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MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
Guas Clnicas de Pediatra
San Salvador, febrero de 2012.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Direccin Nacional de Hospitales
Guas Clnicas de Pediatra
San Salvador, El Salvador, febrero 2012.
FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.

Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de:
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Edicin y distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseo de proyecto grfico:
Diagramacin:
Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de

Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San Salvador, El
Salvador. C.A. Guas Clnicas de Pediatra
AUTORIDADES
DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ

MINISTRA DE SALUD
DRA. VIOLETA MENJVAR

VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD
DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD
EQUIPO TCNICO
Dr. Sal No Valdez Avalos
Hospital Benjamn Bloom
Dra. Milagro Mara Gutirrez Palomo
Dr. Werner Rosales Lpez
Dr. Jess Portillo Lpez
Dr. Jorge Pleitez
Hospital de Maternidad
Dr. Julio Urbina
Hospital Saldaa
Dra. Sussy Marlene Gmez
Hospital Zacamil
Dra. Valeria Mayen
Hospital San Rafael
Dr. Ral Aparicio
Hospital San Rafael
Dr. Edwin Gutirrez
Hospital de Sonsonate
Dra. Flor Alabi de Villeda
Hospital de Santa Ana
Dra. Dinora Zuleta de Viana
Dr. Jos Ricardo Elas Portillo
Hospital de San Miguel
Dr. ngel Romero A.
Ecos especializado Puerto de La Libertad
COMIT CONSULTIVO
Dr. Eddy Meja
Hospital de Soyapango
Dr. Guillermo .N. Vidaurre
Hospital de Metapn
Dr. Gustavo Cardona
Hospital de Zacatecoluca
Dr. Jos Adn Aguilar
Hospital de Chalatenango
Dr. Luis Abrego R.
Hospital de Santiago de Mara
Dr. Sal No Valdez
Dr. Melvin Enrique Hernndez
Hospital de La Unin
Dra. Dinora Z. de Vianna
Dr. Ruani Balmore Valenzuela Flores
Hospital San Rafael
Dra. Mara Salazar. E.
Hospital de Ahuachapn
Dr. Ral Armando Aparicio Coto
Hospital San Rafael
Dra. Mara Milagro Gutirrez
Dra. Tanya Fernndez
Hospital de San Bartolo
Dr. Carlos Ortiz
Hospital de Nueva Concepcin
Dra. Lorena M. Palma
Hospital de Nueva Guadalupe
Dra. Flor de Mara Fagoaga
Hospital de Santa Rosa de Lima
Dr. Rolando Espinoza
Dr. Luis Ricardo Henrquez
Hospital Zacamil
Dr. Juan Yanes
Hospital de Gotera
Dr. Carlos Torres
Direccin Regulacin
Dr. ngel Romero A.
Ecos especializado Puerto La Libertad
Dr. Carlos Ernesto Mena Sales
Ecos especializado San Pedro Perulapan
Dra. Elsy Judith Reyes
USCF San Jacinto
Dra. Merln Valencia
USCF La Palma
NDICE
Introduccin
Base legal
Objetivos
mbito de aplicacin
Contenido tcnico
Paro cardiorrespiratorio
Choque
Intoxicaciones
14
Epilepsia y estatus epilptico
27
Cetoacidosis diabtica
34
Mordedura por ofidio
39
Crisis asmtica
44
Fiebre sin signos de localizacin
51
Fiebre con signos de localizacin
57
Fiebre de origen
61
Bronquiolitis
67
Neumona adquirida en la comunidad
71
Diarrea y tratamiento de la deshidratacin
77
Meningitis bacteriana
84
Sinusitis
92
Otitis media aguda
96
Crup
99
Salmonelosis y fiebre tifoidea
103
Hepatitis viral aguda
109
Parasitismo intestinal
113
Infeccin del tracto urinario
119
Varicela
125
Imptigo
128
Escabiosis
131
Anemia ferropnica
134
Prpura trombocitopnica idioptica
140
Dermatitis atpica
144
Convulsiones febriles
147
Disposiciones finales
151
Bibliografa
152
I.- INTRODUCCIN.
Las Guas Clnicas contienen el conjunto de recomendaciones e indicaciones necesarias
para la estandarizacin de los procesos de atencin, factor necesario para contribuir a la
calidad de la atencin sanitaria. Son realizadas a travs de la bsqueda bibliogrfica de la
informacin cientfica y la adaptacin local de la misma, son sometidas a la discusin de
diferentes disciplinas involucradas en el proceso de atencin, proporcionando un instrumento
til para la optimizacin de recursos sanitarios.
Los profesionales de salud en la RIISS, encargados de la atencin peditrica, deben adoptar

diariamente mltiples y complejas decisiones asistenciales que conllevan la capacidad de
identificar la alternativa ms adecuada mediante la valoracin de las implicaciones en
trminos de resultados clnicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de
las diferentes opciones asistenciales disponibles para los problemas especficos que se
atienden, la complejidad de este proceso de decisin se ve agravada por el incremento de
las posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento cientfico,
la imposibilidad de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la racionalizacin de los
recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de prctica clnica.
Por lo anterior resulta indispensable la implementacin y utilizacin de las Guas Clnicas en

la actuacin mdica, para sintetizar el estado del conocimiento cientfico y establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, en este caso para la atencin de los principales
problemas priorizados en sta rea.
Es as como ste documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red,

partiendo del conocimiento cientfico y la revisin de datos disponibles sobre las condiciones
de salud ms frecuentes en la poblacin peditrica a nivel nacional, para contar con las
presentes Guas Clnicas que son el resultado de un esfuerzo sin precedentes.
II. BASE LEGAL.
Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual

establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico, por lo que el Estado y
las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento.
Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2,

del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el Ministerio de Salud, es el
organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, as como
organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y
ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la
poblacin.
Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de
la Red de Servicios, de la Poltica
Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud,

2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a
toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin primaria de salud integral, por lo cual
es importante regular la atencin en la Red integrada e integral de servicios de salud.
III. OBJETIVOS.
Objetivo general.
Establecer los lineamientos necesarios para la atencin de los pacientes con las principales
condiciones de salud enfermedad en la poblacin peditrica, que permitan al personal de
salud, desarrollar la atencin con estndares de eficiencia y eficacia en el Sistema Nacional
de Salud.
Objetivos especficos.
Estandarizar los procesos de atencin de los pacientes con las principales condiciones
de salud enfermedad en la poblacin peditrica, en las Redes integrales e integradas
del Sistema Nacional de Salud.
Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que los
pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin
peditrica, sean atendidos segn el nivel de complejidad en los establecimientos de las
Redes integrales e integradas de servicios de salud.
IV. MBITO DE APLICACIN.
Queda sujeto al cumplimiento de las presentes Guas Clnicas el personal del Sistema
Nacional de Salud, encargado de la atencin en los establecimientos de las Redes
integrales e integradas de servicios de salud.
V. CONTENIDO TCNICO.
1. Paro cardiorrespiratorio. (CIE-10.- I 46)
1.1 Generalidades.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es una interrupcin potencialmente reversible de la respiracin y
circulacin. En los nios las causas ms frecuentes son las que producen un fallo respiratorio. La
reanimacin cardio-pulmonar (RCP) bsica permite una oxigenacin de emergencia sin medios
tcnicos, mediante apertura y reversin de la obstruccin de va area de esta manera se proporciona
la ventilacin y masaje cardaco externo. La RCP avanzada tiene como objetivos: a) Restablecer la
actividad cardaca y normalizar el ritmo cardaco b) Establecer una ventilacin adecuada c) ventilacin
y oxigenacin, d) monitorizacin electrocardiogrfica e) Administracin de frmacos a travs de vas
adecuadas f) Manejo adecuado de arritmias.
1.2 Definicin.
Paro cardiorrespiratorio (PCR): se define como el cese brusco e inesperado de la respiracin y
circulacin espontneas, de forma potencialmente reversible. Se produce cuando la sangre deja de
circular debido a que la actividad mecnica cardiaca es ineficaz o est ausente.
Reanimacin cardiopulmonar (RCP): es el conjunto de maniobras empleadas para revertir dicha
situacin, con el objetivo fundamental de recuperar las funciones cerebrales completas.
1.3 Epidemiologa.
El colapso sbito causado por la fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular sin pulsos, es la forma
de presentacin ms frecuente en aproximadamente el 5% al 15% de todos los paros cardiacos
peditricos prehospitalarios. En el mbito hospitalario la arritmia que requiere descarga elctrica en
algn momento del intento de reanimacin es en aproximadamente el 25% de los nios y el 10%
presentan fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular como el ritmo inicial del paro.
1.4 Medidas preventivas y educacin en salud.
Monitoreo de signos vitales y oximetra de pulso en pacientes graves, con nfasis en
patologa respiratoria.
Todo personal mdico y paramdico debe estar capacitado en las tcnicas bsicas y
avanzadas de reanimacin.
Educar a los padres o al personal encargado de los nios en la identificacin de signos de
alarma, prevencin de accidentes en el hogar y etnoprcticas.
1.5 Etiologa.
Las causas inmediatas ms frecuentes de paro cardiorrespiratorio (PC) en nios son la insuficiencia
respiratoria y la hipotensin; las arritmias son una causa menos frecuente.
El paro cardiaco (PC) por s solo no es frecuente en nios y cuando se produce, la mayora de veces
est asociado a una arritmia (FV o TV sin pulsos). Entre las causas cardiacas que predisponen al PC
se encuentran: miocardiopatia hipertrfica, arteria coronaria anmala (aberrante), Sndrome QT largo,
miocarditis, intoxicacin por drogas (digoxina, efedrina, cocana entre otros), contusin cardiaca,
sndrome de muerte sbita del lactante es una de las principales causas de muerte en lactantes
menores de seis meses.
Causas hospitalarias de PC:
Insuficiencia respiratoria: obstruccin de la va area, edema agudo de pulmn.
Alteraciones que llevan al choque: metablicas/electrolticos, sustancias toxicas, embolia
pulmonar.
Arritmias.
Causas extrahospitalarias de PCR:

1. Traumatismo es la causa predominante de muerte en los nios mayores de seis aos hasta la
juventud.
2. Insuficiencia respiratoria: obstruccin de la va area superior (asfixia por cuerpo extrao,
crup), obstruccin de la va area inferior (asma, neumona) y por otras causas como
inmersin.
3. Choque: hipovolmico, cardiognico, distributivo (sptico, neurognico).
4. Sndrome de muerte sbita del lactante.
5. Arritmias.
1.6 Manifestaciones clnicas.
Independientemente del evento o proceso patolgico que desencadene el paro cardiorrespiratorio
todos desarrollan insuficiencia cardiopulmonar previamente, el cual puede ser condicionado por
insuficiencia respiratoria o choque.
La insuficiencia cardiopulmonar se define como la combinacin de insuficiencia respiratoria y choque,
se caracteriza por una ventilacin, oxigenacin y perfusin tisular inadecuada. Clnicamente el
paciente est ciantico, con jadeo o respiraciones irregulares y bradicardia.
El paciente previo al paro, presenta llenado capilar prolongado, pulsos centrales dbiles, pulsos
perifricos ausentes, hipotensin, extremidades fras, piel marmrea o ciantica, disminucin o
prdida de la conciencia.
1.7 Complicaciones.
Si al brindar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar el paciente no mejora, se debe utilizar el
recurso nemotcnico de las 6 H y las 5 T:
Hipovolemia
Txicos
Hipoxia
Taponamiento cardaco
Hidrogeniones (acidosis)
Tensin neumotrax
Hipercalemia /hipocalcemia
Trombosis
Hipoglicemia
Traumatismos.
Hipotermia
1.8 Diagnstico.
El paro cardaco en nios se reconoce por la ausencia de funcin cardiorrespiratoria: no hay
movimientos, respiracin ni pulsos. Hay que mencionar que el boqueo agnico no se considera una
respiracin adecuada.
En el monitor electro cardaco puede ser que no se registre actividad elctrica o que exista un ritmo de
paro. Durante el paro y el postparo cardaco se deben indicar exmenes de laboratorio y gabinete:
gasometra arterial, hemograma completo, electrolitos sricos, glicemia, nitrgeno ureico, creatinina,
pruebas de funcin heptica y coagulacin, oximetra de pulso, radiografa de trax, ecocardiograma,
electrocardiograma.
1.9 Diagnstico diferencial.
Asistolia
Actividad elctrica sin pulsos
Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular sin pulsos (incluye Torsades de Pointes).
La asistolia y la actividad elctrica sin pulsos son los ritmos iniciales de paro ms frecuente en nios
menores de doce aos.
1.10 Tratamiento.
La reanimacin cardiopulmonar es la base para el tratamiento del paro cardiopulmonar.
Los objetivos del tratamiento son:
Aumentar la presin de perfusin y el flujo sanguneo en las arterias coronarias y cerebrales
Estimular la contractilidad miocardica y aumentar la frecuencia cardaca
Corregir la acidosis
Tratamiento de la arritmia.
1.11 Inicie medidas de soporte vital bsico:
CAB: Compresin torcica, va area permeable y ventilacin asistida. Administre oxgeno cuando
est disponible.
Ante un paro cardiorrespiratorio debe garantizarse la va area por lo cual es necesario realizar
intubacin orotraqueal, utilizando frmulas para considerar el dimetro interno y posicin del tubo
orotraqueal.
1.12 Medicamentos:
Adrenalina:
Dosis: 0.1 mg/kg/dosis de una solucin de 1:10,000 cada 3 a 5 minutos (dosis mxima 1 mg), va de
administracin: IV e intrasea rpida. En nuestro pas se dispone de ampollas de 1:1000 por lo que se
debe diluir una ampolla (1cc) en 9 cc de agua bidestilada para obtener la concentracin antes
descrita. Para la va endotraqueal la dilucin es de 1:1000.
Amiodarona: (50 mg/ml ampolla 3ml).
Dosis: 3 mg/kg/dosis (mxima de 200 mg), se puede repetir hasta alcanzar la dosis diaria mxima de
15mg/kg (2.2 gr en adolecentes). Va de administracin: IV, IO (intrasea).
Se utiliza como parte del tratamiento de fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular resistente a
descarga o recurrente.
Lidocana:
Dosis: bolus inicial de carga de 1 mg/kg dosis, va endovenosa; Por va endotraqueal la dosis es de 2
a 3 mg/Kg dosis, la dosis de mantenimiento en infusin es de 20 a 50 microgramos /kg/minuto.
1.13 Niveles de atencin. Criterios de referencia y retorno:
El paro cardiorrespiratorio debe ser asistido en el momento del evento en el lugar de los hechos, entre
ms rpido se inicie mejor es el pronstico del paciente. Una vez restablecidos los signos vitales debe
referirse al hospital de la red que le corresponde, donde pueda estabilizarse para posteriormente
derivarse a un hospital de en el que se cuente con unidad de cuidados intensivos peditricos.
Frmulas para la intubacin orotraqueal.
Implemento mdico
Dimetro interno sin manguito
Dimetro interno con manguito
Distancia del tubo al labio en nios menores de un mes
Distancia del tubo al labio en nios mayores de un mes
Sonda de aspirar tubo orotraqueal
Hoja de laringoscopio en prematuros
Hoja de laringoscopio en menores de dos aos
Hoja de laringoscopio en nios mayores de dos aos
Hoja de laringoscopio en adolescentes
Frmula recomendada
Edad en aos /4 + 4
Edad en aos /4 +3
El peso en kilogramos + 6
Dimetro interno x 3
Dimetro interno de tubo orotraqueal x 2
Hoja recta (Miller) # 0
Hoja curva (Macintosh) # 2
Hoja curva (Macintosh) # 3
Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
1.14 Flujograma
ALGORITMO DE PARO CARDIORESPIRATORIO.

7
PARO CARDIORESPIRATORIO (PCR)

Es el cese brusco e inesperado de la respiracin y
circulacin espontnea, de forma
potencialmente reversible
Contine la RCP mientras

carga el DEA:
ADMINISTRE UNA
DESCARGA A 4 j/Kg,
reanude la RCP
inmediatamente.
Administre Adrenalina
(epinefrina):
i.v./i.o: 0.01mg/Kg (1:10

000: 0.1 ml/Kg)
Envi a alguien a
llamar al 911
SI TIENE
Administre 1
respiracin de
rescate cada 6
segundos y
verificar el pulso
cada 2 minutos.
REALIZAR LA
ACCIN
ANTERIOR
DURENTE TODO
EL TRANSPORTE
Verificar
pulso en un
perodo de 5
segundos
mg/Kg(1:1000: 0.1 ml/Kg)

Repita cada 3 a 5 min.
Inicie medidas de soporte vital bsica:

Compresin torcica, va area permeable,
ventilacin asistida.
NO TIENE
Un Reanimador: 30
compresiones y 2
respiraciones de rescate.
Dos Reanimadores:15
compresiones y 2
respiraciones de rescate,
Hasta que sea trasladado al
2 o 3er nivel
NO
Referencia al 2o 3er Nivel de atencin segn capacidad instalada

ATENCIN POSTREANIMACIN*:
Aseguramiento de
sistema avanzado de
ventilacin.
Resusitacin
hidrica
Posicionamiento
adecuado
Suprimir o tratar
arritmias
Identificar y corregir
las 6H y 5T
Administre 1
descarga a 2 J/Kg.
Reanude la RCP
inmediatamente
(5 ciclos)
Contine la RCP
utilice un DEA/
desfibrilador en
el instante que lo
llegue a obtener
DESFIBRILABLE
No desfibrilable
6
NO DESFIBRILABLE
Asistolia/AESP.
CLASIFIQUE
AL
ALTA
NO PATOLOGIA
AGREGADA
Verifique
el ritmo:
El ritmo es
desfibrilable?
SOBREVIVE
CON
SECUELA
Verifique el
ritmo
NO DESFIBRILABLE
Fibrilacin
Ventricular/
Taquicardia
Ventricular
Contine la RCP hasta

que los proveedores
de Soporte Vital
Avanzado se hagan
cargo de la situacin o
la vctima comience a
moverse.
CONSULTA
AMBULATORIA
DE
SUB-ESPECIALIDAD
SI
DESFIBRILABLE
Verifique
el ritmo
el ritmo es
desfibrilable?
TRATE
<1AO
SI
DURANTE LA RCP CORREGIR

PROBABLES CAUSAS
Identifique y trate posibles factores contribuyentes:
Hipoglucemia
Hipoxia.
Hidrogeniones(acidosis).
Hipo o Hipercaliemia.
Hipovolemia.
Hipotermia.
Txicos.
Taponamiento cardaco.
Tensin, neumotrax a.
Trombosis (coronaria o pulmonar).
Traumatismo.
Tubo endotraqueal: 0.1
DESFIBRILABLE
TRATAR
ALTA Y
SEGUIMIENTO
SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
Reanude la RCP
inmediatamente.
Administre Adrenalina:
i.v/i.o.:0.01 mg/Kg(1:10
000: 0.1 ml/Kg), Por tubo
endotraqueal: 0.1 mg/Kg
(1:1000: 0.1 ml/Kg).
Repita cada 3 a 5
minutos.
Si hay asistolia vaya al

paso 6
Si hay actividad
elctrica, verifique el
pulso. Si no hay pulso,
vaya al paso 6
Si hay pulso, inicie la
atencin
postreanimacin*
NO
DESFIBRILABLE
Verifique el
ritmo
Administre
5 ciclos de RCP
2. Choque.
2.1 Generalidades.
El pronstico de un nio crticamente enfermo se puede mejorar al reconocer y tratar tempranamente
el choque.Si no se trata, progresa rpidamente a insuficiencia cardiopulmonar y luego a paro cardiaco.
Un nio en choque que presente paro cardaco tiene un pronstico pobre.
2.2 Definicin.
El choque es una condicin crtica que resulta del aporte inadecuado de oxgeno y nutrientes a los
tejidos para su demanda metablica, generalmente con perfusin inadecuada.
2.3 Epidemiologa.
Se estima que tres de cada diez nios que ameritan atencin de urgencia peditrica pueden morir por
falta de una atencin oportuna. En el pas no existe informacin estadstica que indique la prevalencia
de esta condicin clnica.
Para evitar que un paciente desarrolle choque, se deben evitar las causas subyacentes, esto se hace
reconociendo los mecanismos compensatorios que se pierden al llegar al choque.
Signos de choque resultantes de mecanismos compensatorios cardiovasculares.
Mecanismos compensatorios
rea
Signo
Aumento de la frecuencia
Corazn
Taquicardia.
cardaca
Aumento de la RVP
Piel
Fra, plida, diafortica.
Aumento de la resistencia
Circulacin
Llenado capilar prolongado.
vascular esplcnica
Pulso
Pulsos perifricos dbiles, acortamiento de
la presin de pulso, aumento de TA
diastlica.
Rin - Intestino
Oliguria (gasto urinario bajo), vmitos, leo.
2.5 Clasificacin.
Se divide en cuatro tipos bsicos: hipovolmico, distributivo, cardiognico y obstructivo.
2.6 Etiologa.
La etiologa depende de los tipos de choque:
Tipo de choque
Causas
Diarrea, hemorragia (interna o externa), vmitos, ingesta inadecuada de lquidos,
Hipovolmico
diuresis osmtica (cetoacidosis diabtica), prdidas al tercer espacio, quemaduras.
Distributivo:
Choque
Organismos infecciosos y sus bioproductos (endotoxinas).
Sptico
Choque
Reaccin alrgica severa a: frmacos, vacunas, alimentos, toxinas, plantas,
Anafilctico
venenos.
Choque
Dao en la cabeza o mdula que corta la inervacin simptica de los vasos
Neurognico
sanguneos y el corazn.
Cardiopata congnita, miocardiopata, cardiomiopata, arritmias, sepsis ,toxicidad
Cardiognico
por drogas o envenenamiento, trauma al miocardio,
Trauma de trax, deterioro sbito pos intubacin y ventilacin con presin positiva
Obstructivo
intermitente, coartacin artica, estenosis artica, embolismo pulmonar
Fuente: Elaboracin propia, equipo tcnico MINSAL. Enero 2012.

Tambin se presentan de acuerdo al tipo de choque:
Tipo de choque
Manifestaciones clnicas
Hipovolmico
Taquipnea sin aumento del esfuerzo respiratorio, taquicardia, TA normal o baja

con acortamiento de la presin de pulso, pulsos perifricos dbiles o ausentes,
llenado capilar prolongado, piel fra, plida, diafortica, alteracin del estado de
conciencia, oliguria.
Choque sptico
Fiebre o hipotermia, aumento o disminucin del leucograma, petequias o prpura,

acidosis metablica o alcalosis respiratoria, bandemia.
Choque anafilctico
Aumento de la frecuencia cardaca (FC), disminucin de la tensin arterial (TA),

angioedema, dificultad respiratoria con sibilancias o estridor, ansiedad, agitacin,
nauseas, vmitos, urticaria.
Choque neurognico
Hipotensin con presin de pulso baja, FC normal o baja.

frecuencia respiratoria.
Cardiognico
Taquipnea, esfuerzo respiratorio aumentado. Aumento de la FC, TA normal o baja,

pulsos perifricos dbiles o ausentes, pulsos centrales normales que progresan a
dbiles, llenado capilar prolongado con extremidades fras, signos de ICC edema
pulmonar, hepatomegalia, yugulares llenas, cianosis, piel fra, plida, diafortica,
alteracin del estado de conciencia, oliguria.
Obstructivo
Lesiones dependientes del ductus, deterioro en la perfusin; ICC, acortamiento en

la diferencial de TA, cianosis pre y pos ductal; ausencia de los pulsos femorales;
Insuficiencia respiratoria con signos de edema pulmonar, hipoxemia; embolismo
pulmonar masivo, deterioro del estado de conciencia.
Aumento de la
2.8 Complicaciones.
En un nio severamente enfermo, cuando los mecanismos compensatorios fallan, indican la
progresin de un choque compensado a un choque hipotensivo.
Una vez la hipotensin se presenta, la perfusin a los rganos est muy comprometida,
presentndose una disfuncin del rgano, aun cuando el nio no presente paro cardiaco.
Los signos de alarma cuando un choque se vuelve hipotensivo son: taquicardia marcada, pulsos
perifricos ausentes, pulsos centrales dbiles, frialdad distal con llenado capilar prolongado, alteracin
del estado de conciencia e hipotensin como hallazgo tardo.
2.9 Apoyo diagnstico.
Examen de
Hallazgo
laboratorio
Hemograma
Hb/Ht disminuido
Glicemia
Etiologa probable
Hemorragia, resucitacin hdrica, hemlisis
Leucograma aumentado o
disminuido
Plaquetas aumentadas
Sepsis
Aumentada o disminuida
Stress (usualmente hiperglicemia), Sepsis y falla

heptica ( hipoglicemia)
CID, disminucin en la produccin
Potasio
Aumentada o disminuido
Disfuncin renal, acidosis, diuresis
Calcio
Disminuido(calcio ionizado)
Sepsis, transfusin de productos sanguneos
Lactato
Aumentado como resultado

del metabolismo anaerbico
Aumentado como sustrato de
la gluconeognesis
pH en acidosis lctica y
otras causas de acidosis
metablica
Hipoxia tisular
Gases
Arteriales
Saturacin
Venosa
Variable
Gluconeognesis
Acumulacin de cido lctico por hipo perfusin tisular,
insuficiencia renal, errores innatos del metabolismo,
cetoacidosis diabtica, envenenamiento y sobredosis,
diarrea o ileostomas
SatO2 disminuida: aporte inadecuado de O2
SatO2 aumentada: mala distribucin del flujo
sanguneo.
2.10 Tratamiento.
Medidas generales:
a) Posicionamiento: en el paciente hipotenso, colocar en posicin Trendelenburg, mientras la
respiracin no est comprometida, en un nio estable, permitir una posicin confortable.
b) Administracin de oxigeno: alto flujo de oxgeno, puede ser necesario soporte ventilatorio, CPAP
o ventilacin mecnica despus de intubacin.
c) Acceso vascular: prioridad para la administracin de lquidos y medicamentos, en un choque
compensado se puede intentar el acceso venoso preferentemente. Pero en choque hipotensivo se
debe intentar un acceso intraseo.
El uso de una vena central depender del nivel de atencin y la experiencia y circunstancias
clnicas.
Reanimacin hdrica: esta se inicia inmediatamente despus de tener un acceso vascular.
Administrar solucin isotnica cristaloide en bolos a 20 ml/kg a pasar en cinco a veinte minutos.
Repetir hasta recuperar la tensin arterial y la perfusin tisular.
Monitoreo: valorar la efectividad de la reanimacin hdrica y el soporte farmacolgico, mediante el
monitoreo frecuente o constante de saturacin de oxigeno con oximetra de pulso, frecuencia
cardiaca, tensin arterial y presin de pulso, estado de conciencia, temperatura y gasto urinario.
Se deben evaluar la tendencia de la condicin clnica, respuesta al tratamiento y planificacin de
las intervenciones a seguir.
d) Exmenes de laboratorio.
e) Soporte farmacolgico.
f) Interconsulta con sub especialista: depender de la condicin desencadenante y de la necesidad
de intervenciones diagnsticas o teraputicas, por lo que se realizar en el tercer nivel de
atencin.
Familia
Inotrpico
Agentes farmacolgicos usados en el tratamiento del choque.

Frmaco
Dosis
Efecto
Dopamina
2 20 g/kg por minuto(titular segn
Aumento de la contractilidad
efecto deseado IV/IO
cardiaca.
Aumento de la frecuencia
Epinefrina
0.1-1g/kg por minuto en infusin IV/IO
cardaca.
Dobutamina
2 20 g/kg por minuto(titular segn
Efectos variables en la RVP
efecto deseado IV/IO
Inhibidores
de la Fosfodiesterasa
Milrinona
Vaso
dilatadores
Nitroglicerina
Dosis de carga 50-75 g/kg IV/IO a

pasar en 10-60 min. Luego,
infusin de 0.5-0.75 g/kg por minuto
IV/IO
Infusin : 0.25-0.5 g/kg por minuto
IV/IO
Reduce la postcarga
Mejora el flujo coronario
Mejora la contractilidad
Reduce la postcarga
Reduce el tono venoso
10
Vasopresores
Nitroprusiato
<40 kg: 1-8 g/kg por minuto IV/IO

>40 kg: 0.1-5 g/kg por minuto IV/IO
Epinefrina
Norepinefrina
Dopamina
Dosis arriba mencionada

0.1-2 g/kg por minuto en infusin IV/IO
Dosis arriba mencionada
Aumento de la
resistencia
vascular sistmica
Norepinefrina tiene efecto
inotrpico y la vasopresina es
vasoconstrictor
Medidas especficas:
Tratamiento del choque hipovolmico.
Iniciar la reanimacin hdrica tan pronto sea posible.
En todos los pacientes: solucin cristaloide isotnica (SSN o lactato de Ringer) 20 ml/kg en bolos
rpidamente.
En pacientes con choque hemorrgico refractario a cristaloides, transfundir GRE a 10 ml/kg.
Si se documenta perdida de lquidos que contienen protenas o se sospecha bajas concentraciones de
albumina, considerar el uso de coloides, si no hay respuesta a los cristaloides.
Corregir los desequilibrios metablicos.
Identificar el tipo de prdida de volumen (hemorrgico o no) para determinar teraputica.
Controlar la hemorragia externa con presin directa, medir y reponer las prdidas subsecuentes.
Considerar los siguientes exmenes:
Hemograma complete.
Tipeo y prueba cruzada.
Gases arteriales con atencin al dficit de base.
Electrolitos para calcular la brecha aninica.
Concentraciones sricas de lactato.
Radiografa de trax.
Tratamiento del choque sptico:
El abordaje teraputico recomendado para restablecer la estabilidad hemodinmica, se seala en el
flujograma (ver anexo 2).
Tratamiento del choque anafilctico.
Administrar rpidamente el soporte farmacolgico en el nio sintomtico.
Epinefrina.
Este es el agente ms importante en el tratamiento de la anafilaxia.
La infusin puede ser necesaria en la anafilaxia severa.
Salbutamol.
En caso de broncoespasmo administrar en forma nebulizada intermitente o continua.
Antihistamnicos
Bloqueantes H1.
Considerar bloqueantes H2.
La combinacin de H1 con H2 es ms efectiva, que usarlos por separado.
Corticosteroides.
Metilprednisolona.
En caso de hipotensin refractaria a lquidos y falta de respuesta a epinefrina intramuscular se deben
indicar vasopresores en infusin:
Epinefrina o norepinefrina en infusin, se debe ajustar dosis de acuerdo a la evolucin.
Colocar al paciente decbito dorsal o con los pies hacia arriba para mejorar el retorno venoso.
Proveer calentamiento o enfriamiento segn sea necesario.
11
Agentes farmacolgicos y dosis, en el tratamiento del choque anafilctico.

Dosis
0.01 mg/kg 1:1000 IM en el muslo cada 15 minutos
Si hay hipotensin 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg) 1:10,000 IV/IO cada 3-5 minutos (dosis
mx. 1 mg).
Si la hipotensin persiste considerar infusin IV/IO
Salbutamol
0.15 mg/kg/dosis una gota por cada dos kilogramos de peso
(solucin
para Dosis mnima: 5 gotas
nebulizar al 0.5%)
Dosis mxima: 20 gotas.
Difenhidramina
1-2 mg/kg cada 4-6 horas IV/IO/IM
Metilprednisolona
Carga: 2 mg/kg IV/IO/IM (dosis mx. 80 mg)
Mantenimiento: 0.5 mg/kg cada 6 horas IV.
Frmaco
Epinefrina
FUENTE: Modificada de PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care.
Tratamiento del choque cardiognico.

Reanimacin hdrica cuidadosa.
Administrar lquidos isotnicos 5 a 10 ml/kg. Lentamente en 10 - 20 minutos.
Administrar oxgeno suplementario y considerar la necesidad de presin positiva o ventilacin
mecnica.
Evaluar el edema pulmonar.
Preparar la asistencia ventilatoria.
Interconsulta con subespecialista.
Indicar estudios de laboratorio y gabinete para determinar la causa subyacente.
Frmacos (vasodilatadores, fosfodiesterasas, inhibidores enzimticos, inotrpicos, analgsicos,
antipirticos).
2.11 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno.

Si el choque es diagnosticado en el Ecos familiar o en el Ecos especializado, debe estabilizarse con
las medidas generales, arriba descritas y proveer el ABC, para posteriormente referir al hospital de la
red.
En el segundo nivel se tratar al paciente con choque compensado.
En el tercer nivel de atencin se atender el paciente con choque hipotensivo o refractario, o aquellos
pacientes que necesiten cuidados intensivos o interconsulta con subespecialista.
Segn la complejidad del hospital, existencia de pruebas de laboratorio, gabinete, cuidados intensivos.
2.12 Criterios de ingreso.
Todos los pacientes diagnosticados con choque deben ser ingresados.
2.13 Criterios de alta y seguimiento.
Dependen de la resolucin de la causa subyacente del choque y de la evidencia clnica de la
recuperacin a la normalidad del estado hemodinmico.
El paciente ser controlado en el segundo o tercer nivel si presenta patologa sobreagregada o
secuelas, de acuerdo a la capacidad instalada del centro o al tipo de secuela. El paciente que se
recupera completamente ser seguido en el Ecos especializado. El seguimiento y control debe ser
complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.
2.14. Flujograma.
12
ALGORITMO DEL MANEJO DE CHOQUE EN NIOS

Wednesday, November 23, 2011
HISTORIA CLINICA +
Condicin crtica que resulta del aporte inadecuado de oxigeno y

nutrientes a los tejidos para su demanda metablica, generalmente con
perfusin inadecuada.
CUALQUIER ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Taquicardia
Piel: Fra, plida, diafortica
Llenado capilar prolongado, Pulsos perifricos dbiles,
acortamiento de la presin de pulso, aumento de TA diastlica
Oliguria, vmitos, leo
Presentes
Evidenciar signos de
Descompensacin:
Todo lo anterior MAS
HIPOTENSIN
(< 5 percenti para edadl)
Choque
Compensado
NO
Presentes
SI
Estabilizar con Medidas Generales

ECOS-COMUNITARIO O ESPECIALIZADO
Colocar en Trendelenburg, mientras la respiracin no este
comprometida, en un nio estable, permitir una posicin
confortable.
O2: Alto flujo de oxigeno, puede ser necesario intubacin
(soporte ventilatorio, CPAP, o ventilacin mecnica despus
de intubacin, en hospital de tercer nivel)
Acceso vascular: Prioridad para la administracin de lquidos
y medicamentos, en un choque compensado se puede
intentar el acceso venoso preferentemente, luego de tres
intentos fallidos usar acceso intra oseo (I.O). Pero en choque
hipotensivo se debe intentar un acceso I.O.
Resucitacin Hdrica (RH): Dar solucin isotnica
Hartman o SSN en bolos a 20 ml/kg a pasar en 5 a 20
minutos. Repetir hasta recuperar la tensin arterial y la
perfusin tisular. Si se sospecha Choque Cardiognico o
Distributivo reducir a la mitad la dosis de reanimacin*.
Monitoreo cada 15 minutos o segn necesidad:
Saturacin de oxigeno con oximetra de pulso
Frecuencia cardiaca
Tensin arterial y presin de pulso
Estado de conciencia
DIURESIS HORARIA
NO
Valorar causa subyacente

y descartar otra patologa
SI
HOSPITAL DE
TERCER NIVEL
Choque
Hipotensivo
(Descompesado)
REPETIR MEDIDAS GENERALES Y RH NUEVAMENTE

Resucitacin Hdrica: Hartman o SSN en bolos a 20 ml/kg
a pasar en 5 a 20 minutos, verificar recuperacin de la
tensin arterial y la perfusin tisular.
COMUNICAR CON CENTRO DE RECEPCIN ESTADO
GENERAL DEL PACIENTE
Monitoreo continuo:
Saturacin de oxigeno con oximetra de pulso
Frecuencia cardiaca
Tensin arterial y presin de pulso
DIURESIS HORARIA
Temperatura
Referir al segundo nivel
Terapia especializadas:
UCI , Soporte ventilatorio
Aminas vasoactivas
Pruebas especificas de
laboratorio
Imgenes: TAC, RMN
Manejo por subespecialista
segn sea necesario
SI
CLASIFIQUE AL
ALTA: PATOLOGIA
DE BASE O
SECUELA
NO
MEJORA
NO
SI
MEJORA
Resolucin.
Control y
seguimiento
NO
Temperatura
SI
HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL

Medidas Generales + Monitoreo:
Tendencia de la condicin hemodinamica
Respuesta al tratamiento
Planificar las siguientes intervenciones
Exmenes de laboratorio.
Soporte farmacolgico: (Ver tabla)
Tratamiento especifico segn el tipo de
choque Interconsulta con subespecialista
depender de:
Condicin desencadenante,
Necesidad de intervenciones diagnosticas
o teraputica
No mejora iniciar aminas vasoactivas y
referir a 3er nivel.
ECOS
Especializados
1ER CONTROL
POST ALTA
ECOS
COMUNITARIOS
Y EQUIPO
DISPENSARIAL
Page 1
13
3. Intoxicaciones.
3.1 Generalidades.
Una de las causas ms comunes de accidentes en nios menores de seis aos es la ingestin de
sustancias txicas, las cuales con mayor frecuencia son productos de limpieza, medicamentos y
productos de cuidado personal. De acuerdo a la intencin de la ingesta del txico, existen dos tipos de
intoxicaciones: Intoxicaciones accidentales, ms frecuentes en pacientes en fase exploradora
alrededor de los cinco aos, e intoxicaciones no accidentales con antecedentes de consumo de etanol
o drogas ilegales, por trastornos psiquitricos y con fines suicidas.
3.2 Definicin.
Un veneno (txico) es una sustancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente,
existen los de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosmticos) y aquellos que no lo
son (productos de limpieza, industriales, qumicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis
implica exposicin a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los ltimos.
Intoxicacin es la afeccin clnica por penetracin de sustancias qumicas exgenas en el cuerpo o
exposicin a ellas.
Sndromes txicos o toxdromes: con estos trminos se nombran una constelacin de signos y
sntomas que sugieren un tipo de intoxicacin especfica.
3.3 Epidemiologa.
Entre el 4% y el 7% de las consultas peditricas de emergencia corresponde a intoxicaciones, aunque
se hospitaliza slo un 7% de la totalidad.
Las principales causas de intoxicaciones son causadas por: medicamentos (52%), productos de aseo
(11%); picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%); productos fitosanitarios (8%).
Los nios menores de cuatro aos corresponden al 4% de los intoxicados, de uno a cuatro aos el
38% y de cinco a catorce aos el 14%, el resto de los grupos etareos corresponde al 44%.
3.4 Medidas preventivas.
Se debe educar en prevencin de intoxicaciones a padres de familia y personas encargadas de
administrar los medicamentos, ya que la misma constituye la causa primaria de intoxicaciones.
Almacenar o guardar en un mueble con seguridad los medicamentos y otros productos qumicos
utilizados, fuera del alcance de los nios.
Los productos y medicamentos que se tienen almacenados, deben contener la vieta con la
descripcin del medicamento y su antdoto en caso de sobredosis.
3.5 Etiologa.
Existen dos tipos de agentes etiolgicos:
a) Frmacos:
Antitrmicos, dentro de estos el acetaminofn. Constituye por s sola ms del 20% del total de
consulta por intoxicacin en nios menores de cinco aos.Psicofrmacos, principalmente
benzodiacepinas.
Otros medicamentos y qumicos que actan como txicos: anticolinrgicos, metanol, isopropanol,
benzodiacepinas, monxido de carbono, betas bloqueadores, antidepresivos triciclicos, narctico,
organofosforados, anilina y nitritos (metahemoglobinemia), plomo, fenotiacinas, metrotrexate.
b) Sustancia no farmacolgica:
La causa ms frecuente es por productos domsticos, un gran nmero de estos accidentes se
producen por la ingesta de preparados que no estaban en su recipiente original.
Productos qumicos domsticos: custicos, hidrocarburos, productos de limpieza no custicos
(jabones de mano y suavizantes de ropa, entre otros), etilenglicol, y otros.Insecticidas y rodenticidas.
Intoxicaciones por plantas y hongos no comestibles.
14
Sustancias que generalmente no son txicas al ser ingeridas en forma aguda*(*Excepto si son
aspiradas, pudiendo causar una neumona qumica caracterizada inicialmente por tos y disnea):
adhesivos, aceites minerales, aceite de motor, anticonceptivos, anticidos, crema de afeitar, crayones,
chicles, cosmticos, champ (pequeas cantidades), detergentes de casa, endulzantes artificiales,
fsforos (menos de veinte), glicerol, grafito, glicoles de polietileno, juguetes de bao, lpiz labial,
polietilenglicol, pasta dental, plastilina, sales de bromuro, sulfato de bario, sales de yodo, silica gel
(material granular que absorbe humedad en cajas de remedios, equipos electrnicos, zapatos, etc.),
tiza para pizarrn (carbonato de calcio).
El cuadro clnico depende de la sustancia causal, dosis y de la va de exposicin:
Manifestaciones clnicas por rganos y sndromes txicos.
Toxndrome
Atropnicos
(Anticolinrgicos)
Opiceos
Organofosforados
rgano
Signos vitales
SNC
Ojos
Piel
Otros
Signos vitales
SNC
Ojos
Signos vitales
SNC
Ojos
Piel
Olor
Otros
Barbitricos
Salicilatos
Fenotiacinas
Teofilina
Signos vitales
SNC
Ojos
Piel
Signos vitales
SNC
Otros
Signos vitales
SNC
Ojos
Signos vitales
SNC
Otros
Manifestaciones clnicas.
Fiebre, taquicardia, hipertensin
Psicosis, convulsiones, coma, delirio
Midriasis
Seca, caliente y roja
Retencin urinaria
Bradicardia, bradipnea, hipotensin, hipotermia.
Euforia, hiporreflexia
Miosis
Bradicardia o taquicardia, taquipnea
Confusin, coma, convulsiones, fasciculaciones, debilidad
muscular, parlisis
Miosis, visin borrosa, lagrimeo
Diaforesis
Ajo
Sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, edema, pulmonar,
incontinencia de esfnteres, poliuria, diarrea, clico
abdominal
Hipotermia, hipotensin, bradipnea
Ataxia, confusin, coma
Miosis, nistagmos
Vesculas, bulas
Fiebre, taquipnea, taquicardia
Letargia, coma
Vmitos, deshidratacin, hipotensin, hemorragias, acidosis
metablicas
Taquicardia, hipotermia, hipotensin, taquipnea
Letargia, coma, tremor, convulsiones.
Sndrome extra piramidal: Ataxia, tortcolis, trismos, crisis
oculogricas
Miosis
Taquicardia, hipotensin, arritmia
Cefalea, convulsiones
Vmitos, hematemesis.
3.7 Complicaciones.
Las complicaciones dependen del rgano o sistema afectado, del tiempo transcurrido en hacer el
diagnstico y del inicio del tratamiento efectivo:
a) Secuelas neurolgicas: convulsiones, deterioro mental.
15
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Alteraciones pulmonares: fibrosis pulmonar, EPOC, broncoespasmo, edema pulmonar.

Dao renal: insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico.
Trastornos hematolgicos: anemia, trastornos de la coagulacin.
Problemas cardacos: arritmias, alteraciones electrocardiogrficas, hipertensin arterial.
Dao de la piel: cicatriz o retraccin por quemaduras.
Trastornos gastrointestinales: reflujo gastroesofgico, varices esofgicas, gastritis severa,
estreimiento crnico.
3.8 Diagnstico.
Para diagnosticar una intoxicacin es vital una historia clnica y examen fsico lo ms detallado posible
dentro del contexto de urgencia de cada paciente.
a) Historia.
Si es posible nombre y cantidad de cada sustancia.
Tiempo, ruta, duracin y circunstancia de la exposicin.
Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas.
Medidas de ayuda administradas.
Historia mdica y psiquitrica (si aplica), incluyendo medicamentos que el paciente
habitualmente ingiere.
b) Examen fsico.
Signos vitales, signos de estimulacin o depresin, puntaje de la escala de Glasgow
modificada para nios.
Examen fsico, buscando el lugar de entrada del txico como punciones venosas,
quemaduras por cidos o custicos, entre otros o signos de intoxicacin crnica como
lneas de Mees en el lecho ungueal, en la intoxicacin por arsnico.
La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en los sndromes txicos,
dentro de los cuales estn:
Anti colinrgico:midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin

borrosa, retencin urinaria, mioclonus, psicosis txica, agitacin, convulsiones y
coma.
Causado por: atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos,
floripundia (planta alucingena).
Colinrgico: Miosis, salivacin, epifora, defecacin, emesis, bradicardia,
broncoconstriccin. causado por: Insecticidas organofosforados, carbamatos y
pilocarpina.
Extrapiramidal: coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opisttonos, rigidez y
temblor.
Causado por: haloperidol o fenotiazinas.
Alucingeno: alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin. Es causado por:
anfetaminas, canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides o indol.
Narctico: estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea, miosis,
bradicardia, hipotermia.Causado por: opioides, propoxifeno y pentazocina.
Sedante/hipntico: sedacin con depresin progresiva del SNC. Coma, sopor,
apnea, delirium, alucinaciones.Es causado por: anticonvulsivantes, antipsicticos,
barbitricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno o
antidepresivos tricclicos.
Serotoninrgico: confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor,
diarrea, fiebre.Causado por: clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina,
sertralina o citalopram.
16
Estimulante: agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia,

midriasis, anorexia y paranoia.Es causado por anfetaminas, cafena, cocana,
nicotina, efedrina o pseudoefedrina.
Solvente: letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin,
desrealizacin, despersonalizacin.Es causado por acetona, hidrocarburos,
naftaleno, tricloroetano, tolueno.
Claves sugestivas de intoxicacin aguda.

Por el hbito de pica (en los nios de uno a cinco aos), alteracin aguda de la conciencia, cambio
agudo e inexplicable de la conducta, convulsiones, olores inusuales, acidosis o alcalosis metablica,
arritmias, vmitos incoercibles, cianosis,introduccin de medicacin nueva en la casa por una
enfermedad en la familia, visita o vacaciones en otra casa.
Pruebas complementarias ms frecuentes en las intoxicaciones agudas: Glucosa, nitrgeno
ureico, creatinina srica y en orina, electrolitos, calcio srico, gasometra arterial, pruebas de
coagulacin, intervalo osmolar, intervalo aninico, radiografa de trax y abdomen, EKG y TAC.
Clculo de los intervalos osmolar y aninico.
Intervalo osmolar: osmolaridad medida osmolaridadcalculada.
Osmolaridad calculada: 2 x sodio + urea/2.8 + glucosa/18
Intervalo aninico: (sodio) (cloro+bicarbonato) = 12 +/- 2.
Sustancias que alteran los intervalos aninicos y osmolar
Aumenta el intervalo osmolar
Aumenta el intervalo aninico
Salicilatos, hierro, etanol, etilenglicol, metanol, Etanol, alcohol isoproplico, etilenglicol,
formaldehido, estricnina, isoniacida.
metanol.
Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis, absceso cerebral), traumatismo craneoenceflico,
enfermedades metablicas congnitas o adquiridas,procesos obstructivos gastrointestinales como
invaginacin intestinal, hematoma duodenal, vlvulo intestinal,cardiopatas descompensadas, cuadros
psicticos.
Diagnstico diferencial entre los diferentes txicos causantes est basado fundamentalmente en la
presencia de sntomas gua y de sndromes txicos: se entendern como sntomas guas los datos
clnicos aislados que nos hacen sospechar una intoxicacin por una sustancia determinada. La
mayora de los txicos afectan a varios rganos y sistemas corporales simultneamente, de ah que el
espectro de sntomas y signos gua sea muy amplio.
3.10 Tratamiento.
La mayora de los nios consultan en una situacin estable, pero en ocasiones pueden presentarse
como una urgencia vital. La actitud ante un nio intoxicado grave debe ser similar a la del nio
politraumatizado: se trata de una alteracin multiorgnica, en un nio previamente sano.
a. Medidas de apoyo:
Proteccin de la va area (posicin adecuada, intubacin en depresin del SNC).
Oxigenacin/ventilacin (resucitador manual, ventilacin mecnica).
Tratamiento de arritmias.
Apoyo hemodinmico (soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas).
Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metablicas.
Prevencin de complicaciones secundarias como insuficiencia renal o heptica, entre otras.
17
b. Prevencin de la absorcin:
Descontaminacin de piel y faneras:
Es muy importante su realizacin en intoxicaciones con insecticidas, hidrocarburos aromticos
(tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petrleo como kerosene, ter, bencina blanca,
bencina comn.
Se debe retirar la ropa y lavar rpidamente con agua la zona afectada. Tambin el personal de salud
debe lavar las reas de su cuerpo que hayan estado en contacto con el paciente, ya que pequeas
cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad como la causada por el herbicida paraquat.
En el caso de contacto del txico con los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado
profuso y vigoroso por quince a treinta minutos y hasta que llegue a un servicio de emergencias.
Idealmente se debe hacer con solucin salina normal, agua o cualquier lquido bebible. La demora de
algunos segundos en el tratamiento de lesiones por lcalis puede ocasionar daos irreversibles.
Emesis inducida:
Su indicacin es polmica, no debe realizarse si se puede acudir a un servicio de emergencia, debido
a que si bien el riesgo de aspiracin es bajo, puede ocasionar una neumona aspirativa.
Contraindicaciones absolutas: compromiso de la conciencia, ingestin de custico, o cuando la
substancia ingerida cause depresin del SNC en poco tiempo.
Contraindicaciones relativas: lactantes menores de seis meses, pacientes debilitados, enfermedad
respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestin de hidrocarburos.
Lavado gstrico.
Es utilizado para la remocin de un txico, si el paciente no ha vomitado antes. En pacientes con
compromiso de la conciencia, se debe proteger la va area previamente.
Se realiza con una sonda nasogstrica gruesa, en volmenes de 15 ml de suero fisiolgico/Kg de
peso por ciclo. Disminuye la absorcin en 69%, si se realiza en menos de cinco minutos, 31% a los
treinta minutos y 11% a la hora.
La aspiracin ocurre en el 10% y perforacin gstrica en menos del 1%. Est contraindicado en
pacientes con ingestin de corrosivos e hidrocarburos derivados de petrleo debido a que si el
paciente aspira el contenido gstrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumona
qumica.
Catrticos.
Estimulan la evacuacin intestinal, se evita usarlos en nios pequeos porque puede deshidratarlos o
provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan dos a tres dosis por va oral de sulfato de magnesio
(leche de magnesia) 250 miligramos o lactulosa 0,3 a 0,6 ml/kg/ de peso por dosis.
Adsorcin.
Carbn activado:evita la adsorcin gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con
circulacin enteroheptica aumenta su aclaramiento mediante su aplicacin en mltiples dosis. La
dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100 - 200 ml de agua por va oral. Adsorbe el 90% cuando se
da sobre diez veces la cantidad del txico. No sirve en la ingestin de qumicos ionizados como cidos
minerales, lcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flor, hierro, litio y algunos compuestos
inorgnicos. Disminuye la adsorcin en 80% si se da antes de cinco minutos de ingestin, 60% a los
treinta minutos y 33% a la hora. Es ms efectivo seguido de lavado gstrico.
En drogas de liberacin retardada o con circulacin enteroheptica se recomienda darlo cada cuatro
horas en una dosis de 0,5 g/Kg va oral por veinticuatro a cuarenta y ocho horas, siendo til en
ingestin de cido valproico, carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitona, fenobarbital, nadolol y
teofilina.
Dilucin.
Especialmente en ingestin de corrosivos, se usa 5 ml/Kg de agua o leche (cidos, lcalis, cloro). Esta
medida debe acompaarse de exploracin del tubo digestivo (endoscopia) en ingestin de corrosivos
ms fuertes, como cloro de piscina, cidos, lcalis o detergentes industriales o si se acompaa de
18
otros sntomas como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforacin del tubo
digestivo.
Aumento de la eliminacin.
Eliminacin renal: til en drogas eliminadas por el rin mediante la modificacin del pH de la orina.
Para cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, metotrexato, flor, uranio, quinolonas) sirve alcalinizar la
orina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/Kg intravenosos en ocho horas. No se
recomienda acidificacin para bases dbiles con cido ascrbico por riesgo de acidosis, rabdomilisis
y mioglobinuria.
Puede aumentarse la diuresis a 7 - 10 ml/Kg/hora con la administracin de 20 - 30 ml/Kg/hora de SSN
ms furosemida o manitol.
Dilisis peritoneal y hemodilisis: es poco efectiva en remover drogas, y la hemodilisis es til para
aciclovir, paracetamol, cido valproico, aluminio, barbitricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol,
carbamazepina y muchas otras.
Irrigacin total intestinal: Mediante solucin de colon (polietilenglicol y electrolitos) va oral se
aumenta la eliminacin de algunos txicos a nivel intestinal (litio, hierro y otras substancias que no son
bien adsorbidas por el carbn activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en nios 500 ml/hora
hasta que el fluido rectal este claro.
El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente mtodo de depuracin intestinal.
c.
Antdotos.
Txico
Acetaminofn
Metanol, isopropanol
Benzodiacepinas
Monxido de carbono
Betabloqueadores
Antidepresivos
triciclicos
Narcticos
Organofosforados
Anilina y Nitritos
(metahemoglobinemia)
Plomo
Fenotiacinas
Txicos y sus antdotos especficos.

Antdoto
Dosis
N-Acetilcistena
140 mg/ Kg dosis primera dosis luego 70 mg/kg dosis cada 4
horas.
Etanol
7,5-10 ml/kg IV en una hora, luego 1 ml/Kg/hora en solucin
al 10 %
Flumazenil
0.01 mg/kg
Oxgeno
02 al 100%
Glucagon
0.05 mg/Kg/ bolo IV, luego infusin 0.05/Kg/h mx., 0,5mg/h
Bicarbonato
de 1 2 mg/Kg /dosis IV cada 4 - 6 horas
sodio
Naloxone
0,1 - 0.2 mg/kg IV dosis
Atropina
0.05 mg/kg / dosis IV
Pralidoxima
25-50 mg/kg IV
Azul de metileno 1-2 mg/kg IV en 10 minutos puede repetirse mximo 7 mg
1%
/Kg total
2
Ca disdico EDTA
750 -1500 mg/m SC
Difenhidramina
1.25 mg/kg IM, IV, oral
3.11 Manejo especfico de medicamentos y productos:

a) Intoxicacin por acetaminofn.
Definicin:ingestin de una sola dosis de acetaminofn mayor de 150 mg/kg o en varias dosis
repartidas en veinticuatro horas por varios das, usualmente mayor de 90 mg/Kg/da.
19
Manifestaciones clnicas:
Estadio I o inicial 0 - 24 horas.
Estadio II o asintomtico: 24 - 48
horas.
Estadio III o heptico: 3 - 4 das
Estadio IV o final: 5 - 14 das
Irritacin GI: Anorexia, nuseas, vmitos, epigastrialgia,

palidez, sudoracin y malestar
general.
Sensibilidad y dolor en el cuadrante superior derecho, elevacin de
bilirrubinas, tiempo de protrombina, enzimas hepticas y oliguria.
Insuficiencia heptica.
Recuperacin de la funcin heptica o fallo heptico completo.
Exmenes de laboratorio y gabinete:transaminasas y bilirrubinas, tiempo y valor de protrombina,

tiempo parcial de tromboplastina; niveles sricos de acetaminofn.
Niveles sricos de acetaminofn.
Nivel srico
Interpretacin
Rango teraputico
5-20 g/ml.
Posible toxicidad
150-199 g/ml.
Probable toxicidad.
200-299 g/ml.
Toxicidad
Mayor de 300 g/ml.
Diagnstico.
Historia de ingesta, examen fsico y niveles sricos de acetaminofn tomados desde las cuatro horas
posterior a la ingesta.
Criterios de hospitalizacin:
- Historia compatible con una ingesta de acetaminofn a una dosis mayor de 150 mg/Kg.
- Intento suicida.
Tratamiento hospitalario.
Lavado gstrico dentro de la hora post ingesta.
Carbn activado 1 g/ kg cada cuatro horas ms un catrtico.
N-acetilcistena 140 mg/kg dosis inicial, luego 70 mg/kg, cada cuatro horas. Hasta completar
dieciocho dosis, por va oral o sonda nasogstrica. Tambin puede usarse por va intravenosa
con el esquema siguiente: 140 mg/kg dosis inicial, luego 40 mg/kg, cada cuatro horas. Hasta
completar dieciocho dosis preferentemente en las primeras veinticuatro horas de ingesta.
b) Intoxicacin con anticolinrgicos
Definicin: ingestin excesiva de sustancias con propiedades anticolinrgicas.
Midriasis, piel roja y caliente, hipertermia, taquicardia
Sequedad de las mucosas, hipertensin hipotensin
Disrritmias, QT prolongado, ampliacin del QRS, bloqueo cardaco.
Letrgica, coma, convulsiones. sacudidas mioclnicas, coreoatetosis.
Exmenes de laboratorio y gabinete: hemograma, electrolitos, glicemia, gases arteriales, segn
condicin clnica, electrocardiograma.
Criterios de hospitalizacin:letargia o signos de toxicidad (taquicardia, confusin y sedacin), coma,
arritmias o convulsiones, intento suicida.
.
Tratamiento hospitalario.
Verificar permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y estado circulatorio.
El monitoreo cardaco continuo es esencial de acuerdo al caso.
20
Lavado gstrico efectivo aun varias horas posterior a la ingesta del toxico, seguido de carbn
activado y catrtico cada cuatro a seis horas, no se debe usar si hay leo paraltico.
Control de hipertermia por medios fsicos.
Diazepam 0.3 mg/Kg/dosis I.V midazolan 0.1-0.2 mg/k/dosis IV 0.2 mg /Kg / dosis
intramuscular ante el aparecimiento de convulsin o agitacin.
En las disrritmias y la taquicardia de complejos anchos, usar bicarbonato 1 - 2 mEq/kg./dosis
intravenoso.
c) Intoxicacin con barbitricos.
Definicin: Ingesta excesiva de barbitricos en forma accidental, intencional o iatrognica.
Manifestaciones clnicas: Letargia, nistagmos, ataxia, disartria, en intoxicaciones severas
hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria, miosis y coma.
Niveles sricos de barbitricos
Nivel srico
Interpretacin
20-40 g/ml.
Nivel teraputico
60-80 g/ml.
Coma
150 200 g /ml
Hipotensin severa
Exmenes de laboratorio y gabinete:
Segn el caso: gases arteriales, oximetra de pulso, electrlitos sricos, radiografia de trax, nitrogeno
ureico y creatinina, monitoreo del pH urinario.
Criterios de hospitalizacin: Historia de ingesta excesiva de barbitricos, alteraciones graves o
intento de suicidio.
Tratamiento:
Verificar: Permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio.
Monitoreo de signos vitales.
Tratar el coma, hipotermia e hipotensin.
Lavado gstrico puede ser efectivo aun seis horas despus de la ingesta.
Carbn activado y catrtico.
Aumentar la eliminacin: Alcalinizar la orina a un pH de 7.5 a 8.
Hemoperfusin o dilisis peritoneal est indicado en casos graves.
d) Intoxicacin o ingesta de custicos.
Definicin.
Ingestin o contacto drmico con agentes qumicos corrosivos cidos lcalis.
Manifestaciones clnicas.
Contacto con ojos, piel y mucosas del tubo digestivo, causa dolor inmediato y formacin de ampollas
en el sitio de contacto.
En los ojos se presenta enrojecimiento y lagrimeo, quemadura severa y ceguera.
Por ingesta: dolor, disfagia, sialorrea, dolor de garganta, trax o abdomen, puede haber dao
esofgico sin haber dao oral, perforacin gstrica o esofgica, hematemesis y choque.
Diagnstico: Se basa en la historia de ingestin o contacto y hallazgos en el examen fsico.
21
Exmenes de laboratorio y de gabinete: Los siguientes exmenes se realizaran segn la severidad

del cuadro y nivel resolutivo del establecimiento de salud: hemograma, radiografa de trax,
esofagograma, test de guayaco.
Criterios de hospitalizacin: Historia de ingestin de lcali, babeo, vmito o estridor, historia o
ingestin de cido con quemadura orofarngea y dolor abdominal, ingestin de cido de batera con
signos de perforacin o sntomas de dao intestinal, visualizacin de la batera en el esfago e intento
suicida.
Tratamiento hospitalario:
Evitar emesis, carbn activado y lavado gstrico.
Lquidos parenterales.
Vigilar estado respiratorio y circulatorio.
Endoscopa temprana.
Evaluacin por otorrinolaringlogo.
Esteroides en casos graves para evitar fibrosis secundaria.
Cuando hay dao ocular, irrigacin con agua estril por quince a veinte minutos.
Interconsulta con oftalmologa.
e) Intoxicacin con organofosforado o inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Definicin: Es la ingestin, inhalacin o absorcin a travs de la piel de pesticidas del tipo
organofosforado como: malathion, parathion, metasystox, nemacur, tamaron, asuntol, folimat, folidol.
Efectos muscarnicos: vmito, diarrea, broncorrea, broncoespasmo, sialorrea, diaforesis,
bradicardia e hipotensin.
Efectos nicotnicos: fasciculaciones, tremor, parlisis de los msculos respiratorios,
hipertensin, taquicardia, debilidad muscular.
Efectos del SNC: agitacin, convulsiones y coma.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Hemograma, electrlitos sricos, radiografa de trax, gases
arteriales.
Criterios de hospitalizacin: Presencia de cualquier signo colinrgico, intento suicida.
Tratamiento:
Lavado riguroso de todo el cuerpo, remover ropa y calzado.
Emesis y/o lavado gstrico.
Atropina 0.05 mg/Kg/dosis IV cada cinco minutos, repetir tan frecuente como sea necesario
hasta que desaparezcan las fasciculaciones y broncorrea.
Las dosis subsecuentes de atropina a 0.02 mg/Kg/dosis deben ser administradas a intervalos
de dos a seis horas y mantenidas de doce a veinticuatro horas segn la evolucin clnica.
Si hay cianosis se debe establecer primero una ventilacin adecuada, pues la atropina en
pacientes cianticos puede desencadenar fibrilacin ventricular.
Si el paciente persiste con sntomas recurrentes a pesar del tratamiento adecuado, se debe
pensar en una intoxicacin intramuscular.
22
f) Intoxicacin por carbamato.

Definicin:Ingestin, inhalacin de pesticida carbamato: Baygn, Curater, Lannate,
Manifestaciones clnicas: Igual que organofosforado.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Igual que organofosforado.
Criterio de hospitalizacin: Igual que organofosforado.
Tratamiento: Similar que organofosforado.
g) Intoxicacin con Paraquatdiquat.
Definicin: Exposicin a herbicidas bipiridilos por contacto drmico o ingestin. Productos
comerciales: gramoxone, reglone, herbaxole, gramurone.
Primera fase: Edema y ulceracin de mucosa oral, faringe, esfago, estmago, intestino y piel.
Segunda fase: Dao hepatocelular, pancretico, renal, miocrdico, del sistema nervioso
central, fiebre e ictericia y diarrea sanguinolenta.
Tercera fase: Dao pulmonar evidente desde el segundo al dcimo cuarto da.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Estudio toxicolgico y otros de acuerdo al cuadro clnico.
Criterios de hospitalizacin: Similar a organofosforado.
Tratamiento.
Descontaminacin drmica: de ojos y piel con solucin salina normal abundante.
Si el paraquat ha sido ingerido, administrar en menores de doce aos de edad dos gramos de
tierra de Fuller al 30%; en mayores de doce aos de edad 100 150 gramos.
No administrar oxgeno en concentraciones altas.
Carbn activado: 1 gr/Kg/dosis en una concentracin al 20% va oral o por sonda nasogstrica.
Mantener la hidratacin con soluciones cristaloides para acelerar la excrecin del txico,
aumentar en un 5 a un 10% los lquidos totales a partir de los requerimientos segn Hollyday Segar.
La hemoperfusin debe considerarse en casos graves.
h) Intoxicacin por insecticidas clorinados:
Definicin:Intoxicacin por exposicin a pesticidas organoclorados a travs de la piel, ingestin o
inhalacin.
Productos comerciales: aldrin, DDT, gamexan, endrin, mirex, lindane.
Manifestaciones clnicas: Nuseas, vmito, cefalea, incoordinacin, tremor, confusin, convulsin,
coma, depresin respiratoria, arritmias, dao heptico, dao renal.
Exmenes de gabinete: Examen toxicolgico y otros segn evolucin clnica.
Criterios de hospitalizacin: Todo paciente con signos de intoxicacin debe ser hospitalizado.
Tratamiento:
23
Tratamiento de soporte y dirigido a los signos y sntomas especficos.

Descontaminacin drmica.
Descontaminacin gastrointestinal: lavado gstrico en ingestin reciente y con grandes
cantidades de lquido.
Carbn activado.
Tratar convulsiones con diazepam y fenobarbital y monitoreo electroencefalogrfico.
i)
Intoxicaciones por hidrocarburos.
Definicin: Ingestin, inhalacin aspiracin de sustancias derivadas del petrleo.

Causas:
Hidrocarburos aromticos y alifticos: Kerosene, gasolina, solventes, thinner, benceno, tolueno.
Hidrocarburos halogenados: Tetracloruro de carbono, cloroformo, fren.
Hidrocarburos aromticos y alifticos daan el sistema nervioso central.
Hidrocarburos halogenados causan dao heptico, renal, cardaco y pulmonar.
Exmenes de laboratorio y gabinete:
Hemograma, gases arteriales
Radiografa de trax: de seis a doce horas post exposicin.
EKG
Nitrgeno ureico y creatinina.
Otros exmenes de acuerdo a las manifestaciones clnicas.
Solamente se deben ingresan los pacientes sintomticos, los pacientes asintomticos deben ser
observados por seis horas y evaluar radiografa de trax de acuerdo a sintomatologa.
Tratamiento hospitalario:
Oxgeno.
La descontaminacin gstrica est contraindicada.
Antibiticos: Si hay sospecha clnica de infeccin.
j)
Intoxicacin con fenotiacinas.
Definicin:
Intoxicacin con fenotiacinas o butirofenonas y drogas relacionadas como metoclopramida.
Intoxicacin leve: sedacin, sintomatologa de anticolinrgicos.
Intoxicacin severa: coma, convulsiones, prolongacin QT, hipotermia, efectos distnicos
extrapiramidales, en ocasiones se presenta sndrome neurolgico maligno.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Vigilar arritmias cardiacas por electrocardiograma.
24
Tratamiento:
Verificar: permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio.
Monitoreo signos vitales y electrocardiograma por lo menos seis horas.
Tratar el coma, convulsiones y la hipertermia.
Carbn activado.
Reacciones distnicas: Difenhidramina: 1.25 mg/Kg IV cada seis horas.
Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. En prolongacin del QT.
k) Intoxicacin con digitlicos.
Definicin: Ingesta excesiva de digitlicos, puede ser aguda o crnica. La intoxicacin aguda ocurre
en nios previamente sanos que ingieren el medicamento por primera vez en dosis grandes.
La intoxicacin crnica se presenta usualmente en pacientes con enfermedades cardacas
preexistentes o enfermedades renales, en tratamiento digitlico.
Manifestaciones clnicas: Sintomatologa gastrointestinal, alteraciones cardiacas manifestadas por
trastornos del ritmo son las ms importantes.
Exmenes d e laboratorio: Hemograma, nitrgeno ureico y creatinina; electrolitos, calcio y magnesio;
electrocardiograma y radiografa de trax.
Tratamiento.
Verificar: permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado circulatorio.
Descontaminacin gastrointestinal: Dilisis peritoneal.
En bradicardia y bloqueos AV: Atropina 0.02 mg/Kg/dosis intravenosa.
En arritmias ventriculares: lidocana o fenitona.
Lidocana: 1 - 2 mg/Kg/dosis intravenosa en bolo. Se puede repetir una a tres veces cada cinco
a diez minutos, seguido de infusin 20-50 g/Kg/minuto.
Fenitona: 15 - 20 mg/Kg IV lento sin exceder de 1 mg/Kg/minuto, diluida en SSN dilucin: 10
miligramos por mililitro de SSN.
Tratar hiperkalemia si es mayor 5.5 mEq/l.
Precaucin: No usar calcio, ya que puede empeorar la arritmia ventricular.
3.12. Flujograma
25
ALGORITMO DE MANEJO DE INTOXICACIONES EN NIOS

Intoxicacin es la afeccin clnica por penetracin de sustancias
qumicas exgenas en el cuerpo exposicin a ellas
SI
HEMODINAMICA
MENTE ESTABLE
INDENTIFICACION
DE SUSTANCIA
TOXICA
NO
TIENE
SINTOMAS?
NO
HEMODINAMICA
MENTE ESTABLE
NO
ESTABILIZAR
ABC
SI
SI
DESCONTAMINACIN,
LAVADO GSTRICO* Y
TOMA DE MUESTRA
IDENTIFIQUE
SI
ANTIDOTO
DISPONIBLE
SI
AMERITA
ANTIDOTO?
SI
NO
NO
REFERIR A HOSPITAL DE
REFERENCIA:
Medidas de sosten.
Soporte hidrco.
Administrar antidoto si lo
amerita.
NO
SEGUIMIENTO POR
GRUPO
DISPENSARIAL
COMUNITARIO,
CADA SEMANA #3
HEMODINAMICA
MENTE ESTABLE Y SIN
CRITERIOS DE
INGRESO
ECOS
ESPECIALIZADO,
1ER CONTROL
POST ALTA
TRATE DE A CUERDO AL TXICO
SI
SI
MEJORIA
CLNICA
NO
NO
CONTROL
EVOLUTIVO Y
SEGUIMIENTO
PERSISTEN
SINTOMAS A PESAR
DE TRATAMIENTO
O NECESITA
VENT. MEC.
SI
REFERENCIA Y
MONITOREO EN
3ER NIVEL
SIN
SECUELAS
CLASIFICAR
AL ALTA
CON PATOLGIA
SUBYACENTE
26
4. Epilepsia y estatus epilptico.

4.1 Generalidades.
La epilepsia es una de las condiciones neurolgicas crnicas ms comn de la niez. El 70% de las
personas que desarrollan epilepsia lo hacen en las primeras dos dcadas de la vida. El 40% de los
pacientes que presentan status epilptico son nios menores de dos aos y en un 75% de los casos
el estatus epilptico es la primera convulsin del paciente.
4.2 Definiciones:
Primera crisis epilptica o crisis epilptica aislada o nica: es la primera manifestacin paroxstica
de naturaleza epilptica, es decir, aquella cuya sintomatologa clnica tiene como origen una alteracin
paroxstica de la actividad neuronal.
Epilepsia: sndrome neurolgico crnico que cursa con crisis epilpticas recurrentes. Estas ltimas
son manifestaciones clnicas que resultan de una descarga excesiva y anormal de un grupo de
neuronas en el cerebro. Las convulsiones epilpticas a su vez se catalogan como focales o
generalizadas.
Focales (previamente parciales): surgen en un locus especfico en una parte de la corteza cerebral
con caractersticas clnicas identificables ya sea subjetivas u observables. Puede o no haber prdida
del estado de conciencia.
Generalizadas: involucran reas grandes del cerebro, usualmente ambos hemisferios y estn
asociadas a prdida temprana del estado de conciencia.
Sndromes epilpticos: un conjunto de signos y sntomas que definen una condicin epilptica nica,
basados en criterios electroclnicos, descripcin de la convulsin y manifestaciones
electroencefalogrficas.
Estatus epilptico:es una convulsin prolongada (o breves convulsiones recurrentes) con duracin
superior a treinta minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento. Debe entenderse como
una complicacin de las afecciones por descarga neuronal.
4.3 Etiologa.
Causas etiolgicas de epilepsia.

Infecciosa
Neurolgica/desarrollo
Metablica
Traumtica/vascular
Toxicolgica
Convulsin febril, meningitis, encefalitis, absceso cerebral,

neurocisticercosis.
Lesin del nacimiento, encefalopata hipxico-isqumica, sndromes
neurocutneos, disfuncin valvular, anomalas congnitas, enfermedades
cerebrales degenerativas.
Hipoglicemia, hipoxia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipercarbia,
errores innatos del metabolismo, deficiencia de piridoxina
Maltrato infantil, traumatismo craneano, hemorragia intracraneana,
contusin cerebral, accidente cerebrovascular.
Alcohol, anfetaminas, antihistamnicos, anticolinrgicos, cocana,
monxido de carbono, isoniacida, plomo, litio, lindano, hipoglicemiantes,
organofosforados,
fenotiacinas,
salicilatos,
simpaticomimticos,
antidepresivos tricclicos, teofilina, anestsicos tpicos, idioptica,
obsttrica (eclampsia), oncolgica.
Fuente: Blumstein, Michelle; Friedman, Marla. Childhood Seizures.Emergency Clinics of Nort America, Vol.25,
Issue 4, 2007.
27
4.4 Clasificacin.
Clasificacin de la epilepsia
Convulsiones autolimitadas
Convulsiones continuas
Convulsiones
Convulsiones focales
Estatus epilptico
Estatus epilptico
generalizadas
generalizado
focal
1. Sensoriales
Tnico- clnica
Estatus epilptico
Epilepsia parcial
Clnica
Con sntomas
tnico clnico
continua de
Ausencias Tpicas
sensoriales elementales generalizado.
Kojevnikov
Ausencias Atpicas
Con sntomas
Estatus epilptico
Aura continua
Ausencias
sensoriales
clnico.
Estatus epilptico
Mioclnicas
experimentales
Estatus epilptico de
lmbico (estatus
2. Motoras focales
Tnicas
ausencia
psicomotor)
Espasmos
Con signos clnicos
Estatus epilptico
Estatus
Mioclnicos
motores elementales
tnico
hemiconvulsivo con
Mioclonas masivas
Convulsiones tnicas
Estatus epilptico
hemiparesia
mioclnico.
Mioclonas de los
motoras asimtricas
prpados
Con automatismos
Mioclonas atnicas
tpicos del lbulo
Mioclonos negativos
temporal
Atnicas
Con automatismos
Convulsiones reflejas
hiperkinticos
en sndromes
Con mioclonos focales
epilpticos
negativos.
Convulsiones de la
Con convulsiones
neocorteza posterior
motoras inhibitorias.
Convulsiones
Convulsiones
neocorticales del lbulo gelsticas,
temporal
hemiclnicas,
secundariamente
generalizadas, de reflejo
en sndromes
epilpticos focales.
Fuente: Traducida de ILAE classification of Epilepsies, 1997.

Factores precipitantes:
Suspensin del medicamento
anticonvulsivo
Falta de apego al tratamiento
Interacciones medicamentosas
Fiebre, infecciones
Toxinas
Traumas
Evento cerebro vascular
Cambios hormonales
Alteraciones electrolticas
Estrs emocional
Enfermedades degenerativasprogresivas
Falta de sueo
Arritmias cardacas
Hidrocefalia
28
Manifestaciones clnicas segn tipo de crisis

Tipo de
convulsin
Sntomas
premonitorios
Caractersticas de
comportamiento
Duracin
Sntomas
postictales
Hallazgos ictales
EEG
Crisis de
ausencia
Ninguno
Mirada fija,
automatismos
Menor de
10 segn
dos
ninguno
Convulsin
parcial
compleja
Aura variable;
si hay marcha
sensorial,
breve en un
perodo de 10
30 segundos
Aura variable
Mirada fija
automatismos,
postura conservada
30180
segn
dos
Comn; amnesia,
afasia, tendencia al
sueo, incontinencia
Ondas de
espigas
Generalizadas
3-Hz
Actividad focal
rtmica
Secuencia de postura
tnica de miembros
por diez segundos,
luego movimientos
clnicos.
1
3
minutos
Invariable;
frecuentemente
amnesia, sueo,
incontinencia,
mordedura de la
lengua
Convulsin
tnico-clnico
generalizada
Espigas
repetitivas (fase
tnica) ondas
de espigas (fase
clnica)
4.6 Diagnstico diferencial:

Eventos no epilpticos del diagnstico diferencial.
Trastornos con alteracin
conciencia
Trastornos
paroxsticos
movimiento
Trastornos del sueo
Desordenes psicolgicos
de
la
Espasmo del sollozo, apnea/sncope, disritmias cardacas, migraa
del
Tics,
ataques
de
sacudidas,
mioclonos
benignos,
pseudoconvulsiones, espasmo mutans, distona aguda.
Terrores nocturnos, sonambulismo, narcolepsia.
Dficit de atencin con hiperactividad, hiperventilacin, histeria,
ataque de pnico, reflujo gastroesofgico
Fuente: Blumstein, Michelle; Friedman, Marla. Childhood Seizures. Emergency Clinics of North America, Vol 25, Issue 4, 2007
4.7 Diagnstico: el diagnstico debe basarse en los datos de la historia clnica y los hallazgos del
examen fsico. El diagnstico final y nomenclatura del tipo de epilepsia lo realizar el neurlogo
pediatra.
4.8 Apoyo diagnstico: de acuerdo a la presentacin clnica deben evaluarse la indicacin de los
siguientes estudios:
Pruebas de laboratorio:
Hematologa: biometra hemtica completa.
Electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, creatinina, pruebas de funcin heptica.
Qumica urinaria.
Puncin lumbar: citoqumico, cultivo.
Examen general de orina buscando mioglobinuria.
Estudios de gabinete.
EKG: para descartar arritmias y sncope cardaco.
EEG: deber ser indicado posterior a una minuciosa evaluacin clnica por un neurlogo. Este
permite: identificar caractersticas de una epilepsia focal o generalizada, diagnstico
sindrmico, decisin de estudios posteriores, decidir el manejo teraputico y determinar
pronstico.
TAC cerebral.
RMN: especialmente til en menores de dos aos, convulsiones de inicio focal, y en los
pacientes que persisten con convulsiones a pesar del uso adecuado de medicamentos
anticonvulsivantes.
4.9 Tratamiento.
29
En los pacientes estables, posterior a su primer evento convulsivo:

Idealmente no debera iniciarse un antiepilptico antes de tomar un EEG ya que estos pueden
enmascarar un diagnstico sindrmico.
Debe realizarse una RMN electiva de acuerdo a disponibilidad.
Si se sospecha trauma, colocar collar cervical e indicar TAC de urgencia.
Estatus epilptico refractario: se debe considerar este diagnstico de cuarenta y cinco a sesenta
minutos despus de no ceder las crisis. El tratamiento del estatus epilptico refractario debe realizarse
en una unidad de cuidados intensivos peditricos. Se debe colocar monitoreo EEG, lneas centrales,
monitor de presin arterial y el soporte ventilatorio debe de estar disponible.
Medicamentos: midazolam: 0.15 mg/ Kg/ dosis en bolus1 - 2 mcg/kg/minuto con incrementos cada
quince minutos hasta dosis mxima de 24 mcg/kg/minuto hasta ceder crisis o llevar a patrn de EEG
de brote supresin.
Frmaco
Lidocana
Valproato
Propofol
Otros medicamentos en estatus refractario.

Dosis de inicio
Dosis de infusin
2 mg/kg/ bolus
6 mg/kg/h Infusin continua intravenosa
15 mg/kg/dosis
0.5-1 mg/kg/h Infusin continua intravenosa
8 mg/kg/dosis
1-2 mg/kg/h Infusin continua intravenosa
Conducta teraputica segn el tiempo de duracin de la crisis.

Abordaje
0 - 5 minutos
5 -10 minutos
10 - 15 minutos
15 - 45 minutos
45 - 60 minutos
Acciones segn la
cronologa y evolucin
de una crisis convulsiva.
Evaluar permeabilidad
de la va area,
asegurar la ventilacin
adecuada, valorar
estado hemodinmico
(ABC)
Establecer
acceso
intravenoso
Impregnar con el
anticonvulsivante
siguiente.
Sedacin y relajacin
Exploracin rpida
Administrar
primera dosis de
benzodiazepina
En lo que se
alcanzan niveles
teraputicos en
SNC, se pueden
repetir dosis de
benzodiazepinas
e iniciar
impregnacin
con barbitricos.
Interrogatorio (tercera
persona)
Medicamento
ideal
segn su
efecto
Inicio de
accin
rpida
Amplio
espectro
Administracin fcil
Rpida
distribucin
a SNC
Bajo poten
cial de
efectos
adversos
Toma de
exmenes.
Diazepam 0.20.5 mg/kg/dosis

(mx 5-10mgs)
Condiciones
respiratorias lbiles
Valorar estudio de
imagen
DFH
No est indicado
ningn
anticonvulsivante
hasta que sobre pase
los 5 minutos de
duracin
Resultados de
laboratorio
15-20
mg/kg/dosis
(Cumplirlo a
velocidad de
1mg/kg/min)
Midazolam 0.050.1 mg/kg/dosis

(Se debe evitar
utilizar en
neonatos).
No cede:
Se pueden
repetir en 5
minutos
En lo que
alcanzan niveles
en SNC stos se
pueden repetir
dosis de
benzodiazepinas
Fenobarbital
Repetir dosis de DFH,

FNB a llevar a
30-40 mg/kg/dosis.
Valproato de sodio,
10mg/kg/dosis en
infusin a
3-5 mg/kg/min
Pentobarbital: 5-8
mg/kg/dosis en bolo
3-5 mg/kg/hr infusin
No cede:
Tiopental: 30 mg.kg.
dosis bolo
5mg/kg/hora en
infusin
20 mg/kg/dosis
(Cumplirlo a
velocidad de 12mg/kg/min)
30
4.10 Complicaciones.
Estatus epilptico:crisis nica que dure ms de treinta minutos o varias crisis en este tiempo sin
recuperacin del estado de alerta
Hipoxemia, acidemia
Alteraciones de glicemia: hiperglicemia al inicio, hipoglicemia en episodios prolongados.
Alteraciones de la presin arterial: hipertensin al inicio, si persiste la convulsin, puede llegar a
hipotensin.
Aumento de la presin intracraneana.
Hiperkalemia como resultado de rabdomilisis.
Mioglobinuria con fallo renal subsecuente.
Leucocitosis.
Trauma de lengua, labios y carrillos.
Trauma craneano.
Neumona aspirativa.
Primer nivel de atencin: evaluar permeabilidad de la va area, asegurar la ventilacin adecuada,
valorar estado hemodinmico (ABC), referir a nivel inmediato superior si lo amerita segn criterios de
ingreso.
Segundo y tercer nivel de atencin: en estos niveles se realizar el manejo definitivo de acuerdo a
la gravedad, complicacin, patologa subyacente y factores de riesgo de cada caso.
Tercer nivel: estatus epilptico refractario, manejo de UCI peditrica.
Al alta, el paciente regresar al primer nivel para su seguimiento.
Criterio de referencia a neurlogo pediatra (ambulatorio): los pacientes con una primera crisis
convulsiva que no amerite ingreso, deben ser evaluados por un neurlogo para verificar si es
necesario el uso de anticonvulsivantes. Cuando ya se encuentre establecido el diagnstico y
confirmada la epilepsia, se indicar el anticonvulsivante apropiado.
Criterios de ingreso a hospital de segundo nivel:
Edad menor de un ao.
Puntaje de la escala de Glasgow menor de quince puntos, evaluado una hora posterior a la
finalizacin de la convulsin.
Signo de Kernig positivo y rigidez de cuello.
Dificultad respiratoria.
Riesgo social.
Convulsin complicada (mayor de quince minutos de duracin), focal o recurrente.
Criterios de ingreso a hospital de tercer nivel:
Aumento de la presin intracraneana manifestado por papiledema y/o fontanela abombada.
Depresin respiratoria o necesidad de ventilacin asistida.
Estado epilptico refractario.
Deteccin de complicaciones.
Criterios de alta.
Resolucin clnica de los episodios convulsivos, paciente con niveles sricos de anticonvulsivantes en
rangos teraputicos, resolucin del proceso infeccioso que amerit el ingreso y desencaden la
convulsin.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn
dipensarizacin.
31

Para prevenir las convulsiones recurrentes o el estatus epilptico se deben cumplir las siguientes
recomendaciones:
Asistir a sus controles puntualmente.
Evitar situaciones que desencadenan episodios convulsivos: desvelo, suspensin de
medicamentos, luces fuertes, ruidos estridentes.
Si se han presentado convulsiones recurrentes bajo ninguna condicin se deben suspender
los anticonvulsivantes.
Educacin a los padres para lograr un estricto cumplimiento del tratamiento y asistir a
controles con especialista.
4.13. Flujograma
32
ALGORITMO DEL MANEJO DEL ESTADO CONVULSIVO EN NIOS

STATUS EPILEPTICO:
convulsin que dure ms de 30 min o que NO recupere el estado de conciencia
TABLA DE DOSIS MXIMA DE MEDICAMENTOS Y VELOCIDAD DE
INFUSIN
ABC, obtener acceso IV, tomar muestras de

electrolitos, niveles de txicos. Considerar
administracin de glucosa, segn estado clnico
ECO COMUNITARIO O ESP., cumplir 1 dosis
de benzodiacepina segn disponibilidad y va
disponible y referir a segundo nivel
REFERIR A 2DO. NIVEL

PARA ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
CEDE CRISIS
DESPUS DE 5
MINUTOS
SI
NO
CEDE CRISIS
DESPUS DE 5
MINUTOS
SI
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS,
MONITOREO, EEG,
TAC O RNM Y TRATAR
CAUSA
DESENCADENANTE
SI
CEDE CRISIS
DESPUS DE 10
MINUTOS
Fenobarbital 20 mg/kg IV a 2 mg/kg/min
REFERIR A
TERCER NIVEL
Resolucin clnica de
episodios convulsivos,
niveles, teraputicos de
anticonvulsivantes,
resolucin del proceso
que desencadeno la crisis
NO
COLOCAR
TUBO
OROTRAQUEAL
Fenitona 20 mg/kg IV a 1 mg/kg/min

NO
DEPRESIN
RESPIRATORIA
ALTA
SECUELAS O
PATOLOGIA
SOBREAGREGADA
NO
SI
CEDE CRISIS
DESPUS DE 5
MINUTOS
NO
SI
SI
Repetir dosis de Fenitoina o administrar

Valproato de Sodio IV 10 mg/kg/dosis en
infusin de 3 a 5 mg/kg/min
CONSIDERAR INTUBACIN
OROTRAQUEAL
NO
MANEJO DE UCI: ESTATUS

EPILEPTICO REFRACTARIO
MANEJO EN 3ER NIVEL CON
INFUSION DE MIDAZOLAM O
TIOPENTAL Y SOPORTE
VENTILATORIO
Segunda dosis de
benzodiacepinas
CONTROL Y
SEGUIMIENTO EN ECO
ESPECIALIZADO
SI
CONTROL Y SEGUMIENTO SEGN

GRUPO DISPENSARIAL
CONTROL Y SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE SUBESPECIALIDAD
Page 1
33
5. Cetoacidosis diabtica.
5.1 Generalidades.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin de la diabetes mellitus que pone en riesgo la
vida. Puede ocurrir en todos los tipos de diabetes aguda, es ms frecuente en pacientes con
diabetes tipo 1, en cualquiera de sus variedades o como resultado de la falta de cumplimiento del
tratamiento.
5.2 Definicin.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es un dficit severo de insulina que se caracteriza por:
Hiperglicemia (>200 mg/dL [11mmol/L])
Cetonemia (>5mmol/lt), cetonuria
Acidosis metablica (pH srico <7.3, bicarbonato <5 mEq/L [15 mmol/L]).
5.3 Epidemiologia.
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en nios con diabetes mellitus tipo 1 (DM T1). La
mortalidad es predominantemente relacionada con edema cerebral. El edema cerebral ocurre en
un 0.3% al 1% de los episodios, cuando la DM inicia con CAD. Otras causas son sepsis,
neumona, arritmias o hematomas del SNC entre otros.
Hay una gran variacin geogrfica, con tasas inversamente proporcionales a la incidencia regional
de DM T1. Del 15 al 70% de pacientes con DM T1 inicia su aparicin como CAD. La CAD es ms
comn en nios menores de cinco aos y en aquellos que sus familias carecen de acceso a
servicios mdicos por razones sociales o econmicas.
5.4 Medidas preventivas y educacin para la salud.
Evitar omitir las dosis de insulina, ya sea de forma inadvertida o deliberada, ya que es la
causa ms comn de cetoacidosis diabtica.
Nunca suspender la dosis de insulina regular. Se puede suspender la insulina NPH o los
anlogos de sta.
La causa ms comn de CAD en pacientes que usan bomba es la falla en tomar dosis extra
de insulina con aguja o jeringa cuando hay hiperglucemia, hipercetonemia o cetonuria.
Los padres deben controlar la glicemia y cuerpos cetnicos en orina cada dos a cuatro horas
cuando los nios tienen enfermedades concomitantes.
Los padres y los pacientes deben aprender a reconocer y tratar una CAD que inicia, con
insulina rpida o de corta accin y con lquidos orales.
5.5 Etiologa.
Es el resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina circulante con los efectos
combinados del aumento de hormonas contra reguladoras: catecolaminas, glucagn, cortisol y
hormona del crecimiento.
Deshidratacin, respiracin rpida y profunda, (respiracin de Kussmaul); nuseas, vmitos y
dolor abdominal que simula un abdomen agudo; obnubilacin progresiva y prdida de la
conciencia, aumento del conteo de leucocitos con viraje a la izquierda, elevacin no especifica de
la amilasa srica, fiebre en presencia de infeccin.
Estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH), tambin conocido por coma hiperosmolar
cetnico, es ms frecuente en jvenes con DM T2, raro en DM T1.
no
Los criterios de EHH son: glicemia mayor de 33.3 mmol/L (600 mg/dL); pH arterial mayor de 7.30;
bicarbonato srico mayor de 15 mmol/L, cetonuria leve, cetonemia ausente o leve; osmolalidad
srica mayor de320 mOsm/kg; estupor o coma; edema cerebral grave.
5.7 Complicaciones.
Son bsicamente complicaciones del tratamiento:rehidratacin inadecuada, hipoglicemia,
hipokalemia, acidosis hiperclormica, edema cerebral.
34

Evaluacin bioqumica:
Hemograma completo: (una leucocitosis se puede deber al estrs de la CAD y no a una infeccin),
glicemia central; electrolitos: Na, K, Ca, P, Mg, gases arteriales, nitrgeno urico, creatinina,
osmolaridad plasmtica; urianlisis: buscar presencia de cetonas y glucosuria, confirmar la
existencia de cetoacidosis para medir la respuesta al tratamiento, obtener muestras para cultivo
de: sangre, orina y garganta para descartar evidencia de infeccin, si el valor de potasio srico no
es reportado, se debe indicar un EKG para tener una lnea de partida del estado del potasio.
Clculos adicionales que son tiles:
Anin gap = Na (Cl + HCO3): normal:12 2 (mmol/L)
En pacientes con CAD el anin gap (brecha aninica) es tipicamente:20 30 mmol/L;
Un anin gap mayor de 35 mmol/L sugiere una acidosis lctica concomitante.
Correccin de sodio= Na real + 2([glicemia 5.6]/5.6) (mmol/L)
Osmolaridad efectiva= (mOsm/kg) 2x(Na + K) + glucosa (mmol/L)
Cada mosmol de glucosa equivale a 180 mg /L= 18 mg/dL
Agregar osmolaridad si glicemia no es expresada en mOsm
El manejo exitoso de la CAD y del EHH requiere de un monitoreo meticuloso, cada hora, de la
respuesta clnica y bioqumica del paciente al tratamiento, por lo que los ajustes se harn de
manera dinmica segn lo indique los datos clnicos y de laboratorio.
Abdomen agudo, neumona, sepsis y neuroinfeccin.
5.10 Tratamiento.
El manejo se debe realizar en una unidad que cuente con:
Personal mdico y de enfermera entrenado en monitoreo y manejo de CAD.
Acceso a laboratorio que pueda proveer mediciones frecuentes.
Primer nivel de atencin:
Ante la presencia de las manifestaciones clnicas, se debe sospechar el diagnstico para luego
corroborar mediante glucmetro y tira rpida para anlisis de orina.
Si existen los recursos y la experticia para realizarlo, se deben administrar lquidos intravenosos,
oxgeno suplementario y referir al segundo nivel.
Segundo nivel de atencin:
Corroborar el estado metablico en la unidad de emergencia, con la obtencin de muestras de
sangre y orina, cateterizar venas perifricas, administrar de lquidos, si existe disponibilidad, se
debe realizar gasometra, qumica sangunea, administracin de insulina segn se detalla adelante
y establecer contacto con el tercer nivel para el manejo en la unidad correspondiente, para
monitoreo, control del estado metablico y prevencin de complicaciones.
Medidas de soporte.
Asegurar la va area y si hay deterioro en el estado de conciencia, vaciar el estmago
con succin nasogstrica continua, para prevenir la broncoaspiracin.
Catter endovenoso perifrico es conveniente para obtener muestras repetitivas de sangre
Catter arterial puede ser necesario en algunos pacientes crticos manejados en UCI.
Monitoreo cardaco continuo para la evaluacin de las ondas T, para evidenciar hipo o
hiperkalemia.
Aporte de oxgeno en pacientes con deterioro circulatorio o choque.
Antibiticos en pacientes febriles previa obtencin de muestras para cultivo.
2
Hidratacin a una tasa menor de 4 litros/m /veinticuatro horas, para evitar coma
hiperosmolar o edema cerebral.
Monitorizar.
Balance hdrico estricto: cateterismo vesical en nios inconscientes o incapaces de avisar
para orinar.
35
Monitoreo de signos vitales cada hora.

Evaluacin del estado neurolgico, escala de Glasgow, signos de alarma para edema
cerebral: cefalea, disminucin inapropiada de la FC; vmitos recurrentes, cambios en el
estado neurolgico (intranquilidad, irritabilidad, somnolencia, incontinencia). Signos
neurolgicos especficos: parlisis de los pares craneales, respuesta pupilar anormal.
Oximetra de pulso: disminucin de la saturacin de oxigeno
Dosis de insulina administrada.
Glicemia central y comparar con glicemia capilar.
Pruebas de laboratorio.
Si el laboratorio no puede brindar resultados precisos y a tiempo, unas tiras reactivas con medicin
de glucosa y cetonas se pueden utilizar, mientras llegan los resultados del laboratorio.
Objetivos de la terapia: Corregir la deshidratacin, la acidosis y revertir la cetosis, restablecer los
niveles de glucosa en sangre cerca de lo normal, evitar las complicaciones del tratamiento,
identificar y tratar la causa precipitante.
Lquidos y sodio:
Los pacientes con CAD tienen un dficit en el volumen del lquido extracelular (LEC) en un rango
del 510%. El choque con compromiso hemodinmico en nios con CAD es raro.
Los objetivos del reemplazo de lquidos y electrolitos son: Restauracin del volumen
circulante, restauracin del sodio y del LEC y el dficit de agua del lquido intracelular, mejorar la
filtracin glomerular asegurando el aclaramiento de glucosa y cetonas de la sangre, reduccin de
riesgo de edema cerebral.
Recomendaciones:
Los lquidos intravenosos u orales que se administraron antes de la evaluacin deben ser
tomados en cuenta para el clculo de dficit y reposicin.
En pacientes que estn seriamente depletados de volumen pero sin llegar al choque, se
debe comenzar inmediatamente la reanimacin hdrica con SSN para restablecer la
circulacin perifrica.
En escasos pacientes con CAD que presentan choque, se debe reponer el volumen
circulante con SSN o lactato de Ringer en bolus de 20ml/kg tan rpido como sea posible y
se reevaluar despus de cada bolus.
No se debe sobrepasar de 4 litros/m 2/veinticuatro horas, para prevenir el edema cerebral.
Usar cristaloides no coloides. No hay datos que apoyen el uso de coloides en la CAD.
Insulina:
La CAD es causada por una disminucin en la insulina circulante ms el aumento de hormonas
contrareguladoras. La rehidratacin por si sola provoca una disminucin en la glicemia, pero la
insulinoterapia es esencial para normalizar la glicemia y suprimir la lipolisis y la cetognesis.
Es necesaria la administracin de dosis bajas de insulina endovenosa.
Iniciar infusin de insulina de una a dos horas despus del inicio de la reanimacin hdrica,
por ejemplo: despus de haber recibido la primera carga.
Corregir la deficiencia de insulina:
o Dosis: 0.1 unidades/kg/hora (diluir 50 unidades de insulina regular en 50 ml de
SSN, as:
o Unidad = 1 ml.
o Ruta de administracin: IV.
o Administrar un bolus es innecesario, puede aumentar el riesgo de edema cerebral
y no debe usarse para iniciar la terapia.
La dosis de insulina debe mantenerse a 0.1 unidades/Kg/hora hasta que resuelva la CAD
(pH mayor de 7.30, bicarbonato mayor de 15 mmol/L o el cierre de la brecha aninica), lo
cual se tarda ms que la normalizacin de la glicemia.
Si los pacientes muestran sensibilidad a la insulina, la dosis puede disminuirse a 0.05
unidades/kg/hora o menos.
36
Para prevenir la cada excesiva de la concentracin de azcar en sangre y la subsecuente

hipoglicemia, se debe agregar glucosa al 5% a los lquidos endovenosos (ej. Dw 5% en
salino 0.45%), cuando la glucosa ha cado (250300 mg/dL), o antes si la taza de cada se
precipita.
Si la glucosa en sangre cae muy rpido (ms de 5 mmol/L/h o 90 mg/dl/h) despus de la
carga inicial de lquidos, se debe iniciar dextrosa aun antes de que la glucosa disminuya a
17 mmol/L o 300 mg/dl
Si los parmetros de la CAD (pH, brecha aninica) no mejoran, reevalu al paciente,
revise la dosis de insulina y considere otras causas de falta de respuesta a la insulina:
infeccin, error en la dilucin o aplicacin de la insulina.
Cuando no es posible la administracin continua de insulina endovenosa, la
administracin SC o IM cada hora o cada dos horas de un anlogo de insulina de accin
corta o rpida, es segura y puede ser tan efectiva como la infusin endovenosa, pero no
debe usarse en pacientes con mala perfusin perifrica.
Dosis inicial de insulina SC: 0.3 unidades/kg, luego una hora despus 0.1 unidades/kg,
0.15 - 0.2 unidades/kg cada dos horas.
Si la glicemia cae a menos de 14 mmol/L (250 mg/dL) antes de que la CAD haya resuelto
(pH aun <7.30), se debe agregar dextrosa al 5% y continuar con la insulina como se ha
explicado.
Se debe procurar mantener la glicemia en 11 mmol/L (200 mg/dL) hasta resolver la CAD.
5.11 Criterios de referencia.
Primer nivel de atencin.
Ecos familiar o especializado: corroborar la sospecha diagnstica con medicin a travs de tiras
reactivas, iniciar la reanimacin hdrica y referir a los nios con cuadro clnico sugestivo al
segundo o tercer nivel de atencin.
Nios con CAD severa (larga duracin de los sntomas, compromiso circulatorio o disminucin del
nivel de conciencia) o aquellos con alto riesgo de edema cerebral (menor de cinco aos de edad,
acidosis severa, pCO2 baja, nitrgeno ureico alto) deben ser considerados para un tratamiento
inmediato en una UCI peditrica.
Informar a los padres que deben consultar urgentemente ante la persistencia de vmitos,
cetonuria, hiperglicemia, respiracin profunda y dificultosa, dolor abdominal intenso, cefalea
intensa, alteracin del sensorio y ante cualquiera de esos sntomas se debe referir al tercer nivel
de atencin.
5.12 Criterios de ingreso:
Todo paciente con cuadro clnico y evidencia por tira reactivas de hiperglicemia y cetonuria con
valores ya descritos.
5.13 Criterios de alta.
Cuando la cetoacidosis ha resuelto, se reduce progresivamente el aporte de los lquidos
endovenosos, se traslapa a insulina subcutnea e ingesta oral. Estos criterios incluyen:
normalizacin del sensorio, signos vitales normales, tolerancia a la va oral, acidosis resuelta con
un pH normal y un valor de bicarbonato mayor 18 mEq/L, brecha aninica normal.
dipensarizacin.
5.14.
Flujograma
37
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS EN NIOS

Tuesday, August 16, 2011
HISTORIA CLINICA:
Poliuria, Polidipsia, Perdida de peso
Dolor abdominal, Fatiga, Vmitos,
Confusin
Signos Clnicos
Evaluar deshidratacin
Respiracin rpida, profunda,
(Respiracin de Kussmaul)
Olor a cetonas
Letargo/somnolencia vmitos
ECOS FAMILIAR O ESPECIALIZADO

Toma de pruebas rpidas
(Tiras para orina y glicemia)
Cetonuria
Hiperglicemia
Referir a Hospital de 2do o 3er Nivel
De ser posible: Gases arteriales, urea,
electrolitos
Acidemia
Deshidratacin>5%,
no choque
Acidotico, vomitando
PRESENTA
CHOQUE
SI
LEV:
cambiar a una solucin
al medio con Dw5%, y
reevaluar glicemia
NO
Liquidos IV:
Requerimientos hidricos
Correccion en 48 hr con
SSN
EKG para ondas T
anormales
KCl a 40 mEq/lt
Hidratacin con
lquidos orales
Iniciar insulina SC
Choque:
Disminucion de
pulsos perifericos
y estado de
conciencia
NO
SI
SI
SI
Glicemia
de 300 mg/dl o cae
>90 mg/dl/hr
Mejora
Glicemia
SI
Mejora
acidosis
SI
NO
Resucitacin
Va area + SNG
Respiracin (O2 al 100%)
Circulacin (SSN 10-20 ml/kg/hr en 1-2 hr)
Repetir hasta recuperar volemia.
Observaciones Criticas:
Glicemia c/hora
Balance hdrico
Estado neurolgico c/hr
Electrolitos 2 hr. Despues de LEV
EKG por cambios en onda T
NO
Mejora
Glicemia
Re-evaluar:
Calculo de LEV
Dosis e infusin de insulina
Necesidad de resucitacion
adicional
Considerar sepsis
NO
ALTA
NO
SI
Infusin continua
con insulina
0.1 unidad/kg/hr
Mejora
acidosis
NO
SEGUIMIENTO EN ECOS
FAMILIAR O
ESPECIALIZADO SEGN
GRUPO DISPENSARIAL
PRESENTA
EDEMA
CEREBRAL
NO
NO
SI
CONSULTA
EXTERNA DE
ESPECIALIDAD
SEGN RED
SI
SECUELA
O PATOLOGIA
AGREGADA
AJUSTE DE
RESUSITACIN HIDRICA,
CONCENTRACIN DE
SODIO, DW, E INSULINA
Deterioro neurolgico:
cefalea
bradicardia, irritabilidad,
deterioro del estado de
conciencia,
incontinencia, signos
neurolgicos
especficos
HOSPITAL DE 3er. NIVEL (UCIP):

Dar manitol al 0.5-1
LEV restringidos a 1/3
Imgenes cerebrales
I/C con endocrinologo
Page 1
38
6. Mordedura por ofidio.

(Mordedura por reptiles no venenosos (CIE 10 W59) Envenenamiento por serpientes (CIE 10 T63)
6.1 Generalidades. Las serpientes son reptiles (clase: reptilia suborden: ophidia).
La mordedura suele ser accidental, siendo los nios los ms gravemente afectados. Es la intoxicacin
ms frecuente por veneno de animales terrestres, siendo la familia Viperidae la causante del 90% de
los casos en Latinoamrica.
6.2 Definicin. Mordedura por serpientes en cualquier regin del cuerpo.
6.3 Epidemiologa.
Segn datos del MINSAL, para el ao 2005 se notificaron 250 mordeduras de serpientes, en 2007 se
registraron 170 casos. Los departamentos que registran la mayora de casos en 2007 son Santa Ana,
San Salvador, La Unin y Chalatenango. Los grupos de edad ms afectados son 10 a 19 aos y el de
40 a 49 aos, dichos accidentes se presentaron con mayor frecuencia entre mayo y septiembre
(poca lluviosa) con un repunte en diciembre, probablemente relacionado con las cortas de caf y
caa de azcar.
6.4 Etiologa.
Mordedura por cualquier tipo de culebra o serpiente.
6.5 Clasificacin.
De las cinco familias de serpientes venenosas existentes, El Salvador cuenta con dos representantes:
Viperidae (culebra cascabel, cantil o castellana, tamags, tamags negro y timbo) y elapidae (vbora
de coral y serpiente marina).
La sintomatologa depende de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno, que a su vez depende de
la especie de serpiente.
Locales: Presencia de una o dos heridas punzantes o marcas de dientes, Dolor intenso y edema en
sitio de la herida.
El cuadro clnico de la intoxicacin por veneno de ofidio es reflejo de la accin de ste sobre diferentes
sistemas:
Proteolticos y coagulantes (Viperidae)
Hemolticos y neurotxicos (Elapidae)
Neurotxico (Elapidae: coral, Hidrophilae: serpiente marina)
Sistmicas.
Manifestaciones
clnicas
Locales
Sistmicas
Neuromusculares
Familia Viperidae
Dolor severo, edema, sangrado
local, equimosis, bulas, necrosis.
Nauseas, vmitos, hipotensin,
sudoracin, fiebre, oliguria,
sangrado sistmico
No tienen, excepto cuando se
complican con sndrome
compartimental.
Familia Elapidae
Coral
Serpiente marina
Dolor leve, parestesias locales.
Salivacin
Disartria, diplopa, oftalmopleja, ptosis

palpebral, parlisis respiratoria,
fasciculaciones, disnea, dificultad de deglucin
Fuente: Modificado de: Chavez F. et.al. Aspectos Bsicos Sobre las serpientes en Costa Rica, UCR. 3ra Ed 1997,
p 42-56
39
6.7. Exmenes de laboratorio.

Hemograma completo y plaquetas
EGO
Nitrgeno ureico-creatinina.
TP-TPT /INR
Electrolitos sricos.
Transaminasas.
La toma de otros exmenes depender del estado clnico del paciente:
En caso de sangrado, se deber agregar: tiempo de sangrado, fibringeno, productos de
degradacin del fibringeno, grupo sanguneo y factor RH.
En caso de falla renal se agregar: sodio, potasio, calcio srico y urinarios, creatincinasa total, gases
arteriales.
Cultivo bacteriolgico (en caso de infeccin local persistente a pesar del antibitico iniciado
empricamente).
Electrocardiograma (en caso de arritmias).
Mordedura por otro tipo de reptiles.
6.9 Tratamiento: Farmacolgico y medidas generales.
Medidas generales.
Tranquilizar al paciente.
Inmovilizar miembro afectado y restringir actividad fsica.
Posicionarlo en decbito dorsal.
Remover anillos, relojes, pulseras del miembro mordido.
Lavar la mordida con abundante agua y jabn sin irritar la piel.
Soporte respiratorio/hemodinmico y monitoreo de signos vitales.
Inmunoprofilaxia tetnica.
Antibitico: Penicilina, Amoxicilina-clavulnico o cefalosporina de tercera generacin. En caso de
alergia puede administrarse un aminoglicsido.
Acciones que no deben realizarse: aplicar torniquetes, succionar la herida, ni prolongarla para
favorecer el sangrado, aplicar hielo o descargas elctricas, dar alcohol, caf o cualquier bebida
estimulante al paciente mordido, aplicar antdotos en la lesin, ni colocar el miembro afectado en
elevacin.
Tratamiento especfico:
Suero antiofdico polivalente es eficaz en los accidentes causados por todas las serpientes venenosas
centroamericanas, excepto las corales y serpiente marina.
Es ms efectivo en las primeras cuatro o seis horas; posterior a la mordedura, despus de veinticuatro
horas su valor es cuestionable.
Antes de administrarlo debe realizarse prueba cutnea de hipersensibilidad o alergia:
Diluir el suero antiofdico en SSN a una relacin de 1:10.
Usar una solucin de 1:100 si el paciente tiene antecedentes alrgicos o atpicos.
Inyectar 0.1 ml va intradrmica en la parte externa del antebrazo.
Si la persona es alrgica habr eritema y prurito en los siguientes veinte minutos.
Algunos pacientes pueden presentar anafilaxia an con esta dosis de prueba.
40
Dosis en caso de mordedura por crotlidos:

Sntomas
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Hallazgos
Tratamiento
Marca de colmillos. No signos o sntomas locales o sistmicos

Marca de colmillos, con leve edema local progresivo. No sntomas
sistmicos.
Mltiples mordeduras, marca de colmillos con edema rpidamente
progresivo fuera del sitio de la mordida.
Sabor metlico, parestesias. Alteraciones en hallazgos de
laboratorio.
Todo lo anterior adems de hemorragia subcutnea, reaccin
sistmica severa con fasciculaciones musculares, hipotensin,
oliguria, datos de laboratorio muy alterados.
No tratamiento.
5 Viales de suero
polivalente
10 viales de suero
polivalente
15 viales de suero
polivalente
Dosis en caso de mordedura de coral o serpiente marina, administrar el antiveneno especfico de 3-5
viales.
Sntomas
Hallazgos
Tratamiento
Grado 0
Ausencia de envenenamiento
No se presentan signos ni sntomas

neurotxicos de ningn tipo a las doce veinticuatro horas de exposicin.
Se caracteriza por dolor local y parestesias, sin
que se observen signos de neurotoxicidad a las
doce -veinticuatro horas de exposicin.
No tratamiento
Grado II
Envenenamiento moderado
Adems del dolor local y parestesias, estos

envenenamientos se caracterizan por signos y
sntomas de neurotoxicidad.
De 3 a 5 viales
Grado III
Envenenamiento severo
Hay parlisis de los msculos respiratorios
5 viales
Grado I
Envenenamiento leve
3 viales
Fuente: Modificado de: Rojas, G., Gutierrez, J:M:, Aymerich, R El envenenamiento ofdico en Centroamrica: fisiopatologa y
tratamiento ,Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica,2001.
Modo de administracin.
En adultos se diluye el suero antiofdico en 500 ml de SSN o dextrosa al 5% y en nios en 200 ml para
evitar sobrecarga. Es importante que se inicie a diez gotas por minuto los primeros quince minutos. Si
no hay reaccin, el resto se pasar en sesenta minutos.
Si la dosis del suero fue adecuada para contrarrestar el grado de envenenamiento, en
aproximadamente diez horas los signos y sntomas estarn controlados. Pero si los signos y sntomas
continan o no hay cambios favorables en las pruebas de coagulacin, se debe colocar una dosis
adicional de cinco o diez frascos de suero, dependiendo de la severidad de los signos que persisten.
El paciente debe de mantenerse en observacin y con lquidos endovenosos durante cuarenta y ocho
horas ms, pues en algunos casos es posible observar que los signos y sntomas reaparecen al cabo
de doce a veinticuatro horas despus que el cuadro del envenenamiento pareca controlado. Esto
debido a la compresin de los tejidos por el edema, se acumula veneno que se libera tardamente en
cuyo caso se deben administrar cinco frascos adicionales del suero polivalente.
En caso de choque anafilctico: suspender inmediatamente la administracin del suero antiofdico y
administrar:
Adrenalina 1:1000 Dosis: 0.01 -0.03 mg/kg/dosis por va IM o SC y repetir cada quince minutos
en caso necesario.
Clorfeniramina: 0.35 mg/kg/da IV o
Difenhidramina: 1.25mg/Kg/dosis
Hidrocortisona: Carga: 4 - 8 mg/kg/dosis IV; luego 8 mg/kg/da. Dosis mxima: 250 mg da
ometilprednisolona: 2 mg/kg #1 IV y luego 2mg/kg/da dividido en cuatro dosis.
41
Tratarlo con solucin isotnicas (Hartman o SSN) 20 ml/kg en bolus las veces que sean necesarias.
Si hay broncoespasmo, se debe tratar con nebulizaciones continuas con salbutamol continuas hasta
revertirlo. Una vez controlada la reaccin se reinicia la infusin del suero bajo monitoreo en UCI.
La administracin de suero antiofdico puede desencadenar enfermedad del suero, la cual se
manifiesta de cinco a veinte das despus de la sueroterapia.
Infeccin de la herida, sndrome compartimental, hemorragia, rabdomilisis, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal, sepsis, anafilaxia al tratamiento.
Todo paciente mordido por ofidio debe ser referido al segundo nivel de atencin, aunque est
asintomtico.
Criterios de referencia a tercer nivel:
Pacientes con alergia al suero antiofdico.
Trastornos hemorrgicos moderados-severos con compromiso hemodinmico.
Necesidad de ventilacin mecnica.
Falta de capacidad instalada en recursos humanos, equipo e insumos, para atender a un
paciente con envenenamiento severo o disponibilidad de suero antiofdico.
Evaluacin cuarenta y ocho horas despus del control de los signos y sntomas. Control ambulatorio
de veinte a treinta das despus de administrado el suero antiofdico.
dipensarizacin.
Mantener limpias las reas verdes de los alrededores de las casas, predios baldos u otros sitios
propicios para la proliferacin de serpientes. Utilizar calzado apropiado que pueda resistir una
mordedura de ofidios: botas altas de cuero o hule. Protegerse las manos con guantes de cuero para
manipular hojas secas, leas y frutos tanto del suelo como de los rboles. No introducir directamente
las manos o los pies en huecos de rboles, cuevas, madrigueras de animales y otros sitios que
puedan servir de refugio a las serpientes. Al levantar rocas y troncos, utilizar algn instrumento largo
para removerlos. Tener cuidado al manipular pilas o acmulos de cualquier material de uso comn ya
que ofrecen albergue a las serpientes y a sus presas. Limpiar regularmente graneros, bodegas, silos o
lugares que se utilicen para almacenar alimentos, ya que son ideales para roedores, principal alimento
de las serpientes venenosas. Cerrar los agujeros de los muros, del piso y espacios debajo de las
puertas. Evitar la deforestacin y la quema indiscriminada de todos los ecosistemas, ya que esto
podra favorecer el desplazamiento de los ofidios hacia las viviendas. Evitar la manipulacin de
serpientes. Recordar que no son domesticables.
Recordar que el reflejo de la mordida en una serpiente recientemente muerta o decapitada
permanece intacto por lo menos durante una hora, por lo que es potencialmente peligroso, existiendo
el riesgo al manipularlas de inyectar su veneno.
6.14 Flujograma.
42
ALGORITMO PARA MANEJO DE MORDEDURA POR OFIDIO

Saturday, June 11, 2011
Mordedura por
Ofidio
No aplicar
medicamentos tpicos,
no torniquete, ni hielo,
retirar prendas
ajustadas, no prolongar
la herida, no intentar
succionar el veneno, ni
realizar sangra.
ECO COMUNITARIO O ESPECIALIZADO:

Tranquilizar al paciente y a padres, reposo
en decbito dorsal y canalizar vena
perifrica, identificar de ser posible el ofidio, y
referencia a hospital

Reposo con el miembro mordido
mas bajo que el resto del cuerpo
Lavar con agua, jabn y desinfectante
Aplicar antitetanica (si esquema de
vacunacin incompleto)
Acetaminofen 10-15 mg/kg/dosis
Evaluar presencia de al
menos uno: Dolor intenso y
edema en sitio de la herida.
Nauseas, vmitos,
hipotensin, sudoracin,
fiebre, oliguria, sangrado
sistmico; sabor metlico,
parestesias, parlisis
Seguimiento en ECOS
comunitarios y
Grupo dispensarial
PRESENTA
SINTOMAS
NO
SI
SI
Ingreso por 48hrs.

Medidas generales y
exmenes (TP Y TPT,
hemograma, EGO)
TRATAR: Realizar prueba

Dolor local moderado o
cutanea de hipersensibilidad* y
fuerte y parestesias,
Administrar 3 viales de suero
puede observarse signos
CLASIFICAR
anticoral.
de neurotoxicidad a las
SEGN SINTOMAS
12 -24 horas de
Observacin por 48hrs
exposicin.
NEUROTOXICO
Reversin de
Sintomas
CLASIFICAR
GRAVEDAD
Predominio de
Manifestaciones Neurotxicas:
parestesias, parlisis,
convulsiones: Considerar
mordedura por elapidae (coral
y marina)
SEVERA
Referencia a
ECOS
Especializado en
48 horas
NO
LEVE
HOSPITAL
DE
3ER NIVEL
CONSULTA
AMBULATORIA DE
SUBESPECIALIDAD
SECUELA
Manejo en UCI y Administrar 5 viales de

suero anticoral, soporte hemodinmico
Considerar Ventilacin Mecnica,
SECUELAS
AL
ALTA
SIN PATOLOGIA
SUBYACENTE
SEGUIMIENTO SEGN
GRUPO DISPENSARIAL
Evolucin
satisfactoria
Asintomtico
por 48 hrs
CLASIFICAR SEGN
GRAVEDAD
SI
MODERADA
Referencia al
tercer nivel
CON PATOLOGIA
SUBYACENTE O
Edema local, necrosis, Hemorragias,

edemas: Considerar mordedura por
viperidae (cascabel y otras)
SEVERA
SI
Afeccin de los msculos
respiratorios, Transporte
Estable
SI
NO
LOCALES
O HEMATOLOGICOS
DE LEVE A MODERADA
SI
Asintomtico
HOSPITAL DE 2DO. NIVEL

TRATAR: ABC y
Marca de
Soporte
colmillos, con
hemodinmico
leve edema local
Administrar suero
progresivo. No antiofdico polivalente:
sntomas
5 Viales, vigilar sx.
sistmicos.
anafilaxia
Reversin de
Sintomas
SI
Mltiples
mordeduras, edema
rpidamente
progresivo fuera del
sitio de la mordida.
Sabor metlico,
parestesias.
Alteraciones en
hallazgos de
laboratorio.
NO
TRATAR: ABC y
Soporte
hemodinmico
Administrar suero
antiofdico
polivalente: 10
Viales, vigilar sx.
anafilaxia
TRATAR: ABC y
Reaccin sistmica severa con Soporte hemodinmico

fasciculaciones musculares,
Administrar suero
hipotensin, oliguria, datos antiofdico polivalente:
de laboratorio muy alterados. 15 Viales, vigilar sx.
NO
Reversin de
Sintomas
SI
NO
Reversin de
Sintomas
anafilaxia
Page 1
43
7. Crisis asmtica (CIE-10 J.46)

7.1 Generalidades.
La crisis asmtica es un episodio de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria. La
informacin brindada por la historia clnica y el examen fsico nos permite clasificar la enfermedad en
grado leve, moderado o severo y de acuerdo con ste, hacer el abordaje respectivo, considerando
siempre revertir rpidamente la obstruccin de la va area, corregir la hipoxemia, restaurar la funcin
pulmonar y establecer un plan de manejo a largo plazo. El asma se ha ligado de forma constante a
locus que contienen genes proinflamatorios y proalrgicos.
7.2 Definicin.
Se considera como una crisis asmtica a un episodio agudo o subagudo de empeoramiento
progresivo de la sintomatologa asmtica (dificultad respiratoria, tos, sibilancias y opresin en el pecho
o alguna combinacin de estos sntomas).
7.3 Epidemiologa.
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios y afecta alrededor de 5 al 10% de la
poblacin infantil. Segn el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)
en Latinoamrica entre el 4,1 y el 32,1% de los nios tienen asma. La prevalencia y la mortalidad
por la enfermedad continan aumentando. Ms del 50% de los nios asmticos tienen antecedentes
familiares de la enfermedad. Predomina en el sexo masculino, sin embargo en la edad escolar y la
adolescencia se presenta predominantemente en el sexo femenino. La morbilidad y la mortalidad se
asocian a un subdiagnstico y a tratamiento inadecuado. La crisis asmtica es ms frecuente en
aquellos pacientes que tienen un mal control farmacolgico y ambiental.
Educacin para la salud:
1. El familiar debe ser informado que el paciente puede estar asintomtico y tener algn grado
de obstruccin bronquial que puede empeorar de un momento a otro.
2. No deben existir en el hogar: animales, insectos, gases, vapores, combustin, aerosoles,
humos, humedad, plumas, pinturas y evitar el uso de repelentes.
3. Procurar un ambiente libre de polvo.
4. Realizar lavado frecuente de ropa de cama y cortinas.
5. No exponerse a cambios bruscos de temperatura.
6. Evitar el uso de peluches dentro del dormitorio.
7. Evitar contacto con el humo de cigarro.
8. No cocinar con lea dentro de la habitacin.
9. Limpieza frecuente del ventilador.
10. Realizar cambios frecuentes de los mosquiteros.
11. Los padres o cuidadores del paciente deben contar con planes escritos sobre como actuar
durante los episodios de crisis.
7.5 Etiologa.
Factores precipitantes:
Aunque no se ha determinado la causa del asma infantil, los estudios actuales sealan a una
combinacin de exposiciones ambientales y vulnerabilidades biolgicas y gnicas como alrgenos,
contaminantes, infecciones, stress, factores inmunitarios y pulmonares propios del husped.
7.6 Manifestaciones clnicas y diagnstico.
Tos seca, sibilancias espiratorias, limitacin al flujo de aire, alteracin de las pruebas de funcin
pulmonar.
44
Gravedad de las crisis del asma.

Manifestaciones
Leve
Moderada
Grave
Disnea
Caminando.
Puede estar
acostado.
En reposo.
Lactante: dificultad
para alimentarse.
Sentado hacia
adelante.
Habla en:
Estado de
conciencia:
Frecuencia
respiratoria:(ver
tabla frecuencia
respiratoria)
Msculos accesorios
y retracciones
supraclaviculares:
Sibilancias.
Oraciones.
Puede estar
agitado.
Aumentada.
Hablando.
Lactante: llanto
dbil y corto,
dificultad para
alimentarse.
Prefiere estar
sentado.
Frases.
Generalmente
agitado.
Aumentada.
Usualmente No
Usualmente.
Usualmente.
Movimiento toracoabdominal paradjico.
Moderadas al
final de la
espiracin.
Menor de 100 por
minuto.
Graves.
Usualmente graves.
Ausencia de
sibilancias.
100 a 120 por

minuto.
Mayor de 120 por

minuto.
Bradicardia.
Ausente <10 mm
Hg
Puede estar
presente de 10 a
20 mm Hg.
>60 mm Hg
Presente de 20 a 40
mm Hg.
Ausente, sugiere
fatiga muscular.
<45 mm Hg a
nivel del mar
>45 mm Hg a nivel del

mar. Posible falla
respiratoria.
<60%
Frecuencia cardaca
por minuto.(ver
tabla)
Pulso paradjico
PaO2 aire ambiente.
PaCO2
Flujo espiratorio pico

despus del
broncodilatador, en
mayor de 5 aos.
%SaO2
Normal (prueba
usualmente no
necesaria).
<45 mm Hg a
nivel del mar
>80 %
60 a 80%
Palabras.
Generalmente agitado.
Falla
respiratoria
inminente.
Somnoliento o
confuso.
Aumentada,
<60 mm Hg posible
cianosis.
>95% a nivel del

91 a 95% a nivel
<90% a nivel del mar.
mar.
del mar.
Fuente: Modificada de Global strategy for asthma management and prevention, GINA 2006.
Rangos de frecuencia respiratoria normales

Edad
Frecuencia respiratoria
Lactante
30 a 60
De 1 a 4 aos
24 a 40
Preescolar
22 a 34
En edad escolar
18 a 30
Adolescentes
12 a 16
Fuente: American Heart Association. PALS. 2011.
45
Rangos de frecuencia cardiaca normales.

Frecuencia cardaca despierto
Edad
Recin nacido hasta 3 meses.
3 meses a 2 aos.
2 a 10 aos
10 aos
Frecuencia cardaca dormido
85 a 205
100 a 190
60 a 140
60 a 100
80 a 60
75 a 160
60 a 90
50 a 90
Fuente: American Heart Association. PALS. 2011.
7.7 Complicaciones.
Barotrauma (neumotrax, pneumomediastino), atelectasia, neumona, neumotrax a tensin y fallo
respiratorio inminente.
Indicaciones de soporte ventilatorio mecnico ante un fallo respiratorio inminente:
PaCO2> 55 mm Hg.
PaO2< 60 mm Hg (con FiO2> 60%).
Fatiga respiratoria.
Incremento del trabajo respiratorio o incremento de 5 mmHg PaCO2/hora.
Alteracin del estado de conciencia.
Hipoventilacin grave.
Inestabilidad hemodinmica.
Factores de riesgo para muerte por asma.
Antecedentes de exacerbaciones agudas que requirieron intubacin y asistencia respiratoria
mecnica.
Antecedentes de hospitalizacin o consulta de urgencia en el ao anterior.
Que se encuentre usando actualmente o haya suspendido recientemente el uso de corticoides por
va oral.
Pacientes que no usan rutinariamente corticoides inhalados.
Pacientes que estn dependiendo principalmente de agonistas B2 inhalados de accin rpida,
especialmente quienes usen ms de un frasco salbutamol por mes.
Enfermedades psiquitricas o serios problemas psicosociales, incluso el uso de sedantes.
Historia de incumplimiento del tratamiento del asma.
Fuente: Global Strategy for Asthma management and prevention. GINA 2006.

Las siguientes pruebas ayudan a confirmar el diagnstico de asma y determinar la gravedad de la
enfermedad:
La espirometra es til como medida objetiva de la limitacin del flujo de aire.
El flujo espiratorio mximo FEM.
Oximetra de pulso.
Gasometra, radiografa de trax.
Hemograma cuando se sospecha infeccin sobre agregada.
Edema agudo de pulmn (Insuficiencia cardaca congestiva), aspiracin de cuerpo extrao, neumona
viral, reflujo gastroesofgico, displasia broncopulmonar, tuberculosis, disfuncin de cuerdas vocales.
7.10 Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento de las crisis son:
1. Revertir con rapidez la obstruccin de la va area,
2. corregir clnicamente la hipoxemia,
3. restaurar la funcin pulmonar lo antes posible.
4. Establecer un plan de manejo a largo plazo para evitar nuevas crisis:
46
Medicamentos:
Oxigenoterapia.
Agonistas B2 inhalados de accin rpida.
Esteroides sistmicos.
Anticolinrgicos.
Otras terapias: Inhibidores de los leucotrienos, sulfato de magnesio, inhibidores de fosfodiesterasas,
anestsicos generales, ventilacin no invasiva.
Para valorar y tratar adecuadamente una crisis asmtica, sta se debe clasificar en base a sus
aspectos clnicos.
Si existe disponibilidad y factibilidad, se realizar una oximetra de pulso y una espirometra para
clasificar y posteriormente evaluar la evolucin de la crisis tras su tratamiento.
Medicamentos utilizados en el tratamiento del asma.
Frmaco
Oxgeno: por mascarilla o
cnula nasal.
Agonistas B2 de accin corta
inhalados: Salbutamol solucin
respirador (5mg/ml)
Corticosteroides sistmicos.
Prednisona.
Metilprednisolona.
Prednisolona.
Mecanismo
posologa.
de
accin
Broncodilatador:
Nebulizador: 0.15 mg/Kg (mnimo
2.5 mg 1 gota por cada 2 kilos
de peso) hasta cada 20 min.
durante 3 dosis, luego
0.5mg/kg/h por nebulizaciones
continuas
Antiinflamatorio
0.5-1mg/kg cada 6 a 8 horas las
primeras cuarenta y ocho horas,
despus 1mg/Kg dos veces al
da( mximo 60 mg al da)
Precauciones y efectosadversos.
Monitorizar pulsioximetra para mantener
saturacin > 92%
Cuando se dan preparados concentrados
diluirlo con salino hasta 3 ml de volumen
nebulizado total. Dosis frecuentes o
continuas puede causar vasodilatacin
pulmonar, desequilibrio
Ventilacin/Perfusin, hipoxemia.
Si expuesto a varicela considerar
Inmunoglobulina como profilaxis pasiva.
En dosis diaria, la administracin a las
8:00 a.m. minimiza supresin suprarrenal.
Anticolinrgicos.
Bromuro ipratropio ( 0.75
mg/1ml)
Mucoltico/broncodilatador. Usar
7 gotas en menores de 5 aos;
en mayor de 5 aos 14 gotas.
No debe usarse como tratamiento de

primera lnea;aadido a tratamiento B2.
Simpaticomimtico inyectable.
Epinefrina- adrenalina 1 mg/1
ml( 1:1000 )
Broncodilatador.
SC oIM: 0.01 mg/Kg (dosis mx.
0.5 mg) puede repetirse tras 15
30 min.
Para circunstancias extremas como

fracaso respiratorio inminente
Sulfato de magnesio.
Broncodilatador.
Su efecto se produce mediante la
relajacin del msculo liso por
disminucin de la entrada del
calcio.Dosis es de 25 a 75 mg/Kg
I.V. (dosis mxima 2.5 g) en 20
minutos.Infundir como solucin al
10%.
Monitorizacin con infusin continua,

puede dar taquicardia, temblor,
palpitaciones, arritmias, hipertensin,
cefalea, nerviosismo.
Los efectos colaterales son relajacin, y
sedacin leve, prdida de los reflejos
osteotendinosos, depresin respiratoria e
hipotensin.
a) Crisis leves:
Utilizar beta adrenrgicos: aunque los beta adrenrgicos son administrados generalmente por
nebulizacin, resultados equivalentes de broncodilatacin, en menor tiempo, con menores efectos
adversos y menor tiempo de permanencia de los pacientes en las salas de emergencia pueden ser
logrados utilizando el inhalador de dosis medida y la cmara espaciadora.
47
Salbutamol: cuatro a ocho aplicaciones inhalatorias de aerosol con intervalo de un minuto entre cada
aplicacin, mediante cmara espaciadora cada veinte minutos por tres ciclos.
Evaluacin: el paciente se evaluar cada veinte minutos para seguir la siguiente aplicacin inhalatoria.
Conducta:
Respuesta favorable: cuando se cumple lo siguiente:
A.- Ha desaparecido la dificultad respiratoria
B.- Mejora sostenida durante sesenta minutos despus del ltimo tratamiento
C.- Examen fsico normal
D.-Medida de flujo pico > 80%
E.-Saturacin de oxgeno >95%
Observar una hora despus de la ltima aplicacin inhalatoria o nebulizacin.
Dar alta con broncodilatadores inhalados cada tres a cuatro horas.
b) Crisis moderadas:
Administrar oxgeno e indicar salbutamol de acuerdo al esquema anterior.
Niveles adecuados de oxgeno arterial pueden ser alcanzados al mantener una saturacin arterial de
oxigeno entre 91% y 94%, por lo tanto se debe utilizar oxgeno para nebulizar al evidenciar saturacin
menor a 91%.
El bromuro de ipratropio inhalado debe incluirse en el manejo de los nios con crisis moderadas o
severas. La dosis recomendada es de 0.5 mg. Junto con la segunda y tercera dosis de salbutamol.
Utilizar esteroides: Metilprednisolona intravenosa 1 a 2 mg/Kg dosis cada seis horas; al mejorar:
prednisona por va oral, iniciar con 1 mg/Kg dosis cada seis a doce horas por cuarenta y ocho horas,
luego a 1 a 2 mg/Kg al da (mximo 60 mg al da) por un total de cinco das. En ausencia de
prednisona o metilprednisolona podr utilizarse otro glucocorticoide a dosis equivalente.
No se han identificado ventajas con dosis mayores de esteroides utilizados en las crisis asmticas y
tampoco hay ventaja en la administracin intravenosa de esteroides sobre la administracin oral,
siempre y cuando la funcin gstrica no est alterada.
Medidas generales
Vigilar el estado de hidratacin, controlar fiebre e infeccin.
No indicar radiografa de trax de rutina solo si hay signos clnicos de afeccin parenquimatosa o si
no se documenta mejora.
Conducta:
Si se observa respuesta favorable:
Observar durante dos horas luego de la ltima nebulizacin.
Indicar alta con el siguiente tratamiento:
Salbutamol inhalado con cmara espaciadora cada tres a cuatro horas.
Prednisona 1 - 2 mg/Kg/ da por via oral (mximo 60 mg da) o su equivalente a
completar un total de cinco a siete das.
Instruir a la madre en la deteccin de signos de empeoramiento para acudir
inmediatamente.
Control estricto a las veinticuatro horas.
Ante respuesta no favorable: considerar como exacerbacin severa.
c) Crisis severa
Todo paciente con crisis severa debe ser ingresado.
Indicar oxgeno humidificado para mantener saturacin >95%
Administrar oxgeno e indicar salbutamol de acuerdo al esquema inicial, y agregar bromuro de
ipratropio 0.5 mg en el segundo y tercer ciclo de nebulizaciones.
Continuar esquema de nebulizaciones de salbutamol cada una a cuatro horas.
Corticoides intravenoso: Metilprednisolona 1 - 2 mg/Kg dosis cada seis a doce horas por cuarenta
y ocho horas, luego 1 a 2 mg/Kg una vez al da (60 mg mximo) por un total de cinco das.
48
Se puede considerar la administracin de adrenalina subcutnea o intramuscular si una crisis

severa no est respondiendo adecuadamente a la administracin de salbutamol inhalado.
Sin mejora: Referencia oportuna a hospital de tercer nivel de atencin. Gases arteriales por
puncin. Vigilar la aparicin de signos de paro cardiorrespiratorio inminente.
Respuesta favorable: Observar por cuarenta y ocho horas.
Continuar manejo con: Salbutamol inhalado cada cuatro a seis horas por diez a catorce das.
Indicar esteroides orales a completar cinco das (prednisona) o inhalados al alta. Citar para
seguimiento en veinticuatro horas. Indicar necesidad de tratamiento preventivo. Referencia a
consulta externa con especialista.
7.11 Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos:
Se debe recurrir a una modalidad teraputica como la unidad de cuidados intensivos peditricos, en
un paciente con crisis asmtica severa como ltimo recurso de manejo cuando los dems tratamientos
han fallado; y las indicaciones establecidas son:
PaCO2> 55 mm Hg.
PaO2< 60 mm Hg (FiO2 > 60%).
Fatiga respiratoria.
Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg de PaCO2 por hora.
Alteracin del estado de conciencia.
Hipoventilacin grave.
Inestabilidad hemodinmica.
7.12 Criterios para dar el alta del servicio de emergencias.
Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea.
1. No requiere de medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mnimo
entre cada administracin de broncodilatador mayor de cuatro horas.
2. La exploracin fsica es normal o casi normal.
3. El FEV1 o el PEF mayor de 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria de
menor del 25%.
4. Saturacin de O2 mayor de 90% o 92% a nivel del mar.
5. Cumplimiento del tratamiento por paciente y su familia.
7.13 Seguimiento posterior al alta.
Control con pediatra durante una semana despus del alta.
Considerar referencia al neumlogo y/o alerglogo en consulta externa.
7.14 Niveles de atencin.
En el primer nivel de atencin se deben tratar las crisis asmticas leves e iniciar tratamiento de las
moderadas y severas y proveer tratamiento con medicamentos B2 y O2 durante el traslado.
En el segundo nivel se deben tratar los pacientes con crisis moderadas y severas.
En el tercer nivel se deben tratar los pacientes con crisis severas y patologa sobreagregada.
7.15 Criterios de referencia y retorno.
Los pacientes con crisis asmtica que presenten FEV menor del 60%, oximetra de pulso menor del
90% al nivel del mar, alteracin del sensorio, falta de respuesta (aumento del 10% del valor basal)
adecuada en el FEV despus del tratamiento inhalatorio deben ser referidos al segundo nivel.
Los pacientes que requieran soporte ventilatorio o monitoreo en unidad de cuidados intensivos se
deben referir al tercer nivel de atencin.
Posterior al alta los pacientes en quienes se resolvi la crisis con el tratamiento convencional deben
ser referidos al primer nivel de atencin. El seguimiento y control debe ser complementario entre el
Ecos Familiar y Especializado, segn dipensarizacin.
A los pacientes con complicaciones o con patologas agregadas, se les debe dejar seguimiento en la
consulta externa en el segundo o tercer nivel.
7.16 Flujograma.
49
ALGORITMO DE CRISIS ASMTICA.

Crisis: Episodio agudo o subagudo de
empeoramiento progresivo de la dificultad
respiratoria : tos seca, sibilancia espiratorias,
disnea que se caracteriza por disminucin del
tiempo espiratorio.

TRATAMIENTO INICIAL: Salbutamol
IDM (100 mcg) con cmara
espaciadora o nebulizaciones cada 20
minutos por una hora (3 TERAPIAS),
medir pico flujo y SatO2
REPETIR EVALUACION 1 HORA

DESPUES:
Examen fisico, Saturacin O2 y pico
flujo (PEF)
CLASIFICAR
CRISIS
LEVE
Disnea leve que tolera
caminar
Habla en oraciones, el lactante con
llanto normal
Puede estar agitado.
Sibilancias moderadas al
final de la espiracin
Frecuencia cardaca menor
de 100 por minuto
Usualmente sin uso de
musculos accesorios de la
respiracin
Sat O2 > 95% en aire ambiente y
PEF >80%
Desaparicin
de sintomas
despus de 60
min del ltimo tx.
Examen fsico
normal
Sin dificultad
respiratoria
MODERADO
HOSPITAL DE 2DO. NIVEL
Disnea al hablar, lactante con
llanto dbil y cortado.
Prefiere estar sentado.
Habla en frases.
Sibilancias audibles.
Frecuencia cardaca hasta
120 por minuto.
Uso de musculatura accesoria y
tirajes intercostales.
TRATAR
Tratar con Salbutamol IDM (100 mcg)
ciclos de 4 a 8 aplicaciones con
intervalo de 1 minuto entre cada
aplicacin, mediante cmara
espaciadora, repetir c/20 minutos por
3 ciclos o aplicar nebulizaciones con
solucin de salbutamol 0.5% (0.150.25 mcg/kg) cada 20 minutos por 3
ciclos.
NO
SI
BUENA
RESPUESTA
ECO FAMILIAR O
ESPECIALIZADO
Se enva a casa
Continuar tratamiento con
agonistas B2 inhalado.
Glucocorticoides en asma
persistente y crnica
Educacin al paciente y
familia
Control en 48 horas
ALTA Y
SEGUIMIENTO
SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
SEVERA
ABC Y REFERIR
Sat O2 91 a 95% en aire

ambiente y PEF 60% - 80%
TRATAR:
Administrar O2 para nebulizar al
evidenciar saturacin < de 90%,
Agregar bromuro de ipatropium
0.5 mg junto a la 2 y 3 dosis de
salbutamol
Utilizar esteroides:
Metilprednisolona 1a 2 mg/Kg 1
dosis iv o im luego a 2 mg/Kg
da, u otro glucocorticoide que
disponga.
Medidas generales: controlar la
fiebre, hidratacin, si se
sospecha causa infecciosa tomar
Rx de trax.
HOSPITAL DE 3ER. NIVEL

Disnea en reposo, lactante con
dificultad para alimentarse,
permanece sentado.
Habla en palabras.
Sibilancias generalmente graves.
Frecuencia cardaca aumentada
mas de 120 por minuto.
Uso exagerado de los msculos
accesorios de la respiracin.
Sat O2 <90% en aire
ambiente y PEF < 60%
NO
TRATAR:
Administrar O2 para nebulizar al
evidenciar saturacin < de 90%,y
mantenerlo > de 94%
Agregar bromuro de ipatropium 0.5
mg junto a la 2 y 3 dosis de
salbutamol
Utilizar esteroides: Metilprednisolona
a 2 mg/Kg 1 dosis iv o im luego a 2
mg/Kg da , u otro glucocorticoide
que disponga por va .
Considerar uso de Sulfato de
Magnesio EN INMINENTE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA O
FEV < 25%: 25 a 75 mg/Kg dosis
diluido en infusin por 4 horas.
Monitoreo continuo de signos vitales.
SI
BUENA
RESPUESTA
BUENA
RESPUESTA
SI
SIN SECUELAS O PATOLOGIA SUBYACENTE
CONSULTA EXTERNA DE
SUBESPECIALIDAD
CLASIFICAR
AL ALTA
CON SECUELA
O PATOLOGIA SUBYACENTE
NO
Admitido a UCI:
Agonista B2 inhalado +
anti colinrgicos.
Considerar B2 IV,.
Oxigeno y soporte
ventilatorio
50
8. Fiebre sin signos de localizacin. (CIE 10: R50.9)

8.1 Generalidades.
Constituye un sntoma comn de iniciacin de numerosos cuadros clnicos, por lo que suele ser un
motivo frecuente de consulta. La mayora de las veces se debe a una infeccin viral benigna
autolimitada y solo un porcentaje menor adquiere alguna infeccin de diversa gravedad.
8.2 Definicin.
Enfermedad febril aguda cuantificada en 38C a nivel rectal, axilar de 37.5C o timpnica de 38.2C de
menos de siete das de duracin, en la cual la etiologa no es evidente despus de una historia y
examen fsico minucioso.
8.3 Epidemiologa.
La fiebre como sntoma aislado o asociado a otras manifestaciones de enfermedad, es quizs el
motivo ms frecuente de consulta. En los servicios de emergencia representa un 10 a 30% de las
atenciones.
8.4 Etiologa.
Infecciosa: es la causa ms comn y dentro de ellas los virus suponen la etiologa ms frecuente,
seguido por las bacterias:
Infecciones virales especficas: herpes virus, VRS, Influenza, rotavirus, parainfluenza,
enterovirus.
Infecciones bacterianas ocultas: Bacteriemia: 3 - 5%; IVU: 5%; meningitis: 5-10% y neumona.
- Infecciones bacterianas localizadas.
Vasculitis: enfermedad de Kawasaki.
Otras causas menos frecuentes son: neoplasias, enfermedades de la colgena,
medicamentos e inmunolgicas.
Edad: dos meses a cinco aos;
Temperatura: mayor de 37.5C (axilar) o mayor de 38 C (rectal);
Estado general: malestar general; Taquicardia y taquipnea que son relativos a la intensidad de la
fiebre;
Origen: inexplicado en el examen fsico, ausencia de foco infeccioso evidente;
Duracin: cinco a siete das.
8.6 Clasificacin.
Como la causa ms frecuente es la infecciosa, la fiebre sin foco suele clasificarse con base al riesgo
de presentar una infeccin grave por bacterias, para el nio menor de tres meses de edad se utilizan
los criterios de Rochester.
En pacientes con edad menor a noventa das, se considera con bajo riesgo
infeccin grave por bacterias si cumple todos los siguientes criterios:
Aparente buen estado general.
Lactante previamente sano:
Parto a trmino (37 semanas de gestacin)
Sin tratamiento antibitico perinatal.
Sin antecedente de hiperbilirrubinemia.
Sin antecedente de tratamiento antibitico.
Sin hospitalizaciones previas.
Sin patologas crnicas de base.
No hospitalizado durante un perodo superior a su madre.
de
presentar
una
51
Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones u odos.

Valores normales de laboratorio: Recuento de leucocitos de 5,000 a 15,000 por mm3.
3
Neutrfilos en banda total 1,500 por mm
Orina: Menos de diez leucocitos por campo vistos al microscopio por lentes de alto
poder.
Heces: Visin microscpica de menos de cinco leucocitos por campo de alto poder, en
un paciente con diarrea.
En caso contrario con uno de los criterios previos alterado, se debe considerar como paciente de
riesgo.
En el paciente mayor de tres meses se utilizar la siguiente tabla para su evaluacin:
Parmetro
clnico
Color
Actividad
Sistema
respiratorio
Piel e
hidratacin
Evaluacin de nios y nias mayores de tres meses con fiebre.

De bajo riesgo
De riesgo moderado
De riesgo alto
(dos o ms presentes)
(Uno o ms presentes)
Color normal de la Palidez reportada por
Palidez, piel moteada, o con
piel, los labios y la
los padres o cuidadores
acrocianosis.
lengua.
en el transcurso de la
enfermedad.
Responde
No responde
No hay respuesta a las
normalmente a las
normalmente a las
sealessociales.
seales sociales.
seales sociales.
Se ve mal
No se puede despertar o
Alegre, sonriente.
Despierta slo con la
no puede mantenerse
Permanece
estimulacin prolongada.
despierto (Letrgico o
despierto o despierta Disminucin de la
rpidamente.
actividad normal segn inconsciente).
Llora fuerte normal padres.
Llanto dbil y agudo, o
o no llora.
No sonre.
llantoinconsolable.
Normal para la
Aleteo nasal presente
Estridor en reposo.
edad
(sin obstruccin nasal).
Taquipnea >60 r/min a
Taquipnea:
cualquier edad
< 2 meses: FR >60
Tiraje intercostal o uso
2 a 12 meses: FR > 50 demsculos accesorios.
1 a 5 aos: FR > 40
> 5 aos: FR > 20
Piel y ojos
normales
Membranas
mucosas hmedas
Saturacin de oxgeno
95%
en aire ambiente
Estertores crepitantes.
Membranas mucosas
secas
Llenado capilar <2
segundos
Disminucin del gasto
urinario normal (24cc/kg/hora)
Turgencia de la piel alterada

(signo del pliegue presente)
52
Ningn signo o
sntoma de los
anotados en los
recuadros
amarillo o rojo.
Otros
Fiebre 5 das por

historia de madre o
evaluacin repetida.
Edema de las
extremidades o
articulaciones.
Dificultad para el uso de
una extremidad en
contrapeso
Una nueva masa de 2
cm.
Ingesta de alimento
inadecuada
0-2 meses de edad,

temperatura 38 C.
3-6 meses de edad,
temperatura 39 C.
Presencia de rash.
Abombamiento de la
fontanela.
Rigidez del cuello.
Estado epilptico.
Signos neurolgicos focales.
Convulsin febril focal
Vmito persistente o bilioso
Dificultad a la alimentacin
Riesgo social

-
Hemograma (en casos de riesgo moderado y severo): son sugestivos de infeccin bacteriana:
Leucocitosis 15,000/mm3, PMN 10,000/mm3, PMN inmaduros mayor del 10% o recuento
absoluto mayor de 1500/mm3), presencia de granulaciones toxicas o vacuolizacin de los
PMN.
Toma de dos hemocultivos en veinticuatro horas. (Si cumple criterio anterior).
Examen general de orina, urocultivo.
PPD si hay contacto con tuberculosos activos.
Puncin Lumbar (PL): considerar edad (menor de 3 meses), primera convulsin febril (en
nios menores de dieciocho meses de edad), sospecha de meningitis, contacto con casos
ntimos de meningitis por Haemophylus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis.
Indicaciones de radiografa de trax en nio con fiebre: En todo paciente menor de tres meses
de edad;
En mayores de tres meses y menores de un ao: debe haber presencia de taquipnea o tos y sin
mayores hallazgos clnicos pulmonares;
Tambin cuando se presente T mayor de 39C y recuento de leucocitos mayor de 20,000/ mm 3.
Contacto con tuberculosis activa.
Dengue.
Infeccin respiratoria superior y/o inferior: Otitis media aguda, catarro comn, neumona.
Infeccin de vas urinarias.
Gastroenteritis aguda.
Bacteriemia oculta.
Posterior a vacunacin
Causas no infecciosas.
8.9 Tratamiento.
Medidas generales:
Dieta: de acuerdo al estado del paciente (aumentar lquidos).
Ambiente con temperatura entre 15 - 22. Hidratacin.
Medidas antitrmicas:
a) Baos de esponja con agua al tiempo (27-36C)
b) Antipirticos si T axilar > 38.5C asociada a dolor, cefalea, mialgias o delirio.
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro horas.
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada ocho horas (en pacientes mayores de seis
meses y habiendo descartado dengue).
53
Medidas especficas.
Varan dependiendo de los hallazgos clnicos y de laboratorio:
Si se encuentra un foco evidente deber instaurarse el tratamiento recomendado a la patologa en
cuestin.
Todo paciente mayor de tres meses, sin foco evidente y catalogado de bajo riesgo (est o no
ingresado) deber manejarse sin antibiticos hasta que los cultivos sean reportados o se evidencie un
deterioro del estado clnico del paciente.
Uso de antibiticos.
Un paciente de treinta a sesenta das de edad, sin foco evidente, catalogado de bajo riesgo y sin
riesgo social puede ser manejado de forma ambulatoria por pediatra.
Una dosis de ceftriaxona a 50 mg/kg antes del alta puede ser aceptable. Dicho paciente deber recibir
controles mdicos cada veinticuatro horas, si esto no es posible es preferible referir al paciente para
estudio intrahospitalario.
En pacientes menores de tres meses que cumplan los siguientes criterios:
Con apariencia txica.
Edad de uno a tres meses de edad y con recuento leucocitarios menores de 5,000 o
mayores de 15,000.
Ms de diez leucocitos por campo en el examen general de orina fresca.
Cinco leucocitos por campo en el examen general de heces (en el paciente con
diarrea).
-
Est indicado realizar la puncin lumbar e iniciar terapia intravenosa con cefalosporina de
tercera generacin (cefotaxima 200 mg/kg/da o ceftriaxona 100 mg/kg/da) acompaada de
ampicilina intravenosa a 150 mg/kg/da, adems de la cefalosporina de tercera generacin o
en quienes se sospeche infeccin de vas urinarias; a fin de cubrir algunos microorganismos
como Listeria monocytogenes, cocos gram-positivos o enterococcus.
En el paciente mayor de tres meses de edad con apariencia txica, deterioro severo y/o
progresivo inminente se debe descartar la presencia de choque e iniciar tratamiento
antibitico (cefalosporina de tercera generacin).
En cualquiera de los casos anteriores se recomienda la reevaluacin clnica cada veinticuatro
horas y considerar suspender o continuar el tratamiento antibitico, a las setenta y dos horas;
con base a evolucin clnica del paciente y hallazgos de laboratorio.
El manejo ambulatorio debe incluir educacin a los padres sobre signos de peligro en general
y evaluar al paciente cada veinticuatro horas.
8.10 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno.

Todo paciente sin foco evidente, catalogado de bajo riesgo, sin riesgo social y mayor de tres meses de
edad puede tratarse en el Ecos familiar, con controles mdicos cada veinticuatro horas en tres
ocasiones como mnimo (los lactantes menores de un ao idealmente deberan recibir atencin por
pediatra en Ecos especializado). El nio mayor de tres meses con riesgo moderado debe ser evaluado
en el Ecos especializado.
Segundo nivel de atencin.
- Menor de tres meses.
- Todo nio identificado como de alto riesgo o con apariencia txica debe ser hospitalizado.
- Todo paciente con enfermedad crnica subyacente (antecedente de prematurez,
broncodisplasia pulmonar, cardiopatas, convulsivos o neoplasias entre otras condiciones)
debe ser evaluado por especialista.
- A los pacientes catalogados como de bajo riesgo, se les manejara intrahospitalariamente si
existe riesgo social.
- Falta de capacidad instalada del Ecos especializado o con fiebre de origen por determinar.
54
Tercer nivel.
Choque sptico; necesidad de ventilacin mecnica; enfermedad crnica subyacente descompensada
(cetoacidosis diabtica, status convulsivo, insuficiencia cardiaca, etc)
Afebril por veinticuatro horas, sin uso de antipirticos, con aparente buen estado general,
Tolerando adecuadamente la va oral,
Haber completado el tratamiento antibitico o posibilidad de completarlo de forma ambulatoria,
Cultivos negativos despus de setenta y dos horas de incubacin.
Delirio, convulsiones, deshidratacin.
Evitar el contacto con pacientes que adolecen enfermedades infectocontagiosas
Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario
Quimioprofilaxis: a personas expuestas al Haemophilus influenza tipo b, Neisseria meningitidis, o
tuberculosis.
8.14. Flujograma
55
FIEBRE SIN SIGNOS DE

LOCALIZACION EN < 5 AOS
CRITERIOS DE RIESGO EN <3MESES

Aparente mal estado general.
Lactante previamente enfermo:
-Parto a Pre-trmino (<37 semanas de
gestacin)
- Con tratamiento antibitico perinatal.
-Con antecedente de hiperbilirrubinemia.
-Con antecedente de tratamiento antibitico.
-Con hospitalizaciones previas.
-Con patologas crnicas de base.
Hospitalizado durante un perodo superior a su
Madre, o con riesgo social.
Con evidencia de infeccin en piel, tejidos
blandos, hueso, articulaciones u odos.
APARIENCIA TOXICA: Lactante irritable

o con llanto inconsolable, o letrgico.
Tambin compromiso hemodinamico
evidenciado por pobre perfusin
periferica y alteracin respiratoria
manifestada por cianosis hipo o
hiperventilacin
Fiebre de 38C a nivel rectal axilar de 37.5C

timpnica de 38.2C
ECOS-FAMILIAR O
ESPECIALIZADO
< DE
3 MESES
NO
SI
APARIENCIA
TOXICA O
RIESGO
ECO-ESPECIALIZADO
SI
REEVALUAR
CADA DIA
POR 3 DIAS
NO
PERSISTE
FIEBRE
SI
CRITERIOS DE USO DE
ATB IV Y PL < 3 MESES:
<1 mes edad (Ver
gua de Neonatos)
1-3 meses de edad
con apariencia txica
1-3 meses de edad y
con recuento GB
< de 5,000 o > 15,000
> 10 GB x campo en
EGO de orina fresca
> 5 GB x campo en
EGH (paciente con
diarrea)
HOSPITAL DE 2DO NIVEL

Monitoreo y registro de
signos vitales .
Toma de pruebas de
laboratorio:
-Leucograma competo
- Proteina C Reactiva
-EGO o tira reactiva
-Rx de torax (si hay
signos respiratorios
presentes)
-Hemocultivo
-Coprocultivo (diarrea
persistente)
AMERITA
ATB Y PL
CONSULTA
AMBULATORIA
DE HOSPITAL:
CON SECUELAS
O PATOLOGIA
SUBYACENTE
NO
SI
FOCO
PRESENTE
Realizar puncin lumbar

antes de 2ATB:
Ampicilina 150 mg/kg/da
200mg/kg/da en 4 dosis
Cefotaxima 200mg/kg/
da en dos dosis
NO RIESGO
CLASIFICAR
RIESGO ALTO
SI
TRATAR
SEGN
FOCO
VER
MENINGITIS
CHOQUE
PRESENTE
NO
ECOS-F O E
Realizar anlisis de
orina o tira reactiva.
Evaluar los sntomas
de y los signos de
neumona.
NO realizar
leucograma (excepto
en brote de
DENGUE) ni Rx. de
torax
NO
RIESGO MODERADO
ECOS- ESPECIALIZADO
Anlisis de orina o tira reactiva
Leucograma completo y PCR.
Rx de torax si presenta fiebre
>39C y recuento de GB
>20,000.
Considere la puncin lumbar
si el nio
es < de 1 ao (Referir)
HOSPITAL DE REFERENCIA DE LA RED

Realizar: Leucograma completo,
hemocultivo, EGO, PCR, Glicemia,Rx
de torax (sin importar conteo de GB Y T)
Si apariencia toxica: Tomar PL,
Electrlitos sricos y gasometria
arterial
<1 AO REALIZAR P. LUMBAR.
SI
FOCO
PRESENTE
SI
TRATAR
SEGN
LOCALIZACIN
NO
ECOS-F O E
REEVALUACIN
EN 24 HORAS
Acetaminofen
15mg/kg/dosis V.O
c/ 6 horas
EDUCACIN EN
SALUD
SI >7 DIAS: REFERIR
SI
PERSISTE
FIEBRE
NO
FOCO
PRESENTE
NO
PL
POSITIVA
VER
CHOQUE
NO
SI
CLASIFICAR
AL
ALTA
NO
MEJORA
72 HRS (VER
SEMAFORO)
SI
COMPLETAR
Tx. 2ATB, 1
SEMANA
REEVALUACIN DIARA.
REPETIR ESTUDIO DE
GABINETE C/72 HORAS #3
SI HAY APARIENCIA
TXICA O DETERIORO
RPIDO ADMINISTRAR
CEFTRIAXONA IV
100mg/kg/da en dos dosis.
PACIENTE >1 SEMANA
HOSPITALIZADO: VER
FIEBRE DE ORIGEN POR
DETERMINAR
NO
REFERENCIA
3ER NIVEL
SIN
SECUELAS
1ER CONTROL
POSTENFERMEDAD EN
ECOS ESPECIALIZADO
ALTA Y SEGUIMIENTO EN
ECOS-F SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
56
9. Fiebre con signos de localizacin (CIE-10: R50.9).

9.1 Generalidades.
Es una condicin muy frecuente en los nios, manifestndose por un aumento de la temperatura
central, como una respuesta organizada y coordinada a una enfermedad o agresin.
9.2 Definicin.
Aumento de la temperatura por arriba de 38C a nivel rectal axilar de 37.5C timpnica de 38.2C,
acompaado de malestar y cefalea y que es causado por un foco infeccioso evidente.
9.3 Epidemiologa.
La fiebre como sntoma aislado o asociado a otras manifestaciones de enfermedad, es quizs el
motivo ms frecuente de consulta. En los servicios de emergencia representa un 10 a 30% de las
atenciones. En los primeros dos aos de vida los nios tienen aproximadamente cuatro a seis
episodios de fiebre por ao.
Educar a los padres sobre medidas antitrmicas.
Evitar: uso rutinario de antipirtico rectal, uso parenteral de antipirticos, contacto con pacientes que
adolecen enfermedades infecto-contagiosas.
Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario.
Quimioprofilaxis: a personas expuestas al H. influenza tipo b, N. meningitidis, o tuberculosis.
Etiologa de la fiebre en general.
Infecciosas.
Colagenopatas.
Neoplasias.
Disturbios endocrinometablicos.
Neurolgicas.
Deshidratacin.
Fiebre ficticia.
Causas indeterminadas.
- Taquicardia (aumento en diez latidos por minuto por cada grado centgrado arriba del
promedio para la edad)
- Taquipnea (aumento 2.5 respiraciones por cada grado centgrado arriba del promedio para la
edad)
- Cefalea, malestar, calosfros, mialgias y delirio.
Clasificacin (ver tabla de evaluacin del mayor de tres meses)
Sistema de semforo para identificar enfermedad grave:
El nio con fiebre y cualquiera de los sntomas o signos en la columna roja deber ser clasificado en
alto riesgo. Similarmente, el nio con fiebre y cualquiera de los signos o sntomas de la columna
amarilla deber colocarse en riesgo medio.
El nio con signos o sntomas de la columna verde, y ninguno de las columnas amarilla o roja, lo ser
en bajo riesgo.
El manejo del nio con fiebre ser segn el nivel de riesgo.
Adems se puede orientar la inmediatez de pruebas de investigacin de fiebre mediante los criterios
de Smith.
57
Criterios de Smith para indagacin de fiebre en nios

Investigacin inmediata: Nios menores de 2 meses
Temperatura mayor de 41.1C
Rigidez de cuello
Petequias o hemorragia profusa
Apnea
Confusin
Cianosis
Salivacin o dificultad para deglutir
Convulsin
Apariencia txica
Dificultad para recordar
Llanto inconsolable
Delirio, desnutricin grave
Investigacin dentro de Lactante entre 2-4 meses de edad
veinticuatro horas
Temperatura entre 40C y <41C
Disuria
Evolucin dentro de las veinticuatro horas sin localizacin
Investigacin en
Antecedentes de convulsiones febriles
consultorio
(an bajo control)
Fiebre que retorna despus de un intervalo de veinticuatro horas
Fiebre de ms de tres das de evolucin.
9.6 Complicaciones. Convulsin febril, deshidratacin,sobrecarga metablica en patologa crnica
subyacente (cardiopatas, neumonas, desnutridos graves, etc.), lesiones directas sistema nervioso
central (si la temperatura es mayor de 41.7 C).
Cuando sean necesarios, pueden indicarse: hemograma, examen general de orina, radiografia de
trax, otros exmenes de laboratorio y gabinete (de acuerdo a entidad nosolgica).
9.8 Diagnstico diferencial
Fiebre no especificada (Fiebre sin signos de localizacin o fiebre sin foco).
Fiebre de origen desconocido.
9.9 Tratamiento.
Medidas generales:
- Dieta: de acuerdo a la aceptacin y causa bsica.
- Ambiente con temperatura entre 15 y 22 C (en lo posible).
- Hidratacin.
- Medidas antitrmicas: Mantenerlo con ropas confortables, evitar el exceso de abrigo o
desnudar al paciente,
Se debe evitar colocar agua fra, hielo o frotar con alcohol.
Tratamiento farmacolgico.
Los antitrmicos se administrarn si la temperatura axilar es mayor de 38.5C asociada a dolor,
mialgias, cefalea y malestar excesivo o presencia de patologa subyacente, (como afecciones
cardiorrespiratorias, desnutricin grave, quemaduras, estados posoperatorios, enfermedad
neurolgica).
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas (raramente en menor de seis meses)
ibuprofn: dosis en mayor de seis meses: 5-10 mg/kg/dosis cada ocho horas, dosis mxima 40
mg/kg/da.
Evitar uso de AINES cuando se sospeche etiologa de origen viral.
Tratamiento especfico: De acuerdo a entidad nosolgica.
58

En el Ecos familiar se realizarn controles cada cuarenta y ocho a setenta horas, segn evolucin
clnica.
En Ecos especializado se dar seguimiento cada veinticuatro a cuarenta y ocho horas.
Criterios de alta clnicos de acuerdo al foco infeccioso.
Lactantes menores de seis meses de edad, los que tengan patologa crnica subyacente y aquellos
con riesgo social deben ser evaluados por pediatra en el Ecos especializado.
Todo paciente con apariencia txica, descompensacin de su patologa subyacente o sospecha de
sepsis debe ser referido al segundo nivel de atencin.
Todo paciente con necesidad de soporte ventilatorio o hemodinmico deber ser referido al tercer
nivel.
Los pacientes que no cumplan los criterios anteriores sern atendidos en el primer nivel de atencin
(Ecos familiar).
9.12 Flujograma.
59
ALGORITMO DEL MANEJO DE FIEBRE CON

SIGNOS DE LOCALIZACIN
Fiebre
38C a nivel rectal
37.5C axilar
38.2C timpnica
Historia clnica y
examen fsico
completo
Se evidencia
un foco
infeccioso
ECO FAMILIAR
Tratamiento
especifico segn
patologa
Antipirticos
orales
Controles cada
48-72hrs
NO
SI
NO
Paciente con
signos de alarma*
o apariencia
txica
NO
Tiene
patologa crnica
de base
SI
Realizar ABC
Estabilizar al
paciente
Administrar
antipirricos
NO
Referencia al ECO
especializado, para
toma de pruebas de
laboratorio.
Tratamiento especifico
segn foco infeccioso
Antipirticos orales
Controles cada 24-48hrs
SI
Evolucin
satisfactoria
Consultar gua de
fiebre sin foco
Referencia a 2do. nivel
NO
Evaluacin y
estabilizacin segn el
caso lo amerite
Uso de antipirticos
Estudios de laboratorio
y gabinete
Tratamiento especifico
segn patologa
Evolucin
satisfactoria
SI
Alta y seguimiento
en ECOS-F segn
grupo dispensarial
Referencia a 3er. nivel

Evaluacin y manejo
por subespecialista,
segn patologa a
descartar
CLASIFICAR
AL
ALTA
NO
Evolucin
satisfactoria
CTA. EXT.
SUBESPECIALIDAD
PATOLOGIA
SUBYACENTE
SI
SI
Alta
Segimiento en ECO-E
en 24 horas
Page 1
60
10. Fiebre de origen (CIE 10:R50)

10.1 Generalidades.
La fiebre es un sntoma frecuente de enfermedad en nios, constituyendo un sntoma comn de
iniciacin de numerosos cuadros clnicos, por lo que suele ser un motivo frecuente de consulta. La
mayora de las veces se debe a una infeccin, aunque tambin hay otras causas.
10.2 Definicin.
Los criterios clsicos definidos por Peterdorf y Beeson(1961) para el diagnstico de fiebre de origen
desconocido (FOD) son: Temperatura mayor o igual de 38,3 C en varias ocasiones, ms de tres
semanas de duracin y ausencia de diagnstico despus de una semana de estudios en el hospital.
Ms recientemente se considera tambin en este diagnstico a todo paciente con ausencia de foco
despus de al menos tres visitas ambulatorias y tres das en el hospital, o fiebre de ms de ocho das
de duracin sin causa conocida despus de una semana de la anamnesis, exploracin y estudios
complementarios exhaustivos (tomados en el hospital o ambulatorios).
10.3 Etiologa.
Infecciosa, enfermedades de la colgena, neoplasias, disturbios endcrinos metablicos, neurolgica,
deshidratacin, ficticia, causas indeterminadas.
10.4 Clasificacin.
Segn tipo:
La FOD es subcatalogada en cuatro grandes grupos:
El tipo clsico, FOD en infeccin por VIH, fiebre con neutropenia, nosocomial y la episdica
recurrente. En esta gua veremos la ms frecuente, que es la de tipo clsico.
Segn riesgo para infeccin grave:
El aspecto general es uno de los factores ms importantes para el manejo del lactante febril sin foco
aparente. La irritabilidad, letargia, hipotona, taquipnea, apnea, dificultad respiratoria, piel moteada,
llenado capilar lento e ictericia pueden ser signos de infeccin grave en lactantes.
Cuando no es posible identificar un foco infeccioso al examen fsico, se utilizarn las siguientes tablas
para poder clasificarlas como alto riesgo o bajo riesgo, y as decidir una conducta:
Criterios de Rochester: En pacientes de edad menor a sesenta das, y escala observacional de Yale.
Pacientes con tres a treinta y seis meses de edad.
10.5 Manifestaciones clnicas:
Dos o ms picos febriles diarios.
Puede o no haber exantemas
Cefalea
Malestar general.
Mialgias.
Calosfros.
Anorexia o hiporexia.
Astenia.
Adenopatas
Artralgias.
Hepato-esplenomegalias.
Erupciones inespecficas
10.6 Criterios diagnsticos.

Temperatura axilar mayor de 37.5C o rectal mayor de 38C. Es preferible la toma de temperatura
rectal a la axilar u otras formas de medicin La percepcin de la fiebre detectada slo por el tacto,
tiene una sensibilidad del 82-89% y una especificidad del 76-86%.
Debido a que la principal causa de fiebre en los nios son las infecciones (la cual puede significar
desde una infeccin benigna hasta una grave) el mdico debe realizar una historia clnica completa
(incluir exposicin a animales, viajes o contacto con individuos que hayan viajado recientemente,
ingesta de frmacos o contacto con txicos); examen fsico minucioso; estudios de laboratorio
orientados a identificar el posible foco infeccioso:
61
Primera fase:
Hemograma: Anemia, trombocitopenia
Leucograma: Se considera anormal un recuento de leucocitos menor de 5 000 mayor de
15 000 neutrofilos en banda mayores de 1 500, o neutrofilos totales mayores de 10 000.
Un ndice de bandas menor de 0.2 (en asociacin al resto de criterios) mejora el valor
predictivo negativo para infeccin bacteriana grave en 98%.
Protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular.
Frotis de sangre perifrica.
Examen general de orina y heces.
Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo.
Puncin lumbar.
Radiografa de trax.
PPD.
Exmenes opcionales segn riesgo epidemiolgico:
Bsqueda de Plasmodium (Gota gruesa)
ELISA para VIH.
Serologa para sfilis, brucelosis, Chagas, Epstein Barr, hepatitis, enfermedad de Lyme,
Seramebas.
ELISA para Toxoplasma gondii.
Cuerpos de inclusin en orina o serologa para CMV.
Monotest (Paul-Bonell)
Pruebas especiales en lquido cefalorraqudeo: Ziehl-Neelsen, Tinta china, aglutinacin de
ltex.
Radiografas de senos paranasales y mastoides.
Aspirado duodenal (sospecha de astrongiloidiasis)
Segunda fase.
Exmenes obligados.
Protena C reactiva.
Factor reumatoide.
Clulas LE.
CPK.
Exmenes opcionales.
Antiestreptolisinas.
Protenas sricas.
Inmunoglobulinas.
Urea y Creatinina.
Biopsia muscular.
Examen de fondo de ojo.
Tercera fase.
Radiografa de crneo y huesos
largos.
Estudio de medula osea (citologa y
cultivo).
Mielografa raqudea.
Biopsia de ganglio linftico.
Urografa excretoria.
Anticuerpos Antinucleares o DNA

Complemento hemoltico y sus
fracciones.
Evaluar funcin tiroidea
Radiografa simple de
trnsito intestinal.
Electrocardiograma.
Electroencefalograma.
Ecocardiograma.
abdomen,
Tomografa
computarizada
de
abdomen, trax, sistema nervioso
central y huesos.
Endoscopa diagnstica con toma de
biopsia.
Broncoscopa.
Mediastinoscopa.
Cistoscopia de tracto urinario.
Biopsia de piel y otros tejidos.
62
Cuarta fase.
Resonancia magntica nuclear de abdomen.
Laparotoma exploratoria.
Evaluacin psiquitrica.
En caso que el paciente tenga un buen estado general, darlo de alta a la consulta externa y
de acuerdo con la evolucin en dos a tres semanas, internarlo para reiniciar el protocolo o
realizar la laparotoma exploratoria.
Fiebre y hallazgos miscelneos de piel
Manchas Rosas:
Fiebre entrica por Salmonella (Pocas manchas)
Fiebre entrica por Salmonella no Typhi (Muchas manchas)
P. aeruginosa.
Shigella sonnei.
Leptospirosis.
Lesiones anulares:
Enfermedad de Lyme.
Eritema Marginatum
Tinea.
Eritema multiforme.
Enfermedad de Kawasaki.
Pinta.
Frambuesia.
Hemorragias en astilla:
Anemia severa.
Trauma.
Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
Post pericardiotoma
Lupus eritematoso sistmico.
Celulitis y lesiones
Sndrome de Sweet.
parecidas:
Linfomas cutneos.
Escaras:
Todas las ricketsias (excepto fiebre Q)
Ectima gangrenosa:
Ps. aeruginosa.
Aeromona hidrophila.
Serratia marcescens.
Ampollas hemorrgicas:
Leucemias.
Gangrena gaseosa.
Vibrio vulnificus.
Fasceitis necrosante.
Aeromona hidrfila.
Enfermedad por Strep. Grupo A.
ntrax.
Fiebres con vesculas o
Meningitis por neumococo.
bulas:
Meningitis por meningococo.
Salmonella no typhi.
Paludismo.
Fiebres y exantemas que involucran palmas y plantas.

Endocarditis bacteriana.
Fiebre escarlatina.
Sndrome de choque txico.
Enfermedad de Kawasaki.
Fiebre manchada de las montaas
rocallosas.
63
Eritema multiforme.
Sfilis secundaria.
Varicela.
Enfermedad de mano, pie, boca.
Rubeola.
Gonococia.
Meningococcemia.
Sarampin atpico.
Infeccin por enterovirus.
Fiebre por mordida de rata.
Mononucleosis infecciosa.
Sarampin.
Sepsis por estafilococo o neumococo.
Fiebre e ictericia.
Paludismo.
Fiebre tifoidea.
Colangitis ascendente.
Infeccin por Yersinia.
Hepatitis viral.
Ascariasis biliar.
Piliflebitis.
Sepsis por Gram (+) (-)
Infeccin por VIH. (Cryptosporidium)
Abscesos
hepticos
(pigeno,
amebiano)
Leptospirosis (enfermedad de Weil)
Fiebre amarilla.
Fiebre del dengue.
Pneumocistosis heptica.
Sndrome de choque txico.
Fiebre recurrente.
Fiebre y hepatomegalia
Abscesos hepticos amebianos.
Brucelosis.
Enfermedad de Chagas.
Equinococcosis.
Fascioliasis.
Histoplasmosis.
Paludismo.
Hepatitis viral.
Esquistosomiasis.
Toxocariasis.
Fiebre tifoidea.
Leishmaniasis visceral.
Bartonelosis.
Enfermedad qustica hidatdica.
Fiebre y esplenomegalia.
Tifus.
Enfermedad de Chagas.
Paludismo.
Endocarditis bacteriana subaguda.
Esquistosomiasis.
Fiebre tifoidea.
Brucelosis.
Histoplasmosis.
Mielofibrosis.
Leucemia.
Linfoma.
Tuberculosis.
Fiebre del dengue hemorrgico.
Fiebre y hepatoesplenomegalia.
Fiebre tifoidea.
Tularemia.
Brucelosis.
Tripanosomiasis americana.
Hipernefroma.
Histoplasmosis.
Toxocariasis.
Esquistomiasis.
Fiebre recurrente.
Mononucleosis infecciosa (EBV)
Mononucleosis por (CMV)
Psitacosis.
Paludismo.
Sfilis.
Fiebre manchada de las montaas
rocallosas.
Tuberculosis.
Babesiosis.
64
10.8 Tratamiento farmacolgico y medidas generales.

-
Medidas generales igual que fiebre con foco y fiebre sin foco.
Acetaminofn 10 -15 mg/kg dosis cada cuatro o seis horas.
Medidas especficas: varan dependiendo de los hallazgos clnicos y de laboratorio: Si se
encuentra un foco evidente deber instaurarse el tratamiento antibitico recomendado segn
la patologa en cuestin.
Delirio, deshidratacin, convulsiones.
Todo paciente con fiebre de origen ser referido al segundo nivel de atencin para estudio.
Criterio de referencia a tercer nivel nivel:
Carecer de apoyo diagnstico de laboratorio, necesidad de estudios altamente especializados.
Enfermedad crnica subyacente.
Necesidad de ventilacin mecnica o monitoreo continuo en UCI.
Debe evaluarse paciente cada veinticuatro horas hasta que la fiebre remita.
dipensarizacin.
Criterio de alta: afebril por veinticuatro horas, sin uso de antipirticos.
Con aparente buen estado general.
Tolerando adecuadamente la va oral.
Cultivos negativos despus de setenta y dos horas de incubacin.
Al finalizar el esquema de tratamiento antibitico.
Evitar contacto con pacientes que adolecen enfermedades infectocontagiosas.
Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario.
Quimioprofilaxis: a personas expuestas al H. influenza tipo b, N. meningitidis, o tuberculosis.
10.13 Flujograma.
65
FIEBRE DE ORIGEN EN NIOS

Temperatura mayor o igual de 38,3 C
de ms de 3 semanas de duracin; y
ausencia de diagnstico despus de
una semana de estudios en el hospital.
Paciente febril con ausencia de foco

despus de al menos tres visitas
ambulatorias y tres das en el hospital
fiebre de ms de 8 das de duracin sin

causa conocida despus de una
semana de la anamnesis, exploracin y
estudios complementarios exhaustivos
(tomados en el hospital o ambulatorios)
Fiebre de Origen
Referencia a 2o nivel
de atencin.
Hidratar al paciente
Realizar estudio de
primera fase
Exmenes de segunda fase.

Referir al tercer nivel si no se
cuenta con exmenes de
laboratorio y gabinete
Exmenes
de segunda fase
positiva
(Ver tabla)
NO
NO
SI
Exmenes
de primera fase
positiva
(Ver tabla)
SI
Tratamiento
especfico segn
foco infeccioso
CLASIFICAR ETIOLOGIA:
Infecciosa
Enfermedades de la
colgena.
Neoplasias.
Disturbios endcrinos o
metablicos.
Neurolgica.
Tratamiento especfico segn foco

infeccioso o Referencia o interconsulta
con el especialista correspondiente
SI
Referir al tercer
nivel de atencin
Exmenes de
tercera fase
Exmenes
de tercera fase
positiva
(Ver tabla)
Fiebre de orige
indeterminada.
Manejo sintomtico.
SI
NO
Exmenes de
cuarta fase
Exmenes
de cuarta fase
positiva
(Ver tabla)
NO
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
AMBULATORIA DE HOSPITAL
HASTA ENCONTRAR
ETIOLOGIA
66
11. Bronquiolitis (CIE-10 J.22).

11.1 Definicin.
Es una enfermedad inflamatoria del tracto respiratorio inferior, que da como resultado la obstruccin
de la pequea va area, que se presenta con tos, fiebre, taquipnea, hiperinflacin y sibilancias,
precedida por una infeccin respiratoria superior o fase de coriza de dos a tres das de duracin.
11.2 Epidemiologa.
Segn la evidencia disponible, la bronquiolitis en la poblacin menor de dos aos es causa de ingreso
entre el 1% y el 3.5% y de consultas de atencin primaria entre un 4% y un 20%.
Los riesgos de infeccin se incrementan cuando el nio tiene una condicin clnica de base, asi por
ejemplo cuando existen antecedentes de prematurez menor de treinta y dos semanas (4.4 y 18%);
con broncodisplasia pulmonar (7.3 y 42%) y con cardiopata (1.6 y 9.8%)
Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, ya que confiere gran
proteccin.
Evitar exposicin a los humos.
El lavado de manos es la medida preventiva ms importante para prevenir una infeccin.
11.4 Etiologa.
Virus Sincitial Respiratorio 80-90%.
Parainfluenza.
Adenovirus.
Influenza a y b.
Metapneumovirus.
Rinovirus.
Enterovirus.
Mycoplasma pneumoniae.

Se basa en la historia y los hallazgos al examen fsico. Presentando las siguientes caractersticas:
Fiebre, rinorrea, tos no productiva y sibilante, crepitancias inspiratorias finas, sibilancias espiratorias.
En las primeras setenta y dos horas los lactantes se pueden deteriorar.
Valor diagnstico de las caractersticas clnicas:
- Edad: afecta principalmente a los nios menores de dos aos de edad.
El 90% de los casos que requieren hospitalizacin se da en nios menores de doce meses,
mayores incidencia entre los tres y seis meses de edad. Sin embargo no hay evidencia de que
la edad sea un factor discriminatorio especfico para el diagnstico.
- Fiebre: la fiebre alta es poco frecuente en la bronquiolitis.
La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico de bronquiolitis.
En presencia de fiebre alta (temperatura axilar mayor de 39C)se debe de hacer una
evaluacin cuidadosa de otras causas antes de hacer el diagnostico.
- Rinorrea: precede al establecimiento de otros sntomas como tos, taquipnea.
- Tos seca y sibilante; junto con la rinorrea son los sntomas ms tempranos.
- Frecuencia respiratoria: la taquipnea es un sntoma importante en la bronquiolitis.
- Pobre alimentacin: debido a la disnea y es causa frecuente de ingreso.
- Aumento del trabajo respiratorio y retracciones.
- Estertores finos a la inspiracin, en ambos campos pulmonares son frecuentes pero no
universales.
- Sibilancias: de tonalidad aguda en la espiracin.
- Apnea: se puede presentar, especialmente en los nios menores de un mes de edad,
prematuros o de bajo peso al nacer.
67
Evaluacin de la severidad de la bronquiolitis.

Leve
Moderada
Severa
Frecuencia
Respiratoria
Retracciones
Aleteo
nasal
quejido
Alimentacin
< 2 meses > 60/min

2-12 meses 50/min
Ninguna/leves
Ausente
50-70/min
> 70/min
Moderadas
Ausente
Severas
Presente
Normal
Menos de lo usual
Cesa con
frecuencia
No interesado
Se atraganta
Cantidad < mitad de lo
que
normalmente
come
Cianosis
Saturacin de oxigeno
(aire ambiente)
Factores de riesgo
Normal
Ausente
> 95%
Irritable
Ausente
92-95%
Letrgico
Presente
< 92%
Ausentes
Ausentes
Presentes
Nivel de atencin
Primer
atencin
Segundo o tercer
nivel de atencin
Segundo
o
tercer
nivel de atencin
y/o
nivel
de
FUENTE: Best practice evidence based guideline wheeze and chest infection in infants under 1 year. 2005. Paediatric Society of
New Zealand.
Insuficiencia respiratoria, infeccin bacteriana sobre agregada, sibilancias recurrentes.
- El hemograma completo no est indicado en la evaluacin y manejo de un cuadro agudo
tpico. Los cultivos de sangre o de orina no estn indicados como pruebas de rutina.
- La oximetra de pulso debe realizarse en cada nio con sospecha de bronquiolitis.
- Los rayos x no se indican en un cuadro tpico, pero es til cuando no hay mejora o hay duda
diagnstica.
- Los gases arteriales no son de rutina, pero tienen importancia en los pacientes con dificultad
respiratoria severa, que pueden evolucionar a una insuficiencia respiratoria, y ser criterio para
un traslado a una UCIP.
Causas pulmonares:
- Asma.
- Neumona.
- Enfermedad pulmonar congnita.
- Fibrosis qustica.
- Aspiracin de cuerpo extrao.
Causas no pulmonares:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Sepsis.
- Acidosis metablica grave.
11.9 Tratamiento.
- La succin nasal debe usarse para limpiar las secreciones que produzcan dificultad
respiratoria u obstruccin nasal.
- Mantener una hidratacin adecuada y un balance hdrico, dando raciones de alimento
pequeas pero con ms frecuencia, alimentar por sonda orogstrica o nasogstrica, lquidos
intravenosos si es necesario.
- Oxgeno: los nios con saturacin menor del 92% o con dificultad respiratoria severa deben
recibir oxigeno suplementario segn gravedad.
68
Manejo de temperatura mayor o igual de 38 grados, con acetaminofn.

Antibiticos se usaran solo en los nios en quienes se demuestre una infeccin bacteriana
coexistente.
No existe evidencia disponible actualmente que los siguientes medicamentos sean tiles en el manejo
de bronquiolitis: antivirales, antibiticos, broncodilatadores inhalados, anti colinrgicos, nebulizaciones
con bromuro de ipratropium o adrenalina, anti-inflamatorios como corticoesteroides inhalados o
sistmicos. La vibracin y percusin torcica no debe realizarse a menos de que los pacientes se
encuentren en la UCI.
Indicaciones para evaluar el ingreso a una unidad de cuidados intensivos:
Falla para mantener la saturacin de oxigeno mayor de 92% con aumento de la
oxigenoterapia.
Deterioro del estado respiratorio con signos de aumento del trabajo respiratorio y/o exhausto.
Apnea recurrente.
Si el paciente presenta alguna de las condiciones anteriores, deber ser traslado bajo
condicin estable, debidamente hidratado y con soporte ventilatorio (bolsa-mascara o tubo
endotraqueal) al hospital ms prximo que cuente con UCI.
11.11 Criterios de ingreso. Que se presente uno o ms de los siguientes:
Pobre alimentacin (menos del 50% de la ingesta usual de lquidos en las ltimas veinticuatro
horas).
Letargia.
Historia de apnea.
Frecuencia respiratoria arriba de setenta por minuto.
Presencia de aleteo nasal o gruido.
Retracciones torcicas severas.
Cianosis.
Saturacin de oxigeno menor de 92%.
Duda diagnstica.
En nivel primario de atencin: condicin clnica que no mejora. Traslado a segundo o tercer
nivel segn corresponda.
Factores de riesgo: Patologa subyacente (cardiopatascongnitas, desnutricin, displasia
broncopulmonar), antecedentes de prematurez, menor de dos meses, riesgo social (servicios
de salud poco accesibles, padres o encargados no capaces de cumplir indicaciones mdicas).
Sin signos de dificultad respiratoria.
Padres capaces de despejar la va area usando una perilla de succin.
Tolerancia del oxgeno ambiente.
Adecuada tolerancia oral, para prevenir la deshidratacin.
Capaz de recibir seguimiento en el nivel primario de atencin en salud o visita domiciliar.
Paciente con secuela o patologa sobre agregada dar seguimiento en segundo o tercer nivel
de acuerdo a capacidad instalada.
Coordinacin a travs de RIISS para seguimiento ambulatorio.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,
segn dipensarizacin.
11.13 Flujograma.
69
ALGORITMO DE MANEJO DE BRONQUIOLITIS

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA BRONQUIOLITIS SEGUN SIGNOS CLNICOS
Leve
Moderada
HISTORIA: infeccin respiratoria,

Alta previa, o actual, rinorrea, tos,
Faringitis, edad menor de 1 ao.
Severa
Frecuencia
Respiratoria
Retracciones
Aleteo nasal y/o
quejido
Alimentacin
< 2 meses > 60/min

2-12 meses 50/min
Ninguna/leves
Ausente
50-70/min
> 70/min
Moderadas
Ausente
Severas
Presente
Normal
Menos de lo usual
Cesa con
frecuencia
No interesado
Se atraganta
Cantidad < mitad de lo
que normalmente
come
Cianosis
Saturacin de oxigeno
(aire ambiente)
Factores de riesgo
Normal
Ausente
> 95%
Irritable
Ausente
92-95%
Letrgico
Presente
< 92%
Ausentes
Ausentes
Presentes
Nivel de atencin
Primer nivel de
atencin (ECOS-E o C)
Segundo o tercer
nivel de atencin
Segundo o tercer
nivel de atencin
Examen fsico, sibilancias, crepitantes finos, aleteo

nasal, Taquipnea (FR>60 rpm), Signos de
deshidratacin
MODERADA
O SEVERA
CLASIFICAR
MODERADA
(REALIZAR ABC
Y ESTABILIZAR)
LEVE
Educacin a los padres en

identificar exacerbacin de la
dificultad respiratoria o
aparecimiento de tiraje sub
costal.
Control cada 24 o 48 horas
hasta un 3er control como
mnimo
NO
ECOS
ESPECIALIZADOS
NO
SEVERA
(REALIZAR ABC
Y ESTABILIZAR)
HOSPITAL DE 2
NIVEL
HOSPITAL DE
REFERENCIA
Ingreso. Medir oximetra

de pulso regularmente,
administrar lquidos de
mantenimiento.
ECOS
COMUNITARIO
SI
SI
Monitoreo del estado clnico, detectar

insuficiencia respiratoria. Aspiracin
gentil de secresiones, mantener
hidratacin adecuada, manipulacin
mnima, Alimentacin fraccionada (si es
posible). Oxgeno humidifacado si
saturacin de oxgeno <92%
CONSULTA
AMBULATORIA
DE
SUB-ESPECIALIDAD
NO
MEJORIA
MEJORIA Y/O
CAPACIDAD
RESOLUTIVA
ALTA Y
SEGUIMIENTO
SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
Para Transporte: Permeabilizar la va area.

Administrar oxgeno humidificado, vigilar
estrechamente patrn respiratorio.
MEJORA
Ingreso. Mantener nada

por boca, hasta mejorar
dificultad respiratoria,
asegurar liquidos de
mantenimiento y reposicin
de deficit. Vigilar
insuficiencia respiratoria.
Intubacin si es necesario
PATOLOGIA
AGREGADA O
SECUELA
CLASIFIQUE
AL
ALTA
SI
NO PATOLOGIA
AGREGADA
70
12. Neumona adquirida en la comunidad (CIE-10 J.18.9)

12.1 Generalidades.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbimortalidad
en la infancia, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos, hospitalizaciones por otros motivos e
infecciones nosocomiales. Se asocia a varios factores de riesgo: estrato socioeconmico bajo,
antecedentes de prematurez, desnutricin, exposicin a contaminantes inhalados (tabaquismo
familiar) y asistencia a guarderas.
12.2 Definicin.
Se define clnicamente por la presencia de dificultad respiratoria, fiebre, y tos, en un paciente
previamente sano, debido a una infeccin del parnquima pulmonar que ha sido adquirida en el
mbito extra hospitalario y que no ha estado hospitalizado en los ltimos siete das o en las primeras
cuarenta y ocho horas de su ingreso en un centro hospitalario.
12.3 Epidemiologa.
La neumona es responsable de casi el 20% de las muertes que se registran anualmente entre los
nios y las nias del mundo entero. Esto significa que todos los aos mueren por esta causa alrededor
de dos millones de nios y nias menores de cinco aos.
De acuerdo a los datos epidemiolgicos nacionales neumona es la tercera causa de muerte en los
pacientes menores de un ao y la primera causa de muerte en los pacientes de uno a cuatro aos en
El Salvador, por lo cual se constituye en un problema de salud que amerita especial atencin
enfocada al manejo de casos.
12.4 Medidas preventivas y educacionales.
Prevencin primaria
Promocin de la salud
Proteccin especifica
Educacin sanitaria de la poblacin
Buena higiene personal
Mejorar
condiciones
ambientales, Evitar hacinamiento
nutricionales y de vivienda
Mejorar condiciones socioeconmicas y Evitar cambios bruscos de temperatura
culturales
Estimular a la poblacin para que asista a Inmunizacin contra enfermedades transmisibles:
los centros de salud
neumococo,
Haemophilus
influenzae,
Influenza
estacional
Evitar automedicacin
Evitar contacto con humo de tabaco, de lea y otros
contactos ambientales.
12.5 Etiologa
1 a 3 meses
Virus respiratorios
Estreptococo B
Chlamidia trachomatis
Enterobacterias
Staphilococus aureus
Bordetella pertussis
Listeria monocytogenes
Haemophillus influenza tipo b
3 meses a 5 aos
Virus respiratorios
S.pneumoniae
Haemophillus influenza tipo b
H. influenzae no tipificable
M.pneumoniae
C.pneumoniae
Moraxella catharralis
S.aureus
M.tuberculosis
Mayor de 5 aos
Micoplasma pneumoniae
S. pneumoniae
Corynebactorium pneumoniae
Virus
H Influenza NT
Coxiella burnetti
M. tuberculosis
Legionella pneumoniae
Fuente: Protocolo de manejo de neumona del servicio de pediatra Marina Alta Denia. Espaa.
71
12.6 Clasificacin.
Signos y sntomas de acuerdo a la etiologa ms probable.
Edad
ms
frecuente
Inicio
de
la
fiebre
Taquipnea
Otros sntomas
Auscultacin
Diferencial de
leucograma
Patrn
radiolgico
Derrame
Viral
< 3 aos
Bacteriana
Todas
Mycoplasma
>5 aos
Variable (<38.5C)
Brusca, elevada (usualmente >38.5C)
Insidioso, febrcula
Comn
Rinorrea, exantema
Roncus, sibilancias
Variable, linfocitosis
Comn
OMA, dolor de abdomen,
Subcrepitantes
Leucocitosis, neutrofilia
Rara
Faringitis
Normal, sibilancias
Normal, variable
Intersticial, difuso
Consolidacin
Variable
Raro
Frecuente
Raro
Fuente: Protocolo de manejo de neumona del servicio de pediatra Marina Alta Denia. Espaa.

Inicialmente el cuadro se puede presentar con: fiebre, anorexia, vmitos, compromiso del estado
general, tos y taquipnea, y de acuerdo a su evolucin puede presentar aleteo nasal, tirajes
intercostales, subcostales, supraesternales, retraccin xifoidea, cianosis, saturacin de oxigeno menor
del 94%, como manifestaciones ms graves. Al examen fsico se pueden encontrar signos de
consolidacin pulmonar y a la palpacin expansin costal disminuida, incremento en la percepcin
tctil del frmito vocal, a la percusin, matidez localizada y a la auscultacin, reduccin en la entrada
de aire, estertores localizados y egofona.
El diagnstico es predominantemente clnico.
Laboratorio: Hemograma, el hemocultivo no se debe tomar de rutina, solamente en casos severos.
Gabinete: Radiografa de trax, si cumple los siguientes criterios: cuando hay duda clnica, neumona
prolongada, respuesta inadecuada a los antibiticos, sospecha de enfermedad severa o complicacin,
exclusin de otros diagnsticos diferenciales (aspiracin de cuerpo extrao, ICC). TAC y USG se
deben indicar en casos excepcionales segn la complicacin presentada.
La probabilidad de una etiologa bacteriana aumenta cuando el conteo de glbulos blancos es mayor
3
de 15,000 GB/mm con neutrofilia, especialmente si est asociado a fiebre de 39 grados centgrados o
ms.
En el lactante menor:
Bronquiolitis
Crisis asmtica
Septicemia
Meningitis
En preescolares y escolares
Neumona de etiologa no infecciosa: por hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de
lpidos
Apendicitis aguda.
72
12.10 Tratamiento.
Primer nivel de atencin:
Se dar tratamiento ambulatorio si no cumple con criterios de ingreso indicando un antibitico oral si
se sospecha de etiologa bacteriana.
Reevaluar a las veinticuatro-cuarenta y ocho horas:
Si hay mejora clnica (afebril cuarenta y ocho a setenta y dos horas) seguir administrando
antibitico oral durante siete a diez das.
Si no hay mejora: reevaluar el caso y considerar referencia segn nivel de atencin.
Segundo y tercer nivel de atencin:
El objetivo a lograr en el manejo hospitalario de un paciente con neumona es garantizar la
permeabilidad de la va area, la efectividad de la respiracin y una adecuada circulacin.
Medidas generales.
Alimentacin de acuerdo al estado clnico, balance hdrico, respaldo a 30 grados,
oxigenoterapia.
Idealmente se debe medir la SatO2 para la administracin de este a todo paciente con
diagnstico de neumona con dificultad o insuficiencia respiratoria con Sat O 2 menor del 94%.
Aporte de lquidos.
Los requerimientos de lquidos se deben suplir segn la frmula de Holliday y Segar.
En pacientes crticamente enfermos es importante hacer un monitoreo de electrolitos.
Tratamiento de la fiebre y el dolor:
Acetaminofn de 10 a 15 mg/Kg/dosis cada cuatro a seis horas mientras dure la fiebre.
Medidas especficas.
Antibioticoterapia.
La mayor parte de las infecciones respiratorias en la edad peditrica son de etiologa viral por
lo que no ameritan ser tratadas con antibiticos.
Tratamiento ambulatorio de pacientes con neumona adquirida en la comunidad en el primer
nivel de atencin.
Edad
Tratamiento
3 - 6 meses
Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das
6 meses a 4 aos Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das
5 a 9 aos
Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das o
Claritromicina oral (15 mg/kg/da c/12 horas) por 5 - 7 das
Fuente: Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el
segundo nivel de atencin, 2007.
Tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC sin consolidacin segmentaria o lobar y sin
derrame pleural
Edad
Tratamiento
1-3
Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Gentamicina IV/IM (5-7.5 mg/kg/da en 1 dosis)
meses
por 7 a 10 das
Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Cefotaxima IV (150 mg/kg/da en 3 dosis) de 7

a 10 das
4 meses
Penicilina Sdica IV (200.000 Unidades/kg/da en 4 dosis)
a
4 aos
Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis). Por 7 - 10 das
5a9
Penicilina Sdica IV (200.000 Unidades/kg/da en 4 dosis) Por 7 - 10 das
aos
Sospecha de Micoplasma o Clamidia:
Claritromicina oral (15 mg/kg/da c/12 horas) por 5 - 7 das
73
Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en nios hospitalizados con

consolidacin lobar o segmentaria.
Edad
Tratamiento
1 - 3 Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Gentamicina IV (5-7.5 mg/kg/da en 1 dosis)
meses
por 10 da, o
Ampicilina (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Cefotaxima(150 mg/kg/da en 3 dosis) de 10 a 14
das
4 meses
a
4 aos
5 a 9
aos
Penicilina sdica IV (200.000 U/kg/da dividida en 4 dosis) Por 7 - 10 das, si no hay

mejora (72 horas) Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/da IV/IM c/ 12-24 horas por 7 - 10 das, o
Cefotaxima 200 mg/kg/da en 3 dosis. Por 7 - 10 das.
Penicilina Sdica IV (200.000 U/kg/da dividida en 4 dosis) por 7 - 10 das
Si no hay mejora (72 horas): Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/da IV/IM cada 12 - 24 horas por
7 - 10 das
Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el segundo nivel
de atencin, 2007
Neumona con derrame

o reas mltiples de
consolidacin o con necrosis
Neumona ms sepsis
Situaciones especiales
Oxacilina 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis +
Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/da cada 12 - 24 horas por 15 a 21
das
Oxacilina 100 -200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis +
Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/da cada 12 - 24 horas por 15 a 21
das o
Oxacilina 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis +
Cefotaxima 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis por 15 a
21 das.
12.11 Complicaciones:
Absceso pulmonar, atelectasia
Neumotrax
Neumomediastino
Neumatoceles
Derrame pleural
Desequilibrio acido bsico
Insuficiencia respiratoria
Desequilibrio hidroelectroltico
Septicemia.
Primer nivel de atencin: en este nivel se tratarn a los pacientes estables, que no cumplan criterios
de ingreso.
Segundo nivel de atencin: se tratarn los pacientes que cumplan criterios de ingreso y que no
tenga patologa subyacente de base ni criterios de referencia a hospital de tercer nivel.
Referencia a hospital de tercer nivel de atencin:
Todo paciente con neumona con complicaciones de difcil manejo en el establecimiento y que
sobrepase la capacidad instalada.
Incapacidad de mantener una SatO2 mayor de 92% con una FiO2 mayor de 0.6.
Pacientes con comorbilidad que ameriten cuidados especiales tales como: diabetes,
enfermedades onco-hematolgicas, inmunodeficiencias (VIH- SIDA), entre otros.
74
Pacientes con choque sptico

Dificultad respiratoria severa evidenciada por clnica, o por gasometra que amerite ventilacin
asistida (gases arteriales PaCO2 mayor de 50 mm Hg o una PO2 menor de 60 mm Hg con aire
ambiental).
Ante cualquiera de las situaciones anteriores, se deber reanimar adecuadamente al paciente de

acuerdo a los requerimientos particulares, paraproceder posteriormente al traslado en condicin
estable y adecuada.
Criterio de retorno.
Se debe de retornar al paciente a su origen de referencia o a un menor nivel de atencin una vez
hayan desaparecido las condiciones que generaron su traslado.
12.13 Criterios de ingreso, alta y seguimiento.
Criterios de ingreso.
Edad menor de tres meses.
Cianosis.
Apneas.
Saturacin de oxigeno menor del 94%.
Intolerancia a va oral y pobre ingesta de alimentos.
Patologa subyacente de base.
Deshidratacin de moderada a severa.
Sospecha de compromiso hemodinmico.
Dificultad respiratoria de moderada a severa.
Fallo de antibiticos ambulatorios.
Riesgo social.
Criterios de alta.
Mejora clnica de su condicin de ingreso
Veinticuatro horas afebril
Buena tolerancia oral.
Disponibilidad para continuar con antibitico oral adecuado.
Criterios de seguimiento.
Enlace con el establecimiento de salud correspondiente:
Al indicar el alta se debe elaborar un resumen clnico y ser enviado con los padres o familiares
al establecimiento de salud correspondiente, consignando en este el estado nutricional del
paciente.
Todo nio posterior al alta se debe referir al Ecos familiar correspondiente.
Seguimiento segn grupo dispensarial.
12.14. Flujograma.
75
ALGORITMO DEL MANEJO DE NEUMONIA EN NIOS

Tuesday, May 31, 2011
Historia y Exploracin fsica
sugestiva
Fiebre >38.5C, tos, y

Taquipnea, que puede
acompaarse de: SatO2
<94%, aleteo nasal, ruidos
respiratorios anormales,
incremento de trabajo
respiratorio
Clasificar Etiologa segn
signos y sntomas en cualquier
Nivel de atencin
Valorar criterios de ingreso:

Menor de 2 meses
Cianosis
Apneas
Saturacin de oxigeno < 94%
Intolerancia a va oral
Patologa subyacente de base
Deshidratacin de moderada a
severa
Compromiso hemodinmico
Dificultad respiratoria
Insuficiencia Respiratoria
Fallo de antibiticos ambulatorios
Riesgo social
ECOS Comunitario o
Especializado, control
cada 24 o 48 Hrs. hasta
un 3er control como
mnimo
NO
Presentes
Hidratacin, educacin sobre

manejo de secreciones,
Acetaminofen (> 38.5C),
explicar signos de alarma, ATB
si es necesario
(ver tablas de dosis y farmacos)
SI
Hospital de 2o. nivel
Alimentacin segn estado clnico
(patrn respiratorio)
Respaldo a 30
Oximetra de pulso
O2 para mantener una Saturacin
de
Oxgeno > 94%
LIV (frmula de Holliday y Segar)
segn estado clnico.
Acetaminofn si Temperatura
>38.5C
Leucograma
Radiografa de torax
ATB segn grupo etario
En neumona atipica usar Macrolidos
Mejoria
Alta y seguimiento
Segn grupo
dispensarial
< 2 meses: FR >60

2 a 12 meses: FR > 50
1 a 5 aos: FR > 40
> 5 aos: FR > 20
SI
NO
ECO Especializado, para
evaluacin y estabilizacin: NO
Permeabilizar va aerea.
Oxgeno humidificado,
Transportar estable
PRESENTA
CRITERIOS DE
REFERENCIA
A 3ER. NIVEL
AMERITA
VENTILACIN
ASISTIDA
Hallazgos clnicos
ambiguos
Neumona
prolongada o
respuesta
inadecuada ATB
Sospecha de
complicaciones
Exclusin de
otros diagnsticos
NO
Mejoria
NO
SI
HOSPITAL DE REFERENCIA:
Manejo segn gravedad,
soporte ventilatorio, UCI y
subespecialidad
SI
CONSULTA
AMBULATORIA
DE SUBESPECIALIDAD
NO
PATOLOGIA
AGREGADA
PATOLOGIA
AGREGADA
O SECUELA
SI
CLASIFIQUE
AL
ALTA
Page 1
76
13. Diarrea (CIE-10 A09) y tratamiento de la deshidratacin.

13.1 Generalidades.
De acuerdo a la OMS cada ao ocurren mil trescientos millones de episodios de diarrea en nios
menores de cinco aos en los pases subdesarrollados, con tres a cuatro millones de muertos casi
siempre por deshidratacin. La consistencia y frecuencia de las evacuaciones vara de acuerdo a la
dieta, edad del nio o nia y etiologa.
13.2 Definicin
De acuerdo a OPS/OMS se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o
acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en veinticuatro horas, pudiendo acompaarse de
fiebre o vmitos y su duracin debe ser menor a catorce das.
13.3 Epidemiologia.
La diarrea es la cuarta causa de morbilidad de egreso hospitalario y la tercera de mortalidad en el
menor de un ao, as mismo es la segunda causa de morbilidad y la tercera causa de mortalidad en el
menor de cinco aos, para el ao 2010.
13.4 Etiologa.
Dentro de las etiologas infecciosas de acuerdo a los datos aportados por OPS/ OMS entre el 85 y
90% de estas son de etiologa viral.
Agentes etiolgicos ms frecuentes de diarrea infecciosa
Bacteriana
Viral
Parasitaria
Escherichia coli
Rotavirus
Cryptosporidium sp
Shigella
Adenovirus entrico
Giardia intestinalis
Salmonellas
(serotipo 40-41)
(lamblia)
Yersinia enterocolitica
Virus Norwalk
Entamoeba histolytica
Campylobacter
Astrovirus
Blastocystis hominis
Vibrio cholerae
Calicivirus
Coccidios: Isospora belli,
Clostridium difficile
Coronavirus
Sarcocystis hominis
Parvovirus
Norovirus
Fuente: La niez la familia y la comunidad (OPS 2004: C. Caballero, O. Maldonado, Y. Benguigui)
13.5 Clasificacin.
Los puntos de revisin clnica o parmetros asociados con el grado de deshidratacin se describen
en la siguiente tabla, tomando en cuenta la posibilidad de interconsulta al personal del Ecos
especializado u hospitales de segundo nivel.
El cuadro clnico de las diarreas de origen viral suele estar precedido por el aparecimiento de vmitos,
una vez instalado el cuadro diarreico, este se caracteriza por evacuaciones lquidas abundantes, sin
moco ni sangre, suele tambin encontrarse eritema en el rea perianal. En el cuadro clnico de las
diarreas de etiologa bacteriana se encuentran en pocas ocasiones vmitos, las evacuaciones no
suelen ser tan voluminosas como las provocadas por virus y suelen acompaarse de moco y/o
sangre. Puede existir tambin dolor abdominal intermitente. La diarrea parasitaria se abordara en otro
tema.
77
Sintomas en el consultorio
(a las anteriores se agregan)
Sintomas a distancia
(interconsulta no presencial)
Manifestaciones clnicas progresivas de aumento en la severidad de la deshidratacin

Deshidratacin
Deshidratacin clnica Choque clnico (GEA
Puntos de
clnicamente no
(gea con
deshidratacin
Escenario revisin
detectable
deshidratacin con 2
severa: con uno o
clnica
(GEA sin
o ms flechas rojas)
ms flechas rojas)
deshidratacin)
1. Apariencia
Se ve bien
Se ve en mal
2.Estado de
conciencia
Alerta y responde
espontneamente
3. Miccin
Normal de la
produccin de orina
(2 -4 cc/kg/hora)
Color de la piel sin
cambios
Normales o calientes
Alteracin de la
capacidad de
respuesta (Irritable,
responde a la voz por
su nombre)
Disminucin del
gasto urinario bajo el
valor basal normal
Color de la piel sin
cambios
Normales o calientes
Ojos no hundidos
Ojos hundidos
Ojos hundidos
Membranas
mucosas hmedas
(excepto despus de
una bebida), no hay
sed.
Normal para la edad
Membranas
mucosas secas y
bebe vidamente o
con sed
Membranas
mucosas secas, no
puede beber
Taquicardia
Taquicardia
Patrn de
respiracin normal
para la edad
Pulsos perifricos
normales
Llenado capilar
normal (menor de 2
segundos)
Taquipnea
Taquipnea
Pulsos perifricos
normales
Llenado capilar
normal (menor de 2
segundos)
12.Piel y
signo del
pliegue
cutaneo
Turgencia de la piel
normal y no signo
del pliegue
Reduccin de la
turgencia de la piel y
signo del pliegue
positivo (se retrae
lentamente menor de
2 segundos)
13.Presin
arterial
Normal para la edad
Normal para la edad
Pulsos perifricos
Dbiles
Prolongacin del
tiempo de llenado
capilar (mayor de 2
segundos)
Reduccin de la
turgencia de la piel y
signo del pliegue
positivo (se retrae
muy lentamente
mayor de 2
segundos)
Hipotensin (Bajo
el Percentil 5 del
valor de PA para la
edad) =choque
hipotensivo
4. Piel
5. T de
extremidades
6.Prpado
inferior.
7. Mucosas y
sed.
8.Frecuencia
cardiaca.
9.Frecuencia
respiratoria
10. Pulsos
11.Circulacin
estado
deteriorado
Disminucin del
nivel de conciencia,
letrgica o
inconsciencia hasta
no respuesta
No miccin en las
ltimas 6 horas
Piel plida o
moteada
Frialdad distal
. Fuente: Modificado de: Clnica Guideline (April 2009 NSH-NICE, pg. 9) Diarrhoea and vomiting diagnosis,
assessment and managementin children younger than 5 years caused by gastroenteritis, y (MSPAS 2007, pg.
64) Gua de Atencin de Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en menores de 5 aos.
78
13.7 Criterios de apoyo diagnstico

Clnico en primera instancia y determinacin del estado de hidratacin.
Examen general de heces, si por clnica no se puede determinar etiologa y prueba azul de
metileno (si est disponible). Esto es recomendable que se realice por el personal del Ecos
especializado, en pacientes en plan B.
El coprocultivo est indicado en pacientes con choque por diarrea o ante falla teraputica del
antibitico inicial cuando corresponda. El hisopado rectal para deteccin de clera y pruebas
para virus en heces son importantes en casos graves o cuando el centro de atencin sea sitio
centinela.
Apendicitis perforada en lactantes.
Perforacin intestinal
Errores innatos del metabolismo.
Alergia digestiva.
Infecciones respiratorias virales (diarrea secundaria)
Meningitis.
Sepsis
13.9 Tratamiento y medidas generales segn la clasificacin clnica.
PLAN A.
En los nios con diarrea pero sin deshidratacin que se encuentren alertas y capaces de tolerar la va
oral el manejo debe ser ambulatorio:
Continuar dando lactancia materna ms frecuentemente y durante ms tiempo cada vez.
Mantener otros alimentos lcteos o agua limpia.
Ofrecer 10-15 ml/kg de suero oral por cada deposicin diarreica, aumentando a tolerancia.
Administrar de forma prctica para los pacientes menores de dos aos 50 a 100 ml despus
de cada evacuacin y
para el nio mayor de dos aos 100 a 200 ml despus de cada
evacuacin.
No permitir los zumos de frutas ni bebidas carbonatadas (ya que incrementa el riesgo de
deshidratacin).
Utilizar sales de rehidratacin oral como lquido suplementario (idealmente de baja
osmolaridad (60-75 meq/L)
Administrar Zinc 10mg/5ml, dar 5ml VO cada doce horas (en los nios menores de seis
meses una vez al da) durante diez a catorce das.
Continuar la alimentacin indicada para la edad.
PLAN B
Se utiliza para manejar al paciente con diarrea que presenta deshidratacin clnica no severa y se
llevar a cabo en una unidad de rehidratacin oral (URO) del hospital o Ecos especializado:
La deshidratacin debe ser tratada con sales de rehidratacin oral, por un periodo de cuatro
horas, hasta un adecuado grado de hidratacin.
Si existiera alguna contraindicacin o se evidencia falla de la terapia oral se podr llevar a
cabo a travs de la administracin intravenosa de lquidos.
La cantidad de suero oral (idealmente de baja osmolaridad) para el nio con deshidratacin
debe ser de 75ml/kg a pasar en cuatro horas. Si no se conoce el peso se pueden administrar
lquidos de acuerdo a la siguiente tabla:
Volumen de suero oral a administrarse durante las primeras cuatro horas.
Edad
0 a 4 meses
4 a 11 meses 1 a 2 aos
2 a 4 aos
Peso
2 a 6 Kg
6 a 10 Kg
10 a 12 Kg
12 a 19 Kg
Mililitros
200 a 400 ml
400 a 700 ml
700 a 900 ml
900 a 1400ml
79
Continuar la lactancia materna y alimentacin habitual.

Considere la posibilidad de complementar con los lquidos habituales (Incluyendo la leche o el
agua, pero no jugos de frutas o (bebidas gaseosas) si un nio tolera y no tiene vmito.
Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratacin oral cada hora, hasta completar las
cuatro horas, dejando registro en expediente.
Toma de examen general de heces mientras est en la unidad de rehidratacin oral.
Una vez se corrige la deshidratacin, se debe pasar a plan A (Si gana peso).
PLAN C (Paciente con diarrea y deshidratacin severa)
Asegurar una va de acceso intravenoso, s falla despus de tres intentos colocar va
intrasea para la resucitacin hdrica.
Iniciar con Lactato de Ringer o SSN IV o intrasea a 20 ml/kg cada cinco a veinte minutosde
acuerdo a la gravedad de cada caso. Esta cantidad puede repetirse hasta que el volumen del
pulso, la perfusin capilar y el estado mental retornen a la normalidad.
Ante la falta de respuesta, luego de tres cargas sin evidenciar prdidas hdricas, se debe
evaluar el uso de aminas vasoactivas, por lo que es necesario el traslado a un hospital de
mayor complejidad, y continuar la administracin efectiva de lquidos durante el mismo.
Si el paciente responde bien, mejora su estado de conciencia y se observacon buen color y
sin dificultad respiratoria se debe completar la reposicin deldficit hasta 100 ml/kg (que
equivale al 10% de prdida de peso corporal) y a esto agregar sus lquidos de mantenimiento
segn Holliday-Segar, con electrolticos segn requerimientos diarios. Si no se puede
determinar los niveles sricos de electrolitos recomendable el uso de soluciones enteras
0.9% en pacientes mayores de siete aos y NaCl 0.45% en Dextrosa al 5% para pacientes
menores de cinco aos.Esta solucin debe contener cloruro de potasio 20 mEq/L pasarla en
seishoras y vigilar el inicio adecuado de la miccin a un ritmo de 1cc/Kg/hora,luego intentar la
terapia de rehidratacin oral e iniciar la alimentacin normal.
Una vez se corrija la deshidratacin se debe pasar a la fase de hidratacin por va oral
utilizando sales de rehidratacin oral.
Frmula de Holliday Segar para el clculo de lquidos de mantenimiento.
Peso (Kg)
Kcal o ml por da
De 0 a 10 Kg
100 ml por Kg por da
De 11 a 20 Kg
1000 ml + 50ml por cada Kg arriba de 10Kg, al da
Mayor de 20 Kg
1500 ml + 20ml por cada Kg arriba de 20Kg, al da
Fuente: Manual Harriet Lane de Pediatra 17 Ed.
Las siguientes condiciones se deben tomar en cuenta como indicaciones de terapia parenteral (PLAN
C):
Deshidratacin severa o estado de choque.
Vmitos persistentes (Prueba de tolerancia de va oral positiva: Presencia de vmito repetido
al administrar 15 ml de suero oral cada quince minutos en tres ocasiones).
Imposibilidad para reponer un alto volumen de prdidas lquidas.
Estupor, coma o cualquier alteracin del estado mental que impida la deglucin segura de
lquidos.
Distensin abdominal por leo paraltico u obstruccin intestinal.
Fracaso del plan B.
Otros:
Uso de sulfato de Zinc.
El uso de Zinc reduce considerablemente la duracin y severidad de la diarrea por lo cual se debe
indicar a los nios y nias con diarrea aguda as: De seis meses a cuatro aos 20 mg. Al da (10 ml de
una concentracin de 10mg/ml) durante diez a catorce das. Para los pacientes menores de seis
meses UNICEF y OMS recomiendan 10 mg (5ml) al da durante diez a catorce das.
80
Uso de antibiticos o antiparasitarios en la diarrea.

- Los casos de diarrea aguda no disentrica, deben ser tratados nicamente con suero oral y
alimentacin temprana. Solo se debe indicar tratamiento antibitico emprico por disentera
(Shigella como agente ms frecuente no sin olvidar que en presencia de Salmonellas, Yersinia
enterocolitica, Campylobacter yeyuni, Vibrio cholerae y Clostridium difficile tambin se debe
utilizar antibiticos).
- Ambulatoriamente se recomienda Trimetroprim - Sulfametoxazol a 10 mg/Kg/da dividido en
dos dosis, si es necesario un antibitico parenteral se utilizar Ampicilina 50 a 100 mg/Kg/da
dividido en cuatro dosis, ambos tratamientos durante cinco das.
Agente
Shigella
Salmonella
(ver
efectividad y
comentarios)
Clera
Yersinia
enterocolitica
Echerichia coli
Clostridium
difficile
Campilobacter
yeyuni
Tratamiento antimicrobiano ante un cultivo positivo.

Antibitico
Alternativo
Efectividad
Comentarios
preferido
del antibitico
TrimetroprimAmpicilina
Alta
Existe la posibilidad de
Sulfa(TMP-SMZ)
100mg/kg/da
Efectividad
resistencia a
10 mg/Kg/da en
en cuatro
la Ampicilina y al
dos dosis va
dosis va oral
TMP-SMZ
oralpor cinco das
(Analizar sensibilidad
local)
Ampicilina
Cefalosporina
Los antibiticos
Los antibiticos
100mg/kg/da Va de tercera
no son
estn indicados
oral en cuatro
generacin
recomendados
solamente en
dosis
en la
pacientes con
Amoxicilina
generalidadde los riesgo de invasividad,
80mg/kg/da va
casos,solamente incluyendo
oral en tres dosis
en casos de
a nios menoresde
Cloranfenicol
riesgo.
tresmeses,
100mg/ kg/ da
asplenia,malignidad o
por diez das
SIDA.
Doxiciclina
Azitromizina
Alta
No usar tetraciclinasen
5mg/kg/da en dos 10 mg/kg/da
efectividad
menoresde ocho aos.
dosis por tres das en una dosis
por tres das
(segn
disponibilidad)
Claritromicina 15
nicamente deber ser
mg/Kg/dia dividida
tratado con coprocultivo
en dos dosis por
y antibiograma que
siete a diez das
demuestre sensibilidad
Ampicilina
Cefalosporinas
Idem
100mg/kg/da Va de tercera
oral en cuatro
generacin
dosis por cinco
das
Metronidazole
Idem
30mg/kg/da por
tres a cinco das
Claritromicina 15
Idem
mg/Kg/da dividida
en dos dosis por
siete a diez das
Fuente: Modificado de: Clnica Guideline (April 2009 NSH-NICE, pg. 90-103) Diarrhoea and vomiting diagnosis,
assessment and managementin children younger than 5 years caused by gastroenteritis, (MSPAS 2007, pg. 38)
Guas Clnicas para la Atencin de las principales enfermedades peditricas y Manual Harriet Lane de Pediatra 17
Ed
81
13.10 Complicaciones:
Deshidratacin, sepsis, desequilibrio hidroelectroltico, enterocolitis, perforacin intestinal,desnutricin
hipoglucemia, invaginacin,intolerancia a los carbohidratos.
13.11 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno
Independientemente del nivel de atencin donde se presenta el paciente, si este llega en condicin
clnica grave (choque o deshidratacin severa), este deber ser estabilizado y referido al nivel
correspondiente de acuerdo a la capacidad de la red.
Primer nivel de atencin, Ecos familiar: Se debe de tratar al paciente con diarrea sin deshidratacin
de forma ambulatoria (PLAN A) con control cada veinticuatro horas mnimo en tres ocasiones. El
personal del Ecos especializado, tratarn a los pacientes con diarrea y deshidratacin o intolerancia a
la va oral aplicando el PLAN B, siempre y cuando la capacidad instalada lo permita.
Segundo nivel de atencin: Se debe de manejar al paciente con diarrea con deshidratacin que
necesite manejo parenteral.
Tercer nivel de atencin: Se debe de manejar al paciente con deshidratacin grave, patologa
subyacente que comprometan la vida (choque refractario, necesidad de ventilacin asistida, manejo
quirrgico y/o cuidados intensivos).
Criterios de referencia a hospital de tercer nivel.
Choque persistente a la reanimacin con lquidos, sospecha de acidosis metablica, convulsiones,
alteraciones en el estado de conciencia que no reviertan con la hidratacin adecuada, desequilibrio
electroltico que no pueda ser resuelto en el establecimiento, enfermedades crnicas concomitantes,
ventilacin asistida, manejo quirrgico, necesidad de cuidados intensivos.
Criterios de ingreso:
Choque previo por diarrea
Deshidratacin grave
Alteraciones neurolgicas
Vmitos persistentes o biliares
Fracaso de la implementacin del Plan A o plan B
Riesgo social.
Necesidad de intervencin quirrgica.
Criterios de alta.
Tolerancia a la va oral.
Buen estado general e hidratacin.
Criterios de seguimiento
Todo paciente que ha retornado al hogar debe de tener un seguimiento por el Ecos familiar, sobre
todo los pacientes con patologa subyacente, factores de riesgo, complicaciones asociadas segn la
clasificacin del grupo dispensarial.
Realizar medidas higinicas, consumir agua potable.
Llevar a consultar a todo nio o nia con gastroenteritis aguda (GEA) al establecimiento de salud
ms cercano.
13.14 Flujograma.
82
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA DESHIDRATACIN POR DIARREA

Deposiciones lquidas o acuosas en nmero mayor al patron habitual normal del paciente
en 24 horas, con duracin menor de 14 das
Choque previo por GEA

Deshidratacin grave
(>9% del peso corporal)
Alteraciones neurolgicas
(Ej. Letargo, crisis
convulsivas).
Vmito persistente o biliar
Fracaso del tratamiento
de PLAN A o PLAN B.
Riesgo social o alta de
capacidad instalada.
Sospecha de proceso
quirrgico
Enfermedad de base
asociada o < 2 meses.
NO
PRESENTA
CRITERIOS DE
INGRESO
SI
ECOS-FAMILIAR
Dx. NO DESHIDRATACIN
CLNICA (GEA SIN
DESHIDRATACIN)
PREVENIR LA DESHIDRATACIN
(PLAN A):
Continuar la lactancia materna y
otros alimentos lcteos o agua
limpia.
Indicar la administracin de
SRO, en < 2 aos
50 a 100 ml despus de
cada deposicin, en > 2 aos100
a 200 ml.
NO PERMITIR los zumos de
frutas ni bebidas carbonatadas
(ya que incrementa el riesgo de
deshidratacin).
Utilizar SRO idealmente de baja
osmolaridad (60-75 meq/L),
como liquido suplementario.
Zinc 10mg/5cc, 5ml. V.O c/12
horas (en < 6 meses 1 v/da) por
10 a 14 das.
Control en 24 horas, #2 como
mnimo
SI
FALTA DE
MEJORA O TIENE
CRITERIOS DE
INGRESO
NO
PRESENTA
DESHIDRATACIN
SI
CLASIFICAR
TERAPIA DE REHIDRATACIN
ORAL (PLAN B):
Dar a 75 ml/kg de SRO idealmente
de baja osmolaridad (60-75 meq/L)
durante 4 horas, en pequeas
cantidades y a intervalos
frecuentues.
Continuar la lactancia materna.
Considere la posibilidad de
complementar con los lquidos
habituales (Incluyendo la leche o
el agua, pero no jugos de frutas o
bebidas gaseosas) si un nio tolera
y no tiene vmito.
Monitorear la respuesta a la terapia
de rehidratacin oral cada hora,
hasta completar las 4 horas.
Toma de Ex. General de Heces
PASE A PLAN A (Si gana peso).
TOLERA
VA ORAL
SI
ALTA Y SEGUIMIENTO EN ECOSFAMILIAR, SEGN GRUPO

DISPENSARIAL
SI
FALTA DE
MEJORA O TIENE
CRITERIOS DE
INGRESO
< 1 AO
MAYOR DE 1 AO
NO
PBA. TOL DE
V.O: Administrar
15 ml de SRO
cada 15 minutos
en #3
CLASIFICAR
AL
ALTA
TERAPIA DE REHIDRATACIN
INTRAVENOSA O INTRAOSEA
(PLAN C):
Dar rpida infusin intravenosa
de 20 ml/kg de SSN o Hartman.
Si persisten signos y sintomas
de choque, repetir dosis de
infusin HASTA QUE EL
VOLUMEN DEL PULSO, LA
PERFUSIN CAPILAR Y EL
ESTADO MENTAL RETORNEN A
LA NORMALIDAD. Si no
considerar otros causas de
shock.
Si persisten signos y sintomas,
despes de una 2da infusin,
repetir una tercera VER MANEJO
DE CHOQUE HIPOTENSIVO.
NO
ECO-ESPECIALIZADO
Tratar la causa si es parasitara o
bacteriana.
Control con nutricionista
Educacin en salud
NO
HOSPITAL DE REFERENCIA
CHOQUE CLNICO
(SOSPECHOSO O CONFIRMADO)
ALGUN
GRADO
DE DESHIDRATACIN.
ECOS-ESPECIALIZADO
Dx. DESHIDRATACIN CLNICA
(GEA CON DESHIDRATACIN)
NO
PERSISTEN
SINTOMAS DE
CHOQUE
Continuar hidratacin en
las siguientes 5 horas
hasta completar 100 cc/
kg (incluyendo la
reposicin previa).
Agregar lquidos de
mantenimiento segn
HOLLIDAY-SEGAR
SI
VER
MANEJO DE
CHOQUE
Monitorear continuo y
balance hidrico y diuresis.
Tomar: Na, K, N.U, Cr y Glu.
Continuar la lactancia
materna cuando sea posible
o iniciar alimentacin en
mejora del estado clnico.
83
14. Meningitis bacteriana (CIE-10 G.00).

14.1 Generalidades.
La meningitis es una de las infecciones ms graves de los lactantes y de los nios mayores. Esta
infeccin se asocia a una elevada incidencia de complicaciones y secuelas neurolgicas de larga
evolucin.
14.2 Definicin.
Meningitis bacteriana aguda.
Es la inflamacin de las membranas que rodean el cerebro y mdula espinal, incluyendo la
duramadre, aracnoides y piamadre, secundaria a la presencia de bacterias en el lquido
cefalorraqudeo.
Meningitis parcialmente tratada.
Se refiere a la sospecha de meningitis bacteriana con cultivos estriles, presumiblemente como
resultado del tratamiento con antibiticos antes de obtener la muestra de lquido cefalorraqudeo.
Meningitis asptica.
Cuadro clnico de meningitis en ausencia de evidencia de un patgeno microbiano detectable en el
lquido cefalorraqudeo por medio de las tcnicas de laboratorio.
14.3 Epidemiologa.
La tasa anual aproximada es de dos a cinco casos por 100,000 habitantes por ao en pases
desarrollados y hasta diez veces mayor en pases en vas de desarrollo. A pesar de los avances
teraputicos en el abordaje de esta enfermedad la mortalidad se sita en el 10% y las secuelas se
observan en un 40%.
14.4 Medidas preventivas y de educacin en salud.
Es esencial la observacin cuidadosa de los contactos del crculo familiar, de las unidades peditricas
o de las salas de cuna, que estn expuestos y no hayan sido vacunados, o su vacunacin sea
incompleta. Los nios expuestos en quienes aparece una enfermedad febril deben ser sometidos
inmediatamente a valoracin mdica. La vacunacin es la medida de prevencin por excelencia.
14.5 Etiologa.
Agentes etiolgicos ms frecuentes de meningitis bacteriana.
Agente
Streptococcus
pneumoniae.
Caractersticas
Afecta a todos los grupos de poblacin, su
transmisin es de persona a persona y la
resistencia a la penicilina y a otros antibiticos est
aumentando a escala mundial.
Gram
Coco Gram positivo
(Reportado en pares)
Haemophilus
influenzae.
Causa el 90% de los casos. Afecta principalmente

a los menores de cinco aos, y se transmite de
persona a persona a travs de gotas contaminadas
con secreciones nasofarngeas.
Cocobacilos Gram positives
Neisseria meningitidis
Es un diplococo Gram negativo. Se transmite de

persona a persona por inhalacin de gotas
infectadas. Aunque se describen en la literatura
reportes de cepas con sensibilidad disminuida a la
penicilina, no hay datos en nuestro medio.
Diplococos Gram negativos.
84

En importante un alto ndice de sospecha, puesto que la trada clsica de cefalea, fiebre y rigidez de
nuca est frecuentemente ausente.
Signos y sntomas de meningitis bacteriana segn grupo de edad.
Grupo de edad
Sntomas y signos
Nios de 1 - 3
Irritabilidad
meses.
Disminucin del apetito
Fiebre
Letargia,
Llanto de tono agudo,
Convulsiones,
Vmito, distensin abdominal e ictericia.
Abombamiento de la fontanela y la separacin de suturas pueden ser de aparicin
tarda.
El hallazgo aislado de una fontanela abombada a esta edad es un signo poco
sensible de meningitis.
La hipotona y las petequias pueden ser frecuentes.
Nios de 4
meses a 2 aos.
Fiebre persistente, irritabilidad y vmito con somnolencia, anorexia, confusin y

letargia.
La obnubilacin, el coma y las convulsiones indican un proceso avanzado y de
mal pronstico.
El abombamiento de la fontanela acompaado de signos locales de irritacin
menngea como Kernig y Brudzinski son menos comunes al inicio del proceso.
Nios mayores
de 2 aos de
edad:
Alteracin de la conciencia, nuseas, vmito, cefalea, mialgias, fotofobia y astenia.

Fiebre, cefalea, ataxia, rigidez de nuca y deterioro pronunciado de la conciencia.
Presentacin clnica especialmente graves:

Meningitis con riesgo inminente de muerte.
Estas son producidas especialmente por S. pneumoniae y H. influenzae, pueden desarrollar
rpidamente hipertensin intracraneal con riesgo de enclavamiento y muerte. Los signos sugestivos
de esta evolucin son la disminucin rpida del estado de conciencia, midriasis bilateral con lenta
reaccin a la luz, oftalmopleja y parlisis del VI par craneal, alteraciones en el patrn respiratorio,
inestabilidad cardiovascular. Ante estos pacientes se debe realizar una estabilizacin rpida y eficaz
garantizando: la sostenibilidad de la va area (intubando si es necesario), la ventilacin efectiva y la
reanimacin hdrica necesaria previo a la referencia para su manejo en una UCI.
Sepsis y meningitis meningoccica.
N. meningitidis puede producir sepsis con o sin meningitis y meningococcemia fulminante. La sepsis
meningoccica se inicia bruscamente aunque en ocasiones hay signos prodrmicos como cefalea,
hipoactividad, dolores musculares y artralgias. Aparecen hemorragias cutneas multiformes desde
petequias hasta equimosis o necrosis de piel. Algunos nios presentan una evolucin fulminante:
aparece fiebre elevada, rpida afectacin del estado general, hemorragias cutneas, obnubilacin,
coma, choque y falla multiorgnica.
Sndrome de hipertensin intracraneana.
85
Se caracteriza por nivel de conciencia deprimida, reaccin pupilar con o sin midriasis, paresia
del VI par, inestabilidad cardiovascular, deterioro de la funcin respiratoria, hiperreflexia y
espasticidad con postura anormal o tendencia al opisttonos.
Convulsiones prolongadas o refractarias al tratamiento.
Anormalidades electrolticas: Hipoglicemia, la hipocalcemia e hiponatremia.
Hemorragia subaracnoidea.
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica SIHAD (aumentada).
14.8. Apoyo diagnstico.
Hemograma completo.
Plaquetas.
Velocidad de eritrosedimentacin.
Protena C reactiva.
Glicemia (antes de puncin lumbar).
Hemocultivo.
Radiografa de trax. ( Segn cuadro clnico)
Puncin lumbar: coloracin de Gram, prueba de ltex y cultivo. (Es el estndar de oro para
diagnosticar una meningitis bacteriana aguda; la positividad del cultivo en casos de meningitis
que no hayan recibido antibiticos previos a la puncin lumbar, flucta entre el 70 y 90%.)
Tomografa axial computarizada (Casos sospecha de hipertensin intracraneana).
Tcnica de puncin lumbar:
La principal herramienta diagnstica cuando se sospecha una meningitis bacteriana es el anlisis del
lquido cefalorraqudeo (LCR) obtenido por puncin lumbar.
Realizarla luego de estabilizar el paciente y estar seguros de que no hay un aumento en la
presin intracraneana.
Luego de asepsia y antisepsia, se debe realizar infiltracin local de la piel y tejido subcutneo
con lidocana.
La aguja ideal para una puncin lumbar en los nios debe ser 22 a 25 G con estilete para
impedir la introduccin de epidermis en el tejido subaracnoideo.
La posicin ms utilizada para realizar la puncin lumbar en los nios es el decbito lateral
derecho o izquierdo dependiendo de la mano dominante del que est realizando el
procedimiento, con flexin del cuello; otra posicin es la sentada y debe realizarse segn la
destreza, esto permite que el saco de la duramadre se ample por efecto hidrosttico del LCR
con lo que se disminuye la probabilidad de una puncin traumtica.
En caso de nios con compromiso hemodinmico o respiratorio, se debe realizar todo el
procedimiento bajo una estricta monitorizacin de signos vitales.
Los espacios utilizados para realizar la puncin lumbar son L 3 - 4 y L 4 - 5; Idealmente la
puncin lumbar se debe realizar a primera intencin para una mejor interpretacin diagnostica.
La cantidad de lquido que se recomiendan extraer es de 2-3 ml. La cantidad total no debe
exceder los cinco mililitros debido al menor volumen de LCR en los nios.
El LCR debe ser analizado antes de treinta minutos luego de su obtencin debido a que tanto
los eritrocitos como los leucocitos comienzan a lisarse despus de este lapso.
86
Tcnica para realizar una puncin lumbar.
La puncin lumbar generalmente se realiza con el paciente en posicin decbito lateral. Para evitar
la rotacin de la columna vertebral, alinear los hombros del paciente y la pelvis en un plano
perpendicular a la cama. Una lnea que une el borde superior de las crestas ilacas posteriores se
cruza el proceso espinosas L4 o L4-L5. Inserte la aguja de puncin lumbar en la lnea media de la
L3-L4, L4-L5 (el ms comn), o espacio intervertebral L5-S1. Estos espacios intermedios estn por
debajo del final de la columna vertebral espinal, que termina en el nivel de L1. El ngulo de la aguja
debe orientarse hacia el ombligo del paciente y avanzar lentamente. La aguja penetrar el
ligamento flavum, duramadre, aracnoides y entrar en el espacio subaracnoideo, donde se
encuentra el lquido cefalorraqudeo.
FUENTE: Modificado de: JAMA, October 25, 2006Vol 296, No. 16. How Do I Perform a Lumbar Puncture and Analyze the
Results to Diagnose Bacterial Meningitis
Caractersticas normales del lquido cfalo raqudeo.
87
Resultados normales de la puncin lumbar

Apariencia del lquido: incoloro, aspecto de agua de roca.
Glucosa: 40 a 80 mg/dl. Nivel de glucosa mayor 2/3 de la concentracin en sangre.
Protenas: 15 a 45 mg/dl.
Leucocitos: 0 a 6 /mm3
Diferencial: 60 - 80% linfocitos, hasta 30% monocitos y macrfagos, otras clulas 25 o menos.
Gram: no se observan bacterias
Cultivo: sin crecimiento bacteriano
Serologa: negativa
Glbulos rojos: Normalmente, ninguno a menos que la aguja pase a travs de un vaso sanguneo.
Los parmetros ms tiles para el diagnstico inicial de meningitis bacteriana aguda son: la
celularidad, el recuento absoluto de neutrfilos, la concentracin de glucosa y protena, la prueba de
ltex y la tincin de Gram del sedimento.
Caractersticas del lquido cefalorraqudeo segn la probable etiologa de infeccin.
Examen
Meningitis Bacteriana
Meningitis Viral
Absceso cerebral
Leucocitos
Ms de 100/mm3
Menos de 100/mm3
10 200/mm3
Diferencial
Predominio
de Predominio linfocitario
PMN<25%
celular
PMN>50%
Protenas
Elevadas (>100mg/dl)
Levemente elevadas (50- Considerablemente
elevadas
100mg/dl)
(75-500mg/dl)
Glucosa
< 40 mg/dl
> 40 mg/dl
> 50 mg/dl
Contraindicaciones de la puncin lumbar:
Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinmico.
Signos de aumento importante de la presin intracraneana o riesgo inminente de
herniacin cerebral: anisocoria o midriasis no reactiva, deterioro rpido del estado de
conciencia, papiledema, trada de Cushing (bradicardia, hipertensin, respiracin
irregular), postura de descerebracin o decorticacin.
Infeccin de la zona por la cual debe pasar la aguja para la obtencin del LCR.
Historia o signos de un sndrome hemorrgico.
En casos de trombocitopenia, se deben sopesar los riesgos; si es necesario se puede
hacer transfusin con plaquetas, antes de realizar la puncin lumbar.
Puncin lumbar traumtica.
Se define como puncin lumbar traumtica aquel LCR con ms de 1000 eritrocitos por mililitro. Se
observa turbio cuando hay entre 500 y 1.000 eritrocitos/ml y francamente hemtico cuando hay entre
5.000 y 10.000.
Clculo diferencial para establecer pleocitosis en LCR traumtico:
Se dividen los leucocitos/eritrocitos en LCR y los leucocitos/ eritrocitos en sangreperifrica y luego se
realiza la divisin entre el resultado del LCR y el resultadode la sangre perifrica. Si el resultado es >1
generalmente la pleocitosis delLCR precedi a la puncin lumbar traumtica. (Ninguna frmula es lo
suficientemente sensible y especfica).
Anlisis del lquido cefalorraqudeo en pacientes con meningitis parcialmente tratados.
En estas situaciones puede ser de mucha utilidad el uso de alguna de las pruebas rpidas para
identificacin presuntiva (Ltex). Que se utiliza para deteccin de Haemofilus influenzae tipo b,
Neisseria meningitidis, Streptoccoco pneumoniae, Estreptococo grupo B y E. coli K1. Sin embargo, un
resultado negativo no descarta una meningitis bacteriana aguda y raramente se pueden dar falsos
positivos, por lo tanto, la decisin sobre tratamiento antibitico no se debe basar nicamente en estas
pruebas.
88
La PL se debe repetir en veinticuatro a treinta y seis horas en las siguientes situaciones:

Meningitis causada por Streptococco pneumoniae resistente, meningitis causada por bacilos Gram
negativos entricos, ausencia de mejora clnica luego de veinticuatro a treinta y seis horas de iniciada
la antibiticoterapia, fiebre prolongada, meningitis recurrente y husped inmunocomprometido.
Indicaciones de TAC durante el tratamiento.
Persistencia del compromiso del estado de conciencia, convulsiones despus de setenta y dos horas
de inicio de antibiticos, Irritabilidad excesiva persistente, hallazgos neurolgicos focales, alteracin
persistente del LCR, recurrencias o recadas, ultrasonografa trans-fontanelar dudosa o sospechosa y
resonancia magntica segn criterio de especialista.
14.9 Tratamiento.
Medidas generales.
Bajo condiciones ideales el paciente con meningitis bacteriana aguda debe ingresar a una
unidad de cuidados intensivos durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas para
prevenir y tratar complicaciones precozmente.
Si no es factible, el paciente debe permanecer en un rea de cuidado con aislamiento y
supervisado durante la fase aguda de la enfermedad.
Mantener nada por boca.
Tomar signos vitales cada cuatro horas para anticipar choque, signos de hipertensin
intracraneana y deshidratacin.
Cuantificar el peso diariamente, monitorizar deshidratacin y secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica.
Medir permetro ceflico diario en los nios menores de dos aos (si aplica a la edad).
Realizar balance hdrico cada seis u ocho horas.
Colocar respaldo a treinta grados.
Administrar lquidos intravenosos de acuerdo a la edad y balance hdrico.
Suministrar oxigenoterapia en casos de dificultad respiratoria.
Proveer ventilacin asistida en casos de insuficiencia respiratoria.
Medidas especficas:
Antibiticos.
Antibioticoterapia emprica para meningitis bacteriana segn grupo de edad.
Grupo de edad
Primera eleccin
Segunda eleccin
1 a 3 meses
Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/da

Ampicilina 200 a 400 mg/ Kg/da fraccionado en 4
fraccionado en 4 dosis +
dosis + Ceftriaxona 80 a 100 mg/ Kg/da IV IM
Cefotaxima 200mg/Kg/da IV
fraccionadoen 1 o 2 dosis.
fraccionados en 4 dosis
Mayores de
Ceftriaxona 80 a 100 mg/Kg/da IV o
Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/da IV fraccionado en
3 meses
IM fraccionadoen 1 o 2 dosis,
4 dosis + Cloranfenicol 75 a100 mg/Kg/da
oCefotaxima 200 mg/Kg/daIV
IVfraccionado en 4 dosis.
fraccionado en 4 dosis.*
Se debe modificar la antibioticoterapia de acuerdo a agente aislado.
Duracin del tratamiento antibitico:
Para Haemophilus influenzae 7 a 10 das
Para Streptoccocus pneumoniae 10 das
Para Neisseria meningitidis 7 das
*Considerar el uso de vancomicina en casos de resistencia bacteriana documentada.
89
Esteroides.
En meningitis causada por Haemophilus influenzae tipo b la dexametasona previene las secuelas
neurolgicas, especialmente la sordera neurosensorial bilateral. La dexametasona debe administrarse
quince minutos antes de la primera dosis del antibitico. La dosis recomendada es de 0,6 a 0,8
mg/kg/da dividida en cuatro dosis por cuatro das.
14.10 Prevencin y profilaxis.
Reforzar la vacunacin universal contra H. influenzae tipo b y neumococo.
En las infecciones por H. influenzae a todos los contactos domiciliares menores de cuatro aos
de edad se les debe indicar: Rifampicina 20 mg/Kg/ da V.O con un mximo de 600 mg en
unidosis por cuatro das. En menores de un mes 10 mg/Kg/da V.O una vez al da por cuatro das.
En las infecciones por N. meningitidis, en contactos domiciliares y otros contactos ntimos
(contactos escolares, personas que hayan comido/ dormido con el paciente por lo menos cuatro
2
horas diarias con en paciente en un radio de un metro en los siete das anteriores al inicio de la
enfermedad), personal de salud en contacto con secreciones orales del paciente: Rifampicina 20
mg/Kg/da (10 mg/Kg/da en el menor de un mes) PO fraccionados en dos dosis por dos das.
14.11 Criterios de ingreso al hospital de la red (segundo nivel).
Todos los pacientes con sospecha diagnstica de meningitis debern ser ingresados.
14.12 Criterios de referencia a hospital especializado (tercer nivel).
Convulsiones refractarias a tratamiento, sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica, hipertensin intracraneana, edema cerebral, efusiones subdurales, absceso cerebral,
hidrocefalia. Dficit neurolgico focal.
Paciente afebril por ms de cuarenta y ocho horas, con tratamiento ya completado.
Ausencia de complicaciones.
Buena evolucin y estado general satisfactorio.
Si amerita seguimiento por sub especialista de acuerdo a secuela referir al nivel
correspondiente segn capacidad instalada.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,
14.14 Flujograma.
90
ALGORITMO DE ATENCIN DE PACIENTE

CON MENINGITIS BACTERIANA
Friday, May 13, 2011
Historia y hallazgos clnicos
sugestivos de meningitis
segn edad
SI
Presentes
NO
Ecos
Familiar o
Especializado:
Estabilizar y ABC
Descartar otra patologia

PL y otras pruebas diagnosticas:
Referir a Hospital
de Segundo nivel
Interpretacin PL
Hemograma completo.
Plaquetas.
Velocidad de eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Glicemia ( antes de puncion lumbar )
Hemocultivo.
Radiografa de torax (segn cuadro
clnico)
Tomografa Axial computarizada
(Casos sospecha de Hipertensin
Intracraneana).
Exmenes sugestivos
Medidas Generales
Monitoreo estrecho durante las primeras 24 a 48 horas
para prevenir y manejar complicaciones precozmente.
Debe permanecer en un rea de cuidado (Aislamiento)
Nada por boca.
Signos vitales cada 4h n
Peso diario: monitorizar deshidratacin y descartar
SIHAD
Permetro ceflico diario. (si aplica a la edad).
Balance hdrico
Respaldo a 30 grados.
LEV segn edad y balance hdrico.
O2 segn condicin clnica *Ventilacin asistida: en
casos de insuficiencia respiratoria.
Paciente afebril por ms de 48 horas y con

tratamiento ya completado
Ausencia de complicaciones
Buena evolucin y estado general
satisfactorio.
Medidas Especficas:
Antibiticos
Esteroides: en presencia de
Haemophilus influenzae tipo b
Dexametasona:15 minutos antes de
la primera dosis del ATB.
Dosis: 0,6 a 0,8 mg/kg/da dividida
en 4 dosis por 4 das.
Mejoria
SI
NO
Convulsiones refractarias a tratamiento.

Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica
Hipertensin Intracraneana.
Edema cerebral.
Efusiones subdurales
Absceso cerebral.
Hidrocefalia.
Dficit neurolgico focal.
Referir al 3er. Nivel
ECOS Familiar o Especilizado, y

seguimiento segn
Grupo Dispensaral
SI
Mejora
NO
Secuelas o Patologa
Sobreagregada
Page 1
91
15. Sinusitis (CIE-10 J.01)

15.1 Generalidades.
La sinusitis bacteriana aguda puede ocurrir a cualquier edad, las condiciones predisponentes
incluyen: infecciones virales del tracto respiratorio superior, asistencia a guarderas, rinitis alrgica
y exposicin al humo del tabaco.
15.2 Definicin.
La sinusitis se define como la inflamacin de la mucosa de uno o ms de los senos paranasales y los
sntomas resuelven completamente en menos de treinta das. En la mayora de los casos se
acompaa de inflamacin de las fosas nasales, tratndose realmente de una rinosinusitis. Su causa
puede ser alrgica, irritativa o infecciosa. El trmino sinusitis se utiliza habitualmente para las de tipo
infeccioso.
15.3 Epidemiologia.
Se estima que los nios que presentan entre seis a ocho resfriados por ao pueden complicarse en un
5 a 10% de los casos con sinusitis aguda, no se ha descrito predileccin por raza ni sexo. La
prevalencia de sinusitis es ms alta en nios de dos a cinco aos de edad que sufren algn tipo de
alergia respiratoria. La enfermedad es ms frecuente durante los meses fros del ao
15.4 Etiologia.
Patgenos asociados en sinusitis aguda bacteriana.
Organismo
Proporcin (%)
Estreptococos pneumoniae
25 - 30%
Haemophilus influenzae
15 - 20%
Moraxella catarrhalis
15 - 20%
Estreptococos pyogenes
5%
Organismos no identificados.
30%
Fuente: Gua clnica manejo de la sinusitis aguda bacteriana en nios, Cincinnati Children's Hospital Medical
Center; 2006.

Signos y sntomas en nios y nias menores de seis aos: Fiebre, infeccin respiratoria aguda con
ms de diez das de duracin, obstruccin nasal, rinitis purulenta y tos.
Signos y sntomas en nios y nias mayores de seis aos: Secrecin nasal purulenta persistente, tos
productiva que empeora por la noche, halitosis, obstruccin nasal, descarga mucopurulenta
retrofaringea, dolor facial (maxilar o frontal), fiebre y voz nasal.
- El diagnstico es basado en la historia clnica y el examen fsico.
- El diagnstico de sinusitis ha de considerarse ante la persistencia de un cuadro infeccioso de
vas respiratorias altas que se prolonga durante ms de diez das sin observar mejora.
- La diferenciacin entre sinusitis vrica y bacteriana es determinada por la duracin e
intensidad de los sntomas.
- Los pacientes con sintomatologa severa o con sntomas moderados pero persistentes y
especficos de infeccin bacteriana deben ser tratados con antibiticos.
Los siguientes exmenes debern ser indicados por el especialista.
Rayos X: proyecciones mento-nasal y de Waters: la Academia Americana de Pediatra y del Colegio
Americano de Radiologa establecen que en nios menores de seis aos, no se requiere estudios de
imagen y en mayores de seis aos su indicacin, no debe ser rutinaria.
92
Tomografa axial computarizada: se reserva para pacientes con sinusitis aguda con complicaciones
como proptosis, visin alterada, movimientos oculares limitados, dolor facial severo, aumento de
volumen periocular con apariencia txica complicada.
Aspirado sinusal: El estndar de oro para el diagnstico en la identificacin del germen causal, en
una densidad mayor a 104 ufc/ml. Este procedimiento es invasivo, laborioso, potencialmente doloroso
y debe ser realizado por un especialista experimentado, por lo cual no se realiza rutinariamente.
Rinitis alrgica,
Fibrosis qustica
Hipertrofia adenoidea.
Anormalidades en senos
paranasales.
Disquinesia ciliar primaria,

Atresia coanal unilateral
Plipos nasales.
Inmunodeficiencias locales o
sistmicas
15.9 Tratamiento
Criterios para indicacin de antibiticos:
- Gravedad: concurrencia de fiebre elevada y rinorrea purulenta sin aspecto txico por ms de
tres das
- Persistencia de rinorrea durante ms de diez das.
- La duracin del tratamiento debe ser de diez a catorce das para minimizar el riesgo de
resistencia bacteriana.
Terapia con antibiticos de primera lnea.
Antibitico
Dosis y va de administracin
Comentario
Amoxicilina
80 - 90 mg / kg / da VO tres
veces al da
80 - 90 mg / kg / da VO dos
veces al da
Dosis altas debido a la resistencia de

estreptococo pneumoniae
No exceder
de 6.4 mg/kg/da de
clavulanato para minimizar diarrea.
Amoxicilinaclavulanato
Fuente: Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2006
Clindamicina
Ceftriaxona
Antibiticos alternativos.
30 mg /kg /da VO tres veces al da
-Si el patgeno identificado es S. pneumoniae.
- Cubrir grmenes Gram negativos.
50 mg/kg/da IM una vez /da
durante cinco das.
Por falla en tratamiento.
Fuente: Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2006
Claritromicina
Terapia a pacientes alrgicos a penicilina.

15 mg /kg /dia. VO dos veces al da.
Fuente: Tomado de Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Children's
Hospital Medical Center; 2006
Slo en caso de gravedad con afectacin importante del estado general, fracaso teraputico a las
cuarenta y ocho horas o alto riesgo de resistencia a penicilina (antibioterapia en los treinta das
previos o edad menor de dos aos) se emplearn antibiticos de segunda lnea.
Etmoiditis.
Celulitis preseptal.
Celulitis orbitaria.
Absceso subperistico.
Absceso orbitario.
93
Trombosis del seno cavernoso.

Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal),
Meningitis,
Empiema subdural,
Trombosis del seno cavernoso
Trombosis del seno lateral.
15.11 Nivel de atencin sanitaria.
Primer nivel de atencin: Eco familiar y Especializado: Aquel paciente que consulte por
primera vez y cumpla con los criterios de la definicin.
El paciente que cumpla con criterios de ingreso y/o complicaciones ser derivado al nivel
superior de atencin para ser evaluado por especialista, segn capacidad instalada.
15.12 Criterios de ingreso y referencia.
Afectacin del estado general (aspecto toxico, cefalea y dolor facial intenso).
Complicaciones: oculo-orbitarias, craneales y endocraneales.
Entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento teraputico y
vigilancia eficaz.
Fracaso teraputico.
Sospecha de anomala estructural anatmica.
dipensarizacin.
Evitar, en la medida de lo posible, las infecciones de vas areas superiores (vacunacin
antigripal)
Prevenir la inhalacin de polvos irritantes y la exposicin a alrgenos.
Corregir factores predisponentes, tales como la hipertrofia de adenoides, las desviaciones, crestas
y espolones septales o la hipertrofia de las colas de los cornetes.
Esquema de vacunacin completo.
15.14 Flujograma.
94
ALGORITMO DE SINUSITIS AGUDA

Thursday, November 24, 2011
Proceso inflamatorio exudativo agudo de la mucosa de uno o ms de los senos
paranasales, que siempre se adquiere precedido de Infeccin respiratoria Aguda superior.
SIGNOS Y SINTOMAS EN >
6 AOS:
Secrecin nasal
purulenta persistente
Tos productiva que
empeora por la noche
Halitosis
Obstruccin nasal
Descarga mucopurulenta
retrofaringea
Dolor facial (Maxilar o frontal)
Fiebre
Voz nasal
SIGNOS Y SINTOMAS EN < 6

AOS:
Fiebre
IRA con > 10 das de duracin
Obstruccin nasal
Rinitis purulenta
Tos
Anomalia estructural anatmica
ECO-E O ECO
COMUNITARIO
RINOSCOPIA O
TRANSILUMINACIN
POSITIVA
Criterios para uso de Antibiticos:

Gravedad: concurrencia de fiebre elevada y
rinorrea purulenta sin aspecto txico por ms de 3
das
Persistencia de rinorrea mayor de 10 das.
SI
BUSCAR
OTRO FOCO
INFECCIOSO
NO
PRESENTA
COMPLICACIONES
NO
TABLA DE ANTIBIOTICOS Y DOSIS

SI
Hospital de 2do o 3er Nivel
Pruebas de Gabinete
Evaluacin por ORL
NOTA: De a cuerdo a capacidad
resolutiva de Red
CONSULTA
AMBULATORIA
DE
SUB-ESPECIALIDAD
SOSPECHA DE
COMPLICACIONES:
Afectacin del estado
general (Aspecto txico y
cefalea facial intensa)
Afectacin ocular:
proptosis, visin alterada,
movimiento oculares
limitados
Riesgo social.
Eleccin:
Amoxicilina80 - 90 mg / kg / da VO 3v/da
Amoxicilina-clavulanato 80 - 90 mg / kg / da VO. 2 v/da
Alternativo:
Clindamicina30mg /kg /da VO 3 v/da
Ceftriaxona 50mg/kg /da IM. Una vez /da durante 5 das.
Alrgico a Penicilina:
Claritromicina 15 mg/kg/da V.O 2 v/da
CONTROL
48 HORAS
NO
PATOLOGIA
AGREGADA O
SECUELA
CONTROL
48 HORAS
MEJORA
CLASIFIQUE
AL
ALTA
SI
REFERENCIA AL ECOS
ESPECIALIZADO PARA
ANALISIS
COMPLEMENTARIOS
(LEUCOGRAMA) Y
CAMBIO DE
TRATAMIENTO
ALTA Y
SEGUIMIENTO
SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
NO
MEJORA
SI
NO PATOLOGIA
AGREGADA
Page 1
95
16. Otitis media aguda (CIE-10 H.66)

16.1 Generalidades.
Los episodios de otitis media aguda (OMA) se presentan con ms frecuencia por ciertos periodos del
ao como puede ser la poca lluviosa. Los nios son ms susceptibles que las nias, de igual manera
aquellos en guarderas o con hermanos mayores. El resfriado comn y la OMA son las enfermedades
ms frecuentes de la infancia, caracterizadas por una patognesis multifactorial.
.
16.2 Definicin.
Proceso inflamatorio exudativo agudo de la mucosa del odo medio, que siempre se adquiere
por propagacin desde la va area a travs de la trompa de Eustaquio.
16.3 Epidemiologia.
La otitis media aguda es una de las patologas ms importantes y cerca de un 75% sucede en nios
menores de diez aos. Uno de cada cuatro nios presentar un episodio de otitis media durante sus
primeros diez aos de vida, con una mayor incidencia entre los tres y seis aos de vida. Algunos
estudios norteamericanos sugieren que la incidencia es mayor durante los primeros dos aos de vida.
Cerca del 80% de los nios ha presentado un episodio de otitis media con efusin al menos una vez
antes de los cuatro aos.
16.4 Etiologa.
Bacteriana.
Estreptococo pneumoniae 26-50 %.
Haemophylus influenzae 20-25 %.
Moraxella catarrhalis 7 15 %
Estreptococcus pyogenes 2 %
Staphylococcus aureus 1- 2 %
Viral.
Virus sincitial respiratorio.
Rinovirus.
S. epidermidis 1%.
Enterobacterias.
Pseudomona sp.
Mycoplasma pneumoniae.
Virus de la influenza A.
Adenovirus.

- En nios menores de tres aos aparecen sntomas inespecficos: Irritabilidad, fiebre, rechazo
de la alimentacin, mucosidad nasal, secrecin e hiperemia conjuntival, llanto nocturno,
convulsin febril.
De ellos el ms frecuente es la mucosidad nasal, presente en un 90% de los nios afectos de
OMA.
- En nios mayores de tres aos los sntomas son ms especficos: Otalgia, hipoacusia, vrtigo.
El diagnstico es clnico:
- Otoscopia: Abombamiento de la membrana timpnica, nivel hidroareo tras la membrana
timpnica, otorrea y opacificacin.
- Cultivo de secrecin (si hay ruptura de membrana timpnica, es til en las primeras ocho
horas.)
- Hemograma y protena C reactiva no son tiles.
Parotiditis.
Absceso dentario.
Otitis externa.
Otitis media crnica.

Cuerpo extrao.
Furnculos en conducto auditivo.
96
16.8 Tratamiento.
No se deben indicar antibiticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los nios con
OMA.
Se debe considerar la presencia de fiebre y vmito como factores decisivos para prescribir
antibiticos a los nios con OMA.
En nios y nias mayores de seis semanas y menores de dos aos o con patologa
subyacente diagnosticados de OMA, los antibiticos constituyen la mejor eleccin de
tratamiento.
Se debe prescribir un ciclo de antibiticos de siete a diez das de duracin.
Uso de analgsicos y antipirticos.
Antibiticos para otitis en nios.
Amoxicilina
60-90 mg/ kg /da VO cada ocho horas.
Amoxicilina Acido clavulnico.
60 mg/kg/da cada 12 horas VO en base a
amoxicilina.
Ampicilina Sulbactam.
60 mg/kg/da cada 12 horas VO en base a
ampicilina.
Claritromicina.
15 mg/kg/da VO cada 12 horas.
Fuente: Tomado de Pleitez, infectologa peditrica prctica. 2006
.
Otitis media crnica secretora o
necrosante.
Absceso cerebral.
Prdida de audicin.
Osteomielitis.
Parlisis del nervio facial.
Trombosis del seno lateral.
Absceso epidural y subdural.
Mastoiditis aguda.
Laberintitis.
16.10 Nivel de atencin.

Primer y segundo nivel.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn
dipensarizacin.
Usualmente no requiere hospitalizacin, excepto si presenta alguna complicacin.
16.12 Criterio de referencia.
En caso de presentarse alguna complicacin deber referirse a nivel superior para evaluacin por
otorrinolaringlogo
Recomendar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida
Administrar Inmunizacin antineumoccica y contra Hib.
Tratar las caries dentales.
Evitar la exposicin al humo del tabaco en el nio por el riesgo de OMA y sus
recurrencias
16.14 Flujograma.
97
ALGORITMO DE OTITIS MEDIA AGUDA

Thursday, October 13, 2011
Proceso inflamatorio exudativo agudo de la mucosa del odo medio, que
siempre se adquiere precedido de Infeccin respiratoria Aguda superior.
SIGNOS Y SINTOMAS
EN < 3 AOS:
Irritabilidad
Fiebre
Rechazo de la
alimentacin
Mucosidad nasal
Secrecin e hiperemia
conjuntival
Llanto nocturno
Convulsin febril.
ECO-E O ECO
COMUNITARIO
OTOSCOPIA
POSITIVA
BUSCAR
OTRO FOCO
INFECCIOSO
SIGNOS Y SINTOMAS
EN > 3 AOS:
Fiebre
Otalgia
Hipoacusia
Vrtigo
SI
PRESENTA
COMPLICACIONES
NO
NO
SI
SOSPECHA DE
COMPLICACIONES:
Otitis media crnica
secretora o necrosante.
Prdida de audicin.
Parlisis del nervio facial..
Mastoiditis aguda.
Laberintititis
Hospital de 2do o 3er Nivel

Pruebas de Gabinete
Evaluacin pior ORL
NOTA: De a cuerdo a capacidad
resolutiva de Red
CRITERIOS PARA EL USO DE ATB:

No antibiticos de manera rutinaria como
tratamiento inicial a los nios con OMA.
En presencia de fiebre y vmito uso de ATB
En > de 6 semanas < de 2 aos o con
patologa subyacente, dar antibioticos.
Ciclo de ATB de 7 a 10 das de duracin
para los nios menores de 2 aos.
Ciclo de 5 das en los nios mayores de 2
aos si ha decidido prescribir ATB
TABLA DE ANTIBIOTICOS Y DOSIS
Amoxicilina
60-90 mg/ kg /dia. PO. c/8h.
Amoxicilina Acido
clavulanico
60 mg/kg/da c/ 12 h VO. en
base a amoxicilina.
Ampicilina - Sulbactan.
60mg/kg/dia. c/12h VO. en

base a ampicilina.
Claritromicina
15 mg/kg/dia PO C/12h.
NO
CONSULTA
AMBULATORIA
DE
SUB-ESPECIALIDAD
CONTROL
48 HORAS
PATOLOGIA
AGREGADA O
SECUELA
CONTROL
48 HORAS
MEJORA
CLASIFIQUE
AL
ALTA
SI
REFERENCIA AL ECOS
ESPECIALIZADO PARA
ANALISIS
COMPLEMENTARIOS
(LEUCOGRAMA) Y
CAMBIO DE
TRATAMIENTO
ALTA Y
SEGUIMIENTO
SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
NO
MEJORA
SI
NO PATOLOGIA
AGREGADA
Page 1
98
17. Crup (CIE-10 J.05.0)

17.1 Generalidades.
Actualmente el trmino se emplea principalmente para hacer referencia a la laringotraqueitis viral, la
cual casi invariablemente se acompaa de grados diversos de inflamacin traqueal y bronquial; Por
ello, el trmino de laringotraqueobronquitis tal vez sea el ms apropiado para designar a lo que
comnmente se denomina crup.
17.2 Definicin.
Se denomina crup al sndrome que comprende diversos estados inflamatorios de la laringe y la
trquea que se caracteriza por tos seca perruna, estridor inspiratorio y grados variables de dificultad
respiratoria debido a obstruccin, edema y espasmo.
17.3 Epidemiologa.
Es una enfermedad respiratoria comn que afecta aproximadamente un 3% de nios menores de seis
aos anualmente, ocurre con mayor frecuencia de uno a tres aos, los nios son ms afectados que
las nias en frecuencia de 1.4:1. Tiene un perodo de incubacin entre uno a diez das, en la mayora
de casos la enfermedad dura de tres a cuatro das. La hospitalizacin en nios con crup es
infrecuente, menos del 5% son ingresados, de stos un 1 al 3% requieren intubacin y la mortalidad
es rara.
Como en toda enfermedad respiratoria se recomiendan medidas de contacto para evitar el contagio
con secreciones respiratorias, lavado de manos, aislamiento domiciliar. Una vez instaurada la
enfermedad se recomienda mantener al paciente en un ambiente tranquilo, cmodo y buscar atencin
mdica inmediata con los primeros sntomas.
17.5 Etiologa.
La mayora de casos son de origen viral, del 75 al 95% son causados por:
a) Virus de Parainfluenza tipo 1 (ms frecuente).
b) Virus de la parainfluenza tipo 2(menos severo).
c) Virus de la parainfluenza tipo 3(ms frecuente en nios pequeos).
d) virus de Influenza A y B, Adenovirus.
e) Virus sincitial respiratorio.
f) Mycoplasma pneumoniae, Estreptococo viridans y Estafilococo dorado, estos dos ltimos
responsables de casos graves.
17.6 Caractersticas clnicas.
Prodromo gripal, tos perruna caracterstica, estridor inspiratorio, dificultad respiratoria, tirajes
supraesternales e intercostales, taquipnea e hipoxia.
Fatiga respiratoria, hipoxia e hipercapnia,fugas de aire, infeccin bacteriana sobre agregada.
17.8 Diagnstico.
El diagnstico es eminentemente clnico.
a) Las radiografas AP de cuello no deben ser indicadas rutinariamente sino solamente en los casos
graves, en los que se debe indicar radiografa AP y lateral de cuello.
c) No est indicada la realizacin de exmenes de laboratorio complementarios.
d) Indicar hemograma solo si se sospecha infeccin bacteriana.
e) La oximetra del pulso y monitoreo cardiorrespiratorio estn indicados en los casos de crup severos
o en presentacin atpica.
99

Traquetis bacteriana, epiglotitis, cuerpo extrao, absceso retrofaringeo, absceso periamigdalino,
hemangioma, neoplasiaydifteria.
Otros: edema angioneurotico, papilomatosis y malformaciones congnitas (anillos vasculares, quistes,
estenosis), lesiones traumticas o por agentes qumicos o fsicos, miastenia gravis, mononucleosis
infecciosa y crup alrgico.
17.10 Tratamiento.
El pilar fundamental en el tratamiento del crup es el mantenimiento de la va area permeable, para
ello disminuir la inflamacin de la mucosa larngea es el objetivo principal. Las medidas teraputicas
se aplican segn el compromiso clnico evaluado por el puntaje de Westley.
1- Las medidas generales incluyen una adecuada hidratacin, antipiresis, mantener al paciente
en un ambiente tranquilo y la humidificacin de la va area, que no se ha comprobado su
efectividad por lo que se reserva slo a casos leves. El oxgeno se recomienda en casos
severos o hipoxemia.
2- L-epinefrina 1:1000(1mg/ml) en dosis de 2.5 ml en nios y nias menores de cuatro aos y 5
ml a nios mayores con igual volumen de SSN en nebulizaciones que pueden repetirse en
intervalo de una hora si es necesario, mximo dos dosis.
3- Corticoesteroides: La dexametasona es la de eleccin por va oral o IM (0.15-0.6 mg/k/dosis
nica, dosis mxima de 10 mg). Por la va inhalatoria puede utilizarse Budesonida (de 0.25 a
0.5 mg) en caso que no se cuente con dexametasona. Alternativamente tambin pueden
utilizarse esquemas va oral con prednisona 1 a 2 mg/Kg/da o prednisolona 1 a 4 mg/Kg/da
por tres das.
Niveles de atencin segn severidad de caso de crup.
Caso leve: medidas generales, dexametasona oral, observacin por cuatro horas, educacin a los
padres y control en cuarenta y ocho horas en establecimiento de salud.
Segundo nivel de atencin.
Caso moderado: medidas generales, nebulizar con epinefrina, dexametasona oral o IM., observacin
por 4 horas y si hay mejora dar alta y control en veinticuatro horas. Si no hay mejora tomar
radiografa AP de trax y cuello y considerar hospitalizacin.
Tercer nivel de atencin.
Caso severo: Medidas generales, nebulizar con epinefrina y aplicar dexametasona IM o budesonida
inhalada, observacin por dos horas: si no hay buena respuesta o los sntomas recurren, tomar
radiografa AP de trax y AP y lateral de cuello, oximetra de pulso, repetir epinefrina e ingresar. Si
hay mejora proceder como caso moderado.
Escala de Westley para evaluar la severidad de crup.
Parmetro clnico
Puntaje
asignado
Estridor
Ninguno
0
Audible con estetoscopio
1
Audible sin estetoscopio
2
Retracciones
Ninguna
0
Leves
1
Moderadas
2
Severas
3
Entrada de aire
Normal
0
100
Disminuido
Severamente disminuido
Cianosis
No hay
Con la actividad
En reposo
Nivel de conciencia
Normal
Alterada
1
2
0
4
5
0
5

Dificultad respiratoria que no cede al tratamiento inicial, fiebre alta, afectacin del estado de
conciencia, sospecha o certeza de epiglotitis, agotamiento, riesgo social.
Casos leves atender en primer nivel, casos moderados atender en segundo nivel, casos severos
referirlos al tercer nivel.
17.13 Criterios de alta:
Paciente sin signos de dificultad respiratoria, veinticuatro horas afebril y sin otra patologa
concomitante.
dipensarizacin.
17.14 Flujograma.
101
ALGORITMO PARA MANEJO DE CRUP
Prodromo gripal
Tos perruna caracterstica
Estridor inspiratorio
Dificultad respiratoria
Tirajes supra esternales e intercostales
Taquipnea
Hipoxia
Clasificar segn tos, estridor,

tirajes y estado de conciencia
MODERADO
Estridor y tirajes en
reposo sin agitacin
LEVE
Sin estridor tirajes
intercostales en reposo
ECO FAMILIAR O
ESPECIALIZADO
HOSPITAL DE
SEGUNDO NIVEL
TERCER NIVEL
TRATAMIENTO
Mantener confortable al nio
1. Nebulizar con epinefrina 1:1000 en dosis de
2.5ml < de 4 aos Y 5ml > 5 aos c/hora mx. 2
dosis.
2. Dexametasona IM 0.15-0.6mg/Kg dosis nica.
3. Observar si hay mejora en 4h
TRATAMIENTO
1.Dexametasona VO 0.15-0.6mg/Kg
2.Mantener en observacin por 4h
3.Educar a los padres: Informar sobre
la enfermedad, signos de alarma y
cuando acudir a revaloracin mdica.
Mejora
SEVERO
Estridor y tirajes en reposo.
agitacin letargo
NO
Mejora
NO
TRATAMIENTO
Mantener confortable al nio1.
Nebulizar con epinefrina:1:1000 en dosis
de 2.5ml a menores de 4 aos Y 5ml a
mayores de 5 aos c/hora mx. 2 dosis.
2. Dexametasona IM 0.6mg/Kg dosis
nica
3. Si no tolera la VO y no hay
dexametasona IM: considerar budesonida
nebulizada 0.25mg.en los < de 4 aos y
en los > de 4 aos O.5 mg
4.RX AP de torax y lateral de cuello
5.Oxigenoterapia
SI
SI
UCI
Sin estridor en reposo

ni tirajes intercostales
Sin estridor en reposo
ni tirajes intercostales
SI
Mejora
NO
Educacion a
los padres
Alta segn grupo
dispensarial y control
en 24 horas
102
18. Salmonelosis y fiebre tifoidea (CIE-10 A.02.0).

18.1 Generalidades.
La salmonelosis humana es una enfermedad infectocontagiosa producida por enterobacterias del
genero Salmonella que son uno de los principales microorganismos causantes de intoxicacin
alimentaria. Suele manifestarse con gastroenteritis aguda.
18.2 Definicin.
Fiebre tifoidea (fiebre entrica) es una enfermedad aguda febril generalizada, que compromete el
sistema retculo endotelial, el tejido linfoide intestinal y que se presenta nicamente en el hombre el
cual es el nico reservorio conocido. Puede afectar cualquier rgano de la economa.
18.3 Epidemiologa
Las infecciones por salmonella tienen un riesgo importante para la salud de los nios a travs del
mundo. Hay un estimado de 17 millones de casos de fiebre tifoidea, que dan como resultado 600,000
muertes aproximadamente cada ao. La salmonella no typhi causa un estimado de 1.4 millones de
infecciones y entre cuatrocientas y seiscientas muertes en los Estados Unidos cada ao. Los brotes
por comida contaminada son la fuente ms importante de estas infecciones, pero en aos recientes,
los contactos con reptiles y viajes al extranjero han sido una causa importante de infecciones por
salmonella.
Salmonellaes el patgeno ms encontrado como causante de toxiinfecciones alimentarias en pases
desarrollados, y uno de los ms frecuentes junto con E. coli y Shigellaen pases en desarrollo.
Salmonella typhiha ido disminuyendo en los ltimos aos en los pases desarrollados, destacndose
la importancia que los viajes tienen en la aparicin de dichos procesos. El contagio persona a
persona, va fecal-oral, puede existir.
18.4 Etiologa.
Los principales agentes etiolgicos corresponden a Salmonella typhi, Salmonella paratyphi,
Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis.
Lassalmonellasson bacilos gramnegativos pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae, flagelados,
no encapsulados, no esporulados, aerobios y anaerobios facultativos, distinguindose del resto de las
enterobacterias por reacciones de aglutinacin y bioqumicas. En su superficie poseen un antgeno
somtico O y un flagelar H (O componente lipopolisacrido de la pared celular y H protenas) y los
antgenos termolbiles de la cubierta (Vi).
18.5 Clasificacin.
Puede dar dos tipos de cuadros fundamentales: salmonelosis no tifoidea y fiebre tifoidea.
Salmonelosis no tifoidea.
Es una infeccin de origen alimentario por Salmonella sp, es una de las causa ms importantes de
intoxicacin alimentaria o de gastroenteritis en seres humanos.
Fiebre tifoidea (fiebre entrica).
Es una enfermedad aguda febril generalizada, que compromete el sistema retculo endotelial, el tejido
linfoide intestinal y que se presenta nicamente en el hombre quien a la vez el nico reservorio
conocido.
Realizar las medidas de higiene personal, lavado de manos, ingesta de agua potable, clorar y purificar
los abastecimientos de agua, evitar la contaminacin de los alimentos durante su preparacin,
promover la lactancia materna, erradicacin de estado portador de Salmonella typhi, excluirlos de la
manipulacin de alimentos y de la atencin directa de personas, combatir vectores (moscas y
cucarachas), pasteurizar y hervir la leche y el resto de productos lcteos.
103

Periodo de transmisibilidad desde la primera semana hasta el final de la convalecencia, coincide con
la persistencia de bacilos en las heces.
Aproximadamente el 10% de los pacientes eliminarn bacilos durante tres meses despus del inicio
de los sntomas y el 2 al 5% sern portadores crnicos (eliminan salmonella por un periodo mayor de
un ao).
La enfermedad es ms frecuente en escolares y adultos jvenes manifestndose con sntomas
generales como fiebre prolongada de ms de cinco das de evolucin (95 a 100% de los casos) de
predominio vespertino, ascendente, progresivo hasta alcanzar temperaturas entre 39 C y 40 C.
Sndromes clnicos.
Estos comprenden cuatro cuadros diferentes: gastroenteritis aguda, fiebre entrica, bacteriemia con y
sin enfermedad metastsica y estado deportador asintomtico.
Gastroenteritis aguda o intoxicaciones alimentarias se relacionan ms frecuentemente con
S.enteritidis, S. newport y S. anatum.Su sintomatologa inicialconsiste en nuseas y vmitos de ocho a
cuarenta y ochohoras despus de la ingesta, seguidos dediarrea y dolor abdominal, la diarrea durade
tres a cuatro das, oscilando de leve a grave, tipodisenteriforme con moco, sangre y tenesmo;en el
50% de los casos puede acompaarse de fiebre y a veces puede simular una seudo apendicitis.
Fiebre persistente sugiere bacteriemia y ocurre en el 1 - 4% de los casos. Existen ciertas condiciones
que predisponen a una mayor gravedad del proceso como:
SIDA con diarrea ms intensa y prolongada.
Personas con aclorhidria o ciruga gstrica.
Enfermedades intestinales inflamatorias.
Fiebre entrica y fiebre tifoidea:
Causadas por S. typhi y S. paratyphiA, B, C, aunque con menos frecuencia pueden causarlas otros
serotipos; sus manifestaciones clnicas son ms graves con S. typhi. Se caracteriza por:
Fiebre prolongada
Bacteriemia sin extensin endotelial o endocrdica.
Activacin retculo-endotelial, afectando ganglios mesentricos, intestino, hgado y bazo.
Extensin metastsica, con depsitos multiorgnicos de inmunocomplejos.
Perodo de incubacin por lo general es de siete a catorce das pero puede tener un rango de tres a
sesenta das de acuerdo al inculo ingerido.
Perodo de invasin activa ocurre en una o dos semanas despus de la ingestin, con febrcula
seguida de fiebre alta, malestar general, anorexia, mialgias y artralgias, tos, sequedad de boca y
cefalea.
Perodo de estado, que aparece de dos a cuatro semanas de la ingesta, con fiebre alta persistente,
confusin, coriza, tos, disfagia, dolor torcico, anorexia, dolor abdominal, nuseas y vmitos,
estreimiento ms que diarrea, olor corporal rancio o feculento, pudiendo predominar sntomas de
bronquitis.
A la exploracin aparece bradicardia con respecto a la temperatura corporal existente,
hepatoesplenomegalia y roseola en cara anterior del trax, con cultivo positivo de las lesiones en el
60% de ellas.
Perodo de convalecencia: se alcanza a las cuatro o cinco semanas, cuya mayor complicacin son
enfermedades metastsicas tras bacteriemias y recadas, como osteomielitis, infeccin de tejidos
blandos y colecistitis, que pueden aparecer aos despus. Las recadas ocurren en el 3-15% de los
casos y no estn influidas por el tratamiento.
104
En la fase precoz aparece leucopenia, pudiendo seguirse de leucocitosis al final y anemia.

Bacteriemia con o sin enfermedad metastsica.
Desde que Salmonella pasa al torrente sanguneo tiene la capacidad de metastizar lugares con
anormalidades preexistentes y los lugares ms frecuentes son lesiones intravasculares, esqueleto y
meninges, y los serotipos ms implicados son S. cholerae-suis, S. typhi-murium y S. heildeberg. En
ocasiones en el curso de gastroenteritis agudas no complicadas pueden existir bacteriemias
transitorias.
Portador asintomtico.
Eliminacin de Salmonellaen las heces durante un tiempo superior al ao, pudiendo cursar con
enfermedad sintomtica o ser la nica manifestacin de la enfermedad. Su frecuencia es el 0,2-0,6%
de las infecciones no tifoideas sintomticas y el 0,3% de las tifoideas sintomticas, siendo clara
consecuencia de la ingestin de inculos pequeos. Tras una infeccin sintomtica, Salmonellapuede
permanecer en las heces durante un mes en el 24% de los pacientes y dos meses en el 17%.
Condiciones de riesgo: Uso frecuente de anticido, pacientes gastrectomizados, pacientes con
gastroenterostomas, recin nacidos con hipoclorhidria y vaciamiento gstrico rpido, disminucin de
la motilidad intestinal por medicamentos
Hemograma completo: leucocitosis, ms frecuentemente leucopenia con neutrofilia relativa y
eosinopenia en la segunda y tercera semana; anemia moderada normoctica normocrmica al
final de la tercera semana y trombocitopenia durante la primera semana de evolucin.
Hemocultivo: tomar tres hemocultivos en un lapso de una hora y en sitios anatmicos
diferentes y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, el 40% al 80% da resultado
positivos en la primera semana
Velocidad de eritrosedimentacin aumentada rara vez mayor de 50 mm/hora.
Protena C reactiva mayor de 40mg/l.
Cultivo de las lesiones exantemticas.
Reaccin de Vidal en la segunda y tercera semana de evolucin con ttulos para los
antgenos O y H a partir de 1:160 o mayores.
Coprocultivo: Positivo al final de la primera semana (35-40%) y en la tercera semana (5060%)
Examen general de orina: datos sugestivos de nefritis.
Mielocultivo: con mayor oportunidad de aislamiento microbiolgico an en los primeros das
de iniciado el tratamiento, es positivo en un 85-90% de los casos.
Fase inicial:
Bronquitis
Neumona
Influenza
Gastroenteritis
Apendicitis
Colecistitis
Despus de la fase inicial:
Tuberculosis miliar
Infeccin fngica sistmica
Brucelosis
Tularemia
Leptospirosis
Paludismo
Shiguelosis
Infecciones por Campylobacter fetus
Sepsis
Hepatitis anictrica
Leucemia
Linfoma
Absceso heptico
Endocarditis infecciosa
Triquinosis
Dengue
105

En el tratamiento de la fiebre tifoidea y las fiebres entricas se deben considerar las medidas
generales de soporte, el tratamiento antibacteriano especfico, el tratamiento de las complicaciones.
Medidas generales:
Dentro de ellas estn el reposo, los cuidados de enfermera que permitan mantener el control del
estado de conciencia, la tensin arterial, el pulso, la diuresis, evitar las lceras cutneas, las lesiones
de la boca, los ojos o detectar en forma temprana cualquier complicacin.
Se debe mantener una adecuada hidratacin realizando el control de lquidos y electrolitos.
No se debe utilizar cido acetilsaliclico por el riesgo de producir hipotermia profunda o hipotensin,
tampoco es recomendable el uso de antidiarricos pues la falta de motilidad intestinal puede producir
perforacin intestinal.
Indicar reposo por tres a cuatro semanas, contadas desde el inicio del tratamiento antimicrobiano.
Cloranfenicol:75 - 100 mg/kg/da por va intravenosa cada seis horas (sin pasar de 4 gramos al da, ni
30 gramos dosis totales) durante catorce das (no usar va IM), va oral 50 - 75 mg/kg/da cada seis
horas sin pasar de tres gramos al da por catorce das.
Trimetroprin /sulfametoxasol 8 - 12 mg/kg/da de trimetroprim y 40 - 60 mg/kg/da de sulfameroxazol
dividido cada doce horas durante catorce das por va oral.
Ampicilina: 100 - 200 mg/kg/da, dividido cada seis horas por va oral o intravenosa durante catorce
das.Si hay multi - resistencia dar cefalosporinas de tercera generacin como ceftriaxona 80 - 100
mg/kg/da IM - IV dividido cada doce o veinticuatro horas durante siete a diez das.
Cefalosporinas: dentro de stas, las cefalosporinas de tercera generacin son las mejor estudiadas en
el tratamiento de las bacteremias y fiebres entricas por Salmonella, incluidas aquellas por S.typhi.
Los mejores resultados observados son los obtenidos con la cefoperazona y la ceftriaxona.
Corticoides: solo deben ser usados en el tratamiento de la fiebre tifoidea severa y en forma temprana.
De sta manera la dexametasona puede reducir la mortalidad en forma importante 3 mg/kg/dosis
inicial, seguida de 1 mg/kg/dosis, cada seis horas por cuarenta y ocho horas, en pacientes con:
Delirio
Coma
Obnubilacin
Choque
Estupor
Toxemia.
Tratamiento de las gastroenteritis.
El manejo, en las formas no complicadas, es sintomtico encaminado a evitar la deshidratacin. Los
pacientes severamente enfermos o con bacteriemia pueden ser tratados con trimetoprim
sulfametoxazol o ampicilina 100 mg/kg/da.
Tratamiento de la bacteriemia por Salmonella.
Puede manifestarse por fiebre prolongada o recurrente y asociarse a lesiones locales seas,
articulares, pleurales, pulmonares y con aneurismas micticos de la aorta abdominal, que es la
manifestacin observada en pacientes con infeccin VIH. El tratamiento es el mismo de la fiebre
tifoidea.
Tratamiento de las complicaciones.
Recadas: en la fiebre tifoidea se recomienda seguir un esquema similar al del episodio agudo y la
colecistectoma como medida complementaria.
Enterorragias: dependiendo del volumen se trata con transfusin de glbulos rojos y lquidos
parenterales.
106
Perforacin: es la ms temida de las complicaciones. Usualmente se requiere la administracin de

otros antibiticos, tales como aminoglucsidos, cefalosporinas antipseudomonas, metronidazol y de
otras medidas para el control del choque sptico por la peritonitis.
Abscesos: cuando estos aparecen es necesario drenarlos quirrgicamente.
Para el tratamiento de los portadores se puede indicar ampicilina, amoxicilina o trimetoprim sulfametoxazol.
18.11 Complicaciones (fiebre tifoidea).
Hepatitis (40%), miocarditis (30%), coagulacin intravascular diseminada (20%), neumonitis (10%),
estado de portador asintomtico (2 - 5%); perforacin intestinal (1-3%), hemorragia intestinal (2-10%),
complicaciones genitourinarias: bacteriuria, pielonefritis, orquitis, glomerulonefritis; en embarazos se
presenta aborto, recadas (5 al 20%), anemia aplsica por cloranfenicol 1: 40,000-1:100,000.
18.12. Niveles de atencin:
Pacientes con gastroenteritis aguda y fiebre entrica: en Ecos especializado.
Pacientes con bacteriemia y enfermedad metastsica y estado deportador asintomtico: segundo y
tercer nivel.
dipensarizacin.
Intolerancia a la va oral.
Deshidratacin moderada a severa.
Abdomen agudo.
Presencia de hemorragia.
Miocarditis.
Sepsis.
Osteomielitis.
Artritis.
Meningitis.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Pacientes con inmunodeficiencias.
18.13. Flujograma.
107
FLUJOGRAMA PARA FIEBRE TIFOIDEA
Aparece a las 2-4 semanas de la ingesta, con fiebre alta

persistente,
confusin, coriza, tos, disfagia, dolor torcico, anorexia, dolor
abdominal, nuseas y vmitos, estreimiento ms que diarrea,
olor corporal rancio
o feculento, pudiendo
predominar
sntomas de bronquitis.
Fiebre tifoidea: Es una enfermedad aguda febril

generalizada, que compromete el sistema retculo
endotelial, el tejido linfoide intestinal. Puede afectar
cualquier rgano de la economa.
ECO
Especializado

CRITERIOS DE INGRESO:
Intolerancia a la va oral
Deshidratacin moderada a severa
Abdomen agudo
Presencia de hemorragia
Miocarditis
Sepsis
Osteomielitis
Artritis
Meningitis
Desequilibrio hidroelectrolitico
Pacientes con inmunodeficiencias
Medidas generales:
Reposo,
Vigilar signos vitales estables
Detectar complicaciones .
Mantener una adecuada
hidratacin
No usar ASA
No usar antidiarricos.
Antibioticos
Cloranfenicol
TMP SMX
AMpicilina
Ceftriaxona
Corticoesteroides
no
si
Hemograma completo: leucocitosis, leucopenia con

neutrofilia relativa y eosinopenia anemia moderada
normocitica normocromica y trombocitopenia
durante la primera semana de evolucin.
Hemocultivo:
Velocidad de eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Cultivo de las lesiones exantemticas.
Reaccin de Vidal en la 2. Y 3. antgenos O y H a
partir de 1:160 o mayores.
Coprocultivo: Positivo al final de la 1 semana y en la
3 semana )
Examen general de orina:
Mielocultivo:
Criterios de
Ingreso o presenta
complicaciones
si
Diagnostico
sugestivo
no
Descartar otra
patologia
HOSPITAL DE TERCER NIVEL

COMPLICACIONES
Hepatitis
Miocarditis
CID
Neumonitis
Estado de portador asintomtico
Perforacin intestinal
Hemorragia intestinal
Pielonefritis, orquitis, glomerulonefritis
Aborto.
Recadas
Anemia aplasica por cloranfenicol
108
19. Hepatitis viral aguda CIE-10 (B-15, B16 y B17)

19.1 Generalidades.
Los recientes avances en el campo de la biologa molecular han ayudado a la identificacin y
conocimiento de la patogenia de los cinco virus cuya principal patologa es la hepatitis.
La hepatitis A es la causa ms frecuente en nuestra poblacin, a los cinco aos de edad alrededor del
90% de los nios ya han sufrido la infeccin. La infeccin por virus B se ha detectado
aproximadamente en el 4% de la poblacin en general, siendo un poco ms elevada en la poblacin
de riesgo (pacientes con uso frecuente de transfusiones de sangre y hemo-derivados, paciente con
hemodilisis, entre otros)
19.2 Definicin.
Es la inflamacin del hgado por un perodo menor de doce semanas, que puede aparecer como
consecuencia de la exposicin a un agente infeccioso siendo los virus los ms frecuentes.
19.3 Epidemiologia.
La hepatitis A se encuentra en todo el mundo pero hay ciertos lugares donde su incidencia es mayor:
Centroamrica, Suramrica, frica, Regin Mediterrnea y Asia. La incidencia mxima se produce a
los quince aos de edad. No se ha observado que la hepatitis A y E produzcan enfermedades
crnicas; mientras que la hepatitis B, C, y D son una causa de morbilidad y mortalidad importantes
secundarias a infecciones crnicas.
19.4 Etiologa.
Se reconocen los siguientes virus:
Virus A es RNA que es un enterovirus tipo 72 y pertenece al grupo picornavirus.
Virus B es DNA pertenece a la familia de los Hepadnavirus.
Virus C es RNA de cadena nica pertenece a la familia Flaviridae
Virus D constituido por fragmentos RNA y un antgeno proteico delta.
Virus E tambin llamado epidmico (RNA) estructuralmente similar a los calicivirus
Virus G es RNA pertenece a la familia Flaviviridae.
Todos siendo un grupo heterogneo producen una enfermedad similar.
Hepatitis A: Higiene personal rigurosa, desinfeccin de los fmites, en la fase aguda, aislamiento de
los casos ndice, la administracin de inmunoglobulina despus de la exposicin al virus previene o
disminuye la intensidad de la enfermedad, debe utilizarse en un periodo no mayor de siete das
despus de la exposicin. Dosis: 0.02 ml/Kg.
Hepatitis B:
Control de donadores, hijos de madres con HBsAg positivo: vacunacin contra hepatitis B,
inmunoglobulina especifica despus del contacto con el virus de la hepatitis B siempre que sea
posible, serologa para hepatitis B en gestantes de alto riesgo, (uso de drogas parenterales,
promiscuidad, pacientes sin pareja estable, pacientes con otras enfermedades de transmisin sexual),
deben adems ser vacunadas, si no se demuestra infeccin previa en el segundo trimestre del
embarazo, el incumplimiento de las dosis de vacunacin o revacunacin en los tiempos sugeridos, no
implica la necesidad de recomenzar con todo el esquema nuevamente, la lactancia materna del hijo
de madre HBsAg (+) no tiene riesgo adicional por lo que no debe ser suspendida.
Hepatitis C, D y E: Control de donadores, no se conocen medidas preventivas.
Ictericia, coluria, acolia o hipocolia, hepatomegalia, en ocasiones se acompaa de esplenomegalia y
otras manifestaciones como fiebre, malestar general, dolor abdominal, nauseas, vmitos, adems de
alteracin de pruebas de funcin heptica.
109
19.7 Factores de riesgo.

- Hepatitis A: Hacinamiento, falta de higiene personal, contacto domstico con portadores del
virus de hepatitis A, pacientes en centros de cuidados crnicos, guarderas, escuelas,
instituciones militares, reclusorios y establecimientos de salud.
- Hepatitis B: Drogadiccin, promiscuidad sexual, personal de salud, receptores de
hemodilisis, pacientes con trastorno del desarrollo, pacientes que requieren transfusiones
sanguneas, madre infectada con virus de hepatitis B.
- Hepatitis C:Nios con hemofilia, talasemia, con dilisis renal, supervivientes de cncer, nios
que han recibido trasplantes de rganos slidos, nios institucionalizados, madre infectada
con virus de hepatitis B o C.
- Hepatitis D: Presencia del virus de la hepatitis B o C.
- Hepatitis E: Pobre saneamiento ambiental, uso de agua contaminada, exposicin de
susceptibles a infectados.
- Hepatitis G:Uso de drogas ilcitas, hemodilisis, homosexualidad y bisexualidad.
Hepatitis A: deshidratacin, hepatitis fulminante.
Hepatitis B: estado de portador crnico, hepatitis fulminante, cirrosis, carcinoma heptico.
Hepatitis C: necrosis heptica fulminante, anemia aplsica, poliarteritis nudosa,
glomerulonefritis, cirrosis, carcinoma heptica.
Hepatitis E: hepatitis fulminante, encefalopata heptica, edema y ascitis por descenso de
albumina srica, somnolencia, estupor, coma, por alteraciones del amoniaco, insuficiencia
heptica.
Hemograma,plaquetas, reticulocitos, pruebas de funcin heptica de inflamacin (transaminasa
pirvica y oxalactica), prueba de funcin heptica de excrecin (bilirrubina total y diferencial,
fosfatasa alcalina). Pruebas de funcin heptica de sntesis (tiempo y valor de protrombina, tiempo
parcial de tromboplastina, albumina y protenas sricas).
Estudios especficos.
Hepatitis aguda por virus A: IgM para virus A
Hepatitis aguda por virus B: Tomar antgeno de superficie para virus B.
Hepatitis aguda por virus C: Anticuerpos para virus de hepatitis C con pruebas ELISA y RIBA de
segunda y tercera generacin.
Hepatitis aguda por virus E: Diagnostico por exclusin, idealmente IgM HVE, identificacin RNA
mediante microscopia electrnica.
Hepatitis por virus Epstein Barr: Considerar mono test (50% falsos positivos en nios menores de tres
aos) IgM para VEB.
Hepatitis por Citomegalovirus: IgM para CMV.
Fase pre ictrica:Mononucleosis infecciosa, rubeola.
Fase ictericia: Cuadros obstructivos de vas extra hepticas, fiebre amarilla y sndrome de Reye.
19.11 Tratamiento.
Ambulatorio (primer nivel):
En caso de hepatitis viral, el tratamiento es sintomtico
Reposo relativo.
Alimentacin indicada para la edad con restriccin de grasas. (15-20%)
Evitar el uso de analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios.
Hospitalario (segundo nivel):
Hidratacin parenteral.
110
Corregir desequilibrio hidroelectroltico.

Si persisten vmitos administrar hidrxido aluminio y magnesio a 1ml/kg/dosis (dosis mxima
15 ml) cada seis horas.
Si existe colestasis prolongada (hiperbilirrubinemia directa mayor de 20% de la total por ms
de quince das) con prurito, estn indicados agentes colerticos colestiramina o
anthistamnicos.
Manejo de coagulopata o encefalopata.
Evitar el uso de medicamentos hepatotxicos.
No est indicada la realizacin de biopsia heptica.
Tratamiento en unidad de cuidados intensivos (tercer nivel).
Para ofrecer soporte vital avanzado y tratamiento especfico de las complicaciones.
Hiperbilirrubinemia directa mayor de 10 mg/dl, tiempo de protrombina mayor de dieciocho segundos,
valor de protrombina menor de 65%, datos clnicos de encefalopata heptica, datos clnicos de
coagulopata (hemorragias a cualquier nivel), pacientes menores de dos aos, pacientes con
inmunosupresin o en tratamiento con inmunosupresores, paciente con infeccin sobre
agregada,paciente con intolerancia a la va oral, paciente con desequilibrio hidroelectroltico.
Mejora clnica, tolerancia a la va oral.
Cuando no existan datos clnicos o bioqumicos de coagulopata o encefalopata, se debe evaluar
referencia a consulta externa de gastroenterologa para seguimiento.
19.14 Controles de seguimiento.
Se debe referir a consulta externa para corroborar resultado de exmenes, para confirmar diagnstico
o para continuar un estudio ms profundo.
dipensarizacin.
19.15 Curso esperado y pronstico.
Hepatitis A: Curso benigno auto limitado, no cronicidad la forma colestsica puede durar meses con
pronstico final excelente.
Hepatitis B: Curso variable cronicidad (10-100%) asociacin virus B-D, aumenta la morbilidad y
cronicidad.
Hepatitis C: Cuadro agudo leve, puede evolucionar a la cronicidad.
En pacientes con sospecha de hepatitis A, se debe prevenir el contagio de otras personas evitando
contaminacin fecal - oral y en los sospechosos de hepatitis B, C y D se debe evitar contacto con
fluidos corporales de la persona enferma.
Las personas infectadas por el VHA son contagiosas durante alrededor de una semana a partir de la
aparicin de la ictericia.
19.16 Flujograma.
111
ALGORITMO PARA MANEJO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA

Es la inflamacin del hgado por un periodo menor de 12 semanas,
que puede aparecer como consecuencia de la exposicin a uno de
los tipos de virus identificados para esta enfermedad
*CRITERIOS DE INGRESO
Hiperbilirrubinemia directa mayor de 10
mg/dl
Tiempo de protrombina mayor de
18segundos
Valor de protrombina menor de 65%
Datos clnicos de encefalopata heptica
Datos clnicos de coagulopata
(hemorragias a cualquier nivel)
Pacientes menores de 2 aos
Pacientes inmunosuprimidos o con
medicamentos inmunosupresores
Paciente con infeccin sobre agregada
Embarazo en adolescencia
Sospecha Dx de Hepatitis viral

Manifestaciones como fiebre, malestar
general, dolor abdominal, nauseas,
vmitos, adems Ictericia, coluria, acolia o
hipocolia, hepatomegalia, en ocasiones
puede encontrar esplenomegalia
REFERIR A HOSPITAL
DE SEGUNDO NIVEL
Hidratacin parenteral
Corregir desequilibrio hidroelectrolitico.
Si persisten vmitos administrar hidrxido
aluminio y de magnesio a dosis de 1ml/kg/
dosis (dosis mxima 15ml) cada 6 horas
Si existe colestasis prolongada
(hiperbilirrubinemia directa mayor de 20%
de la total por mas de 15 das) con prurito,
estn indicados agentes colerticos
colestiramina o anthistaminicos.
Manejo de coagulopata y/o encefalopata
Tratamiento depender de etiologa
Evitar uso de medicamentos
hepatotxicos
No se justifica la realizacin de biopsia
heptica
si
Alta al Grupo
Dispensarial o
ECO Familiar
CRITERIOS DE
INGRESO*
SI
Mejora
NO
MANEJO EN ECO ESPECIALIZADO

En caso de hepatitis viral el tratamiento es sintomtico
Reposo relativo.
Dieta normal con restriccin de grasas (15-20%)
Evitar consumo de analgsicos, antipirticos y
antiinflamatorio.
Control en 48 horas
NO
Mejora
si
COMPLICACIONES DE LA HEPATITIS VIRAL PARA INGRESO A

3ER NIVEL
no
REFERIR AL
HOSPITAL 3ER.
DE NIVEL
112
20. Parasitismo intestinal (CIE-10 A07 Y B.82).

20.1 Generalidades.
Las infecciones parasitarias son un problema de salud pblica, debido a que suelen causar anemia
por deficiencia de hierro, malabsorcin de nutrientes y diarrea, entre las principales afecciones.
Frecuentemente, la elevada prevalencia de parasitosis, est relacionada con la contaminacin fecal
del agua y suelo o de los alimentos, aunado a deficientes condiciones sanitarias y socioculturales.
20.2 Definicin.
Son infecciones intestinales que pueden producirse por la ingestin de quistes de protozoos, huevos o
larvas de gusanos o por la penetracin de larvas por va transcutnea desde el suelo.
20.3 Epidemiologia.
Las enfermedades infecciosas debidas a protozoos y helmintos son una causa importante de
morbilidad y mortalidad de los lactantes y los nios de muchas partes del mundo, constituyendo uno
de los principales problemas de salud que afecta a todos los grupos poblacionales.Se considera que
existe en la poblacin mundial 1,110 millones de personas infectadas por cestodos, 240 millones por
trematodos y 3 200 millones por nematodos, si a esto se le aade que los protozoos, especialmente la
Entamoeba histolytica y la Giardia lamblia, afecta de un 2050 por ciento de la poblacin mundial
incluidos pases desarrollados; se puede comprender con exactitud la magnitud del problema que
significan los parsitos intestinales.
Cumplir las medidas de higiene para evitar la transmisin fecal - oral y limitar el uso de piscinas en
pacientes con diarrea.
Realizar siempre el lavado de manos antes y durante la preparacin de alimentos, antes de ingerir
comidas, despus de utilizar el sanitario y despus de cambiar paales.
Lavar con agua caliente y leja la ropa de cama, pijamas y toallas.
Realizar medidas de higiene personal, bao diario con buen aseo de genitales, evitar el uso colectivo
o compartir toallas y toda clase de ropa, realizar una disposicin sanitaria de excretas, utilizacin de
agua potable y correcto lavado de alimentos. Tratar a todos los miembros de la familia.
Protozoos
Giardiasis:
Amebiasis:
Criptosporidiasis:
Blastocitosis
Balantidiasis
Etiologa y clasificacin.
Otros protozoos no patgenos
Giardia lamblia
Entamoeba coli
Entamoeba histolytica / dispar
Entamoeba hartmanni
Cryptosporidium hominis
Iodamoeba btschlii
Blastocystis Hominis
Endolimax nana
Balantidium Coli
Helmintos patgenos
Helmintos
Nemathelmintos o nematodos o gusanos cilndricos:
Oxiuriasis
Enterobius vermicularis
Anquilostomiasis o uncinariasis:
Ancylostoma duodenale, Necator americanus
Estrongiloidiasis:
Strongyloides stercolaris
Tricocefalosis
Trichuris trichiura
Ascariosis:
Ascaris lumbricoides
Plathelmintos o cestodos o gusanos planos:
Himenolepiasis
Hymenolepis nana
Teniasis
Taenia saginata y solium
Cisticercosis
Taenia solium
113
Manifestaciones clnicas
a) Asintomtico
Giardiasis
a)Amebiasis
asintomtica:
representa el 90%
del total.
Amibiasis.
a) Asintomtica.
.
Criptospori
diasis.
Balantidium
coli
a) Asintomtica.
Blastocystis
hominis
a) Asintomtica.
Oxiuriasis
Tricocefalosis
(Trichuris-trichuria)
Ascaridiosis
Taenia saginata
Cisticercosis
(Taenia solium)
b) Giardiasis aguda: diarrea pastosa,

liquida o esteatorreica, ftidas, vmitos,
nauseas, distensin abdominal con dolor y
prdida de peso.
b) Amebiasis intestinal invasora aguda
o colitis amebiana disentrica:
Deposiciones con contenido mucoso,
hemtico, tenesmo, deposiciones
abundantes al principio y casi inexistente
posteriormente, dolor abdominal tipo
clico.
Pacientes desnutridos o
inmunodeprimidos: casos de colitis
amebiana fulminante, perforacin y
formacin de amebomas con cuadros de
obstruccin intestinal asociados.
b) Forma intestinal: cuadro autolimitado,
frecuente en guarderas y piscinas durante
epidemias. Puede ser msprolongado en
pacientes con inmunodepresin.
Deposiciones diarreicas acuosas con dolor
abdominal, fiebre, nuseas, vmitos,
signos de deshidratacin, prdida de peso.
b) Infeccin Aguda: Nauseas, vmitos,
dolor abdominal, diarrea mucosa,
sanguinolenta o acuosa
c) Giardiasis crnica:
sintomatologa subaguda, signos
de malabsorcin, desnutricin y
anemia.
c) Amebiasis intestinal invasora
crnica o colitis amebiana no
disentrica: dolor abdominal tipo
clico con cambio del ritmo
intestinal, intercalando periodos
de estreimiento con
deposiciones diarreicas, tenesmo
leve, sensacin de plenitud
postprandial, nauseas, distensin
abdominal, meteorismo y
borborigmos.
c)Forma extraintestinal:
en inmunodeprimidos (SIDA) con
afectacin de sistema respiratorio,
hepatitis, artritis reactivas y
afectacin ocular.
Episodios intermitentes y crnicos

de diarrea, propagacin a
ganglios mesentricos, pleura o
hgado (raro), ulceras de intestino
e invasin bacteriana secundaria.
Distensin abdominal, flatulencia, diarrea

leve o moderada con leucocitos o sangre
en heces, dolor abdominal y nauseas.
Frecuentemente asintomtica.
Prurito anal o sensacin de cuerpo extrao, invasin genital (vulvovaginitis), despertares
nocturnos, sobreinfeccin secundaria a excoriaciones por rascado, dolor abdominal (menos
frecuente).
Asintomtica.
En pacientes inmunodeprimidos: dolor clico y deposiciones diarreicas ocasionales, cuadros
disenteriformes y prolapso rectal.
Digestiva: dolor abdominal difuso, meteorismo, vmitos y diarrea.
Respiratorio: desde sintomatologa inespecfica hasta Sndrome de Leffler (cuadro respiratorio
agudo con fiebre de varios das, tos y expectoracin abundantes y signos de condensacin
pulmonar transitoria).
Otras: anorexia, malnutricin, obstruccin intestinal, absceso heptico.
Sntomas de tipo irritativa mecnica e inespecfica: meteorismo, nauseas, dolor abdominal, etc.
Puede ocurrir salida de progltides a nivel anal con molestia y prurito perineal, as como la
observacin del deslizamiento de las mismas dejando un lquido lechoso muy pruriginoso y
muy rico en huevos.
Neurocisticercosis: epilepsia de aparicin tarda, cefalea y signos de HIC, sndrome psictico,
meningitis asptica, sndrome de los pares craneales, sndrome medular.
Ndulos subcutneos y musculares blandos y no dolorosos.
Afectacin oftlmica: generalmente unilateral. Si la larva muere, puede producir importante
reaccin inflamatoria y provocar importante reaccin uveal, desprendimiento de retina y
ceguera.
Malestar general, fiebre, escalofro, dolor en hipocondrio derecho que puede irradiarse a
Absceso heptico hombro, epigastrio y espalda, hepatomegalia, nausea, vmito, diarrea, clico.
amebiano
Fuente: Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica, 2010.
114
Gardiasis y amibiasis
Criptosporidiasis
Tricocefalosis
Balantidium coli
Blastocystis hominis
Ascariasis
Teniasis
Exmenes de laboratorio.
Hallazgos de examen general de heces
Quistes o trofozotos en el cuadro agudo con deposiciones acuosas.
(muestras seriadas, generalmente se requieren tres)
Visualizacin de oocitos en materia fecal.
Huevos en materia fecal.
Huevos y trofozoitos en materia fecal.
Huevos y parsitos en materia fecal. Presencia de cinco microorganismos o
ms por campo de alta amplificacin indica una infeccin intensa.
Hallazgo del parsito o sus huevos en materia fecal o de las larvas en
esputo o material gstrico si coincide con fase pulmonar.
Observacin por parte del paciente de la salida de progltides enheces.
Visualizacin de progltides en materia fecal.
Tcnica de Graham para Enterobius o en la exploracin anal o vaginal puede observarse el

parasito adulto.
Examen de heces con fijadores como poli-vinil-alcohol (PVA) o merthiolate-iodo-formol (MIF)
cuando se sospecha de amebiasis.
Coloracin de Ziehl-Neelsen modificado para coccidias (Isospora, Cryptosporidium,
Cyclospora).
Blastocystis hominis: Importante conservar muestras de heces en alcohol polivinilico y teirlas
con colorante tricromico o hierro-hematoxicilina antes de su estudio microscpico.
Hemograma en el que se puede mostrar anemia por uncinariasis o giardiasis crnica,
eosinofilia por estrongiloidiasis o himenolepiasis.
20.6 Exmenes de gabinete.

Ultrasonografa abdominal
Cisticercosis: TAC cerebral o RMN en pacientes procedentes de reas endmicas coninicio de
sintomatologa neurolgica descrita.
20.7 Diagnstico diferencial: Diarrea acuosa por otras causas, disentera bacilar, principalmente
shigellosis, sndrome de colon irritable, colitis ulcerativa, sndrome de mala absorcin, ulcera pptica,
colecistitis, colangitis, apendicitis aguda.
Primer nivel.
Si el paciente tiene diarrea con deshidratacin, debe ser hidratado con reposicin de lquidos y
electrolitos de acuerdo a la edad y peso.
El tratamiento farmacolgico a utilizar se debe indicar de acuerdo al agente etiolgico encontrado.
115
Antiparasitarios:
Tratamiento de los parsitos intestinales ms frecuentes
Frmaco
Dosis
Intervalo
(mg/kg/da)
(horas)
Metronidazol
15
8
Patgeno
Giardia lamblia
Entamoeba
histolytica
(portador asintomtico)
Entamoeba
histolytica
(colitis amebiana)
Entamoeba
histolytica
(absceso heptico)
Cryptosporidium
(inmunodeprimido)
Furoato de diloxanida
Oral
Duracin
(das)
5-7
20
Oral
10
Metronidazol
30 - 50
Oral
10
Metronidazol
o Tinidazol1)
25-30
30-50
8
8
IV
Oral
10
10
15
12
Oral
10
Inmunocompetentes:
generalmente
autolimitado.
Claritromicina
Enterobius
vermicularis
Va
Mebendazol
100mg/dosis
24
Oral
Trichuris trichiura
Mebendazol
o
Albendazol
100mg/dosis o
500mg/dosis
400mg/dosis
12
24
24
Oral
Oral
Oral
1 da (repetir
dosis en 2
semanas)
3
1
1
Balantidium coli
Metronidazol
35 - 50
Oral
Blastocystis
(sintomtico)
Usualmente no
requiere tratamiento
Metronidazol
35
Oral
10
hominis
Ascaris lumbricoides
Mebendazol
100mg/dosis o
500mg/dosis
12
24
Oral
Oral
3
1
Taenia solium
(cisticercosis)
Albendazol
15
(mximo 800
mg)
12
Oral
14 - 28
Fuente: Modificado de Tratamiento de los parsitos intestinales ms frecuentes Servicio de Pediatra. Unidad de
E. Infecciosas y Pediatra Tropical. Hospital Carlos III. Madrid. Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
Segundo y tercer nivel:

En el segundo o el tercer nivel se realizar el tratamiento de las complicaciones que no hayan podido
ser tratadas en el primer nivel de atencin.
Anemia, absceso heptico amebiano, abdomen agudo y obstruccin intestinal entre otros.
116
Criterios de referencia desde el Ecos familiar al especializado.

Infeccin recurrente a pesar del cumplimiento de las medidas preventivas y tratamiento especfico.
Desnutricin severa.
dipensarizacin.
Criterios de referencia al segundo y tercer nivel de atencin.
Persistencia o intensificacin de los sntomas.
Presencia de complicaciones.
Criterios de ingreso: deshidratacin severa, pobre tolerancia oral, abdomen agudo, mal estado
general, desnutricin severa, edema y compromiso de otros rganos.
Criterios de alta.
En el segundo y tercer nivel se indicar el alta al superar la condicin clnica por la cual fue ingresado.
Se debe indicar un examen general de heces despus de haber finalizado el tratamiento.
A los pacientes que se les hubiere aislado Entamoeba, Balantidium o Giardia, se les debe realizar un
examen general de heces a la semana de finalizado el tratamiento.
En pacientes con nematodos o Hymenolepis, se les debe indicar un examen general de heces a las
dos semanas de finalizado el tratamiento.
En pacientes a quienes se les haya aislado Strongyloides, se les debe indicar un examen general de
heces a los quince, treinta y noventa das de finalizado el tratamiento.
En pacientes con Taenia se debe indicar un examen general de heces al primer, segundo y tercer mes
de finalizado el tratamiento.
20.12 Flujograma.
117
FLUJOGRAMA PARASITISMO INTESTINAL

SINTOMAS INESPECIFICOS: DIARREA O
ESTREIMIENTO, VOMITO, NAUSEA, TENESMO,
DOLOR ABDOMINAL, PRURITO ANAL, ANOREXIA,
PROTOZOARIOS
Giardia Lamblia,
E. Histolytica,
Criptosporidium,
B.Coli B. Hominis
ECO
COMUNITARIO.
Realizar EGH
HELMINTOS
Oxiurus, T.
Trichuria, Ascaris,
Uncinarias,
Himenolepis
Nana, Taenia
Solium y
Saginata
Indicar tratamiento segn parasito

reportado
ALTA, SEGUIMIENTO
SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
Dar medidas preventivas y
educacional
SI
Mejora
NO
Valorar si Tx fue el
adecuado
O se presenta
complicacin
ECO
ESPECIALIZADO
Mejora
HOSPITAL DE 3
NIVEL
Abdomen Agudo
Obstruccion
intestinal
Manejo de
Neurocisticercosis
PATOLOGIA
AGREGADA O
SECUELA
NO
SI
HOSPITAL DE 2 NIVEL
Manejo segn lo amerite
cuadro clnico especifico
LIV
Rgimen peritoneal
Laboratorio: Hemograma
segn cuadro clnico:
Examen general de heces
Gabinete:USG. Pacientes
con sntomas neurolgicos,
TAC Cerebral, RM Cerebral
Tx Antiparasitario segn
parasito reportado
Anticonvulsivante si hay
antecedente de convulsin
CLASIFIQUE
AL ALTA
SIN PATOLOGIA
AGREGADA
VALORAR CRITERIO DE INGRESO

Deshidratacin severa
Pobre tolerancia oral
Abdomen agudo
Cuadro Disenterforme Txico
Desnutricin severa
Compromiso de otros organos
Estabilizar para ser

transportado
dependiendo del caso
ALTA, SEGUIMIENTO SEGN GRUPO DISPENSARIAL
Dar medidas preventivas y educacional
118
21. Infeccin del tracto urinario (CIE-10 N39.0).

21.1 Generalidades.
La infeccin del trato urinario es un problema clnico frecuente y potencialmente importante durante la
edad peditrica que agrupa distintas situaciones clnicas cuyo denominador comn es la presencia de
organismos patgenos en el tracto urinario. Con cierta frecuencia es una de las principales causas de
fiebre en nios. Es importante su diagnstico y tratamiento adecuado debido a su complicacin con
pielonefritis la cual tiene secuelas importantes como insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial,
amenaza de parto prematuro y preeclamsia en adolescentes.
21.2 Definiciones.
Infeccin urinaria (IU): Es la presencia de bacterias en cualquier punto del tracto urinario, desde la
uretra hasta el parnquima renal, acompaada o no de signos y sntomas generales de infeccin o de
la funcin de las vas urinarias.
Bacteriuria significativa: Es la presencia en un urocultivo de ms de 50,000 colonias por mililitro de
orina con germen patgeno de las vas urinarias, cuando la muestra de orina es tomada
aspticamente por los mtodos usuales.
Bacteriuria recurrente: Es la reaparicin significativa de bacterias, despus de haber obtenido un
cultivo estril.
Bacteriuria asintomtica: Es la presencia de 50,000 bacterias por mililitro de orina en ausencia de
signos y sntomas clnicos, en varios cultivos de orina, recogidos en forma correcta y preferentemente
confirmada por puncin supra pbica.
Uretritis: Inflamacin de la uretra y tejidos periuretrales.
Cistitis: Inflamacin de la vejiga.
Pielonefritis: Es la infeccin del parnquima renal y el sistema pielocalicial.
21.3 Epidemiologia.
Son ms frecuentes en el sexo femenino y en varones no circuncidados, sin embargo la proporcin
entre ambos sexos vara con la edad. En el periodo neonatal la va del contagio es preferentemente
hematgena y su proporcin es mayor en varones en relacin de 2.5 a 1. La tasa de recurrencia
neonatal es del 25%. Durante el primer ao de vida la relacin nio: nia es de 2.8:4.1 y por arriba de
los dos aos de edad la relacin de nio: nia es de 1: 10 con clara predominancia femenina.
El reflujo est presente en un 30-40% de los casos, la obstruccin urinaria ocurre en 10% de los nios
y 2% de las nias y son las condicionantes ms comunes de insuficiencia renal crnica e hipertensin
en nios, adolescentes y adultos jvenes.
21.4 Medidas preventivas y de educacin en salud.
- Identificar anormalidades anatmicas o funcionales del tracto urinario es importante para
prevenir o evitar el progreso de dao renal.
- Para prevenir infecciones del tracto urinario se deben implementar las siguientes medidas:
Fomentar el aprendizaje del control de esfnteres.
- Explicar a las madres que se debe realizar la limpieza genito - anal en direccin antero
posterior en las nias.
- Evitar el uso de ropa interior ajustada.
- Prevenir infestacin parasitaria principalmente por oxiuros.
- Prevenir y tratar oportunamente el estreimiento.
- Prevenir y tratar adherencia de labios menores (sinequias vulvares).
21.5 Etiologa.
Principalmente bacterianas, raramente hongos, virus o parsitos.
a. Gram negativos: Escherichia coli (80%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citobacter y
Pseudomona: es frecuente en nios con anomalas congnitas del tracto urinario portadores de
sondas o que estn recibiendo antibiticos de amplio espectro a dosis elevadas.
b. Gram positivos: Staphilococcus saprophiticus, enterococos, estafilococos aureos raras veces.
119
c.
Otros: Clamidia tracomatis (nios o adolescentes con algn contacto sexual); ureaplasma
urealyticum, neisseria gonorrea en nios que tienen secrecin uretral o balanitis purulenta.

Dependen del grupo de edad y de la localizacin de la infeccin.
El dolor supra pbico, disuria, polaquiuria, enuresis nocturna, fiebre leve a moderada y cogulos en la
orina son signos especficos de infeccin baja (cistitis); la infeccin alta (pielonefritis) se presenta
usualmente con fiebre alta, dolor en ngulo costo vertebral y signos toxico infecciosos, pero puede
tambin ser asintomtica.
Cuadro clnico por edades.
Recin nacidos
Lactantes menores de
dos aos
preescolares
escolares y adolescentes
Fiebre, febrcula hipotermia
Fiebre, letargia,
irritabilidad
Llanto durante la
miccin
Fiebre con o sin

escalofros
Disuria, polaquiuria,
hematuria
Fiebre, escalofros
Falla en el medro
Retraso de crecimiento
Vmitos y/o diarrea
Vmitos, diarrea,
rechazo al alimento
Palidez, cianosis
Orina turbia y ftida,
polaquiuria
Orina turbia o
maloliente
Vmitos, diarrea
Disuria, polaquiuria,
frecuencia urinaria
Vmitos
Letargia y anorexia
Dolor abdominal o en
fosa renal
Anorexia
Dolor lumbar
Convulsin febril
Orina turbia y ftida
Letargia, irritabilidad
Rechazo al alimento
Ictericia
Convulsiones
Septicemia
Hepatoesplenomegalia
Hematuria
macroscpica
Septicemia,
meningismo
Convulsiones febriles
Puo percusin positiva
Enuresis
Retencin urinaria
21.7 Factores de riesgo.

Sexo femenino, varn no circuncidado, reflujo vesicoureteral, aprendizajedel control de esfnteres,
disfuncin miccional, uropata obstructiva, instrumentacin uretral, limpieza en direccin
anteroposterior en las nias, ropa interior ajustada, infestacin por oxiuros, estreimiento, bacterias
con fimbrias, anomalas anatmicas, adherencia de labios menores, vejiga neurognica, actividad
sexual, embarazo.
Inmediatas: sepsis, especialmente en recin nacidos.
Tardas: Insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial (pueden presentarse debido a alteraciones
anatmicas o funcionales), preeclampsia en adolescentes.
- Prueba rpida con tiras reactivas de orina: se considera positiva cuando se encuentran tres o
ms de los siguientes hallazgos: estearasas leucocitarias, leucocitos, nitritos, proteinuria.
Urocultivo:Permite el diagnstico de certeza; para su realizacin, se debe recolectar la
muestra de la manera ms asptica posible, evitar la contaminacin de la misma y realizar el
anlisis antes de treinta minutos de haber recolectado la muestra. Si la muestra no es
procesada prontamente, debe ser refrigerada para prevenir el crecimiento de
microorganismos. De acuerdo a la disponibilidad, se debe indicar inicialmente el urocultivo.
La puncin supra pbica es el mtodo de recoleccin ms recomendable en recin nacidos y lactantes
el cual debe ser realizado en el segundo nivel por personal con experiencia, en caso contrario se debe
colocar una bolsa recolectora realizando previamente la limpieza del rea perineal.
-
120
En los nios con control de esfnteres se debe recolectar la muestra de orina a la mitad de la miccin
despus de limpiar el meato uretral con una solucin de yodo povidona y enjuagar despus con
abundante agua o solucin salina normal estril. En las nias se deben separar manualmente los
labios mayores y menores para evitar la contaminacin de la orina o el contacto con la piel. En los
nios no circuncidados se retraer el prepucio; si no se retrae, el mtodo no resulta fiable.
Criterios para interpretacion del urocultivo.
Metodo de
recoleccin
Puncin supra
pbica
Cateterismo vesical
transurethral
Recuento de UFC/ml
Interpretacin
Cualquier recuento de bacilos Gram

negativos o positivos.
Ms de 5000 cocos Gram positivos en
adolescentes
Ms de 50,000
Diagnstico positivo para IU

(Probabilidad mayor de 99%)
Menos de 10,000
Diagnstico positivo para IU

(Probabilidad mayor del 95%)
Infeccin probable segn patgeno
cuadro clnico.
Infeccin muy poco probable
Orina limpia
recolectada a mitad
de la miccin
Mayor de 100,000
Infeccin muy probable
Entre 10,000 100,000
Dudoso y repetir
Bolsa recolectora,
Mayor de 100,000
Infeccin probable
Mayor de10,000
Dudoso y repetir
Menor de 10,000
Infeccin poco probable
Entre 10,000 - 50,000
Fuente: Pleits S. Ernesto 2008. Infectologa peditrica prctica pg. 87.
Los estudios de imagen estn indicados en:

a) Pielonefritis aguda.
b) Primera IU en nios y primera IU en nias menores de tres aos de edad.
c) Segunda infeccin en nias mayores de tres aos de edad.
d) Primera infeccin en nios de cualquier edad con historia familiar de IVU; anomalas del tracto
urinario, patrn urinario anormal, incontinencia, hipertensin o falla en el crecimiento.
Ultrasonografa
tracto urinario
del
Estudios de imagen para apoyo diagnstico de IU.

Pielograma
Uretrocistografa Gammagrafa o centellografa
intravenoso
miccional
TAC
Realizar en todos los

Presenta
el En todos los nios Se
emplea
la
gammagrafa Prueba
nios con IU en los
tamao de los menores de cinco dinmica que utiliza DTPA (cido diagnstica
primeros siete das
riones, posibles aos el examen dietilen-triamino-penta-actico.
definitiva
de
despus del diagnstico
anormalidades de debe ser hecho en Marcado con Te99m ). Determina la pielonefritis
(si el paciente tiene
clices,
ausencia
de existencia de una obstruccin (rara vez se
apariencia toxica, debe
dilataciones
bacteriuria por un funcional o anatmica en pacientes necesita para
realizarse inmediatamente ureterales
y perodo mnimo de con dilatacin ureteral.
establecer
por una persona
esclerosis renal. cuatro
semanas La gammagrafa esttica utiliza
diagnstico).
experimentada. Descarta
Detecta
bajo
anestesia DMSA (cido dimercapto-Succnico
99m
hidronefrosis, abscesos
cicatrizacin renal general
para con Te ).Es el mtodo ms
renales o perirenales,
y
dilatacin examinar el reflujo sensible para deteccin decicatrices
pionefrosis. No detecta
ureteral.
vesico uretral.
renales. Tambindetecta focos de
cicatrizacin renal.
pielonefritis.
Fuente: Pleits S. Ernesto 2008 Infectologa peditrica prctica pg. 87.
121
Estudio de imgenes recomendados para nios menores de seis meses de edad.

Tipo de imagen
Buena respuesta a tratamiento
IU
antes de cuarenta y ocho horas
recurrente
USG durante la infeccin aguda
No
Si
USG en 6 semanas
Si
No
Cistoureterograma miccional
No
Si
TAC, 4 a 6 meses despus de la infeccin
No
Si
aguda
Fuente: National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Urinary tract Infection in Children
Clinical Guide Line London Agosto 2007.

Apendicitis aguda (en
preescolares y
escolares).
Litiasis
Infecciones por
Chlamydia
Hipercalciuria ideoptica
Oxiuriasis
Vaginosis
Abuso sexual
Gonorrea
21.11 Tratamiento.
Dieta sin restriccin,recomendar el incremento de la ingesta de lquidos, reposo durante el perodo
sintomtico, indicar antibitico emprico y evaluar posteriormente la teraputica de acuerdo al
resultado del antibiograma.
Tratamiento de infecciones urinarias.
Entidad
Nosolgica
Nivel de Atencin
Duracin
del
tratamiento
antimicrobiano
Tratamiento
Bacteriuria
asintomtica
Primer nivel
(Ecos especializado)
7 a 10 das
Cistitis aguda
Primer nivel
(Ecos especializado)
7 a 10 das.
Pielonefritis
aguda
Segundo nivel si no presenta

complicaciones
Tercer nivel ante complicaciones
o secuelas.
10 a 14 das.
La eleccin de la droga depende

de los resultados del cultivo y
antibiograma
TMP/SMX
(escoge)
o
Amoxicilina/Acido Clavulanico o
Nitrofurantona
Ampicilina
+
aminoglucsido
(escoge) o
Cefalosporina de 3a generacin
(cefotaxima ceftriaxona).
IVU recurrente
Segundo nivel para estudio por 10 a 14 das.

Cefuroxima
imgenes
o Tercer nivel si hay secuelas o
complicaciones
Fuente: Comit para la Elaboracin de Guas de Atencin Hospitalaria. MINSAL. 2011.
Si la respuesta al tratamiento emprico es favorable y es la primera vez del cuadro, se debe continuar
con el seguimiento en el Ecos familiar, en caso contrario se debe enviar al Ecos especializado.
Los pacientes que cumplan los criterios de hospitalizacin se deben referir al segundo nivel; los
pacientes que requieran estudios de imagen por infecciones urinarias recurrentes, complicaciones o
sospecha de anomalas urinarias, se deben referir al tercer nivel para ser evaluados y tratados por
urlogo o nefrlogo pediatra.
Los
antibiticos utilizados y sus dosis correspondientes se presentan a continuacin:

TMP/SMX (6 a 12 mg/kg/da dividido en cada doce horas) en base al trimetroprim.
Amoxicilina/Acido clavulnico: En el menor de tres meses: 30 mg/kg/da, dividido en dos
dosis; en el mayor de tres meses: 25 45 mg/kg/da, dividido en dos dosis.
Nitrofurantona (5 a 7 mg/kg/ da dividido cada seis horas)
122
Ampicilina 100 mg/kg/da (dividido cada seis horas)

Gentamicina 7.5 mg/kg/da; dividido en dos dosis
Amikacina 15 mg/kg/da una vez al da o dividido en dos dosis.
Ceftriaxona 75 mg/kg/da en una o dos dosis
Cefotaxima 150 mg/kg/da dividido cada seis horas
La profilaxis antimicrobiana con TMP/SMX a 2 mg/kg/da o nitrofurantona 1 2 mg/kg/da, por la

noche en forma continua durante seis a doce meses. Este tratamiento debe ser indicado por
especialista, no es rutinario sino en pacientes con malformacin de vas urinarias.
21.12 Criterios de hospitalizacin.
Nios recin nacidos.
Lactantes menores de seis meses de edad con retencin urinaria.
Nios con aspecto txico.
Intolerancia a la va oral.
Deshidratacin.
Mejora clnica evidente.
Tolera la va oral.
Cuarenta y ocho horas sin fiebre.
Conocer la sensibilidad del germen.
Ausencia de riesgo social.
21.14 Controles de seguimiento.
Se debe reevaluar al paciente en cuarenta y ocho horas despus de iniciar el tratamiento
antimicrobiano, en este perodo debe haber mejora clnica evidente.
Si la sintomatologa persiste igual se debe reexaminar al paciente, de acuerdo a los hallazgos
encontrados, indicar nuevo antibitico, urocultivo y citar en cuarenta y ocho horas.
Si la evaluacin es favorable se debe completar el tratamiento por diez das.
El urocultivo se debe repetir al finalizar el tratamiento, asimismo se debe controlar al paciente a los primer,
tercero, sexto y duodcimo meses despus con urocultivo.
En los pacientes que tienen dao anatmico o funcional con infeccin complicada se debe hacer control
morfolgico y funcional; la frecuencia de los controles depender de cada caso en particular.
dipensarizacin.
21.15 Flujograma.
123
ALGORITMO DE INFECCIN DE TRACTO URINARIO

Presencia de bacterias en cualquier punto del tracto urinario, desde la uretra hasta el parnquima
renal, acompaada o no de signos y sntomas generales de infeccin o de la funcin de las vas
urinarias.
CLASIFICAR
SEGN
EDAD
RECIEN NACIDOS:
fiebre, febrcula
hipotermia, letargia,
irritabilidad, vomito,
diarrea, rechazo al
alimento, ictericia
convulsiones,
septicemia,
hepatoesplenomegalia
LACTANTES DE 3 MESES A 2
AOS DE EDAD: fiebre, letargia,
irritabilidad, llanto miccional,
fallo de medro, vmitos, diarrea,
rechazo al alimento, palidez o
cianosis, orina turbia y ftida,
poliaquiuria hematuria
macroscpica, Septicemia,
meningismo, convulsiones
febriles
OTROS HALLAZGOS Y
ANTECEDENTES:
Malformaciones
referentes al TU
Oligohidramnios
Esterasas
leucocitarias
positivas
Leucocitos
presentes
Nitritos positivos
Cilindros
leucocitarios
presentes
Proteinuria
PREESCOLARES Fiebre con o sin

calofros, disuria, poliaquiuria, fallo
de medro, hematuria, orina turbia o
maloliente, vmito, diarrea, letargia y
anorexia, dolor abdominal o en fosa
renal, convulsin febril, enuresis y
retencin urinaria
TIRA REACTIVA
EN ORINA
O
EXAMEN GENERAL DE ORINA
COMPATIBLE CON ITU
NO
BUSCAR OTRA
PATOLOGIA
INFECCIOSA
Tratamiento segn edad
Menor de 3meses de edad: Ampicilina +
aminoglucsido cefalosporina de tercera
generacin
Lactantes ,preescolares y escolares:
TMP/SMX Amoxicilina/ Ac. Clavulnico
Adolescentes:TMP/SMX ciproloxacina o
nitrofurantoina
SI
Estabilizarlo y referirlo
a Hospital de II
Reune
criterios de
ingreso
SI
NO
NO
MEJORIA
NO
Est. Imgenes
Positivo
NO
NO
SI
SEGUMIENTO
ECOS
ESPECIALIZADO
EN 48 H.
MEJORIA
CLINICA O
ANTIBIOGRAMA
SENSIBLE
CONSULTA
AMBULATORIA
DE SUBESPECIALIDAD
1a vez
SI
Nios RN y
lactantes < 6
meses.
Fimosis
apretada
Apariencia
txica.
Intolerancia a la
va oral.
Riesgo social
Patologa
asociada
Iniciar tratamiento emprico En ECO

especializado o comunitario segn edad y
tomar urocultivo con muestra limpia
Estabilizarlo y
referirlo a Hospital
Referencia (para
estudio de imgenes)
SI
ESCOLARES Y ADOLESCENTES fiebre,

escalofro, puo percusin positiva, disuria,
poliaquiuria, urgencia urinaria, vmito, anorexia,
dolor lumbar, orina turbia y ftida y dolor
abdominal.
SI
MEJORIA
SEGUIMIENTO
EN ECO
COMUNITARIO
TRATAMIENTO Y
EVALUACIN
POR UROLOGO
Cistitis aguda: TMP/SMX (escoge) o

Amoxicilina/Acido
Clavulanico
o
Nitrofurantona por 7 a 10 das
Pielonefritis
aguda:
Ampicilina
+
aminoglucsido (escoge) o Cefalosporina
de 3a generacin por 10 a 14 das.
SI
ALTA Y
SEGUMIENTO
SEGN
GRUPO
DISPENSARIAL
Page 1
124
22. Varicela CIE10: B.01

22.1 Generalidades.
Es provocada por el virus de la varicela - zoster, caracterizndose por una infeccin primaria, que se
manifiesta como varicela y conduce al establecimiento de una infeccin latente, que dura toda la vida,
en las neuronas de los ganglios sensitivos. La reactivacin de la infeccin latente causa el herpes
zoster y en muchas ocasiones su complicacin principal, la neuralgia post-herptica.
Es una enfermedad leve de la infancia pero que puede complicarse en nios por lo dems sanos; su
morbilidad y mortalidad aumenta en adolescentes, adultos y personas inmunocomprometidas, lo cual
les predispone a infecciones graves por estreptococo del grupo A y Stafilococo aureus, a pesar de ello
es una enfermedad que puede tratarse con frmacos antivirales y la infeccin inicial se puede prevenir
mediante la inmunizacin.
22.2 Definicin.
Es una enfermedad exantemtica febril aguda de la infancia, pero puede manifestarse a cualquier
edad, su gravedad tambin se relaciona con el aumento de la edad, a pesar de tener carcter
autolimitado, provoca cuatro tipos de infecciones: primarias, secundarias, latentes, y recurrentes,
adems se asocia a complicaciones graves entre ellas las sobreinfecciones bacterianas.
22.3 Epidemiologia.
Los seres humanos son la nica fuente de infeccin de este virus altamente contagioso,
presentndose con mayor frecuencia antes de los quince aos de edad.
En Estados Unidos el mayor descenso ocurri en nios de uno a cuatro aos de edad, con una
disminucin de la mortalidad superior al 92%; seguido de los nios de cinco a nueve aos, con un
descenso del 89%; sin embargo los descensos se produjeron incluso entre los nios menores de doce
meses por efectos indirectos.
Educacin sobre medidas de higiene personal.
Prevenir el contacto de nios enfermos con sanos en lugares donde haya alta concentracin de nios.
Aislamiento de pacientes infectados.
Vacunacin contra el virus varicela zoster.
22.5 Etiologa o clasificacin.
El herpes virus humano neurotrpico, varicela-zoster.
El periodo de incubacin de la enfermedad puede ser de catorce a diecisis das y oscilar entre diez y
veintin das. Se caracteriza por presentar: fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y en ocasiones
dolor abdominal leve, veinticuatro - cuarenta y ocho horas antes de iniciar el exantema.
La fiebre, suele ser moderada, pero en algunas ocasiones puede llegar a 41C.
Los sntomas generales persisten de dos a cuatro das despus del comienzo del exantema.
Adems del exantema, en raras ocasiones se puede observar enantema.
La lesin inicial, consiste en mculas eritematosas, muy pruriginosas, que se convierten en ppulas,
despus en vesculas llenas de lquido claro, cuyo enturbiamiento y umbilicacin comienza a las
veinticuatro a cuarenta y ocho horas, luego pasando a la fase de costras.
Su distribucin habitual es predominantemente central, apareciendo primero en cuero cabelludo, cara,
o tronco, luego extremidades.
Una de las caractersticas principales de la varicela es que se pueden encontrar lesiones de manera
simultnea en varias fases.
125
22.7 Diagnstico.
El diagnstico es clnico por la identificacin de las lesiones caractersticas de la varicela.
Infeccin por virus herpes simple, Enterovirus, Rickettsiosis exantemtica, Stafiloccocus aureus,
reacciones a frmacos, dermatitis por contacto, prurigo por insectos.
22.9 Tratamiento.
La mayora de los pacientes no necesitan manejo especfico con antivirales ya que es una
enfermedad autolimitada.
El tratamiento es sintomtico.
- Clorfeniramina 0.35 mg/kg/da, va oral, cada ocho horas.
- Acetaminofn 10 mg/kg/dosis, va oral, cada cuatro o seis horas.
En los pacientes con criterios de riesgo como desnutricin o inmunodepresin, entre otros, el
tratamiento de eleccin es aciclovir oral a 20 mg/kg/dosis (mximo 800 mg/dosis), cuatro dosis al da,
durante cinco das. Debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de las veinticuatro horas de
iniciado el exantema y su beneficio es dudoso si se retrasa ms de setenta y dos horas de iniciado el
exantema.
Indicaciones: Varicela no complicada, noembarazadas, nios mayores de doce meses que sufran
trastornos crnicos cutneos o pulmonares, que estn recibiendo esteroides a corto plazo,
intermitente o en aerosol, pacientes tratados con salicilatos a largo plazo, casos secundarios ocurridos
con contactos domsticos, nios mayores o iguales a dos aos (menor de cuarenta kilogramos), Si el
nio tiene ms de cuarenta kilogramos, debe ser tratado con dosis de adulto.
Leves: imptigo.
Graves: Sndromes purpricos manifestado por vesculas hemorrgicas, hematuria o hemorragia
digestiva o trombocitopenia entre otros, trastornos del sistema nervioso central como encefalitis y
ataxia cerebelosa, entre otros; infecciones bacterianas por estreptococo del grupo A o Stafiloccocus
aureus, neumona que suele comenzar de uno a seis das despus del exantema, sndrome
hemoltico-urmico, orquitis, miocarditis, artritis, hepatitis, sndrome nefrtico.
Primer nivel: Los casos que no presenten complicaciones y aquellos con complicaciones leves sern
atendidos por el personal de los Ecos familiar y especializado respectivamente.
Segundo y tercer nivel, atendern los casos con complicaciones graves segn la capacidad instalada
tanto en insumos mdicos como sub-especialidades.
Criterios de ingreso.
En su mayora no ameritan ingreso. Cuando se sospeche o se confirme alguna de las complicaciones
graves ya descritas se debe ingresar al paciente.
Criterios de alta.
Se indicar el alta al cuando se presente mejora clnica y al resolver las complicaciones que
motivaron el ingreso.
Se debe indicar seguimiento en la especialidad respectiva, si hubo secuelas generadas por las
complicaciones o en pacientes inmunocomprometidos con patologas de base.
22.13 Flujograma.
126
ALGORITMO PARA MANEJO DE VARICELA
Enfermedad exantemtica febril aguda de la infancia

que se puede manifestar a cualquier edad, de carcter autolimitado y
que presenta cuatro tipos de lesiones primarias, secundarias, latentes
y recurrentes.
DIAGNSTICO
CLNICO
Fiebre
Malestar general
Anorexia
Exantema
Enantema
Maculas
eritematosas
Vesculas
umbilicadas
Prurito
ECO Familiar o
Especializado
SI
PRESENTA
COMPLICACIONES
Leves o Graves
Tratamiento
ECO Familiar
Referir a Hospital de 2 o 3 nivel

segn caso clnico
TRATAMIENTO SEGN
COMPLICACIN PRESENTADA
Clasifique al
alta: secuelas
Complicaciones
Leves: hepatitis,
trombocitopenia
Graves: neumona,
celulitis, Sd. urmico
hemoltico, orquitis,
miocarditis, artritis, Sd
NO
nefrtico
< 2 aos:
Clorfeniramina 0.35mg/kg/da cada 8 hrs
Acetaminofen 10mg/kg/dosis cada 4-6hrs
> 2 aos:
Aciclovir 20mg/kg/dosis cada 6 horas por
5 das Clorfeniramina 0.35mg/kg/da cada
8 horas
Acetaminofen 10mg/kg/dosis cada 46horas
NO
SI
Alta y seguimiento en
consulta ambularoria con
subespecialista en
Hospital de 2 o 3
Alta y seguimiento
segn grupo
dispensarial
127
23. Imptigo (CIE10: L-01).

23.1 Generalidades.
Es una infeccin bacteriana superficial de la piel, ms comn de la infancia, usualmente leve, con
buen pronstico.
23.2 Definicin.
Lesin de la piel originada por alteraciones de la barrera cutnea, a causa de cortes, picaduras de
insectos, entre otros, en los casos de imptigo no buloso y en el buloso las lesiones ocurren en piel
sana.
23.3 Epidemiologa.
Su prevalencia vara con la estacin del ao y es ms frecuente en meses clidos del verano, en
personas con mala higiene y que viven en hacinamiento. El Staphylococcus aureus se observa en
lesiones de todas las edades, en cambio en Streptococcus beta hemoltico del grupo A, se cultiva ms
frecuentemente en nios de edad preescolar y es raro antes de los dos aos, excepto en reas
endmicas. La mayor incidencia ocurre entre los dos y seis aos.
23.4 Etiologa o clasificacin.
Imptigo no buloso:es causado por Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolticodel grupo
A
Impetigo buloso: causado por Staphylococcus aureus.
Ms del 70% corresponde al no buloso, las lesiones se deben a picaduras de insectos, abrasiones,
laceraciones, varicela, escabiosis, pediculosis y quemaduras.
Imptigo no buloso.
Se caracteriza por una lesin inicial a causa de la prdida de solucin de continuidad de la piel como
puerta de entrada al microorganismo, la infeccin se extiende a otras partes del cuerpo a travs de los
dedos, la ropa y las toallas; caracterizadas por pequeas ppulas eritematosas que rpidamente
evolucionan a una vescula de pared delgada y base eritematosa, se rompen rpidamente y forman un
exudado que se seca formando costras amarillentas melicricas (lesin caracterstica), menor de dos
centmetros de dimetro.
Las lesiones aparecen en cualquier localizacin, pero son ms frecuentes en cara y extremidades. Se
acompaa de adenitis regional y prurito ocasionalmente, no hay fiebre, ni dolor. Cuando la causa es el
Streptococus beta hemoltico del grupo A, en la nasofaringe se observan escoriaciones
impetiginizadas.
Imptigo buloso.
Se presenta en piel previamente sana, como ampollas flcidas transparentes menores de tres
centmetros de dimetro, adems aparecen ampollas superficiales de paredes lisas con contenido
inicialmente transparente y posteriormente turbio. La ampolla se rompe con facilidad dejando una
superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina (lesin
caracterstica). Las lesiones aparecen agrupadas en nmero de tres a seis limitadas a una zona.
Aunque pueden aparecer en cualquier rea de la superficie corporal, lo ms frecuente es que
aparezcan a nivel periorificial en cara y ano as como en las extremidades. La variedad buloso es una
manifestacin local del sndrome de piel escaldada por Staphylococcus aureus.
23.6 Criterios diagnsticos o exmenes de laboratorio.
El diagnstico es clnico.
Los cultivos del lquido de una ampolla intacta o una placa exudativa que identifican al microorganismo
etiolgico, estarn limitados a cuadros recidivantes, falla teraputica o sospecha de inmunodeficiencia.
128

Imptigo no buloso: Infeccin vrica: herpes simple y varicela zoster; infeccin mictica, infecciones
parasitarias como escabiosis y pediculosis de la cabeza.
Imptigo buloso: Epidermolisis ampollosa, dermatitis alrgica de contacto, quemaduras, eritema
multiforme, pnfigo, penfigoide ampolloso.
23.8 Tratamiento.
En casos leves y localizados:cido fusdico tpico tres veces al da, durante cinco a siete das.
Afectacin ms extensa: claritromicina 15 mg/kg/veinticuatro horas dividido en dos dosis al da por
cinco a siete das.
Cuando existe resistencia a la claritromicina:
Dicloxacilina (15 - 25 mg/kg/dia, cada seis horas, por va oral).
Amoxicilina y cido clavulnico (60 mg/kg/da, cada ocho horas, por va oral), en base a
amoxicilina.
Clindamicina (10 - 30 mg/kg/da, cada seis horas, por va oral).
La eleccin entre estos frmacos va a depender de la disponibilidad local.
Estafilococo aureus: sndrome de piel escaldada, choque txico, osteomielitis, neumona, artritis
sptica (son complicaciones potenciales pero infrecuentes).
Estreptococo beta hemoltico del grupo A (cepas nefritgenas): glomerulonefritis
postestreptocccica aguda, el grupo de edad ms afectado corresponde a escolares entre tres y siete
aos. El periodo de latencia entre el imptigo y la glomerulonefritis es de dieciocho a veintin das.
Estreptocccicas: linfangitis, linfadenitis supurativa, psoriasis en gota y escarlatina (ocasionales).
Primer nivel de atencin, el personal de los Ecos familiar atendern a todos los pacientes; se referirn
para recibir atencin por el personal de los Ecos especializado, los casos de falla teraputica.
Se deben referir al segundo nivel de atencin los pacientes que presenten complicaciones de acuerdo
a la severidad. Se deben referir al tercer nivel los pacientes con necesidad de ser evaluados por subespecialista por complicaciones severas, como en casos de glomerulonefritis post-estreptococica,
sndrome de piel escaldada, choque txico.
Los pacientes que hayan sido referidos deben ser retornados al nivel de atencin de origen para su
respectivo seguimiento y control segn grupo dispensarial al resolver las complicaciones que
generaron su referencia.
- Si el paciente fue ingresado, ser dado de alta al completar el tratamiento y resolver
complicaciones secundarias.
- Se debe indicar seguimiento en la especialidad respectiva, si hubieron secuelas generadas
por las complicaciones.
- El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado,
- Educacin sobre medidas higiene personal.
23.13 Flujograma.
129
ALGORITMO DE IMPETIGO
Lesin superficial de la piel originada por alteraciones de la barrera cutnea,
a causa de cortes, picaduras de insectos, etc. en los casos de imptigo no
ampolloso y en el ampolloso las lesiones ocurren en piel sana
NO AMPOLLOSO:
Lesiones precedida por:
Picaduras de insectos
abrasiones, laceraciones, varicela, escabiosis,
pediculosis y quemaduras leves.
ms frecuentes en cara y extremidades
provocando lesiones papulo-vesiculares con
reas localizadas de eritema que
se vuelve purulenta, luego costra gruesa de color miel
(costra melicricas) menor de 2cm de dimetro
linfadenitis regional, a veces prurito, ausencia de fiebre
y dolor
Hospital 2 o 3
nivel de acuerdo a
capacidad instalada
ECO comunitario o
familiar
Diagnostico:
Clinico
SI
S. aureus (fagogrupo 2): Sd de piel

escaldada, Shock Toxico
Stafilococo: Osteomielitis, Artritis
Sptica, Neumona (poco frecuentes)
S. B hemolitico grupo A (cepa
Nefritogena): Glomerulonefritis postestreptococica
Streptococica: linfangitis, linfadenitis
supurativa, psoriasis en gota,
escarlatina
COMPLICACIONES:
Tratamiento de
acuerdo a
complicacin
TRATAMIENTO
-Claritromicina 15 mg/kg/24 horas dividido en dos dosis al
da por 5 - 7 das.
NO
Cuando existe resistencia a la Claritromicina:

-Dicloxacilina (15-25 mg/kg/dia, C/6hrs, VO)
Evaluar
secuela
NO
AMPOLLOSO
Piel sana:
ampollas flcidas transparentes < de 3cms de
dimetro, se rompe con facilidad dejando
superficie erosiva eritematosa exudativa que se
cubre de una costra fina (lesin caracterstica).
Lesiones agrupadas en nmero de 3 a 6
limitadas a una zona. Pueden aparecer en
cualquier rea de la superficie corporal, ms
frecuente es que aparezcan en cara,
periorificiales y en las extremidades
SI
-Amoxicilina mas acido clavulnico (60 mg/kg/da, C/8hrs,

VO), en base a Amoxicilina.
-Clindamicina (10-30 mg/kg/da, C/6hrs, VO
Seguimiento en
ECO Especializado
Seguimiento de secuela segn

subespecialista correspondiente
NO
Mejora
Evaluar si
tratamiento fue
adecuado o hay
resistencia a ATB
Referencia a ECO
especializado
NO
Mejora
SI
Completar tratamiento y
seguimiento segn grupo
dispensarial
SI
Page 1
130
24. Escabiosis.
24.1 Generalidades.
Es una infestacin de la piel, producida por un ectoparsito, es ms frecuente en estratos
socioeconmicos bajos, en personas con deficiente higiene personal.
El factor ms importante que determina el contagio es el contacto fsico extenso y duradero con una
persona afectada. Las personas con mayor riesgo son los nios y la pareja sexual de un individuo
afectado. En raras ocasiones se transmite a travs de fmites, dado que el caro muere en dos o tres
das fuera de la superficie cutnea.
24.2 Definicin.
Es la infestacin de la capa superior de la epidermis donde la hembra adulta del caro Sarcoptes
scabiei variantes hominis, crea tneles serpiginosos.
24.3 Epidemiologia.
Es un problema de distribucin mundial y endmico, que ocurre en ciclos de quince a treinta aos y
afecta a personas de todos los niveles socio-econmicos, siendo los ms vulnerables los que viven en
hacinamiento, independientemente de su higiene personal, afecta a cualquier edad y ambos sexos.
24.4 Etiologia.
La hembra del acaro Sarcoptes scabiei, variedad hominis.
El periodo de incubacin sin exposicin previa de cuatro a seis semanas, mientras que con exposicin
previa es de uno a cuatro das. La infestacin inicial se sigue de un periodo de latencia de un mes.
El primer signo de la infestacin son las ppulas eritematosas de uno a dos milmetros de dimetro
que pueden encontrarse excoriadas, costrosas y descamadas. La lesin clsica, (patognomnica)
son tneles alargados color gris o blanquecinos, tortuosos, de aspecto de hebra (en lactantes pueden
no verse y se observan ampollas o pstulas). Se presenta prurito intenso a predomino nocturno.
Pueden presentarse ndulos escabiticos como respuesta granulomatosa a los antgenos de caros
muertos y las heces, los cuales aparecen en genitales, ingles y axilas. En nios menores de dos
aos: la erupcin ocurre en cabeza, cuello, palmas y plantas. En nios mayores y adultos los sitios
predilectos son pliegues interdigitales, caras flexoras de muecas, superficies extensoras de codos,
pliegues axilares anteriores, cintura, muslos, ombligo, genitales, areolas, abdomen, pliegue interglteo
y glteos.
Sarna noruega: variante muy contagiosa de escabiosis humana que ocurre en personas
inmunodeprimidas, con retraso mental y tratados con esteroides tpicos.
El diagnstico es clnico.
24.7 Exmenes de laboratorio.
Puede realizarse la identificacin del caro, huevos o sus heces provenientes de raspados de ppulas
o tneles intactos, preferentemente de la porcin terminal.
Lesiones ppulo-vesiculosas: Urticaria papulosa, varicela, exantemas vrico y medicamentoso,
dermatitis herpetiforme y foliculitis.
Lesiones eczematosas: dermatitis atpica y seborreica.
24.9 Tratamiento.
Medidas generales.
131
Tratamiento de eleccin: Permetrina al 5% en crema o locin, en lactantes, escolares, embarazadas y

mujeres en periodo de lactancia.
Los nios menores de dos meses se deben referir a dermatologa, para su tratamiento especfico.
La permetrina, en lactantes debe aplicarse desde el cuero cabelludo al resto del cuerpo, respetando
la cara, despus de ocho a doce horas, retirar con un bao vigoroso, repitiendo el tratamiento en una
semana.
Para el prurito se debe indicar loratadina (5mg/5ml) 0.2 mg/kg/da una vez al da.
La transmisin de los caros es poco probable posterior a veinticuatro horas de tratamiento.
Infecciones bacterianas secundarias.
Primer nivel, todos los casos, sern atendidos por el personal de los Ecos familiar.
El personal de los Ecos especializado atendern los casos refractarios al tratamiento, o con lesiones
impetiginizadas que no responden al tratamiento. En caso de riesgo social o impetiginizacin severa
que abarque ms del 60% de la superficie corporal o en nios menores de dos meses es necesaria la
hospitalizacin
En su mayora no ameritan ingreso, pero si ste fue necesario, ser dado de alta al completar
tratamiento y resolver complicaciones secundarias.
Seguimiento en el Ecos familiar y especializado, y en algunos casos en la especialidad
respectiva, si se presentaron complicaciones.
Educacin sobre medidas de higiene personal.
Tratamiento oportuno de pacientes.
Identificacin de sntomas en el resto de miembros de la familia.
24.14 Flujograma.
132
ALGORITMO DEL MANEJO DE LA ESCABIASIS EN NIOS

Thursday, June 09, 2011
Infestacin de la epidermis por la hembra adulta del sarcoptes escabiei donde crea tneles, que habita, se
aparea reproduce y muere y su descendencia repite el ciclo
DISTRIBUCIN DE
LESIONES EN < 2 AOS
Erupcin en cuello,
palmas y plantas
HACER
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
DISTRIBUCIN DE LESIONES EN
> 2 AOS
Pliegues interdigitales
Cara flexora de muecas
Superficies extensoras de codos
Abdomen y areolas
Pliegues intergluteos y genitales.
ECO-FAMILIAR O
ESPECIALIZADO
NEGATIVA
CLNICA
POSITIVA
< 2 MESES
NO
SI
NO
HOSPITAL
DE REFERENCIA PARA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
SI
RIESGO
SOCIAL
O CRITERIOS DE
INGRESO
Referir a Dermatlogo de la
Red
para manejo especifico
REEVALUCIN
EN ECO
ESPECIALIZADO
POR PEDIATRA
NO
COMPLETAR TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO EN ECO-FAMILIAR
SEGN GRUPO DISPENSARIAL
PERMETRINA AL 5%, en locin

o crema por 8 a 12 horas, aplicar
despues del bao.
Antihistaminicos: Loratadina 0.1mg/
kg/da PO en 1 dosis, o
clorfeniramina 0.35 mg/kg/da cada
8 horas.
Repetir tratamiento en una semana
MEJORA
SI
Page 1
133
25. Anemia ferropnica (CIE-10 D50.9).

25.1 Generalidades.
Constituye un importante problema de salud pblica, afecta a un gran nmero de nios,
independientemente del grado de desarrollo del pas, es de mayor prevalencia en los pases en vas
de desarrollo.
En general, se presenta cuando no se absorbe una cantidad suficiente dehierro para satisfacer los
requerimientos del organismo, es dada por unaingesta inadecuada de hierro, un aumentoen las
necesidades o a causa de una prdida sangunea crnica. La manifestacin clnica de la anemia es por
lo tanto, consecuencia de un desbalance en la homeostasis del hierro.
25.2 Definicin.
La anemia ferropnica se define como el descenso de la concentracin de la hemoglobina en sangre,
secundario a una disminucin de la concentracin de hierro en el organismo ya sea por un aporte
insuficiente, un aumento del consumo o a un exceso de las prdidas. Generalmente los glbulos rojos
son de menor tamao (Volumen corpuscular medio VCM inferior a 80 fL).
Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros tres meses de vida
segn peso de nacimiento.
Edad
Peso de nacimiento
< 1.000 g 1.001-1.500 g
1.501-2.000 g
> 2.000 g
Nacimiento
16,5 (13,5) 16,5 (13,5)
16,5 (13,5)
16,5 (13,5)
24 horas
19,3 (15,4) 18,8 (14,6)
19,4 (15,6)
19,3 (14,9)
2 semanas
16,0 (13,6) 16,3 (11,3)
14,8 (11,8)
16,6 (13,4)
1 mes
10,0 (6,8)
10,9 (8,7)
11,5 (8,2)
13,9 (10,0)
2 meses
8,0 (7,1)
8,8 (7,1)
9,4 (8,0)
11,2 (9,4)
3 meses
8,9 (7,9)
9,8 (8,9)
10,2 (9,3)
11,5 (9,5)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Fuente: Guasde diagnstico y tratamiento. Anemia por deficiencia de hierro. Sociedad Boliviana de Pediatra.
Valores normales de hemoglobina y hematocrito durante la infancia y la adolescencia.

Edad
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
6 meses
11,5 (9,5)
35 (29)
12 meses
11,7 (10,0)
36 (31)
1 a 2 aos
12,0 (10,5)
36 (33)
2 a 6 aos
12,5 (11,5)
37 (34)
6 a 12 aos
13,5 (11,5)
40 (35)
12 a 18 aos-mujer
14,0 (12,0)
41 (36)
12 a 18 aos-varn
14,5 (13,0)
43 (37)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Fuente: Guasde diagnstico y tratamiento. Anemia por deficiencia de hierro. Sociedad Boliviana de Pediatra
25.3 Epidemiologia.
Es la anemia ms frecuente en el mundo, se presenta entre el 66 y el 80% de la poblacin. Tiene una
mayor prevalencia en los pases endesarrollo, pero tambin es un problema de salud grave en los
pases desarrollados. Estudios realizados en las poblaciones de alto riesgo como nios y mujeres en
edad frtil han demostrado que la prevalencia de ferropenia oscila entre el 50% en pases en
desarrollo y el 10% en aquellos con programas de prevencin establecidos.
134
25.4 Etiologa.
Dficit en el aporte nutricional de hierro.
Inadecuada absorcin de hierro en tracto intestinal.
Prdidas excesivas de sangre por diversas vas.
25.5 Clasificacin.
Grado leve:
Los pacientes no presentan manifestaciones clnicas evidentes y el diagnstico se hace en base a los
hallazgos de laboratorio. En estos casos, la sospecha clnica debe fundamentarse en el interrogatorio
de datos sobre la calidad y cantidad de la dieta, incremento de los requerimientos o prdidas
sanguneas previas.
Grado moderado o grave:
Palidez, que debe buscarse en conjuntivas palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales y palma de
las manos, anorexia, decaimiento y astenia, soplos funcionales y taquicardia, cardiomegalia de grado
variable, dificultad para ganar peso, cabello fino y quebradizo, coiloniquia, platoniquia, atrofia de las
papilas de la lengua, geofagia (pica), meteorismo ocasionado por alteraciones en la funcin del
intestino delgado, susceptibilidad a las infecciones.
En un inicio los pacientes con anemia no presentan manifestaciones, la sospecha clnica debe
fundamentarse en una historia detallada; las manifestaciones clnicas estn descritas segn el grado
de la anemia.
25.7 Criterios diagnsticos, exmenes de laboratorio.
Si la sospecha diagnstica de anemia ferropnica, tiene un alto grado de certeza por clnica y no se
encuentran hallazgos sugestivos de otras enfermedades hematolgicas, el hemograma y un frotis de
sangre perifrica son usualmente suficientes, otros exmenes de laboratorio no son necesarios.
Ante la sospecha de prdida sangunea intestinal, se debe investigar con un examen de sangre oculta
en heces.
Hemograma.
- Hemoglobina y hematocrito: disminuidos.
- Recuento de reticulocitos: normal. Si est aumentado, investigar prdidas por hemorragia o
posibilidad de otro diagnstico.
- Recuento de plaquetas: normal o elevado.
- Recuento leucocitario: normal.
- ndices hematimtricos:
- Volumen corpuscular medio (VCM): disminuido.
- Los valores normales durante la infancia son variables y distintos a los del adulto.
- Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): disminuida.
- Amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE): elevada.
Morfologa eritrocitaria (FSP): hipocroma, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia, punteado
basfilo (eventualmente).
Pruebas que evalan el estado del hierro (Indicada a criterio de hematlogo en el tercer nivel de
atencin)
Con el hemograma y el FSP se puede hacer diagnstico en todos los niveles de atencin.
135
El diagnstico diferencial se debe realizar con los diferentes tipos de anemia como las de origen
inmunolgico u oncolgico, entre otros.
25.9 Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento son llevar la hemoglobina a niveles normales para la edad, mejorar la
reserva de hierro y corregir la causa primaria. En algunos casos puede ser necesaria una transfusin
de glbulos rojos.
a. Correccin de la causa primaria.
Administracin de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis, control del reflujo
gastroesofgico, manejo del sndrome de malabsorcin, control de prdidas ocultas, entre otras.
b. Tratamiento con hierro.
Puede administrarse indistintamente por va oral o parenteral, ya que la eficacia y el ritmo de ascenso
de la hemoglobina son similares.
- Va oral: Es de eleccin. La dosis de hierro elemental es 3 - 6 mg/kg/da, fraccionada en una o tres
tomas diarias. El preparado de eleccin es el sulfato ferroso, que debe administrarse alejado de las
comidas media hora antes o dos horas despus. Cuando la intolerancia al sulfato impida realizar el
tratamiento, debe indicarse hierro aminoquelado.
Una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe continuarse, a igual dosis,
durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalizacin. Esta prolongacin del
tratamiento sirve para reponer depsitos de hierro.
Las complicaciones habituales son: intolerancia digestiva (nuseas, constipacin, diarrea, vmitos,
dolor abdominal) y coloracin negruzca de dientes (reversible con la suspensin del tratamiento).
- Va parenteral: Se utilizar en casos de intolerancia digestiva grave al hierro oral, patologa digestiva
que contraindique la va oral o presuncin firme de tratamiento oral insuficiente o inadecuado. Estar
indicado por el hematlogo.
- Control del tratamiento y alta hematolgica: las pautas son similares, independientemente de la va
por la que se administr el tratamiento:
Los pacientes con hemoglobina menor de 8 g/dl al diagnstico se controlarn cada siete das
hasta alcanzar dicho valor y luego cada treinta das hasta alcanzar los valores normales para
la edad.
Los pacientes con hemoglobina de 8 g/dl o ms al diagnstico, se controlarn cada treinta
das hasta alcanzar valores normales para la edad.
Se dar el alta hematolgica una vez completado un perodo de tratamiento igual al que se
emple para normalizar la hemoglobina.
Se debe considerar la necesidad de dejar al paciente con dosis profilcticas si se lo cree
necesario dadas su edad, tipo de dieta o patologa de base.
Est indicado realizar un hemograma de control a los tres meses de suspendido el
tratamiento, para detectar posibles recadas.
- Causas de falla teraputica, las ms frecuentes son:
Error diagnstico.
Incumplimiento del tratamiento.
Prescripcin inadecuada.
Falta de resolucin de la causa primaria
Malabsorcin oculta, especialmente enfermedad celaca.
c. Transfusin de sangre:
La indicacin de transfusin en pacientes con anemia ferropnica es una decisin clnica y no del
resultado de los anlisis de laboratorio. En una anemia asintomtica no est indicada la transfusin,
136
la capacidad de transportar oxigeno se garantiza con valores de hemoglobina superiores a 7 gr/dl en

ausencia de enfermedad cardiaca o pulmonar severa asociada y debe adoptarse dentro del siguiente
contexto:
Con hemoglobina mayor de 7 g/dl: no transfundir, excepto para corregir hipoxemia en pacientes con
insuficiencia respiratoria.
Con hemoglobina menor de 7 g/dl transfundir: Para corregir descompensacin hemodinmica; si
coexiste con insuficiencia respiratoria; si hay factores agravantes (desnutricin, infeccin, diarrea
crnica).
-Si la hemoglobina es inferior a 5 g/dl, transfundir en todos los casos.
Profilaxis:
Se debe administrar tratamiento profilctico con hierro en las siguientes situaciones: Recien nacidos
de pretrmino, gemelos, nios de trmino alimentados con leche de vaca, pacientes con patologas
que impliquen prdida crnica de sangre.
Dosis a utilizar:
- En recin nacidos de trmino: 1 mg/kg/da, comenzando antes del cuarto mes y hasta los
doce meses.
- En recin nacidos de pretrmino: 2 mg/kg/da, comenzando antes del segundo mes y hasta
los doce meses.
- En recin nacido pretrmino de muy bajo peso (750 a 1.500 g): 3 a 4 mg/kg/da, comenzando
antes del primer mes y hasta los doce meses.
- En recin nacidos pretrmino de peso extremadamente bajo (menor de 750 gramos): 5 a 6
mg/kg/da, comenzando antes del primer mes y hasta los doce meses.
- El contenido de hierro de las distintas leches y alimentos es importante para identificar los
nios que van a requerir profilaxis.
Las siguientes son tablas orientadoras sobre el contenido de hierro de los principales alimentos.
Contenido de hierro en los principales alimentos:
Contenido de Hierro en los Principales alimentos
Fuente: Tomado Anemia ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento Comit Nacional de Hematologa Arch.argent.pediatr
2001.
De acuerdo a la gravedad de la anemia se pueden presentar aumento de infecciones y otras
enfermedades, trastornos en el crecimiento fsico y fatiga, trastornos en el aprendizaje y de la relacin
social, trastornos motores, reduccin del transporte de oxgeno en la sangre y en casos de anemia
grave o prolongada, insuficiencia cardiaca y muerte.
137

En el primer y segundo nivel se deben atender los pacientes con anemia de grado leve y moderado.
En el tercer nivel se deben referir los pacientes con anemia grave especialmente aquellos con
insuficiencia cardaca con patologa subyacente o sospecha de malignidad.
Usualmente no requiere hospitalizacin, excepto, si presenta alguna complicacin.
En los casos que se ha requerido ingreso por alguna complicacin o por gravedad, se debe indicar el
alta al presentar mejora clnica y resolucin de la condicin que gener el ingreso.
dipensarizacin.
25.13 Medidas preventivas:
Prevenir la anemia en las mujeres en edad frtil, en embarazo y en la madre que lacta.
Asegurar una lactancia materna exclusiva.
Educar a los padres y madres sobre la alimentacin indicada para la edad.
Uso de hierro oral profilctico en los nios con factores de riesgo de desarrollar anemia.
Detectar y tratar oportunamente parasitosis intestinales.
25.14 Flujograma.
138
ALGORITMO DEL MANEJO DE ANEMIA FERROPENICA EN PEDIATRIA

Descenso de la concentracin de la
Thursday,
Hb (2 DS, por debajo de la media para la edad) en sangre
secundario a una disminucin de la concentracin de hierro en el organismo ya sea
por un aporte insuficiente, un aumento en la destruccin o a un exceso de las
prdidas.
November 24, 2011

Plidez palmar
Hipersomnia
Dieta excesiva de leche
ECOS FAMILIAR O ESPECIALIZADO:

En sospecha clnica (ECOS-F) o por laboratorio (ECOS-E), indicar: Hemograma Completo y Reticulocitos
ANEMIA POR
DISMINUCIN DE
PRODUCCIN
ANEMIA
MACROCITICA
VCM
ELEVADO
DESCARTAR
ANEMIA
MEGALOBLASTICA
ECOS-F O E:
B12 100 g IM
profundo cada da
por 10 daS
Acido flico 1mg/
kg/da max. 5 mg.
Repetir
Hemograma
completo en 4
semanas
MENOR DE 2%
RETICULOCITOS
MAYOR DE 2%
NORMAL
ANEMIA
NORMOCITICA
BAJO
PERDIDA
DE SANGRE
EVIDENTE
ANEMIA
MICROCITICA
NO
ANEMIA
FERROPENICA
SI
LEVE
CLASIFICAR
SI
HOSPITAL DE 2do o 3er NIVEL
Soplos funcionales y taquicardia, cardiomegalia de
grado variable, anemia grave o prolongada (crnica)
Cor-anmico, patologa subyacente o sospecha de
malignidad.
TRATAMIENTO
Hb 7gr/dl NO TRANSFUNDIR excepto para
corregir hipoxema en pacientes con insuficiencia
respiratoria.
MODERADA
ECO-E
En laboratorio: Hb < 2DS para edad,
acompaado de palidez, que debe buscarse
en conjuntivas palpebrales, mucosas orales,
lechos ungueales y palma de las manos,
anorexia, decaimiento y astenia.
TRATAMIENTO
Tx. de la causa subyacente (Tratar el parasitismo)
HIERRO: 3-6mg Fe elemental/Kg/dia
por 4 semanas
TRATAMIENTO
Dieta adecuada
Tx. de la causa subyacente
(Tratar el parasitismo)
por 4 semanas

por 4 semanas
Hb < 8gr/dl control c/7dias y luego c/30

das hasta alcanzar valores normales para
la edad
Hb 8gr/dl control c/30 dias hasta alcanzar
valores normales para la edad
NO
MEJORA
ALTA Y SEGUIMIENTO
SEGN GRUPO
DISPENSARIAL
SI
MEJORA
PATOLOGIA
QUE AMERITA
SEGUIMIENTO
POR SUB-ESPECIALIDAD
Tx. de la causa subyacente (Tratar el parasitismo)
(Sulfato ferroso 125mg/ml=20mg Fe Elemental)
(Sulfato ferroso 125mg/ml=20mg Fe Elemental)
Repetir Hemograma completo en 4

semanas
Edad
< 6 MESES o
SIGNOS DE
HEMOLISIS
NO
Valorar hacer pruebas

complementarias
SEVERA
ECOS-F O E
No presenta hallazgos clnicos evidentes
y el Dx. Se basa en examenes de
laboratorio (Hb 2DS para edad
SI
ANEMIA CON
EXCESO DE
PRODUCCIN
NO
Medidas Generales: Oxigenoterapia solo si existe

hipoxemia
CLASIFICAR
AL ALTA
MEDIDAS ESPECFICAS
Hb< 7gr/dl Deber trasfundir si:
-Descompensacin hemodinmica
-Coexiste insuficiencia respiratoria
-Desnutricin
-Infeccin
-Diarrea crnica-Si la hemoglobina
es < 5gr/dl
PATOLOGIA QUE NO AMERITA ATENCIN SUB-ESPECIALIZADA
Page 1
139
26. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) CIE: 69.3

26.1 Generalidades.
La prpura se define como manifestaciones hemorrgicas usualmente petequias, equimosis y por
extensin incluye otro manifestaciones hemorrgicas como sangramientos en rganos. Los
trombocitos o plaquetas son esenciales para mantener la integridad del endotelio vascular y
controlar la hemorragia en los pequeos vasos a travs de la formacin del coagulo; la
3
9
trombocitopenia se define como un conteo de plaquetas menor 150x10 /L (150x10 /L), es la
causa ms comn de alteracin primaria en la hemostasia, que puede llevar a un sangramiento
significante en la niez.
La trombocitopenia puede ser causada por dos mecanismos: disminucin en la produccin o por
un aumento en la destruccin o remocin de las plaquetas circulantes.
26.2 Definicin.
La PTI es una trombocitopenia menor de 100x103/L mediada de forma inmune y caracterizada
por manifestaciones clnicas de hemorragias en casos con niveles de plaquetas menores de
3
30x10 /L. Es primaria (idioptica) cuando no se identifica una etiologa desencadenante; y si
existe una etiologa identificada se clasifica como secundaria. Segn la evolucin se clasifica en:
Persistente (tres a doce meses) y crnica (mayor de meses).
26.3 Etiologa.
La PTI secundaria a frmacos puede ser debida a carbamazepina, fenitona, cido valproico,
trimetroprim/sulfametoxazol, vancomicina y heparina. Otras causas son lupus eritematoso
sistmico, y sndrome antifosfolpido.
26.4 Epidemiologia.
La PTI primaria es la trombocitopenia inmunemente mediada ms frecuente en nios, con una
incidencia anual de casos sintomticos estimados entre tres y ocho casos por 100,000 nios. Los
pacientes peditricos que desarrollan PTI, usualmente la presentan entre los dos y diez aos de
edad, con una incidencia pico entre los dos y cinco aos. No se ha identificado diferencia respecto
al sexo.
26.5 Cuadro clnico.
El caso tpico de PTI primaria sintomtica se caracteriza por el aparecimiento repentino de
petequias, equimosis o sangrado mucocutneo en un nio previamente sano, frecuentemente
despus de una infeccin viral, la historia no muestra signos sistmicos como fiebre, prdida de
peso o dolor seo, a pesar del sangrado mucocutneo los pacientes se ven bien. No hay
presencia de linfadenopatas o hepatomegalia,
Si uno o ms de estos hallazgos se presentan, se debe considerar fuertemente otro diagnstico.
Un riesgo aumentado de PTI se asocia con la vacuna triple viral (sarampin, paperas y rubeola), la
cual cuenta quizs con un 50% de todos los casos de PTI durante el segundo ao de vida. Esta
forma de PTI tiende a ser transitoria y raramente con sangrado severo.
El diagnostico de PTI se puede basar en dos criterios:
1) Trombocitopenia aislada con el resto de datos del hemograma y del frotis de sangre
perifrica normales.
2) Ausencia de condiciones clnicas que puedan causar trombocitopenia.
La severidad del sangrado en la PTI es proporcional al grado de trombocitopenia. Los nios con
plaquetas mayores de 30 x103/L usualmente tienen pocos o ningn sntoma, y no requieren
tratamiento. Los sangrados severos que requieran transfusin son raros y usualmente tienen un
conteo de plaquetas menor de 20 x103/L.
140
Relacin entre el conteo de plaquetas y sangrado.

3
Conteo de plaquetas (x10 /l)
Signos y sntomas
>100
Asintomticos
50 a 100
Asintomticos en la mayora de circunstancias
30 a 50
Raramente sintomticos incluso con trauma significativo
10 a 30
Asintomticos con actividades normales, riesgo de
excesivo hemorragia con trauma significativo.
< 10
Equimosis y petequias espontaneas.
<5
Hemorragia espontanea en el sistema nervioso central
Otras variables: funcin de plaquetas, defectos anatmicos, coagulopatia asociada
Fuente: Thrombocytopenia in Infants and Children. DOI: 10.1542/pir.32-4-135 Pediatr. Rev. 2011;32;135-151 Deborah M.
Consolini
Manifestaciones clnicas de los desrdenes plaquetarios: Petequias, equimosis, sangramiento

gingival, epistaxis, menorragia, sangramiento gastrointestinal, hematuria, hemorragia del sistema
nervioso central.
La PTI en nios es usualmente de vida corta, y casi 2/3 de los pacientes se recuperan completa y
sostenidamente en seis meses, con o sin tratamiento. Todos los nios que tienen PTI debern ser
referidos al hematlogo.
Pruebas de laboratorio.
Las pruebas de laboratorio para trombocitopenia inician con un hemograma completo y frotis de
sangre perifrica. En el hemograma se debe evaluar el conteo de plaquetas y el volumen
plaquetario medio (VPM), as como la evidencia de otras citopenias: anemia o leucopenia.
Una vez confirmado el diagnstico, un valor significativamente elevado de VPM sugiere un
sndrome de macrotrombocitopenia, una elevacin leve sugiere una causa destructiva y un valor
por debajo de lo normal sugiere un sndrome de Wiscott-Aldrich.
El FSP se utiliza para establecer el nmero, morfologa de las plaquetas y la presencia o ausencia
de agregacin plaquetaria.
Una prueba de Coombs positiva sugiere un proceso autoimmune en un paciente con evidencia
tanto de hemolisis como esferocitosis.
26.7 Diagnstico diferencial: Sepsis, infeccin por VIH, sndrome urmico hemoltico, lupus,
trombocitopenia inducida por drogas, leucemia linfoctica, trombocitopenia congnita,
enfermedades virales agudas, coagulacin intravascular diseminada.
Muy pocos nios tienen complicaciones que puedan causar la muerte o invalidez aunque la
hemorragia intracraneana es la ms grave y el choque hipovolmico por prdida de sangre puede
presentarse.
No hay medidas de prevencin especficas en ningn momento de la evolucin de la enfermedad.
Al estar establecido el diagnostico, se deben evitar: Traumas, deportes de contacto e ingesta de
AINES.
26.10 Tratamiento.
El objetivo principal del tratamiento es mantener un conteo de plaquetas que prevenga un
sangrado significativo. Las intervenciones farmacolgicas generalmente no son necesarias en
nios con trombocitopenias de leves a moderadas con conteos mayores de 30 x103/ L, debido a
que es poco probable que produzcan un sangrado significativo.
El manejo de la trombocitopenia debe guiarse por el entendimiento de su causa y el curso clnico
predecible.
141
Es posible no poder corregir la causa como en la trombocitosis congnita.

Medidas generales.
Restringir actividad cuando la trombocitopenia es de moderada a severa.
Debern implementarse acciones preventivas para minimizar el riesgo de sangrado.
Prevenir traumas (evitar deportes de contacto y frmacos inyectables)
Evitar el uso de medicamentos con accin antiplaquetaria (ASA) o anticoagulante (AINES).
Medidas especficas:La mayora de nios que desarrollan PTI son tratados ambulatoriamente.
Con monitoreo de los niveles de plaquetas y las manifestaciones de sangrado.
Los pacientes que requieren intervencin farmacolgica con inmunoglobulina o altas dosis de
esteroides intravenosos son usualmente hospitalizados por uno o dos das, evaluados y
manejados por el especialista en hospital de tercer nivel.
El conteo de plaquetas debe de ser monitoreado una o dos veces por semana, segn la condicin
clnica y la severidad.
Cuando se ha recuperado el valor de las plaquetas, el intervalo de control de plaquetas se debe
prolongar progresivamente hasta que sea estable y normal.
En pacientes que tienen una PTI con sangrado que compromete la vida, adems de la transfusin
de plaquetas, se har tratamiento coadyuvante con esteroides (metilprednisolona 30mg/kg, hasta
1 gramo al da por tres das, intravenosa) y una dosis nica de inmunoglobulina (1 g/kg) tambin
est recomendada.
La esplenectomia de emergencia se considerara en casos de PTI refractaria acompaada de un
sangrado que compromete la vida.
26.11 Flujograma.
142
DIAGRAMA DE FLUJO PARA PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE
Conteo de plaquetas que se usa actualmente

para definir PTI es menor de 100x103/L.
El caso tpico de PTI se caracteriza por el aparecimiento

repentino de moretes o sangrado mucocutaneo, en un nio
previamente sano, frecuentemente despus de una infeccin
viral, Un riesgo aumentado de PTI se asocial con la vacuna
SPR.
El diagnostico de PTI se puede basar en en 2 criterios:
1)Trombocitopenia aislada con hemograma y FSP normales.
2)La ausencia de condiciones clnicas que puedan causar
trombocitopenia.
La severidad del sangramiento en la PTI es proporcional al
grado de trombocitopenia
ECO COMUNITARIO O
ESPECILIZADO
SOSPECHA
CLINICA
Descartar otra patologa.

Referir con especialista si es
necesario
no
Diagnostico
sugestivo
si
si
Mejora
HOSPITAL DE SEGUNDO
NIVEL
Pruebas de laboratorio,
segn capacidad instalada
Exmenes de laboratorio
Y gabinete segn capacidad
instalada
Tratamiento especifico:
Esteroides
Educacin en salud a los
padres
no
Sangrado que
compromete la vida
si
Manejo en Hospital de Tercer Nivel

Hematologa, para tratamiento especifico
Esteroides, IGIV, Esplenctomia,
Transfusion
no
143
27. Dermatitis atpica (CIE10:L20)

27.1 Generalidades.
Es la enfermedad cutnea crnica ms comn, que aparece con frecuencia en familias con asma,
rinitis alrgica, y alergia alimentaria. Los nios que la padecen pueden desencadenar lo que se
conoce como marcha atpica.
27.2 Definicin.
Es un trastorno cuyo padecimiento bsico es una sensibilidad de la piel a mltiples estmulos, de
los cuales todos causan prurito que provoca eccema en la pielde forma repetitiva provocando su
cronicidad.
27.3 Epidemiologia.
La dermatitis atpica es un padecimiento comn de la piel, multifactorial donde la herencia es
modificada por estmulos ambientales, afecta del 10 al 20% de los nios en todo el mundo, es rara
en lactantes menores de dos meses de edad, y el eczema se inicia antes del ao de edad en un
50% de los casos y en un 30% antes de los cinco aos.
27.4 Etiologia y clasificacin.
Su etiologa se desconoce. Es multifactorial y ligada a la herencia.
Se clasifica como: Dermatitis atpica (sensibilizacin mediada por IgE, 70-80%) y dermatitis no
atpica (no mediada por IgE, 20-30%).
Las dos formas se acompaan de eosinofilia.
Las manifestaciones cardinales son prurito que se exacerba por la noche y la reactividad cutnea
persistente (dermografismo). La lesin aguda es muy pruriginosa con ppulas eritematosas,
mientras que las lesiones sub-agudas son ppulas eritematosas con erosiones y descamacin.
Las lesiones crnicas son la liquenificacin o engrosamiento de la piel y ppulas fibrticas
(prrigo nodular). Pueden coexistir en el mismo paciente las tres fases de las reacciones
cutneas.
La mayora de los pacientes tienen la piel seca y deslustrada sea cual sea el estadio de su
enfermedad.
La distribucin y patrn de reaccin cutnea vara con la edad del paciente y la actividad de la
enfermedad.
En lactantes es generalmente ms aguda, afecta cara, cuero cabelludo, superficies extensoras de
extremidades que respeta el rea del paal.
En los nios mayores las lesiones son crnicas, existe liquenificacion y localizacin en los
pliegues flexores de las extremidades.
En la adolescencia hay remisin y la piel presentar prurito e inflamacin ante irritantes
exgenos.
El diagnstico es eminentemente clnico, se basa en tres caractersticas principales: prurito,
dermatitis eczematosa tpica y la evolucin crnica o en recadas. Se asocia el antecedente
familiar de asma, rinitis alrgica, alergia al polen, aumento de IgE y pruebas de reactividad
cutnea inmediata.
27.7 Exmenes de laboratorio.
No existe ninguna prueba de laboratorio especfica para realizarlo.
Dermatosis crnicas (seborreica, tpica, eczema numular, psoriasis, ictiosis), infestaciones (sarna,
prurigo agudo infantil, dermatofitosis), neoplasias malignas (linfomas cutneos), trastornos
metablicos, trastornos inmunitarios.
27.9 Tratamiento.
Hidratacin cutnea: uso de crema hidratante.
144
Esteroides tpicos:
Hidrocortisona 1% en lesiones agudas y sub agudas, no utilizarlo ms de siete das.
Valerato de betametasona al 0.1% en crema, en caso de poca respuesta a la hidrocortisona.
Antihistamnicos: Loratadina 5mg/5ml a 0.2 mg/Kg/dia en una dosis diaria.
Antibioticos: en caso de infeccin agregada.
Esteroides sistmicos: Indicados nicamente por dermatlogo.
Infecciones bacterianas secundarias (Stafilococo aureus), infecciones vricas (eccema herptico),
infecciones micticas, queratoconjuntivitis atpica, queratocono (es una cornea en forma de cono
la cual se acompaa de astigmatismo progresivo).
Primer nivel de atencin, la mayora de los casos sern atendidos por el personal de los Ecos
familiar.
El personal del Ecos especializado debe evaluar los casos refractarios a tratamientos o aquellos
con lesiones impetiginizadas extensas que no responden al tratamiento.
Referencia a dermatologa, oftalmologa u otro especialista segn el caso si existen
complicaciones para evaluacin de los casos refractarios al tratamiento.
dipensarizacin.
Educacin a padres sobre la atopia infantil.
Hacer nfasis en su evolucin crnica, tratamiento difcil y buen pronstico.
Promover y apoyar la lactancia materna exclusiva.
Deben evitarse todas las circunstancias y elementos que provocan prurito, como el calor,
especialmente el producido por aire caliente, la sequedad ambiental, el contacto con lana,
plsticos y en algunos casos otras fibras.
Bao ligero con agua a temperatura ambiente y jabn de pH neutro.
Evitar irritantes que hagan contacto con la piel como alimentos cidos (tomate y ctricos,
entre otros), cambio frecuente de paales en lactantes y lavado cuidadoso de la ropa con
jabn sin color.
Evitar el uso de detergentes.
Evitar alimentos ricos en histamina (fresas, frutos secos, mariscos). Igual efecto pueden
tener algunos medicamentos liberadores de histamina (cido acetil saliclico, codena) o
vasodilatadores.
27.13 Flujograma.
145
ALGORITMO DE DERMATITIS TOPICA

Thursday, June 09, 2011
Es un trastorno cuyo padecimiento bsico
es una sensibilidad de la piel a mltiples estmulos
de los cuales todos causan prurito que provoca eccema repetitivo que se
vuelve crnico
ECOS-FAMILIAR O ESPECIALIZADO
MEDIDAS GENERALES
Educacin a padres sobre atopia
infantil es una enfermedad de la piel
con evolucin crnica, tratamiento
difcil y pronostico.
Deben evitarse todas las
circunstancias y elementos que
provocan prurito, como el calor,
especialmente el producido por
aire caliente, la sequedad
ambiental, el contacto con lana,
plsticos y en algunos casos otras
fibras.
Bao ligero con agua a
temperatura ambiente y jabon de
ph neutro.
Evitar irritantes que hagan contacto
con la piel como alimentos cidos
(tomate, ctricos, etc.), cambio
frecuente de paales en lactantes y
lavado cuidadoso de la ropa con
jabon sin color.
Evitar alimentos ricos en histamina
(fresas, frutos secos, mariscos,
etc.). Igual efecto pueden tener
algunos medicamentos liberadores
de histamina (cido acetil saliclico,
PRESENTA
COMPLICACIONES
NO
COMPLICACIONES:
Infecciones bacterianas
secundarias (Stafilococo aureus).
Infecciones vricas (eczema
herptico).
Infecciones micoticas.
Queratoconjuntivitis atpica.
Queratocono
SI
NO
PRESENTA
SOBRE
INFECCIN
SI
codena) o vasodilatadores
Uso de antibioticos orales
(Eritromicina 30mg/kg/da en 4
dosis por 5 das o Amoxicilina
80mg/kg/da en dos dosis por 5 das.)
Antihistaminicos orales: Clorfeniramina
0.35mg/kg/da en tres dosis
Esteroide tpico (elegr de a cuerdo a la
lesin) Valerato de betametasona 0.1%
o Hidrocortisona 1% dos veces al da,
por 1 semana.
Clotrimazol al 1%, si hay micosis sobre
agregada.
Hidratacin cutnea con emoliente (Ej.

Vaselina con agua)
Antihistaminicos orales: Clorfeniramina
0.35mg/kg/da en tres dosis.
Esteroide tpico (elegr de a cuerdo a la
lesin) Valerato de betametasona 0.1%
o Hidrocortisona 1% dos veces al da,
por 1 semana.
MEJORA
REFERENCIA A
DERMATOLOGO
NO
SI
Alta y seguimiento en ECOS

correspondiente segn grupo
dispensarial
Page 1
146
28. Convulsiones febriles (CIE-10 R56.0).

28.1 Generalidades.
Las convulsiones febriles son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra, produce
ansiedad, angustia y estrs en las personas que lo presencian en especial la familia, siendo en
pocas ocasiones una urgencia vital, especialmente aquellas prolongadas que conducen a estatus
convulsivo.
Las convulsiones febriles son una entidad benigna teniendo un excelente pronstico y en pocas
ocasiones son necesarios frmacos anticonvulsivos para su manejo.
28.2 Definicin.
Las convulsiones son crisis o paroxismos manifestados como trastornos muscular, las cuales
pueden sertnico, clnico, tnico - clnico o atnico.
Las convulsiones febriles son crisis convulsivas asociadas a fiebre, que ocurren en nios
generalmente entre los tres meses y cinco aos de edad, sin ningn dficit neurolgico previo y
en ausencia de infeccin del sistema nervioso central.
28.3 Epidemiologia.
Del 2% al 4% de los nios presentan convulsiones febriles. El pico de incidencia es a los
dieciocho meses. El 4% de las convulsiones febriles ocurren en los primeros seis meses de vida,
90% entre los seis meses y tres aos.
28.4 Etiologa.
En orden de frecuencia: Infecciones respiratorias superiores sean virales o bacterianas,
gastroenteritis, infecciones del tracto respiratorio inferior y post inmunizacin por pertusis celular.
28.5 Clasificacin.
Las convulsiones febriles se clasifican en simples (80%), complejas (20%) y cuando una de ellas
se repite se llaman recurrentes.
Simples que se caracterizan por todo lo siguiente:
Duracin menor de quince minutos.
Crisis generalizadas.
No se repite en el mismo perodo febril.
Complejas cuando presentan al menos uno de lo siguiente:
Duracin mayor de quince minutos.
Focalizadas.
Se repiten en un mismo perodo febril.
Recurrentes son crisis que se repiten en diferente episodio febril.
Los factores de riesgo de recurrencia son: convulsin antes de los quince meses de edad, crisis
que ocurren con leve elevacin de la fiebre o muy cerca de su inicio y en antecedentes familiares
de convulsiones febriles.
Las convulsiones febriles generalmente ocurren en las primeras veinticuatro horas del episodio
febril y en el 25% de los casos son la primera manifestacin de la enfermedad febril. La mayora
de los nios presenta en el momento de la convulsin temperaturas entre 38 C y 41C.
Si el diagnstico de convulsin febril tiene un alto grado de certeza y el paciente se encuentra
estable sin ninguna alteracin neurolgica, sin sospecha de otra etiologa y sin ninguna
comorbilidad, se puede manejar ambulatoriamente.
Se deben ingresar a los pacientes que presenten las siguientes caractersticas: Menores de
dieciocho meses, signos menngeos, mal estado general previo a la convulsin, erupcin
petequial, tratamiento reciente con antibiticos, convulsin compleja o con recuperacin
147
incompleta despus de una hora, riesgo social, causa de la fiebre que requiere hospitalizacin por
s sola, trauma severo durante la convulsin, intolerancia a la va oral, sndrome hemorrgico purprico.
La historia clnica detallada y el examen fsico son suficientes en la inmensa mayora de las veces.
- La puncin lumbar debe considerarse siempre y su realizacin depende de la experiencia
del mdico tratante y debe considerarse fuertemente en pacientes menores de doce
meses de edad, en estos pacientes est indicada la realizacin de un leucograma y un
examen neurolgico detallado, ante la sospecha de infeccin del SNC se debe realizar la
puncin lumbar; se debe considerar en nios entre doce y dieciocho meses y no realizar
de rutina en mayores de dieciocho meses.
- Electroencefalograma: Si hay diagnstico clnico de certeza de convulsin febril, no se
debe indicar EEG, solo se indicar cuando hay fuerte sospecha de epilepsia o estatus
convulsivo febril refractario.
- Exmenes de laboratorio: Realizar al menos un hemograma y un general de orina a todo
paciente menor de treinta y seis meses con fiebre sin causa aparente. Glicemia, calcio
srico, exmenes para txicos y otros segn valoracin clnica.
- Neuroimagenes: No existe indicacin, se considerar ante sospecha de epilepsia o trauma
craneano o estatus convulsivo febril refractario.
Meningitis, encefalitis, hipoglicemia u otro desorden metablico, desordenes neurodegenerativos,
intoxicaciones, trastornos de conversin.
28.10 Tratamiento.
Farmacolgico y medidas generales.
La mayora de convulsiones febriles son breves y no requieren frmacos anticonvulsivos durante
la crisis, sin embargo se aconseja usar anticonvulsivos si duran ms de cinco minutos.
Las convulsiones febriles tienen un excelente pronstico sin tratamiento, el riesgo de recurrencia
es del 25% y el 10% de los nios con convulsiones febriles tendrn ms de tres recurrencias, los
efectos adversos de los frmacos para evitar recurrencias son inmediatos y a largo plazo
(especialmente cognitivos), estos frmacos no disminuyen el riesgo de padecer epilepsia, dado lo
anterior, son pocos los pacientes que requieren tratamiento continuo con frmacos para evitar
recurrencias.
Puede considerarse el uso de fenobarbital o el valproato sdico en pacientes con recurrencias
frecuentes, esta decisin debe ser consensuada con los padres o encargados del paciente, previa
informacin a ellos del pronstico y efectos adversos de los frmacos.
Medidas generales: Disminucin de la fiebre; colocar al paciente en posicin de seguridad:
colocarlo de lado, colocar la cabeza de lado, no colocarle nada en la boca; mantener va area
permeable.
Medidas especficas: Tratar la causa desencadenante de la fiebre.No se recomienda el uso de
terapia anticonvulsivante, intermitente o contina en pacientes con una o ms convulsiones
febriles simples.
En caso de crisis complejas o recurrentes, evaluar uso de anticonvulsivantes.
Antipirticos: Se ha demostrado que el uso de antipirticos nicamente puede mejorar el estado
general del nio, pero nunca van a prevenir la recurrencia de una convulsin febril.
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro o seis horas sin exceder cinco dosis en el da.
Ibuprofn: 5-10 mg/kg/dosis cada seis u ocho horas, sin exceder 40 mg/kg/da.
Estado convulsivo, riesgo de broncoaspiracin durante episodio convulsivo, riesgo incrementado
de presentar epilepsia, trauma.
148
28.12 Niveles de atencin, criterio de referencia y retorno.

Primer nivel de atencin: Evaluar permeabilidad de la va area, asegurar la ventilacin
adecuada, valorar estado hemodinmica (ABC), referir a nivel inmediato superior si lo amerita
segn criterios de ingreso.
Segundo y tercer nivel de atencin: para manejo definitivo, segn gravedad, complicacin,
patologa subyacente y factores de riesgo.
Los pacientes que no ameritan ingreso, pueden ser dados de alta desde la unidad de emergencia,
una vez el paciente haya despertado completamente y se encuentre alerta.
dipensarizacin.
Resolucin del proceso infeccioso que amerit el ingreso.
Posterior al alta, el paciente deber ser referido al primer nivel para su seguimiento.
28.14 Medidas preventivas y educacin en salud
Indicar a los padres como realizar el control trmico.
Manejo adecuado de las patologas que se acompaan de fiebre.
Si han sido convulsiones recurrentes que ameritan manejo con anticonvulsivantes, evitar
suspender los mismos.
Educacin a los padres para lograr un adecuado tratamiento y asistir a controles con especialista.
28.15 Flujograma.
149
ALGORITMO DE MANEJO CONVULSIONES FEBRILES

Crisis convulsiva asociadas a fiebre, que ocurren en nios generalmente entre los tres meses y cinco aos,
a partir de una infeccin o inflamacin fuera del sistema nervioso central
ECOS ESPECIALIZADO O COMUNITARIO
CONVULSIN FEBRIL COMPLICADA
A.B.C: Permeabilizacin de va
area y canalizacin de vena
perifrica si hay disposicin de
oxgeno, administrar por cnula
nasal con humidificador a 2lts/min.
En presencia de convulsin usar:
diacepam 0.3 mg/kg/dosis o IR 0.5mg/
kg/dosis segn respuesta,repetir cada
15 min. Maximo 3 dosis (En presencia
de estado convulsivo seguir manejo
respectivo).
Preparar traslado y preparar soporte
ventilatorio asistido en caso de ser
necesesario.
ECOS ESPECIALIZADO O COMUNITARIO
CRISIS > DE
15 MINUTOS O
FOCAL
NO
CONVULSIN FEBRIL SIMPLE
A.B.C: Permeabilizacin de va area y
canalizacin de vena perifrica, si hay
disposicin de oxgeno, administrar por
cnula nasal con humidificador a 2lts/min.
FOCO
PRESENTE
NO
SI
CRITERIOS DE
INGRESO
REFERENCIA AL ECOS
ESPECIALIZADO PARA
ANALISIS
COMPLEMENTARIOS
(LEUCOGRAMA,
GLICEMIA, EGO)
FOCO
IDENTIFICADO
SI
NO
SI
NO
SI
MANEJO AMBULATORIO
SEGN EDAD
REALIZAR PUNCIN LUMBAR
MENORES DE 12 MESES
CRISIS MLTIPLES,
PROLONGADAS O
RECURENTES
EVALUAR INICIO DE
ANTICONVULSIVANTE
ASPECTO
TOXICO
ENTRE 12 Y 18 MESES
SI
MAYORES DE
18 MESES
(Manejo segn foco
infeccioso)
Inf. de vias urinarias
I.R.A.s (Otitis,
faringoamigdalitis y
sinusitis)
Gastroenteritis aguda
Neumonia no grave
Post-vacunal
HOSPITAL DE
2DO. NIVEL
PRESENTA
MENINGITIS
(Ver Manejo
especifico)
SI
HOSPITAL DE
REFERENCIA
CONSULTA
DE SUBESPECIALIDAD
PRESENTA
PATOLOGIA
SUBYACENTE
TRATAMIENTO
SEGN EDAD Y
ETIOLOGIA
CLASIFICAR
AL
ALTA
(Ver Manejo
NO
especifico)
NO
NO
DAR TX
ESPECFICO
SI
NO
CONSIDERAR PL
DE A CUERDO HALLAZGOS
DEL EX. FISICO
NO
PRESENTA
COMPLICACIONES
MEJORIA
CLNICA EN
24 H.
SI
ECO-ESPECIALIZADO O
FAMILIAR
CONTROL CADA 48 HRS
#3, CONTINUAR ATB Y
SEGUIMIENTO SEGN
GRUPO DISPENSARIAL
SI
MEJORIA
CLNICA
NO PRESENTA
PATOLOGIA
SUBYACENTE
Page 1
150
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