MANEJO DE LAS HERIDAS

CUTNEAS MS
FRECUENTES

Prof. Dra. Ana Mara de Santiago Nocito

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Universidad de Alcal

TIPOS DE HERIDAS CUTNEAS

1.- Agudas
- Traumatismos
- Mordeduras de animales
- Quemaduras
2.- Crnicas
El concepto de herida crnica supera el del tiempo de
evolucin de la lesin
Implica la existencia de una condicin predisponente que
daa la capacidad del tejido para mantener su integridad o reparar el
dao. Supone la presencia de enfermedad sistmica o un sustrato
anatmico alterado que impidan alguna fase de la cicatrizacin.
70-90% se deben al de cbito, la diabetes o a patologa
venosa

HERIDAS, atencin en casos agudos

Valorar el estado general

Valorar riesgo de infeccin (mordeduras,
abrasiones)
Preguntar sobre alergias medicamentosas
Preguntar vacunacin antitetnica
Profilaxis de endocarditis si precisa
Limpieza con agua, jabn y cepillo si es necesario

HERIDAS, atencin en casos agudos

Herida limpia: Herida quirrgica
Herida contaminada: Traumticas contaminada
por una fuente relativamente limpia y que presenta
bordes sangrantes
Herida sucia: Traumticas contaminada por un
fuente sucia (mordeduras, tierra). Traumticas con
cuerpos extraos o tejidos desvitalizados. Punzantes
El desbridamiento es el factor aislado ms
importante contra la infeccin

HERIDAS, suturas
Las heridas limpias se puede suturar hasta 12 horas
despus
Las heridas sucias se pueden suturar slo hasta 6 horas
despus
Si la herida queda abierta es mejor cubrir con
apsitos que no se adhieran a la herida (gasas vaselinadas
o hidrocoloides)

pero antes de suturar

Consentimiento
informado!!

INFORMACIN CLNICA
Es ordinariamente verbal
(La LAP modifica la regla general establecida por la Ley General de
Sanidad en 1986)

La LAP define un marco de interaccin continua

que ha de ser propiciado por el mdico que sta se
produzca. En la historia clnica debe de quedar
constancia de la informacin dada
En los casos en los que exista conflicto por una supuesta falta de
informacin verbal o escrita, es el mdico el que ha de demostrar que
sta fue dada y no al contrario

INFORMACIN CLNICA ESCRITA

CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE DEBE DE INFORMAR DE
MODO ESCRITO Y CON CONSENTIMIENTO INFORMADO

- Intervencin quirrgica
- Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores
-Aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa
sobre la salud del paciente

Diferencia entre intervencin mdica y acto mdico

HERIDAS. Profilaxis antitetnica

Situacin inmune del
paciente

Herida limpia o
contaminada

Herida sucia

Desconoce vacunacin
Vacunar: 0-1-12
Vacunacin incompleta

Vacunar o completar

Vacunacin completa
pero ltima dosis ms
de 10 aos

Gammaglobulina

Vacunacin completa
pero ltima dosis
menos de 10 aos

Nada

Vacunar y
gammaglobulina
antitetnica

Si la ltima fue hace

ms de 5 aos
gammaglobulina. Si
menos de 5 aos
nada

HERIDAS. Profilaxis de endocarditis

HERIDAS: Profilaxis endocarditis

Portadores de prtesis valvulares cardiacas

Cardiopatas congnitas excepto CIA no complicada
Valvulopatas incluyendo prolapso mitral si hay regurgitacin
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Endocarditis previas

Para las heridas sucias y contaminadas previa

limpieza con agua y jabn

HERIDAS: Profilaxis endocarditis

MORDEDURAS

MORDEDURAS
-Investigar al animal: Estado vacunal del bicho
Si se desconoce o no est vacunado, hay que observar al
animal durante 14 das en la perrera municipal. (Avisar a la Polica
Municipal)
Rabia: ltimos casos en Espaa en humanos en 1975. Murcilagos

-Exploracin de la herida.
-Lavar con suero fisiolgico y povidona yodada u alcohol de 70
-Se suturan en general slo las heridas faciales. No se suturan las
mordeduras humanas, las profundas, las de las manos ni las evaluadas
despus de 12 horas de evolucin
- Profilaxis antitetnica

MORDEDURAS

-Cundo se hace profilaxis antibitica? En heridas

de ms de 8 horas de evolucin
punzantes y profundas
de mano y cara
en pacientes inmunodeprimidos
de gato y hombre
Cloxacilina, clavulnico, eritromicina, doxiciclina
Si animales marinos: (aeromonas y pleiximonas): Trimetroprim-sulfametoxazol o
quinolonas

Si hay signos de infeccin se debe de tratar de 8 das en adelante.

En caso de abscesos, tenosinovitis u otras complicaciones es
imprescindible el antibiograma.
El tratamiento emprico coincide con el de la profilaxis

NOTAS SOBRE HERIDAS

Se debe de rellenar un parte de lesiones en

accidente de trficos,
agresin,
accidente laboral y
mordeduras
En heridas con tendencia a hematomas merece la pena hacer un
vendaje compresivo
Merece la pena solicitar serologa de HIV en mordeduras humanas
Las mordeduras humanas o las fracturas de metacarpianos por
puetazo evolucionan con mayor incidencia de artritis y de osteomielitis

NOTAS SOBRE HERIDAS

Artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento criminal: El mdico

tiene el deber de comunicar a la justicia cualquier lesin que pueda ser
constitutiva de una falta o delito de lesiones
Ello implica entre otros, aportar todo aquello que ayude a desentraar la
reconstruccin de los hechos: con el Refiere
Cmo se produjeron las lesiones
Quin las produjo
Valoracin de los daos personales que produce la lesin,
por la responsabilidad civil que se deriva del delito de lesiones
Dicha comunicacin se realiza en un documento denominado "Parte
Judicial". El destino final del parte judicial es el Juzgado de Guardia

AN
UL
AD
O

HERIDAS CRNICAS

LCERAS VASCULARES (Arteriales, venosas)

Debidas a:
- Insuficiencia venosa crnica el 80% de los casos
- Insuficiencia arterial el 5 al 10%
- Neuropata y diabetes

LCERAS VENOSAS
Los factores de riesgo para su aparicin son:
La herencia
Los traumatismos (por mnimos que parezcan)
La malnutricin
El sedentarismo

LCERAS ARTERIALES
Arteriopata perifrica
Por tanto sus factores
de riesgo son los de la enfermedad
cardiovascular suponiendo afectacin de
rganos diana
- Tabaco (prevalencia 15 veces mayor entre fumadores)
- Diabetes
- Edad
- Hipertensin, hiperuricemia, dislipemia
- En las arteriales tienen menor importancia el sedentarismo y
la obesidad

LCERAS NEUROPTICAS
(incluye lceras por decbito)
Su prevalencia en pacientes encamados durante ms de 3 semanas
es del 7,7%
Origen: falta de sensibilidad + proceso isqumico
Factores de riesgo: Edad y DM
Se clasifican en
estadios del I al IV

LCERAS NEUROPTICAS por presin estadio I

Piel integra con eritema cutneo que no palidece al presionar
En comparacin con un rea puede incluir cambios en :
Temperatura de la piel (caliente o fra)
Consistencia del tejido (edema, induracin)
Sensaciones (dolor, escozor)

www.eccpn.aibarra.org

LCERAS NEUROPTICAS por presin estadio II

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,
dermis o ambas.
Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter
superficial

www.eccpn.aibarra.org

LCERAS NEUROPTICAS por presin estadio III

Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del
tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por
la fascia subyacente
Pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o
trayectos sinuosos

Con tejido necrtico

www.eccpn.aibarra.org

Con tejido esfacelado

LCERAS NEUROPTICAS por presin estadio IV

Prdida total del grosor de la piel con necrosis: lesin en msculo, hueso o
estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc)
Pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos
En todos los casos deber retirarse el tejido necrtico antes de
determinar el estadio de la lcera

EN TODA HERIDA CRNICA HAY QUE VALORAR

Localizacin, riesgo de infeccin, cronicidad

Aspecto de la piel
Presencia / ausencia de vello
Pulsos pedios
Sensibilidad

FASES DE LA CICATRIZACIN
MADURACION

REEPITELIZACIN

PROLIFERACION
(tejido granulacin
angiognesis
fibroblastos)

HEMOSTASIA
(vasoconstriccin)

INFLAMACION
(macrfagos,
desbridamiento
destruccin bacteriana)

MANEJO DE HERIDAS CRNICAS:

LIMPIEZA
DESBRIDAMIENTO
TRATAMIENTO DE UNA POSIBLE INFECCIN
CURA QUE FAVOREZCA LA GRANULACIN Y
EPITELIZACIN

MANEJO DE HERIDAS CRNICAS: LIMPIEZA, I

Se debe de realizar con suero fisiolgico, con
jeringa o presin sobre la herida
El uso de antispticos no ha demostrado disminuir la carga
bacteriana de una herida crnica.
Las indicaciones de los antispticos en heridas crnicas son:
1.- Herida con tejido desvitalizado que va a ser desbridada
Se usan pre y post desbridamiento
2.- Ulceras con infecciones por microorganismos
multirresistentes (Acinetobacter)
Los inconvenientes del uso de antispticos son:
1.- Disminuyen el crecimiento de fibroblastos
2.- Deshidratan la herida y pueden formar costra
3.- Hay que valorar su toxicidad y efectos adversos
4.- Tienen interacciones con apsitos estriles

LIMPIEZA, II: ANTISPTICOS

Clorhexidina al 0,05%
Es el antisptico de primera eleccin ante heridas crnicas
Eficaz en gram positivos, negativos, hongos, esporas y virus
Tarda 30 sg en comenzar su eficacia y su accin permanece durante
las 6 primeras horas
A concentraciones mayores al 4% puede daar las clulas sanas
Tendramos que diluir 1 ml de la solucin comercial
disponible de clorhexidina al 5% en 99ml de agua y
preparar la solucin vez por vez para lavar

Cristalmina

LIMPIEZA, III: ANTISPTICOS

Alcohol etlico al 70%
Acta sobre hongos y virus, no sobre esporas
INDICACIONES:
Venopuncin: Si se utiliza con friega rpida se eliminan el
75% de las bacterias. Si se deja 2 minutos sobre la piel se eliminan el
90%
Friegas de alcohol de romero: Profilaxis de las escaras
Limpieza de objetos en contacto con la piel sana
(termmetro, fonendoscopio)

No se debe de usar si se va a utilizar el bistur elctrico

LIMPIEZA, IV: ANTISPTICOS

Povidona yodada
Acta sobre bacterias, hongos, virus y protozoos
(trichomonas), no sobre esporas.
Mantiene su accin antisptica en presencia de sangre,
suero, pus, secreciones diversas y, en general, albminas
INDICACIONES:
Limpieza de heridas agudas, lceras y abrasiones agudas
con riesgo de infeccin. Muy til en mucosas
Preparacin del campo quirrgico al 10% (el amarillo)
Lavado de manos, al 7,5%
Antisptico bucal (2%), vaginal (0,3-0,4%)
PRECAUCIONES:
Reacciones locales
Absorcin de yodo
No administrar con compuestos mercuriales
(conservante en vacunas-tiomersal, algunos antispticos)

LIMPIEZA, V: OTROS ANTISPTICOS

Agua oxigenada (perxido de hidrgeno)
Es buen desinfectante de material, pero en heridas, las catalasas la
descomponen rpidamente
Favorece el desbridamiento de las heridas y al desprender oxgeno,
la liberacin del cuerpo extrao
Acta bien contra anaerobios
Se puede usar en extraccin de tapones en solucin salina al 1,5%

Sulfato de cobre al 1 por mil en agua. Frmula magistral (azul). Se usa

en lesiones exudativas o costrosas por su capacidad astringente

Sulfato de zinc al 1 por mil en agua. Frmula magistral (transparente) Se

usa en lesiones exudativas o costrosas por su capacidad astringente

Sulfato de cobre al 1,
csp 250 ml

Sulfato de cobre al 1,
20 papelillos

DESBRIDAMIENTO

DESBRIDAMIENTO, I

Quirrgico: Es la primera eleccin, el mtodo ms rpido para la

eliminacin de zonas necrticas y esfacelos.
Cuando la placa necrtica es muy dura se puede asociar a
desbridamiento enzimtico o autoltico
Enzimtico: con colagenasas, estreptoquinasas, fibrolisina. Se
utiliza en lceras con lesiones secas para preparar el
desbridamiento quirrgico
Autoltico: Se trata de realizar una cura hmeda para favorecer que
el sistema inmune del individuo destruya el material necrtico. Se
usa un gel amorfo pudindose cubrir con un apsito. Es un sistema
ms lento que el quirrgico pero indoloro

D. Autolitico:
Contraindicado en infeccin.
Cuando no se tolera cortante.
D. enzimtico:
Contraindicado si infeccin
No evidencia cientifica.

UPP con tejido

Necrtico/escara negra

Evidencia (C)
No ciruga menor
Consentimiento informado

HIDROGELES
Matriz de polmero de algodn que se hincha para absorber la
humedad
Se usan en heridas abiertas con costra o exudado ligero. Se deben de
retirar cada 2-3 das
Cutinova, Cutinova plus
Scherosorban

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN

La contaminacin bacteriana no implica infeccin

Hay que buscar los sntomas clsicos:
Calor
Rubor
Edema
Dolor
Fiebre

+ exudado purulento = CELULITIS

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN

Presencia de carga bacteriana sin

multiplicacin
El uso de antispticos esta
contraindicado (B)
-Desbridamiento (A)
-Lavado (B) con suero
fisiolgico o agua(C)
-Apsito adecuado a la fase
cicatrizacin y el exudado
(B)

Presencia de carga bacteriana con

multiplicacin
No afecta a la cicatrizacin.
Es asintomtica
El uso de antispticos esta
contraindicado (B).
-Desbridamiento (A)
- Lavado (B) con suero
fisiolgico o agua (C)
-Apsito adecuado a la fase
cicatrizacin y el exudado (B)

El uso de
antispticos esta
contraindicado (B).
-Lavado (B) suero
fisiolgico o agua (C)
-Desbridamiento (A)
-Toma de cultivo (C)
-Antibiticos
sistmicos (A)

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN: TOMA DE

MUESTRAS

Retirar apsito.
Lavar con suero fisiolgico,
Presin de arrastre

GRANULACIN Y EPITELIZACIN

La cura hmeda acelera el desbridamiento, estimula la granulacin

y disminuye el olor
Hidrocoloides
Apsitos de poliuretano
Alginatos
Espumas polimricas (foam)
Apsitos de plata
Apsitos de silicona...

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: HIDROCOLOIDES

Es una matriz de hidrocolide con componentes elastmeros y
adhesivos. En contacto con la herida el coloide se lica, se hincha y
presiona la base de la herida absorbiendo el exudado, promoviendo el
tejido de granulacin y la epitelizacin

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: HIDROCOLOIDES

Se usan en heridas ulcerativas, sobre todo en piernas
Huelen mal.
Hay que retirarlo en 3-4 das. En general:
-Cuando el gel est a
1 cm del borde
-Cuando tenga demasiado
exudado
No se deben de usar si:
- Sospecha de infeccin
en tejidos profundos
- Infeccin por
anaerobios
- lceras isqumicas
- Piel friable

GRANULACIN Y EPITELIZACIN:
HIDROCOLOIDES

Existen presentaciones en placa, grnulos o polvo, pasta y cintas

1.- En placa:
Biofilm Transparent, Confeel Plus Transparente, Varihesive
Extrafino
Algoplaque, Biofilm S, Confeel Plus Extraabsorbente,
Hydrocoll, Ulcuflex, Varihesive Control
2.- Polvos: Biofilm polvo, Confeel grnulos

3.- Pasta: Confeell pasta, Ulcuflex pasta

4.- Cinta: Aquacell

GRANULACIN Y EPITELIZACIN:
APSITOS DE POLIURETANO
Existen varias presentaciones:
Pelcula
Espuma
Almohadillas
con diferente comportamiento para cada presentacin
Las almohadillas absorben el exudado evitando la maceracin del
tejido. No se desintegran en la herida y no dejan resduos. Se
usan en lceras muy exudativas en fase de granulacin
Pueden permanecer en la herida de 3 a 7 das, hasta que se
empapan
No se pueden usar en tejidos infectados ni en necrosis secas

GRANULACIN Y EPITELIZACIN:
APSITOS DE POLIURETANO

Almohadillas

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: HIDROGELES

- Los hidrogeles se pueden usar en la fase de granulacin.

- Son en un 80-90% agua, por ello rehidratan la herida a la vez que
van absorbiendo los esfacelos y exudados.
- Alivian el dolor
Generalmente necesitan un apsito secundario por su baja adherencia
pe, poliuretano en pelcula

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: ALGINATOS

Su compuesto principal es un derivado de algas (alginato

clcico) que al tomar contacto con el exudado forma un gel con gran
capacidad de absorcin.
Se usan tambin para realizar moldes para escultura, caviar de
alginato

Por ello se usa en lesiones exudativas. Buenos absorbentes,

facilitan el desbridamiento y la hemostasia

GRANULACIN Y EPITELIZACIN:
APSITOS DE PLATA

Se pueden usar en heridas

infectadas
El apsito es un alginato o carbn
activado o polietileno que aade
plata a su composicin. Al absorber
exudado la plata ionizada puede
penetrar en el interior de la clula
adquiriendo propiedades
bacteriolticas

GRANULACIN Y EPITELIZACIN:
CARBN ACTIVADO

Neutralizan el mal olor

Absorben el exudado
Se usan en lceras tumorales

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: COLGENO

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: COLGENO

Colgeno bovino, porcino y equino

La placa se aplica sobre el lecho de la herida y forma un esqueleto
sobre el que se inicia la granulacin
El polvo se puede esparcir sobre la herida o utilizar formando una
pasta con suero fisilogico

ESPUMAS POLIMERICAS
Las espumas polimricas (en ingls
"foam") son apsitos hidrfilos
semipermeables: son impermeables a
los lquidos y bacterias y permeables a
los gases
Por ello absorben del exudado,
mantienen medio hmedo y previenen
la maceracin

APSITOS MEDICAMENTOSOS

Su uso debe de ser excepcional

Directamente sobre la lesin
Se ha de renovar la cura diariamente
Se usan en heridas o lceras de evolucin trpida
Povidona yodada en apsito
Blastoestimulina Top Com
Linitul, Linitul antibitico, Tulgrasum antibitico, Unitul Complex
Estos llevan ceras, parafinas, blsamo de Per.Bacitracina,
polimixina, neomicina.
No es necesaria la profilaxis antibitica

NECROSIS
NO
CAVITADA

GRANULACIN

CAVITADA
HMEDA

NO CAVITADA

CAVITADA

EPITELIZA
CIN

Qu tenemos en el almacn?
PRINCIPIO ACTIVO
Nombre Comercial

Seca

HIDROCOLOIDE EXTRAFINO
Transparente

HIDROCOLOIDE
Control

HIDROCELULAR NO ADHESIVO

Biatain

HIDROCELULAR ADHESIVO
Biatain adhesivo
HIDROCELULAR ADHESIVO SACRO
Allevyn sacrum

Exudado
bajo o
moderado

No exudado

Alto exudado
Inicio
granulacin

Exudado
bajo o
moderado

Exudado
bajo o
moderado

No
exudado

Iruxol mono

Exudado
bajo o
moderado

Sorbalgon

ALGINATO + HIDROCOLOIDE
Purilon gel

COLAGENASA

Alto
Exudado

Comfeel Plus

Varihesive Gel

ALGINATO CLCICO

Hmeda

ELECCION APOSITO ADECUADO

QUE PROTEJA
QUE CREE AMBIENTE FISIOLOGICO.
QUE NO SE ADHIERA DE MAS
FACIL DE COLOCAR Y RETIRAR
QUE NO TIA
QUE NO PROVOQUE DOLOR NI ALERGIAS
QUE SE ADAPTE A LA LESIN
QUE NO SEA DEMASIADO COSTOSO.
QUE PERMITA EN LO POSIBLE, ESPACIAR LAS
CURAS

Resumiendo

Paciente diabtico, fumador,

Incumplidor, consulta por
Callosidad dolorosa y agilla
en el calcetn

1 Desbridar callosidad
(cortante).
Pone de manifiesto toda
la lesin.
2 Seleccin apsito
(hidrogel + hidroceluar)

Aplicacin apsito protector

Qu ocurre al retirar el
apsito?:
Lesin, el parche estaba pegado al
no haber exudado.
Inflamacin bordes del apsito
Valoracin: eritema de paal.

 El paciente es un hombre de 74 aos de edad

Sufre una intervencin quirrgica por obstruccin intestinal
An siendo el paciente capaz de moverse sin ayuda, desarroll una
lcera por presin de estadio 2 en la zona sacra
La lcera meda 0.8 x 0.8 cm. y presentaba una baja cantidad de
exudado.

 El paciente es un hombre de 72 aos, al que recientemente se le ha

practicado una colecistectoma, y durante el postoperatorio sufri un
episodio de confusin mental
El paciente desarroll una lcera por presin en estadio 4 en el
codo
La lcera meda 1.5 x 2 cm., con una profundidad de 5 mm. Y
presentaba baja cantidad de exudado

 Se trata de un hombre de 68 aos de edad que tiene diabetes

desde hace 26 aos
Pese al tratamiento con insulina, el control metablico es malo (Hb
A1c mayor de 7,5) No fuma
El paciente padece neuropata perifrica grave. Presenta buenos
pulsos en el pie y una presin normal en los dedos del pie .Utiliza
los zapatos recomendados y plantillas especiales. La lcera es de
moderada exudacin

 Hombre de 63 aos, diabetes 27 aos evolucin en tratamiento con

insulina, HTA, mal control metablico y fumador
Pulso pedio abolido, sensibilidad normal
Ulcera moderadamente exudativa

OBJETIVOS FINALES

OBJETIVO FINAL.

Muchas gracias!