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Goniometria PDF
Goniometria PDF
GONIOMETRA
UNA HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIN
DE LAS INCAPACIDADES LABORALES
Claudio H. Taboadela
Mdico Especialista Recertificado Consultor en Ortopedia
y Traumatologa
Mdico Especialista Certificado en Medicina del Trabajo
Director del curso de posgrado Goniometra: una herramienta
para la evaluacin de las incapacidades laborales
Director Mdico de Asociart Servicios SA
Director Mdico Nacional de los Centros Mdicos Asociart
VI
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Taboadela, Claudio H.
Goniometra : una herramienta para la evaluacin de las incapacidades
laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007.
12 p. : il. ; 28x20 cm.
ISBN 978-987-9274-04-0
1. Goniometra. I. Ttulo
CDD 617.4
Claudio H. Taboadela
ctaboadela@asociart.com.ar
Diseo de tapa e ilustraciones: Estela Lafita
ADVERTENCIA
No se permite la reproduccin parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la
transmisin o transformacin de este libro en cualquier forma o por cualquier
medio sea electrnico o mecnico, mediante fotocopias, digitalizacin u otros
mtodos sin el permiso previo y escrito del editor.
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PRLOGO
Hoy, a ms de diez aos de la implementacin del Sistema de Riesgos del Trabajo en la Repblica Argentina, abundan los balances de sus
resultados, con abordajes crticos generalmente influenciados por la
posicin del que los realiza. Quienes vivimos, y recordamos, la total anarqua reinante en la poca anterior al sistema actual, somos sus defensores, por supuesto, reconocindole imperfecciones y debilidades, pues
creemos que con buena voluntad de los protagonistas sociales puede y
debe ser perfeccionado para mejorar la salud y seguridad de los trabajadores. Entre sus logros, se encuentra el haber impulsado la necesidad
de corregir la calidad de las prestaciones profesionales; se ha multiplicado el inters de los mdicos por especializarse en disciplinas propias de
la salud ocupacional, y cada vez son ms concurridos los cursos de formacin continua que se organizan para la actualizacin de los mdicos
del trabajo. En este mismo quehacer, podemos ubicar los textos que
contribuyen a la capacitacin profesional, lamentablemente an escasos en nuestro medio, y por eso me congratulo de la aparicin de la
presente obra de Claudio Taboadela, traumatlogo y mdico del trabajo
que ha sabido conjugar con xito ambas disciplinas en su quehacer profesional y en la docencia. Precisamente, en el mbito del Departamento
Docente de la activa Sociedad de Medicina del Trabajo de la provincia
de Buenos Aires, el autor ha dictado en forma regular el curso de Goniometra, con gran claridad conceptual y aplicacin prctica, curso que es
evidentemente el germen de la presente obra.
El conocimiento del gonimetro es antiguo; nace cuando el hombre
aprendi a dividir los ngulos en grados. Son gonimetros el astrolabio y
el sextante, nombres que evocan navegantes y piratas, y con los cuales
se medan los ngulos con las estrellas para identificar las distintas latitudes. Su aplicacin en la medicina para medir los ngulos que forman
los distintos segmentos seos a nivel de las articulaciones es tambin un
conocimiento aejo, pero el uso regular del gonimetro como instrumento clnico necesario para ajustar con mayor exactitud la medicin de los
ngulos osteoarticulares ha sido hasta hace poco tiempo bastante ignorado por los profesionales. Recuerdo innumerables evaluaciones en organismos oficiales destinadas a la determinacin de grados de incapacidad laboral, en las que la evaluacin de los ngulos se haca solo basndose en una apreciacin visual subjetiva que daba lugar a confusin
y a la formulacin de estimaciones divergentes. Hoy es inadmisible que
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PREFACIO
El propsito de este libro es reunir en un solo volumen el fundamento terico-prctico de la medicin clnica de los ngulos que se forman a
nivel de las articulaciones para aplicarlo a la valoracin de las incapacidades laborales. Si bien ha sido ideado para que los mdicos del trabajo
que realizan evaluaciones de incapacidades laborales lo utilicen como
manual de referencia, su contenido tambin puede ser aplicado a otras
disciplinas mdicas como la Ortopedia y Traumatologa, la Reumatologa,
la Fisiatra y la Medicina Legal, entre otras.
Desde la creacin del Sistema de Riesgos del Trabajo en la Repblica Argentina en 1996, se aplica obligatoriamente la Tabla de Evaluacin
de Incapacidades Laborales del Decreto N. 659/96 que incluye, en el
captulo correspondiente al sistema osteoarticular, un conjunto de tablas
que se utilizan para valorar a travs de la medicin clnica de ngulos,
tanto la limitacin funcional como la prdida de movimiento de las distintas articulaciones ocasionadas por infortunios laborales. Sin embargo,
desafortunadamente, el Decreto N. 659/96 no hace referencia explcita
al mtodo de medicin que debe ser utilizado, lo cual genera confusin y
profundas discrepancias.
En la Repblica Argentina, la goniometra o medicin de ngulos del
sistema osteoarticular no se ensea en el pregrado ni el posgrado de la
carrera de Medicina. Adems, el marco terico que sustenta esta tcnica
es limitado, debido a la escasa bibliografa existente en lengua espaola. Por lo tanto, los mdicos que realizan evaluaciones de incapacidades
laborales aprenden a medir los ngulos del sistema osteoarticular a travs de la observacin y de la transmisin oral de conocimientos a partir
de colegas experimentados. Es por ello muy frecuente la adquisicin de
vicios y errores metodolgicos que llevan a notorias diferencias en los
resultados obtenidos por los distintos evaluadores (mdicos de las aseguradoras, mdicos oficiales, peritos mdicos de parte del accidentado
y peritos de la Justicia). Para evitar estas diferencias, se hace necesario
el consenso de los profesionales actuantes a fin de adoptar un mtodo
de medicin clnica simple, accesible, estandarizado y universalmente
aceptado.
El mtodo del cero neutro que se desarrolla en esta obra ha sido
adoptado por la Asociacin Mdica Americana (AMA) para la redaccin
de las Guas para la Evaluacin de Incapacidades Permanentes en los
XIV
REFACIO
PNDICE
EE.UU. y est basado en los estudios realizados por la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos (AAOS). En Europa, el Mtodo del Cero
Neutro ha sido promovido por la prestigiosa Asociacin para el Estudio
de la Osteosntesis (AO) de Suiza.
La medicin de ngulos sobre radiografas o sobre pantallas de
radioscopa constituye un mtodo mucho ms objetivo que la medicin
clnica que se realiza sobre la superficie corporal y debe ser considerado como Gold Standard en la actualidad. Sin embargo, debido a que
expone tanto al examinador como al examinado a radiacin X, se reserva
para casos especiales que requieren minucioso registro, o bien, para la
investigacin cientfica, por lo que no es motivo de estudio de este libro.
Esta obra est basada en la revisin de la bibliografa actual y en la
experiencia recogida como evaluador de incapacidades laborales durante casi una dcada en una de las ms prestigiosas Aseguradoras de
Riesgos del Trabajo de la Argentina y como director del nico curso de
Goniometra para mdicos del trabajo en nuestro pas.
Claudio H. Taboadela
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A GRADECIMIENTOS
XV
Deseo expresar en estas lneas mi agradecimiento al Comit de Investigaciones y Desarrollo de Asociart ART en la persona de su Presidente, Dr. Daniel De Filippi, por materializar la publicacin de este libro.
Asimismo, agradezco al Lic. Jorge Aimaretti y al Contador Diego
Alvarez por apoyar y alentar mi desarrollo profesional en Asociart SA
ART y en Asociart Servicios SA.
Vaya mi reconocimiento tambin a la Sra. Estela Lafita por la excelente calidad de las ilustraciones y a la Sra. Lidia R. de Guido por la
meticulosa compaginacin de este libro y al Lic. Horacio Paluci por su
colaboracin para la edicin de esta obra.
Finalmente, quiero destacar la gentileza de los Dres. Antonio Federico Werner y Osvaldo Patio por prologar esta obra.
Claudio H. Taboadela
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3.2.3.
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Goniometra del pulgar ................................................................
17.1.
Articulacin carpometacarpiana .................................................
17.1.1. Abduccin-aduccin. Fig. 88 ......................................................
17.1.2. Flexin-extensin ........................................................................
17.1.3. Oposicin. Fig. 89 .......................................................................
17.2.
Articulacin metacarpofalngica ................................................
17.2.1. Flexin-extensin ........................................................................
17.2.1.1. Flexin. Fig. 90 ...........................................................................
17.2.1.2. Extensin. Fig. 91 .......................................................................
17.3.
Articulacin interfalngica ...........................................................
17.3.1. Flexin-extensin ........................................................................
17.3.1.1. Flexin. Fig. 92 ...........................................................................
17.3.1.2. Extensin. Fig. 93 .......................................................................
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Goniometra de los dedos de la mano .......................................
18.1.
Articulacin metacarpofalngica ................................................
18.1.1. Flexin-extensin ........................................................................
18.1.1.1. Flexin. Fig. 94 ...........................................................................
18.1.1.2. Extensin. Fig. 95 .......................................................................
18.1.2. Abduccin-aduccin ....................................................................
18.2.
Articulacin interfalngica proximal ...........................................
18.2.1. Flexin-extensin ........................................................................
18.2.1.1. Flexin. Fig. 96 ...........................................................................
18.2.1.2.Extensin. Fig. 97 .......................................................................
18.3.
Articulacin interfalngica distal ................................................
18.3.1. Flexin-extensin ........................................................................
18.3.1.1. Flexin. Fig. 98 ...........................................................................
18.3.1.2. Extensin. Fig. 99 .......................................................................
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23.1.
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23.1.2.
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24.
Goniometra del hallux ................................................................
24.1.
Articulacin metatarsofalngica .................................................
24.1.1. Flexin-extensin ........................................................................
24.1.1.1. Flexin. Fig. 117 .........................................................................
24.1.1.2. Extensin. Fig. 118 .....................................................................
24.2.
Articulacin interfalngica ...........................................................
24.2.1. Flexin. Fig. 119 .........................................................................
24.2.2. Extensin. Fig. 120 .....................................................................
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106
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107
108
108
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25.
Goniometra de los dedos de los pies .......................................
25.1.
Articulacin metatarsofalngica .................................................
25.1.1. Flexin-extensin ........................................................................
25.1.1.1. Flexin. Fig. 121 .........................................................................
25.1.1.2. Extensin. Fig. 122 .....................................................................
25.2.
Articulacin interfalngica proximal ...........................................
25.2.1. Flexin-extensin ........................................................................
25.2.1.1. Flexin. Fig. 123 .........................................................................
25.2.1.2. Extensin. Fig 124 ......................................................................
25.3.
Articulacin interfalngica distal ................................................
25.3.1. Flexin-extensin ........................................................................
25.3.1.1. Flexin. Fig. 125 .........................................................................
25.3.1.2. Extensin. Fig. 126 .....................................................................
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P ARTE I. I NTRODUCCIN
A LA
INTRODUCCIN
A LA GONIOMETRA
1.
G ONIOMETRA
PARTE I
Conceptos generales
1.1.
Definicin de goniometra
Goniometra deriva del griego gonion (ngulo) y metron (medicin), es decir: disciplina que se encarga de estudiar la medicin de
los ngulos.
La goniometra ha sido utilizada por la civilizacin humana desde la
antigedad hasta nuestro tiempo en innumerables aplicaciones, como la
agricultura, la carpintera, la herrera, la matemtica, la geometra, la fsica, la ingeniera y la arquitectura, entre otras.
1.2.
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1.3.
1.
2.
P ARTE I. I NTRODUCCIN
1.4.
A LA
G ONIOMETRA
G ONIOMETRA
2.
Posicin neutra
La posicin neutra o posicin cero (posicin 0) es una posicin humana de referencia que se adopta como punto de inicio para realizar la
medicin goniomtrica.
P ARTE I. I NTRODUCCIN
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En la posicin neutra, el individuo se encuentra parado con la mirada hacia delante, los brazos colgando al costado del cuerpo, los pulgares dirigidos hacia delante y los miembros inferiores uno al lado del otro
con las rodillas en extensin completa, con los ejes de los pies paralelos
y separados por un espacio igual a la distancia entre ambas caderas
(Fig. 6).
Debido a que en esta posicin todas las articulaciones se encuentran en 0, tambin se la conoce como posicin cero (posicin 0).
La posicin anatmica, en cambio, es una posicin de referencia
que se utiliza para estudiar Anatoma. En esta posicin, a diferencia de
la posicin neutra, las palmas de la mano miran hacia delante (Fig. 7).
Fig. 7: Posicin anatmica: la posicin anatmica es similar a la posicin neutra con la diferencia de que las palmas de las manos miran
hacia delante.
G ONIOMETRA
Fig. 8: Posicin funcional: las articulaciones se encuentran semiflexionadas. Ntese en el dibujo, los dedos de la mano en semiflexin.
3.
Planimetra
P ARTE I. I NTRODUCCIN
A LA
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G ONIOMETRA
3.1.
Plano sagital
3.1.1. Flexin
Es todo movimiento en el plano sagital que desplaza una parte del
cuerpo hacia delante de la posicin anatmica (Fig. 11 b).
3.1.2. Extensin
Es todo movimiento en el plano sagital que desplaza una parte del
cuerpo hacia atrs de la posicin anatmica (Fig. 11 c).
P ARTE I. I NTRODUCCIN
A LA
G ONIOMETRA
3.1.3. Excepciones
A nivel de la rodilla, se denomina paradjicamente extensin al movimiento que lleva la pierna hacia delante de la posicin neutra, y flexin,
al movimiento que la lleva hacia atrs (Fig. 12).
A nivel del tobillo, se denomina paradjicamente extensin al movimiento que lleva el segmento distal (pie) hacia delante, y flexin, cuando
lo lleva hacia atrs (Fig. 13).
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G ONIOMETRA
P ARTE I. I NTRODUCCIN
3.2.
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G ONIOMETRA
11
El plano frontal o coronal es cualquiera de los planos perpendiculares a los planos sagital y vertical que dividen al cuerpo en dos partes,
una anterior y otra posterior. Lo cruza perpendicularmente el eje
anteroposterior sobre el cual se producen los movimientos de abduccin
y aduccin, visibles en la persona de frente (Fig. 14).
3.2.1. Abduccin
Es todo movimiento en el plano frontal que aleja una parte del cuerpo de la lnea media (Fig. 15 b).
3.2.2. Aduccin
Es todo movimiento que en el plano frontal acerca una parte del
cuerpo a la lnea media (Fig. 15 c).
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3.3.
El plano transversal u horizontal es cualquiera de los planos perpendiculares a los planos medio y coronal que dividen al cuerpo en dos
partes: una craneal o superior y otra caudal o inferior. Lo cruza perpendicularmente el eje vertical, sobre el cual se producen los movimientos
de rotacin que son vistos desde arriba o desde abajo (Fig. 20).
16
G ONIOMETRA
P ARTE I. I NTRODUCCIN
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3.3.3. Pronacin-supinacin
En el antebrazo, se observa un movimiento de rotacin denominado
pronacin-supinacin. En la pronacin, el antebrazo gira hacia dentro
llevando la palma de la mano hacia abajo, y en la supinacin, gira hacia
fuera llevando la palma de la mano hacia arriba (Fig. 23).
Fig. 23: Movimiento de pronacin-supinacin en el antebrazo: a) posicin neutra; b) supinacin: palma de la mano hacia arriba, y c)
pronacin: palma de la mano hacia abajo.
CONCEPTO
IMPORTANTE
18
G ONIOMETRA
4.
Arco de movimiento
4.1.
P ARTE I. I NTRODUCCIN
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G ONIOMETRA
19
a) Diartrosis o articulaciones sinoviales: son verdaderas articulaciones que poseen cavidad articular, membrana y lquido sinovial, cpsula, ligamentos y, en ocasiones, meniscos. Son las articulaciones que
poseen mayor movimiento. Se subdividen en:
Enartrosis: son articulaciones de superficie esfrica. Permiten movimientos en todas las direcciones. Ejemplo: articulacin coxofemoral.
Encaje recproco o en silla de montar: la superficie articular recuerda una silla de montar inglesa. Permite todos los movimientos, excepto la rotacin. Ejemplo: articulacin carpometacarpiana
del pulgar.
20
G ONIOMETRA
Sutura plana o armnica: los bordes de los huesos son aplanados o redondeados. Ejemplo: articulacin internasal entre las
porciones horizontales del palatino.
P ARTE I. I NTRODUCCIN
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21
Entrenamiento: los deportistas y los bailarines profesionales, sobre todo, si el entrenamiento comienza a edad temprana, presentan arcos de movimiento mayores que el resto de la poblacin.
Complexin fsica: los individuos obesos o con gran masa muscular presentan arcos de movimiento menores que los individuos
delgados debido a que el exceso de tejido impide que la articulacin complete todo el recorrido de su arco de movimiento.
Patologas que aumentan el arco de movimiento. Se destacan, entre otras, la hipotona y la laxitud constitucional o sindrmica (sndrome de Marfan, enfermedad de Ehlers Danlos, etc.).
22
5.
G ONIOMETRA
5.1.
Es el movimiento que se produce por la contraccin muscular voluntaria de las personas, sin la asistencia externa de un examinador. Es el
arco de movimiento que se realiza por la propia voluntad y requiere que
la persona est consciente (Fig. 25). El arco de movimiento activo provee informacin sobre la fuerza muscular y la coordinacin del movimiento. La persona examinada puede interferir en la evaluacin del arco
de movimiento activo, por lo tanto, existen posibilidades de subponderacin por parte del examinador.
P ARTE I. I NTRODUCCIN
5.2.
A LA
G ONIOMETRA
23
5.3.
Es un movimiento activo ayudado por la asistencia manual del examinador (Fig. 28). El examinador no debe forzar el movimiento de la articulacin, sino acompaarlo. Se recomienda para evaluar las incapacidades laborales. En este caso, la movilidad es intermedia entre la activa
y la pasiva.
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G ONIOMETRA
P ARTE I. I NTRODUCCIN
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25
En la Repblica Argentina la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales no determina qu tipo de arco de movimiento
debe ser utilizado para la evaluacin de las incapacidades laborales.
6.
6.1.
Fractura
6.2.
Pseudoartrosis
6.3.
Inestabilidad articular
Se produce por lesin ligamentaria (Fig. 29 c). Se manifiesta, semiolgicamente, en la maniobra del cajn cuando la inestabilidad es anteroposterior, y en la maniobra del bostezo, cuando la inestabilidad es lateral. En ocasiones, la inestabilidad se presenta en todas las direcciones,
denominndose inestabilidad multidireccional.
26
G ONIOMETRA
7.
Es la abolicin del arco de movimiento de una articulacin. Se reconocen dos causas principales: la anquilosis y la artrodesis.
7.1.
Anquilosis
P ARTE I. I NTRODUCCIN
A LA
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27
7.2.
Artrodesis
28
G ONIOMETRA
Artrodesis de hombro:
Abduccin: 40
Flexin: 20
Rotacin interna: 30
Artrodesis de codo:
Flexin: 110
Pronosupinacin: 0
Artrodesis de mueca:
Extensin: 10
Desviacin cubital: 10
Pronosupinacin: 0
Artrodesis del pulgar:
Articulacin metacarpofalngica en flexin de 20
Articulacin interfalngica en flexin de 20
Dedos de la mano:
Articulacin metacarpofalngica en flexin de 30
Articulacin interfalngica proximal
ndice: flexin 20
Mayor: flexin 30
Anular: flexin 40
Meique: flexin 50
Articulacin interfalngica distal en flexin de 20
Artrodesis de cadera:
Abduccin: 0
Rotacin externa: 20
Flexin: 20
Artrodesis de rodilla:
Flexin: 20
Artrodesis de tobillo:
Flexin plantar: 10
Artrodesis del hallux:
Articulacin metatarsofalngica
Flexin: 30
Valgo: 10
Articulacin interfalngica
Flexin: 0
P ARTE I. I NTRODUCCIN
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G ONIOMETRA
29
8.
Instrumentos de medicin
8.1.
Gonimetro
Fig. 32: a) Gonimetro universal para grandes articulaciones construido en plstico transparente que presenta un transportador de 360
como cuerpo con divisiones de su escala cada 1; b) gonimetro metlico para dedos que presenta como cuerpo un transportador que
corresponde a los 5/6 de un semicrculo, con escala desde los 30
hasta los 180 y divisiones cada 5.
30
G ONIOMETRA
El brazo fijo forma una sola pieza con el cuerpo y es por donde se
empua el instrumento. El brazo mvil gira libremente alrededor del eje
del cuerpo y seala la medicin en grados sobre la escala del transportador (Fig. 33).
Fig. 33: a) El gonimetro se empua por el brazo fijo mientras el brazo mvil gira libremente sobre su
eje.
P ARTE I. I NTRODUCCIN
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G ONIOMETRA
8.2.
Electrogonimetro
8.3.
Inclinmetro
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G ONIOMETRA
33
en la medicin de la flexin-extensin de la columna lumbar, o bien, cuando se dificulta la determinacin de reparos seos, como en la medicin
de la inversin-eversin del retropi.
El inclinmetro es un tipo de gonimetro que utiliza la fuerza de gravedad como punto de referencia para su calibracin. De esta manera, la
posicin inicial de medicin no depende de la apreciacin visual, como
sucede con el gonimetro, y puede ser repetida sin problemas, debido a
que la fuerza de la gravedad es una constante.
Existen dos tipos de inclinmetros: a) los mecnicos, que se subdividen en inclinmetros de fluido y de pndulo, y b) los electrnicos o
electroinclinmetros.
Los dos extremos del menisco lquido estn siempre a nivel uno respecto del otro. El instrumento se calibra girando el cuadrante hasta que
el 0 se alinea horizontalmente con el nivel lquido. El inclinmetro se
apoya sobre el segmento distal de la articulacin a medir. Una vez producido el movimiento, se anota el ngulo formado por el eje longitudinal
del segmento distal y la lnea de la gravedad, leyendo el cuadrante en el
punto donde la escala se cruza con el menisco izquierdo, independientemente del lugar donde se coloque el inclinmetro. Para evaluar la inversin-eversin del retropi, se utiliza un solo inclinmetro colocado sobre
34
G ONIOMETRA
la planta del taln (Fig. 39 a); en cambio, para medir la flexin del raquis
dorsolumbar, se utilizan dos inclinmetros colocados sobre las vrtebras
lmite, y se calcula la diferencia entre ambas mediciones (Fig. 39 b).
Fig. 39: Utilizacin del inclinmetro de fluido: a) medicin de la inversin-eversin subastragalina; b) medicin de la flexin dorsolumbosacra.
8.3.3. Electroinclinmetro
El electroinclinmetro es un instrumento que, en vez de utilizar lquidos o plomadas, recurre al electromagnetismo para calibrarse con la
fuerza de la gravedad. Se emplea fundamentalmente en investigacin
(Fig. 41).
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A LA
G ONIOMETRA
35
8.4.
Cinta mtrica
36
G ONIOMETRA
8.5.
Estimacin visual
Fig. 43: La estimacin visual no debe utilizarse para evaluar incapacidades laborales.
P ARTE I. I NTRODUCCIN
9.
A LA
G ONIOMETRA
37
Mtodos de medicin
9.1.
Mtodo 180-0
Fue el primer mtodo utilizado para medir el arco de movimiento articular. Establece que la posicin de inicio de la medicin es 180 (Fig.
44). Debido a que esta nomenclatura resultaba confusa, ha cado en
desuso y no se utiliza en la actualidad.
Fig. 44: Mtodo de medicin 180-0 para la evaluacin de la flexinextensin del codo derecho. La medicin comienza en 180.
9.2.
En este caso, la posicin de medicin comienza a partir de la posicin 0, tambin conocida como posicin neutra (Fig. 45). Se lo considera
el mtodo de eleccin y el Gold Standard en la actualidad.
38
G ONIOMETRA
Fig. 45: Mtodo del cero neutro para la evaluacin de la flexin-extensin del codo derecho. La medicin comienza en 0.
Las bases del mtodo del cero neutro fueron originalmente publicadas en los EE.UU. por Silver en 1923. Posteriormente, Cave y Roberts
en 1935 lo publicaron por primera vez con ese nombre. En 1965 el Comit para el estudio de la movilidad articular de la Academia Americana de
Cirujanos Ortopdicos (AAOS: American Academy of Orthopaedic
Surgeons) public el libro Mtodo de medicin y registro del movimiento
articular, donde se estableci una tcnica estndar de medicin de ngulos basada en el mtodo de Cave y Roberts. Luego, en 1994, la AAOS
public el libro de Greene y Heckman, Evaluacin clnica del movimiento
articular, que actualiz y perfeccion el libro publicado en 1965. En la
actualidad, este mtodo ha sido adoptado por la Asociacin Mdica Americana (AMA: American Medical Association) para la redaccin de sus
Guas de Evaluacin de Incapacidad.
En Europa, el mtodo fue estandarizado por la Asociacin para el
Estudio de Osteosntesis (AO) de Suiza. Debrunner lo public por primera vez en 1966, y luego Muller, a partir de 1970, lo difundi por toda
Europa. En 1971, la AO public los trabajos de Debrunner en su Boletn,
que termin convirtindose en un pequeo manual para todos los profesionales abocados al estudio del aparato locomotor. Desde la dcada de
los aos noventa, Ryf y Weymann han sido los autores de referencia al
publicarse la obra Mtodo de la AO del cero neutro.
El mtodo del cero neutro se basa en la medicin de los movimientos que ocurren en cada uno de los tres ejes que cortan perpendicularmente los tres planos del espacio a partir de la posicin neutra o posi-
P ARTE I. I NTRODUCCIN
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G ONIOMETRA
39
10.
40
G ONIOMETRA
Por lo tanto, en el examen goniomtrico, siempre debe utilizarse aquella posicin que garantice la posibilidad de alcanzar el mayor arco de
movimiento fisiolgico. Esto asegura la estandarizacin del mtodo y
permite realizar comparaciones entre distintos individuos y en el mismo
individuo en distintos momentos.
De acuerdo con la articulacin y el tipo de movimiento que va a examinarse, el paciente puede estar de pie en posicin neutra, o bien, en posiciones alternativas: sentado, acostado en decbito ventral o en decbito
dorsal, con el miembro superior apoyado sobre una mesa, etc. Para exa-
P ARTE I. I NTRODUCCIN
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G ONIOMETRA
41
La posicin del paciente debe permitir colocar la articulacin en estudio en 0. En determinadas circunstancias, esto no es posible, debido
a la presencia de patologa o secuelas. En este caso, la articulacin
deber colocarse en la posicin ms cercana posible a 0 y se dejar
registro de esta situacin.
La posicin 0 del gonimetro se logra cuando ambas ramas estn
superpuestas o cuando estn completamente extendidas (Fig. 48).
42
G ONIOMETRA
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43
44
G ONIOMETRA
Fig. 51: Alineacin del gonimetro para examinar la rodilla: El axis del
gonimetro se coloca sobre el eje de movimiento de la rodilla en posicin 0 (y), el brazo fijo se alinea con el trocnter mayor (x) y el brazo
mvil con el malolo externo (y), siguiendo la lnea media longitudinal
del miembro inferior.
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45
46
G ONIOMETRA
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48
G ONIOMETRA
10.8.1.
Tablas numricas
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49
10.8.2.
Cartas pictricas
Las cartas pictricas son grficos que representan en figuras humanas el arco de movimiento de las distintas articulaciones del cuerpo (Fig.
59).
50
G ONIOMETRA
10.8.3.
Registros mixtos
Los registros mixtos combinan las tablas numricas con las cartas
pictricas (Fig. 60).
10.9.1.
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G ONIOMETRA
51
10.9.2.
Fig. 62: Ejemplo de tabla de arco de movimiento del tobillo para comparar sujetos de similar edad y sexo.
52
G ONIOMETRA
10.10.
Un baremo es un conjunto de tablas establecidas convencionalmente que se utiliza para cuantificar las secuelas incapacitantes ocasionadas por infortunios laborales o no laborales.
La confeccin de las tablas de los baremos se ha basado en el consenso de los autores ms que en evidencia cientfica.
Existe una innumerable cantidad de baremos nacionales e internacionales. En la Repblica Argentina, en el Sistema de Riesgos del Trabajo, se utiliza la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales del Decreto N. 659/96 en correspondencia con la Ley N. 24557 (Ley de Riesgos del Trabajo).
El baremo del Decreto N. 659/96 presenta dos tipos de tablas para
evaluar goniomtricamente el sistema osteoarticular: las tablas para evaluar la limitacin funcional y las tablas para evaluar anquilosis.
Fig. 63: Baremo de la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales (Dec. N. 659/96) para la limitacin funcional de la columna cervical. El mximo porcentaje de incapacidad le corresponde a la movilidad de 0. El 0% de incapacidad le corresponde a la mxima movilidad establecida como normal. Ntese sin embargo, un error en la
rotacin de columna donde no figura el 0% y se repite el 1% de incapacidad. Ntese, adems, la leyenda al pie de la tabla que establece
que la incapacidad total por limitacin funcional es igual a la suma
aritmtica de los porcentajes de cada movimiento.
P ARTE I. I NTRODUCCIN
A LA
G ONIOMETRA
53
Fig. 64: Baremo de la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales (Dec. N. 659/96) para la columna cervical. Ntese que no existe
el 0% de incapacidad. El menor grado de incapacidad le corresponde
a la posicin funcional de la columna (0). Ntese, adems, la leyenda al pie de la tabla que establece que la incapacidad por anquilosis
total de una articulacin no es la suma aritmtica de todos los porcentajes, sino el de mayor valor.
GONIOMETRA
DEL RAQUIS
DEL RAQUIS
55
PARTE II
56
G ONIOMETRA
La movilidad de la columna cervical es muy peculiar, ya que los movimientos que se producen en el mismo plano pero con sentido inverso,
tienen aproximadamente la misma amplitud en el individuo sano. Es decir que en condiciones fisiolgicas, la flexin es muy similar a la extensin, al igual que, la inclinacin lateral derecha lo es de la inclinacin
lateral izquierda; idntica similitud se halla en la rotacin derecha respecto de la rotacin izquierda.
El examen goniomtrico de la columna cervical debe realizarse con
el paciente sentado a fin de estabilizar la pelvis y la columna dorsolumbar
y prevenir la aparicin de mareos, sncopes o cadas por cuadros vertiginosos (Fig. 66).
Fig. 66: El examen de la columna cervical debe realizarse con el paciente en posicin sentado.
La medicin de los movimientos de la columna cervical, clsicamente, se realiza con el gonimetro universal de dos ramas o brazos. Sin
embargo, debido a las dificultades que se observan para la determinacin de los reparos anatmicos y para la correcta alineacin del gonimetro, la tendencia actual es utilizar inclinmetros.
11.1.
Flexin-extensin
DEL RAQUIS
57
11.2.
58
G ONIOMETRA
11.3.
DEL RAQUIS
59
60
G ONIOMETRA
12.1. Flexin-extensin
Se observan notorias dificultades para la identificacin de reparos
seos y para la alineacin del gonimetro de dos ramas en la medicin
de la flexin y la extensin de la columna dorsolumbar. Adems, la go-
DEL RAQUIS
61
62
G ONIOMETRA
DEL RAQUIS
63
GONIOMETRA
DE LOS MIEMBROS
SUPERIORES
13.
65
PARTE III
66
G ONIOMETRA
67
68
G ONIOMETRA
14.1. Abduccin-aduccin
Posicin: paciente en decbito dorsal; escpula estabilizada contra la
camilla; hombro en posicin 0; codo en posicin 0; antebrazo en
pronosupinacin 0; mueca en posicin 0. (Fig. 80).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin
del punto central de la cabeza humeral.
Brazo fijo: alineado con la lnea medioaxilar, paralelo al esternn.
Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del hmero tomando como reparo seo el epicndilo y superpuesto sobre el brazo fijo.
Movimiento: se procede a efectuar la abduccin y la aduccin anterior
(el miembro superior se acerca a la lnea media por delante del trax). El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.
Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin
final de abduccin y aduccin.
Valores normales:
Abduccin: 0-160/180 (AO) y 0-180 (AAOS)
69
14.2. Flexin
Posicin: paciente en decbito dorsal; escpula estabilizada contra la
camilla; hombro en posicin 0; codo en posicin 0; antebrazo en
pronosupinacin 0; mueca en posicin 0. (Fig. 81).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin
del punto central de la cabeza humeral.
Brazo fijo: alineado con la lnea medioaxilar.
Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del hmero tomando como reparo seo el epicndilo y superpuesto sobre el brazo
fijo.
Movimiento: se practica la flexin. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.
Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin
final de flexin.
Valores normales:
Flexin: 0-150/170 (AO) y 0-180 (AAOS).
70
G ONIOMETRA
14.3. Extensin
Posicin: paciente en decbito ventral; escpula estabilizada con la
mano del examinador; hombro en posicin 0; brazo estabilizado en
la camilla con una almohada por debajo; codo en posicin 0; antebrazo en pronosupinacin 0; mueca en posicin 0. (Fig. 82).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin
del punto central de la cabeza humeral.
Brazo fijo: alineado con la lnea medioaxilar.
Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del hmero tomando como reparo seo el epicndilo y superpuesto sobre el brazo
fijo.
Movimiento: se realiza la extensin. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.
Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin
final de extensin.
Valores normales:
Extensin: 0-40 (AO) y 0-60 (AAOS).
Fig. 82: Extensin de la articulacin escapulotorcica izquierda a partir de la posicin 0 (paciente en decbito ventral).
71
72
G ONIOMETRA
15.1. Flexin-extensin
Posicin: paciente en decbito dorsal con el brazo apoyado sobre una
almohada; miembro superior en posicin 0. (Fig. 84).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: colocado sobre la proyeccin del hueso piramidal (borde cubital
de la mueca, ligeramente por delante de la apfisis estiloides cubital).
Brazo fijo: alineado con la lnea media longitudinal del cbito.
Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del quinto metacarpiano.
Movimiento: se procede a efectuar la flexin y la extensin del codo. El
brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Se debe tener
en cuenta que en sujetos normales la extensin activa del codo es
0. En algunas personas laxas, la extensin pasiva puede llegar hasta
10.
73
15.2. Pronacin-supinacin
Es un movimiento que se produce a nivel del codo, de la membrana
intersea y de la mueca.
Posicin: paciente sentado, hombro en posicin 0; codo flexionado en
90 para evitar la rotacin del hombro; antebrazo y mueca en posicin 0. (Fig. 85).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: para la supinacin, toma como reparo la apfisis estiloides cubital,
y para la pronacin, la apfisis estiloides radial.
Brazo fijo: se alinea paralelo a la lnea media longitudinal del hmero,
por fuera para la pronacin y por dentro para la supinacin.
Brazo mvil: para la supinacin, se alinea con la cara palmar del
antebrazo, para la pronacin, con la cara dorsal del antebrazo.
Movimiento: se realizan la pronacin y la supinacin del codo. El brazo
mvil del gonimetro acompaa el movimiento.
74
G ONIOMETRA
16.1. Flexin-extensin
Posicin: paciente sentado, antebrazo en pronacin apoyado sobre una
mesa. (Fig. 86).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: colocado sobre la proyeccin del hueso piramidal (borde cubital
de la mueca, ligeramente por delante de la apfisis estiloides cubital).
75
76
G ONIOMETRA
Eje: colocado sobre la proyeccin superficial del hueso grande (eminencia sea palpable entre la base del tercer metacarpiano y el
radio).
Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del antebrazo
tomando como reparo seo el epicndilo.
Brazo mvil: se alinea con la lnea media de la mano que corresponde a la lnea media longitudinal del tercer metacarpiano.
Movimiento: se procede a realizar la desviacin radial y cubital de la
mueca. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.
Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin
final de desviacin radial y cubital.
Valores normales:
Desviacin radial: 0-25/30 (AO), 0-20 (AAOS).
Desviacin cubital: 0-30/40 (AO), 0-30 (AAOS).
Abduccin-aduccin
77
Valores normales:
Abduccin del pulgar: 0-70 (AO) y 0-70 (AAOS).
Aduccin del pulgar: 0 (AO) y 0 (AAOS).
La aduccin del pulgar es de 0 porque el dedo choca contra la
mano y no puede efectuar este movimiento.
Fig 88: Abduccin-aduccin del pulgar a partir de la posicin 0. Ntese en el dibujo que para la abduccin no es posible comenzar el
movimiento con el gonimetro en 0. Adems la aduccin no puede
efectuarse porque el pulgar en este movimiento choca contra la mano.
17.1.2.
Flexin-extensin
La flexin y la extensin carpometacarpiana son movimientos difciles de cuantificar debido a la dificultad que existe para la identificacin
de los reparos seos y para la alineacin del gonimetro. Por eso, no
son mediciones que se utilicen de rutina. En caso de necesitarlas, es
preferible realizarlas con radioscopa.
17.1.3.
Oposicin
78
G ONIOMETRA
Flexin-extensin
Flexin
79
17.2.1.2.
Extensin
80
G ONIOMETRA
Flexin-extensin
Flexin
81
Valores normales:
Flexin IF del pulgar: 0-80 (AO) y 0-80 (AAOS).
17.3.1.2.
Extensin
82
G ONIOMETRA
Flexin-extensin
Flexin
83
84
G ONIOMETRA
18.1.1.2.
Extensin
18.1.2.
85
Abduccin-aduccin
Flexin-extensin
Flexin
Fig. 96: Flexin de la articulacin interfalngica proximal del dedo ndice a partir de la posicin 0.
86
G ONIOMETRA
18.2.1.2.
Extensin
87
Valores normales:
Extensin IFP: 0 (AO) y 0 (AAOS).
Las articulaciones IFP de los dedos de la mano no tienen movimiento de extensin.
Flexin-extensin
Flexin
Fig. 98: Flexin interfalngica distal del dedo ndice a partir de la posicin 0.
88
G ONIOMETRA
18.3.1.2.
Extensin
89
GONIOMETRA
DE LOS MIEMBROS
INFERIORES
19.
91
PARTE IV
Miembro inferior
92
G ONIOMETRA
93
94
G ONIOMETRA
Fig. 105: Articulaciones de los dedos de los pies: a) metatarsofalngica; b) interfalngica proximal, y c) interfalngica distal.
20.
Goniometra de la cadera
20.1. Abduccin-aduccin
20.1.1.
Abduccin
95
Fig. 106: Abduccin de cadera derecha a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal, gonimetro en 90).
20.1.2. Aduccin
Posicin: paciente en decbito dorsal con los miembros inferiores en
posicin 0 y con la pelvis estabilizada, con ambas espinas ilacas
anterosuperiores al mismo nivel. (Fig. 107).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 90.
Eje: colocado sobre la espina ilaca anterosuperior de la cadera que
se examina.
Brazo fijo: se alinea con la espina ilaca anterosuperior opuesta.
Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del fmur tomando el centro de la rtula como reparo seo.
Movimiento: se procede a la aduccin de la cadera que se examina
llevando la otra cadera a la abduccin, pero manteniendo ambas
espinas ilacas anterosuperiores al mismo nivel. El brazo mvil del
gonimetro acompaa el movimiento.
96
G ONIOMETRA
Fig. 107: Aduccin de cadera derecha a partir de la posicin 0. Ntese que la cadera izquierda se coloca en abduccin sin desnivelar la
pelvis para permitir la aduccin (paciente en decbito dorsal, gonimetro en 90).
20.2. Flexin-extensin
20.2.1.
Flexin
Posicin: paciente en decbito dorsal con el miembro inferior en posicin 0, con la pelvis estabilizada (ambas espinas ilacas anterosuperiores al mismo nivel). (Fig. 108).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: colocado sobre el trocnter mayor.
97
20.2.2.
Extensin
Posicin: paciente en decbito ventral con el miembro inferior en posicin 0, con la pelvis estabilizada (ambas espinas ilacas posterosuperiores al mismo nivel). (Fig. 109).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: colocado sobre el trocnter mayor.
Brazo fijo: se alinea con la lnea media de la pelvis.
98
G ONIOMETRA
Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del muslo tomando como reparo seo el cndilo femoral externo.
Movimiento: se practica la extensin de la cadera con la rodilla en extensin. La cadera opuesta debe mantenerse en 0. El brazo mvil
del gonimetro acompaa el movimiento.
Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin
final de extensin.
Valores normales:
Extensin: 0-10 (AO) y 0-30 (AAOS).
Fig. 109: Extensin de cadera izquierda a partir de la posicin 0 (paciente en decbito ventral).
99
21.
Goniometra de la rodilla
21.1. Flexin
Posicin: paciente en decbito dorsal con el miembro inferior en posicin 0. (Fig. 111).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: colocado sobre el cndilo femoral externo.
Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del muslo tomando como reparo seo el trocnter mayor.
Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna
tomando como reparo seo el malolo externo.
100
G ONIOMETRA
21.2. Extensin
Posicin: paciente en decbito ventral con el miembro inferior en posicin 0 y el fmur estabilizado con una almohada colocada debajo de
este. (Fig. 112).
Alineacin del gonimetro:
Gonimetro universal en 0.
Eje: colocado sobre el cndilo femoral externo.
Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del muslo tomando como reparo seo el trocnter mayor.
Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna
tomando como reparo seo el malolo externo.
101
Fig. 112: Extensin pasiva de la rodilla a partir de la posicin 0 (paciente en decbito ventral con almohada debajo del muslo). La extensin activa de la rodilla es 0.
22.
22.1. Flexin-extensin
22.1.1.
102
G ONIOMETRA
Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna tomando como reparo seo la cabeza del peron.
Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del quinto
metatarsiano.
Movimiento: se realiza la flexin del tobillo con la rodilla en extensin.
El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.
Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin
final de flexin.
Valores normales:
Flexin 0-50 (AO) y 0-50 (AAOS).
22.1.2.
103
Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna tomando como reparo seo la cabeza del peron.
Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del quinto
metatarsiano.
Movimiento: se realiza la extensin del tobillo con la rodilla en flexin
de 90 para relajar el trceps sural. El brazo mvil del gonimetro
acompaa el movimiento.
Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin
final de extensin.
Valores normales:
Extensin: 0-30 (AO) y 0-20 (AAOS).
104
23.
G ONIOMETRA
23.1. Inversin-eversin
23.1.1.
Inversin
105
23.1.2.
Eversin
106
G ONIOMETRA
24.
Flexin-extensin
Flexin
107
24.1.1.2.
Extensin
108
G ONIOMETRA
Flexin
Fig. 119: Flexin interfalngica del hallux a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).
109
Valores normales:
Flexin IF del hallux: 0-80 (AO) y 0-90 (AAOS).
24.2.2.
Extensin
110
25.
G ONIOMETRA
Flexin-extensin
Flexin
25.1.1.2.
111
Extensin
112
G ONIOMETRA
Flexin-extensin
Flexin
25.2.1.2.
113
Extensin
Fig. 124: Extensin interfalngica proximal del quinto dedo del pie a
partir de 0 (paciente en decbito dorsal). Ntese que la extensin
IFP de los dedos del pie es 0.
114
G ONIOMETRA
Flexin-extensin
Flexin
25.3.1.2.
115
Extensin
Fig. 126: Extensin interfalngica distal del quinto dedo del pie a partir de la posicin 0.
117
EPLOGO
119
BIBLIOGRAFA
120
B
GIBLIOGRAFA
ONIOMETRA