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REVISIN
Resumen
La evaluacin objetiva del comportamiento de distintas variables fisiolgicas que pueden modificarse durante
el ejercicio fsico, mediante tcnicas validadas, es hoy un hecho cada vez ms frecuente y necesario en la prctica clnica. Para realizarla, han surgido desde hace algunos aos numerosos mtodos de estudio del paciente ante
este desafo. Mediante ellos, se ha intentado evaluar la repercusin funcional que presenta una patologa dada,
como la EPOC, sobre cada paciente individual. Actualmente, no basta con saber la severidad del cuadro clnico,
sino tambin como afecta ste a la calidad de vida de las personas, y en este caso en particular, como es afectada
la capacidad de realizar las actividades cotidianas que demanden un esfuerzo fsico. La prueba de marcha de seis
minutos (6MWT) es un estudio simple, econmico y que brinda una importante informacin sobre la capacidad
de nuestros pacientes para realizar sus actividades. Es utilizada en numerosas enfermedades, como elemento de
evaluacin del estado basal, de la necesidad de oxigenoterapia durante el ejercicio, de la respuesta clnica ante la
administracin de mtodos o procedimientos y en la inferencia de la posible sobrevida de estos enfermos.
El objetivo de este resumen es el de acercar al mdico que asiste enfermedades respiratorias una gua simple y
actualizada para la realizacin estandarizada de este estudio.
Palabras clave: prueba de marcha de seis minutos, revisin, actualizacin.
Summary
The use of validated techniques for an objective evaluation of the behavior of different physiological variables
which can vary during physical exercise, is becoming a very frequent and necessary fact in the clinical practice.
Faced with this challenge, numerous methods to study patients were developed some years ago. Such methods
are aimed at assessing the functional repercussion of a given pathology, e.g. COPD on each individual patient.
Currently, knowing how severe clinical manifestations are is not enough. It is also important to know how they
affect people's quality of life. In this particular case, the focus is on the ability to perform every day tasks demanding physical effort. The six-minute-walk test (6MWT) is a simple and unexpensive test which provides important information on the capacity of our patients to perform their activities. It is being used as a testing element at rest in several illnesses, to assess the need of oxygenotherapy during exercise, the clinical response to
methods or procedures, and the inference of possible survival of these patients.
The aim of this summary is to provide physicians who manage respiratory illnesses with a simple and updated
guide to the standardized application of this study.
Key words: six minutes walking test, review, update.
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Introduccin
El ejercicio fsico constituye uno de los ms potentes
desafos fisiolgicos a la homeostasia sistmica. En los
ltimos aos se ha resaltado la conveniencia de utilizar
las pruebas de ejercicio fsico como mtodo de estudio y
evaluacin de los mecanismos sistmicos de tolerancia
al esfuerzo, buscando respuestas objetivas para la recuperacin funcional de pacientes con disfunciones cardiorrespiratorias crnicas.1 Estos pacientes, frecuentemente,
presentan limitada capacidad al ejercicio a consecuencia
de la sintomatologa y, paradjicamente, los parmetros
clnicos y de funcin pulmonar de reposo no son suficientemente confiables para predecir el nivel de intolerancia al ejercicio. De esta forma, se utilizan diferentes
pruebas de ejercicio, y entre las ms comunes se encuentran la prueba de marcha de seis minutos (6MWT),2 la
prueba de caminata con carga progresiva (shuttle walking),3,4 la prueba del escaln (step test),5 la prueba de
subidas de escalera,1,6 la prueba de ejercicio cardiorrespiratorio limitado por sntomas,1,7 etc.
La prueba de marcha de 6 minutos es una prueba especialmente atractiva para combinar representatividad funcional (deseable para el paciente) con facilidad operacional (ventajosa para el examinador). sta constituye un
estudio de capital importancia en la evaluacin inicial
del estado funcional, como medida transversal en el seguimiento clnico, en la valoracin de la respuesta a la
implementacin de acciones teraputicas y tambin como predictor de morbilidad y mortalidad en pacientes
con patologas respiratorias y cardiovasculares.8
La prueba de marcha fue introducida en 1976 como
prueba de 12 minutos para medir la capacidad de ejercicio en individuos normales (prueba de Cooper). ste,
con el pasar de los aos, fue modificado como prueba de
6 minutos, para utilizar en poblaciones clnicas, demostrando ser confiable, objetivo, seguro, de bajo costo y de
fcil aplicacin considerando la edad del paciente y nivel
educacional. Se puede llevar a cabo en cualquier institucin mdica que cuente con los requerimientos tcnicos
mnimos y el personal entrenado.9,10 Estas ventajes en su
relativa estandarizacin han aumentado su utilizacin,
complementando la evaluacin de diversas enfermedades.
En esta prueba, el paciente realiza una caminata a una
velocidad sostenida, sin correr, en un circuito con una
distancia conocida durante seis minutos y en el que se le
har un continuo monitoreo de funciones vitales y sntomas. El esfuerzo realizado con este mtodo es considerado subptimo, ya que a la persona estudiada se le permite caminar a la velocidad que l considere mxima, no
forzndoselo a incrementar el esfuerzo en ningn momento del estudio. Los resultados obtenidos tienen alta
Indicaciones
Pueden dividirse en tres grupos (Tabla 1):
1. Valoracin inicial del estado funcional de cada paciente (medida transversal). En este caso, la prueba de
marcha de 6 minutos sirve para objetivar la tolerancia al
ejercicio en las actividades cotidianas que la persona realiza.
Clsicamente, se pregunta a los pacientes cuantos metros puede caminar hasta que comienza a manifestar sntomas, como disnea u otros. Sabemos que esta apreciacin puede ser influida por muchos factores, que van
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Tabla 1
d. Rehabilitacin pulmonar.17,18
e. EPOC.19,20
f. Hipertensin pulmonar.61
g. Insuficiencia cardaca.21,22
2- Estado funcional (valoracin inicial)
a. EPOC.23,24
b. Fibrosis qustica.25,26
c. Insuficiencia cardaca.27,28
d. Enfermedad vascular perifrica.29,30
e. Fibromialgia.31
f. Colagenopatas (con afectacin pulmonar).32
g. Enfermedades del intersticio pulmonar.33
h. Pacientes ancianos.34
3- Predictor de morbilidad y mortalidad
a. Insuficiencia cardaca.13,35
b. EPOC.36
c. Hipertensin pulmonar primaria.60
Contraindicaciones
Son considerablemente pocas las contraindicaciones
formales que presenta este estudio. Las incluidas en este
apartado son aquellas condiciones clnicas que invalidan,
en general, la realizacin de un esfuerzo fsico.
Es deseable evitar todo tipo de riesgos para la salud del
sujeto bajo estudio. Por ello, stas debern considerarse
en cada paciente a estudiar. Solo en aquellos que, pese a
tener algn tipo de contraindicacin, los beneficios superan claramente a los riesgos, podr llevarse a cabo este
tipo de pruebas. Siempre se asegurarn previamente las
medidas de seguridad necesarias para tal caso.
Las contraindicaciones se dividen en absolutas o relativas.
Son contraindicaciones absolutas para la 6MWT:11,32
a- IAM o angina de pecho inestable en el mes anterior a
la prueba.11
b- Frecuencia cardaca de reposo superior a 120 lpm.11
c- Presin arterial de reposo superior a 180 mm Hg (sistlica) y/o 100 mm Hg (diastlica).11
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un aumento de 2 a 3 lts del flujo de oxgeno por encima del recomendado en reposo.
Metodologa
1. Lugar
La 6MWT debe ser realizada en un pasillo continuo,
oval o rectangular y con un curso punto a punto, en un
ambiente techado, aunque en condiciones de buen tiempo y temperatura agradable puede realizarse al aire libre.
La distancia recorrida, sin giros, no debe ser menor de
25 m, siendo lo ideal los 30 m o ms.11 La superficie del
piso debe ser plana, nivelada, sin obstculos y sin trnsito de personas. Deben realizarse marcas en el piso cada 3
m, sealizando el punto de inicio de cada vuelta. En la
zona donde la persona deba girar, existir una marca en
el piso que lo indique y preferentemente se colocar un
cono de seal (similar a los conos de trnsito). Son permitidos los giros amplios en el momento de pasar junto a
los conos. Para ello se demarcar la zona y se le ensear al paciente cmo hacerlo. De esta manera, no existirn
detenciones, ni reducciones en la velocidad de marcha.
No es conveniente que la marcha el paciente sea interrumpida o retrasada. Por ello, no es beneficioso que las
vueltas terminen, por ejemplo, contra una pared, ya que
en cada detencin para girar se realizan menos pasos,
con la consiguiente prdida de distancia final.
2. Equipamiento
- Estetoscopio, tensimetro y saturmetro de pulso. Este ltimo deber ser porttil, de muy bajo peso y pequeo tamao. En el caso en que su tamao dificulte
en alguna medida el desplazamiento del paciente, deber ser transportado por ste en una pequea mochila
o rionera. En lo posible, se usarn las de material
plstico transparente, ya que permiten seguir la saturacin y frecuencia cardaca que registra el sujeto durante la marcha, sin contactarlo en ningn momento,
si es que stas no cuentan registro sonoro de desaturacin (alarma).
- Equipo de reanimacin y tubo de oxgeno porttil o
mochila de oxgeno lquido.
- Cronmetro, cinta mtrica y conos de sealizacin
- Escala de Borg,38 percepcin de disnea, impresa en cartulina plastificada, de tamao adecuado y que permita
la fcil lectura (letras en tamao 20). (Anexo 1)
- Sillas a lo largo del corredor para ser utilizadas si el paciente necesita descansar.
3. Personal
Siempre que sea posible, la prueba ser realizada por
dos tcnicos, quienes debern estar con el paciente para
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mejorar la calidad del estudio y conferirle mayor seguridad a esta prctica. Uno llevar el registro de la prueba
en una planilla, y el otro acompaar al enfermo en su
recorrido y lo alentar durante el desarrollo de la marcha, ayudando a portar el tubo o mochila de oxgeno, o
el oxmetro de pulso si es que el paciente los debe utilizar en la caminata.
parar y hasta descansar si lo necesita. Si se detiene debe reiniciar la marcha tan rpido como sea posible.
No debe hablar en ningn momento de la prueba, a
menos que tenga algn problema. De ser as, ser auxiliado inmediatamente. Acrquese a la lnea de comienzo y aguarde hasta que yo le diga que puede comenzar a caminar..."11
4. Instrucciones al paciente
- El paciente debe utilizar ropa cmoda y ligera, zapatillas o zapatos "para caminar", y no debe ingerir alimentos en las 2 horas previas al estudio.
- No deber suspenderse la medicacin que utiliza el
paciente, quien la seguir recibiendo la forma prescripta. En el caso del uso de broncodilatadores en pacientes con EPOC, es deseable que stos estn clnicamente estabilizados, con la intencin de reducir la
hiperinsuflacin dinmica que se desarrolla en el caso
de la EPOC durante el ejercicio y aumentar de esta
forma la tolerancia al esfuerzo. En todos los casos,
deber registrarse el tipo de medicamento, la dosis y
la hora de la administracin antes de la prueba, a fin
de garantizar las mismas condiciones clnico-teraputicas en evaluaciones posteriores.
Es de considerar que el uso de medicamentos puede
modificar la distancia recorrida y por lo tanto la interpretacin del estudio. Como ejemplo, se puede mencionar que el uso de broncodilatadores aumenta la
distancia recorrida por pacientes con EPOC.38 Tambin puede ocurrir con el empleo de medicacin cardiolgica, como en el caso de la insuficiencia cardaca
congestiva.39
Si se desea evaluar el broncoespasmo inducido por
ejercicio, la medicacin broncodilatadora debe ser
suspendida 24 horas antes de la prueba, aunque este
estudio no constituye la prueba de eleccin para esta
finalidad.
- Deber existir un reposo mnimo de 15 minutos antes
de realizar la prueba, para mantener la estabilidad de
los parmetros vitales a un nivel basal.
- Deber recibir una clara explicacin de la metodologa de la prueba, de sus riesgos y beneficios.
- Deber comprender la escala de Borg, el recorrido a
seguir y el rol del personal de salud. Para ello ser
instruido previamente y se le solicitar que reitere
verbalmente lo que se le ha indicado.
- Al paciente se le dir en forma clara y pausada lo siguiente: "Usted realizar una caminata durante 6
minutos, el objetivo es que camine tan rpido como
pueda para lograr la mayor distancia posible. Usted
dar la mayor cantidad de vueltas que pueda por esta
zona marcada. Probablemente sienta falta de aire o
cansancio. Le est permitido disminuir la velocidad,
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carga con el tubo de oxgeno (si es que lo necesita), confirindole adems seguridad mientras realiza la prueba.
El otro tcnico registra la cantidad de vueltas realizadas,
saturacin, escala de disnea y fatiga, cronometrando el
tiempo de la prueba y los estmulos verbales.
6. Prueba de prctica
Mltiples estudios recomiendan la realizacin de dos
pruebas de marcha, ya que la primera sirve como adaptacin del paciente.
Como es una prueba que depende de la cooperacin del
paciente, existe la influencia del denominado "efecto
aprendizaje", que le permite a aquel en la segunda prueba mantener una velocidad estable de caminata a lo largo
de los 6 minutos.40 Como ejemplo, se puede mencionar
que existieron diferencias en las distancias recorridas entre la primera y la segunda de entre el 0 al 17%.42-47
La realizacin de una segunda marcha debe estar separada de la primera por al menos 30 minutos. Si no es posible realizarla el mismo da, podr hacerse al da siguiente, pero respetando el mismo horario de realizacin
de la primera para evitar las variaciones circadianas de la
funcin pulmonar. No se han logrado incrementos en la
distancia recorrida con la realizacin de ms de dos
pruebas,48,49 por lo que bastara con la realizacin de solo
dos caminatas.
7. Informe de la prueba
El tcnico deber informar al mdico responsable del
paciente, en una hoja preimpresa, el desarrollo y resultado del 6MWT.
En el Anexo 2 se presenta un ejemplo de hoja de informe del estudio. En ella se consignan:
- Los datos personales del paciente, fecha y hora de realizacin de la prueba.
- Peso y talla.
- Clculo de la frecuencia cardaca mxima prevista
(FC mx.: 220 - edad)
- Registros basales de FC, saturacin, presin arterial y
escala de Borg.
- Registro en cada minuto de la prueba de FC, sat%, escala de Borg para disnea y fatiga, y si existi algn
sntoma durante su desarrollo.
- Si existieron detenciones en la marcha, el nmero y el
tiempo de ellas.
- La cantidad de vueltas realizadas ms la distancia alcanzada en la ltima vuelta.
- Distancia total recorrida.
- Porcentaje de la distancia del predicho individual, y
porcentaje obtenido de la FC mx al final de los 6 minutos.
- Si se utiliz provisin de oxgeno, el mtodo de provisin, el flujo, etc.
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Hombres
DC-6min* = (7,57 x talla en cm) - (5,02 x edad en
aos) - (1,76 x peso en kg) - 309 m
Lmite inferior de la normalidad (LIN) = DC-6min 153 m
Mujjeres
DC-6min* = (2,11 x talla en cm) - (2,29 x peso en kg) (5,78 x edad en aos) + 667 m
Lmite inferior de la normalidad (LIN) = DC-6min - 39 m
Interpretacin
Interrelacin con la capacidad pulmonar
La interpretacin de la distancia obtenida por cada paciente variar segn se trate de una prueba realizada para
evaluar la respuesta a una intervencin mdica en un paciente dado, o de una primera valoracin de un paciente
o de su estado funcional (Functional status). En el primer
caso, lo ms importante es el hallazgo de una diferencia,
considerada de antemano significativa, entre las distancias registradas en las 6MWT realizadas antes y despus
de la intervencin mdica (p. ej., respuesta a un medicamento). Segn datos estadsticos, un mejoramiento en 70
m en la distancia recorrida en pacientes con EPOC se
considera significativo con un intervalo de confianza de
95%.53 Entretanto, para pacientes gravemente limitados,
aumentos menores de la distancia caminada deben ser
considerados como "respuesta". Por ejemplo, pacientes
capaces de recorrer solo 100-150 m en la evaluacin inicial, y que aumentan unos 50 m en la reevaluacin. En
esta situacin, la mejor forma de interpretar estos hallazgos es expresar la respuesta como variacin en valores
relativos (% de cambio).
En la valoracin inicial de un paciente, y para determinar si la distancia que este paciente camin es comparable con la distancia que la mayora de la poblacin de su
mismo grupo etario caminara, se utilizan desde hace
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diciones clnicas.
En pacientes con insuficiencia cardaca, una diferencia
de 43 m menos en la distancia caminada, entre una prueba y otra, se asoci con una marcada afectacin sintomtica de los pacientes estudiados.22
En pacientes con disfuncin ventricular izquierda,34,58
ciruga reductora de volumen pulmonar59 e hipertensin
pulmonar primaria,60 que recorran distancias inferiores a
300 m durante los 6 minutos de la prueba, se asociaban
con menor sobrevida.
En pacientes con EPOC que recorran menos de 200 m
en esta prueba, se relacionaban con menor sobrevida. En
estos, para cada reduccin de 50 m, la probabilidad de
muerte aument 18%.61
Conclusiones
Los lineamientos que hemos volcado en este trabajo nos
permitirn estandarizar la realizacin de la 6MWT con el
objeto de realizar la prueba con los elementos tcnicos, tericos y metodolgicos apropiados y, consecuentemente,
llevar a cabo comparaciones con otros centros nuestro pas y el mundo.
La extendida realizacin de este estudio, junto con el
anlisis ulterior de los resultados globales obtenidos, permitirn conocer ms acabadamente a nuestros pacientes y,
a su vez, realizar las modificaciones tcnicas a la prueba
de marcha de seis minutos que estn indicadas de acuerdo
con la evidencia.
Anexo 1
Escala de Borg de esfuerzo percibido
012345678910 -
Nada
Muy muy dbil
Muy dbil
Dbil
Moderado
Algo fuerte
Fuerte
Muy fuerte
..
..
Muy muy fuerte
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Anexo 2
Planilla de informe
Prueba de marcha de seis minutos
Nombre y apellido del paciente:.......................................................................................................................................
N identificatorio:.................... Fecha:............. Hora:........
Sexo: M - F
Edad:.......aos Talla:....... Peso:......... TA:......./.......mm Hg
Medicacin administrada 24 horas antes de la prueba:................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Suplementacin de oxgeno: S - No flujo..........L/min Tipo:.........
Registro durante la prueba:
Minutos
Frec. Card.
Sat%
Disnea
Fatiga
Observaciones
Basal
1 min
2 min
3 min
4 min
5 min
6 min
7 min
8 min
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Firma
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