INTRODUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera es un sistema de planificacin en la ejecucin de los

cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin,
ejecucin y evaluacin.
Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre
s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter
metodolgico, ya que en la puesta en prctica las etapas se superponen: Valoracin: es la
primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos
que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones
posteriores y es esta parte donde nos enfocaremos tomando los datos necesarios del paciente
en este caso adulto mayor adems de descubrir los riesgos a los que se encuentra expuesto el,
su familia y todos los que lo rodean.
Cuando la enfermera entra en contacto (apertura de la historia clnica) por primera vez con un
paciente debe conocer sus condiciones y caractersticas y realizar una apertura de su historia,
para ello debe valorar. De forma programada debemos conocer el estado de salud de las
personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar valoraciones peridicas programadas.
Es aqu donde entran las siguientes escalas que servirn para valorar de manera adecuada y
efectiva como ndice de Katz, Escala de Barthel, Escala de Plutchik, Escala de la cruz roja,
ndice de lawton y brody, Escala OARS, Carga del cuidador, Valoracin ambiental, Test mental
de pfeiffer, Minimental test, Test del informador y la Escala Yesavaje todas enfocadas a
diferentes aspectos de la vida del paciente.

HISTORIA CLNICA GERONTOLGICA.

VALORACIN INTEGRAL AL ADULTO MAYOR
Nota: El alumno antes de aplicar la gua debe realizar lo siguiente:
a) Especificar lo habitual y actual en cada uno de los dominios en caso que aplique.
b) importante antes de entrevistar pedir el consentimiento informado. (Anexar)
Nombre del alumno: __________________________________ Fecha: _________
Datos Generales:
Nombre del paciente: ________________________________________________
Nmero de afiliacin: ______________________ Edad: ___ Escolaridad: _______
Fecha de ingreso al servicio: _________________________ Hora: ____________
Persona de referencia: ___________________________ Tel: ________________
T/A: _____
FC: _____
FR: _____
T: _____
Fuente de informacin:
Paciente ( ) Familiar ( ) Otro ( )
Antecedentes de enfermedad y quirrgicas:
HTA ( )
DM ( )
Gastritis/lceras ( )
Asma ( )
TBC ( )
Otros: __________
Cirugas:
Si ( )
No ( )
Especifique: ________________________________________Fecha: _____________
Alergias y otras reacciones:
Frmacos: ____________________________
Signos y sntomas: _____________________

Alimentos: _______________________
Otros: __________________________

VALORACION POR SISTEMAS: SISTEMA SENSORIAL

Orbita ocular: ___________________ Cejas: Simtricas ( )
Asimtricas ( )
Parpados:
Xantomas ( ) Ptosis ( )
Entropin ( ) Ectropin ( )
Pestaas:
Normal ( )
Disminuidas ( )
Glndula lagrimal:
Normal ( )
Atrofiada ( )
Bloqueos ( )
Esclerosis:
Ausente ( )
Presente ( )
Lagrimacan:
Normal ( )
Disminuidas ( )
Aumentadas ( )
Refraccin: Normal ( )
Disminuido ( )
Aumentado ( )
Enfoque:
Normal ( )
Disminuido ( )
Aumentado ( )
Agudeza visual:
Normal ( )
Disminuida ( )
Aumentada ( )

Defectos en la audicin:
Tmpano:
Opaco ( )

Presbiacusia ( )
Grisceo ( )

Defectos en el olfato:
Identifica aromas conocidos: Ausente ( )
Permeabilidad de la fosa nasal:

Pilosidades ( )
Esclertico ( )

Cerumen ( )

Presente ( )
Ausente ( )
Presente ( )

Defectos en el gusto:
Identifica los sabores primarios:
Amargo ( ) Dulce ( )
Salado ( )
Agrio ( )
Dentadura postiza:
Ausente ( )
Presente ( )
Innecesario ( )
Cavidad bucal: _________________________________________________________
Glndulas salivales: _____________________________________________________
SISTEMA TEGUMENTARIO:
Cabello: Decolorado ( )
Encanecido ( )
Hirsutismo ( )
Uas: Normal ( )
Disminuido ( )
Aumentado ( )
Bordes verticales ( )
Adelgazamiento de la piel: Ausente ( )
Presente ( )
Arrugas:
Ausente ( )
Presente ( )
Cicatrizacin: Normal ( )
Disminuido ( )
Aumentado ( )
Hipersensibilidad:
Normal ( )
Disminuido ( )
Aumentado ( )
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:
Fracturas: Si ( ) No ( )
Especifique __________________________________
Flacidez
Ausente ( ) Presente ( ) Especifique____________________________
Hipertona Ausente ( ) Presente ( ) Especificar_____________________________
Hiperflexin Ausente ( ) Presente ( ) Especificar_______________________
Movimientos sincronizados ( )
Movimiento descoordinados ( )
Habilidades motoras: ___________________________________________________
Realiza ejercicio: diario ( ) 2 veces por semana ( ) 1 vez por semana ( ) Nunca ( )
Especificar actividad: ____________________________________________________
Columna:
Alineada ( )
Sifosis ( ) Lordosis ( )
Marcha: Pasivo ( ) Activo-asistido ( ) Activo ( ) Activo resistido ( )
Limitacin fsica: Si ( ) No ( ) Localizacin: __________________________________
Dispositivo de ayuda: (Especificar) _________________________________________
Funcin tono muscular:
Mano derecha
Fuerte ( )
Dbil ( ) Ausente ( ) Espstico ( )
Mano izquierda
Fuerte ( )
Dbil ( ) Ausente ( ) Espstico ( )
Pierna derecha
Fuerte ( )
Dbil ( ) Ausente ( ) Espstico ( )
Pierna Izquierda
Fuerte ( )
Dbil ( ) Ausente ( ) Espstico ( )
Dispositivos restrictivos: Vendaje ( ) Yeso ( ) Frula ( ) Traccin ( )
Rigidez matutina: Si ( ) No ( )
Artritis en las articulaciones de las manos: Si ( )
No ( )
Artritis simtrica:
Si ( )
No ( )

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
FC: ______
Ritmo: Normal ( ) Arritmia ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
Tensin Arterial: Brazo izquierdo ( ) Brazo derecho ( )
De pie ( )
Sentado ( )
Acostado ( )
Frecuencia del pulso: _________
Carotideo: Ritmo Regular ( ) Irregular ( ) Intensidad: Fuerte ( ) Dbil ( ) No perceptible ( )
Radial: Ritmo Regular ( ) Irregular ( ) Intensidad: Fuerte ( ) Dbil ( ) No perceptible ( )
Femoral: Ritmo Regular ( ) Irregular ( ) Intensidad: Fuerte ( ) Dbil ( ) No perceptible ( )
Pedio: RitmoRegular ( ) Irregular ( ) Intensidad: Fuerte ( ) Dbil ( ) No perceptible ( )
Color de la piel: Normal ( ) Plida ( ) Ciantica ( )
Ictrica ( )
Temperatura de la piel: Normal ( ) Fra ( )
Caliente ( )
Pie: ntegra ( )
Prdida de la continuidad ( )
lceras o escaras por presin Localizacin/ caractersticas:
______________________________________________________________________
Heridas Si ( ) No ( ) Localizacin/ caractersticas:
______________________________________________________________________
Prurito Si ( ) No ( ) Localizacin/ caractersticas:
______________________________________________________________________
Edema
+ ( ) ++ ( ) +++ ( ) Localizacin/ caractersticas:
______________________________________________________________________
Llenado capilar: _______ segundos.
Alguna vez ha presentado y/o sentido lo siguiente?
1. Sensacin de opresin en el pecho.
SI
2. Problemas para recuperar el aliento durante actividades normales.
SI
3. La ropa, los anillos o los zapatos le quedan muy justos.
SI
4. Inflamacin en pies y piernas.
SI
5. Sensacin de plenitud excesiva despus de un bocadillo ligero.
SI
6. Necesidad de orinar con frecuencia durante la noche, ms de lo normal. SI
7. Necesidad de apilar almohadas para poder dormir en la noche.
SI
8. Tos seca por la noche que desaparece durante el da.
SI
9. Mareos o desmayos despus de moverse con rapidez.
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SISTEMA PULMONAR
Antecedentes: enfermedades respiratorias____________________________________
Tabaquismo_____________ cantidad______ frecuencia_____
Dificultad para respirar: si____ no____
Tos: si____ no____ Si es si cuanto tiempo_________________________________
Esputo: si_____ no_____ cantidad _______ caractersticas __________________
Ruidos respiratorios: estertores____ sibilancias____
Apoyo ventilatorio: si___ no____
Tipo: ventilacin mecnica_______ puntillas nasales______
Mascarilla O2______
SISTEMA GENITOURINARIO:

Antecedentes: infecciones urinarias si___ no____ frecuencia__________________

Hbitos vesicales: frecuencia _________color_________________ olor___________
Incontinencia: si____ no____ solo al esfuerzo_____
Sistemas de ayuda: paal_________ sonda vesical_________
Identificar el tipo de incontinencia_________________________________________

SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Peso: __________ Estatura: ___________ IMC: __________ Cintura: _________
Qu tipo de alimentacin que consume? (marcar con una x)
Carnes_____ Lcteos____ Leguminosas_____ Cereales____ Otros: ____
Acostumbra tomar complementos alimentos? S______ No_____
Cul?_________________ Tiene restriccin en algn alimento? S______ No_____
Cules?______________________________________________________________
Porque?______________________________________________________________
Tiene alguna dificultad para ingerir alimentos? S______ No ______
Cul? _______________________________________________________________
DE SER S RESPONDA LO SIGUIENTE:
1. La dificultad para comer son causados por alimentos slidos o lquidos?
R= ___________________________________________________________________
2. Est presente la disfagia de manera consistente o intermitente?
R= ___________________________________________________________________
3. Est asociada la pirosis con la disfagia?
R= ___________________________________________________________________
4. Cundo inici la dificultad para ingerir alimentos?
R= ___________________________________________________________________
5. Existen otros sntomas como dolor en el pecho o sntomas por la noche?
R= ___________________________________________________________________
6. Ha ocurrido alguna vez que presente ronquera, regurgitacin nasal o aspiracin?
R= ___________________________________________________________________
Ha bajado o aumentado de peso durante los ltimos 6 meses:
S ______ No ______ Cunto? __________.
Apetito: Normal _____ Disminuido_____ Aumentado ______
Anorexia ______ Bulimia ______
Tiene alguna dificultad para deglutir? S_____ No_____
Nauseas _____ Pirosis _____ Vmitos _____ Cantidad aproximada: _________
SNG: Si ______ No ______ Alimentacin ______ Algn Drenaje _____________
HBITOS INTESTINALES:
Nmero de evacuaciones al da: ______________________.
Estreimiento: ______ Diarrea: ______ Incontinencia: _____ Ostoma: _____
Necesita ayuda de: Enemas: _____ Laxantes: _____
INSPECCIN FSICA:
Forma del abdomen: Normal ______ Globoso _________Abultado______
Distendido _______ Cncavo _____ Delantal_____
Presencia de: Hernias______ Estras______ Cicatriz_______

Dnde?__________________________________________________
Color de la piel_________________ Textura de la piel_______________
AUSCULTACIN:
Presencia de Borborigmos: ______ Hipoactivos ______ Hiperactivos______
Presencia de Perstasis: ______ por minuto. Aumentado______ Disminuido______
Ausentes______
PERCUSIN.
Presencia de: Hipersonoridad ________ Ascitis_______
PALPACIN.
Presencia de: Resistencia muscular_____ Dolor______ Masa_____
Dnde?______________________________________________________________
Tensin abdominal: Normal______ Hipotona_____ Hipertona_____
SISTEMA NEUROLGICO
Valoracin de conciencia (Marcar con una X)
Se encuentra alerta?
SI: __________
Presenta letargo?
SI: __________
Presenta embonamiento?
SI: __________
Se encuentra estuporoso?
SI: __________

NO: ____________
NO: ____________
NO: ____________
NO: ____________

Respuesta motora al dolor: Se aplicar un estmulo doloroso (presin sobre lecho ungueal,
pezn, cara interna del brazo) a ser traumtico; Dependiendo de la respuesta que obtenida se
puede clasificar en: (marcar con una X)
Respuesta localizada
Respuesta de retirada
Respuesta en flexin
Respuesta en extensin
Respuesta nula

SI: _____
SI: _____
SI: _____
SI: _____
SI: _____

NO: ______
NO: ______
NO: ______
NO: ______
NO: ______

Escala de Glasgow: Nivel de conciencia (subrayar)

Estos criterios suponen que el

puntaje ms bajo que se puede
obtener con la escala de
Glasgow es 3 puntos, mientras
que el valor ms alto es 15
puntos. Puntuacin Total: _____

Valoracin de pupilas: tamao, simetra y reaccin a la luz de ambas pupilas.

(Marcar con una X)
Valoracin del tamao:
Normal o iscorica _____
Midritica
_____
Mitica
_____
Puntiforme
_____
Simtricas
_____
Anisocricas
_____
Valoracin de la reactividad:
Normorreactivas
_____
Arreactivas
_____
Valoracin de dficits motores:
Presenta movimiento motor involuntario?
SI: __________
NO: ____________
Presenta tono muscular?
SI: __________
NO: ____________
Presenta fuerza muscular? Qu grado?
SI: __________
NO: ____________
Grado 0: ausencia de contraccin y movimiento. _________________
Grado 1: contraccin y cambio de tono pero no movimiento____________
Grado 2: contraccin y movimiento con ayuda, al eliminar la fuerza de la gravedad___
Grado 3: movimiento completo contra la gravedad.______________
Grado 4: contraccin y movimiento contra completo contra la gravedad y moderada la
resistencia del examinador._________________
Grado 5: movilidad completa contra la gravedad y contra resistencia.______________.
Observaciones actuales:

VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA NDICE DE KATZ

Apellidos__________________________________________Nombre_________________
Entrevistador/a_____________________________________________________________
Poblacin general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 6 tems dicotmicos. El
ndice de Katz presenta ocho posibles niveles:
A. Independiente en todas sus funciones.
B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas.
C. Independiente en todas las funciones menos en el bao y otra cualquiera,
D. Independiente en todas las funciones menos en el bao, vestido y otra cualquiera.
E. Independiente en todas las funciones menos en el bao, vestido, uso del w.c. y otra
cualquiera.
F. Independencia en todas las funciones menos en el bao, vestido, uso del w.c., movilidad y
otra cualquiera de las dos restantes.
G. Dependiente en todas las funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D,
E o F.
El ndice de Katz se puede puntuar de dos formas. Una considerando los tems
individualmente, de manera que se den 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma
independiente y 1 punto si la actividad se realiza con ayuda o no se realiza. Otra manera de
puntuar es la descrita por los autores en la versin original, considerando los tems agrupados
para obtener grados A, B, C, etc, de independencia. Atendiendo al orden jerrquico del ndice
de Katz, al comparar ambas puntuaciones, se observa que 0 puntos equivale al grado A, 1
punto al grado B, 2 puntos al grado C, 3 puntos al grado D y as sucesivamente.
De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificacin:
Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve.
Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.
Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa.

VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA NDICE DE KATZ

BAO

VESTIDO

USO DEL
WC

MOVILIDAD

CONTINENCIA

ALIMENTACIN

FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

Independiente. Se baa enteramente solo o necesita

ayuda slo para lavar una zona (como la espalda o
una extremidad con minusvala).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar ms de una
zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar en la
baera o no se baa solo.
Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios,
se la pone y puede abrocharse. Se excluye el acto de
atarse los zapatos.
Dependiente. No se viste por s mismo o permanece
parcialmente desvestido.
Independiente: Va al W.C. solo, se arregla la ropa y se
asea los rganos excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al W.C
Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por
s mismo y puede sentarse y levantarse de una silla
por s mismo.
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y
acostarse en la cama y/o silla, no realiza uno o ms
desplazamientos.
Independiente. Control completo de miccin y
defecacin.
Dependiente. Incontinencia parcial o total de la
miccin o defecacin.
Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el
plato o equivalente. Se excluye cortar la carne.
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come
en absoluto o requiere alimentacin parenteral.

AUTONOMA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ESCALA DE BARTHEL

Apellidos__________________________________________Nombre_________________
Entrevistador/a_____________________________________________________________
Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 10 tems tipo likert. El rango de posibles
valores del ndice de Barthel est entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor
puntuacin, ms dependencia; y a mayor puntuacin, ms independencia. Adems, el ndice
Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las categoras
las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, o 3 puntos resultando un rango
global entre 0 y 20. Los puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la
interpretacin son:
0-20 dependencia total
21-60 dependencia severa
61-90 dependencia moderada
91-99 dependencia escasa
100 independencia
COMER
10 Independiente
Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de
desmenuzar la comida, extender la mantequilla, usar condimentos,
etc. por s solo. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona.
5
Necesita ayuda Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc. pero es
capaz de comer solo.
0
Dependiente
Necesita ser alimentado por otra persona.
BAARSE-LAVARSE
5
Independiente Capaz de lavarse entero, puede ser usando la ducha, la baera o
permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo.
Incluye entrar y salir del bao.
Puede realizarlo todo sin estar una persona presente
0
Dependiente
Necesita alguna ayuda o supervisin
VESTIRSE
10 Independiente

10

Necesita
ayuda

Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse los

botones y colocarse otros complementos que precisa (por ejemplo
braguero, cors, etc) sin ayuda)
Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo
razonable.

Dependiente

ARREGLARSE
5
Independiente

Dependiente

DEPOSICIN
10 Continente
5
0

Accidente
ocasional
Incontinente

Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye

lavarse cara y manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los
dientes. Los complementos necesarios para ello pueden ser provistos
por otra persona
Necesita alguna ayuda

Ningn episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorios

es capaz de administrrselos por s solo
Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas o
supositorios
Incluye administracin de enemas o supositorios por otro

MICCIN VALORAR LA SITUACIN DE LA SEMANA PREVIA

10 Continente
Ningn episodio de incontinencia (seco da y noche). Capaz de usar
cualquier dispositivo. En paciente sondado, incluye poder cambiar la
bolsa solo
5
Accidente
Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas o
ocasional
supositorios
0
Incontinente
Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse
IR AL RETRETE
10 Independiente

Necesita
ayuda

Dependiente

Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse,

prevenir el manchado de la ropa y tirar de la cadena. Capaz de
sentarse y levantarse de la taza sin ayuda (puede utilizar barras para
soportarse). Si usa bacinilla (orinal,
botella, etc.) es capaz de utilizarla y vaciarla completamente sin
ayuda y sin manchar
Capaz de manejarse con pequea ayuda en el equilibrio, quitarse y
ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. An es capaz de utilizar el
retrete.
Incapaz de manejarse sin asistencia mayor

TRASLADARSE SILLN/CAMA
15 Independiente
Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se aproxima a
la cama, frena, desplaza l apoya pies, cierra la silla, se coloca en
posicin de sentado en un lado de la cama, se mete y tumba, y
puede volver a la silla sin ayuda
10 Mnima ayuda
Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica, tal como la
ofrecida por una persona no muy fuerte o sin entrenamiento
5
Gran ayuda
Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia
(persona fuerte o entrenada) para salir / entrar de la cama o
desplazarse

11

Dependiente

DEAMBULACIN
15 Independiente

10

Mnima ayuda

Gran ayuda

Dependiente

Necesita gra o completo alzamiento por dos persona. Incapaz de

permanecer sentado

Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin

ayuda o supervisin. La velocidad no es importante. Puede usar
cualquier ayuda (bastones, muletas, tc...) excepto andador. Si
utiliza prtesis es capaz de ponrselo y quitrsela slo
Supervisin o pequea ayuda fsica (persona no muy fuerte) para
andar 50 metros. Incluye instrumentos o ayudas para permanecer
de pie (andador)
En 50metros. Debe ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y
doblar esquinas solo
Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro

SUBIR Y BAJAR ESCALERAS

10 Independiente Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar
el apoyo que precisa para andar (bastn, muletas, tc) y el
pasamanos
5
Necesita
Supervisin fsica o verbal
ayuda
0
Dependiente
Incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor)

FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

12

ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHICK

Apellidos__________________________________________Nombre_________________
Entrevistador/a_____________________________________________________________
Se utiliza para distinguir pacientes poco dependientes de los independientes en un medio
hospitalario para enfermos mentales. Consta de siete tems:
Alimentacin.
Incontinencia.
Lavarse y vestirse.
Caerse de la cama o silln sin protecciones.
Deambulacin.
Visin.
Confusin.
Cada tem punta de 0 a 2 puntos. La puntuacin total posible vara entre 0 y 14 puntos. El
punto de corte para autonoma/dependencia se establece en 4/5.
SI
1. Toma de forma habitual algn medicamento como aspirinas o pastillas para
dormir?
2. Tiene dificultades para conciliar el sueo?
3. A veces nota que podra perder el control sobre s mismo/a?
4. Tiene poco inters en relacionarse con la gente?
5. Ve su futuro con ms pesimismo que optimismo?
6. Se ha sentido alguna vez intil o inservible?
7. Ve su futuro sin ninguna esperanza?
8. Se ha sentido alguna vez fracasado/a, que slo quera meterse en la cama y
abandonarlo todo?
9. Est deprimido/a ahora?
10. Est Vd. separado/a, divorciado/a o viudo/a?
11. Sabe si alguien de su familia ha intentado suicidarse alguna vez?
12. Alguna vez se ha sentido tan enfadado/a que habra sido capaz de matar a
alguien?
13. Ha pensado alguna vez en suicidarse?

13

NO

14. Le ha comentado a alguien, en alguna ocasin, que quera suicidarse?

15. Ha intentado alguna vez quitarse la vida?

FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

ESCALA DE RIESGO DE VIOLENCIA DE PLUTCHIK

Apellidos__________________________________________Nombre_________________
Entrevistador/a_____________________________________________________________
A mayor puntuacin, mayor riesgo. Los autores de la validacin en espaol identifican como
punto de corte una puntuacin igual o mayor a 3.
Instrucciones: Leer cada afirmacin cuidadosamente e indicar con qu frecuencia se siente de
esa manera, sealndolo en la columna indicada.
NUNC
A

A
VECES

A
MENUD
O

CASI
SIEMPR
E

SI

NO

1.- Se enfada con facilidad?

2.- Se enfada continuamente con la gente?
3.- Se enfurece sin motivo?
4.- Cuando se enfada, coge un arma?
5.- Ha lastimado a alguien en alguna pelea?
6.-Ha lastimado o atacado alguna vez a algn
familiar?
7.- Ha pegado o atacado alguna vez a alguien que no
sea familiar suyo?
8.- Ha usado alguna vez un objeto para agredir a
alguien?
9.- Podra conseguir un arma con facilidad?
10.- Cuntas veces ha sido usted detenido por delitos
no violentos como irse de una tiendo o falsificar
documentos?
11.- Cuntas veces ha sido usted detenido por delitos
como robo a mano armada o agresin violenta?
12.- Guarda o colecciona armas en su casa y sabe cmo utilizarlos?
FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

14

ESCALA DE INCAPACIDAD FSICA DE LA CRUZ ROJA

Apellidos__________________________________________Nombre_________________
Entrevistador/a_____________________________________________________________
El evaluador debe clasificar al paciente en el grado funcional que ms se aproxime a su situacin
actual. La informacin se obtiene preguntando al paciente si es mentalmente competente o a su
cuidador. Clasifica la capacidad de autocuidado en seis grados (0-5), desde la independencia (0) hasta
la incapacidad funcional total (5).
GRADOS DE INCAPACIDAD FSICA
Grado 0
Se vale por s mismo, anda con normalidad.
Grado 1
Realiza suficientemente los actos de la vida diaria.
Deambula con alguna dificultad.
Continencia total.
Grado 2
Cierta dificultad en los actos diarios, que le obligan a valerse de ayuda.
Deambula con bastn o algn otro apoyo.
Continencia total o rara incontinencia.
Grado 3
Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria.
Deambula difcilmente, ayudado al menos por una persona.
Incontinencia ocasional.
Grado 4
Necesita ayuda para casi cualquier acto.
Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos dos personas.
Incontinencia habitual.
Grado 5
Inmovilidad en cama o silln.
Necesita cuidados constantes de enfermera.
Incontinencia total.
GRADO DE INCAPACIDAD MENTAL
Grado 0
Absolutamente normal
Grado 1
Trastornos de la memoria, pero mantiene una conversacin normal
Grado 2
Ciertas alteraciones de la memoria y a veces de la orientacin
La conversacin razonada es posible pero imperfecta
Trastornos de carcter. Algunas dificultades en el autocuidado
Incontinencia ocasional
Grado 3
Alteraciones graves de la memoria y orientacin
Imposible mantener una conversacin coherente
Trastornos evidentes del comportamiento
Graves dificultades para el autocuidado
Incontinencia frecuente

15

Grado 4
Desorientacin completa
Claras alteraciones mentales etiquetadas ya de demencia
Incontinencia habitual
Grado 5
Demencia senil avanzada
Vida vegetativa con o sin episodios de agitacin
Incontinencia total
INCAPACIDAD MENTAL:
INCAPACIDAD FSICA:
FECHA:
FECHA:
INTERPRETACIN:
INTERPRETACIN:

NDICE DE LAWTON Y BRODY: ACTIVIDADES DELA VIDA DIARIA

Apellidos__________________________________________Nombre_________________
Entrevistador/a_____________________________________________________________

La informacin se obtendr de un cuidador fidedigno. Se punta cada rea conforme a

la descripcin que mejor se corresponda con el sujeto. Por tanto, cada rea punta un
mximo de 1 punto y un mnimo de 0 puntos. La mxima dependencia estara marcada
por la obtencin de 0 puntos, mientras que una suma de 8 puntos expresara una
independencia total.
Esta escala es ms til en mujeres, ya que muchos varones nunca han realizado
algunas de las actividades que se evalan
ASPECTO A EVALUAR
Puntuaci
n
CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO:
- Utiliza el telfono por iniciativa propia
- Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares
- Es capaz de contestar al telfono, pero no de marcar
- No es capaz de usar el telfono
HACER COMPRAS:
- Realiza todas las compras necesarias independientemente
- Realiza independientemente pequeas compras
- Necesita ir acompaado para hacer cualquier compra
- Totalmente incapaz de comprar
PREPARACIN DE LA COMIDA:
- Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente
- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los
ingredientes
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas
CUIDADO DE LA CASA:
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de
limpieza
- Necesita ayuda en todas las labores de la casa
16

- No participa en ninguna labor de la casa

LAVADO DE LA ROPA:
- Lava por s solo toda su ropa
- Lava por s solo pequeas prendas
- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:
- Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche
- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte
- Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona
- Slo utiliza el taxi o el automvil con ayuda de otros
- No viaja
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIN:
- Es capaz de tomar su medicacin a la hora y con la dosis correcta
- Toma su medicacin si la dosis le es preparada previamente
- No es capaz de administrarse su medicacin
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONMICOS:
- Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo
- Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes
compras, bancos
- Incapaz de manejar dinero
FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

17

VALORACIN SOCIAL
ESTRUCTURA SOCIAL (ESCALA DE RECURSOS SOCIALES OARS)
Es una escala social que nos proporciona informacin sobre la estructura familiar, los recursos
econmicos, la salud mental, fsica y capacidades para realizar AVD. Nos permite valorar desde
excelentes recursos sociales (1 punto) hasta un deterioro social total (6 puntos).
No slo es importante la valoracin cognitiva que antes hemos realizado, sino la valoracin
afectiva. La mayora de los ancianos presentan frecuentemente signos de depresin y
ansiedad.
ESCALA DE VALORACIN
Evaluar los recursos sociales del anciano que est siendo valorado en una de las seis
categoras siguientes. Rodear aquella que mejor describa las circunstancias presentes del
anciano.
1.- Excelentes recursos sociales. Las relaciones sociales son muy satisfechas y amplias. Al
menos una persona cuidara de l/ella indefinidamente.
2.- Buenos recursos sociales. Las relaciones sociales son en su mayor parte satisfactorias y
adecuadas y al menos una persona cuidara de l/ella durante un corto espacio de tiempo.
3.- Recursos sociales ligeramente deteriorados. Las relaciones sociales son insatisfactorias o
de mala calidad, pobres; pero, al menos, una persona cuidara de l/ella indefinidamente o las
relaciones sociales son en su mayor parte satisfactorias y adecuadas, aunque la ayuda que
podra obtener sera solo por un corto espacio de tiempo.
4.- Recursos sociales moderadamente deteriorados. Las relaciones son insatisfactorias o de
baja calidad y pocas, y solamente podra obtener una ayuda un espacio de tiempo corto o las
relaciones sociales son ms satisfactorias o adecuadas aunque solo obtendra ayuda de vez en
cuando.
5.- Recursos sociales bastante deteriorados. Las relaciones sociales son insatisfactorias, o de
baja calidad y pocas; y la ayuda que obtendra seria momentnea o las relaciones sociales son
ms satisfactorias aunque ni siquiera obtendra ayuda momentnea.

18

6.- Recursos sociales totalmente deteriorados. Las relaciones sociales son insatisfactorias, o de
baja calidad y no obtendra ningn tipo de ayuda.

Apellidos____________________________________________Nombre_________________
Entrevistador/a___________________________________________________Fecha_______
_____
Me gustara que respondiese algunas preguntas acerca de su familia y amigos:
Cul es su estado civil?
1.- Soltero
2.- Casado
3.- Viudo
4.- Separado
No responde
Vive con su conyugue en la residencia?
1.- Si
2.- No
No responde
Durante el ltimo ao, con que frecuencia sali de la residencia para visitar a la familia
o amigos en fines de semana o vacaciones, de compras o de excursin?
1.- Una vez a la semana o ms
2.- Una a tres veces al mes
3.- Menos de una vez al mes o solo en vacaciones
0.- Nunca
No responde
Con cuantas personas tiene la suficiente confianza para visitarlos en su casa?
3.- Cinco o ms
2.- Tres o cuatro
1.- Una o dos
0.- Ninguna
No responde
Cuntas veces hablo (amigos, familiares u otros) por telfono durante la ltima
semana? (Si la persona no tiene telfono la pregunta tambin es vlida.
3.- Una vez al da o ms
2.- Dos veces
1.- Una vez
0.- Ninguna
No responde
Cuntas veces durante la semana pasada le visit alguien que no vive con usted, fue
usted de visita o realiz alguna actividad con otra persona?

19

3.- Una vez al da o ms

2.- De dos a seis veces
1.- Una vez
0.- Ninguna
No responde
Hay alguna persona en la que tenga confianza?
2.- Si
No Se
0.- No
No Contesta.
Con que frecuencia se siente solo?
0.- Bastante a menudo
1.- Algunas veces
2.- Casi nunca
3.- NS/NC
Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o esta algunas veces triste
por lo poco que vienen a verle?
1.- Tan a menudo como deseo
2.- Algunas veces me siento triste por lo poco que vienen
No responde
Hay alguien que le ayudara en cualquier cosa si se pusiera enfermo o quedara
incapacitado (por ejemplo, marido/mujer, otro familiar, amigo) (Ancianos en residencias:
la persona debe ser ajena al centro)
1.- Si
0.- Nadie dispuesto y capaz de ayudarme
No responde
Si es (Si) preguntar a y b.
a) Hay alguien (ancianos en residencias: ajeno a la residencia) que cuidara de usted
tanto tiempo como lo necesitase o solo por un corto espacio de tiempo u
ocasionalmente (por ejemplo, acompaarle al mdico)?
1.- Alguien que cuidara de mi inmediatamente
2.- Alguien que me cuidara durante un breve espacio de tiempo
3.- Alguien que me ayudara de vez en cuando
No responde
b) Quines esa persona?
Nombre________________________________________________________
Relacin________________________________________________________

FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

20

SOBRECARGA DEL CUIDADOR: TEST DE ZARIT

Indicacin: Medir el grado de sobrecarga subjetiva de los cuidadores de ancianos afectos de
trastornos mentales
Administracin: Consta de 22 tems relacionados con las sensaciones del cuidador cuando
cuidan a otra persona, cada uno de los cuales se punta en un gradiente de frecuencia que va
desde 1 (nunca) a 5 (casi siempre).
Opciones:
Interpretacin:
1=Nunca
Menor de 47: No sobrecarga
2=Rara vez
De 47 a 55: Sobrecarga leve
3=Algunas veces
Mayor de 55 Sobrecarga intensa
4=Bastantes veces
Apellidos__________________________________________Nombre_________________
Entrevistador/a_____________________________________________________________
Piensa que su familiar le pide ms ayuda de la que realmente necesita?
Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para
usted?
Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras
responsabilidades (trabajo, familia)?
Siente vergenza por la conducta de su familiar?
Se siente enfadado cuando est cerca de su familiar?
Piensa que el cuidador de su familiar afecta negativamente la relacin que usted tiene
con otros miembros de la familia?
Tiene miedo por el fututo de su familiar?
Piensa que su familiar depende de usted?
Se siente tenso cuando est cerca de su familiar?
Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar a su familiar?
Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a tener que cuidar de su
familiar?
Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de
su familiar?
Se siente incmodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su
familiar?
Piensa que su familiar le considera a usted la nica persona que le puede cuidar?

21

Piensa que no tiene suficientes ingresos econmicos para los gastos de cuidar a su
familiar, adems de sus otros gastos?
Piensa que no ser capaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo?
Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenz la enfermedad de
su familiar?
Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?
Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar?
Piensa que debera hacer ms por su familiar?
Piensa que podra cuidar mejor a su familiar?
Globalmente Qu grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar?
FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

VALORACIN AMBIENTAL
Apellidos__________________________________________Nombre_________________
Entrevistador/a_____________________________________________________________
Indicaciones:
Vive en 2 piso 1__________ Si

2__________ NO

Pisos:
1.- Estn los pisos de la vivienda pulidos?
2.- Presentan los pisos desnivelados o irregularidades?
3.- Todas las alfombras o tapetes pequeos tienen por el reverso
antiderrapantes?
4.- Hay tapetes en las partes superior e inferior de las escaleras?
5.- Tienen las escaleras antiderrapantes en cada uno de los
escalones?
6.- Est libre de obstculos (muebles, cajas, aparatos, cables) el
camino desde el dormitorio hasta el cuarto de bao?
Cuarto de bao.
7.- Hay tapete o adhesivos antideslizantes (figuras que se adhieren a
presin en el piso) en la baera o la regadera?
8.- Hay alguna agarradera fija en la pared del rea de la regadera?
9.- Hay tapate antideslizante en el piso del cuarto de bao (para salir
de la regadera?
10.- Est e jabn en un lugar de fcil acceso?
11.- El bao es de una altura adecuada para ser utilizados?
Iluminacin:
12.- Hay apagadores de luz cerca de todas las puertas?
13.- Hay iluminacin suficiente para iluminar las reas oscuras por
donde se camina en la vivienda?
14.- Hay una lmpara o un apagador de la luz que pueda alcanzar
con facilidad desde la cama?
15.- Hay luces nocturnas en el camino que conduce desde el
dormitorio hasta el cuarto de bao?
16.- Estn bien iluminadas todas las escaleras?

22

Si

No

No da
lugar

17.- Tiene barandillas (pasamanos) seguras en ambos lados y a lo

largo de las escaleras?
18.- Estn suficientemente separadas las barandillas (pasamanos) de
las paredes de modo que pueda sujetarse bien?
19.- Tienen las barandillas (pasamanos) una forma bien definida que
pueda darse cuenta cuando llegue al final de la escalera?
20.- Estn todas las escaleras en buen estado, sin escalones rotos,
astillados o resbaladizos?
Escaleras de mano y taburete (cajn)
21.- Tiene un taburete (cajn) fuerte para alcanzar objetos altos?
22.- Estn en buen estado las escaleras de mano y taburetes
(cajones)?
reas exteriores
23.- Estn bien pavimentadas las calles y las banquetas de su barrio?
24.- Estn en buen estado las zonas de jardines y zacate?
25.- Mantiene bien guardados escoba, recogedor, cubeta y
mangueras?
26.- Estn los alrededores de la casa libres de piedras tablas u otros
obstculos en los que podra tropezar?
27.- Mantiene la banqueta, el jardn y los alrededores de la casa
limpia de hojas?
28.- Tiene tapetes en las entradas de la casa para que los visitantes
se limpien los pies?
Calzado
29.- Tienen sus zapatos suelas y tacones antiderrapantes?
30.- Utiliza zapatillas de su nmero bien ajustadas y que no se salgan
de su pie?
31.- Utiliza calzado bajo y cmodo?
Precauciones personales
32.- Si posee animales de compaa tiene cuidados de no tropezar
con ellos?
33.- Si vive solo, tiene contacto diario con algn vecino o familiar?

FECHA:
OPORTUNIDADES:

PISOS:

CUARTO DE BAO.

ESCALERAS DE MANO Y

23

SUGERENCIAS:

TABURETE (CAJN)

REAS EXTERIORES.

CALZADO.

PRECAUCIONES
PERSONALES.

TEST MENTAL DE PFEIFFER

DESCRIPCIN: Cuestionario que detecta la existencia y el grado de deterioro cognitivo.
Este cuestionario explora la memoria a corto y largo plazo, la orientacin, la informacin sobre
los hechos cotidianos y la capacidad de clculo.
VALORACIN
En el caso de pacientes hospitalizados, esta escala debe realizarse:
o En las primeras 72 horas tras el ingreso.
o Al alta del paciente.
Se evala en funcin de los errores:
o 0-2 normal
o 3-4 deterioro cognitivo leve
o 5-7 deterioro cognitivo moderado
o 8-10 deterioro cognitivo severo.
En esta escala es importante tener en cuenta el nivel educativo de la persona.
o Nivel educativo bajo (estudios elementales): se admite un error ms para cada
categora.
o Nivel educativo alto (estudios universitarios): se admite un error menos para
cada categora.
Puntan los errores, 1 punto por error. Una puntuacin igual o superior a tres indica deterioro
cognitivo. En ese caso, deben valorarse criterios de demencia.
Puntuacin mxima: 8 errores
0-2 errores: normal
3-4 errores: leve deterioro cognitivo
5-7 errores: moderado deterioro cognitivo, patolgico
8-10 errores: importante deterioro cognitivo
Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error ms para cada
categora.
Si el nivel educativo es alto (universitario), se admite un nivel menos.
Qu da es hoy? (Mes, da, ao)
Qu da de la semana es hoy?

24

Cmo se llama este sitio?

En qu mes estamos?
Cul es su nmero de telfono? (Si no hay telfono, direccin de la calle)
Cuntos aos tiene usted?
Cundo naci usted?
Quin es el actual presidente (del Pas)?
Quin fue el presidente antes que l?
Dgame el primer apellido de su madre
Empezando en 20 vaya restando de 3 en 3 sucesivamente
FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

MINIMETAL TEST
Indicacin: Se trata de una escala psicosomtrica breve para evaluar el estado cognitivo de las
personas.
Administracin: Existen dos versiones, la versin de 30 y de 35 puntos.
MEC-30: Es igual en todo a la versin de 35 puntos, nicamente se han suprimido 2 items:
Repetir tres nmeros al revs, despus de memorizarlos (0-3 puntos).
Semejanzas (0-2 puntos).
MEC-35: La puntuacin total mxima es 35.
En caso de tener que excluir preguntas por analfabetismo o por imposibilidad fsica de cumplir
un tem (por ej.: ceguera), es necesario calcular la puntuacin total corregida.
Interpretacin: Es necesario diferenciar entre pacientes de edad superior a 65 aos y los de
edad igual o inferior a 65.
Pacientes > 65 aos, puntuacin inferior a 23 es considerado anormal.
Pacientes no geritricos, puntuacin inferior a 27 es considerado anormal.
INDICACIONES Y FORMA CORRECTA DE APLICACIN
El MEC consta de 30 tems agrupados en 11 secciones que el clnico puede administrar al
paciente en 5-15 min, con base en las siguientes indicaciones; tngase en cuenta que los
responsables del instrumento, tanto en su versin original como en su adaptacin espaola,
advierten que el profesional debe ajustarse en la mayor medida posible a estas consignas,
procurando la mxima objetividad en el registro de las respuestas del sujeto:
1. Orientacin temporal: esta seccin se compone de 5 preguntas sobre el ao, la poca
del ao, el mes, el da de la semana y el da del mes en que se realiza la exploracin,
cada una de las cuales punta 0 (error) o 1 (acierto), con una puntuacin que vara de 0
a 5 puntos. Si la exploracin se realiza por la noche o a ltima hora del da, puede
concederse como correcta la respuesta del da en curso o la del da siguiente. De la
misma manera, en perodos de transicin entre estaciones o pocas del ao, se
puntuara como correcto responder tanto la que est vigente como la entrante. Por otro
lado, en ciertas zonas geogrficas sin cambios estacionales discernibles o

25

suficientemente marcados, pueden aceptarse otras referencias vlidas localmente para

diferenciar los perodos temporales o meteorolgicos.
2. Orientacin espacial: se trata de una serie de 5 preguntas, referentes a coordenadas
espaciales tales como el pas, la regin, la localidad y el lugar en que se realiza la
exploracin. Nuevamente, se punta cada una de ellas con 0 o 1, con una puntuacin
mxima de 5. Cabe aadir que, en lugar del nombre de la localidad (ciudad, pueblo),
puede requerirse alternativamente sobre una zona (distrito, barrio, etc.), siempre que
sea adecuada para el entorno y se presente con suficiente precisin geogrfica. Cuando
la exploracin tenga lugar en el domicilio del paciente, se podr preguntar por la
estancia o habitacin de la vivienda en lugar de la planta o el piso del edificio. La
ejecucin tiende a mejorar en entornos familiares, sin que eso implique cambiar el
criterio de puntuacin establecido en el protocolo.
3. Fijacin: esta seccin pretende evaluar la capacidad de la persona para fijar y retener a
muy corto plazo 3 palabras no relacionadas entre s, as como su grado de alerta y
atencin. Consiste en facilitar las instrucciones al paciente de manera clara y concisa, y
a continuacin decir las 3 palabras, con una pausa de aproximadamente 1 s entre ellas.
Se anota la respuesta, concediendo 1 punto por palabra evocada (puntuacin mxima
de 3). El orden de las respuestas es irrelevante. Si el sujeto no responde correctamente
las 3 palabras al primer intento, se repiten hasta que sea capaz de retenerlas; sin
embargo, slo se puntuar el primer intento. Para aumentar la probabilidad de que se
aprendan las palabras con vistas a poder evaluar la capacidad de retencin a ms
largo plazo en la quinta seccin del test se podr realizar hasta un mximo de cinco
intentos. Por otro lado, en casos de aplicacin de retest o de administraciones repetidas
en un corto perodo, se pueden sustituir las 3 palabras originales por otra serie
alternativa (p. ej., libro-queso-bicicleta), para evitar el efecto no deseado del
aprendizaje entre las distintas aplicaciones. Una vez el individuo haya aprendido las
palabras (o practicado hasta cinco intentos, independientemente del resultado
obtenido), hay que informarle que debe tratar de recordar las palabras, puesto que se le
requerirn en unos minutos.
4. Atencin y clculo: consiste en la tarea de treses seriados, en la que el sujeto debe
realizar mentalmente hasta 5 sustracciones consecutivas de 3 nmeros empezando por
el 30, facilitndole un contexto concreto (monedas). Se punta 1 por cada respuesta
correcta, hasta un mximo de 5 puntos. Se considera correcta una respuesta si es
exactamente 3 nmeros inferior a la contestacin anterior, con independencia de si esta
fue correcta o incorrecta. No se debe repetir la cifra que d el paciente. Este tem est
claramente influido por el nivel de escolaridad y la aptitud matemtica del sujeto; no
obstante, hay que puntuarlo de manera objetiva, sin tomar en consideracin estos
factores.
5. Memoria: aqu se evala la capacidad de retencin a corto plazo del paciente,
pidindole que recuerde las 3 palabras aprendidas en la tarea de fijacin. Se le puede
animar o motivar para que responda en caso de dificultad, pero no estimularle ni
facilitarle ayudas en forma de claves o pistas. Se punta igual que la tercera seccin,
siendo igualmente irrelevante el orden de las palabras evocadas.
6. Nominacin: con este ejercicio se pretende evaluar la capacidad del individuo para
reconocer y nombrar 2 objetos comunes, tales como un bolgrafo o lpiz y un reloj, los

26

cuales se le muestran de manera fsica y directa. En caso de necesidad, los objetos

propuestos pueden sustituirse por otros equivalentes (p. ej., gafas, silla, llaves, etc.).
Cada respuesta correcta se punta 1, con un mximo de 2 puntos en esta seccin. La
respuesta se dar como correcta si la persona identifica el objeto, tanto completa como
parcialmente.
7. Repeticin: esta seccin valora la capacidad del examinado para repetir con precisin
una frase con cierta complicacin articulatoria. La emisin de esta frase estmulo debe
ser clara y audible en todos sus detalles. La puntuacin es 1 si el sujeto repite la frase
entera correctamente, y 0 si la repeticin no es exacta. Si fuera necesario (p. ej., en
caso de dificultad para or o comprender la pregunta), se podr repetir el ejercicio hasta
5 veces, pero se puntuar nicamente el primer intento.
8. Comprensin: esta tarea evala la capacidad del individuo para atender, comprender y
ejecutar una tarea compleja en 3 pasos. En caso de que concurra alguna limitacin
fsica o motriz que impida al sujeto utilizar su mano derecha o colocar el papel en el
suelo, se puede permitir que utilice la mano izquierda o que coloque el papel en la mesa
u otra superficie accesible. La puntuacin, una vez ms, es de 0 (error) o 1 (acierto) en
cada una de las operaciones que realizar, con una puntuacin mxima de 3. Si la
persona no pudiera ejecutar este ejercicio, parcial o totalmente, se puntuara como error
y se anotara el impedimento o motivo de incapacidad.
9. Lectura: en esta seccin, se evala la capacidad del explorado para leer y comprender
una frase sencilla (cierre los ojos), la cual se le presenta en una hoja aparte.
Solamente se aceptar la respuesta como correcta (1 punto) si la persona cierra los
ojos; no debe estimularse esta respuesta. Si el sujeto no comprendiera la lengua
espaola, debera mostrrsele una orden escrita en su lengua materna. Si concurriera
un problema de visin o de analfabetismo que impidiera al sujeto leer la orden, se
puntuara la tarea con 0 y se anotara el motivo de esta puntuacin.
10. Escritura: se evala aqu la capacidad del individuo para escribir una frase coherente.
La puntuacin mxima de 1 punto se conceder cuando la frase escrita sea
comprensible, y contenga sujeto, verbo y predicado. Se deben ignorar los posibles
errores ortogrficos y gramaticales
11. Dibujo: esta tarea de copia de 2 pentgonos entrelazados, que se presentan en una
hoja separada, evala la capacidad visuoespacial del explorado. Se puntuar con un 1,
exclusivamente, cuando el dibujo realizado represente 2 figuras de 5 lados cada una,
entrelazndose para formar una fi gura de 4 lados. La falta de interseccin entre los
pentgonos se punta con 0. La perfeccin del dibujo es irrelevante.
Cuando concurran en la persona que explorar limitaciones significativas de tipo sensorial
(visual), psicomotriz (capacidad funcional de las extremidades superiores y motricidad fina) o
instructivo (analfabetismo), cabe la posibilidad de omitir los tems afectados generalmente,
los de nominacin, comprensin, lectura, escritura y dibujo sin que eso suponga una
infravaloracin en la puntuacin total obtenida, debida a factores no relacionados con la
enfermedad de base.
Adicionalmente, en determinadas circunstancias (p. ej., en pacientes que se recuperen de
problemas cognoscitivos agudos o en aquellos que se encuentren bajo los efectos de
medicacin psicoactiva), puede ser de inters evaluar el nivel de conciencia y respuesta del

27

sujeto (alerta-obnubilacin-estupor-coma), para poder interpretar eventualmente el significado

de una puntuacin baja, o el curso clnico del funcionamiento cognitivo.
CORRECCIN DEL TEST
El proceso de correccin debe ser objetivo al mximo y ajustado a las instrucciones facilitadas;
todo error en cualquiera de los tems administrados debe puntuarse con 0 puntos. Aun as,
resulta clnicamente importante dejar constancia de cualquier deficiencia motora o sensorial
que pueda afectar a la capacidad del sujeto para responder adecuadamente a las tareas
planteadas.
La puntuacin total del MEC se calcula sumando todas las puntuaciones parciales en cada una
de las 11 secciones. La puntuacin mxima que puede obtenerse es de 30 puntos; a menor
puntuacin, mayor ser la alteracin. Cuando se hayan omitido tems por la imposibilidad de
ser administrados, se calcular una puntuacin ponderada, aplicando una sencilla regla de tres;
vemoslo con un ejemplo: un paciente sufre ceguera total y, por lo tanto, no puede responder a
los tems de nominacin, lectura, escritura y dibujo, con lo que slo podr conseguir un mximo
de 25 puntos. Si obtiene una puntuacin final de 21, se realizar la correccin pertinente: 21
30 / 25 = 25,2, y despus se redondear al entero ms prximo, resultando la puntuacin total
corregida en 25 puntos, que se deber interpretar como una puntuacin normal sobre 30.
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
El punto de corte ms ampliamente aceptado y frecuentemente utilizado para el MEC de 30
puntos es 23; las puntuaciones iguales o menores que esta cifra indicaran la presencia de un
dficit cognoscitivo. Puesto que nos encontramos ante un test de cribado, una puntuacin
significativamente baja ( 23) puede sealar una evaluacin neuropsicolgica ms exhaustiva;
en cualquier caso, dicha puntuacin no debera ser utilizada con finalidades diagnsticas o
clasificatorias respecto a los diversos tipos de demencia u otros trastornos cognoscitivos.

28

MINIMETAL TEST
Indicacin: Se trata de una escala psicosomtrica breve para evaluar el estado cognitivo de las
personas.
NOMBRE: _____________________________________________________________
EDAD: ______________ NIVEL FORMATIVO: ________________________________
FECHA: ___/___/___ PROFESIONAL: _______________________________________
INSTRUCCIONES
Las indicaciones en negrita deben ser ledas al sujeto en voz alta, despacio y de manera clara.
Entre parntesis se apuntan indicaciones complementarias y las respuestas esperables a
algunos tems. La exploracin debe realizarse en privado y en el idioma materno del sujeto. Si
este padece alguna limitacin de tipo visual y auditivo, debe ponerse y/o ajustar la prtesis que
utilice para corregirla (gafas, audfono). Marque con un crculo el 0 si la respuesta es incorrecta,
y el 1 si la respuesta es correcta.
Puede comenzar la exploracin formulando alguna pregunta introductoria, como la siguiente:
Tiene algn problema con su memoria?
1. ORIENTACIN TEMPORAL

RESPUESTA

PUNTUACI
N

Dgame, por favor

En qu ao estamos?
En qu estacin o poca del ao estamos?
En qu mes estamos?
Qu da de la semana es hoy?
Qu da del mes es hoy?
Pueden sustituirse los lugares originales por otros alternativos; antelo si es as
2. ORIENTACIN ESPACIAL
En qu pas estamos?
En qu provincia/comunidad autnoma estamos?
En qu poblacin estamos?
Dnde estamos ahora? (establecimiento/casa: nombre

29

0
0
0
0
0

0
0
0
0

1
1
1
1
1

1
1
1
1

de la calle)
En qu planta/piso estamos? (casa: piso o nmero de
la calle)

Pueden utilizarse series alternativas de palabras (p. ej., LIBRO, QUESO, BICICLETA) cuando
tenga que reevaluarse al paciente; antelo si es as
3. FIJACIN
Ahora, por favor, escuche atentamente. Le voy a decir tres palabras y
deber repetirlas cuando yo termine. Preparado? Estas son las
0
1
palabras:
0
1
PELOTA
0
1
CABALLO
MANZANA
Me las puede repetir? (si es necesario, repetirlas hasta cinco veces, pero
puntuar slo el primer intento)
Trate de recordar estas palabras; se las preguntar de nuevo en unos
minutos
4. ATENCIN Y CLCULO
Si tiene 30 monedas y me da 3, cuntas monedas le
quedan?
Siga restando de 3 en 3 hasta que le diga que pare
30 menos 3(27)
menos 3(24)
menos 3(21)
menos 3(18)
menos 3(15)

0
0
0
0
0

1
1
1
1
1

5. MEMORIA
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? (no facilitar pistas)
PELOTA
CABALLO
MANZANA

0
0
0

1
1
1

Pueden utilizarse objetos comunes alternativos (p. ej.; gafas, sillas, llaves, etc.); antelo si es
as
6. NOMINACIN
Qu es esto? (mostrar un lpiz o bolgrafo)
0
1
Y esto, qu es? (mostrar un reloj)
0
1
7. REPETICIN
Ahora le voy a decir una frase que deber repetir
Preparado?
EN UN TRIGAL HABA CINCO PERROS
Me la puede repetir, por favor? (si es necesario,
repetirla hasta cinco veces, pero puntuar slo el primer
intento)

30

Tenga una hoja de papel a mano

8. COMPRENSIN
Ahora escuche atentamente, voy a pedirle que haga algo siguiendo mis
instrucciones Preparado? (facilitar la hoja de papel)
Coja este papel con la mano derecha
dblelo por la mitad
djelo en el suelo/mesa

0
0
0

1
1
1

9. LECTURA
Ahora le voy a mostrar un papel con una frase; debe leerla y hacer lo
que est escrito Preparado? (mostrar la hoja con la frase estmulo)
CIERRE LOS OJOS

Tenga una hoja de papel y un lpiz o bolgrafo a mano

10. ESCRITURA
Ahora le voy a pedir que escriba una frase; lo que quiera, algo que
tenga sentido (facilitar la hoja de papel y el lpiz o bolgrafo)
Si la persona no responde, puede decirle, por ejemplo: Escriba algo sobre
el tiempo que hace hoy
Tenga una hoja de papel y un lpiz o bolgrafo a mano
11. DIBUJO
Ahora le voy a pedir que copie este dibujo (facilitar la hoja de papel y el
lpiz o bolgrafo y mostrar la hoja con el dibujo estmulo)

FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

31

TEST DEL INFORMADOR

Recuerde, por favor, cmo era su familiar hace 5 o 10 aos y compare cmo es el en este
momento.
Conteste si ha habido algn cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su familiar
para cada uno de los aspectos que le preguntamos.
Punte con los siguientes criterios:
1. Ha mejorado mucho
2. Ha mejorado un poco
3. Casi sin cambios
4. Ha empeorado un poco
5. Ha empeorado mucho
Puntuacin total: 85 puntos
A partir de 57 puntos (>57), indica probable deterioro cognitivo
PREGUNTA
PUNTOS
1. Para recordar los nombres de personas ms ntimas (parientes, amigos).
2. Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante los 2 3 ltimos
meses (noticias, cosas suyas o de sus familiares).
3. Recordar de qu se habl en una conversacin de unos das antes.
4. Olvidar qu ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no
saber qu iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes.
5. Recordar la fecha en que vive.
6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las
cosas.
7. Saber dnde va una cosa que se ha encontrado descolocada.
8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etc.)
9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente.
10. Aprender cosas nuevas (en general).
11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del peridico, TV,
conversacin)

32

12. Entender artculos de los peridicos o revistas en las que est interesado.
13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV.
14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu ropa ponerse, qu
comida preparar) como en asuntos de ms trascendencia (dnde ir de
vacaciones o invertir el dinero)
15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar los impuestos,
trato con el banco).
16. Control de otros problemas de clculo cotidianos (tiempo entre visitas de
familiares, distancias entre lugares y cunta comida comprar y preparar
especialmente si hay invitados)
17. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los ltimos 10
aos?
FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

CRIBADO DE DEMENCIAS - TEST DEL INFORMADOR Poblacin diana: Poblacin informante clave de una persona con sospecha de deterioro
cognitivo. Se trata de un test autoadministrado.
Instrucciones para el informante clave:
Recuerde, por favor, cmo era su familiar hace 5 10 aos y compare cmo es l en este
momento. Conteste si ha habido algn cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su
familiar para cada uno de los aspectos que le preguntamos. Punte con los siguientes criterios:
Los resultados son independientes de la inteligencia previa del paciente, el nivel de
escolarizacin y de la edad. En la escala de 26 una puntuacin superior a 85 es indicativa de
probable deterioro cognitivo.
1.
2.
3.
4.
5.

Ha mejorado mucho
Ha mejorado un poco
Casi sin cambios
Ha empeorado un poco
Ha empeorado mucho

TEMS
Capacidad para reconocer las caras de sus personas ms
ntimas (parientes, amigos)
Capacidad para recordar los nombres de estas mismas
personas
Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu
viven, cundo es su cumpleaos)
Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los
ltimos 2 o 3 meses (noticias, cosas suyas o de sus familiares)

33

Recordar lo que habl en una conversacin unos das

antes
Olvidar lo que se ha dicho unos minutos antes, pararse a
la mitad de una frase y no saber lo que iba a decir, repetir
lo que ha dicho antes
Recordar su propia direccin o nmero de telfono
Recordar la fecha en que vive
Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde
se guardan las cosas
Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado
descolocada
Adaptarse a la situacin cuando su rutina diaria se ve
alterada (ir de visita, en alguna celebracin, de vacaciones)
Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche,
lavadora, mquina de afeitar, etc.)
Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo
(lavadora, tocadiscos, radio, secador de pelo, etc.)
Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en
general)
Aprender cosas nuevas (en general)
Capacidad para recordar cosas que ocurrieron o que
aprendi cuando era joven
Comprender el significado de palabras poco corrientes (del
peridico, televisin, conversacin)
Entender artculos de peridicos o revistas en las que est
interesado
Seguir una historia del libro, la prensa, el cine, la radio o la
televisin
Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
Recordar gentes y hechos histricos del pasado (guerra civil,
repblica, etc.)
Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje
ponerse, qu comida preparar) corno en asuntos a ms
largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir el dinero)
Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la
renta o los impuestos, tratar con el banco)
Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcular
el cambio)
Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo
entre visitas de parientes, cunta comida comprar y
preparar, especialmente si hay invitados)
Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo
durante los ltimos 10 aos?

34

FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

TEST DEL INFORMADOR (TIN)

(VERSIN ESPAOLA DEL CUESTIONARIO DE JORM Y KORTEN)
Relacin con el paciente__________________________________________________
Aos de convivencia con el paciente_________________________________________
Fiable:

S____

No____

Recuerde, por favor, como era su pariente hace 10 aos y compare como es el ahora.
Contsteme si ha habido algn cambio a lo largo de estos aos en la capacidad de su pariente
para cada uno de los aspectos que le preguntare a continuacin:
Puntuacin:
___ Ha mejorado mucho
___ Ha mejorado poco
___ Apenas ha cambiado
___ Ha empeorado un poco
___ Ha empeorado mucho

1
2
3
4

Puntuacin mxima: 130 puntos

Duracin aproximada: 10 minutos
PUNTO DE CORTE: 84-85 PUNTOS
1.- Capacidad para reconocer las caras de sus personas ms ntimas (parientes, amigos).
2.- Capacidad para recordad los nombres de esas mismas personas.
3.- Recordar las cosas de esas personas (donde viven, de que viven, cuando es su
cumpleaos).

35

4.- Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos dos o tres meses, tanto
noticias, como cosas suyas o de sus familiares.
5.- Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes.
6.- Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de la frase y no saber lo que
iba decir, repetir lo que ha dicho un poco antes.
7.- Recordar su propia direccin o su nmero de telfono.
8.- Recordar la fecha en que vive.
9.- Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y donde se guardan las cosas.
10.- Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada.
11.- Adaptarse a la situacin cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en alguna
celebracin, ir de vacaciones).
12.- Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de afeitar,
etc.)
13.- Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio,
secador de pelo, etc.)
14.- Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
15.- Aprender cosas nuevas (en general).
16.-Capacidad para recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven.
17.- Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, televisin,
conversacin).
18.- Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado.
19.- Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisin.
20.- Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios.
21.- Redactar cartas y hechos histricos del pasado (la guerra civil, la Repblica, etc.)
22.- Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (que traje ponerse, que comida preparar),
como en asuntos a ms largo plazo (donde ir de vacaciones o invertir dinero).
23.- Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta o los impuestos, tratar con
el banco).
24.- Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcular el cambio).
25.- Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cuanta
comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados).
26.- Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los ltimos diez aos?
TOTAL

FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

36

ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAJE

Indicacin Se trata de un cuestionario utilizado para el cribado de la depresin en personas
mayores de 65 aos.
Administracin
Existen dos versiones:
Versin de 15: Poblacin diana: Poblacin general mayor de 65 aos. Las respuestas
correctas son afirmativas en los tems 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 13 y 15, y negativas en los
tems 1, 5, 7, 11 y 14. Cada respuesta errnea punta 1.
Los puntos de corte son:
0 - 5: Normal
6 - 10: Depresin moderada
+ 10: Depresin severa

Versin de 5 tems: Poblacin diana: Poblacin varn mayor de 65 aos. Los tems
incluidos en esta versin son el 1, 4, 8, 9 y 12. Las respuestas correctas son afirmativas
en los tems 4, 8, 9 y 12, y la negativa en el tem 1. Cada respuesta errnea punta 1.

Un nmero de respuestas errneas superior a 4 se considera depresin.

1.- Est bsicamente satisfecho con su vida?
2.- Ha dejado abandonadas muchas actividades e intereses?
3.- Siente que su vida est vaca?
4.- Se siente a menudo aburrido?
5.- Est de buen humor la mayor parte del tiempo?
6.- Tiene miedo de que le suceda algo malo?
7.- Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

37

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No

8.- Se siente a menudo sin esperanza?

9.- Prefiere quedarse en casa ms que salir a hacer cosas nuevas?
10.- Piensa que tiene ms problemas de memoria que la mayora?
11.- Cree que es maravilloso estar vivo?
12.- Piensa que no vale para nada tal como est ahora?
13.- Piensa que su situacin es desesperada?
14.- Se siente lleno de energa?
15.- Cree que la mayora de la gente est mejor que usted?

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No

PUNTUACIN TOTAL V5
PUNTUACIN TOTAL -V15
FECHA:
PUNTUACIN TOTAL:
INTERPRETACIN:

CONCLUSIN
La valoracin es la primera etapa ms importante pero, de ellas depende que el resto del
proceso tenga xito, o no lo tenga ya que alguna omisin de datos, podra no dar los resultados
esperados ya que hasta el ltimo detalle que creamos poco importante, puede ser un punto
clave para dar una mejor atencin al paciente, por eso es importante aprender a hacer una
buena valoracin enfermera, para seguir con los siguientes pasos y tener un mejor resultado
para la pronta mejora del paciente familia y comunidad.
Es claro que a la hora de brindar cuidados no se trata meramente de la ejecucin de unas
pocas acciones aisladas.
El gestionar cuidados a una persona comienza mucho antes de que el paciente asista a la
institucin de salud.
Lo mismo ocurre con el profesional de la salud, para poder aplicar todos los conocimientos
adquiridos tuvo que realizar toda una tarea previa muy profunda que le permitiera lograr
abarcar todas las necesidades alteradas que el paciente presenta.
Es por esto que el proceso de atencin de enfermera es la herramienta ms adecuada, por
que contempla todos y cada uno de los aspectos que circundan tanto a uno como al otro.
El paciente es valorado, atendido, y evaluado a travs de todos los elementos posibles
logrando una atencin integral y holstica.
El enfermero, al seguir cada uno de los pasos correspondientes al proceso de atencin de
enfermera lograra la realizacin secuenciada de todas y cada una de las etapas garantizando,
de este modo un cuidado holstico de la persona. Desde el punto de vista de sus necesidades
fisiolgicas ms bsicas, de amor y pertenencia, seguridad y proteccin, hasta lograr la
autorrealizacin de ambos polos, o por lo menos el logro de un mayor bienestar fsico, espiritual
emocional y social de cada uno.

38

GLOSARIO

39

Actividades bsicas de autocuidado: Tambin llamadas de funcionamiento fsico o

habilidades bsicas para hacer vida independiente.

Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD): Son las ms elementales y consisten

en poder realizar en forma independiente las actividades de alimentacin, aseo,
vestuario, movilidad, continencia y el uso del bao.

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Llamadas as porque requieren

algunos instrumentos y precisan mayor indemnidad del individuo para ser realizados,
posibilitando a la persona para tener una vida social mnima. Dentro de ellas se cuentan
el uso del telfono, cuidado de la casa, salir de compras, preparacin de la comida, uso
de medios de transporte, uso adecuado del dinero y responsabilidad sobre sus propios
medicamentos.

Cuidados informales o primarios: Familiar que ejerce la tarea de cuidado cuando la

persona mayor vive en casa y que necesita del apoyo de otro. El cuidador informal
presta la asistencia bsica, no se refiere a cuidados profesionales.

Envejecimiento activo: Proceso de optimizacin de las oportunidades de salud,

participacin y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las
personas envejecen.

Envejecimiento saludable o con xito: Envejecimiento donde los factores extrnsecos

contrarrestan los factores intrnsecos del envejecimiento, evitando que haya poca o
ninguna prdida funcional. Un envejecimiento saludable cursa con bajo riesgo de sufrir
enfermedades o tener alguna enfermedad, alto rendimiento de las funciones fsicas y
mentales. Compromiso activo