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Guía de Práctica

Clínica sobre
el Trastorno por
Déficit de Atención
con Hiperactividad
(TDAH) en niños
y adolescentes
NOTA:

Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de
Práctica Clínica y está pendiente su actualización.

Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con
precaución teniendo en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.

Versión resumida

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD

.
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tra GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

an MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD
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ón a ci a liz t u ac su te ien nd pe á st Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. . e y i ca lín C a ic ct Prá de a uí G ta es de ón a ci b lic pu la s de de os añ 5 de ás m o rr id cu ns tra an H Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación NIPO: 477-09-053-3 Depósito Legal: B. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario. 31401-2011 .

organismo autónomo del y ca Ministerio de Ciencia e Innovación. 2010. Agència d´Informació. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del os Ministerio de Sanidad. y la Agència d’Informació. Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) ñ a de Cataluña. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con de Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. en el mar- lín co de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el C a Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad. Política Social e Igualdad. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Nº 2007/18. . 5 de ás m rido cur a ns tr an H . ón a ci iz al tu ac su te ien nd pe Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito tá es por el Instituto de Salud Carlos III. i Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña. c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu Cómo citar este documento: la e Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Cínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad sd (TDAH) en Niños y Adolescentes. Políti- ca Social e Igualdad.

ón a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H . .

Estrategias diagnósticas y terapéuticas es 135 de Anexos ó n 141 Anexo 1.  Medicina alternativa y complementaria de 126 a uí 6. Introducción 15 tu ac 2. El TDAH 21 su te 3.  Criterios diagnósticos 144 u Anexo 3. Tratamiento psicológico 59 i 5. Abreviaturas 163 e sd de interés Anexo 5.6.  Información ppara pacientes. Instrumentos de evaluación pe 45 tá 5.  Niveles de evidencia a ci y grados de recomendación 143 blic para el TDAH Anexo 2. Tratamiento combinado c tic 108 5. Diagnóstico ien33 nd 4. Índice Presentación 9 . Tratamiento es 59 y ca 5.2. Tratamiento de la comorbilidad Prá 119 5.4. ón Autoría y colaboraciones 11 a ci iz al 1.1. Prevención G 133 ta 7. Tratamiento psicopedagógico lín 68 5.5.  Declaración 167 d o s Bibliografía ñ 171 a 5 d e ás m ri do r cu ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 7 . Tratamiento farmacológico C 75 a 5. familiares y educadores 147 l a e Anexo 4.3.

. ón a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H .

Presentación
La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores, .
ón
entre los que el incremento exponencial de información científica es uno de
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los más relevantes. iz
al
tu
Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, ac
los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, s u
e
objetivo al que dedican importantes esfuerzos. nt
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En el año 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional en
p de Sa-
t ála mejora
es
lud (SNS) creó el proyecto GuíaSalud que tiene como objeto final
en la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia científica, y mediante
a
actividades de formación y de la configuración de un registro
n ic de Guías de
Práctica Clínica (GPC) en el SNS. Desde entonces, el Cproyectolí GuíaSalud
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios c a explícitos generados
ti
por su comité científico, las ha registrado y las haácdifundido a través de In-
ternet. Pr
de
í a
A principios del año 2006, la Dirección u General de la Agencia de Cali-
Gpara el Sistema Nacional de Salud,
dad del SNS elaboró el Plan de Calidad ta
que se despliega en 12 estrategias. El es propósito de este Plan es incrementar
la cohesión del SNS y ayudar a garantizar de la máxima calidad de la atención
n
ó con independencia de su lugar de residen-
sanitaria a todos los ciudadanos i
ac
cia. Formando parte del Plan, l ic se encargó la elaboración de ocho GPC a di-
b de expertos en patologías prevalentes relaciona-
pu
ferentes agencias y grupos
das con las estrategiasla de salud. Además, se encargó la definición de una
e
metodología común
sd de elaboración de GPC para el SNS, que se ha realiza-
de
do como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinación entre los grupos
de expertosoens GPC en España. Esta metodología ha servido de base para
añ de esta GPC del TDAH en niños y adolescentes.
la elaboración
5
de
ás En 2007, se renovó el proyecto GuíaSalud creándose la Biblioteca
m
de Guías de Práctica Clínica. Este proyecto profundiza en la elaboración de
do
ri GPC e incluye otros servicios y productos de medicina basada en la eviden-
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cu cia. Asimismo, pretende favorecer la implementación y la evaluación del
ns
rt a uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Posteriormente, se han abor-
an
dado, en colaboración con las mismas instituciones y con la participación
H de las sociedades científicas implicadas, otras 14 guías. Esta Guía de Prácti-
ca Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH) en Niños y Adolescentes es fruto de este encargo.

Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 9

EL TDAH es un trastorno de origen neurobiológico de inicio en la
edad infantil y cuyos síntomas pueden perdurar hasta la edad adulta. Es uno
de los trastornos psiquiátricos con mayor prevalencia y representa uno de
los motivos más frecuentes de consulta debido a las enormes consecuencias .
ón
en los diferentes aspectos de la vida del paciente. Las repercusiones poten-
a ci
ciales que tiene sobre el desarrollo personal y familiar de la persona afecta- iz
al
da hacen que sea uno de los trastornos más investigados en los últimos tu
años. ac
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en
Con esta GPC se pretende dar, a la población y a los profesionales sa-
di
nitarios y de la educación, un instrumento útil que dé respuestas a lasncues-
e
tiones básicas del trastorno, especialmente a las relacionadas con lapevalua-
á
ción diagnóstica y los diferentes tipos de tratamiento del TDAHsten niños y
e
adolescentes. y
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Conocer y detectar este trastorno, evaluarlo correctamente, lí así como
C
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plantear los objetivos terapéuticos y estrategias paraicla familia y docentes es
t
lo que pretende esta guía, resultado del trabajo de
r ácun grupo de profesiona-
les vinculados al TDAH y expertos en la metodología P de la GPC.
de
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Esta GPC ha sido revisada por expertos uí españoles en el TDAH y cuen-
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ta con el aval de asociaciones de pacientes
s ta y sociedades científicas españolas
implicadas en su atención. e
de
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Confiamos en que este trabajo c ió redundará, sin duda, en una atención de
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mayor calidad al niño y adolescente con TDAH y sus cuidadores.
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la Pablo Rivero Corte
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sd D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
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10 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Autoría y colaboraciones
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Grupo de trabajo de la GPC de TDAH a ci
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José Ángel Alda Diez, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) tu
ac
Cristina Boix Lluch, neuropsicóloga. Hospital Sant Joan de Déu su
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(Barcelona)
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Roser Colomé Roura, neuropsicóloga. Hospital Sant Joan dendDéu
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(Barcelona)
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e de Déu
Mónica Fernández Anguiano, psicóloga. Hospital Sant Joan
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Rosa Gassió Subirachs, neuropediatra. Hospital
C Sant Joan de Déu
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ic (Barcelona)
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Jon Izaguirre Eguren, psiquiatra. Hospital SantráJoan de Déu (Barcelona)
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Beatriz Mena Pujol, psicopedagoga. dFundación Adana (Barcelona)
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G Sant Joan de Déu (Barcelona)
Juan Ortiz Guerra, psiquiatra. Hospital
s ta
Anna Sans Fitó, neuropediatra. eHospital Sant Joan de Déu (Barcelona)
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Eduardo Serrano Troncoso, psicólogo clínico. Hospital Sant Joan de Déu
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Anna Torres Giménez, psicóloga clínica. Hospital Sant Joan de Déu
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de Coordinación
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5 Coordinación clínica
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José Ángel Alda Diez, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)
m Coordinación técnica
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ur Mónica Fernández Anguiano, psicóloga. Hospital Sant Joan de Déu
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(Barcelona)
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Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 11

Hospital Clínic de Barcelona cur (Barcelona) a ns César Soutullo Esperón. Hospital Universitario Mútua de Amaia ñ a Terrassa (Barcelona) 5 María deJesús Mardomingo Sanz. médico preventivista y salud pública. Hospital Clínic de Barcelona (Barcelona) l Óscar Herreros Rodríguez. Agència d’Informació. Colaboración Asesoría metodológica . psicólogo P rá clínico. Eddy Ives. Centro e Médico San Ramón (Barcelona) de Jesús Eirís Puñal. Hospital Ramón y Cajal (Madrid) 12 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) ón Maria Dolors Estrada Sabadell. psiquiatra. psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias de s (Tenerife) de os Hervás Zúñiga. jurista. a psiquiatra. UniversitatpRamon á st Llull (Barcelona) e y ca lí ni Colaboración C experta a t ic c Juan Antonio Amador Campos. psiquiatra. Profesor titular. psiquiatra. psiquiatra. neuropediatra. n Complejo Hospitalario Universitario de c ió Santiago (La Coruña) a l ic b pu Marta García Giral. psiquiatra. Institut Borja de Bioètica. Universidad de Barcelona (Barcelona) de a Josefina Castro Fornieles. psicóloga clínica. uí Hospital Clínic de Barcelona G (Barcelona) s ta Lefa S. psiquiatra. Hospital General Universitario á s Gregorio Marañón (Madrid) m rido Rosa Nicolau Palou. a ci iz AIAQS (Barcelona) al tu ac Colaboraciones su n te Capítulo Aspectos éticos y legales d ie en Sabel Gabaldón Fraile. Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) Núria Terribas Sala. Clínica Universitaria de Navarra tr an (Pamplona) H Javier San Sebastián Cabasés. pediatra.

doctor en Derecho. ón Pedro Benjumea Pino. psiquiatra. Policlínica Gipuzkoa (San Sebastián) n Fulgencio Madrid Conesa. psicóloga clínica. Societat Catalana de Psiquiatria Infanto- Juvenil (Barcelona) . G ta Salut Mental (Barcelona) es de i ón Sociedades colaboradoras ac blic pu Esta GPC cuenta con el respaldo de: la Asociación Española de Pediatría (AEP) s de de Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente o s (AEPNYA) ñ a Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e 5 Federación d e Hiperactividad (FEAADAH) ás m Societat Catalana de Psiquiatria Infanto-Juvenil (SCPIJ) rido ur Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP) sc tr an an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 13 . Federación Españolape de á st (Murcia) Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad e y a de les Illes Mateu Servera Barceló. Universitat n ic lí Balears (Mallorca) C a c tic rá PAgradecimientos de a uí Sant Joan de Déu. psiquiatra. Serveis de Alejandra Pinto Meza. Universidad de Sevilla a ci iz (Sevilla) u al a ct María Dolores Domínguez Santos. Asociación Española de u Psiquiatría del Niño y el Adolescente (La Coruña)e s e nt di Joaquín Fuentes Biggi. Profesor titular. psicólogo. Profesor titular. psiquiatra. psiquiatra. Revisión externa Anna Bielsa Carrafa.

han realizado la declaración de conflicto de interés mediante un formulario diseñado para tal . ón fin. ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H 14 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . Declaración de interés: Todos los miembros del grupo de trabajo. En el Anexo 5 de la versión completa se presenta el resumen de la decla- a ci ración. iz al tu Esta guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora. así como las personas que han participado como colaboradores y revisores externos (a título individual o como representantes de entidades).

trastorno bipolar y trastor- Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 15 . se presen- tan las recomendaciones. comorbilidad y situaciones especiales. y del Hospital Sant Joan de Déu. En el Anexo 1 dica el tipo de estudio y la calidad de la bibliografía de se presenta el sistema de clasificación de la evidencia y grados de recomen- a dación utilizados. sobre los problemas Esta GPCdese centra en niños y adolescentes con diagnóstico principal ños de TDAH (cualquiera de sus subtipos) con y sin comorbilidad psiquiátrica y a del aprendizaje. 1. tica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ión ac (TDAH) en Niños y Adolescentes. a los padres y a los p la educadores. . Después lín C de cada pregunta. tanto en edición impresa como en las páginas e nd web citadas. psicope- nsc tra dagógico. uí G t a es Alcance de El objetivo es elaborar una cGPC óni basada en la mejor evidencia científica c aen niños y adolescentes que proporcione a los disponible sobre el TDAH i profesionales encargados u bl de la asistencia a pacientes. H Se han incluido en la GPC comorbilidades psiquiátricas y no psiquiá- tricas que pueden requerir otro tipo de atención: epilepsia. m La guía examina los siguientes aspectos del manejo del TDAH de ni- o r rid ños y adolescentes: prevención. se presentan los resultados de la evidencia científica iycapor último. de la Agència d’Informació. Avaluació i Qualitat (AIAQS) de a Cataluña. y La GPC está estructurada por capítulos en los que se da i ca respuesta a las preguntas que aparecen al inicio de los mismos. detección y cribado. instrumen- u tos de evaluación. farmacológico. trastorno del estado de ánimo. una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones e sd que plantea su atención. se in- r P revisada. enáel ct margen derecho. trastorno del espectro autista. En estas páginas web puede consultarse también el pManual á Metodológico de elaboración de GPC1 que recoge la metodología e st general empleada.  Introducción El presente documento constituye la versión resumida de la Guía de Prác. La versión completa de la guía y el liz a material metodológico detallado están disponibles en las páginas web de c tu GuíaSalud. Esta GPC se ha limitado al TDAH de niños en edad escolar 5 de y adolescentes. y no trata el de niños en edad preescolar (de 3 a 5 años). diagnóstico. Cuenta además con una guía su e rápida que incluye los algoritmos de actuación y un folleto informativo e nt i para pacientes y familiares. combinado. tipos de tratamiento y su evaluación (psicológico. a n medicina alternativa y complementaria) y aspectos éticos y legales. ni el de á s adultos (mayores de 18 años). A lo largo del texto.

Se e nt i considera que el trastorno está presente cuando estas conductas tienen e ndma- yor frecuencia e intensidad de lo que es habitual según la edad y el desarro. la Las tasas de prevalencia son marcadamente dispares según los criterios e sd diagnósticos empleados. a entre un 3 y un 7% de la población escolar (DSM-IV-TR. con tel a correspondiente coste social. y tales manifestaciones interfieren de forma significativa en el rendimiento escolar o laboral. a ci iz al Magnitud del problema tu ac El TDAH es un trastorno de inicio en la infancia que comprende un patrón su e persistente de conductas de desatención.4% (DuPaul et al.. similares ás m rido cur a ns tr an H 16 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . ón adolescentes. no de abuso de sustancias. a que presentan problemas de i De hecho. 2006). neuropediatra de o al equipo de salud mental debido n óconducta. la metodología. que se estima. las tasas de prevalencia son 5 de (v. 2001). el origen de las muestras (clínicas o poblacionales).2 n ic El TDAH representa un problema de salud pública lí C debido a su eleva- da prevalencia. Esta GPC va dirigida a los profesionales del ámbito clínico.5 En España. El curso u del trastorno es crónico y re- G quiere tratamiento a largo plazo. p t á es (DSM- llo de la persona. Tabla 1). c tic 2 Los niños con este á trastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar.9 y el 14. 2001). ala igual que en otros estudios europeos. El TDAH es uno de los motivos s e más frecuentes por el que los niños son remitidos al pediatra. 2006). según las fuentes epidemiológicas. No incluye las intervenciones específicas para los trastornos comórbidos psiquiátricos y no psiquiátricos del TDAH. Pr problemas de compor- de tamiento y dificultades en las relaciones socio-familiares como consecuencia í a de los síntomas propios del TDAH. 2001). educativo y otros.dey las edades y el sexo escogidos (Benjumea. y en sus actividades cotidianas y a IV-TR. y a los padres que intervienen en el manejo del TDAH de niños y .4 Los ran- ñ os gos de prevalencia se sitúan entre el 1. hiperactividad e impulsividad. el TDAH es uno de los c ac bli 3 trastornos psiquiátricos (neurobiológicos) del niño y del adolescente más pu prevalente (Barkley.

ón Andrés et al.3 ac su 15 3 te ien nd Benjumea y Mojarro.13 El diagnóstico ñ os en edad preescolar puede ser más difícil debido a que los síntomas son pro- pios de laaedad. el subtipo de combinado es el más frecuente. 198910 (Navarra) 5-10 pe 1-2 tá es y a n ic Es poco frecuente la presentación aislada del trastorno. tanto do urri personales y familiares como de salud pública.5:1 a 5. lí C En una muestra clínica. 2004). desobediencia y tienen mayor propensión d a tener accidentes (Bonati et al.. e los niños presentan e sd impulsividad.. s c En los últimos años. la frecuencia y la repercusión sobre el 5 entornod e lo que orientaría sobre un TDAH. siendo la intensidad. 2007 (Mallorca) 6 6-11 4. este hecho tendrá importantes repercusiones. Jensen et al.57 . 19939 (Sevilla) 6-15 4-6 Farré y Narbona.4 al tu Gómez-Beneyto et al. el trastorno de de ansiedad y el trastorno a disocial.14 En España sucede una situación simi- lar. con rangos que oscilan e s entre 2. ás No todos los pacientes que presentan un TDAH son correctamente m identificados y tratados.. y cercaádel ct 60% tenían al menos dos comorbilidades. en las que a los síntomas de impulsividad b lic e hiperactividad pueden aparecer con menor pu intensidad. pero en n el subtipo inatento parece que c ióhay un mayor porcentaje de chicas.12 En ambos sexos. hiperactividad. uí G Se acepta comúnmente que es un ta trastorno más frecuente en varones que en mujeres. 1999 (Valencia) 7 10 3. La media de edad la de inicio de los síntomas se sitúa entre los 4 y 5 años. esto significaría que uno de cada ocho niños estadounidenses toma metilfenidato (Dopfner et al. Tabla 1. 2005).6 a ci iz 8 14. siendo las comorbilidades psiquiátricas Pr más frecuentes el trastorno negativista desafiante.. Estudios de prevalencia del TDAH en España Autores y año Edad (años) Prevalencia (%) Cardo et al. 2003). observamos un incremento en el número de pa- tr an cientes en tratamiento con estimulantes..6:1 (Criado et al.. (2001) encontraron que más del a ic 85% de los pacientes 11 presentaban al menos una comorbilidad. 19948 (Valencia) 11 5. entre los años 1992 y 2001 el uso del metilfenidato se ha multiplicado por Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 17 . Las prescripciones para el trata- an miento del TDAH se han multiplicado por cinco en Estados Unidos desde H 1991.

seis (Criado et al. 2007. í a 2008). y factores motivacionales. 1993. como el trastorno negativista desafiante y los trastornos s de áaprendizaje. Mannuzza et al.. 1999). 1997. mayor incidencia de divorcio e incluso visitas a urgencias incremento ode s la delincuencia (Barkley et al.. como menor rendimiento aca- p démico. a largo plazo.. aumento de las d por accidentes. Tanto en la adolescencia como en la edad adul- 23 24 i d r ta. Los síntomas a del TDAH se pueden ver afectados por factores situacionales.26 Biederman et al.28 18 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . con una amplia gama deubresultados adversos. 16 u G t a es Repercusiones sanitarias de n ó Las repercusiones del TDAH a ci no sólo afectan a los pacientes... 1991). 5 1991. ns rt a 1997). etc. y causan una importantePmorbilidad y disfuncionali- e dad en el niño y en el grupo de compañerosdy su familia (Cardo y Servera.. (Barkley et al. 1995. Si el TDAH no es ltratado o es infratratado. la posibilidad de e nt i supervisión. r emocional y cognitivo. como el mo.. los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad (Jensen m oet al. la edad de c tu inicio y en la presencia de los síntomas en distintas situaciones. 2006). se asocia. añ 1998. MTA. más accidentes de conducción. sino a sus fa- ic milias.. 1997. 1995. 2003). Es frecuente la comorbilidad con otros trastor- 17-22 de nos psiquiátricos. El riesgo de H presentar un trastorno de personalidad antisocial es cinco veces mayor en pacientes con historia de TDAH. incremento lde a las expulsiones del colegio o abandono escolar. ón aci Los pacientes con TDAH suponen un grupo bastante heterogéneo que pre- liz a senta una variación considerable en la intensidad de los síntomas.27 También el inicio del consumo de sustancias es más precoz en estos an pacientes.su e mento del día o el cansancio. y sugiriendo que esto y puede ser a una moda pasajera en el diagnóstico psiquiátrico.25 Pomerleau et al. n ic De la experiencia clínica en la evaluación de personas lí diagnosticadas C a de TDAH se observa que los síntomas del trastornoictienen un gran impacto t en el desarrollo del individuo e interfieren en ásuc funcionamiento social. son frecuentes los problemas de baja autoestima y escasas habilidades c ur sociales (Wilens et al. este riesgo está mediatizado por la comor- bilidad con un trastorno disocial previo (Faraone et al.12 un incremento mayor al experimentado en Esta- dos Unidos. me- e e sd nor categoría profesional. Variabilidad en la práctica clínica .. 1998).15 e nd Esta situación ha provocado que algunos profesionales cuestionen p su t á cada vez es existencia llevándose a preguntar cuáles son los motivos por los que más personas presentan síntomas de TDAH. y es menos probable la abstinencia en la edad adulta.

comorbilidad con otros tras- i ct tornos. se deduce que el TDAH se asocia significa. conducta antisocial.. c tu 2007). el impacto de la enfermedad en la salud pública y su carga para el sistema sanitario son considerables. las familias e ndy la sociedad en general. los cuidadores. Repercusiones económicas Por otra parte. entre otros. costes de servicios de salud. p Se desconoce el impacto del TDAH y los costes asociadossen tá nuestro e medio. ión ac en general.su tivamente a costes financieros y sobrecarga emocional que se reflejan en nel te i e sistema de salud. por lo que ralizables ni comparables. Los costes a estudiar en nuestro l í C medio deberían c a incluir: accidentes. los servicios educativos. con TDAH son casi el doble que para los niños sin este trastorno. pero se estima que son distintos a los de otras sociedades y debido a las a c no son gene- ni diferencias en el patrón de atención y tratamiento. disfuncio- nes en la familia y la sociedad. Pr de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 19 . el coste de la enfermedad se estima que es superior a los 40 mil liz a millones de dólares anuales sólo en Estados Unidos (Schlander et al. por lo que. áfracaso escolar. abuso de sustancias.29 a De la información anterior. Los costes sanitarios de los niños .

ón a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H . .

Los síntomas nucleares son: la inatención.4.d A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden os presentar trastornos emocionales y del comportamiento (APA. ¿Cómo se define el TDAH? ¿Cuáles son las manifestaciones clíni.2.3. iz cas del trastorno? u al a ct 2.  El TDAH . 2001). la hipe- tr an ractividad y la impulsividad. Se caracteriza por un nivel de impulsivi- c aadecuado a la edad de desarrollo. En el TDAH: ¿Cuáles son los trastornos comórbidos más frecuentes? á Pr d e 2.  En el TDAH: ¿Existen disfunciones neuropsicológicas? di n 2. a los que con frecuencia se suman los síntomas H secundarios a la comorbilidad. 2. ¿Cuál es el curso natural del TDAH? pe tá 2. distribuyéndose en un continuo que va desde la norma- a ns lidad hasta la patología.2 las manifestaciones clínicas de los síntomas nucleares hacen referencia a: Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 21 .2 añ 5 ¿Cuálesde son y cómo se manifiestan clínicamente los síntomas á s nucleares? m o r rid Los datos o conductas que se toman en consideración para valorar un TDAH cu son dimensionales. actividad y atención no i bl adolescentes con TDAHutienen dificultades para regular su comportamiento y p ajustarse a las normaslaesperadas para su edad y.5.1. escolar y en las relaciones con sus iguales. como consecuencia.1.6. Muchos niños y dad. 2001). Según el DSM-IV-TR (APA. ¿Cómo se define el TDAH? a ¿Cuáles son las uí manifestaciones clínicas a G del trastorno? t El trastorno por déficit de atención con es hiperactividad (TDAH) es un trastor- no de origen neurobiológico que se e d inicia en la edad infantil y que afecta entre n ió un 3-7% de los niños en edad cescolar. presentan e esd dificultades de adaptación en su entorno familiar. Etiopatogenia del TDAH: ¿Cuáles son los principales factores de u s riesgo? e e nt 2. En el TDAH: ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo? ¿Cuáles es son los factores que influyen en un buen o mal pronóstico? ¿En y qué medi- a da el diagnóstico e intervención precoz mejoran el n icpronóstico del lí TDAH? C a ic ct 2. Preguntas para responder: ón a ci 2.

dejándose llevar por la respuesta prepotente (espontánea y domi- 5 de nante). Con la edad. n ic Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. Estos niños muestran una actividad motriz elevada en diferentes ámbitos. ta A nivel evolutivo. para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren. ás En la edad escolar. actividad sexual precoz y accidentes de trá- ns rt a fico). trabajo y situaciones socia- les). lic b Impulsividad pu la e Se manifiesta pordimpaciencia. 22 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . c tu El momento evolutivo influye significativamente en la manifestación a de la hiperactividad. No siguen órdenes ni instrucciones y tienenicdificultades para orga- t nizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos r ác y pérdidas frecuentes. como ssociales. escuela. dificultad para aplazar respuestas y para es- s perar el turno. La impulsividad en la adolescencia con- do ri lleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia a tener más conduc- r cu tas de riesgo (abuso de tóxicos. A menudo los ños niños dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las pre- a guntas. En situaciones sociales. ión ac textos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida). suele disminuir la hiperactividad aparente. y persiste significativamente durante la adolescencia y la edad adulta. t á A e los niños les resulta difícil priorizar las tareas. A Cmenudo lí parecen no a escuchar. tanto en tareas académicas y familiares. su nte Inatención ie nd Hace referencia a las dificultades para mantener la atención durante peun pe- ríodo de tiempo. con dificultades uí para seguir las normas o deta- G lles en actividades y/o juegos. actividad motriz y/o cognitiva. cuando dse requiere de una actividad cognitiva más ó n a ci compleja. persistir hastay finalizarlas y a evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienen grandes dificultades . en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. Hiperactividad Se manifiesta por un exceso de movimiento. interrumpen constantemente a los otros y tienen m dificultades para esperar su turno. la inatención suele de manifestarse por cambios a frecuentes de conversación. tanto en con. an Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen pro- H ducirse en múltiples contextos (hogar. la inatención es suele aparecer más frecuentemente e durante la etapa escolar. como en liz a aquellos no estructurados (la hora del patio). persistiendo la impulsividad y la inatención. P Suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes.deinterrumpiendo con frecuencia a los demás.

mayor componente de hiperactividad-impulsividad. los niños y niñas con TDAH presentan diferentes patrones de comportamiento.su • T e cuentemente en niños que en niñas (80% frente al 65%. a ci Biederman et al.32 la El bajo rendimiento académico es debido. respectiva- e nt i mente). stá e • El TDAH-HI: El subtipo hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI). ón inatención y los niños. Las niñas tienden a presentar mayor . Pr de í a ¿Cómo influyen las manifestaciones Gclínicas u sobre el rendimiento escolar? ta es Cabe tener en cuenta también que de los escolares con TDAH presentan más ó n dificultades de aprendizaje que a ci el resto de la población infantil. las niñas con TDAH muestran una menor presencia de m trastornos del aprendizaje asociados y mejores habilidades en la capacidad do ri lectora. de planificación. en porcentaje. e nd • TDAH-DA: El subtipo inatento (TDAH-DA) era más frecuente p en niñas que en niños (30% frente al 16%. se encontraba tanto en las niñas (5%) como en los niños (4%). 2007). l í C a t ic Hay estudios como el de Quinn (2004) queácseñalan que los maestros 31 detectan menos a las niñas que a los niños con TDAH. atención y precipita- de que obedecen a las alteraciones de las funciones ejecu- ción de la respuesta tivas (memoria ñ os de trabajo e inhibición de la respuesta) propias del TDAH. ás En general. priorización. siendo este hecho uno de los principales blic motivos de consulta y de fracaso escolar (Spen- pu cer J... (2002)30 presentaron la frecuencia. de iz al los subtipos de TDAH según géneros. y siendo c a ni el menos frecuente de los tres. a las propias difi- e sd cultades organizativas. r cu ns tra ¿Cómo influyen las manifestaciones clínicas an en los trastornos comórbidos? H Existen diferentes manifestaciones clínicas de la comorbilidad psiquiátrica en niños y niñas con TDAH (Spencer J. ¿Hay diferencias entre las manifestaciones clínicas de niños y niñas? En relación con los síntomas nucleares. 2007):32 Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 23 . en parte. respectivamente). a y a las dificultades específicas que comportan los trastornos específicos del 5 d e aprendizaje frecuentemente asociados como es la dislexia. hecho que influye en su infradiagnóstico. para los que determinaron que: tu ac  DAH-C: El subtipo combinado (TDAH-C) se presentaba más fre.

.35 es Estudios dvolumétricos cerebrales han mostrado desviaciones en el de- o sarrollo de lass estructuras corticales en los sujetos con TDAH respecto a los ñ controles. 2005). ac su Estas diferencias de género desaparecen después de la pubertad (Seid. presentan mayor índice de comportamientos disruptivos e hi- peractividad. 2007). en la población pediátrica con TDAH se han encon- ns rt a trado volúmenes significativamente inferiores a nivel de la corteza pre- an frontal dorsolateral y regiones conectadas con ésta.2. A nivel escolar. 1978.36 ás m estructuras y circuitos cerebrales ¿Qué ri doestán implicados en el TDAH? r cu A nivel estructural. ón • Las niñas con TDAH son menos agresivas e impulsivas y presentan a ci menores síntomas de trastorno de conducta. 2002. 2006).aEstos estudios sugieren que el TDAH es un trastorno de la madu- 5 racióndecortical más que una desviación en el desarrollo (Shaw et al. ... iz al go de sufrir trastornos de ansiedad. entre ellos el efec- pu to beneficioso de los estimulantes y los modelos animales que implican las vías dopaminérgicas lde a gran relevancia en el funcionamiento del lóbulo pre- frontal (Shaywitz dete al.34. trastornos de conducta y depresión mayor. En el aula. es- pecialmente en adultos.37 Seidman et al. el giro cingulado anterior y el cerebelo (Castellanos. • L os niños son diagnosticados con más frecuencia de trastorno nega- tivista desafiante. Etiopatogenia del TDAH: ¿Cuáles soncalos y i principales factores de riesgo? lín C a t ic ¿Cuál es el modelo etiopatogénico postuladorácen el TDAH? P La etiopatogenia del TDAH implica la interrelación de de múltiples factores a genéticos y ambientales.. Arnsten. El TDAH se considera uí un trastorno heterogéneo G con diferentes subtipos resultado de distintas s ta combinaciones de los factores de riesgo que actúan al mismo tiempo.n te man L. como el núcleo cauda- H do. e e Se postula que el origen deldTDAH está en una disfunción de la corte- n za prefrontal y de sus conexiones c ió frontoestriadas.38 Los estudios de neuroimagen funcional. a Diversos datos apoyan blic este modelo etiopatogénico. muestran me. 2006).33 d ie n pe tá es 2. tu nos problemas y participan en más actividades extraescolares.J. Tienen un mayor ries. el núcleo pálido. también implican de forma consistente a la corte- 24 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .

sc tr an ¿Existen factores no neurobiológicos implicados an en el origen del TDAH? H Se han descrito también factores de riesgo psicosocial que influirían en el desarrollo de la capacidad de control emocional y cognitiva. ica t ác En un trabajo realizado por investigadores españoles.47 Los 5 traumatismos craneoencefálicos (TCE) moderados y graves en de infancia.. A estos factores neurobiológicos no genéticos se les denomi- 48 i d u rr na. a uí G a st ¿Existen otros factores neurobiológicos en el origen del TDAH? e La presencia de factores neurobiológicos ed no genéticos en la génesis del TDAH ha sido referida en distintos i ón estudios: prematuridad. se ha com- c tu probado que la heredabilidad del TDAH es del 76% (Faraone et al. r se ha constatado P la participación de los llamados factores neurotróficos (NTF) en la suscepti- de 43 bilidad genética del TDAH (Ribases et al. 6. la enzima dopaminaicβ-hidroxilasa. Los problemas Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 25 . 2005). á siete de estos genes han mostrado una asociación estadísticamentestsignificati- e va con el TDAH. así como padecer infecciones del sistema nervioso cen- la primera tralás(SNC) se han relacionado también con un mayor riesgo de TDAH (Mi- m ollichap. de forma genérica.41 a Recientes estudios genómicos muestran la complejidad genética del TDAH. 1997).39 Pliszka et al. su que se ha asociado con marcadores en los cromosomas 4. encefalopatía hipóxico-isquémica y bajolicpeso ac al nacimiento (Botting et al. 2006). 2003).. Estos genes se relacionan con los receptoresy DR4... 2008). 2005.. de 2001).. DR5 y a el transportador de dopamina (DAT).44 consu- mo de tabaco y alcoholudurante b la gestación. (2005)n41d han identificado ocho genes que se han investigado en al menos tres trabajos e p más. 16 y n17 te i e (Faraone et al. fundamentalmente (Linnet et p al..45 El consumo l a de otras sustancias como la heroína y la cocaína e durante el embarazo sd también se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al. En 20 estudios independientes realizados en gemelos. el transportador (DBH) y el receptor 1B de la serotonina lín C (HTR1B) y el gen asociado a la proteína sinaptosómica 25 (SNAP25)..42 Faraone et al. 5. ón aci Existe evidencia científica de la importancia de los aspectos genéticos en el liz a TDAH. 2002). factores ambientales.. 2008). za prefrontal y al cingulado anterior (Bush et al.46 La exposición intrauterina a sustancias como el plomo y el cinc tam- o s bién se ha señalado como factor de riesgo para padecer TDAH (Tuthill. añ 1996). 11.40 ¿Existe un componente genético en el TDAH? . 2005. 8.41 Smalley et al.

. que harían refe- rencia a: d ños • uan déficit en funciones ejecutivas (Barkley.. liz a 2007. 2004). 2005). la utilización de adi. el modelo cognitivo-energético de regulación (Sergeant.52 nd pe s tá e 2.53 Willcut distintos componentes de las funciones ejecutivas et al. cu 2005). En el TDAH: ¿Existen disfunciones y a neuropsicológicas? ic lín C Los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen funcionala han demostra- t ic do que los niños y niñas con TDAH presentan una ác alteración cognitiva en Pr (AACAP. b lic como la inhibición de respuesta. la memoria de trabajo y lauplanificación.su e mica sin que por el momento existan estudios concluyentes que los relacio- e nt i nen con el TDAH (Mc Ardle et al. p Pennington (2005) la 55 realizó una revisión de los modelos neuropsicoló- e gicos explicativos dde e s las disfunciones cognitivas del TDAH..000 pacientes indica que la población con TDAHcipresentaón alteraciones en distintos componen- a tes de funciones ejecutivas. 2002).3. Thomas Brown también desarrolló un modelo sobre las capacidades cognitivas complejas que están afectadas en el TDAH. a tivos alimentarios. Esto puede ser una consecuencia o un factor de riesgo por sí solo (Bieder- man et al.49 Actualmente. 2007.. un MA de 83 estudios de con más de 6. bientales y genéticos de forma que la presencia de determinados genes afec.56 Nigg et al.50 Thapar et al.. Además de las fun- 26 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .. 57 ás • u n déficit motivacional llamado también «aversión al aplazamiento m de recompensas» (Sonuga-Barke et al. 1997.58 y do i rr • por último. la vigilancia. 5 de 2005). 2007). .54 de a uí G ¿Cuáles son estas disfunciones? sta e Específicamente. se acepta que es posible la interacción de factores am. 2005).59 ns tra an No se conoce con exactitud si estos tres modelos cognitivos constitu- H yen circuitos independientes y/o interrelacionados entre sí. azúcar y edulcorantes han sido también motivo de polé.51 c tu Factores dietéticos como el tipo de alimentación.. ión ac taría la sensibilidad individual a ciertos factores ambientales (Lehn et al. en la relación familiar son más frecuentes en familias de niños con TDAH.

ón a ci iz ¿Hay un perfil neuropsicológico único presente en todos los al sujetos? tu ac Doyle (2006)61 llevó a cabo un MA que revisa los conocimientos sobre la su e relación del TDAH y los problemas en las funciones ejecutivas. 2007). En este caso.62 Hart et al. Por un lado. el sexo. blic pu la curso natural del TDAH? 2. Seidman (2006)33 revisó el efecto lín de las funciones C ejecutivas sobre el TDAH a lo largo de todo el ciclo ivital. 1995).4.  ¿Cuál ese el sde resumió la evidencia de que los síntomas de hiperactivi- Barkley (1997)d56 o dad-impulsividads aparecen más temprano (a los 3-4 años de edad).. encuentra una gran variabilidad neuropsicológica entre tras de TDAH y dentro de ellas. la motivación y la regulación de las emociones. ciones ejecutivas. Brown añade dos aspectos importantes. sino que es posible que sea evolutiva (Hart et al. e incorpo- Gpara comprender el trastorno a lo rar diseños evolutivos y longitudinales ta largo del ciclo vital».. 1996.64 Levy et al. 1996).65 Esta an disminución de los síntomas de hiperactividad-impulsividad no es la conse- H cuencia de la medicación u otro tratamiento. ya mencionadas por Barkley. es Como conclusión. 1995. t ca teniendo en cuen- ác ta variables como la comorbilidad. la psicofarmacología.. y la duración de la atención se incrementará con la edad. Los síntomas de hiperactividad-impulsividad de- u clinan más durante la infancia de lo que lo hacen los de inatención (Gjone nsc tra et al.63 Hechtman. De hecho. la conclusión fue que «la investigación futura Pr debe clarificar las múlti- ples fuentes de la disfunción del TDAH. i En la misma línea. 1996. lo que dificulta la conceptualización y del c a problema.dey los problemas asociados a la inatención más tarde aún. debe de í a seguir perfeccionando y opti- mizando los instrumentos neuropsicológicos u para su evaluación. la in- atención es añevidente más tarde.63 La inatención también podría disminuir en intensidad. e nt i considera que hay evidencia científica de la alteración de las funciones e nd eje- cutivas (especialmente inhibición de respuesta y memoria de trabajo). s predominantemente hiperactivo se diagnostica más fácilmente en el átipo m menores y el tipo con predominio de inatención más tarde. como dice deDoyle. a medida niños o r rid que el TDAH evoluciona.. p pero. «el TDAH puede conceptualizar- ó n ci se como una condición neuropsicológicamente a heterogénea». Brown pone mayor énfasis en estas capacidades cognitivas como base cognitiva del tras- torno (Soutullo. etc. pero Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 27 .60 . t álas mues- es por otro. al tiempo de iniciar la escolaridad (a los 5-7 5 años).

67 Taylor et al. Lie (1992)71 informó que la 28 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . 2009). (2002)69 encontraron que en m doadultos jóvenes (media de edad de 20 años) el 42% de los pacientes conti- i r nuaban cumpliendo criterios DSM-III-R para TDAH. Niveles variados de hiperactividad e impulsividad afecta la calidad de e también hacendque los niños desarrollen con mayor probabilidad una evolu- os y también aumenta la probabilidad de presentar trastornos ción antisocial ñ a de la personalidad. ns rt a Mannuzza et al. de trabajo ylade actividades de ocio constructivas es prominente y e sd vida. Barkley et al. (1998)19 hallaron que el TDAH infantil predijo trastor- an nos psiquiátricos específicos en adultos. tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas. ta El riesgo de desadaptación posterior es también afecta a los niños que no e han sido derivados a la clínica y ad los no tratados en absoluto. Se ha informado que la falta de amigos. Hetchman (1996) resumió los resultados a identificando tic 64 ác tres grupos en la edad adulta: 1) aquellos cuyo funcionamiento es tan bueno como el de aquellos sin historia infantil de TDAH. ón aci 2.66 . 1990. 2009). y 3) el grupo más grande. basados en la entre- c ur vista con los padres. Pr 2) aquellos con psicopa- tología importante. En el TDAH: ¿Cuál es el pronóstico a largo a liz tu plazo? ¿Cuáles son los factores que influyen ac u en un buen o mal pronóstico? ¿En qué medida te s n el diagnóstico e intervención precoz mejoran el d ie n pronóstico del TDAH? pe á t es El pronóstico a largo plazo del TDAH y ca ni lí El mejor resumen de la perspectiva evolutiva del TDAH C es que no existe un único pronóstico. el control u de impulsos y el funcionamiento G social. Lambert (1988)70 informó que los niños hiperactivos tenían resultados educativos significativamente inferiores y más trastornos de conducta que sus pares de la misma edad. de í a aquellos que tienen algunas dificultades con la concentración. o abuso de sustancias en la adolescencia tardía y en la 5 e edad dadulta (NICE. 1996)68 han mos- a trado que los comportamientos blic hiperactivos-impulsivos son un riesgo para pu varios tipos de disfunciones del adolescente.5. trastorno antisocial de la personali- H dad y abuso de drogas. Los estudios n ió longitudinales de población c(Moffitt.66 ás En el estudio de Milwaukee. del nivel que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria (NICE..

1998..63 En términos generales. 1995). su e es importante recordar que muchos jóvenes con TDAH tendrán una buena e nt i adaptación en la edad adulta y estarán libres de problemas mentales. trastorno bipolar.66 ác Pr Factores de buen o mal pronóstico de a uí Edad G s ta En general. así como puntuaciones más c tu bajas en el cociente intelectual (CI) total.. entre el 30 y el 65% de los pacientes presentaránoel s trastorno o mantendrán síntomas clínicamente significativos añ (Weiss et al. Biederman et al. con un rol mayor para el trastorno de conducta comórbido en el pronóstico final. conductuales y de funcionamiento social en las chicas en H comparación con los chicos. 1996.) 76 74 75 Género de á s m dispone únicamente de un estudio prospectivo sobre el pronóstico del Se do ri TDAH en función del género. Biederman 73 19 d e et al. Se comparó una cohorte de 17 chicas con r cu TDAH con una cohorte de 24 chicos con TDAH y 24 chicos control (Ma- ns rt a nuzza y Klein. se puede afirmar que en e muchos sujetos el exceso de actividad motora se reduce significativamente de a medida que avanza la adolescencia. a Aunque los síntomas del TDAH persisten en la mayoría de los casos. 74 En la edad adulta. ión ac tornos de ansiedad y de personalidad. el pronóstico será mejor cuando predomina la inatención pmás que á y las la hiperactividad-impulsividad. en la edad adulta aquéllas mostraban unos resultados mejores que éstos. 5 1985.. tras. n mientras que la impulsividadciyó la inatención tienden a mantenerse (Hart et a blic al. 2000). criminalidad estaba relacionada con problemas escolares y de conducta en la infancia más que con el TDAH per se. 1998.. Los estudios de comorbilidad psiquiátrica en adultos con TDAH de .77 Los resultados indicaron peores puntuaciones en me- an didas académicas.77 Es- Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 29 . 1998). cumpliendo plenamentela criterios de trastorno alrededor de un tercio de e los pacientes (Klein sd 75 y Mannuzza 1991. vocabulario y lectura. podemos afirmar que los síntomas del TDAH persisten en la uadolescencia en casi el 80% de las personas afecta- p das. (1993)72 hallaron depresión mayor. 1996. e st relaciones con los familiares y con otros niños son adecuadas. Proba- e nd blemente. 2009). Biederman et al. que deberían incluir el pronóstico Calílargo plazo junto a los posibles beneficios (y riesgos) del diagnósticoicay tratamiento precoz t (NICE. En cambio. 2000).y Es necesario a realizar más estudios sobre la evolución del TDAH en niños n ic y adolescentes hacia la edad adulta. especialmente en cuanto a prevalencia de personalidad antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein. Mannuzza et al. no se desarrolla conducta antisocial.. También informaron de tasas altas de liz a trastorno antisocial y por abuso de sustancias.

tos resultados hay que tomarlos con cautela. síntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos y 1990.79 ns tra Nivel socioeconómico an H El bajo nivel académico y la presencia de conductas antisociales en la edad adulta se asocian a bajo nivel socioeconómico parental (Weiss y Hechtman. 1993). Fergusson 74 e d et al. 1980. dado el tamaño de la muestra estudiada. Lynskey y Fergusson. 1993). trastorno depresivo mayor.79 30 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .67... 1987. se asocian a un riesgotaincrementado de problemas psiquiá- tricos y emocionales de los niños en s e la adolescencia (August et al. en uespecial los antecedentes familia- G res de TDAH. conducta antisocial y agresividad de en el seguimiento. 1980.. í a La psicopatología de los padres. 1983. 1993).. Fergusson et al. 1987.85 Fischer et al.. s u nte Subtipo de TDAH ie e los nd Según varios autores.80-82 ic lín Psicopatología de los padres C a t ic En el estudio de Biederman (2001) los pacientes ác con TDAH con padres 83 con trastorno de la personalidad antisocial tenían Pr más ansiedad.. 1996. 1983. Weiss y Hechtman z ac li (1993)79 indicaron que el nivel cognitivo en la infancia. 1999. Babinski et al.79 do ri El clima emocional conflictivo y/u hostil en el hogar se asocia a mal r cu pronóstico del TDAH en la edad adulta (Weiss y Hechtman. 1996.79 Las familias blic pu de conducta comórbidos.88 Taylor et al. 1993).á1996..84 Biederman et al.86 Lambert et al. Fischer et al. 1996. conducta antisocial y dependencia y abuso de sus- l tancias también se asocian a a peor pronóstico en los niños con TDAH en la adolescencia. 1993. en conjunción con t ua otros factores. 1995.68 Weiss y 87 a con antecedentes de TDAH con problemas Hechtman. es un factor predictor del pronóstico del TDAH en la edad ac adulta.88 Taylor et al..68 Weiss y Hechtman. Nivel cognitivo n. de d es os Relación padres-hijos ñ El nivel dea conflicto y/u hostilidad en la interacción paterno-filial se asocia a 5 de 74 agresiva en la adolescencia la conducta (August et al.87 85 m Paternite y Loney. 1993.86 Lam- ó n bert et al.. 1996. Loney et al. es y Tymms. 1996. son factores de mal pronóstico del TDAH pque á t (Moffitt. Paternite cyi Loney.. (1982)78 hallaron que el CI era un factor predictor de trastorno ió de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol....84 Biederman et s al. Merrell a 2001).

84 La persistencia del TDAH se asocia a la comorbilidad con el trastorno . En el TDAH: ¿Cuáles sonu los trastornos G comórbidos más frecuentes? s ta e El término comorbilidad hace referencia de a la presentación en un mismo in- dividuo de dos o más enfermedades i ón o trastornos distintos. ri do r cu ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 31 . Comorbilidad El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sus- tancias (August et al.6.. un diagnóstico comórbido. los trastornos por tics y añ de ansiedad (Jensen et al. dos trastornos comórbidos.24 Barkley. un diagnóstico precoz c a y un tratamiento i ct adecuado influirán de forma determinantemente ápositiva en su evolución. 1983).. y a c en función de ni elaborador de la guía considera que el pronóstico es variable l la gravedad de los síntomas y de los problemas y/o trastornosí que puedan C coexistir con el TDAH. a ci 1996. ón de conducta y el trastorno de la personalidad antisocial (Biederman et al..d15e ás En la Tabla 2 se muestran las comorbilidades más frecuentes en niños ymadolescentes con TDAH. y los trastornos de aprendizaje.75 Un peor pronóstico del TDAH se asocia a la comorbilidad iz al con trastorno de conducta. es Entre las dcomorbilidades más frecuentes se encuentran el trastorno ne- o s gativista desafiante. En general.74 1998). Pr de í a 2. Un estudio reali- ac zado en Suecia por el grupo l ic de Kadesjo y Gillberg (2001)89 mostró que el b todos los criterios de TDAH tenían. trastorno negativista desafian. trastorno bipolar. tu te y abuso de sustancias (Biederman et al. por lo me- pu 87% de niños que cumplían la nos. 1997. y que el 67% cumplían los criterios para..23 MTA. por de lo menos.83 ac su te Influencia del diagnóstico e intervención precoz en el pronóstico ien d del TDAH en p A pesar de no haber encontrado evidencia científica sobre en quéstámedida el e el grupo diagnóstico e intervención precoz mejoran el pronóstico el TDAH. los trastornos 5 2006). 2001). 1999.

2% 24 depresión mayor/trastorno bipolar G ta Trastorno de ansiedad (angustia.8%/2. ansiedad de separación) n de c ió ca Trastorno del sueño Entre el 30 y el 60%15 i u bl actuales no permiten el diagnóstico del TDAH en niños y * A pesar de que los criterios diagnósticos p adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo. . del cálculo) del 12 al 30% trastorno del cálculo15 ón a ci Trastorno del desarrollo de la El 47% cumplen criterios de TCDM/el 52% iz coordinación motora (TDCM)/ tienen retraso en la coordinación motora15 al tu ac retraso de la coordinación motora Trastornos del desarrollo del habla. ansiedad generalizada. un número significativo de estos pacientes la compatible con TDAH que precisa evaluación y tratamiento específico.24 obsesivo compulsivo. (trastorno de la lectura. Tabla 2.24 y i ca Trastorno disocial 14. Comorbilidad con TDAH Trastorno Tasa aproximada en niños con TDAH Trastornos de aprendizaje Entre el 8 y el 39% trastorno de la lectura. e presentan también sintomatología e sd d o s añ 5 de á s m do urri c ns tra an H 32 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .9%24 a t ic Trastorno por abuso de sustancias En la adolescenciaáelc r riesgo es 2-5 veces mayor que en controlesP normales.3%24 lín C Trastorno de tics/síndrome deTourette 10. fobia. si hay comorbilidad con trastorno dedisocial 15 í a Trastorno del estado de ánimo: u 3. es el 25 y el 35% Entre 15. principalmente te pragmáticas15 en Trastornos generalizados de desarrollo* Hasta el 26% de los niños con trastorno n di generalizado del desarrollo (TGD) puedenp e á presentar TDAH tipo combinado 15 st e Trastorno negativista desafiante Entre el 40 y el 60%15. Hasta el 35% inicio tardío del habla/entre el su trastornos expresivos (pragmáticos) 10-54% dificultades expresivas.

3. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: l í ni ¿Es necesaria la evaluación psicopedagógica? C a c tic 3.1. sc tr an Los criterios específicos que se incluyen en el DSM-IV-TR an y en la CIE-10 recogen un listado similar de 18 síntomas.5. Preguntas para responder: ón 3.  En el diagnóstico del TDAH en niños de y adolescentes: ¿Con qué í a entidades tendría que realizarse eludiagnóstico diferencial? G ta es 3.2.4. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Son necesa- rias las exploraciones complementarias? rá P 3. ¿Cuáles son los criterios de diagnósticos del TDAH ó n en niños y adolescentes? ci a b lic pu Resumen de la evidencia científica l a e de clasificación internacional: Existen dos sistemas d s de • ManualosDiagnóstico y Estadístico de los Trastornos añ (DSM-IV-TR) (APA.3. Diagnóstico .1.6. 2001). ¿Cómo se diagnostica el TDAH en niños y adolescentes? ¿Quién debe diagnosticarlo? su e e nt di 3.7. a ci iz centes? u al act 3.2 Mentales 5 de • Sistema de Clasificación Internacional de los Trastornos ásMentales (CIE-10) (OMS. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos del TDAH en niños y adoles. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 33 .90 m do Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y la CIE-10 se urri encuentran en el Anexo 2. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Es snecesaria la evaluación neuropsicológica? e y c a 3. 1992). hiperactividad e im- pulsividad. ¿Cuáles son las áreas de valoración que debe incluir el diagnóstico del TDAH? en p tá 3. H referidos a conductas de desatención.

tres m o de hiperactividad y uno de impulsividad. el trastor- H no hipercinético va acompañado de trastorno de con- ducta. an 2.0 Tipo combinado (314.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactivi.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.xx). en este caso.00). 34 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . al menos. Los códigos del trastorno por déficit de atención con hipe- ractividad (314. estableciendo r rid cuatro categorías diagnósticas: cu a ns tr 1. ac • F90. pu la Una característicade s específica de la CIE-10 no compartida de por el DSM-IV-TR es la exigencia de la presencia de los ñ tres síntomasos esenciales para realizar un diagnóstico de a TDAH 5 referidos a conductas de desatención.8 Tipo con predominio del déficit de atención a ci iz (314. • F90. y • los síntomas no pueden b lic ser mejor explicados por otros trastornos. son: . al tu • F90. su dad no especificado (314.01). ón • F98. ó n • han de causar un deterioroa ci funcional. • se han de presentar en diversas de situaciones de la vida del niño.9).01). ás Requiere. te ien nd pe Los dos sistemas de clasificación coinciden en varios pun- tos importantes: tá es y • Inicio de los síntomas antes de los 6 años (CIE-10) o 7a ic años (DSM-IV-TR). hiperactivi- e dadde impulsividad. lín C Opinión de a La guía NICE (2009)66 recomienda que pueda hacerse c tic el expertos r á diagnóstico de TDAH en algunos casos en que el inicio de 4 P de los síntomas se sitúa entre los 7 y los 12 años: a uí • los síntomas se han de mantener aGlo largo del tiempo ta es (persistir al menos durante 6 meses). Trastorno de la actividad y de la atención. Trastorno hipercinético disocial. seis síntomas de inatención.

Opinión de an miten el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes expertos H con trastornos generalizados del desarrollo. 4. de ó n Una RS realizada por la guía a ci NICE (2009)66 concluye que RS de el TDAH es contextualizado li c como un extremo en un con. distingue un «subtipo sinlínes- pecificar». un número 4 significativo de estos pacientes presentan también sinto- Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 35 . 3. Sin embargo. C a c tic Otra característica específica de la CIE-10 y norcompartida á Opinión de P por el DSM-IV-TR es que la presencia de dansiedad e o alte. sc tr an A pesar de que los criterios diagnósticos actuales no per. tanto las di- c ió ficultades de atención como la hiperactividad-impulsividad a liz pueden producir un diagnóstico positivo. la clasi. Otros trastornos hipercinéticos. a 5 Entrede las limitaciones que presentan las clasificaciones á s mDSM-IV-TR y CIE-10 hay que señalar la no inclusión de rido modificaciones necesarias para diferentes grupos de edad y ur de género. Dis. su e tingue un «subtipo combinado» (TDAH-C). de acuerdo con el DSM-IV-TR. plantea la c tu a existencia de tres subtipos diferenciados de TDAH. a ficación fenotípica actual. la distinción de la norma. n. según el DSM-IV-TR.cohortes y lidad viene dadaepor la la elevada presencia de síntomas de caso-control d TDAH acompañados d es de deterioro significativo en el fun. El DSM-IV-TR permite laG presencia y el diag- ta y/o estado de ánimo es nóstico de alteraciones de ansiedad comórbidas. 2++ cionamiento del niño. cuando se cumplen es y seis o más criterios de un tipo y menos de seis criterios dela i c factor contrario. e nd p minio del déficit de atención» (TDAH-DA) y un «subtipo t á hiperactivo-impulsivo» (TDAH-HI). estudios b tinuo distribuido en la pupoblación. cuando se e nt cumplen los criterios completos para déficit de atención y i para hiperactividad-impulsividad. expertos raciones del estado de ánimo son criterios í a de exclusión 4 u diagnóstica. tal y como es definido por los crite- ñ os rios diagnósticos del DSM-IV-TR y de la CIE-10. Así pues. Así mismo. un «subtipo con predo. Trastornos hipercinéticos sin especificación.

respaldado i 4 funcional en los ámbitosicpersonal.66 de ñ os a Recomendaciones 5 d e Ds 3. Actualmente. El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes es exclu- á m sivamente clínico.92 AACAP.1. académico y/o social. st e y i ca lín C ca niños y 3. Para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes dse ie en recomienda emplear los criterios diagnósticos del pDSM- á IV-TR o de la CIE-10.1. s 2009). . matología compatible con TDAH.2. 2000.2. tanto los criterios del DSM-IV-TR como los ón de la CIE-10 se encuentran en proceso de revisión. pues se a ci iz están elaborando el DSM-V y la CIE-11. El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe rea- ns rt a lizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia an en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades más fre- H cuentes. 2007.1.91 dSIGN. y debe Opinión de estar sustentado en la presenciadede los síntomas caracterís. do urri c D 3.53 NICE. ac familiar. que precisa evaluación y tratamiento específico. expertos ó n por una clara repercusión ticos del trastorno. y tras haber excluido u bl otros trastornos o problemas p que puedan estar justificando la sintomatología observada l a (AAP. ¿Cómo se diagnostica el TDAHctien á Pr adolescentes? ¿Quién debe diagnosticarlo? de a Resumen de la evidencia científica uí G s ta El diagnóstico del TDAH es exclusivamente e clínico. e 2005.2.2. 36 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . al tu ac Recomendaciones su n te D 3.

91 SIGN.92 AACAP. antecedentes c tic á patológicos e historia de salud mental del niño Pr (especial- mente tratamientos psiquiátricos previos). de a uí G Aunque la mayoría de los niños conaTDAH no tienen una t historia médica destacable y la exploración es física es nor- mal. la naturaleza de los síntomas (frecuencia. variación situacional de los síntomas). 2007.91 SIGN. p u 2009).66 la e e sd Historia de la d o s enfermedad actual añ 5 de de la evidencia científica Resumen ás mDebe entrevistarse a los padres respecto a los problemas Opinión de do actuales del niño. Debe valorarse la información 4 su obtenida del ámbito escolar. 2005.3. ¿Cuáles son las áreas de valoración que debe incluir el diagnóstico del TDAH? . 2007). 2000. 3. pe á Han de evaluarse también los antecedentes familiares (da- e st das las influencias genéticas del trastorno) y el funciona. y de los padres.53 NICE. la edad de 4 s tr an inicio y el grado de deterioro funcional (AAP.bl 2005. y la exploración física del nte ie nd niño. del desarrollo psicomotor. rri expertos c u duración. expertos ac lescente.92 AACAP. tanto la anamnesis como la d eexploración física pueden servir para descartar procesos ó n neurológicos asociados u i otras causas que pudieran c ac justificar la sintomatología i (AAP. ic lín Debe obtenerse información acerca del embarazo. aparto y C período perinatal.53 an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 37 . 2000.y a miento familiar. ón Resumen de la evidencia científica a ci iz El diagnóstico debe hacerse basándose en la información Opinión de al tu obtenida a través de la entrevista clínica del niño o del ado.

es igual de fiable que la información obtenida de los docen. 2006).y ecohortes y a cia científica claramente establecida respecto a la contribu- 92ín ic caso-control ción de factores genéticos en el TDAH (SIGN. los antece.92 38 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .RS estudios dres acerca de la historia ac l ic obstétrica y perinatal. debido a cohortes y p ub que se han hallado complicaciones obstétricas asociadas al caso-control TDAH. La información obtenida de los padres ha demostrado ser. MA de 2 en general. 2005. válida y fiable para la evaluación y diagnóstico ECA (SIGN. 2005). 2+ e prematuridad ydhábitos tóxicos durante la gestación –alco- s hol y tabaco–e(SIGN. expertos co y motor. t á sEstudios tricos y específicos de TDAH en la familia.. Existe eviden. 2003).92 Linnet et al. 2005)..93 a ci iz al tu ac Antecedentes familiares su te ien Resumen de la evidencia científica nd pe Se debe preguntar por antecedentes de trastornos psiquiá.45 d ñ os a Historia 5evolutiva d e ás m Resumen de la evidencia científica do urri c Además de los antecedentes perinatales del paciente. 2005). l 2+ C a c tic á Antecedentes personales Pr de Historia obstétrica y perinatal í a u G ta Resumen de la evidencia científica es de n Guías previas recomiendaniósolicitar información a los pa. tales como l a retraso del crecimiento intrauterino. el Opinión de s tr an clínico debe obtener información acerca del desarrollo físi.92 La evaluación de los síntomas del TDAH 1+ . ón tes (Biederman et al. los momentos clave del desarrollo. 4 an H dentes médicos y de salud mental (sobre todo respecto a cualquier tratamiento psiquiátrico previo) (SIGN.

92 do urri c ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 39 . pe 2005). su te ien nd Los signos neurológicos y anomalías físicas menores no ex- cluyen ni confirman el diagnóstico del TDAH (SIGN. 2007). En los pacientes con TDAH. así como potenciales contrain. al 4 tu gía que motiva la consulta. evaluando el aspecto.53 es de ón Historia escolar a ci b lic pu la científica Resumen de la evidencia sde Dado que una de gran parte de los pacientes con TDAH su. 2005). el expertos G cognitivos (AA- estado de ánimo. es importante plantear pregun. examinando la posible 4 5 de presencia de trastornos de aprendizaje y revisando el ren- ás dimiento académico del paciente a lo largo del tiempo m(SIGN. Opinión de ñ os fren dificultades escolares. la capacidad perceptiva.92 tá es y ica Exploración psicopatológica lín C a Resumen de la evidencia científica c tic Prá e El clínico debe realizar una exploración dpsicopatológica Opinión de í a u completa. ac dicaciones para la intervención farmacológica. expertos a tas específicas sobre este ámbito. Exploración física Resumen de la evidencia científica . la exploración física tiene ón como objetivo la evaluación de otras enfermedades médi- Opinión de a ci expertos iz cas que puedan ser la causa o contribuir a la sintomatolo. el afecto y los procesos 4 ta CAP.

2005. El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes lí debe ha- C cerse mediante entrevistas clínicas a los apadres y al paciente.1. 2005.53 do urri c Los perfiles neuropsicológicos en el TDAH no son homo.94 AACAP. además. Instrumentos de recogida de datos Resumen de la evidencia científica . ón ci Opinión de pecíficos para la evaluación de los síntomas del TDAH y de expertos a iz psicopatología general que facilitan el cribado o detección. d e a uí G s ta e 3. pe tá es Recomendaciones y a n ic D 3. La exploración neuropsicológica caso-control añ conocer el perfil detallado del funcionamiento nos permite 5 2+ de cognitivo y. 2007. te ien nd ni como sustituto de una adecuada entrevista clínica con los padres y con el niño o el adolescente.. En ningún caso los cuestionarios deben su usarse como único método para establecer el diagnóstico.4.57 Sergeant et al..58 40 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . En el diagnóstico del de TDAH en niños y adolescentes: ¿Es n c ió necesaria la evaluación a neuropsicológica? b lic pu Resumen de la evidencia l a científica s de de El estudio neuropsicológico no es imprescindible para el Estudio diagnósticoo s del TDAH.. yPexploración rá física y psico- patológica del paciente. 2007). 4 al tu la evaluación de la intensidad del trastorno y la respuesta ac al tratamiento. Revisiones ns rt a géneos y los déficit cognitivos más frecuentes abarcan un narrativas an amplio espectro de habilidades consideradas funciones 3 H ejecutivas (Nigg et al. es útil realizarla cuando se sospecha la ás presencia de un trastorno de aprendizaje comórbido m(Jakobson et al. c tic revisión de antece- dentes familiares y personales..3. El grupo de trabajo considera que existen instrumentos es. obtención de información de la escuela.59 Sonu- ga-Barke et al. 2005).

En 4 estos casos. y e a n ic C 3. 2007). Opinión do urri tal en la valoración diagnóstica del niño y del adolescente de expertos c con TDAH (SIGN.4. Actualmente no existen perfiles neuropsicológicos bien Estudio definidos que permitan distinguir diferentes subtipos de caso-control TDAH (Geurts et al. de expertos s tán presentes dey no pueden explicarse por el TDAH. En otros d e casos. t i á Pr de í a u 3.1.2. o s será necesaria la exploración destinada a des- añ cartar5 trastornos específicos del aprendizaje (AACAP.5. con frecuencia.3.. 2005).95 2+ . t á s dad con trastornos específicos del aprendizaje. ón a ci Recomendaciones iz al tu C 3. 2005). No es imprescindible para el diagnósticolí del TDAH que Clos tests neuropsi- ca exista una alteración en los resultados de cológicos que evalúan las funciones cejecutivas.4. s u e e nt i nd y ✓ 3. En el diagnóstico del TDAH G en niños y s ta adolescentes: ¿Es necesaria e la evaluación d e psicopedagógica? ón i ac Resumen de la evidencia científica l ic b pu El deterioro académico la se debe.92 4 ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 41 .4. al propio Opinión TDAH. No es imprescindible la evaluación neuropsicológica para el ac diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes. d e 53 ás mUna evaluación del rendimiento académico es fundamen. los problemas del aprendizaje es. La exploración neuropsicológica del TDAH en niños y ado- lescentes resulta útil para conocer el perfil de habilidades p e dificultades en el funcionamiento cognitivo y la comorbili.

m de neuroimagen o neurofisiológicas.91 G ta no están indicadas En la evaluación diagnóstica del TDAH es Opinión las analíticas de sangre. 53 u 2000). 4 i cos (EEG.  AAP.1. La evaluación psicopedagógica es útil para valorar las difi- cultades y el estilo de aprendizaje. la e e sd d o Recomendaciones s añ 5 B e3.6. 2000. Para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes no d ás están indicadas las pruebas complementarias de laboratorio. 2007). u b53l Se utilizarán estas exploraciones sólo si la exploración p física y la historia clínica lo justifican. 2007. 2000). AAP. de la intervención reeducativa. y establecer los objetivos .5.92 AACAP. c u ns tra an H 42 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . 2005. ón a ci iz al tu 3. En el diagnóstico del TDAH en niños ac su y adolescentes: ¿Son necesarias las te ien exploraciones complementarias? nd pe tá es Resumen de la evidencia científica y ca No hay un marcador biológico específico que permita iel Estudios diagnóstico del TDAH (SIGN. Recomendaciones C 3.1. los estudios d e de neuroimagen (TAC de expertos y RM cerebral. SPECT o PET) ó n y estudios neurofisiológi. potenciales cevocados) ac (AAP.91 SIGN. lí 92 91 n de casos y C t ica controles Aunque se han encontrado en algunos estudios diferencias ác 2++ en pruebas de neuroimagen y neurofisiológicas Pr entre casos TDAH y controles.6. a menos que la valora- do rri ción clínica lo justifique. i 2005. estas pruebas no permiten de identificar í a casos individuales (AACAP.

d • trastornos d esdel estado de ánimo. será descartar que la con.y e ducta que presenta el niño se encuentre dentro de ila ca normalidad. d • negligencia/abuso infantil. sin embargo. síndrome de H piernas inquietas. lí n Cen el dad e intensidad de los síntomas. Para ello. 2009). p e 2007. la permanencia a tiempo y su impacto funcional en las diferentes c tic situa- á ciones.91 Culpepper. an • trastornos del sueño (apneas del sueño. 2007. tra • epilepsia.66 t á s El primer paso. En el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes: ¿Con qué entidades tendría que realizarse el diagnóstico diferencial? .96 Soutullo y Diez. m d o • inconsistencia en pautas educativas. es importante valorar la canti.7. o añ ambientales: • Factores 5 • eestrés. ón i • trastornos de aprendizaje. 2000.53 NICE. Pr de a uí Los síntomas de hiperactividad. impulsividad y déficit de atención pueden aparecer en una amplia G variedad de tras- tornos: s ta e de • retraso mental. c ac i u bl • trastornos generalizados del desarrollo.60 AACAP. 2006. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 43 . la • trastorno deeansiedad. • abuso sde sustancias. ón a ci Resumen de la evidencia científica iz al tu Dentro de la valoración clínica del niño con TDAH hay Revisiones ac que tener en cuenta que no todo niño movido y despistado narrativas s u e tiene TDAH. p • trastorno del comportamiento. r i c ur • Trastornos médicos: ns • encefalopatías postraumáticas o postinfecciosas. 3. síndrome de movimientos periódi- cos de las extremidades). es necesario hacer el diagnóstico diferencial 3 e nt i nd con otras entidades que pueden ser confundidas con el trastorno (AAP. ás• malnutrición.

al tu • anemia ferropénica. antiepilépticos…). Revisiones nificativos). 3 . ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G ta es de ón a ci b lic pu la s de de os añ 5 de ás m do urri c ns tra an H 44 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . narrativas • efecto secundario de fármacos (broncodilatadores. ac su La mayoría de estos trastornos pueden detectarse con una te valoración clínica completa. • trastornos sensoriales (déficit visuales y auditivos sig. ón • disfunción tiroidea. a ci iz • intoxicación por plomo.

 En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué escalas de psicopatolo. Así como sobre la utilidad H de las pruebas neuropsicológicas y psicopedagógicas.5. Los resultados deberían ser interpretados conásprecaución cuando los baremos utilizados deriven de otras poblaciones m dodiferentes a la española. i r El objetivo de este apartado de la guía es realizar una revisión sobre c ur los instrumentos de detección y evaluación disponibles en la población espa- ns rt a ñola (las escalas específicas del TDAH. La información acerca de los pu y el grado de repercusión la síntomas del comportamiento se puede obtener mediante varios métodos.4.  Instrumentos de evaluación .91 o s Los instrumentos de evaluación del TDAH son un medio para obtener informaciónañ estandarizada sobre las percepciones de los padres y docentes 5 acercadede los problemas del niño. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué pruebas lí ni C neuropsicoló- gicas y de inteligencia son útiles/recomendables? a ¿Cuáles han sido validadas en la población española? c tic á r 4.2.te s n gía general o de amplio espectro son útiles/recomendables? ¿Cuá- d ie les han sido validadas en la población española? n pe 4. cuestionarios y escalas (AAP. Preguntas para responder: ón a ci 4. de los padres o cuidadores ión y de los docentes acerca de los síntomas ac nucleares del TDAH en varios lic ambientes. 4. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué entrevistas son tá útiles/ es recomendables para el diagnóstico? ¿Cuáles han sido validadas en y la población española? c a 4. Los listados que se presentan incluyen los principales instrumentos para la evaluación del TDAH en niños y adolescentes disponibles para Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 45 .1. e sd que incluyen: preguntas abiertas. la duración de la sintomatología b de dicha situación. En el TDAH en niños y adolescentes: e¿Qué P herramientas de eva- d a luación psicopedagógica son útiles/recomendables? ¿Cuáles han uí sido validadas en la población española? G ta es La evaluación del TDAH requiere e d obtener información del niño o adoles- cente.3. 2000). ¿Qué instrumentos de cribado y escalas específicas del TDAH en iz al niños y adolescentes son útiles/recomendables para el diagnóstico? tu ¿Cuáles han sido validadas en la población española? ac u 4. preguntas específicas. las escalas de amplio espectro y las a n entrevistas estructuradas y semiestructuradas). entrevistas semies- de tructuradas.

Del informe se extrae que los cuestionarios de amplio o r rid espectro no permiten distinguir adecuadamente a los pa- c u cientes psiquiátricos (AAP. 91 ns tra an H 46 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . de cuestio­ 5 de de éste en comparación con el método de referen- mentos de cribado y evaluación del TDAH para el diag. ¿Qué instrumentos de cribado y escalas a liz tu específicas del TDAH en niños y adolescentes ac u son útiles/recomendables para el diagnóstico? te s n ¿Cuáles han sido validadas en la población die n española? pe á t es y 4.3. nuestro medio.2. escalas y pruebas que no se han incluido al no haber encontrado traducción o baremos comparati- vos para la población española. En el TDAH en niños sytaadolescentes: ¿Qué e entrevistas son útiles/recomendables de para el ó n diagnóstico? ¿Cuáles ci han sido validadas en la c a i población española? bl pu la científica Resumen de la evidencia de s Una revisióndetécnica realizada por la Agency for Health Estudios de Care Policy s o97 and Research (AHCPR) (Technical Review validación a n. . ón aci 4. 2000). Existen otros tipos de cuestionarios. narios ás nóstico 2+ mcia. 1999)ñ ha revisado la fiabilidad y validez de los instru. 3. En el TDAH en niños y adolescentes:nic¿Qué a lí escalas de psicopatología generala Co de amplio espectro son útiles/recomendables?c tic ¿Cuáles r á P han sido validadas en la población española? e d a uí G 4.1.

2000). el elevado tiempo de aplicación y el tá entrenamiento previo necesario hacen poco factible su uso es y en la práctica clínica habitual. C Estudios de a cas. de narios í a 2+ u G ta es de ó n a ci b lic pu la e e sd d o s añ 5 de ás m do urri c ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 47 . escalas de psicopatología general. tanto en la práctica clínica como en la investi- p e4n gación. en Estudios de concreto las de Conners. y entrevistas t ic estruc. a ic lín En la Tabla 3 se presentan las principales escalas específi. (sensibilidad y especificidad superiores al 94%). al tu dios comunitarios) (AAP.91 ac su El grupo de trabajo considera que existen entrevistas es. validación minar a los niños con TDAH en estudios comunitarios de cuestio­ . 2+ a ci iz nos ideales (atención primaria en comparación con estu. aunque su narios ón capacidad de discriminación disminuye en situaciones me. versión de 1997.validación ác medio de cuestio­ turadas y semiestructuradas utilizadas en nuestro Pr para la evaluación del TDAH en niños y adolescentes. Del mismo modo. las escalas específicas del TDAH. Sin embargo. permiten discri. Opinión te n tructuradas y semiestructuradas útiles para la recogida de de expertos d ie información.

1997.. Ortiz.. H an tra ns c urri do 48 Tabla 3. 48 ítems). de las escalas de lín i extensa (CPRS-93.3%. de 0.10 consistencia interna: español por MHS.95 castellano (Servera y pu • Dos subescalas: Inatención e • 5–11 años (Servera.101 síntomas del TDAH (1989.98 • Escala de cribado y evaluación del • 6-16 años • Fiabilidad por • Versión traducida y de Scale-IV 199899 TDAH (Ortiz.94 (Conners • No se dispone de rá tratamiento c • 6-18 años tic et al. dos 2008)102 (Conners et al. problemas de publicado) de • Dos versiones: padres y maestros 1998)98. Escalas específicas. y una puntuación total (Servera. 93 ítems) y (autoinforme especificidad 94.10 • Escala de cribado y evaluación de los • 3-17 años • Fiabilidad por • Versión traducida al de Conners Conners et 1997. 2008102 • Sensible a los cambios del 1997)101 0. no G publicado) uí a Escalas de Keith 1989. 2007.. no DSM-IV (DuPaul. escalas de psicopatología general. no consistencia interna: validada al la • 18 ítems tipo Likert de 4 grados publicado). 39 ítems) y abreviada • CPRS-48 no alcanza tá (CTRS-28.73 a 0. • 8-18 años sensibilidad 92. 28 ítems) en la población pe – 1997: dos escalas para padres. 1998)103 baremos para a • 3 versiones: (2008)102 • Validez de criterio: población española C – 1989: dos escalas para padres. y entrevistas m estructuradas y semiestructuradas para la evaluación del TDAH en niños y adolescentes ás de Rango Propiedades 5 Título Autores Año Descripción Comentarios de edad psicométricas añ o s Escalas específicas del TDAH de s ADHD Rating DuPaul et al.99 atención de escalas es ta Achenbach (Ortiz.102 P al. 2007)100 blic Hiperactividad. española nd i extensa (CPRS-R: L 80 ítems) y en GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS te su ac tu al iz aci ón .85 a 0.5% Conners ca abreviada (CPRS-48. y escalas para maestros. . 1997.100 Cardo. no publicado) • Versión traducida y a • Cada ítem representa cada uno de 2007)100 • Adecuada validez validada al catalán ci ón los síntomas del TDAH según criterios • 5-18 años concurrente con (Ortiz et al. extensa 1998)104 es (CTRS-39.

. H an tra ns c urri do m Rango Propiedades Título Autores Año Descripción Comentarios ás de edad psicométricas de 5 Escalas de abreviada (CPRS-R: S 28 ítems). Las es ta escalas abreviadas se componen G básicamente de 4 subescalas: uí a Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de Oposicionismo. dos escalas para pu b maestros.105 • Escala de cribado y evaluación de los • 4-12 años c • Fiabilidad por • Versión bilingüe TDAH Antonio 2006106 síntomas del TDAH consistencia interna: castellano-catalán tic a Amador et • 18 ítems tipo Likert de 4 grados 0.89 padres ca • Cada ítem representa cada uno de • Adecuada validez y los síntomas del TDAH según criterios concurrente con es tá DSM-IV problemas de • Dos versiones: padres y maestros atención de escalas pe Achenbach nd i en 49 te su ac tu al iz aci ón . Inatención.85 a población española lín i Hiperactividad y una puntuación total 0. propiedades añ Conners dos escalas para maestros. • Dos subescalas: Desatención e profesores. extensa psicométricas o s (continuación) (CTRS-R:L 59 ítems) y abreviada satisfactorias (Farré y (CTRS-R:S 27 ítems) Narbona. extensa (Conners 3-T(L) y lic abreviada (Conners 3-T(S) y una a ci versión autoadministrada (Conners ón 3-SR) de • Las escalas extensas incluyen ítems de psicopatología general. de extensa (Conners 3-P(L) y abreviada la (Conners 3-P(S). 1997)101 de s • 2008: dos escalas para padres.94 a 0. atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes Hiperactividad e Índice TDAH de P rá Cuestionario Juan 2005.95 • Baremos de C al. 0.

80 • 2 subescalas: Inatención e a C Hiperactividad/Impulsividad. H an tr a ns ur c ri do 50 m Rango Propiedades Título Autores Año Descripción Comentarios ás de edad psicométricas de 5 Escalas EDAH Anna Farré y 1997101 • Escala de cribado y evaluación de los • 6-12 años • Fiabilidad por • Baremos de Juan síntomas del TDAH consistencia interna: población española añ o Narbona • 20 ítems tipo Likert de 4 grados 0. y una lín i puntuación total ca • Dos versiones: padres y maestros y es tá pe nd ien GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS te su ac tu al iz aci ón .71 • Las puntuaciones ón Hiperactividad. (maestros) indican la de Déficit de reflexividad probabilidad de es • Dos versiones: padres y maestros tener o no TDAH ta G SNAP-IV Swanson. . 2003108 • Escala de cribado y evaluación de los • 5-11 años • Fiabilidad por • No se dispone de uí a Nolan y síntomas del TDAH consistencia interna: baremos para de Pelham • Sensible a los cambios del no publicada población española P tratamiento • Fiabilidad test-retest: rá • 18 ítems tipo Likert de 4 grados c tic 0.77 a 0. Déficit atencional.60 a 0.93 • Dispone de puntos s • Dos escalas: Hiperactividad-Déficit de • Adecuada validez de corte de s atención (que se subdivide de dos concurrente con los de subescalas) y Trastornos de conducta criterios DSM-III la • Una sola versión para maestros pu b Escalas García-Pérez 2000107 • Escala de cribado del TDAH • 6-16 años • Fiabilidad por • Baremos de lic a Magallanes y Magaz. • 6-12 años 0.84 a 0. • 17 ítems (padres) consistencia interna: población española ci Lago • 3 subescalas: Hipercinesia.

Se agrupan en dos factores baremos para ci de 2º orden: interiorizado y población española ón exteriorizado de • Tres versiones: para padres (CBCL).63 y Guinea. Retraimiento-Depresión. retraimiento). Conducta • No se dispone de lic a agresiva.83 Sara Fernández y problemas (ansiedad.70 a 0. Problemas • 11-18 años psicopatología del pu sociales. hiperactividad. depresión. es maestros (TRF) y autoinforme (YSRF) ta G uí Sistema de Reynolds y 1992111 • Conjunto de instrumentos que Padres y • Fiabilidad por • Adaptación y a Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes evaluación de la Kamphaus permite evaluar los aspectos maestros: consistencia interna: validación española de conducta de adaptativos y desadaptativos de la • 3-6 años 0. Problemas escolares 0. Elena Pérez es somatización).82 y 0.94 de epidemiología y de Depresión. H an tr a ns ur c ri do m Rango Propiedades Título Autores Año Descripción Comentarios ás de edad psicométricas de Escalas de psicopatología general 5 añ o Escalas de Achenbac et 1991. Problemas pensamiento.109 • Escala de psicopatología general • 1.5-5 años • Fiabilidad por • Traducción española s Achenbach al. Interiorizar profesores de 0. . ca problemas de conducta). (YSRF) desarrollo)110 b Conducta romper reglas. Habilidades escalas de Ediciones (Pablo en 51 te su ac tu al iz aci ón .78. • 6-18 años 0. 71 Hernández) y tá (problemas de atención. Universidad a BASC tipo Likert de 2 o de 4 grados 0. TRF) consistencia interna: por la UAB (Unidad de s • 8 subescalas: Inatención. (CBCL. 2001110 • 112 ítems tipo Likert de 3 grados (CBCL. problemas • Adecuada validez departamento de pe de aprendizaje).90 por Equipo de P niños y conducta de niños y adolescentes • 6-12 años • Fiabilidad test-retest investigación de la rá adolescentes • De106 a 185 ítems (según versión) c • 12-18 años tic a los 3 meses: 0. interevaluadores: González Marqués. 84 Complutense de C • Escalas: Exteriorizar problemas • Acuerdo Madrid (Javier lín i (agresividad. Otros problemas concurrente con I+D de TEA nd i (atipicidad.84 a 0. TRF) diagnóstico en la Quejas somáticas. y padres de 0. Ansiedad.

pu uno para padres (P) y otro para b lic tutores (T).91) sdqinfo.com) de hiperactividad/inatención. Autoinforme: psiquiátricos: 0.83-0. 1997)113 2000)114 C adolescentes • Utilidad en la • No se dispone de lín i discriminación de baremos para ca pacientes población española y psiquiátricos es (García-Cortizar et tá al. gallego y G uí SDQ • 5 escalas: síntomas emocionales. liderazgo. dos cuestionarios de valoración. Achenbach y Santamaría evaluación de la habilidades sociales). H an tra ns c urri do 52 m Rango Propiedades Título Autores Año Descripción Comentarios ás de edad psicométricas de 5 Sistema de adaptativas (adaptabilidad.85 • Validación preliminar P de relación con sus iguales y (IC 95%: 0. otras habilidades Conners (adaptación Fernández)112 añ o conducta de adaptativas (habilidades para el y validación s niños y estudio). 2000)114 pe nd i en GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS te su ac tu al iz a ci ón .. ta y Dificultades • 25 ítems tipo Likert de 3 grados • 3 a 16 años pacientes catalán.78-0. • 11 a 16 años (IC 95%: 0. a problemas de conducta. .93) en gallego (García- rá conducta prosocial c tic para profesores Cortizar et al. problemas para padres y 0. Índice de síntomas española)112 de s adolescentes comportamentales de BASC • Cinco componentes: un autoinforme la (continuación) (S).87 vasco (www.. una Historia estructurada a del desarrollo y un Sistema de ci ón observación del estudiante de Cuestionario Robert 1997113 • Cuestionario de cribado de Padres y • Área bajo la curva • Versiones traducidas es de Capacidades Goodman psicopatología general profesores: ROC para discriminar al castellano. a • Versiones: padres. profesores y (Goodman.

86 entrenamiento b • Versiones: niños. atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes de K-SADS • Varias secciones: sociodemográfica. . semiestructurada entrevistadores (K castellano (de la es Disorders and • Evalúa episodios pasados y actuales entre 0. 2006)119 Cesar Soutullo. H an tra ns c urri do m Rango Propiedades Título Autores Año Descripción Comentarios ás de edad psicométricas de Entrevistas estructuradas y semiestructuradas 5 añ o Diagnostic Herjanic y 1982. suplementos c tic psiquiatria/ diagnósticos y funcionamiento mas-sobre-el- a C departamento/ lín i unidades/ ca psiquiatria-infantil-y- y adolescente) es • Requiere tá entrenamiento pe clínico y experiencia nd i del entrevistador en 53 te Rango Propiedades Título Autores Año Descripción Comentarios su de edad psicométricas ac tu al iz a ci ón .43 en autoinforme ci ón Schedule for Chambers et 1985118 • Entrevista diagnóstica • 6-17 años • Fiabilidad entre • Versión traducida al de Affective al. 2002.00) Peña et al. • Requiere pu y DSM-IV (adolescentes) retest: 0.24 a previo lic a padres 0.65 y 1. 1997) 117 la DICA-IV y adolescente según criterios DSM-III • 13-17 años • Fiabilidad test..120 ta Schizophrenia in de psicopatología en niños y (Ulloa et al. es/la-clinica/ P preguntas cribaje para 46 categorías servicios-medicos/ rá diagnósticas.. según criterios DSM-IV Universidad de uí a Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de Children y DSM-III-R Navarra) (www.76 y 1.78 a 0. 1996) 116 et al. adolescentes y en padres.00) (de castellano (Ezpeleta de Adolescents psicopatológicos en población infantil (niños) la Osa et al..cun. 0..115 • Versión más reciente • 6-17 años • Fiabilidad entre • Versión traducida y s Interview for Reich semiestructurada (padres) entrevistadores (K validada al de s Children and • Evalúa un amplio grupo de trastornos • 6-12 años entre 0. G School-Age adolescentes.

. añ • Se administra a padres (DISC-P) y al 0. 2001)122 personal no clínico s de la pu b lic a ci ón de es ta G uí a de P rá c tic a C lín ic a y es tá p end i en GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS te su ac tu al i za c i ón . H an tra ns c urri do 54 m Diagnostic Shaffer et al. K entre (Bravo et al. 1999121 • Entrevista estructurada • 4-17 años • Fiabilidad entre • Versión traducida al ás Interview • Evalúa trastornos psicopatológicos (DISC-P) entrevistadores (K castellano y validada de Schedule for en niños y adolescentes según • 11-7 años entre 0..70 en Puerto Rico 5 Children DISC criterios DSM-IV (DISC-C) para padres..10 y 0.42 y 0.80 para 2001)122 o s paciente (DISC-C) niño/adolescente) • Puede administrarla de (Bravo et al.

Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas C son útiles para establecer el diagnóstico del TDAH c a y sus comorbilida- ti des en niños y adolescentes. me. y i ca lín ✓ 4. 2000). ac diante las escalas de evaluación.1. r ác P de a uí 4. a ci iz al tu ✓ 4. Las escalas específicas para el TDAH en niños y adolescen- tes pueden usarse. Recomendaciones C 4.92 AAP. 2005).2.4.1. es útil para el diagnóstico s u e del TDAH en niños y adolescentes y para evaluar la evolu-nt e ción de la sintomatología y la respuesta al tratamiento. ndi pe ✓ 4. La información que proporcionan padres y docentes.91 m do Los niños y adolescentes con TDAH no se diferencian de rri Estudios c u la población general en la mayoría de las pruebas psicoló.1. pero pue.3.53 SIGN. Las medidas neuropsicológicas de la controles atención y concentración no diferencian los niños con 2++ an TDAH de otros trastornos o controles (SIGN. sustitutos de la entrevista clínica.1. de expertos ño de estaraindicada para conocer el perfil del funcionamiento 4 5 de cognitivo y la comorbilidad con trastornos específicos del ás aprendizaje (AACAP. de casos y s tr an gicas tradicionales. 2007.2. Los cuestionarios de psicopatología general pueden á t usarse es para el cribado de la comorbilidad.1. En el TDAH en niños ytaadolescentes: ¿Qué G pruebas neuropsicológicas es y de inteligencia d e son útiles/recomendables? ó n ¿Cuáles han sido a ci validadas enbla lic población española? pu Resumen de la evidencia la científica e La exploración e sd neuropsicológica no es imprescindible Opinión d como parte sde la evaluación habitual del TDAH. de forma complementaria y nunca como . 2005.92 H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 55 . para detectar la presencia ón y evaluar la intensidad de los síntomas nucleares.

percepción . de funciones ejecutivas os D2 (Test de Atención) Brickenkamp y Zillmer. Inteligencia c a Nadeen L. Dorothea McCarthy / a Inteligencia.5 años tá (1997) es y 4-90 años K BIT Alan S. Kaufman / TEA Ediciones (2000) ni lí C McCarthy (MSCA). D.de Atención. s de memoria visual. la visoconstructivas.. cnivel 2. 56 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . / Atención 8-18 años añ TEA Ediciones (2004) 5 de Attention CSAT (Children Servera y Llabres / Atención 6-11 años ás Sustained TEA Ediciones (2004) m Task) doCPT II rri Conners y Staff / Atención .5 años ti versión revisada TEA Ediciones (2006) ác de desarrollo r STROOP.5-8. .10 años an TEA Ediciones (2007) H * No se dispone de baremos para población española. En la Tabla 4 se presentan las principales pruebas de inteligencia y neuro­ psicológicas más frecuentes utilizadas y validadas en nuestro medio. ón ci Tabla 4.  Pruebas de inteligencia y neuropsicológicas más frecuentes utilizadas y validadas en nuestro medio a iz al Nombre Autor / editorial / año ¿Qué evalúa? Edades tu WISC-IV David Weschler / Inteligencia 6-16 años ac TEA Ediciones (2005) su te 16-94 añosen di WAIS-III David Weschler / Inteligencia TEA Ediciones (1999) n K ABC Kaufman / TEA Ediciones Inteligencia pe 2. Cairns y u ía G Estilo cognitivo 6-12 años J. 6 años c u (Conners’Continuous MHS (2004) ns Performance Test II)* tra TP (Toulouse-Pieron) Toulouse y Pieron / Atención . 6 años de diferencias) Narbona (3 yó6nminutos) / de diferencias ci (1985) TEA Ediciones ca i FCR (Figura u bl Ediciones Rey / TEA Habilidades 4-adultos Compleja de Rey) p (2003) visoespaciales. Test de Golden / TEA Ediciones P ejecutivas Funciones 7-80 años colores y palabras (2001) de MFF-20 E. Cammock / t a reflexivo-impulsivo TEA Ediciones (2002)s e CARAS (Percepción Thurstone y Yela.5-12. Kaufman.

2005). pseudopalabras urri escritura. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué herramientas de evaluación psicopedagógica son útiles/recomendables? ¿Cuáles han sido . Secundaria aprendizajesañ Editorial Onda (1988) Dictado.y es a zaje del niño (SIGN. Velocidad lectora. 5 Versiones instrumentales) Matemáticas: cálculo y de y catalán en castellano resolución de problemas ás m PROESC (Evaluación de Cuetos.5. Pr de í a u G Tabla 5. Perera.  Pruebas psicopedagógicas s ta más frecuentes utilizadas y validadase en nuestro medio e d / año ¿Qué evalúa? ón Nombre Autor / editorial Niveles i TALE (Test de análisis de Cerveraayc Toro / TEA Escritura: caligrafía. Ruano Dictado de sílabas. sílabas de lectura y escritura en la(1990) palabras y texto. Rius / Comprensión lectora. Primaria psicopedagógicaso s de Monreal. primaria TALEC (Test de análisis p Torou / TEA Ediciones Lectura de letras. Hasta 4º de lectura y escritura). Ramos.92 ic lín C a t ic En la Tabla 5 se presentan las principales pruebas ác psicopedagógicas más frecuentes utilizadas y validadas en nuestro medio. Primaria d olos procesos de / TEA Ediciones (2002) palabras. c ns Escritura de un cuento tra y redacción an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 57 . catalán) e Comprensión lectora e sd CANALS (Pruebasd Canals. de expertos n di tura y matemáticas para determinar si éstas se encuentran pe4 de acuerdo a su edad. 4. y b lic Cervera y Ediciones dictado y redactado. copia. primaria) y frases. ón validadas en la población española? a ci iz al tu Resumen de la evidencia científica ac su La evaluación psicopedagógica consiste en valorar el nivel Opiniónnte e del niño o adolescente en áreas básicas como lectura. escri. Bosch. escolaridad y capacidades. Se puede t á obtener información cualitativa sobre el estilo de aprendi.

s Signos de puntuación y e a c IHE (Inventario de hábitos Fernández Pozar / TEA l í ni Condiciones ambientales. e Técnicas de estudio. Ediciones (2003) oración. Secundaria Cabezas Fernández y Resultados Bachillerato l a d e Polo Mingo / TEA s Ediciones (1999) de os añ 5 de ás m do urri c ns tra an H 58 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . ic contenidos. ón Trabajos ci a DIE (Diagnóstico integral PérezicAvellaneda. castellano y catalán s ta Plan de trabajo. a Uso de materiales. Lectura de palabras. Cuetos / TEA Emparejamiento dibujo. e d hacia el estudio. pseudopalabras. Actitud hacia el estudio. p e Lecturas de t á pseudopalabras. Secundaria de estudio) Ediciones (1994) Planificación del C estudio. Ruano. Asimilaciónctde rá Sinceridad P CHTE (Cuestionario de Álvarez González. a ci iz al Procesos sintácticos. Rodríguez. Secundaria estudio) Versiones en TEA Ediciones (1990) G Estado físico del escolar. Primaria b l pu del estudio) Rodríguez Corps. Secundaria de los procesos lectores. Arribas / TEA nombre y sonido de las primaria) Ediciones (2007) letras y diferenciar palabras y . Autoconcepto académico. ón Procesos léxicos. de Exámenes y ejercicios. Identificación de letras: Primaria de los procesos lectores. Procesos semánticos u act su PROLEC-SE (Evaluación Ramos. Actitud Primaria hábitos y técnicas de Fernández Valentín / ía uSituación. e secundaria) Comprensión de textos. PROLEC-R (Evaluación Cuetos. e nt i nd Estructura de un texto.

el tiempo fuera o aislamiento.1. atención positiva. se planifica un progra- ns rt a ma de reforzamientos y se evalúa el programa durante el tratamiento.1. ón a ci iz al Preguntas para responder: tu ac 5. la El tipo de intervenciones que se aplican se describen e sd brevemente a continuación. recom- H pensas y privilegios. Las técnicas para reducir los comportamientos no de- seados incluyen el coste de respuesta. se lleva a cabo la observación y registro de do ri éstas.1.1.  Tratamiento 5. se analizan las contingencias existentes. 5. ¿Cuál es la efectividad del tratamiento psicológicoicdel a TDAH en niños y adolescentes? lí n C a 5.1. Los an reforzamientos positivos pueden incluir alabanza. se delimitan las m conductas que se desea cambiar. Otras técnicas de modificación de Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 59 .1. la extinción y el castigo. la so- brecorrección.3.5. e d o s Terapia deañconducta 5 Basadode en un análisis funcional de la conducta en el que se identifican los ás factores que están manteniendo la conducta inadecuada.1. El tratamiento psicológico: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir? su 5. El tratamiento psicológico: ¿En qué consiste? de ¿Qué debe incluir? ón i c ac que han mostrado alguna evidencia científi- Las intervenciones psicológicas i ca de eficacia para el TDAH ubl se basan en los principios de la terapia cogniti- p vo-conductual (TCC).2.1.4. ¿Qué tratamiento psicológico es eficaz en el tratamiento delnt e i e TDAH en niños y adolescentes? e nd 5.1. p t trado eficacia/efectividad a corto y largo plazo? es y 5. se construye un nuevo sistema r cu de contingencias acorde con los objetivos propuestos. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué c tic variables clínicas e instrumentos estandarizados existen para á valorar la eficacia del tratamiento psicológico? ¿En qué momento Pr del tratamiento se debería valorar su eficacia? de a uí G a e st 5. El tratamiento psicológico de niños y adolescentes: ¿Ha ádemos. Tratamiento psicológico .

128 Hoofdakker. Las intervenciones ns tra psicológicas de todos los estudios incluidos estaban basadas en la terapia an cognitivo-conductual (TCC). 66 r cu ron 10 ECA de estudios publicados entre 1997 y 2007. mejorar la relación paterno-filial mediante ac una mejor comunicación y atención al desarrollo del niño. poniendo de relieve el impacto icsobre la conducta y las emociones para sustituirlas por otras cognicionesámás ct adecuadas.56 The Community Parent Education Program (Cunningham. 2001). 2004). el entrenamiento a los padres en técnicas z ac li de modificación de conducta para mejorar el manejo de sus hijos. The Incredible Years (Webster-Stratton. t ua tar la competencia de los padres. p l a de s de 5. 2007). 2002. se desarrollan en un número específico de sesiones y nse te e realizan habitualmente en grupo.126 Sonuga-Bar- ke. Dos ECA incluían sólo niños preescolares y la H intervención consistía en entrenamiento a padres (Bor.127 como también en los dos ECA de niños con TDAH con una media de edad menor de 8 años (Hoath. incremen. s e y Terapia cognitiva al niño ca lí ni La terapia cognitiva tiene como objeto identificar y modificar C las cognicio- a nes desadaptativas. Los programas s u son estructurados. pia do ri En la RS y el MA realizados en la GPC del NICE (2009) se incluye. autocontrol y reso- a lución de problemas. 2004).1.licEl a entrenamiento en habilidades sociales emplea técnicas de la TCC y se urealizab habitualmente en formato grupal. Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo ió dar información sobre el trastorno.125 1997. Entrenamiento para padres n. Barkley. conducta son la economía de fichas que combina el reforzamiento positivo. di ders. 123 124 p e t á1998). entre los que des- de tacan el entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones. Ejemplos de programas son: Triple Pn(San. ¿Qués tratamiento psicológico es eficaz en el tratamiento del ñ TDAHo en niños y adolescentes? a 5 d e La práctica totalidad de la evidencia científica mostrada estudia la eficacia s de áintervenciones psicológicas basadas en la terapia conductual (TC) o tera- m cognitivo-conductual (TCC). Estos ob- P r jetivos se llevan a cabo mediante diversos procedimientos. el coste de respuesta y el contrato de contingencias. 2002.129 Cua- 60 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .2. uí G t a Entrenamiento en habilidades sociales es Los niños y adolescentes con TDAH de presentan a menudo problemas de re- n c ió lación con la familia. tienen dificultades en habilidades sociales y problemas de relación con los iguales.

control sin tra- liz a tamiento. y tratamiento habitual. ác Pr Variable: sintomas TDAH de a Evidencia científica uí G s ta No hay suficiente evidencia científica e que sugiera que la inter.128 133 i Bloomquist.98 [IC 95%: –6. 2002. H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 61 .134 González.07]).e 1991.133 Sonuga-Barke. 2001. 2003. incluían intervención psicológica al niño (Antshel. En el estudio del NIMH-MTA 24 137 p (1999)24 se incluía una condición de entrenamiento para padress+ tá entrena- e miento en habilidades sociales para el niño + intervención en yla escuela. 1991.135 Los grupos de comparación incluían lista de espera. Sólo dos ECA basados en la TCC cumplieron los criterios e nt i de calidad: un ECA de 14 meses de duración realizado por el NIMH-MTA e nd (Jensen. y un ECA de Horn (1991).127 Feh­ 5 131 Hoath. p la e Hay evidencia científica limitada que sugiere que la inter. Del estudio de Horn (1991) l í se incluyeron C en el MA las condiciones de medicación placebo sola c ay medicación placebo ti + intervención de TC familiar. 1++ ó nsintomatología del TDAH (4 ciones de los profesores en la i ECA. ECA e sd tiene efectos positivos sobre las pun- vención psicológica 1+ d s los padres en la sintomatología del TDAH (5 tuaciones ode ECA. 2003.130 Fehlings. 2003). 1991)130 (DME: u bl –0.56 a 0.25 [IC 95%: –0. En a c MA fue el gru- ni 137 este estudio la condición de comparación pertinente para el po de atención en la comunidad. 1999). d ás –057 [IC 95%: –1. 2007)129 (DME: lings. ECA vención psicológica tenga efectos d epositivos sobre las puntua.00 a –0. ión ac 2002). 1991. an 1991)137 (DME: –1. nañ= 288. Horn. n = 163. 1997. 2003.05]). Tutty. m do Hay evidencia científica limitada que sugiere un efecto po- rri ECA c u sitivo de la intervención psicológica en comparación con el 1++ ns tratamiento placebo sobre las puntuaciones de los profeso- tra res en la sintomatología del TDAH (1 ECA.131 Hoath. 1991.128 Hoofdakker.01 a 2. c acFehlings.131 Pfiffner. n = 25. c tu En la RS y el MA Cochrane realizado por Bjornstad y Montgomery a (2008)136 se incluyeron todos aquellos estudios de calidad que incluyeran la su e terapia familiar.132 Tutty. 2002.133 Finalmente dos ECA con niños con una media de edad superior a 8 años .14]). Tutty. tro ECA incluían niños con TDAH con una media de edad superior a los 8 años y la intervención psicológica consistía en entrenamiento a los padres y al niño (Bloomquist.

38]).24 Klein. 1997. 2007. 2007). 1+ to académico en niños en edad escolar d e (6 ECA. blic pu la Más resultados e sd de s Evidencia científica o añ Un ECA5 en el que se estudia la eficacia del programa terapéu. 1999. 2002.04]). Sonuga-Barke. presentaba una mejoría en los síntomas de ina­ a n tención. 1+ s á mixta casa/escuela). «tempo cognitivo lento». 2002)128 (DME: –0.st 126 127 á dakker. Hoof. habilidades sociales y orga- H nizativas (Pfiffner. ECA de tico «Child Life and Attention Skills Program» (implementa. 2002. 1+ a ci ciones de los profesores en la sintomatología de problemas de iz al conducta (3 ECA. Brown. Variable: síntomas conductuales (TND.132 Hoath. de Linda Pfiffner para el TDAH sub- ción m dotipo inatento.128 tu Bloomquist. ón vención psicológica tenga efectos positivos sobre las puntua. no clínica) mos- ns trando que el grupo de tratamiento. Pfiffner. 1997. n = 63.139 1987.140ióMiranda.36]). n 1985.129 Pfiffner. n = 231.141 MTA. n = 274.03 a 0. 2001. ECA .05 a –0. ac su Hay evidencia científica limitada que sugiere que la interven. ic lín C a Variable: funcionamiento académico c tic Prá Evidencia científica de a uí Hay evidencia científica limitada que sugiere G que la interven.19 [IC 142 c a 95%: 0. ECA n te ción psicológica tiene efectos positivos sobre las puntuaciones 1+nd ie de los padres en la sintomatología de problemas de conducta pe (5 ECA. Bor. ECA t a ción psicológica tiene efectos positivos s e sobre el funcionamien.61 a 0. en comparación con el rt a grupo control.54y e a [IC 95%: –1. TC) Evidencia científica No hay suficiente evidencia científica que sugiera que la inter.143 62 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . 1991)130 (DME: –012 [IC 95%: –0. 1997) (DME: 0. 1990.132 Hoath. aleatorizó una muestra de 69 escolares con r i c ur TDAH-HI (reclutados de población escolar.138 Horn. 2002.

1996. 1++ dose en los resultados de las ióRS n de calidad (1++) evaluadas: Barlow y Stewart-Brown. lín C • Que incorporara sesiones de role-playing y tareas para a casa t ic para mejorar la generalización. pe á • Número óptimo de sesiones: 8-12.145 Richardson y Joughin. Siete de los estudios incluían a pacientes con TDAH. c rá • Conducidos por profesionales adecuadamentePentrenados. principalmente trastorno negativista desafiante (TND). 2009).148 de d es os Las intervenciones cognitivo-conductuales para niños en edad Opinión escolar conañ TDAH deben tener una duración óptima de 8-12 de sesiones 5de 50-90 minutos de TCC/HHSS para los niños + 8 expertos de de 50-120 minutos para los padres (NICE.ECA e miento para padres de niños con dtrastorno de conducta basán.146 Serketich. 1++ Se concluyó que los programas de entrenamiento para padres . e st • En formato grupal o individual. y • Que permitiera en los padres identificar sus propios obje­ i ca tivos. eran eficaces bajo las siguientes a iz condiciones: al tu ac • Estructurados y basados en los principios de la teoría del su t e en aprendizaje social.147 u bl También hallaron evidencia científi- ca de la efectividad aa pmedio y largo plazo (Dimond y Hyde. i 2002. i nd • Que incluyera estrategias para mejorar la relación paterno- filial. RS de cia del entrenamiento para padres de niños con trastornos de ECA conducta.cac2000. a uí G En el informe de Evaluación de laa Tecnología del NICE RS de t (2006)144 se halló evidencia científicaesde la eficacia del entrena. ón ci de niños con trastornos de conducta. de • Basados en manual y materiales estandarizados. NICE publicó en 2006144 un informe de evaluación de la efica. l 1999).66 sesiones 4 á s m ri do r cu ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 63 .

66 a ci iz al tu No hay suficiente evidencia científica o es limitada de la RS de ECA ac eficacia de la intervención psicológica sobre los síntomas 1++ s u del TDAH y de conducta referidos por los profesores nte (NICE. 2005). aumenta o s la aceptabilidad de los tratamientos y ali.144 yendo población con l a d e La inclusióndde es programas de entrenamiento para padres. 2006). con o sin comorbilidad. 2009).66P de í a Un ECA ofrece resultados respecto a la u eficacia del trata. habilidades socialesesy organizativas en un subgrupo de escolares con TDAH-HI de (Pliffner. Se recomienda la aplicación de un programa de entrena- s tr an miento conductual para los padres de los niños y adolescen- tes diagnosticados de TDAH.2.66 ie nd pe No hay suficiente evidencia científica de la eficacia de la RStáde ECA s terapia psicológica sobre los síntomas interiorizados y au. ECA G miento psicológico en síntomas de inatención. ta tempo cog. inclu.1.66 ca i lín C RS de ECA t ca Hay evidencia científica limitada procedente de iestudios 1+ c sobre de calidad 1+ de la eficacia de la terapia psicológica rá el funcionamiento académico (NICE. 2009). 1++ pTDAH (NICE.y e 1++ toeficacia (NICE. 2009).de expertos a ñ via el malestar parental (SIGN.1. 92 4 5 de ás m Recomendaciones do urri c B 5. (TC/TCC) sobre los síntomas del TDAH y de conducta re. Opinión además. ón feridos por los padres (NICE. 1+ nitivo lento. Resumen de la evidencia científica Hay evidencia científica procedente de varios ECA de ca.143 ó n i Existe fuerte evidencia científicac ac de que el entrenamiento RS de ECA i para padres es eficaz upara bl el trastorno de conducta. 2007). RS de ECA lidad (1+) sobre la eficacia de la intervención psicológica 1+ . 2009). an H 64 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .

1. las habilidades s síntomas interiorizados.3. El tratamiento psicológico de niños y adolescentes: C ¿Ha a demostrado eficacia/efectividad a corto tiyc largo plazo? ác Resumen de la evidencia científica Pr de í a Hay una fuerte evidencia científica queu sugiere que la in.66 sociales y olos añ 5 de ás m do urri c ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 65 . Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como trata- miento inicial para el TDAH en niños y adolescentes en cualquiera de las siguientes situaciones: . • los síntomas del TDAH son leves ión c • el impacto del TDAH es mínimo li za • hay una notable discrepancia sobre la frecuencia e intensi. a dad de los síntomas entre los padres.66 c ió a No hay evidencia científica b lic de que la intervención psicoló.2.2. tá es y a n ic lí 5. ECA tervención psicológica mantiene efectos G positivos sobre los 1++ s ta síntomas del TDAH y de problemas e de conducta referidos por los padres en el seguimiento de a corto-medio plazo (3-6 n meses). D 5.1. o entre éstos y los c tu a profesores su e • el diagnóstico del TDAH es incierto e nt • los padres rechazan el empleo de medicación i • en niños menores de 5 años (aunque este grupo deeedad nd p queda fuera del alcance de esta guía). ECA p u gica tenga efectos positivos en el seguimiento a corto plazo 1++ la (3-6 meses) sobre e los síntomas del TDAH y de problemas sd de de conducta referidos por los profesores.

 ¿Cuál es la efectividad del tratamiento psicológico del TDAH en niños y adolescentes? Resumen de la evidencia científica . 2001. tanto a nivel grupal (Hoath.127 Bor. 2009). b lic pu la e e sd d o s añ 5 de ás m do urri c ns tra an H 66 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .efectividad a dual (NICE.129 El a tratamiento habitual + entrenamiento para uí los padres fue superior al tratamiento habitual en lasGpuntuaciones de los ta padres en problemas de conducta esy síntomas interioriza- dos. t á s namiento para padres en formato grupal es más coste-efec. 1+ á dres como coadyuvante al tratamiento habitual Pr en la co- munidad en pacientes y familias (Hoofdakker.126 El p e análisis concluye que el tratamiento conductual de entre.1.66 En el análisis se han incluido aquellos 1++ su e estudios de calidad que incluyeran una intervención con- e nt i nd ductual para padres. tanto en formato grupal como indivi. ó n La mejoría en los síntomas conductuales e interiorizados a ci se mantuvo en el seguimien- to a medio plazo (6 meses). No se encontraron diferencias de en la sintomatología del TDAH y el estrés parental. ic lín Un estudio reciente ha evaluado la efectividad en laaprácti- C ECA ca clínica del tratamiento de entrenamiento para c tic los pa. 2002).y e a tivo que en formato individual. 2002). 5.4. ón La guía del NICE ha realizado un estudio de coste-efecti. 128 como individual (Sonuga-Barke. de 2007).Estudios de aci liz vidad de las intervenciones de entrenamiento para padres coste a c tu de niños con TDAH.

de ón a ci b lic pu la s de de os añ 5 de ás m do urri c ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 67 .5. t á s ción obtenida mediante los instrumentos estandarizados.5. ón a ci Resumen de la evidencia científica iz al tu El grupo de trabajo considera que para valorar la eficacia Opinión de ac del tratamiento psicológico se tendrán en cuenta variables expertos s u e clínicas como la intensidad de los síntomas nucleares y aso.1. y/o la informa.1. familiar. 5. académica y so- cial. deben evaluarse P la eficacia. 4 e nt i nd ciados.1. al finalizarlo (en caso dea tener s t o en el momento queeel clínico lo considere oportuno. La eva- ía luación del tratamiento se urealizará a los 3 meses del inicio. Se evaluará a partir de la entrevista clínica con el niño p e y los padres. la información de los docentes. En los programas de tratamiento psicológico de niños y ado- lescentes con TDAH. y e ica Recomendaciones lín C a t ic r ác ✓ 5. la repercusión personal. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué variables clínicas e instrumentos estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento psicológico? ¿En qué momento del tratamiento se debería valorar su eficacia? . los posi- d e bles efectos adversos y el cumplimiento terapéutico. G un límite temporal definido).

.2. sea como modificación del proceso de la aprendizaje escolar (Castorina et al. ¿Qué intervenciones psicopedagógicas son eficaces/efectivas en el tratamiento del TDAH? su 5. sea como pre- pu vención y tratamiento de trastornos.2. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué adaptacionesáson p úti- t les/recomendables en el contexto escolar? es y a 5. La intervención psicopedagógica: ¿En qué consiste? ¿Qué debe a ci incluir? iz al tu ac 5.2.2. Tratamiento psicopedagógico Preguntas para responder: . ¿Es la formación a docentes eficaz/efectiva? ¿Qué n ic debe incluir? lí 5. 1989). ón 5. La reeducación psicopedagógica: ¿En qué consiste? ¿Qué debent e i e incluir? e nd 5.5.2.6. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué variables C clínicas e c a instrumentos estandarizados existen para tvalorar i la eficacia del tratamiento psicopedagógico? ¿En qué momento ác del tratamiento psicopedagógico se debería valorar sue eficacia? Pr d a uí G 5.1.2.149 La intervención psicopedagó- gica procura comprenderd e los procesos de enseñanza-aprendizaje en contex- es tos escolares ydextraescolares e intervenir eficazmente en su mejora permi- o s tiendo al estudiante abordar las situaciones de aprendizaje de un modo más ñ eficaz.2. a 5 de á s m ri do r cu ns tra an H 68 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .2.4. La intervención psicopedagógica: s ta ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir? e de ó n La intervención psicopedagógica a ci representa un conjunto de prácticas insti- tucionalizadas de intervención b lic en el campo del aprendizaje.2.3.1. 5.

1. sociales y conductuales (adaptada ns tra de SIGN 4.2. b pu Las intervencioneslapsicopedagógicas han demostrado una ECA e e sd mejora en el desempeño académico general (Langberg et 1+ 151 d al. os añ 5 de Recomendaciones ás mB 5.2). 2000)150 es Revisión ón una intervención educativa basada en técnicas de modifica. (1997) de intervenciones psicoso- 152 a MA n ic í ciales en el contexto escolar señala que las estrategias de lma. ac su Intervenciones más específicas también han demostrado una ECA nte mejora en el desempeño académico general. El Irvine Paraprofessional Program (Wells et al.1. 3 al tu to escolar para niños con TDAH. 5. de ECA nejo de contingencias y las intervenciones académicas C son 1+ a tic más efectivas para el cambio conductual que las estrategias c cognitivo-conductuales para niños con TDAH. 1+ l ic trucción.2. Prá de a uí Resumen de la evidencia científica G ta es La guía de SIGN (2005)92 indicaeque los niños con TDAH MA de d requieren de un programa den intervención escolar indivi.2.. Uno de estos 1+ die n sistemas sería la intervención individual propuesta por Lang- pe berg et al. Los niños y adolescentes con TDAH precisan de un progra- d o urri ma de intervención individualizado en la escuela que inclu- c ya aspectos académicos. ¿Qué intervenciones psicopedagógicas son eficaces/ efectivas en el tratamiento del TDAH? Evidencia científica .151 tá es y El MA de DuPaul et al.92 an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 69 .. 2008). (2008).2. como conductuales. narrativa a ci iz ción de conducta diseñado para tratar problemas en el ámbi. ECA i ó dualizado que incluya tanto ac acciones académicas o de ins.

a ci liz cluir: adaptaciones en el aula. . en la organización o s y las competencias para realizar deberes durante la inter- ñ vención.3. a diferencia d del grupo control.su tes. en relación a su aprendizaje o competencia académica. hiperactividad en el proceso del aprendizaje a t es d e Resumen de la evidencia científica n ó a ci Langberg et al. Los programas en las escuelas para el TDAH pueden in.2.). a técnicas de modificación de conducta y otras estrategias de c tu a manejo del TDAH en el aula (aplicación de normas y lími.2. la impulsividad y la sobre la repercusión negativa del déficit ude G escolar. (2008) licexaminaron la eficacia de un pro- 151 ECA b grama de intervención pu psicopedagógica de habilidades de 1+ organización para laniños con TDAH (n = 37). En niños y adolescentes con TDAH y repercusión en el ren- sc an dimiento académico. ón ✓ 5. sistemas de evaluación delte n alumno con TDAH.2.2. se recomienda un tratamiento indivi- tr dualizado y específico de enseñanza en habilidades y com- an petencias académicas. presentación de las tareas.2. H 70 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . entrenamiento para docentes. etc.a 5 de ás m Recomendaciones do urri B 5. Los programas en la escuela para el TDAH deben implicar a la mayor parte del cuadro docente para facilitar su efica- cia.3. La reeducación psicopedagógica: ¿En qué consiste? y i ca ¿Qué debe incluir? lín C La reeducación psicopedagógica es un refuerzo escolar a individualizado que t icy que tiene como obje- ác se lleva a cabo durante o después del horario escolar tivo paliar los efectos negativos del TDAH en el Pr niño o adolescente que lo de presenta.3. Los partici- e pantes del grupo e sd de intervención lograron una mejora sig- nificativa. ✓ 5.1.2. Se trabaja ía atención.2. ie nd pe tá es 5.

La guía ICSI (2007)153 indica que las intervenciones no far.2. Opinión ón macológicas. 2005). es 4 y ca líni C Adaptaciones del docente a tic ác Pr Evidencia científica Existe evidencia científica limitada de que lasde adaptaciones ECA í a sobre los pro- en el contexto escolar tienen efectos positivos 1+ u blemas de conducta en el aula (1 ECA.99]). y recomienda dque es los docentes que hayan recibido forma- ción en TDAH ñ os les proporcionen intervenciones conduc- tuales ena el aula (Kapalka. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué adaptaciones son útiles/recomendables en el contexto escolar? Evidencia científica . de a ci iz ciones y modificaciones educativas en el aula. de ón ci Resumen de la evidencia científica a b lic La guía NICE (2009) u indica que los niños y adolescentes 66 ECA p con TDAH requieren la un programa de intervención esco. t á expertos ciones para ayudarles en el aula. Kapalka.155 5 de ás m do urri c ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 71 . ta 2005)155 (DME: –1. expertos al tu do que ayudan al niño con TDAH a enfrentarse y compensar 4 ac sus dificultades académicas y sociales asociadas al trastorno. han demostra. 5.4. como el manejo de contingencias y las adapta.47 [IC 95%: –1.94 esa –0. 1+ e lar que incluya dactuaciones académicas y conductuales. G n = 86. su n te e La guía de la AAP (2001)154 indica que cuando el TDAH Opinión n di tiene un impacto significativo en la competencia académica e pde del niño es necesario que las escuelas lleven a cabo adapta.

comorbilidad. 2006)156 (DME: –0. En cambio.01 m a 0. 1+ de sobre cuáles de sus alumnos pueden te- formación explícita s ner TDAHño(mediante un cuestionario de cribado en el aula) a 5 tenga efectos positivos sobre el rendimiento en matemáticas e d n = 25. y lectura (1 ECA. ás 0.04 a 0. n = 25. no hay sufi- r rid ciente evidencia científica del efecto en los síntomas TDAH u nsc (1 ECA. Recomendaciones B 5.13 [IC 95%: tr a –0. pronóstico.07]).482. las escuelas . ¿Es la formación a docentes eficaz/efectiva? su te ¿Qué debe incluir? ien nd Los programas de formación a docentes deberían incluir: pe tá es y • Información general sobre el trastorno: sintomatología.32 a 0. a ci iz al tu ac 5. na- turaleza.1. lín C • Técnicas de modificación de conducta dirigidas a incrementara o mantener t ic comportamientos deseables y a eliminar o reducir ác comportamientos no deseables en el niño o adolescente con TDAH.4. incidencia. an H 72 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . 2006)156 (DME: 0.28]).34]). tratamientoicya repercusiones sobre el comportamiento y el aprendizaje. 2006) 156 o(DME: 0. n = 25.15 [IC 95%: (1 ECA.482.5. Cuando el TDAH tiene un impacto significativo en la com- petencia académica del niño o del adolescente.482.19 [IC 95%: 0. G dirigidas a mejorar el funciona- ta • Estrategias educativas con adaptaciones s miento en el aula y el aprendizaje.e de ión c Información a los docentes asobre el TDAH b lic Evidencia científica pu a l Existe evidencia científica limitada de que la información a ECA d e docentes mediante s un folleto sobre el TDAH añadiendo in.2. Tymms. Tymms. Pr de • Técnicas cognitivas: para el aprendizaje y práctica de autoinstrucciones y í a entrenamiento en autocontrol en niñosuy adolescentes con TDAH. Tymms.2. evolución. deberían llevar a cabo adaptaciones para ayudarles en el ón aula.

1991)130 (DME: G –0. y el entrenamien- á to en pautas de conducta. no . Existe evidencia científica limitada de que la información a ECA docentes acompañado de entrenamiento para padres tiene 1+ efectos positivos sobre los síntomas del TDAH (1 ECA.03 a 0. ni sobre problemas uí de conducta (1 ECA. Bloomquist. 1+ c ga efectos positivos sobre las puntuaciones en Plos rá síntomas del TDAH (1 ECA.88 a 0.03 a –0. n = 52.2. 2006)158 ECA c i pone de relieve la importancia a de la formación a docentes en 1+ el manejo del TDAH subtipo l i c combinado. Es recomendable que los docentes reciban formación que m les capacite para la detección de señales de alerta del TDAH.37]).82 a 0. n = 30. do urri y para el manejo del TDAH en niños y adolescentes en la c escuela. ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 73 . st e y ca i lín Evidencia científica No hay suficiente evidencia científica de que el entrenamien.57]). a ci 2005)157 (DME: 0.15 [IC 95%: –2.08 [IC 95%: –0.72]). d ñ os a Recomendaciones 5 d e ✓ás 5. Corkum. 2005)157 (DME: –1. iz al tu ac su Entrenamiento a docentes n te ie El entrenamiento a docentes incluye la psicoeducación sobre el trastorno. n = 52. d1991) e 130 (DME: a –0. Bloomquist.28]). logrando median- b pu te una intervención psicopedagógica una reducción significa- tiva en los síntomas la de hiperactividad e impulsividad de e sd acuerdo con lasepuntuaciones de los docentes. n = 30.5.1. C ECA c a to para docentes en comparación con la no intervención t i ten.33 [IC 95%: ta –1. ón sobre los síntomas conductuales (1 ECA.nd la pe modificación de opiniones disfuncionales respecto a éste. Corkum.13 [IC 95%: –0. es de Un estudio reciente realizadoóen n España (Miranda.

ón a ci Resumen de la evidencia científica iz al tu El grupo de trabajo considera que para valorar la eficacia Opinión ac del tratamiento psicopedagógico se tendrán en cuenta va.1.de expertos s u e riables clínicas como la intensidad de los síntomas nuclea.6. escolar mientras dure ión ac lic pub la sde de os añ 5 de ás m do urri c ns tra an H 74 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . 4 ent i res y asociados. la repercusión personal. En los programas de tratamiento de psicopedagógico de niños í a y adolescentes con TDAH. Se evaluará.2. 5.2. académi- e nd ca y social. la información de los docentes y/o la información obtenida a través de los instrumentos estan. familiar. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Qué variables clínicas e instrumentos estandarizados existen para valorar la eficacia del tratamiento psicopedagógico? ¿En qué momento del tratamiento psicopedagógico se debería valorar su eficacia? . a partir de la entrevista clínica con p t á es el niño y los padres.6.udeben evaluarse la eficacia y los posibles efectos adversos G s ta de la intervención psicopedagógi- e a cabo al menos una vez cada curso ca que se esté llevando e d el tratamiento. ic lín C a Recomendaciones c tic Prá ✓ 5.y a darizados.

 Tratamiento farmacológico Preguntas para responder: . En el TDAH: ¿Con qué criterios se realiza la elección n ic del fárma- co? ¿Cuáles son las pautas de inicio.10.12.  e d edad? ás m5. ¿Qué fármacos para el TDAH hay disponibles en España? a ci iz 5. ¿Cuáles son los efectos secundarios (corto P rá plazo) más frecuentes? ¿Cómo abordarlos? de 5. efectos secundarios o contraindicación? ¿Cómo se hace la u combinación pde metilfenidato de diferentes presentaciones? la la transición de estimulante a atomoxetina? ¿Como hacer d e 5.1.3.9.3.14. El tratamiento farmacológico del TDAH: ¿Causa adicción? ¿Aumenta el riesgo de consumo de sustancias? Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 75 . En el TDAH: ¿Qué tratamientos farmacológicos son eficaces/ al tu ac efectivos? ¿Cuál es la seguridad de los tratamientos farmacológi- cos? su 5.13.3.3.4.3.3. En el TDAH: ¿Cuál es la efectividad a corto y largo plazo de losnt e i e tratamientos farmacológicos? e nd 5. En el TDAH: ¿Cuándo y con qué criterios hay que iniciar p t á el tra- tamiento farmacológico? es y a 5.11.3. En el TDAH: ¿Se requiereneexploraciones complementarias antes e de iniciar el tratamienton dfarmacológico en niños y adolescentes? ó 5. 5.5.3.2.3.3.6. ¿Qué evidencia científica existe sobre los efectos a largo plazo tr a en el tratamiento farmacológico? ¿Se relaciona con retraso del an crecimiento? H 5. En el TDAH: ¿Cuál debería ser ula ía duración del tratamiento far- macológico? G s ta 5.3. ¿Cuál es la estrategia a ci farmacológica cuando hay respuesta par- b lic cial.3.3.3. supresión líy dosis máxima? C ¿Cuáles son los fármacos de primera y segunda a elección? t ic c 5. ¿Cuáles son los parámetros físicos a controlar antes del inicio y rido durante el tratamiento farmacológico? cur ns 5.7. ¿En dquees subtipos del TDAH es el tratamiento farmacológico más ñ os eficaz? a 5 ¿Existen diferencias de la respuesta en función del género o la 5.3. ón 5.3.8.

como dson: es clonidina. ¿Disminuye la eficacia del tratamiento farmacológico con el tiempo? 5.1. a 5 d e ás Tabla 6.18. modafinilio.15.159 En Estados Unidos.3. 5.3. con la introducción en el mercado de las formas de liberación de prolongada y de medicaciones no-esti- n mulantes como la atomoxetina c ió se ha producido un importante cambio en a cuanto a las estrategias de b lic tratamiento farmacológico disponibles para el abordaje del TDAH enuEspaña. En u España. a liz tu ac lógico con estimulantes («vacaciones terapéuticas»)? 5. tanto el de í a metilfenidato como la dexan- fetamina están disponibles desde 1955.  ¿Qué fármacos para el TDAH hay disponibles en y a España? ic lín Introducción C a t ic Desde hace más de 70 años que se conoce el efecto ác beneficioso de los esti- mulantes para el tratamiento de los pacientes con Pr conductas hipercinéticas (Bradley. ¿Qué variables clínicas e instrumentos estandarizados existen su para valorar la eficacia del tratamiento farmacológico? ¿En quént e i e momento del tratamiento se debería valorar su eficacia? nd pe tá es 5. En los últimos 160 e 5 años. cológico? ión a c 5. risperidona ñ os y aripiprazol. 2004). los laboratorios Rubió G comercializaron el metilfenidato de liberación s ta inmediata por primera vez en 1981 (Taylor. ¿Se mantienen los efectos una vez retirado el tratamiento farma.16. Fármacos utilizados en el tratamiento de los síntomas del TDAH 161 m do rri Grupo farmacológico Principio activo c u ns Psicoestimulantes Metilfenidato* tra an Inhibidor selectivo de la recaptación de Atomoxetina** H noradrenalina Agentes adrenérgicos Clonidina*** 76 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . reboxetina.3. se relacionan estos fármacos.3. En la Tabla 6. p la Existen otros fármacos sin indicación para el TDAH que los clínicos utilizan con mucha e d menor frecuencia para el tratamiento de pacientes con TDAH.3. imiprami- na. . 1937). bupropión.17. ¿Es recomendable dejar períodos libres de tratamiento farmaco.

pe **  Indicación aprobada para el TDAH en España el 07-04-2006. aunque se G cree que incrementa las concentraciones s ta de noradrenalina y dopamina en la corteza frontal y regiones subcorticales e asociadas con la motivación y la re- compensa (Volkow et al. está comercia- s de lizado como formulaciones de liberación inmediata y de liberación prolon- gada. Antidepresivos tricíclicos*** ón a ci iz al IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa)*** tu Reboxetina*** ac su te Agentes dopaminérgicos Modafinilo*** ien nd *  Indicación aprobada para el TDAH en España. de promedio. será de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se i regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.162 de Se produce una inhibición selectiva del n transportador presináptico de c iódopamina. Por este motivo. 2004). Antidepresivos Bupropión*** Venlafaxina*** . La unión a proteínas es de m d oun 15% y no hay metabolitos activos.. entre 1 y 4 horas. materiales promocionales y cualquier otro tipo de material para difusión a los profesionales sanitarios. o s añ La absorción del metilfenidato es rápida (inferior a 30 minutos) y casi 5 d e completa. El a mecanismo de acción por el que reduce los síntomas en el TDAH no se uí conoce con precisión. alrededor delás30%. 2004). Según el RD 1344/2007 por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano. lín C a c tic Metilfenidato Prá d e Metilfenidato es un estimulante del SNC. su biodisponibilidad absoluta es baja. debido a un pronunciado primer paso. En España. Las concentraciones plasmá- H ticas máximas se alcanzan. Tiene una semivida re- lativamente corta. y ca *** Al no tener indicación aprobada para el TDAH. Se excreta por vía renal. inhibiendo la recaptación para la a dopamina y noradrenalinalic(Bezchlibnyk et al. el metilfenidato de Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 77 .161 b pu El metilfenidato es un fármaco indicado como parte del tratamiento integral del TDAHlaen niños mayores de 6 años y adolescentes cuando otras medidas sondeinsuficientes (ficha técnica). entre 1 y 2 horas después de la administración de preparados de acción inmediata. No está afectado por el citocromo ns rt a P450. Se metaboliza por de-esterificación i r a ácido ritalínico (que no se encuentra en las pruebas de detección de fár- c ur macos en orina) y parahidroxi-MPH.. el pictograma durante los primeros 5 años desde su autorización. el titular está obligado a incluir en todos los tá es catálogos. Sin embargo. y la absorción y la biodisponibilidad del a n metilfenidato varían de un individuo a otro.

comida y merienda. se puede administrar a ci con las comidas o después de ellas. como son: el olvido de alguna toma.5-5 mg/semanau en función de la respuesta clínica G y de la presencia de efectos secundarios. 10 y 20 mg. Se debe tomar por la mañana.5 o 5 mg (en función del peso del niño P o del adolescente) dos o tres veces al día (desayuno. fármaco en la escuela (cuándo administrarlo. El principio activo (me- En o r rid tilfenidato) recubre y se encuentra en el interior del comprimido. dónde almacenarlo) y la estig. Estos fármacos se toman una e nt i vez al día por la mañana. consiguiendo un efecto inicial similar al de nlad ad- p ministración de una dosis de metilfenidato de acción inmediata. ión ac matización del niño al tomar la medicación delante de sus compañeros liz a (NICE. La necesidad de administrar múltiples dosis conlleva varios problemas. Empe- r zar con 2. Sin embargo. de acción e los unos de losdotros en la proporción de ambos componentes y en el meca- os nismo de liberación empleado (Taylor et al. de 60 emg/día. 2009). y ica Dosificación del metilfenidato lín C Metilfenidato de liberación inmediata a t ic Se debe iniciar con dosis bajas e ir incrementandoácprogresivamente. no masticado ni fragmentado. Para disminuir la ó n anorexia. s ta El rango de dosis es de 0. liberación inmediata requiere tres dosis al día para conseguir una cobertu- ra máxima efectiva de 12 horas al día.su e yor duración del efecto con una dosis única..5-2 mg/kg/ día y la dosis máxima diaria. Aunque la ficha técnica en España H recomienda no sobrepasar la dosis de 54 mg/día. esta recomendación no tiene en cuenta el peso del paciente. a n tragado. Algu- 78 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .160 añ 5 de Metilfenidato de liberación prolongada con tecnología á s osmótica (OROS) m España está comercializado desde abril de 2004. p Los preparadoslade acción prolongada consisten en una mezcla de me- e sd inmediata y de liberación prolongada. según prospecto. Las presentaciones de ic metilfenidato de liberación inmediata disponi- bl bles en la actualidad enuEspaña son de 5. no de í a se debe dar más tarde de las 17:00 h) e ir aumentando 2. cuya es- u tructura permite su liberación gradual y paulatina a lo largo de unas 12 ho- nsc tra ras después de una toma única matutina. las dificultades de administración del .66 c tu Estos problemas originaron la necesidad de desarrollar preparados de a metilfenidato de liberación prolongada con el objetivo de conseguir una ma. El efecto pla- e teau se obtiene a las 3 semanas dedtratamiento continuado. en otros países la ficha téc- nica del producto contempla dosis de hasta 72 mg/día en adolescentes. 2004). seguido e de t á 8 y 12 es una liberación progresiva de metilfenidato cuya duración oscila entre horas según el preparado. diferenciándose tilfenidato.

á Las cápsulas se pueden abrir. 10. t ua péutico empieza a los 30 minutos de la administración tras disolverse en el ac estómago la porción de liberación inmediata. c a i A fin de garantizar la curva de concentraciónáplasmática. Metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets ió En España está comercializado desde finales de 2007. l í C compota. 2007)53 apuntan a dosis máximas más elevadas.  Presentación de psicoestimulantes de liberación añ prolongada disponibles en España 5 e Producto d Tecnología osmótica Tecnología pellets ás Tecnología OROS Pellets m doPresentación 18. El efecto tera. to- mándolo inmediatamente con algo de líquido. 20 mg an Acción prolongada 78% 50% H 14.s u e gada tiene una cubierta de protección gástrica que resiste el medio ácido. 40 mg urri sc Acción inmediata 22% 50% tr an 4.66 AACAP. prolongándose la acción durante unas p8 horas.15. 27. muesli. sde de s o Tabla 7. ct debe tomarse r después de una comida. 8.164 En este caso. e nt i por lo que se produce la absorción al llegar al duodeno. lo que facilita su administración en e st pacientes que presenten dificultades para tragar. 2006)163 y guías (NICE. se espolvorea el conte- nido de la cápsula en una pequeña cucharada de yogur. ya que hay que asegurarPla permanencia en el medio e ácido del estómago el tiempo suficiente parad que los pellets de acción pro- í a longada. pan. La parte de liberación prolon. co- mida caliente). 20. i u bl En la Tabla 7 se relaciona la presentación de psicoestimulantes de libe- p l a ración prolongada disponibles en España. 42 mg 5. hasta 2 mg/kg/día sin sobre- pasar los 108 mg/día.. 2007). se disuel- Gno es el contenido en grasas de la van en el intestino delgado. 6. 21.. 2009. Se administra e nd en dosis única por la mañana. ej.12 mg 5. sin que por ello se modifique y la bio- c a ni disponibilidad (Mardomingo.. nos autores (Banaschewski et al. 20 mg Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 79 . 10. 30. dotados de un recubrimiento resistente u al jugo gástrico. 36. Se trata de un fárma. 28. de n Se recomienda no sobrepasar c ió la dosis de 2 mg/kg/día o una dosis total c a de 60 mg/día. 15. etc. z ac li co fabricado en Alemania que utiliza la tecnología pellets. Lo decisivo ta alimentación. sino que se trate de alimentos es sólidos (p. n. 54 mg 10.

lismo do ri El promedio de la semivida de eliminación de atomoxetina tras la admi- r cu nistración oral es de 3. • Anorexia nerviosa. á s dependiendo de diferencias interindividuales en función del metabo- m de primer paso. cefaleas. y ica lín Atomoxetina C a t ic Es un fármaco no-estimulante indicado para el tratamiento ác de niños a partir de 6 años y adolescentes diagnosticados de TDAH. pe tá es • Hipertensión. apenas actúa en regiones subcorti- cales cerebrales asociadaslica la motivación y la recompensa (NICE. estereo- tipias motoras. Los pacientes con este genotipo (metabolizadores lentos) tienen varias veces mayor exposición a la atomoxetina en compara- ción con los que poseen una enzima funcional (metabolizadores rápidos). su te • Glaucoma. s de de la atomoxetina es rápida y completa tras la adminis- La absorción tración oral. aun- p que algunos pacientes l a pueden beneficiarse de dividir la dosis diaria en dos e veces al día. siendo mucho más raras las psicosis y la manía inducidas por el a ci fármaco (Wolraich et al. 2009). a diferencia de los estimulantes. nd • Hipertiroidismo. Efectos adversos del metilfenidato (ficha técnica) Los efectos adversos más frecuentes del metilfenidato son: pérdida de ape- tito y de peso. . La biodispo- 5 nibilidad d e de atomoxetina tras la administración oral oscila entre el 63 y el 94%. el 7% de los caucásicos tienen un geno- an tipo que corresponde a ausencia de la función de la enzima CYP2D6 (CYP2D6 H metabolizadores lentos). tics. ien • Enfermedad cardiovascular. insomnio.165 iz al tu Contraindicaciones del metilfenidato: ac • Sensibilidad a los psicoestimulantes. inquietud. ansiedad. Pr El mecanismo de acción en el tratamiento de í a del TDAH no está del todo claro pero se cree que funciona por la inhibición u selectiva de la recaptación Gmediante el bloqueo del transpor- de noradrenalina en el espacio sináptico ta tador presináptico de noradrenalina. ón terial.66 La atomoxetina seutoma b en una única dosis diaria por la mañana. 80 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .6 horas en los pacientes metabolizadores rápidos y de 21 ns tra horas en los lentos.. ños alcanzando la concentración plasmática máxima (Cmáx) a aproximadamente entre 1 y 2 horas tras la administración oral. Aproximadamente. 2007). incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión ar. es e Se cree que la atomoxetina dactúa fundamentalmente en regiones de la ó n a ci corteza y. por lad mañana y la tarde o primeras horas de la noche. nerviosismo.

H • No se puede administrar conjuntamente con IMAO. • Hipersensibilidad con atomoxetina. c i t r ác Efectos adversos de la atomoxetina P Los principales efectos adversos de la atomoxetina de son: somnolencia. En los ECA. en toma única diaria ac por la mañana. náuseas o vómitos.8 mg/kg/día. Una dosis inicial baja y un incremento lento de la dosis puede reducir . la dosis total de atomoxetina se puede adminis. dolor í a abdominal. Las presentaciones de atomoxetina son cápsulas de 10. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 81 .2 mg/kg/día (dependiendo del peso del paciente y de las presenta- e nt i ciones disponibles de atomoxetina) en dosis única diaria por la mañana. 40. La dosis de mantenimiento recomendada es de. ón de forma considerable la aparición de efectos secundarios en el paciente. En caso de aparición de este efecto secundario. que se ma- nifiesta con incremento deliclas a enzimas hepáticas y aumento de la bilirrubina b pu e ictericia. e nd En caso de efectos secundarios. Cabe destacar i rr que el número de pacientes adolescentes incluidos en los ECA fue bajo. 2007). e sd Se ha informado de comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio) de en pacientes tratados con atomoxetina.44% en los pacientes a tratados con atomoxetina (seis de los 1. recomendándose en estos casos un incremento de la dosis mucho más lento. 60 y 80 mg.su e mente.5 mg/kg/día durante 7-14 días. mareos. do- ble ciego. esta última opción está especialmente indicada en casoyde somnolen- a cia diurna. Los metabolizadores lentos pueden tener un mayor riesgo de efectos adversos. 18. Los efectos 165 s e secundarios suelen ser transitorios y e raramente conllevan la supresiónddel tratamiento (NICE. pérdida de u apetito y de peso. No se ha evaluado n ic de forma l í sistemática la seguridad de administrar dosis únicas superiores a 1. p t á por la es trar divida en dos tomas (mañana y tarde-noche) o en dosis única noche. c ió se ha descrito hepatotoxicidad. 2009). las ñ osactitudes suicidas se dieron con una frecuencia del 0. 1. No hubo casos en áels grupo tratado con placebo (n = 851). aproximada. se desaconseja su reintroducción posterior l a (Ficha técnica atomoxetina. can- G sancio y un ligero aumento de la frecuencia t a cardíaca y la presión arterial (Wolraich et al. 25.357 pacientes tratados..8 mg/kg/ C a día y de dosis diarias totales superiores a 1. 5 un caso d e de intento de suicidio y cinco de ideas de suicidio). a ci iz al Dosificación de la atomoxetina tu La dosis inicial es de 0. 2007).66 n Con muy escasa frecuencia. El rango de edad de los niños que m doexperimentaron estos comportamientos fue de 7 a 12 años. La dosis máxima es de 100 mg/día. u sc Contraindicaciones de la atomoxetina (ficha técnica): tr an an • Glaucoma.

06 a –0.84 [IC 95%: –1. pe tá es Variable: síntomas TDAH y ca Evidencia científica líni Hay fuerte evidencia científica de que el metilfenidatoaen C do. n = 806. ón Evidencia científica de estudios de eficacia.62]).ía 2000) (DME: 168 169 170 u –0.94 a –1.166 Greenhill.14 a –0. Kurlan.3. ECA sis altas (≥ 0. así como también las puntuaciones de dolos padres en la sintomatología del TDAH (1 ECA.167 Fin- u dling. seguridad a ci y coste-efectividad de los tratamientos farmacológicos iz al tu ac Metilfenidato su La GPC de la NICE ha realizado una revisión bibliográfica y MA de estu. 2006. 5. n = 747. Conners.8 mg/kg/día) reduce de modo significativo t ic las 1++ puntuaciones de los profesores en la sintomatología r ác del P d e TDAH (5 ECA.2. 2006.4-<os0. 2002.167 Findling. r cu ns tra an H 82 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .166 Greenhill. En el TDAH: ¿Qué tratamientos farmacológicos son eficaces/ efec­tivos? ¿Cuál es la seguridad de los tratamientos farmacológicos? . 2002)171 (DME: –233 [IC 95%: –1. 1980. Ialongo. 2002)171 (DME: –1.24 a –1. n = 136. 2002. G t a es Hay fuerte evidencia científica de que de el metilfenidato en do.8 mg/kg/día) reduce n ó de modo significativo las 1++ puntuaciones de los padres aen ci la sintomatología del TDAH (4 ECA.168 Ialongo. Conners.45]). ri Kurlan. 1994. n te dios de eficacia del metilfenidato en comparación con placebo en niñosd iede n edad escolar y adolescentes con diagnóstico de TDAH.p1994) 169 (DME: –0. blic 1980. ECA sis altas (≥ 0. ECA ñ dias (> 0.69 [IC ás 95%: m –2.79 [IC 95%: –1. n = 136.73]).8 mg/kg/día) reduce de modo significativo las 1++ a 5 puntuaciones de los profesores en la sintomatología del TDAH e d (1 ECA. l a e d d es Hay evidencia científica de que el metilfenidato en dosis me.14]). Pliszka.

iz al go.41]). 2006). de í a u G ta Seguridad es Evidencia científica de ó n Hay evidencia científica de aque ci el metilfenidato en dosis al. Wilens. Ialongo. Findling. 2006.170 Conners. 2002)171 o bajas (1 ECA. í ECA C dias (> 0. 172 2006) (NNTH: 16 [IC 95%: 11 a 50]) en 173 comparación ñoscon el placebo. pe t á es mas de conducta (2 ECA. 2002) Pr 171 (DME: –1.174 Kurlan.8 mg/kg/día) reduce de modo significativo las 1++n di puntuaciones de los padres en la sintomatología de proble. ECA sis altas (≥ 0.169 se asocie a un mayor abandono prematuro del trata- rt a miento debido a efectos adversos en comparación con el pla- an cebo.73 [IC 95%: –1. n = 634. cu ns 1994).58 tu [IC 95%: –0. 2006) (NNTH: 173 l a 12 [IC 95%: 7 a 33]) y anorexia (4 s ECA.72 a –0. y a n ic Hay evidencia científica de que el metilfenidato en dosis lme. n = 136. Conners. n = 485. 1++ m 167 do2002. Greenhill. 1994. 2006.4-< 0. n = 30. Variable: problemas de conducta Evidencia científica Hay fuerte evidencia científica de que el metilfenidato en do.168 Ialon.8 mg/kg/día) se asocia b lic a una mayor presencia de in.21 [IC 95%: –1. Kurlan. 1++ somnio (3 ECA. n = 424. 2000. ECA tas (≥ 0. a 5 No hay e d suficiente evidencia científica de que el tratamiento ECA s coná metilfenidato en dosis altas (2 ECA. ECA n te e sis altas (≥ 0. 173 rri 1977. 2006. medias (2 ECA. n = 186.8 mg/kg/día) reduce de modo significativo las 1++ .71]). 2002. Conners. 1980. ón puntuaciones de los profesores en la sintomatología de pro- a ci blemas de conducta (4 ECA.8 mg/kg/día) reduce de modo significativo a las 1++ t ic puntuaciones de los profesores en la sintomatología ác de pro- blemas de conducta (1 ECA. d e 2006. Findling. Wilens. pu Conners. n = 318.172 Wilens. ac su Hay fuerte evidencia científica de que el metilfenidato en do.31]).84 a –0. n = 378.06 a –0. 1980)166 (DME: –0. 166 Greenhill. H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 83 .166 Greenhill. Lerer.167 Greenhill.169 Pliszka. 168 1980)166 (DME: –0. de 1980.

183 Bohnstedt. observacio- que la evidencia científica disponible sugiere que es un trata.54 a –0. ón minoría de los niños con trastorno de tics presenta empeora- a ci miento o no tolera los estimulantes por ello (Palumbo.177 Wolraich.8-< s1.y eRS de ECA a cativas entre el metilfenidato de liberación prolongada en n ic 1+ comparación con el metilfenidato de liberación inmediata lí C 179 (Fitzpatrick. 2004. nales miento seguro para niños con TDAH y tics. 2001.6 1++ puntuacionesñ o a de los profesores en la sintomatología del TDAH 5(1 ECA. La GPC del NICE describe la presencia de tics en el trata.185 an Brown.66 aun. iz al 2004. Michelson. 2005. 1987. 2005. H 84 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . 1992.178 Pelham.43 de –0.175 Poncin. [IC s95%: á m doHay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas ECA urri (≥ 1. 2002)182 (DME: –0. Estudios miento a largo plazo con metilfenidato (NICE. y sólo una 2+ . tr an n = 738. 2009).6 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuacio.73 a –0.37 [IC 95%: –0.21]). 180 181 c á Pr de a uí Atomoxetina G s ta La GPC del NICE ha realizado unaerevisión bibliográfica y MA de estudios de de eficacia de la atomoxetina en comparación con placebo en niños de edad ó n i escolar y adolescentes con diagnóstico de TDAH.176 tu ac Comparación del metilfenidato de liberación inmediata frente su te al metilfenidato de liberación prolongada ien nd Resumen de la evidencia científica pe s tá No hay suficiente evidencia científica de diferencias signifi. n = 171. ac l ic b pu Variable: síntomas TDAH Evidencia científica la e e sd Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis me. 2006)186 (DME: –0. 2001).12]). ECA d mg/kg/día) reduce de modo significativo las dias (> 0.184 Weiss. 2007). t ica 1990. 1++ sc nes de los profesores en la sintomatología del TDAH (4 ECA. Michelson.

ón [IC 95%: –0. Michelson. ECA 5 dias (>e 0.184 Brown. 2005. ECA dias (> 0.43]). 2004.65 .187 Spencer.71 a –0. nes de los padres en problemas de conducta (1eECA.8-< 1.6 mg/kg/día) reduce de modo significativo las 1++ puntuaciones de los padres en la sintomatología del TDAH (2 ECA. Michelson.183 Bohnstedt. Kaplan. a ci 187 2004)183 (DME: –0. ECA dias (> 0. 1++ P n = 126. Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis me. n = 213. n = 468.192 Newcorn.31 [IC 95%: –0. d Michelson. 2004.187 2002)182 (DME: –0. pe tá es y Variable: problemas de conducta ica Evidencia científica lín C a Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis c tic bajas ECA (≤ 0. su te en n = 916.8 mg/kg/día) reduce de modo significativo lasrápuntuacio.47]).48]).87 a –0. 2005)191 (DME: –0.01 a –0.83 a –0.59 [IC 95%: –0.6 mg/kg/día) reduce de modo significativo las puntuacio. lic b pu la de Poblaciones conscomorbilidad d e Evidencia científica ños a Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis me.56 (IC 95%: –0. 2005)193 (DME: –0.49 a –0. n = 148. Michelson. 2001. 2001.14]). 2001. r cu ns Hay evidencia científica limitada de que la atomoxetina re.8-< 1. ECA tra duce de modo significativo las puntuaciones de los padres en 1+ an la sintomatología del TDAH en niños con TDAH + TND (2 H ECA. a ci iz al Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas ECA tu (≥ 1.75 [IC 95%: –1. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 85 . 2004.6 mg/kg/día) reduce e modo significativo las 1++ puntuaciones de los padres enn dproblemas de conducta (2 ó ECA. 187 u G a st Hay evidencia científica de que la atomoxetina ede en dosis me. 1++ ac nes de los padres en la sintomatología del TDAH (6 ECA. 2006)190 nd (DME: –0.8-< 1. 2002.188 Kelsey.6 mg/kg/día) reduce de modo significativo las 1++ d ás puntuaciones de los padres en la sintomatología del TDAH m niños con TDAH + trastorno de tics (1 ECA.89 a –0.189 i Michelson.08]).23]). en ri doAllen. 2001) (DME: –0.46 [IC 95%:ía–0. n = 713.

al tu ac Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas ECA su (≥ 1. 2001. es y i ca lín Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas ECA C (≥ 1. n = 494. n = 468. n = 1. 1++ te sey.6 mg/ ien kg/día) (2 ECA. 2001.187 Kelsey. 2001.tic2004)194 c (NNTH: 10 [IC 95%: 6 a 20]) que el placebo. 2001.6 mg/kg/día) se asocia l ic a un mayor abandono del trata.183 Weiss. Allen. Seguridad y efectos adversos Evidencia científica Hay evidencia científica de que la atomoxetina en dosis altas ECA .187 Spencer.187 Kelsey. cu ns tra an H 86 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . e sd 185 (NNTH: 33 [IC 95%: 20 a 100]) que el 2004. d o s añ No hay 5suficiente evidencia científica de que el tratamiento ECA de con atomoxetina en niños con TDAH + trastorno de tics se 1+ ás a un mayor abandono prematuro del tratamiento de- asocie m do bido a efectos secundarios (1 ECA. e d ó n i Hay evidencia científica de que ac la atomoxetina en dosis altas ECA (≥ 1. Michelson. Michelson. Michelson.189 Michelson. Spencer. n = 148.6 mg/kg/día) (2 ECA.6 mg/kg/día) se asocia a una mayor presencia de somno. 2005)191 rri en comparación con el placebo.188 Kelsey.6 mg/kg/día) se asocia a una mayor presencia de náuseas 1+ ón (2 ECA. rá P de Hay evidencia científica de que el tratamiento a con atomoxe. 1++ b pu miento por efectos secundarios (5 ECA. 2005) e placebo. la 2002. 1++ a lencia (2 ECA. ECA uí tina se asocia a una mayor presencia deGlabilidad emocional 1+ (1 ECA.189. Michelson 2001. 2004)194 (NNTH: a ci iz 10 [IC 95%: 5 a 33]) que el placebo. tá dida de apetito que el placebo.187 Kel. n = 127. 2002) (NNTH: 188 t a 9 [IC 95%: 4 a es 50]) que el placebo. n = 494.187 2002)182 (NNTH: nd pe 11 [IC 95%: 6 a 33]) se asocia a una mayor presencia de pér. n = 275. (≥ 1. Michel- son. 2004)194 (NNTH: 9 [IC 95%: 5 a 25]) y media (0.8-1. 2004.

196 rá P de Se han hallado dos ECA de calidad que comparaban u ía directa. Comparación entre medicamentos Evidencia científica En el MA de Faraone (2006)195 se comparó la eficacia de los MA . Incluyeron 29 ECA de ECA ón que incluían estimulantes de liberación inmediata. diferentes medicamentos para el TDAH. tanto de liberación inmediata como prolongada.. 2006). se emplearon dosis relativamente bajas de metilfe- nidato (0. no d ón obstante. 2008.2 a 0. ECA o rid mentos que han mostrado una eficacia clara en la reduc. 2006). te mulantes después de controlar por variables de confusión ien nd pe (Faraone. de libera. c i En el estudio más reciente de a Newcorn (2008)197 se halló l icun porcentaje significativamente b mayor de respondedores pu al metilfenidato (56%) que a la ato- moxetina (45%). ECA mente metilfenidato con atomoxetinaG(Newcorn. tenían una su eficacia significativamente mayor que los fármacos no-esti. Los resultados indican mayores efectoslínde 1+ los estimulantes de liberación prolongada en comparación C a t ic con los efectos de los fármacos no-estimulantes (atomoxeti- c na y modafinilo) (Banaschewski et al.es MA cacia de los diferentes medicamentos de liberación prolonga-a y de ECA i c da para el TDAH. 2009).198 En el estudio de Wang st (2007) no se halla- 198 e ron diferencias significativas entreeambos medicamentos. 2007). la sde de os añ Resumen de la evidencia científica sobre la eficacia 5 de losdetratamientos farmacológicos ás mEl metilfenidato y la atomoxetina son los únicos medica. modafinilo al tu ac y bupropión). 1++ a ci iz ción prolongada y no-estimulantes (atomoxetina.197 1++ a Wang.66 s tr an an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 87 .6 mg/kg/día).195 tá En el MA de Banaschewski et al. Los resultados indicaron que los estimulantes. 1++ c ur ción de los síntomas del TDAH (NICE. (2006)196 se comparó la efi.

2007).24 Tras 14 meses de tratamiento. detáexpertos miento de los síntomas del TDAH (NICE.2.3.18. su servan diferencias significativas (Wang. En el TDAH: ¿Cuál u bl es la efectividad a corto y largo plazo de los tratamientos p farmacológicos? la e Evidencia científica e sd de estudios de efectividad a corto y largo plazo de los tratamientos d farmacológicos o s añ Evidencia 5 científica de MTA evaluó la eficacia del tratamiento a largo El estudio ECA s á (14 meses) con tres dosis de metilfenidato.3.196 ón En los ECA realizados en que se comparan el metilfenida. Los MA que comparan los fármacos estimulantes con los MA no-estimulantes sugieren una eficacia mayor del tratamien. los ISRS y los ISRN sean de utilidad en el trata.5.1.. con un al tu estudio que sugiere superioridad del metilfenidato sobre la ac atomoxetina (Newcorn. c ns 1999). 2006).197 y otro en el que no se ob. frente a tratamiento habitual en la comunidad (MTA. 2006. a ci iz to con la atomoxetina se hallan resultados dispares. 2008). Opinión clicos.66 es 4 y ca líni C Recomendaciones a tic ác A 5. 2009).198 te ien nd pe No hay evidencia científica de que los antidepresivos tricí. el tratamiento farma- tra cológico con metilfenidato mostró eficacia en la reducción de an síntomas nucleares del trastorno (hiperactividad/impulsivi- H 88 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .195 Banaschewski et al.3. 1++ . 66 t es de ón i c ac i 5. El metilfenidato y la atomoxetina Pr son los fármacos reco- mendados en la actualidad para de tratar el TDAH en niños y í a adolescentes por su eficaciauy seguridad a las dosis recomen- dadas (adaptado de NICE G a 10. mulantes (Faraone. frente a metilfenidato + terapia de con- urri ducta.). frente a te- plazo m 1++ d orapia de conducta. de ECA to con estimulantes en comparación con fármacos no-esti.1.

p en 1985. 1986. 1999. sobre la intervención en la comunidad en la reducción de los ón síntomas nucleares del trastorno (MTA. 2006)208 como enráadolescen.203 Brown.210 SIGN.3. m do urri c ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 89 .201 Brown. se mantiene el efecto positivo del tratamiento farmacológico . 2006). i en d nuado (MTA. 1975.207 a ic lín En el seguimiento a los 2 años con atomoxetina se mantiene C Estudios a la mejoría alcanzada en los primeros meses de tratamiento t ic de c tanto en niños (Kratochvil et al.206 es y Schachar.92 pu la e e sd Recomendaciones d o s añ Puede recomendarse el tratamiento a largo plazo con metil- A 5. 2004). 1999).1.138 Conrad.. b lic 2005. dad e inatención) en comparación con la intervención en la comunidad (MTA. 1991. cohortes P tes (Wilens.202 Firestone.199 a ci iz u al t ac La guía NICE (2009)66 indica que los resultados de estudios ECA de intervención farmacológica. con independencia del tipo 1+.205 Gittelman-Klein. 1997. 1976. 1988.24 Kupietz. 2005).131 Gillberg. con una duración de 2 semanas o más sugieren t e una tendencia a la mejoría clínica con el tratamiento conti. 1997). 1971.200 Quinn.209 de 2+ a uí G Resumen de la evidencia científica sobre s ta la eficacia de los tratamientos farmacológicos e de Existe evidencia científica de n c ió la efectividad a largo plazo ECA (de 12 semanas a 24 meses) a del tratamiento farmacológico 1++ si éste es continuado (AAP. 1++ su de fármaco.3.24 En los resultados a los 2 años. 5 de fenidato y atomoxetina puesto que no disminuye su efectivi- ás dad.204 tá Fehlings. 1986.

El tratamiento farmacológico e debe iniciarlo un médico ade- cuadamente cualificado d e y experto en el tratamiento del ó n i TDAH y sus comorbilidades más frecuentes..4.3. y las í a u de la familia. El tratamiento farmacológico y/o conductual a debe conside- rarse como primera elección para elcTDAHtic de niños y ado- á lescentes teniendo en cuenta la edadPr del paciente. características y preferencias G s ta D 5.195 Ba- an naschewski et al. 2006). su repercusión funcional.3. 2009.5.1. 2006. 2009). de expertos al tu niendo en cuenta los tratamientos que hayan mostrado 4 ac efectividad así como las preferencias de la familia. la grave- de dad de los síntomas. RS de ECA c cia mayor del metilfenidato en la reducción de los síntomas 1++ ns tra nucleares del TDAH (NICE.66 á t 4 es y Recomendaciones ica lín C D 5. En el TDAH:la¿Con qué criterios se realiza la elección del e fármaco? e sd ¿Cuáles son las pautas de inicio. c ac i u bl p 5.196 H 90 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . En el TDAH: ¿Cuándo y con qué criterios hay que iniciar el tratamiento farmacológico? Resumen de la evidencia científica . ón La guía del AACAP (2007)53 recomienda el tratamiento Opinión a ci iz farmacológico y/o conductual como primera elección te.4. supresión y dosis máxima? d ¿Cuáles son los fármacos de primera y segunda o s añ línea? 5 de de la evidencia científica Resumen ás mLa evidencia científica disponible que compara la eficacia En la GPC do urri del metilfenidato frente a la atomoxetina sugiere una efica.66 Faraone. 5.2.4.3. su nte e El tratamiento farmacológico debería iniciarlo un médico Opinión n di adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del pe de expertos TDAH (NICE.3.

expertos al tu tancias activo.rá 2007). 10. su ciente ha experimentado efectos adversos significativos a te los estimulantes (AACAP. 36. comorbilidad con ansiedad o tics (AACAP. 4 . ón Puede considerarse la elección de la atomoxetina como Opinión de a ci iz fármaco de primera línea en pacientes con abuso de sus. especialmente si no hay comorbilidad. 2009). bl pu la e e sd En la Tabla 8 se relacionan las dosis de los fármacos para el TDAH disponi- bles en España.53 NICE.66 También debe considerarse si el pa. lí n 2009).154 Opinión de 2005)210 consideran como fármaco de primera línea los es.53P de a está contrain- uí Aunque en la ficha técnica del metilfenidato Opinión de dicado su uso en pacientes con TDAHGy comorbilidad con expertos a trastorno por tics. 25. 27. con un incremento deacéstas mucho más lento y un se- ic guimiento más estrecho.esexpertos péutico. en estos pacientes. 40 mg 10 mg 2 mg/kg/día hasta H prolongada con tecnología pellets 60 mg/día Atomoxetina 10. 60.53 NICE. quienes requieren c dosificaciones más flexibles (NICE. 18.5 mg/kg/día 1. 2009. 0.d os añ Tabla 8. 2007. 54 mg 18 mg 2 mg/kg/día hasta sc prolongada con tecnología 108 mg/día tr an osmótica an Metilfenidato de liberación 10. 2009). La GPC del AACAP (2007).66 AACAP.66 ien nd pe Puede considerarse la elección de metilfenidato de liberación Opinión tá de prolongada con la finalidad de mejorar el cumplimiento tera. por su facilidad de administración (no hay que tomar-a y 4 i c lo en la escuela) o por sus perfiles farmacocinéticos (NICE. 40. 4 ac 2007.8 mg/kg/día 80 mg hasta 100 mg/día Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 91 . Dosis de los fármacos para el TDAH 5 de Fármacos Presentaciones Dosis inicial Dosis máxima ás Metilfenidato de liberación 5. basándose en lastexperiencia clínica del 4 e grupo elaborador. en dosis iniciales meno- res. 30. d e el metilfenidato pue- i ón de utilizarse con cierta precaución.66 Los preparados de liberación inmediata se emplean C a tic usualmente en niños pequeños (< 16 kg).53 y las de la AAP (2001. expertos timulantes. 20 mg 5 mg 2 mg/kg/día hasta m d oinmediata 60 mg/día urri Metilfenidato de liberación 18. 20.

ac teniendo los efectos adversos al mínimo (SIGN.53 Del mismo modo. Opinión de í a dico debería aumentarla cada 1 a 3 semanasu hasta que se expertos haya alcanzado la dosis máxima.53 pe s tá Algunos pacientes pueden requerir dosis más elevadas que y eOpinión de a expertos las recomendadas en la Tabla 8 para obtener respuesta te- n ic rapéutica (AACAP.92 El tratamiento debería buscar la dosis mínima tu efectiva que produjera el máximo efecto terapéutico man. es decir. a 92 AA- CAP. los 1+ a ci efectos adversos también son dosis-dependientes (SIGN.53 c tic á Pr Una vez se inicia el tratamiento con la dosis de inicial. 1++ a tos no5se observan hasta la sexta semana (AACAP. Metilfenidato Resumen de la evidencia científica En general. 2005. 53 ión ac lic Atomoxetina p ub la científica Resumen de la evidencia e e sd d La atomoxetina tiene efectos superiores al placebo ya en la ECA ñ os primera semana de tratamiento. 2007). 2007). d e 2007).53 En estos casos. es necesaria lí 4 C una adecuada monitorización clínica (SIGN.92 AACAP. 2007). aunque los mayores efec.53 de ás m do urri c ns tra an H 92 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . el mé. iz al 2005). o la presencia deeefectos adversos impida un aumento en la dosis (AACAP. o los Gsíntomas del TDAH 4 a st hayan remitido. 2005. existe una relación lineal entre la dosis y la ECA . 2005). ón respuesta clínica (AACAP. 2007). cada uno tiene una curva única de dosis. 2007). nd respuesta (SIGN.92 El su te umbral de respuesta al metilfenidato es variable en cada ien paciente.

2005).3.2. ECA timulantes son dosis-dependientes de y sujetos a diferencias 1+ individuales (SIGN. 2005).18. y rri expertos c u un seguimiento de la evolución de la talla.Opinión de versos entre s o el médico y la familia para abordar problemas expertos que puedanañ aparecer con la introducción de los estimulan. 4 5 d e tes (SIGN.6.92 la de sun Se recomienda d e seguimiento periódico de los efectos ad.e s t plo.92 Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 93 . aci síndrome de Tourette. a u • Las condiciones que afectan al cumplimiento. p en • El potencial de abuso.5. epilepsia y ansiedad). liz a • Los efectos adversos de los fármacos.92 ás mUna vez alcanzada la dosis efectiva.3. c tu • Las experiencias previas de falta de eficacia.92 tra an H En la Tabla 9 se muestran los principales efectos adversos del metilfenidato y cómo abordarlos (SIGN. Recomendaciones D 5. 2005). ¿Cuáles son los efectos secundarios (corto a plazo) más c tic frecuentes? ¿Cómo abordarlos? á Pr Metilfenidato de í a Resumen de la evidencia científica u G ta La mayoría de los efectos adversos esdel tratamiento con es. peso.1. i ón Habitualmente disminuyen 92 ac entre las semanas 1-2 delichaberse iniciado el tratamiento y b pu desaparecen si éste se interrumpe o se reduce la dosis (SIGN. tá es • Las preferencias del niño/adolescente y su familia.):66 .Opinión de do tas regulares para la evaluación de los efectos adversos. 2005). 4 ns ción cardíaca y presión arterial (SIGN. problemas asociados con la necesidad de tomar dosis i en d en la escuela. ausculta. y ca ni lí C 5. La decisión respecto a qué fármaco elegir debe basarse en (adaptada de NICE 10. por ejem.5. ón • La presencia de trastornos comórbidos (trastorno de tics. 2005). son necesarias las visi.

Efectos adversos del metilfenidato* Efectos adversos del metilfenidato Cómo abordarlos Anorexia. aumentar la ingestant e i e nd de líquidos Movimientos involuntarios.e considerar alternativa t á es Pérdida de espontaneidad. agitación de psicosis –raro–). administrar medicación con . Reducción o suspensión (suspender ysi se sospecha a disforia. tics p Reducción. 2005). la FDA ó n alertó sobre el riesgo de ECA ci ideación autolítica con elcatratamiento con atomoxetina en 1++ niños y adolescentes (US b li Food and Drug Administration. nic lí Irritabilidad C evaluar si Monitorización. administrar medicación con las H comidas. Monitorización. intentar «vacaciones terapéuticas» al tu Insomnio Monitorización. comorbilidad (TND. Tabla 9. trastorno a afectivo) tic Efecto rebote Aumentar la dosis de álac tarde Pr * Adaptado de SIGN (2005). reducir la dosis. náuseas. pérdida de apetito las comidas. prescribir suplementos dietéticos i ón c Efectos sobre Si significativo (raro a largo plazo) o si causa malestar iza el crecimiento parental.53 a ñ 5 En ladTablae 10 se muestran los principales efectos adversos de la atomoxeti- na áys cómo abordarlos.357 pacientes el ries- go de ideación autolíticae fue de 4/1. m do urri Tabla 10. si persiste suspensión de la medicación. de 92 í a u Atomoxetina G ta Resumen de la evidencia científica es de En septiembre de 2005.000 en el grupo tratado con atomoxetina e sd en comparación con ninguno en el grupo d placebo (AACAP. Efectos adversos de la atomoxetina sc tr an Efectos adversos de la atomoxetina Cómo abordarlos an Anorexia. prescribir suplementos dietéticos Dolor abdominal Escalado lento o disminución de la dosis 94 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .o s 2007). náuseas Monitorización.211 En 12 ECA pu la que incluían a 1. reducción u omisión ac de la última dosis su Vértigo o cefalea Monitorización (presión arterial).

Vértigo o cefalea Monitorización (presión arterial).) (AACAP. 2007). intentar «vacaciones terapéuticas» Somnolencia Toma nocturna o dividir la dosis en dos tomas . Efectos sobre el crecimiento Si significativo (raro a largo plazo) o si causa malestar parental.Opinión de cia.53 expertos 5 4 de ás mUna práctica aceptada es dejar períodos cortos (1 a 2 sema. el 4 tratamiento farmacológico pu para el TDAH debería ser a la2005). Se recomienda un seguimiento y monitorización periódicos t á es y de la de los posibles efectos adversos del metilfenidato y atomoxetina. etc. problemas de matemáticas.92 Otra posibilidad sería que el perío- tr an do sin tratamiento coincidiera con las vacaciones. 2005). 2007). procu- an rando que la familia proponga al niño tareas que impliquen H una demanda en cuanto a recursos cognitivos (leer un libro.92 largo plazo (SIGN.7.1. obteniendo retroalimentación expertos urri del comportamiento del niño por parte de la familia y la 4 sc escuela (SIGN. y a la rápida re.3. Escalado lento de la dosis a ci iz Ideación y/o comportamientos suicidas Suspender la medicación y observación al tu Hepatotoxicidad Suspensión de la medicación y no volver ac a reintroducirla su te ien Recomendaciones nd pe D 5.53 Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 95 . aumentar la ingesta ón de líquidos.Opinión de do nas) anuales sin tratamiento. En el TDAH: ¿Cuál debería ser la duración del tratamiento de farmacológico? a uí G ta Resumen de la evidencia científica es de Debido a que el TDAH tiende n ió a persistir en la adolescen. i ca lín C a t ic c P rá 5. y en algunos casos enacla edad adulta. d e d es o s Hay que realizar controles periódicos para evaluar la per. expertos aparición de los síntomas b lic si el tratamiento se suspende.6.3.Opinión de ñ sistenciaa o remisión de los síntomas (AACAP.

obteniendo información del funcionamiento n di pe del niño o adolescente por parte de la familia y de la escuela.3. cohortes ta mente insignificantes (AHA. 2008). el tratamiento se puede prolongar ón durante varios años. La duración del tratamiento debe plantearse de forma indi- vidualizada en función de los síntomas y su repercusión fun. ac misión de los síntomas. 96 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . 2008).8. Se recomienda valorar periódicamente la persistencia o la re. tá es y a ic 5. Estudio de pequeño incremento la en la presión arterial sistólica en adultos cohortes de y un aumentoesmarginal en la presión arterial diastólica en 2+ d que disminuye con la suspensión de la medi- adultos y niños. 2+ rectamente vinculadas al fármaco deson muy raras.212 de ás mEl consenso de la American Heart Association (2008) Opinión de 212 do recomienda la realización de una anamnesis.. 2008). .3.7. familiar y del expertos urri paciente.212 es Las muertes súbitas di.213 Se han referido muertes súbitas en a niños 5bajo tratamiento con atomoxetina (AHA. En el TDAH: ¿Se requiere hacer exploraciones complementarias l ín antes de iniciar el tratamiento farmacológico enC niños y a adolescentes? tic ác Resumen de la evidencia científica Pr de a uí El metilfenidato se asocia de manera estadísticamente signifi. La tr an Asociación Americana de Pediatría (Perrin et al.1.2.7. Estudio de G cativa a la presencia de alteraciones hemodinámicas clínica. a ci iz al tu ✓ 5. En algunos casos. 2008)214.212 lic ub p se han asociado a la atomoxetina un En estudios a corto plazo. Una práctica aceptada es suspender el s u tratamiento farmacológico durante períodos cortos de 1 o 2nte e semanas anuales.3. ñ os cación (Wernicke. aunque sí se n han hallado arritmias ventriculares y supresión de la función ió cardíaca asociadas al abusoacde metilfenidato (AHA.. 2003). cional. 2008)214 an consideró posteriormente que no es necesario el ECG de- H bido a la falta de evidencia científica clara de asociación entre metilfenidato y muerte súbita (Perrin et al. Recomendaciones ✓ 5. una exploración física y un electrocardiograma 4 sc (ECG) antes de iniciar tratamiento farmacológico.

. y 6) fallo del 5 de tratamiento. salvo que la anamnesis o la explora. ás mEl tratamiento del TDAH disminuye la frecuencia e inten- do sidad de los síntomas nucleares del trastorno pero es posi- urri c ble que no los elimine totalmente. r ác P de ía del metilfeni- Cabe señalar que en España sólo se dispone u dato como fármaco estimulante con Gdiferentes presenta- a ciones.1. ción física lo indiquen. 4) un tras- ñ os torno coexistente que afecta al tratamiento del TDAH.3. así como no presentar asociación con la mejora en el rendimiento académico. el clínico debería recomendar t i otro 4 fármaco estimulante.8. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 97 . los ns rt a niños con TDAH pueden continuar experimentando difi- an cultades en la relación con compañeros aunque el trata- H miento sea el adecuado. portamientoddel es niño. ón a ci iz al tu 5.3. efectos secundarios o contraindicación? ¿Cómo s u t e se hace la combinación de metilfenidato de diferentes n d ie presentaciones? ¿Como hacer la transición de estimulante n a atomoxetina? pe á t es Resumen de la evidencia científica y ca La GPC de la AAP (2001)154 indica que en los casos delí ni. ni Opinión de ños en los que la dosis más alta posible de una medicación C expertos c a estimulante no actúa. st e d e La falta de respuesta al tratamiento n puede llevar a los clí- i ó ac nicos a reevaluar el diagnóstico inicial y la posibilidad de trastornos comórbidos nolic diagnosticados. 3) diagnóstico incorrecto. 5) falta de aadherencia al régimen de tratamiento. ¿Cuál es la estrategia farmacológica cuando hay respuesta ac parcial. Recomendaciones D 5. b pu La falta de respuestala al tratamiento puede reflejar: 1) obje- e d 2) falta de información sobre el com- tivos poco realistas. No se recomienda la realización sistemática de exploracio- nes complementarias.9. De forma similar.

Ensayo n di lante a atomoxetina con la siguiente pauta: e abierto p1– t á • Primera semana: dosis completa del estimulante y ato.3.2 mg/kg/día. otros clínicos como Weiss G (2006)216 opinan Revisión t a estranscurre hasta que la que la transición debería realizarse de una forma mucho narrativa más lenta. Si aparecen efectos secundarios. ció li ca b Recomendaciones pu la ✓ 5. Si no hay respuesta con hasta d o s dosis máximas. ón No existe evidencia científica para decidir cuál es la pauta a ci iz a seguir en aquellos pacientes en tratamiento con estimu.1.9. valorar el empleo del fármaco an alternativo.2. En caso de contraindicación.es y moxetina en dosis de 0.5 mg/kg/día.196 .9. RS fenidato de acción prolongada con los de liberación inme. ás m✓ 5. aumentar la dosis e sd la máxima indicada o tolerada.3. 1+ diata (Banachewski et al. 2006). i ca n • Segunda semana: reducir la dosis del estimulante a lalími- C tad y administrar la atomoxetina en dosis de 1. ns tra ✓ 5. Si hay e una respuesta parcial al fármaco.3.3. de a uí Sin embargo.2 amg/kg/ día.. debido al tiempo que d e 3 atomoxetina comienza a hacer n efecto. al tu lantes en los que haya que realizar el cambio a atomoxeti- ac na por falta de respuesta o efectos secundarios.9. Si persisten o no se toleran. valorar el cambio de me- c u dicación. abordarlos de manera ade- do rri cuada. su n te e Quintana (2007)215 propone un cambio rápido del estimu. considerar el fármaco alternativo que no se añ haya usado con este niño o adolescente (otra presentación 5 e d de metilfenidato o atomoxetina). c tic á Pr • Tercera semana: suspender el estimulante y mantener la dosis de atomoxetina en 1. Es posible completar el efecto de los preparados de metil. H 98 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .

4.3.3.218 hallándose que el metilfenidato era inatento (Stein. se puede añadir al tratamiento una dosis . 2006). ECA beración prolongada. administrar dosis de metilfenidato de liberación inmediata. ✓ 5. es También y puede seguirse esta última pauta en caso deaefecto rebote i c por la tarde con metilfenidato de liberación lín prolongada con tecnología pellets. al salir de la escuela. cohortes c a i bl tividad del tratamiento farmacológico (Barbaresi. para ajustar así la dosis total de metilfenidato l i za en función del peso del niño o adolescente con TDAH y de a la respuesta clínica. ñ igualmente a 5 eficaz en ambos grupos.9.3. En el caso de utilizar metilfenidato de liberación prolonga- da con tecnología osmótica y que no se logre un ajuste ade- cuado de la dosis. ¿En que subtipos del TDAH esíael tratamiento farmacológico más eficaz? u G ta Evidencia científica es Los estudios de efectividad a largo de plazo no han hallado di. de metilfenidato de liberación inmediata en el desayuno y/o i ón c a media tarde. puede administrarse metilfenidato de liberación pro. c tu a Si se precisa una acción terapéutica de 12 horas y el niño o su el adolescente con TDAH no es capaz de tragar comprimi-te n dos.10. H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 99 . d e se comparó un grupo de pacientes con 1+ s TDAH combinado de con un grupo de pacientes con TDAH os 2003).1. Se recomiendan el metilfenidato y la atomoxetina como tra- sc tamientos farmacológicos de elección para el TDAH en ni- tr an ños y adolescentes independientemente del subtipo del an TDAH.10. d e ás m Recomendaciones d o urri C 5. C a ic ct Prá de 5.Estudio de n ferencias significativas entre cel ió subtipo del TDAH y la efec. die n la pe longada con tecnología pellets por la mañana (abriendo tá una cápsula) y por la tarde.217 2+ p u En un ECA que estudiaba la la eficacia del metilfenidato de li.

c t i á Pr Resumen de la evidencia científica de a uí No existen diferencias en la respuesta G s ta al tratamiento far.3. 2004). 1998).217 Wilens.219 1++die n pe La GPC de la AACAP (2007)53 indica.1. En relación al uso de fármacoslínde acción prolongada.11. indica que éste ofrece mayor comodidad C c a al paciente y mayor cumplimiento del tratamiento.11. ¿Existen diferencias de la respuesta en función del género o la edad? Evidencia científica . cohortes ión 2+ ac lic Recomendaciones pub la e d B 5. de e d 221 2006. en relación a la res- s táECA puesta en función de la edad. 2006.. 5 de ás m do urri c ns tra an H 100 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . Los estudios de efectividad a largo plazo no han hallado di. Estudios macológico en función del género e y la edad (Barbaresi.217 cohortes al tu 2+ ac su El tratamiento con metilfenidato es igual de eficaz en niños y ECA nte en adolescentes (Smith et al. 2006). que el uso de estimulantes de e 1+ y acción inmediata o prolongada ha demostrado igual eficacia a ic en niños y adolescentes. Estudio i ón c ferencias significativas entre el género y la efectividad del de iza tratamiento farmacológico (Barbaresi. 5. Sesrecomiendan el metilfenidato y la atomoxetina como tra- e dtamientos farmacológicos de elección para el TDAH en ni- ñ os ños y adolescentes independientemente de la edad y el gé- a nero.220 Cox.3.

es y i ca En cuanto a los parámetros físicos.18.4. el clínico debe revisar la función académica y con. ¿Cuáles son los parámetros físicos (peso. í a u G ta Existe consistencia entre guías anteriores es en que en los pa.) a controlar antes del inicio y durante el tratamiento farmacológico? . 2009). peso y talla.66 tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 101 . se valora la posible aparición de de trastornos comórbidos y problemas de salud. t ic ác Pr Paralelamente. se determina periódica. frecuencia cardíaca.12. presión arterial.12. que la dosis es óp- lic tima y que los efectos bsecundarios carecen de trascenden- cia clínica (NICE.). Se deben buscar m antecedentes personales y familiares de enfermedad car- do urri diovascular. la presión arterial y la frecuencia C a cardíaca.Opinión de cientes con TDAH debe efectuarse d e un seguimiento regular expertos n para introducir ajustes en laómedicación que aseguren que 4 el tratamiento continúa siendo a ci efectivo.1. 4 s u e e nt Los procedimientos aplicados en cada visita pueden variar i según las necesidades clínicas. tá ductual del niño. talla.1. el peso. de historia de síncope relacionado con el ejer- c cicio. end p miento.3. pu 66 la e sd Recomendaciones de ñ os D 5. etc. 5. lín mente la talla.a Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se debe reali- 5 d e zar un examen físico que incluya medición de la presión ar- ás terial. u otros síntomas cardiovasculares (adaptado de NICE ns 10. Resumen de la evidencia científica i ón c li za La guía de AACAP53 indica que para las intervenciones Opinión de t ua farmacológicas el seguimiento debe realizarse varias veces expertos ac al año.3. pero a lo largo del trata.

3.su tilfenidato o atomoxetina: la talla debe medirse cada 6 me-te ses. y sistemáticamenteGcada 3 meses.225 2+ 102 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .222 MTA.3. En niños y adolescentes con TDAH en tratamiento con me..4.12. el peso debe controlarse a los 3 y 6 meses después ide en d iniciado el tratamiento farmacológico. tá es y ✓ 5. En niños y adolescentes con TDAH Pr cológico deben monitorizarse ele ritmo cardíaco y la presión d arterial.5. diovasculares graves o antecedentes de muerte súbita en la i ón c familia o hallazgo anormal en la exploración física inicial iza (adaptado de NICE 10.12. La altura y el peso en niños y adolescentes con TDAH a en trata- nic curva de cre- miento farmacológico deben ser registrados en lí una cimiento y revisados por el médico responsable C del tratamiento. cohortes 2006.66 al tu ac ✓ 5. Se debe realizar un estudio cardiovascular previo al inicio del tratamiento farmacológico.1. D 5.). 2005). ta es de ó n 5.223 2007). a 2004.3. y cada 6 meses p en du- rante la administración del tratamiento.4.224 2++ 5 d e s El áretraso en el crecimiento es mayor en el primer año de Estudio de m tratamiento pero disminuye después (AACAP.2.12.3.13. y documentarlos antes u ía y después de cada cambio de dosis.53 cohortes do urri 2++ c ns tra En el tratamiento con atomoxetina también se ha hallado un Estudio de an retraso en el crecimiento a los 2 años de seguimiento (Spen. 2007).18.3. si existe historia personal y/o familiar de enfermedad cardiovascular o antecedentes car- . cohortes H cer et al. a c tic á en tratamiento farma- ✓ 5. ¿Qué evidencia científica a ci existe sobre los efectos a largo plazo en el tratamiento i c farmacológico? ¿Se relaciona con u bl retraso del crecimiento? p la Evidencia científica e e sd El tratamientodcon metilfenidato se ha asociado a un retraso Estudio de en el crecimiento ñ os a los 2 y 5 años de seguimiento (Charach.3.12.

226 AACAP.53 Carach. Resumen de la evidencia científica No hay un consenso en relación a la repercusión a largo Estudios de plazo en el crecimiento de los niños y adolescentes en tra.3.228 añ 2++ 5 de Biederman (2008). Se recomienda realizar un seguimiento regular y del creci- miento de los niños y adolescentes con TDAH.222 su MTA.3. 2004. Se recomienda asegurar un adecuado e aporte nutricional a d los niños y adolescentes en tratamiento farmacológico para a uí el TDAH con anorexia secundaria al tratamiento.1.223 2007). G ta es de 5. i ca durante el lín y con atomo­ C tratamiento farmacológico con metilfenidato a xetina.229 en el seguimiento naturalístico a 10 ás Estudio m años. 2007.224 te ien end Recomendaciones p tá es C 5.14.2.13. El tratamiento farmacológicoó n del TDAH: ¿Causa adicción? a ci ¿Aumenta el riesgo b lic de consumo de sustancias? Evidencia científica pu la El tratamiento coneestimulantes en la infancia se asocia a una MA disminución eneel sd riesgo del consumo de alcohol. c ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 103 . 2+. tabaco y Estudios d o s en adolescentes con TDAH (Wilens.3. 2006. tic c P rá ✓ 5. 2++ i ón c iza Puede existir una leve disminución en el peso y la talla. indica que no hay asociación entre el tratamiento con cohortes dometilfenidato en niños con TDAH y el consumo de sustan. tamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina. 2007. al tu Estos efectos parece ser que se atenúan con el tiempo ac (Spencer et al.227 otras sustancias cohortes 2008). 2++ urri cias.13. 2003. cohortes ..

1. de cohortes . (2006)209 describieron el seguimiento de 601 Estudio de de adolescentes con TDAH tratados con atomoxetina. frente a te. 199 o añ Wilens et 5 al. 1++ rapia de conducta. Resumen de la evidencia científica El tratamiento con estimulantes no incrementa el riesgo de Estudios abuso de sustancias (Wilens. 2004).3. frente a tratamiento habitual en e st la comunidad (MTA. de los cohortes s queá 219 habían completado 2 años de tratamiento.15. ele tratamiento farmacológi- 24 d en la reducción de sín- co con metilfenidato mostró eficacia i ón tomas nucleares del trastorno ac (hiperactividad/impulsividad e inatención) en comparación l ic con la intervención en la comu- b nidad (MTA. se man- tiene el efecto positivo la del tratamiento farmacológico sobre e dla comunidad en la reducción de los sínto- es la intervención en mas nucleares d s del trastorno (MTA. Tras 14 meses de terapia. 1999).229 2++ i ón c iza al Recomendaciones tu ac u B 5. ¿Disminuye la eficacia del tratamiento farmacológico lín con el tiempo? C a t ic Evidencia científica ác Pr El estudio MTA evaluó la eficacia del tratamiento de a largo ECA a uí plazo (14 meses) con tres dosis de metilfenidato. frente a metilfenidato G + terapia de con- a ducta.14.3. 2008). 2003.5%) pacientes suspendieron el tratamiento con dode urri atomoxetina debido a la falta de eficacia.228 Biederman. c ns tra an H 104 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . p tá es y i ca 5.227 2008.24 En pu los resultados a los 2 años. Se recomienda el uso del metilfenidato y atomoxetina para e s t el tratamiento del TDAH de niños y adolescentes. Un total 2+ m 99 (16. 1999). a las do-i en d en sis adecuadas. ya que no causa adicción ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias.

así como los de sus padres.210 SIGN.1. tomandos de en consideración los puntos de vista de del niño o sadolescente. El tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxe- tina para el TDAH de niños y adolescentes debería conti. Sin embargo. beneficios y efectos se- cundarios. Opinión maco debería continuarseactanto ió como dure su efectividad de expertos lic clínica. la H cual puede incluir períodos sin tratamiento farmacoló­ gico. Recomendaciones B 5. ¿Es recomendable dejar períodos libres P rá de tratamiento e farmacológico con estimulantes d(«vacaciones a terapéuticas»)? uí G Resumen de la evidencia científica st a e de La GPC de NICE (2009)66 indica n que la utilización del fár. cuida- ñ o dores y profesores. .16. padres o tra cuidadores y profesionales de la salud deberían trabajar an conjuntamente para encontrar la mejor pauta a utilizar. reducciones planificadas o breves períodos e de dno tratamiento. Esta p u revisión debería incluir una eva- l a luación de las necesidades clínicas. 2005. ón a ci iz al tu ac 5. Se debe tener en cuenta el efecto de a 5 dosis perdidas.3. nuarse en el tiempo mientras demuestre efectividad clínica.15. y hay que valorar el patrón preferido ás utilización.92 i 1+. 2005). El tratamientobfarmacológico debería ser revisado 4 al menos cada año.3.17.3. ¿Se mantienen los efectos una vez retirado el tratamiento su e farmacológico? nt die en Resumen de la evidencia científica p á Existe evidencia científica de efectividad a largo plazo (de e st 12 semanas hasta 24 meses) del tratamiento farmacológico y ECA c a si éste es continuado (AAP. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 105 . de m d o rr i Las «vacaciones terapéuticas» del fármaco no están reco- cu ns mendadas de manera sistemática.1++ lín C a c tic 5.

En niños y adolescentes con TDAH cuyo crecimiento esté afectado significativamente por el tratamiento farmacoló- gico. co durante las vacaciones escolares para permitir alcanzar ón el crecimiento adecuado. ralentiza- de etc.1. académica y urri social. a partir de la entrevista clínica con el sc tr an niño y los padres. pe tá es ✓ 5. en función n ic lí do entre la familia. y/o la información obtenida a través de los instrumentos estan- an H darizados. 106 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . de Resumen deosla evidencia científica añ 5 de El grupo de trabajo considera que para valorar la eficacia Opinión á s del tratamiento farmacológico se tendrán en cuenta varia. se puede considerar la opción de descansar del fárma- . ¿Qué variables clínicas dee instrumentos estandarizados ó n existen para valorar a ci la eficacia del tratamiento farmacológico?lic¿En qué momento del tratamiento se b pu su eficacia? debería valorar la e sd La respuesta se fundamenta en la opinión de expertos.17. a ci iz al tu Recomendaciones ac su te ✓ 5.3. el médico y el niño o Cadolescente. ción del crecimiento en altura.3. a uí G ta es 5.). la información de los docentes.2. P • Reducir los efectos adversos (falta de apetito.3.18. se pueden incluir períodos sinytratamiento a del acuer- farmacológico o con una dosis menor. Se evaluará. con el objetivo concreto de: c a ti • Evaluar la necesidad de mantener r ác el tratamiento o no. familiar. de expertos mbles clínicas como la intensidad de los síntomas nucleares y 4 do asociados. la repercusión personal. En algunos casos.17. Los períodos de descanso del tratamiento farmacológico en di («vacaciones terapéuticas») no están recomendados denma- nera sistemática en el tratamiento del TDAH.

al menos. siempre que se hagan a liz tu ajustes de dosis o cambios de fármaco. intervención se realizará.1. o bien.18. En el tratamiento farmacológico de niños y adolescentes con TDAH la evaluación de la eficacia y tolerabilidad de la . 3 y 6 meses ión del inicio del tratamiento. y posteriormente cada 6 meses a c mientras continúe el mismo.3. Recomendaciones ✓ 5. al cabo de 1. ac su e nt ie nd pe tá es y ca líni C ti ca r ác P de a uí G ta es de ón a ci b lic pu la s de de o s añ 5 de ás m do urri c ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 107 .

si los a b lic efectos del tratamiento combinado son equivalentes a los del tratamiento farmacológico solo pero p u con menores dosis de medicación (NICE.4. 108 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Cuál es la intervención o a ct combinación de intervenciones que han demostrado más eficacia su a corto y largo plazo? t e ien end 5.4. 5. y el tratamiento psicológico a los problemas r ác secundarios y comór- bidos asociados al TDAH. Tratamiento combinado . P La combinación de tratamientos farmacológicos de y psicológicos ejerce a efectos inmediatos en los síntomas del TDAH uí mediante la utilización de la G medicación. Otra área de interés en relación de al tratamiento combinado es la posibi- n lidad de reducir el riesgo de clos ió efectos secundarios de la medicación.92 la e sd de s o TDAH en niños y adolescentes: ¿Cuál es la intervención 5.66 SIGN. tr La intervención psicológica se refiere al tratamiento cognitivo-conduc- an tual o conductual. 2009.4. En ñel a o5 combinación de intervenciones que han demostrado más de eficacia a corto y largo plazo? s á m oEn este apartado se describe la evidencia científica sobre la eficacia. así como efectos de larga s ta duración mediante el desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas ey de comportamiento.4. El tratamiento combinado: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir? iz u al 5.1.1.2. 2005). seguri- r rid dad y coste-efectividad de la combinación de intervenciones psicológicas y cu a ns farmacológicas en el tratamiento del TDAH. El tratamiento combinado: ¿En qué consiste? ¿Qué debe p t á incluir? es y a El tratamiento combinado para el TDAH se refiere al empleo n ic de una com- binación de tratamientos que posibilitan el incrementoCde lí los efectos de las a intervenciones en diferentes ámbitos: la medicaciónicdirigida a los síntomas t nucleares. Preguntas para responder: ón a ci 5.2. La intervención farmacológica se refiere a la intervención H con estimulantes.4.

a t ic ác Pr La guía de SIGN (2005)92 pone de manifiesto las limitaciones metodológicas del estudio MTA y la necesidad de de llevar a cabo mayor número de investigaciones. Se llevó d e a cabo otro análisis para las compara- ciones del tratamiento combinado i ón intensivo y el tratamiento habitual que c podía incluir medicación.230 Klein 1997.41 a –0.es 1++ ción de intervención psicosocial y farmacológica. El grupoa y combinado. alcanzó un grado equivalentelínde ic C mejora con significativamente menor dosis de medicación. tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 109 . intervención en te autocontrol para el niño y entrenamiento para los padres. ien e nd p En relación al estudio MTA (1999). gicas produce sólo un pequeño efecto aditivo.21 [IC 95%: r cu ns –0.24 ub p la de Variable: mejoríaesclínica al final del tratamiento d o s Evidencia científica añ 5 Hay evidencia científica limitada que sugiere que el trata- d e ECA miento combinado frente al tratamiento farmacológico tiene s á positivos sobre las puntuaciones de los padres en la 1++ efectos m doconducta al final del tratamiento (3 ECA.137 MTA.. Abikoff ri 2004. Evidencia científica La evidencia científica revisada por la Guía de SIGN (2005)92 sugiere que la combinación de intervenciones no farmacoló- . Sin embargo. sin embargo. n = 378. t áECA tos del metilfenidato sólo fueron equivalentes a la combina.24 al tu ac El estudio de Ialongo et al. 1999). 1991. ón indica que puede ser beneficiosa en los casos en que existe a ci iz comorbilidad (Horn et al.01]). liEste ca análisis está basado en los datos del estudio MTA (MTA.231 MTA. 199924) (DME: –0.24 encuentra que los efec. ía u G La Guía de NICE (2009)66 hace dos RStay MA sobre el tratamiento combina- do para el TDAH. 1999). (1994) no encontró efectos adi- su 169 tivos para la combinación de medicación. En la primera RS es y MA se incluyeron ECA de estudios publicados entre 1976 y 2004.

24 an En el estudio MTA. No se detectaron a ic be- ct neficios para el tratamiento combinado en los áseguimien- tos posteriores a la finalización de éste. nd pe á t ECA es 1++ La única evidencia científica del beneficio del tratamiento combinado sobre la medicación sola es para las puntuacio. p la e e sd Evidencia clínica d para el tratamiento combinado intensivo frente al tratamiento o s habitual (comunitario) para niños con TDAH añ El estudio5 MTA de s Laácomparación del tratamiento combinado intensivo del estudio MTA (me- m dicación más un tratamiento psicológico multimodal para el TDAH que con- do urri sistió en intervención con el niño. El tratamiento farmacológico consis- 110 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . los niños con TDAH fueron asignados aleatoria- H mente a los cuatro grupos siguientes: tratamiento farmacológico. permite realizar una com- tr an paración del tratamiento intensivo con el cuidado estándar (MTA. 1++ ón paran la intervención combinada con el tratamiento far- a ci macológico sólo indican que existe poca o ninguna ventaja iz al de la intervención combinada sobre la medicación sola. padres e intervención en el aula) con el sc grupo de tratamiento en la comunidad o habitual. el tamaño del efecto u b es pequeño. de ECA . Aunque los datos del MTA es sugieren que hay un e pequeño efecto beneficioso deldtratamiento combinado so- bre la medicación para lascipuntuaciones ón de los padres en c a conducta al final del tratamien- cuanto a los problemas lde i to. Resumen de la evidencia científica Los resultados de los ensayos incluidos en la revisión NICE MA (2009)66 sobre tratamiento para niños con TDAH que com. y tratamiento habitual en la comunidad. el estado emo- ien cional o la autoeficacia. los beneficios son escasos.y a nes de los padres en los problemas de conducta al final del n ic lí tratamiento. una combinación de tratamiento farmacológico y psicosocial. tu Comparado con la medicación. 1999) es el ensayo 24 u con mayor nú- G mero de casos de combinación deta tratamientos para el TDAH. ac ca de que el tratamiento combinado aporte ventajas en las su te medidas de síntomas nucleares del TDAH. Pr de í a El estudio MTA (MTA. sin embargo. según C los resultados del tamaño del efecto. tratamiento psicosocial. no existe evidencia científi. 1999).

24 rri cu ns Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento com.49]). Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 111 . 1999) d o s añ científica que sugiere que el tratamiento com- Hay evidencia ECA 5 binado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene 1++ de positivos sobre los síntomas del TDAH al final del efectos ás tratamiento según la evaluación de los padres (1 ECA.24 Los pacientes que reci. que los pacientes que recibieron sólo tratamiento psicosocial o c tu tratamiento habitual en la comunidad (MTA.51 [IC 95%: –0. Los dos grupos que habían recibido tratamiento farmacológico ión ac (solo y combinado) mostraron un resultado mejor.99 a –0. tuación basal. es n = 263.64 [IC 95%: –0. MTA. d 24 (DME: –0. n = 263. ECA blic habitual en la comunidad tiene binado frente al tratamiento 1++ efectos positivos sobrepulos síntomas del TDAH al final del a tratamiento según elal evaluación de los profesores (1 ECA. MTA.76 a –0.89 a –0. a bieron sólo tratamiento psicosocial no presentaron una mejoría significativa. Casi una cuarta parte de los individuos a losicque se asignó el tratamiento psicosocial solo. .26]). El grupo de tratamiento e p habi- tual en la comunidad tuvo un seguimiento médico más limitado ysfue tá tratado e con dosis diarias de estimulantes inferiores a las del grupo de y tratamiento a farmacológico. 1999). ECA tra binado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene 1++ an efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento H según la evaluación de los profesores (1 ECA. de a uí G t a es Variable: beneficios al final del tratamiento Evidencia científica de i ón Hay evidencia científica queacsugiere que el tratamiento com. m doMTA 1999) (DME: –0. debido a la falta de efectividad de la terapia t ic conductual. 1999)24 (DME: –0. Los niños de los cuatro grupos de tratamiento mostraron una re- ducción de los síntomas del TDAH a los 14 meses en comparación con la si. en cuanto a los síntomas liz a del TDAH. tió en visitas programadas mensuales en las que se ajustaba cuidadosamente la dosis de medicación en función de escalas de valoración de los padres y los maestros.74 [IC 95%: –0. necesitaron tratamiento con lín C medicación duran- a te el ensayo.su e mente superior a la del grupo de controles que recibieron tratamiento habi- e nt tual en la comunidad (dos terceras partes de los individuos de este ngrupo di recibieron un tratamiento con estimulantes). n = 263.39]). La intervención combinada del estudio MTA ácda un ejemplo de lo que podría considerarse como un tratamiento intensivo Pr de cuidado para niños con TDAH que continuó 1 año o más.

pero este efecto fue mayor a los 22 meses del tratamiento. blic el tratamiento combinado continúa teniendo mejores resultados queuel tratamiento habitual en la comunidad 10 meses p la después de la intervención. MTA. Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento com. MTA. generalmente. ECA miento combinado frente al tratamiento habitual en la co. a ci iz al tu ac Hay evidencia científica limitada que sugiere que el trata.53 [IC 95%: –0. te les al final del tratamiento según la evaluación de los ien nd pe profesores (1 ECA.añ el tratamiento combinado es más eficaz que el tratamiento ha- 5 bitual.02]).52 P a –0. n = 252. MTA.06]). La do ri puntuación de los padres y profesores para los problemas de conducta en los r cu seguimientos posteriores indicó que el efecto beneficioso del tratamiento ns rt a combinado se redujo a un efecto pequeño 10 meses después de la interven- an ción.27 (ICrá95%: –0.deAl final de la intervención. H Las puntuaciones de los padres y profesores sobre las habilidades so- ciales al final de la intervención muestran pequeñas mejoras con el trata- miento combinado frente al habitual en la comunidad. en las medidas de los problemas para los síntomas de conducta.14 [IC 95%: –0. ón 1999)24 (DME: –0. según la evaluación de los padres (1 ECA. n Según las medidas conjuntascde ió los padres y profesores de los síntomas del a TDAH en los seguimientos. ni 1++ munidad tiene efectos positivos sobre las habilidades socia. ni el tratamiento combinado ni el habitual en la s de comunidad obtuvieron resultados positivos según las medidas conjuntas o s del TDAH. n = 263. los problemas de conducta se redujeron más con el tratamiento m combinado que con el habitual. n = 213. 1999)24 (DME: –0. de í a u G La intervención combinada del MTAtaes.78 a –0. tá es Hay evidencia científica limitada que sugiere que el trata-a y ECA c miento combinado frente al tratamiento habitual en lalíco. más eficaz que el tratamiento habitual en la comunidad es según las puntuaciones de los padres e y profesores de los síntomas deld TDAH y de los problemas de conducta. En el se- e guimiento a los 22d meses. pero el tamaño del efecto es pequeño. C a les al final del tratamiento según la evaluación de los t ic padres c (1 ECA. 1999)24 (DME: –0.29]). siendo el tamaño del efecto moderado. pero este pequeño 112 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . según las puntuaciones de los padres y á s profesores. 1++ su munidad tiene efectos positivos sobre las habilidades socia.22 a –0. ECA binado frente al tratamiento habitual en la comunidad tiene 1++ efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento . Sin embargo.

y el niño ha respondido positivamente. las . 1++ añ ción es menos efectiva en la práctica clínica habitual que en 5 d e el contexto de un ensayo clínico. 2009).su e ción indican que el tratamiento combinado es moderadamente más efectivo e nt i en los síntomas nucleares que el tratamiento en la comunidad. p el tá factor clave para generar los efectos positivos del tratamiento scombinado e puede ser el manejo de la medicación. Varios autores urri c defienden la utilidad del tratamiento multimodal para me- ns rt a jorar la sintomatología.66 e e sd La intervención d psicológica es efectiva como coadyuvante ECA o a la medicacións habitual. parece que hay al- c tu gún beneficio del tratamiento combinado sobre el tratamiento habitual en la a comunidad.24 el cual sugiere que la combina- mción de intervenciones puede ayudar a tratar ciertos pro- do blemas y promover algunos resultados. efecto desaparece en los seguimientos posteriores. MA de tamiento combinado con el farmacológico solo Prno muestra ECA efectos beneficiosos al añadir la intervención de 1++ í a psicológica al protocolo de medicación. liz a Al tener en consideración los resultados conjuntos. es añadir interven- e ción psicológica para tratar del TDAH (programa de n entrenamiento para los padres c ió o directamente para el niño) a no muestra efectos aditivos b lic sobre la sintomatología nuclear pu del TDAH. an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 113 . Sin embargo. Los datos sugieren u que si el tra- G ya se ha instaura- tamiento farmacológico para el TDAH ta do. Sin embargo. Las medidas de los síntomas del TDAH al final de la interven. y ica Resumen de la evidencia científica lín C a t ic La evidencia científica de los ensayos que comparan ác el tra. y que puede e nd tener efectos beneficiosos en los problemas de conducta. comportamiento perturbador. Esto puede ser porque la medica. Ocurre también en el es- ás tudio MTA (MTA. Las puntuaciones de los padres sobre el estado emocional del niño muestran una pequeña ventaja del tratamiento combinado frente al habitual al final de la intervención. puntuaciones de los profesores al final de la intervención no muestran dicha ión ac ventaja. 1999). según las medidas con- juntas para los padres y profesores. estado emocio- nal y/o autoeficaciala (NICE.

a n ic mulante (predominantemente metilfenidato) con la inter. aunque en los casos donde alcanzaPr significa- de grandes. aseis de éstos compararon inter- venciones farmacológicas b lic y no farmacológicas.232 1986.1++ ac su Se incluyeron seis ECA de estudios publicados entre 1976 te ien nd y 1999 (Brown 1985.24 pe s tá Generalmente. (1999).231 MTA. la medicación estimulante proporciona mejores resultados que la intervención psicológica. 1999). Comparación del tratamiento farmacológico y el tratamiento psicológico para niños con TDAH Resumen de la evidencia científica . ón La guía de NICE (2009)66 hace una revisión directa de la MA de a ci iz eficacia de los tratamientos psicológico y farmacológico ECA al tu para el TDAH. de o s Aunqueañhay evidencia científica de la superioridad de la ECA 5 intervención farmacológica respecto a la psicológica. 114 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .66 c ns tra an Para las puntuaciones de los padres y los profesores sobre los síntomas nu- H cleares del TDAH y los problemas de conducta al final del tratamiento. ción estadística los tamaños del efecto no son a uí La calidad de los ensayos es de moderada G a alta.138 Firestone 1981.206 Klein 1997. para los niños con TDAH la evidencia y e científica de los ensayos que comparan la medicación esti.233 quienes c ió 1++ tratamiento del TDAH. cuan. generalmente favorece a la medicaciónc tic á estimulante. 1+. 1++ d e dos se compara la medicación estimulante con una inter- á mvención psicológica compleja (como la ofrecida en el estu- do dio MTA) los beneficios de la medicación respecto al urri tratamiento psicológico son débiles (NICE. con tamaños del efecto que van de rango pequeño a moderado. s ta e La Guía de AACAP (2007)53 pone d e de manifiesto el estudio ECA n revisaron 78 estudios del de Jadad et al. lí C far- vención psicológica dada a un grupo sin tratamiento a macológico.203 Gittel- man-Klein 1976. 2009). Los reviso- u res indicaron que lospestudios respaldaban de manera uni- l a de forme la superioridad de los estimulantes respecto al tratamiento no s farmacológico.

. a La medicación estimulante parece ser más efectiva que la intervención su e psicológica en la mejora de las habilidades sociales evaluadas por los profe- e nt i sores.os añ 5 de de la evidencia científica Resumen ás mAunque hay evidencia científica de la superioridad de la ECA o d rri intervención farmacológica respecto a la psicológica. t pero el tamaño del efecto fue pequeño y limitadoácen las medidas de los pa- P r dres. La falta de evidencia científica de la superioridad de sostenida de la medi- a cación sobre la intervención psicológica para uí el TDAH es difícil de interpre- G tar. y sin efecto en las de los profesores. A los 22 meses del de final del tratamiento. la medicación C estimulante era más efectiva que la intervención psicológica alicafinal del tratamiento. los niños que reci- bieron la intervención psicológica i ón y no se medicaron para el TDAH durante ac el período del ensayo pudieron l ic comenzar a recibir medicación para el b pu TDAH más tarde. En las medidas del estado emocional (depresión. pero este efecto fue pequeño al final del tratamiento y no sostenido e nd en los seguimientos. un 45% de los niños había comenzado la medicación estimulante. 2009).66 Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 115 . pero el c tu tamaño del efecto fue pequeño. de En particular. cuan- 1++ c u do se compara la medicación estimulante con una inter- ns tra vención psicológica compleja (como la ofrecida en el estu- an dio MTA) los beneficios de la medicación respecto al H tratamiento psicológico son débiles (NICE. lo que indica que no hay ninguna influenciaspositiva tá de etratamiento la medicación estimulante en las habilidades sociales al final del y o en el seguimiento. Para los seguimientos más largostaen el tiempo. En el estudio MTA. Tampoco se reflejó en las medidas para los padres p de las habilidades sociales. tudio MTA encuentra un beneficio de la medicación sobre la intervención ión ac psicológica en las medidas conjuntas para los padres y los profesores sobre liz a los síntomas nucleares del TDAH 10 meses después del tratamiento. ajuste emocional y síntomas interiorizados). i ca ansie- l í n dad. los resultados pueden estar influenciados por el tratamiento s e que ha recibido el niño desde el final del período de intervención experimental. los beneficios de la medicación estimulante sobre las terapias psicológicas para los síntomas nucleares del TDAH y los problemas de con- ducta en general no se sostienen en evaluaciones de seguimiento (3-6 meses. el 44% de los niños del grupo que l sólo recibía intervención a psicológica durante el estudio había comenzado e sd medicación estimulante al seguimiento de los 10 meses. 7-12 meses y 13-24 meses después de la finalización del tratamiento). El es. Sin embargo.

234 Zupancic et al.238 r ác P Lord y Paisley (2000)234 realizaron un análisis de económico Estudios que comparaba el coste-efectividad de ula ía combinación de de coste G sola para niños efectividad intervenciones con la terapia psicológica ta con TDAH en Reino Unido basado es en los datos del estu. 236 y a n ic Se revisó por separado un análisis económico de las C lí inter- venciones evaluadas en el estudio MTA (MTA. La terapia tra combinada no fue coste-efectiva en los estudios revisados. 2007. debido i ón a limitaciones metodoló- ac gicas. 1+ dio MTA (1999). Estudios de coste-efectividad Resumen de la evidencia científica La GPC de NICE (2009)66 ha realizado una revisión de la Estudios . (2006)236 Estudios á msugiere que la terapia conductual grupal es más coste-efec. 1++ ns te-efectiva que la terapia conductual individual. o s Sin embargo. la medicación es más cos.1++ ac su Se utilizó también el modelo económico de NICE sobre el n te uso del metilfenidato. c1999):24 a ti Jensen et al. 1+ a ñ tividad clínica de los datos utilizados en el análisis.. 2005. atomoxetina y dexamfetamina en d ie n niños con TDAH mediante un subanálisis que comparó la pe á combinación de intervenciones con las medicaciones eva- e st luadas (King et al... an H 116 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .24 los resultados d e favorecen al tratamiento combinado. 1998. Por otro lado. (1998) sugiere 235 Estudios que las terapiasdecombinada y psicológica no son una op. hay limitaciones en la efec. de coste ción coste-efectiva e s comparadas con la medicación para ni. estos resultados deben l ic valorarse con precaución.237 Foster et al. efectividad iz al psicológico y la combinación de tratamientos en niños con tu TDAH: Lord y Paisley 2000. ón evidencia científica disponible sobre estudios económicos de coste a ci de coste-efectividad para el tratamiento farmacológico. p ub La evidencia científica la de Zupancic et al.. Sin embargo. 2006).235 1+.efectividad d ños con TDAH. de coste do tiva que la medicación y el tratamiento combinado para rri efectividad c u niños con TDAH. 5 e Las drevisión del análisis económico de King et al.

Para niños con TDAH comórbido al tu con ambos trastornos interiorizados y externalizantes. habi- G con el tratamiento farmacológico: tualmente psicológico. para de coste niños con TDAH. s • En los casosde graves. puede combinarse ta es • Cuando la intervención psicológica de sea la opción preferida por los ni- n ños y adolescentes. Pr 2009)66 de í a Existen diversas razones por las que el tratamiento u no farmacológico. H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 117 . es tan efectivo como la terapia combinada. Sin embargo. el poten- pu cial de la medicación de facilitar una mejora inicial rápida durante las primeras semanas l a de una intervención combinada puede ayudarles a e beneficiarse dde las técnicas psicológicas más adelante. puede ser conveniente iniciar el tratamiento far- os para ofrecer efectos más inmediatos de mejora. c • Combinar tratamiento farmacológico con intervención psicológica ns tra puede llevar a reducir las dosis de fármacos así como aminorar las preo­ an cupaciones acerca del uso de la medicación. gran presión d e familiar o de pareja. es una opción 1++ ón más coste-efectiva en particular para niños con trastornos a ci iz comórbidos asociados. La revisión de Jensen et al. o si el niño se encuentra ante una inminente ex- á s pulsión escolar. Esto pue- macológico ñ a de ser 5 necesario si existe una marcada disfunción social. su- ac gieren que el tratamiento combinado es relativamente su coste-efectivo. te ien nd pe El manejo de la medicación fue la opción más adecuada desde el punto de vista del coste-efectividad. el manejo de la medicación. ca i lín C a t ic Diferentes razones por las que es conveniente utilizar ác el tratamiento multimodal para el TDAH (NICE. 1999)24 concluye que. comparado á con el tratamiento conductual intensivo y el tratamiento e st y combinado. (2005)237 y Foster et al. pero por la gravedad de los síntomas a ésta no pueda ser factible b lic en ese momento. m • El aprendizaje conductual en el tratamiento psicológico puede verse do urri favorecido por el uso combinado de tratamiento farmacológico. aunque no efectividad . y susciófamilias. (2007)238 Estudios sobre el estudio MTA (MTA.

4. En niños y adolescentes con TDAH moderado o grave. a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G ta es de ón a ci b lic pu la s de de os añ 5 de ás m do urri c ns tra an H 118 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . que incluye el trata. el farmacológico y la inter. se recomienda el tratamiento combinado. .1. ón vención psicopedagógica en la escuela. Recomendaciones B 5. miento psicológico conductual.2.

Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 119 .5.1. cohortes an 2+ H También sugieren que el tratamiento debería ser parte de una intervención biopsicosocial.3. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerseá pcon el t trastorno bipolar comórbido? es y 5. Tratamiento de la comorbilidad Preguntas para responder: . En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con la a ci epilepsia comórbida? iz al tu ac 5. de casos y sc lización del metilfenidato para el tratamiento del TDAH estudios tr an en niños con crisis epilépticas.5.5. la d e d es 5.2.1.5.5. (2008) y Schubert (2005) RS de series 239 240 urri indican que la evidencia científica disponible apoya la uti. 5. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con losnt e i e trastornos del estado de ánimo comórbidos? e nd 5. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe ichacerse a con el abuso de sustancias comórbido? lín C a t ic ác En este apartado se describe la evidencia científica Pr sobre la estrategia te- rapéutica del TDAH en niños y adolescentes de í a asociada a las comorbilida- des que el grupo de trabajo de la guía uconsidera importantes debido al G posible cambio de la estrategia de tratamiento s ta o a dudas en cuanto a su intervención.5. ca trastornos afectivos y trastorno de abuso b pu de sustancias.5. ón 5. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con los trastornos del espectro autista comórbidos? su 5.5. En niños s y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con ño la aepilepsia comórbida? 5 Resumende de la evidencia científica ás m do Las revisiones de Torres et al. e e A continuación se describedla estrategia de tratamiento para niños y n adolescentes con TDAH quecpresentan ió de forma comórbida: epilepsia.4. tras- torno del espectro autistali(TEA).

La epilepsia no constituye por sí misma una contraindica. si las crisis están contro. En niños y adolescentes con TDAH: ía ¿Qué debe hacerse con u los trastornos del espectro autista G comórbidos? s ta Resumen de la evidencia científicae e d La guía del Grupo de Estudio i ón de TEA (Fuentes-Biggi et Opinión de ac a las personas con TEA en l ic al. 2005). an H 120 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . hasta la fecha. en relación expertos b pu las que se identifique también un TDAH. RS de series aci liz cas en pacientes con TDAH. irritabilidad..241 4 .1. Opinión ción para el uso del metilfenidato. El uso del metilfenidato no está contraindicado n lí adolescentes con TDAH y epilepsia comórbida. 4 to con estimulantesladisminuye las estereotipias y el lengua- je inapropiado.5. entre los que se incluyen: de retraimiento. ón La atomoxetina no incrementa el riesgo de crisis epilépti. C a c tic rá P d e 5. de expertos ladas (Artigas-Pallarés.240 ien nd pe tá Recomendaciones es y a ic en niños y C 5. el fármaco debe utilizarse e s con prudencia d ya que su efecto beneficioso es menor y se han descritoo s efectos adversos con más frecuencia que en la poblaciónañ 5 general con TDAH. de casos y a estudios c tu a No se dispone. pérdida de peso y dificultad ás para conciliar el sueño. 2003). dEn e estos casos.1. 2006)242 indica. m do urri No se han encontrado estudios de calidad en las búsquedas Ensayos c realizadas para la elaboración de esta GPC sobre la efica. de evidencia científica sobre cohortes su la seguridad de la atomoxetina en niños y adolescentes con 2+ te TDAH y epilepsia comórbida (Schubert.5.2. que el tratamien. abiertos ns cia y seguridad de la atomoxetina para el tratamiento del 1– tra TDAH en niños y adolescentes comórbido con TEA.

d o urri c ns Se ha estudiado el empleo de atomoxetina en el tratamien. n = 12) en niños y adolescentes con 1– . el mé. TDAH (6 a 14 años) que evalúan la tolerabilidad y eficacia ón de la atomoxetina para síntomas del TDAH en niños con a ci iz TEA. al tu ac Las conclusiones de los autores sugieren que la atomoxeti. deben utilizarse con prudencia. 2005)..5.. al principio. Sin embargo. en el tratamiento del d e trastorno que sea más intenso y que afecte más al niño. su na puede ser un tratamiento eficaz para los síntomas del te TDAH en niños con TEA.5. de a uí G ta es e d con TDAH: ¿Qué debe hacerse con 5.2. 1+ an ner et al. SinPembargo. pueden presentar ien nd pe mayor vulnerabilidad para algunos de los efectos secunda- rios conocidos de la atomoxetina. Se han encontrado dos ensayos abiertos de Posey et al. 2006) indica que en los casos de niños y adolescen- 245 expertos tes con TDAHñ os comórbido con trastorno depresivo. el que se considere más intenso. El uso del metilfenidato y la atomoxetina t dicado en niños y adolescentes conácTDAH y trastornos del r espectro autista comórbidos. tá es y Recomendaciones ica lín C a ic no está contrain- D 5. Ensayos (2006)243 y Troost et al. abiertos tras pequeñas (n = 16. (2006)244 llevados a cabo con mues. Se ás recomienda instaurar un solo fármaco para uno de los tras- mtornos. ECA rt a to de los pacientes con TDAH y ansiedad asociada (Sum.246 Al final del período de tratamiento.3. la H atomoxetina había reducido significativamente la puntua- Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 121 . En niños y adolescentes i ón ac los trastornos del estado de ánimo comórbidos? lic p científica Resumen de la evidencia ub la El Texas Children’s de s Medication Algorithm Project (Pliszka Opinión de d e et al. 4 a 5 dico debería centrarse.1.

En niños y adolescentes d e recomienda el uso n de la atomoxetina como tratamiento de primera elección.241 y ica lín Recomendaciones C a t ic c D 5.5. nte ie nd Depende de los síntomas más acusados. miento del trastorno depresivo mayor (Bangs et al. el metil- 4 s u fenidato. y an necesitar otras intervenciones además de la farmacológica H (State et al. De manera que 4 c aunque los fármacos empleados en adultos pueden ser de ns tra utilidad. pu la e 5..5. ECA ración con placebo. un ISRS o la asociación entre ambos. se decidirá el uso pe t á es de la medicación estimulante o del ISRS (Artigas-Pallarés. En niños y adolescentes con TDAH P rá y trastorno del estado de ánimo comórbido. 2005).4. los jóvenes pueden ser más difíciles de tratar. 2004).2.249 122 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS .247 ón ci iza A pesar de que está bien establecida la indicación farmaco. surgen dudas sobre de expertos ac cuál es el medicamento más indicado en el inicio. se recomienda de tratar en primer lugar el trastorno más intenso y que u ía tenga más repercusión en el paciente. Otro estudio indicó que no hay datos 1+ que demuestren que la atomoxetina sea eficaz para el trata- . se B 5.3..3. 2003). Opinión u al t lógica para el TDAH y la depresión. En niñossdy adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con d e el trastorno s bipolar comórbido? ñ o Resumen a 5 de la evidencia científica d e ás parámetros prácticos de AACAP (2007) para el Los Opinión 248 mtrastorno bipolar indican que la comorbilidad con el TDAH de expertos do urri predice una peor respuesta al tratamiento. ción de los síntomas del TDAH y de la ansiedad en compa. G s ta e con TDAH y ansiedad asociada.1.5. c ió ya que ha demostrado ser eficaz para tra- a lic tar ambos btrastornos.

MA de ac sayos abiertos (n = 273) de niños y adolescentes con tras.1. divididos en dos subgrupos de comorbilidad controladoste n o no con TDAH. pu la e Los no-estimulantes e sd como la atomoxetina y los antidepre- d pueden inducir. Para pacientes con un trastorno bipolar claro. Opinión den empeorar y complicar el tratamiento d e del trastorno bi. sólo cuando la sintomatología bipolarbse lic haya controlado mediante un es- tabilizador del humor. El tratamiento administrado de en la mayoría de los ensayos era el litio.5. a ic lín La conclusión de los autores sugiere que los niños y adoles.4. si están clínicamente ac indicados. por su actividad.5252 de ás m doRecomendaciones urri c ns D 5. Opinión ción estimulante puede ser de utilidad para tratar los sínto. ánimo estén controlados adecuadamente mediante otros ón fármacos. por lo que recomiendanel uso cuidadoso de estimu. tá fluencia en la respuesta al tratamiento de jóvenes con ma. ensayos su torno bipolar. 4 i ó lantes. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 123 . cambios sivos tricíclicos ñ os de manía/hipomanía y ciclación rápida (Biederman. í a u G a Kowatch (2005)251 indica que los síntomas e st del TDAH pue. de expertos polar. a 1999). la medica. a ci iz u al t En el MA de Consoli et al. C a centes con trastorno bipolar y TDAH tienden acpresentar tic á menor respuesta al tratamiento farmacológico Pr utilizado para la manía aguda. de expertos mas del TDAH una vez que los síntomas del estado de 4 . En casos de comorbilidad clara de trastorno bipolar con tra TDAH en niños y adolescentes. la medicación estimulante an puede ser de utilidad para tratar el TDAH una vez que los H síntomas del estado de ánimo estén controlados adecuada- mente mediante otros fármacos. 1– die n pe El objetivo era evaluar si el TDAH comórbido tiene in.es y nía aguda. (2007)250 se evaluaron cinco en.

n = 222). ón Wilens et al. (2003)227 llevaron a cabo un ta MA de seis estudios MA es a largo plazo (prospectivos y retrospectivos) que evaluaron a de estudios niños con TDAH (n = 1. 2008). 2++ lescencia o edad adulta.5.227 2++ an H 124 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . ent di p en Las conclusiones de los autores sugieren que el tratamiento t á farmacológico (estimulante y no-estimulante) en el TDAH es comórbido con abuso de sustancias tiene un impacto mode. abiertos c tu y ECA a u Se incluyeron nueve estudios (cuatro de adolescentes y cinco 1+. (2005) llevaron a cabo un MA para evaluar el 253 MA aci papel de la medicación en el tratamiento del TDAH en indi. de a uí G Wilens et al.254 a ñ 5 d e ás Resumen de la evidencia científica m do El tratamiento con estimulantes y no-estimulantes en ni- rri MA de c u ños y adolescentes con TDAH supone un factor protector estudios de ns frente al consumo de sustancias (Wilens et al.5. C a t ic c Desde la perspectiva de seguridad. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con el abuso de sustancias comórbido? Evidencia científica . alcohol y cigarrillos.. 1++ e s de adultos. no hay evidencia P rá científi- ca de un empeoramiento del abuso de sustancias o interac- ciones adversas con la droga. teniendo un efecto protector s o (Wilens. lica b pu La conclusión de estos la autores sugiere que la terapia estimu- e lante en la niñez ssed asocia a la reducción del riesgo de trastor- no por abuso de desustancias. Esta mejoría nonse lí ha observado en ensayos controlados con placebo.253 cohortes tra 2003).034) tratados de con y sin medicación de cohortes n para valorar los resultados decióabuso de sustancias en la ado. 5. de estudios liz a viduos con TDAH y abuso de sustancias. 2005).y a ic rado en el resultado de ambos trastornos.

está indicado el trata.5. Recomendaciones B 5.5. En caso de comorbilidad del TDAH y trastorno por abuso de sustancias en niños y adolescentes. . a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G ta es de ón a ci b lic pu la s de de os añ 5 de ás m do urri c ns tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 125 .1. miento con no-estimulantes o con estimulantes de larga du. ón ración.

como el desconocimiento del TDAH en el público general. 2002). tratamientos de optometría. ón 5. estimulación auditiva (método Tomatis) y ns rt a biofeedback por encefalograma (EEG-biofeedback. por sus siglas en inglés) como un amplio campo de y recursos de c a y prácticas. psicomotricidad y osteopatía. para los que no se ha demostrado su efi- 5 e seguridad. hay gran variedad de tratamien- a tos alternativos sin base científica. ho- r cu meopatía. e sd Debido a múltiples causas.6. En el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes: ¿Son efica.  Medicina alternativa y complementaria Preguntas a responder . o efectos adversos. La medicina alternativa y complementaria: ¿En qué consiste? a ci iz 5. 2007). Por otro lado. el miedo a la medicación ñ os y la amplia oferta existente.60 m Algunas de las terapias alternativas para el TDAH en niños y adoles- do ri centes incluyen: tratamientos dietéticos. neurofeedback o neu- an roterapia). La medicina complementaria indica s ta el uso de tratamientos alternativos e aplicados junto con los tratamientos estándares (página web del NIH. r ác Las prácticas y productos de la medicina alternativa P y complementaria no son considerados parte integral de la práctica de clínica alópata estándar. 5.6. y que se anuncian como la panacea en el TDAH (Soutu- cacia dni lloáys Diez. pu éstas. H 126 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . curación en paralelo con los sistemas de salud. dela desesperación de los padres.1. sus modalidades i así como las teorías y creencias en que se sustentan. medicina herbaria. 2009).  La medicina alternativa y complementaria: ¿En qué consiste? n pe á La Cochrane Collaboration define la medicina alternativa y complementa- e st ria (CAM. LasCterapias lín alternativas y complementarias son diferentes a las establecidas icpor a el sistema de salud t 255 convencional en una cultura y período (Chan.6. muchos la con la posible interferencia en el tratamiento médico. La a medicina alternativa se refiere al uso de tratamientos uí distintos a los estánda- G res.256 Debido al exponencial incremento d e de la medicina o terapias alternativas y complementarias en los últimos ión años. la presión social.2. los profesionales de la salud continua- ac de sus pacientes y cuidadores sobre el uso de mente reciben dudas y preguntas lic b pacientes no revelan a sus médicos su utilización.6.1. al tu ac ces las terapias alternativas y complementarias? su te n d ie 5.

o bien. excluir sustancias que se creen dañinas para el organismo. La evidencia s e científica de que las dietas suplementarias o de eliminación. la eliminación de tartrazina. Las tratamientos dietéticos consisten en z ac li incluir en la dieta sustancias suplementarias que se creen beneficiosas para t ua paliar déficit. 4 urri c ns La guía de AAP (2001)154 indica que estas intervenciones Opinión rt a no están apoyadas por estudios basados en la evidencia de expertos an científica. Por lo tanto. c ac 66 i u bl La guía de SIGN (2005) p 92 encontró evidencia científica in. 2009). Es de creencia popular que muchas reacciones a la comida y a la bebida con. ac Entre las intervenciones de eliminación se encuentran aquellas que lle. d e cuando se compa- ran con placebo. e nd Entre las intervenciones suplementarias más destacadas se encuentra p la uti- t á lización de ácidos grasos (NICE.66 s e y Resumen de la evidencia científica cai lín Cen la ca La investigación ha encontrado muchas dificultades ECA t i ác metodología y la viabilidad para estudiar los tratamientos 1– dietéticos. colorantes artificiales y conservantes. y no se ha G t a encontrado ninguna conclusión significativa.6. Por lo que suficiente para apoyar la utilización habitual de este tipo de expertos de intervenciones s 4 de s no se recomiendan o con TDAH.2. puede reducir ó n los síntomas del TDAH no i es concluyente (NICE. restricciones o eliminaciones de dietas en los niños a ñ 5 e Las dguía de AACAP (2007)53 indica que no hay evidencia Opinión á mcientífica alguna que respalde estas intervenciones en los de expertos do pacientes con TDAH. como reflejo de la escasez de dlos e datos.s u e van a descubrir y eliminar sustancias de la dieta individual de cada niño. Opinión l a de en el tratamiento del TDAH. 4 H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 127 . En el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes: ¿Son eficaces las terapias alternativas y complementarias? Tratamientos dietéticos n. éstos se han estudiado a partir deuun ía enfoque narra- tivo en lugar de sistemático. 2009). 5. por e nt i ejemplo. La calidad de la evidencia científica Pr es general- mente pobre. ió llevan a comportamiento hiperactivo.

El tratamiento se lleva a cabo me. su nte ie nd Homeopatía pe á En los últimos años. No se han encontrado estudios en las liz a búsquedas realizadas para la elaboración de esta GPC sobre la eficacia de c tu los tratamientos de optometría para el tratamiento del TDAH en niños y a adolescentes. Las disoluciones se repiten tantas veces que hay c ti menos de una molécu- rá la por dosis y se sugiere que el beneficio viene P de la fuerza energética vital de la sustancia original.261 No a ñ se encontraron estudios sobre seguridad/tolerabilidad. Tratamientos de optometría Consiste en sesiones de adiestramiento visual llevadas a cabo por un opto- metrista con el objetivo de mejorar o desarrollar habilidades visuales o pa- liar deficiencias que afecten al TDAH. Es un sistema terapéutico fundado por Samuely Hahnemann a (1755-1843). 2007).260 Frei. 2000. prismas y luz.259 Strauss. . en personas sanas. su experiencia y sintomatología. 5 e dgeneral. sabor o esencia. efectividad y segu. y utiliza esta infor- G para cada paciente (Coulter y mación para determinar la prescripción ta Dean. gafas ión ac individualizadas. ECA ridad/tolerabilidad e de la homeopatía como intervención 1++ para el TDAH. basado en el principio de semejanza donde «lo n ic semejante cura lo semejante».258 Lamont. diante ejercicios visuales y la utilización de lentes de colores. la homeopatía ha ganado importancia como e st terapia alternativa. sc tr an an Medicina herbaria H Utilización de medicinas derivadas de fuentes botánicas de las cuales se uti- lizan sus propiedades terapéuticas. En ás los resultados de esta revisión no sugieren evi- mdencia científica de la efectividad de la homeopatía para do los síntomas globales del TDAH. Los productos de medi- 128 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . d 2005. e sd Se incluyeron cuatro estudios: Jacobs. 2005. los síntomas de c a la enfermedad a tra- tar. o s 1997. Las enfermedades son tratadas por sustancias lí altamente di- C luidas que causan. La homeopatía se centra de en las características úni- í a u cas de cada paciente.257 es de ón ci Resumen de la evidencia científica a b lic La revisión de Cochrane u de Coulter y Dean (2007) eva- 257 RS de lúa la evidencia científica p la de la eficacia. filtros. síntomas nucleares o sín- urri tomas relacionados como la ansiedad en el TDAH.

Se venden en tabletas. 2007). por ejemplo. ón a ci Resumen de la evidencia científica iz al tu La guía de SIGN (2005)92 no encontró evidencia científica Opinión ac de un estándar aceptable que apoye estas estrategias. (2005) llevaron a cabo un estudio sobre la ECA efectividad deeslas flores de Bach en el tratamiento de un 1+ d os grupo de niños con TDAH (n = 40. no hace recomendaciones sobre su uso. 4 nt e n di La guía de AAP (2001) indica que estas intervenciones pe Opinión 154 no están apoyadas por estudios basados en la evidencia detáexpertos científica. algunas no son efectivas o pueden interactuar con otras medicaciones. tic 6 a 17 á años) comparado con placebo. La intervención Pr duró 8 se- manas. y de manera seca o fresca. pu l a263 de Pintov et al. el método Tomatis (Soutullo y Diez. de í a u Los resultados del estudio no muestran G diferencias signifi- ta cativas en los síntomas del TDAHesentre el grupo de inter- vención y el grupo placebo. extractos. por de expertos s u e lo tanto. . cina herbaria son suplementos dietéticos. cápsulas. La intervención duró 3 meses. (2008) llevaron a cabo un estudio sobre 262 lí la ECA C de eficacia y seguridad del Hypericum perforatum (hierba a 1+ san Juan) en un grupo de niños con TDAH (n =c54. Se supone que produce una reeducación auditiva. infusiones. es 4 y a n ic Weber et al. grupo m do urri c ns Estimulación auditiva tra an Está basado en el supuesto efecto beneficioso de diferentes tonos de música H y sonidos sobre el niño con TDAH. polvos. 7 a 11 años) comparado a ñ con placebo. Los de autores concluyen que la administración del Hypericum n ó perforatum no tiene mayo- res efectos beneficiosos que a ci el placebo para tratar los sín- tomas del TDAH en niños b lic y adolescentes. Los resultados 5 del estudio no muestran diferencias significativas en los de síntomas del TDAH entre el grupo de intervención y el ás placebo. algu- nas pueden causar problemas de salud.60 No se han encontrado estudios en las búsquedas realizadas para la elaboración de Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 129 . Sin embargo.

2003). por tanto. Según sus princi- un do urri pios. los trastornos en m sistema pueden afectar el funcionamiento de los otros. No se han encontra- tr an do estudios en las búsquedas realizadas para la elaboración de esta GPC an sobre la eficacia de los tratamientos de osteopatía para el tratamiento del H TDAH en niños y adolescentes. efecto placebo y el e p efecto t á de otros tratamientos utilizados (Soutullo y Diez. Los estudios están cargados de artefactos. 4 de La guía de AACAP (2007) indica queuno se ha estableci- 53 í a ECA do la eficacia de la retroacción de EEG G como tratamiento 1++ s ta primario del TDAH o como adyuvante e al tratamiento far- macológico (Loo.264 de n 154 c ió La guía de AAP (2001) ca indica que estas intervenciones Opinión de i no están apoyadas porbl estudios basados en la evidencia expertos p u científica. ón Biofeedback por encefalograma (EEG-biofeedback. .60 s e y Resumen de la evidencia científica i ca lín C a La guía de SIGN (2005)92 no encontró evidencia científica Opinión de t ic por ác de un estándar aceptable que apoye estas estrategias. 2007). 130 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . no hace recomendaciones sobre su uso. neurofeedback o a ci iz neuroterapia) al tu En esta terapia. esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de estimulación auditiva para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. mediante la manipulación del sistema músculo-esquelético. 4 la e e sd d o s Osteopatía añ 5 de La osteopatía se basa en la creencia de que todos los sistemas del cuerpo ás trabajan conjuntamente. la persona utiliza la información del biofeedback para ganar ac voluntariamente control sobre el proceso de las funciones que están bajo el s u e control del sistema autónomo. están relacionados y. Intenta tratar el TDAH elevando el ratio e nt entre ondas de alta frecuencia respecto a ondas de baja frecuencianen di el EEG. se pueden sc curar las afecciones de órganos vitales o enfermedades. expertos Pr lo tanto.

265 liz a No se han encontrado estudios en las búsquedas realizadas para la elabora- c tu ción de esta GPC sobre la eficacia de los tratamientos de psicomotricidad a para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.2. como es cualquier otro niño y adolescente. No se recomiendan a na herbaria.6. El . p la ✓ 5.6. su nte ie Recomendaciones nd pe D 5.2. 1994).6. medici- ci B 5.6. objetivo. Psicomotricidad La psicomotricidad es la técnica o conjunto de técnicas que tienden a influir en el acto intencional o significativo. en la importancia de dcon ñ os una dieta equilibrada y ejercicio regular para los niños y a adolescentes con TDAH.1. No se recomiendan los tratamientos u de optometría.6. i lín C D 5. estimu- G y psicomotricidad en el trata- lación auditiva. de la psicomotricidad es aumentar la capacidad ión ac de interacción del sujeto con el entorno (Núñez y Fernández Vidal. La dieta suplementaria de ácidos grasos a t ic no está recomenda- ác en niños y adolescen- da como tratamiento general aplicable tes con TDAH.4. por consiguiente. 5 de ✓ s 5.2.2. utili- zando como mediadores la actividad corporal y su expresión simbólica.2.3.ic y biofeedback por encefalograma en el trata- miento del u blTDAH en niños y adolescentes. tra an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 131 .2.2.5. osteopatíata miento del TDAH enesniños y adolescentes.6. Pr de í a ✓ 5. para estimularlo o modificarlo. Losdeprofesionales de la salud deben hacer hincapié. de n ó los tratamientos de homeopatía. Los profesionales de la salud deben preguntar a las familias á m acerca del uso de las terapias alternativas y complementa- do rri rias para identificar e informar sobre sus posibles riesgos o c u efectos secundarios en el tratamiento del TDAH en niños y ns adolescentes.6. La eliminación de colorantes artificiales y aditivossdetá la die- e ta no está recomendada como tratamiento general y aplicable c a en niños y adolescentes con TDAH.

. ón a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H .

5 Sonuga-Barke. el papel pu la. los problemas de conductalicya la repercusión sobre el entorno (familia. 2002. 2001.14 La detección precoz del trastorno nos ayudará a iniciar l í cuanto antes el C tratamiento adecuado. .267 Quintero. s de s ño Recomendaciones a 5 ✓ de 6. vención primaria. 2005. no serían factibles. suelen ser más uí desobedientes. la de los pediatras de atención primaria y de los profesionales del ámbito edu- d e cativo es muy importante en la identificación y derivación de estos niños.58 Connor. comunidad) (DuPaul.58 Por lo tanto.taetc.32 Mick.5 Sonuga-Barke. En este sentido. c tu como son el consumo de tóxicos durante el embarazo (tabaco y alcohol). prestando especial atención. las acciones encaminadas a que el trastorno no ión ac llegue a producirse. á e mos craneoencefálicos graves (Spencer. (DuPaul. es decir. tienen más ac- G cidentes. a recomendando evitar estos tóxicos durante la gestación. dificultades en las relaciones r ác de conducta).s 268 Dado que estos síntomas son e propios de la edad. fundamental para prevenir los c a problemas asociados ti sociales. trastornos (mal rendimiento escolar.1. y c a ni 2005. prematuros.266 Sonuga-Barke. con e p bajo peso al nacimiento. 2005).58 Dopfner. 2004). 2002. su e A otro nivel de prevención estaría la detección precoz de este trastor- e nt no. 6. la pre.  Prevención Dada la etiología fundamentalmente de base genética del TDAH. ingesta de tóxicos durante la gestación y consttraumatis. les cuesta prestar atención. liz a Sí que podemos actuar sobre algunos factores biológicos no genéticos. el diagnósticodde un posible TDAH en estos niños puede ser difícil y deberá basarse encilaónintensidad y la persistencia de los síntomas. 2007. escue- b2001. e2006). a poblaciones de riesgo ncomo di son los niños con antecedentes familiares de TDAH. es importante tener P en cuenta que la mayoría de los niños con TDAH ya manifiestan en la deedad preescolar síntomas de a hiperactividad e impulsividad. Se recomienda prestar especial atención a las poblaciones ás de riesgo: m do urri • Antecedentes familiares de TDAH c • Prematuros ns tra • Bajo peso al nacimiento an • Ingesta de tóxicos durante la gestación H • Traumatismos craneoencefálicos (TCE) graves Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 133 . sobre todo.

ón a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H . .

t iescuela? • ¿Cómo su hijo en la Sí Fuera c á • ¿Tiene algún problema se comporta? ¿Es una crisis? de Guía r P de aprendizaje? No de • ¿Tiene algún problema a uí de comportamiento en casa. 7. diagnóstico primario? Coordinarse con la m especialidad indicada do Sí urri ¿Existe alguna comorbilidad? Sí c ns No tra (Grado D) ¿Cumple criterios No an Fuera de Guía. Detección y diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes al tu ac Atención primaria Sospecha de TDAH en niños su y adolescentes: te • No puede estar ien Niño de 6 a 17 años: problemas sentado/hiperactivo • Falta de atención/no end de aprendizaje/comportamiento p tá escucha/sueña despierto (sospecha de TDAH por la es • Actos impulsivos familia/escuela) • Problemas de comportamiento y ca • Bajo rendimiento escolar i Enviar a ín la detección del Preguntas lpara Atención Especializada TDAH enC niños y adolescentes: ca es¿Cómo Evaluación inmediata. (Grado D) Evaluar los puntos clave en la escuela o cuando juega del TDAH usando criterios DSM-IV-TR o CIE-10: G con otros niños? • Síntomas ta es • ¿Tiene algún problema • Inicio en completar los trabajos • Duración de escolares o los deberes? ón • Intensidad ci • Deterioro a b lic pu Diagnóstico diferencial para otros diagnósticos primarios o comorbilidades: la de • Condiciones médicas: auditivos/visuales s • Problemas emocionales/psiquiátricos de • Problemas familiares/psicosociales s • Problemas del habla y del lenguaje o añ • Problemas académicos/aprendizaje 5 de ¿Es el TDAH el ás No Fuera de Guía. DSM-IV-TR o CIE-10 para TDAH? Se necesita profundizar H Sí en la evaluación Ir al algoritmo de tratamiento Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 135 .  Estrategias diagnósticas y terapéuticas . i ón c iza Algoritmo 1.

Tratamiento del TDAH en niños y adolescentes Diagnóstico TDAH (6-18 años) • (Grado D) Entrevista y valoración clínica . ón ci • (Grado C) Cuestionarios y escala de valoración a iz al tu TDAH leve TDAH moderado-grave ac su te ien nd (Grado A) (Grado B) Tratamiento pe Tratamiento farmacológico multimodal tá (Grado D) Intervenciones escolares: (sigue en algoritmo 3) es Terapia • Refuerzo escolar conductual • (Grado B) Adaptaciones escolares y ca • (Buena práctica clínica) Formación a docentes i lín C a Estrategias grupales Sí ¿Son eficaces? No c tic centradas en la familia: Prá • (Grado B) Entrenamiento para padres de a uí G ta es de ón a ci b lic pu la s de de os añ 5 de ás m do urri c ns tra an H 136 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . Algoritmo 2.

clínica) Control: PA. Tratamiento farmacológico del TDAH en niños y adolescentes (Grado A) Tratamiento farmacológico . Frec. peso/3 meses bl pu la s ¿Eficaz?de No de ¿Efectos secundarios? s Sí No año ¿Efectos secundarios? Sí No 5 de Sí ás m do (Buena práctica clínica) (Buena práctica clínica) rri Continuar – Fraccionar dosis – Fraccionar dosis Continuar c u – Disminuir dosis – Disminuir dosis ns – Mezcla inmediata + prolongada – Valorar eficacia/tolerabilidad tra – Cambiar por otra presentación de inmediato an – Valorar eficacia/tolerabilidad H No Sí Sí No ¿Persisten efectos secundarios? ¿Persisten efectos secundarios? Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 137 . u otros tá síntomas cardiovasculares es y a n ic lí Metilfenidato: Atomoxetina: C – Liberación inmediata (Buena práctica c a clínica) Ajustar dosis en – Liberación prolongada función de latirespuesta hasta la dosis máxima (Buena práctica clínica) ác de 1. Frec. Dosis máxima 60 mg/día u peso/3 meses • Liberación prolongada con tecnología G ta es osmótica: 18-54 mg. Dósis máxima 108 mg/día o 2 mg/kg/día • Liberación prolongada con tecnología pellets: de No ón 0.5-2 mg/kg/día. de historia de síncope nd pe relacionado con el ejercicio.práctica (Buena íCz. ón ci (viene de algoritmo 2) a iz (Grado D) al Antes de iniciar el tratamiento farmacológico: tu • Realizar una examen físico que incluya ac su medición de la presión arterial. Cz.5 durante 7-14 días la dosis máxima tolerada. peso y talla te en • Buscar antecedentes personales y familiares de enfermedad i cardiovascular. ¿Eficaz? Dosis máxima 60 mg a ci Sí ic (Buena práctica clínica) Control PA. Algoritmo 3.8 mg/kg/día Ajustar dosis en función de la respuesta hasta r P mg/kg/día Inicio: 0. d e Mantenimiento: 1.2 mg/kg/día Rango dosis: a talla. frecuencia cardíaca. talla.

puede administrarse s á metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets por la m mañana (abriendo la cápsula) y al salir de la escuela por la tarde ad- do urri ministrar una dosis de metilfenidato de liberación inmediata. Si ha habido una pobre respuesta al tratamiento después de haber rea- lizado programas de entrenamiento de padres y/o tratamiento psico- lógico y tratamiento con metilfenidato y atomoxetina en niños o ado- 138 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . para ajustar así la dosis s de total de metilfenidato en función del peso del niño o adolescente con TDAHosy de la respuesta clínica. En caso de que haya antecedentes familiares de a ic buena respuesta a un fármaco para el TDAH. Pr 2. Cz Frecuencia cardíaca su te kg Kilogramos ien nd pe mg Miligramos tá es y i ca ín Anotaciones al Algoritmo 3 de tratamiento farmacológico: l C 1. 4ª edición. Lista de abreviaturas de los algoritmos CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades. ñ Si seaprecisa una acción terapéutica de 12 horas y el niño o el adolescen- 5 dtee con TDAH no es capaz de tragar comprimidos. También c puede seguirse esta última pauta en caso de efecto rebote por la tar- ns tra de con metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets. se pue- í a u inmediata. ón ci texto revisado a TDAH Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad iz al tu ac PA Presión arterial Frec. valorar su utilizaciónáen ct el paciente identificado. an H 4. 10ª versión DSM-IV-TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. se p puede añadir alla tratamiento una dosis de metilfenidato de liberación inmediata endeel desayuno y/o a media tarde. de n c ió a 3. cuya presentación de utilizar el metilfenidato de liberación G puede ser triturada o bien abrirtala cápsula de metilfenidato de libe- ración prolongada con tecnología s e pellets y esparcir los pellets en una pequeña porción de alimento. En el caso de utilizarlicmetilfenidato de liberación prolongada con tec- b nología osmótica yu que no se logre un ajuste adecuado de la dosis. Si hay imposibilidad para deglutir las cápsulasde o comprimidos. .

y por último. los trastornos comórbidos. los efectos adver- sos. tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 139 . la motivación del niño y de sus padres. lescentes con TDAH. la iz al dieta del niño o adolescente con TDAH. la respuesta al tratamiento. la adherencia al tratamiento. entonces conviene reevaluar el diagnóstico. los efectos del estigma . preocupaciones relacionadas con la escue- a ci la y la familia. la captación y utilización de las inter- venciones psicológicas por el niño y sus padres. ón para aceptar el tratamiento.

. ón a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H .

Anexos . ón a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H .

. ón a ci iz al tu ac su te ien nd pe tá es y ica lín C a c tic Prá de a uí G t a es de ón a ci blic pu la e sd de ños a 5 de ás m rido cur a ns tr an H .

s á práctica clínica Buena m o Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo rid  redactor.a y i c lín diagnósticas Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas bien 2+ C realizados con bajo riesgo de sesgo. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo 3 Pr Estudios no analíticos. ón Tabla 1. revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto en 1– riesgo de sesgo. compuesta por estudios clasificados ó i c acde la guía Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++.  Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN Niveles de evidencia a ci iz Metanálisis. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 143 . tr En ocasiones. o evidencia d D os de nivel 3 o 4. ca ti 2– ác de sesgo. revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta al 1++ tu ac calidad con muy poco riesgo de sesgo. Anexo 1. o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.  Niveles de evidencia y grados de recomendación . ellos. Metanálisis. p la Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente C e aplicables a la dpoblación diana de la guía que demuestran gran consistencia entre es extrapolada desde estudios clasificados como 2++. como informes de casos y eseries de casos. di n Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o pe tá estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad. En general. revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien 1+ te realizados con poco riesgo de sesgo. estudios de cohortes o de 2++ casos y controles de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muyes bajo de sesgo. d a uí 4 Opinión de expertos. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia. y con alta probabilidad de establecer una relación causal. el grupo elaborador se percata de algún aspecto práctico importante sobre el que se 1 an quiere poner énfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia que lo soporte. 1 cur a ns * Modificada de SIGN para incluir los estudios de pruebas diagnósticas. sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto. directamente B li aplicable a la población diana y que demuestran gran consistencia entre ellos. su Metanálisis. Evidencia añ 5 Los estudios clasificados como 1– y 2– no deben usarse en el proceso de elaboración de de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo. revisión sistemática ta o ensayo clínico clasificado como 1++ y ediana A e directamente aplicable a la población d de la guía. Grados de recomendación G s Al menos un metanálisis. o un volumen de evidencia n como 1+ y con gran consistencia entre ellos. y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. o evidencia extrapoladau b desde estudios clasificados como 1++ o 1+. H estos casos son sobre algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente.

a ic b) A menudo tiene dificultades para mantener ála ct atención en tareas o en actividades lúdicas. Anexo 2.. l g) A menudo extravía a objetos necesarios para tareas o actividades (p. lápices. libros o herramientas). por ejemplo. i) A menudo añ 5 de s 2. b) A menudo abandona su asiento en el aula o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. S  eis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido n te d por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa ie n e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: pe tá Desatención es y a a) A menudo no presta suficiente atención a los detalles. e sd juguetes. n ic o comete erro- res por descuido en sus tareas escolares. ejercicios escolares. Pr c) A menudo no parece escuchar cuando se de í a le habla directamente. encargos G sin que ello se deba a comporta- u obligaciones en el centro de trabajo. n f) A menudo evita. s ta miento negativista.  á Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad m han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es do u rri desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo: sc tr an Hiperactividad an a) A menudo mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en su H asiento. le disgusta c ió o es renuente en cuanto a dedicarse a ta- a reas que requieren un blic esfuerzo mental sostenido. o a incapacidad e para comprender las instrucciones. en el trabajo lí C o en otras activi- dades. 2001):2 a ci iz al tu (1) o (2) A ac su 1. e e) A menudo tiene dificultadesd para organizar tareas y actividades.  Criterios diagnósticos para el TDAH Criterios diagnósticos para el TDAH según . pu las actividades escolares o las tareas domésticas. ej. d) A menudo no sigue instrucciones y nou finaliza tareas escolares. os es descuidado en las actividades de la vida diaria. h) A menudo dese distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. como. 144 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . ón el DSM-IV-TR (APA.

Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asig- r cu nadas u otras misiones. de óni c ac Criterios diagnósticos i para el trastorno hipercinético u bl según la CIE-10 p la (OMS. e nd p c) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros. ns rt a 5. 7. a ci f) A menudo habla en exceso. dFrecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el á s juego. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas como H los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 145 . etc. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o icdesatención a que l í n causaban alteraciones estaban presentes antes de C los 7 años de edad. 1992): 90 e Déficit de e sd atención d o 1. s ta esquizofrenia u otro trastorno psicó- tico. académico odlaboral. como material escolar. y no se explican mejor pore la presencia de otro trastorno mental. ón e) A menudo está en movimiento o suele actuar como si tuviera un motor. r ác D. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades. an 6. d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse con tranquilidad a actividades de ocio. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas c a se presentan en dos ti o más ambientes (p. C. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es ina­ propiado hacerlo. tá es y B. en la escuela y en casa). A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice. Los síntomas no aparecen exclusivamente uí en el transcurso de un tras- G torno generalizado del desarrollo. iz al tu Impulsividad ac a) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las su e preguntas.. ej. Deben existir pruebas claras de un deterioro P clínicamente significativo e del funcionamiento social. e nt i b) A menudo tiene dificultades para guardar turno. a E. m3. do ri 4. . libros. Frecuente s incapacidad para prestar atención a los detalles junto a erro- añ res por 5 descuido en las labores escolares y en otras actividades. e 2. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades.

A menudo es incapaz de guardar turno uí en las colas o en otras situacio- G nes en grupo. 9. c tu 2. p 5. Fácilmente se distrae ante estímulos externos. ci a blic pu • El inicio del trastorno la no es posterior a los 7 años. su e 3. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o liz a removiéndose en su asiento. de a 2. s de de hiperactividad. ic lín C a Impulsividad c tic P rá 1. de sin contenerse ante las situaciones so- 4. epi- d ás sodio depresivo o trastorno de ansiedad. . A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas. Hiperactividad ón aci 1. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se es. miento • Neo5cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesivastque á no es e modificable sustancialmente por los requerimientos dely entorno so- a cial. a pera que permanezca sentado. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le ha- gan las preguntas completas. m do u rri sc tr an an H 146 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias. ta es 3. 8. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entrete- e nerse tranquilamente en actividades lúdicas. déficit de atención e impulsividad oca- • Los síntomas s sionanomalestar clínicamente significativo o una alteración en el rendi- ñ a social. académico o laboral. • L e  os criteriosddeben cumplirse en más de una situación. nt i e nd 4. Con frecuencia habla en exceso ón ciales.

lo tocan todo. ns tra an Inatención H Se caracteriza por dificultades para mantener la atención en tareas que su- ponen un esfuerzo mental sostenido. Estos síntomas se pre- b y frecuencia de lo esperado en los niños de su pu sentan con mayor intensidad misma edad. Los síntomas principales son la hi- ac peractividad. ác Pr 1. no paran quietos. Tienen grandes á s dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren (se m levantan del asiento. e diagnóstico y tratamiento.su e tes con TDAH. Tiene como objetivo proporcionar información para que el paciente p y su á entorno conozcan mejor el trastorno y sean parte implicada en sustdetección. dirigida a pacientes. familiares y educadores de niños y adolescen. la impulsividad l ic y el déficit de atención. y a El documento hace recomendaciones basadas en losicresultados de la investigación existente hasta la actualidad. la e Los síntomasd nucleares del TDAH son los siguientes: s de Hiperactividad ños Se manifiestaa por un exceso de movimiento en situaciones en que resulta 5 d e inadecuado hacerlo y en diferentes ámbitos (casa y escuela). Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante activida- cu des tranquilas. les cuesta seguir órdenes e instrucciones y tienen dificultades para organizar Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 147 . lín C Contiene un listado de direcciones y bibliografía a t ic de consulta donde conseguir más información sobre el TDAH. Anexo 3.  Información para pacientes.  ¿Qué es el TDAH? ¿Cómo se manifiesta en niños de u ía y adolescentes? G ta s hiperactividad (TDAH) es un tras- El trastorno por déficit de atenciónecon torno de origen neurobiológico que e d se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-7% de niños en edad i ón escolar. está basada en la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno e nt i por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescen- e nd tes. ón Aprender a conocer y manejar el TDAH en niños a ci iz y adolescentes al tu ac Esta guía. A menudo parecen no escuchar. parecen movidos por do i rr un motor). familiares y educadores .

no evaluando las consecuencias de la conducta. cuarta edición. tipo combinado: Se encuentran a uí principales (inatención. . s e y ¿Hay diferentes tipos de TDAH? i ca El DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de C lín Trastornos Men- los tales. como los trastornos de conducta. localizada en las áreas de la corteza prefrontal y H sus conexiones con los ganglios basales. tipo con predominio de hiperactivo-impulsivo: La conducta n que predomina es lacdeió hiperactividad e impulsividad. de 2. tipo con predominio tdel a es toma principal es la inatención.su e tuar sin pensar. a blic pu ¿Cuáles son los trastornos que se presentan con el TDAH? l Con frecuencia los niños a con TDAH pueden tener otros problemas asocia- e sd dos. En general. Suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes. A menudo interrumpen y dan respuestas precipitadas antes de que a las preguntas hayan sido completadas. texto revisado) de la Asociación a t ic Americana de Psi- quiatría (2001) clasifica el TDAH en tres tipos: ác Pr e d presentes los tres síntomas • T DAH. • TDAH. G déficit de atención: Cuando el sín- • TDAH. tareas y actividades con tendencia a los olvidos y a perder objetos.  ¿Cuál esñosla causa del TDAH? ¿Qué factores intervienen? a 5 No sedeconocen con exactitud todos los factores que intervienen en la apari- ás del TDAH pero está claro que existe una interrelación de múltiples ción m factores genéticos y ambientales. Distintos estudios han encontrado en la población pediátrica con TDAH un menor tamaño de algunas de estas áreas cerebrales. dificultad para aplazar respuestas o esperar c tu el turno. se caracterizan por ac. 148 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS . e nt i Los niños y adolescentes con TDAH tienen problemas para controlar e nd p su comportamiento y ajustarse a las normas. ón aci Impulsividad liz a Se manifiesta por impaciencia. ansiedad o problemas de aprendizaje. presentando así dificultades de t á adaptación familiar. hiperactividad e impulsividad). ri do r cu Estructuras y circuitos cerebrales ns rt a Existe evidencia científica de que el origen del TDAH es una alteración en an el funcionamiento cerebral. Las dificultades de aten- ción suelen aparecer más frecuentemente durante la etapa escolar cuando aumenta la exigencia académica. escolar y/o social.

alcoholnty i e otras drogas durante la gestación. Un alto porcentaje de niños con TDAH seguirán te- Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 149 . así como ppadecer á infecciones del sistema nervioso central (SNC). A estos factores neurobiológicos y no genéti- c a i cos se les denomina. en muchos niños con el trastorno tiende a estar por debajo del nivel esperado y del que se necesita para realizar las deman- das de la vida diaria. a ci iz al Factores neurobiológicos tu La presencia de factores neurobiológicos no genéticos en la aparición del ac TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad. Re- cientes estudios muestran la complejidad genética del TDAH. memo- ñ a y planificación. vigilancia. á¿Cuál es la evolución del TDAH con la edad? m o r rid En muchos niños los síntomas de hiperactividad tienden a disminuir durante cu la infancia. El componente genético . azúcar y edulcorantes han sido también motivo de polé- ón mica sin que por el momentociexistan estudios concluyentes que los relacio- a nen con el TDAH. se han relacionado e st también con un mayor riesgo de TDAH. sin embargo. Componente genético Existe evidencia científica sobre el componente genético del TDAH. ya que se han visto implicados distintos cromosomas y genes. La inatención y especialmente la impulsividad permanecen en a ns adolescentes y adultos. de forma genérica. se acepta que es posible la interacción de factores de ambientales y genéticos í a de forma que la presencia de determinados u genes afectaría a la sensibilidad G individual a ciertos factores ambientales. lín C Factores no neurobiológicos a t ic Se han descrito también factores de riesgo psicosocial ác que influirían en el desarrollo de la capacidad de control emocional Pr y cognitivo. ón quizá sea el mayor predisponente para padecer el TDAH. encefalopatía su e hipóxico-isquémica. los traumatismos e nd craneoencefálicos (TCE) graves en la primera infancia. lic b pu ¿Existen disfuncionesla neuropsicológicas en el TDAH? e sd Los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen funcional han demostra- de y niñas con TDAH presentan una alteración cognitiva en do que los niños s las llamadasofunciones ejecutivas: inhibición de respuesta. En edades posteriores. s ta Factores dietéticos como el tipo e de alimentación. tr an El tiempo que los niños pueden mantener la atención se incrementa H con la edad. bajo peso al nacimiento y consumo de tabaco. factores ambientales. Actualmente. la utilización de adi- de tivos alimentarios. ria de trabajo 5 de s 3.

niendo síntomas en la adolescencia y la edad adulta, por lo que deberán
continuar en tratamiento.
Aunque los síntomas de inatención e hiperactividad pueden persistir
en muchos casos, es importante recordar que muchos jóvenes con TDAH .
tendrán una buena adaptación en la edad adulta y estarán libres de proble- ión
ac
mas de salud mental. Un buen pronóstico será más probable cuando predo-
liz
a
mina la inatención más que la hiperactividad-impulsividad, no se desarro-
c tu
llan trastornos de conducta, y las relaciones con los familiares y con otros a
niños son adecuadas. su
nte
ie
4.  ¿Cómo y quién diagnostica el TDAH? nd
pe
¿Cómo se diagnostica el TDAH? á
e st
El diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico, esto es,y mediante la
a
información obtenida de los niños o adolescentes, sus padres
n ic y educadores,
y debe estar sustentado en la presencia de los síntomas lí
C característicos del
trastorno, con una clara repercusión a nivel familiar, aacadémico y/o social,
tras haber excluido otros trastornos o problemas c tic puedan justificar la
que
á
sintomatología observada. Pr
En la entrevista, se debe obtener información de respecto a los problemas
í a
actuales del niño, naturaleza de los síntomas u (frecuencia, duración, varia-
G
ción situacional de los síntomas), edad
s ta de inicio y grado de repercusión en
los diferentes ambientes de la vida edel niño. Han de evaluarse también los
e
antecedentes familiares (dado el dcarácter genético del trastorno), el funcio-
ó n
namiento familiar y los antecedentes
a ci personales (embarazo, parto y período
lic
perinatal, desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos e historia de sa-
lud mental del niño). ub
p
Se ha de realizar la una exploración física y psicopatológica del niño, y
e
recoger información
e sd de la escuela y sobre el rendimiento académico a lo
largo de toda su d historia escolar.
o s
La exploración neuropsicológica y psicopedagógica no son imprescin-
dibles paraañel diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes. Sin embargo,
5
de
es recomendable el estudio neuropsicológico cuando se sospeche la presen-
s un trastorno específico de aprendizaje comórbido o sea importante
ciaáde
m
valorar el perfil de funcionamiento cognitivo. Así mismo, una evaluación
do
ri psicopedagógica permitirá valorar el estilo de aprendizaje y establecer los
r
cu objetivos de la intervención reeducativa.
ns
rt a La realización de pruebas complementarias de laboratorio, de neu­
an
roimagen o neurofisiológicas no son necesarias para el diagnóstico del
H TDAH en niños y adolescentes a menos que la historia clínica y la explora-
ción física pongan en evidencia la presencia de algún trastorno que requie-
ra realizarlas.

150 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

¿Qué instrumentos de evaluación se utilizan?
Para la evaluación del TDAH se requiere obtener información del niño o
adolescente, de los padres o cuidadores y de los docentes, acerca de los sín-
tomas del TDAH. La información puede obtenerse mediante preguntas .
abiertas, preguntas específicas, entrevistas semiestructuradas, cuestionarios ión
ac
y escalas.
liz
a
El empleo de escalas de valoración de los síntomas es siempre un com-
c tu
plemento a la entrevista clínica. Existen escalas y cuestionarios, útiles para a
valorar los síntomas del TDAH y su intensidad, que suelen administrarse a su
e
los padres o cuidadores y a los maestros.
e nt
i
También es frecuente utilizar escalas más amplias de psicopatología
e nd
general para detectar si existen otros trastornos asociados. p

es
¿Qué es el diagnóstico diferencial? y
Dentro de la exploración y valoración del niño con TDAH,ichay a que tener en
cuenta que no todo niño movido y despistado tiene TDAH. lín Por tanto, es
C
t ca
necesario hacer un diagnóstico diferencial con otras ienfermedades que pue-
den ser confundidas con el TDAH. c

Los síntomas del TDAH pueden aparecerPen una amplia variedad de
trastornos: de
a

G
• r etraso mental, ta
• trastornos de aprendizaje, es
• trastornos generalizadosddel desarrollo,
e
ó n
• trastornos del comportamiento,
a ci
• trastorno de ansiedad,
blic
pu
• trastorno del estado de ánimo,
• l a
abuso de sustancias,
• de
factores ambientales,
s
• de médicos.
trastornos
ños
a
La mayoría de estos trastornos pueden ser excluidos con una historia
5
clínica d ecompleta y la exploración física.
á s
m
¿Quién diagnostica el TDAH?
do
ri El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe realizarlo un facul-
r
cu tativo (pediatra, psiquiatra, neuropediatra, psicólogo clínico o neuropsicó-
ns
rt a logo) con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus
an
comorbilidades más frecuentes.
H

Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 151

5.  ¿Cuál es el tratamiento del TDAH?
El tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se realiza de manera in-
dividualizada en función de cada paciente y su familia. Tiene por objetivo
mejorar los síntomas y reducir la aparición de otros trastornos asociados, ya .
que por el momento no existe una cura para el TDAH. ión
ac
En niños y adolescentes con TDAH con repercusión moderada o gra-
liz
a
ve en su vida diaria, se recomienda el tratamiento combinado, que incluye
c tu
tratamiento psicológico conductual, farmacológico e intervención psicope- a
dagógica. su
La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos tienenla te
i e
potencialidad de que ejerce efectos inmediatos en los síntomas del TDAH
e nd
p
mediante la utilización de la medicación, así como efectos de larga duración
á
gracias al desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y destcomporta-
e
miento proporcionadas por el tratamiento psicológico. y
a
n ic
5.1. Tratamiento psicológico para el TDAH en niñosCylí adolescentes
Las intervenciones psicológicas que han mostrado evidencia a científica/posi-
t ic
tiva para el tratamiento del TDAH se basan en los ác principios de la terapia
cognitivo-conductual (TCC). Pr
El tipo de intervenciones que se aplican de
í a se describen brevemente a
continuación. u
G
ta
Terapia de conducta es
e
Es una terapia psicológica que sedbasa en un análisis de la conducta. Se iden-
n

tifican los factores que estáncmanteniendo la conducta inadecuada, se deli-
c a
mitan las conductas que se
bli desea incrementar, disminuir o eliminar, lleván-
pu
dose a cabo la observación y el registro de éstas. Hay dos tipos de técnicas:
l a
• Para aumentarde conductas positivas: el reforzamiento positivo como
s
de
la alabanza, la atención positiva, las recompensas y los privilegios.
• Parao sreducir conductas no deseadas: se utiliza el coste de respues-

5tas, el tiempo fuera y la extinción (no prestar caso a la conducta que
de se desea reducir o eliminar).
á s
m
Entrenamiento para los padres
do
ri Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo
r
cu dar información sobre el trastorno, enseñar a los padres a modificar la con-
ns
rt a ducta de sus hijos, incrementar la competencia de los padres, mejorar la re-
an
lación paterno-filial mediante una mejor comunicación y atención al desa-
H rrollo del niño.

152 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Entrenamiento en habilidades sociales ió Los niños y adolescentes con TDAH presentan a menudo problemas de re. déficit en habilidades sociales y problemas de relación t ua con los iguales. lic La reeducación psicopedagógica debe incluir acciones encaminadas a: b pu • M la  ejorar el rendimiento académico de las diferentes áreas. Terapia cognitiva Entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones. • Reducir o eliminar comportamientos inadecuados. por lo tanto. las ins- e sd y aquellas más específicas para cada curso escolar. autocontrol y solución de problemas.2. z ac li lación con la familia. como conductas desafiantes o malos hábitos de organización. en relación a su aprendizaje oe competencia académica. pues comprenderá desdey las interven- ciones encaminadas a mejorar el rendimiento académicoicdel a niño o ado- lí n lescente (mediante reeducación psicopedagógica) hasta C aquellas dirigidas a la mejora del entorno escolar y. do i r • Mejorar la autoestima en cuanto a las tareas y el estudio. Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes 153 . ás • Elaborar y enseñar estrategias para la preparación y elaboración de m exámenes. lectura atenta. síntesis y esquemas o resúmenes). Se trabaja so- bre la repercusión negativa del déficit de de atención. tr a n • Enseñar y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen H estudio y cumplimiento de tareas. Pr e La reeducación psicopedagógica es un drefuerzo escolar individualiza- í a do que se lleva a cabo después del horariouescolar y que tiene como objetivo G paliar los efectos negativos del TDAH s ta en el niño o adolescente que lo pre- senta. la impulsividad y la hipe- ó n a ci ractividad en el proceso del aprendizaje escolar. y se emplean técnicas de la TCC. n. identifi- c ur cando habilidades positivas y aumentando la motivación por el lo- a ns gro. s u nte ie 5. trumentales de los hábitos que fomentan conductas apropiadas para el • Trabajar ños aprendizaje (como el manejo del horario y el control de la agenda a escolar) y las técnicas de estudio (prelectura. de asu adaptación a éste (mediante un programa de intervención en la escuela c tic y la formación a los á docentes).  Tratamiento psicopedagógico para el TDAH en niños nd y adolescentes pe á en el La intervención psicopedagógica constituye un pilar fundamental e st tratamiento combinado del TDAH. El entrenamiento en habilidades sociales suele hacerse en ac grupos pequeños de edades similares. análisis 5 de y subrayado.

• M antener actuaciones de coordinación con el especialista que trate
al niño y con la escuela para establecer objetivos comunes y ofrecer
al docente estrategias para el manejo del niño o adolescente con
TDAH en el aula. .
ón
• Intervenir con los padres para enseñarles a poner en práctica, mo-
a ci
nitorizar y reforzar el uso continuado de las tareas de gestión y or- iz
al
ganización del estudio en el hogar. tu
ac
Los niños con TDAH requieren, de forma individualizada y para cada uno su
e
de ellos, un programa de intervención en la escuela que incluya tanto accio-
e nt
i
nes académicas o de instrucción, como conductuales. Estos programas
e nd de-
ben implicar a la mayor parte del cuadro docente para facilitar su peficacia,
á
recogiendo: st e
y
c a
ni
• Aquellas acciones que hacen referencia a la metodología (la forma
de dar instrucciones, de explicar los contenidos l í
C académicos, o la
asignación de deberes y tareas). c a
ti
• Aquellas que se refieren al entorno de trabajo
r ác (la situación física del
niño o adolescente en el aula, el ambiente P estructurado y motivador
o la eliminación de elementos distractores). de
a
• Aquellas que se refieren a la mejora uí del comportamiento del niño o
G
adolescente (la supervisión constante,
s ta las tutorías individualizadas
y el uso de técnicas conductuales). e
de
n
La formación a docentes permite c ió que éstos reciban psicoeducación sobre el
a
blic
trastorno, modifiquen pensamientos y opiniones en cuanto a los niños y adoles-
pu
centes con TDAH, se entrenen en pautas de conducta y se capaciten para la
detección de señales del a alerta del TDAH, favoreciendo así la detección precoz.
e
sd
5.3. Tratamiento de farmacológico para el TDAH en niños
y adolescentes
ños
¿Por qué ausar fármacos en el tratamiento del TDAH
5
de y adolescentes?
en niños
s