introduccin.

Definicin: la osmolaridad es la expresin de la concentracin de solutos con

relacin al contenido acuoso.
FORMULA
Osmolaridad = 2 x (Sodio + Potasio) +
(Glucosa/18) + (Urea/ 2,8).
Lo normal es 285 - 310 mOsm/L.
La fuerza osmtica efectiva est relacionada con la concentracin
de solutos impermeables , explic Lpez Quintana.
La osmolaridad cambia de forma aguda o crnica y de eso
depende la terapia. Si el cambio fue de a poco, es decir, de
forma crnica, se debe corregir lentamente.
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FORMULA SIMPLIFICADA
Osm mOsm/kg = 2 x (Sodio + Potasio) +
(Glucosa/18)
Entonces, los cambios crnicos de ms de 24 a 48 horas
permiten cambios adaptativos y si queremos revertir los signos
de manera abrupta pueden causarse daos irreversibles
a nivel neurolgico.
Qu hacer para corregir la osmolaridad?
Corregir la hipovolemia y la deshidratacin.
Corregir los niveles de sodio en sangre, en forma lenta
de acuerdo a las siguientes consideraciones
< 0,5
1.0 mEq/L/hora.
< 8 - 12 mEq en las primeras 24 a 48 horas.
Mantener la glucemia > 250 mg/dl en las primeras 4 a 6
horas. Para ayudar a reponer el dficit de sodio.
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Hipoadrenocorticismo
El Hipoadrenocorticismo puede ser la deficiencia dual de mineralocorticoides
y de glucocorticoides o solo de esta ltima
en particular. Si tenemos dficit de aldosterona habr prdidas
de sodio, cloro y agua con excesiva retencin de potasio.
Es muy infrecuente en perros, poco comn en gatos y puede
ser de origen primario o secundario.
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Dficit de aldosterona
Sodio, Cloro y Agua
Potasio.
Si tenemos dficit de glucocorticoides veremos eritrocitosis,
alteraciones gastrointestinales e hipoglucemia por las
alteraciones en el metabolismo de las protenas y de los
carbohidratos.
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A l g u n o s d e r e c h o s r e s e r v a d o s
Caso de Melani
Melani es una hembra, castrada, de 3 aos y 35 kilos de peso.
Poliuria y polidipsia de 5 das de evolucin, con vmitos
esta maana y convulsiones.
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Exploracin fsica
Estupor,
Frecuencia cardaca de 70 latidos por minuto,
Tiempo de llenado capilar de 4 segundos,
Mucosas rosa plidas.
Pulso femoral dbil,
Temperatura 37,2C,
Deshidratacin 5%,
SAP 85-60 (MAP 65).
Historia de problemas gastrointestinales y melena.
PCV 58% TPP 7,1 (6.0-7,8)
Na 110 mEq/L (normal
140-155) K 7,1 mEq/L (3,7- 5,8)
CL 116 mEq/L Glu 58 mg/dl
BUN 75 mg/dl Densidad orina 1017
Midamos la osmolaridad segn las frmulas que les he presentado ,
afirm Adriana a los presentes, inducindolos a
trabajar con el caso clnico de Melani.
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FORMULA
Osmolaridad = 2 x (Sodio + Potasio) +
(Glucosa/18) + (Urea/2,8).
= 2 x (110 + 7,1) + (58 /18) + (75 / 2,8).
= 264,18 mOsm/L
Lo normal es 285- 310 mOsm/L.
Bradicardia por hiperkalemia.
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Listado de los problemas de Melani .
Shock hipovolmico descompensado,
Hipotensin e hipovolemia,
Hiperkalemia severa,
Bradicardia,
Hiponatremia (hipovolmica e hipoosmolar),
Hipoglucemia,
Hipoosmolaridad,
Leve azotemia (poliuria obligada) e
Hipotermia.
Nuestros objetivos teraputicos con Melani sern:
1. Restablecer la volemia y la perfusin de los tejidos.
2. Tratar las arritmias cardacas.
3. Corregir la natremia (Na).
4. - < 10-12 mEq/L/24 horas o < 18 mEq/L/48 horas.
5. - Ser ms agresivos si hay convulsiones.
6. Llegar al diagnstico definitivo.
7. Hacer un tratamiento de largo plazo.
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Adriana Lpez Quintana durante su conferencia.
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Tratamiento, paso a paso
1.- Correccin de la hipoxia tisular.
Debe ser en los primeros 30- 60 minutos.
Lo primero que hay que realizar en un paciente de emergencia

es la resucitacin , dijo Adriana.

10 - 15 ml/kilo de peso de fluidos
administrados en 3 minutos.
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Damos fluidos, cloruro de sodio 0,9% templado que tiene
154 mEq/L de sodio o la solucin de Ringer Lactato que posee
130 mEq/L de sodio.
La velocidad de infusin ser de 10 - 15 ml/kilo de peso en 3
minutos. Esperamos 5 minutos para que estos fluidos se
estabilicen en la circulacin y hacemos una evaluacin
objetiva de los resultados:
PAS >100mmHg;
PAM 60 80mmHg;
Tiempo relleno yugular <2seg;
Normalizacin de la frecuencia cardaca y respiratoria.
Si luego de 3 bolos de cristaloides isotnicos no logramos
nuestro objetivo podemos combinar con cristaloides
hipertnicos o coloides.
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Con la reposicin de fluidos usualmente corregiremos la hiperkalemia
pero si existen arritmias potencialmente fatales
utilizamos el gluconato de calcio. Este protege al corazn de
las arritmias pero no trata la hiperkalemia como lo hace la
insulina, que efectivamente permite que el potasio reingrese
a la clula.
Cundo deberemos tratar la hiperkalemia?
Normalmente con una adecuada fluidoterapia
se corrige. Medicamos con gluconato de calcio
si detectamos arritmias severas.
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Gluconato de calcio al 10%, dosis de 0,5
1.0 ml/ kilo endovenoso lento hasta lograr el
efecto.
Tambin adicionamos dextrosa al 25% sola o
combinada con insulina.
La forma de administrar ambas es la
siguiente:
Insulina 0,25 UI/kg EV + Dextrosa 25% a 3
gramos por unidad de insulina. Continuar con
infusin continua de Dextrosa 5% por 6 horas.
Si normalizan la volemia se resuelven los problemas de retencin
de agua libre e hiponatremia, los cuales son mediados por la
hormona antidiurtica en ausencia de aldosterona. Una vez que
se corrige la volemia, la hormona antidiurtica reducir su actividad,
reduciendo as la dilucin del sodio plasmtico, por lo que
muchas veces el uso de soluciones isotnicas como el NaCl al
0,9% es suficiente para corregir el Na dentro de los parmetros
objetivos, sin necesidad de recurrir a soluciones hipertnicas ,
agreg la colega uruguaya.
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Consideraciones de la terapia de reemplazo
Una vez corregida la volemia debemos considerar el remplazo

de fluidos
Rehidratacin
PC(kg) x % DH x 100
Mantenimiento
Prdidas insensibles + Gasto urinario (Considerar PU)
Prdidas sensibles
Vmitos 20ml/kg o estimar los volmenes 700ml
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Hay que aportar ms de 4 litros de fluidos en el ejemplo que
dimos.
Luego, Qu debemos hacer?
Seleccionar el fluido de reposicin para dar, en nuestro
caso de Melani, 4270 ml.
Si tenemos hiponatremia crnica severa por ms de 48 horas
hay riesgo de desmielinizacin osmtica irreversible ,
explic Adriana Lpez Quintana.
Hay que corregir el SODIO.
< 0,5-1.0 mEq/L/hora
< 10 -12 mEq/L/ 24 horas & 18 mEq/L/ 48
horas.
Muy importante: calcular la correccin que se obtendr con
la solucin a administrar.
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Cmo hacer los clculos de fluidos?
La correccin del sodio en los fluidos depende directamente
de la diferencia entre la concentracin de sodio del lquido
de reemplazo y la del paciente en funcin del peso corporal.
Veamos la frmula:
Correccin de Na del fluido=
(Na del lquido Na del paciente)
---------------------------------------((0,6 x peso corporal) + 1)
Melani tiene 110 mEq/L de sodio y 35 kilos. Si le agregamos
ClNa 0,9% la concentracin de sodio en dicho lquido es de
154 mEq/L (Ringer es de 130).
Entonces
Correccin de Na del fluido=
(154 110) / ((0,6 x 35) + 1)= 44/ 22= 2 (se obtiene una
correccin de 2 mEq/L si se utiliza NaCl 0,9% y de 0,9
mEq/L si se reemplaza con Ringer).
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Los volmenes de reposicin de NaCl 0,9%
sern de 5 litros y de Ringer Lactato de 11
litros.
Pero, como mencionamos anteriormente, si normalizamos la
volemia con celeridad se corregirn los mecanismos fisiopatolgicos
de retencin de agua y dilucin de sodio.