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RESUMEN
Fundamento: el dengue es una enfermedad febril producida por el virus del mismo
nombre y transmitida por el mosquito Aedes aegypti que constituye un problema de
salud a escala mundial.
Objetivo: actualizar al personal de salud acerca de esta entidad clnica, su vector y
las principales medidas de prevencin y control.
Mtodos: esta revisin bibliogrfica se realiz a travs del repositorio Scielo y de la
base de datos Pubmed colocando las palabras dengue, dengue hemorrgico,
dengue prevencin, Aedes aegypti. Se escogieron para analizar 30 artculos de
Scielo y 60 de Pubmed para la palabra dengue; 20 artculos de Scielo y 30 de
Pubmed para la combinacin de palabras dengue hemorrgico; 5 artculos de Scielo
y 15 de Pubmed para la combinacin dengue prevencin, y 2 artculos de Scielo y
38 de Pubmed para la combinacin Aedes aegypti. Las 200 referencias fueron
analizadas para comprobar las que seran tiles para el cumplimiento del objetivo
del artculo, escogiendo las que aparecen en las referencias bibliogrficas.
Desarrollo: se trata la triada ecolgica del dengue, su fisiopatologa, su
clasificacin, sus manifestaciones clnicas, tcnicas de deteccin del virus, el control
sanitario en Cuba. Adems, se mencionan los resultados de la aplicacin de
estrategias para eliminar la forma larval y adulta del mosquito Aedes aegypti, los
experimentos en la bsqueda de una vacuna contra el dengue y la importancia de
la educacin sanitaria.
Conclusiones: el dengue es una enfermedad que slo puede ser eliminada con la
participacin de toda la sociedad y de los diferentes gobiernos.
INTRODUCCIN
El dengue es una enfermedad febril producida por el virus del mismo nombre y
transmitida por el mosquito Aedes aegyptis.
El dengue es uno de los mayores retos de la salud pblica en la regin tropical y
subtropical, con 50 a 100 millones de casos anuales de fiebre por dengue y 250 000
a 500 000 casos de fiebre hemorrgica por dengue y sndrome de shock por
dengue que provoc 24 000 casos de fiebre hemorrgica por dengue y 10 000
casos de sndrome de shock por dengue y 158 defunciones. 5
En enero de 1997 Santiago de Cuba es afectado por una epidemia de dengue donde
se notificaron 17 114 casos de dengue de los cuales 205 eran de fiebre hemorrgica
por dengue. En el 2000 hubo un brote de dengue en La Habana donde se
reportaron 138 casos. En dicha provincia en el ao 2001 se reportaron 1 500
pacientes con esta enfermedad clnica. 13
En los meses de junio, julio y agosto de 2014 se report un brote de dengue en la
provincia de Pinar del Ro que se solucion con la participacin de toda la poblacin.
Es por ello que esta revisin bibliogrfica se realiza con el objetivo actualizar al
personal de salud acerca de esta enfermedad clnica, su vector y las principales
medidas de prevencin y control.
MTODOS
La presente revisin bibliogrfica se realiz a travs del repositorio Scielo y de la
base de datos Pubmed al colocar varias palabras como dengue, dengue prevencin
y Aedes aegypti. Se escogieron para analizar 30 artculos de Scielo y 60 de Pubmed
para la palabra dengue; 20 artculos de Scielo y 30 de Pubmed para la combinacin
de palabras dengue hemorrgico; 5 artculos de Scielo y 15 de Pubmed para la
combinacin dengue prevencin y 2 artculos de Scielo y 38 de Pubmed para la
combinacin Aedes aegypti. Las 200 referencias fueron analizadas para comprobar
cules eran las que seran tiles para el cumplimiento del objetivo del artculo. De
los artculos revisados se escogieron los que aparecen en las referencias
bibliogrficas.
DESARROLLO
La triada ecolgica
Se considera para la triada ecolgica de una enfermedad el agente infeccioso, la va
de transmisin y el husped susceptible, as como las condiciones ambientales.
En este caso el agente transmisor es el virus del dengue, es de la familia de los
flavivirus y de acuerdo con la clasificacin de Casal citada por Velandia Romero ML,
et al, 2 es un arbovirus. Est constituido por cpside, membrana y
envoltura. 5 Existen 4 serotipos del virus, el dengue 1, el dengue 2, el dengue 3 y el
dengue 4. El dengue 2 americano no causa cuadros graves de dengue. Sin
embargo, el dengue 2 de Asia origina estados graves y est sustituyendo al
serotipo nativo en algunas regiones. La diferencia entre el dengue 2 americano y el
asitico es en algunas protenas estructurales y no estructurales y en las regiones 3
y 5 de su ARN. 5
La va de transmisin es a travs de la picadura de la hembra del mosquito Aedes
aegypti. Este vector pone sus huevos en agua limpia. Generalmente su vigilancia se
basa en los ndices larvales. Sin embargo, stos han sido ampliamente criticados
porque la informacin que brindan es insuficiente para medir el riesgo de
transmisin. La vigilancia pupal se apoya en elementos como la facilidad de
distinguir la pupa del Aedes aegypti de la del resto de otros mosquitos. 14 En
algunos pases del sureste de Asia, el Aedes albopictus es otro de los vectores que
transmite la enfermedad. 5
El Aedes aegypti tiene la habilidad de colonizar una importante gama de recipientes
naturales generados en muchos casos por la actividad humana. 15 Entre ellos se
encuentran neumticos, vasijas, floreros, tanques, botellas, latas o cualquier
recipiente que almacene agua. 10
En este sentido, la infestacin de Aedes aegypti en distintas regiones de Cuba, tiene
algunos factores que la favorecen, como es la frecuencia en el suministro de agua a
la poblacin, hecho que obliga a las familias a acumular el preciado lquido en los
ms variados depsitos, que brindan mayores oportunidades de supervivencia al
mosquito. 16
Este mosquito se alimenta de da aunque algunas veces se ha colectado picando de
noche y est presente en todas las reas tropicales. 17,18
Entre los factores ambientales determinantes de proliferacin del vector se
encuentra la latitud de 35 grados Norte a 35 grados Sur, la altitud por debajo de 2
200 m, la temperatura de 15 a 40 grados y una humedad relativa de moderada a
alta. Dentro de los factores sociales se encuentra la densidad de la poblacin de
moderada a alta, viviendas con desages obstruidos por desechos, agua
almacenada por ms de 7 das, ausencia de abastecimiento individual de agua
corriente, la intermitente disponibilidad de agua, el uso de depsitos destapados y
mal estado socioeconmico. 2
Para que la enfermedad prolifere, debe haber abundancia de focos del vector, una
alta densidad de las hembras adultas, una gran disponibilidad de husped y una
susceptibilidad innata a la infeccin. 2
El deterioro de los programas de control del vector, la urbanizacin no planificada,
el crecimiento acelerado de la poblacin, el incremento del trfico areo y la
existencia de una infraestructura de salud deficiente en la mayora de los pases ha
permitido que prolifere la enfermedad a gran escala. 19
El otro elemento de la cadena es el husped susceptible: el hombre. Para que la
enfermedad se desarrolle debe haber factores de riesgo que lo permitan. Segn
Velandia Romero ML, et al, 2 se ha considerado que el sexo femenino tiene ms
riesgo de padecer dengue por ser la mujer la que permanece mayor tiempo en el
hogar. Otro de los factores de riesgo reportados por los autores antes mencionados
es la piel blanca, sobre todo para el dengue hemorrgico. En la mayora de los
pases de frica no se han reportado grandes epidemias de dengue hemorrgico. El
nivel escolar bajo predispone a la enfermedad porque es un factor indirecto de
estilos de vida inadecuados debido a la falta de conocimiento. 2
La fisiopatologa
Se afirma que la introduccin de un serotipo del virus del dengue da inmunidad
contra un virus del mismo serotipo. Estos anticuerpos facilitan la accin de los otros
serotipos, por lo que la enfermedad se comporta de forma agresiva. Esta va es por
medio de la unin de los anticuerpos heterlogos y forma inmunocomplejos virus
anticuerpos capaces de entrar a los monocitos a travs de la unin del fragmento
cristalizable (Fc) de la inmunoglobulina y el receptor Fc celular. 17 Sin embargo, se
han reportado epidemias de fiebre hemorrgica por dengue en ausencia de
anticuerpos contra otros serotipos. Las interleucinas y los mediadores qumicos
Las embarazadas son uno de estos grupos. En un estudio realizado por Lpez
Barroso R, et al, 20 a mujeres gestantes que presentaron dengue durante un brote
en La Habana en los meses de julio a diciembre de 2006, se pudo apreciar que un
25 % de las mujeres estudiadas present prdida de la memoria y un 14, 3 %
trastornos menstruales hasta un ao despus de la aparicin de los primeros
sntomas. La prdida de la memoria result significativa en las gestantes a las que
les comenz la enfermedad en el tercer trimestre del embarazo.
Segn reporta Lpez Barroso R, et al, 20 en las embarazadas que presentaron
dengue se aprecia electroencefalograma anormal con signos de irritacin cortical
generalizados. La prdida de la memoria se present an en las formas ms leves
de la enfermedad. Se afirma que el dao cerebral sea debido a la induccin de
apoptosis por la isquemia e hipoxia durante la fiebre hemorrgica del dengue y el
sndrome de shock por dengue. 20
En el caso de los pacientes con hepatitis C, uno de los problemas clnicos ms
importantes lo constituye que la hepatitis C con fibrosis heptica produce
trombocitopenia resultado de diferentes factores como decrecimiento de nivel de
tromboprotenas hepticas, inhibicin de la mdula sea y mecanismos
autoinmunes. En el caso de coinfeccin, se intensifican las manifestaciones
hemorrgicas causadas por la infeccin primaria del dengue. 21
Tcnicas de deteccin del virus del dengue
Existen varios mtodos para la deteccin del virus del dengue. Como en esta
enfermedad se elevan los niveles de inmunoglobulina G e inmunoglobulina M, se
usan mtodos que detecten esta elevacin. Estos mtodos son ms accesibles y
ampliamente utilizados que los mtodos ms especficos de deteccin del virus. 3
Desde hace algunos aos se le ha dado gran importancia a la protena no
estructural 1 (NS1), la cual es secretada al medio extracelular en la etapa virmica
de la infeccin. Su deteccin en suero es la va ms rpida para el diagnstico
temprano del dengue. El virus del dengue tiene 5 protenas no estructurales,
enumeradas del 1 al 5, que al parecer participan en la replicacin. 3
El control sanitario internacional del dengue en Cuba
En Cuba existe la posibilidad de graves epidemias si se tiene en cuenta la posicin
geogrfica, la situacin epidemiolgica internacional de algunas enfermedades
graves, la existencia de reas vulnerables y brechas sanitarias. Tambin existe la
amenaza de una guerra biolgica o la violacin de la legislacin sanitaria. 22
A todo lo anterior se deben aadir otros factores entre los que se encuentra la
proliferacin de vectores, la amplia relacin con pases de Latinoamrica y frica, el
incremento del turismo y el regreso de internacionalistas.22
Entre los aos 2004 y 2008 se detectaron 17 casos de dengue importado en la
provincia de Holgun. Entre las debilidades encontradas que son similares a las que
pudieran haber en el resto del pas se encuentran: no acudir dentro de las primeras
72 horas al mdico de asistencia, indisciplinas en el control de estudiantes y
colaboradores de otros pases que arriban a Cuba o que no declaran el
padecimiento de ninguna enfermedad, baja percepcin de riesgo en la comunidad
que posibilita la proliferacin de vectores y brechas an existentes en el sistema
nacional de salud en las pesquisas activas de viajeros. Todos estos problemas se
podran resolver si fueran sancionados los individuos con multas de gran valor y no
como las del decreto ley 104 que son de muy bajo valor (20 pesos).22
El dengue y la pobreza
En el mundo las poblaciones pobres sufren una dimensin desproporcionadamente
alta de la carga econmica producida por el dengue. La infeccin por dengue es alta
entre los pobres debido a que viven en comunidades donde prolifera el vector. Ms
del 70 % de los pases con enfermedades tropicales desatendidas se incluyen entre
los de ms bajo ingreso. 17
Entre los factores de riesgo a los que estn expuestos las comunidades pobres para
adquirir el dengue se encuentran los desastres naturales, las condiciones de
vivienda y saneamiento insalubre, la poca cantidad y calidad de alimentos y la
exclusin social, entre otros. 17
Los pobres viven en comunidades con una infraestructura inadecuada para el
abastecimiento del agua y el desecho de los residuos slidos. Las estrategias en las
comunidades pobres del mundo sufren barreras como la menor sensibilizacin, el
menor cumplimiento por parte de los proveedores y el menor acceso por parte de
los usuarios finales. 17
Estrategias de eliminacin del mosquito adulto y de sus formas larvales
Dos de las estrategias empleadas para la eliminacin del Aedes aegypti son la
fumigacin y el uso de larvicidas. 23Ante la pregunta que se realizan algunos
autores acerca del gran costo de estas estrategias, se han realizado estudios
comparativos entre la no accin y la eliminacin del vector. En Formosa (Argentina)
durante el ao 2007 se aplic dicha estrategia y se ahorraron 303 602 dlares con
respecto a la no aplicacin de ninguna medida. Esto es debido al costo por ausencia
laboral que representa una epidemia de dengue y al gasto en recursos hospitalarios
que provoca. 7
Se afirma que el dengue produce en el mundo gastos en alrededor de 1 800 000
000 de dlares. El esfuerzo en el control permite que el dengue no sea endmico
como enfermedad. 21
En un estudio realizado por Bisset Lazcano JA, et al, 24 se pudo apreciar que de los
venenos empleados contra el dengue, los ms efectivos son dentro de los rgano
fosforados los clopirifos que eliminan al 100 % de las cepas de Aedes aegypti,
seguido por la lamdacialotrina que elimina un 98 %.
Diguez Fernndez L, et al, 25 menciona dos estrategias para eliminar el vector. La
primera pretende identificar las manzanas, localidades y reas con mayor riesgo, lo
que depender de componentes entomolgicos, epidemiolgicos,
medioambientales, junto al nivel de conocimiento, modo de vida y percepcin de
riesgo que tenga la poblacin. No se obvia la concentracin de esfuerzos en dichos
lugares y se trata de reducir el ndice de infestacin a niveles en los que se puedan
evitar casos confirmados, brotes epidmicos y muertes por dengue. La segunda
estrategia implica cubrir de manera universal, todos los criaderos posibles y
disponibles para la especie en el 100 % de las viviendas, manzanas, localidades,
reas de salud, municipios y provincias. Esto tiene en la actualidad un costo muy
elevado, pues factores objetivos como la calidad del personal de la salud asignado a
la labor de control antivectorial, y el trabajo operativo que ellos ejecutan, no
siempre son los ms adecuados para esta operacin de combate, lo que junto a una
poblacin con una baja incorporacin al proceso hacen que esta meta sea
totalmente inalcanzable a corto o mediano plazo.
Hacia la bsqueda de una vacuna contra el dengue
CONCLUSIONES
El dengue es una enfermedad que slo puede ser eliminada con la participacin de
toda la sociedad y de los diferentes gobiernos. El control sanitario estatal debe ser
estricto para que no se produzcan brotes de dengue. Se debe evitar el silencio
epidemiolgico porque disminuye la percepcin de riesgo que debe tener la
poblacin sobre esta enfermedad. Aunque existan vacunas se debe educar a la
poblacin en la eliminacin de los criaderos del vector y en caso de ser necesario,
realizar la fumigacin de las reas donde haya mosquito adulto.
que se observ en Asia hace 30 aos. Segn datos de OPS/OMS, los casos
de dengue se quintuplicaron en las Amricas entre 2003 y 2013. Entre 2009
y 2012 se notificaron anualmente, en promedio, ms de un milln de casos,
y el 2013 fue uno de los aos ms epidmicos en la historia del continente,
con ms de 2,3 millones de casos, 37 705 casos graves y 1289 muertes. Sin
embargo, la letalidad por dengue disminuy de 0,07 a 0,05% en los ltimos
tres aos, una reduccin que se atribuye al mejor manejo clnico de los
pacientes a partir del 2010 (4). En el 2014 se reportaron 1 173 248 casos de
dengue (tasa de incidencia de 193,7 casos por 100 mil habitantes), 16 008
casos de dengue grave y 684 fallecidos en la regin de las Amricas. La
subregin del cono sur report el 52,1% de los casos, seguido por Figura 1.
Distribucin de los pases y/o reas de riesgo de transmisin de dengue en
el mundo, 2013 (1). Fuente: xxxxxx Figura 2. Nmero promedio de casos de
dengue reportados anualmente a la OMS entre 1955-2007 y nmero de
casos reportados en aos recientes 2008-2010 (2) 2500000 2000000
1500000 1000000 500000 0 55-59 70-79 90-99 60-69 80-89 00-07 2008
2009 2010 2204516 1451083 1279668 925896 479848 295554 122174
15497 908 Simposio: Enfermedades infecciosas emergentes y reemegentes
148 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):146-56. Cabezas C et al. la
subregin Norteamrica, Centroamrica y Mxico (25,2%) y la subregin
andina (20,7%) (5). Los pases de la regin con una tasa de letalidad
superior al promedio fueron: Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Panam,
Per y Repblica Dominicana, siendo este ltimo el pas con la mayor tasa
de letalidad. Los cuatro serotipos se encuentran circulando en todo el
continente y en ocho pases se ha confirmado la circulacin simultnea de
todos ellos (Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Mxico, Nicaragua, Per
y Venezuela) (6). DENGUE EN EL PER Los primeros reportes de brotes de
un sndrome febril compatible con dengue clsico en el pas fueron descritos
en 1700, 1818, 1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmacin laboratorial
(7). La reemergencia del dengue en el Per en el siglo XX est ligado a la
reintroduccin del Aedes aegypti en 1984 (luego de su eliminacin en
1956). En 1990 ocurri una explosiva epidemia de dengue clsico por DENV1 en las principales ciudades de nuestra Amazona y, en la actualidad, casi
todas las reas del pas con presencia de Aedes aegypti presentan casos de
dengue y la circulacin de cuatro serotipos de dengue. En la Figura 3 se
muestra la evolucin de casos de dengue registrados desde su ingreso al
Per en 1990 hasta el 2014, evidencindose una tendencia al incremento en
la Figura 3. Evolucin de los casos de dengue e introduccin de serotipos en
el Per, 1990-2014. Fuente: INS-DGE-MINSA AOS 2000 2001 2002 2003
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015* Loreto
518 510 2499 784 2580 1772 1995 1720 7232 3723 1322 21245 4382 4472
7594 654 Piura 2620 11713 101 1726 37 51 865 282 1702 4029 8393 183
1181 1979 2890 386 Ucayali 97 682 2977 182 1413 69 174 182 931 1069
121 1770 11056 1057 1587 273 Madre de Dios 21 103 12 0 0 85 2 314 45
798 2952 1956 2047 2270 1383 88 La Libertad 1496 5718 3 0 263 259 10
1482 267 134 728 17 104 23 64 3 San Martin 218 179 42 46 577 172 170
677 541 448 307 1437 2322 1207 1746 188 Cajamarca 18 1100 1176 114
383 1127 123 125 464 473 784 688 3208 85 318 22 Tumbes 192 1803 13
50 1552 183 243 79 51 830 1177 104 592 250 1790 425 Lambayeque 0 813
45 79 1868 804 77 656 718 674 291 10 491 25 195 111 Amazonas 341 692
30 143 312 409 35 320 648 158 273 305 587 247 216 6 Junn 7 48 207 116
192 114 189 378 8 245 140 87 736 779 563 178 Ancash 0 4 824 1 8 4 1 8
77 224 50 0 1068 453 9 0 Hunuco 29 159 132 107 356 143 128 28 110
257 214 136 336 67 172 26 Lima 0 2 0 0 0 440 10 91 0 235 90 0 314 102 7
9 Pasco 0 0 22 1 6 3 0 2 30 29 0 87 80 55 38 3 Cusco 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0
57 0 2 227 10 Puno 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 14 4 Ayacucho 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 4 Huancavelica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tacna 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Callao 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Apurimac 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Moquegua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Arequipa 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 5557
23526 8085 3349 9547 5637 4022 6344 12824 13326 16842 28084 28505
13076 18814 2390 Fuente: Red Nacional de Epidemiologa (RENACE)-DGEMINSA. (*) Hasta la semana epidemiolgica 06 de 2015. Tabla 1. Casos de
dengue segn departamentos en el Per, entre los aos 2000-2015* 149
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):146-56. ltima dcada, siendo
los departamentos de la Amazona y de la costa norte los ms afectados
(Tabla 1). La presentacin de casos graves y fatales en nuestro pas tiene
una clara correlacin con el ingreso de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo
americano/asitico a finales del 2010 (Figura 4), que produjo una epidemia
que tuvo gran impacto en la demanda de servicios de salud (8, 9). De esta
manera, en el 2011 se registraron 22 087 casos de dengue sin seales de
alarma (88,5%), 2720 casos de dengue con seales de alarma (10,9%), 158
casos de dengue grave (0,6%) y 29 fallecidos (10). Para el 2014 se
notificaron 14 537 casos de dengue sin seales de alarma, 4296 casos de
dengue con seales de alarma y 95 casos de dengue grave, con una tasa de
incidencia de 61,43 x 100 000 habitantes (11). EL VECTOR Y LA
TRANSMISIN DE DENGUE El Aedes aegypti, originario de frica, es el
principal vector del dengue, pero tambin de la fiebre amarilla urbana (FAU).
En 1947, el Programa continental de erradicacin del Aedes aegypti para el
control de la FAU de la OPS consigui eliminar este vector en 18 pases de la
regin, utilizando el insecticida organoclorado DDT. Sin embargo, el
deterioro de este programa al final de la dcada del 60 facilit su
reintroduccin a partir de las reas que no haban logrado eliminarlo y
actualmente, la mayora de los pases de las Amricas estn infestadas por
Aedes aegypti (12). En el Per, la reintroduccin del Aedes aegypti fue
detectada en 1984 en Loreto, luego se dispers hacia regiones vecinas
como San Martn y la selva central (Satipo y Chanchamayo), y hasta el 2011
se haba identificado en 269 distritos y 18 regiones (casi la tercera parte del
pas) (Figura 5). En Lima se registr por primera vez en el ao 2000 en cinco
distritos (La Victoria, El Agustino, Rmac, San Juan de Lurigancho y Cercado
de Lima), posteriormente se extendi a otros 26 distritos de Lima y 3
distritos del Callao (13). Por otro lado, la identificacin de cinco haplotipos
de Aedes aegypti en nuestro pas nos indica que esta variabilidad gentica
se debera tanto a la migracin activa del vector como a la migracin pasiva