.

INTRODUCCIN
Hace diecisis aos, en septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de la
Repblica de Kazakhstan, miembro de la ex Unin de las Repblicas Socialistas Soviticas,
se reunieron los representantes de todos los pases del mundo, y despus de haber hecho el
anlisis de la situacin mundial concerniente a la salud, elaboraron una estrategia, una
alternativa para resolver los problemas de salud y llegar a la meta: "Salud para todos en el
ao 2000". Esta estrategia es la "Atencin Primaria de Salud".
Han pasado 16 aos, en el transcurso de los cuales se ha desarrollado una serie de
actividades en casi todos los pases del mundo con diversos resultados.
El presente trabajo revisa y analiza las evaluaciones que han hecho diferentes autores,
instituciones (OMS-OPS,UNICEF) de la aplicacin de esta estrategia, de sus logros y
limitaciones durante estos 16 aos de la "Atencin Primaria de Salud" por la importancia
que dicha declaracin tiene en el desarrollo de la salud.

II. LA DECLARACION DE ALMA ATA

En la reunin de Alma Ata quedo establecida una estrategia y una filosofa especfica,
distinta a las utilizadas hasta entonces, para llevar a cabo la poltica de
""Salud para todos en el ao 2000", esta estrategia se defini como la "Atencin Primaria de
Salud" (APS). (1) (17)
La APS, segn la Declaracin de "ALMA ATA", implica un tratamiento multicausal de los
problemas de salud y una organizacin de los servicios de salud que permitan servicios
globales, continuos, integrales, distribuidos equitativamente buscando su eficacia y
eficiencia (20)
1. DEFINICION: LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD ES:
- La asistencia sanitaria esencial
- Basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundados y socialmente
aceptados.
- Aceptado universalmente, accesible a todos los individuos y a todas las familias de la
comunidad.
- Con plena participacin comunitaria.
- A un costo que la comunidad y el pas puedan asumir a todos los niveles de su desarrollo
dentro de un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin, y

- Convoca la Cooperacin Internacional (1)(2)(16).

2. OBJETIVOS
Segn la declaracin, la APS permitir a los poderes pblicos de realizar los objetivos de la
"Salud para todos en el ao 2000", a saber: dar a todos los pueblos del mundo un nivel de
salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva.

3. CONTENIDO
La APS comprende fundamentalmente:
-

La educacin sobre los problemas de salud y su prevencin.

La promocin de buenas condiciones alimentarias y nutricionales.
El aprovisionamiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico.
La proteccin materno-infantil y la planificacin familiar.
La vacunacin, la prevencin y el control de las enfermedades endmicas.
El tratamiento de enfermedades y lesiones frecuentes
La administracin de medicamentos esenciales.

4. ESTRATEGIAS
Las principales estrategias que tiene las APS para el logro de sus objetivos, son:
La participacin: Segn Mahler (1986) el compromiso de las colectividades y de los
individuos con los programas de salud que les concierne directamente, constituye el aspecto
esencial de la APS; el que la caracteriza y le diferencia mejor de otras estrategias. Esta
participacin demanda que la colectividad deba identificar sus necesidades, tomar parte del
funcionamiento de sus servicios de salud y tambin de su gestin, es decir de su
planificacin de su organizacin, de su control y evaluacin.
La participacin debe permitir establecer una comunicacin en dos sentidos, de los servicios
de salud, con las bases y viceversa. La consecuencia evidente de este compartir de
conocimiento y de poder, es la desmitificacin de un gran nmero de tcnicas, de
tratamientos y servicios (20)
- La multisectorialidad: El sector salud debe buscar la asociacin de otros sectores que
contribuyan al desarrollo global, como la agricultura, la ganadera, la produccin
alimentaria, la industria, la educacin, la vivienda, las comunicaciones, etc. buscando su
accin coordinada.

El trabajo en equipo: Las diferentes categoras de personal de salud y los agentes

comunitarios son convocados para buscar resolver en equipo las necesidades de salud
demandadas por la colectividad.
5. LA FILOSOFA GENERAL
La APS se fundamenta en los siguientes principios fllosficos:
- La autorresponsabilidad: de parte de la comunidad y del personal de salud.
- Movilizacin global: La salud se forja gracias a los esfuerzos comunes, de todos los
factores y contribuyentes.
- Desarrollo: Su objetivo es el desarrollo general y el progreso de los pueblos hacia una
existencia menos precaria que lleve a una mejor calidad de vida y por ende de salud.
- Justicia social: La prioridad a los ms desamparados est explcitamente mencionada,
buscando la equidad y la accesibilidad a la salud. Su meta es corregir el desequilibrio
centenario entre el mundo urbano el mundo rural.

III. LA EVALUACIN
a. LA DEFINICIN: La definicin de la APS segn varios autores no ha sido clara desde el
inicio de ALMA ATA (13) (17), se dice que siendo vaga, permite todas las interpretaciones
las deformaciones, las hiprboles y las crticas, tal vez la declaracin de ALMA ATA, aval
esta definicin as de imprecisa para lograr un concenso.
Tambin se dice que el concepto de APS tiene el riesgo, de ocultar los otros niveles de
intervencin en salud, como la secundaria y la terciaria, as como el rol de los hospitales.
M. Malher aclara en este sentido: "EI rol del hospital es de apoyar la APS y no de sustituirla.
Los hospitales deben dar cuidados clnicos de calidad, con mtodos aceptables por los
individuos y a un precio abordable, ellos deben recibir, a los enfermos que les son enviados
por los servicios, lo ms adecuadamente posible, ellos deben guiar a las comunidades y a
los trabajadores de APS, en lo que concierne a los cuidados de salud".
Por tanto, la estrategia de la APS no excluye los de salud secundaria ni terciaria (16) ni a los
hospitales, por el contrario exige que ellos se complementen.
Es tambin importante aclarar el trmino "primaria" que no significa "sumario", "elemental"
o todava de "grado inferior", pero s "primero", "primordial" y/o "primer recurso".

La Declaracin de ALMA ATA plantea, un acercamiento multicausal de los problemas de

salud y una organizacin de servicio de salud que permitan cuidados de salud globales,
continuos integrados y distribuidos equitativamente (20).
Algunos aos despus de la formulacin de la estrategia de APS, sta se vio replanteada por
grandes organismos internacionales que financian programas de salud en el tercer mundo,
quienes, en nombre de la urgencia, del realismo y del rendimiento, plantean lo que se llama
"APS selectiva", que busca concentrar todos sus esfuerzos sobre algunas intervenciones
dirigidas hacia grupos especficos de poblacin (madres y nios).
Se busca con la APS selectiva atacar prioritariamente a grandes patologas seleccionadas
segn los criterios siguientes: su frecuencia, su tasa de morbilidad y de mortalidad y su
vulnerabilidad a un tratamiento fcilmente disponible.
As la UNICEF plantea su programa GOBI-FFF (Crecimiento y Desarrollo, Rehidratacin Oral,
Lactancia Materna, Vacunas Planificacin Familiar, Alimentacin Complementaria y
Promocin de la Mujer). La USAID lanza su programa: CCCD (Combatting Childhood
Communicale Disease), Lucha Contra las Enfermedades Transmisibles del Nio: malaria,
diarrea y vacunas.
b. EL CONCEPTO DE SALUD: La conferencia se adhiri al concepto de salud de la OMS
"La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades".
Este concepto es todava motivo de muchas discusiones y controversias entre diferentes
sectores que trabajan en salud, es considerado como muy ambicioso, idealista y romntico,
para unos, irrealizable o utpico por otros, ya que consideran que es muy difcil alcanzar
este completo bienestar fsico, mental y social; y mucho ms difcil en el ao 2000, dadas
las condiciones sociales, culturales, econmicas y polticas en que actualmente vivimos; sus
defensores consideran que esta definicin debe ser considerada como una meta, un objetivo
que la humanidad debe tener, as como fue "la igualdad, la solidaridad y la fraternidad" de la
revolucin francesa, y que no se debe ver con pesimismo, sino al contrario, debe servir de
estmulo para mejorar la situacin actual de salud. (9).
c. LA PARTICIPACION COMUNITARIA: En lo que se refiere a la participacin comunitaria, la
Declaracin de Alma Ata ha sealado "Todo ser humano tiene el derecho y el deber de
participar individual y colectivamente en la planificacin y la puesta en obra de los servicios
de salud que le son destinados" (1).
El rol de la colectividad en la APS, a la fecha, es desconcertante, se admite largamente la
importancia de la participacin comunitaria a la accin de la salud, pero se practica mucho
menos. Se exige su participacin y se le impone reglas a travs de los programas, y normas
que impiden desarrollar iniciativas creadoras.

La participacin de la colectividad en la APS no es un refinamiento social, es una

necesidad tcnica
En efecto, los programas de APS no pueden realizar una cobertura y lograr la eficacia sin la
plena participacin de la colectividad. Los progresos decisivos que se operan en la salud de
las comunidades dependen finalmente de la decisin de los individuos de hacerse vacunar,
de alimentar a sus hijos adecuadamente, de recurrir a la planificacin familiar, de emplear la
terapia de la rehidratacin oral, de buscar aprovisionarse y utilizar el agua limpia, de
proteger el medio ambiente de la contaminacin o de modificar su modo de vida. (7)

Por tanto, en el perodo de la definicin de los problemas, debe consultarse a la colectividad

y si es posible, hacerlos participar efectivamente en la bsqueda de informaciones. Se
podra, por ejemplo, pedir a la comunidad organizar investigaciones sobre sus principales
y/o sentidos problemas. Las informaciones demandadas y las preguntas deben,
naturalmente, ser presentadas de una forma pertinente que la colectividad pueda
comprender y estimular su intervencin.
La colectividad tendr igualmente su palabra para decir cuando considere lo que debe
hacerse. (7)
La participacin de la colectividad constituye la razn ms acertada, ya que ella es un aliado
indispensable de la planificacin, organizacin y gestin de los servicios de salud y permite
que ella posea as los medios para exigir los servicios adecuados y eficaces.
Algunos pases sealan que es difcil obtener que las comunidades participen en la accin
sanitaria, principalmente porque el control de recursos y la toma de decisin est muy
centralizada, y no se tiene claro lo que las comunidades deberan hacer y por qu las
comunidades tienen limitaciones en participar.
En razn de los recientes problemas econmicos, las instituciones centrales se preocupan
mas que nunca de conservar el control de sus reservas financieras (3), lo que repercute
directamente en la participacin.

Una poblacin poco instruida que cree con fatalismo que un mal estado de salud es
inevitable, tendr necesariamente una actitud pasiva, esto est favorecido por largo tiempo
de dependencia en todo lo concerniente a la accin practica y al uso de los recursos. (3)
La participacin comunitaria es tambin difcil en el sector rural debido a la mentalidad del
campesino, que no es diferente de cualquier campesino del mundo: Una mentalidad,
conservadora, desconfiada, observadora, (entonces sabia?). Si los cambios de las tcnicas
de cultivo, e irrigacin, etc. toman muchos aos antes de ser aceptadas, los cambios en los
hbitos de cuidados de salud, (19), en esta racionalidad, con ms razn demorarn ms en
producirse.
Es tambin, singularmente, difcil de obtener la participacin de la comunidad en el medio
urbano, sobre todo en las grandes aglomeraciones, donde hay una dislocacin de la
estructura comunal y/o familiar que compromete una desaparicin de los valores
tradicionales, as como la lucha diaria que ellos deben librar para satisfacer sus necesidades
esenciales, todo para sobrevivir en un medio hostil, reducindose las oportunidades de
poder movilizar la colectividad por una accin comn de autoasistencia. (3)
En los pases industrializados, las mujeres, madres, jvenes, etc, han solicitado y obtenido
el apoyo y la intervencin de la colectividad en la solucin de problemas de salud que les
afecta, sin embargo es difcil asegurar esta participacin comunitaria de una manera
sostenida.
La mujer juega un rol capital en la puesta en obra efectiva los programas de APS y de la
participacin. El hogar es el epicentro de la APS porque es ah que las familias viven de una
manera propicia a la salud, o al contrario en situacin de riesgo, donde los vecinos influyen
sobre el comportamiento y donde son tomadas las decisiones que tiene una incidencia sobre
la salud (7)
Las madres deben poseer los conocimientos, teniendo la autonoma que les permita actuar
para promover y proteger la salud en el seno de la familia (7), debiendo por ello los
profesionales de los servicios, realizar actividades de capacitacin, de acuerdo a
necesidades.
Donde la participacin comunitaria ha progresado, sta se hizo en base al reforzamiento
a nivel local de los valores tradicionales gracias al concurso de los curanderos y de los jefes
religiosos y por la constitucin de asociaciones de asentamientos humanos, de grupos de
accin social y de comits sanitarios de distritos. Algunos pases han creado nuevos rganos
locales a nivel de distrito como consejos distritales, centros comunitarios u otras
instituciones dotadas de responsabilidad y recursos bien definidos. (3)
En estos ltimos aos se busca la participacin a travs de los SILOS (Sistemas Locales de
Salud)/ZONADIS (Zonas de desarrollo Integral de salud), y la Administracin Compartida de
los Servicios de Salud, a travs de los CLAS (Comit Local de Administracin de Salud).

Esperamos que esta nueva estrategia se consolide y sea eficaz en brindar cuidados de
calidad a la poblacin.
La eficacia de la participacin comunitaria se manifiesta directamente ligado al progreso de
la descentralizacin y de la coordinacin intersectorial. Si algunas tendencias alentadoras
son observadas en lo concerniente es debida a la descentralizacin de la accin, de los
recursos y de las decisiones.
Queda por desarrollar en la mayora de pases una autntica y permanente alianza entre los
sistemas de salud y la comunidad. (3)
C. LA MULTISECTORIALIDAD
Sobre la multisectorialidad, la Declaracin de Alma Ata ha sealado "entraa la
participacin, adems del sector sanitario de todos los sectores y campos de
actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular, la agricultura, la
zootcnia, la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las
comunicaciones y otros sectores y exige esfuerzos coordinados de todos esos sectores" (1).
La "Salud para todos" no debe considerarse como una va diferente al de la promocin social
y econmica y que el desarrollo de la salud no se lograr sin un desarrollo global (19).
El objetivo ltimo de la APS es de incrementar la calidad de la vida cotidiana, permitiendo
as a cada uno la ms grande autonoma, para lograr la realizacin de sus aspiraciones
personales, una mejor participacin a su vida familiar y social (20).
Para ser eficaz, el desarrollo sanitario necesita una accin concertada de todos los sectores
de la actividad, pero la capacidad del sector salud a comunicarse eficazmente con los otros
sectores es muy restringida. En consecuencia el sector salud mismo en las reuniones
polticas, se muestra como aliado dbil cuando se trata de elaborar polticas socio
econmicas (3), y muchas veces es slo utilizado como un caballo de batalla por los
polticos (19).
En la mayora de los pases, desgraciadamente, el acuerdo general sobre la coordinacin
intersectorial, no es todava traducido en acciones concretas. Los divergentes puntos de
vista, de intereses, la superposicin de actividades y las controversias de orden institucional
y burocrtico son por tanto un obstculo a superar antes que pueda instaurarse un
desarrollo con equidad.
En muchos pases como en el Per, el problema es todava ms grave, ya que a pesar de la
existencia de diversas instituciones que se encargan de servicios de salud (Ministerio de
Salud, Seguridad Social, Fuerzas Armadas, Municipio, Iglesias, e instituciones privadas)
stas no coordinan sus actividades de salud entre si, ni en la comunidad, lo que implica
duplicidad de esfuerzos de una parte y de servicios inexistentes de otra parte, queda al
Ministerio de Salud recobrar su rol rector.

D. EL TRABAJO EN EQUIPO
Sobre el trabajo en equipo; la Declaracin de Alma Ata ha declarado: "Se basa tanto en el
plano local como en le de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusin
segn proceda, de mdicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la
comunidad, as como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se
necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo tcnico, para trabajar como un
equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad".(1)
Existen serios problemas concernientes al personal de salud y el trabajo en equipo en la
mayora de los pases, el resultado es negativo en este punto. Se seala tambin que esto
es debido a que este personal es formado en un medio hospitalario, orientado hacia las
tareas curativas y centralizado en las grandes ciudades (1)
Sobre los mdicos caen las mayores crticas, sealndose que su formacin es cada vez ms
especializada y muy poco motivada para los aspectos de la promocin y prevencin de salud
y por ello su actividad est concentrada en los medios urbanos, y por el contrario se seala
a la enfermera que trabaja en los servicios rurales y urbano marginales como la ms
sensible a los problemas de la comunidad, estas enfermeras son frecuentemente la clave, el
alma, la llave maestra (Cheville Ouvriere) del servicio de salud primario (7).

Hay propuestas de revisin de los estudios mdicos y de las otras profesiones de salud, ya
que los actos de salud por simples que sean, no deben ni pueden reposar en el voluntariado
ni en amateurismo (19) (11) (22) de los promotores de salud.
De otra parte los problemas de salud (en el sentido amplio de su definicin) no son tan
sencillos y requieren para su solucin de un grupo profesional ms preparado que el
promotor de salud.
Los agentes sanitarios o promotores de salud, que en muchos pases han sido formados con
el propsito de que sean los elementos que den los servicios primarios de salud en su
comunidad, asimismo, de que promueven la participacin de la comunidad en la solucin de
sus problemas de salud, de mejorar cuantitativa y cualitativamente los contactos entre los
servicios de salud y la poblacin.

De ellos se seala que en muchos casos estn mal formados, aislados, con una pobre
supervisin y limitada conexin con los servicios de salud, siendo por tanto dbil la
capacidad de referencia, no cuentan en muchos casos con el apoyo ni aceptacin de parte
de la comunidad, no se integran dentro de las estructuras decisionales (los consejos de
ancianos o notables, juntas directivas) ni de los curanderos tradicionales.(15) (18)
De otra parte la gran mayora no cuenta con recursos (medicamentos, instrumentos) para
realizar su labor.
Otro problema que encuentran los promotores de salud es la remuneracin, en muchas
comunidades este trabajo es considerado como un servicio del promotor a la comunidad, en
algunos otros en recompensa le hacen sus trabajos agrcolas; en ningn caso, al menos en
el Per reciben un salario del sector de salud.
Todo esto termina por desalentar y motivarlos a abandonar su trabajo como promotores de
salud.
Asimismo, el rol que se le quiso y se le quiere dar al promotor de salud fue y es dismil y
poco preciso. D. Werner considera que debe ser el "libertador" de su pueblo (23). Mucho
han asociado a los promotores de salud con la APS, asumiendo el promotor la labor del
profesional de salud en la comunidad, y otros consideran esto una estrategia inadaptada a
los pases pobres (18), y contrario a la ideologa de la APS.

Tambin es importante sealar que en muchos casos el personal de salud: mdicos,

enfermeras y promotores de salud no se sienten motivados ni identificados, mucho menos,
comprometidos con la comunidad, ni con la APS. Sus perspectivas profesionales, reforzada
con su formacin mdica los hace reacios a los cambios, y por tanto ajenos a su realidad.

LA COOPERACIN INTERNACIONAL
Sobre la Cooperacin Internacional, la Declaracin de Alma Ata seala: "Todos los pases
deben cooperar con espritu de solidaridad y de servicio a fin de garantizar la APS para todo
el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un pas interesa y beneficia
directamente a todos los dems pases. En este contexto el informe conjunto OMS/ UNICEF

sobre la APS constituye una base slida para impulsar el desarrollo y la aplicacin de la APS
en todo el mundo". (1)
En los aos 80 y los primeros del 90, la economa mundial ha sufrido graves dificultades,
caracterizada por una crisis econmica prolongada, con una aceleracin del alza de las tasas
de inters y de graves fluctuaciones de las tasas de cambio. Los pases en desarrollo han
estado brutalmente confrontados a problemas de balance de pagos y al pago de la deuda
externa, lo que los oblig a reducir sus programas sociales, los salarios y las importaciones.
Todo esto ha provocado una baja del nivel de vida y graves problemas en los servicios de
salud.
A pesar de estos problemas hubo y hay una ayuda internacional en el campo de la salud, y
sobre todo en la APS, los organismos internacionales, OMS, OPS, UNICEF la Cooperacin
Internacional y las ONGs desarrollan mltiples actividades en el campo de la promocin y
prevencin de la salud apoyando programas nacionales o locales, as como las campaas de
vacunaciones, programas de planificacin familiar, alimentacin infantil, etc.
Pero los problemas de salud de los pases en vas de desarrollo son tan grandes que toda la
ayuda no es suficiente, por lo que muchos representantes de estos pases han sealado su
preocupacin por las diferencias y la desigualdad existente entre los pases y dentro de cada
pas en materia de salud, y han llamado la atencin sobre las dificultades que presentan los
pases para poner en obra sus estrategias debido a la falta de medios econmicos, y hacen
un llamado a la necesidad del "Nuevo orden econmico internacional" que garantiza la paz,
el desarrollo y una comunidad mundial ms solidaria.
EL COMPROMISO POLTICO
La conferencia internacional de Alma Ata sobre el compromiso poltico seala "Todos los
gobiernos deben formular polticas, estrategias y planes de accin nacionales con objeto de
iniciar y mantener la APS como parte de un sistema nacional de salud completo y en
coordinacin con los otros sectores para ello ser preciso ejercer la voluntad poltica para
movilizar los recursos del pas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles".(1)
El principio esencial de la "salud para todos" es la equidad en el campo de la salud,
educacin, economa, de las oportunidades etc. Es entonces fundamental que las
autoridades polticas se comprometan a reducir las diferencias socio-econmicas.
La evaluacin ha mostrado que casi todos los pases han aprobado la estrategia mundial de
"Salud para todos en el ao 2000" y muchos de entre ellos han formulado una estrategia
nacional inspirada en los mismos principios.(3)
Algunos han proclamado claramente que la estrategia da un impulso nuevo y muy
importante y aporta un marco ms racional aldesarrollo sanitario, donde se reafirman los
compromisos y las acciones de salud en curso.(3)

Adems la estrategia ha incitado al personal de los sectores de la salud a tomar en

consideracin los otros factores que tradicionalmente no eran percibidos como que afectarn
el desarrollo sanitario.(3)
La traduccin de ese compromiso poltico en actos se refleja en la reparticin de recursos.
Algunos pases han sealado que ellos afectaran ventajosamente los recursos a los grupos
de la poblacin menos favorecidos y a los sectores de desarrollo social, en particular a la
salud y la educacin, sin embargo, las orientaciones no han sido suficientes, y la gestin de
los servicios de salud no es eficaz todava.(3)
El escenario clsico es el siguiente: el compromiso poltico es tomado con las mejores
intenciones del mundo, pero la salud no tiene prioridad que ella debera tener en el
presupuesto nacional. El presupuesto de la salud es frecuentemente minsculo (de 1% a
5% del conjunto de gastos pblicos).(7)
Esto adems se ve minimizado con las altas tasas de inflacin que en muchos pases de
Amrica Latina en la dcada del 80 fue por encima de 1000% (7)(15).
Generalmente la salud no dispone de apoyo efectivo dentro de los grupos de poder, y los
acuerdos que se operan dentro de las prioridades presupuestales son el resultado de una
relacin de fuerzas.
De otra parte los programas sociales son reducidos y utilizados polticamente.
Puede ser que los problemas econmicos que los gobiernos tienen comprometen seriamente
la ejecucin de polticas y estrategias que haban sido aprobadas en principio en el nivel ms
alto del estado. Sin embargo subsiste la impresin que ciertos gobiernos no estn todava
plenamente comprometidos en favor de la "salud para todos" y que ellos deben todava
estimular una accin simultnea dentro de diversos sectores conexos.

CONCLUSIONES
La primera conclusin que podemos hacer es sealar que la poltica de "salud para todos en
el ao 2000" y la estrategia de la "Atencin Primaria de Salud" han abierto un debate muy
importante y necesario en la escena mundial, regional y local sobre la salud, sus problemas
y las posibilidades de solucin. La Declaracin de Alma Ata ha suscitado un movimiento
mundial en favor de la salud pblica, el concepto de APS y la poltica de "salud para todos"
gana terreno a nivel mundial, regional y local.(4)(19)
2. A nivel de la Educacin Mdica la declaracin cuestiona y replantea la actual educacin
mdica orientada a las ciudades, hospitales y a la especializacin. Producto de esto, muchas
facultades introducen, otras consolidan en sus planes de estudios, aspectos preventivo
promocionales y la estrategia de la APS, tanto en la teora como en la prctica.

3. Tiene tambin mrito de haber promovido y logrado en muchos casos la descentralizacin

de los servicios de salud, condicin Sine Qua non para la accesibilidad a un nmero ms
grande de beneficiarios (15) (20).
4. El precio de la implementacin de la APS en su verdadera dimensin es mucho ms
oneroso de lo que se haba calculado inicialmente (16). Lamentablemente dicha evaluacin
se hizo tardamente. Deberan los gobiernos planificar y destinar presupuestos adecuados.
5. La APS debe ser global porque la realidad misma de la salud y la enfermedad es "global"
es decir multidimensional, y por que su objetivo ltimo es "global" es decir ms
ambiciosamente social que estrictamente mdico.
6. Hacer de la APS una real estrategia de desarrollo, estrategia adaptada a la voluntad de la
comunidad, y no slo un caballo de batalla de los polticos (19).
7. Debe buscarse la sencillez necesaria para hacer frente a la gran diversidad de
situaciones, tener en cuenta la demanda, evitar los esquemas y planes rgidos y
estandarizados. Deben plantearse proyectos y estudios de largo tiempo, multisectorial;
considerar la salud desde el punto de vista del desarrollo global.
8. Toda poltica de APS debe tener como base la investigacin en salud y la evaluacin
constante de su desarrollo sobre el terreno.
9. Debe trabajarse ms y mejor para lograr la accin coordinada de un equipo de salud
consolidado con los otros sectores.
10. La participacin comunitaria se constituye en el eje principal de la APS y es necesario
buscar nuevas formas para seguir impulsndola.
11. Existen dificultades de la evaluacin de la APS y de su impacto, debido a la complejidad
de los factores de riesgo y de los efectos de las numerosas intervenciones y el difcil y
complejo clculo real de los costos.

RESUMEN
La realizacin de la APS 16 aos despus presenta una serie de logros y fracasos: La
participacin comunitaria, estrategia base para el logro de la APS, tiene a la fecha un
desarrollo limitado debido a polticas centralistas, autoritarias y/o paternalistas del estado y
a la actitud desconfiada y pasiva de la comunidad. La accin multisectorial tambin clave
para el desarrollo comunal y de la APS, todava no se plasma en acciones concretas, esto
debido a intereses creados y obstculos burocrticos.
El trabajo en equipo del sector salud todava ofrece muchos problemas, la formacin
inadecuada de los profesionales de salud, sobre todo el mdico, en aspectos de salud

pblica y su falta de motivacin social hacen que el desarrollo de la APS no tenga el impulso
debido. La labor de los promotores de salud tambin es limitada debido a deficiencias en su
capacitacin, a la falta de apoyo de la comunidad y de los servicios de salud. Dicha labor
tambin es cuestionada considerndose que su implementacin es un error y contrario al
espritu de ALMA ATA.
Los gobiernos, con respecto a la APS, en su gran mayora han proclamado su adhesin a la
APS, mas en la prctica son pocos los que han materializado su compromiso proporcionando
los recursos financieros y legales adecuados debido, en muchos casos, a la crisis econmica
y en otros a una falta de verdadera identificacin.
La cooperacin internacional se ha producido por intermedio de organismos internacionales
(OMS, OPS, UNICEF y ONGs), pero los problemas de salud en los pases en desarrollo
sobrepasan dicha cooperacin.
Todas estas limitaciones, econmicas, culturales, sociales y polticas, sobre todo en los
pases en desarrollo nos deben hacer ver ms realistamente que la "salud para todos en el
ao 2000" no lograr todos sus objetivos y que debemos comprometemos a hacer ms
esfuerzos para lograrlo, tal vez unos aos ms tarde.

ALMA ATA
Una deuda tica y moral pendiente
Despus de la Declaracin de Alma-Ata y por lo menos durante los cinco aos
siguientes, se produce uno de los marcos conceptuales ms extraordinarios para
operacionalizar la estrategia de Salud Para Todos en el Ao 2000 Se definieron
los indicadores para la evaluacin de progreso, los procesos de gestin para el
desarrollo nacional de la salud, las normas fundamentales para la evaluacin, se
formularon los planes de accin para aplicar la estrategia de salud para todos, y
otros documentos que sirvieron de referencia curriculares en las escuelas de salud
pblica y en algunas facultades de medicina. (1) . Apenas finalizada la conferencia
van a surgir fuertes crticas a la estrategia de atencin primaria. A su eficiencia, a
su viabilidad y a sus posibilidades de financiacin. En 1979 en Bellagio, Italia, la
fundacin Rockefeller, con apoyo del Banco mundial va a realizar un encuentro en
el que se localizar en un concepto alternativo a lo trabajado en Alma Ata. Surge
as la atencin primaria selectiva, que a pesar de su parecido semntico va a
diferir bastante de aquello que, se sostena, deba ser la atencin primaria.(20)
Esta estrategia promueve el uso selectivo, de herramientas de probada eficacia,
bajo costo, y fcil evaluacin y monitoreo. Con el apoyo de UNICEF esta
estrategia constaba de cuatro pilares operacionalizados como GOBI (Growth
monitoring, Oral rehydratation therapy, Breast-feeding e Inmunizaciones. Entonces
lo que en un principio se pens como derecho y deber de participacin fue
dando lugar a estrategias que volvan a pensarse centralmente y desarrolladas
verticalmente en terreno. El concepto de Salud era amputado de sus aristas
sociales, y como propulsor del cambio. (20)
En los aos posteriores del 78, en los ltimos 20 aos, fue eliminada
sistemticamente la idea de la insistencia en el desarrollo econmico y
social fue prcticamente desaparecida - de la misma forma- la idea de incluir
a sectores relacionados con la salud en los planteamientos de los programas,
eliminaron la idea de la participacin de las comunidades en la planificacin
en la decisin y en el control de la APS como a modo de ejemplo.(1)
Recordemos que en el ao1973, 1974 y 1976 se dieron respectivamente en
Chile, ROU y en la Argentina golpes de estado instalando dictaduras militares

interrumpiendo los procesos democrticos de cada pas respectivamente,

siguiendo directivas de la poltica exterior de los EEUU en lo que se llam: La
doctrina de seguridad Nacional, y polticas econmicas dictadas por el FMI y el
Banco Mundial de modernizacin del estado, cosa que repercuti
negativamente entre otras cosas en la difusin, conocimiento, debate de la
propia declaracin y las conclusiones de Alma Ata.
En nuestro pas Argentina-y para contextualizar Alma Ata-, estbamos viviendo el
mundial de ftbol del ao 1978, con todo lo que ello significo como simbologa de
esa poca junto a la consigna mas difundida de la dictadura militar: En la
Argentina somos derechos y humanos o El silencio es Salud ( cartel que
rodeaba el obelisco en pleno centro de la ciudad de buenos Aires) que
preanunciaba o anunciaba subliminalmente la desaparicin y asesinato de mas
de 30.000 personas costo en vidas de la aplicacin de parte de esas polticas
Neoliberales para Latinoamrica .
La idea de la imposibilidad en la aplicacin y recomendaciones que la
declaracin contiene , fue utilizada como herramienta de freno por sectores
comprometidos con determinados intereses contrarios a estas ideas ; y por otro
lado actu de motor de cambios ; razn sta que llevo -en la mayora de los
casos en que los intereses chocaban con Alma Ata - a adaptaciones de la propia
declaracin muy ocurrentes, e interpretaciones parciales segn las pocas que
atraves desde el ao 1978 y segn las conveniencias de las polticas de cada
uno de los gobiernos de los pases .(1)
Cambia el roll de la OMS y la OPS e inclusive el UNICEF ,retirndose y dejando
lugar -en cuanto a ejercer un papel mas protagnico y directriz - al Banco Mundial
que va aportando cada ves mas al diseo de estrategias y polticas de salud para
los pases llamados sub-desarrollados.Vemos como consecuencia de estos cambios que desde Alma Ata hasta hace
muy pocos aos, se desarroll un proceso de desnaturalizacin de los
contenidos , de silenciamiento del hecho y de reduccin de los alcances de
aquella declaracin inmediatamente luego que fue dada a conocer la misma.
No solo los objetivos no fueron alcanzados sino que fueron utilizados hasta el
punto de ver en aspectos del planteo de aquella declaracin (por parte de
algunos pases y gobiernos) , elementos hasta casi subversivos.
Sus contenidos fueron lentamente modificados, silenciados , reducidos los
conceptos y el alcance de algunas metas. Se parti de la idea de la imposibilidad
de la modificacin de las desigualdades sociales y econmicas , cosa que ocurri
inmediatamente despus - entre el ao 1978 y 1998 .
Es as que desde la misma concepcin de Alma Ata y ya por el ao 1979 y a
modo de ejemplo- , se planteaba desde la misma salud publica e inclusive

desde antes de que la crisis de la deuda externa y que los programas de ajuste
estructural fueran usados como argumento en contra de la propia declaracin ,
Julia Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundacin Rockefeler argumentaban que:
-....... la versin integral de la Atencin Primaria de Salud enunciada en
Alma Ata era demasiado cara y poco realista . - Que haba que apuntar a
grupos de alto riesgo evaluando la eficiencia del servicio- En otras palabras, la
instalacin ya en el ao 1979 de la idea de una Atencin Primaria Selectiva (APS
-S ) (2)
Para 1980, en su informe sobre el desarrollo, el Banco Mundial va a proponer
que el mejoramiento en la salud y la nutricin mejoraran el crecimiento
econmico, dando argumentos para aumentar el gasto en salud. A medida que
aumentaba el caudal de los crditos otorgados, exiga una utilizacin eficiente de
los recursos, y discuta el rol de los sectores pblicos y privados, favoreciendo la
libertad de mercado y la menor participacin estatal.
En 1981, se formul una estrategia global para conseguir la Salud para Todos,
que fue aceptada por la comunidad de las naciones (tabla 1). Desde entonces el
progreso ha sido diverso. Muchos pases se han implicado en los objetivos de la
Salud para Todos, documentndose diferentes impactos, como: la mejora en los
niveles de inmunizacin o la atencin creciente hacia los problemas
medioambientales. Sobre todo, la media de esperanza de vida se increment
desde los 60 a los 65 aos de edad, entre 1975 y 1990. Otros pases, en cambio,
han tenido poco o nada de progreso. (3)
En el Ao 1986 La primera conferencia de la salud reunida en Ottawa el 21 de
Noviembre emite un carta dirigida a la consecucin del objetivo Salud para todos
en el ao 2000, en la misma se avanza en el concepto de salud , de promocin ,
se nstala el concepto de la accin de mediadores y la responsabilidad de los
grupos sociales y profesionales entre intereses antagnicos y a favor de la salud,
y la de la adaptacin de los programas a las realidades locales. Pone el acento en
la participacin y el reforzamiento de la accin comunitaria. (4)
En la reunin de Riga (ex URSS) celebrada en marzo de 1988, donde se
analizaron las perspectivas a medio camino de la salud para todos y la estrategia
de atencin primaria, se encontr que si bien era cierto que se haban logrado
ganancias significativas en trminos de control de la mortalidad y las
enfermedades especialmente materno infantil en varios pases, el beneficio no era
uniforme entre pases y al interior de muchos. Algunos indicadores asociados con
la salud eran inaceptables como el aumento en las tasas de analfabetismo en los
pases en desarrollo y el aumento en el nmero de personas que viven en la ms
absoluta pobreza. Igualmente se seal que existan algunos factores que
estancaban el desarrollo: la escasez de recursos, la debilidad de las
infraestructuras y las limitaciones en la capacidad de gestin. Se reconoci que
existan nuevas fuerzas en juego y una impetuosa corriente que tira en sentido

inverso. Precisamente las transformaciones macroeconmicas y las prcticas

neocapitalistas tenan un efecto devastador en las polticas sobre salud para todos
y la aplicacin de la estrategia de atencin primaria que se reafirmaba en esa
reunin . (1)
El marco conceptual, ideolgico y las decisiones polticas de los gobiernos y sus
intereses polticos y econmicos en cada regin determinaron que es lo que se
entenda e interpretaba de y por Alma Ata y su posterior traduccin a polticas
de salud que eran desiguales , diferentes y fragmentadas en cada uno de los
pases dependiendo de la orbita de los intereses de los pases centrales .
Por eso la aplicacin de algunas de estas cuestiones en los pases Capitalistas
Europeos, en los EEUU ( G 7 OTAN) y en los llamados Del Campo Socialista
( P . de Varsovia) por el otro en los 70 y 80 fueron a partir de ideas y de
enfoques polticos tericos e ideolgicos conceptuales diferentes ; y en Amrica
Latina , Asia , frica y el Sudeste Asitico en general sufrieron las consecuencias
de esos enfoques centrales sobre esos mismos pases .
A esta situacin en pugna y lucha , se suma la desaparicin repentina por el
ao 1989 del denominado campo socialista a partir del derrumbe de la URSS
que aport (a la luz de la actual realidad de esos pases) , a acelerar y
profundizar , -sino a desandar- , los problemas ya existentes en salud publica en
cuanto a equidad , acceso , desigualdad y a practicas de APS en esos pases , sin
contar con las nuevas guerras y luchas Inter.-tnicas de la regin .
La dcada de 1980 haba mostrado el resurgimiento de aspectos
epidemiolgicos que se crean controlados como la malaria, el clera, la
tuberculosis y otras endemias que estaban a punto de ser erradicadas del planeta.
Hicieron aparicin enfermedades como el SIDA, diferentes clases de virus y otras
an no bien identificadas. Por otra parte, se ha presentado un aumento progresivo
de las enfermedades degenerativas propias del envejecimiento en algunas
poblaciones como los problemas cardiovasculares, el cncer, la desnutricin y
aumentos significativos en las enfermedades psicosociales como la depresin y la
violencia con caractersticas de cultura en sus diferentes manifestaciones de
homicidios, suicidios, y la violencia intra familiar. Asimismo se encontr alza
progresiva en los accidentes de trnsito, los ocupacionales y, por supuesto, un
franco deterioro del ambiente.

Tabla 1
ESTRATEGIA GLOBAL DE SALUD PARA TODOS EN EL AO 2000
Objetivos globales

1. Todas las personas de cada pas tendr fcil acceso al menos a la atencin
esencial y a las facilidades de interconsulta en el primer nivel asistencial.
2. Todas las personas estarn activamente implicadas en su autocuidado y en el
cuidado de su familia tanto como puedan y de acuerdo con una estrategia de
salud comunitaria.
3. Las comunidades de todo el mundo compartirn con los gobiernos la
responsabilidad de la atencin sanitaria de sus miembros.
4. Todos los gobiernos asumirn en conjunto la responsabilidad.
5. Todo el mundo estar adecuadamente nutrido.
7. Todos los nios sern inmunizados contra las principales enfermedades
infecciosas de la infancia.
8. Las enfermedades trasmisibles de los pases en vas de desarrollo no tendrn
ms relevancia sanitaria pblica en el ao 2000 que la que tienen en los pases
desarrollados en el 1980.
9. Se emplearn todos los medios posibles para prevenir y controlar las
enfermedades no transmisibles y promover la salud mental a travs de los estilos
de vida influenciables y se controlar el entorno fsico y psicosocial.
10. Los medicamentos esenciales estarn al alcance de todo el mundo.
Fuente: OMS. Estrategia global de Salud para Todos en el ao 2000.
Ginebra. Suiza, 1981.
La salud que se haba considerado como un valor social definido al interior en
los procesos de socializacin de las personas en las familias, y como derecho
fundamental en las constituciones de los pases, entra en el mercado de la libre
empresa como producto y el cuidado de la salud como servicio. El neocapitalismo
operante se beneficia de la seguridad social y de la reforma del sector salud en
esta ltima dcada del siglo XX. Los capitales liberados de pensiones y cesantas
de los trabajadores aumentan las ganancias, mas no la productividad. El sector
salud entra en el proceso de privatizacin y el Estado reduce su papel como
garante de un derecho de tal manera que el paradigma que resulta a la larga es
concentrador y excluyente, en franca contradiccin con los principios de
universalidad, igualdad, y equidad. En el fondo se ha reconocido la desigualdad.
(1)
Poco tiempo despus, la reunin de expertos realizada en New Orleans en 1990
reconoci la presencia de una crisis en la salud pblica de casi todos los pases
de la regin de las Amricas y otros de Europa frente a la incapacidad de la

mayora de sociedades de promover y proteger su salud en la medida en que sus

circunstancias histricas lo requieren. (1)
En 1993 el Banco Mundial dara a conocer su reporte acerca del desarrollo
mundial Invirtiendo en Salud que impulsara an ms los cambios que se venan
produciendo. All se vera a la salud como una mejora del capital humano para el
desarrollo, en lugar del fruto de este. Este enfoque sera conocido luego como la
Reforma del Sector Salud (Health Sector Reform). Tambin se introducira una
fuerte tendencia hacia el arancelamiento de los servicios sanitarios y la
introduccin del sector privado. Segn estas tendencias la privatizacin y
arancelamiento de los servicios de salud mejorara la imagen de estos, evitara el
uso excesivo, impulsando adems a los prestadores de mejorar la calidad de sus
servicios.
La sociedad se organiza como un mercado con una fuerte divisin del trabajo
condicionada por los grandes avances de la ciencia y la tecnologa y muy en
particular por los cambios producidos por la comunicacin y la informtica. Surge
un nuevo lenguaje y una nueva manera de llegar a la gente con servicios. En
Colombia a raz de la Ley 100 se pretende cambiar la mente de los
administradores de la salud y la oferta se organiza en empresas (ESES, EPS, IPS,
ARS) con paquetes = o planes: POS, POSS, PAB, etc. (1)
En la mayora de los Pases de Amrica Latina se implementaron polticas
econmicas afines que incluan el abandono , transferencia o venta por parte del
estado de sus empresas y servicios , y el avance del sector privado especulativo
sobre la economa , entre ellos los de salud .Como consecuencia de esto se
produce el desmantelamiento estratgico y un cambio estructural sin precedentes
no solo en la estructura econmica de los pases sino en su tejido sociales,
cambios en las relaciones de produccin y en el modo productivo sin precedentes
como as en las relaciones y organizaciones de la propia sociedad.El incremento mayor de la participacin privada en los servicios de salud , la falta
o ausencia total de mecanismos de controles por parte del estado y de la sociedad
, el aumento de la corrupcin poltica y administrativa y el aggiornamiento a esas
polticas por parte de sectores de la seguridad social o sistemas solidarios de
salud junto a lneas de crditos y de financiacin por parte del Banco Mundial y el
incremento de deudas que solo empeoraban la situacin estratgica del pas y
aceleraban la transferencia de los recursos concentrndolos en menores manos;
son las causas del deterioro progresivo de esos pases.
Ms de 2600 millones de personas (ms de un 40% de la poblacin mundial)
carecen de acceso a saneamiento bsico, y ms de 1000 millones de personas
todava utilizan agua obtenida de fuentes insalubres en la actualidad . (5)
Se puede evaluar el incumplimiento de las metas y ver que en la mayora de los
indicadores relacionados con la desigualdad y la pobreza existen grandes

diferencias entre los pases capitalistas centrales desarrollados y los pases

dependientes de sus decisiones y de sus polticas; y que esa brecha entre unos y
otros es cada vez mayor.
A pesar de esta tendencia general de los ltimos 20 aos , vemos que algunos de
aquellos pases firmantes de Alma Ata han recibido posteriormente alguna
mencin por su cumplimiento : La medalla de oro de la Salud para Todos de la
Organizacin Mundial de la Salud, como en el caso de la otorgada al Presidente
de la Republica de Cuba Dr. Fidel Castro ( Anuncio OMS 51 asamblea Mundial de
la Salud 14 de Mayo de 1998 Dr. Hiroshi Nakajima Director General OMS )
estamos refirindonos - en este caso- a un pas pobre , no desarrollado, que
inclusive comparte los ndices de mortalidad infantil con los EEUU , pas que est
a la cabeza del gasto en Salud en el mundo ( porcentaje que ocupa este gasto en
el PBI.,-17%-) comparado con la Republica de Cuba cuyo gasto en salud es
aproximadamente y comparativamente 50 veces menor.
Se observa a modo de sntesis en los ltimos 20 aos un proceso creciente en la
internacionalizacin , concentracin y centralizacin creciente del capitalismo- ,de
gran despliegue tecnolgico , y del consumo , asimismo se globaliza tambin en
forma fragmentada , desigual y concentradamente no solo la pobreza sino
tambin , y junto a ella, la enfermedad ; la inequidad, y el dao al medio
ambiente , al hbitat del hombre.
Al parecer estaramos cada da mas lejos del nuevo orden econmico y
social necesario para poder llegar a la meta indicada como en el ao 2000 de
Salud para Todos ,.segn recita el capitulo II de dicha declaracin del ao 1978.(6)

REFLEXIONES
Existen muchas preguntas que surgen del anlisis de esta situacin : Por qu
de la declaracin ? , Qu fue lo que suceda y sucedi detrs de las palabras
escritas ? Cuales fueron los factores que influenciaron e incidieron para que
muchas de las decisiones que contiene Alma Ata no se tomaran en cuenta o no
se aplicaran? Fracaso el espritu , sus contenidos ? Fue un fracaso o una
imposibilidad social ? Fracas un modelo econmico y poltico que impidi la
aplicacin de las ideas y principios que sostenan aquella declaracin? Que fue
lo que sucedi a la luz de la experiencia histrica de estos aos ?
Tal vez coincidamos en que Alma Ata fue el producto de una poca , -producto
social determinado- de un contexto social y poltico mundial y que lo que
fracaso ,en todo caso, no fue ese espritu sino la posibilidad ( tal vez no tanto su
necesidad ) de llevarlo a la vida , confrontarlo , enriquecerlo con la practica y con
nueva teora .

Podremos decir que lo que realmente fracas fueron las concepciones y

tendencias que dieron sustento ideolgico ,terico y practico a la idea de la
inviabilidad en la realizacin de los contenidos , ideas y propuestas de Alma Ata ,
ya que lo que se materializ en la practica -luego de la firma de la declaracinfue en la mayora de los pases , lo diametralmente opuesto?
A pesar de la experiencia histrica y de sus consecuencias ,en la actualidad
toma nuevo auge todas y cada una de estas ideas y enunciados , tal vez por el
propio peso del fracaso de otras ideas y experiencias, tal vez producto de una
nueva mirada del hombre y de la sociedad, tal vez por el fracaso de los sistemas
econmicos actuales, o todo esto junto , enriquecidos por la experiencia de todos
estos aos y reformulados .
Es evidente que los gobiernos y las minoras con intereses creados no tenan -ni
tienen en la actualidad salvo algunas excepciones- muchas ganas de eliminar las
desigualdades y menos de aplicar programas de APS integrales y no de tipo
selectivo, (8) a pesar que actualmente se sigue insistiendo en instalar estas ideas
de selectividad que demostraron su ineficacia en la practica .
Podemos concluir tambin de lo expuesto anteriormente en que las estrategias
de salud jams son polticamente neutrales, pueden fomentar la independencia y
la autosuficiencia como as tambin la dependencia y la pasividad.- (7)
La idea del fracaso de Alma Ata viene a poner nuevamente en el tapete el
debate entre diferentes concepciones y tendencias en salud , vinculadas stas a
los diferentes proyectos polticos y econmicos que contemplan en algunos casos
el bienestar de todos los hombres y en otros el de un grupo o sector de privilegio.
Estaran nuevamente en discusin nuevos y viejos problemas existenciales ; el
hombre , su bienestar ,su felicidad , su salud y un conjunto de cuestiones que
hace a definiciones conceptuales que tienen que ver con la vida , el mejoramiento
de su calidad , la conservacin del medio y la naturaleza como elemento a
preservar y proteger en su interrelacin dialctica con l mismo .
Fracaso realmente Alma Ata o fracasaron los intentos por hacerla desaparecer
de la historia ?
En todo caso Alma Ata fue y es producto social irresuelto , postergado y atrapado
en un dilema existencial , su como existir y su proyeccin .
Hoy y a la vista de la experiencia histrica puede ser que tengan nuevamente
vigencia muchas de las cuestiones ya planteadas en el ao 1978 e incumplidas ;
como si fuese una deuda tica y moral pendiente de la humanidad para si
misma.

Posiblemente no solo han fracasado las ideas de la inviabilidad de Alma Ata en

un mundo ahora globalizado , unipolar y fragmentado en cuanto a la distribucin
de sus riquezas y de sus pobrezas , sino que han fracasado tambin las
concepciones fragmentadas , recortadas y adaptadas que sostenan y sostienen
la idea de una aplicacin parcial a una realidad viable econmicamente sobre
APS , participacin , desigualdad y dems enunciaciones declaradas en el
documento original .
Tal vez y junto con los sistemas econmicos y polticos incapaces de poner en
marcha polticas y modelos acordes con Alma Ata , lo que ha fracasado tambin
ha sido un modelo mdico hegemnico dominante , un concepto positivista
cientista vinculado mas a cuestiones que tienen que ver con la microbiologa que
con la salud del ser humano y junto a este una prctica descontextualizada y
acorde a un enfoque de salud que en nada tienen que ver con los principios de
Alma Ata, y que hasta el da de hoy , la mayora de los pases se esfuerzan por
hacer todo lo contrario a la experiencia , evidencia y eficacia en el
mantenimiento y en la preservacin de la salud que contradictoriamentealgunos pases , gobiernos , municipios y en algunos casos localidades , van
demostrando su eficacia en estos aspectos .
Estas experiencias que retoman el ideario de Alma Ata ya a finales de los 90 y
principios de este siglo, estn enmarcadas en conceptos y principios de salud
que se abren paso en la poca actual : Equidad .Universalidad , Accesibilidad ,
Gratuidad , Transectorialidad , Pertenencia Cultural, Participacin, Justicia ,
Correspondencia Social, Solidaridad. (8)
Nuevos conceptos que cuestionan lo anterior desde otros lugares se abren paso .
Son consecuencia de...?

Son creacin social nueva?

La ciencia debera ser no un conjunto de certidumbres, sino una mezcla

inextricable de luz y oscuridad. Una brillante afirmacin de nuestra autonoma , del
rechazo a las creencias simplemente heredadas e instituidas , de nuestra
capacidad para tejer constantemente lo nuevo, para transformarnos basndonos
en nuestras transformaciones pasadas....
-...nuestro planteo debe responder a los criterios de que la mayor cantidad
posible de sujetos adquiera y ejerza la cordura , la prudencia y el gusto ,
instaurando no solamente la participacin formal , sino la pasin de todos por los
asuntos comunes no necesitamos algunos sabios , los sabios nos llevaron a esto.
(9)
Frente a las enfermedades que genera la miseria , frente a la tristeza, la
angustia y el infortunio social de los pueblos , los microbios , como causas de
enfermedad , son unas pobres causas. (10)

Bastara ver la asignacin presupuestaria en la mayora de los pases para ver

cuanto dinero se gasta en APS y cuanto en prestaciones para la enfermedad.
Cuantos recursos se asignan para gastos de salud y cual es la eficacia en la
generacin de salud medida o comparada con la asignacin de esos recursos?
Por otro lado , el esquema actual en la formacin de efectores de salud , -en
general- y en Amrica Latina , sigue reproduciendo , y formando recursos
humanos para atender la enfermedad y sostener al actual esquema de salud
publica que demostr su fracaso , se establece una contradiccin que se hace
mas evidente cuando se planifican y aplican programas de APS y no se cuenta
con un modelo de recurso humano formado y preparado para ese esquema ,
concepcin y practica social de trabajo. Existe al parecer una nueva
descontextualizacin de la practica a pesar de una redefinicin del titulo o del eje
principal y en algunos casos del propio marco terico , lo que lleva a pensar en lo
valedero de la comprensin de los contenidos de aqul.
Este aspecto sin atender y de difcil y dudosa aplicacin general en el marco
mundial actual , son las implicaciones para las intervenciones estratgicas sobre
la fuerza de trabajo , que plantea el anexo 1 y 2 de Decisiones polticas para la
implementacin de sistemas de salud basados en APS y de los Objetivos de los
sistemas de salud e implicaciones para la fuerza de trabajo en la atencin primaria
de salud que se plantea en Atencin Primaria de Salud y desarrollo de recursos
humanos de Madrid ( OMS -OPS ) ao 2003 . (11)
Es decir que en la actualidad y ante el nuevo avance de la concepcin de la salud
como derecho Humano Universal y como parte indisoluble del derecho a la vida ,
se hace mas necesario la comprensin de lo que encierra la palabra salud y con
este la integralidad y complejidad del campo de la salud publica vista como un
instrumentos de cambio que apunten al desarrollo de la salud humana.
En esto Alma Ata al parecer , tubo , tiene y tendr algo que ver . Una visin
revisionista de los contenidos desde otro lugar y basados en la experiencia
positiva y negativa de su aplicacin en los pases , tal vez nos ayuden a
encontrar algunas respuestas en este mar de incertidumbres y cifras que no
terminan de explicar a veces cuales son sus verdaderas intenciones.
Podemos decir para concluir , que el fracaso de las propuestas de Alma Ata
fueron en realidad la expresin del fracaso de un modelo de sistema econmico y
social ; de una sociedad incapaz en muchos aspectos de repensarse a si
misma , donde no se contempla en general a la persona humana en su
integralidad , complejidad , necesidades , demandas bsicas para su desarrollo
espiritual, material, en equilibrio armnico con la naturaleza .
Estos sistemas econmicos y sociales hegemnicos , sostienen , vinculan y
entienden a la salud como un elemento de intercambio comercial, convierten a la

salud en un bien de consumo , en una mercanca sujeta a la ecuacin bsica de

mercanca dinero mercanca , prestacin de salud-dinero-mercanca y en esa
lgica perversa , queda sujeta, atada, a todas y cada una de las leyes
econmicas del sistema econmico dominante, donde la principal y universal es
su Ley fundamental que es : la obtencin de la mayor ganancia poniendo hasta
en peligro la propia subsistencia del ser humano.
Lejos esta Alma Ata de estas disquisiciones vinculadas hoy con el principio del
ocaso a principios del siglo XXI - de la concepcin neoliberal en y de la salud;
encontrar y develar estos interrogantes y problemas y poder dar algunas
respuestas es de por si un gran y hermoso desafi para la humanidad.-

Dr. Alejandro Dvila

Bernal R. Argentina
alejandro_davila@speedy.com.ar

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