A continuacin para nuestros lectores de la web Fisiobronquial hemos

elaborado todo el equipo un artculo sobre cules son las complicaciones tras
una ciruga torcica (dado la cantidad de solicitaciones que hemos tenido
despus de nuestra intervencin en CNN plus por la ciruga torcica que sufri
el Rey Don Juan Carlos) y cules deben ser los objetivos fundamentales de un
Fisioterapeuta Respiratorio. Al final del artculo, contamos con la experiencia
profesional del equipo de fisioterapeutas del Hospital Navarro en Pamplona y
de la Jefa de Servicio de Ciruga Torcica del mismo Hospital, que llevan
desarrollando un programa de ciruga torcica con un gran xito en resultados
cuantitativos, por un lado en cuanto a estancia hospitalaria y por otro, en
cuanto a funcin pulmonar. Esperamos pronto poder publicar a nivel nacional
los resultados de este estudio.

CIRUGA TORCICA Y FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. NOS

CUENTAN SU EXPERIENCIA EL EQUIPO DE
FISIOTERAPEUTAS DEL HOSPITAL NAVARRO EN
PAMPLONA
Los individuos sometidos a ciruga torcica y/o abdominal sufren, con una alta
incidencia, complicaciones respiratorias. El tipo de obstruccin que se produce, las
sobreinfecciones, los trastornos de ventilacin y las alteraciones, as como la posible presencia
de una hipoxemia severa estn directamente relacionados con las perturbaciones de la
funcin respiratoria que suceden durante y despus de la intervencin. Los factores de riesgo
en relacin con la aparicin de complicaciones en estos pacientes son de dos tipos. Por una
parte, los factores de riesgo iniciales ligados al paciente, tal como la manipulacin, las
anomalas metablicas, la obesidad, la edad, el tabaquismo, y los antecedentes respiratorios.
Estos ltimos se dan normalmente en el paciente que va a ser intervenido que es o ha sido
fumador y presenta hipersecrecin bronquial, con un grado de obstruccin ms o menos
severo.
El estado prequirrgico del individuo y la importancia del gesto quirrgico puede
alterar el pronstico postoperatorio en trminos de morbilidad y mortalidad. Su valoracin
permite determinar los pacientes de mayor y menor riesgo.
Por otra parte, es necesario considerar los factores de riesgo ligados a la intervencin,
es decir, la intervencin quirrgica de un paciente supone la apertura de la pared torcica, la
seccin pleural y una posible amputacin pulmonar, que a su vez conllevan anestesia general,
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica invasiva , una posicin operatoria
determinada y una va de abordaje concreta.
La anestesia general disminuye los volmenes pulmonares y facilita el desajuste de la
ventilacin y la perfusin pulmonar. Muchos frmacos anestsicos reducen la respuesta
ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxia. La funcin pulmonar se encuentra comprometida
adicionalmente por el dolor postoperatorio, que puede limpiar la tos y la expansin pulmonar.

La anestesia general, junto con la posicin supina, disminuye la capacidad residual

(CRF), que puede alcanzar reducciones del 30%, lo que sita al volumen tidal por debajo del
volumen del cierre de las vas areas, aumentando el riesgo de colapso de las pequeas vas
areas (al no tener soporte cartilaginoso estn ms expuestas al colapso), sobre todo a nivel
de las zonas dependientes de la gravedad.
La capacidad vital (CR) puede alcanzar disminuciones de 50% varias horas despus de
la intervencin. Se observa, una disminucin del volumen de reserva inspiratorio (VRI), del
volumen de reserva espiratorio (VRE) y del volumen tidal (VT), un aumento de frecuencia
respiratoria, que se hace ms superficial, y la desaparicin del suspiro fisiolgico. En definitiva,
se produce una reduccin de los volmenes estticos que va a condicionar la presencia de un
sndrome restrictivo.
La ventilacin mecnica genera alteraciones en las relaciones ventilacin/perfusin
(V/Q) comparada con la ventilacin espontnea. La relacin ventilacin/perfusin, en
condiciones normales, es diferente segn el nivel pulmonar, de forma que en los pices existe
una elevada relacin (mucha ventilacin y poca perfusin) y en las bases la relacin es baja
(poca ventilacin y mucha perfusin). La distribucin no es uniforme, pero este fenmeno en
los individuos normales se compensa a travs de regulaciones locales, de forma que, en las
zonas ventiladas y poco perfundidas, la disminucin de dixido de carbono (CO2) en el aire
espirado produce una broncoconstriccin y reduce el efecto del espacio anatmico muerto y,
en las zonas poco ventiladas y ms prefundidas, se produce una vasoconstruccin debida a la
hipoxia. Esta capacidad de regulacin de la relacin R/Q se ve alterada en el paciente
quirrgico puesto que la anestesia inhalada, los barbitricos y los opiceos reducen la
capacidad de respuesta del control neurolgico a estos cambios.
La presin positiva que genera la ventilacin mecnica hace que las porciones no
declives del pulmn reciban una mayor proporcin de ventilacin que las porciones en
declive. La distribucin del flujo sanguneo pulmonar est determinada por la accin de la
fuerza de la gravedad, el flujo sanguneo tiende a aumentar en las porciones declive del
pulmn.

Ciruga de reduccin de volumen pulmonar en los pacientes con EPOC

La EPOC es un factor de riesgo de presentar complicaciones respiratorias tras la

ciruga. El riesgo aumenta con la gravedad de la enfermedad y guarda relacin con la
localizacin de la intervencin. El riesgo de complicaciones puede estratificarse segn la
localizacin de la ciruga.
Antes de cualquier ciruga electiva deben realizarse: a) radiografa de trax; b)
espirometra forzada con prueba broncodilatadora, y c) gasometra arterial si el FEV1 < 45% del
valor de referencia. La evaluacin preoperatoria de los pacientes con EPOC candidatos a
ciruga de reseccin pulmonar debe incluir un examen funcional respiratorio (espirometra
forzada, Dlco y gasometra arterial) y una gammagrafa pulmonar de perfusin cuantificada. A
partir de los resultados de estos exmenes es posible estimar la funcin pulmonar prevista
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postoperatoria (ppo) tanto para la neumonectoma como para la lobectoma. Los parmetros
derivados con mayor poder predictivo de complicaciones postoperatorias son el FEV1-ppo y la
Dlco-ppo, expresados como porcentajes del valor de referencia.

La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) es un procedimiento quirrgico

dirigido a la mejora sintomtica en la EPOC mediante la reseccin de las reas con mayor
grado de destruccin parenquimatosa en pacientes con enfisema grave de distribucin
heterognea. Es una tcnica en fase de desarrollo, cuyo impacto real sobre la supervivencia
todava se desconoce, as como sus indicaciones y contraindicaciones especficas.
En pacientes seleccionados, la CRVP mejora la obstruccin al flujo areo, disminuye el
atrapamiento areo, incrementa la fuerza generada por el diafragma, aumenta la tolerancia al
esfuerzo y mejora la calidad de vida. El beneficio mximo se observa en el primer ao tras la
ciruga; posteriormente, la mejora lograda disminuye de forma progresiva. Los mejores
resultados se han obtenido en pacientes con enfisema grave de distribucin heterognea, que
afecta preferentemente a los lbulos superiores y que cuenta con reas de parnquima
relativamente preservado. En la tabla se resumen los criterios ms comnmente aceptados
para considerar la indicacin de CRVP. El riesgo de morbimortalidad tras la ciruga es elevado,
debido a las mltiples complicaciones que aparecen en el postoperatorio.
La repercusin a nivel de fisioterapia es importante porque sern pacientes candidatos
a una fisioterapia respiratoria muy especializada que garantice por un lado, el xito de la
ciruga torcica y por otro lado, las consecuencias que tiene el sufrir una EPOC a nivel de
funcin pulmonar y secreciones bronquiales, daos que son irreparables pero s que pueden
ser estabilizados y desde luego, en ningn caso que empeoren.

La reexpansin pulmonar inspiratoria mxima es uno de los

principales objetivos de la fisioterapia respiratoria posquirrgica para prevenir las
atelectasias o colapsos de las unidades pulmonares perifricas.
Las causas de colapso son mltiples: obstruccin bronquial por secreciones,
compresin del parnquima pulmonar ya sea por aire o lquido en la cavidad pleural, prdida
de volumen pulmonar por aumento de las fuerzas de tensin superficial por modificacin en la
calidad y cantidad de surfactante y la reduccin de la elasticidad del tejido pulmonar. Las
atelectasias posquirrgicas son principalmente por la obstruccin bronquial por el exceso de
secreciones, tambin se ven favorecidas por la disminucin de los movimientos ventilatorios,
secundario al dolor. Esto hace que disminuya la capacidad residual funcional responsable del
cierre de las pequeas vas areas y la aparicin de atelectasias. Estas microatelectasias se
observan sobre todo en las regiones pulmonares dependientes, donde la presin pleural es
ms prxima a la presin atmosfrica. Este fenmeno est relacionado con la duracin de la
intervencin.
Para prevenir el sndrome restrictivo posoperatorio es necesario aplicar una fuerza que
sea capaz de reexpandir la zona de pulmn colapsada. Para ello el paciente debe realizar
inspiraciones profundas guiadas por el fisioterapeuta y/o con referencia visual (espirmetro
incentivador). El fisioterapeuta tambin le realizar insuflaciones instrumentales, muy tiles
sobretodo en caso de pacientes no colaboradores, como son las hiperinsulflaciones manuales
con amb.
La inspiracin debe ser lenta, mxima y con teleapnea inspiratoria. Los millones de
unidades alveolares tienen una constante de llenado similar, es decir, se llenan y se vacan de
forma sincrnica. Cuando una unidad alveolar sufre una alteracin de su distensibilidad o en la
resistencia de entrada de aire, se pierde el sincronismo y se alteran los intercambios gaseosos,
se trasfiere aire empobrecido. Como consecuencia final el alveolo afectado se hipoventila y
disminuye su tamao.
El mecanismo de accin es el mismo de la tcnica de EDIC (Ejercicios a dbito
inspiratorio controlado), es decir, la bsqueda de la hiperinsuflacin pulmonar que sea capaz
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de reexpandir las zonas pulmonares colapsadas, la diferencia estriba en la eleccin de posturas

selectivas en sta ltima, y los volmenes pulmonares que dependern del objetivo
teraputico.
Esta atelectasia puede constituirse muy rpidamente, en cuestin de horas, si no se
toman las precauciones debidas. Adems, puede haber hemotrax o neumotrax que
excluyan una buena parte de la zona de intercambios gaseosos, con el consiguiente
agravamiento de la insuficiencia respiratoria. Si, adems, el nervio frnico ha sido lesionado,
con la consiguiente parlisis diafragmtica, empeorar la insuficiencia ventilatoria y
respiratoria. El modo ventilatorio abdominodiafagmtico tiende a desaparecer en beneficio de
una ventilacin de tipo costal.
La aplicacin correcta de la ESPIROMETRA INCENTIVADA requiere que el
fisioterapeuta ensee la forma de utilizar el aparato y, controle y evale la capacidad de
trabajo del paciente, as como su progresin en funcin de los objetivos a conseguir. El
espirmetro sirve como elemento de feedback al paciente, al permitir la visualizacin del
volumen de aire que debe inspirar y del tipo de flujo generado.
Las modalidades de aplicacin se clasifican en cuatro puntos:
1. Flujos inspiratorios: LENTOS, PROFUNDOS.
2. Apnea teleinspiratoria: 3- 5 segundos, de modo que favorezca la VENTILACIN
COLATERAL y constante de
llenado
de
alveolos
colaterales.
3. Volumen inspiratorio: depender de nuestro objetivo teraputico perseguido:
a. En el tratamiento de una atelectasia postquirrgica, trabajaremos a
volmenes inspiratorios altos, es decir, al 80% de su CV nueva
(despus de la operacin), para reclutar alvolos colapsados.
b. Si nuestro objetivo es reeducar el patrn respiratorio en el paciente
sometido a ciruga trabajaremos en el PREOPERATORIO al 30% de su CV
real, antes de someterse a la operacin.
4. Pauta:
a. En el caso primero, realizaremos 10- 20 respiraciones al % arriba
sealado, cada hora.
b. En el segundo caso, las sesiones de trabajo sern de al menos 30
minutos al da.
El fisioterapeuta programar su realizacin en uno o varios perodos segn tolerancia
del paciente, y reevaluar al paciente con objeto de ir modificando el valor del volumen de
trabajo.
Los Espirmetros incentivados que encontramos en el mercado son principalmente
de flujo o de volumen, normalmente existe un mal uso de los mismos porque el paciente
tiende a realizar inspiraciones rpidas sin control de volumen. Por lo que recomendamos el
uso de espirmetros incentivadores de volumen, espirometra acumulativa. Esto limita los
fenmenos dolorosos, y favorece el reposo de la musculatura. Aumenta la profundidad y
duracin de la expansin torcica, por lo que estn especialmente indicados en caso de ciruga,
donde el dolor limita la expansin torcica.
El uso de los incentivadores espiromtricos de flujo como el triflow incentive no esta
justificado en ninguna de las Unidades Hospitalarias que requieran de su uso, pues existen
estudios cientficos publicados que explican las consecuencias de su uso: alcalosis respiratoria.
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El triflow utiliza tres cmaras cuyos dbitos varan en relacin con unas bolitas que se elevan
en unos tubos graduados. Este aparato no est adaptado al objetivo perseguido por la
espirometra incentivada: los dbitos exigidos para elevar las bolitas en los tubos son
excesivos, lo que vulnera el principio de inspiracin lenta ejecutada con dbito bajo. El
paciente hiperventila produciendo una alcalosis respiratoria transitoria pero que hace que el
paciente guarde su incentivador en el cajn y no lo utilice.

Modelo incentivador de flujo

Los incentivadores volumtricos como Voldyne volumetric exerciser y el DHD (Coach

volumetric exerciser) permiten un control fiable y reproducible del volumen inspiratorio, es
decir, permiten al fisioterapeuta evaluar de forma objetiva su trabajo. Un paciente que va a ser
sometido a ciruga y presenta una Capacidad Inspiratoria Mxima (CVI) medida con nuestro
DHD- Coach = 3000 ml. Ensearemos durante el programa preoperatorio respiraciones
diafragmticas al 30% de 3000 ml: 900 ml. Inspiraciones lentas, y levantando el mbolo a un
flujo que mantenga el icono de la cara feliz. Pero a este mismo paciente advertiremos que una
vez sometido a la operacin su Capacidad Inspiratoria Mxima puede caer hasta en un 40%, y
no debe asustarse sino trabajar desde el momento que despierte al 80% (Reduccin del 40%
de 3000 ml = 1200ml) pero de la nueva que sera 960ml. Prcticamente IGUAL QUE LA
CAPACIDAD BASAL que el paciente mantena antes de la operacin y que hemos logrado que
no pierda. Le pediremos al paciente realice estos ejercicios en las diferentes posturas: sentado,
tumbado boca arriba y de lados.
Otro procedimiento teraputico de inters en estos pacientes es el uso de diferentes
dispositivos para producir una presin espiratoria positiva (PEP). Producen una resistencia o
freno a la salida del aire. La PEP se transmite a lo largo de toda la va area favoreciendo la
dilatacin bronquial y la disminucin de las resistencias. Esta disminucin tambin afecta a la
circulacin colateral, lo que favorece el llenado de unidades alveolares no ventiladas y la
eliminacin de secreciones.
La PEP produce una apertura de los alveolos cerrados y de los mal ventilados. El reclutamiento
de las unidades alveolares produce un aumento de la superficie de intercambio gaseoso y una
mejora en la oxigenacin del paciente.
Precauciones:
-

Correcto ajuste de la PEP, si las presiones son excesivas pueden aparecer fugas a nivel
de las fstulas alveolobronquiales y retrasar la cicatrizacin.

La PEP excesiva puede aumentar el trabajo de la musculatura abdominal.

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Contraindicado su uso en pacientes hemodinmicamente inestables, por el aumento

de la presin arterial pulmonar que aumenta el trabajo sobre el ventrculo derecho.
Otras contraindicaciones relativas: presin intracraneal > 20mm de Hg, hemoptisis,
neumotrax sin resolver, ciruga facial, oral y de esfago reciente. Se tendr
precaucin en la patologa del odo medio.

Es posible realizar de manera combinada la EI y PEP en el tratamiento del paciente

posoperatorio.
Nuestras compaeras Itziar Isasi Balanzategui, Arkaitz Aramendi Azcarate del equipo de

fisioterapia respiratoria del HOSPITAL DE NAVARRA , Ana Lezcano Galar Jefa del Servicio
de Fisioterapia, Dra. Esther Vil Mayo, Jefa del Equipo de Fisioterapia, nos detallan desde su
experiencia el programa de tratamiento de fisioterapia respiratoria en ciruga torcica que
instauraron al hilo de un curso impartido por Vanesa Gonzlez en su Hospital.
Tras una intervencin de ciruga torcica en Mayo del 2008, que comenzaron su
experiencia en procedimientos de fisioterapia respiratoria, hasta la fecha se han beneficiado
de la fisioterapia respiratoria 372 pacientes, en esta rea de patologa hospitalaria.
Las intervenciones que ms frecuentemente atienden son las siguientes: reseccin de
bullas, biopsia pulmonar o pleural, lobectoma, bi lobectoma y neumonectoma. Otras
intervenciones menos frecuentes: resecciones costales, timectoma, extraccin de tumores en
mediastino y traumatismos torcicos que precisan ingreso hospitalario.
El equipo de fisioterapia respiratorio nos detalla su programa de tratamiento:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERPICO

Evitar la aparicin de atelectasias y en caso de instaurarse resolverlas.

Mejorar la distensin del parnquima pulmonar.

Favorecer los mecanismos de ventilacin colateral y reclutamiento de alvolos.

Mejorar la ventilacin de las bases pulmonares.

Reeducacin del patrn ventilatorio.

Movilizar secreciones y facilitar su evacuacin evitando as la aparicin de

neumonas.

PROCEDIMIENTOS FISIOTERAPICOS
Principalmente se realizan tcnicas de distensibilidad pulmonar:

Ejercicios a dbito inspiratorio controlado (EDIC).

Espirometra incentivada.

Hiperinsuflaciones manuales con amb.

Sistemas de presin espiratoria positiva PEP.

Y tambin se aaden tcnicas de permeabilizacin bronquial para el manejo de

secreciones:

Espiracin lenta total con glotis abierta en decbito lateral (ELTGOL).

Aumentos de flujo espiratorio (AFE).

Sistemas PEP.

Hiperinsuflaciones manuales con amb.

Educacin de la tos productiva.

Tras la intervencin quirrgica el paciente acude a la unidad de reanimacin postanestesia donde recibe instrucciones para realizar la espirometra incentivada con un
incentivador volumtrico tipo DHD- Coach2 (Fig. 1).

Fig1. Incentivadores volumtricos con medicin de la capacidad vital inspiratoria

mxima.
A las 48 horas de la intervencin quirrgica comenzamos con otras tcnicas como la EDIC
(ejercicio a dbito inspiratorio controlado) (Fig.2). Son maniobras inspiratorias lentas y
profundas seguidas de una parada teleinspiratoria, es decir, al final del tiempo inspiratorio,
realizadas en decbito lateral, situando la regin a tratar en la posicin no dependiente. En
esta tcnica se realizan los efectos que la posicin de decbito lateral tiene sobre el pulmn no
dependiente. ste est ms expandido, con un volumen de reposo mayor, y experimenta un
pequeo cambio de volumen durante la inspiracin.
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Se aprovechan los efectos de la expansin pasiva obtenida por la hiperinsuflacin. Al

realizar inspiraciones lentas y profundas se consigue una insuflacin mxima del pulmn no
dependiente que, sumada al tiempo de parada teleinspiratoria produce la apertura de la
ventilacin colateral y permite la llegada del aire a los espacios perifricos, a los que no llegaba
por existir una obstruccin importante o completa de las vas.
Posteriormente realizamos la ELTGOL (Fig.3), adems de continuar con la espirometra
incentivada en las correspondientes posturas. La ELTGOL es una espiracin lenta a glotis
abierta, comenzada en la capacidad residual funcional (CRF) y continuada hasta el volumen
residual (VR) y realizada en decbito homolateral de la regin con acumulacin de secreciones.
Esta tcnica une los efectos de la espiracin lenta a bajos volmenes pulmonares con los
que produce la posicin de decbito lateral en el pulmn declive (dependiente). La posicin
del pulmn declive, que est sometido a un aumento de presin por el peso del pulmn no
dependiente y el empuje que las vsceras hacen del hemidiafragma del lado de apoyo, hace
que su volumen de reposo sea menor, est ms desinsuflado, y sea ms fcil de insuflar. Por el
contrario, el pulmn no dependiente est ms expandido con un volumen de reposo mayor y
experimenta un pequeo cambio de volumen durante la inspiracin. El cambio volumtrico
por unidad de volumen en reposo es mayor en el pulmn dependiente que en el no
dependiente, por tanto su ventilacin es mayor.
La mayor desinsuflacin del pulmn dependiente y su mayor ventilacin hacen que los
flujos espiratorios sean ptimos para la limpieza de las vas, al trabajar a volmenes bajos la
eficacia de la tcnica se dirige preferencialmente a las vas medias y distales.

Fig.2 EDIC, colocando el pulmn afecto izquierdo en supralateral y as

favorecer la compliance pulmonar.

Fig.3 Fisioterapeuta realizando una ELTGOL dejando el pulmn derecho en infralateral

y drenar las vas areas.

El primer da de tratamiento fisioterpico, la educacin al paciente tiene un papel

primordial para que entienda los beneficios de los ejercicios y lograr su colaboracin. Hay que
tener en cuenta, la situacin en la que se encuentra el paciente: incisin de la toracotoma (Fig.
4), drenaje torcico, sonda vesical, sueroterapia, bomba de PCA. Lo cual supone una dificultad
aadida en la aplicacin de los procedimientos.

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Incisin torcica y tubo del drenaje pleurevac

El segundo da de tratamiento aadimos insuflaciones con amb que garantiza la entrada de

aire en los espacios areos perifricos, y una vez conseguido esa entrada de aire las
secreciones migran hacia los bronquios y las tcnicas comienzan a ser de aumento de flujo
areo. De esta forma, conseguimos una distensibilidad pulmonar de la regin pulmonar
colapsada, y generamos flujos espiratorios elevados que ayudan al paciente a expectorar con
mayor eficacia. (Fig. 5).

Fig.5 Insuflaciones manuales con amb con pulmn izquierdo en supralateral.

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El tercer da de tratamiento adems de las tcnicas explicadas hasta ahora, sumamos

tcnicas de presin espiratoria positiva (Thera-PEP, Flutter y Acapella ) junto con aumentos de
flujo espiratorio ayudados por el Peak flow.

Flutter
DHD- Thera-PEP
Este protocolo nos ha permitido que la estancia media por toracotoma sea de entre 5
y 8 das (son datos que ms adelante publicaremos a nivel estadstico coste- beneficio del
Servicio). Las complicaciones postoperatorias han sumado el nmero de tres neumonas, y han
sido casos en los que la patologa previa indicaba que podan ser cirugas de riesgo en las que
la probabilidad de complicacin era considerable.
Nuestras conclusiones son las siguientes:
Los pacientes interactan con el fisioterapeuta en la ejecucin de los procedimientos,
aprendindolos y realizndolos ellos conforme a la pauta dictada por el
fisioterapeuta. Este hecho es clave en el resultado final.
La expansin del pulmn intervenido y la evacuacin de las secreciones son objetivos
primordiales.
La intervencin precoz de la fisioterapia respiratoria an a pesar de la presencia del
dolor es la clave del xito a la hora de lograr estos objetivos.
Muchas gracias a todo el equipo de fisioterapia respiratoria Hospital de Navarra por compartir
con nosotros y todos nuestros lectores de Fisiobronquial su experiencia.

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