LESIONES PRE MALIGNAS DE CRVIX

Una de las patologas ms frecuentes con las que el hombre ha tenido que luchar en las ltimas
dcadas es el cncer.
Dentro de los procesos malignos que afectan a la mujer a escala mundial, el segundo lugar en
frecuencia le corresponde al cncer crvico-uterino, reportndose alrededor de 500,000 nuevos
casos anuales y superados nicamente por la patologa mamaria.
Por su mayor incidencia en edades ms tempranas que el de mama, el cncer de crvix es
considerado una de las neoplasias malignas ms devastadoras.
A pesar de que las cifras reportadas son alarmantes, con la introduccin de la prueba citolgica
cervical en la dcada del 40, las muertes por esta patologa han disminuido en un 70% en las
ltimas cinco dcadas.
El examen histolgico se distingue dos tipos principales de carcinoma de crvix.
Escamoso (80 90%)
Adenocarcinoma (10 20%)
Caractersticas morfolgicas del cuello uterino:
El tero est formados por dos porciones anatmicas: el cuerpo y cuello o crvix.
Zona de transicin; sitio donde el epitelio simple cilndrico mucosecretante del conducto
endocervical se transforma en el epitelio estratificado no queratinizado de la porcin vaginal del
cuello.
Epidemiologia:
Factores de riesgo de neoplasia cervical: Relaciones sexuales a edades tempranas.
Mltiples parejas sexuales
Matrimonio a edades tempranas
Prostitucin
Factores masculinos pareja de alto riesgo
Clase socioeconmica
Infecciones de trasmisin sexual
Estado inmune, infeccin de VIH.
Otros factores potenciales:
Anticonceptivos orales
Tabaquismo
Vitamina C
Radiacin previa
Lupus eritematoso
Vitamina A
Relaciones vricas:
Papiloma virus
Herpes virus
Citomegalovirus
Etiopatogenia:
El VPH es el agente etiolgico infeccioso asociado a cncer crvico uterino.
El VPH tiene ms de 100 tipos diferentes y se ubica en piel, boca, faringe, zona genital y ano.
Este virus se adquiere por contacto sexual, ya sea durante el coito o la manipulacin.

 Puede adquirirse en cualquier etapa de la vida de la mujer y el hombre, pero con ms

frecuencia entre los 15 y 25 aos de edad, coincidiendo con la etapa de mayor actividad sexual.
La sola presencia del virus no causa las lesiones displsicas ni el cncer de crvix, es decir,
requiere estar asociado a otros factores de riesgo.
Este virus ha sido clasificado segn el grado de transformacin maligna que ocasiona en la
clula infestada.
Virus de baja oncogenicidad: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81.
Virus de alta oncogenicidad: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68.
Neoplasia intraepitelial cervical:
Anormalidades del cuello uterino confinados en el espesor del mismo.
Espesor del epitelio: 0,25mm
Son lesiones subclnicas
Clasificacin del NIC:
Segn la extensin de la alteracin en la estratificacin del epitelio.
NIC I: compromiso 1/3 inferior
NIC II: compromiso de los 2/3 inferiores
NIC III: compromiso de todo el espesor
Correlacin entre NIC y displasia:
NIC I: displasia leve /LIE bajo grado
NIC II: displasia moderada /LIE alto grado
NIC III: displasia severa /LIE alto grado
Cncer in situ (CIS) /LIE alto grado
Historia natural:
Origen: zona de transformacin
Compromiso de endocervix es por continuidad
Endocervix mide 30mmx7mm
Glndulas endocervicales estn a 5mm de profundidad
Evolucin de lesiones intraepiteliales:
Displasia leve: regresiona (62%), persiste (22%), progresa (16%).
Displasia moderada: regresiona (54%), persiste (16%), progresa (30%).
Displasia severa: regresiona (43%), persiste (19%), progresa (38%).
Tiempo de transicin del NIC:
Normal a displasia leve o moderada: aos promedio (1.62).
Normal a displasia moderada o severa: aos promedio (2.20).
Normal a carcinoma in situ: aos promedio (4.51).
Cncer in situ:
3 aos: cncer invasor 11%
5 aos: cncer invasor 22%
9 aos: cncer invasor 39%
Mtodos de diagnstico:
Examen clnico
Test de Papanicolau

 Test de Schiller
Colposcopia
Biopsia dirigida
Cono
Estudio de endocervix
Deteccin temprana; Papanicolau
Extendido de clulas exfoliadas del exo y endocrvix
Sensibilidad 30 a 70% (alta sensibilidad; pocos falsos negativos)
Especificidad > 90% (alta especificidad; pocos falsos negativos)
Falsos negativos 30 a 50%
Falsos positivos 5 a 70%
Sencillo de realizar
No produce incomodidad, ni dolor
Bajo costo
Tratamiento
Adecuado diagnostico
Grado de displasia
Edad
Deseo de gestacin
Extensin de la lesin
Seguimiento
Tratamiento del NIC: terapia de reseccin
Cono lser
Cono LEEP (procedimiento de escisin electro quirrgica en asa)
Cono fro
Histerectoma (otras condiciones patolgicas asociadas, crvix
seguimiento)

empotrado,

difcil

CNCER DE CRVIX
Epidemiologia:
Tasas ms altas estn en las regiones del este africano (Zimbabwe y Uganda), con tasas de
incidencia de 47. Y 45.8 casos por 100,000 mujeres respectivamente.
Amrica latina, Trujillo reporta el nivel ms alto en el continente (43.9 por 100,000)
La incidencia ms baja se ha encontrado en Israel (poblacin no juda) con 2,4 por 100,000 y
en Egipto con 2,1 por 100,000.
En Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado en el ao 2004 haban ocurrido 3,962 casos
nuevos y fallecieron 1,540 mujeres por esta causa.
En las ciudades de Trujillo y Arequipa el cncer de cuello uterino es la primera causa de cncer
en mujeres.
En Lima Metropolitana, para el periodo 2004-2005, el cncer de cuello uterino se sita en el
segundo lugar con una tasa de 19,6 casos por 100 mil mujeres.

 Con los resultados publicados de los registros de cncer sabemos qu; Trujillo tiene una tasa
ms alta 43.9; Arequipa con 35.2 y Lima, la tasa ms baja con 19.6.
Factores de riesgo:
Uso de un dispositivo intrauterino
Muchos embarazos completados
Edad temprana en el primer embarazo completado
Pobreza
Antecedentes familiares de cncer de cuello uterino
Factores de riesgo para cncer cervical:
Mltiples compaeros de sexo en ambos
RS a edad precoz
Fumar cigarrillos por largo plazo
Uso anticonceptivos orales largo tiempo
Multiparidad
Ciertos factores dietticos
No haber tenido PAP antes
Previos episodios de EST (herpes-verrugas)
Educacin e ingresos de bajo nivel
Residencias en sectores latino-Amricas, Asia o frica
Grupos etarios mayores
Prevencin:
La manera ms eficaz de prevenir el cncer de cuello uterino es a travs del examen citolgico
de Papanicolaou (prueba de PAP) peridico, que permite diagnosticar las lesiones
precancerosas.
Retrasar el inicio de la actividad sexual hasta el fin de la adolescencia o despus.
Limitar el nmero de compaeros sexuales
Evitar las relaciones sexuales (RS) con personas que han tenido muchos compaeros sexuales
Evitar RS con personas que obviamente presentan verrugas genitales u otros sntomas de
enfermedades venreas
Tener RS protegidas con preservativos reducir el riesgo de infeccin por HPV. Los
preservativos tambin protegen contra el VIH y el SIDA.
La prueba de Papanicolaou es el examen ms comn para el cncer de cuello uterino
Los resultados son ms precisos si se lo combina con la prueba para detectar el HPV
En 2003, un panel de la administracin de alimentos y drogas de EE.UU. (FDA) recomend que
se utilizaran las pruebas de Papanicoaou y HPV en mujeres mayores de 29 aos.
FDA ha provado dos vacunas para prevenir la infeccin pr VPH: Gardasil y Cervarix
Amabas vacunas son muy efectivas en la prevencin de infecciones por los tipos 16 y 18 de
VPH, dos de los virus de alto riesgo que causan la mayora de los cnceres de cuello uterino y
de ano (70%)
Gardasil impide tambin la infeccin por los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan 90% de
verrugas genitales. Cuadrivalente protege contra; 6, 11, 16 y 18. Se administra en una serie de
3 dosis IM por un periodo de 6 meses. Fue aprobada por la FDA para su uso en mujeres con

el fin de prevenir el cncer de cuello uterino y algunos cnceres vulvares y vaginales causados
por los tipos 16 y 18 de los VPH.
Cervarix se dice que es bivalente porque est dirigida a 2 tipos de VPH; 16 y 18. Tambin se
administra en 3 dosis por un periodo de 6 meses. La FDA ha aprobado su uso en mujeres de 9
a 25 aos de edad para la prevencin del cncer cervical causado por los tipos 16 y 18.
En general, cerca de 30% de los casos de cncer de cuello uterino no podr prevenirse con
estas vacunas
Tambin en el caso de Gardasil, 10% de los casos de verrugas genitales no se evitarn con
esta vacuna
Ninguna de estas vacunas impide otras enfermedades de transmisin sexual
El 10/12/14, la FDA aprob la vacuna NONAVALENTE, Gardasil 9. Incluye 5 tipos adicionales
de VPH (31, 33, 45, 52, 58) adems (6, 11, 16 y 18). Previene 97% de cnceres de cuello de
tero, vulva y vagina.
Nias y mujeres entre los 9 y 26 aos y varones entre los 9 y 15 aos
Para prevenir cncer cervical, vulvar, vaginal y anal causado por los tipos 16, 18, 31, 33, 45,
52, 58 y la prevencin de las verrugas genitales asociadas a los tipos de VPH de bajo riesgo 6
y 11.
Exmenes de deteccin:
A partir de los 21 aos, las mujeres deben realizarse pruebas de Pap cada 2 aos
Despus de tres pruebas de Pap consecutivas con resultados normales, las mujeres de 30 aos
en adelante pueden hacer pruebas de Pap cada 3 aos
Las mujeres con determinadas afecciones, como antecedentes de pruebas de Pap anormales,
infeccin con el VIH, sistema inmunolgicos debilitados o exposicin a DES, deben controlarse
con ms frecuencia.
Las mujeres de 30 aos en adelante pueden realizarse pruebas de HPV junto con la prueba de
Pap. Si ambos resultados normales, las pruebas no son necesarias durante otros 3 aos
A partir de los 65 a 70 aos, las pueden dejar de realizarse pruebas de deteccin si han tenido
3 pruebas de Pap normales consecutivas durante los ltimos 10 aos.
Sin embargo, se deben continuar realizando pruebas de deteccin si son sexualmente activas,
han tenido varios compaeros sexuales o tienen un historial de pruebas de Pap anormales.
Factores de riesgo PVH
Clasificacin epidemiolgica de HPV asociados a cncer de crvix:
Serotipos carcinognicos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,
73 y 82
Probablemente carcinognicos: 26, 53 y 66
Signos y sntomas:
Manchas de sangre o sangrado leve entre o despus de la menstruacin
Sangrado menstrual que es ms prolongado y abundante que lo habitual
Sangrado despus del coito, el lavado genital o el examen plvico
Dolor durante las relaciones sexuales
Sangrado despus de la menopausia
Mayor secrecin vaginal
Pruebas de deteccin:

 Pruebas de Papnicolau
Pruebas VPH
Colposcopia
Biopsia
Examen plvico
Legrado endocervical
Deteccin temprana Papanicolaou:
Extendido de clulas exfoliadas del exo y endocrvix
Sensibilidad por el 70%
Especificidad > 90%
Falsos negativos 30 a 50%
Falsos positivos 5 a 70%
Errores en toma y lectura
Neoplasia intraepitelial cervical: colposcopia
Visualizacin del cuello uterino con una lente de aumento utilizando soluciones especificas
Objetivo principal: guiar a la biopsia.
Factores que afectan el pronstico y las opciones de tratamiento:
El pronstico depende de los siguientes aspectos:
La edad y el estado general de salud de la paciente
Si la paciente tiene o no cierto tipo del VPH
El estadio del cncer
El tipo de cncer de cuello uterino
El tamao del tumor
Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:
El estadio de cncer
El tamao del tumor
Si la paciente desea tener nios
La edad de la paciente
Exmenes auxiliares:
Radiografa de trax
Exploracin por TAC
Linfangiografia
Estatificacin pre quirrgica pre tratamiento
Ecografa
Resonancia magntica
Biopsia
Diseminacin:
A travs del tejido. El cncer invade el tejido normal que lo rodea
A travs del sistema linftico. El cncer invade el sistema linftico y circular por los vasos
linfticos hacia otros lugares del cuerpo
A travs de la sangre. El cncer invade las venas y los capilares y circula por la sangre hasta
otros lugares del cuerpo

Estadiaje de cncer de crvix:

Carcinoma in situ
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estadio I: limitado al cuerpo del tero
Ia: microscpico
Ia1: el rea de cncer es de menos 3mm de profundidad y de menos de 7mm de ancho.
Ia2: el rea de invasin del cncer es de entre 3mm y 5mm de profundidad y de menos de 7 de
ancho
Ib: macroscpico
Ib1: el cncer se puede ver, pero no tiene ms de 4cm
Ib2: el cncer se puede ver y tiene ms de 4cm
Estadio II: ms all del cuello uterino y el tero, pero no se ha propagado a las paredes de la
pelvis o a la parte inferior de la vagina
IIa: el cncer se ha propagado a los tejidos prximos al cuello uterino a 2/3 superiores de
vagina
IIb: el cncer se ha propagado a los tejidos adyacentes al cuello uterino (el parametrio)
Estadio III: toma 1/3 inferior de la vagina, se puede haber diseminado o hasta la pared de la pelvis,
o peude haber causado problemas en los riones
IIIa: el cncer se ha propagado al 1/3 inferior de la vagina, pero no a las paredes plvicas
IIIb: las paredes de la pelvis y/o est bloqueando uno o ambos urteres (hidronefrosis)
Estadio: IV: el cncer se disemin hasta la vejiga, el recto u otras partes del cuerpo.
IVa: diseminacin a vejiga
IVb: diseminacin a hgado, pulmones, huesos o ganglios linfticos distantes
Tratamiento:
Depende de varios factores:
El tipo y estadio del cncer
Efectos secundarios posibles, as como preferencias del paciente y sus estado de salud
general
Ciruga:
Si el cncer de cuello uterino que no se ha diseminado ms all del suelo del tero:
Conizacin
LEEP
Histerectoma (simple o radical)
Cervicectoma radical
Si el cncer de cuello uterino que se ha diseminado ms all del cuello del tero:
Histerectoma radical
Exenteracin plvica: extirpacin del tero, vagina, colon inferior, recto y vejiga.
Radioterapia quimioterapia:
Tanto la radioterapia sola como la ciruga generalmente se utiliza para un tumor pequeo

 La quimioterapia (combinacin de quimioterapia y radioterapia) se utiliza generalmente en

mujeres con un tumor ms grande
En algunos casos, la radioterapia y la quimioterapia se utiliza despus de la ciruga cuando
la paciente corre un alto riesgo de sufrir una recurrencia o si el cncer se ha diseminado.
Tratamiento por estadios:
Ia1: histerectoma simple.
Ia2: histerectoma radical
IIa1: histerectoma radical
IIb2: Qt neoadyuvante + HR radioterapia
IIIa
o < 4cm: histerectoma radical
o >4cm: radioterapia
IIIb IVa: radioterapia
IVb: Tto paleativo
CNCER DE VULVA Y VAGINA
El cncer de vulva se forma en los rganos genitales externos de la mujer.
La vulva comprende lo siguiente:
Los labios mayores y menores de la vagina
El cltoris (tejido sensible entre los labios)
La abertura de la vagina y sus glndulas
Monte de venus
El perineo
Factores de riesgo:
Tener una neoplasia intraepitelial de vulva (NIVE)
Tener una infeccin por VPH
Tener antecedentes de verrugas genitales
Otros factores posibles de riesgo puede ser :
o Tener muchos compaeros sexuales
o Tener el primer contacto sexual a una edad temprana
o Tener antecedentes de pruebas de Pap (frotis de Pap) anormales
Signos y sntomas:
Un bulto o masa en la vulva
Cambios en la piel de la vulva, como cambios de color o masas que parecen verrugas o
lceras
Picazn que no desaparece en el rea de la vulva
Hemorragia no relacionada con la menstruacin
Sensibilidad en el rea de la vulva.
Diagnstico:
Examen fsico y antecedentes
Biopsia

Pronostico:
El estadio del cncer
La edad de la paciente y su estado general de salud
Si el cncer es reciente o es recidiva
Estadiaje:
Pruebas y procedimientos:
Examen plvico: vagina, cuello uterino, tero, trompas de Falopio, ovarios y recto.
Espculoscopia, Pap.
Colposcopia
Cistoscopia
Proctoscopia radiogrfica
Pielograma intravenoso
TAC, RNM
Biopsia de ganglios linfticos centinelas
Diseminacin:
Extensin directa
Sistema linftico
Sangunea
Estadio I: tumor confinado a la vulva y/o el perineo. Tumor con dimetro 2cm. Sin metstasis
ganglionar.
Ia: invasin 1mm
Ib: invasin > 1mm
Estadio II:
Tumor confinado a la vulva y/o perin
Tumor con dimetro > 2cm
Sin metstasis ganglionares
Estadio III
Tumor de cualquier tamao con diseminacin a uretra inferior, vagina o el ano y/o metstasis
unilateral a ganglios linfticos regionales.
Estadio IV
IVa: diseminacin a uretra superior, la vagina superior, vejiga, recto y huesos plvicos y/o
metstasis bilaterales a ganglios regionales
IVb: metstasis a distancia incluyendo ganglios linfticos plvicos
Cncer de vulva estatificacin (quirrgica):
Ia: lesiones 2cm con 1mm de invasin de estroma, ganglios negativos
Ib: lesiones > 2cm con > 1mm de invasin de estroma, ganglios negativos
II: lesiones de cualquier tamao, extensin a estructuras adyacentes, ganglios negativos
III: lesiones de cualquier tamao involucrado la uretra distal, vagina o ano, metstasis a
ganglios linfticos
IVa: tumor invadiendo la uretra superior, mucosa de vejiga o recto, invasin a hueso plvico
IVb: metstasis distante incluyendo ganglios linfticos plvicos

Tratamiento de cncer de vulva:

Ia: escisin simple amplia de la vulva
Ib: escisin radical amplia (ERA) y diseccin inguino-femoral de ganglios
II: ERA y diseccin inguino-femoral de ganglios
III: ERA y diseccin inguino-femoral de ganglios quimioradiacin +/- ciruga para remover
enfermedad residual
IVa: quimioradiacin +/- ciruga para remover enfermedad residual
IVb: quimioterapia
CNCER DE VAGINA
Epidemiologia:
Representa 1 2% de canceres de tracto genital femenino
80 90% de las lesiones vaginales son metastasicas
3 5% de las VIN progresan a cncer invasor
Edad de diagnstico promedio 60aos
Etiologa:
2000 hijas de mujeres tratadas con dietiletilbestrol primeras 18 semanas (cncer de clulas
claras)
Adenosis vaginales se presentan en 45% mujeres expuestas DES
Adenosis vaginal 90% est presente en Ca vaginal
El tumor ha presentado disminuido en la incidencia a partir de 1970
Prenvencin y deteccin temprana:
Papanicolaou
Antecedentes de uso de DES Pap anual y exploracin fsica anual
En jvenes con antecedentes de DES primero sangrado estudiar a fondo
Distribucin histolgica del carcinoma primario de vagina:
Escamoso (85%)
Adenocarcinoma (6%)
Melanoma (3%)
Sarcoma (3%)
Otros (3%)
Lesiones iniciales se localizan en 1/3 superior de la pared posterior
Diseminacin:
Extensin directa
Diseminacin linftica
o Pared posterior: glteos inferiores, sacro y plvicos profundos
o Pared anterior; ganglios inguinales y femorales
Hematgena
Cuadro clnico:
Descarga vaginal (ftido)
Sangrado vaginal

 Polaquiuria
Tenesmo y constipacin
Dolor plvico
Lesin a la exploracin por especulo
Diagnstico:
Historia clnica
Examen fsico completo
PAp y biopsia de vagina y crvix
Radiografa de trax
US abdominal y plvico
Pelograma intravenoso
Cistoscopia o rectosigmoidoscopia
Estadificacin
Estadificacin:
Estadio I: limitado a vagina
Estadio II: extensin a tejidos paravaginales no pared pelviana
Estadio III: pared plvica
Estadio IV:
IVa: extensin ms all de la pelvis extensin a recto o vejiga
IVb: metstasis a distancia
TNM;
TX: no se puede evaluar el tumor primario
TO: no existen signos de tumor primario
Tis, FIGO: 0: carcinoma in situ
T1, FIGO: I: tumor limitado a la vagina
T2, FIGO: II: tumor que invade los tejidos paravaginales, pero no la pared plvica
T3, FIGO: III: tumor que se extiende a la pared plvica
T4, FIGO: IVa: tumor que invade la mucosa vesical o rectal y/o se extiende ms all de la
pelvis menor
MI, FIGO; IVb: metstasis a distancia
Tratamiento:
Ciruga (vaginectoma hasta excentracin plvica)
Radioterapia
Quimioterapia.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
ESTERILIDAD: incapacidad de quedarse una mujer embarazada, tras un ao de relaciones
sexuales sin usar mtodos anticonceptivos.
- PRIMARIA: parejas que nunca han conseguido una gestacin.
- SECUNDARIA: tras una gestacin pasar 1 o 2 aos sin conseguir un nuevo embarazo.
INFERTILIDAD: incapacidad para tener hijos, a pesar de quedarse la mujer embarazada.
Abortos de forma repetida, fetos viables sin llegar a trmino.

- PRIMARIA: sin embarazo previo.

- SECUNDARIO: tras un embarazo.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
Segn OMS: la esterilidad es una enfermedad, y es un derecho fundamental conseguir la terapia
para una enfermedad.
Aproximadamente el 15% de parejas en edad de procrear son infrtiles.
Periodo de mxima fertilidad esta entre 25- 35 aos, disminuyendo progresivamente, y
acentundose ms en la mujer.
La esterilidad es una de las situaciones ms difciles de enfrentar a nivel personal y de
pareja.
La pareja sufre una presin psicolgica que afecta a su equilibrio
Todo a su alrededor les hace recordar que son esteriles (anuncios, reuniones)
Es un camino difcil de recorrer y no siempre se logra llegar a la meta.
Generalmente la infertilidad se origina en ambos miembros de la pareja y no en uno solo, por lo
que es indispensable estudiar tanto al hombre como a la mujer.
CAUSAS DE ESTERILIDAD:
1. Causa masculina 40%
2. Causa femenina 40%
3. Causa mixta 20%
- La causa ms comn de infertilidad femenina son las alteraciones tubaricas.
- La causa ms comn de infertilidad masculina es un trastorno en el semen.
FACTOR FEMENINO
Alteraciones tubaricas
Alteraciones ovricas.
Alteraciones anatmicas.
Alteraciones de la migracin espermtica.
Alteraciones sistmicas
ESTERILIDAD EN LA MUJER
GENERALIDADES:
- Mala nutricin.
- Anemia grave.
- Emotivas (hipotalamicas)
- Frigidez
DEL DESARROLLO:
- Ausencia de hipoplasia uterina.
- Malformaciones uterinas.
- Disgenesia gonadal.
- Sd de kallman.
ENDOCRINAS:
- Hipopituitarismo.
- Hiperprolactinemia.
- Hiper o hipotiroidismo
- Sndromes adrenogenitales.
- Ovario poliquistico.
PATOLOGIA GENITAL:
- Inflamacin plvica. Tuberculosis
- Obstruccin tubaria.
- Endometriosis.
- Miomas. Poliposis endometrial.
- Cervicitis. Vaginitis.

CAUSAS MIXTAS:
- Desajuste emocional.
- Errores en la sexualidad.
- Incompatibilidad inmunolgica.
FACTOR MASCULINO
GENERALIDADES:
- Fatiga, estrs.
- Exceso de alcohol o tabaco.
- Exceso de actividad sexual.
- Impotencia sexual.
DEL DESARROLLO:
- Criptorquidia.
- Aplasia germinal.
- Hipospadias.
- Sd de Klinefelter
ENDOCRINAS:
- Hipopituitarismo.
- Hiper o hipotiroidismo.
- Acromegalia.
- Diabetes severa.
PATOLOGIA GENITAL:
- Varicocele.
- Epididimitis.
- Prostatovesiculitis.
- Orquitis urliana
SINTOMATOLOGIA
No existe ninguna sintomatologa.
Deja de serlo cuando la pareja quiere tener descendencia.
El principal factor, falta de embarazo en una pareja en edad frtil con relaciones sexuales
completas, peridicas y continuas.
METODOS DE DIAGNOSTICO
- Historia clnica.
- El medico se interesara por: comprobacin del estado de salud individual de cada uno de los
miembros de la pareja (diabetes, cardiopatas, nefropatas, infecciones crnicas,
toxicomanas, etc)
- Antecedentes y hbitos actuales de la pareja en la realizacin de su actividad sexual (coitos
poco frecuentes, eyaculacin precoz).
PRUEBAS OBLIGATORIAS (estudio de la pareja infertil)
- Anamnesis, examen fsico, exmenes auxiliares.
- Ecografa transvaginal.
- Valoracin de la ovulacin.
- Espermatograma.
- Histerosalpingografia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
- Laparoscopia
- Test poscoital.
- Histeroscopia.
- Biopsia de endometrio.
- Determinacin de anticuerpos espermticos.
- Cariotipo.

- Deteccin de mutaciones de fibrosis qustica.

TRATAMIENTO
- Debe estar orientado a la resolucin de la causa que origin el fallo.
- Fallo en la ovulacin se suelen usar tratamientos hormonales.
- Defectos en el tero, trompas, o peritoneo es ms comn que el tratamiento se enfoque
desde un punto de vista quirrgico.
- Tcnicas de reproduccin asistida.
FARMACOS EMPLEADOS EN REPRODUCCION ASISTIDA
CITRATO DE CLOMIFENO: induccin de ovulacin, bloquea retroalimentacin negativa de
estradiol, en oligoanovulacin.
GONADOTROPINAS: reclutan folculos, estimulan crecimiento y maduracin.
GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA: desencadena ovulacin.
ANALOGOS DE GnRH: evitan pico prematuro de LH.
TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA
- Inseminacin artificial conyugal.
- Inseminacin artificial con semen de donante.
- Fertilizacin in vitro. (FIV)
- La microinyeccin espermtica. (ICSI)
Inseminacin artificial conyugal:
- Trompas permeables.
- Espermatozoides capacitados.
- Tcnica: inducir ovulacion e introducir con una canula el semen capacitado del conyugue
dentro del utero.
- Indicaciones: oligoastenoteratozoospermia, incapacidad para depositar semen en la vagina,
disfunciones ovulatorias, factores cervicales, factores uterinos y esterilidad de origen
desconocido.
Inseminacin artificial con semen de donante:
- Es similar a la anterior.
- Semen que se usa procede de un banco de semen.
- til en casos de azoospermia y de mujeres sin pareja.
Fecundacin in vitro. (FIV):
- Tras inducir a la ovulacin, se recogen ovocitos mediante puncin folicular va vaginal con
control ecogrfico.
- Se ponen en contacto los ovocitos extrados con los espermatozoides y, una vez conseguida
la fecundacin.
- Indicaciones: obstruccin de la trompas. Insuficiente nmero de espermatozoides para
realizar inseminacin intrauterina. En caso de fracaso de inseminacin intrauterina.
microinyeccin espermtica. (ICSI): (intra citoplasmic sperm injerction):
- Consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del ovocito.
- Indicada en casos de oligospermia severa, incluso extrayendo los espermatozoides
directamente del testculo.
- Tambin lo est en caso de fallo de FIV o de mala calidad de los ovocitos.
- Tcnica permite realizar un diagnstico gentico preimplantatorio en los embriones.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
Los problemas de infertilidad o esterilidad afectan aproximadamente a un 105 de las parejas en
edad frtil en el mundo occidental.
Las causas son en igual proporcin de origen masculino y femenino. Existiendo un grupo en el que
no se consiguen encontrar.
El inicio de un estudio de esterilidad no debe comenzarse antes de un ao de relaciones normales
sin utilizacin de mtodos anticonceptivo y sin conseguir embarazo.

El estudio requiere en muchas ocasiones la realizacin de una intervencin quirrgica

(laparoscopia).
Los tratamientos dependen del origen del problema, pero hoy en dia cada vez mas se uzan las
tcnicas de reproduccin asistida, con las que cada vez se tiene mayor experiencia y los
resultados son mejores.
Es conveniente ser consciente desde el principio en que hay ocasiones en que no se puede llegar
a un tratamiento satisfactorio.
Existen casos de curaciones espontaneas.
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
DEFINICION
El sndrome de ovarios poliquisticos (SOP) es una afeccion muy frecuente, de etiologa
desconocida, con una incidencia aproximada es del 1 al 5%. Se caracteriza por:
- Sntomas como anovulacin / esterilidad, obesidad, hirsutismo / androgenizacion.
- Alteraciones hormonales donde la LH esta aumentada, con niveles de FSH bajos o inferiores
a lo normal, por lo que la relacin LH/FSH es mayor.
- Anatmicamente se evidencia ovarios grandes, nacarados, polimicroquisticos, con
hiperplasia de la teca interna.
ETIOPATOGENIA
- Hay elevacin de LH: por pulsos demasiado rapidos en la secrecin hipotalmica de GnRH.
- LH aumentada estimula en exceso la teca: ocasionando hiperplasia tecal.
- La hiperplasia tecal: da lugar a una sobreproduccin de andrgenos ovricos.
- Hiperproduccion de andrgenos suprarrenales: alteracin en la regulacin enzimtica de
P450c17, aumento de andrgenos.
- Andrgenos circulantes son convertidos a estrona en la grasa perifrica: aumentado por la
situacin de obesidad en relacin con el exceso andrognico.
- Insulina estimula la actividad aromatasa en las clulas de la granulosa, convirtiendo los
andrgenos de la teca en estrgenos: mujeres con SOP hay una insulinorresistencia (clave
en la etiopatogenia), lo cual contribuye al aumento de andrgenos al no poder ser estos
transformados en estrgenos a nivel de la glanulosa.
- Obesidad agrava el grado de resistencia a la insulina, constituye un factor importante de
mantenimiento de la anovulacin crnica: la hiperinsulinemia hay sndrome metablico,
caracterizado por: resistencia a la insulina, obesidad, HTA, dislipemia, hipertrigliceridemia,
diabetes tipoII. Estos implican riesgo muy elevado de enfermedad CV.
ANATOMIA PATOLOGICA
MACROSCOPICAMENTE:
- Ovarios pueden estar aumentados de tamao.
- Tienen la superficie lisa.
- Color grisceo.
MICROSCOPICAMENTE:
- Hay engrosamiento y fibrosis de la albugnea.
- La granulosa esta poco desarrollada.
- Hiperplasia de teca interna es lo ms caracterstico.
- Hay aumento de la zona medular ovrica.
CLINICA
- No hay ningn signo ni sntoma constante ni patognomnico.

- Las pacientes suelen acudir por: esterilidad, trastornos menstruales, hirsutismo.

ESTERILIDAD: sntoma ms frecuente 73% de casos, por falta de ovulacin.
TRASTORNOS MENSTRUALES:
- Inicia la menstruacin en la pubertad de forma normal y, varios aos despus, se inicia el
trastorno en forma de oligomenorrea.
HIRSUTISMO:
- Obesidad y acn, acompaado a veces de alopecia.
- Varan en intensidad y en frecuencia.
RESISTENCIA A LA INSULINA
- Afecta a 50% de pacientes con SOP.
- 40 % mujeres con diabetes tipo II en edad reproductiva tienen SOP.
RECUERDA
En el SOP hay anovulacin, por lo que el riesgo de padecer cncer de ovario es menor.
DIAGNOSTICO
- clnica
- Anatoma patolgica
- Laparoscopia
- Resistencia a la insulina
- Ecografa
- laboratorio
CLINICA:
- anovulacin.
- Hiperandrogenismo.
- Infertilidad.
LABORATORIO:
- Aumento de la LH.
- Disminucin de la FSH.
- Relacin LH/FSH > 2,5.
- Incremento de andrgenos ovricos.
- Hay aumento de la estrona.
ECOGRAFIA:
- Presencia de 12 o ms folculos con dimetros de 2 9 mm y/o
- Un volumen ovrico mayor de 10 ml.
La combinacin de los criterios ecogrficos y hormonales (elevacin de LH, disminucin de FSH y
elevacin de andrgenos) permite diagnosticar el SOP con sensibilidad 98% y especifidad (93%).
RESISTENCIA ALA INSULINA: evaluacin mediante el cociente glucosa/insulina (<4,5 es
compatible con resistencia insulina).
LAPAROSCOPIA: permite apreciar el aspecto del ovario y tomar biopsias para estudio
anatomopatologico.
ANATOMIA PATOLOGICA: proporciona el diagnostico de certeza.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Hiperandrogenismo de causa suprarrenal por dficit enzimatico congnito de tipo parcial, como la
21hidroxilaza.
Tumoraciones secretantes de esteroides andrognicos.

Variaciones en los niveles de esteroides por alteraciones en la concentracin de protena

transportadora de esteroides sexuales (SHBG).
DIAGNOSTico
Diagnostico de SOP es preciso q cumpla 2 de los 3 criterios diagnosticos estableciados por el grup
de consenso de rotterdarm (2003):
- Oligo y/o anovulacin
- Hiperandrogenismo (clnico y/o bioquimico),
- Ovarios poliquisticos, definidos segn ecografia transvaginal. con que la imagen ecogrfica
sea en un solo ovario es suficiente.
TRATAMIENTO
Depende de la forma de presentacin de este simdrome:
- Perdida ponderal
- Oligomenorrea
- Irsutismo
- Insulinoresitencia
- Esterilidad
PERDIDA PONDERAL
- Primera opcin teraputica en pacientes obesas por que reduce los niveles de androgenos y
de insulina y puede restaurar la funcin ovulatoria
- Perdida 5 al 7 % puede ser suficiente para restablecer la fertilidad y/o mejorar la respuesta
ala induccin de la ovulacin
OLIGOMENORREA:
- AO regulariza la regla, reducir el reisgo de adenocarcinoma del endometrio y frenar el exeso
de sintesis de androgenos
- Paciente q no deseen tomar anticonceptivos, deber prescribirse la toma peridica de
gestagenos para descamar el endometrio
HIRSUTISMO:
- Tratamiento sintomtico, se administraran AO que disminuyen la produccin de esteroides
suprarrenales y ovricos, reduciendo el hirsutismo en 2/3 de la pacientes
- A veces se aade antiandrogenos (espironolactona, cimetidina, dexametasona, prednisona,
etc )
INSULINORRESISTENCIA:
- pacientes que presenten alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, est demostrada la
utilidad de antidiabeticos orales sensibilizadores a la insulina (metformina).
- La metformina no solo mejora la sensiblidad ala insulina, si no tambin el
hiperandrogenismo, disminuye la concentracin de LH
TRATAMIENTO DE ESTERILIDAD
INDUCCION DE LA OVULACION
- Citrato de clomifeno: tramiento mas usado. Induce la ovulacin, a veces, ovulaciones
multiples. Uso mximo de 6 meses.
- Gonadotropinas: la FSH que se aporta refuerza el dficit de FSH endgena . riesgo de
hiperestimulacion ovrica y de embarazo mltiple
CABERGOLINA
- Si la PRL esta alta

DESTRUCCION OVARICA PARCIAL CON ELECTROCAUTERIZACION O LAZERPOR VIA

LAPAROSCOPICA ( drilling )
- Hace que disminuya la sntesis de androgenos, estabilizndose la relacin LH/FSH.
La tendencia actual para el tratamiento de la esterilidad en el SOP:
1. Clomifeno y metformina
2. Gonadotropinas
3. Destruccin parcial del ovario por via laparoscpica.
AMENORREAS
FACTORES ASOCIADOS PARA UNA CORRECTA MENSTRUACION:
- Secrecin pulstil de GnRH en hipotlamo.
- Secrecin hipofisaria de FSH yLH.
- Ovarios que contengan folculos y capaces de secretar estrgenos y progesterona.
- Correcto funcionamiento de los mecanismos de retroalimentacin,
- Aparato genital femenino correctamente desarrollado y sin obstrucciones para la
menstruacin.
EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS- OVARIO
AMENORREA FISIOLOGICA
- En el embarazo.
- Antes de la pubertad (10 14 aos)
- En la menopausia
- En la lactancia

CLASIFICACION:
PRIMARIA:
- Ausencia a los 14 aos, asociada a la falta de crecimiento o desarrollo de caracteres
sexuales secundarios.
- Ausencia a los 16 aos, con independencia de que presenten crecimiento y desarrollo de
caracteres secundarios.
SECUNDARIA:
- Ausencia de menstruacin durante al menos 3 ciclos.
AMENORREA PRIMARIA
ETIOLOGIA: (clasificacin etiolgica)
1. Anomalas genitales.
2. Amenorrea por anorexia o deportiva.
3. Causas centrales
ANOMALAS GENITALES:
- Disgenesia gonadal: sd Turner, sd swyer, disgenesia gonadal mixta.
- Sndrome de rokitansky.
- Himen imperforado.
- Feminizacin testicular.

- Hiperplasia suprarrenal congnita.

- Agenesia de vagina.
ANOMALAS GENITALES:
- Disgenesia gonadal: formacin defectuosa de los ovarios, cintillas fibrosas con ausencia de
folculos ovricos, genitales externos son femeninos pero infantiles. Niveles elevadas de
gonadotropinas,no se producen hormonas para feedback negativo.
- Sndrome de Turner: 45xo, 46xx talla baja, pligue cervical, cubitus valgus, alteraciones
renales, cardiacas (coartacin aortica), etc. Son causa de abortos.
- Sndrome se swyer: disgenesia gonadal pura, sin malformaciones asociadas ni enanismo,
cariotipo 46xy pero el cromosoma Yno se expresa correctamente, por lo que funciona como
un 45xo. Son frecuentes los canceres de ovario gonadoblastoma.
- Disgenesia gonadal mixta: anomalas de la diferenciacin sexual, cariotipo 45xo / 46xy es
el ms frecuente, genitales ambiguos, estigmas del sndrome de Turner.
- Sndrome de rokitansky: - alteracin en la prermeabilizacion de los conductos de muller. // fenotipo femenino normal, 46xx, ovarios normales. // - utero rudimentario, hay agenesia 2/3
superiores vagina.
- Himen imperforado: diagnostico se basa en la exploracin genital, acumulo menstrual
retenido puede producir dolor abdominal.
- Feminizacin testicular: cariotipo 46xy, testculos bien conformados, suelen ser
intraabdominales, riesgo de degeneracin a disgerminoma. //. Niveles de testosterona
normales en el hombre, hay dficit de receptores intranucleares andrognicos, lo que impide
la actuacin de los androgenos y provoca que dichos individuos tengan fenotipo femenino
normal, ausencia de vello axilar y pubiano.
- Hiperplasia suprarrenal congnita: genitales externos masculinizados hay produccin de
androgenos excesiva por corteza suprarrenal. //. Se da en vida intrauterina o postnatalmente,
da lugar a la virilizacion de genitales externos por deficiencia de enzimas que son necesarias
para sntesis del cortisol suprarrenal. //. Cariotipo normal 46xx, clnica vara segn dficit
enzimtico, ms frecuente 21-hidroxilasa.
AMENORREA POR ANOREXIA O DEPORTIVA.
Amenorrea por anorexia. // Amenorrea deportiva.
- Anorexia nerviosa: 25% de las mujeres anorxicas desarrollan amenorrea antes de perdida
de peso. //. Gonadotropinas disminuidas. //. Se corrige con ganancia de peso.
- Amenorrea deportiva: 50% que practican ejercicio intenso pueden hacer amenorrea por
disminucin de peso y porcentaje de grasa corporal, aumento de esteroides sexuales,
andrgenos y prolactina. //. Aumenta la temperatura corporal y hay elevacin de hormona del
crecimiento , ACTH, B-endorfinas y p-lipotropina, que alteran descarga hipotalmica de
GnRH.
CAUSAS CENTRALES
- Amenorrea psquica.
- Lesiones hipotlamo hipofisarias.
- Pubertad retrasada.
- Hipogonadismo hipogonadotropico.
- Sndrome neurogerminales: sd kaliman, sd de Laurence-Moon-Bield, sd de Alstrom,
progeria, sd de Preder Willis.

Amenorrea psquica: estrs, internamiento, miedo al embarazo o a sexualidad producen

amenorrea tanto primaria como secundaria, por la liberacin de CRH, que inhibe secrecin de
gonadotropinas.
Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores, traumatismos, hematomas, infartos, granulomas,
etc; lesionan el eje hipotlamo-hipofisario e impiden normal funcionamiento del ciclo menstrual.
Pubertad retrasada: 14 16 aos.
Hipogonadismo hipogonadotropico: ovarios producen poco o ningunahormona sexual,
problema en el hipotlamo o hipfisis.
Sndromes neurogerminales:
- Sndrome de kallman: detencin en el crecimiento del SNC en primeras semanas de vida
intrauterina, con defecto de lnea media, atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual,
amenorrea primaria con alteraciones del olfato.
- Sndrome de Laurence-moon-bield: diabetes, oligofrenia e hipogonadismo.
- Sndrome de alstrom: retinitis pigmentaria, sordera, nefropata e hipogonadismo.
- Progeria: asocia calvicie prematura, cabello grisceo, cataratas, atrofia muscular y del tejido
cutneo.
- Sndrome de prader willi: cursa con hipotona, hipogonadismo, hipomentia y obesidad
(sndrome HHHO). Responden bien al tratamiento con clomifeno.
AMENORREA SECUNDARIA
DEFINICION: la amenorrea secundaria se define como la falta de menstruacin durante al menos
tres meses en una mujer que previamente ha tenido regla.
- Origen uterino.
- Insuficiencia ovrica.
- Tumores ovricos.
- Hipogonadismo hipogonadotropo.
- Hiperprolactinemia.
- Sndrome de sheehan
- Tumores hipofisarios secretores de hormonas proteicos
- Craneofaringioma.
- Frmacos.
- Enfermedades interrecurrentes.
- Amenorreas psquicas.
- De origen suprarrenal o tiroideo.
Origen uterino: sndrome de asherman (sinequias uterinas tras legrados).
Insuficiencia ovrica: fallo ovrico prematuro (FOP) o menopausia precoz, agotamiento
folicular antes de 40 aos, provoca descenso de estrgenos y elevacin de gonadotropinas.
Tumores ovricos: tumores grandes puede ocasionar destruccin total del tejido ovrico sano.
Por tanto, no se produce ovulacin y desaparecen las reglas.
Hipogonadismo hipogonadotropo: la mas frecuente es la amenorrea hipotalmica funcional
por ejercicio fsico, anorexia nerviosa u otros trastornos psquicos.
Hiperprolactinemia: tumores (prolactinomas) como no tumorales (traumatismos).
Sndrome de sheehan: amenorrea postparto por infarto hipofisario. //. Causa de
panhipopituitarismo en mujeres en edad reproductiva. //. Hay amenorrea por anovulacin por
cesa de produccin hipofisaria de FSH y LH.

Tumores hipofisiarios secretores de hormonas proteicas: como CH (acromegalia), TSH,

gonadotropinas, y ACTH y adenomas no secretores.
Craneofaringioma: 60% presenta amenorrea por compresin hipofisaria directa de glndula o
del sistema vascular que conecta el hipotlamo a la hipfisis.
Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etc.
Enfermedades intercurrentes: insuficiencia renal, diabetes.
Amenorreas psquicas: anorexia nerviosa, pseudociesis o estrs.
De origen suprarrenal o tiroideo: exceso como el defecto de esteroides o de hormonas
tiroideas pueden provocar amenorrea.
DIAGNOSTICO Y MANEJO

METRORRAGIAS
Del griego (metra); matriz y el sufijo (rragia); flujo, derramamiento.
Cualquier hemorragia vaginal, procedente del tero, no asociado al ciclo menstrual por su ritmo o
por la cantidad de flujo.
Amenorrea: ausencia de menstruacin por ms de 90 das.
Oligomenorrea: trastorno del ciclo menstrual caracterizado por ausencia de la menstruacin por
ms de 35 das.
Polimenorrea: trastorno del ciclo menstrual caracterizado por una menstruacin en periodos
menos de 21 das.
Hipomenorrea: disminucin en la cantidad de flujo menstrual.
Hipermenorrea: aumento en la cantidad de flujo menstrual.
Hemorragia uterina:
No cclicas (orgnicas): Sangrado es independiente de la regla, se llama metrorragia.
Cclicas (disfuncionales): sangrado es cclico
Hipermenorrea o menorragia: prdida en cantidad superior a 180 ml o duracin de ms de
7 das, o ambas que ocurre con intervalos regulares.
Polimenorrea: menstruacin es ms frecuente (intervalos menos de 21 das), pero normal
en cantidad y duracin.
Causas de metrorragia:
Orgnicas: Tumores maligno, tumores benignos (miomas, plipos), eritroplasia, traumatismos,
endometriosis, coagulopatas, cirrosis.

Disfuncionales: No hay lesin orgnica. Alteracin regulacin endocrina del ciclo. Hay endometrio
proliferativo simple o hiperplsico. Frecuentes tras menarquia y perimenopausia debidas a ciclos
anovulatorios.
Diagnstico de metrorragias:
La hemorragia genital, principal sntoma, y habitualmente el ms precoz.
Histeroscopia; permite obtener muestras de biopsias dirigidas que aumenta la sensibilidad del
legrado-biopsia fraccionado, est indicada, en mujer perimenopusica y postmenopusica para
descartar el cncer de endometrio o las lesiones premalignas.
No se debe tratar hasta haber llegado a un diagnstico mediante exploracin, citologa,
colposcopia, ecografa, histeroscopia, laparoscopia.
Tratamiento:
Objetivos: Cohibir hemorragias. Evitar recidivas. Tratar la anemia ferropnica.
Cohibir la hemorragia:
Hormonal:
Estrgenos: hemorragias agudas y endometrios atrficos, al estimular la proliferacin
endometrial, frena el sangrado.
Estrgenos ms gstagenos: hemorragias moderadas (etinilestradiol ms acetato de
noretisterona).
Progestgenos: endometrios hiperplsicos proliferativos. Se usan los 10 15 ltimos das
del ciclo. DIU con levonorgestrel es eficaz y proporciona solucin a largo plazo (5aos).
Danazol: esteroides sintticos inhibe esteroidognesis en cuerpo lteo. Bloquea pico de
FSH y LH. Produce aumento de andrgenos y descenso de estrgenos.
No hormonal:
Antifibrinolticos: disminuyen hemorragia en un 50%. Actan reduciendo niveles de
plasmingenos lo que reduce fibrinlisis. Ms utilizado cido tranexmico y el cido psilonamino-caproico.
AINES: inhibe la prostaglandina sintetasa y, niveles endometriales de prostaglandinas
vasodilatoras. Son muy utilizados el cido mefenmico, ibuprofeno y naproxeno.
Quirrgicos:
Legrado endometrial: eficaz para contener la hemorragia de forma rpida. Requiere
hospitalizacin y anestesia. Proporciona material para estudio histolgico. Indicado en
mujeres con anemia intensa de causa ginecolgica.
Histeroscopia quirrgica: indicada en patologa endometrial como plipos o miomas
submucosos. Es mejor realizarla una vez que la paciente ha dejado de sangrar.
Ablacin endometrial: destruccin selectiva del endometrio y se hace guiado por
histeroscopia. Se debe haber descartado previamente que haya causa orgnica.
Histerectoma: radical y definitivo. Indicado si tratamiento mdico falla. En mujeres que no
desean ms descendencia, o perimenopusicas con resultados de hiperplasia endometrial
atpica.
Evitar recidivas: regularizar el ciclo para evitar recidivas.
Si endometrio es proliferativo, no hay ovulacin, mujer joven que desea descendencia, inducir
ovulacin (clomifeno, gonadotropinas, anlogos de GnRH). En mujeres que no desean

descendencia, AO, entre 3 y 6 meses. En mujeres postmenopusicas con metrorragia recidivante,

se indica histerectoma.
Tratar la anemia ferropnica:
Se debe evaluar la situacin hematolgica con hemograma y estudio de coagulacin, y si existe
anemia, tratarla.
MENOPAUSIA y CLIMATERIO
Definicin: fase transicional de cambios fisiolgicas en la vida de la mujer, entre la madurez
reproductiva, que se traduce en la disminucin de la funcin ovrica.
Asociada a una disminucin en la produccin de estrgenos y que pierde con los aos la
capacidad para producir hormonas, folculos y ovocitos.
El comit de nomenclaturas de la FIGO, lo define como la fase del proceso de envejecimiento,
durante la cual una mujer pasa del estado reproductivo al no reproductivo. Ambos aspectos tienen
su origen en el envejecimiento de los ovarios (deficiencia estrognica).
Climaterio: dura aos, paso de la edad frtil a la no frtil.
Menopausia: un solo da, da ltima regla (diagnstico definitivo de menopausia, a un ao de
amenorrea de FUR).
Perimenopausia: periodo de meses o de aos alteraciones del ciclo en cantidad como en
frecuencia.
Menopausia: cese de la menstruacin.
Postmenopausia: aparecen complicaciones y sntomas derivados de falta de estrgenos se da
en forma lenta y progresiva.
Fallo ovrico precoz: menores de 40aos.
Clnica: Agotamiento de folculos primordiales (cada de estrgenos). La mayora de las
manifestaciones clnicas van a venir condicionadas por este descenso estrognico.
Manifestaciones clnicas: Sofocos, atrofia de mucosas, cambios en la piel, sexualidad, trastornos
del sueo, cambios del humor, cambios corporales, osteoporosis.
Sofocos: sntoma ms frecuente. Sensaciones sbitas de intenso calor. Enrojecimiento de la piel,
seguido de sudoracin fra.
Atrofia de mucosas: mucosas del rea genital se vuelven ms secas y delgadas, dolor en RS,
infecciones vaginales e ITU.
Cambios de la piel: relacin de niveles de estrgenos y el grosor de la piel y su contenido en
colgeno. Piel se vuelve fina y reseca, con prurito.
Sexualidad: disminucin de libido.
Trastornos del sueo: dificultades en el sueo, para la conciliacin despertar precoz.
Cambios de humor: existe niveles de estrgenos y el humor, factores coincidentes como el
estrs, los cambios familiares.
Cambios corporales: aumento del permetro cintura, prdida de masa muscular, tejido adiposo
se incrementa, rigidez de articulaciones y muscular o dolor.
Osteoporosis: se pierde 70% de masa sea.
Trastornos psicolgicos:

Insomnio y olvido de las cosas. Cambios en la vida sexual, como disminucin de libido, dispareunia
y anorgasmia. Depresin, crisis de llanto. Disminucin de la actividad y la creencia de no ser
necesaria, demostrarse atractiva cambia sus hbitos dietticos.
Modificaciones endocrinas:
500.000 ovogonias menarquia, alteraciones menstruales 1.000. Despus de la menopausia no hay
folculos, quedando algunos primordiales resistentes. En premenopausia es frecuente
poliovulacin, posiblemente por aumento de FSH.
Premenopausia hay incremento de FSH, por descenso de inhibina, por escaso nmero folicular.
Este crecimiento de FSH es la modificacin endocrina ms precoz del climaterio. La LH est
normal o aumentada. La GnRH y los estrgenos son normales. Previo a la menopausia, cambios
hormonales son escasos, descenso de la inhibina folicular produce incremento de la FSH.
Postmenopausia lo ms caracterstico es el descenso del estradiol y, al no existir retroalimentacin
negativa, aumentarn las gonadotrofinas FSH y LH. La estrona, sintetizada en parte por el tejido
adiposo perifrico, se convierte en el estrgeno ms importante durante la postmenopausia. Los
andrgenos no cambian. Tras la menopausia, cambio ms importante es el descenso de estradiol.
Cambios endocrinos perimenopausicos: El suceso clave en la cada de los estrgenos:
Premenopausia: aumento de FSH (po disminucin de inhibina).LH est normal o aumentado.
GnRH y estrgenos normales.
Postmenopausia: disminucin de estradiol con aumento de FSH y LH. Estrona es el principal
estrgeno. Andrgenos no cambian.
1. Ovarios con incapacidad de responder a los estmulos de las gonadotrofinas.
2. Disminucin de estrgenos.
3. Aumento de la produccin de gonadotrofinas (1 la FSH y despus la LH) secundaria la
disminucin de los estrgenos (que actuaban como freno o feeback negativo).
DIAGNOSTICO
- DIADNOSTICO POR LA CLINICA: amenorrea de un ao acompaada de sndrome
climatrico.
- DUDA, COMO EN FOP, LAS DETERMINACIONES HORMONALES PARA CONFIRMAR
LA MENOPAUSIA: FSH>40 mU/ml, y estradiol< 20pg/ml.
PERFIL HORMONAL
Hormona---- antes del menopausia-----menopausia
- FSH (mU/ml)--- 1 30 ------ 40 250
- LH (mU/ml)--- 1 27 ------ 30 105
- Estradio (pg/ml)--- 50 500 ---- 5-25
- Testosterona (ng/ml) ---- 0.3-0.8 ----- 0.1-0.5
- Estrona (pg/ml) ------ 30-300 ----- 20-60.
TRATAMIENTO
Opciones de tratamiento que son posible usar en el climaterio: tema controvertido. //.
Constante revisin.
El objetivo ser diferente segn el problema que se quiera adoptar: resolucin de
sintomatologa climatrica neurovegetativa. //. Genitourinaria. //. Psicolgica. //. Prevencin de la
osteoporosis.
MEDIDAS GENERALES:
- Ejercicio fsico moderado.

- Tomar el sol (sin excesos).

- Dieta rica productos lcteos (1-2 litros de leche/dia).
- Poca sal, pocas grasas, pescado y fruta abundantes.
- Beber 2 litros de agua/dia.
- Evitar ingesta de caf, alcohol y de tabaco.
TERAPIA HORMONAL
Estrgenos son primera opcin teraputica para sntomas vasomotores asociados a menopausia.
Estos sntomas son el principal problema para la calidad de vida de la mujeres, sobre todo para
aquellas con una menopausia precoz.
En tratamiento de sntomas: atrofia vulvar y vaginal debe considerarse la via de administracin
local.
Para la prevencin de la osteoporosis, los estrgenos son un eficaz agente antirresortivo y
disminuyen el riesgo de fractura de cadera.
RIESGOS DE TERAPIA HORMONAL CON ESTROGENOS:
RIESGO DE THR CON ESTROGENOS: Cncer de mama, Carcinoma de endometrio. Cncer de
ovario. Cardiopata izquemica o enfermedad coronaria. Tromboembolismo venoso. Accidente
cerebrovascular.
Cncer de mama: riesgo a partir quinto ao de uso en la mayoria de los estudios.
Carcinoma del endometrio: THS combinada no se objetiva ningn incremento del riesgo.
Aumento claro en el caso de emplear solo estrgenos en mujeres con tero intacto.
Cncer de ovario: relacin de THS con cncer de ovarios es controvertida. Riesgo a partir de los
10 aos de uso en terapias nicamente con estrgenos.
Cardiopata isqumica o enfermedad coronaria: los ltimos estudios ausencia de beneficios en
la enfermedad coronaria.
Tromboembolismo venoso (TVP o TEP): existe evidencia de que el riesgo esta incrementado,
sobre todo en el primer ao de uso.
Accidente cerebrovascular: se ha demostrado un incremento significativo de ACV en usuarios de
THS.
TERAPIA HORMONAL
TIBOLONA esteroide sinttico tiene propiedades estrogenicas, gestagnicas y andrognicas
til en tratamiento del sndrome climatrico
- Ventajas destaca una reduccin significativa del riesgo de fracturas vertebrales.
- Descenso del riesgo de cncer de mama y cncer de endometrio.
- Sin embargo, se observ un riego aumentado de ictus, sobre todo si se utilizaba en mujeres
mayores de 70 aos.
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS ESTROGENICOS (SERMs) se usan para la
prevencin de osteoporosis y tratamiento y prevencin del cncer de mama.
- El raloxifeno presenta efectos agonistas estrogenicos en hueso.
- Sin embargo, no todos sus efectos son positivos ya que causan sntomas vasomotores y
aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso.
FITOESTROGENOS son sustancias no hormonales que se unen a receptores de estrgenos.
- Son una alternativa para las mujeres que no pueden utilizar terapia hormonal y padecen un
sndrome climatrico florido.