INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Principala cauza de stop cardio-respirator la copil, cauza importanta de mortalitate si morbiditate la copil

Criterii: oricare sau ambele criterii

hipoxemie (PaO2< 60 mm Hg sau SatO2 <92% sau PaO2<100 mmHg sub FiO2=1)
hipercapnie (paCO2 >50 mm Hg)

Fiziopatologie:
hipoventilatie alveolara
obstructie CRS sau CRI
dezechilibru ventilatie/perfuzie
anomalii ale difuziunii gazelor

Etiologie:
Cele mai frecvente cauze:
astm bronsic
crup
infectie VSR
pneumonie
criza de infarctizare pulmonara din siclemie

Nou-nascut:
obstructie nazala
anomalii congenitale

Sugar si copil mare:

tahipneea tranzitorie a nou-nascului

abces periamigdalian

aspiratie de meconiu

crup

pneumonie

traheita

sepsis

corp strain

maladii congenitale de cord

bronsiolita acuta
astm bronsic, alergie

 pneumonie

gastroenterocolita acuta, SDA

febra, sepsis
Cauze amenintatoare de viata:
corp strain
pneumotorax in tensiune
tamponada pericardica
epiglotita
Factori favorizanti ai insuficientei respiratorii la copil:
respiratie exclusiv nazala (pana la 2-6 luni
limba de calibru mare cu orofaringe de mici dimensiuni
laringe in pozitie cefalica (cervical 3-4)
epiglota de mari dimensiuni
zona subglotica ingusta (sub forma de con)
calibru mic al cailor respiratorii si numar si dimensiuni mici ale alveolelor
suport cartilaginos mai mic al cailor respiratorii
boala pulmonara cronica (prematur, displazie bronho-pulmonara)
patologie respiratorie frecventa
epuizare rapida a muschilor respiratori
rigiditate scazuta a custii toracice, cu orizontalizare coastelor
imaturitatea centrilor respiratori cu risc de apnee sau respiratie neregulata

A. Obstructie CRS
infectioase

non-infectioase

Abces retrofaringian

Arsuri

Abces periamigdalian

Corp strain

B. CRI

C. Cauze non-obstructive
Cu dispnee

Fara dispnee

Bronsiolita acuta

Atelectazie

Afectiuni SNC

Corp strain

Pneumotorax

Intoxicatii (narcotice)

Astm bronsic

EPA cardiogen

Miastenia gravis

Epiglotita

Pneumonie

Polinevrite

Faringoamigdalita

Pleurezie

Boli neuromusculare

Laringita

ARDS

Traheita

Drepanocitoza

Hipertrofie amigdaliana

Traumatism local
(hemotorax, contuzie)

1. Obstructie CRS
1. traheomalacie
2. stenoza subglotica
3. epiglotita, crup
4. paralizie corzi vocale
5. corp strain
6. inel vascular
7. hipertrofie adenoidiana sau amigdaliana
2. Obstructie CRI
1. bronsiolita acuta
2. astm bronsic
3. pneumonie de aspiratie
4. fibroza chistica
5. bronhomalacie
3. ARDS (sepsis, pneumonie, EPA, SIRS, embolie pulmonara, contuzie pulmonara, soc)
4. Afectarea custii toracice
1. cifoscolioza
2. hernie diafragmatica
3. paralizie diafragmatica
4. hipoplazie pulmonara
5. distrofie toracica
5. Afectare SNC
1. apnee de somn
2. hipoventilatie centrala
3. traumatism, intoxicatii
4. infectii SNC
6. Afectare medulara
1. traumatism
2. poliomielita
7. Afectare neuromusculara
1. afectarea nervului frenic
2. traumatism la nastere
3. botulism
4. distrofie musculara

5. sindrom Guillain-Barre

Diagnostic pozitiv
1. anamneza dispnee, tuse, stridor, wheezing, intoleranta la efort, junghi toracic, febra, hemoptizie,
hipersalivatie; durata simptomelor, factori agravanti si de ameliorare
2. examen clinic

stare de constienta (initial:constient, agitatie; tardiv: hipotonie)

pulmonar:
i. inspectie
FR, folosire muschi accesori, miscari toracice simetrice
polipnee = obstructie CRI
bradipnee = depresie SNC, HIC, cetoacidoza, epuizarea muschilor respiratori)
respiratie Kussmaul = acidoza metabolica
respiratie Cheyne-Stokes (HIC, traumatism cerebral, depresie SNC, perfuzie SNC
inadecvata)
miscari asimetrice toracice = afectare toracica sau pulmonara unilaterala
batai ale aripioarelor nazale, tiraj suprasternal + supraclavicular +stridor + tuse
latratoare+ disfonie = afectare CRS
tiraj intercostal = afectare CRI
respiratie paradoxala (retragere perete abdominal in inspir)= epuizare respiratorie
cianoza centrala (atentie la pacientii cu anemie)
ii. palpare
crepitatii = emfizem subcutanat
iii. percutie
hipersonoritate (astm bronsic, bronsiolita)
matitate, submatitate (pneumonie, pleurezie)
iv. auscultatie
CRI: asimetrie MV, expir prelungit, bronohfonie, egofonie, raluri crepitante,
subcrepitante, sibilante

cianoza

febra

tahicardie (= primul semn de insuficienta respiratorie) determinata de cresterea activiatii

simpaticului

puls paradoxal

hipotensiune (apare tardiv, risc de stop cardio-respirator si de scaderea FE)

cefalee, extremitati reci (dg df cu insuficienta cardiaca)

3. paraclinic:
1. obligatorii:
pulsoximetrie (ineficienta daca prezinta anemie importanta, nu ofera informatii despre ventilatie)
Astrup informatii despre ventilatie, utila pentru evaluarea CRI, CIND relativa daca pacient agitat,
iar modificarile pot aparea tardiv)
2. de rutina
- hemograma + FL (anemie, leucocitoza, eozinofilie)
- ionograma, glicemie, uree, creatinina
- TOXSEE si evaluare toxicologica sangvina
- test rapid VSR
- hemocultura
- cultura secretie conjunctivala (nou-nascut si sugar)
- exsudat nazal si faringian
- IDR la 2 U PPD
- cultura din sputa (adolescent: infectii bacteriene, BK, fungi, Pneumocystis)
- radiografie
- laterocervicala (traheita, corp strain, abces)
- pulmonara (corp strain, afectare CRI, traumatism toracic, deformare toracica, pleurezie,
pneumotorax)
- in expir fortat/decubit lateral: corp strain
3. speciale

lavaj bronho-alveolar

ecografie pulmonara

laringo-bronhoscopie: corp strain, evidentiere structura si modificari locale (hemangiom

subglotic, papilomatoza laringiana, stenoza subglotica, laring-traheomalacie)

EDS: afectare esofagiana

EKG: aritmii, pericardita, ICC

CT :
cerebral: tumori, hidrocefalie
pulmonar: anomalii congenitale, tumora, abces, hernie difragmatica
abdominal: apendicita, ocluzie

Diagnostic diferential:
1. hernie diafragmatica
2. sindrom de hipoventilatie centrala (blestemul lui Ondine)
3. displazie bronho-pulmonara
4. laringomalacie
5. sepsis (nou-nascut)
6. stenoza subglotica
7. VSR, copil abuzat

Tratament
1) tratament general
i. pozitie confortabila, in bratele parintilor, calmare copil si parinti, anamneza si examen clinic
in timpul efectuarii tratament
ii. evaluare functiilor cardiace si respiratorii, constienta, stare generala, pozitie antalgica
(afectare CRS: flexia gatului cu extensia extremitatii cefalice; afectare CRI: pozitie de trepied)
iii. monitorizare cardio-respiratorie
iv. hidratare corespunzatoare (atentie la hiperhidratare)
v. sonda nazogastrica (daca distensie abdominala)
vi. aspirare secretii, dezobstructie CRS
2) tratament specific
i. eliminare factor initial:
a) astm bronsic: bronho-dilatatoare si CST inhalator
b) EPA cardiogen: inotrop si diuretic
c) laringita: heliox, adrenalina racemica inhalator, CST i.v.
ii. oxigenoterapie
a) O2 umidifat cu FiO2 =1 cu scadere progresiva pana la obtinerea SatO2>92% sau
PaO2:80-100 mm Hg
b) cale de administrare: cort cefalic, canule nazale, masca

doar O2:
canule nazale (max 4L/min); <3 luna (max 1L/min), 3 luni-12 ani (2L/min), >12
ani (3L/min)
masca faciala (max 8-10 L/min)

O2 si presiune pozitiva
CPAP (nou-nascut, G<8 kg) presiune continua

BIPAP (G>8kg) asigura 2 varfuri de presiune pozitiva in I si E

iii. daca exista suspiciune de ingestie narcotice si PaCO2>50 mm Hg = antidot al toxicului, nu
necesita IOT
iv. ventilatie pe balon si masca
v. IOT: trebuie sa asigure un schimb gazos adecvat (SatO2:85-90mm Hg si PaCO2:60-80 mm
Hg)

diametrul sondei adaptat si rx pulmonar pentru verificare pozitie

>1 an: (vs+16)/4

vi. NO inhalator :amelioreaza perfuzia, nu determina vasodilatatie sistemica (hTA); monitorizare

MetHb
vii. surfactant (Curosurf 200 mg/kgc sonda 5 Fr in SET, in 2 prize, cu pozitionare diferita
ECMO (extracorporeal membrane oxygenation): complicatii frecvente.

Indicatii IOT

Indicatii extubare

Complicatii

Dispnee grava, progresiva

Respiratie spontana eficienta

Edem CRS

Copil letargic, epuizat, apnee

pH>7,35 PaCO2<55 mm hg,

Barotrauma (pneumotorax)

SatO2>92%, PaO2>80 mm Hg
(FiO2<0,6)
Obstructie CRS (alterarea starii
generala, PaCO2)
Evolutie imprevizibila a bolii (soc,
sepsis sever)
PaO2<60 mm Hg cu FiO2>0,6
Complicatii:
- bradicardie, asistolie (determiante de hipoxemie)
- deprimare SNC (hipercapnie)
- barotrauma, leziuni locale
Prognostic: in functie de boala de baza
- bun: daca insuficienta respiratorie acuta fara hipoxemie severa
- prost: daca boala pulmonara cronica/trauma termica

Emfizem interstitial pulmonar