DGM-DPDM

SOLICITUD DE CONCESION DE BENEFICIO

Y/O AMPLIACIONES
1

F-02

QUE SE SOLICITA?
ACTUAL

SOLICITADA

UNIDAD

Capacidad Instalada

TMD

Area

Has.

Instalaciones adicionales
2

DATOS DE LA PLANTA DE BENEFICIO

Nombre

Clasificacin

Metlico

Regin

No Metlico
Provincia

Distrito

Paraje

COORDENADAS UTM DE VERTICES DE LA CUADRICULA O POLIGONAL DEL TERRENO A UTILIZAR

Indicar los vertices de la cuadricula de la poligonal en sentido horario.

NORTE

ESTE

10

Datum

11

PSAD-56

12

WGS-84

13

14

15

16

17

18

19

Nota :

20

Si falta, adjuntar hoja adicional

N Hoja IGN

Zona

Nombre de Hoja

DATOS DEL TITULAR

Nombre / Razn Social

RUC/DNI

Unidad de Produccin

Datos de Inscripcin SUNARP

Domicilio

Regin

Provincia

Distrito

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DATOS DEL CONYUGE

Nombre

DNI

Domicilio

Provincia

Regin

Distrito

DATOS DEL PROPIETARIO DEL TERRENO SUPERFICIAL

Nombre

DNI

Domicilio

Regin

Provincia

Distrito

DATOS REPRESENTANTE LEGAL

Nombre del Representante Legal

Registro Pblico

Ficha

DNI

Asiento

INFORMACION OBLIGATORIA
: segn Inc. a, Art. 35 D.S. N 018-92-EM modificado por D.S. N 052-99-EM
8.1.
INGENIERIA DETALLADA DE OBRAS CIVILES
8.1.1
Resumen ejecutivo.
8.1.2
Criterios de Diseo
8.1.3
Investigaciones Geotcnicas
8.1.4
Diseo Civil
8.1.5
Diseo Geotcnico
8.1.6
Implementacin de Recomendaciones al E.I.A.
8.1.7
Especificaciones Tcnicas para la construccin.
8.1.8
Manual de operaciones y manejo de contingencias
8.2.
INGENIERIA DETALLADA DEL PROCESO METALURGICO
8.2.1
Descripcin general del proceso metalrgico
8.2.2
Diagrama de flujo y relacin de equipos
8.2.3
Sistemas de alimentacin y clases de mineral a tratar
8.2.4
Reactivos a utilizar
8.2.5
Balance de agua del proceso
8.2.6
Balance metalrgico
8.2.7
Consumo energtico y origen
8.2.8
Productos finales
8.2.9
Manual de operaciones y manejo de contingencias
8.3.
ESTACIONES DE CONTROL
8.3.1
Puntos de monitoreo ambiental (agua y aire)
8.3.2
Puntos de monitoreo geotcnicos
8.3.3
Control de Instrumentacin
8.4.
CRONOGRAMA DETALLADO Y PRESUPUESTO
8.5.
RECURSOS Y AUTORIZACIONES
8.6.1. Recibo de pago original por el Derecho de Vigencia
8.6.2. Recibo de pago original por Derecho de Trmite
8.6.3. Autorizacin Vigente de uso de agua expedida por el Ministerio de Agricultura.
8.6.4. Cargo de la presentacin del E.I.A. a la Direccin General de Asuntos Ambientales.
8.6.5. Acreditacin de autorizacin de uso del terreno superficial donde se encuentra el area solicitada.
8.6.6. En caso de ampliacin presentar constancia de inscripcin del ttulo en el SUNARP.
8.6.7. Declaracin Jurada de compromiso ambiental y social segn D.S. N 042-2003-EM

10
FECHA

FIRMA

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INSTRUCCIONES

QUE SE SOLICITA?
Concesin de beneficio y/o ampliaciones.
DATOS DE LA PLANTA DE BENEFICIO
El nombre de la Planta de Beneficio solicitada debe ser escrita con letra de imprenta. Utilizar
slo caracteres maysculas y nmeros. No usar guiones (-), puntos (.), comillas (), etc.
COORDENADAS UTM
Para ubicar correctamente la planta, se deber utilizar las coordenadas UTM de los planos del
IGN, especificando el Datum de la Carta (PSAD 56 o WGS84).
DATOS DEL TITULAR
Los peticionarios pueden ser personas naturales como personas jurdicas se deber llenar el
formulario correspondiente.
DATOS DEL CONYUGE
En el caso que el peticionario sea persona natural (Art. 17 del D.S. N 018-92-EM)
DATOS DEL PROPIETARIO DEL TERRENO SUPERFICIAL
Deber indicar el nombre del Titular del Terreno superficial, en el caso que sea de propiedad
privada.
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Persona con poder otorgado por el Titular, inscrito en SUNARP.
INFORMACIN OBLIGATORIA
-

Acreditar la titularidad del rea superficial o la autorizacin para uso del terreno
superficial, donde se construir la planta de beneficio.
Srvase verificar la presentacin de la informacin que adjunta.
El Derecho de Trmite es el 20 % de la Unidad Impositiva Tributaria UIT, vigente a la
fecha de pago.
El Derecho de Vigencia es por la capacidad instalada TM/da:

Hasta 350 TM/da (0.0014 x c/TM)

Ms de 350 hasta 1,000 TM/da
Ms de 1,000 TN/da hasta 5,000
Por cada /5,000 TM adicionales/da

U.I.T.
0.49
1.00
1.5
2.0

ACUMULADO U.I.T.
0.49
1.49
2.99
4.99

NOTA
Los datos e informacin consignados en la solicitud son de exclusiva responsabilidad del
peticionario de acuerdo al Reglamento de Procedimientos Mineros D.S. N 018-92-EM y su
modificatoria D.S. N 052-99-EM.

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