para determinar la necesidad de una tiroidectoma incluye la biopsia por puncin con
aguja fina, el escner de tiroides, la ecografa y el nivel de hormonas tirodeas en
sangre.
La ciruga se realiza bajo anestesia general, la extensin de la reseccin (uno o
ambos lbulos) puede a veces ser determinado en el curso de la ciruga despus de la
biopsia rpida dentro de pabelln. Despus de la operacin es muy comn tener dificultad y/o dolor al tragar. Este dolor pasa usualmente en 24 a 72 horas, aunque el
sangrado o la infeccin son tambin una complicacin a corto plazo. Es raro en la
ciruga de tiroides, pero se puede desarrollar una cicatriz gruesa o queloide en la zona
de la operacinDos complicaciones especficas de la ciruga del tiroides son la hipocalcemia (baja
de calcio en la sangre) y la debilidad o parlisis de la cuerda vocal. La hipocalcemia es
usualmente temporal pero a veces requiere de suplemento de calcio si es lo suficientemente pronunciada. Afortunadamente la hipocalcemia permanente es rara. La parlisis o debilidad de la cuerda vocal puede ser causada por inflamacin, elongacin o
lesin del nervio larngeo recurrente el cual pasa muy cerca de la glndula tiroides.
Esta lesin se puede manifestar por ronquera temporal. La parlisis permanente de la
cuerda vocal es rara.
Dependiendo del resultado de la biopsia el seguimiento por cirujano y/o
endocrinlogo estar indicado.
IX. Otorrinolaringologa
Fracturas nasales
Caldwell luc
Endoscopa nasal diagnstica
Ciruga microendoscpica
funcional en adultos
Etmoidectoma
Turbinectoma
(conchectoma)
Laringoscopa directa
Laringectoma
Rinoplasta
1. Compendio de Indicaciones Clnicas de la Academia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. 1999.
Septoplasta
Traqueostoma
Ciruga en neurinoma del
nervio acstico
Mastoidectoma
Puncin timpnica y
colocacin de tubos de
ventilacin (colleras)
Estapedectoma
Timpanoplasta
Adenoidectoma
Amigdalectoma
Uvulopalatofaringoplasta
Tiroidectoma
Diseccin radical de cuello
X. TRAUMATOLOGA
A CROMIOPLASTA
Incisin de 5cms en borde anteroexterno del hombro, se repara msculo deltoides
hasta encontrar el hueso plano del hombro que cubre al manguito rotador (tendn
supraespinoso) y que a veces tiene osteofitos (cachos de hueso) que rozan el tendn
rompiendolo.
Se corta el hueso que sobra, se repara el tendn roto. Se realiza aseo y cierre de la
herida.
Complicaciones
- Seguir con dolor +/- 6% (despus de 3 meses de operado)
- Rigidez articular +/- 3% puede requerir movilizacin bajo anestesia.
- Infeccin herida operatoria < 1%
- Mortalidad < 1%
L UXACIN ACROMIOCLA
VICULAR
ACROMIOCLAVICULAR
Pueden existir mltiples cirugas, se le debe consultar a cada cirujano el procedimiento que realizar.
Complicaciones
- Riesgo de rotura de (OTS) osteosntesis a travs de la articulacin.
- Infecciones ms frecuente que en las acromioplastas por tener material de OTS
< 5%
- Muerte < 1%
200
X. Traumatologa
L UXACIN RECIDIV
ANTE DE HOMBRO
RECIDIVANTE
Acromioplasta
Luxacin recidivante de
hombro
Complicaciones
Luxacin acromioclavicular
- Infeccin < 1%
- Que tornillo salga de su posicin en el hueso y quede en la articulacin. Si molesta hay que sacarlo.
Fracturas inestables de
pelvis
Fracturas del acetabulo
Osteotomas de pelvis
Sindrome compartamental
Fracturas expuestas
Fracturas de tibia y peron
Ciruga artroscpica
Necrosis avascular. Cuando se opta por fajar los huesos fracturados pero igual
falla la irrigacin de la cabeza del hmero.
Fracturas de rodilla
Ciruga del aparato extensor
Fracturas del tobillo
Infeccin. Muy poco frecuente, requerira de varias cirugas para realizar aseo.
HUMERAL)
F RACTURAS ANTEBRAZO
Tratamiento ortopdico con yeso o similar, ocasionalmente, se operan el 95 98%, se suele colocar placas OTS con tornillos.
Complicaciones:
l) de la ciruga:
- Infeccin profunda
< 1%
- Infeccin superficial
< 1%
- No unin
3 - 5%
- Consolidacin viciosa
raro
Secundaria a anestesia
ver especialidad.
3) Riesgo del acto quirrgico con dao neurovascular secundario o similar <0.01
< 1%
- No unin
1%
consolidacin viciosa
5 - 10% mueca
< 5% mano
< 5%
< 0.01%
- Riesgo muerte
0 slo anestsico
< 0.01%
0.01%
- Recidiva
< 1%
202
X. Traumatologa
Acromioplasta
1%
Luxacin acromioclavicular
Luxacin recidivante de
hombro
3%
Q UER
VAIN - DEDOS EN RESOR
TE
UERV
RESORTE
Liberacin quirrgica de la vaina en casos severos o que no responden a tratamiento mdico, incluyendo uso de corticoides tpicos.
Complicaciones, de la ciruga:
- Infeccin piel
1%
- Lesin tendinosa
< 0.01%
- Lesin neurolgica
Fracturas de cadera
- Quervain
< 1%
- Dedo en resorte
< 0.01%
- Recidiva
1%
- Queloide piel
< 1%
Ciruga de revisin
Fracturas inestables de
pelvis
Fracturas del acetabulo
Osteotomas de pelvis
Sindrome compartamental
P RTESIS TOT
AL DE CADERA
TOTAL
Fracturas expuestas
Ciruga artroscpica
Reparacin ligamentos rodilla
Fracturas de rodilla
Ciruga del aparato extensor
Fracturas del tobillo
Fracturas del piln tibial
Fracturas del astragalo
Fracturas del calcneo
% por ciruga
- Anestsicas
- Hemorragia
0,5
- Lesiones vasculares
1 a 1,3
- Lesiones neurolgicas
1,2 a 2
- Fracturas
0,5
Fenmenos tromboemblicos
8 a 50
1,4 a 2,5
0,8 a 1,5
- Hematoma
2 a 15
0,6 a 3
- Mdicas en general
- Infeccin de herida operatoria
0,5 a 2,2
0,6 a 3,5
1 a 3,2
- Osteolisis
- Aflojamiento: sptico
mecnico
14% a 26 aos
- Fracturas periprotsicas
- Luxacin
0,6 a 3
P RTESIS TOT
AL DE RODILLA
TOTAL
Es la sustitucin de las superficies articulares de la rodilla por medio de elementos
protsicos artificiales, bsicamente se reemplaza el fmur, la tibia y segn el caso la
rtula. Respetando las estructuras ligamentosas de estabilidad esttica y dinmica primaria.
Complicaciones:
INTRAOP
% por ciruga
- Anestsicas
- Hemorragia
0,5
- Lesiones vasculares
0,4 a 4
- Lesiones neurolgicas
1,2 a 2
- Fracturas
0,5 a 3
- Lesin ligamentosa
0,5 a 2
Fenmenos tromboemblicos
8 a 50
1,4 a 2,5
0,8 a 1,5
- Hematoma
2 a 15
- Mdicas en general
- Infeccin de herida operatoria
0,5 a 4
X. Traumatologa
0,6 a 4,5
Acromioplasta
1,8 a 5
Luxacin recidivante de
hombro
Luxacin acromioclavicular
- Aflojamiento: sptico
mecnico
10% a 15 aos
- Fracturas periprotsicas
- Aparato extensor
Fracturas antebrazo
1,5 a 3,2
Fracturas de cadera
Complicaciones
Fracturas inestables de
pelvis
De la fractura y el reposo:
- Tromboemblicas:
- Infeccin:
Fenmenos tromboemblicos
4 a 8%
1,4 a 2,5%
0,8 a 1,5%
Urinaria
1 a2%
Pulmonar
2%
- Escaras de decbito
0,1%
- Lesin vascular
0,2%
0,2%
- Sndrome compartamental
1 a3%
De la ciruga:
Sindrome compartamental
Fracturas expuestas
Fracturas de tibia y peron
Ciruga artroscpica
Reparacin ligamentos rodilla
Fracturas de rodilla
Ciruga del aparato extensor
Fracturas del tobillo
Fracturas del piln tibial
Fracturas del astragalo
Fracturas del calcneo
Columna: hernias discales
Tumores seos primarios
Tumores seos secundarios
Tumores de partes blandas
- Anestsicas
- Tromboemblicas:
Osteotomas de pelvis
Fenmenos tromboemblicos
4%
1,5%
0,1%
- Hemorragia y Hematoma
2%
0,4 a 0,9%
- Alteraciones de conciencia
- Mdicas en general
- Lesin vascular
0,1%
0,1%
- Sndrome compartamental
1 a 3%
1 a 3%
- Pseudoartrosis
0,9 a 1%
- Fatiga de material
0,5%
- Consolidacin viciosa
1 a 2%
5 a 18%
F RACTURAS DE CADERA
Se entiende por las fracturas que comprometen a la extremidad proximal del fmur. Producen limitacin de funcin y dolor importante. Son de resolucin eminentemente quirrgica. Se dividen en mediales y en laterales desde un punto de vista
anatmico, lo que permite plantear soluciones grupales.
Complicaciones
De la fractura y el reposo:
- Tromboemblicas:
- Infecciones:
Fenmenos tromboemblicos
4 a 8%
1,4 a 2,5%
0,8 a 1,5%
Urinaria
5 a 10%
Pulmonar
1 a 5%
- Escaras de decbito
1 a 5%
De la ciruga:
- Anestsicas
- Tromboemblicas:
Fenmenos tromboemblicos
4%
1,5%
0,1%
- Hemorragia y Hematoma
0,5 a 2%
1 a 2%
- Alteraciones de conciencia
- Mdicas en general
206
X. Traumatologa
Acromioplasta
1 a 20%
- Retardo de consolidacin
1 a 5%
- Pseudoartrosis
1 a 5%
- Fatiga de material
1%
- Consolidacin viciosa
1 a 6%
5%
- Osificacin heterotpica
5%
Luxacin acromioclavicular
Luxacin recidivante de
hombro
Fractura 1/3 proximal
humero
Fractura de codo (paleta
humeral)
Fracturas antebrazo
Fracturas mueca y mano
Sindrome tnel carpiano
Quervain - dedos en resorte
Prtesis total de cadera
E PT DE CADERA NO CEMENT
ADA
CEMENTADA
Fracturas de cadera
Complicaciones:
Sindrome compartamental
Fracturas expuestas
Fracturas de tibia y peron
Ciruga artroscpica
Reparacin ligamentos rodilla
Fracturas de rodilla
1) Precoces
- Tromboembolismo
1,5% - 3,5%
- Infecciones
1,2%
- Luxaciones
2,5%
- Lesiones neurolgicas
1,0%
0,5%
- Fracturas periprotsicas
0,5 - 1,6%
- Otras
0,5%
2) Tardas
- Luxaciones de EPT
0.5% - 7%
- Infeccin
1% - 3%
0.1 - 12%
- Calcificaciones heterotpicas
4%
c) Mortalidad
0.5 - 1.5%
C IRUGA DE REVISIN
Descripcin: Procedimiento por el cual se reemplaza una EPT de cadera aflojada,
por una prtesis no cementada con un anclaje diafisiario. Reconstruyendo en ese procedimiento el stock seo faltante a travs de injertos seos de banco y/o injertos seos
obtenidos del propio paciente.
Complicaciones
a) Generales: los riesgos inherentes a la ciruga mayor; dependiendo de las patologas concomitantes y edad del paciente.
b) Propios de la ciruga de revisin.
l) Precoces
- Tromboembolismo
10 - 20%
- Infecciones protsicas
5%
- Fracturas periprotsicas
5%
- Lesin neurolgica
1.0 - 3.5%
1.2%
- Luxaciones
5%
2) Tardas
- Luxaciones de EPT
0.5%
- Infecciones
2%
- Aflojamiento protsico
1.2 - 15%
- Calcificaciones heterotpicas:4%
- Reabsorcin injertos seos
- Mortalidad
8%
0.5 - 3%
I NJER
TOS DE CREST
A ILACA Y DE BANCO
NJERTOS
CRESTA
Descripcin: Todo aflojamiento protsico tiene implcito la prdida de tejido seo,
por lo cual es necesario para su reconstruccin el uso de injertos seos obtenidos de
banco, (habitualmente cabezas femorales) y/o hueso propio del paciente obtenidos de
cresta ilaca.
Complicaciones de injertos obtenidos de banco
l) Infecciones
- bacterianas
5%
- virales
8%
2) Reabsorciones
10%
3) Reacciones alrgicas
3%
208
X. Traumatologa
4) Otros
Acromioplasta
2%
1%
3%
3) Dao neurolgico
1%
4) Sangramientos
1.5%
5) Infecciones
0.5%
- Mortalidad
0.5%
Luxacin acromioclavicular
Luxacin recidivante de
hombro
Fractura 1/3 proximal
humero
Fractura de codo (paleta
humeral)
Fracturas antebrazo
Fracturas mueca y mano
Sindrome tnel carpiano
Quervain - dedos en resorte
Prtesis total de cadera
Prtesis total de rodilla
FRACTURAS INEST
ABLES DE PEL
VIS
INESTABLES
PELVIS
Fracturas de cadera
Fracturas inestables de
pelvis
a) Genitourinaria (10 - 15%) las que van desde microhematuria hasta graves lesiones renales.
Osteotomas de pelvis
Sindrome compartamental
Fracturas expuestas
Ciruga artroscpica
Reparacin ligamentos rodilla
Fracturas de rodilla
Ciruga del aparato extensor
4 - 9%
- Tromboembolismo
- Lesiones neurolgicas iatrognicas
5 - 10%
20 - 23%
- Artrosis
- Osificaciones heterotpicas
20 - 50%
O STEOTOMAS DE PEL
VIS
PELVIS
Son procedimientos sobre el hueso orientado a modificar los vectores de carga de
la cabeza femoral sobre el acetbulo, de alta demanda tcnica que se utilizan en general como cirugas preprotsicas de caderas; siendo sus indicaciones principales.
a) La remodelacin y la recuperacin de la anatoma normal en esqueletos en
crecimiento como ocurre en luxaciones congnitas de cadera.
b) Necesidad de mejorar la congruencia articular y retardar la aparicin de cambios degenerativos en adultos jvenes.
e) Aliviar el dolor y conservar la movilidad en adultos maduros, aunque aqu se
discute las mayores ventajas de la artroplasta.
Complicaciones
- Falta de consolidacin o pseudoartrosis: hasta 20%
210
X. Traumatologa
- Infeccin
1 - 2%
Acromioplasta
- Lesin neurolgica
1 - 5%
Luxacin recidivante de
hombro
Luxacin acromioclavicular
SINDROME COMP
AR
TAMENT
AL
COMPAR
ART
AMENTAL
La importancia de diagnstico y tratamiento precoces del tratamiento
compartamental y la profilaxis de complicaciones graves como contracturas, defectos
sensitivos motores y amputaciones de la extremidad.
El sndrome compartamental es evitable en la mayora, de los casos.
Incidencia:
Fracturas de cadera
Ept de cadera no cementada
Ciruga de revisin
Fisiopatologa:
El factor patognico esencial es el aumento de la presin tisular que conlleva a
hipoxemia creciente en las lesiones sobre nervios perifricos (parestesias o hipoestesias)
ya que se hacen presentes a los 30 minutos cuando superan las 12 horas, la prdida
funcional se hace irreversible.
Se ha observado una disminucin de la capacidad osteognica con el consiguiente
retardo de consolidacin.
Tratamiento quirrgico:
- Tcnicas de descompresin.
Actualmente se usan 3 tcnicas: tcnica de incisin doble, fasciotoma periperoneal
y peronectoma.
Complicaciones:
Las complicaciones mas temibles son la gangrena, debido a la isquemia prolongada
y la infeccin.
La mortalidad es poco frecuente en el sndrome compartamental y su causa puede
ser la gravedad inicial.
FRACTURAS EXPUEST
AS
EXPUESTAS
Toda fractura tibial expuesta, se debe tratar como una urgencia, un retraso de mas
de 8 horas transforma un foco contaminado en infectado. Del 20 al 25% de las fracturas expuestas se presentan en politraumatizados.
Clasificacin actual.
Tipo I, II, IIIA, IIIB y IIIC (Gustilo)
Tratamiento:
Tipo II
Tipo II
X. Traumatologa
Acromioplasta
Luxacin acromioclavicular
Luxacin recidivante de
hombro
Fractura 1/3 proximal
humero
l) Su consolidacin.
Fracturas antebrazo
2) Funcin normal.
4) Mnimas complicaciones.
Frente a esta conducta se ha normado sobre las diferentes tcnicas con resultados
alentadores.
Resultados quirrgicos:
Consolidacin
Infeccin
Pseudoartrosis
Enclavijado endomedular
87,4%
0 - 3,4%
2,5%
98,4%
0 - 4%
1,7%
Fijador externo
89,4%
0 - 23%
4,5%
Osteotomas de pelvis
Sindrome compartamental
Fracturas expuestas
Fracturas de tibia y peron
Ciruga artroscpica
Reparacin ligamentos rodilla
Fracturas de rodilla
C IRUGA AR
TROSCPICA
ARTROSCPICA
Procedimiento quirrgico mnimamente invasivo que permite diagnosticar y tratar mltiples patologas intraarticulares como patologa meniscal, patologa sinovial,
patologa del cartlago articular, patologa ligamentosa de ligamentos cruzados y tambin como procedimiento complementario para algunas fracturas articulares de platillos tibiales, cuerpos libres, retinaculotomas. Se describen mltiples complicaciones
como son: lesiones vasculares, lesiones nerviosas, infecciones postoperatorias,
hemartrosis, complicaciones anestsicas, distrofia simptico refleja, dolor persistente,
complicaciones que no superan el 2% en su conjunto.
R EP
ARACIN LIGAMENTOS RODILLA
EPARACIN
Reconstruccin de ligamento cruzado en que se utiliza como injerto 1/3 tendn
rotuliano, y pastillas seas de tibia y rotula que se fija a tneles seos en tibia y fmur
con tornillos interferenciales.
Complicaciones ms importantes: hematomas postoperatorios un 5%. Limitacin
de movilidad 5%. Dolor anterior en rodilla 20%. Laxitud recurrente 20%. Fracturas
de rotula 2%. Infecciones < 1%.
procedimientos anestsicos y quirrgicos
213
F RACTURAS DE RODILLA
Son fracturas que comprometen la superficie articular del fmur distal, tibia
proximal, llamadas supracondileas y de platillos tibiales respectivamente. Por ser articulares requieren muy frecuentemente reduccin abierta y OTS para tratar de lograr
una reduccin anatmica y evitar la artrosis postraumtica y la rigidez articular, como
ocurre en las fracturas articulares.
Complicaciones
- Muerte: 3% asociada a traumatismos de alta energa,
- TVP 7%
- Infecciones 2%
- Lesin nerviosa 1-3%
- Retardo consolidacin 2.5% - 7%
- Pseudoartrosis 2.5%
C IRUGA DEL AP
ARA
TO EXTENSOR
APARA
ARATO
Corresponde al tratamiento quirrgico para el mal alineamiento rotuliano, artrosis
femoropatelar y luxacin recidivante de rotula. Consiste en realinear la rotula proximal
con tcnicas sobre partes blandas o distal a la rotula con osteotomas de la tuberosidad
anterior de la tibia.
Complicaciones: artrosis tarda, que depende de factores como edad del paciente,
estado previo de la articulacin femoropatelar. Puede llegar hasta un 30%, dependiendo del periodo de seguimiento. Infecciones 2-3. Distrofia simptico refleja 2-3%. TVP
2-3%. Lesin arterial menos del 1%. Dolor persistente 5-10%.
214
X. Traumatologa
Principales complicaciones
Acromioplasta
- Infeccin
Luxacin recidivante de
hombro
Luxacin acromioclavicular
- Rigidez articular
- Pseudoartrosis
- Artrosis
Fracturas antebrazo
Las fractura del extremo inferior de la tibia afectan a la superficie articular distal de
la tibia y la metafisis adyacente. Constituyen aproximadamente el 7% de las fracturas
de la tibia.
Son de indicacin quirrgica todas las fracturas desplazadas y debe realizarse una
reduccin anatmica y una estabilizacin interna rgida. En caso de lesiones expuestas, con grave compromiso de partes blandas debe realizarse osteosntesis articular
mnima ms fijacin externa.
Porcentaje de complicaciones en fracturas de piln tibial por lesiones de baja energa 15 a 20%. En lesiones por alta energa: 50% de complicaciones.
Principales complicaciones
Sindrome compartamental
- Dehiscencia cutnea
Fracturas expuestas
Fracturas de tibia y peron
Ciruga artroscpica
- Pseudoartrosis
- Consolidacin viciosa
- Artrosis
- Rigidez articular
Las fracturas del astrgalo son siempre difciles y susceptibles de muchas complicaciones debido a su estructura anatmica con gran extensin de cartlago articular y a
su vascularizacin que con gran frecuencia puede ser daada.
a) Fracturas del cuello: indicacin quirrgica: Fracturas o luxofracturas desplazadas. Debe realizarse reduccin anatmica y estabilizacin con tornillos.
Complicaciones
En fracturas tipo II en que existe desplazamiento en el foco de fractura y una
subluxacin asociada en la articulacin subastragalina la incidencia de necrosis
avascular vara entre 20 y 50% y el retardo de consolidacin es de un 10%.
En fracturas tipo III: Existe desplazamiento en el foco de fractura asociado a luxacin del cuerpo del astrgalo a nivel de las articulaciones del tobillo y subastragalina.
Necrosis avascular
80 a 100%
50%
Pseudoartrosis
10%
Otras complicaciones
- Necrosis cutnea
- Infeccin y osteomielitis
- Consolidacin viciosa
b) Fracturas del cuerpo
Indicacin quirrgica en fracturas desplazadas: se debe realizar reduccin y fijacin
interna con tornillos.
Complicaciones
Necrosis avascular:
Consolidacin viciosa
Rigidez
Artrosis del tobillo y articulacin subastragalina.
216
X. Traumatologa
C OLUMNA:
Acromioplasta
HERNIAS DISCALES
Luxacin acromioclavicular
Procedimiento
Tratamiento ortopdico en base a reposo, analgsicos y fisiokinesiterapia en 80%
de las hernias. Complicaciones posibles es fracaso de este tratamiento que lleva a la
intervencin quirrgica. Mortalidad 0%.
Luxacin recidivante de
hombro
Fractura 1/3 proximal
humero
Fractura de codo (paleta
humeral)
Fracturas antebrazo
Complicaciones de la ciruga.
- Lesin de raz nerviosa adherida que deja dficit neurolgico en dermatoma comprometido. Frecuencia 1%.
Ciruga de revisin
Fracturas inestables de
pelvis
Fracturas del acetabulo
Complicaciones postoperatorias:
Osteotomas de pelvis
5%
2%
- Infeccin herida
2%
<1%
Sindrome compartamental
Fracturas expuestas
Fracturas de tibia y peron
Ciruga artroscpica
Reparacin ligamentos rodilla
Fracturas de rodilla
X. Traumatologa
Acromioplasta
Luxacin acromioclavicular
Luxacin recidivante de
hombro
Fractura 1/3 proximal
humero
Riesgos
Fracturas antebrazo
Fracturas mueca y mano
Y MIELOMA
Tratamiento quirrgico
Objetivos
Fracturas de rodilla
- en extremidad inferior: restablecer precozmente la capacidad de marcha y/o permitir la movilizacin indolora del paciente.
T UMORES DE PAR
TES BLANDAS
ARTES
El diagnstico de benignidad o malignidad se basa en la biopsia quirrgica o por
puncin bajo ecografa, ambos procedimientos ambulatorios. Clnicamente, un tumor superficial (supraaponeurtico) es frecuentemente benigno. Los tumores profundos (subaponeurticos), de ms de cinco cms. de dimetro, son malignos en un 66%.
Tumores benignos
a) subcutneos: habitualmente slo observacin. Reseccin quirrgica ambulatorio por razones estticas.
Puede efectuarse reseccin quirrgica primaria sin biopsia previa, pues una eventual recidiva en caso de resultar tumor maligno es fcil y precozmente detectada, y una
nueva reseccin no implica mayor morbilidad.
b) profundos: observacin. Reseccin quirrgica en caso de sospecha de malignidad. En este caso, puede efectuarse una reseccin de tipo oncolgica (con margen
quirrgico amplio) sin biopsia previa, pues esto no suele comprometer
significativamente la funcin de la extremidad. El procedimiento es equivalente al de
los casos de tumores malignos profundos.
Tumores malignos
a) superficiales- reseccin quirrgica primaria con margen amplio.
Tiempo de hospitalizacin: uno o dos das.
Riesgo quirrgico:
- dehiscencia e infeccin de herida operatoria: aprox. 1%.
b) profundos: los ms frecuentes. Se efecta reseccin quirrgica con margen amplio. Profilaxis perioperatoria con cefazolina 1 gr. Endovenoso cada 8 hrs. y profilaxis
de trombosis venosa mediante fraxiparine 0,3 o 0,6 ml. Subcutneos al da hasta el
inicio de la movilizacin kinsica.
Das de hospitalizacin, 3 a 4 das.
220
XI. Urologa
Ciruga prosttica
XI. UROLOGA
Rin
Ciruga de pene
Testculos y sus anexos
2,5-5 %
0-2%
Complicaciones intraoperatorias
- Creacin de una falsa va al introducir el resectoscopio existe la posibilidad de la
coexistencia de una estrechez uretral infranqueable, inadvertida, que impida el paso
adecuado del instrumento hacia vejiga. En algunas ocasiones se produce una ruptura
uretral formndose una falsa va uretral. Esto requiere de la interrupcin del procedimiento y la inmediata instalacin de una Cistostoma abierta o por puncin (19-02031-7).
- Hemorragia: normalmente hay prdida de sangre (entre 200 a 400 cc). En algunas ocasiones, especialmente en prstatas muy grandes este sangramiento puede ser
mayor y requerir transfusiones de glbulos rojos o en algunos casos ser incontrolables
y requerir la conversin del procedimiento endoscpico a la tcnica abierta.
- Perforacin capsular: consiste en la ruptura de la capa ms externa de la prstata,
se debe, en algunas ocasiones a un movimiento brusco del enfermo (Ej. tos) durante la
reseccin transuretral. Esto se acompaa de paso masivo del lquido de irrigacin hacia el espacio periprosttico o hacia la circulacin vascular. Este sndrome de absorcin masiva del lquido de irrigacin se manifiesta por cambios electrolticos, edema
cerebral y anemia hemoltica, los que, en la mayora de los casos requieren un seguimiento ms estricto del enfermo en Unidades de mayor complejidad (UTI) prolon-
infeccin
mortalidad
96-97%
3-4 %
0,8- l%
Complicaciones intraoperatorias
- La hemorragia que se produce durante la enucleacin prosttica que puede llegar
a requerir transfusiones
- Las lesiones inadvertidas de los urteres, son menos frecuentes
Complicaciones postoperatorias precoces
- Hematurias (hemorragias) con formacin de cogulos que requieren su vaciamiento bajo anestesia. (19-01-003-4)
- Infecciones urinarias
- Fstulas vesicales por cicatrizacin inadecuada de la pared vesical, requiriendo la
reoperacin del paciente.
- Infecciones de la herida operatoria
Complicaciones tardas
Hematurias (hemorragias) tardas.
Infecciones urinarias
222
XI. Urologa
Ciruga prosttica
Estrechez uretrales
Ciruga de pene
Rin
Testculos y sus anexos
Epididimitis
Hernias incisionales
Prostatectoma radical (19-02-057-10)
Exito
infeccin
mortalidad
97-98%
3-4 %
0.8-1 %
R IN
Absceso perinefrtico: 19-02-001-8 Drenaje
Exito
infeccin
mortalidad
78-97%
35%
11-22%
Complicaciones inmediatas
- Hemorragia de vasos perirrenales
- Sangramiento intrarrenal
- Sangramiento masivo o lesin renal que lleva a la Nefrectoma (19-02-011-8)
- Lesin de cavidad pleural (Neumotrax)
- Diseminacin de Infeccin (Sepsis)
Complicaciones tardas
- Infeccin de herida operatoria
- Desplazamiento accidental tubo de drenaje
- Sepsis
- Hematoma herida operatoria
- Dehiscencia de herida operatoria
- Ileo paraltico
Operaciones sobre arterias renales 19-02-002-11
Auto o heterotrasplante: 19-02-003-13
Exito
infeccin
mortalidad
-
Complicaciones inmediatas
- Lesiones vasculares. Hemorragia
- Insuficiencia renal aguda
- Trombosis arteria renal
- Trombosis vena renal
- Hematoma perirrenal
- Rechazo hiperagudo
Complicaciones tardas
- Rechazo agudo
- Anuria, Oliguria
- Infeccin de herida operatoria
- Insuficiencia renal aguda
- Infeccin arterial
224
XI. Urologa
Ciruga prosttica
- Fstula urinaria
Ciruga de pene
Rin
Testculos y sus anexos
- Obstruccin ureteral
Ciruga de banco. Procedimiento completo (19-02-004-13)
Exito
infeccin
mortalidad
-
Variable
infeccin
mortalidad
95%
5%
<1
Complicaciones inmediatas
- Lesin cavidad pleural
- Sangramiento intrarrenal
- Sangramiento masivo que puede llevar a realizar Nefrectoma (19-02-011-8)
Complicaciones tardas
- Infeccin herida operatoria
- Hematoma perirrenal
- Sangramiento intrarrenal
- Comunicacin fistulosa
- Desplazamiento de sonda de drenaje
- Litiasis residual
Lumbotoma exploradora c/s drenaje c/s biopsia (19-02-008-7)
procedimientos anestsicos y quirrgicos
225
Exito
infeccin
mortalidad
infeccin
mortalidad
95%
2%
2%
Complicaciones inmediatas
- Hemorragia que puede provenir del pedculo renal
- Lesin accidental de alguna estructura vecina como Bazo, hgado o un vaso
mesentrico
226
XI. Urologa
Rin
Ciruga de pene
Testculos y sus anexos
- Lesin pleural
- Lesiones gastrointestinales como desgarros
- Esplenectomia por lesin de bazo
Complicaciones tardas
- Infeccin de herida operatoria
- Infeccin sistmica por cuerpo extrao (compresas)
- Comunicacin fistulosa con intestino
- Trastornos gastrointestinales (ileogeneralizado)
- Dehicencia de herida
- Muy rara la evisceracin
Nefrectoma total (19-02-011-8)
Exito
infeccin
mortalidad
98%
Ciruga prosttica
2%
<1%
Complicaciones inmediatas
- Lesin de nervio intercostal
- Sangramiento de vasos intercostales
- Lesin da cavidad pleural
- Sangramiento pedculo renal
- Lesin accidental rganos vecinos como hgado, bazo
- Sangramiento suprarrenal
- Hematoma
Complicaciones tardas
- Infeccin herida operatoria
- Infeccin sistmica
- Neuralgia intercostal
- Sangramiento tardo
- Hernias incisionales
Nefrostoma, nefropexia y/o nefrotoma por litiasis biopsias u otras (19-02-012-8)
Exito
infeccin
mortalidad
variable
1%
Complicaciones inmediatas
- Sangramiento intrarrenal
procedimientos anestsicos y quirrgicos
227
- Hematoma perirrenal
- Coleccin urinaria perirrenal
Complicaciones tardas
- Desplazamiento accidental del tubo de drenaje
- Infeccin herida operatoria
- Taponamiento de tubo
- Fstula persistente
- Formacin de clculos
Pielolitotoma exploradora y/o teraputica (19-02-013-8)
Exito
infeccin
mortalidad
85%
1%
XI. Urologa
10%
0%
10%
0%
0%
0%
10%
0%
Ciruga prosttica
Rin
Ciruga de pene
Testculos y sus anexos
circuncisin (19-02-082-5)
Exito
infeccin
mortalidad
100%
5-10%
0%
5-10 %
0%
2-4%
0%
T ESTCULOS Y
SUS ANEXOS
2-4 %
0%
Complicaciones precoces
- hemorragia
- hematoma
- Infeccin
230
XI. Urologa
Complicaciones tardas
Ciruga prosttica
- Hidrocele
Ciruga de pene
Rin
Complicaciones precoces
- Infeccin
- hemorragia
Complicaciones tardas
- Atrofia testicular
- Infertilidad
Descenso testculo inguinal (19-02-061-5)
Exito
infeccin
mortalidad
90%
2-4%
Complicaciones precoces
- Infeccin
- Hemorragia
Complicaciones tardas
- Atrofia testicular
- Esterilidad
Escroto plasta procedimiento completo (19-02-062-6)
Exito
infeccin
mortalidad
98-99%
2-4%
0%
Complicaciones precoces
- Infeccin
- Necrosis del tejido
Complicaciones tardas
- Granulomas en escroto
Hidatidectoma unilateral c/s eversin de la Vaginal (19-02-06l-5)
Exito
infeccin
mortalidad
100%
2-4%
0%
Complicaciones precoces
- Dolor
- Infeccin herida operatoria
procedimientos anestsicos y quirrgicos
231
- Hematoma
Complicaciones tardas
- Hidrocele
Hidrocele y/o hematocele (19-02-064-5)
Exito
infeccin
mortalidad
97-98%
2-4 %
0%
Complicaciones precoces
- hematoma
- hemorragia
- Infeccin de herida operatoria
Complicaciones tardas
- Recidiva Hidrocele y/o
- Hematocele
Orquiectoma unilateral (19-02-065-5)
Exito
infeccin
mortalidad
98%
2-4 %
0%
Complicaciones precoces
- hemorragia
- Infeccin de herida operatoria
- alteraciones estticas
Complicaciones tardas
- disminucin de la libido y de la ereccin cuando es bilateral.
- bochornos
Orquidopexia un lado (19-02-066-5)
Exito
infeccin
mortalidad
98%
2%
0%
Complicaciones precoces
- Infeccin
- hemorragia
Complicaciones tardas
- Atrofia testicular
Prtesis testicular (19-02-067-5)
Exito
infeccin
mortalidad
100%
8-10%
0%
Complicaciones precoces
- Infeccin de herida operatoria
- hemorragia
232
XI. Urologa
Ciruga prosttica
Complicaciones tardas
Rin
Ciruga de pene
mortalidad
0%
Complicaciones precoces
- Hematoma inguino escrotal
- Infeccin herida operatoria
Complicaciones tardas
- Recidiva del varicocele
- Hidrocele
- Atrofia testicular
- Obstruccin del conducto deferente
procedimientos anestsicos y quirrgicos
233
Complicaciones
Cdigo
Procedimientos y cirugas
ms frecuentes
19-02-080-4
Biopsia de pene
19-02-085-7
Plasta de pene
19-02-059-5
19-02-060-6
19-02-061-5
19-02-062-6
19-02-063-5
Torsin de hidtide
0 Sin complicaciones
1 Infeccin de herida
Indicaciones
de la vaginal
19-02-064-5
19-02-065-5
Orquiectoma unilateral
19-02-066-5
Orquidopexia un lado
4 Infeccin de prtesis
19-02-067-5
Prtesis testicular
5 Retencin urinaria
19-02-068-6
Orquiectoma ampliada
6 Parafimosis
19-02-069-11
19-02-075-5
Varicocelectoma
Prostatectoma radical
Cncer de prstata
Litotripsia extracorprea
Absceso perinefrtico
Auto o heterotransplante
IRC terminal
operatoria
2 Deformidad peneana
3 Perforacin y erosin
de cuerpos cavernosos
7 Lesin uretral
8 Dolor local
9 Hematoma local
10 Hemorragia
11 Hematocele
12 Hidrocele
Esttica, post-orquiectoma
13 Atrofia Gesticular
14 Orquiectoma
15 Infertilidad
16 Hernia inguinal
17 Obstruccin conducto
deferente
18 Necrocis de tejido
escrotal
19 Granulomas escrotales
20 Fstula escrotal
21 Fstula intestinal
22 Alteraciones estticas
23 Disminucin de la lbido
24 Impotencia,
disfuncin erctil
25 Aneyaculacin
26 Hemoperitoneo
27 Desgarro de Vena
Cava o Aorta
28 Bochornos
Ciruga de Banco
Tratamiento percutneo de litiasis renal
c/s ultrasonido
29 Bridas / obstruccin
Nefrostoma a permanencia
intestinal
234
XI. Urologa
Patologa
Ciruga prosttica
concomitante (PC)
Contraindicaciones
Absolutas/Relativas
Complicaciones
% Exito
tcnico
%
%
Infeccin Mortalidad
No
99-100
Patologa concomitante
1-9
60
2-4
Ciruga de pene
HTA crnica descompensada
Testculos y sus anexos
DHC descompensado
Patologa concomitante
1,9-13
98-99
2-4
IRC descompensada
Patologa concomitante
l, 10, 13-17
Patologa concomitante
1, 9, 10, 13, 15
90
2-4
Patologa concomitante
1, 18-20
98-99
2-4
Patologa concomitante
1,8,9, 12
100
24
Patologa concomitante
1, 9-11
9-1-98
2-4
Patologa concomitante
98
2-4
Patologia concomitante
1,9,10,13,12
98
2 -abr
Patologia concomitante
1,9,10,18
100
8-10
36 Lesin de recto
Patologia concomitante
100
2-4
37 Tromboflebitis
Patologa concomitante
10,21,27,29,24,30
38 Tromboembolismo
Patologia concomitante
1,9,12,13,17
90
2-4
10,31.32
98-99
2,5-5
0,2
1,10,33,34
1, 10, 24,35-39
97-98
embarazo, coagulopata,
HIV, VHB, VHC
90,40-43
95-96
DM2
Rindescompensada
Patologa broncopulmonar
Ditesis hemorrgica
IAM-AVE reciente
30 Ileo prolongado
31 Estrechez uretral
32 Sd. Dilucional
33 Infeccin del tracto
urinario
34 Epididimitis
35 Lesin uretral
96-97
3-4
-4
0,8-1
1,5-2
0,03
42 Hipertensin arterial
43 Calle litisica
Evisceracin
46 Trombosis arteria
o vena renal
47 Insuficiencia renal aguda
48 Rechazo de trasplante
cercana < 10 cm
1,9,10,30,44,45
78-97
35
11-22
50 Fstula urinaria
51 Obstruccin ureteral
52 Perforacin renal
53 Formacin de Litiasis
residual
54 Lesin de nervios
intercostales
No
cardaco
41 Descarga sptica
45 Dehiscencia /
44 Lesin pleural
Alteracin de la coagulacin
Quiste hidatdico renal,
pulmonar
39 Incontinencia urinaria
9,47-51
variable
9,10,52
85-90
<1
operador dependiente
55 Urinoma
56 Absceso perirrenal
57 Secuelas endocrinas
58 Estenosis del meato
uretral
59 Recidiva
60 Curvatura peneana
Cdigo
Procedimientos y cirugas
ms frecuentes
Indicaciones
Nefrotoma anatrfica
Litiasis coraliforme
Lumbotoma exploradora
Nefrectoma parcial
Complicaciones
0 Sin complicaciones
1 Infeccin de herida
operatoria
2 Deformidad peneana
3 Perforacin y erosin
de cuerpos cavernosos
Adenocarcinoma renal
4 Infeccin de prtesis
5 Retencin urinaria
Nefrectoma total
6 Parafimosis
7 Lesin uretral
8 Dolor local
9 Hematoma local
10 Hemorragia
11 Hematocele
12 Hidrocele
13 Atrofia Gesticular
14 Orquiectoma
Hiperaldosteronismo 1, adenoma de
15 Infertilidad
16 Hernia inguinal
feocromocitoma, nueroblastoma
17 Obstruccin conducto
deferente
18 Necrocis de tejido
escrotal
19 Granulomas escrotales
Cavernosostoma, cavernoespongiostoma,
Priapismo o su recidiva
20 Fstula escrotal
21 Fstula intestinal
22 Alteraciones estticas
23 Disminucin de la lbido
shunt safenocavernoso
24 Impotencia,
Circunscisin
disfuncin erctil
25 Aneyaculacin
26 Hemoperitoneo
27 Desgarro de Vena
Cava o Aorta
peneanos
Meatotoma y/o seccin del frenillo y/o
incisin dorsal
28 Bochornos
29 Bridas / obstruccin
intestinal
236
XI. Urologa
Contraindicaciones
Absolutas/Relativas
Complicaciones
% Exito
tcnico
%
%
Infeccin Mortalidad
1,10,44,50,53
95
1,10,44.54
<1
DM2
Rindescompensada
Ciruga de pene
HTA crnica descompensada
Testculos y sus anexos
DHC descompensado
IRC descompensada
Cifoescoliosis, alteraciones
Patologa broncopulmonar
Respiratorias severas
Idem lumbotoma
Patologa
Ciruga prosttica
concomitante (PC)
1,9,10,44,54
Ditesis hemorrgica
IAM-AVE reciente
30 Ileo prolongado
31 Estrechez uretral
32 Sd. Dilucional
33 Infeccin del tracto
urinario
34 Epididimitis
1,9,21,44,45,50
95
1,9,21,44,45,50
98
<1
Tu en paciente monorreno
Alto riesgo quirrgico y/o PC
35 Lesin uretral
36 Lesin de recto
37 Tromboflebitis
38 Tromboembolismo
pulmonar
39 Incontinencia urinaria
1,9,10,50,53,54
variable
1,10,53,55,56
85
1,10,57
42 Hipertensin arterial
43 Calle litisica
dificultad tcnica
44 Lesin pleural
45 Dehiscencia /
Evisceracin
46 Trombosis arteria
1,58,59
90
10
48 Rechazo de trasplante
miccin
Fuera de alcance quirrgico-
o vena renal
47 Insuficiencia renal aguda
1,58,59
90
10
matastsico
51 Obstruccin ureteral
10,24,59
variable
no
1,9,10,45
100
5-10
no
1,2,9,24
54 Lesin de nervios
no
100
5-10
55 Urinoma
52 Perforacin renal
53 Formacin de Litiasis
residual
intercostales
56 Absceso perirrenal
57 Secuelas endocrinas
58 Estenosis del meato
uretral
59 Recidiva
60 Curvatura peneana