GPC 428 Paliativos Osteba Compl PDF

Osteba Nm.
2006/08
Gua de Prctica Clnica

sobre Cuidados Paliativos
GPC sobre Cuidados Paliativos
P.V.P.: 6 e
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica
y est pendiente su actualizacin.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
www.msc.es
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


.
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anGUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
n
ci
Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco:
http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka
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Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligadoecumplimiento ni sustituye al
y
juicio clnico del personal sanitario.
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1., mayo 2008
5
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4.250
d ejemplares
Edicin:
Tirada:
Internet:
d
Edita:
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m http//publicaciones.administraciones.es
tra
Fotocomposicin:
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Depsito legal:
BI-2209-08
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Esta GPC ha sido financiada mediante

c el convenio suscrito por el Instituto de
Salud Carlos III, organismo autnomo
del Ministerio de Sanidad y Consumo, y
Pr
e
la Agencia de Evaluacin de dTecnologas
Sanitarias del Pas Vasco Osteba, en
a
el marco de colaboracin previsto
en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional
u
de Salud.
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Esta gua debe citarse:

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos. Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados
Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco;
2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
ndice
Presentacin
11
Autora y colaboraciones
13
Preguntas para responder
17
Resumen de las recomendaciones
21ci
a
iz
l
39
a
tu
1. Introduccin
2. Alcance y objetivos
3. Metodologa
4. Introduccin a los cuidados paliativos

4.1. Definicin y objetivos de los cuidados paliativos
4.2.

Conceptos relevantes
4.2.1. Calidad de vida
4.2.2. Sufrimiento
4.2.3. Autonoma
c
ni
ca
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C
t
es
ti
c
r
4.3. Aspectos organizativos de los cuidados paliativos P
de
4.4. Prediccin de la supervivencia
a
u

4.4.1. Prediccin de la supervivencia en enfermos
oncolgicos
G
a

4.4.2. Prediccin de la supervivencia een
st enfermos no oncolgicos
e
ddecisiones
5. Informacin, comunicacin y toma de
n
i
5.1. Principios para una informacin
acy una comunicacin adecuadas en
c
i
cuidados paliativos
bl
u
p

5.1.1. Necesidades deacomunicacin
del enfermo y su familia
l
e

5.1.2. Estilos de comunicacin
d
esinformacin

5.1.3. Mtodos dde
s los profesionales sanitarios
ode

5.1.4. Actitud
a

5.1.5. Efectos
5 de una comunicacin efectiva
e
d

5.1.6. Comunicacin
de malas noticias
s
m
5.2. Formacin
en comunicacin en cuidados paliativos
o
d
i
5.3. rrAspectos ticos y legales de la informacin y la comunicacin en
u
sc cuidados paliativos
n
a
tr 5.4. Elementos para la toma de decisiones
n
a
H 6. Control de sntomas

6.1.

Introduccin
6.1.1. Principios generales del control de sntomas
6.1.2. Valoracin de sntomas. Uso de escalas
6.1.3. Uso de frmacos para el tratamiento de sntomas en CP
6.1.4. Vas de administracin de frmacos en CP
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS
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75
75
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78
79
n.
6.2.

6.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin

6.3.1. Astenia y anorexia-caquexia

6.3.2. Deshidratacin
6.4.

Sntomas respiratorios
6.4.1. Disnea
6.4.2. Tos
6.4.3. Obstruccin de la vena cava superior
6.5.

Sntomas psicolgicos y psiquitricos

6.5.1. Delirium
6.5.2. Insomnio
6.5.3. Ansiedad
6.5.4. Depresin
6.6.

Sntomas digestivos
de
6.6.1. Cuidados de la boca
a
u
6.6.2. Mucositis
G
ta
6.6.3. Boca seca (xerostoma)
es
6.6.4. Candidiasis
de
n
6.6.5. Disfagia
ci
6.6.6. Nuseas y vmitos ica
bl
6.6.7. Estreimiento
u
p
6.6.8. Diarrea
la
e
6.6.9. Obstruccin
sdintestinal
e
6.6.10. Ascitis s d
o
6.6.11. Hipoa
6.7. Cuidadose de la piel

d

6.7.1.
s Prevencin y tratamiento de las lceras
m Prurito

6.7.2.
o
Tratamiento del dolor

6.2.1. Introduccin
6.2.2. Principios generales del tratamiento del dolor en CP
6.2.3. Clasificacin del dolor
6.2.4. Eficacia de los tratamientos farmacolgicos
6.2.5. Dolor neuroptico
6.2.6. Dolor irruptivo
6.2.7. Dolor seo metastsico
id
6.8. urrSntomas urinarios

c
ns 6.8.1. Tenesmo vesical
ra
t 6.9. Urgencias
n
a
6.9.1.
6.9.2.
6.9.3.
6.9.4.
Hipercalcemia
Compresin medular
Crisis convulsivas
Hemorragia
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166
169
171
7. Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV
175
175
7.1. Apoyo psicosocial
n.
7.1.1. Necesidades psicosociales

7.1.2. Intervenciones psicosociales
175
177
7.2.

Apoyo espiritual
7.2.1. Introduccin
7.2.2. Valoracin de las necesidades espirituales
7.2.3. Influencia de los aspectos espirituales en la evolucin de los
pacientes
180
180
180
181
185
8. Apoyo psicosocial a la familia

8.1. Necesidades de apoyo psicosocial de la familia
8.2. Percepcin de carga en los cuidadores
8.3. Atencin de las necesidades psicosociales y de apoyo de la familia
9. Atencin en los ltimos das. Agona
d
en
p
9.2. Diagnstico, signos y sntomas en la fase terminal del paciente moribundo
st
evida
9.3. Atencin del enfermo y su familia en los ltimos das u horas de la
y

9.3.1. Cuidados fsicos
ca
i
ln

9.3.2. Aspectos psicolgicos
C
a

9.3.3. Aspectos sociales o familiares
ic
t
c

9.3.4. Aspectos espirituales
r
P

9.3.5. Aspectos relacionados con el entorno eneel que el enfermo
d
es atendido
a
u

9.3.6. Estertores premortem
G
ta
s
e
10. Sedacin paliativa
e
d

10.1. Introduccin
n
i
c

10.2. Proceso de la sedacin paliativa
en la agona
a
ic
l
b

10.2.1. Indicacin teraputica
pu

10.2.2. Consentimiento
la del enfermo
e

10.2.3. Informacin
sd al equipo teraputico
e

10.2.4. Administracin
de frmacos
d
s
o

10.2.5. Consideraciones
ticas y legales
a
5
11. Duelo
de
s

11.1. Duelo
normal: definicin, fases y manifestaciones
m

11.2. doAtencin al duelo: organizacin
rri Factores de riesgo de duelo complicado y su valoracin
u

11.3.
sc
ran11.4. Duelo complicado o trastorno por duelo prolongado
t
an 11.5. Eficacia de las intervenciones en el duelo

9.1. Introduccin
Anexos
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ac 187
189
189
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198
198
201
203
203
204
205
207
208
213
Anexo 1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN
215
Anexo 2. Escalas
216
Anexo 3.Cmo comunicar malas noticias: Protocolo de seis etapas

de Buckman
227
n
ci
185
a
liz
a
186
tu
Anexo 4. Aspectos legales en cuidados paliativos
231
Anexo 5. Vademcum
234
Anexo 6.Administracin de frmacos por va subcutnea en cuidados

paliativos
271
Anexo 7. Dosificacin de opioides en el dolor
275
Anexo 8. Glosario y abreviaturas
279
Anexo 9. Declaracin de inters
285
287ci
Bibliografa
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10
n.
Presentacin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, entre los que
el incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor- n.
i
tantes esfuerzos.
ac
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a
u
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del SNS cre el proyecto Gua-Salud
ct que
a
tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia
su
e
cientfica, a travs de actividades de formacin y de la configuracin de un registro
de Guas
nt
e
i el proyecto
de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud. Desde entonces,
ndgenerados por
e
GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos
p
t
su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet.
es
y
A principios del ao 2006 la D. G. de la Agencia de Calidadcadel Sistema Nacional de
i
Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
que se despliega en 12
ln
C
estrategias.
a
tic
c
El propsito de este Plan es incrementar la cohesin

Pr del Sistema Nacional de Salud y
ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin
de sanitaria a todos los ciudadanos con
a
independencia de su lugar de residencia.

u
G
a
Formando parte del Plan, se encarg laeelaboracin
de ocho GPC a diferentes agencias
st
e
y grupos expertos en patologas prevalentes
d relacionadas con las estrategias de salud. Esta
n
gua sobre Cuidados Paliativos es fruto
de
este encargo.
ci
a
lic de una metodologa comn de elaboracin de GPC
Adems, se encarg la definicin
b
pu como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin
para el SNS, que se ha elaborado
la
entre los grupos expertos den
e GPC en nuestro pas. Esta metodologa ha servido de base
s gua de Cuidados Paliativos y del resto de GPC impulsadas por
e
para la elaboracin de esta
d
el Plan de Calidad. os
a
5
En 2007 se renov
el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de Guas de Prctie
d
ca Clnica. Este
s proyecto profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y
m Medicina Basada en la Evidencia.Asimismo pretende favorecer la impleproductos de
o
mentacin
rid y la evaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
r
cu
sEsta
GPC trata sobre la atencin a los cuidados paliativos (CP) y es el resultado del
n
ra
t
trabajo de un amplio grupo de profesionales expertos procedentes de diferentes Comunian
H dades Autnomas que representan al conjunto de profesiones implicadas en los CP. En el
proceso de revisin la gua ha contado con la colaboracin de las sociedades cientficas

implicadas. Adems se ha intentado incorporar el punto de vista de pacientes y personas
cuidadoras mediante tcnicas de investigacin cualitativa.
Aunque la evidencia sobre la efectividad de las medidas destinadas a tratar los problemas en cuidados paliativos puede ser escasa, la sintetizada en la GPC es una herramien-
11
ta para mejorar la atencin y constituye un apoyo a las iniciativas sobre la mejora en la

organizacin de los CP.
La GPC propone una atencin planificada y organizada que garantice una atencin
integral, de calidad y coordinada a la persona en cuidados paliativos.
Estamos convencidos de que su uso contribuir a mejorar la calidad de los cuidados
que se prestan a las personas que los necesitan y a sus familias.
Dr. Alberto Infante Campos .
n
D.G. de la Agencia de Calidad del SNSci
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12
Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC sobre Cuidados Paliativos
Mila Arrieta Ayestarn, mdica de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)
Laura Balagu Gea, enfermera, C.S. Rentera Iztieta (Comarca Gipuzkoa Este)
n
Ana Bauelos Gordon, mdica internista, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Santamarinaci
a
(Bizkaia)
liz
a
tu
Eduardo Clav Arruabarrena, mdico internista, Hospital Donostia (Gipuzkoa)
ac
su
e
t (Gipuzkoa)
Larraitz Egaa Otao, mdica oncloga, Hospital Donostia
en
i
ndGipuzkoa Este)
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca
pe
t
Jess Garca Garca, mdico de familia, C.S. Kueto (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri)
es
y
ca de Gipuzkoa (Gipuzkoa)
i
Juan Luis Merino Moreno, mdico internista, Instituto Oncolgico
ln
C
a
Manolo Millet Sampedro, mdico de familia, Unidad de Hospitalizacin
Domiciliaria, Hospital
ic
t
c
Donostia (Gipuzkoa)
Pr
Rafael Rotaeche del Campo, mdico de familia,
de C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)
a
u
G
Juan Jos Sagarzazu Goenaga, mdico de familia,
C.S. Oate (Comarca Gipuzkoa Oeste)
ta
s
e
Jos Mara Saln Puebla, mdicoe internista,
Servicio de Hospitalizacin Domiciliaria,
d
Hospital de Cruces (Bizkaia)
n
i
c
a
lic
b
Coordinacin
pu de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)
Mila Arrieta Ayestarn, mdica
la
e
d
Arritxu EtxeberriaesAgirre, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
d
s
o
Rafael Rotaeche
del Campo, mdico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)
a
5
de
Colaboracin experta
s
m Jos Manuel Agud Aparicio, mdico internista, Hospital de Txagorritxu (lava)

o
rid
r
Alberto Alonso Babarro, mdico de familia, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital
u
sc
Universitario La Paz (Madrid)
n
tra
an Elena Altuna Basurto, mdica internista, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Txagorritxu
(lava)
Antxon Apezetxea Ezelaya, mdico cirujano, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Basurto

(Bizkaia)
Clavelina Arce Garca, mdica de familia, Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de
Cabuees, Gijn (Asturias)
13
Maria Jos Arrizabalaga Arrizabalo, enfermera, Hospitalizacin Domiciliaria,

Hospital de Basurto (Bizkaia)
Wilson Astudillo Alarcn, mdico de familia, C.S. Bidebieta La Paz (Donostia)
Javier Barbero Gutirrez, psiclogo clnico, Servicio de Hematologa,
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Miguel ngel Berdn Cheliz, mdico internista, Hospital General San Jorge, Huesca (Huesca)
Jaime Boceta Osuna, mdico de familia, Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria y Cuidados i
ac
Paliativos, rea Hospitalaria Virgen Macarena (Sevilla)
iz
an
l
ua
t
Mara ngeles Campo Guiral, enfermera, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Basurto
ac
u
s (Bizkaia)
e
t
n
ie
Carlos Centeno Corts, mdico onclogo, Unidad de Medicina
Paliativa,
d
n
Clnica Universitaria de Pamplona
(Navarra)
e
p
t
Esther Espnola Garca, farmacutica de Atencin Primaria
es(Distrito de Granada)
y
a
ic internista, Hospitalizacin
Montserrat Gmez Rodrguez de Mendarozqueta, mdica
n
l
Domiciliaria, Hospital
de Txagorritxu (lava)
C
a
it c
Xavier Gmez-Batiste Alentorn, mdico onclogo, Instituto
Cataln de Oncologa Durn
c
Pr
y Reynals (Barcelona)
de
a
Marcos Gmez Sancho, mdico anestesilogo, Unidad
u de Medicina Paliativa, Hospital de Gran
G
Canarias Dr. Negrn (Las Palmas)
ta
s
e
Manuel Gonzlez Barn, mdico onclogo,
Servicio de Oncologa Mdica y Coordinacin
de
n
Oncolgica,
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
ci
a
lic en Medicina Familiar y Comunitaria, Director General de
Emilio Herrera Molina, especialista
b
pu
Atencin Sociosanitaria
y Salud, Servicio Extremeo de Salud (Extremadura)
la
e
Josune Iribar Sorazu,
farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
sd
e
d
os Socorro Lizarraga Mansoa, mdica de familia, C.S. Sangesa (Navarra)
a
5
e
Guillermo Lpez
d Vivanco-Alda, mdico onclogo, Jefe del Servicio de Oncologa, Hospital de
s
Cruces (Bizkaia)
m
o
Toms
Muoz Martnez, mdico, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Txagorritxu
rid
r
u
(lava)
sc
n
tra
Juan Manuel Nez Olarte, mdico internista, Coordinador Jefe de la Unidad de Cuidados
Paliativos, Hospital Gregorio Maran (Madrid)
Maite Olaizola Bernaola, mdica, Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital Donostia (Gipuzkoa)
Begoa Ortega Villaro, enfermera, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Basurto (Bizkaia)
Angela Palao Tarrero, psiquiatra, Programa de Psicooncologa, Hospital Universitario La Paz
(Madrid)
14
n.
Antonio Pascual Lpez, mdico onclogo, Servicio de Oncologa, Unidad de Cuidados Paliativos,
Hospital Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Javier Rocafort Gil, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Coordinador del Programa
de Cuidados Paliativos, Servicio Extremeo de Salud (Extremadura)
Beatriz Rodrguez Vega, psiquiatra, coordinadora del Programa de Psicooncologa, Hospital
Universitario La Paz (Madrid)
Jaime Sanz Ortiz, mdico onclogo, Jefe del Servicio de Oncologa Mdica y Cuidados Paliativos, .
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (Santander) in
c
iz
Mara Jos Valderrama Ponce, psicloga, Universidad del Pas Vasco (UPV/EHU)
al
u
ct
a
Francisco Jos Vinuesa Acosta, mdico geriatra, Distrito Sanitario Metropolitano de Granada,
su
Servicio Andaluz de Salude (Granada)
t
en
i
d
Otras
en colaboraciones
p
Rosa Rico Iturrioz, mdica especialista en medicina preventiva y saludtpblica (OSTEBA):
coordinacin logstica
y labor editorial
es
y
a
ic
Lorea Galnares Cordero, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo
y labor editorial
ln
C
Marta Urbano Echvarri, periodista (OSTEBA): apoyo
a administrativo y labor editorial
it c
c
Pr
Agradecimientos
de Ekialde (Osakidetza) por las facilidades
Al equipo directivo de la comarca Gipuzkoa Este
a
u logsticas para la elaboracin de la GPC
G
ta
es
Sociedades colaboradoras
de
n
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL)
ci
a
SociedadlicEspaola de Farmacuticos de Atencin Primaria (SEFAP)
b
pu
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG)
la
e
sd
Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio
de
os Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
a
5
Sociedade Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
d
s
Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)
m
o
d
Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM)
rri
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c
Miembros
de estas sociedades han participado en la autora y colaboracin experta de la GPC.
an
an
tr
Declaracin de intereses
A todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como a los profesionales que han participado
como colaboradores expertos, se les ha solicitado una declaracin de intereses (anexo 9).
15
Preguntas para responder

Introduccin a los cuidados paliativos
1.Cul es la validez de las escalas pronsticas para predecir la supervivencia en pacientes en FFV?
Informacin, comunicacin y toma de decisiones
liz
a
tu
ac
u
2.Cmo tiene que ser la comunicacin del equipo que atiende al paciente y su sfamilia?
e
nt
e
i
3.Cmo debe ser la formacin en comunicacin del profesional sanitario
nd que trabaja
e
p
con pacientes en FFV?
t
es
4.Cules son la normativa legal y los principios ticos relativosya la comunicacin con
a
ic
la persona en FFV y con su familia en nuestro medio?
n
l
C
a
5.Cules son los elementos para la toma de decisionesticen la FFV?
c
Pr
de
Control de sntomas
a
u
G
a
6.Cul es la prevalencia de los distintosesntomas
en el paciente en FFV?
st
e
d
7.Cul es la validez de las escalas que
n valoran la intensidad de los sntomas en el pacieni
te en FFV?
ac
ic
l
b
pu
8.Cmo debe ser el uso dea frmacos
en cuidados paliativos?
l
e
sd
e
d
s
Tratamiento del dolor
o
a
5
9.Cul es la dprevalencia
del dolor en la FFV?
e
s
m la validez de las distintas escalas para valorar el dolor?

10.Cul es
o
rid
r
u es la eficacia de los distintos analgsicos (analgsicos simples, AINE, combina11.Cul
sc
n
ciones de los anteriores, opioides, etc.) y de los frmacos adyuvantes en el dolor?
tra
n
a
H 12.Cul es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?
13.Cul es la eficacia analgsica de la radioterapia, quimioterapia paliativa, bisfosfonatos

y calcitonina en el paciente oncolgico con metstasis seas?
14.Cul es la eficacia de los frmacos en el tratamiento del dolor neuroptico en la persona en FFV?
n
ci
17
Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin

15.Cul es el tratamiento ms adecuado de la astenia en la persona en FFV?
16.Cul es el tratamiento ms adecuado de la anorexia-caquexia en la persona en FFV?
17.Cul es el tratamiento ms adecuado de la deshidratacin en la persona en FFV?
a
n
ci
18.Cul es la eficacia de los opioides y de los tratamientos adyuvantes en el tratamiento

liz
a
u
de la disnea?
ct
19.Cul es la eficacia del oxgeno en el tratamiento de la disnea?
20.Cul es el tratamiento ms adecuado de la tos en la persona en FFV?nd
nt
ie
su
pe
21.Cul es el tratamiento ms adecuado de la obstruccin de la vena

t cava superior?
es
y
ca
i
ln
C
a
icla persona en FFV?
t
22.Cul es el tratamiento ms adecuado del delirium en
c
Pr
23.Cul es el tratamiento ms adecuado del insomnio
de en la persona en FFV?
a
24.Cul es el tratamiento ms adecuado de laGuansiedad en la persona en FFV?

a
st la depresin en la persona en FFV?
25.Cul es el tratamiento ms adecuado ede
de
n
i
ac
Sntomas digestivos
c
i
bl
u
p
26.Cules son las medidas ms
la adecuadas para la prevencin y el tratamiento de la mue
cositis en la persona en
sd FFV?
e
d
s
27.Cul es el tratamiento
ms adecuado de la boca seca?
o
a
5 medidas ms adecuadas para la prevencin y el tratamiento de la can28.Cules son elas
d
didiasis oral?
s
m
oes el tratamiento ms adecuado de la disfagia?
29.Cul
rid
r
u
30.
Cul
es el tratamiento ms adecuado de las nuseas y vmitos?
sc
n
rt a
an31.Cul es el tratamiento ms adecuado del estreimiento?
32.Cul es el tratamiento ms adecuado de la diarrea?
33.Cul es el tratamiento ms adecuado de la obstruccin intestinal?
34.Cul es el tratamiento ms adecuado de la ascitis?
35.Cul es el tratamiento ms adecuado del hipo?
18
Cuidados de la piel
36.Cul es la mejor forma de prevenir lceras en personas en FFV?
37.Cul es el tratamiento ms adecuado de las lceras en personas en FFV?
38.Cul es el tratamiento ms adecuado de las lceras neoplsicas?
39.Cul es el tratamiento ms adecuado del prurito?
Sntomas urinarios
liz
a
tu
40.Cul es el tratamiento ms adecuado del tenesmo vesical?
Urgencias
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
41.Cul es el tratamiento ms adecuado de la hipercalcemia en la persona

en FFV?
st
y
42.Cul es el tratamiento ms adecuado de la compresin medular

ca en la persona en FFV?
i
ln
C
43.Cul es el tratamiento ms adecuado de las crisis convulsivas
en la persona en FFV?
a
it c
45.Cul es el tratamiento ms adecuado de la hemorragia
c en la persona en FFV?
Pr
de
a
u en FFV
Apoyo psicosocial y espiritual a la persona
G
ta
es
45.Cmo se identifican las necesidades psicosociales
de la persona en FFV?
de
n
46.Cul es la mejor forma de atender
i las necesidades psicosociales?
c
a
lic
47.Cmo se identifican las necesidades
espirituales?
b
pu
la
48.Cmo influyen las necesidades
espirituales en la evolucin de las personas en FFV?
e
d
s
49.Cul es la estrategia
de ms adecuada para atender las necesidades espirituales de las
os
personas en FFV?
a
5
e
d
Apoyo psicosocial
a la familia
s
m
o
50.Cmo
rid se identifican las necesidades de apoyo psicosocial a la familia?
r
u
sc
n
51.
Cul
es la mejor forma de atender las necesidades psicosociales y de apoyo a la familia?
tra
an52.Cules son los factores de riesgo de la claudicacin familiar?
Atencin en los ltimos das. Agona

53.Cmo debe ser la atencin al enfermo y su familia en los ltimos das de la vida?
54.Cul es el tratamiento ms adecuado de los estertores del moribundo?
19
Sedacin paliativa
55.Cules son las indicaciones para realizar una sedacin paliativa?
56.Cmo debe ser el proceso de la toma de decisiones en la sedacin paliativa?
57.Cules son los frmacos y las vas de administracin recomendadas para realizar una
sedacin paliativa?
Duelo
n
ci
a
iz
l
a
58.Cul es la definicin de duelo normal y cules son sus fases y manifestaciones?ctu
a
su
59.Cul es la definicin de duelo complicado y cules son sus manifestaciones?
e
nt
e
i
60.Cules son los factores de riesgo para el duelo complicado y cmo sendvaloran?
e
p
61.Cul es la eficacia de las intervenciones en el duelo normal, el duelo

de riesgo y el
t
s
e
duelo complicado?
y
ca
i
ln
C
a
ic
t
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
20
Resumen de las recomendaciones

Introduccin a los cuidados paliativos
Aspectos organizativos de los cuidados paliativos
D
D
Las intervenciones paliativas deberan basarse en las necesidades del enfermo y de in

c
su familia ms que en un plazo de supervivencia esperada.
za
i
al
u
Todos los enfermos en FFV deberan tener acceso a un nivel bsico de cuidados
ct en
a
todos los mbitos de atencin.
u
s
e
t
n
B Las organizaciones sanitarias deberan fomentar la formacin de sus profesionales
ie
para proporcionar unos CP bsicos, independientemente del mbitondasistencial.
pe
D Las organizaciones de servicios deberan garantizar la accesibilidad

t de los cuidados
es
especializados cuando sean necesarios.
y
ca
i
B Los CP de cualquier nivel deberan ser proporcionados,lnpreferentemente, por un
C
equipo multidisciplinar adecuado.
a
it c
c
B Las organizaciones sanitarias deberan definir lasrfunciones
que tienen que desemP
pear y la capacitacin con la que deben contare los diferentes niveles de prestacin
d
a
de servicios en la atencin en CP a los pacientes
y sus familias.
u
G
B Las organizaciones sanitarias y los propios
a servicios asistenciales deberan garantist
eservicios
zar la coordinacin entre los distintos
y mbitos asistenciales y la continuie
d
dad de cuidados, durante 24 horas
n al da, los 365 das del ao.
i
c
a
lic
b
Prediccin de la supervivencia pu
la
e
d
s la supervivencia en enfermos con cncer avanzado, adems de
C Para la estimacin de
de
la impresin clnica,
os se recomienda tener en cuenta otros elementos, como la presen
cia de factoresa pronsticos, el estado funcional (Karnofski) o la escala pronstica PaP
5
(PalliativedePrognostic Score). Esta ltima se recomienda en el contexto de unidades
especializadas
de CP o en oncologa, ya que no ha sido validada en otros mbitos.
s
m
o
C Enridenfermos
no oncolgicos, los modelos predictivos generales de supervivencia
r
u
precisan
una
mayor
validacin. Es preferible considerar los factores de mal pronssc
n
tico de cada enfermedad o escalas validadas (Seattle Heart Failure Model para ICC
tra
y MODEL para insuficiencia heptica), siempre teniendo presente la incertidumbre
n
a
y el curso poco predecible de las enfermedades no malignas.
La forma en que se comunica el pronstico es tan importante como la precisin del

mismo.
Es necesaria la validacin de los distintos instrumentos en nuestro medio, as como

la evaluacin del impacto de su utilizacin sobre la prctica clnica.
21
Informacin, comunicacin y toma de decisiones

C
Los profesionales sanitarios deberan disponer de las habilidades necesarias para

una comunicacin efectiva con pacientes y cuidadores, y deberan recibir una formacin adecuada al respecto.
La informacin y la comunicacin deberan basarse en las preferencias expresadas

por los pacientes, evitando la interpretacin de sus deseos por parte de los profe.
sionales sanitarios.
n
i
ac
iz
Es importante que los profesionales sanitarios muestren explcitamente su disponil
ua
bilidad para escuchar e informar.
ct
nd
Las noticias relevantes, como el diagnstico, no deberan retrasarse,

pe respetando de
t
manera individual los deseos de informacin de cada paciente (incluido
el deseo de
es
y
no ser informado). Deberan comunicarse de forma sincera, sensible
y con margen
ca en un lugar cmodo,
i
de esperanza. Este tipo de informacin ha de proporcionarse
ln
C
tranquilo, con privacidad y sin interrupciones.
a
ic
t
c mtodos de informacin de
La informacin verbal puede acompaarse de otros
r
P
refuerzo, como la informacin escrita. Los mtodos
deberan basarse en preferencias
de
individuales.
a
u
G
Las organizaciones sanitarias deberantaproporcionar la posibilidad de que los proesque precisan CP tengan una formacin adefesionales que trabajan con pacientes
e
d
cuada en habilidades para la comunicacin.
La formacin debera ser intensiva,
n
i
c sesiones posteriores de recordatorio.
basada en escenarios reales y acon
lic
b
Debera fomentarse la participacin
de enfermos y cuidadores en la toma de decipu
la a travs de profesionales adecuadamente entrenados y
siones al final de la vida,
e
respetando el deseosdde las personas de no tomar parte en las decisiones.
e
d
s que participan en la toma de decisiones deben aportar informacin
Los profesionales
o
a permitiendo al paciente y a sus familiares expresar sus dudas y teclara y suficiente,
5
mores, resolviendo
sus preguntas y facilitando el tiempo necesario para la reflexin.
de
s
m
Losoclnicos
deberan facilitar la toma de decisiones ante dilemas ticos en la FFV
d
i
(limitacin
del esfuerzo teraputico, alimentacin e hidratacin, sedacin, etc.),
r
ur
cteniendo
en cuenta los valores y preferencias del enfermo y su familia.
an
tra
D
22
s
Las necesidades de informacin y las preferencias del enfermo deben evalorarse
t
n
regularmente.
ie
ns
Si el paciente no es capaz de tomar decisiones, deberan considerarse las siguientes

opciones en el orden en el que se presentan:
a) Directrices previas, en caso de que las haya.
b) Deseos expresados por el paciente y recogidos en su historia clnica, en caso
de que los haya.
c) Representante legal.
d) Familiares a cargo ms prximos.
Se recomienda informar al equipo de las decisiones adoptadas y registrar el proceso en la historia clnica.
En caso de dudas durante el proceso de toma de decisiones, puede estar indicada

una solicitud de asesoramiento a expertos (otros profesionales, Comit de tica
Asistencial, etc.).
Control de sntomas
Principios generales del control de sntomas
liz
a
tu
n
ci
ac
u
D La valoracin de los sntomas del paciente en FFV debe ser multidisciplinar,
s indie
t
vidualizada, adaptada al enfermo y su familia y continuada en el tiempo.
n
ie
d
D En el caso de optar por el uso de escalas de valoracin de sntomas,ense recomienda
p
utilizarse la escala utilizacin de instrumentos validados. En nuestro medio puede
t
s
la ESAS. La escala Rotterdam Symptom Checklist (validaday een lengua espaola)
a
puede ser utilizada en el contexto de la investigacin o en estudios
sobre evaluacin
ic
n
l
del impacto de los CP.
C
a
c
i
t
D Los principios de un control efectivo de sntomascincluyen
una valoracin indivi
r
dualizada y, si fuera posible, el tratamiento de laPetiologa o mecanismo subyacente
de
a cada sntoma; una evaluacin de los tratamientos
farmacolgicos y no farmacola
u
gicos disponibles; la eleccin de la pauta de tratamiento ms sencilla, efectiva y
G
cmoda; la informacin al enfermo y satasu familia de las opciones disponibles, y la
consideracin de sus preferencias. e e
d
n debe ser la va oral. Cuando la va oral no es
D La va de administracin preferente
i
ac
posible, se recomienda utilizar
ic la va subcutnea. En algunos casos (fentanilo y
l
b
buprenorfina) puede utilizarse
la va transdrmica.
pu
la
e
sd
e
Tratamiento del dolor s d
o
a
5 al dolor en CP se recomienda realizar una evaluacin integral del
D En la atencin
de
dolor, teniendo
en cuenta su origen, etiologa, intensidad y repercusin sobre el
s
m y su familia.
enfermo
o
rid
r
D cEl
u equipo de profesionales que trata el dolor en CP debera instruir e involucrar al
s paciente y a su familia en el correcto uso de las medidas analgsicas propuestas.
n
tra
n
a C En la valoracin del dolor pueden utilizarse escalas validadas para la cuantificacin
del dolor. Se recomienda el uso de escalas visuales analgicas (EVA) o el Cuestionario Breve del Dolor (CBD).
Se recomienda utilizar la escalera analgsica de la OMS junto a frmacos adyuvantes, si fuera necesario, en el tratamiento farmacolgico del dolor. Se deben utilizar
los frmacos segn la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente.
23
La administracin de analgsicos debera ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.
Morfina oral es el tratamiento de eleccin en el tercer escaln de analgesia.
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico.

En caso de intolerancia o contraindicacin se recomiendan los anticonvulsivantes
(gabapentina). Los opioides pueden utilizarse en el dolor neuroptico y son la primera opcin que debe considerarse en caso de dolor asociado de otra etiologa que
n.
requiera un nivel de analgesia con dichos frmacos. Cuando la respuesta al trata- ci
a
miento es insuficiente, se pueden asociar frmacos con distintos mecanismos de
iz
l
ua
accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.
ct
su diaria
Morfina es el frmaco de eleccin en el dolor irruptivo (1/6 de la dosis total
e
t
por dosis). El tratamiento alternativo es fentanilo oral transmucosa. en
i
nd
Las terapias alternativas no constituyen un tratamiento de primera

pe lnea para el
dolor en pacientes en CP.

st
Los pacientes con metstasis seas dolorosas deberan recibir

a analgesia conforme
ic
n
a la escalera de la OMS, comenzando por los AINE. l
c
La radioterapia es el tratamiento de eleccin en lastimetstasis
seas dolorosas.
En los pacientes con metstasis seas dolorosasPy pronstico superior a seis meses,
de se recomienda el uso de bisfosfodependiendo del tipo de tumor y de su extensin,
a
u
natos (pamidronato y cido zolendrnico).
G
c
r
ta
Los radioistopos no deberan utilizarse

es como primera lnea del tratamiento de las
e
d tiles en casos seleccionados, como pacientes
metstasis seas, aunque podrannser
i
con cncer de prstata con fracaso
del tratamiento hormonal, o cncer de mama o
ac
ic de radioterapia, quimioterapia y bisfosfonatos.
pulmn con contraindicacin
l
b
de
la
pu
Astenia, anorexia-caquexia
es
s
o
a
La evaluacin
5 inicial por parte del equipo ante un paciente con astenia, anorexiae
caquexia dincluye la identificacin y, si es posible, el tratamiento de las causas dess
encadenantes;
el consejo sobre actividades diarias; reposo y sueo adaptados a cada
m
o
situacin,
y
una
exploracin de las expectativas y creencias sobre la alimentacin
rid
r
u los pacientes y cuidadores.
cde
an
ra
tA
24
ns
En casos seleccionados en los que la anorexia sea un sntoma predominante, se

puede ensayar un tratamiento farmacolgico, teniendo en cuenta los sntomas
acompaantes, las interacciones farmacolgicas y los posibles efectos secundarios
de la medicacin.
En caso de necesidad de tratamiento farmacolgico, los corticoides, en primer lugar,
y el acetato de megestrol, como segunda opcin, son los frmacos de eleccin. No
se recomienda el uso de hidracina. Se requieren ms estudios con metilfenidato.
Deshidratacin
D
La va oral es la va de eleccin para el aporte de lquidos; siempre que se pueda

debe evitarse el uso de la va parenteral.
La administracin de lquidos por va parenteral requiere una valoracin individualizada, sopesando ventajas e inconvenientes. Esta valoracin debe incluir las expectativas sobre la administracin de fluidos del paciente y su familia.
Si se opta por la rehidratacin parenteral, puede considerarse en primer lugar la va in

c
subcutnea, siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado.iza
al
u
t
D En caso de imposibilidad de las va SC y venosa, puede considerarse el uso de la
va
ac
u
rectal.
s
e
t
n
la
En caso de optar por la rehidratacin parenteral fuera del mbito hospitalario,
ie
d
n
hipodermoclisis es la primera opcin que debe considerarse.
pe
t
es
y
ca
i
ln
C
Disnea
a
ic
t
c
D Deben tratarse de forma especfica las causas reversibles
de la disnea, como la inPr
e
suficiencia cardiaca, la exacerbacin de la EPOC,
las
arritmias
cardiacas, la anemia,
d
a
derrame pleural o pericrdico, la infeccinu bronquial, el embolismo pulmonar o el

G
sndrome de la vena cava superior.
ta
s
e
D Se recomienda valorar la intensidad
de de los sntomas relatada por el paciente.
n
i
B En ausencia de evidencia adecuada
que permita predecir qu pacientes pueden
c
a
ic con oxgeno para aliviar la disnea, se recomienda
l
beneficiarse ms del tratamiento
b
valorar la continuidad delputratamiento segn la respuesta individual.
la
e
A Los opioides por vasdoral o parenteral son frmacos de primera eleccin en el trade
tamiento de la disnea.
s
o
B Prometazina5 apuede utilizarse como frmaco de segunda lnea cuando no pueden
e
utilizarsedopioides,
o aadido a stos. No se recomienda el uso de benzodiazepinas
s
para ladisnea, salvo en situacin de ansiedad o pnico, o en las fases muy avanzadas
m
de dlao vida como terapia aadida a la morfina (midazolam).
i
r
ur corticoides estn indicados en caso de disnea producida por asma, EPOC, obsD scLos
n
tra truccin tumoral de la va area o linfangitis carcinomatosa.
an
Tos
D
Los pacientes con tos en CP precisan una evaluacin individualizada para diagnosticar y, en la medida de lo posible, tratar las causas especficas de la tos. En el caso
del cncer pulmonar debera valorarse la quimioterapia paliativa.
25
Para la eleccin de frmacos, se recomienda valorar otros sntomas acompaantes

(dolor, disnea), el uso previo de opioides, posibles interacciones farmacolgicas y
la va de administracin.
Como frmacos iniciales pueden utilizarse dihidrocodena, codena, levodropropizina o cloperastina.
En pacientes con cncer de pulmn en los que la tos no responde a tratamientos

habituales puede utilizarse cromoglicato disdico.
En caso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC puede utilizarse co-za
li
dena, dihidrocodena o dextrometorfano.
ua
en
Obstruccin de la vena cava superior
tic

Delirium
B
D
D
26
t
es
a
u
de
c
Pr
de
n
La atencin inicial al pacienteccon
i delirium debera incluir la identificacin y traa
c
tamiento de las causas desencadenantes,
con especial atencin al consumo de
li
b
u
determinados frmacos p(opioides);
la informacin adecuada a los familiares y
la de la necesidad del tratamiento sintomtico farmacocuidadores, y la valoracin
e
lgico.
sd
e
d
Haloperidol esoels frmaco de eleccin para el tratamiento del delirium.
a
5
Se puede aadir
lorazepam a haloperidol en caso de delirium con ansiedad o agitae
d
cin. s
m
o delirium con agitacin intensa no controlada se puede utilizar levomepromaEnidel
r
ur o, alternativamente, midazolam.
czina
an
su
ac
Los pacientes con OVCS pueden ser tratados con corticoides, radioterapia,
quimioes
y
terapia o implantacin de stents, en funcin de su estado general,
el tipo histolgico
a
ic
n
de tumor y su extensin, y la disponibilidad de las tcnicas.
l
ra
tD
i
nd
e
p
te
ns
n
ci
La hipodermoclisis puede utilizarse en caso de sospecha de delirium producido por

opioides en pacientes deshidratados.
Se recomienda reservar la utilizacin de antipsicticos atpicos para casos seleccionados en los que haloperidol est contraindicado o no se tolera. En situaciones como
las demencias con cuerpos de Lewy o en enfermos de parkinson, en las que no se
recomienda el uso de haloperidol o risperidona, puede ser necesario recurrir a otros
antipsicticos, como olanzapina, clozapina o quetiapina.
Insomnio
D
La valoracin de un paciente con insomnio debera realizarse mediante una entrevista semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el insomnio:
factores que predisponen, higiene del sueo, control de sntomas, efectos secundarios de la medicacin y expectativas del paciente respecto al sueo.
Siempre que sea posible se deben intentar corregir los factores que predisponen al
insomnio o lo desencadenan.
Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo-conductual enza

li
todos los pacientes con insomnio.
ua
ct
a
D Se recomienda prescribir una benzodiazepina o un agonista de receptoresubenzos
e
diazepnicos a los pacientes que no respondan bien al tratamiento no farmacolgico
t
n
ie
o que no puedan esperar a la aplicacin del mismo.
d
en
pbenzodiazepinas
D En los casos de depresin asociada o ante la falta de respuesta a las
t
pueden utilizarse los antidepresivos con accin sedante para el
estratamiento del iny
somnio.
ca
i
ln
C
a
ic
t
Ansiedad
c
Pr
de
D El tratamiento de la ansiedad requiere una evaluacin
individual del paciente en
a
u
FFV que incluya las posibles causas desencadenantes,
su estado adaptativo, el esG
a asociados y las preferencias del paciente.
tadio de la enfermedad, los tratamientos
t
es
e
D Las medidas de apoyo psicolgico al
d enfermo y sus allegados son la primera medida
n
que debe proporcionarse tras la
ivaloracin individual.
ac
c
i
D Los tratamientos farmacolgicos
se recomiendan cuando el apoyo psicolgico no
bl
u
p
es suficiente. Pueden utilizarse
BZD, preferentemente las de accin corta o interla
e
media.
d
es
d
asociada a depresin, delirium, disnea o dolor intenso, pueden
En caso de ansiedad
os
utilizarse antidepresivos
tricclicos, haloperidol u opioides, respectivamente.
a
5
de
s
Depresin m
o
rid
r
u
D scLa evaluacin inicial del paciente deprimido en CP comprende: identificacin y
n
tra abordaje de causas potencialmente tratables, valoracin de los efectos adversos y
n
las interacciones de los tratamientos farmacolgicos previos y estimacin del posible
a
riesgo de suicidio.
La terapia inicial del paciente deprimido en CP comprende intervenciones estructuradas psicosociales, incluida la psicoterapia por el personal del equipo que le
atiende y, si el caso lo requiere, por personal especializado dentro de un programa
estructurado.
n
ci
27
En caso necesario pueden utilizarse frmacos antidepresivos (ISRS o tricclicos),

teniendo en cuenta sus propiedades farmacolgicas, otros frmacos que recibe el
paciente y su perfil de sntomas en cada momento.
Los psicoestimulantes, como metilfenidato, pueden usarse como alternativa a los

antidepresivos tricclicos e ISRS, sobre todo cuando se precisa un inicio rpido del
efecto antidepresivo o en los casos con expectativa de vida muy corta.
Sntomas digestivos
liz
a
tu
Mucositis
D
te
su
n
ci
ac
n
La indicacin del tratamiento farmacolgico preventivo debe realizarse
ie de acuerdo
d
con el riesgo de desarrollar mucositis, riesgo basado en la situacin
enclnica y en la
p
modalidad y dosificacin del tratamiento (radioterapia o quimioterapia).
t
es
La prevencin mediante frmacos o medidas locales (enzimasy hidrolticas, pastillas

a
ic
de hielo, bencidamina, sulfato de zinc) o parenterales (amifostina)
puede realizarse
n
l
C
en casos seleccionados.
a
ic
t
c
B No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento
de la mucositis con
r
P
enjuagues de alopurinol, factores estimulantes
del crecimiento de granulocitos o
de
inmunoglobulinas, por lo que la base del tratamiento
es la higiene cuidadosa de la
a
u
boca y la analgesia.
G
ta
s
e puede utilizarse para disminuir la dosis de
A La analgesia controlada por el paciente
depor la mucositis.
morfina en el tratamiento del dolor
n
i
c
a
lic
b
Boca seca (xerostoma)
pu
la
e
sdxerostoma, adems de la higiene de la boca, se pueden utilizar
e
D En los pacientes con
d
estimulantes deosla salivacin, hielo o saliva artificial.
a
5
A En el casoede precisarse tratamiento farmacolgico de la xerostoma est indicada
d
la pilocarpina,
teniendo en cuenta su beneficio y la posibilidad de efectos secundas
rios. m
o
rid
r
u
sc
n
Candidiasis
tra
n
a
B
La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia puede

ser tratada en primer lugar con antifngicos tpicos (preferentemente miconazol o
clotrimazol) y, en caso necesario, con antifngicos orales (itraconazol y fluconazol).
En los pacientes oncolgicos con candidiasis oral tras tratamiento inmunosupresor,

puede utilizarse el tratamiento con ketoconazol, fluconazol y clotrimazol (50 mg).
28
En los pacientes oncolgicos con neutropenia o alto riesgo de padecerla que van a
recibir tratamientos con quimioterapia y radioterapia, los antifngicos que se absorben en el tracto gastrointestinal total o parcialmente (fluconazol, ketoconazol,
itraconazol, miconazol y clotrimazol) son los frmacos de eleccin en la prevencin
de la candidiasis oral.
Disfagia
El tratamiento de la disfagia requiere una valoracin individualizada para identifiliz

a
u
car y, si es posible, tratar las diferentes causas implicadas.
ct
s
La dieta debe adaptarse a las caractersticas clnicas de la disfagia. Se recomienda
e
t
n
una dieta blanda, de acuerdo a los gustos de cada paciente. En el caso
ie de disfagia
d
por lquidos se pueden utilizar espesantes.
en
n
ci
t
En caso de disfagia obstructiva por invasin tumoral se puede ensayar
un ciclo corto
es
y
de corticoides.
a
ic
n
D En caso de disfagia grave que no responde al tratamiento
l y que impide la alimenC
tacin oral, el equipo, el paciente y sus cuidadores pueden
decidir el uso de sonda
a
ic
t
nasogstrica o la realizacin de ostomas.
c
Pr
de
a
u
Nuseas y vmitos
G
ta
es
en el paciente en FFV requiere una valo El tratamiento de las nuseas y vmitos
de
n
racin cuidadosa de la etiologa iy los factores implicados (hipertensin endocraneal
ac metablicos, frmacos, afectacin visceral, etc.)
por invasin tumoral, trastornos
ic
l
b
para poder realizar un tratamiento
individualizado.
pu
la
D En los pacientes que reciben
quimioterapia o radioterapia, la profilaxis de las nue
d
s
seas y vmitos debera
basarse en el riesgo de emesis.
de
s
o
B En los vmitos
a inducidos por quimioterapia con moderado o bajo riesgo de emesis,
5 la asociacin de antagonistas de 5HT3 (como ondansetrn) y cortise recomienda
e
d
coides. s
m
o vmitos inducidos por quimioterapia con alto riesgo de emesis se recomienB Enidlos
r la asociacin de antagonistas de 5HT3, corticoides y aprepitant.
r
da
u
sc
n
ra En los vmitos irruptivos tras el tratamiento con quimioterapia o radioterapia puetD
n
den utilizarse los corticoides, domperidona, metoclopramida o combinaciones de
a
corticoides con metoclopramida o domperidona, dependiendo de la intensidad de

los sntomas.
Metoclopramida es el tratamiento de eleccin en los pacientes con nuseas y vmitos sin relacin con la quimioterapia o la radioterapia. Los antagonistas de 5HT3
pueden aadirse a la terapia convencional en caso de escaso control de sntomas.
29
En los vmitos anticipatorios puede utilizarse la psicoterapia mediante tcnicas

conductuales. Alprazolam y lorazepam pueden utilizarse como terapia aadida al
consejo y a la psicoterapia.
Estreimiento
Antes de prescribir un tratamiento con laxantes es necesario descartar la presencia n.

i
de fecalomas.
ac
liz
a
A Se recomienda el uso de laxantes (sen, lactulosa sola o asociada a sen, polietilenglitu
ace hicol, sales de magnesio y parafina lquida) junto con una dieta adecuada (fibra
su
dratacin suficiente) y ejercicio adaptado.
e
t
en
i
B La prescripcin de opioides debe acompaarse de medidas preventivas
nd para el espe
treimiento, incluidos los laxantes.
st
e
D En el caso de impactacin fecal pueden usarse los laxantes por
y va rectal (supositoa
rios o enemas).
c
i
ln
C
a
it c
Diarrea
c
Pr
de
a
D El tratamiento de la diarrea en CP requiere

u la identificacin de posibles causas
G
corregibles, la valoracin del grado entafuncin
del ritmo de las deposiciones y la
s
e
afectacin del estado general, y un tratamiento
inicial con dieta y aporte de lquidos
de
adecuados.
n
i
c
a persista la diarrea de origen no infeccioso, incluiB Loperamida est indicado cuando
lic
b
dos los estadios 1 y 2 producidos
por quimioterapia o radioterapia.
pu
la hasta conseguir 12 horas sin deposiciones. En el caso de
D Loperamida est indicado
e
d
s indicado durante el tiempo que dure el tratamiento.
la radioterapia, est
de
os refractaria puede utilizarse octretido por va subcutnea (inB En caso de diarrea
a
cluido el uso5 en bombas de infusin) en casos seleccionados.
e
d
s
m
o intestinal
d
Obstruccin
i
r
ur
c
ns
D
rt a Los pacientes con OIM requieren una valoracin individual que tenga en cuenta su situacin funcional, incluidas las contraindicaciones quirrgicas; la localian
zacin de la obstruccin; sus preferencias; la disponibilidad de las tcnicas

quirrgicas o endoscpicas, y la experiencia con ellas en el medio donde se trata
al paciente.
30
La ciruga y la colocacin endoscpica de prtesis metlicas autoexpandibles (PMA/

stents) pueden utilizarse en pacientes con OIM seleccionados.
El tratamiento mdico de la obstruccin intestinal debe incluir analgsicos, antiemticos y antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia aadida, corticoides y
butilescopolamina.
Octretido puede utilizarse en caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores.
Ascitis
D
En caso de ascitis maligna que precise tratamiento sintomtico puede utilizarse laa
iz
paracentesis.
al
n
ci
u
ct
a
D Puede plantearse el tratamiento con diurticos en casos muy seleccionadosu en los
s
que se sospeche presencia de niveles de renina elevados, y en ascitis por
e cirrosis
t
n
ie
avanzada.
d
n
pe
D Las derivaciones peritoneovenosas deben plantearse en casos seleccionados
tras el
t
s
fracaso de las medidas anteriores.
e
y
a
ic
ln
C
Hipo
a
it c
c
D El tratamiento del paciente con hipo persistente oPrintratable requiere una valoracin
de
cuidadosa y el tratamiento de las posibles causas.
En caso de persistir el hipo, se
a
u
debe intentar un tratamiento con medidas fsicas.
G
ta
s
D En caso necesario puede utilizarsee un tratamiento farmacolgico (baclofeno,
metoclopramida, haloperidol, nifedipino
o gabapentina), teniendo en cuenta las
de
n
interacciones y efectos secundarios
en cada caso. Baclofeno es el frmaco inicial
i
acpara su uso. Puede usarse solo o combinado con
c
si no existe contraindicacin
i
bl
u
omeprazol.
p
la
e
D En caso de hipo intratable,
y tras el fracaso de la terapia por va oral, puede utilisd
e
zarse midazolam parenteral.
d
s
o
a
5
e
dpiel
Cuidados de la
s
m
o y tratamiento de las lceras
Prevencin
rid
r
cu
Dans Las medidas de prevencin de las UPP son: cambios posturales, adecuada nutricin,
tr no elevar la cabecera de la cama ms de 30 grados y mantener una adecuada limn
a
pieza e hidratacin.
Se recomienda utilizar superficies especiales de apoyo en pacientes con alto riesgo

de desarrollar UPP.
Se recomienda el uso de cidos grasos hiperoxigenados en pacientes con alto riesgo

de desarrollar UPP.
31
Se recomienda elegir el tipo de apsito en funcin del estadio y las caractersticas

de la lcera, de los objetivos y de la preferencia del paciente.
Puede utilizarse metronidazol por va tpica para disminuir el olor en lceras neoplsicas.
Puede utilizarse miltefosina en solucin tpica al 6% para frenar la evolucin de las

lceras neoplsicas.
liz
a
tu
Prurito
D
n
ci
a
El manejo inicial de la persona con prurito consiste en identificar y, si es posible,
su
tratar especficamente las causas subyacentes, con especial hincapi en lostefrmacos.
n
iepicantes, el
Deben evitarse los factores agravantes, como el alcohol, las comidas
d
n etc.
calor, el uso de ropa ajustada, la utilizacin de jabones con detergentes,
pe
t
Deben proporcionarse cuidados generales de la piel que incluyan

es una hidratacin
y
suficiente y prevencin de lesiones de rascado.
ca
i
n
l
D En caso necesario se administrarn tratamientos farmacolgicos
segn el origen del
C
a
it c piel seca). El tratamiento se
prurito (opioides, urmico, colestasis, paraneoplsico,
c
podr cambiar segn la respuesta teraputica, siguiendo
el esquema propuesto en
Pr
e
la tabla 26.
d
a
u
G
ta
s
e
Sntomas urinarios
de
n
i
Tenesmo vesical
c
a
lic
b
u
D En ausencia de evidenciapsobre cul es el mejor tratamiento del tenesmo vesical en
la
CP, pueden utilizarsedefrmacos anticolinrgicos, antiespasmdicos, AINE, corticois
des y anestsicos locales.
de
os
a
5
e
d
Urgencias
s
m
o
Hipercalcemia
d
i
r
ur
c
ans Debe considerarse la posibilidad de hipercalcemia en pacientes en CP con empeotr ramiento de su estado general sin una causa clara que lo explique.
n
a
A
El tratamiento de eleccin de la hipercalcemia grave es la hidratacin junto con

frmacos hipocalcemiantes.
Los bisfosfonatos por va IV son los frmacos de eleccin en la hipercalcemia aguda;

se recomiendan dosis altas de aminobisfosfonatos potentes (como cido zolendrnico o pamidrnico).
32
Puede utilizarse calcitonina de salmn por va SC o IM durante las primeras horas

y continuar despus con bisfosfonatos.
Los corticoides pueden utilizarse en tumores hematolgicos o en pacientes con hipervitaminosis D debida a granulomatosis.
Compresin medular
D
C
B
D
Ante la sospecha clnica de CMM debe solicitarse una RMN para confirmar el
liz
a
u
diagnstico.
ct
n
ci
La sospecha de CMM requiere la derivacin urgente del paciente para realizar

un
su
e
t
estudio y tratamiento apropiados.
en
di
n que incluya
Ante un paciente con CMM debe realizarse una valoracin individual
pe
nivel y nmero de compresiones espinales, tipo de tumor y extensin,

pronstico
st
e
vital y funcional, grado de afectacin neurolgica, preferencias
y del paciente y disa
ponibilidad de tratamiento con radioterapia y ciruga.
c
i
ln
El tratamiento debe llevarse a cabo lo antes posible. a C
tic
c tanto en el tratamiento con

Se recomienda administrar corticoides a dosis altas,
r
P
radioterapia como con ciruga.
e
d
a
La radioterapia como nico tratamiento es
u preferible en caso de contraindicacin
G
de la ciruga, tumores radiosensibles, paraplejia
establecida, compresiones a varios
ta
s
niveles, fracaso de la ciruga o deseo edel paciente.
de
n
La ciruga combinada con la radioterapia
es el tratamiento de eleccin en pacientes
i
c
seleccionados con pronsticocavital superior a 3 meses.
li
e
sd
Crisis convulsivas
D
os
la
b
pu
de
El manejo inicial
a de un paciente con crisis convulsivas en CP debe incluir la identi5
ficacin y eel tratamiento de las posibles causas desencadenantes e instrucciones a
d
los cuidadores
del paciente, incluida la posibilidad de administracin de medicacin
s
m
anticonvulsivante.
o
rid
D cEl
ur estatus epilptico es una emergencia mdica que requiere una derivacin urgens
an te hospitalaria.
tr
n
a D
El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es diazepam IV o rectal. La opcin alternativa es midazolam subcutneo.
En caso de precisarse tratamiento para prevenir nuevas crisis, la eleccin del tratamiento tiene que realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta los tipos
de crisis; la experiencia de uso; los efectos secundarios; y la posibilidad de interacciones farmacolgicas, incluida la quimioterapia.
33
Hemorragia
D
Se debe advertir y preparar a los cuidadores de los pacientes de riesgo sobre la

posibilidad de un sangrado masivo.
Es necesario ofrecer disponibilidad de atencin urgente con la mayor cobertura horaria

posible, incluido un telfono de contacto directo para el caso de sangrado masivo.
Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la elaboracin de un plan de accin con

.
instrucciones a los cuidadores, incluidas las siguientes:
n
i
a) Disponer en la cabecera del paciente una palangana y toallas de color oscuroac
para comprimir el punto de hemorragia y absorber y disimular la sangre. aliz
tu
b) Colocar al paciente en decbito lateral en caso de hematemesis o hemoptisis
ac
para prevenir el ahogamiento.
su
c) Preparar una jeringa precargada con midazolam para realizar unate sedacin
n
ie
de emergencia con 5-10 mg administrados por va parenteral, preferiblemend
n
te subcutnea se facilitar el procedimiento si se deja insertada
pe previamente una palomita, que podra repetirse en caso necesario.t
es
a
ic
n
Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV Cl
a
ic
t
c
B Debe valorarse de forma regular el bienestar psicosocial
de los pacientes con enferr
P
medades amenazantes para la vida.
de
a
u
D La evaluacin psicosocial del paciente en CP
G debera incluir los siguientes campos:
aspectos relativos al momento vital, significado
e impacto de la enfermedad, estilo
ta
es
de afrontamiento, impacto en la percepcin
de
uno mismo, relaciones (tipo de fade(dificultades econmicas, problemas familiares,
milia, amigos, etc.), fuentes de estrs
n
i
etc.), recursos espirituales, circunstancias
econmicas, relacin mdico-paciente,
c
a
ic sociosanitarios, trabajadores sociales, etc.).
red de recursos sociales (centros
l
ub
p
B Los profesionales sanitarios
que atienden a pacientes en CP deberan ofrecerles un
la
e
soporte emocional bsico.
d
es
d
D Los pacientes con
niveles significativos de sufrimiento psicolgico deberan ser
os
derivados para
recibir
apoyo psicolgico especializado.
a
5
D Se debera
de promover la formacin de los profesionales sanitarios en tcnicas de
s
apoyo psicosocial.
m
o
C Elrridaumento de la concienciacin y el establecimiento de unos objetivos comunes
u
scson el primer paso para establecer puentes entre trabajadores sanitarios y sociales
n
tra de los mbitos hospitalario y comunitario.
n
a
D
El equipo que atiende a una persona en CP debera tener en cuenta sus creencias y
necesidades espirituales.
En ausencia de evidencia apropiada sobre cul es la mejora forma de proporcionar

apoyo espiritual, se recomienda ofrecer dicho apoyo como parte integral de los
cuidados, cualquiera que sea el contexto de atencin, y con un enfoque basado en
los principios de la comunicacin efectiva.
34
Es importante considerar las diferencias culturales respecto a la espiritualidad, sin

que ello justifique la falta de atencin a estos aspectos en personas que pertenecen
a grupos culturales distintos al nuestro.
Apoyo psicosocial a la familia

.
n
C Debe ofrecerse a los cuidadores la posibilidad de expresar sus necesidades de apoyo ci
a
liz
e informacin.
a
tu
ac
D Se recomienda ofrecer un soporte emocional bsico a los cuidadores.
su
e
C La planificacin de servicios para los cuidadores debera incluir las siguientes
prent
e
i
misas:
nd
a) Los servicios deben estar centrados en las necesidades de los
pe cuidadores.
b) La accesibilidad y aceptabilidad debe valorarse al inicio.est

y
c) Los objetivos deben ser claros y modestos.
a
c
i
d) Los resultados deberan ser evaluados.
ln
C
a
D Se recomienda identificar a los cuidadores ms vulnerables
o deprimidos con el
ic
t
c
objeto de ofrecerles un apoyo psicosocial intensivo
o
servicios
especializados.
Pr
de
a
u
G
Atencin en los ltimos das. Agona ta
es
e
d
n das de la vida debera incluir:
i
D La atencin adecuada en los ltimos
c
a) Informar a la familia ylicaa los cuidadores acerca de la situacin de muerte cerb
cana y, en general,puproporcionar la informacin necesaria y adecuada a sus
necesidades. e la
d
b) Explicar y consensuar
el plan de cuidados con el paciente y su familia.
es
d
c) Valorar las medicacin que toma el paciente, suspendiendo los frmacos no
o
esenciales
a previa explicacin de los motivos.
5 los sntomas que producen sufrimiento. Los frmacos necesarios deben
d) Tratar
de
estar
s disponibles si el paciente est en el domicilio.
m
e)
o Interrumpir intervenciones o pruebas innecesarias o ftiles, segn los deseos
rr id del paciente.
u
sc f) Valorar las necesidades psicolgicas, religiosas y espirituales del paciente, su
n
familia y sus cuidadores.
tra
n
g) Facilitar la atencin en un ambiente tranquilo, respetando la intimidad y faa
cilitando la proximidad de familiares y amigos.

h) Facilitar las vas y los recursos necesarios tanto para la hospitalizacin como
para la atencin a domicilio.
Se recomienda tratar los estertores premortem mediante el uso de bromuro de butil

escopolamina va SC.
35
Sedacin paliativa
D
El proceso de sedacin paliativa o en la agona requiere:

a) Una indicacin teraputica correcta efectuada por un mdico (existencia de
un sntoma o sufrimiento fsico o psquico refractario en el final de la vida del
enfermo) y, si fuera posible, validada por otro mdico.
b) Profesionales con una informacin clara y completa del proceso, con registro
en la historia clnica.
n.
c) Administracin de frmacos en las dosis y combinaciones necesarias hasta ci
a
lograr el nivel de sedacin adecuado.
iz
l
a
d) El consentimiento explcito del enfermo, o de la familia si el enfermo fuera
tu
c
a
incompetente.
u
s
e
t
D La correcta prescripcin de la sedacin paliativa en la agona requiere:en
i
a) Una cuidadosa evaluacin del diagnstico del final de la vida.nd
e
b) La presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o psquico prefractario.
t
c) Una evaluacin de la competencia del paciente a la hora
es de tomar las deciy
siones.
ca
i
lnocasiones podra realizarD El consentimiento verbal se considera suficiente, si bien C
en
a en la historia clnica.
LG se por escrito. Siempre debe quedar constancia del mismo
ic
t
c
En el paciente no competente, el consentimiento
r se debe realizar en el siguiente
P
orden:
de
a de Instrucciones Previas o Voluntades
a) Primero, mediante consulta al Registro
u
G
Anticipadas.
ta el equipo mdico debe valorar los deseos
b) En ausencia de instrucciones previas,
es
del paciente con la familia doe los allegados, considerando los valores y los
n
deseos previamente expresados.
i
c
a
c) En ausencia de b), se lrecomienda
pactar la sedacin con la familia.
ic
b
pu de midazolam como primera opcin para la sedacin
D Se recomienda la utilizacin
la
para la mayora de los
de sntomas, y levopromazina cuando el delirium es el sntoma
predominante. des
s
omonitorizar
D Se recomienda
el nivel de sedacin del paciente, utilizando para ello la
a
5
escala de Ramsay.
de
s
m
do
Duelourri
c
ns
a
r
tD
La identificacin del riesgo de duelo complicado debera realizarse en base a lo sin
a
guiente:
a) Los factores de riesgo.
b) El juicio clnico.
c) La informacin acerca del entorno familiar (genograma) o procedente de ste
Se requieren estudios que valoren adecuadamente la validez de las escalas disponibles (como el Index Risk de Parkes y Weiss).
36
No se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas en el duelo normal.
En el duelo normal se recomienda proporcionar informacin acerca del duelo y

sobre los recursos disponibles, y apoyo emocional bsico.
En el duelo de riesgo se recomienda realizar un seguimiento regular, con apoyo

emocional, valorando individualmente la necesidad de psicoterapias especficas y
estructuradas.
Se recomienda derivar a servicios especializados (psicologa, psiquiatra, etc.) a la n.
i
persona con duelo complicado para que reciba atencin especfica y estructurada.zac
i
al
u
Los profesionales que atienden a los pacientes en la FFV y a sus familiares deberan
ct
a
tener acceso a una formacin elemental en duelo que les capacite para proporcionar
su
e
cuidados bsicos a los dolientes, comprender y explorar sus necesidades, valorar
los
nt
e
i
factores de riesgo, y detectar a las personas con duelo complicado y derivarlas
a un
nd
e
servicio especializado.
p
c
ni
ca
n
i
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
37
1. Introduccin
El envejecimiento de la poblacin y el creciente nmero de personas con enfermedades
crnico-degenerativas y con cncer representan un reto importante para los servicios de
salud en las sociedades desarrolladas. Muchos de estos enfermos, al final de su vida, padecen un sufrimiento intenso y precisan una atencin sanitaria y social que implica a todos
.
los mbitos asistenciales.
n
ci
a
z
En Espaa se estima que el 50%-60% de las personas que fallecen han recorrido lun
i
a
proceso de deterioro en el ltimo ao de su vida (1). Se estima que entre un 8% y unctu22%
(2-4) de las hospitalizaciones pueden corresponderse a enfermos en este periodo.u a
s
e
t
n centrada
Existe, adems, en nuestra sociedad, una demanda generalizada de atencin
ie
d
en la persona, de calidad y a costes razonables, que permita una vida y unan muerte dignas.
pe de los objetiEsta realidad revela la necesidad de realizar un nuevo planteamiento acerca
t
vos que debe perseguir la medicina actual que, hasta ahora, se ha centrado
de manera exes
y
cesiva en un enfoque curativo. Callahan, en un artculo publicado
en
el
ao 2000 (5),
a
ic
n
abogaba por que se reconociera una muerte en paz como unlobjetivo del mismo valor e
C
importancia que la lucha contra las enfermedades y la prolongacin
de la vida.
a
it c
c
Los cuidados paliativos (CP) tienen, entre otros, los
Pr objetivos de aliviar el sufrimiento y mejorar, dentro de lo posible, la calidad de vidadey el proceso de morir de las personas.
a
En nuestro pas, los CP han experimentado un avance
importante en los ltimos aos. No
u
G
obstante, tal y como se recoge en la Estrategiatade Cuidados Paliativos del Sistema Nacional
de Salud, siguen existiendo reas de mejoraes(1):
de
n
La necesidad de reorientar losiobjetivos eminentemente curativos de la medicina
ac
actual a otros que eviten laicconsideracin
de la muerte como un fracaso de la mel
b
dicina.
pu
a
l
El fomento de la formacin
en medicina paliativa.
de
s
de la variabilidad entre las distintas comunidades autnomas, tanto
La disminucinsde
o de los cuidados como en la provisin de los mismos, con el objeen la organizacin
a
5 las desigualdades dentro del Sistema Nacional de Salud.
tivo de evitar
de
s
La necesidad
de un enfoque integral de los cuidados que cubra, adems del control
m
dedosntomas, los aspectos emocionales, sociales y espirituales de los pacientes y de
rri cuidadores o familiares, as como la atencin en el duelo.
sus
u
c
ns
a
tr La necesidad de mejorar la accesibilidad de los CP para todos los pacientes que los
n
necesiten.
a
La promocin del trabajo multidisciplinar y la coordinacin entre los distintos niveles asistenciales, servicios y profesionales implicados.
La importancia de la informacin y la comunicacin con el enfermo y su familia
como uno de los puntos fundamentales, junto con la necesidad de fomentar la autonoma y la participacin del paciente y de su familia en la toma de decisiones.
39
La necesidad de que el equipo se aproxime a responder a las necesidades de los

enfermos y de sus familias.
La promocin de los programas dedicados a pacientes no oncolgicos.
Los CP estn considerados como un rea prioritaria de intervencin de salud en todas
las comunidades autnomas, segn la encuesta de situacin realizada por el Ministerio de
Sanidad y Consumo en el ao 2006 (1). Las modificaciones en la legislacin reciente reflejan tambin la importancia de los CP en Espaa. La Ley de Cohesin y Calidad del Sistema
.
Nacional de Salud recoge que los CP son una prestacin que debe estar presente en cual- in
quier nivel de atencin sanitaria (6). El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por
ac
iz
l
a
el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, incluye,
tu
c
tanto para los servicios de atencin primaria como para los servicios de atencin especiaa
suintegral
lizada, el contenido mnimo exigible en CP, cubriendo la identificacin, valoracin
te
y frecuente de los sntomas, la informacin y la derivacin de los pacientes ieandispositivos
d
especializados en caso de complejidad.
en
t en CP en nuestro
Existen varias aproximaciones nacionales a la realizacin de GPC
es
y
medio. Las sociedades cientficas como la Sociedad Espaola de Cuidados
Paliativos (http://
ca(como el extremeo o el
i
www.secpal.com/guiasm/index.php) y algunos servicios de salud
ln
andaluz) han elaborado guas sobre el tema. Algunos de estosC documentos tratan aspectos
a
parciales de los CP, como la sedacin o el duelo (7; 8). Laticmayora se basan en revisiones
c
r
de la literatura, aunque son pocos los que gradan lasPrecomendaciones
(9).
e
d
La Estrategia Nacional establece una serie de
a prioridades entre las que figura la neu
cesidad de elaboracin de protocolos y guas deG prctica clnica consensuados, basados en
a
la evidencia cientfica (1).
st
ic
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
l
ub
i
ac
de
s
de
ns
40
2. Alcance y objetivos
El objetivo de esta GPC es servir como instrumento para mejorar la atencin sanitaria de
las personas en la fase final de la vida (FFV) y de sus familias, en los distintos mbitos y
centros donde sean atendidos (hospitalario, atencin primaria, domicilio, servicios especializados, servicios de urgencias, centros sociosanitarios, etc.).
La GPC resume la evidencia disponible para las cuestiones clave de los CP y pretende in
ac
facilitar a los clnicos la toma de decisiones. No pretende sustituir al juicio clnico.
liz
ua
t
Aborda los siguientes aspectos de los CP, tanto en el paciente oncolgico como
ac en el
no oncolgico: comunicacin con el paciente y su familia, control de sntomas, apoyo
psisu
e
t
cosocial y espiritual, atencin a la familia, atencin en la agona, sedacin y duelo.
No se
n
ie
d
ha pretendido un abordaje exhaustivo de todas las reas de los CP, y se ha
limitado
el aln
e
p
cance de la GPC a la poblacin adulta. Se han excluido algunos aspectos, como la nutricin
t
o tcnicas muy especficas de tratamiento (como terapias invasivas para
es el dolor, los distiny
tos tipos de psicoterapia especficos, etc.) o los aspectos emocionales
que afectan a los
ca
i
miembros de los equipos que proporcionan CP.
n
l
C
a
Aunque la evaluacin de la evidencia incluye puntos trelacionados
con la organizacin
ic
c
de los CP, no es objeto de esta gua la planificacin de losrservicios sanitarios de las distintas
P
comunidades autnomas. Debido a las grandes diferencias
que existen entre comunidades
de
y servicios de salud en cuanto a la organizacin yaprovisin de los CP y a que stos se enu
cuentran an en desarrollo en nuestro pas, noGse han incluido indicadores para la impleta
mentacin de la GPC. Este aspecto podr ser
es abordado en futuras revisiones de la gua.
de
Los principales usuarios de esta gua

son los profesionales de atencin primaria y esn
i
c
pecializada; los especialistas mdicos
y quirrgicos hospitalarios de los distintos servicios;
ca
profesionales mdicos, psiclogosbliy de enfermera de las unidades de cuidados paliativos
pu profesionales de los servicios de urgencias, cuidados iny de hospitalizacin a domicilio;
la
tensivos y centros sociosanitarios;
cuidadores y pacientes.
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
de
ns
41
3. Metodologa
Metodologa. Niveles de evidencia y formulacin de
recomendaciones
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC en el Sistemaci
a
Nacional de Salud1.
liz
Los pasos que se han seguido son:
ua
t
ac
su
e
t de atenConstitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales:
en
i
cin primaria (medicina, enfermera, farmacia), especialistas en cuidados
paliativos
nd
pe hospitalizacin
adscritos a unidades hospitalarias, en oncologa, medicina interna,
st
a domicilio y especialistas en metodologa. Para incorporar laevisin
de las personas
y
cuidadoras, se ha realizado un grupo focal.
a
ic
n
l Paciente/ Intervencin/
Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato
C
a
Comparacin / Outcome o Resultado.
tic
c
Pr
Bsqueda bibliogrfica en: Cochrane Library, ePsycINFO,
DARE, Medline Pubmed,
dJoanna Briggs Institute, IME, bsqueda
Evidence Based Review, Embase, CINHAL,
a
u
manual en la revista Medicina Paliativa, bsqueda
de estudios cualitativos en espaol.
G
ta
s
e
Debido a la ausencia de estudios aleatorizados
u observacionales en muchas reas
de Oxford Textbook of Palliative Medicine2, el
de los CP se han consultado el nlibro
i
manual Oxford Handbook ofacPalliative
Care3, la gua de la SEC PAL4, un nmero
c
i revista Atencin Primaria y varias guas de prctica
monogrfico sobre CP deblla
u
p
clnica (9; 10; 11; 12). Adems
se ha realizado una bsqueda adicional en la pgina
la
web http://www.caresearch.com.au/home/Default.aspx.
e
sd
e
d
Inclusin de estudios
publicados en ingls, francs y espaol.
s
o
a la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada preEvaluacin5 de
gunta, siguiendo
las recomendaciones de SIGN-50 (Scottish Intercollegiate Guidede
s
5
lines Network)
.
m
o
d
i
rr
ude

Grupo
Trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual
c
ns
Metodolgico
[Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Saluda
tr 2007 [10/1/08]. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2006/0I. Disponible en: http://www.guiasalud.
I+CS;
anes/.
Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford
University Press; 2004.

Watson MS, Lucas C.F, Hoy AM, Back IN. Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University
press; 2005.

Sanz Ortiz J, Gomez-Batiste X, Gmez Sancho M, Nuez-Olarte JM. Manual de cuidados paliativos. Recomendaciones de la Sociedad espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid: Guas y Manuales del Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaria General Tcnica; 1993.

SIGN. A guideline developers handbook. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2001.
43
n.
Formulacin de recomendaciones, basada en la evaluacin formal o juicio razonado de SIGN. La clasificacin de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones se ha realizado de acuerdo a los criterios de SIGN (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso
dentro del grupo elaborador.
La evaluacin de la evidencia y formulacin de las recomendaciones en el campo de
los CP resultan especialmente problemticas. Los sistemas de clasificacin de la
evidencia y graduacin de las recomendaciones utilizados hasta ahora no se adaptan .
bien al tipo de evidencia que se evala en el campo de los CP. Existen iniciativas in
c
notables que han realizado revisiones e investigaciones sobre CP pero gran parte lide
za
a
las mismas provienen de contextos de atencin sanitaria muy diferentes al nuestro.
tu
ac
Los sistemas para el desarrollo de las GPC otorgan mucha importancia salu ensayo
e
clnico aleatorizado (ECA) o a la revisin sistemtica de ECA, que proporcionan
nt
e
i
el nivel ms alto de evidencia. En muchas preguntas sobre CP la realizacin
de ECA
nd
e
presenta dificultades metodolgicas y ticas. Existen muchas reas
p con ausencia de
Es especialmente
t
ECA, incluso para el tratamiento de sntomas habituales (2).
es
y no oncolgico.
llamativa la ausencia de evidencia sobre los CP en el paciente
ca
i
Por otro lado, aspectos como la calidad de vida, la comunicacin,
el confort o el
ln
C
bienestar del enfermo y de sus cuidadores son variables
de resultado difciles de
a
tic
valorar a travs de un ECA convencional y, sin cembargo,
son probablemente las
r
ms importantes para los pacientes y cuidadores
P (2). La evidencia que se obtiene
e
mediante la investigacin cualitativa es muydrelevante en este campo pero la metoa
u
dologa sobre su integracin con los resultados
de los estudios cuantitativos para
G
a est actualmente en discusin y desarrollo.
formular recomendaciones en las GPC
t
es como Q los estudios cualitativos.
En esta gua hemos optado por sealar
e
d
n
Otra peculiaridad en este campo
i es la existencia de numerosas revisiones sistemc
a
ticas que incluyen distintosictipos
de diseos (ECA, estudios observacionales, desl
b
criptivos, cualitativos, etc.).
u
p
la los usuarios de la misma encontrarn muchas recomenA lo largo de la estaeGPC

d
daciones basadas een
s el consenso, calificadas con la letra D o el smbolo (ver
d
anexo 1). Este shecho
es el reflejo de las dos circunstancias recogidas previamente:
o
insuficiente investigacin
y falta de adaptabilidad de los sistemas de formulacin de
a
5
recomendaciones.
e
d
Las tablas
s de niveles de evidencia y grados de recomendacin pueden consultarse
m
en oel anexo 1.
rid
r

cuPor otro lado, los destinatarios de esta GPC necesitan conocer la normativa legal
s
n existente en nuestro pas sobre distintos aspectos relacionados con los CP. En aquetra llas cuestiones donde son especialmente importantes las recomendaciones derivadas
an
H
de la normativa legal se han identificado con las letras LG.
Colaboracin experta para la formulacin de preguntas y revisin del primer borrador de la gua. En este grupo han participado mdicos (atencin primaria, oncologa,
psiquiatra, hospitalizacin a domicilio, cuidados intensivos, unidades de cuidados
paliativos, geriatra, medicina interna), psiclogos y enfermera de unidades de
hospitalizacin a domicilio.
44
La revisin se ha realizado sobre el segundo borrador.

Se ha contactado con las distintas Sociedades Cientficas implicadas (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL), Sociedad Espaola de Farmacuticos de
Atencin Primaria (SEFAP), Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa
(SEGG), Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio, Sociedad Espaola de
Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Espaola de Medicina
Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Espaola de
Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM)), .
n
que adems estn representadas a travs del grupo elaborador y la colaboracinci
a
experta.
liz
a
tu
El presente documento constituye la GPC completa sobre Cuidados Paliativos.

ac
u
s
La GPC est estructurada por captulos en los que se da respuesta a lase preguntas
t
n
que aparecen al inicio del mismo. Un resumen de la evidencia y las recomendacioie
d
nes se presentan al final de cada captulo. A lo largo del texto, en elemargen
derecho
n
p
se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografa
revisada.
t
Existe una versin resumida de la GPC de menor extensinesy con los principales
y
anexos de la GPC completa.
ca
an
i
n
l
Esta GPC est disponible en el portal de GuaSalud (http://www.guiasalud.es/).
C
a
it c
La actualizacin de la GPC est prevista cada cinco
c aos, sin que se descarte una
Pr
actualizacin de su versin electrnica ms frecuente.
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
a
tr
45
4.Introduccin a los cuidados

paliativos
4.1. Definicin y objetivos de los cuidados paliativos
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (13) define los cuidados paliativos (CP) comoci
a
el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a llos
iz
a
problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin
tu
c
a
y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificacin temprana y la impecableu evaluas
e Consicin y tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
nt
e
i
dera que el equipo sociosanitario debe aproximarse a los enfermos y a susdfamiliares
con
n
e
el objetivo de responder a sus necesidades, y enumera las siguientes caractersticas
de
los
p
cuidados paliativos:
st
Proporcionan el alivio del dolor y de otros sntomas que producen

sufrimiento.
ca
i
n
l
Promocionan la vida y consideran la muerte como unCproceso natural.
a
ic
t
No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
c
Pr
Integran los aspectos psicosociales y espirituales
de en los cuidados del paciente.
a
u
Tienen en cuenta el soporte y los recursos
G necesarios para ayudar a los pacientes a
a
vivir de la manera ms activa posiblesthasta su muerte.
e
e
Ofrecen apoyo a los familiares yn ad los allegados durante la enfermedad y el duelo.
ci
Mejoran la calidad de vidalidel
ca paciente.
b
pu tempranas de la enfermedad junto con otras terapias diSe aplican desde las fases
la
rigidas a prolongar dlae vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
s
delas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar
Incluyen tambin
os
situaciones clnicas
complejas.
a
5
Esta concepcin
de los CP reconoce que las personas con enfermedades distintas al
de
s
cncer, quemsean irreversibles, progresivas y con una fase terminal, tambin pueden beneosu aplicacin. Pueden ser, por ejemplo, los pacientes con enfermedad pulmonar
ficiarse de
rid
r
obstructiva
crnica (EPOC), demencia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o hepticu
ns
ca aavanzadas
o enfermedades neurolgicas (como ictus, parkinson, esclerosis mltiple o
r
t
esclerosis lateral amiotrfica, entre otras) (1; 10; 11).
an
Tal y como muestra la figura 1 (11), los CP deberan comenzar en las fases tempranas
del diagnstico de una enfermedad que amenaza la vida, simultneamente con los tratamientos curativos. De la misma forma, incluso en las fases finales de la enfermedad, en las
que el tratamiento es predominantemente paliativo, puede existir un espacio para el intento destinado a las medidas curativas. Por otro lado, el duelo puede requerir atencin durante una fase prolongada.
47
n.
As, la transicin de los cuidados curativos a paliativos es a menudo gradual, y debe

basarse en las necesidades individuales de la persona ms que en un plazo concreto de
supervivencia esperada (1; 10).
Figura 1.Adaptada de la Universidad de California con permiso de Steven Z. Pantilat, MD, FACP
100
liz
a
tu
Cuidados para
Prolongar la vida
% enfoque
de cuidados
Cuidados paliativos
ca
Tiempo
n
i
de
c
ni
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
Duelo
Muerte
Fase terminal
ac
ic
bl
Entre los objetivos generales depulos CP destacan la promocin del bienestar y la mejora de
la necesario lo siguiente (1):
la calidad de vida, y se considera
e
sd
Una informacindey comunicacin adecuadas, que aseguren al enfermo y a su familia

os
que sern escuchados
y que obtendrn unas respuestas claras y sinceras. Adems,
a
5
se les proporcionar
el apoyo emocional que precisen, de manera que puedan exde emociones y participar en la toma de decisiones con respecto a su vida y
presar ssus
al proceso
de morir con arreglo a las leyes vigentes.
m
do
an

La
rri atencin del dolor y otros sntomas fsicos, as como de las necesidades emociou
c
ns nales, sociales y espirituales, sin olvidar aquellos aspectos prcticos del cuidado de
a
los enfermos y de sus familiares.
tr
48
Una continuidad asistencial asegurada a lo largo de su evolucin, estableciendo

mecanismos de coordinacin entre todos los mbitos asistenciales y servicios implicados.
4.2. Conceptos relevantes

4.2.1. Calidad de vida
La calidad de vida es un concepto multidimensional, dinmico y subjetivo para el que no
existe un patrn de referencia y que, en consecuencia, resulta difcil de definir y medir (14).
En el contexto de los CP, la calidad de vida se centra en diversos aspectos del paciente como .
n
la capacidad fsica o mental, la capacidad de llevar una vida normal y una vida social satis-ci
a
factoria, el logro de los objetivos personales, los sentimientos de felicidad y de satisfaccin,
liz
a
u
as como la dimensin existencial o espiritual. De esta manera, en la calidad de vida pueden
ct
a
identificarse cuatro dominios: bienestar fsico, psicolgico, social y espiritual (14). u
s
e
t
n los instruGill y Feinstein, tras realizar en 1994 una revisin de la literatura acercaiede
d
mentos de medida de la calidad de vida (15), concluyeron que el enfoqueende estos instrup
mentos no era el ms adecuado. Propusieron algunas recomendaciones:tutilizar
dos valoraes sobre la calidad de
ciones globales del paciente (una sobre la calidad de vida global y otra
y
vida relacionada con la salud), medir la gravedad y la importancia de
ca los distintos problemas,
i
e incluir preguntas abiertas cuando se utilice alguno de los instrumentos
disponibles.
ln
C
a
tic
El paciente es quien puede valorar de forma ms apropiada
su calidad de vida. Cuanc
requerida, los familiares y los
r
do el paciente no es capaz de proporcionar la informacin
P
allegados o los profesionales sanitarios pueden suministrar
informacin til, particularmende
a
te en aspectos concretos y objetivos (14).
u
G
ta
s
Actualmente se dispone de instrumentos
validados en lengua espaola para medir
e
e
la calidad de vida en pacientes oncolgicos
en
CP,
como Rotterdam Symptom Checklist
d
n
(16), Palliative Care Outcome Scale c(POS)
(17) o la escala EORTC QLQ-C15-PAL (18)
i
a
c
(anexo 2).
i
bl
u
p
la
e
sd
4.2.2. Sufrimiento
e
d
s
o
a
El encuentro con la
5 enfermedad terminal es una causa de sufrimiento tanto para el paciente como para sus
defamiliares y para los profesionales sanitarios que les atienden. La formus
lacin de una respuesta teraputica requiere la comprensin del fenmeno del sufrimienm
o factores que contribuyen al mismo. No resulta extrao que los profesionales
to y de los
d
i
r
sanitarios
ur vinculen los sntomas fsicos al sufrimiento y, aunque la presencia de dichos
c
sntomas
suele ser un antecedente importante, no son la nica fuente de sufrimiento. El
ns
a
r
t
fracaso
en
la valoracin del sufrimiento puede ocasionar confusiones en las estrategias
an
H teraputicas (19).
El sufrimiento ha sido definido por Chapman y Gavrin (20) como un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensacin que tiene el individuo de
sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a
dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitiran afrontarla.
49
Los elementos interrelacionados del sufrimiento en la enfermedad terminal (enfermos,

familiares y cuidadores sanitarios) (19) han sido conceptualizados a travs del modelo
triangular del sufrimiento (figura 2). De acuerdo con este modelo, el sufrimiento de cada
uno de ellos puede amplificar el sufrimiento de los otros. Son fuente de sufrimiento:
En el paciente: los sntomas fsicos (como el dolor), los sntomas psicolgicos y el
sufrimiento existencial (la desesperanza, el sinsentido, la decepcin, el remordimiento, la ansiedad ante la muerte y la alteracin de la identidad personal), el sufrimiento de los familiares y de los amigos, as como la percepcin de ser una carga para s n.
mismo y para los dems.

ci
a
iz
l
a
En la familia, amigos y cuidadores: los factores psicosociales, la tensin emocional,
tu
c
la incertidumbre, el sentimiento de impotencia, el miedo a la muerte del enfermo,
a
su
la alteracin de los roles y estilos de vida, los problemas econmicos, la epercepcin
t
de que los servicios son inadecuados, la pena y el pesar por el deterioro
endel enfermo
i
d
(anticipacin de la prdida), la carga de los cuidadores (trabajo fsico,
en carga emop
cional, cansancio), el esfuerzo econmico que se debe realizart por los costes que
es en los cuidadores
genera el cuidado del enfermo, y los conflictos que pueden crearse
y
a
(entre el deseo de proveer unos cuidados adecuados y al mismo
tiempo el deseo de
ic
n
que se acelere la muerte).
l
C
a
En los profesionales sanitarios: la exposicin constante
tic al sufrimiento y a la prdida,
c
la frustracin, la impotencia y el sentimiento dePrfracaso,

la excesiva presin laboral
e
con la percepcin de carencia de recursos (materiales,
humanos,
tiempo), la dificultad
d
a
en la toma de decisiones teraputicas, las udificultades en la comunicacin y en la reG

lacin con el enfermo y con sus familiares,
ta las altas expectativas de stos, etc. Todos
s
e al agotamiento y al burnout.
ellos son factores que pueden contribuir
de
n
i
c
a
Figura 2. Modelo triangular
del sufrimiento
lic
b
u
p
la
e
sd
e
d
Sufrimento
s
Sufrimento
o
del
de la
a
5 profesional
familia
sanitario
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
a
an
tr
Sufrimento
del
paciente
50
Ramn Bays (21) propone un instrumento para detectar los estados de sufrimiento, con
independencia de la causa o causas que lo produzcan: La percepcin subjetiva del tiempo.
Se compone de dos preguntas:
Cmo se le hizo el tiempo en el da de ayer esta noche, esta maana, esta
tarde corto, largo... usted qu dira?
Por qu?
La primera de ellas constituye un indicador de malestar-bienestar, mientras que laci
a
segunda proporciona informacin sobre la causa o causas del posible malestar. Estas preiz
l
a
guntas permiten profundizar en qu medida este malestar es percibido por parte del enfertu
c
aposibimo como una amenaza importante para su integridad fsica o psicolgica. Adems,
su
litan el desahogo emocional del paciente y, al contribuir al conocimiento o late causa que
n
motiva el malestar, indican el tipo de intervencin mdica, social, psicolgica
ie o espiritual
d
n
que es necesario efectuar para tratar de aliviarlo (22).
pe
st
e que requiere una

En conclusin, el sufrimiento es una compleja experiencia humana
y
a
evaluacin multidimensional para construir una alternativa teraputica
eficaz que d resic
ln profesionales sanitarios
puesta adecuada a los problemas del paciente y de su familia. Los
C
a
deben evaluar de manera cuidadosa cada caso, identificando
it c las necesidades del enfermo
c
y formulando una intervencin multidisciplinar dirigida
r a resolver o paliar dichas necesiP
dades. Adems, se debe realizar una monitorizacin
y una evaluacin continuada con
de surjan nuevos problemas o cambien
objeto de modificar el plan de cuidados a medidaaque
u
las necesidades de la persona enferma y de su familia.
G
ta
4.2.3. Autonoma
n
i
de
es
ac
ic
bl
p y el balance entre beneficios e inconvenientes de las inLa calidad de vida, el sufrimiento

la
e de valor que pueden tener significados muy diferentes entre
tervenciones provocan juicios
sd
e
las distintas personas. Por
d lo tanto, a la hora de comunicarse con el enfermo y con su famis
lia para informarlos ooproponerles
distintas alternativas teraputicas, resulta bsico conocer
a
sus deseos.
5
de
s
La autonoma
del paciente es uno de los cuatro principios bsicos de la biotica, base
m
de la deontologa
mdica
y clave en el contexto de una buena prctica sanitaria, que addo
i
r
r
quiereuespecial
relevancia en las decisiones al final de la vida. Por autonoma se entiende
c
s
la capacidad
de
realizar actos con conocimiento de causa, informacin suficiente, y en aun
a
r
t
sencia
de coaccin interna o externa (1).
an
El derecho de autonoma de los pacientes est recogido en la Ley 41/2002, de 14 de

noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica. Dicha ley reconoce que la persona
enferma tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada,
entre las opciones clnicas disponibles. Reconoce tambin que todo paciente o usuario tiene
derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley.
51
n.
Adems, en un corto periodo de tiempo, ha surgido en casi todas las comunidades

autnomas6 una legislacin especfica que trata de desarrollar y concretar de qu manera
un ciudadano puede tomar decisiones acerca de las actuaciones mdicas que quiere, o no,
recibir en situaciones en las que por su incapacidad no pueda comunicarse con los profesionales de la sanidad. Es decir, se trata de una anticipacin clara de voluntades, explcitamente declaradas, que vinculan de forma directa a los profesionales responsables de tomar
decisiones sanitarias (23).
4.3.Aspectos organizativos de los cuidados

paliativos
liz
a
tu
d
No es objetivo de esta GPC la formulacin de recomendaciones basadasenen
p
la evidencia sobre modelos de atencin en CP para nuestro medio. Sin
t emes
bargo, es pertinente realizar una revisin bibliogrfica acerca de algunos
asy
a
pectos clave de la organizacin de la atencin de los CP, teniendo
ic en cuenta
n
la actual heterogeneidad organizativa en nuestro pas. De la levaluacin
del
C
a
estudio cualitativo realizado para esta GPC se desprendec que la forma de
ti
organizacin de los CP y la coordinacin entre los diferentes
profesionales
c
r
P
que los proporcionan tienen importantes repercusiones
en los pacientes y sus
de
familiares.
a
G
nt
ie
su
n
ci
ac
Estudio
cualitativo
Q
El enfermo tiene derecho a recibir CP en

a diversos mbitos y servicios, a
st
esociosanitarios.
nivel domiciliario, hospitalario o en centros
Es necesario que
e
d
estos servicios trabajen de forma coordinada
para asegurar que las necesidan
i sean atendidas sin prdida de contic
des de los pacientes y de los cuidadores
a
ic
nuidad (12).
bl
Opinin de
expertos
4
pu
la
Los objetivos a nivel organizativo
consisten en asegurar que los servicios
e
d
estn disponibles para todos
s los pacientes que los necesiten y cuando los nedyesensibles a las necesidades de los pacientes; que los
cesiten; sean de calidad
osbien coordinados, y que se establezcan competencias y
distintos niveles estn

a
5
criterios claros de
e derivacin (12).
s
m
Catalua: Ley
o catalana 21/2000, de 29 de diciembre. Madrid: Ley 12/2001, de 21 de diciembre, del Parlamento de
rid Ley 6/2002, de 15 de abril, del Parlamento Aragons. Decreto 100/2003, de 6 de mayo, del GobierMadrid. Aragn:
r
no de Aragn.
La Rioja: Ley 2/2002, de 17 de abril, del Parlamento de La Rioja. Navarra: Ley Foral 11/2002, de 6 de
cu
sde
n
mayo,
Navarra. Comunidad Valenciana: Ley 1/2003, de 28 de enero, sobre derechos e informacin al paciente de
a
r
latComunidad
Valenciana. Castilla-Len: Ley Castellano-Leonesa 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de
n
a las personas en relacin a la salud. Andaluca: Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaracin de voluntad vital anticipaH da, del Parlamento Andaluz. Pas Vasco: Ley 7/2002, de 12 de diciembre, de las voluntades anticipadas en el mbito
de la sanidad, del Parlamento Vasco. Decreto 270/2003, de 4 de noviembre, por el que se crea y regula el Registro
Vasco de Voluntades Anticipadas. Galicia: Ley 3/2001, de 28 de mayo de 2001; Ley 3/2005, de 7 de marzo de 2005.
Extremadura: Ley 10/2001, de 28 de junio. Ley 3/2005, de 8 de julio. Cantabria: Ley 7/2002, de 10 de diciembre. Baleares: Ley 5/2003, de 4 de abril. Castilla La Mancha: Ley 6/2005, de 7 de julio. Decreto 15/2006, de 21 de febrero.
Murcia: Decreto 80/2005, de 8 de julio. Canarias: Decreto 13/2006, de 8 de febrero. Asturias: pendiente de creacin.
Registro nacional de instrucciones previas: Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro
nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carcter personal.
52
Tanto a nivel domiciliario como hospitalario y en unidades de CP (hospice) existe evidencia de los beneficios de los CP (25-28). Si bien los estudios
presentan algunos problemas en su diseo, los resultados son coherentes y
muestran un consistente beneficio en la satisfaccin de los cuidadores y un
efecto modesto a nivel de resultados sobre los pacientes (dolor, control de
sntomas, disminucin de la ansiedad) (25-27).
RS de
distintos
tipos de
estudios
1+/2+
Los modelos de CP en los que la interaccin entre el nivel bsico y el de

soporte persiguen la ayuda y no la sustitucin se asocian a una mayor satisfaccin de los profesionales de AP y a una mejora en el resultado del servicio
ofrecido por el sistema (29).
liz
a
tu
n
ci
En una reciente revisin (30) realizada con el objetivo de establecer unos

ac
u
s
criterios de derivacin entre niveles se concluye que los equipos de apoyo
e
t
pueden facilitar el tratamiento adecuado de casos complejos, mientras que laen
i
implicacin de los equipos de atencin primaria aporta mayor accesibilidad
nd
e
p
(por ejemplo, captando mejor los casos no oncolgicos), ms continuidad
en
t
los cuidados, mayor nmero de muertes en domicilio y un menor nmero
de
es
y
visitas a urgencias hospitalarias. La revisin subraya la continuidada asistencial
ic
como uno de los principales factores valorados por los pacientes
ln y familiares
C
que reciben CP.
a
tic
c
El trabajo cualitativo realizado con pacientes y familiares

indica tambin
Pr
que stos perciben la falta de continuidad como una
de barrera que repercute
a
negativamente en sus experiencias.

u
G
ta existe tambin evidencia de
Tanto a nivel domiciliario como hospitalario
es
los beneficios de la coordinacin con equipos
de de CP en enfermos con necesin
dades de atencin ms complejas (1; 30).
i
ac
c
i
La Estrategia Nacional recomienda
establecer un sistema organizativo
bl
u
p
que garantice la coordinacin entre
los diferentes recursos sanitarios y sociala
les y promueva acciones integradas
(1).
de
s
de
Aunque no hay evidencia
clara sobre cul es el mejor modelo organizativo
s
o
(12), la mayora de los programas contemplan varios niveles de atencin, depena
5 y la complejidad de los problemas del paciente (1; 30):
diendo del volumen
e
d
El nivel
s de CP bsicos, primarios, generales o enfoque paliativo hace
m
referencia
a los cuidados que deben proporcionarse a todos los pacieno
d
i
rr que lo precisen en cualquier mbito de atencin: atencin primaria,
tes
u
sc cualquier servicio hospitalario (oncologa, radioterapia, medicina inn
tra terna y otros servicios clnicos), servicios de urgencias, centros sociosn
a
anitarios, etc.
Investigacin
cualitativa
Q
Opinin de
expertos
4
El nivel de CP especficos, secundarios, especializados o avanzados

contempla intervenciones complejas que requieren tcnicas o procedimientos especializados.
Algunos autores denominan tercer nivel a la atencin hospitalaria en
unidades de CP.
53
Nivel bsico
Opinin de
expertos
4
El nivel bsico debera (12):

Evaluar las necesidades de los pacientes en los distintos momentos y
en las distintas reas de los cuidados.
Responder a estas necesidades, de acuerdo con sus propias capacidades
en cuanto a conocimientos, habilidades, competencias y recursos.
Saber cundo derivar a los pacientes a otros servicios.
Nivel avanzado
El nivel avanzado debera:
liz
a
tu
nt
ie
su
n
ci
ac
d
en
p
Proporcionar la atencin a pacientes con necesidades asistenciales
ms
t
s
complejas e intensivas.
e
y
a
c
Realizar pruebas diagnsticas complementarias o tratamientos
muy
ni
l
especficos que precisan realizarse en el mbito hospitalario
o
trataC
a
mientos ante sntomas de difcil control.
it c
c
Atender determinadas necesidades que no tienen
Pr por qu ser clnicade
mente complejas, sino de tipo social o familiar.
a
u
G
En nuestro medio, los centros sociosanitarios
o unidades de atencin
ta
s
especializada en CP pueden ser:
e
de
Equipos de soporte de cuidados
n paliativos: Pueden intervenir en el
i
c
mbito domiciliario u hospitalario
y con distintos patrones, desde asea
lic
soramiento hasta intervenciones
puntuales,
intermitentes o con resb
u
p
ponsabilidad compartida
la en la atencin directa. A nivel domiciliario
e
en Espaa se dispone
de
diversos modelos: unidades de Hospitalizacin
sd
e
a Domicilio, Programa
de Atencin Domiciliaria y Equipos de Sopord
os
te (PADES),Equipos
de Soporte de Atencin Domiciliaria (ESAD)
a
y equipos domiciliarios
de la Asociacin Espaola contra el Cncer
5
e
(AECC),
d entre otros.
s
m
Tambin
o se puede optar por frmulas mixtas, con equipos que intervienen en rlos
rid mbitos domiciliario y hospitalario.
cu
s
n
Unidades de cuidados paliativos: Son unidades de hospitalizacin estra pecficas de CP, atendidas por un equipo interdisciplinar. Pueden
an
ubicarse en hospitales de agudos, especficos, o de tipo sociosanitario.

Con frecuencia, las unidades realizan tambin labores de equipo de
soporte hospitalario y consulta externa (1).
La forma de proporcionar estos dos niveles de atencin depende de las

caractersticas del medio (rural, urbano, etc.) y de los recursos disponibles.
54
Opinin de
expertos
4
Adems, resulta inexcusable definir las funciones que cada mbito de

atencin (atencin primaria, atencin especializada) y cada nivel (bsico o
avanzado) tiene que desempear, la capacitacin necesaria y la forma de
coordinacin entre niveles, as como los recursos que se precisan.
Recomendaciones
D
D
Las intervenciones paliativas deberan basarse en las necesidades del enfermo y de n.

i
su familia ms que en un plazo de supervivencia esperado.
ac
liz
a
Todos los enfermos en fase final de la vida (FFV) deberan tener acceso a un nivel
tu
c
a
bsico de cuidados en todos los mbitos de atencin.
su
e
t
B Las organizaciones sanitarias deberan fomentar la formacin de sus profesionales
en
i
para proporcionar unos CP bsicos, independientemente del mbitondasistencial.
pe
D Las organizaciones sanitarias deberan garantizar la accesibilidad
t de los cuidados
es
especializados cuando sean necesarios.
y
a
c
i
B Los CP de cualquier nivel deberan ser proporcionados,lnpreferentemente, por un
C
equipo multidisciplinar adecuado.
a
it c
c
B Las organizaciones sanitarias deberan definir lasrfunciones
que tienen que desemP
pear y la capacitacin con la que deben contare los diferentes niveles de prestacin
d
de servicios en la atencin en CP a los pacientes
y sus familias.
a
u
G
B Las organizaciones sanitarias y los servicios
asistenciales deberan garantizar la
ta
es y mbitos asistenciales y la continuidad de
coordinacin entre los distintos servicios
de 365 das del ao.
cuidados, durante 24 horas al da,n los
i
ac
c
i
bl
u
p
4.4. Prediccin dedelala Supervivencia
s
de
s a responder son:
Las preguntas que se ovan
a
5 de las escalas pronsticas para predecir la supervivencia en pacienCul es la validez
e
d
tes en FFV?
s
m
o
d
i
r
ur
c
Los profesionales
que atienden a los pacientes en la FFV a menudo tienen
ns
rt a dar respuesta a la siguiente pregunta Cunto tiempo me queda?. La
que
anprediccin de la supervivencia y su comunicacin al paciente es un proceso
complejo, que implica una evaluacin individual del pronstico y unas habilidades adecuadas en comunicacin. La prediccin de la supervivencia es
importante para poder proporcionar a pacientes y familiares la informacin
requerida, y para establecer planes diagnsticos y teraputicos apropiados
(31). La forma de comunicar el pronstico es tan importante como su precisin.
55
Con el objetivo de mejorar la precisin diagnstica, se han valorado

distintos factores pronsticos y modelos de prediccin. Estos ltimos (desarrollados fundamentalmente para el cncer) pueden ser de utilidad, siempre
teniendo en cuenta que su valor es probabilstico (indica supervivencias promedio) y que su aplicacin a un paciente individual est ms sujeta a incertidumbre, lo que exige gran cautela a la hora de proporcionar la informacin.
Adems, debe tenerse en cuenta que muchos instrumentos no se han validado en nuestro medio y se desconoce el impacto de su utilizacin en la prctica clnica (32).
4.4.1. Prediccin de la supervivencia en enfermos oncolgicos
liz
a
tu
su
n
ci
ac
Una RS (33) explor la precisin de la valoracin clnica de la supervivencia te RS de

n
ie estudios de
en pacientes con cncer avanzado en un contexto de CP especializados. La
d
n
pronstico
prediccin clnica es un predictor independiente de la supervivencia real,
pe ya
2++
t
que explica el 51% de la variabilidad de la misma. No obstante, es imprecisa
s
e
y, en general, tiende a sobrestimar la supervivencia. La prediccin
y es ms
a
ic mejora en
precisa cuanto menor es el tiempo de supervivencia, y tambin
n
l
pacientes con un ndice de Karnofsky bajo (<40).
C
a
ic
t
c
En otra RS (34) se evaluaron los factores pronsticos
r de supervivencia
P
en pacientes con cncer avanzado (mediana de supervivencia
inferior a tres
e
meses). Los factores definitivamente asociados aa dla supervivencia fueron:
u
bajo estado funcional (Karnofsky), estimacin
G clnica de la supervivencia,
empeoramiento cognitivo, anorexia, disnea,staxerostoma, prdida de peso y
e
disfagia.
de
n
i score) (35; 36) clasifica de forma
El Palliative Prognostic Scoreac(PaP
lic avanzado en tres grupos, en funcin de
aceptable a los pacientes con cncer
b
pua los 30 das, que se establece con los siguiensu probabilidad de supervivencia
la
tes parmetros: prediccindeclnica de la supervivencia, ndice de Karnofsky,
s
anorexia, disnea, recuento
de de clulas blancas y porcentaje de linfocitos. No es
aplicable a pacientes con
os tumores hematolgicos. Est realizado en el contex
a
to de los cuidados5 especializados.
Se ha validado tambin en diferentes poe
blaciones (32). Es
d la escala recomendada tras la revisin sistemtica realizada
por la European
s Association for Palliative Care (32).
m
o
d
i
El rPalliative
Prognostic Index (PPI) (37) predice la supervivencia a las 3
r
u
c
y 6 semanas
para
distintos puntos de corte. Precisa una validacin mayor.
ns
a
tr
n
a
La experiencia clnica mejora la precisin pronstica, pero empeora
cuando la relacin mdico-paciente es muy cercana. Las escalas de calidad de
vida tambin pueden ser tiles para el pronstico de la supervivencia (31).
56
RS de
estudios de
pronstico
2+
Reglas de
prediccin
clnica
2+
Reglas de
prediccin
clnica
2+
Opinin de
expertos
4
4.4.2.Prediccin de la supervivencia en enfermos no

oncolgicos
RS de
Una reciente RS (38) evalu los estudios sobre predictores de supervivencia
en pacientes mayores de 65 aos con enfermedad terminal no maligna. Los estudios de
modelos pronsticos genricos para estimar la supervivencia inferior o igual pronstico
2+
a seis meses en pacientes sin cncer tienen bajo valor predictivo, lo que refleja el curso poco predecible de las enfermedades no malignas (figura 3).
liz
a
tu
Figura 3. Trayectorias hasta la muerte
c
ni
ca
n
i
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ac
ac
ic
bl
pu
Diferentes trayectoriaslahasta la muerte. En el eje de ordenadas, el estado de salud;
en el eje de abscisas,
sd el tiempo.
de
(a) Muerte sbita,

s (b) Muerte por cncer, (c) Muerte por enfermedad avanzada no
oncolgica
a(EPOC, insuficiencia cardiaca, SIDA), (d) Muerte por demencia.
s
m
de
d
La escala
rri de Walter (39) clasifica de forma aceptable el riesgo de mortalidad
u
al ao
sc en pacientes mayores de 70 aos tras hospitalizacin en base a seis
n
a
factores
pronsticos: sexo masculino, ndice Katz (40) modificado, comorbitr
n
lidad
(ndice
de Charson (41)), presencia de cncer, creatinina >3 mg/dl, ala
H bmina <3-3,4 g/dl. Requiere una validacin ms amplia.
El PaP est insuficientemente validado en pacientes no oncolgicos.
La escala CARING (42), aplicable a todo tipo de pacientes (oncolgicos
y no oncolgicos), desarrollada en Estados Unidos, trata de seleccionar a la
poblacin candidata a CP entre los pacientes que ingresan en el hospital. Se
n
ci
57
basa en criterios sencillos de obtener, como el nmero de ingresos por enfermedad neoplsica o en una unidad de cuidados intensivos. La escala predice
aceptablemente la mortalidad al ao del ingreso, pero necesita validarse y
reproducirse en otros contextos antes de proponer su uso en nuestro medio.
Los modelos SUPPORT (43) y NHPCO (US National Hospice Palliative
Care Organization) (44), para pacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca y
enfermedad heptica terminal, no estiman de forma precisa la supervivencia.
El ndice BODE (45) utiliza el FEV, la distancia (en metros) recorrida en seis
minutos, el grado de disnea y el ndice de Masa Corporal (IMC) (<21) para
predecir el riesgo de mortalidad de la EPOC. Predice significativamente mejor
que el FEV aislado, pero sin llegar a los criterios de prediccin aceptable propuestos en la revisin de Coventry (38), y precisa una validacin ms amplia.
Reglas de
prediccin
clnica
2+
liz
a
tu
Existen otros trabajos no incluidos en la RS de Coventry (38) que mere- nt

e
di
cen ser considerados, ya que se basan en variables sencillas de obtener, pron
pe
porcionan una prediccin aceptable y cuentan con una validacin amplia.
st
e
El Seattle Heart Failure Model, vlido para pacientes ambulatorios
y y hosaen parmepitalizados con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) (46), se basa
c
i
ln presencia de
tros clnicos (edad, sexo, clase de la NYHA, peso, presin arterial,
C
a
cardiopata isqumica, medicacin utilizada); analticos (hemoglobina,
% linit c
c
focitos, cido rico, colesterol y sodio); utilizacin de dispositivos
implantables
Pr
y electrocardiograma (QRS >120 seg). Predice la supervivencia
a uno, dos y
devalidado en cinco cohorcinco aos, as como la esperanza de vida media. Est
a
u
tes de pacientes procedentes de ECA (ensayos Gclnicos
aleatorizados). Puede
a
t
utilizarse una versin web disponible en http://depts.washington.edu/shfm.
es
e
d
En la insuficiencia heptica, el modelo
n matemtico MELD (Model for End
i
Liver Disease) (47), basado en los valores
de creatinina, bilirrubina total e INR,
ac
ic
fue creado para seleccionar a los pacientes
con cirrosis heptica e hipertensin
l
b
u
portal candidatos a la colocacinp de TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosysla en diferentes cohortes de pacientes con hetemic Shunt), pero se ha validado
e
d
patopatas crnicas avanzadas
con una aceptable capacidad para predecir la
es
d
mortalidad a tres meses.
Se obtiene la puntuacin del mismo con la siguiente
os
frmula: MELD Score

=
9,57
Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43
a
5
(calculadora disponible
en http://www.hepatitis.cl/meld.htm).
de
s
Hasta que
m estn disponibles ms escalas sencillas de obtener, con buena
opredictiva y validadas en nuestro medio, pueden utilizarse algunas
capacidad
rid
r
u predictoras especficas para algunas enfermedades:
variables
sc
n
tra En la demencia: el estado funcional (valor igual o superior a 7C en la esn
cala FAST, Functional Assessment Staging), la dependencia (escala ADL,
a
su
n
ci
ac
Reglas de
prediccin
clnica
2+
Activities of Daily Living) o la historia mdica de complicaciones.
En la EPOC: edad, FEV1 <30%, gasometra, cor pulmonal con hipertensin pulmonar, nivel de disnea, capacidad para el ejercicio, cuestionario de calidad de vida de Sant George (SGRQ), etc.
Para ms informacin, consultar el anexo 2.
58
Resumen de evidencia
2++
La estimacin clnica de la supervivencia es un predictor independiente importante de la supervivencia real en pacientes con cncer avanzado, aunque tiende
a sobreestimarla. La estimacin es ms precisa cuanto menor sea el tiempo de
supervivencia y en enfermos con un ndice de Karnofsky inferior a 40 (33).
La experiencia clnica mejora la precisin pronstica, pero empeora cuando la

relacin mdico-paciente es muy cercana (31).
2+
2+
2++
a
Los factores pronsticos en pacientes con cncer asociados a la supervivencia son:
iz
l
a
el estado funcional (Karnofsky), la estimacin clnica de la supervivencia, eltudec
a
terioro cognitivo, la anorexia, la disnea, la xerostoma, la prdida de peso
u y la
s
disfagia (34).
te
en
di
La escala Palliative Prognostic Score (PaP score) clasifica de forma naceptable
a los
e
pacientes con cncer avanzado en tres grupos, en funcin de supprobabilidad de
t
supervivencia a los 30 das, y ha sido validada en contextos diferentes,
fundamentales
y
mente en unidades especializadas de CP y en servicios de aoncologa.
La regla est
c
i
insuficientemente validada para su uso en pacientes no loncolgicos
(35; 36; 48).
n
C
a
Los modelos pronsticos genricos para estimar la
ic supervivencia inferior o igual
t
c
a seis meses en pacientes sin cncer tienen bajorvalor
predictivo, lo que refleja el
P
curso poco predecible de las enfermedades eno malignas.
a
u
Se han identificado varias variables predictoras
especficas para algunas enfermeG
dades, que pueden ayudar a los mdicos
a identificar a los pacientes de edad
ta
es mayores necesidades de CP (38).
avanzada con peor pronstico y con
e
2+
En pacientes con ICC y fraccin

i de eyeccin <30%, el Seattle Heart Failure Model
alac supervivencia a uno, dos y cinco aos (45).
predice de forma aceptable
c
li
ub
p
2+
En pacientes con enfermedad
heptica avanzada, el MELD (Model for End Liver
la
e
Disease) predice la
supervivencia
a los tres meses de forma aceptable (47).
sd
e
d
2+
La escala de Walter
clasifica de forma aceptable el riesgo de mortalidad al ao en
s
o
pacientes mayores
de 70 aos tras hospitalizacin, en base a seis factores pronstia
5
cos: sexoemasculino,
ndice Katz modificado, comorbilidad (ndice Charson), cncer,
d
creatinina
>3 mg/dl y albmina <3-3,4 g/dl; pero requiere mayor validacin (39).
s
m
o
rid
r
u
sc
Recomendaciones
n
tra
n
a
Para la estimacin de la supervivencia en enfermos con cncer avanzado, adems

de la impresin clnica, se recomienda tener en cuenta otros elementos, como la
presencia de factores pronsticos, el estado funcional (Karnofski) o la escala pronstica PaP (Palliative Prognostic Score). Esta ltima se recomienda en el contexto
de unidades especializadas de CP o en oncologa, ya que no ha sido validada en
otros mbitos.
n
ci
59
En enfermos no oncolgicos, los modelos predictivos generales de supervivencia

precisan una mayor validacin. Es preferible considerar los factores de mal pronstico de cada enfermedad o escalas validadas (Seattle Heart Failure Model para ICC
y MODEL para insuficiencia heptica), siempre teniendo presente la incertidumbre
y el curso poco predecible de las enfermedades no malignas.
La forma en que se comunica el pronstico es tan importante como la precisin del

mismo.
Es necesaria la validacin de los distintos instrumentos en nuestro medio, as como ci

a
la evaluacin del impacto de su utilizacin sobre la prctica clnica.
liz
ua
en
c
ni
ca
n
i
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
i
nd
e
p
te
su
t
ac
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
60
n.
5.Informacin, comunicacin y toma

de decisiones
Las preguntas que se van a responder son:
Cmo tiene que ser la comunicacin del equipo que atiende al paciente y su familia?
a
Cmo debe ser la formacin en comunicacin del profesional sanitario que trabaja
iz
l
a
con pacientes en FFV?
tu
n
ci
ac
u
Cules son la normativa legal y los principios ticos relativos a la comunicacin
con
s
e
t
la persona en FFV y con su familia en nuestro medio?
n
ie
d
n
Cules son los elementos para la toma de decisiones en la FFV?
pe
t
es
y
ca
i
5.1.Principios para una informacinCyln una
a
ic
comunicacin adecuadas en cuidados
t
c
r
P
paliativos
de
a
u
La comunicacin interpersonal en el contexto de
G los cuidados paliativos es el
a
proceso por el cual se facilita a los pacientesesyt a los cuidadores la exploracin
de sus problemas y la toma de decisionesdea travs de entrevistas con los profesionales encargados de su atencin i(12).
n
c
a
lic
b
pu
a
l
5.1.1.Necesidadesede comunicacin del enfermo
sd
y su familia
de
os
a
En el medio anglosajn
5 y en otros pases de nuestro entorno, los pacientes solicitan
e
habitualmente informacin
detallada sobre el diagnstico y el pronstico. Esto es
d
s
menos frecuente
m en nuestro medio. Segn trabajos realizados en Espaa, alrededor
o
del 50%-70%
de los pacientes con cncer desean que se les comunique su diagnsrid
r
tico, pero
cu una parte sustancial de los pacientes (entre el 16%-58%) y sobre todo de
losafamiliares
(61%-73%) prefieren que no se les revele el diagnstico. Los estudios
ns
r
t
parecen indicar un progresivo cambio de actitudes hacia una mayor demanda de
an
H informacin, sobre todo en los pacientes ms jvenes (12).
Una reciente RS (49) evalu los estudios sobre las preferencias de los
pacientes con enfermedades muy avanzadas y las de sus familiares en aspectos
relacionados con la comunicacin del pronstico y con el final de la vida. Los
autores concluyen que, en general, los enfermos y los cuidadores de origen
anglosajn/norte de Europa demandan mayores niveles de informacin, tanto.
RS de
distintos
tipos de
estudios
3/Q
61
en lo que se refiere a la propia enfermedad como a los sntomas, su manejo y,

tambin, acerca del pronstico de vida y de las distintas opciones teraputicas.
La tendencia detectada en algunos estudios de pases que estn fuera del
contexto anglosajn (como Espaa y Grecia) revela que los enfermos prefieren una informacin menos detallada acerca del pronstico o de otros aspectos relacionados con la FFV.
En un estudio comparativo realizado entre pacientes y familiares de
Canad y Espaa en el momento de iniciar su atencin en unidades de CP se
n.
i
observaron diferencias significativas sobre las demandas de informacin acerac
iz
l
ca de la enfermedad (tipo y pronstico) y aspectos de su manejo (administraa
tu
cin de tratamientos) (50). Los pacientes espaoles manifestaron un menor
c
a
deseo de conocer la informacin, aunque en mayor proporcin que sus famisu
e
liares. Esta discrepancia no se observ en el grupo canadiense.
nt
ie
d
En la RS (49) se aprecian otros factores relacionados con una menor
en
p
demanda de informacin, como son la edad avanzada y una corta expectativa
t
es
de supervivencia. La revisin subraya que no es posible generalizar acerca
de
y
a
las necesidades de informacin basndose en las caractersticas demogrficas
ic
o culturales. Se recomienda a los profesionales sanitarios evaluar
ln las necesidaC
a
des de informacin de manera individualizada y de forma continuada
a lo largo
it c
del tiempo. Otra particularidad detectada en la revisin es
c que, en general, las
Pr
necesidades de informacin a medida que avanza la enfermedad
son menores
e
d
en los pacientes, mientras que entre los cuidadores
a crece la demanda.
ta
es
5.1.2. Estilos de comunicacin

de
n
i
ac
Respecto al estilo de comunicacin,ic prcticamente todos los estudios de la RS

bl Los pacientes y los familiares destacan
(49) provienen del medio anglosajn.
u
p
que la informacin debe ser sincera,
sensible y con margen de esperanza; que
la
e una manera activa por profesionales que muesd
desean sentirse escuchados
de
s
delenguaje claro y suministren la informacin en petren empata, utilicen un
os el estudio cualitativo realizado en nuestro medio, las
queas cantidades. En
a
5 muy coincidentes. En cuanto a si debe proporcionarse la
conclusiones fueron
e
informacin als denfermo solo o acompaado por otra persona, los resultados
de la RS son
m variables y se deben valorar de manera individual (49).
RS de
distintos
tipos de
estudios
3/Q
id
r
Otras
ur publicaciones muestran conclusiones que van en la misma lnea.
c
s
Losnenfermos
consideran que entre los atributos esenciales que debe poseer
a
r
t profesional de la salud se halla la voluntad de escuchar y explicar (51).
un
an
H Otros estudios destacan la importancia que los cuidadores de los pacientes en
la FFV otorgan a que la toma de decisiones sea compartida y a que la relacin
del enfermo con el profesional sanitario se establezca en condiciones horizontales y participativas (52).
Por el contrario, la comunicacin ineficaz se ha asociado a incumplimiento
teraputico y a un aumento del estrs de los pacientes, y a la insatisfaccin
62
con el trabajo y el desgaste emocional de los profesionales sanitarios (51).

Adems, la falta de informacin, la mentira o la ocultacin de informacin
relevante con un propsito protector pueden desencadenar otro tipo de problemas:
que el enfermo reciba mensajes contradictorios de distintos profesionales o que
se vea privado de la oportunidad de expresar sus temores y preocupaciones. No
se debera perder de vista que las necesidades de informacin del enfermo y sus
preferencias en la toma de decisiones pueden modificarse a medida que progresa
la enfermedad, por lo que se recomienda una valoracin peridica.
liz
a
tu
5.1.3. Mtodos de informacin

Una RS (53) evalu algunos mtodos de informacin, como informacin escrita,
material de audio o video, etc. dirigidos a pacientes con cncer de reciente diag- n
e
nstico y a sus familiares. Las intervenciones estudiadas tuvieron efectos positivos
di
n
sobre el conocimiento y la frecuentacin, el manejo de sntomas, la satisfaccin,
pe
la utilizacin de servicios y el estado afectivo. Sin embargo, algunas de elas

st intery
venciones en pacientes concretos tuvieron efectos perjudiciales. La arevisin
suc
i
braya que los mtodos no deben utilizarse de forma uniforme, sino
ln que deben
C
tenerse en cuenta las preferencias individuales de informacin.
a
n
ci
ac
RS
sude ECA
e
1+
t
ic
t
c
r
P
e
5.1.4. Actitud de los profesionales dsanitarios
a
u
G
Los estudios sugieren que la interpretacin aque realizan los profesionales
st
sanitarios acerca de las preferencias de los epacientes
difiere a menudo de los
e
deseos de stos. En una encuesta sobre dactitudes y creencias realizada a esn
i
pecialistas en CP en Europa, Latinoamrica
y Canad, la mayora de los clc
a
c
nicos afirmaban desear que se leslicomunicara la verdad sobre su propia enb
fermedad terminal. Sin embargo,
pu el 93% de los mdicos canadienses, y slo
la
el 25% de los europeos y el
e 18% de los latinoamericanos pensaban que la
d
s
mayora de sus pacientesedesearan
conocer la verdad (54).
d
osRS (47) confirma que los clnicos tienden a subestimar
Por otro lado, una
a
las necesidades de5 informacin de los pacientes y a sobrestimar su grado de
e
conocimiento syd comprensin del pronstico y de los aspectos relacionados
con la FFV myel de sus cuidadores.
o
rid
r
u
5.1.5.
sc Efectos de una comunicacin efectiva
n
tra
n
a Las investigaciones realizadas sugieren que una comunicacin eficaz influye
en la salud de los pacientes sobre diversos aspectos, como el estado emocional,

la resolucin de los sntomas, el estado funcional y el dolor (55). El intercambio adecuado de informacin puede mejorar la implicacin de los pacientes
en los cuidados y la adherencia a los tratamientos, reducir el malestar psicolgico y contribuir a transmitir unas expectativas realistas (56). Adems, un
proceso de comunicacin adecuado tiene una gran influencia sobre la
Estudio
descriptivo
3
RS de
distintos
tipos de
estudios
3/Q
RS de
distintos
tipos de
estudios
2+/3
63
capacidad de adaptacin de los pacientes y de sus familiares a las nuevas situaciones, la asimilacin de la enfermedad y la consideracin de las diferentes
opciones (57). Ofrecer a los enfermos la posibilidad de tomar decisiones compartidas puede reducir los sntomas de ansiedad y depresin (58).
5.1.6. Comunicacin de malas noticias

.
Buckman denomina malas noticias cualquier informacin capaz de alterar

drsticamente la visin de un paciente sobre su futuro, tanto al comunicar el
diagnstico de una enfermedad considerada mortal como al informar del
fracaso de la teraputica curativa que se le administra (59).
liz
a
tu
A la hora de proporcionar las malas noticias, los profesionales sanitarios nt

e
di
deberan tener en cuenta las barreras que pueden condicionar una comunicacin
n
e
efectiva: dficit de habilidades para valorar las necesidades de informacin yppara
t
facilitar la participacin del paciente y de sus familiares en la toma de decisiones,
es
tendencia a interpretar los deseos y las necesidades de los pacientes, alayidea errc
ni ser considenea de que si el paciente quiere, ya preguntar, el sentimiento lde
C
rado responsable del fracaso en la curacin, la creencia de que
a la informacin
c
i
t de determinados
producir un mayor dao al enfermo o la incertidumbre acerca
c
r
aspectos como el diagnstico o el pronstico del paciente
P (12; 60-62).
su
n
ci
ac
de
a de malas noticias. En el
Existen diferentes propuestas para la comunicacin
u
anexo 3 se recogen la de Rabow y Mc Phee (63)a yG el protocolo SPIKES (64).
t
es
5.2.Formacin
paliativos
de
n
i
en comunicacin
ac
c
i
bl
u
p
la
de
en cuidados
Una RS (51) que incluy tres

ECA realizados con profesionales mdicos y de RS de ECA
es
d
1+
enfermera que atendan
s a pacientes oncolgicos valor la eficacia de los
o
programas de formacin
a en la comunicacin. Las intervenciones consistieron
5
en cursos intensivos
(de tres das o por mdulos), y los resultados estudiados
de
midieron los cambios
en la conducta o en las habilidades de comunicacin
s
m
mediante escalas
objetivas y validadas. Estas intervenciones parecen ser efecdo
tivas enrrialgunas
reas: mejoran las habilidades comunicativas (formulacin
u
de preguntas
abiertas ms focalizadas), aumentan las expresiones de empata
sc
n
a
(respuestas
ms
apropiadas a las seales) y proporcionan un mayor dominio
tr
n
a de la entrevista clnica.
Estudio
Un estudio posterior, con una intervencin estructurada de cuatro das
en grupos pequeos y basada en escenarios reales con pacientes simulados, prospectivo
2+
confirm estos hallazgos (65).
Las intervenciones formativas sobre comunicacin se benefician de sesiones de recordatorio posteriores (66; 67).
64
ECA
1+
5.3.Aspectos ticos y legales de la informacin

y la comunicacin en cuidados paliativos
El acceso a la verdad es un derecho de todos los pacientes, ya que cada persona
tiene derecho a decidir, con apoyo y conocimiento de causa, sobre aspectos tan
importantes de su vida como el proceso de salud/enfermedad, o de vida o muerte (68). En este sentido, la comunicacin honesta es un imperativo tico para el
profesional sanitario (53; 57) e implica tambin el respeto de los deseos y valores de los pacientes, es decir, del principio de autonoma (57), permitiendo la
organizacin de los cuidados segn las prioridades y preferencias de los pacientes y facilitando una toma de decisiones compartida.
liz
a
tu
su
n
ci
ac
La legislacin espaola ampara estos derechos de los enfermos. As, la nteNormativa

e
legal
Ley General de Sanidad estableci el derecho a que el paciente y sus familiadi
n
LG
e
res reciban informacin completa y continuada, verbal y escrita, sobre
p su
t trataproceso, incluyendo el diagnstico, el pronstico y las alternativas de

es
miento. La Ley 41/2002, de Autonoma del Paciente, en su captuloyII, recoge
a
el derecho que le asiste al enfermo en cuanto a la informacinnicsanitaria. Se
l
C con motivo
indica que tiene derecho a conocer toda la informacin disponible
a
de cualquier actuacin y que tambin tiene derecho a no cser
tic informado. Esti
pula que la informacin, por regla general, ser verbal,
Pr con constancia de la
misma en la historia clnica, y que comprender como
de mnimo la finalidad y la
a
naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus

u consecuencias. Deber ser
G
una informacin verdadera, comprensible y tadecuada
a las necesidades del
a
s
e tomar sus propias decisiones.
paciente, de manera que pueda ayudarle para
de
Deber ser el mdico responsable del paciente
quien garantice el cumplimienn
i
to del derecho a la informacin. En cuanto
a la familia (art. 5), podr ser inac
ic lo permita de manera expresa o tcita.
l
formada en la medida que el paciente
b
pu
No obstante, la comunicacin
de malas noticias es una de las cuestiones
la
e
d
ms difciles en los CP y constituye
uno de los aspectos que genera ms cones
d
flictos en la comunicacin
s con el enfermo y su familia.
a
Por un lado, un
5 mdico o cualquier otro profesional de la salud que ante
e
un pronstico fatal
d se empee en informar de todo, independientemente de
lo que desee els paciente, y que adems luego se aleje de esa realidad tan dom
lorosa, abandonndolo,
somete al enfermo a un sufrimiento indebido (59).
o
d
i
r al enfermo, garantizndole que no va a ser abandonado, y en un
r
Informar
u
sc en el que pueda expresar sus preocupaciones y sus miedos, facilita
contexto
n
tra
nuna comunicacin adecuada y el apoyo emocional que necesita.
Opinin de
expertos
4
Por el contrario, ocultar el diagnstico puede llegar a generar lo que se

denomina la conspiracin del silencio y que se define como el acuerdo implcito
o explcito, por parte de familiares, amigos o profesionales, de alterar la informacin que se le da al paciente con el fin de ocultarle el diagnstico o pronstico y la gravedad de la situacin (68). La conspiracin del silencio dificulta la
adaptacin del paciente a su enfermedad y le impide participar en la toma de
65
decisiones (69). Por otra parte, el paciente, que a menudo sospecha que tiene
una enfermedad maligna (70), puede mostrarse temeroso, ansioso y confuso
cuando se le oculta la informacin (57). El manejo de esta situacin requiere
proporcionar una informacin adecuada al cuidador principal y a la familia y
una buena comunicacin con ellos, intentando establecer acuerdos (69).
5.4. Elementos para la toma de decisiones
liz
a
tu
n
ci
Las personas implicadas en la relacin sanitaria para tomar decisiones en la

ac
FFV deben tener en consideracin tanto la situacin psicolgica y biolgica
u
s
del paciente como los deseos del enfermo correctamente informado.
te
n
ie
Estos aspectos la situacin biolgica y psicolgica del enfermo y sus

nd
e
p
deseos estn interrelacionados y se ven influidos por la situacin familiar y
t
social. El nivel de dependencia fsica o psquica del enfermo, su situacin
es
y formal o
econmica, la calidad y la cantidad de apoyo propiciado por la red
ca
i
informal, y la vivencia de la enfermedad por el propio enfermo
ln y su familia
C
pueden condicionar tanto la situacin biolgica como los deseos
del enfermo
a
ic
t
(71), tal y como se ilustra en la figura 4.
c
Figura 4. Elementos para la toma de decisiones
Situacin biolgica y
psicolgica del enfermo
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
de
d
Toma
n de decisiones
el
i
en
c final de la vida
ic
l
ub
t
es
a
u
Pr
Deseos del enfermo

bien informado
s
de
Situacin sociosanitaria
Nivel de dependencia
Situacin econmica
Red formal/informal
FAMILIA
ns
Cuando el profesional de la salud desee determinar la situacin del enfermo para

plantear decisiones, debera formularse algunas preguntas sobre el pronstico vital
del enfermo, su calidad de vida o la situacin sociosanitaria y, en base a ello, plantearse la idoneidad, o no, de profundizar en las tcnicas diagnsticas o en tratamientos ms invasivos (reanimacin cardiopulmonar, soporte avanzado de constantes vitales, ciruga, quimioterapia, radioterapia, nutricin artificial, etc.).
66
Esta valoracin debera considerar los siguientes criterios: la proporcionalidad, la futilidad y la calidad de vida. En ocasiones, slo la aplicacin de
los tratamientos durante un periodo de tiempo razonable y su posterior evaluacin permitirn reconocer si el enfermo responde razonablemente a los
mismos.
A travs del criterio de proporcionalidad se analizan los efectos positivos
del tratamiento y los negativos, como las cargas que pueden suponer los efectos secundarios o el dolor que se puede generar. Se considera que un recurso
diagnstico o un tratamiento es proporcionado cuando origina un mayor
beneficio al paciente (72). En este sentido, se debera tener en cuenta que la
preservacin de la vida del enfermo es una obligacin cuando el hecho de vivir
supone un beneficio ms que una carga para el propio paciente.
La futilidad se ha invocado en las siguientes situaciones clnicas: la reani-ien
d
macin cardiopulmonar, el mantenimiento artificial de las funciones vitales
en
p
cuando existe una prdida irreversible de las funciones cerebrales superiores
t
(estado vegetativo permanente o demencia profunda), los tratamientos
es agrey
sivos en enfermos terminales o moribundos, los tratamientos que cslo
a ofrecen
i
una calidad de vida muy baja, en especial si est acompaadalnde gran sufriC
miento o si no hay esperanza de prescindir de cuidados intensivos.
En estas
a
it c
circunstancias, se considera que un tratamiento es ftil cuando
los beneficios
c
Pr
que se obtienen ocurren en un porcentaje inferior al 1%-5%
de los enfermos
de
tratados (73).
a
liz
a
tu
te
su
n
ci
ac
u
G
En cuanto a la calidad de vida, el paciente
es quien puede valorarla de
ta
s
forma ms apropiada. Si se tiene en cuenta que
lo
que a una persona le parece
e
e
d
desproporcionado o ftil puede no parecrselo
a otra, se comprueba que, al
n
i
igual que el criterio de calidad de vida,ctambin
los criterios de proporcionalidad
a
y futilidad involucran juicios de valor,
lic complicando el debate acerca de la utilib
dad o idoneidad, o no, de ciertos
putratamientos en el final de la vida.
la
e de la subjetividad a la hora de manejar los criteAclarada la importancia
sd
e
rios que nos ayuden a ponderar
la eficacia de los tratamientos, resulta fundad
s
o
mental conocer los deseos
del
enfermo,
puesto que a la persona enferma le
a
corresponde decidir
5 si desea que se le aplique el tratamiento propuesto o no.
de y tal como se ha descrito cuando se ha hecho referencia al
En consecuencia,
s
proceso de informacin
y de comunicacin, se puede comprender la importanm
o
cia de dicho
proceso
dentro
de la relacin clnica, ya que de esta manera el
rid
r
u podr hacerse un juicio claro de la situacin que est viviendo y podr
enfermo
sc si el tratamiento que se le aconseja es proporcionado, o no, para l, y
n
valorar
ra
sit los niveles de calidad de vida resultantes son aceptables o no renen los
n
a
H requisitos de humanidad y de dignidad que precisa para continuar viviendo.
Otro aspecto que resulta bsico para reconocer los deseos del enfermo
es la determinacin de su competencia para tomar decisiones. La evaluacin
de la competencia se centra normalmente en la capacidad mental del paciente, sobre todo en las habilidades psicolgicas necesarias para tomar una decisin mdica concreta. Los profesionales deberan comprobar si el enfermo ha
67
comprendido lo que se le ha explicado y si puede tomar una decisin sobre el

tratamiento basndose en la informacin que se le ha suministrado. El consentimiento debe ser entendido como un proceso gradual y continuado mediante
el cual un paciente capaz y adecuadamente informado acepta o rechaza, en
funcin de sus propios valores, someterse a determinados procedimientos diagnsticos y teraputicos (74). El conocimiento de los valores que han conformado la vida del paciente permite evaluar la coherencia de sus decisiones. Esta
valoracin no puede hacerse desde un conocimiento puntual del enfermo. Por
ello, la continuidad en su atencin o la aportacin de informacin por parte del
mdico de familia o de la propia familia proporcionan los datos necesarios para
valorar dicha coherencia.
liz
a
tu
n
ci
ac
Cuando el paciente sea incompetente deber determinarse si la incom- Legislacin

su
e
LG
petencia es transitoria o permanente, as como su nivel. En cuanto a la infor- nt
e
macin que debe proporcionarse en estos casos, la Ley 41/2002 indica que deli
n
enfermo ser informado, incluso en caso de incapacidad, de un modo adecuape
t
do a sus posibilidades de comprensin. A continuacin, aclara que sesdeber
e
y
adems informar a su representante legal. Por lo tanto, una de las labores
del
ca
i
profesional sanitario ser la de identificar a un sustituto o representante
del
ln
C suele corresenfermo en la toma de decisiones. En nuestra prctica habitual
a
it c al paciente en
ponder a un miembro de la familia. ste sustituye o representa
c valores y considelas decisiones, basndose en el mejor conocimiento dePrsus
rando qu es lo que mejor se ajusta a sus intereses (figura
5).
de
st
a
u
e en el paciente incompetente
Figura 5. Toma de decisiones
n
i
ac
ic
bl
e
sd
os
do
an
tra
68
ns
rri
u
c
s
m
de
la
pu
de
de
Deseos del enfermo

bien informado
Competente
Incompetente
Sin
sustituto
Con
sustituto
Voluntades
anticipadas
CONSENSO
Mejor inters
NO
Tomar
decisin
CEA
Juez
A la hora de conocer los valores del enfermo incompetente, tanto la Ley

41/2002 como las diferentes leyes promulgadas en distintas comunidades autnomas contemplan las voluntades anticipadas (VA) o instrucciones previas
(IP). El desarrollo normativo de las VA o IP vara en sus contenidos en las
distintas comunidades autnomas (23).
En lneas generales, el contenido de las VA sirve para que cualquier persona pueda expresar o manifestar los objetivos vitales y valores personales que
ayuden a interpretar las instrucciones y a facilitar la toma de decisiones, al dejar
.
n
i
constancia escrita de sus deseos sobre actuaciones mdicas en una situacin en
ac
iz
que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su
l
a
tu
voluntad. Las VA contemplan las instrucciones sobre el tratamiento respecto
c
a
a una enfermedad concreta, presente o futura, o, en general, respecto a intervensu
ciones mdicas acordes con la buena prctica clnica que tendrn que ser te
n
ie
respetadas por el mdico o el equipo sanitario que atienda a esa persona cuando
d
n
se encuentre en una situacin en la que no le sea posible expresar su voluntad.
pe
t o el
Designan un representante que ser el interlocutor vlido con el mdico
es
equipo sanitario y que estar facultado para interpretar sus valores e instruccioy
ca
i
nes. Se formalizan por escrito, ante notario; ante un funcionario pblico;
o ante
n
tres testigos que sean mayores de edad, con plena capacidad deClobrar y que no
a
estn vinculados con la persona otorgante por matrimonio, tunin
libre o pareja
ic
c
de hecho, parentesco hasta el segundo grado o relacin patrimonial
alguna. La
r
P
persona otorgante puede modificarlas, sustituirlas doerevocarlas en cualquier
a
momento, siempre que conserve la capacidad legal
u y que acte libremente.
a
Los problemas son ms complejos cuando
st se trata de enfermos sin famie
lia y de los que no se dispone de ningn documento
de VA o de ninguna dide
n
rectriz oral previa. En estas situaciones
se utiliza otro criterio para tomar las
ci un criterio denominado mejor inters,
decisiones en el paciente incompetente,
a
lic
b
que viene determinado por el resultado
de analizar riesgos y beneficios segn
u
pclnica
los criterios de buena prctica
de
la comunidad cientfica mdica y lo
la
e
que la sociedad considera que
d es mejor en ese momento.
es
d
Si bien el marco jurdico
clarifica el proceso de la toma de decisiones, el
os
proceso no est exento

de
problemas,
como son:
a
5
La complejidad
en la determinacin de la competencia de algunos
de
s
enfermos,
ya que se carece de guas claras acerca de la manera de ham
o
cerlo
adecuadamente
(75).
rid
r
cuLa fluctuacin de las preferencias de los pacientes a lo largo del tiems
n
tra po. En un reciente estudio (76), el 35% de los pacientes mayores de 60
n
aos con cncer, insuficiencia cardiaca o EPOC mostraron fluctuacia
Estudio de
cohortes
2+
nes de sus preferencias cuando tenan que decidir acerca de someterse

a terapias agresivas o con riesgos destinadas a prolongar la vida. Aunque las variaciones en el estado de salud durante la evolucin de la
enfermedad pueden explicar en parte estas fluctuaciones, el estudio
sugiere que, incluso en los pacientes con salud estable, las preferencias
se ven influidas por factores transitorios.
69
Los deseos de los representantes o familiares prximos pueden no ser

RS de
coherentes con los de las personas enfermas a quienes representan. En estudios de
una revisin sistemtica (77) en la que se valor la precisin de los cohortes
2+
representantes designados por los pacientes o de los familiares prximos mediante escenarios hipotticos relacionados con intervenciones
para prolongar la vida, stos no reflejaron de forma adecuada los deseos
de los pacientes en una tercera parte de los casos. La prediccin tampoco mejor en los estudios que valoraban la repercusin de discutir
.
previamente los valores y preferencias con los familiares. Los autores
n
i
mencionan que, a pesar de estas limitaciones, las predicciones de los
ac
iz
l
a
representantes o familiares son ms precisas y por tanto preferibles a
tu
c
las de los profesionales sanitarios.
a
su
e
El modelo sanitario actual es de orientacin predominantemente pa- nt
e
ternalista, con una enorme asimetra en los roles de pacientes y profedi
n
sionales en la toma de decisiones.
pe
t
es
y
Tomar la decisin
ca
i
ln
C
Una vez que se han seguido todos los pasos que se han sealado,
las personas Legislacin
a
ic
t
LG
involucradas en la relacin clnica estarn en mejores condiciones
para tomar
c
r
P comunicarla a todo
una decisin. Una vez tomada la decisin es recomendable
e
d
el equipo sanitario y a los familiares del enfermo.
a Si existe consenso dentro
del equipo de profesionales sanitarios, y con elGuenfermo o su representante,
en cuanto al tipo de tratamiento que se debestaseguir, se tomar la decisin. Si
e
existen dificultades a la hora de alcanzardeun consenso, bien por la diferencia
n
de criterios entre los propios profesionales
i encargados de atender al enfermo,
c
a
bien por las discrepancias con el enfermo
o sus representantes, se debera
lic
b
valorar la posibilidad de acudir ual Comit de tica Asistencial (CEA), a un
p
juez, o a otros profesionales que
la manifiesten su acuerdo con el enfermo o sus
e
representantes y puedan responsabilizarse
de la situacin.
sd
e
d
s
En resumen, los oelementos
a tener en cuenta en la toma de decisiones en
a
la fase final de la vida
5 son los que figuran en la tabla 1.
e
d
s
m
Tabla 1. Elementos
de la toma de decisiones en la FFV
o
d
i
r
ur
c
1. sDeterminacin de la situacin biolgica, psicolgica, sociosanitaria y familiar del enfermo.
an
tr2.Evaluacin de los tratamientos en base a la evidencia cientfica disponible, con los criterios de
proporcionalidad, futilidad y calidad de vida.
an
3.Consideracin de que la toma de decisiones es un proceso gradual y continuo para el que debe
contarse con la participacin del enfermo o de sus representantes.
4.Garanta de que el proceso de comunicacin es el adecuado.
5.Suministro de una informacin completa, que incluya las opciones teraputicas disponibles, sus
beneficios, y los riesgos e inconvenientes esperados.
6.Evaluacin de la competencia del enfermo.
70
7.En el caso del paciente competente, confirmacin de sus deseos y sus preferencias; es recomendable
compartir la informacin y la decisin con la familia.
8.En el caso del paciente no competente para tomar una determinada decisin, deberan considerarse
las siguientes opciones, en el orden indicado:
a) Directrices previas en caso de que las hubiera, consultando con el Registro Nacional de Instrucciones
Previas o con los registros de la comunidad autnoma en la que resida el enfermo.
b) Deseos previamente expresados por el paciente y recogidos en su historia clnica por el mdico
de cabecera o los mdicos especialistas hospitalarios, en el caso de que los hubiera.
d) Familiares a cargo ms prximos.
9.En el caso de que al profesional sanitario se le planteen dudas relacionadas con la decisin a
a
tomar (idoneidad de las opciones que se proponen, competencia del enfermo, discrepancias con
iz
l
a
el representante, etc.), se recomienda la valoracin por otros profesionales expertos o por comits
tu
c
de tica asistencial.
a
10.Informacin de la decisin al equipo sanitario.
en
11.Registro del proceso de la toma de decisiones en la historia clnica.

12.Marco normativo (anexo 4).
an
c
ni
t
es
i
nd
e
p
te
su
l
C
a
LG La Ley 41/2002 recoge el derecho del paciente a sertiinformado,
y su autonoma para
c
c
titular del derecho de informatomar decisiones acerca de su salud. Establece como
Pr
cin al paciente, y como forma de transmisinela verbal, con constancia escrita en la
d
a
historia clnica. Contempla tambin el derecho
a no ser informado, por deseo del
u
Gcaso de que el paciente no sea competente
paciente o por necesidad teraputica. En
ta
para tomar una decisin, regula el consentimiento
por representacin.
es
e
d
LG Los pacientes tienen derecho anrecibir informacin completa y continuada, verbal
i
c
y escrita, sobre su proceso, incluidos
el diagnstico, el pronstico y las alternativas
ca
i
l
de tratamiento. La familia
podr ser informada en la medida que el paciente lo
b
pu o tcita.
permita de manera expresa
la
e
LG El contenido de elas
sd voluntades anticipadas (VA) o directrices previas (DP) sirve
d persona pueda expresar o manifestar los objetivos vitales y
para que cualquier
s
o
valores personales
que ayuden a interpretar las instrucciones y a facilitar la toma
a
5
de decisiones,
al dejar constancia escrita de sus deseos sobre actuaciones mdicas
de
s
en una
situacin
en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar
m
personalmente
su voluntad. El desarrollo normativo de la Ley 41/2002 en cuanto
o
rr aid VA/DP es variable entre las distintas CCAA.
u
sc Los deseos de informacin estn influidos por factores como el contexto cultural
n
3
tra
(50), la edad o la expectativa de supervivencia; pero no es posible generalizar.
Las demandas de informacin a medida que avanza la enfermedad son menores
para los pacientes, mientras que crecen en los cuidadores. Los pacientes y los
familiares destacan que la informacin debe ser sincera, sensible y con margen
de esperanza; y que desean sentirse escuchados de una manera activa por profesionales que muestren empata, y recibir la informacin con un lenguaje claro y
de forma gradual (49).
n
ci
71
2+
La comunicacin eficaz influye en la salud de los pacientes, actuando sobre aspectos como el estado emocional, la resolucin de los sntomas, la funcionalidad
y el dolor (55).
La comunicacin puede mejorar la implicacin de los pacientes en los cuidados,

reducir el malestar psicolgico y transmitir unas expectativas realistas (56).
Los profesionales sanitarios tienden a subestimar los deseos de los pacientes de

ser informados y de compartir las decisiones (54; 57; 78).
1+
Los mtodos de informacin dirigidos a pacientes con cncer de reciente diag-za

li
nstico y a sus familiares (informacin escrita, material en audio o video, etc.)
ua
t
tienen efectos positivos sobre algunas variables (el conocimiento de la enfermedad,
ac
u
s
el manejo de sntomas, la satisfaccin o la utilizacin de servicios). Algunas
ine
t
n
tervenciones en pacientes concretos pueden tener efectos perjudiciales
(53).
e
1++
Los programas de entrenamiento intensivos, con tcnicas de representacin

de roles
pe
t comunicativas de
o pacientes simulados, son efectivos para mejorar las habilidades
es
los profesionales de la salud que atienden a pacientes con cncer
(51; 65).
y
i
nd
a
ic
n
1+
Las intervenciones formativas estructuradas sobre comunicacin
se benefician de
l
C
sesiones de recordatorio posteriores (66; 67).
a
tic
c
2+
Las preferencias de los pacientes relacionadas con
Pr decisiones teraputicas pueden
fluctuar con el tiempo (76).
de
a
u familiares prximos pueden no coinci2++ Las decisiones de los representantes o Glos

a
dir con los deseos de los enfermos astquienes
representan (77).
e
e
d
n
i
Recomendaciones
ac
ic
l
ub
p
C
Los profesionales sanitarios
deberan poseer las habilidades necesarias para una
la
e
comunicacin efectiva
con
pacientes
y cuidadores, y deberan recibir una formasd
e
cin adecuada al
d respecto.
s
o
La informacin
a y la comunicacin deberan basarse en las preferencias expresadas

5
por los pacientes,
evitando la interpretacin de sus deseos por parte de los prode
fesionales
sanitarios.
s
m
o importante que los profesionales sanitarios muestren explcitamente su dispoD
Es
rid
r
u nibilidad para escuchar e informar.
sc
n
Las necesidades de informacin y las preferencias del enfermo deben valorarse
traB
n
regularmente.
a
72
n
ci
Las noticias relevantes, como el diagnstico, no deberan retrasarse, respetando

de manera individual los deseos de informacin de cada paciente (incluido el
deseo de no ser informado). Deberan ser comunicadas de forma sincera, sensible
y con margen de esperanza. Este tipo de informacin ha de proporcionarse en un
lugar cmodo, tranquilo, con privacidad y sin interrupciones.
La informacin verbal puede acompaarse de otros mtodos de informacin de

refuerzo, como la informacin escrita. Los mtodos deben basarse en preferencias
individuales.
Las organizaciones sanitarias deberan proporcionar la posibilidad de que los

profesionales que trabajan con pacientes que precisan de CP tengan una formacin
adecuada en habilidades para la comunicacin. La formacin debera ser intensiva, basada en escenarios reales y con sesiones posteriores de recordartorio.
Debera fomentarse la participacin de enfermos y cuidadores en la toma de ci

a
decisiones al final de la vida, a travs de profesionales adecuadamente entrenados
iz
l
a
y respetando el deseo de las personas a no tomar parte en las decisiones. ctu
an
su inforLos profesionales que participan en la toma de decisiones deben aportar

e
nt
macin clara y suficiente, permitiendo al paciente y a sus familiares eexpresar
sus
i
d
dudas y temores, resolviendo sus preguntas y facilitando el tiempo nnecesario para
pe
la reflexin.
t
es
Los clnicos deberan facilitar la toma de decisiones ante dilemas

ticos en la FFV
y
a
c
i
(limitacin del esfuerzo teraputico, alimentacin e hidratacin,
sedacin, etc.),
ln y su familia.
teniendo en cuenta los valores y preferencias del enfermo
C
a
ic
t
D
Si el paciente no es capaz de tomar decisiones, deberan
considerarse las siguienc
Pr
tes opciones en el orden en el que se presentan:
de haya.
a) Directrices previas, en caso de quealas
u
b) Deseos expresados por el paciente
G y recogidos en su historia clnica, en caso
ta
de que los haya.
es
de
n
d) Familiares a cargo msiprximos.
ac
ic equipo de las decisiones adoptadas y registrar el proD
Se recomienda informar al
l
b
ceso en la historia clnica.
pu
la
D
En caso de dudassdurante
el proceso de toma de decisiones, puede estar indicada
de
una solicitud dedeasesoramiento a expertos (otros profesionales, Comit de tica
os
Asistencial, etc.).
a
5
e
d
s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
rt a
73
n.
6. Control de sntomas
6.1. Introduccin
Cul es la prevalencia de los distintos sntomas en el paciente en FFV?
liz
Cul es la validez de las escalas que valoran la intensidad de los sntomas en el paa
u
ciente en FFV?
ct
Cmo debe ser el uso de frmacos en cuidados paliativos?
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
t
6.1.1. Principios generales del control de sntomas
es
a
Los pacientes en FFV pueden presentar mltiples sntomas, dependiendo

de
ic
n
l
la naturaleza y el estadio de su enfermedad. En el caso de los
pacientes
con
C
a
cncer, la localizacin del tumor, su grado, extensin localtiyc metstasis deterc
minan la sintomatologa.
r
P
e
d
Los estudios nacionales sobre prevalencia deasntomas se refieren sobre
u
todo a los pacientes oncolgicos (1). En estas series,
el dolor, la astenia y la
G
a
t
anorexia aparecen en ms del 70% de los pacientes.
es
e
d
Los estudios sobre prevalencia de sntomas
en pacientes en FFV presenn su comparabilidad: variabilidad en
i
tan una serie de problemas que dificultan
ac
ic
la definicin de sntomas, uso de diferentes
definiciones y escalas (algunas no
l
b
u
validadas), estadio de la enfermedad
(situacin
de agona, por ejemplo), prep
a
l
sencia de enfermedad oncolgica,
tipo de profesional que recoge la informade(unidad especializada o atencin primaria), etc.
s
cin, mbito de la atencin
de
s
o (79) estudi la prevalencia de sntomas en pacientes
Una reciente RS
a
oncolgicos y no 5oncolgicos (ver tabla 2), ordenando los 11 sntomas ms
de aparece con una elevada frecuencia en todos los tipos de
frecuentes. Elsdolor
pacientes. m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
RS de
estudios de
prevalencia
3
75
Tabla 2. Prevalencia de sntomas segn tipo de paciente en CP
Cncer
SIDA
Insuficiencia
cardiaca
EPOC
Enfermedad
renal
Dolor
35%-96%
N = 10.379
63%-80%
N = 942
41%-77%
N = 882
34%-77%
N = 372
47%-50%
N= 370
Depresin
3%-77%
N = 4.378
10%-82%
N = 616
9%-36%
N = 80
37%-71%
N = 150
5%-60%
N = 956
Ansiedad
13%-79%
N = 3.274
8%-34%
N = 346
49%
N = 80
51%-75%
N = 1.008
39%-70%
a
N = 72 liz
Confusin
6%-93%
N = 9.154
30%-65%
N=?
18%-32%
N = 343
18%-33%
N = 309
32%-90%
N = 2.888
54%-85%
N = 1.435
69%-82%
N = 409
68%-80%
N = 285
Disnea
10%-70%
N = 10.029
11%-62%
N = 504
60%-88%
N = 948
90%-95%
t
es
N = 372
Insomnio
9%-69%
N = 5.606
74%
N = 504
36%-48%
N = 146
Nuseas
6%-68%
N = 9.140
43%-49%
N = 689
17%-48%cti
N = 146
r
ic
55%-65%
ln N = 150
C
Estreimiento
23%-65%
N = 7.602
34%-35%
N = 689
d
38%-42%
a
uN = 80
Diarrea
3%-29%
N = 3.392
30%-90% st
e
N = 504 e
Anorexia
30%-92%
N = 9.113
Sntomas*
Astenia
51%
ci
Nca= 504
i
bl
ca
su
en73%-87%
i
nd
e
p
N = 116
11%-62%
N = 334
31%-71%
N = 351
30%-43%
N = 362
27%-44%
N= 150
29%-70%
N= 483
12%
N = 80
21%
N= 19
21%-41%
N = 146
35%-67%
N = 150
25%-64%
N = 395
a
tu
ac
te
u
* Porcentaje y nmero total de pacientes pevaluados
por cada sntoma.
e
sd
la
d
La evaluacin de los sntomas,
como se ha comentado en la introduccin de
s
o
la GPC, tiene que arealizarse

de una forma global en el contexto donde se
5 y teniendo en cuenta sus repercusiones en la persona y en
realiza la atencin,
de
su entorno familiar.
Es importante sealar que la valoracin de la importancia
s
m
de los sntomas
puede diferir entre la persona que los sufre y los profesionales
o
rr id
que la atienden
(80).
cu
sEs
n
necesario que la valoracin sea multidisciplinar. Existe abundante
a
tr
literatura
que demuestra que los mdicos (onclogos, mdicos de familia,
n
a
H mdicos de unidades especializadas, etc.) valoran de forma ms imprecisa que

otros profesionales, personal de enfermera o personal auxiliar, la intensidad
de los sntomas de sus pacientes.
La forma en que se recogen los sntomas es importante. La bsqueda intencionada de sntomas a travs de preguntas dirigidas sobre lo que preocupa o molesta al paciente puede favorecer una mejor valoracin del conjunto de sntomas.
76
n
ci
Los sntomas son cambiantes en el tiempo, debido a la evolucin de la

enfermedad, a los efectos adversos de las terapias utilizadas (ciruga, radioterapia, quimioterapia), a la respuesta al soporte paliativo del equipo y a las
propias vivencias del paciente y sus cuidadores. Todo ello determina que la
evaluacin y revaluacin constante del paciente y de su entorno sea una necesidad y una caracterstica esencial de los CP.
En la figura 6 se resume el abordaje general de los sntomas.
liz
a
tu
Figura 6. Algoritmo de tratamiento de sntomas
Valoracin multidisciplinar del sntoma y su

repercusin en el paciente y su entorno
Historia Clnica y exploracin

Analtica
Exploraciones complementarias
Interconsultas
c
ni
ca
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
Causa o mecanismo
de
subyacente tratable?
a
ta
Tratamiento ci
a
especfico
lic
de
e
sd
os
do
an
tra
ns
rri
u
c
s
m
de
la
pu
es
NO
Tratamiento
sintomtico
de Preferencias del paciente/entorno
Estadio de la enfermedad
Posibles interacciones
Efectos secundarios de las intervenciones
Disponibilidad de medios
Monitorizar la respuesta al tratamiento
77
6.1.2. Valoracin de sntomas. Uso de escalas

El uso de escalas validadas puede ser una estrategia til para estandarizar la
evaluacin de sntomas y monitorizar la respuesta de una forma objetiva. Esta
prctica, exigible en los ensayos clnicos sobre tratamientos en CP, no se realiza de forma generalizada en nuestro medio. La proliferacin de instrumentos, la ausencia de validacin de muchos de ellos y, sobre todo, la falta de
estudios sobre su impacto real pueden explicar este hecho.
n
ci
Una reciente RS de calidad evalu 21 instrumentos de medida de sntoRS de a

liz
mas en pacientes con cncer (81). La revisin no incluy escalas que medan estudiosade
u
ct de
un nico sntoma, los instrumentos de calidad de vida ni los que valoraban la validacin
a
cuestionarios
repuesta tumoral. Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist, Worsu 3
e
thing Chemotherapy Questionnaire, Oncology Treatment Toxicity Scale yent
i
The Computerized Symptom Assessment Instrument fueron apropiadas para
nd
e
p
la valoracin inicial y para el seguimiento. Otros instrumentos adecuados
para
t
el seguimiento fueron: MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R
y
es
y
Condensed MSAS. Entre los instrumentos con cinco o menosa sntomas,
ic
HADS, Index of Nausea and Vomiting, y MANE fueron apropiados
para
ln
C
determinados sntomas o toxicidad. Las escalas Symptom Monitor,
The Cama
ic
t
berra Sympton Score Card, Pain and Symptom Assessment
Record,
The
c
r
Symptom Reporting Tool, y The Symptom Experience
P Scale requieren evadeparte de los allegados es
luacin adicional. La valoracin de los sntomas por
a
u disminuye, especialmenimportante en pacientes incapaces, pero la fiabilidad
G
te cuando se trata de sntomas psicosociales. sNo
ta se ha evaluado el impacto del
e
uso de estas escalas en la prctica clnica. e
La escala Rotterdam SymptomciChecklist

est validada al castellano y
a
c
puede ser utilizada en el contexto
i de la investigacin o en estudios sobre
bl
u
evaluacin del impacto de los CP
(16).
La escala ESAS (Edmonton Symptom
p
a
l
Assessment System) (82) resulta
ms apropiada para uso clnico por su sene
sd encuentra actualmente en fase de validacin en
cillez. Este instrumento ese
d
Espaa (83). Para mss informacin,
consultar el anexo 2.
o
de
s de frmacos para el tratamiento de

6.1.3.Uso
m
o
dsntomas
en CP
rri
u
sc
n
Los
tra principios de un control efectivo de sntomas incluyen (84):
n
a
Elaborar una historia clnica y realizar una exploracin detallada que

permitan un diagnstico del mecanismo o causa subyacente de cada
sntoma.
Opinin de
expertos
4
Tratamiento individualizado.
Tratamiento de las causas reversibles.
Informar al paciente y a su familia.
78
Valorar las opciones de tratamiento, tanto farmacolgicas como no

farmacolgicas.
Simplificar las pautas de tratamiento.
Monitorizar la respuesta.
En el anexo 5 (vademcum, por sntomas y por frmacos) se recogen los
frmacos ms utilizados en CP, su posologa, e informacin relevante.
.
La utilizacin de frmacos en CP tiene algunas caractersticas especiales
n
i
c
que deben tenerse en cuenta (84). Los pacientes con enfermedad avanzada o
za
i
l
terminal constituyen una poblacin especialmente vulnerable. Su entorno y
a
tu
c
los diferentes factores psicolgicos pueden ejercer gran influencia en su biena
estar fsico y en la respuesta al tratamiento farmacolgico, respuesta que en
su
e
ocasiones ser impredecible.
nt
e
di
n
Estos pacientes son a menudo de edad avanzada, frgiles o con afectacin
pe
multiorgnica y polimedicados, con el consiguiente riesgo de interacciones

e
st
e
yatrogenia.
y
ca
i
El reto para profesionales y cuidadores consiste en tratar los sntomas
de forma
ln
C
efectiva, manteniendo el mximo confort del paciente y minimizando
los efectos
a
ic complejas.
t
adversos y los inconvenientes del tratamiento o las pautas muy
c
Pr
Otro problema frecuente en CP es el uso de frmacos
de en indicaciones o conatcnica. En el Reino Unido
diciones de uso distintas a las aprobadas en la ficha
u
G
afecta alrededor del 15% de las prescripciones realizadas
en unidades de CP (84).
ta
s
e
A la hora de prescribir un frmaco ene indicaciones o condiciones de uso
d
no autorizadas se debe considerar: n
i
ac
c
El balance riesgo-beneficioli para el paciente.
ub
p
La solidez de la evidencia
la que apoya su uso.
e
d vas o frmacos alternativos y sus ventajas e inLa disponibilidad de
es
d
convenientes. s
o
a
Para consultar
5 la informacin sobre aspectos legales, ver anexo 4.
de
s
m
o
6.1.4.
ridVas de administracin de frmacos en CP
r
u
sc
n
La
traeleccin de la va de administracin depende de factores relacionados con
n
a el paciente, con el frmaco y de factores de tipo organizativo (disponibilidad
H de formulaciones, recursos humanos, etc.).
La principal va de administracin en CP es la oral (formas lquidas o slidas), ya que es una va simple, no invasiva y aceptable para los pacientes.
Otra alternativa para el uso de frmacos analgsicos es la va transdrmica, disponible solamente hasta ahora para fentanilo y buprenorfina.
79
Algunos frmacos, como buprenorfina, pueden administrase por va

sublingual.
La va subcutnea (SC) se utiliza con mucha frecuencia para el control
de sntomas como alternativa a la va parenteral (intramuscular o endovenosa) cuando no es posible utilizar la va oral. La va SC es de fcil acceso, se
tolera bien y no requiere hospitalizacin. Se emplea en medicina paliativa
tanto para la administracin de frmacos como para la hidratacin de los
pacientes. Adems, el uso de infusores permite la mezcla de frmacos y su
administracin simultnea.
liz
a
tu
n
ci
Una barrera para la utilizacin de la va SC es la falta de autorizacin de

ac
muchos frmacos de uso habitual para su uso por esta va, con un desfase entre
u
s
la actualizacin de las fichas tcnicas y el uso de esta va de acuerdo con el te
mejor inters del paciente. Por ello, es importante revisar las evidencias acer-ien
d
ca de los frmacos utilizados frecuentemente por va SC.
en
t
Una RS examin la evidencia de la administracin de frmacos eysfluidos
y
por va SC en ancianos. La mayora de los frmacos fueron utilizados
en el
ca
i
n
contexto de los CP. Morfina y la hidratacin tienen la indicacin
aprobada
l
C
y amplia evidencia que lo sustenta. Entre los frmacos no autorizados,
cuena
ic
t
tan con buena evidencia (ECA o estudios experimentales
controlados no
c
Pr ceftriaxona, cloraleatorizados o cohortes) por va SC: butilescopolamina,
de frmacos que cuentan
promazina, fentanilo, hidromorfona y petidina. Otros
a
u
con estudios observacionales (estudios controlados
G con posibilidad de sesgo,
a
estudios retrospectivos o series de casos)stson:
amikacina, buprenorfina,
e
clodronato, gentamicina, ketorolaco, metadona
y midazolam. No se encone
d
traron estudios para atropina, haloperidol,
levomepromazina, metoclopran
i
c
mida y diazepam, pero existen revisiones
no
sistemticas que apoyaban su
a
ic
l
b
uso. No se encontr informacin
sobre el uso de clonazepam, clorazepato,
pu
furosemida, lorazepam y metilprednisolona.
Los revisores concluyen que es
la
e
necesario realizar estudiosd con frmacos de uso frecuente por va SC y que
s
los laboratorios deberan
de registrar esta va en caso de contar con suficientes
os
datos (85).
a
5
e
Para ms informacin
sobre la administracin de frmacos por va SC y
d
s
la compatibilidad
de mezclas puede consultarse el anexo 6, as como la direc
m
cin http://www.pallcare.info.
o
rid
r
u
sc
n
Resumen
de evidencia
tra
n
a
3
RS de
distintos
tipos de
estudio
1+/2+/3
Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist, Worthing Chemotherapy Questionnaire, Oncology Treatment Toxicity Scale y The Computerized Symptom Assessment Instrument son apropiadas para la valoracin inicial y seguimiento.
Las de MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R y Condensed MSAS son
apropiadas para el seguimiento (81; 82).
80
Recomendaciones
D
La valoracin de los sntomas del paciente en FFV debe ser multidisciplinar, individualizada, adaptada al enfermo y su familia y continuada en el tiempo.
En el caso de que se opte por el uso de escalas de valoracin de sntomas, se recomienda el uso de instrumentos validados. En nuestro medio puede utilizarse la escala ESAS. La escala Rotterdam Symptom Checklist (validada en lengua espaola)
puede ser utilizada en el contexto de la investigacin o en estudios sobre evaluacin n.
i
del impacto de los CP.
ac
liz
a
D Los principios de un control efectivo de sntomas incluyen una valoracin indivitu
ac
dualizada y, si fuera posible, el tratamiento de la etiologa o mecanismo subyacente
su
a cada sntoma; una evaluacin de los tratamientos farmacolgicos y no farmacole
t
en efectiva y
gicos disponibles; la eleccin de la pauta de tratamiento ms sencilla,
i
ndde sus prefecmoda; la informacin al enfermo y a su familia, y la consideracin
pe
rencias.
t
es
y
D La va de administracin preferente debe ser la va oral. Cuando
la va oral no es
ca
i
n
posible, se recomienda utilizar la va subcutnea. En algunos
casos
(fentanilo y
l
C
buprenorfina) puede utilizarse la va transdrmica. a
tic
c
Pr
de
a
6.2. Tratamiento del dolor Gu

a
st
e
Las preguntas que se van a responder son:e
d
n
i
Cul es la prevalencia del dolor
acen la FFV?
ic
l
b
Cul es la validez de las distintas
escalas para valorar el dolor?
pu
la
e distintos analgsicos (analgsicos simples, AINE, combinaCul es la eficacia de los
sd
e
ciones de los anteriores,
opioides, etc.) y de los frmacos adyuvantes en el dolor?
d
s
o
Cul es la eficacia
a de los distintos opioides para el dolor irruptivo?
5
de
Cul es la eficacia
analgsica de la radioterapia, quimioterapia paliativa, bisfosfonas
tos y calcitonina
en el paciente oncolgico con metstasis seas?
m
o
d
Cul
rri es la eficacia de los frmacos en el tratamiento del dolor neuroptico en la peru
c
nssona en FFV?
a
tr
n
a
6.2.1. Introduccin
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor
como una sensacin o experiencia desagradable, sensorial y emocional que
se asocia a una lesin tisular verdadera o potencial (86).
81
El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes en FFV.

Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cncer (79).
Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad (infiltracin tumoral, lesiones nerviosas); como consecuencia de algunos tratamientos
(ciruga, quimioterapia, tcnicas diagnsticas), o relacionados con su situacin
de inmovilidad y debilidad general (dolores seos, lceras, herpes zster, etc.).
No hay que olvidar otras posibles causas de dolor no directamente relacionadas con la enfermedad del paciente (artrosis, etc.).
6.2.2.Principios generales del tratamiento del dolor

en CP
liz
a
tu
nt
ie
su
n
ci
ac
d
El dolor en los pacientes en CP representa algo ms que una sensacin nociceptiva
en
p
e incluye aspectos que tienen que ver con la condicin humana, como la personat
lidad, la afectividad y las emociones, y las relaciones psicosociales (87). es
y
a
La naturaleza multidimensional del dolor en CP requiere un
ic modelo de
n
l
intervencin multifactorial que comprenda medidas farmacolgicas,
psicoteraC
a
c
puticas y rehabilitadoras, entre otras. Los aspectos psquicos
ti y fsicos de dolor
c
estn ntimamente relacionados. Los tratamientos psicosociales
orientados a rer
P
solver variables de la esfera psicolgica mejoran el dolor
de mientras que los tratamientos dirigidos a la nocicepcin tienen efectos psicolgicos
beneficiosos (87).
a
G
Algunos autores han propuesto el concepto

ta de dolor total para referirse
eas los aspectos psicolgicos, sociaa la suma de la sensacin nociceptiva junto
e
les y espirituales de cada persona (87). n d
ci
a
Los profesionales que atienden
lic a pacientes en CP tienen que tener en
b
cuenta este hecho, que explica lau variabilidad en la respuesta analgsica a los
p
tratamientos farmacolgicos ylano farmacolgicos. Los abordajes parciales de la
de
persona con dolor puedensexplicar
muchos fracasos en el tratamiento (87).
de
La comunicacinoscon el paciente y su familia es determinante para el

a Proporcionar informacin adaptada para cada situacin
xito del tratamiento.
5
sobre el dolor ydela forma de tratarlo, involucrando al paciente en su manejo,
s una mejor respuesta al tratamiento (88).
se acompaade
o
Antes
rid de iniciar un plan de tratamiento analgsico es necesaria una evaluar
u
cin integral
del paciente, teniendo en cuenta su entorno. En la tabla 3 se recogen
sc
n
losaprincipios generales que deben guiar la actuacin de un equipo profesional.
an
tr
La evaluacin de la intensidad del dolor se puede realizar mediante una

RS de
escala validada. Han sido mltiples los instrumentos utilizados hasta ahora. estudios de
Carr (89), en su revisin sistemtica, encontr 25 escalas diferentes, aplicando validacin
de
el criterio de que al menos fueran empleadas en cinco ECA distintos. La recuestionarios
ciente GPC de SIGN (88), en base a un consenso europeo (90) especfico sobre
3
escalas del dolor, recomienda el uso de escalas visuales analgicas (EVA),
escalas numricas o escalas verbales de clasificacin de dolor.
82
Tabla 3. Principios generales para atender al paciente con dolor en la FFV

Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronologa y repercusiones en el paciente y
su familia.
Revaluar continuamente la respuesta analgsica, as como la aparicin de efectos secundarios de la
medicacin.
Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante tcnicas psicosociales y tratamientos
analgsicos adecuados.
Comenzar por el escaln analgsico ms adecuado segn el tipo e intensidad de dolor (posibilidad
de asociar tratamientos adyuvantes).
liz
a
tu
Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.

No usar de forma conjunta opioides potentes y dbiles.
Adelantarse a posibles efectos secundarios de los frmacos con medidas preventivas.
te
su
ac
n
Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor irruptivo,
ie respuesta
d
analgsica insuficiente o aparicin de efectos secundarios.
n
pe
Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional

que atiende al
t
paciente en caso de dudas o problemas con el tratamiento.
es
Priorizar la va oral para la administracin de analgsicos.
c
ni
Disponer la administracin pautada de analgsicos.
ca
t
c
r
P
l
C
El cuestionario especfico Brief Pain Inventory (BPI)

de o Cuestionario Breve
a neoplsica se encuentra
del Dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa

u
G intensidad del dolor e invalidado en castellano e incluye dos dimensiones:
a
st se mide mediante una escala
terferencia en las actividades; cada una de eellas
de
numrica de 1 a 10 (ver anexo 2).
n
i
c
a una RS reciente (91) concluy que las
En caso de deterioro cognitivo,
lic
b
escalas PACSLAC (Pain Assessment
Checklist for Senior with Limited Abipu
lity to Communicate) y DOLOPLUS
2 son las ms apropiadas en esta situala
e
cin. Sin embargo, por el smomento
estas escalas no estn validadas en casted
e
llano. Estas escalas sedbasan
en la observacin del comportamiento del
os breve de tiempo y en la respuesta a la aplicacin de
paciente en un perodo
a
cuidados (curas, movilizaciones,
etc.).
5
e
d
s
m
o
6.2.3.rridClasificacin
del dolor
u
c
ns
Segn
rt a la duracin:
an
Agudo: producido por estmulos nociceptivos somticos o viscerales

de inicio brusco y corta duracin.
Crnico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, ms de un mes.
Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre
un dolor crnico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por determinadas maniobras conocidas por el paciente).
n
ci
83
Segn su fisiopatologa:
Dolor somtico: se produce por la estimulacin de los receptores del
dolor en las estructuras musculoesquelticas profundas y cutneas
superficiales. Por ejemplo, el dolor seo metasttico.
Dolor visceral: causado por infiltracin, distensin o compresin de
rganos dentro de la cavidad torcica o abdominal. Es frecuente que
se asocie a nuseas, vmitos y sudoracin. Tambin puede tener un
componente referido, manifestndose en lugares distantes al rgano
que lo origina.
liz
a
tu
n
ci
Dolor neuroptico: causado por lesin directa de estructuras nerviosas,

ac
ya sea por invasin directa tumoral, como consecuencia de la quimiou
s
terapia o por infecciones en un paciente debilitado (herpes zster, etc.). nte
El paciente lo describe como sensaciones desagradables, quemantesdoie
n
punzantes, o como sensacin de acorchamiento, hormigueo, tirantez,
pe
t
prurito o presin. Puede llegar a ser de difcil control, ya que responde
es
y
mal a los analgsicos habituales.
a
ic
n
l
Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores
C en un mismo
a
paciente.
tic
c
Pr
de
a farmacolgicos
6.2.4. Eficacia de los tratamientos
u
G
ta
A pesar de la elevada prevalencia del dolor
es en los pacientes en FFV, sobre
todo en los enfermos con cncer, los resultados
sobre la eficacia del tratade
n
miento analgsico presentan dificultades
para aplicarlos en la clnica. Los
i
ac problemas de validez y aplicabilidad.
c
ECA recogidos en diferentes RS tienen
i
bl
u
Los estudios estn basados en pocos
pacientes, se realizan durante perodos
p
la
cortos de tiempo, con dosisenicas
de frmacos en muchas ocasiones, o utilid
zando distintas formas para
es evaluar la eficacia, por lo que algunos resultados
d
deben tomarse con cautela.
En la mayora de las RS Cochrane no es posible
os
agrupar los resultados

a en forma de metaanlisis debido a la heterogeneidad
5
(92-94).
de
s
analgsica de la OMS ha sido aplicada universalmente, aunLa escalera
m
o
que sus propuestas
no han sido evaluadas mediante ECA (88). Sin embargo
rid
r
se sabe
u que con su uso se consigue un elevado porcentaje de alivio del dolor.
sc (95), en base a estudios prospectivos y retrospectivos sin grupo control,
n
Jadad
tra
encontr
que el alivio del dolor era adecuado entre un 69% y 100% de los
n
a
H casos. Otra revisin ms reciente, con mayor nmero de estudios, situ estos
porcentajes entre el 45% y 100% (96). Esta GPC propone basar el tratamiento analgsico en la escalera analgsica de la OMS (ver tabla 4).
Algunos autores proponen aadir un cuarto escaln a la escalera analgsica de la OMS (97). Este ltimo paso se aadira en caso de persistencia
del dolor a pesar del uso correcto de la escalera, incluido el uso de la va
84
Opinin de
expertos
4
subcutnea y de los adyuvantes, y comprendera tcnicas instrumentales,

como la administracin epidural de opioides, bloqueos simpticos y otras
tcnicas de analgesia quirrgica.
La administracin epidural de analgsicos es una tcnica especialmente
controvertida. Esta forma de administracin no haba sido suficiente evaluada hasta fechas recientes (98). En el ao 2002 se public un primer ensayo
(99) en pacientes oncolgicos con dolor refractario, en el que la administracin
espinal de morfina se mostr eficaz. Se trata de una tcnica que puede valorarse en estos casos (89; 100).
ECA
1+
liz
a
tu
n
ci
Estas medidas deben considerarse en pacientes seleccionados y requieren

ac
la participacin de unidades especializadas, como las unidades del dolor. Como
u
se ha sealado en la introduccin, la evaluacin de su efectividad no es obje- te s
n
to de esta GPC.
ie
Tabla 4. Escalera analgsica de la OMS modificada
c
ni
ca
de
ti
c
r
P
Segundo escaln
u
a
Opioides dbiles
st
Codena e
d
Dihidrocodena
n
i
Tramadol
c
Primer escaln
Analgsicos no opioides
AINE
Paracetamol
Metamizol
e
sd
os
de
la
Tercer escaln
Opioides potentes
Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Metadona
Buprenorfina
ic
l
ub
l
C
t
es
nd
pe
Pueden asociarse a los

frmacos del primer
escaln en determinadas
situaciones.
Pueden asociarse a los

frmacos del primer
escaln en determinadas
situaciones.
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escaln segn la situacin clnica

a
y causa especfica del dolor.
5
s
m
de
d
Primer escaln:
corresponde a los analgsicos no opioides (AINE, metamizol
rri
u
y paracetamol).
Los AINE y el paracetamol se han mostrado eficaces frente a
c
ns (92). No se han encontrado diferencias significativas entre los diferenplacebo
a
tr
n
tes
a AINE (92).
Segundo escaln: corresponde a los opioides dbiles; en nuestro medio,
codena, dihidrocodena y tramadol (101). Las presentaciones disponibles en
Espaa de dihidrocodena no se adecan bien a las dosis analgsicas.
Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de asociar los frmacos del
primer escaln con los frmacos de los escalones siguientes. Sin embargo, la
85
RS que estudia el papel del paracetamol y AINE (92) asociados a opioides no

encontr datos ni a favor ni en contra de la asociacin. Las caractersticas del
dolor y una evaluacin cuidadosa de cada caso determinan la decisin sobre
el uso de esta asociacin. Los AINE son la primera opcin en el dolor de
etiologa sea, como es el caso de las metstasis.
Tercer escaln: est constituido por los opioides potentes. El frmaco de
eleccin es morfina, que puede utilizarse por va oral tanto de liberacin rpida (solucin o comprimidos) como de liberacin retardada, por va IM, IV
o subcutnea (con posibilidad de usarla en bombas de infusin).
Se debe comenzar con morfina oral cada cuatro horas hasta conseguir
una analgesia adecuada. Una vez alcanzada, puede cambiarse a la dosis equivalente de morfina retardada en dos dosis. En caso de no conseguir una anal- e
t
gesia adecuada es necesario realizar incrementos de dosis del 25%-50%. Enien
d
situaciones de dolor estable puede plantearse la utilizacin de la presentacin
en
p
retardada de 24 horas (88). Una explicacin ms detallada sobre aspectos
t
prcticos del uso de opioides se presenta en el anexo 7.
es
liz
GPCua
t
a4c
su
n
ci
ic fue similar
Metadona se compar con morfina en una RS y la eficacia
n
l
(93). Esta RS incluy ECA de breve duracin y con diferentes
C pautas de doa
it c
sificacin.
RS de ECA
1+
c
r
P
Metadona tiene una vida media larga, con el eriesgo
de acumulacin,
d
y una respuesta muy variable, lo que dificulta su
a dosificacin. Oxicodona
u opioide de primera elecno aporta ventajas frente a la morfina oral como
G
a
cin (102).
st
e
d
Fentanilo no es ms eficaz que morfina
oral (94). Tiene la ventaja de
n
i
la administracin en forma de parches
transdrmicos, lo que permite su
ac
icpara la deglucin (aunque no se ha evautilizacin en caso de dificultades
l
b
luado en este caso frente a morfina
por va subcutnea), problemas de
pu
la
cumplimiento o por preferencias
de
los
pacientes. Su efecto dura 72 horas;
de
s
ello dificulta los ajustesede dosis, por lo que no se recomienda en el caso
d
s recomienda iniciar su uso en los ltimos das de la
de dolor inestable niose
vida (ver anexo 7).a
ECA
1+
5
e
d
Buprenorfina
puede administrase por va oral, parenteral y tambin
s
mediante administracin
transdrmica. Su efecto por esta va tambin dura
m
o
72 horas.ridExiste menos evidencia sobre su uso y no ha sido evaluada frente a
ur
otros copioides.
s
n
tra En la figura 7 se resume el uso de la escalera analgsica en la atencin al
an
H paciente con dolor en CP.
86
an
er
MODERADO
s
m
de
Fcos 2 escaln
+/er
Fcos 1 escaln
o
a
ns
Paso a liberacin retardada,

dividir la dosis entre 2
y administrar cada 12 h
de
RADIOTERAPIA
BISFOSFONATOS
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES
METSTASIS SEAS
IRRUPTIVO
MORFINA rpida
FENTANILO TRANSMUCOSA
OXICODONA rpida
-Revisar el diagnstico
-Valorar tto. con tcnicas especficas
-Rotacin de opioide
En cualquier situacin valorar TERAPIA ADYUVANTE
pu
l
C
a
DOLOR NEUROPTICO
CONTINUAR
NO
Dolor no controlado
o efectos adversos
MORFINA
5-10 mg / 4 h y
25-50% / da
Dolor controlado
a
u
CONTINUAR
ac
Otros opioides:
FENTANILO
OXICODONA
BUPRENORFINA
er
INTENSO
Fcos 3 escaln
+/er
Fcos 1 escaln
DOLOR
NO
la
de
a
Control dolor
Control dolor
de
CODENA
TRAMADOL
s
de
PARACETAMOL
METAMIZOL
AINE
Fcos 1 escaln
tra
do
rri
u
c
LEVE
Figura 7. Algoritmo de tratamiento del dolor en CP
ic
bl
n
i
t
es
i
t
c
r
P
ca
c
ni
t
es
CORTICOIDES
HIPERTENSION ENDOCRANEAL COMPRESIN NERVIOSA
nd
pe
nt
ie
liz
a
tu
a
su
n
ci
ac
87
Efectos secundarios de los opioides

La estimulacin de los receptores de opioides es la causa de los efectos sistmicos de stos. Algunos de los efectos secundarios, como la depresin respiratoria o el mareo, desaparecen al producirse tolerancia al frmaco. Otros,
como el estreimiento, persisten durante el tratamiento.
En una RS (103) sobre los efectos adversos de los opioides en el dolor
crnico no maligno, 25% de los pacientes presentaron boca seca; 21%, naseas
y 15%, estreimiento. El 22% de los pacientes abandonaron el tratamiento por
los efectos adversos.
liz
a
tu
En la poblacin con dolor crnico maligno, la incidencia de efectos ad- e

t
versos es superior. En la tabla 5 se resumen los efectos secundarios ms fre-ien
d
cuentes de los opioides (104; 105).
en
Nuseas, vmitos
Estreimiento
de
ca
t
c
r
P
Sntomas
Gastrointestinales
c
ni
Tabla 5. Efectos secundarios de los opioides
l
C
t
es
Sistema nervioso central

Cutneos
ac
% Incidencia
a
u
G
Xerostoma, retencina urinaria, hipotensin postural
st
e
Sedacin, deterioro
cognitivo mioclonias,
de
alucinaciones,n delirium,
hiperalgesia, convulsiones
i
c
Prurito ca
i
Hipersudoracin
bl
u
p
la
de
Sistema nervioso autnomo
su
n
ci
15-30
40-70
Sin datos
20-60
Sin datos
2-10
Sin datos
de
Las estrategias teraputicas

posibles en el manejo de los efectos adversos de
os
a
los opioides son: reduccin
de la dosis o supresin del frmaco, cambio de la
5
va de administracin,
rotacin
de opioide y tratamiento sintomtico de los
e
d
s
efectos adversos.
La primera de ellas puede ser eficaz siempre que se utilice
m
analgesia alternativa,
pero esta situacin es poco frecuente. No existen muchos
do
i
r
estudios
r que evalen la eficacia del cambio de la va de administracin del
cu (105) o de la rotacin de opioides (106).
s
frmaco
n
an
tra
El tratamiento sintomtico del estreimiento, el delirium y el prurito se

describe en los apartados correspondientes de la presente GPC.
La RS (103) encontr escasa evidencia sobre las medidas eficaces para RS de series
tratar los diferentes efectos secundarios de los opioides. En el tratamiento de casos
3
sintomtico de las nuseas y vmitos se han empleado una gran variedad de
frmacos sin que existan estudios comparativos entre ellos.
88
La familiaridad del clnico con los frmacos, su perfil de efectos adversos e

interacciones con otros frmacos determinan su eleccin. En nuestro medio, metoclopramida, haloperidol o los corticoides pueden ser opciones razonables (103).
No existen ECA que evalen el tratamiento de las mioclonias producidas
por los opioides. La evidencia se deriva de series de casos; se utilizaron baclofeno, benzodiazepinas (diazepam, clonazepam y midazolam) y cido valproico. Las mioclonias se relacionan con dosis elevadas de morfina, por lo que la
reduccin de la dosis es la primera medida que hay que tener en cuenta.
liz
a
tu
Rotacin de opioides
En caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la presencia de efectos e
t
secundarios que obliguen a suspender el frmaco, se propone la estrategia deien
d
sustitucin del frmaco inicial por un segundo opioide. Esta estrategia no est
en
p
evaluada an en ensayos clnicos. Existen dos revisiones de series detcasos
es
prospectivas y retrospectivas que mostraron una mejora con el cambio
de
y
a
opioide (106; 107). Puede ser una alternativa para los efectos secundarios.
El
ic
segundo opioide utilizado con mayor frecuencia en ambas RSlnes metadona;
C
a
su principal inconveniente es la farmacocintica imprevisible
it c y la variabilidad
en la respuesta, lo que requiere personal experto para sucmanejo. Otras alterPr
nativas menos evaluadas pero de ms fcil manejo incluyen
fentanilo, oxicode aadida de su adminisdona e hidromorfona. Fentanilo presenta la ventaja
a
u
tracin transcutnea.
G
st
su
n
ci
ac
e en la respuesta a los opioides.

Existe una amplia variabilidad individual
e
d
Las tablas de conversin de dosis son orientativas
y su uso requiere una valon
ci
racin cuidadosa, monitorizando la arespuesta
individual al tratamiento.
lic
b
Al inicio del tratamiento con
pu opioides es necesario pautar laxantes; en
la pautar antiemticos. En caso de que sea un
ocasiones puede estar indicado
e
sntoma de difcil controlese
sd puede ensayar el cambio a fentanilo, ya que se ha
d incidencia de estreimiento (108; 109).
relacionado con una menor
s
o
a
5
de
Analgsicoss adyuvantes
m
o
Los analgsicos
adyuvantes son frmacos cuya principal accin no es la analrid
gsica,urpero que funcionan como tales en algunos tipos de dolor. En CP se
c
utilizan
ns para potenciar el efecto de los analgsicos, habitualmente de los
a
tr
opioides,
para disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros de dolor comn
a
Opinin de
expertos
4
ECA
1+
H plejos (110). Su uso es casi obligado en el dolor neuroptico o en las metstasis seas dolorosas. Tambin se emplean para tratar la comorbilidad del paciente en CP; por ejemplo, antidepresivos para la depresin o ansiedad
asociada al dolor.
Esta opcin teraputica la componen un grupo muy heterogneo de frmacos. En la tabla 6 se resumen los ms utilizados, con sus principales indicaciones.
89
Tabla 6. Analgsicos coadyuvantes para el tratamiento del dolor

Frmacos
Indicaciones
Antidepresivos
Tricclicos: amitriptilina, imipramina
Inhibidores de la recaptacin de serotoninanoradrenalina (IRSN): duloxetina, venlafaxina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS): fluoxetina, paroxetina, sertralina,
citalopram
Otros: trazodona
Dolor neuroptico* (tricclicos, duloxetina)

Dolor asociado a depresin o ansiedad
Anticonvulsivantes
Carbamazepina, gabapentina, pregabalina
Dolor neuroptico*
Anestsicos locales
Lidocana, capsaicina
Dolor neuroptico*
e
Dolor musculoesqueltico (capsaicina)
nt
Antagonistas de N-metil-D asprtico

Ketamina
n
Disminucin dosis de opioides
pe
Dolor neuroptico refractario
liz
a
tu
su
n
ci
ac
di
st
e
Astenia, anorexia,
y compresin medular,
a
SCS, metstasis
aumento de
ic seas,
presin intracraneal,
obstruccin intestinal
ln
Corticoides
Dexametasona, metilprednisolona, otros
Relajantes musculares
Ciclobenzapirina, metocarbamol, baclofeno
Dolor imusculoesqueltico
ca
t
c
Espasmos
musculares
Benzodiazepinas**

eAnsiedad asociada al dolor**
Bisfosfonatos
Pamidronato, cido zoledrnico
Radioistopos
Estroncio-89, lexidronam, samario-153
n
i
de
Pr
t
es
d
a
u tiles en caso de metstasis seas ***
tiles en caso de metstasis seas ***
* Ver seccin Dolor neuroptico; ** ver seccina Ansiedad; *** ver seccin Dolor seo metasttico.
ic
SCS: sndrome de compresin medular.
bl
la
pu
d
Aunque el uso de adyuvantes
es est muy extendido, no existen muchos ensayos
d
clnicos que hayan estudiado
su eficacia en CP. En muchos casos se cataloga como
os
adyuvantes a frmacos
a de uso habitual para el tratamiento de los mltiples snto5los pacientes. Esta es una de las razones que explican la variamas que presentan
de
bilidad en losfrmacos
adyuvantes en la literatura sobre CP (110).
s
m
o
El tratamiento
de los sntomas tambin mejora el dolor, sin que pueda sarid
r
berse ccon
u seguridad si es por un efecto analgsico independiente del frmaco. Por
s los corticoides son ampliamente utilizados en CP por su accin antiinn
ejemplo,
tra
nflamatoria y tienen como resultado un alivio de sntomas, entre ellos el dolor.
En la RS de la AHRQ del ao 2004 (89) se localizaron 17 ECA sobre el RS de ECA
1+
uso de frmacos adyuvantes en pacientes con cncer, entre ellos trazodona,
amitriptilina, metilfenidato, fenitona o ketamina; no se encontr ningn ECA
sobre los corticoides. Un ECA posterior (111) sobre el uso de los corticoides
como terapia aadida a los opioides puso de manifiesto la necesidad de mayor
investigacin en esta rea.
90
Ketamina es una anestsico general que tiene efecto analgsico central por
producir un bloqueo del receptor N-metil asprtico. Una RS Cochrane estudi
el efecto de ketamina (112) como tratamiento adyuvante a morfina. La RS seleccion dos ECA. En uno de ellos, ketamina se administr de forma intratecal
a 20 pacientes, a dosis de 1 mg/kg; en el otro se utiliz la va IV a dosis de 0,250,5 mg/kg en 10 pacientes. En ambos estudios ketamina se mostr eficaz. Los
efectos secundarios son frecuentes: delirio, alucinaciones, etc. Estos efectos
pueden ser ms frecuentes en pacientes en CP, por lo que su uso debe limitarse
a casos seleccionados y su manejo a personal experto en el uso del frmaco.
Las pruebas que apoyan el uso de frmacos adyuvantes en CP provienen Series deliz
a
casos
tu
fundamentalmente de estudios realizados en otros contextos distintos (110;
c
a3
113); incluso en stos, la evidencia sobre la eficacia analgsica de frmacos
su
como los relajantes musculares es escasa y contradictoria (110).
te
n
ci
en
Terapias alternativas y complementarias
i
nd
e
p
st
e
Acupuntura: una RS (114) y un informe de la Agencia Andaluza
y de Evaa
luacin de Tecnologas Sanitarias (115) abordaron este tema. Ambos
incluc
ni
l
yeron dos ECA sobre la auriculopuntura en el tratamiento del
C dolor en paa
cientes con cncer sin que puedan extraerse resultados concluyentes.
c
ti
c
r
Musicoterapia: la RS de la Cochrane (116) que estudi
P el efecto analgsico
e
de la msica en el dolor en general incluy tambin destudios en pacientes con
a
dolor oncolgico. Encontr un efecto estadsticamente
significativo en el alivio
u
G
a importancia clnica incierta.
del dolor y en la necesidad de analgesia, pero tde
es
Aromaterapia y masaje: la RS Cochrane
(117) estudi ambas intervende
n
ciones en pacientes con cncer. Concluyen
que
existe limitada evidencia sobre
ci
a
su eficacia en la ansiedad en los pacientes
en CP, sin hallazgo de pruebas sulic
b
ficientes respecto a su efecto sobre
el
dolor.
pu
a
l
Otros tratamientos: diferentes
revisiones encontraron escasa evidencia
de
s
sobre otros tratamientosecomo la relajacin muscular o la hipnosis (89; 118).
d
s
o
Otra RS (119) reciente
evalu los efectos de la meditacin y del masaje en
a
pacientes en la FFV.
5 Aunque en algunos ECA se sealan efectos positivos sobre
de
el dolor y otrassvariables,
como la ansiedad, los sesgos en la seleccin de los pacien
tes y en los diseos
de
los
estudios dificultan la generalizacin de estos hallazgos.
m
o
id
Larrevaluacin
de todas estas terapias constituye un rea de futura invesu
c
tigacin
tambin en el campo de los CP.
ns
rt a
an
RS de ECA
1+
6.2.5. Dolor neuroptico
No existen ECA realizados especficamente en pacientes en CP con dolor RS de ECA

1+
neuroptico. Por ello se requiere extrapolar los hallazgos de estudios realizados en otras poblaciones (88), fundamentalmente en la neuropata diabtica
y en la neuralgia postherptica.
91
Existe evidencia consistente sobre la eficacia de los antidepresivos tricclicos. Amitriptilina es el ms estudiado (113; 120). Los antiepilpticos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina) (121; 122) tambin se han mostrado
eficaces. Existe evidencia sobre la eficacia de los opioides (123; 124). Una RS
especfica sobre el dolor neuroptico en la diabetes (125) mostr una moderada eficacia de los opioides en estos pacientes.
Capsaicina tpica, aplicada a concentraciones de 0,075% 4 veces/da, es
moderadamente eficaz en el dolor neuroptico, pero presenta problemas de
tolerancia local (125; 126). Puede utilizarse asociada a otros tratamientos o
en caso de fracaso de la terapia inicial.
liz
a
tu
Lidocana tpica puede utilizarse, pero su eficacia es ms controvertida

su
e
(120), por lo que constituye una alternativa en caso de fracaso de las opciones t
en
anteriores.
di
n
pe
Un ECA (127) compar la combinacin de morfina con gabapentina

st
e
frente a cada uno de los monocomponentes en pacientes con neuropata
diay
a la asociabtica o neuralgia postherptica. El alivio del dolor fue mayor con
c
i
ln
cin; los efectos adversos ms frecuentes de la combinacinCfueron
estreia
miento, sedacin y boca seca.
c
i
t
c
r
P
Ante la sospecha de un dolor de origen neuroptico
en un paciente
e
d
en FFV, los antidepresivos tricclicos son la primera
opcin. En caso de
a
u Cuando el paciente preintolerancia pueden utilizarse los antiepilpticos.
G
ta
senta un dolor asociado que requiere analgesia
con opiodes, stos son la
s
e
primera opcin. Puede contemplarse la
asociacin
de morfina con gabae
d
n
pentina.
i
ac
c
i
bl
u
p
la
6.2.6. Dolor irruptivo
e
sd
e
d
s es morfina por va oral, aunque esta prctica no se
El frmaco ms utilizado
o
a ECA. Hasta hace poco, la presentacin utilizada en
ha evaluado mediante
5
nuestro medio ha
de sido morfina en comprimidos, mientras que en otros pases
s
se ha utilizado
en forma de solucin oral. Esta ltima presentacin ya est
m
disponible
o en Espaa. La dosis recomendada de morfina en el dolor irruptivo
ridla dosis total diaria de morfina.
r
es 1/6 de
u
sc
n
tra Recientemente se ha desarrollado una preparacin de fentanilo especn
a fica para el dolor irruptivo (fentanilo oral transmucosa), que ha sido evaluada
n
ci
ac
ECA
1+
ECA
1+
RS de ECA
1+
en una RS (128). Esta publicacin incluye los estudios de bsqueda de dosis

del frmaco y el nico ECA comparativo frente a morfina oral. La RS no
realiza metaanlisis, pero demuestra la eficacia del fentanilo oral transmucosa. El estudio que lo compara con la morfina oral (129) muestra un alivio ms
rpido del dolor con fentanilo, pero con los inconvenientes de la dificultad en
el ajuste de las dosis y de su elevado coste.
92
6.2.7. Dolor seo metastsico

El dolor es la causa ms comn de presentacin de las metstasis seas. Se
estima que dos tercios de las metstasis radiolgicas cursan con dolor. Las
metstasis seas son muy comunes en las neoplasias de prstata, mama y
pulmn. Adems del alivio del dolor, el tratamiento de las metstasis seas
tiene como objeto la prevencin de complicaciones, como la hipercalcemia,
las fracturas y las lesiones neurolgicas (sobre todo la compresin medular
maligna). La eleccin del tratamiento ms adecuado exige su evaluacin sobre
todas las variables anteriores.
liz
a
tu
n
ci
Los tratamientos disponibles para las metstasis seas, adems de la

ac
u
analgesia (segn la escalera analgsica con nfasis en la utilizacin de AINE),
s
e
t
son los bisfosfonatos, la radioterapia, la quimioterapia, los radioistopos y lasen
i
tcnicas quirrgicas. No existen comparaciones directas entre las diferentes
nd
e
p
opciones.
t
es
La quimioterapia depende del tumor original. Las pautas usadas

habiy
a
c
i
tualmente en los tumores de mama y prstata alivian el dolor asociado
a las
ln tipos de quimetstasis seas. No es objeto de esta GPC profundizar en los
C
a
it c
mioterapia o en las tcnicas quirrgicas.
c
r
Calcitonina no se ha mostrado eficaz en el dolore Pmetastsico (130).
metstasis seas ha sido

La eficacia de los bisfosfonatos en pacientesucon
G
objeto de dos RS (131; 132). Existen tambintarevisiones especficas en cncer
es
de prstata (133) y de mama (134).
de
n
La RS de Wong (131) se centr exclusivamente
en el alivio del dolor. Ini
acen enfermos con cncer de mama, prscluy a 3.582 pacientes, algunos ECA
c
i
blen poblacin con diferentes tipos de cncer,
tata y mieloma mltiple y 10 ECA
u
p
la
stos ltimos en estadio ms avanzado
de la enfermedad. El tratamiento cone
d
sigui un alivio del dolor ys disminucin del consumo de analgsicos.
de
s
La revisin de Ross
o (132) incluy pamidronato por va IV, cido zolea
drnico IV, etidronato
oral y clodronato oral en cncer de mama, mieloma
5
mltiple, prstata
de y poblacin mixta. Los bisfosfonatos redujeron las fracturas,
s
[OR 0,65 (IC
m 95%: 0,55 a 0,78)], la necesidad de radioterapia y la hipercalceo la compresin medular maligna (CMM) o la necesidad de ciruga
mia; peroidno
r
r
ortopdica.
Los bisfosfonatos por va IV fueron ms eficaces que los orales
cu
enaaumentar
el tiempo hasta el primer evento seo. No se observaron difens
r
t
rencias entre pamidronato y cido zoledrnico.
an
RS de ECA
1+
RS de ECA
1+
En la revisin especfica de Pavlakis sobre cncer de mama, ms reciente y con ms estudios, los bisfosfonatos (pamidronato, cido zoledrnico,
ibandronato, clodronato) redujeron en un 17% el riesgo de cualquier evento
seo (nuevas metstasis, fracturas patolgicas, necesidad de radioterapia,
aparicin o progresin del dolor). Pamidronato IV (90 mg cada 3-4 semanas)
y cido zoledrnico (4 mg cada 3-4 semanas) fueron los ms eficaces. En un
93
ECA que compar cido zoledrnico con pamidronato (135), en los anlisis
de subgrupos efectuados a posteriori en mujeres con lesiones lticas y en las
que reciban tratamiento hormonal, los resultados fueron ms favorables para
el cido zolendrnico. No obstante, los autores de la revisin (134) concluyen
que estos datos no permiten afirmar la superioridad de cido zoledrnico
frente a pamidronato.
La RS sobre cncer de prstata incluy 10 ECA (1.955 pacientes) con
clodronato (siete ECA) pamidronato, etidronato y cido zoledrnico. La tasa
de respuesta al dolor fue del 27,9% con los bisfosfonatos frente al 21,1% del
grupo control, [OR 1,54 (IC 95%: 0,97 a 2,44)]; y los eventos seos disminuyeron con el tratamiento, [OR 0,79 (IC 95%: 0,62 a 1,00)].
liz
a
tu
La duracin del tratamiento tiene que ser al menos de seis meses. Este
te
hecho es determinante para la seleccin de pacientes. Los bisfosfonatos oralesen
i
se asociaron a efectos secundarios gastrointestinales, mientras que el pamind
e
p
dronato y cido zoledrnico produjeron ms reacciones agudas.
t
es
La radioterapia paliativa ha sido objeto de varias RS (136; 137),

y actualia
c
i
zadas a travs de una publicacin reciente (138). En ellas se estudia
tanto la
ln
eficacia de la radioterapia paliativa como el esquema teraputico
(simple
C
a
c
frente a fraccionada). La revisin de McQuay mostr una
i tasa de respuesta
ct
completa al dolor del 25% con radioterapia, comparadarcon la terica del 1%
P
sin tratamiento (137).
de
su
n
ci
ac
RS de ECA
1+
u
La revisin de Chow (138) incluy siete nuevos
G ECA. La tasa de respuesta,
a
definida como el alivio de al menos el 50% del
st dolor, fue similar con la dosis
e
nica (58%) y con dosis mltiples (59%).eLa necesidad de retratamiento fue
d
n comparacin con la fraccionada (8%).
superior con radioterapia simple (20%), en
i
No se observaron diferencias estadsticamente
significativas en las tasa de fracac
ic
l
b
turas (3,2% con radioterapia simple
frente a 2,8% con la fraccionada) ni en las
pu(2,8% frente a 1,9%). Los efectos secundarios
de compresin medular maligna
la
no se describieron en todosdelos estudios. En dos estudios hubo ms efectos ses
cundarios en el grupo de dlae terapia fraccionada. La RS no permite identificar qu
s
subgrupo de pacientes
o se beneficia ms de la terapia fraccionada.
5
La utilizacin
de radioistopos ha sido evaluada en tres RS: la publicada en
de
s
1999 por McQuay
(136)
y las ms recientes de Roqu (139) y Finlay (140); esta
m
ltima se realiz
en el contexto de la elaboracin de una GPC canadiense.
o
RS de ECA
1+
rid
r
La
cu revisin de Roqu incluy cuatro ECA (325 pacientes), la mayora
s
conancncer de prstata. Tres de los ECA utilizaron estroncio-89 y uno lexitr
dronam.
El tratamiento mostr una tendencia a la mejora del dolor sin mon
a
H dificaciones en nuevos eventos seos (como fracturas o CMM). Los efectos
secundarios ms frecuentes fueron la trombocitopenia y sobre todo leucopenia [RR 4,56 (IC 95%: 1,22 a 17,08)].
La RS canadiense utiliz unos criterios de seleccin ms amplios e incluy tambin ECA en fase II. La mayora de los estudios se realizaron en pacientes con cncer de prstata resistente al tratamiento hormonal (80%-90%),
94
cncer de mama y de pulmn con mltiples metstasis seas. La revisin no

realiz metaanlisis. El estroncio-89 y el samario-153 se mostraron moderadamente eficaces.
En base a estos hallazgos, se concluye que es necesaria una mayor investigacin antes de proponer el uso de radioistopos como primera lnea del
tratamiento de las metstasis seas.
En la figura 8 se resume el tratamiento de los pacientes con metstasis
seas dolorosas.
liz
a
tu
Figura 8. Tratamiento de los pacientes con metstasis seas dolorosas
Paciente con met stasis

seas confirmadas y dolor
ca
Pron stico > 6 meses

Trat. oncol gico
espec fico
Bisfosfonatos
Radioterapia
Radiois topos
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
de
la
t
c
r
Evaluaci n de la extensi Pn,
e
tipo de tumor y prondstico
a
u
G
ta
es
de
n
Disponibilidad
ci
Efectos
secundarios
a
ic Contraindicaciones
l
ub
Preferencias
c
ni
Analgesia comenzando
por AINE
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
Pron stico meses

Trat. oncol gico
espec fico
Radioterapia
s
de
Fracaso del tratamiento:

fracturas, CMM
Valorar cirug a
ns
3
Con la escalera analgsica de la OMS se logra un control adecuado del dolor en

un porcentaje que oscila entre el 45% y el 100 % de los pacientes oncolgicos,
aunque no ha sido evaluada con ECA (95; 96).
95
1+
No existen evidencias que apoyen o desaconsejen la asociacin de opioides con

AINE (92).
1+/3
Los frmacos adyuvantes son eficaces en el tratamiento del dolor en los pacientes
en CP (89; 110).
1+
Fentanilo oral transmucosa es igual de efectivo que morfina oral para el dolor
irruptivo (128) (129).
1+
1+
an
Existe evidencia controvertida y escasa sobre la eficacia de las terapias alternati- n.

ci
vas en el tratamiento del dolor en CP (89; 115-118).
za
i
al
tu
Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina) (113; 120), los antiepilpticos c(cara
bamazepina, gabapentina, pregabalina) (121; 122) y los opioides (123-125)
su son
e
eficaces en el alivio del dolor neuroptico.
t
n
ie
d
1+
Metadona, oxicodona o fentanilo no son ms eficaces que morfina
n oral para el
pe
tratamiento del dolor en los pacientes en CP (93; 94; 102).
t
es
1+
Existe limitada evidencia de que el tratamiento combinadoy de frmacos con disa
ic al tratamiento, aumentintos mecanismos de accin pueda mejorar la respuesta
n
l
tando tambin los efectos adversos (127).
C
a
ic
tasociada
c
1++ Calcitonina no mejora el dolor ni la morbilidad
a las metstasis seas
Pr
(130).
de
a
1++ La radioterapia es eficaz en el alivio deludolor y la morbilidad asociada a las meG

tstasis cerebrales (136-138).
ta
s
e
1++ La radioterapia en dosis nica es
de similar a la fraccionada en el alivio del dolor
asociado a metstasis seas, iriesgo
de fracturas y compresin medular, con un
n
c
a
ligero aumento en la necesidad
de
retratamiento
(138).
lic
b
u
1++ Los bisfosfonatos son peficaces
en el alivio del dolor y en la disminucin de las
a
l
complicaciones asociadas
a
las
metstasis seas (131;134). Estos hallazgos son
de
s
ms consistentese para el cncer de mama (131) y, en menor medida, para el de
d
s
prstata (133).
o
a
5 IV y acido zoledrnico IV son ms eficaces que el resto de bisfos1++ Pamidronato
deen el alivio de la morbilidad asociada a las metstasis seas (131; 133).
fonatos
s
mradioistopos son moderadamente eficaces en el alivio del dolor asociado a

1+
Los
o
id metstasis seas (139).
rlas
r
u
sc
n
tra
Recomendaciones
D
96
En la atencin al dolor en CP se recomienda realizar una evaluacin integral del

dolor, teniendo en cuenta su origen, etiologa, intensidad y repercusin sobre el
enfermo y su familia.
El equipo de profesionales que trata el dolor en CP debera instruir e involucrar al paciente y a su familia en el correcto uso de las medidas analgsicas
propuestas.
En la valoracin del dolor pueden utilizarse escalas validadas para la cuantificacin

del dolor. Se recomienda el uso de escalas visuales analgicas (EVA) o el Cuestionario Breve del Dolor (CBD).
Se recomienda utilizar la escalera analgsica de la OMS junto a frmacos adyun.

vantes, si fuera necesario, en el tratamiento farmacolgico del dolor. Se deben ci
a
utilizar los frmacos segn la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paiz
l
ua
ciente.
ct
D
A
B
an
su
La administracin de analgsicos debera ser pautada. Se debe monitorizar
la
e
t
n
respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.
e
i
nd
Morfina oral es el tratamiento de eleccin en el tercer escaln de

pe analgesia.
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en

esel dolor neuroptiy
co. En caso de intolerancia o contraindicacin, pueden utilizarse
anticonvulsivana
ic
n
tes (gabapentina). Los opioides pueden utilizarse en el
l dolor neuroptico, y son
C
la primera opcin a considerar en caso de dolor asociado
de otra etiologa que
a
ic
t
requiera un nivel de analgesia con dichos frmacos.
Cuando la respuesta al trac
Pr
tamiento es insuficiente, se pueden asociar frmacos
con distintos mecanismos de
de adversos.
accin, monitorizando la respuesta y los efectos
a
u
G
B
Morfina es el frmaco de eleccin en el
ta dolor irruptivo (1/6 de la dosis total diaria
s
por dosis). El tratamiento alternativo
e es fentanilo oral transmucosa.
de
n
B
Las terapias alternativas no constituyen
un tratamiento de primera lnea para el
i
c
dolor en pacientes en CP. ca
i
bl
u
D
Los pacientes con metstasis
seas dolorosas deberan recibir analgesia conforme
p
la comenzando por los AINE.
a la escalera de la OMS,
e
sd
e
B
La radioterapiad es el tratamiento de eleccin en las metstasis seas dolorosas.
os
a
B
En los pacientes
con metstasis seas dolorosas y pronstico superior a seis meses,
5
dependiendo
del
tipo de tumor y de su extensin, se recomienda utilizar los bise
d
s
fosfonatos
(pamidronato y cido zoledrnico).
m
o
B rLos
id radioistopos no deberan utilizarse como primera lnea del tratamiento de
r
u las metstasis seas, aunque podran ser tiles en casos seleccionados, como
sc
n
pacientes con cncer de prstata con fracaso del tratamiento hormonal, o cncer
tra
de mama o pulmn con contraindicacin de radioterapia, quimioterapia y bisfosfonatos.
97
6.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin

Cul es el tratamiento ms adecuado de la astenia en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la anorexia-caquexia en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la deshidratacin en la persona en FFV?
liz
a
tu
6.3.1. Astenia y anorexia-caquexia
su
n
ci
ac
e
nt
e
i
Se entiende por astenia el estado que incluye cansancio ante mnimos esfuernd
e
zos, disminucin de la capacidad funcional, sensacin de debilidad definida
p
t
como la sensacin anticipada de incapacidad de iniciar cualquier actividad,
es
y
disminucin de la capacidad de concentracin, alteracin de la memoria
y
ca
i
labilidad emocional (141).
ln
C
a
La anorexia, definida como falta de apetito, y la prdida
ic de peso pueden
t
acompaar a la astenia en estos pacientes.
c
Pr
de
La caquexia es el cuadro de desnutricin y prdida
de peso que puede
a
asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final udel paciente en CP.

G
a
t
s
Hasta el 80% de los pacientes oncolgicos
con enfermedad avanzada
e
e
puede presentar caquexia, debido a los dcambios
metablicos que ocasionan
n
tanto las sustancias secretadas por elctumor
como la respuesta inmunolgica
i
a
c
al mismo (142).
i
bl
u
p
la
e
Astenia
sd
e
d
s ms frecuente en CP; puede presentarse hasta en el
La astenia es el sntoma
o
a
90% de los casos (79).
5 Son muchos los factores implicados y pueden aparecer
en diferentes momentos
en un mismo paciente (ver tabla 7).
de
s
m puede tener un componente subjetivo individual muy im- Opinin de

La astenia
o
d
expertos
i
portante.
rr Es necesario que el equipo tenga en cuenta que cada paciente
u
4
precisa
sc adaptar sus actividades a su nueva situacin. Una correcta comunin
cacin,
apoyo y consejo por parte del equipo puede reducir la carga que
tra
n
supone
la
disminucin de la capacidad funcional para el paciente y sus cuia
H dadores.
El segundo paso es la valoracin y, en la medida de lo posible, el tratamiento de las causas de la astenia (tabla 7).
En muchos casos no se identifica ninguna causa tratable. Las terapias que
pueden utilizarse pueden ser farmacolgicas y no farmacolgicas (143).
98
Tabla 7.Factores relacionados con la astenia en

los pacientes en cuidados paliativos
Dolor
Anemia
Infecciones
Quimioterapia y radioterapia
Depresin, insomnio y ansiedad
Sndromes paraneoplsicos
Caquexia
liz
a
tu
Frmacos
Trastornos metablicos
Morbilidad asociada: insuficiencia cardiaca, EPOC, etc.
nd
pe
nt
ie
t
De acuerdo con los resultados de una revisin que incluy 15 estudios
es (cinco
y (143). Se
ECA), el ejercicio fsico, sobre todo el aerbico, mejor la astenia
ca
i
incluyeron programas domiciliarios y ambulatorios, pero fueron
ln pocos los
C
estudios realizados en pacientes con cncer avanzado. El ejercicio
requiere
a
c
i
t
una cuidadosa seleccin de los pacientes y disponer de la cinfraestructura
ade
r
cuada.
P
su
n
ci
ac
ECA
1+
de
Las intervenciones psicosociales tambin seahan mostrado tiles en el

u
G
tratamiento de la astenia.
a
st
e
La evidencia sobre la eficacia de laeterapia farmacolgica es escasa y
d
constituye un rea en la que se requiere
nms investigacin. No existe ninguna
i
c utilizados en la astenia. Eritropoyetirevisin sistemtica sobre los frmacos
ca
i
l
na y darbepoetina se han utilizado
ub en los pacientes con insuficiencia renal y
p
en los oncolgicos con anemia,
la sobre todo en la producida por quimioterapia.
e
Una RS Cochrane (144) evalu
su eficacia en pacientes oncolgicos, muchos
sd
e
de ellos en tratamiento con
d quimioterapia. Eritropoyetina y darbepoetina son
s de las necesidades de transfusin y en la mejora de
eficaces en la disminucin
o
a afectar a la supervivencia y con un aumento de eventos
la calidad de vida,5sin
tromboemblicos.
de
s
m
Los corticoides
(prednisona 20-40 mg/da o dosis equivalente) han sido
o
rr id ampliamente, aunque son muy pocos los ECA realizados (145).
utilizados
u
sc
n
tra
n
a
H Anorexia y caquexia
ECA
1+
La evaluacin de la anorexia requiere un trabajo conjunto con el enfermo y

su familia, del que la buena comunicacin es un componente esencial. El
equipo tiene que tener en cuenta el significado cultural y social de la falta de
apetito y de las dificultades en la alimentacin. En la RS de Shargge (146),
basada slo en artculos publicados en lengua inglesa, se examin el significa-
99
do social y cultural de la prdida de apetito y de las dificultades en la alimentacin para pacientes y cuidadores. Estos ltimos los consideran de mayor
importancia y trascendencia que los propios pacientes.
La evidencia que evala las intervenciones se recoge en varias RS realizadas con enfoques diferentes (147-149).
Una RS Cochrane mostr que acetato de megestrol (AM), a dosis de RS de ECA
.
1++
40-800 mg/da, es eficaz para aumentar el apetito y la ganancia de peso en
n
i
c
pacientes con enfermedad avanzada y diagnstico clnico de anorexia y caza
i
l
quexia. La RS incluy 4.123 pacientes con cncer, SIDA y otras enfermedaa
tu
c
des crnicas. La mediana de duracin de los estudios fue de 12 semanas. El
a
RR para el aumento del peso fue 2,79 (IC 95%: 1,56-5,00); para los pacientes
su
e
con cncer, RR 3,09 (IC 95%: 1,68-5,69) y una diferencia de peso de 3,56 kg nt
e
i
(IC 95%: 1,27-5,85). No se observ efecto sobre la calidad de vida. Los efecnd
e
tos secundarios fueron los siguientes: impotencia, edema en miembros pinfet
riores, trombosis venosa profunda e intolerancia gastrointestinal, aunque
es slo
y signifien el caso de los edemas se alcanz una diferencia estadsticamente
ca
i
cativa.
ln
C
a
c
i
En el subanlisis que compar acetato de megestrolct con corticoides no
hubo diferencias entre ambas medidas en la mejora

Pr del apetito o en el
de
peso.
a
u
G
La RS de Yavuzsen se basa en 55 ECA t(148)
sobre la eficacia del trataa
es de peso y astenia. Sus resultados
miento farmacolgico en la anorexia, prdida
de
son consistentes con los de la revisin nCochrane
con respecto al acetato de
i
c
megestrol.
a
lic
b
Los corticoides metilprednisolona
(32-125 mg/da), prednisolona (10
pu
a
l
mg/da) y dexametasona (3-8
mg/da)
son
tambin eficaces en la mejora del
de
s
apetito y en el aumento de
peso.
de
s
o
Respecto a otros
a frmacos, la evidencia es escasa y con resultados con5
tradictorios para
de ciproheptadina, pentoxifilina y melatonina, por lo que no
pueden realizarse
recomendaciones sobre su uso. Respecto al sulfato de his
m
dracina, laoRS incluy cinco ECA donde slo en uno de ellos se mostr eficaz,
d
por lo que
rri se desaconseja su uso.
u
c
ns
a
tr Los psicoestimulantes como metilfenidato o modafinilo requieren una
n
a mayor evaluacin en esta indicacin (145). En un ECA, tanto metilfenidato
RS de ECA
1+
ECA
1+
ECA
1+
como placebo se asociaron a una mejora en la astenia, sin que se observaran

diferencias significativas entre ambos tras una semana de tratamiento. En
ambos grupos la intervencin se acompa de llamadas telefnicas diarias por
parte de enfermera. Los autores concluyen que se requieren estudios de mayor
duracin y que se debera explorar el efecto de las llamadas telefnicas de
enfermera como intervencin teraputica (150).
100
1+
El ejercicio aerbico adaptado mejora la astenia en los pacientes en CP (143).
1+
Los corticoides son eficaces en el tratamiento de la astenia y anorexia en pacientes en CP (147-149).
1++
Acetato de megestrol es ms eficaz que placebo e igual que los corticoides en la

mejora el apetito y en el peso (147-149).
n
1+
Los tratamientos farmacolgicos con pentoxifilina, ciproheptadina o melatoninaaci
liz
muestran resultados contradictorios en el tratamiento de la anorexia-caquexia
a
tu
(147-149).
ac
su
1+
Hidracina no es eficaz en el tratamiento de la anorexia-caquexia (147-149).
e
t
en
i
d
en
p
Recomendaciones
t
es
y
D
La evaluacin inicial por parte del equipo ante un paciente
ca con astenia, anorexiai
n
caquexia incluye la identificacin y, si es posible, el ltratamiento
de las causas
C
a
desencadenantes; el consejo sobre actividades diarias;
reposo y sueo adaptados
tic
c
a cada situacin, y una exploracin de las expectativas
y creencias sobre la alir
P
mentacin de los pacientes y cuidadores. e
d
a
A
En casos seleccionados en los que la anorexia
sea un sntoma predominante se
u
G
puede ensayar un tratamiento farmacolgico,
teniendo
en cuenta los sntomas
ta
s
e
acompaantes, las interacciones farmacolgicas
y los posibles efectos secundarios
de
de la medicacin.
n
i
c
a
A
En caso de necesidad de itratamiento
farmacolgico, los corticoides, en primer
lc
b
lugar, y el acetato de megestrol,
como
segunda
opcin, son los frmacos de elecpu
cin. No se recomienda
la el uso de hidracina. Se requieren ms estudios con mee
d
tilfenidato.
s
de
os
a
5
e
d
6.3.2. Deshidratacin
s
m
o
d
i
La correcta
r hidratacin del paciente en CP es una medida de soporte bsica
ur en cuenta el desgaste que supone la evolucin de la enfermedad y
c
si tenemos
ns
los
rt atratamientos.
an
La necesidad de aporte de fluidos por va parenteral puede plantearse en
las fases muy avanzadas de la enfermedad y puede constituir una decisin
difcil de tomar (151).
Las creencias y expectativas de los pacientes, cuidadores y profesionales sobre

los beneficios del aporte de fluidos en esta fase tienen un peso determinante en la
decisin. Para ello es necesario examinar los posibles beneficios y riesgos.
101
Existen dos RS (152; 153) que han evaluado la relacin entre el aporte
de fluidos y los sntomas de los pacientes en CP. La evidencia es escasa, dado
que no existen ECA ni suficientes estudios prospectivos.
Existe una revisin narrativa reciente (154) que examina las diferentes
formas de hidratacin: intravenosa, subcutnea y rectal. La hipodermoclisis
ha sido evaluada tambin en una RS publicada en 1997 (155) y actualizada en
el ao 2004 (156).
n
La revisin de Viola (152) estudi la relacin entre la hidratacin del
RS de
i
c
estudios
a
paciente y el aporte de fluidos en la fase terminal en cualquier contexto de la
liz
a
atencin sanitaria, la mayora en oncologa. La revisin se bas en seis estudios observaciotu
nales
ac
(532 pacientes) de mediana calidad con un pronstico vital variable. La meu 3
jora en algunos de los sntomas comnmente atribuidos a la deshidratacin e s
t
(como la sed, la sequedad de boca o la confusin) con el aporte de lquidosien
d
no pudo demostrarse de forma consistente. Una de las razones es que estos
en
p
sntomas tienen una etiologa multifactorial en CP y la hidratacin del pacient
es
te es slo una de ellas.
y
a
ic
La confusin producida por los opioides se relaciona con situaciones
de Opiniones de
ln
C pulmonares, expertos
bajo aporte de fluidos. La posibilidad de aumentar las secreciones
ca
4
la insuficiencia cardiaca congestiva y la necesidad de sondactiurinaria
que puede
r
suponer la sobrecarga de volumen deben tenerse en cuenta
en esta situacin
P
e
(154).
d
a
u
G
La revisin de Burge (153) explor los aspectos
socioculturales y simbRS de
a
t
estudios
s
licos del aporte de fluidos y el papel del cuidador
en la hidratacin y en la
e
e
alimentacin. Coincide con la revisin anterior,
al
mantener
las mismas dudas observaciod
nales
n
sobre la relacin entre sntomas y aporte
i de lquidos.
c
ca
i
l
Para tomar decisiones sobrebla hidratacin parenteral existe amplio conpu buena comunicacin del equipo con la persenso sobre la necesidad de una
la
e
sona enferma y su familia, dexplicando
la evidencia existente sobre sus ventasHay que tener en cuenta que en algunas situaciones
e
jas e inconvenientes (154).
d
s
esta medida puede suponer
el ingreso hospitalario.
o
a
Al igual quee 5en el tratamiento de la anorexia-caquexia, resulta obligada
d
la exploracin
s de las creencias sobre el significado de la hidratacin para el
m
paciente y su
o familia.
d
i
r
Otra
ur cuestin que tambin puede influir en la decisin del uso de la va
c
parenteral
es la eleccin del mtodo ms apropiado. En CP puede utilizarse
ns
rt a
la administracin endovenosa de lquidos o la subcutnea (hipodermoclisis).
an
H En la tabla 8 se resumen las ventajas e inconvenientes de este mtodo (154).
La evidencia sobre el uso de la hipodermoclisis est recogida en dos RS RS de ECA y

(155; 156), que incluyen ECA realizados con pacientes de edad avanzada, series de
casos
algunos en el contexto de los CP. La eficacia de la va SC es comparable a la
1+/3
intravenosa. La hipodermoclisis requiere soluciones con electrolitos y salinas.
Las soluciones sin electrolitos no pueden usarse por esta va (155). Se puede
102
administrar de forma continua durante 24 horas a un ritmo de 40-60 ml/hora, nocturna (80 ml/hora) o mediante infusin en bolos de 500 ml/hora 2 3 veces/da.
Tabla 8. Ventajas e inconvenientes de la hipodermoclisis

Ventajas
Inconvenientes
Bajo coste.
No es vlida para la administracin rpida.
Menor necesidad de supervisin.
El volumen mximo a administrar son 3 litros/da

a
iz
pero requiere dos accesos simultneos (situal
a
cin poco frecuente).
tu
Se puede mantener 5-7 das.

Insercin menos dolorosa y uso ms cmodo
que la va IV.
Posibilidad de uso domiciliario o en instituciones
cerradas sin necesidad de ingreso hospitalario.
Ausencia de tromboflebitis y menor incidencia
de efectos locales.
Ventajas en pacientes agitados, ya que se evita necesidad de nuevos abordajes venosos por
autoretirada del catter.
a freEdema y reacciones cutneas locales (poco

su
cuentes).
te
n
Posible riesgo de hemorragia en epacientes
con
i
trastornos de la coagulacin. nd
e
p de los profesioFalta de conocimiento y pericia

t
nales sanitarios sobre la stcnica.
tic
c
Pr
ln
C
ca
Existe una tercera alternativa a la endovenosa e hipodermoclisis,

la va rectal.
de
Ha sido descrita slo en series de casos y permite laaadministracin de lquidos
u
G una alternativa en caso de
de forma intermitente cada 4 horas; puede aser
t
imposibilidad de uso de cualquier otra va (154).
es
Series de
casos
3
de
ac
3
n
i
n
ci
ic
bl
pu
la que relacione el aporte de fluidos con el alivio de sntomas

Existe escasa evidencia
e
d
como boca seca, sed
s y estado confusional (152; 153).
de
s
1+
La hipodermoclisis
es una alternativa vlida a la administracin de lquidos por
o
a (154).
va endovenosa
5
de
s
m
Recomendaciones
o
rid
r
u
sc La va oral es de eleccin para el aporte de lquidos; siempre que se pueda debe
n
D
tra
evitarse el uso de la va parenteral.
n
a
D
La administracin de lquidos por va parenteral requiere una valoracin individualizada, sopesando ventajas e inconvenientes. Esta valoracin debera incluir
las expectativas sobre la administracin de fluidos del paciente y su familia.
Si se opta por la rehidratacin parenteral, puede considerarse en primer lugar la va

subcutnea, siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado.
103
En caso de imposibilidad de las vas SC y endovenosa, puede considerarse el uso

de la va rectal.
En caso de optar por la rehidratacin parenteral fuera del mbito hospitalario, la

hipodermoclisis es la primera opcin que debe considerarse.
6.4. Sntomas respiratorios
liz
a
tu
n
ci
ac
Cul es la eficacia de los opioides y de los tratamientos adyuvantes en el tratamiento

su
e
de la disnea?
nt
Cul es la eficacia del oxgeno en el tratamiento de la disnea?
i
nd
e
p
Cul es el tratamiento ms adecuado de la tos en la persona en FFV?

st
e
y
a
Cul es el tratamiento ms adecuado de la obstruccin de la
ic vena cava superior?
ln
C
a
it c
c
6.4.1. Disnea
Pr
de
a
Segn la American Thoracic Society, la disnea se udefine como una experiencia

G
subjetiva de molestia para respirar que consiste
ta en sensaciones cualitativas
e los pacientes, la disnea es tan
mente distintas que varan en intensidad.ePara
d
difcil de sobrellevar como el dolor (157).
n Su prevalencia en CP es elevada;
i con ICC y ms del 90% entre los pac
puede alcanzar el 85% en los pacientes
a
lic
cientes con EPOC (79).
b
pu
Se deben tratar las causas
la reversibles de la disnea que tienen tratamiene
to especfico, como la insuficiencia
cardiaca, la exacerbacin de la EPOC y el
sd
e
d las arritmias cardiacas, la anemia, el derrame pleural
asma, el broncoespasmo,
os
o pericrdico, la infeccin
bronquial, el embolismo pulmonar o el sndrome
a
5
de la vena cava superior
(158).
de
s
ocasiones, el uso de broncodilatadores mejora la disnea del
En muchas
m
paciente dcon
o obstruccin reversible de la va area (159).
ri
r
cu radioterapia y la quimioterapia pueden ser tiles en la disnea produsLa
n
cida
tra por afectacin neoplsica pulmonar primaria o metastsica. La evaluacin
n
a de estas dos medidas en esta situacin no es objeto de esta GPC.
Valoracin de la disnea
En pacientes en CP se recomienda, en general, valorar la intensidad de los
sntomas relatada por el paciente. Puede utilizarse una escala visual analgica
para valorar la intensidad de la disnea o la efectividad de los tratamientos. La
104
Opinin de
expertos
4
correlacin entre hipoxia y disnea es baja, y la correccin de la disnea es ms

compleja que la de la hipoxia. En general no se recomienda el uso rutinario de
pruebas (radiografa de trax, gases, pulsioximetra, etc.) (157).
Una revisin sistemtica valor la validez y fiabilidad de las escalas exisRS de
tentes para evaluar la disnea en CP, fundamentalmente en el contexto de la estudios
investigacin (160). Numeric Rating Scale (NRS), la escala de Borg modifi- observacionales
cada, The Chronic Respiratory Questionnaire Dyspnoeia Subscale (CRQ-D)
2+/3
y Cancer Dyspnoea Scale (CDS) parecen las ms adecuadas, pero se requie.
n
i
re mayor investigacin. Las escalas analgicas visuales han sido tambin
ac
evaluadas, aunque requieren mayor tamao muestral para valorarlas.
liz
ua
Medidas generales
e
Las medidas generales son: mantener la habitacin fresca, usar ventiladores,
di
n
evitar irritantes como el humo o permanecer pocas personas en la habitacin.
pe
En caso de ataque agudo de disnea es importante acompaar al enfermost(157).
Oxgeno
ln
C
ca
te
su
t
ac
c
tireposo
Una RS valor la utilidad del oxgeno para aliviar la disnea en
en pacientes RS de ECA
c
cinco estudios con
r
1+
con enfermedad avanzada de cualquier causa (161), e incluy
P
e
un total de 83 pacientes. La mayora de los pacientes tenan
hipoxia; se incluyeron
d
a
estudios en cncer de ovario, de pulmn, y en EPOC.
u La revisin concluye que
G
hay evidencia dbil de que el oxgeno puede mejorar
la disnea en reposo en pata
s
epacientes son los que pueden benecientes seleccionados, pero se desconoce qu
e
dpacientes
ficiarse. Un nico estudio (N = 38) incluy
sin hipoxia, y tanto el oxgen
i no hay evidencia concluyente que apoye
c
no como el aire fueron eficaces, por lo que
a
lic
el uso del oxgeno en pacientes sinbhipoxia.
La inclusin de pacientes con EPOC
pu
tambin puede influir en los resultados.
Otro
ensayo que incluy 33 pacientes con
la
cncer sin hipoxia tampoco mostr
diferencias entre oxgeno y aire en la reduccin
e
sald caminar seis minutos).
e
de disnea en esfuerzo (test
d
s
o
Otra revisin (162)
a realizada por un grupo de expertos en medicina paliativa analiz los5estudios sobre la eficacia de oxgeno para tratar la disnea
de
en pacientes con
s EPOC, cncer avanzado e insuficiencia cardiaca.
an
Pacientes
con EPOC (la mayora son ensayos pequeos con diseo
do
i
r
r
cruzado):
el oxgeno muestra resultados contradictorios en la disnea
cuen reposo, y mejora de la disnea de esfuerzo en comparacin con aire.
s
n
tra La respuesta entre distintos pacientes es muy variable.
RS de
distintos
tipos de
estudio
1+/2+
Pacientes con cncer (la mayora son ensayos pequeos con diseo
cruzado): algunos pacientes con cncer avanzado pueden beneficiarse
del oxgeno, pero no hay evidencia que permita predecir qu pacientes
se van a beneficiar.
Pacientes con insuficiencia cardiaca. Existe insuficiente evidencia para
ofrecer recomendaciones.
105
Opioides
Un metaanlisis sobre la eficacia de los frmacos opioides en la disnea en RS de ECA
1+
enfermedades avanzadas (163) encontr que estos frmacos son efectivos
por va oral y parenteral, con una mejora de unos 8 mm (en una escala
visual analgica de 100). Existe insuficiente evidencia acerca de su utilidad
por va nebulizada. La revisin incluy 18 estudios, la mayora cruzados;
los resultados en el subgrupo de pacientes con EPOC no difirieron del
.
resto. Los opioides estudiados fueron morfina, dihidrocodeina y diamorn
i
c
fina. Los efectos adversos descritos fueron los habituales (somnolencia,
za
i
l
nuseas, vmitos, mareo y estreimiento). No hay evidencia de que proa
tu
c
duzcan efectos perjudiciales sobre los gases arteriales o sobre la saturacin
a
de oxgeno. Un ensayo posterior (164) confirm los beneficios de morfina
su
en el tratamiento de la disnea en EPOC, cncer y otras enfermedades nte
ie
respiratorias.
nd
pe
t
es
Frmacos adyuvantes: fenotiazinas, benzodiazepinas y corticoides
y
ca
sistmicos
i
ln
C
a
Un reciente informe (165) encontr un total de siete ensayos
ic controlados (seis RS de ECA
t
c
1+
aleatorizados y uno no aleatorizado) para estos frmacos
r en pacientes con
P
cncer. Encontr evidencia de efectividad para prometazina,
y evidencia
de ensayos. La revisin
contradictoria para otras fenotiazinas en dos pequeos
a
u
concluye que prometazina puede utilizarse como
G frmaco de segunda lnea
ta a stos.
cuando no pueden utilizarse opioides, o aadido
es
de
Encontr cuatro ensayos con benzodiazepinas
(alprazolam, diazepam,
n
i no se observ alivio de la disnea con
c
clorazepato y midazolam). En general,
a
lic la eficacia de morfina, midazolam y la
estos frmacos. Un ECA compar
b
pu
asociacin de ambos en 101 apacientes
con enfermedades en estadios muy
l
e proporcin de pacientes present mejora de la
avanzados (166). Una mayor
sd
disnea en el grupo de ladeterapia
combinada respecto a las monoterapias. No
s
hubo diferencias en lao intensidad de la disnea.
a
5
La disnea puede
coexistir con sntomas como ansiedad o pnico en estos
de
pacientes. s
m
o
d
i
r
ur
c
Tabla
9. Frmacos para la disnea en pacientes terminales (adaptado de Gallagher) (157)
ns
rt a
an
Frmacos de primera lnea
Pacientes en tratamiento con opioides:

aumentar la dosis en un 25%-50%.
Pacientes que no toman opioides:
Morfina: 2,5-5 mg VO cada 4 h.
Oxicodona: 2,5-5 mg VO cada 4 h.
106
Frmacos adjuvantes
Prometazina : 25 mg/8-12 h o a demanda.

Clorpromazina: 7,5-25 mg VO o SC cada 6-8 h, o
a demanda.
Benzodiazepinas (si ansiedad o pnico asociado):
lorazepam 0,5-1 mg cada 4-12 h, o a demanda, u
otra BDZ.
No se encontraron estudios con corticoides sistmicos.

Sin embargo, los corticoides son tiles en la disnea en determinadas situaciones: EPOC, asma, enfermos oncolgicos con problemas obstructivos de
la va area de causa tumoral o en la linfangitis carcinomatosa (158). En la
tabla 9 se presentan los frmacos utilizados en el tratamiento de la disnea.
Series de
casos
3
En la figura 9 se resume el tratamiento de la disnea en el paciente en CP.
Figura 9. Algoritmo del tratamiento de la disnea en el paciente en CP
liz
a
tu
DISNEA
CAUSA TRATABLE?
NO
ca
MORFINA R PIDA
S tomaba opioides: e
50% la dosis diaria d
n
Dosificar cada 4 hi
t
es
ac
ic
bl
NO CEDE
Asociar PROMETAZINAs
(u otra fenotiazina) o
a
BZD si ansiedad 5
do
rri
u
c
s
m
de
de
s
de
pu
laCEDE
No tomaba opioides
MORFINA
a demanda
l
C
c
ni
ac
tO
Valorar
+c 2
r
P
Tto.
e ESPECFICO
Valorar O2
+
Tto. SINTOM TICO
No tomaba opioides:
2,5-5 mg VO / SC
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
a
u
Broncoespasmo broncodilatadores, corticoides,

etc.
Insuficiencia cardiaca diur ticos, digoxina, etc.
Anemia transfusi n
Derrame pleural drenaje
Neumotorax drenaje
TEP anticoagulaci n
Insuf. respiratoria restrictiva ventilaci n no
invasiva
S tomaba opioides
la dosis un 25%-50%
ns
a
r
t
Ventilacin
no invasiva en pacientes con enfermedades
anneurolgicas motoras
H
Una GPC (167) ha revisado la evidencia acerca de la ventilacin no invasiva Estudios
en pacientes con enfermedades neurolgicas motoras tratados en su domicilio observacionales y
mediante dispositivos de presin positiva. Existe evidencia procedente de series de
estudios observacionales y series de casos de que la ventilacin no invasiva
casos
2+/3
puede aliviar los sntomas, prolongar la supervivencia y mejorar la
107
calidad de vida en pacientes con enfermedades neurolgicas motoras en estadios avanzados (la mayora de los estudios incluyen pacientes con capacidad
pulmonar limitada y un pronstico de vida corto). Sin embargo, no todos los
pacienes la toleran ni la desean. La decisin de utilizar la ventilacin no invasiva es muy compleja y debe discutirse con el enfermo y su familia. Debera
realizarse por profesionales con entrenamiento adecuado.
Manejo de la disnea severa en las ltimas horas de vida

a
Es importante que el mdico est presente. Se recomienda administrar opioiiz
l
a
des por va parenteral (IV, SC o infusin continua); se pueden administrar
tu
c
a
adems fenotiazinas. Pueden requerir sedacin (157). La asociacin de midasu
zolam con morfina puede ser de utilidad (166).
te
n
ci
en
2+
t
es
i
nd
e
p
Existen distintas escalas para evaluar la disnea en CP, cutilizadas

fundamentala
i
n
mente en el contexto de la investigacin; se requieren ms
l estudios para seleccioC
nar la ms adecuada (160).
a
tic
c
disnea en pacientes seleccionados
1+
Hay evidencia de que el oxgeno puede mejorar la
Pr
con cncer y EPOC, pero se desconoce qu pacientes
son los que pueden beneficiarde
a pacientes con hipoxia (161; 162).
se ms. La mayora de los estudios incluyen

u
G
a
1+
Los opioides por va oral o parenteral
st son frmacos eficaces en el tratamiento de
e
la disnea en enfermedades avanzadas.
Existe insuficiente evidencia por va nebude
n
lizada (163; 164).
i
ac
c
i
1+
En pacientes con cncer, prometazina
es eficaz para el alivio de la disnea. La evidencia
bl
para otras fenotiazinas espucontradictoria o no existe. Las benzodiazepinas no son eficala
ces, salvo en la fase muy
e avanzada de la enfermedad (midazolam) como terapia aadid
s No se encontraron ECA para corticoides sistmicos (165).
da a la morfina (166).
de
osno invasiva puede aliviar los sntomas, prolongar la supervivencia y
2+/3 La ventilacin
a
mejorar la5 calidad de vida en pacientes con enfermedades neurolgicas motoras en
e
d avanzados. Sin embargo, no todos los pacienes la toleran ni la desean.
estadios
s
m
3
Los
o corticoides producen alivio de la disnea en pacientes con obstruccin tumod
i
r
ur ral de la va area o linfangitis carcinomatosa, EPOC y asma (158).
c
ns
rt a
an
H Recomendaciones
D
108
Deben tratarse de forma especfica las causas reversibles de la disnea, como la

insuficiencia cardiaca, la exacerbacin de asma o EPOC, las arritmias cardiacas,
la anemia, el derrame pleural o pericrdico, la infeccin bronquial, el embolismo
pulmonar o el sndrome de la vena cava superior.
Se recomienda valorar la intensidad de los sntomas relatada por el paciente.
En ausencia de evidencia adecuada que permita predecir qu pacientes pueden

beneficiarse ms del tratamiento con oxgeno para aliviar la disnea, se recomienda valorar la continuidad del tratamiento segn la respuesta individual.
Los opioides por va oral o parenteral son frmacos de primera eleccin en el

tratamiento de la disnea.
Prometazina puede utilizarse como frmaco de segunda lnea cuando no pueden n.

i
utilizarse opioides, o aadido a stos. No se recomienda el uso de benzodiazepi-zac
li
nas para la disnea, salvo en situacin de ansiedad o pnico, o en las fases muy
ua
t
avanzadas de la vida como terapia aadida a la morfina (midazolam).
ac
Los corticoides estn indicados en caso de disnea producida por
obstruccin tumoral de la va area o linfangitis carcinomatosa.
6.4.2. Tos
c
ni
t
es
su
asma,
te EPOC,
en
i
nd
e
p
C de pulmn y
La tos est presente en el 4%-86% de los pacientes con cncer
a
c
i
t
en el 23%-37% en otros cnceres. En los pacientes con enfermedades
crnicas
c
r
pulmonares no malignas puede presentarse en el 59%Pde los casos (158).
de
Al igual que en la poblacin general, la tos uen

a CP puede ser productiva
G
o no productiva. El tratamiento afecta a sta ltima,
ya que la tos productiva
ta
s
favorece la eliminacin de secreciones bronquiales
(168).
e
de
Los pacientes oncolgicos puedennpresentar tos debida a diferentes cauci

sas, relacionadas o no con su enfermedad
principal (ver tabla 10).
ca
li
la
b
pu
Tabla 10. Causas de tos en el

depaciente con cncer avanzado (modificado de 169; 170)
de
Relacionadas
o con el tumor
Masa tumoral e 5
d
Derrame pleural
s
Derrame pericrdico
m
Atelectasias
o
d
i
r
Obstruccin
de la vena cava superior
ur
Infecciones
c
ns

en el esfago o en las vas
rt aFstulas
respiratorias
n
a
H Linfangitis carcinomatosa
Complicaciones de la radioterapia y
quimioterapia
No relacionadas directamente con el tumor

Goteo postnasal
IECA y otros frmacos
Asma
EPOC
Bronquiectasia
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Reflujo gastroesofgico
Irritacin timpnica
La primera medida en el abordaje de la tos en CP es el tratamiento, en la

medida de lo posible, de sus causas.
109
En los casos de tos primaria producida por cncer de pulmn, el tratamiento especfico con quimioterapia y sobre todo con radioterapia (171) es
una medida de probada eficacia (172).
En algunos casos de neoplasia de pulmn distintas de la de clulas pequeas, la braquiterapia puede ser una opcin a considerar si persiste la tos a
pesar de la radioterapia paliativa (173).
En muchas ocasiones es necesario el tratamiento farmacolgico. Existen
mltiples series de casos que describen la tasa de respuesta al tratamiento con
diversos antitusgenos, la mayora pacientes con cncer de pulmn (74; 172).
Como en muchas otras reas de los CP son muy pocos los ECA realizados.
Los antitusgenos pueden clasificarse, por su accin, en central (opioides
y no opioides) o perifrica (accin directa o indirecta) (169) (ver tabla 11). nte
liz
a
tu
su
n
ci
ac
i
nd
e
p
s
Tabla 11. Clasificacin de los antitusgenos segn grupo y mecanismo deeaccin
y
ca
i
nPerifrica
Central
ca
i
ct
r
Levodropropizina
P
Benzonatato*
de
a
u
G
ta
Opioides
Folcodina*
Dextrometorfano
Codena
Dihidrocodena
Morfina
Hidrocodona*
No opioides
de
Directa
es
Indirecta
Cromoglicato sdico
Antihistamnicos
Broncodilatadores
s
de
* No comercializado en Espaa.
o
a
de
la
l
ub
i
ac
ic
Clobutinol*
Cloperastina
l
C
No todos los opioides

han sido evaluados en el tratamiento de la tos en CP;
de
s
es el caso de fentanilo, hidromorfona y oxicodona.
id
Larreleccin
del frmaco y de las vas de administracin depende de la
u
situacin
c individual del paciente, de los efectos secundarios o interacciones,
nsla experiencia de uso en CP. En caso de precisar un opioide puede opa
y tde
r
n
tarse
por dihidrocodena (174). Morfina es el frmaco de eleccin en presena
H cia de dolor o disnea asociados a la tos.
Series de
casos
3
Como alternativa, puede utilizarse levodropropizina, que es igual de

eficaz que la dihidrocodena pero produce menos somnolencia (175).
ECA
1+
Cromoglicato sdico se ha mostrado eficaz en la tos en pacientes con

cncer de pulmn resistentes a tratamiento convencional (176).
ECA
1+
110
En caso de tos resistente a los diferentes antitusgenos, algunos autores

recomiendan el uso de anestsicos nebulizados como bupivacana o lidocana
(168).
Opinin de
expertos
4
En caso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC puede

utilizarse codena, dihidrocodena o dextrometorfano (177).
Opinin de
expertos
4
1+
iz
l
Dihidrocodena y levodropropizina se han mostrado igualmente eficaces enael
u
t
alivio de la tos en pacientes oncolgicos en CP. Levodropirizina produce menos
ac
u
somnolencia (175).
s
n
ci
e
nt
e
3
Los antitusgenos centrales opioides (folcodina, codena, morfina, dhidrocodona)
i
n oncolgicos
y no opioides (clobutinol y cloperastina) mejoran la tos en pacientes
e
p
en CP (172; 174) (170).

t
es
y
1+
Cromoglicato disdico es eficaz en la tos de pacientes con
a cncer de pulmn en
ic
los que ha fracaso el tratamiento convencional (176). ln
C
a
it c
c
r
P
Recomendaciones
de
a
u
G evaluacin individualizada para diagD
Los pacientes con tos en CP precisan una
ta
nosticar y, en la medida de lo posible,
es tratar las causas especficas de la tos. En el
caso del cncer pulmonar debera
de valorarse la quimioterapia paliativa.
n
i
D
Para la eleccin de frmacos,
ac se recomienda valorar otros sntomas acompaanc
i
tes (dolor, disnea), el usoblprevio
de opioides y posibles interacciones farmacolu
p
gicas y la va de administracin.
la
e
d
B
Como frmacos iniciales
pueden utilizarse dihidrocodena, codena, levodropros
de
pizina y cloperastina.
os
a
C
En pacientes
5 con cncer de pulmn en los que la tos no responde a los tratamiene
tos habituales,
puede utilizarse cromoglicato disdico.
d
s
D
Enmcaso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC puede utilizarse
o
id
dihidrocodena o dextrometorfano.
rcodena,
r
u
c
ns
rt a
an
6.4.3. Obstruccin de la vena cava superior
El sndrome de obstruccin de la vena cava superior (OVCS) se presenta

por un compromiso de espacio a nivel del mediastino debido a invasin
tumoral primaria o metastsica. Habitualmente, la obstruccin se debe a
adenopatas mediastnicas o a un tumor de origen bronquial (principal
111
derecho y lbulo superior), ya que el cncer de pulmn es la causa ms

frecuente de OVCS.
Entre el 2% y 4% de pacientes con carcinoma broncognico presentarn
un OVCS a lo largo de su evolucin. El riesgo asciende hasta el 20% en el
carcinoma de clulas pequeas, debido a su origen central bronquial (178).
La OVCS puede aparecer tambin entre el 2% y 4% de los linfomas, que
constituyen su segunda causa.
La obstruccin de la vena puede ser extrnseca, intraluminal, por fibrosis

a
iz
l
o trombosis (158). La clnica depende del ritmo de la obstruccin y refleja el
a
tu
efecto del aumento de la presin venosa. Habitualmente se inicia con edema
c
a
facial, tos, ortopnea, cefalea y mareo. En situaciones ms avanzadas aparece
su
un cuadro florido de edema grave en cara y brazo derecho, cianosis, ingurgi- nte
ie
tacin venosa en vasos del cuello e incluso edema cerebral.
nd
pe
Los tratamientos utilizados hasta ahora han sido la radioterapia t(sobre

s
e
todo para el carcinoma de clulas no pequeas), la quimioterapia (carcinoma
y
de clulas pequeas), los corticoides y la colocacin de stents. Estos
ca ltimos
i
ln
presentan la ventaja terica de la rapidez en el alivio de los sntomas
(178).
C
ca
ti de los tratamienUna revisin Cochrane (179) evalu la evidencia acerca

c
r
tos en pacientes con cncer de pulmn y OVCS. La revisin
no encontr esP
e
tudios sobre el uso de corticoides, aunque existe un damplio consenso sobre su
a
u diaria de 16 mg) (158).
utilizacin en esta situacin (dexametasona a dosis
n
ci
Series de
casos
3
RS de ECA
1+
Opinin de
expertos
4
G
ta
s
En dos ECA se compar la quimioterapia
con la radioterapia, y en 44
e
e
estudios observacionales se valoraron losd tratamientos individuales (quimion
i
terapia, radioterapia y stents).
c
a
ic
l
b
En la tabla 12 se muestrauel porcentaje de mejora en base a la RS
RS de
p
estudios
Cochrane (179) y a otra publicacin
reciente
sobre
los
stents
(180).
la
observacioe
d
s
nales
e
d
3
s
o
Tabla 12.Porcentajeamedio de respuesta al tratamiento paliativo en estudios
5
observacionales
de
s
m
Tratamiento
Mejora %
Recidiva %
o
d
i
r
Carcinoma de clulas pequeas
77
17
ur
Radioterapia
o
c
s
quimioterapia
n
Resto de cnceres pulmonares
60
19
tra
n
a
Stent (todo tipo de tumores, incluidos los de pulmn)
80-95
13
La colocacin de stents se acompaa de una mortalidad promedio del 3,3%.

Existe un debate no resuelto sobre si la colocacin de stent debe ser un
tratamiento inicial en la OVCS. Son necesarios estudios comparativos entre
112
la radioterapia y los stents con una seleccin apropiada de pacientes. Estos

estudios son complicados de realizar (181), por lo que la situacin individual
del paciente y la disponibilidad tcnica en el mbito local son determinantes
para decidir el tratamiento.
3
La quimioterapia, la radioterapia, la combinacin de ambas y la colocacin de n.
stents mejoran el OVCS en estudios observacionales. No existen estudios com-aci

z
i
parativos entre las diferentes alternativas (179; 180).
al
a
La colocacin de stents consigue un alivio ms rpido de la OVCS (179; u180).
ct
e
Existe consenso sobre la indicacin de los corticoides en la OVCS (158).
nt
e
Recomendaciones
D
c
ni
t
es
i
nd
e
p
l
Los pacientes con OVCS pueden ser tratados con corticoides,
radioterapia, quiC
a
mioterapia o implantacin de stents, en funcinicde su estado general, el tipo
ct
histolgico de tumor y su extensin, y la disponibilidad
de las tcnicas.
r
a
a
u
de
t
6.5. Sntomas psicolgicos
esy psiquitricos
e
d
n
i
Las preguntas que se van a responder
ac son:
ic
l
b
Cul es el tratamiento mspuadecuado del delirium en la persona en FFV?
la
ems adecuado del insomnio en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento
d
s
de
ms adecuado de la ansiedad en la persona en FFV?
os
a
ms adecuado de la depresin en la persona en FFV?
5
e
d
s
m
do
riDelirium
r
6.5.1.
u
sc
n
ra
Elt delirium se define como un estado confusional agudo que resulta de una
n
a
H disfuncin cerebral difusa. Clnicamente se caracteriza por la alteracin si-
multnea de la atencin, la percepcin, el pensamiento, la memoria, la conducta psicomotora, la emocin y el ritmo sueo-vigilia (182). En la tabla 13
se presentan los criterios diagnsticos DSM-IV para el delirium (183).
El delirium es un problema frecuente en los pacientes en la FFV; lo padece entre el 28% y el 83% de estos pacientes; vara segn la poblacin estu-
113
diada y los criterios diagnsticos utilizados, y es ms frecuente en los pacientes

con cncer (79). Puede estar presente hasta en el 90% de los pacientes en los
ltimos das de vida (184) y su aparicin se asocia a un peor pronstico (34).
Tabla 13. Criterios DSM-IV para el diagnstico de delirium

A)Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atencin.
B)Cambio en las funciones cognitivas (memoria, orientacin, lenguaje) o alteracin perceptiva que noa
iz
se explica por la existencia de demencia previa o en desarrollo.
al
tu
C)Presentacin en un periodo de tiempo (horas o das) y tendencia a fluctuar a lo largo del da. ac
n
ie
d
nel
Se debe sospechar un delirium ante cualquier cambio agudo en la conducta,
pe
estado cognitivo o el estado de alerta del paciente, sobre todo cuandotexista
es
demencia, ciruga reciente, discapacidad auditiva o visual, consumo de
y alcohol,
a
posibilidad de alteracin del sodio, utilizacin de determinados frmacos,
etc.
ic
n
l
C
La intensidad del cuadro es muy variable, por lo que algunas
a formas leves,
c
i
que se manifiestan como intranquilidad o dificultad paract conciliar el sueo,
r
por ejemplo, pueden pasar desapercibidas, ya que losPsntomas
se atribuyen
e
d extremo estn los casos
a cualquier otra circunstancia del paciente. En el otro
a
u urgencia mdica (185).
graves con agitacin intensa, que constituyen una
G
a
t
s
Un delirio hipoactivo presenta problemas
e de diagnstico, ya que puede
e
confundirse con un cuadro depresivo. La valoracin
del estado cognitivo puede
d
n
ayudar al diagnstico diferencial entre
i delirium y depresin, ya que en la
ac
depresin el deterioro cognitivo eslicmenos
frecuente (185).
b
pu
Existen instrumentos que
la pueden ayudar al diagnstico. Confusion
e especialmente en su forma reducida de cuatro
Assessment Method (CAM),
sd
e
criterios, es un instrumento
d validado y simple de deteccin del delirium (ver
s agudo, el curso fluctuante, la falta de atencin y el
tabla 14). Evala el inicio
o
a
pensamiento desorganizado
o nivel alterado de conciencia (186; 187).
5
de
En las unidades
de cuidados intensivos o en pacientes incapaces de cos
m
municarseoverbalmente
se recomienda el CAM-ICU (188).
d
i
r
Es
ur importante identificar los factores causantes o precipitantes del delic
ns ya que determinan la necesidad de utilizar alguna prueba complementarium,
rt a
ria y el correcto tratamiento. A menudo, la etiologa es multifactorial. Los
an
te
su
Opinin de
expertos
4
H frmacos son la causa aislada ms frecuente de delirium en CP (efectos adversos a dosis normales, intoxicacin o abstinencia); esta circunstancia es especialmente importante en los pacientes en tratamiento con opioides (186).
La monitorizacin de los sntomas, aspecto esencial de los CP, puede

prevenir la aparicin de delirium, ya que el inadecuado control de algunos
sntomas, como el dolor, puede desencadenar el cuadro.
114
n
ci
Tabla 14. Confusion Assessment Method

Punto 1. Inicio agudo y curso fluctuante
Esta caracterstica se suele obtener de un observador (familiar o personal de enfermera) y se
demuestra por respuestas positivas a las siguientes preguntas: Hay evidencia de un cambio agudo
en el estado mental previo del paciente? La conducta anormal oscila durante el da, es decir, va y
viene? Empeora y mejora?
Punto 2. Falta de atencin
Esta caracterstica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: Ha tenido el
n.
paciente dificultad para mantener la atencin; por ejemplo, se distrae fcilmente o tiene dificultad i
c
para seguir la conversacin?
za
Punto 3. Pensamiento desorganizado
li
ua
t
c
a
Esta caracterstica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta: El pensamiento
su
del paciente ha sido desorganizado o incoherente, como una conversacin irrelevante,e confusa
o
t
n
con un flujo ilgico de ideas, o con cambios impredecibles de un tema a otro?
e
i
nd
e
p
Esta caracterstica se demuestra por cualquier respuesta distinta de alerta atla siguiente pregunta:
s (normal), vigilante
En conjunto, cmo puntuaras el nivel de conciencia de este paciente: ealerta
y de despertar) o coma
(hiperalerta), letrgico (medio dormido, despierta fcilmente), estupor (difcil
a
ic
(incapaz de despertar)?
n
l
C
a
tic
c
Pr
En la tabla 15 se resumen las principales causas de delirium
en CP en cncer
e
d
avanzado.
a
u
G
ta
es
Tabla 15. Causas de delirium en el cncer avanzado
de
n
i
ac
Categora causal
Causa
c
li
b
u
Enfermedades del sistema
primarias y metastsicas del cerebro; enfermedad mepNeoplasias
a
l
nervioso central
tastsica leptomenngea; postictus.
e
sd Quimioterapia, radioterapia.
e
Tratamientos
Oncolgicos
d
s
o
Frmacos
Opioides, benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos, anticolinrgia
psicoactivos
cos (oxibutinina, tolterodina), ISRS, neurolpticos, antihistamnicos,
5
ortopramidas, anticonvulsivantes (primidona, fenobarbital, fenitode
na), antiparkinsonianos.
s
m
o
Otros
Corticoides, antihistamnicos anti-H2, ciprofloxacino.
rid
r
u
Enfermedad
Insuficiencia
Cardiaca, respiratoria, heptica, renal.
sc
n
sistmica
a
tr
Infeccin
De cualquier localizacin, pero especialmente pulmonar y urinaria.
n
a
Punto 4. Nivel de conciencia alterado
Hematolgica
Anemia, coagulacin intravascular diseminada.
Metablica
Deshidratacin, hipercalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipoglucemia.
Psicosociales
Alteracin de la vista u odo, dolor, ambiente extrao.
Evacuacin
Retencin urinaria o fecal.
115
Se estima que hasta en un 18% de los casos pueden encontrarse causas metablicas. El equipo, dependiendo de la situacin del paciente y su familia, puede
determinar la necesidad de solicitar una analtica (hemograma, glucosa, creatinina, iones, calcio, fsforo, magnesio y analtica de orina) u otras pruebas,
como TAC y ECG (188).
El tratamiento del delirium incluye la aplicacin simultnea de medidas
etiolgicas, medidas generales y tratamiento sintomtico.
La base de su tratamiento es la correccin, si es posible, de las causas

precipitantes sealadas previamente (tabla 15).
liz
a
tu
n
ci
Es especialmente importante la valoracin del uso de determinados frac

u
s
macos que pueden precipitar o agravar el delirium. Si no es posible su retirae
t
da, se puede valorar la reduccin de la dosis o la rotacin de opioides en elen
i
caso que sean la causa del cuadro.
nd
pe
t
El trabajo conjunto con el entorno familiar y cuidadores del paciente
es
y adecuatiene que proporcionar una informacin y pautas de comportamiento
cay disminuir
i
das y favorecer un ambiente que contribuya a mejorar el cuadro
ln
C
su impacto.
a
ic
t
c est indicado el
Si con las medidas generales no revierten los sntomas,
r
P
tratamiento farmacolgico.
de
a
u
La investigacin sobre el tratamiento farmacolgico
plantea problemas
G
a a placebo no son aceptables
ticos en estos pacientes, ya que los ECA frente
t
esla falta de estudios aleatorizados
(184). Esta puede ser una de las razones de
e
d
sobre la evaluacin de cualquier tratamiento
del delirium en CP. La mayora
n
i
c
de las recomendaciones de este captulo
a se extrapolan desde las evaluaciones
liclos CP.
del delirium fuera del contexto de
b
pu
a
l
Sin embargo los neurolpticos
(sobre todo el haloperidol), las benzodiadecomo lorazepam, clonazepam o diazepam) (189)
s
zepinas (midazolam u otras
de
o la hidratacin artificial
s
o se han utilizado ampliamente en estos pacientes. Es
necesario tener en cuenta

que las benzodiazepinas, a su vez, pueden desencaa
5
denar el delirium
de (tabla 15).
s
Existe muna RS Cochrane especfica sobre el delirium en CP (190), pero

o
se basa ren
id un solo ECA en pacientes con SIDA. Haloperidol por va oral o
r
u
IM se
scha mostrado eficaz con una buena tolerancia.
n
tra La hipodermoclisis puede ser til en el caso de que la deshidratacin
n
a
H precipite el delirium producido por los opioides (151). Al margen de esta
indicacin hay poca evidencia sobre su eficacia en el tratamiento del delirium

en general (184).
Algunos autores proponen la asociacin de lorazepam con haloperidol
en los casos de delirium con ansiedad o agitacin, lo que podra contribuir a
disminuir el riesgo de efectos extrapiramidales del haloperidol (191).
116
RS de ECA
1+
Series de
casos
3
RS de ECA
1+
Series de
casos
3
Opinin de
expertos
4
En los casos de delirium con agitacin intensa se recomienda el uso

de levomepromazina y, alternativamente, midazolam (191). Es precisa
una valoracin clnica y una atencin cuidadosa de las repercusiones de
la agitacin en el paciente y su familia para evitar una sedacin prematura (185).
En la figura 10 se resume el tratamiento del delirium en el paciente en CP.
Figura 10. Algoritmo de tratamiento del delirium en el paciente en CP
liz
a
tu
DELIRIUM
CAUSA TRATABLE?
NO
Predomina
AGITACI N
NO
Haloperidol d
n
VO-SC-IV
i
Levomepromazina
VO-SC-IV
Alternativa:
Midazolam
VO-SC-IV
ac
ic
bl
de
c
ni
la
a
st
a
u
de
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
l
C
a
Tratamiento
ic
tEspec
fico
c
r
P
F rmacos: opioides, corticoides

Metab lico: deshidrataci n,
hiponatremia, hipercalcemia
Met stasis cerebral
Dolor
Sepsis
pu
s
de
os
a
5
e
d
s
1+
Haloperidol
es eficaz en el control del delirium en los pacientes en FFV, con una
m
o
buena
tolerancia (190).
d
rri
u
4nsc Lorazepam puede ser til como terapia aadida a haloperidol en el caso de delia
rium con ansiedad o agitacin. Levomepromazina puede utilizarse en el delirium
tr
n
a
con agitacin intensa (191).
1+/-
Hay insuficiente evidencia acerca de la hipodermoclisis en el delirium; puede ser

til en el caso de que sea un efecto secundario de los opioides (151).
117
Recomendaciones
D
La atencin inicial al paciente con delirium debera incluir la identificacin y tratamiento de las causas desencadenantes, con especial atencin al consumo de determinados frmacos (opioides); la informacin adecuada a los familiares y cuidadores
y la valoracin de la necesidad del tratamiento sintomtico farmacolgico.
Haloperidol es el frmaco de eleccin para el tratamiento del delirium.
Se puede aadir lorazepam o haloperidol en caso de delirium con ansiedad o in

ac
agitacin.
iz
al
u
t
D
En el delirium con agitacin intensa no controlada se puede utilizar levomeproac
u
mazina o, alternativamente, midazolam.
s
e
t
n
D
La hipodermoclisis puede utilizarse en caso de sospecha del delirium
ie producido
d
n
por opiodes en pacientes deshidratados.
pe
t
D
Se recomienda reservar la utilizacin de antipsicticos atpicos
es para casos selecy
cionados en los que haloperidol est contraindicado o no se
a tolera. En situaciones
c
i
como las demencias con cuerpos de Lewy o en enfermos
de parkinson, en las que
ln
Cpuede ser necesario recurrir
no se recomienda el uso de haloperidol o risperidona,
a
ic o quetiapina.
t
a otros antipsicticos, como olanzapina, clozapina
c
Pr
de
a
u
G
6.5.2. Insomnio
ta
es
El insomnio es un trastorno heterogneo que
deincluye la dificultad en la conciliacin
n
del sueo (insomnio inicial), en el mantenimiento
(insomnio intermedio), el desi
ac tardo), y el sueo no reparador. En la
c
pertar demasiado temprano (insomnio
i
bl
u
tabla 16 se exponen los criterios diagnsticos
del insomnio (192). La repercusin
p
la familiares y cuidadores es importante.
del insomnio del enfermo en los
e
sd
e
d
s
o
Tabla 16. Criterios diagnsticos
del insomnio
a
5
dedormir caracterizada por cualquiera de los siguientes criterios:
A) Dificultad para
s
m en la conciliacin (30 minutos o ms).

A) a) Dificultad
o
A) b)Dificultad
en el mantenimiento (ms de 30 minutos despierto de noche) que afecta a la eficiencia
rid
r
udel sueo (proporcin de tiempo total de sueo/tiempo total en cama menor del 85%).
c
ns
B)
rt a La alteracin del sueo se produce al menos tres noches por semana.
an C)La alteracin del sueo ocasiona una alteracin significativa del funcionamiento diurno (astenia) o
un malestar notable.
El sueo est alterado en el 50% o ms de los pacientes que sufren un cncer

avanzado (193) y puede llegar hasta el 70%, dependiendo de la enfermedad
de base y el mbito de atencin (79).
118
El insomnio puede aparecer como reflejo de las complejas reacciones

psicolgicas que tienen lugar en personas que se encuentran en la FFV, por
un control deficiente de los sntomas, o como consecuencia de los tratamientos. En la tabla 17 se resumen los factores implicados en la aparicin del insomnio en CP.
Tabla 17. Factores implicados en el insomnio en CP (modificado de 192)
liz
a
tu
Predisponentes
Aumento del nivel de excitacin
Mujer
Edad
Antecedentes familiares de insomnio
Antecedentes personales de insomnio
Enfermedad psiquitrica concomitante (ansiedad, depresin, etc.)
Desencadenantes
y
Impacto psicolgico de la enfermedad
ca
i
Ciruga mutilante (con afectacin esttica o funcional)
ln
Ingreso hospitalario
C
a
Radioterapia
ic
t
Transplante de mdula sea
c
Quimioterapia (nuseas y vmitos)
Pr
Uso de frmacos (como corticoides)
de
a
Sntomas menopusicos (sofocos)
u
Dolor
G
Delirium
ta
es etc.)
Otros sntomas (reflujo, disnea, prurito,
Mantenedores
n
i
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
de
Conductas maladaptativascaante el insomnio

i
Permanencia demasiado
bl larga en la cama
u
Horario sueo-vigiliap irregular
la
Siestas
e
d
Actividades en
la
s cama que interfieren con el sueo
Creencias y actitudes
errneas ante el insomnio
de
s poco realistas acerca de las necesidades de sueo
Expectativas
o
a errnea de las dificultades para dormir
Valoracin
5
Atribucin
errnea de alteraciones diurnas
de errneas acerca de las causas del insomnio
sIdeas
do
rri
u
c
El problema
fundamental en la deteccin del insomnio radica en no preguntar
ns
a
r
alt paciente y, cuando se queja, pasarlo por alto por ignorancia o nihilismo
anteraputico del profesional.
H
Cuando el paciente refiere dificultad para mantener el sueo se deben
buscar los factores precipitantes de los despertares. Entre los aspectos
etiolgicos se debe preguntar por 1) molestias fsicas que le dificulten el
sueo; 2) frmacos; 3) factores psicolgicos: preocupaciones, ansiedad,
depresin, expectativas acerca del sueo y creencias sobre cmo le puede
119
afectar al da siguiente; y 4) hbitos del sueo (siestas, permanencia en la

cama, etc.).
El tratamiento del insomnio es multifactorial, debido a las numerosas
causas que contribuyen a su aparicin. Se debe comenzar por tratar de corregir
los factores etiolgicos. Sin embargo, muchas veces no se encuentran o no se
pueden corregir. En este caso puede ser necesario recurrir a una higiene del
sueo, a tratamientos no farmacolgicos y al tratamiento farmacolgico (2).
Las recomendaciones para la higiene del sueo para personas que reciben
CP son (2):
Mantener en lo posible un horario regular, sobre todo el despertar de
la maana.
Evitar tiempos innecesarios en la cama durante el da.
liz
a
tu
nt
ie
su
n
ci
ac
Dormir la siesta slo cuando sea necesaria, evitando la ltima horaende

p
la tarde si es posible.
t
Llevar un horario con actividades durante el da.
es
ic
Minimizar las interrupciones del sueo durante la noche:
ln ruidos, meC
dicacin, etc.
a
ic
t
Evitar permanecer despierto durante la noche por
c periodos prolongar
P
dos en situaciones de tensin.
de
Eliminar estmulos desagradables, tanto a la

a vista como al tacto, al odo
u
G
o al olfato.
ta
Identificar antes de acostarse problemas

es o asuntos que le han preocue
d
pado durante el da, tratando den abordarlos
con un enfoque activo de
i
resolucin.
c
ca
i
Evitar medicaciones estimulantes
u otras sustancias (cafena, nicotina)
bl
u
p
sobre todo en las horasa previas a acostarse.
l
e
Mantener un adecuado
sd alivio del dolor durante la noche, preferentee
d
mente con analgsicos
de vida media larga.
os
Usar la medicacin
adecuada tras la evaluacin del insomnio.
a
Aunque existen
muchos ensayos sobre la eficacia de los tratamientos
de
s
(psicolgicos
m y farmacolgicos) en la poblacin general, la investigacin en
o CP es escasa, sobre todo en el caso de medidas no farmacolgicas.
pacientesiden
r
Es preciso
ur recurrir a estudios no experimentales o a la opinin de expertos, y
c
ns
extrapolar
datos de otras poblaciones para elaborar recomendaciones sobre
rt a
nel tratamiento del insomnio.
Varias terapias cognitivo-conductuales se consideran el tratamiento de
referencia del insomnio. Su eficacia, demostrada en varios metaanlisis en
poblacin general (194; 195), es comparable a la de los hipnticos, sobre el
tiempo de conciliacin, calidad del sueo y duracin de los despertares; y
moderada sobre el tiempo total de sueo y nmero de despertares. Los tratamientos ms eficaces son el control de estmulos, la restriccin del sueo y
120
el tratamiento multifactorial (estrategias mltiples). La educacin en higiene

del sueo tiene beneficios modestos. Otros tratamientos de eficacia demostrada son la relajacin aunque a veces tiene un efecto paradjico y el
tratamiento cognitivo, aunque ste ha sido estudiado siempre en el contexto
de una estrategia multifactorial.
Los estudios acerca de la eficacia de estos tratamientos siempre han excluido pacientes con otras enfermedades, por lo que se desconoce si sus resultados se pueden generalizar al rea de los CP.
liz
a
tu
Respecto al tratamiento farmacolgico, las benzodiazepinas son los frmacos ms utilizados. Una revisin sistemtica no encontr ningn ensayo
aleatorizado con estos frmacos en CP (196).
En poblacin general han demostrado eficacia a corto plazo. Los efectos nt

e
di
secundarios ms frecuentes son inestabilidad con riesgo de cadas, somnolenn
pelos
cia, sedacin, alteraciones cognitivas y psicomotoras, especialmente con
t
frmacos de accin prolongada. Otros riesgos son la tolerancia y dependencia,
es
y
mayores con los de vida media corta.
a
su
n
ci
ac
ic
n
l
Algunos antidepresivos sedantes (amitriptilina, trazodona,
C mirtazapina)
a
c
tambin pueden utilizarse como hipnticos, especialmente
ti en pacientes con
c
sntomas depresivos, aunque los efectos secundarios sedantes
y anticolinrgir
P
cos tambin limitan su uso (ver anexo 5).
de
a
u
En cualquier caso, el tratamiento debe individualizarse
en funcin del Opinin de
G
ta
paciente (pronstico de vida, riesgo de acumulacin
o interaccin farmacol- expertos
s
e
4
gica, etc.).
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
1+
No se han encontrado
sd ECA sobre el insomnio en pacientes en CP (196).
e
d
s
o
a
5
Recomendaciones
de
s
m
o valoracin de un paciente con insomnio debera realizarse mediante una
D
La
rid
r
u entrevista semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el
sc insomnio: factores que predisponen, higiene del sueo, control de sntomas,
n
tra
efectos secundarios de la medicacin y expectativas del paciente respecto al
n
a
sueo.
Siempre que sea posible se deben intentar corregir los factores que predisponen
al insomnio o lo desencadenan.
Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo-conductual

en todos los pacientes con insomnio.
121
Se recomienda prescribir una benzodiazepina o un agonista de receptores benzodiazepnicos a los pacientes que no respondan bien al tratamiento no farmacolgico o que no puedan esperar a la aplicacin del mismo.
En los casos de depresin asociada o ante la falta de respuesta a las benzodiazepinas pueden utilizarse los antidepresivos con accin sedante para el tratamiento
del insomnio.
liz
a
tu
6.5.3. Ansiedad
Los pacientes con enfermedad avanzada se ven obligados a afrontar varias
agresiones psicolgicas en poco tiempo: la mala noticia del diagnstico de una nte
e
enfermedad grave; la posibilidad de la muerte a corto plazo; la incertidumbre
di
n
de cmo se desarrollar este proceso, los sntomas de la propia enfermedad,
pe
t
como dolor, disnea, insomnio, etc.; los efectos secundarios de los tratamientos,
es
y
como alopecia, mutilaciones, etc. Aproximadamente la mitad de los
a pacientes
c
i
consigue afrontar estas situaciones sin que sus reacciones psicolgicas
lleguen
ln
C mitad desaa cumplir criterios de enfermedad mental. Sin embargo, laaotra
ic
rrolla sntomas constitutivos de un trastorno mental (189).
ct
su
n
ci
ac
P por la presencia de
La ansiedad es un estado de malestar caracterizado
de
una serie de sntomas somticos, conductuales, cognitivos
y emocionales:
a
G
Sntomas somticos: tensin muscular,tatemblor, disnea, palpitaciones,

es
inestabilidad, sudoracin anormal,e diarrea,
polaquiuria, etc.
n
Sntomas conductuales: irritabilidad,
inquietud, etc.
i
c
a
Sntomas cognitivos: pensamientos
negativos, miedo o preocupacin
lic
b
por el futuro.
pu
la
e
La ansiedad puede manifestarse
como un estado normal cuando es prosd
e
porcional en intensidadd y duracin a la causa que la gener; incluso es un
estado adaptativo, que
os permite ponerse en alerta y responder adecuadamen
a
te en circunstancias
5 difciles. Los trastornos de ansiedad se caracterizan por
e
una intensidad od duracin excesiva, hasta el punto de alterar significativamens persona.
te la vida demla
o
d
Los
rri criterios diagnsticos de la ansiedad en base al DSM-IV se recogen
u
en lasctabla 18 (183).
n
tra La ansiedad es frecuente en los pacientes en la FFV. Pueden presentarla
n
a
H entre el 13% y 79% de los mismos segn el tipo de enfermedad de base y el
momento de la evolucin.
Son factores de riesgo para desarrollar un trastorno de ansiedad durante

el tratamiento paliativo los siguientes: haber sufrido previamente un trastorno de ansiedad, la presencia de ansiedad en el momento del diagnstico del
cncer, el dolor intenso, la limitacin funcional, la edad (ms riesgo en jve-
122
nes), una red social de apoyo pobre y el empeoramiento de la enfermedad.

En el paciente en FFV, la ansiedad no suele deberse tanto al miedo a la muerte como a otros factores ya mencionados, como el dolor no controlado, el
aislamiento y la dependencia (197).
Tabla 18. Criterios DSM-IV para el diagnstico del trastorno de ansiedad
A) Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva).
liz
a
tu
B) Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.
n
ci
C) La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos
ac de
u
los cuales han persistido ms de seis meses).
s
Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas:

nt
ie
n
1. inquietud o impaciencia
pe
2. fatigabilidad fcil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

st
e
4. irritabilidad
y
5. tensin muscular
ca
i
6.alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo,
ln o sensacin de sueo no
C
reparador al despertarse)
a
tic
c malestar clnicamente significativo o

D) La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan
r
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de laPactividad
del individuo.
e
d
E) Estas alteraciones no aparecen en el transcurso de un
a trastorno del estado de nimo, un trastorno
u
psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.
t
es
de
n
El tratamiento de la ansiedad en el paciente
en FFV depende de la causa, la
i
acen que se produce la consulta (189).
c
forma de presentacin y el contexto
i
bl
u
p
Una RS Cochrane (198)lasobre este tema no identific ningn ECA reae
lizado en CP por lo que las
sd recomendaciones se basan en el consenso y la
e
d
extrapolacin de las pruebas
a partir de la poblacin general.
s
o
a
Cuando los sntomas
de ansiedad son leves, proporcionados y aparecen
5
e
en respuesta a un
d factor identificable suele ser suficiente el apoyo psicolgico
s de la respuesta adaptativa (197).
y el seguimiento
m
o
rid
r
Aunque
no hay evidencias cientficas a favor o en contra de su eficacia,
cu
s
las intervenciones
no farmacolgicas bsicas para el tratamiento de la ansiedad
n
a
r
ent el paciente en la fase final de la vida son la psicoterapia de apoyo y la psian
RS de ECA
1+
RS de ECA
1+
H coterapia cognitivo-conductual. Deben abordar al paciente y a su familia

(199-201). Tampoco hay evidencias sobre la eficacia del masaje y la meditacin
(119), la hipnoterapia (199) ni la aromaterapia (117).
El tratamiento farmacolgico de la ansiedad en el paciente en la fase final

de la vida incluye el uso racional e individualizado de benzodiazepinas (BZD),
neurolpticos, antidepresivos, antihistamnicos y opioides (189).
Opinin de
expertos
4
123
Aunque no existen ECA especficos en CP, las BZD son la base del tratamiento farmacolgico. Las BZD de accin corta (como alprazolam y midazolam)
o intermedia (como lorazepam o lormetazepam) son las ms seguras, ya que
evitan la acumulacin de sus metabolitos en el organismo debilitado. Su mayor
inconveniente es la posibilidad de aparicin de ansiedad entre dosis o al final de
la misma, en cuyo caso est indicada la administracin de una BZD de accin ms
larga, como diazepam, clorazepato dipotsico o clonazepam. Normalmente se
administran por va oral, pero en el paciente moribundo puede ser til la administracin de diazepam por va rectal o midazolam por va subcutnea (202).
Los neurolpticos tpicos haloperidol, clorpromazina o atpicos

liz
a
tu
olanzapina, risperidona, quetiapina pueden ser tiles cuando la ansiedad
ac
no se controla con BZD, o cuando se acompaa de alucinaciones o delirium;
su
e
adems, son ms seguros en caso de compromiso respiratorio. Tienen el in- nt
e
conveniente de provocar efectos adversos extrapiramidales especialmente
di
n
e
cuando el paciente est tomando otro neurolptico, como antiemtico p(me
t
toclopramida), o la acatisia. El sndrome neurolptico maligno y la discinees
y
sia tarda son muy raros (189).
n
ci
a
ic
n
Los antidepresivos tricclicos, heterocclicos y de segunda
l generacin
C
pueden ser eficaces en la ansiedad que acompaa a la depresin
y en el trasa
ic
t
torno de pnico. Su utilidad est limitada por sus efectos
csecundarios anticoPr a manifestarse su
linrgicos y por el tiempo de latencia hasta que empieza
de
efecto beneficioso.
a
u
Gansiedad asociada a la disnea
Los opioides son tiles para el alivio de tla
a
o al dolor (163).
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la ECA sobre las terapias de la ansiedad en pacientes en la
1+
No se han encontrado
e
FFV (198).
sd
e
d
s
o
a
5
Recomendaciones
de
s
D
Elo m
tratamiento de la ansiedad requiere una evaluacin individual del paciente en
id que incluya las posibles causas desencadenantes, su estado adaptativo, el estarrFFV
u
c dio de la enfermedad, los tratamientos asociados y las preferencias del paciente.
ns
a
tr D
Las medidas de apoyo psicolgico al enfermo y sus allegados son la primera men
a
dida que debe proporcionarse tras la valoracin individual.
Los tratamientos farmacolgicos se recomiendan cuando el apoyo psicolgico no es

suficiente. Pueden utilizarse BZD, preferentemente las de accin corta o intermedia.
En caso de ansiedad asociada a depresin, delirium, disnea o dolor intenso, pueden

utilizarse antidepresivos tricclicos, haloperidol u opioides, respectivamente.
124
6.5.4. Depresin
La depresin es hasta tres veces ms frecuente en los enfermos en CP que en la
poblacin general. En las diferentes series oscila entre el 3% y 77% de los pacientes
oncolgicos, entre el 10% y 82% de los pacientes con SIDA; en los pacientes con
EPOC o insuficiencia cardiaca puede llegar al 70%, y en los casos de insuficiencia
renal hasta el 50% (79) (ver tabla 2). La tristeza y el nimo deprimido son respuestas habituales en pacientes que se enfrentan a la muerte. Estas emociones pueden
ser manifestaciones de un duelo anticipatorio debido a la prdida de su propia vida,
su salud, los seres queridos y la autonoma (189).
liz
a
tu
n
ci
La depresin no es un estado normal en la fase final de la vida, sino una

ac
enfermedad que complica las ya existentes y que no se diagnostica ni se trata
u
s
en la medida en que se debera (197).
te
n
ie
El diagnstico de la depresin en CP es especialmente problemtico. Las

nd
e
p
manifestaciones de la enfermedad y de sus complicaciones y los efectos set
cundarios de la medicacin pueden dificultar el diagnstico (203). es
a
Esto puede contribuir, entre otras causas, a que muchosicmdicos
no
n
l
detecten la depresin de sus pacientes, por lo que se precisaCmonitorizar
rea
gularmente el estado emocional del paciente (204).
ic
ct
La formulacin de una pregunta: Ha estado deprimido

la mayor parte
Pr
e
del tiempo en las ltimas dos semanas? se ha demostrado
eficaz
para detecd
a
tar la depresin en la FFV (205).

u
G
a
La mejor herramienta para el diagnstico
st de la depresin en estos pae
cientes es la entrevista clnica, aplicando elos criterios DSM-IV modificados,
d
basndose en los sntomas emocionales
n y cognitivos ms que en los sntomas
i
somticos, que son muy frecuentesacpor la propia enfermedad (cansancio,
ic
prdida de peso, etc.) (189; 205).ubl
p
la
En estos pacientes es importante
distinguir el trastorno depresivo verdae
d
dero del duelo normal y del
s trastorno adaptativo con nimo deprimido (197).
de paliativo es importante porque empeora su calidad
La depresin en el paciente
s
o
de vida y la de sus aallegados,
y porque es un factor de riesgo importante de
5 de una muerte anticipada (206).
suicidio y de peticin
e
d
Los criterios
s DSM-IV para el diagnstico de depresin son (183):
o
A)
perodo de dos semanas, de cinco o ms de los
ridPresencia, durante un
r
7
u
siguientes
sntomas
,
que
representan un cambio respecto a la actisc
n
vidad previa; uno de los sntomas debe ser estado de nimo depresitra
vo o prdida de inters o de la capacidad para el placer.
n
1.Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da,
segn indica el propio sujeto (se siente triste o vaco) u observan
otros (llanto).
No se incluyen los sntomas claramente debidos a enfermedad mdica, o las ideas delirantes o alucinaciones no
congruentes con el estado de nimo.
125
2.Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer

en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi
cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems).
3.Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso

(un cambio de ms del 5% del peso corporal en un mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5.Agitacin o enlentecimiento psicomotor casi cada da (observable

por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
liz
a
tu
6.Cansancio o prdida de energa casi cada da.
7.Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados nte

e
(que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorredi
n
proches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
pe
su
n
ci
ac
8.Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse,eso indey obsercisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva oauna
c
i
vacin ajena).
ln
a
9.Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor
a la muerte),
ic
t
c
ideacin suicida recurrente sin un plan especfico
o
una
tentativa
r
P
de suicidio o un plan especfico para suicidarse.
e
a
B) Los sntomas no cumplen los criterios para

u un episodio mixto.
G
a
t
s
C) Los sntomas provocan malestar clnicamente
significativo o deterioe
e
ro social, laboral o de otras reas
importantes
de la actividad del
d
n
individuo.
i
ac
c
i
D) Los sntomas no se explican
bl mejor por la presencia de un duelo (p.
u
p de un ser querido), los sntomas persisten
ej. despus de la prdida
la
e meses o se caracterizan por una acusada incapadurante ms de dos
sd
e
cidad funcional,
d preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin
s psicticos o enlentecimiento psicomotor.
suicida, sntomas
o
a
5
Son factorese de riesgo de padecer depresin en pacientes con cncer los
d
siguientes (189):
s
m
o
Determinados
tipos de cncer: cncer de pncreas, cncer primario o
d
i
r
r
umetasttico del sistema nervioso central.
sc
n
tra Antecedente familiar o personal de haber sufrido una depresin.
n
a
Dolor.
Opinin de
expertos
4
Grado de discapacidad.
Estadio de la enfermedad de base.
Tratamientos: corticoides, quimioterapia (vincristina, vinblastina, asparaginasa, metotrexato intratecal, interfern, interleukinas), anfotericina B, radiacin cerebral total.
126
Complicaciones endocrino-metablicas del sistema nervioso central.

Sndromes paraneoplsicos.
Prdida del sentido y bajo nivel de bienestar espiritual.
Las investigaciones acerca de la depresin en la fase final de la vida se han
realizado fundamentalmente en pacientes con cncer, con SIDA y en ancianos.
Se sabe poco acerca de su epidemiologa en las fases avanzadas de enfermedades del corazn, pulmn, hgado, rin y de las enfermedades neurodegenerativas. La mayora de las veces se trata de estudios pequeos y con importantes
defectos metodolgicos. Por ello, las recomendaciones se derivan de opiniones
de expertos y de extrapolaciones a partir de otros grupos de poblacin.
liz
a
tu
n
ci
ac
Se debe establecer un umbral bajo para empezar a tratar la depresin Opinin

de
su
expertos
e
en los pacientes en CP. El primer paso es el control del dolor, cuando exis- t
4
en
ta (197).
di
en
p
Diferentes revisiones sistemticas han estudiado los tratamientos farma
t
colgicos y no farmacolgicos en pacientes con cncer (203; 207). Debido
a
es
y
la heterogeneidad en los resultados, las publicaciones presentan los
resultados
a
ic
sin metaanlisis.
ln
a
RS de ECA
1+
Respecto a la terapia no farmacolgica, la revisin de

ticla AHRQ se basa
c
en tres RS previas; alguna de ellas incluye pacientesrcon cncer, pero sin
P
diagnstico de depresin (la aparicin de sta es una
de de las variables de rea
sultado evaluadas).
u
a
Las intervenciones se basan en asesoramiento
psicolgico (counselling)
st
e
y apoyo por diferentes profesionales, apoyo
social, relajacin y terapia grupal.
e
d
En conjunto, las intervenciones muestran
n una eficacia moderada. Se descoi
noce qu tipo de profesional o de formato
(grupal o individual) se asocia con
ac
ic
l
b
mejores resultados.
u
p
la se bas en cuatro estudios individuales que

La revisin de Rodin (207)
e
d
s
incluyeron pacientes conediagnstico
de depresin. Las intervenciones includ
yeron psicoterapia cons relajacin o sin ella, programas de orientacin (inforo
macin con feedback
a participativo con expertos) e intervencin estructurada
5 mltiples componentes (sesiones de apoyo y coordinacin
por enfermera con
de
con el mdico
sde familia). Slo los programas de asesoramiento psicolgico
m
y la intervencin
estructurada por enfermera se mostraron eficaces.
o
rid
r
En
cu resumen, las intervenciones no farmacolgicas proporcionadas por el
s
n que atiende al paciente (psiquiatra, psiclogo, personal de enfermera,
equipo
ra
t
trabajador social o mdico de atencin primaria) pueden ser suficientes en
an
H determinadas situaciones, dependiendo tambin de la disponibilidad de medios
(perfil profesional, conocimientos y habilidades, tiempo disponible, etc.) y de
la gravedad de la depresin (203; 207).
No hay estudios controlados acerca de la eficacia de las terapias complementarias o alternativas en el tratamiento de la depresin en los pacientes con
cncer (203).
127
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los RS de ECA

1+
antidepresivos tricclicos (ADT) son eficaces en el tratamiento de la depresin
de los pacientes con cncer.
La revisin de Rodin (207) incluy siete ECA con una duracin de entre
10 das y 8 semanas, de calidad variable, utilizando mianserina (20-60 mg/da),
fluoxetina (20 mg/da), paroxetina (20-40 mg/da), amitriptilina (75-150 mg/da)
y alprazolam (1,5 mg/ 12 horas).
La revisin de la AHRQ (89) incluy nueve estudios (cinco compartidos

con la revisin de Rodin) y aporta datos sobre la eficacia de los corticoides
(metilprednisolona) y de desimipramina.
liz
a
tu
En conjunto, ambas revisiones no muestran diferencias entre los distintos

grupos de antidepresivos. La valoracin individualizada de los sntomas de nte
e
di
cada paciente con el perfil de efectos secundarios de los antidepresivos y nlas
pe
posibles interacciones determina la eleccin del antidepresivo.
st
e
Los autores de las revisiones recomiendan los ISRS como primera
elecy
alos paciencin por su mejor perfil de efectos secundarios (207). En general,
c
i
ln
tes en FFV toleran mejor paroxetina y sertralina (197). Trazodona
tiene un
C
a
efecto sedante que puede limitar su uso en estos pacientestic(203).
c
Los ISRS y los ADT tardan varias semanas en comenzar
su accin. Los
Pr
de
psicoestimulantes, como dextroanfetamina, metilfenidato,
modafinilo
y pea
u
molina pueden producir una respuesta ms rpida
G (incluso en las primeras 24
horas) y son bien tolerados (208). Por ello,sen
ta los pacientes que tienen una
e se puede empezar con un psiexpectativa de vida limitada a pocas semanas,
de
n aos se han introducido varios anticoestimulante (189; 197). En los ltimos
i
c
depresivos nuevos, pero no se han evaluado
en este grupo de pacientes.
a
lic
b
El tratamiento farmacolgico
pu de la depresin requiere una evaluacin
a
l
cuidadosa de los tratamientos
e que recibe el paciente por el riesgo de interacdefectos
s
ciones y el aumento de los
secundarios. Es necesario iniciar el tratae
d
miento antidepresivooas dosis graduales en los pacientes que reciben frmacos
con efectos sedantes
acomo los opioides; la asociacin de ISRS con tramadol
5
potencia el riesgo
de de convulsiones.
s
Aunque
m no hay estudios controlados, la mayora de los expertos recoo
mienda runa
id estrategia que combine la psicoterapia de apoyo, la educacin del
r
u y su familia, y la administracin de antidepresivos (197; 209).
paciente
sc
n
tra
n
a
H Evaluacin y tratamiento del riesgo de suicidio
su
n
ci
ac
Opinin de
expertos
4
Opinin de
expertos
4
El riesgo de suicidio es en los pacientes con cncer hasta 10 veces superior

que en la poblacin general (210). Son factores de riesgo de suicidio: dolor no
controlado, enfermedad avanzada, sexo masculino, depresin, desesperacin,
delirium, psicopatologa previa y abuso de sustancias, historia familiar o personal de intento de suicidio, edad avanzada (189) o aislamiento social.
128
Los pensamientos de suicidio son muy frecuentes en los pacientes con

cncer en fase avanzada (hasta el 45% de ellos los presentan), pero suelen ser
fugaces y se suelen asociar con sentimientos de prdida de control y ansiedad
acerca del futuro (197). Sin embargo, algunos pacientes (hasta el 8,5% en un
pequeo estudio prospectivo) tienen pensamientos persistentes y un deseo
dominante de morir rpidamente, y adems tienen un plan letal: la inmensa
mayora de stos padecen una depresin mayor y tienen un mayor riesgo de
suicidio (189). Por ello, para reducir el riesgo de suicidio es esencial identificar
la depresin mayor, as como la desesperacin, que es un predictor aun ms
fuerte que la depresin (189).
liz
a
tu
n
ci
Es importante identificar la causa de la desesperacin, que con frecuenac

u
cia son sntomas mal controlados (dolor) y sentimientos de abandono (189).
s
e
t
En la tabla 19 se resumen los pasos para evaluar los pensamientos suicidas de n
ie
los pacientes en la FFV.
nd
pe
es
y
Tabla 19. Evaluacin de los pensamientos suicidas en el paciente en laaFFV (197)
ic
ln
C
a
Examine los motivos por los que el paciente desea que su vida termine
it c ahora.
Explore el significado de su deseo de morir.
c
Pr
Evale el control de los sntomas fsicos y el dolor.
de
a
Hay un dolor no tratado o tratado inadecuadamente

u que contribuye a su deseo
G
de morir?
ta
Hay un sntoma no tratado o tratado inadecuadamente
que contribuye a su dees
seo de morir?
e
d que contribuyen a su deseo de morir?
Hay miedos acerca del proceso de la muerte
n
i
Est sufriendo efectos adversos dec frmacos que se pueden aliviar?
a
ic
l
b
Revise los apoyos sociales del paciente.
pu o rechazo reciente?
Ha habido una prdida, conflicto
la
e
Hay nuevos miedos dedabandono
o problemas econmicos?
sacerca de su plan de suicidio?
Con quin ha hablado
e
d
Qu opinan estas spersonas
acerca de ese plan?
o
a
Evale su estado cognitivo.
5
e
Hay dficit
d cognitivo?
Hay sntomas
o signos neurolgicos nuevos?
s
m
El paciente
comprende su enfermedad, sus consecuencias y las consecuencias
o
delridsuicidio?
r

El
u juicio del paciente est distorsionado por la desesperacin o por otros sntoscmas de la depresin?
n
tra
n
a Evale su estado psicolgico.
Opinin de
expertos
4
Padece el paciente ansiedad, depresin, delirium u otro trastorno psiquitrico no

tratado o tratado deficientemente?
Cmo est afrontando el paciente la prdida de control, la dependencia, la incertidumbre y el duelo?
Explore sus preocupaciones religiosas, espirituales y existenciales.

Hay en estas reas alguna cuestin o preocupacin no resuelta o acuciante?
129
Establecer una relacin teraputica es la base del trabajo con pacientes en

riesgo de suicidio. Hablar del suicidio no facilita que se produzca; todo lo
contrario: legitima las preocupaciones del paciente y le permite describir sus
miedos y sentimientos, lo que incrementa su sensacin de control (197).
Estrategias para prevenir el suicidio en los pacientes con cncer (211):
Controlar agresivamente los sntomas subyacentes, especialmente el
dolor. Si es preciso, se puede recurrir a la sedacin.
Limitar, si es necesario, el acceso a frmacos potencialmente letales.

Mantener frecuentes visitas de contacto en las que se revale el riesgo
de suicidio y el control de los sntomas, y se proporcionen los frmacos
necesarios hasta la siguiente visita.
Administrar frmacos que acten rpidamente, aliviando el malestar nte
e
psicolgico (p. ej. una benzodiazepina para la ansiedad o un estimudi
n
lante para la astenia).
pe
liz
a
tu
su
n
ci
ac
t
Evitar que el paciente permanezca solo durante mucho tiempo.
es
Movilizar toda la red de apoyo familiar y social.
c
ni
l
Evaluar cuidadosamente la respuesta psicolgica del Cpaciente
a cada
a
crisis a lo largo de la enfermedad.
c
i
Consultar con un psiquiatra.
1+
t
es
a
u
de
t
c
r
P
Las terapias no farmacolgicas son

de eficaces en la depresin leve a moderada de
n
los pacientes en CP (203; 207).
i
ac
1+
Los antidepresivos tricclicos

lic y los ISRS son eficaces en el tratamiento de la deb
u CP (203; 207).
presin en el paciente pen
2+
e
Existen grupos dedpacientes
en CP con mayor riesgo de suicidio (189)
la
es
d
Los psicoestimulantes,
como metilfenidato, mejoran los sntomas depresivos en
s
o
pacientes con
a cncer con una respuesta ms rpida que los antidepresivos (208).
de
s
m
Recomendaciones
o
rid
r
u
Dnsc La evaluacin inicial del paciente deprimido en CP comprende: identificacin y
abordaje de causas potencialmente tratables, valoracin de los efectos adversos
tra
n
a
e interacciones con psicofrmacos de los tratamientos farmacolgicos previos y
estimacin del posible riesgo de suicidio.

B
130
La terapia inicial del paciente deprimido en CP comprende intervenciones estructuradas psicosociales, incluida la psicoterapia por el personal del equipo que
le atiende y, si el caso lo requiere, por personal especializado dentro de un programa estructurado.
En caso necesario pueden usarse frmacos antidepresivos (ISRS o tricclicos)

teniendo en cuenta sus propiedades farmacolgicas, otros frmacos que recibe el
paciente y su perfil de sntomas en cada momento.
Los psicoestimulantes, como metilfenidato, pueden usarse como alternativa a los

antidepresivos tricclicos e ISRS, sobre todo cuando se precisa un inicio rpido
del efecto antidepresivo o en los casos con expectativa de vida muy corta.
6.6. Sntomas digestivos

liz
a
tu
su
n
ci
ac
e
nt
e
i de la muCules son las medidas ms adecuadas para la prevencin y el tratamiento
nd
e
cositis en la persona en FFV?
p
t
Cul es el tratamiento ms adecuado de la boca seca?
es
y
a
Cules son las medidas ms apropiadas para la prevencin
ic y el tratamiento de la
n
l
candidiasis oral?
C
a
Cul es el tratamiento ms adecuado de la disfagia?ctic
Pr y vmitos?
Cul es el tratamiento ms adecuado de las nuseas
de
a
Cul es el tratamiento ms adecuado del estreimiento?
u
G
Cul es el tratamiento ms adecuado detala diarrea?
es
e
Cul es el tratamiento ms adecuado
d de la obstruccin intestinal?
n
i de la ascitis?
ac
c
i
del hipo?
bl
u
p
la
e
d
s
de
6.6.1. Cuidadosos de la boca
a
5
Los cuidados dedela boca son un aspecto de gran importancia en el paciente en Opinin de
FFV. Las lesiones
s y complicaciones son frecuentes y tienen gran influencia en el expertos
m
4
bienestar del
o paciente. Es importante tratar de prevenir los problemas orales por
d
i
rr una buena higiene e hidratacin, ya que sus consecuencias afectan no
medio ude
c
slonsa la correcta alimentacin e hidratacin del paciente, sino tambin a aspectrarelacionados con la comunicacin y las relaciones sociales (212).
tos
n
a
Los propsitos de una buena higiene oral son:
Mantener los labios y la mucosa oral limpios, suaves y sin lesiones en

la medida de lo posible.
Eliminar la placa y los restos.
Prevenir la infeccin oral, enfermedad periodontal, caries y halitosis.
131
Aliviar el dolor y malestar y aumentar o mantener la ingesta oral.

Prevenir los daos que pueden ocasionar los tratamientos antineoplsicos.
Minimizar el malestar psicolgico y el aislamiento y fomentar la implicacin familiar.
Mantener la dignidad del paciente, tambin en los ltimos momentos.
Es preciso un examen regular de la cavidad oral por el propio paciente,
y conviene instruirle sobre el cuidado e higiene de la boca (cepillado frecuente con material adecuado), incluidas las prtesis dentales. Muchos de los colutorios comerciales contienen productos irritantes como alcohol, limn y
glicerina, que son perjudiciales en caso de irritacin de la mucosa oral.
liz
a
tu
6.6.2. Mucositis
nd
pe
nt
ie
st
e
La mayor parte de los pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia
y sufren
a reaccin
mucositis como efecto secundario del tratamiento. La mucositis esicuna
ln
inflamatoria que se manifiesta en forma de eritema o ulceraciones
C y puede acoma
paarse de xerostoma y cambios en el sentido del gusto. Es
icuna patologa que
t
c
afecta a la calidad de vida de los pacientes y que puede prolongar
las estancias
Pr
hospitalarias e interferir con la administracin de los tratamientos.
de
a
u
Aparece entre 5-7 das tras el tratamiento, dependiendo
de la dosis y del
G
a
tipo de quimioterapia. Es especialmente frecuente
con 5-fluorouracilo (5-FU)
t
s
elas
y metotrexato. Es mucho ms frecuente en
neoplasias hematolgicas que
e
d
en los tumores slidos (212).
n
i
acsu tratamiento o su prevencin. La maExisten muy pocos ECA sobre
c
i
bl intervenciones en la mucositis evalan la
yora de los estudios que evalan
u
p
mejora a travs de escalas ylasegn la disminucin del dolor. La escala ms
e
utilizada es la de OMS, que
sd define la gravedad con una puntuacin de 0 a 4:
e
d
s
0sin signos de mucositis
o
a
1eritema o 5irritacin
de y capacidad para comer
2ulceracin
s
m
3ulceracin
y limitacin para comer
o
d
i
r
4ulceracin
con hemorragia y necrosis
ur
c
s
n La escasa evidencia sobre la prevencin y el tratamiento de este problera
t
ma ha sido estudiada en dos RS Cochrane (213; 214) y en una reciente GPC
an
su
n
ci
ac
RS de ECA
1+
H especfica sobre el tema (215). Existen discrepancias en la seleccin y evaluacin de la evidencia entre la GPC y las RS.
La RS sobre prevencin evalu 71 estudios con 5.217 pacientes. Los estudios estn realizados con pacientes tratados con radioterapia (dosis de radiacin
entre 60-74 Gy) o altas dosis de quimioterapia. El 51% son en tumores de cabeza y cuello; 12 ECA en pacientes sometidos a trasplante de mdula sea.
132
La calidad de los ECA fue muy variable. De las 29 intervenciones analizadas, 10 mostraron algn beneficio.
Las medidas farmacolgicas que mostraron algn resultado positivo en
al menos dos ECA, fueron amifostina, pasta o pastilla antibitica y enzimas
hidrolticas. Las astillas de hielo se mostraron efectivas en pacientes que reciben quimioterapia con 5-FU.
Amifostina produce un ligero beneficio en la prevencin de la mucositis
moderada y grave [RR 0,84 (IC 95%: 0,75-0,95) NNT de 10 (IC 95%: 2-33)]
para una prevalencia de mucositis de 60% en el grupo control. Las enzimas
hidrolticas (papana, tripsina, quimiotripsina) se administran por va oral y
disminuyen la mucositis moderada y grave, [RR 0,52 (IC 95%: 0,36-0,74)]. El
NNT para una prevalencia de mucositis del 60% es de 4 (IC 95%: 3-6).
liz
a
tu
nt
La pasta antibitica (combinacin de polimixina, tobramicina y anfote-ie

nd
ricina) tambin mostr un beneficio moderado en la prevencin de la mucope
de
sitis inducida por la radioterapia, pero los estudios presentan alto riesgo
st
e
sesgo (215; 216).
y
su
n
ci
ac
ca
i
Las astillas de hielo previnieron la mucositis en todos los
ln niveles [RR
0,63 (IC 95%: 0,44-0,91)] y un NNT de 5 (IC 95%: 3-19). a C
tic
c solo ECA son benOtras intervenciones que muestran algn beneficio enrun
P
cidamina, fosfato de calcio, miel, povidona y sulfato de zinc.
Todos ellos en admide
nistracin local en forma de pastas o colutorios. LaaGPC recomienda el uso de
u
bencidamina en la prevencin de la mucositis inducida
G por radioterapia (215).
st
e Glutamina oral (217) disminuHay algunos estudios posteriores a la RS.

deo mayor de dos en la escala de la
y la incidencia de mucositis oral (igual
n
i
OMS), 38,7% vs. 49,7% (p = 0,026), yctambin
la grave (igual o mayor de tres),
a
ic
l
1,2% vs. 6,7% (p = 0,005), en pacientes
con
cncer
de mama en tratamiento
b
u
p
con quimioterapia con antraciclina.
La reciente GPC sobre este tema no relaa su toxicidad (215).
comienda esta opcin debido
e
ECA
1+
ECA
1-
sd
Otro estudio, con pocos

de pacientes y evaluacin no enmascarada, obtuvo
s
o para la palifermina (218). La GPC limita este ltimo
resultados favorables
a
5
frmaco a los pacientes
que reciben tratamiento con altas dosis de quimotee
d
rapia y radioterapia
previa a un trasplante de mdula sea (215).
s
m de utilizar tratamiento farmacolgico preventivo depende del tipo

La decisin
o
d
i
de tumor
rr y del rgimen de radioterapia o quimioterapia que se utilice (215).
cu
sLa
n
revisin Cochrane (214) sobre el tratamiento de la mucositis oral en
a
tr
pacientes
con cncer en tratamiento con radioterapia o quimioterapia incluy
n
a
RS de ECA
1+
H 26 ECA, con un total de 1.353 pacientes. Sus objetivos fueron comprobar la
efectividad de los tratamientos para mejorar o erradicar la mucositis o para

el dolor asociado a ella. En 10 ECA los pacientes recibieron transplantes de
mdula, y 7 fueron en pacientes con cncer de cabeza y cuello.
Hay evidencia dbil y contradictoria (slo un ensayo por intervencin y
con riesgo de sesgo) de que los enjuagues de alopurinol, factores estimulantes
133
del crecimiento de granulocitos, inmunoglobulinas y extractos de placenta

pueden ser beneficiosos para mejorar o erradicar la mucositis. La GPC recomienda no utilizar los factores estimulantes del crecimiento de granulocitos,
ni la clorhexidina; sta ltima puede ser perjudicial (215).
No hay evidencia de que la analgesia controlada por el paciente sea mejor
para el control del dolor que el mtodo de infusin continua; sin embargo, la
cantidad de opioides utilizados por hora y la duracin de la terapia son menores en el primer caso.
Hay evidencia dbil de que la analgesia basada en la farmacocintica

reduce ms el dolor que la analgesia controlada por el paciente, pero se utiliza mayor cantidad de opioides.
liz
a
tu
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
st
e
1+
Los tratamientos que ofrecen algn resultado positivo en lay prevencin de la mua
cositis en al menos dos ECA son amifostina, pasta o pastilla
ic antibitica y enzimas
n
l
hidrolticas. Las astillas de hielo son efectivas en pacientes
que reciben quimioteC
a
c
rapia con 5-FU. En un solo ECA se muestran efectivos
bencidamina, fosfato de
ti
c de zinc (213) (217).
calcio, miel, cuidados de la boca, povidona y sulfato
r
P
e
d
1+
Existe evidencia contradictoria de que losa enjuagues de alopurinol, factores estiu
mulantes del crecimiento de granulocitos
G locales, inmunoglobulinas y extractos
ta
de placenta sean beneficiosos para mejorar
o curar la mucositis (214).
es
e
d
1+
La cantidad de opioides utilizados
n por hora y la duracin de la terapia con analgesia controlada por el pacientecison menores que con la infusin continua (214).
a
lic
b
pu
la
e
Recomendaciones sd
e
d
s
o
D
La indicacin
a del tratamiento farmacolgico preventivo debe realizarse de acuer5
do con el
riesgo de desarrollar mucositis, riesgo basado en la situacin clnica y
de
en lasmodalidad y dosificacin del tratamiento (radioterapia o quimioterapia).
m
o prevencin mediante frmacos o medidas locales (enzimas hidrolticas, astillas
B
La
d
i
r
ur de hielo, bencidamina, sulfato de zinc) o parenterales (amifostina) puede realic
ns zarse en casos seleccionados.
rt a
No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la mucositis con
an B
enjuagues de alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de granulocitos o

inmunoglobulinas, por lo que la base del tratamiento tiene que ser la higiene
cuidadosa de la boca y la analgesia.
134
La analgesia controlada por el paciente puede utilizarse para disminuir la dosis

de morfina en el tratamiento del dolor por la mucositis.
6.6.3. Boca seca (xerostoma)

La xerostoma es la sensacin subjetiva de boca seca que no siempre se acompaa de una disminucin detectable de la produccin de saliva.
Es un sntoma muy frecuente en los pacientes en FFV. En un estudio en
pacientes con cncer en estadios avanzados, el 88% refirieron xerostoma de
intensidad media (219). Sus repercusiones sobre la calidad de vida son importantes (220).
La ausencia de saliva aumenta las ulceraciones, candidiasis e infecciones,
adems de hacer ms difcil la alimentacin y provocar una sensacin desagradable para el paciente.
Las causas son varias y pueden potenciarse entre s: tratamiento conien
d
radioterapia en tumores de cabeza y cuello, medicacin, deshidratacin
en y
p
causas psicolgicas, como la ansiedad y la depresin.
t
liz
a
tu
te
su
n
ci
ac
es
Es importante mantener los consejos sobre los cuidados de alay boca coic
mentados anteriormente.
ln
a
Una revisin sistemtica en pacientes que padecan xerostoma
despus RS de ECA
ic
t
c
1+
de haber recibido radioterapia para cncer de cabeza or cuello concluye que
P
el tratamiento que ha demostrado eficacia es la pilocarpina
oral a dosis entre
de
5-10 mg (221). Segn los datos incluidos en el umetaanlisis
se observa una
a
G
mejora en la xerostoma [RR 1,83 (IC 95: 1,34-2,49)].
a
t
es
Estos datos se han confirmado en unaereciente revisin Cochrane tambin

d
n
en pacientes en tratamiento con radioterapia
(222).
i
ac
lic
El efecto secundario ms frecuente
fue el aumento de la sudoracin, que
b
u
est relacionado con las dosis. pEntre el 21% y el 55% experimentaron este
la
efecto adverso (en el grupoeplacebo
entre el 5% y el 10%). La tasa de aband
s
dono del tratamiento pore la sudoracin est entre el 0% y el 29%.
d
s
o
Los autores comentan
como limitacin que pilocarpina slo ha demosa
5
trado su utilidadeen pacientes tratados con radioterapia.
d
s
Debe constar la preexistencia de funcin salivar y no existir contraindim

cacionesidaopilocarpina (aunque no se observaron efectos secundarios graves,
r
los pacientes
asmticos o que utilizaban betabloqueantes estaban excluidos
ur
c
s estudios).
de los
n
tra
n
Una revisin posterior (223), que engloba un espectro ms amplio de
a
pacientes, tambin recomienda la utilizacin de pilocarpina 5 mg tres veces
al da (se puede subir hasta 10 mg) en individuos con xerostoma tras el tratamiento con radioterapia. Los efectos secundarios ms frecuentes son: sudoracin, rinitis, molestias digestivas y urinarias. El tratamiento est contraindicado en pacientes con lcera gstrica, asma incontrolada, HTA o en
tratamiento con betabloqueantes.
RS de ECA
1+
135
Un estudio reciente, recogido en esta revisin, con colutorios de pilocarpina en individuos sanos, muestra resultados prometedores (aumento de la
salivacin sin efectos secundarios), pero se necesitan ms estudios.
Tambin es eficaz administrar cevimelina 30 mg tres veces diarias para
la xerostoma en el sndrome Sjgren (223), aunque este frmaco no est
comercializado en nuestro pas.
No hay evidencia de que la acupuntura (223) sirva para mejorar los sn- RS de ECA
.
1+
tomas en los pacientes con xerostoma, ni de otros tratamientos tpicos, como
n
i
c
colutorios.
za
i
al
u
t
La correcta higiene de la boca y el uso de estimuladores de la salivacin Opinin
de
ac
como chicles, frutas (como la pia), hielo y el uso de saliva artificial (como expertos
u
s 4
metilcelulosa) pueden ser tiles en algunos casos, aunque son escasas las evi- nte
e
dencias sobre su eficacia (212).
di
n
pe
t
es
y
ca
i
1+
Pilocarpina oral (5-10 mg/8 horas) es eficaz en el tratamiento
de la xerostoma.
ln
C
a
Produce efectos secundarios debido a su accin colinrgica
(sudoracin,
rinitis,
ic
t
molestias urinarias) (221-223).
c
Pr
de
a
u
Recomendaciones
G
ta
es
D
En los pacientes con xerostoma,
de adems de la higiene de la boca, se pueden
n
utilizar estimulantes de la salivacin,
hielo o saliva artificial.
ci
a
lic
A
En el caso de precisarse tratamiento
farmacolgico de la xerostoma est indicada la
b
u
pilocarpina, teniendo enp cuenta su beneficio y la posibilidad de efectos secundarios.
la
e
d
s
de
os
6.6.4. Candidiasis
a
5
e
d
La candidiasis
ses la infeccin mictica ms frecuente en pacientes con cncer;
m pacientes ingresados en oncologa presentan candidiasis con
el 27% deo los
d
i
sintomatologa
clnica y, en pacientes inmunodeprimidos (220), la candidiasis
r
ur
c
puede
ser el origen de una diseminacin sistmica.
ns
rt a
La candidiasis puede aparecer, sobre todo, como consecuencia de los
an
H tratamientos inmunosupresores (quimioterapia y radioterapia) o en el SIDA;
pero tambin es frecuente en pacientes no oncolgicos como consecuencia de

tratamientos antibiticos, corticoides, deficiente higiene bucal, etc. (224).
Fuera del contexto del tratamiento de la candidiasis producida por la
quimioterapia y la radioterapia, existen pocos ECA, la mayora realizados en
pacientes con SIDA.
136
Existe consistencia sobre la eficacia de los tratamientos tpicos (nistatina,

miconazol y clotrimazol) y orales (itraconazol y fluconazol) (225; 226). Fluconazol es ms efectivo que nistatina; no existen comparaciones entre miconazol
o clotrimazol con el tratamiento oral (225; 226).
En la eleccin del tratamiento conviene tener en cuenta la posibilidad de
administracin de miconazol en una sola dosis, frente a las cinco dosis de
clotrimazol.
En el caso de que los pacientes en CP vayan a recibir tratamiento con
quimioterapia, puede plantearse la necesidad de realizar profilaxis con antifngicos.
RS de ECA n
i
1+
ac
a
Una revisin Cochrane abord la prevencin de la candidiasis en paciensu
tes con cncer que reciban quimioterapia o radioterapia (227). Incluy 28 te
en
ensayos con 4.226 pacientes.
di
liz
a
tu
en
p
Muchos ensayos estn realizados en pacientes con neutropenia o con
alto
t
riesgo de padecerla por la quimioterapia empleada, ya que 18 de los
es ECA
y
eran en pacientes con leucemia.
a
c
ni
l
Hay pruebas slidas derivadas de ECA de que los antimicticos
de abC
a (miconazol y
sorcin total (fluconazol, ketoconazol e itraconazol) o parcial
c
i
ct candidiasis oral en
clotrimazol) en el tracto gastrointestinal (GI) previenenrla
P
pacientes que reciben tratamiento para el cncer. e
d
a
u
Siete ensayos con 1.153 pacientes que compararon
dos frmacos de abG
a muestran un RR de 0,47 (IC
sorcin total frente a placebo o no tratamiento,
t
es de 9 (IC 95%: 7 a 13) en pobla95%: 0,29 a 0,78%), lo que implica un NNT
e
d
ciones con una incidencia del 20% en eln grupo control.
i
ac compararon frmacos de absorcin
Cuatro ensayos con 292 pacientes
ic
l
b
parcial en el tracto GI con placebo
pu y se observ que estos frmacos tambin
la [RR 0,13; (IC 95%: 0,6 a 0,46)].
previnieron la candidiasis oral
e
d
s
Los frmacos que no
dese absorben en el tracto GI (anfotericina B, nistatina
o clorhexidina) no se han
os mostrado eficaces en la prevencin de la candidiasis.
a
5 realiza al recibir el tratamiento con radioterapia o quimioteLa profilaxisese
d de los estudios es de entre tres y seis semanas (ver tabla 20).
rapia y la duracin
s
m
o
d
i
r

Tabla 20. Frmacos para la prevencin de la candidiasis
ur
c
s
n
tra
Frmaco
Dosis
an
Fluconazol
Ketoconazol
Itraconazol
Miconazol
50 mg/12 horas
400 mg/da
100 mg/12 horas
500 mg/6 horas
Clotrimazol*
10 mg disuelto y tragado/8 horas
* Presentacin no disponible en Espaa.
137
Existe otra revisin Cochrane (228) acerca del tratamiento de la candidiasis en pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia. No existen
muchos ECA sobre esta cuestin, y los localizados son de poca calidad y no
incluyen los antifngicos de mayor uso en nuestro medio. Existe una evidencia dbil de que el ketoconazol puede erradicar la candidiasis oral y de que
clotrimazol a dosis 50 mg es ms efectivo que a dosis de 10 mg. Fluconazol se
mostr ms efectivo que nistatina en uno de los ECA incluido en la RS.
RS de ECA
1+
En un ECA ketoconazol se muestra ms efectivo que el placebo [RR

3,61 (IC 95%: 1,47-8,88)] y en otro ECA clotrimazol es ms eficaz a dosis de
50 mg que de 10 mg [RR 2 (IC 95%: 1,11 a 3,6)].
liz
a
tu
n
ci
Antes de tomar una decisin respecto al tratamiento hay que tener en

ac
u
s
cuenta la toxicidad heptica de ketoconazol.
te
en
1+
t
es
i
nd
e
p
y
Los tratamientos tpicos con miconazol, clotrimazol y nistatina
y los orales (flua
cla
i
conazol e itraconazol) son eficaces en el tratamiento de
candidiasis
de los paln
C
cientes en CP.
a
ic
t
c
1+
Los frmacos de absorcin total en el tracto GI(fluconazol,
ketoconazol, itracoPr
nazol) son efectivos en la prevencin de la ecandidiasis
oral en los pacientes con
d
neutropenia o alto riesgo de padecerla que
a van a recibir quimioterapia o radiou
terapia (227).
G
ta
s
Los frmacos de absorcin parcial e(miconazol, clotrimazol) en el tracto gastroindela prevencin de la candidiasis oral (227).
testinal tambin son efectivos en
n
i
ac
Los frmacos que no se absorben
en el tracto gastrointestinal (anfotericina B y nisc
li
b
tatina) no han demostrado
eficacia en la prevencin de la candidiasis oral (227).
pu
la
1+
Existe evidencia dbil
e de que el ketoconazol puede erradicar la candidiasis oral
d
s
en los pacientes etratados
con quimioterapia (228).
d
s
o dbil a favor de la dosis de 50 mg de clotrimazol frente a la de
1+
Existe evidencia
a
10 mg en 5el tratamiento de la candidiasis producida por quimioterapia (228).
de
s
m
o
Recomendaciones
rid
r
u
sc
n
La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia
traB
n
puede ser tratada en primer lugar con antifngicos tpicos (preferentemente
a
miconazol o clotrimazol) y, en caso necesario, con antifngicos orales (itraconazol y fluconazol).
138
En los pacientes oncolgicos con candidiasis oral tras tratamiento inmunosupresor puede utilizarse el tratamiento con ketoconazol, fluconazol o clotrimazol
(50 mg).
En los pacientes oncolgicos con neutropenia o alto riesgo de padecerla que van
a recibir tratamientos con quimioterapia y radioterapia, los antifngicos que se
absorben en el tracto gastrointestinal total o parcialmente (fluconazol, ketoconazol, itraconazol, miconazol y clotrimazol) son el tratamiento de eleccin en la
prevencin de la candidiasis oral.
6.6.5. Disfagia
liz
a
tu
La disfagia puede ocurrir en el paciente en FFV por diferentes causas que

afectan al mecanismo de la deglucin.
La mucositis y xerostoma afectan a las fases de masticacin y preparacin nte
e
del bolo alimenticio. Los trastornos linguales interfieren en la fase de la dedi
n
glucin oral, mientras que las fases farngea y esofgica se alteran porpelos
procesos que afectan a estas zonas (invasin tumoral).

st
e
y
a
La evidencia sobre el tratamiento de la disfagia en general ices escasa, ya
que depende del tratamiento de la causa subyacente.
ln
C
a
ic estructuras nerAdems, la disfagia puede deberse a la afectacin dectlas
viosas implicadas en la deglucin ya sea por problemas

Pr vasculares, neurolgicos o secuelas del tratamiento (ciruga, radioterapia,
de etc.) (229).
a
u
El tratamiento requiere una valoracin individualizada
dirigida a deterG
ta
minar y, si es posible, tratar la causa responsable
(consultar secciones de
s
e
mucositis y xerostoma).
de
n
i generales destinadas a favorecer la
Pueden emplearse algunas medidas
c
a
lic
deglucin, como una hidratacinbadecuada,
una dieta blanda adaptada a las
u
preferencias del paciente o usopde espesantes (229).
la
e obstructivos, la radioterapia puede disminuir el
d
En el caso de problemas
s
de
tamao tumoral, y los corticoides
disminuyen el edema peritumoral (esfago,
s
faringe, laringe, etc.)o(dexametasona 8 mg/da oral o 4 mg parenteral) (229).
a
5
e
En esta GPC
no
se aborda el tratamiento paliativo de la disfagia debida
d
s
a tumores primarios
esofgicos, ya que requiere tcnicas especializadas, como
m
dilatacinoendoscpica, braquiterapia, colocacin de stents por va endoscd
rri
pica o utratamiento
mediante lser endoscpico (230).
c
s
n En caso de una disfagia por componente obstructivo que no responda a
tra
anninguna medida puede valorarse la alimentacin mediante sonda nasogstri-
H ca, gastrostoma o yeyunostoma.
su
n
ci
ac
Opinin de
expertos
4
Series de
casos
3
Opinin de
expertos
4
139
4
La evidencia sobre el tratamiento de la disfagia como sntoma general es escasa,

ya que depende de su etiologa (229).
Recomendaciones
.
n
D
El tratamiento de la disfagia requiere una valoracin individualizada para iden- ci
a
tificar y, si es posible, tratar las diferentes causas implicadas.
liz
a
tu
D
La dieta debe adaptarse a las caractersticas clnicas de la disfagia. Se recomienda
ac
u
sdisfagia
una dieta blanda de acuerdo a los gustos de cada paciente. En el caso de
e
t
por lquidos se pueden utilizar espesantes.
en
i
d
en
D
En caso de disfagia obstructiva por invasin tumoral se puede pensayar
un ciclo
t
corto de corticoides.
es
y
D
En caso de disfagia grave que no responde al tratamientocay que impide la alimeni
tacin oral, el equipo, el paciente y sus cuidadores pueden
ln decidir el uso de sonda
C
a
nasogstrica o la realizacin de ostomas.
it c
c
Pr
de
a
u
6.6.6. Nuseas y vmitos
G
ta
es 6% y 68% de los pacientes onLas nuseas y vmitos se presentan en entre
e
d30%
colgicos y los porcentajes oscilan entre
y 50% en pacientes con SIDA,
n
i tabla 2).
c
insuficiencia cardiaca o renal (79) (ver
a
lic
b
u la aparicin de las nuseas y vmitos es
El mecanismo implicado pen
la nervioso y gastrointestinal. Puede producircomplejo e implica los sistemas
e
se por estimulacin directa
sd del centro del vmito (alteraciones metablicas,
e
d
opioides), hipertensin
s endocraneal (tumores primarios o metastticos),
o
alteraciones gastrointestinales
y vestibulares, etc. Muchos de los tratamiena
5
tos utilizados ene CP tienen como efectos secundarios nuseas y vmitos:
d
analgsicos (AINE,
opioides, etc), antidepresivos, neurolpticos, antibitis
mtodo la radioterapia y la quimioterapia. En muchas situaciones
cos y sobre
o
coexisten
rid los dos mecanismos de accin. La quimioterapia puede ser un
r
u
irritante
sc de la mucosa digestiva y actuar directamente sobre el centro del
n
vmito,
por ejemplo.
tra
n
a
Un caso particular es el de los pacientes que sufren vmitos anticipatorios
producidos ante situaciones que les recuerdan su experiencia de aparicin de
vmitos o nuseas tras un primer ciclo de radioterapia o quimioterapia.
Dos revisiones recientes (231; 232) recogen la evidencia sobre nuseas y
vmitos. Una de ellas (231) se centra en estos sntomas en el contexto de los
pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, mientras que la otra (232)
140
los excluye. Es mucho ms abundante la literatura acerca de la profilaxis y el

tratamiento de las nuseas y vmitos en el primer caso.
Las GPC especficas de oncologa recomiendan la seleccin del rgimen
de profilaxis y de tratamiento tras las 24 horas de su administracin en funcin
del riesgo de emesis de los frmacos administrados (233).
GPC
4
La quimioterapia se clasifica en cuatro categoras segn su riesgo de

emesis: alta (>90%), moderada (>30% 90%), baja (10% 30%), mnima
(<10%) (233).
n
ci
liz
Las categoras de la radioterapia se corresponden con la superficie cora
tu
poral irradiada: alta (>90%; todo el cuerpo), moderada (>60% 90%; abdomen
ac
superior), baja (30% 60%; torax inferior, pelvis, craneoespinal), mnima
su
e
(<30%; cabeza y cuello, extremidades, mama) (233).
nt
e
di
n
Para la profilaxis en quimioterapia existen datos que avalan la eficacia
pe
de dexametasona (20 mg/da) (231; 234), antagonistas de 5HT3 (231;
t 235)
esLos an(ondansetrn* 16-24 mg/da) y metoclopramida (40-60 mg/da) (231).
y
tagonistas de 5HT3 y dexametasona son ms eficaces que metoclopramida;
la
ca
i
ln eficaz que la
combinacin de dexametasona con antagonistas 5HT3 es ms
C
monoterapia en los pacientes con riesgo de emesis bajo o imoderado
(235).
ca
RS de ECA
1+
t
c
Los antiemticos se emplean previamente a la administracin

de la quiPr
e
mioterapia durante periodos breves de tiempo; por dejemplo, los antagonistas
a
de 5HT3 se administran en dosis nica previa a la
u quimioterapia.
G
a
t
s
Aprepitant, aadido a dexametasona ey a un antagonista de 5HT3, aumenta la eficacia de stos ltimos en pacientes
con un rgimen de quimiotede
n
rapia con alto riesgo de emesis (236). i
c
ca
i
l
Los cannabinoides nabilona,b dronabinol (tetrahidrocannabinol) por va
puse han mostrado ms eficaces que placebo y
oral y levonantradol por va IM
la
e
que otros frmacos como haloperidol,
domperidona o metoclopramida; pero
sd de mltiples efectos adversos, como alteraciones
e
con una elevada frecuencia
d
s
del estado de nimo,osedacin,
paranoia o hipotensin (237). Ello obliga a
a
seleccionar cuidadosamente
a
los
pacientes que pueden beneficiarse del tra5
e
tamiento. Actualmente,
estos frmacos no estn comercializados en nuestro
d
s
medio.
m
o
d
i
Existe
r mucha menos evidencia sobre la profilaxis de los vmitos induciur la radioterapia. Adems de la extensin de la zona irradiada, hay que
c
dos por
ns
tener
rt a en cuenta la dosis administrada por sesin.
an
ECA
1+
RS de ECA
1+
Una RS sobre los antagonistas de 5HT3 en profilaxis de vmitos por RS de ECA

1+
radioterapia slo encontr limitada evidencia a favor (238) con metoclopramida.
Otro ECA no incluido en la RS mostr que ondansetrn fue ms eficaz
que una combinacin de dexametasona y clorpromazina en pacientes con una
sesin de radioterapia en hemicuerpo inferior (239).
ECA
1+
* NOTAINFORMATIVAAgencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (10deagostode2012):

Seestablecennuevasrecomendacionesdeusodeondansetrndebidoasupotencialarritmognico.Nodeberadministrarseuna
dosisnicadeondansetrnporvaintravenosa(iv)superiora16mgparalaprevencindenuseasyvmitosinducidospor
quimioterapia.
Para ms informacin consulte: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2012/NIMUH_FV_142012.htm
141
Una reciente GPC recomienda el ondansetrn, solo o combinado con

corticoides, para los pacientes con alto riesgo de emesis. Para el resto de categoras, lo recomienda solo, salvo para la de riesgo mnimo, para la que no
se recomienda profilaxis.
GPC
4
El abordaje de los vmitos que se producen a pesar de la profilaxis recomendada tras quimioterapia o radioterapia ha sido mucho menos estudiado.
Opinin de
expertos
4
En estos casos se recomienda la utilizacin de dexametasona (4 a 8 mg/12

horas), metoclopramida (5-10 mg/8 horas) o domperidona (20 mg/6 horas).
Puede combinarse dexametasona con cualquiera de los otros dos frmacos
(240-242).
Las nuseas y vmitos no asociados a terapia especfica oncolgica se

estudiaron en la RS de Glare (232), que recogi 22 estudios (2 RS, 7 ECA y nte
e
di
12 estudios no controlados). Debido a la heterogeneidad de los estudios, nno
pe se
se realiz metaanlisis. Metoclopramida es el frmaco ms estudiado;
muestra ms eficaz que placebo e igual de eficaz que clorpromazina.est
liz
a
tu
n
ci
ac
u
s ECA
1+
a
Los corticoides se evalan en los casos de obstruccin intestinal
(ver
ic
n
l
seccin especfica).
C
a
ic
t
Haloperidol (231; 243) no ha sido evaluado mediante
c ECA. Se ha mosPr
trado eficaz en series de casos, especialmente en nuseas
producidas por
e
d
opioides, insuficiencia renal o hipercalcemia.
a
u
G
En cuanto a los antagonistas de 5 HT3, un
ta ECA no encontr diferencias
s
e segundo ECA, tropisetrn, solo
entre metoclopramida y ondansetrn; en un
deen controlar las nuseas y vmitos
o aadido a corticoides, se mostr eficaz
n
i convencional con metoclopramida o
en los casos resistentes al tratamiento
c
a
clorpromazina.
lic
b
pu
a
Los antihistamnicos no lestn
avalados por ECA. En las series de casos
e
d
se muestran respuestas positivas
cuando
existen alteraciones vestibulares. No
es
d
existen datos sobre la seficacia de antipsicticos atpicos.
o
a
La evidencia 5sobre los vmitos anticipatorios es escasa. Se ha localizado
una revisin reciente
(244). Se sabe que la incidencia e intensidad de los vde
s
mitos en el tratamiento inicial determinan la aparicin del fenmeno, por lo

m
o
que una profilaxis
correcta puede disminuir su aparicin. Los pacientes menod
i
r
r
res de u50 aos, la disfuncin familiar y los trastornos emocionales previos son
c
tambin
ns factores de riesgo. Existe evidencia consistente sobre la eficacia de la
a
tr
psicoterapia
con tcnicas conductuales (desensibilizacin sistemtica) o de
n
a
Series de
casos
3
ECA
1+
H relajacin, lo que obliga a disponer de personal especializado. Existen algunos
ensayos clnicos con un nmero reducido de pacientes en los que las benzodiazepinas (alprazolam 0,5-2 mg/da y lorazepam), aadidas al tratamiento
antiemtico y al apoyo psicolgico, mejoraron los vmitos anticipatorios.
ECA
1+
En la figura 11 se resume la profilaxis y el tratamiento de los vmitos en

los pacientes en CP.
142
ns
s
m
de
pu
-Cambio de
opioide
-Metoclopramida
-Haloperidol
-Corticoides
G
Alto
Ondansetrn
Bajo
Ondansetrn
+
Dexametasona
Radioterapia
Ondansetrn
Vmitos anticipatorios
Tto. a demanda
metoclopramida
Muy bajo
Tto. a demanda
metoclopramida
-Psicoterapia
-Benzodiazepinas
(lorazepam/alprazolam)
liz
a
tu
e
ac
Vmitos irruptivos a pesar de la profilaxis
Ondansetrn
+
Dexametasona
Moderado
Ondansetrn
+
Dexametasona
Quimioterapia
PROFILAXIS
Segn riesgo de emesis
Ondansetrn
+
Dexametasona
+
Aprepritant
de
i
l
C
-Dexametasona
-Metoclopramida o domperidona
-Dexametasona
+
Metoclopramida o domperidona
Opioides
ac
-Antihistamnicos
Origen
vestibular
de
a
a
u
t
c
r
P
ca
a
TRATAMIENTO
-Corticoides
-Metilb. de
hioscina
-Octretido
-Dexametaxona
Obstruccin
intestinal
o
a
de
s
de
la
Hipertensin
endocraneal
TRATAMIENTO
Nuseas y vmitos segn
situacin clnica
Profilaxis y tratamiento de los vmitos en CP
Figura 11. Profilaxis y tratamiento de los vmitos en los pacientes en CP
an
tra
do
rri
u
c
ic
bl
n
i
t
es
c
ni
t
es
nd
pe
nt
ie
su
.
a
n
ci
143
1+/3
Dexametasona, los antagonistas 5HT3 y metoclopramida son eficaces en la profilaxis de los vmitos en pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia (231233; 239; 241).
1+
Los antagonistas de 5HT3 y los corticoides son ms eficaces que metoclopramida en

la profilaxis de los vmitos de los pacientes sometidos a quimioterapia (231; 232).
La combinacin de dexametasona con antagonistas 5HT3 es ms eficaz que la in

ac
monoterapia en pacientes con riesgo bajo a moderado de emesis (231).
liz
1+
ua
t
La combinacin de aprepitant con dexametasona y antagonistas de 5HT3 es
ac ms
eficaz que la combinacin de estos dos ltimos en la profilaxis de las nuseas
y
su
e
t
vmitos en pacientes con quimioterapia con elevado riesgo de emesis (231;
234).
n
e
di
n
1+
Los canabinoides nabilona, dronabinol (tetrahidrocannabinol) por
va oral y lepe
vonantradol por va IM se han mostrado ms eficaces que placebo

y que otros
st
e
frmacos como haloperidol, domperidona o metoclopramida,
y pero con una elea de nimo, sedacin,
vada frecuencia de efectos adversos (alteraciones del estado
c
i
ln
paranoia o hipotensin) (237).
C
a
c
i
t (5-10 mg/8 horas) o dompe4
Dexametasona (4-8 mg/12 horas), metoclopramida
c
r
ridona (20 mg/6 horas), y la combinacin de dexametasona
con cualquiera de los
P
e
anteriores son eficaces en el tratamiento dedlos vmitos irruptivos tras tratamiena
u
to con quimioterapia o radioterapia (240-242).
G
ta
1+
Fuera del contexto de los pacientes
es tratados con quimioterapia o radioterae el tratamiento de las nuseas y vmitos en
pia, metoclopramida es eficaz den
n
la FFV (232).
i
ac
c
i de las nuseas y vmitos (243).
3
Haloperidol produce mejora
bl
u
p
3
Los antihistamnicoslaalivian las nuseas y vmitos producidos por alteraciones
e
vestibulares (232).
sd
e
d
1+
La terapias de
os modificacin de conducta son tiles en las nuseas y vmitos ana
ticipatorios
5 (244).
e
d
1+
Las benzodiazepinas
(alprazolam y lorazepam), aadidas al tratamiento con ans
m
tiemticos
y
al
apoyo
psicolgico, son eficaces en las nuseas y vmitos anticipao
d
i
rtorios (244).
ur
c
ns
rt a
an
H Recomendaciones
144
El tratamiento de las nuseas y vmitos en el paciente en FFV requiere una valoracin cuidadosa de la etiologa y factores implicados (hipertensin endocraneal
por invasin tumoral, trastornos metablicos, frmacos, afectacin visceral, etc.)
para poder realizar un tratamiento individualizado.
En los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, la profilaxis de las

nuseas y vmitos debera basarse en el riesgo de emesis.
En los vmitos inducidos por quimioterapia con moderado o bajo riesgo de emesis se recomienda la asociacin de antagonistas de 5HT3 (como ondansetrn) y
corticoides.
En los vmitos inducidos por quimioterapia con alto riesgo de emesis se recomienda la asociacin de antagonistas de 5HT3, corticoides y aprepitant.
En los vmitos irruptivos tras el tratamiento con quimioterapia o radioterapiaza

li
pueden utilizarse los corticoides, domperidona, metoclopramida o combinaciones
ua
t
de corticoides con metoclopramida o domperidona, dependiendo de la intensidad
ac
u
s
de los sntomas.
e
nt
e
i nuseas y
B
Metoclopramida es el tratamiento de eleccin en los pacientes con
nd
vmitos sin relacin con la quimioterapia o la radioterapia. Lospeantagonistas de
t escaso control de
de 5HT3 pueden aadirse a la terapia convencional en caso de
es
sntomas.
y
ca
i
B
En los vmitos anticipatorios puede utilizarse la psicoterapia
mediante tcnicas
ln
C
conductuales. Alprazolam y lorazepam pueden utilizarse
como
terapia aadida
a
ic
t
al consejo y a la psicoterapia.
c
Pr
de
a
u
G
6.6.7. Estreimiento
ta
es
de
El estreimiento afecta a una amplia proporcin
de pacientes en CP (ver tabla
n
llegar hasta el 65% y en la insuficiencia
i
2). En los pacientes oncolgicos puede
ac
ic la dieta, algunos trastornos metablicos,
renal hasta el 70%. La inmovilidad,
l
b
como la hipercalcemia, y sobreputodo el uso de frmacos, como los opioides,
la
explican esta prevalencia. En
e los pacientes en FFV que reciben opioides, el
d
estreimiento puede estarespresente hasta en el 87% de los casos (245).
d
s
o
Las pautas de tratamiento
utilizadas en la poblacin general referidas a
a
la alimentacin y 5al ejercicio fsico son de difcil aplicacin en los CP, por lo
de de laxantes es una necesidad casi obligada (246).
que la utilizacin
s
m
No obstante,
dentro del plan de cuidados generales del paciente deben Opinin de
o
rr idla ingesta suficiente de lquidos, la dieta con aporte de fibra, la mo- expertos
incluirse
u
4
vilizacin
adaptada a cada paciente y la anticipacin ante el posible estreisc
n
a
miento
producido por frmacos (247).
tr
n
a
La eficacia de los laxantes ha sido estudiada en dos revisiones recientes

(245; 246). La revisin Cochrane examina el tratamiento en los pacientes en
CP, mientras que la segunda se centra slo en los pacientes en tratamiento
con opioides.
Son muchos los laxantes empleados en CP; sin embargo, existen pocos
ECA que hayan estudiado su eficacia. Ninguna de las dos revisiones encuen-
n
ci
145
tra ECA o estudios de cohorte que evalen los enemas o los supositorios de
glicerina, por ejemplo.
Los laxantes pueden clasificarse segn su mecanismo de accin:
Formadores de bolo (metilcelulosa, plantago ovata).
Activadores del peristaltismo intestinal (sen, sensidos A y B, bisacodilo, picosulfato sdico).
Lubricantes y emolientes (docusato, aceites minerales).
Osmticos (lactulosa, lactitol, sales de magnesio, polietilenglicol).
a
iz
l
ua
La RS Cochrane (246), basada slo en cuatro ECA (280 pacientes), en- RS de tECA
c
a
cuentra moderada eficacia para lactulosa, sen, dantrn combinado con pou 1+
s
loxmero (no comercializados en Espaa), e hidrxido de magnesio combi- te
n
nado con parafina lquida.
ie
d
n
pedel RS de ECA
La segunda (245) confirma la eficacia de los mismos frmacos ms la
t
1+
polietilenglicol. No se han encontrado diferencias en eficacia o efectos
es secuny
darios entre lactulosa y sen o polietilenglicol. Las preferencias dealos pacienic
tes y la experiencia de uso del equipo determinan la eleccin del
ln laxante.
C
a
No encuentra datos suficientes que avalen la eficacia
it c de otros laxantes
c
usados comnmente en CP, como las sales de magnesio
r solas, metilcelulosa
P
o picosulfato sdico.
de
a
u el estreimiento en los Opinin de

Otra situacin clnica frecuente que complica
G
a
pacientes en CP es la impactacin fecal (fecalomas),
ya que limita la calidad expertos
st
e
4
de vida del paciente y su familia. Es necesario
descartarlo mediante un examen
de
rectal antes de prescribir tratamientosespecficos
para el estreimiento. Para
n
i
c
tratar la impactacin fecal se recomienda
el uso de laxantes administrados por
a
lico enemas (citrato sdico, fosfatos) (247).
va rectal: supositorios (glicerina)
b
pu
Su uso requiere una correctalaanalgesia
del paciente.
e
d
es
d
os
a
5 sen, polietilenglicol, dantrn combinado con poloxmero e hidrxido
1+
Lactulosa,
e
d
de magnesio
combinado con parafina lquida son eficaces en el tratamiento del
s
m
estreimiento
en pacientes en CP que reciben o no opioides (245; 246).
o
rr id
u
sc
n
Recomendaciones
tra
n
a
Antes de prescribir un tratamiento con laxantes es necesario descartar la presencia de fecalomas.
Se recomienda el uso de laxantes (sen, lactulosa sola o asociada a sen, polietilenglicol, sales de magnesio y parafina lquida) junto a una dieta adecuada (fibra e
hidratacin suficiente) y ejercicio adaptado.
146
n
ci
La prescripcin de opioides debe acompaarse de medidas preventivas, incluidos

los laxantes.
En el caso de impactacin fecal pueden utilizarse laxantes por va rectal (supositorios o enemas).
6.6.8. Diarrea
La diarrea es menos frecuente que el estreimiento en CP, sobre todo en los

de causa oncolgica. En algunas series de casos se llega hasta el 30%; en el
caso del SIDA puede presentarse hasta en el 90% (79) (ver tabla 8).
Como en muchos de los sntomas digestivos, la etiologa es multifactorial.ien
d
En la tabla 21 se describen las posibles causas de diarrea en CP. Una deenlas
p
causas ms frecuentes es el uso de laxantes (247).
t
ca
Tabla 21. Etiologa de la diarrea en CP
Laxantes
Medicamentos: antibiticos, AINE, anticidos
de
tic
c
Pr
i
ln
C
liz
a
tu
te
su
n
ci
ac
es
Quimioterapia (sobre todo 5-fluorouracilo e irinotecan)

a
Radioterapia
ta
Sndrome de malabsorcin: secuelas deesciruga digestiva, carcinoma de pncreas
de
n
i
Gastroenteritis y otras infecciones
ac
c
i
Obstruccin intestinal
bl
u
p
Impactacin fecal
la
e
sd
e
d
spaciente con diarrea en CP comienza por la identificao
El abordaje inicial del
a
cin de la etiologa.
5 Es especialmente importante conocer la causa de la diade terapias, como el uso de opioides, estn contraindicadas
rrea, ya que algunas
s
en las diarreas
m infecciosas. Otras causas, como la toxicidad inducida por la
o
quimioterapia
y radioterapia, o los sndromes de malabsorcin, precisan una
rid
r
terapia
u especfica.
sc
n
tra La diarrea producida por la quimioterapia, sobre todo con algunos agenn
a tes como el 5-fluorouracilo o irinotecan, requiere una evaluacin y tratamienTumores: digestivos y carcinoides
to especfico. La toxicidad de la diarrea puede clasificarse de acuerdo con la

frecuencia de deposiciones diarias y la afectacin del estado general (tabla
22). Los grados 3 y 4 exceden el propsito de esta gua (consultar referencia
(248)). Los grados 1 y 2 pueden tratarse en el domicilio del paciente, siempre
que no existan complicaciones sistmicas (fiebre, signos de infeccin, disminucin significativa de la capacidad funcional, etc.).
147
Tabla 22. Clasificacin de la gravedad de la diarrea producida por la quimioterapia

Grado
0
Pacientes sin
colostoma
Ninguno
Aumento
hasta 3 dps/d
Aumento entre
4 y 6 dps/d o
dps nocturnas
Aumento de 7
o ms dps/d
o necesidad
de hidratacin
parenteral
Pacientes con
colostoma
Ninguno
Ligero
aumento en el
contenido de
la colostoma
Moderado
aumento que
no interfiere
con las
actividades
del paciente
Severo
aumento que
interfiere con
las actividades
del paciente
dps/d: deposiciones/da.
c
ni
t
es
Deterioro
que requiere
cuidados
intensivos
.
o fracaso
n
i
hemodinmico ac
liz
a
Deterioro
tu
c
que requiere
a
cuidados
su
te
nintensivos
e
o fracaso
dihemodinmico
n
e
l
C
a
Una vez identificada la causa, el tratamiento inicial se ibasa
en una dieta
c
ct evitar la deshiapropiada con un aporte suficiente de lquidos y salesrpara
P
dratacin (247).
de
a
Los opioides son los frmacos ms utilizados
u en el tratamiento de la
G
diarrea en CP. Su utilizacin como analgsicos
ta puede evitar el uso de antidiaes
rreicos adicionales.
de
n
Loperamida es el antidiarreico de
ci eleccin. Es eficaz tambin en el traapor
tamiento de la diarrea producida
quimioterapia y radioterapia. Las
c
li
b
u
pautas usadas en los ECA son pvariables
y pueden llegar hasta los 16 mg/da
la consiste en una dosis inicial de 4 mg, seguida
(249-253). La pauta ms comn
e
de 2 mg en cada deposicin
sd hasta la normalizacin del ritmo intestinal sin
e
superar los 16 mg/da.s d
o
a
En caso de diarrea
refractaria, la eficacia de somatostatina y octretido
5
se ha evaluadodeen un metaanlisis con algunos problemas metodolgicos
s
(bsqueda limitada
al ingls, descripcin escasa de la evaluacin de los artm
o
culos incluidos)
(254).
Esta publicacin incluy ECA y series de casos; slo
rid
r
en tres
uECA utilizaron somatostatina y ninguno de ellos en pacientes tratados
sc
conanquimioterapia.
Los resultados mostraron la eficacia de somatostatina y
r
t
octretido, aunque hubo heterogeneidad en los resultados. Los resultados
an
Opinin de
expertos
4
ECA
1+
RS de ECA
1+
H fueron homogneos en pacientes con SIDA (menor eficacia). Octretido se
utiliz en forma de dosis progresivas desde 50 mcg por va subcutnea hasta

5.000 mcg cada 8 horas, con una duracin de entre 2 das a 33 semanas. La
duracin en pacientes que reciban quimioterapia oscil entre 3 y 5 das.
Este frmaco puede usarse tambin mediante bombas de infusin subcutnea. En nuestro pas no tiene esta indicacin aprobada.
148
1+
Loperamida es eficaz en el tratamiento de la diarrea inducida por quimioterapia

y radioterapia (249-253).
1+
Octretido es eficaz en el tratamiento de la diarrea refractaria (254).
Recomendaciones
a
iz
l
a
D
El tratamiento de la diarrea en CP requiere la identificacin de posibles causas
tu
c
a
corregibles, la valoracin del grado en funcin del ritmo de las deposiciones
u y la
s
afectacin del estado general, y un tratamiento inicial con dieta y aporte
e de lquint
dos adecuados.
e
i
nd
e
B
Loperamida est indicado cuando persista la diarrea de origen
p no infeccioso,
t
s
incluidos los estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o eradioterapia.
y
D
Loperamida est indicado hasta conseguir 12 horas sin ideposiciones.
En el caso
ca
n
l
de la radioterapia est indicada durante el tiempo que
C dure el tratamiento.
a
c
i
B
En caso de diarrea refractaria puede utilizarsectoctretido
por va subcutnea
r
(incluido el uso en bombas de infusin) en casos
seleccionados.
P
de
a
u
G
ta
6.6.9. Obstruccin intestinale es
d
n
i
La obstruccin intestinal maligna (OIM)
es frecuente en los pacientes en
ac
ic casos de tumores digestivos y ginecoll
CP oncolgicos, sobre todo en los
b
gicos. En el cncer colorectalpupuede oscilar entre el 4,4%-24%, en el de
la otros tumores en fase avanzada entre el 3%
ovario entre el 5,2%-42% ye en
d
s
y 15% (255).
de
os tumoral es la causa implicada en la mayora de los
Aunque la presencia
a
5 descartar otras causas posibles, como las adherencias tras
pacientes, hay que
e
d
ciruga, la impactacin
fecal debida al estreimiento y los efectos secundarios
s
m sobre todo de los opioides.
farmacolgicos,
o
d
i
r
Las
ur alternativas teraputicas en la OIM son la ciruga, el tratamiento
c
endoscpico
y el tratamiento mdico. Habitualmente, la ciruga consiste
ns
a
r
t
en la realizacin de una colostoma paliativa. El tratamiento endoscpico
an
n
ci
H consiste en la colocacin de prtesis metlicas autoexpandibles (PMA/

stents).
La decisin sobre el tratamiento quirrgico es compleja. Se necesita

valorar cuidadosamente los beneficios que se obtienen con la ciruga en trminos de resolucin de la obstruccin, alivio del dolor, recidiva de la obstruccin y calidad de vida. Es preciso tener en cuenta el pronstico vital del pa-
149
ciente y las complicaciones de la ciruga, ya que la mortalidad operatoria y las

complicaciones posteriores son mucho ms elevadas en estos pacientes (255).
En la tabla 23 se presenta un listado de contraindicaciones a la ciruga recogidas de una GPC sobre este tema (256).
Tabla 23. Contraindicaciones para la ciruga en la OIM

Absolutas
Cncer metasttico demostrado por ciruga previa
Carcinomatosis intraabdominal que produce trastornos de motilidad
Masas difusas abdominales palpables
Ascitis masiva rpidamente recurrente
tras paracentesis
Opinin de
n.
expertos ci
4 liza
Relativas
Metstasis extraabdominales que proa

ducen sntomas de difcil control (p.ej.
tu
c
disnea)
a
Extensin tumoral extraabdominal no
su
e
sintomtica
nt
e
Deterioro general grave
i
nd
Estado nutricional con deterioro grave
e
Edad avanzada asociada a caquexiap
t
Radioterapia previa abdominal o splvica
ln
C
ca
a
Existe una RS Cochrane sobre la ciruga de la OIM en el tcncer
gastrointes- RS de series
ic
c
tinal y ginecolgico avanzado. Esta revisin no localiz ningn
ECA y se basa de casos
r
P
3
en 2.058 pacientes que provienen de 24 estudios retrospectivos
y uno prospecde
a los casos con recurrencia
tivo. Se obtuvo una mejora entre el 42% y 80% de
u
G
de la obstruccin entre el 10% y 50%. La mortalidad
perioperatoria oscil
a
t
s
entre el 5% y 32%, con una importante morbilidad
postoperatoria (infeccin
e
de la herida, dehiscencias, sepsis, fstulas,detromboembolismo, etc.). La morbin
lidad postoperatoria es muy frecuente
i en estos pacientes, oscilando en las
c
a
diferentes series entre el 9% y 90%
lic de los casos (255).
ub
p
El tratamiento mediante aPMA es una tcnica reciente que se utiliza tanto
l
e curativa como paliativa. Consiste en la insercin
como paso previo a la ciruga
d
s
endoscpica por va rectal
de de un tubo cilndrico en forma plegada que se expande una vez colocado
os y logra recanalizar la obstruccin. Son escasos los
a realizados hasta ahora con otras alternativas como la

estudios comparativos
5
e
ciruga.
d
s
m
Una reciente
RS, sin metaanlisis, ha estudiado la eficacia y las complio
d
i
caciones
r de la tcnica en ambas situaciones (curativa o paliativa) (257). Se
ur
c
incluyeron
88 artculos, de los cuales slo 15 fueron comparativos frente a la
ns
a
ciruga,
dos de ellos ECA. El resto fueron 73 series retrospectivas de casos.
tr
n
a
RS de ECA
y series de
casos
1+/3
De los 1.785 pacientes incluidos, en 762 (43%) se us la PMA con intencin paliativa.
La calidad de la informacin (mtodos para evaluar los resultados, duracin del estado funcional de PMA, necesidad de reintervencin, etc.) proporcionada por los estudios fue pobre. En la tabla 24 se resumen los principales resultados en la poblacin con intencin paliativa.
150
Tabla 24.Resultados (% y rango) de la colocacin de PMA con intencin paliativa en

la OIM (257)
Resultados
Prtesis funcionante al final de seguimiento o fallecimiento
Perforacin
Recolocacin de nueva prtesis
Movilizacin postoperatoria de la prtesis
Obstruccin
Mediana
%
Rango
%
90
4,5
20
11
12
53-100
0-83
0-100
0-50
1-92
liz
a
tu
En los dos ECA incluidos en la revisin, la PMA tena intencin paliativa y

te
se compar frente a ciruga. Se incluyeron 52 pacientes aleatorios (pero sinen
i
especificacin del mtodo) y la evaluacin de resultados no fue ciega (258;
nd
e
p
259). Los resultados en cuanto a supervivencia y recuperacin de la alimen
t
tacin oral fueron similares en ambos grupos, pero el periodo de hospitalizaes
y
cin fue significativamente menor en el grupo de PMA. En uno cde
a los ECA,
i
n
la obstruccin no fue completa (259).
l
ac
u
s ECA
1+/-
El tratamiento mdico de la OIM en los pacientes cen

tic los que no se ha
considerado apropiada la ciruga va dirigido al alivio de

Pr los sntomas, como el
e
dolor, las nuseas o los vmitos. Ello requiere undtratamiento
asociado de
a
antiemticos, analgsicos y antisecretores (256).u
n
ci
Opinin de
expertos
4
t
Los corticoides han sido ampliamenteesutilizados
en esta indicacin en RS de ECA
e
1+/base a su efecto antiinflamatorio y antisecretor.
Feuer realiz una revisin
d
n
sobre estos frmacos (260). Localizi10 estudios (slo tres ECA) con 270
ac
pacientes en total, que utilizaronliccorticoides
intravenosos (rango de dosis
b
equivalente a dexametasona entre
6
y
16
mg).
Se
encontr una tendencia a la
pu
mejora del cuadro obstructivo
la sin alcanzar una diferencia significativa y sin
e
d
efectos sobre la mortalidad
ni
datos sobre nuevos episodios obstructivos. Los
es
d
ECA presentaron algunos
problemas metodolgicos, como los tratamientos
os y la prdida de pacientes.
concomitantes utilizados
a
5
La recientederevisin de Mercadante (261) estudi cualquier tratamiento RS de ECA

1+/s
mdico: corticoides
frente a placebo (mismos ECA que la RS Cochrane) y
m
o
octretido
id frente a butilescopolamina (103 pacientes), aadido a un tratamienr
r
to estndar
de soporte. Esta ltima comparacin incluy tres ECA con prou
sc metodolgicos en una poblacin de peor pronstico que la de los ECA
blemas
n
ra
det corticoides. Las dosis utilizadas fueron de entre 0,3-0,8 mg/da de octren
a
H tido y 60-80 mg/da de butilescopolamina. Las variables de resultado consideradas fueron nuseas y vmitos, dolor, sequedad de boca, astenia y anorexia.
Octretido se mostr ms eficaz en el alivio de las nuseas, sin diferencias en
el resto de variables, incluidos los efectos adversos. En nuestro pas no tiene
esta indicacin aprobada.
No existen comparaciones entre octretido y corticoides.
151
1+
La ciruga y la colocacin de PMA son tratamientos eficaces en pacientes seleccionados con OIM (255; 260).
1+/-
El tratamiento endoscpico con colocacin de PMA requiere un menor tiempo

de hospitalizacin que la ciruga paliativa (257).
1+/-
Los corticoides presentan una tendencia no significativa en la resolucin de los

.
sntomas en la OIM, sin conseguir cambios en la mortalidad (261).
n
i
ac
Octretido es ms eficaz en el alivio de las nuseas y vmitos que butilescopoiz
l
a
lamina e igual de eficaz en el resto de variables, incluida la supervivencia cen
tu la
a
OIM (261).
u
1+
Recomendaciones
D
C
C
st
nd
pe
e
nt
e
i
e
Los pacientes con OIM requieren una valoracin individual
y que tenga en cuenta
a
su situacin funcional, incluidas las contraindicaciones quirrgicas;
la localizacin
ic
ln las tcnicas quirrgicas o
de la obstruccin; sus preferencias; la disponibilidad Cde
a
endoscpicas, y la experiencia con ellas en el medio
ic donde se trata al paciente.
ct
La ciruga y la colocacin endoscpica de prtesis

metlicas autoexpandibles
Pr
e
(PMA/stents) pueden utilizarse en pacientes
con
OIM
seleccionados.
d
a
u
El tratamiento mdico de la obstruccin
G intestinal debe incluir analgsicos, anta
tiemticos y antisecretores. Puedensutilizarse,
como terapia aadida, corticoides
e
e
y butilescopolamina.
d
n
i en caso de ausencia de respuesta a las medidas

El octretido puede utilizarse
ac
c
anteriores.
li
b
6.6.10. Ascitis
e
sd
os
la
pu
de
5
La ascitis puede presentarse
entre un 15% y un 50% de los pacientes con
e
d
cncer (262). sEs mucho ms frecuente en determinados tipos de tumores,
como el de m
pulmn,
ginecolgico, de pncreas o colon. Hasta un 20% de los
o
casos lorson
id por neoplasia desconocida.
r
cu RS reciente estudi la evidencia existente sobre las medidas utilizadas
Una
s
an
entr la prctica: paracentesis, diurticos y derivaciones peritoneovenosas (263).
an
La RS no localiz ningn ECA. A continuacin se resumen sus hallazgos:

Paracentesis: tres series de casos y dos estudios de cohortes. Mostraron una eficacia elevada en el alivio de sntomas, pero con efectos
secundarios. Los estudios realizan evacuaciones de hasta 5 litros. No
parece que la administracin rutinaria de sueroterapia o albmina sea
eficaz.
152
RS de
distintos
tipos de
estudio
2+/3
Diurticos: un ensayo abierto, tres cohortes y una serie de casos. Se

evaluaron furosemida IV y espironolacotona, sola o combinada con
furosemida. Se consigue una modesta eficacia, pero con posibles alteraciones de iones y de la funcin renal.
Espironolactona puede recomendarse sola o combinada, a las dosis
empleadas en la ascitis de etiologa no maligna.
Derivaciones peritoneovenosas: se encontraron 21 series de casos y un
.
ensayo no controlado. Se compararon dos tipos de derivaciones (Le Veen
n
i
c
y Denver) que difieren en la presin a la que funcionan, sin que pudiera
za
i
l
concluirse cul es mejor. Se observ una peor respuesta para las neoplaa
tu
c
sias gastrointestinales y mejor para neoplasias de mama y ovario. La
a
medida se mostr eficaz, pero se presentan efectos secundarios frecuensu
tes y graves en el 6% de los casos (obstruccin, edema pulmonar, embo- nte
e
di
lismo pulmonar, etc.), lo que obliga a una seleccin muy cuidadosa de nlos
pe
pacientes que pueden beneficiarse de esta medida.
c
ni
t
es
l
C
a
3
La paracentesis, diurticos y derivaciones peritoneovenosas
alivian los sntomas
tic
c
producidos por la ascitis.
Pr
de
a
u
Recomendaciones
G
a
st
e
D
En caso de ascitis maligna que precise
tratamiento sintomtico puede utilizarse
de
n
la paracentesis.
i
ac
c
D
Puede plantearse el tratamiento
con diurticos en casos muy seleccionados en los
i
bl
u
que se sospeche la presencia
de
niveles
de renina elevados, y en ascitis por cirrop
a
l
sis avanzada.
e
sd
e
D
Las derivaciones
d peritoneovenosas deben plantearse en casos seleccionados tras
s
o
el fracaso de las medidas anteriores.
a
5
e
d
s
m
6.6.11. oHipo
d
i
r
ur
c
El hipo
es un reflejo respiratorio definido por la contraccin espasmdica,
ns
sbita
rt a e involuntaria de una de las caras del diafragma, seguida de un cierre
anbrusco de la glotis, lo que origina un sonido peculiar y caracterstico.
Se clasifica como agudo (duracin <48 horas), persistente (48 horas) o

intratable (>2 meses).
No existen datos exactos sobre la prevalencia del hipo en los pacientes
en CP, pero en algunos casos puede llegar a ser causa de importante sufrimiento del paciente y su familia (229).
153
El hipo puede producirse por estimulacin directa de los nervios frnico

y vago, y por accin del sistema nervioso central. Existen muchas causas que
pueden actuar a travs de estos mecanismos; entre ellas, enfermedad tumoral
abdominal o mediastnica, esclerosis mltiple, efectos de los tratamientos
(dilatacin gstrica, ciruga abdominal, etc.), efectos secundarios farmacolgicos (corticoides, opioides, BDZ, etc.), procesos intercurrentes (neumona,
pleuritis, etc.).
Hay que tener en cuenta que pueden coexistir varios mecanismos de

accin en un mismo paciente.
liz
a
tu
n
ci
Las primeras medidas en el tratamiento van encaminadas a inhibir el

ac
reflejo del hipo: apnea forzada, estimulacin farngea por diversos mtodos,
u
s
como un catter plstico, masaje del paladar blando, etc.
te
en
i
En caso de que persista el hipo con afectacin importante del paciente
nd
e
hay que recurrir al tratamiento farmacolgico.
p
st
e
En ausencia de ECA en pacientes en CP, la literatura recogeymltiples
a
series de casos con experiencias con diferentes frmacos.
ic
ln
En la tabla 25 se recogen las pautas ms recomendadasC por diferentes

a
ic por ejemplo frautores (229; 264; 265). Algunas pueden combinarse, como
t
c
macos que acten a nivel central como baclofeno oPrmetoclopramida
con
e
omeprazol.
d
st
Series de
casos
3
a
u
e el tratamiento del hipo

Tabla 25. Frmacos y dosis utilizados en
ic
bl
Clorpromazina
Baclofeno
os
Gabapentina a
s
Haloperidol
m
o
rid
Omeprazol
r
cu
an
s
an
Dosis
pu
25-50 mg/6-8 horas
Metoclopramida
Nifedipino
de
de
ac
Frmaco
n
i
de
e
sd
la
10 mg/6-8 horas
5-10 mg/12 horas (hasta 20 mg/8 h si es necesario)
300-600 mg/8 h
10-20 mg/8 h
3 mg por la noche
20 mg/da
tr
H El baclofeno es el frmaco ms estudiado, por lo que puede ser la primera

droga a utilizar en estos casos. Algunos autores desaconsejan clorpromazina
por los efectos adversos (229).
En casos de persistir un hipo que no responde a las anteriores medidas,
est indicada la utilizacin de midazolam IV (229) antes de recurrir a otras
tcnicas quirrgicas que se escapan del objetivo de esta GPC.
154
3
Los pacientes con hipo persistente o intratable responden en grado variable a

medidas no farmacolgicas y a algunos frmacos (229).
Recomendaciones
n
D
El tratamiento del paciente con hipo persistente o intratable requiere una valo-aci
liz
racin cuidadosa y tratamiento de las posibles causas. En caso de persistir el hipo,
a
tu
se debe intentar un tratamiento con medidas fsicas.
ac
su metoD
En caso necesario puede usarse un tratamiento farmacolgico (baclofeno,
e
t
clopramida, haloperidol, nifedipino o gabapentina), teniendo en cuenta
en las intei
nd
racciones y efectos secundarios en cada caso. Baclofeno es el frmaco
inicial si
pe
no existe contraindicacin para su uso. Puede usarse solo o combinado

con
omest
e
prazol.
y
a
c
i
D
En caso de hipo intratable, y tras el fracaso de la terapia
ln por va oral, puede usarC
se midazolam parenteral.
a
ic
t
c
Pr
de
a
u
6.7. Cuidados de la piel
G
ta
es
de
n
i
ac lceras en personas en FFV?
Cul es la mejor forma de prevenir
c
i
bl
u
Cul es el tratamiento msp adecuado de las lceras en personas en FFV?
la
ems adecuado de las lceras neoplsicas?
d
s
de
ms adecuado del prurito?
os
a
5
e
d
s
m
6.7.1. Prevencin
y tratamiento de las lceras
o
d
i
r
ur
c
Los problemas
de la piel son muy frecuentes en las personas en FFV por dins
rt a razones: malnutricin, deshidratacin, inmovilidad, adems de las que
versas
anpuedan derivarse de los tratamientos como radioterapia o quimioterapia, o por
la propia naturaleza de la enfermedad, como en el caso de las lceras neoplsicas. En los aspectos preventivos de las lceras por presin, las medidas deben
ser similares a las que se utilizan en cualquier paciente, si bien en el tratamiento, los objetivos han de priorizar el confort sobre la curacin. Es importante
tener en cuenta el impacto de la patologa cutnea sobre la percepcin de la
propia imagen y su impacto en la vida del paciente y de sus cuidadores.
155
Cul es la mejor forma de prevenir lceras en personas en FFV?

Las lceras por presin (UPP) son lesiones de la piel que pueden afectar al
msculo e incluso al hueso y estn causadas por una combinacin de factores
entre los que destacan la presin, la traccin y el cizallamiento, siendo determinante la relacin presin/tiempo para su aparicin. Pueden darse en cualquier
localizacin, aunque las ms frecuentes son las prominencias seas (266).
La prevencin es la herramienta esencial de las UPP y en el caso de los
pacientes en la FFV, si no pueden prevenirse totalmente, es importante retrasar al mximo su aparicin para minimizar el impacto en la calidad de vida
del paciente.
liz
a
tu
n
ci
ac
El alivio de la presin se consigue mediante cambios posturales y, cuan- RS

sude ECA
e
do sea necesario, la utilizacin de dispositivos para este fin. La revisin Co- nt 1++
e
chrane sobre este tema (267) concluye que las diferentes alternativas de esdi
n
pumas frente al colchn estndar pueden reducir la incidencia de las UPP.
pe
t
Estn poco claras las ventajas relativas de los dispositivos de baja spresin
e
y
constante, de presin alterna, y de los diferentes sistemas de presin
a alterna.
ic lo que es
En general, los estudios presentan limitaciones metodolgicas,npor
l
C
un tema que requiere ms investigacin.
a
ic
t
Otra revisin (268) respecto a la prevencin de las UPP
c concluye que los
Pr el buen estado nutricambios posturales, las superficies especiales de apoyo,
de
cional y la hidratacin de la piel son las mejoresaestrategias
en prevencin,
pero la calidad de los ECA es baja en general. Gu
a
st la piel son: mantenerla limpia,
Por lo dems, las medidas de cuidado ede
e
seca e hidratada; evitar las arrugas en la dropa del paciente o de la cama, y no
n
grados.
elevar la cabecera de la cama ms deci30
a
c
i
bl
Los cidos grasos hiperoxigenados
han demostrado su utilidad en la
u
prevencin de UPP (269). la p
e
sd
e
d ms adecuado de la UPP en personas
s
o
en FFV?
a
5
de
Si, pese a las smedidas
de prevencin, aparecen lceras de presin, el trata
miento debe
m ser realista en sus objetivos y aceptado por el paciente. El objeo es minimizar el impacto de las UPP en la calidad de vida del
d
tivo principal
i
r
ur y, si las medidas implementadas no contribuyen a aumentar el confort
paciente
c
ns
del
rt a paciente, hay que replantearse el tratamiento.
an
RS de ECA
1+
Opinin de
expertos
4
ECA
1+
RS de ECA
1+
Para elegir el apsito apropiado para cada lcera hay que tener en cuenta que no hay evidencia que demuestre la superioridad de un tipo frente a otro
(266), por lo que habr que considerar el estadio de la lcera, los objetivos y
el confort del paciente.
Las condiciones que cumple el apsito ideal son:
Permite absorber el exceso de exudado de la superficie de la herida
156
Proporciona un ambiente hmedo a la herida

Es estril, no permite la contaminacin de la herida
Reduce el dolor
Es fcil de quitar y poner
No causa reacciones alrgicas
No produce dao a los tejidos al quitarlo
Es impermeable a los microorganismos

Proporciona aislamiento trmico
liz
a
tu
n
ci
En los pacientes en la FFV son aspectos muy importantes el dolor, el

ac
control del exudado y del olor (220). Un estudio realizado con este tipo de
u
pacientes (270) comprob, con resultados positivos, la eficacia de un gel de te s
diamorfina para disminuir el dolor producido por las UPP en pacientes de unien
nd
hospice. El estudio es muy pequeo para poder generalizar los resultados.
pe
Dado que, de momento, no se comercializa el gel de diamorfina en nuestro

st
e
medio, estas conclusiones no nos aportan una informacin de utilidad
y prctia
ca inmediata; sin embargo, es importante para futuras investigaciones.
c
i
No existen datos acerca de la calidad de vida.
ln
C
a
ic
t
c
r
P
Cul es el tratamiento ms adecuado de las elceras neoplsicas?
d
a
u
Una revisin Cochrane abord el tema de los tratamientos tpicos de las lG
ceras neoplsicas (271). Esta revisin localizta dos estudios:
s
e
Un estudio sobre la aplicacin tpica
de de una solucin de miltefosina
n
al 6%.
i
c
a
ic
Un segundo estudio sobre lmetronidazol
tpico en gel al 0,8%.
b
u
p
En el caso de la miltefosina,
la el tiempo hasta el fallo del tratamiento fue
e
significativamente mayor en
sd el grupo de intervencin (mediana 56 das, rango
e
8-324) que en el grupo control
(mediana 21 das, rango 8-197).
d
s
o
En el estudio con
a metronidazol se observa una disminucin del olor en
5
el grupo de intervencin
que no alcanza significacin estadstica.
de
s
Estos ensayos
incluyeron a pocos pacientes, especialmente el del metrom
nidazol, iydoson de calidad baja, lo que no permite sacar conclusiones firmes.
r
Hay una
ur evidencia dbil de que miltefosina en solucin tpica al 6% puede
c
frenar
ns la progresin de la ulceracin.
rt a
an
H
RS de ECA
1+
1+
Las diferentes alternativas de superficies especiales ayudan a prevenir las lceras,

comparadas con el colchn tradicional (267).
1+
Los cidos grasos hiperoxigenados son eficaces en la prevencin de las UPP (269).
157
Los cambios posturales, el mantenimiento de la mejor nutricin posible y la higiene e hidratacin de la piel son cuidados apropiados para prevenir la aparicin
de las UPP (268).
1+
No hay evidencia de la superioridad de un tipo de apsito para el tratamiento de

las UPP. Hay evidencia dbil de que miltefosina en solucin tpica al 6% puede
frenar la evolucin de las lceras neoplsicas (271).
Recomendaciones
D
liz
a
tu
n
ci
c
Las medidas de prevencin de las UPP son: cambios posturales, adecuada anutriu
s
cin, no elevar la cabecera de la cama ms de 30 grados y mantener una
e adecuat
n
da limpieza e hidratacin.
ie
nd
Se recomienda utilizar superficies especiales de apoyo en pacientes

pe con alto ries
go de desarrollar UPP.
st
e
y
a
A
Se recomienda el uso de cidos grasos hiperoxigenados
ic en pacientes con alto
ln
riesgo de desarrollar UPP.
C
a
it cdel estadio y caractersticas de
D
Se recomienda elegir el tipo de apsito en funcin
c
r paciente.
la lcera, de los objetivos y de la preferencia Pdel
de para disminuir el olor en lceras
D
Puede utilizarse metronidazol por va tpica
a
u
neoplsicas.
G
ta
es
B
Puede utilizarse miltefosina en solucin
tpica al 6% para frenar la evolucin de
de
las lceras neoplsicas.
n
i
c
a
lic
b
pu
a
l
6.7.2. Prurito
e
sd
e
d
Es un sntoma frecuente
s en pacientes en CP. Se estima que puede estar preo
sente hasta en el 27%
a de los pacientes con tumores y hasta en el 80% si cursan
5
con colestasis. En
los pacientes con insuficiencia renal avanzada puede llegar
de
hasta el 77%de
s los casos (mediana 55%) (272).
m
o
El prurito
se define como la sensacin desagradable que induce al rascarid
r
do, y cque
u mejora o cede al hacerlo. Su origen puede ser cutneo (dermatitis,
s etc.), neuroptico (debido a lesiones de las vas aferentes del sistema
n
sarna,
tra
nervioso:
neuritis perifricas), neurognico (debido a mediadores que actan
n
a
H a nivel central, como por ejemplo los opioides) y, por ltimo, psicgeno.
La etiopatogenia del prurito es compleja y no suficientemente estudiada.

Existen diferentes mediadores qumicos responsables de la aparicin del
prurito (histamina, serotonina, citoquinas, factores del crecimiento, prostaglandinas, etc.). En algunos casos est presente ms de un mediador. Su
conocimiento permite la mejor seleccin del tratamiento farmacolgico. Por
158
ejemplo, en la colestasis existe un aumento de los opioides endgenos, mientras que en la insuficiencia renal existen mltiples mediadores involucrados,
por lo que los antihistamnicos no son un tratamiento de eleccin en el primer
caso pero s en el segundo. Los antagonistas de los opioides pueden ser tiles
en la colestasis y han mostrado resultados discordantes en la insuficiencia
renal (273).
Los pacientes en CP pueden presentar prurito de etiologa cutnea debido a dermatosis primarias, alguna de ellas producidas por radioterapia o
n.
i
frmacos (eczema, urticaria, micosis, piel seca, etc.), o directamente relacioac
iz
nadas con tumores primarios o metastsicos. Dentro del prurito generalizado
l
a
tu
destacan los sndromes paraneoplsicos, la colestasis, la insuficiencia renal
c
a
avanzada, el producido por algunos tipos especiales de tumores hematolgicos
su
como la policitemia o la enfermedad de Hodgkin y el inducido por frmacos, nte
e
especialmente por los opioides.
di
en
p
La causa ms frecuente del prurito, igual que en la poblacin general,
t es
es mela piel seca. Por tanto, resulta especialmente importante su prevencin
y
diante cuidados generales de la piel.
ca
i
ln
C
En estos pacientes, la higiene e hidratacin de la piel mediante
el uso de
a
c
i
t
jabones suaves sin detergente, cremas hidratantes y emolientes
estn espec
r
cialmente indicadas.
P
de
El tratamiento del prurito requiere, en primer
a lugar, la identificacin y
u
tratamiento de la causa subyacente, con especial
G nfasis en los frmacos. Sin
ta
s
embargo, existe una serie de medidas generales
sencillas de proporcionar.
e
e
Entre ellas estn: mantener una hidratacin
d cutnea correcta, dar baos con
n
agua tibia y agentes emolientes, evitar
alcohol
y comidas picantes, recortar
ci
a
las uas, uso de guantes de algodn
lic nocturnos, evitar el calor y la ropa ajusb
tada, etc. (274).
pu
la
e los agentes tpicos es escasa. Puede utilizarse
La evidencia acerca de
sd con mentol al 0,25-2%. Los corticoides tpicos
e
locin de calamina o polvos
d
s
pueden emplearse enocasos
de prurito localizado (274).
a
5
En la insuficiencia
renal avanzada puede utilizarse la fototerapia con
de
rayos ultravioleta.
s
m
o la etiologa es la obstruccin biliar puede plantearse la derivacin
Cuando
rid
r
biliar.cuEn el prurito inducido por opioides se debe valorar la continuidad de
ns
losamismos.
rt
Al igual que en el tratamiento del prurito en la poblacin general, exisan
Opinin de
expertos
4
ten pocos ECA realizados en CP. Existen varias revisiones narrativas que
han examinado la eficacia de los diferentes tratamientos, con muchas conclusiones contradictorias. La mayora de los estudios considerados son series de
casos con pocos pacientes y muchos de ellos no realizados especficamente
en CP; por ejemplo, los ECA realizados sobre rifampicina en la colestasis
maligna (275).
159
Por eso, con mucha frecuencia es necesario el tratamiento con sucesivos

frmacos, valorando la respuesta individual al tratamiento.
En base a las diferentes revisiones y estudios (273-281), en la tabla 26 se ECA, series
resumen los tratamientos con una propuesta de inicio y orden secuencial, de casos,
opinin de
teniendo en cuenta el mecanismo de accin y la eficacia.
expertos
1+/3/4
Tabla 26. Propuesta de seleccin de tratamiento segn etiologa del prurito

Causa
Propuesta farmacolgica
a
1. Naltrexona
su
2. Andrgenos (metiltestosterona o danazol)
e
3. Rifampicina
nt
e
4. Colestiramina
di
Colestasis
Uremia
1. Fototerapia
2. Antihistamnicos
3. Ondansetrn
4. Mirtazapina
5. Talidomida
Piel seca
ac
la
ca
pu
l
C
n
pe
u
G
1. Cimetidina
ta
2. Paroxetina
es
de
1.
Hidratacin
tpica. Emolientes
n
Antihistamnicos
i2.
Neoplasias hematolgicas
ic
bl
c
ni
1. Paroxetina
ti
c
2. Mirtazapina
r
P
3. Combinacin de
e 1y2
d
4. Talidomida a
Sndromes paraneoplsicos
Opioides
t
es
liz
a
tu
n
ci
1. Sustitucin o rotacin de opiodes

2. Ondansetrn
Las opciones de tratamiento

de estn numeradas para ser utilizadas en el orden en el que aparecen.
de
os
a
5
e
d
s
m
2+/3 Diferentes
frmacos han mostrado aliviar el prurito en series de pacientes: nalo
d
i
trexona,
antihistamnicos
H1 y H2, ondansetrn, andrgenos, talidomida, mirtarr
u
c zapina (273; 274; 276-281).
ns
a
tr
1+
Paroxetina es eficaz en el alivio del prurito no dermatolgico en poblacin en CP
n
a
(278).
1+/-
160
Rifampicina es eficaz en el tratamiento del prurito de las hepatopatas crnicas

(275).
Recomendaciones
D
El manejo inicial de la persona con prurito consiste en identificar y, si es posible, tratar especficamente las causas subyacentes, con especial hincapi en los
frmacos. Deben evitarse factores agravantes, como el alcohol, las comidas
picantes, el calor, el uso de ropa ajustada, la utilizacin de jabones con detergentes, etc.
Deben proporcionarse cuidados generales de la piel que incluyan una hidratacin n.

i
suficiente y prevencin de lesiones de rascado.
ac
liz
a
En caso necesario se administrarn tratamientos farmacolgicos segn el origen
tu
c
a tradel prurito (por opioides, urmico, colestasis, paraneoplsico, piel seca). El
su
tamiento se podr cambiar segn la respuesta teraputica, siguiendo eleesquema
nt
propuesto en la tabla 26.
ie
6.8. Sntomas urinarios

c
ni
ca
l
C
t
es
nd
pe
ti
c
r
Cul es el tratamiento ms adecuado del tenesmoP vesical?
de
a
u
G
ta
6.8.1. Tenesmo vesical
es
de
n
Es el dolor que se presenta en el rea

ci hipogstrica (suprapbica) y puede
a
c
asociarse a otros sntomas como lali disuria, polaquiuria, nocturia y urgencia,
b
y tambin como retencin o incontinencia
(282). Sus causas ms comunes se
pu
a
l
resumen en la tabla 27.
e
sd
e
d
s
o
Tabla 27. Causas
a comunes de dolor o tenesmo vesical en CP (282)
5
de
Infeccin
del tracto urinario
Cuerpo extrao
s
m
o

Bacteriana,
incluida cistitis tuberculosa
Catter uretral o suprapbico
ridFngica (pacientes inmunocomprome- Clculo vesical

r
u
sc tidos)
n
Uretritis
tra
Herpes genital
n
a
Vaginitis
Anatmica
Masa plvica
Obstruccin uretral
Cistocele
Inestabilidad vesical
Espasmo vesical idioptico
Espasmo vesical secundario: contracciones en la zona del catter cogulos
sanguneos, tumores o infeccin
161
Neoplsica
Tumor de vejiga
Tumores uretrales
Inflamatoria
Espasmo vesical idioptico
Radioterapia
Quimioterapia (ciclofosfamida)
Quimioterapia intravesical o inmunoterapia para cncer vesical
Amiloide
Tratamiento del tenesmo vesical
a
iz
l
a
tu de
No existe evidencia acerca de cmo tratar el tenesmo vesical, por lo que las Opinin
c
a
expertos
recomendaciones se basan en consenso de expertos (282).
su
te 4
El tratamiento no farmacolgico consiste en insistir sobre hbitos regula-ien
nd
res de miccin, ingesta adecuada de lquidos y evitacin de cafena y alcohol.
pe
t
Los frmacos utilizados ms habitualmente se recogen en la tabla
es 28.
y
ca
i
ln
Tabla 28. Frmacos utilizados con ms frecuencia en el tenesmo C
vesical
a
ic
t
c
Antiespasmdicos:
Pr
Oxibutinina 2,5-5 mg/6-10 h
de
a
Tolterodina 2 mg/12 h
u
Cloruro de trospio 20 mg/12 h
G
ta
Antidepresivos tricclicos:
es
de
Amitriptilina 25-50 mg por la noche
n
Imipramina 25-50 mg por la noche
i
ac
c
i
AINE y corticoides
bl
u
p
Anestsicos locales con o sin opioides
por va intravesical:
la
Instilacin de lidocana 2% emediante catter, durante 20 minutos-1 h
sd con morfina 10-20 mg tres veces al da mediante catter, 30 minutos
Bupivacana 0,5% combinado
de
Anticolinrgicos va SC
osen bolos o en infusin continua:
Butilescopolaminaa de hioscina 60-120 mg en 24 h

5
de
s
m
o de evidencia
Resumen
rid
r
u
sc
n
4
No hay evidencia acerca del tratamiento del tenesmo vesical en CP (282).
tra
n
a
n
ci
Recomendaciones
D
162
En ausencia de evidencia sobre cul es el mejor tratamiento del tenesmo vesical

en CP, pueden utilizarse frmacos anticolinrgicos, antiespasmdicos, AINE,
corticoides y anestsicos locales.
6.9. Urgencias
Cul es el tratamiento ms adecuado de la hipercalcemia en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la compresin medular en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de las crisis convulsivas en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la hemorragia en la persona en FFV?
6.9.1. Hipercalcemia
nt
ie
su
liz
a
tu
n
ci
ac
La hipercalcemia ocurre en el 10%-20% de los pacientes con cncer, tanto nen

d
tumores slidos como en leucemia. Los cnceres que se asocian con mayor
pe
t
frecuencia a hipercalcemia son los de mama, pulmn, prstata y mieloma
es
y
mltiple (283; 284).
a
ic
La hipercalcemia tumoral puede darse por tres mecanismos:

ln metstasis
C
a
osteolticas (frecuente en cncer de mama y pulmn), hipercalcemia
humoral
ic
t
c
(secrecin tumoral de protena relacionada con la hormona
paratiroidea,
causa
r
P
frecuente en tumores slidos no metastsicos y algunos
pacientes con linfomas
de de la mayora de las
no-Hodgkin) y produccin tumoral de calcitriol (causa
a
hipercalcemias en la enfermedad de Hodgkin yGuen un tercio de los linfomas
a
no-Hodgkin) (283).
st
d
Los signos y sntomas ms caractersticos
se describen en la tabla 29. Los
nen CP deben estar alerta y sospechar
i
profesionales que atienden a pacientes
ac
ic
hipercalcemia ante pacientes que lempeoran
su estado general sin una causa
b
clara y con clnica sugestiva, yapuque existen tratamientos efectivos. El tratala
miento se considera necesario
e cuando existen sntomas y puede no ser neced
sario si se prev una muerte
es prxima (284).
s
o
5
Tabla 29. Caractersticas
clnicas de la hipercalcemia maligna (284)
e
an
s
m
General
o
rid
r
Deshidratacin
u
sc
Polidipsia
n
Prurito
tra
Gastrointestinal
Anorexia
Prdida de peso
Nuseas
Vmitos
Estreimiento
Ileo paraltico
Neurolgico
Fatiga
Letargo
Confusin
Miopata
Convulsiones
Psicosis
Cardiolgico
Bradicardia
Arritmias auriculares
Arritmias ventriculares
Aumento intervalo PR
Disminucin del
intervalo QT
Onda T ancha
El tratamiento consiste en la rehidratacin seguida de la administracin de

frmacos hipocalcemiantes (bisfosfonatos, calcitonina, otros). Se deben re-
163
tirar los frmacos que producen hipercalcemia (diurticos tiazdicos, vitaminas A y D). Los niveles sricos de calcio se calculan en base a la siguiente
frmula (284):
Calcio corregido = calcio medido + [40-albmina srica (g/l) x 0,22]
Se considera hipercalcemia las cifras de calcio corregido superiores a 2,6
mmol/litro (10,4 mg/dl). Los sntomas generalmente se manifiestan slo a
partir de 3,0 mmol/litro (12 mg/dl). Los niveles a partir de 4,0 mmol/litro (16
mg/dl)8 pueden producir la muerte en pocos das si no se tratan.
liz
a
tu
Hidratacin
su
n
ci
ac
Se recomienda la hidratacin, bien por va oral si la situacin clnica del pa- nteOpinin de
e
ciente lo permite, bien por va intravenosa en los casos ms graves. La hidradi expertos
n
4
tacin por s sola raramente permite normalizar los niveles de calcio y espene
t
cesario monitorizarla para evitar la sobrecarga de fluidos. La terapia estndar
es
y No hay
aceptada es de 2-3 l/da, con monitorizacin diaria de electrolitos.
a
cadjunta
i
evidencia de que los diurticos de asa sean tiles como terapia
a la
n
l
hidratacin y pueden agravar la hipovolemia y los trastornos
C electrolticos,
a
por lo que no se recomienda su uso rutinario (283; 284);ticestaran indicados
c
slo en caso de sobrecarga.
Pr
Bisfosfonatos
t
es
a
u
de
Los bisfosfonatos se consideran el tratamiento

farmacolgico de eleccin en
de
la hipercalcemia maligna (284; 285). n
i
ac
c
i analiz la eficacia de los bisfosfonatos
Una revisin sistemtica (132)
bl
sobre la morbilidad sea en elpucncer metastsico, incluyendo tambin el
la
efecto sobre la hipercalcemia.
e Adems de los beneficios a nivel seo (dismid
nucin de fracturas y necesidad
de radioterapia), los bisfosfonatos redujeron
es
d
el riesgo de hipercalcemia
os [OR 0,54 (IC 95%: 0,36-0,81)].
a
Otra revisin5sistemtica evalu la eficacia de los distintos bisfosfonatos,
e
d incluyeron 26 ECA (285); la bsqueda finaliz en junio de
dosis y pautas;s se
2001. El resultado
principal fue la proporcin de pacientes que alcanzaron
m
o
la normocalcemia.
Pamidronato fue superior a etidronato (7,5 mg/kg) y a
rid
ur de clodronato (600 mg). Pamidronato mostr una eficacia similar
dosis cbajas
ns mg de clodronato. Alendronato fue igual de eficaz que 600 mg de
a r1.500
a
t
anclodronato y superior a etidronato. El cido zoledrnico fue superior a pa-
RS de ECA
1+
H midronato. Ibandronato y pamidronato mostraron una eficacia similar,
aunque los estudios presentaban problemas metodolgicos. Los estudios que

compararon distintas dosis mostraron que la eficacia aumenta con la dosis.
El tiempo medio requerido para alcanzar la normocalcemia oscil entre 2-6
Conversin a mg/dl: dividir entre 0,2495.
164
das, sin que se observaran diferencias entre los distintos bisfosfonatos o

pautas. El tiempo de recada fue menor con pamidronato en comparacin
con clodronato o etidronato. La revisin concluye que los bisfosfonatos por
va IV son los frmacos de eleccin en la hipercalcemia aguda (ver tabla 30),
ya que logran la normocalcemia en el 70% de los pacientes y son bien tolerados. Recomienda el uso de dosis altas de aminobisfosfonatos potentes
(como zoledrnico, pamidronato), independientemente de los niveles basales de calcio.
liz
a
tu
Tabla 30.Pautas de bisfosfonatos en infusin IV

para hipercalcemia (284; 286)
Pamidronato 30-90 mg/2-4 h

Zoledrnico 4 mg/15 min
Ibandrnico 2-4 mg/1-2 h
c
ni
Calcitonina
ca
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
ti
c
r
Calcitonina es eficaz aproximadamente en un tercio deP los pacientes y reduce Opinin de
los niveles de calcio en 4 horas, pero generalmentedeno se alcanza la normo- expertos
a
4
u se limita a las primeras
calcemia. Es poco utilizado en CP (284). Su eficacia
G
48 horas (283).
ta
es
e va IM o SC a dosis de 4 UI/kg
La calcitonina de salmn se utiliza dpor
n
cada 12 horas; las dosis pueden aumentar

hasta 6-8 UI/kg cada 6 horas. La
ci
ahipercalcemia.
c
aplicacin nasal no es eficaz para la
i
bl
u
p
la
e
sd
Corticoides
e
d
s
o
Se utilizan en tumores
a hematolgicos o en pacientes con hipervitaminosis D Opinin de
5
debida a granulomatosis
(283; 284). La pauta recomendada es prednisolona expertos
e
d
4
40-100 mg/daspor va oral (284).
m
o
d
i
r
ur
c
Resumen
de evidencia
ns
a
tr
n
La hidratacin es necesaria, aunque por s sola raramente permite normalizar los
a 4
niveles de calcio, y es necesario monitorizarla para evitar la sobrecarga de fluidos

(283; 284).
1+
Los bisfosfonatos por infusin IV consiguen la normocalcemia en el 70% de los

pacientes en 2-6 das y son bien tolerados. Las dosis altas de aminobisfosfonatos
potentes parecen ser ms eficaces (285).
165
Calcitonina de salmn por va IM o SC es eficaz aproximadamente en un tercio

de los pacientes y reduce los niveles de calcio en cuatro horas, con ms rapidez
que los bisfosfonatos, pero raramente se alcanza la normocalcemia y su eficacia
se limita a las primeras 48 horas (283).
Recomendaciones
A
A
D
D
Considerar la posibilidad de hipercalcemia en pacientes con empeoramiento de ci

a
su estado general sin una causa clara que lo explique.
liz
ua
t
El tratamiento de eleccin de la hipercalcemia grave es la hidratacin junto
ac con
frmacos hipocalcemiantes.
su
e
nt
e
Los bisfosfonatos por va IV son los frmacos de eleccin en la hipercalcemia
di
n
aguda; se recomiendan dosis altas de aminobisfosfonatos potentes
pe (como cido
zoledrnico o pamidrnico).
st
e
y las primeras horas,

Puede utilizarse calcitonina de salmn por va SC o IM durante
ca
i
para continuar despus con bisfosfonatos.
ln
C
a
Los corticoides se pueden utilizar en tumores hematolgicos
o en pacientes con
ic
t
c
hipervitaminosis D debida a granulomatosis. r
6.9.2. Compresin medular
ta
es
a
u
de
de
n
Se estima que la compresin medularimaligna (CMM) podra afectar al 3%ac
5% de los pacientes con cncer y que
ic el 10% de los pacientes con metstasis
l
sea pueden desarrollarla (287).ubLa tendencia a producir metstasis sea y
p
CMM depende del tipo de tumor.
El ms frecuente es el mieloma, seguido
la
e y pulmn. La localizacin ms frecuente es en
d
del cncer de prstata, mama
es
d(20%)
trax (7%), lumbosacra
y cervical (10%) (287).
os
a
La CMM se produce
por la invasin tumoral del canal medular (compre5
e
sin medular externa).
Lo habitual es que la compresin medular sea anterior
d
s del hueso cortical del cuerpo vertebral. Raramente, la compor destruccin
m
o
presin puede
ser interna por metstasis intramedulares
d
i
r
r
cu supervivencia media tras el diagnstico de CMM es de seis meses (288).
sLa
n
tra La CMM se considera una urgencia mdica, por lo que resulta esencial
n
a
H sospecharla ante pacientes con dolor de espalda y debilidad en extremidades
inferiores. Los trastornos de la funcin de esfnteres y de la sensibilidad aparecen en fases ms avanzadas (287). Los retrasos diagnsticos se relacionan
con la falta de reconocimiento de los sntomas neurolgicos iniciales (289).
Adems del tipo de tumor, la dificultad para caminar, el enlentecimiento
de los reflejos tendinosos, la presencia de fracturas seas radiolgicas, las
166
n.
metstasis seas, la duracin superior a un ao de stas y la edad, <50 aos,

son factores de riesgo independientes de CMM (290). En los pacientes con
neoplasias de prstata, la extensin tumoral, la extensin de la metstasis sea
y la duracin de la terapia hormonal tambin se asocian con mayor riesgo de
CMM (289).
El pronstico del tratamiento depende de la funcin neurolgica previa,
sobre todo de la motora (289).
La sospecha diagnstica precisa confirmarse mediante la realizacin de

una resonancia magntica (289).
liz
a
tu
n
ci
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, prevenir las complicacioac

u
nes y preservar la funcin neurolgica mediante las tcnicas disponibles, tes
niendo en cuenta la situacin individual del paciente, sus preferencias y es- nte
e
peranza de vida.
di
n
pe
Los tratamientos utilizados hasta ahora han sido los corticoides, latradioes
terapia y la ciruga.
y
ic
El tratamiento de la CMM se ha evaluado en dos revisiones
ln recientes.
C
En la primera de ellas se evalaron todos los tratamientos, as
a como aspectos
c
i
relacionados con el diagnstico y pronstico de la CMM
ct (289). La segunda
r
revisin evalu el papel de la radioterapia y la cirugaPmediante
un metaane
lisisis de estudios prospectivos y retrospectivos sin grupo
control (291).
d
a
u
G citado en una de las revisioFinalmente, un ECA (292) no enmascarado,

a
t
s
nes (289), compara la combinacin de ciruga
e con radioterapia frente a slo
e
radioterapia.
d
n
i
c ECA, un ensayo en fase II y estudios

La revisin de Loblaw incluy ados
c
i
l
de casos control sobre el uso de corticoides.
Dexametasona, combinada con
ub
piniciales
radioterapia, utilizada en bolos
de
100
mg se mostr ms efectiva que
la
e un aumento significativo de efectos secundarios
dosis inferiores, pero present
sd
e
graves.
d
RS de
distintos
tipos de
estudio
1+/2+/3
ECA
1+
RS de
distintos
tipos de
estudio
1+/2+
os
La variable de aresultado
elegida para evaluar la respuesta del tratamiento
5
fue la capacidad ede marcha autnoma de los pacientes tras el tratamiento. La
d
radioterapia obtuvo
una tasa de respuesta del 64%; la ciruga, del 85% (291).
s
m
o
La ciruga
present una tasa de mortalidad de hasta el 13% en el mes
rid
r
siguiente
u y hasta un 54% en los pacientes que presentaron morbilidad relasc con la ciruga.
n
cionada
a
an
tr
Un ECA (292) compar la eficacia de la ciruga seguida de radioterapia

frente a la radioterapia aislada en 101 pacientes con CMM confirmada, en una
sola rea vertebral y con al menos un signo neurolgico presente. Ambos
grupos recibieron adems corticoides. Fueron criterios de exclusin los siguientes: algunos tumores radiosensibles (leucemias, linfomas, mielomas),
paraparesia, metstasis cerebrales, CMM o radioterapia previa, y supervivencia esperada menor de tres meses.
ECA
1+
167
La supervivencia fue mayor en el grupo quirrgico, con una mayor capacidad para deambular, 84% frente a 57%, [NNT de 4 (IC 95%: 3 a 11)] y
durante ms tiempo, con menor necesidad de corticoides y opioides.
El tratamiento quirrgico precisa una cuidadosa seleccin de los pacientes. En funcin de las caractersticas de los pacientes y la forma de presentacin
de la CMM, algunos autores han elaborado unos criterios que deben considerarse al tomar la decisin sobre el tratamiento ms conveniente (287) (ver
tabla 31).
liz
a
tu
Tabla 31. Criterios para la eleccin de radioterapia o ciruga en la CMM

Ciruga
Radioterapia
2+
2+
ac
n
Tumor radiosensible
pe
Lesiones metastsicas en mltiples
niveles
t
s
Contraindicacin de la ciruga
e
Eleccin del paciente y
Compresin medular por metstasis de origen

desconocido
Persistencia de sntomas a pesar de la
radioterapia
Tumor resistente a la radioterapia
Inestabilidad de la columna
Compresin cervical
Metstasis en una nica zona
nt
ie
su
n
ci
ca
t
es
a
u
de
tic
c
Pr
i
ln
C
Los corticoides, dosis elevadas de

dedexametasona (100 mg IV en bolos), asociados
n
a la radioterapia, aumentan clai tasa de respuesta al tratamiento (289).
ca
i
En pacientes seleccionados,
bl la radioterapia y la ciruga obtienen tasas de respuesu
p
ta del 64% y el 85%, arespectivamente
(291).
l
e
d
1+
La ciruga combinada
con la radioterapia mejora la supervivencia, la capacidad
s
de
y el tiempo des deambulacin
(292) en comparacin con la radioterapia sola.
o
a
5
e
d
s
Recomendaciones
m
o
d
i
r
D cur Ante la sospecha clnica de CMM debe solicitarse una RMN para confirmar el
ns diagnstico.
rt a
La sospecha de CMM requiere la derivacin urgente del paciente para realizar
an
un estudio y tratamiento apropiados.
168
Ante un paciente con CMM se debe realizar una valoracin individual que incluya nivel y nmero de compresiones espinales, tipo de tumor y extensin, pronstico vital y funcional, grado de afectacin neurolgica, preferencias del paciente
y disponibilidad de tratamiento con radioterapia y ciruga.
El tratamiento debe llevarse a cabo lo antes posible.
Se recomienda administrar corticoides a dosis altas, tanto en el tratamiento con

radioterapia como con ciruga.
La radioterapia como nico tratamiento es preferible en caso de contraindicacin

a la ciruga, tumores radiosensibles, paraplejia establecida, compresiones a varios
niveles, fracaso de la ciruga o deseo del paciente.
La ciruga combinada con la radioterapia es el tratamiento de eleccin en pacien- n.

ci
tes seleccionados con pronstico vital superior a 3 meses.
za
6.9.3. Crisis convulsivas
nd
nt
ie
su
li
ua
t
c
Una convulsin es un episodio de contracciones musculares involuntarias

pe
t
generalizadas. El estatus epilptico se define como una crisis que dura
esms de
y
30 minutos o la sucesin de dos o ms crisis sin recuperar completamente
la
a
c
i
conciencia. Sin embargo, se debe tratar activamente una crisis a partir
de cinco
ln
C
minutos de duracin (293; 294).
a
tic
Las convulsiones no son infrecuentes en CP, sobre rtodo

c en pacientes con
P
neoplasias cerebrales, ya que en un tercio de ellos es eleprimer sntoma que lleva
d
al diagnstico y la mitad de ellos los sufre a lo largo
a de su enfermedad (295).
Las convulsiones tambin pueden deberse

ta a enfermedades no oncolgies SIDA, complicaciones cerecas susceptibles de atencin en CP: infecciones,
de trastornos metablicos o efectos
brovasculares, trastornos paraneoplsicos,
n
i
txicos de los frmacos (295).
ac
an
tr
lic
b
A su vez, en los pacientes oncolgicos
pueden deberse a diversos factores:
pu
la
Tumores cerebralesdeprimarios y metstasis cerebrales (aunque stas
s con menos frecuencia que los tumores cerebraoriginan convulsiones
de
s
les primarios) oespecialmente
de cncer de pulmn y melanoma.
a
Quimioterapia:
especialmente si es a dosis altas o en insuficiencia he5
e
d
ptica so renal, siendo uno de los factores limitantes de la dosis de
quimioterapia.
m
o
Trastornos
metablicos, muchas veces inducidos por frmacos (hiporid
r
unatremia por ciclofosfamida, hipocalcemia por bisfosfonatos, hipomagc
s
an
nesemia por cisplatino).
Sndromes paraneoplsicos.
Complicaciones cerebrovasculares (trombosis de senos venosos, hemorragias cerebrales).
Infecciones del SNC (herpticas, sobre todo).
Radioterapia craneal (encefalopata aguda por radiacin y necrosis
diferida) (296).
169
Las evidencias existentes en torno al diagnstico y tratamiento de las

crisis convulsivas en pacientes sometidos a CP son muy escasas, por lo que
se deben extrapolar de la poblacin general o de pacientes con tumor cerebral (295).
El primer paso en el diagnstico de una convulsin es su reconocimiento como tal, debe distinguirse de otros tipos de contracciones musculares
involuntarias episdicas como el mioclonus (p. ej. inducido por opioides),
hipercinesias (p. ej. inducidas por haloperidol u ortopramidas) o patrones de
movimientos relacionados con una elevacin terminal de la presin intracraneal (295).
a
Para ello es fundamental obtener una descripcin minuciosa del episodio.
u
s
Este paso es prcticamente simultneo a la toma de decisiones de tratamiento. te
n
ie
El diagnstico etiolgico despus de una crisis exige una anamnesis,

nd
e
p
exploracin fsica y exploraciones complementarias (analtica, EEG, estudios
t
de imagen) cuya realizacin se debe individualizar en funcin del estado
es del
y
paciente y de sus preferencias.
a
ic
n
l
El tratamiento de una crisis convulsiva en un paciente paliativo
es igual
C
a
c
que en otro paciente cualquiera. En la mayora de los casos,
ti una crisis epilpc Sin embargo, si se
tica se resuelve espontneamente en segundos o minutos.
r
P
prolonga, precisar atencin urgente.
de
a
u el objetivo es minimizar
Ante una crisis convulsiva de comienzo reciente,
G
ta del paciente deben ser edula posibilidad de lesiones. Para ello, los allegados
es
cados acerca de cmo actuar.
de
n
i
Si las convulsiones duran ms deccinco
minutos o se suceden una tras otra
a
c
i
l
sin recuperar el conocimiento durante
ese
tiempo, estamos ante un estatus
b
u
p
epilptico: una emergencia mdica.
Dependiendo de la situacin clnica del
la
paciente, puede utilizarse en eprimer
lugar diazepam IV (297). La va IM no debe
sd
utilizarse debido a su absorcin
irregular. El diazepam tambin permite la adde
ministracin rectal. Enoseste caso, se recomienda que cualquier persona cercana
a diazepam 5 a 10 mg por dicha va (298; 299). Midazoal paciente le administre
5
lam es una alternativa
y cuenta con la ventaja de su administracin por va
de
s
subcutnea. En
el caso de convulsiones en la fase de agona, estas dos opciones
m
(diazepamo rectal y midazolam subcutneo) son especialmente tiles (300).
d
rri
u
c las convulsiones persisten, se debe proceder a la derivacin del paciensSi
tetraaln hospital con carcter urgente.
an
liz
a
tu
n
ci
Opinin de
expertos
4
Opinin de
expertos
4
No se recomienda el tratamiento preventivo con anticonvulsivantes a RS de ECA

1+
pacientes con tumor cerebral que an no han sufrido ninguna crisis (301).
En el caso de convulsiones de repeticin por neoplasias cerebrales primarias o metastsicas est indicada la profilaxis, que debe realizarse en lo
posible con un solo frmaco para evitar efectos adversos (astenia, somnolencia y alteraciones cognitivas) (296).
170
La eleccin de un frmaco tiene que realizarse de forma individualizada,

teniendo en cuenta el tipo de crisis, los efectos secundarios y las posibles interacciones con otros tratamientos (quimioterapia, corticoides, etc.). El uso
de corticoides puede obligar a monitorizar los niveles sanguneos de muchos
antiepilpticos (302).
Opinin de
expertos
4
En el anexo 5 se presentan los antiepilpticos ms utilizados en la profilaxis secundaria anticonvulsivante.
1+/4
liz
a
tu
n
ci
c las
Diazepam intravenoso o va rectal y midazolam subcutneo son eficaces aen
u
s
crisis convulsivas (298-301).
e
nt
e
1+
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevencin primaria dediconvulsiones
n
en los pacientes con neoplasias cerebrales (301).
pe
t
es
y
Recomendaciones
ca
i
ln
C
a
D
El manejo inicial de un paciente con crisis convulsivas
ic en CP debe incluir la ident
c
tificacin y tratamiento de posibles causas desencadenantes
e instrucciones a los
r
P
cuidadores del paciente, incluida la posibilidad
de administracin de medicacin
de
anticonvulsivante.
a
u
G
D
El estatus epilptico es una emergencia
ta mdica que requiere una derivacin ures
gente hospitalaria.
de
n
D
El tratamiento inicial de la crisis
i convulsiva es diazepam IV o rectal. La opcin
ac
alternativa es midazolam lsubcutneo.
c
i
b
u
ptratamiento para prevenir nuevas crisis, la eleccin del
D
En caso de precisarse
la
tratamiento tiene que
de realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta los
sexperiencia
e
tipos de crisis; la
de uso; los efectos secundarios; y la posibilidad de
d
s
interaccioneso farmacolgicas, incluida la quimioterapia.
a
5
de
s
m
6.9.4. Hemorragia
o
rid
r
u
El 6%-10%
de los pacientes con cncer avanzado tienen episodios de sangrado Opinin de
sc
n
rt a
clnicamente
significativo, que puede manifestarse de maneras diversas: hema- expertos
n
4
a temesis, melena, hemoptisis, hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o lcera
cutnea sangrante, entre otras. Cualquier tipo de sangrado visible y persistente
puede ser angustioso para el paciente, su familia y el equipo sanitario que le
atiende. Es importante identificar a los pacientes con riesgo hemorrgico elevado (ver tabla 32), especialmente aquellos con posibilidad de sufrir un sangrado masivo, como los pacientes con cncer de cabeza y cuello, y los que tienen
una mala situacin funcional o mal pronstico previo (303-305).
171
Tabla 32. Pacientes con riesgo hemorrgico

Trombocitopenia grave
Carcinoma extenso de cabeza y cuello
Carcinoma extenso de pulmn de localizacin central
Leucemia aguda o crnica refractaria
Mielodisplasia
Hepatopata grave
Sndrome mieloproliferativo
n.
i
Cncer de pulmn
ac
Cncer de recto recidivado
iz
l
a
Hepatocarcinoma
tu
c
Tumores metastsicos (coriocarcinoma, melanoma, carcinoma de clulas renales) u a
s
Pacientes con cncer avanzado que toman anticoagulantes orales
e
t
n
Pacientes con trasplante de mdula sea y enfermedad de injerto contra husped
ie
d
n
Tratamiento con altas dosis de radioterapia
pe
Coagulacin intravascular diseminada
t
Metstasis hepticas
es
c
ni
l
C
a
La hemorragia puede ser debida a una causa anatmica local,
como el dao
tic
c
vascular producido por la invasin tumoral, o ser consecuencia
de un proceso
Pr de ciertos frmacos
sistmico, como la infiltracin de la mdula sea, la accin
de
a
o la insuficiencia heptica (303; 305) (ver tabla 33).
u
G
ta
es
Tabla 33. Fisiopatologa del sangrado
de en los pacientes oncolgicos
n
i
ac
c
Factores anatmicos
i
bl
Invasin tumoral local pu
la
Factores sistmicos e
d
Infiltracin tumoral
es de la mdula sea (neoplasias hematolgicas)
Supresin de sladmdula sea (quimioterapia y radioterapia)
Coagulacin
ointravascular diseminada
a
Insuficiencia
5 heptica
Medicacin
(anticoagulantes, AINE, etc.)
de
Enfermedades
concomitantes (cirrosis heptica, enfermedad de Von Willebrand, etc.)
s
m
o
rid
r
cu
El atratamiento
de los episodios debe ser individualizado y depende de diverns
r
t
sos factores, como la posibilidad de reversin o control de la causa del sanan
H grado, la existencia de episodios previos y su respuesta al tratamiento recibido, la situacin clnica actual y el pronstico vital del paciente, adems de sus
valores y preferencias (304)
No se han identificado estudios de intervencin sobre este problema, por
lo que las recomendaciones se apoyan en las preferencias particulares del
clnico y en los recursos disponibles (303-305).
172
En la tabla 34 se muestran las medidas teraputicas generales y especficas. Algunas de ellas requieren la derivacin del paciente a atencin especializada (303-305).
El equipo redactor de la GPC propone una serie de medidas aplicables
en los casos en que el paciente es atendido en su domicilio.
Tabla 34. Tratamiento de la hemorragia en cuidados paliativos
liz
a
tu
Medidas generales
Identificar a los pacientes con riesgo hemorrgico
Mantener una buena comunicacin con los pacientes y sus cuidadores
Establecer medidas de soporte en caso de sangrado masivo
Medidas especficas
Locales
Vendajes compresivos
Taponamientos (nasales)
Agentes hemostsicos
Agentes vasoconstrictores (epinefrina, prostaglandinas, otros)
Radioterapia
Ciruga (ligadura de vasos sanguneos)
Intervenciones endoscpicas
Radiologa intervencionista (embolizacin)
t
es
Sistmicas
ca
Tcnicas especiales
a
u
de
c
ni
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
Vitamina K
de cido aminocaproico)
Agentes antifibrinolticos (cido tranexmico,
n
Anlogos de la somatostatina (octretido)

ci
Transfusiones de plaquetas y otrosliproductos
hemoderivados
ca
pu
la
e
d
s
de
os
a
4
No existen
5 estudios de intervencin sobre las medidas aplicables en los pacientes
e
con hemorragia
en FFV, por lo que las recomendaciones se realizan en base a
d
s
consensos
y revisiones narrativas (303-305).
m
o
d
rri
u
sc
n
a
Recomendaciones
tr
n
a
D
Se debe advertir y preparar a los cuidadores de los pacientes de riesgo sobre la

posibilidad de un sangrado masivo.
Es necesario ofrecer disponibilidad de atencin urgente con la mayor cobertura

horaria posible, incluido un telfono de contacto directo en caso de sangrado
masivo.
173
Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la elaboracin de un plan de accin

con instrucciones a los cuidadores, incluidas las siguientes:
a) Disponer en la cabecera del paciente una palangana y toallas de color oscuro para comprimir el punto de hemorragia y absorber y disimular la
sangre.
b) Colocar al paciente en decbito lateral en caso de hematemesis o hemoptisis para prevenir el ahogamiento.
c) Preparar una jeringa precargada con midazolam para realizar una sedacin ci
a
de emergencia con 5-10 mg administrados por va parenteral, preferibleiz
l
a
mente subcutnea se facilitar el procedimiento si se deja insertada
tu
c
a
previamente una palomita, que podra repetirse en caso necesario.
u
c
ni
ca
n
i
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
e
nt
e
i
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
174
n.
7.Apoyo psicosocial y espiritual a la

persona en FFV
Cmo se identifican las necesidades psicosociales de la persona en FFV?
liz
a
tu
Cul es la mejor forma de atender las necesidades psicosociales?

Cmo se identifican las necesidades espirituales?
te
su
n
ci
ac
n
Cmo influyen las necesidades espirituales en la evolucin de las personas
ie en FFV?
nd
Cul es la estrategia ms adecuada para atender las necesidades espirituales

de las
pe
t
personas en FFV?
s
7.1. Apoyo psicosocial

G
7.1.1. Necesidades psicosociales
a
a
u
de
tic
c
Pr
ln
C
ca
es
d para la vida ocasiona una serie

Enfrentarse a una enfermedad amenazante
n
de necesidades psicosociales en loscipacientes al margen de trastornos
a
psiquitricos, como la ansiedad,licla depresin, el abuso de sustancias, etc.
b
u
Las personas utilizan distintos precursos
para responder al sufrimiento psicoa
l
lgico, que incluyen sus propios
recursos de afrontamiento y el apoyo emoe
cional de sus familiares eysdallegados. Sin embargo, en ocasiones, el nivel y
d es tal que pueden beneficiarse de un apoyo pronaturaleza del sufrimiento
s
o
fesional (12).
a
5
e
d
La revisin
de Block (306) trata este tema, aunque precisa que no hay
s
m
mucha investigacin
en la FFV y que a menudo las conclusiones se derivan
o
d
i
de investigaciones
en
pacientes con cncer, SIDA, o ancianos.
rr
u
c
nsRecomiendan una evaluacin de los aspectos psicosociales que considea
retr los siguientes campos:
n
a
RS de
distintos
tipos de
estudios
1+/2+/3/Q
Aspectos relativos al momento vital

Segn el momento de la vida y las circunstancias, cambiar mucho la respuesta a la enfermedad. Hay que considerar si tiene hijos pequeos, si se truncan
las expectativas de futuro precozmente, etc.
175
Significado e impacto de la enfermedad

Cada enfermedad tiene un significado especial para cada paciente (cncer,
cardiopata, SIDA).
Encontrar sentido a la vida en esos momentos se correlaciona negativamente con depresin y est asociado a la capacidad de tolerar los sntomas y
a la satisfaccin con la propia calidad de vida.
Estilo de afrontamiento
liz
a
tu
n
ci
Constituido por las estrategias que se utilizan para resolver problemas.

ac
u
Incluye la negacin, evitacin, espritu luchador, etc. Muchas veces un
s
mismo paciente utiliza varias estrategias: afrontar lo que se siente capaz de nte
e
di
asumir y evitar aquello que le abruma. La negacin extrema es sntoma nde
pe
depresin.
Impacto en la percepcin de uno mismo
c
ni
t
es
l
C
a
Hay mltiples constructos para el trmino dignidad, desde
la autonoma y
tic
c
capacidad de decisin al mantenimiento de la imagen
corporal,
higiene o
r
P
continuidad en las relaciones.
de
a
u
G
Relaciones
ta
es
defamilia suele ser un aspecto esenLa preocupacin por los miembros de la
n
i estudio mencionado en la revisin,
cial en los pacientes en FFV. Segncun
a
c
i este aspecto importante o muy imporentre el 92% y el 97% consideran
bl
u
tante.
p
la
e
sd
e
Fuentes de estrs
d
s
o
a de trabajo, legales, etc.
Pueden ser econmicas,
5
de
s
Recursosmespirituales
o
rid
r
u
Circunstancias
econmicas
sc
n
a
tr
n
La
a enfermedad puede tener un impacto econmico muy grande en el pacien-
H te y su familia.
Relacin mdico-paciente
El paciente debe sentirse seguro, saber que sus necesidades van a ser atendidas.
176
7.1.2. Intervenciones psicosociales

Existen distintas revisiones sistemticas sobre la efectividad de la psicoterapia,
RS de
distintos
la mayora realizadas en pacientes con cncer. La revisin sistemtica de
tipos de
Newell (307), realizada sobre pacientes con cncer en distintos estadios, inestudios
cluy 150 estudios. A diferencia de otras RS previas, realiz una evaluacin
1+/2+
exhaustiva de la calidad de los estudios individuales y describi los resultados
en funcin del objetivo al que iba dirigida la terapia (efecto global, estrs o
.
n
i
sufrimiento, funcionalidad y calidad de vida, afrontamiento, etc.) y del tipo
ac
de terapia. Como limitaciones, hay que citar que slo se incluyeron estudios
iz
l
a
en ingls y la baja calidad de los estudios. De las intervenciones estudiadas,
tu
c
a
la terapia grupal, la educacin, el consejo estructurado o no estructurado y la
su
terapia cognitiva-conductual parecen ser las que ofrecen resultados ms con- te
n
ie
sistentes a medio y largo plazo. Los beneficios observados se centran fundad
mentalmente en aspectos psicosociales (resultados como la adaptacinpeanla
nueva situacin, depresin, ansiedad, etc.). Distintos pacientes con distintos

st
e
tipos o estadios de la enfermedad pueden tener necesidades diferentes.
Exisy
a
c
te evidencia de que las intervenciones individualizadas, como las
i proporcioln multidiscinadas por personal de enfermera especializado o por un equipo
C
ca aspectos fsicos
plinar, son eficaces. El beneficio de la psicoterapia sobre tilos
c
o sobre la supervivencia es ms incierto.
r
P
e
d
Posteriormente, la revisin de Uitterhoeve (308)
evalu 10 ensayos cla
ucontenido; la mayora utilinicos que incluan 13 intervenciones con distinto
G
tagrupos de apoyo, asesoramienzaron tcnicas conductuales (relajacin etc.),
s
e
to psicolgico o combinaciones de varias
de intervenciones, en pacientes con
n
cncer avanzado. La mayora de las intervenciones
se realizaron por psicloi
c
gos psicoterapeutas o personal deicaenfermera entrenado especficamente.
bl medio anglosajn. La heterogeneidad no
Todos los estudios procedan del
u
p
permiti realizar metaanlisis.
la De los estudios, tres fueron en pacientes en
e de ellos con cncer de pulmn.
fase claramente avanzada,sddos
e
d
s generales de la revisin, el mayor beneficio se obSegn los resultados
o
a de la tristeza y la depresin, y tambin se observa una
serva en la disminucin
5
mejora en los mecanismos
de afrontamiento. No se aclara qu tipo de interde
s
eficaz, quin es el profesional idneo para llevarla a cabo ni si
vencin es ms
m
o intervencin de carcter individual o en grupo.
es mejor duna
i
r
ur
c
Si bien los artculos citados hacen referencia a intervenciones psicosocians
rt a se centran ms en aspectos psicolgicos. Una RS (309) busc estudios
les,
anacerca de la comunicacin de informacin sobre ancianos entre servicios sanitarios (fundamentalmente personal de enfermera) y sociales. Los resultados
muestran falta de evidencia en esta rea. Los mecanismos de informacin
fueron inadecuados (produciendo retraso e insatisfaccin entre pacientes y
profesionales), y se basaban fundamentalmente en la comunicacin informal
entre profesionales. La estrategia ms adecuada fue la comunicacin de informacin mediante trabajadores de enlace, que proporcionan un punto de
RS de ECA
1+
RS de
distintos
tipos de
estudios
1+/2+/3/Q
177
contacto entre el nivel hospitalario y comunitario, aunque esta opcin tampoco est exenta de problemas. La ausencia de objetivos comunes entre los
diferentes profesionales de los distintos mbitos de atencin o el desconocimiento mutuo de los roles profesionales, son alguno de ellos.
La gua NICE hace las siguientes recomendaciones en este campo (12):
Se debe evaluar el bienestar psicolgico del paciente.
Todos los profesionales responsables del cuidado del paciente deben

ofrecer soporte emocional bsico.
liz
a
tu
Si es preciso, debe derivarse al paciente a atencin especializada.

El personal debe recibir formacin y supervisin.
su
n
ci
ac
e
nt
e
i
La gua australiana para aspectos psicosociales en adultos con cncer
nd
e
ofrece las siguientes conclusiones:
p
t
Las sesiones de educacin pueden mejorar la adaptacin y elesconociy
miento, y aumentar la autoimagen positiva.
ca
i
ln en calidad
Las intervenciones psicolgicas estn asociadas con mejoras
C
a
de vida, estado de nimo, afrontamiento, sensacinticde control y adapc
tacin fsica y funcional.
Pr
de
La comunicacin abierta y la expresin de sentimientos
promueven la
a
u
adaptacin.
G
ta
s
e
Uno de los aspectos asociados con una
e buena muerte es la vida social del
d
paciente en FFV.
n
i
c
a
En resumen, puede decirse que
lic es necesario hacer una evaluacin que
b
contemple los diferentes aspectos
pu psicosociales y parece que las intervenciones
a
l
conductuales o de asesoramiento
pueden mejorar la calidad de vida, la capade depresin; pero hay menos datos para precisar
cidad de afrontamiento yesla
d
qu tipo de intervencin
s es ms eficaz. Las intervenciones exigen disponer de
o
profesionales con laapreparacin adecuada para llevarlas a cabo.
5
de
s
Resumen mde evidencia
o
rid
r
u
La evaluacin psicosocial del paciente en CP incluye los siguientes campos:
s3c
n
aspectos relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad,
rt a
n
estilo de afrontamiento, impacto en la percepcin de uno mismo, relaciones,
a
fuentes de estrs, recursos espirituales, circunstancias econmicas, relacin

mdico-paciente (306).
1+
178
En pacientes con cncer avanzado, las intervenciones psicosociales producen

efectos beneficiosos, como la disminucin de la tristeza y la depresin, y mejoran los mecanismos de afrontamiento (308).
1+/2+
1+
En pacientes con cncer en distintos estadios de evolucin, la psicoterapia

mejora fundamentalmente aspectos psicosociales, tales como la adaptacin
a la nueva situacin, depresin, ansiedad, etc. El beneficio sobre los aspectos
fsicos o sobre la supervivencia es ms incierto. De las intervenciones estudiadas, la terapia grupal, la educacin, el consejo estructurado o no estructurado, y la terapia cognitivo-conductual parecen ser las que ofrecen resultados ms consistentes a medio y largo plazo. Las intervenciones
individualizadas, como las proporcionadas por personal de enfermera esn.
pecializado o por un equipo multidisciplinar, son eficaces. Distintos pacien- ci
a
tes con distintos tipos o estadios de la enfermedad pueden tener necesidades
iz
l
ua
diferentes (307).
ct
su cul
Hay menos datos para precisar qu tipo de intervencin es ms eficaz,
e
t
debe ser su duracin e intensidad o quin es el profesional ms
en apropiado
i
para llevarla a cabo (307; 308).
nd
pe
1+/2+/3/Q Los mecanismos de transferencia de informacin entresttrabajadores sanie podra ser el de

tarios y sociales son inadecuados. El mtodo ms eficaz
y
a
ic sobre cules seran
informadores de enlace. Existe inadecuada evidencia
n
l
el perfil profesional y el mbito (hospitalario oCcomunitario) ms adecuaa
dos (309).
ic
t
c
Pr
de
a
u
Recomendaciones
G
ta
es
B
Debe valorarse de forma regular
de el bienestar psicosocial de los pacientes con
n
enfermedades amenazantes
i para la vida.
ac
c
i
D
La evaluacin psicosocial
del paciente en CP debera incluir los siguientes
bl
u
p
campos: aspectosla relativos al momento vital, significado e impacto de la ene de afrontamiento, impacto en la percepcin de uno mismo,
fermedad, estilo
sd
e
relaciones (tipo
de familia, amigos, etc.), fuentes de estrs (dificultades ecod
sproblemas familiares, etc.), recursos espirituales, circunstancias
nmicas,
o
a
econmicas,
relacin mdico-paciente, red de recursos sociales (centros so5
ciosanitarios,
trabajadores sociales, etc.).
de
s
B o mLos profesionales sanitarios que atienden a pacientes en CP deberan ofred
rri cerles un soporte emocional bsico.
u
c
nsD
Los pacientes con niveles significativos de sufrimiento psicolgico deberan
a
tr
ser derivados para recibir apoyo psicolgico especializado.
an
D
Se debera promover la formacin de los profesionales sanitarios en tcnicas

de apoyo psicosocial.
El aumento de la concienciacin y el establecimiento de unos objetivos comunes son el primer paso para establecer puentes entre trabajadores sanitarios y sociales de los mbitos hospitalario y comunitario.
179
7.2. Apoyo Espiritual

7.2.1. Introduccin
Todas las guas de CP mencionan la espiritualidad como un aspecto importante a considerar en los pacientes en la FFV; adems, est presente en la
propia definicin de CP. La espiritualidad es un tema que presenta algunas
peculiaridades que hacen imposible abordarlo de la misma manera que parcelas ms concretas, como el manejo de sntomas.
En primer lugar, es necesario definir qu entendemos por espiritualidad
y en qu se diferencia de otros aspectos psicolgicos.
liz
a
tu
su
n
ci
ac
e
nt
e
i
La revisin sistemtica de Block (306) se centr en los aspectos psicond
e
lgicos de los cuidados en la FFV, como son los diferentes estilos de afronp
autot
tamiento, las fuentes de estrs, las relaciones personales, etc. Algunos
es una
res (306) hablan de bienestar psicoespiritual, y lo definen como
y
a
experiencia subjetiva que incorpora salud emocional y preocupaciones
aceric
n
l resulta releca del sentido de la vida; pero, como apuntan otros autores,Cno
a
vante que los profesionales sanitarios crean o no que existe
ic diferencia entre
t
ccentrados en el pacuerpo, mente y espritu para ofrecer unos buenos CP
Pr
e
ciente. Las necesidades que se llaman espiritualesdpueden
deducirse de las
a
conductas o ser explicitadas por el paciente, y pueden

distinguirse
de aspecu
G
tos tales como los estados de nimo o los problemas
econmicos, de relaciota
s
nes personales, etc.
e
de
n
De acuerdo a la definicin de espiritualidad
que utiliza Holloway (310),
i
c
se trata de una dimensin que rene
actitudes,
creencias, sentimientos y
a
ic
l
b
prcticas que van ms all de lo uestrictamente racional y material.
p
la espiritualidad no forzosamente vinculada a
Partiendo de esa idea de
e
sd
la religin, debe considerarse
imprescindible la valoracin de esta necesidad
e
d
en cualquier paciente.os
a
5
de
s
7.2.2. Valoracin
de las necesidades espirituales
m
o
rid
rdesarrollado
Se han
diferentes instrumentos, como escalas o cuestionarios, Opinin de
u
sc fin, tales como el System of Belief Inventory (SBI ) (10), o el RCOPE expertos
conaneste
4
tr
(311).
La Gua ICSI (11) para CP propone un acrnimo, SPIRIT, para recon
a
H nocer las necesidades espirituales, reconocimiento que debe incluir: sistema

de creencias espirituales, espiritualidad personal, integracin en una comunidad espiritual, rituales, restricciones, implicaciones para el cuidado mdico y
planificacin de ltimas disposiciones.
Bays y Borrs aconsejan establecer un instrumento sencillo de cribado

y tener en cuenta que los pacientes prefieren conversar a rellenar cuestionarios
180
(312). El instrumento adecuado son las tcnicas bsicas de comunicacin:

preguntas abiertas, escucha activa, silencios y contacto fsico.
Algunos autores han propuesto cuatro cuestiones que los equipos que
atienden a pacientes en CP podan plantearse para explorar las necesidades
espirituales en este contexto (313):
Cul es tu fe o cules son tus creencias?
Qu papel juegan en el cuidado de tu salud?
Formas parte de un grupo espiritual o religioso?

Cmo podran manejarse estas cuestiones por el equipo que atiende
al paciente?
En cualquier caso, no existe unanimidad respecto a la conveniencia de te
n
utilizar instrumentos y, menos todava, acerca de cul sera el indicado. die
liz
a
tu
su
n
ci
ac
en
p
Es importante considerar las diferencias culturales respecto a la espiri
t
tualidad. En su artculo, Holloway (310) trata de encontrar un marco
es transy
cultural que permita a los profesionales sanitarios trabajar en CP
a con indeic
n
pendencia del contexto cultural. Establece una tipologa lde formas de
C
entender la muerte (como una luz, como un misterio, como
a la oscuridad,
it c
c positiva, negativa
etc.) que al final se pueden resumir en tres grupos: visin
r
y dialctica. Concluye que hay mucho ms en comnPfrente a la muerte que
de la falta de atencin a
lo que nos separa, y que las diferencias no justifican
a
u
estos aspectos en personas que pertenecen a grupos
culturales distintos del
G
a
t
nuestro.
s
n
i
ac
de
7.2.3.Influencia de los liaspectos

espirituales en la
c
b
pu pacientes
evolucin de los
a
e
sd
La revisin de Puchalski e(314) consider slo cinco revistas de CP de EEUU

d
s
entre 1994 y 1998, y oconcluy
que se necesita ms investigacin y que no
existen estndaresa de cuidado espiritual o de buena atencin en este

5
campo.
de
RS de
distintos
tipos de
estudios
2+/3
La revisin
m de Lin y Bauer (315) estudi el papel del estado psicoespirio
d
tual en pacientes
con cncer avanzado, evaluando estudios cuasiexperimeni
rr
u
talesscy descriptivos (tanto cuantitativos como cualitativos). Sus principales
n
hallazgos
fueron los siguientes:
ra
t
an
H
Sentido de la fe
Todos los estudios que hablan de fe se refieren a su aspecto religioso, mostrando que la fe otorga fuerza, se asocia a actitudes positivas con relacin al
diagnstico y a la calidad de vida y sirve de apoyo a los individuos con cncer
terminal.
181
Empoderamiento y confianza
Este apartado incluye ausencia de problemas econmicos, sentido de autonoma
y control, alegra y paz interior, ganas de vivir y cumplimiento del proyecto vital.
Estos aspectos estn relacionados con aumento del bienestar psicoespiritual, una
vida con significado, con la calidad de vida y con una buena muerte.
Vivir con sentido y esperanza
Los enfermos capaces de encontrar sentido a la vida y de tener esperanza

tienen mayor bienestar psicoespiritual, mejor calidad de vida y menor sufrimiento psicolgico.
liz
a
tu
A esto contribuyen varios factores: buenas relaciones personales y capa- te

en
cidad para mantener un sentido de normalidad en la vida cotidiana.
di
su
n
ci
ac
en
p
Los autores concluyen que estos aspectos aparecen repetidamente
en
t
diversos estudios, pero resaltan la necesidad de ms investigacinesen este
y estadocampo. La mayora de las investigaciones se han hecho en poblacin
ca
i
unidense blanca, y otras culturas pueden arrojar diferencias (315).
ln
C
a medir el imNo se dispone de estudios con el diseo apropiadoticpara

c
pacto de cualquier intervencin especficamente diseada
r sobre el sufrimienP
to espiritual, pero en lo que la literatura consultadaecoincide es en la impord
a ser humano y en sus
tancia de tener en cuenta esta dimensin del
u
G
repercusiones en el bienestar general del individuo
en la FFV (1; 10; 11; 12;
a
t
s
310; 315; 316).
e
e
d que determine cmo debera proTampoco existe evidencia apropiada

n
i
c gua NICE (12) recomienda escuchar
porcionarse la atencin espiritual. La
ca
i
l
las experiencias del paciente y lasb preguntas que le puedan surgir; afirmar su
pu autoestima e identidad; y garantizar que se
humanidad; proteger su dignidad,
la
e parte integral de una atencin que abarque los
ofrezca apoyo espiritual como
sd
e
cuidados psicolgicos, espirituales,
sociales y emocionales, de acuerdo a las
d
s
creencias del pacienteo o a su filosofa de vida. Aade que es posible ofrecer
a
muchos aspectos del
5 apoyo espiritual en cualquier contexto; por familiares,
e fe, sacerdotes u otros asesores espirituales y profesionales
amigos, grupos dde
s
necesidades espirituales de los pacientes pueden variar a lo
sanitarios. Las
m
o
largo deldtiempo.
RS de
distintos
tipos de
estudios
2+
GPC y
Opinin de
expertos
4
rri
u
c
ns
Resumen
de evidencia
rt a
n
a
4
Se entiende por espiritualidad una dimensin que rene actitudes, creencias,

sentimientos y prcticas que van ms all de lo estrictamente racional y material,
concepcin ms amplia que la religiosa (310).
La espiritualidad repercute en el bienestar general de los pacientes en CP y en su

calidad de vida (315).
182
No existe unanimidad respecto a la conveniencia de utilizar una escala o instrumento estructurado para valorar las necesidades espirituales, y menos todava
acerca de cul sera la indicada (12; 311; 312).
No existe evidencia apropiada que determine cul es la mejor forma de proporcionar apoyo espiritual. En su ausencia, las guas y la literatura consultada subrayan la importancia de tener en cuenta esta dimensin (12).
Recomendaciones
D
D
an
liz
a
tu
n
ci
a
El equipo que atiende a una persona en CP debera tener en cuenta sus creencias
u
s
y necesidades espirituales.
te
en
i proporcioEn ausencia de evidencia apropiada sobre cul es la mejora formandde

e
nar apoyo espiritual, se recomienda ofrecer dicho apoyo como pparte integral de
t
los cuidados, cualquiera que sea el contexto de atencin, y con
es un enfoque basay
do en los principios de la comunicacin efectiva.
a
c
ni
l
D
Es importante considerar las diferencias culturales C
respecto a la espiritualidad,
a
sin que ello justifique la falta de atencin a estos aspectos
en personas que pertec
ti
c
necen a grupos culturales distintos al nuestro. r
P
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
183
8. Apoyo psicosocial a la familia

Cmo se identifican las necesidades de apoyo psicosocial a la familia?
Cul es la mejor forma de atender las necesidades psicosociales y de apoyo a la familia?
Cules son los factores de riesgo de la claudicacin familiar?
liz
a
tu
su
n
ci
ac
e
8.1. Necesidades de apoyo psicosocial de la familia
nt
e
di
n
Segn la RS de Harding (317), existe mucha informacin acerca de las necepe
t
sidades de los cuidadores de pacientes que reciben atencin domiciliaria
de
es
y Segn
cncer y de CP, pero poca sobre la efectividad de las intervenciones.
a
ic
los estudios, las necesidades son: ayuda domiciliaria, apoyo informal,
inforn
l
C
macin, ayuda econmica y ayudas para el cansancio, la ansiedad
y el aislaa
miento. Los temas prioritarios para los cuidadores soncla
tic informacin y el
apoyo psicolgico.
Pr
de
Otra revisin proporciona informacin sobreaeste tema (316), aunque no
u
est referida a pacientes en CP, sino a cuidadores
G de ancianos. Los estudios
a
st demencia, donde la distincin
que incluye son en su mayora en pacientes econ
entre crnico y terminal no resulta tan clara.
de
n
i
Las necesidades y deseos que expresan
los cuidadores de pacientes anac
c
i
l
cianos son:
b
pu
la
Desean satisfacer sus necesidades
de formacin en grupos de cuidadoe
d
res
s
de
Desean servicios
os de respiro
a
Experimentan
5 emociones negativas como carga, estrs y preocupacin
e
d
cuando cuidan
a un anciano en casa
s
m que exista una red de grupos de apoyo
Desean
o
d
i

el aislamiento social
rr
uTemen
c
s
n Temen la prdida de control, los cambios de rol en las relaciones y la
tra prdida de reciprocidad
an
En la bibliografa consultada, el concepto de carga vara mucho segn los
individuos y las circunstancias. Tal como se ha comentado en la introduccin,
en esta GPC se consider oportuno recoger la visin de los cuidadores a travs
de un estudio cualitativo. El anlisis del trabajo proporciona claves que tienen
que ver con las necesidades de apoyo de la familia. Muchas cuidadoras encuentran sentido en cuidar a un familiar en FFV, consideran aceptable asumir la
RS de
distintos
tipos de
estudios
1+/2+/3/Q
RS de
distintos
tipos de
estudios
2+/Q
Estudio
cualitativo
Q
185
mayor parte de la responsabilidad y el trabajo, e incluso encuentran un motivo de orgullo, apoyo y refuerzo que les ayuda en el proceso de duelo. Por
tanto es importante encontrar un equilibrio entre la ayuda que a veces puedan necesitar y lo que no estn dispuestas a delegar en otros; lo que puede
llevarles a renunciar a ciertas medidas de apoyo como servicios de respiro,
ingresos, etc.
Una peticin reiterada es la de apoyo y acompaamiento. Frecuentemente, las cuidadoras manifiestan tener sensaciones de abandono y soledad relacionadas con falta de apoyo en todas las esferas.
liz
a
tu
Otro aspecto que mencionan es la falta de calidad en los servicios, entendida como dificultades de acceso, exceso de trmites burocrticos, falta de
ac
u
coordinacin entre niveles y vacos en la asistencia, que hacen que teman, e s
nt
por ejemplo, los problemas que puedan surgir en fin de semana.
ie
n
ci
nd
Por ltimo, respecto a su papel en la toma de decisiones, las cuidadoras

pe
se muestran partidarias de una participacin guiada y acompaada, astmedio

e
y
camino entre las anteriores actitudes paternalistas y la tendencia actual
que
a
ellas consideran como una dejacin de responsabilidades pornicparte de los
l
profesionales: un dejar en manos de la familia decisiones para
C las que no se
a
sienten preparadas.
tic
c
Pr
8.2. Percepcin de carga ena

t
es
de
a
u
Glos cuidadores
Un estudio con 96 cuidadores de pacientes

de con cncer que reciben CP domin
ciliarios concluye que el factor determinante
para vivir el cuidado como carga
ci
a
es la depresin del cuidador. Otrosic aspectos influyen de forma indirecta; son
bl cuidador, que inciden en la aparicin de
la ansiedad y el estado de salud udel
p
depresin, no directamente en
la la percepcin de carga (316).
Series de
casos
3
de
s que recoge informacin de entrevistas en pro- Estudios

Un estudio cualitativo
de
fundidad a 13 cuidadores,
establece como categora fundamental la vulne- cualitativos
os
Q
a
rabilidad.
5
e
d
Factores predisponentes
a esta vulnerabilidad seran: la carga de cuidado,
s
la disminucin
m de las actividades propias del cuidador, el miedo, la inseguridad,
o el enfrentamiento a la muerte y la falta de apoyo.
d
la soledad,
i
r
ur
c
nsSon factores protectores: la continuacin de las actividades previas, la
a
r
t
esperanza
(se refiere a esperanza realista, no a milagros), la sensacin de
an
H mantener el control, la satisfaccin (del cuidado que se ofrece) y el apoyo

instrumental o emocional (316).
186
8.3.Atencin de las necesidades psicosociales

y de apoyo de la familia
La revisin de Harding (317) encontr 22 artculos, 9 de ellos especficos sobre
cuidadores de los que finalmente se evaluaron 6.
RS de
distintos
tipos de
estudios
1+/2+/3/Q
Los estudios se centraron ms en describir las intervenciones que en

valorar sus resultados. Los tipos de intervencin que se describen son: atencin
n.
i
domiciliaria, servicios de respiro, redes sociales y actividades, intervenciones
ac
iz
individuales e intervenciones grupales. No se puede concluir qu formato de
l
a
tu
intervencin es mejor, durante cunto tiempo o hasta qu punto influyen las
c
a
diferencias culturales sobre los resultados. Es posible que los ECA no sean el
su
e
diseo ideal para este tipo de intervenciones.
nt
di
n
La atencin domiciliaria (servicio general de enfermera) proporciona
pe
satisfaccin a los cuidadores, pero no cubre todas sus necesidades.
t
es
y en los
Los servicios de respiro provocan sentimientos ambivalentes
a
cuidadores, si bien son percibidos como importantes pornicstos.
l
C efectos poLas redes sociales y de actividades para cuidadores tienen

a
it c
sitivos sobre stos.
c
r
P incierta. Son serviLas intervenciones individuales tienen una eficacia

de
a estudio slo se mostraron
cios con baja utilizacin y alto coste. En un
u
G un grado ms alto de sufrieficaces en el subgrupo de cuidadores con
ta
miento.
es
e
d no ser apropiadas para todos los

Las intervenciones grupales pueden
n
i
cuidadores, como aquellos psicolgicamente
ms vulnerables. La utiac
ic
l
lizacin es baja y son aceptables
para
cuidadores
con perfiles demob
u
p mejorar el conocimiento, el afrontamiento
grficos concretos. Pueden
la
y la satisfaccin.
e
d
es
d
La revisin de Harding
(317) evala la evidencia de siete intervenciones
s
o
y concluye que, ms
a que buscar cambios espectaculares, hay que identificar
5 en las mismas. Los objetivos debe marcarlos el cuidador,
los elementos tiles
de La revisin subraya que ningn modelo nico va ser acepno el profesional.
s
m
table para todos
los cuidadores ni va a cubrir todas las necesidades.
o
d
i
r
La
ur revisin en el cuidado de ancianos (316) concluye que existe evidenc
ns
ciaamoderada
acerca de los programas de educacin del cuidador y evidencia
rt
insuficiente acerca de los servicios de respiro y de las influencias tnicas sobre
an
H la percepcin del rol de cuidador.
La gua NICE por su parte formula las siguientes recomendaciones:

Ofrecer a los cuidadores la posibilidad de expresar sus necesidades de
apoyo e informacin, independientemente de las del paciente, teniendo en cuenta las preferencias tnicas o culturales.
2+
3
1+
2+
Varios
RS de
distintos
tipos de
estudio
1+/2+/3/Q
GPC
Opinin de
expertos
4
187
Incorporar a los cuidadores a las entrevistas sobre tratamiento y cuidado cuando sea posible, siempre de acuerdo con el paciente.
Ofrecer a los cuidadores y familiares acceso a las fuentes de informacin, apoyo y consejo existentes.
3
Las necesidades de los cuidadores son: ayuda domiciliaria, apoyo, informan.

cin, ayuda econmica y ayudas para el cansancio, la ansiedad y el aisla- ci
a
miento. Los asuntos prioritarios para los cuidadores son la informacin y el
iz
l
a
apoyo psicolgico (317).
tu
ac
u
2+
Existe mucha evidencia acerca de las necesidades no cubiertas de los
s cuidaecubrirlas.
t
dores, pero poca sobre la efectividad de las intervenciones para
n
ie
Ningn modelo nico va ser aceptable para todos los cuidadores
ni va a
d
n
e
cubrir todas las necesidades (317).
p
t
1+/2+/3/Q La atencin domiciliaria proporciona satisfaccin a losescuidadores.
y
Los servicios de respiro provocan sentimientos ambivalentes
en los cuidaca
i
dores y su aceptabilidad es variable.
ln
C
a
Las redes sociales y de actividades para cuidadores
tienen efectos positivos
it c
c
sobre stos.
Pr
Las intervenciones individuales tienendeuna eficacia incierta, baja utilizacin
a
y alto coste.
u
G
Las intervenciones grupales notason apropiadas para todos los cuidadores,
es
su utilizacin es baja y su aceptabilidad
variable (317).
e
d
3/Q
Segn distintos estudios,nson factores determinantes para vivir el cuidado
i
como carga la depresin
ac o la vulnerabilidad del cuidador. Los factores prec
li
disponentes a esta bvulnerabilidad
son la carga de cuidado, disminucin de
u
p
las actividades propias
del
cuidador,
miedo, inseguridad, soledad, enfrentala
e
miento a la muerte
y falta de apoyo (316).
sd
e
d
s
o
Recomendaciones
a
5
de ofrecerse a los cuidadores la posibilidad de expresar sus necesidades
C
Debe
s
m de apoyo e informacin.
o
Drrid
Se recomienda ofrecer un soporte emocional bsico a los cuidadores.
u
c
La planificacin de servicios para los cuidadores debera incluir las siguienns C
rt a
tes premisas:
an
a) Los servicios deben estar centrados en las necesidades de los cuidadores.

b) La accesibilidad y aceptabilidad debe valorarse al inicio.
c) Los objetivos deben ser claros y modestos
d) Los resultados deberan ser evaluados.
188
Se recomienda identificar a los cuidadores ms vulnerables o deprimidos con el

objeto de ofrecerles un apoyo psicosocial intensivo o servicios especializados.
9.Atencin en los ultimos das.

Agona
Cmo debe ser la atencin al enfermo y su familia en los ltimos das de la vida?
Cul es el tratamiento ms adecuado de los estertores del moribundo?
liz
a
tu
9.1. Introduccin
nd
nt
ie
su
n
ci
ac
Los ltimos das en la vida del enfermo, fase terminal, requieren una atencin
pe
t
especial. En esta etapa pueden aparecer nuevas necesidades y causas
es de suy
frimiento tanto para el enfermo como para la familia. Estas necesidades
rea
c
i
quieren un enfoque dirigido a potenciar el bienestar y el confort
ln fsico, emoCdigna y en paz;
cional y espiritual; a fomentar la consecucin de una muerte
a
icde esta fase sea lo
t
y a apoyar a familiares y cuidadores para que el recuerdo
c
ms positivo posible (318).
Pr
de
El sufrimiento pobremente aliviado en los das

a previos a la muerte del
u
enfermo se recuerda siempre por familiares y puede
G causar un gran sufrimienta hace que se olviden los cuito durante meses e incluso aos, y en ocasiones
s
e
dados de etapas anteriores.
de
i
La atencin en los ltimos das del
ac paciente implica un diagnstico adec
i
cuado, comprender las caractersticas
bl del sufrimiento del enfermo, proporciou
p a la familia y a los allegados (318).
nar los mejores cuidados y apoyar
e
sd
os
la
de
9.2.Diagnstico,
signos y sntomas en la fase
a
5
terminal
del paciente moribundo
de
s
El primerdoreto que se plantea en esta fase es su reconocimiento, as como la

ri
comprensin
de la multifactorialidad del sufrimiento.
ur
c
nsAlgunas de las caractersticas que identifican a la persona en esta fase
a
tr
anfinal son:
Aumento de la sensacin de cansancio, debilidad y somnolencia

Menor inters por levantarse de la cama o recibir visitas
Menor inters por lo que sucede a su alrededor
Mayor frecuencia de confusin, ocasionalmente acompaada de angustia y agitacin
189
Algunos de estos aspectos pueden no ser nuevos; pero es importante, y

tambin difcil, saber si el enfermo est en una fase terminal o se trata de una
nueva recada con remisin como ha podido suceder en el pasado, por las
implicaciones que conlleva (1).
Segn un estudio prospectivo realizado en servicios de oncologa, hospitales generales, equipos domiciliarios y centros especializados en CP de Catalua (319), los sntomas ms frecuentes son anorexia, astenia, boca seca,
confusin, estreimiento, disnea, disfagia y ansiedad.
La valoracin que otorgan cuidadores y mdicos a los sntomas de los

Estudio iza
l
ltimos das de la vida puede diferir de la del enfermo. En un estudio realiza- descriptivo
ua
t
a3c
do en un hospice (320), los sntomas que mayor malestar producan a los pau
cientes durante la ltima semana de vida fueron la astenia, caquexia y anorexia, te s
existiendo baja concordancia con la valoracin de cuidadores y mdicos. Laien
nd
concordancia entre enfermos y mdicos fue buena slo para el dolor, la disnea
pe
eny la tos. Los mdicos tendan a infravalorar sntomas relevantes para tlos
s
e
fermos y motivo de sufrimiento para ellos.
y
ic
Los signos ms claros de una muerte cercana se pueden valorar

medianln
C
te una monitorizacin diaria del estado del enfermo (318). aEn pacientes con
ic
cncer, los signos que con frecuencia se asocian a la fasectterminal son (321):
encamamiento del paciente, estado semicomatoso, ingesta

Pr limitada a lquidos
de
o a pequeos sorbos, incapacidad para la administracin
oral de frmacos.
a
n
ci
Opinin de
expertos
4
u
G
No obstante, el diagnstico de la fase de tagona
no est exento de dificula
s
tades, especialmente en pacientes no oncolgicos
(ver tabla 35), por ello es
e
e
importante que los miembros del equipon destn de acuerdo, tanto en el pronsi
tico como en la informacin que se proporciona
al enfermo y su familia.
ac
c
i
l
b
pu
la
Tabla 35.Superacin de las barreras
para el cuidado de los ltimos das u horas (321)
e
d
s
de
s
o Barreras para diagnosticar la fase terminal
a
5 el paciente pueda mejorar
1. Esperanza de que
e
d
2. Ausencia de
un diagnstico definitivo
s
m con intervenciones poco realistas o ftiles
3. Conformidad
o
d
i
4. Desacuerdo
acerca de la situacin del paciente
r
ur
c
5. sFalta de reconocimiento de los signos y sntomas clave
an Desconocimiento sobre pautas de prescripcin
tr6.
an
7. Dificultades en la comunicacin con el enfermo y su familia
8. Dudas acerca de retirar o mantener los tratamientos
9. Miedo a acortar la vida
10. Dudas acerca de la resucitacin cardiopulmonar
11. Barreras culturales y espirituales
12. Aspectos mdico-legales
190
Efectos sobre el enfermo y su familia si el diagnstico no se realiza

1. El paciente y la familia no son conscientes de que la muerte es inminente.
2.El paciente pierde la confianza en los mdicos en la medida en que parecen ignorar que su condicin
se deteriora.
3. El paciente y sus familiares reciben mensajes contradictorios del equipo.
4.El paciente muere sin un adecuado control de sntomas, lo que produce sufrimiento e imposibilita
una muerte digna.
5. El paciente y su familia se sienten insatisfechos.
6. Existe la posibilidad de iniciar de forma inapropiada la RCP en el momento de la muerte.
a
iz
l
a
8.Se corre el riesgo de que aparezcan complicaciones durante el duelo y de quejas formales sobre
tu los
c
a
cuidados.
su
e
Objetivos educativos para superar las barreras al diagnstico de la fase terminal
nt
e
i
1. Informar de forma sensible acerca de la muerte y la agona.
nd
e
p
2. Trabajar en equipo multidisciplinar.
t
3.Prescribir de forma adecuada: suspender tratamientos inapropiados, transicin
es de la va oral a la SC,
y de infusin.
prescribir frmacos apropiados para los sntomas en la agona, utilizar bombas
a
ic
4. Reconocer los signos y sntomas claves en la agona.
n
l
C la resucitacin, la retirada o el
5.Describir un marco tico coherente con el paciente, en aspectos como
a
c o terapias ftiles.
mantenimiento de tratamientos, terapias que pueden acortar lativida
c
6. Tener en cuenta los ritos o tradiciones culturales y religiosas.r
P
7. Tener en cuenta aspectos mdico-legales.
de
a
8. Derivar de forma apropiada a equipos especializados.
u
G
ta
es
de puede reorientar los cuidados del
Una vez realizado el diagnstico, el equipo
n
i
enfermo y de su familia (12).
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd enfermo y su familia en los
9.3.Atencin del
e
d
s
o
ltimosadas u horas de la vida
5
e
d
Aunque pueda
resultar difcil para los profesionales reconocer y aceptar Opinin de
s ha entrado en esta fase, ello resulta imprescindible para expertos
que el paciente
m
4
o
poder atender
las especiales demandas que presenta en diferentes campos
d
i
r
r
u
(12; 321):
sc
n
tra
n
a
7. Las necesidades culturales y espirituales no se cubren.
n
ci
9.3.1. Cuidados fsicos
Revisar la medicacin y suspender todos los tratamientos que no sean

imprescindibles.
Asegurarse de que est disponible la medicacin que pueda ser necesaria y preparar alternativas a la va oral (subcutnea o rectal).
191
Suspender todas las pruebas e intervenciones innecesarias (analticas,

toma de constantes, etc.).
Mantener la observacin para obtener el mejor control de sntomas
posible.
9.3.2. Aspectos psicolgicos
Explorar los temores y deseos del paciente.
liz
a
tu
Permitir al paciente expresar su tristeza y ansiedad.

Tranquilizarle respecto a los sntomas, asegurarle que se le ofrecern
todos los medios posibles para aliviar su sufrimiento.
9.3.3. Aspectos sociales o familiares
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
a
Asegurarse de que la familia conoce el estado de muerte inminente
del
ic
n
l
paciente.
C
a
Utilizar un lenguaje claro, sin ambigedades; no dar
ic por supuesto el
t
c
conocimiento sobre la agona.
Pr
Considerar todos los motivos de duda y preocupacin
que pueden
de
a
surgir: cansancio, miedo a las responsabilidades,

temor a no darse
u
G
cuenta de que la muerte es inminente,tasentimientos de culpa por mos
mentos de distraccin o descanso. e
de
Proporcionar un ambiente tranquilo

donde pasar los ltimos das con
n
i
c
el paciente.
a
ic
la
l
ub
e
9.3.4. Aspectos espirituales
sd
os
de
Mostrarse receptivo
respecto a las necesidades culturales y religiosas
a
5 y de su familia.
del paciente
de
Facilitar
s el acceso del paciente a ritos, visitas de religiosos, etc. si as lo
m
desea.
do
rri
u
c
ns
a
r
9.3.5.
Aspectos
t
an
relacionados con el entorno en el

que el enfermo es atendido
Intimidad.
Higiene y facilidades para ir al bao, adecuadas a las necesidades de
personas frgiles.
Ambiente tranquilo y silencioso, libre de ruidos molestos.
192
Espacio suficiente que permita a familiares y amigos sentarse de forma

confortable con el paciente.
Facilidades para que los familiares puedan pernoctar cerca del paciente, para recibir confort en momentos difciles y para poder permanecer
fuera de la habitacin.
Los factores que influyen en la toma de decisiones sobre la muerte (en Opinin de
el domicilio, hospital, unidades de CP, etc.) varan en funcin de las nece- expertos
.
4
sidades del enfermo, los recursos disponibles y las preferencias tanto del
n
i
ac
enfermo como de la familia. En ocasiones, como resultado de la progresin
iz
l
a
de la enfermedad y del aumento de las necesidades, cambian las actitudes
tu
c
sobre la preferencia del lugar para morir, tanto del enfermo como de la
a
u
familia. La persona enferma, en esta etapa de la vida, expresa ansiedad por e s
t
el sentimiento de carga que supone para la familia y pide en ocasiones serien
ingresada. Por otro lado, las organizaciones sanitarias deberan contar econ
nd
p
sistemas y recursos flexibles para poder trasladar a pacientes que desean
t
es para
morir en casa y no cuentan con los necesarios medios o condiciones
y
ello (12).
ca
9.3.6. Estertores premortem
de
tic
c
Pr
ln
C
a
Los estertores del moribundo son un sntoma muy
u frecuente y especfico en
G
esta fase. Se refieren a los ruidos producidos por
ta movimientos oscilatorios de
s
las secreciones de las vas respiratorias superiores
durante la inspiracin y
e
e
d en pacientes obnubilados o tan
espiracin. Generalmente se producen slo
n
(322).
i
debilitados que no pueden expectorar
c
a
lic
b
Los factores de riesgo asociados
con ms frecuencia a los estertores del
pu
a
moribundo son el cncer de lpulmn
y cerebral, mientras que los estertores
e
d
ms refractarios al tratamiento
se
asocian
ms a patologa cardiopulmonar
s
e
d
(incluidos infeccin, edema pulmonar y aspiracin). Segn algunos autores,
os
los estertores ms refractarios
son conocidos como pseudoestertores y no res
a
5
ponden bien a la terapia anticolinrgica (322).
de
s
Ademsde las medidas generales (posicin semiprono para facilitar el
m
o
drenaje postural,
explicar el proceso fisiopatolgico a los familiares, succin
d
i
r o nasofarngea suave), se recomienda utilizar frmacos antisecretores,
r
traqueal
u
sc
quendeben
iniciarse tan pronto como sea posible. El frmaco ms utilizado en
tra
nuestro
medio
es butilescopolamina por va SC. Pueden utilizarse otros fran
H macos como bromhidrato de escopolamina o glicopirrolato, pero estos ltimos

no estn comercializados en Espaa.
No se han localizado ensayos clnicos que comparen la eficacia de estos

frmacos. Las series de casos sugieren que hasta el 75% de los pacientes con
estertores del moribundo responden a frmacos antimuscarnicos (322), si
bien la validez de estos datos es limitada.
Series de
casos
3
193
La dosis habitual de butilescopolamina es en bolos SC de 20 mg/4-6 h o

mediante infusor, 100 mg/24h. Bromhidrato de escopolamina se utiliza a dosis
de 0,5-1 mg/6 horas.
4
El reconocimiento de signos y sntomas clave del enfermo en los ltimos das u

horas de la vida es un proceso complejo. Los signos ms claros de una muerte n.
cercana se pueden valorar mediante una monitorizacin diaria del estado del ci
a
iz
enfermo (318). En pacientes con cncer, los signos que con frecuencia se asocian
l
ua
a la fase terminal son (321):
ct
a)
b)
c)
d)
Encamamiento del paciente

Estado semicomatoso
Ingesta limitada a lquidos o sorbos
Incapacidad para tomar frmacos por va oral
nd
pe
nt
ie
su
st
e
3
Las series de casos sugieren que hasta el 75% de los pacientes
y con estertores del
a
moribundo responden a frmacos antimuscarnicos (butilescopolamina,
bromhic
ni
l
drato de escopolamina) (322).
C
a
it c
c
Pr
Recomendaciones
de
a
u
G de la vida debera incluir:
D
La atencin adecuada en los ltimostadas
escuidadores acerca de la situacin de muerte
a) Informar a la familia y a los
e
d
cercana y, en general, proporcionar
la informacin necesaria y adecuada a
n
i
c
sus necesidades.
a
lic el plan de cuidados con el paciente y su familia.
b) Explicar y consensuar
b
pu
c) Valorar la medicacin
que toma el paciente, suspendiendo los frmacos no
la
e
esenciales previa
explicacin
de los motivos.
sd
e
d) Tratar los
d sntomas que producen sufrimiento. Los frmacos necesarios
s
debenoestar
disponibles si el paciente est en el domicilio.
a
e) Interrumpir
intervenciones o pruebas innecesarias o ftiles, segn los deseos
5
del
de paciente.
sValorar las necesidades psicolgicas, religiosas y espirituales del paciente,
f)
m
o
su familia y sus cuidadores.
rid
r
g) Facilitar la atencin en un ambiente tranquilo, respetando la intimidad y
u
sc
facilitando la proximidad de familiares y amigos.
n
tra
h) Facilitar las vas y los recursos necesarios tanto para la hospitalizacin como
an
para la atencin a domicilio.
194
Se recomienda tratar los estertores del moribundo mediante el uso de butilescopolamina por va SC.
10. Sedacin paliativa

Cules son las indicaciones para realizar una sedacin paliativa?
Cmo debe ser el proceso de la toma de decisiones en la sedacin paliativa?
Cules son los frmacos y las vas de administracin recomendadas para realizar unaa
liz
sedacin paliativa?
a
u
n
ci
en
10.1. Introduccin
t
i
nd
e
p
te
su
ac
s
El trmino sedacin se ha empleado con distintos significados. En laerevisin
y
bibliogrfica, se han encontrado cuatro revisiones relevantes en itorno
al conca
n
cepto de sedacin (323-326). La sedacin puede ser intermitente
(permite
l
C
a
perodos de alerta) o continua (disminucin del nivel de conciencia
de forma
it c
c
permanente); superficial (permite la comunicacin del paciente,
verbal
o no
r
P
verbal) o profunda (mantiene al paciente en estadoe de inconsciencia) (324;
d
326). En los diferentes estudios existe una gran variabilidad
en la frecuencia
a
u
de los sntomas refractarios para cuyo alivio seGutiliza la sedacin.
st
e
En el marco de los CP, el objetivo de
e la sedacin es el alivio del sufrid
miento del enfermo mediante una reduccin
proporcionada del nivel de
n
ipaliativa la administracin deliberada
c
consciencia. Se entiende por sedacin
a
lic
de frmacos, en las dosis y combinaciones
requeridas para reducir la conscienb
pu
cia de un paciente con enfermedad
avanzada
o terminal, tanto como sea
la
e
preciso para aliviar adecuadamente
uno o ms sntomas refractarios y con su
sd
consentimiento explcitode(326). La sedacin en la agona es un caso particular
de la sedacin paliativa,
os y se define como la administracin deliberada de
a
frmacos para lograr
5 el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrie
miento fsico o dpsicolgico, mediante la disminucin suficientemente profuns
da y previsiblemente
irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerm
te se prev
do muy prxima (326).
tra
rri
u
c
ns
an10.2.Proceso
de la sedacin paliativa
en la agona
El proceso de sedacin paliativa en la agona tiene que cumplir una serie de

requisitos (324):
Una indicacin teraputica correcta.
Opinin de
expertos
4
195
El consentimiento explcito del enfermo, o de la familia si el enfermo

fuera incompetente.
Informacin clara y completa del proceso, con registro en la historia
clnica.
Administracin de frmacos en las dosis y combinaciones necesarias
hasta lograr el nivel de sedacin adecuado.
10.2.1. Indicacin teraputica
liz
a
tu
Una correcta prescripcin de la sedacin paliativa requiere:

Una cuidadosa evaluacin del diagnstico del final de la vida.
La presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o psquico refractario. ien
te
su
n
ci
ac
nd
Una evaluacin de la competencia del paciente a la hora de tomar

pe las
decisiones (324; 326).

st
Diagnstico de final de la vida (terminalidad)
ln
C
ca
Adems de la prediccin clnica, puede ser de utilidad el

ticempleo de instruc
mentos validados para estimar la supervivencia o el estado

funcional, como
Pr
e
el ndice PaP o la escala funcional de Karnofsky, y lad presencia de los factores
a
pronsticos (ver captulo 4.4).
u
t
es
Sntomas y sufrimiento refractario de

n
i
c
Por sntoma refractario se entiendeaaqul que no puede ser adecuadamente
lic para hallar un tratamiento tolerable, que
controlado a pesar de los esfuerzos
b
pu
no comprometa la conciencia,
la y en un plazo de tiempo razonable. Resulta
e
crucial distinguir entre sufrimiento
evitable y no evitable, para determinar sobre
sd
e
qu aspectos del sufrimiento
evitable es posible intervenir (a travs del control
d
s
de sntomas, intervenciones
psicosociales, cuidado del entorno, etc.) (22).
o
a
Cuando se agotan5las posibilidades de intervencin, se entiende que el sufrimiento es refractario.
En caso de incertidumbre acerca de la refractariedad
de
s
de un sntoma,
m se recomienda consultarlo con otros expertos (324).
o
id
Esrrnecesario
asegurarse de que se han agotado las posibilidades de inu
c
tervencin
en
el
control
de sntomas. Esto resulta especialmente importante
s
n
a
entr el caso del dolor. Antes de decidir un procedimiento de sedacin se debe
n
a garantizar un correcto tratamiento del dolor (327).
Evaluacin de la competencia del paciente a la hora de tomar las

decisiones
Resulta crucial evaluar la competencia del enfermo, es decir, su capacidad
para comprender la informacin relevante, expresar sus deseos y conocer las
196
implicaciones de su decisin (324). La competencia del enfermo debera ser

valorada por un equipo con experiencia. En este punto se muestra clave la
implicacin y la coordinacin con el mdico de atencin primaria.
10.2.2. Consentimiento del enfermo

El consentimiento implica que el paciente es competente para tomar decisiones y que, adecuadamente informado, expresa su deseo explcito de sedacin.
Enfermo competente
Opinin de
.
expertos
n
i
4
ac
liz
a
tu
te
su
ac
El consentimiento verbal se considera suficiente (326), si bien en ocasionesien Legislacin

d
LG
podra realizarse por escrito. Siempre debe quedar constancia del mismoenen
p
la historia clnica.
t
ca
Enfermo incompetente
a
i
ln
C
es
Se debe consultar el Registro de Instrucciones Previas o Voluntades

Anticitic
c
r
padas. Si el enfermo no hubiera dejado constancia escrita
de sus deseos en
P
e
relacin a las decisiones en el final de la vida, el equipo
mdico
debe valorar
d
a
los deseos del paciente con su familia o allegados,

u considerando los valores y
G cuenta la posibilidad de que
los deseos previamente expresados (se tendrtaen
el mdico de cabecera haya podido recogeressus deseos en distintas consultas,
de clnica). En este caso, el procey es recomendable que consten en su historia
n
i reunir los mismos requisitos que se
so de comunicacin con la familia deber
ac
c
i
precisan para obtener el consentimiento
del enfermo y que se han descrito al
bl
u
hablar de la evaluacin de la competencia
del enfermo.
p
la
e en la toma de decisiones sobre la sedacin,

Debido a la complejidad
sd
e
cuando esta situacin sea
d previsible, es importante trabajar con el paciente
s
o
sobre su opinin al respecto
de forma anticipada o preventiva, antes de que
a
llegue a la agona.5
de
s
Privilegioo m
teraputico
d
rri
u
Si el spaciente
ha manifestado expresamente su voluntad de no ser informado
c
n
setratendr
en cuenta su mejor inters, determinado por la indicacin terapuantica y con el consentimiento expreso de su familia.
Informacin a comunicar
El equipo debe determinar y sopesar individualmente los beneficios y los
posibles daos de la informacin que se revelar (324), que constar de los
siguientes datos:
197
Situacin del enfermo: situacin fsica, incurabilidad, supervivencia

esperada.
Sufrimiento (presencia de sufrimiento refractario, causas del sufrimiento, tratamientos que se han probado, razonamiento de la decisin de
la sedacin).
Objetivo de la sedacin (alivio del sufrimiento).
Mtodo de sedacin: medicacin que reduce el nivel de conciencia,
con opcin de discontinuar la sedacin.
liz
a
tu
Efectos de la sedacin: sobre el nivel de conciencia, comunicacin,

ingesta oral, supervivencia, posibilidad de complicaciones.
Tratamientos y cuidados tras la sedacin, para maximizar el confort.
Resultados esperados si no se realiza la sedacin: otras opciones, gradoien
d
de sufrimiento, supervivencia esperada.
en
te
su
n
ci
ac
t las
Los profesionales sanitarios deben considerar de manera cuidadosa
es
preferencias del paciente y de la familia, aclarando a la familia quey su papel
a
ic totalmente
es el de estimar el deseo de la persona, que los familiares no son
n
l
C comparte la
responsables de todas las decisiones del paciente y que el equipo
a
ic
responsabilidad de la decisin de la sedacin (324).
ct
Pr
de
a
u
10.2.3. Informacin al equipo teraputico
G
a
st
e
Se recomienda que los profesionales implicados
en la atencin del paciente
de
n
conozcan el proceso de la sedacin (ver
figura
12).
i
ac
c
i
bl
u
p
10.2.4. Administracin
de frmacos
la
e
d
s
de
Existe poca evidencia scientfica
con respecto a qu medicacin y a qu dosis
o
debe utilizarse paraa la sedacin paliativa (323; 324; 328).

5
En una revisin
sobre sedacin terminal en medicina paliativa se descride
s
bieron 11 frmacos
no opioides a dosis variables. Midazolam fue el frmaco
m
o
ms utilizado,
con
una
eficacia que oscil entre el 75%-100%; ningn frmarid
r
co se mostr
superior a los otros (328).
u
sc
n
tra Los grupos farmacolgicos empleados habitualmente para la sedacin
n
a son las benzodiazepinas (midazolam), los neurolpticos (levomepromazina), los barbitricos (fenobarbital) y los anestsicos (propofol) (329).
Los opioides no estn recomendados como medicacin especfica para la
induccin de la sedacin paliativa, pero se emplearn de manera concomitante si el sntoma refractario es el dolor o la disnea y tambin en el
caso de que el paciente los estuviera tomando previamente (328; 329) (ver
tabla 36).
198
RS de series
de casos
3
Figura 12. Proceso de la sedacin
S ntomas refractarios
Sufrimiento insoportable
Pron stico limitado
Sin opciones de tto. sin comprometer
el nivel de consciencia
Dudas
Consulta con expertos
Dudas
Competencia del Paciente

NO
liz
a
tu
Consulta con expertos
Deseo expl cito del paciente
1Voluntades anticipadas /
Directrices previas
2Valores y deseos previos
(historia cl nica)
3Familia, allegados
S
S
i
ac
ca
i
ln
C
Consentimiento informado
a
(verbal o escrito)
it c
c
Pr
de
asedaci n
Indicar
u
G
ta
es
de
nt
ie
su
n
ci
ac
Valorar
en deseo
pde
t la familia
es
Compartir decisi n
con el equipo
Registrar en la
historia cl nica
i
Tabla 36. Frmacos y dosis orientativas
bl para la sedacin paliativa
Frmaco
pu
Dosis subcutneas
Dosis intravenosas
Midazolam*
s Induccin (bolos): 2,5-5 mg**
(ampollas 15 mg/3 ml) o Inicial ICSC: 0,4-0,8 mg/h**
a
Rescate (bolos): 2,5-5 mg**
5
e
Mxima diaria: 160-200 mg
d
Induccin (bolos): 1,5-3 mg/ 5 minutos

Inicial ICIV: induccin x 6
Rescate (bolos) = induccin
Levomepromazina*
m
o
(ampollas
id 25 mg/1 ml)
Induccin (bolos): 12,5-25 mg

Inicial ICSC: 100 mg/da
Rescate (bolos): 12,5 mg
Mxima diaria: 300 mg
Habitualmente, la mitad de la dosis por

va SC
No utilizado por va SC
Induccin (bolos):1-1,5 mg/kg

Inicial ICIV: 2 mg/kg/h
Rescate (bolos): la mitad de la dosis de
induccin
r
ur
c
s
an
tr
Propofol
n
a
de
s
de
la
(viales 10 mg/ml)
** Va de administracin no contemplada en la ficha tcnica.

** Dosis doble en pacientes que ya tomaban previamente BZD.
ICSC: infusin continua subcutnea.
ICIV: infusin continua intravenosa.
199
Tras iniciar el tratamiento farmacolgico se recomienda monitorizar el nivel

de sedacin del paciente, utilizando para ello instrumentos como la escala de
Ramsay (ver tabla 37) y dejando constancia de ello en la historia clnica (326;
330).
Opinin de
expertos
4
Tabla 37. Escala de Ramsay
Nivel I
Paciente agitado, angustiado
Nivel II
Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III
Paciente con respuesta a estmulos verbales
Nivel IV
Paciente con respuesta rpida a la presin glabelar o estmulo dolorosoe
liz
a
tu
t
en
su
Nivel V
Paciente con respuesta perezosa a la presin glabelar o estmulo doloroso

di
Nivel VI
Paciente sin respuesta
c
ni
t
es
n
pe
n
ci
ac
l
En la figura 13 se propone un algoritmo para el uso de frmacos
C en la sedacin,
a
en funcin de los sntomas predominantes (326; 330).
tic
de
c
Pr
Figura 13. Algoritmo para el uso de frmacos en la sedacin

a
ta
n
i
de
es
Indicar sedacin
ac
ic
bl
e
sd
os
an
tr
200
Delirium
de
s
DOMICILIO
(SC)
m
Midazolam
o
rid Fenobarbital
ur
sc
an
de
la
pu
HOSPITAL
IV: Midazolam
Propofol, Fenobarbital
SC: Midazolam,
Fenobarbital
1 Opcin
Levomepromazina
2 Opcin
Qu sntoma
predomina?
Disnea
Dolor
Hemorragia
Ansiedad
Pnico
Otros
DOMICILIO (SC)
1 opcin:
Midazolam,
Levomepromazina
2 opcin:
Fenobarbital
HOSPITAL
IV: Midazolam,
Levomepromazina
Propofol,
Fenobarbital
SC: Midazolam,
Levomepromazina,
Fenobarbital
10.2.5. Consideraciones ticas y legales

Los principios ticos y legales de la sedacin son (324):
Indicacin y prctica adecuada.
Opinin de
expertos
4
Intencionalidad: el objetivo es el alivio del sufrimiento.

Principio de proporcionalidad: considerando la situacin del paciente,
la intensidad del sufrimiento, la ausencia de otros mtodos paliativos
y la supervivencia estimada, la sedacin es la opcin ms proporcionada entre las posibles. Implica realizar un balance entre los beneficios
(alivio del sufrimiento) y los riesgos e inconvenientes (disminucin del
nivel de consciencia, efecto sobre la supervivencia).
liz
a
tu
su
n
ci
ac
Principio de autonoma: de acuerdo con la legislacin vigente (331), el nteLegislacin

e
LG
enfermo es el titular del derecho a la informacin y tiene derecho dai
n
e
decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre
p
t
las opciones clnicas disponibles. Las excepciones son el privilegio
tees
y o el conraputico (deseo expreso del paciente de no ser informado
a
ic un mayor
vencimiento total o casi total de que la informacin supone
n
l
C existe riesgo
perjuicio al enfermo) y la situacin de urgencia (cuando
a
inmediato grave para la integridad fsica o psquica
tic del enfermo y no
c
es posible conseguir su autorizacin). En el enfermo

no competente,
Pr
e
la sedacin requiere el consentimiento delegado.
Tanto si el paciente
d
a consensuar siempre las
es competente como si no lo es, se recomienda
u
G
decisiones con su familia.
ta
es
e
Asimismo, el equipo debe decidir sobre
la cantidad de informacin que
d
n
se comunica y la manera de comunicarla.
Se
debera informar del carcter
ci
a
voluntario de la decisin de sedacin.
lic El equipo tiene que confirmar que la
b
decisin del paciente no est afectada
por presin psicolgica o social.
pu
la
e
d
s
de
os
a
4
Se entiende
5 por sedacin paliativa la administracin deliberada de frmacos,
e
en las dosis
y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un pad
s
ciente
m con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar
o
adecuadamente
uno o ms sntomas refractarios, y con su consentimiento exrid
r
u plcito (326).
sc
n
La sedacin en la agona es un caso particular de la sedacin paliativa y se define
tra4
n
como la administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio, inalcanzable
a
con otras medidas, de un sufrimiento fsico o psicolgico, mediante la disminucin

suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un
paciente cuya muerte se prev muy prxima (326).
El 75%-100% de los pacientes responden a la sedacin. Midazolam es el frmaco

ms utilizado (328).
201
Recomendaciones
D
El proceso de sedacin paliativa o en la agona requiere:

a) Una indicacin teraputica correcta (existencia de un sntoma o sufrimiento fsico o psquico refractario en el final de la vida del enfermo) efectuada
por un mdico y, si fuera posible, validada por otro mdico.
b) Consentimiento explcito del enfermo, o de la familia si el enfermo fuera
incompetente.
c) Los profesionales implicados deben tener una informacin clara y comple-a
iz
ta del proceso y efectuar el registro en la historia clnica.
al
tu
c
d) Administracin de frmacos en las dosis y combinaciones necesariasahasta
u
s
lograr el nivel de sedacin adecuado.
e
nt
e
La correcta prescripcin de la sedacin paliativa en la agona requiere:
di
en
p
a) Una cuidadosa evaluacin del diagnstico del final de la vida.
st
e refractario.
b) Presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o psquico
y
a hora de tomar las dec) Una evaluacin de la competencia del paciente aicla
n
l
cisiones.
C
D
LG
ic
t
El consentimiento verbal se considera suficiente,
c si bien en ocasiones podra
r
realizarse por escrito. Siempre debe quedar constancia
del mismo en la historia
P
de
clnica.
a
u
En el paciente no competente, el consentimiento
se debe realizar en el siguiente
G
a
orden:
st
e
de al Registro de Instrucciones Previas o Voluna) Primero, mediante consulta

n
tades Anticipadas. ci
a
lic
b) En ausencia de instrucciones
previas, el equipo mdico debe valorar los
b
u
p con la familia o los allegados, considerando los valores
deseos del paciente
la
y los deseos previamente
expresados.
e
sd
c) En ausencia
de de b), se recomienda pactar la sedacin con la familia.
os
an
tra
Se recomienda
a la utilizacin de midazolam como primera opcin para la sedacin
5
para la emayora de los sntomas, y levomepromazina cuando el delirium es el
d
sntoma
s predominante.
Seo recomienda monitorizar el nivel de sedacin del paciente, utilizando para ello
rid
r
cu la escala de Ramsay.
ns
202
n
ci
11. Duelo
Cul es la definicin de duelo normal y cules son sus fases y manifestaciones?
Cul es la definicin de duelo complicado y cules son sus manifestaciones?
Cules son los factores de riesgo para el duelo complicado y cmo se valoran?
a
iz
l
a
Cul es la eficacia de las intervenciones en el duelo normal, el duelo de riesgoctuy el
a
duelo complicado?
su
e
nt
e
i
nd
e
p
t
11.1.Duelo normal: definicin, fases
es
y
a
y manifestaciones
ic
n
l
C
a
Se define el duelo humano como la reaccin natural matizada
por el entic
c
a la prdida de un
torno sociocultural, normal y esperable, de adaptacin
r
P
e
ser querido (332), que sufren familiares y amigos dantes,
durante y despus
a
de su fallecimiento. Es una experiencia de sufrimiento

total,
entendiendo
u
G
por tal el proceso fsico, psicoemocional, sociofamiliar
y espiritual por el
ta
s
que pasa el doliente en todos esos momentos;
e
incluye
el conjunto de exe
e
d
presiones conductuales, emocionales, sociofamiliares
y culturales del mismo
n
i
(333; 334).
ac
ic
l
b
La reaccin de duelo se caracteriza
adems por ser nica, es una vivencia
pu
completamente personal e intransferible;
dinmica, cambiante momento a
la
e
d
momento; y con una cronologa
compleja,
no se sabe muy bien cundo ems
e
d
pieza ni cundo acaba (332).
os
a mucho antes de la muerte, duelo anticipado; se dispara

El duelo empieza
5
e
dramticamente
d en los momentos alrededor del fallecimiento (horas, das),
s
duelo agudo;contina despus como duelo temprano (semanas, meses), interm
o
medio (meses,
aos) y tardo (aos). Y probablemente no se acaba nunca,
d
i
rqueda una marca indeleble en la persona, duelo latente, que se puede
r
siempre
u
sc en cualquier momento (332). Al principio, predomina la incredulidad;
reactivar
n
tra el doliente sufre y desea con vehemencia la vuelta del fallecido; vienen
luego,
n
a
n
ci
H despus el enfado y la rabia, y la enorme y profunda tristeza; finalmente, y

poco a poco, se infiltra la aceptacin (335).
El duelo humano no es una enfermedad, pero es un acontecimiento vital

estresante de primera magnitud; de hecho, la muerte de un hijo o hija, o del
cnyuge, son consideradas las situaciones ms estresantes por las que puede
pasar una persona (336; 337).
203
En el duelo se pueden presentar una gama muy amplia de manifestaciones normales:

Fsicas: prdida de apetito, alteraciones del sueo, prdida de energa
y agotamiento y diversas quejas somticas (algunas relacionadas con
la enfermedad que tuvo el fallecido).
Conductuales: agitacin, llanto, cansancio y aislamiento.
Cognitivas: pensamientos obsesivos acerca del fallecido, baja autoestima, autoreproches, sensacin de indefensin, desesperanza, sensacin
de irrealidad y problemas con la memoria y la concentracin.
Afectivas: tristeza, desesperacin, ansiedad, culpa, enfado y hostilidad,

anhedonia y soledad (338).
liz
a
tu
A veces se asocia a problemas de salud, como depresin, ansiedad gene- nt

e
di
ralizada, crisis de angustia, abuso de alcohol o psicofrmacos; y el duelo pron
pe
longado, a un aumento de la mortalidad por suicidio y eventos cardiovascu
t
lares, y a una mayor demanda de apoyo sanitario (332).
es
su
n
ci
ac
a
La mayora de las personas se sobreponen a la prdida yicafrontan
de
n
l
forma efectiva el duelo duelo normal, e incluso algunasCse crecen en la
a
adversidad resiliencia; pero a veces las circunstanciastichacen
que el proc
ceso sea especialmente difcil duelo de riesgo y queren ocasiones se comP
plique duelo complicado (332; 333).
e
a
La personalidad, la historia personal, las vivencias

en relacin con pru
G
didas previas o el momento vital de la persona
ta son factores determinantes en
es
la forma de manifestar el duelo y en su evolucin
posterior.
e
Se considera el duelo complicadoinuna reaccin de mala adaptacin a la

ac un trastorno por duelo prolongado,
prdida, que puede manifestarse como
ic
l
b la salud fsica (339).
depresin, ansiedad o deteriorouen
de
la
s
de
s al duelo: organizacin
11.2. Atencin
o
5
De cara a planificar
de y organizar la atencin al duelo, el reto consiste en diss
tinguir entreduelo normal y complicado, y en identificar a las personas de
m
mayor riesgo
o (332; 333; 339). Ello se justifica por el hecho de que la evidencia
d
i
actual uno
rr apoya la intervencin profesional formal y estructurada en el duelo
c
normal,
ns pero aquellas personas con duelo de riesgo podran beneficiarse de
a
r
un
t seguimiento o de una intervencin precoz, y las personas con duelo comanplicado requerirn un apoyo especializado (12; 334; 340-344).
H
Opinin de
expertos
4
La gua NICE establece un modelo de atencin al duelo de tres componentes, para ser implementado en todos los servicios de oncologa britnicos:
A la mayora de los dolientes les basta con el apoyo de sus familiares
y amigos; aqu el papel de los profesionales es proporcionar informacin
acerca del duelo y sobre los recursos disponibles.
204
Algunos dolientes necesitan una oportunidad ms formal para reflexionar sobre su prdida; esta labor la pueden desarrollar voluntarios,
grupos de autoayuda, asesores espirituales, o profesionales, que estarn
muy atentos al riesgo y a la deteccin precoz de problemas asociados
al duelo por si fuera necesaria una atencin ms especializada.
Una minora de dolientes requerir atencin especializada, que ser
proporcionada principalmente por equipos de salud mental, psicoterapeutas o expertos en duelo.
11.3.Factores de riesgo de duelo complicado

y su valoracin
nd
liz
a
tu
El riesgo de padecer un duelo complicado se refiere al grado de susceptibilidad

pe
t duelo
que tiene el doliente de padecer los problemas de salud asociados al
es
(duelo prolongado, depresin, ansiedad, etc.).
y
a
ic
n
La identificacin del riesgo forma parte de los CP. Es unl proceso en el
C
que se valoran los factores de riesgo y las probabilidades ade desarrollar un
it c
duelo complicado mediante las siguientes fuentes:
c
Pr
Las mejores evidencias disponibles
de
a
El juicio clnico

u
G
ta
La informacin obtenida acerca del entorno
familiar o procedente de
es
l. En este punto, el genograma puede
ser
de
ayuda para conocer la
e
d
n
estructura familiar, sus recursosiy capacidades y sus posibles disfuncioac con mayor riesgo (340).
nes, e identificar los miembros
ic
l
b
La evaluacin del riesgo abarca
pu no slo al cuidador principal, sino tambin
la
a los familiares ms cercanos
e y a las personas que tienen una relacin signifid
s permite dirigir los cuidados de duelo ms intencativa con el enfermo, lo eque
d
sivos a las personas que
os ms los necesitan (340).
a
Existe una gua
5 especfica sobre la valoracin de riesgo de duelo complie
cado en CP qued realiza una bsqueda y evaluacin exhaustiva de este aspecs
to (340). m
do
Derriacuerdo
con los resultados de dicha revisin, y en ausencia de una
u
c
evidencia
adecuada que permita discernir los distintos estilos de afrontamienns
rt ala valoracin del riesgo implica cuatro categoras de informacin:
to,
an
1.Caractersticas de la enfermedad, de los cuidados terminales y de la

naturaleza de la muerte:
Muerte repentina o inesperada, especialmente, a) si se ha producido en circunstancias traumticas; b) si supone un estigma (suicidio,
homicidio, SIDA); o c) si el doliente no ha tenido ocasin de prepararse o anticiparla.
nt
ie
su
n
ci
ac
Opinin de
expertos
4
RS de
diferentes
tipos de
estudio
2+/3
205
Enfermedad excesivamente corta (doliente con sensacin de no

estar preparado).
Enfermedad prolongada y doliente en edad media (una larga enfermedad puede sobrepasar los mecanismos de adaptacin de los
familiares).
2. Caractersticas del doliente:
Fase del ciclo vital: especialmente cuando el doliente es un adolescente, una persona que enviuda joven o anciana, o una madre viuda
o separada.
RS de
diferentes
tipos de
.
n
estudio
i
c
2+/3 iza
Historia de prdidas previas, especialmente no resueltas: infidelidad,

divorcio o abortos.
Factores estresantes concurrentes: tensiones familiares, problemas nt

e
di
econmicos o laborales, insatisfaccin con los cuidados o abuso nde
pe
alcohol o psicofrmacos.
su
l
ua
t
c
es salud
Enfermedad fsica o mental: especialmente, problemas de
y
a
mental que han requerido tratamiento psiquitrico o psicolgico,
o
ic
n
historia familiar de trastornos psiquitricos.
l
C
a
Intenso sufrimiento durante la enfermedad, antes
tic de la muerte.
c
Mala adaptacin inicial a la prdida, expresada

Pr como sufrimiento
emocional intenso o depresin severa. de
a
u
Incapacidad o limitacin en el uso de las
G estrategias de afrontamiena
to: cuidado fsico, identificacin destaspectos
importantes del procee
so de duelo, bsqueda de un significado
en la prdida, modulacin
de
del sufrimiento del duelo, diferenciacin
entre dejar ir y olvidar, o
n
i
c
acceder a las ayudas disponibles.
a
lic
Soledad. Personas solitarias

o distantes.
ub
la
Poco control interno
e sobre las creencias; por ejemplo, sentir que no
d
controla su propia
es vida.
d
s
3. Relaciones interpersonales:
o
a
5
La disponibilidad
de apoyo social, especialmente si las personas que
de
s
lo rodean
no
lo
apoyan
o el doliente lo percibe como tal, o son per
m
ocibidas como antagnicas o poco amistosas.
id
RS de
diferentes
tipos de
estudio
2+/3
r

ur El doliente no tiene una persona de confianza con quien compartir
c
sus sentimientos, dudas, preocupaciones o cuestiones existenciales.
ns
an
tra La experiencia del duelo altera la red de apoyo social; por ejemplo,
no encontrarse con sus viejos amigos con la misma frecuencia que
antes del fallecimiento.
El doliente no est satisfecho con la ayuda disponible durante la
enfermedad.
El apoyo de familiares y amigos antes del fallecimiento fue bueno,
pero despus disminuy.
206
Relacin ambivalente o dependiente con el fallecido.

Matrimonios con una relacin especialmente buena, duradera y
exclusivista.
Familias con bajos niveles de cohesin, comunicacin y capacidad
para resolver conflictos.
4. Caractersticas del fallecido:
Estudios
descriptivos
3
Nio o adolescente.
Muerte de un hijo por un problema hereditario, o de forma repentina o violenta.
liz
a
tu
Progenitores, adolescentes o adultos jvenes; especialmente, si el

ac
u
padre o la madre que sobrevive tiene pocas capacidades de afron- e s
nt
tamiento.
ie
nd
El peso de los diferentes factores que facilitan el duelo ha sido poco

pe in- Estudios
descriptivos,
vestigado. Estos factores seran los siguientes:
st
a
Cambios positivos en la autopercepcin: sentirse ms fuerte,
sabio,
ic
n
maduro e independiente, y ms capaz de enfrentar otras
l crisis; comC
a
prender mejor a los dems; sentirse ms paciente, tolerante,
emptico
ic
t
y templado; y ser ms capaz de expresar emociones,
c pensamientos y
Pr
sentimientos.
e
opinin de
expertos
3,4
a social: se refuerzan los

Cambios positivos relacionados con el soporte
u
G experiencias ms positivas
lazos familiares y con los amigos, y se tienen
a
st optimismo y la esperanza tamcon la red social de apoyo. Adems,eel
bin facilitan el afrontamiento (340).
de
n
i
c
Se han realizado algunos intentos
a de cara a construir instrumentos para
lic tales como el Index Risk de Parkes y
medir el riesgo de duelo complicado,
b
pu al castellano por Garca et al. (346); pero
Weiss (345) (ver anexo 2), adaptado
la
e ms en este rea. La gua de Aranda & Milne
todava es preciso investigar
sd
e
recomienda el juicio clnico
d del profesional, como elemento pronstico prinsun listado que recoja los factores de riesgo referidos
cipal, y la revisin de
o
a
anteriormente (340).
5
de
s
m
o
ridDuelo complicado o trastorno por duelo
11.4.
r
u
sc
n
prolongado
tra
n
a
H Aproximadamente un 10%-20% de los dolientes tienen importantes dificultades en su proceso de adaptacin a la prdida (344).
El duelo complicado es a menudo difcil de distinguir de la depresin, la

ansiedad o el trastorno por estrs postraumtico, enfermedades a veces asociadas al duelo y con cuya sintomatologa se solapan, por lo que su definicin
es muy controvertida (344; 347).
n
ci
Estudios de
prueba
diagnsticas
Opinin de
expertos
4
207
Para diagnosticar el duelo complicado denominado ahora Trastorno por

duelo prolongado se pueden usar los siguientes criterios, propuestos por
Prigerson et al. (347) para ser incluidos en la quinta edicin del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) de la American Psychiatric
Association, en un intento de que se reconozca el duelo complicado como un
trastorno mental especfico y no como una subcategora, como ocurre actualmente en el DSM-IV:
1.Criterio A. Presentar a diario, al menos uno de los siguientes sntomas:
Pensamientos intrusivos (que entran en la mente sin control) acerca del fallecido.
Punzadas de dolor incontrolable por la separacin.
Aoranza (recordar la ausencia con una enorme y profunda triste- te
en
za) intensa del fallecido.
di
liz
a
tu
su
n
ci
ac
en
p
2.Criterio B. Presentar a diario, al menos cinco de los nueve sntomas
t
siguientes:
es
y
Confusin acerca de cul es el papel de uno en la vidaicoa sentir que

ln
se ha muerto una parte de s mismo.
C
Dificultad para aceptar la realidad de la prdida.

tic
r querido ha muerto.
Intento de evitar todo lo que recuerde que suPser
e
d dems desde el falleciSensacin de incapacidad de confiar enalos
u
miento.
G
a
t
Amargura o enfado en relacin con
es el fallecimiento.
e
d con su vida (p. ej. hacer nuevas

Sentirse mal por seguir adelante
n
amistades o interesarse porcicosas nuevas).
a
lic(emocionalmente plano) desde el falleciSentirse fro e insensible

b
pu
miento.
la
Sentir que la vidadees frustrante, que sin el fallecido est vaca y que
s
no tiene sentido.
de
Sentirse como
o atontado, aturdido o conmocionado.
3. CriteriodeC. La duracin de estos sntomas es al menos de seis meses.
an
tra
4.Criterio
m D. Estos sntomas causan un malestar clnicamente significativo o
oimportante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades signid
un
i
rr
cu ficativas (p. ej. responsabilidades domsticas) de la persona en duelo.
ns
11.5. Eficacia de las intervenciones en el duelo

Existen varias revisiones sistemticas acerca de la eficacia de las intervencio- RS de ECA
nes en duelo; la mayora de ellas incluyen estudios con problemas metodol- estudios de
gicos (pocos sujetos, sin asignacin aleatoria, factores de confusin, etc.), y intervencin
1+/2+
tienen una enorme heterogeneidad en las poblaciones a estudio (se incluyen
208
personas en duelo normal, de riesgo y complicado) y en las intervenciones.

Sin embargo, hay que destacar que los resultados obtenidos en las distintas
revisiones sistemticas son bastante consistentes.
En el metaanlisis de Allumbaugh & Hoyt (348) se incluyeron 35 estudios
(13 sin grupo control y 22 con grupo control y asignacin aleatoria), 2.284 sujetos, el 84% mujeres, y la media del tiempo transcurrido desde el fallecimiento
era de 27 meses. El tamao de efecto de las intervenciones (individuales, grupales, etc.) fue moderado, con una diferencia estandarizada de medias de 0,43
(IC 95%: 0,33-0,52). Los autores concluyeron en su revisin lo siguiente:
liz
a
tu
El tamao de efecto de las intervenciones en duelo es pequeo si se

compara con otras tcnicas psicoterapeticas.
Los mejores resultados se obtienen en los estudios de intervencin en los te
n
ie
que es el propio doliente quien demanda la ayuda y en los que la intervencin
d
n
comienza unos pocos meses despus de la prdida.
pe
su
n
ci
ac
La tesis doctoral de Von Fortner (342), en base a la limitadaeseficacia RS de ECA y

y
estudios de
encontrada, concluye lo siguiente:
ca
l
El asesoramiento psicolgico (counselling) u otras formas
de terapia
C
a
c
psicosocial no tienen ninguna justificacin en personas tcon
duelo normal;
i
c ayuda en personas
incluso pueden llegar a ser perjudiciales. Parecen ser de
r
P
con duelo de riesgo o duelo complicado.
de
intervencin
1+/2+
u
Las RS posteriores muestran resultados en
G la misma lnea. La revisin RS de ECA y
a
estudios de
de Genevro et al. (333) concluye lo siguiente:
st
e
de normal no pueden considerarLas intervenciones en adultos con duelo

n
se beneficiosas en trminos de disminuir

los sntomas relacionados con el
ci
a
c
duelo, pudiendo ser incluso perjudiciales.
li
intervencin
1+/2+
ub
p
Las intervenciones en adultos
con duelo de riesgo aportan algn benefila
e
cio, por lo menos a corto plazo.
d
es
d
En adultos con duelo
complicado no hay mucha evidencia, pero el anos
lisis de los datos refleja

un
efecto positivo con terapias de orientacin psicoa
5
dinmica o cognitivo-conductual;
y, en el caso de depresin asociada al duelo,
de
s
con antidepresivos
tricclicos
(nortriptilina)
y psicoterapia.
m
o y adolescentes, estrategias como la de proporcionar informacin
En nios
rid
r
y educacin
en duelo, oportunidades para expresar los sentimientos y entenu
sc recordar y conmemorar el aniversario de la muerte, y facilitar y mejorar
n
derlos,
ra
lat comunicacin en la familia parecen ser eficaces, especialmente en las nias.
n
a
La revisin de Forte et al. (341) concluye lo siguiente:
Hay una buena evidencia a favor del tratamiento farmacolgico de la

depresin en el duelo.
Para otras formas de intervencin no hay unos patrones consistentes de
tratamiento que disminuyan el duelo per se.
209
La revisin de Wimpenny et al. (334) concluye lo siguiente:

La mayora de las personas en duelo no requieren asesoramiento psicolgico profesional.
ste puede ser beneficioso en muertes inesperadas, traumticas o con
poco apoyo sociofamiliar.
Las intervenciones evaluadas en los diferentes estudios son muy varia- RS de ECA y
bles:
Intervenciones de apoyo: grupos de autoayuda, programas individuales,
(widow to widow), voluntarios, asesoramiento psicolgico (counselling) individual, familiar, de pareja y grupal, etc.
estudios de
n.
intervencin ci
1+/2+ liza
ua
t
ac
su
e
Intervenciones psicoterapeticas: terapias cognitivo-conductuales (rees- nt
e
di
tructuracin cognitiva, solucin de problemas, desensiblizacin, etc.), psicon
pe
dinmicas, psicoanalticas, interpersonales, grupales, etc.
st
Intervenciones psicofarmacolgicas: antidepresivos tricclicosy ye benzoa
diazepinas.
ic
n
l
C conclusiones
Sin embargo, la evidencia disponible no permite obtener
a
tic con las excepclaras acerca de cul es la intervencin ms eficaz en duelo,
c
r
ciones del asesoramiento psicoemocional en el dueloPen nios o adolescende
tes y el duelo de riesgo en adultos, la psicoterapia apsicodinmica
o cognitivo
u
conductual en el duelo complicado en adultos,
o los antidepresivos
G
a asociada al duelo (333; 334;
t
combinados con psicoterapia en la depresin
es
341; 344).
e
d
n
i
Hay un reciente ensayo clnicoc(349),
realizado en varias unidades de
ECA
a
c
1+
cuidados intensivos de Francia, en
li el que se comprueba la eficacia de una
b
reunin estructurada del personal
pu de la UCI adiestrado, con apoyo de psica
l
logos, con familiares de un paciente
en FFV (de aproximadamente 30 minutos
e
sd un folleto informativo sobre el duelo, y en el que
de duracin) y la entregaede
d
se obtienen resultados
spositivos a los 60 das del fallecimiento.
o
a
5
e
Resumen des devidencia
m
o
2+ ridLa mayora de las personas afrontan de forma efectiva el duelo, pero un 10%r
u
sc 20% de las personas tienen dificultades importantes en su proceso de adaptacin
n
(333; 334; 344).
tra
n
a
2+
La valoracin de los factores de riesgo implica cuatro categoras de informacin

(340):
a) Caractersticas de la enfermedad, de los CP y de la naturaleza de la muerte
b) Caractersticas del doliente
c) Relaciones interpersonales
d) Caractersticas del fallecido
210
1+/2+
Las intervenciones en duelo normal no son eficaces, incluso pueden ser perjudiciales; en duelo de riesgo puede haber un cierto beneficio; y en duelo complicado son eficaces (333; 334; 342; 344; 348).
1+/2+
Las intervenciones evaluadas en los distintos estudios son muy variables, pero
la evidencia disponible no permite concluir cul es la terapia ms eficaz, exceptuando el asesoramiento psicolgico en el duelo en nios y adolescentes y en el
duelo de riesgo, las terapias de orientacin psicodinmicas y cognitivo-conductuales en el duelo complicado, y la psicoterapia junto con antidepresivos en la n.
ci
depresin asociada al duelo (333; 334; 342; 344; 348).
za
Recomendaciones
nt
ie
su
li
ua
t
c
n en base a lo
La identificacin del riesgo de duelo complicado debera realizarse
pe
siguiente:
t
es
a) Los factores de riesgo

y
ca
i
b) El juicio clnico
ln
c) La informacin acerca del entorno familiar (genograma)
o procedente de
C
a
c
ste
ti
Se requieren estudios que valoren adecuadamente

la validez de las escalas disPr
e
ponibles (como el Index Risk de Parkes ydWeiss).
a
u
G formales o estructuradas en el duelo

No se recomiendan las intervenciones
a
t
s
normal.
e
d
En el duelo normal se recomienda
proporcionar informacin acerca del duelo
n
i
c
y sobre los recursos disponibles,
y
apoyo
emocional bsico.
a
D
B
an
tra
lic
b
u recomienda realizar un seguimiento regular, con apoyo
En el duelo de riesgo pse
la individualmente la necesidad de psicoterapias especficas
emocional, valorando
e
y estructuradas. sd
e
d
s derivar a servicios especializados (psicologa, psiquiatra, etc.)
Se recomienda
o
a
a la persona
5 con duelo complicado para que reciba atencin especfica y estructurada.
de
s
m profesionales que atienden a los pacientes en la FFV y a sus familiares deLos

do
ns
rri beran tener acceso a una formacin elemental en duelo que les capacite para
u
c proporcionar cuidados bsicos a los dolientes, comprender y explorar sus necesidades, valorar los factores de riesgo, y detectar a las personas con duelo complicado y derivarlas a un servicio especializado.
211
Anexos
liz
a
tu
c
ni
ca
ac
n
i
ic
bl
de
do
an
tra
ns
rri
u
c
s
m
de
o
a
s
de
la
pu
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ac
n
ci
Anexo 1.Niveles de evidencia cientfica y grados de

recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia cientfica
1++
1+
1-
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de

alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos i
c
bien realizados con poco riesgo de sesgo.
za
i
al
tu de
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo
ac
sesgo.
su
e
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.
nt Estudios
ie
de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta dprobabilidad
de
n
establecer una relacin causal.
e
p
t
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo
es de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
y
a
ic
2Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo delnsesgo y riesgo significativo de
C
que la relacin no sea causal.
a
it c
3
Estudios no analticos, como informes de casos y seriescde casos.
Pr
4
Opinin de expertos.
de
a
u
Grados de recomendacin
G
ta
A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica
o ensayo clnico clasificado como 1++ y
es
directamente aplicable a la poblacindediana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica
compuesto por estudios clasificadosn como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
i
accompuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
c
B
Un volumen de evidencia cientfica
i
bl de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
aplicable a la poblacin diana
u
p
evidencia cientfica extrapolada
desde estudios clasificados como 1 ++ 1+
la
e
C
Un volumen de evidencia
sd cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
e
d
aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
os extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
evidencia cientfica
a
5
D
Evidenciaecientfica
de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados
d
como 2+
s
m
Los estudios oclasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta
d
posibilidad
rride sesgo.
u
c
ns
a
tr
nBuena prctica clnica
1
1
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
n ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar y para los cuaE
les no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del
tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de buena prctica clnica. No son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse nicamente cuando
no existe otra manera de destacar dicho especto.
215
n.
Anexo 2. Escalas
Escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)
Sistema de evaluacin de sntomas de Edmonton
Listado de 10 escalas numricas que evalan el promedio de intensidad de diferentes sn- .
tomas en un perodo de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), segn la con- in
ac
dicin del paciente. Se pide al paciente que seleccione el nmero que mejor indiquelizla
a
intensidad de cada sntoma.
tu
Intensidad
Mximo sntoma
te
Sin dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo
nd dolor
Sin cansancio
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo
t cansancio
Sin nusea
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin depresin
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin ansiedad
t
c
r
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10P
de
0 1 2 3 4 5 6 7 8a9 10
u
G
0 1 2 3 4 5ta6 7 8 9 10
es
e
0 1 2 d3 4 5 6 7 8 9 10
n
0ci1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Buen apetito
Mximo bienestar
Sin falta de aire
Sin dificultad para dormir
ic
bl
de
do
an
ac
Mnimo sntoma
Sin somnolencia
tra
su
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
c
ni
ca
l
C
es
pe
n
ie
Mxima nusea
Mxima depresin
Mxima ansiedad
Mxima somnolencia
Sin apetito
Mximo malestar
Mxima falta de aire
Mxima dificultad para dormir
pu
s
de
ns
216
Palliative Prognostic Score (PaP Score)

Variable
Puntos
Disnea
Presente
Ausente
1
0
Anorexia
Presente
Ausente
1,5
0
Estimacin Clnica (semanas)

>12
11-12
9-10
7-8
5-6
3-4
1-2
ndice de Karnofsky
30
10-20
Leucocitos totales por mm3

8.500
8.501-11.000
>11.000
Porcentaje de linfocitos
<12
12-19,9
20
ta
i
ac
de
es
a
u
de
Grupos de riesgo
lic
b
A (probabilidad de sobrevivir
a 30 das >70%)
pu
B (probabilidad de lsobrevivir
a 30 das 30-70%)
a
e
C (probabilidad de
sobrevivir
a 30 das <30%)
d
o
a
de
tic
c
Pr
ln
C
ca
liz
a
tu
n
ci
0
ac
2
u
s
2,5
e
t
n
2,5
ie
4,5 nd
6 pe
t
s8,5
0
2,5
0
0,5
1,5
2,5
1
0
Total de puntos
0 - 5,5
5,6 - 11
11,1 17,5
5
Escala de valoracin
funcional de Karnofsky
de
s
m
o
Objetivos
id de la escala de valoracin funcional de Karnofsky
an
tr
r
ur
c
sPermite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas.
an
Es un elemento predictor independiente de mortalidad, en patologas oncolgicas

y no oncolgicas.
Sirve para la toma de decisiones clnicas y valorar el impacto de un tratamiento y la
progresin de la enfermedad del paciente.
Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los seis meses
siguientes.
217
Escala
Valoracin funcional
100
Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad
90
Actividades normales, pero con signos y sntomas leves de enfermedad
80
Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y sntomas de enfermedad
70
Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a trmino actividades normales o trabajo activo
60
Requiere atencin ocasional, pero puede cuidarse a s mismo
a
iz
l
40
Invlido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado mstuadel
50% del da
ac
u
s
e
30
Invlido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo
t
n
ie
20
Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalizacin nydtratamiento activo
pe
t
es
10
Moribundo
y
ca
i
0
Fallecido
ln
C
a
ic
t
c
Pr de la vida diaria
Escala de Barthel - Actividades bsicas
de
a
u
Evala la situacin funcional de la persona mediante
una escala que mide las AVD (ActiG
a
t
vidades bsicas de la vida diaria).
es
e
d
Es la ms utilizada internacionalmente
y es uno de los mejores instrumentos para
n
monitorizar la dependencia funcionalcide las personas.
a
lic y clasifica cinco grupos de dependencia.
Evala 10 tipos de actividades
b
pu
a
l
Su utilizacin es fcil, rpida
y es la ms gil para utilizarla estadsticamente.
de
s
de
s
o
Objetivos de la escala
de Barthel
a
5
e capacidad funcional
Evaluar dla
s
m el grado de deterioro
Detectar
o
rid
r

Monitorizar
objetivamente la evolucin clnica
cu
s
n
tra Disear planes de cuidados y de rehabilitacin de forma interdisciplinar
an
50
Requiere gran atencin, incluso de tipo mdico. Encamado menos del 50% del da
218
n
ci
Escala de Barthel
Actividad
Valoracin
Comer
10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente
Lavarse
5 independiente
0 dependiente
Arreglarse
5 independiente
0 dependiente
Vestirse
10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente
Ir al WC
Trasladarse silln / cama
ta
n
i
de
es
a
u
ac
Deambulacin
ic
bl
de
la
pu
s
Puntuacin
m total
o
rid
r
u
60
sc 100
n
a
Dependiente leve
tr Independiente
n
a
ac
de
c
Pr
5 necesita ayuda
0 dependiente
15 independiente
10 mnima ayuda
5 gran ayuda
0 dependiente
15 independiente
10 necesita ayuda
5 independiente en silla de ruedas
0 dependiente
Subir y bajar escaleras

sd
nt
ie
su
es
y
10 continente
a
ic ocasional
5 accidente
n
l
C0 incontinente
a
tic 10 independiente
Deposicin
o
a
liz
a
tu
10 continente nd
5 accidente ocasional
pe
0 incontinente
t
Miccin
de
n
ci
10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente
55/40
35/20
<20
Dependiente
moderado
Dependiente
severo
Dependiente total
Puntuacin: Se punta cada actividad de 5 en 5 (0, 5, 10, 15). La puntuacin mxima ser
de 100, e indica independencia para los cuidados personales; pero no quiere decir que el
paciente pueda vivir solo.
219
Actividades de la vida diaria

Comer:
Independiente: capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar
la comida, extender la mantequilla, usar condimentos, etc., por s solo. Come en un
tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. (10)
Necesita ayuda: para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es
capaz de comer solo. (5)
Dependiente: necesita ser alimentado por otra persona. (0)
liz
a
tu
Lavarse (baarse):
su
ac
Independiente: capaz de lavarse entero, puede ser utilizando la ducha, la

baera o
te
n
permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye
entrar
ie
d
y salir del bao. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.
en (5)
Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisin. (0)
c
ni
Arreglarse:
t
es
C
Independiente: realiza todas las actividades personales
a sin ninguna ayuda. Incluye
c
i
t
lavarse la cara y las manos, peinarse, maquillarse, afeitarse
y lavarse los dientes. Los
cproveer otra persona. (5)
r
complementos necesarios para hacerlo los puede
P
Dependiente: Necesita alguna ayuda. (0)
t
es
Vestirse:
a
u
de
Independiente: capaz de ponersedye quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse

n
los botones y colocarse otros ccomplementos
que necesite sin ayuda. (10)
i
Necesita ayuda: pero realiza

lic solo, al menos, la mitad de las tareas en un tiempo
b
razonable. (5)
pu
la
Dependiente. (0) de
Miccin:
o
a
de
5
Continente:
e ningn episodio de incontinencia (seco da y noche). Capaz de utilizar
d
cualquier
s dispositivo. En paciente sondado incluye poder cambiar la bolsa solo. (10)
m
Accidente
ocasional: Mximo uno en 24 horas, incluye la necesidad de ayuda en la
o
d
i
manipulacin
de sondas o dispositivos. (5)
rr
an
cuIncontinente: incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse. (0)

s
n
a
tr
Deposicin:
Continente: ningn episodio de incontinencia. Si necesita algn enema o supositorio
es capaz de administrrselos por s solo. (10)
Accidente ocasional: menos de una vez por semana o necesita ayuda para ponerse
enemas o supositorios. (5)
Incontinente: Incluye que otra persona le administre enemas o supositorios. (0)
220
n
ci
Ir al WC:
Independiente: entra y sale solo. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, limpiarse,
prevenir las manchas en la ropa y tirar de la cadena. Capaz de sentarse y levantarse
de la taza sin ayuda (puede utilizar barras para soportarse). Si utiliza bacinilla (orinal, botella, etc.), es capaz de utilizarla y vaciarla completamente sin ayuda y sin
manchar. (10)
Necesita ayuda: capaz de manejarse con una pequea ayuda en el equilibrio,
quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. An es capaz de utilizar el n.
i
WC. (5)
ac
liz
a
tu
Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor. (0)

Trasladarse silln/cama:
nt
ie
su
ac
Independiente: sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas

nd se aproxima
pe en posicin de
a la cama, frena, desplaza el reposapis, cierra la silla, se coloca
t
sentado en un lado de la cama, se mete y se tumba, y puede
es volver a la silla sin
y
ayuda. (15)
a
ic
Mnima ayuda: incluye supervisin verbal o pequea ayuda

fsica, tal como la que
ln
C
a
ofrece una persona no demasiado fuerte o sin entrenamiento.
(10)
c
ct
necesita mucha asistencia (perGran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda, pero
Pr
sona fuerte y entrenada) para salir / ponersedeen la cama o desplazarse. (5)
a
Dependiente: necesita gra o que le levanten

por completo dos personas. Incapaz
u
G
de permanecer sentado. (0)
ta
Deambulacin:
i
ac
de
es
Independiente: puede caminar

lic al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda
b
o supervisin. La velocidad
pu no es importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones,
muletas, etc.) exceptolacaminador. Si utiliza prtesis es capaz de ponrsela y quitre
sela solo. (15)
sd
de
Necesita ayuda:
os supervisin o pequea ayuda fsica (persona no demasiado fuerte)
a 50 metros. Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de pie

para caminar
5
e
(caminador).
(10)
d
Independiente
en silla de ruedas en 50 metros: tiene que ser capaz de desplazarse,
m
o
atravesar
puertas
y doblar esquinas solo. (5)
id
rr
an
tra
cuDependiente: si utiliza silla de ruedas necesita que otra persona lo lleve. (0)
s
Subir y bajar escaleras:

Independiente: capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. Puede
utilizar el soporte que necesite para caminar (bastn, muletas, etc.) y el pasamanos. (10)
Necesita ayuda: supervisin fsica o verbal. (5)
Dependiente: incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor). (0)
221
Escala de los Cuidados Paliativos (ECP) - Versin espaola

de la Palliative Care Outcome Scale (POS)
CUESTIONARIO PARA EL PERSONAL SANITARIO
Nombre del paciente.........................................................................................................................................................
Unidad o Servicio...................................................................................... Fecha de nacimiento....................................
Fecha......................................................................................................... N de valoracin...........................................
Por favor, responda a las siguientes preguntas marcando con una cruz la respuesta que considere que mejor describe cmo se ha encontrado el/la paciente. Muchas gracias.
1. Durante los ltimos tres das, el/la paciente ha padecido dolor?
0 No, ninguno.
1 Leve, pero no lo suficientemente molesto para tener que aliviarlo.
2 Moderado, el dolor limita algunas actividades.
3 Grave, el dolor limita mucho la realizacin de actividades o la concentracin.
4 Insoportable, el paciente no puede pensar en otra cosa.
liz
a
tu
su
n
ci
ac
e
nt
e
i aparentemente
2.Durante los ltimos tres das, ha habido otros sntomas, como nuseas, tos o estreimiento, que
nd
hayan afectado al estado del/de la paciente?
e
p
0 No, ninguno.
t
1 Leves.
es
2 Moderados.
y
a
3 Graves.
ic
4 Insoportables.
n
l
C
3.Durante los ltimos tres das, el/la paciente ha estado angustiado por su enfermedad
o por el tratamiento?
a
0 No, en ningn momento.
it c
c
1 Casi nunca.
r
2 A veces, en algunas ocasiones afecta a su concentracin. P
3 Casi siempre; a menudo afecta a su concentracin.
de
a
4 S, estn angustiados en todo momento.
u
G estado angustiado por el/la paciente?
4. Durante los ltimos tres das, algn familiar o allegado ha
ta
es
1 Casi nunca.
de
2 A veces, en algunas ocasiones afecta a su concentracin.
n
3 Casi siempre; a menudo afecta a su concentracin.
i
4 S, estn angustiados en todo momento.
ac
c
i
5. Durante los ltimos tres das, qu informacin
se le ha dado al/a la paciente y a sus familiares o allegados?
bl
u
0 Informacin completa, el paciente
puede
preguntar todo lo que desee.
p
1 Se ha dado informacin, aunque
la no siempre ha sido comprendida por el paciente.
e el paciente ha pedido, aunque hubiera deseado ms.
2 Se ha dado informacin que
d
s evitado ciertos aspectos.
3 Muy poca, e incluso seeha
d
4 Ninguna.
s
o das, el/la paciente ha podido comentar cmo se siente con sus familiares o amigos?
6.Durante los ltimos a
tres
0 S, tanto como
5 ha querido.
1 Casi siempre.
de
2 A veces.
s
3 Casi m
nunca.
oen ningn momento.
4 No,
rid
r
7.Durante
u los ltimos tres das, cree que el/la paciente ha sentido que merece la pena vivir?
sc0 S, tanto como ha querido.

n
tra 1 Casi siempre.
an 3 Casi nunca.
2 A veces.

8. Durante los ltimos tres das, cree que el/la paciente se ha sentido bien consigo mismo/a?
0 S, tanto como ha querido.
1 Casi siempre.
2 A veces.
3 Casi nunca.
222
9.Durante los ltimos tres das, cunto tiempo cree que se ha perdido en asuntos relacionados con la salud de
este/esta paciente, como esperas o repeticin de pruebas?
1 Nada de tiempo.
2 Hasta medio da.
3 Ms de medio da.
10.Durante los ltimos tres das, se han tratado cuestiones prcticas, tanto personales como econmicas, surgidas como consecuencia de la enfermedad del/de la paciente?
0 Se han tratado problemas prcticos y se han llevado como el/la paciente quera.
1 Se estn tratando los problemas prcticos.
2 Hay problemas prcticos que no se han tratado.
3 El/la paciente no ha tenido problemas prcticos.
11.Si los hubiera, cules han sido los principales problemas del/de la paciente durante los ltimos tres das?
a
1..................................................................................................................................................................................
iz
l
a
2..................................................................................................................................................................................
tu
12.Cul es el grado de actividad del/de la paciente segn la escala ECOG?

ac
u

(0: plenamente activo; 1: alguna limitacin; 2: limitaciones moderadas; 3: limitaciones importantes; 4: stotalmente
incapacitado)
te
en
Escala Visual Analgica (EVA)
c
ni
t
es
i
nd
e
p
C del dolor que describe el

La Escala Visual Analgica (EVA) permite medir la intensidad
a
c
i
t
paciente con la mxima reproducibilidad entre los observadores.
Consiste en una lnea
c
r
horizontal de 10 centmetros, en cuyos extremos se encuentran
las expresiones extremas
P
e
de un sntoma. En el izquierdo se ubica la ausenciado menor intensidad y en el derecho la
a
u
mayor intensidad. Se pide al paciente que marque
G en la lnea el punto que indique la ina
tensidad y se mide con una regla milimetrada.
st La intensidad se expresa en centmetros o
e
milmetros.
e
n
Sin dolor ___________________________________________________

Mximo dolor
ci
a
lic
b
La Escala numrica (EN) es
un conjunto de nmeros de cero a diez, donde cero es la
pu
ausencia del sntoma a evaluar
la y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleceindique la intensidad del sntoma que se est evaluando. Es el
d
cione el nmero que mejor
es
mtodo ms sencillo dedinterpretar y el ms utilizado.
os
a
5
0
1
3
4
5
6
7
8
9
10
e
d 2
s
Sin
Mximo
m
dolor
dolor
o
rid
r
u
sc
n
LaraEscala categrica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de cuantificar sus snt
n
a tomas con las escalas anteriores, expresando la intensidad de los sntomas en categoras, lo
H que resulta mucho ms simple. Se suele establecer una relacin entre categoras y un equivalente numrico.
0
10
Nada
Poco
Bastante
Mucho
n
ci
223
La Escala visual analgica de intensidad consiste en una lnea recta horizontal, de 10 cm

de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo
aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.
0
10
Nada
Insoportable
La Escala visual analgica de mejora consiste en la misma lnea recta donde en el extremo n.
i
izquierdo aparece la no mejora y en el derecho la mejora completa.
ac
0
liz
a
tu
No
mejora
Cuestionario Breve del Dolor (CBD)
c
ni
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ac 10
Mejora
completa
1.Indique en el diagrama las zonas donde siente dolor sombreando la parte afectada.
Marque una cruz en la zona
C
a
que ms le duele.
c
i

Delante
Detrs
ct
r
Derecha
Izquierda
Izquierda
Derecha
2.Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero e

d que mejor describa la intensidad mxima de su
dolor en la ltima semana.
a
Ningn 0
1
2
3
4
5
7
8
9
10 El peor dolor
u 6
G
dolor
imaginable
ta
3.Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero

que mejor describa la intensidad mnima de su dolor
es
en la ltima semana.
e
Ningn 0
1
2
3
4 d
5
6
7
8
9
10 El peor dolor
n
dolor
imaginable
i
aun crculo el nmero que mejor describa la intensidad media de su

4.Por favor, evale su dolor rodeando con
lic
dolor.
b
Ningn 0
1
2
4
5
6
7
8
9
10 El peor dolor
p3 u
dolor
imaginable
la
e con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad de su dolor ahora

5.Por favor, evale su dolor rodeando
sd
mismo.
e
Ningn 0
1 s d 2
3
4
5
6
7
8
9
10 El peor dolor
dolor
imaginable
o
a
6. Qu tipo de cosas
5 le alivia el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)?
____________________________________________________________________________________________________
e
d
____________________________________________________________________________________________________
s
7.Qu tipomde cosas empeora el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)?
____________________________________________________________________________________________________
do
____________________________________________________________________________________________________
rri
u
8.Qu
sc tratamiento o medicacin est recibiendo para el dolor?
n____________________________________________________________________________________________________
tra ____________________________________________________________________________________________________
an 9.En la ltima semana, hasta qu punto le han aliviado los tratamientos o medicacin para el dolor? Por favor,
rodee con un crculo el porcentaje que corresponda al grado de alivio que ha sentido.
Ningn 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% 100%
alivio
10.Si toma medicacin, cunto tarda en volver a sentir dolor?
1. La medicacin para el dolor no me ayuda nada
2. 1h
3. 2h
4. 3h
224
Alivio
total
5. 4h
6. De 5 a 12h
7. Ms de 12h
8. No tomo medicacin para el dolor
11.Marque con una cruz la casilla que considere adecuada para cada una de las respuestas.

Creo que mi dolor es debido a:
S No
A. Los efectos del tratamiento (p. ej., medicacin, operacin, radiacin, prtesis)
S No
B. Mi enfermedad principal (la enfermedad que actualmente se est tratando y evaluando)
S No
C. Una situacin no relacionada con mi enfermedad principal (p. ej., artrosis)
Por favor, describa esta situacin: _____________________________________________________________________
12. Para cada una de las siguientes palabras, marque con una cruz s o no si ese adjetivo se aplica a su dolor.

Dolorido/continuo S No
Mortificante (calambre) S No

Palpitante S No
Agudo S No

Irradiante S No
Sensible S No

Punzante S No
Quemante S No

Agotador S No
.

Fatigoso (pesado) S No
Entumecido (adormecido) S No
n
i

Penetrante S No
Penoso S No
ac
iz

Persistente S No
Insoportable S No
l
a
13.Rodee con un crculo el nmero que mejor describa hasta qu punto el dolor le ha afectado en los siguientes
tu
c
aspectos de la vida, durante la ltima semana.
a
u
A. Actividades en general
s
No me
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Meeha afectado
t
ha afectado por
en completo
i
B. Estado de nimo
nd Me ha afectado
No me
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
e
p
ha afectado por completo
t
C. Capacidad de caminar
es 10 Me ha afectado
No me
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
y
ha afectado
por completo
ca
D.Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domsticas)
i
No me
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Me ha afectado
ln
C
ha afectado
por completo
a
E. Relaciones con otras personas
it c
No me
0
1
2
3
4
5
6
7 c
8
9
10 Me ha afectado
r
ha afectado
por completo
P
F. Sueo
e
No me
0
1
2
3
4
5
6 d
7
8
9
10 Me ha afectado
a
ha afectado
por completo
u
G. Disfrutar de la vida
G
No me
0
1
2
3
4
5 ta
6
7
8
9
10 Me ha afectado
ha afectado
por completo
es
e
14. Prefiero tomar mi medicacin para el dolor:
d
n
1. De forma regular
i
2. Slo cuando lo necesito
c
3. No tomo medicacin para el dolorica
l
bun perodo de un da):
15. Tomo mi medicacin para el dolor (en
pu
1. No todos los das
4. 5 a 6 veces al da
la
5. Ms de 6 veces al da
e
d
es
16. Cree que necesita una medicacin
ms fuerte para el dolor?
d
1. S
2. No
3. No lo s
s
o
17. Cree que debera tomar

ms
dosis
de
la
medicacin
para
el
dolor
que las que le ha recetado el mdico?
a
1. S
2. No
3. No lo s
5
18. Est preocupado/a
de porque toma demasiada medicacin para el dolor?
1. S s
2. No
3. No lo s
Si la respuesta
m es s, por qu?
o
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
rid
r
u
19. Tiene
secundarios de su medicacin para el dolor?
sc problemas con los efectos
n 1. S
2. No
a
tr Qu efectos secundarios?
n
____________________________________________________________________________________________________
a
H 20. Cree que necesita recibir ms informacin sobre su medicacin para el dolor?
1. S
2. No
21.Otros mtodos que uso para aliviar mi dolor son (por favor, marque con una cruz todo lo que se le aplique):
Compresas calientes
Compresas fras
Tcnicas de relajacin
Distraccin
Biofeedback
Hipnosis
Otros
Por favor, especifique ________________________________________________
22. Otras medicaciones no recetadas por mi mdico y que tomo para el dolor son:
____________________________________________________________________________________________________
225
Escala de Ramsay
Nivel I
Paciente agitado, angustiado
Nivel II
Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III
Paciente con respuesta a estmulos verbales
Nivel IV
Paciente con respuesta rpida a la presin glabelar o estmulo doloroso
Nivel V
Paciente con respuesta perezosa a la presin glabelar o estmulo doloroso
Nivel VI
Paciente sin respuesta
liz
a
tu
c
ni
ca
n
i
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
226
Anexo 3.Cmo comunicar malas noticias:

protocolo de seis etapas de Buckman
Primera etapa. Preparar el contexto fsico ms adecuado
En esta etapa se incluiran todos los aspectos relacionados con el momento ms adecuado,
lugar, profesional, paciente, etc., as como una pequea evaluacin del estado emocional .
n
del paciente para averiguar si es el momento ms adecuado para dar la mala noticia; porci
a
ejemplo, Cmo se encuentra hoy?, o Qu tal, cmo se siente?, o Se siente hoy lo suficienliz
a
u
temente bien para hablar un rato? (dependiendo de la situacin se elegir una de testas
ac
preguntas o alguna similar).
u
Segunda etapa. Averiguar cunto sabe el paciente
nd
pe
e
nt
e
i
Esta fase es muy importante, ya que el paciente a menudo presentaeideas

o al menos sosst
y un paciente fumador
pechas que pueden ahorrar mucho camino al profesional (imagnense
a
que ha estado ingresado porque le vieron algo en un pulmnnyicle han hecho mil pruebas
l
C
en el hospital incluida una broncocospia). El aporte de la ainformacin
y el impacto que
c
i
puede producir dependern en gran medida de la correcta
ct ejecucin de esta fase.
P y escucha activa con tcnicas de

Se realiza mediante preguntas indirectas abiertas
de
a la narracin del enfermo, sino tambin
apoyo narrativo, concentrando la atencin no slo en
u
G
en su comunicacin no verbal. Interesa particularmente
saber cmo de grave cree el paa
t
s
ciente que es su proceso y cmo puede afectar
e a su futuro. Estos aspectos interesan mucho
e su enfermedad o su patofisiologa. No conviems que el hecho de si conoce el nombredde
n
ne por supuesto recrearse en aspectos
i sin trascendencia en la evolucin del paciente o
c
a
familiar o que no sean necesarios lpara
ic la comprensin del proceso.
ub
p
Podran utilizarse preguntas
la como:
e
d
ssobre
Qu piensa usted
este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.?
de
Qu le han dicho
os sobre su enfermedad?
a
5 es muy positiva de cara a evitar malos entendidos o mensajes contra(Esta pregunta
e
d
dictorios o cons matices
diferentes, problema relativamente frecuente en pacientes que son
atendidos por
distintos
profesionales en diferentes mbitos: pacientes oncolgicos, etc.):
m
o
d
rriA qu cree que puede ser debido su problema?

u
c
nsCmo ve usted esto de grave?
a
tr
n
Incluso estas preguntas conviene hacerlas de forma escalonada, dejando por ejemplo
a
H la ltima de las descritas para al final de esta fase, cuando ya hayamos captado parte de las
creencias del paciente.
Con este tipo de preguntas podremos obtener informacin del paciente en diferentes
aspectos:
Cmo se acerca su impresin a la naturaleza real de su problema.
227
Caractersticas del paciente: nivel educacional, capacidad de expresin, preparacin, etc.

Estado emocional en relacin a su proceso. Conviene estar atento a lo que el paciente dice y a lo que no dice o evita decir, as como a todas las claves no verbales
que seamos capaces de captar. Es interesante advertir la falta de concordancia entre
comunicacin no verbal y verbal.
Por otro lado, este tipo de preguntas en una persona que no sospeche nada pueden
.
ayudar a aclimatarlo a la nueva situacin.
n
ci
a
z
Una vez que hemos explorado lo que ya sabe, debemos saber lo que sospecha. Si lno
i
ua
t
ha salido con alguna de las preguntas anteriores se puede aadir alguna de las siguientes:
ac
u
s
Y usted por qu cree que le han hecho todas estas pruebas?
e
t
n
Y qu es exactamente lo que le tiene preocupado?
ie
d
n
Est usted preocupado por...?
pe
Hay alguna cosa que le preocupe?
t
es
y
En una segunda fase podemos introducir preguntas sobre elafuturo,
sobre todo en el
c
i
tipo de pacientes que sospechemos no saben nada de la naturaleza
de
su
problema. Por
n
l
C
ejemplo: Qu planes tiene usted con respecto a su futuro? Esta
a fase pretende minimizar la
ic
t
incomodidad en la medida de lo posible y transmitir al paciente
que nos interesamos por
c
r
lo que piensa y siente, estando dispuestos a escucharle.
P
de
a
Hay que tener en cuenta que el profesional no
u es el nico medio de informacin. El
G
paciente recibe informacin a travs de otros aenfermos, de medios diagnsticos o teraput
ticos, de otros profesionales o de los medios
esde comunicacin.
de
n
Otra ventaja aadida de una correcta
ejecucin de esta fase es evitar los mensajes ms
i
c
o menos contradictorios que entrecadistintos profesionales se producen a menudo, ya sea
li
por distinto criterio, por miedo aubdecir
la verdad, por inseguridad o desconocimiento.
p
la
e
d
s lo que el paciente quiere saber
Tercera etapa. Encontrar
de
os a la hora de compartir informacin posterior con los pacientes.
Esta fase es fundamental

a
5
A veces es difcile conocer
si el enfermo quiere saber y si la informacin que se est apord
tando es mucha
s o escasa. O sea, que es difcil saber cunta informacin es capaz de asimilar en cada m
entrevista.
o
rid
r
Aconsejamos
preguntar directamente qu nivel de informacin puede asimilar. Por
u
sc Si esto se convirtiera por casualidad en algo grave, pertenece usted al tipo de perejemplo:
n
tra que le gustara saberlo exactamente? Le gustara que yo le explicara todos los detalles
sonas
n
a
H del diagnstico? Es usted del tipo de personas que le gustara conocer todos los detalles del
diagnstico o preferira slo conocer el tratamiento a seguir? Si el problema fuera grave,

cunto le gustara saber sobre l?, o, Le gustara que le explicara todos los detalles sobre
su problema o hay alguien ms a quien le gustara que se lo contara?
De estas preguntas hay algunas que dejan capacidad de eleccin al paciente. Es decir,
preguntas como las de Es usted del tipo de personas...? reconoce que existen personas as
228
y le hace ms fcil reconocer su postura en caso de no querer informacin. O, por otro lado,
en la ltima pregunta se deja abierta la posibilidad de desplazar el peso de la informacin
a otra persona del entorno.
Este tipo de preguntas puede parecer que desvela informacin o que incluso puede
causar ms estrs en los propios pacientes, pero la realidad es que si se realiza bien, puede
clarificar muchas cosas al profesional sin perjudicar al paciente.
En cualquier caso, como ya se ha expresado anteriormente, no es necesario pregun.
tarlo tan abiertamente para conocer si quiere y cunto quiere saber un paciente. Una in
ac
sensibilidad adecuada en el profesional puede obtener la misma informacin. En nuestra
iz
l
a
cultura, una opcin puede ser la de esperar a que el enfermo sea el que nos pida ms infortu
c
macin, muy pendiente de la comunicacin no verbal, esperando a que el paciente aasimile
su y que
cada parte de la informacin que se le haya dado con silencios y escucha activa,
e
t
nos pida ms mirando al profesional en actitud de espera o pidiendo ms informacin
con
en
i
d(pequeo para
n
preguntas directamente. Un smil til podra ser el de darle un trozo de tarta
pe ms porciones
que no se le haga difcil de digerir), y esperar a que lo asimile y nos tpida
es
segn su propio ritmo de asimilacin.
y
a
c
i
En caso de que el paciente exprese su preferencia por no discutir
el tema o lo d a enln
C
tender, debemos dejar siempre abierta la puerta, ya que un porcentaje
de ellos pueden cama
ic del paciente debe ser obvio.
biar de opinin posteriormente. Pero el respeto a la decisin
t
c
Pr
de
Cuarta etapa. Compartir la informacin a
u
G
a
Si el paciente en la anterior fase ha expresado
st su deseo de compartir toda la informacin
e
procederemos a ello. Si el paciente lo neg,
pasaremos a discutir el plan teraputico.
de
n
i tiene un doble papel: que el paciente conozca su
El aporte de la informacin aqu
ac
c
i
proceso y realizar un dilogo teraputico.
bl
u
p
Lo primero es alinearnos
la con el paciente, partiendo del nivel de informacin que
e
ya tiene. A continuacin sesddeciden
los objetivos de la entrevista: qu aspectos informativos
e
y educacionales van a ser
d tratados. Es esencial tener una agenda clara, siempre muy abieros paciente. A partir de aqu empezaremos a abordar elementos del
ta a la agenda del propio
a
diagnstico, tratamiento,
pronstico o apoyo del paciente en funcin de las necesidades.
5
e
d
En esta fase
s es importante ser consciente del derecho del paciente a tomar sus propias
m
decisiones,o en relacin al tratamiento principalmente, y que ello no genere frustracin en
d
el profesional
si no coincide con su visin de la situacin.
rri
u
c
s
n Como ya se ha dado a entender, esta fase puede ser simultnea a la etapa anterior,
tra
ansiendo la peticin del paciente de ms informacin la que nos detalla su capacidad de asi-
H milacin y la que nos permite decidir cunta informacin debemos darle.
Quinta etapa. Responder a los sentimientos del paciente

Consiste bsicamente en identificar y reconocer las reacciones de los pacientes. Unas malas
noticias bien comunicadas pueden fracasar si el profesional no desarrolla adecuadamente
229
esta fase. Como elementos importantes hay que destacar aqu el papel de los silencios, la
empata no verbal y la escucha y el respeto al paciente.
Sexta etapa. Planificacin y seguimiento del proceso

El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro al paciente que siempre estar a su disposicin para lo que necesite. Debe estar continuamente
atento a los problemas o preocupaciones del enfermo, y movilizar tambin todas las fuen- .
tes de apoyo familiar o social que sean necesarias en cada momento. En este sentido, hay in
c
que tener en cuenta que este tipo de enfermos generan verdaderos ncleos de soledadlizala
a
no compartir sus preocupaciones y miedos con otros familiares o amigos para no hacerlos
tu
c
a
sufrir. Debe aclararse la continuidad de nuestra atencin en estos aspectos comunicaciou
s
nales tanto como en el proceso fsico.
te
en
i
La actitud obviamente debe ser positiva, preparndose para lo peor cuando
nd exista esta
e
p
posibilidad y esperando lo mejor, sin falsas esperanzas y sin aportar informacin
no real.
st
e
Debe planificarse una determinada estrategia en relacin al nmero
de visitas, fases
y
a la situacin.
del tratamiento, etc. El paciente debe comprobar que controlamos
c
i
ln
C
a
c
i
t
Evaluacin de las estrategias utilizadas
c
r
P
Este apartado es sumamente importante, ya que un
de anlisis de las entrevistas realizadas
a
con ventajas y defectos ayuda al profesional a conocerse
mejor y a reafirmar su confianza,
u
G
y puede aportar instrumentos para mejorar aquellos
aspectos necesarios.
ta
s
e
Una buena manera de evaluar la estrategia
utilizada es valorar nuestras emociones,
de
n
ideas o acciones tras la entrevista mediante
una reflexin personal. Se debe valorar qu
ci
hemos sentido, nuestra seguridad ycaconfortabilidad,
el impacto que hemos producido y
i
l
b
las reacciones que se han suscitado,
si la informacin que el paciente ha asimilado era la
pu objetivos del paciente de cara al futuro.
esperada y si se tienen claroslalos
e
sd ser muy til comprobar la asimilacin con relativa frecuencia
En este sentido, puede
e
d
durante la entrevista ys pedir al paciente un resumen final y su estado emocional tras la
o
entrevista; un sencillo
a Cmo se encuentra? Los comentarios a esta pregunta pueden darnos
5
una valoracin bastante
real de la calidad de la entrevista y del cumplimiento de objetivos.
de
s
La informacin
aportada
por los allegados del estado de nimo posterior del paciente y de
m
su actitud opuede igualmente ayudar a valorar nuestra intervencin a la vez que nos aporta
d importante de cara al seguimiento del paciente.
informacin
rri
u
c
ns
a
tr
n
a
Este anexo ha sido elaborado a partir de las siguientes referencias:

1.Prados Castillejo JA, Quesada Jimnez F. Gua prctica sobre cmo dar malas noticias. FMC. 1998; 5(4): 238-50
2.Buckman R How to break bad news. A guide for health care professionals. Baltimore: Ed. John Hopkins, 1992.
3.Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering
bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11.
230
Anexo 4. Aspectos legales en cuidados paliativos

Marco normativo general
El Estado tiene la obligacin de proteger la dignidad de sus miembros y penaliza a quien
no la respeta. Adems tiene la obligacin de crear las condiciones para desarrollarla y
promoverla, propiciando una sociedad equitativa en la que no se margine, discrimine o
segregue a las personas, colocndolas en situaciones de indignidad. En estas condiciones n.
sera tan inmoral la sociedad que procurase la muerte, argumentando que respeta la volun-aci
z
tad de los pacientes, como la que la prohibiese sin poner ninguna solucin al dao y aali la
u
injusticia de sus ciudadanos9.
ct
s
En diferentes captulos de la gua se ha hecho referencia a distintas leyes queteafectan
a la
n
relacin clnica al final de la vida. A continuacin se enumeran algunas de las leyes
e que pueden
di
n
afectar a las personas que intervienen en la atencin a los enfermos en el final
de
la vida:
e
Normas Internacionales
c
ni
1.El Convenio de Oviedo.
l
C
t
es
2.La Declaracin Universal de los Derechos Humanos,

a proclamada por la Asamblea
ic
t
General de las Naciones Unidas, el 10 de diciembre
c de 1948.
P
3.Convenio para la Proteccin de los DerechoseHumanos
y de las Libertades Fundad
mentales, de 4 de noviembre de 1950.
a
u
G
4.Carta Social Europea de 18 de octubre
ta de 1961.
s
e
5.Pacto Internacional de derechos eCiviles
y Polticos, y el Pacto Internacional de
d
Derechos Econmicos, Socialesn y Culturales de 16 de diciembre de 1966.
ci
a
lic
Normas Nacionales
pu
la
1.Constitucin Espaola.
e
d
s
2.Cdigo Penal (asistencia
al suicidio, omisin del deber de socorro, coacciones,
de
s
homicidio poro imprudencia).
a
3.Ley General
5 de Sanidad (LGS).
e
d
4.Ley 41/2002,
Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de los Derechos
s
m
y Obligaciones
en Materia de Informacin y Documentacin Clnica.
do
ri 16/2003, de 28 de mayo: Ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de

5.rLey
u
c
ns Salud.
an
tra 6.Ley 44/2003, de 21 de noviembre: Ordenacin de las profesiones sanitarias.
7.Leyes promulgadas en distintas Comunidades Autnomas que contemplan las

Voluntades Anticipadas (VA) o Instrucciones Previas (IP).
8.Cdigos Deontolgicos.
Couceiro A. El enfermo terminal y las decisiones en torno al final de la vida. En: Couceiro A, editor. tica en Cuidados Paliativos. Madrid: Editorial Triacastela; 2004. p. 426
231
Eutanasia y suicidio asistido

En relacin a la eutanasia y el suicidio asistido, en 1995 se introdujo en nuestro cdigo penal
una importante modificacin: el apartado cuatro del artculo 143, que se refiere slo a la
cooperacin activa, es decir, a las acciones y no a las omisiones. sta es la razn por la que
la colaboracin pasiva, cuando se realiza tras la peticin seria e inequvoca del paciente
que sufre una enfermedad grave que vaya a conducir necesariamente a su muerte, o que
le produzca serios padecimientos permanentes y difciles de soportar, est exenta de res.
ponsabilidad penal. Es decir, nuestro cdigo despenaliza lo que se conoce como eutanasia in
c
pasiva y mantiene penalizada la eutanasia activa directa.
za
Cdigo penal espaol. Tomado de Azucena Couceiro9
Consecuencias
en
Artculo 143
1.El que induzca al suicidio ser castigado con
pena de prisin de 4 a 8 aos.
2.Se impondr la pena de prisin de 2 a 5 aos
al que coopere con actos necesarios al suicidio
de una persona.
3.Ser castigado con la pena de prisin de 6 a 10
aos si la cooperacin llegare hasta el punto de
ejecutar la muerte.
nt
ie
su
li
ua
t
c
s suicidio, la cooperaSe penaliza: La induccineal

y que llegue a ejecutar
cin simple y la cooperacin
a
la muerte.
ic
n
l omisiones de auxilio o trataNo son punibles: CLas

a
miento que nocsean susceptibles de ser calificadas
i
como causacto como cooperacin activa, siempre
r
que medien
P dos requisitos: objetivo enfermedaddye subjetivo peticin del paciente
a
4.El que causare o cooperare activamente con El uCdigo

Penal:
G
actos necesarios a la muerte de otro, por la pe- a1.Destipifica la llamada eutanasia pasiva e indit
ticin seria y expresa de ste, en el caso de quees
recta, puesto que requiere conductas activas
la vctima sufriera una enfermedad grave que
e
y directas.
d
hubiera conducido necesariamente a su muern
la eutanasia activa, pero de forma

te, o que produjera graves padecimientos
ci per- 2.Tipifica
a
muy atenuada.
c
manentes y difciles de soportar, ser
li castigado
con la pena inferior en uno o dosubgrados a las 3.Rebaja la pena de homicidio consentido resp
pecto del homicidio simple del artculo 138.
sealadas en los n 2 y 3 de este
a artculo.
e
sd
os
de
En la Recomendacin
a 1418 de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, adop5
tada el 25 de junio
de 1999: La Asamblea insta a los Estados miembros a que su derecho
de
s
interno incorpore
la
proteccin legal y social necesaria contra las amenazas y temores que
m
el enfermoo terminal o moribundo afronta, en particular sobre:
an
d
rri
u
c El morir sometido a sntomas insoportables (dolor, disnea, etc.).
s1.
an
tr 2. La prolongacin del proceso de muerte contra la voluntad del enfermo terminal.
3. El morir en el aislamiento social y la degeneracin.

4. El morir bajo el temor de ser una carga social.
5. Las restricciones a los medios de soporte vital por razones econmicas.
6.La falta de fondos y recursos materiales para la asistencia adecuada del enfermo
terminal o moribundo.
232
Utilizacin de medicamentos en condiciones de uso distintas a las

autorizadas
En Espaa, tanto el Real Decreto 223/2004, por el que se regulan los ensayos clnicos con
medicamentos, como la Ley 29/2006, de Garantas y Uso Racional de los Medicamentos,
establecen que un medicamento podr utilizarse en indicaciones o condiciones de uso distintas a las aprobadas nicamente dentro de un ensayo clnico o como uso compasivo. Se
entiende como uso compasivo la utilizacin en pacientes aislados y al margen de un ensayo clnico, de productos en fase de investigacin clnica, o tambin la utilizacin de me- n.
i
dicamentos para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando elac
z
li
mdico, bajo su exclusiva responsabilidad, considera indispensable su utilizacin. Para
ua
t
utilizar un medicamento bajo las condiciones de uso compasivo se requiere el consentiac
u
miento informado por escrito del paciente o de su representante legal, un informe
s clnico
e
t
en el que el mdico justifique la necesidad de dicho tratamiento, la conformidad
n del direciela Direccin
d
tor del centro donde se vaya a aplicar el tratamiento y la autorizacin de
en
General de Farmacia y Productos Sanitarios para cada caso concreto. p
st
e
No obstante, la tramitacin por la va del uso compasivo no es
y siempre la ms satisa cuidados paliativos; por
factoria para determinadas situaciones, como ocurre a menudo en
c
i
lnMedicamento, actualmenello, como desarrollo a la Ley de Garantas y Uso Racional del
C
a
te la Agencia Espaola del Medicamento est desarrollando
it c una Orden Ministerial para
c especiales.
facilitar el acceso a medicamentos sometidos a condiciones
Pr
de
a
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G
ta
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sc
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tra
n
a
233
Anexo 5. Vademcum
an
tra
234
ns
VO: 500-2000 mg/6-8 h
Rectal: 1000 mg/6-8 h
IV-IM: 2000 mg/6-8 h
VO: 400-600 mg/6-8 h
Rectal: 500 mg/8 h
Dosis mxima: 2.400 mg/da
VO: 50 mg/8 h
VO retard: 75-150 mg/24 h
Rectal: 100 mg/24 h
IM-IV: 75 mg/24 h (excepcionalmente 150 mg/24 h)
Dosis mxima: 150 mg/da
VO o rectal: 500 mg/12 h
DICLOFENACO
NAPROXENO
IBUPROFENO
METAMIZOL
PARACETAMOL
VO: 500-1000 mg/4-6 h (mx 4 g/da)

IV: 1000 mg/6 h
Dosis mxima: 4 g/da
Dosis recomendada
pu
G
*Ver anexo sobre

opioides
Frmaco
5
s
de
la
ac
de
DOLOR
do
Sntoma
Vademcum por sntomas
rri
u
c
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m
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t
c
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P
i
ca
Observaciones
Ajustar dosis en ancianos e insuficiencia renal

Se admite su uso en pacientes que toman anticoagulantes orales
Los AINE son la primera opcin en dolor seo
Se puede utilizar en infusin continua va SC (no en bolos), pero no
mezclar con otros frmacos*

Se admite su uso en pacientes que toman anticoagulantes orales
Riesgo de agranulocitosis y anemia aplsica
Puede ser necesario asociar laxante

Disponible en jarabe
VO: 10 mg/6-8 h
IV-IM-SC: 10-30 mg/6-8 h
VO: 30-60 mg/4-6 h

Dosis mxima: 180-240 mg/da
VO: 500-650/30 mg 1-2 comp/6 h
Dosis mxima: 4 g de paracetamol
KETOROLACO
CODEINA
PARACETAMOL+
CODEINA
l
C

Posible interaccin con anticoagulantes orales
Riesgo de hemorragia mayor que otros AINE
Frmaco de uso hospitalario
Se puede utilizar va SC, pero no mezclar con otros frmacos*
c
ni
t
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nd
pe
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ie
su

Existe una presentacin en jarabe pero con dosis bajas
liz
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n
ci
ac
Frmaco
DIHIDROCODEINA
VO: 650/75 mg/6-8 h (2 comp/6-8 h)

Dosis mxima: 8 comp/da
VO: 10-30 mg/ 4 h
Formas retard:10-30 mg/12 h
Va SC-IM: mitad de la dosis de la VO
Aumentos de dosis: 25-50% de la dosis
Puede darse el doble de la dosis al acostarse
para evitar una toma
Dolor irruptivo o como rescate: 1/6 de la dosis
total diaria
de
0,2-1,6 mg a demanda
La dosis no puede predecirse a partir de la dosis
de mantenimiento
VO, SC, IM: dosis inicial: 5-10 mg/6-8 h ajustado

segn respuesta
Si se utiliza de forma prolongada no administrar
con frecuencia inferior a 12 h
FENTANILO*
FENTANILO ORAL
TRANSMUCOSA*
METADONA*
t
c
r
P
Dosis inicial en pacientes no tratados con opioides: parche de 25 mcg/h cada 72 h, incrementar
la dosis en 12-25 mcg/h cada 72 h hasta dosis
eficaz
Tratados con morfina: segn dosis de morfina*
MORFINA SOLUCIN
ORAL*
MORFINA *
PARACETAMOL+
TRAMADOL
TRAMADOL
VO: 50-100 mg/6-8 h

SC-IM: 50-100 mg/ 6-8 h
VO: 30 mg/4-6 h
Dosis recomendada
ac
*Ver anexo sobre

opioides
ns
5
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DOLOR
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Observaciones
El aumento de temperatura aumenta su absorcin

Asociar laxante
Rescate: con morfina oral de liberacin rpida o fentanilo oral transmucosa.
til en rotacin de opioides
Dolor irruptivo y como rescate

Adecuado si problemas de deglucin
No tiene techo teraputico salvo por la aparicin de efectos adversos

Asociar laxante
Antdoto: Naloxona
Se puede administrar va SC
Ver TRAMADOL

Reducir dosis en ancianos e insuficiencia renal
Menor somnolencia y estreimiento que codena, pero mayor riesgo
de interacciones (ISRS, antidepresivos tricclicos, triptanes, IMAO,
anticoagulantes orales, bupropion, neurolpticos)
No comercializado en Espaa en comprimidos ni viales, disponible

slo en jarabe o gotas, a dosis bajas
c
ni
ca
l
C
a
y

Accin rpida y corta (15 minutos-4 horas)
t
es
nd
pe
Vida media larga con riesgo de acumulacin

La insuficiencia renal y heptica no interfieren en su eliminacin
Gran variabilidad interindividual en la dosis
Manejo por personal experto
Asociar laxante
liz
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ie
su
n
ci
ac
235
236
Frmaco
VO: 4,5-18 mg a demanda
OXICODONA RPIDA*
Dosis inicial: 100-200 mg/12 h

Incrementar en 100-200 mg cada semana
Dosis habitual: 600-800 mg/da en 3 o 4 dosis
Dosis mxima: 1.600 mg
t
c
r
P
Dosis inicial: 50-150 mg/da en 2-3 dosis. Incrementar en 50-150 mg cada semana
Dosis habitual: 300-600 mg/da
Dosis inicial: 5-15 mg de liberacin rpida cada
4 horas. A los 7-15 das pasar a liberacin retardada
Dosis habitual: 120 mg/da
GABAPENTINA
PREGABALINA
MORFINA
Dosis inicial: 300 mg 1er da, 300 mg/12 h 2 da,

300 mg/8 h 3er da.
Incrementar dosis a escalones de 300 mg/da
Dosis habitual: 1.200-1.400 mg/da (2 3 dosis)
Dosis mxima: 3.600 mg/da
CARBAMAZEPINA
Dosis inicial: 60 mg/da en dosis nica

Dosis mxima: 120 mg/da en dosis divididas
pu
DULOXETINA
Dosis inicial: 10-25 mg/da en dosis nica por la

noche
de
la
AMITRIPTILINA
BUPRENORFINA*
Transdrmica: dosis inicial: un parche de 35 g/h

cada 72 h. En pacientes tratados previamente
con morfina: segn dosis de morfina
SL: 0,2 mg/8 h
IV-IM: 0,3-0,6 mg/6-8 h
VO: dosis inicial: 10 mg/12 h
Dosis recomendada
OXICODONA*
5
s
ac
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DOLOR
NEUROPTICO
*Ver anexo sobre

opioides
ns
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DOLOR
Sntoma
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u
Observaciones
Reducir la dosis en insuficiencia renal y en ancianos
Precaucin en insuficiencia heptica

Requiere vigilancia hematolgica
Mltiples interacciones
Aprobado en ficha tcnica para la neuropata diabtica

El tratamiento debe retirarse de forma gradual
Precaucin en pacientes con arritmia o cardiopata isqumica

El tratamiento debe retirarse gradualmente
Los parches se pueden cortar para adecuar la dosis a cada paciente

No precisa receta de estupefacientes
Ajustar dosis en insuficiencia renal y heptica

Asociar laxante
c
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C
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y
t
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Reducir la dosis en insuficiencia renal y en ancianos
nd
pe
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su
Ver apartado de DOLOR
liz
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n
ci
ac
Perfusin IV: 90 mg en 250 ml en 2 h cada 3-4

semanas
En pacientes con mieloma mltiple no exceder
90 mg en 500 ml durante 4 h
Perfusin IV: 4 mg/100 ml en 15 minutos como

mnimo, cada 3-4 semanas
VO, IV, SC: 5-10 mg

Dosis inicial VO: 5 mg/8 h
Dosis habitual VO: 10-15 mg/8 h
VO: dosis inicial 0,5-1,5 mg/da, dosis habitual
3-6 mg/da, dosis mxima: 20 mg/da
IV: 1 mg en inyeccin IV lenta (2 minutos) o perfusin IV lenta
VO, rectal o IV: 5-10 mg
MIDAZOLAM
BACLOFENO
CLONAZEPAM
DIAZEPAM
ZOLEDRNICO, CIDO
G
de
VO: 20-40 mg/da
VO dosis inicial: 160 mg/da

VO dosis habitual: 320-800 mg/da
VO: 3-8 mg/da
(dosis utilizada en los ensayos clnicos)
MEGESTROL ACETATO
DEXAMETASONA
Observaciones
Reducir dosis de opioides o rotacin

Se puede utilizar por va SC*
Retirada progresiva por riesgo de abstinencia

Ampollas de Uso Hospitalario
Precaucin en cardipatas e insuficiencia renal

Se ha descrito osteonecrosis maxilar (se recomienda revisin dental
previa al tratamiento)
Duracin del tratamiento ms de 6 meses
Uso Hospitalario

Duracin del tratamiento ms de 6 meses
No debe administrarse en bolo
Uso Hospitalario
Ver apartado de DOLOR
Su efecto es temporal (2-4 semanas) por lo que se recomienda en

pacientes con esperanza de vida <4 semanas
En pauta corta (hasta 3 semanas) habitualmente no precisa retirada
gradual
l
C
PREDNISONA
ca
a
ANOREXIA Y
CAQUEXIA
PAMIDRNICO, CIDO
Dosis recomendada
Dosis inicial: 50 mg/da en 2 dosis. Incrementar
en 50 mg cada semana
Dosis habitual: 50-100 mg/6-8 h
de
pu
de
a
a
u
c
ni
ASTENIA
TRAMADOL
s
de
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MIOCLONIAS POR
OPIOIDES
Frmaco
do
5
s
DOLOR SEO
ns
DOLOR
NEUROPTICO
Sntoma
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P
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Su efecto tarda semanas en aparecer por lo que se recomienda en

pacientes con esperanza de vida >2-3 meses
nd
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su
Se puede utilizar por va SC, pero no se recomienda mezclar con

otros frmacos en infusin SC*
Los corticoides se han utilizado en pautas de 1-8 semanas. En pauta
corta (hasta 3 semanas) habitualmente no precisa retirada gradual
liz
a
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n
ci
ac
237
238
Frmaco
PREDNISOLONA
Dosis recomendada
VO: 32 mg/da
IV: 125 mg/da
VO: 45 mg/8 h
METILPREDNISOLONA
CIPROHEPTADINA
VO: 10 mg/da
Rango de dosis: 10-30 mg/da
VO: 5-15 mg/da
MORFINA
Asociar laxante
Asociar laxante
Antdoto: Naloxona
Se requieren ms estudios sobre su eficacia, poca experiencia de

uso
Contraindicado en ansiedad grave
Precaucin en insuficiencia renal, heptica, alteraciones cardiovasculares, depresin, mana y psicosis
Se requieren ms estudios sobre su eficacia

Contraindicaciones: angina, arritmias o HTA grave, depresin grave,
sntomas psicticos, tendencias suicidas
Administrar por la maana o medioda por posible efecto de insomnio
Se requieren ms estudios sobre su eficacia
Se puede administrar va SC *

VO: 0,25-0,5 mg a demanda o pautado 0,250,5/8 mg/h
VO: 7,5 mg a demanda o pautado 7,5 mg/8 h
ALPRAZOLAM
MIDAZOLAM
Como frmaco adyuvante o de segunda lnea, si no se puede administrar opioides o asociados a stos
VO: 0,5-1 mg a demanda o pautado
VO, IM, IV: 25 mg/8-12 h o a demanda
Observaciones
l
C
LORAZEPAM
PROMETAZINA
VO: 2,5-5 mg/4 h
Si no est en tratamiento con morfina: VO, SC:

2,5-5 mg/4 h
Si est en tratamiento con morfina: aumentar la
dosis un 25-50%
OXICODONA
VO: 200-400 mg/da
MODAFILINO
METILFENIDATO
de
pu
de
a
de
DISNEA
ns
5
s
ANOREXIA Y
CAQUEXIA
Sntoma
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Disnea asociada a ansiedad
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Accin rpida y duracin corta
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Se puede utilizar por va SC *
su
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ac
Frmaco
DIAZEPAM
CLORAZEPATO
DIPOTASICO
VO, SC: 2,5-10 mg
pu
ac
Inhalado: 1-2 pulsaciones a demanda
de
No comercializado en Espaa en comprimidos ni viales, disponible

slo en jarabe o gotas

Algunas presentaciones son no financiables
VO: 10-20 mg/4-6 h o 30 mg/8 h

20 mg/6 h inhalado
CROMOGLICATO
DISDICO
VO: 5-10 mg/4-6 h

DIHIDROCODEINA
Asociar laxante
DEXTROMETORFANO
VO: 10-20 mg/4-6 h
CODEINA
No opioide
No opioide
Disnea en pacientes con asma, EPOC, linfangitis carcinomatosa o

tumores obstructivos de la va area
gradual
Disnea en pacientes con obstruccin reversible de la va area
(levomepromazina se conoce tambin como methotrimeprazina)
La va IM puede ser dolorosa


Accin ms larga

Accin ms larga
Observaciones
Asociar laxante
Antdoto: Naloxona
VO: 10-20 mg/8 h
CLOPERASTINA
VO: 2,5-5 mg/4-6 h
VO: 60 mg/8 h
LEVODROPROPIZINA
a
de
MORFINA
VO: 20-40 mg/da
PREDNISONA
SALBUTAMOL
VO: 7,5-25 mg/6-8 h o a demanda
VO: 5-10 mg a demanda o pautado 7,5-25 mg/

da en 2-3 tomas
LEVOMEPROMAZINA
CLORPROMAZINA
Dosis recomendada
VO: 5 mg a demanda o pautado 5-20 mg/da en
1-2 tomas
de
s
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la
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C
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5
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DISNEA
Sntoma
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ac
En caso de fracaso a tratamientos previos en cncer de pulmn
liz
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n
ci
239
240
BUPIVACANA
5 ml/6-8 h nebulizado
s
de
Rango de dosis habitual VO, SC, IM, IV: 0,5-5
mg/2-12 h
Dosis habitual bolos SC: 2,5 mg (cada 30 minutos, mximo 3 veces)
Dosis habitual infusin SC: 5-15 mg/da
Rango de dosis habitual VO, SC, IM: 12,5-50

mg/4-12 h
Dosis habitual bolos SC: 12,5 mg (cada 30 minutos, mximo 3 veces)
Dosis habitual en infusin SC: 50-200 mg/da
pu
VO: 0,5-2 mg al acostarse
LORAZEPAM
ZOLPIDEM
Observaciones
Alternativa a haloperidol y levomepromazina en delirium con agitacin intensa

Ms sedante que haloperidol, alternativa a haloperidol en paciente

con delirium con agitacin intensa
De eleccin en el delirium

Mayor riesgo de sntomas extrapiramidales si se asocia a otros neurolpticos como metoclopramida
Poco sedante
Premedicar con broncodilatadores (salbutamol)

Riesgo de aspiracin tras su aplicacin por lo que se recomienda
evitar la ingesta hasta 1 h despus
Premedicar con broncodilatadores (salbutamol)

Riesgo de aspiracin tras su aplicacin por lo que se recomienda
evitar la ingesta hasta 1 h despus
Tos resistente, en casos muy seleccionados

Precaucin en hepatopata grave
Insomnio de conciliacin
VO: 7,5 mg al acostarse
VO: 5-10 mg al acostarse
MIDAZOLAM
l
C
ZOPICLONA
Bolos SC, IV: 2,5-5 mg y repetir hasta que ceda.

Mantenimiento en perfusin IV, SC: 20-100 mg/da
LEVOMEPROMAZINA
HALOPERIDOL
LIDOCANA
Dosis recomendada
5 ml/6-8 h nebulizado
de
la
de
t
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P
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INSOMNIO
Frmaco
5
ac
de
DELIRIUM
ns
TOS
Sntoma
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es

Precaucin en hepatopata grave
nd
pe
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ie
su
Duracin intermedia. Induccin y mantenimiento del sueo. Poca

sedacin diurna
ac
liz
a
tu
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n
ci
Frmaco
LORMETAZEPAM
CLOMETIAZOL
VO: 192 mg al acostarse
VO: 0,5-2 mg al acostarse
Dosis recomendada
MIRTAZAPINA
AMITRIPTILINA
VO 1-2 mg/8-12 h o 2 mg a demanda

VO: 0,25-0,5 mg/8 h o a demanda
VO: 7,5 mg/8 h o 7,5 mg a demanda
VO: 5-20 mg/da en varias tomas o 5 mg a demanda

VO: 5-10 mg/12 h o a demanda
VO: 4-8 mg/da en 3 o 4 tomas o 0,5-1 mg a demanda

VO: 192 mg/8 h o a demanda
VO: 1,5-5 mg a demanda o pautado 3-10 g/8 h
VO: 25-75 mg/dia en 2-3 tomas
CLORAZEPATO
DIPOTASICO
CLONAZEPAM
CLOMETIAZOL
HALOPERIDOL
LEVOMEPROMAZINA
DIAZEPAM
MIDAZOLAM
ALPRAZOLAM
LORAZEPAM
TRAZODONA
DIAZEPAM
5
s
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de
de
ANSIEDAD
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do
INSOMNIO
Sntoma
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P
ca
Observaciones
Inicio de accin rpido, duracin prolongada
Accin ms larga
Disponible por va rectal

Accin rpida y duracin intermedia

til en crisis de ansiedad
Accin rpida y duracin intermedia

En insomnio asociado a depresin o dolor neuroptico
Insomnio asociado a depresin y/o anorexia
Insomnio asociado a depresin
Mantenimiento y ansiedad diurna

Disponible por va rectal
Puede ser til para evitar el delirium
Duracin intermedia. Induccin y mantenimiento del sueo. Poca

sedacin diurna
l
C
c
ni
Puede ser til para evitar el delirium
t
es
Se puede utilizar va SC*

Mayor riesgo de sntomas extrapiramidales si se asocia a frmacos
como metoclopramida
Ansiedad que se acompaa de alucinaciones o delirium
nd
pe
nt
ie
su
Se puede utilizar va SC *

Ansiedad que se acompaa de alucinaciones o delirium
ac
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tu
a
n
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241
an
tra
242
Frmaco
do
ns
MIANSERINA
rri
u
c
VO: dosis habitual 20 mg/da
pu
VO: 50-100 mg/da
ac
de
a
G
VO: 50-100 mg/da
VO: 100-300 mg
Dosis mxima: 400 mg/da, ancianos 200 mg/da
VO: 0,5-4 mg/da

VO: 5-30 mg/da
TRAZODONA
ALPRAZOLAM
METILFENIDATO
a
u
AMITRIPTILINA
CITALOPRAM
Dosis recomendada
VO: 20-60 mg/da
la
SERTRALINA
5
s
PAROXETINA
FLUOXETINA
s
m
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s
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t
es
DEPRESION
Sntoma
de
t
c
r
P
Observaciones
Se administra por la noche (efecto sedante)

Menos efectos anticolinrgicos, cardiovasculares y extrapiramidales.
Precaucin en administracin con antifngicos azlicos, otros ISRS,
macrlidos
Mantenimiento: una dosis al acostarse

Efectos adversos anticolinrgicos, cardiovasculares, somnolencia y
ganancia de peso
Precaucin en pacientes con alteraciones cardiovasculares, insuficiencia heptica y renal
Perfil poco sedante. Menor riesgo de interacciones
Ms sedante que fluoxetina, menor riesgo de interacciones

Contraindicado en enfermos epilpticos, insuficiencia renal o heptica
Ms sedante que fluoxetina

No suspender el tratamiento bruscamente
Comenzar con dosis bajas en ancianos (10 mg)

Efectos adversos a nivel S.N.C. (agitacin, cefaleas, insomnio, etc.)
Precaucin en diabticos, insuficiencia renal y epilpticos
En una o varias tomas diarias

Mnimos efectos anticolinrgicos
Precaucin en pacientes con diabetes mellitus, epilepsia e insuficiencia heptica o renal
c
ni
ca
l
C
y
Es una benzodiazepina
t
es
Poca evidencia
Contraindicaciones: angina, arritmias o HTA grave, sntomas psicticos, tendencias suicidas
Efecto en 1-2 das por lo que estara indicado cuando se precisa
inicio de accin rpido o en pacientes con esperanza de vida muy
corta; no recomendado en depresin grave
nd
pe
liz
a
tu
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ie
su
a
n
ci
ac
VO: 5-10 mg/8 h en comprimidos
VO, SC, IV: 4-8 mg/da
No relacionado con quimioterapia: VO, SC, IV:

4-16 mg/da
Dosis habitual utilizada en estudios para prevencin en quimioterapia, IV: 20 mg/da
DEXAMETASONA
VO: 50 mg/12 h
FLUCONAZOL
DEXAMETASONA
VO: 400 mg/da
VO: 100 mg/12 h
a
de
ca
Se puede administrar va SC*

Nuseas y vmitos por quimioterapia (riesgo moderado-alto de emesis) y asociados a hipertensin endocraneal
gradual

Si existe componente inflamatorio
Precaucin en hepatopata
Precaucin: asma y EPOC, enfermedad cardiovascular, alteraciones

cognitivas o psiquitricas
Los colirios pueden utilizarse por va oral (4-6 gotas/8 h disuelto en
zumo)
Medicamento de Uso Hospitalario
No financiable
VO: 10-20 mg/6-8 h

Va rectal: 60 mg/8 h
METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONA
Dosis habitual VO, SC, IM, IV: 15-60 mg/da en

2-4 tomas
Infusin SC: 30-100 mg/da
Nuseas y vmitos relacionados con quimioterapia (va parenteral): 40-60 mg/da
Observaciones
Disponible como colutorio o en pastillas de uso tpico
No financiable
l
C
NUSEAS Y
VMITOS
En pacientes con neoplasias hematolgicas sometidos a tratamiento mieloablativo: IV: 60 mcg/

kg/da, 3 das antes y 3 despus del tratamiento
mieloablativo
Enjuagues 10 ml/8-12 h
KETOCONAZOL
ITRACONAZOL
PILOCARPINA
PALIFERMINA
POVIDONA YODADA
Enjuagues 15 ml/6 h o en pastillas
Dosis recomendada
pu
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DISFAGIA
BENCIDAMINA
la
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PROFILAXIS
CANDIDIASIS
Frmaco
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XEROSTOMIA
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MUCOSITIS
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Contraindicado en obstruccin intestinal
Riesgo de arritmia si se asocia a ondansetrn
Administrar 30 minutos antes de las comidas
Contraindicado en pacientes con enfermedad de Parkinson
nd
pe
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ie
su
Administrar 15-20 minutos antes de las comidas

Los efectos extrapiramidales son raros
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243
244
ONDANSETRN *
VO: 125 mg el 1er da y 80 mg/da el 2 y 3er da
VO, SC, IV:1,5-5 mg/da
VO, rectal: 50-100 mg/4-6 h

VO, rectal: 6,5 mg/8-24 h
VO: 0,5-2 mg/da
VO: 2-4 mg/da
DIMENHIDRATO
TIETILPERAZINA
ALPRAZOLAM
LORAZEPAM
de
a
G
de
Puede tardar hasta 3 das en hacer efecto

Laxante osmtico
Efectos secundarios: calambres y flatulencia
No administrar si obstruccin intestinal
Laxante estimulante
No financiable
en
quimioterapia.

Laxante estimulante
No financiable
su
VO: 12-36 mg/24 h
SENSIDOS A y B
Vmitos anticipatorios junto a antiemticos
Vmitos anticipatorios junto a antiemticos
Nuseas y vmitos de origen vestibular
Nuseas y vmitos de origen vestibular

No financiable
Nuseas y vmitos asociados a opioides, insuficiencia renal o hipercalcemia

Mayor riesgo de sntomas extrapiramidales si se asocia a metoclopramida o neurolpticos
Debe asociarse a dexametasona y ondansetrn

Nuseas y vmitos asociados a quimioterapia altamente emetgena
l
y
VO: 7,5 mg/8-24 h
Tratamiento del estreimiento crnico: inicialmente 15 ml (10 mg)/12 h, a partir de los 2-3 das:
15-30 ml/da
Prevencin de estreimiento: 15 ml (10 mg)/8-24
h
Observaciones
Prevencin y tratamiento de nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia o radioterapia
Riesgo de arritmia si se asocia a metoclopramida
Comprimidos: medicamento de diagnstico hospitalario, ampollas
de Uso Hospitalario
C
a
pe
SEN (Cassia
angustifolia)
LACTULOSA
VO, IV: 25-50 mg/6-8 h
CLORPROMAZINA
HALOPERIDOL
APREPITANT
Dosis recomendada
VO, SC, IV: 12-24 mg/da

Va y dosis variable segn riesgo de emesis
de
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ESTREIMIENTO
Frmaco
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NUSEAS Y
VMITOS
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Frmaco
POLIETILENGLICOL
do
Va rectal: 1-2 enemas segn respuesta
Va rectal: 1 supositorio/24 h
VO: 1 sobre/8-24 h
Dosis recomendada
VO: 5-10 mg por la noche
VO: 1.500 mg/24 h
VO: 15 ml/12-24 h
Va rectal: 1 supositorio/da
VO: 2,4-3,6 g/da
VO: Dosis inicial 4 mg y seguido de 2 mg tras

cada deposicin hasta un mximo de 16 mg/da
METILCELULOSA
PARAFINA LQUIDA
BISACODILIO
SALES DE MAGNESIO
LOPERAMIDA
pu
VO: 3,5-10 g/da
ac
ISPGULA (plantago
ovata)
PICOSULFATO SDICO
FOSFATOS
GLICERINA
5
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VO: 30 mg/6 h
OCTRETIDO
CODEINA
G
de
Observaciones
Riesgo de hipermagnesemia en insuficiencia renal

Laxante osmtico
No financiable
Laxante estimulante
No financiable
Laxante lubricante
No financiable
Mantener buena hidratacin para evitar la obstruccin

Laxante formador de masa
No financiable
Mantener buena hidratacin para evitar la obstruccin

Financiable

Laxante estimulante
No financiable
En impactacin fecal

No financiable
En impactacin fecal

No financiable
Laxante osmtico
No financiable
SC: 50-500 g/da

Dosis mxima: 1.500 g/da
a
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u
l
C
Riesgo de leo paraltico
Diarrea refractaria
Medicamento de diagnstico hospitalario (indicacin no recogida en
ficha tcnica)
nd
pe
DIARREA
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ESTREIMIENTO
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246
OCTRETIDO
Va IV, SC: 4-16 mg/da
VO, IM, IV, SC: 40-80 mg/da

VO: 100/400 mg/da
VO: 5-20 mg/8 h
VO: 10-20 mg/8 h
VO: 20 mg/da
VO, IV, SC: 10 mg/6-8 h
VO, IM: 25 mg/6-8 h
VO: 300-600 mg/8 h
VO: 3 mg por la noche
Bolos de 5-10 mg IV-SC y continuar con perfusin SC de 30-60 mg/da

Va tpica: 1 -2 aplicaciones/da
Va tpica: 1 aplicacin/8 h
ESPIRONOLACTONA
BACLOFENO
NIFEDIPINO
OMEPRAZOL
METOCLOPRAMIDA
CLORPROMAZINA
GABAPENTINA
HALOPERIDOL
MIDAZOLAM
MILTEFOSINA
METRONIDAZOL
FUROSEMIDA
DEXAMETASONA
BUTILESCOPOLAMINA
IV, SC: 60-80 mg/da en 3-4 dosis

SC: 300-800 g/da

Infusin SC: 300-600 g/da
Dosis mxima: 1.500 g/da
Dosis recomendada
pu
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G
de
LCERA
NEOPLSICA
Frmaco
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HIPO
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ASCITIS
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OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Sntoma
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Observaciones
La via IM puede ser dolorosa
Contraindicado en obstruccin intestinal

Riesgo de arritmia si se asocia a ondansetrn
Puede producir hipotensin, sobre todo va SL
Reduccin progresiva por riesgo de abstinencia
Riesgo de deshidratacin e hiperpotasemia
Riesgo de deshidratacin e hipopotasemia


No mezclar con otros frmacos en infusin SC
Se puede administrar va SC. Llamado tambin butil bromuro de escopolamina

No confundir la dosis con la de bromhidrato de escopolamina (no
comercializado en Espaa)

Diarrea refractaria
Medicamento de diagnstico hospitalario (indicacin no recogida en
ficha tcnica)
Dosis mxima 3.600 mg/da
l
C
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ni

Mayor riesgo de sntomas extrapiramidales si se asocia a otros frmacos como metoclopramida
t
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pe

Si es aceptable una cierta sedacin para controlar los sntomas
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Medicamento de diagnstico hospitalario
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Frmaco
NALTREXONA
Dosis recomendada
VO: 300-600 mg/8-12 h
VO: 100 mg/1-3 veces al da
VO: Inicio 12,5/12 h aumentar hasta dosis de

mantenimiento 50-300 mg/da
VO: 4 g/8 h
VO: 400 mg/12 h
la
VO, SC: 4-8 mg/8 h
pu
VO: 2 mg/6-8 h
IV: 5 mg/6-8 h
VO: 25 mg/8-24 h
VO: 10 mg/da
VO: 20 mg/da
VO: 7,5-15 mg/da
VO: 2,5-5 mg/6-12 h
VO: 2 mg/12 h
VO: 20 mg/12 h
HIDROXICINA
LORATADINA
PAROXETINA
MIRTAZAPINA
OXIBUTININA
TOLTERODINA
CLORURO DE
TROSPIO
de
DEXCLORFENIRAMINA
ONDANSETRN
CIMETIDINA
COLESTIRAMINA
RIFAMPICINA
DANAZOL
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G
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de
Observaciones
Prurito por uremia y piel seca

Baja incidencia de sedacin y efectos muscarnicos (retencin urinaria, sequedad de boca, visin borrosa)

Produce sedacin

Produce sedacin
Prurito por uremia y por opioides

Riesgo de arritmia si se asocia a metoclopramida
Comprimidos: diagnstico hospitalario, viales: Uso Hospitalario (indicacin no recogida en ficha tcnica)
Prurito asociado a neoplasias hematolgicas
Prurito por colestasis

Escasa tolerancia digestiva

Colorea de naranja la orina, saliva y otros fluidos corporales

Antagoniza los efectos de los opioides con riesgo de deprivacin
Prurito por neoplasias hematolgicas o paraneoplsico

En una sola toma diaria (por la maana)
Tarda semanas en hacer efecto
l
C
Prurito por uremia o paraneoplsico

Existe la presentacin de comprimidos bucodispersables
Efectos adversos anticolinrgicos
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TENESMO VESICAL
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PRURITO
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247
248
BUTILESCOPOLAMINA
VO, IV, SC: 20-30 mg/6-8 h
VO: 25-50 mg por la noche
VO: 25-50 mg/da
Dosis recomendada
Perfusion IV: 30-90 mg en 2-4 h (no exceder 90

mg en 500 ml durante 4 horas)
Perfusin IV: 4 mg en 15 minutos mnimo (diluido

con 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o glucosado 5%)
IM, SC: 4-8 UI/kg/12 h

VO: 40-100 mg/da
CALCITONINA
PREDNISOLONA
Mantener buena hidratacin

Uso Hospitalario

Uso Hospitalario

La dosis depende de niveles de calcio srico
Uso Hospitalario

Existe presentacin en supositorios
Denominado tambin butil bromuro de escopolamina (no confundir
con broumhidrato de escopolamina)
La va intranasal no es eficaz

nd
pe
Bolos IV inicial: 10-100 mg, seguido de dosis de

16 mg/da VO.
(dosis utilizadas en ensayos clnicos)
Observaciones
l
C
a
e

Asociado a radioterapia
La dosis inicial de 100 mg se asoci a ms efectos adversos graves
que la de 10 mg, aunque fue ms eficaz
Tratamientos de duracin inferior a 3 semanas generalmente no requieren retirada gradual
nt
ie
DEXAMETASONA
Perfusin IV: 2-4 mg en 15 minutos mnimo (diluido con 100 ml de cloruro sdico al 0,9% o glucosado 5%)
IBANDRNICO
CIDO
ZOLEDRNICO, CIDO
PAMIDRNICO, CIDO
VO, rectal: 500 mg/12 h
NAPROXENO
VO: 400-600 mg/8 h

Rectal: 500 mg/8 h
IBUPROFENO
G
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COMPRESIN
MEDULAR
AMITRIPTILINA
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HIPERCALCEMIA
Frmaco
IMIPRAMINA
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TENESMO VESICAL
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Frmaco
DIAZEPAM
VO: 20-30 mg/kg/da repartido en 2-3 tomas
IV, SC: 10-15 mg
VO 4-8 mg/kg/da repartidos en 3 tomas. Dosis

habitual: 100 mg/8 h
VO: 60- 250 mg/da repartidos en 2 tomas
de
VO: 100-400 mg/8 h

Dosis mxima 3.600 mg/da
VO: 100-200 mg/da repartidos en 2 tomas
VO: 100-200 mg/12 h
Perfusin IV: 4 g en la primera hora y luego 1 g/h

Va oral: 4 g/6 h
GABAPENTINA
LAMOTRIGINA
TOPIRAMATO
AMINOCAPROICO
CIDO
VO: 1-1,5 g/8-12 h
IV, IM: 0,5-1 g/8-12 h
VO: 3-6 mg/da repartidos en 3 dosis
CLONAZEPAM
G
de
Observaciones
Prevencin secundaria de crisis convulsivas



Somnolencia, hipercinesia en nios, confusin en ancianos

Margen teraputico estrecho.
Puede inducir numerosas interacciones

Contraindicado en hepatopata

Tratamiento de la crisis aguda
Tratamiento de la crisis aguda
TRANEXMICO CIDO
VO: 200-400 mg/8-12 h
CARBAMAZEPINA
FENOBARBITAL
FENITOINA
VALPROATO SODICO
MIDAZOLAM
IV, rectal: 5-10 mg

Infusin IV: 2,5-5 mg/minuto
Dosis recomendada
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l
C
Contraindicado en insuficiencia renal grave

Para la administracin oral se han utilizado ampollas bebidas
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HEMORRAGIA
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CRISIS
CONVULSIVAS
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Contraindicado en insuficiencia renal grave

Para la administracin oral pueden utilizarse comprimidos o las ampollas bebidas
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249
250
ns
Frmaco
Sedacin IV:
Induccin: 1-1,5 mg/kg
Perfusin: 2 mg/kg/h
Rescate: bolos de 50% de la dosis de induccin
Sedacin va SC:
Induccin: 100-200 mg
Perfusin: 600 mg/da
Rescate: bolos 100 mg
Sedacin va IV:
Induccin: 2 mg/kg lento
Perfusin: 1 mg/kg/h y modificar segn respuesta
VO: va oral. SC: subcutnea. IV: intravenosa. IM: intramuscular. SL: sublingual.
** Uso de la va SC: no recogido en la ficha tcnica.
** Algunas indicaciones no estn recogidas en la ficha tcnica.
Previamente suspender perfusin de BZD o neurolpticos y reducir

los opioides a la mitad
Indicado si falla midazolam y levomepromazina
Previamente suspender perfusin de BZD o neurolpticos y reducir

Uso Hospitalario
Sedacin cuando el sntoma predominante es el delirium

Dosis mxima: 300 mg
IV, SC: 20 mg/4-6 h o perfusin de 20-100 mg/da
Observaciones
Doblar la dosis de la sedacin si el paciente ya tomaba benzodiazepinas

Se puede administrar por va SC*
l
C
Denominado tambin butil bromuro de escopolamina

No confundir la dosis con la de bromhidrato de escopolamina (no
comercializado en Espaa)
nd
pe
BUTILESCOPOLAMINA
Sedacin va SC:
Induccin: 12,5-25 mg
Perfusin: 100 mg/da
Rescate: 12,5 mg
Sedacin va IV:
La mitad de la dosis empleada por va SC
FENOBARBITAL
Sedacin va SC:
Induccin: 2,5-5 mg
Perfusin: 0,4-0,8 mg/h
Rescate: bolos 2,5-5 mg
Doble dosis si tomaba previamente benzodiazepinas
Sedacin va IV:
Induccin: 1,5-3 mg cada 5 min hasta que est
sedado (la dosis requerida ser la dosis de induccin)
Perfusin: dosis de induccin x 6
Rescate: dosis de induccin
Dosis recomendada
PROPOFOL
LEVOMEPROMAZINA
MIDAZOLAM
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ESTERTORES
PREMORTEM
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SEDACIN
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Caractersticas farmacolgicas de los corticoides ms utilizados

Vida media
(h)
Dosis equivalente
(mg)
Potencia
glucocorticoide
(antiinflamatoria)
Potencia
mineralocorticoide
Cortisona
8-12
25
0,8
0,8
Hidrocortisona
8-12
20
Accin corta
liz
a
tu
Accin intermedia
Deflazacort
18-36
7,5
Metilprednisolona
18-36
Prednisolona
18-36
Prednisona
18-36
Triamcinolona
18-36
Accin larga
Betametasona
36-54
0,6 - 0,75
Dexametasona
36-54
0,75
Parametasona
36-54
ta
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251
252
ns
Tantum Verde
Dulco laxo
BISACODILO
Emend
APREPITANT
BENZIDAMINA
Tryptizol
Deprelio
AMITRIPTILINA
pu
Nuseas y vmitos asociados a quimioterapia emetgena: VO: 125 mg el 1er da y
80 mg/da el 2 y 3er da
Estreimiento:
Va rectal: 1 supositorio/da
Mucositis: Enjuagues 15 ml/6 h o en pastillas
Hipo: 5-20 mg/8 h

Mioclonias por opioides
Dosis inicial: 5 mg/8h
Dosis habitual: 10-15 mg/8h
til en crisis de pnico
Para la administracin oral se han

utilizado ampollas bebidas
El tratamiento debe retirarse gradualmente
Debe asociarse a dexametasona y

ondansetrn
Uso Hospitalario
Retirada progresiva por riesgo de

abstinencia
Nuseas, dolor abdominal, diarrea,

mialgias, debilidad, rabdomilisis
con mioglobinuria, trombosis
Sequedad de boca, sedacin, retencin urinaria, hipotensin ortosttica, alteraciones cardiovasculares
Hipo, dispepsia, diarrea, estreimiento, anorexia, astenia, cefalea,

sequedad de boca, flatulencia, colitis, dolor abdominal, ulcus, bradicardia, tos, desorientacin, disuria
Sedacin, somnolencia, hipotona
muscular, nuseas, mareo, trastornos del habla, insomnio, depresin,
ansiedad, parestesias, convulsiones
Observaciones
Somnolencia, confusin, ataxia,

amnesia, dependencia, debilidad
muscular, hipotensin, disartria, incontinencia urinaria
Efectos adversos ms frecuentes
No financiable
No financiable
Calambres abdominales, distensin

abdominal
liz
a
tu
Acorchamiento, picor
Comp: 5 mg
Supos: 10 mg
Dolor neuroptico:
Dosis inicial: 10-25 mg/da en dosis nica
por la noche
Insomnio asociado a depresin o dolor
neuroptico: 25-100 mg al acostarse
Depresin: 50-100 mg/da
Tenesmo vesical: 25-50 mg por la noche
Hemorragia: Perfusin IV: 4 g en la primera

hora y luego 1 g/h
Va oral: 4 g/6 h
Ansiedad: 0,25-0,5 mg/8 h o a demanda

Disnea con ansiedad: 0,25-0,5 mg a demanda o pautado 0,25-0,5/8 h
Depresin: 0,5-4 mg/da
Vmitos anticipatorios: 0,5-2 mg/da
Indicaciones y posologa***
Pastilla: 3 mg
Colutorio al 0,15%
Comp: 10-25 mg
Caps: 80-125 mg
Comp: 10-25-50-75 mg
Ampollas: 4 mg
s
G
Lioresal
Ampollas:
Caproamin fides
AMINOCAPROICO,
CIDO
Comp: 0,25-0,5-1-2-3 mg
Gotas: 0,75 mg/ml
Presentacin
5
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l
C
BACLOFENO
Alprazolam EFG
Trankimazin
Nombre
comercial**
ALPRAZOLAM
Frmaco
Vademcum por principio activo
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Nombre
comercial**
Frmaco
BUPIVACANA
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Bupivacana
ns
do
Parches liberacin
prolongada:
Transtec
Comp sublinguales
y ampollas:
Buprex
Buscapina
Calcitonina
Almirall
Calogen
Calsynar
Miacalcic
Carbamazepina
EFG. Tegretol
Tagamet
Fremet
BUPRENORFINA
BUTILESCOPOLAMINA
CALCITONINA
CARBAMAZEPINA
CIMETIDINA
Presentacin
Ampollas al 0,25% (25 mg
en 10 ml)
Dolor:
Transdrmica: dosis inicial: un parche de 35
g/h cada 72 h. En pacientes tratados previamente con morfina: segn dosis de morfina
SL: 0,2 mg/8 h
IV-IM: 0.3-0.6 mg/6-8 h
Obstruccin intestinal: lV, SC: 60-80 mg/
da en 3-4 dosis
Estertores premortem: IV, SC: 20 mg/4-6 h
o perfusin de 20-100 mg/da
Tenesmo vesical: VO, IV, SC: 20-30 mg/6-8 h
Tos: 5 ml/6-8 h nebulizado
Parches: 35-52,5-70
g/h
Comp SL: 0,2 mg
Ampollas: 0,3 mg
s
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de
5
de
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a
s
Hipercalcemia: IM, SC 4-8 UI/kg/12 h
G
de
Dolor neuroptico:
Dosis inicial: 100-200 mg/12 h
Incrementar en 100-200 mg cada semana
Dosis habitual: 600-800 mg/da en 3 4 dosis
Prevencin secundaria de crisis convulsivas: 200-400 mg/8-12 h
c
ni
pu
l
C
Tos resistente, en casos muy seleccionados

Los parches se pueden cortar
para adecuar la dosis a cada paciente
No precisa receta de estupefacientes
No confundir la dosis con la de

bromhidrato de escopolamina (no
comercializado en Espaa, su dosificacin es diferente)
La va intranasal no es eficaz

Nuseas, vmitos, estreimiento,

somnolencia, sequedad de boca,
sudoracin, depresin respiratoria,
alucinaciones, disforia, retencin
urinaria, mioclonias, erupcin local
por parche.
Sequedad de boca, visin borrosa,
taquicardia, hipotensin, retencin
urinaria
Nuseas, vmitos, diarrea, dolor

abdominal, rubefaccin, mareos,
cefalea, mialgias, alteraciones visuales, reaccin local en el punto de
inyeccin
Somnolencia, mareo, inestabilidad,
nauseas, erupcin cutnea, toxicidad hematolgica y heptica
a
y
Prurito en neoplasias hematolgicas: 400

mg/12 h
Observaciones
Riesgo de aspiracin
t
es
Comp: 200-400-800 mg
ac
a
a
u
Comp: 200-400 mg
de
Vial: 50-100 UI
Comp: 10 mg
Supositorios: 10 mg
Ampollas: 20 mg
s
de
ic
bl
n
i
t
es
t
c
r
P
ca
nd
pe
Diarrea, alteracin de funcin heptica, cefalea, mareo, erupcin cutnea, bradicardia, bloqueo AV, pancreatitis, depresin, alucinaciones
nt
ie
su
ac
liz
a
tu
a
n
ci
253
254
Nombre
comercial**
ns
Flutox
Sekisan
Tranxilium
CLOPERASTINA
CLORAZEPATO
DIPOTASICO
Spamo Urgenin
Uraplex
Rivotril
CLONAZEPAM
CLORURO DE
TROSPIO
Distraneurine
CLOMETIAZOL
Comp: 10-20-30-40 mg
Suspensin: 3 mg/ml
Presentacin
s
Ansiedad: 4-8 mg/da en 3 4 tomas o 0,51 mg a demanda
Prevencin secundaria de crisis convulsivas: 3-6 mg/da repartidos en 3 dosis
Mioclonias por opioides: VO, dosis habitual: 3-5 mg/da; IV: 1 mg en inyeccin IV
lenta o perfusin IV lenta
Insomnio/Ansiedad: 192 mg
Depresin: dosis habitual 20 mg/da
Anorexia/caquexia: 45 mg/8 h
Tos: 10-20 mg/8 h
Disnea asociada a ansiedad: VO: 5-10 mg

a demanda o pautado 7,5-25 mg/da en 2-3
tomas
La va IM puede ser dolorosa
Sntomas extrapiramidales, hipotensin, fiebre, sndrome neurolptico maligno, somnolencia, agitacin,

insomnio, congestin nasal, arritmias, retencin urinaria, sequedad
de boca, visin borrosa
Tenesmo vesical: 20 mg/12 h
Disnea: VO: 7,5-25 mg/6-8 h o a demanda

Hipo: VO, IM: 25 mg/6-8 h
Nuseas/Vmitos: VO, IV: 25-50 mg/6-8 h
No opioide
Sequedad de boca, somnolencia,

sedacin, estreimiento, visin borrosa.
Somnolencia, sedacin
Mantenimiento y ansiedad diurna

Puede ser til para evitar delirium
Perfil poco sedante. Menor riesgo

de interacciones.
Nerviosismo, somnolencia, cefalea,

nauseas, vmitos, estreimiento,
sequedad de boca
Se requieren ms estudios sobre

su eficacia
Observaciones

diarrea, sequedad de boca, somnolencia
t
es
nd
pe
Grag: 20 mg
Comp. 25-100 mg
Gotas: 40 mg/ml
Vial: 25 mg
Caps: 5-10-15 mg
Comp: 50 mg
Viales: 20-50 mg
Sobres: 2,5 mg
Grageas: 10 mg
Jarabe: 17,7 mg/5 ml
Comp: 0,5-2 mg
Gotas: 2,5 mg/ml
Ampollas: 1 mg
Caps: 192 mg
la
G
de
Largactil
Citalopram EFG
Citalvir
Seropram
Estabel
Relapaz
Somac
CITALOPRAM
do
5
o
a
ac
de
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u
l
C
CLORPROMAZINA
Viternum
CIPROHEPTADINA
Frmaco
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s
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ic
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t
es
t
c
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P
ca
c
ni
liz
a
tu
nt
ie
Sequedad de boca, estreimiento,

visin borrosa, sequedad ocular,
somnolencia, dificultad miccional,
palpitaciones, taquicardia, desorientacin, flatulencia, dolor torcico, disnea, erupcin, astenia.
su
n
ci
ac
pu
Nombre
comercial**
ns
Codeisan
(comprimidos)
Perduretas
codena
(comprimidos
retard)
Bisoltus
Histaverin
Codeisan jarabe
Codulin
Notusin
Fludan Codeina
(jarabes)
Lismol
Resincolestiramina
Alergocrom
Frenal
Nebulasma
Nebulcrom
Danatrol
Dexametasona
Fortecortin
Dalamon
Inyectable
CODEINA
COLESTIRAMINA
CROMOGLICATO
DISODICO
DANAZOL
DEXAMETASONA
Frmaco
an
tra
rri
u
c
do
Presentacin
Comp: 28,7 mg
Comp Retard: 50 mg
Solucin-jarabe: 6,33-10
mg/5 mL
s
m
de
de
5
o
a
s
la
pu
s
de
G
Prurito por colestasis: 100 mg/1-3 veces
al da
de
c
ni
i
Anorexia/caquexia: VO, SC: 3-8 mg/da.
Disfagia (si existe inflamacin) VO, SC, IV:
4-8 mg/da
Nuseas y vmitos no relacionadaos con
quimioterapia: VO, SC, IV: 4-16 mg/da
Dosis habitual utilizada en estudios para
prevecin en quimiroterapia: IV: 20 mg/da
Obstruccin intestinal: IV, SC: 4-16 mg/da
Compresin medular :Bolos IV inicial 10100 mg, seguido de dosis de 16 mg VO (dosis utilizada en ensayos clnicos)
l
C
Comp: 1 mg
Ampollas: 4 mg
Tos: 20 mg/6 h inhalado
de
Caps: 50-100-200 mg
Prurito por colestasis: 4 g/8 h
ac
Polvo para inhalacin: 20

mg/ cpsula
Sobres: 4 g
Dolor: 30-60 mg/4-6 h
Tos: 10-20 mg/4-6 h
Diarrea: 30 mg/6 h
ic
bl
n
i
t
es
a
u
t
c
r
P
ca
Hiperglucemia, miopata, sndrome

Cushing, osteonecrosis, trastornos
psquicos (hipomana, depresin,
insomnio, apata, psicosis), dispepsia, ulcus, retencin hidrosalina,
HTA
Nuseas, mareo, reacciones cutneas, fotosensibilidad, fiebre, nerviosismo, dolor de espalda, espasmo muscular, ansiedad, vrtigo,
acn, hirsutismo, leucopenia, trombopenia
Broncoespasmo transitorio, tos, irritacin farngea
Estreimiento, diarrea, nuseas, vmitos, molestias abdominales
Estreimiento, leo paraltico, somnolencia, depresin respiratoria,

nuseas.
t
es
nd
pe
nt
ie
Observaciones
asociar
Se puede administrar va SC*,

pero sin mezclar con otros frmacos en infusin SC
En pauta corta (hasta 3 semanas)
habitualmente no se precisa retirada gradual
En caso de fracaso a tratamientos

previos en cncer de pulmn
Puede ser necesario

laxante (en dolor, tos)
liz
a
tu
a
e
su
n
ci
ac
255
256
Nombre
comercial**
ns
Polaramine
do
Aquitos
Bexatus
Bisolvon
Antitusvo
Cinfatos
Formulatus
Frenatus
Ilvitus
Parllatos
Romilar
Serratos
Streptuss
Tusorama
Tussidrill
Diazepam EFG
Valium
Stesolid
Diclofenaco EFG
Voltaren
Dolotren
Dolo Nervobion
Luase
Paracodina
Tosidrin
Biodramina
Cinfamar
Travel well
DEXTROMETORFANO
DIAZEPAM
DICLOFENACO
DIHIDROCODEINA
DIMENHIDRATO
DEXCLORFENIRAMINA
Frmaco
an
tra
rri
u
c
Presentacin
Comp: 2 mg
Repetabs: 6 mg
Jarabe: 2 mg/5 ml
Ampollas: 5 mg
s
m
Comp: 10-15-20 mg
Solucin: 10 mg/5 ml
Jarabe: 10-15 mg/5 ml
de
5
o
a
de
s
la
pu
s
de
Comp: 50 mg
Comp Retard: 75-100 mg
Supositorios: 100 mg
Ampollas: 75 mg
Insomnio: 5-10 mg al acostarse

Crisis convulsivas: 5-10 mg va rectal-IV
Infusin IV: 2,5-5 mg/minuto
Nuseas y vmitos de origen vestibular:

VO, rectal: 50-100 mg/4-6 h
Tos: 5-10 mg/4-6 h

Dolor: 30 mg/4-6 h
Dolor:
Oral: 50 mg/8 h
Oral retard: 75-150 mg/24 h
Rectal: 100 mg/24 h
IM-IV: 75 mg/24 h (excepcionalmente 150
mg/24 h)
l
C

Se admite su uso en pacientes
que toman anticoagulantes orales
Se puede utilizar en infusin continua va SC (no en bolos), pero no
Gastropata, ulcus, deterioro de funcin renal, edemas, confusin, precipitacin de asma, angioedema,
rash
Precaucin en insuficiencia heptica.

Algunas presentaciones son no financiables
Observaciones
Nuseas, vmitos, dolor abdominal,

somnolencia
Somnolencia, sequedad de boca,

visin borrosa, nuseas, cefalea
No comercializado en Espaa en
comprimidos ni viales Puede ser
necesario asociar laxante
No financiable
Estreimiento, nuseas, vmitos
Somnolencia, efectos anticolinrgicos
Comp: 25-50 mg
Solucin oral: 20 mg/5 ml
Ampollas bebibles: 15,75 mg
ac
G
de
t
c
r
P
ca
Jarabe: 12 mg/5 ml
Gotas: 10 mg/ml
Tos: 10-20 mg/4-6 h o 30 mg /8h
de
a
Comp:5-10 mg
Ampollas: 10 mg
Supositorios: 5-10 mg
Microenema: 5-10 mg
Prurito por uremia y piel seca: VO: 2 mg/6-8
h, IV: 5 mg/6-8 h
ic
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ac
liz
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n
ci
Nombre
comercial**
ns
Domperidona
Motilium
Cymbalta
Xeristar
Espironolactona
EFG
Aldactone A
Aldactone 100
Epanutin
Neosidantona
Sinergina
Luminal
Gardenal
Gratusminal
Parche liberacin
prolongada:
Fentanillo EFG
Durogesic Matrix
Liberacin rpida:
Actiq (comp
disolucin oral)
Fluconazol EFG
Diflucan
Loitin
DOMPERIDONA
DULOXETINA
ESPIRONOLACTONA
FENITOINA
FENOBARBITAL
FENTANILO
FLUCONAZOL
Frmaco
an
tra
rri
u
c
do
Presentacin
Comp, Caps: 10 mg
Susp: 5 mg/5ml
Supos: 30-60 mg
Caps gastrorresistentes:
30-60 mg
s
m
de
5
o
a
s
de
ac
pu
de
Margen teraputico estrecho

Puede inducir numerosas interacciones
El aumento de temperatura aumenta su absorcin

Ocasionalmente se precisa cambio de parche cada 48 h
Asociar laxante
Mareo, letargia, ataxia, confusin,

reacciones cutneas, excitacin, in
quietud, anemia megaloblstica

urinaria, mioclonias, erupcin local
por parche

cefalea, prurito, fotofobia, mareos,
hepatopata
Aprobado en ficha tcnica para la

neuropata diabtica
El tratamiento debe retirarse de
forma gradual
Observaciones
Nuseas, vmitos, confusin mental,

mareo, cefalea, temblor, insomnio,
discinesias, ataxia, nistagmo, visin
borrosa, erupcin cutnea, hipertrofia
gingival
Impotencia, ginecomastia, letargia,

cefalea, confusin, hiperpotasemia,
hiponatremia
Nusea, sequedad de boca, cefalea, estreimiento
Los efectos extrapiramidales son

raros
Prevencin de candidiasis oral: 50 mg/12 h
Dolor:
Dosis inicial en pacientes no tratados con
opioides: 25 mcg/72 h en parche, incrementar la dosis en 25 mcg/h hasta dosis eficaz.
Tratados con morfina: segn dosis de morfina.
Dolor irruptivo o rescate: 0,2-1,6 mg a demanda (la dosis no puede predecirse a partir de la dosis de mantenimiento)
l
C
Caps: 50-100-150-200 mg
Suspensin: 50-200 mg/5 ml
Vial: 200-400 mg
c
ni
Prevencin secundaria de crisis convulsivas: VO: 60-250 mg/da repartidos en 2

tomas
Sedacin va SC: Induccin: 100-200 mg,
Perfusin SC: 600 mg/da, Rescate: bolos
100 mg
Sedacin va IV: Induccin: 2 mg/kg lento,
Perfusin: 1 mg/kg/h y modificar segn respuesta
t
c
r
P
ca
Parches: 12-25-50-75-100 g
Comp disolucin oral:
0,.2-0,4-0,6-0,8-1,2-1,6 mg
Prevencin secundaria de crisis convulsivas: 4-8 mg/kg/da repartidos en 3 tomas
Ascitis: 100/400 mg/da
Dolor neuroptico: Dosis inicial: 60 mg/da

en dosis nica
DM: 120 mg/da en dosis divididas

VO: 10-20 mg/6-8 h
Va rectal: 60 mg/8 h
de
Comp: 50-100 mg
Gotas: 126 mg/ml
Ampollas: 200 mg
de
la
Caps: 100 mg
Comp: 25-100 mg
s
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bl
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i
t
es
a
u
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.
liz
a
tu
n
ci
ac
257
258
Nombre
comercial**
ns
Fluoxetina EFG
Adofen
Prozac
Reneuron
Lecimar
Luramon
Nodepe
Enema Casen
Furosemida EFG
Seguril
Gabapentina EFG
Gabatur
Neurontin
Glicerina
supostorios
Haloperidol
Atarax
FLUOXETINA
FOSFATOS
FUROSEMIDA
GABAPENTINA
GLICERINA
HALOPERIDOL
HIDROXICINA
Frmaco
an
tra
rri
u
c
do
Presentacin
Caps: 20 mg
Solucin: 20 mg/5 ml
s
m
de
5
o
a
Suspensin rectal
s
de
Comp: 40 mg
Ampollas: 20-250 mg
de
la
pu
Estreimiento: 1 supositorio/24 h
i
l
C
Delirium: Rango de dosis habitual VO, SC,

IM, IV: 0,5-5 mg/2-12 h
Dosis habitual bolos SC: 2,5 mg (cada 30
minutos, mximo 3 veces)
Dosis habitual infusin SC: 5-15 mg/da
Nuseas y vmitos: VO, SC, IV:1,5-5 mg/da
Hipo: VO 3 mg por la noche
Ansiedad: VO: 1,5-5 mg a demanda o pautado 3-10 g/8 h
Sntomas extrapiramidales (distonas y acatisia), hipotensin, fiebre,

sndrome neurolptico maligno, somolencia, agitacin, insomnio, congestin nasal, arritmias, retencin
urinaria, sequedad de boca, visin
borrosa
Reducir la dosis en insuficiencia

renal y en ancianos
Somnolencia, inestabilidad, nuseas, edema, diplopia
No finanaciable
Riesgo de deshidratacin e hipopotasemia

Hiponatremia, hipopotasemia, hipotensin, nuseas, gota, hiperglucemia
Proctitis, escozor anal.
No financiable
Prurito por uremia y piel seca: 25 mg/8-24 h

Precaucin en diabticos, insuficiencia renal y epilpticos
Observaciones
Irritacin local
Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, anorexia, erupcin cutnea, artromialgias, sequedad de boca,
temblores, alucinaciones, somnolencia, vasodilatacin, faringitis,
disnea
t
es
nd
pe
nt
ie
su
Comp: 25 mg
Jarabe: 10 mg/5 ml
t
c
r
P
ca
Comp: 0,5-10 mg
Gotas: 2 mg/ml
Ampollas: 5 mg
Dolor neuroptico:
Dosis inicial: 300 mg 1er da, 300 mg/12h 2
da, 300 mg/8 h 3er da.
Incrementar dosis a escalones de 300 mg/da
Dosis habitual: 1200-1400 mg/da (2 3 dosis)
Hipo: 300-600 mg/8 h
Prevencin secundaria de crisis convulsivas: 100-400 mg/8 h
Ascitis: VO, -IM-IV-SC: 40-80 mg/da
Estreimiento/Impactacin fecal: 1-2 ene

mas segn respuesta
de
de
Supositorios: 0,92-1,85-2,7 g
Comp o caps: 300-400600-800 mg
Dosis habitual: 20 mg
ac
ic
bl
n
i
t
es
a
u
c
ni
liz
a
tu
ac
Somnolencia, sequedad de boca,

visin borrosa, nuseas, cefalea
a
n
ci
Nombre
comercial**
ns
Bondronat
Ibuprofeno EFG
Algiasdin
Espidifen
Neobrufen
Dolorac
Saetil
Tofranil
Plantago ovata
Metamuci
Plantaben
Itraconazol EFG
Canadiol
Hongoseril
Sporanox
Fungarest
Fungo zeus
Ketoisdin
Micoticum
Panfungol
Algikey
Droal
Tonum
Toradol
IBANDRONICO,
CIDO
IBUPROFENO
IMIPRAMINA
ISPGULA (Plantago
Ovata)
ITRACONAZOL
KETOCONAZOL
KETOROLACO
Frmaco
an
tra
rri
u
c
do
Presentacin
Comp: 50 mg
Vial: 2-6 mg
Comp: 400-600 mg
Sobres: 400-600 mg
(Gelofeno)
s
m
de
5
o
a
de
s
pu
Prevencin de candidiasis oral: 100 mg/12 h
G
i
l
C
Dolor:
VO: 10 mg/6-8 h
IV-IM-SC: 10-30 mg/6-8 h
Prevencin de candidiasis oral: 400 mg/da
c
ni
Comp: 10 mg
Ampollas: 10-30 mg
Estreimiento: VO: 3,5-1 g/da
ac
a
de
Comp: 200 mg
Suspensin: 100 mg/5 ml
Tenesmo vesical: 25-50 mg/da

Antidepresivo: 50-100 mg/da
Dolor y fiebre:
VO: 400-600 mg/6-8 h
Rectal: 500 mg/8 h
Dosis mxima: 2.400 mg/dia
Tenesmo vesical: VO: 400-600 mg/8 h
Rectal: 500 mg/8 h
Hipercalcemia: Solucin para perfusin IV: 24 mg en 15 minutos mnimo (diluido con 100 ml
de cloruro sdico al 0,9% o glucosado 5%)
de
Caps: 100 mg
Vial:250 mg
Sobres: 3,5 g
Grag: 10-25-50 mg
Caps: 75-150 mg
s
de
la
ic
bl
n
i
t
es
a
u
t
c
r
P
ca

Los AINE son la primera opcin en
dolor seo
Riesgo de hemorragia mayor que
otros AINE
Frmaco de uso hospitalario
Se puede utilizar va SC, pero no

hepatopata
hepatopata
rash
Sequedad de boca, sedacin, retencin urinaria, hipotensin ortosttica,

alteraciones cardiovasculares
Mantener buena hidratacin para

evitar la obstruccin
Financiable

Pacientes que toman anticoagulantes orales
rash
Flatulencia, distensin abdominal

Uso hospitalario
Observaciones
Fiebre, pseudogripe, nauseas, anorexia, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, artralgias, mialgias, anemia
t
es
nd
pe
liz
a
tu
a
nt
ie
e
su
n
ci
ac
259
260
Nombre
comercial**
ns
Lactulosa
Duphalac
Belmalax
Lamotrigina EFG
Lamictal
Labileno
Crisomet
Levotuss
Tautoss
Sinogan
Lidocaina
Xilonibsa
Octocaine
Loperamida
Fortasec
Elissan
Imodium
Loperan
Protector
Salvacolina
Taguino
Loperkey
Imodium Flas
LACTULOSA
LAMOTRIGINA
LEVODROPROPIZINA
LEVOMEPROMAZINA
LIDOCANA
LOPERAMIDA
Frmaco
an
tra
rri
u
c
do
Presentacin
Solucin: 3,33 g/5 ml
Sobres: 10 g
s
m
Comp dispersables: 2-525-50-100-200 mg
de
5
o
a
de
s
ac
Disnea: VO, SC: 2,5-10 mg
Delirium: Rango de dosis habitual VO, SC,
IM: 12,5-50 mg/4-12 h
Dosis habitual bolos SC: 12,5 mg (cada 30
minutos, mximo 3 veces)
Dosis habitual en infusin SC: 50-200 mg/da
Ansiedad: VO: 25-75 mg/dia en 2-3 tomas
Sedacin va SC: Induccin: 12,5-25 mg,
Perfusin: 100 mg/da, Rescate: 12,5 mg
Sedacin va IV: la mitad de la dosis empleada por va SC
de
de

(levomepromazina se conoce tambin como methotrimeprazina)
Ms sedante que haloperidol, alternativa a haloperidol en paciente
con delirium con agitacin intensa
Somnolencia, sedacin, sequedad

de boca, estreimiento, retencin
urinaria, sntomas extrapiramidales
Riesgo de aspiracin
No opioide
Puede tardar hasta 3 das en hacer efecto

Laxante osmtico
Observaciones
Erupcin cutnea, nuseas, pirosis,

dispepsia, diarrea, astenia, somnolencia, cefalea, vrtigo
Erupcin cutnea, nuseas, vmitos,

diarreas, fiebre, linfadenopatas, disfuncin heptica, alteraciones sanguneas, confusin, alucinaciones,
nistagmo, diplopia, visin borrosa
Flatulencia, clicos, molestias abdominales, calambres
a
y
pu
Diarrea: Dosis inicial 4 mg y seguido de 2
mg tras cada deposicin hasta un mximo
de 16 mg/da
Tos: 5 ml/6-8 h nebulizado
l
C
c
ni
Comp: 2 mg
Suspensin: 0,2 mg/ml
Liotabs: 2 mg (Imodium
Flas)
Tos: 60 mg/8 h
Prevencin secundaria de crisis convulsivas: 100-200 mg/da repartidos en 2 tomas
Estreimiento: Tratamiento del estreimiento crnico: inicialmente 15 ml (10 mg)/12 h, a

partir de los 2-3 das 15-30 ml/da
Prevencin de estreimiento: 15 ml (10 mg)/
8-24 h
t
c
r
P
ca
Ampollas al 2%
Comp: 25-100 mg
Gotas: 40 mg/ml
Ampollas: 25 mg
Gotas. 60 mg/ml
Jarabe: 30 mg/5 ml
s
de
la
ic
bl
n
i
t
es
a
u
t
es
Dolor abdominal, mareo, somnolencia, urticaria, ileo paraltico, distensin abdominal
nd
pe
liz
a
tu
a
nt
ie
e
su
n
ci
ac
Nombre
comercial**
ns
Loratadina EFG
Civeran
Clarytine
Velodan
Lorazepam EFG
Idalprem
Orfidal
Lormetazepam EFG
Noctamid
Loramet
Eupeptina
Magnesia Cinfa
Magnesia San
Pellegrino
Borea
Maygace
Megefren
Metasedin
Metamizol EFG
Nolotil
Lasain
Algi Mabo
Dolemicin
LORATADINA
LORAZEPAM
LORMETAZEPAM
MAGNESIO, SALES
MEGESTROL
ACETATO
METADONA
METAMIZOL
Frmaco
an
tra
rri
u
c
do
Comp: 10 mg
Jarabe: 5 mg/5ml
Presentacin
s
m
de
Comp: 1-5 mg
de
o
a
s
s
de
la
pu
Anorexia/caquexia: VO dosis inicial: 160

mg/da
VO dosis habitual: 320-800 mg/da
l
C
Duracin intermedia. Induccin y

mantenimiento del sueo
Poca sedacin diurna
Duracin intermedia. Induccin y
mantenimiento del sueo
Poca sedacin diurna
No financiable
Tarda semanas en aparecer su

efecto por lo que se recomienda
en pacientes con esperanza de
vida >2-3 meses
Vida media larga con riesgo de
acumulacin
La insuficiencia renal y heptica
no interfieren en su eliminacin
Gran variabilidad interindividual
en la dosis
Manejo por personal experto
Asociar laxante

Riesgo de hipermagnesemia en insuficiencia renal
Nuseas, vmitos, debilidad, edema, tensin mamaria, alopecia, rubor.

urinaria, mioclonias
Observaciones

Menos sedante que los antihistamnicos tradicionales
Dolor y fiebre:
VO: 500-2000 mg/6-8 h
IV-IM: 2000 mg/6-8 h
Dolor:
VO, SC, IM: dosis inicial: 5-10 mg/6-8 h
ajustado segn respuesta
Si se utiliza de forma prolongada no administrar con intervalo inferior a 12 h
t
c
r
P
ca
Capsulas: 500/575 mg
Sobres: 500-1000 mg
Supositiorios: 1000 mg
Ampollas: 2000 mg
ac
a
de
Comp: 5-30-40 mg
Ampollas: 10 mg
Estreimiento: VO: 2,4-3,6 g/da
Insomnio: VO: 0,5-2 mg al acostarse
Disnea con ansiedad:

VO: 0,5-1 mg/4-12 h
o a demanda
Insomnio: VO: 0,5-2 mg al acostarse
Vmitos anticipatorios: VO: 2-4 mg/da
de
Comp: 40-160 mg
Sobres: 160 mg
Suspensin: 200 mg/5 mL
(Maygace Altas Dosis)
Suspensin: 1g/5 ml
Sobres: 2,4 -3,6 g
Comp: 1-2 mg
Prurito por uremia y piel seca: VO: 10 mg/da
ic
bl
n
i
t
es
a
u
c
ni
t
es
nd
pe
e
nt
ie
Reaccin cutnea, agranulocitosis,

anemia aplsica, hipotensin, anafilaxia
su
ac
liz
a
tu
a
n
ci
261
262
Nombre
comercial**
ns
Rubifen
Omozin
Muziplasma
Metilprednisolona
Urbason
Solu Modern
Primperan
Metronidazol Vias
Rozex
Lantanon
Midazolam EFG
Dormicum
METILFENIDATO
METILCELULOSA
METILPREDNISOLONA
METOCLOPRAMIDA
METRONIDAZOL
MIANSERINA
MIDAZOLAM
Frmaco
an
tra
rri
u
c
do
Presentacin
Comp: 5-10-20 mg
Comp lib prolongada: 1838-54 mg
s
m
de
de
5
o
a
s
la
pu
Evitar la exposicin solar

En una o varias tomas diarias

Mnimos efectos anticolinrgicos.

Precaucin en pacientes con diabetes mellitus, epilepsia e insuficiencia
heptica o renal
Aumento de apetito, ictericia, hipotensin, alteracin del ritmo cardiaco,
anafilaxia, trombosis, broncoespasmo, depresin respiratoria, somnolencia, confusin, ataxia, amnesia,
alucinaciones, debilidad muscular
Contraindicado en obstruccin
intestinal
Efectos extrapiramidales, somnolencia, agitacin, diarrea, depresin,

arritmias por va IV
Irritacin cutnea

habitualmente no se precisa retirada gradual

psiquicos (hipomana, depresin, insomnio, apata, psicosis), dispepsia,
ulcus, retencin hidrosalina, HTA
Crisis convulsiva: IV, SC: 10-15 mg

Mioclonias por opioides: VO, IV, SC:
5-10 mg
Hipo intratable: Bolos de 5-10 mg IV-SC y
continuar con perfusin de 30-60 mg/da
Ulcera cutnea neoplsica: 1 aplicacin/8 h
Mantener buena hidratacin para

evitar la obstruccin
No financiable

su eficacia
Contraindicaciones: angina, arritmias o HTA grave, depresin grave, sntomas psicticos, tendencias suicidas
Administrar por la maana o medioda por posible efecto de insomnio
Observaciones
Flatulencia, distensin abdominal
Dolor abdominal, nuseas, sequedad de boca, taquicardia, arritmias,

insomnio, nerviosismo, mareo, angor, psicosis
Comp: 7,5 mg
Ampollas: 5-15-50 mg
Nuseas y vmitos: Dosis habitual VO, SC,

IM, IV: 15-60 mg/da en 2-4 tomas
Nuseas y vmitos relacionados con quimioterapia (va parenteral): 40-60 mg/da
Hipo: VO, IV, SC: 10 mg/6-8 h
de
l
C
c
ni
Comp: 10-30 mg
ac
a
a
u
Gel 0,75%
Anorexia/caquexia: VO: 32 mg/da

VI: 125 mg/da
Estreimiento: VO: 1500 mg/24 h
Anorexia/caquexia: VO: 5-15 mg/da

Depresin: VO: 5-30 mg/da
de
t
es
Comp: 10 mg
Gotas: 2,6 mg/ml
Solucin: 5 mg/5 ml
Ampollas: 100 mg
Comp: 4-16-40 mg
Vial: 8-20-40-125-250-5001000 mg
Caps: 500 mg
s
de
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c
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P
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pe
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ac
Nombre
comercial**
an
tra
ns
rri
u
c
Mirtazapina EFG
Vastat
Rexer
Modiodal
MODAFINILO
5
s
MIRTAZAPINA
do
s
m
de
o
a
s
de
Insomnio asociado a depresin y/o anorexia: 15-30 mg al acostarse
Prurito por uremia o paraneoplsico: 7,515 mg/da
l
C
Comp: 100 mg
Ulcera cutnea neoplsica: 1-2 aplicaciones/da
de
Comp. 15-30 mg
Solucin. 15 mg/ml
Solucin 6%
Crema 6%
Disnea con ansiedad: VO: 7,5 mg a demanda o pautado 7,5 mg/8 h
Delirium con agitacin intensa: Bolos
SC, IV: 2,5-5 mg y repetir hasta que ceda.
Mantenimiento en perfusin IV, SC: 20-100
mg/da
Sedacin va SC:
Induccin: 2,5-5 mg
Perfusin: 0,4-0,8 mg/h
Rescate: bolos 2,5-5 mg
Doble dosis si tomaba previamente benzodiazepinas
Sedacin va IV:
Induccin: 1,5-3 mg cada 5 min hasta que
est sedado (la dosis requerida ser la dosis
de induccin)
Perfusin: dosis de induccin x 6
Rescate: dosis de induccin
ac
Miltex
Presentacin
de
la
de
MILTEFOSINA
MIDAZOLAM
Frmaco
ic
bl
n
i
t
es
a
u
t
c
r
P
ca
c
ni
Anorexia/caquexia: VO: 200-400 mg/da
Medicamento de diagnstico hospitalario

Existe la presentacin de comprimidos bucodispersables

su eficacia, poca experiencia de
uso
Contraindicado en ansiedad
grave
Precaucin en insuficiencia renal,
heptica, alteraciones cardiovasculares, depresin, mana y psicosis
Aumento del apetito, edema, sedacin, hipotensin postural, ensoaciones anmalas, mana, temblor,
convulsiones, artralgias, acatisia.
Dolor abdominal, nuseas, sequedad de boca, taquicardia, arritmias,
insomnio, nerviosismo, mareo, angor, psicosis.
Observaciones
Intolerancia local, irritacin cutnea,

nuseas, vmitos
t
es
nd
pe
nt
ie
su
liz
a
tu
a
n
ci
ac
pu
263
Nombre
comercial**
an
tra
264
ns
Liberacin
prolongada:
MST Continus
MST Unicontinus
Skenan
Liberacin rpida:
Sevredol
Liberacin rpida
solucin oral:
Oramorph
Inyeccin:
Cloruro mrfico
Antaxone
Celupan
Revia
Naproxeno EFG
Aliviomas
Antalgin
Denaxpren
Lundiran
Momen
Naproxyn
Tacron
Nifedipino EFG
Adalat
Sandostatin
NALTREXONA
NAPROXENO
NIFEDIPINO
OCTRETIDO
rri
u
c
MORFINA
Frmaco
Comp: 10-15-30-60-100200 mg
Caps: 30-90-120 mg
Sobres: 30 mg
Ampollas: 10-20 mg
Presentacin
do
s
m
de
de
5
o
a
s
la
pu
s
de
Prurito por colestasis: VO: Inicio 12,5/12 h

Aumentar hasta dosis de mantenimiento
50-300 mg/da
de
a
Dolor: VO o rectal: 500 mg/12 h
Tenesmo vesical: VO, rectal: 500 mg/12 h
c
ni
de
ca
l
C
Antagoniza los efectos de los

opiodes

Los AINE son la primera opcin en
dolor seo
Puede producir hipotensin, sobre todo va SL

ansiedad, nerviosismo, insomnio,
diarrea, estreimiento, mareo, irritabilidad
rash
Hipo: VO: 10-20 mg/8 h
Cefalea, rubefaccin, mareo, palpitaciones, taquicardia, hipotensin,

edema, prurito, urticaria, estreimiento o diarrea, astenia, parestesias.
Diarrea (refractaria): SC: 50-500 g/da

Obstruccin intestinal SC: 300-800 g/da,
Infusin SC: 300-600 g/da
Dosis mxima: 1500 g/da
Vial: 50-100 g
nt
ie
Nuseas, vomitos
Se puede administrar por va SC

Medicamento de diagnstico hospitalario (indicaciones no recogidas en ficha tcnica)
No tiene techo teraputico salvo

por la aparicin de efectos adversos
Asociar laxante
Antdoto: Naloxona
Observaciones

Caps: 10 mg
Caps: 230 mg
Comp recub: 550-500 mg
Comp entericos: 250-500 mg
Sobres: 200-500 mg
Caps: 25 mg
Comp recubiertos: 50 mg
ac
Dolor:
VO: 10-30 mg/ 4 h
Formas retard:10-30 mg/ 12 h
Va SC-IM: mitad de la dosis de la VO
Aumentos de dosis: 25-50% de la dosis
Puede darse el doble de la dosis al acostarse para evitar una toma
Dolor irruptivo: 1/6 de la dosis total diaria
(liberacin rpida)
Disnea: Si no est en tratamiento con morfina: VO, SC: 2,5-5 mg/4 h
Si est en tratamiento con morfina: aumentar la dosis un 25-50%
Tos:
VO: 2,5-5 mg/4-6 h
ic
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n
i
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u
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c
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P
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Nombre
comercial**
an
Omeprazol EFG
Audazol
Belmazol
Gastrimu
Omapren
Parizac
Ulceral
Ulcometion
Ondansetrn EFG
Yatrox
Zofran
Ditropan
Dresplan
Liberacin
prolongada:
Oxycontin
Liberacin rpida:
Oxynorm
Kepivance 6,25
mg polvo
Aredia
Linoten
Pamifos
Xinsodona
OMEPRAZOL
ONDANSETRON*
OXIBUTININA
OXICODONA
PALIFERMINA
PAMIDRONICO,
CIDO
Frmaco
ns
rt a
d
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u
c
Caps: 20-40 mg
Vial: 40 mg
Presentacin
e
sd
os
m
s
de
5
de
Dolor:
Dosis inicial: 10 mg/12 h
Liberacin rpida (dolor irruptivo): 4,5-18
mg a demanda
Dolor seo: Perfusin IV: 90 mg en 250 ml

en 2 h cada 3-4 semanas
En pacientes con mieloma mltiple no exceder 90 mg en 500 ml durante 4 h
Hipercalcemia: Perfusion IV: 30-90 mg en
2-4 h (no exceder 90 mg en 500 ml durante
4 horas)
Mucositis en pacientes con neoplasias hematolgicas sometidos a tratamiento mieloablativo: IV: 60 mcg/kg/da, 3 das antes y
3 despus del tratamiento mieloablativo.

Se ha descrito osteonecrosis
maxilar (se recomienda revisin
dental previa al tratamiento)
Uso hospitalario
Alteracin del gusto, engrosamiento

o decoloracin de la piel, erupcin,
prurito y eritema, artralgia, edema,
dolor y fiebre
Fiebre, pseudogripe, nauseas, anorexia, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, artralgias, mialgias,
anemia
265
quimioterapia.
en
su
ac
Ajustar dosis en insuficiencia renal

y heptica
Asociar laxante
Aumenta su eficacia si se asocia

dexametasona
Comprimidos: diagnstico hospitalario
Ampollas: Uso Hospitalario
Observaciones


palpitaciones, taquicardia, desorientacin, anorexia, rubefaccin facial
Estreimiento, cefalea, rubefaccin,

hipo, alteraciones visuales, mareo,
movimientos involuntarios, convulsiones

flatulencia, diarrea, cefalea, mareo,
sequedad de boca, somnolencia,
insomnio, visin borrosa, reac de
hipersensibilidad, confusin, agitacin, alucinaciones
ca
es
pe
Vial: 15-30-60-90 mg
Tenesmo vesical: 2,5-5 mg/6-12 h
de
Viales: 6,25 mg
Nuseas y vmitos: VO, SC, IV: 12-24 mg/da

Va y dosis variable segn riesgo de emesis
Prurito por uremia y por opioides: VO, SC:
4-8 mg/8 h
de
Comp liberacin
prolongada:
10-20-40-80 mg
Caps liberacin rpida:
4,5-9-18 mg
Solucin oral: 10 mg/ml
Hipo: 20 mg/da
ci
Comp: 5 mg
Comp: 4-8 mg
Ampollas: 4-8 mg
a
la
b
pu
a
lic
n
ta
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u
Pr
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ct
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ln
C
i
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te
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ci
n.
Nombre
comercial**
Paracetamol EFG
Termalgin
Efferalgan
Xumadol
Gelocatil
Dolostop
Analgiplus
Apiretal codena
Cod efferalgan
Coxumadol
Dolgesic codena
Dolomedil
Fludeten
Gelocatil codena
Termalgin codena
Emuliquen simple
Hodernal
Paroxetina EFG
Casbol
Motivan
Frosinor
Paratonina
Seroxat
Frmaco
PARACETAMOL
PARACETAMOL+
CODEINA
PARAFINA
PAROXETINA
an
rri
u
c
tra
266
Salagen
Estreimiento: VO: 15 ml/12-24 h
Depresin:dosis habitual 20 mg/da

Prurito por neoplasias hematolgicas u
opioides: 20 mg/da
Comenzar con dosis bajas en ancianos (10
mg)
c
ni

Laxante estimulante
No financiable
Precaucin: asma y EPOC, enfermedad cardiovascular, alteraciones cognitivas o psiquitricas. Los

colirios pueden utilizarse por va
oral (4-6 gotas/8 h disuelto en
zumo)
Cefalea, sndrome seudogripal, sudoracin, nuseas, dolor abdominal,

estreimiento, rubor, HTA, palpitaciones, hipersecrecin bronquial

Tarda semanas en hacer efecto
No financiable
Puede ser necesario asociar

laxante
Existe una presentacin en jarabe
pero con dosis bajas
Observaciones
Calambres abdominales, diarrea
Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, anorexia, erupcin cutnea, artromialgias, sequedad de boca,
temblores, alucinaciones, somnolencia, vasodilatacin, faringitis,
disnea, bostezos
Ver paracetamol y codena
Escasa toxicidad. Rash, toxicidad

heptica, fiebre
a
y
Xerostoma: 5-10 mg/8 h
Estreimiento: 5-10 mg por la noche
l
C
t
es
nd
pe
Comp: 5 mg
Gotas: 7,5 mg/ml
Comp: 20 mg
Sobres: 7,17 g
Solucin: 4 g/5 ml
Emulsin: 2,39 g/5 ml
s
de
G
PILOCARPINA
Dolor: VO: 500-650/30 mg 1-2 comp/6 h

Dosis mxima: 4 g de paracetamol
Comp: 500/30, 500/15 mg,

500/10, 325/15, 650/30,
300/30
Comp efervescentes:
500/30
Sobres: 500/30
Caps: 300/14
Solucin: 120/12 mg/5 ml
Supos: 650/28
de
la
a
de
Contumax
Evacuol
Ezor
Gutalax
Lubrilax
Skilax
Dolor y fiebre:
VO: 500-1000 mg/4-6 h
IV: 1000 mg/6 h
Dosis mxima: 4 g/da
Comp: 500/650/1000 mg
Comp efervesc: 1000 mg
Sobres: 650/1000 mg
Supositiorios: 650 mg
Vial IV: 1000 mg
Presentacin
5
s
ac
de
t
es
a
u
PICOSULFATO
SODICO
ns
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s
m
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P
ca
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Nombre
comercial**
ns
Movicol
Betadine Oral
Estilsona
Prednisona
Dacortin
Lyrica
Frinova
Propofol
Ivofol
Recofol
Diprivan
Rifaldin
Rimactan
POLIETILENGLICOL
POVIDONA YODADA
PREDNISOLONA
PREDNISONA
PREGABALINA
PROMETAZINA
PROPOFOL
RIFAMPICINA
Frmaco
an
tra
rri
u
c
do
Presentacin
Solucin tpica: 10 mg
Sobres: 13,125 g
s
m
Anorexia/caquexia: VO: 10 mg/da
Rango de dosis: 10-30 mg/da
Hipercalcemia: VO: 40-100 mg/da
Astenia: 20-40 mg/da
Disnea en pacientes con asma, EPOC, linfangitis carcinomatosa o tumores obstructivos de la va area: VO: 20-40 mg/da
Comp: 2,5-5-10-30-50 mg
Mucositis: Enjuagues 10 ml/8-12 h
Estreimiento: 1 sobre/8-24 h
Gotas: 13.3 mg/ml
de
de
5
o
a
s
pu
Disnea: VO, IM, IV: 25 mg/8-12 h o a demanda
No financiable
habitualmente no precisa retirada
gradual
Se efecto es temporal (2-4 semanas) por lo que se recomienda en

pacientes con esperanza de vida
<4 semanas
habitualmente no precisa retirada
gradual
Reducir la dosis en insuficiencia
renal y en ancianos
Como frmaco adyuvante o de

segunda lnea, si no se puede administrar opioides o asociados a
stos
Previamente suspender perfusin
de BZD o neurolpticos y reducir
De uso hospitalario
Colorea de naranja la orina, saliva
y otros fluidos corporales

psiquicos (hipomana, depresin, insomnio, apata, psicosis), dispepsia,
Hiperglucemia, miopata, sd Cushing, osteonecrosis, trastornos psiquicos (hipomana, depresin, insomnio, apata, psicosis), dispepsia,
Mareo, somnolencia, ataxia, reduccin de la concentracin, temblor,

taquicardia, efectos gastrointesitnasles, visin borrosa, diplopia, vrtigo, disfuncin erctil, astenia, polidipsia
Hipotensin ortosttica, sintomas
extrapiramidales
Nuseas, hipotensin, tos, bradicardia, cefaleas, mareos, temblores,

vmitos, flebitis
Anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, cefalea, somnolencia, pseudogripe, anemia hemoltica, edema,
debilidad muscular, alteracin de
las pruebas hepticas
Prurito por colestasis: VO: 300-600 mg/812 h
Sedacin IV: Induccin: 1-1,5 mg/kg

Perfusin: 2 mg/kg/h, Rescate: bolos de
50% de la dosis de induccin
No financiable
Observaciones
Irritacin local
Distensin y dolor abdominal, nuseas.
Caps: 300-600 mg
Vial: 600 mg
Dolor neuroptico: Dosis inicial: 50-150

mg/da en 2-3 dosis. Incrementar en 50-150
mg cada semana
l
C
c
ni
Viales: 10-20 mg
ac
a
de
Jarabe: 5 mg/5 ml
Vial: 50 mg
de
Caps: 25-75-150-300 mg
s
de
la
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a
u
t
c
r
P
ca
t
es
nd
pe
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ie
su
liz
a
tu
a
n
ci
ac
267
Salbutamol EFG
Ventolin
Buto air
Buto asma
Ventilastin
Laxante Bescansa
Normal
Laxante Salud
Laxante Olan
Modane
Puntual
Pursenid
Sertralina EFG
Besitran
Aremis
Altisben
Depesert
Torecan
Detrusitol
Urotrol
SALBUTAMOL
SEN (Cassia
angustifolia)
SENOSIDOS A y B
SERTRALINA
TIETILPERAZINA
TOLTERODINA
tra
268
Aerosol: 100 mcg/pulacin
Cartucho: 100 mcg/dosis
Solucin respirador: 0,5%
Presentacin
Estreimiento: 12-36 mg/24 h
Grageas: 12 mg
Solucin gotas: 30 mg/ml
pu
Caps: 15-25-50 mg
Comp: 25-50-100-200 mg
Comp: 2 mg
Grageas: 6,5 mg
Supositorios: 6,5 mg
Comp: 50-100 mg
Depresin: 50-200 mg
Estreimiento: 7,5 mg/8-24 h
Disnea en pacientes con obstruccin reversible: inhalado 1-2 pulsaciones a demanda
Comp: 7,5 mg
s
VO, rectal: 6,5 mg/8-24 h
Tenesmo vesical: 2 mg/12 h
de
Topamax
Bipomax
ns
do
de
o
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de
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t
c
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P
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TOPIRAMATO
Nombre
comercial**
Frmaco
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u
c
s
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de
s
de
la
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bl
n
i
t
es
a
u
Laxante estimulante
No financiable
Ms sedante que fluoxetina, menor riesgo de interacciones
Contraindicado en enfermos epilpticos, insuficiencia renal o heptica
Antihistamnico

Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, anorexia, erupcin cutnea, artromialgias, sequedad de boca, temblores, alucinaciones, somnolencia,
vasodilatacin, faringitis, disnea
Sedacin, somnolencia, alteraciones digestivas
palpitaciones, taquicardia, desorientacin, dispepsia, fatiga, flatulencia,
dolor torcico, edema, parestesia
Laxante estimulante
No financiable
c
ni
l
C
a
Prevencin secundaria de crisis convulsivas: 100-200 mg/12 h
Observaciones
Palpitaciones, cefalea, temblor
Nuseas, dolor abdominal, dispepsia, sequedad de boca, disgeusia,

prdida de peso, parestesias, cefalea, fatiga, mareo, alteracin del
lenguaje, somnolencia, insomnio,
alteracin de la memoria y concentracin, ansiedad, depresin
t
es
nd
pe
nt
ie
su
ac
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a
tu
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ci
Nombre
comercial**
ns
Tramadol EFG
Adolonta
Dolodol
Ceparidin
Tioner
Tralgiol
Pazital
Pontalsic
Zaldiar
Amchafibrin
Deprax
Halcion
Depakine
Depakine Crono
Milzone
Sonata
Zometa
Aclasta
TRAMADOL
TRAMADOL+
PARACETAMOL
TRANEXMICO,
CIDO
TRAZODONA
TRIAZOLAM
VALPROATO
SODICO
ZALEPLON
ZOLEDRONICO,
CIDO
Frmaco
an
tra
rri
u
c
do
Presentacin
Caps: 50 mg
Gotas: 100 mg/ml
Vial: 100 mg
s
m
de
de
5
o
a
s
pu
Nuseas, diarrea, aumento de peso,

trombopenia, hiperactividad, agresividad, ataxia, temblor, hepatopata, pancreatitis
Sequedad de boca, sedacin, retencin urinaria, hipotensin ortosttica, alteraciones cardiovasculares, priapismo
Nuseas, dolor abdominal, diarrea,

mialgias, debilidad, rabdomilisis
con mioglobinuria, trombosis
Ver tramadol
Mareo, confusin, sudoracin, hipotension postural, nuseas, sequedad de boca
Dolor seo: Perfusin IV: 4 mg/100 ml en 15

minutos como mnimo, cada 3-4 semanas
Hipercalcemia: Solucin para perfusin IV:
4 mg en 15 minutos mnimo (diluido con 100
ml de cloruro sdico al 0,9% o glucosado
5%)
Prevencin secundaria de crisis convulsivas: VO 20-30 mg/kg/da repartido en 2-3

tomas
l
C
t
es
Vial: 4 mg
Insomnio: 0,125 mg al acostarse
i
ca
Comp: 5-10 mg
Insomnio (sobre todo asociado a depresin): 25-100 mg al acostarse

Depresin: VO: 100-300 mg
Dosis mxima: 400 mg/da, ancianos 200
mg/da
t
c
r
P
Comp: 150-200-300-500 mg
Sobres: 500-1000 mg
Vial: 300-400 mg
Hemorragia: VO: 1-1,5 g/8-12 h

IV, IM: 0,5-1 g/8-12 h
ac
a
de
Comp: 0,125 mg
Dolor: VO: 75/650 mg/6-8 h (2 comp/6-8 h)

Dosis mxima: 8 comp/da
Dolor:
VO: 50-100 mg/6-8 h
SC-IM: 50- 100 mg/6-8 h
de
Comp: 100 mg
Comp: 500 mg
Ampollas: 500 mg
Comp : 37,5/325 mg
s
de
la
ic
bl
n
i
t
es
a
u
c
ni
nd
pe
Fiebre, pseudogripe, nuseas, anorexia, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, artralgias, mialgias,
anemia
nt
ie
su
ac
liz
a
tu
Observaciones

Uso hospitalario

Se administra por la noche (efecto

sedante). Menos efectos anticolinrgicos, cardiovasculares y extrapiramidales.

Reducir dosis en ancianos e insuficiencia renal
Menor somnolencia y estreimiento que codena, pero mayor riesgo
de interacciones (ISRS, antidepresivos tricclicos, triptanes, IMAO,
anticoagulantes orales, bupropion, neurolpticos)
Se puede administra va SC
n
ci
269
270
Nombre
comercial**
ns
Limovan
Siaten
Datolan
Zopicalma
ZOPICLONA
do
Comp: 7,5 mg
Comp: 10 mg
Presentacin
5
o
a
s
s
de
Insomnio: 7,5 mg al acostarse
VO: va oral. SC: subcutnea. IV: intravenosa. IM: intramuscular. SL: sublingual. Comp: comprimidos. Caps: cpsulas.
Zolpidem EFG
Dalparn
Stilnox
ZOLPIDEM
Frmaco
an
tra
rri
u
c
s
m
de
ic
bl
de
*** Uso de la va SC: no recogido en la ficha tcnica.

*** La relacin de nombres comerciales no es exhaustiva
*** Algunas indicaciones sealadas no estn contempladas en la ficha tcnica
Observaciones


liz
a
tu
a
c
ni
la
ac
n
i
de
t
es
a
G
a
u
de
t
c
r
P
ca
l
C
a
y
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
pu
Anexo 6.Administracin de frmacos por va

subcutnea en cuidados paliativos
Indicaciones de uso de la va subcutnea
La utilizacin de la va subcutnea est indicada en aquellas circunstancias en las que el paciente no puede tomar la medicacin por va oral o cuando los sntomas no estn suficientemente
controlados por esta va. En la prctica, las situaciones en las que la va subcutnea se conside- n.
i
ra como la opcin de primera eleccin son: nuseas y vmitos incontrolados, disfagia grave,ac
z
li
sndrome de oclusin intestinal no candidato a tratamiento quirrgico, sedacin paliativa, aagiu
t
tacin, convulsiones y atencin en la agona. Aunque poco frecuentes en la prctica diaria,
ac las
u
situaciones que desaconsejan la utilizacin de la va subcutnea para la administracin
s de fre
t
macos son la anasarca, los estados de shock y las coagulopatas severas.
n
Tcnica para la utilizacin de la va subcutnea
t
es
i
nd
e
p
y
La medicacin se puede administrar de dos maneras: en forma deabolos
o en infusin conc
i
n
tinua empleando los dispositivos (bombas de infusin) existentes
en
el
mercado;
estos ll
C
timos son de eleccin pues se evita el efecto bolo y permiten
a la administracin conjunta
ic
t
de mezclas de diversos frmacos.
c
r
P mecnicas o electrnicas depenLas bombas de infusin pueden ser elastomricas,

de
diendo del mecanismo utilizado. Muchas de ellasa permiten adems la administracin de
u
G dolor irruptivo, por ejemplo).
frmacos en bolos en caso de ser necesario (por
ta
Material necesario
n
i
de
es
Bomba de infusin
ac
Jeringas
ic
l
ub
Aguja tipo palomilla 25pG
la transparentes
Tiras adhesivas y apsitos
e
d
Suero fisiolgico oesagua para inyeccin
d (clorhexidina, povidona yodada)
Solucin antisptica
s
o
Guantes
a
El procedimiento
comienza con la insercin de una palomita con aguja metlica 23de
s
25G o un catter
de plstico en el tejido celular subcutneo y su fijacin con un apsito
m
adhesivodtransparente
que permita visualizar la zona de puncin.
o
rri
u localizaciones anatmicas ms frecuentemente utilizadas son la torcica anterior

Las
sc
n
infraclavicular,
la deltoidea, el abdomen y la cara anteroexterna del muslo, evitando las
tra
zonas
con
alteraciones
cutneas (figura 1).
n
a
Es conveniente revisar peridicamente la zona de insercin de la palomita para la deteccin

de problemas locales (induracin o edema, enrojecimiento, infeccin, hematoma) que comprometan la absorcin de la medicacin o la salida accidental de la palomita, cambiar el punto de
insercin de la palomita cuando aparezcan problemas locales que dificulten la absorcin y evitar
la administracin en bolos de volmenes de medicacin mayores de 2 ml, pues es ms dolorosa
y favorece la aparicin de induracin y eritema, sobre todo en el caso de inyecciones repetidas.
271
Figura 1.Zonas de puncin recomendadas para la va subcutnea
(modificada y reproducida con el permiso de Fisterra

http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/subcutanea.asp)
1. Infraclavicular
2. Deltoidea
3. Abdomen
4. Muslo
liz
a
tu
c
ni
Medicacin administrada por va subcutnea

ti
ca
l
C
t
es
nd
pe
nt
ie
su
n
ci
ac
c
Pueden administrarse varios frmacos simultneamente
r aunque su compatibilidad en un
P
mismo dispositivo no est bien establecida en muchas
e ocasiones
G
Tabla 1. Frmacos ms utilizados por va SC en CP

ta
es
Morfina
Butilescopolamina
s
o
Midazolam
Dolor, disneaac
lic
b
pu
a
l
Estertores
premortem, sialorrea, secreciones
de
respiratorias,
obstruccin intestinal
s
e
Presentaciones
Amp 1 ml 1% = 10 mg
Amp 1 ml 2% = 20 mg
Vial 20 ml 2% = 400 mg
Amp 1ml = 20 mg
Convulsiones, sedacin paliativa
Amp 3ml = 15 mg
Amp 5 ml = 5 mg
Nuseas y vmitos
Amp 2ml = 10 mg
Amp 20 ml =100 mg
Nuseas y vmitos por opiodes, vmitos en la

obstruccin intestinal, delirium
Amp 1ml = 5 mg
Ansiedad/agitacin
Amp 1 ml = 25 mg
Mltiples indicaciones en CP
Amp 1 ml = 4 mg
Amp 5 ml = 40 mg
Ketorolaco
Dolor, fiebre
Amp 1 ml = 10 mg
Amp 1 ml = 30 mg
Octretido
Obstruccin intestinal
Amp 1 ml = 0,05 mg
Amp 1 ml = 0,1 mg
Vial 5 ml = 1 mg
Tramadol
Dolor
Amp 1 ml = 100 mg
Metoclopramida
de
Indicaciones
n
i
Frmaco
an
a
u
de
s
Haloperidol m
o
rid
r
u
Levomepromazina
sc
n
Dexametasona
tra
272
Otros frmacos que han sido utilizados por va SC son: bupivacana, buprenorfina, calcitonina, ceftriaxona, clonazepam, escopolamina, fentanilo, furosemida, granisetrn, hidromorfona, hidroxicina, ketamina, metadona y ondansetrn, entre otros.
Infusores
Los infusores son dispositivos especialmente diseados para infundir la medicacin de forma
constante y continua. Su uso permite la mezcla de frmacos y su infusin simultnea por va .
subcutnea. Existen en el mercado varios tipos de infusores: elastomricos (con mecanismocin
a
de baln), mecnicos (con mecanismo de resorte o de jeringa) y electrnicos (con mecanismo
iz
l
a
de tipo peristltico). Muchos de ellos permiten adems la administracin de frmacos
tu en
c
a
bolos en caso de ser necesario (por aparicin de dolor irruptivo, por ejemplo).
u
s
e
t
Al cargar el infusor se deben tener en cuenta las siguentes variables:
n
ie
d
n
El flujo de salida medido en ml/h
pe
t
El tiempo de autonoma: un da, 5 das o 7 das, habitualmente
es
y
El volumen total de llenado medido en ml, que est en relacin
con los dos parca
i
n
metros anteriores. As, el volumen total de llenado de lun
infusor de un da con un
C
flujo de salida de 2,1 ml/h es de 50 ml (2,1 ml/h x 24 ah).
tic
c
Con estas variables de referencia se calcula el volumen

acumulado de los frmacos a
Pr
administrar en funcin de sus presentaciones, completando
la capacidad total del disposide
tivo con suero fisiolgico o agua para inyeccin. ua
G
ta
Ejemplos: un paciente precisa 50 mg de cloruro
mrfico, 5 mg de haloperidol y 30 mg de
s
e
metoclopramida al da para el control de nuseas
y
dolor.
Disponemos de una bomba elastoe
d
n
mrica de 1 da con un flujo de salida de
2,1 ml/hora y un volumen de llenado de 50 ml.
ci
a
Preparacin:
lic
b
pu
Morfina 50 mg = 5 ampollas
de cloruro mrfico al 1% de 1 ml = 5 ml
la
e
d
s 1 ampolla de 1 ml = 1 ml
Haloperidol 5 mge=
d
Metoclopramida
os 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml
a
5
En total, la emedicacin
ocupa un volumen de 12 ml; el volumen de suero fisiolgico
d para llenar la bomba son 38 ml de suero fisiolgico (50 ml volumen total
que emplearemos
s
m
12 ml de medicacin).
o
rid las necesidades de medicacin son conocidas y estables, puede utilizarse un infur
Cuando
u
sc varios das. En el caso anterior, si disponemos de un infusor para 5 das con un flujo de
sor nde
tra de 1,5 ml/h y un volumen de llenado de 275 ml, la preparacin se hara como sigue:
salida
n
a
Morfina 50 mg/da = 250 mg/5 das = 25 amp 1% = 25 ml
Haloperidol 5 mg/da = 25 mg/5 das = 5 amp = 5 ml
Metoclopramida 30 mg/da = 150 mg/5 das = 15 amp = 30 ml
En este caso la medicacin ocupa un volumen de 60 ml, por lo que el volumen de suero
fisiolgico necesario para llenar por completo el dispositivo es de 215 ml (275- 60 ml).
273
Compatibilidad de mezclas
En nuestro medio la dilucin se realiza generalmente en suero fisiolgico, por su
tonicidad ms prxima a la fisiolgica, salvo para frmacos como diamorfina o ciclicina en los que se recomienda la dilucin en agua para inyeccin (diamorfina es un
frmaco ampliamente utilizado en pases anglosajones pero no est disponible en
nuestro medio). El agua para inyeccin presenta menor riesgo de precipitacin, por
lo que algunas fuentes recomiendan su uso cuando se realizan mezclas de varios
frmacos (salvo cuando se utiliza octretido o ketamina); se aconseja tambin diluir n.
las mezclas con el objeto de reducir el riesgo de precipitacin.

ci
Dexametasona y ketorolaco no deben ser mezclados con otros frmacos.
liz
a
tu
Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipitados o turbidez

ac de
u
s
la solucin.
te
n
Se recomienda no mezclar ms de tres frmacos por el riesgo aumentado
ie de precid
pitacin de la solucin resultante.
en
p
t
Las mezclas ms utilizadas son la que incluye morfina, butilescopolamina
y midazolam,
es
y morfina, haloperidol
empleada habitualmente en la situacin de agona, y la compuesta por
ca
i
y butilescopolamina, utilizada para el tratamiento paliativo del sndrome
de oclusin intesln
tinal.
C
a
ic
t
En la tabla 2, modificada de Porta et al., se muestran algunas
de las mezclas de 3 frmacos
c
r
compatibles utilizadas en la prctica clnica que incluyenPmorfina. Se puede consultar informade
cin acerca de la compatibilidad de mezclas en la direccin
http://www.pallcare.info/
st
a
u
e
Tabla 2. Mezclas compatibles de tres frmacos
e que incluyen morfina
Morfina
Morfina
Morfina
de
Morfina
s
de
Morfina
Morfina
Morfina s
m
o
d
i
r
ur
c
ns
de
Escopolamina (clorhidrato)
Butilescopolamina
Midazolam
Haloperidol
Octretrido
Butilescopolamina
Midazolam
os Escopolamina (clorhidrato)
Morfina
Morfina
n
i
Haloperidol
c
a
Haloperidol
lic
b
Haloperidol
pu
la
Midazolam
Metoclopramida
Midazolam
Levomepromazina
Midazolam
Levomepromazina
Escopolamina (clorhidrato)
Este
tra anexo se ha elaborado en base a las siguientes referencias:
n
a 1.Porta-Sales J, Gomez-Batiste X, Tuca A, editores. Manual de control de sntomas en pacientes con cncer avanzado y terminal. Madrid: Editorial Arn; 2004.
2.NHS Greater Glasgow, Acute Services Division, Palliative Care Practice Development Team. Guidelines for the
use of Subcutaneous Medications in Palliative Care. March 2007 Disponible en:
http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corrected.pdf
3.Department of Pharmacy, Auckland District Health Board. Compatibility of syringe drives admixtures for continuous subcutaneous infusion. Disponible en: http://www.nzhpa.org.nz/SDAdCompProj.pdf
4.Dickman A, Scheneider J, Varga J: The Syringe Driver. Continuous subcutaneous infusions in palliative care.
Oxford University Press. Second edition. 2005.
274
Anexo 7. Dosificacin de opioides en el dolor

Equivalencia aproximada entre opioides
El factor de conversin se expresa como fraccin con respecto a morfina oral o en mg respecto a una dosis de 30 mg de morfina oral:
Frmaco
Dosis equivalente aproximada

(mg)*
Factor de conversin
aproximado*
Morfina oral
30 mg
Morfina SC, IM, IV
10-15 mg
2:1 a 3:1
Oxicodona
15 mg
2:1
Metadona**
variable
variable
en
Hidromorfona
6 mg
Codeina***
300-360 mg
Dihidrocodeina***
300-360 mg
c
ni
ca
l
C
t
es
nt
ie
su
liz
a
tu
n
ci
ac
5:1
1:10 a 1:12
1:10 a 1:12
1:10
ti
c
r
**(*) Los factores de conversin y dosis equivalentes son slo orientativos,
por lo que es necesario monitorizar la
P
respuesta al pasar de un opioide a otro.
de
a plasmtica, la potencia analgsica y la duracin
*(**) Metadona: marcadas diferencias entre individuos entre su semivida
u
de accin.
G
(***) Poca informacin disponible; segn otras fuentes el factor
ta de conversin para codena es de 1:7.
es
de
n
Ejemplo: en un paciente que toma codena
a dosis de 60 mg cada 6 horas (= 240 mg/da),
i
c
para pasar a morfina se le aplica ela factor de conversin 240 mg/10 12 = 20-24 mg de
lic
morfina oral al da.
b
pu
la
e
sd
e
d
Dosificacin con
s morfina oral
o
a
Es el opiode de eleccin.
5
e
Para ajustar laddosis
se recomienda comenzar con comprimidos de liberacin inmediata o solucin
s
oral de morfina,
a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgsico de menor potencia (como el paracetamol), m
y a dosis 10-20 mg o ms para reemplazar a un opioide dbil (como codena). Se va subiendo en un 25-50% de la dosis diaria (p. ej.: de 50 mg/da a 75 mg/da) hasta que se controlen
do la rdosis
i
ur
loscsntomas.
Cuando el paciente lleve 2-3 das sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberacin
s
retardada
(calculando la dosis total diaria y administrndola en dos tomas al da).
n
traSe deben pautar siempre dosis de rescate de morfina de liberacin inmediata (15% de la dosis diaria,

n
a
Tramadol***
300
es decir, 1/6).
La necesidad de ms de tres dosis de rescate al da obliga a aumentar la dosis de morfina de liberacin retardada (25-50% de la dosis diaria).
Otra opcin es comenzar con los comprimidos de liberacin retardada, 10-20 mg/12 horas para
sustituir a analgsicos como paracetamol, y con 20-30 mg/12 horas para sustituir a opioides dbiles,
aunque no es la opcin ms recomendada.
Para pasar de la va oral a la SC se divide la dosis total entre dos.
275
Dosificacin con fentanilo transdrmico

Los parches de fentanilo son tiles cuando:
La va oral no es adecuada (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales, problemas de
deglucin).
Morfina no se tolera (estreimiento, somnolencia, confusin, etc.).
Existen problemas de cumplimiento.
Consideraciones:
Los parches no son adecuados en pacientes con dolor inestable o con marcado componente irrupa
tivo.
liz
n
ci
ua
t
ac
Fentanilo es un opioide potente.
Su inicio de accin es ms lento, lo que obliga a cubrir las necesidades de analgsicos en
su la fase
inicial (12-15h).
e
t
Su accin residual persiste hasta 17 horas despus de retirar el parche, lo que es unieinconveniente
d
en caso de toxicidad.
en
t
es
Deber iniciarse el tratamiento con un parche de 25 microgramos/hora cada
y 3 das y pautar rescate
a
con morfina oral de liberacin rpida (15% de la dosis equivalente de morfina,
es decir, 1/6) o fentaic
n
3 dosis de rescate al da, se
nilo oral transmucosa. Si el dolor no se controla bien o requiere ms lde
C la dosis eficaz.
incrementa la dosis en 12-25 mcg/h, y as sucesivamente hasta alcanzar
a
c
i
t
Es importante la rotacin de las zonas cutneas de aplicacin, ccolocarlo
en superficies lisas, limpias,
r
secas y poco pilosas.
P
e
d
Dosificacin en pacientes previamente tratados con morfina:
a
Calcular las necesidades analgsicas de morfina G
deu las 24 horas previas.
a
Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo
st equianalgsica utilizando la tabla de conversin
e
de morfina a fentanilo (ver tablas de conversin:
la tabla de conversin de la ficha tcnica de fentade se adjunta tambin la tabla de conversin de la Gua
nilo es ms til para dosis altas de opioides;
n
i para dosis menores de opioides).
de Prescripcin Teraputica, ms prctica
ac
c
i que consiste en calcular el parche de fentanilo corresponExiste tambin una regla aproximativa
bl de morfina oral; y en caso de precisar altas dosis de morfina, el
u
diente a la mitad de la dosis diaria
p
ratio ser ms conservador, un
la tercio; por ejemplo, si el paciente precisa 600 mg de morfina oral, el
e (dos parches de 100).
parche a utilizar ser de 200
sd
e
El parche tarda unas 12
d horas en hacer efecto. Por ello, junto con el primer parche se debe admis de morfina retardada o tres dosis cada 4 h si estaba tratado con morfina de
nistrar la ltima dosis
o
a
liberacin inmediata.
5
EJEMPLO: en
deun paciente que toma 60 mg de morfina diarios (con morfina oral retardada adminiss
trada en dos
tomas), el equivalente sera un parche de fentanilo 25, que se administrara junto con
la ltimamdosis de 30 mg de morfina oral retardada.
do
Manejorridel dolor irruptivo con fentanilo oral transmucosa (OT):
cu

slo en el dolor irruptivo en pacientes que reciben opioides.
sIndicado
n
rt aSu accin es rpida y corta (15 minutos-4 horas).
Dosificacin en pacientes sin tratamiento previo con opioides:
an
No existe correlacin entre la dosis de mantenimiento empleada y la dosis eficaz de fentanilo OT.
Rango de dosis: 200-1600 mcg.
La dosis adecuada para cada paciente se determina de forma individual y no puede predecirse a
partir de la dosis de mantenimiento del opioide. Generalmente se comienza con 200 mcg. Se recomienda controlar al paciente hasta una dosis que ofrezca analgesia adecuada y utilizar despus
una unidad de dosis por episodio de dolor irruptivo (dosis eficaz). Si requiere ms de 4 unidades
(dosis mxima): ajustar el tratamiento de fondo.
276
Para retirar los parches de fentanilo y pasar a morfina:

Tras la retirada del parche, permanece un reservorio que contina liberando el frmaco durante
unas 17 horas.
Para las primeras 12-24 horas se recomienda utilizar nicamente medicacin de rescate, y despus
pasar a morfina oral retardada. Vigilar posibles signos de toxicidad.
Si se va a utilizar una bomba de infusin, esperar al menos 12 horas y despus utilizar una dosis
reducida durante las siguientes 12 horas.
EJEMPLO: en un paciente que est con parches de fentanilo 25 y que requiera una dosis de
rescate (por ejemplo, una dosis de 15 mg morfina de liberacin inmediata), la dosis total diaria de
n.
morfina ser = 90 mg (equivalente a fentanilo 25 ) + 15 mg de morfina = 105 mg de morfina oral i
c
retardada (administrada en dos dosis). Si se va a pasar a la va SC: se divide la dosis oral entre dosza
i
l
(105/2 = 52,5mg/da).
a
tu
Fentanilo en pacientes en fase agnica:
ac
s
En el caso de pacientes en fase agnica con dolor no controlado y que no pueden tomar medicacin
e
t
por va oral, se recomienda:
n
e
i
nd
e
Si se requiere analgesia adicional, utilizar adems morfina por va subcutnea. p
t
es
y
ca
i
Tabla de conversin de morfina oral a fentanilo transdrmico
ln
C
a
ic
t
Morfina oral 90 mg/da = parche fentanilo 25
c
Pr
e
Morfina oral 270 mg/da = parche fentanilo 75a d
u
G
ta y Consumo.
Fuente: Gua de Prescripcin Teraputica. Ministerio de Sanidad
es
de
n
i
ac
Tabla de conversin de morfina oral aicfentanilo
transdrmico
l
b
pu
Morfina oral
Dosis de
la
e
24-horas
fentanilo
transdrmico
sd
e
(mg/da)
(microgramos/hora)
d
s
o
<135
25
a
135-224 5
50
e
d
225-314
75
s
m
315-404
100
o
d
i
125
r405-494
ur
c
150
ns 495-584
rt a
585-674
175
an
Continuar cambiando los parches de fentanilo cada 3 das.
675-764
200
765-854
225
855-944
250
945-1034
275
1035-1124
300
Fuente: Ficha Tcnica.
277
Dosificacin con buprenofina transdrmica

Consideraciones:
No es el opioide de eleccin, ya que cuenta con pocos estudios y experiencia limitada.
Tiene techo analgsico.
No es adecuado para el dolor agudo.
Retirada del parche: como regla general no debe administrarse otro opioide en las 24 horas posteriores a la retirada del parche de buprenorfina.
.
Dosificacin en pacientes sin tratamiento previo con opioides:
n
i
Deber iniciarse el tratamiento con un parche de 35 mcg/h cada 3 das. Si a las 72 h la analgesia es insu-ac
ficiente, debe aumentarse la dosis a dos parches de la misma concentracin o cambiando a la siguiente
liz
a
u
concentracin. Si se requiere medicacin de rescate, pautar buprenorfina sublingual (1 o 2 comprimidos
ct
sublinguales de 0,2 mg cada 24 horas adems del parche). Si es necesario aadir entre 0,4 y 0,6amg de
su
buprenorfina sublingual (2-3 comprimidos) debe utilizarse la siguiente concentracin del parche.
te
n
Dosificacin en pacientes previamente tratados con morfina:
ie
d
Calcular las necesidades analgsicas de las 24 horas previas.
en
Convertir estas cantidades a la dosis de buprenorfina equianalgsica utilizandopla tabla de convert
sin de morfina a buprenorfina.
es
y
Pautar medicacin de rescate, utilizando buprenorfina sublingual (1 o 2 comprimidos
sublinguales
a
de 0,2 mg cada 24 horas adems del parche).
ic
ln
C
a
ic
t
Tabla de conversin de morfina oral a buprenorfina transdrmica
c
Pr
de
Morfina oral 30-60 mg/da = parche buprenorfina
a de 35 mcg/h
u
G de 52,5 mcg/h
Morfina oral 90 mg/da = parche buprenorfina
ta
Morfina oral 120 mg/da = parche buprenorfina
de 70 mcg/h
es
e
dbuprenorfina de 70 mcg/h
Morfina oral 240 mg/da = 2 parches
n
i
ac
ic
l
b
pu
Dosificacin de oxicodona
la
e
d
s
No es el opioide de eleccin.
de
10 mg de oxicodona oral
os equivalen a 20 mg de morfina oral.
a
En pacientes que no
5 han tomado opioides, la dosis inicial es de 10 mg cada 12 horas. Se deber
titular la dosis, con
e
d incrementos del 25-50%. La necesidad de una medicacin de rescate de ms de
dos veces alsda indica que debe aumentarse la dosis.
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a Para la elaboracin de este anexo, adems de la bibliografa del captulo correspondiente de la GPC, se han usado
las siguientes referencias:
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278
Anexo 8. Glosario y abreviaturas

Glosario
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa internacional para facilitar el diseo y evaluacin de guas de prctica clnica
Agona: Estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades en que la vida se extin- n.
gue gradualmente. Se caracteriza por la aparicin de un deterioro fsico general, queci
a
iz
l
suele ser rpidamente progresivo, evidencindose un incremento de la debilidad,
a
tu
postracin y disminucin del nivel de alerta, con el consecuente aumento del nmero
c
a
de horas de cama, disminucin de la ingesta y alteracin de las constantes
su vitales;
e
tendencia progresiva a la hipotensin, taquicardia y oliguria, con percepcin
nt de muere
i
te inminente por parte del paciente, familia y equipo de profesionales dsanitarios.
en
p
Autonoma (principio de): Considera que toda persona tiene el derecho
t a disponer librees
mente y a actuar conforme a los principios que han regido su vida.
y
ca en condiciones dignas.
i
Calidad de vida: La percepcin subjetiva de un individuo de vivir
ln
C
Responde a las aspiraciones y a los mximos que una persona
se quiere dar para s.
a
it c
c forma prospectiva sntomas en
CAMPAS-R: Instrumento utilizado para monitorizar en
r
pacientes bajo cuidados paliativos domiciliarios.e PUtilizando escalas visuales anlogas
d
mide la severidad e interferencia de: dolor, anuseas,
vmitos, estreimiento, fatiga,
u
disnea, ansiedad y depresin.
G
ta
s
Cochrane Library: Base de datos sobre efectividad
producida por la Colaboracin Coe
e
dlas
chrane, compuesta entre otras por
revisiones
sistemticas originales de esta orn
i
ganizacin.
ac
ic
l
b
Comit de tica: Toda comisinuconsultiva
e interdisciplinar, al servicio de los profesionap
les y usuarios de una institucin
sanitaria,
creada para analizar y asesorar en la resola
e
lucin de los posibles
sd conflictos ticos que se producen a consecuencia de la labor
asistencial, y cuyo objetivo
es mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria.
de
s
o
Ensayo clnico aleatorizado:
Es un diseo de estudio en el que los sujetos son aleatoriaa
5
mente asignados
a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se
de
s
est probando
y
el
otro (grupo de comparacin o control) recibe un tratamiento es
m
tndar
o (o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para observar cualquier
rr id
diferencia
en los resultados. As se evala la eficacia del tratamiento.
u
c
ns de cohortes: Consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos que
Estudio
rt a
presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo, en quienes se mide la
an
aparicin de la enfermedad o condicin en estudio.
Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos),
por ejemplo cncer de pulmn, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control)
La relacin entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la
enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles.
279
Estudio Transversal-Descriptivo: Es aqul que describe la frecuencia de un evento o de

una exposicin en un momento determinado (medicin nica). Permite examinar la
relacin entre un factor de riesgo (o exposicin) y un efecto (o resultado) en una poblacin definida y en un momento determinado (un corte). Llamados tambin estudios
de prevalencia.
Eutanasia: El acto que tiene por objeto terminar deliberadamente con la vida de un paciente con enfermedad terminal o irreversible, que padece sufrimientos que l vive
como intolerables, y a peticin expresa de ste.
.
n
i
ac
Eutanasia activa, positiva u occisiva: Son acciones encaminadas a producir deliberadameniz
l
a
te la muerte de un paciente que sufre de manera intolerable.
tu
ac
Eutanasia pasiva, negativa o lenitiva: Consiste en la omisin o suspensin de actitudes

tesu
e
t
raputicas que prolonguen la vida de un paciente que se encuentra en nsituacin
de
e del esfueri
enfermedad terminal o irreversible. Es lo que hoy se denomina limitacin
nd
zo teraputico.
pe
st
e
Embase: Base de datos europea (holandesa) producida por Excerpta
y Mdica con contenia
do de medicina clnica y farmacologa.
ic
ln
C
Especificidad: Es la proporcin (o porcentaje) de personas arealmente
sanas que tienen un
c
i
resultado del test negativo. Es decir, la proporcin de
ct verdaderos negativos.
r
P
Futilidad: Caracterstica atribuida a un tratamiento mdico
que se considera intil porque
de
su objetivo para proveer un beneficio al paciente
a tiene altas probabilidades de fracasar
u
G
y porque sus raras excepciones se valoran como
azarosas y, por tanto, no pueden cona
t
s
siderarse como argumento para tomar euna decisin clnica. Se ha considerado que esta
definicin atiende a dos aspectos: uno,
de las altas probabilidades de fracasar (cuantitan
tivo); otro, el beneficio del paciente
i (cualitativo). Otra definicin: aquel tratamiento
ac puestas en l o que simplemente resulta ineficaz.
que no satisface las expectativas
c
li
ub
p
Grupo focal: Es una tcnica conversacional
para la obtencin de informacin en la invesla
tigacin cualitativa, ydecomo tal responde a los criterios de muestreo intencionado,
s
flexibilidad y circularidad
propios de dicha metodologa. Consiste en una entrevista
de
s
grupal en la que los
o participantes entre 5 y 10 exponen y discuten sus valoraciones
en torno a un5 atema propuesto por el investigador-moderador. El guin es abierto o
semiestructurado
y lo tratado en el grupo se graba y se transcribe para su posterior
de
s
anlisis.
m
o
d
i
Heterogeneidad:
Ver Homogeneidad.
r
ur
c
ns
Homogeneidad:
Significa similaridad. Se dice que dos o ms estudios son homogneos
rt a
si sus resultados no varan entre s ms de lo que puede esperarse por azar. Lo opuesan
to a homogeneidad es heterogeneidad.
Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud

del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad o confianza. A menudo se habla de intervalo de confianza al 95% (o lmites de confianza al 95%). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor
en el 95% los casos.
280
Investigacin cualitativa: Es una metodologa que comprende una pluralidad de corrientes

tericas, mtodos y tcnicas, y se caracteriza bsicamente por estudiar los fenmenos
en su contexto natural, intentando encontrar el sentido o la interpretacin de los mismos a partir de los significados que las personas les conceden. Para ello se sirve de los
materiales empricos (entrevistas, observaciones, textos, etc.) que mejor puedan describir las situaciones tanto rutinarias como problemticas, y lo que significan en las
vidas de los individuos.
Limitacin del esfuerzo teraputico: La decisin de restringir o cancelar algn tipo de .
n
medidas cuando se percibe una desproporcin entre los fines y los medios teraputicos,ci
a
con el objeto de no caer en la obstinacin teraputica.
liz
a
tu
Medline: Base de datos predominantemente clnica producida por la National Library

ac of
u
Medicine de EEUU disponible en CD-Rom e Internet (PubMed).
s
nt
Metaanlisis: Es una tcnica estadstica que permite integrar los resultadosdiede diferentes
n
estudios (estudios de test diagnsticos, ensayos clnicos, estudios de cohortes,
etc.) en
pe
un nico estimador, dando ms peso a los resultados de los estudios

ms
grandes.
st
y Su papel es proveer
NICE: Forma parte del NHS (National Health Service de Inglaterra).
ca
i
a mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia
disponible, fundaln
C
mentalmente en forma de guas clnicas.
a
tic
c el nmero de personas que se

NNT/NNH: Es una medida de la eficacia de un tratamiento:
r
P
necesitara tratar (NNT) con un tratamiento especfico
para producir, o evitar, un
de
evento adicional. Del mismo modo se definea el nmero necesario para perjudicar o
u
number needed to harm (NNH) para evaluar
efectos indeseables.
G
st
e
Odds Ratio (OR): Es una medida de la eficacia
de un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto
e
d
del tratamiento no es distinto del efecto
del control. Si el OR es mayor (o menor) que
n
i (o menor) que el del control. Ntese que el efec1, el efecto del tratamiento es mayor
c
a
lic ser adverso (p.e. muerte, discapacidad) o deseable (p.
to que se est midiendo puede
b
pu
e. dejar de fumar).
la
e Es el anlisis entre los efectos positivos del tratamiento o

Proporcionalidad (criteriosdde):
e
d
de los mtodos de diagnstico
y los negativos como las cargas que pueden suponer
s
o
los efectos secundarios
o el dolor que se pueda generar. Es un criterio de buena
a
5 que le corresponde hacer al profesional. A travs del criterio de proprctica clnica
e
d se sabr si el tratamiento mdico o quirrgico propuesto origina mayor
porcionalidad
s
beneficio
m al enfermo.
do
Regla ude
rri Prediccin Clnica: Es una herramienta clnica que cuantifica la contribucin inc
nsdividual de varios componentes de la historia clnica, exploracin fsica y resultados
a
tr de laboratorio u otras variables sobre el diagnstico, el pronstico o la respuesta ms
n
a
probable a un tratamiento en un paciente concreto.
H
Revisin sistemtica (RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha sido
sistemticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados. Puede incluir o no el metaanlisis.
Riesgo Relativo (RR): El cociente entre la tasa de eventos en el grupo tratamiento y control. Su valor sigue la misma interpretacin que la OR.
281
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guas de prctica clnica basadas en
la evidencia, as como documentos metodolgicos sobre el diseo de las mismas.
Sufrimiento: Es un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la
sensacin que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los
recursos personales y psicosociales que le permitiran afrontarla.
Los trminos relacionados con aspectos metodolgicos se basan en el glosario de
.
CASPe (programa de habilidades en lectura crtica en Espaa), en http://www.redcaspe. in
c
org/homecasp.asp.
za
c
ni
ca
n
i
de
t
es
a
u
de
t
c
r
P
l
C
t
es
nd
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nt
ie
su
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c
ac
ic
bl
de
do
an
tra
rri
u
c
s
m
de
o
a
la
pu
s
de
ns
282
Abreviaturas
ADT
AECC
AHRQ
AINE
AP
BPI
BZD
CAM
CAM-ICU
CBD
CDS
CEA
CM
CMM
CP
CRQ-D
SGRQ
DP
DSM-IV
ECA
EGG
EORTC QLQ-C15-PAL
Antidepresivos tricclicos
Asociacin Espaola contra el Cncer
Agency for Healthcare Research and Quality
Antiinflamatorios no esteroideos
Atencin primaria
.
Brief Pain Inventory
n
i
ac
Benzodiazepinas
iz
l
a
Confussion Assessment Method
tu
c
aUnit
Confussion Assessment Method for the Intensive Care
su
e
Cuestionario Breve del Dolor
nt
e
i
Cancer Dypsnea Scale
nd
e
p
Comit de tica asistencial
t
Compresin medular
es
y
a
Compresin medular maligna
ic
n
l
Cuidados paliativos
C
a
Chronic Respiratory Questionnaire
Dypsnea Subscale
tic
c
r
Sant Georges RespiratoryP Questionnaire
de
Directrices previas
a
u
Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders
G
a
t
Ensayo clnico aleatorizado
es
e
Electrocardiograma
d
n
EuropeanciOrganisation for Research and Treatment of Cancer
a
questionnaire
for cancer patients in palliative care
lic
b
EPOC
Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
pu
a
l
ESAD
Equipos de soporte de atencin domiciliaria
de
s
ESAS
de Edmonton Symptom Assessment System
s
o
Escala ADL
Activities of Daily Living
a
Escala CARING 5
Cancer, Admissions, Residence in a nursing home, Intensive
de
care unit, Noncancer hospice Guidelines
s
m
Escala ECOG
Eastern Cooperative Oncology Group
o
d
i
Escala FAST
Functional Assessment Staging
r
ur
c
Escala
Memorial Symptom Assessment Scale
ns MSAS
a
r
t
Escala
PACSLAC
Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to
an
Communicate.
H
EVA
Escala visual analgica
FEV
Volumen espiratorio forzado
FFV
Fase final de la vida
GI
Gastrointestinal
GPC
Gua de prctica clnica
283
HADS
Hospital Anxiety and Depression Scale
IASP
International Association for the Study of Pain
ICC
Insuficiencia cardiaca congestiva
ICSI
Institute for Clinical Systems Improvement
IECA
Inhibidor del enzima conversor de la angiotensina
IM
Intramuscular
IMC
ndice de masa corporal
.
INR
International Normalised Ratio
n
i
ac
IP
Instrucciones previas
iz
l
a
ISR N
Inhibidores de la recaptacin de serotonina noradrenalina
tu
c
ISRS
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoninau a
s
e
IV
Intravenoso
t
n
ie
MANE
Morrow Assessment of Nausea and Emesis
d
n
pe
MDAS
Memorial Delirium Assessment Tool
t
MELD
Model for End Liver Disease
es
y
NHPCO
US National Hospice Palliative CarecaOrganization
i
ln
NRS
Numeric Rating Scale.
C
NYHA
New York Heart Association tica
c
OIM
Obstruccin intestinal maligna
Pr
OMS
Organizacin Mundial de
de la Salud
a
OVCS
Obstruccin de la vena
u cava superior
G
PADES
Programa de atencin
domiciliaria y equipos de soporte
ta
es
PaP Score
Palliative Prognostic
Score
de
n
PMA
Prtesis metlicas
autoexpandibles
ci
a
PPI
Palliative
lic Prognostic Index
b
RCOPE
Brief
pu Measure of Religious Coping
a
l
RCP
Respiratory compensation point
de
s
RMN
de Resonancia magntica nuclear
s
RS
Revisin sistemtica
o
a
SBI
System of Belief Inventory
5
e
d
SC
Subcutneo
s
SCS
Sndrome de compresin medular
m
o
d
i
SDS rr
Symptom Distress Scale
u
c
SIDA
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
ns
a
r
t
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
anSNC
Sistema nervioso central
H
TAC
Tomografa axial computarizada
TIPS
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
UCI
Unidad de cuidados intensivos
UPP
lceras por presin
VA
Voluntades anticipadas
284
Anexo 9. Declaracin de intereses

Mila Arrieta, Laura Balagu, Eduardo Clav, Larraitz Egaa, Arritxu Etxeberria, Jess
Garca, Juan Luis Merino, Manuel Millet, Rafael Rotaeche y Juan Jos Sagarzazu han
declarado ausencia de conflictos de inters. Ana Bauelos ha recibido apoyo de la industria
farmacutica para acudir a congresos. Jos Mara Saln ha recibido apoyo de los laboratorios Aventis y Mundipharma para acudir a congresos.
Alberto Alonso, Elena Altuna, Antxon Apezetxea, Clavelina Arce, Maria Jos Arri- n.
i
zabalaga, Wilson Astudillo, Miguel ngel Berdn, Jaime Boceta, Mara ngeles Campo,ac
z
li
Esther Espnola, Marcos Gmez, Montserrat Gmez, Manuel Gonzlez, Emilio Herrera,
ua
t
Josune Iribar, Guillermo Lpez, Maite Olaizola, Begoa Ortega, Javier Rocafort,acMara
su inters.
Jos Valderrama y Francisco Jos Vinuesa han declarado ausencia de conflictos de
e
Javier Barbero ha recibido apoyo de la industria farmacutica para asistirenalt Congreso
i
AEHH y ha recibido honorarios como ponente en diversos cursos y congresos.
Carlos
nd
e
p
Centeno ha recibido honorarios de NORGINE y Mundipharma por su participacin como
t
ponente en un congreso, honorarios de Cephalon por su participacin
es como consultor y
y
ayuda econmica de Mundipharma para la financiacin de una investigacin.
Toms Muoz
ca
i
n
ha recibido honorarios de GSK por su participacin como ponente.
Juan
Manuel
Nez
l
C
ha recibido financiacin por parte de Mundipharma para el
a Congreso de dolor Asia y el
ic como ponente en los mismos.
t
Congreso SECPAL, as como honorarios por su participacin
c
Pr participacin como ponente y ha
Angela Palao ha recibido honorarios de Pfizer por su
de SB y Lundbeck para asistir a conrecibido apoyo de Pfizer, Almirall, Astra Zeneca, aGlaxo
u
gresos y jornadas. Beatriz Rodriguez ha recibido
G financiacin de la industria farmacutica
a
para asistir a congresos, as como ayuda econmica
por parte de la Fundacin Lundbeck
st
e
para la financiacin de una investigacin y ede varias casas farmacuticas para la organizacin
d
de Jornadas sobre Psicoterapia.
n
ci
a
c
Jose Manuel Agud, Xavier Gmez-Batiste,
Socorro Lizarraga y Jaime Sanz no han
li
ub conflictos de inters.
cumplimentado la declaracin psobre
la
e
d
s
de
os
a
5
e
d
s
m
o
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i
r
ur
c
ns
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Gua de Prctica Clnica

GPC sobre Cuidados Paliativos

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua de Prctica Clnica

anGUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

Composiciones RALI, S.A.

Estudios Grficos ZURE, S.A.

Esta GPC ha sido financiada mediante

Esta gua debe citarse:

Preguntas para responder

Resumen de las recomendaciones

4.1. Definicin y objetivos de los cuidados paliativos

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

6.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin

Sntomas psicolgicos y psiquitricos

6.7. Cuidadose de la piel

Tratamiento del dolor

6.8. urrSntomas urinarios

7. Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV

7.1. Apoyo psicosocial

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

7.1.1. Necesidades psicosociales

8. Apoyo psicosocial a la familia

8.1. Necesidades de apoyo psicosocial de la familia

8.2. Percepcin de carga en los cuidadores

8.3. Atencin de las necesidades psicosociales y de apoyo de la familia

9. Atencin en los ltimos das. Agona

Anexo 1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN

Anexo 3.Cmo comunicar malas noticias: Protocolo de seis etapas

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

Anexo 4. Aspectos legales en cuidados paliativos

Anexo 6.Administracin de frmacos por va subcutnea en cuidados

Anexo 7. Dosificacin de opioides en el dolor

Anexo 8. Glosario y abreviaturas

Anexo 9. Declaracin de inters

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

El propsito de este Plan es incrementar la cohesin

independencia de su lugar de residencia.

H dades Autnomas que representan al conjunto de profesiones implicadas en los CP. En el

proceso de revisin la gua ha contado con la colaboracin de las sociedades cientficas

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

ta para mejorar la atencin y constituye un apoyo a las iniciativas sobre la mejora en la

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

m Jos Manuel Agud Aparicio, mdico internista, Hospital de Txagorritxu (lava)

an Elena Altuna Basurto, mdica internista, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Txagorritxu

Antxon Apezetxea Ezelaya, mdico cirujano, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Basurto

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

Maria Jos Arrizabalaga Arrizabalo, enfermera, Hospitalizacin Domiciliaria,

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

Preguntas para responder

Informacin, comunicacin y toma de decisiones

m la validez de las distintas escalas para valorar el dolor?

H 12.Cul es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?

13.Cul es la eficacia analgsica de la radioterapia, quimioterapia paliativa, bisfosfonatos

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin

18.Cul es la eficacia de los opioides y de los tratamientos adyuvantes en el tratamiento

21.Cul es el tratamiento ms adecuado de la obstruccin de la vena

Anexo 3.Cmo comunicar malas noticias: Protocolo de seis etapas

Anexo 6.Administracin de frmacos por va subcutnea en cuidados

H 12.Cul es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?

13.Cul es la eficacia analgsica de la radioterapia, quimioterapia paliativa, bisfosfonatos

18.Cul es la eficacia de los opioides y de los tratamientos adyuvantes en el tratamiento

21.Cul es el tratamiento ms adecuado de la obstruccin de la vena

24.Cul es el tratamiento ms adecuado de laGuansiedad en la persona en FFV?

40.Cul es el tratamiento ms adecuado del tenesmo vesical?

41.Cul es el tratamiento ms adecuado de la hipercalcemia en la persona

42.Cul es el tratamiento ms adecuado de la compresin medular

61.Cul es la eficacia de las intervenciones en el duelo normal, el duelo