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MANUAL de URGENCIAS RE2016 PDF
MANUAL de URGENCIAS RE2016 PDF
y actuacin en
Coordinador
Nota Importante:
Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeo en asegurarse de que las
indicaciones, dosis y pautas de los frmacos que figuran en el Manual se correspondan con
las recomendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Mdica en el momento de su
elaboracin. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y
utilizar los frmacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante.
No podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier
error en el texto que haya podido pasar inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las
recomendaciones y las informaciones que, de forma peridica, proporcionan las Autoridades
Sanitarias y los propios fabricantes de los productos.
Por ltimo, debemos advertir que cuando para el manejo de una determinada situacin
existan varias opciones admitidas, las recomendaciones del Manual representan
exclusivamente las preferencias de los autores, sin que ello suponga que otras opciones no
puedan ser igualmente recomendables y eficaces.
1 Edicin: 2002
2 Edicin: 2005
3 Edicin: 2010
4 Edicin: 2014
4 Edicin: Reimpresin 2016
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias: los autores.
Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la
cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier
medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso previo
y por escrito del Coordinador y Editor.
Depsito Legal: M-25853-2014
ISBN: 978-84-96835-57-3
Editor: Agustn Julin Jimnez
Edicin patrocinada por SANOFI
Coordinacin Editorial e Impresin: GRUPO SANED
Coordinador
Julin Jimnez, Agustn
Comit Editorial
Aguilar Florit, Jos (Servicio de Urgencias del CHT)
Blanco Bravo, ngel (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT)
Buitrago Sivianes, Soledad (Servicio de Urologa del CHT)
Caete Palomo, Mara Luisa (Jefe de Servicio de Obstetricia-Ginecologa del CHT)
Chacn Martnez, Javier (Servicio de Otorrinolaringologa del CHT)
Crespo Ruprez, Esther (Servicio de Urgencias-Pediatra del CHT)
Cruz Acquaroni, M del Mar (Servicio de Medicina Intensiva del CHT)
Cuadra Garca-Tenorio, Fernando (Jefe de Servicio de Medicina Interna del CHT)
Estebarn Martn, Mara Josefa (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT)
Garrido Robres, Jos Antonio (Servicio de Neurologa del CHT)
Hernndez Moreno, Francisco de Borja (Servicio de Urgencias del Hospital General de Villalba)
Jurez Gonzlez, Ricardo A. (Coordinador Servicio de Urgencias-Hospital N Seora del
Prado de Talavera)
Julin Jimnez, Agustn (Jefe de Estudios - Servicio de Urgencias del CHT)
Lan Ters, Natividad (Presidente SEMES Castilla La Mancha-Servicio de Urgencias del CHT)
Leal Sanz, Pilar (Servicio de Medicina Intensiva del CHT)
Losada Pinedo, Begoa (Servicio de Pediatra del CHT)
Lozano Ancn, Agustn (Coordinador Servicio de Urgencias del CHT)
Martnez Gimeno, Antonio (Jefe de Servicio de Pediatra del CHT)
Padilla Parrado, Manuel (Servicio de Otorrinolaringologa del CHT)
Palomo de los Reyes, Mara Jos (Servicio de Urgencias del CHT)
Parejo Miguez, Raquel (Centro de Salud de Madridejos)
Repiso Ortega, Alejandro (Servicio de Gastroenterologa del CHT)
Roca Muoz, Ana (Servicio de Nefrologa del CHT)
Rodrguez Padial, Luis (Jefe de Servicio de Cardiologa del CHT)
Ruiz Mico, Natalia (Servicio de Traumatologa y Ortopedia del CHT)
Salcedo Martnez, Ramn (Servicio de Medicina Interna del CHT)
Snchez Castao, ngel (Servicio de Medicina Interna del CHT)
Sentenac Merchn, Jos Guillermo (Servicio de Urgencias del CHT)
PRESENTACIN del
Presidente de Castilla-La Mancha D. Emiliano Garca-Page Snchez
La respuesta eficaz a una situacin crtica siempre descansa en un amplio trabajo previo que
finalmente hace posible una actuacin profesional rpida, como exige la atencin urgente
de un paciente.
La organizacin, la capacidad profesional, recursos y personas convergen en pocos lugares
como en un servicio de urgencias, autntico punto de encuentro de la Sanidad con la sociedad, termmetro del funcionamiento de todo el sistema, a menudo con una elevada carga
emocional y siempre con la presin del tiempo.
Castilla-La Mancha se ha convertido en referencia nacional e internacional por la calidad de
este Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo.
Asistencia, docencia e investigacin de situaciones de emergencia se dan cita en este Manual
que se reedita cuando comienza una nueva etapa para la sanidad pblica toledana y de toda
Castilla-La Mancha, con el impulso al proyecto del nuevo Hospital de Toledo que pretende situar las infraestructuras y su equipamiento al nivel de la implicacin de sus mejores profesionales sanitarios, y de las necesidades de los ciudadanos.
Desde que comenz su elaboracin en el ao 2000 este Manual ha sido objeto de una actualizacin permanente que refleja la formacin continua de la profesin mdica y su voluntad
de servicio.
Como en otros mbitos, entre ellos la Educacin, que definen el nivel de una sociedad avanzada, aqu tambin podemos afirmar que no hay sistema sanitario que sea mejor que sus
profesionales.
La formacin, condiciones laborales y profesionales de quienes trabajan en la Sanidad son
elementos esenciales por su funcin de nexo imprescindible entre un derecho constitucional
la proteccin de la salud y el ciudadano necesitado de atencin mdica.
Destaca en este trabajo que es consecuencia de la experiencia profesional de sus autores, su
carcter interdisciplinario, que aglutina la colaboracin altruista de tres centenares de expertos
de dentro y fuera de Castilla-La Mancha, y que contina en el tiempo por la utilidad de su
contenido, corroborado por los miles de ejemplares impresos en papel y los cientos de miles
de consultas electrnicas.
Perseverancia, rigor profesional y utilidad podra ser la frmula universal del xito, tres elementos que se encuentran en este Manual. El beneficiario ltimo no es otro que el ciudadano
que se ve en la necesidad de acudir a un servicio de Urgencias.
A comienzos de 2015 el Defensor del Pueblo estatal y otros nueve autonmicos elaboraron
un estudio conjunto sobre las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud centrado, en un sentido amplio, en los derechos y garantas de los pacientes.
En el informe se destaca que en el orden de percepcin ciudadana de importancia de los servicios pblicos se cita en cabeza a la Sanidad, que las urgencias constituyen un punto de re-
ferencia bsico y crtico de todo el sistema sanitario y establece una larga serie de recomendaciones para las Administraciones pblicas con el propsito de mejorar el sistema.
La atencin urgente es un proceso de colaboracin entre diferentes profesionales que trabajan
bajo presin y cuyo resultado no slo depende de los conocimientos de estos profesionales,
sino tambin de la rapidez en la respuesta, todo ello en un escenario de recursos limitados.
Refiero este informe como muestra de las muy diversas implicaciones que las urgencias mdicas tienen en mbitos como la poltica sanitaria y su gestin, la ciudadana, los servicios pblicos.
En este marco se sita el Manual, dirigido a la atencin sanitaria, que tiene el carcter de publicacin especializada, obra de mdicos y residentes con protocolos concretos que guen la
respuesta mdica, que en su concepcin y desarrollo rene muchas de las caractersticas de
las obras bien hechas; y cuyo alcance sobrepasa su contenido pues se sita en el objetivo
compartido por Administracin y profesionales de trabajar conjuntamente para que el ciudadano-paciente, que somos todos, reciba la mejor asistencia sanitaria.
Toledo, marzo 2016
INTRODUCCIN del
Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha D. Jess Fernndez Sanz
El aumento de la atencin en urgencias en los hospitales pblicos debe ir acompaada de
una mejora en la calidad asistencial de las mismas. La capacitacin de los profesionales y su
especializacin, la inversin en nuevas tecnologas e instrumental, o la organizacin y gestin
de las urgencias, deben por tanto, ser aspectos que estn sujetos a una continua actualizacin
y mejora. Obras como este Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias elaborada
desde el Complejo Hospitalario de Toledo, contribuyen con rigor y conocimiento a mejorar el
trabajo de los profesionales de urgencias hospitalarias.
Desde el ao 2000, fecha de su primera edicin, el Manual de Toledo ha crecido en su reconocimiento y difusin, ya fuera en el mbito del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
(SESCAM), entre los profesionales del Sistema Nacional de Salud (SNS), o incluso entre otros
pases de habla hispana, lo que evidencia su carcter referencial.
Las cifras nos permiten conocer de forma an ms ajustada esta creciente influencia. En diecisis aos de continua actualizacin y aumento de contenidos, se han llegado a imprimir
cien mil ejemplares, habindose contabilizado alrededor de un milln de descargas.
Esta reedicin de la cuarta edicin, que tengo el placer de prologar, rene a ms de 300 autores,
contiene 198 captulos y suma un total de 1.670 pginas. Encierra un amplio abanico de actuaciones y procedimientos que se antojan como fundamentales, por ejemplo, para aquel personal sanitario que tiene un primer contacto con las urgencias; se muestra como una excelente
herramienta formativa para residentes; o simplemente es un recurso de primera mano para
aquellos profesionales que deseen actualizar y mejorar su conocimiento, as como responder
de una forma efectiva y optima a la actividad diaria que requiere un servicio de urgencias.
Pero hay una caracterstica que nos permite afirmar que estamos ante una obra extraordinaria,
entendiendo este epteto no nicamente en cuanto a su calidad, ya reconocida, sino en
cuanto al carcter altruista de las colaboraciones y aportaciones de este Manual. Los autores
nunca han recibido retribucin econmica por su colaboracin y el propio Manual nunca ha
salido a la venta, buscndose los cauces para que tuviera la mayor difusin y distribucin posible entre todo tipo de profesionales y centros hospitalarios.
Estamos hablando, de que la informacin y el conocimiento en mbitos como el de las urgencias hospitalarias, sobre todo cuando hablamos de sistemas de sanidad pblicos, no se
deben mantener en compartimentos estancos y excluyentes. En el caso especfico de las urgencias, los protocolos y actuaciones van cambiando conforme se observan nuevos avances
cientficos o tecnolgicos, y compartir y dar a conocer las diferentes praxis no hace sino mejorar la actividad de toda la comunidad sanitaria.
En Castilla-La Mancha hacemos de lo pblico un valor esencial, y entendemos que el acceso
a la informacin y la posibilidad de compartirla libremente, constituye un pilar fundamental
en una sociedad democrtica. Sobre todo cuando hablamos de sanidad, de salud pblica o
de asistencia sanitaria y el valor de la cooperacin y la distribucin equitativa de los recursos
disponibles, como aspectos positivos del mundo globalizado en el que vivimos. El valor y la
informacin universal que ha proporcionado este Manual en los ltimos quince aos, y
por tanto, las personas que han visto mejorado su tratamiento no solo en Espaa, sino en
otros pases, as lo evidencian.
Por tanto, solo quiero dar mi agradecimiento y felicitacin sincera, tanto al Doctor Agustn
Julin, como a todos los profesionales que han participado en la elaboracin de este Manual.
Desde la Consejera de Sanidad y el SESCAM entendemos la importancia de esta iniciativa, y
creemos que nuestro apoyo debe ser parte del compromiso y la complicidad con los profesionales sanitarios para volver a hacer del nuestro de sistema de salud un referente a nivel
nacional.
El esfuerzo y altruismo de los profesionales participantes en este Manual ejemplifican el compromiso de la totalidad de los profesionales sanitarios con el Sistema Pblico de Salud, y en
especial con las personas, verdadera motivacin de los que nos dedicamos a la profesin sanitaria.
Toledo, marzo 2016
PRLOGO del
Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias
y Emergencias
Es improbable ya, en el escaparate de lo que suponen los Servicios de Urgencias y Emergencias
en Espaa, y en muchos otros pases de habla hispana, no reconocer como propio e imprescindible el Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo. En este sentido, muchas gracias a todos los autores de todos estos aos, y especialmente
al Dr Agustn Julin, editor y artfice de la obra.
Tiene mucho ms mrito an seguir alumbrando nuevas ediciones, en el contexto de la abrumadora informacin que podemos abarcar a travs de las nuevas tecnologas. No pueden, y creo
que no podrn, competir al mismo nivel con este manual. No pueden con su sencillez, a la vez
que con su consistente, prctica, completa, y actualizada informacin. Es imposible sustituir la
facilidad de acceso a lo que buscas, frente a un problema de un paciente que necesita respuestas
rpidas y claras, y que te sirve para tomar actitudes en el corto plazo.
S que el nico mrito que ha inducido a los autores y a su editor esta invitacin a realizar
este prlogo, es la representacin que actualmente ocupo de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias, SEMES. En este sentido lo agradecemos. Es un honor y un
privilegio. Pero como bsicamente lo que me considero es un urgencilogo de base, con muchas horas de prctica asistencial pasada, presente y futura, me es mucho ms sencillo plantearlo como lo que es para mi: la expresin de mi propia experiencia asistencial. Es mi manual
de cabecera.
Viendo y repasando los autores que lo hacen posible, se refuerza de nuevo la fe en el trabajo,
el desempeo, la legitimidad y el esfuerzo de todos aquellos que trabajamos en estos Servicios. Mundo apasionante, que te engancha, y no te abandona. Tambin se refuerzan las
ganas, la implicacin y el sacrificio de todos aquellos que nos dedicamos en cuerpo y alma a
dignificar nuestra profesin y a que se reconozca tal y como la reconocemos todos nosotros
y otros muchos miles fuera de Espaa.
Legitimidad y dignidad. Aadira constancia. La misma que mantienen los autores y el editor
de este manual. La misma que mantendrn. Son de Urgencias. Gracias, por vuestra perseverancia. Os la damos desde todos los rincones posibles. Desde los Servicios de Emergencias,
desde los Servicios de Urgencias Hospitalarios, desde los Servicios de Urgencias de Atencin
Primaria, DDCUS, PACs, etc La atencin de urgencias es trabajo, formacin, investigacin,
gestin.y este manual nos sirve y nos ayuda. Y gracias tambin desde el punto de vista de
los pacientes, objeto principal y prioritario de nuestra razn de ser. En cuantas ocasiones
habr servido y servir este manual para ayudar a resolver muchos de sus problemas de salud!
No ser el ltimo.no podemos prescindir de l
Madrid, marzo 2016
en da. Esperamos que sea un complemento muy til a los textos recomendados en los distintos captulos y a la experiencia que puedan aportar los residentes mayores y urgencilogos
con aos de trabajo en la atencin de pacientes en el mundo de las Urgencias.
En esta edicin, la mayora de los autores pertenecen al Complejo Hospitalario de Toledo,
pero tambin se han incorporado expertos urgencilogos como el Presidente de SEMES Nacional, varios Presidentes de SEMES de otras Comunidades Autnomas (Castilla y Len, Galicia, Murcia, Canarias), los miembros del Comit Editorial de EMERGENCIAS, los Secretarios
Cientfico y de Investigacin de SEMES, algunos coordinadores de grupos de trabajo de SEMES
y revisores externos especficos de otras especialidades afines y relacionadas con la Medicina
de Urgencias y Emergencias ligados histricamente a la SEMES. Todos ellos han aadido al
Manual, sin duda, un mayor rigor cientfico. Quisiera felicitar a todos los autores, muchos de
ellos residentes, por su esfuerzo, trabajo y dedicacin en todos y cada uno de los captulos.
Del mismo modo, a los miembros del comit editorial, supervisores (facultativos y jefes de
seccin o servicio) y colaboradores especiales, que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar,
desde su experiencia y conocimiento, a los residentes a la hora de elaborar los captulos.
Esta ltima edicin tuvo una tirada inicial en octubre de 2014 de 8.000 ejemplares en papel,
pero su mayor difusin se ha realizado a travs de su descargada desde mltiples pginas:
Webs de Sociedades Cientficas, Asociaciones, patrocinadores, particulares, etc. y en particular
la de SEMES, la del Colegio de Mdicos de Toledo y la del Complejo Hospitalario de Toledo.
Hasta diciembre de 2015, y desde que se dispuso de formato electrnico, se ha estimado
que, fundamentalmente en Espaa y Latinoamrica, se han realizado alrededor de 1.000.000
descargas (captulos sueltos o el manual entero) de las pginas donde he estado disponible.
Me gustara sealar mi admiracin, agradecimiento y respeto a personas importantes en
SEMES y a la vez amigos: Dr. Gonzlez Armengol (Presidente de SEMES), Dr. Jurez Gonzlez
(ex-Presidente de SEMES Castilla La Mancha), Dra. Lan Ters (Presidenta de SEMES Castilla
La Mancha), Dr. Mir i Andreu (Editor de EMERGENCIAS). Y del mismo modo al Dr. Luis Rodrguez Padial (Presidente del Ilustre Colegio de Mdicos de Toledo). A todos ellos y a las Sociedades y Entidades que representan, muchas gracias.
Nuestro agradecimiento a Sanofi que ha patrocinado esta reimpresin y prximamente realizar su difusin y distribucin. As participar y colaborar en los objetivos marcados al inicio
del proyecto. Por todo ello traslado la gratitud de todos los autores a sus responsables.
Para finalizar, mi reconocimiento sincero al Sr. Presidente de Castilla-La Mancha D. Emiliano Garca-Page Snchez, al Consejero de Sanidad D. Jess Fernndez Sanz y a la Directora Gerente del
SESCAM D. Regina Leal Eizaguirre por su inters y apoyo a este proyecto que naci en Toledo,
creci en Castilla-La Mancha y esperamos que llegue a todos los lugares donde haya colegas que
puedan estar interesados en consultarlo y, quizs, se convierta en su compaero de guardia.
Toledo, marzo 2016
Dedicatorias:
A Cristina y Patricia
por regalarme todos los das sus sonrisas
y la fuerza para seguir adelante.
A Raquel,
por su ayuda y cario en todo momento.
Sin su apoyo y colaboracin nada sera posible.
A mis padres,
todo se lo debo a ellos.
Autores
AUTORES
Abo Calvete, M. de la O. (Servicio de Hematologa y Hemoterapia-Complejo Hospitalario
de Toledo)
Acevedo Rib, M. (Servicio de Nefrologa-Complejo Hospitalario de Toledo)
Aguilar Angulo, P.M. (Servicio de Radiodiagnstico-Complejo Hospitalario de Toledo)
Aguilar Florit, J. (Servicio de Urgencias-Complejo Hospitalario de Toledo)
Aguilera Cerna, F.M. (M.I.R de Medicina Intensiva-Complejo Hospitalario de Toledo)
Al Hajj Rabatt, N.S. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria-rea de Salud de Toledo)
Alarma Barca, L. (M.I.R de Ciruga Ortopdica y Traumatologa-Complejo Hospitalario de
Toledo)
Alcal Lpez, J.E. (Servicio de Cardiologa-Complejo Hospitalario de Toledo)
Alcntara Torres, M. (Servicio de Aparato Digestivo-Complejo Hospitalario de Toledo)
Alczar Prez-Olivares, G. (Servicio de Obstetricia y Ginecologa-Complejo Hospitalario de
Toledo)
Alguacil Muoz, A.M. (Servicio de Medicina Interna-Complejo Hospitalario de Toledo)
Alonso Gmez, G. (M.I.R de Medicina Intensiva-Complejo Hospitalario de Toledo)
lvarez Martn, J. (Servicio de Ciruga General-Complejo Hospitalario de Toledo)
lvarez Salgado, J.A. (Servicio de Neurociruga-Complejo Hospitalario de Toledo)
Alonso Soler, S. (M.I.R de Oncologa Mdica-Complejo Hospitalario de Toledo)
Amor Andrs, M.S. (Servicio de Geriatra-Complejo Hospitalario de Toledo)
Amosa Delgado, M. (Servicio de Neurociruga-Complejo Hospitalario de Toledo)
Andrs Fernndez, M. (M.I.R de Medicina Interna-Complejo Hospitalario de Toledo)
Anduaga Aguirre, M.A. (Servicio de Urgencias-Complejo Hospitalario de Toledo)
Aquino Oliva, E. (M.I.R de Pediatra-Complejo Hospitalario de Toledo)
Aranzana Gmez, A. (Servicio de Ciruga General-Complejo Hospitalario de Toledo)
Arce Casado, B. (Servicio de Urologa-Complejo Hospitalario de Toledo)
Arenal Lpez, S. (Servicio de Medicina Intensiva-Complejo Hospitalario de Toledo)
Arias Palomares, M.A. (Servicio de Cardiologa-Complejo Hospitalario de Toledo)
Arrabal Arrabal, M.A. (M.I.R de Medicina Interna-Complejo Hospitalario de Toledo)
Arrese Cosculluela, M.A. (Jefe de Servicio de Medicina Intensiva-Complejo Hospitalario de
Toledo)
Arriola Hernndez, M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria-rea de Salud de Toledo)
Artaza Varasa, T. (Servicio de Aparato Digestivo-Complejo Hospitalario de Toledo)
Arteaga Fernndez, A. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa-Complejo Hospitalario de Toledo)
vila Garca-Heras, E. (M.I.R de Anestesiologa y Reanimacin-Complejo Hospitalario de Toledo)
Barquero Gonzlez, N. (M.I.R de Ciruga Ortopdica y Traumatologa-Complejo Hospitalario
de Toledo)
Barroso Manso, A. (M.I.R de Urologa-Complejo Hospitalario de Toledo)
Baro Pato, O. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria-rea de Salud de Toledo)
Belarte Tornero, L.C. (M.I.R de Cardiologa-Complejo Hospitalario de Toledo)
Benavente Snchez, N. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa-Complejo Hospitalario de Toledo)
Benito Ruiz, A. (Servicio de Psiquiatra-Complejo Hospitalario de Toledo)
Berghezan Surez, A. (M.I.R de Pediatra-Complejo Hospitalario de Toledo)
Autores
Autores
Autores
Autores
Autores
ndice de captulos
NDICE DE CAPTULOS
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15
21
27
53
69
79
99
111
127
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215
223
235
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377
383
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391
401
ndice de captulos
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39.-Tromboembolismo pulmonar..........................................................................................
A.N. Piqueras Martnez, A. Snchez Castao, A. Julin Jimnez
40.-Sndrome de embolia grasa .............................................................................................
G. Tapia de Pedro, A. Moreno Rodrguez, A. Snchez Castao
41.-Neumotrax y neumomediastino ................................................................................
I. Fraile Alonso, M. Garca vila, A. Snchez Castao
42.-Derrame pleural ......................................................................................................................
J.A. Gonzles Carhuancho, A. Moreno Rodrguez,
A. Snchez Castao
5.- APARATO DIGESTIVO (A. Repiso Ortega y A. Blanco Bravo)
43.-Dolor abdominal agudo .....................................................................................................
Z. de Julin Fernndez-Cabrera, G. Krasniqi, A. Blanco Bravo
44.-Nuseas y vmitos.................................................................................................................
M.A. Lopes Nogueras, M. Alcntara Torres, A. Repiso Ortega
45.-Diarrea aguda ...........................................................................................................................
M.A. Lopes Nogueras, A. Guardiola Arvalo, A. Repiso Ortega
46.-Hemorragia digestiva alta ................................................................................................
J.A. Jordn Castro, T. Artaza Varasa, A. Repiso Ortega
47.-Hemorragia digestiva baja ...............................................................................................
D. Muoz Lpez, F.J. Navajas Len, A. Repiso Ortega
48.-Pancreatitis aguda .................................................................................................................
C.A. Vargas Gonzlez, A. Repiso Ortega
49.-Ictericia .........................................................................................................................................
L. Ruano Daz, T. Artaza Varasa, A. Repiso Ortega
50.-Patologa urgente de la va biliar .................................................................................
Z. de Julin Fernndez-Cabrera, D. Martnez Cecilia, A. Blanco Bravo
51.-Ascitis ............................................................................................................................................
D. Muoz Lpez, J.J. Snchez Ruano, A. Repiso Ortega
52.-Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica .......................
P. Rivas Maldonado, R. Gmez Rodrguez, A. Repiso Ortega
53.-Enfermedad inflamatoria intestinal en Urgencias .............................................
L. Ruano Daz, C. Muoz Rosas, A. Repiso Ortega
54.-Cuerpos extraos en el aparato digestivo ..............................................................
J.A. Jordn Castro, M. Romero Gutirrez, A. Repiso Ortega
55.-Obstruccin intestinal .........................................................................................................
I. Fraile Alonso, A. Aranzana Gmez, A. Blanco Bravo
56.-Urgencias en Proctologa ...................................................................................................
C. Nieto Moral, D.B. Palomares Rabadn, A. Blanco Bravo
57.-Isquemia mesentrica aguda ..........................................................................................
C. Nieto Moral, R. Lpez Pardo, A. Blanco Bravo
58.-Perforacin de vscera hueca ..........................................................................................
J. Hernndez Gutirrez, P. Toral Guinea, A. Blanco Bravo
59.-Hernias abdominales en Urgencias .............................................................................
J. Hernndez Gutirrez, J. Medina Rodrguez, A. Blanco Bravo
409
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156.-Quemaduras ..............................................................................................................................
J.C. Cardona Alzate, E. Vera Iglesias, F.J. Espino Rodrguez, A. Lozano Ancn
157.-Herpes Zster ...........................................................................................................................
F. Robuschi, B.A. Gmez Dorado, M.J. Moya Saiz, R. Salcedo Martnez
158.-Urticaria y angioedema ......................................................................................................
A. Siraj, A. Moral de Gregorio, A. Lozano Ancn
159.-Anafilaxia ....................................................................................................................................
R. Hernndez Agujetas, C.J. Senent Snchez, A. Lozano Ancn
15.- PEDIATRA (E. Crespo Ruprez, B. Losada Pinedo y A. Martnez Gimeno)
160.-Historia clnica en Pediatra..............................................................................................
I. Cabello Garca, M.C. Segoviano Lorenzo, B. Losada Pinedo
161.- Soporte vital en Pediatra ................................................................................................
A. Berghezan Surez, M. Herrera Lpez, B. Losada Pinedo
162.-Shock. Sepsis .............................................................................................................................
P. Santos Herraiz, A.M. Garca Snchez, B. Losada Pinedo
163.-Fiebre en el nio .....................................................................................................................
E. Aquino Oliva, M. Zamora Gmez, B. Losada Pinedo
164.-Dolor abdominal .....................................................................................................................
J. Daz Carrasco, B. Martn-Sacristn Martn, A. Martnez Gimeno
165.-Estenosis hipertrfica del ploro. Invaginacin intestinal.
Hernia inguinal ........................................................................................................................
A. Garca Higuera, B. Martn-Sacristn Martn, A. Martnez Gimeno
166.-Vmitos ........................................................................................................................................
M.P. Rojo Portols, A.J. Carcavilla Urqui, A. Martnez Gimeno
167.-Diarrea aguda. Deshidratacin ......................................................................................
M.I. Sevilla Castellanos, A.J. Carcavilla Urqui, A. Martnez Gimeno
168.-Exantemas y prpuras en la infancia .........................................................................
M. Esteban Gutirrez, C. Vela Valldecabres, A. Martnez Gimeno
169.-Infeccin del tracto urinario ............................................................................................
A.M. Nieto Serrano, M.A. Fernndez Maseda, E. Crespo Ruprez
170.-Patologa ORL en el nio ...................................................................................................
A. Flrez Fernndez, C. Vela Valldecabres, A. Martnez Gimeno
171.-Patologa de las vas respiratorias bajas ..................................................................
J.V. Guarn Muoz, R. Velasco Bernardo, A. Martnez Gimeno
172.-Sncope en Pediatra .............................................................................................................
A. Recio Linares, O. Domnguez Garca, E. Crespo Ruprez
173.-Crisis epilpticas. Convulsiones febriles ...................................................................
O. Garca Campos, S. Snchez Garca, E. Crespo Ruprez
174.-Ictericia neonatal ....................................................................................................................
A. Treceo Zamorano, J. Cobas Pazos, E. Crespo Ruprez
175.-Analgesia y sedacin en Pediatra ...............................................................................
M.C. Patn Garca-Donas, I. Ortiz Valentn, E. Crespo Ruprez
16.- GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (M.L. Caete Palomo)
176.-Historia clnica ginecolgica ............................................................................................
A.L. Luque Prez, M.L. Fernndez Prez, M.L. Caete Palomo
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ndice de captulos
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LA HISTORIA CLNICA
EN URGENCIAS
Captulo 1
Raquel Parejo Miguez, Agustn Julin Jimnez, Andrs Tutor Martnez
INTRODUCCIN
La historia clnica es un documento personal, mdico y legal y de gran importancia, siendo a
veces el nico que refleja y certifica la relacin, actuaciones, exploraciones y decisiones en relacin con el enfermo en urgencias. Es por ello indispensable que se realice de forma sistemtica y lo ms unificadamente posible (aunque deber adaptarse a las circunstancias, al
medio y al enfermo). Son muchos los modelos propuestos, aunque todos se asemejan bastante. Siempre en una historia clnica deberemos incluir lo citado en la Tabla 1.1.
3. Motivo de consulta
Sera el primer paso de la anamnesis o historia del problema actual. El paciente y/o acompaante nos contarn el motivo por el que solicita asistencia mdica. Nos sirve para precisar un
problema clnico concreto. Reflejaremos en unas ocasiones un sntoma principal (dolor cabeza, tos, heces negras, etc) y otras veces varios sntomas (tos y expectoracin,
mareo y dolor torcico, etc) o un hallazgo objetivo (fiebre, lesiones cutneas, etc).
4. Antecedentes personales
Ingresos previos y cirugas. (En orden cronolgico). Solicitar los informes que puedan
facilitarte, sobre todo el del ltimo ingreso.
Enfermedades relevantes o problemas mdicos. (En orden cronolgico).
Traumatismos o accidentes.
Hipertensin arterial, diabetes, dislipemias.
Hbitos txicos: consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad y desde cundo), drogas (tipo, va y desde cundo lo consume).
Alergias, transfusiones y vacunaciones.
Antecedentes epidemiolgicos: trabajos pasados y actuales. Exposicin a txicos. Vida
sexual. Viajes recientes. Religin. Contacto con animales. Relacin con personas portadoras
de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacin social, institucionalizado?
Historia ginecolgica: gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y menopausia.
Fecha de ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos.
Antecedentes familiares de inters.
Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especificando si se cumplimentan).
Situacin basal (imprescindible en enfermos crnicos y ancianos): Situacin socio-cultural.
Con quin vive y dnde? Funciones cognitivas (test de Pfeiffer). ndice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria. Situacin cardiovascular (Grado NYHA, oxgeno domiciliario, ortopnea, etc).
Captulo 1
cree que es debido? Lo ideal es que sea el propio enfermo el que nos narre sus sntomas y
molestias sin interrupcin alguna y sin sugerirle las repuestas. Hay que escuchar al enfermo.
Muchas veces los pacientes nos dan datos que, aunque puedan parecer intrascendentes, pueden ser la clave para resolver su problema.
5.2. Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo es
hacer un Examen Iterativo de Hiptesis llegando a conclusiones as como a un juicio clnico
y un diagnstico diferencial en base a unas preguntas prioritarias).
Una vez que comprendamos la historia del paciente le preguntaremos:
Forma de inicio y cronologa de los sntomas: Cundo?, cmo?, dnde?, qu estaba
haciendo en ese momento?
Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes y atenuantes, desencadenantes y acompaantes.
Evolucin de los mismos.
Caractersticas de las molestias en el momento de la entrevista.
Sntomas similares previos y si ha sido estudiado con anterioridad por ese motivo.
Ha tomado algn tratamiento para ese sntoma?
5.3. En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos primeros,
completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos sealando los datos
positivos y negativos que pudieran estar implicados en el padecimiento del enfermo:
1.- Respiratorio (tos, presencia de expectoracin y sus caractersticas, hemoptisis, disnea, etc).
2.- Cardiovascular (dolor torcico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones, etc). 3.- Digestivo
(nuseas, vmitos, hbito intestinal, melenas, etc). 4.- General-constitucional (cambios de
peso, astenia, anorexia, fiebre, trastornos del sueo, etc). 5.- Endocrino-metablico (poliuria,
polifagia, polidipsia, etc). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo, etc). 7.- Locomotor.
8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.- Piel y faneras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas, etc). 11.- Ginecolgico (FUR, caractersticas de la menstruacin, abortos,
menopausia, metrorragias, etc).
5.4. Al terminar la entrevista hay que volver a dejar otra oportunidad al enfermo de expresarse: Hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se haya acordado que le
preocupe o piense que yo debo saber?
6. Exploracin fsica
Los signos fsicos son los datos objetivos de la enfermedad. Es necesario que la exploracin
fsica se realice de forma rigurosa y sistemtica desde la cabeza a los pies, porque si no se
pueden pasar por alto aspectos importantes.
6.1. Signos vitales-situacin hemodinmica: (obligatoria en toda historia).
PA: presin arterial (mmHg). FC: frecuencia cardiaca (lpm). FR: frecuencia respiratoria (rpm).
T: Temperatura (C). Adems, y segn el paciente, se recoger: Sat O2: Saturacin de oxgeno
(%). Gluc: glucemia (mg/dl).
6.2. Aspecto general:
Actitud y sensorio (consciente?, orientado?, atento?, colaborador?). Situacin de su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico,...). Situacin, impresin,
datos objetivos (p. ej: nervioso; impresiona de gravedad o buen estado general).
6.3. Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello,...
Captulo 1
Grado I:
Captulo 1
Captulo 1
0.
Abolido.
Hipoactivo.
++
Normal.
+++
Exaltado.
Reflejos cutneos superficiales. El ms til, el reflejo cutneo plantar (RCP) que se desencadena
al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectacin de la va piramidal.
6. Coordinacin y cerebelo:
Maniobras dedo-nariz, taln-rodilla, valorar dismetras y movimientos alternos (adiadococinesia).
7. Marcha y esttica:
Normal, de puntillas, de talones, en tndem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas vetbulo-cerebelosas.
8. Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos:
Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria de las piernas.
Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente
flexionado.
Los signos fsicos estn sujetos a cambios, por lo que es necesario repetir la exploracin fsica
tantas veces como la situacin clnica del paciente lo precise.
7. Estudios complementarios
La batera de pruebas que podremos solicitar depender del hospital donde trabajemos. Debemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos, contraindicaciones de cada prueba y las
molestias que le pueden ocasionar al enfermo. Las pruebas complementarias se deben solicitar
una vez realizada la anamnesis y la exploracin del paciente y no antes, y de forma individualizada, debiendo de huir de las analticas en serie y los completos que solicitamos en ocasiones y no teniendo una confianza exagerada en sus resultados.
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gasometra, sistemtico de orina, etc.
2. ECG.
3. Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN, etc.
4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram, Ziehl, cultivos,
puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis, etc.
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma, etc.
Captulo 1
No olvides:
1. La historia clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que
escribes y cmo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (t las entiendes, y los dems?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... horas despus puede haber fallos de
memoria.
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo
y la familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informacin peridica pueden evitar descontentos y posteriores problemas.
6. Nunca se insistir bastante en la importancia de la relacin personal e ntima entre
el mdico y el enfermo, puesto que en un nmero grande de casos, tanto el diagnstico como el tratamiento dependen directamente de ella.
Notas:
La exploracin neurolgica se describe con detalle en el captulo 60. Las particularidades de
la historia clnica y la exploracin en pediatra en el captulo 160, de la exploracin ginecolgica en el 176 y en relacin con pacientes psiquitricos en el 183.
BIBLIOGRAFA
Casas Snchez JD, Rodrguez Albarrn MS. Manual de Actuacin Mdica Legal en Urgencias. Madrid:
Smithkline Beecham; 2000.
Julin Jimnez A, Tutor Martnez A. La historia clnica en urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2005. pp. 1-6.
Lan Entralgo P. La Historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998.
Sapira JD. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg;
1990. pp. 33-47.
Captulo 1
SERVICIO DE URGENCIAS.
CONCEPTOS, ORGANIZACIN
Y TRIAJE
Captulo 2
Juan J. Gonzlez Armengol, Ricardo A. Jurez Gonzlez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha producido un incremento en la utilizacin de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). Este hecho obedece no slo a los cambios demogrficos y epidemiolgicos: aumento de la poblacin por envejecimiento, cambios en los patrones de
morbimortalidad, movimientos migratorios en la ltima dcada, sino tambin a otros factores
asociados a la conducta sobre la utilizacin de dichos servicios. La necesidad percibida de
atencin inmediata y de calidad, la dificultad de acceso a otros recursos del sistema, la falta
en algunos individuos de seguro pblico y de educacin sanitaria, el irregular desarrollo de la
atencin primaria o el uso de los mismos para evitar listas de espera, han contribuido en gran
manera a ello. En este contexto se produce una masificacin con la consiguiente prdida de
calidad asistencial, la demora en la atencin a las urgencias verdaderas y la insatisfaccin de
los profesionales, lo que conlleva, aparte del riesgo intrnseco para el paciente, un mayor
gasto sanitario as como repercusiones muy importantes sobre la gestin del resto del hospital.
Por todo esto, en la ltima dcada se ha asistido a una transformacin profunda de los SUH
con el fin de estructurar la asistencia de una forma ms efectiva y eficiente. El triaje, las reas
de visita rpida, los hospitales de da, las consultas de revisin, las reas de observacin, de
corta estancia, etc, son claro ejemplo de ello.
CONCEPTOS
Se define Urgencia como aquella situacin clnica con capacidad para generar deterioro o
peligro para la salud o la vida del paciente y que requiere atencin mdica inmediata. Esta
definicin engloba tanto aspectos objetivos, como son la gravedad y agudeza del proceso,
como aspectos subjetivos (conciencia de una necesidad inminente de atencin), que genera
en el usuario la expectativa de una rpida atencin y resolucin. Ejemplos de estas situaciones
seran:
Situaciones sin riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo en un breve periodo de tiempo si no se diagnostican y se tratan de forma precoz.
Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde el punto de
vista epidemiolgico para evitar la diseminacin de una enfermedad en una colectividad.
Situaciones en las que la asistencia mdica se limita a solventar problemas sociales o deficiencias de los niveles asistenciales previos.
Captulo 2
La Emergencia se define como aquella situacin con riesgo vital inminente que obliga a
poner en marcha unos recursos y medios especiales y exigen un tratamiento inmediato para
salvar la vida del enfermo y en algunos casos un diagnstico etiolgico con la mayor premura
posible.
Captulo 2
un estar de celadores, almacn de sillas de ruedas y camillas, un punto de informacin a usuarios y familiares, ventanilla de admisin, cuartos de aseo, mquinas expendedoras de bebidas
y comida rpida y telfono pblico. Si fuera posible debera contar con un despacho para ser
utilizado por las fuerzas del orden.
Admisin. Deber estar ubicada en recepcin. Es el lugar donde se registrarn los datos de
filiacin, el nmero de historia clnica y otra serie de datos como la hora de llegada del paciente, el diagnstico al alta, el destino. Desde la misma se dirige al usuario a la zona de triaje,
donde se decidir el destino y orden de asistencia en funcin de la gravedad y el origen del
problema (ver apartado de triaje ms adelante).
Sala de crticos/Emergencias. Est destinada a pacientes cuya situacin vital no permita demora en la asistencia. Debe estar dotada con medios de soporte vital avanzado y tener capacidad mnima para atender a dos pacientes al mismo tiempo. Debe estar ubicada en el centro
del servicio. Su acceso debe ser fcil tanto desde el exterior como desde cualquiera de las
reas del servicio: observacin, sala de rayos, consultas, clasificacin de pacientes, etc. Suelen
estar infrautilizadas.
rea de observacin de pacientes. Es el lugar donde permanecen los pacientes con diagnsticos inciertos o aquellos ya diagnosticados que precisan un control de su evolucin para decidir finalmente su ubicacin definitiva (alta o ingreso).
rea de observacin prolongada o Unidad de Corta Estancia (UCE). Su funcin fundamental
es el poder proporcionar tratamientos ms prolongados que los que se aplican en la sala de
observacin habitual y ahorrar ingresos innecesarios.
rea de consultas. El Servicio deber tener identificadas las consultas para la asistencia a pacientes de especialidades: Medicina Interna, Traumatologa, Pediatra, Ginecologa, Psiquiatra,
Otorrinolaringologa y Oftalmologa, donde tras la evaluacin y tratamiento del paciente se
decidir su destino.
Consulta rpida. Es el lugar donde se atiende patologa leve o fcilmente protocolizable y
que permite, adems, descongestionar el SUH.
Sala de sillones. Tambin denominada de cuidados mnimos. Situada en la vecindad de las
consultas, debiendo contar con la infraestructura necesaria para atender a pacientes que no
precisan estar encamados (sillones reclinables y extensibles, tomas de oxgeno, bombas de
vaco, bombas de infusin de medicamentos, etc).
Sala de yesos. Estar prxima a la sala de radiodiagnstico y traumatologa y contar con
todo el equipamiento necesario.
Sala de curas y ciruga menor, destinada a la realizacin de curas y suturas.
Sala de sucio, para drenaje de abscesos, cura de lceras y escaras, etc.
Salas de aislamiento. Debe haber al menos una sala de aislamiento psiquitrico/social (debidamente acondicionada) y otra para infecciosos (con ventanas para aireacin) y para pacientes
debilitados o neutropnicos (aislamiento inverso).
Sala de espera de pacientes. Deber haber una por cada rea especfica de consulta. Si es
posible dotada con televisin y/o hilo musical.
Otros: habitacin con ducha para limpieza y descontaminacin de personas y material de
asistencia y transporte, sala de descanso del personal, sala de trabajo para facultativos, biblioteca, almacn, taquillas, aseos, duchas para el personal, servicio de limpieza.
Adems, el SUH debera contar con servicio de laboratorio y radiologa propios durante las
24 horas del da.
Captulo 2
11
TRIAJE
Es el proceso de clasificacin de los pacientes por el grado de urgencia a su llegada al servicio.
Permite la valoracin clnica preliminar que ordena a los pacientes antes de la valoracin diagnstica y teraputica, de forma que los pacientes ms graves son tratados los primeros. El
proceso de triaje ha de ser realizado por personal con experiencia y juicio clnico, con capacidad de tomar decisiones y gestionar situaciones difciles. Tanto desde el punto de vista estructural como funcional, el rea de triaje ha de ser la puerta de entrada del Servicio de
Urgencias. Existen diferentes formas de triaje:
Triaje estructurado. Se lleva a cabo a partir de escalas vlidas, tiles, relevantes y reproducibles. Actualmente existen 5 sistemas de triaje estructurado: ATS (Australian Triage
Scale), el CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale), el MTS (Manchester Triage Scale), el ESI
(Emergency Severity Index) y el MAT (Model Andorr de Triatge).
Triaje avanzado. Contempla la posibilidad, en un triaje estructurado y con protocolos especficos especialmente elaborados para enfermera, de realizar, antes de la visita convencional, determinadas pruebas complementarias (analticas y radiologas simples), incluso
acciones teraputicas (vas perifricas, administrar analgesia, etc).
Triaje multidisciplinar. Incluye, entre el personal sanitario que lo realiza, un equipo
en el que, como mnimo, participa un mdico y una enfermera. Tambin pueden participar personal administrativo y auxiliar sanitario. A parte de la valoracin inicial, que
en este caso la realiza el mdico, consiste en la realizacin de pruebas bsicas (hemograma, bioqumica y radiologa simple) antes de que el paciente entre en la consulta
de visita.
Los objetivos de un sistema de triaje de Urgencias y Emergencias estructurado son:
Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que pone en peligro
su vida.
Determinar el rea de tratamiento ms adecuado para los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias o el centro hospitalario ms adecuado para los pacientes atendidos por
los Servicios de Emergencias.
Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de los Servicios de Urgencias.
Permitir la evaluacin continua de los pacientes.
Permitir una informacin fluida a los pacientes y a sus familiares sobre los tratamientos a
realizar y los tiempos de espera.
Proporcionar informacin que permita conocer y comparar la casustica de los Servicios de
Urgencias y Emergencias (urgencia y complejidad de las patologas que se atienden), con
la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestin.
Crear un lenguaje comn para todos los profesionales que atienden las Urgencias y Emergencias, independientemente del tamao, estructura o ubicacin de los centros asistenciales.
La SEMES (Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias) public durante el
ao 2004 el Sistema Espaol de Triaje (SET), adoptado del MAT. Este sistema reconoce
cinco niveles de priorizacin (Tabla 2.1).
12
Captulo 2
Nivel I (resucitacin). Se reserva para situaciones con riesgo vital, como una parada cardiorrespiratoria o un coma.
Nivel II (emergencia). Incluye situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital previsible, cuya resolucin depende radicalmente del tiempo. Es el caso de un infarto de miocardio,
una fractura de fmur o ciertas agresiones intrafamiliares. El tiempo mximo calculado para ser
visitado por un mdico es de 2 minutos.
Nivel III (urgencia). El nivel III est destinado a las situaciones de urgencia de potencial riesgo
vital: una fractura de cbito y radio, fiebre alta, etc. El mdico debe atender al paciente en menos
de 45 minutos.
Nivel IV (menos urgente). Engloba situaciones de menor urgencia, que pueden ser complejas,
pero sin riesgo vital potencial, en las que la visita mdica puede demorarse hasta dos horas (traumatismos menores, dolor ligero).
Nivel V (no urgente). Se refiere a situaciones no urgentes que permiten una demora en la atencin o que pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente, como puede ser un catarro de
vas respiratorias altas o incluso la demanda de un trmite administrativo.
BIBLIOGRAFA
Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Sistema Espaol de Triaje (SET). SEMES.
Madrid: Edicomplet; 2004.
Gmez Jimnez J. Urgencia, Gravedad y Complejidad: Un constructor terico de la Urgencia basado en el
triaje estructurado. Emergencias. 2006;18:156-164.
Lpez-Andjar L, Tejedor M, Fernndez-Valderrama J, Benito J, Jimnez L, Torres R. SEMES. Estndares de
acreditacin para servicios de urgencias de Hospitales. Madrid: Saned; 2008.
Moya Mir MS. Concepto de Urgencia Mdica y Recomendaciones para la Organizacin de un Servicio de
Urgencias Hospitalario. En: Moya Mir MS, editor. Normas de Actuacin en Urgencias. Madrid: Mdica
Panamericana; 2005. pp. 5-17.
Captulo 2
13
CENTRO COORDINADOR
DE URGENCIAS
Captulo 3
Elena Snchez Maganto, Ral Canabal Berlanga,
Ricardo A. Jurez Gonzlez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El Centro Coordinador de Urgencias (CCU) constituye el eje sobre el que gira la actividad de
un Servicio de Emergencias Mdicas (SEM). Es el responsable de proporcionar la respuesta
sanitaria ms adecuada a las demandas de atencin de los ciudadanos, teniendo en cuenta
el lugar y contexto en el que se producen y los recursos disponibles para satisfacer dicha demanda de un modo rpido, coordinado, efectivo, equitativo y eficiente.
La potenciacin de los SEM actuales se basa en la evidencia de que la mortalidad y las secuelas
son menores gracias a la intervencin de dichos servicios, teniendo en cuenta, adems, que
el 50% de la mortalidad ocasionada por las emergencias sanitarias se produce antes de la
llegada al hospital.
La atencin a las urgencias y emergencias ha experimentado una importante evolucin en el
transcurso de las ltimas dcadas, motivada por el progreso tecnolgico y un mejor conocimiento de la patogenia de los procesos, pero tambin por la confirmacin de la necesidad de
constituir un nexo de asistencia y transporte sanitario seguro entre la atencin primaria a la
urgencia y su atencin especializada. Con esto se han mejorado los resultados en cuanto a
pronsticos de supervivencia.
Por tanto, podemos definir que los objetivos que persigue la instauracin de los SEM son:
Disminucin de la mortalidad.
Descenso del nmero de secuelas graves y/o irreversibles.
Disminucin de prdidas de rganos y/o su funcionalidad.
Disminucin de complicaciones secundarias.
Mejora de la evolucin y el pronstico de las lesiones.
Acortamiento de los tiempos de hospitalizacin.
Mejora de tiempos estimados de rehabilitacin y reinsercin laboral.
Optimizacin de recursos y coordinacin eficiente.
Es necesario un sistema coordinado de atencin a las urgencias que, integrado en el conjunto
del sistema sanitario, provea de una atencin adecuada a los ciudadanos que se encuentren
en una situacin crtica.
En paralelo a la implantacin de los nuevos SEM, se plantea la necesidad de facilitar el acceso
de la poblacin a los mismos. Para esto, se evidencia que la mejor forma es la creacin de un
nmero telefnico corto y fcilmente memorizable desde el que se atiendan este tipo de demandas. La Unin Europea, en 1991, promueve la implantacin, en todos los estados miembros, de un nico nmero para todas las emergencias, el 112. Establece que los ciudadanos
Captulo 3
15
podrn utilizar de forma gratuita este nmero para pedir, en casos de urgente necesidad, la
asistencia de los servicios pblicos que se requieran: urgencia sanitaria, extincin de incendios
y salvamento, seguridad ciudadana y proteccin civil, cualquiera que sea la administracin
pblica de la que dependan. Los estados miembros, y en el caso concreto de Espaa las comunidades autnomas, han instaurado y regularizado dicho nmero universal de urgencias
112. En muchas comunidades, el CCU sanitario se ha integrado en el propio 112, mientras
algunas otras han optado por mantener el CCU sanitario independiente, duplicando la posibilidad de acceso a los recursos de emergencias, tanto a travs del 112 como del nmero
propio sanitario, 061. Ambos nmeros mantienen una conexin funcional que garantiza la
respuesta sanitaria ante urgencias y emergencias mdicas.
El objetivo, en todo caso, es proporcionar a todas las personas del mbito nacional un servicio
gratuito, y de fcil acceso, que permita atender de forma personalizada y permanente todas
las llamadas de urgencias y emergencias, valorando todos y cada uno de los incidentes en
todas sus vertientes para proporcionar la respuesta ms adecuada en cada caso. Se encarga
tambin de realizar un seguimiento y coordinacin integral de los incidentes hasta su completa
resolucin.
FUNCIONES
Desde el CCU se coordinan todos los sectores o mbitos de competencia en emergencias,
con el objetivo de ofrecer una atencin integral para que el ciudadano obtenga con rapidez
una respuesta adecuada al problema. Las funciones del CCU son:
Acceso a la asistencia mdica urgente, a travs de la regulacin sanitaria de las llamadas
recibidas en el 112. La respuesta puede ser (o combinaciones de ellas):
Consejo telefnico, sin movilizacin de recursos.
Instrucciones a testigos y primeros intervinientes.
Derivacin a centro sanitario por medios propios.
Transporte sanitario urgente no asistido.
Valoracin in situ por equipos de atencin primaria o equipos de atencin continuada.
Valoracin por unidades mviles de emergencias (UVI mvil, soporte vital, enfermero y
helicptero de emergencias sanitarias HEMS).
Transporte sanitario urgente asistido.
Gestin del transporte interhospitalario, tanto de alto riesgo como el no asistido.
Informacin sanitaria sobre recursos y centros de urgencias, a travs del Servicio Sanidad
Responde (acceso a travs del nmero gratuito 902 25 25 30).
Seguimiento de enfermos incluidos en planes de atencin al enfermo crnico, a travs del
Servicio Sanidad Responde.
Funciones de coordinacin sanitaria de equipos de emergencias y/o con otras instituciones
sanitarias pblicas.
Facilita la coordinacin y/o colaboracin de recursos no sanitarios implicados en emergencias sanitarias, movilizando los recursos en caso de necesidad (Cruz Roja, polica, bomberos).
Coordinacin y colaboracin con sistemas de emergencias vecinos.
Planificacin y asistencia en caso de grandes emergencias y catstrofes.
Colabora en los programas de difusin y educacin sanitaria para las emergencias.
16
Captulo 3
ESTRUCTURA
La estructura de un CCU dispone de una plataforma tecnolgica y de una dotacin de profesionales, tanto del sector sanitario como de otros sectores (seguridad y extincin, rescate y
salvamento). Plataforma tecnolgica. Dispone de:
Sistema de comunicacin: radio TETRA y telefona (fija, mvil y por satlite).
Sistema cartogrfico y de localizacin por GPS.
Sistema de gestin de incidentes.
El sistema informtico dispone de pantallas de clasificacin de la demanda, manejadas por
operadores de demanda y unas pantallas de recogida de datos y asignacin de recursos, visibles por todos los integrantes del sector. A su vez, existe un sistema de avisadores que permite a los distintos profesionales visualizar la demanda entrante y, en el caso de las demandas
protocolizadas, proceder a la activacin inmediata de recursos e intervencin con afectados
o testigos.
Dotacin profesional
Existen, dentro del CCU, distintos sectores que a continuacin se detallan:
Sector multisectorial: pertenecen a este sector los Operadores de Demanda que reciben
inicialmente las llamadas de los ciudadanos, las localizan y clasifican y sobre la base de ello,
crean los incidentes que deben ser procesados por los sectores integrados. Tambin est
compuesto por un jefe de sala del 112 y un operador de respuesta multisectorial. Se encargan de la activacin de los recursos y tambin de gestionar los incidentes sin profesional
presente en sala (obras pblicas, servicios municipales o resto de servicios pblicos (luz,
agua).
Sector de Seguridad: Polica Nacional, Guardia Civil y Polica Local (esta ltima coordinada
desde el sector multisectorial).
Sector de extincin, rescate y salvamento: parques de bomberos y forestales (coordinados
desde el Sector Multisectorial).
Sector de sanidad: mdicos coordinadores, operadores de respuesta sanitaria, enfermero
coordinador y meteorlogo. Estn presentes las 24 horas del da.
Sector sanitario
El sector sanitario del 112 trabaja en funcin de protocolos establecidos y aprobados por la
Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) y mediante la valoracin
directa de las situaciones que no estn protocolizadas, por parte de personal cualificado.
En el caso de Castilla-La Mancha, dispone de la coordinacin directa y exclusiva de 27 unidades mviles de emergencia terrestres y 4 helicpteros sanitarios, dos de ellos con horario de
Captulo 3
17
Captulo 3
Prioridad 2 (urgencia sentida): el paciente percibe la situacin como urgencia mdica, pero
no hay informacin suficiente para objetivar patologa, o bien existe patologa pero no precisa tratamiento urgente, pudiendo demorarse varias horas la valoracin y tratamiento sin
riesgo para la vida o la funcin. La respuesta suele incluir la derivacin programada a un
centro sanitario, habitualmente por medios propios.
Prioridad 3 (no urgencia): no se detecta necesidad de valoracin sanitaria siquiera programada, siendo atendida a travs de consejo o informacin sanitaria telefnica, sin derivacin
ni movilizacin de recursos.
Alertas
Operador de
demanda
Seguridad
Sanitario
Multisectorial extincin,
rescate y salvamento
MC 3
MC1
ORS 1
MC2
ORS 2
Emergencias
Urgencias,
consultas
Enfermeros
ORS 3
Meterelogo
TIH,
cdigos,
TUD,
incidencias
TUD
Coordinacin
helicpteros
BIBLIOGRAFA
Configuracin de los servicios de emergencia y urgencia mdica. En: Los servicios de emergencia y urgencias
mdicas extrahospitalarias en Espaa. 1 Ed. Madrid: Mensor; 2011. pp. 58-81.
El sistema de emergencias y urgencias mdicas extrahospitalarias en Castilla-La Mancha. En: Los servicios
de emergencia y urgencias mdicas extrahospitalarias en Espaa. 1 Ed. Madrid: Mensor; 2011. pp.
240-267.
Gmez Blanco S, Villalobos Buitrago D, Canabal Berlanga R. Centro coordinador de urgencias. En: Gua
Asistencial. Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias. 1 Ed. Toledo: Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario - SESCAM; 2011. pp. 19-22.
Snchez Maganto E, Espinosa Ramrez S, Jurez Gonzlez R. Centro coordinador de urgencias. En: Julin
Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 Ed. Madrid: EdicompletSaned; 2010. pp. 15-18.
Captulo 3
19
EL MDICO INTERNO
RESIDENTE EN
URGENCIAS
Captulo 4
Manuel Flores Chacartegui, Francisco Lpez de Castro, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del Mdico Interno Residente
(MIR) en el Servicio de Urgencias (SU), sus derechos y obligaciones y distintos aspectos en
cuanto a la responsabilidad de los mismos. Tambin se darn, en el captulo 5, unas normas
bsicas de actuacin en determinadas situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran
plantearnos dudas o problemas legales. Para todo ello hemos contado con el asesoramiento
de Elena Carrascoso Snchez (Gabinete Jurdico del CHT).
Los derechos y obligaciones del MIR, as como los aspectos del trabajo de un MIR en el hospital, se recogen en el Real Decreto (RD) 1146/2006 del 6 de Octubre, en el que se regula la
relacin laboral especial de residencia para la formacin de Especialistas en Ciencias de la
Salud. Este RD establece que entre el final de una jornada (ya sea ordinaria o complementaria)
y el comienzo de la siguiente deber mediar, como mnimo, un periodo de descanso continuo
de 12 horas. Tambin limita el nmero de guardias a un mximo de siete al mes.
El contrato del MIR (cuyas bases estn recogidas en el citado RD) se caracteriza por:
1. Ser un contrato laboral, sujeto a las normas del derecho laboral comn (relacin prestada
voluntariamente, retribuida, dependiente y por cuenta ajena) y por tanto ajeno a las relaciones
estatutarias.
2. Nos encontramos ante un contrato tpico, en el sentido de que el mismo est expresamente
configurado por la ley y normativa de desarrollo.
3. Es un contrato de formacin, por lo que el juez no podr tratar igual a un MIR que a un
mdico especialista ya formado.
4. Se trata de un contrato temporal, estando condicionada su renovacin a la evaluacin positiva de la Comisin de Docencia.
5. Los MIR se someten a los servicios mnimos como cualquier otro trabajador, por lo que no
puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria (urgente) cuando se declara una
huelga.
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las actividades que lleven a cabo los residentes en reas asistenciales significativas, con referencia
especial al rea de urgencias o cualquier otra que se consideren de inters. Dichos protocolos se
elevarn a los rganos de direccin del correspondiente centro y sern revisados peridicamente.
Captulo 4
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Objetivos
Los objetivos docentes de la actividad en el SU sern adquirir agilidad y soltura en el manejo
de los enfermos con patologa aguda; aumentar la destreza y fluidez en la elaboracin de juicios clnicos; alcanzar la necesaria seguridad e incrementar su nivel de responsabilidad en las
decisiones teraputicas y de modalidad de tratamientos en los enfermos. Durante la formacin
deber adquirir una serie de conocimientos y habilidades que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones de prevencin y promocin de la salud.
El carcter, la diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en el SU convierten
a ste en uno de los pilares de docencia y formacin del MIR. Sin embargo, es un error pretender
transformar las guardias de Urgencias en el lugar idneo de aprendizaje y discusin de los conocimientos tericos y las pautas en que se basa la elaboracin de los diagnsticos nosolgicos
o etiolgicos y, an ms, de los aspectos fisiopatolgicos que puedan estar relacionados con
cada caso. El tipo de trabajo que impone el cometido asistencial del rea de Urgencias impide
abordar detalladamente estas cuestiones. La labor clnica diaria, las sesiones, seminarios, las
guardias de la especialidad y el estudio individual deben cubrir estas otras facetas de la formacin. Durante las guardias o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse progresivamente en las actuaciones y toma de decisiones. Los mdicos adjuntos de Urgencias y
responsables del servicio lo son tambin de la tutela y supervisin del MIR y todas sus altas.
Funciones
Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, experiencia y responsabilidad. De forma general, podemos definir las siguientes funciones para los distintos aos
de residencia:
a) Residente de 1er ao
1. Realizar la historia clnica y exploracin del paciente, haciendo una valoracin inicial de la
situacin del mismo.
2. Elaborar un primer diagnstico diferencial y emitir un juicio clnico de presuncin.
3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas complementarias ni
indicar ningn tratamiento sin consultar a un adjunto. Al finalizar el 1er ao de residencia debern ser capaces de realizar de forma habitual estas actividades sin necesidad de consultar,
y valorar los beneficios y riesgos antes de indicar o realizar cualquier procedimiento diagnstico y teraputico.
4. El residente informar al enfermo y a los familiares peridicamente. El primer informe debe
ser breve y darse tras la primera valoracin, cuando ya exista sospecha diagnstica y se haya
establecido un plan de actuacin, trasmitindoles una primera impresin y comentando brevemente lo que se va a hacer y un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias. Es obligado informar en el momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se
decidirn bajo la supervisin del mdico adjunto). Igualmente, en tiempos intermedios si hubiera cambios en la situacin del paciente o su estancia se demorara ms de lo previsto.
5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partes judiciales y documentacin que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento del adjunto hasta que sepa hacerlo
correctamente).
6. Informar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin clnica de los
pacientes que continen en observacin (Pase de Guardia).
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Captulo 4
b) Residente de 2 y 3er ao
1. Se encargarn de la supervisin compartida con los adjuntos de los residentes menores,
asumiendo tambin todas sus funciones.
2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a Urgencias (clasificacin o triaje).
3. Tienen capacidad para decidir, de forma consensuada con el adjunto de Urgencias, sobre
el destino del paciente y sobre la necesidad de valoracin del enfermo por otro especialista.
En este sentido, en caso de discrepancia, los residentes se sometern a las indicaciones de los
especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio
de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuntas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relacin.
c) Residente de 4 y 5 ao
1. Deberan llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin del mdico
adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y situaciones en las que se vean involucrados enfermos crticos.
2. Acompaarn y asesorarn a los residentes de primer ao.
3. Colaborar con los residentes de 2 y 3er ao en todas sus funciones. Se encargar de resolver
todos los problemas mdicos que le planteen los otros residentes, teniendo por lo tanto
una funcin de consultor. Todo ello, sin menoscabo de la posibilidad de consultar sus decisiones con el adjunto de guardia, cuando la complejidad del caso as lo aconseje.
4. Igualmente, en situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn problema con implicaciones legales o partes al Juzgado, lo pondr en conocimiento del adjunto,
coordinador o jefe de la guardia.
Responsabilidades
El hecho de ser residente no exime de responsabilidad. La responsabilidad legal del acto mdico en Urgencias recae en el MIR de guardia, ya que la titulacin exigida para pertenecer al
SU es la de Licenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general,
no como especialista en formacin, aunque se valorar y tendr en cuenta el grado de responsabilidad segn el ao de residencia.
MIR, recuerda:
Se aprende mientras se trabaja.
El MIR de primer ao debe de estar supervisado en todo momento por personal responsable.
Posteriormente, los mdicos en formacin irn adquiriendo progresivamente las habilidades, conocimientos y responsabilidad, mientras que, cada vez, la tutorizacin ser
menor.
Siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un paciente debers pedir
ayuda, sea la hora que sea.
Captulo 4
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BIBLIOGRAFA
Aparicio Ros JM. Apuntes sobre la naturaleza jurdica del Mdico Interno Residente (MIR). Asesora Jurdica.
Granada: SIMEG; 2006.Casas Snchez JD, Rodrguez Albarrn MS. Manual de actuacin Mdica legal
en Urgencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.
Mill J, Figueras Sabater R, Snchez Caro J. Aspectos Legales en Medicina de Urgencias. Madrid: Drug
Farma SL; 2002.
Parejo Miguez R, Barca Fernndez I, Julin Jimnez A. El Mdico Interno Residente en Urgencias. En: Julin
Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica;
2005. pp. 15-8.
Real Decreto 183/2008. BOE nm. 45 (21 Febrero 2008).
Real Decreto 1146/2006. BOE nm. 240 (7 Octubre 2006).
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Captulo 4
ASPECTOS
MDICO-LEGALES
EN URGENCIAS
Captulo 5
Elena Carrascoso Snchez, Jonathan Valdez Gonzlez, Eder Valente Rodrguez,
Raquel Parejo Miguez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se darn unas normas bsicas de actuacin en determinadas situaciones cotidianas de Urgencias que pudieran plantearnos dudas o problemas legales. Para todo ello,
hemos contado con el asesoramiento y la actualizacin de todos los contenidos del captulo
por parte de Elena Carrascoso Snchez, asesor jurdico del Gabinete Jurdico del Complejo
Hospitalario de Toledo.
LEGISLACIN APLICABLE
En la actualidad las relaciones clnico-asistenciales tienen como eje bsico los derechos de los
pacientes, entre los que resaltan el derecho a la informacin, el consentimiento informado,
el derecho a la intimidad y confidencialidad de la informacin relativa a la salud de las personas, el deber de proteccin y el deber de secreto respecto a dichos datos. La regulacin bsica
de estos derechos se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de
la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, norma que puede ser desarrollada por los distintos rganos legislativos de
las comunidades autnomas. En Castilla-La Mancha estos derechos se regulan por la Ley
5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud y por el Decreto
24/2011, de 12/04/2011, de la documentacin sanitaria en Castilla-La Mancha.
Tambin haremos referencia a la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, Cdigo Penal, Ley de
Enjuiciamiento Criminal, entre otras normas.
DERECHO A LA INFORMACIN
Debemos ser conscientes de la importancia del reconocimiento del derecho a la informacin
del paciente. Los pacientes tienen derecho a conocer toda la informacin disponible sobre su
estado de salud, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.
Por tanto, el titular del derecho a la informacin es el paciente, aunque tambin podrn ser
informadas las personas a l vinculadas por razones familiares o de hecho, en la medida en
que el paciente lo permita de manera expresa o tcita. La Ley 41/2002 aade que incluso
ser informado el paciente en casos de incapacidad y de menores hasta 16 aos que no tengan la capacidad intelectual o emocional suficiente para comprender el alcance de la intervencin. No obstante, dicha informacin se dar siempre de modo adecuado a sus
Captulo 5
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A QUIN INFORMAR:
1. AL PACIENTE, por ser la persona a la que se refieren los datos personales y de salud, aun en el
caso de que se trate de menores de edad o incapacitados, en que se dar la informacin de
modo adecuado a sus posibilidades de comprensin.
2. A LA PERSONA AUTORIZADA POR EL PACIENTE, siempre que dicha autorizacin sea
fehaciente (autorizacin expresa o tcita, aunque preferiblemente por escrito).
3. AL PACIENTE Y A SU REPRESENTANTE en el caso de incapacitados (legalmente o de hecho) y
de menores hasta 16 aos que no tengan la capacidad intelectual o emocional suficiente para
comprender el alcance de la intervencin.
QUIN DEBE INFORMAR:
1. EL MDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, que garantizar la informacin que se le debe dar.
2. TODOS LOS PROFESIONALES QUE ATIENDAN AL PACIENTE DURANTE EL PROCESO
ASISTENCIAL O LE APLIQUEN UNA TCNICA O UN PROCEDIMIENTO CONCRETO.
Captulo 5
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EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Necesidad de consentimiento: toda actuacin en el mbito de la salud necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, el cual ser prestado por el paciente tras la recepcin
por el facultativo de la informacin a la que tiene derecho.
Validez: para que el consentimiento prestado libremente por el paciente tenga validez, el
mdico tiene que asegurarse en todo momento que el paciente ha comprendido la informacin que previamente le ha dado.
Forma:
Regla general: el consentimiento ser VERBAL, pero habr que dejar constancia en la historia
clnica.
Excepciones: el consentimiento se prestar obligatoriamente por ESCRITO en los casos de:
1. Intervencin quirrgica.
2. Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores.
3. En general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria
y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
Y para el caso de la prestacin del consentimiento por representacin, la Ley dispone que
sta ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participar
en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
Revocacin: no obstante lo anterior, en cualquier momento, puede ser revocado el consentimiento por escrito, no pudiendo iniciar o continuar con el tratamiento que se le iba a comenzar a aplicar. De ello se dejar constancia en la historia y en el documento correspondiente.
Captulo 5
Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la
Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo
establecido en la Ley Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo
mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
Situaciones de urgencia: Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o
psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.
En estos casos deber dejarse constancia suficiente en la historia clnica de las circunstancias y de
los motivos que han llevado a adoptar la decisin, comunicndolo a los familiares siempre que
ello fuese posible.
prender el alcance de la intervencin, las consecuencias y los riesgos que suponen rechazar
el tratamiento. Pero dentro de los menores de edad, existe una presuncin respecto a la madurez en cuanto a los menores de edad emancipados o con 16 aos cumplidos, salvo en los
casos de:
Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril.
Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida.
Estos casos se rigen por las normas generales sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin. En caso de duda sobre la capacidad o madurez del paciente, nada impide solicitar la valoracin del paciente por parte de un psiquiatra. En el
caso de que el mdico dudase de la capacidad de hecho del paciente para tomar decisiones, an cuando ste siendo mayor de 16 aos o estando emancipado sea legalmente
capaz y haya dado su consentimiento a la intervencin, parece recomendable recabar de
los familiares que asuman o no la decisin del paciente y, en caso de discordancia, ponerlo
en conocimiento de la autoridad judicial. Por ello, la actitud a adoptar ante los requerimientos que plantee el menor con motivo de su asistencia debe definirse, en primer lugar,
segn la necesidad asistencial. Siempre, a partir de los 12 aos, el menor debe ser informado y odo de cuanto se refiera a su dolencia y al tratamiento asistencial que se proponga
y en la medida de que no sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el
alcance de la intervencin, su consentimiento ser prestado por representacin, en el sentido que se expone a continuacin. Pero si dicho menor de edad es capaz intelectual y
emocionalmente, siempre a juicio del facultativo, prestar el correspondiente consentimiento y ejercer el resto de los derechos que la legislacin sanitaria le otorga. En todo
caso, a partir de los 16 aos, y siempre que las condiciones de madurez del menor se aprecien suficientes, su consentimiento es determinante de la asistencia y no cabe prestar el
consentimiento por representacin, pero se deber informar a sus padres y su opinin ser
tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente en los casos de actuaciones
de grave riesgo. En caso de duda podr ponerse el hecho en conocimiento de la Autoridad
Judicial. Cualquier circunstancia irregular que pueda perjudicar al menor o que constituya
un riesgo para su salud, debe ser comunicada a la Fiscala de Menores para la actuacin
que corresponda.
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1. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable
de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin.
Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestar las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
2. Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene 12 aos cumplidos.
Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con 16
aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en
caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
En el caso de que sea necesario que se preste el consentimiento por parte del representante
legal del menor, y siempre que el mismo no sea un tutor sino sus padres, bastar con el de
uno de los dos si ambos estn de acuerdo. Pero en el caso de que existiese discrepancia entre
ellos, se deber poner en conocimiento judicial y de la Fiscala de menores, quienes resolvern
la cuestin teniendo siempre en cuenta los intereses del menor.
En Castilla-La Mancha la informacin referente al consentimiento por representacin se encuentra reflejada en el artculo 20 de la Ley 5/20120, de 24 de junio, sobre derechos y deberes
en materia de salud de Castilla-La Mancha.
Documento de CI
Para el caso de que el consentimiento deba constar por escrito, el correspondiente documento de CI debe ser especfico para cada supuesto, y debe contener al menos la informacin legalmente exigida por la Ley 41/2002:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad.
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la
ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin.
4. Las contraindicaciones.
En el caso de que no exista un documento protocolizado para que el paciente preste su consentimiento, se debe reflejar en la historia clnica, lo que ratificar el paciente por escrito en
la misma. Hay que tener en cuenta que la historia clnica es el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de
los dems profesionales que han intervenido en ellos, de la documentacin clnica de cada
paciente, al menos, en el mbito de cada centro. Contiene adems la informacin que se
considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, y establece la Ley como contenido mnimo de la misma, entre otros, el consentimiento
informado del paciente.
En todo caso, la solicitud del CI, previo el otorgamiento de la informacin necesaria, es un
acto clnico ms y no slo jurdico, por lo que el mdico deber cumplimentar todos los datos
necesarios como la fecha, la firma, nmero de colegiado, etc, ya que por parte de los tribunales se estn considerando invlidos los consentimientos no cumplimentados correctamente.
Es importante adems hacer constar en la historia clnica del paciente no slo los datos clnicos, sino la informacin que se ha dado, si el paciente consiente y si se ha firmado o no el co32
Captulo 5
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miliar o persona vinculada a l, en su caso, que ser emitido por el mdico responsable del
paciente, y que tendr como contenido bsico los datos relativos al paciente, un resumen
de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones
teraputicas. Independientemente de dicho contenido mnimo, las caractersticas, requisitos
y condiciones de los informes de alta se determinarn reglamentariamente por las administraciones sanitarias autonmicas. En Castilla-La Mancha el contenido del informe de
alta se encuentra regulado en la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en
materia de salud de Castilla-La Mancha (artculo 33) y el Decreto 24/2011, de 12/04/2011,
de la documentacin sanitaria en Castilla-La Mancha (artculo 31).
El MIR de primer ao siempre debe ser supervisado de presencia fsica por el facultativo
responsable. Y todo informe que emita debe estar firmado por l mismo y por el facultativo
responsable del Servicio de Urgencias en cada momento (rotacin o en las guardias).
El que deba ser realizado por el mdico responsable del paciente no excluye a los MIR, en
la medida en que sean responsables de la atencin del paciente en cuestin. Por tanto, los
MIR (a partir del segundo ao y siempre que hayan sido evaluados positivamente en su
evaluacin anual) pueden y deben dar altas en funcin de sus conocimientos y responsabilidad profesional alcanzada (lo cual ser evaluado por el tutor), teniendo siempre en
cuenta que deber contar con la aprobacin de su mdico adjunto en el destino final del
paciente.
Si solicitamos en Urgencias valoracin de nuestro paciente por un especialista, debe
ste firmar y poner su n de colegiado en el informe que nos deje escrito en la historia
del paciente? En la prctica diaria muchas veces se transcribe lo comentado por el especialista: Comentado el caso con el cardilogo de guardia se decide.... Esto parece razonable, siempre que el especialista indique expresamente que se reproduzca por escrito
su informe verbal, dejando constancia de ello en la historia clnica. Lo correcto sera que
l mismo fuera el que redactara su informe de su puo y letra, y firmara sus decisiones,
juicios y recomendaciones en el tratamiento, actitud y destino del enfermo (el especialista
debe identificar su actuacin). Hay que tener en cuenta que la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica, establece en su artculo 15 como
documentacin mnima de la historia clnica, la hoja de interconsulta, los informes de
exploraciones complementarias, disponiendo expresamente que la historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. En Castilla-La Mancha la documentacin
mnima de la historia clnica se encuentra regulada en el artculo 26 de la Ley 5/2010, de
24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha y en el
artculo 5 del Decreto 24/2011, de 12/04/2011, de la documentacin sanitaria en Castilla-La Mancha.
Respecto al alta voluntaria, se regula en el artculo 21 de la Ley 41/2002, as como en el
artculo 22 de la Ley 5/2010. Hay ocasiones en las que el enfermo solicita irse de Urgencias
sin haber completado sus pruebas, estudios o decisiones teraputicas a pesar de las recomendaciones del personal mdico, o en la que el facultativo prescribe el ingreso pero el
paciente se niega a ello. En estos casos, si el enfermo tiene plena capacidad para entender
el alcance de su negativa, deber firmar los impresos de solicitud de Alta Voluntaria que
existen a tal efecto en los Servicios de Urgencias. En caso contrario, se deber informar y
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solicitar la firma de dicho documento a los representantes legales. Pero, siempre que la
opinin de los padres suponga poner en peligro la vida o la integridad fsica del enfermo,
se deber poner el caso en conocimiento del jefe de la guardia y de la autoridad judicial
competente para que decida.
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Lesiones
Hurto y robo de uso de vehculos
Violencia fsica o psquica Delitos contra la seguridad del trfico
La reforma afecta a los datos de salud, y con ello al derecho a la intimidad del paciente y al
deber de secreto del mdico a los que hemos hecho alusin en el punto anterior. Haciendo
uso de una de las excepciones establecidas por la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, la
Ley de Enjuiciamiento Criminal autoriza a las Fuerzas de Seguridad para que de forma inmediata recabe de los centros sanitarios los informes mdicos existentes sobre los participantes
en dichos delitos e incorporarlos al atestado policial que se incoa por las mismas.
Puesto que la entrega de dichos informes nicamente est justificada si su finalidad es la tramitacin de un procedimiento judicial por la va del juicio rpido, se recomienda que se solicite
de las Fuerzas de Seguridad la justificacin documental de su peticin y el motivo de la misma,
no debiendo hacerse entrega de los mismos si la finalidad de la solicitud no es la sealada.
Para la entrega de dichos informes a las Fuerzas de Seguridad, el personal que atienda la peticin deber asegurarse de la identidad de la persona que lo recibe, dejando constancia documental en el Centro Hospitalario de la entrega de los mismos (datos de identidad y firma
de la persona que lo recibe y fecha de recepcin).
Si el facultativo u otro personal del centro sanitario no atiende el requerimiento realizado por
estas Fuerzas de Seguridad, podra incurrir en un delito tipificado en el artculo 412 del Cdigo
Penal, que establece: El funcionario pblico que, requerido por autoridad competente, no
prestare el auxilio debido para la Administracin de Justicia u otro servicio pblico, incurrir
en las penas de multa de tres a doce meses, y suspensin de empleo o cargo pblico por
tiempo de seis meses a dos aos.
Por su parte, la Agencia de Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid, que aunque su
mbito de actuacin queda restringido a dicha Comunidad Autnoma, no deja de ser orientativo, respondi a la siguiente pregunta: Es posible la cesin de datos de una serie de personas atendidas en un Centro de Salud a la Unidad Central de Informacin Exterior de la
Direccin General de la Polica?
La respuesta de dicha Agencia fue que, de conformidad con el artculo 22 de la LOPD, apartados 2, 3 y 4, as como de los artculos 22.2 y 3 del mismo cuerpo legal, en relacin con el
artculo 11.1 y 2 de la ley Orgnica 2/1986 sobre fuerzas y cuerpos de seguridad ciudadana,
la cesin de los datos solicitados por parte de la Direccin General de la Polica podran tener
amparo legal y sera conforme con la LOPD, siempre y cuando quedara debidamente sealado
que la obtencin de los datos resulta necesaria para la prevencin de un peligro real y grave
para la seguridad pblica para la represin de infracciones penales, y tratndose de datos especialmente protegidos como los de salud, que fueran absolutamente necesarios para fines
de una investigacin concreta, nunca en el caso en que la peticin sea totalmente genrica.
Salvo los supuestos mencionados, todos los datos de los pacientes son confidenciales y ni siquiera cabe afirmar o negar su paso por la consulta o por la urgencia del centro de salud o
del hospital.
Posteriormente, el Decreto 24/2011, de 12/04/2011, de la documentacin sanitaria en Castilla-La Mancha, en su artculo 27.1 dispone que La cesin de datos de la historia clnica a
los miembros de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado no requiere recabar el consentimiento previo de la persona o personas afectadas cuando la obtencin de los mismos
sea necesaria para la prevencin de un peligro real y grave para la seguridad pblica o para
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Captulo 5
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Y para cualquier actuacin enmarcada en el mbito penal hay que tener en cuenta el artculo
25 del mismo cuerpo legal, que a los efectos del Cdigo Penal considera incapaz a toda persona, haya sido o no declarada su incapacitacin, que padezca una enfermedad de carcter
persistente que le impida gobernar su persona o bienes por s misma.
Por su parte, el art. 173, encuadrado en el Ttulo VII De las torturas y otros delitos contra la
integridad moral, igualmente en la redaccin dada por la LO 11/2003 de Seguridad Ciudadana, dispone:
1. El que infligiera a otra persona un trato degradante, menoscabando gravemente su integridad moral, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a dos aos.
2. El que habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre quien sea o haya sido su cnyuge
o sobre persona que est o haya estado ligada a l por una anloga relacin de afectividad
aun sin convivencia, o sobre los descendientes, ascendientes o hermanos por naturaleza, adopcin o afinidad, propios o del cnyuge o conviviente, o sobre los menores o incapaces que
con l convivan o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda
de hecho del cnyuge o conviviente, o sobre persona amparada en cualquier otra relacin
por la que se encuentre integrada en el ncleo de su convivencia familiar, as como sobre las
personas que por su especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en
centros pblicos o privados, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a tres aos,
privacin del derecho a la tenencia y porte de armas de dos a cinco aos y, en su caso, cuando
el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o incapaz, inhabilitacin especial
para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo de
uno a cinco aos, sin perjuicio de las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas
en que se hubieran concretado los actos de violencia fsica o psquica.
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando alguno o algunos de los actos de violencia se perpetren en presencia de menores, o utilizando armas, o tengan lugar en el domicilio comn o en el domicilio de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las
contempladas en el artculo 48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad o
prohibicin de la misma naturaleza.
3. Para apreciar la habitualidad a que se refiere el apartado anterior, se atender al nmero
de actos de violencia que resulten acreditados, as como a la proximidad temporal de los
mismos, con independencia de que dicha violencia se haya ejercido sobre la misma o diferentes vctimas de las comprendidas en este artculo, y de que los actos violentos hayan
sido o no objeto de enjuiciamiento en procesos anteriores.
Estas conductas violentas estn tipificadas en el cdigo Penal de mltiples formas (homicidio,
asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones y mutilaciones, amenazas y coacciones, etc).
Faltas de agresiones en el seno de la familia. El artculo 617 del Cdigo Penal dice:
1. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin no definida como
delito en este Cdigo Penal, ser castigado con la pena de arresto de tres a seis fines de
semana o multa de uno a dos meses.
2. El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesin ser castigado con la pena
de arresto de uno a tres fines de semana o multa de diez a treinta das. Cuando los ofendidos sean el cnyuge o persona a quien se halle ligado de forma estable por anloga relacin de afectividad, o los hijos propios, o del cnyuge o conviviente, pupilos, o
ascendientes, siempre que con el convivan, la pena ser la de arresto de tres a seis fines de
semana o multa de uno a dos meses.
40
Captulo 5
El apartado n 1 tiene carcter residual del delito de lesiones y toda lesin no tipificada como
delito se convierte en falta, alcanzando el apartado n 2 a los casos de golpeamiento sin lesiones propiamente dichas (maltrato de obra).
41
por los delitos de agresiones, acoso o abusos sexuales, ser precisa denuncia de la persona
agraviada, de su representante legal o querella del Ministerio Fiscal, que actuar ponderando
los legtimos intereses en presencia. En todo caso, cuando la vctima sea menor de edad, incapaz o una persona desvalida, bastar la denuncia del Ministerio Fiscal.
Ni en el caso de las lesiones ni en el de malos tratos, el perdn del ofendido o del representante legal extingue la accin y la responsabilidad penal; esto es, el procedimiento contina
tramitndose.
Protocolos
Ante el incremento de la violencia domstica en nuestro pas, adems de la legislacin penal
han sido confeccionados unos protocolos que facilitan a los profesionales sanitarios su actuacin para garantizar la atencin integral que hay que dispensar a las vctimas de esta violencia. Estos protocolos establecen todos los pasos precisos para que la vctima cuente cuanto
antes con una proteccin integral, sanitaria, jurdica, policial y social, que d solucin a su
caso y, cuando sea necesario, se inicien las medidas de proteccin procedentes.
Existen mltiples protocolos de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos.
De entre ellos, por el mbito de aplicacin de los mismos, cabe destacar dos:
El protocolo creado por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.
El protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos, redactado en el
seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
La actuacin del profesional en los casos de violencia domstica, incluidos los casos de nios
y ancianos, deber ser la marcada por los protocolos existentes al efecto, siendo bastante
completo el redactado en el seno del Consejo Interterritorial del SNS. En todos los protocolos,
la actuacin deber pasar por:
Prestar la correspondiente asistencia mdica a la vctima.
Prestar asesoramiento a la vctima.
Remitir al Juez de Guardia el correspondiente documento de informe o parte de lesiones.
Respecto al asesoramiento a la vctima, se le deber comunicar la conveniencia de que contacte con los Servicios Sociales ms prximos, trabajador social del hospital o del equipo de
Atencin Primaria, quien se encargar, en los casos de urgencia, de realizar las gestiones
oportunas para facilitar una casa de acogida para la vctima e hijos menores y le informar
sobre el proceso legal que se inicia.
Tambin puede facilitar a la vctima de malos tratos los telfonos que el Estado, las comunidades autnomas u otros organismos o entidades ponen a su disposicin, y que igualmente
se encuentran sealados en los protocolos (Tabla 5.3). Entre ellos se pueden citar:
Adems de las direcciones y telfonos de ayuda y asesoramiento que constan en los diferentes
protocolos, hay que hacer constar que el Centro Nacional de Informacin sobre la Salud de
la Mujer ha creado una seccin especializada en el abuso y la agresin sexual con el fin de
proporcionar recursos e informacin a las mujeres vctimas de abusos y a sus seres queridos.
42
Captulo 5
Tf. 900.100.114, puesto a disposicin de las vctimas de este tipo de violencia, de forma
gratuita, por la Comunidad Autnoma de Castilla-La Mancha, al amparo de la Ley de
prevencin de malos tratos y atencin a la mujer, y que se encuentra de servicio 24 horas.
Tf. 925.24.08.75, de la Oficina de Asistencia a las vctimas de delitos en la provincia de Toledo,
servicio pblico y gratuito implantado por el Ministerio de Justicia de acuerdo con la Ley
35/1995 de 11 de diciembre, de ayudas y asistencia a las vctimas de delitos violentos y contra
la libertad sexual, y el tf. 925.257824 para contactar con el psiclogo.
Tf. 900/19.10.10, puesto a disposicin de las mujeres por el Instituto de la Mujer de forma
gratuita.
Tf. 061, del Servicio de Atencin a la Mujer de la Polica Nacional.
Tf. 062, del Equipo de la mujer y el menor de la Guardia Civil.
Tf 112, del Servicio de Atencin de Urgencias y Emergencias.
Desde los Servicios Sociales se informar a la persona maltratada de los recursos disponibles
(oficinas de asistencia a las vctimas en los rganos judiciales y fiscales, casas de acogida y
pisos tutelados, centros de la mujer, centros de Urgencia, ONGs, programas dirigidos a mujeres vctimas, apoyo psicolgico, informacin sobre el inicio de medidas judiciales a partir de
la denuncia, etc).
43
tivase la formacin de una causa cualquiera consistiese en lesiones, los mdicos que existieron
al herido estarn obligados a dar parte de su estado y adelantos en los periodos que se sealen, e inmediatamente que ocurra cualquier novedad ... . Dicha comunicacin se realiza
en un documento denominado Parte Judicial.
El mdico que omitiere esta actuacin podra ser condenado como autor de un delito de omisin del deber de perseguir delitos tipificado en el artculo 408 del Cdigo Penal, que establece
que La autoridad o funcionario que, faltando a la obligacin de su cargo dejare intencionadamente de promover la persecucin de los delitos de que tenga noticia o de sus responsables, incurrir en la pena de inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo
de seis meses a dos aos., o en un delito tipificado en el artculo 412 del mismo cdigo, de
denegacin de auxilio a la justicia.
La realizacin y envo del correspondiente parte judicial es independiente de la cumplimentacin de la correspondiente historia clnica por la asistencia sanitaria prestada.
En el caso de que el facultativo se encuentre ante unas lesiones causadas en el mbito familiar,
tambin deber ponerlo en conocimiento de la Autoridad Judicial. En este caso, la estructura
bsica del parte de lesiones es la misma que la especificada anteriormente pero, no obstante,
en estos casos existen unos documentos incluidos en los protocolos de actuacin en los casos
de violencia domstica, que son especficos para su aplicacin a este tipo de lesiones y a los
cuales nos remitimos.
El parte judicial por lesiones puede ser emitido en cualquier momento y por cualquiera de los
facultativos que realizan la asistencia, en virtud de los hallazgos realizados durante la misma,
y aunque en un principio la asistencia no hubiera sido calificada como de judicial.
El destino final del parte judicial es el Juzgado de Guardia (Tabla 5.4 y Figura 5.1).
Tabla 5.4. Estructura bsica del parte judicial por lesiones
Filiacin del facultativo con todos los datos necesarios para su correcta identificacin,
especialidad y de la institucin para la que presta sus servicios.
Lugar y hora en la que se presta la asistencia (hora de entrada y hora de salida).
Identificacin del paciente y de sus acompaantes y personas que hubiesen participado y
presenciado los hechos (se deber realizar con el DNI si es posible).
Cmo se produjeron las lesiones.
Quin las produjo, lugar fecha y hora en que se produjeron.
Descripcin de las lesiones: localizacin, extensin, posible afectacin de rganos vitales,
traumatismos antiguos, posible mecanismo lesivo.
Descripcin de posibles intoxicaciones.
Descripcin del tratamiento.
Indicar si ha sido necesaria la hospitalizacin o si se remite a otro especialista.
A efectos mdico-legales se debe hacer constar si las lesiones han necesitado para curar slo
primera asistencia o por el contrario, si han necesitado tratamiento mdico o quirrgico, para
ello, conviene hacer constar expresamente, entre otros datos:
Si ha necesitado puntos de sutura, y cuntos.
Si necesita reposo absoluto o relativo, y durante cunto tiempo se prescribe.
Si necesita tratamiento ortopdico (collarn, etc).
Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil delictual
que se deriva del delito de lesiones.
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Captulo 5
Ingresa cadver
PCR no recuperable o en estado
agnico y fallece
Muerte sbita inesperada en
Urgencias
No cumplimentar el certificado
mdico de defuncin lo que implica
la judicializacin del fallecimiento
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Tipos de internamiento:
1. VOLUNTARIO: si el paciente presta el consentimiento de forma expresa y por escrito, dejando patente si consiente tambin todos, algunos o ningn tratamiento o slo presta su
consentimiento para el internamiento. El mdico debe tener claro que el enfermo ha entendido la informacin que le ha dado y que comprende en qu consiste el ingreso, puesto
que si ello no es as, y el ingreso se realiza con engao o por presin familiar, etc, dicho
consentimiento no sera vlido, pudiendo incurrir el mdico en un delito, ya que al paciente
se le habra privado de libertad de forma ilegal. Si en el curso del internamiento el enfermo
empeora o solicita el alta, ste pasar a ser involuntario.
2. INVOLUNTARIO: es aquel en el que no existe consentimiento del paciente para el mismo,
ya sea porque el paciente se niegue a prestarlo, a pesar de haber entendido la informacin,
o porque est incapacitado para entenderlo. En este ltimo caso, a pesar de que puedan
prestar el consentimiento el correspondiente representante legal, se necesitar autorizacin
judicial previa al internamiento, salvo que exista riesgo para su vida o integridad fsica o la
de terceras personas, en cuyo caso se proceder al internamiento por parte del facultativo
y el mismo se comunicar al Juez de Guardia en el plazo de 24 horas.
Este tipo de internamiento puede realizarse de dos formas:
a) De forma urgente: en el caso de que el paciente sufra una afeccin que justifique su ingreso inmediato en un centro sanitario por haber riesgo para la vida o integridad fsica del
paciente o de terceras personas. En este caso hay que proceder al ingreso por parte del
mdico, independientemente de que el mismo debe ser puesto en conocimiento del Juez
en el plazo de 24 horas desde que se adopt la medida del internamiento.
Para el caso de que el paciente deba ser trasladado a otro centro sanitario distinto del que
prescribe el internamiento y ste no preste su consentimiento al mismo, dicho traslado se
puede realizar por los medios habituales (contencin fsica y/o farmacolgica que el facultativo estime oportunas o las aconsejadas por el centro al que se dirige el paciente, traslado
en ambulancia adecuada, etc) o, si fuese necesario porque el paciente se encuentra en un
estado violento, se puede requerir la ayuda de las Fuerzas de Seguridad por tratarse de
una alteracin del orden pblico. Pero el vehculo de las Fuerzas de Seguridad no debe
servir para el traslado del mismo al no estar preparado para este fin, pudiendo incluso ser
realizado, si es posible, por la propia familia.
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Captulo 5
b) De forma no urgente: estamos ante los casos en los que, a pesar de que no hay riesgo
para la vida o integridad fsica del paciente o de terceros, existe una patologa psiquitrica,
y el paciente precisa asistencia en un centro sanitario, pero no permite su exploracin ni
toma tratamiento alguno, no consintiendo su internamiento en ningn centro de salud
mental.
La solicitud se realizar al juez de guardia, indicando que, a criterio mdico, el ingreso es
necesario y que el paciente ha manifestado su negativa al mismo.
Junto con la solicitud se enviar al Juez un informe clnico en el que consten tanto los datos
del paciente como los del facultativo que lo realiza, los antecedentes personales (si constan),
el estado psquico o patologa del paciente, as como las consideraciones que el facultativo
estime oportunas.
El juez autorizar o denegar el ingreso, tras el dictamen del mdico forense.
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Tabla 5.5. Situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener repercusin legal
Captulo 5
Tabla 5.5. Situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener repercusin legal (continuacin)
Historia clnica: cada indicacin de CF deber estar reflejada de forma razonada por el mdico en la historia clnica, y se cumplimentar adems el Formulario de Indicacin y Confirmacin de la Contencin Mecnica de Movimientos.
Informacin: se informar a los familiares sobre la situacin clnica del paciente y la necesidad
de la CF. Si la CF es voluntaria, o es solicitada voluntariamente por el paciente competente que se
encuentra ingresado con carcter voluntario, ste tendr que firmar el Formulario de Solicitud Voluntaria o de Consentimiento de Restriccin del paciente, que se incorporar a su historia clnica.
Si el rgimen de internamiento del paciente al que se le aplica la CF contra su voluntad fuera voluntario, pasar automticamente a ser involuntario, debindolo comunicar al juez. En este caso
se utilizar el formulario de solicitud de transformacin de ingreso voluntario en involuntario.
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Captulo 5
Grave estado
fsico o psquico
Tratamiento y analtica
pertinente
Reconocimiento mdico
Recogida de muestras
(custodia)
Diagnstico y tratamiento
Resultado
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por dolor, o culpa o negligencia graves, previa instruccin del procedimiento que reglamentariamente se establezca.
Por el contrario, en el caso de que el/los profesional/es sanitario/s reciban una demanda o citacin judicial de carcter penal, se pondrn en contacto inmediato con su compaa de seguros, en el caso de que tengan suscrita una pliza individual o colectiva, y con la Gerencia
del Centro Sanitario del Centro donde haya ocurrido el incidente objeto de reclamacin (ya
directamente o a travs de su Asesora Jurdica), donde le informarn de las opciones a adoptar en relacin con la asistencia letrada.
BIBLIOGRAFA
Circular 1/2007, de 2 de febrero, acerca de las Instrucciones sobre Procedimiento ante situaciones de violencia.
Circular 4/2006, de 13 de marzo, sobre Asistencia Jurdica a trabajadores del SESCAM.
Decreto 24/2011, de 12/04/2011, de la documentacin sanitaria en Castilla-La Mancha.
Instruccin de 25-11-2008 de la Fiscala General del Estado acerca del presunto delito de atentado sobre
personal sanitario pblico en el ejercicio de sus funciones.
Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha.
Normas internas sobre la cumplimentacin del Parte Judicial del Servicio de Admisin y Documentacin
clnica del Complejo Hospitalario de Toledo; 2001.
Orden de 07-03-2006 de la Consejera de Sanidad sobre la creacin del Registro de Evaluacin de Conflictos.
Talavera Daz F, Carrascoso Snchez E, Parejo Miguez R, Atienza Prez MM, Julin Jimnez A. Aspectos
mdicos-legales en urgencias. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 3a
ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 25-51.
52
Captulo 5
INTRODUCCIN
El trmino Incidente con Mltiples Lesionados (iMuLe, MII-Mltimple Injury Incident,
MCI-Mltiple o Mass o Major Casualty Incident) hace referencia a aquellos casos en los
que se produce un elevado nmero de lesionados, que no desborda la capacidad asistencial de la zona (comarca o rea sanitaria), pero que supone una desproporcin inicial
(cuantitativa y/o cualitativa) entre las necesidades asistenciales, logsticas, de organizacin
o de otra ndole y los recursos habitualmente operativos. La resolucin de la misma requiere la puesta en marcha de un plan estratgico preestablecido de los Servicios Mdicos
de Emergencias Extrahospitalarias (SEMEx) y de planes de emergencia hospitalarios ante
este tipo de incidentes. Y habitualmente supone la intervencin de recursos propios no
operativos, pero s activables de manera urgente. Esta situacin es limitada en el tiempo
y espacio. Suele durar un nmero indeterminado de horas, que habitualmente no sobrepasa el de un turno en los hospitales de referencia. Por definicin no comporta disfuncin
ni inoperatividad de infraestructuras y servicios bsicos o esenciales para la comunidad,
ni de comunicaciones o telecomunicaciones.
El trmino catstrofe implica una gran desproporcin entre las necesidades asistenciales
y los recursos de un rea sanitaria, provincia o regin, y puede existir algn grado de disfuncin o inoperatividad, por el colapso en el mbito asistencial, de organizacin, logstico, organizativo o de infraestructuras bsicas comunitarias. Precisa de apoyo externo
logstico, organizativo y sanitario en el rea afectada. Esta situacin puede prolongarse
en el tiempo y en el espacio. Suele durar das o incluso una semana, hasta la vuelta a la
normalidad.
Segn las directrices de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las catstrofes, en
funcin del nmero de lesionados se clasifican genricamente como:
Moderadas: entre 25 y 100 lesionados/afectados.
Medias: entre 100 y 1.000.
Graves: superior a 1.000, con 250 hospitalizados.
Desastre implica, adems de la definicin de lesionados en masa, la inoperatividad de infraestructuras bsicas comunitarias, incluidos a veces los propios hospitales, centros operativos de
coordinacin, que puedan verse afectados estructural o funcionalmente. Precisa de apoyo logstico y sanitario estatal o internacional. Esta situacin puede durar semanas o meses.
Captulo 6
53
CONCEPTOS GENERALES
Definiciones
Para una mejor comprensin del captulo es interesante conocer las definiciones y la terminologa utilizada a lo largo del mismo.
Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal causado por una herida, golpe o enfermedad.
Accidente: suceso eventual o accin que altera el orden regular de las cosas, del que involuntariamente resulta dao para las personas o las cosas. Suceso involuntario, de carcter localizado, que no produce interrupcin de la vida socioeconmica de la comunidad, ni requiere
para su control el uso de recursos extraordinarios o ajenos a los servicios habituales de socorro.
Incidente: que sobreviene en el curso de asunto o negocio y que tiene con ste algn enlace.
Accidente con mltiples lesionados: (iMuLe tambin denominado Incidente con Mltiples Lesionados (Multiple Injury Incident, o Multiple o Major o Mass Casualty Incident- o Accidents Catastrophiques deffects limits ACEL). Se produce un nmero elevado de
lesionados, pero daos materiales limitados, que no desborda la capacidad asistencial de esa
zona, y s la somete a prueba durante un corto periodo de tiempo.
Catstrofe: suceso desgraciado y casi siempre imprevisible, que conlleva la presencia simultnea o encadenada de gran nmero de lesionados y/o muertos, con daos materiales
lo suficientemente importantes como para desestabilizar la capacidad de los servicios de
emergencias regionales, si no se toman antes las medidas que pueden mitigar el problema.
Desastre: situacin de catstrofe en la que los daos personales y materiales son mucho mayores, con destruccin de servicios y el entorno, causando una elevada desproporcin entre
las necesidades y los recursos disponibles, haciendo necesaria la intervencin de organizaciones nacionales y/o internacionales.
Desastre (definicin de la Joint Comision on Accreditation of Healthcare Organization JCAHO): incidente natural o provocado que, de forma sbita o importante, altera los
mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios, cambia o incrementa las demandas a los servicios de la organizacin. Se pueden clasificar en naturales, tecnolgicos y provocados por el
hombre. En situaciones de catstrofe, la clave para la planificacin es la rpida evacuacin de
todos los lesionados de la zona de la catstrofe y reducir la mortalidad de los lesionados crticos, basndose en la relacin entre las necesidades de los lesionados y la capacidad de todo
el sistema para atenderlas.
Clasificar: ordenar o disponer por clases (clase: orden o nmero de personas con el mismo
grado, con arreglo a determinadas condiciones o calidades).
Triar: escoger, separar, entresacar.
Triaje: accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad.
Las guas de actuacin en situacin de catstrofe se basan en un cuidado apropiado en el
tiempo adecuado para mejorar el pronstico del individuo, pero hay que prestar la mejor asistencia posible al mayor nmero de lesionados supervivientes posible. Prima la asistencia colectiva a la individual, y sobre todo ello, observar las medidas de seguridad adecuadas para
todo el personal interviniente.
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Captulo 6
Terminologa especfica
CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias. Tambin denominados CCU (Centro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de Ordenes y Control) o CICU (Centro de Informacin y Coordinacin de Urgencias). Son centros de comunicaciones y decisiones
operativas, ubicadas en el mbito local, provincial o regional. Funcionan de manera ininterrumpida. Los telfonos de acceso para emergencias multisectoriales es el 1-1-2. En aquellas
reas donde existen nmeros especficos, suelen ser para sanitarias (061), bomberos (080 o
085 o 088), Polica Nacional (091), Guardia Civil (062), Polica Local (092). En algunas reas
puede existir como especfico el de Proteccin Civil (006 o 1006).
CECOP: Centro de Coordinacin Operativa. En l se renen el Director del Plan Territorial de
Catstrofe PLATECAT, el Gabinete de Informacin y el Comit Asesor. Habitualmente en la
infraestructura del CECUE territorial.
En el hospital se denomina GACRIS, Gabinete de Crisis, compuesto por el Comit de Catstrofes COCAT y asesores.
CECOPAL: Centro de Coordinacin Operativa Municipal. Equivale al CECOP en el mbito municipal.
PUMA/PUMO: Puesto de Mando Avanzado u Operativo. Estructura fsica o funcional donde
se rene el Jefe (JEPUMA/JEPUMO) del dispositivo operativo extrahospitalario, con su equipo.
PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado. rea de triaje-retriaje, de reanimacin-estabilizacin.
Interviene el jefe (JEPUMEDA) con su equipo asistencial.
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Evaluacin primaria
Empieza desde que se tiene conocimiento de la catstrofe. Se caracteriza por prestar atencin
prioritaria a las vctimas que se encuentran en situacin de extrema urgencia y valorar sin demora la situacin de la va area, la ventilacin y la circulacin, incluyendo la existencia de
hemorragias externas y el estado neurolgico. De forma simultnea, la resolucin de las causas de muerte inmediatas, siguiendo un orden riguroso, no pasando a una fase sin haber resuelto la anterior:
0. Nivel de conciencia bsico.
A. Va area y fijacin cervical.
B. Respiracin.
C. Alteraciones circulatorias y control de hemorragias. Si es importante, ser lo primero a controlar con medidas bsicas.
D. Estado neurolgico (escala AVDN: paciente alerta, respuesta a estmulos verbales, respuesta
a estmulos dolorosos, inconsciente). Ms bsicamente, en funcin de la magnitud, se recomienda utilizar la evaluacin si camina, si se mueve, obedece rdenes o no.
E. Exposicin y proteccin trmica.
Evaluacin secundaria
Es la exploracin fsica minuciosa y completa de la cabeza a los pies, una vez hecha la evaluacin primaria, buscando lesiones directas producidas por el traumatismo y alteraciones en
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Captulo 6
Triaje
Accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad, hacer un pronstico aproximado de supervivencia, categorizarlos y dar prioridad asistencial a cada uno de
ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima el criterio de viabilidad en el contexto
de asistencia colectiva. El objetivo del triaje no es slo definir la gravedad, sino la prioridad
asistencial. Segn los expertos est considerada como la actividad ms estresante en el contexto de la asistencia a mltiples lesionados.
De manera general y sucinta hay que estar mentalizados para tener claro que habr tres tipos
de lesionados a los que clasificar: aquellos que sobrevivirn, aunque no les prestemos demasiada asistencia, otro grupo de graves que no sobrevivirn, aunque prestemos toda la asistencia disponible y aquellos graves que sobrevivirn con la aplicacin de terapias y tcnicas
sencillas.
La vida tiene preferencia sobre un miembro y la funcin sobre el defecto anatmico.
Tener siempre presente que las dos principales amenazas para la vida son la asfixia y la hemorragia o su equivalente (shock).
Recomendaciones para la aplicacin efectiva del triaje:
Rpido: Para no retrasar la valoracin del resto de las vctimas: 30 segundos para clasificar a
un lesionado fallecido, 2 minutos para una lesionado leve y unos 3 minutos para uno grave.
Completo: antes de trasladar a una vctima deben haber sido clasificadas todas las vctimas
que se encuentren en un espacio y tiempo determinado.
Antergrado: no debemos volver sobre un lesionado hasta que se hayan evaluado a todos.
Permanente: se debe reevaluar de manera continua a los lesionados.
Preciso y seguro: si existen dudas sobre la categora en la cual incluir a un paciente, se debe
hacer en la clasificacin superior (sobretriaje).
Modelos de triaje:
En un primer triaje, se recomienda utilizar el sistema de triaje bsico que mejor se conozca.
Existen varios sistemas validados, entre los que destacan, el Simple Triaje and Rapid Treatment
(STAR) (Figura 6.1) y su modificacin (mSTAR), el Care Flight Triage (CFT) (Figura 6.2), el
Triage Sieve (TS), el Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes (MRCC), el Sale caminando, Habla, Obedece rdenes, Respira, Taponar heridas (SHORT), el Sacco Triage Method,
el Secondary Assessment of Victim Endpoint (SAVE), etc. Entre ellos, los que mejor sensibilidad y especificidad han demostrado son el STAR y el CFT, y este ltimo posee mayor especificidad que el STAR. Uno de los ltimos mtodos publicados de triaje, el SALT (Sort Assess
Life save interventions Treatment/Transport) parece una herramienta prometedora por su facilidad de aprendizaje, precisin y rapidez. La utilizacin del Eco-FAST en el triaje, en aquellos
servicios de urgencia que lo posean, podr modificar las decisiones en el triaje convencional.
Para el personal mdico y de enfermera en el segundo triaje (triaje avanzado) se recomienda
utilizar sistemas de puntuacin de gravedad avanzados, auxiliados por los ndices pronsticos
Captulo 6
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Figura 6.1. rbol de decisiones en la evaluacin del modelo START (Simple Triage And Rapid Treatment).
de supervivencia, que algunos de ellos llevan asociados: Escala del Trauma Score Revisado
Revised Trauma Score (Tabla 6.1), y el T-RTS, Triage Revised Trauma Score (incluyen la Escala
de Coma de Glasgow). El T-RTS tiene un ndice pronstico de supervivencia directo (Tabla 6.2)
al sumar la puntuacin de las tres variables que evala, a diferencia del RTS, en el que hay
que ponderar el valor final de cada una de las variables monitorizadas, y que lo hace ms
lento, sobre todo en un entorno de alta presin asistencial y emocional.
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Captulo 6
Alertas
Demorado
VERDE
NO
Pulso
radial
palpable
NO
Obedece
rdenes
NO
Respira
tras apertura
de la va
area
NO
Urgente
Inmediato
NO salvable
AMARILLO
ROJO
NEGRO
Variable
Valor
Puntos
Frecuencia
respiratoria
10-29
T-RTS:
puntuacin
Probabilidad
de
supervivencia (%)
> 29
12
99,5
6-9
11
96,9
1-5
10
87,9
76,6
89 mmHg
76-89
66,7
50-75
63,6
63,0
45,5
Presin arterial
sistlica
1-49
13-15
33,3
9-12
33,3
6-8
28,6
4-5
25
3,7
Captulo 6
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Etiquetas de Triaje
METTAG: Medical Emergency Triage Tag.
Se utilizan para identificar la prioridad asistencial de los lesionados, segn categoras o grupos.
Cada uno de ellos viene definido por un color.
Los colores se adjudican con tarjetas o pinzas que deben ir unidas al paciente, NUNCA a la
ropa, y se relacionan con la situacin clnica y la posibilidad de espera teraputica del lesionado.
Hay otras posibilidades de etiquetado de lesionados, como la anotacin sobre la piel de la
frente o sobre esparadrapo del color clasificado o con texto directo o con iniciales como el ID-M-E (Inmediato-Diferido-Menor-Expectante).
Tambin pueden utilizarse cintas, adhesivas o no, de colores o bolsas pequeas transparentes
con tarjetas plegables de colores, que pueden irse cambiando segn se van reclasificando las
prioridades asistenciales, sin desechar ninguna de ellas de la bolsa. Hay tarjetas desplegables,
articuladas, y brazaletes con bolsillo para incluir la tarjeta de datos.
En la Tabla 6.3 se muestran los grupos de lesionados por prioridades asistenciales referidos al
color que los etiqueta y las iniciales I-D-M-E.
Tabla 6.3. Clasificacin de lesionados segn etiquetado de colores
Color
Lesionados incluidos
Significado
Rojo
Prioridad UNO
Inmediato
Extrema urgencia
Amarillo
Prioridad DOS
Diferido
Urgente
Verde
Prioridad TRES
Menor
No urgente
Negra
Fallecidos.
Prioridad NULA
Gris/Azul
Expectantes
Sobrepasados
Captulo 6
este tipo de incidentes. Muchos de los lesionados acabarn siendo trasladados, por uno u
otro medio, a centros hospitalarios.
Recomendaciones generales
Al tener conocimiento del incidente con mltiples lesionados, antes de que estos empiecen
a llegar al Servicio de Urgencias, comunicar al jefe de la guardia que evale activar el Plan de
Emergencia Hospitalario ante Catstrofes Externas, con la movilizacin de personal y recursos
extraordinarios contemplados en el mismo (Niveles I-II-III).
El jefe de guardia deber encargarse de que se realicen las siguientes funciones, en tanto el
Comit de Catstrofes se constituya:
1. Alertar al Comit de Catstrofes.
2. Alertar a los profesionales de medicina, enfermera, auxiliares y celadores de Urgencias del
turno siguiente al actual y al responsable de Urgencias.
3. Suspender la salida del turno que se encuentra trabajando.
4. Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del rea: Centro de Urgencias 1-12, Central de Bomberos (1006-080-085-088), Polica Local-092, Polica Nacional-091, Guardia
Civil-062, Cruz Roja y Proteccin Civil, para tener la mayor informacin disponible sobre el
incidente.
5. En funcin de la dimensin y el tipo de incidente se activarn los recursos especiales (incidente biolgico, qumico, radiactivo, etc).
6. Prevencin de riesgos laborales: equipos de proteccin adecuados al tipo de incidente para
todos los profesionales de urgencias y otros servicios con intervencin inicial prevista.
7. Alertar al servicio de seguridad para despejar las reas de los terrenos propios del hospital
y adyacentes, y establecer accesos de entrada y salida unidireccionales.
8. Alertar al personal del servicio de Medicina Intensiva y de Anestesia-Reanimacin y Ciruga.
En algunos incidentes concretos los servicios de Traumatologa, Medicina Interna, Pediatra
sern los ms implicados.
9. Alertar al personal de otros servicios hospitalarios especficos, en funcin del tipo de incidente (traumatismos, quemados, intoxicados, contaminados, irradiados, etc).
10. Alertar el plan de pre-altas de planta.
11. Alertar al personal de los servicios centrales del hospital de la situacin.
12. Alertar al personal de mantenimiento, farmacia y almacn para el posible despliegue del
Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA) en los terrenos del hospital y apertura del Almacn de
Catstrofes (ALMACAT).
13. Alertar a los servicios de Documentacin y Atencin al Usuario.
14. Alertar al servicio de Personal.
15. Alertar al gabinete de prensa.
Estos cometidos no olvidemos que son obligacin del jefe de guardia y del Comit de Catstrofes reunido en el Gabinete de Crisis.
61
visto para ello. Y a la inversa, un centro hospitalario modesto, con un Plan de Emergencias
ante Mltiples Lesionados adecuado y proporcionado para un nmero discreto de lesionados
en ese mismo intervalo de tiempo, no tiene por qu superar su capacidad para la prestacin
de una asistencia sanitaria adecuada.
A. Expansin interna del rea de Urgencias y Expansin externa del rea de Urgencias y del
hospital.
B. Niveles de Respuesta ante Catstrofes Externas: (1-2-3).
Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de mltiples lesionados han de ser proporcionados a los escenarios previstos, en funcin del nmero y tambin del tipo de lesiones
y gravedad. Si bien el tipo de lesiones y gravedad puede determinar el nivel de respuesta, las
diferentes recomendaciones relatadas en la bibliografa se centran sobre todo en el nmero
de lesionados.
Nivel 1. Para aquellas situaciones en las que el nmero de lesionados no supere los 25, se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las salas de espera de radiologa, hospital de
da, salas de espera de quirfanos, otras disponibles, y pasillos adyacentes a Urgencias (preparar mamparas de separacin).
Se activar a especialistas para hacerse cargo de los pacientes etiquetados como de sus
especialidades, hacindose cargo de los mismos tanto para ingreso (restringido), trasladarlos
a otro hospital o procediendo a su alta provisional.
Dar de alta inmediatamente a los pacientes cuyo estado lo permita (estables y no urgentes),
indicando el plan de atencin y seguimiento. Esto podr suponer liberar espacio y recursos
asistenciales del rea de Observacin o Unidad de Corta Estancia, o incluso de la sala de
espera de enfermos.
Se activar al personal de enfermera de quirfanos y plantas no ocupados en ese momento.
Se activar a unos 2-3 profesionales de Medicina de Urgencias y otros tantos de enfermera
de Urgencias, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Se recomienda acudan
en transporte pblico o vehculo propio, pero sin acceder con l al recinto hospitalario.
Segn la gravedad de los lesionados, activar a los profesionales de Medicina Intensiva y Anestesiologa-Reanimacin.
Nivel 2. Para situaciones en las que el nmero de lesionados sea de 25 a 50, se recomienda
expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en el punto 1, ms hacia el rea de rehabilitacin-fisioterapia y pasillos adyacentes.
En este caso hay que desplazar material y medicacin preparados en almacn de catstrofes
hacia esas reas.
Se activar a los especialistas y personal de enfermera tal como se cita en el punto 1. En
esta situacin ellos se encargarn de activar a sus compaeros fuera de servicio para implementar su activacin.
Se activar a unos 5-6 profesionales de Medicina de Urgencias y otros tantos de enfermera
de Urgencias, auxiliares y celadores, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia.
Activar el Plan de ampliacin de camas en plantas: reagrupar enfermos o lesionados en habitaciones, dar altas provisionales (utilizando los informes de pre-alta que cada especialista haya realizado cada da, previendo esta situacin). Preferentemente se trasladarn a los enfermos
lesionados a un vestbulo alejado del servicio de Urgencias y evacuados por medios propios aquellos en los que esto sea posible. El servicio de seguridad y el de personal facilitar esta tarea.
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Captulo 6
63
Si el incidente se ha producido prximo a algn cambio de turno, los profesionales del turno
an operativo, continuarn su labor, en tanto no se consigan los refuerzos necesarios, adems
de los del turno siguiente. Es una de las situaciones ideales.
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Captulo 6
REA ROJA
Salas de emergencia,
reanimacin de Urgencias.
(o PUMEDA)
REA AMARILLA
Observacin, especialidades,
salas de asistencia u
otras habilitadas.
REA VERDE
Pasillos, espera de pacientes
y radiologa. A hospital
de da, fisioterapia.
O expansin externa
REA GRIS/AZUL
rea de difcil ubicacin.
Adaptarse a las caractersticas
del hospital.
REA NEGRA
Tanatorio propio, cercanos
o camiones frigorficos.
Recomendaciones de refuerzo
Conceptos que no debemos olvidar:
No se dedican recursos valiosos a intentos de reanimacin en pacientes en paro cardiaco
no presenciado.
Las vctimas con problemas especiales (p.ej: quemaduras graves) sern transferidas directamente a las unidades especializadas.
Slo se hospitaliza a los enfermos cuando sea imprescindible.
Captulo 6
65
Atencin psicolgica
Debe prestarse con la mayor brevedad posible en estas situaciones, tanto a los afectados en
el incidente como al personal asistencial.
Captulo 6
La evacuacin no comenzar hasta recibir la orden expresa del jefe de servicio o responsable y en
su presencia.
La orden de evacuacin ser dada por el jefe del servicio indicando:
Direccin de evacuacin.
Medios de transporte.
Zona elegida como escaln de evacuacin.
El personal responsable de la evacuacin pertenecer a cada unidad.
El personal permanecer en su puesto de trabajo hasta recibir rdenes de la persona que dirija la
evacuacin y slo de sta.
Mantener la calma y no fomentar situaciones alarmistas.
Eliminar obstculos en puertas y caminos de evacuacin.
Emprender la evacuacin con rapidez, sin gritos ni aglomeraciones.
No intentar recuperar ningn objeto que se caiga.
Promover la ayuda mutua.
Cerrar puertas y ventanas.
Desconectar enchufes.
Mantener libre la lnea telefnica.
No volver a entrar en el rea despus de evacuada.
La evacuacin siempre ha de ser hacia las plantas inferiores, nunca hacia arriba a no ser que as lo
indique el Comit de Catstrofes.
Prioridades en la evacuacin:
El personal ms vulnerable es aquel que no puede valerse por s mismo.
La evacuacin de los enfermos se efectuar en el siguiente orden:
Enfermos que puedan desplazarse por s mismos.
Enfermos encamados que no puedan valerse por s mismos, que estn ms alejados de la salida.
Enfermos impedidos ms prximos a la zona de salida.
Evacuacin del Servicio de Urgencias:
Enfermos y acompaantes que por su estado puedan utilizar medios propios de transporte sern
enviados a otros centros hospitalarios.
El resto sern enviados utilizando ambulancias, taxis, autobuses, etc.
El Servicio de Urgencias debe quedar libre de enfermos, acompaantes, visitas ocasionales, etc.
Evacuacin de la UVI y reanimacin:
El accidente es de tal gravedad, o afecta a estos servicios, haciendo imprescindible su evacuacin.
Coordina el jefe de Servicio. En caso de ser necesario el corte del suministro elctrico, todo el
personal debe suplir manualmente lo que los aparatos hacan automticamente.
Se dispondr de lo necesario para la evacuacin hacia una zona segura del mismo hospital o traslado a otros centros.
Se establecern unidades sanitarias compuestas de mdico, DUE y auxiliar de enfermera; cada
unidad dispondr de: tubos de intubacin endotraqueal, fonendoscopio y tensimetro, sondas
nasogstricas y uretrales, equipos de goteros, tabla de masaje cardaco, amb, stock de material
desechable, stock de medicacin ciclada y pautada, mantas, botellas de oxgeno y conexiones.
Captulo 6
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En el Servicio de Urgencias
Durante la fase de alerta, desviar las urgencias a otros centros.
Preparar los enfermos (con ayuda de los acompaantes) para su traslado.
Desalojar el personal de la sala de espera y pasillos, quedando slo un acompaante por
enfermo y con l.
Preparar los medios de reanimacin, elementos de cura, etc.
Urgencias es el escaln de enlace hacia otros hospitales para enfermos ms graves.
En UVI y reanimacin, por las especiales caractersticas de los enfermos ingresados, este
servicio se considera no evacuable.
Durante la fase de alerta, el personal acudir a su lugar de trabajo.
Realizar los preparativos para recibir a los pacientes afectados por la emergencia.
Preparar el material necesario para atender a posibles pacientes.
Cerrar todas las puertas.
Taponar aberturas que puedan permitir la entrada de humos.
BIBLIOGRAFA
lvarez Leiva C, Chuli Campos V, Hernando Lorenzo A. Manual de Asistencia Sanitaria en las Catstrofes.
Madrid: Arn-ELA; 1992.
Atienza Prez MM, Pacheco Rodrguez A, Talavera Daz F, Jurez Gonzlez RA. Actuacin ante situaciones
de catstrofes e incidentes con mltiples lesionados. En: Julin Jimnez A (coord.). Manual de Protocolos
y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-Saned; 2010. pp. 53-72.
Auf der Heide E. The Importante of Evidence-Based Disaster Planning. Ann Emerg Med. 2006;47:34-49.
Born CT, Briggs SM, Ciraulo DL, Frykberg ER, Hammond JS, Hirshberg A, et al. Disasters and mass casualties:
I. General principles of response and management. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:388-96.
Champion HR, Sacco WJ, Copes WSX, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma
Score. J Trauma. 1989;29:623-629.
Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Comparative analysis of multiple-casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med. 2001;38:541-8.
Mass casualties: Preparedness, Research, & Response Tools. Centers for Disease Control. Disponible en:
http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/preparedness.asp. Acceso mar. 2008.
Pacheco Rodrguez A, Gmez Navarro C, Ruz Moruno A, Hervs M, Sanz F, Pealver R. Gua Rpida de referencia para la elaboracin de un Plan de Catstrofes externas hospitalarias. Emergencias. 2006;18(vol
ext):137.
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Captulo 6
TCNICAS DE
ENFERMERA
EN URGENCIAS
Captulo 7
Vernica Daz Ruiprez, Miguel ngel Gonzlez Maroto, Agustn Julin Jimnez
VA VENOSA PERIFRICA
Definicin: canalizacin de una vena perifrica con una cnula corta o palomilla.
Indicaciones
Administracin de frmacos y/o fluidos.
Extraccin de muestras para el laboratorio.
Posibles contraindicaciones
Infeccin de partes blandas en la zona de
puncin.
Flebitis, trombosis venosa o linfedema de
la extremidad.
Fstula arteriovenosa.
Infusin de medicamentos irritantes o nutricin parenteral.
Material
Gasas, guantes y apsitos estriles.
Compresor venoso o torniquete (cinta
de Smarck).
Antisptico local (clorhexidina al 2%, povidona yodada 10%).
Tapn antirreflujo, sistema de gotero,
llave de tres pasos y suero.
Catteres (tipos):
Aguja metlica (palomilla).
Catter de plstico montado sobre
aguja (angiocatter ej. Abbocath).
Tcnica
1. Informar de la tcnica al paciente.
2. Lavado de manos y colocacin de
guantes.
Captulo 7
69
3. Lugar de eleccin: la vena antecubital es segura y rpida de obtener, las venas del brazo
(baslica, ceflica) y del dorso de manos son tambin de fcil acceso. Cuanto ms distal mejor
(excepto en situaciones de reanimacin cardiopulmonar -RCP- donde se buscar una vena
proximal). Siempre que sea posible evitar el brazo dominante para favorecer el bienestar del
paciente. Evitar miembros con movilidad reducida.
4. Situar al paciente con el brazo recto y en abduccin.
5. Colocar un torniquete o compresor a unos 10 cm por encima del lugar de puncin.
6. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
7. Elegir el calibre del catter segn el tamao de las venas, la velocidad y el tipo de soluciones a infundir. El tamao oscila, de mayor a menor calibre, desde 14G al 26G.
8. Fijar y traccionar la piel para evitar el desplazamiento de la vena.
9. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-45.
10. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre, retirar la aguja poco a poco,
a la vez que se avanza la cnula.
11. Retirar torniquete o compresor.
12. Presionar la vena a la altura del extremo distal del catter, para evitar la salida de la sangre, mientras conectamos el tapn antirreflujo y/o la llave de 3 pasos.
13. Fijar la cnula a la piel con apsitos estriles.
14. En caso necesario, extraer muestras y/o conectar con el sistema de infusin.
15. Registrar la tcnica en la historia clnica.
Complicaciones
Indicaciones
Administracin de frmacos y/o fluidos irritantes y vesicantes, nutricin parenteral.
Monitorizacin de parmetros como PVC.
Posibles contraindicaciones
Mismas que la canalizacin de la va venosa perifrica.
Material
Gasas, guantes, apsitos, paos, mascarilla, bata (todo ello estril).
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Captulo 7
Tcnica
1. Informar de la tcnica al paciente.
2. Lavado de manos y colocacin de guantes, mascarilla, bata, paos, etc.
3. Lugar de eleccin: las venas de la flexura del brazo (baslica, ceflica).
4. Situar al paciente con el brazo recto y en abduccin, y la cabeza girada al lado homolateral, para evitar que progrese hacia la vena yugular.
5. Colocar un torniquete o compresor a unos 10 cm por encima del lugar de puncin.
6. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
7. Fijar y traccionar la piel para evitar el desplazamiento de la vena.
8. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-45.
9. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre, retirar el compresor, avanzar
el catter de forma suave y sin forzar hasta la distancia deseada. Nunca retirar el catter ni
parcial ni totalmente a travs de la aguja, ya que podra seccionarse y embolizar.
10. Retirar la aguja y gurdarla en el soporte de plstico, y retirar el mandril del catter.
11. Conectar el sistema de suero y comprobar la permeabilidad.
12. Fijar la cnula a la piel con apsitos estriles.
13. Control radiolgico.
14. Registrar la tcnica en la historia clnica.
Complicaciones
Arritmias cardiacas por excesiva introduccin del catter. Aconsejable la monitorizacin
electrocardiogrfica del paciente.
Embolizacin gaseosa o del catter.
Traumticos por perforacin de vasos, etc.
Las mismas que la canalizacin de la va venosa perifrica.
VA INTRASEA
Definicin: consiste en la puncin de un hueso con un trocar para alcanzar la circulacin venosa general a travs de la red capilar que hay en el interior de la matriz sea de los huesos
largos. Esta red capilar tiene la propiedad de no colapsarse en caso de shock.
Indicaciones
Es la 1 alternativa, tanto en nios como en adultos, en caso de dificultad en la canalizacin
de acceso venoso perifrico en menos de 90 seg. o al 3er intento fallido en situaciones de
emergencia como el shock, parada cardiorrespiratoria (PCR), etc.
Captulo 7
71
Posibles contraindicaciones
Hueso fracturado o puncionado previamente.
Puncin de miembros inferiores (MMII), en el caso de traumatismo abdominal grave (si
riesgo de fractura de pelvis).
En zonas infectadas o edematizadas, como en quemados.
Osteoporosis.
Material
Aguja intrasea:
De insercin manual (Ej. Cook).
De insercin automtica (Ej. BIG).
Antisptico local, guantes y gasas estriles.
Jeringa de 10 cc con suero salino, llave de tres pasos con alargadera.
Sistema de gotero, suero y presurizador.
Anestsico (lidocana 20-40 mg).
Pinzas de Kocher o mosquito.
Tcnica
1. Lavado de manos y colocacin de guantes.
2. Lugar de eleccin: tibia proximal, tibia distal, cabeza humeral, radio distal, cresta ilaca,
esternn. Tanto en nios como en adultos, la primera opcin ser la tibia proximal,
Adultos a 2 cm medial y a 1 cm proximal de la tuberosidad tibial.
Nios a 1-2 cm medial y a 0,5-1 cm distal
de la tuberosidad tibial.
3. Colocar y estabilizar la pierna en abduccin y rotacin externa.
4. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
5. Puncin del hueso en funcin del dispositivo:
a) Manual:
Controlar la profundidad de la aguja a introducir, desde 0,5 cm (lactante) a 2,5 cm
(adulto).
Colocar la empuadura de la aguja en el
taln de la mano e introducir perpendicularmente con movimientos rotatorios
hasta notar una prdida brusca de resistencia y retirar el fiador.
b) Automtico (BIG):
Para adultos, elegir aguja 15G (dispositivo
azul) o para nios menores de 12 aos,
aguja 18G (dispositivo rojo).
Escoger la profundidad girando el extremo distal del dispositivo en funcin de
la edad.
72
Captulo 7
Frmacos a administrar
Cualquier medicamento, lquido o hemoderivado necesarios durante el proceso de resucitacin puede administrarse por la va intrasea, sin necesidad de modificar la dosis con respecto
a la va intravenosa.
Complicaciones
GASOMETRA ARTERIAL
Definicin: obtencin de muestra sangunea mediante puncin arterial.
Indicaciones
Valorar el estado de oxigenacin y ventilacin: PO2, PCO2 y Sat O2.
Obtener informacin sobre el equilibrio cido base: pH, HCO3, etc.
Posibles contraindicaciones
Relativa si el paciente es subsidiario de tratamiento fibrinoltico.
Material
Jeringa precargada con heparina de litio.
Guantes, antisptico local y gasas estriles.
Captulo 7
73
Tcnica
1. Valorar la necesidad de obtener la muestra en situacin basal, para ajustar la oxigenoterapia 20 minutos antes de la tcnica.
2. Informar al paciente de la tcnica.
3. Lavado de manos y ponerse guantes.
4. Localizar el lugar de puncin. Los puntos de puncin son: arterial radial (slo usar
si test de Allen positivo), arteria braquial (humeral), arteria femoral y arteria peda (de
eleccin en pacientes parapljicos).
5. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
6. Palpar la arteria con el 2 y 3er dedo de la mano no dominante, y puncionar con la aguja
entre los dedos con una inclinacin de 45 (radial), 60 (braquial) y 90 (femoral), con el bisel
hacia arriba en direccin ceflica. Introducir la aguja lentamente hasta llegar a la arteria (la jeringa
se llena al ritmo del pulso del paciente). Extraer la cantidad de sangre necesaria para su anlisis.
7. Retirar la aguja del paciente y presionar el punto de puncin de 5 a 15 minutos, segn
el lugar de puncin y coagulacin del paciente.
8. Desechar la aguja al contenedor y poner el tapn a la jeringa para evitar la contaminacin
de la muestra. Enviar inmediatamente al laboratorio.
9. Registrar la tcnica en la historia clnica del paciente.
Complicaciones
Hematoma por rotura arterial o insuficiente compresin post puncin.
Lesin de estructuras adyacentes (nervios, tendones, etc).
Isquemia.
SONDAJE NASOGSTRICO
Definicin: introduccin de un tubo flexible desde un orificio nasal hasta el estmago.
Indicaciones
Contraindicaciones
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Captulo 7
Material
Tcnica
1. Explicar al paciente la tcnica, haciendo
nfasis en su colaboracin.
2. Lavado de manos y colocacin de guantes.
3. Posicin del paciente: sentado, con el
cuello ligeramente flexionado.
4. Calcular la longitud de la sonda: realizar
una medicin del trayecto: nariz-oreja-epigastrio.
5. Preparar la sonda para la insercin: lubricar los 15 cm distales.
6. Introducir la sonda, hacindola avanzar
suavemente hacia la parte posterior de la
nasofaringe, pidiendo al paciente que trague cuando lleguemos a la orofaringe para
que facilite la progresin.
7. Verificar la posicin de la sonda en el
estmago: auscultar sobre el estmago
mientras se inyectan 50 cc de aire por la
sonda escuchando el sonido de borboteo
caracterstico, o aspirar contenido gstrico.
8. Sujetar la sonda con esparadrapo a la
nariz.
9. Conectar la sonda a la bolsa colectora,
aparato de aspiracin, o al tapn segn la indicacin.
10. Registrar la tcnica en la historia clnica del paciente.
En caso de lavado gstrico, introducir por la sonda agua y aspirar el contenido, repitiendo el
procedimiento hasta que salga limpia.
Complicaciones
Intubacin nasotraqueal.
Broncoaspiracin.
Epistaxis.
Erosin mucosa nasal, esofgica, gstrica.
Captulo 7
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SONDAJE VESICAL
Definicin: introduccin de una sonda, de forma asptica, a travs de la uretra hasta la vejiga
de forma temporal, permanente o intermitente.
Indicaciones
Retencin urinaria.
Control de diuresis.
Recogida de muestra estril de orina.
Lavado vesical en hematuria con cogulos.
Otras: vejiga neurgena, postoperatorio en ciruga de vas urinarias, etc.
Contraindicaciones
Infeccin uretral o prosttica agudas.
Sospecha de rotura uretral postraumtica.
Precaucin en estenosis uretral.
Material
Tcnica
Informar de la tcnica al paciente.
Tcnica de sondaje en el hombre:
1. Colocacin del paciente: decbito supino con las piernas extendidas.
2. Retraer el prepucio.
3. Limpiar y desinfectar la zona: lavar el meato con esponja jabonosa y solucin antisptica.
4. Preparar el campo estril sobre el pene. Utilizar guantes estriles.
5. Lubricar el tercio distal de la sonda y la uretra del paciente.
6. Introducir la sonda en el meato uretral: sujetar el pene con una mano y traccionar ligeramente del pene hacia arriba para eliminar
el acodamiento uretral a nivel prosttico.
Avanzar la sonda, vencer la ligera obstruccin del esfnter aplicando una presin ligera, continuar la introduccin de la sonda
hasta que salga orina. Nunca forzar.
7. Inflar el baln de la sonda con 8-10 ml
de agua destilada.
8. Retirar suavemente la sonda hasta que
haga tope.
76
Captulo 7
Complicaciones
Hematuria post ex vacuo. Para evitarla, pinzar la sonda intermitentemente cada 300-400
ml si RAO.
Falsa va.
Infeccin urinaria y/o sepsis.
BIBLIOGRAFA
Gonzlez IC, Herrero Alarcn A. Tcnicas y procedimientos de enfermera. Madrid: Ediciones DAE; 2009.
Manual de procedimientos generales de enfermera. Hospital Universitario Virgen del Roco. Servicio Andaluz de Salud; 2012. http://www.huvr.es
Moya Mir MS. Gua de tcnicas tiles en urgencias. Madrid: Adalia farma S.L; 2008.
Toledano MP, Nez T, Gil MP, Julin A. Tcnicas invasivas en urgencias (I) y (II). En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 73101.
Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de actuacin en urgencias 3 ed. Ofelmaga; 2007.
Captulo 7
77
TCNICAS INVASIVAS
EN URGENCIAS
Captulo 8
Pilar Carneiro Pereda, Jos A. Mrquez Alonso, Agustn Julin Jimnez
DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA
La mayor incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente por debajo
de los 5 aos, con predominio en varones, ocurriendo la mayor parte de los episodios de atragantamiento durante la ingesta. La localizacin ms habitual es el bronquio principal derecho.
La mortalidad se cifra en un 0,9%, aunque el ahogamiento por cuerpo extrao representa el
40% de las muertes accidentales en menores de un ao, con una prevalencia de encefalopata
hipxica secundaria a la broncoaspiracin muy elevada.
Clnica
El periodo inmediato postaspiracin se caracteriza por la presencia de tos sbita y violenta,
asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado
se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Si ste no es eficaz y no consigue eliminarlo, sern necesarias maniobras de actuacin mdica urgente.
79
posicin ms baja que el tronco. Se efectuarn cinco compresiones torcicas con dos dedos
(ndice y medio) en la misma zona e igual que en el masaje cardiaco pero ms fuertes y
ms lentas. Despus se examinar la boca y se eliminar cualquier cuerpo extrao visible
con pinzas de Magill. Se comprobar si el nio respira espontneamente; si es as hay que
colocarlo en posicin de seguridad comprobando continuamente la respiracin. Si no es
as y al realizar la respiracin boca-boca no se observa movilidad torcica alguna, se repetir
toda la secuencia de desobstruccin.
Desobstruccin en mayores de 1 ao: aunque en los ms pequeos se pueden realizar compresiones torcicas, lo recomendable son las compresiones abdominales o maniobra de
Heimlich. Si el paciente est consciente, el reanimador se sita de pie sujetando al paciente
por detrs, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el permetro abdominal
con los dedos entrelazados. Una vez situado, realizar opresin sobre la zona epigstrica provocando un aumento de la presin intratorcica que favorezca la salida del cuerpo extrao.
PULSIOXIMETRA
El pulsioxmetro cuantifica la saturacin de oxihemoglobina mediante espectrofotmetros de
longitud de onda dual (luz roja e infrarroja que permite distinguir la hemoglobina oxigenada
de la reducida), los cuales absorben cantidades diferentes de luz emitida por la sonda del oxmetro. Nos proporciona un valor aproximado de la saturacin de oxgeno capilar latido a
latido en el paciente. La correlacin entre la saturacin de oxgeno y la PaO2 viene determinada por la curva de disociacin de la oxihemoglobina. Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores entre el 80 y el 95%, pero su fiabilidad disminuye por
debajo de estas cifras debido a que la curva de disociacin se aplana y pierde sensibilidad. S
que podemos asegurar que si el paciente tiene una saturacin medida entre el 90 y el 95%
tendr una PaO2 entre 60 y 80 mmHg.
Limitaciones de la pulsioximetra
La presencia de carboxihemoglobina o metahemoglobina en ciertas intoxicaciones puede
dar falsos valores y hacernos creer que el paciente est bien oxigenado.
80
Captulo 8
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area.
Criterios de intubacin
Material
Laringoscopio de pala recta (Miller, empleado ms en nios) o curva (Macintosh, varios
tamaos).
Tubo endotraqueal universal con neumo-taponamiento (n 8-9,5 en varones y 7,5-8,5 en
mujeres. Usar fiador o gua.
Dispositivo de aspiracin y sondas n 14.
Jeringuilla de 5-10 cc para inflar neumo.
Fiadores semirrgidos.
Pinzas de Kocher.
Pinzas curvas de Magill (para retirar cuerpos extraos o guiar la punta del tubo).
Mascarilla facial y sistema mascarilla-baln autohinchable con vlvula y conexin estndar
a tubo endotraqueal (Amb).
Cnula orofarngea y/o nasofarngea.
Lubricante anestsico hidrosoluble.
Fuente de oxgeno (FiO2 100%).
Vendas de hilo, esparadrapo.
Guantes de ltex.
Medicacin especfica para la induccin: sedantes hipnticos (midazolam, propofol, etc),
relajantes musculares (rocuronio, etc), atropina.
Tcnica
1. Colocarse en la cabecera del enfermo: extraer prtesis o cuerpos extraos y aspirar secreciones, sangre o vmito.
2. Monitorizar al paciente. Canalizar accesos venosos.
Captulo 8
81
3. Preparar medicacin.
4. Preoxigenar y premedicar. Previo al intento de intubacin se debe sedar (midazolam,
propofol, etc., ver captulo 190: sedacin en urgencias) y, si es preciso, relajar al paciente, y
preoxigenar siempre con O2 al 100% con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula conectada al reservorio (Amb) y a la fuente de O2.
5. Seleccionar y comprobar el material adecuado segn cada paciente.
6. Lubrificar el tubo endotraqueal.
7. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin cervical. Si existe sospecha de traumatismo cervical, realizar solo traccin cervical controlada sin flexionar el cuello.
8. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 15-20 segundos para realizar la maniobra de intubacin, si no se consigue en este tiempo, volver a ventilar al paciente
antes de intentar una nueva maniobra de intubacin.
9. Maniobra de intubacin orotraqueal (IOT):
9.1. Abrir la boca del paciente. Asir el mango del laringoscopio con la mano izquierda e introducirlo por la comisura bucal derecha de
manera que la aleta desplace la lengua a la
izquierda.
9.2. Visualizar la epiglotis para situar la punta
de la pala en la vallcula (receso gloso-epigltico).
9.3. Traccionar con la mano izquierda hacia
delante y arriba, sin hacer palanca sobre los
incisivos dentales superiores. Se debe visualizar la glotis y las cuerdas vocales.
9.4. Cuando slo se visualiza la comisura
posterior de la glotis, se puede realizar la
maniobra de Sellick (un ayudante presiona hacia abajo sobre el cartlago cricoides).
10. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala deslizndolo
hasta atravesar las cuerdas vocales, quedando el neumotaponamiento distal a la glotis. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de 23-25 cm en el hombre y 21-23
cm en la mujer; de este modo, queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cm de la carina.
11. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
12. Inflar el manguito de taponamiento con 5-10 cm de aire en una jeringuilla y retirar el
fiador o gua.
13. Insuflar a travs del tubo con el Amb para comprobar el correcto posicionamiento
del mismo al auscultar ventilacin en ambos hemitrax simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio.
14. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal.
15. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo.
16. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
Complicaciones agudas
Laringoscopio de pala recta (Miller, empleado ms en nios) o curva (Macintosh, varios
tamaos).
Parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubaciones prolongadas.
82
Captulo 8
Intubacin endobronquial (retirar unos centmetros el tubo endotraqueal) o intubacin endoesofgica (retirar y volver a intentar).
Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo
o por mordedura del tubo.
Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.
Aspiracin de contenido gstrico con riesgo de neumona aspirativa.
Aumento de la presin intracraneal; lesin medular en paciente con traumatismo cervical.
HTA. Taquicardia y arritmias secundarias a la laringoscopia.
MASCARILLA LARNGEA
La mascarilla larngea (ML) es un dispositivo que permite mantener una zona sellada alrededor
de la entrada larngea para la ventilacin espontnea o la ventilacin controlada con niveles
moderados de presin positiva. La ML de intubacin LMA-Fastrach permite incluso la intubacin sin necesidad de usar un laringoscopio. Indicada siempre que sea necesario aislar
va area (ver IOT).
Colocacin
1. Sedoanalgesiar al paciente (es un procedimiento muy molesto).
2. Lubricar el manguito e insertar la ML del tamao adecuado.
3. Desplazar la ML hacia abajo hasta encontrar resistencia. Entonces, inflar el manguito. La
resistencia indica que el manguito ha llegado al esfnter esofgico superior.
4. Comprobar mediante auscultacin y visualizacin del movimiento del aire que el manguito
est colocado adecuadamente y no ha provocado obstruccin por desplazamiento de la epiglotis hacia abajo.
Complicaciones
Aspiracin pulmonar, laringoespasmo, funcionamiento incorrecto si existe enfermedad local
farngea o larngea.
CRICOTIROIDOTOMA
Es una tcnica de emergencia para la apertura de la va respiratoria, permitiendo un acceso
rpido a la va area inferior en situaciones de apnea o hipoxemia severa, cuando la IOT no
es posible o est contraindicada, cuando no se pueda realizar una IOT con fibrobroncoscopia
o traqueostoma, o el paciente presente obstruccin grave de la va area que no pueda solucionarse de otro modo.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin RCP, con la cabeza hiperextendida.
2. Desinfectar la cara anterior del cuello.
3. Localizar el cartlago tiroides. Por debajo de ste se encuentra el cartlago cricoides. Entre ambos
se encuentra una pequea depresin, el espacio cricotiroideo, lugar de realizacin de la tcnica.
4. Fijar con la mano izquierda el cartlago tiroides. Efectuar con el bistur una incisin horizontal de 2 cm en la piel.
Captulo 8
83
5. Realizar un corte de 1-2 cm, en el mismo sentido, en la membrana cricotiroidea, profundizando lo imprescindible para penetrar en la trquea.
6. Agrandar el orificio realizado con un dilatador de Laborde; si no se dispone del mismo, se
puede utilizar el mango del bistur.
7. Colocar un tubo de traqueostoma del nmero 6 o 7, aspirar la trquea y fijar el tubo.
8. Si el enfermo no realiza ventilacin espontnea, iniciar ventilacin con los dispositivos disponibles (bolsa de ventilacin, respirador mecnico, etc).
Complicaciones
Hemorragia por lesin de la arteria cricotiroidea.
Perforacin esofgica, neumotrax, neumomediastino.
Creacin de una falsa va.
VA VENOSA CENTRAL
Definicin: puncin y canulacin de venas de grueso calibre que permiten un acceso directo
a las venas cavas. Se puede conseguir el acceso venoso central a travs de las venas del antebrazo, yugular externa, yugular interna, subclavia y femoral. La eleccin del acceso venoso
va a depender de la experiencia del mdico, material disponible, probabilidad de xito, posibles complicaciones, tiempo que va a necesitar, etc.
Indicaciones
Posibles contraindicaciones
Generales:
Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin
(T Quick < 50-60%, plaquetas < 50.000).
Infeccin local.
Trombosis del vaso elegido.
Agitacin psicomotriz.
Particulares:
Va yugular interna: ciruga o radioterapia cervical. Sndrome de vena cava superior.
Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
Va subclavia: ciruga o radioterapia subclavicular. Neumotrax contralateral. Sndrome
de vena cava superior. Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
Va femoral: ciruga inguinal previa. Injerto protsico femoral.
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Captulo 8
Tcnica
1. Posicin del enfermo: en decbito supino, posicin de Trendelemburg a 30, con brazos
unidos al cuerpo, cabeza girada contralateral al punto de puncin.
2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel, colocacin de paos estriles e infiltracin
del anestsico local.
3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio
medio con el tercio interno; se realiza la puncin a 1 cm debajo de la clavcula.
4. Tcnica de Seldinger:
Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yugulum.
Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin.
Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja con el dedo y
taponando su salida.
Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cm) y retirar la aguja.
Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a travs de la
gua metlica.
Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cm en el lado derecho o 1720 cm en el lado izquierdo).
Retirar gua metlica.
Conectar con el sistema de infusin y comprobar.
Fijar el catter con puntos de sutura a la piel.
Apsito local.
Solicitar control radiolgico.
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Tcnica
1. Posicin del enfermo: Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral.
2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los dos
haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la cartida interna
para evitar su puncin, 1-2 cm lateral al mismo se puncionar. La aguja se dirige y avanza
45-60 respecto al plano frontal, hacia la mamila homolateral hasta llegar a la vena.
3. El resto de la tcnica es similar a la va subclavia.
Tcnica
1. Posicin del enfermo: en decbito supino y con
la extremidad inferior extendida y en discreta abduccin de cadera.
2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cm medial a la
arteria femoral y a unos 3 cm debajo del ligamento inguinal con aguja en direccin 45 hacia la vena respecto al plano cutneo.
3. Resto de la tcnica igual que la va subclavia (Seldinger).
PERICARDIOCENTESIS
Concepto: consiste en la introduccin, a travs de la pared torcica, de una aguja montada en
una jeringa con el fin de extraer sangre, lquido de exudado o pus de la cavidad pericrdica.
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Captulo 8
Material necesario
Jeringas de 10 cc y de 50 cc.
Vlvula con llave de tres pasos.
Tubo de conexin para la vlvula.
Catter-aguja.
Aguja de puncin lumbar, calibre 18 x 9 cm.
Anlisis de lquido.
Tubos para cultivo, hematocrito, citologa.
Indicaciones
Diagnstico o teraputico en:
Taponamiento cardiaco (hipotensin, distensin de venas yugulares, pulso paradjico).
Pericarditis aguda (purulenta).
Percarditis crnica (urmica, TBC).
Contraindicaciones
Alteraciones de la hemostasia.
Coagulopatas.
Tcnica de pericardiocentesis
1. Decbito supino para el abordaje subxifoideo. Medidas de asepsia.
2. Infiltrar anestesia local en ngulo costo-xifoides izdo 1-2 cm por debajo del reborde costal.
3. Insertar la aguja de pericardiocentesis con una inclinacin de 20 con respecto a la pared
torcica, hacindola avanzar en direccin al hombro izquierdo, aspirando suavemente mientras se avanza. Detenerse al conseguir aspiracin de lquido. Si no se obtiene lquido, cambiar
la direccin de la aguja hacia la cabeza o hacia el hombro derecho.
4. Asegurarse de la posicin intrapericrdica extrayendo lquido. Deslizar el catter por el interior de la aguja y retirarla. Conectar jeringa
de 50 cc y vlvula con llave de tres pasos y
extraer lquido.
5. Ante la obtencin de sangre roja, si es pericrdica no poseer fibrina y no coagular.
6. Enviar el lquido al laboratorio para: recuento celular, protenas, citologa, cultivo,
extensin y tincin con Gram.
7. Dejar el catter en posicin para drenaje
o retirar tras la extraccin de lquido.
Nota: Se puede monitorizar la tcnica mediante ECG, conectando una derivacin V a la jeringa
metlica. Si se llega a contactar con el pericardio saltar una onda de lesion (elevacin ST).
Complicaciones de la pericardiocentesis: puncin ventricular o auricular, arritmias, hemopericardio, perforacin de estmago o colon y puncin de arteria coronaria.
TORACOCENTESIS
Concepto: es un procedimiento que consiste en la introduccin de un catter o aguja perCaptulo 8
87
cutnea en la cavidad torcica hasta el espacio pleural, para extraer lquido o aire con fines
diagnsticos o teraputicos.
Indicaciones de la toracocentesis
Diagnstica: a fin de obtener lquido para su posterior anlisis. Debe estar presente en
cuanta significativa (al menos 10 milmetros en la radiografa en decbito lateral). Est indicada en los siguientes casos:
Derrame pleural de origen no filiado: hemotrax, rotura esofgica, derrame neoplsico.
Neumona con derrame, para descartar la existencia de empiema.
Cualquier derrame pleural que comprometa la situacin clnica del paciente debe ser examinado, y si es necesario, evacuado desde el Servicio de Urgencias.
Teraputica: se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria o shock por compresin torcica, como puede suceder en:
Derrame pleural que ocasione compromiso clnico o gasomtrico.
Neumotrax a tensin, como medida inicial de urgencia.
Guantes estriles.
Pao fenestrado estril.
Apsitos estriles.
Apsito oclusivo.
Solucin antisptica: povidona yodada.
Frmacos: anestsico local (lidocana 1%), atropina 0,5 mg (por si el paciente desarrolla
bradicardia durante el procedimiento)
Jeringa de 10 ml (para anestsico local). Jeringa de 20 ml. Jeringa de gasometra.
Aguja intramuscular.
Catter venoso (Abocatch 16-18 G).
Tubos estriles para estudio del material extrado. Frascos para cultivos.
Descripcin de la tcnica
1. Preparacin: coger una va venosa perifrica, monitorizar la frecuencia cardiaca y la saturacin de oxgeno.
88
Captulo 8
2. Localizacin del derrame: mediante radiografa de trax, percusin (matidez) y/o auscultacin (abolicin del murmullo vesicular).
3. Posicin: si la situacin clnica del paciente
lo permite, se situar sentado en el borde de la
camilla, ligeramente inclinado hacia delante,
con los brazos apoyados en una mesa. Al paciente grave se le colocar en decbito supino.
4. Lugar de la puncin: en el cuadrante delimitado inferiormente por la lnea imaginaria
que pasa por el octavo espacio intercostal (estando el paciente sentado y con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo, coincide con el borde inferior de la escpula) para evitar
pinchar hgado o bazo; lateralmente por la lnea axilar posterior; medialmente por la vertical
que pasa por el vrtice de la escpula. Pinchar a 3-4 cm por debajo del lmite superior del derrame. Apoyando, siempre, sobre el borde superior de la costilla ms inferior del espacio intercostal elegido, para evitar pinchar el paquete vascular. El octavo espacio intercostal debe
ser el punto ms bajo para efectuar la puncin.
5. Preparar el campo estril: aplicar la solucin antisptica en espiral, desde el punto de
puncin hacia fuera, por 3 veces, delimitando la zona con paos estriles.
6. Aplicar anestsico local: se debe infiltrar
por planos, realizando microaspiraciones cada
vez que se avanza para comprobar que la aguja
no se encuentra en un vaso. Aspirar al atravesar
la pleura parietal para demostrar la existencia
de aire o lquido.
7. Introducir la aguja de toracocentesis: (intramuscular o catter venoso; si fuera necesario
realizar drenaje pleural) conectado a una jeringuilla de 20-50 ml y aspirar lquido.
Distribuir lquido en los tubos de muestra necesarios.
Retirar aguja o catter, aplicando apsito estril y vendaje ligeramente compresivo.
Realizar radiografa para comprobar resultados y descartar complicaciones (neumotrax yatrognico).
Determinaciones
a. Bioqumica: recuento celular y frmula, protenas, glucosa (en jeringa heparinizada) y electivamente: amilasa, ADA, colesterol-TG, LDH, complemento, pH.
b. Microbiologa: Gram, cultivo (jeringa cerrada para anaerobios), Ziehl, Lownstein, hongos
(tubo sin heparina).
c. Anatoma patolgica: citologa, Papanicolau.
Complicaciones: hemotrax, hidroneumotrax, hematoma parietal, pleuritis, edema agudo
de pulmn unilateral, edema ex-vacuo, cuadro vaso-vagal, puncin de hgado o bazo, embolia
grasa, rotura intrapleural del catter, tos y dolor local.
Captulo 8
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PARACENTESIS
Definicin: es la tcnica que permite, mediante puncin percutnea (ciega o con control de
imagen), la obtencin de lquido asctico de la cavidad peritoneal, con fines diagnsticos o
teraputicos.
Indicaciones de la paracentesis
Paracentesis diagnstica:
En todo paciente con hipertensin portal y ascitis en los que se produzca: deterioro clnico
(fiebre, dolor abdominal, encefalopata, leo intestinal, hemorragia digestiva, hipotensin)
o aparicin de signos de infeccin de laboratorio (leucocitosis perifrica, acidosis, alteracin
de la funcin renal, etc) ante la sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o peritonitis
bacteriana secundaria.
Ascitis de nueva aparicin.
Ascitis previamente conocida con sospecha de un proceso asociado: tuberculosis, VIH,
neoplasia.
Paracentesis teraputica:
Ascitis a tensin.
Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.
Ascitis refractaria a tratamiento mdico a dosis plena: furosemida 160 mg/da y espironolactona 400 mg/da.
Paracentesis paliativa.
Contraindicaciones de la paracentesis
Absolutas:
Coagulopata intravascular diseminada clnicamente manifiesta.
Fibrinolisis primaria reciente.
Relativas:
Coagulopata y/o trombopenia severa (actividad de protrombina < 50%, < 50.000 plaquetas).
Infeccin de la pared abdominal.
Aquellas situaciones que produzcan alteracin de la anatoma abdominal: dilatacin importante de las asas intestinales, cuadros obstructivos, ciruga previa, visceromegalias, embarazo, etc. (en estos casos, para evitar complicaciones de la tcnica, se recomienda la
realizacin de la misma bajo control de imagen).
Colecciones pequeas (guiada con tcnica de imagen).
Gran hipertensin portal con varices peritoneales.
Material
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Captulo 8
Tubos estriles para recogida de muestras, frascos de hemocultivos, contenedor para citologa.
En paracentesis teraputicas precisaremos adems: angiocatter de 14-16 G, sistema de
venoclisis de 3 pasos, frasco de vaco y sistema de conexin.
Descripcin de la tcnica
1. Posicin del enfermo: colocar al paciente en decbito supino, ligeramente lateralizado
hacia la izquierda y con el cabecero elevado a 30-45 (posicin ms ptima para que el lquido
se acumule en el punto de puncin).
2. Localizacin del lugar de puncin: el
punto empleado ms habitualmente es el hemiabdomen inferior izquierdo: en la lnea imaginaria que va desde el ombligo hasta la espina
ilaca antero-superior izquierda, en la unin de
los dos tercios internos con el tercio externo.
3. Preparacin del campo estril: desinfectar
la piel con solucin antisptica (aplicndola en
espiral, desde el punto de puncin hacia fuera),
posteriormente delimitar el campo estril colocando paos fenestrados.
4. Puncin del punto elegido: perpendicular a la pared abdominal, utilizando la tcnica del trayecto en Z: traccionar la piel por encima o debajo del lugar de puncin durante la entrada de la
aguja en el peritoneo; de esta forma, al retirar la tensin de la piel, sta vuelve a su posicin inicial,
sella el camino de la aguja y evita fuga de lquido asctico. Realizar aspiraciones a medida que se
avanza, notndose disminucin de resistencia al entrar en la cavidad peritoneal, viendo fluir a
travs de la jeringa lquido asctico. En este momento se debe detener el avance de la aguja.
5. Paracentesis diagnstica: la tcnica se puede practicar con aguja intramuscular. No suele
ser necesario ms de 50-60 ml para realizar las determinaciones necesarias en el lquido asctico.
6. Paracentesis teraputica: se realiza introduciendo un angiocatter conectado al frasco de
vaco a travs del sistema de infusin. Normalmente no se har una evacuacin superior a
4.000-5.000 ml. Expandir la volemia con infusin de albmina endovenosa lentamente, a
razn de 8 g por cada litro de lquido extrado; como alternativa se podr infundir poligenina
al 3,5%, hidroxietilalmidn al 6% a razn de 150 ml por cada litro de lquido extrado.
7. Retirar la aguja de la pared abdominal, desinfectar la zona y cubrir con apsito el lugar de
la puncin.
Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante 60-90 minutos.
Complicaciones de la paracentesis: neumoperitoneo, hemorragia incisional (laceracin de
vasos epigstricos), leo paraltico (perforacin intestinal), hemoperitoneo (laceracin de vasos
epiplicos o mesentricos), perforacin vesical, perforacin de tero gravdico, peritonitis y
absceso parietal.
LAVADO PERITONEAL
Descripcin de la tcnica
1. Descomprimir vejiga con sonda vesical.
Captulo 8
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Contraindicaciones
Pacientes sometidos a mltiples operaciones abdominales, por posibles adherencias, que haran la tcnica menos segura. Infeccin en la zona de puncin.
Alteraciones de la coagulacin: Quick < 50%, < 50.000 plaquetas.
ARTROCENTESIS
Definicin: tcnica invasiva que consiste en la puncin estril de la articulacin, con el fin de
extraer lquido sinovial de la cavidad articular. La realizacin de la misma tiene doble utilidad:
diagnstica y teraputica.
Material necesario
Indicaciones
Diagnsticas:
Monoartritis aguda sobre todo si hay sospecha de artritis sptica o para el diagnstico
de confirmacin de artritis por depsito de cristales.
Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico.
Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica.
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Captulo 8
Indicaciones teraputicas:
Dolor en derrames a tensin.
Drenaje de una articulacin sptica.
Inyeccin de agentes teraputicos.
Drenaje de hemartros.
Contraindicaciones
Todas ellas son relativas:
Infeccin de piel y/o partes blandas periarticular.
Bacteriemia.
Coagulopata grave (Quick < 50%, plaquetas < 50.000). En la medida de lo posible deben
ser revertidos antes de la realizacin de la tcnica.
Prtesis articulares. nicamente debe realizarse para el diagnstico de artritis sptica.
Inaccesibilidad anatmica.
Alteracin psicomotriz o falta de colaboracin del paciente.
Rodilla
a) Decbito supino.
b) Rodilla extendida.
c) Cudriceps relajado (sta ser adecuada si la rtula puede desplazarse lateralmente sin resistencias).
d) Delimitar a la palpacin el plano posterior de la rtula.
e) Sujetar la rtula, abordar en el punto medio del eje longitudinal
de la misma, por su borde medial, e introducir la aguja en la lnea
interarticular.
f) Comprimir manualmente en el fondo de saco subcuadricipital.
Hombro
a) Paciente sentado.
b) Mano colgante con el brazo en rotacin interna forzada.
c) Relajar el hombro.
d) Va anterior: localizar apfisis coracoides, introducir la aguja
a 1,5 cm debajo de la punta del acromin, en direccin a la coracoides, y medial a la cabeza del hmero.
e) Va posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por debajo del
acromion en su borde postero-lateral, avanzando antero-medialmente hasta la coracoides, hasta tocar hueso.
PUNCIN LUMBAR
Procedimiento utilizado para la obtencin de LCR de la mdula espinal tras la puncin en el
espacio L3-L4 o L4-L5.
Indicaciones
Siempre que se piense en ella.
Captulo 8
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Sospecha de infeccin del sistema nervioso central (SNC) (meningitis y/o encefalitis).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
Otras: Guillain-Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea, confirmacin de enfermedades desmielinizantes, etc.
Contraindicaciones
Absolutas: infeccin de la zona de puncin, aumento de la presin intracraneal (retrasar la
puncin lumbar hasta que se realice una prueba de imagen que pueda descartarla).
Relativas: alteraciones de la coagulacin (Quick < 60%, < 50.000 plaquetas), sospecha de
compresin medular espinal, otras.
Diferida: pacientes inestables o estado epilptico.
Material
Descripcin de la tcnica
Informar al paciente del procedimiento y solicitar el consentimiento informado.
1. Posicin del enfermo. Podemos optar por:
Posicin decbito lateral: derecho o izquierdo, la cama en horizontal, la lnea que une ambas
cresta ilacas debe estar perpendicular a la cama. Flexin de las extremidades inferiores sobre
el abdomen y flexin anterior de la cabeza y el cuello (posicin fetal), el hombro y la cadera
deben estar alineados.
Posicin sentado: piernas colgando en el borde de la cama, brazos apoyados en una almohada
94
Captulo 8
o dejando colgar los brazos hacia delante, se pide al paciente que flexione la columna lumbar
y la cabeza.
2. Lugar de la puncin: punto de interseccin de una lnea imaginaria entre ambas espinas
ilacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral, que correspondera al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncionar la mdula sea. Tambin se podra
hacer en los espacios L2-L3 y L4-L5.
3. Desinfectar la piel con solucin antisptica, aplicndola en espiral desde el punto de puncin hacia fuera. Preparar el campo con paos estriles.
4. Infiltrar el anestsico local por planos.
5. Palpar la apfisis espinosa de la vrtebra superior y
deslizar el dedo hasta palpar la apfisis espinosa inferior, introducir el trocar entre ambas apfisis, con el
bisel en direccin ceflica, paralelo al eje de la cama
en direccin hacia el ombligo con un ngulo 15-30.
Avanzar de forma lenta y continua, al notar una resistencia (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar
el fiador. Puede ocurrir:
Que sale lquido cefalorraqudeo (LCR): acoplar el
manmetro y obtener las muestras necesarias.
Si el LCR sale con dificultad girar el trocar (desobstruccin de su entrada).
Si no sale LCR o puncin sea: retirar el trocar hasta la zona subcutnea y elegir nueva direccin.
Si se confirma presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador del todo. Se
obtendr la mnima cantidad de LCR necesaria para las muestras. Vigilancia estricta y si se
produce deterioro (herniacin cerebral) solicitar ayuda urgente a neurociruga, posicin
Trendelemburg y administrar manitol al 20%, frasco de 250 ml a pasar en 20-30 minutos.
6. Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar apsito estril.
7. Cuidados postopuncin:
Reposo durante al menos 2 horas.
Hidratacin adecuada.
Vigilancia de complicaciones.
Determinaciones
Bioqumica-hematologa: (2-4 cc, 10-20 gotas). Recuento celular y frmula, glucosa (realizar
glucemia capilar de forma simultnea), protenas, si se sospecha hemorragia subaracnoidea
solicitar especficamente xantocroma.
Microbiologa: (2-8 cc). Segn sospecha clnica: Gram, Ziehl. Cultivo para aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos. Antgenos capsulares de neumococo, meningococo, H. influenzae. Tinta china y antgeno de criptococo. PCR de virus herpes, HIV, micobacterias.
Rosa de Bengala, VDRL, etc.
Anatoma patolgica: si se sospecha carcinomatosis menngea.
Complicaciones
Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras la PL. Se trata
con reposo, analgsicos, relajantes e ingesta hdrica.
Captulo 8
95
Condiciones necesarias
Vejiga con contenido mayor a 400 cc que permita su percusin y palpacin por encima del pubis.
El fondo del saco peritoneal no debe cubrir la cara anterior de la vejiga estando llena, ya
que de estarlo podran producirse lesiones del peritoneo.
Contraindicaciones: intervenciones vesicales previas.
Descripcin de la tcnica
Llenar la vejiga lentamente con 400-600 cc de suero salino fisiolgico por sonda vesical hasta
lograr la delimitacin suprapbica de la misma.
Utilizar anestsico local en el punto de incisin, un travs de dedo por encima de la snfisis, en
la lnea media. Introducir un trocar, proceder al vaciamiento rpido del contenido, ocluyendo
el trocar con el dedo para evitar el vaciado completo de la vejiga. Colocar la sonda elegida
(Pezzer o Malecot) hacindola pasar a travs de la vaina del trocar. Retirar la vaina manteniendo
la sonda en posicin. Cerrar la incisin cutnea con un punto de sutura anudado a la sonda.
CARDIOVERSIN ELCTRICA
Definicin
Aplicacin de una descarga elctrica sobre el corazn que provoca la despolarizacin del sistema de conduccin cardiaco y convierte rpidamente un ritmo cardiaco patolgico en el
normal (hace que el nodo sinusal retome el control).
Captulo 8
2. Si la situacin clnica del paciente lo permite, se debe administrar sedacin ligera y analgesia intravenosa para evitar molestias al paciente.
3. Activar la opcin de Sincrona del monitor-desfibrilador. Aparecern unas flechas sobre
la onda R que harn que el monitor acelere o ralentice el momento de la descarga para acoplar la misma al ritmo del paciente.
4. Colocar las palas sobre el paciente aplicando gel para evitar quemaduras. Una pala sobre pectoral derecho y otra sobre zona del pex cardiaco (lnea axilar izquierda y dcimo arco costal).
5. Ajustar la energa necesaria para revertir la arritmia (100 julios si es una taquicardia supraventricular o un flutter auricular y 200 julios si es una fibrilacin auricular o una taquicardia
ventricular con pulso).
6. Realizar la cardioversin asegurndose de que ninguna otra persona est en contacto
con el paciente.
7. Vigilar posteriormente la monitorizacin y el pulso, corroborar que el paciente tenga un
latido eficaz y comprobar si la cardioversin ha sido efectiva, con ritmo sinusal mantenido
ms de 30-40 segundos.
8. Si no hubiese sido efectivo se puede administrar una segunda cardioversin tras esperar 2-3 minutos desde la primera, y se debe aumentar la energa a 200 J en este segundo
intento.
MARCAPASOS EXTERNO
Definicin
El marcapasos es un sistema automtico electrnico que permite iniciar y mantener el latido
cardiaco cuando el sistema elctrico intrnseco del corazn no es el adecuado para mantener
un correcto gasto cardiaco.
Indicaciones de cardioversin
Est indicado en prcticamente todas las bradiarritmias, sobre todo en los bloqueos AV avanzados, en las asociadas a intoxicaciones medicamentosas o trastornos inicos (hiperpotasemia,
etc); y en algunas taquiarritmias que pueden degenerar o alternar con bradicardia, como las
Torsade de Pointes o el sndrome de QT largo.
97
BIBLIOGRAFA
Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en medicina de Urgencias. En: Medina Asensio
J, editor. Manual de Urgencias Mdicas del Hospital 12 de Octubre, 2 ed. Madrid: Daz Santos; 1996.
pp. 763-779.
Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para prctica clnica. Madrid: MSD; 1999.
Moya Mir MS. Gua de tcnicas tiles en Urgencias. Madrid: Adalia farma SL; 2008.
Toledano Sierra MP, Gil MP, Julin A. Tcnicas invasivas en Urgencias. En: Julin Jimnez A, Coordinador.
Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet 2010; pp. 73-101.
98
Captulo 8
INTERPRETACIN DEL
ELECTROCARDIOGRAMA
EN URGENCIAS
Captulo 9
Finn Olof Akerstrm, Luis Rodrguez Padial, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El electrocardiograma (ECG), representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, va a tener
la finalidad de proporcionar datos que sirvan de soporte al diagnstico y estudio cardiovascular. Su
alta rentabilidad diagnstica, inocuidad y escaso coste le convierten en un instrumento diagnstico
bsico en el Servicio de Urgencias y, por ello, un nivel de interpretacin del ECG adecuado es esencial
para el mdico de Urgencias. Asimismo, es importante enfatizar que no deja de ser una prueba
complementaria, por lo que siempre se debe integrar con la presentacin clnica del paciente. En
este captulo encontrarn dibujos y esquemas reproducidos del libro: Electrocardiografa bsica:
bases tericas y aplicacin diagnstica (Aula Mdica: 2009), por cortesa de D. L. Rodrguez Padial.
99
Registro
El electrocardigrafo utiliza un papel milimetrado que faciFigura 9.3. Plano horizontal.
lita la realizacin de las mediciones de tiempo y amplitud.
De forma rutinaria, siempre debemos confirmar que la calibracin sea correcta tanto en velocidad de papel como en voltaje o amplitud (Figura 9.4):
Velocidad de papel 25 mm/sg
Cuadro pequeo 1 mm = 0,04 sg
Cuadro grande 5 mm = 0,2 sg
5 cuadros grandes 25 mm = 1 sg
La seal elctrica detectada se representar en el registro con una onda positiva respecto a la
lnea de base cuando se acerque a un electrodo y con una onda negativa cuando se aleje de l.
100
Captulo 9
QT medido (ms)
101
Existen varias aplicaciones gratuitas para los smartphones como el Qx calculate que calculan el intervalo QTc de manera automtica.
6- Segmento ST: espacio entre el final del QRS hasta el inicio de la onda T. Debe ser isoelctrico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la lnea isoelctrica sin significado
patolgico como en:
Infradesnivelacin ligera (< 0,5 mm) en taquicardias, simpaticotona, etc.
Supradesnivelacin con concavidad superior (1-2 mm) en vagotoma, deportistas, individuos
de raza negra.
Es importante destacar que siempre hay que correlacionar las alteraciones electrocardiogrficas, como una supradesnivelacin del segmento ST, con la clnica del paciente (p.e. dolor
torcico tpico vs atpico para cardiopata isqumica).
7- Onda T: representa la segunda parte de
la repolarizacin ventricular. Su altura suele
ser inferior de 5 mm en derivaciones del
plano frontal y de 10 mm en precordiales.
Su morfologa habitual es:
Asimtrica, con ascenso ms lento que el
descenso.
Positiva en I, II y precordiales izquierdas.
Negativa en aVR y variable en el resto.
8- Ritmo: el ritmo normal a cualquier edad
es el sinusal, cuyas caractersticas son:
Onda P positiva en II, III y aVF, y negativa
Figura 9.7. Ondas e intervalos del ECG.
en aVR.
Cada onda P ir seguida de un complejo QRS.
Intervalo PR constante entre 0,12-0,20 sg.
La onda P suele identificarse mejor en V1 y en II.
9- Eje elctrico: representa la direccin en la que se despolariza el corazn (vector) y, por lo
tanto, la disposicin del mismo en la caja torcica. En personas sanas se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo (0-90), dada la mayor masa muscular del ventrculo izquierdo;
puede alterarse en determinadas situaciones (Tabla 9.1).
Para calcularlo hay que fijarse en la derivacin en la que el complejo QRS sea isodifsico,
ya que el eje del QRS ser perpendicular a ella. La derivacin perpendicular a sta en la que
complejo sea positivo coincidir con el eje del QRS en el plano frontal. Tomando como ejemTabla 9.1. Alteraciones del eje elctrico
aVF
Grados
Normal
0 a 90
Derecho
+90 a +180
Izquierdo
0 a 90
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; VD: ventrculo derecho; IAM: infarto agudo de miocardio; VI: ventrculo
izquierdo; HARI: hemibloqueo anterior izquierdo.
102
Captulo 9
plo el ECG normal de la Figura 9.5 podemos observar que el complejo QRS en la
derivacin aVL (30) es isodifsico, lo cual
nos indica que el eje tiene que estar perpendicular a ella: 60 o 120. Como la derivacin II est localizado a 60, y adems
presenta un complejo QRS positivo, el eje
tiene que ser 60 (si el eje fuera 120 el
complejo QRS sera positivo en aVR (150)
y negativo en II).
Figura 9.8. Eje elctrico.
Asimismo, y de forma aproximada, puede
calcularse fijndonos en I y aVF (si es positivo
en I y aVF, se encontrar en plano inferior izquierdo, es decir ser un eje normal).
Se recomienda medir cualquier intervalo (PR, QRS, QT) en la derivacin donde ms largo
sea.
Captulo 9
103
Si > 100 lpm Taquicardia. En este caso, lo importante es objetivar si se trata de taquicardia
de QRS ancho o estrecho. Cuando el QRS es estrecho, en la mayora de los casos se tratar
de taquicardia supraventricular (TSV), mientras que si existe QRS ancho hay que asumir que
se trata de una taquicardia ventricular hasta que se haya demostrado lo contrario (aunque
existen tambin casos menos frecuentes de TSV con conduccin aberrante) (Figura 9.11).
Captulo 9
P retrgradas que son negativas en cara inferior), foco ventricular (QRS ancho con actividad
auricular independiente de la ventricular: disociacin AV. (Ver Captulo 24: Arritmias).
Alteraciones de la onda P
Adems de las alteraciones en la forma de la onda P, debido a las modificaciones del ritmo
cardiaco, existen anomalas que se pueden observar mejor en las derivaciones II y V1, secundarias a crecimiento de alguna de las dos cavidades (Tabla 9.2).
Tabla 9.2. Alteraciones de la onda P
Criterios ECG
Significado clnico
Aurcula derecha
Aurcula izquierda
P > 0,12 sg
P bifsica (positiva/negativa)
en V1 con porcin negativa
> 0,04 sg y > 1 mm
Cardiopata hipertensiva,
estenosis mitral.
105
Figura 9.12. Vectores de activacin ventricular en el bloqueo de rama y los cambios morfolgicos posteriores
de las derivaciones V1 y V6.
ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN
Las alteraciones de la repolarizacin definidas por cambios en la onda T y el segmento ST
pueden aparecer en multitud de procesos patolgicos, con especial papel dentro de los sn106
Captulo 9
Criterios de hipertrofia
Criterios ECG
Significado clnico
Ventrculo derecho
Onda R en V1 > 7 mm
R/S >1 en V1 o <1 en V6
Sobrecarga:
T(-) y asimtricas en V1-V3
Imagen de BRD en V1
Eje derecho
Cardiopatas congnitas
(T. Fallot, Estenosis pulmonar)
EPOC
Embolia pulmonar
Ventrculo izquierdo
(signos con localizacin
preferente en V5-6 y aVL)
R en I > 13 mm
Hipertensin arterial
R en AVL > 11 mm
Estenosis artica
Sokolow-Lyon:
Miocardiopatas
(R en V5 + S en V1 > 35 mm)
Coartacin aorta
Cornell:
(R en aVL + S en V3 > 28 mm
hombres y > 20 mm mujeres)
Sobrecarga:
Sistlica [infradesnivelacin
convexa del ST, T(-) y asimtrica
V5-V6]
Diastlica (onda Q + T picudas V5-V6)
Eje izquierdo
dromes coronarios agudos, donde guardan relacin con el grado de isquemia coronaria. As
se diagnostica de isquemia, lesin y necrosis, segn existan cambios respectivamente en la
onda T, segmento ST y presencia de onda Q, respectivamente.
Pueden existir cambios primarios cuando la repolarizacin est afectada sin cambios en la
despolarizacin, o secundarios cuando la alteracin de la repolarizacin se produzca por una
secuencia anormal de despolarizacin.
Segmento ST: se consideran cambios significativos del ST si son > 1 mm (ascenso o descenso). Ante un ascenso de ST significativo debemos valorar su morfologa y localizacin
que nos ayudarn al diagnstico diferencial de las tres entidades fundamentales que cursan
con elevacin del ST (lesin isqumica subepicrdica, pericarditis y repolarizacin precoz):
Morfologa: una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser isqumica, mientras que si
es cncavo hacia arriba es ms sugestivo de proceso pericrdico o de repolarizacin precoz.
Si es localizado en una determinada rea anatmica y asociado a cambios especulares sugiere isquemia.
Repolarizacin precoz: ascenso del punto J (la unin entre el final del complejo QRS y el
inicio del segmento ST) asociado a una elevacin cncava del segmento ST. Suele verse en
las derivaciones precordiales, pero tambin puede ocurrir en otros territorios como la cara
inferior del plano frontal (Figura 9.13). Es un hallazgo relativamente frecuente y que clsicamente se ha considerado benigno, aunque ltimamente datos de algunos estudios indican que se puede asociar a un pequeo aumento de mortalidad. De todas maneras, en la
actualidad no existe ningn tratamiento especfico ni se recomienda ampliar el estudio cardiolgico para pacientes con este hallazgo electrocardiogrfico aislado.
Captulo 9
107
Figura 9.13. Dos ejemplos de repolarizacin precoz (Tomado de Prez et al. Am J Med 2011, con permiso).
Captulo 9
Patologa
Onda P
Estenosis mitral
Crecimiento AI
Insuficiencia
mitral
Crecimiento AI
Crecimiento VI
(Volumen)
Estenosis artica
Crecimiento AI
Crecimiento VI
(Presin)
Insuficiencia
artica
Onda T
Otros
Fibrilacin
auricular
Alta y picuda
Alteraciones
secundarias
(descenso)
Crecimiento VI
(volumen)
Fibrilacin
auricular
Alterac. 2
(inversin)
Alta y picuda
Miocardiopata
hipertrfica
Crecimiento AI
Crecimiento VI
Onda Q
precordiales
Alteraciones
secundarias
(descenso)
Alterac. 2
(inversin)
La variedad
apical T ()
gigantes cara
anterior
Miocardiopata
dilatada
Crecimiento AI
Crecimiento de VI
BRIHH
Alteraciones 2
Alterac. 2
Arritmias supra
y ventriculares
Pericarditis
Descenso de PR
Derrame
pericrdico
Alternancia
elctrica (severo)
TEP
Hiperpotasemia
Arritmias
auriculares
Lesin
Alteraciones
subepicrdica inespecficas
(inferior o
generalizadas
anterior)
Fibrilacin
auricular
SI-QIII- T III
BRDHH
Bajo voltaje
Alternancia
elctrica
Dextrorrotacin:
(Complejo r S
en todas las
precordiales)
Pueden aparecer
ondas Q
Ausencia P
Bloqueo AV
Elevacin
Inversin
generalizada despus de
(cncava)
normalizacin
ST
Ancho
Disminucin
del voltaje
Alta y picuda
Hipopotasemia
Aplanada
Hipercalcemia
Deporte
QTc corto
Alargado
Crecimiento AI
Crecimiento de VI
RSR en VI con
duracin normal
Alteraciones
cerebrales
Eje derecho
Ondas Q en I y AVL
PR alargado
QTc alargado
Alteraciones en Bradicardia
cara anterior
sinusal
(inversin
Bloqueo AV
muescas)
ST elevado
Neumotrax
Digital
(Efecto digitlico)
Onda U
Acortado
Hipocalcemia
Fibrilacin
ventricular
Asistolia
Descenso
cncavo
(I, AVL, V4-V6)
Onda T
invertida con
base ancha
Arritmias
Inversin en
cara inferior
y lateral
Bajo voltaje
QT largo
Onda T
invertida
QT corto
Fuente Dibujos por Cortesa: Rodrguez Padial, L. Electrocardiografa bsica: bases tericas y aplicacin diagnstica. Aula
Mdica: 2009. TEP: tromboembolismo pulmonar.
Captulo 9
109
BIBLIOGRAFA
Bays de Luna, A. Tratado de electrocardiografa clnica. Barcelona: Cientfico Mdica; 1988.
Castellanos A, Interian Jr. A, Myerburg RJ. The resting electrocardiogram. En: Fuster V, ORourke RA, Walsh
RA, Poole-Wilson, editors. Hursts the heart. 12a ed. New York: McGraw-Hill; 2008. pp. 294-323.
Marriot HJL. EKG. Anlisis e interpretacin. Baltimore: Williams and Wilkins; 1987.
Martnez V, Julin A, Rodrguez L. Interpretacin del electrocardiograma en urgencias. En: Julin Jimnez
A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2010. pp.
103-113.
Rodrguez Padial L. Electrocardiografa bsica: bases tericas y aplicacin diagnstica (edicin 3). Madrid:
Aula Mdica; 2009.
110
Captulo 9
INTERPRETACIN DE
LAS RADIOGRAFAS
DE TRAX Y ABDOMEN
EN URGENCIAS
Captulo 10
INTRODUCCIN
La radiografa simple, principalmente de trax, sigue siendo hoy en da la tcnica de imagen
ms utilizada en Urgencias, no solamente por la rapidez en su realizacin, sino tambin por
su gran rentabilidad diagnstica. Es fundamental que todo mdico lleve a cabo una correcta
interpretacin de la misma y que adquiera una sistemtica de lectura adecuada.
A continuacin, se darn a conocer los puntos bsicos de anatoma, semiolgica y patologa
que permitan al mdico de Urgencias interpretar con seguridad y determinacin radiografas
simples tanto de trax como de abdomen, con la finalidad ltima de correlacionar los hallazgos en imagen con la clnica del paciente.
RADIOGRAFA DE TRAX
Densidades radiolgicas
Las radiografas muestran la anatoma del cuerpo humano en una escala de grises: las reas
que no absorben bien la radiacin se vern de un color ms oscuro (menos densas), mientras
que las reas que absorben bien la radiacin se vern con tonos ms blancos (ms densas).
Existen 5 densidades radiolgicas bsicas (de menor a mayor densidad): aire (pulmn), agua
(silueta cardiaca, msculos), grasa (rodeando a la musculatura del trax), calcio (hueso) y
metal (clips quirrgicos).
Proyecciones radiolgicas
Posteroanterior (PA) y lateral izquierda (L): son las dos proyecciones que se realizan de
forma habitual. El paciente ha de estar en bipedestacin y en inspiracin mxima.
Anteroposterior (AP): proyeccin en decbito supino ante situaciones clnicas de gravedad
o en aquellas donde el paciente no tolere la bipedestacin. En ella se observa un ensanchamiento mediastnico con una magnificacin de un 20% del ndice cardiotorcico y un
aumento del flujo vascular hacia los vasos pulmonares superiores, pudiendo dar el falso
diagnstico de insuficiencia cardiaca.
PA en inspiracin y espiracin forzada: para la deteccin de pequeos neumotrax o
de atrapamiento areo.
Lordtica: para visualizar mejor los vrtices pulmonares.
Decbito lateral con rayo horizontal: para visualizar pequeos derrames pleurales o valorar su movilidad.
Captulo 10
111
Sistemtica de lectura
Es fundamental un adecuado conocimiento de la anatoma para una correcta interpretacin
de la radiografa de trax. El pulmn derecho est dividido por dos cisuras (mayor y menor)
en tres lbulos (superior, medio e inferior), mientras que el pulmn izquierdo est dividido
por una cisura (mayor) en dos lbulos (superior e inferior) (Figuras 10.1 y 10.2).
Para lograr la mxima rentabilidad en la evaluacin de una radiografa de trax hay que seguir
un estricto orden de lectura:
1. Dispositivos o instrumental mdico y su posicin: marcapasos, DAI, catteres venosos.
2. Partes blandas y hueso: pliegues axilares, fosas claviculares, columna vertebral, arcos
costales, escpulas, hmeros, clavculas, esternn. No confundir unin costocondral de primera costilla con un ndulo pulmonar. Buscar lesiones blsticas o lticas, callos de fractura.
3. Mediastino: presenta tres compartimentos delimitados en la proyeccin lateral:
Anterior: timo, tiroides ectpico, ganglios linfticos, pericardio, corazn, aorta ascendente.
Medio: trquea, bronquios principales, vena cigos, esfago, cayado artico, aorta descendente, troncos supraarticos.
Captulo 10
113
Captulo 10
Figuras 10.3a y 10.3b. Neumona LSI y lngula (borramiento del borde cardiaco izquierdo).
Son de evolucin rpida, apareciendo y desapareciendo ms rpidamente que otros patrones, como es el caso del patrn intersticial.
Es imprescindible correlacionar los hallazgos en el contexto clnico del paciente, predominantemente con la clnica y el tiempo de evolucin.
Patrn intersticial
El intersticio es todo aquello que rodea a los alveolos y a los vasos pulmonares, ya sean arteriales, venosos o linfticos.
Existen 3 tipos principales de afectacin intersticial:
1. El patrn nodular, se caracteriza por mltiples y pequeas lesiones redondeadas distribuidas por el intersticio. A diferencia del patrn alveolar estos ndulos presentan bordes bien definidos y pueden presentar diferentes tamaos, desde menores de 2 mm (patrn miliar, en la
tuberculosis) hasta formando verdaderas masas mayores de 3 cm (enfermedad metastsica).
Captulo 10
115
Cavidades y quistes
El enfisema, los quistes, bullas, bronquiectasias etc. son espacios areos anormales que asocian
una destruccin del parnquima pulmonar y que se desarrollan en una gran variedad de entidades: enfermedad obstructiva crnica (EPOC), traumatismos, infecciones, fibrosis pulmonar,etc.
Generalmente presentan unas paredes finas (menor de 3 mm), unos bordes bien definidos y un
contenido areo, aunque pueden presentar lquido en su interior en episodios de sobreinfeccin.
Una cavitacin, sin embargo, es un espacio ocupado por gas en el seno de una consolidacin, ndulo o masa pulmonar. Se produce como consecuencia a una necrosis intralesional y a la expulsin
de parte de su contenido al rbol bronquial (ejemplo: absceso pulmonar) (Figuras 10.10 y 10.11).
116
Captulo 10
Atelectasia
Se define como la prdida de volumen o expansin incompleta del pulmn. Se puede producir
por varias causas:
1. Obstructiva: por obstruccin de la va area ya sea a nivel de un bronquio principal o
distal. Ejemplos: cuerpo extrao (nios), tapn de moco, carcinoma endobronquial (adultos).
2. Pasiva o compresiva: por lesiones o procesos ocupantes de espacio en el trax que colapsan el pulmn adyacente, como por ejemplo el derrame pleural o el neumotrax.
3. Cicatricial: por incapacidad del pulmn para expandirse adecuadamente por procesos inflamatorios crnicos (tuberculosis TBC, neumonitis post-radiacin, FPI).
4. Adhesiva: es la que se asocia a una alteracin del surfactante pulmonar (distrs respiratorio
en el recin nacido), presentndose una incapacidad del pulmn para expandirse aunque la
va area est permeable.
117
Indirectos:
Elevacin del hemidiafragma.
Desplazamiento de estructuras de lnea media: trquea, corazn o hilio.
Enfisema compensador del resto del parnquima pulmonar (radiolucente) y separacin de
los bronquios y vasos (Figuras 10.12a y 10.12b).
En cuanto a su extensin, las atelectasias pueden ser lobares, segmentarias o subsegmentarias. Las lobares son las ms fciles de reconocer, ya que adoptan una imagen triangular
con vrtice hacia el hilio pulmonar, muy caracterstica en la radiografa (Figuras 10.13, 10.14a
y 10.14b).
Pleura
Derrame pleural
Se produce principalmente por dos causas:
Elevacin de la presin hidrosttica (insuficiencia cardiaca) o disminucin de la presin
onctica en el plasma (hipoproteinemia) TRASUDADO.
118
Captulo 10
Neumotrax
Gas en la cavidad pleural. Entre las causas ms importantes destacan los espontneos (asociados a bullas subpleurales), traumticos, iatrognicos, infecciosos, etc (Figuras 10.16a y
10.16b).
Signos
Visualizacin de la lnea pleural visceral.
Ausencia de vasos pulmonares subcostales.
Aumento de densidad del parnquima pulmonar atelectasiado.
Captulo 10
119
Mediastino
Es un espacio delimitado anteriormente por el esternn, posteriormente por las vrtebras
dorsales, lateralmente por la superficie pleural de ambos pulmones e inferiormente por el
diafragma.
En cuanto a la semiologa mediastnica debemos destacar una serie de signos:
Signo de la embarazada: una masa mediastnica, como cualquier otra lesin extraparenquimatosa, presenta bordes bien definidos y lisos formando ngulos obtusos con la superficie pleural adyacente, con un borde convexo hacia el pulmn.
Signo del hilio tapado: la visualizacin de una arteria pulmonar por dentro de lo que parece ser el borde cardiaco nos har sospechar la existencia de una masa mediastnica anterior o posterior al hilio (Figuras 10.17a y 10.17b).
Captulo 10
Figuras 10.18a y 10.18b. Signo de la convergencia hiliar (dilatacin arteria pulmonar izquierda).
121
festar radiolgicamente como zonas radiolcidas lineales a lo largo de los bordes cardiacos o
estructuras mediastnicas (ahora descendente, arterias pulmonares), que con frecuencia se
extienden hacia cuello, hombros o pared torcica (enfisema subcutneo). En el neumopericardio, ms raro, el gas no se extiende ms all de los hilios. El signo del diafragma continuo se define como la visualizacin de ambos hemidiafragmas sin interrupcin de la lnea
media (Figuras 10.21a y 10.21b).
Proyecciones radiolgicas
La proyeccin bsica es la radiografa anteroposterior en decbito supino, ya que es la que
aporta una mayor informacin diagnstica. En funcin de la clnica del paciente y de la interpretacin de esta placa se pueden hacer proyecciones adicionales:
Anteroposterior en bipedestacin: valoracin de la obstruccin intestinal. Tambin sirve
para determinar la localizacin de una lesin abdominal (las lesiones mesentricas se desplazan, las retroperitoneales son ms fijas). Junto con la anteroposterior en decbito supino
es la ms utilizada.
Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal: sospecha de perforacin (neumoperitoneo).
Tambin se puede utilizar cuando el paciente no se puede mantener de pie.
Oblicuas izquierda y derecha: determinar la localizacin de una lesin, anterior o posterior.
Densidades radiolgicas
Son las mismas que en la radiografa de trax: calcio (hueso), agua (hgado, bazo, msculos,
riones, vejiga), grasa y aire (en el tubo digestivo).
122
Captulo 10
123
Semiologa
Masas abdominales
La mayora de ellas pueden pasar desapercibidas en la radiografa de abdomen a pesar de su
gran tamao y de que sean evidentes a la exploracin fsica (Figura 10.23).
Signos:
1. Alteracin de la densidad: si la masa es densidad agua quedar enmascarada con el resto de
las estructuras abdominales. En cambio, si contiene grasa podremos distinguir sus contornos.
2. Desplazamiento de rganos vecinos o del gas contenido en el tubo digestivo.
3. Borramiento de las lneas grasas.
Captulo 10
125
del baln de rugby en grandes cantidades de aire libre, por insuflacin de las gotieras paraclicas y visualizacin del ligamento falciforme (Figuras 10.28a y 10.28b).
BIBLIOGRAFA
Aguilar Angulo PM, Ruiz-Yage MC, Julin Jimnez A. Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en urgencias. En: Julin Jimnez A. Coordinador. Manual de protocolos y actuaciones en urgencias
3 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2010.
Novelline RA. Squire. Fundamentos de la radiologa. 5 ed. Barcelona: Masson; 2000.
Pedrosa CS, Casanova R. Diagnstico por imagen. 2 ed. Madrid: McGrawHill-Interamericana; 1997.
126
Captulo 10
INTERPRETACIN
ANALTICA
EN URGENCIAS
Captulo 11
Irene Lpez Ramos, M del Mar Sousa Reviriego, Ricardo A. Jurez Gonzlez
INTRODUCCIN
Las pruebas de laboratorio disponibles en los Servicios de Urgencias nos ayudan en la elaboracin del diagnstico, pero no debemos olvidar que ninguna de ellas tiene una sensibilidad
ni una especificidad del 100%. La seleccin de parmetros de laboratorio siempre debe estar
determinada por la historia clnica y la exploracin fsica; asimismo debemos tener en cuenta
la prevalencia de la enfermedad que se investiga y los mtodos diagnsticos disponibles en
el hospital en el que nos encontremos.
Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadsticos vlidos para
el 95% de la poblacin. Por ello debemos comparar, siempre que sea posible, con analticas
previas del paciente. Adems, podemos encontrar valores lmites por lo cual, en algunas circunstancias, debemos realizar determinaciones seriadas.
Debemos recordar que un resultado negativo en las pruebas diagnsticas no descarta un
diagnstico clnico.
Hemates
Anemia: es el descenso del nivel de hemoglobina (Hb) o del hematocrito (Hcto) ms de dos
desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente, teniendo en cuenta:
edad, sexo y estado fisiolgico. Su hallazgo nos obliga a descartar: sangrado activo, infecciones recientes, enfermedades crnicas de base y hbitos txicos.
Signos de alarma: anemia con Hb < 7g/dl, la presencia de sntomas asociados (disnea, taquicardia en reposo, angor, ortostatismo) y enfermedad cardiovascular de base.
Policitemia o eritrocitosis: es el aumento del nmero de hemates que se acompaa de la
elevacin correspondiente de la Hb y Hcto. Puede ser debida a: hipoxia (altitud, hipoventilacin, cardiopatas, etc), aumento de la secrecin de eritropoyetina (tumores, nefropatas, etc),
aumento de la secrecin de andrgenos (feocromocitoma, sndrome de Cushing, etc), o en
sndromes mieloproliferativos (policitemia vera).
Leucocitos
Leucocitosis: > 10.000 leucocitos/mm3.
Captulo 11
127
Leucocitosis fisiolgica: se caracteriza por tener un recuento de neutrfilos, linfocitos y eosinfilos normal; adems, suele ser discreta. Siempre hay que pensar en ella despus de excluir
otras causas: leucocitosis del recin nacido y del nio, del parto y puerperio, del ejercicio intenso (puede tener neutrofilia), por calor externo intenso y por altura.
Leucocitosis no infecciosa: posthemorragia, crisis hemolticas, por sntomas motores (crisis
epilpticas, taquicardias, delirium tremens), quemaduras extensas, en el shock traumtico
y postoperatorio, neoplasias, leucocitosis txica o medicamentosa, hemorragias cerebrales.
Leucocitosis infecciosa: es la ms frecuente (en la que primero se debe pensar). Se caracteriza
habitualmente por neutrofilia.
Neutrofilia: > 8.000 neutrfilos/mm3.
Se utiliza el recuento absoluto de neutrfilos (RAN): (leucocitos totales x% neutrfilos segmentados y en bandas).
Aparece en: infecciones, hemorragias, hemlisis agudas y en enfermedades mieloproliferativas.
Se hablara de desviacin izquierda cuando hay un aumento de formas inmaduras (cayados)
en sangre perifrica, y es indicativo de infeccin bacteriana grave.
Linfocitosis: > 4.000 linfocitos/mm3 en adultos, > 7.200 linfocitos/mm3 en adolescentes,
> 9.000 linfocitos/mm3 en nios pequeos.
Existe la linfocitosis fisiolgica de la infancia y aparece de forma patolgica en ciertas infecciones (vricas, brucelosis y tuberculosis -TBC-), as como en las enfermedades linfoproliferativas, como por ejemplo la leucemia linftica crnica (LLC).
Monocitosis: > 10% del recuento absoluto, > 500 monocitos/mm3.
La causa ms frecuente son infecciones de evolucin trpida (endocarditis subaguda, micobacterias), as como la fase de recuperacin de las neutropenias.
Otras causas: leucemia monoctica, protozoos (paludismo, leishmaniasis).
Eosinofilia: > 250 eosinfilos/mm3.
Aparece principalmente en enfermedades alrgicas y procesos parasitarios. Puede verse tambin en procesos dermatolgicos (eccema, pnfigo, dermatitis herpetiforme, psoriasis), secundaria a frmacos (ampicilina, cefalotina, cloxacilina, isoniacida, kanamicina, meticilina,
vancomicina, cido nalidxico, digital, sales de oro, hidantonas, yoduros, clorpromacina, estreptoquinasa, triamterene), por sndrome hipereosinoflico, eosinofilia pulmonar y neoplasias.
Leucopenia: < 4.000-4.500 leucocitos/mm3.
Puede aparecer en ciertas infecciones: por bacilos (especialmente salmonelosis), en algunas
enfermedades vricas (sarampin, varicela, viruela, rubola, gripe, mononucleosis infecciosa),
infecciones bacterianas (brucelosis, tuberculosis miliar) y en las protozoosis (paludismo).
Se deben tener en cuenta las terapias inmunosupresoras como posibles causantes.
Neutropenia: RAN < 1.800 neutrfilos/mm3.
Leve: 1.000-2.000. Moderada: 500-1.000. Severa < 500.
La causa ms frecuente es la quimioterapia antitumoral por efecto citotxico.
Otras causas son: reacciones idiosincrsicas por frmacos (metamizol o AINEs por ejemplo),
radiaciones ionizantes, hiperesplenismo, anemia megaloblstica o anemia aplsica.
Linfopenia: < 1.500 linfocitos/mm3 en adultos, < 3.000 linfocitos/mm3 en nios.
La causa ms importante es la terapia inmunosupresora (quimioterapia, radioterapia y corticoides). Otras causas son: linfomas, aplasia medular, viriasis, inmunodeficiencias congnitas
y adquiridas (SIDA).
128
Captulo 11
Plaquetas
Trombocitosis: > 300.000 plaquetas/mm3.
Puede observarse en enfermedades mieloproliferativas (trombocitemia esencial), neoplasias
avanzadas, esplenectomizados, traumas graves, hemorragias agudas, infecciones y enfermedades de mecanismo inmunolgico, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, enfermedad
inflamatoria intestinal, en un 30% de los hospitalizados.
Debemos tener en cuenta que el aumento plaquetario en una determinacin aislada puede
ser indicativo de una infeccin o inflamacin, como reactante de fase aguda, sobre todo en
edad peditrica, mientras que el 50% de los pacientes adultos con aumento inesperado de
plaquetas de forma mantenida presentan una neoplasia.
Trombocitopenia: < 100.000 plaquetas/mm3.
Destruccin de plaquetas debida a mecanismo inmune (causa ms frecuente): prpura trombopnica idioptica (PTI), lupus eritematoso sistmico (LES), frmacos como la heparina (sobre
todo la de bajo peso molecular), sndrome hemoltico urmico (SHU), prpura trombtica
trombocitopnica (PTT), coagulacin intravascular diseminada (CID) o hiperesplenismo.
Habitualmente se pueden producir manifestaciones hemorrgicas cuando las cifras son
< 30.000 plaquetas/mm3.
Dmero D
< 0,5 mg/L.
Se trata de un producto de degradacin de la fibrina, por lo que la activacin de la fibrinolisis
aumentar su valor y, por lo tanto, indica la formacin de un cogulo.
Es un parmetro muy sensible, pero poco especfico. En la prctica clnica es til para realizar
diagnstico de exclusin de la existencia de una enfermedad tromboemblica venosa (ETEV),
por lo que su rendimiento es debido a su elevado valor predictivo negativo. Un valor < 500
ng/ml descarta la existencia de ETEV, mientras que un valor > 500 ng/ml obliga a ampliar las
pruebas complementarias para buscar un diagnstico.
Debemos tener en cuenta que tambin se eleva en estados de hipercoagulabilidad (CID, crisis drepanocticas, trombosis arterial, etc), procesos inflamatorios, procesos infecciosos, neoplasias, ltimo
trimestre del embarazo, estados postquirrgicos, hepatopata o infarto agudo de miocardio.
En la prctica se utiliza como ayuda diagnstica en:
Sospecha de ETEV [tanto en trombosis venosas profundas (TVP) como en tromboembolismo
pulmonar (TEP)].
Valoracin de dolor torcico no traumtico.
Sospecha de CID.
Sospecha de eclampsia y preeclampsia.
Situaciones de estados de hipercoagulabilidad.
Evolucin del tratamiento fibrinoltico.
Diferenciacin entre hemorragia subaracnoidea y puncin lumbar traumtica.
La indicacin ms utilizada es en la sospecha de ETEV.
Los valores normales de referencia son 500 ng/ml y se deberan subir en ancianos a 750 ng/ml.
Captulo 11
129
Fibringeno
(160-600 mg/dl).
Aumentado en procesos inflamatorios e infecciosos como reactante de fase aguda.
Disminuido en CID aguda, grandes transfusiones y enfermedades hemorrgicas.
Tiempo de protrombina
(Tiempo DE QUICK): 70-130%. Cifras inferiores al 30% provocan sntomas clnicos.
Mide la coagulacin extrnseca (protrombina, factores V, X, XII y fibringeno). Su utilidad clnica
principal es la monitorizacin y control de la terapia anticoagulante. Su aumento en ausencia
de uso de anticoagulantes orales puede indicar patologa heptica o dficit de vitamina K.
TPTa
(Tiempo de tromboplastina parcial activada): 20-37 segundos.
Mide la coagulacin intrnseca. Es el mejor test para detectar trastornos de la coagulacin de
forma global. Sirve para el control del tratamiento con heparina. Se encuentra elevado en
hemofilia y enfermedades del complejo de protrombina.
BIOQUMICA
Glucosa
(Basal: 76-110 mg/dl).
Aumentada en: diabetes mellitus (DM), aumento de adrenalina circulante (situaciones de estrs), pancreatitis aguda y crnica y en algunas lesiones del sistema nervioso central (SNC)
como en hemorragia subaracnoidea.
Disminuida en: tumores pancreticos (insulinoma), carcinoma suprarrenal o gstrico, hepatopatas, enfermedad de Addison, insulina exgena o frmacos hipoglucemiantes, desnutricin y alcoholismo.
Debemos tener en cuenta que en Urgencias habitualmente no se realizar la analtica basal
(en ayunas). Son valores crticos: < 40 mg/dl o > 450 mg/dl.
Urea
10-45 mg/dl.
Hiperuremia leve: 45-80; moderada: 80-100; grave: 100-150, muy grave > 150.
Puede presentarse en: hemorragia digestiva, insuficiencia renal, y estados de deshidratacin.
Creatinina
(0,7-1,3 mg/dl).
Es proporcional a la prdida de masa muscular del cuerpo. Se usa en el diagnstico de insuficiencia renal, sobre todo con determinacin simultnea de urea elevada.
Aumentada en: ingesta de carne asada, acromegalia, insuficiencia renal aguda (prerrenal y
postrenal) y en el deterioro severo de la funcin renal crnica.
Sus valores permanecen normales con urea aumentada en casos de hemorragia digestiva (BUN/creatinina > 30), infarto agudo de miocardio (IAM) y estrs (por aumento del catabolismo proteico).
Iones
Sodio: Na+ (136-145 mEq/l) (ver captulo 110 para ampliar informacin).
130
Captulo 11
Aumentado en: deshidratacin (causa ms frecuente), hipodipsia, prdidas digestivas, diabetes inspida o ingesta de agua salada.
Disminuido en: prdidas renales, uso de diurticos, prdidas gastrointestinales, cirrosis heptica, insuficiencia suprarrenal, polidipsia o secrecin inadecuada de ADH (SIADH).
Potasio: K+ (3,5-5 mEq/l) (ver captulo 111 para ampliar informacin).
Aumentado en incrementos del aporte exgeno, destruccin celular como rabdomiolisis, excrecin reducida de potasio (hipoaldosteronismo, frmacos ahorradores de K+) o distribucin alterada de potasio (dficit de insulina, frmacos como betabloqueantes...).
Hiperpotasemia: leve: K+ 5-6 mEq/l. Moderada: K+ 6-7,5 mEq/l. Grave: > 7,5 mEq/l.
Disminuido por falta de aporte en la dieta, administracin de insulina, uso de diurticos, prdidas renales y extrarrenales (vmitos, diarreas, laxantes).
Hipopotasemia: leve: K+ 3-3,5 mEq/l. Moderada: K+ 2,5-3 mEq/l. Grave: < 2,5 mEq/l.
Calcio: Ca2+ (8,5-10,5 mg/dl) (ver captulo 112 para ampliar informacin).
El calcio libre depende de la fraccin unida a protenas (ver tambin frmula del captulo correspondiente a alteraciones del calcio).
CALCIO CORREGIDO = CALCIO SRICO + 0,8 (4 ALBMINA SRICA)
Aumentado en: metstasis tumorales, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal y suprarrenal,
frmacos, inmovilizacin, tuberculosis, etc.
Hipercalcemia: leve: Ca2+ < 12 mg/dl. Moderada: Ca2+ 12-14 mg/dl. Grave: Ca2+ > 14 mg/dl.
Disminuido en: hipoparatiroidismo, hipoalbuminemia, dficit de vitamina D, alteraciones del
magnesio o frmacos.
Cloro: Cl (95-110 mEq/l).
Generalmente se modifica en la misma direccin que el sodio excepto en la acidosis metablica con deplecin de bicarbonato y en la alcalosis metablica con exceso de bicarbonato, en
cuyo caso los niveles de sodio pueden ser normales.
Enzimas miocrdicas
Creatininfosfoquinasa (CK total: 37-290 U/L)
Marcador de lesin del msculo estriado (cardiaco o esqueltico).
Aumenta: a las 3-6 horas del inicio de la lesin cardiaca, persiste elevada unas 24 horas y se
normaliza al tercer da; y en la rabdomiolisis se asocia con mioglobinemia y mioglobinuria
con aumento de CK de hasta 1.000 veces su valor.
Creatininfosfoquinasa (CK-MB): < 4% del CK total
Marcador precoz de mayor utilidad para lesin miocrdica. Ms especfica que la CK y se determina cuando sta se encuentra elevada.
Aumentada en:
IAM: Empieza a detectarse a las 4-8 horas de inicio de los sntomas, con un pico mximo a
las 15-24 horas. Deben realizarse determinaciones seriadas. Si aparece un aumento entre el
4-25% de la CK total es un criterio diagnstico de IAM.
Puede aumentar tambin en otras patologas que causen lesin cardiaca como contusin cardiaca, angioplastia, tras reanimacin cardiopulmonar (RCP), miocarditis, miocardiopatas, etc.
No aumenta en: procesos cardiopulmonares, angor, inyecciones intramusculares, convulsiones, infarto cerebral; aunque puede estar elevada la CPK total en ellos.
Captulo 11
131
Amilasa
(35-115 U/l).
Existen dos isoenzimas: la pancretica y la salival.
La solicitaremos principalmente en pacientes con dolor abdominal en los que se sospecha
pancreatitis aguda (PA), como apoyo en el diagnstico diferencial de sta con otras causas
de dolor abdominal.
Aumentada (> 200 U/l):
Patologa pancretica: PA (amilasa > 500 U/l, inicia elevacin a las 4-6 horas con pico a las
20-30 horas, permaneciendo elevada 3-5 das), reagudizacin de la pancreatitis crnica, obstruccin del conducto pancretico, traumatismo pancretico u otras enfermedades de las vas
biliares.
Patologa del tubo digestivo: obstruccin gastrointestinal, isquemia mesentrica, perforacin
de tubo digestivo o en postoperatorio de ciruga abdominal.
Enfermedades de las glndulas salivales: parotiditis, litiasis, etc.
Tumores malignos (pulmn, ovario, pncreas, mama, etc). Macroamilasemia.
Frmacos: codena, morfina, meperidina, azatioprina, corticoides, etc.
Disminuida (falsos negativos en caso de PA):
Destruccin pancretica severa, pancreatitis evolucionada o fulminante.
Lesin heptica importante.
Hipertrigliceridemia.
Fibrosis qustica.
Lipasa
(55-240 U/l).
Su determinacin conjunta a la amilasa en el momento agudo nos ayuda al diagnstico de
PA; adems, se utiliza para el diagnstico tardo por su cintica.
Aparecen cifras alteradas a las 4-6 horas del inicio de la pancreatitis con un pico a las 24
horas y persistiendo elevada de 7-14 das.
132
Captulo 11
Enzimas hepticas
GOT (AST): 5-37 U/l; GPT (ALT): 5-40 U/l.
Son indicadores muy especficos de necrosis hepatocelular. Lo habitual es que no supongan
una patologa urgente exceptuando fallo heptico fulminante. Cuando estn elevadas:
> 4.000: lesin txica (paracetamol, etc).
> 500 U/l: sospecha de lesin hepatocelular aguda (vrica, frmacos).
< 300 U/l: hepatitis alcohlica.
Los valores de GPT son ms especficos de hepatopata que los de GOT, ya que esta ltima
puede elevarse en algunas miopatas sin elevacin de GPT.
El cociente GOT/GPT > 1 es sugestivo de hepatopata alcohlica y si supera 2 es diagnstico
de esa etiologa.
Bilirrubina total
(0,15-1 mg/dl).
Conjugada o directa: 0-0,25 mg/dl. Su aumento se puede manifestar por coluria y acolia.
Se encuentra elevada en colestasis intra o extraheptica, enfermedades que cursan con insuficiencia heptica, sndrome de Rotor o sndrome de Dubin-Jonson.
No conjugada o indirecta: coloracin de orina y heces normales.
Aparece elevada en la hemlisis y por defecto de conjugacin (sndrome de Gilbert, sndrome
de Crigler-Najar).
Osmolalidad plasmtica
(277-300 mOsm/kg).
Osmolalidad plasmtica: 2(Na+K) + Glucosa/18 + Urea/5,2
Este parmetro viene determinado por la concentracin de los diferentes solutos en el plasma,
por lo que es usado en el diagnstico de situaciones hiperosmolares y en la monitorizacin
del equilibrio electroltico. Su regulacin viene determinada por osmorreceptores hipotalmicos y la secrecin de ADH.
Aumentada en: ingesta alcohlica, situacin o coma hiperosmolar, cetoacidosis diabtica,
coma hiperglucmico, estados hipernatrmicos y acumulacin de sustancias osmticamente
activas (manitol, glicerol).
Disminuida en: hiponatremia verdadera (prdidas gastrointestinales, quemados, creacin de
un tercer espacio, prdidas por enfermedad renal, exceso de diurticos, diuresis osmtica,
dficit de mineralcorticoides, SIADH, estados edematosos).
Captulo 11
133
LACTATO
Puede ser de muestra arterial o venosa.
Se considera el mejor biomarcador de hipoperfusin e hipoxia tisular, por lo que actualmente
se considera til en la diferenciacin de la sepsis respecto a un SRIS no infeccioso.
Combinado con la PCR o PCT da mayor rendimiento pronstico de la situacin clnica de un
paciente con sepsis grave.
SISTEMTICO DE ORINA
Ver valores normales en el captulo 196 (Apndice 1: Valores de referencia).
pH (4,5-8): vara a lo largo del da. Informa de alteraciones en el equilibrio cido-base. La
orina muy alcalina se asocia a infeccin por grmenes productores de ureasa.
Densidad (1.005-1.030): Elevada en deshidratacin, glucosuria y/o proteinuria.
Disminuida en polidipsia y en diabetes inspida.
Cuando no vara (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave.
Protenas (< 100-150 mg/dl): cualquier enfermedad renal puede cursar con proteinuria, pero
si es > 3,5 g/da nos orienta a sndrome nefrtico. Puede aparecer tambin proteinuria en
embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, infeccin del tracto urinario (ITU) y en
individuos que presentan exceso de produccin proteica.
134
Captulo 11
Glucosa (> 20 mg/dl): su presencia obliga a descartar en primer lugar DM, despus debemos
pensar en tubulopatas.
Cuerpos cetnicos: aparecen en la cetoacidosis, DM, acidosis lctica, enfermedades febriles,
vmitos y diarrea.
Bilirrubina (0,2 ng/cl): aparece cuando en sangre supera el lmite de 2 mg/dl de bilirrubina
conjugada (relacin con enfermedades hepatobiliares).
Sangre: las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis, neoplasias (rin y vejiga),
adenoma de prstata, HTA maligna, traumatismos y glomerulonefritis. Se considera normal
sedimento de 1-5 hemates/campo.
Leucocitos: las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis y prostatitis. Se considera
normal sedimento de 1-5 leucocitos/campo.
Nitritos: informa de la existencia de grmenes en la orina; su positividad se asocia a infeccin.
Clulas epiteliales: no tienen significado patolgico.
Cilindros: Hialinos: Pueden aparecer en condiciones normales.
Celulares (hemticos, leucocitarios y epiteliales): en glomerulonefritis o en hemorragias intraparenquimatosas.
Cristales: slo tienen importancia si se acompaan de clnica (litiasis).
Iones en orina: Na+ (130-260 mmol/l); K+ (35-90 mmol/l).
Informa de alteraciones electrolticas. Se utiliza conjuntamente con iones en sangre y el clculo de la osmolalidad plasmtica para la clasificacin etiopatognica de las alteraciones inicas.
Drogas en orina: solicitar cuando se sospeche abuso de sustancias como causa etiolgica
en pacientes con: crisis comicial, brote psictico, sospecha de sobredosis, etc.
Amilasa en orina (< 460 U/l)
La utilizaremos para el diagnstico de PA en pacientes con amilasemia normal que se sospeche
clnicamente. Esta alteracin se produce en pacientes con hipertrigliceridemia o pancreatitis
de ms de 48 horas de evolucin.
Se considera muy til calcular el aclaramiento amilasa/creatinina (requiere muestras simultneas de sangre y orina) para control de administracin de volumen a estos pacientes.
Aclaramiento amilasa/creatinina =
Aclaramiento amilasa/creatinina:
> 5% apoya el diagnstico de PA, aunque tambin puede ocurrir otras patologas.
1-5% se considera normal.
< 1% sugiere macroamilasemia.
Sensibilidad: ligeramente superior a la amilasemia (90-93%), ya que detecta pancreatitis agudas evolucionadas.
135
Protena C reactiva
Secrecin entre 4-6 horas postestimulacin con pico mximo a las 48
horas, mantenindose con niveles
elevados durante varios das.
Los lmites altos de PCR varan con
la edad, raza y sexo. Se utilizan frmulas que calculan el lmite superior de valor de PCR dentro de la
normalidad en el percentil 95%
para sujetos sin causas inflamatorias identificadas:
Mujeres 25-70 aos, lmite superior
= (edad/65)+ 7 mg/L.
136
Captulo 11
Procalcitonina
Secrecin aumenta a las 4-6 horas tras estimulacin con pico mximo a las 12 horas, y con
una vida media de 20-36 horas.
Niveles < 0,1 ng/ml: improbable infeccin bacteriana, probable origen viral.
Niveles < 0,5 ng/ml: posible infeccin bacteriana, improbable sepsis.
Niveles 0,5-2 ng/ml: infeccin bacteriana con o sin bacteriemia.
Niveles 2-10 ng/ml: infeccin bacteriana complicada acompaada de reaccin sistmica,
sepsis.
Niveles > 10 ng/ml: alta probabilidad de sepsis grave o shock sptico y alto riesgo de desarrollo de fracaso multiorgnico.
La sensibilidad de la PCT para infecciones bacterianas frente a causas no infecciosas de inflamacin es del 85% comparada con un 78% de la PCR.
LQUIDOS EXTRAVASCULARES
Ver valores normales en el captulo 196 (Apndice 1: Valores de referencia).
Lquido cefalorraqudeo (LCR): (Tabla 11.1).
Tabla 11.1. Valores del lquido cefalorraqudeo
Presin
LCR Normal
Aspecto
Celularidad
3
Protenas
Glucosa
8-20 mmHg
Claro
< 5 cel/mm
Alta
Turbio
PMN
100-1.000
Baja
Normal/Alta
Claro
MN
40-100
Normal
M. Tuberculosa/Fngica
Alta
Opalescente
MN
60-700
Baja
M. Carcinomatosa
Alta
Claro/Turbio MN + Tumorales
60-200
Baja
M. Bacteriana
M. Vrica
Captulo 11
137
Normal
Aspecto
Celularidad
Protenas
Glucosa
Claro y transparente
1-2 g/dl
Similar a
glucemia
1-3 g/dl
Igual
3-5 g/dl
Baja
Amarillo y traslcido
0-1.000 leu/mm3
3
1.000-100.000 leu/mm
3
Amarillo-verdoso y opaco
3-5 g/dl
Baja
Rojo
200-2.000 leu y
hemates/mm3
4-6 g/dl
Igual
Hemorrgico
Microbiologa: se realizan diferentes tinciones y cultivo de la muestra, para determinar el posible agente causal en caso de sospecha.
Lquido asctico
Leucocitos: normal si < 300/mm3.
Entre 300-500 (siendo > 50% linfocitos) sospecharemos etiologa cirrtica, cardiaca o
nefrtica.
Si > 500/mm3 sospechar neoplasia, tuberculosis (TBC) o peritonitis bacteriana espontnea.
Si > 10.000/mm3 pensar en peritonitis bacteriana secundaria.
Protenas:
< 2,5 g/dl sospecharemos cirrosis o nefrosis.
> 2,5 g/dl en neoplasia, TBC, origen cardiaco o pancretico.
pH: Igual al sanguneo, sospecharemos PBE si es inferior.
Lquido pleural
Normal: s leucocitos < 1.000/mm3, glucosa diferencial entre suero-lquido pleural < 30
mg/dl, pH > 7,20 y ADA < 40 U/L.
Es fundamental la diferenciacin entre trasudado (de origen sistmico) y exudado (de origen
inflamatorio/pleural). Para ello se utilizan los criterios de Light (Tabla 11.3)
Tabla 11.3. Valores del lquido pleural
Trasudado
Exudado
< 0,6
> 0,6
< 0,5
> 0,5
< 0,6
> 0,6
< 0,3
> 0,3
> 12 g/l
< 12 g/l
138
Captulo 11
Infecciones bacterianas
Tincin de Gram: se trata de la visualizacin al microscopio ptico de grmenes. Se realiza
en cualquier muestra excepto sangre.
Infecciones respiratorias: en neumona por Legionella pneumophila o Streptococcus pneumoniae se realiza deteccin del Ag mediante inmunocromatografa en una muestra de orina.
Meningitis bacterianas: en muestra de LCR. Se realiza deteccin de Ag mediante aglutinacin
con ltex frente a: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus
grupo B, Escherichia coli K1, Neisseria meningitidis A,B,C,WY135.
Otras:
Brucelosis: Deteccin de anticuerpos especficos frente a Brucella spp utilizando Rosa de Bengala, en muestra de suero.
Infeccin neonatal por Streptococcus grupo B: Deteccin de antgeno de Streptococcus grupo
B mediante aglutinacin con ltex en muestra de orina.
Infecciones vricas
Bronquiolitis obliterante (virus respiratorio sincitial-VRS): deteccin de VRS mediante inmunocromatografa en muestra de aspirado nasofarngeo.
Gripe: deteccin de virus influenza mediante enzimoinmunoanlisis, en muestra de aspirado
nasofarngeo.
Virus de Ebstein Barr (VEB) (mononucleosis infecciosa): prueba Paul Bunnel, deteccin de anticuerpos heterfilos frente a VEB en muestra de suero.
Enteritis por rotavirus/adenovirus en nios: aglutinacin mediante ltex frente a su Ac en
muestra de heces.
Captulo 11
139
BIBLIOGRAFA
Amaro Len MI, Domnguez Rodrguez A, Burillo Putze G. Utilidad pptido natriurtico tipo b en los Servicios de Urgencias. Emergencias. 2002;14:149-151.
Gua de Exploraciones Complementarias en Urgencias. M. S. Moya Mir. Madrid: Adalia farma, SL; 2007.
Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010.
Julin Jimnez A, Candel Gonzlez FJ, Gonzlez Del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamacin
e infeccin en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90.
Wallach J. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 7 edicin. Barcelona: Masson; 2006.
140
Captulo 11
UTILIDAD
DE LA ECOGRAFA
EN LA MEDICINA
DE URGENCIAS
Captulo 12
INTRODUCCIN
La ecografa es una tcnica de imagen que utiliza los ultrasonidos (US), es decir, ondas sonoras
en frecuencias por encima de las audibles (entre 20 KHz y 20 MHz). Un transductor, sonda,
emite estas ondas que, a su paso por los tejidos, son parcialmente absorbidas y reflejadas de
nuevo hasta el transductor, segn sus caractersticas propias. Estos ecos recogidos son procesados y transformados en imagen.
La velocidad de propagacin del sonido en un medio vara segn su densidad. Se denomina
impedancia a la resistencia que ofrece un medio al paso de los US. El rea de contacto de
dos tejidos de diferente impedancia se convierte en una superficie reflectante. La reflexin
que se produce aumenta si la diferencia de impedancia entre dos tejidos en contacto es
grande; el aire y el hueso, de impedancia muy diferente al resto de tejidos blandos, no permiten el paso de los US, reflejndolos en su totalidad.
Las estructuras ms densas aparecen como ricas en ecos, hiperecognicas o hiperecoicas; en
el otro extremo, las colecciones lquidas son anecoicas, libres de ecos y, generalmente, se
acompaan de una imagen de refuerzo posterior hiperecoico. El calcio refleja los US, por
lo que dejan tras de s una sombra acstica (ausencia de ecos). Las frecuencias de emisin
ms bajas consiguen mayor penetracin, aunque tienen peor resolucin. La eleccin de la
sonda, por tanto, estar en relacin con el tejido y la localizacin a explorar. El doppler valora
elementos en movimiento, como el flujo vascular o cardiaco.
Actualmente ya est demostrada la utilidad de la ecografa en mltiples afecciones y localizaciones del organismo, puesto que presenta una serie de ventajas sobre el resto de tcnicas
de imagen. Entre ellas destacan la ausencia de radiaciones ionizantes, la posibilidad de realizar
la exploracin en la cabecera del paciente y poderla repetir, su valoracin en tiempo real y la
accesibilidad de los equipos. Por el contrario, se trata de una tcnica explorador-dependiente
que exige de ste una importante e imprescindible curva de aprendizaje.
La Medicina de Urgencias no puede ser ajena al uso de este instrumento calificado con acierto
como el fonendo del futuro por el American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM),
en 2004, concepto hecho realidad en el momento presente. La ecografa de orientacin o
de rastreo o en el punto de atencin aparece en la literatura cientfica en los ltimos aos
como una exploracin enfocada y limitada a resolver cuestiones concretas, como las que se
plantean en los Servicios de Urgencias.
Su utilidad queda patente con claridad en los pacientes crticos, en los que el manejo del
tiempo es inherente a nuestra especialidad. As sucede en la valoracin del paciente traumaCaptulo 12
141
tizado grave (protocolo EFAST), de la disnea aguda (Protocolo BLUE), del shock y la toma de
decisiones en la parada cardiorrespiratoria (PCR) (protocolo RUSH), en la ayuda en la realizacin de tcnicas invasivas (canalizacin de vas centrales y arterias, toracocentesis y paracentesis, puncin lumbar, etc), en la valoracin vascular en el ictus, en la monitorizacin de los
pacientes y del efecto de determinados tratamientos, etc. Tambin es de utilidad en el abordaje de la mayora de pacientes, en los que aporta una nueva dimensin que se aade a la
anamnesis y a la exploracin clsicas, sin menoscabo de la necesidad de completar el estudio
de determinadas patologas con una mayor precisin en y por los servicios de radiodiagnstico, dada su especfica capacitacin y experiencia.
Figuras 12.1a y 12.1b. En la zona superior de la pantalla se muestra la regin ms cercana al transductor
y en la zona inferior lo ms alejado. A la izquierda de la pantalla los elementos localizados a la derecha
del paciente y viceversa.
PLANO LONGITUDINAL: el transductor se coloca paralelo al eje mayor del paciente. El marcador debe apuntar a la cabeza del paciente (Figura 12.2).
Figuras 12.2a y 12.2b. En la zona superior de la pantalla se muestra la regin ms cercana al transductor
y viceversa. A la izquierda de la pantalla la cabeza del paciente y a la derecha los pies.
142
Captulo 12
PLANO CORONAL: el transductor se coloca lateral al eje mayor del paciente. El marcador
debe apuntar a la cabeza del paciente (Figura 12.3).
143
Traumatismo abdominal
Ecografa urgente:
FAST
Positivo
Negativo
Estable
Inestable
TAC
Laparotoma
Observacin
exmenes seriados
Considerar
repetir FAST o TAC
Este protocolo, est especialmente indicado en el paciente inestable. Debe tratar de realizarse
en un tiempo ptimo de 2 minutos, incidiendo en el rbol de decisin (Figura 12.4). No es
objetivo del protocolo FAST el diagnstico de lesiones especficas de rgano.
La sensibilidad y la especificidad del protocolo FAST es del 87% y 94%, respectivamente, si
es realizada por mdicos entrenados, no radilogos. La competencia para realizarla puede
considerarse tcnicamente fcil de adquirir tras 30 estudios.
En los ltimos aos, se aade a este protocolo la exploracin de los campos pulmonares anteriores y posteriores en busca de signos de neumotrax y/o derrame pleural (hemotrax). Es
lo que se conoce como FAST- extendido, EFAST o FATE. Su anlisis se describe ms adelante.
Un FAST negativo no excluye totalmente la presencia de lesiones toracoabdominales.
En el momento actual, se considera la tcnica del FAST como una parte ms de un entorno
ms amplio, cuyo objetivo sera la valoracin global del paciente crtico. El FAST ABCDE aplicara la ecografa a todos los momentos de la atencin de estos pacientes (va area, respiracin, circulacin, neurolgico y exposicin).
Captulo 12
El diafragma, lnea hiperecoica, producida por la alta impedancia del aire pulmonar, en la unin toracoabdominal,
bilateral, visible en cortes longitudinales y coronales
Artefactos: producidos por la reverberacin de los US.
Lneas A, hiperecoicas, paralelas a la
pleura, aproximadamente equidistantes
de la distancia entre la piel y sta. Su viFigura 12.5. Signo del murcilago.
sin confirma la presencia de aire bajo
la pleura, sea pulmonar, normal
o patolgico (hiperinsuflacin,
etc.) o pleural (neumotrax).
Lneas B, perpendiculares a la
pleura, originadas en ella, que se
extienden hasta el final de la
pantalla, eliminando las lneas A
en su desarrollo, y relacionadas
con el engrosamiento de los septos interlobulares y alveolares. Se
considera patolgica la presencia
de 3 o ms en un espacio intercostal y son indicativas de afecFigura 12.6a. Lneas A.
Figura 12.6b. Lneas B.
tacin intersticial (Figura 12.6).
La ecografa pulmonar puede encontrar diversos escenarios, segn el contenido de aire y
agua de los pulmones:
Patrn seco:
Pulmn aireado, normal o patolgico, patrn de espejo, con un contenido areo de
un 98%, aproximadamente. Se caracteriza por la aparicin de lneas A, de reverberacin.
En modo M, signo de la orilla de la playa.
Neumotrax, con un 100% de aire subpleural.
Patrn hmedo, aumenta en contenido pulmonar en agua, de localizacin variable (seashore sign):
Patologa intersticial, aire y poco agua, incremento moderado de agua, de localizacin
en septos: presencia de lneas B.
Consolidacin alveolar, agua y poco aire, con ocupacin de los alvolos: imagen real, por
transmisin de los US por una zona similar a tejido (tissue-like sign).
Derrame pleural, solo agua, de localizacin pleural (Figuras 12.7a y 12.7b).
Tcnica: pueden utilizarse las sondas convex y lineal, con el foco sobre la lnea pleural.
Ambos hemitrax se dividen en 2 cuadrantes anteriores, situados entre las lneas paraesternal
y axilar anterior y divididas por una lnea submamilar; y dos laterales, entre lneas axilares anterior y posterior. El estudio puede completarse, con el anlisis de dos campos, posteriores a
la lnea axilar posterior, en algunos casos. En el paciente crtico, pueden explorarse slo los
campos anteriores (ver protocolo BLUE).
Captulo 12
145
Neumotrax
La sensibilidad de la ecografa pulmonar en la deteccin de neumotrax es mayor que la de
la radiografa de trax PA convencional, y similar a la de la tomografa computarizada (TAC).
Adems, puede ser utilizado en el punto de atencin del paciente en situacin crtica, como
el paro cardiaco y en pacientes hemodinmicamente inestables. Es til tambin en el seguimiento evolutivo.
Tcnica: sonda lineal, en la parte ms elevada del trax (habitualmente, 3-4-espacio intercostal). Una vez localizado el signo del murcilago, girar la sonda para hacerla coincidir totalmente con la lnea pleural, aumentando, as, la superficie explorada.
El diagnstico ecogrfico se basa en el anlisis de cuatro signos segn la secuencia de la
Figura 12.8.
Sliding: su presencia descarta el neumotrax, con una precisin del 100%. Su ausencia lo
sugiere; sin embargo, otras condiciones, como atelectasia masiva, intubacin selectiva,
contusin pulmonar, SDRA, y adherencias pleurales, pueden mostrar una lnea pleural in-
sliding
no
s
100%
NO neumotrax
lneas B
no
100%
s
100%
punto-pulmn
100%
no
neumotrax
?: 60-70%
pulso-pulmn
s
Figura 12.8. Diagnstico ecogrfico del neumotrax.
146
Captulo 12
no
Derrame pleural
La ecografa es ms precisa que la radiografa realizada en decbito supino y para distinguir entre derrame y consolidacin, en
opacidades identificadas en sta, con una
precisin del 100%, incluso para derrames
de 5 cc.
La presencia de lquido debe buscarse en
zonas declives, utilizando la sonda convex.
La imagen es de una coleccin anecoica. El
signo del cuadriltero (quad sign) est formado por la pleura, la superficie pulmonar
Figura 12.9. Derrame pleural.
y dos sombras costales contiguas, rodeando dicha coleccin. La presencia de ecos, septos o ndulos permite catalogarlo de exudado
(signo del plancton). Con frecuencia se ve flotar en el derrame el pulmn atelectasiado. Es
el signo de la medusa (flapping sign o jelly fish sign). La medida de la distancia interpleural
mxima de lquido se correlaciona con el volumen del derrame (Figura 12.9).
147
en aguda: edema pulmonar, SDRA, neumonitis intersticial, etc. Si el nmero de cuadrantes afectados es menor o de distribucin unilateral, hablamos de un sndrome intersticial focal. Hay que
tener en cuenta que el 90% de las lesiones profundas se acompaan de afectacin subpleural.
Sndrome alveolar
La ocupacin alveolar convierte el pulmn afectado en una estructura similar, en cuanto a
impedancia, a los tejidos blandos adyacentes (tissue-like sign).
En su seno, adems, pueden verse estructuras lineales hiperecoicas, correspondientes a elementos bronquiales, con contenido areo. Se trata, pues, del broncograma areo ecogrfico.
Captulo 12
149
El segundo paso del examen RUSH es la evaluacin del tanque o cisterna (Figura 12.12). Se
analiza tanto la plenitud o llenado del tanque
como las filtraciones o prdidas del mismo.
La valoracin del volumen intravascular efectivo
puede hacerse, de forma no invasiva, por el tamao de la vena cava inferior (VCI) y su colapso
por la influencia de la dinmica respiratoria. La
sonda se coloca a lo largo del eje longitudinal,
sobre la posicin de la VCI, en la zona epigstrica, justo debajo de la apfisis xifoides del esternn, dirigida cranealmente a la unin de la
vena cava inferior y la aurcula derecha.
La medida del dimetro espiratorio de la VCI y
el ndice de colapsabilidad se correlacionan con
la presin venosa central (PVC) (Tabla 12.1):
Dimetro espiratorio
ndice de colapsabilidad (%)
Presin estimada en AD
de VCI (mx.)
100 x (dimetro mx. - dimetro mn.)
dimetro mximo
< 2 cm
> 40-50%
< 10 mm Hg
> 2 cm
< 40-50%
> 10 mm Hg
Captulo 12
La aorta torcica puede verse en un plano paraesternal largo y por va supraesternal. La sensibilidad es baja y no comparable con la del TAC.
La aorta abdominal se localiza en lnea media supraumbilical, en planos longitudinal y tranversal, pudindose medir su dimetro. Se aconseja la medicin del calibre en tres puntos: en
epigastrio, en la bifurcacin y en el punto medio. Sin embargo, la ecografa es insensible al
diagnstico de rotura de AAA, que puede descartarse si el dimetro es normal, es decir, < 3
cm. Cuando el cuadro clnico lo sugiere y el dimetro de la aorta est aumentado, la precisin
diagnstica de rotura de AAA es de 97%, y, por tanto, debe darse paso a la ciruga.
A continuacin se examina el lado venoso, mediante la evaluacin de las venas femorales y
poplteas de los miembros inferiores (ver ms adelante), para hacer un diagnstico rpido de
trombosis venosa profunda (TVP), que sugiere indirectamente un tromboembolismo pulmonar
(TEP) (Figura 12.14).
151
Captulo 12
BIBLIOGRAFA
Campo R, Sanz J, Morales JM, Gmez T. Valor de la ecografa de extremidades inferiores para el diagnstico
de la trombosis venosa profunda en un servicio de urgencias. Emergencias. 2009;21:177-82.
Lichtenstein DA, Mezire GA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure.
The BLUE Protocol. Chest. 2008;134:117-25.
Nogu, R. La ecografa en medicina de urgencias: una herramienta al alcance de los urgencilogos. Emergencias. 2008;20:75-7.
Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D, The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of
the Critically lll Emergency Medicine Clinics of North America. 2010;28:Issue 1.
Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, Brenneman FD, Fallon WF Jr, Kato K, et al. Focused Assessment with
Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference. J Trauma.
1999;46:466-72.
Volpicelli, G. Lung sonography. J Ultrasound Med. 2013;32:165-17.
Captulo 12
153
ASPECTOS BSICOS
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS
Captulo 13
INTRODUCCIN
Existen diversos factores relacionados con el paciente, la patologa, el profesional o el sistema,
que pueden considerarse de riesgo para el suceso casual de errores durante la asistencia.
Entre ellos se encuentra la complejidad del proceso, la edad del paciente y las comorbilidades,
as como el lugar de prestacin de la asistencia. En este sentido, y por sus propias caractersticas (sobrecarga asistencial, demanda no programada, cansancio, turnos prolongados o rotatorios, etc.), as como por las de sus pacientes (graves y complejos), los Servicios de
Urgencias son los que presentan una mayor tasa de errores.
La seguridad del paciente es la parte de la calidad asistencial que tiene como finalidad proporcionar un servicio carente de accidentes, lesiones, complicaciones o efectos adversos evitables y atribuibles a las intervenciones propias de la atencin sanitaria. Es actualmente una
de las preocupaciones relevantes de los sistemas sanitarios.
DEFINICIONES BSICAS
Barrera de seguridad: restricciones administrativas o tcnicas que pueden detener un fallo
activo o absorber su efecto y evitar la produccin del error o el dao.
Incidente de seguridad del paciente: cualquier incidente inesperado o no intencionado
que pueda producir o inducir dao para una o ms personas que estn recibiendo asistencia
sanitaria. Puede o no causar dao. Incidente de seguridad del paciente es un trmino paraguas que se usa para describir un incidente aislado o una serie de incidentes que ocurren
a lo largo del tiempo y comprende trminos que pueden encontrarse en la literatura tambin
como incidente o efecto adverso, error o evento centinela.
Error: accin fallida que no se realiza tal como se planific (error de ejecucin) o utilizacin
de un plan equivocado para la consecucin de un objetivo (error de planificacin). Puede cometerse por accin o por omisin, y de manera consciente o inconsciente.
Incidente: Accin u omisin que podra haber daado al paciente, pero no lo da como
consecuencia del azar, la prevencin o la mitigacin de la misma. Se podra decir que un incidente es igual que un efecto adverso en todo menos en el resultado.
Evento adverso (EA): es una lesin o dao no intencional (no deliberado) causado al paciente y en relacin con la asistencia sanitaria, es decir, como resultado de una intervencin
asistencial. No es debido a una condicin subyacente del paciente como, por ejemplo, su patologa de base. Una sucesin de errores puede causar un efecto adverso. stos pueden ser
evitables o previsibles o no evitables, segn puedan atribuirse o no a un error.
Captulo 13
155
Administracin clnica.
Proceso o procedimiento clnico.
Documentacin.
Infeccin asociada a la atencin sanitaria.
Medicacin/otros tratamientos (lquidos iv).
Sangre y hemoderivados.
Nutricin.
Oxgeno/gases/vapores.
Dispositivos o equipos mdicos.
Comportamiento (comunicacin).
Accidentes de los pacientes.
Infraestructuras-locales-instalaciones.
Recursos/gestin de la organizacin.
Modificado de Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. OMS-Safety Patient, (2009).
Evento centinela: es un evento inesperado que produce muerte o lesin grave fsica o psquica o que podra haberlas producido. Precisa investigacin y respuesta inmediata.
Las medidas adoptadas para reducir el riesgo consisten en estrategias y acciones encaminadas a evitar que se repita el mismo incidente relacionado con la seguridad del paciente o uno
similar y en mejoras en el sistema. Pueden ir dirigidas al paciente (dispensacin de una atencin
adecuada, apoyo a la toma de decisiones), al personal (formacin, disponibilidad de polticas y
protocolos), a la organizacin (mejora del liderazgo o la orientacin, evaluacin proactiva del
riesgo) y a los agentes y equipos teraputicos (auditoras regulares, funciones forzosas).
Se han estudiado los momentos del proceso asistencial en los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH) en los que son ms importantes y frecuentes los errores, resultando ser aspectos
relacionados con el triaje, el cambio de turno y la comunicacin. Para tener una idea de conjunto decir, no obstante, que existen diversas clasificaciones sobre el tipo de incidentes. A
modo orientativo, recogemos la propuesta por la OMS (Tabla 13.1) para apuntar hacia dnde
podemos dirigir las medidas de mejora como mdicos en el SUH para, a continuacin, hacer
un breve desarrollo de las prcticas seguras para el mdico asistencial que pueden producir
mayor impacto en el mbito de este servicio.
Captulo 13
157
Medicamentos especficos
Agua estril para inyeccin, inhalacin e irrigacin en envases 100 mL (excluyendo botellas).
Cloruro potsico IV (solucin concentrada).
Cloruro sdico hipertnico ( 0,9%).
Epoprostenol IV.
Fosfato potsico IV.
Insulina SC e IV.
Metotrexato oral (uso no oncolgico).
Nitroprusiato sdico IV.
Oxitocina IV.
Prometazina IV.
Sulfato de magnesio IV.
Grupos teraputicos
Agentes de contraste IV.
Agentes inotrpicos IV (ej. digoxina, milrinona).
Agonistas adrenrgicos IV (ej. adrenalina, dopamina, L-noradrenalina).
Anestsicos generales inhalados e IV (ej. ketamina, propofol).
Antagonistas adrenrgicos IV (ej. esmolol, labetalol, propranolol).
Antiagregantes plaquetarios IV (ej. abciximab, eptifibtida, tirofibn).
Antiarrtmicos IV (ej. amiodarona, lidocana).
Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol).
Antidiabticos orales (ej. glibenclamida).
Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio, rocuronio, vecuronio).
Citostticos IV y orales.
Heparina y otros antitrombticos (ej., antitrombina III, enoxaparina, heparina sdica, fondaparinux,
lepirudina).
Medicamentos para va epidural o intratecal.
Medicamentos que tienen presentacin convencional y en liposomas (ej. anfotericina B).
Opiceos IV, transdrmicos y orales (todas presentaciones).
Sedantes moderados IV (ej. midazolam).
Sedantes moderados orales para nios (ej. hidrato de cloral).
Soluciones cardiopljicas.
Soluciones de glucosa hipertnica ( 20%).
Soluciones para dilisis (peritoneal y hemodilisis).
Soluciones para nutricin parenteral.
Trombolticos (ej. alteplasa, drotrecogina alfa, tenecteplasa).
Fuente: adaptada del ISMP, Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (http://www.ismp-espana.org/).
de medicacin en los puntos de transicin del paciente. Es necesario hacerla siempre que se
produzca un cambio de responsable del paciente que implique actualizacin del tratamiento.
El tiempo mximo desde la admisin del paciente en el SUH hasta que se realiza la conciliacin
(tiempo de conciliacin) no debe exceder de 24 horas, salvo para medicamentos de alto riesgo
o corta semivida plasmtica, para los que ser inferior a 4 horas (Tabla 13.3).
Para intentar evitar EA por este motivo, en la primera asistencia del paciente se elaborar una
lista completa de los medicamentos actuales (perfil frmaco teraputico), incluyendo los medicamentos que toma con y sin receta. Conviene compararla con prescripciones previas en la
organizacin. Este listado se debe actualizar cada vez que se redacten nuevas rdenes y ha
de comunicarse al siguiente prestador de la asistencia
Captulo 13
159
Captulo 13
BIBLIOGRAFA
Caldern B, et al. Conciliacin de los medicamentos en los servicios de urgencias. Emergencias.
2013;25:204-17.
La seguridad del paciente en siete pasos (de Seven Steps to Patient Safety, Agencia Nacional para Seguridad
del Paciente (NPSA) del Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido). Madrid: Agencia de Calidad,
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.
Marco Conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Tcnico Definitivo. WHO-Patient Safety; 2009.
Prcticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2007. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/2008/PracticasSegurasMedicamentosAltoRiesgo.pdf.
Seguridad clnica de los pacientes en los Servicios de Urgencias: de la estrategia a la prctica clnica segura.
Monografas de Emergencias. 2009;3(5).
Soluciones en la Seguridad del Paciente. The Joint Comission- World Health Organization. 2007. Disponible
en: http://es.jointcommissioninternational.org/enes/WHO-Collaborating-Centre-for-Patient-Safety-Solutions/
Unidad de Urgencias Hospitalaria. Estndares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica
Social; 2010.
Captulo 13
161
SOPORTE VITAL.
ACTUACIN
EN URGENCIAS
Captulo 14
Elisa Fernndez Elas, Sara Arenal Lpez, Mar del Mar Cruz Acquaroni
INTRODUCCIN
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es un problema de gran relevancia con una pobre supervivencia. Se estima que en Espaa se producen entre 24.000 y 50.000 casos al ao de PCR
extrahospitalarias y unos 18.000 casos de PCR hospitalarias. De stas, tan slo el 50% ocurren
en las unidades de cuidados crticos.
Aproximadamente un 60% de las PCR del adulto en el mbito extrahospitalario son de origen
cardiolgico, fundamentalmente por enfermedad coronaria. El mecanismo de PCR es la fibrilacin ventricular (FV), causa potencialmente reversible. Su tratamiento es la desfibrilacin.
Su eficacia alcanza casi el 90% en el primer minuto, disminuyendo alrededor del 10-12%
con cada minuto de retraso.
Las nuevas recomendaciones en las guas de RCP del 2010, publicadas por el European Resuscitation Council (ERC), hacen especial hincapi en la realizacin de compresiones torcicas
de alta calidad, de la forma ms precoz posible, minimizando el nmero de interrupciones,
como elemento ms importante en la resucitacin cardiopulmonar (RCP).
CONCEPTOS
Parada cardiorrespiratoria (PCR): es una situacin clnica en la que existe una interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y la respiracin espontneas. Si esta situacin no se revierte en los primeros minutos, desembocar en la
muerte biolgica por hipoxia tisular. En los adultos, la etiologa ms frecuente es cardiolgica, mientras que en los nios es respiratoria.
Resucitacin cardiopulmonar (RCP): es el conjunto de maniobras que sustituyen la respiracin y la circulacin espontneas para intentar revertir la PCR. Se refiere a la realizacin
de compresiones torcicas de gran calidad y respiraciones de rescate (30 compresiones alternando con dos respiraciones).
Bsico: se realiza sin material, excepto dispositivos de barrera.
Instrumental: se realiza con material de soporte de la va area no invasivo.
Avanzado: se realiza por personal especializado y agrupa un conjunto de tcnicas destinadas a proporcionar un tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la
sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria hasta el momento en que stas se
recuperen.
Soporte vital: es la secuencia ordenada de acciones que deben llevarse a cabo en una situaCaptulo 14
163
Cadena de supervivencia
Existe evidencia de que pueden disminuirse la mortalidad y las secuelas que origina la PCR si
se mejora la respuesta asistencial, acortando los retrasos en la respuesta mediante la optimizacin de la cadena de la supervivencia (Figura 14.1). Las intervenciones que contribuyen al
resultado exitoso y que conforman la cadena son:
1. Reconocimiento precoz y pedir ayuda (112).
2. RCP precoz (las compresiones torcicas y la ventilacin de la vctima disminuyen la velocidad
de deterioro del cerebro y del corazn).
3. Desfibrilacin precoz (si fuese necesaria).
4. Cuidados postresucitacin (la calidad del tratamiento en este periodo influye en el pronstico final del paciente).
Captulo 14
165
Necesita valoracin mdica urgente. Todos los pacientes en parada respiratoria evolucionarn a parada cardiaca, si la parada respiratoria no es tratada rpida y eficazmente.
B) Si no existe pulso: parada cardiorrespiratoria, inicie maniobras de RCP.
5. Inicie maniobras RCP:
Comience RCP, administrando compresiones torcicas, a un ritmo de 100 por minuto. Intercale 2 ventilaciones, cada 30 compresiones (30:2).
Enve a un compaero a pedir ayuda, solicite el equipo de resucitacin y un desfibrilador.
Si est solo, deje al paciente para conseguir ayuda y equipamiento.
La posicin correcta de las manos para realizar el masaje cardiaco es en el centro del pecho,
en la mitad inferior del esternn. Se coloca el taln de una de las manos y la otra sobre
ella, con los brazos rectos y perpendiculares al cuerpo del paciente.
Asegure compresiones de alta calidad, con las siguientes caractersticas: profundidad de 5-6 cm y
frecuencia de 100-120 compresiones/min; permita que se expanda
el trax completamente tras cada
compresin (Figura 14.5).
Es fundamental minimizar la interrupcin de las compresiones
torcicas.
Si existe ms de un reanimador, Figura 14.5. Masaje cardiaco.
se deben cambiar cada 2 minutos aproximadamente, para asegurar unas compresiones torcicas de buena calidad.
Para la ventilacin:
Coloque la cnula orofarngea (Guedel) para mantener la permeabilidad de la va area.
Se elige la que tenga la longitud similar a la distancia entre el ngulo de la mandbula y los
incisivos. Se realiza la maniobra frente-mentn, se abre la boca, se comprueba que no existen cuerpos extraos y se introduce la cnula con la concavidad hacia el paladar, deslizndola hasta introducir la mitad; despus se gira 180 mientras se sigue avanzando hacia la
faringe, hasta hacer tope con la parte proximal de la cnula en los dientes (Figura 14.6).
Optimice la ventilacin con la mascarilla y el baln autohinchable con bolsa reservorio, conectndolo a una fuente de oxgeno a 15 litros/min. Realice el correcto sellado de la mas-
Captulo 14
carilla, colocando la parte ms estrecha en la pirmide nasal, sujetando con los 2 primeros
dedos la mascarilla y con los tres ltimos dedos de la mano traccione de la mandbula; con
la otra mano insuflaremos el aire a travs del baln autohinchable.
La intubacin orotraqueal slo debera realizarse por personal entrenado y competente en
esta tcnica.
Una vez que el paciente est intubado, contine las compresiones torcicas ininterrumpidamente (excepto para las desfibrilaciones y las comprobaciones de pulso), a una frecuencia
de 100-120/min y ventile los pulmones aproximadamente a 10 respiraciones/min.
6. Coloque el monitor/desfibrilador semiautomtico (DESA) en cuanto disponga de l.
El DESA realizar el anlisis del ritmo.
Coloque las palas o parches adhesivos bajo la clavcula derecha y en el costado izquierdo,
en la posicin V6 en la lnea medioaxilar (Figuras 14.7a y 14.7b).
En funcin del ritmo encontrado existen dos situaciones posibles:
A) Ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
(FV/TVSP)
Administrar un choque: en un desfibrilador monofsico la energa es de 360 Julios (J) o
150-200 J si es bifsico.
Iniciar maniobras de RCP inmediatamente despus, sin reevaluar pulso. Secuencia 30/2,
comenzando con las compresiones torcicas. A los 2 minutos reevaluar:
Si el ritmo es desfibrilable, se dar una segunda descarga: 360 J en monofsico, 150-200
J en bifsicos.
Iniciar las maniobras de RCP inmediatamente despus, sin reevaluar pulso. Secuencia 30/2,
comenzando con compresiones torcicas. A los 2 minutos reevaluar:
Si persiste FV/TVSP, administre una tercera descarga (monofsicos 360 J; bifsicos 150-360 J).
Reinicie las compresiones torcicas inmediatamente y luego administre adrenalina 1 mg iv
y amiodarona 300 mg iv mientras se realiza RCP durante otros 2 minutos.
Posteriormente administre adrenalina 1 mg iv cada 3-5 minutos o en ciclos alternos.
Repita esta secuencia de 2 minutos de RCP comprobacin de ritmo/pulso desfibrilacin
si la FV/TV persiste.
En la FV/TVSP refractaria a las descargas se puede administrar una nueva dosis de amiodarona de 150 mg iv despus de la 4 descarga.
Captulo 14
167
El intervalo entre el cese de las compresiones y la administracin de una descarga debe reducirse al mnimo e, idealmente, no debera exceder los 5 segundos.
Si en alguna de las reevaluaciones el ritmo no es desfibrilable, cambiaremos de algoritmo
(opcin B).
Si existe cualquier duda sobre si el ritmo es asistolia o FV muy fina, no intente desfibrilar;
en su lugar, contine con las compresiones torcicas y la ventilacin.
B) Ritmos no desfibrilables: asistolia/disociacin electromecnica (DEM)
Comience la RCP (30 compresiones y 2 ventilaciones).
Administre 1 mg de adrenalina iv tan pronto como tenga un acceso vascular.
Revale el ritmo cada 2 minutos:
Si observa actividad elctrica organizada, compruebe si hay pulso y/o signos de vida, comience los cuidados postresucitacin.
Si no hay pulso y/o no hay signos de vida, contine con la RCP, revale el ritmo cada 2
minutos. Administre dosis ulteriores de adrenalina 1 mg iv cada 3-5 minutos (durante los
ciclos alternos de RCP de 2 min) (Figura 14.8).
7. Canalizacin de vas de acceso
a) Va perifrica: es la va de eleccin al ser ms fcil, rpida y segura, preferentemente antecubital y como alternativa, la va yugular externa. La insercin de un catter venoso central
requiere la interrupcin de la RCP y se asocia a varias complicaciones potenciales.
b) Va intrasea: es la de segunda eleccin. Los puntos tibial y humeral son fcilmente accesibles.
8. Frmacos
Adrenalina: es el vasopresor de eleccin ante toda PCR: en la asistolia/DEM inmediata168
Captulo 14
mente tras identificar el ritmo asistolia/DEM y en los ritmos desfibrilables, tras la tercera
descarga.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (solucin 1/1.000).
Dosis: 1 mg (1 ampolla) cada 3-5 minutos.
Amiodarona: antiarrtmico clase III, de eleccin si persiste la FV/TVSP tras 3 descargas.
Presentacin: ampollas de 150 mg en 3 ml.
Dosis: 300 mg (2 ampollas) en un bolo diluido en 20 ml de suero glucosado al 5%. Se
puede administrar una dosis extra de 150 mg si persiste la FV/TVSP. Tras la reanimacin, se
debe considerar la perfusin de 600-900 mg (4-6 ampollas) en 250 ml de suero glucosado
al 5% a pasar en 24 horas.
Atropina: recomendada para la bradicardia sintomtica.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 10 ml.
Dosis: 0,5 mg (1/2 ampolla) en dosis nica, hasta un mximo de 3 mg.
Bicarbonato sdico: no se recomienda su uso de forma rutinaria. Debe considerarse su administracin en la hiperpotasemia grave, en la acidosis metbolica grave (pH < 7,10) o en la
intoxicacin por antidepresivos tricclicos.
Presentacin: 1 ampolla de 1M de 10 ml= 10 mEq. 1 vial de 1/6M de 250 ml= 41,5 mEq.
Dosis: dosis inicial de 40-50 mEq en bolo.
Calcio: indicado en la hipocalcemia, hiperpotasemia o toxicidad por betabloqueantes o bloqueantes del calcio.
Presentacin: 1 ampolla de 10 ml de cloruro clcico (6,8 mmol Ca).
Dosis: 1 ampolla de cloruro clcico al 10% en bolo rpido. Se puede repetir la dosis a los
10 minutos.
Lidocana: antiarrtmico de clase Ib, se usa como alternativa a la amiodarona si no se dispone
de sta. No se debe administrar si ya ha recibido amiodarona.
Presentacin: 1 ampolla de 100 mg en 5 ml.
Dosis: 1-1,5 mg/kg que se puede repetir cada 5-10 minutos.
Dosis mxima 3 mg/Kg.
Magnesio: debe administrarse en la hipomagnesemia, en la Torsades de Pointes y en la intoxicacin digitlica.
Presentacin: ampollas de 1,5 g en 10 ml.
Dosis: dosis inicial 1,5-2 g en 1-2 minutos. Se puede repetir otra dosis a los 10 minutos.
Naloxona: antagonista de los opiceos. Indicado en la PCR provocada por la intoxicacin por
estas sustancias. Su vida media es ms corta que la de la mayora de los opiceos, por lo que
hay que vigilar, una vez revertida la PCR, la posibilidad de una nueva depresin respiratoria.
Presentacin: 1 ampolla de 0,4 mg en 1 ml.
Dosis: dosis inicial 0,01 mg/Kg. Se puede repetir la dosis cada 5 minutos, hasta 3 veces
como mximo.
9. Durante la reanimacin es fundamental plantearse las causas potenciales o factores
agravantes, para los cuales existe un tratamiento especfico. Como regla nemotcnica se dividen en dos grupos:
a) Letra H (4H): hipotermia, hipoxia, hipovolemia y trastornos hidroelectrolticos
(hipokalemia/hiperkalemia/hipoglucemia/hipocalcemia).
b) Letra T (4T): taponamiento cardiaco, trombosis (embolia pulmonar o trombosis coronaria),
neumotrax, txicos.
Captulo 14
169
INDICACIONES DE RCP
Se deben iniciar maniobras de RCP siempre ante un paciente en PCR excepto en los siguientes
casos:
1. Si el paciente presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc).
2. Si es consecuencia de la evolucin de una enfermedad irreversible con mal pronstico a
corto plazo o si el paciente ha expresado claramente su deseo de no ser reanimado.
3. Si el paciente lleva ms de 10 minutos en PCR sin que se hayan iniciado maniobras de
(SVB), salvo en las situaciones de menor riesgo de dao cerebral ante la hipoxia prolongada,
como en la intoxicacin por barbitricos, el ahogamiento o la hipotermia.
170
Captulo 14
SUSPENSIN DE LA RCP
1. Si mientras se realizan las maniobras de RCP se informa de que la PCR fue consecuencia
de la evolucin final de una enfermedad incurable.
2. Si se nos informa que el paciente lleva ms de 10 minutos en PCR antes de comenzar las
maniobras de RCP, excepto en las situaciones comentadas anteriormente.
3. Si el intervalo entre el inicio de RCP bsica y avanzada es mayor de 30 minutos.
4. Si presenta asistolia refractaria durante ms de 20 minutos sin latido cardiaco eficaz.
5. Si se recupera la ventilacin y la circulacin espontneas.
6. Si slo existe un reanimador y ste queda exhausto.
BIBLIOGRAFA
Cruz Acquoroni MC, et al. Protocolo de Resucitacin Cardiopulmonar del Complejo Hospitalario de Toledo.
Toledo; 2013.
De la Torre Muoz A, Arrese Cosculluela MA, Leal Sanz P. Soporte vital. Actuacin en Urgencias. En: Julin
Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 edicin. Madrid; 2010.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resucitation 2010. Resuscitation. 2010;81:1219-76.
Pster de SVA segn las recomendaciones de ERC versionado por el Consejo Espaol de RCP.
Captulo 14
171
SOPORTE VITAL
EN SITUACIONES
ESPECIALES
Captulo 15
Mara Magro Martn, Mara Luisa Rodrguez Blanco, Mara del Mar Cruz Acquaroni
INTRODUCCIN
Tal y como se refleja en el captulo anterior, cualquier situacin de parada cardiorrespiratoria
(PCR) debe manejarse segn el algoritmo universal actualmente aceptado. Sin embargo, hay
una serie de situaciones que, por sus caractersticas, pueden requerir acciones especficas adicionales. En el presente captulo, se explican las acciones que hay que llevar a cabo de acuerdo
con las recomendaciones internacionales.
Cardiovasculares
Respiratorios
Gastrointestinales Disminucin del tono del EEI y enlentecimiento del vaciado gstrico.
Aumento del riesgo de reflujo y aspiracin.
Renales
Hematolgicos
GC: gasto cardiaco; MMII: miembros inferiores; RVP: resistencias vasculares perifricos; PA: presin arterial; FR: frecuencia
respiratoria; EEI: esfnter esofgico inferior.
Captulo 15
173
Captulo 15
Tromboembolismo pulmonar. El uso de fibrinolisis se contempla en casos de tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo potencialmente mortal.
Embolismo de lquido amnitico. No existe un tratamiento especfico, sino medidas
de soporte.
175
una temperatura 30C. Una vez alcanzados los 30C, los intervalos entre cada dosis
deben duplicarse y tras alcanzar la normotermia (35C), se aplicarn los protocolos e intervalos estndar.
Hipotermia y arritmias
Las arritmias distintas de la FV tienden a revertir espontneamente con el recalentamiento.
La bradicardia puede ser fisiolgica y la necesidad de marcapasos se asocia a la presencia
de compromiso hemodinmico pese al recalentamiento.
Si se detecta FV, debe administrarse una descarga a la mxima energa posible. Si persiste
FV/TV sin pulso despus de tres descargas, deben demorarse otros intentos hasta alcanzar
una temperatura > 30C.
Recalentamiento
Las medidas generales incluyen retirar a la vctima del ambiente fro, prevenir ms prdidas
de calor y trasladar a un hospital. Retirar las prendas hmedas y fras y cubrir con mantas.
El recalentamiento puede ser pasivo o activo, interno o externo. En pacientes conscientes
y con hipotermia leve se recomienda el recalentamiento pasivo, mientras que la hipotermia
grave o la PCR requieren un calentamiento activo.
Durante el recalentamiento, se necesitan grandes volmenes de fluidos por el aumento
del espacio intravascular secundario a la vasodilatacin. Se realizar con lquidos templados.
Habr que evitar la hipertermia y, una vez conseguida la recuperacin de la circulacin, se
aboga por una hipotermia teraputica leve.
Captulo 15
ao, siendo ms frecuente en varones jvenes y estando asociado el alcohol en ms del 70%
de los casos.
El ILCOR ha establecido una definicin de ahogamiento, siendo ste definido como el deterioro respiratorio resultante de la sumersin/inmersin en un medio lquido, quedando denostados trminos como ahogamiento seco y hmedo, activo y pasivo, el casi ahogado, entre
otros.
La consecuencia ms importante y perjudicial del ahogamiento es la hipoxia, siendo la duracin de la misma el factor pronstico ms importante, de modo que la oxigenacin, la ventilacin y la perfusin deben ser restablecidas tan pronto como sea posible.
177
Captulo 15
Hiperinsuflacin dinmica o fenmeno de autoPEEP, debido al atrapamiento areo. Se produce una disminucin de la presin de retorno venoso y de la presin arterial que puede
provocar hipotensin y bradicardia.
Neumotrax a tensin (en ocasiones bilateral).
Los pacientes con asma grave precisan tratamiento mdico agresivo
para evitar el deterioro y la aparicin de PCR.
179
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery,
trauma, pregnancy, electrocution). Resucitation 2010;81:14-16.
Medidas en la PCR
En caso de producirse parada cardiaca se seguirn las guas estndar de RCP y adems:
Reposicin enrgica de fluidos debido a la vasodilatacin e hipovolemia secundarias. Canalizar dos vas perifricas gruesas. Pueden ser necesarios unos 4-8 litros en la resucitacin
inmediata.
Adrenalina iv.
Intubacin traqueal precoz electiva.
Antihistamnicos si no fueron administrados antes de la parada.
Esteroides, tras la recuperacin de la circulacin espontnea.
Aplicacin prolongada de maniobras de RCP.
Para confirmar el diagnstico de anafilaxia debe determinarse la triptasa: la 1 muestra lo
antes posible durante la RCP, la 2 muestra 1-2 horas despus del inicio de los sntomas, y la
3 muestra 24 horas despus.
Captulo 15
Evaluar y tratar mediante las medidas generales de soporte vital, la secuencia ABCDE, para
prevenir la PCR, junto con medidas especficas encaminadas a eliminar el txico.
La obstruccin de la va area y la parada respiratoria se deben a la disminucin del nivel de
conciencia producida por txicos depresores del sistema nervioso central. La intoxicacin etlica aparece frecuentemente asociada.
Isquemia miocrdica.
Infarto agudo por oclusin del injerto.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax a tensin.
Desconexin del marcapasos.
Shock hipovolmico por hemorragia.
Alteraciones electrolticas (hiper/hipopotasemia).
Captulo 15
181
potencialmente reversibles y, tratadas precozmente, tienen una tasa de supervivencia relativamente alta.
BIBLIOGRAFA
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation 2010.
Julin Jimnez A, Parejo Miguez R, Troya Garca J. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la
vida materna. En: Caete Palomo ML. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. Albacete: FISCAM 2007.
pp. 425-438.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al, en nombre del Grupo de Redaccin
de las Guas del ERC. Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC).
Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A, Handley AJ, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2005;67(Suppl
1):S135-S70.
182
Captulo 15
ATENCIN INICIAL
HOSPITALARIA
A LA ENFERMEDAD
TRAUMTICA
Captulo 16
Laura Colinas Fernndez, Pilar Lpez-Reina Torrijos, Pilar Leal Sanz, M.A. Arrese Cosculluela
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Un accidentado politraumatizado es aquel en el que, a consecuencia de un evento traumtico, coexisten lesiones que afectan a ms de un rgano o sistema y que comportan, al
menos una de ellas, un riesgo vital o de prdida funcional grave para el paciente. Un accidentado con trauma grave es aquel efecto de un traumatismo que afecta a un rgano o
sistema que, igualmente, pone en peligro su vida.
Aunque en la ltima dcada se ha producido una importante disminucin en la incidencia de
accidentes, an suponen la primera causa de mortalidad y discapacidad en menores de 45
aos. La mortalidad derivada del trauma se distribuye en tres fases:
Mortalidad inmediata (50%): en los primeros segundos o minutos. Debida a lesiones letales per se (lesiones de grandes vasos, lesiones del tronco cerebral,...). Podemos disminuirla
a travs de la prevencin primaria y secundaria.
Mortalidad precoz (30%): entre los primeros minutos y las primeras horas. Debida a lesiones primariamente no mortales pero que, dejadas evolucionar naturalmente, pueden
provocar la muerte del paciente (insuficiencia respiratoria grave, shock hipovolmico, etc).
Mortalidad tarda (20%): en los das y semanas que siguen al accidente. Provocada por
la lesin orgnica primaria (ej. lesin neurolgica) o cuadros clnicos secundarios (sndrome
de disfuncin multiorgnica, infeccin nosocomial, etc). La atencin prestada en las primeras fases tiene repercusin en las muertes tardas.
Es en la fase precoz cuando intervienen los Servicios de Urgencias, y lo hacen en dos escenarios: extrahospitalario (en el lugar del accidente) y hospitalario. Este ltimo es el que nos ocupa
en el presente captulo.
El manejo del paciente traumatizado grave requiere una evaluacin y tratamiento rpidos y
eficaces de las lesiones que ponen en peligro su vida. Este procedimiento se denomina evaluacin inicial e incluye los siguientes objetivos:
1. Realizar un triaje para distinguir aquel accidentado grave o potencialmente grave.
2. Llevar a cabo, de manera rpida y sistematizada, una evaluacin primaria de las lesiones
que pueden causar la muerte del paciente y corregirlas de forma eficaz. La evaluacin y la
solucin de los problemas van unidos.
3. Realizar una evaluacin secundaria, ms completa y detallada, utilizando los medios
diagnsticos adecuados para llegar a un diagnstico definitivo.
4. Dar un tratamiento definitivo a las lesiones identificadas minimizando el dao colateral,
esto es, evitando errores de diagnstico o de tratamiento.
Captulo 16
183
1. TRIAJE
Permite clasificar a los accidentados como graves o potencialmente graves. Se lleva a cabo
por los Servicios de Emergencias Extrahospitalarias y permite el traslado al centro hospitalario
ms apropiado de acuerdo a sus caractersticas, esto es, aquel capacitado para resolver las
lesiones detectadas. Para realizar el triaje se utilizan criterios fisiolgicos, anatmicos, del mecanismo del trauma y comorbilidades del paciente; una combinacin de stos nos permite
un mejor triaje frente a la utilizacin de uno solo. Con el objetivo de detectar el 100% de los
pacientes con traumatismo grave se asume que todos estos criterios tendrn la misma influencia (a expensas de realizar sobretriaje) (Figura 16.1).
2. EVALUACIN PRIMARIA
Consiste en evaluar las lesiones que pueden causar la muerte del paciente y solucionarlas.
SVA
Respuesta
GCS <14
TAS < 90
FR <10 o >29
()
()
ACTIVAR
CDIGO TRAUMA
Captulo 16
Debe ser:
Rpida: es la hora dorada, en la que lesiones primariamente no mortales dejadas a su
evolucin natural pueden provocar la muerte del paciente.
Ordenada: siguiendo un orden determinado, el llamado ABCDE de la atencin al trauma,
que valora las funciones vitales segn su importancia.
Tabla 16.1. Reconocimiento primario
A (Airway)
B (Breathing)
Mantenimiento de la ventilacin
C (Circulation)
D (Disability)
Valoracin neurolgica
E (Exposure)
Eficaz: tratar cada anomala encontrada y no pasar a la siguiente fase hasta solucionar la anterior.
Repetitiva: reevaluar al paciente peridicamente para detectar cualquier deterioro en su estado.
Si se realiza el reconocimiento primario guiados por estas premisas evitaremos la omisin de
lesiones vitales que requieren un tratamiento inmediato:
1. Seguir rigurosamente el orden de importancia.
2. Identificar las lesiones y resolverlas simultneamente.
3. Reevaluar al paciente peridicamente.
185
est inconsciente o en el traumatismo craneoenceflico (TCE), ya que el estmulo de la intubacin puede producir hipertensin intracraneal]. Cuando no es posible la intubacin
endotraqueal se colocar una mascarilla larngea o, en el caso de lesiones maxilofaciales
graves, se recurrir a una va area quirrgica rpida de urgencia (cricotirotoma o puncin
cricotiroidea).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.2 Ventilacin
La permeabilidad de la va area no asegura un intercambio gaseoso adecuado. Por ello, a
continuacin exploraremos los signos y sntomas de insuficiencia ventilatoria (Tabla 16.2).
En caso de detectar insuficiencia respiratoria, debemos asegurar un adecuado nivel de oxigenacin y correcta ventilacin mediante dispositivos que garanticen un correcto intercambio
gaseoso. Hay que tener en cuenta que la ventilacin artificial invierte la presin intratorcica
durante la inspiracin (positiva en vez de negativa), lo que en estos pacientes puede convertirse en un riesgo, como veremos ms adelante.
Mientras aseguramos una adecuada oxigenacin y ventilacin, hay una serie de patologas
186
Captulo 16
Exploracin
Signos
Posible significado
INSPECCIN
Taquipnea
Bradipnea
Profundidad respiracin
Regularidad respiracin
Asimetra o deformidad torcica
Esfuerzo inspiratorio
Cianosis
Ingurgitacin yugular
Volet costal traumatismo penetrante
Hipoxia hipercapnia
Alteracin desnivel de consciencia
Aproximacin del volumen corriente
Cheyne-Stokes en hipertensin craneal
Neumotrax-hemotrax
Obstruccin de va area
Insuficiencia respiratoria
Neumotrax. Derrame pericrdico
Fracturas costales contusin pulmonar
Afectacin mediastnica
PALPACIN
Neumotrax. Hemotrax
Neumotrax a tensin
Hemotrax masivo
PERCUSIN
Matidez
Hiperresonancia
Hemotrax
Neumotrax
AUSCULTACIN Crepitantes
No murmullo vesicular
Contusin pulmonar
Neumotrax a tensin. Hemotrax masivo
187
Signos clnicos
Consideraciones especiales
Frecuencia de pulso
Presin de pulso
Disminuida
Disminuida
> 20 rpm
Nivel de consciencia
Agitacin,
confusin
188
Captulo 16
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Hasta 750
750-1.500
1.500-2.000
> 2.000
Prdida de sangre
(% del volumen sanguneo)
Hasta 15%
15-30%
30-40%
> 40%
<100
100-120
120-140
> 140
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Disminuida
30-40
> 35
5-15
<5
Frecuencia de pulso
PA sistlica
Presin de pulso
Frecuencia respiratoria (rpm)
Diuresis (ml/hora)
20-30
> 30
20-30
Estado mental
Levemente ansioso
Ansioso
Fluidoterapia
Cristaloides
Cristaloides
Ansioso/confuso Confuso,
letrgico
Cristaloides
y sangre
Cristaloides
y sangre
189
SHOCK HIPOVOLMICO
(HEMORRGICO)
SHOCK NO
HEMORRGICO
Taquicardia
Presin de pulso disminuida
Vasoconstriccin cutnea
SHOCK OBSTRUCTIVO
Detener la hemorragia:
Presin directa (hemorragia
externa)
Cerrar anillo plvico con sbana
(fractura plvica)
Angioembolizacin y/o ciruga
Bradicardia
Presin de pulso normal
Buena perfusin perifrica
SHOCK CARDIOGNICO
(contusin miocrdica)
SHOCK NEUROGNICO
Lesiones medulares
(denervacin simptica)
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Traumatismo torcico
penetrante
Disminucin tonos cardiacos
Puntuacin
190
Respuesta motora
Respuesta verbal
Apertura ocular
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retira extremidades
Desorientada
Espontnea
Decorticacin
Palabras inapropiadas
A la llamada
Descerebracin
Palabras incomprensibles
Al estmulo doloroso
Nula
Nula
Nula
Captulo 16
Coherente
3. EVALUACIN SECUNDARIA
Slo se realizar una vez completado el ABCDE y reevaluada su respuesta (Tabla 16.6). Incluye:
1. Historia clnica completa: alergias, medicacin habitual, patologa previa y eventos relacionados con el trauma. Conocer el mecanismo del trauma es de vital importancia, pues
permite sospechar el tipo de lesin, por ejemplo: si el impacto ha sido frontal se debe sospechar fractura de columna cervical.
Tabla 16.6. Reconocimiento secundario
Rx. trax
Rx. pelvis
Rx. cervical
Ecografa FAST
(focused abdominal
sonography for trauma)
Angiografa
2. Examen fsico minucioso de cabeza a pies. Existe el riesgo de que alguna lesin haya
pasado desapercibida.
3. Evaluaciones radiolgicas que confirmen las lesiones sospechadas en la evaluacin primaria o identifiquen las no diagnosticadas.
BIBLIOGRAFA
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 2008.
Arrese Cosculluela MA. Atencin prehospitalaria a la enfermedad traumtica. Fiscam; 2007.
Manejo inicial del politraumatizado en Urgencias. Sancho Rodrguez Villar, Alfonso Canabal Berlanga, Pilar
Leal Sanz. Manual. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias,
3 ed. pp. 171-177.
Sabat A. Atencin integral al paciente traumtico. Marge; 2013.
Captulo 16
191
Shock
SHOCK
Captulo 17
Gadea Alonso Gmez, Henar Cabezas Martn, Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El shock es un sndrome multifactorial que produce una perfusin tisular y oxigenacin celular
inadecuadas y que afecta a mltiples rganos. Se define como una situacin de urgencia vital
producida por mala distribucin de flujo sanguneo, resultado de un fallo en el aporte y/o
una inadecuada utilizacin del oxgeno por los tejidos. Es un sndrome que comprende hipotensin y disminucin de la perfusin tisular. Inicialmente, los mecanismos de compensacin
neurohormonal mantienen la perfusin en los rganos vitales. Pero si el tratamiento no se
instaura de manera temprana, estos mecanismos son sobrepasados, produciendo isquemia,
dao celular, fallo orgnico y muerte.
Se asocia con una mortalidad elevada, aumentando en funcin del nmero de rganos
afectados (insuficiencia heptica, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, etc), desde
el 21% cuando se produce un fallo monoorgnico, hasta el 76% cuando fallan cuatro o
ms rganos. Por ello, es fundamental la instauracin del tratamiento urgente al tiempo
que se realizan los procedimientos diagnsticos adecuados, para evitar la progresin de la
enfermedad.
193
Hipovolmico:
Hemorrgico: politraumatismo, hemorragia digestiva, sangrado operatorio, rotura aneurisma
de aorta, etc.
No hemorrgico:
Quemaduras
Pancreatitis aguda
Prdidas digestivas: vmitos, diarrea
Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes inspida, etc.
Cardiognico:
Cardiopata isqumica:
Infarto agudo de miocardio
Angor
Miocardiopatas:
Miocarditis aguda
Miocardiopata dilatada
Valvulopatas:
Estenosis artica
Estenosis mitral severa
Insuficiencias valvulares agudas
Arritmias:
Arritmia supraventricular con frecuencia ventricular elevada
Arritmias ventriculares
Bradiarritmias y bloqueos auriculoventriculares
Obstructivo:
Embolismo pulmonar (intrnseco)
Taponamiento cardiaco (intrnseco)
Obstruccin de la vena cava inferior por tumores (extrnseco)
Neumotrax a tensin (aumento de presin intratorcica)
Distributivo:
Shock sptico
Shock adrenal
Shock neurognico (trauma medular)
Shock anafilctico
Combinado
Distributivo: caracterizado por un descenso del tono vasomotor, resultado de una vasodilatacin arterial y venosa y una redistribucin de la circulacin sangunea. Est mediado
generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan estancamiento venoso, y por prdida del tono arteriolar que origina una redistribucin del flujo vascular. Adems, se producen alteraciones en los capilares, provocando prdida de lquido al espacio intersticial y
disminuyendo as el volumen circulante, lo que origina una hipovolemia relativa. El shock
sptico es su ejemplo ms representativo.
PATOGENIA
La disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos, es el mecanismo responsable de la lesin
celular, lo que produce una disminucin en la produccin de ATP y una liberacin de mediadores celulares, responsables de la disfuncin multiorgnica. Por ello, es muy importante iniciar el tratamiento tras identificar la situacin, al mismo tiempo que se van realizando las
pruebas diagnsticas.
194
Captulo 17
Shock
Signos y sntomas
Estn relacionados con la hipoperfusin de los diferentes rganos y con los mecanismos compensadores que se ponen en marcha.
Sistema nervioso central: alteracin del nivel de conciencia (agitacin, confusin, delirium, obnubilacin y coma).
Sistema circulatorio: taquicardia, hipotensin arterial, presin venosa central (PVC) baja (hipovolemia, sepsis), PVC elevada (embolismo pulmonar, taponamiento cardiaco, disfuncin
ventrculo derecho), ingurgitacin yugular, pulso paradjico, disminucin de ruidos cardiacos.
Sistema respiratorio: taquipnea, crepitantes pulmonares (shock cardiognico), trabajo
respiratorio.
Renal: oligoanuria.
Piel: frialdad, palidez, cianosis, piloereccin, sudoracin, livideces.
Otros: fiebre, acidosis metablica (generalmente lctica).
195
Generalmente, una PVC baja (< 2-3 cm de H2O) suele reflejar una disminucin del volumen
intravascular (tpico del shock hipovolmico y distributivo), y una PVC alta (> 10-12 cm de
H2O) orienta hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, infarto agudo del ventrculo derecho). Hay que
considerar esta medicin como un signo clnico dentro del conjunto de manifestaciones tpicas del shock, ya que valores anormales de PVC pueden darse en un paciente sin que se
encuentre en situacin de shock.
Sondaje vesical: para controlar la diuresis de manera horaria. Se define oliguria como diuresis < a 0,5 ml/kg/h e indica mala perfusin renal.
Cateterismo cardiaco derecho: canalizacin de catter Swan-Ganz, cuyo objetivo es cuantificar determinados parmetros hemodinmicos (presin arterial pulmonar, presin venosa
central, presin capilar pulmonar, gasto cardiaco, saturacin venosa mixta de oxgeno) y
otras variables derivadas (resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, transporte y consumo de oxgeno). Ofrece modelos hemodinmicos para cada tipo de shock, tiles para su
manejo en UCI; sin embargo, actualmente, hay mucha controversia en su utilizacin, ya
que no parece aumentar la supervivencia ni mejorar el pronstico y no est exenta de complicaciones.
Colocacin de sistema PICCO o sistema VIGILEO segn la disponibilidad de la unidad.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento van encaminados a: 1) Mantener una PA media dentro de unos
rangos determinados (objetivo orientativo: PAS > 90-100 mmHg, PA media > 65 mmHg). 2)
Evitar la hipoperfusin tisular. 3) Frenar la evolucin hacia el sndrome de disfuncin multiorgnica. 4) Aplicar el tratamiento lo ms precozmente frente a la causa desencadenante (Tabla
17.2).
Alteracin
Actuacin
Objetivo
Hipotensin
Monitorizacin (UCI)
Expansin
Vasopresores
Hipoperfusin Tisular
SDMO
Normalizacin de:
SNC: Nivel de consciencia normal
Renal: diuresis > 0,5 ml/kg/h
Heptico (bilirrubina)
Pulmonar: gradiente alveoloarterial de O2 normal
Erradicar
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; PAM: Presin arterial media; SNC: sistema nervioso central; SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica.
196
Captulo 17
Shock
197
Kg; g/Kg/min
0,1
0,2
0,4
0,6
0,8
1,00
40 kg
12
18
24
30
50 kg
15
22
30
37
60 kg
18
27
36
45
70 kg
10
21
32
42
53
80 kg
12
24
36
48
60
100 kg
15
30
45
60
75
Kg; g/Kg/min
10
12
14
16
18
40 kg
2 ml
5 ml
7 ml
10 ml
12 ml
14 ml
17 ml
19 ml
22 ml
50 kg
3 ml
6 ml
9 ml
12 ml
15 ml
18 ml
21 ml
24 ml
27 ml
60 kg
4 ml
7 ml
11 ml
14 ml
18 ml
22 ml
25 ml
29 ml
32 ml
70 kg
4 ml
8 ml
13 ml
17 ml
21 ml
25 ml
29 ml
34 ml
38 ml
80 kg
5 ml
10 ml
14 ml
19 ml
24 ml
29 ml
34 ml
38 ml
43 ml
Dilucin: 1 g en 500 cc de glucosado 5% o salino o,9%. Diluir 5 ampollas en 475 cc de glucosado 5% o salino 0,9%. 2 miligramos/ml.
Kg.;g/Kg/min
10
12
14
16
18
40 kg
2 ml
5 ml
7 ml
10 ml
12 ml
14 ml
17 ml
19 ml
22 ml
50 kg
3 ml
6 ml
9 ml
12 ml
15 ml
18 ml
21 ml
24 ml
27 ml
70 kg
4 ml
8 ml
13 ml
17 ml
21 ml
25 ml
29 ml
34 ml
38 ml
80 kg
5 ml
10 ml
14 ml
19 ml
24 ml
29 ml
34 ml
38 ml
43 ml
90 kg
5 ml
11 ml
16 ml
22 ml
27 ml
32 ml
38 ml
43 ml
49 ml
100 kg
6 ml
12 ml
18 ml
24 ml
30 ml
36 ml
42 ml
48 ml
54 ml
Dilucin: 1 gramo en 500 cc de glucosado 5% o salino 0,9%. 4 viales en 420 ml de suero salino 0,9% o glucosado 5%.
198
Captulo 17
Shock
Cronotropismo
Noradrenalina
Dopamina
Dobutamina
Tratamiento especfico:
Shock cardiognico: infarto agudo de miocardio (IAM), fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mecnicas y tratamiento de las arritmias.
Shock sptico: antibioterapia emprica de amplio espectro.
Shock obstructivo: taponamiento cardiaco: pericardiocentesis. Neumotrax a tensin:
drenaje torcico. Tromboembolismo pulmonar (TEP): fibrinolticos.
Shock adrenal: puede suceder por descompensacin de una insuficiencia suprarrenal crnica o en casos sin diagnstico previo en una situacin de estrs. Sospechar en casos de
shock refractario a fluidos y soporte vasoactivo. Tratamiento: hidrocortisona 100 mg en
bolo seguido de 100 mg cada 6-8 h IV. SSF en casos de hipovolemia e hiponatremia. Suplemento de glucosa para tratar posible hipoglucemia.
Otros frmacos:
Esteroides: pueden ser tiles en los pacientes con shock sptico, insuficiencia suprarrenal
y/o sndrome de resistencia perifrica a los glucocorticoides. En el caso del shock sptico
slo estn recomendados cuando es refractario a soporte vasoactivo y tras haber garantizado euvolemia. La dosis de esteroides en el shock sptico es de 200 mg de hidrocortisona/da.
Levosimendn: sensibiliza la troponina C a la accin del calcio. Mejora la contractilidad
cardiaca sin incrementar la demanda de oxgeno del miocardio. Es vasodilatador y antiisqumico por sus efectos sobre los canales del potasio dependientes de ATP. Es un frmaco
desarrollado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca descompensada, til en la insuficiencia ventricular izquierda tras infarto agudo de miocardio y en la insuficiencia cardiaca
severa con bajo volumen minuto.
BIBLIOGRAFA
Banco A, Temprano S. Shock. En: Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario
12 de Octubre. 7 edicin (2013). Disponible en: http://www.univadis.es/external/manual-12octubre.
Dwyer KM, Trask AL. Shock; visin general. En: Irwin R. S, Rippe J. M. (editores). Medicina Intensiva. Madrid:
Marban SL: 2003. pp. 721-727.
Hurford WE, et al. Shock En: Massachusetts General Hospital. Cuidados intensivos. Tercera edicin. Marban
SL: 2001. pp. 145-158.
Ortiz Daz R. Marina L, Leal Sanz P. Shock. En: Julin Jimnez A. Coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid; 2010. pp. 179-189.
Captulo 17
199
ABORDAJE
DEL ENFERMO
EN COMA
Captulo 18
Flavio M. Aguilera Cerna, Pilar Snchez Rodrguez, Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se dice que un individuo est consciente cuando est despierto y adems tiene una adecuada
comprensin de s mismo y de su entorno.
El sustrato anatmico de consciencia lo encontramos en el sistema reticular activador ascendente (SRAA), localizado en el tronco del encfalo y responsable de mantener el estado de
alerta, en el crtex cerebral, responsable de funciones cognitivas y afectivas y en el tlamo,
que conecta a ambos.
Las alteraciones de la consciencia suponen una urgencia mdica, precisando un adecuado
diagnstico y tratamiento inmediato para evitar secuelas graves e irreversibles (Tabla 18.1).
Tabla 18.1. Clasificacin de los trastornos del nivel de consciencia
ETIOLOGA
El trmino coma procede del griego Koma, que significa sueo profundo.
El coma puede ser el desenlace final de multitud de procesos, as como el debut de muchos
otros. Cuando se produce un coma ocurre afectacin del tronco enceflico y la corteza cerebral. La afectacin del tronco del encfalo puede ser primaria o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniacin de masa enceflica (cono de presin). La etiologa
se encuentra recogida en la Tabla 18.2.
Captulo 18
201
Captulo 18
1. Demencia terminal
2. Pseudocoma
psiquitrico
3. Sndrome de
cautiverio
4. Mutismo acintico
5. Estado vegetativo
persistente
Apertura ocular
Respuesta verbal
Nula
Nula
Respuesta motora
Nula
Dolor
Incomprensible
Extensin
Habla
Inapropiada
Flexin anmala
Espontnea
Confusa
Flexin
Orientada
Localiza el dolor
Obedece rdenes
Captulo 18
203
Denominacin
Localizacin
Descripcin
Cheyne-Stokes
Lesin supratentorial
extensa.
Lesin dienceflica.
Intoxicaciones.
Kusmaull
Respiracin profunda,
rpida y mantenida.
Apnestica
Bradipnea, apneas
largas seguidas de
inspiracin profunda
mantenida.
Atxica de biot
Irregular.
En cmulos
Lesin de tronco.
Respiraciones en salvas
separadas por apneas.
Patrn
Mirada hacia abajo y adentro: lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo del tercer
ventrculo (Sndrome de Parinaud).
Mirada desconjugada: lesin de tronco o de nervios craneales.
REFLEJOS OCULOCEFLICOS Y OCULOVESTIBULARES:
Reflejos oculoceflicos (ROC): Si el tronco del encfalo est indemne los ojos irn en sentido
contrario al movimiento (no se movern). Si hay afectacin de tronco puede aparecer una
respuesta parcial o ausente (ojos de mueca).
Se realizan con movimientos rpidos laterales de la cabeza (contraindicado si traumatismo
cervical).
Reflejo oculovestibulares (ROV): comprobar integridad timpnica.
Tamao
Respuesta a la luz
Interpretacin
Midriasis unilateral
Poca reactividad
Midriasis bilateral
Perezosa o no reactiva
Midriasis unilateral
o anisocricas
Isocricas
No reactiva a la luz
Lesin mesenceflica
Miosis
Reactiva a la luz
Miosis puntiforme
No reactiva a la luz
Lesin pntica
204
Captulo 18
Tabla 18.7. Posible relacin entre la etiologa del coma y las lesiones cutneas
Exantema
Posible causa
Consumo de opiceos
Palidez cutnea
Anemia o hemorragia
Hipermelanosis
Cianosis generalizada
Intoxicacin por CO
Ictericia
Petequias
Ectima gangrenoso
Hemorragias subungueales
Ndulos de Osler
Exantema maculopapuloso
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica: hemograma, coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucemia, transaminasas,
CK, amonio, gasometra arterial, txicos en orina. Si fiebre, cultivos.
Estudio de imgenes: radiografa de trax.
Tomografa axial computarizada (TAC): en todos los pacientes de los que no se conozcan las causas del coma y sea necesario descartar lesin estructural. En lesiones isqumicas
tempranas, encefalitis, patologa de fosa posterior puede ser normal.
Captulo 18
205
Resonancia magntica nuclear (RMN): muy sensible en el ictus isqumico agudo, edema
cerebral. Visualiza mejor fosa posterior.
Puncin lumbar: siempre tras el TAC craneal, ante la sospecha de meningitis, encefalitis
o hemorragia subaracnoidea para completar el estudio en aquellos en los que en la neuroimagen no se observ alteracin.
Captulo 18
Tabla 18.9. Actuacin secuenciada de CINCO PUNTOS que permiten un abordaje diagnstico, pronstico y
teraputico, jerarquizando las actuaciones en razn del riesgo vital y de la necesidad de instaurar
tratamiento inmediato
Primero
Segundo Considerar patologas sistmicas que tiene riesgo vital y pueden cursar con hipoxia
cerebral:
Parada cardiaca/bajo gasto.
Shock.
Insuficiencia respiratoria.
Tercero
Cuarto
Quinto
BIBLIOGRAFA
Berger J. Abordaje clnico del estupor y el coma. En: Bradley. Practica clnica en Neurologa. Cap 5. pp. 41-63.
Cartlidge N. States related to or confused with coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(Suppl 1):118-9.
Koehler PJ, Widjiks EFM. Historical study of coma: looping back through medical and neurological txes.
Brain; 31:877-889.
Morrish P. Coma in 20 questions. Pact Neurol. 2009;9(1):33-6.
Palacios Castaeda D, Garca Ortiz C, Leal Sanz P. Manejo del enfermo en coma. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 189196.
Steven R, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med. 2006;34(1):31-41.
The Glasgow Coma Scale-a brief review. Past, present, future. Acta Neurol Belg. 2008;108(3):75-89.
Captulo 18
207
ATENCIN AL PACIENTE
POSIBLE DONANTE
DE RGANOS
Captulo 19
Lenin Gabriel Vargas Guamn, Alfonso Velasco Ramos, M Mar Cruz Acquaroni
INTRODUCCIN
El trasplante de rganos constituye la mejor y, en muchas ocasiones la nica, alternativa teraputica para un buen nmero de pacientes. Espaa es, en la actualidad, el primer pas del
mundo en tasa de donacin por milln de habitantes.
Sin embargo, la escasez de rganos para trasplante constituye el factor limitante fundamental de
este tipo de teraputica. Mientras sigan existiendo personas en lista de espera para ser trasplantados, ser necesario incrementar los esfuerzos para conseguir la donacin de rganos y tejidos.
Aunque esta tarea recae sobre todo en los coordinadores de trasplantes de los hospitales, es fundamental que todo el personal sanitario se involucre para detectar a los posibles donantes.
209
La aplicacin de este protocolo se har nicamente en aquellos pacientes con pronstico infausto y sin opciones de tratamiento.
PATOLOGA GENERADORA DE POTENCIALES DONANTES
(HEMORRAGIAS CEREBRALES)
Captulo 19
Contraindicaciones absolutas
Infeccin por VIH tipo I y II.
Infeccin por HTLV tipo I y II. Hacer cribado de HTLV en aquellos donantes procedentes de zonas
endmicas de alta incidencia (frica Central, Caribe y Japn).
Infeccin por virus de la hepatitis B y C. Se puede valorar el trasplante para receptores seropositivos.
Virus de la hepatitis delta. Se debe descartar en donantes HbsAg positivos.
Enfermedades causadas por priones. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Antecedentes de neoplasias malignas. Valorar el tipo y estadio en el que se encuentra, ya que
existen neoplasias que no son excluyentes como el carcinoma de crvix in situ, tumores de piel
de bajo grado o tumores renales de bajo grado, as como ciertos tumores primarios del SNC.
Neoplasias con contraindicacin absoluta: coriocarcinoma, melanoma, cncer de pulmn, cncer
de mama, enfermedad tumoral metastsica o neoplasias hematolgicas.
TBC no tratada correctamente. La TBC pulmonar residual slo contraindica la donacin pulmonar.
Infeccin diseminada (vrica, bacteriana o fngica) como causa de la muerte.
Sepsis bacteriana con shock y disfuncin multiorgnica.
Meningitis por Listeria, micobacterias u hongos. Encefalitis herptica.
Enfermedades sistmicas (colagenosis o vasculitis) pueden contraindicar la donacin, aunque se
debe individualizar cada caso y valorar la repercusin de la enfermedad en cada rgano.
Contraindicaciones relativas
Hipertensin arterial de larga evolucin.
Diabetes mellitus.
Tratamientos previos de larga evolucin.
Suelen contraindicar la donacin de rganos concretos, como es el corazn, el pncreas, etc,
pero no al donante de forma global.
Hbitos que podran contraindicar la donacin
Alcoholismo crnico: puede contraindicar la donacin de corazn e hgado.
Factores de riesgo para VIH: valorar con cuidado el uso de drogas por va parenteral, promiscuidad
sexual o estancia en rgimen penitenciario, tatuajes o piercing.
Donante extranjero o autctono con viaje al extranjero en los ltimos cinco aos: realizar cribado
de infecciones endmicas.
SNC: sistema nervioso central; TBC: tuberculosis.
211
Coma arreactivo
Ausencia de reflejos
troncoencfalicos
Ausencia de
respiracin espontnea
Captulo 19
Neurolgicas
Cardiopulmonares
Endocrino/Metablicas
Hematolgicas
Coagulopata. CID
Dilucin de factores de la coagulacin y plaquetas
Termorregulacin
Hipotermia
Control hemodinmico
Las causas de inestabilidad hemodinmica son mltiples.
1. Crisis hipertensivas (en fases iniciales): se tratarn con betabloqueantes va parenteral,
preferentemente de vida media corta como esmolol o labetalol.
2. Bradicardias transitorias que pueden acompaarse de hiper o hipotensin grave e incluso
asistolia. Sern tratadas con isoproterenol, dopamina o adrenalina.
3. Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares (en fases finales de la herniacin):
se suelen controlar bien con los betabloqueantes. Se usar amiodarona para el control de
las arritmias tanto para las supraventriculares como para las ventriculares.
4. Hipotensin: es una de las complicaciones ms frecuentes. Su causa es multifactorial:
shock neurognico (la ms importante, se debe a disfuncin de los centros vasomotores y
disminucin o cese de la liberacin de catecolaminas), hipovolemia secundaria a prdidas
sanguneas, poliuria por diabetes inspida o diuresis osmtica (hiperglucemia, tercer espacio,
tratamiento de HTIC, etc) o deterioro de la funcin cardiaca.
Expansin de volumen: se prefieren soluciones cristaloides isotnicas (salino 0,9%, Ringer
Lactato), en perfusin intravenosa hasta conseguir los objetivos antes referidos. Se utilizar
sangre si el hematocrito es inferior al 30%.
Drogas vasoactivas: usar la mnima dosis para mantener una perfusin adecuada de los rganos. Las opciones son: dopamina a dosis < 10 mcg/kg/min o noradrenalina como alternativa
o asociada a la anterior.
Soporte respiratorio
El pulmn es el rgano slido que ms precozmente se deteriora en la ME. Se utilizar ventilacin mecnica invasiva con respiradores volumtricos con volumen tidal de 6-8 ml/kg, con
la menor FiO2 posible (intentar que sea < 0,5 para evitar la toxicidad pulmonar del oxgeno).
Se debe usar PEEP de 5 cm H2O, para disminuir el riesgo de atelectasias.
Si no se logran valores de pO2 o SatO2 correctos, se deber ir aumentando la FIO2 y no la
PEEP, por la repercusin negativa de esta ltima sobre la hemodinmica.
Captulo 19
213
Control de la hipotermia
Es secundaria a la destruccin del centro termorregulador. Empeora de manera considerable
la homeostasis orgnica. Se debe mantener una temperatura superior a 35C. Se utilizarn
mtodos fsicos, como mantas elctricas y el aumento de la temperatura en la habitacin, as
como el calentamiento de los lquidos infundidos y los gases inspirados. Lo ms eficaz es la
prevencin.
BIBLIOGRAFA
Criterios para prevenir la transmisin de enfermedades neoplsicas en la donacin de rganos. Documento
de consenso. Organizacin Nacional de Trasplantes. Comisin de Trasplantes del Consejo Interterritorial.
Mayo 2006.
Martnez Migalln M, Muoz Camargo JC. Deteccin de donantes de rganos y tejidos. En: M Jos Snchez
Carretero, M del Mar Snchez Soria, Jos Mara Daz Borrego. El proceso de la Donacin y Trasplantes
de rganos y tejidos. Toledo: Servicio de Salud de Castilla La Mancha; 2011. pp. 51-62.
Seller-Prez G, Herrera Gutirrez ME, Lebrn Gallardo M. Planteamientos generales para el mantenimiento
del donante de rganos. Med Intensiva. 2009;33:235-42.
214
Captulo 19
PRINCIPIOS DE VENTILACIN
MECNICA Y SU APLICACIN
EN URGENCIAS
Captulo 20
Juan Mara Romeu Prieto, Ana Pedrosa Guerrero, Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Desde un punto de vista fisiopatolgico, los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
se caracterizan por un deterioro progresivo del intercambio gaseoso y de la mecnica pulmonar. Dicho deterioro explica sus manifestaciones clnicas: disnea, taquipnea, respiracin
paradjica, requerimiento de la musculatura respiratoria accesoria, deterioro del nivel de
conciencia, etc.
En muchas ocasiones, el tratamiento farmacolgico, la oxigenoterapia, y la fisioterapia respiratoria en el momento oportuno, son suficientes para revertir esta situacin. Sin embargo,
en otras ocasiones, la evolucin es progresiva y requiere apoyo ventilatorio mecnico. Hoy en
da, la ventilacin mecnica no invasiva puede proporcionar un soporte suficiente para evitar
la intubacin orotraqueal en grupos seleccionados de pacientes, mientras que en otros ser
necesario el uso de ventilacin invasiva.
Los objetivos fisiolgicos al iniciar la ventilacin mecnica son:
Mantener y normalizar el intercambio gaseoso:
Proporcionar ventilacin alveolar adecuada.
Mejorar la oxigenacin arterial.
Incrementar el volumen pulmonar:
Mantener la va area abierta.
Compensar el aumento de la PEEP.
Aumentar la capacidad residual funcional aumentando el reclutamiento alveolar.
Reducir el trabajo respiratorio.
Las mejoras clnicas que debemos conseguir son:
Revertir la hipoxemia.
Corregir la acidosis respiratoria.
Aliviar la sensacin subjetiva de disnea.
Prevenir la aparicin de atelectasias.
Revertir la fatiga y el agotamiento de la musculatura respiratoria.
215
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La VMNI se ha propuesto como alternativa a la intubacin orotraqueal desde hace algunos
aos en enfermos crticos con insuficiencia respiratoria. Los estudios publicados demuestran
que la VMNI es superior frente al tratamiento convencional con oxigenoterapia y tratamiento
farmacolgico en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica (EPOC reagudizado) y en el edema agudo de pulmn. En estos resultados se incluyen algunas formas de
insuficiencia respiratoria hipoxmica (neumona, sndrome de inhalacin, etc), aunque los resultados son ms escasos y controvertidos. En la Tabla 20.1 se resumen las patologas ms
frecuentes que se ven beneficiadas por el uso de la VMNI.
El primer paso en la VMNI es la adecuada seleccin de pacientes, en especial, la no instauracin en pacientes con necesidad de soporte ventilatorio invasivo de entrada o disminucin
muy severa del nivel de conciencia (GCS < 9), lo que empeorara su pronstico. Otras contraindicaciones se resumen en la Tabla 20.2 En todo caso, siempre se debe individualizar la
indicacin/contraindicacin de esta terapia.
216
Captulo 20
Reagudizacin de EPOC.
Crisis asmtica moderada.
Edema agudo de pulmn.
Neumona.
Bronquiolitis aguda.
Apneas obstructivas del sueo (indicacin de CPAP nocturna).
Sndrome de hipoventilacin-obesidad/ enfermedad de Pickwick.
Enfermedad neuromuscular (Guillain-Barr, distrofia miotnica, sndrome postpolio, etc).
Cifoescoliosis y otras malformaciones de la caja torcica.
Traumatismo torcico.
Fibrosis pulmonar.
Fibrosis qustica/bronquiectasias.
Fallo respiratorio postoperatorio.
Terapia paliativa en pacientes con indicacin de IOT.
Retirada del soporte ventilatorio.
Orden de no intubacin (ltimo escaln teraputico en pacientes con insuficiencia respiratoria
que no son candidatos a VMI).
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IOT: intubacin orotraqueal; VMI: ventilacin mecnica invasiva.
Captulo 20
217
PATOLOGAS:
EPOC.
Neumona comunitaria.
Edema agudo de pulmn.
Asma bronquial.
Apnea del sueo .
Enfermedad neuromuscular.
Retirada del soporte
ventilatorio.
Fibrosis qustica/
bronquiectasias.
Traumatismo torcico.
Fallo postoperatorio.
Sndrome de hipoventilacinobesidad.
Orden de no intubacin.
INDICACIONES:
Insuficiencia respiratoria
aguda refractaria al
tratamiento mdico y la
oxigenoterapia.
Disnea no controlada.
Aumento de la frecuencia
respiratoria.
Hipercapnia progresiva
acompaada o no de acidosis
respiratoria.
Aumento de la actividad de
los msculos respiratorios.
CONTRAINDICACIONES:
Apnea o paro respiratorio.
Obstruccin de va area superior.
Fallo orgnico no respiratorio
grave de ms de 2 rganos,
inestabilidad hemodinmica
o arritmias.
Lesin neurolgica: coma,
fractura de base de crneo,
epilepsia.
Necesidad de proteccin de
la va area.
Ciruga facial o deformidad
facial.
Incapacidad para la expulsin
de secreciones.
Ciruga gstrica o esofgica
reciente.
COMPLICACIONES:
Lesiones faciales:
Poner protecciones.
Recolocar o cambiar mascarilla.
Valorar desconexiones.
Sequedad de mucosas y secreciones:
Humidificacin activa.
Nebulizaciones.
Hidratacin adecuada.
Mal manejo secreciones:
Aspiracin peridica.
Distensin gstrica:
Colocar SNG.
(Contina)
218
Captulo 20
Fugas:
Recolocar mascarilla.
Exploracin fsica: con estrecho control de los signos vitales: frecuencia cardiaca, temperatura y tensin arterial, pero tambin es muy importante reflejar la saturacin de oxgeno del
paciente en sus condiciones basales, segn tenga o no oxgeno domiciliario, y la frecuencia
respiratoria. Se debe remarcar en la historia si el paciente se encuentra disneico, si tiene cianosis y referir el uso o no de musculatura accesoria, ya que uno de los parmetros que nos
indicarn buena respuesta al tratamiento ser la desaparicin de estos sntomas.
Conviene recordar que nos encontramos ante un proceso dinmico, por lo que se debe realizar reevaluacin del estado del paciente y de sus constantes vitales peridicamente.
Estudios complementarios que incluirn: hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y
estudio de bioqumica bsica: glucosa, iones, calcio, urea, creatinina. Gasometra arterial,
radiografa de trax, ECG y otras pruebas de imagen, segn la sospecha clnica.
Tratamiento: lo primero que debemos recordar antes de iniciar la VMNI es que se trata de
una medida de soporte ventilatorio mientras administramos el tratamiento especfico segn
la causa que haya provocado el fallo respiratorio (uso de broncodilatadores y corticoides en
el broncoespasmo o diurticos y nitratos en el edema pulmonar, lo que se detalla convenientemente en sus respectivos captulos).
Los criterios de inicio de la VMNI son los siguientes:
Insuficiencia respiratoria aguda refractaria al tratamiento mdico y la oxigenoterapia.
Disnea no controlada.
Taquipnea.
Hipercapnia progresiva acompaada o no de acidosis respiratoria.
Aumento de la actividad de los msculos respiratorios.
Respiracin paradjica.
Una vez seleccionado el paciente debemos recordar que en la VMNI es muy importante la colaboracin del paciente y que se adapte bien a la ventilacin, por lo que dedicaremos algunos minutos a explicarle qu es lo que vamos a hacer y que debe colaborar, aunque sea molesto.
Para poder manejar el ventilador ser necesario familiarizarse con una serie de trminos y as
poder ajustar los parmetros segn las necesidades de nuestro paciente. A partir de este momento nos referiremos a la VMNI con sistema BIPAP, ya que en pacientes agudos es el ms
Captulo 20
219
usado, incluso en el edema pulmonar, dado que as reducimos el consumo de oxgeno de los
msculos respiratorios an sin hipercapnia.
Modos ventilatorios
S: espontneo, en el que el paciente activa el soporte con su impulso ventilatorio.
S/T: es activado por el paciente, pero si baja de una frecuencia respiratoria, que nosotros
predeterminamos, lo activa el respirador. Estos dos primeros son los modos ms usados en
pacientes conscientes.
T: controlado por el ventilador a una frecuencia fija predeterminada.
MASCARILLA (Interface): es muy importante la eleccin de la mascarilla ms adecuada a
nuestro paciente, ya que su buena adaptacin a la cara y el confort son imprescindibles para
que el paciente tolere la ventilacin y sta sea exitosa. Existen varios tipos: nasal, nasobucales, faciales y el Helmet, que es un casco. En pacientes agudos las indicadas son las nasobucales, que son ms confortables para los pacientes disneicos y evitan las fugas orales.
PARMETROS: existen una serie de ellos que son regulables en el respirador:
IPAP: presin en cmH2O durante la inspiracin. Reduce la carga inspiratoria y la fatiga
de los msculos respiratorios y ayuda a disminuir la hipercapnia.
EPAP: presin en cmH2O durante la espiracin. Se encarga de mantener abierta la va
area, evita la reinhalacin de CO2 ayudando a la renovacin del aire dentro de la mascarilla, contrarresta la autoPEEP, aumenta la complianza y recluta alveolos. Su aumento ayuda
a una mejor oxigenacin.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: en BIPAP en modo S/T siempre las pondremos 3 o 4 respiraciones por debajo de las del paciente, para que se mantenga en espontnea. Recordar
revisar cuando el paciente va mejorando, ya que disminuye la frecuencia del paciente.
RELACIN I/E: la relacin entre la inspiracin y la espiracin ser muy til en patologas obstructivas, en las que tenderemos a una relacin < 1:2 o cuando existan fugas, ya
que para compensarlas tenderemos a la relacin 1:1. En algunos ventiladores este parmetro se encuentra sustituido por el tiempo inspiratorio.
RAMPA: es la velocidad a la que se aplica el flujo de oxgeno. En pacientes con mucha
disnea colocar rampas cortas ayuda a que se sincronicen mejor con el respirador.
FLUJO DE OXGENO: se colocar oxgeno conectado al respirador a los litros necesarios
para mantener las saturaciones deseadas.
VLVULA ANTIRREINHALACIN: ya sea en la mascarilla o como pieza independiente en
la tubuladura, tenemos que asegurarnos de que tiene un mecanismo para el lavado del
aire dentro de la mascarilla en cada ciclo respiratorio.
FILTRO Y HUMIDIFICACIN ACTIVA: es preciso poner filtro siempre, mientras que la humidificacin es todava controvertida.
Existen muchos problemas que nos pueden surgir al colocar una BIPAP, pero algunos de ellos
son relativamente frecuentes y tienen una solucin factible:
Mantenimiento de la hipercapnia: se puede deber a parmetros inadecuados. Debemos
intentar aumentar la IPAP o confirmar inexistencia de fugas severas.
Reinhalacin de CO2: puede condicionar la persistencia de la hipercapnia. Se evita manteniendo EPAP por encima de 4 cmH2O y asegurndonos de tener vlvula antirebreathing.
Persistencia de la hipoxemia: podemos aumentar el flujo de oxgeno o aumentar la EPAP.
Fugas: intentar ajustar correctamente la mascarilla, probar otra mascarilla.
220
Captulo 20
Como regla general, siempre que hay disfuncin, hay una fuga excesiva.
MONITORIZACIN DE LA VMNI
Para evaluar el xito de la VMNI nos vamos a fijar en dos parmetros fundamentales:
Clnica del paciente: debemos observar mejora de la disnea con disminucin del trabajo
respiratorio y de su nivel de consciencia.
Gasometra arterial: se debe realizar de forma seriada. La primera alrededor de 1 horahora y media desde el inicio de est tcnica. Lo primero que se observa es una mejora del
pH (7,25-7,35), siendo ms precoz que la mejora de la PaCO2, y mejora de la frecuencia
respiratoria. La monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno es importante pero si
es lo nico que mejora debemos reevaluar los parmetros de la BIPAP.
Si tras 2-6 horas no se observa mejora debemos considerar ventilacin mecnica invasiva, ya que uno de los riesgos que se corre al retrasar la intubacin es un empeoramiento
del pronstico vital del paciente. En la Tabla 20.4 se recogen los criterios e indicaciones de
intubacin orotraqueal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
221
Una vez realizada la intubacin orotraqueal segn las pautas recomendadas en el captulo
correspondiente, debemos conectar al paciente al respirador porttil, para lo que vamos a
realizar un rpido repaso de los parmetros bsicos que debemos ajustar:
VOLUMEN MINUTO: el volumen corriente debe ser entre 6 y 8 ml/Kg. Para hallar el volumen minuto multiplicamos el volumen corriente por el nmero de respiraciones.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: la frecuencia respiratoria normal se encuentra entre 12-14
respiraciones por minuto que iremos ajustando segn gasometras y mecnica del paciente.
PEEP: es la presin que se mantendr al final de la espiracin. Iniciaremos con PEEP bajas
en torno a 4 cmH2O e iremos adecuando segn necesidades. El aumento de la PEEP mejora
la oxigenacin.
PRESIN PICO MXIMA: para evitar barotrauma colocaremos una presin pico mxima
en torno a 40 cmH2O. Si sta se excede podemos probar a aumentar el nmero de respiraciones para disminuir el volumen corriente.
FiO2: en pacientes recin intubados y con insuficiencia respiratoria aguda mantendremos
FiO2 del 100% en un primer momento y tras gasometra reevaluaremos.
CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente en ventilacin mecnica invasiva debe ser ingresado en una unidad de cuidados
intensivos (UCI). Los pacientes con VMNI ingresarn en el hospital, siendo el mejor sitio una
unidad de cuidados intermedios respiratorios. Cuando esto no sea posible, ingresar en UCI
o en planta de hospitalizacin segn sus necesidades o algoritmos teraputicos de cada hospital.
BIBLIOGRAFA
Ayuso F, Jimnez G, Fonseca FJ. Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda con ventilacin mecnica no
invasiva en urgencias y emergencias. Emergencias. 2009;21:189-202.
Belenguer Muncharaz A, Cubedo Bort M, Snchez Morn F. Modos ventilatorios utilizados en VNI. En:
Gonzlez Daz G, Esquinas Rodrguez A, editores. Ventilacin no invasiva en UCI. Barcelona: Edika Med;
2005. pp. 9-20.
Bello G, Pascale G, Antonelli M. Noninvasive ventilation: practical advice. Curr Opin Crit Care. 2013;19:18.
Berg K, Clardy P, William M. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure: a review of the literatura
and current guidelines. Intern Emerg Med. 2012;7:539-545.
Esquinas A, Gonzlez G, Boussigac G. Fundamentos e indicaciones de la ventilacin no invasiva en urgencias hospitalarias. En: Esquinas a, Blasco J, Hatlestad D, editores. Salobrena: Alhulia; 2003. pp. 35-60.
Evans T. International consensus conferences in acute intensive care medicine: noninvasive positive pressure
ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Medicine. 2001;27:166-178.
Herrera Carranza M. Seleccin del paciente, indicaciones generales, criterios de inclusin y exclusin. En:
Esquinas Rodrguez A.M, editor. Tratado de ventilacin mecnica no invasiva. Madrid: Grupo Aula Mdica S.L.; 2006. pp. 215-222.
Hubmayr RD, Irwin RS. Ventilacin mecnica. Parte I: ventilacin mecnica invasiva. En: Irwin R.S, Rippe
J.M, editores. Medicina Intensiva. Madrid: Marban SL; 2003. pp. 682-700.
222
Captulo 20
Dolor torcico
DOLOR TORCICO
Captulo 21
Alejandro Corts Beringola, Luis Fernando Pajn Valbuena, Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
La evaluacin del paciente con dolor torcico es uno de los mayores retos para los mdicos
que prestan asistencia en el Servicio de Urgencias (SU). Es una de las causas ms frecuentes
de consulta (entre el 5 y el 25% del volumen total de visitas al SU). En la mayora de los casos,
la causa subyacente ser una causa banal o que pueda estudiarse de manera no urgente,
pero en un porcentaje no despreciable de enfermos se deber a una patologa de alto riesgo
vital que puede comprometer la vida de nuestro paciente a corto plazo. El desafo del mdico
del SU consiste en ser capaz de orientar cada dolor torcico para detectar de forma rpida y
precisa esas patologas potencialmente graves, y distinguir aquellos pacientes con procesos
no urgentes que no requieran tratamiento inmediato o permitan un manejo ambulatorio (evitando ingresos innecesarios que sobrecarguen econmicamente al sistema sanitario).
EVALUACIN INICIAL
El paciente que acude al SU con dolor torcico debe recibir una primera valoracin en el
mismo momento de su llegada (Tabla 21.1). Es fundamental descartar inicialmente patologas
que puedan poner en riesgo la vida. Para ello:
1. Comprobar el estado general del paciente y realizar una breve anamnesis.
2. Evaluar los signos vitales y descartar datos de alarma:
Tabla 21.1. Causas de dolor torcico
Origen cardiaco:
Enfermedad coronaria
Pericarditis / miocarditis
Valvulopatas: estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Causas gastrointestinales:
Reflujo gastroesofgico
Espasmo esofgico difuso
lcera pptica / perforacin esofgica
Colecistitis / pancreatitis
Causas vasculares:
Tromboembolismo pulmonar
Sndrome artico agudo
Hipertensin pulmonar
Causas musculoesquelticas:
Discopatas cervicales
Bursitis subacromial
Sndrome hombro doloroso
Causas pulmonares:
Neumona / derrame pleural
Neumotrax
Mediastinitis / tumores
Otras:
Causas emocionales / psicgenas
Lesiones por virus varicela zster
Traumatismos
Captulo 21
223
EVALUACIN GENERAL
La valoracin del dolor torcico se basa en tres pilares fundamentales: la clnica, la exploracin
fsica y algunas exploraciones complementarias bsicas (ECG y radiografa de trax). Con ello
deberamos de ser capaces de orientar adecuadamente la mayora de los pacientes. Slo en
un reducido nmero de casos habr que realizar tcnicas complementarias ms sofisticadas
que confirmen nuestra sospecha clnica. Las preguntas que se deben realizar se encuentran
en la Tabla 21.2.
Una vez tenemos caracterizado el dolor torcico de nuestro paciente podremos encajarlo en algunos de los perfiles clnicos de dolor torcico que se describirn a continuacin. Integrando esta
informacin con los antecedentes personales de nuestro paciente, la exploracin fsica y las pruebas complementarias tendremos altas probabilidades de alcanzar un diagnstico de certeza.
224
Captulo 21
Dolor torcico
Exploracin fsica
La mayora de los pacientes con cardiopata isqumica suelen tener una exploracin fsica
(EF) normal.
Debemos buscar aquellos signos que sugieran complicaciones. Valorar los signos vitales,
soplos cardiacos (sugerentes de insuficiencia mitral), tercer o cuarto ruido cardiaco (insufiCaptulo 21
225
ciencia cardiaca o IAM), crepitantes pulmonares bilaterales sugestivos de insuficiencia cardiaca (ICC).
Electrocardiograma (ECG)
Es importante recordar:
1. Un ECG normal no descarta un proceso grave.
2. Ante la sospecha de cardiopata isqumica hay que realizar ECG seriados para valorar cambios evolutivos sugerentes de isquemia. Por el mismo motivo se debe realizar un ECG siempre que el paciente refiera dolor.
Un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) no conocido, un ascenso o un descenso
del segmento ST sugieren un SCA y deberemos iniciar un tratamiento urgente (ver captulo
correspondiente).
Valorar la presencia de ondas Q patolgicas (preguntar por episodios de dolor torcico en
los das previos).
La presencia de un ST rectificado o alteraciones simtricas de la onda T en varias derivaciones contiguas debe hacernos sospechar la presencia de isquemia miocrdica.
En la angina estable e inestable el ECG puede ser normal.
Radiografa de trax
Suele ser normal. Valorar datos sugerentes de ICC.
Tipo
Inicio
Pico
Fin
Troponina T/I
3-4 h
12-24 h
14 das
Ingreso, 6 y 12 horas
2h
4h
4-6 h
12-24 h
2-3 das
Troponina ultrasensible
CK / CK - MB
226
Captulo 21
Dolor torcico
Si los MDM son negativos podremos confirmar la ausencia de necrosis miocrdica. Con ello
descartamos el infarto agudo de miocardio (IAM), pero no la angina estable o inestable.
Es importante tener en cuenta que las troponinas (marcador ms sensible y especfico) pueden estar elevadas por causas diferentes a la cardiopata isqumica. Valorar causas de falsos
positivos (Tabla 21.4).
2. Ecocardiograma transtorcico (ETT): en pacientes con dolor torcico tpico y ECG no valorable (BCRI o ritmo de marcapasos) es til para valorar las alteraciones de la motilidad segmentaria y la funcin ventricular.
3. Ergometra o test de esfuerzo con imagen: su utilidad depender de la disponibilidad de
cada centro. Podra ser til en pacientes con probabilidad pretest intermedia para cardiopata isqumica con episodios de angina tpica y seriacin enzimtica y electrocardiogrfica
negativa.
4. TC coronario: til en pacientes con dolor torcico de origen incierto por su alto valor predictivo negativo para descartar aterosclerosis coronaria. Si el resultado es positivo no asegura
que las lesiones sean las responsables del cuadro agudo; por ello no es til en pacientes con
cardiopata isqumica conocida. En este momento su uso no est extendido en Urgencias.
Existen pacientes con dolor torcico tpico de perfil isqumico, en los que la causa de la isquemia aguda no es la aterosclerosis coronaria, sino un desequilibrio entre la presin de perfusin en el interior de las arterias coronarias y la demanda miocrdica de oxgeno. Las causas
ms frecuentes se describen en la Tabla 21.5.
Tabla 21.5. Causas de isquemia miocrdica secundaria al desequilibrio entre la perfusin y la demanda de
oxgeno del miocardio
Causas cardiacas
Taquiarritmias / Bradiarritmias
Estenosis / insuficiencia artica severa
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Emergencia hipertensiva
Causas no cardiacas
Anemia severa
Sepsis
Tirotoxicosis
Captulo 21
227
Punzante.
Retroesternal o precordial.
Irradiado a cuello, espalda (trapecios) hombros o MMSS.
De inicio sbito o progresivo. Duracin de horas o pocos das.
Empeora con el decbito, la inspiracin profunda o la tos.
Mejora con la sedestacin, inclinndose hacia delante y con los antiinflamatorios.
Se puede acompaar de fiebre.
Exploracin fsica
Valorar PA y pulso venoso central para descartar derrame pericrdico asociado con taponamiento cardiaco.
El roce pericrdico cuando est presente es un dato muy especfico.
Electrocardiograma
Existen cambios evolutivos a lo largo del tiempo:
Lo ms precoz y especfico es el descenso del segmento PR.
Lo ms frecuente es una elevacin difusa del segmento ST cncava hacia arriba.
Radiografa de trax
Normal. Si existe cardiomegalia sospechar derrame pericrdico asociado.
Captulo 21
Dolor torcico
Exploracin fsica
Valorar FC, PA y pulso venoso central. La PA se debe medir en ambos MMSS. Suele haber
hipertensin arterial en la presentacin inicial. La presencia de hipotensin debe hacer sospechar la presencia de taponamiento cardiaco.
Valorar la existencia de soplo compatible con insuficiencia artica.
nicamente el 15% de los casos presenta inicialmente asimetra de pulsos.
Electrocardiograma
Normal en la mayora de los casos. Puede haber datos de isquemia miocrdica si la diseccin
arterial progresa a las arterias coronarias.
Radiografa de trax
Aproximadamente el 90% de los pacientes con SAA presentan una radiografa anormal.
Lo ms frecuente es apreciar un ensanchamiento mediastnico.
229
2. TEP: trombosis venosa profunda (TVP), inmovilizacin, ciruga reciente, mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales.
Dolor punzante.
Localizado a nivel costal:
Si afectacin de pleura mediastnica: irradiacin a zona retroesternal y cuello.
Si afectacin de la pleura diafragmtica: localizacin ms toracoabdominal con irradiacin
a ambos hombros.
Aumenta con los movimientos inspiratorios y la tos. Impide la inspiracin profunda.
1. Neumotrax: Inicio brusco (mayor intensidad al inicio). Localizacin costal lateral. Puede
asociar respiracin superficial, disnea y taquipnea.
2. TEP: Debe sospecharse en todo paciente con dolor torcico o disnea de perfil poco claro.
El TEP es un gran simulador y puede tener presentaciones clnicas muy variadas. Normalmente tiene un inicio brusco (mayor intensidad al inicio). Se puede asociar a disnea, tos,
hemoptisis, sncope, palpitaciones, inestabilidad hemodinmica o parada cardiorrespiratoria
(PCR).
3. Neumona: asociado a fiebre, tos con expectoracin.
Exploracin fsica
Valorar:
Frecuencia respiratoria, saturacin de O2, presencia de cianosis, trabajo respiratorio.
PA, frecuencia cardiaca, inestabilidad hemodinmica (sospechar neumotrax a tensin, TEP
masivo, shock sptico).
Auscultacin pulmonar:
1. Neumotrax: abolicin del murmullo vesicular.
2. TEP: normal.
3. Neumona: disminucin del murmullo vesicular o crepitantes secos localizados, roncus, sibilantes.
Electrocardiograma
No existen alteraciones especficas.
En ocasiones se acompaar de taquicardia sinusal.
En el TEP lo ms frecuente es la taquicardia sinusal. Puede presentar bloqueo completo de
rama derecha (BCRD) o alteraciones inespecficas de la repolarizacin. El patrn S1Q3T3
es infrecuente.
Radiografa de trax
Imprescindible ante el dolor de perfil pleurtico.
1. Neumotrax: Debe realizarse en inspiracin y espiracin. La presencia de la lnea de neumotrax confirma el diagnstico.
2. TEP: lo ms frecuente es que sea normal o muestre hallazgos inespecficos.
3. Neumona: infiltrado pulmonar.
230
Captulo 21
Dolor torcico
Opresivo, quemante.
Subesternal o epigstrico.
Irradiado a cuello, espalda o mandbula.
Empeora con el decbito o con la deglucin. Tiene relacin con las comidas.
Mejora con anticidos. El espasmo esofgico mejora con CFN sl.
Se puede acompaar de pirosis, disfagia.
Exploracin fsica
En la evaluacin del dolor torcico es imprescindible explorar el abdomen de forma sistemtica, ya que podra tratarse de un proceso infradiafragmtico.
En la rotura esofgica puede aparecer enfisema subcutneo.
Electrocardiograma
Normal o con alteraciones inespecficas de la repolarizacin.
Captulo 21
231
Radiografa de trax
Normal. En la rotura esofgica puede apreciarse enfisema subcutneo o neumomediastino.
Exploracin fsica
Electrocardiograma
Normal.
Radiografa de trax
Normal.
Fracturas costales: proyeccin PA y lateral, parrilla costal.
Fractura esternal: proyeccin esternal en caso de sospecha.
Captulo 21
Dolor torcico
233
BIBLIOGRAFA
Cannon CP, Lee TH. Approach to the patient with chest pain. En: Lobby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP,
editors. Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders;
2008. pp. 1195-206.
Christenson J, Innes G, McKnight D, Boychuk B, Grafstein E, Thompson CR, et al. Safety and efficiency of
emergency department assessment of chest discomfort. CMAJ. 2004;170:1803-7.
Colchero Meniz T, Lzaro Fernndez E, Rodrguez Padial L. Dolor torcico. En: Julin Jimnez A, coordinador.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 211-8.
Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of
acute myocardial infarction. N Eng J Med. 2009;361:868-77.
Skinner JS, Smeeth L, Kendall JM, Adams PC, Timmis A; Chest Pain Guideline Development Group. NICE
guidance. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort
of suspected cardiac origin. Heart. 2010;96:974-8.
234
Captulo 21
SNDROME CORONARIO
AGUDO
Captulo 22
Justo Juli Calvo, Ana Mara Garca de Castro, Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en los pases desarrollados y, de ellas, la enfermedad coronaria es la ms prevalente y la que se asocia a una mayor
morbimortalidad. Desde un punto de vista clnico, sus presentaciones se clasifican en estables
(Cardiopata isqumica crnica, ngor estable) e inestables (angina inestable, infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST IAMSEST y con elevacin IAMCEST); el sndrome
coronario agudo (SCA) hace referencia a estas ltimas. Tiene una importante incidencia (3
de cada 1.000 habitantes/ao) y es aquella en la que un diagnstico urgente es ms necesario,
puesto que est en riesgo la vida del paciente.
El SCA se caracteriza por un disbalance entre al aporte y la demanda de oxgeno al miocardio.
Este disbalance suele deberse a la ruptura de una placa de aterosclerosis coronaria (con la
posterior trombosis y reduccin del flujo coronario), pero existen tambin otros desencadenantes de isquemia, bien por aumentar la demanda o por disminuir el aporte de oxgeno
miocrdico (Tabla 22.1).
Ser muy importante diferenciar entre aquellas causas que provoquen una oclusin completa y
un cese del flujo coronario (sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST o SCATabla 22.1. Condiciones que pueden provocar o aumentar la isquemia
AUMENTO DE LA DEMANDA
Cardiolgicas:
Taquiarritmia
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata dilatada
Cardiolgicas:
Bajo gasto (bradiarritmia, disfuncin ventricular
severa, estenosis artica, obstruccin al tracto
de salida,)
Vasoespasmo
Diseccin coronaria
Diseccin artica
Embolismo coronario
Arteritis coronaria
No cardiolgicas:
Hipertensin
Hipertermia
Hipertiroidismo
Fstula AV
Simpaticomimticos (ejemplo: cocana)
Ansiedad
No cardiolgicas:
Shock hipovolmico
Shock distributivo
Anemia
Hipoxemia
Hiperviscosidad
Captulo 22
235
CEST) de aquellas en las que la oclusin no sea completa o lo sea transitoriamente (sndrome coronario agudo sin elevacin del ST o SCASEST) puesto que el tratamiento inicial diferir de manera
significativa. As, en el SCACEST, el objetivo principal ser restablecer el flujo coronario mediante
la apertura de la arteria coronaria ocluida, mientras que en el SCASEST lo ser estabilizar la placa
coronaria y controlar aquellos factores que contribuyan al disbalance aporte-demanda.
1. Anamnesis
Como en cualquier otro paciente, debe constar de:
Antecedentes: dentro de estos ser importante insistir en la presencia de factores de riesgo
cardiovascular, existencia de enfermedad coronaria conocida o de enfermedad aterosclertica
en otros territorios, as como presencia de antecedentes familiares de cardiopata isqumica.
Tambin ir dirigida a buscar factores de riesgo de sangrado y posibles contraindicaciones
para fibrinolisis o anticoagulacin.
Enfermedad actual: el sntoma gua en el SCA es el dolor torcico. El dolor torcico tpico es
de caractersticas opresivas y localizacin retroesternal, con irradiacin a miembros superiores
(clsicamente al borde cubital del miembro superior izquierdo, aunque puede presentar tambin irradiacin a espalda o garganta) y cortejo vegetativo acompaante (mareo, nuseas, diaforesis). En la angina, el dolor suele guardar relacin con el esfuerzo, ceder con el reposo o la
administracin de nitratos y presentar una duracin menor a 20 minutos. Los pacientes que
presentan un IAM, sin embargo, suelen presentar un dolor ms intenso (asociado a sensacin
de muerte inminente), de mayor duracin y ausencia de respuesta al reposo o a nitratos.
Sin embargo, es frecuente encontrar presentaciones atpicas en determinadas poblaciones
(Tabla 22.2), como dolor torcico de caractersticas punzantes, dolor epigstrico o disnea.
Estos casos suponen un mayor reto diagnstico, cobrando un papel ms importante las pruebas complementarias.
Tabla 22.2. Poblaciones con mayor riesgo de presentacin clnica atpica
Diabetes mellitus
Edad avanzada (> 75 aos)
Sexo femenino
Insuficiencia renal crnica
Demencia
2. Exploracin fsica
La exploracin fsica en un paciente que sufre un SCA puede ser absolutamente normal. Debe
ir dirigida a la bsqueda de datos de insuficiencia cardiaca, inestabilidad hemodinmica y
complicaciones mecnicas asociadas, as como a identificar posible factores desencadenantes
(Tabla 22.1) y descartar otras causas (cardiolgicas o no) de dolor torcico.
236
Captulo 22
Los pacientes con disfuncin ventricular izquierda (ms frecuente en IAM anteriores), podrn
mostrar datos de insuficiencia cardiaca izquierda, como taquicardia, taquipnea, un tercer
ruido en la auscultacin cardiaca y crepitantes en la auscultacin pulmonar.
Aquellos con disfuncin ventricular derecha (en el contexto habitualmente de un IAM inferior),
podrn presentar datos de insuficiencia cardiaca derecha, como elevacin de la presin venosa
yugular, aumento de la misma con la inspiracin (signo de Kussmaul) y, en la auscultacin
cardiaca, un tercer ruido. Habitualmente no muestran datos de insuficiencia cardiaca izquierda
y s una respuesta hipotensiva muy marcada a la reduccin de la precarga (hipovolemia o vasodilatacin).
Adems, se deber prestar atencin (sobre todo en presencia de inestabilidad hemodinmica)
a la presencia de signos que orienten hacia una posible complicacin mecnica:
Insuficiencia mitral: ya sea secundaria a la rotura o la disfuncin de un msculo papilar.
Se manifiesta con datos de insuficiencia cardiaca izquierda e inestabilidad hemodinmica
de instauracin aguda, as como un soplo sistlico de nueva aparicin en pex.
Comunicacin interventricular: por rotura del septo interventricular. Cursa con datos de
insuficiencia cardiaca e inestabilidad hemodinmica de manera aguda y, a diferencia del
de la insuficiencia mitral, el soplo suele ser holosistlico, ms rudo y localizado en borde
esternal izquierdo.
Rotura cardiaca: por rotura de la pared libre. Cursa con dolor torcico, colapso hemodinmico y disociacin electromecnica. Su pronstico es rpidamente fatal. Existen casos
de rotura subaguda, con formacin de trombo, que evita el desarrollo de hemopericardio
y taponamiento cardiaco. En estos casos est indicada la ciruga urgente aunque la mortalidad sigue siendo elevada.
Los pacientes con una importante disfuncin ventricular izquierda, derecha o presencia de
complicacin mecnica pueden evolucionar hacia el shock cardiognico, con hipotensin, oliguria, hipoperfusin perifrica y disminucin del nivel de conciencia.
Una adecuada exploracin ser fundamental para el correcto diagnstico diferencial con otras
causas de dolor torcico (ver captulo correspondiente), as como para aportar informacin
til tanto para el tratamiento como para el pronstico del paciente.
3. Electrocardiograma (ECG)
Herramienta bsica y fundamental en el diagnstico del SCA. Permite estratificar entre aquellos pacientes que deben someterse a una terapia de reperfusin urgente (SCACEST) y los
que no (SCASEST). Debe realizarse e interpretarse siempre en los diez primeros minutos desde
el primer contacto mdico (sea extrahospitalariamente o a la llegada al servicio de Urgencias)
de cualquier paciente con dolor torcico.
237
Pero existen otras situaciones que requieren tratamiento urgente y en las que el diagnstico
electrocardiogrfico puede resultar ms complejo:
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI): en su presencia es difcil valorar alteraciones de la repolarizacin, si bien una supradesnivelacin concordante del segmento ST
(es decir, en derivaciones con una deflexin del QRS predominantemente positiva) apoya
el diagnstico de SCACEST. En cualquier caso, ante la presencia de un BCRI de nueva o
presumiblemente nueva aparicin (importante comparar con ECG previos) y datos clnicos
sugerentes de isquemia persistente hay que considerar la terapia de reperfusin de manera
urgente.
Bloqueo completo de rama derecha: no suele dificultar el diagnstico.
Estimulacin ventricular: en estos pacientes la valoracin electrocardiogrfica es compleja, por lo que en presencia de datos clnicos sugerentes de isquemia persistente se debe
considerar la terapia de reperfusin de manera urgente.
IAM posterior aislado: en presencia de una infradesnivelacin del segmento ST 0,05
mV aislada en V1-V3. Se recomienda realizar un ECG con derivaciones posteriores (V7-V9)
para confirmar el diagnstico (supradesnivelacin del segmento ST 0,05 mV).
ECG no diagnsticos: podemos encontrar situaciones en las que, a pesar de presentar el
paciente una oclusin coronaria, el ECG no es diagnstico (oclusin de un bypass, de la
arteria circunfleja o del tronco comn izquierdo). Se recomienda siempre la realizacin de
ECG seriados (podemos no tener alteraciones marcadas en fases precoces del cuadro) y de
derivaciones posteriores (V7-V9). Hay que destacar que la afectacin del tronco comn izquierdo se expresa habitualmente en el ECG como una infradesnivelacin del segmento
ST 0,1 mV en ocho o ms derivaciones, junto con una supradesnivelacin del segmento
ST 0,1 mv en aVR y/o V1.
Captulo 22
que el paciente presente un IAM). Pero, de manera opuesta, dan lugar a ms falsos positivos, en los que ser importante valorar los cambios que se producen en los valores (sugiere
IAM la presencia de una curva, con una elevacin inicial de los valores de troponina y un
posterior descenso). Al igual que las convencionales, pueden estar elevadas por muchas
otras causas.
CREATINN FOSFOQUINASA (CK) Y SU FRACCIN MB (CK-MB): menos sensibles que
las anteriores. La CK es poco especfica y se encuentra en el msculo esqueltico; se eleva
a partir de las 4-6 horas (h), alcanza el pico a las 12-24 h y se normaliza a las 48-72 h. La
CK-MB es ms especfica ya que se encuentra en el miocito cardiaco; se eleva a partir de
las 3-4 h, alcanza el pico a las 10-18 h y se normaliza a las 48-72 h.
No se recomiendan otras determinaciones actualmente.
5. Tcnicas de imagen
A todo paciente con sospecha de un SCA, se le debe realizar una radiografa de trax con
vistas a descartar otras etiologas y valorar grado de congestin; en ningn caso deber retrasar el tratamiento del cuadro. Otras tcnicas de utilidad en los pacientes con sospecha de
SCA son:
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO: su rapidez y disponibilidad la convierten en la
ms importante en el momento agudo. Puesto que las alteraciones de la contractilidad
segmentaria son el signo ms precoz de isquemia en la prctica clnica (preceden a la clnica
y las alteraciones electrocardiogrficas), el ecocardiograma es de especial utilidad en pacientes con sospecha de SCA y ECG no diagnstico (incluyendo pacientes con BRI y ritmo
de marcapasos). Tcnica de eleccin tambin para descartar complicaciones mecnicas.
Resulta til en el diagnstico diferencial con otras entidades, como el embolismo pulmonar
o el sndrome artico.
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO: ante sospecha de sndrome artico, en pacientes en los que su inestabilidad hemodinmica no permita la realizacin de una tomografa
axial computerizada (TAC).
Captulo 22
239
Captulo 22
SCASEST
Riesgo BAJO
AAS + clopidogrel
AAS + ticagrelor
Prasugrel: pacientes diabticos, que no hayan recibido clopidogrel antes y
con anatoma coronaria conocida.
Clopidogrel: en caso de no poder administrar los previos.
SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del ST; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del ST; AAS:
cido acetil saliclico.
Sndrome coronario
agudo
Diagnstico inicial
ECG
Elevacin ST
(SCACEST)
Troponina
Diagnstico final
IAMCEST
Elevacin
troponinas
Troponinas
normales
IAMSEST
Angina inestable
241
Contraindicaciones: su uso en pacientes con PAS < 90 mmHg, bradicardia < 50 lpm o uso
de sildenafilo en las 24 horas previas. Su efecto vasodilatador condiciona una disminucin
de la precarga, por lo que deber emplearse con cautela ante sospecha de disfuncin ventricular derecha.
CLORURO MRFICO: al disminuir la activacin simptica, provoca una disminucin del
consumo miocrdico de oxgeno.
BETABLOQUEANTES (BB): disminuyen el consumo miocrdico de oxgeno gracias a sus
efectos cronotropo e inotropo negativo e hipotensor; adems, disminuyen el rea de necrosis y los episodios arrtmicos. Su uso est recomendado dentro de las primeras 24 horas
de un SCA, inicindolos de manera titulada en aquellos pacientes que no presenten contraindicaciones. En fase aguda, se emplean por va intravenosa en aquellos pacientes que
presenten persistencia del dolor o cifras elevadas de PAS a pesar del tratamiento con nitratos, as como en presencia de taquiarritmias.
Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca, shock cardiognico, hipotensin arterial (PAS
< 100 mmHg), bradicardia (FC < 50 lpm), trastornos de la conduccin auriculoventricular
(BAV de 1 grado con PR > 240 msg, BAV de 2 o 3er grado) o hiperreactividad bronquial.
No se debe emplear en SCA secundarios a consumo de cocana, ya que favorecen el vasoespasmo.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO: su uso queda limitado al control de la isquemia en pacientes en los que no se controle con nitratos y betabloqueantes y al tratamiento de la angina
vasoespstica. No se debern emplear verapamilo ni diltiazem en pacientes con disfuncin
ventricular o signos de insuficiencia cardiaca.
Captulo 22
243
SCASEST
Manejo inicial:
Monitorizacin en lugar adecuado.
Oxigenoterapia para Sat O2 > 90%.
Nitratos.
Cloruro mrfico.
Dosis de carga de doble antiagregacin (segn riesgo)
Anticoagulacin (a excepcin de grupo de muy algo riesgo):
Fondaparinux (1 eleccin).
Enoxaparina.
Heparina no fraccionada.
Betabloqueantes si taquicardia o HTA.
Valorar riesgo isqumico y de sangrado.
Seriacin electrocardiogrfica y de biomarcadores
Bajo riesgo
Medio riesgo
Alto riesgo
Muy alto
riesgo
tiempo estimado hasta la realizacin de la ACTP primaria sea menor a dos horas (excepto
en las dos primeras horas desde el inicio de la clnica, en las que el tiempo estimado debe
ser menor a 90 minutos); en caso contrario, se indicar la fibrinolisis. Sin embargo, cualquier paciente con contraindicacin para fibrinolisis (Tabla 22.6), fallo de la misma o desarrollo de shock cardiognico sern subsidiarios de ACTP primaria independientemente
del tiempo de retraso.
FIBRINOLISIS: consiste en la administracin de frmacos que, mediante la activacin del
plasmingeno, consigan la degradacin de la fibrina y la lisis del trombo, con la consi244
Captulo 22
guiente reperfusin de la arteria ocluida. En la actualidad (Tabla 22.8), se dispone de agentes fibrinoespecficos (tenecteplasa, reteplasa y alteplasa) superiores a los no fibrinoespecficos, hoy en da en desuso para esta patologa en nuestro medio (estreptoquinasa). Son
subsidiarios los pacientes descritos en el apartado previo, siendo el objetivo un tiempo
entre el primer contacto mdico y la administracin del frmaco menor de 30 minutos. En
caso de ausencia de reperfusin, estar indicada la ACTP de rescate. En caso de reperfusin,
se recomienda la realizacin de coronariografa en las siguientes 3-24 horas.
ANGIOPLASTIA DE RESCATE: es aquella que se realiza sobre una arteria ocluida a pesar
de la administracin de un agente fibrinoltico. Se considera fibrinolisis fallida y, por tanto,
indicacin para angioplastia de rescate los siguientes supuestos:
Persistencia de la clnica y/o disminucin de menos del 50% de la supradesnivelacin del
segmento ST en la derivacin ndice a los 90 minutos de la administracin del agente fibrinoltico.
Reproduccin de los sntomas o nueva supradesnivelacin del segmento ST en las 24 horas
posteriores a la fibrinolisis.
Respecto a los pacientes con ms de 12 horas de evolucin y ausencia de datos de isquemia
en curso (IAMCEST evolucionado) la actitud a seguir ser el ingreso en una UCI o unidad coronaria y tratamiento farmacolgico. En caso de que presenten datos de insuficiencia cardiaca
grave, shock cardiognico o recidiva de la clnica, estar indicada la ACTP urgente. En pacientes estables que se presenten entre las 12-24 horas desde el inicio de los sntomas, las ltimas guas destacan que es valorable realizar una ACTP primaria, ya que la apertura de una
arteria ocluida ms all de las 24 horas no ha demostrado ningn beneficio. En pacientes estables que se presenten con ms de 24 horas de evolucin, se recomienda realizar una coronariografa de manera no urgente y valorar actitud segn los hallazgos.
Los pacientes sometidos a ACTP 1 deben recibir adems de la doble antigregacin con aspirina y un inhibidor del receptor ADP, anticoagulacin durante el procedimiento con heparina
no fraccionada, enoxaparina o bivalirudina. Se desaconseja utilizar fondaparinux en este contexto por aumento del riesgo de trombosis asociada a catter (Tabla 22.9).
Captulo 22
245
SCACEST
Manejo inicial:
Monitorizacin en lugar adecuado.
Oxigenoterapia para Sat O2 > 90%.
Nitratos
Cloruro mrfico
Dosis de carga de doble antiagregacin:
AAS + Prasugrel o Ticagrelor
Segunda lnea: AAS + Clopidogrel
Betabloqueantes si taquicardia o HTA
Terapia de reperfusin urgente
Tiempo desde el inicio del cuadro
< 12 horas
> 12 horas
ICP
primaria
Ingreso en UCI/
Unidad Coronaria
No (< 90 minutos en
las 2 primeras horas
tras el inicio del cuadro
S
Fibrinolisis
Fallida (o en caso
de recidiva de
sntomas o
contraindicacin)
No
*Insuficiencia
cardiaca grave.
*Shock cardiognico.
*Recidiva sntomas
No
Eficaz
Coronariografa diferida
(tras fibrinolisis eficaz, en 3-24 h)
El papel del uso rutinario de los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa) en la ACTP
1, con el desarrollo de los nuevos antiagregantes prasugrel y ticagrelor est por definir. Parecen recomendarse si hay evidencia angiogrfica de gran cantidad de trombo, fenmenos
de no reflow u otras complicaciones trombticas. El abciximab es el ms utilizado en la actualidad, siempre en el laboratorio de hemodinmica, asociado a heparina no fraccionada o
a heparina de bajo peso molecular, no con bivalirudina, porque no ha demostrado beneficio
adicional.
El uso rutinario de la anticoagulacin tras la angioplastia primaria no est indicado salvo indicacin por otro motivo (FA, trombo intraventricular, etc).
246
Captulo 22
Frmacos y dosis
Tabla 22.7. Antiagregantes: dosis y contraindicaciones
Frmaco
Dosis de carga
*Alergia al compuesto.
Clopidogrel
600 mg vo
75 mg/ 24 horas vo
Alergia al compuesto.
Prasugrel
60 mg vo
10 mg/ 24 horas vo
Ticagrelor
180 mg vo
90 mg/ 12 horas vo
ACVA hemorrgico
previo.
Insuficiencia heptica
moderada-severa.
Eptifibatide
Tirofiban
Actualmente su uso
est limitado al
intervencionismo
percutneo.
Los pacientes sometidos a fibrinolisis como tratamiento de reperfusin deben recibir doble
antiagregacin con AAS (dosis de inicio 150-500 mg VO o 250 mg IV si la VO no es posible)
y clopidogrel (dosis de carga de 300 mg VO si edad < 75 aos, seguido de dosis de mantenimiento de 75 mg al da). Prasugrel y ticagrelor no han sido estudiados junto a fibrinolticos,
por lo que no se recomienda su uso. Tambin se debe administrar tratamiento anticoagulante
con heparina no fraccionada, enoxaparina o fondaparinux al menos durante 48 horas postfibrinolisis o durante el ingreso hospitalario, hasta 8 das.
247
Fibrinoltico
Dosis
Tenecteplasa
Alteplasa
Reteplasa
Tratamiento antitrombtico
Aspirina 70-100 mgr v.o de forma indefinida. Los pacientes con historia de hipersensibilidad
pueden someterse a desensibilizacin y continuar de forma indefinida. Los pacientes verdaderamente intolerantes a la aspirina pueden recibir clopidogrel 75 mg v.o de forma indefinida.
Duracin de la doble antiagregacin. En espera de los resultados de ensayos clnicos en
marcha, se recomienda mantener la doble antiagregacin entre 9-12 meses con un mnimo
de 1 mes para los stent convencionales y un mnimo de 6 meses para los stent farmacoactivos.
Tabla 22.9. Anticoagulantes: dosis segn contexto
248
SCACEST
ICP primaria: Bolo de 70-100 U/kg iv (50-60 U/kg si se emplean IGP IIb/IIIa)
Fibrinolisis: Bolo de 60 U/kg iv (hasta un mximo de 4.000 U) y posteriormente,
perfusin iv de 12 U/kg (hasta un mximo de 1.000 U/h) durante 2448 horas. Se
deber controlar a las 3, 6,12 y 24 horas para lograr un TTPa entre 50 y 70 segundos.
No reperfusin: Misma dosis que en la fibrinolisis.
SCASEST
SCACEST
SCASEST
Enoxaparina
Heparina no fraccionada
Frmaco Dosis
Mismas dosis que en la fibrinolisis, pero sin bolo inicial en ningn caso.
Captulo 22
SCACEST
SCACEST
ICP primaria: Bolo de 0,75 mg/kg iv, con posterior perfusin iv de 1,75 mg/kg/h
hasta 4 horas despus del procedimiento. Posteriormente, cese de la administracin o,
si se considera clnicamente necesario, disminuir ritmo de perfusin a 0,25 mg/kg/h
durante 4-12 horas.
SCASEST
Fondaparinux
Bivalirudina
Frmaco Dosis
Inhibidores de la bomba de protones: se recomienda en combinacin con la doble antiagregacin (preferiblemente no omeprazol salvo en pacientes tratados con prasugrel) con historia de hemorragia gastrointestinal, ulcus pptico y en pacientes con otros factores de riego
de sangrado (infeccin por H. pylori, edad 65 aos, uso concomitante con anticoagulantes
orales o esteroides).
Estatinas: en todo paciente con un SCA, desde el ingreso y de manera indefinida, con vistas
a lograr unos niveles de LDLc menores de 70 mg/dL.
Frmaco
Dosis
Nitratos
Cloruro mrfico
Meperidina
Subcutneo: 50-100 mg
Intravenoso: 20-50 mg
Betabloqueantes
Intravenoso:
Metoprolol: Dosis de 5 mg administrados en 1-2 minutos (hasta 3 dosis con
un intervalo de al menos 5 min)
Atenolol: Dosis de 5 mg (puede administrarse una segunda dosis de 5 mg a
los 5 minutos de la primera)
Va oral:
Metoprolol: 25-100 mg/12 horas.
Atenolol: 25-100 mg/24 horas.
Bisoprolol: 1,25-10 mg al da (1-2 tomas).
Carvedilol: 12,5-50 mg/12 horas.
Calcioantagonistas Va oral:
Amlodipino: 5-10 mg al da (1-2 tomas).
Captulo 22
249
BIBLIOGRAFA
Braunwald E. Tratado de Cardiologa. 8 ed. Elsevier (2009).
Gibson CM, Morrow DA. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary
syndrome. Base de datos Uptodate.
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management
of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European
Heart Journal. 2011;32:2999-3054.
Martnez Mateo V, Garca de Castro A, Aguilar Florit J. Sndrome Coronario Agudo. En: Julin Jimnez A,
coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3a ed. Edicomplet. 2010;219-231.
Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blmstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Guidelines for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European
Heart Journal. 2012;33:2569-2619.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal. 2012;33:2551-2567.
250
Captulo 22
INSUFICIENCIA
CARDIACA. EDEMA
AGUDO DE PULMN
Captulo 23
Itziar Garca Ormazbal, Juan Emilio Alcal Lpez, Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca (IC) se caracteriza por la incapacidad del corazn para bombear la
sangre que necesita el organismo o bien dicho bombeo se consigue a expensas de presiones
ventriculares elevadas. Clnicamente se define como la aparicin de signos y sntomas tpicos
en presencia de una alteracin cardiaca estructural o funcional en reposo.
CLASIFICACIN
Existen mltiples clasificaciones de la insuficiencia cardiaca:
1. Segn la cronologa: de novo (primer episodio de IC), IC crnica descompensada (empeoramiento de sntomas en un paciente previamente estable) o IC avanzada o terminal
(IC refractaria al tratamiento o en situacin de pretrasplante).
2. Segn la velocidad de instauracin: la IC aguda se define por la rpida aparicin o cambios
en los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca que requieren tratamiento urgente. En la
IC crnica los sntomas aparecen de forma lentamente progresiva.
3. Segn la fisiopatologa: IC con fraccin de eyeccin deprimida, donde predomina el fallo
de la funcin contrctil del miocardio o IC con fraccin de eyeccin preservada, que se caracteriza por signos y sntomas tpicos de IC en presencia de cardiopata estructural que
condiciona elevacin de las presiones de llenado ventriculares.
4. Segn la clnica predominante: IC derecha (predominio de la congestin sistmica) o IC izquierda (predominio de la congestin pulmonar).
5. Segn el grado de limitacin funcional: la clasificacin ms empleada es la de la New York
Heart Association (NYHA) (Tabla 23.1).
Tabla 23.1. Clasificacin funcional de la NYHA
CLASE I
Sin limitacin.
La actividad fsica
habitual no causa
sntomas
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
Dentro de la insuficiencia cardiaca aguda se pueden distinguir seis escenarios clnicos diferentes, aunque frecuentemente se superponen entre s:
Captulo 23
251
a. Insuficiencia cardiaca crnica descompensada: sntomas de congestin sistmica y pulmonar en un paciente con IC crnica establecida y tratada.
b. Edema agudo de pulmn (EAP): los pacientes se presentan con disnea ms o menos sbita,
intenso trabajo respiratorio, taquipnea, ortopnea y crepitantes en campos pulmonares. La
saturacin de oxgeno basal suele ser inferior al 90%.
c. IC hipertensiva: suele cursar con hipertrofia del ventrculo izquierdo y fraccin de eyeccin
conservada. Se acompaa de cifras tensionales elevadas con signos de congestin pulmonar. La respuesta al tratamiento es rpida, con baja mortalidad intrahospitalaria.
d. Shock cardiognico: se define como la evidencia de hipoperfusin tisular inducida por IC
tras una adecuada correccin de la precarga. Se caracteriza por una reduccin de la PA sistlica por debajo de 90 mmHg o una cada de la PA media de ms de 30 mmHg junto a
anuria u oliguria (ritmo de diuresis < 0.5 ml/kg/hora). Los pacientes se presentan con hipotensin y cuadro de bajo gasto cardiaco.
e. Insuficiencia cardiaca derecha aislada: se caracteriza por datos de bajo gasto cardiaco en
ausencia de congestin pulmonar, con aumento de la presin venosa central (ingurgitacin
yugular) y bajas presiones de llenado del ventrculo izquierdo. Predominan los sntomas de
congestin sistmica: edemas perifricos, ascitis, hepatomegalia. Puede aparecer disnea
por desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda. Suele deberse a un aumento de la postcarga del ventrculo derecho o a una reduccin de la contractilidad, siendo
las causas ms frecuentes el tromboembolismo pulmonar, la hipertensin pulmonar crnica
o el infarto de ventrculo derecho.
f. Sndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca: aproximadamente el 15% de los pacientes con sndrome coronario agudo se presentan con datos de IC. sta puede deberse
a disfuncin del ventrculo izquierdo o derecho o a complicaciones mecnicas.
ETIOLOGA
Las principales causas de IC en nuestro medio son la enfermedad coronaria y la hipertensin
arterial, seguidas de las valvulopatas y las miocardiopatas. Adems, en la valoracin de todo
paciente con IC debemos indagar acerca de los posibles factores precipitantes de la misma,
debiendo descartar el incumplimiento teraputico o transgresiones dietticas (Tabla 23.2).
Determinadas enfermedades extracardiacas como la anemia, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la insuficiencia renal crnica o una infeccin activa pueden agravar los sntomas de insuficiencia cardiaca.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Inicialmente, en una primera aproximacin diagnstica al paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca en el servicio de Urgencias, debemos comprobar la estabilidad clnica y hemodinmica del paciente mediante la constatacin de los signos vitales: presin arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y saturacin de oxgeno. Igualmente,
se debe hacer una medicin de la diuresis. Una vez confirmada la estabilidad del paciente
pasamos a realizar una anamnesis detallada y una exploracin fsica por aparatos. El diagnstico se establece segn la clnica y la confirmacin de patologa cardiaca.
Los pacientes con IC se presentan con una variedad de signos y sntomas derivados del defi252
Captulo 23
Enfermedad coronaria
Hipertensin arterial
Valvulopatas
Miocardiopatas: idioptica, dilatada, hipertrfica, restrictiva, arritmognica del ventrculo derecho,
no compactada.
Miocarditis
Miocardiopata periparto
Arritmias y trastornos de la conduccin
Enfermedades del pericardio: derrame pericrdico/taponamiento, pericarditis constrictiva.
Frmacos y txicos: betabloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos, AINE, agentes citotxicos,
alcohol, cocana, etc.
Enfermedades endocrinolgicas y nutricionales: trastornos tiroideos, feocromocitoma, dficit
de tiamina, hipofosfatemia, hipocalcemia.
Estados hiperdinmicos: anemia, fstula arterio-venosa, enfermedad de Paget, sepsis, tirotoxicosis.
Sobrecarga de volumen: insuficiencia renal crnica, iatrognico.
Adaptado de Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC aguda/crnica (2012).
ciente aporte de sangre a los tejidos (bajo gasto cardiaco) y de la sobrecarga retrgrada de lquidos (congestin pulmonar y/o sistmica). El predominio de unos sntomas u otros vara en
funcin de la alteracin funcional o estructural que presente el paciente.
Congestin pulmonar: disnea de esfuerzo o de reposo (sntoma ms comn), ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, tos no productiva, crepitantes pulmonares, sibilancias, tercer
tono.
Congestin sistmica: nuseas, sensacin de plenitud abdominal, edemas, oliguria, nicturia,
ascitis, hepatomegalia dolorosa, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular.
Bajo gasto cardiaco: astenia, fatiga, bradipsiquia, confusin, somnolencia, mareos, palidez,
cianosis, diaforesis, oliguria, frialdad de extremidades, taquicardia, hipotensin, disminucin
de la presin diferencial, pulso alternante, amplitud del pulso disminuida.
Adems del diagnstico sindrmico de insuficiencia cardiaca, es conveniente investigar la
causa y factores precipitantes que han propiciado la descompensacin del paciente, ya que,
aunque el tratamiento general es comn en la mayora de los pacientes, algunas causas requieren un tratamiento especfico y pueden ser corregibles (ej.: sndrome coronario agudo).
Aunque el diagnstico de IC es predominantemente clnico, se deben realizar las siguientes pruebas complementarias, ya que aportan informacin acerca de la etiologa y gravedad del cuadro:
a. Electrocardiograma (ECG): permite valorar trastornos de la frecuencia cardiaca, el ritmo o
la conduccin. Ocasionalmente revela la etiologa, como alteraciones del segmento STonda T en el sndrome coronario agudo o miopericarditis, altos voltajes en la hipertrofia
ventricular, etc. Un ECG completamente normal debe hacernos dudar del diagnstico de
insuficiencia cardiaca aguda.
b. Radiografa de trax (posteroanterior y lateral) (Figura 23.1): debe realizarse lo antes posible
y as evaluar el grado de congestin venosa pulmonar: redistribucin vascular, edema intersticial (lneas B de Kerley, engrosamiento peribronquial y de cisuras, borramiento perihiliar) y edema alveolar (infiltrados alveolares algodonosos hiliofugales). Suele haber
cardiomegalia y derrame pleural, sobre todo derecho. Tambin permite descartar otras cauCaptulo 23
253
Captulo 23
Inicio
agudo
Inicio
progresivo
ECG
Rx de Trax
ECG
Rx de Trax
Ecocardiograma
BNP/NT-proBNP
ECG normal y
NT-proBNP < 30 pg/mL
o BNP <100 pg/mL
BNP/NT-proBNP
Ecocardiograma
ECG normal
ECG alterado o
ECG alterado o
y
NT-proBNP > 300
NT-proBNP > 125
NT-proBNP < 125 pg/mL
pg/mL
pg/mL
o
o BNP > 100 pg/mL o BNP > 35 pg/mL
BNP < 35 pg/mL
IC improbable
IC improbable
Ecocardiograma
ECG: electrocardiograma. Rx trax: radiografa de trax. BNP: pptido natriurtico tipo B. NT-proBNP:
extremo N-terminal del propptido natriurtico tipo B. IC: insuficiencia cardiaca.
Figura 23.2. Algoritmo para el diagnstico de insuficiencia cardiaca. Adaptado de Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC aguda/crnica (2012).
255
Diurtico intravenoso
(furosemida 20-40 mg iv)
HIPOXEMIA?
Oxgeno/VNI/VMI
Cloruro mrfico
ANSIEDAD EXTREMA/DISTRS?
PRESIN ARTERIAL?
Inotropos
positivos
Sin tratamiento
adicional hasta
evaluar respuesta
Ausencia de
respuesta
Ausencia de
respuesta
Vasodilatadores
Vasopresores
(NA)
Vasodilatadores
vasopresores
FC: frecuencia cardiaca. FR: frecuencia respiratoria. PA: presin arterial. T: temperatura. Sat O2: saturacin de oxgeno.
VNI: ventilacin no invasiva. VMI: ventilacin mecnica invasiva. PAS: presin arterial sistlica. NA: noradrenalina
saturacin de oxgeno 95%. En pacientes EPOC es suficiente una saturacin > 90%, debido
a que altas concentraciones de oxgeno deprimen el centro respiratorio (el estmulo respiratorio
depende principalmente de la hipoxemia relativa). No se debe usar de forma rutinaria en pacientes sin hipoxemia, pues causa vasoconstriccin y reduccin del volumen sistlico.
b. Tratamiento de los factores desencadenantes:
Fibrilacin auricular: frecuentemente coexisten la IC con la fibrilacin auricular. Plantear
control de la frecuencia cardiaca o, si precisara, realizar cardioversin elctrica.
Hipertensin arterial: se recomienda realizar un tratamiento intensivo de la hipertensin
arterial, fundamentalmente en la IC diastlica. Emplear vasodilatadores para reducir la congestin pulmonar.
Insuficiencia renal: pueden ser necesarias terapias de depuracin extrarrenal.
256
Captulo 23
Tratamiento de otros agravantes de la IC, como pueden ser la anemia o infecciones intercurrentes.
En casos de IC leve por abandono del tratamiento, transgresin diettica o un proceso infeccioso, puede ser suficiente ajustar el tratamiento diurtico y realizar seguimiento ambulatorio.
c. Ventilacin no invasiva (VNI): la VNI debe ser considerada en los pacientes con edema agudo
de pulmn cardiognico o IC hipertensiva que se presenten con trabajo respiratorio importante.
La ventilacin con PEEP (presin positiva al final de la espiracin) consigue una mejora de la
funcin del ventrculo izquierdo al disminuir la postcarga. Sin embargo, debe emplearse con precaucin en el shock cardiognico y en el fallo de ventrculo derecho. Se recomienda iniciar la ventilacin con una PEEP entre 5-7 cmH2O y modificar los parmetros en funcin de la respuesta.
d. Ventilacin invasiva: si hipoxemia progresiva refractaria al tratamiento (PaO2 < 50
mmHg), acidosis respiratoria progresiva con PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,20, trabajo respiratorio excesivo con frecuencia respiratoria > 40 rpm, claudicacin respiratoria (< 10 rpm)
o alteracin del nivel de conciencia.
e. Tratamiento farmacolgico: para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda disponemos de varios grupos de frmacos, siendo los ms empleados los diurticos, vasodilatadores e inotropos positivos. La utilizacin de unos y otros depender de la situacin
hemodinmica del paciente. En pacientes bajo tratamiento crnico con IECA/ARA II y betabloqueantes debe mantenerse dicho tratamiento a las dosis habituales en caso de IC
leve. Disminuir dosis o suspender si aparecen datos de hipotensin e hipoperfusin.
Diurticos: los ms empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda son los
diurticos de asa (de eleccin furosemida), que presentan, adems, efecto venodilatador,
disminuyendo la congestin pulmonar y sistmica. Por su efecto diurtico mejoran la sobrecarga de volumen. Suelen emplearse en su forma intravenosa, debido a que la absorcin
oral puede encontrarse reducida por edema de pared abdominal. Comenzar con bolos de
20-40 mg e incrementar la dosis en funcin de la respuesta diurtica. Evitar dosis muy elevadas que induzcan deplecin de volumen y alteraciones inicas. En pacientes estables con
congestin leve pueden administrarse uno o dos comprimidos por va oral. La dosis total
de furosemida debe ser < 100 mg en las primeras 6 horas y < 240 mg en las primeras 24
horas. En caso de resistencia diurtica, valorar asociar a tiazidas o antialdosternicos si el
paciente previamente no los tomaba (todos los paciente con disfuncin sistlica y GF II o
mayor deberan estar en tratamiento con antialdosternicos siempre que no exista una
contraindicacin para su uso).
Vasodilatadores: deben emplearse desde el inicio asociados al tratamiento diurtico, pues
alivian la disnea y la congestin pulmonar al disminuir la presin capilar pulmonar. Son un
tratamiento esencial en el edema agudo de pulmn. No deben emplearse en pacientes
con hipotensin sintomtica, PAS < 90 mmHg, valvulopata obstructiva importante o hipertrofia severa del ventrculo izquierdo que condicione obstruccin dinmica.
Nitroglicerina (amp 50 mg/10 ml): a dosis bajas tiene efecto predominantemente venodilatador; a dosis elevadas tambin produce vasodilatacin arterial ligera.
Dilucin: diluir 50 mg en 250 cc SG 5% e iniciar la perfusin a una velocidad de 5-10 ml/h.
Ajustar la dosis en funcin de la respuesta clnica, evitando disminuir la PA < 90 mmHg. La
retirada de este frmaco debe hacerse de forma paulatina. Puede administrarse un comprimido sublingual hasta canalizar una va venosa.
Captulo 23
257
Captulo 23
BIBLIOGRAFA
Domnguez Prez L, Alcal Lpez JE, Rodrguez Padial L. Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn.
En: Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. p. 233-241.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.
Metra M, Brutsaert D, Dei Cas L and Gheorghiade M. Acute heart failure: epidemiology, classification, and
pathophysiology. En: The ESC textbook of intensive and acute cardiac care. Oxford; Oxford University
Press: 2011. p. 479-490.
Ocampo J, Pea C. Insuficiencia cardiaca aguda. En: Manual de Cardiologa para residentes. Madrid; Ergon,
S.A.: 2014. p. 289-304.
Parissism JT and Birmpa D. Acute heart failure: early pharmacological treatment. En: The ESC textbook of
intensive and acute cardiac care. Oxford; Oxford University Press: 2011. p. 491-501.
Captulo 23
259
ATENCIN
DE LAS ARRITMIAS
EN URGENCIAS
Captulo 24
Finn Olof Akerstrm, Miguel ngel Arias Palomares, Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN
Se entiende por arritmia la modificacin de la frecuencia y/o regularidad del ritmo sinusal que
sobrepasa los lmites normales, las variaciones en el origen del marcapasos dominante y las
alteraciones en la propagacin del impulso.
Las arritmias cardiacas representan un problema frecuente y relevante en los servicios de urgencias. Su diagnstico es uno de los desafos que ms inquietan a los mdicos de Urgencias
por la alta morbimortalidad asociada.
Existen tres datos del electrocardiograma (ECG) que permiten clasificar las arritmias de un
modo sencillo, ayudando a su manejo en Urgencias:
La frecuencia cardiaca (FC): bradiarritmias < 60 lpm; taquiarritmias > 100 lpm.
La duracin del complejo QRS: QRS estrecho < 120 ms; QRS ancho > 120 ms.
La regularidad del intervalo entre los complejos: rtmico; arrtmico.
261
BRADIARRITMIAS
Clasificacin de las bradiarritmias
Captulo 24
Causas intrnsecas
Proceso degenerativo del nodo sinusal.
Miocardiopata de etiologa isqumica, hipertensiva, idioptica etc.
Ciruga cardiaca previa.
Procesos infecciosos (miocarditis viral, enfermedad de Lyme) e inflamatorios (fiebre reumtica, pericarditis y conectivopatas).
Enfermedades neuromusculares (ataxia de Friedreich y distrofia muscular de Duchenne).
Hipertona vagal.
Causas extrnsecas
Frmacos antiarrtmicos (betabloqueantes, calcioantagonistas, flecainida, procainamida, sotalol,
amiodarona, dronedarona, digoxina).
Psicofrmacos (litio, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas).
Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas: hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipotiroidismo.
Otros: traumatismo, hipoxia, hipotermia, hipertensin intracraneal, sndrome de apnea obstructiva
del sueo.
Cabe destacar que muchos otros frmacos aparte de los mencionados en la tabla pueden producir bradiarritmias por lo que
se recomienda siempre estudiar los efectos secundarios de cada medicamento del paciente.
Captulo 24
263
infrahisiano). Tambin existe el bloqueo avanzado que se caracteriza por 2 impulsos auriculares consecutivos sin conduccin a los ventrculos.
2.1. Bloqueo AV de primer grado: todos los estmulos auriculares son conducidos a los
ventrculos, pero el tiempo de conduccin A-V est prolongado con un PR > de 200 ms. Si
el complejo QRS es estrecho el retraso en la conduccin se produce en el nodo AV y rara vez
es de origen intraauricular. Si el QRS es ancho, el retraso tambin podra estar a nivel infranodal.
Tipo II (Mobitz II): el intervalo PR es constante antes y despus del bloqueo de la onda P. El bloqueo de la conduccin es generalmente infranodal, ocurriendo en el sistema His-Purkinje por
lo que se suele asociar a QRS ancho y mayor riesgo de progresin a bloqueo AV avanzado.
Tipo 2:1: cada segundo impulso auricular (onda P) no se conduce a los ventrculos. Suele
ser difcil determinar el origen del bloqueo aunque un intervalo PR largo y QRS estrecho
apunta haca la zona intranodal.
2.3. Bloqueo AV de tercer grado o completo: ningn impulso auricular se conduce a los
ventrculos, en los que la despolarizacin se produce por un ritmo de escape. Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la aparicin de los sntomas, el
origen del mismo (intranodal o infranodal) es la que tiene ms relevancia en la seguridad del
paciente.
La frecuencia del ritmo de escape y la anchura del QRS pueden orientar la localizacin de la
zona de bloqueo:
40-60 lpm y QRS estrecho: intranodal.
30 a 40 lpm y QRS ancho: infranodal.
264
Captulo 24
Presencia de ondas P:
Tantas ondas P como QRS
Bradicardia sinusal
Si PR largo: Bloqueo AV de 1 grado
Ms ondas P que QRS: BAV
Ver relacin P-QRS:
Variable: Bloqueo 2 grado tipo I
Fija: Bloqueo AV 2 grado tipo II
Ausente: Bloqueo AV 3 grado
Ausencia de ondas P o menos P que QRS:
Si QRS rtmico:
QRS estrecho: Escape nodal
QRS ancho: Escape ventricular
Si QRS arrtmico:
Existencia de ondas P: Bradiarritmia sinusal y escape
Ausencia de ondas P: Fibrilacin auricular lenta
265
BRADICARDIA o Bloqueo AV
Valoracin clnica
Administrar oxgeno, coger va, monitorizar ECG, medir PA, SatO2,
realizar ECG de 12 derivaciones, si es posible identificar y tratar causas reversibles
Signos adversos?
PAS < 90 mm Hg
FC < 40 lpm
Arritmia ventricular
Insuficiencia cardiaca
SI
NO
ATROPINA
500 mcg. i.v.
SI
Respuesta
satisfactoria?
NO
SI
MEDIDAS PROVISIONALES:
Atropina 500 mcg i.v. (repetir hasta un
mximo de 3 mg).
Adrenalina 2-10 mcg/minuto
Otros frmacos: dopamina 5-10 mcg/Kg/min;
isoproterenol 2-10 mcg/min; aminofilina;
glucagn (si sobredosis de b-bloqueantes o
antagonistas de calcio)
Marcapasos transcutneo
NO
OBSERVACIN
Captulo 24
TAQUIARRITMIAS
Clasificacin de las taquiarritmias:
Taquicardias de QRS estrecho (< 120 ms) (taquicardias supraventriculares)
Captulo 24
267
Captulo 24
269
Tratamiento:
Agudo: habitualmente no es posible hacer el diagnstico especfico de ste subtipo de taquiarritmia por lo que el manejo agudo suele ser igual que para las otras taquicardias supraventriculares con maniobras vagales, adenosina etc. (ver taquicardias por reentrada
intranodal). No obstante, si existen antecedentes de preexcitacin es preferible el tratamiento que acta sobre la va accesoria (flecainida o procainamida) o el nodo AV (betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridnicos) y evitar el uso de adenosina, ya que
puede inducir fibrilacin auricular preexcitada.
Crnico: ablacin de la va accesoria (primera lnea) o antiarrtimicos (flecainida, propafenona, betabloqueantes) (segunda lnea).
Fibrilacin auricular preexcitada: la cardioversin elctrica es la primera opcin.
Preexcitacin ventricular asintomtica (sin antecedentes de taquicardia): a pesar de ser un
tema controvertido, en Espaa se suele recomendar estratificacin de riesgo mediante un
estudio electrofisiolgico como primera opcin.
1.7. Taquicardia incesante de la unin AV:
Taquicardia regular con QRS estrecho y ondas p visibles con intervalo RP > PR. Es tpica la
presencia de ondas p negativas en II, III y aVF.
Se trata de un tipo especial de taquicardia ortodrmica.
Tratamiento agudo: adenosina y frmacos IC. El tratamiento de eleccin es la ablacin.
1.8. Flutter auricular:
Taquicardia auricular con frecuencia auricular de aproximadamente 300 lpm y conduccin
AV variable, lo ms frecuente 2:1, por lo que la respuesta ventricular suele ser alrededor
de 150 lpm. Presenta una activacin auricular caracterstica con ondas F en dientes de
sierra, normalmente ms marcado en la cara inferior. En el caso del flutter auricular comn
(antihorario) las ondas F son representadas en la cara inferior por un segmento lentamente
descendente, seguido de una deflexin negativa que cambia rpidamente a positiva para
enlazar con el ciclo siguiente.
Figura 24.9. Flutter auricular comn (antihorario) con conduccin AV variable (3:1 y 4:1).
El bloqueo del nodo AV (maniobras vagales, adenosina, y calcioantagonistas no dihidropiridnicos) puede reducir la respuesta ventricular y facilitar su identificacin.
Los antiarrtmicos del grupo I pueden favorecer el flutter con conduccin 1:1, llevando a situaciones potencialmente letales, por lo que se recomienda asociar un frenador del nodo AV
en el caso de su uso (p.e. en el control de ritmo en un paciente con fibrilacin auricular).
Tratamiento:
Agudo: igual que en la fibrilacin auricular, se recomienda la cardioversin elctrica (50J
bifsico suele ser suficiente y es el tratamiento de eleccin), o farmacolgica (amiodarona
o sotalol) si el tiempo de evolucin es < 48 h. En el caso de haber transcurrido > 48 h est
indicada la anticoagulacin y control de frecuencia (betabloqueantes, calcioantagonistas
no dihidropiridnicos o digoxina).
Crnico: la ablacin del istmo cavotricuspdeo es de primera lnea y se recomienda anticoagulacin a largo plazo segn las mismas indicaciones como para la fibrilacin auricular.
270
Captulo 24
IRREGULAR
REGULAR
Fibrilacin auricular
Taquicardia auricular multifocal
Flutter auricular con conduccin AV variable
Flutter auricular
Taquicardia auricular unifocal
NO
ANALIZAR INTERVALO RP
RP>PR
RP<PR
RP<70ms
RP>70ms
271
Estn indicados en las taquicardias rtmicas de QRS estrecho estables si el ritmo sigue siendo
incontrolado o no revertido tras maniobras vagales y adenosina. La dosis total de verapamilo no debe superar los 0,15 mg/kg. Se empieza con 2,5-5 mg iv en 2-5 minutos y, si persiste la taquicardia, se repiten las maniobras vagales antes de administrar nuevos bolos
hasta una dosis total de 7,5-15 mg. La dosis de diltiazem es de 0,25 mg/kg administrada
en 2 minutos y si es necesaria, una segunda dosis de 0,35 mg/kg administrados en 15 minutos. Estn contraindicados en caso de insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular izquierda.
Betabloqueantes. Son una alternativa de segundo orden en pacientes con funcin ventricular preservada. Se puede administrar un bolo de atenolol de 2,5 mg iv en 2-5 minutos y
repetir cada 5 minutos hasta un mximo de 5-10 mg.
Tabla 24.3. Tratamiento agudo de la taquicardia rtmica de QRS estrecho estable
Terapia
Dosis
Maniobras vagales
Contraindicaciones
Nivel evidencia
Adenosina
6-12 mg iv
Asma bronquial
Verapamilo
5-15 mg iv
Disfuncin ventricular
Diltiazem
0,25 mg/kg iv
Disfuncin ventricular
Betabloqueantes
Asma bronquial
IIb
Una vez el paciente est en ritmo sinusal, debe realizarse un ECG de 12 derivaciones (buscar
preexcitacin) y completar la anamnesis y la exploracin fsica. Hay que realizar una radiografa
de trax en caso de sntomas graves o sospecha de cardiopata. Antes del alta es recomendable un periodo de vigilancia, derivando al paciente a la consulta de Cardiologa. Se realizar
ingreso si se cumple alguno de los siguientes criterios:
Complicaciones relacionadas con la taquicardia: embolia, insuficiencia cardaca, angina o
sncope.
Falta de control de la taquicardia y/o los sntomas.
Inestabilidad hemodinmica durante la taquicardia que haya motivado el tratamiento con
cardioversin elctrica inmediata.
Indicacin de iniciar tratamiento antiarrtmico en un contexto de riesgo de proarritmia por
cardiopata subyacente, arritmias ventriculares o bradiarritmias asociadas, o factores extracardacos (insuficiencia renal, alteracin electroltica).
Captulo 24
Tratamiento causa
subyacente: sepsis,
hipovolemia, fiebre, ICC,
C. isqumica, etc
Valorar betabloqueantes
iv si C. isqumica o EAo
RS
No
Sospecha disfuncin VI
Si no eficaz
Bolo rpido de 6 mg y 12 mg
o ATP iv
Bolo de 10 mg y 20 mg
Adenosina iv
Si no eficaz
TRATAMIENTO
ESTABLE
Paroxstico
>48 h
FA o flutter
Permanente
Si FA o FLUTTER AURICULAR:
manejo especfico
CVE
CVE
Betabloqueantes,
diltiazem, verapamil,
digoxina (si disfuncin
ventricular)
Prevencin de
embolismos
Betabloqueantes,
diltiazem, verapamil,
digoxina (si disfuncin
ventricular)
Comentarios adicionales
Si taquicardia auricular y FEVI conservada: valorar
flecainida iv
Adenosina iv puede provocar FA en 1-15% casos:
OJO: si WPW conocido por riesgo de FA preexcitada.
Valorar en estos casos flecainida o procainamida iv
Prevencin de
recurrencias FA
y embolismos
Cardioversin elctrica
Control de
Control de
o farmacolgica
frecuencia cardiaca frecuencia cardiaca
<48 h
CVE
No RS
o dudas
DETERMINAR SI EL
RITMO ES SINUSAL
INESTABLE
VALORACIN INICIAL
Captulo 24
273
xistente o secundario a la taquicardia); y va accesoria que participa en la reentrada (antidrmica) o actuando como un bystander.
Taquicardia mediada por marcapasos.
Taquicardias irregulares de QRS ancho
Taquicardia ventricular polimrfica (torsade de pointes).
Fibrilacin auricular conducida con aberrancia (asociada a un bloqueo establecido o funcional de una de las ramas principales del sistema especfico de conduccin durante la taquicardia).
Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin (presencia de una va accesoria con
conduccin antergrada).
La taquicardia de QRS ancho tiene una frecuencia > 100 lpm y una duracin del QRS > 120
ms. Se produce por una activacin ventricular asncrona y de mayor duracin debido a un
origen ventricular; alteraciones de la conduccin intraventricular (taquicardia supraventricular
con aberrancia); o activacin ventricular mediada por una va accesoria. Aunque mltiples
arritmias pueden dar lugar a una taquicardia de QRS ancho (ver arriba), la ms frecuente
(80%) y grave es la TV por lo que ante la duda diagnstica toda arritmia de QRS
ancho debe tratarse como TV. Las TSV con aberrancia o conduccin antergrada por una
va accesoria representa un 15-20% y 1-6% de las taquicardias de QRS ancho, respectivamente.
Las TVs monomorfas (QRS con morfologa no cambiante) se producen por una activacin
ventricular focal (a menudo sin cardiopata estructural asociada por lo que denomina TV idioptica) o una macrorreentrada (asociado a una cardiopata estructural, p.ej: infarto antiguo).
Se considera una TV sostenida cuando haya una duracin > 30 sg o inestabilidad hemodinmica. Las TVs polimorfas (QRS con morfologa cambiante) se producen por una reentrada en
dos dimensiones por lo que el eje electrocardiogrfico cambia rotacionalmente y se produce
un QRS con morfologa cambiante. Se presentan habitualmente como salvas de TV no sostenida; cuando son sostenidas se asocian a sncope y, con frecuencia degeneran en fibrilacin
ventricular. Las causas ms frecuentes son la cardiopata isqumica aguda, la miocardiopata
hipertrfica, el sndrome de Brugada, el sndrome de QT largo, la intoxicacin digitlica, el
efecto proarrtmico de diversos frmacos, alteraciones electrolticas y ms raramente, la TV
catecolaminrgica. Cuando la TV polimrfica se asocia a un intervalo QT largo se denomina
torsade de pointes.
Captulo 24
Duracin del QRS: en los casos de aberrancia de conduccin el QRS suele ser menor de
140 ms mientras que en las TV el QRS hasta en un 88% de los casos es mayor de 140 ms.
Complejos QRS con morfologa de bloqueo de rama izquierda (BRI) y duracin mayor de
160 ms o bloqueo de rama derecha (BRD) y duracin mayor de 140 ms son datos que sugieren una TV.
Eje elctrico: un eje del QRS entre 90 y 180 o un eje desviado a la derecha con QRS con
morfologa de BRI orientan a TV.
Concordancia de complejos QRS: la presencia de complejos QRS con deflexiones uniformemente negativas o positivas en las derivaciones precordiales sugiere un origen ventricular.
Comparacin con el ECG en ritmo sinusal: si no se observan cambios en el eje o en la morfologa del QRS, orienta a TSV (salvo en taquicardia rama-rama, que puede presentarse
con una morfologa de la TV similar a la del ECG en ritmo sinusal). En presencia de un ECG
basal con preexcitacin manifiesta, hay que descartar que la taquicardia se deba a la activacin ventricular antergrada a travs de una va accesoria.
Complejos RS en derivaciones precordiales: la ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales permite establecer el diagnstico de TV con una especificidad del
100%.
Intervalo desde onda R a nadir de S: si es mayor de 100 ms en derivaciones precordiales se
puede diagnosticar una TV con una especificidad del 98%.
Morfologa del QRS durante la taquicardia:
Aspecto de BRD: un complejo QRS monofsico (R) o bifsico (qR, QR y RS) en V1 y un
cociente R/S < 1 o un patrn QS, QR u onda R monofsica en V6 sugieren TV. Un QRS
trifsico en V1 o V6 sugieren una TSV siempre que la amplitud de la R sea menor que la
de la R.
Aspecto de BRI: una onda R > 30 ms, una onda S profunda, un descenso lento del QS al
nadir de la S > 60 ms o una S con muesca en la parte descendente en V1 o V2 sugieren
TV al igual que el patrn QR o QS en V6.
Figura 24.12. Diagnstico diferencial taquicardias QRS acho (LBBB: bloqueo de rama izquierda, RBBB: bloqueo de rama derecha).
Captulo 24
275
Uno de los algoritmos ms utilizados es el de Brugada, con una sensibilidad del 98% y una
especificidad del 96%. Consta de los siguientes puntos:
1. Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales = TV.
2. Intervalo RS > 100 ms en una derivacin precordial = TV.
3. Presencia de disociacin AV = TV.
4. Presencia de criterios morfolgicos de TV en V1-V2 y V6 = TV.
5. La ausencia de todos ellos = TSV con conduccin aberrante.
Captulo 24
NO
Inestabilidad hemodinmica?
PAS < 90 mm Hg
Hipoperfusin perifrica
SI
Angor
Insuficiencia cardiaca
CARDIOVERSIN ELCTRICA
-150-200 J bifsico sincronizado
RECURRENCIA-TV INCESANTE
Amiodarona i.v. + Cardioversin
bifsica 150-200 J
VALORACIN
Asegurar va area
Oxgeno
Va iv
Monitorizar ECG, pulsioxmetro, PA
Signos vitales
Revisar historia clnica (si infarto previo=TV)
Exploracin fsica
ECG 12 derivaciones
Rx porttil
y monocamerales, respectivamente. Tambin existe el marcapasos tricameral (terapia de resincronizacin cardiaca) que, adems de un electrodo en la aurcula derecha y otro en el ventrculo derecho, tiene un electrodo del ventrculo izquierdo, localizado a nivel epicardico. Su
funcin principal es resincronizar la actividad elctrica y mecnica de ambos ventrculos, as
mejorando la funcin cardiaca. Hoy en da constituye un tratamiento fundamental para muchos pacientes con insuficiencia cardiaca.
277
Figura 24.15. Fallos de estimulacin en un paciente portador de marcapasos por bloqueo AV completo y
agotamiento de generador.
teccin. Tambin puede haber fallos por sobredeteccin (deteccin de minipotenciales) con
inhibicin de impulsos como consecuencia. Los problemas relacionados con fallos de deteccin se corrigen en la mayora de los casos mediante una reprogramacin adecuada del marcapasos.
En el electrocardiograma podemos apreciar tambin existencia de espigas del marcapasos sin
captura. Estos fallos de captura son generalmente, como hemos dicho, debidos a problemas
con los electrodos (dislocacin o rotura).
Otro problema que puede surgir es la taquicardia mediada por marcapasos, que deber sospecharse en todo paciente que presente taquicardia de QRS ancho siendo portador de marcapasos. La estimulacin asncrona producida por un imn interrumpira temporalmente la
taquicardia, siendo esta maniobra de utilidad diagnstica y teraputica. A continuacin, una
reprogramacin adecuada del marcapasos puede prevenir nuevos episodios de arritmia por
este mecanismo.
La estimulacin frnica est relacionada con la estimulacin del nervio frnico o directamente
con la proximidad de los electrodos al diafragma. Es un problema ms frecuente en pacientes
portadores de marcapasos con estimulacin biventricular. Este problema puede resolverse
ajustando los voltajes de estimulacin del marcapasos.
278
Captulo 24
Frmacos antiarrtmicos
Los frmacos antiarrtmicos (FAA) juegan un importante papel en el manejo de las arritmias
en Urgencias. Constituyen un grupo muy heterogneo con propiedades electrofisiolgicas y
farmacodinmicas diferentes y, por tanto, con acciones y efectos adversos distintos. La clasificacin ms extendida de los FAA es la de Vaugham Williams, que los divide segn su accin
sobre los diferentes canales y receptores cardacos.
Captulo 24
279
Clase Ejemplos
Mecanismo
Usos clnicos
Ia
Disopiramida
Procainamida
Quinidina
Procainamida en TV
monomorfa y TSV por
reentrada ventrculoatrial (va
accesoria)
Ib
Lidocana
Fenitona
Ic
Flecainida
Propafenona
II
Atenolol
Propranolol
Metoprolol
Bisoprolol
Timolol
III
Amiodarona
Dronedarona
Sotalol
Ibutilide
Bloqueadores de canales de K+
Prolongan el potencial de accin
Bloqueadores de receptores adrenrgicos
beta (Sotalol)
IV
Verapamilo
Diltiazem
Otros Digitlicos
Fibrilacin/flutter auricular
(control de frecuencia)
BIBLIOGRAFA
Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA et al. 2013 ESC guidelines
on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2013;34:2281-2329.
Blomstrm-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins J, Camm AJ et al. ACC/AHA/ESC 2003 Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. Circulation. 2003;108:1871-1909.
Issa FI, Miller JM, Zipes DP. Clinical arrhythmology and electrophysiology. 2 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.
Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Clifton W, et al. Adult Advanced Cardiovascular
Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S729-S767.
Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010 section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010;81:1219-1276.
Olgin JE, Douglas PZ. Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. En: Bonow RO, Mann Dl, Zipes DP,
Libby P. Bruanwalds heart disease. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 20012. p. 771-823.
Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with
ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation. 2006;114:385-484.
280
Captulo 24
FIBRILACIN AURICULAR.
INTOXICACIN DIGITLICA
Captulo 25
Diana Segovia Herreras, Alberto Puchol Caldern, Jos Aguilar Florit
FIBRILACIN AURICULAR
Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms prevalente en los servicios de Urgencias hospitalarios (SUH). Afecta a un 1-2% de la poblacin general y supone ms del 3% de las urgencias generales as como ms del 10% de los ingresos en el rea mdica, con una prevalencia
creciente.
Se trata de una enfermedad grave, que supone un aumento de la tasa de mortalidad (duplicndola, independientemente de otros factores), favorece el desarrollo de insuficiencia cardiaca (supone un predictor independiente de esta patologa) as como ocasiona un riesgo
muy aumentado de tromboembolia arterial (causa 1 de cada 5 accidentes cerebrovasculares,
a menudo graves, siendo una causa importante de discapacidad y muerte). Adems supone
una causa de disminucin de calidad de vida y tolerancia al ejercicio.
La FA se asocia con diversas enfermedades cardiovasculares, siendo adems estas causas favorecedoras de perpetuacin de la FA (valvulopatas, cardiopata isqumica, miocardiopatas,
hipertensin arterial, etc).
Adems, la prevalencia de FA aumenta con la edad, siendo ms de la mitad de los pacientes
mayores de 75 aos y apareciendo, en general, en ms del 10% de los pacientes mayores de
80 aos.
Una actuacin teraputica temprana va a ser crucial para favorecer las posibilidades de revertir
la arritmia y recuperar el ritmo sinusal. As, necesitamos llevar a cabo un manejo adecuado y
eficaz en los SUH, donde con frecuencia va a ser detectada esta patologa en primera instancia.
Definicin
La FA es una arritmia supraventricular caracterizada por una activacin auricular desorganizada que en el electrocardiograma (ECG) se detecta como una actividad auricular en forma
de oscilaciones irregulares de amplitud y morfologa variable (ondas de fibrilacin) asociada
a una actividad ventricular irregular (intervalos R-R variables).
La respuesta ventricular puede ser rpida (100-160 lpm), si no existe trastorno de la conduccin aurculo-ventricular (AV); controlada si presenta frecuencias cardiacas en rango normal;
o lenta, en pacientes con trastorno de la conduccin AV.
Se debe sospechar FA cuando el ECG muestra complejos QRS con ritmo irregular sin ondas
P manifiestas.
Captulo 25
281
Diagnstico diferencial
Debe realizarse el diagnstico diferencial principalmente con otras arritmias supraventriculares
como las taquicardias auriculares, el flutter auricular o la extrasistolia auricular frecuente.
Clasificacin
Se han propuesto mltiples clasificaciones de la FA. Presentamos una clasificacin acorde a
la descrita en las actuales guas de prctica clnica, por su utilidad a la hora de plantear la estrategia taraputica.
FA de nuevo diagnstico: para aquellos pacientes a los que se les detecta por primera vez
FA, independiente de la duracin de la misma.
FA paroxstica: cuando es autolimitada y se trata de episodios de hasta 7 das de duracin.
FA persistente: cuando se trata de episodios de ms de 7 das de duracin o cuando requiere cardioversin para su terminacin.
FA persistente de larga duracin: aquella de duracin mayor de 1 ao en el momento de
decidir control del ritmo.
FA permanente: es aquella en la que se ha descartado revertir la arritmia.
Esta clasificacin es independiente de la situacin clnica del paciente. Debemos tener en
cuenta a la hora de clasificar al paciente en una de estas categoras que, en muchas ocasiones,
puede tratarse de una situacin asintomtica y, por tanto, ser desconocido el inicio.
Etiologa
1. FA asociada a enfermedad cardiovascular:
a. Enfermedad valvular cardiaca: presente en el 30% de los pacientes con FA. La valvulopata
mitral es la ms asociada.
b. Insuficiencia cardiaca: gran interrelacin entre ambas patologas, pudiendo ser tanto causa
como consecuencia una de otra.
c. Cardiopata isqumica: presente en ms del 20% de pacientes con FA.
d. Hipertensin: factor de riesgo de mayor incidencia de FA as como de complicaciones de
sta.
e. Miocardiopatas: miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dilatada, miocardiopatas restrictivas o cardiopatas congnitas, especialmente por su frecuencia, la comunicacin interauricular en adultos.
f. Tumores cardiacos y pericarditis constrictiva.
g. Prolapso de la vlvula mitral con/sin regurgitacin.
h. Cor pulmonale, apnea del sueo y enfermedad pulmonar obstructiva crnica tambin se
han visto relacionadas con un aumento de incidencia de FA.
i. La obesidad constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de FA (25% de
los pacientes con FA son obesos).
2. FA sin enfermedad cardiovascular: aproximadamente, un 30-45% de los casos de FA paroxstica y un 20-25% de los casos de FA persistente ocurren en pacientes jvenes sin enfermedad subyacente demostrable (FA aislada).
282
Captulo 25
Clnica
La FA puede ser asintomtica (y descubrirse con un periodo de duracin desconocido) o bien
causar clnica de palpitaciones, dolor torcico u otra sintomatologa. Asimismo, puede presentarse como fruto de una alteracin hemodinmica significativa, como insuficiencia cardiaca
(de nueva aparicin o exacerbacin de clnica previa) o sntomas en relacin o como consecuencia de sus complicaciones tromboemblicas.
Adems un mismo paciente puede experimentar periodos de FA sintomtica y asintomtica.
Cuando hay sntomas, estos varan dependiendo de la irregularidad y de la frecuencia de la
respuesta ventricular, del estado funcional subyacente, de la duracin de la FA y de factores
individuales del paciente.
La clnica ms frecuentemente referida va a ser palpitaciones, dolor torcico, disnea, astenia
o mareo.
Puede existir poliuria, asociada con la liberacin de pptidos natriurticos auriculares, particularmente al inicio o al trmino del episodio de FA.
La FA asociada a una respuesta ventricular rpida mantenida puede llevar a taquimiocardiopata, especialmente en pacientes que no perciben la arritmia, con deterioro de la funcin
ventricular y aparicin de insuficiencia cardiaca.
El sncope es una complicacin poco frecuente que puede presentarse tras la reversin a ritmo sinusal
en pacientes con disfuncin del nodo sinusal o bien debida a una frecuencia ventricular rpida en pacientes con miocardiopata hipertrfica, estenosis valvular artica o en presencia de una va accesoria.
Evaluacin inicial
La evaluacin inicial en el servicio de Urgencias debe incluir:
1. Historia clnica:
a. Presencia de sntomas y momento de inicio de los mismos.
b. Episodios previos similares y frecuencia de los mismos.
c. Factores precipitantes.
d. Presencia de enfermedad cardiovascular asociada.
e. Presencia de enfermedad o condicin causante de FA (alcohol, hipertiroidismo, etc).
f. Presencia de factores de riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) y de riesgo hemorrgico (que nos ayudarn en el manejo teraputico posterior).
2. Exploracin fsica:
a. Existencia de pulso irregular.
b. Auscultacin cardiaca: nos encontraremos con un ritmo irregular. Buscar la presencia o no
de soplos cardiacos u otros signos en relacin con causas etiolgicas-acompaantes.
Captulo 25
283
3. ECG: se requiere para la confirmacin diagnstica. Adems, nos permite determinar la frecuencia cardiaca, as como objetivar datos de cardiopata subyacente como hipertrofia ventricular izquierda o derecha.
4. Radiografa de trax: til para la evaluacin de la silueta cardiaca y de la vasculatura pulmonar.
5. Puede requerirse realizacin de TAC craneal en aquellos pacientes que presenten sntomas
sugerentes de embolismo cerebral.
Tratamiento
Ir encaminado al alivio de los sntomas, estabilidad hemodinmica si sta estuviese afectada,
y prevencin de las complicaciones potenciales.
Para el manejo de los pacientes con FA es preciso conocer el tipo de presentacin de la FA
(paroxstica, persistente o permanente) y las posibles enfermedades subyacentes.
El manejo de los pacientes con FA en el servicio de Urgencias incluye:
Prevencin de tromboembolias.
Control de la frecuencia cardiaca versus control del ritmo cardiaco.
1. Tratamiento causal
En aquellos pacientes que exista una causa corregible subyacente deber tratarse sta antes
de iniciar frmacos antiarrtmicos. Para el resto de puntos de tratamiento, ste ser similar al
de los pacientes sin causa corregible. Deber considerarse remitir al especialista correspondiente si se precisase para el correcto tratamiento etiolgico.
Algunos casos concretos:
Hipertiroidismo: normalizar funcin tiroidea antes de intentar reversin a ritmo sinusal. Indicados
en este caso el tratamiento con betabloqueantes para el control de la frecuencia cardiaca.
Enfermedad pulmonar: las teofilinas y los agonistas beta adrenrgicos pueden precipitar
episodios de FA, por lo que debern ser evitados en caso de sta. En estos pacientes, que
frecuentemente van a presentar broncoespasmo, estarn contraindicados muchos de los
tratamientos que se expondrn en los siguientes apartados (betabloqueantes no selectivos,
sotalol, propafenona).
Insuficiencia cardiaca: identificar y corregir factores precipitantes, optimizar tratamiento de
la insuficiencia cardiaca.
Captulo 25
Estilo de vida
Inactivo
Activo
Insuficiencia cardiaca aguda
o descompensada?
Digoxina
No
Betabloqueantes o Calcioantagonistas
Tratamiento insuficiencia
cardiaca
Control
Digoxina
No
Aadir digoxina
Control?
No
Diltiazem
Amiodarona
(si fracaso previo)
Figura 25.1. Manejo con control de frecuencia en pacientes con FA.
Captulo 25
285
Cuando sea preciso un rpido control de la respuesta ventricular o cuando no sea posible la
administracin oral de la medicacin, se utilizar la va intravenosa. En pacientes hemodinmicamente estables la medicacin se administrar por va oral (Tabla 25.1).
Frmaco
Dosis
Efectos secundarios
Esmolol
Atenolol
Metoprolol
Diltiazem
Verapamil
Digoxina
Captulo 25
Frmaco
Dosis
Efectos secundarios
Flecainida
Ibutilida
TV polimorfa, prolongacin QT
287
Ausencia de
cardiopata o
mnima
Cardiopata significativa
C. Isqumica
HTA
Flecainida,
Propafenona,
Dronedarona,
Sotalol
Amiodarona
Sin
hipertrofia
VI (o
<14 mm)
HVI
14 mm
Sotalol
Dronedarona
Dronedarona
Flecainida,
Propafenona,
Dronedarona,
Sotalol
Amiodarona
Amiodarona
Amiodarona
Figura 25.2. Frmacos para el mantenimiento del ritmo sinusal a largo plazo.
288
Captulo 25
IC.
Disfuncin
sistlica de
VI
Amiodarona
Frmaco
Dosis
Efectos secundarios
Flecainida
100-200 mg/12 h vo
Sotalol
80-160 mg/12 h vo
4. Prevencin de tromboembolias
La FA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ictus o embolia perifrica.
Dada la elevada morbimortalidad que asocia, es necesario realizar profilaxis mediante tratamiento antitrombtico.
El riesgo tromboemblico va a venir determinado por las caractersticas clnicas del paciente
y no por el tipo de FA; as, la FA paroxstica asocia un riesgo tromboemblico similar a la permanente y aquella con causas corregibles con la que no las presenta. Por ello, las indicaciones
de profilaxis tromboemblicas a largo plazo vendrn determinadas por el riesgo individual
del paciente y no por el tipo de presentacin de FA.
Para la valoracin de este riesgo tromboemblico existen diversas escalas de riesgo. La ms
extendida actualmente es la escala de CHA2DS2-VASc (Tabla 25.4), siendo de bajo riesgo los
Factor de riesgo
Insuficiencia cardiaca/Disfuncin ventricular izquierda
Edad 75 aos
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
ACV/AIT/Tromboembolia previo
Enfermedad vascular
Edad 65-74 aos
Sexo femenino
Puntuacin
1
2
1
1
2
1
1
1
Captulo 25
289
Caracterstica clnica
Hipertensin
Funcin renal alterada
Funcin heptica alterada
ACV
Sangrado
INR lbil
Edad >65 aos
Frmacos
Alcohol
Puntuacin
1
1
1
1
1
1
1
1
1
pacientes con puntuacin 0, de riesgo intermedio los pacientes con puntuacin 1 y de alto
riesgo los pacientes de puntuacin 2.
Por otro lado, la anticoagulacin oral crnica va a presentar un riesgo aumentado de sangrado. A la hora de individualizar la decisin de anticoagular al paciente, el frmaco a utilizar
y la dosis de ste, se recomienda valorar tambin este riesgo. Para ello, la escala ms utilizada
en el momento actual es la escala de HAS-BLED (Tabla 25.5).
Estar indicada la anticoagulacin en todos aquellos pacientes con FA y 2 puntos o ms en
la escala de CHA2DS2-VASc (salvo contraindicacin) y recomendada en los pacientes con 1
punto (Tabla 25.6).
Los frmacos indicados para ello son:
Dicumarnicos (anti-vitamina k): se recomienda mantener INR entre 2-3. Precisan dosis individualizada y controles regulares. Indicados en todos los pacientes, tanto valvulares como
no.
Nuevos anticoagulantes orales: indicados slo en pacientes con FA no valvular y uno o ms
factores de riesgo tromboemblico (considerando aqu a tal efecto ACV previo, insuficiencia
cardiaca sintomtica, fraccin de eyeccin de VI menor de 40%, edad mayor de 75 aos
o edad mayor de 65 ms diabetes, hipertensin o enfermedad coronaria). Especialmente
recomendados cuando no se logre buen control de INR en pacientes anticoagulados con
dicumarnicos. No requieren control para ajuste de dosis.
a. Rivaroxaban:
1. Dosis estndar: 20 mg/da vo.
2. Ajuste a 15 mg/da: en alto riesgo de sangrado (HAS-BLED 3) e insuficiencia renal moderada (CrCl 15-49 ml/min).
3. Contraindicado en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina (CrCl) menor de 15
ml/min.
Tabla 25.6. Indicaciones de profilaxis antitrombtica en pacientes con FA
Puntuacin CHAD2DS2-VASc
0
1
2
Indicacin
No tratamiento antitrombtico
ACO o AAS (mejor ACO)*
ACO**
*AAS (cido acetil saliclico en dosis de 75-325 mg al da en aquellos pacientes que rechacen anticoagulacin).
**ACO con dicumarnicos o nuevos anticoagulantes segn indicaciones.
290
Captulo 25
b. Dabigatran:
1. Dosis estndar: 150 mg/12 h vo.
2. Ajuste a 110 mg/12 h: en mayores de 80 aos, uso de frmacos que interaccionen (verapamil), alto riesgo de sangrado (HAS-BLED 3) e insuficiencia renal moderada (CrCl 3049 ml/min).
3. Contraindicado en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina (CrCl) menor de 30
ml/min.
c. Apixaban:
1. Dosis estndar: 5 mg/12 h vo.
2. Ajuste a 2,5 mg/12 h: alto riesgo de sangrado (HAS-BLED 3), o en pacientes con creatinina srica 1,5 en combinacin con > 80 aos o < 60 kg de peso.
3. Contraindicado en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina (CrCl) menor de 15
ml/min.
291
Criterios de hospitalizacin
1. FA secundaria a patologa que precise ingreso (IAM, TEP, etc).
2. Pacientes con cardiopata de base con inestabilidad hemodinmica secundaria a la FA o
con riesgo de complicaciones en relacin con el tratamiento antiarrtmico.
3. Eventos isqumicos secundarios a FA (ACV u otros eventos emblicos).
4. Ausencia de adecuado control de frecuencia, no control de sntomas o insuficiencia cardiaca
que precise ingreso.
INTOXICACIN DIGITLICA
Introduccin
La intoxicacin por glucsidos cardiacos (especialmente por la digoxina) es frecuente por su
amplia utilizacin y su estrecho rango teraputico. Se describen dos situaciones clnicas toxicolgicas distintas: la sobredosificacin de pacientes en tratamiento con digoxina (intoxicacin
crnica, se trata de la situacin ms frecuente), y la ingesta aguda masiva, mucho menos frecuente (por intento autoltico o accidental).
La digoxina a dosis teraputicas disminuye el automatismo (aumenta el tono vagal), prolonga
el periodo refractario y disminuye la conduccin nodal. Todo ello lo hace gracias a un aumento
de los niveles de calcio intracelular (por inhibicin de la ATPasa sodio-potasio, lo que promueve
el intercambio sodio-calcio), aumentando tambin la contraccin ventricular (efecto inotrpico
positivo). A dosis txicas aumenta la actividad simptica y es arritmognica por favorecer la
extrasistolia y el aumento de postpotenciales, pudindose producir taquicardias ventriculares.
La digoxina presenta una absorcin oral eficaz y se ve disminuida por alimentos, anticolinrgicos y anticidos. Tiene una baja unin a protenas (25%) y su eliminacin es renal en un
80% (semivida de eliminacin de 36-48 h). Los factores que favorecen la intoxicacin digitlica
son la insuficiencia renal (factor precipitante ms frecuente en ancianos con tratamiento crnico), hipopotasemia (< 2,5 mEq/l), hipomagnesemia, hipercalcemia, hipernatremia, hipoxia,
cardiopata isqumica, hipotiroidismo y mltiples frmacos (propafenona, quinidina, calcioantagonistas, amiodarona, eritromicina, etc).
La dosis txica se estima en una ingesta superior a 0,05 mg/Kg, siendo txica la digoxinemia
292
Captulo 25
Estabilidad hemodinmica?
No
Causas
corregibles?
Anticoagulacin
INGRESO
No
Corregir antes de
plantear CV
Menos de 48 h, anticoagulacin
correcta > 3 semanas o ETE sin
trombos?
Remitir a
especialista
si precisa
No
Se persigue ritmo
sinusal?
No control de ritmo
en ese momento:
Control de FC
No
Cardiopata
significativa?
Buen control
de FC y
sntomas?
No
IC grado
III-IV?
Flecainida,
Propafenona,
Venakalant
No
Venakalant
CVE (en < 48 h)
(valorar
amiodarona)
Ritmo sinusal?
S: ALTA
S
S: ALTA
Buen control
de FC y
sntomas?
No:
INGRESO
No:
INGRESO
S
CVE (en < 48 h)
(valorar
amiodarona)
No
CVE (en
< 48 h)
Figura 25.3. Algoritmo general del manejo del paciente con FA en Urgencias.
Captulo 25
293
> 2,5 ng/ml. No suele observarse riesgo vital con ingestas agudas inferiores a 5 mg. Con ingestas por encima de 10 mg existe alto riesgo de parada cardiaca.
Clnica
En la intoxicacin aguda existe una fase inicial asintomtica de 1-2 horas. Posteriormente,
aparecen sntomas digestivos (nuseas, vmitos y diarreas), neurolgicos (mareos, cefalea,
sncope, convulsiones, alucinaciones o visin alterada con halo amarillo). En las intoxicaciones
agudas son ms frecuentes los sntomas digestivos mientras que en la crnica son ms frecuentes los neurolgicos.
En la intoxicacin crnica los sntomas son inicialmente inespecficos, con apata, confusin,
trastornos digestivos.
En ambos casos, las manifestaciones cardiacas son las ms graves, con alteraciones en el ECG,
generalmente bradicardias (sinusal, bloqueo AV, bloqueos fasciculares), pero tambin pueden
producir arritmias auriculares y ventriculares. Las arritmias ms frecuentes son la extrasistolia
ventricular y el bigeminismo. La arritmia ms caracterstica es la taquicardia auricular con bloqueo AV variable.
Diagnstico
Historia clnica: paciente en tratamiento crnico con digoxina, intento autoltico, sntomas
clnicos compatibles.
ECG: la presencia de cubeta digitlica no indica intoxicacin. Valorar presencia de arritmias.
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por digoxina se solicitar:
Una analtica bsica que incluir niveles de iones y funcin renal y gasometra venosa (la
acidosis favorece la intoxicacin por digital).
Niveles de digoxina en sangre, sabiendo que una digoxinemia elevada no siempre indica
toxicidad. En las 6 primeras horas postingesta puede haber niveles falsamente elevados.
Los niveles teraputicos oscilan entre 0,5 a 0,9 ng/ml y se consideran habitualmente txicos
niveles superiores a 2,5 ng/ml (pudiendo algunos pacientes presentar sintomatologa de
intoxicacin con niveles menores).
Monitorizacin electrocardiogrfica continua, para valorar la existencia-aparicin de arritmias asociadas. Esta monitorizacin deber prolongarse hasta finalizarse el periodo de
riesgo (lavado suficiente de digoxina, lo que puede prolongarse en los pacientes con insuficiencia renal).
En funcin de la clnica neurolgica, puede ser necesario la realizacin de TC craneal para
descartar patologa neurolgica.
Tratamiento
En el 95% de las intoxicaciones no se necesita tratamiento salvo la optimizacin de la funcin
renal, pH y potasio, suspender la toma de digoxina y/o corregir el factor desencadenante.
Solo un 5% precisa de tratamiento activo por bajo gasto cardiaco.
Tratamiento de la intoxicacin digitlica aguda:
1. Lavado gstrico: en las primeras 2-3 horas tras la ingesta. El sondaje gstrico o los vmitos
pueden producir estimulacin vagal empeorando la conduccin cardiaca, por lo que su
uso es controvertido.
294
Captulo 25
2. Carbn activado: se puede administrar en las primeras 6-8 horas tras la ingesta, precedido
de antiemtico, con dosis inicial de 25 g.
Medidas tanto en intoxicacin aguda como crnica:
No se debe forzar la diuresis con furosemida ya que es potencialmente peligroso por el disbalance electroltico que se puede producir. La dilisis tampoco es til en estos casos.
1. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos:
a. Hipopotasemia: la correccin de potasio debe hacerse con estrecha vigilancia (siempre
que la funcin renal sea normal y no exista bloqueo cardiaco) ya que una elevacin plasmtica significativa puede producir bloqueo auriculoventricular. Suelen emplearse dosis
de 60 a 120 mEq/24 horas en sueros fisiolgicos, sin sobrepasar un ritmo de 20 mEq/hora.
b. Hiperpotasemia: en las intoxicaciones agudas pueden encontrarse concentraciones altas
de potasio que requieren el uso de glucosa, insulina y bicarbonato sdico. En situacin
de hiperpotasemia refractaria se puede recurrir a dilisis. No se recomiendan sales de
calcio ni betaadrenrgicos, por su potencial arritmognico.
c. Hipomagnesemia: indicada su correccin en presencia de arritmias ventriculares sostenidas (1,5 g iv en 60 min). No obstante, est contraindicado el aporte de magnesio en
presencia de insuficiencia renal, BAV u otras bradiarritmias.
2. Medidas de soporte:
a. Expansin de volumen con sueroterapia segn lo permita la funcin cardiaca.
b. Corregir la hipoxemia.
3. Tratamiento de las bradiarritmias:
a. Atropina: a dosis de 0,5 a 1 mg intravenosas en bolo, repetidos cada 3-5 minutos hasta
una dosis total de 0,04 mg/kg de peso (tambin puede administrarse por va endotraqueal, si es imposible obtener una va intravenosa).
b. Beta agonistas: (tales como el isoproterenol) deben ser evitados si es posible, debido al
riesgo de precipitar arritmias severas. Si es necesario su uso (porque no se consigue una
frecuencia cardiaca aceptable) se inicia perfusin de isoproterenol a dosis de 1 a 4 microgramos/min, para lo que se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5%,
inicindose perfusin a 10 ml/h.
c. Marcapasos transitorio: si a pesar del tratamiento anterior no se consigue una respuesta
adecuada est indicada la implantacin de marcapasos transitorio. Se recomienda programacin a frecuencias bajas (55-60 lpm).
4. Tratamiento de las taquiarritmias:
a. Lidocana: en bolo de 1 mg/kg seguido de perfusin a una dosis de 1 a 4 microgramos/min.
b. Difenilhidantonas: 3.5 a 5 mg/kg de peso, va intravenosa, administrado lentamente.
c. Cardioversin elctrica: no indicada en arritmias supraventriculares; se debe limitar su
uso a pacientes con arritmias ventriculares que comprometan la vida (el umbral de desfibrilacin puede estar aumentado o incluso ser refractarias a la cardioversin) y usada
al menor nivel de energa eficaz (comenzando con 10-15 Julios).
5. Anticuerpos antidigoxina: en la actualidad se emplean en situaciones en las que est comprometida la vida del paciente:
Taquicardia/fibrilacin ventricular.
Bradicardia sinusal/bloqueo AV refractario a atropina.
Parada cardiaca.
K > 5,5 mEq/l y/o digoxinemia > 10 ng/ml.
Captulo 25
295
Shock cardiognico.
Cada vial (40mg) neutraliza 0,5 mg de digoxina. Puede calcularse la dosis necesaria para
neutralizar la digoxina total en aquellos pacientes con intoxicacin aguda donde conozcamos la cantidad ingerida y en los pacientes con intoxicacin crnica estimndolo a partir
de la digoxinemia y el peso del paciente.
Intoxicacin aguda: N viales = mg ingeridos x 2.
Intoxicacin crnica: N viales = digoxinemia (ng/ml) x peso (kg)/100.
Si se desconoce la cantidad ingerida o el paciente presenta parada cardiaca, se administran
400 mg (10 viales) en 500 ml de SF por va intravenosa en 30 minutos, a no ser que exista
riesgo de parada cardiorrespiratoria, en cuyo caso se puede administrar en bolo. La mejora
es esperable al cabo de 1-2 horas. La misma dosis puede repetirse en 4-8 horas en caso de
ineficacia o recidiva de la sintomatologa.
El uso de anticuerpos antidigoxina est contraindicado en pacientes con alergia a las protenas
de oveja.
Intoxicacin digitlica
Aguda
Crnica
Suspender digoxina y
otros antiarrtmicos
Cabn activado
Constantes
Monitorizacin ECG
Analtica (digoxinemia,
funcin renal, iones)
Anticuerpos
antidigoxina
PCR?
Medidas generales
No
Bradicardia
Atropina iv
Supraventriculares
Fenitona
TV sin
pulso/FV
CVE
Captulo 25
Digoxina
corporal
calculable?
Otras
arritmias
ventriculares
Fenitona,
lidocaina
Taquicardia
400 mg
(10
viales)
No
Dosis
ajustada
400 mg
(10 viales)
BIBLIOGRAFA
Bartolom Mateos S, Puchol Caldern A, Aguilar Florit J. Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica. En:
Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet;
2010. pp. 263-74.
Camm AJ, Lip GY, De CR, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillationdeveloped with the special contribution of the European Heart Rhythm
Association. Europace. 2012;14(10):1385-413.
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused
updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with
atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011;123(10):e269-e367.
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15(5):625-51.
Martn Martnez A, Fernndez Lozano I, Coll-Vinent Puig B, Tercedor Snchez L, Del Arco Galn C, Arribas
Ynsaurriaga F, et al. Manejo de los pacientes con fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios (actualizacin 2012). Emergencias. 2012;24:300-24.
Nogu S, Cino J, Civeira E, Puiguriguer J, Burillo-Putze G, Dueas A, et al. Tratamiento de la intoxicacin
digitlica. Bases para el uso de los anticuerpos antidigital. Emergencias. 2012;24:462-75.
Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, Estes NA, Ezekowitz MD, Jackman WM, et al. Management of patients
with atrial fibrillation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS recommendations): a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice
guidelines. Circulation. 2013;127(18):1916-26.
Wilde AA, Brugada R. Phenotypical manifestations of mutations in the genes encoding subunits of the
cardiac sodium channel. Circ Res. 2011;108(7):884-97.
Captulo 25
297
Sncope
SNCOPE
Captulo 26
Eva Garca Camacho, Fernando lvaro Lpez Snchez, Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El sncope es una prdida transitoria de consciencia y tono muscular caracterizada por presentar un comienzo brusco, duracin breve y recuperacin espontnea, causada por una hipoperfusin cerebral global aguda. En algunas formas de sncope pueden existir prdromos
en el que los sntomas (mareo, nuseas, sudoracin y alteraciones visuales) aparecen antes
del episodio sincopal. En el caso del presncope suelen existir prdromos sin prdida de consciencia, aunque presentan una base fisopatolgica similar.
Es una patologa frecuente en la poblacin general (20% en poblacin adulta) que aumenta
con la edad con incidencia anual de 3% en hombres y del 3,5% en mujeres, segn el estudio
Framingham. Representa un 1% de las consultas a urgencias, suponiendo un 40% de los ingresados.
En cuanto al pronstico existen dos caractersticas determinantes: estratificacin del riesgo y
riesgo de recurrencia, siendo, aproximadamente, un tercio de los pacientes los que recurren
a los 3 aos.
ETIOLOGA
Es fundamental realizar un diagnstico correcto de la prdida de consciencia antes de realizar
el diagnstico de sncope, ya que en muchas ocasiones se clasifican incorrectamente como
tal (Figura 26.1).
Las causas del sncope se clasifican en los siguientes tipos: reflejo o neuromediado, ortosttico
y cardiovascular (Tabla 26.1). La diferente etiologa del sncope tiene un alto valor pronstico.
EVALUACIN CLNICA
La anamnesis minuciosa del episodio y la exploracin fsica son de vital importancia en la valoracin en el paciente con sncope, pues nos indicar la causa del sncope en un 50% de los
casos. En la primera toma de contacto en Urgencias debe realizarse una toma de constantes,
examen del nivel de consciencia, aspecto general del paciente, ECG y anlisis de glucemia
capilar (BM-Test). Tras comprobar la estabilidad hemodinmica del paciente, pasaremos a un
abordaje ms completo para obtener una aproximacin diagnstica, sabiendo identificar la
presencia de posibles enfermedades crnicas o procesos agudos intercurrentes que precipiten
dicha situacin; y, as, poder realizar una correcta estratificacin del riesgo (Figura 26.2).
Captulo 26 l 299
Prdida de consciencia
Brusco, breve y recuperacin
espontnea?
No traumtica
Sncope
Neuromediado Ortosttico
Trastornos
metablicos
Cardiovascular
Arritmias
(hipoglucemia,
hipoxia, drogas,
frmacos,
hiperventilacin)
Neurolgico
Psiquitrico
Historia, trastorno
pnico/ansiedad,
trastornos por
somatizacin
Patologa
cerebrovascular
(hemorragia
subaracnoidea,
ACV, robo
subclavia),
migraa, crisis
epilptica
Cardiopata estructural
Figura 26.1. Diagnstico diferencial de la prdida de consciencia.
ANAMNESIS
1. Antecedentes personales
Edad, situacin basal. Haciendo especial hincapi en factores de riesgo cardiovascular o tromboembolismo pulmonar, historia de cardiopata/tromboembolismo/neurolgica previa, patologa previa conocida, tratamiento actual (hipotensores, diurticos, vasodilatadores, alfa
bloqueantes, etc).
2. Historia actual
Comprobar si cumple la definicin de sncope (brusco, breve y recuperacin espontnea) e
interrogar a los presentes (si los hubiera). Realizar anamnesis dirigida a circunstancias previas
al episodio, precipitantes, prdromos, actividad durante el episodio, duracin y tiempo de recuperacin (Tabla 26.2).
Neuromediado
o reflejo
Ortosttico
Cardiovascular
Arritmias
Cardiognico
300 l Captulo 26
Sncope
Sncope
Anamnesis,
exploracin fsica, ECG
Diagnstico
establecido
Tratamiento
Diagnstico
desconocido
Cardiopata
estructural
Arritmias
Estudio
cardiolgico
Diagnstico de
sospecha
No enfermedad
cardiaca
nico/raro
Pruebas
especficas
Frecuente/
grave
No evaluacin
posterior
Evaluacin
mecanismo
neurolgico
Neuromediado
Ausencia de cardiopata
Historia prolongada de sncope
Tras una visin, sonido, olor desagradable o dolor
Vasovagal
Ortosttico
Deplecin volumen
Anemia, deshidratacin
Taquicardia
Cardiovascular
S.Brugada/ Displasia VD
2.2. Prdromos
Estimulacin del sistema simptico (taquicardia, diaforesis, sudoracin, nuseas, disconfort
abdominal): vasovagales u ortostticos.
Focalidad neurolgica o aura: neurolgicos.
Bruscos sin prdromos: cardiolgicos. En este caso se debe orientar la anamnesis hacia sntomas especficos previos al episodio como dolor torcico, disnea, cefalea o palpitaciones.
4. Recuperacin
Por definicin, el sncope se caracteriza por la recuperacin espontnea con buen nivel de
conciencia. En la crisis comicial nos encontramos a un paciente postcrtico (con bajo nivel de
conciencia en los primeros minutos de la recuperacin). Asimismo, debemos analizar los sntomas referidos tras la recuperacin, tales como nuseas, vmitos, disnea (TEP, insuficiencia
cardaca), cefalea, focalidad neurolgica (ACV, AIT, HSA), dolor torcico (ngor, IAM, diseccin
artica, etc).
EXPLORACIN FSICA
Tras realizar una anamnesis detallada, la evaluacin del paciente debe continuar con una minuciosa exploracin fsica.
1. Inspeccin general: nivel de consciencia (descartar estado postcrtico o coma), hidratacin
(ancianos, nios), perfusin y coloracin de piel y mucosas (atencin a los signos de anemia).
302 l Captulo 26
Sncope
2. Constantes: presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), temperatura (T) y SatO2. Se debe prestar atencin a los datos de ortostatismo, obtencin de
la FC y la PA en ambos brazos, en decbito y tras la bipedestacin (al menos 5 minutos).
Se considera respuesta positiva a ortostatismo cuando hay una cada de PA de 20 mmHg
o una PA sistlica < de 90 mmHg. Se confirma el diagnstico si se acompaa de sntomas.
3. Cabeza y cuello: examinar presin venosa yugular y auscultacin de ambas cartidas. Ante la
sospecha de hipersensibilidad del seno carotdeo puede realizarse el masaje del seno carotdeo
para realizar el diagnstico en Urgencias. Dicha maniobra debe evitarse en presencia de soplo
carotdeo o antecedentes de enfermedad cerebrovascular conocida. Se llevar a cabo con el
paciente tumbado, bajo monitorizacin con ECG y de PA, y con una va venosa. Consiste en
masajear la arteria cartida en la localizacin del seno carotdeo (cara anterior del esternocleidomastoideo a nivel del cartlago cricotiroideo) durante 5-10 segundos observando los cambios
en ECG o PA. El masaje se har primero sobre el lado derecho, y si es negativo en el izquierdo
(al cabo de 1-2 minutos). La prueba se considera positiva si hay una pausa del ritmo cardaco
de 3 segundos o ms o se produce un descenso de la PA de 50 mmHg. Siempre tendremos
que disponer de una ampolla de atropina preparada a la cabecera del enfermo.
4. Auscultacin cardaca: alteraciones del ritmo cardiaco, extratonos y soplos (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica).
5. Auscultacin pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o de patologa pulmonar.
6. Abdomen: con especial atencin a megalias, masas pulstiles y soplos (aterosclerosis, diseccin artica).
7. Extremidades: pulsos (si son asimtricos pensar en diseccin artica, coartacin artica o
robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda (pensar en TEP).
8. Tacto rectal: si existe sospecha de hemorragia digestiva.
9. Exploracin neurolgica: deteccin de anomalas neurolgicas significativas sugestivas de
disautonoma o enfermedad cerebrovascular.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Debemos realizar a todos los pacientes con sncope:
1. Electrocardiograma: se debe realizar siempre ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo. Establece el diagnstico en el 5% de los casos y puede sugerir la etiologa en otro 5-8% de los
mismos. Un ECG normal no descarta la presencia de un sncope cardiognico. Sugieren
sncope cardiolgico: bloqueo bifascicular, trastornos de conduccin intraventricular (duracin del QRS > 120 mseg), bloqueo AV segundo-tercer grado, bradicardia sinusal sintomtica, bloqueo sinoauricular o pausas sinusales > 3 segundos, preexcitacin, intervalo
QTc corto (< 330 ms) o prolongado (> de 470 ms), patrn de BRD con elevacin segmento
ST en V1-V3 (sndrome de Brugada), ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas psilon y potenciales ventriculares tardos sugestivos de displasia arritmognica
del ventrculo derecho, ondas Q sugestivas de IAM o alteraciones del ST.
2. Analtica: sistemtico de sangre (anemia), estudio de coagulacin (opcional), gasometra
arterial basal (TEP) y bioqumica donde se incluyen: iones (deshidratacin, alteraciones del
potasio), glucosa, urea (insuficiencia renal, hemorragia digestiva), troponina y CK (sospecha
de cardiopata isqumica) o CK exclusivamente en el caso de crisis comicial, siendo opcionales calcio y creatinina.
Captulo 26 l 303
3. Radiografa de trax: se debe realizar para descartar cardiopata (cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, derrame pericrdico) o ensanchamiento mediastnico (diseccin artica).
Segn sospecha diagnstica:
4. Otras: opcionales segn sospecha diagnstica aunque no todas deben realizarse desde el
servicio de Urgencias:
TAC craneal, EEG, doppler carotdeo: presencia de sintomatologa neurolgica.
TAC torcico helicoidal: sospecha de TEP.
TAC torcico: sospecha de diseccin artica.
Ecocardiograma: sospecha de cardiopata estructural.
Holter (monitorizacin prolongada): sospecha de causa arritmognica. Holter implantable
en casos concretos.
EEF: pacientes en los que se sospecha cardiopata estructural, pero la etiologa del sncope
es desconocida.
Test de mesa basculante (Tilt test): es el patrn diagnstico en el sncope vasovagal.
Ergometra: recomendado en pacientes que presentan dolor torcico antes o despus del
sncope.
CRITERIOS DE INGRESO
El ingreso debe estar indicado para estudio completo y/o tratamiento especfico en los pacientes catalogados de riesgo alto. Adems, es recomendable en pacientes con: sncope de
esfuerzo o durante el decbito, historia familiar de muerte sbita, sncope que causa traumatismo grave, exploracin sugerente de focalidad neurolgica y mltiples episodios sincopales no explicados.
TRATAMIENTO
Ante cualquier paciente con sncope que llegue al servicio de Urgencias se deben considerar
las siguientes medidas generales: terminal heparinizado, sueroterapia (en funcin de PA y
glucemia capilar), oxigenoterapia si precisa y monitorizacin ECG en pacientes con inestabilidad hemodinmica, arritmia significativa o sospecha de sncope arrtmico.
Previo al inicio de tratamiento a largo plazo, se debe realizar un diagnstico correcto, estratificacin del riesgo y se ha de valorar el riesgo de recurrencia, con el fin de ofrecer un trata304 l Captulo 26
Sncope
BIBLIOGRAFA
lvarez de Miguel F, Castro Martnez M. En: Aguilar Rodrguez F et al, editores. Manual de diagnstico y
teraputica mdica. 7 ed. Madrid: MSD; 2012. pp. 91-98.
Calkins H, P. Zipes D. Hipotensin y sncope. En: Braunwald E, editor, Tratado de Cardiologa 7 ed. Madrid:
Elsevier Espaa; 2006. pp. 909-919.
Michele Brignole, Win K.Shen. Syncope management from emergency deparment to hospital. JACC Vol
51. No. 3, 2008 Brignole and Shen 285 January 22, 2008:284-7.
Moya A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (versin 2009). Eur Heart J.
2009;30:2631-2671.
Rosa Leal C, Arias Palomares M.A, Rodrguez Padial L. Sncope. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2010. pp. 275-81.
Sagrist Sagueda J. Abordaje diagnstico y teraputico del sncope en urgencias. Emergencias.
2007;19:273-282.
Captulo 26 l 305
ENFERMEDADES
DEL PERICARDIO
Y MIOCARDIO
Captulo 27
Carolina Robles Gamboa, Beln Santos Gonzlez, Luis Rodrguez Padial
Pericarditis aguda
La pericarditis aguda se define como la inflamacin aguda del pericardio con o sin derrame
pericrdico. Da lugar a un sndrome clnico caracterizado principalmente por dolor torcico,
roce pericrdico y cambios evolutivos en el electrocardiograma (ECG).
Representa alrededor del 5% de las consultas por dolor torcico en los servicios de Urgencias.
Etiologa
Existen numerosas causas de pericarditis aguda, sin embargo, las etiologas idioptica y viral
representan ms del 90% de los casos. Otras etiologas menos frecuentes se resumen en la
Tabla 27.1.
Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la historia clnica, la exploracin fsica y los hallazgos electrocardiogrficos. El diagnstico de pericarditis aguda exige al menos dos de estos tres criterios:
dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones tpicas en el ECG. Cabe destacar que la presencia de roce pericrdico permite por si solo establecer el diagnstico de pericarditis.
Presentacin clnica
Es habitual el antecedente en los das previos de sntomas de infeccin respiratoria de vas
altas, sntomas gastrointestinales (diarrea) e incluso fiebre (que no suele elevarse por encima de 38C).
El sntoma caracterstico es el dolor torcico, que es intenso y agudo, y que el paciente
suele referir como algo punzante. Se localiza en la regin precordial o retroesternal y puede
irradiarse hacia el cuello, hombro y brazo izquierdo (la irradiacin hacia el borde de los trapecios se considera muy especfica de este sndrome). El dolor aumenta con la inspiracin
y con la tos y de forma caracterstica vara con la posicin (disminuye al sentarse y agacharse
y aumenta al tumbarse). En algunos casos, el dolor puede ser ms opresivo y constante y
puede ser difcil distinguirlo del dolor de origen coronario. El dolor suele instaurarse de una
forma relativamente rpida, y su duracin es prolongada (en general de varios das).
Captulo 27
307
Autoinmune:
Colagenosis: AR, LES, EMTC, etc.
Vasculitis: PAN, Wegener, Behcet
EII. Enfermedad de Whipple
Infecciosa
Viral: Coxsackie, Influenza, Echo, VHS,
CMV, VIH, etc
Bacteriana: tuberculosa, neumococo,
Rickettsia, Chlamydia, Treponema
Fngica (Histoplasma, Aspergillus,
Cndida) o Parasitaria
Cardiaca:
Pericarditis postinfarto precoz o tarda
(sndrome de Dressler)
Miocarditis
Diseccin artica
Traumatismo torcico
Neoplsica:
Metastsica: cncer de pulmn, mama,
leucemia, melanoma
Primaria: rabdomiosarcoma, mesotelioma.
Paraneoplsico
Metablico:
Hipotiroidismo (mixedema)
Uremia. Dilisis
Sndrome postestimulacin ovrica
Irradiacin
Drogas y txicos
Procainamida, Isoniazida, Hidralacina, Fenitona
Antraciclinas, anticalcineurnicos
VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TBC: tuberculosis; AR: artritis
reumatoide; LES: lupus eritematoso sistmico; PAN: panarteritis nodosa; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; EII:
enfermedad inflamatoria intestinal.
Exploracin fsica
Destaca la presencia de roce pericrdico. Es un signo patognomnico y su sola presencia es
diagnstica de pericarditis aguda, aunque su ausencia no lo excluye (se ausculta en el 6085% de los casos). Es un ruido rugoso y superficial (como si se frotase con los dedos los pelos
cercanos a la oreja). Se ausculta con mayor intensidad en el borde paraesternal izquierdo, en
espiracin mxima y con el paciente inclinado hacia delante. El roce tpico tiene 3 componentes (presistlico causado por la contraccin auricular, sistlico causado por la contraccin
ventricular y diastlico en relacin con la fase de llenado ventricular rpido en la protodistole),
pero a veces tiene slo 2 o 1 componentes, en cuyo caso se puede confundir con un soplo.
El roce es a menudo evanescente, de forma que es importante auscultar repetidamente a los
pacientes con sospecha clnica de pericarditis. El resto de la exploracin fsica es normal a no
ser que se acompae de derrame pericrdico importante; en este caso puede no palparse el
pex y el pulso venoso yugular puede estar elevado con signos de taponamiento.
Pruebas complementarias
ECG: alterado en el 80% de los casos. Las alteraciones electrocardiogrficas evolucionan en
cuatro estadios (Figura 27.1):
1. Estadio I: elevacin difusa del segmento ST de concavidad superior y ondas T positivas (ex308
Captulo 27
(A) estadio I: elevacin del ST difusa. (B) estadio II: normalizacin del ST. (C) estadio III: inversin de la onda T. (D) estadio IV: normalizacin de la onda T.
Figura 27.1. Evolucin de los cambios electrocardiogrficos en la pericarditis aguda.
cepto en aVR y V1); un signo especfico en esta primera fase es el descenso del segmento
PQ o PR. Estos cambios suelen durar horas o unos pocos das.
2. Estadio II: normalizacin del segmento ST y aplanamiento de onda T.
3. Estadio III: aparicin de ondas T negativas.
4. Estadio IV: normalizacin de la onda T. Puede ocurrir en pocos das, semanas o meses, lo
cual no indica persistencia de la enfermedad.
RADIOGRAFA DE TRAX: frecuente la presencia de derrame pleural, que es ms habitual
en el lado izquierdo. En caso de derrame pericrdico importante se observar cardiomegalia.
ANALTICA GENERAL: alteraciones inespecficas como reflejo de cualquier estado inflamatorio: leucocitosis, elevacin de la velocidad de sedimentacin glomerular y de la protena C
reactiva. En algunos casos puede haber una ligera elevacin de los marcadores de lesin miocrdica debido a la inflamacin epicrdica o a la afeccin miocrdica acompaante. La elevacin de la creatincinasa o de su fraccin MB (CK-MB) es muy poco frecuente, pero la elevacin
de las troponinas se puede observar hasta en un 35-50% de los pacientes con pericarditis.
ECOCARDIOGRAMA: es normal en la pericarditis aguda. Su utilidad en la fase aguda radica
en descartar la presencia de derrame pericrdico. Slo est indicado realizarlo de urgencia
cuando existan dudas diagnsticas, cardiomegalia o inestabilidad hemodinmica que hagan
sospechar taponamiento cardiaco. Posteriormente es muy til para descartar una evolucin
a constriccin pericrdica.
RESONANCIA MAGNTICA: en casos dudosos es muy til para detectar engrosamiento e
inflamacin del pericardio. En las secuencias de sangre negra el pericardio tiene una seal
baja en comparacin con la seal alta de la grasa epicrdica; si la lnea de pericardio es mayor
de 2-3 mm se considera que est engrosado. Tras la inyeccin de gadolinio aparece brillante
slo si est inflamado.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar diagnstico diferencial con todas las causas de dolor torcico agudo. En la
Tabla 27.2 se detallan los datos diferenciales entre la pericarditis aguda y el infarto agudo de
miocardio (IAM).
Tratamiento
La mayora de los pacientes pueden ser tratados en rgimen ambulatorio, dejando inicialmente al paciente en el rea de observacin durante 24-48 horas para tratamiento del dolor
y comprobar evolucin inicial.
Captulo 27
309
Tabla 27.2. Diagnstico diferencial entre pericarditis aguda e infarto agudo de miocardio
Pericarditis aguda
Dolor
torcico
ECG
Francamente elevadas
El ingreso hospitalario debe reservarse para los pacientes con fiebre alta (> 38C), curso clnico
subagudo, taponamiento cardiaco o derrame importante, afeccin miocrdica y pacientes
inmunodeprimidos o que estn recibiendo tratamiento anticoagulante.
El tratamiento es sintomtico y se basa en:
REPOSO: en la cama hasta que persistan los sntomas inflamatorios (dolor torcico, fiebre)
y posteriormente reposo relativo 2-3 semanas.
Si el paciente est en tratamiento anticoagulante debe valorarse su retirada si es posible.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES). Puede optarse por AAS (frmaco de
eleccin), ibuprofeno o indometacina, siempre asociados a inhibidores de la bomba de protones como protectores gstricos. Si a pesar de ello no desaparece el dolor en 48 horas
puede asociarse paracetamol como analgsico. La dosis inicial de AAS es de 500 o 1.000
mg/6 h va oral y debe mantenerse mientras persistan el dolor y la fiebre. Una vez han cedido estos sntomas se puede retirar de forma progresiva con pauta descendente en las siguientes 3-4 semanas. Si el paciente tiene falta de respuesta o contraindicacin para el
AAS, administraremos ibuprofeno a dosis de 1.600-3.200 mg/da o indometacina 75-225
mg/da, aisladamente, en combinacin entre s o con AAS.
COLCHICINA asociada a AAS en el primer episodio de pericarditis aguda se ha asociado a
un menor nmero de recidivas y a un control precoz de los sntomas. La dosis inicial es de
1-2 mg/da va oral el primer da, seguido de una dosis de mantenimiento de 0,5-1 mg/da
va oral durante tres meses.
Debe de evitarse el uso de corticoides ya que favorecen la aparicin de recidivas. Slo debe
considerarse su administracin en casos de episodios rebeldes al tratamiento, en los que
se hayan ensayado la combinacin de varios frmacos, situacin que suele ser excepcional.
La dosis inicial (1-1,5 mg/kg/da de prednisona o equivalente va oral) debe mantenerse
mientras persistan los sntomas y se deber reducir de forma progresiva en un plazo de 46 semanas.
310
Captulo 27
Miopericarditis
Signos de disfuncin de VI: tercer tono,
congestin pulmonar, taquicardia sinusal.
Mialgias esquelticas (indican miotropismo
del virus).
Dolor torcico continuo.
Arritmias ventriculares, supraventriculares o
cambios en el QRS.
Marcadores de dao miocrdico elevados
(troponina, CPK).
Etiologa
El derrame pericrdico puede ser debido a muchas causas. La causa principal es la pericarditis
aguda (idioptica o viral). Algunas veces el derrame es secundario a un proceso o enfermedad
de base (Tabla 27.4).
Diagnstico
Ante la sospecha de DP se debe realizar un ecocardiograma. Otras tcnicas tiles en caso de
mala ventana o no disponibilidad son la tomografa computerizada (TAC), la resonancia magntica (RM) y el ecocardiograma transesofgico.
Captulo 27
311
Clnica
La mayora de los pacientes con derrame pericrdico se encuentran asintomticos, pudiendo
cursar con disnea o dolor torcico inespecfico. A la auscultacin cardiaca, presentan tonos
apagados y en ocasiones roce pericrdico.
RADIOGRAFA DE TRAX: Si la acumulacin de lquido es mayor de 250 cc observaremos
un aumento del ndice cardiotorcico en tienda de campaa sin datos de redistribucin.
En los taponamientos agudos, la silueta cardiaca puede ser normal.
ECG: Poco especfico. Se puede observar disminucin del voltaje del complejo QRS y alternancia elctrica (cambios cclicos en la amplitud).
PRUEBAS DE LABORATORIO: Encaminadas a determinar la etiologa.
Tratamiento
Ver taponamiento cardiaco.
Taponamiento cardiaco
El TC se puede definir como el sndrome clnico-hemodinmico causado por la compresin
del corazn por el derrame pericrdico. Habitualmente el taponamiento es causado por un
derrame pericrdico importante, pero en ocasiones un derrame moderado puede causar taponamiento si se produce de una forma rpida. El criterio hemodinmico de taponamiento
es la igualacin de la presin intrapericrdica con la presin intracavitaria (de la aurcula derecha). Adems del aumento de la presin intrapericrdica, otros factores que influyen son el
estado de la volemia, las presiones intracavitarias previas y el grosor y rigidez de las paredes
cardiacas.
Etiologa
Prcticamente todas la entidades clnicas que se acompaan de DP pueden cursar con taponamiento (Tabla 27.4). Es cierto que la pericarditis tuberculosa, neoplsica y purulenta
se acompaan de TC con mayor frecuencia, pero al ser etiologas menos frecuentes, en la
prctica clnica diaria es la pericarditis aguda idioptica o viral la causa ms frecuente de
TC.
Clnica y diagnstico
Habitualmente el taponamiento se entiende como un concepto clnico.
312
Captulo 27
Tratamiento
Depender de la repercusin clnica y hemodinmica.
El taponamiento clnico (hipotensin, bajo gasto o shock) es la manifestacin ms grave y requiere tratamiento urgente: se debe realizar evacuacin del lquido pericrdico mediante una
pericardiocentesis por va subxifoidea o ventana pericrdica, preferiblemente en una unidad
de cuidados intensivos/unidad coronaria o en quirfano.
Hasta el drenaje del lquido pericrdico es necesario:
Aumento de la precarga: mediante expansores de volumen (tanto cristaloides como coloides), controlando la respuesta de la presin arterial, frecuencia cardiaca y diuresis. Evitar
el uso de diurticos, ya que reducen la precarga y con ello el gasto cardiaco.
Mejorar la contractilidad y las resistencias vasculares sistmicas: mediante el uso de
drogas inotropas como la dopamina o vasopresoras como la noradrenalina en casos de hipotensin severa.
En los pacientes sin taponamiento clnico, la pericardiocentesis est indicada cuando hay sospecha de pericarditis purulenta, en los pacientes con derrame pericrdico crnico importante
y en los pacientes con derrame pericrdico neoplsico, ya que en ellos es muy probable que
aumente el derrame y evolucione a taponamiento.
El tratamiento antiinflamatorio con AAS o AINEs slo est justificado en el contexto de una
pericarditis aguda, pero no en derrames idiopticos sin manifestaciones clnicas inflamatorias.
Debe realizarse un tratamiento etiolgico si se conoce la causa. Deben evitarse los corticoides.
En ocasiones, tras remisin parcial del derrame existe un componente de constriccin pericrdica, a lo que se denomina pericarditis efusivo-constrictiva.
Pericarditis constrictiva
Es una entidad rara y muy incapacitante, producida por la inflamacin crnica del pericardio,
Captulo 27
313
generando un proceso de fibrosis, engrosamiento y calcificacin del mismo que conlleva la limitacin del llenado ventricular.
Su instauracin puede ser subaguda o crnica, siendo su etiologa ms frecuente idioptica
(en relacin con pericarditis subclnicas de repeticin).
Se caracteriza por la aparicin lenta y progresiva de signos de insuficiencia cardiaca derecha
(edemas, derrame pleural, ascitis y hepatomegalia). A la exploracin fsica destaca la elevacin
de la presin venosa yugular, el pulso paradjico, el signo de Kussmaul (incremento de la presin venosa con la inspiracin), y el knock pericrdico (ruido protodiastlico que refleja la interrupcin abrupta del llenado rpido ventricular).
El diagnstico se basa en la presencia de insuficiencia cardiaca derecha, la demostracin de
restriccin por ecocardiografa y la confirmacin de engrosamiento pericrdico (> 4 mm) mediante TAC o RM. La radiografa de trax suele ser normal.
En casos leves el tratamiento es sintomtico mediante el uso de diurticos para aliviar la congestin. Sin embargo, en pacientes con pericarditis constrictiva crnica y sntomas graves, el
tratamiento de eleccin es la pericardiectoma quirrgica.
Diagnstico
Se basa principalmente en criterios clnicos y en tcnicas de imagen, especialmente la resonancia cardiaca. Otras tcnicas como la biopsia miocrdica (hasta el momento considerado
como el patrn oro) se utiliza en casos muy concretos (evolucin clnica desfavorable por insuficiencia cardiaca grave, shock cardiognico o disfuncin ventricular grave) dado que no
est exenta de complicaciones.
Clnica
La forma de presentacin es muy variable, desde formas leves, incluso asintomticas, a formas ms graves como la miocarditis fulminante (<10%) con fallo cardiaco terminal y
muerte sbita. No obstante, la gran mayora cursan de forma benigna.
En un 60% de los casos se acompaan de inflamacin pericrdica y suelen existir sntomas
prodrmicos como fiebre, mialgias y sntomas respiratorios o gastrointestinales compatibles
con una infeccin viral. El dolor torcico es debido por una parte a la inflamacin del pericardio (tipo punzante, aumenta con la inspiracin) y por otro a la inflamacin del miocardio, que puede llegar a ser difcil de distinguir de un sndrome coronario agudo.
314
Captulo 27
Exploracin fsica
Taquicardia sinusal. El primer tono puede estar apagado y puede aparecer un soplo sistlico
apical transitorio.
Pruebas complementarias
ECG: Lo ms frecuentes son alteraciones inespecficas de la repolarizacin, aunque puede
observarse una elevacin del segmento ST similar a un infarto agudo de miocardio o pericarditis aguda. Se pueden observar arritmias auriculares y ventriculares. Las alteraciones de
la conduccin intraventricular se asocian a dao miocrdico mayor y un peor pronstico.
Radiografa de trax: puede aparecer aumento del tamao de la silueta cardiaca por dilatacin ventricular, derrame pericrdico o ambos, e infiltrados pulmonares intersticiales
compatibles con insuficiencia cardiaca.
Laboratorio: se debe solicitar gases arteriales, sistemtico de sangre, coagulacin y bioqumica. Es caracterstica la elevacin de marcadores de dao miocrdico, que no realiza
la curva tpica de un infarto, sino que suele ser una elevacin ligera y mantenida a lo largo
de los das.
Ecocardiograma: debe realizarse en la evaluacin inicial del paciente con sospecha de
miocarditis para valorar la funcin ventricular global y la contractilidad.
Resonancia magntica cardiaca: hoy en da se considera la tcnica de eleccin. La secuencia potenciada en T2 se utiliza para evaluar la presencia de inflamacin miocrdica
aguda, y en la secuencia de realce tardo se pueden encontrar patrones caractersticos,
como la distribucin parcheada subepicrdica. Nos permitira hacer el diagnstico diferencial con otras entidades como el infarto/cardiopata isqumica y sndrome de Tako-Tsubo.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar diagnstico diferencial con el sndrome coronario agudo, ya que pueden observarse alteraciones electrocardiogrficas y enzimticas similares, as como alteraciones de
la contractilidad segmentaria.
Tratamiento
Monitorizacin de todos los pacientes con sospecha de miocarditis.
En la gran mayora de los casos el tratamiento es sintomtico. En caso de dolor o fiebre,
iniciar tratamiento con antipirticos iv como paracetamol (1 g/6-8 h) o metamizol magnsico (1 g/6-8 h). No est indicado el uso de AINEs o indometacina en pacientes con miocarditis ya que existen estudios en los que aumentan la inflamacin y la mortalidad. Slo
se justificara su uso en pacientes con perimiocarditis, con funcin sistlica del ventrculo
izquierdo normal e intenso dolor torcico.
El reposo es fundamental en la fase aguda y debe prolongarse hasta un mes o la recuperacin de la funcin ventricular.
En pacientes con signos de insuficiencia cardiaca izquierda se debe iniciar tratamiento urgente de la misma (captulo 23).
En casos de inestabilidad hemodinmica es necesario el uso de drogas inotrpicas para
mejorar las resistencias vasculares y el inotropismo cardiaco, como la dopamina y la dobutamina. Incluso si no hay respuesta, necesidad de dispositivos de asistencia ventricular.
Captulo 27
315
Todos los pacientes con sospecha de miocarditis aguda requieren ingreso hospitalario en
una Unidad Coronaria o en la planta de Cardiologa con telemetra segn la gravedad de
los sntomas.
Miocardiopata dilatada
La miocardiopata dilatada (MCD) es una enfermedad del msculo cardiaco que consiste en
dilatacin ventricular y alteracin de la contractilidad con disminucin de la funcin sistlica,
conduciendo a insuficiencia cardiaca. Habitualmente afecta al ventrculo izquierdo, aunque
en ocasiones tambin al derecho. En la mayora de los casos la causa no es conocida (MCD
idioptica), pero puede ser secundaria a miocarditis, alcohol-txicos, enfermedad coronaria,
HTA y enfermedades sistmicas o hereditarias, entre otras. El diagnstico se basa en la historia
clnica y las caractersticas ecocardiogrficas o de RM cardiaca compatibles.
Los pacientes con miocardiopata dilatada se presentan en los servicios de Urgencias fundamentalmente por descompensacin de la insuficiencia cardiaca o por arritmias graves (sobre
todo taquicardia ventricular). La clnica, exploracin fsica y el tratamiento se detallan en el
captulo dedicado a insuficiencia cardiaca.
Miocardiopata hipertrfica
Enfermedad gentica de herencia autosmica dominante en un 50-60% de los casos que se
caracteriza por un aumento de la masa miocrdica, con desorganizacin de miocitos y miofibrillas, que produce una hipertrofia ventricular no justificada por otras causas. Hay una amplia variedad de patrones y distribucin de la hipertrofia, aunque, caractersticamente suele
tener un perfil asimtrico.
Fisiopatologa
Esta enfermedad se caracteriza por:
Disfuncin diastlica debido a la rigidez del miocardio hipertrfico, que provoca una elevacin de la presin telediastlica en el VI y en la aurcula izquierda (AI) responsable de los
cuadros de IC.
Obstruccin del tracto de salida del VI (TSVI) presente en el 30% de los pacientes, originada
por la hipertrofia septal y el movimiento sistlico anterior (SAM) del velo anterior mitral,
que condiciona grados variables de insuficiencia mitral. La obstruccin a nivel del TSVI
puede estar presente en reposo o ser provocable mediante maniobras o situaciones que
disminuyan la precarga (diurticos, situaciones de hipovolemia) y la postcarga (vasodilatadores arteriales) o aumenten el inotropismo cardiaco (digoxina, -agonistas).
Isquemia miocrdica incluso en ausencia de enfermedad coronaria, debido al disbalance
entre el aporte y la demanda de oxgeno. sta, junto a la fibrosis del miocardio, constituye
el sustrato para la aparicin de arritmias cardiacas.
Clnica
Disnea e intolerancia al ejercicio debido a la disfuncin diastlica.
Angina, incluso en ausencia de enfermedad coronaria significativa.
Presncope, sincope y muerte sbita. La miocardiopata hipertrfica (MCH) es la causa ms
frecuente de muerte sbita en individuos jvenes. Los mecanismos involucrados en la
muerte sbita son varios: arritmias ventriculares, arritmias supraventriculares que producen
316
Captulo 27
colapso circulatorio, bradicardias e isquemia severa. Los factores de riesgo de muerte sbita
son: presencia de disnea severa, antecedente de muerte sbita recuperada o sncopes previos, fraccin de eyeccin ventricular izquierda deprimida, induccin de arritmias ventriculares sostenidas en el estudio electrofisiolgico, presencia de taquicardias ventriculares no
sostenidas, y determinadas mutaciones genticas.
Exploracin fsica
El hallazgo caracterstico en los pacientes con MCH que tienen obstruccin es un soplo sistlico, rudo, de morfologa ascendente-descendente, localizado en el borde esternal izquierdo
bajo y no irradiado a cartidas. A diferencia del soplo de estenosis artica aumenta con la
maniobra de Valsalva.
Pruebas complementarias
ECG: es anormal en el 75-90% de los casos y con frecuencia sugiere el diagnstico. Signos
de crecimiento ventricular izquierdo son la presencia de onda R alta y onda S profunda (Sokolow-Lyon: R de V5 o V6 + S deV1 35 mm o Rmax+Smax 45 mm). Tambin es frecuente encontrar ondas T negativas en cara anterolateral.
Ecocardiograma: para localizar y definir la extensin y severidad de la hipertrofia y detectar
la existencia de obstruccin a nivel del TSVI e insuficiencia mitral por SAM, adems de valorar la funcin sistlica y diastlica.
RM cardiaca: en los ltimos aos es la tcnica de eleccin para identificar el patrn y la
extensin de la hipertrofia sobre todo en segmentos que en ocasiones no son bien visualizados con el ecocardiograma. Adems permite valorar la funcin ventricular, la presencia
de obstruccin dinmica, la severidad de la insuficiencia mitral y la presencia de fibrosis.
Tratamiento
Son frmacos de eleccin para el control de los sntomas (disnea, angina, palpitaciones y
sncope) los betabloqueantes y el verapamilo. Es preferible iniciar tratamiento con betabloqueantes. Precaucin en el uso de verapamilo en pacientes diagnosticados de MCHO
con gradientes significativos e insuficiencia cardiaca por su efecto vasodilatador.
Los pacientes refractarios a betabloqueantes y verapamilo pueden beneficiarse del uso de
disopiramida. Para el inicio del tratamiento se debe valorar individualmente el ingreso hospitalario para monitorizacin del intervalo QT.
En pacientes con MCHO en situacin de insuficiencia cardiaca aguda hay que tener precaucin con el uso de diurticos (reducen precarga), vasodilatadores (reducen postcarga)
y frmacos con efecto inotrpico positivo (aumentan la contractilidad) como la digital, la
dopamina y la dobutamina. Estos frmacos generan un aumento del gradiente y de la obstruccin a travs del TSVI, que puede provocar un mayor deterioro hemodinmico.
En situaciones de compromiso hemodinmico asociado a hipotensin, se debe iniciar la
infusin de suero salino fisiolgico 0,9% para mejorar la precarga y evitar o retirar los frmacos antes mencionados.
Para el control de taquicardias supraventriculares y ventriculares es eficaz el uso de amiodarona. Si stas son mal toleradas, ser necesario realizar cardioversin elctrica urgente.
En aquellos pacientes identificados como de alto riesgo de muerte sbita arrtmica el nico
tratamiento preventivo eficaz hasta la fecha es el implante de un desfibrilador automtico.
Captulo 27
317
BIBLIOGRAFA
Colchero Meniz T, Santos Gonzlez B, Rodrguez Padial L. Enfermedades del pericardio y miocardio. En:
Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. 2010. pp. 28390.
Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, Ukena C, Lenski M, Yilmaz A, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U, Cooper
LT, Bhm M. Update on myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2012;59(9):779-92.
LynnJ, Towbin A. Dilated cardiomyopathy. Lancet. 2010;375:752-62.
Maron BJ, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2013;381(9862):242-55.
Nicolas W. Shammas, Rafat F. Padaria, Edmund P. Coyne. Pericarditis, Myocarditis, and Other Cardiomyopathies. Prim Care. 2013;40(1):213-36.
Sagrist Sauleda J, Permanyer Miralda G, Soler Soler J. Orientacin diagnstica y manejo de los sndromes
pericrdicos agudos. Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):830-41.
318
Captulo 27
Valvulopatas agudas
VALVULOPATAS
AGUDAS
Captulo 28
Laia Carla Belarte Tornero, Carolina Maicas Bellido, Lus Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
En Urgencias nos podemos encontrar con diversas situaciones:
Valvulopatas preexistentes conocidas o no. Los pacientes pueden estar asintomticos, presentar un empeoramiento de sus sntomas habituales o debutar con clnica.
Valvulopatas agudas.
Prtesis valvulares normo o disfuncionantes.
El sntoma principal de las alteraciones valvulares suele ser la disnea en relacin con insuficiencia cardaca (IC), acompaada o no de hipoperfusin por reduccin del gasto cardaco
(GC). Otros sntomas frecuentes son el sncope, los asociados a la fibrilacin auricular (FA),
incluidos los eventos tromboemblicos o el dolor torcico.
Siempre que se sospeche la presencia de una valvulopata es importante hacer una exploracin
fsica exhaustiva. Buscaremos signos perifricos y soplos caractersticos que nos puedan orientar sobre la vlvula afectada, la severidad y el tiempo de evolucin (Tabla 28.1).
La prueba fundamental para la evaluacin de las vlvulas cardacas es el ecocardiograma
transtorcico (ETT), tcnica poco invasiva y accesible desde el servicio de Urgencias. Nos permite el diagnstico de afectacin valvular as como la determinacin de su severidad, su mecanismo y la repercusin sobre las distintas cmaras cardacas (tamao y funcin de ambos
ventrculos, presin pulmonar, tamao auricular, funcin diastlica, patologa de la aorta ascendente, etc). El ecocardiograma transesofgico (ETE) nos puede ser de utilidad cuando las
imgenes obtenidas mediante el ETT sean subptimas; es el caso de las trombosis o disfunciones protsicas, ya que se obtiene una imagen ms ntida de las prtesis valvulares; o cuando
sospechemos una endocarditis y queramos identificar vegetaciones endocrdicas.
319
INSUFICIENCIA ARTICA
AGUDA
CRNICA
Soplo DIASTLICO, aspirativo, en borde
esternal izquierdo, ms audible en
sedestacin e inclinndose hacia delante en
apnea postespiracin.
Puede acompaarse de soplo sistlico en
foco artico por hiperaflujo.
INSUFICIENCIA MITRAL
CRNICA
AGUDA
1 tono aumentado.
Soplo SISTLICO apical corto, a veces,
incluso ausente.
4 tono (R4), puede ser la nica
manifestacin auscultatoria.
En ocasiones puede auscultarse el soplo
tpico holosistlico.
er
ESTENOSIS ARTICA
Soplo MESOSISTLICO, romboidal, rudo, irradiado a cartidas. La duracin del soplo y la
proximidad al 2 tono (R2) se relacionan con la severidad. Disminuye con las maniobras de Valsalva.
En estenosis artica severa el 2 tono (R2) est abolido.
Es frecuente escuchar un 4 tono (R4) y, cuando aparece disfuncin sistlica, un 3er tono (R3).
320
Captulo 28
Valvulopatas agudas
Fallo antergrado: se produce una disminucin del GC efectivo por fuga de sangre en distole haca el VI (insuficiencia artica) o en sstole hacia la AI (insuficiencia mitral); inicialmente puede ser contrarrestado aumentando la frecuencia cardaca (taquicardia sinusal)
pero posteriormente aparecen signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica, shock
cardiognico y fracaso multiorgnico.
Congestin retrgrada: la AI y el VI no pueden hacer frente a la sobrecarga de volumen,
producindose un aumento en la PTD del VI, que se trasmite a la AI y al lecho pulmonar,
ocasionando congestin y edema pulmonar.
Clnica
Edema agudo de pulmn (EAP): los pacientes presentan disnea, taquipnea, hipoxemia o
insuficiencia respiratoria con crepitantes bilaterales a la auscultacin pulmonar. Todo ello
nos puede dificultar la auscultacin del soplo de IAo.
Shock cardiognico: cuando la taquicardia sinusal inicial no es suficiente para mantener
un GC adecuado aparecen signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica (bradipsiquia,
palidez, diaforesis profusa, frialdad de miembros, retraso en el relleno capilar, etc).
Dolor torcico: en relacin con diseccin de aorta (dolor muy intenso, urente, en parte anterior del trax irradiado a la zona interescapular); o con isquemia miocrdica (angina), por
disminucin del flujo coronario en distole y aumento de las demandas de oxgeno del
miocardio (aumento PTD de VI, taquicardia sinusal).
Sntomas y signos de infeccin: en el caso de EI. En la presentacin aguda tendremos
fiebre, sensacin distrmica y escalofros secundarios a bacteriemia. En la presentacin
subaguda los sntomas sern menos aparentes con febrcula, malestar general y astenia. Tendremos que pensar en ello en los pacientes con fiebre y soplo de nueva aparicin.
En la EXPLORACIN FSICA no se observan los signos perifricos tpicos de la IAo crnica.
No existe aumento de la presin arterial diferencial. Puede no oirse el soplo.
Pruebas complementarias
Electrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal. Pueden aparecer alteraciones sugestivas de
isquemia aguda (descenso y/o ascenso del ST, inversin de la onda T).
Radiografa de trax (Rx trax): signos de congestin pulmonar en ausencia de cardiomegalia. Puede verse ensanchamiento mediastnico en el caso de diseccin de aorta.
ECOCARDIOGRAMA (transtorcico y/o transesofgico): debe realizarse de forma urgente.
Tomografa axial computerizada (TAC): estara indicado realizarla si hay sospecha de diseccin artica.
Captulo 28
321
Si se sospecha EI hay que sacar tres tandas de hemocultivos antes de iniciar tratamiento
antibitico.
Tratamiento
Quirrgico: es el tratamiento de eleccin. Asociado a reparacin de la aorta ascendente
en el caso de diseccin.
Mdico: dirigido a mantener la estabilidad hemodinmica del paciente antes de la ciruga.
Vasodilatadores: nitroprusiato intravenoso (iv): se realiza dilucin de 50 mg (ampollas de
50 mg) en 500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a una dosis de 0,5 mcg/kg/min,
hasta un mximo de 5 mcg/kg/min (para un peso de 70 kg, comenzar a 10 ml/h).
Inotrpicos: dopamina iv, dobutamina iv (Captulo 17: Shock).
Tratamiento antibitico en el caso de EI (Captulo 80: Endocarditis infecciosa).
El baln de contrapulsacin artico est contraindicado.
Clnica
EAP: la sobrecarga aguda de volumen en la AI conlleva aumento de presin en sta y en
las venas pulmonares, desarrollndose congestin.
Shock cardiognico: parte del volumen sistlico es regurgitado a la AI, disminuyendo el
GC.
Dolor torcico: en los casos secundarios a isquemia o infarto agudo de miocardio el paciente puede presentar dolor torcico anginoso tpico.
Sntomas y signos de infeccin en las asociadas a EI.
Pruebas complementarias
ECG: taquicardia sinusal. Si la causa subyacente es la isquemia podemos encontrar descenso del ST, ascenso del ST o inversin de la onda T.
322
Captulo 28
Valvulopatas agudas
Tratamiento
Quirrgico: es el tratamiento de eleccin en las causas orgnicas.
Revascularizacin miocrdica: en la IM secundaria a isquemia debe realizarse de forma
temprana.
Mdico: en las causas funcionales puede ser suficiente para evitar una ciruga urgente. Si
la causa es orgnica est dirigido a mantener la estabilidad hemodinmica del paciente
antes de la ciruga.
Tratamiento del EAP (Captulo 23: Insuficiencia cardaca. Edema agudo de pulmn).
Vasodilatadores (nitroprusiato iv) si existe normotensin. Disminuye la postcarga y el volumen regurgitante.
Inotrpicos: dopamina iv, dobutamina iv (Captulo 17: Shock) si existe inestabilidad hemodinmica.
Baln de contrapulsacin artico en pacientes con hipotensin y shock cardiognico. Disminuye la postcarga ventricular izquierda, aumentando el flujo antergrado y la presin
arterial diastlica.
Tratamiento antibitico en el caso de EI (Captulo 80: Endocarditis infecciosa).
Etiologa
La ms frecuente es la degenerativa senil (sptima-octava dcada de la vida), seguida por la
congnita (bicspide), siendo rara la afectacin reumtica aislada.
Clnica
Angina: generalmente desencadenada con el esfuerzo y que alivia con el reposo (puede
existir enfermedad coronaria asociada). Supervivencia media de 5 aos tras su debut.
Sncope: asociado al esfuerzo, por disminucin de perfusin cerebral (si el sncope es de
reposo suele ser debido a arritmias asociadas como FA, bloqueo A-V, etc). Supervivencia
media de 3 aos tras su debut.
Captulo 28
323
Disnea: secundaria a insuficiencia cardaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, EAP), con supervivencia normalmente inferior a 1 ao.
Muerte sbita.
Exploracin fsica
Encontramos los siguientes signos caractersticos:
PULSO PARVUS E TARDUS: ascenso y descenso lento y retrasado respecto al latido de la
punta.
LATIDO APICAL sostenido, en ocasiones se palpa un frmito sistlico en foco artico.
La presin arterial suele ser normal o elevada, salvo en estadios avanzados, en los que
puede estar descendida.
Pruebas complementarias
ECG: signos de hipertrofia ventricular con patrn de sobrecarga sistlica.
Radiografa de trax: ndice cardiotorcico (ICT) normal. A veces puede observarse cardiomegalia por hipertrofia concntrica del VI. Dilatacin de la porcin proximal de la aorta ascendente. Ante clnica de IC existen signos de congestin venosa y edema pulmonar.
Calcificacin valvular artica, sobre todo, en pacientes de edad avanzada.
ECOCARDIOGRAMA: fundamental en el diagnstico. La necesidad de realizarse de urgencia depender de la situacin clnica del paciente.
Tratamiento
Los pacientes con EAo severa, conocida previamente o no, que debutan con sntomas en el
Servicio de Urgencias tienen indicacin de ingreso hospitalario para la realizacin de ecocardiograma reglado y plantear recambio valvular artico.
Quirrgico: es el tratamiento de eleccin. No suele ser necesaria la ciruga urgente.
Mdico:
Tratamiento de la IC (Captulo 23: Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn): en los
pacientes con EAo el GC es muy dependiente de la precarga. Por ello, los diurticos deben
utilizarse con precaucin. Los vasodilatadores se deben evitar en la medida de lo posible,
ya que aumentan el gradiente artico (precaucin con nitroglicerina iv).
Inotrpicos: dopamina iv, dobutamina iv (vase captulo 17: shock) si existe inestabilidad
hemodinmica.
Antianginosos: betabloqueantes. Calcioantagonistas (diltiazem o verapamilo). Evitar nitratos, que, al ser vasodilatadores, aumentan el gradiente artico.
Baln de contrapulsacin artico en pacientes con hipotensin y shock cardiognico.
Captulo 28
Valvulopatas agudas
Etiologa
Postraumtica, sobre todo por accidentes de trfico. La gravedad, otras lesiones a nivel
craneal, torcico o abdominal, dificulta el diagnstico inicial de la lesin valvular.
Endocarditis.
Clnica
Si la presin pulmonar es normal, la valvulopata puede ser bien tolerada durante tiempo,
conduciendo finalmente a fracaso ventricular derecho (signos de congestin venosa, hipotensin, etc).
Soplo no existente previamente en borde esternal izquierdo bajo, irradiado haca la parte
derecha del esternn, que aumenta con la inspiracin profunda (Signo de Rivero-Carvallo).
El diagnstico puede retrasarse durante aos hasta el desarrollo de sntomas.
Pruebas complementarias
Ecocardiograma urgente.
Tratamiento
Est indicada la ciruga urgente en situaciones de fallo ventricular derecho.
Etiologa
Su causa ms frecuente es la enfermedad reumtica. Tambin puede ser de causa congnita,
degenerativa o asociada a enfermedades del tejido conectivo. Predomina en mujeres (2/3 de
los casos).
Clnica
No es frecuente un debut agudo. La clnica aguda suele estar en relacin con episodios de FA
con respuesta ventricular rpida o con eventos relacionados con la formacin de trombos en
aurcula izquierda.
IC y shock cardiognico: disnea de esfuerzo (sntoma ms frecuente) inicialmente, que
puede progresar en estadios avanzados de la enfermedad hasta situaciones de EAP o shock
cardiognico. Normalmente existe un factor precipitante como infeccin, anemia, FA o embarazo. Pueden aparecer sntomas y signos sugestivos de IC de predominio derecho debido
al desarrollo progresivo de HTP y disfuncin ventricular derecha.
FA: muy frecuente en esta valvulopata por dilatacin de AI. Cuando aparece est indicada
la anticoagulacin.
Tromboembolismo sistmico.
Captulo 28
325
Pruebas complementarias
ECG: signos de crecimiento AI, datos de crecimiento de ventrculo derecho (VD), FA.
Rx trax: signos de congestin venosa pulmonar. Aumento de tamao del tronco de la arteria pulmonar (AP) y aumento del VD. Crecimiento AI.
Ecocardiograma: mtodo de eleccin en el diagnstico y valoracin de EM.
Tratamiento
Quirrgico: tratamiento de eleccin cuando aparecen sntomas. No suele ser necesaria
ciruga urgente.
Mdico:
Diurticos y nitratos si existen signos y sntomas de IC.
Frmacos cronotropo negativos (especialmente betabloqueantes): en pacientes con sntomas durante el ejercicio que mantengan un GC elevado (la bradicardia aumenta la distole,
mejorando el llenado ventricular). Tambin nos sirven para el control de la frecuencia cardaca en el caso de FA.
Anticoagulacin: pacientes con FA permanente o paroxstica. Tambin est indicada en pacientes en ritmo sinusal con antecedentes de embolismo sistmico o evidencia de trombos
en AI.
PRTESIS VALVULARES
Existen dos tipos de prtesis valvulares: mecnicas y biolgicas (Tabla 28.2).
Se debe realizar un ETT y/o ETE en el caso de que existan cambios clnicos significativos y/o
se sospechen complicaciones protsicas o endocarditis.
1. Trombosis protsica
Ms frecuente en las prtesis mecnicas. Los factores de riesgo ms importantes son la anticoagulacin insuficiente en los meses o das previos y los estados de hipercoagulabilidad (infeccin, fiebre, deshidratacin, etc). Las trombosis pueden ser obstructivas o no obstructivas
dependiendo de si existe, o no, bloqueo en la movilidad de los discos.
Prtesis mecnica
Anillo circular de tefln + uno o dos discos
de titanio.
Chasquido de cierre al final de la sstole
(prtesis artica) o al final de la distole
(prtesis mitral).
Anticoagulacin de por vida por mayor
capacidad trombognica.
326
Captulo 28
Prtesis biolgica
Fabricadas, en su mayora, con tejido
porcino.
Tonos cardacos similares a los producidos
por las vlvulas nativas sin soplos.
Anticoagulacin de por vida solamente si
existen otras causas (FA, tromboembolismo
o estados de hipercoagulabilidad).
Valvulopatas agudas
DIAGNSTICO: ETT, ETE y/o fluoroscopia urgente donde se objetivarn aumento de los
gradientes transprotsicos y disminucin de la movilidad de los discos.
TRATAMIENTO:
Ciruga: indicada de forma urgente en el caso de inestabilidad hemodinmica.
Fibrinlisis: indicada en pacientes inestables con importantes comorbilidades de contraindican la ciruga o en trombosis de prtesis tricspide o pulmonar. Se recomienda RTPA 10
mg en bolo + 90 mg en 90 minutos junto con heparina no fraccionada o Estreptoquinasa
1.500.000 U en 60 minutos sin heparina.
2. Tromboembolismo sistmico
Puede tener un origen multifactorial por lo que es importante realizar un estudio tanto intra
como extracardaco. Puede asociarse a trombosis de la prtesis, que debe descartarse siempre.
TRATAMIENTO:
Corregir factores de riesgo (FA, hipertensin arterial, dislipemia, diabetes, tabaquismo, etc).
Optimizacin de la anticoagulacin.
Aadir cido acetilsaliclico (<100 mg/da) al tratamiento si el riesgo de sangrado lo permite.
327
tir sntomas y signos de IC. Se diagnostica mediante el ecocardiograma al objetivarse degeneracin de los velos con reduccin del rea valvular y/o regurgitacin. Puede asociarse rotura
de alguno de los velos. Si existen sntomas con aumento significativo de los gradientes transprotsicos y/o regurgitacin severa estara indicada la ciruga, normalmente programada.
BIBLIOGRAFA
Vahanian A, Ducrocq G. Emergencies in valve disease. Current Opinion in Critical Care. 2008;14:555-560.
Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96.
Jimnez Lpez J, Maicas Bellido C, Rodrguez Padial L. Valvulopatas agudas. En: Julin Jimnez. A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 291300.
Mokadam NA, Stout KK, Verrier ED. Management of acute regurgitation in left-sided cardiac valves. Tex
Heart Inst J. 2011;38(1):9-19.
Chen RS, Bivens MJ, Grossman SA. Diagnosis and management of valvular heart disease in emergency
medicine. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:801-810.
328
Captulo 28
ABORDAJE DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL
EN URGENCIAS
Captulo 29
Ana Prez Serradilla, Cristina Herraiz Corredor, Ana Roca Muoz, Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
Las crisis hipertensivas son circunstancias clnicas en las que se produce una elevacin aguda
de la presin arterial (PA). Se definen como PA sistlica (PAS) > 180 y/o PA diastlica (PAD)
> 120 mmHg. Se clasifican en emergencias y urgencias hipertensivas. Ambas tienen diferente
pronstico y tratamiento. La PAD persistente > 130 mmHg se asocia a dao vascular agudo,
debiendo siempre recibir tratamiento con antihipertensivos parenterales u orales segn el
caso.
Urgencia hipertensiva: elevacin importante de la PA no asociada a lesiones en rganos
diana (cerebro, corazn y rin). Puede cursar con clnica inespecfica o sin sntomas. No
constituye una emergencia mdica, debiendo corregirse las cifras tensionales gradualmente, con medicacin oral, en 24-48 horas.
Emergencia hipertensiva: PAS > 180 mmHg o PAD > 120 mmHg, asociada a lesin
aguda o progresiva de algn rgano diana, que puede ser irreversible y de mal pronstico
vital. Requiere una correccin inmediata, aunque controlada, de la PA (antes de una hora)
con tratamiento parenteral (Tabla 29.1).
329
Captulo 29
Pruebas complementarias:
En todos los casos de emergencia hipertensiva. Valorar solicitarlas o no en casos de urgencia
hipertensiva, siempre si la HTA no era conocida.
ECG: cardiopata isqumica aguda y arritmias.
Radiografa de trax: congestin pulmonar y ensanchamiento mediastnico (en el sndrome
artico agudo).
Analtica de sangre: bioqumica (funcin renal e iones; CK y troponina si se sospecha sndrome coronario agudo), hemograma y coagulacin.
Analtica de orina: sedimento e iones. til, si se sospecha, consumo de txicos.
Exploraciones especficas: TC craneal (en caso de sntomas neurolgicos, para descartar
ictus agudo), angioTC de aorta y/o ecocardiograma transesofgico (en casos de sospecha
de sndrome artico agudo), etc. Ver Figura 29.1: Evaluacin inicial en urgencias.
PAS > 180 mmHg / PAD > 120 mmHg
CRISIS HIPERTENSIVA
Verificar tras 5 min de reposo
Opcional
ANAMNESIS
Cerebral y oftalmolgico: cefalea,
alteraciones visuales, sensitivas, motoras o
del nivel de conciencia.
Cardiovascular: dolor torcico, disnea,
sncope.
Renal: poliuria, nicturia, hematuria
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
ECG
Radiografa de trax
Analtica de sangre y orina
EXPLORACIN FSICA
Estado general.
Auscultacin: soplos carotdeos, cardiacos,
3er y 4 tono y crepitantes.
Pulsos perifricos.
Focalidad neurolgica aguda.
Fondo de ojo
No
URGENCIA HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA?
TRATAMIENTO ORAL
Descenso lento y progresivo de la PA
Control
Alta
HTA maligna
Cardiovascular
Renal
Exceso de catecolaminas
Eclampsia
Quirrgica
Quemaduras graves
Epistaxis grave
PTT
TRATAMIENTO PARENTERAL
Descenso rpido y progresivo de la PA
Ingreso
No control
Observacin y valoracin por nefrologa
331
2. Cardiovascular
2.1. Insuficiencia cardiaca congestiva, EAP: la HTA en pacientes con fallo ventricular izquierdo debido a disfuncin sistlica debe ser tratada con vasodilatadores (nitroprusiato o
nitroglicerina) y un diurtico, con el objetivo de normalizar la PA en los primeros 15-30 minutos. Los vasoconstrictores e inotropos negativos deben evitarse. En casos de episodios repetidos de EAP en el contexto de crisis hipertensivas, descartar estenosis de las arterias
renales.
2.2. Cardiopata isqumica: el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir PAD entorno a 100 mmHg, para no disminuir el flujo coronario. Se recomienda el uso de nitroglicerina o labetalol.
2.3. Diseccin artica aguda: puede manifestarse por dolor lancinante, o bien mediante
focalidad neurolgica o isquemia arterial aguda en miembros inferiores. Objetivo: conseguir
rpidamente una PAS de 100-120 mmHg, as como disminucin de la frecuencia cardiaca. El
tratamiento de eleccin son los betabloqueantes intravenosos seguidos por nitroprusiato. No
emplear nitroprusiato sin haber administrado previamente betabloqueante.
3. Renal
3.1. HTA acelerada-maligna: HTA severa que se acompaa de retinopata grado III (exuda332
Captulo 29
4. Preeclampsia
Es la HTA severa del embarazo. Si se acompaa de convulsiones se denomina eclampsia. Se
recomienda el uso de hidralazina o labetalol iv, seguido por nitroglicerina iv para controlar la
PA. Los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona estn contraindicados en el embarazo. La alfa metildopa es til como tratamiento ambulatorio de la PA.
7. Quirrgico
Es aquella HTA que aparece en el contexto de una intervencin quirrgica.
1. Urgencia hipertensiva
Es esencial haber descartado lesin en rganos diana (incluyendo la exploracin del fondo
de ojo).
Objetivo: PA 160/100 mmHg tras varias horas o das, con antihipertensivos por va oral.
Corregir factores desencadenantes si los hubiese (ingesta excesiva de sal, toma de txicos
o frmacos que produzcan HTA e interrupcin del tratamiento antihipertensivo).
Deben evitarse las presentaciones sublinguales (captopril, y en especial nifedipino) por su
riesgo de producir una hipotensin brusca y no controlable.
Captulo 29
333
2. Emergencia hipertensiva
Objetivo teraputico: descenso inmediato (aunque gradual) de la PA, en general de hasta
un 25% en la primera hora, hasta un nivel seguro (no hasta la correccin completa). Posteriormente, descenso progresivo de la PA.
Monitorizacin intensiva e ingreso hospitalario.
Evitar la hipotensin y los eventos isqumicos derivados de sta. El tratamiento inicial es
intravenoso, pudiendo aadirse posteriormente antihipertensivos por va oral. Debe ser
siempre individualizado, dependiendo del tipo de lesin asociada. En los casos de accidente
cerebrovascular, el descenso de la PA debe ser ms lento y progresivo.
En la HTA potencialmente mortal, la potencia y rapidez del nitroprusiato lo convierten en
el tratamiento de eleccin. Sin embargo, disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco
y puede aumentar la PIC, por lo que se emplean de manera generalizada el labetalol y los
calcioantagonistas de accin rpida.
Captulo 29
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Control de PA en < 1 hora
Evitar hipotensin brusca
Tratamiento parenteral
Cerebrovascular
Labetalol
Renal
Labetalol
Nitroprusiato
Preeclampsia
Eclampsia
Hidralacina
Nicardipino
Labetalol
Cardiovascular
IC: Nitroglicerina + furosemida
Cardiopata isqumica:
Nitroglicerina, labetalol.
Diseccin artica aguda:
Esmolol/labetalol seguido por
nitroprusiato
Exceso de catecolaminas
Fentolamina seguida por
Labetalol/Esmolol
Postquirrgica
Labetalol
Nicardipino
2. Efectos adversos
a. Nuseas, vmitos, fasciculaciones musculares, deterioro del estado mental y acidosis lctica
por su metabolismo a cianuro. Efecto dependiente de dosis y tiempo de administracin.
b. Preferiblemente no sobrepasar 2 mcg/kg/min, estando contraindicado mantener la dosis
de 10 mcg/kg/min ms de 10 minutos.
c. Puede producir aumento de la presin intracraneal.
Nitroglicerina
Mecanismo: vasodilatacin venosa (predominantemente) y arteriolar.
Dosis iv: 5-100 mcg/min. Inicio: en 2-5 min. Duracin: 5-10 min.
1. Indicacin: de eleccin en la cardiopata isqumica y el edema agudo de pulmn.
2. Efectos adversos: cefalea, vmitos, metahemoglobinemia, tolerancia.
Nicardipino
Mecanismo: vasodilatacin arteriolar. Dosis iv: 5-15 mg/h. Inicio: en 5-10 min. Duracin:
1-4 horas.
1. Indicacin: La mayor parte de las emergencias hipertensivas, incluida la diseccin de aorta
y la HTA en el embarazo. Evitar en IC aguda. Precaucin en la isquemia coronaria.
2. Efectos adversos: cefalea, nuseas, enrojecimiento, taquicardia.
Hidralacina
Mecanismo: vasodilatacin arteriolar. Dosis iv: 5-20 mg. Inicio: en 10-20 min. Duracin:
1-4 horas, hasta 8 horas.
1. Indicacin: preeclampsia. Precaucin en la enfermedad coronaria y la diseccin artica:
debe aadirse betabloqueante. Evitar en otros casos por su efecto hipotensivo prolongado.
2. Efectos adversos: hipotensin, taquicardia, enrojecimiento, cefalea, vmitos, agravamiento de la angina.
Captulo 29
335
2. Inhibidores adrenrgicos
Fentolamina
Mecanismo: bloqueo alfa adrenrgico. Dosis iv: 5-15 mg en bolos cada 5-15 min. Inicio:
en 1-2 min. Duracin: 10-30 min.
1. Indicacin: exceso de catecolaminas (feocromocitoma, interaccin de tiamina con IMAO).
2. Efectos adversos: taquicardia, enrojecimiento, cefalea.
Esmolol
Mecanismo: betabloqueo cardioselectivo. Dosis iv: 250-500 mcg/kg/min durante 4 min;
posteriormente, 50-300 mcg/kg/min. Inicio: en 1-2 min. Duracin: 1-20 min.
1. Indicacin: exceso de catecolaminas. Diseccin artica. Contraindicado en IC aguda.
2. Efectos adversos: hipotensin, nuseas, broncoespasmo, bloqueo de conduccin cardiaco.
Labetalol
Mecanismo: bloqueo alfa y beta adrenrgico. Dosis iv: 20-80 mg en bolo cada 10 min (hasta
un mximo de 300 mg en 24 horas) o 0,5-2 mg/min en infusin. Inicio: en 5-10 min. Duracin: 3-6 horas.
1. Indicacin: la mayor parte de las emergencias hipertensivas (diseccin de aorta, IAM, encefalopata hipertensiva, eclampsia, HTA postoperatoria). Contraindicado en IC aguda.
2. Efectos adversos: broncoespasmo, vmitos, parestesias en el cuero cabelludo, ardor farngeo, inestabilidad, nuseas, bloqueo de conduccin cardiaco, hipotensin ortosttica.
3. DIURTICOS
Furosemida
Los diurticos son necesarios conjuntamente con los frmacos anteriores en casos de sobrecarga de volumen. En caso de que el tratamiento diurtico resulte insuficiente para corregir
la retencin hdrica, pueden plantearse la ultrafiltracin o la hemodilisis temporal.
CONSIDERACIONES AL ALTA
Son esenciales la dieta, la restriccin del consumo de sal y alcohol, el control de peso, el
ejercicio fsico, la abstencin del consumo de tabaco y otros txicos y la adecuada cumplimentacin teraputica.
Iniciar tratamiento antihipertensivo con frmacos de vida media larga.
Objetivo de PA < 140/90 mmHg (excepciones: PA diastlica < 85 mmHg en diabticos, PA
sistlica < 150 mmHg en mayores de 80 aos).
Control por Atencin Primaria en 2-4 semanas y derivar a una consulta especializada (Nefrologa o Cardiologa) en caso de insuficiencia renal, repercusin sistmica importante (retinopata, miocardiopata), sospecha de HTA secundaria y por supuesto embarazo.
336
Captulo 29
BIBLIOGRAFA
Bonow et al. Braunwald, Tratado de Cardiologa. Texto de medicina cardiovascular. 9 edicin. Barcelona:
Elsevier Espaa; 2012. pp. 944-983.
James et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report
From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, published
online December 18, 2013.
Kaplan NM, Bakris GL. Treatment of specific hypertensive emergencies. Malignant hypertension and hypertensive encephalopathy in adults. Up to date 2014 (actualizado 17 de julio de 2012). Disponible en
http://www.uptodate.com
Mancia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for
the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2013;34:2159-2219.
Regidor Rodrguez D, Fernndez Rojo MA, Roca Muoz A, Rodrguez Padial, L. Crisis hipertensiva en urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 301-308.
Captulo 29
337
SNDROME ARTICO
AGUDO
Captulo 30
Santiago Estbanez Seco, Sandra Vicente Jimnez, Juan Emilio Alcal Lpez,
Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El Sndrome Artico Agudo (SAA) es un trmino moderno que agrupa diferentes entidades
que cursan con unas caractersticas clnicas similares, incluyendo la diseccin artica, el hematoma intramural y la lcera penetrante arteriosclertica, pudiendo considerar tambin el
traumatismo artico.
El denominador comn en el SAA es la alteracin de la capa media de la aorta, ya sea por
sangrado (hematoma intramural), por creacin de una falsa luz vascular (diseccin artica),
o por rotura (lcera penetrante y traumatismo).
Hay diversos factores de riesgo que contribuyen al SAA, siendo la hipertensin arterial el
factor que condiciona un mayor riesgo (el 75% de los pacientes con SAA presentan historia
de hipertensin arterial), adems del tabaco y el uso de drogas de abuso como cocana y
anfetaminas. La dilatacin aneurismtica de la aorta ascendente, especialmente en sujetos
con sndrome de Marfan o vlvula artica bicspide, es un factor predisponente muy importante, por lo que en estos casos se realiza, cuando est indicado sustitucin profilctica
de la aorta ascendente para evitar el SAA. La causa ms comn de diseccin y rotura
artica traumtica son los accidentes de trfico y suele ocurrir en la zona del istmo artico.
La incidencia del SAA es de 30 casos por milln de habitantes al ao, de los cuales un 80%
corresponde a disecciones, un 15% a hematomas intramurales y un 5% a lceras penetrantes.
La diseccin artica es ms comn en los meses de invierno, con predominio por el sexo masculino (65%) y con una edad media de presentacin de 63 aos.
339
DeBakey
Stanford
EVALUACIN EN URGENCIAS
Ver Figura 30.2: actuacin ante la sospecha clnica de SAA.
Diagnstico
Es importante en el SAA la confirmacin de la clnica, clasificacin, localizacin del desgarro
en el caso de diseccin, extensin de la misma e indicadores de emergencia.
Clnica
Es similar en las tres entidades que conforman el SAA. Presentan dolor abrupto en el pecho
que a menudo migra, presentndose como dolor retroesternal (afectacin de la aorta ascendente) o interescapular (afectacin de la aorta descendente); puede estar asociado a signos
de insuficiencia artica, derrame pericrdico, oclusin de ramas articas causando isquemia
o con pulso diferencial entre ambas extremidades superiores. Pueden estar elevados biomarcadores como el dmero D > 500 microg o las cadenas pesadas de miosina del msculo liso.
Exploracin fsica
Tras una exploracin minuciosa se puede objetivar una diferencia de pulsos entre ambos
Captulo 30
Tratamiento
El SAA que envuelve la aorta ascendente son emergencias quirrgicas usando solo en casos
selectos el tratamiento hbrido.
En el SAA que se inicia en la aorta descendente es preferible el tratamiento mdico salvo en
los casos que presenta signos de mala perfusin en rganos o miembros, en caso de presentar
diseccin progresiva, coleccin de sangre extraartica, dolor inestable, o hipertensin incontrolable.
Diseccin
Limitar la propagacin de la diseccin: control de la presin arterial (100-120 mm Hg) de maCaptulo 30
341
Recomendacin
Clase I
TAC
Clase IIa
Clase IIb
Si deteccin de desgarro
AIO
X
X
X
X
Pacientes hemodinmicamente
inestables
IVUS
X
X
C
C
ETT: Ecografa transtorcica. ETE: Ecografa transesofgica. TAC: Tomografa axial computarizada. AIO: Arteriografa intraoperatoria. RM: Resonancia magntica. IVUS: Ecografa intravascular intraoperatoria.
Aorta ascendente
La mortalidad es del 1-2% por hora durante las primeras 24-48 horas. En ausencia de tratamiento la mortalidad supera el 50% en menos de una semana como consecuencia de la progresin proximal o distal, produciendo disfuncin valvular, taponamiento cardiaco u oclusin
de los vasos.
La mortalidad perioperatoria es del 10-35%, segn los grupos, pero es inferior al 50% como
consecuencia del tratamiento mdico aislado.
El tratamiento endovascular est en desarrollo, siendo crecientes sus publicaciones para las
disecciones tipo A, presentando restriccin en base a la anatoma y tipo de afectacin.
Aorta descendente
La ciruga se realiza mediante un abordaje de toracotoma izquierda posterolateral, en el estudio IRAD la ciruga abierta presenta un mortalidad del 17%, siendo razonables los resultados
de los tratamientos mdicos para la diseccin, siendo el GOLD ESTNDAR el tratamiento mdico en los casos de diseccin no complicada.
El uso del tratamiento endovascular presenta ventajas como que permite la obliteracin de la
falsa luz consiguiendo el remodelamiento de la aorta. Aunque actualmente no existe evidencia
de que el tratamiento endovascular en la diseccin tipo B no complicada tenga mejores resultados, segn avala el estudio INSTEAD, donde no se objetivan mejores datos de supervivencia a 2 aos, siendo con el tratamiento mdico 95,6% frente al tratamiento endovascular
88,8%, p = 0,15 por lo que hay que demostrar el efecto del remodelamiento a largo plazo
de la aorta. En el caso de mala perfusin de los vasos viscerales, la colocacin de stent en las
342
Captulo 30
Diagnstico no
concluyente
Descarta el
diagnstico
Confirma el diagnstico
Localizacin y extensin
Otras causas de
dolor torcico
ETE
Descarta el
diagnstico
DISECCIN TIPO A
DISECCIN TIPO B
CIRUGA INMEDIATA
ETE preferentemente en el quirfano
con el paciente anestesiado
TRATAMIENTO MDICO
Vigilancia en UVI de posibles
complicaciones
Figura 30.2. Algoritmo en la sospecha clnica de SAA. ETE: ecocardiograma transesofgico; ETT: ecocardiografa transtorcica.
Seguimiento
La supervivencia a los 10 aos es del 30-60%, presentando estos pacientes la predisposicin
a presentar diseccin, formacin de aneurismas y/o la ruptura artica. Los factores predictores
para esta evolucin son: la edad avanzada, la HTA, el tamao de la aorta y la persistencia de
la luz falsa permeable. Para tratar de disminuir dicha progresin el uso crnico de beta bloqueantes permite disminuir el estrs de la pared aortica.
Es preciso mantener un seguimiento mediante pruebas de imagen de forma seriada con angioTAC a los 6 meses y posteriormente de forma anual.
Captulo 30
343
BIBLIOGRAFA
Christoph A. Nienaber, Janet T. Powell. Management of acute aortic syndromes. European Heart Journal.
2012;33:26-35.
Evangelista Masip A. Progress in the Acute Aortic Syndrome. Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):428-39.
Jonathan Golledge, Kim A Eagle. Acute Aortic Dissection. Lancet. 2008;372:55-66.
Martnez Mateo V, Lzaro Salvador M, Rodrguez Padial L. Sndrome Artico Agudo. En: Julin Jimnez A,
coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.
309-12.
344
Captulo 30
PATOLOGA VASCULAR
PERIFRICA AGUDA I:
ISQUEMIA ARTERIAL
Captulo 31
Mara Pilar Lamarca Mendoza, Ricardo Augusto Montoya Ching,
Jos Aguilar Florit
Clnica
Dolor de reposo: el paciente generalmente es un claudicante que presenta empeoramiento del dolor al deambular, hasta hacerse de reposo. Se localiza en el pie y es severo.
Principalmente se presenta durante la noche y le imposibilita el descanso nocturno. Frecuentemente experimenta alivio cuando coloca el pie en declive, por lo que el paciente
duerme sentado o con la pierna fuera de la cama, motivo por el cual suelen presentar
edema distal en el miembro afecto. Los calambres o dolor en los gemelos no se consideran
clnica de dolor de reposo. El dolor no cede con el primer escaln de analgesia.
Lesiones trficas: generalmente localizadas en la regin distal de los dedos. Suelen ser
muy dolorosas (salvo en pacientes con neuropata) y susceptibles a la infeccin (ver Tabla
31.1 para diagnstico diferencial).
Exploracin fsica
Pulsos perifricos: palpar sistemticamente en busca de pulso femoral, poplteo, pedio y
tibial posterior. Los distales estarn ausentes. El paciente tambin presenta frecuentemente
ausencia de pulsos a algn nivel en miembro contralateral.
Palidez y frialdad: no tan marcado como en la isquemia aguda. La palidez puede estar
sustituida por la eritrosis reactiva con el miembro en declive, debido a la vasodilatacin cutnea extrema. En estos casos, cuando se eleva el miembro afecto, se objetiva intensa palidez. Si existe infeccin avanzada, es posible que presente hipertermia.
Atrofia de partes acras y lesiones trficas: las lesiones no se presentan siempre en la
isquemia crtica. Se encuentran en las zonas ms distales, generalmente en los dedos. No
olvidar buscar lesiones interdigitales y zonas de infeccin con posible absceso, que habr
que drenar precozmente.
Edema causado por mantener el miembro en declive para aliviar el dolor.
Captulo 31
345
Antecedentes
Particularidades
Dolor
Apariencia
Dedos, pie,
tobillo
Intenso
Insufiencia
venosa
Maleolares
Mixtas
Isquemia+
insuficiencia
venosa
Ausencia pulsos
Frecuentemente Moderado Irregulares, base Antecedentes
arteriales+venosos distales+
sonrosados
maleolares
insuficiencia
venosa
Neuropticas
DM
Etiologa
Fisiopatologa Localizacin
Arterial
Isqumica
Venosa
EAP+
neuropticas
Profundas
DM
Pulsos distales
ausentes
Signos de IVC:
varices,
hiperpigmentacin, edema
Suelen asociar
deformidades en
los pies
Pulsos distales
ausentes
MMII: miembros inferiores; EAP: Enfermedad arterial perifrica; DM: diabetes mellitus. IVC: insuficiencia venosa crnica;
HTA: hipertensin arterial; TVP: trombosis venosa profunda.
Actitud en urgencias
1. Ingreso hospitalario: la presencia de isquemia crtica implica la necesidad de tratamiento
de revascularizacin, por el elevado riesgo de prdida de la extremidad.
2. Analgesia:
a) Dolor leve-moderado: metamizol 1-2 gramos iv/6-8 horas alternando con paracetamol 1
gramo iv./ 6-8 horas, asociando meperidina 50-100 mg sc, iv o im (se puede administrar
hasta cada 4 horas si necesidad).
b) Dolor intenso: opiceos como primera lnea de tratamiento: naloxona + oxicodona (empezar por dosis de 5 mg si no ha consumido opiceos previamente) /12 horas vo. Tambin se
usa hidromorfona cada 24 horas vo (dosis de inicio de 4 mg). Hidrocloruro de petidina de
rescate. Pueden ser necesarias perfusiones iv de tramadol o cloruro mrfico.
3. Antibitico si presenta lesiones infectadas: suelen ser infecciones polimicrobianas, predominando cocos grampositivos asociados a enterobacterias, Pseudomonas spp y anaerobios
(sobre todo en pacientes diabticos). Se prefiere el uso de antibioterapia intravenosa de
amplio espectro, si existen signos claros de infeccin local y/o afectacin sistmica, emplendose imipenem, meropenem, ertapenem o piperacilina-tazobactam. Pueden emplearse
tambien regmenes combinados asociando una quinolona (ciprofloxacino, levofloxacino o
moxifloxacino) a un anaerobicida (clindamicina o metronidazol).
4. Todo paciente con isquemia crnica de miembros inferiores (MMII) debe tomar,
salvo contraindicacin:
Antiagregacin simple: generalmente AAS 100 mg/ 24 horas vo.
Antilipemiante: generalmente se pautar estatina en dosis mximas: atorvastatina 80 mg
vo/ 24 horas.
5. Puede aadirse: prostaglandinas: alprostadilo 40 mcg (2 ampollas) en 100 cc SSF 0,9%
a pasar en 2 horas cada 12 horas.
346
Captulo 31
Etiologa
Alrededor del 90% de los casos se deben a 2 causas principales: trombosis arterial, o embolia.
El 10% restante se deben a traumatismo, iatrogenia y otras patologas (que no sern revisadas
en este captulo).
Es importante diferenciar entre trombosis y embolia dado que el manejo es diferente y tendr
repercusin en la viabilidad de la extremidad, por lo tanto vamos a describir brevemente las
caractersticas principales de cada entidad (para el diagnstico diferencial ver Tabla 31.2).
Trombosis
En la mayora de las ocasiones se produce en un paciente con historia de enfermedad arterial
perifrica (EAP); por tanto arterias enfermas/estenticas que se obstruyen de forma aguda,
pero que a lo largo de la evolucin de la enfermedad se ha desarrollado colateralidad, dando
lugar a cierta compensacin de la isquemia.
Otras causas de trombosis son los aneurismas poplteos, la diseccin artica y, menos frecuentes, las vasculitis, atrapamiento de la arteria popltea y enfermedad qustica de la
media.
Embolia
Es el mecanismo por el cual un trombo es transportado por el sistema vascular a un lugar distinto del punto de origen, ocasionando una oclusin aguda. Dado que se produce mayoritariamente en pacientes con arterias previamente sanas, su clnica es ms florida.
Las causas ms frecuentes son cardiacas: FA crnica, IAM reciente, vlvulas mecnicas, endocarditis. Extra cardiacas: aneurismas principalmente.
Diagnstico clnico
Anamnesis
Importante para realizar el diagnstico diferencial. El paciente acudir a urgencias principalmente por dolor e incapacidad funcional.
Indagar sobre el tiempo de evolucin de sus sntomas, inicio (brusco/insidioso), intensidad,
Tabla 31.2. Diagnstico diferencial entre trombosis y embolia
Trombosis ms probable
Embolia ms probable
Captulo 31
347
Examen fsico
Nos guiaremos por las 5 P:
Dolor (pain): interrogar lo referido en la anamnesis.
Pulsos: su ausencia no es diagnstica y la palpacin puede llegar a ser difcil por diversos
motivos (por ejemplo, edema) por lo que llega a ser imprecisa. Sin embargo, podemos usar
un test mucho ms objetivo mediante el uso del Doppler continuo para detectar flujo arterial distal, el mismo que si se encuentra ausente se correlaciona con isquemia arterial al
nivel explorado.
Palidez: en caso de embolia puede llegar a ser muy aparente tomando una coloracin blanquecina con respecto a contralateral. No hay que olvidar que la coloracin y temperatura
estn influenciados por las condiciones ambientales.
Parestesias: prdida de sensibilidad.
Parlisis: que provoca incapacidad/debilidad para flexin y extensin de los dedos.
En conjunto, la anamnesis y el examen fsico nos van a ayudar a clasificar la severidad de
la isquemia aguda para determinar la rapidez con la que debe actuarse para salvar la extremidad.
Se han desarrollado diversas clasificaciones, siendo la de mayor aceptacin la realizada por la
Sociedad de Ciruga Vascular conjuntamente con la Sociedad Internacional de Ciruga Cardiotorcica. En la Tabla 31.3 se muestra esta clasificacin, la misma que ha sido modificada
para incorporar datos de importancia.
Tratamiento
1. Ingreso hospitalario: estudio preoperatorio, analtica completa con hemograma, coagulacin, y CPK (marcador de dao muscular y factor pronstico). ECG (adems de servirnos
para la preparacin quirrgica nos servir tambin para detectar patologa embolgena.
Radiografa PA y lateral, AngioTAC (para las clases II y III).
2. Sueroterapia de acuerdo al paciente, dieta absoluta.
3. Anticoagulacin mediante heparina sdica (puede ser revertida en caso de requerir intervencin de urgencia). La dosis habitual es de 5.000 U de heparina sdica iv en bolo,
seguida de perfusin iv de 1.000 U por hora con controles peridicos de anticoagulacin.
4. Analgesia: sobre todo mrficos (ver apartado de analgesia en isquemia critica de MMII).
5. Cuidados generales: MMII en declive para favorecer la perfusin distal.
El manejo especfico de la causa de isquemia aguda se recoge en la Tabla 31.4.
Finalmente no debemos olvidarnos otras causas de provocan isquemia aguda: traumatismos,
iatrogenia [procedimientos endovasculares, sndrome compartimental agudo, ergotismo; y
situaciones que se parecen a una isquemia aguda (pero tienen distinto manejo): TVP masiva,
neuropata compresiva aguda, situaciones de bajo gasto (sepsis severa, IAM, ICC, TEP, deshidratacin)].
348
Captulo 31
DOPPLER
Venoso
Arterial
Pronstico
Sensibilidad
Motilidad
Conservado
Conservado
A (Marginal)
Revascularizacin necesaria
conservando un margen de
tiempo para realizacin de
pruebas diagnsticas
adicionales
Disminucin (leve)
Conservado
(usualmente)
B (Inmediato)
Revascularizacin inmediata
Disminucin (LeveModerada) localizacin
necesaria
ms proximal
(la mayora)
Parlisis y rigidez
que se extiende a
pantorrilla
Clase
I (VIABLE)
II (Amenazado)
III (Irreversible)
Cambios irreversibles*
Anestesia total
VIABLE
II AMENAZADA
LEVE
GRAVE
(Tratamiento urgente)
(Tratamiento emergente)
Estudio e
intervencin
programados
III
IRREVERSIBLE
Limitacin del nivel de
amputacin
BIBLIOGRAFA
Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, et al. Management of Patients With
Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): A
Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2013.
Beard J, Earnshaw J. Management of Acute Limb Ischemia. Hallett, J. W., et al. Comprehensive Vascular
and Endovascular Surgery: Expert Consult - Online and Print, Elsevier Health Sciences UK. (2009). pp.
263-277.
Byrne H. Acute Limb Ischemia Etiology and Natural History: Diagnosis and evaluation. Hallett JW, et al.
Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery: Expert Consult - Online and Print, Elsevier Health
Sciences; UK: 2009. pp. 243-262.
Leal Lorenzo JI, Flores Herrero A, Aguilar Florit J. Patologa vascular perifrica aguda. En: Julin Jimnez A,
coordinador. Manual de Protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 313324.
Captulo 31
349
PATOLOGA VASCULAR
PERIFRICA AGUDA II:
ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA VENOSA
Captulo 32
Factores de riesgo
Bsicamente se considera como factor de riesgo de ETEV a toda aquella condicin que d
lugar a stasis sanguneo y/o estados de hipercoagulabilidad y/o lesin endotelial (clsica
trada de Virchow) (Tabla 32.1).
Clnica
Los signos y sntomas clsicos son edema, dolor, empastamiento, calor y coloracin eritemato-ciantica del miembro afectado, generalmente localizado sobre todo en la pantorrilla,
y dolor sobre esta a la dorsiflexin pasiva del pie (signo de Homans).
Sin embargo, estos sntomas solo estn presentes en un tercio de los pacientes, y aun apareciendo esta clnica supuestamente tpica, solo se confirma el diagnostico de TVP en
menos de la mitad de los casos. Es por ello que se han desarrollado una serie de test diagnsticos que determinan la probabilidad pre-prueba diagnstica, dividiendo a los pacientes
en grupos de alto, medio y bajo riesgo de TVP. Los ms extendidos son los Criterios de
Wells (Tabla 32.2).
Una forma de presentacin ms severa es la llamada flegmasa cerlea dolens, que supone
menos del 1% de las TVP. Debido a una oclusin completa del drenaje venoso de la extremiCaptulo 32
351
Traumatismo
Inmovilizacin
Obesidad
Catteres femorales
Anticuerpos antifosfolpido
(anticoagulante lpico y/o anticuerpos
anticardiolipina)
Embarazo y puerperio
dad que afecta tambin al territorio microvascular se produce un dficit de perfusin tisular
que puede dar lugar a fenmenos de necrosis en forma de la llamada gangrena venosa, convirtindose en una urgencia quirrgica. Suele aparecer en ancianos y hasta en un 90% de los
casos se presenta como un sndrome paraneoplsico.
Pruebas complementarias
Dmero-D: es un producto de degradacin de la fibrina que se eleva en los pacientes con enTabla 32.2. Criterios de Wells
Cncer activo
-1
3 o ms puntos
1-2 puntos
0 o menos puntos
352
Captulo 32
fermedad tromboemblica venosa. Es un parmetro con una elevada sensibilidad (> 95%),
aunque muy baja especificidad (< 50%); se eleva tambin en presencia de infeccin, inflamacin, edad avanzada, necrosis, hemorragia, traumatismos, ciruga mayor y neoplasia. Con esto
posee un elevado valor predictivo negativo, permitiendo por ello descartar casi con seguridad
el diagnostico de TVP cuando no se encuentra elevado y la sospecha clnica no es alta.
Pruebas de imagen: aunque el gold standard diagnstico es la flebografa, su uso actual
en el diagnstico de TVP se encuentra relegado a la investigacin o como paso previo a la
realizacin de procedimientos teraputicos endovasculares. El examen complementario de
eleccin en el diagnstico y seguimiento de las TVP es el Eco-doppler venoso. Cuenta con
valores de sensibilidad y especificidad mayores del 95%, sobre todo en los sectores proximales. Es rpido, barato, accesible y no comporta riesgos para el paciente. Adems, permite
realizar el diagnstico diferencial con otras entidades que simulan la clnica de la TVP. Dada
la inespecificidad de la clnica de presentacin, se han desarrollado mltiples algoritmos
diagnsticos que combinan la sospecha clnica con la determinacin de Dmero D y la realizacin de un Eco Doppler (Figura 32.1). A pesar de tener que realizarse prcticamente
en todos los casos una exploracin alternativa, es fundamental para el ptimo rendimiento
del protocolo diagnstico una anamnesis inicial que incida sobre los factores de riesgo detallados con anterioridad y una exploracin fsica que descarte los posibles diagnsticos diferenciales tales como:
SOSPECHA DE TVP
Escala de Wells
Probabilidad baja
Probabilidad media
Probabilidad alta
+
D-Dmero
ECO doppler *
+
_
TVP
_
Se descarta TVP
Anticoagulacin +
medidas generales
ECO doppler
control**
*Probabilidad alta con ECO doppler negativo y D-dmero positivo. Repetir ECO doppler en 1 semana.
La realizacin del ECO doppler de urgencia se determinar segn la disponibilidad del mismo.
**3 meses para TVP popltea y en 6 meses para TVP iliofemoral.
353
Tratamiento
La anticoagulacin con HBPM de manera ambulatoria si es posible (el tratamiento ambulatorio frente a la hospitalizacin ha demostrado menor recurrencia de ETEV, ser ms coste
efectivo y preferido por los pacientes). Se recomienda el uso de heparina iv en caso de insuficiencia renal grave.
En caso de no estar disponible el Eco doppler como confirmacin diagnstica, puede demorarse la exploracin con un margen de seguridad adecuado de hasta 48 horas, manteniendo al paciente anticoagulado con dosis anticoagulante en base a la sospecha clnica.
El inicio conjunto de las HBPM con la anticoagulacin oral para continuar despus el tratamiento a largo plazo, manteniendo un INR objetivo de 2.5 (2-3).
La deambulacin precoz en lugar del reposo.
El uso de medias elsticas de compresin media o fuerte (tipo II o III) puede utilizarse como
tratamiento sintomtico. En la actualidad no se recomienda como medida para la prevencin del sndrome post-trombtico.
Adecuado control del dolor con AINE u otro analgsico.
En pacientes con TVP extensas y agudas (sobre todo TVP iliofemorales), con menos de 14
das de clnica, buen estado funcional y esperanza de vida mayor de 1 ao, puede plantearse tratamiento fibrinoltico (fibrinlisis loco-regional), con buenos resultados en cuanto
al alivio de la sintomatologa aguda y la reduccin del sndrome post-trombtico.
Derivar al laboratorio de Ciruga Vascular para ECO doppler de control en 3 meses para
TVP poplteas y en 6 meses para TVP iliofemorales.
En caso de flegmasa, ingreso urgente.
Captulo 32
El diagnstico es inicialmente clnico ante la aparicin del tpico cordn indurado y doloroso
en el trayecto de una vena superficial. Se recomienda posteriormente la realizacin de un Eco
Doppler, que confirma el diagnstico y adems permite evaluar el sistema venoso profundo.
En las ltimas guas se recomiendan en general dosis profilcticas de HBPM durante 4 semanas
asociada a analgsicos NO AINE para aliviar la sintomatologa, as como hielo local.
No es necesaria la derivacin al laboratorio de Ciruga Vascular para el seguimiento con ECO
doppler.
BIBLIOGRAFA
Kearon C; Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE
Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST. 2016;149:315-52.
Leal Lorenzo JI, Flores Herrero A, Aguilar Florit J. Patologa vascular perifrica aguda. En Julin Jimnez A.
coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet; 2010.
pp. 313-24.
Shannon M, Bates, MDCM; Ian A. Greer, MD, FCCP; Saskia Middeldorp, MD , PhD; David L. Veenstra,
PharmD, PhD ; Anne-Marie Prabulos, MD; and Per Olav Vandvik, MD, PhD. Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians.
Captulo 32
355
DISNEA EN URGENCIAS.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Captulo 33
Jos A. Mrquez Alonso, Raquel Parejo Miguez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La disnea se define como una sensacin subjetiva de dificultad para respirar o percepcin de
la propia respiracin de forma desagradable. Este sntoma es una causa frecuente de demanda
de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) por parte de los pacientes. La disnea puede
ser aguda o crnica, segn el tiempo de evolucin. En la prctica de Urgencias, tanto la disnea
aguda como la agudizacin de la disnea crnica son las formas de presentacin ms frecuentes. Hay que tener en cuenta que la disnea es una manifestacin de muy diversas enfermedades (pulmonares, cardiacas, metablicas, psicgenas, etc), por lo que es fundamental,
adems de un soporte teraputico inmediato, una exploracin fsica detallada y una buena
historia clnica que nos guen hacia la causa de dicho sntoma, para un tratamiento adecuado
y especfico. En el 66% de los casos tendr un origen cardiaco o pulmonar.
La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave y, por lo tanto, requerir
una atencin inicial urgente junto con un diagnstico precoz. Se debe hacer una aproximacin
inmediata para valorar los datos asociados que sugieran potencial gravedad como la existencia
de dolor torcico, sncope, taquipnea muy marcada, alteracin del nivel de consciencia, hipotensin, cianosis, mala perfusin perifrica, desaturacin lo que exigir una actuacin
inmediata. La ausencia de estos datos permitir una historia detallada y encuadrar al paciente
dentro de un perfil clnico y etiolgico. Es necesario recordar que la disnea es una sensacin
subjetiva y su descripcin puede estar mediada por variaciones individuales.
Se denomina insuficiencia respiratoria (IR) cuando la PaO2 (presin arterial de oxgeno) es
menor de 60 mmHg. Este lmite arbitrario viene dado por la curva de disociacin de la hemoglobina para el oxgeno que es relativamente plana por encima de 60 mmHg y muy pendiente
por debajo, por lo que, en esta zona de la curva, pequeas cadas de PaO2 suponen importantes cadas en la saturacin de oxgeno (SO2).
El carcter agudo o crnico viene dado por la rapidez de instauracin e implica diferencias
en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten un objetivo teraputico
esencial, asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En los casos crnicos han podido ponerse
en marcha mecanismos de compensacin, como la poliglobulia y el aumento de 2-3 DPG
para contrarrestar la hipoxemia, y la retencin renal de HCO3 para la normalizacin del pH
en caso de hipercapnia. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hipercpnica o fallo de oxigenacin y global o hipercapnia por fracaso ventilatorio.
Aunque se suelen superponer los trminos disnea e IR, y a lo largo del captulo muchas veces
Captulo 33
357
nos referiremos a ambos y usaremos las mismas pautas de actuacin, queda claro que son
conceptos distintos; disnea es una sensacin subjetiva al respirar e IR implica la existencia objetiva de una PaO2 disminuida, que se traduce en hipoxia (PaO2 < 60 mmHg) (ver conceptos
relacionados en la Tabla 33.1).
DISNEA: percepcin desagradable o dificultad para respirar que implica la sensacin subjetiva de
falta de aire. Distinguiremos entre: la disnea aguda o de reciente comienzo (horas o das),
disnea crnica o progresiva (semanas o meses) y disnea crnica agudizada, en funcin del
tiempo de aparicin. Adems se hablar de disnea inspiratoria o larngea cuando haya
dificultad para que el aire entre en los pulmones y que aparecer como consecuencia de edema
de glotis, cuerpos extraos o estenosis de vas respiratorias altas acompandose de estridor y
tiraje, y de disnea espiratoria cuando exista dificultad para expulsar el aire inspirado, que se
produce por estenosis o compromiso de medianos y pequeos bronquios, provocando una
espiracin alargada.
TAQUIPNEA: aumento de la frecuencia respiratoria normal, respiracin rpida, superficial y corta
que puede o no acompaarse de disnea.
HIPERNEA: ventilacin por minuto mayor que la demanda metablica, bsicamente hiperventilacin,
y que no siempre se acompaa de disnea.
POLIPNEA: inspiracin profunda y prolongada (p.ej: respiracin de Kussmaul en cetoacidosis y
uremia).
ORTOPNEA: disnea que se produce en decbito supino (se ve sobre todo en la insuficiencia
cardiaca y en la EPOC).
TREPOPNEA: disnea que se produce en decbito lateral (propio de enfermedades cardiacas,
parlisis unilateral diafragmtica, tras neumonectoma, etc).
PLATIPNEA: disnea que se produce en posicin erecta o vertical y que se alivia en decbito (se
asocia a la insuficiencia de la musculatura de la pared abdominal y en la persistencia del agujero
oval).
DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA (DPN): acceso intenso de disnea que despierta al paciente
por la noche obligndole a permanecer sentado en la cama durante un tiempo hasta que
desaparece (tpica de la insuficiencia cardiaca).
GRADOS DE DISNEA (Tablas 33.2 y 33.3)
DATOS DE ALARMA EN EL PACIENTE CON DISNEA (Tabla 33.4)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: es el fracaso del aparato respiratorio en su funcin de
intercambio gaseoso necesario para la actividad metablica del organismo. Se asume cuando, en
reposo, vigilia y respirando aire ambiente a nivel del mar, la PaO2 es < 60 mm Hg, y si se
acompaa de una elevacin de la PaCO2 (presin arterial de dixido de carbono) > 45 mm Hg se
denominar IR global o hipercpnica.
HIPOXEMIA: disminucin por debajo de su nivel normal de la PaO2. sta variar con la edad y
posicin del sujeto, pero se admite como normal si es > 80 mm Hg. Se calcular con la frmula:
PaO2 = 109 (0.43 edad en aos)
358
Captulo 33
Tabla 33.2. Grados de disnea (segn NYHA: New York Heart Association)
enfermo e instaurar un tratamiento precoz. La disnea implica una dificultad respiratoria por
falta de aporte de oxgeno al organismo, ya sea debido a la disfuncin del aparato respiratorio
o del sistema cardiovascular, en la mayora de los casos. Lo que se pretende con esta primera
intervencin es evitar la hipoxia irreversible de rganos vitales.
En Urgencias deberemos:
1. Realizar anamnesis y exploracin fsica valorando la situacin hemodinmica del enfermo y
la existencia de datos de alarma (Tabla 33.4), siempre que la situacin clnica del enfermo lo
permita, sino se iniciarn las medidas oportunas desde aporte de oxgeno y tratamiento farmacolgico, hasta la intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin mecnica (VM). Inicialmente
se debe tener en cuenta si un paciente es un enfermo pulmonar crnico (Figura 33.1).
2. Establecer un posible diagnstico sindrmico y etiolgico en funcin de los perfiles
de disnea (Tablas 33.5 y 33.6).
Tabla 33.4. Datos clnicos, signos y sntomas de alarma en el paciente con disnea
Sncope
Dolor torcico
Taquicardia o arritmias concomitantes
Sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos, sudoracin profusa)
Cianosis
Estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria
Taquipnea > 30 rpm
Desaturacin de oxgeno
Silencio auscultatorio
Alteracin del nivel de consciencia
Hipotensin o hipertensin arterial
Mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco
Captulo 33
359
1 Preguntar al paciente si utiliza oxgeno domiciliario de forma crnica (OCD) y solicitar informes
mdicos que nos hagan conocer su situacin basal previa.
Valorar la situacin clnica del enfermo:
OCD?
S
2 Administrar O2 con mascarilla
Venturi 24% (1-2 lpm)
3 Realizar gasometra arterial
NO
2 Realizar gasometra arterial
3 Preguntar por enfermedad pulmonar
previa conocida
NO
S
Oxigenoterapia
Oxigenoterapia
VM al 24-26%
VM al 24-50%
(1-2 lpm)
(2-8 lpm)
4 Una vez realizada la primera intervencin de soporte bsico, es el momento de realizar una
exploracin fsica detallada y anamnesis, que nos harn sospechar la causa de la disnea aguda y nos
permitir iniciar el tratamiento especfico. Las pruebas complementarias nos confirmarn/
descartarn el diagnstico de sospecha.
VM: Ventimask
Figura 33.1. Actitud inicial ante un paciente pulmonar crnico con disnea.
Captulo 33
Tabla 33.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias).
CAUSA
CLNICA
Sospechada segn
el perfil clnico
NEUMONA
disnea progresiva
tos, expectoracin
purulenta (tpica)
fiebre
dolor torcico agudo
(caractersticas
pleurticas)
hemoptisis
OBSTRUCCIN
EXTRATORCICA
Cuerpo extrao (CE)
disnea
tos espasmdica
antecedente ingesta
CE
clnica edema de
glotis.
OBSTRUCCIN
INTRATORCICA
Cuerpo extrao
disnea
tos irritativa
CRISIS
ASMTICA
EPOC
EXPLORACIN:
inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin
taquipnea, a veces
cianosis
aumento vibraciones
vocales
matidez
AP: disminucin o
abolicin mv, estertores
finos, soplo o roce en
caso de derrame pleural
retraccin fosa
supraclavicular, descartar
edema de vula
disminucin vibraciones
vocales
AP: estridor inspiratorio,
disminucin m.v.
taquipnea. Segn el
grado de compromiso
respiratorio: cianosis,
flapping, somnolencia
uso msculos accesorios
A.P: roncus y/o
sibilancias localizados,
disminucin mv
taquipnea
uso de musculatura
accesoria
AP: sibilancias con la
inspiracin y espiracin;
silencio auscultatorio en
casos graves
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
BSICAS
GAB: hipoxemia
SS: leucocitosis o
leucopenia
RT: condensacin con
broncograma areo, o
patrn intersticial o
alveolointersticial;
derrame pleural
metaneumnico
Laringoscopia
RT: sin hallazgos
GAB: posible hipoxia,
hipercapnia y acidosis
segn gravedad y tiempo
de evolucin
GAB: hipoxemia,
hipercapnia y acidosis
segn gravedad
RT: 1 fase: hiperclaridad
atrapamiento areo,
desviacin mediastino
2 fase: atelectasia/
retraccin
GAB: 1 fase: hipocapnia;
disnea
2 fase: hipoxemia/
tos paroxstica
hipocapnia;
opresin torcica
3 fase: hipoxemia/
pitos en el pecho
normo-hipercapnia.
habla entrecortada
4 fase: hipoxemia/
hipercapnia, acidosis
SS: normal/ leucocitosis si
infeccin concomitante.
RT: normal/
hiperinsuflacin o infiltrado
si infeccin concomitante.
Descartar NTX
Disminucin PEF progresivo
taquipnea, segn el
GAB: hipoxemia con/sin
disnea
grado de compromiso
hipercapnia y/o acidosis y
tos
respiratorio: cianosis,
elevacin del bicarbonato
aumento
flapping, somnolencia
en funcin de la S.B y
expectoracin
uso msculos accesorios causa
aumento densidad
AP: roncus y/o
RT: condensacin, patrn
moco y/o esputo
sibilancias dispersos o
de fibrosis, atrapamiento,
purulento
localizados, estertores,
bullas, bronquiectasias,
clnica acompaante
disminucin m.v,
signos de COR
de la agudizacin
espiracin alargada
pulmonale, etc
SS: leucocitosis/
leucopenia sin infeccin
(Contina)
Captulo 33
361
Tabla 33.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias) (continuacin)
CAUSA
Sospechada segn
el perfil clnico
CLNICA
EXPLORACIN:
inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
BSICAS
NEUMOTRAX
disnea generalmente
sbita
dolor torcico y/o en
hombro ipsilateral de
aparicin brusca y en
relacin con el
esfuerzo o la tos
tos irritativa
DERRAME PLEURAL
disnea
dolor torcico con
patrn pleural
tos irritativa o
productiva
EDEMA
PULMONAR
Cardiognico
I.C-E.A.P
disnea
ortopnea
disnea paroxstica
nocturna
tos con expectoracin
espumosa y rosada
EDEMA
PULMONAR
No Cardiognico
disnea
la inicial de la causa
de la LAP y/o SDRA
(sepsis, aspiracin,
intoxicacin,
traumatismo,
quemaduras, etc)
362
Captulo 33
Tabla 33.6. Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda (causas, clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias) (continuacin)
CAUSA
Sospechada segn
el perfil clnico
CLNICA
EXPLORACIN:
inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
BSICAS
EMBOLISMO
PULMONAR
(TEP)
disnea
dolor torcico
hemoptisis (sobre
todo cuando hay
infarto pulmonar
asociado)
sncope
inestabilidad
hemodinmica
factores de riesgo
taquipnea
taquicardia
intranquilidad
signos de TVP
cicatrices de cirugas
recientes
incapacidad para
deambulacin
MECNICO
Traumatismo
Fractura
costal
disnea
dolor torcico,
aumenta con los
movimientos
respiratorios
hemoptisis, si
contusin pulmonar
agitacin e
intranquilidad
AP: normal o
hipoventilacin
hematoma o
contusiones externas
PSICGENO
Ansiedad
situacin emocional
especial
parestesias en EESS y
EEII y disestesias
periorales
mareo, dolor torcico
intranquilidad
taquipnea
tetania carpopedal
resto exploracin fsica
sin hallazgos
AP: auscultacin pulmonar; mv: murmullo vesicular; GAB: gasometra arterial basal; SS: sistemtico de sangre (hemograma);
RT: radiografa de trax; CE: cuerpo extrao; AC: auscultacin cardiaca; LAP: lesin aguda pulmonar; SDRA: sndrome distrs
respiratorio del adulto; TVP: trombosis venosa profunda; BRD: bloqueo de rama derecha; PEF: pico flujo espiratorio; S.B: situacin basal; NTX: neumotrax; MM.II: miembros inferiores. NOTA: Se desarrollarn con detalle en captulos especficos el
asma, la EPOC, la patologa pleural y la intoxicacin por humos.
sible inmunosupresin o enfermedad crnica debilitante (diabetes, hepatopata, insuficiencia renal) junto con la situacin basal del enfermo y sus ltimos datos gasomtricos, radiolgicos y funcionales. Solicitaremos informes previos e interrogaremos al enfermo por
factores de riesgo para TEP y SDRA (ver en captulos correspondientes).
Enfermedad actual: recogida cronolgicamente y distinguiendo si se trata de una situacin
aguda, crnica o esta ltima reagudizada. Exponer la clnica, sntomas y signos asociados
(ver en la Tabla 33.5 los perfiles o patrones clnicos habituales y Tabla 33.6).
1.2. EXPLORACIN FSICA: inicialmente se valorar la situacin hemodinmica y descartar
un posible fallo inminente por hipoxia o por la situacin clnica desencadenante que nos obliguen a realizar RCP o IOT (Tabla 33.7).
Analizaremos: presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC) y respiratoria (FR), temperatura
(T), SO2, glucemia capilar, nivel de consciencia y orientacin, utilizacin de musculatura
accesoria, perfusin perifrica, cianosis. Realizar sistemticamente observacin-inspeccin,
Captulo 33
363
2. Etiologa de la disnea
Es importante distinguir entre disnea aguda o de reciente comienzo, disnea crnica o progresiva y disnea crnica reagudizada. Esta diferencia se establece en funcin del tiempo de
aparicin. Esta clasificacin bsica inicial va a tener importantes implicaciones tanto para la
Tabla 33.8. Causas de disnea crnica que pueden reagudizarse
Enfermedad respiratoria:
Enfermedad de la va area: obstruccin de la va area alta, asma, bronquitis crnica,
enfisema, fibrosis qustica.
Enfermedad del parnquima pulmonar: enfermedad intersticial pulmonar, neoplasia,
neumona.
Enfermedad vascular pulmonar: malformaciones arteriovenosas, vasculitis, hipertensin
pulmonar.
Enfermedad pleural: derrame pleural, fibrosis pleural, neoplasia.
Enfermedad de la pared torcica: por deformidades (cifoescoliosis), por carga abdominal
(ascitis, obesidad, masa abdominal).
Enfermedad de los msculos respiratorios: patologas neuromusculares (miastenia gravis,
polio), disfuncin del nervio frnico.
Enfermedad cardiovascular:
Aumento de la presin venosa pulmonar.
Fracaso ventricular izquierdo.
Valvulopatas, estenosis mitral.
Enfermedad coronaria.
Enfermedad del pericardio.
Enfermedades metablicas:
Acidosis metablica.
Hiper-hipotiroidismo.
Enfermedades hematolgicas:
Anemia.
Hemoglobinopatas.
Psicosomticas:
Somatizacin.
Ansiedad, depresin.
Otras:
Reflujo gastroesofgico con/sin microaspiraciones.
Embarazo.
Falta de entrenamiento.
Mal de altura o exposicin a grandes altitudes.
364
Captulo 33
actitud teraputica como para el diagnstico diferencial de las posibles enfermedades causantes de la disnea.
Una vez hecha la anamnesis y exploracin fsica dispondremos de un juicio diagnstico inicial
que certificaremos con las pruebas complementarias oportunas (ver Tablas 33.5 y 33.6 para
las causas de disnea aguda y la Tabla 33.8 para las causas de disnea crnica que se pueden
reagudizar.
Captulo 33
365
Disnea aguda
Datos o signos de alarma
Laringoscopia
urgente
Estridor
Tiraje
C. extrao
Edema glotis
Asceso o
neoplasia
No
Otros
Anamnesis
Exploracin fsica
GAB
Rx trax
ECG
Valorar:
IOT y RCP
Valorar:
Extraccin
Adrenalina/corticoides
Traqueotoma
Captulo 33
Tratamiento
especfico
pH
Equilibrio cido-base
pH
pH normal
Alcalosis
Acidosis
CHO3
PaCO2
CHO3
PaCO2
Alteracin
inicial
Acidosis
metablica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
Alcalosis
respiratoria
Respuesta compensadora
PaCO2
CHO3
PaCO2
CHO3
367
piel, hipoperfusin perifrica grave, hipotermia, carboxi-metahemoglobinas altas, anemia severa, uas pintadas donde habr que ser cautos con su interpretacin.
En condiciones normales una SatO2 del 90% en el pulsioxmetro correspondera a una PaO2
de 60 mmHg (aunque depende de muchos factores, en general, cuando una SO2 es > 94%
podemos estimar que la PaO2 va a ser > 60 mmHg).
3.3. Radiografa de trax: es imprescindible para orientar el diagnstico, valorar la gravedad,
la evolucin y las posibles complicaciones de las maniobras teraputicas. Se realizar una proyeccin PA y L y si no es posible por la situacin clnica del enfermo, una AP porttil. Distinguir entre campos pulmonares claros, infiltrados difusos y localizados y la patologa
extrapulmonar orientando al diagnstico definitivo.
3.4. Electrocardiograma: es una prueba necesaria en el paciente con disnea ya que puede
dar informacin sobre la etiologa de sta o las consecuencias del problema.
3.5. Sistemtico de sangre y bioqumica: nos ayudarn a establecer otras alteraciones asociadas (existencia de anemia, alteraciones inicas, insuficiencia renal, leucocitosis o leucopenia,
etc).
3.6.- Otras pruebas: se solicitar ecocardiograma, gammagrafa pulmonar, TAC torcica helicoidal, doppler de miembros inferiores, broncoscopia, etc, segn la sospecha clnica.
Captulo 33
La PaCO2 en condiciones normales es de 35-45 mmHg y no se modifica con la edad. Su aumento o hipercapnia, PaCO2 > 45 mmHg, implica una ventilacin alveolar inadecuada.
La PaO2 normalmente es superior a 80 mmHg, aunque vara con la edad. Para hallar la PaO2
de forma aproximada segn la edad en aos utilizaremos la frmula:
PaO2
PaCO2
P(A-a) O2
Respuesta al O2
S
1.1 Hipoventilacin
Baja
Elevada
Normal
1.2 Alteracin de la
Ventilacin/perfusin (V/Q)
Baja
Variable
Elevado
Baja
Baja
Elevado
No (si es >30%)
Baja
Baja
Normal
Baja
Baja
Elevado
369
1. IRA NO HIPERCPNICA
1.1 Con infiltrado pulmonar localizado: enfermedades con ocupacin alveolar, atelectasia o infarto
pulmonar. Mecanismos predominantes: alteracin V/Q y en menor medida Shunt
Aspiracin
Atelectasia
Neumona
Hemorragia pulmonar
Infarto pulmonar
1.2 Con infiltrado pulmonar difuso: incluye las enfermedades con ocupacin alveolar difusa
EAP cardiognico
SDRA
Neumonas atpicas y/o multilobares
Aspiracin de lquidos
Inhalacin de gases txicos
Hemorragia alveolar y contusin pulmonar difusas
Neumonitis por hipersensibilidad y la eosinoflica
Embolismo graso o por lquido amnitico
1.3 Con campos pulmonares claros: no se aprecia ocupacin alveolar
TEP
Patologas con obstruccin difusa de la va area intratorcica, como son en la EPOC, asma,
broncoespasmo, bronquiolitis
Microatelectasias (sobre todo despus de ciruga torcica o abdominal)
Shunt anatmico drcha-izqda en situaciones agudas (IAM, hipertensin pulmonar)
Fases iniciales de ocupacin alveolar (neumona, edema intersticial)
1.4. Con patologa extraparenquimatosa pulmonar:
Derrame pleural importante o bilateral
Neumotrax
Obesidad mrbida
Inestabilidad de la caja torcica (volet costal, rotura diafragmtica)
Cifoescoliosis pronunciada
2. IRA HIPERCPNICA
2.1 IRA hipercpnica con gradiente alveolo-arterial de O2 normal (origen no pulmonar): es poco
frecuente. La respuesta de la PaO2 al aumento de FiO2 es excelente, pero el objetivo fundamental es
asegurar la ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del gradiente, es siempre extrapulmonar.
Depresin del centro respiratorio por frmacos, TCE, infecciones del SNC, ACVA, etc.
Enfermedades neuromusculares: ttanos o botulismo, Guillain-Barr, Eaton-Lambert, miositis,
bloqueantes ganglionares neuromusculares, alteraciones metablicas o hidroelectrolticas graves, etc.
Casos de obstruccin de la va area superior: edema glotis, cuerpo extrao, absceso
retrofarngeo, parlisis cuerdas vocales, angioedema, quemaduras, lesiones por custicos o
postintubacin, etc.
2.2 IRA hipercpnica con gradiente alveolo-arterial de O2 elevado (origen pulmonar): es la IRA ms frecuente.
Se puede encontrar en el paciente EPOC descompensado y sus complicaciones, crisis asmticas, etc.
Toda causa inicial de IRA no hipercpnica que llega a ser tan intensa o prolongada en el tiempo
como para producir fatiga muscular.
Cualquier causa de IRA hipercpnica a la que se asocian alteraciones pulmonares.
La repercusin clnica de la hipercapnia vendr determinada por el nivel de la misma y la rapidez de
instauracin, as:
La elevacin brusca de la PaCO2 originar aumento de la presin intracraneal con cefalea,
confusin, letargia, convulsiones y coma Una PaCO2 > 100 de forma brusca provocara
colapso, mientras que PaCO2 > 80 en enfermos crnicos pueden ser bien tolerada.
Si aumenta la PaCO2 de forma aguda, slo aumenta 1 mEq/L el HCO3 por cada 10 mmHg que se
eleve la PaCO2. Mientras que en los pacientes crnicos de forma compensatoria por cada 10 mm Hg
que se eleva la PaCO2 se objetiva un incremento del HCO3 de 3,5 mEq/L.
370
Captulo 33
Paciente con
posible IRA
Asegurar va area
Obtener va venosa
Realizar RCP si precisa
Iniciar tratamiento
No
PaO2 60 mm Hg
Valorar otros
diagnsticos
PaO2 < 60 mm Hg
Insuficiencia
respiratoria
Gasometra arterial
Rx trax
Pulsioximetra
Valorar
PaCO2
Normal
Elevada
Rx trax
Valorar
PA-aO2
Elevado
Normal
Patologa
extrapulmonar
Infiltrado
difuso
Campos
claros
Infiltrado
localizado
IRA no hipercpnica
Figura 33.4. Algoritmo de actuacin en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda en Urgencias.
371
Captulo 33
IRA no hipercpnica con FR > 35 rpm o PaO2/FiO2 < 200 o PaO2 < 60 mmHg con una FiO2 >
0,4
EPOC reagudizado con PaCO2 > 45 mm Hg y pH < 7,30
Valorar en situaciones como ICC-EAP, SDRA, sndrome hipoventilacin-obesidad, neumona,
estatus asmtico.
Captulo 33
373
En algunos casos de IRA como en la EPOC, neumonas, asma, enfermos en coma para garantizar
la va area, enfermedades neuromusculares, etc, existen algunos datos o medidas que nos
ayudan a la hora de proceder a la IOT y VMI como son:
En casos donde est contraindicada la VMNI
Necesidad de asegurar va area (coma, encefalopata, intoxicaciones, falta de reflejo
tusgeno)
FR > 35-40 rpm o evidencia de episodios de apnea
Gran trabajo respiratorio con inminente agotamiento y fracaso respiratorio
PaO2 < 60 mmHg con una FiO2 > 0,5 0,6
PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7,20 a pesar de oxigenoterapia
Captulo 33
Shock
Embolia grasa
Politransfusin
Neumona
Grandes quemados
Hipersensibilidad a frmacos
Hipertensin intracraneal
Neumonitis por radiacin
Edema pulmonar de repercusin
Casi ahogamiento
Clnica
Existen dos formas de presentacin. La primera de ellas corresponde a la que ocurre, por
ejemplo, despus de una aspiracin masiva de contenido gstrico, con aparicin inmediata
de taquipnea, insuficiencia respiratoria grave e infiltrados alveolares, difusos y bilaterales. La
segunda forma de presentacin, es de carcter menos agudo. Existir un periodo de latencia
en el que slo habr discreta taquipnea y gradiente alveoloarterial de oxigeno aumentado.
Exploracin fsica
Aumento de trabajo respiratorio con utilizacin de musculatura accesoria, taquipnea, taquicardia
y sudoracin. La auscultacin suele revelar estertores hmedos bilaterales. El resto de hallazgos
fsicos dependern de la enfermedad de base que haya llevado a la situacin de SDRA.
Pruebas complementarias
Radiografa de trax: en fases iniciales muestra infiltrados intersticiales de predominio en
bases. En las fases ms avanzadas se aprecian infiltrados alveolares bilaterales. En alguna ocasin puede haber derrame pleural bilateral.
GAB: en fases iniciales slo se aprecia hipocapnia y alteracin del gradiente A-a de O2. Posteriormente, hipoxemia grave que responde parcialmente o no a la administracin de oxgeno.
Tratamiento
Instauracin de medidas adecuadas y tempranas de la enfermedad desencadenante. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria comprende adems de las medidas iniciales en el tratamiento de la IRA con datos de alarma, la aplicacin de VMI o VMNI en funcin de cada
caso.
BIBLIOGRAFA
Andreu Ballester JC, Brotons Brotons B. Disnea Aguda. En: Andreu Ballester J.C, Tormo Calandn C. Editores.
Algoritmos de Medicina de Urgencias. Madrid: Runiprint S.A; 2003. pp. 44-45.
Andreu Ballester JC, Brotons Brotons B. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Andreu Ballester J.C, Tormo
Calandn C. Editores. Algoritmos de Medicina de Urgencias. Madrid: Runiprint S.A; 2003. pp. 46-47.
Internacional Consensos Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation
in acute respiratory failure. T. W. Evans. Intensive Care Medicine. 2001;27:166-78.
Parejo Mguez R, Julin Jimnez A, Snchez Castao A. Disnea en Urgencias, Insuficiencia Respiratoria
Aguda. En: Julin Jimnez A, Coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet-SANED; 2010. pp. 325-346.
Sobradillo Pea V. Insuficiencia Respiratoria Aguda. Sndrome de difilcultad (distress) respiratoria aguda.
En: Moya Mir MS, Viejo Bauelos JL. Editores. Urgencias Respiratorias. Actuacin inicial y tcnicas de
tratamiento. Madrid: Adalia Farma S.L; 2002. pp. 115-126.
Torres Murillo JM, Jimnez Murillo L, Degayn Rojo H. Actitud de urgencia ante una disnea aguda. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Editores. Medicina de Urgencias: Gua diagnstica y protocolos de
actuacin. 2 ed. Barcelona: Harcourt; 2002. pp. 219-222.
Captulo 33
375
Tos en urgencias
TOS EN URGENCIAS
Captulo 34
Raquel Gamboa Rojo, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
La tos es una espiracin explosiva que acta como mecanismo protector para limpiar el rbol
traqueobronquial de las secreciones y del material extrao. No obstante, cuando es excesiva
o molesta, se convierte en uno de los sntomas por los que ms se solicita ayuda mdica.
Anamnesis
La historia clnica debe ir dirigida a aclarar la duracin, caractersticas, factores desencadenantes y atenuantes, sntomas asociados, tratamientos realizados y antecedentes.
La exploracin fsica debe incluir examen del odo y orofaringe. La realizacin de las pruebas
complementarias se solicitar en funcin de los datos obtenidos en la anamnesis y en la exploracin fsica, progresando en la complejidad de las mismas segn los resultados obtenidos
en las previas.
Las principales preguntas que debemos realizar para conocer la causa de la tos son:
1. La tos es aguda, subaguda o crnica? Existen sntomas de infeccin respiratoria? Es de
carcter estacional o conlleva sibilancias?
2. Incluye otros sntomas que sugieran goteo postnasal (secrecin nasal, aclaramiento frecuente de garganta) o reflujo gastroesofgico (pirosis o sensacin de regurgitacin)?
3. Se asocia con fiebre y/o expectoracin? Caractersticas del esputo?
4. El paciente padece otras enfermedades o tiene factores de riesgo (p. ej., fumador, exposiciones ambientales, infeccin por VIH)?
5. Est tomando antagonistas de la enzima conversora de angiotensina?
Comienzo de la tos
Tos aguda: menos de 3 semanas. Las principales causan son infeccin de vas respiratorias
altas (resfriado comn, sinusitis bacteriana aguda y la tos ferina). Trastornos crnicos como
la neumona, la embolia pulmonar y la insuficiencia cardiaca crnica pueden comenzar de
esta manera.
Captulo 34
377
Tos subaguda: duracin entre 3 y 8 semanas. Generalmente ocurre despus de las infecciones y es producida por la persistencia de la inflamacin de las vas respiratorias, adems
de por infecciones vricas, tos ferina o infeccin por Mycoplasma o Chlamydia.
Tos crnica: duracin mayor de 8 semanas. En pacientes fumadores hay que descartar la enfermedad obstructiva crnica o el carcinoma broncognico. En pacientes no fumadores, el
goteo nasal posterior, toma de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, el asma
o el reflujo gastroesofgico. En ausencia de asma pensar en la bronquitis por eosinfilos.
Exploracin fsica
Nos puede aportar datos para orientar si la causa de la tos es sistmica o no pulmonar, como
insuficiencia cardiaca crnica o un tumor primario no pulmonar.
La exploracin de la bucofaringe puede sugerir sntomas de goteo postnasal, como la presencia de moco o eritema bucofarngeo, o una imagenempedrada de la mucosa.
La auscultacin pulmonar puede revelar estridor inspiratorio (indica enfermedad respiratoria
alta), roncus o sibilancias respiratorias (indican enfermedad respiratoria baja) o crepitantes
inspiratorios (indican lesin del parnquima pulmonar como enfermedad pulmonar intersticial,
neumona o edema pulmonar).
A continuacin exponemos los datos clnicos principales de las diferentes causas de tos (Tabla 34.1).
Tabla 34.1. Etiologa de la tos y datos clnicos
Causa
Datos clnicos
Pruebas diagnsticas
Neumona aspirativa
Asma
Cncer broncognico
Bronquitis crnica
Postviral o sndrome de
disfuncin reactiva de
las vas respiratorias
Anormalidades espiromtricas
persistentes o transitorias
Psicolgico
Diagnstico de exclusin
Fibrosis pulmonar
378
Captulo 34
Tos en urgencias
Datos de
gravedad
Datos clnicos y
exploraciones
Infecciosa
Respiratoria
vas altas
No datos de gravedad
Exacerbacin
de enfermedad
previa
Ambiental/ocupacional
Respiratoria
vas bajas
Asma
Bronquiectasias
Neumona
Asma
Insuficiencia cardiaca
Embolismo pulmonar
Sndrome
del goteo
postnasal
EPOC
TOS SUBAGUDA
Anamnesis y
exploracin
Postinfecciosa
No postinfecciosa
Neumona
Comienzo o exacerbacin de
enfermedad pre-existente
B. pertussis
Bronquitis
Asma
Bronquitis
Reflujo gastroesofgico
379
TOS CRNICA
Anamnesis
Exploracin fsica
Exploracin ORL
Rx de trax, senos paranasales
Espirometra. Pruebas broncodilatadores
Tabaco
Toma IECA
Tratar
No mejora
Evitar
Complicaciones de la tos
Aunque es raro que ocurran, debemos tener en cuenta que en ocasiones son graves. Las
complicaciones son las siguientes:
Cardiovasculares: hipotensin, arrtmias, angor.
Gastrointestinales: hernias, rotura de quistes, episodios de reflujo, vmitos.
Genitourinarias: incontinencia.
Musculo-esquelticas: roturas de arcos costales, musculares, dehiscencia de suturas.
Neurolgicas: sncope, cefaleas, insomnio.
Pulmonares: exacerbacin de asma, herniacin del pulmn.
Tratamiento
Una vez llegado al diagnstico, el tratamiento prioritario va encaminado a actuar sobre la enfermedad que est desencadenando la tos.
Si la tos es productiva, no debe limitarse (salvo que el paciente sea incapaz de toser). Se facilitar la expectoracin mediante:
380
Captulo 34
Tos en urgencias
BIBLIOGRAFA
Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med. 2000;343:1715-21.
Iyer VN, Lim KG. Chronic cough: an update. Mayo Clin Proc. 2013;88:1115-26.
Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir
J. 2004;24:481-92.
Nez Gmez-lvarez MT, Hidalgo Carvajal R, Snchez Castao A. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 347-351.
Captulo 34
381
Hipo
HIPO
Captulo 35
Sadaf Zafar Iqbal-Mirza, Pilar Lpez Castaeyra, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
El hipo es el resultado de una serie de contracciones espasmdicas, involuntarias, de inicio
brusco, de la musculatura inspiratoria, sobre todo del diafragma, seguidas de un cierre sbito
de la glotis, lo que origina un ruido caracterstico.
Suele ser un problema benigno, transitorio, la mayora de las veces idioptico y de fisiopatologa no bien conocida.
A veces, si es de duracin prolongada, puede tener consecuencias serias como insomnio, dehiscencia de una sutura o estrs emocional. Adems en ocasiones es el reflejo de una enfermedad grave subyacente.
Tabla 35.1. Causas de brote de hipo
Causas
Causas
Alcohol, tabaco.
Frmacos: benzodiacepinas, imipenem,
corticoides.
Uremia, diabetes mellitus, alteraciones
inicas, fiebre.
Causas psicgenas
Estrs, ansiedad.
Captulo 35
383
Exploracin fsica
Auscultacin cardio-pulmonar, exploracin oftalmolgica,
de la esfera ORL, neurolgica y cuello
Pruebas complementarias
Hemograma, Bioqumica bsica, ECG, Radiografa de trax y abdomen.
En funcin de los resultados puede ser necesario ampliar a:
TAC traco-abdominal, TAC craneal, RM cerebral, exploraciones endoscpicas,
pHmetra u otras
Tratamiento
Etiolgico
Tratamiento de la causa
NO etiolgico
Medidas farmacolgicas
Clorpromacina 25 mg / 8 h durante
7-10 das (primera eleccin)
Metoclopramida 10 mg im o iv/6-8 h
Baclofen 5 mg/8 h vo
Medidas no farmacolgicas
Respirar dentro de una bolsa
Maniobras de Valsalva
Hiperextensin del cuello
Presin del epigastrio o del nervio
frnico entre los cabos del msculo
esternocleido-mastoideo
Estimulacin farngea con sonda
nasogstrica
Apnea forzada
Beber agua repetidamente
Gargarismos
Tragar pan seco o hielo
Provocacin del estornudo
Clasificacin
BROTE DE HIPO: duracin menor de 48 horas. HIPO PERSISTENTE: duracin mayor de 48
horas, pero menor de un mes. HIPO INTRATABLE: duracin de ms de un mes.
Etiologa
Se han descrito numerosas causas de hipo. Fundamentalmente se localizan a nivel gastrointestinal y del sistema nervioso central.
BIBLIOGRAFA
Lembo AJ. Overview of hiccups. En: UpToDate, Grover S (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 15
de enero de 2014).
384
Captulo 35
Hemoptisis
HEMOPTISIS
Captulo 36
Ana Lizcano Lizcano, Alba Moreno Rodrguez, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
La hemoptisis se define como la expectoracin de sangre procedente del tracto respiratorio
inferior a nivel subgltico. Suele ser un sntoma muy alarmante para el paciente, aunque en
una gran parte de los casos es escasa y autolimitada y se relaciona con cuadros clnicos leves
que no llegan a tener repercusin hemodinmica, siendo la causa ms comn la bronquitis;
no obstante, puede ser la manifestacin de una hemorragia pulmonar que puede poner en
peligro la vida del paciente y por lo tanto constituye una emergencia mdica que requiere
atencin inmediata.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes varan geogrficamente, aunque en general la tuberculosis, junto
con la bronquitis, son los principales motivos de sangrado, seguido del cncer de pulmn. En
la Tabla 36.1 se muestran las causas ms importantes de hemoptisis.
El primer paso es valorar la cuanta de la hemoptisis y su repercusin clnica; posteriormente
se deben diferenciar los posibles focos de sangrado, en especial el rea rinofarngea y el aparato digestivo. Se debe realizar una descripcin exhaustiva del sangrado y de los sntomas
acompaantes.
Tabla 36.1. Etiologa de la hemoptisis
Patologa de la va area
Bronquitis (aguda o crnica)
Bronquiectasias
Neoplasia (primaria o metastsica)
Cuerpo extrao
Enfermedad parenquimatosa
Tuberculosis
Neumona. Absceso pulmonar
Neoplasia (primaria o metastsica)
Infeccin fngica
Enfermedad vascular
Tromboembolismo pulmonar
Malformacin arteriovenosa
Aneurisma artico
Hipertensin pulmonar
Vasculitis
Enfermedad hematolgica
Coagulopata
Coagulacin intravascular diseminada
Disfuncin plaquetar
Trombopenia
Patologa cardiaca
Enfermedad cardiaca congnita
Valvulopata (estenosis mitral)
Endocarditis
Miscelnea
Consumo cocana
Postbiopsia pulmonar
Traumatismo
Fstula traqueoarterial
Captulo 36
385
Tabla 36.2. Clasificacin de la hemoptisis en funcin del volumen del sangrado y su repercusin clnica
Tipo de hemoptisis
Cantidad en 24 horas
Repercusin clnica
< 30 mL
No
Moderada
30-150 mL
Escasa
Grave
150-600 mL
Leve
Exanguinante
EVALUACIN EN URGENCIAS
1. Valoracin de la gravedad
Viene determinada por la posible obstruccin de las vas respiratorias (compromiso respiratorio) ms que por el compromiso hemodinmico. A nivel prctico diferenciamos dos tipos de
hemoptisis: MASIVA Y NO MASIVA. Para catalogar una hemoptisis masiva tenemos que
tener en cuenta los siguientes criterios:
Cantidad: sangrado mayor de 500-600 ml en 24-48 horas.
Velocidad: ritmo mayor de 100-150 ml/hora.
Situacin basal del paciente: reserva funcional o patologa de base (disminucin del nivel
de consciencia, insuficiencia respiratoria, cardiaca).
Situacin secundaria a la hemoptisis (insuficiencia respiratoria, asfixia).
Repercusin hemodinmica.
Anemizacin, hipotensin.
Hemoptisis
Hematemesis
Expectoracin
Vmito
pH alcalino
pH cido
Sntomas de asfixia
No sntomas de asfixia
Antecedentes de neumopata
Antecedentes digestivos/hepticos
Confirmacin: fibrobroncoscopia
386
Captulo 36
Hemoptisis
mente hay que preguntar por la existencia de tos, expectoracin, fiebre, dolor torcico, disnea
progresiva, prdida de peso, factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa,
hematuria concomitante y datos epidemiolgicos de tuberculosis. En la exploracin pondremos especial atencin al estado nutricional, presencia de adenopatas en regiones laterocervicales, axilares y supraclaviculares, lesiones cutneomucosas (rash, petequias, telangiectasias),
soplo de estenosis mitral a la auscultacin cardiaca, acropaquias, etc.
3. Exploraciones complementarias
Radiografa de trax en proyeccin posteroanterior (PA) y lateral (L): obligada, ya que puede
orientar la etiologa y localizacin del sangrado, aunque una radiografa normal no nos
descarta una patologa potencialmente grave.
Hemograma, para evaluar el grado de anemia, leucocitosis en el caso de una posible infeccin y trombopenia.
Coagulacin y D-dmero en los casos de sospecha de enfermedad tromboemblica o coagulopata.
Bioqumica con funcin renal e iones.
Gasometra arterial que nos indica la existencia de insuficiencia respiratoria asociada y el
grado de repercusin cardiorrespiratoria de la hemoptisis.
Sistemtico de orina y sedimento: si se sospecha de hemorragia alveolar asociada a nefropata.
Electrocardiograma (ECG): nos puede aportar datos sobre la presencia de hipertensin pulmonar, estenosis mitral, otras cardiopatas, etc.
Si estamos ante un caso de hemoptisis moderada o grave es conveniente hacer una peticin
de pruebas cruzadas al laboratorio de Hematologa.
En caso de sospecha de una probable tuberculosis pulmonar debemos obtener muestra
de esputo para deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes mediante tincin de Ziehl o
auramina-rodamina, as como material para cultivo.
TRATAMIENTO
1. Evaluar la gravedad
Se considera hemoptisis grave si rene una de las siguientes condiciones:
Hemoptisis masiva.
Hipoxia/insuficiencia respiratoria.
Inestabilidad hemodinmica.
Captulo 36
387
2. Medidas generales
Soporte respiratorio
Considerar IOT
Monitorizacin
Traslado reanimacin/UCI
Cruzar y reservar 2 unidades de
hemates
MASIVA E
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
HEMOPTISIS
LEVE Y/O
AUTOLIMITADA
IOT: intubacin orotraqueal; UCI: unidad de cuidados intensivos; GAB: gasometra arterial basal.
Captulo 36
Hemoptisis
supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo con
FiO2 del 50%, se realizar ventilacin asistida.
Localizacin del punto de sangrado, debindose realizar lo antes posible una fibrobroncoscopia para filiar el origen del sangrado e intentar tratamientos locales para frenar la hemorragia.
Otros tratamientos a considerar son la embolizacin arterial mediante arteriografa bronquial u otras tcnicas a tener en cuenta (ciruga torcica, radioterapia externa lser, etc).
BIBLIOGRAFA
Calvin A. Brown. Hemoptysis. En: Hockberg Walls M,coordinador. Rosens s, Emergency Medicine. Concepts
and Clinical Practice. Editorial Mosby. 7 edicin. Volumen I. pp. 223-225.
Martn-Toledano Lucas M, Lpez Gabaldn E, Snchez Castao A. Hemoptisis. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin, 2010. Madrid: Edicomplet-Grupo
SANED; 2010. pp. 355-360.
Snchez Snchez M. Hemoptisis. En: Pieros Salmern P, coordinador Manual de Urgencias neumolgicas.
1 edicin, 2013. Madrid. Edit. SANED; 2013. pp. 149-154.
Captulo 36
389
Agudizacin de la EPOC
AGUDIZACIN
DE LA EPOC
Captulo 37
Carmen Mara Navarro Osuna, Agustn Julin Jimnez, Pascual Piera Salmern
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se trata de una enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitacin crnica al flujo areo que no es totalmente reversible. La expresin clnica ms comn es la disnea
y, por lo general, es progresiva. La limitacin al flujo areo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas nocivas y gases, principalmente derivados del
humo de tabaco, que pueden producir otros sntomas como tos crnica, acompaada o no
de expectoracin. La EPOC se caracteriza tambin por un curso progresivo y en forma de
agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes. Su diagnstico se basa en una sospecha clnica en un paciente
que presenta sntomas respiratorios crnicos y es o ha sido fumador, con una prueba de confirmacin, como la espirometra, que objetive la obstruccin al flujo areo poco reversible
[cuando el cociente FEV1/FVC es 70% (volumen espiratorio forzado en el primer
segundo/capacidad vital forzada)].
Epidemiologa
La EPOC es la tercera causa de muerte en el mundo (datos de la OMS en 2010). La prevalencia
de la EPOC en adultos de 40-80 aos en Espaa se estima del 10,2%, aunque vara ampliamente segn las distintas reas geogrficas. Hay un alto grado de infradiagnstico de la EPOC.
Se aprecia una reduccin del infratratamiento de la EPOC. En Espaa se observa una tendencia
a disminuir la mortalidad.
Distintos estudios han demostrado que las agudizaciones producen deterioro de la calidad
de vida relacionada con la salud, generan elevados costes sanitarios y se asocian a aumento
de la mortalidad, sobre todo aquellos episodios de agudizacin grave, que requieren hospitalizacin, con mayor riesgo de mortalidad en los tres meses siguientes, y en algunos estudios
reflejan mayor mortalidad en caso de recurrencias precoces de los episodios.
Fenotipos
Perfiles actuales del paciente con EPOC: la utilidad radica en aplicar un tratamiento diferente,
conocer el curso clnico y considerar cada grupo de pacientes con diferente mortalidad a
medio y largo plazo.
Fenotipo agudizador: con la presencia de 2 o ms agudizaciones moderadas o graves al
ao (las que precisan tratamiento con corticoides sistmicos y/o antibiticos). Indica un
peor pronstico y disminucin anual de la FEV1. Se distinguen dos subgrupos:
Captulo 37
391
Captulo 37
Agudizacin de la EPOC
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos al andar
en llano.
Grado 4
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.
B IMC
> 21
21
O FEV1
65
0-1
0
D Disnea (MRC)
Ex Frecuencia exacerbaciones graves
50 - 64
36-49
35
1-2
ramiento acaecido durante la propia agudizacin), recada (deterioro durante las 4 semanas
posteriores al final del tratamiento) y recurrencia (nuevo empeoramiento tras la agudizacin
previa).
Como factores asociados, el ingreso hospitalario por exacerbacin de la EPOC se asocia a
peor SatO2, mayor puntuacin del ndice BODE/BODEx y un mayor nmero de visitas al servicio de Urgencias.
En cuanto al diagnstico de la agudizacin, debemos considerar el diagnstico previo de
EPOC (en caso de no disponer confirmacin espiromtrica, se podra hablar de posible agudizacin de EPOC), empeoramiento persistente de sntomas respiratorios, y no haber recibido
tratamiento para otra agudizacin en las ltimas 4 semanas.
ETIOLOGA DE LA AGUDIZACIN
Aproximadamente en un tercio de los casos, la etiologa no se llega a conocer. En el 50-70%
de las ocasiones, la causa de la exacerbacin es la infeccin del rbol traqueobronquial. Se
ha descrito que hasta en un 25% existe coinfeccin por bacterias y virus en pacientes hospitalizados, lo que sugiere susceptibilidad a la infeccin bacteriana tras el proceso viral. La contaminacin ambiental puede ser la causante del 5-10% de las exacerbaciones.
Infecciosa:
Virus (30% de las causas infecciosas) (Rinovirus, Influenzae, Parainfluenzae, Coronavirus,
Adenovirus, VRS).
Bacterias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa).
Microorganismo atpicos (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae).
Otros: betabloqueantes, depresores del SNC, O2 altas concentraciones.
Captulo 37
393
Exploracin
Valorar la situacin hemodinmica y respiratoria del paciente, mediante los signos vitales y
clnicos de trabajo respiratorio o riesgo vital (nivel de conciencia, flapping, respiracin paradjica, uso de musculatura accesoria, cianosis, perfusin perifrica). Exploracin sistemtica,
dirigida a descartar los datos de gravedad en la agudizacin, as como despistaje de otras posibles causas de la sintomatologa (auscultacin con tonos arrtmicos, taquicardia, refuerzo
del 2 tono en Cor pulmonale, sibilantes, roncus, crepitantes, disminucin del murmullo vesicular, alargamiento del tiempo espiratorio) y signos de trombosis venosa profunda.
AGUDIZACIN MUY GRAVE (AMENAZA VITAL). Se debe cumplir al menos uno de los
siguientes criterios:
Parada respiratoria
Disminucin del nivel de consciencia
Inestabilidad hemodinmica
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
AGUDIZACIN GRAVE. Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios, y ninguno de
los criterios de amenaza vital:
Disnea 3 o 4 de la escala mMRC
Cianosis de nueva aparicin
Utilizacin de musculatura accesoria
Edemas perifricos de nueva aparicin
SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave (cardiopata isqumica reciente, insuficiencia renal crnica,
hepatopata moderada-grave, etc).
Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca asociada a la agudizacin, etc).
AGUDIZACIN MODERADA. Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y
ninguno de los anteriores:
FEV1 basal < 50%
Comorbilidad cardiaca no grave.
Historia de 2 o ms agudizaciones en el ltimo ao.
AGUDIZACIN LEVE. No se debe cumplir ninguno de los criterios previos.
394
Captulo 37
Agudizacin de la EPOC
Pruebas complementarias
Analtica con hemograma y bioqumica bsica en sangre.
Gasometra arterial: se realizar basal o con oxgeno si el paciente tiene oxigenoterapia crnica
domiciliaria. Los criterios de descompensacin respecto a la gasometra basal del paciente,
sern: disminucin de la PaO2 10-15 mmHg, disminucin del pH < 7,3 y aumento de la
PaCO2 > 5-10 mmHg. En cuanto a la interpretacin de la insuficiencia respiratoria, podemos
considerar aguda la situacin de hipoxemia y de acidosis, no as la hipercapnia. Tambin podremos valorar datos de cronicidad como bicarbonato elevado.
Radiografa de trax: permite descartar otras causas, como neumotrax, neumona, derrame
pleural, datos sugerentes de Cor pulmonale por hipertensin pulmonar, infarto pulmonar por
tromboembolismo pulmonar, hallazgos sugerentes de enfisema.
Electrocardiograma: permite valorar posibles arritmias, isquemia, hipertrofias, bloqueos, sobrecarga derecha (TEP, Cor pulmonale), etc.
Otros:
Biomarcadores: para discernir causa de la disnea, en caso de duda, como Dmero D (ante
la sospecha de tromboembolismo pulmonar), procalcitonina (como discriminador de infeccin bacteriana), troponina (en caso de isquemia miocrdica aguda), pptido natriurtico
tipo B (para el diagnstico diferencial de insuficiencia cardiaca).
AngioTC: indicada ante la sospecha moderada-alta de tromboembolismo pulmonar.
Microbiologa: en caso de hospitalizados, se deber identificar aquellos pacientes con riesgo
de infeccin por microorganismos poco habituales o resistentes a los antibiticos, especialmente P. aeruginosa (Tabla 37.4) y solicitar muestras de esputo, sobre todo en los pacientes con VMNI/VMI y en aquellos con persistencia de la clnica a pesar del tratamiento
emprico iniciado en las 72 horas previas. En caso de no precisar ingreso hospitalario, no
se recomienda la recogida de muestras microbiolgicas. Por otro lado, en situacin de sepsis, se debern extraer hemocultivos, 2 parejas.
Estudio de coagulacin: en caso de sepsis, o en pacientes en los que se vaya a realizar toracocentesis.
Captulo 37
395
Gravedad agudizacin
Patgeno
Antibitico eleccin
Alternativa
Leve
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Amoxicilina-c. clavulnico
Cefditoreno
Moxifloxacino
Levofloxacino
Moderada
Los anteriores +
S. pneumoniae R
a penicilinas.
Enterobacterias
Moxifloxacino
Levofloxacino
Cefditoreno
Amoxicilinac. clavulnico
Grave-Muy grave
Los anteriores
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilinac. clavulnico
Ceftriaxona
Cefotaxima
+ Riesgo P. aeruginosa
Los anteriores +
P. aeruginosa
Ciprofloxacino
Levofloxacino a dosis
mxima
Beta-lactmicos
con actividad
antipseudomnica
Diagnstico diferencial
Causas respiratorias: neumona, neumotrax, embolia pulmonar, derrame pleural, traumatismo torcico.
Causas cardiacas: insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopata isqumica aguda.
Otras: obstruccin de la va area superior.
Captulo 37
Agudizacin de la EPOC
Ceftazidima 2 g/8 h
Meropenem 1 g/8 h
Cefepima 2 g/8-12 h
Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h
Imipenem 0,5-1 g/6-8 h
Tobramicina 5 mg/kg/da
Amikacina 15-20 mg/kg/da
Levofloxacino 500 mg/12-24 h
Ciprofloxacino 400 mg/12 h
Captulo 37
397
PASO 3
Agudizacin hospitalaria
Sospecha agudizacin
Anamnesis y exploracin fsica
Rx trax, ECG, Gasometra
Agudizacin de EPOC
Esputo purulento?
S
Bacteriana
Sospecha Sospecha
TEP
C. Isq.
No
2 o ms criterios
de Anthonisen
1 criterio de
Anthonisen
(excluida prulencia)
Dimero D
Vrica
Etiologa no
aclarada
Dimero D
Angio TC
ECG
ECG
C. Isqum
Ecocardio
BNP
Angio TC Troponina
TEP
Posiblemente
bacteriana
Sospecha Sospecha
Arritmia I. cardiaca
Arritmia I. cardiaca
Neumona
Derr. pleural
Neomotrax
Traumatismo
Otras*
Adaptado (con permiso) de Soler-Catalua JJ, Piera Salmern P, Trigueros JA, Calle M, Almagro P, Molina J, et al. Gua espaola de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (GesEPOC). Diagnstico y
tratamiento hospitalario de la agudizacin Emergencias. 2013;25:301-317.
Figura 26.2. Algoritmo de actuacin en la atencin hospitalaria de la agudizacin de la EPOC.
Captulo 37
Agudizacin de la EPOC
BIBLIOGRAFA
Alczar, B, et al. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):70-76.
Piera Salmern P, Soler Catalua JJ, Fontes Manzano I. Agudizacin de la EPOC en Urgencias.
Grupo de Trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes
con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) - Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch
Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
http://www.goldcopd.org/
Miravitlles M, et al. Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la
EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48:24757.
Soler-Catalua JJ, Martnez-Garca MA, Snchez L, Perpia T, Romn S. Severe exarcerbations and BODE
index: two independent risk factors for death in COPD patients. Respir Med. 2009;103(5):692-9.
Soler-Catalua JJ, Piera Salmern P, Trigueros JA, Calle M, Almagro P, Molina J, Quintano JA, Riesco JA,
Simn A, Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M. Gua espaola de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (GesEPOC). Diagnstico y tratamiento hospitalario de la agudizacin. Emergencias.
2013;25:301-317.
Captulo 37
399
Crisis de asma
CRISIS DE ASMA
Captulo 38
Jos Otoniel Prez-Sencin, Isabel Snchez Matas, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan diversas
clulas mediadoras de inflamacin. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente por la
noche. Estos sntomas se asocian generalmente con un grado variable de limitacin al flujo
areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con el tratamiento.
La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracin funcional que constituye una caracterstica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de las vas respiratorias
a diversos estmulos. No es lo mismo asma que HRB, ya que sta puede estar presente en individuos sanos y en enfermedades como EPOC, rinitis, sndrome de distrs respiratorio, insuficiencia ventricular izquierda, etc.
El broncoespasmo es la mxima expresin de la HRB. Se traduce clnicamente por disnea,
tos y pitos, auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser reversible.
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias
y opresin torcica) acompaados de una disminucin del flujo espiratorio (PEF o FEV1).
Segn la rapidez de instauracin de las crisis, existen dos tipos: las de instauracin lenta (normalmente en das o semanas) y las de instauracin rpida (en menos de tres horas), que deben
identificarse por tener causas, patogenia y pronstico diferentes.
TIPOS Y CLASIFICACIN
Desde el punto de vista etiolgico, el asma se puede clasificar en: extrnseca, en la
que se incluye el asma ocupacional (producido por agentes del entorno laboral) eintrnseca. El asma extrnseca predomina en jvenes y varones, tiene pruebas cutneas positivas y antecedentes familiares de atopia; mientras que el asma intrnseca predomina
en adultos y mujeres, las pruebas cutneas son negativas, suelen tener eosinofilia y no tienen antecedentes familiares de atopia.
Hasta hace poco tiempo el asma se clasificaba desde el punto de vista de la gravedad en 4
estadios: asma intermitente, asma persistente leve, asma persistente moderada y asma persistente
grave (segn frecuencia de sntomas, nmero de exacerbaciones, uso de medicacin, PEF, etc).
La clasificacin por nivel de control es ms relevante y til para el tratamiento del asma
(Tabla 38.1).
Captulo 38
401
Caracterstica
Sntomas diurnos
Controlada
(todos los siguientes)
Parcialmente controlada
(cualquier medida en
cualquier semana)
Alguna
Alguno
Necesidad de
medicamento de
alivio
Ninguno (2 o menos
veces/semana)
Ms de 2 veces/semana
Funcin pulmonar
(PEF o FEV1)c
Normal
Exacerbaciones
Ninguna
1 o ms al aoa
Limitacin de
actividades
Sin control
3 o ms caractersticas
del asma parcialmente
controlada presentes en
cualquier semana
1 en cualquier semanab
Posterior a cualquier exacerbacin: se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse de que sea el adecuado.
bCualquier exacerbacin que se presente durante 1 semana hace que el asma no se considere controlado durante esa
semana.
cNo se contempla la realizacin de pruebas de funcin pulmonar en nios < de 5 aos.
Adaptado de la gua GEMA 2009.
a
402
Captulo 38
Crisis de asma
Leve
Parmetros
Grave
Moderada
Paro respiratorio
inminente
Disnea
Al andar
Puede estar
acostado
Hablando
En reposo
Habla con
Oraciones
Frases cortas
Palabras sueltas
Estado de
consciencia
Puede estar
nervioso
Generalmente
nervioso
Generalmente
nervioso
Frecuencia
respiratoria
Aumentada
Aumentada
Habitualmente
>30/min
Generalmente
Generalmente
Movimiento
tracoabdominal
paradjico
Habitualmente
fuertes
Ausentes
Bradicardia
Somnoliento o
confuso
Sibilancias
Fuertes
Moderadas, a
menudo slo al final
de la espiracin
Pulsaciones/min
< 100
100-120
> 120
Pulso paradjico
Ausente
< 10 mmHg
Puede estar
presente
10-25 mmHg
> 80%
PEF despus del
broncodilatador
inicial
% del previsto o %
del mejor personal
Normal
< 45 mmHg
> 60 mmHg
< 45 mmHg
< 60 mmHg
45 mmHg posible
insuficiencia
respiratoria
> 95%
91-95%
< 90%
La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin.
Tambin se utilizan internacionalmente kilopascales, precisando la conversin.
Adaptado de la gua GEMA 2009.
a
b) Exploracin fsica: teniendo en cuenta los signos de gravedad (Tabla 38.3) y riesgo vital
y atendiendo a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de atopia, de corticoterapia prolongada, de insuficiencia cardiaca derecha, sudoracin, cianosis, nivel de consciencia, habla, uso de musculatura accesoria, asimetra en la auscultacin pulmonar, pulsos
perifricos, presin arterial y pulso paradjico, frecuencia cardiaca, respiratoria y saturacin
de O2.
5 Exploraciones complementarias: no deben retrasar el comienzo del tratamiento.
Gasometra arterial, si Sat O2 es < del 92% o Peak-flow < 50%.
Hemograma, si se sospecha infeccin.
Bioqumica bsica.
Captulo 38
403
Estacionalidad?
En qu trabaja?
Ha cambiado de trabajo?
Captulo 38
Crisis de asma
Evaluacin inicial
Interrogatorio, exploracin fsica, (aspecto general, nivel de consciencia, auscultacin, utilizacin de msculos accesorios, presin arterial, frecuencia cardiaca y espiratoria, PEF, Sat O2,
gasometra arterial).
Tratamiento inicial
Oxgeno para mantener una Sat O2 > 90%.
Inhalacin de un b2 agonista de accin rpida cada 20 minutos durante 1 hora.
- Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata o si el paciente tom recientemente glucocorticoides orales o si el episodio es grave.
- Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una crisis.
Reevaluacin en 1 hora.
405
TIPOS DE INHALADORES
Inhaladores con sistema MDI (dosificador presurizado)
b2-agonistas de Salbutamol (100 mcg): Ventolin, Buto-asma, Salbuair
corta duracin Terbutalina (250 mcg): Terbasmin, Tedipulmo
b2-agonista de
larga duracin
Corticoides
Beclometasona (50, 100, 200, 250 mcg): Becotide, Beclo Asma, Becloforte
Budesonida (50, 200, 400 mcg): Pulmicort, Pulmictn, Olfex bucal y nasal,
Ribujet, Novopulm, Miflotide
Fluticasona (25, 50, 125, 250 mcg): Flixotide, Trialona, Flusonal, Inalacor
Ciclesonida (160 mcg): Alvesco
Asociaciones
TIPOS DE INHALADORES
InhaIadores con sistema DPI (en polvo seco)
Sistema
Turbuhaler
Cpsulas para
inhalacin
406
Captulo 38
Crisis de asma
Criterios de alta
Desaparicin o mejora significativa de la clnica.
Sat O2 > del 92%.
PEF > 70% de su mejor valor personal en situacin estable.
Tratamiento ambulatorio
1) b2-agonistas de corta duracin (salbutamol y terbutalina): 2 puff cada 6-8 horas, entre 3 y
5 das.
2) Corticoides inhalados (budesonida, beclometasona y fluticasona) solos o asociados a b2-
Reevaluacin en 1 o 2 horas
Respuesta incompleta en 1- 2 horas:
Factores de riesgo para asma casi fatal Pobre respuesta en 1-2 horas:
Factores de riesgo para asma casi fatal
Exploracin fsica: signos leves a
Exploracin fsica: sntomas graves, mareo,
moderados
confusin
PEF < 60%
PEF < 30%
La Sat O2 no mejora
PCO2 > 45 mmHg
Admitir en urgencias
PO2 < 60 mmHg
Oxgeno
Admitir en cuidados intensivos
2 agonista inhalado
Oxgeno
anticolinrgico
2 agonista inhalado + anticolinrgico
Glucocorticoide sistmico
Glucocorticoide intravenoso
Magnesio intravenoso
Monitorizar PEF, Sat O2 y frecuencia Considerar 2 agonista
Considerar teofilina intravenosa
cardiaca
Posible intubacin y ventilacin mecnica
Mejora: criterios de regreso a casa
PEF > 60% del previsto/mejor personal
Se mantiene con medicamentos orales/ inhalado
Reevaluar a intervalos en intervalos
Tratamiento en casa:
Continuar con el 2 agonista inhalado.
Considerar, en la mayora de los casos,
glucocorticoides orales.
Pobre respuesta: Admitir en UCI
Respuesta
Considerar agregar una combinacin de
Respuesta incompleta en 6-12
inhaladores.
horas: Considerar admisin en UCI
Educacin del paciente:
si no hay mejora en 6-12 horas
Tomar la medicina correctamente.
Revisar el plan de accin.
Seguimiento mdico estrecho.
Buena respuesta en
1-2 horas:
Respuesta sostenida
tras 60 min del inicio
del tratamiento.
Exploracin fsica
normal: sin
insuficiencia con PEF
> 70%
Sat O2 > 90%
407
agonistas de larga duracin (salmeterol y formoterol): 1-4 inhalaciones cada 12 horas durante 15-30 das (dependiendo del frmaco empleado).
3) Corticoides orales:
a) Metilprednisolona (comp. de 4, 16 y 40 mg) para ciclos cortos, comenzar con 40 mg por
las maanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 das.
b) Prednisona (comp. de 5, 10, 30 y 50 mg) y deflazacort (comp. de 6 y 30 mg) para ciclos
ms largos; comenzar con 50-60 mg e ir descendiendo de forma similar (no hay pauta establecida).
4) Gastroprotectores: omeprazol 20 mg/da, pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol 30 mg/da
o rabeprazol 20 mg/da vo.
5) Antibiticos si precisa.
6) Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo o neumlogo).
7) Ensear tcnica de inhaladores.
En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler, cpsulas para inhalacin, handihaler, novolizer y twisthaler) y en ancianos o personas discapacitadas los sistemas MDI con cmara espaciadora.
Cuando coincidan por la maana y por la noche b2-agonista y corticoide inhalado, primero
administrarse b2-agonista y 10-15 minutos despus el corticoide.
Cuando se utilicen corticoides inhalados es recomendable despus enjuagarse la boca (prevencin de candidiasis).
BIBLIOGRAFA
Gua espaola para el manejo del asma. GEMA 2009 [consultado Noviembre 2013]. Disponible en:
http://www.gemasma.com.
National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis
and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051). Texto completo disponible online: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/
asthgdln.htm (Acceso 25 de febrero, 2009).
Snchez Lpez P, Marchn Martn E, Snchez Matas I, Senent Snchez C, Snchez Castao A. Crisis de
asma. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin,
2010. Madrid: EdiComplet-Grupo SANED. pp. 373-381.
408
Captulo 38
Tromboembolismo pulmonar
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Captulo 39
Ana Nieves Piqueras Martnez, ngel Snchez Castao, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por
un cogulo sanguneo procedente de alguna parte del sistema venoso, generalmente de las
extremidades inferiores. La Trombosis Venosa Profunda (TVP) y TEP se consideran dos formas
de presentacin de la misma enfermedad: la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV). Tanto
es as que, en el TEP, el 95% de los casos el trombo procede del sistema venoso profundo de
las extremidades inferiores. Aproximadamente en el 80% de los pacientes con TEP hay evidencia de TVP en miembros inferiores y el 50% de pacientes con TVP pueden desarrollar TEP.
Tiene una incidencia estimada de 113/100.000 habitantes y representa la tercera causa de
muerte en nuestro medio (del 30% si no se trata y del 2% con tratamiento correcto) y la primera causa de muerte sbita intrahospitalaria, siendo la causa la recurrencia del TEP en las
primeras horas del ingreso.
DIAGNSTICO EN URGENCIAS
El TEP es una entidad con un amplio rango de presentaciones clnicas desde la inestabilidad
hemodinmica hasta una forma silente. La sensibilidad y especificidad de los signos y sntomas
es escasa, por ello es que el diagnstico se realiza mediante algoritmos que incluyen la probabilidad clnica, la determinacin del dmero-D y la realizacin de pruebas de imagen.
409
Captulo 39
Tromboembolismo pulmonar
4. Dmero-D
Se produce como degradacin de la fibrina. Tiene una alta sensibilidad (95%) pero una baja
especificidad, ya que puede estar asociado a muchas otras situaciones clnicas (ciruga, cncer,
infecciones, sepsis, IAM, ACV, etc), por lo que su valor predictivo positivo es bajo. El punto
de corte es 500 mcg/L (consultar el de cada centro) y el mtodo ms adecuando para su determinacin es el enzimoinmunoanlisis (ELISA). Es especialmente til en pacientes ambulatorios y en los servicios de Urgencias, donde si la probabilidad clnica es baja, y el DD negativo,
su valor predictivo negativo alto permite que niveles por debajo de 500 mcg/L descarten con
seguridad la existencia de ETEV. Sin embargo, en pacientes hospitalizados y con comorbilidades importantes, donde la probabilidad clnica probablemente sea alta, el DD no tiene utilidad,
en cuyo caso se realizarn pruebas de imagen.
5. Estudios de imagen
Se han utilizado diferentes tipos de estudios de imagen en el diagnstico de TEP. Entre ellos
Captulo 39
411
Captulo 39
Tromboembolismo pulmonar
D-Dmero
Positivo
Ecocardiograma
Negativo
3,0
1,5
1,5
1,5
1,0
1,0
3,0
TAC multicorte
NO
S
Sobrecarga VD
NO
No TEP
NO
TVP
EcoDoppler
EEII
Confirmacin
TEP
S
TVP
Investigar
otras causas
Tratamiento
Figura 39.1. Algoritmo diagnstico para sospecha de TEP basado en la escala de Wells.
PRONSTICO
Se ha desarrollado una escala de prediccin clnica PESI (Pulmonary Embolism Severity Index),
ndice de prediccin de mortalidad a los 30 das basada en 11 variables. Recientemente se ha
simplificado para su mayor facilidad en los servicios de Urgencias. Puede ser especialmente
til para valorar los pacientes que pueden ser tratados ambulatoriamente.
TRATAMIENTO
El tratamiento del TEP puede dividirse en varias fases: fase aguda, fase de mantenimiento
precoz y fase de mantenimiento tardo. Estas dos ltimas se escapan a la actuacin de los
mdicos de Urgencias, por lo que no se discutirn en este captulo.
Las medidas generales iniciales deben mantener una adecuada oxigenacin y un buen control
hemodinmico, con reposicin de volumen intravenoso o tratamiento con drogas vasoactivas
en caso de objetivar hipotensin refractaria a la reposicin de fluidos. Se debe valorar la gravedad, la repercusin cardiaca y el riesgo hemorrgico para decidir el tratamiento ms adecuado.
Captulo 39
413
PESI original
PESI simplificada
Edad (aos)
1 punto
10 puntos
Factores sociodemogrficos
> 80 aos
Sexo masculino
Comorbilidades
Historia de cncer
30 puntos
1 punto
10 puntos
Historia de EPOC
10 puntos
Datos clnicos
Alteracin del estado mental
60 puntos
30 puntos
1 punto
20 puntos
1 punto
20 puntos
1 punto
FR > 30 rpm
20 puntos
T < 36C
20 puntos
Puntuacin
En la fase aguda, el tratamiento se basa en la anticoagulacin parenteral, mediante la utilizacin de heparina no fraccionada (HNF), heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux. Se prefiere el uso de HBPM, ya que est demostrado que son, al menos, tan efectivas
como la heparina no fraccionada (HNF). En Espaa estn comercializadas las siguientes: enoxaparina sdica, bemiparina sdica, dalteparina sdica, nadroparina y tizaparina sdica. Se
han obtenido resultados similares con el uso del pentasacrico fondaparinux. Se administra
en dosis ajustadas al peso del paciente, sin monitorizacin analtica de la actividad antifactor
Xa, excepto en la insuficiencia renal, embarazadas y en la obesidad mrbida. Tanto las HBPM
como las preparaciones de pentasacrido tienen ventajas sobre la heparina no fraccionada:
mayor biodisponibilidad, dosificacin ms fcil, administracin subcutnea sin necesidad de
monitorizacin y bajo riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (Tabla 39.2).
El tratamiento con HNF requiere monitorizacin mediante el tiempo de cefalina o TTPA, manteniendo un rango de TTPA por encima de 1,5-2,5 veces el control. Su uso sera aconsejable
en pacientes con riesgo hemorrgico o en pacientes con dificultad para administrar la va
subcutnea.
414
Captulo 39
Tromboembolismo pulmonar
El tratamiento con heparina debe continuarse por lo menos durante 5 6 das en combinacin con anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K) hasta que el International
Normalized Ratio (INR) est en rango teraputico (2,0-3,0) durante 2 das consecutivos. El
tratamiento con anticoagulantes orales puede iniciarse desde el primer da.
En pacientes con cncer y diagnstico de ETV, deberan preferiblemente tratarse con HBPM.
La duracin del tratamiento es de 3 a 6 meses en pacientes con factores de riesgo transitorios,
pero debe ser ms prolongado, incluso de por vida cuando persisten factores de riesgo significativos, en caso de tromboembolismo idioptico o cuando han existido episodios previos
de ETEV.
FONDAPARINUX (subcutneo)
CCl: aclaramiento de creatinina. *Aparece slo la enoxaparina por ser la ms utilizada en nuestro hospital. HNF: heparina
no fraccionada.
415
Trombolisis
Los agentes trombolticos (p.ej: uroquinasa, estreptoquinasa, alteplasa) resuelven de forma
rpida la obstruccin trombtica, por lo que tienen efectos hemodinmicos favorables. El
mayor beneficio se observa cuando se inicia el tratamiento dentro de las primeras 48 horas
del inicio de los sntomas, aunque puede ser efectiva en pacientes que han tenido sntomas
durante varios das. Sin embargo, la terapia tromboltica conlleva un riesgo de sangrado significativo, por lo que debe valorarse de forma rigurosa e individual.
Est indicada en el caso de pacientes con hipotensin persistente o shock cardiognico. El
beneficio de la trombolisis en pacientes con TEP sin inestabilidad hemodinmica no est tan
establecido, pero algunos estudios han demostrado que determinados pacientes con evidencia de disfuncin ventricular derecha y bajo riesgo de sangrado, pueden beneficiarse de una
trombolisis precoz, an en ausencia de inestabilidad hemodinmica.
Riesgo de
muerte
precoz
Shock o
hipotensin
Factor de riesgo
Disfuncin del
Afectacin
ventrculo
miocrdica
derecho (VD)
(TrI elevada)
Tratamiento
recomendado
Alto
No necesario
solicitar
Heparina no
fraccionada +
trombolsis o
embolectoma
Intermedio
No
No
No
No
No
HBPM o
fondaparinux.
En principio no
trombolsis.
Monitorizar clnica
y funcin de VD
No
No
No
Bajo
HBPM o
fondaparinux
*Adaptado de Konstantinides S. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2008;359:2804-13. HBPN: heparina de bajo
peso molecular.
416
Captulo 39
Tromboembolismo pulmonar
BIBLIOGRAFA
Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica sobre el diagnstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo. Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e 11330.e52.4.
Jimnez Hernndez S. Tromboembolismo pulmonar. En Pineros Salmeron P. Manual de Urgencias neumolgicas. 1 Ed. Madrid: Editorial SANED; 2013. pp. 117-31.
Kearon C; Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE
Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST. 2016;149:315-52.
Konstantinides S. Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med. 2008;359:2804-13.
Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2008;358:1037-52.
Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-231.
Captulo 39
417
SNDROME DE EMBOLIA
GRASA
Captulo 40
Gemma Tapia de Pedro, Alba Moreno Rodrguez, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN
El sndrome de embolia grasa (SEG) puede aparecer como una complicacin de diversas situaciones clnicas, pero sobre todo se asocia con fracturas de huesos largos y pelvis. Su incidencia global es baja, afectando al 0,14% de los pacientes con fracturas de huesos largos
pero su mortalidad es cercana al 10%.
ETIOLOGA
El SEG aparece sobre todo tras traumatismos y ms frecuentemente en fracturas cerradas,
pero se han descrito otras muchas situaciones clnicas que se indican en la Tabla 40.1.
Tabla 40.1. Etiologa del sndrome de embolia grasa
Traumatismos
Entidades no relacionadas
con traumatismos
CLNICA
Los datos clnicos son la base del diagnstico. Aparece un periodo libre de sntomas de 2472 horas, siendo los primeros signos inespecficos: hipertermia brusca, taquicardia, colapso,
taquipnea y asocindose posteriormente la triada clsica de insuficiencia respiratoria, manifestaciones neurolgicas y petequias, junto con otras alteraciones como fiebre, anemia, trombopenia, coagulopata y disfuncin sitlica del ventrculo izquierdo. La forma fulminante se
presenta con un cor pulmonale agudo, fallo respiratorio, y/o fenmenos emblicos que conducen a la muerte a las pocas horas iniciada la clnica.
Manifestaciones pulmonares: las ms frecuentes y precoces. La taquipnea y polipnea son
constantes, generando alcalosis respiratoria con hipocapnia moderada.
Manifestaciones neurolgicas: son inespecficas apareciendo en un 60% de los casos por
embolia grasa cerebral, presentando sntomas de encefalopata difusa: confusin aguda, desorientacin, estupor, rigidez o convulsiones. Generalmente son alteraciones reversibles. La
aparicin de coma hipertnico o crisis convulsivas tnico-clnicas generalizadas indican gravedad del cuadro neurolgico.
Captulo 40
419
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico. Se han publicado diversos criterios diagnsticos, todos ellos con baja
sensibilidad debido a la presencia de sntomas inespecficos, siendo los de Gurd y Wilson
(Tabla 40.2) los ms aceptados (el diagnstico de SEG requiere de 2 criterios mayores o de un
criterio mayor y 3 criterios menores).
Otras pruebas complementarias sirven para descartar otros trastornos que pueden aparecer
en el mismo marco clnico: tromboembolismo pulmonar, procesos infecciosos, vasculares cerebrales o lesiones traumticas en pulmn o cerebro relacionados con el mismo traumatismo
que ha producido la fractura:
Electrocardiograma: desnivel de ST en V1 y V2 por crecimiento de cavidades, dilatacin y sobrecarga sistlica de ventrculo derecho.
Radiografa de trax: lo ms frecuente es que sea normal. Pueden aparecer infiltrados bilaterales difusos (tormenta de nieve), tpico pero muy inespecfico.
Datos de laboratorio: solicitar bioqumica y hemograma rutinario, gasometra arterial, hemocultivo si se sospecha proceso infeccioso. La hipocalcemia, hipoalbuminemia, y aumento de
VSG, de protena C reactiva, de lipasa srica y de fosfolipasa A2 son inespecficos.
Pueden aparecer macrfagos con inclusiones lipdicas en el lavado broncoalveolar (LBA) aunque se desconoce su sensibilidad y especificidad.
Angio-TAC o Gammagrafa de ventilacin perfusin para descartar TEP como posible diagnstico alternativo en aquellos pacientes con inmovilizaciones prolongadas consecuentes a
politraumatismos.
Tabla 40.2. Criterios de Gurd y Wilson para el diagnstico de Sndrome de embolia grasa
Criterios mayores
Criterios menores
PaO2: presin arterial de oxgeno; FC: frecuencia cardaca; T: temperatura axilar; SNC: sistema nervioso central; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
420
Captulo 40
TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico, siendo fundamentalmente de soporte:
1. Reducir la fractura lo antes posible despus de la lesin. Principal medida para la prevencin
del SEG postraumtico.
2. Mantener una buena oxigenacin y ventilacin.
3. Mantener una buena situacin hemodinmica (fluidos, drogas vasoactivas).
4. Administrar antibiticos tras extraer hemocultivos si no se puede descartar un proceso infeccioso.
5. Profilaxis de trombosis venosa profunda y de hemorragia gastrointestinal.
6. El uso profilctico de corticoides es controvertido y se acepta hoy en da en pacientes de
alto riesgo (fracturas mltiples con compromiso de hueso largo) en pautas cortas (por ejemplo 6-metilprednisolona 6 mg/kg durante 48 h en 6 dosis). Los estudios realizados hasta el
momento demuestran que reducen la incidencia y la intensidad de la hipoxemia. Hay otros
artculos que los consideran inefectivos como profilaxis.
BIBLIOGRAFA
Campo-Lpez C, Flors-Villaverde F y J.R Calabuig-Alborch JR. Sndrome de Embolia grasa tras fractura sea.
Rev Clin Esp. 2012;212(10):482-487.
Snchez Castao A, Muiz Nicols G. Sndrome de embolia grasa. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin, 2010. Madrid: EdiComplet-Grupo SANED;
2010. p. 391-394.
Vallejo Villalobos ML. Embolia grasa. Anestesia en el paciente con trauma. Medigraphic.org. (Internet).
2012(Abril-Junio);Vol 35:150-154. Disponible en: http://www.medigraphic.com/rma
Weinhouse GL. Fat embolism syndrom. En: UpToDate, Parsons PE (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 15 de enero de 2014).
Captulo 40
421
Neumotrax y neumomediastino
NEUMOTRAX Y
NEUMOMEDIASTINO
Captulo 41
Iaki Fraile Alonso, Mara Garca vila, ngel Snchez Castao
NEUMOTRAX
INTRODUCCIN
El neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural, que produce un colapso pulmonar
de grado variable y una disminucin en la capacidad ventilatoria del sujeto.
Podemos clasificar el neumotrax en:
Espontneo:
Primario: es el ms frecuente. Caracterstico de pacientes jvenes, altos, fumadores y de
hbito astnico. Suele ser secundario a la ruptura de bleps pleurales (pequeos quistes
subpleurales que contienen aire en su interior).
Secundario: aparece en pacientes con algn tipo de enfermedad pulmonar (EPOC, asma,
fibrosis qustica, infecciones, etc).
Catamenial: relacionado con la menstruacin.
Traumtico: neumotrax secundario a un traumatismo torcico cerrado o abierto. Suele
asociar hemotrax.
Yatrognico: causado por la actuacin mdica (canalizacin de una va central, ventilacin
mecnica, broncoscopia).
423
Diagnstico
Es fundamental realizar una correcta anamnesis haciendo hincapi en episodios de neumotrax previos (tratamiento realizado), enfermedades pulmonares, hbito tabquico, etc.
En la exploracin fsica de estos pacientes encontramos disminucin de la movilidad del hemitrax afecto, hiperinsuflacin, disminucin/abolicin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales, timpanismo a la percusin y taquipnea variable.
Ante la sospecha clnica de neumotrax deberemos solicitar para confirmar su diagnstico:
Radiografa de trax AP y lateral en inspiracin/espiracin forzada: los hallazgos caractersticos son: ausencia de trama vascular, presencia de lnea pleural y colapso pulmonar;
puede evidenciarse tambin neumomediastino o derrame pleural (Figura 41.1 y Figura
41.2). En casos de duda est indicado solicitar un TAC torcico para confirmar el diagnstico.
Analtica general: que incluya coagulacin, puesto que es necesario confirmar la ausencia
de alteraciones en la coagulacin antes de colocar un tubo de trax (< 50.000 plaquetas
o actividad del tiempo de protrombina < 50% contraindican la colocacin de un tubo de
trax). Dejar va perifrica para sueroterapia IV en caso de que el paciente presentase inestabilidad hemodinmica.
Gasometra arterial: no es imprescindible solicitarla si el paciente est estable y presenta
una buena saturacin de O2. Encontraremos hipoxemia variable e hipocapnia si el paciente
est taquipneico.
Tratamiento
El objetivo es la reexpansin del pulmn, eliminar el aire intrapleural y facilitar la cicatrizacin.
Medidas generales: oxigenoterapia (favorece la reabsorcin del neumotrax), tener una va
perifrica, reposo y cabecero elevado 30-40.
Los mtodos de tratamiento son: observacin, aspiracin simple, colocacin de un drenaje
torcico o ciruga, segn las caractersticas del paciente, el tipo/grado de neumotrax y la repercusin clnica, optaremos por uno u otro.
En pacientes jvenes que presentan un primer episodio de neumotrax espontneo primario de pequeo tamao (< 25%), y se encuentran asintomticos, se puede
optar por un tratamiento conservador: reposo, oxigenoterapia y observacin clnica 24 h.
424
Captulo 41
Neumotrax y neumomediastino
Se realizar una Rx trax control pasadas 24 horas y si no se evidencia progresin, el paciente ser dado alta, remitindolo a consultas externas para control radiolgico en 1-2
semanas.
En caso de que se trate de un neumotrax primario grande (> 25%) o que el paciente presente sintomatologa, independientemente del tamao del neumotrax, ser
necesario drenar el aire de la cavidad pleural mediante aspiracin simple o un tubo de
trax.
Los neumotrax secundarios requieren ingreso hospitalario para su manejo. En los raros
casos que el paciente se encuentra asintomtico y el neumotrax es < 25% se puede optar
por un tratamiento conservador. Si por el contrario el paciente presenta sntomas o un neumotrax > 25% ser preciso la colocacin de un drenaje torcico.
Tcnica para la colocacin de un tubo de trax:
Paciente en decbito supino, cabecero elevado 30-45. Brazo del hemitrax afecto en abduccin 90. Canalizar va perifrica.
Seleccionamos la zona de insercin (2 espacio intercostal lnea medioclavicular o 5 espacio
intercostal lnea axilar anterior).
Eleccin del tubo de trax: en neumotrax espontneos primarios se puede optar por un
tubo fino (> 14F o pleurecath). Si se sospecha hemotrax o algn tipo de liquido asociado
se colocar un tubo de grueso calibre (> 24 F).
Asepsia de la zona.
Anestesia local de la zona: introduciremos una aguja intramuscular por el borde superior
de la costilla inferior al espacio intercostal elegido, aspirando en todo momento, hasta
llegar a la cavidad pleural (observaremos salida de aire al llegar a la cavidad pleural), retiraremos unos 2 mm e infiltramos en retirada los diferentes planos (pleura, msculo, subcutneo y piel).
Incisin cutnea de unos 2 cm.
Diseccin roma de los planos mediante tijera de Mayo o mosquito hasta llegar a la pleura
parietal, por encima del borde superior de la costilla inferior, para evitar lesionar el paquete
vasculonervioso intercostal.
Insercin del tubo de trax en la cavidad pleural, dirigindolo haca el apex pulmonar (una
vez introducido en la cavidad pleural, si se trata de un tubo con trocar, retirar la punta
antes de seguir avanzando).
Conectar al sello de agua. Fijar el drenaje con puntos de seda a la piel.
Solicitar Rx trax control para evidenciar que el tubo est bien colocado.
NEUMOTRAX A TENSIN
Se trata de una urgencia vital habitualmente secundario a un traumatismo torcico (tambin
puede ser por yatrogenia o espontneo), al crearse un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero no su salida, colapsando el pulmn y comprimiendo
los vasos mediastnicos. Todo ello ocasiona insuficiencia respiratoria y shock.
Clnica: el paciente presenta dolor torcico, disnea intensa y progresiva, taquicardia, taquipnea, cianosis, hipotensin e ingurgitacin yugular. En la auscultacin se encuentra hipoventilacin e hiperinsuflacin en el hemitrax afecto.
Captulo 41
425
SOSPECHA
NEUMOTRAX
Exploracin fsica
Rx trax AP y lat
insp/esp forzadas
Duda diagnstica.
Solicitar TAC torcico
Neumotrax
espontneo primario
Paciente
asintomtico y
neumotrax
< 25%
Oxigenoterapia
Observacin
24 horas
Solicitar nueva
Rx trax
Si estable o ha
disminuido:
ALTA
Control en
consultas
en 1-2 semanas
Y SI EMPEORA
Paciente
sintomtico con
neumotrax
< 25%
Neumotrax
> 25%
Hospitalizacin
Colocacin
drenaje torcico/
aspiracin simple
Oxigenoterapia
Reposo
Neumotrax secundario
Recidiva neumotrax
primario
Paciente
asintomtico y
neumotrax
< 25%
Paciente
sintomtico o
neumotrax
> 25%
Hospitalizacin
Oxigenoterapia
Observacin
Reposo
Hospitalizacin
Colocacin drenaje
torcico
Oxigenoterapia
Reposo
No resolucin
en 7 das:
CIRUGA
Es una urgencia vital por lo que su diagnstico es clnico, no debiendo esperar a la confirmacin radiolgica para su tratamiento. Ante su sospecha se debe administrar oxgeno e insertar
una aguja de grueso calibre en el 2 espacio intercostal lnea medioclavicular (la salida de aire
confirma el diagnstico). Posteriormente se proceder a colocar un drenaje torcico en el 5
espacio intercostal lnea axilar media.
Los hallazgos radiolgicos son: colapso pulmonar, desplazamiento mediastnico contralateral
y descenso del diafragma homolateral (Figura 41.2).
426
Captulo 41
Neumotrax y neumomediastino
NEUMOMEDIASTINO
Es la presencia de aire libre en el mediastino. El origen suele ser el aumento brusco de la presin torcica (valsalva, tos, estornudo, vmitos) que produce la rotura de los alvolos terminales, fugando aire al mediastino. Menos frecuentemente es secundario a traumatismo
torcico, extracciones dentales, fracturas cigomaticomaxilares, perforacin esofgica y neumotrax.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica completa: no suele presentar alteraciones si no hay una causa secundaria que lo
produzca.
Radiografa AP y cervical: se aprecia aire en el mediastino (ver flechas en la Figura 41.2). Si se
sospecha una causa secundaria del neumomediastino, como por ejemplo una perforacin
esofgica est indicado solicitar un TAC torcico para filiar la causa.
TRATAMIENTO
En la mayora de las ocasiones el tratamiento es conservador mediante ingreso, oxigenoterapia
(aumenta la reabsorcin), analgesia y control radiolgico.
En el caso de que el neumomediastino sea secundario a alguna patologa grave (ej: perforacin esofgica), se deber realizar tratamiento de la enfermedad de base.
BIBLIOGRAFA
Molina Ruano R, Alonso Morales JM, Molina Daz F. Neumotrax. En: Piera Salmern P, coordinador. Urgencias Neumolgicas. Madrid: Sanidad y Ediciones SL; 2013. pp. 133-145.
Toledano Sierra P, Quiles Lapuerta J, Sanchez Castao A. Neumotrax. Neumomediastino. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010.
pp. 395-399.
Zapatero Gaviria J, Pac Ferrer J. Ciruga del neumotrax. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JI. Ciruga AEC.
Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. pp. 941-944.
Captulo 41
427
Derrame pleural
DERRAME PLEURAL
Captulo 42
Johanes Abel Gonzles Carhuancho, Alba Moreno Rodrguez, ngel Snchez Castao
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El derrame pleural (DP) es el acmulo patolgico de lquido en la cavidad pleural (mayor de
10-15 ml), por un desequilibrio entre produccin y reabsorcin. Su prevalencia es de 400 por
100.000 habitantes y afecta sobre todo a varones adultos. Segn las caractersticas del lquido
pleural (LP), el derrame se clasifica en trasudado y exudado. El trasudado se produce por
alteracin del equilibrio de presiones. El exudado depende de una alteracin de la permeabilidad vascular y su etiologa es muy variada. La causa ms frecuente de trasudado es la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Entre los exudados las causas ms frecuentes son el
derrame paraneumnico, el neoplsico, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP) y
tuberculosis (TBC). En la Tabla 42.1 se recogen las principales causas de DP.
ETIOLOGA
Tabla 42.1. Causas frecuentes de derrame pleural
Exudados
Trasudados
ICC, cirrosis heptica, TEP, Sd. nefrtico, dilisis peritoneal, Sd. de vena cava
superior, urinotrax, atelectasia, Sd. de Meigs, hipotiroidismo.
CLNICA
El derrame pleural puede ser asintomtico o manifestarse con disnea, dolor torcico y/o tos;
la clnica variar segn el volumen del derrame, la velocidad de acumulacin del LP y la paCaptulo 42
429
tologa pulmonar previa. Puede aparecer dolor referido (ej: cuello, hombro, zona lumbar).
Otros sntomas menos frecuentes son la expectoracin hemoptoica, astenia, fiebre, anorexia,
etc. El grado de disnea no tiene que estar necesariamente relacionado con el volumen del
derrame.
Captulo 42
Derrame pleural
Determinaciones bioqumicas
Anlisis celular
Estudios microbiolgicos
Mediciones opcionales
LDH: lactato deshidrogenasa; ADA: adenosina deaminasa; ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide.
Es fundamental la diferenciacin entre trasudado (de origen sistmico) y exudado (de origen
inflamatorio/pleural). Para ello se utilizan los criterios de Light (S 98%, E 74-83%). Se considera exudado si cumple al menos uno de los siguientes criterios:
Protenas en LP/protenas en suero > 0,5.
LDH LP/LDH suero > 0,6.
LDH LP > a 2/3 del lmite superior de LDH en suero.
Estos criterios son muy sensibles para diagnosticar los exudados, pero hay trasudados que
pueden cumplir alguno de ellos (ej: insuficiencia cardiaca congestiva tratada con diurticos).
Existen otros marcadores que pueden ser de utilidad en estos casos, sugiriendo la existencia
de un exudado:
Diferencia entre albmina en suero y albmina en LP < 1,2.
Diferencia entre protenas totales en suero y protenas totales en LP < 1,1.
Colesterol en LP > 45 mg/dl.
Un pH en el LP inferior a 7,20 puede verse en DP paraneumnico complicado o empiema,
rotura esofgica, proceso neoplsico, etc.
Los valores de glucosa en el LP < 60 mg nos deben hacer pensar en empiema, proceso neoplsico, TBC, artritis reumatoide, etc.
En pacientes jvenes con LP de predominio linfocitario y ADA > 45, nuestra primera sospecha ser la etiologa tuberculosa.
TRATAMIENTO
El tratamiento del derrame pleural es el de la enfermedad de base.
Toracocentesis evacuadora urgente: se har cuando el derrame pleural es masivo o si
existe compromiso respiratorio importante y la cantidad de lquido pleural es suficiente,
en cualquier etiologa. Se debe colocar un tubo de drenaje torcico segn la tcnica disponible en cada centro: guiada por ecografa, TAC, quirrgico. No se recomienda extraer
ms de 1.500 ml de una vez, para evitar la aparicin de edema ex-vacuo o por reexpansin pulmonar; en casos en los que el derrame sea mayor, se colocar un drenaje
bajo sello de agua. Si durante la tcnica aparece tos, disnea, dolor torcico o mareo, sta
se debe interrumpir.
431
Toracocentesis
NO
TRASUDADO
Tratamiento
EXUDADO
Otras
caractersticas
Triglicridos
> 110
pH < 7,10
Pus o patgenos
Glucosa < 40
LDH > 1.000
Tratamiento y
seguir estudio
Quilotrax
Hemotrax
Empiema
Tubo de drenaje
Figura 42.2. Algoritmo de actuacin.
B) Exudado:
Hemotrax: drenaje con tubo endotorcico.
Empiema: drenaje tan pronto como sea diagnosticado, porque puede evolucionar hacia
la tabicacin Y antibiticos (previa toma de cultivos). Aunque existen distintas pautas podemos administrar empricamente: cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona 2 g/da o
cefotaxima 2 g/8 h iv) + clindamicina 600-900 mg/8 h iv o metronidazol 500 mg/12 h iv
o monoterapia con amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g/6-8 h iv o piperazilina-tazobactam 40,5 g/6-8 h iv.
Paraneumnico: drenaje en caso de fiebre persistente, disminucin del pH, aumento de
la cuanta del derrame o del nmero de leucocitos polimorfonucleares pese al tratamiento. Se administrar tratamiento antibitico segn se describe en el captulo de neumona.
432
Captulo 42
Derrame pleural
CRITERIOS DE INGRESO
Requieren ingreso los siguientes casos:
Descompensacin grave de la enfermedad de base.
Insuficiencia respiratoria.
DP masivo.
Hemotrax.
Situaciones que requieren tcnicas quirrgicas diagnsticas o teraputicas (colocacin de
tubo de trax, toracoscopia, pleurodesis.), as como pruebas diagnsticas para completar
estudio.
BIBLIOGRAFA
Cano Llorente V, Quiles Lapuerta J, Snchez Castao A. Derrame pleural. En: Julin Jimnez A, coordinador.
Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp.
401-405.
Carratal J, Cervera A, Llorens P. Derrame pleural. Empiema. En: Piera Salmern P, coordinador. Urgencias
neumolgicas. Sociedad espaola de medicina de urgencias y emergencias.1 ed. Madrid: Grupo SANED;
2013. pp. 155-164.
Heffner J. Diagnostic evaluation of a pleural effussion in adults: initial testing. Sahn S, Finlay G, editores.
UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 18 de enero de 2014).
Porcel J, Garca-Gil D. Urgencias en enfermedades de la pleura. Rev Clin Esp. 2013;213(5):242-250.
Captulo 42
433
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
Captulo 43
Zoe de Julin Fernndez-Cabrera, Gazmen Krasniqi, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
El dolor abdominal agudo representa una situacin potencialmente grave para el enfermo,
que requiere un diagnstico y tratamiento precoz siendo este ltimo en la mayora de las
ocasiones quirrgico.
Representa entre un 5-10% de las urgencias hospitalarias.
En pacientes diabticos y ancianos, los sntomas suelen ser inespecficos con presentacin
atpica lo que dificulta el diagnstico, asocindose a mayor mortalidad a medida que aumenta
la edad a partir de los 60 aos, siendo importante la sospecha clnica.
Los cuadros clnicos crticos que amenazan la vida del paciente y que es preciso identificar con la mayor brevedad posible son: aneurisma de aorta abdominal, isquemia
mesentrica aguda, perforacin del tracto gastrointestinal, obstruccin intestinal,
vlvulo, embarazo ectpico, desprendimiento placentario, IAM, rotura esplnica.
EVALUACIN EN URGENCIAS
Historia clnica
Puede ayudar a diferenciar entre causas de tipo orgnico de las que no lo son y orientar en
el diagnstico etiolgico. Las causas pueden requerir tratamiento mdico o quirrgico, y su
origen, ser intra o extraabdominal.
La historia clnica ha de ser detallada y sistemtica: edad, sexo, alergias, medicacin habitual,
hbitos txicos, antecedentes personales y familiares, intervenciones previas.
a) Edad: existen enfermedades ms caractersticas dentro de un grupo de edad.
Recin nacidos: malformaciones congnitas (atresia intestinal, enfermedad de Hirshprung,
leo meconial, etc).
Lactantes: invaginacin intestinal, obstruccin por hernias, malformaciones hasta entonces asitomticas, etc).
Adolescencia: apendicitis aguda, adenitis mesentrica inespecfica.
Adultos: apendicitis aguda (la ms frecuente), perforacin por lcus gstrico [menos frecuentes desde la utilizacin de inhibidores de la bomba de protones (IBPs)], patologa de
la va biliar, incarceraciones herniarias.
Edad avanzada: cncer de colon perforado u obstructivo, diverticulitis agudas de colon
sigmoide, accidentes isqumicos intestinales.
b) Sexo: en mujeres es importante considerar la patologa ginecolgica como posible causa.
Captulo 43
435
EPIGASTRIO
Clico biliar
Colecistitis
Colangitis
Pancreatitis aguda
Hepatitis
Apendicitis aguda
Neumona basal dcha
Clico nefrtico
Pielonefritis
IAM
lcus gastroduodenal
Pancreatitis aguda
Esofagitis
IAM inferior
Apendicitis
Perforacin lcus
Pancreatitis
Patologa esplnica
Aneurisma de aorta
MESOGASTRIO PERIUMBILICAL
Pancreatitis
Obstruccin intestinal
lcus pptico
Aneurisma de aorta abdominal
Trombosis-isquemia intestinal
CUADRANTE INF. DCHO
HIPOGASTRIO
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Divertculo de Meckel
Ileitis
EII
Patologa urinaria
Torsin testicular
Neoplasia o perforacin cecal
Apendicitis aguda
Patologa ginecolgica
Patologa renoureteral
EII
Patologa vesical
Diverticulitis aguda
Patologa ovrica
EII
Patologa renal izqda
Patologa colon izqdo
Colitis isqumica
Epididimitis-torsin testicular
Exploracin fsica
Hallazgos clnicos que sugieren gravedad:
Generales: palidez, sudoracin, taquicardia, disminucin del nivel de consciencia, hipotensin y fiebre elevada.
Abdominales: distensin abdominal con silencio abdominal. Peritonitis difusa (abdomen
en tabla).
Monitorizar signos vitales (PA, FC, FR, T, saturacin O2), glucemia capilar, perfusin, nutricin, hidratacin y coloracin mucocutnea. Posicin antilgica, agitacin.
436
Captulo 43
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin abdominal:
1. Inspeccin: descubrir completamente al paciente, explorar hernias en pared abdominal
y regin inguinal, cicatrices de intervenciones previas, distensin abdominal, asimetras,
circulacin colateral, alteraciones cutneas, hematomas, herpes zster.
2. Auscultacin: motilidad intestinal, disminucin del peristaltismo, silencio abdominal,
aumento del peristaltismo, ruidos de lucha o metlicos, soplos vasculares.
3. Palpacin: comenzar con una palpacin superficial lo ms alejado al punto doloroso.
Detectar zonas de contraccin muscular involuntaria debido a la irritacin del peritoneo
parietal, denominado defensa o peritonismo (debe diferenciarse de la defensa voluntaria que ejerce el paciente ante el miedo a experimentar dolor). Permite diferenciar el
dolor localizado del generalizado e identificar las zonas de mximo dolor.
Signo de Blumberg o defensa abdominal en fosa ilaca derecha (FID) (suele estar presente en la apendicitis aguda).
Signo de Murphy cuando se produce la interrupcin en la respiracin del paciente a
la palpacin profunda en HD por dolor debido a la distensin vesicular (caracterstico
de las colecistitis agudas).
Signo de Cullen o equimosis en el abdomen, o en flanco, Signo de Grey, que sugiere
hemorragia intraabdominal o en retroperitoneo (rotura de aneurisma abdominal,
pancreatitis hemorrgica).
La palpacin profunda permite identificar la presencia de masas o visceromegalias, hernias, eventraciones, plastrones inflamatorios, etc.
La exploracin puede verse dificultada en pacientes obesos y mujeres embarazadas.
Explorar orificios herniarios y anomalas de la pared abdominal.
4. Percusin: Valorar matidez o timpanismo.
Exploracin rectal:
1. Inspeccin de la regin sacro-coccgea, anal, perianal y perineal: Escaras, fisuras, hemorroides, abscesos, fstulas, hemorragia digestiva baja (HDB).
2. Tacto rectal (siempre obligatorio ante la presencia de obstruccin intestinal o HDB):
tono esfinteriano, dolor, presencia de masas. Dolor a la movilizacin del crvix, ocupacin del espacio de Douglas. Tamao y consistencia prosttica.
Exploracin genital:
1. Tacto vaginal-palpacin bimanual, detectar masas, fstulas rectovaginales, etc.
Exploraciones complementarias
Las pruebas complementarias han de solicitarse en funcin de la clnica del paciente y no de
rutina.
Laboratorio:
Siempre ser necesaria la realizacin de un test de embarazo en mujeres en edad frtil.
Bioqumica bsica (iones, urea, creatinina, glucosa). Si el dolor se sita en el cuadrante superior derecho o en epigastrio se aadirn enzimas hepticas (GOT y GPT), enzimas pancreticas (amilasa y lipasa) y ante la sospecha de isquemia CPK y troponina.
Gasometra venosa.
Hemograma (puede ser necesaria una evaluacin secuencial).
Estudio de coagulacin.
Captulo 43
437
S. Orina.
ECG: cuando se sospecha un origen cardiaco del dolor abdominal, y como preoperatorio, ya
que la mayora de los cuadros de abdomen agudo terminarn precisando ciruga urgente.
Estudios de imagen:
Radiografa de trax: PA y lateral. Siempre que lo permita el paciente se har en bipedestacin para identificar un posible neumoperitoneo indicativo de perforacin de vscera
hueca.
Las neumonas basales derechas pueden confundirse con la patologa biliar.
Rx abdomen: decbito supino y bipedestacin (ser necesario un decbito lateral izquierdo en pacientes ancianos o con poca movilidad que no permitan la bipedestacin).
Identificar estructuras seas, patrn intraluminal, niveles hidroareos, dilatacin intestinal,
cuerpos extraos radiopacos, apendicolitos, aerobilia, neumoperitoneo.
Ecografa abdominal: es el mtodo de eleccin en patologa de la vescula y va biliar, patologa urolgica y ginecolgica. Puede detectar aneurismas abdominales y la existencia
de lquido libre. Est presente en todos los servicios de urgencias y puede realizarse a la
cabecera del paciente cuando ste se encuentra hemodinmicamente inestable (Eco-Fast).
Mtodo de eleccin en pacientes embarazadas.
TAC abdominal: en patologa retroperitoneal, traumatismo abdominal, complicaciones
postquirrgicas, y dudas diagnsticas en los estudios anteriores. Puede ser de carcter
diagnstica y teraputica, permitiendo el drenaje de colecciones mediante el drenaje percutneo. Slo se podr realizar en pacientes hemodinmicamente estables.
Paracentesis diagnstico lavado peritoneal: ante la presencia de lquido libre, ya sea en
casos de pacientes con ascitis como en traumatismos abdominales cerrados.
Angiografa: puede ser til en el diagnstico de isquemias mesentricas. La angiografa
no est indicada en el estudio de un aneurisma abdominal roto emergente.
Laparoscopia/laparotoma exploradora: cuando existen dudas diagnsticas a pesar de las
otras pruebas de imagen, cuando el paciente que presenta un abdomen agudo por su
inestabilidad clnica no permite completar el estudio radiolgico.
Fallos ms importantes en la atencin de un abdomen agudo:
Demora del diagnstico y tratamiento en pacientes ancianos con sntomas atpicos.
Fallo en la identificacin de la gravedad del paciente.
No explorar la regin plvica, inguinal y genital en pacientes con dolor en hemiabdomen
inferior.
Dependencia excesiva de las pruebas de laboratorio.
No reevaluar a los pacientes con dolor abdominal no catalogado etiolgicamente.
TRATAMIENTO
Actuacin inicial
La monitorizacin, fluidoterapia, y oxigenoterapia son las tres medidas bsicas a tomar en
estos pacientes hasta la instauracin del tratamiento definitivo. Su instauracin ha de ser
inmediata ante la sospecha de un abdomen agudo. Est demostrado que la demora en el
tratamiento o la mala eleccin de la antibioterapia aumenta la mortalidad y facilitan la progresin de la enfermedad.
438
Captulo 43
BIBLIOGRAFA
Cuevas del Pino D, Krasniqi G, Blanco Bravo A. Abdomen agudo. En: Manual de protocolos y actuacin
en urgencias. Coordinador: A. Julin Jimnez. 3ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 407-412.
Manual de Urgencias quirrgicas Hospital Ramn y Cajal 3 edicin. pp. 129-140.
www.Uptodate.com. Kendall JL, Moreira ME. Evaluation of the adult with adominal pain in the emergency
department. Oct 2013.
Tellado Rodrguez JM, Peritonitis y abscesos intraabdominales. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JL, Manual
Asociacin Espaola de Cirujanos. 2 ed 2010. Editorial Mdica Panamericana. pp. 174-177.
Captulo 43
439
Nuseas y vmitos
NUSEAS Y VMITOS
Captulo 44
Miriam Abigail Lopes Nogueras, Mariano Alcntara Torres, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El acto del vmito suele estar constituido por una secuencia de tres fases:
La nusea se refiere a la sensacin desagradable de vmito inminente. Puede aparecer como
sntoma independiente.
La arcada normalmente precede al vmito y consiste en contracciones espasmdicas de la
musculatura abdominal que inducen un incremento de la presin intragstrica, asociadas al
cierre de la glotis.
El vmito es entendido como la expulsin forzada y enrgica del contenido gastrointestinal
a travs de la boca.
Las nuseas y los vmitos constituyen un motivo frecuente de consulta mdica y son sntomas
comunes a mltiples procesos que incluyen tanto patologa digestiva como extradigestiva,
siendo los frmacos otra causa posible a tener en cuenta.
Cuando las nuseas y los vmitos aparecen de forma aguda representan mayormente un mecanismo de defensa que se desencadena en respuesta a diversos estmulos, como ocurre en
la gastroenteritis aguda y en las intoxicaciones alimentarias. Tambin pueden ser manifestacin de enfermedades sistmicas graves as como de patologa quirrgica urgente.
Adems de ser susceptibles de reducir significativamente la calidad de vida, las nuseas y los
vmitos suponen un impacto socio-econmico importante.
ETIOLOGA
Las nuseas y los vmitos corresponden a un amplio espectro de posibilidades diagnsticas.
El diagnstico diferencial incluye desde patologa gastrointestinal y de la cavidad peritoneal,
hasta procesos endocrinometablicos y neurolgicos. Son causas comunes de nuseas y vmitos agudos la gastroenteritis y los frmacos (reacciones adversas) (Tabla 44.1).
441
1. En primer lugar, ser prioritario reconocer y corregir aquellos estados que puedan comprometer la vida del paciente (hipovolemia, alteraciones hidroelectrolticas).
2. A continuacin, nos centraremos en determinar la causa subyacente para iniciar un tratamiento especfico.
3. En tercer lugar, si la causa no ha sido identificada, se valorar el inicio de tratamiento sintomtico.
Captulo 44
Nuseas y vmitos
especial atencin a nivel abdominal (focalizada en palpacin y auscultacin), con el fin de obtener datos sugestivos de patologa quirrgica urgente (obstruccin mecnica, perforacin).
Se incluir una exploracin neurolgica.
Historia clnica
La anamnesis debe ser minuciosa y sistemtica, interrogando al paciente sobre los antecedentes mdico-quirrgicos, ginecolgicos, fecha de ltima regla (mujer en edad frtil), toma
de frmacos de reciente prescripcin o modificaciones en la posologa de tratamientos crnicos, consumo de alcohol y drogas ilcitas, viajes recientes, otros miembros de la familia con
similar sintomatologa, etc.
Adems, es posible obtener informacin esencial para la orientacin diagnstica a travs de
4 aspectos fundamentales:
1. Caractersticas del vmito. La presencia de sangre fresca o digerida (posos de caf)
orienta a hemorragia digestiva alta. Los vmitos biliosos pueden ser manifestacin de una
obstruccin alta del intestino delgado. La presencia de alimentos no digeridos orienta a estasis
del alimento en la luz del esfago (obstruccin mecnica, acalasia, divertculo de Zenker) o
causa psicgena. Si el contenido del vmito es fecaloideo, se debe sospechar obstruccin intestinal o fstula gastroclica.
2. Relacin con la ingesta. Las nuseas y vmitos matutinos se observan en entidades como
el embarazo, el alcoholismo, la uremia y la hipertensin intracraneal. Cuando aparecen durante o inmediatamente despus de la ingesta sugieren un origen psicgeno o la presencia
de lcus yuxtapilrico. Los vmitos que aparecen pasadas las 12 horas tras la ingesta sugieren
una obstruccin pilrica o dismotilidad.
3. Tiempo de evolucin. Corta evolucin (desde horas hasta mximo de 2 das) generalmente son originados por una gastroenteritis infecciosa o un frmaco de nueva prescripcin.
Cuando los vmitos son de reciente instauracin y se asocian a dolor abdominal agudo, debemos considerar como posibilidades diagnsticas la apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusin intestinal e isquemia mesentrica. Larga evolucin (> 1 mes) pueden deberse a causas
psicgenas, gastroparesia o pseudoobstruccin intestinal crnica.
4. Sintomatologa asociada. La coexistencia de sntomas tales como dolor abdominal, fiebre, diarrea, prdida ponderal, dolor precordial, cefalea, dficit neurolgico y vrtigo, pueden
ser clave para el diagnstico.
Exploracin fsica
Se evaluarn los signos vitales y se realizar una exploracin general por aparatos incluyendo
la exploracin neurolgica (focalidad neurolgica, rigidez de nuca y signos menngeos). El
tacto rectal puede ser til para evaluar la presencia de sangre (tumores, isquemia) y descartar
impactacin fecal a nivel de ampolla rectal.
Pruebas complementarias
Son tiles tanto para evaluar las consecuencias metablicas y nutricionales del vmito como
para orientar el diagnstico.
Captulo 44
443
Sistemtico de sangre y bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, bilirrubina, GOT, GPT,
amilasa y lipasa (sospecha de pancreatitis), calcio (descartar hipo/hiperparatiroidismo) y
CPK (sospecha cardiopata isqumica).
Sistemtico de orina y test de embarazo en toda mujer en edad frtil.
Gasometra venosa: en vmitos incapacitantes o repetidos para descartar alteraciones del
equilibrio cido-base.
ECG.
En funcin del contexto clnico, se solicitarn radiografa de trax y abdomen (sospecha de
obstruccin intestinal), gasometra arterial (signos de gravedad), ecografa abdominal (sospecha de patologa bilio-pancretica), endoscopia oral (sospecha de patologa del tracto digestivo alto), TAC cerebral (focalidad neurolgica), niveles plasmticos de frmacos (digoxina,
teofilina).
COMPLICACIONES
Deshidratacin, alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica y malnutricin: en casos de vmitos de gran cuanta y/o prolongados.
Sndrome de Berhaave: rotura espontnea del esfago y se manifiesta como dolor
brusco retroesternal o epigstrico asociado a sudoracin, fiebre, neumomediastino o derrame pleural. Es una urgencia quirrgica.
Sndrome de Mallory-Weiss: laceracin de la mucosa esofagocardial provocada casi siempre por nuseas o vmitos intensos (asociado a hernia hiatal y alcoholismo). Se manifiesta
como hemorragia aguda o hematemesis, normalmente leve y autolimitada, aunque puede
llegar a ser importante en algunos casos.
Broncoaspiracin: sospechar ante la aparicin de disnea sbita, condensacin pulmonar
o fiebre (pacientes debilitados, con deterioro del nivel de consciencia).
TRATAMIENTO
La exclusin de patologa mdica y quirrgica urgente, junto a la ausencia de un cuadro de
deshidratacin, permiten plantear el alta hospitalaria. Si se prev un curso leve y autolimitado,
el paciente podr ser dado de alta con reposicin de lquidos y electrolitos de forma ambulatoria, siempre que se haya objetivado una respuesta favorable al tratamiento y una tolerancia
oral adecuada en Urgencias.
Por el contrario, existen una serie de circunstancias que hacen necesario el ingreso hospitalario
como son la presencia de signos de deshidratacin y malnutricin severa, la sospecha de una
causa grave, aquellos casos que sean tributarios de tratamiento quirrgico, la presencia de
complicaciones y la ausencia de una respuesta satisfactoria al tratamiento.
La reposicin hidro-electroltica se realizar en funcin del grado de deshidratacin.
Ser fundamental determinar la causa subyacente con el fin instaurar el tratamiento especfico, ya que contribuir a la reduccin de las nuseas y vmitos; sin embargo, en la mayora
de los casos, el abordaje inicial se basar en el tratamiento sintomtico con antiemticos,
aunque la causa no se haya identificado (Tabla 44.2).
444
Captulo 44
Nuseas y vmitos
Frmaco
Posologa
Indicaciones
Antidopaminrgicos
Metoclopramida
10 mg/8 h vo/im/iv
Domperidona
Cleboprida
Cinitaprida
5 mg/8 h vo
0,5 mg/8 h vo
1 mg/8 h vo
Gastroparesia
Distonas
Migraa
Hiperprolactinemia
Dispepsia funcional Somnolencia
Gastroenteritis
Cambios de humor
Antagonistas 5HT3
Ondansetrn
Granisetrn
8 mg/12 h vo,
iv diluidos en 100 cc
SF inmediatamente
antes de la
quimioterapia
1 mg/12 h vo 3 mg/
8-12 h iv
Antihistamnicos H1
Difenhidramina
2 mg/8 h vo
o 5 mg im/iv
Doxilamina + Vitamina B6 2 cpsulas antes
de acostarse
Fenotiacinas
Clorpromazina
Prometazina
Tietilperazina
Efectos adversos
Trastornos
Sequedad de boca
labernticos
Nuseas matutinas Somnolencia
(embarazo)
Vmitos inducidos Reacciones distnicas
por frmacos
Cambios de humor
y anestsicos
Sedacin
Hiperprolactinemia
Corticoides
Dexametasona
Metilprednisolona
4 mg/8 h iv
0,5-1 mg/kg vo o iv
Hipertensin
intracraneal
Euforia
Hipertensin arterial
Hiperglucemia
Butirofenonas
Haloperidol
Individualizar
Vmitos
postanestesia
Sedacin
Antidepresivos
Eritromicina y
betanecol
Nuseas y vmitos
funcionales
Gastroparesia
BIBLIOGRAFA
Longstreth GF. Approach to the adult with nausea and vomiting. UpToDate. 2013;1-13.
Malagelada JR, Malagelada C. Nausea and Vomiting. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger
and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010. Chap
14.
Montoro MA, Lera I, Ducons J. Nuseas y Vmitos. En: Montoro MA, Garca Pagn JC, editores. Problemas
comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y hepatologa. 2 ed. Madrid: Jarpyo Editores, SA;
2012. pp. 17-36.
Captulo 44
445
Diarrea aguda
DIARREA AGUDA
Captulo 45
Miriam Abigail Lopes Nogeras, Antonio Guardiola Arvalo, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La diarrea aguda constituye un motivo frecuente de consulta mdica en los Servicios de Urgencias. Aunque la mayora de los episodios son leves y autolimitados, es importante tener
en cuenta que en nuestro medio puede conllevar una mortalidad nada despreciable, fundamentalmente debido a estados de deshidratacin y desnutricin (especialmente en ancianos).
Se define como diarrea el aumento del nmero de deposiciones ( 3 al da) o la disminucin
de su consistencia en relacin con lo que viene siendo habitual en el individuo. Se considera
aguda cuando su duracin no supera las 2 semanas, persistente entre 2-4 semanas y crnica
si excede las 4 semanas.
ETIOLOGA
Las infecciones suponen la causa ms frecuente de diarrea aguda (> 90%), siendo los virus
los agentes infecciosos ms comunes. Se adquieren por transmisin feco-oral, habitualmente
a travs de la ingesta de agua o alimentos contaminados. El porcentaje restante lo constituyen
los frmacos, la isquemia y los txicos entre otros (Tabla 45.1).
Historia clnica
Se debe interrogar acerca del momento y forma de comienzo, nmero, tipo y volumen de
las deposiciones (en relacin al hbito intestinal previo) y la presencia o no de productos
patolgicos (sangre, moco, pus).
Preguntaremos sobre la existencia de sntomas asociados (dolor abdominal, fiebre, vmitos,
oliguria, sed, sntomas neurolgicos).
Captulo 45
447
Causas infecciosas
1. Virus: rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entricos, astrovirus, Citomegalovirus.
2. Bacterias:
Enteroinvasivas: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter jejuni, E. coli enteroinvasivo.
Enterotoxgenas: Vibrio cholerae, Clostridium perfringens, Clostridium difficile.
Toxinas preformadas: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus.
3. Parsitos: Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histolytica, Balantidium coli,
Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora, Isospora belli.
4. Hongos: Candida albicans, histoplasma.
5. Segn epidemiologa:
Viajeros: E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Vibrio cholerae, Giardia, Aeromonas.
Consumiciones especiales: arroz frito (Bacillus cereus), mayonesas o natas (Salmonella,
S. aureus), huevos (Salmonella), mariscos crudos (Vibrio o Salmonella), pollo (Salmonella,
Campylobacter o Shigella), hamburguesas poco cocinadas (E. coli enterohemorrgico
ECEH).
Inmunodeprimidos: Mycobacterium spp, Citomegalovirus, virus herpes simple, adenovirus,
Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium, Blastocystis hominis. Neisseria gonorrhoeae,
Treponema pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal (proctocolitis).
Pacientes institucionalizados y/o toma de antibiticos: Clostridium difficile.
Personal de guarderas: rotavirus, Shigella, Giardia, Cryptosporidium.
Causas no infecciosas
1. Frmacos: analgsicos, anticidos que contienen magnesio, antibiticos, antihipertensivos,
digital, diurticos, laxantes, colchicina, tiroxina, sales de potasio, agentes quimioterpicos,
quinidina, colinrgicos, teofilinas, antidepresivos.
2. Metales pesados: As, Pb, Cd, Mg, Cu, Zn, Sb.
3. Txicos: alcohol, venenos, insecticidas organofosforados, amanita, aditivos alimentarios.
4. Endocrinometablicas: uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo.
5. Alergia alimentaria.
6. Postciruga: vagotoma-piloroplastia, gastroyeyunostoma, sndrome del intestino corto.
7. Expresin aguda de una diarrea crnica: sndrome de malabsorcin, celiaqua, enfermedad
inflamatoria intestinal, sndrome del asa ciega.
8. Miscelnea: abdomen agudo (fases iniciales), impactacin fecal y obstruccin intestinal parcial
(diarrea por rebosamiento), diverticulitis, diverticulosis, inflamacin plvica, colitis actnica,
isquemia intestinal, enteritis rdica, sepsis, estrs psicolgico.
Clasificacin
Una clasificacin til, pues puede orientar la gravedad y el pronstico, se muestra en la Tabla
45.2.
448
Captulo 45
Diarrea aguda
Asociaciones
Etiologa
Diarrea inflamatoria:
mucosanguinolenta,
frecuente y de pequea
cuanta.
Organismos enteroinvasivos,
enfermedad inflamatoria
intestinal, procesos
intrabdominales agudos.
Diarrea no inflamatoria:
acuosa y voluminosa
(sin productos patolgicos).
Exploracin fsica
En primer lugar, nos centraremos en valorar una posible inestabilidad hemodinmica (signos
vitales) y el grado de deshidratacin. Un incremento de la FC > 20 lpm o un descenso de la
PA sistlica > 20 mmHg o de la diastlica > 10 mmHg cuando el paciente adopta la sedestacin, sugieren una deplecin de volumen importante.
En la exploracin fsica se debe prestar especial atencin a los signos de deshidratacin (signos
vitales, sequedad mucocutnea, sed) y al nivel de consciencia. Asimismo, se evaluar la presencia de distensin abdominal, dolor a la palpacin abdominal y signos de irritacin peritoneal. Se pueden obtener datos en la exploracin que nos orientan sobre el agente etiolgico
(Tabla 45.3).
El tacto rectal puede aportar informacin importante como es la presencia de masas, abscesos,
fstulas, tono del esfnter y presencia de impactacin fecal.
Con los datos de la anamnesis y de la exploracin fsica se puede establecer la gravedad de
la diarrea aguda (Tabla 45.4).
Pruebas complementarias
Una vez valorado el nivel de gravedad del cuadro, nos preguntaremos si es necesario solicitar
pruebas complementarias.
La diarrea leve generalmente no requiere estudios complementarios, salvo casos de evolucin > 48 horas.
Tabla 45.3. Asociaciones entre agente etiolgico y caractersticas clnico-patolgicas
Agente
etiolgico
ECEH, Shigella,
Salmonella
Campylobacter
jejuni
Chlamydia,
Campylobacter,
Salmonella,
Yersinia
Yersinia
enterocoltica,
EIIC
Caractersticas
clnicopatolgicas
Insuficiencia renal
aguda + anemia
hemoltica
microangioptica
+ trombocitopenia
(sndrome hemoltico
urmico)
Neuropata
axonal motora
aguda (sndrome
Guillain-Barr)
Dolor e
inflamacin
articular
manifestaciones
mucocutneas
(artritis reactiva)
Dolor abdominal
en fosa ilaca
derecha, eritema
nodoso
Captulo 45
449
Grupo
de riesgo
Deshidratacin,
alteraciones
hidroelectrolticas
Diarrea
Inestabilidad
inflamatoria, hemodinmica
fiebre
Leve
NO
NO
NO
NO
Moderada
S + Diarrea leve
NO
NO
Grave
S + Diarrea moderada
NO
Muy grave
S + Diarrea grave
TRATAMIENTO
Se puede simplificar en tres aspectos fundamentales: tratamiento o prevencin de la deshidratacin, tratamiento sintomtico y tratamiento antimicrobiano emprico o especfico.
450
Captulo 45
Diarrea aguda
2. Tratamiento sintomtico
Antidiarreicos: loperamida (4 mg, seguidos de 2 mg tras cada deposicin, mximo de 16
mg/da), indicada slo en diarrea moderada-grave, afebril, no sanguinolenta. El subsalicilato
de bismuto y el racecadotrilo son frmacos alternativos con efecto antidiarreico.
Deben evitarse en: diarrea inflamatoria, sospecha de megacolon o de colitis pseudomembranosa, EIIC o pacientes inmunodeprimidos.
Antiemticos: no deben utilizarse de forma sistemtica en el tratamiento de la gastroenteritis aguda. Por ejemplo, metoclopramida, ondansetrn.
Analgsicos y antitrmicos: espasmolticos (bromuro de hioscina, 1 comprimido o ampolla
cada 6-12 h), paracetamol o metamizol cada 8 h.
451
Inestabilidad hemodinmica?
No
Criterios de gravedad?
Medidas de soporte
Estabilidad hemodinmica?
No
S*
Deshidratacin
Desnutricin
Fiebre > 38,5C
Dolor abdominal
intenso
No
Diarrea inflamatoria?
S*
No
Poblacin de
especial riesgo?
S*
> 70 aos
Nios
Comorbilidades
asociadas
Pacientes
inmunodeprimidos
No
S*
No
Mejora?
No*
Ingreso en UVI
Valorar ingreso
hospitalario
ALTA. Observacin
domiciliaria. Valorar
antibioterapia.
*Analtica, coprocultivos y parsitos en heces, hemocultivos si fiebre > 37,8 C, considerar C. difficile.
Figura 45.1. Algoritmo de manejo de la diarrea aguda en urgencias.
452
Captulo 45
Diarrea aguda
Diarrea del viajero: en la mayora de los casos la rehidratacin oral junto a medidas dietticas son suficientes; sin embargo, en casos graves puede ser necesario el tratamiento con
quinolonas, azitromicina o TMP-SMX.
Sospecha de diarrea por Clostridium difficile: suspender el tratamiento antibitico (si es
posible) e iniciar tratamiento con metronidazol 500 mg/8 h va oral durante 7-14 das o
vancomicina va oral en casos de intolerancia o resistencia.
Diarrea persistente o sospecha de giardasis: metronidazol 250-750 mg/8 h va oral durante
5-7 das, tinidazol 2 g en dosis nica.
Sospecha de infeccin parasitaria: se indicar tratamiento en casos severos. Amebiasis: metronidazol 500-750 mg/8 h durante 5-10 das y a continuacin paramomicina 500 mg/8 h
durante 7 das o yodoquinol 650 mg/8 h durante 20 das.
Diarreas por diverticulitis aguda-subaguda: rifaximina, puede ser til en diarreas no graves
asociadas a diverticulosis (400 mg/8 h durante 7 das va oral).
El tratamiento antimicrobiano especfico se instaurar una vez identificado el agente causal,
en los casos en que sea necesario conocer el patgeno. Se ha aprobado recientemente fidaxomicina en casos recurrentes de diarrea por Clostridium difficile.
Determinados probiticos (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG) han demostrado ser tiles al reducir la severidad y la duracin de la diarrea en nios.
BIBLIOGRAFA
Camilleri M, Murray JA. Diarrhea and Constipation. In: Fauci AS, Braunwald E, Kaspe r DL, Hauser SL,
Longo DL, Jameson JL [et al]. Harrisons principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw
Hill; 2008. pp. 245-255.
Farthing M, Salam M, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. February 2012.
Disponible en: http://www.worldgastroenterology.org/acute-diarrhea-in-adults.html.
Guardiola Arvalo A, Prez-Grueso MJ, Repiso Ortega A. Diarrea Aguda. En: Julin A, coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en urgencias. Captulo 42. 3 Edicin. 2010.
Santolaria S, Guirao R, Belloc B. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa. En: Montoro MA, Garca Pagn
JC, editores. Problemas comunes en la prctica clnica. Gastroenterologa y hepatologa. 2 ed. Madrid:
Jarpyo Editores, SA; 2012. pp. 593-606.
Captulo 45
453
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Captulo 46
Junior Alexander Jordn Castro, Tomas Artaza Varasa, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La hemorragia digestiva (HD) es toda prdida de sangre que proceda del tubo digestivo. Constituye una enfermedad muy frecuente en los servicios de Urgencias, con una tasa de mortalidad entre 5-10%, dependiendo de la comorbilidad, edad, cuanta del sangrado y etiologa.
Segn su localizacin puede ser: alta (HDA), con origen mximo hasta ngulo de Treitz,
media hasta la vlvula ileocecal, o baja (HDB) al colon y recto. Aunque tiende a simplificarse
inicialmente diferenciando en alta o baja en relacin al ngulo de Treitz.
Formas de presentacin:
Hematemesis: vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de caf). Sugiere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL tratndose de
sangre deglutida.
Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes, como petrleo. Sugiere HDA o HDB con trnsito lento, pues para que se produzcan la sangre debe haber
permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo. Descartar ingesta de regaliz, morcilla,
calamares en su tinta, sales de bismuto, tratamiento con hierro... que tien las heces.
Hematoquecia: heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con trnsito rpido, en este
caso hay que tener especial cuidado porque puede indicar prdida importante de sangre
de ms de 1 litro en menos de 1 hora.
Rectorragia: sangre roja por el ano. Indica HDB, principalmente de recto y colon, sin descartar
que pueda provenir de tramos ms proximales si el sangrado es intenso y el trnsito muy rpido.
ETIOLOGA
Entre las causas ms frecuentes de HDA se encuentran: ulcus gastroduodenal (30-70%),
tumores gstricos/esofgicos, varices esofgicas (12-30%), lesiones agudas de la mucosa gstrica (10-15%), sndrome de Mallory Weiss (5-8%), esofagitis pptica (4%), causas vasculares:
Dieulafoy (0,6%), Rendu Osler (0,9%), coagulopatas.
455
Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1. Canalizar DOS VAS VENOSAS perifricas de grueso calibre. Si el paciente es cardipata,
nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va venosa central para medir
la presin venosa central (PVC).
2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero glucosado 5%, suero
glucosalino). Si PAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidn al 6% a
chorro), ya que aumentan la expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo
de sobrecarga hdrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no
son recomendados como expansores plasmticos en la HDA. El objetivo es mantener la
PAS > 100 mmHg y presin venosa central (PVC) > 5.
3. TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado).
Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo, o excepcionalmente O, slo si se trata de una
hemorragia masiva.
No urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes estables hemodinmicamente si Hb (Hemoglobina) < 7 g/dL o Hto (Hematocrito) < 21%.
S Hb 7-10 mg/dL o Hto 21-30%, estables: transfundir solo considerando otros factores
como edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica,
insuf. cardiaca congestiva, hipoxia cerebral, etc) y las posibilidades de resangrado.
S Hb > 10 mg/dL o Hto > 30%: no suelen requerir transfusin (valorar individualmente).
Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de la coagulacin (1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 concentrados de hemates), o hay
trombopenia importante (< 50.000 plaquetas), respectivamente. En los pacientes con
tratamiento anticoagulante oral, el manejo depender de la cuanta de la hemorragia: si
es leve se debe suspender o disminuir la dosis (valorando el riesgo trombtico); si es moderada se debe administrar vitamina K oral o intravenosa (Konakion ampollas de 10 mg
cada 24 h); en hemorragias graves o sangrado activo se debe administrar PFC (15-30 ml
por kg de peso) y vitamina K intravenosa (10 mg) a pasar en 20 min. En pacientes portadores de vlvula cardiaca metlica se debe evitar el uso de vitamina K ya que parece elevar
el riesgo trombtico. En pacientes anticoagulados con heparinas de bajo peso molecular,
se debe suspender su administracin. En aquellos anticoagulados con heparina no fraccionada, en caso de hemorragia moderada o grave se debe antagonizar el efecto de la
heparina con sulfato de protamina (dosis repetidas de 20 mg en infusin lenta hasta el
cese de la hemorragia o la correccin del tiempo de cefalina o TTPa).
4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vmitos y aspiraciones.
5. SONDA NASOGSTRICA (SNG) en aspiracin (aunque su uso es cada vez ms debatido).
456
Captulo 46
457
Captulo 46
Hemorragia
Tipo
Visin endoscpica
Posibilidad de resangrado
Activa
Ia
Ib
Sangrado a chorro
Sangrado babeante
55-90%
60-80%
Reciente
IIa
IIb
IIc
35-55%
15-30%
5-10%
Inactiva
III
< 5%
3. Tratamiento de urgencia
3.1. Tratamiento mdico urgente:
HDA NO VARICOSA (LAMG, lcera pptica, sndrome Mallory-Weiss,
esofagitis, lceras de estrs):
Reposo absoluto.
Dieta absoluta salvo medicacin hasta transcurridas 24 horas libres de hemorragia.
Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina.
SNG. Slo en aspiracin continua cuando el endoscopista lo recomiende (por inestabilidad
hemosttica), o si el paciente est estuporoso.
Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del paciente
(2.500-3.000 ml), alternando suero glucosado al 5% y suero salino fisiolgico al 0,9% con un
promedio en suplementos de 60 mEq totales de ClK, si los niveles de potasio son normales.
Procinticos: eritromicina 125 mg iv 30 min antes de la endoscopia. Debe consultarse con
el endoscopista su administracin.
Anticidos: la recomendacin actual para los pacientes con lcera pptica sangrante, al
menos para los que han precisado teraputica endoscpica, es la administracin de un IBP
(omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) a dosis altas (un bolo inicial de 80 mg seguido de
una perfusin de 8 mg/hora durante 72 horas). En nuestro hospital se tiende a emplear
pantoprazol, 5 ampollas en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba de perfusin).
Papel de H. pylori: su prevalencia en la HD es > 95% en lcera duodenal y > 85% en la
gstrica. Se ha demostrado que su erradicacin previene la recidiva ulcerosa y hemorrgica
Captulo 46
459
Captulo 46
ministrar una dosis de complejo protrombnico iv (20-40 UI/Kg de peso), donde la dosis depende del INR inicial y del INR que se quiere conseguir. En nuestro hospital contamos con el
octaplex Vial 20 ml 500 UI.
Correccin de trombopenia (previa consulta con hematologa): siendo el objetivo mantener
un recuento superior a 50.000/mm3 mientras la hemorragia esta activa.
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
SOMATOSTATINA (viales de 0,25 y 3 mg): produce vasoconstriccin esplcnica selectiva,
disminuye el flujo sanguneo portal y colateral, as como la presin portal. Su efecto es ms
evidente con las inyecciones en bolo. No debe mezclarse con hemoderivados (se inactiva)
ni con suero glucosado (precipita).
Bolos: 0,25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y
ante una recidiva hemorrgica.
Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de suero salino fisiolgico cada 12 horas (500 mcg/h)
durante 2-5 das, disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren 24 horas sin hemorragia.
Ha desplazado a otras teraputicas por la ausencia de efectos colaterales importantes. El
tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnstica.
El otro frmaco vasoactivo comnmente empleado es la terlipresina, en bolos de 2 mg/4
horas hasta lograr un periodo de 24 horas libres de sangrado y despus 1 mg/4 horas hasta
completar 5 das de tratamiento. Debe emplearse con precaucin en pacientes con enfermedad isqumica o cardiovascular.
3. TRATAMIENTO ENDOSCPICO (ligadura endoscpica, escleroterapia):
La ligadura con bandas es la terapia endoscpica de eleccin en pacientes con hemorragia
variceal aguda, reservando la inyeccin de esclerosante para los casos en los que aquella no
sea tcnicamente posible.
El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VEG, sino secundarias a gastropata
de la hipertensin portal (HTP), lcera pptica, LAMG o Mallory-Weiss.
4. TAPONAMIENTO ESOFGICO:
Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico (tratamiento
de rescate):
Baln de Sengstaken-Blakemore para varices esofgicas.
Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas.
Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las posibilidades de
aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes.
Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica al retirar el taponamiento en el 50%.
HDA SECUNDARIA A VARICES GSTRICAS: menos frecuentes, pero de peor pronstico
cuando sangran.
5. DERIVACIN PORTOSISTMICA PERCUTNEA INTRAHEPTICA (DPPI o TIPS):
Est indicada ante el fracaso de un segundo tratamiento endoscpico o en la recidiva grave.
461
asocia tanto a un incremento de la mortalidad (30-40%) como a un peor control de la hemorragia (cercano al 50%).
Iniciar antibioterapia en Urgencias (antes incluso de la endoscopia).
Norfloxacino: 400 mg/12 horas los primeros 7 das de HDA (por SNG o VO), sigue siendo
el frmaco de eleccin en la profilaxis de las cirrosis no descompensadas.
Ceftriaxona (1 gr iv/24 horas) es preferible en los pacientes con cirrosis gravemente descompensada, en los que no toleren la va oral, y en aquellos que se encuentren en profilaxis
con quinolonas.
Encefalopata heptica: (Captulo 52).
Insuficiencia renal: corregir hipovolemia y mantener estabilidad hemodinmica. Si ascitis a
tensin, evitar paracentesis evacuadora de gran volumen (pueden evacuarse 2-3 litros).
Alcoholismo activo: tiamina (Benerva) vo o im (100-300 mg/da) y tiapride (tiaprizal) 3001.200 mg iv.
BIBLIOGRAFA
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, et al. Consenso internacional sobre las recomendaciones del tratamiento de los enfermos con hemorragia digestiva alta no asociada a varices
esofgicas. Rev. Clnica Espaola. 2010;210(8):410-12.
Bosch J, Abralde JG, Albillos A, Aracil C, Baares R, Berzigotti A, et al. Hipertensin portal: recomendaciones
para su evaluacin y tratamiento. Gastroenterologa y Hepatologa. 2012;35(6):421-50.
Duncns Garca J, Aranguren Garca FJ. Protocolo diagnstico y valoracin pronstica de la hematemesis.
Unidad de Endoscopia. Servicio del Aparato Digestivo. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza-Espaa.
Medicine. 2012;11(2):123-6.
Lanas A. Actualizacin en hemorragia gastrointestinal de origen no varicoso. Gastroenterologia y Hepatologia. 2013;36:57-65.
Lombera Garca-Corona MM, Artaza T. Hemorragia digestiva alta. En: Manual de protocolos y actuacin
en Urgencias. Editor: Julin Jimnez A. 3 edicin. 2010:425-32.
Martn Gonzlez L, Martnez Larrull ME, Nuevo Gonzalez JA, Palazuelos Molinero V. Protocolo diagnstico-teraputico de la hemorragia digestiva aguda en Urgencias. Servicio de Urgencias. Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Medicine. 2011;10(90):6126-31.
462
Captulo 46
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
Captulo 47
Diego Muoz Lpez, Francisco Javier Navajas Len, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Histricamente se ha definido la hemorragia digestiva baja (HDB) como aquella que tena
lugar en localizacin distal al ngulo de Treitz, pero tras la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas que nos permiten explorar el intestino delgado (cpsula endoscpica y enteroscopia
de doble baln) este trmino queda circunscrito a la que tiene su origen en colon, siendo denominada hemorragia digestiva media (HDM) aquella que tiene su origen en intestino delgado. Sin embargo, a efectos prcticos, en el presente captulo, y de cara al manejo en
Urgencias de esta patologa, utilizaremos la definicin de HDB clsica. sta puede tener diversas formas de presentacin (rectorragia, hematoquecia o melenas).
Epidemiologa: tradicionalmente, la HDB ha supuesto en torno al 25% de los episodios globales de hemorragia digestiva. Este hecho est cambiando en los ltimos aos por varios motivos: el envejecimiento poblacional, la disminucin de la incidencia de HDA y el aumento del
uso de AINEs, antiagregantes y anticoagulantes lo que har probablemente que, en el futuro,
la HDB acabe siendo la principal causa de hemorragia digestiva. Afecta principalmente a personas mayores de 65 aos con mltiples comorbilidades. Entre un 80 y un 90% de las HDB
se autolimitan, confiriendo a esta entidad una mortalidad baja (2-4%), estando sta ms en
relacin con descompensaciones de la patologa de base de los pacientes.
ETIOLOGA
Aproximadamente un 80% de las HDB tienen origen en el colon. La causa principal de HDB
en todas las edades es la patologa anorrectal (hemorroides y fisura anal). Excluyendo estas
causas, en adultos y pacientes de edad avanzada, los divertculos, la colitis isqumica y las
angiodisplasias son las causas ms comunes (Tabla 47.1). En adolescentes y adultos jvenes
debemos pensar en otras etiologas de HDB como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
o el divertculo de Meckel.
Tabla 47.1. Principales causas de hemorragia digestiva baja excluida la patologa anorrectal
Divertculos
5-40%
Colitis isqumica
4-20%
Angiodisplasias
5-15%
Otras causas (EII, cncer, Meckel, colitis infecciosa, postpolipectoma, colitis rdica, etc).
6-30%
Captulo 47
463
Debemos conocer adems que hasta en un 10-15% de los casos la hemorragia es de origen
alto y en un 5-10% se trata de una HDM.
Captulo 47
NO
Colonoscopia
S
()
Diagnstica
Gastroscopia
(+)
No diagnstica
Tratamiento especfico
Tto. apropiado
S
Estudio de
intestino delgado
(cpsula
endoscpica o
enteroscopia de
doble baln)
Ha cedido el
sangrado?
NO
Estabilidad
hemodinmica?
NO
Arteriografa valoracin
quirrgica
masas o visceromegalias, signos de peritonismo (orienta a patologa vascular isqumica), asimetras, cicatrices de intervenciones previas, as como estigmas de hepatopata crnica (spiders, eritema palmar). Inspeccin anal: lesiones perianales, fstulas, abscesos, hemorroides
externas y/o procesos prolapsantes a travs del canal anal. Tacto rectal: valorar sangrado activo, presencia de masas y tono del esfnter.
4. Manejo transfusional
Debemos conocer que un concentrado de hemates aumenta el hematocrito aproximadamente un 3% y la hemoglobina 1 g/dL. Los pacientes jvenes sin comorbilidades ni sintomatologa asociada a la anemia probablemente no necesiten transfusin hasta que la
hemoglobina no descienda por debajo de 7g/dL. Aquellos pacientes mayores, con comorbilidades importantes (cardiopata) o sintomatologa (dolor torcico, insuficiencia cardiaca, hipotensin ortosttica) deberan mantener una hemoglobina superior a 8-9 g/dL.
465
6. Pruebas diagnsticas
La colonoscopia es la exploracin inicial de eleccin para el diagnstico de HDB, por su sensibilidad y seguridad y por su potencial teraputico (hemostasia). La colonoscopia precoz (< 24 h)
no ha demostrado ser superior a la colonoscopia electiva (< 72 h) dado que hasta el 80% de
las HDB ceden espontneamente en las primeras horas y en menos del 20% de los casos se localizan lesiones subsidiarias de teraputica endoscpica. Debe realizarse en pacientes hemodinmicamente estables previa preparacin con solucin evacuante antergrada para una correcta
visualizacin. No se recomienda la preparacin con enemas de limpieza dado que movilizan la
sangre hacia tramos proximales e interfieren en la correcta localizacin del sangrado de cara a
una posible ciruga posterior. En pacientes seleccionados con sangrado activo en los que no se
puede demorar excesivamente la exploracin, sta se podra realizar sin preparacin, aunque
el rendimiento de sta es inferior y el riesgo de complicaciones (perforacin) es mayor.
La TAC helicoidal de abdomen con administracin intravenosa de contraste puede identificar
sangrado activo y lesiones potencialmente sangrantes como tumores, plipos, divertculos o
angiodisplasias. Adems, la positividad de la misma sirve para seleccionar pacientes susceptibles de beneficiarse de una arteriografa. Se debe realizar en pacientes con hemorragia grave
activa que no cede con medidas habituales.
La arteriografa mesentrica selectiva permite, adems del diagnstico, la realizacin de teraputica. nicamente es positiva con dbitos hemticos significativos (superiores a 0,5-1
ml/min) y no est exenta de complicaciones potencialmente graves (20% de los casos).
La laparotoma urgente con endoscopia intraoperatoria, si fuera necesaria, estara indicada
en aquellos casos de hemorragia masiva, persistente o recurrente en la que no se consigue
filiar y/o controlar el sangrado tras la colonoscopia o arteriografa.
BIBLIOGRAFA
Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:637-46.
Guardiola J, Garca P, Rodrguez-Moranta F, Brullet E, Sal J, Alba E, et al, Manejo de la hemorragia digestiva
baja aguda: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia; Gastroenterol hepatol. 2013;36(8):535-45.
466
Captulo 47
Pancreatitis aguda
PANCREATITIS AGUDA
Captulo 48
Carlos Andrs Vargas Gonzlez, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo que afecta al pncreas.
Esta inflamacin es debida a una gran variedad de causas que pueden producir la activacin
de sistemas inflamatorios a nivel local y sistmico as como originar un fallo orgnico, con la
consecuente morbimortalidad asociada a esta patologa.
ETIOLOGA
La litiasis biliar es la causa ms frecuente en nuestro medio (50%) de pancreatitis aguda, seguido por el alcohol (15-20%). Un 10% son debidas a mltiples causas (Tabla 48.1), y en
otro 10-15% de los casos no se logra identificar la causa.
Tabla 48.1. Causas de pancreatitis aguda
Obstruccin
Coledocolitiasis
Tumores ampulares o pancreticos
Cuerpos extraos en la papila
Pncreas divisum
Coledococele
Divertculo duodenal periampular
Hipertensin del esfnter de Oddi
Txicos o frmacos
Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno de
escorpin, organofosforados
Frmacos: azatioprina, mercaptopurina,
valproato, metronidazol, pentamidina,
nitrofurantona, furosemida, metildopa,
cimetidina, ranitidina, actaminofen,
eritromicina, salicilatos, etc.
Infeccin
Parsitos: scaris, clonorchis
Virus: parotiditis, rubeola, hepatitis A, B, C,
coxackie B, echo virus, adenovirus, CMV, VIH,
varicela, VEB
Bacterias: Mycoplasma, Campylobarcter, M.
tuberculosis, M. avium complex, Legionella,
leptospirosis
Metablicas
Hipertrigliceridemia, hipercalcemia
Vascular
Isquemia: hipoperfusin
mbolo: ateriosclerosis
Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna
Traumatismo
Accidental: trauma abdominal
Yatrognica: postoperatoria, CPRE,
esfinterotoma endoscpica, manometra del
esfnter de Oddi
Hereditaria
Miscelnea
lcera pptica penetrada
Enfermedad de Crohn
Sndrome de Reye
Hipotermia
Idioptica
Captulo 48
467
Exploracin fsica
Se deben buscar signos de etilismo crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema
palmar, etc) o hiperlipemia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con
una posible obstruccin de la va biliar.
Exploracin torcica: pueden existir estertores crepitantes o disminucin del murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural).
Exploracin abdominal: es caracterstica la desproporcin entre la intensidad del dolor y los
escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal. Es frecuente la distensin abdominal.
Los signos de Cullen y Grey-Turner (equimosis en el rea periumbilical o en flancos, respectivamente) son excepcionales y orientan hacia mal pronstico. Es frecuente el dolor a la palpacin en epigastrio, si bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor y
resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho. En la auscultacin se puede encontrar disminucin o abolicin de los ruidos intestinales.
Diagnstico
Para el diagnstico de pancreatitis aguda se requieren dos de tres de los siguientes criterios:
Dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda.
Enzimas pancreticas (amilasa y lipasa) aumentadas ms de 3 veces el lmite superior de la
normalidad.
Imagen en TAC con contraste IV compatible con pancreatitis aguda.
Pruebas de laboratorio:
Amilasa srica: empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfermedad, alcanzando
su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad entre el 3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia puede ser falsamente normal
(10%, casos graves), como en la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada
por alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). Existen otros procesos distintos a la
pancreatitis aguda donde puede estar elevada (Tabla 48.2).
Lipasa srica: posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en el diagnstico
de pancreatitis aguda. La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumentar el valor
diagnstico, aunque habitualmente no ser necesaria. La determinacin de los niveles sricos de lipasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (la elevacin
srica de lipasa tiene la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das).
Sistemtico de sangre: es importante valorar si existe hemoconcentracin (hematocrito 44%) como consecuencia de la prdida de plasma al tercer espacio. Puede existir
leucocitosis (que raramente ser superior a 20.000 leucocitos en la PA no complicada).
468
Captulo 48
Pancreatitis aguda
Glucosa: puede hallarse hiperglucemia como consecuencia de la menor produccin de insulina, al aumento de la liberacin de glucagn, glucocorticoides y catecolaminas.
Iones: puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las prdidas por vmitos
y al tercer espacio. En ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio con
los cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de calcio. En caso de aparecer
deber corregirse con rapidez, evitando as los trastornos cardiacos.
Enzimas hepticas: elevacin de la GPT (ALT), el cociente GPT/GOT > 1 y aumento de los
niveles de fosfatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la pancreatitis aguda. Puede
existir hiperbilirrubinemia debido al edema de la cabeza del pncreas o coledocolitiasis.
Gasometra arterial: la hipoxemia tiene un efecto semejante a la hipovolemia en el tejido
pancretico e intestinal; debe realizarse en caso de SatO2 < 95%. La gasometra tambin
aportar informacin sobre las alteraciones del equilibrio cido-base.
Estudio de coagulacin: tiene utilidad para descartar la existencia de CID.
Electrocardiograma: es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que
pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T, y que puede aparecer un derrame pericrdico como complicacin de la pancreatitis aguda.
Pruebas de imagen:
Radiografa de trax y simple de abdomen: sirven para determinar posibles complicaciones
respiratorias, derrame pleural y otras causas de dolor abdominal agudo. Los signos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela, el signo de la amputacin clica, enfisema pancretico).
Ecografa abdominal: forma parte de la evaluacin inicial de la pancreatitis aguda y deber
ser realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su principal utilidad
detectar la posible etiologa biliar. Est indicada su realizacin en Urgencias ante la sospecha
de otra patologa asociada que se beneficie de un pronto inicio de tratamiento, como es
el caso de la colecistitis entre otras.
TAC abdominal: confirma la sospecha clnica de pancreatitis aguda y slo estar indicada
en Urgencias en situaciones de duda diagnstica.
Captulo 48
469
Sistema orgnico
Puntuacin
0
Respiratorio:
PaO2/FiO2
> 400
301-400
201-300
101-200
< 101
Renal:
Creatinina
< 1,4
1,4-1,8
1,9-3,6
3,7-4,9
> 4,9
Cardiovascular:
PAS (mmHg)
> 90
< 90 con
respuesta a
expansin
de volumen
< 90 sin
respuesta a
expansin
de volumen
< 90,
pH < 7,3
< 90,
pH < 7,2
Predictores de gravedad
Se han realizado escalas predictoras de gravedad para pancreatitis aguda desde el ingreso, es as
como el BISAP es una buena herramienta para poder ser realizada desde urgencias (Tabla 48.4).
Diferentes estudios han demostrado que el hematocrito (> 44%) y/o el BUN > 20 (o urea > 43
mg/dl) al ingreso, pueden ser ms indicativos de pancreatitis grave cuando estn presentes.
Los criterios predictores de gravedad clsicos presentan la limitacin de necesitar 48 horas de
evolucin para la evaluacin final, como es el caso de los criterios de Ranson (Tabla 48.5), al
igual que otros predictores que se evalan a las 72 horas como PCR (> 150 mg/L).
Tabla 48.4. BISAP
Puntuacin
BUN > 25 mg/dl (Urea > 53 mg/dl)
SRIS
Edad > 60
Derrame pleural
470
Captulo 48
Pancreatitis aguda
PA no biliar
PA Biliar
Al ingreso
Edad
> 55 aos
> 70 aos
Leucocitos
> 16.000/mm
> 18.000/mm3
Glucosa
LDH
GOT (AST)
> 10%
> 10%
Aumento de la urea
> 10 mg/dl
> 5 mg/dl
Calcemia
< 8 mg/dl
< 8 mg/dl
PaO2
< 60 mmHg
< 60 mmHg
Dficit de bases
> 4 mEq/L
> 5 mEq/L
Secuestro lquido
>6L
>4L
A las 48 horas
TRATAMIENTO
Se deben monitorizar los signos vitales (PA, FC, FR, T), SatO2 y diuresis desde el ingreso a urgencias.
El tratamiento actual de la PA se basa principalmente en la hidratacin intravenosa agresiva en las primeras 12 a 24 horas, las cuales son cruciales para el pronstico posterior.
Qu solucin utilizar?
Cristaloides: son los de eleccin. Parece ser que el Ringer Lactato es ms beneficioso que
el salino 0,9% en manejo inicial; sin embargo, son necesarios ms estudios que confirmen
estos datos. Esto parece ser por su pH ms balanceado, que disminuye la activacin del
tripsingeno y el dao celular. El Ringer Lactato, al contener calcio, debe ser evitado en
paciente con hipercalcemia.
Coloides: no han demostrado ser ms beneficiosos que los cristaloides.
La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la Hb sea < 7 g/dl.
Cmo utilizarlos?
Hay que evaluar el estado hemodinmico del paciente; si presenta signos de deshidratacin o
hemoconcentracin (BUN > 20 urea > 43 mg/dly/o Hto > 44%), hay que iniciar reposicin con
bolo de cristaloides en la primera hora de 20 ml/Kg, seguido de una perfusin de 3 ml/Kg/h.
Hay que reevaluar a las 6 horas, con nuevos parmetros analticos; si persistieran los signos de
deshidratacin (persistencia o deterioro de BUN o hematocrito), se pueden repetir los bolos,
continuando con perfusin a las dosis previas. Si presenta mejora de la clnica y analtica, o al
ingreso no presenta datos de deshidratacin, se contina a perfusin de 1,5 ml/Kg/h.
Captulo 48
471
Estas recomendaciones hay que individualizarlas con modificaciones de acuerdo con la patologa de base del paciente (cardiopata, nefropata, etc), y vigilando el estado hemodinmico
para evitar la sobrecarga hdrica.
Dieta absoluta: en Urgencias la recomendacin es mantener una dieta absoluta. La sonda
nasogstrica en aspiracin continua suave estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gstrico, en los casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos que no ceden
con el tratamiento mdico habitual.
Oxigenacin: se debe mantener una SatO2 mayor de 95%. La hipoxemia en la pancreatitis
aguda est asociada a un peor pronstico. Si no es posible mantener monitorizada al SatO2
se deber administrar oxgeno suplementario.
Tratamiento del dolor: se comenzar con metamizol, a dosis de 2 g cada 6 horas iv. Si no
cede se pautar tramadol, a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al
5% iv cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidina, a dosis de 50-100 mg iv o SC cada 46 horas.
Correccin de alteraciones metablicas: es frecuente la aparicin de alteraciones hidroelectrolticas, en parte por los vmitos, el poco aporte hdrico desde el inicio de los sntomas
y por el tercer espacio. Estas debern ser corregidas al momento de ser detectadas.
Tratamiento antibitico: actualmente no se recomienda el tratamiento antibitico profilctico en la pancreatitis aguda.
Est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma emprica cuando existe sospecha
de infeccin de la necrosis pancretica en la pancreatitis aguda evolucionada, o ante la
sospecha de otra infeccin asociada como absceso pancretico, colangitis o de sepsis biliar.
Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern tomar 2 hemocultivos.
Antiemticos: en caso de vmitos o sensacin nauseosa se puede pautar metoclopropamida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa.
Tratamiento con IBP: slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva.
Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la pancreatitis aguda, por la posibilidad de favorecer o empeorar el leo paraltico.
BIBLIOGRAFA
Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M, et al. Classification of acute pancreatitis2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut.
2013;62:102-11.
Gmez A, Repiso A. Pancreatitis aguda. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 437-442.
Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Swaroop S. American College of Gastroenterology Guideline: Management
of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108:1400-15.
Wu B.U. Banks P.A. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. Gastroenterology
2013;144:127281.
472
Captulo 48
Ictericia
ICTERICIA
Captulo 49
Luca Ruano Daz, Toms Artaza Varasa, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a una concentracin elevada
de bilirrubina. Es evidente clnicamente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl.
Diariamente se producen 250-300 mg de bilirrubina, de los cuales un 70-80% proviene de
la degradacin de hemates viejos y el 20-30% restante de hemoprotenas localizadas en el
hgado y la mdula sea. La bilirrubina indirecta no puede atravesar la membrana glomerular,
por lo que no se elimina en la orina. La causa ms importante de aumento de la bilirrubina
indirecta es la hemlisis.
La bilirrubina indirecta es captada por los hepatocitos, donde es conjugada por accin del
enzima glucoroniltransferasa. La bilirrubina conjugada (directa) es hidrosoluble y se secreta
en la bilis. Cuando alcanza el intestino es transformada por las bacterias intestinales en estercobilingenos, responsables del color marrn de las heces. Parte de la bilirrubina es reabsorbida para ser de nuevo eliminada por el hgado con la bilis (circulacin enteroheptica) y en
pequea proporcin se excreta por la orina.
Coluria: orina de coloracin oscura o marrn, debida a la eliminacin renal de la bilirrubina
conjugada. Se pone de manifiesto cuando la bilirrubina srica es mayor de 1,5 mg/dl.
Acolia: prdida de color de las heces, por falta de secrecin de bilis de la va biliar al intestino
delgado.
CLASIFICACIN
1. Aumento de bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada: predominio de bilirrubina indirecta con porcentaje de bilirrubina directa < 20% del total. No aparece coluria, acolia ni hipocolia.
Aumento de la produccin: hemlisis, reabsorcin de grandes hematomas, eritropoyesis
ineficaz, infarto tisular masivo.
Alteracin del transporte y la captacin: sulfamidas, contrastes radiolgicos, sndrome de
Gilbert (2-5% de la poblacin), ayuno, sepsis, posthepatitis viral.
Alteracin de la conjugacin: ictericia fisiolgica del recin nacido, sndrome de Gilbert,
enfermedad de Crigler-Najjar (se observa con rara frecuencia), novobiocina, cloranfenicol,
etinil-estradiol, etc.
2. Aumento de la bilirrubina directa (BD) o conjugada: hiperbilirrubinemia con predominio de fraccin de bilirrubina directa o mixta.
Captulo 49
473
Alteracin de la excrecin:
PERFIL HEPTICO NORMAL: sndrome Rotor, sndrome Dubin-Johnson. Poco frecuente.
PERFIL HEPTICO ALTERADO:
INTRAHEPTICA: hepatitis viral o alcohlica, infiltracin heptica de cualquier etiologa,
cirrosis, tumores hepticos primarios y secundarios, frmacos, embarazo, colestasis recurrente benigna, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, colestasis intraheptica
progresiva familiar, sepsis, etc.
EXTRAHEPTICA: obstculo en el rbol biliar. Puede ser congnito (atresia de vas biliares)
o adquirido (clculos, tumores, compresin extrnseca, estenosis).
Captulo 49
Ictericia
Bioqumica: bilirrubina y sus fracciones, GOT, GPT, FA, GGT (si est disponible) y amilasa.
Estudio de coagulacin.
Sistemtico de orina.
La ausencia, presencia o tipo de alteraciones analticas puede ayudar a distinguir las diferentes
causas de ictericia:
Fosfatasa alcalina, GOT y GPT normales: descartaremos alteracin heptica o de la va biliar.
Estos hallazgos orientan a hemlisis o trastorno en el metabolismo de la bilirrubina (si elevacin de bilirrubina no conjugada, Sd. Gilbert o Crigler Najjar II y si elevacin de bilirrubina
conjugada, sndrome Rotor o Dubin-Johnson).
Fosfatasa alcalina o GGT elevada: obstruccin biliar o colestasis intraheptica.
GOT, GPT elevadas: se produce por alteracin hepatocelular intrnseca: viral, alcohol, frmacos, autoinmune, hepatopata crnica, patologa de va biliar
Si transaminasas > 10 veces lo normal: hepatitis aguda.
Si transaminasas < 10 veces lo normal ms hipoalbuminemia, gammaglobulinemia, tasa
de protrombina bajo: hepatopata crnica.
En ocasiones, la patologa de la va biliar puede elevar GOT y GPT; por lo tanto, ante dicha
alteracin y clnica compatible con patologa biliar, solicitar ecografa abdominal.
La hepatitis alcohlica aguda se caracteriza con frecuencia por presentar dolor en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis; esta clnica sugiere colangitis si el paciente niega la
ingesta etlica. Algunos datos analticos apoyan el diagnstico de hepatitis alcohlica:
1. La presencia de una relacin GOT/GPT al menos de 2:1 (en hepatitis vricas o toxicometablicas, GPT suele ser superior a la GOT). GOT, en esta patologa, rara vez supera 500
U/L.
2. VCM elevado, signo de alcoholismo crnico.
INR elevado:
Si corrige con Vitamina K, se trata de alteracin en la absorcin de vitaminas liposolubles,
por lo que lo ms probable es que la causa subyacente sea obstruccin de la va biliar.
No corrige con Vitamina K, dficit de sntesis, insuficiencia heptica.
Ecografa abdominal: la distincin entre colestasis de origen intraheptico o extraheptico resulta especialmente importante para orientar el diagnstico. La tcnica de eleccin
para ello es la ecografa abdominal, que en la mayor parte de las ictericias obstructivas
muestra dilatacin de las vas biliares. Adems la ecografa es muy til para el diagnstico
de litiasis biliar (sensibilidad del 95% para colelitiasis y del 50% para coledocolitiasis).
Siempre que existan datos de ictericia obstructiva, debe realizarse una ecografa abdominal
en Urgencias.
Otras tcnicas de imagen tiles para el diagnstico etiolgico son: TAC, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), colangiografa transheptica percutnea (PTC), colangio-RMN y ecoendoscopia; en la mayora de los casos, se realizan en la planta.
TAC: permite medir con precisin el calibre de las vas biliares y tiene especial inters en
la deteccin de patologa pancretica como causa de obstruccin extraheptica.
La CPRE y la PTC permiten visualizar directamente la va biliar y permiten realizar teraputica.
Colangio-RMN y ecoendoscopia: son menos invasivas y obtienen excelentes imgenes
de la va biliar. Se prefieren a las tcnicas invasivas cuando es probable que no sea necesaria la intervencin teraputica.
Captulo 49
475
ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia de
predominio INDIRECTO
Pruebas
hepticas
anormales
Hiperbilirrubinemia de
predominio DIRECTO O MIXTA
Pruebas
hepticas
normales
Insuficiencia cardaca
Cirrosis heptica
Hepatitis crnica
Hipertiroidismo
Pruebas
hepticas
normales
Sd. Rotor
Sd. DubinJohnson
Exceso de
produccin
de bilirrubina
Alteracin de
la captacin
de bilirrubina
Disminucin
de la
conjugacin
de bilirrubina
Anemias
hemolticas
Eritropoyesis
ineficaz
Reabsorcin
de
hematomas
Infarto tisular
masivo
Frmacos:
rifampicina,
probenecid,
cido
flavispdico,
contrastes
radiolgicos
Sd. Gilbert
Frmacos:
etinilestradiol,
novobiocina,
gentamicina
Hipertiroidismo
Ictericia
fisiolgica
del R.N.
Sd. Gilbert
Sd. de
Crigler-Najjar II
Pruebas
hepticas
anormales
Predominio
de patrn
hepatocelular
(GOT/GPT)
elevadas)
Hepatitis
virales,
alcohol,
frmacos,
cirrosis,
hepatitis
autoinmune
Va biliar
dilatada
USE/TAC
Captulo 49
*Clnica
compatible
con
patologa
va biliar
ECO
ABDOMINAL
Causa
extraheptica
476
Predominio
de patrn
colestsico
(FA y/o GGT
elevada)
Va biliar no
dilatada
Si clnica
orienta a
causa
extraheptica
Causa
intraheptica
Ictericia
TRATAMIENTO
En la ictericia hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa. Se debe ingresar al paciente siempre que existan datos de insuficiencia heptica (ver captulo 52 de insuficiencia
heptica). Si por el contrario no hay datos de insuficiencia heptica se puede hacer el estudio
etiolgico completo de forma ambulatoria.
En las colestasis intrahepticas el tratamiento debe ir dirigido a corregir la causa subyacente.
En procesos colestsicos crnicos el prurito suele responder a colestiramina (4-16 g/da repartidos en 2 tomas). Este frmaco disminuye la absorcin de otros, por lo que se aconseja
no administrar otros frmacos desde 1 hora antes, hasta 4 horas despus. La hipoprotrombinemia se resuelve tras dar vitamina K: 5-10 mg/24 horas i.v. durante 2-3 das.
En la ictericia obstructiva se debe ingresar al paciente siempre. Si existen signos de colangitis
(triada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor abdominal) puede representar una emergencia mdica. En este caso se debe tratar de descomprimir la va biliar de forma urgente, bien mediante
colangiografa transheptica percutnea + drenaje biliar externo o bien mediante CPRE + esfinterotoma endoscpica. Desde el momento del diagnstico debe iniciarse tratamiento antibitico de amplio espectro (piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv/8 horas o imipenem 500 mg
iv/6 h o meropenem 1 g iv/8 h), vitamina K (1 ampolla iv/24 h) y mantener al paciente en
dieta absoluta y con reposicin hidroelectroltica adecuada.
BIBLIOGRAFA
Gmez Moreno. A, De la Cruz Prez. G, Repiso Ortega. A. Ictericia. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3a ed. Madrid; 2010. pp. 443-446.
European Association for the Study of de Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology. 2009;51:237-67.
Corts L, Montoro M.A. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas. En: Montoro M.A, Garca Pagn
J.C. Gastroenterologa y Hepatologa. Problemas comunes en la prctica clnica. 2a ed. Madrid: Jarpyo
Editores; 2012. pp. 701-722.
Rods Teixidor J. Ictericia y colestasis. En: Montoro M.A, Garca Pagn J.C. Gastroenterologa y Hepatologa.
Problemas comunes en la prctica clnica. 2a ed. Madrid: Jarpyo Editores; 2012. pp. 183-196.
Captulo 49
477
PATOLOGA URGENTE
DE LA VA BILIAR
Captulo 50
Zoe de Julin Fernndez-Cabrera, David Martnez Cecilia, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
La colelitiasis tiene una elevada prevalencia en la poblacin occidental, llegando a afectar en
torno a un 10% de los hombres y un 20% de las mujeres, siendo ms frecuente en edades
a partir de los 65 aos. Alrededor de un 50% de la poblacin que presenta clculos biliares
permanece asintomtico.
La primera causa de colecistitis aguda es la presencia de piedras en un 90%, seguido con
mucha distancia de las estenosis de la va biliar.
Dentro de los factores de riesgo que se asocian a la colecistitis aguda alitisica se encuentran
las cirugas, los traumatismos graves, quemados y nutricin parenteral. Esta entidad presenta
una mortalidad elevada, en torno al 23-40%, a diferencia de la litisica que slo alcanza el
1-10% dependiendo de las series.
COLECISTITIS AGUDA
Se define como una inflamacin aguda de la vescula biliar. Se produce por una obstruccin
del cuello vesicular o del conducto cstico con aumento de presin. La progresin de la enfermedad viene determinada por el grado de obstruccin y la duracin de la misma. Ocurre
en un 10% de los pacientes con colelitiasis.
Cuando la obstruccin es parcial o de corta duracin se denomina clico biliar.
479
COLANGITIS AGUDA
Se produce por obstruccin de la va biliar principal, dando lugar a una inflamacin e infeccin
potencialmente muy grave. La infeccin puede producirse en sentido ascendente o generalizada, con un cuadro de shock sptico.
El incremento de bacterias en la va biliar asociado a un aumento en la presin de la misma
permite la translocacin bacteriana y la proliferacin de endotoxinas dentro del sistema vascular y linftico.
Etiologa: coledocolitiasis 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosis malignas 10%. Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC.
Triada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho + fiebre + ictericia.
Pntada de Reynolds: asocia confusin mental y shock.
Presenta una mortalidad en torno al 2,7-10%.
El tratamiento incluye un drenaje de la va biliar, indicndose una CPRE urgente cuando se
disponga de los medios. Si la CPRE es fallida o no se dispone de la tcnica en el centro ser
necesaria una intervencin quirrgica urgente.
Sndrome de Mirizzi: estenosis de la va biliar principal por compresin mecnica. Existen
diferentes estados dependiendo del grado de compresin o adherencia entre el Hartann y el
coldoco. En el ltimo estado desaparece por completo la pared vesicular formando una fstula colecistocoledocal.
Sndrome de Lemmel: divertculo en la papila duodenal que comprime o desplaza la entrada
del coldoco o del conducto pancretico.
480
Captulo 50
Pruebas de imagen:
Ecografa abdominal debera ser la primera prueba de imagen en los casos de colecistitis
aguda. Tiene un 50-88% de sensibilidad y un 80-88% de especificidad.
El signo de Murphy ecogrfico positivo se refiere a la tensin que se obtiene al presionar
con el transductor ecogrfico directamente sobre la vescula. Su alta especificidad resulta
muy til en el diagnstico. La imagen Doppler puede ser til en el diagnstico, aunque
presenta el problema de ser operador dependiente.
En las colecistitis agudas gangrenosas o enfisematosas se observa un engrosamiento irregular de la pared y disrupcin de la contigidad de pared.
Criterios ecogrficos diagnsticos: el alargamiento de la vescula, engrosamiento de la
pared vesicular (> 5 mm), edema perivesicular, piedras y/o barro biliar son los signos ecogrficos principales.
TAC abdominal: son signos de colecistitis aguda la distensin vesicular, la alteracin de la
grasa circundante, el engrosamiento parietal, el edema de pared con patrn en capas y
perivesicular, abscesos y gas tanto en la pared como en la va biliar (fstula biliar).
Captulo 50
481
Criterios de gravedad
Grados para colecistitis aguda:
Grado I (leve): colecistitis aguda en paciente sano sin presentar disfuncin multiorgnica y
cambios inflamatorios leves en la vescula biliar. La realizacin de una colecistectoma es
un procedimiento seguro con bajo riesgo de complicaciones.
Grado II (moderada):
Asocia alguna de las siguientes condiciones:
Leucocitosis mayor de 18.000/mm
Plastrn palpable en hipocondrio derecho.
Duracin de los sntomas mayor a 72 horas.
Marcada inflamacin local: colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular, absceso heptico, coleperitoneo, colecistitis enfisematosa.
Grado III (grave). Disfuncin de algn rgano o sistema: cardiovascular, neurolgico, respiratorio, renal, heptico, hematolgico.
Tabla 50.1. Directrices de Tokio para diagnstico y clasificacin de la gravedad de la colecistitis y colangitis agudas (TG13)
Gravedad
Grado I
Grado II
Grado III
Infeccin
nosocomial
Agentes
microbianos
Colangitis
Colecistitis
Colangitis/
colecistitis
Colangitis/
colecistitis
Nosocomial
Penicilinas
Ampicilina/
sulbactam
Ampicilina/
sulbactam
Piperacilina/
tazobactam
Piperacilina/
tazobactam
Piperacilina/
tazobactam
Cefalosporinas
Cefepime
Carbapenmicos
Ertapenem
Meropenem
Ertapenem
Ertapenem
Monobactmicos
Fluoroquinolonas
Meropenem
Aztreonam
Aztreonam
+/
+/
metronidazol metronidazol
Ciprofloaxino o Ciprofloaxino o Ciprofloaxino o
levofloxacino levofloxacino levofloxacino
metronidazol
metronidazol
metronidazol
Cuando el paciente se clasifica como grado III (grave), es necesario que el manejo del paciente
tenga lugar en unidades de cuidados intensivos.
La colecistitis aguda tiene mejor pronstico que la colangitis aguda pero las formas ms agresivas, como la colecistitis gangrenosa o enfisematosa, precisan tratamiento inmediato y son
potencialmente graves.
La colecistitis moderada requiere drenaje biliar o colecistectoma de urgencia.
Captulo 50
Drenaje de la va biliar
Drenaje biliar en colecistitis aguda
El drenaje biliar es una tcnica muy til en los pacientes no subsidiarios de colecistectoma.
Aunque la colecistectoma es el tratamiento definitivo de esta patologa, las tasas de mortalidad perioperatoria en pacientes de avanzada edad y crticos son altas, hasta un 19%, por lo
que se considera una alternativa segura en pacientes de alto grado. Segn diversos estudios
los factores que condicionan una mala respuesta al tratamiento conservador son edad avanzada mayor de 70 aos, diabticos, taquicardia, fiebre, leucocitosis mayor de 15.000/mm3.
483
BIBLIOGRAFA
Cuevas del Pino D, Krasniqi G, Blanco Bravo A. Patologa Biliar urgente. En: Julin A, coordinador. 3 ed.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 447-452.
Parrilla P, Landa J.L, Manual Asociacin espaola de Cirujanos. 2 Ed. Mdica Panamericana 2010. pp. 705713, p. 725-735.
TG13 Updated Tokyo guidelines for acute cholangitis y acute cholecistitis. January 2013 Japanese Society
of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery and Springer 2012.
484
Captulo 50
Ascitis
ASCITIS
Captulo 51
Diego Muoz Lpez, Juan Jos Snchez Ruano, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Ascitis: definida como la presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal.
La causa principal de ascitis son las enfermedades que cursan con hipertensin portal (7585%); dentro de ellas existen causas extrahepticas e intrahepticas, siendo la ms importante
la cirrosis heptica. Es importante hacer un adecuado diagnstico diferencial en el paciente
con ascitis, puesto que entre un 15 y un 25% no presentan hipertensin portal, siendo en
ocasiones difcil llegar al diagnstico definitivo debido a que se tratan de entidades de tratamiento y pronsticos muy diferentes (tumoral, cardiaca, infecciones). Hasta un 5% de los pacientes tiene 2 o ms causas de ascitis.
La ascitis es la complicacin mayor ms frecuente en cirrticos. Aproximadamente la mitad
de los pacientes diagnosticados de cirrosis presentan ascitis en un periodo de 10 aos y la
mediana de supervivencia es de 2 aos desde el diagnstico. ste es un motivo por el que
deben ser valorados como candidatos a trasplante heptico.
485
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A todo paciente con sospecha de ascitis que acuda a Urgencias se le deben solicitar las siguientes pruebas de laboratorio:
Hemograma, estudio de coagulacin, y bioqumica bsica con sodio y potasio sricos, funcin renal (urea o BUN y creatinina), perfil heptico, la albmina y las protenas totales son
importantes para realizar el gradiente sero-asctico de albmina (GSAA) y para evaluar la
funcin heptica y estado nutricional.
Iones en orina para el adecuado manejo del tratamiento diurtico. Es preferible iones en
orina de 24 horas.
Se realizar gasometra arterial basal si presenta disnea, hipotensin o derrame pleural.
Pruebas de imagen
Radiografa de trax: podemos encontrar elevacin de ambos hemidiafragmas o derrame
pleural principalmente derecho (hidrotrax). Ayudar a la hora de orientar la etiologa de
la ascitis [insuficiencia cardiaca, datos de tuberculosis (TBC), calcificaciones pleurales o pleuropericrdicas, masas pulmonares].
Radiografa de abdomen: se puede objetivar una zona de densidad homognea a nivel de
la pelvis menor (en bipedestacin) o borramiento de estructuras. Un signo muy tpico es la
centralizacin de asas, que parecen flotando en el lquido asctico.
Ecografa abdominal: es la tcnica de eleccin. Es capaz de detectar lquido libre intraperitoneal desde cantidades mnimas (desde 100 ml). Indicada en caso de que queden dudas
sobre la presencia de lquido libre en la exploracin y/o para localizar un punto seguro para
realizar la paracentesis (cuando hay poco lquido asctico, pacientes muy obesos, o con
mltiples cicatrices de cirugas previas).
TAC abdominal: no es una prueba necesaria en el Servicio de Urgencias a no ser que sospechemos una complicacin.
Paracentesis diagnstica
La paracentesis diagnstica con estudio del lquido asctico es la tcnica ms coste-efectiva
para el diagnstico en un paciente con ascitis.
486
Captulo 51
Ascitis
Cundo realizarla?
En todo paciente con signos evidentes de ascitis, siempre y cuando sta fuera no conocida
y la cantidad de lquido sea suficiente.
Ante una primera descompensacin asctica en un paciente cirrtico.
Cuando exista un deterioro clnico (encefalopata heptica, oligoanuria, fiebre, dolor abdominal u otros signos de infeccin) o analtico (aumento de reactantes de fase aguda,
leucocitosis no explicada, deterioro de la funcin renal) en un paciente cirrtico.
Qu debemos pedir?
Pruebas bsicas
Recuento celular total y diferencial de leucocitos. Nos dar informacin sobre la composicin del lquido o la presencia de infeccin del mismo, ya sea por una peritonitis
bacteriana espontnea (PBE), en el que se observar un contaje de polimorfonucleares
(PMN) 250 o por una peritonitis bacteriana secundaria (PBS) en la que los valores de
PMN suelen ser muy elevados. Si existe sospecha de PBE (clnica infecciosa, dolor abdominal, encefalopata o deterioro de la funcin renal) se deben remitir muestras para cultivo (10 cc de lquido en frasco de hemocultivos aerobio y 10 cc de lquido en frasco de
anaerobio). Nuestra recomendacin es realizarlo siempre que se lleve a cabo una paracentesis diagnstica en un cirrtico, aunque slo un 50% de los cultivos son positivos
en las PBE. Recientemente se han estudiado mtodos rpidos para el contaje celular,
crendose tiras para lquido asctico (del mismo modo que existen las tiras de orina),
con una sensibilidad para niveles superiores a 250 PMN cercana al 100% segn algunas
series.
Protenas totales: habitualmente estn bajas en la ascitis por cirrosis debido a que, en estos
pacientes, se produce una disminucin de la permeabilidad de la pared sinusoidal, con lo
cual se filtran pocas protenas.
Albmina: si restamos a la albmina srica la obtenida en el lquido asctico obtenemos el GSAA,
que nos permite clasificar la ascitis, con una certeza de alrededor del 97%, en causas de ascitis
con hipertensin portal (HTP) si GSAA 1,1 g/dl, y causas sin HTP si GSAA 1,1 g/dl.
Con estos tres parmetros podemos llegar al diagnstico de las causas ms frecuentes de ascitis, como se observa en la Tabla 51.1.
Pruebas especficas
Se solicitarn en todo primer episodio de ascitis o cuando sospechemos una causa sobreaadida en un paciente con ascitis previa.
Glucosa: valor similar a la del suero. Desciende cuando es consumida por leucocitos o bacterias como en la PBE o perforacin intestinal.
LDH: en cirrosis no complicada suele equivaler a menos de la mitad de su valor en sangre.
En paciente con PBE esto se invierte, siendo sus valores muy elevados en la peritonitis bacteriana secundaria.
Amilasa: en cirrosis no complicada es la mitad de lo normal en suero (unas 50 U/l). En pancreatitis aguda o perforacin intestinal aumenta hasta ms de 2.000 U/l (unas 5 veces el
valor en suero).
Citologa: slo es positivo cuando existe carcinomatosis, siendo en algunas series la especificidad del 96% si se toman 3 muestras separadas.
Tincin de Gram: si se sospecha infeccin.
Captulo 51
487
Aspecto
macroscpico
GSAA
Cirrosis
Pajizo
> 1,1
< 2,5
PBE
Turbio
> 1,1
< 2,5
Cardiaca
Pajizo
> 1,1
> 2,5
Neoplasia
Pajizo o hemtico
< 1,1
> 2,5
TBC
Variable
< 1,1
> 2,5
PB. Secundaria
Turbio o purulento
< 1,1
> 2,5
Pancretica
Variable
< 1,1
> 2,5
Variable
Nefrosis
Pajizo
< 1,1
< 2,5
Etiologa
Protenas
(g/dl)
Leucocitos/mm3
GSAA: gradiente sero-asctico de albmina; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; TBC: tuberculosis; PMN: polimorfonucleares.
Otras pruebas de menor inters y que slo se solicitarn en funcin de la sospecha seran:
extendido y cultivo para tuberculosis, ADA, triglicridos, y bilirrubina.
Paracentesis teraputica
Presenta una tasa muy baja de complicaciones, siendo sta de un 1% (hematoma de pared)
a pesar del hecho de que hasta un 71% de los pacientes tienen un tiempo de protrombina
anormal. En Urgencias se realizar una paracentesis evacuadora en los casos de ascitis a
tensin o compromiso respiratorio del paciente.
CRITERIOS DE INGRESO
El manejo de la ascitis en general puede realizarse de forma ambulatoria, aunque en ocasiones
puede requerir el ingreso hospitalario desde el Servicio de Urgencias:
Primer episodio de ascitis, para estudio etiolgico y ajuste del tratamiento.
Ascitis acompaada de otras complicaciones como insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas severas, encefalopata heptica.
Peritonitis bacteriana espontnea.
Peritonitis bacteriana secundaria (se debe realizar un TAC abdominal y consultar con el Servicio de Ciruga General de forma urgente).
Captulo 51
Ascitis
Cada uno de estos grados se puede acompaar de edemas en las extremidades inferiores,
pudiendo aparecer incluso antes que la ascitis.
TRATAMIENTO
Medidas generales
La primera medida a realizar cuando la causa de la ascitis es por hipertensin portal es la
realizacin de dieta hiposdica. Se recomienda una dieta con un aporte de sodio de aproximadamente 88 mmol, lo que corresponde a unos 2 g de cloruro sdico al da. En las causas
de ascitis sin HTP la dieta hiposdica no es til a excepcin del sndrome nefrtico. Restricciones ms severas del sodio en la dieta se han asociado a un aumento de la desnutricin debido a una peor tolerancia a la comida. No se recomienda reposo en cama.
489
Captulo 51
Ascitis
Diagnstico: 250 PMN/cc en lquido asctico (teniendo en cuenta que si el lquido asctico
es hemtico 10.000 hemates se debe restar un neutrfilo/250 eritrocitos). En todo paciente
con diagnstico de PBE se solicitarn dos hemocultivos.
Tratamiento: cuando hay sospecha clnica de PBE, aun cuando presenta 250 PMN/cc en
el lquido asctico, es prudente comenzar tratamiento antibitico emprico a la espera de los
resultados de los cultivos. Se debe tratar un mnimo de 5 das o hasta que el enfermo no
tenga signos de infeccin, los PMN en lquido asctico sean 250 y los cultivos sean estriles
si fueron positivos al diagnstico.
Los antibiticos ms empleados son:
Cefotaxima 2 g/8 h iv (la que presenta mayor experiencia de uso y mejores resultados).
Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
Imipenem 1 g/8 h iv.
Amoxicilina-clavulnico 1 g/6-8 h iv 2 das, y posteriormente 500 mg/8 h vo.
En alrgicos a beta-lactmicos: ofloxacino (400/12 h vo) o ciprofloxacino (500 mg/12 h vo).
Profilaxis: se debe realizar profilaxis de PBE en los siguientes supuestos.
Cirrticos con hemorragia digestiva. Ceftriaxona 1 g/24 h durante 7 das si no va a tolerar
va oral. Tambin puede utilizarse norfloxacino 400 mg/12 h vo durante 7 das.
Tras el primer episodio de PBE, norfloxacino 400 mg/24 h.
Pacientes con protenas en lquido asctico 1,5 g/dL y funcin heptica o renal deteriorada, norfloxacino 400 mg/24 h.
4) SNDROME HEPATORRENAL (SHR): se trata de una insuficiencia renal funcional que
aparece en pacientes con cirrosis e insuficiencia heptica avanzada, teniendo muy mal pronstico. Existen dos tipos: Tipo 1: insuficiencia renal rpidamente progresiva. Tipo 2: aumento
progresivo de la creatinina srica.
Tratamiento: de eleccin terlipresina junto con albmina. Los TIPS pueden usarse como tratamiento de segunda eleccin. La hemodilisis es posible como puente al trasplante. Todos
los pacientes diagnosticados de SHR deben ser evaluados para trasplante heptico.
BIBLIOGRAFA
Gines P, Angeli P, Lenz K, Moller S, Moore K, Moreau R, Merkel C,et al. EASL clinical practice guideline on
the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome. J Hepatol.
2010;53:397-417.
Guardiola Arvalo A, Snchez Ruano JJ, Repiso Ortega A. Ascitis. En: Julin A, coord. Manual de Protocolos
y actuacin en Urgencias para Residentes, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 433-36.
Runyon BA. AASLD Practice Guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update
2012. Hepatology 2013.
Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, et al.
Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2010. pp. 1517-41.
Captulo 51
491
Virales
VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, virus herpes simple, virus varicela zster, citomegalovirus, virus de Ebstein-Barr, adenovirus, parvovirus, etc.
Frmacos
Txicos
Vascular
Otras
Captulo 52
493
1 Confirmacin de IHAG
Deben coexistir tres factores: ausencia de enfermedad heptica previa, alteracin de la coagulacin con INR 1,5 descartando otras causas de coagulopata (CID), y encefalopata heptica descartando que el trastorno neurolgico se deba a otras causas.
2 Anamnesis
Investigar sobre la exposicin a virus, viajes, txicos, frmacos, ingesta de setas, antecedentes
personales y familiares de hepatopata.
4 Pruebas complementaras
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, magnesio, bicarbonato, amonio, LDH, bilirrubina y transaminasas. Segn los niveles de transaminasas
puede obtenerse una orientacin etiolgica:
1.000 U/l: sndrome de Reye, HELLP, esteatosis aguda del embarazo, Wilson, sndrome
de Budd-Chiari.
1.000 U/l: paracetamol, viral, Amanita phalloides, hepatitis isqumica.
Hemograma: signos de infeccin, pancitopenia.
Coagulacin: alteracin del INR y descenso del tiempo de protrombina. Se produce un descenso de la antitrombina III y de los factores de coagulacin. Los primeros en disminuir son
los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) despus el factor V y por ltimo el fibringeno. Descartar una coagulacin intravascular diseminada.
Gasometra arterial con lactato.
Niveles de paracetamol, frmacos anticomiciales (valproato, carbamazepina), txicos en
orina.
ECG, radiografa de trax, hemocultivos, urocultivo: detectan complicaciones.
Ecografa abdominal: se trata de una prueba inocua que nos permite valorar datos de hepatopata crnica, descartar ictericia obstructiva, valorar patologa vascular, ascitis, tumores, etc.
494
Captulo 52
COMPLICACIONES
1 Neurolgicas
El edema cerebral produce un aumento de la presin intracraneal y la posibilidad de enclavamiento, siendo la causa de muerte ms frecuente. Es infrecuente en pacientes con encefalopata grado I-II, pero aparece en el 75% de los pacientes con encefalopata grado IV. Debe
sospecharse ante la presencia de hipertensin arterial, bradicardia, respiracin irregular (triada
de Cushing), hipertona, hiperreflexia, convulsiones, reflejos pupilares alterados, rigidez de
descerebracin, etc.
2 Cardiovasculares
La mayora de los pacientes presentan un estado circulatorio hiperdinmico con aumento del
gasto cardiaco y resistencias vasculares bajas, con un menor ndice de extraccin tisular de
oxgeno. Pueden presentarse bradi-taquiarritmias.
3 Respiratorias
El edema pulmonar y las infecciones pulmonares pueden encontrarse en el 30% de los pacientes con IHAG.
4 Renales
La insuficiencia renal aparece aproximadamente en el 30-50% de los pacientes y constituye
un signo de mal pronstico. Puede ser debida al txico causante de la lesin heptica, a necrosis tubular aguda o a los cambios hemodinmicos frecuentes en la IHAG.
6 Hemorragias
Son frecuentes las hemorragias digestivas por lesin aguda de la mucosa gstrica y lceras
de estrs favorecidas por la coagulopata, adems de sangrados en relacin con tcnicas invasivas.
7 Infecciones
Existe un mayor riesgo de infecciones y sepsis. Los signos de infeccin frecuentemente estn
ausentes, por ello debe tenerse en cuenta el empeoramiento de la encefalopata y la funcin
renal. Los focos ms frecuentes son respiratorio, urinario y peritonitis bacteriana espontnea
(PBE) por grmenes gram negativos y hongos.
Captulo 52
495
TRATAMIENTO
Medidas generales
Objetivo: mantenimiento de las funciones vitales mientras el hgado restablece sus funciones espontneamente o se realiza un trasplante heptico.
Debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) a la espera de ser trasladado a
un hospital con una unidad de trasplante heptico.
Control estrecho de presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), diuresis (sondaje vesical),
temperatura, nivel de consciencia y glucemia (cada 1-2 horas).
Elevar cabecera de la cama 30, mantener cabeza semiflexionada y evitar situaciones de
hipervolemia como profilaxis del edema cerebral.
En encefalopata grado III-IV, colocar sonda nasogstrica (SNG) a cada libre para evitar aspiraciones. Suele ser necesario intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Va central para medicin de la PVC.
Sueroterapia para 24 horas de un volumen aproximado de 3 litros.
Tratamiento de complicaciones
Encefalopata heptica: ver apartado siguiente.
Edema cerebral: monitorizacin invasiva de PIC, suero salino hipertnico, manitol, hiperventilacin, barbitricos (medidas a realizar en una UCI).
Cardiocirculatorias: fluidoterapia y ajuste de lquidos, drogas vasoactivas, N-acetilcistena
Insuficiencia renal: evitar frmacos nefrotxicos y mantener una adecuada perfusin renal,
evitando la hipotensin; valorar hemofiltracin si precisa.
Alteraciones hidroelectrolticas: correccin de hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia,... Para la hipoglucemia se recomienda mantener cifras por encima de 70 mg/dl mediante glucosa hipertnica al 10%.
Hemorragia: profilaxis de hemorragia digestiva con inhibidores de la bomba de protones
por va intravenosa. Administrar vitamina K, 2 ampollas cada 24 horas. La reposicin con
transfusin de plasma fresco congelado o plaquetas se recomienda slo en caso de hemorragia o procedimientos invasivos.
Infecciones: se recomienda la bsqueda de infecciones ante cualquier signo de infeccin,
empeoramiento de encefalopata o funcin renal e iniciar antibioterapia de forma emprica
con cefotaxima 2 g cada 6 horas iv. La antibioterapia profilctica con norfloxacino 400 mg
cada 12 horas y fluconazol 100 mg cada 24 horas ha mostrado reducir el riesgo de infecciones, aunque no ha mostrado impacto en supervivencia.
Sistemas de soporte heptico como puente al trasplante, aunque no han demostrado
an un aumento de la supervivencia (MARS, ELAD).
PRONSTICO
El trasplante heptico es el nico tratamiento que ha mostrado eficacia en aumentar la supervivencia (60%).
La decisin depende de la probabilidad de recuperacin espontnea, excluyendo tambin
a aquellos que por su extrema gravedad lo contraindican.
496
Captulo 52
Causa
Tratamiento
Paracetamol
N-acetilcistena 150 mg/kg en 250 cc SG 5% durante 15 minutos, seguido de 50 mg/kg en 500 cc SG 5% en 4 horas y 100 mg/kg en 1.000
cc SG 5% en 16 horas.
Txicos
Amanita phalloides
Hgado de shock
Hepatitis autoinmune
E. de Wilson
D-penicilamina.
S. Budd-Chiari
TIPS urgente.
Herptica
1. pH 7,3.
Edad 10 o 40 aos
INR 3,5.
3. INR 6,5.
Captulo 52
497
ENCEFALOPATA HEPTICA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La encefalopata heptica es un cuadro clnico que comprende una gran variedad de trastornos neuropsiquitricos, originados por la acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden metabolizarse en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por
comunicaciones portosistmicas. Se diferencia en tres tipos:
Tipo A: relacionada con el fallo heptico agudo grave.
Tipo B: relacionada con conexiones portosistmicas sin alteraciones hepticas.
Tipo C: relacionada con cirrosis con HTP o shunt portosistmicos.
En su desarrollo estn implicadas diferentes sustancias neurotxicas como amoniaco, manganeso, aminocidos ramificados, falsos neurotransmisores, sistema inhibidor GABA, etc.
Puede aparecer tanto en enfermedad heptica aguda como crnica y es potencialmente reversible. Puede presentarse de forma episdica, recurrente, persistente o mnima, la cual presenta una clnica tan leve que slo puede detectarse por pruebas psicomtricas. Se estima
que aparece en el 30-45% de los pacientes cirrticos y en el 10-50% de los pacientes con
TIPS.
CLNICA
La clnica incluye un amplio rango de sntomas y permite diferenciar la gravedad del cuadro
en diferentes grados. Ningn sntoma es especfico (Tabla 52.4).
Tabla 52.4. Niveles de gravedad de la encefalopata heptica
Grado I
Grado II
Letargia o apata, leve desorientacin tmporo-espacial, comportamiento inadecuado, cambios de personalidad, dificultad para restas simples.
Grado III
Somnolencia o semiestupor manteniendo respuesta a estmulos verbales, agresividad, hiperreflexia, clonus, intensa desorientacin o confusin.
Grado IV
DIAGNSTICO
1 Anamnesis
En muchas ocasiones es necesario recoger la informacin de la familia. Debe sospecharse en
todo hepatpata con cambios de conducta o disminucin del nivel de consciencia. Debe
realizarse la recogida de antecedentes personales, bsqueda de factores desencadenantes,
tiempo de instauracin de la encefalopata, etc.
2 Exploracin fsica
Debe realizarse una exploracin neurolgica completa y exhaustiva para descartar focalidad
neurolgica.
498
Captulo 52
Puede presentar agitacin, y asterexis en grado II-III, adems de otros estigmas de hepatopata,
fetor heptico, ictericia o ascitis. Debe realizarse siempre un tacto rectal para descartar sangrado.
Hemorragia digestiva
Diurticos
Estreimiento
Trastornos electrolticos
Insuficiencia renal
Infecciones
Dieta hiperproteica
Analgsicos, sedantes
4 Pruebas complementarias
Bioqumica: glucosa, urea y creatinina (valorar funcin renal), iones (descartar trastornos
electrolticos), bilirrubina y transaminasas si sospecha de IHAG.
Hemograma: valorar anemia, pancitopenias, leucocitosis, etc.
Coagulacin: valorar presencia de coagulopata.
Amoniaco: su utilidad es limitada. Puede aparecer elevado en cualquier paciente cirrtico
sin presentar encefalopata y sus valores no se relacionan con la evolucin. Puede ser til
en pacientes sin evidencia de hepatopata que presente alteracin del estado mental.
Rx trax y abdomen: valorar neumonas, suboclusin, ascitis, etc.
Sistemtico de orina y txicos: descartar infecciones e intoxicacin.
Paracentesis diagnstica: si presenta ascitis debe realizarse siempre para descartar PBE.
Gasometra arterial basal si presenta disnea.
TAC craneal: a valorar ante la sospecha de patologa neurolgica, traumatismo craneal y
disminucin del nivel de consciencia.
Puncin lumbar: a valorar si presenta fiebre, leucocitosis inexplicada y algn signo de irritacin menngea.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dado que para el diagnstico de encefalopata heptica no existe ninguna prueba especfica
ni signo patognomnico, el diagnstico es de exclusin y deben descartarse otras causas de
encefalopata (Tabla 52.6).
Tabla 52.6. Diagnstico de encefalopata heptica
Encefalopatas de causa:
Intoxicaciones
Urmica
Tumores/abscesos/hemorragias cerebrales
Hipoxmica
Hematomas subdurales/meningitis
Hipercpnica
Hipoglucmica
Sndrome de Wernike-Korsakoff
Trastornos hidroelectrolticos
Histeria
Captulo 52
499
TRATAMIENTO
Medidas generales
En caso coma valorar intubacin orotraqueal para prevenir aspiraciones y complicaciones
respiratorias.
SNG en encefalopata grado III-IV.
Dieta absoluta y sueroterapia si existe bajo nivel de consciencia.
Dieta normoproteica (0,8-1 g/kg/da) si buen nivel de consciencia, ya que la restriccin proteica puede empeorar la encefalopata y disminuir la supervivencia por la prdida de masa
muscular. Se han observado mejores resultados con protenas de origen vegetal y ricas en
aminocidos ramificados, en varias tomas evitando, ayunos prolongados.
Si agitacin: medidas para evitar autolesiones. Evitar en lo posible la administracin de sedantes, ya que puede empeorar la encefalopata.
Captulo 52
Factor desencadenante
Tratamiento
Hemorragia digestiva
Estreimiento
Enemas de limpieza
Insuficiencia renal
Infecciones
Trastornos electrolticos
Psicofrmacos
Diurticos
Suspenderlos temporalmente
Dieta hiperproteica
Enemas de limpieza
Tratamiento especfico
Ingresar siempre
Dieta absoluta y sueroterapia
SNG para medicacin.
Medidas para evitar autolesiones.
BIBLIOGRAFA
Ferenci P. Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. Update Oct 2013;1-14.
Goldberg E, Chopra S. Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. Update
Oct 2013 1-13.
Hoyas E, Snchez D, Grande L, et al. Encefalopata Heptica. En: Caballero A. (coord.): Manual del Residente
de Aparato Digestivo. 2006. 735-746. Disponible en: http://www.aasld.org/parcticeguidelines/Documentes/AcuteLiverFailureUpdate2011.
Lombera M, Gmez R, Repiso A. Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica. En: Julin A,
coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid. 2010;461-69.
Wrighy G, Jalan P. Management of Hepatic Encephalopathy in patients with cirrhosis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2007;21(1);95-110.
Captulo 52
501
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL EN URGENCIAS
Captulo 53
Luca Ruano Daz, Concepcin Muoz Rosas, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La Enfermedad inflamatoria intestinal crnica (EIIC) es un trastorno inflamatorio crnico
de etiologa desconocida que afecta preferentemente al tracto gastrointestinal y cuyo curso
clnico es recidivante y muy variable. Su patogenia se debe a una serie de factores ambientales,
no claramente identificados, que provocan una respuesta inmunolgica anormal en un husped genticamente predispuesto. Su incidencia va en aumento y la edad de aparicin tiene
un pico mximo a los 15-25 aos y otro menor a los 50-70 aos.
La EIIC comprende tres entidades: colitis ulcerosa (CU), enfermedad de Crohn (EC) y colitis inclasificable (Tabla 53.1).
Colitis ulcerosa: afecta de forma difusa y continua con diferente extensin a la mucosa del
colon.
Enfermedad de Crohn: puede afectar de forma segmentaria y transmural a cualquier rea
del tracto digestivo, de la boca hasta el ano.
Tabla 53.1. Diferencias entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Clnica
Predomina la rectorragia
Retortijones
Sntomas generales slo en casos
graves
Deposiciones pequeas,
numerosas
Tenesmo
Endoscopia
Histologa
Afectacin parcheada
La afectacin se extiende ms all
de la mucosa
Agregados linfoides
Granulomas (40%)
Afectacin difusa
Limitada a la mucosa
Abscesos crpticos
Distorsin de la arquitectura
Deplecin de mucina y de caliciformes
Captulo 53
503
Colitis inclasificable: afecta al colon y presenta caractersticas clnicas, radiolgicas, endoscpicas y anatomopatolgicas que hacen imposible el diagnstico diferencial entre la colitis
ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ocurre en un 10% de los casos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas digestivos
Diarrea: en la CU y en la EC con afectacin clica, las deposiciones pueden presentar
moco y sangre, si bien, si la afectacin es slo ileal, no suelen contener sangre y con frecuencia son voluminosas. Se puede acompaar de urgencia, tenesmo e incontinencia fecal,
de forma ms marcada en la CU.
Dolor abdominal: en la EC, si existe afectacin ileal, cursa con dolor abdominal clico o
fijo, sobre todo en fosa ilaca derecha. Si hay afectacin peritoneal, el dolor ser intenso y
fijo. Si presenta lesiones a nivel de colon, el dolor ser similar a la CU. En la CU el dolor es
tipo retortijn, se modifica con la deposicin y se suele localizar en el hemiabdomen izquierdo.
Enfermedad perianal: en la EC, es frecuente la existencia de fstulas, abscesos, fisuras
anales, etc (se describen en el captulo correspondiente).
Sntomas sistmicos
Astenia, prdida de peso, fiebre secundaria a inflamacin, perforacin o complicacin. Las
manifestaciones extraintestinales se muestran en la Tabla 53.2.
Tabla 53.2. Manifestaciones extraintestinales ms frecuentes
Articulares
Artritis centrales: espondilitis anquilosante y sacroiletis
Artritis perifricas:
Tipo I: pauciarticular, menos de cinco articulaciones, asimtrica, de grandes articulaciones, se asocia a la actividad de la enfermedad, no destruccin articular
Tipo II: poliarticular, ms de cinco articulaciones, simtrica, articulaciones de pequeo tamao,
no se asocia a la actividad. Aparece destruccin articular
Osteopatas hipertrficas: periostitis dolorosas, acropaquias
Oculares
Epiescleritis y escleritis
Uvetis
Mucocutneas
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Estomatitis aftosa
Dermatomiositis neutroflica
Hepatobiliares
Pericolangitis y colangitis esclerosante
Hepatitis autoinmune
Esteatosis
Otras
Enfermedad tromboemblica
Amiloidosis
Litiasis renal
504
Captulo 53
505
megacolon txico). Incluir siempre regin perianal y tacto rectal, ya que pacientes con EC,
presentan con frecuencia lesiones en estas zonas.
Captulo 53
2. Criterios de gravedad
Con objeto de cuantificar la gravedad clnica de la EIIC se han diseado ndices de actividad
constituidos por distintas variables que orientan sobre la importancia del cuadro y la actitud teTabla 53.3. Colitis ulcerosa: ndice de Truelove modificado (Truelove-Wits)
Puntuacin
3 puntos
2 puntos
1 punto
>6
4-6
Sangre en deposicin
+/+++
Hemoglobina (g/l)
Hombres
Mujeres
10
10
10-14
10-12
14
12
Albmina (g/l)
30
30-32
33
Fiebre (C)
38
37-38
37
Taquicardia
100
80-100
80
VSG
30
15-30
15
Leucocitos (x 1.000)
13
10-13
10
Potasio
3-3,8
3,8
N deposiciones
Variable
1. Estado general:
Puntos
Muy bueno
Regular
Malo
Muy malo
Malsimo
2. Dolor abdominal: No
Ligero
Moderado
Intenso
0
1
2
3
4
0
1
2
3
(N PUNTOS)
4. Masa abdominal: No
Dudosa
Definida
Definida y dolorosa
0
1
2
3
5. Complicaciones:
1
1
1
1
1
1
1
1
Artralgia
Uvetis
Eritema nodoso
Aftas
Pioderma gangrenoso
Fstula anal
Otras fstulas
Abscesos
507
raputica a tomar en cada momento. Los ms empleados en la prctica clnica por su fcil
aplicacin y de validez demostrada son los reflejados a continuacin, aunque en la EC el
ndice de Best o CDAI sigue siendo el ms utilizado en los ensayos clnicos.
3. Criterios de ingreso
Brote de actividad clnica severa (ver criterios de gravedad).
Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento corticoideo oral ambulatorio.
Complicaciones agudas de la enfermedad: megacolon txico, perforacin, hemorragia severa,
suboclusin u obstruccin intestinal, abscesos y fstulas.
TRATAMIENTO
1. Medidas dietticas
Se debe valorar estado nutricional en todo paciente con EIIC activa, a partir de valores antropomtricos (IMC) y analticos (albmina srica).
En brotes leves-moderados: dieta astringente, si las deposiciones son lquidas, sin exclusin
de lcteos, salvo que refiera intolerancia a la leche, en cuyo caso se aconseja leche sin lactosa.
En brotes graves: sueroterapia inicialmente un mximo de 3 das. Si no existe mejora o
existe malnutricin, nutricin artificial mediante nutricin enteral, a menos que exista alguna de las contraindicaciones, que obligue a nutricin parenteral.
2. Medidas generales
Anticoagulacin profilctica: debido al aumento del riesgo tromboemblico que supone
un brote de EIIC, al menos en los severos y en los leves-moderados si se asocian a otros
factores de riesgo para trombosis venosa (inmovilizacin, obesidad).
Antibioterapia: en caso de sospecha de infecciones intestinales. Adems se aconseja cobertura con ciprofloxacino 400 mg/12 horas + metronidazol 500 mg/8 horas vo en brotes
con fiebre y hemograma sptico sin otra focalidad infecciosa.
Suplementos: potasio si existe dficit secundario a la diarrea y calcio + vitamina D, si se
pauta tratamiento con corticoides.
Evitar AINEs: algunos estudios han encontrado asociacin entre AINEs y aparicin o brote
de la enfermedad (susceptibilidad individual).
Captulo 53
Colitis ulcerosa
LEVE-MODERADO:
CU izquierda: 5-ASA oral (3-4 g/da), mesalazina de eleccin + 5-ASA tpico (1-4 g/da).
En pacientes con proctitis, se puede utilizar 5-ASA por va tpica en monoterapia. En
caso de falta de respuesta en 15 das, cambiar a corticoides tpicos. Si no presenta remisin en 2-4 semanas, se pasar a corticoides sistmicos va oral.
Colitis extensa: 5-ASA oral (3-4 g/da) + 5-ASA tpico (1-4 g/da). En pacientes con intolerancia a 5-ASA, con brote leve estando en tratamiento con mesalazina oral de mantenimiento o no mejora con tratamiento previo, se puede utilizar corticoides orales de
accin tpica colnica, como el dipropionato de beclometasona por va oral a dosis de
5-10 mg/da, durante 4-8 semanas. Si no presentan remisin, sustituir por corticoides sistmicos va oral, 40 mg/da durante una semana, reducindola en 5 mg/da cada semana,
hasta un total de 8 semanas de tratamiento.
GRAVE: corticoesteroides sistmicos iv (prednisolona 1 mg/kg/da o equivalentes). Si no
responde se puede considerar el tratamiento con ciclosporina o infliximab y si no responde
a este tratamiento, colectoma.
509
BIBLIOGRAFA
Aceituno M, Als Company R, Barreiro de Acosta M, Cabr Gelada, Clofent Villaplana J, Domnech Morral
E, et al. Conductas de actuacin en la enfermedad inflamatoria crnica intestinal. Manual prctico. 5
edicin. Madrid: Adalia farma, S.L.; 2010.
Garca-Lpez S. Follow-up of patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol.
2013;36(2):30-38.
Gomolln F, Garca Lpez S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa J. Therapeutic guidelines on ulcerativa colitis: a
GRADE metodology based effort de GETECCU. Gastroenterol Hepatol. 2013;36(2):104-14.
Gomolln F, Sans M. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn. En: Montoro M.A, Garca
Pagn JC. Gastroenterologa y Hepatologa. Problemas comunes en la prctica clnica. 2a ed. Madrid:
Jarpyo Editores; 2012. pp. 443-458.
Ricart E. Colitis Ulcerosa. En: Montoro MA, Garca Pagn JC. Gastroenterologa y Hepatologa. Problemas
comunes en la prctica clnica. 2a ed. Madrid: Jarpyo Editores; 2012. pp. 459-472.
Smith LA, Gaya DR. Utility of faecal calprotectin analysis in adult inflammatory bowel disease. Word J Gastroenterol. 2012;18(46):6782-9.
510
Captulo 53
CUERPOS EXTRAOS
EN EL APARATO DIGESTIVO
Captulo 54
Junior Alexander Jordn Castro, Marta Romero Gutirrez, Alejandro Repiso Ortega
INTRODUCCIN
Los cuerpos extraos gastrointestinales representan la segunda indicacin de endoscopia urgente tras la hemorragia digestiva. Bajo la denominacin de cuerpo extrao, podemos encontrar dos tipos de objetos: impactacin de bolos de alimento (causa ms frecuente), que
pueden contener fragmentos seos, o de verdaderos cuerpos extraos (monedas, imperdibles,
prtesis dentales, pilas, etc).
EVALUACIN INICIAL
Aproximadamente el 80% de los cuerpos extraos ingeridos atravesarn el tubo digestivo y
sern expulsados por va rectal, sin producir dao. Pero determinados cuerpos extraos con
capacidad lesiva (por sus caractersticas o contenido) pueden producir complicaciones. Por lo
tanto, resulta esencial diferenciar entre los cuerpos extraos que deben ser extrados inmediatamente, de aqullos que requieren observacin. Para ello debemos realizar la siguiente
evaluacin:
1. Existencia de compromiso de la va area. Es el primer aspecto a valorar, por su importancia vital. Lo prioritario en este caso es asegurar una adecuada ventilacin, siendo imprescindible una rpida colaboracin del otorrinolaringlogo.
2. Anamnesis. Deberemos interrogar sobre las caractersticas del objeto ingerido (tamao,
consistencia, potencial lesivo); los sntomas que puedan orientar hacia la localizacin del
cuerpo extrao (sialorrea, disfagia, odinofagia, sensacin de cuerpo extrao); sntomas
sobre la existencia de complicaciones (intenso dolor abdominal o torcico, fiebre, signos
de sangrado digestivo o de broncoaspiracin). Asimismo, es importante investigar sobre
posibles episodios previos, o datos que puedan favorecer la impactacin de un cuerpo extrao: enfermedad por reflujo gastroesofgico, trastorno motor esofgico, ciruga digestiva
previa, esofagitis eosinoflica; y preguntar la hora de la ltima ingesta de alimento ya que,
segn la urgencia de la extraccin, puede ser recomendable cumplir ayuno de 6 horas,
para permitir el vaciado gstrico, importante principalmente en caso de necesitar sedacin
para la exploracin, para evitar el riesgo de broncoaspiracin.
3. Exploracin fsica. Debe ir dirigida a la deteccin de signos de complicacin.
La existencia de fiebre, taquipnea o crepitacin como signos de un enfisema subcutneo
implica la existencia de una perforacin esofgica. Exploracin del abdomen para detectar
signos de perforacin u obstruccin intestinal.
Captulo 54
511
Captulo 54
513
de 6 cm u objetos romos que no progresan en una semana, accesible al endoscopio convencional. Los objetos que sobrepasan la segunda rodilla duodenal no se alcanzan con los endoscopios convencionales, hasta que llegan a la vlvula ileocecal. Requieren seguimiento
clnico y radiolgico, con control diario en caso de objetos peligrosos como cortantes o puntiagudos. Si se dispone de enteroscopio de doble baln, existe la posibilidad de extraccin
endoscpica de cuerpos extraos retenidos en el intestino delgado. Pero si no est disponible
o no permite una extraccin adecuada, valoraremos la necesidad de ciruga, aconsejable si
no existe progresin durante tres das consecutivos e imprescindibles ante la sospecha de
complicacin (perforacin, hemorragia u obstruccin).
CASOS ESPECIALES
Los traficantes de droga pueden ingerir o introducirse va rectal paquetes de cocana u otra
droga envueltos en material plstico o ltex, en cuyo caso la endoscopia queda contraindicada por el riesgo de perforar los paquetes. En estos casos se recomienda la observacin hospitalaria del paciente y una dieta lquida hasta la expulsin de los paquetes de droga. En caso
de sospecha de rotura de los mismos, ausencia de progresin o signos de obstruccin est
indicada la ciruga.
ACTUACIN POSTEXTRACCIN
Alta hospitalaria siempre que no existan lesiones mucosas significativas y no se hayan
producido incidencias durante la endoscopia.
Remisin a consultas de digestivo, si en lugar de tratarse de un cuadro accidental o
provocado, consideramos que, por la existencia de episodios previos de repeticin o por la
imagen endoscpica, la causa pueda ser una patologa digestiva que requiera ser estudiada.
Ingreso hospitalario en aquellos pacientes en los que la extraccin endoscpica haya
sido dificultosa, en especial en el caso de objetos punzantes enclavados con lesiones mucosas importantes asociadas. Valorar tipo de tratamiento mdico (nutricin parenteral, antibiticos, inhibidores de la bomba de protones).
Valoracin y vigilancia quirrgica siempre que exista la mnima sospecha de complicacin y en cuerpos extraos de localizacin intestinal que puedan producir complicaciones
de las que se derive una intervencin quirrgica.
Valoracin psiquitrica, si hay sospecha o confirmacin de que la causa del cuerpo extrao ha sido con fines autolticos y/o por patologa psiquitrica subyacente.
514
Captulo 54
BIBLIOGRAFA
Corts Garca L, Santolaria Piedrafita S. Cuerpos extraos en el tracto digestivo superior. Medicine.
2012;11(3):158-65.
Dray X, Cattan P. Foreign bodies and caustic lesions. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27(5):67989.
Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, et al. ASGE Standards of
Practice Committee. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc.
2011;73(6):1085-91.
Romero Gutirrez M, Carrobles Jimnez JM, Repiso Ortega A. Cuerpos extraos en el aparato digestivo.
En: Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Editor: Julin Jimnez A. 3 edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 477-80.
Captulo 54
515
Obstruccin intestinal
OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Captulo 55
Iaki Fraile Alonso, Aurelio Aranzana Gmez, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
La obstruccin intestinal es un cuadro clnico secundario a la dificultad y/o imposibilidad (completa o parcial) para el paso del contenido intestinal a travs del tracto digestivo, debido a
una causa intrnseca o extrnseca al propio intestino. Cuando no sea completa lo denominaremos suboclusin intestinal.
Es uno de los cuadros ms frecuentes en la urgencia quirrgica, pudiendo ser potencialmente
grave si no se maneja de forma adecuada.
ETIOLOGA
Es importante diferenciar si la causa de la obstruccin intestinal es mecnica (cuando existe
un obstculo al paso del contenido intraluminal) o motora/leo paraltico (no hay un obstculo
real, sino una alteracin en la motilidad del intestino), puesto que el manejo es diferente.
Dentro de la obstruccin mecnica debemos distinguir si se trata de una obstruccin a nivel
del intestino delgado o del coln, ya que la etiologa y el tratamiento son distintos.
La causa ms frecuente de oclusin del intestino delgado es el sndrome adherencial postquirrgico (bridas) que supone el 65-75% de los casos. En ausencia de antecedentes quirrgicos
la causa ms frecuente son las hernias abdominales complicadas. Otras causas menos frecuentes son procesos inflamatorios (enteritis, EII, plastrn apendicular), invaginacin intestinal
(nios menores de 2 aos), leo biliar, neoplasias.
En pacientes con obstruccin intestinal a nivel colnico la causa ms frecuente de obstruccin
es la neoplasia de coln, siendo menos frecuente que se deba a un vlvulo de sigma o a un
cuadro de diverticulitis aguda complicada.
El leo paraltico o causa motora puede tener muchos orgenes (Tabla 55.1) siendo una entidad
que raramente requerir un tratamiento quirrgico.
FISIOPATOLOGA
Secundariamente a la detencin del transito intestinal se produce: acmulo del contenido intestinal, disminucin de la absorcin y un fenmeno de tercer espacio; esto condiciona la
aparicin de alteraciones hidroelectrolticas y translocacin bacteriana. A todo ello se suma
que el aumento de la presin intraluminal conduce al edema/stasis venoso de la pared intestinal, ocasionando trombosis e isquemia progresiva, que puede acabar necrosando/perforando la pared intestinal, instaurndose un cuadro de peritonitis y shock sptico.
Captulo 55
517
Mecnica
leo paraltico
Causas extrnsecas:
Sndrome adherencial (bridas).
Hernias abdominales.
Vlvulo.
Invaginacin intestinal.
Compresin extrnseca.
Adinmico:
Postquirrgico.
Peritonitis.
Procesos abdominales inflamatorios.
Alteraciones metablicas.
Traumatismos.
Frmacos.
Retencin aguda de orina.
Encamamiento.
Causas parietales:
Neoplasia.
Proceso inflamatorio.
Vascular:
Embolia arterial, trombosis venosa.
Causas intraluminales:
Cuerpos extraos.
leo biliar.
Espstico:
Intoxicacin metales, porfirias.
Por todo esto, la obstruccin intestinal es una patologa potencialmente grave que, manejada
de forma inadecuada, puede poner en peligro la vida del paciente. Nuestro objetivo en Urgencias es evitar o retrasar la evolucin del cuadro (Figura 55.1).
Detencin
del trnsito
gastrointestinal
Proliferacin
bacteriana
Aumento presin
intraluminal
Translocacin
bacteriana
Edema y stasis
venoso
Gangrena
y perforacin
Trombosis
Isquemia
SEPSIS
518
Captulo 55
Alteracin
hidroelectroltica
Obstruccin intestinal
CLNICA
Los pacientes suelen acudir a Urgencias refiriendo dolor abdominal generalizado (que ha ido
aumentando progresivamente) y distensin abdominal, asociando habitualmente nuseas y
vmitos (segn el nivel de la obstruccin sern biliosos en obstrucciones altas o fecaloideos
en obstrucciones colnicas). En la mayora de las ocasiones comentan ausencia de deposicin
y ventoseo desde hace varios das (si existe contenido distal a la obstruccin, el paciente no
referir este sntoma).
ATENCIN EN URGENCIAS
Anamnesis y exploracin fsica
Inicialmente hay que realizar una correcta anamnesis, centrndonos en antecedentes quirrgicos del paciente, cambios en los ltimos meses en el hbito intestinal, medicacin, encamamiento.
En la exploracin fsica nos encontraremos un abdomen distendido, timpnico, doloroso a la
palpacin de forma difusa, pudiendo presentar signos de irritacin peritoneal que nos haran
sospechar necrosis y/o perforacin intestinal. En las obstrucciones mecnicas los ruidos intestinales se encontrarn inicialmente aumentados para posteriormente disminuir, apareciendo
ruidos metlicos de asa llena. En caso de que la causa sea motora, los ruidos intestinales se
encontrarn disminuidos o ausentes desde el inicio.
Es obligatorio en este cuadro explorar todos los posibles orificios herniarios (regin inguinocrural, regin umbilical, cicatrices de laparotomas previas) con el fin de descartar que el origen
de la obstruccin intestinal sea una hernia o eventracin incarcerada/estrangulada. Asimismo,
no se nos debe olvidar realizar el tacto rectal en busca de neoplasias rectales, restos hemticos,
fecalomas, cuerpos extraos que pudieran explicar el cuadro clnico.
Pruebas complementarias
Ante la sospecha de obstruccin intestinal deberemos solicitar en Urgencias:
Analtica:
Bioqumica (glucosa, creatinina, urea, iones, amilasa), hemograma, estudio de coagulacin y
gases venosos. Debido a la deshidratacin que presenta el proceso es habitual encontrar alteraciones inicas y/o en la creatinina/urea. La presencia de anemia nos har pensar en una
posible neoplasia. Es habitual encontrar leucocitosis y acidosis metablica leves (si vmitos
repetidos el pH ser normal o tender hacia alcalosis metablica), en caso de leucocitosis y/o
acidosis metablica marcada deberemos sospechar sufrimiento intestinal. El estudio de coagulacin es obligatorio ante la posibilidad de que se requiera realizar una intervencin quirrgica urgente.
Rx abdomen en decbito y bipedestacin (ver imgenes en Captulo 10)
Las imgenes indicativas de obstruccin intestinal a nivel del intestino delgado son: dilatacin de asas de intestino delgado (patrn en pila de monedas lneas que atraviesan toda
el asa), niveles hidroareos y ausencia de gas distal.
En caso de que se trate de una obstruccin a nivel del colon la imagen depender de si la
vlvula ileocecal es funcionante. Si la vlvula es funcionante encontraremos una dilatacin
marcada del marco colnico hasta el punto de la obstruccin. El segmento que ms dilaCaptulo 55
519
tado se suele encontrar es el ciego (si presenta un dimetro > 10 cm existe riesgo de perforacin a dicho nivel). En caso de vlvula incompetente habr dilatacin leve moderada
del marco clico y dilatacin de asas de intestino delgado.
Imgenes especiales: imagen en grano de caf caracterstica de vlvulo. La triada de aerobilia, obstruccin de intestino delgado e imagen clcica en FID es indicativa de leo biliar.
Rx trax: siempre solicitarla junto a la Rx de abdomen para poder observar correctamente las
cpulas diafragmticas en busca de neumoperitoneo.
TAC abdominoplvico: no ser obligatorio solicitarlo en Urgencias a todos los casos de obstruccin intestinal. Lo solicitaremos cuando se presenten datos de sufrimiento intestinal sin
haber podido determinar el origen de la obstruccin.
Colonoscopia: til en casos de vlvulo de sigma, ya que puede ser teraputica.
TRATAMIENTO
Las medidas iniciales en Urgencias deben ser:
Reposicin hidroelectroltica.
Dieta absoluta.
Colocacin de sonda nasogstrica en aspiracin suave e intermitente.
En la mayora de los casos de obstruccin intestinal secundarios a bridas o a una causa motora,
con estas medidas suele ser suficiente para la resolucin del cuadro clnico. Estn apareciendo
estudios en los que utilizan en Urgencias GASTROGRAFN en el manejo de la obstruccin intestinal secundaria a bridas (Figura 55.2), permitiendo decidir si optar por un tratamiento
SOSPECHA OBSTRUCCIN INTESTINAL
SECUNDARIA A BRIDAS
TRATAMIENTO CONSERVADOR
SNG/Sueroterapia/Dieta absoluta
100 cc GASTROGRAFIN VO/pinzar SNG 2 h
Ingreso en OBSERVACIN
Captulo 55
No mejora clnica
Ausencia de GASTROGRAFN en colon
INTERVENCIN QUIRRGICA
Obstruccin intestinal
BIBILIOGRAFA
Gonzlez Gonzlez M. Oclusin intestinal. En: Balibrea. Ciruga de bolsillo. Madrid: Editorial Marbn; 2007.
pp. 2154-21.
Kreisler Moreno E, Mart Gallostra M. Obstruccin intestinal. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JI. Ciruga
AEC. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. pp. 417-425.
Lpez Gonzlez C, Mira Vzquez A, Blanco Bravo A. Obstruccin intestinal. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2010. pp. 481-483.
Moreno Montes I, Mendia Conde E, Lpez Buenadicha A, Lpez Quindos P, Cabanas Montero J, Barrasa
Shaw A et al. Obstruccin intestinal. En: Lobo Martnez E. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid:
Egraf S.A; 2005. pp. 235-240.
Captulo 55
521
Urgencias en Proctologa
URGENCIAS EN PROCTOLOGA
Captulo 56
Carlos Nieto Moral, Digenes Bernardo Palomares Rabadn,
ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
Una de las entidades ms frecuentemente atendidas en el Servicio de Urgencias es la patologa
proctolgica, llegando a suponer el 45% de la patologa quirrgica urgente del aparato digestivo.
Los procesos benignos ms frecuentes son: abscesos, fstulas, fisuras, enfermedad hemorroidal, complicaciones del sinus pilonidal, traumatismos, etc, sin olvidar descartar procesos
neoplsicos como causa de clnica proctolgica.
Dolor anal
Sangrado poco
copioso
Secrecin
Fisura
Espontneo-permanente
Hemorroide complicada
Absceso
Ca. Colorrectal
Fisura
Otros sntomas
Hemorroide complicada
Sanguinolenta
Hemorroide complicada
Ca. Colorrectal
Seropurulenta
Fstula
Captulo 56
523
2. Exploracin fsica
La posicin del paciente durante la exploracin ser la posicin genupectoral.
Inspeccin: el paciente se coloca sobre la camilla apoyando rodillas y codos como se aprecia
en la Figura 56.1. Se procede a separar los glteos para poder ver el ano, iluminando adecuadamente la zona. Buscamos reas tumefactas o inflamadas, enrojecidas, erosiones, heridas o signos de sangrado.
Tacto rectal: nos aporta informacin para el diagnstico y la localizacin de la lesin en
este grupo de patologas.
Consiste en la introduccin en el ano del dedo ndice adecuadamente lubricado, de forma
suave y gradual, para evitar la contractura del esfnter anal, que provoca dolor, bradicardia
y estmulo de reflejo vasovagal.
Se debe explorar la mucosa anal deslizando el dedo circunferencialmente 360, intentando discriminar zonas aumentadas de tamao o de temperatura, la provocacin de
dolor a la palpacin, la bsqueda de heridas, etc.
Localizacin: si se encuentran hallazgos anormales se deben describir indicando su localizacin anatmica; anterior, posterior, lateral derecho y lateral izquierdo (Figura 56.1).
Proctoscopia: observacin y descripcin del canal anal.
Posterior
Lateral derecho
Lateral izquierdo
Anterior
Figura 56.1. Posicin genupectoral. Descripcin anatmica de los hallazgos en la exploracin.
ABSCESO PERIANAL
Es una coleccin de material purulento localizado en regin perianal. Generalmente consiste
en la sobreinfeccin de una cripta o de una fstula preexistente.
Clnicamente se manifiesta por dolor anal de tipo continuo, que aumenta al sentarse y al deambular. Se puede acompaar de fiebre.
A la exploracin fsica destaca la presencia de tumefaccin de caractersticas inflamatorias
(rubor, dolor y calor), fluctuante. Se debe practicar tacto rectal buscando tumefacciones dolorosas en canal anal que no se localicen a la inspeccin (abscesos submucosos), debiendo
en este caso indicar claramente la localizacin anatmica.
524
Captulo 56
Urgencias en Proctologa
FSTULA ANAL
Se define como trayecto que se forma entre el canal anal y la piel de la regin perianal, por
la cual emerge material purulento o sanguinolento.
Se cree que la evolucin de un absceso perianal despus de varios episodios resueltos con
drenaje espontneo o teraputico es hacia la fistulizacin (Tabla 56.2).
Tabla 56.2. Clasificacin de Parks de los tipos de abscesos y fstulas relacionadas
Espacios anorrectales
Tipo de absceso
Tipo de fstula
Interesfinterianos
Interesfinteriano
Fosa isquiorrectal
Isquiorrectal
Extraesfinteriana
Supraelevador
Supraelevadores
Supraesfinteriana
Submucoso
Submucoso
Subcutneo-mucosa
Perianal
Perianal
Transesfinteriana
Marginal
En herradura
En herradura
Superficiales
525
FISURA ANAL
Se define como desgarro de piel y mucosa a nivel de canal anal por debajo de la lnea pectnea
que no cicatriza por persistencia de hipertona en los esfnteres anales. Se considera la causa
ms frecuente de dolor anal.
La localizacin ms frecuente suele ser el rafe medio posterior y debemos tener presente que
la localizacin en otra vertiente o la presencia de mltiples fisuras nos debe hacer pensar en
la sospecha de otras enfermedades, como la enfermedad de Crohn.
En la exploracin fsica no se considera adecuada la realizacin de tacto rectal, ya que la contraccin esfinteriana lo har muy dificultoso y a la vez muy doloroso. Slo se debe realizar si
se sospecha otra patologa, siendo recomendable realizarse esta exploracin bajo anestesia.
Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas:
Prevenir estreimiento empleando dieta rica en fibra, abundante hidratacin y reguladores
del trnsito intestinal (plantago ovata). Baos de asiento con agua tibia.
Mdico:
Analgesia: paracetamol, metamizol magnsico, etc.
Frmacos:
Bloqueantes de los canales de calcio tpicos: diltiacem 2% gel; existe como frmula magistral. Posologa: una aplicacin cada 12 horas durante 6 semanas.
Toxina botulnica inyectada en esfnter anal.
Quirrgico:
De segunda lnea se indica tras constatar fracaso del tratamiento mdico al persistir la sintomatologa, practicndose esfinterotoma lateral interna.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Definicin de hemorroide: dilatacin de las venas del plexo hemorroidal, localizado en el canal
anal, a modo de ndulos varicosos. Diseadas junto con los msculos y el epitelio de la regin
526
Captulo 56
Urgencias en Proctologa
anal para facilitar la funcin defecatoria. Se habla de ellas cuando se convierten en varicosidades cubiertas por epitelio modificado y enferman.
La incidencia de la enfermedad hemorroidal es del 25% de la poblacin adulta en algn periodo de su vida, siendo los cuadros ms frecuentes los siguientes: prolapso hemorroidal, observndose protrusin de estas varicosidades y originando dolor; la trombosis que suele ser
el paso siguiente a lo anterior, presentndose como hemorroide azulada e indurada que cursa
con dolor picor, escozor, ano hmedo, y finalmente el sangrado en forma de sangre roja brillante por ulceracin de las mismas. Clasificacin de las hemorroides (Tabla 56.3).
Tabla 56.3. Clasificacin de hemorroides
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
La exploracin debe realizarse empezando por la inspeccin buscando las caractersticas descritas, posteriormente el tacto rectal con el cual podemos palpar la hemorroide, debindonos
fijar en si el guante queda o no manchado de sangre. Es importante recordar el diagnstico
diferencial con la neoplasia rectal durante el tacto rectal.
Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas (las mismas descritas para la fisura anal).
Reduccin empleando lubricante, del paquete hemorroidal prolapsado, siendo la primera
medida a tomar en los casos de prolapso hemorroidal que permita su realizacin.
Hemorroidectoma: indicado en hemorroides sangrantes que causan anemizacin y en
trombosis hemorroidal, debiendo ser realizado en quirfano.
El tratamiento quirrgico tambin puede estar indicado en casos de gran edema hemorroidal.
SINUS PILONIDAL
Es un quiste localizado en regin sacro coccgea, que en ocasiones se complica originando
un absceso en la zona.
El paciente refiere dolor, tumefaccin, rubor y calor en regin intergltea, encontrando a la
exploracin los signos descritos. Se puede acompaar de fiebre.
El tratamiento de la complicacin consiste en el drenaje del absceso bajo anestesia local. Para
el tratamiento definitivo se debe remitir a consulta de ciruga general para, una vez resuelto
el cuadro infeccioso agudo, practicar extirpacin quirrgica definitiva.
NEOPLASIAS
El primer paso para el diagnstico del cncer colorrectal es la sospecha clnica; por lo tanto,
ante cualquier cuadro clnico proctolgico o rectorragia debe plantearse el diagnstico diferencial de neoplasia.
Captulo 56
527
BIBLIOGRAFA
Garca vila M, Palomares Rabadn D, Blanco Bravo . Urgencias en proctologa. En: Julin Jimnez A,
coord. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 485-490.
Lobo Martnez E. Manual de urgencias quirrgicas del Hospital Ramn y Cajal de Madrid: Ed. SmithKline;
1999.
Ortz hurtado H. Gua clnica de las Asociacin Espaola de Cirujanos en Ciruga Colorrectal. 2 ed. Madrid:
Ed: Arn; 2012.
528
Captulo 56
ISQUEMIA MESENTRICA
AGUDA
Captulo 57
Carlos Nieto Moral, Rafael Lpez Pardo, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
Definimos isquemia mesentrica aguda como la lesin intestinal y visceral originada por
una reduccin sbita del aporte sanguneo a dicho nivel. La vascularizacin intestinal depende
fundamentalmente del tronco celiaco, de la arteria mesentrica superior y de la arteria mesentrica inferior, as como de la circulacin colateral y comunicante establecida en relacin
con los vasos previamente descritos, como son las arterias pancreaticoduodenales, la arteria
marginal de Drummond y la arcada de Riolano.
Los factores de riesgo para sufrir isquemia mesentrica aguda son: edad avanzada, cardiopata, enfermedad valvular cardiaca, fibrilacin auricular, tumores malignos, ateroesclerosis, estados de bajo gasto cardiaco, arritmias.
ETIOLOGA
Las principales causas de isquemia intestinal aguda son las siguientes:
1. Embolia de arteria mesentrica superior: la embolia de las arterias mesentricas es la causa
ms frecuente de esta patologa (responsable del 50% de los casos), siendo la de la arteria
mesentrica superior la ms frecuentemente afectada por disposicin anatmica. El mbolo
suele ser de origen cardiaco. En la mayor parte de los casos se enclava entre 3 y 10 cm del
nacimiento de la arteria mesentrica superior y distal al origen de la arteria clica media,
por lo que la isquemia afecta a la prctica totalidad del intestino delgado a excepcin de
yeyuno proximal que depende de ramas pancreaticoduodenales.
2. Trombosis de arteria mesentrica superior: causante de esta patologa en un 15-25% de
los casos, principalmente en pacientes de edad avanzada y enfermedad arterioesclertica
avanzada. El trombo se localiza generalmente en el origen de la arteria, extendindose la
afectacin de la isquemia desde duodeno hasta colon transverso.
3. Isquemia mesentrica no oclusiva: en torno al 20-30% de los casos, y est relacionada con
cuadros de bajo gasto asociado a vasoespasmo mesentrico difuso. Incidencia mayor entre
pacientes de edad avanzada, con arteriopata, sometidos a ciruga cardiaca, pacientes sometidos a hemodilisis y pacientes crticos. Presenta una elevada mortalidad (70% de los
casos), en relacin a ser un cuadro de diagnstico difcil y de educacin insidiosa.
4. Trombosis venosa mesentrica: supone el 5% de los pacientes. Suele ser secundaria a estados de hipercoagulabilidad (deshidratacin, procesos tumorales, policitemia, enfermedades que afecten a la coagulacin) infecciones intraabdominales, postoperatorio o flujo
portal enlentecido, tratamiento con anticonceptivos orales.
Captulo 57
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CLNICA
Se caracteriza por originar dolor abdominal de inicio sbito, localizado en regin periumbilical-mesogastrio, de caractersticas clicas, y que posteriormente se hace continuo, generalizado y de alta intensidad. No cede con analgesia estndar y los hallazgos de la exploracin
fsica son anodinos. Se puede acompaar de vmito y diarrea.
El deterioro clnico rpido, en cuestin de horas, es ms tpico de los pacientes que sufren
embolismo o trombosis de la arteria mesentrica, mientras que un cuadro ms gradual establecido en el plazo de das se relaciona con isquemia mesentrica no oclusiva o trombosis venosa mesentrica.
Fases evolutivas: 1 Dolor y aumento de peristaltismo; 2 leo y atenuacin transitoria del
dolor; 3 Peritonismo en la exploracin en relacin a progresin de la necrosis; 4 Sepsis, traslocacin bacteriana, shock sptico.
Si el dolor se asocia a rectorragia y es de localizacin baja se encuentra ms relacionado con
isquemia de colon.
En ancianos el cuadro clnico asocia un estado confusional que enmascara el proceso.
El dolor postprandial crnico previo a un cuadro de dolor abdominal agudo, debe hacer sospechar la presencia de trombosis mesentrica.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en un alto ndice de sospecha. Debe realizarse una correcta exploracin
fsica y una buena anamnesis. Se debe hacer hincapi en los factores de riesgo descritos y el
paciente debe ser valorado tempranamente por un equipo quirrgico ante la rpida progresin que puede experimentar el cuadro.
Pruebas complementarias:
Analtica: hemograma (que presentar leucocitosis y hemoconcentracin), estudio de
coagulacin, bioqumica sangunea bsica incluyendo amilasa, fosfatasa alcalina y LDH,
gasometra venosa (que mostrar acidosis metablica).
Radiologa simple:
Trax PA y lateral.
Abdomen PA y bipedestacin: puede ser inespecfica con hallazgos como leo, pero en
casos avanzados se puede observar neumatosis intestinal.
Tomografa computarizada (TAC): prueba de eleccin, mostrando hallazgos como gas portal, neumatosis intestinal, infarto visceral, defectos en la permeabilidad vascular, as como
otros signos indirectos. En funcin de las alteraciones radiolgicas encontradas traduce
distintos grados de afectacin de pared intestinal (sufrimiento, necrosis, perforacin) llegando en ocasiones a establecer diagnstico etiolgico. Los hallazgos obtenidos condicionan, junto con la valoracin global del enfermo, la indicacin de ciruga urgente. Debe
realizarse sin contraste oral, para evitar artefactar el estudio (altera imgenes en lo relativo
al realce de la pared intestinal, la permeabilidad vascular) que nos lleven a errores diagnsticos.
Angiografa: permite confirmar el diagnstico de isquemia mesentrica aguda de origen
arterial, as como establecer su etiologa, indicndose principalmente ante la duda diagnstica.
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Captulo 57
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con otras causas de dolor abdominal agudo, como son, pancreatitis aguda,
perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal. La valoracin del dolor abdominal agudo
es tratada ms profundamente en otro captulo de este manual.
TRATAMIENTO
Se debe aplicar de forma temprana. El objetivo del tratamiento es restaurar el flujo sanguneo
lo ms rpidamente posible.
Tratamiento mdico:
Monitorizacin y control de presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), temperatura,
gasto urinario (sondaje vesical), sondaje nasogstrico.
Reposicin de volumen y control hidroelectroltico.
Antibioterapia: metronidazol 1.500 mg iv/24 h + cefotaxima 1 g iv/8 h. Si alergia a betalactmicos sustituir cefotaxima por gentamicina 3-5 mg/kg/da repartido en 2-3 dosis a intervalos de 128 horas (ver alternativas de pautas empricas en captulos 73 y 83).
Analgesia.
Control acidosis metablica.
Evitar el empleo de agentes vasoconstrictores; en caso de requerirse emplear dopamina o
dobutamina a dosis baja, ya que poseen menor efecto en la perfusin mesentrica.
Tratamiento quirrgico:
Aplicable si sospecha de lesin visceral irreversible de cualquier etiologa. Laparotoma exploradora para valorar y examinar el contenido intraabdominal. Reseccin intestinal de reas
afectas.
Embolia arterial mesentrica pura:
Endarterectoma y extraccin de mbolo. Embolectoma, angioplastia con baln y colocacin
de stent. Exploracin visceral y ciruga resectiva intestinal si sospecha de lesiones no reversibles.
Oclusin parcial arteria mesentrica:
Sin clnica de infarto intestinal, con menos de 8 horas de evolucin del dolor y en paciente
que se puede someter a arteriografa en ese periodo de tiempo se emplean agentes trombolticos, papaverina, administrados percutneamente y con control seriado mediante arteriografa.
Trombosis arterial mesentrica:
Tratamiento endovascular acompaado de posible ciruga resectiva, trombectoma. Empleo
de heparina como anticoagulante si presencia de circulacin colateral.
Trombosis venosa mesentrica:
Anticoagulacin (heparina sdica). Si sospecha de lesin intestinal (isquemia, necrosis) se
realizar intervencin quirrgica y se valorar ciruga resectiva.
Trombolisis: se encuentra en fase experimental.
Isquemia mesentrica no oclusiva:
Tratamiento mdico de soporte. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).
Infusin de papaverina en el momento del diagnstico arteriogrfico y valorar la respuesta al
frmaco en la exploracin fsica (persistencia o mejora de peritonismo). La intervencin quirrgica se limita a la identificacin y reseccin de intestino no viable.
Captulo 57
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ISQUEMIA MESENTRICA
Estable HD sin peritonitis
Angiografa
Normal
Observar
LAPAROTOMA
Venas
mesentricas
limpias
Completa
No mejora
LAPAROTOMA
No peritonismo
Anticoagulacin
Tratar condicin
subyacente
e investigar
trombofilia
BIBLIOGRAFA
Lpez Gonzlez C, Lpez Pardo R, Blanco Bravo . Isquemia mesentrica aguda. En: Julin Jimnez A,
coord. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 491-493.
Parrilla Aparicio P, Landa Garca JI. Manual de Ciruga de la Asociacin Espaola de Cirujanos. 2 edicin.
Editorial Mdica Panamericana. 2010.
Tendler DA, Lamont JT. Acute mesenteric ischemia. Editores de seccin: Eidit JF, Mills JL. Editor adjunto:
Collins KA. UpToDate. 2013. Formato digital.
532
Captulo 57
PERFORACIN
DE VSCERA HUECA
Captulo 58
Jara Hernndez Gutirrez, Pablo Toral Guinea, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La perforacin de vscera hueca es frecuente en los traumatismos abdominales, aunque stas
no ponen en peligro la vida del paciente de forma inmediata, por lo que su diagnstico y tratamiento se realiza una vez que se han tratado las lesiones vitales. El rgano ms frecuentemente afectado es el intestino delgado. La lesin del intestino delgado se produce entre el
5-15% de los traumatismos abdominales cerrados, sin embargo en los traumatismos penetrantes la incidencia es mayor.
Otra causa importante de perforacin de vscera hueca es la iatrognica, sobre todo debido
al aumento del intervencionismo endoscpico. Si la endoscopia es teraputica el riesgo de
perforacin aumenta (ej. dilatacin de acalasia, colonoscopia teraputica).
Tambin existen las perforaciones espontneas de vscera hueca. Se pueden producir por una
apendicitis aguda, en la colecistitis aguda, en la diverticulitis aguda complicada, lcus gastroduodenal perforado, etc.
Para el diagnstico de toda perforacin de vscera hueca es preciso realizar un estudio que incluya:
1. Laboratorio: los anlisis realizados en urgencias son importantes como valores basales y
permiten observar su evolucin.
Hemograma: hemoglobina, hematocrito, recuento de hemates (hemorragia), recuento
y frmula leucocitaria (procesos inflamatorio-infecciosos).
Bioqumica: glucosa, creatinina y urea (funcin renal y estado de hidratacin), iones, perfil
heptico, amilasa.
Estudio de coagulacin: para el estudio preoperatorio. Aunque hay que tener en cuenta
que puede estar alterado en paciente sptico.
Pruebas cruzadas por si fuera necesaria una transfusin.
2. ECG: hay que descartar patologa de origen cardiaco, ya que el dolor producido por una
perforacin de vscera hueca puede confundirse con un infarto de miocardio.
3. Sistemtico de orina: necesario en todo paciente con hematuria tras un traumatismo abdominal, ya que permite detectar una lesin renal.
4. Radiografa de trax: presencia de neumoperitoneo, en bipedestacin buscaremos una coleccin lineal o semilunar de aire subdiafragmtico derecho y, en la radiografa en decbito
lateral izquierdo, la coleccin laminar de aire se dispondr entre el borde lateral del hgado
y la pared abdominal.
5. TAC traco-abdominal: reservado para casos de duda diagnstica y sospecha clnica alta.
Permite identificar la localizacin exacta y causa de la perforacin. No debe de olvidarse
Captulo 58
533
que la ciruga reciente puede ser causa de neumoperitoneo, por lo que es imprescindible informar al radilogo del tipo y cronologa de la ciruga. Permite el uso de
contraste intravenoso o intraluminal.
Los signos y sntomas de la perforacin, independientemente del rgano afecto, se
deben primero a la irritacin qumica del peritoneo y despus a la infeccin o la sepsis.
La evolucin rpida del cuadro puede comprometer en horas la vida del enfermo,
por tanto, precisa una respuesta rpida y resolutiva, ya que el pronstico va a depender de la rapidez en su diagnstico y tratamiento.
Para el tratamiento lo ms importante en todos los casos es la monitorizacin y estabilizacin hemodinmica del paciente, reposicin del equilibrio hidroelectroltico si
fuera necesario el inicio de cobertura antibitica. Ante un traumatismo abdominal
en el que sospechemos una perforacin de vscera hueca, el diagnstico exacto de
la posible lesin no es importante, pero s la necesidad de ciruga urgente o no (Figura
58.1).
PERFORACIN ESOFGICA
Etiologa
a) Iatrognica: es la causa ms frecuente. Debido al intervencionismo endoscpico
(ej. dilatacin de acalasia), ciruga esofgica, ciruga de tiroides, neumonectoma,
cualquier procedimiento en el cual sea necesario el paso de instrumental a travs
del esfago (ECO transesofgica), etc.
b) Espontnea o postemtica: la segunda en frecuencia. La causa ms grave.
c) Ingestin de cuerpo extrao.
d) Postraumtica: por traumatismo abierto o traumatismo abdominal contuso.
e) Otras: lesiones custicas, lceras esofgicas, carcinoma, etc.
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Captulo 58
Clnica
Depende de la causa, de la localizacin de la perforacin y del tiempo de evolucin. Puede
producirse desde una perforacin esofgica contenida hasta una rotura esofgica con contaminacin del mediastino. Los sntomas ms frecuentes son el dolor, fiebre, disnea, disfagia,
enfisema subcutneo y/o mediastnico.
Si se produce una mediastinitis aparece diaforesis, fiebre, taquicardia e hipotensin, en cuestin
de horas puede desarrollarse un cuadro de sepsis y shock. Debido a la extensin de la inflamacin mediastnica se puede producir un derrame pleural e hipoventilacin pulmonar. Si se produce una perforacin de esfago abdominal se puede llegar a contaminar la cavidad peritoneal.
Diagnstico
Radiografa de trax PA y lateral: enfisema subcutneo, neumomediastino y derrame pleural
izquierdo, con o sin neumotrax.
Esofagograma con contraste hidrosoluble: para localizar y evaluar la extensin de la perforacin.
TAC: se puede realizar con contraste oral para detectar la localizacin exacta de la perforacin
y detectar complicaciones relacionadas.
Tratamiento
Ingreso urgente y valorar la necesidad de tratamiento quirrgico urgente o la posibilidad
de realizar un tratamiento conservador. El tratamiento conservador puede ser til sobre
todo ante la presencia de una perforacin contenida sin signos de sepsis, generalmente
en las perforaciones esofgicas cervicales, y consiste en la monitorizacin del paciente, nutricin parenteral, puede ser necesario un drenaje torcico guiado por TAC ante la existencia
de colecciones pleurales y mediastnicas. Pero hay que tener en cuenta que aproximadamente un 20% de los pacientes candidatos a tratamiento conservador pueden requerir
tratamiento quirrgico con posterioridad.
Ante una perforacin iatrognica por un procedimiento endoscpico, es posible realizar
reparaciones de la lesin durante el mismo acto que la produjo, mediante el uso de endoclips, prtesis endoscpicas.
La ciruga mnimamente invasiva mediante videotoracoscopia tambin puede ser una opcin de tratamiento.
PERFORACIN GASTRODUODENAL
La perforacin gastroduodenal es la ms habitual de todo el tracto gastrointestinal. Su etiologa ms frecuente es el ulcus pptico, la mayora como consecuencia de una lcera duodenal. La zona ms frecuente de perforacin es la cara anterior. Si la perforacin ocurre en la
cara posterior, dependiendo del lugar pueden penetrar en: retroperitoneo (produciendo un
absceso) o pncreas (dando lugar a lceras penetradas). Por el contrario las lceras anteriores
se perforan, sobre todo, a la cavidad peritoneal.
Clnica
Ms de la mitad de los pacientes presentan historia de ulcus pptico previo o dolor epigstrico
de intensidad variable das u horas previas a la perforacin, pero la ausencia de enfermedad
ulcerosa previa no descarta la posibilidad de su existencia.
Captulo 58
535
Cursa con dolor sbito e intenso en epigastrio, puede irradiarse al hombro o a todo el abdomen. El cuadro puede progresar hasta encontrarnos un abdomen en tabla en la exploracin fsica, por lo que hay que estar alerta ante la aparicin de una peritonitis con
signos de irritacin peritoneal (inmvil, acostado, rodillas flexionadas y respiracin superficial).
Diagnstico
Radiografa de abdomen en decbito supino, bipedestacin y decbito lateral izquierdo con
rayo horizontal revela neumoperitoneo, en la mayora de los casos. Para casos con fuerte sospecha clnica a pesar de una radiografa no concluyente podemos recurrir a la TAC abdominal.
Tratamiento
Debe reponerse lquidos y manejo del shock hipovolmico.
Colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical.
Tratamiento antibitico para coliformes y anaerobios. Debe iniciarse antes de la ciruga.
Por ejemplo con una de estas 2 opciones:
1. Ertapenem 1 g/24 h iv.
2. Cefotaxima 1 g iv/8 h o ceftriaxona 1 g iv/12-24 h (uno de los dos) + (metronidazol 1.500
mg iv/24 h) o (gentamicina 5 mg/kg de peso iv/24 h + metronidazol 1.500 mg iv/24 h).
Ciruga urgente.
Diagnstico
El neumoperitoneo, slo presente en el 50% de las perforaciones de intestino delgado, suele
ser pequeo.
La prueba diagnstica de eleccin es la TAC abdominal, que identifica colecciones lquidas
intraabdominales y fugas de contraste oral.
Tratamiento
Ciruga urgente.
Captulo 58
Clnica
La obstruccin del conducto cstico por clculos y la posterior distensin de la vescula biliar,
produce una disminucin del riego sanguneo, necrosis y perforacin de su pared. Puede producirse una perforacin localizada, una perforacin libre con peritonitis biliar o una perforacin hacia una vscera hueca, con la aparicin de fstulas entre vescula y el tracto digestivo,
aunque en alguna ocasin pueda perforar a cavidad peritoneal.
Aparece dolor abdominal continuo sobre todo en hipocondrio derecho acompaado o no de
signos de irritacin peritoneal, en la evolucin del cuadro aparece fiebre, leucocitosis y deterioro clnico. Puede aparecer una masa en el hipocondrio derecho, dolorosa a la palpacin.
En la analtica se encuentra un aumento de la bilirrubina y de la amilasa.
Diagnstico
En la ecografa se puede observar engrosamiento de la pared, vescula distendida, lquido perivesicular, abscesos e incluso un defecto en la pared.
La TAC ha demostrado una mayor precisin para detectar los defectos de la pared vesicular
y las complicaciones asociadas.
Tratamiento
Ciruga urgente.
Los abscesos perivesiculares pueden tratarse de forma conservadora con antibioterapia y drenaje percutneo.
Clnica
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, su intensidad, localizacin y carcter repentino nos informan del lugar de la perforacin. Se trata de un dolor intenso a la palpacin que
provoca defensa abdominal en el rea de la perforacin. La peritonitis es una complicacin
grave, y el paciente puede llegar a presentar signos clnicos de gravedad como hipovolemia,
fiebre, taquicardia, oliguria e incluso llegar al shock sptico.
Diagnstico
La radiografa de abdomen simple, en bipedestacin y, la ms importante, en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Aparecern neumoperitoneo (en un 30-60%) y niveles hidroareos.
ECOGRAFA: Lquido libre en la cavidad peritoneal.
Captulo 58
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Tratamiento
Fluidoterapia intensiva.
Sonda nasogstrica y sonda vesical.
ANTIBIOTERAPIA de amplio espectro por va intravenosa: es una ciruga contaminada, por
tanto se usarn combinaciones antibiticas de amplio espectro. Piperacilina-tazobactam:
4/0,5 g iv/6 h, durante 5 das o ertapenem 1 g/24 h iv. En pacientes alrgicos se cambiar
por: metronidazol 1.500 mg iv/24 h + gentamicina 5 mg/kg de peso iv/24 h o tigeciclina
100 mg iv seguidos de 50 mg/12 h.
Ciruga urgente, las opciones tcnicas dependern de la patologa subyacente.
En casos de pacientes estables clnicamente sin signos de peritonitis difusa o en casos de
perforaciones muy localizadas visualizadas por TAC, se puede plantear la posibilidad de
tratamiento conservador que consiste en dieta absoluta y antibioterapia de amplio espectro
intravenosa. Siendo necesaria una vigilancia estrecha del paciente, ya que ante el empeoramiento del paciente y la progresin a una peritonitis difusa ser necesario la ciruga urgente. Ante la presencia de una perforacin contenida con un absceso intraabdominal se
puede plantear su drenaje percutneo guiado por TAC.
BIBLIOGRAFA
Captulo 13: Traumatismo de vscera hueca abdominal. Gua Clnica de la AEC: Ciruga del Paciente Politraumatizado.
Daz de Tuesta Hernndez M, Garca Poza J, Garca Casado E, Martn Illana E. Manual de Urgencias Quirrgicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos. 4 edicin. 2011. pp. 60-61.
Parrilla Paricio, P, Landa Garca JI. Ciruga AEC. 2 edicin. Madrid: Editorial Panamericana; 2009.
538
Captulo 58
HERNIAS ABDOMINALES
EN URGENCIAS
Captulo 59
Jara Hernndez Gutirrez, Javier Medina Rodrguez, ngel Blanco Bravo
INTRODUCCIN
Las hernias abdominales son una patologa frecuente en los Servicios de Urgencias y las
complicaciones que pueden derivarse de ellas pueden poner en peligro la vida del paciente.
Se definen como la protrusin de algunos rganos contenidos en la cavidad abdominal a travs de defectos de la pared abdominal, conservndose la integridad del peritoneo y de la piel
que, para alojar dichas vsceras, se distienden formando el saco herniario. Pueden ser congnitas o adquiridas. El material que conforma la hernia suele ser, con mayor frecuencia, intestino delgado, epipln, colon y vejiga.
539
Clnica
Las hernias se presentan de dos formas en el Servicio de Urgencias:
A) Paciente con hernia previamente reductible, o no conocida, que se vuelve dura, dolorosa,
irreductible, de forma aguda (hernia incarcerada). Puede asociar sntomas de obstruccin
intestinal (vmitos, etc).
B) Cuadro clnico de obstruccin intestinal (dolor y distensin abdominal, vmitos y ausencia
de trnsito intestinal). Puede que el paciente no refiera dolor en regiones herniarias. Por
tanto, es imprescindible explorar detenidamente las regiones susceptibles de herniacin
en cualquier paciente con obstruccin intestinal.
Diagnstico
Se realiza con la historia clnica y, sobre todo, con la exploracin fsica. Esta ltima se puede
realizar en decbito supino o bipedestacin, pidiendo al paciente que realice maniobras de
Valsava. La exploracin de hernias crurales en pacientes obesos puede ser complicada.
Para la exploracin de las hernias inguinales con delicadeza se coloca el dedo del examinador
en la parte ms baja del escroto en el hombre, invaginando el mismo hacia el conducto inguinal, pediremos al paciente que haga fuerza con su vientre; notaremos sobre la punta de
nuestro dedo propulsar el saco y su contenido, si se trata de una hernia indirecta. La hernia
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Captulo 59
inguinal directa casi nunca desciende al escroto, no propulsa a travs del orificio inguinal interno y la sensacin de choque con nuestro dedo proviene de la pared posterior.
El estudio se completa con analtica (hemograma, bioqumica y coagulacin), radiografa de
trax y abdomen. No precisa ms exploraciones complementarias (como ecografa o TAC)
salvo en dudas diagnsticas.
En hernias inguinales en el varn, a veces, se plantea el diagnstico diferencial con epididimitis, torsin testicular, etc.
Tratamiento
El tratamiento de una hernia incarcerada y/o estrangulada es la ciruga urgente.
Debemos reducir una hernia incarcerada?: Es una alternativa a la ciruga urgente, siempre
que no se sospeche estrangulacin. Reducir un intestino estrangulado a cavidad abdominal,
provocar una posterior perforacin del mismo y peritonitis. Existen unos signos de sospecha
de estrangulacin, como son: tiempo prolongado de incarceracin, signos inflamatorios en
piel que cubre la hernia, fiebre, leucocitosis, hiperamilasemia moderada, etc.
En ausencia de stos, podemos situar al paciente en decbito supino, en ligero Trendelemburg, y tras administrarle analgesia, realizar movimientos suaves de reduccin.
Si se consigue, es prctica habitual mantener al paciente en observacin durante unas horas,
para descartar complicaciones. Si tras ese tiempo se encuentra asintomtico, se podra dar el
alta, y remitirle a Consultas de Ciruga para reparacin de la hernia de forma programada.
Si no se consigue, es necesario valorar la necesidad de ciruga urgente.
BIBLIOGRAFA
lvarez Capeochipi J, Porrero Carro JL, Dvila Dorta D. Gua Clnica de la AEC: Ciruga de la Pared Abdominal. Madrid: Arn Ediciones SL; 2002.
Brooks D, Obeid A, Hawn M. Classification, clinical features and diagnosis of inguinal and femoral hernias
in adults. UpToDate. Disponible en: http://uptodate.sescam.csinet.es/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults?source = search_result&search = Classification%2C+clinical+features+and+diagnosis+of+inguinal+and+femoral+hernias+in+adults&selected
Title = 1~150.
Paz-Valias L, Atienza Merino G, por el grupo elaborador de la gua de prctica clnica. Gua de prctica
clnica de hernia inguino-crural. Santiago de Compostela: Consellera de Sanidade, Axencia de Avaliacin
de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2007. Serie Avaliacin de Tecnoloxas. Guas de Prctica
Clnica: GPC2007/01.Disponible en: http://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/PDFHTML_v.01.00/ag_anamnesis_v.html.
Captulo 59
541
EXPLORACIN NEUROLGICA
EN URGENCIAS
Captulo 60
Almudena Layos Romero, Carlos Marsal Alonso,
Jos Antonio Garrido Robres
ESTADO GENERAL
El estudio del paciente neurolgico debe iniciarse con una primera valoracin de su estado
general, incluyendo los signos vitales y la exploracin de trax, abdomen y extremidades. Especial inters merece la exploracin cardiovascular (auscultacin cardiaca y de cartidas), por
la asociacin de sus alteraciones con patologa cerebrovascular.
Captulo 60
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EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD
El examen de la sensibilidad presenta grandes dificultades debido al alto componente de subjetividad que presenta y el nivel de colaboracin por parte del paciente que precisa. Pese a
esto se debe explorar la sensibilidad superficial (termoalgsica), profunda (propioceptiva,
posicional y palestsica o vibratoria) y cortical (discriminacin de dos puntos; grafestesia, o
discriminacin de dibujos; y astereognosia, o reconocimiento de objetos).
ESTUDIO DE LA COORDINACIN
La exploracin bsica de la coordinacin en Urgencias debe incluir la maniobra dedo-nariz,
pudindose ampliar a la prueba taln-rodilla. La alteracin en esta prueba se define como
dismetra. Tambin se debe comprobar la capacidad de realizar movimientos repetitivos alternantes con las manos. Puede existir una alteracin de la misma (disdiadococinesia), con
prdida de ritmo y velocidad al realizar estas maniobras. Estas alteraciones pueden asociarse
a temblor, por lo que debe ser tambin explorado, as como la presencia de movimientos involuntarios (corea, distona o atetosis).
BIPEDESTACIN Y DEAMBULACIN
En primer lugar exploraremos la capacidad del paciente para mantener la bipedestacin, tanto
con los ojos abiertos como cerrados (prueba de Romberg). A continuacin comprobaremos
la deambulacin espontnea del paciente. Tambin es importante la realizacin de la marcha
en tndem, ya que en caso de ser correcta nos indica coordinacin, fuerza muscular y sensibilidad propioceptiva de miembros inferiores indemnes.
544
Captulo 60
SIGNOS MENNGEOS
En la valoracin del sndrome menngeo cobra importancia la exploracin general y neurolgica, en especial la presencia de rigidez de nuca y signos de irritacin menngea. Estos son
los signos de Kernig (al realizar flexin de la cadera y extensin de la rodilla en decbito se
produce dolor y flexin de las piernas) y Brudzinski (con la flexin pasiva del cuello, adems
de rigidez de nuca se produce flexin refleja de las rodillas). Puede aparecer tambin el signo
de Lasgue (flexin de la rodilla al levantar la pierna extendida por el tobillo).
BIBLIOGRAFA
Agundez M, Zarranz J. Anamnesis y exploracin. El mtodo clnico neurolgico. En: Zarranz J. Neurologa.
5a edicin. Barcelona: Elsevier; 2013. pp. 1-18.
Bermejo F, Hernndez J, Sierra F, Calandre L. La evaluacin del paciente neurolgico: historia clnica y examen neurolgico. En: Bermejo F, editor. Neurologa clnica bsica. 2a edicin. Madrid: Zoompin; 2012.
pp. 47-62.
Captulo 60
545
SNDROME CONFUSIONAL
AGUDO. DELIRIUM
Captulo 61
Fabio A. Quinez Bareiro, Inmaculada Prez Molina,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El sndrome confusional agudo (SCA), representa unos de los trastornos mentales orgnicos ms frecuentes. Puede traducir slo una agitacin banal, ser el primer escaln para un
proceso ms grave, o ser la manifestacin de una patologa de base. Puede ocurrir en cualquier poca de la vida, pero su incidencia aumenta progresivamente con la edad. En el momento del ingreso entre el 10 y el 25% de los ancianos presenta delirium, con una prevalencia
durante la hospitalizacin entre el 10 y el 56%.
El SCA es un cuadro clnico de instauracin rpida (horas o das), fluctuante y potencialmente reversible en el que se produce una alteracin en las funciones cognitivas, el comportamiento psicomotor, la emocin y el ciclo vigilia-sueo. La alteracin de las funciones
cognitivas que caracteriza a este cuadro es la inatencin o falta de concentracin del paciente.
Se considera sinnimo de delirium (no confundir con el delirium tremens etlico), aunque
algunos autores relacionan este trmino con un tipo concreto de estado confusional, caracterizado por un aumento de alerta con hiperactividad psicomotora y autonmica. Los
criterios diagnsticos establecidos, segn el DSM-IV, se encuentran recogidos en la Tabla 61.1.
Tabla 61.1. Criterios diagnsticos de Delirium (DSM-IV)
A. Alteracin de la consciencia (p. ej, disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del
lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende
a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de
que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o
consumo de una sustancia, o bien se presenta poco despus de un sndrome de abstinencia (si
los sntomas cognoscitivos exceden los propios del sndrome de abstinencia).
547
El CAM posee una alta sensibilidad (94%-100%) y especificidad (90-95%), siendo fcil y rpida de realizar.
El sustrato bsico del delirium consiste en un desorden generalizado del metabolismo cerebral
y la neurotransmisin (sobre todo la acetilcolina), que afecta a estructuras encargadas de
mantener el nivel de consciencia y la atencin. Se puede dar por trastornos neurolgicos locales que afecten al sistema reticular ascendente, lesiones difusas de ambos hemisferios, o
por lesiones del hemisferio derecho no dominante (por alteracin de la atencin, localizada
en dicho hemisferio). Tambin el SCA puede ser consecuencia de trastornos sistmicos que
produzcan una alteracin secundaria difusa de la funcin neuronal. En el caso de los ancianos
suele deberse a ms de una causa.
ETIOLOGA
Prcticamente cualquier enfermedad moderadamente grave puede ser responsable de un
SCA; bien sea una infeccin, una alteracin inica, una alteracin endocrina, patologa cardiaca, pulmonar, neurolgica, neoplsica, toma de frmacos (incluso a dosis apropiadas), abstinencia de los mismos, (especialmente opioides y benzodiacepinas), consumo de txicos, etc.
La causa ms frecuente y reversible son los txicos y dentro de stos la abstinencia alcohlica. En ancianos una causa muy frecuente es la infeccin urinaria, que siempre ha de estar
presente en el diagnstico diferencial del SCA en este rango de edad. Los procesos quirrgicos ms frecuentemente relacionados con el SCA son las intervenciones cardiacas y de
cadera (que adems son problemas frecuentes en pacientes ancianos), y dentro de los pro548
Captulo 61
cesos mdicos son los pacientes con SIDA. Alrededor del 80% de los pacientes terminales
lo desarrollan.
Las etiologas ms frecuentes se encuentran recogidas en la Tabla 61.3.
Enfermedades sistmicas
Fiebre e infecciones (sobre todo en nios y ancianos): infeccin urinaria, neumona, endocarditis,
bacteriemia.
Alteraciones metablicas:
Hipoxia e hipercapnia.
Endocrinopatas: hiperglucemia, hipoglucemia, crisis hipertiroidea, mixedema, crisis addisoniana.
Insuficiencia orgnica: insuficiencia heptica, renal o pancretica.
Alteraciones hidroelectrolticas: deshidratacin, hipo/hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia,
hipo/hipernatremia, acidosis, alcalosis.
Deficiencia de vitaminas: tiamina (vitamina B1), niacina (vitamina B3), cianocobalamina (vitamina
B12).
Alteraciones metablicas congnitas: porfiria, enfermedad de Wilson.
Trastornos vasculares no neurolgicos: sndromes coronarios agudos, shock, tromboembolismo pulmonar.
Estados de hipertermia, golpe de calor, electrocucin.
Anemias graves, sndromes de hiperviscosidad.
Enfermedades neurolgicas
Infecciones del sistema nervioso central (SNC): encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales o epidurales.
Epilepsia: SCA ictal (status de ausencia, focal complejo o tnico sin convulsiones). SCA postictal
(despus de una crisis focal compleja o tnico-clnica generalizada). SCA interictal (irritabilidad,
agitacin y sntomas afectivos asociados a crisis inminentes).
Trastornos vasculares neurolgicos: ictus (sobre todo de localizacin parietal posterior derecha), hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural, encefalopata hipertensiva, migraa basilar
(sobre todo en nios), vasculitis del SNC.
Tumores y abscesos cerebrales.
Traumatismo craneoenceflico.
Hidrocefalia aguda.
Trastornos psiquitricos
Mana aguda, depresin o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de fuga histrica.
Frmacos o txicos
Abstinencia alcohlica.
Supresin brusca de ansiolticos e hipnticos.
Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos.
Intoxicacin por monxido de carbono.
Frmacos: anticolinrgicos, anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, litio, neurolpticos, analgsicos opiceos, miorrelajantes, corticoides, broncodilatadores, antiarrtmicos, anticoagulantes, antidiabticos, antiemticos, antineoplsicos, propranolol, digoxina, teofilinas,
AINEs, etc.
Captulo 61
549
Tambin se han establecido factores predisponentes para desarrollar SCA (Tabla 61.4).
Tabla 61.4. Factores predisponentes para desarrollar sndrome confusional agudo (SCA)
2. Exploracin fsica
1. Exploracin general: debe incluir los signos vitales. Una minuciosa exploracin puede orientarnos hacia una patologa sistmica concreta como causa del SCA (hepatopata, cardiopata, alteracin endocrina, meningismo, seales de venopuncin, etc). Un temblor
prominente aparece en el sndrome de deprivacin por alcohol, barbitricos o benzodiacepinas. La presencia de mioclonas y asterixis sugieren encefalopata metablica (heptica,
urmica o hipercpnica).
2. Exploracin neurolgica: debe ir enfocada a descartar signos de focalidad neurolgica, un
sndrome menngeo, hipertensin intracraneal o mioclonas focales. Es esencial realizar un
minucioso examen del estado mental del paciente valorando los siguientes puntos:
Consciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del entorno. El contenido se altera siempre en el SCA. El grado de alerta vara desde la somnolencia a la hiperactividad, pudiendo fluctuar a lo largo del cuadro.
Atencin: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto. Est siempre alterada
y es la base del diagnstico. Existen varios mtodos para explorarla:
a. Repetir dgitos, uno por segundo (normal hasta 5).
550
Captulo 61
b. Hacer que el paciente cuente los meses del ao hacia delante y atrs (una persona que
no presente SCA habitualmente puede nombrar hacia atrs los meses del ao en 20
segundos). Si es incapaz de realizar esta tarea se le pide que haga lo mismo con los
das de la semana.
c. Prueba de la A: repetir series de letras con la A intercalada y que cuando la oiga de
una palmada.(p ej: L, T, P, E, A, O, A, I, C, T, D, A, L, A, A, N, I, A, B, F, S, A, M, R, A, E,
O, Z, D, P, A, K, A, L, U, C, J, T, A, E, O). La lista se debe leer en un tono normal con
una frecuencia de una letra por segundo. Se cuentan errores y omisiones: ms de 2
errores se considera anormal.
Orientacin: por orden se afecta la esfera temporal, espacial y personal.
Memoria: se afecta principalmente la memoria reciente y antergrada. Se puede explorar
dicindole 3 palabras y pidindole que las repita pasados 3 minutos (memoria reciente).
Pensamiento: muestra incoherencia y reiteratividad, por alteracin del contenido y de la
organizacin del mismo. El discurso presenta perseveracin, repeticin y fuga de ideas.
Percepcin: se altera dependiendo del nivel de consciencia. Pueden existir alucinaciones
e ilusiones, generalmente visuales.
Alteraciones de funciones no intelectivas: se altera el estado afectivo (ansiedad, depresin,
euforia, apata, etc), la conducta o el comportamiento (hipo o hiperactividad), el sistema
neurovegetativo (diaforesis, taquicardia, hipertermia, etc) y el ciclo sueo-vigilia.
3. Exploraciones complementarias
1. A la llegada del enfermo: glucemia capilar junto con la toma de signos vitales.
2. Analtica: hemograma, urea, creatinina, iones, calcio, perfil heptico y gasometra arterial.
Es importante solicitar un sistemtico de orina para descartar infeccin urinaria, sobre todo
en ancianos.
3. Rx trax y electrocardiograma.
4. Si se contina sin un diagnstico etiolgico, hay que valorar la realizacin de otras determinaciones y exploraciones complementarias, segn las principales sospechas diagnsticas: niveles de frmacos, txicos en orina, CPK o amoniemia en el caso de patologa
heptica.
5. Si los estudios bsicos son normales y no hay factor precipitante o etiologa clara se debe
realizar TAC craneal seguido o no de puncin lumbar para descartar procesos como: hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o encefalitis.
6. Ya en planta se podrn solicitar determinaciones de hormonas tiroideas, estudios serolgicos, porfirinas, vitaminas, cido flico, etc.
7. El EEG puede ser til para descartar crisis epilpticas, especialmente en el caso de un estatus
no convulsivo. Adems muestra un patrn inespecfico de enlentecimiento global en la
mayora de los SCA (puede mostrar hallazgos ms especficos en algunos casos como la
presencia de ondas trifsicas en la encefalopata heptica).
551
cuentra alerta y sin alteracin de la consciencia. Un SCA hipoactivo puede confundirse con
una depresin con inhibicin importante. Sin embargo, la disminucin del nivel de consciencia
y la variabilidad de sntomas no estn presentes en la depresin. En los cuadros conversivos
suele haber un conflicto emocional relacionado con la aparicin de los sntomas. Un cuadro
psictico se diferencia de un SCA en que predomina la ideacin delirante, mantiene un curso
estable, sin alteracin de la consciencia, y con una alteracin parcial de la atencin, ms en
la lnea de la hipervigilancia. Finalmente, es importante tambin hacer el diagnstico diferencial con una patologa habitualmente infra-diagnosticada como la afasia de Wernicke. Esta
entidad puede ser confundida con el SCA por su lenguaje incoherente junto con respuestas
sin sentido a rdenes dadas. En sta el nivel de consciencia y de atencin suelen ser normales,
predominando un lenguaje con neologismos y parafasias (Tabla 61.5).
Tabla 61.5. Diagnstico diferencial del sndrome confusional agudo (SCA)
Caractersticas
SCA
Demencia
Psicosis
Comienzo
Agudo
Insidioso
Agudo
Evolucin
Fluctuante
Estable
Estable
Duracin
Transitorio
Persistente
Variable
Nivel de consciencia
Disminuido
Normal
Normal
Ciclo vigilia-sueo
Alterado
Normal
Alterado
Atencin
Alterada
Normal
Puede alterarse
Orientacin
Alterada
Alterada
Variable
Lenguaje
Incoherente
Afasia frecuente
Ilusiones
Transitorias, poco
sistematizadas
Infrecuentes
Persistentes y sistematizadas
Alucinaciones
Visuales
Infrecuentes
Auditivas frecuentemente
Movimientos
involuntarios
Frecuentes
Infrecuentes
No
Enfermedad orgnica
No
No
TRATAMIENTO
A) Medidas generales
1. Asegurar la permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn secreciones
bronquiales en caso de ser necesario y se asegurar una ventilacin apropiada, administrando oxgeno mediante mascarilla tipo Venturi al 24%. Si no hay respiracin espontnea
se valorar la posibilidad de intubacin endotraqueal.
2. Estabilizar hemodinmicamente al paciente mediante canalizacin de va endovenosa y
control de temperatura corporal, glucemia capilar, medicin seriada de presin arterial y
frecuencia cardiaca.
3. Valorar la indicacin de monitorizacin electrocardiogrfica y oximtrica.
4. Valorar la indicacin de sondaje nasogstrico y vesical.
552
Captulo 61
Neurolpticos
No existe evidencia cientfica que apoye el uso de neurolpticos como tratamiento profilctico
del SCA. Por lo tanto el tratamiento farmacolgico es sintomtico, no preventivo.
* Haloperidol (ampollas de 5 mg; comp 0,5 y 10 mg; gotas: 20 gotas = 2 mg = 1 ml). Es el
ms utilizado por su breve vida media, sus escasos efectos anticolinrgicos, cardiovasculares
y sobre la funcin respiratoria, y la disponibilidad por va parenteral. Puede ser administrado
por vo, im, iv, e incluso subcutnea.
Dosis recomendadas:
SCA leve-moderado: haloperidol 1-5 mg vo como dosis inicial y pautar 3-6 mg/24 h, en
dos tomas, la mayor por la noche, o 1-5 mg/2 h hasta conseguir el control y despus distribuir la dosis durante las 24 h en 2-3 tomas con mayor dosis en la nocturna. En ancianos
ajustar las dosis a la mitad. Mantener de 3 a 5 das e iniciar el descenso hasta suspender.
Alteracin conductual grave: haloperidol parenteral (im, iv, sc).
Ancianos: 2,5-5 mg/30-60 min (hasta control de los sntomas).
Adulto: 2,5-5 mg hasta 10-20 mg/30 min (hasta control de los sntomas).
Dosis media: 30 mg/da. Dosis mxima: 100 mg o 60 mg si se combina con benzodiacepinas. Si hay insuficiencia heptica se debe reducir a la mitad.
Por va iv se recomienda monitorizacin cardiaca, ya que puede prolongar el intervalo QT.
Los efectos secundarios ms frecuentes son: extrapiramidales (discinesia, distona, acatisia
o parkinsonismo), que pueden contrarrestarse con biperideno; cardiovasculares (alteraciones de la conduccin cardiaca y taquiarritmias ventriculares), ms frecuentes en va iv; y el
Captulo 61
553
Sndrome Neurolptico Maligno (empeoramiento tras el tratamiento, fiebre, sntomas extrapiramidales, CPK elevada en plasma, leucocitosis alta, mioglobina en orina).
* Tiapride (comp y amp 100 mg, Tiaprizal): neurolptico con potencia antipsictica dbil.
Se recomienda en casos de hepatopata grave o insuficiencia respiratoria: 1-2 amp iv o im
cada 6-8 horas.
Neurolpticos atpicos
Los neurolpticos atpicos, quetiapina, risperidona y olanzapina presentan menos efectos adversos extrapiramidales, y en series de casos, igual eficacia que el haloperidol. Su coste es
mayor que el de los neurolpticos clsicos.
* Risperidona (comp de 1, 2, 3 y 6 mg; comp bucodispersables de 0,5, 1, 2, 3 y 4 mg; y sol
oral 1 mg/ml, Risperdal): es de eleccin dentro de este grupo y el nico aceptado en el
tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 aos. Destaca por su rapidez
de accin, ausencia de efectos anticolinrgicos y baja incidencia de efectos secundarios a
las dosis recomendadas. La ausencia de preparados parenterales limita su utilizacin en
pacientes agitados. Dosis de 0,25-0,5 mg 2 veces al da, o 0,25-1 mg cada 4 h vo.
* Olanzapina (comp. de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg; vial 10 mg, Zyprexa): podra utilizarse en el
delirium de pacientes neoplsicos por sus efectos sobre el apetito con incremento del peso
y sobre el estado de nimo. Presenta peor respuesta en > 70 aos, con antecedentes de
demencia, metstasis cerebrales, hipoxia y delirium hipoactivo. Dosis de 2,5-5 mg principalmente por la noche, pudiendo incrementarse hasta 20 mg.
* Quetiapina (comp 25, 100, 200 y 300 mg, Seroquel): indicado en los cuadros de delirium
y agitacin asociados a enfermedades como la enfermedad de Parkinson y la demencia
por Cuerpos de Lewy, por sus escasos sntomas extrapiramidales. Empezar por dosis de 25
mg/12 h vo y subir de forma progresiva 25 mg cada 12 horas hasta dosis media 200 mg/12
h vo si hiciese falta.
Benzodiacepinas (BZD)
Las BZD actan antes que los antipsicticos, pero empeoran la confusin y sedacin. Son de
eleccin en cuadros de abstinencia por alcohol u otros sedantes.
* Diazepam (Valium) 10-20 mg vo o Clorazepato dipotsico (Tranxilium) 15-30 mg vo, que
se puede repetir segn los sntomas. Tambin indicado cuando interese elevar el umbral
convulsivo o como adyuvantes de los neurolpticos cuando sea recomendable usar dosis
bajas o se busque incrementar la accin ansioltica o sedativa.
* Loracepam (Orfidal): en ansiedad intensa puede asociarse a los neurolpticos a dosis iniciales bajas de 0,5-1 mg vo, teniendo en cuenta que pueden agravar el deterioro cognitivo
en personas con demencia y producir agitacin paradjica y desinhibicin.
* Midazolam (Dormicum): de accin rpida (4-20 min), vida media 2,5 h. Eficaz para el control de la agitacin aguda especialmente en los pacientes neurolgicos. Debe administrarse
durante un corto periodo de tiempo. Se ha asociado con alto riesgo de deprivacin cuando
se suspende y con agitacin paradjica cuando se usa en pacientes con deprivacin por
sedantes. Sus metabolitos pueden acumularse en hepatopata y causar toxicidad. Dosis de
2,5-5 mg (im o iv), repetir a la hora si se precisa. Vigilar depresin respiratoria.
* Clonazepan (Rivotril): indicado en posible etiologa neurolgica del SCA o riesgo de crisis
epilpticas, tambin en abstinencia por alcohol o BZD, 1-2 mg vo como dosis inicial, pau554
Captulo 61
tando 2-6 mg/da, en tres tomas, la mayor por la noche. Si agitacin 1-2 mg im repitiendo
a la hora.
Antidepresivos
* Trazodona (Deprax): en ancianos con trastornos conductuales, irritabilidad, agresividad e
inversin del sueo vigilia. Ayuda a controlar los cuadros confusionales, sobre todo en pacientes predispuestos, ya sea por cuadros confusionales en ingresos previos o diagnstico
de deterioro cognitivo. Tiene pocos efectos secundarios, no produce extrapiramidalismo.
* Mirtazapina (Rexer): frmaco antidepresivo, con efecto sedante y perfil de seguridad importante. Muy indicado en pacientes ancianos pluripatolgicos.
Otros frmacos
* Clometiazol (Distraneurine): en delirium tremens 1-3 cps vo como dosis inicial y pautar
3-8 cps/24 h, en tres-cuatro tomas, la mayor dosis por la noche (Tabla 61.6).
Tabla 61.6. Tratamiento farmacolgico del sndrome confusional agudo (SCA)
Frmaco
Presentacin
Dosis
Haloperidol
Amp: 5mg
Comp: 0,5 10 mg
Gotas: 20 gotas: 2 mg:1 ml
SCA leve-moderado:
Dosis inicial 1-5 mg vo.
Dosis de mantenimiento 3-6 mg/da (2 a 3 tomas
la mayor por la noche).
Mantener de 3-5 das e iniciar descenso hasta
suspender.
SCA grave:
Dosis media: 30 mg/da
Dosis mxima: 100 mg/da
Tiapride
NEUROLPTICOS TPICOS
NEUROLPTICOS ATPICOS
Risperidona
Comp: 1-2-3 y 6 mg
Bucodispensables: 0,5-1-2-3 y 4 mg
Solucin oral: 1 mg/ml
Olanzapina
Comp: 2,5-5-7,5 y 10 mg
Vial: 10 mg
Quetiapina
Comp: 25-100-200-300 mg
Iniciar 25 mg c/12 h vo
Subir progresivamente de 25 mg en 25 mg c/12h hasta
dosis media 200 mg/12 h
BENZODIACEPINAS
Diazepam
Comp: 2,5-5-10 mg
10-20 mg vo
Cloracepato
dipotsico
Cpsula: 5-10-15 mg
15-30 mg vo
Loracepam
Comp: 1-2 mg
Midazolam
Comp: 7,5 mg
Solucin inyectable: 5-15-50 mg
2,5-5 mg iv-im
Captulo 61
555
Tabla 61.6. Tratamiento farmacolgico del sndrome confusional agudo (SCA) (continuacin)
Frmaco
Presentacin
Dosis
Clonacepam
Comp: 0,5-2 mg
Trazodona
Comp: 100 mg
Mirtazapina
Comp: 15-30 mg
15 mg por la noche
Clometiazol
Cpsulas: 192 mg
OTROS FRMACOS
1-3 cpsulas vo como dosis inicial y pautar 3-8 cpsulas/24 h, en tres-cuatro tomas, la mayor dosis por la
noche.
BIBLIOGRAFA
Ayuga Loro F, Prez Molina I, Garrido Robres JA. Sndrome Confusional Agudo. Delirum. En: Julin Jimnez
A, coordinador. Manual de Protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. pp.
447-454.
Blanco Lpez B, Cruz Niesvaara D, Ibero Villa JL, Sard Pascual E. Delirium: diagnstico y tratamiento. Revista de la SEMG. 2004;67:491-496.
Formiga F, Marcos E, Sole A, Valencia E, Lora-Tamayo, Puyol R. Sndrome confusional agudo en pacientes
ancianos ingresados por patologa mdica. Rev Clin Esp. 2005;205(10):84-8.
Inouye SK, Zhang Y, Jones RN. Risk factors for delirium at discharge: development and validation of a predictive model. Arch Intem Med. 2007;167:146-13.
Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005594.
Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia:
meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294(15):1934-43.
556
Captulo 61
ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
AGUDO EN URGENCIAS
Captulo 62
Juan Manuel Ceballos Ortz, Mara del Mar Morn Martn,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN
El ictus es la segunda causa de muerte ms frecuente en el mundo en las personas mayores
de 60 aos, y la quinta en las de 15 a 59 aos: cada ao 15 millones de personas sufren un
ictus, de las que aproximadamente 5 millones fallecen y 5 millones quedan permanentemente
discapacitadas, con el consiguiente coste social y humano para las familias y la sociedad. Entre
los factores de riesgo ms importantes encontramos la hipertensin arterial, los accidentes
isqumicos transitorios previos, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la
obesidad y la vida sedentaria.
El ictus es una urgencia neurolgica. El desarrollo de tratamientos con estrecho margen teraputico, y la evidencia de que los resultados dependen del momento en que se inicie el tratamiento, obligan a coordinar los diferentes niveles asistenciales para asegurar el mnimo
tiempo de respuesta que permita la evaluacin y el tratamiento del paciente en el medio hospitalario. En este sentido, se ha mostrado til la implantacin del llamado CDIGO ICTUS,
para coordinar los servicios extrahospitalarios de transporte urgente con los servicios hospitalarios (urgencias y neurologa) y conseguir, por tanto, que el paciente sea estabilizado y trasladado en el menor tiempo posible a un centro adecuado.
Las enfermedades cerebrovasculares son alteraciones, transitorias o definitivas, del funcionamiento de una o varias zonas del encfalo que aparecen como consecuencia de un trastorno de la circulacin sangunea cerebral. En funcin de la naturaleza de la lesin estas
enfermedades se dividen en isquemia o hemorragia cerebral. Desde el punto de vista prctico
conviene matizar que el 85% de los ictus son por isquemia cerebral y el 15% restante obedecen a una hemorragia.
Es importante conocer el mecanismo causante de esta enfermedad para poder efectuar un
adecuado tratamiento y una eficaz prevencin secundaria.
CLASIFICACIN
A) Isquemia cerebral focal
Ataque isqumico transitorio (AIT): actualmente se define AIT como un episodio breve
de dficit neurolgico causado por isquemia cerebral o retiniana, cuyos sntomas clnicos
se resuelven tpicamente en menos de una hora y sin infarto agudo evidente (sin lesiones
en las secuencias de difusin de resonancia magntica RM).
Captulo 62
557
Segn el territorio vascular afectado, el AIT se clasifica en carotdeo, vertebrobasilar e indeterminado, y en funcin de sus manifestaciones clnicas puede ser retiniano (amaurosis
fugaz o ceguera monocular transitoria), hemisfrico cortical, lacunar o atpico.
Los pacientes con AIT se consideran un grupo de alto riesgo de ictus y de otros acontecimientos vasculares, principalmente coronarios.
Infarto cerebral o ictus isqumico: est ocasionado por la alteracin cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio enceflico, lo cual produce un dficit neurolgico durante ms de 24 horas y, consecuentemente, indica la presencia de una necrosis
tisular.
Los distintos subtipos de infarto cerebral segn su etiologa son:
1. Infarto aterotrombtico: aterosclerosis de arteria grande: infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar.
2. Infarto cardioemblico: infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa,
alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: trombo o tumor cardiaco, estenosis
mitral reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un infarto
agudo de miocardio (menos de tres meses), o hipocinesia cardiaca global o discinesia.
3. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial: infarto lacunar. Infarto de pequeo tamao (< 1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que
suele ocasionar clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome
sensitivo puro, sndrome sensitivo motriz, hemiparesia atxica y disartria-mano torpe)
en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de
riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiologa.
4. Infarto cerebral de causa rara: infarto de cualquier tamao y localizacin en un paciente
en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Se suele
producir por trastornos sistmicos (conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones metablicas, de la coagulacin, etc) o por otras enfermedades, como diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin
arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angetis, migraa, etc.
5. Infarto cerebral de origen indeterminado: infarto de tamao medio o grande, de cualquier localizacin, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnstico, han sido descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa rara, o bien
coexista ms de una posible etiologa.
B) Ictus hemorrgico
Se trata de una extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura
de un vaso sanguneo, arterial o venoso, por diversos mecanismos.
1. Hemorragia intracerebral: la etiologa ms frecuente es la hipertensin arterial. Las otras
causas, exceptuando la angiopata amiloide (propia de ancianos) son similares en los nios
y los adultos jvenes respecto a las de los ancianos. Pueden resumirse en: malformaciones
vasculares (aneurismticas, malformaciones arteriovenosas), uso de frmacos (anticoagu558
Captulo 62
lantes, estimulantes adrenrgicos) o txicos (alcohol, cocana, venenos), enfermedades hematolgicas (discrasias sanguneas, coagulopatas), vasculopatas cerebrales o tumores primarios o metastsicos.
2. Hemorragia intraventricular: se considera secundaria si se debe a la irrupcin de una hemorragia procedente del parnquima cerebral, casi siempre por hematomas hipertensivos
de los ganglios de la base o del tlamo. Hablamos de hemorragia intraventricular primaria
cuando, mediante las tcnicas de neuroimagen, la sangre se muestra confinada en el interior de las paredes ventriculares, sin evidencia de lesin parenquimatosa periventricular
que la pudiera originar. Suele deberse a la rotura de una pequea malformacin arteriovenosa o a la hipertensin arterial. La presentacin ms habitual es clnicamente indistinguible
de una hemorragia subaracnoidea (HSA).
3. Hemorragia subaracnoidea (HSA): la HSA primaria se debe a la extravasacin de sangre
primaria y directamente en el espacio subaracnoideo. Esto la diferencia de la HSA secundaria, en la cual el sangrado procede de otra localizacin, como el parnquima cerebral o
el sistema ventricular. Aqu nos referiremos a la HSA primaria. La causa ms frecuente
(85%) es la rotura de un aneurisma, seguida de la HSA perimesenceflica no aneurismtica,
de excelente pronstico. La presentacin clsica incluye cefalea brusca e intensa, meningismo y presencia de signos neurolgicos focales.
El paciente con HSA suele ser ms joven (menos de 60 aos). Se ha relacionado con el tabaquismo, la hipertensin arterial, el consumo de alcohol, antecedentes de HSA, la enfermedad
poliqustica renal, conectivopatas hereditarias (sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, pseudoxantoma elstico, displasia fibromuscular), la anemia de clulas falciformes y el dficit de
alfa1-antitripsina, entre otros.
El pronstico funcional y vital depender de la situacin clnica al inicio de la enfermedad, as
como de las complicaciones (resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia) y de su etiologa. La HSA
que se confina a las cisternas peritruncales o perimesenceflica, de etiologa no aneurismtica,
tiene un pronstico favorable.
La tomografa computarizada (TAC) craneal est indicada de urgencia. Se observa la presencia
de sangre, hiperdensa, en el espacio subaracnoideo, en la convexidad o en las cisternas de la
base, y permitir detectar ciertas complicaciones (edema cerebral, hidrocefalia, infarto cerebral). Si resulta negativo, equvoco o tcnicamente inadecuado, el diagnstico deber confirmarse mediante puncin lumbar. La existencia de lquido cefalorraqudeo (LCR) hemorrgico
(que no aclara al recogerlo en sucesivos tubos) es un indicador diagnstico. En caso de duda
habr que solicitar xantocroma en LCR.
559
DIAGNSTICO
El ictus es una URGENCIA NEUROLGICA que precisa un diagnstico precoz (Tabla 62.1), basado en anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias (Tabla 62.2), para llevar a
cabo un tratamiento especfico que minimice el dao neuronal.
Tabla 62.1. Diagnstico de enfermedad cerebrovascular
1. ANALTICA BSICA:
Sistemtico de sangre.
E. Coagulacin.
Bioqumica bsica: glucosa, urea, creatinina e iones.
2. Electrocardiograma: buscando la presencia de signos de isquemia, hipertrofia de cavidades
cardiacas, arritmias embolgenas (fibrilacin auricular como la presentacin ms frecuente) o
arritmias secundarias a afectacin neurolgica.
3. Radiografa de trax: valoracin de cardiopata y complicaciones del ictus como neumona
aspirativa.
4 TAC CRANEAL: con carcter urgente. Si tuviera criterios de fibrinolisis es prioritario y hay que comunicarlo al radilogo de guardia.
Captulo 62
Hipertermia: tiene un efecto negativo sobre el pronstico del infarto cerebral o puede ser
un marcador de dao cerebral extenso. La presencia de fiebre e ictus requiere medidas correctoras y estudio de su etiologa: origen central o proceso infeccioso concomitante.
Evitar la administracin de soluciones hipotnicas (glucosadas), excepto en diabticos en
tratamiento con insulina.
Mantener una adecuada oxigenacin del paciente: la saturacin de O2 debe encontrarse
por encima del 95%.
Mantener cifras de glucemia por debajo de 150 mg/ml.
En caso de ictus isqumico que no sea candidato a tratamiento fibrinoltico o tromboltico,
como norma general iniciar tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (va oral o
intravenosa).
CDIGO ICTUS
1. Fibrinolisis intravenosa
El tratamiento tromboltico en la fase aguda del infarto cerebral mediante rt-PA se administra
por va intravenosa o intraarterial (esta ltima en centros capacitados para ello). Se recomienda
tratamiento tromboltico por va intravenosa con rt-PA (0,9 mg/kg, hasta un mximo de 90
mg) en pacientes con infarto cerebral agudo de menos de 4,5 horas de evolucin que cumplan criterios de seleccin estrictos. Dicho tratamiento mejora la evolucin clnica y funcional
Tabla 62.3. Contraindicaciones absolutas de fibrinolisis intravenosa
Captulo 62
561
a los tres meses. Las complicaciones hemorrgicas, y en concreto la hemorragia cerebral sintomtica, son el principal riesgo del tratamiento con rt-PA.
Para poder llevar a cabo una seleccin adecuada del posible paciente candidato a realizar tratamiento fibrinoltico intravenoso se debe comprobar que no exista ninguna de las siguientes
contraindicaciones absolutas (Tabla 62.3):
Los pasos a seguir a la llegada del paciente al Servicio de Urgencias son:
a) CONFIRMAR LA SOSPECHA DE ICTUS:
Historia clnica.
Exploracin neurolgica y escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).
Signos vitales: PA, frecuencia cardiaca (FC), glucemia capilar y temperatura.
b) CONFIRMAR LA AUSENCIA DE CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE FIBRINOLISIS.
Monitorizacin del paciente: ECG, FC, pulsioximetra y PA (cada 15 minutos durante las
dos primeras horas, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas y cada hora hasta
cumplir las 24 horas despus del tratamiento).
Colocar la cama a 30.
Colocacin de una va perifrica, evitando punciones arteriales.
Se obtendrn muestras para hemograma, coagulacin y bioqumica.
ECG con tira de ritmo.
Radiografa de trax.
Debe evitarse el sondaje vesical, salvo retencin urinaria o monitorizacin de diuresis.
Contacto con el radilogo para realizacin de TAC urgente que debe ser prioritario. Se
puede realizar TAC de perfusin, difusin y angio-TAC, que otorga una imagen ms certera del rea infartada y el rea de penumbra isqumica, as como la identificacin de
una probable estenosis arterial intra o extracraneal. Contraindicaran la fibrinolisis una
hemorragia o un borramiento extenso de parnquima cerebral.
Completar historia clnica: antecedentes, tratamientos concomitantes.
Realizar de nuevo la escala NIHSS que debe permanecer por encima de 4 y por debajo
de 25.
No debe administrarse antiagregantes, heparina o anticoagulantes orales durante las siguientes 24 horas.
Antes de la decisin teraputica deben tomarse las siguientes medidas:
Oxgeno si la saturacin es inferior al 95%.
Insulina rpida si la glucemia es superior a 150 mg/mL.
Si PA es mayor o igual a 185/105 se pautar labetalol 10-20 mg a pasar en 1-2 minutos.
Si se precisan 2 o ms dosis no se recomienda realizar fibrinolisis.
El tratamiento con rt-PA se inicia a dosis de 0,9 mg/Kg de peso, el 10% del total se pone en
bolo en un minuto y, tras esperar de 3-5 minutos, el resto en bomba en una hora. El mximo
siempre es de 90 mg.
Segn el registro del SITS-MOST se realiza la escala NIHSS (Tabla 62.4): antes de la infusin,
a las dos horas, a las 24 horas y a los 7 das.
562
Captulo 62
Tabla 62.4. Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) del ictus adaptada al espaol
563
Tabla 62.4. Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) del ictus adaptada al espaol (continuacin)
2. Trombolisis mecnica
En los ltimos aos diversos estudios han acumulado evidencia cientfica en torno a los procedimientos de rescate endovascular (REV), como alternativa teraputica eficaz en los casos
en los que el tratamiento fibrinoltico endovenoso no es suficiente o existe alguna contraindicacin para administrarlo. Actualmente se disponen de mltiples dispositivos endovasculares
capaces de recanalizar las arterias cerebrales, sea mediante trombectoma, aspiracin o fragmentacin y lisis del trombo. Sin embargo, los magnficos resultados obtenidos con los nuevos
dispositivos, en cuanto a recanalizacin (70-90%) y seguridad (transformacin hemorrgica
564
Captulo 62
8-14%), no siempre acaban correlacionndose con la esperada mejora clnica. Uno de los
motivos de esta discordancia podra estar en los mtodos de seleccin de estos pacientes.
Por este motivo es de suma importancia tener en cuenta las contraindicaciones absolutas
(Tabla 62.5) para llevar a cabo dicho tratamiento.
Tabla 62.5. Contraindicaciones absolutas de trombolisis mecnica
BIBLIOGRAFA
Fernndez Lozano I, Gil Nez A. Ictus Cardioemblico. Madrid; 2012.
Hacke W, et al. ECASS Investigators. Trombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.
N Engl J Med. 2008;359(13):1317-29.
Hacke W, et al. Guas Clnicas para el Tratamiento del Ictus Isqumico y del Accidente Isqumico Transitorio
2008. European Stroke Organization (ESO) Executive Committee y el ESO Writing Committee. Cerebrovascular Diseases; 2008.
Jimnez Caballero PE, Morn Martn MM, Marsal Alonso C. Protocolos en patologa cerebrovascular aguda.
Toledo: Hospital Virgen de la Salud; 2006.
Mart-Vilalta JL. Enfermedades vasculares cerebrales. (3 Edicin). Barcelona: Ediciones Mayo; 2012.
Montaner J. Tratamiento del ictus isqumico. (1 Edicin). Barcelona; 2009.
Montaner J. Ictus lacunar. (1 Edicin). Barcelona; 2012.
Captulo 62
565
Cefalea
CEFALEA
Captulo 63
Celia Cristina Vargas Fernndez, Enrique Cano Vargas-Machuca,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN
La cefalea es el principal motivo de consulta neurolgica en nuestro medio, ya que es una
patologa de elevada prevalencia.
Supone entre el 1-3% de las visitas a Urgencias, siendo el segundo o tercer motivo neurolgico despus de la patologa cerebrovascular y las crisis epilpticas. Afortunadamente, el 9095% de estas consultas estn motivadas por agudizaciones en el contexto de cefaleas
recurrentes primarias de base. No obstante, es fundamental la realizacin de una buena anamnesis, exploracin fsica y, si se precisa, la realizacin de pruebas complementarias pertinentes
para diferenciar si la cefalea representa en si misma la enfermedad del paciente (cefalea primaria) o si por el contrario la cefalea es un sntoma de otro proceso (cefalea secundaria).
567
la isquemia miocrdica aguda, con la hipertensin arterial sin encefalopata, entre otras.
Secundaria a trastornos oculares: suele acompaarse de disminucin de la agudeza visual
y ojo rojo (los errores de refraccin no son causa frecuente de cefalea).
Secundaria a causas ORL: rinosinusitis agudas (suelen acompaarse de puntos dolorosos,
secrecin y fiebre).
Secundaria a disfuncin de la articulacin temporomandibular: hemicraneal, dolor a la
palpacin y a la movilizacin de la articulacin.
Secundaria a alteraciones cervicales: cefalea tensional con contractura e hipersensibilidad
de la musculatura cervical.
CEFALEAS AGUDAS RECURRENTES:
Migraa: trastorno crnico caracterizado por la recurrencia de al menos 5 episodios de
cefalea de 4 a 72 horas de duracin, habitualmente unilateral y pulstil, intensa, acompaada de sntomas vegetativos e incremento con el ejercicio fsico y que se puede preceder o acompaar de sntomas de origen cortical (aura).
Cefaleas trigmino-autonmicas: poco frecuentes, dolor ocular asociado o no a sntomas
autonmicos, necesario realizar diagnstico diferencial con lesiones estructurales (resonancia magntica cerebral).
- Cefalea en racimos (Cluster).
- Hemicrnea paroxstica.
- SUNCT (Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuntival infection
and tearing).
- Cefalea punzante primaria.
- Cefaleas primarias desencadenadas por el esfuerzo.
- Cefalea hpnica.
- Neuralgias craneales.
- Sndrome de cefalea y dficit neurolgico transitorio con pleocitosis del lquido cefalorraqudeo (LCR). (Pseudomigraa con pleocitosis).
CEFALEAS SUBAGUDAS PROGRESIVAS:
Sndrome de hipertensin intracraneal: dolor holocraneal, opresivo, progresin lenta, moderado, pero continuo de predomino matutino. Cuando el sndrome est avanzado presenta papiledema bilateral y otras manifestaciones neurolgicas.
Hipertensin intracraneal idioptica: cefalea y alteraciones oculares en fenotipo caracterstico (mujer, obesidad), con aumento de la presin del LCR. Importante realizar el diagnstico diferencial con trombosis de senos venosos.
CEFALEA CRNICA DIARIA NO PROGRESIVA
Cefalea tensional: ausencia de especificidad. Exploracin fsica y estudios complementarios sin hallazgos.
Migraa crnica.
Cefalea persistente diaria de novo: pacientes jvenes sin historia previa de cefalea. El
inicio es agudo y sin remisin, se recuerda perfectamente la fecha de inicio del dolor. Hay
que descartar cefaleas secundarias.
Hemicrnea continua: estrictamente unilateral, de intensidad moderada con exacerbaciones de segundos, asocia sntomas autonmicos. Responde a indometacina.
Cefalea por abuso de medicacin: cefalea que se desarrolla durante el abuso regular de
una medicacin y que se resuelve en los dos meses siguientes a su supresin.
568
Captulo 63
Cefalea
Tipo
Instauracin
Localizacin
Duracin
Intensidad
Cualidad
Otros
Migraa
Aguda-Subaguda
Hemicraneal
alternante
4-72 horas
Moderadagrave
Pulstil
Nuseas
Vmitos
Sono-fotofobia
Tensional
Insidiosa
Holocraneal
Cervicalgia
Unilateral
Retroorbitaria
Hemicraneal
Penetrante
Lagrimeo
Rinorrea
Inyeccin
conjuntival
Orgnica
Variable
Variable
Moderada
Vmitos
Constante sorda Rigidez nucal
Focalidad
Hemorragia
Brusca
subaracnoidea
Occipito-nucal
Variable
Muy aguda
Explosiva
Alt. nivel
consciencia.
Nuseas
Arteritis
temporal
Temporal
Intermitente Variable
Variable
Arterias
doloridas.
Alt. visual
Progresiva
Aguda
569
Pacientes con historia previa de cefalea, pero las caractersticas de la misma ha cambiado,
o se acompaa de otros sntomas o signos. Especial cuidado con estos pacientes, es probable que necesitemos para el diagnstico la realizacin de pruebas complementarias o el
seguimiento en observacin.
2. Exploracin fsica
Muy importante, tanto una buena exploracin general, como neurolgica. En ella destacamos:
Fondo de ojo: papiledema, atrofia ptica, hemorragia retiniana, etc.
Focalidad neurolgica.
Rigidez de nuca, signos menngeos.
Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.
Punto gatillo u otros puntos dolorosos faciales.
Soplo craneal o carotdeo.
Sntomas autonmicos: lagrimeo, rinorrea, sndrome de Horner.
Articulacin temporomandibular.
Exploracin de senos paranasales, odo externo y medio.
Examen de columna cervical y musculatura paravertebral (dolor, limitacin de movilidad,
contracturas musculares, etc).
Con la exploracin y la anamnesis deberamos ser capaces de conocer si nuestro paciente
presenta o no criterios de gravedad de su cefalea:
Cefalea intensa, de comienzo sbito.
Empeoramiento de una cefalea crnica.
Cefalea de frecuencia o intensidad creciente.
Localizacin unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, hemicrnea continua, cefalea cervicognica).
Manifestaciones acompaantes (trastornos de conducta o del comportamiento, crisis epilpticas, focalidad neurolgica, papiledema, fiebre).
Nuseas o vmitos no explicables (por una cefalea primaria ni por otra enfermedad sistmica).
Presencia de signos menngeos.
Precipitada por esfuerzo fsico, tos, o cambio postural.
Refractaria a un tratamiento tericamente correcto.
En edades extremas de la vida.
De presentacin predominantemente nocturna.
En pacientes oncolgicos o inmunodeprimidos.
3. Pruebas complementarias
En el caso de que con las actuaciones anteriores todava no se tenga claro la etiologa del
proceso, en ocasiones es necesaria la realizacin de pruebas complementarias, entre las que
destacamos:
Analtica sangunea: descartar patologa sistmica asociada.
VSG, PCR en paciente mayor de 50 aos para descartar arteritis de la temporal.
Tomografa computarizada (TC) craneal: sospecha de cefaleas secundarias, cefaleas con
criterios de gravedad, sospecha de lesiones estructurales, hemorragia, trombosis de senos
570
Captulo 63
Cefalea
venosos. En general se har antes de la realizacin de una puncin lumbar. Con contraste
en los casos de sospecha de diseccin arterial o tumor.
Puncin lumbar: sospecha de meningitis o meningoencefalitis. Alta sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) con TC craneal normal. Sospecha de alteraciones en la dinmica
del LCR.
Resonancia magntica (RM) cerebral: sospecha de trombosis de senos venosos con TC craneal con contraste normal, sospecha de lesin en seno cavernoso, sospecha de patologa
de la fosa posterior. Hidrocefalia aguda en el TC. Cefalea desencadenada por la tos y otras
maniobras de Valsalva.
Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado. Se exponen a continuacin unas directrices generales
para el tratamiento de las cefaleas ms frecuentes en urgencias.
MIGRAA
El 60% aproximado de las cefaleas vistas en urgencias tienen este diagnstico.
Frmaco
Dosis
ASPIRINA
500-1.000 mg oral.
IBUPROFENO ARGININA
600-1.200 mg oral.
NAPROXENO
500-1.000 mg oral.
550-1.100 mg oral.
DICLOFENACO SDICO
KETOROLACO
30-60 mg parenteral.
DEXKETOPROFENO
PARACETAMOL
METAMIZOL
Los frmacos antiemticos (Tabla 63.3) nos ayudan a paliar los sntomas y aumentar la absorcin de los frmacos.
Tabla 63.3. Frmacos antiemticos
Frmaco
Dosis
METOCLOPRAMIDA
10 mg vo o iv.
DOMPERIDONA
571
En crisis graves utilizaremos frmacos especficos. Los TRIPTANES (Tabla 63.4) tambin se
pueden utilizar combinados con los anteriores. Evitaremos derivados ergticos.
Tabla 63.4. Tratamiento especfico de la migraa. Triptanes
Frmaco
Dosis
Nombre
Vida
media
(h)
T mx
(h)
Utilidad
Sumatriptn
Oral 50-100 mg
Nasal 20 mg
Subcutneo 6 mg
Imigran
Zolmitriptn
Oral o liotab
2,5-5 mg
Nasal 5 mg
Zomig
Migraoso estndar.
Resistente a vo o con
vmitos.
Naratriptn
2,5 mg oral
Naramig
5-6
2-3
Rizatriptn
10 mg oral
o liotab
Maxalt
Almotriptn
12,5 mg oral
Almogran
Eletriptn
40-80 mg oral
Relpax
Relert
1,5
Frovatriptn
2,5 mg oral
Forvey
25
3,5
Si la crisis persiste a pesar de un tratamiento correcto podemos estar ante un ESTATUS MIGRAOSO: se define como crisis de migraa con una duracin de ms de 72 horas a pesar
de un tratamiento correcto (puede existir periodos de tiempo sin cefalea, siempre y cuando
stos no superen las 4 horas). Debemos realizar un diagnstico correcto, excluyendo el
abuso de medicacin y las causas secundarias de cefalea.
Se pueden utilizar triptanes de vida media larga como el naratriptn o el eletriptn.
Para sedacin tambin se ha utilizado olanzapina 5-10 mg/12 h (2-3 das).
Otros tratamientos: Sulfato de magnesio 1 ampolla iv a pasar en 2-3 minutos. cido valproico
(400-800 mg iv) (Figura 63.1).
2. Tratamiento preventivo
Su objetivo es reducir la frecuencia de cefalea, la intensidad de las crisis, la disminucin del
consumo de frmacos sintomticos (con el riesgo de cefalea por abuso de analgsicos). Se
prefiere monoterapia iniciando un periodo de prueba de al menos dos meses hasta alcanzar
una dosis ptima. Si el frmaco es eficaz se mantiene un periodo de 3-6 meses, con descenso
progresivo. Sus indicaciones del tratamiento preventivo se muestran en la Tabla 63.5.
Hay 4 grandes grupos farmacolgicos (Tabla 63.6) dentro del tratamiento preventivo: calcioantagonistas, betabloqueantes, neuromoduladores y antidepresivos.
572
Captulo 63
Cefalea
Aine IV
Sumatriptn SC
Antiemticos IV
METOCLOPRAMIDA
10 mg/8 horas
Mejora
No mejora
Hidratacin
Sedacin IV
CLORPROMACINA 25 mg/12 h
TIAPRIDE 100 MG infusin lenta
DIAZEPAM 5-10 mg/8 horas
Existencia a 1 cefalea/semana o a 3/mes que interfieran con las ABVD durante > 3 das al mes.
Crisis con recurrencia del dolor o intensas y prolongadas.
Contraindicacin, ineficacia, efectos adversos o uso a 2 veces por semana de tratamientos
sintomticos.
Migraas infrecuentes pero incapacitantes (hemipljica, basilar, aura prolongada, etc).
Frecuentes complicaciones de la migraa (estatus, aura persistentes, migraa crnica o infarto
migraoso).
Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar del tratamiento adecuado.
Cuando existe riesgo de abuso de analgsicos o ya est presente.
Por preferencias del paciente.
ABVD: actividades bsicas de la vida diaria.
573
BETABLOQUEANTES
CALCIOANTAGONISTAS
ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS
ISRS
ISRSN
NEUROMODULADORES
Frmacos
Dosis
mg/da
PROPRANOLOL
40-240
Retard
160
NADOLOL
40-120
METOPROLOL
50-200
ATENOLOL
50-100
2,5-5
VERAPAMILO
160-480
Retard
120-180
AMITRIPTILINA
10-75
Antidopaminrgicos y
cardiotoxicidad
MIANSERINA
30-90
FLUOXETINA
PAROXETINA
SERTRALINA
CITALOPRAM
(20-40)
(20-40)
(50-100)
VENLAFAXINA
(75-150)
AC. VALPROICO
500-1800
TOPIRAMATO
GABAPENTINA
OTROS
Indicaciones
FLUNARIZINA
LAMOTRIGINA
AINE
Efectos
secundarios
Como coadyuvantes.
25-150
50-100
NAPROXENO
1000
IBUPROFENO
800-1.200
AAS
500-1.000
Dolor neuroptico.
Artritis o artralgias crnicas,
migraa menstrual, infarto
migraoso.
1. Tratamiento sintomtico
Puntual, mientras dure la cefalea, con analgsicos habituales. Son de eleccin el ibuprofeno,
naproxeno. Aunque tambin se puede utilizar cido acetilsaliclico (AAS), paracetamol, diclofenaco u otro con el que el paciente obtenga buenos resultados.
574
Captulo 63
Cefalea
EPISDICA
INFRECUENTE
< 12 cefaleas/ao
CRNICA
> 15 das al mes durante 3 meses o ms
FRECUENTE
(cefalea tensional crnica)
SINTOMTICO:
AINES
ANALGSICOS
NO RESPONDE
Segunda opcin:
Mirtazapina
Sertralina
Imipramina
Benzodiacepinas
PREVENTIVO:
AMITRIPTILINA
(25-75 mg noche)
SINTOMTICO:
AINE
ANALGSICOS
RESPONDE: Mantenimiento 6 m
NO RESPONDE: infiltraciones
locales de anestsicos y
corticoides, Toxina botulnica A
Figura 63.2. Tratamiento de la cefalea tensional. Adaptado del grupo de estudio de cefaleas de la SEN:
Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2006.
2. Tratamiento preventivo
En casos de cefalea tensional crnica (cefalea tensional ms de 15 das al mes durante ms
de tres meses), en la cefalea episdica cuando sea necesario prolongar el tratamiento analgsico durante ms de una semana al mes, o el dolor sea refractario al tratamiento sintomtico. El tratamiento de eleccin es la amitriptilina, aunque tambin se pueden utilizar
mirtazapina, imipramina, mianserina, sertralina; se han intentado pautas cortas de benzodiacepinas si existen contracturas musculares (diacepam, alprazolam). Se utiliza como nuevo tratamiento el cido valproico, preferiblemente Depakine crono 500 mg en nica dosis
nocturna.
1. Tratamiento sintomtico
La inhalacin de oxgeno a alto flujo es muy eficaz. De primera opcin, Sumatriptn sc 6 mg.
Los triptanes intranasales pueden ser tiles. Los triptanes orales no son tan tiles por la duracin de los episodios y por su absorcin lenta.
Captulo 63
575
PREVENTIVO
VERAPAMILO (eleccin)
D. inicial 80 mg/8 horas
Ascenso progresivo hasta
(240-720 mg/da)
Mnimo 3 meses.
TOPIRAMATO
D. inicial 25-50 mg/24 horas
Ascenso progresivo
hasta 200-400 mg/da
De 3 a 6 meses
NO RESPONDE
SINTOMTICO
SUMATRIPTN SC 6 mg
hasta dosis de 12 mg/da
2. Tratamiento preventivo
Desde el inicio del racimo para acortar su duracin y disminuir la frecuencia e intensidad de
los ataques.
A corto plazo: Prednisona 1 mg/Kg/da durante 3-4 das con descenso progresivo y valorar
prevencin de los ataques nocturnos con un triptn antes de acostarse.
El tratamiento preventivo a largo plazo (Figura 63.3) se realiza con verapamilo y/o topiramato.
Al inicio del racimo hay que empezar con los tres tipos de tratamiento (sintomtico, preventivo
a corto plazo y preventivo a largo plazo).
Estatus migraoso.
Infarto migraoso.
Aura prolongada (ms de 60 minutos).
Cefalea crnica diaria (con o sin abuso de analgsicos) refractaria a tratamiento ambulatorio. Sospecha de cefalea secundaria (a pesar de las pruebas diagnsticas realizadas en
urgencias).
576
Captulo 63
Cefalea
Hemicrnea
continua
Hemicrnea
paroxstica
SUNCT
1:2
1:2
10:1
10-60
10-30
30-70
rbita
rbito-frontal
rbita
Lancinante, sordo
continuo > 3 meses
Perforante
Lancinante
SEXO V:H
Edad Inicio
Localizacin
Tipo
Crisis/da
Varias
1-40
3-200
Duracin
Minutos
2-25 minutos
4-240 segundos
S, floridos
S, muy floridos
Alcohol
Alcohol
Movimientos cuello
Indometacina
(25-250 mg/da)
Indometacina
(25-250 mg/da)
Rebelde
Signos autonmicos
Desencadenantes
Tratamiento
SUNCT: short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuntival injection and tearing
EXPLORACIN
NORMAL
PAPILEDEMA
SIGNOS
MENNGEOS
Cefalea
primaria tpica
Cefalea sbita
de esfuerzo
Sndrome
infeccioso
CRITERIOS
GRAVEDAD
SOSPECHA
DE ARTERITIS
No signos
menngeos
Analgesia,
Observacin
MEJORA
SNDROME
FEBRIL
Cefalea secundaria
a proceso febril
NO MEJORA
TAC CRANEAL
PATOLGICO
VSG / PCR
NORMAL
NORMAL
ALTA
PUNCIN LUMBAR
Reevaluar
BIOPSIA
NORMAL
PATOLGICA
Reevaluar
CEFALEA
PRIMARIA
LOE
SANGRADO
TROMBOSIS
DISECCIN
HTIC BENIGNA
HSA
MENIGITIS /
ENCEFALITIS
ARTERITIS
TEMPORAL
577
BIBLIOGRAFA
Garrido Robres JA, Cano Vargas Machuca E, Muoz Escudero F. Cefalea. En: Julin Jimnez A, Coordinador.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 523-533.
Grupo de Estudio de Cefalea de la SEN: Actitud Diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones
2006. Madrid: Sociedad Espaola de Neurologa; 2006.
Headache Classification Comitt. The Internacional Classification of Headache Disorders. Cephalalgia.
2004;24(suppl 1):1-151.
Lanez JM, Pascual J, Velasco F, Zarranz JJ. Cefaleas y algias craneo faciales. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa.
4 edicin, Madrid: Elsevier Espaa SA; 2008. pp. 145-175.
Valle Arcos MD, Hernndez Gallego J. Cefaleas. En: Urgencias en Neurologa. 2 edicin. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid: Ergon; 2013. pp. 110-125.
578
Captulo 63
CRISIS COMICIALES
Y ESTATUS EPILPTICO
Captulo 64
Alan Luis Jurez Belande, Clara Isabel Cabeza lvarez,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las crisis comiciales son uno de los problemas neurolgicos ms frecuentes en el Servicio de
Urgencias y suponen entre el 1 al 2% de las consultas mdicas en dichos servicios. En torno
a la cuarta parte de los pacientes que son atendidos por este motivo presentan una crisis epilptica por primera vez y requieren una evaluacin detallada para determinar la causa desencadenante en un corto plazo de tiempo.
Deben distinguirse los trminos de crisis epilptica y epilepsia. Se define crisis epilptica como
el resultado clnico de una descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincrona, de
un agregado neuronal del cerebro; mientras que la epilepsia es un trastorno caracterizado
por crisis epilpticas de repeticin, 2 a 3% de la poblacin puede sufrir una crisis epilptica
en su vida sin tener epilepsia como tal.
CLASIFICACIN
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) abandon hacia el 2010 la previa clasificacin
y terminologa realizada en su primer consenso de 1989 en un esfuerzo para reflejar los avances en el estudio y entendimiento de la epilepsia. De esta manera debemos tener en cuenta
las nuevas definiciones de las crisis epilpticas para su clasificacin.
A. Segn el tipo de crisis (Tabla 64.1)
Tabla 64.1. Clasificacin de las crisis segn su tipo
Captulo 64
579
1.7. Clnicas.
1.8. Tnico-clnicas.
1.9. Atnicas (Astticas).
1. Genticas.
(Anteriormente idiopticas)
2. Estructurales/Metablicas.
(Anteriormente sintomticas)
3. Desconocidas.
(Anteriormente criptogenticas)
CLNICA
Crisis epilpticas generalizadas
En las que no existe evidencia de comienzo focal.
Crisis epilpticas de ausencias tpicas: se caracterizan por breves y repentinos lapsos de prdida de consciencia sin prdida de control postural, de segundos de duracin y sin confusin postictal. Ocurren generalmente en la infancia y de forma excepcional en adultos.
Crisis epilpticas tipo tnico-clnicas: tienen un comienzo brusco. La fase inicial es una
contraccin tnica de los msculos de todo el cuerpo, incluida la musculatura larngea con
emisin de un grito tpico y encajamiento mandibular con posibilidad de mordedura lingual.
Se altera la respiracin, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el paciente se vuelve
ciantico. Existe un aumento del tono simptico con aumento del ritmo cardiaco, presin
arterial y midriasis. A los 20-30 segundos comienza la fase clnica de aproximadamente
un minuto de duracin que se produce al superponerse sobre la contraccin muscular tnica periodos de relajacin que aumentan progresivamente. La fase postictal se caracteriza
por ausencia de respuesta, flaccidez muscular, salivacin excesiva, incontinencia vesical-intestinal, cefalea, dolores musculares, etc.
Crisis epilpticas tipo atnicas: prdida repentina del tono muscular postural de 2-3 segundos de duracin con alteracin breve de la consciencia. Puede limitarse a cuello, miembros inferiores o ser total (drop attack). No se acompaa de confusin posictal.
Crisis epilpticas tipo tnicas: breves, en flexin o extensin, con cada al suelo.
Crisis epilpticas tipo mioclnicas: sacudidas musculares breves, generalmente en flexin
de las cuatro extremidades, aunque pueden darse a cualquier nivel de manera asimtrica.
580
Captulo 64
Son ms frecuentes por la maana y pueden provocarse por estmulos sensitivos. Es frecuente que lancen los objetos que tienen en las manos.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Es el aspecto ms importante, ya que el diagnstico de crisis epilpticas se basa en datos
clnicos (la exploracin y los datos de laboratorio son con frecuencia normales o inespecficos y sirven sobre todo para diagnstico etiolgico y para diferenciar otras enfermedades
asociadas). Por tanto, es de gran importancia interrogar al paciente, pero sobre todo a los
testigos del episodio, ya que con frecuencia, el paciente no recuerda lo acontecido y confabula sobre ello.
En primer lugar debemos aclarar si nos encontramos verdaderamente ante una crisis epilptica, para lo cual debemos estudiar minuciosamente los sntomas que hayan ocurrido
antes, durante y despus de las crisis.
Una vez confirmada que se trata de una crisis epilptica debemos indagar sobre su etiologa
estudiando los antecedentes personales: edad, traumatismo craneoenceflico, ictus, tumores, malformaciones vasculares, txicos, infecciones, historia familiar, antecedentes perinatales, desarrollo psicomotor o crisis febriles. Para una evaluacin completa hay que analizar
tambin la adaptacin escolar, social, matrimonial y profesional del enfermo y realizar en
los nios algn tipo de test psicomtrico para cuantificar su rendimiento intelectual.
En el paciente epilptico conocido hay que valorar los factores desencadenantes de crisis
como: irregularidad en el cumplimiento del tratamiento (causa ms frecuente de crisis o
estatus epilptico), privacin de sueo, interacciones medicamentosas, consumo de alcohol
o drogas, infecciones agudas, trastornos electrolticos o metablicos, emociones fuertes,
estrs, luces centelleantes, msica alta, menstruacin, etc.
581
gica minuciosa con especial nfasis en la bsqueda de datos de focalidad (no olvidar estudiar
el fondo de ojo).
Pruebas complementarias
Datos de laboratorio
Hemograma y bioqumica: alteracin de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, CPK, funcin renal y heptica.
Txicos en orina (en pacientes no epilpticos y sin clara etiologa o en pacientes epilpticos
que pueden ser consumidores de sustancias txicas).
Gases arteriales: para valorar la funcin respiratoria y alteraciones metablicas.
Niveles de anticomiciales en pacientes tratados (niveles infrateraputicos y txicos de algunos frmacos pueden desencadenar crisis). Tener en cuenta la hora de la ltima toma
(pico-valle).
Tcnicas de imagen
Radiografa de trax.
Electrocardiograma (ECG).
Neuroimagen (tomografa computarizada TC o resonancia magntica RM cerebral):
permiten determinar si existe alguna anomala estructural subyacente responsable de la
crisis (10% de casos). La RM es ms sensible que la TC aunque su coste es mayor y su disponibilidad es menor, por lo que de urgencias se suele hacer TC (Tabla 64.3). En todo paciente con una primera crisis epilptica con TC cerebral normal con buena evolucin en
urgencias, al alta se aconseja una RM cerebral ambulatoria posterior para seguimiento.
Tabla 64.3. Indicaciones de tomografa computarizada cerebral urgente
Puncin lumbar
Siempre debe realizarse previamente una TC cerebral. Est indicada en:
Sospecha de infeccin del sistema nervioso central (SNC).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA).
Paciente que sigue confuso tras una crisis.
Diagnstico etiolgico dudoso.
Electroencefalograma (EEG)
Ayuda a establecer el diagnstico de epilepsia y a la clasificacin de la crisis y de los sndromes epilpticos. Est recomendado en todos los pacientes con crisis epilpticas de inicio
reciente, pero su indicacin urgente se limita a los casos en que hay sospecha de estatus
epilptico convulsivo, no convulsivo (ste puede cursar con sndrome confusional), sndrome
582
Captulo 64
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La presencia de aura, de bolo epigstrico ascendente, confusin post ictal o signos neurolgicos focales apoyan el diagnstico de crisis epilptica. La mordedura lingual lateral es altamente especfica, pero poco sensible de crisis epilpticas generalizadas.
El diagnstico diferencial, sobre todo en el paciente adulto, debe establecerse fundamentalmente con las siguientes entidades:
Pre sncope-sncope: la transicin a la inconsciencia generalmente es gradual con debilidad, sudoracin, nuseas y visin en tnel. Puede existir un breve periodo de actividad motora convulsiva y producirse relajacin de esfnteres. Posteriormente puede presentar
cefalea, desorientacin y confusin de corta duracin.
Crisis psicgena (seudocrisis epilptica): suelen darse en paciente con trastornos de
conversin y estar precipitadas por situaciones de estrs psicolgico. Generalmente son de
ms larga evolucin y ms abigarradas y con inicio y fin progresivos. Existen dos tipos:
Hipercinticas: el paciente se tira al suelo, grita, verbaliza palabras, se rompe la ropa, contorsiona la pelvis, patalea, gira la cabeza, etc.
Inertes: se ensimisma, cierra los ojos, cae lentamente e hipntico, no responde a estmulos
ambientales, tiene apariencia de dormido. Es importante la exploracin ocular (puede resistirse al abrir los prpados).
Migraa: las migraas con aura clsica pueden confundirse con crisis parciales visuales o
somato sensoriales, sobre todo cuando no se acompaan de cefalea. Los sntomas visuales
o sensitivos aparecen lenta y progresivamente durante varios minutos antes o durante la
cefalea en el caso de la migraa. Las parestesias afectan parcheadamente a mano, boca,
lengua y con menos frecuencia a pie. En la migraa basilar tras los prdromos de vrtigo,
fosfenos, escotoma y ataxia aparece cefalea con alteraciones vegetativas y obnubilacin.
Accidente isqumico transitorio (AIT): suele producir un cuadro de focalidad neurolgica breve y autolimitado.
Reflujo gastroesofgico (RGE): puede presentar dudas de diagnstico con crisis parciales
con sntomas vegetativos abdominales tipo bolo epigstrico. En nios hay que distinguir el
sndrome de Sandifer que asocia RGE, opisttonos y alteraciones posturales de la cabeza.
Espasmos del sollozo: igualmente en nios. Durante el llanto, el nio queda en apnea
en espiracin con cianosis e inconsciencia hasta que rompe a respirar y llora de nuevo.
Sndrome de narcolepsia-catapleja: el enfermo sufre, por un lado, crisis de sueo invencible y, por otro, crisis de hipotona muscular desencadenadas por estmulos sorpresa,
por la clera o la risa, en las que puede caer al suelo, inmvil, pero consciente y sin trastornos respiratorios.
Crisis hipoglucmicas: pueden llegar a producir inconsciencia y convulsiones, pero slo
despus de un largo periodo de mareo, sudor, sensacin de hambre, confusin o conducta
anormal. Si estos prdromos faltan, como en el caso de episodios nocturnos, el diagnstico
diferencial podra ser ms difcil. Sin embargo, se debe sospechar bajo la circunstancia de
tratarse de un paciente diabtico que toma antidiabticos orales de vida media prolongada.
Amnesia global transitoria (AGT): es un episodio de comienzo brusco pero de larga duracin, normalmente de varias horas, caracterizado por la prdida selectiva de la memoria
Captulo 64
583
antergrada y la ausencia de otros sntomas como alucinaciones, disfasia, confusin o convulsiones, que suelen acompaar a los fenmenos amnsicos de las CEFC. Si el episodio
amnsico es breve y repetido se debe sospechar que pueda ser de origen epilptico.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Medidas especficas
Tratamiento de la patologa de base si existe.
Tratamiento antiepilptico: como norma general existen indicaciones particulares de tratamiento ante una nica crisis aislada (Tabla 64.4). La tasa de recurrencias tras una primera
crisis no provocada es prxima al 50% tras dos aos de seguimiento.
En general una crisis nica no es subsidiaria de tratamiento. Tampoco est indicado tratar
a pacientes con crisis sintomticas agudas si se puede solucionar las causas desencadenantes.
Tabla 64.4. Indicaciones de tratamiento antiepilptico tras una primera crisis
Captulo 64
Crisis focales
Crisis de ausencia
cido valproico.
Crisis mioclnicas
Frmaco
Nombres
comerciales
Indicacin
Dosis
Interaccin
entre FAE
Efectos secundarios
CGTC
Hiperplasia gingival,
hirsutismo, anemia
megaloblstica, rash
cutneo, ataxia, mareo,
diplopa, etc.
Tegretol
Carbamacepina
(200-400 mg)
(CBZ)
(vo)
CF
CGTC
(No en
ausencias ni
mioclonas)
niveles de
DFH
Ataxia, mareo,
diplopa, anemia
aplsica, rash cutneo,
leucopenia,
hiponatremia.
CGTC
Ausencias
Mioclonas
CF
Sd. de West
EMJ
Nuseas, vmitos,
DI: 400-600 mg/da
toxicidad heptica,
el FB y DFH
DM: 500-2.000
pancreatitis,
mg/da
encefalopata, temblor.
CGTC
CF
Estatus
Prevencin de
crisis febriles
DFH y CBZ
CGTC
CF
los efectos de
otros depresores
del sistema
Somnolencia, ataxia,
nervioso central impotencia, fatiga, etc.
(SNC): Se
metaboliza a FB
Epanutin
Sinergina
Fenitona (DFH)
(100 mg)
(vo, iv)
Fenobarbital
(FB)
Luminal
(100 mg)
Luminaletas
(15 mg)
Gardenal
(50 mg)
(vo, im)
(iv en estatus
refractario)
Primidona
(PRM)
Mysoline
(250 mg)
(vo)
Sedacin, depresin,
deterioro cognitivo,
irritabilidad.
(Contina)
Captulo 64
585
Nombres
comerciales
Frmaco
Indicacin
Dosis
Interaccin
entre FAE
Efectos secundarios
Clonacepam
(CLN)
Rivotril
(0,5-2 mg)
(vo, iv)
Ausencias
Mioclonas
CGTC
Estatus
DFH
Etosuximida
(ETM)
Etosuximida
(250 mg)
Zarotin
(250 mg)
(vo)
Ausencias
Lamotrigina
(LMG)
Labilieno
Lamictal
(25-50-100-200
mg)
(vo)
Sd. LennoxGastaut
CGTC
CF
EMJ
DI: 25 mg/da
DM: 200-400
mg/da
con AVP
(descender a la
mitad de la
dosis)
La aparicin de rash
cutneo es indicativa
de suspensin de
tratamiento (escalada
lenta).
Vigabatrina
(VGB)
Sabrilex
(500 mg)
(vo)
Uso restringido
Sd. de West.
CF con o sin
generalizacin
secundaria
DI: 1 g/da
DM: 1-3 g/da
DFH en
20%
Somnolencia, psicosis,
defectos del campo
visual.
Gabapentina
(GBP)
Neurontin
(300-400-600800 mg)
(vo)
CF
No interaccin
con otros FAE
Somnolencia,
fatigabilidad,
agresividad, ataxia.
Felbamato
(FLB)
Taloxa
(400-600 mg)
Suspensin oral
(600 mg/5 ml)
Uso restringido
Sd. LennoxGastaut
CGTC
CFCSG
EMJ
3.600 mg/da
(dividido en dos
tomas)
los niveles de
Discrasias hemticas
CBZ, DFH, AVP.
(anemia aplsica),
La CBZ sus
toxicidad heptica.
niveles.
Topiramato
(TPM)
Topamax
(25-50-100-200
mg)
(vo)
Sd. LennoxGastaut
CGTC
CFCSG
EMJ
DI: 25 mg/da
DM: 200-400
mg/da
(dividido en dos
tomas)
Cefalea, bradipsiquia,
DFH y CBZ parestesias,
encefalopata en
sus niveles
combinacin con VPA.
Tiagabina
(TGB)
Gabitril
(5-10-15 mg)
(vo)
CF
DI: 5 mg/da
DM: 30-45 mg/da
CF
CGTC
los niveles de
Mareo, sedacin,
DPH, CBZ, FB y
ataxia, hiponatremia.
PRM
Trileptal
Oxcarbacepina Epilexter
(OXC)
(300-600 mg)
(vo)
Eslicarbazepina Zebinix
(ESL)
(800 mg) (vo)
Terapia adyuvante
en adultos con CF DI: 400 mg/da
con/sin
DM: 800-1.200
generalizacin
mg/da
secundaria
Sedacin, fatiga,
ataxia, agresividad,
trombocitopenia.
Mareo, somnolencia,
cefalea, falta de
los niveles de
concentracin, temblor,
CBZ y DFM
diplopia, vrtigo, nuseas,
erupcin cutnea.
(Contina)
586
Captulo 64
Nombres
comerciales
Indicacin
Levetiracetam
(LTZ)
Keppra
(250-500-1.000
mg)
(vo, iv)
No interaccin
con otros FAE
Zonisamida
(ZNS)
Zonegran
(25-50-100 mg)
(vo)
Uso restringido
DI: 50 mg/da
DM: 300-500
mg/da
Rufinamida
(RFM)
Inovelon
(100-200-400 mg) Sd. Lennox(vo)
Gastaut
Uso restringido
Frmaco
Retigabina
(RTG)
Trobalt
(50-100-200-300- CF con o sin
400 mg)
generalizacin
(vo)
secundaria
Uso restringido
Dosis
Interaccin
entre FAE
Efectos secundarios
Mareo, alteracin de la
conducta, somnolencia.
CBZ y DFH
sus niveles
Mareo, somnolencia,
aumento de apetito,
confusin, psicosis,
vrtigo, temblor,
nuseas, disuria,
hematuria, edemas.
Cefalea, nuseas,
diplopa, vrtigo,
nistagmus, trastornos
del equilibrio y
cognitivos, temblor.
Lacosamida
(LCM)
Vimpat
(10-50-100-150200 mg)
(VO, IV)
CF con o sin
generalizacin
secundaria
Uso concomitante con otros
FAE
No interaccin
con otros FAE
Perampanel
Fycompa
(2-4-6-8-10-12
mg)
(vo)
CF con o sin
generalizacin
secundaria
DI: 2 mg/da
DM: 4-8 mg/da
CF: crisis focales; CGTC: crisis generalizadas tnico-clnicas; CFCSG: crisis focal compleja secundariamente generalizada;
EMJ: epilepsia mioclnica juvenil; DI: dosis de inicio; DM: dosis de mantenimiento; FAE: frmacos antiepilpticos.
587
Generalizado
Crisis tnico-clnicas
Crisis tnicas
Crisis mioclnicas
Focales motoras
Generalizado
Crisis de ausencia (tpicas o atpicas)
Focales simples o complejas
Captulo 64
Debemos tener en cuenta que el estatus epilptico es una urgencia neurolgica que requiere
avisar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en caso de que el estatus sea refractario. El siguiente
protocolo es orientativo y debe adaptarse en cada paciente a su cronologa y sus circunstancias.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que el estatus epilptico muchas veces es manejado
inicialmente por emergencias extrahospitalarias, por lo que el primer paso de benzodiacepinas
es muchas veces ya pautado. Actualmente se estn estudiando nuevas vas de administracin
ms fciles y seguras para su administracin. El diacepam intrarrectal, aceptada en nios, no
se ha demostrado claramente eficaz en adultos. Recientemente, debido a su facilidad de uso
y buena tolerabilidad, se ha estudiado el uso de midazolam intramuscular (15 mg), intranasal
y gingival (0,3 mg/Kg), especialmente en nios.
Finalmente, en el caso de paciente con epilepsia conocida y con tratamiento, debemos comenzar con un frmaco antiepilptico diferente del habitual hasta que conozcamos las circunstancias del tratamiento y/o los niveles de medicacin.
1. Medidas inmediatas:
Primero garantizar la va area. Evitar broncoaspiracin. Colocar oxigenoterapia a 50%.
Monitorizar signos vitales [presin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria,
saturacin de oxgeno, nivel basal de glucemia (BM Test), electrocardiograma y EEG (si es
posible)].
Obtener va/s venosa/s (para muestra de bioqumica con niveles de calcio incluido, hemograma, niveles toxicolgicos y de frmacos).
Gasometra arterial basal.
Administrar suero fisiolgico iv (las soluciones con dextrosa pueden precipitar la fenitona)
+ 100 mg de tiamina (Benerva im o iv), despus 50 ml de suero glucosado al 50% (Glucosmn) (siempre administrar tiamina antes del suero).
Corregir la causa si es posible y se conoce.
589
y/o cido valproico (iv): 15 mg/Kg en suero salino durante 5 minutos y perfusin de 1
mg/Kg/hora en suero salino.
b) Opcin 2: cuando los anteriores se hayan usado o si el paciente ya los tomaba anteriormente:
Lacosamida (iv): 100-200 mg IV cada 12 horas.
c) Opcin 3:
Fenitona (iv): 15-18 mg/Kg en suero salino a ritmo de hasta 50 mg/min, con monitorizacin cardiaca por el riesgo de arritmias cardiacas. Se pueden agregar 5 mg/Kg hasta
mximo de 30 mg/Kg. Si ya tomaba DFH dar la mitad de dosis hasta ver niveles.
d) Opcin 4:
Diazepam (iv): 100 mg en 500 ml de suero glucosado (15-40 ml/hora). No asociar a fenobarbital. Requiere monitorizacin con equipo de reanimacin a cabecera del paciente.
e) Opcin 5:
Fenobarbital (iv): bolos de 50-100 mg/min hasta que cedan las crisis o hasta 20 mg/Kg.
Vigilar depresin cardiaca y respiratoria.
NOTA: Las opciones 4 y 5 no se pueden alternar ni realizar de manera simultnea. Slo son
tiles mientras se decide el ingreso en UCI o si no son posibles otras alternativas.
Captulo 64
BIBLIOGRAFA
Berg AT, Milichap JJ. The 2010 Revised Classification of Seizures and Epilepsy. Continuum (Minneap Minn).
2013;19(3):571-597.
Engel J. Seizures and Epilepsy. Second edition. Reino Unido: Oxford University Press; 2013.
Epilepsia y otros trastornos convulsivos. En: Ropper, A. Principios de Neurologa de Adams y Victor. Novena
edicin. Mc Graw Hill; 2011. pp. 304-336.
Forcadas I, Zarranz JJ, Garamendi I, Prats-Vias JM, Valle E. Epilepsias. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa.
Cuarta edicin. Elsevier; 2010. pp. 411-469.
Gallardo E, Cabeza C, Garrido JA. Crisis comiciales y estatus epilptico. En: Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Toledo: Hospital Virgen de la Salud. Tercera edicin; 2010. pp. 535-544.
Captulo 64
591
Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Klviinen R, et al. Update ILAE evidence
review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and
syndromes. Epilepsia. 2013;54:551-63.
Hirsch L, Gaspard N. Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn). 2013;19(3):767-794.
Urrestarazu E, Murie M, Viteri C. Manejo de la primera crisis epilptica y del estatus en urgencias. An Sist
Sanit Navar. 2008; 31(1):61-73.
592
Captulo 64
MAREO Y VRTIGO
EN URGENCIAS
Captulo 65
Eileen Vargas Salamanca, Javier Chacn Martnez, Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN
En un Servicio de Urgencias el mareo puede alcanzar hasta el 4% de los pacientes. El sntoma
vrtigo o mareo representa en la consulta 5,6 millones de pacientes en EEUU, llegando hasta
un 40% de personas que a lo largo de su vida pueden experimentar dicha sensacin.
El mdico de urgencias se enfrenta a este tipo de pacientes que presentan cuadros en ocasiones complejos, debido a una difcil anamnesis o por la intensidad de la clnica que no siempre est relacionada con la gravedad del cuadro. Bajo este escenario se tiene la necesidad de
descartar un problema mdico con riesgo vital, como puede ser un accidente cerebrovascular,
infarto de miocardio o algn otro tipo de alteracin neurolgica o sistmica.
El trmino vrtigo hace referencia a la sintomatologa producida por la asimetra de las informaciones vestibulares de un lado con respecto al otro, creando una sensacin ilusoria de
movimiento rotatorio, acompaado de sntomas vegetativos y que empeora con los movimientos. Su expresin es la existencia de nistagmo y asimetras posturales.
La anamnesis es nuestra principal gua y ser un factor decisivo para el diagnstico, aunque
es frecuente encontrar problemas, ya que el paciente suele utilizar trminos inapropiados
para relatarnos la sintomatologa que presenta. As, la mayora de pacientes relacionarn cualquier clnica de sensacin de movimiento con la palabra mareo o vrtigo; por tanto debemos tener claras unas definiciones previas y dirigir el interrogatorio para diferenciar estos
conceptos:
Vrtigo: sensacin ilusoria de movimiento rotatorio con sntomas vegetativos, nistagmo y
empeoramiento con el movimiento. La causa del vrtigo es la presencia de nistagmo espontneo, pero puede haber nistagmo sin vrtigo.
Desequilibrio: sensacin de incapacidad para mantener en bipedestacin el centro de gravedad dentro de la base de sustentacin (sensacin de cada inminente).
Presncope: por dficit de los requerimientos esenciales cerebrales (hipoglucemia, hipoxia,
anemia, disminucin de la presin de perfusin). Provoca visin borrosa, acaloramiento,
molestias abdominales, sensacin de falta de aire, sudoracin fra, debilidad, sensacin de
ir a perder la consciencia, lo que a veces ocurre (sncope).
Mareo: alteracin de la orientacin espacial sin ilusin de movimiento. Sintomatologa que
no se adapta a ninguna de las definiciones anteriores.
El cuadro que ms confusin nos puede generar en urgencias es el sndrome vestibular agudo
(vrtigo, nistagmo, cortejo vegetativo, intolerancia al movimiento y marcha inestable). Generalmente los pacientes con este cuadro se relacionan con neuronitis o laberintitis de causa vrica, cursando de modo autolimitado que no compromete especial gravedad. Este cuadro
Captulo 65
593
DIAGNSTICO EN URGENCIAS
Anamnesis
Constituye la primera etapa del diagnstico. Es indispensable al acudir un paciente al Servicio
de Urgencias refiriendo giro de objetos, cortejo vegetativo y empeoramiento con los movimientos, realizar una anamnesis exhaustiva, poniendo especial nfasis en la duracin de la
crisis, dato que nos va a orientar al diagnstico (Tabla 65.1):
Tabla 65.1. Posibilidades diagnsticas segn duracin
Segundos
Minutos
Horas
Das
Duracin variable
Otros datos a tener en cuenta son: forma de instauracin: brusca, insidiosa; su carcter rotatorio o sensacin de tambaleo; frecuencia de las crisis de vrtigo; sntomas auditivos (hipoacusia, plenitud tica, acfenos) orientan a enfermedad de Mnire; desencadenado por
movimientos nos indica posible origen en un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB);
desencadenado por la maniobra de Valsalva indica la posibilidad de una fstula perilinftica o
una enfermedad cardiovascular; la coexistencia de cefalea que sugiera cefalea de tensin o
migraa y su relacin temporal con los vrtigos; la nocin de prdida del conocimiento; toma
previa de sustancias: anticomiciales, alcohol, aminoglucsidos, furosemida, salicilatos (medicamentos ototxicos); infeccin local reciente: neuronitis vestibular, laberintitis; antecedente
de traumatismo: VPPB, fstula perilinftica; enfermedades neurolgicas; factores de riesgo
594
Captulo 65
cardiovascular; antecedentes familiares de vrtigo o migraa; las nuseas y vmitos acompaan a casi todos los vrtigos, migraa y presncope; sudoracin, palpitaciones, opresin torcica, disnea y parestesias indican un ataque de pnico, siempre descartada antes una
enfermedad cardiovascular; sntomas neurolgicos: disartria, diplopa, parestesias, paresias.
Exploracin fsica
Es compleja, abarcando varios rganos y sistemas.
Neurolgica: nivel de consciencia, pares craneales (estudio importante para descartar origen
central, se deben explorar en su totalidad), motilidad (debilidad focal o difusa, hiperreflexia),
sensibilidad (neuropata perifrica, dficit de vitamina B), funcin cerebelosa (dismetras,
MAREO
ANAMNESIS
Postraumtico
Vrtigo
Fstula perilinftica
Contusin cerebral
Snd. postcontusivo
VPPB
Episodio nico
Neuritis vestibular
AIT
Laberintitis
Sfilis
Desequilibrio:
Ototoxicidad
Presbiataxia
Ataxia
sensorial
Mielopata
Atrofia
cerebelosa
Patologa
extrapiramidal
Alteraciones
metablicas
Medicacin
Arritmia cardiaca
Sncope
vasodepresor
Hipotensin
ortosttica
Hipoglucemia
Hiperventilacin
Ep. recurrentes
desencadenante
posicional?
No
Duracin
Fatigable
VPPB?
Sncope
No fatigable
Esclerosis mltiple
Tumor cerebral
Atrofia cerebelosa
Arnold Chiari
Menire
AIT vertebrobasilar
Esclerosis mltiple
Enf. Autoinmune
Sfilis
Migraa
Fstula perilinftica
595
Captulo 65
Perifrico
Central
Horizonto-rotatorio
Cualquiera
Latencia
Sin latencia
Se agota
No se agota
Unidireccional
Bidireccional
Armnico
No armnico
o sentado (sin apoyar la espalda) al tener los brazos extendidos con dedos flexionados
excepto los ndices, y haciendo subir y bajar los mismos repetidamente con los ojos cerrados. En alteraciones labernticas se produce una desviacin de ambos ndices simtricamente hacia el lado de la lesin, armnica con la fase lenta del nistagmo. En
alteraciones centrales, se puede producir una desviacin hacia el otro lado.
- Prueba de marcha de Babinski-Weil. Se hace caminar al paciente 6 pasos adelante y 6 atrs
repetidamente al menos en cinco ocasiones con ojos cerrados y se mide la lateralizacin:
la marcha ms caracterstica de un proceso vestibular perifrico es la marcha en estrella.
- Prueba de marcha en tndem. Dar 10 pasos en tndem con ojos cerrados y brazos en
el pecho y se cuentan los pasos sin lateralizacin en tres pruebas seguidas. Con ojos
abiertos es un test de funcin cerebelosa.
- Prueba de marcha de Utemberger. Dar pasos parado en el sitio con ojos cerrados mirando la lateralizacin (positivo si > 90 en 60-100 pasos).
- Prueba de Halmayi o Head-Thrust o impulso ceflico. Valora la posicin ocular al generar
un impulso ceflico nico pero brusco. Se mide la aparicin de sacadas correctoras que
nos indica el lado hipofuncionante hacia el lado en el que se realiza el giro.
- Provocacin por Head-Shaking o agitacin ceflica. Se mueve la cabeza del paciente de
un lado al otro, inclinada hacia delante 30 y de forma vigorosa y se mira la aparicin
del nistagmo y sus caractersticas.
- Provocacin por Valsalva. Si intensifica la clnica nos muestra una fstula perilinftica,
alteraciones crneo-cervicales o enfermedades cardiovasculares.
- Test de provocacin de la fstula. Se desencadena el vrtigo al presionar sobre el trago
o introducir presin positiva en el conducto auditivo externo.
- Provocacin por hiperventilacin. Durante 3 minutos puede aclarar un origen ansioso
o presincopal.
597
Captulo 65
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Fundamentalmente se har entre el vrtigo de origen central y perifrico (Tabla 65.3), aunque
tambin habr de hacerse con causas sistmicas de mareo y vrtigo.
Frmacos: anticomiciales, hipnticos, antihipertensivos, alcohol, analgsicos y AINEs, tranquilizantes.
Hipotensin, presncope.
Enfermedades infecciosas (les, meningitis, infeccin sistmica). Enfermedades endocrinas:
diabetes, hipotiroidismo.
Vasculitis: colagenosis, arteritis de clulas gigantes.
Captulo 65
599
Diagnstico
Perifrico
Central
Vrtigo
Carcter
Inicio
Duracin
Rotatorio
Paroxstico
Segundos a das
Lateropulsin
Progresivo
Minutos a semanas
Sntomas asociados
Hipoacusia
Otalgia, presin
Vegetativo
Neurolgicos
Habitual
Habitual
Siempre
Nunca
No
No
Raro
Habitual
BIBLIOGRAFA
Chacn J, Jimnez J, Garrido JA. Mareos y Vrtigos en Urgencias. En: Julin A, coordinador. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 545-552.
Garca AM, Sans J, Quesada JL. Mareo y Vrtigo. En: Manual de urgencias en ORL. Barcelona: Grupo Faes;
2010. pp. 51-70.
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Stroke. 2009;40(11):3504-10.
Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, Crozier S, Marro B, Samson Y, et al. False-negative diffusion-weighted MR in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21(8):1434-40.
600
Captulo 65
DISTONAS AGUDAS
POR FRMACOS
Captulo 66
Francisco Javier Rodrguez Peguero, Paula Lobato Casado,
Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El trmino distona hace referencia al trastorno del movimiento consistente en la contraccin muscular involuntaria y sostenida que frecuentemente causa movimientos repetitivos
y de torsin (movimientos distnicos) o posturas anmalas (posturas distnicas), como resultado de la accin simultnea y excesiva de msculos agonistas y antagonistas. La distona no se acompaa de debilidad muscular, atrofia ni de trastornos esfinterianos o
sensitivos.
Si bien los movimientos distnicos pueden ser continuos, al igual que el resto de movimientos
extrapiramidales, suelen desaparecer, durante el sueo. A menudo tienen considerables variaciones durante el da y pueden ser influidos por estados emocionales, aumentar con la fatiga, estrs y disminuir con la relajacin. Otro punto importante es que estos movimientos
anormales pueden ser suprimidos por ciertas maniobras o trucos sensitivos (tctiles, propioceptivos o algunos movimientos voluntarios).
La distona puede causar dolor y aparecer tanto en reposo como durante una accin voluntaria
(distona de accin ej: el espasmo del escribiente). En ocasiones se acompaa de temblor
distnico.
La distona aguda es un efecto secundario relativamente frecuente de ciertos frmacos con
actividad bloqueante dopaminrgica, sobre todo neurolpticos y derivados.
El carcter agudo se define por su desarrollo dentro de los siete das posteriores al inicio del
medicamento o posterior a una elevacin rpida de dosis previa.
Es el tipo de trastorno del movimiento ms frecuentemente visto en el Servicio de Urgencias
y representa una seria complicacin, dado su impacto, en la imagen corporal del enfermo,
concomitante a estados de ansiedad y dolor desencadenados, y a su interferencia con la motivacin para continuar el tratamiento farmacolgico.
En cuanto al mecanismo fisiopatolgico se hipotetiza que se trata de un desequilibrio nigroestriatal producido por el bloqueo de receptores dopaminrgicos inducidos por el frmaco responsable. Esto ocasionara un predominio colinrgico que es, en ltima estancia, el factor causal
de la distona.
Se plantea que el inicio de los sntomas puede ocurrir en cualquier momento dentro de las
primeras 96 horas despus de la introduccin del frmaco. Son de aparicin sbita y precoz
tras la exposicin (el 95% tienen lugar dentro de las 96 horas ulteriores al acto teraputico y
el 50% en las primeras 48 horas), por una reaccin idiosincrsica en la mayor parte de las
veces, aunque tambin se han descrito reacciones de tipo dosis-dependientes.
Captulo 66
601
Este tipo de reacciones han ido aumentando notablemente en los ltimos aos, sobre todo
con la introduccin de nuevos compuestos de accin retardada (15-25%). La incidencia en
personas de alto riesgo puede llegar a alcanzar el 90%.
Generalmente, la distona aguda por frmacos constituye un cuadro benigno con respuesta
rpida y espectacular al tratamiento.
La prevalencia de las reacciones distnicas agudas vara entre el 2,3-60% de pacientes tratados con neurolpticos convencionales, y 2-3% con los atpicos; el listado de los agentes involucrados de forma ms frecuente incluye antiemticos y procinticos, ISRS, opioides,
metilfenidato, rivastigmina, albendazole, gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol,
fentanilo, morfina, entre otros.
Tpicamente estas reacciones tienen lugar en varones jvenes (adolescentes y nios) con historia reciente de psicosis que ha requerido el uso de dosis importantes de bloqueadores de
receptores dopaminrgicos.
FACTORES DE RIESGO
El riesgo de sufrir distona aguda es mayor en hombres, disminuyendo proporcionalmente
con la edad (es extremadamente bajo despus de la quinta dcada). Son relevantes los antecedentes de abuso de consumo de alcohol, consumo de cocana y el haber presentado
una distona previamente (aumentan el riesgo notablemente).
En cuanto a los frmacos involucrados (Tabla 66.1), los de mayor riesgo son aquellos que
presentan ms desequilibrio entre su fuerte accin bloqueante dopaminrgica y su menor
Tabla 66.1. Frmacos responsables de distona
Neurolpticos
Clorpromacina (Largactil)
Levomepromazina (Sinogan)
Tioridazina (Meleril)
Flufenazina (Modecate)
Trifluorperacina (Eskazine)
Perfenazina (Mutabase)
Tietilperacina (Torecan)
Haloperidol (Haloperidol)
Zuclopentixol (Cisordinol)
Sulpiride (Dogmatil)
Risperidona (Risperdal)
Clotiamina (Etumina)
Olanzapina (Zyprexa)
Tiapride (Tiaprizal)
Cisaprida (Prepulsid)
Metoclopramida (Primperan)
Clebopride (Cleboril, Flatoril)
Dopaminrgicos
Levodopa (Sinemet, Madopar)
Bromocriptina (Parlodel)
Pergolide (Pharken)
Pramipexol (Mirapexin)
Lisuride (Dopergin)
Ropinirol (Requip)
602
Captulo 66
Antiepilpticos
Fenitona (Epanutin)
Carbamazepina (Tegretol)
Gabapentina (Neurontin)
Antidepresivos
Fluoxetina (Adofen, Prozac)
Trazodona (Deprax)
Sertralina (Aremis, Besitran)
Otros
Litio (Plenur)
Metilfenidato (Rubifen)
Amiodarona (Trangorex)
Metadona
Alcohol
Anfetaminas
Metisergida
Esteroides anabolizantes
Anticonceptivos orales
Veraliprida (Agreal)
Calcioantagonistas
Flunarizina (Sibelium, Flurpax)
Cinarizina (Cinarizina, Stugeron)
Diltiazem (Masdil, Divisor)
efecto anticolinrgico. Los grupos ms frecuentemente asociados a distonas son los neurolpticos y los dopaminrgicos. La duracin prolongada y el uso de altas dosis de los agentes promotores del cuadro, puede desencadenar el inicio de sntomas. La va parenteral,
con independencia de la dosis, as como las presentaciones depot causan el sndrome
con mayor facilidad.
La distona tambin puede ocurrir durante la disminucin de los niveles sanguneos del medicamento. Cualquier neurolptico puede causar el cuadro; entre ellos, la tioridacina y la
clozapina poseen un menor riesgo debido a su potente accin anticolinrgica.
Entre los frmacos antiemticos, la intensidad de su potencia antiemtica va ligada de
forma paralela al riesgo de producir la distona. La domperidona, en cambio, tiene muy
poco riesgo ya que apenas atraviesa la barrera hematoenceflica.
Existe fenmeno de tolerancia con la administracin continuada del frmaco causal.
Aumentan el riesgo de padecer distona aguda, de forma adicional, ciertas patologas como
la deshidratacin, el hipoparatiroidismo, la hipocalcemia, la disfuncin heptica o la infeccin VIH.
ACTITUD DIAGNSTICA
El diagnstico de la distona aguda por frmacos se fundamenta, una vez ms, en la historia
clnica y la exploracin fsico-neurolgica, siendo de vital importancia ambas para comprobar la ausencia de sntomas o signos que pudieran sugerir la existencia de otro tipo de patologa subyacente. En la anamnesis tendremos en cuenta como punto principal el
antecedente de exposicin farmacolgica. En ocasiones habr que insistir en l, ya que algunas sustancias no son consideradas, a menudo, por los pacientes como frmacos; tal es
el caso de antiemticos, antivertiginosos o de medicamentos que se presentan en solucin
oral (jarabes). Tambin es esencial valorar los factores de riesgo expuestos en el punto anterior, as como la evolucin clnica.
Las distonas agudas por frmacos suelen afectar de forma predominante a la musculatura
craneocervical. La ms caracterstica es la distona oromandibulolingual. Dicha entidad generalmente se inicia con sntomas sensitivos a modo de parestesias en la lengua (descrita
por el paciente frecuentemente como gruesa y torpe), dificultando el habla. Puede haber
trismus por hipertona de los maseteros, as como disfagia y disfona por afectacin de los
msculos farngeos y larngeos, respectivamente. Esta ltima situacin sera la nica que
constituye un potencial peligro vital, siendo primordial asegurar la va area ante el riesgo
de fallo respiratorio.
La distona del cuello da lugar a tortcolis o retro-latero-antecolis.
Son frecuentes las crisis oculogiras hacia arriba y laterales; podran estar precipitadas por
el alcohol, estrs emocional, fatiga o sugestin.
La afectacin de las extremidades, sobre todo superiores, provoca movimientos de pronacin y aduccin. Se han descrito posturas en opisttonos como consecuencia de la afectacin de la musculatura del tronco.
Existen causas no yatrognicas de distona aguda, pudiendo sta ser la forma de presentacin de:
Infecciones (encefalitis, ttanos).
Enfermedades degenerativas (degeneracin espinocerebelosa).
Captulo 66
603
TRATAMIENTO
Lo primero que debemos hacer es informar al paciente sobre la naturaleza benigna del
proceso que sufre para evitar, al menos en parte, la acentuacin de la sintomatologa. El
paciente experimenta una muy rpida mejora de los sntomas con el uso intravenoso/intramuscular de drogas anticolinrgicas.
Son de eleccin en el tratamiento los frmacos anticolinrgicos como el biperideno (Akineton, ampollas de 1 cc con 5 mg) a dosis de 5 mg va iv diluyendo 1 ampolla del preparado en 4 cc de suero fisiolgico y administrndolo lentamente en caso de distona grave
o dolorosa. En la distona moderada se puede utilizar la va im y en la leve 1 comp de 2 mg
vo. La respuesta suele ser espectacular y casi inmediata. Esta dosis se puede repetir, si es
necesario, a intervalos de 30 minutos sin sobrepasar la dosis total de 20 mg (nios: 0,04
mg/kg y mximo tres dosis). Hay que tener en cuenta y vigilar los posibles efectos secundarios, sobre todo en ancianos. En este caso podran aparecer alucinaciones, alteracin del
nivel de consciencia, visin borrosa y sequedad de boca.
Otras alternativas teraputicas son las benzodiacepinas como el clonacepam (2 mg iv) o el
diacepam (dosis de 5-10 mg iv), diluidos y administrados lentamente (recordar que el midazolam puede provocar la aparicin de distonas), que son tiles sobre todo para los espasmos musculares, y la difenhidramina, (antihistamnico H1 con accin anticolinrgica,
especialmente para distonas agudas inducidas por fenitona y por neurolpticos) a dosis
de 50 mg iv.
Una vez resuelta la distona aguda se indicar la retirada del frmaco que la desencaden.
Si esto no fuera posible o se ha administrado un neurolptico de accin prolongada se
hace necesaria la asociacin de anticolinrgicos vo (Akineton tab 2 mg, Akineton Retard
grageas de 4 mg) a dosis de 4-8 mg/da durante una semana, remitiendo el paciente a su
mdico para control del tratamiento.
Si el frmaco responsable del cuadro se empleaba como antiemtico, se debe sustituir por
domperidona (Motilium).
En ocasiones la medicacin implicada en la aparicin de eventos distnicos no puede ser
604
Captulo 66
BIBLIOGRAFA
Anomalas del movimiento y la postura secundarias a enfermedades de los ganglios basales. En: Adams R,
Vctor M, Ropper A, editores. Principios de Neurologa. 6 ed. Mxico DF: McGraw Hill Internacional;
1999. pp. 54-77.
Burguera Hernndez JA, Ferrer Casanova JM, Tembl Ferrair JL. Distonas secundarias. En: Jimnez-Jimnez
FJ, Luquin MR, Molina JA, editores. Tratado de los trastornos del movimiento. Barcelona: IM&C; 1998.
pp. 695-722.
Burkhard R, Pierre. Acute and subacute drug/induced movement disorders. Parkinsonism and Related Disorders. 2013. En: www.elsevier.com/locate/parkeldis
Pozni M, Jei A, Babovi J, Zivanovi O. Extrapyramidal Syndromes Caused By Antipsychotics. 2012;LXV(1112):521-526.
Captulo 66
605
NEURALGIA
DEL TRIGMINO
Captulo 67
Celia Cristina Vargas Fernndez, Francisco Muoz Escudero, Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN
Es la neuralgia craneal ms frecuente (90% de todas las neuralgias craneales) con una incidencia de 5 casos por cada 100.000 habitantes y ao. Predomina en el sexo femenino con
una edad de inicio por encima de los 50 aos.
La neuralgia del trigmino consiste en ataques recurrentes y estereotipados de dolor unilateral,
atroz, lancinante, punzante o elctrico de breve duracin (2-32 seg), de gran intensidad, que
no atraviesa la lnea media, con inicio y fin sbitos, en el territorio de distribucin del nervio
trigmino; principalmente segunda y tercera rama (maxilar y mandibular). A veces tan intensos
que provocan un espasmo facial denominado tic doloroso. Los paroxismos del dolor pueden
aparecer espontneamente o desencadenados (puntos gatillo) por acciones como afeitarse,
lavarse la cara, sonarse, maquillarse, etc. Un ataque de dolor se sigue de un periodo refractario. La frecuencia de los paroxismos son altamente variables (suelen respetar el sueo). Los
paroxismos se agrupan en periodos sintomticos alternando con otros asintomticos de duracin variable. Con el tiempo los periodos libres de dolor suelen ser ms cortos y los episodios
ms dolorosos y con peor respuesta al tratamiento.
Se divide en dos tipos principales: neuralgia del trigmino clsica o idioptica, generalmente de etiologa desconocida, aunque en el 90% de los casos se producen por la compresin o distorsin de la raz trigeminal por un vaso sanguneo (arteria cerebelosa superior);
ltimamente tambin se est relacionando con la disminucin del espacio de las cisternas de
la fosa posterior por donde habita el nervio. La neuralgia del trigmino secundaria o sintomtica (Tabla 67.1) representa el 5-10% de las neuralgias trigeminales y se han relacionado con malformaciones vasculares, tumores de fosa posterior, infartos de tronco del
encfalo, traumatismos, siringobulbia, esclerosis mltiple, neuropata alcohlica, colagenopatas, iatrognica (manipulaciones dentarias entre otras).
Tabla 67.1. Caractersticas de la neuralgia del trigmino secundaria
607
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, los criterios diagnsticos se recogen por la IHS
(Internacional Headache Society) y se anexan en la siguiente Tabla 67.2.
Ser necesaria la realizacin de una resonancia magntica (RM) cerebral para descartar neuralgias secundarias, sobre todo cuando el dolor presente caractersticas atpicas o en caso de
duda. En muchas ocasiones se realizar ANGIO RM cerebral para valorar alteraciones vasculares acompaantes.
Tabla 67.2. Criterios diagnsticos de neuralgia del trigmino del International Headache Society (IHS)
A. Ataques de dolor paroxstico que duran desde una fraccin de segundo hasta dos minutos, en
el territorio de una o ms divisiones del nervio trigmino y que cumple los criterios B y C.
B. El dolor tiene por lo menos una de las siguientes caractersticas:
Intenso, cortante, superficial o punzante.
Precipitado desde zonas gatillo o por factores desencadenantes.
C. Los ataques son estereotipados en un mismo paciente.
D. No hay evidencia clnica de dficit neurolgico.
E. No atribuible a otros trastornos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay que realizarlo fundamentalmente con otras neuralgias craneofaciales y cefaleas hemicraneales de corta duracin y alta intensidad (Tabla 67.3).
TRATAMIENTO
1. Tratamiento sintomtico
En los casos de dolor grave agudo, puede utilizarse fenitona iv. a dosis de 250 mg/5 minutos
hasta 1.000 mg. Se deber monitorizar ECG por alteraciones del ritmo como efectos secundarios. Tambin puede utilizarse AINEs como dexketoprofeno 50 mg iv/8 horas o ketorolaco
30-60 mg/8 horas. Opioides como tramadol 100 mg iv o petidina 50-100 mg (subcutnea,
im o iv lenta).
3. Tratamiento quirrgico
Reservado a las neuralgias secundarias a algn proceso tratable o a los casos refractarios al
tratamiento mdico. Este tratamiento puede realizarse a tres niveles: 1) Perifrico: la crioterapia, alcoholizacin o neurectomas ofrecen escasas ventajas y pueden tener complicaciones
destacando la anestesia dolorosa en el territorio. 2) Ganglio: rizotoma con radiofrecuencia,
microcompresin percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fogarty o la radiociruga
608
Captulo 67
Localizacin
2-45 min
Hemicrnea
Retroocular, frente
paroxstica crnica
SUNCT
Retroocular, frente
Captulo 67
Paroxstico, agudo,
elctrico
Agudo-elctrico
Cualidad
Punzante,
paroxstico
Fijo, quemante
en pualada
Agudo, pulstil
o fijo en pualada
Paroxstico o sordo
Alcohol y otros
vasodilatadores
Estmulos mecnicos
en el cuello
Puntos gatillo en territorio
trigeminal y mov. cuello
Prominentes
Prominentes
Prominentes
Ausente
Tctiles y mecnicos
en el recorrido
Tctiles en la cara
lateral de la narina
Tctiles en la cara
lateral de la frente
Tctiles en la parte
medial de la frente
Tctiles en la parte
superior de la mejilla
Tctiles en la regin
preauricular
Tctiles en la pared
posterior del CAE
Tctiles y mecnicos
en faringe y odo
Estmulos tctiles en membrana
tiroidea y seno piriforme
Estmulos tctiles
en el territorio
Estmulos tctiles
en el territorio
Estmulos
Ausente
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Sntomas
autonmicos
Escasos
lamotrigina/gabapentina/
carbamacepina
Verapamilo, litio,
topiramato
Indometacina
CBZ y otros
antiepilpticos
CBZ y otros
antiepilpticos
CBZ y otros
antiepilpticos
CBZ y otros
antiepilpticos
CBZ y otros
antiepilpticos
CBZ y otros
antiepilpticos
CBZ y otros
antiepilpticos
CBZ y otros
antiepilpticos
CBZ y otros
antiepilpticos
Tratamiento del dolor neuroptico/bloqueos anestsicos
Tratamiento del dolor
neuroptico (amitriptilina,
pregabalina, carbamacepina,
gabapentina)
Indometacina
Tratamiento
Adaptada de: Dolor neuroptico y algias craneofaciales. En: Mateo Marcos, V. Urgencias neurolgicas. Barcelona: Elservier; 2010; pp. 117-119. CBZ: carbamacepina; SUNCT: Short lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjuntival injection and tearing.
5 seg-varios
minutos
Neuralgia
postherptica
(rama oftlmica)
Segundos-horas
Duracin
Sordo, constante
o paroxstico
Segundos-horas
Sordo, constante
o paroxstico
Segundos a horas Sordo, constante,
o paroxstico
Segundos a horas Sordo, constante
o paroxstico
Segundos o
Paroxstico, agudo,
minutos
elctrico
< 1 segundo hasta Paroxstico, agudo,
1-2 min
elctrico
< 1 segundo hasta Paroxstico, agudo,
1-2 min
elctrico
Segundos-horas
Sordo, constante
o paroxstico
Frente, ojo, y raramente Dolor continuo
Quemante, urente,
mejilla
con paroxismos
superpuestos
Sndrome
609
Frmaco
Inicio
Escalada
Mantenimiento
Comentarios
Carbamacepina
100 mg/da
cada 3 das
600-1.200 mg/da
(repartidos en 3 tomas)
Oxcarbamacepina
600-2.400 mg/da
(repartidos en 2 tomas)
No precisa controles
hematolgicos
Bien tolerada
Primera opcin
300 mg/da
cada 3 das
900-2.400 mg/da
(repartidos en 3 tomas)
Pregabalina
75 mg/12 horas
150 mg/da
cada semana
150-600 mg/da
(repartidos en 2 tomas)
Baclofeno
5 mg/8 horas
5 mg/da
cada tres das
30-75 mg/da
(repartidos en 2-3 tomas)
Lamotrigina
25 mg/da
25 mg/da cada
1-2 semanas
100-200 mg/da
(repartidos en 2 tomas)
Fenitona
100 mg/da
50-100 mg/da
cada semana
100-300 mg/da
Muchos efectos
(repartidos en 2-3 tomas) secundarios e interacciones.
Control hematolgico
200-400 mg/da
repartidos en 2 tomas
25-50 mg/da
25-50 mg/da
cada semana
cido valproico
500 mg/da
Controles hematolgicos y
bioqumica heptica
Clonacepam
1 mg/da
1 mg/da
cada semana
1-4 mg/da
(repartidos en 3 tomas)
Efecto sedativo
Amitriptilina
25 mg/da
25 mg/da
cada semana
75-100 mg/da
(toma nica nocturna)
esterotctica. 3) Raz del trigmino en la fosa posterior: es la nica ciruga que no origina
hipo o anestesia en las ramas del trigmino. Se utiliza la descompresin microvascular de la
fosa posterior, con buenos resultados. No obstante, la eleccin del tratamiento quirrgico
habr que individualizarla en cada paciente.
BIBLIOGRAFA
Caminero Rodrguez AB. Dolor neuroptico y neuralgias craneofaciales. En: Mateo Marcos V. Urgencias
neurolgicas. Barcelona: Elservier; 2010. pp. 93-123.
Garrido Robres JA, Marsal Alonso C, Murcia Carretero S. Neuralgia del trigmino. En Julin Jimnez A, Coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 3 edicin. Madrid; 2010. pp. 557-561.
Headache Classification Comit. The Internacional Classification of Headache Disorders. Cephalalgia.
2004;24 (suppl 1):1-151.
Lanez JM, Pascual J, Velasco F, Zarranz JJ. Cefaleas y algias craneofaciales. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa.
4 edicin. Madrid: Elsevier Espaa SA; 2008. pp. 145-175.
Robiana Padrn FJ. Neuralgia del trigmino. Revisin del tratamiento mdico y quirrgico. Rev Soc Esp
Dolor. 2008;15(4):248-56.
610
Captulo 67
DEBILIDAD MUSCULAR
AGUDA SIMTRICA
Captulo 68
Jos Clemente Segundo Rodrguez, Beatriz Mondjar Marn, Jos Antonio Garrido Robres
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El trmino debilidad muscular hace referencia a la imposibilidad de uno o ms msculos
para ejercer una fuerza normal. En este caso existir un dficit motor que puede presentarse
como disminucin de fuerza (paresia) o como prdida total de la misma (plejia) y que puede
acompaarse o no de alteracin sensitiva y/o alteracin del tono muscular.
Se produce por una lesin a nivel de:
Las vas corticoespinales conducen la orden motora para la contraccin muscular, se originan en la corteza prerrolndica de ambos hemisferios cerebrales, donde se encuentra la primera neurona motora. Sus axones descienden por el brazo posterior de la cpsula interna,
mesencfalo, protuberancia y bulbo, donde se decusan hacia el haz corticoespinal contralateral para dirigirse a la mdula.
Las unidades motoras, cuyos elementos bsicos de funcionamiento son el asta anterior de
la mdula (con las segundas neuronas motoras), cuyos axones conforman los nervios perifricos que harn sinapsis con las fibras musculares a travs de la unin neuromuscular.
Dependiendo del patrn de distribucin, la debilidad muscular se puede clasificar en monoparesia (afectacin de 1 miembro), hemiparesia (afectacin de brazo y pierna del mismo lado),
paraparesia (ambas piernas), tetraparesia (dficit en las cuatro extremidades).
Anamnesis
Datos generales del paciente. Tratamientos previos (frmacos, radioterapia, quimioterapia, etc).
Forma de instauracin, fluctuaciones, evolucin y distribucin de la debilidad.
Antecedentes de posturas forzadas, traumatismo o heridas recientes.
Existencia de otros sntomas y signos generales (fiebre, sndrome constitucional, lesiones
cutneas,) o neurolgicos (cefalea, crisis comiciales, disfuncin esfinteriana, sexual, diaforesis, datos de hipertensin intracraneal,).
No olvidar preguntar acerca del dolor (caracterstico de neuropatas, radiculopatas o pleCaptulo 68
611
Exploracin fsica
Deber constar de exploracin general y neurolgica completa (ver captulo 60), prestando
especial atencin al tono y balance muscular, distribucin de la debilidad, amiotrofias, fasciculaciones, reflejos osteotendinosos, reflejos patolgicos (babinski, clonus, cutaneoabdominales,
cremastrico y anal), sistema sensitivo (valorando presencia de nivel medular o afectacin de
territorios inervados por nervios perifricos) (Figura 68.1).
Captulo 68
Hemisferio
Tronco
CL
CL/HL
HL
HL
G/S
Distribucin
Tono
ROT
Haz
Asta
cortico-espinal anterior
Raz/
Unin
Msculo
nervio neuro-muscular
G/S
N
N
G/S
N
No
Reflej. Patolg.
Alt. Sensitivas
CL
Variables
Segmentaria
Atrofia
Fasciculaciones
Motoneurona lesionada
CL: contralateral; HL: homolateral; G/S: global o segmentaria; ROT: reflejos osteotendinosos; aumentados; disminudos;
N: normal.
1.3.) Mdula espinal: las lesiones medulares producen paraparesia o tetraparesia (en lesiones
cervicales altas), o hemiparesia homolateral a la lesin (recordemos que el haz corticoespinal
ya se decus en el bulbo). La fase aguda suele comenzar con el establecimiendo del shock
medular. Muy importante la necesidad de explorar en este tipo de pacientes la existencia
de un nivel sensitivo/motor puesto que permite establecer la localizacin de la lesin. Las lesiones selectivas del asta anterior o enfermedades de la motoneurona se manifiestan caractersticamente con paresias de las extremidades sin alteracin sensitiva.
2. LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO: la alteracin sensitiva asociada suele
ser muy til para el diagnstico topogrfico (ver Figura 68.1, exploracin neurolgica).
2.1.) Radiculopata: se caracteriza por la existencia de debilidad que adopta una distribucin
segmentaria, con afectacin de msculos concretos dependientes de una misma raz nerviosa,
a diferencia de las lesiones centrales, en las cuales se afectan grupos musculares y no msculos
aislados. Las alteraciones sensitivas sigue la distribucin del dermatoma afecto. Encontraremos
disminucin o abolicin del reflejo osteotendinoso correspondiente a esa raz.
2.2.) Plexopata: aqu la distribucin del trastorno incluye el territorio correspondiente a ms
de una raz nerviosa. Clnicamente indistinguible de la lesin de mltiples races.
2.3.) Neuropata o afectacin de nervio perifrico: con afectacin de varios nervios de forma
distal y simtrica (polineuropata), o la alteracin de un solo nervio de forma aislada (moneuropata)
o de forma salpicada y asimtrica de varios de ellos (mononeuropata mltiple). El principal cuadro
de afectacin de nervio perifrico que puede constituir una urgencia mdica, es la polirradiculoneuritis aguda inflamatoria o sndrome de Guillain-Barr (se expondr a continuacin).
3. AFECTACIN DE LA UNIN NEUROMUSCULAR: las enfermedades de la placa motora producen prdida de fuerza pura sin afectacin sensitiva. La ms caracterstica es la miastenia gravis.
4. MIOPATAS: consultan por cuadros de debilidad muscular progresiva, simtrica y de predominio proximal en cintura escapular o pelviana, aunque tambin puede afectarse la musculatura bulbar. No suelen asociar alteraciones de reflejos, ni de sensibilidad, aunque en fases
avanzadas podemos ver amiotrofia e hiporreflexia.
El siguiente paso ser solicitar las pruebas complementarias para conocer la etiologa de la lesin,
de acuerdo con la exploracin, diagnstico topogrfico y diagnstico etiolgico de sospecha.
El tratamiento de cada entidad ser comentado en su apartado correspondiente.
Captulo 68
613
Hemisferios
y tronco
Mdula
N. perifrico
Unin
neuromuscular
Msculo
Alteraciones
vasculares.
Alteraciones
vasculares.
Sd. Guillain-Barr
M. gravis.
Botulismo.
Polimiositis
aguda.
Traumatismos:
contusiones
cerebrales,
hematomas
subdurales,
hematomas
epidurales.
Traumatismos y
degeneracin
sea.
Porfiria aguda
intermitente.
Neoplasias:
primarias,
metstasis.
Polineuropata
aguda por
Neoplasias y snd. txicos.
paraneoplsico.
Infecciones:
bacterianas (les,
tuberculosis),
vricas (polio, VIH)
fngicas.
Infecciones:
Enfermedades
meningoencefalitis, desmielinizantes.
abscesos.
Enfermedades
Enfermedades
degenerativas:
desmielinizantes. atrofias espinales,
esclerosis lateral
Migraa
amiotrfica,
hemipljica.
degeneracin
Crisis comiciales
espinocerebelosa,
(parlisis de
paraparesia
Todd).
espstica familiar.
Enfermedades
nutricionales:
dficit vit B12,
latirismo.
Post-radiacin.
Siringomielia.
614
Captulo 68
Parlisis
Intoxicacin por
organofosforados. peridica.
Rabdomiolisis.
El shock dura menos de 24 horas en la mayora de los pacientes. A medida que el shock disminuye, las neuronas recuperan su excitabilidad y aparecen la espasticidad e hiperreflexia.
B) SNDROMES MEDULARES: cuando se identifica deterioro neurolgico tras la desaparicin
del shock medular, a menudo se puede catalogar en uno de los siguientes sndromes:
Sndrome de seccin medular transversa completa: produce la prdida completa de toda
sensibilidad y movimiento voluntario por debajo del nivel de la lesin. Caractersticas clnicas:
Parlisis espstica bilateral infralesional con Babinski bilateral y, segn el nivel del segmento de la mdula espinal daado, prdida bilateral de los reflejos cutaneoabdominales
y cremastricos.
Hiperreflexia.
Prdida bilateral de toda la sensibilidad por debajo del nivel de la lesin.
Las funciones vesical e intestinal ya no estn bajo control voluntario. Se produce una prdida de la funcin vesical e leo paraltico.
Sndromes medulares incompletos (Tabla 68.3).
Tabla 68.3. Sndromes medulares incompletos
Hemiseccin
medular
(Brown-Sequard)
Sndrome
medular
anterior
Sndrome
cordonal
posterior
Sndrome
centromedular
Motor
Parlisis
ipsilateral
Parlisis
bilateral
Debilidad
ausente
Ms afectados
MMSS
Sensibilidad
Alteracin propioceptiva
Ipsilateral + termoalgsica
contralateral
Alteracin
termoalgsica.
Propiocepcin
conservada
Alteracin de
sensibilidad
propioceptiva
Nivel
termoalgsico
suspendido
2. Anamnesis
Se deben recoger datos sobre antecedentes traumticos, procesos tumorales conocidos o cuadros infecciosos. No es infrecuente la aparicin de dolor con valor localizador y ms frecuentemente relacionado con patologa vascular (infarto medular) o infecciosa (absceso epidural).
3. Exploracin
Ante la sospecha de lesin medular aguda debemos buscar la existencia de un nivel sensitivo
(exploracin de la sensibilidad tctil y dolorosa con aguja) y motor (motilidad voluntaria de
los dedos en las 4 extremidades, exploracin de reflejos osteomusculares) (Tabla 68.4).
4. Exmenes complementarios
En primer lugar, hay que descartar la existencia de una lesin medular compresiva (Tabla 68.5),
para lo cual solicitaremos una resonancia magntica (RM) medular/tomografa computarizada
(TAC) columna/mielografa urgente indicando el nivel, teniendo siempre mucho cuidado con
la movilizacin del paciente (Figura 68.2).
Si se trata de una lesin medular de etiologa no compresiva (Tabla 68.6), se iniciar el estudio
para un diagnstico precoz:
Puncin lumbar para estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) urgente (con determinaciones habituales para glucosa, clulas con recuento y protenas) y no urgente (con estudio
de bandas oligoclonales, serologa de les, Borrelia, virus neurotropos, cultivos habituales
Captulo 68
615
Nivel
Motor
C4
Diafragma
Sensitivo
C5
Hombro
Bicipital
C6
Extensin mueca
Dedo pulgar
Bicipital-tricipital
C7
Trceps
Tricipital
C8
Flexores dedos
5 dedo mano
Tricipital
T1
Intrnsecos mano
T2-T9
Intercostales
T4
Reflejo
Mamila
T6
Apndice xifoides
T9-T10
Abdominales altos
T10
Ombligo
L2
L3
Rtula
Rotuliano
L4
Maleolo Interno
Rotuliano
L5
Peroneos
Rotuliano
S1
Flexin plantar
Maleolo Externo
Aquleo
Perianal
Aquleo
S4-S5
Rotuliano
No neoplsica
Neoplsica
Traumatismo
Hematoma espinal
Epidural
Espondilosis
Siringomielia
Intradural extramedular:
Herniacin disco
Alteracin congnita
Estenosis
Quiste aracnoideo
Paget
Intramedular
TBC: tuberculosis.
5. Tratamiento
A) MEDIDAS GENERALES EN LA LESIN MEDULAR AGUDA (Tabla 68.7).
B) MEDIDAS EN EL TRAUMA ESPINAL:
Movilizacin cuidadosa (sobre apoyo rgido), fijacin de cabeza en posicin neutra evitando
desplazamientos laterales de la misma (muy importante en lesiones cervicales!!).
Medidas generales de paciente politraumatizado.
616
Captulo 68
Enfermedad sistmica
No enfermedad sistmica
Metstasis intramedular.
Mielopata paraneoplsica.
Mielopata por radiacin.
Sarcoidosis.
Enfermedad autoinmune.
Metilprednisolona
Funcin respiratoria
Hipotensin arterial
Diuresis
Disrregulacin temperatura
Disfuncin vesical
Problemas digestivos
Profilaxis TVP-TEP
Dolor
PAS: presin arterial sistlica; SNG: sonda nasogstrica; AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
Captulo 68
617
MIELOPATA
AGUDA
Lesin
intramedular o
normal
Causa compresiva
RM
TAC columna
Mielografa
Puncin lumbar
(estudio LCR)
Dexametasona iv
Trauma: Metilprednisolona IV. Ciruga
Infeccin: Ciruga. Antibioterapia
(cubrir siempre Staphylococcus
aureus)
Causa mecnica: medidas
conservadoras. Ciruga
Tumor: ciruga. Radioterapia
Malformacin vascular: ciruga
Continuar estudio
diagnstico
2. Clnica
El cuadro clnico tpico consiste en la trada de parestesias ligeras en pies y manos, debilidad
ascendente y arreflexia. El dficit mximo se alcanza en un plazo de 2-3 semanas en el 90%
de los pacientes. Despus se estabiliza durante un tiempo variable y empieza la recuperacin
de modo que el 80% se ha recuperado totalmente a los 6 meses.
Debilidad motora: suele ser simtrica, de comienzo distal ascendiendo a los msculos proximales.
Reflejos musculares: hipo-arreflexia.
618
Captulo 68
3. Variantes clnicas
4. Pruebas complementarias
En los primeros das, el diagnstico es bsicamente clnico, pues los exmenes de LCR y el
electromiograma-encefalograma (EMG-ENG) pueden ser an normales o inespecficos.
Dentro de las exploraciones complementarias podemos recurrir a:
Estudio de LCR: disociacin albmina-citolgica (hiperproteinorraquia hasta en el 80% de
los casos y menos de 50 leucocitos mononucleares).
EMG-ENG: Aparece enlentecimiento de las velocidades de conduccin con latencias distales
alargadas y bloqueos de la conduccin, tpico de los procesos desmielinizantes. Ms precoces son la ausencia del reflejo H y el alargamiento o ausencia de las latencias de las ondas
F.
Biopsia de nervio: no es necesaria.
RM con gadolinio. Aunque no es de aplicacin ordinaria, permite ver el realce de las races
inflamadas de la cola de caballo, lo que puede ser de inters en casos atpicos o dudosos.
Necesarios:
Debilidad motora progresiva en ms de un miembro.
Hipo-arreflexia.
De apoyo diagnstico:
Progresin rpida de sntomas y signos.
Relativa simetra.
Afectacin de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los pacientes (frecuentemente
bilateral). Afectacin de otros pares craneales dando lugar a alteraciones de la deglucin, disartria
y alteracin de la musculatura extraocular.
Sntomas sensitivos (subjetivos): parestesias y dolor neuroptico, lumbar o muscular.
Disfuncin autonmica: arritmias, hipotensin arterial, taquicardia (siempre debe excluirse TEP).
Ausencia de fiebre al inicio de los sntomas.
De apoyo (exmenes complementarios):
LCR: disociacin albmina-citolgica, aumento de protenas (a partir de la primera semana de
evolucin, mximo a las 4-5 semanas) y menos de 50 leucocitos mononucleares (tpico < 10
clulas). No es imprescindible hacerla de urgencia.
EMG: disminucin de la velocidad de conduccin, bloqueos (el 20% de los estudios sern
normales; otros no sern patolgicos hasta varias semanas despus). Alteracin precoz de la
onda F.
LCR: lquido cefalorraqudeo; EMG: electromiograma; TEP: tromboembolismo pulmonar.
Captulo 68
619
7. Tratamiento
Siempre se debe ingresar al paciente, ya que el cuadro clnico puede progresar dentro
de las tres primeras semanas incluso con tratamiento y en ocasiones puede requerir ingreso
en UVI, sobre todo por compromiso respiratorio secundario.
Medidas especficas. Dos opciones:
Inmunoglobulina iv: dosis de 0,4 g/kg/da durante 5-7 das.
Plasmafresis: utilizada en casos con marcada debilidad (imposibilidad para levantarse de
la cama sin ayuda), compromiso respiratorio y/o sntomas bulbares (disfagia, disnea).
Pauta: 4-6 ciclos en das alternos por un total de 200-300 ml/kg.
Tratamiento de las complicaciones:
Profilaxis de la trombosis venosa profunda con HBPM (enoxaparina) mediante administracin subcutnea diaria (40 mg).
Cuidados respiratorios. Se debe monitorizar la funcin respiratoria mediante la medicin
de la capacidad vital al menos una vez al da. La gasometra no sirve como seguimiento
dada la repercusin en la misma cuando existe ya un compromiso respiratorio grave (Tabla
68.9). Asimismo, habr que vigilar la aparicin de complicaciones tales como neumona
y atelectasias. Se indicar la realizacin de fisioterapia respiratoria.
Tabla 68.9. Indicaciones de ventilacin mecnica en el Sndrome de Guillain-Barr (SGB)
Capacidad vital < 25 ml/kg en varones, de 20 ml/kg en mujeres y de 200 ml x edad en los nios.
Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
Agotamiento fsico e incapacidad para toser y expectorar.
Vigilar sintomatologa bulbar. Para evitar la broncoaspiracin, se pondr sonda nasogstrica si es preciso.
Disfuncin autonmica. Las alteraciones en el EKG o la imposibilidad de controlar la presin arterial pueden ser indicacin de ingreso en UCI.
Laxantes y enemas si es preciso.
Profilaxis de edemas, lceras por decbito y contracturas musculares por inmovilizacin.
Se debe comenzar cuanto antes el tratamiento rehabilitador.
Captulo 68
2. Presentacin clnica
El dato clnico caracterstico es la debilidad muscular fluctuante y la fatigabilidad. Predomina
la afectacin de msculos extraoculares condicionando ptosis y/o diplopa, frecuentemente
asimtrica. Con menor frecuencia aparece afectacin bulbar con disfagia y disfona, as como
musculatura facial y cervical. En tercer lugar de frecuencia la debilidad aparece en extremidades, con predominio de la musculatura proximal. La afectacin respiratoria ocurre en un tercio
de los pacientes con MG generalizada. Todos los sntomas empeoran con el ejercicio y mejoran
con el reposo y el fro. En funcin de la clnica, se clasifican en 5 grupos (Tabla 68.10).
Tabla 68.10. Clasificacin de Osserman de la miastenia gravis (MG)
3. Pruebas complementarias
Test del Edrofonio: la mejora de los sntomas tras la administracin del cloruro de Edrofonio confirma el diagnstico.
Test del hielo: se usa en pacientes con sospecha de miastenia y ptosis en los que el test
de Edrofonio se considera de riesgo. Administrar hielo (cubierto con una gasa) durante 2
minutos en cada prpado cerrado. En la miastenia se observa mejora de la ptosis parpebral.
Tiene una sensibilidad del 80%, y valor predictivo no establecido.
EMG: El convencional es normal. En la estimulacin repetitiva a 3 Hz aparecer una disminucin de la amplitud del 4 potencial respecto al 1 (al menos del 10%). El EMG de fibra
nica es ms sensible aprecindose un aumento del jitter o variabilidad en las latencias
entre dos fibras musculares pertenecientes a la misma unidad motora.
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: positivos en el 75-85% de las formas generalizadas.
Otros: TC torcico para descartar timoma, hormonas tiroideas (ya que puede asociarse a
hipertiroidismo) y completar estudio autoinmune (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antitiroideos).
621
Diplopa o ptosis
Diplopa y sntomas
bulbares
Sntomas bulbares
Debilidad en
extremidades
Lesiones de tronco
cerebral.
Miopata
mitocondrial
Masa orbitaria
Botulismo
Oftalmopata de
Graves
Enf. de Wernicke
Lesiones de tronco
cerebral
Sndrome de MillerFisher
Distrofia muscular
orofarngea
Lesiones de tronco
cerebral
Esclerosis lateral
amiotrfica (ELA)
Siringobulbia
Sndrome miastnico
de Eaton-Lambert
Sndrome miastnico
congnito
Miopatas
Atrofia muscular
espinal
FORMA
OCULAR
FORMA
GENERALIZADA
CRISIS
MIASTNICA
Anticolinestersico
(piridostigmina)
Anticolinestersico
(piridostigmina)
Tratamiento de
soporte
No mejora
Valorar indicacin
de timectoma
Plasmafresis o
inmunoglubulinas
Mejora
Timectoma
indicada
Timectoma contraindicada
o alto riesgo quirrgico
Timectoma
No mejora
Plasmafresis o
inmunoglobulinas
Inmunosupresin: prednisona.
Si no respuesta aadir azatioprina o ciclosporina
Captulo 68
o cuando stos no son recomendables. El ms utilizado es la azatioprina, opciones son micofenolato mofetilo o ciclosporina.
Plasmafresis: se usa en la crisis miastnica con sntomas bulbares y compromiso respiratorio y en MG sin respuesta al tratamiento previo. Habitualmente los ciclos son de 10 sesiones.
Inmunoglobulina: a dosis de 0,4 g/kg/da iv durante 5 das. Tiene las mismas indicaciones
que la plasmafresis. Puede causar reacciones anafilcticas en pacientes con dficit de IgA.
Timectoma: indicada en caso de timoma y en pacientes menores de 60 aos con MG generalizada (incluso sin timoma). Debe realizarse preferiblemente dentro de los 2 primeros
aos del diagnstico y con el paciente en las mejores condiciones clnicas. Si el paciente
recibe tratamiento con anticolinestersicos, stos debern suspenderse 12-24 horas antes
y se reanudarn pasadas 24-48 horas de la intervencin.
623
prematuro). En cuanto a los agentes citotxicos, tienen efectos teratognicos y su uso debe
limitarse a casos en los que se consideren indispensables para el control de la enfermedad.
Durante el parto, el tero responde con normalidad a la infusin de oxitocina. La debilidad
marcada puede prolongar el periodo expulsivo y aumentar la necesidad de frceps. La enfermedad por s misma no es indicacin de cesrea. En caso de necesitar anestesia, es preferible
la regional o epidural.
Atencin preoperatoria
a) Anticolinestersicos: se dispone de bromuro de neostigmina, bromuro de piridostigmina
(Mestinon, el ms utilizado va oral) y cloruro de ambenonio (Tabla 68.12).
Tabla 68.12. Dosis equivalentes entre anticolinestersicos en mg
Duracin
Dosis intravenosa
Dosis intramuscular
Dosis oral
Piridostigmina
2-3 horas
2,0 mg
2-4 mg
60 mg
Neostigmina
3-4 horas
0,5 mg
0,7-1,0-1,5 mg
15 mg
Ambenonio
4-6 horas
No existe
No existe
6 mg
Previo a la ciruga:
En miastenia generalizada moderada-severa y dependiente del anticolinestersico no se
debe suspender la medicacin.
En pacientes clase I-IIA (ocular y generalizada leve) se puede retirar el anticolinestersico la
maana de la intervencin.
b) Inmunosupresores: si el paciente toma corticoides diariamente administrar dosis de hidrocortisona 100 mg antes de la intervencin y posteriormente continuar por va iv/8 horas
hasta poder reanudar la terapia por va oral.
c) Tratamiento adyuvante (Plasmafresis/Inmunoglobulinas): este tipo de tratamientos
sern utilizados en aquellos pacientes que presenten una MG generalizada moderada-severa
de difcil control. Para que esta estrategia teraputica resulte efectiva es necesario realizarla
al menos 5-7 das antes del da de la intervencin.
d) Ansiolticos: titular cuidadosamente la dosis de benzodiacepinas.
624
Captulo 68
Analgsicos:
Dipirona magnsica
Ketoprofeno
Morfina
Codena
Meperidina
Opio
Anestsicos
generales:
Ciclopropano
ter y cloroformo
Fluotano
Halotano
Ketamina
Metoxifluirano
Propanidid
Anestsicos locales:
Lidocana
Procana
Antibiticos:
Aminoglucsidos:
tobramicina,
gentamicina,
estreptomicina,
neomicina,
kanamicina,
amikacina,
paromomicina
Ampicilina
Cilastino
Ciprofloxacino
Clindamicina
Imipenem
Lincomicina
Norfloxacino/
Perfloxacino
Pirantel pomada
Polipptidos
Telitromicina
Tetraciclinas
Anticolinrgicos:
Enmascaran crisis
colinrgica en
pacientes con antiChE.
Anticolinestersicos:
Malatin, paratin y
derivados del
carbamato.
Neostigmina,
piridostigmina y
edrofonio
Anticomiciales:
Barbitricos
Benzodiacepinas
Etoxusimida
Fenitona
Trimetediona
Gabapentina
Antihistamnicos:
Difenhidramina
Antipaldicos:
Cloroquina
Quinina
Antirreumticos:
Colchicina
D-penicilamina
Cardiovasculares:
Betabloqueantes
Ajmalina
Gangliopljicos
Guanetidina
Hidantona Lidocana
Procainamida
Propafenona
Quinina
Reserpina
Sulfato de magnesio
Verapamilo
Diurticos:
Evitar los deplectores
de potasio
Hormonales:
ACTH
Corticoides (slo
usarlos bajo indicacin
y seguimiento de
neurlogo)
Hormonas tiroideas
Anticonceptivos
Oxitocina
Parches TTS:
Nicotina
Psicoactivos:
Amitriptilina
Anfetaminas
Benzodiacepinas
Carbonato litio
Clorpromacina
Clozapina
Droperidol
Haloperidol
Imipramina
IMAO
Relajantes
musculares:
Baclofeno
Benzodiacepinas
Dantroleno
Decametonio
Doxacurio
D-tubocuranina
Galamina
Meprobamato
Mivacurio
Pancuronio, Piperonio
Succinilcolina
Suxametonio
Toxina botulnica A
Vecuronio
BIBLIOGRAFA
Chaudhuri A, Behan PO. Myasthenic crisis. QJM. 2009;102(2):97-107.
Herrera Castro R, et al. Anestesia y reanimacin en Enfermedades Neuromusculares. En: Protocolo anestesia
y reanimacin en enfermedades neuromusculares. Valencia: Hospital General Universitario de Valencia;
2010.
Kumar V, Kaminski HJ. Treatment of myasthenia gravis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2011;11(1):89-96.
Martn Garca H, Gordo R. Prdida de fuerza. En: Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital
Universitario 12 de Octubre. 6 ed. Madrid: Egraf; 2007. pp. 1013-25.
Pacheco Jimnez M, Mondjar Marn B, Garrido Robres JA. Debilidad aguda simtrica. En: Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 509-22.
Serrano Munuera C, Illa. Avances teraputicos en enfermedades neuromusculares. Neurologa.
1999;14(supl 6):36-45.
Vaquero Ruiprez JA. Enfermedades agudas de la mdula espinal. En: Moreno Martnez JM, ed. Urgencias
en neurologa. 2 ed. Madrid: FAES; 1998. pp. 417-435.
Vriesendorp FJ. Treatment and prognosis of Guillain-Barr syndrome in adults. In: UpToDate, Jeremy M
Shefner, MD, PhD (Ed), UpToDate, Waltham MA, 2008.
Captulo 68
625
DIPLOPA, NISTAGMUS
Y PRDIDA VISUAL
Captulo 69
Mara Isabel Morales Casado, Nuria Lpez Ariztegui, Jos Antonio Garrido Robres
DIPLOPA
La diplopa es la sensacin subjetiva de visin doble. Ante este sntoma debemos diferenciar
si se trata de una diplopa monocular (si no se corrige al tapar uno de los ojos), que la mayora
de las veces est causada por defecto en la refraccin ocular; o diplopa binocular (si desaparece al ocluir un ojo), normalmente de causa neurolgica por lesin en alguno de los pares
craneales encargados de la motilidad del globo ocular: motor ocular comn (III par), troclear
o pattico (IV par) y motor ocular externo (VI par). En este captulo trataremos el abordaje de
la diplopa binocular.
Ante un paciente con diplopa en Urgencias debemos:
Realizar una buena anamnesis haciendo hincapi en los antecedentes personales (factores
de riesgo cardiovascular, enfermedades concomitantes, cirugas, traumatismos previos, etc)
y una buena historia de la enfermedad actual (cronologa, desencadenantes, variaciones a
lo largo del da, variaciones de la diplopa en los diferentes movimientos oculares, si asocia
dolor, etc).
Exploracin fsica general y neurolgica, centrndonos en la exploracin de los movimientos
oculares (Figura 69.1): en primer lugar debemos observar la alineacin ocular, la posicin
de la cabeza para descartar inclinaciones compensatorias, la asociacin de inyeccin conjuntival o ptosis. Tras esto se examinarn los movimientos del globo ocular en todos los
ejes del espacio, tanto con ambos ojos como con cada ojo por separado. De esta manera
podremos objetivar si hay algn movimiento limitado que nos ayudar a localizar el msculo partico y el nervio oculomotor lesionado.
En ocasiones las limitaciones en el movimiento son mnimas hacindonos ms difcil el diagnstico. En este caso puede ayudarnos a identificar el msculo afectado sabiendo que la direccin en la que las imgenes estn ms separadas es aquella en la que acta el msculo
partico (Tabla 69.1).
Debemos prestar especial atencin a la paresias del III par craneal (PC) con afectacin pupilar,
ya que dicha afectacin indica la existencia de una compresin extrnseca que puede poner
en peligro la vida del paciente (aneurisma de cartida o comunicante posterior ms frecuentemente).
Diagnstico diferencial
Miastenia gravis: suele existir afectacin bilateral con ptosis y variabilidad de la
diplopa en asociacin con fatigabilidad muscular.
Captulo 69
627
ACCIN
RS/OI
RS/OI
RS
RE
OI
OI
RInt
OD
RInf
OS
RInf/OS
RInt
INERVACIN
RS
OI
RE
IV par: OS.
RInf
OS
VI par: RE
RInf/OS
Figura 69.1. Accin e inervacin de los msculos oculomotores extrnsecos. OS: oblicuo superior; OI: oblicuo
inferior; RS: recto superior; RInf: recto inferior; RE: recto externo; RInt: recto interno.
Tabla 69.1. Clnica y etiologa segn nervio craneal lesionado
Clnica
Etiologa
III PC
IV PC
Traumatismo.
Isquemia.
Afectacin frecuente por herpes
oftlmico o patologa del seno
cavernoso.
VI PC
Oftalmopata tiroidea: causa tanto diplopa vertical como horizontal por afectacin, de
mayor a menor frecuencia, de los rectos inferior, medial o superior. Su curso suele ser crnico y con afectacin bilateral.
Migraa oftalmopljica: poco frecuente, suele afectar a nios y adultos jvenes. Afecta
con mayor frecuencia al III par, aunque puede afectar tambin al IV o VI.
Miositis orbitaria: es la inflamacin de los msculos extraoculares. Debemos sospecharla
en afectaciones aisladas de un solo msculo, especialmente entre los inervados por el III
par; suele asociar dolor.
Lesiones intraorbitarias que desplazan el globo ocular (procesos inflamatorios o expansivos):
se pueden acompaar de exoftalmos, papiledema, prdida de visin o dolor.
Otras patologas que hemos de tener en cuenta son el sndrome de Wernicke, el sndrome
de Guillain-Barr, lesiones estructurales, botulismo, etc, que asociaran otra sintomatologa.
Pruebas complementarias
En Urgencias se aconseja solicitar analtica con bioqumica, hemograma, coagulacin y hormonas tiroideas si es posible, y tomografa computarizada (TC) craneal (sera preferible resonancia
magntica RM); pero generalmente no est disponible en Urgencias) si hay datos asociados
en la exploracin o se sospecha patologa orgnica, tumor o aneurisma del polgono de Willis.
628
Captulo 69
Tratamiento
Deber estar orientado a la etiologa de la paresia. Como tratamiento sintomtico se aconseja
oclusin ocular alterna. Si hay criterios de gravedad se valorar el ingreso en Neurologa, el
resto se derivarn a consultas externas para valoracin neurolgica.
Es interesante destacar tres sndromes que cursan con diplopa y podremos ver en Urgencias
con cierta frecuencia:
Oftalmopleja dolorosa o sndrome de Tolosa-Hunt: se trata de la paresia de varios nervios
oculomotores asociada a dolor. Es idioptica y, ocasionalmente, se describe la aparicin de
un tejido inflamatorio granulomatoso en seno cavernoso o en la fisura esfenoidal. Su diagnstico es por exclusin y por la respuesta al tratamiento con corticoides. Ha de realizarse
diagnstico diferencial con otras patologas que cursan con esta clnica como aneurismas,
trombosis del seno cavernoso, tumores, infecciones locales y enfermedades sistmicas
como la sarcoidosis.
Oftalmopleja internuclear: es un trastorno de la mirada conjugada en el plano horizontal
debido a la lesin del fascculo longitudinal medial, y se traduce clnicamente por un dficit
en la adducin en el ojo del lado de la lesin con nistagmus en el ojo contralateral. En jvenes o en casos bilaterales, la etiologa ms frecuente es desmielinizante; aunque puede
deberse a cualquier lesin del tronco (vascular, tumoral, infecciosa, etc). Su tratamiento es
el de la causa que la produce.
Hipertensin intracraneal (HIC): se trata de una elevacin de la presin intracraneal secundaria a patologa intracraneal o a HIC benigna (idioptica). Normalmente cursa con paresia
del VI PC y por lo tanto diplopa horizontal. Adems en muchos casos asocia reduccin de
la agudeza visual por alteracin del nervio ptico que puede llegar a ser irreversible. En la
exploracin generalmente podremos observar edema de papila y normalmente se acompaa de cefalea. Requiere una evaluacin con prueba de imagen y puncin lumbar (si no
hay hallazgos de patologa estructural y no est contraindicada), y tratamiento urgente.
NISTAGMUS
El nistagmus es un movimiento rtmico involuntario de los ojos. Se debe a una mala funcin
de los sistemas que ayudan a mantener las imgenes estables en la retina. Puede ser en sacudida (el ms frecuente), con un movimiento lento y otro corrector rpido (o sacudida), que
es el que marca la direccin, o pendular, en el que hay oscilaciones en ambas direcciones casi
a igual velocidad.
Debemos observar si es igual en ambos ojos, su direccin, sus variaciones con los movimientos
oculares y de la cabeza, si asocia otra clnica y distinguir si se trata de un nistagmo perifrico
o central (Tabla 69.2).
629
Perifrico
Central
Inhibicin.
No se inhibe.
Clnica vertiginosa.
Otros sntomas.
Alteraciones auditivas.
Diagnstico diferencial
Dismetra ocular o movimientos sacdicos: normalmente indican lesiones cerebelosas. Incluyen el opsoclonus y el flutter ocular.
Bobbing ocular: son movimientos ms irregulares que el nistagmus. Suele presentarse en
pacientes comatosos.
Crisis oculogiras: son movimientos irregulares, tnicos y prolongados durante segundos o
minutos de desviacin de los ojos, generalmente hacia arriba y hacia un lado. Suelen acompaarse de distonas de otros msculos. Se pueden producir como efecto secundario de
frmacos antidopaminrgicos.
Tratamiento
Se trata de un tratamiento sintomtico de la clnica acompaante del nistagmo:
Medicacin: existe medicacin preventiva slo para algunas formas especficas de nistagmo
como el nistagmo peridico alternante (baclofeno) y para el nistagmo pendular (gabapentina).
Toxina botulnica: se utiliza para disminuir la amplitud del nistagmo.
Prismas y otras soluciones pticas.
Ciruga: se usa en el nistagmo congnito y existen descripciones de mejora de la agudeza
visual.
PRDIDA VISUAL
Ante un paciente que consulta por prdida de visin hemos de hacer una anamnesis detallada
en la que recojamos informacin sobre la afectacin de uno o ambos ojos, tiempo de instauracin, si la prdida es completa o incompleta y si han existido otros episodios similares o clnica acompaante. Adems, hay que realizar una exploracin neurolgica completa,
prestando especial atencin al fondo de ojo y a la valoracin de ambos ojos en conjunto y
por separado.
630
Captulo 69
Mecanismo
Duracin
Patrn
Sntomas/signos
asociados
Amaurosis fugax
Monocular.
Inicio altitudinal
Arteritis clulas
gigantes
Isquemia nervio
ptico
Variable
Monocular
Papiledema
Hipertensin
intracraneal
Vasoespasmo
idioptico retina
Vasoespasmo
5-60 minutos
Aura migraosa
Posible
vasoespasmo
retina
Menor de
una hora
Binocular. Sntomas
positivos visuales
Cefalea
Minutos/horas
Hemianopsia
homnima
Focalidad neurolgica
de etiologa en tronco
Crisis comicial
Descarga
epilptica
3-5 minutos
Mono/binocular.
Sntomas positivos
Alteracin consciencia,
sntomas motores
Postictal
Prdida de campo
binocular
Sntomas hemisfricos
Cefalea, claudicacin
mandibular, fiebre
Cefalea, diplopa
En este captulo distinguiremos entre prdidas de visin transitorias y persistentes (Tablas 69.3
y 69.4).
Tabla 69.4. Cuadros de prdida de visin persistente
Mecanismo
Patrn
Sntomas/signos
asociados
Neuritis ptica
Inflamacin del N.
Visin borrosa
ptico (muy frecuente
en enfermedades
desmielinizantes)
Neuropata ptica
Isqumica
(anterior/posterior)
(artertica o no)
Dficits neurolgicos
segn el rea lesionada
631
magntica (RM) e iniciar tratamiento urgente con esteroides y terapia hormonal sustitutiva.
En la mayora de los casos estar indicada la ciruga.
En los casos de prdida visual secundarios a patologa vascular, comicial, migraa o desmielinizante el abordaje diagnstico y teraputico es el de la causa subyacente. En lesiones
de etiologa vascular se valorar el iniciar tratamiento antiagregante segn los antecedentes
personales del paciente.
Si se sospecha una arteritis de clulas gigantes (prdida visual, cefalea temporal, claudicacin mandibular, fiebre, prdida de peso, fatiga y sudoracin nocturna en pacientes mayores de 50 aos), se solicitar una velocidad de sedimentacin y una protena C reactiva.
Su tratamiento son los corticoides.
A. Lesin papilar.
Escotoma central ipsilateral.
B. Lesin completa nervio ptico.
Anopsia ojo ipsilateral.
C. Lesin quiasma.
Hemianopsia bitemporal.
D. Lesin periquiasmtica.
Hemianopsia nasal ipsilateral.
E. Lesin cintilla ptica.
Hemianopsia homnima contralateral.
F. Lesin radiaciones pticas inferiores/temporales. Cuadrantapnosia homnima superior contralateral.
G. Lesin radiaciones pticas superiores/parietales. Cuadrantapnosia homnima inferior contralateral.
H. Lesin completa radiaciones pticas.
Hemianopsia homnima contralateral.
I. Lesin corteza occipital. Hemianopsia homnima contralateral con respeto de la mcula.
BIBLIOGRAFA
Losada J, Zarranz JJ. Neurooftalmologa. En: Zarranz JJ, coordinador. Neurologa. 5 ed. Madrid: Elsevier
Espaa; 2013. pp. 71-92.
Moreno Ramos T, Ceballos Rodrguez RM. Urgencias Neurooftalmolgicas. En: Camacho Salas A, Gonzlez
de la Aleja Tejera J, Seplveda Snchez JM, editores. Urgencias en Neurologa. 2 ed. Madrid: Ergon;
2013. pp. 136-147.
Polo Martn M, Lpez Ariztegui N, Garrido Robres JA. Diplopa, Nistagmus y prdida visual. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.
577-582.
Tomsak RL. Neurooftalmologa: Sistema Visual Aferente. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic
J, editores. Neurologa clnica. Diagnstico y tratamiento. 4a ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005. pp.
723-734.
632
Captulo 69
SNDROME FEBRIL
EN URGENCIAS
Captulo 70
Ana Nieves Piqueras Martnez, Raquel Parejo Miguez,
Pedro Villarroel Gonzlez-Elipe, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El sndrome febril o fiebre constituye una consulta frecuente en los Servicios de Urgencias
(SU) de adultos (5%) y mucho mayor en nios (10-30%), ello sumado a que existe un abanico
amplio de procesos que pueden originarla, obliga a consensuar trminos y a protocolizar
nuestra actuacin frente a aquellas situaciones en las que la temperatura corporal (T) se encuentra por encima de los valores normales.
El centro termorregulador est situado en el hipotlamo anterior y trata de mantener un equilibrio entre la produccin y la prdida de calor. La T normal del organismo en un adulto
puede oscilar en funcin de las caractersticas del individuo, su actividad fsica, el momento
y el lugar de la determinacin. Teniendo en cuenta estas variables consideraramos como T
media adecuada el intervalo entre 36,8 0,5C, teniendo en cuenta que existe un ritmo circadiano (preservado incluso en los procesos febriles) con valores mnimos de T sobre las 6:00
horas y mximos en torno a las 18:00 horas, y que cuando hay que tomar la T central (recto),
suele ser 0,4C ms que la bucal y 0,6C mayor que la axilar.
Aunque, en los SU deberamos considerar siempre el origen infeccioso del sndrome febril
hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo, y as, es frecuente encontrarlo en
pacientes con otras patologas (Tabla 70.1). Recordar que otras veces, encontraremos enfermedades infecciosas que cursen sin fiebre o sta est atenuada, e incluso se manifiesten con
hipotermia en pacientes graves o con shock sptico (p.ej.: recin nacidos, ancianos, diabticos,
cirrticos, nefrpatas, alcohlicos, inmunodeprimidos, etc).
Desde el punto de vista prctico el enfoque diagnstico se deber plantear a partir de un
cuadro sindrmico genrico que incluya fiebre y otro dato clnico (ej. fiebre y exantema, fiebre
y adenopatas, fiebre y dolor abdominal, etc). Las peculiaridades en determinados pacientes
segn su origen, epidemiologa y situacin basal harn afrontar el reto del paciente con fiebre
de forma distinta. Todas estas situaciones se detallarn en los captulos especficos de este
manual.
Conceptos
Fiebre: elevacin de la T corporal 37,9C (en la prctica 38C) como respuesta fisiolgica
del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores, etc), donde los pirgenos endgenos actan sobre el centro termorregulador. Y segn lo expuesto anteriormente una T matutina de > 37,2C o una T vespertina de > 37,8C.
Captulo 70
633
Sndrome febril: presencia de fiebre que cursa junto con otras manifestaciones o sntomas
acompaantes como escalofros, tiritona, diaforesis, mialgias, cefalea, malestar general, taquicardia, taquipnea, anorexia, somnolencia, etc.
Febrcula: intervalo donde la T est entre 37-37,8C. Habr que valorar su significado en
cada situacin y en cada paciente de forma individualizada.
Hipertermia: aumento de la T por fallo del centro termorregulador. Generalmente por encima de 39C, como consecuencia de un aumento excesivo en la produccin del calor corporal
o de una disminucin en la eliminacin del mismo. Mala respuesta a antipirticos y sin respetar
el ritmo circadiano.
Hiperpirexia: situacin donde la T es mayor de 41-41,5C o ha subido de forma rpida aumentando en ms de 1C por hora durante dos o ms horas. El centro termorregulador est
a punto de fracasar y es necesario bajar la T. Se considera una T potencialmente letal a partir
de 43C.
En funcin del tiempo de evolucin, segn la mayora de los autores con un inters prctico para sospechar posibles etiologas y pronstico distinto, distinguimos:
Fiebre de breve duracin: menos de 48 horas.
Fiebre aguda o de corta duracin: si est presente menos de una semana.
Fiebre de duracin intermedia: desde el inicio de la misma hasta su consulta han pasado
de 7 a 14 das.
Fiebre de larga evolucin o prolongada: evolucin de ms de 2-3 semanas.
La mayora de los valorados en el SU sern de breve, corta o duracin intermedia.
Patrones de fiebre:
Sostenida: variaciones trmicas mnimas.
Intermitente: exageracin del ritmo circadiano. Es frecuente en las infecciones generalizadas o profundas, neoplasias malignas y frmacos.
Remitente: descenso diario, pero sin alcanzar cifras normales, es tpica de la tuberculosis
(TBC), bacterianas, virales y procesos no infecciosos.
Recurrente: episodios de fiebre con intervalos de normalidad (terciana, cuartana).
Fiebre de origen desconocido (FOD), segn los criterios de Durack & Street (1991), se
requiere la existencia de T de ms de 38,3C en determinaciones repetidas, con una duracin de ms de 3 semanas y donde no se haya llegado a un diagnstico tras tres visitas
ambulatorias con un estudio adecuado o tres das en un hospital sin descubrir la causa
de la fiebre (FOD clsica). Hoy en da se diferencia entre: FOD clsica, FOD nosocomial,
FOD en neutropnicos, FOD en pacientes con VIH y FOD intermitente. Este escenario es
evaluado en otros niveles asistenciales, por lo que tiene poca aplicacin prctica en los SU.
ETIOLOGA
La frecuencia de una u otra causa ser diferente segn el tiempo de evolucin y la magnitud
de la elevacin trmica. Cuando es de breve o corta duracin, casi el 90% de los casos ser
de origen vrico. Mltiples causas pueden originar fiebre en el SU (Tabla 70.1).
Captulo 70
INFECCIONES
Bacterias: bacteriemia, endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos, procesos supurativos del tracto biliar, hgado, rin o pleura, sinusitis, neumona, osteomielitis, gonococemia, meningococemia, rickettsias: fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre botonosa, psitacosis.
Micobacterias: tuberculosis.
Virus: VIH, mononucleosis infecciosa, CMV, hepatitis vrica.
Parsitos-Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis.
Hongos: candidiasis, criptococosis.
ENFERMEDADES MEDIADAS INMUNOLGICAMENTE
Alergia o hipersensibilidad: drogas, txicos, protenas extraas, enfermedad del suero, rechazo
de injertos y trasplantes, productos bacterianos.
Enfermedades colgeno-vasculares: lupus eritematoso sistmico, fiebre reumtica, artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, PAN, arteritis de la temporal, enfermedad de Wegener, esclerodermia, enfermedad de Still del adulto, etc.
Hiperinmunoglobulinemia D
NECROSIS TISULAR y ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA: infarto pulmonar, infarto de miocardio, traumatismo extenso, hematomas o acmulos de sangre en cavidades, gangrena de una extremidad.
FRMACOS: en teora cualquiera, pero sobre todo: antimicrobianos (betalactmicos), tuberculostticos, cardiovasculares (antiarrtmicos, hipotensores, a-metildopa), anticomiciales (fenitona), inmunomoduladores (interfern) y antineoplsicos, salicilatos, antiinflamatorios.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABLICAS: tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota.
NEOPLASIAS
Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pncreas, melanoma, mixoma auricular.
Metastticas: carcinomatosis diseminada, ovario, etc.
Hematolgicas: linfomas, leucemias, mielofibrosis.
HEMATOLGICAS: aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemoltica (AHA), crisis drepanoctica,
prpura trombtica trombocitopnica, linfadenopata angioinmunoblstica, neutropenia cclica.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN: hipertermia, golpe de calor, sndrome neurolptico
maligno, delirium tremens, status epilptico, ttanos generalizado.
FIEBRE FACTICIA O PROVOCADA
FIEBRE FICTICIA O SIMULADA
OTRAS: sarcoidosis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, eritema nodoso, hepatitis granulomatosa, hepatitis alcohlica, transfusiones, pericarditis, fiebre mediterrnea familiar, enfermedad de
Whipple, sndrome de Sweet.
635
toria clnica es de importancia vital, debiendo realizarse una anamnesis dirigida sobre focalidad
predominante y antecedentes personales.
1.1. Antecedentes personales y epidemiolgicos:
Es obligado investigar sobre los aspectos que puedan esclarecer la etiologa o influir en el
desarrollo y pronstico del enfermo con fiebre:
Enfermedades crnicas o debilitantes: diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirrosis heptica,
insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc.
Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, enfermedades de transmisin
sexual (ETS), etc. o contacto con personas que puedan padecerlas.
Ingresos hospitalarios, sobre todo recientes.
Cirugas anteriores.
Vacunaciones, transfusiones, trasplantes.
Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.
Portador de algn tipo de prtesis, sondajes, derivaciones, implantes, reservorios, catter, etc.
Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre. Preguntar
especficamente por la toma de antimicrobianos, antitrmicos y antiinflamatorios o productos de herbolarios.
Hipersensibilidad o alergia a frmacos.
Hbitos txicos: consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia. Vas de administracin.
Hbitos y conducta sexual: incluyendo precauciones tomadas y omitidas. Posibilidad de
embarazo.
Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental.
Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche no pasteurizada o
quesos sin control sanitario, carnes poco hechas, pescados o mariscos crudos, conservas
caseras, etc.
Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. Contexto epidemiolgico.
Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los pases y zonas
visitadas en los ltimos meses-aos.
Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de mordeduras, picaduras.
Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos txicos.
Inmigrantes: lugar de procedencia (pas y regin) determinando el tiempo que lleva en
nuestro pas. ltima visita a su pas.
1.2. Caractersticas de la fiebre:
Tiempo de evolucin: cundo empez?
Forma de inicio: cmo se di cuenta que tena fiebre? Por el termmetro, por sensacin
de calor, sudores, escalofros. Apareci bruscamente o poco a poco?
Patrn:
Es continua o sostenida?: oscilacin diaria de menos de un grado.
Remitente?: oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser normal.
Intermitente?: cada da hay oscilaciones mayores de 1C, con temperatura normal, gene636
Captulo 70
ralmente por la maana. Un subtipo de stas sera la fiebre hctica o en agujas donde
existen picos elevados y descensos a la normalidad a lo largo del da como ocurre en bacteriemias, abscesos.
Recurrente? Donde encontraremos periodos de fiebre continua a los que siguen otros
con T normal. [Ejemplos: recurrente regular: fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de
Hodgkin donde vemos 3-10 das con fiebre y 3-10 das sin ella. O en la fiebre paldica
donde hay recurrencias cada 72-96 horas (terciana-cuartana)]. Recurrente irregular:
cuando est causada por linfomas, frmacos. Recurrente ondulante: en el caso de la brucelosis. Cclica: en el caso de las neutropenias cclicas cada 21 das.
A qu hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. Temperatura mxima?
Relacin temperatura con frecuencia cardiaca: cuando existe fiebre suele haber taquicardia.
La existencia de una bradicardia relativa se encuentra en fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, legionelosis, fiebres inducidas por frmacos o facticia.
1.3. Sntomas acompaantes:
Despus dirigiremos el interrogatorio por apartados. Todo esto nos ayudar a valorar la situacin clnica del enfermo y a intentar localizar el foco causante del sndrome febril.
Generales: malestar, diaforesis, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, astenia, anorexia, prdida de peso.
Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel o contenido de la consciencia,
prdida de fuerza.
Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoracin (describirla), dolor torcico, disnea,
hemoptisis, palpitaciones.
Digestivos: disfagia u odinofagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las
heces.
Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.
Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas.
Tan importantes son los datos positivos como los negativos (todos deben quedar reflejados
en la historia).
B. Exploracin fsica
Tras confirmar la existencia de fiebre, deber seguir la misma sistemtica que se realiza en
cualquier enfermo, pero con especial atencin trataremos de identificar:
1. Signos vitales: PA, FC y FR, T.
2. Estado e inspeccin general. Nivel de consciencia y atencin. Coloracin de piel y mucosas.
Nutricin. Hidratacin. Perfusin.
3. Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar, describiendo las caractersticas de las mismas.
4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas de vasculitis o de embolismos spticos, ndulos).
5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales, globo ocular y fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth,
embolismos o infartos). Examen ORL (boca, odos, faringe, senos paranasales). Alteraciones en la exploracin tiroidea. Defectos en algn par craneal. Rigidez de nuca y otros signos menngeos.
6. Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: ritmo, roce, soplos. AusculCaptulo 70
637
tacin pulmonar: describir ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubrico, roce pleural y abolicin de la ventilacin por campos.
7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales, soplos.
8. Zona lumbar: puo-percusin renal.
9. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios y signos de flogosis,
puntos dolorosos.
10. Examen genital y ano-rectal con tacto rectal.
11. Exploracin ginecolgica completa.
Siempre debe quedar reflejada la existencia o no de rigidez de nuca y la exploracin de los
signos menngeos, tanto su presencia como su ausencia.
En diversos pacientes (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observacin), hay que repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los hallazgos
de la misma.
C. Pruebas complementarias
Las pruebas a realizar en el SU dependern de la sospecha diagnstica basada en: la historia
clnica, sintomatologa acompaante del proceso febril, los resultados de la exploracin fsica
y la situacin inmunolgica del enfermo. As:
Si hay una orientacin diagnstica y no hay datos de gravedad no ser necesario hacer
ninguna prueba salvo que la sospecha diagnstica la indique.
Si no hay orientacin diagnstica ni datos de gravedad, valorar: hemograma, bioqumica
bsica, estudio y sedimento de orina y radiologa de trax.
Si no hay orientacin diagnstica y s datos de gravedad: aadiremos a los anteriores, hemocultivos y urocultivo.
De modo que, las pruebas bsicas y consideradas obligatorias en todo enfermo que se decide ingresar para estudio de un sndrome febril o que tiene afectacin evidente, son las siguientes: hemograma, bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina), orina con sedimento,
biomarcadores de respuesta inflamatoria e infeccin, radiografa de trax posteroanterior y
lateral, y hemocultivos.
Hemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. En la existencia de leucocitosis con
neutrofilia o desviacin izquierda, formas jvenes y granulaciones txicas o leucopenia (infecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales); eosinofilia (parsitos, frmacos); linfocitos activados o atpicos (mononucleosis); tambin comprobaremos una trombopenia o
anemia acompaante.
Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal pronstico), CPK (si sospecha rabdomiolisis).
Estudio de orina con sedimento: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin
urinaria.
Biomarcadores de respuesta inflamatoria e infeccin (BMRIeI): de entre los casi 200 BMRI eI
estudiados hasta la fecha, slo la protena C reactiva (PCR), la procalcitonina (PCT) y el lactato
han demostrado tener la sensibilidad y especificidad para emplearse de rutina en los SU, lo
que est unido a su mayor disponibilidad en estos ltimos, si bien no en todos los centros pueden solicitarse. El papel de stos es ayudar al clnico en los casos leves a asegurar el origen in638
Captulo 70
feccioso y en los graves a descartarlo, sin olvidar que jams sustituye al clnico ni a un estudio
microbiolgico oportuno. La PCT tanto por mtodos cuantitativos como semicuantitativos (valores en intervalos), es la de mayor utilidad. Valores > 2 ng/ml tienen una sensibilidad y especificidad > 90% para distinguir sepsis y cuadros ms graves de los cuadros no infecciosos, que
alcanza cifras del 98% cuando es > 10 ng/ml, a la que se suma su utilidad en predecir gravedad, mortalidad y mayor tasa de bacteriemia comprobada. Sin olvidar que existen falsos positivos en situaciones de trauma grave, shock cardiognico, carcinoma de pulmn, carcinoma
medular de tiroides, pancreatitis o isquemia mesentrica. La PCR es un marcador de inflamacin
aguda, tanto vrica como bacteriana y procesos inflamatorios de otro origen, adems de que
su cintica es ms lenta (empieza a elevarse a las 12 horas del contacto infeccioso, momento
en el que la PCT alcanza su pico mximo), por lo que sus resultados se incrementan si se emplea
conjuntamente con otros biomarcadores (PCR > 60 mg/dl y PCT > 2 ng/ml la probabilidad de
sepsis es del 90%, si PCR > 90 mg/dl y PCT > 10 mg/dl sta se eleva al 98%). El lactato es un
marcador de hipoperfusin tisular e hipoxia, su utilidad se centra en valorar el grado de compromiso de rganos en situaciones graves y en evaluar la respuesta al tratamiento (Tabla 70.2).
Tabla 70.2. Recomendaciones prcticas del uso de biomarcadores en los Servicios de Urgencias
Biomarcador
Cundo solicitarlo
Lactato
PCT
PCR
Cmo
Muestra venosa inicial
a la llegada al SU.
Si lactato > 2,5 mmol/l
obtener muestra arterial.
Preferiblemente muestra
cuantitativa.
En su defecto,
semicuantitativa.
Muestra cuantitativa.
ITU: infecciones del tracto urinario; NAC: neumona adquirida en la comunidad; PCR: protena C reactiva; PCT: procalcitonina;
SG: sepsis grave; SS: shock sptico; SU: servicio de urgencias; VRC: valor de referencia de cambio clnico.
Radiografas de trax PA y lateral, imprescindible descartar patologa pleuropulmonar y valorar silueta cardiovascular, mediastino, adenopatas, etc. La radiologa de abdomen simple
se indicar de forma individualizada para cada paciente.
Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha o predisposicin para bacteriemia
(Tabla 70.3), portadores de prtesis, datos clnicos y analticos de gravedad o en sospecha
de infecciones graves como meningitis, endocarditis, osteomielitis, etc. As como en pacientes que ingresan para estudio o que no tienen foco claro o si se sospecha brucelosis o
fiebre tifoidea. Se tomarn antes de comenzar tratamiento antibitico emprico o simultneos al mismo, si urge comenzar con antimicrobianos. Es fundamental identificar en urCaptulo 70
639
gencias los pacientes son riesgo de bacteriemia (Tabla 70.3). En la actualidad distintos autores aconsejan obtener hemocultivo cuando la procalcitonina es > 1 ng/ml en el SU.
Tabla 70.3. Factores de riesgo para bacteriemia
Criterios mayores
Criterios menores
Riesgo
Se realizarn otras pruebas si se considera que pueden aportar algn dato para aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias:
Estudio de extensin, frotis, en caso de fiebre prolongada o grave y en casos con sospecha
para visualizar patgenos como en paludismo o babesiosis en pacientes procedentes del
trpico con fiebre y sntomas compatibles.
Gasometra arterial (infeccin y disnea) o venosa en otras situaciones.
Radiografas de abdomen en bipedestacin, de senos paranasales, de columna, sacroilacas,
etc, sern solicitadas si se sospecha una focalidad del sndrome febril.
Estudio de coagulacin, PDF, dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopata de consumo.
VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal.
Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, partes blandas, etc (segn sospecha clnica).
ECG: con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pericarditis,
miocarditis).
Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.
Tomografa computarizada (TAC) craneal, torcico o abdominal si son precisos.
Anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico gram, Ziehl, etc de lquidos estriles (puncin lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).
En ocasiones y segn la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo, coprocultivo,
cultivo y Ziehl en esputo (tuberculosis), rosa de bengala (brucelosis), Paul-Bunnell o monotest (mononucleosis), extensin sangre perifrica (paludismo, enfermedades hematolgicas), otras serologas, etc.
Pacientes de regreso del trpico, zonas de paludismo: examen de gota gruesa.
En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra
(Suero Archivo) que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sospechas nos permitira solicitar estudios de un suero inicial o virgen de tratamientos.
640
Captulo 70
Pero debemos reconocer a aquellos enfermos que precisan de una valoracin rpida y deben
considerarse prioritarios o en los que descubrimos la existencia de ciertos factores de riesgo
que hacen que la situacin sea delicada para el paciente. Es decir, cuando el sndrome febril
se convierte en una urgencia mdica (Tabla 70.6).
Captulo 70
641
Captulo 70
Captulo 70
643
Situacin estable
Actuacin
Estabilizacin hemodinmica
Descenso de la T
Inicio de tratamiento antibitico
Delimitacin sindrmica
Pruebas complementarias
Localizacin del FOCO
Enfermedad
benigna/leve
Vigilancia ambulatoria
Tratamiento emprico
Enfermedad
grave
Hospitalizacin
Tratamiento emprico
NO
Ausentes
Soporte
Hemodinmico
Hemocultivos
Valorar otras pruebas
complementarias
Sin foco
Hemograma,
Bioqumica,
Sedimento de orina,
Rx. Trax,
Hemocultivos, procalcitonina, lactato
Con foco
Tratamiento emprico
(antes cultivos)
Alta y seguimiento ambulatorio
Vigilancia e ingreso hospitalario.
Valorar UVI
Figura 70.1. Algoritmo de actuacin en el servicio de urgencias.
Captulo 70
Sin foco
Valorar otras pruebas
complementarias
Valoracin individual
644
Presentes
Tratamiento ATB
amplio espectro
BIBLIOGRAFA
Bustamante Mandrin JA, Villarroel Gonzlez-Elipe P, Gonzlez del Castillo J. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp. 59-75.
Julin Jimnez A, Parejo Miguez R. Sndrome febril en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en urgencias. 3 Ed. Madrid: Edicomplet-Saned; 2010. pp. 583-596.
Julin-Jimnez A, et al. Utilidad de los biomarcadores de inflamacin e infeccin en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-190.
Mackowiak PA. Concepts of fever. Ach Intern Med. 1998;158:1870-81.
Mackowiak PA. Regulacin de la temperatura y patogenia de la fiebre. En: Mandell, Douglas y Bennett,
enfermedades infecciosas principios y Prctica, 5 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2002. pp.
732-53.
Van Laar PJ, Cohen J. A prospective study of fever in the accident and emergency departament. Clin Microbiol Infect. 2003;9:878-80.
Captulo 70
645
Fiebre y exantema
FIEBRE Y EXANTEMA
Captulo 71
Irena Jimnez Velasco, Ana Mara Alguacil Muoz,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
La asociacin de fiebre y exantema es una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. El exantema es una erupcin cutnea de aparicin ms o menos sbita que se distribuye por una amplia zona de la superficie corporal. Los trminos de erupcin y rash son
sinnimos de exantema. Cuando afecta a las mucosas (boca, conjuntiva, recto, glande) se
denomina enantema. Puede deberse a enfermedades infecciosas o no infecciosas, siendo las
manifestaciones cutneas, en algunas ocasiones, el nico signo precoz de una enfermedad
grave subyacente.
EVALUACIN INICIAL
El objetivo en los Servicios de Urgencias es saber reconocer de forma precoz aquellas entidades que pueden suponer un compromiso vital. Por tanto, se deben tener en cuenta aspectos
fundamentales:
Datos exploratorios de inestabilidad hemodinmica y sepsis.
El estado inmunolgico del paciente (toma de frmacos inmunosupresores, neoplasias hematolgicas o de rgano slido, trasplante de mdula sea, inmunodeficiencias, ausencia
funcional o anatmica de bazo).
Reconocer si es de causa infecciosa o medicamentosa (las dos etiologas ms frecuentes).
La necesidad de aislamiento.
La necesidad de tratamiento urgente en aquellas ocasiones en las que el cuadro es compatible con enfermedades amenazantes para la vida.
Valoracin diagnstica
La valoracin diagnstica del paciente con fiebre y exantema debe tener en cuenta el aspecto, localizacin y forma de presentacin de la lesin, as como una detallada historia clnica, incluyendo:
Antecedentes personales:
Antecedentes de alergias medicamentosas.
Medicamentos tomados en meses previos: alopurinol, antibiticos, fenitona.
Edad del paciente: mononucleosis en la adolescencia.
Estacin del ao: las infecciones por enterovirus ocurren en el verano y meses otoales, el
sarampin y rubola son ms frecuentes en la primavera.
Captulo 71
647
Mcula
Ppula
Lesin slida y elevada, con un dimetro no mayor a 0,5 cm, de coloracin variable.
Ndulo
Placa
Pstula
Vescula
Ampolla
Petequias
Equimosis
Prpura
648
Captulo 71
Fiebre y exantema
Exploracin fsica:
Signos vitales. Valoracin del estado general del paciente y de la existencia de signos de gravedad. Presencia y localizacin de adenopatas. Deteccin de hepatoesplenomegalia. Presencia
y morfologa de lesiones genitales, mucosas o conjuntivales. Signos de artritis. Presencia de
signos menngeos, rigidez de nuca o afectacin neurolgica. Examen detallado de la piel, incluyendo palmas y plantas, cuero cabelludo, pliegues. Con descripcin del exantema: morfologa, localizacin y distribucin de las lesiones.
Pruebas complementarias:
Los exmenes complementarios pueden ser tiles, aunque generalmente el resultado de los
mismos no est disponible de forma inmediata.
Hemograma, con frotis de sangre perifrica, bioqumica, estudio de coagulacin. Sistemtico de orina. Procalcitonina y lactato.
La radiografa de trax puede detectar infiltrados pulmonares.
Toma de 2 hemocultivos (bacterias, micobacterias y hongos en funcin de la sospecha clnica) antes de comenzar tratamiento antimicrobiano.
En las lesiones pustulosas, purpricas y petequiales se puede realizar aspiracin o raspado
de las mismas y hacer un cultivo y anlisis del lquido en el microscopio (por ejemplo, identificacin de bacilos gramnegativos en meningococemia).
En las lesiones vesiculares se puede analizar el contenido de las mismas, utilizando tinciones
con Wright o Giemsa e identificar por ejemplo clulas gigantes multinucleadas o cuerpos
de inclusin caractersticos de la infeccin por herpes (test de Tzanck).
En el caso de que existan sntomas genitourinarios, articulares o neurolgicos asociados es
mandatorio el examen del exudado uretral (si existe), del lquido sinovial y del lquido cefalorraqudeo respectivamente.
La utilidad de las serologas es limitada, ya que no permite un diagnstico precoz, aunque
s puede confirmar el diagnstico posteriormente (VHB, VHC, VIH, VEB, CMV, rickettsias,
borrelias, sfilis).
La biopsia de piel puede ser particularmente til para establecer el diagnstico de lesiones
nodulares, pero se puede hacer en otro tipo de lesiones.
649
Infecciosas
Virus
Sarampin
Rubeola
Adenovirus
Parvovirus B19
Infecciones por Echovirus
Virus Coxsackie
Mononucleosis
Citomegalovirus
Dengue
Primoinfeccin por VIH
Virus Herpes 6
No infecciosas
Bacterias
Fiebre entrica
Brucelosis
Leptospirosis
Ehrlichiosis
Enfermedad de Lyme
Psitacosis
Sfilis secundaria
Menigococemia
Fiebre por mordedura de rata
Fiebre de las montaas rocosas
Fiebre botonosa
Escarlatina
Sndrome del shock txico
Dermatomiositis
Lupus eritematoso sistmico
Exantema por frmacos
Sarcoidosis
Eritema multiforme
Hipersensibilidad a frmacos
Sndrome de Sweet
Enfermedad de Still
Enfermedad de Kikuchi
Enfermedad de Kawasaki
Infecciosas
No infecciosas
Escarlatina
Sndrome del shock txico
Sndrome estafiloccico de la piel escaldada
Infecciosas
No infecciosas
Herpes simple
Varicela
Herpes zster
Sndrome mano-pie-boca
Imptigo
Ectima gangrenoso
Sndrome de la piel escaldada
Gonococemia
Infecciosas
No infecciosas
Sepsis
Meningococemia aguda y crnica
Gonococemia
Endocarditis bacteriana subaguda
Fiebre por mordedura de rata
Infeccin por Capnocytophaga canimorsus
Sarampin atpico
Fiebres vricas hemorrgicas
Paludismo por Plasmodium falciparum
Infeccin por Rickettsia spp
Infecciones vricas (Epstein-Barr, Echovirus,
Parvovirus B19, Coxsackievirus)
Vasculitis alrgica
Prpura trombtica trombocitopnica
Prpura de Schnlein-Henoch
Embolismo graso
Embolismo de colesterol
CID
Prpura de Waldenstrm
Granulomatosis de Wegener
Hipersensibilidad a frmacos
650
Captulo 71
Fiebre y exantema
ticamente son petequiales, aunque al inicio del cuadro pueden asemejarse a un exantema
viral. Con mayor frecuencia aparecen en las extremidades y tronco, pero tambin pueden hallarse en la cabeza, palmas, plantas y mucosas. La meningococemia puede ser rpidamente
fatal si no se reconoce y se trata de forma precoz.
Endocarditis infecciosa
Diferentes lesiones cutneas pueden aportar una pista sobre el diagnstico de endocarditis
infecciosa, incluyendo petequias hasta en un 30-50% de los casos (en extremidades, conjuntiva, mucosa bucal o paladar), hemorragias en astilla (petequias subungueales con disposicin
lineal), lesiones de Janeway (mculas purpricas en palmas y plantas), ndulos de Osler (lesiones violceas dolorosas a la presin localizadas en los pulpejos de los dedos) y manchas de
Roth (lesiones hemorrgicas en la retina).
Es importante reconocer las manifestaciones cutneas de la endocarditis infecciosa, con el
fin de obtener hemocultivos e iniciar una terapia antibitica apropiada.
Sndrome de Stevens-Johnson
Es la forma mayor del eritema exudativo multiforme. Produce lesiones similares a una diana
que evolucionan hasta formar bullas, con esfacelo y necrosis de la epidermis. Presentan el
signo de Nikolsky (formacin de ampollas cutneas ejerciendo una ligera presin lateral). Habitualmente se debe a una infeccin por Mycoplasma pneumoniae o por frmacos (sulfamidas, alopurinol, fenitona, AINEs).
651
652
Captulo 71
Hemocultivos seriados
1 muestra de serologa
Biopsias
Meningococemia
Sepsis (coagulopata)
Endocarditis infecciosa
Fiebre botonosa
Sd del shock txico
Sd del Stevens Jonson
Necrolisis epidmica txica
Compromiso clnico
INGRESO HOSPITALARIO
NO
Prpura
Vesculo ampolloso
Macular
Distribucin
Progresin
Momento cronolgico de
aparicin de las lesiones
TRATAMIENTO
Pruebas serolgicas en
paralelo
Anatoma patolgica de
biopsias
Cultivo muestras
Solicitar estudio
de coagulacin
FIEBRE Y EXANTEMA
Fiebre y exantema
TRATAMIENTO
El inicio del tratamiento no se debe demorar a la espera de confirmar el diagnstico, especialmente en aquellos casos que lo requieran de forma urgente. Adems, se debe poner atencin a los problemas asociados del paciente (correccin de las alteraciones hidroelectrolticas,
prevencin de fenmenos trombticos, etc).
Si existe una alta sospecha de una patologa concreta con tratamiento especfico, se iniciar
el mismo: Ej.: infeccin herptica diseminada: aciclovir.
Si no se puede descartar origen medicamentoso, retiraremos los frmacos probables.
Cuando no pueda descartarse proceso infeccioso, tras la toma de las muestras antes sealadas, se iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro con ceftriaxona 2 g cada 12 horas
iv y doxiciclina 100 mg cada 12 horas.
Si se sospecha infeccin nosocomial: vancomicina y piperacilina-tazobactam o un carbapenem
ajustado a la funcin renal.
CRITERIOS DE INGRESO
Presencia de datos de sepsis.
Sospecha de enfermedad infecciosa grave. La presencia de un exantema petequial difuso
asociado a cuadro febril debiera requerir siempre un estudio urgente.
Exantema que persista ms de 5-7 das sin diagnstico claro.
Existencia de comorbilidades asociadas: neoplasia, inmunodepresin, pacientes en edades
extremas, deshidratacin, desnutricin.
Datos de evolucin desfavorable en las primeras horas.
Alteraciones analticas relevantes.
Necesidad de tratamiento por va intravenosa, indicado en determinadas situaciones de intolerancia oral, absorcin gastrointestinal reducida, falta de alternativas adecuadas por va
oral.
BIBLIOGRAFA
Cano Sanz E, Hernndez Nuez J, Ruiz Grinspan MS. Fiebre y exantema. En: Julin Jimnez A, coordinador.
Manejo de infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp. 95-103.
Labra Gonzlez R, Vlez Prez C, Cuadra Garca-Tenorio F. Fiebre y Exantema. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2010. pp. 597-601.
Mckinnon HD, Howard T. Evaluating the febrile patient with a rash. Am Fam Physician. 2000;62(4):80416.
Rivas P. Protocolo diagnstico diferencial del paciente febril con exantema cutneo. Medicine. 2006;9(59):
3853-6.
Captulo 71
653
Fiebre y adenopatas
FIEBRE Y ADENOPATAS
Captulo 72
Marina Andrs Fernndez, M Jess Moya Saiz,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se define como adenopata o linfadenopata al aumento de tamao, nmero o la alteracin de la consistencia de los ganglios linfticos, los cuales se distribuyen por todo el cuerpo,
quedando especialmente localizados en la regin cervical, axilar, inguinal y sistema linftico
profundo (mediastnicos, retroperitoneales y mesentricos). En general, se consideran patolgicos cuando miden ms de 1 cm, aunque este criterio depende de su localizacin, siendo
normal encontrar adenopatas inguinales de hasta 2 cm, mientras que en localizaciones profundas se consideran patolgicas aquellas superiores a 1,5 cm. El aumento de los ganglios
linfticos puede deberse a:
Proliferacin de macrfagos y linfocitos benignos en respuesta a un estmulo antignico.
Infiltracin por clulas inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfticos
(linfadenitis).
Proliferacin in situ de macrfagos o linfocitos malignos (linfomas).
Infiltracin de los ganglios por nidos metastsicos de clulas malignas.
Infiltracin de los ganglios por macrfagos cargados de metabolitos en enfermedades por
depsito de lpidos.
Debido a la amplia variedad de etiologas a las que pueden atribuirse, pudindose tratar desde
reacciones inflamatorias banales hasta procesos de carcter maligno, es muy importante un
adecuado manejo en los Servicios de Urgencias, suponiendo en determinadas ocasiones un
reto diagnstico para el mdico.
ETIOLOGA
Causas ms frecuentes: mononucleosis, VIH, adenovirus, citomegalovirus, herpes zster,
faringitis estreptoccica.
Causas menos frecuentes:
Infecciosas: parotiditis, sarampin, hepatitis, brucelosis, tuberculosis, lepra, les, enfermedad por araazo de gato, tularemia, coccidioidomicosis, histoplasmosis, rubeola,
herpes simple genital, leptospirosis, toxoplasmosis, leishmaniasis, linfogranuloma venreo.
Inflamatorias: A. reumatoide, LES, dermatomiositis, S. Sjgren, cirrosis biliar primaria, enfermedad del suero, secundarias a frmacos (antipaldicos, cefalosporinas, penicilinas, carbamacepina, sales de oro, alopurinol, indometacina).
Captulo 72
655
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Para una adecuada aproximacin diagnstica ante un sndrome febril con adenopatas es de
crucial importancia la realizacin de una correcta anamnesis y exploracin fsica.
3. Exploracin fsica
Naturaleza de la lesin. Es importante diferenciar entre adenopatas y masas subcutneas
como ndulos tiroideos, quistes branquiales, conducto tirogloso, glndulas salivales, lipomas, fibromas o hernias inguinales.
656
Captulo 72
Fiebre y adenopatas
Tamao. Los ganglios normales suelen tener un tamao menor de 1 cm; adenopatas mayores de 2 cm suelen ser patolgicas, teniendo un alto riesgo de malignidad las mayores
de 4 cm. Adenopatas inguinales de hasta 2 cm no suelen ser patolgicas. Hay que tener
en cuenta que las adenopatas son siempre mayores en adolescentes que en adultos.
Caractersticas. En las infecciones agudas la consistencia de las adenopatas suele ser
blanda y la distribucin asimtrica, suelen ser fluctuantes, pueden ser dolorosas con piel
eritematosa y caliente y, en ocasiones, con una zona de linfangitis que lo conecta con el
origen de la infeccin. En los linfomas la consistencia es media, elstica, con movilidad
disminuida y tendencia a la agrupacin. En los casos metastsicos encontramos adenopatas duras, de superficie irregular, adheridas a planos profundos y en ocasiones la piel
que las recubre puede estar adelgazada o ulcerada.
Localizacin (Tabla 72.1). Se debe evaluar si las adenopatas estn localizadas en una
nica regin (se deben normalmente a una causa local) o generalizadas, cuando se
afectan dos o ms territorios ganglionares no contiguos. Estas ltimas suelen ser manifestacin de una enfermedad sistmica, predominando dentro de las causas malignas
las de origen hematolgico. Entre las causas no neoplsicas se incluyen la mononucleosis,
toxoplasmosis, TBC, VIH, sarcoidosis, artritis reumatoide o LES.
Las principales cadenas ganglionares son las cervicales, axilares, inguinales y sistema linftico profundo:
Cervicales: submentonianas, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales y
pre-postauriculares. Se explorarn con el examinador delante o detrs del paciente sentado.
Axilares: axilares centrales y laterales, subescapulares. Se explorar con el paciente sentado con el brazo en ngulo de 45. Debemos tener siempre presenta la patologa neoplsica mamaria.
Inguinales: adenopatas inguinales del grupo oblicuo y del grupo longitudinal.
Sistema linftico profundo: hiliares, mediastnicas, retroperitoneales y plvicas. Requieren
tcnicas de imagen para su estudio.
Otros signos fsicos. Signos focales de infeccin o puertas de entrada (araazo de gato,
picadura de garrapata, etc), hepatomegalia o esplenomegalia.
Variables predictoras de malignidad en la adenopata perifrica
Edad mayor de 40 aos.
Localizacin supraclavicular (malignas en el 90% de los mayores de 40 aos y 25% en
los menores de 40 aos).
Tamao mayor de 2,25 cm.
Consistencia dura. En las leucemias suelen tener consistencia entre firme y elstica (leucemia aguda) y pueden ser eritematosas (linfomas y leucemia crnica)
Ausencia de dolor o sensibilidad.
Existencia de signos de alarma (Tabla 72.1).
4. Pruebas complementarias
Deben solicitarse en funcin de la sospecha clnica y la disponibilidad de cada laboratorio. En
Urgencias se realizarn:
Estudios hematolgicos: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, VSG.
Estudios bioqumicos: iones, creatinina, urea, PCR, procalcitonina, sistemtico de orina.
Captulo 72
657
Cervicales
Mononucleosis, CMV, toxoplasmosis, infeccin estafiloccica o estreptoccica, rubeola, linfomas, TBC, enfermedad de Kikuchi, carcinomas
de cabeza y cuello (cadenas posteriores).
Supraclaviculares
Derechas: tumores de mediastino, pulmn o esfago. Izquierdas (ndulos de Virchow): neoplasias abdominales. Sarcoidosis, TBC, toxoplasmosis.
Axilares
Epitrocleares
Inguinales
Infecciones de miembros inferiores, sfilis primaria, herpes genital, chancroide, linfogranuloma venreo, tumores de recto, genitales o miembros
inferiores.
Hiliares/mediastnicas
Abdominales/
retroperitoneales
Generalizadas
Mononucleosis, VIH, micobacterias, TBC, hepatitis, brucelosis, endocarditis, LES, leucemias, linfomas, medicamentos.
TBC: tuberculosis.
Captulo 72
Fiebre y adenopatas
FIEBRE Y ADENOPATAS
Historia clnica
y exploracin
fsica
Localizadas
Foco infeccioso
local
Sin foco
infeccioso local
Investigacin
etiolgica
Sospecha de
malignidad
Diagnstico
Generalizadas
No
Ingesta
farmacolgica.
Asintomtico.
Exploracin
normal.
Diagnstico
No diagnstico
No
Hemograma,
bioqumica,
serologas, Rx
de trax, PPD,
cultivo de
exudados
Valorar
ECO, TAC,
mamografa
Hemograma,
bioqumica,
frotis, serologa
VEB,
hemocultivos
Disminuir
medicacin
y ver
evolucin
No
regresin
Serologas (VIH,
les, rubeola,
etc) mantoux
Regresin
Diagnstico
No diagnstico
Sospecha de
malignidad
Observacin
3-4 semanas
No
regresin
Regresin
Valorar ECO,
TAC, etc.
No
Determinacin
autoanticuerpos
Diagnstico
Observacin 3-4
semanas
PAAF/Biopsia
PAAF/Biopsia
No regresin
Regresin
659
TRATAMIENTO
La actitud a seguir ser similar a la adoptada ante cualquier paciente con sndrome febril sin
foco en los Servicios de Urgencias.
Si nos encontramos ante la existencia de una adenopata dolorosa se debe pautar tratamiento
sintomtico con AINEs.
En trminos generales, el tratamiento antibitico no est aconsejado, salvo en aquellos casos
en los que existan datos a favor de infeccin bacteriana. Se debe evitar igualmente el uso
emprico de glucocorticoides, ya que podra enmascarar el diagnstico, retrasar la curacin e
incluso activar patologas infecciosas latentes o procesos linfoproliferativos.
BIBLIOGRAFA
Beneyto de Arana M, Dvora Ruano O, Ruiz Grinspan M. Fiebre y adenopatas. En Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de infecciones en Urgencias. 2 edicin; 2012. pp. 105-109.
Fernndez Gil C, Domnguez Domnguez L. Adenopatas. Esplenomegalia. Esplenectoma. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 7 edicin; 2012. pp. 113-1117.
Moya E, Burn MR, Serrano M, Casanova M, Lpez-Quiones A, Pascual C. Adenopatas. En: Contreras
JD, Rodrguez-Garca JL, Almodvar CL, Oruezbal MJ, Ponce S. Adenopatas cervicales. En: Rodrguez
Garca JL. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Madrid: Marbn; 2011. pp. 757-776.
Toledano Sierra P, Vlez Prez C, Cuadra Garca-Tenorio F. Fiebre y adenopatas. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin; 2010. pp. 603-608.
660
Captulo 72
Captulo 73
Patricia Jimnez Aranda, Ana Pedrosa Guerrero, Francisco
Javier Candel Gonzlez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Desde que se produce la invasin de un territorio: tejido, sangre u otros fluidos corporales
por un microorganismo, se desencadena en el husped una completa secuencia de acontecimientos destinados a resolver dicha agresin (lo que no siempre se logra), y que en ocasiones, conducir a un empeoramiento de la situacin clnica con el consiguiente agravamiento
del pronstico del mismo e incremento de la morbi-mortalidad de este proceso.
Se ha estimado en nuestro pas que la asistencia a los Servicios de Urgencias (SU) por enfermedades infecciosas se cifra en el 10% (5-15%) de los pacientes, de los cuales, un 5-10%
cumplen criterios de sepsis, lo que supone alrededor de 85.000 pacientes/ao atendidos
en los SU con este diagnstico. Si tenemos en cuenta que la mortalidad ronda el 10-20% de
ellos y se eleva ms del 40% en el shock sptico confirmaremos la magnitud e importancia
del problema. Un estudio epidemiolgico reciente elaborado en ms de 40 centros hospitalarios del pas revel que la asistencia por patologa infecciosa en nuestro pas era del 14,3%,
que el 6,2% presentaba criterios de sepsis en el momento del diagnstico, que el 0,7% acudi
en situacin de shock sptico con una mortalidad dentro del propio SU del 0,4%. Adems,
como la incidencia est aumentando por diversos factores predisponentes (pacientes ms
aosos, ms inmunosuprimidos, quimioterapias, dispositivos, etc), la sepsis ha sido considerada como una enfermedad emergente.
El sndrome sptico viene definido por un proceso infeccioso con evidencia de alteraciones
en la perfusin tisular. Est desencadenado por la entrada de microorganismos o sus toxinas
en el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflamatoria por parte del husped,
asociada a una limitacin en la regulacin de sustancias proinflamatorias y relacionadas con
la hemostasia (coagulacin y fibrinolisis). La consecuencia es un dao multiorgnico, cuyo
origen est en la disperfusin por fracaso en la microcirculacin. Clnicamente se caracteriza
por un cuadro de inestabilidad hemodinmica y disfuncin orgnica que se traduce en una
elevada mortalidad. La bacteriemia es la expresin ms clara de infeccin y expresa la situacin
ms grave, en la que los mecanismos de localizacin han fracasado permitiendo la libre circulacin en la sangre de los microorganismos. Se produce un cuadro de sepsis grave en el
25% de las bacteriemias y se documenta una bacteriemia en el 25% de los casos de sepsis
grave.
La evolucin de los acontecimientos clnicos nos llevara desde una respuesta inflamatoria sistmica a situaciones de sepsis, sepsis grave, hipotensin por sepsis, shock sptico y
el sndrome de disfuncin multiorgnica, como punto final de este proceso con distintos
Captulo 73
661
estadios de gravedad. As, bajo los auspicios del American College of Chest Physicians & Society of Critical Care Medicine, se celebr en Chicago, en agosto de 1991, una conferencia
de consenso encaminada a establecer unas definiciones que pudieran aplicarse a los pacientes
con infeccin grave o sepsis. Posteriormente, en el ao 2001, tuvo lugar otra conferencia de
consenso con distintas sociedades americanas y europeas donde se revisaron estas definiciones y se incluyeron los denominados criterios diagnsticos de sepsis. Otro hecho importante
tuvo lugar en el 2002, cuando se inici la Surviving Sepsis Campaign (SSC) o Campaa
para sobrevivir a la sepsis como un esfuerzo conjunto en el que participan varias sociedades
cientficas, entre ellas el International Sepsis Forum, teniendo su principal objetivo en conseguir una reduccin de la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en los siguientes cinco
aos. Estas guas, como la SSC, se han validado en numerosos estudios confirmando que la
concienciacin sobre este sndrome para su reconocimiento y actuacin precoz salva vidas
(SSC 2013). Para ello es vital establecer la sospecha e inmediato tratamiento, durante los 60
primeros minutos de asistencia al paciente en el SU, ya que, independientemente de la causa
de la sepsis, esta medida tan bsica redunda en el pronstico del paciente. El SU resulta crucial
en el manejo de este sndrome, ya que ms del 65% de los mismos entran por urgencias. La
deteccin precoz del mismo, la toma reglada de muestras microbiolgicas que confirmen o
dirijan ulteriores medidas de tratamiento y el inicio precoz de la hidratacin y la antibioterapia
son algunas de las recomendaciones que encontramos en el Documento de Consenso
(SEMES-SEMICYUC): Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios publicado en el 2007.
Documentos actuales y reuniones en foros especficos sobre sepsis recomiendan el empleo
de Bundles o paquetes de medidas para optimizar el manejo de este complejo y multidisciplinar sndrome, no slo en las primeras horas (las ms importantes), sino hasta en los siguientes 3-5 das. El uso de estos paquetes de medidas ha contribuido a reducir la
morbimortalidad tanto debida a la propia sepsis como a su origen microbiano.
CONCEPTOS
Infeccin: fenmeno microbiano que conlleva una respuesta inflamatoria a la presencia
de microorganismos en tejidos normalmente estriles, que puede o no, estar acompaado
de manifestaciones clnicas.
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se describe
viremia, fungemia y parasitemia ante la existencia de virus, hongos o parsitos en sangre.
Se distinguen tres situaciones: B. transitoria (minutos a horas, en casos de manipulacin
de tejidos infectados, instrumentalizacin de mucosas infectadas o comienzo de una infeccin, p.ej: extraccin dental, sondaje vesical, etc); B. intermitente (p.ej: absceso no drenado, obstruccin va biliar o urinaria); y B. continua (p.ej: infecciones endovasculares
severas o endocarditis).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta producida ante una variedad de agresiones clnicas graves. Deben cumplirse dos o ms de los siguientes criterios:
Fiebre con T > 38C o hipotermia T < 36C (temperatura central).
Frecuencia cardiaca (FC) > 90 lpm (taquicardia).
Frecuencia respiratoria (FR) > 20 rpm (taquipnea) y/o una PaCO2 < 32 mmHg.
Recuento de leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3, o presencia de > 10% cayados.
662
Captulo 73
Sepsis: existencia de un SRIS desencadenado como respuesta ante una infeccin (documentada clnica y/o microbiolgicamente).
Sepsis grave: situacin clnica de sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipotensin o
hipoperfusin que se traduce en la aparicin de acidosis lctica, oliguria o alteracin del
estado mental entre otras. Segn el sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
se evalan alteraciones en los siguientes rganos: respiratorio, renal, heptico, cardiovascular, hematolgico y neurolgico.
Esta situacin es recuperable con la reposicin de fluidos.
Hipotensin inducida por sepsis: presin arterial sistlica < 90 mmHg o una presin arterial media < 70 mmHg o una reduccin de 40 mmHg respecto a sus valores basales
sin otras causas de hipotensin.
Shock sptico: hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposicin adecuada de lquidos (al menos 500-1.000 ml suero salino 0,9%) y que se presenta con hipoperfusin (acidosis metablica o hiperlactacidemia) y/o disfuncin de rganos. Si el paciente
recibe drogas vasoactivas, la desaparicin de hipotensin no invalida el criterio de shock
sptico.
Hipoperfusin tisular inducida por sepsis: es definida como hipotensin inducida por
infeccin, hiperlactacidemia u oliguria.
Sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO): presencia de funcin alterada de rganos en pacientes crticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervencin teraputica. Suele ser secuencial implicando a rganos/sistemas:
Respiratorio: aparicin de sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
- PaO2/FiO2 < 200.
- Hallazgos en radiografa de trax (infiltrados bilaterales difusos).
- Ausencia fallo ventricular izquierdo (presin capilar pulmonar < 18 mmHg).
Renal: insuficiencia renal aguda. Creatinina > 2 mg/dl. Oliguria (< 0,5 ml/kg/hora en al
menos 1-2 horas).
Cardiovascular: acidosis lctica (lactato > 2 mmol/l).
Hematolgico: trombopenia < 100.000/mm3 o descenso del 50% de las mismas, tiempo
de protrombina aumentado 25%.
Heptico: elevacin transaminasas. Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl.
Neurolgico: alteracin del estado mental. ECG < 14 (escala del coma de Glasgow).
Los criterios diagnsticos de sepsis (Tabla 73.1) constituyen una agregacin arbitraria de
signos, datos y sntomas sugestivos de infeccin grave, respuesta inflamatoria del husped y
disfuncin de rganos elaborados para el mejor reconocimiento de los pacientes con sepsis
con grados de sensibilidad y especificidad desconocidos (Tabla 73.2). Criterios de sepsis
grave (Tabla 73.2).
ETIOLOGA
Aunque la situacin de sepsis puede deberse a cualquier microorganismo, las bacterias son
en ms del 80-90% de los casos las responsables de la misma. Otras causas sern hongos,
polimicrobianas, virales, parasitarias.
Las infecciones por grampositivos suelen proceder de foco cutneo (o partes blandas subyacentes), pulmonar y genitourinario. Su incremento se favorece por la existencia de factores
Captulo 73
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predisponentes y situaciones como son: uso de catteres endovasculares, dispositivos mecnicos permanentes, quemaduras, consumidores de drogas va parenteral (CDVP), aparicin
de resistencias (incluidas las adquiridas en la comunidad) y profilaxis frente a gramnegativos
en pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia antineoplsica, entre otras razones.
Las infecciones por gramnegativos a menudo proceden de focos internos (tracto gastrointestinal, biliar o urinario). Estos agentes (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia y Pseudomonas) son causantes de sepsis graves donde se sealan como factores favorecedores la
diabetes mellitus, cirrosis, procesos oncohematolgicos, neutropenia, procedimientos invasivos, insuficiencia renal, etc.
Las infecciones virales o fngicas sistmicas e incluso la tuberculosis pueden manifestarse
como sndromes spticos graves.
En la actualidad cabe destacar dos circunstancias importantes para la prctica clnica: el mayor
nmero de casos por bacterias grampositivas frente a las gramnegativas y el incremento de
bacterias resistentes (sobre todo Pseudomonas y S. aureus).
En el 30% casos no se identifica un foco de la sepsis y cuando se logra, la mayora de las
veces se trata de un origen pulmonar, intraabdominal, urinario, de piel o partes blandas. Por
otro lado, los hemocultivos slo son positivos en el 25-50% de los casos.
664
Captulo 73
Frecuentes
Origen extrahospitalario: E. coli (20-40%), S. aureus sensible a oxacilina (7-20%), S. pneumoniae
(7-12%), K. pneumoniae, P. mirabilis y P. aeruginosa.
Origen intrahospitalario, alta hospitalaria reciente: S. aureus (20%), Estafilococos coagulasa
negativa (ECN) (14-28% de los aislamientos), Enterococos (10%), E. coli (10-12%), P. aeruginosa
(7-10%), otras enterobacterias (10-25%), Candida sp. (2-3%).
Otros
Otros BGN, Clostridium sp, N. meningitidis, otras bacterias incluyendo Chlamydophila sp, Rickettsia
sp y micobacterias adems de virus, hongos y protozoos.
Tabla 73.4. Focos de sepsis y factores predisponentes
Microorganismos habituales
Respiratorio
(47-50%)
EPOC, intubacin,
alteraciones de deglucin
etilismo, bajo nivel de
consciencia.
Urinario
(22-25%)
Abdominal
(12-16%)
Dispositivos
intravasculares
Partes blandas
lceras de decbito,
Quemaduras, CDVP
EPOC: enfermedad pumonar obstructiva crnica; CDVP: consumo de drogas por va parenteral.
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Fiebre y escalofros o hipotermia, siendo este dato un signo de mal pronstico. Puede existir ausencia de fiebre (ancianos, tratados con antitrmicos o corticoides, uremia, inmunodepresin,
etc).
Hiperventilacin-taquipnea, debe hacernos suponer un dato de sospecha de sepsis incipiente.
Cambios hemodinmicos: inicialmente taquicardia, piel caliente y posteriormente hipotensin.
Alteracin del nivel de consciencia o de sus contenidos, agitacin (especialmente en ancianos).
Signos de disfuncin orgnica como cianosis, respiracin superficial, oliguria, ictericia o datos de
insuficiencia cardiaca.
Lesiones cutneas asociadas a la sepsis (como manifestacin sistmica o focos metastsicos secundarios) son: exantemas morbiliformes y urticariales, eritrodermia (infecciones por grampositivos); exantemas purpricos (meningococo, estreptococo y Haemophilus), y lesiones necrotizantes
o bullosas (bacilos gramnegativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas).
En ancianos (institucionalizados y dependientes): cuadros confusionales, deterioro inexplicable
del estado general o descompensacin de patologas crnicas hacen sospechar una infeccin en
curso.
En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos debemos recordar que la respuesta inflamatoria
y los signos de localizacin pueden estar atenuados o ausentes.
En CDVP deben buscarse signos de venopuncin reciente, estigmas de endocarditis y zonas sugerentes de celulitis o abscesos.
CDVP: consumo de drogas por va parenteral.
Es importante sealar que en los pacientes que cumplan criterios de sepsis sin haberse identificado un foco deben ser reevaluados y vigilados peridicamente con objeto de descubrir
datos o signos que puedan ir apareciendo o que pasaron desapercibidos inicialmente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizarn con el objetivo de orientar el grado de afectacin del paciente por el proceso
sptico y descubrir su origen (foco y microorganismo causal). Por ello, incluirn:
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Captulo 73
TRATAMIENTO
Se recomienda que ante todo paciente que presenta un shock inducido por la sepsis, el tratamiento sea protocolizado y se inicie inmediatamente. Los objetivos en las primeras 6
horas son conseguir:
PVC 8-12 mmHg.
PAM > 65 mmHg.
Diuresis > 0,5 ml/kg/h.
Saturacin venosa central > 70% o saturacin venosa mixta > 65%.
Captulo 73
667
Se repetir una determinacin de gasometra arterial tras la primera hora para evaluar el nivel
de lactato (es un signo de mal pronstico si aumenta pese a una resucitacin adecuada).
El tratamiento enrgico e inmediato de la sepsis se basar en:
Medidas generales de estabilizacin hemodinmica y soporte (Tabla 73.6).
Medidas antimicrobianas con antibioterapia emprica. (Tablas 73.7 y 73.8).
Medidas especficas para resolucin de focos o factores mantenedores de la infeccin y
evitar progresin del cuadro (Tablas 73.9 y 73.10).
Tabla 73.6. Medidas generales de estabilizacin hemodinmica y soporte
1. Control de signos vitales con monitorizacin de PA, FC, FR, T y SatO2. Ubicar al enfermo en
lugar controlado, asegurar va area y accesos venosos. Conseguir una va central para medida
de presin venosa central (PVC); colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar oxigenoterapia mediante mascarilla con Fi O2 0,35.
2. Mantenimiento adecuado de la perfusin tisular:
Fluidoterapia: dado que en estos pacientes existe una situacin de hipoperfusin se deber
tratar de forma agresiva y precoz valorando la respuesta (diuresis conseguida de 0,5
ml/Kg/hora) y su tolerancia (que no se produzca edema agudo de pulmn). Para ello se administrar perfusin de fluidos, en forma de coloides o cristaloides (S. salino al 0,9% o ringer lactato) para mantener una PA media 65 mmHg, una FC 110 lpm y la PVC en 8-12 cm H2O.
As se infundirn 500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos valorando la respuesta. En sepsis grave y shock sptico, es controvertido el uso soluciones que contienen hidroxietil-almidn por un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia renal y
coagulopata.
Si se mantiene hipotensin a pesar de la administracin de 2-3 litros (entre 1-3 horas del inicio
del tratamiento) usar:
Agentes vasopresores: tras reposicin adecuada de volumen, una vez conseguida una PVC de
12 cm H2O. Es de eleccin la noradrenalina a dosis de 0,05-0,1 g/Kg/min iv, pudindose aumentar hasta 4 g/Kg/min y, otra alternativa a considerar en pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias, es la dopamina a dosis de 5 g/Kg/min iv incrementndose 5 g cada 5-10 minutos
hasta 25 g/Kg/min. La administracin conjunta tiene el efecto diurtico de la dopamina (no se
recomienda el uso de dopamina a dosis renales porque no ha demostrado aumento de supervivencia) y vasopresor general de la noradrenalina mantenindose un efecto inotrpico positivo.
La adrenalina es un agente adicional necesario para mantener una adecuada presin arterial. Valorar dobutamina (2-30 g/Kg/min) si el ndice cardiaco < 2,5/L/min/m2, en caso de depresin
miocrdica o ante persistencia de signos de hipoperfusin a pesar de volumen intravascular y
presin arterial media adecuados. Ver dosis y empleo de vasopresores en el captulo 17: Shock.
3. Medida de soporte de los rganos insuficientes:
Valorar intubacin y ventilacin mecnica si a pesar del aporte de oxgeno con FiO2 mxima la
PaO2 es < 60 mmHg o hay encefalopata.
Correccin del equilibrio cido-base cuando el pH es < 7,15 y/o bicarbonato < 12 mEq/L, administrando bicarbonato sdico.
Si apareciera ditesis hemorrgicas en relacin con CID se iniciar tratamiento sustitutivo con
plasma fresco, plaquetas (si < de 20.000/mm3) o crioprecipitados, segn se precise y haya o no
sangrado.
Control de la diuresis; si oliguria con parmetros hemodinmicos adecuados tras la reposicin
de volumen y drogas vasopresoras se administrar furosemida 1 mg/kg vigilando la diuresis 12 horas.
Mantener glucemia < 180 mg/dl con infusin de insulina.
Transfusin de hemates en caso de anemia (si Hb < 7-9 g/dl, Hto < 25-30%) o sangrado activo.
Sonda nasogstrica en caso de alteracin del nivel de consciencia o leo. Prevencin de las lceras de estrs con inhibidores de la bomba de protones.
Profilaxis de trombosis venosa profunda mediante la administracin de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) en ausencia de trombopenia, coagulopata, sangrado activo y hemorragia
intracerebral reciente.
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Captulo 73
Tabla 73.7. Tratamientos antimicrobianos empricos en shock sptico con foco desconocido
Origen extrahospitalario
y sin tratamiento
antibitico previo1
Origen intrahospitalario
o con tratamiento
antibitico previo2
(Meropenem 2 g/8 h iv o doripenem 1 g/6 h iv o piperazilinatazobactam 4/0,5 g/6 h iv) pudiendo aadir amikacina
15-20 mg/kg/da y (linezolid 600 mg/8-12 h iv o daptomicina
6-10 mg/kg/da).
El tratamiento antibitico debe iniciarse de forma precoz (en la hora de oro o primera hora
de asistencia), idealmente tras la toma de hemocultivos y muestras. Inicialmente ser emprico y se administrar en monoterapia (amplio espectro) o con combinaciones sinrgicas en
funcin de la edad, estado, existencia o no de inmunodepresin y alergias, as como de posible insuficiencia renal y/o heptica.
Si el foco es conocido o fundamentado consultar la pauta de eleccin en el captulo correspondiente segn el sndrome. En este captulo nos referiremos slo a pacientes sin foco conocido.
Captulo 73
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Tabla 73.8. Adaptado de tratamiento emprico sobre foco conocido en la sepsis grave y el shock sptico
del consenso SEMES-SEMICYUC 2007
Tabla 73.9. Medidas especficas para resolucin de focos o factores mantenedores de la infeccin
Drenajes y desbridamientos quirrgicos de los posibles focos spticos (abscesos, tejido necrtico,
perforacin de vscera hueca) cuando sea posible. Intervencin sobre una obstruccin de la va
urinaria o biliar si existiera.
En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares debe procederse a la
retirada inmediata de stos siempre que se pueda asegurar otros accesos venosos. Est indicada
la retirada del catter sobre todo en tromboflebitis, bacteriemia, absceso metastsico, sepsis
grave no controlada en 48 horas, shock sptico, neutropenia y enfermedad valvular cardiaca, etc.
Tabla 73.10. Otras medidas teraputicas que de forma individualizada se pueden contemplar
Hidrocortisona 200 mg/24 h iv, en los casos de hipotensin refractaria a fluidoterapia y drogas
vasoactivas por si existiese insuficiencia suprarrenal aguda (esta medida slo es activa en los pacientes corticodependientes y en aproximadamente 1/3 de pacientes considerados respondedores
y se contempla en la reevaluacin en las siguientes 12-24 horas tras la resucitacin inicial, por lo
que no suele ser iniciada en los SU).
Si hipotensin refractaria tras tratar con agentes vasopresores se puede valorar la administracin
de vasopresina 0,01-0,04 UI/min iv.
INDICACIONES DE INGRESO
Todos los pacientes con sospecha o confirmacin de sepsis deben quedar ingresados en el hospital. Se realizar aviso precoz a unidad de cuidados intensivos (UCI) en aquellos casos en los que:
No exista respuesta a una correcta reposicin de volumen en los primeros 30 minutos.
Se evidencie un aumento del cido lctico pese a una correcta resucitacin (> 4 mmol/L).
Se objetive la presencia de una disfuncin de ms de un rgano, medida segn los siguientes parmetros:
Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
Persistencia de oliguria pese a la resucitacin o deterioro de la funcin renal (creatinina
> 2 mg/dl).
Trastorno de la coagulacin (INR > 1,6 o TTPa > 60 seg).
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2 mg/dl).
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Captulo 73
SRIS
SEPSIS
Hipoperfusin?
Infeccin bacteriemia
No
Anamnesis
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Fluidoterapia
(primeros 60 min.)
con sobrecargas de
500 cc cada media
hora si hipotensin o
lactado > 4 mmol/l
(30 ml/kg de cristaloides
en las primeras 3 horas)
Reevaluacin clnica
Hemocultivos-urocultivo
Otras muestras
No
Recoger
hemocultivos
y muestras
adecuadas
Tratamiento antibitico
emprico (primera hora)
Tratamiento
antibitico
especfico
(primera hora)
Ingreso
Valorar UCI
BIBLIOGRAFA
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med.
2013;41:580-637 y Intensive Care Med. 2013;39:165-228.
Julin-Jimnez A, et al. Utilidad de los biomarcadores de inflamacin e infeccin en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90.
Len Gil C, Garca-Castrillo Riesgo L, Moya Mir MS, Artigas Ravents A, Borges Sa M, Candel Gonzlez FJ,
et al. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias. 2007;19:260-72.
Martnez Ortiz de Zrate M, Gonzlez Del Castillo J, Julin Jimnez A, Piera Salmern P, Llopis Roca F,
Guardiola Tey JM, et al. Estudio INFURG-SEMES: epidemiologa de las infecciones atendidas en los servicios de urgencias hospitalarios y evolucin durante la ltima dcada. Emergencias. 2013;25:368-78.
Mensa J, Gatell JM, Letang E, Garca-Snchez JE. Lpez Su E, Marco E, et al. Gua de teraputica antimicrobiana. Editorial Antares; 2014.
Pedrosa Guerrero A, Julin Jimnez A. Sepsis y shock sptico. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 609-619.
Captulo 73
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Infecciones oftalmolgicas
INFECCIONES
OFTALMOLGICAS
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Mara Isabel Soler Sanchis, Carmen Pizzamiglio Martn,
Eric Jorge Garca Lamberechts, Agustn Julin Jimnez
ORZUELO
Abscesos estafiloccicos agudos de las glndulas sebceas palpebrales. Muy frecuentes en
personas afectadas de blefaritis.
Clasificacin:
Orzuelos externos: localizados en el borde anterior del prpado, en el folculo de una pestaa y de su glndula asociada de Zeis.
Captulo 74
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Orzuelos internos: aparecen en la zona posterior sobre la conjuntiva tarsal del prpado, en
las glndulas de Meibomio. Son ms dolorosos.
Clnica: tumefaccin nodular dolorosa e inflamada en el borde palpebral, pudindose romper
produciendo un drenaje purulento. Puede existir ms de una lesin y ocasionalmente todo el
borde palpebral puede estar afectado. Normalmente autolimitadas (mejoran espontneamente en 1-2 semanas), aunque en ocasiones cronifican y evolucionan a un chalazin.
Tratamiento: 1) Compresas calientes + masaje local 3 veces/da. 2) Antibitico tpico: ungento de bacitracina o de hidrocortisona + oxitetraciclina + polimixina B sulfato (terracortril
pomada oftlmica) 3 veces/da 7-15 das. 3) Si no desaparece tras 3-4 semanas bajo un tratamiento adecuado puede requerir tratamiento quirrgico (incisin y desbridamiento con extirpacin de cpsula).
CHALAZION
Inflamacin granulomatosa crnica de las glndulas sebceas de Meibomio que puede presentarse de forma espontnea o secundaria a orzuelo o meibomitis. Se asocia con frecuencia
a roscea y blefaritis crnica posterior.
Clnica: lesin indolora de crecimiento lento, redondeada y firme de la superficie tarsal, pueden ser mltiples o bilaterales. En ocasiones pueden causar visin borrosa al inducir un astigmatismo por la presin en el globo ocular.
Tratamiento: 1) El tratamiento tpico antibitico tiene muy poco valor. 2) Compresas calientes + masaje local. 3) Normalmente requieren ciruga o inyeccin de corticoides en el interior de la lesin (triamcinolona) o una combinacin de ambas. 4) Tetraciclinas sistmicas,
como profilaxis en chalaziones recurrentes. 5) Se debera realizar estudio histolgico de todos
los chalaziones atpicos o sospechosos, ya que se puede confundir en ocasiones con una
neoplasia maligna.
CANALICULITIS
Infeccin poco frecuente del canalculo. Se puede deber a diversas bacterias, virus y hongos, sin
embargo, la causa ms frecuente es un bacilo grampositivo filamentoso Actinomyces israelii.
Clnica: lagrimeo persistente, dolor en la zona del canalculo, punto lagrimal eritematoso, dilatado y elevado; al exprimir el canalculo se observa reflujo de material purulento. Se debe
obtener cultivo.
Tratamiento: 1) Compresas calientes. 2) Masaje digital. 3) Antibioterapia de amplio espectro.
4) En ocasiones es necesario canaliculotoma desde la superficie conjuntival para eliminacin
de clculos.
DACRIOCISTITIS AGUDA
Inflamacin aguda del saco lagrimal y del tejido conectivo circundante como consecuencia
de la obstruccin del conducto lagrimal que impide drenaje normal desde el saco a la nariz.
El estasis crnico de las lgrimas determina su infeccin bacteriana secundaria. Los patgenos
ms frecuentes son S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes en las formas agudas y H. influenzae, Pseudomonas spp, enterobacterias y micobacterias en las formas crnicas.
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Captulo 74
Infecciones oftalmolgicas
Clnica: edema y eritema por debajo del tendn del canto medial con distensin del saco lagrimal, dolor local que puede ser intenso, reflujo mucopurulento por los puntos lagrimales al
presionar en la zona del saco, incluso puede fistulizar hacia la piel. Excepcionalmente puede
producir celulitis orbitaria, tromboflebitis del seno cavernoso y septicemia.
Tratamiento: 1) Compresas calientes y masaje local 3-4 veces al da. 2) Antibiticos sistmicos
(amoxicilina/clavulnico 875/125 mgc/8 horas va oral, 7-15 das). 2) Antibiticos tpicos (tobramicina 1 gota/4 veces al da). 4) Analgsicos. 5) En caso de fluctuacin, incisin y drenaje
del saco dejando que cicatrice por segunda intencin (la ciruga est contraindicada mientras
exista infeccin aguda).
INFECCIONES CONJUNTIVALES
CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
Afeccin inflamatoria de la mucosa conjuntival. Es una de las afecciones ms frecuentes de
los ojos. Suelen presentarse con ojo rojo, secrecin, disconfort ocular.
Segn su etiologa podemos clasificarlas en:
1. Infecciones bacterianas
1.1. Conjuntivitis bacteriana aguda: entidad frecuente y habitualmente autolimitada causada por contacto ocular directo con secreciones infectadas. Las cepas aisladas ms frecuentes
son: S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catharralis.
Clnica: enrojecimiento, sensacin de arenilla, quemazn y secrecin. Reaccin papilar e inyeccin conjuntival difusa junto a una secrecin mucopurulenta (encontrndose los prpados
pegados al despertarse por la maana).
Tratamiento: 1) Lavados con suero fisiolgico fro. 2) Antibitico tpico de amplio espectro
(ciprofloxacino, ofloxacino, tobramicina colirio/4 veces al da/7 das). 2) AINE tpico (diclofenaco colirio/3 veces al da/7 das).
1.2. Conjuntivitis bacteriana hiperaguda: el agente causal fundamental es Neisseria gonorrhoeae. Es infrecuente, debiendo realizarse pruebas diagnsticas de otras enfermedades
de transmisin sexual (Chlamydia asociada)
Clnica: se presenta de forma abrupta y rpidamente progresiva con secrecin abundante
purulenta verdosa, pseudomembranas, edema palpebral severo, quemosis y linfadenopata
preauricular evidente. En ocasiones, lceras corneales.
Tratamiento: 1) Irrigacin copiosa con suero fisiolgico. 2) Antibioterapia sistmica (ceftriaxona 1 g im en dosis nica o 250 mg/da durante 3 das). 3) Antibioterapia tpica (bacitracina
o eritromicina/6 veces al da).
Se debe revisar diariamente al enfermo hasta lograr una mejora estable.
2. Infecciones vricas
2.1. Queratoconjuntivitis por adenovirus: 65-90% causadas por adenovirus. Suelen ser
cuadros epidmicos autolimitados y altamente contagiosos (aproximadamente 2 semanas).
Es frecuente la afectacin de varios miembros de una misma familia.
Clnica: hiperemia conjuntival, folculos y petequias en conjuntiva tarsal, secrecin acuosa,
pseudomembranas o membranas en conjuntival tarsal y adenopata preauricular dolorosa. Es
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INFECCIONES CORNEALES
QUERATITIS INFECCIOSA
Infeccin ocular comn y potencialmente peligrosa para la visin. Sus secuelas contribuyen a
los ndices mundiales de ceguera corneal. La integridad de los mecanismos de defensa oculares como los prpados, pelcula lagrimal, epitelio corneal, sistema inmune y flora microbiana
es fundamental para evitar la colonizacin de microorganismos patgenos.
Clasificacin:
Bacterianas: representan el 65-90% de todas las infecciones corneales. Ocurre tpicamente
en ojos con uno o ms factores de riesgo. Los grupos principales son: a) Cocos grampositivos (80%): S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus
spp, b) Bacilos gramnegativos:(15-35%) suelen producir infecciones graves, Pseudomonas
(asociado con el uso diario de lentes de contacto blandas y contaminante habitual en ambiente hospitalario), enterobacterias (asociadas a uso de lentes de contacto y soluciones
oftlmicas contaminantes) y Moraxella (agente causal de queratitis en individuos desnutridos, alcohlicos y diabticos), c) Otros microorganismos: Bacillus spp, Mycobacterias tuberculosas y no tuberculosas y anaerobios estrictos.
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Captulo 74
Infecciones oftalmolgicas
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INFECCIONES INTRAOCULARES
ENDOFTALMITIS
Infeccin interna del ojo de especial gravedad, que requiere un tratamiento de inmediato
para salvar el ojo. Es una de las complicaciones ms graves y temidas por los oftalmlogos.
Clasificacin segn va de acceso:
1. Exgena (forma ms frecuente), inoculacin directa desde el exterior del organismo, a travs de heridas perforantes (postraumticas: estreptococos, anaerobios), durante una ciruga
o a posteriori (postquirrgicas, estafilococos).
2. Endgena, el patgeno alcanza el ojo por va hematoocular desde el torrente circulatorio
(estafilococos, estreptococos, Candida, Klebsiella).
Clasificacin segn su presentacin clnica:
1. Aguda: se presenta durante las primeras 6 semanas despus del acto quirrgico.
2. Crnica: meses o aos despus de la ciruga.
Clnica: depende de la virulencia del patgeno y se caracteriza por un cuadro de rpida instauracin de prdida de visin, dolor ocular, ojo rojo, opacificacin de la cmara anterior
(tyndall, hipopion o fibrina), edema palpebral, vitritis progresiva (no siempre es visible).
El diagnstico ser clnico y se confirmar mediante cultivos intraoculares (humor acuoso y
vtreo). El manejo debe ser urgente.
Tratamiento: 1) Hospitalizacin. 2) Antibioterapia intravtrea: vancomicina 1 mg/0,1 ml y
ceftazidima 2 mg/0,1 ml. 3) Antibioterapia tpica con colirio reforzado: vancomicina y/o ceftazidima si se asocia a patologa infecciosa del segmento anterior o blebitis. 4) Colirio ciclopljico 1%. 5) Antibiticos sistmicos de amplio espectro, en el caso de que el origen sea
traumtico y endgeno, (segn la sospecha de la fuente de infeccin), por ejemplo vancomicina 1 g/12 h y ceftazidima 1-2 g/8 h, aadiendo clindamicina 600 mg/8 h). 6) En ocasiones
es necesario realizar tratamiento quirrgico (vitrectoma).
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Captulo 74
Infecciones oftalmolgicas
INFECCIONES ORBITARIAS
CELULITIS PRESEPTAL
Inflamacin e infeccin limitada a los prpados y las estructuras periorbitarias anteriores al
tabique orbitario. Las estructuras posteriores a este tabique no se infectan, aunque pueden
sufrir inflamacin secundaria.
Clnica: edema palpebral, eritema e inflamacin intensos. No hay afectacin del globo ocular.
La reactividad pupilar, la agudeza visual y la motilidad ocular son normales. No hay dolor con
los movimientos oculares ni quemosis. En adultos suele relacionarse con traumatismo penetrante o un origen cutneo de la infeccin. En nios la causa ms frecuente es la sinusitis.
Se debe realizar estudios radiolgicos para descartar una sinusitis cuando no se reconoce una
fuente de inoculacin directa.
Tratamiento:
1) Antibioterapia sistmica (amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h/7 das vo). 2) Compresas
tibias locales. 3) Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 400-600 mg/8 h). Si el paciente
no responde con rapidez a los antibiticos se debe realizar ingreso hospitalario, solicitar TAC
e iniciar tratamiento antibitico iv.
CELULITIS ORBITARIA
Infeccin activa de los tejidos blandos por detrs del tabique orbitario que implica un riesgo
vital. En ms de un 90% de los casos es secundaria a la extensin de una sinusitis bacteriana
aguda o crnica.
Clnica: fiebre, proptosis, quemosis, restriccin de la motilidad ocular, dolor con los movimientos
oculares. La disminucin de agudeza visual y alteraciones pupilares indican afectacin del vrtice
orbitario. El retraso del tratamiento puede provocar ceguera, trombosis del seno cavernoso,
absceso craneal o empiema intracraneal e incluso la muerte. Se debe valorar senos paranasales
mediante TAC y descartar mucormicosis en diabticos e inmunodeprimidos. En el caso de extensin intracraneal suele manifestarse como lesin ocupante de espacio pudiendo cursar con
focalidad neurolgica y crisis comiciales. En este caso no se recomienda la puncin lumbar.
Tratamiento:
1) Hospitalizacin urgente y extraccin de hemocultivos y cultivos de nasofaringe. 2) Drenaje
quirrgico si absceso en casos clnicos graves. 3) Antibiticos sistmicos (ceftriaxona 1 g/12
h iv + vancomicina 1 g/12 h iv) y asociaremos metronidazol 750 mg/8 h si hay sospecha de
anaerobios. 4) Si alergia anafilctica a penicilina: aztreonam 2 g/8 h con vancomicina o realizar
monoterapia con tigeciclina 100 mg iv seguidos de 50 mg/12 h. 5) Interconsulta otorrinolaringologa. 6) Ungento tpico de eritromicina si proptosis intensa.
En caso de afectacin intracraneal es prioritario el drenaje quirrgico.
BIBLIOGRAFA
Amir A, Azari MD, Neal P. A systematic review of conjunctivitis diagnosis and treatment. Ophthalmology
and visual Sciences. University of Wisconsin. JAMA. 2013.
Bryan Holds B, Chang W, Roger D, Jill A, Kazim M, McCulley T, et al. Orbita, prpados y aparato lagrimal.
American Academy of Ophthalmology. Elsevier. 2008.
Kanski JJ. Oftalmologa clnica, 5 ed. Madrid: Elsevier; 2009.
Prez-Santonja J, Hervas-Hernandis JM. Queratitis infecciosas. Ergon. 2006.
Captulo 74
679
INFECCIONES
DE LAS VAS
RESPIRATORIAS ALTAS
Captulo 75
Glendis Arleny Reyes De la Cruz, Manuel Padilla Parrado,
Agustn Julin Jimnez
RINOSINUSITIS
Introduccin y conceptos
La rinosinusitis en los adultos se define como inflamacin de la nariz y los senos paranasales
caracterizado por dos o ms sntomas, uno de los cuales debe ser nasal: bloqueo/obstruccin/congestin o descarga nasal (anterior/goteo nasal posterior) dolor facial/presin, reduccin o prdida del olfato y adems:
Signos endoscpicos de: plipos nasales y/o secrecin mucopurulenta en el meato medio
y/o edema/obstruccin mucosa principalmente en el meato medio,
y/o TAC con cambios en la mucosa dentro del complejo ostiomeatal y/o los senos paranasales.
Clasificacin de la rinosinusitis
Rinosinusitis aguda (RSA): duracin de menos de 12 semanas con resolucin completa
de los sntomas. sta se divide en:
RSA viral o resfriado comn con una duracin menor de 10 das.
RSA post-viral aguda se define como: aumento de los sntomas despus de 5 das o
sntomas persistentes despus de 10 das con menos de 12 semanas de duracin.
RSA bacteriana se sugiere por la presencia de por lo menos 3 sntomas/signos de:
- Descarga decolorada (con predominio unilateral) y secrecin purulenta en cavum.
- Dolor local severo (con predominio unilateral).
- Fiebre (> 38C).
- Elevacin de la eritrosedimentacin/protena C reactiva.
- Empeoramiento de los sntomas, tras una fase leve del cuadro.
Rinosinusitis aguda recurrente: cuadros repetidos de RS que se resuelven con tratamiento mdico y cursan con intervalos libres de enfermedad, clnica y radiolgicamente
demostrables.
Rinosinusitis crnica (RSC): 12 semanas de duracin de la sintomatologa sin resolucin
completa de los sntomas. Se clasifica en RSC sin plipos, polipoidea y fngica alrgica clsica.
Rinosinusitis complicada: aquella que se propaga a estructuras vecinas: ostetis maxilar
o del frontal (con formacin de un absceso subperistico), afectacin de los tejidos de la
rbita con aparicin de celulitis o de un absceso o afeccin del sistema nervioso central
(SNC) en forma de absceso epidural o cerebral, empiema subdural, meningitis o trombosis
de los senos cavernosos.
Captulo 75
681
Epidemiologa
La RSA es una condicin muy comn que se maneja principalmente en atencin primaria.
Las tasas de prevalencia varan 6-15% dependiendo de los parmetros del estudio.
La causa primaria de RSA son virus y un 0,5-2,0% de los pacientes pueden desarrollar rinosinusitis bacteriana aguda secundaria a una infeccin viral. La prevalencia vara con la temporada (mayor en los meses de invierno) y las variaciones climticas y el aumento de la
humedad ambiental y la contaminacin atmosfrica.
Localizacin: senos etmoidales en nios y senos maxilares en adultos.
Factores predisponentes: desviacin del septum nasal, plipos nasales, atresia de coanas,
hipoplasia de senos paranasales, celdas de Haller y concha bullosa, patologa tiroidea, hipertrofia de cornetes, crestas y espolones del tabique, infecciones odontognicas, fstula
oroantral, mucoviscidosis, deficiencias inmunolgicas, la alergia y el tabaco favorecen la
prdida de los cilios y las clulas ciliadas, resistencia a antibiticos, etc.
Tabla 75.1. Etiologa de la rinosinusitis
Rinosinusitis aguda
Rinosinusitis crnica
Rinosinusitis en pacientes
inmunodeprimidos
o ingresados
Staphylococcus aureus,
Corynebacterium sp,
S. epidermidis, Aspergillus
fumigatus, enterobacterias,
C. pneumoniae, Nocardia,
Hongos
Staphylococcus aureus
Peudomonas aeruginosa
Enterobacterias
Otros: S. pneumoniae,
H. influenzae
Enterobacterias
BACTERIAS: S. pneumoniae,
H. influenzae y M. catharralis
Otros: S. aureus
Consideraciones especiales
Inmunodeficiencia grave: mucoviscidosis, diabetes mellitus descompensadas, grandes
quemados, hemopatas malignas, neutropenias, tratamiento corticoterpico prolongado,
en tratamiento por citostticos, reciente trasplante de mdula sea, enfermedad granulomatosa, insuficiencia renal. Merecen especial atencin por posible etiologa fngica como
Aspergillus, Cndida, Mucor (este ltimo puede producir necrosis de tejidos por trombosis
vascular y tener una evolucin fatal).
Portadores de sonda nasogstrica sufren con ms frecuencia RSA o episodios de agudizacin causados por S. aureus, gram negativos y hongos.
Sinusitis maxilar aguda de origen dental participan microorganismos mixtos y anaerobios
de la flora orofarngea. Tener especial atencin a estado buco-dental.
Diagnstico
Clnica: cefalea, dolor facial unilateral que se modifica con cambios de posicin, rinorrea
mucopurulenta e insuficiencia respiratoria nasal. Los sntomas de la RSA bacteriana se
hacen patentes a partir del 5 da, persisten al menos 10 das y son ms intensos. Se acompaan de fiebre alta o signos inflamatorios en la piel que recubre el seno. En la RSC pre682
Captulo 75
Tratamiento
Corticoides: la administracin sistmica no est indicada, pero s de forma tpica en casos
de RSA y RSC.
Descongestionantes: se prefieren los tpicos (los de accin prolongada como la oximetazolina dos veces al da). En los casos de administracin sistmica o si se necesitan por tiempo
prolongado se recomienda pseudoefedrina y fenilpropanolamida.
Antihistamnicos: en pacientes con rinitis alrgica o en aquellos sin etiologa bacteriana.
Antibiticos: ver indicaciones en Tabla 75.2.
683
Tabla 75.2. Tratamiento antibitico de las rinosinusitis [adaptado de segundo consenso diagnstico
y tratamiento de RSA (Rev Esp Quimioter 2008;21:45-59)]
Entidad clnica
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Tratamiento sintomtico +
amoxicilina-cido clavulnico
875/125 mg cada 8 horas o 2 g/125
mg cada 12 horas o cefditoren 400
mg cada 12 horas durante 5-7 das.
Tratamiento sintomtico +
amoxicilina-cido clavulnico
875/125 mg cada 8 horas o 2
g/12mg cada 12 horas o cefditoren
400 mg cada 12 horas durante 5-7
das.
Rinosinusitis grave
(o complicada).
Amoxicilina-cido clavulnico 2
g/12 mg cada 12 horas o
moxifloxacino 400 mg cada 24 horas
(al menos 10 das). Tratamiento
dental.
Sinusitis fngica
Sinusitis alrgica
FARINGOAMIGDALITIS
Introduccin y conceptos
Inflamacin aguda habitualmente de origen infeccioso, viral o bacteriano, de las formaciones
linfoides de la orofaringe y principalmente de las amgdalas palatinas.
Epidemiologa: representa el tercer cuadro respiratorio en frecuencia, despus del resfriado comn
y la traquebronquitis aguda. La edad de mayor incidencia es de 3-15 aos. Factores de riesgo
epidemiolgicos: antecedentes familiares, hacinamiento, contaminacin ambiental (tabaco), etc.
Clasificacin clnica
Faringitis agudas (FA):
Inespecficas: FA vrica en cerca del 50% de los casos y FA bacteriana en la que predomina
el estreptococo beta-hemoltico del grupo A.
Especficas: herpangina, angina herptica, mononucleosis, difteria, fusoespirilar, sfilis, Pasteurella, candidisica.
Manifestaciones de procesos sistmicos: agranulocitosis y leucemias.
684
Captulo 75
Diagnstico
Examen fsico: dolor farngeo como sntoma principal, odinofagia, otalgia refleja, fiebre
de intensidad variable acompaado de malestar general. Pueden presentarse sntomas digestivos que constituyen un signo de alarma en especial en nios.
En la orofaringe se visualiza una mucosa eritematosa, con amgdalas edematosas.
Puede presentarse un exudado blanquecino puntiforme o confluente. Se acompaa frecuentemente de adenopatas cervicales.
Analtica general: no suele ser necesaria. nicamente si hay complicaciones supurativas
loco-regionales, amgdalas con pseudomembrana, lesiones en las amgdalas lcero-necrticas bilaterales. Hemograma: leucocitosis con neutrofilia (faringitis estreptoccica), leucocitosis con linfocitosis (mononucleosis infecciosa).Transaminasas elevadas (mononucleosis
infecciosa). VSG > 30 mm/1 hora.
Estudios microbiolgicos: cultivo de exudado farngeo que se usa slo en amigdalitis insidiosa, amigdalitis en pacientes con antecedentes de fiebre reumtica o glomerulonefritis,
sospecha de escarlatina, amigdalitis peudomembranosa, angina lcero-necrtica.
Si cultivo de exudado farngeo negativo, descarta infeccin.
Si deteccin de antgeno de estreptococo grupo A en frotis farngeo negativo, no excluye.
Serologa antiestreptolisina (ASLO) til para el diagnstico retrospectivo.
Prueba de Paul-Bunnell cuando hay sospecha de mononucleosis y existe duda diagnstica
o en nios muy pequeos.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico en la FA vrica: reposo, analgsico-antitrmico-antiinflamatorios.
Se debe evitar cido acetilsaliclico en especial en nios. Alimentacin ligera e ingesta de
lquidos abundantes.
Tratamiento combinado sintomtico-antibioterapia indicado en:
FA de comienzo agudo con 3 de los siguientes signos: fiebre > 38C, adenopatas cervicales, exudado amigdalino, ausencia de tos.
FA en pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de fiebre reumtica.
FA en el curso de un brote comunitario de infeccin por S. betahemoltico del grupo A.
FA confirmada por microbiologa.
Tratamiento antibitico: penicilina V (125 mg = 200.000 UI). 100.000 UI/Kg/da en nios
y 3.000.000 UI/kg/da en adultos en tres tomas vo durante 10 das. En nios menores de
3 aos amoxicilina segn peso. Alternativas: amoxicilina-clavulnico 500-875/125 mg/8 h
vo durante 7-10 das o cefditoren pivoxilo 200 mg/12 h durante 7-10 das o clindamicina
150-300 mg/8 h.
Tratamiento de la infeccin recurrente (recurren en < 3 meses): clindamicina 150-300
mg/8 h vo o amoxicilina-clavulnico 1.000/62,5 mg/12 h accin retardada vo durante 710 das.
Indicaciones de amigdalectoma: amigdalitis recurrente: episodios de 7 o ms episodios
en el ao anterior, 5 o ms episodios en cada uno de los 2 aos anteriores, 3 o ms episoCaptulo 75
685
dios en cada una de las anteriores 3 aos, nefropata por IgA, absceso periamigdalino 2
ocasiones, hipertrofia amigdalar obstructiva con apnea del sueo, amigdalitis causante de
convulsiones febriles, biopsia (sospecha de proceso neoplsico).
Tabla 75.3. Etiologa de faringoamigdalitis agudas ]adaptado del consenso sobre el diagnstico y tratamiento
de la FA. Revista An Pediatr (Barc). 2011;75(5):342.e1-e13]
Microorganismos
Signos clnicos
VIRUS:
Rinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Virus herpes
simple tipo 1 y 2
Virus influenza
Virus parainfluenza
Resfriado, crup.
Virus Coxsackie A
Virus de la
inmunodeficiencia
humana
BACTERIAS:
Estreptococo
betahemoltico
del grupo A
Faringitis, escarlatina.
Estreptococo beta
hemoltico grupos
CyG
Anaerobios
Angina de Vincent (gingivoestomatitis necrotizante): encas muy inflamadas y dolorosas, con lceras en las papilas interdentales, que sangran con
facilidad. Se acompaa de fiebre, malestar general, halitosis y linfadenopatas.
Fusobacterium
necrophorum
Arcanobacterium
haemolyticum
686
Captulo 75
Tabla 75.3. Etiologa de faringoamigdalitis agudas [adaptado del consenso sobre el diagnstico y tratamiento
de la FA. Revista An Pediatr (Barc). 2011;75(5):342.e1-e13] (continuacin)
Microorganismos
Signos clnicos
Neisseria gonorrhoeae
Faringitis.
Treponema pallidum
Sfilis secundaria.
Francisella tularensis
Corynebacterium
diphtheriae
Yersinia enterocoltica
Bronquitis, neumona.
Chlamydophila psittaci
Psitacosis.
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Se trata de una acumulacin de pus detrs de la amgdala en el arco superior del paladar
blando entre la amgdala y el msculo constrictor. Se encuentra implicada flora mixta aerobia
y anaerobia, siendo el germen ms frecuentemente aislado el Streptococcus -hemoltico del
grupo A. Otros causantes comunes son Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae y bacterias anaerbicas, como Peptostreptococcus, Fusobacterium,
Prevotella.
La infeccin en su evolucin atraviesa la cpsula amigdalina hasta llegar al tejido adyacente.
Puede permanecer localizado, o al disecar dicha musculatura progresar hacia el espacio retrofarngeo vecino.
Clnica
Sntomas tpicos de amigdalitis aguda intensa, es decir, odinofagia intensa con otalgia refleja, fiebre, malestar general, disfagia, voz en patata caliente.
Existe tendencia a la deshidratacin, con sialorrea, halitosis y trismus debido a la extensin
de la infeccin hacia la musculatura pterigoidea, lo que nos va a dificultar la exploracin
bucal.
Captulo 75
687
Diagnstico
Fundamentalmente clnico. La exploracin resulta a menudo difcil por el dolor y el trismus.
Se aprecia edema en grado variable de los tejidos periamigdalinos y enrojecimiento de las
mucosas. El polo superior amigdalino se suele presentar abombado, con desplazamiento de
la amgdala hacia la lnea media y del pilar anterior hacia adelante. As como desplazamiento
de la vula hacia el lado sano, y la lengua saburral y seca.
Pruebas complementarias
La puncin y posterior localizacin de la bolsa de pus encima del tercio superior del pilar
farngeo anterior nos da el diagnstico certero y parte del tratamiento.
El hemograma mostrar una importante leucocitosis con neutrofilia.
En casos excepcionales es necesario hacer una TAC si sospecha de complicacin.
Tratamiento
Localizar y drenar la coleccin de pus. Se realizar con el paciente sentado con la cabeza
apoyada en respaldo. El lugar de asentamiento de la coleccin de pus suele localizarse por
el abultamiento del pilar amigdalino anterior en su porcin superior. Se realiza puncin-aspiracin, si se ha localizado, a continuacin se incide con bistur sobre el lugar donde hemos
puncionado. Posteriormente, se abre dicha incisin para facilitar la salida espontnea de
pus, y se realiza un lavado con betadine. Si no colabora (nios, disminuidos psquicos, etc),
se necesitar anestesia general.
Si se logra el vaciado de la coleccin o la infeccin an est en fase de flemn pero el paciente
puede comer y beber se iniciar tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico 2.000/125
mg/12 h vo accin retardada o clindamicina 600 mg/8 h vo durante 7-10 das y analgesia con
ibuprofeno 600 mg/6-8 h o paracetamol 1 g/6-8 h y antisptico bucal como clorhexidina.
En caso de trismus muy acentuado o que no se drene completamente la coleccin est indicado la hospitalizacin del paciente con pauta de antibitico intravenoso. De eleccin
penicilina G-sdica entre 4 y 6 millones de unidades cada 4 horas. En caso de alergia a lactmicos, clindamicina 600 mg/8 h asociando analgesia como paracetamol 1 g/6-8 h
segn dolor, junto con una adecuada hidratacin y vigilancia.
Etiologa
Est involucrada la flora polimicrobiana habitual existente en la boca. De todos ellos destacan
Streptococcus -hemolticos y Staphylococcus sp, y entre anaerobios los Peptococcus, Peptostreptococcus y Bacteriodes melanogenicus. Esta combinacin bacteriana provoca una rpida
progresin de la infeccin, con necrosis tisular, tromboflebitis local, fetidez y formacin de
gas. En su origen suelen estar involucrados:
688
Captulo 75
Clnica
Presentan sialorrea profusa, dificultad para hablar (voz de patata caliente), dolor, trismus,
fiebre y tumefaccin oral y cervical progresivas. En su evolucin se produce edema e induracin submandibular, inicialmente unilateral, pasando precozmente a ser bilateral, desplazndose en direccin pstero-superior, empujando la lengua en direccin posterior y hacia el
paladar blando. Debido a esto se debe tener especial precaucin en su evolucin.
Diagnstico
Se basa principalmente en los datos clnicos.
La radiografa lateral de cuello evidencia la proliferacin de tejidos blandos suprahioideos,
con estrechez de la va area y a veces presencia de imgenes que indican contenido de
gas dentro de ese tejido inflamado.
La TAC cervical sera la prueba de imagen de eleccin para detallar el proceso y nos va a
delimitar su extensin.
Tratamiento
Se deber hospitalizar al paciente.
En fases iniciales, con edema e inflamacin unilaterales leves, suele ser suficiente un tratamiento antibitico intravenoso con penicilina G-sdica entre 4 y 6 millones de unidades/4
h iv, en caso de alergia a -lactmicos: clindamicina 600 mg/8 hiv y vigilar evolucin, ya
que probablemente requiera incisin del absceso y desbridamiento.
Complicaciones
Como consecuencia de la progresin del edema puede llegar a originar obstruccin de las
vas respiratorias superiores que se va a detectar por presencia de disnea. A veces puede
llegar a requerir traqueotoma.
Progresin de la infeccin a la vaina carotdea o al espacio retrofarngeo y la diseminacin
al mediastino, dando como resultado una mediastinitis de muy complicado pronstico.
EDEMA DE VULA
Suele estar relacionado con patologa alrgica inmunolgica, traumticas, infecciosas y neoplsicas. Puede ser un caso aislado o bien ser recidivante. Tambin puede formar parte de
otros cuadros menos frecuentes como el edema angioneurtico.
Clnica
Sensacin de disnea y dificultad para hablar y tragar. Al examen fsico la vula est edematizada y en ocasiones puede acompaarse de urticaria o de edema a otros niveles.
Diagnstico
Se realiza por la historia clnica y la exploracin fsica. Debe realizarse una laringoscopia indirecta para descartar edema en la laringe.
Captulo 75
689
Tratamiento
Corticoides a dosis altas (2-3 mg/kg de peso de 6-metilprednisolona) por va parenteral y/o
antihistamnicos.
En caso de shock se debe administrar adrenalina subcutnea 0,3-0,5 ml/15-20 min.
BIBLIOGRAFA
Cirilli AR. Emergency Evaluation and Management of the Sore Throat. Emerg Med Clin N Am. 2013;31:
501-15.
Fernndez Agudelo IM, Padilla Parrado M, Julin Jimnez A. Infeccin de las vas respiratorias altas. En: Julin A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010.
pp. 627-36.
Pieiro Preza R, Hijano Bandera F, lvarez Gonzlez F, Fernndez Landaluce A. Documento de consenso
sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011;75(5):342.e1342.e13.
Powell J, Wilson JA. An evidence-based review of peritonsillar abscess. Clin Otolaryngol. 2012;37:136-45.
690
Captulo 75
NEUMONA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
Captulo 76
Agustn Julin Jimnez, Raquel Parejo Miguez, Juan Gonzlez del Castillo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las neumonas son las infecciones ms graves del parnquima pulmonar y representan la
principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en los Servicios de Urgencias (SU) y tambin en el mundo occidental, ocupando el sexto lugar de las causas de muerte en general.
Supone el 1,35% de los pacientes atendidos en los SU. En Espaa la incidencia de neumona
adquirida en la comunidad (NAC) est en torno a los 2-3 casos/1.000 hab/ao, aumentando
a 5-15/1.000 hab/ao en pocas de epidemia vrica y de invierno. Adems, es superior en los
menores de 5 aos, mayores de 65 aos (incluso 25-35/1.000 hab/ao), enfermos crnicos
o con enfermedades debilitantes, fumadores y alcohlicos. Por ello, segn las caractersticas
de la poblacin atendida en cada SU y la poca del ao, pueden existir variaciones significativas en su incidencia.
Las NAC son las causas ms frecuentes de sepsis, sepsis grave y shock sptico diagnosticadas
en los SUH. Se le atribuye una mortalidad global del 10-14% segn la edad y factores de
riesgo asociados; menor del 1-2% en jvenes sin comorbilidad, 14% en hospitalizados y alrededor del 25-50% en los ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Aproximadamente el 75-80% de todas las NAC son atendidas en los SU y de stas requerirn
ingreso hospitalario, incluyendo las reas de observacin, el 40-60% (con rangos muy variables, 22-65%, segn centros, poca del ao y caractersticas de los pacientes), y de ellos entre
el 2-10% ser en la UCI.
De forma genrica cuando hablamos de neumona lo hacemos de un proceso inflamatorio
agudo del parnquima pulmonar, provocado por agentes infecciosos, aunque tambin
puede ser originado por agentes fsicos o qumicos, bien inhalados o por aspiracin del
contenido gstrico cuando el nivel de consciencia es bajo o existe algn trastorno de la deglucin.
Definimos NAC como la lesin inflamatoria del parnquima pulmonar que aparece como respuesta a la llegada de microorganismos a la va area distal que se produce en aquellas personas inmunocompetentes y que no han estado ingresadas en ninguna institucin. En la
prctica clnica se asume cuando existe una presentacin clnica infecciosa aguda compatible
y su demostracin radiolgica.
Desde hace aos ya no se confiere tanto valor a la diferenciacin clsica entre NAC tpica y
atpica, pero s se mantiene el trmino patgenos-atpicos para denominar a los intracelulares y tpicos a las bacterias que originan NAC pigena.
Captulo 76
691
ETIOLOGA
Generalmente el diagnstico microbiolgico es difcil de establecer incluso cuando se emplean
mtodos complejos e invasivos (se consigue identificar la causa en el 30-60% de los casos).
Cuanto ms grave es el proceso, ms tcnicas se emplean y ms diagnstico etiolgico se
logra. Los aislamientos varan segn la gravedad de la NAC, la indicacin de tratamiento ambulatorio o en ingreso hospitalario o en UCI, y los factores del husped tanto clnicos como
epidemiolgicos.
De forma global, el agente ms frecuente es Streptococcus pneumoniae (30-65%), incluso se
estima que hasta en el 30-40% de casos no diagnosticados por mtodos convencionales la
etiologa es neumoccica. Por ello, y por su morbimortalidad, se considera al S. pneumoniae
como el patgeno clave. Otros microorganismos responsables son: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, virus influenza
A, Coxiella burnetii, Chlamydophila psittaci, Staphylococcus aureus y bacilos gram negativos.
Es conocido que la estratificacin pronstica de la NAC se correlaciona con la etiologa
(Tabla 76.1). sta suele ser monomicrobiana excepto en las neumonas aspirativas, producidas
por mltiples microorganismos de la orofaringe. Aunque hay que tener en cuenta que en el
12-18% de los casos, los virus aparecen implicados, y que en un 8-14% se encuentran asociaciones de varios patgenos (etiologa bacteriana mixta, la mayora S. pneumoniae ms
M. pneumoniae o C. pneumoniae). Esto ltimo, junto con la frecuencia de M. pneumoniae
(similar o mayor que el propio S. pneumoniae) en los pacientes donde se decide tratamiento
domiciliario, har necesario que el tratamiento emprico oral tenga cobertura y actividad adecuada para ambos (Tabla 76.1).
Tabla 76.1. Etiologa de la neumona adquirida en la comunidad
Total
Tratamiento
en el domicilio
Hospitalizados
Ingresados en UCI
No identificados
40-60%
60%
44%
42%
S. pneumoniae
19-26%
19%
26%
22%
Microorganismo
Atpicos*
3-22%
22%
18%
3%
Legionella spp
2-8%
2%
4%
8%
H. influenzae
3-5%
3%
4%
5%
S. aureus
0,2-8%
0,2%
1%
8%
Enterobacterias
0,4-7%
0,4%
3%
7%
Virus
5-18%
12-18%
11%
5%
Mixtas
8-14%
Por otro lado debemos recordar que existen una serie de condicionantes epidemiolgicos que
predisponen a los pacientes a padecer NAC por determinados agentes (Tabla 76.2).
692
Captulo 76
Pacientes ancianos
Pacientes ancianos e
institucionalizados
EPOC, tabaquismo
P. aeruginosa, S. aureus
Etilsmo
Internos en prisiones
S. pneumoniae, M. tuberculosis
Chlamydophila psittaci
Coxiella burnetii
Francisella tularensis
Epidemia de gripe
Polimicrobiana, anaerobios
S. aureus, anaerobios
Tratamiento esteroideo
Comorbilidad (diabetes,
hepatopata, insuficiencia renal)
L. pneumophila
L. pneumophila
Coxiella burnetii
Coccidioides immitis
693
Captulo 76
Sndrome tpico
Sndrome atpico
Sndrome mixto o
indeterminado
De inicio atpico que evoluciona hacia uno tpico (no infrecuente, por
ejemplo, en casos de infeccin por Legionella spp.) o sin orientacin clara a
ninguno de los dos sndromes o con datos compatibles con ambos.
incluso la tos puede ser escasa. No es infrecuente que la clnica inicial de una neumona en estos
enfermos sea el deterioro cognitivo, cadas, incontinencia de esfnteres de comienzo reciente o
descompensacin inexplicada de sus patologas previas. Adems, la presencia de cardiopata, enfermedad cerebrovascular, deterioro cognitivo y broncopata crnica son factores de riesgo aadidos para determinados tipos de neumona como la neumoccica en la poblacin geritrica.
Aunque no son especficos de la NAC neumoccica, cuando se presentan dos o ms de los
siguientes criterios aumentan las posibilidades de que la bacteria causante sea S. pneumoniae:
fiebre de comienzo sbito y escalofros, dolor pleurtico, expectoracin purulenta o herrumbrosa, herpes labial, auscultacin de soplo tubrico, imagen de condensacin lobar con broncograma areo en la radiografa de trax, leucocitosis (> 10.000 leucocitos/mm3) o leucopenia
(< 4.000 leucocitos/mm3).
EXPLORACIN FSICA
Se valorar el estado general del paciente y su nivel de consciencia, comprobando si existen
criterios de sepsis y reflejando inmediatamente la PA, FC, FR, T y SatO2, as como su estado
de hidratacin, perfusin perifrica y nutricin. A continuacin se realizar una exploracin
fsica completa y sistemtica incidiendo en la auscultacin cardiopulmonar. Debemos buscar
signos de gravedad y anotar la existencia de disnea, taquipnea, cianosis, uso de musculatura
accesoria, respiracin paradjica y edemas.
695
mdico de Urgencias para tomar la decisin de cules realizar. Se deben emplear ms tcnicas
diagnsticas cuanto ms grave es la neumona. Con objeto de unificar el manejo de la NAC
en los SUH se recomienda, siempre que exista disponibilidad, solicitar y valorar:
A todos los enfermos: radiografa de trax postero-anterior y lateral, hemograma y bioqumica bsica (que incluya glucosa, iones, urea, creatinina, bilirrubina, GOT, GPT) y gasometra arterial [si Sat O2 93% o la FR > 20 respiraciones por minuto (rpm)].
Si estn disponibles, valorar individualmente: procalcitonina y/o proadrenomedulina (proADM),
as como antgeno de neumococo y Legionella (cuando el de neumococo es negativo) en orina.
A todos los que ingresen, adems de los estudios anteriores: cultivo de esputo, dos hemocultivos y antgenos en orina para neumococo y Legionella spp (si el de neumococo negativo o sospecha epidemiolgica evidente).
Si cumple criterios de sepsis, adems de los anteriores: estudio de coagulacin, lactato,
procalcitonina.
Si existe derrame pleural significativo, se har toracocentesis solicitando: pH, bioqumica, clulas, Gram, cultivo, antgeno de neumococo y ADA (adenosindesaminasa).
Los hemocultivos extrados en Urgencias sern muy importantes para la evolucin del paciente, especialmente en los pacientes que cumplen criterios de sepsis, al confirmar la existencia de bacteriemia y ofrecernos las sensibilidades del patgeno aislado.
Individualmente y segn disponibilidad en determinadas circunstancias valorar: procalcitonina, as como antgeno de neumococo y Legionella spp. en orina, serologas (primera muestra) y otras tcnicas como tincin de Ziehl-Neelsen.
Ver utilidades e indicaciones de las exploraciones complementarias en la Tabla 76.5.
Captulo 76
La radiografa de trax postero-anterior y lateral debe solicitarse en todos los casos para el
diagnstico y establecer la extensin y localizacin, as como la posible existencia de complicaciones
(cavitacin o derrame pleural). La afectacin bilateral o multilobar o la existencia de derrame son
indicadores de gravedad. Puede ser poco demostrativa en fases iniciales de la neumona, as como
en casos de deshidratacin, neutropenia e infeccin por determinados patgenos (P. jiroveci en inmunodeprimidos). No hay un patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa. En ocasiones
el paciente consulta por un dolor torcico de caractersticas pleurticas que resulta desproporcionado
a los escasos hallazgos de la radiografa; en dichos casos debe prestarse atencin a los senos costofrnicos, ya que puede tratarse de la fase inicial de un derrame metaneumnico. Adems se
deben valorar otros posibles hallazgos como la presencia de adenopatas hiliares o mediastnicas o
zonas de atelectasia que pueden orientar hacia la presencia de una neoplasia pulmonar subyacente
no objetivada hasta el momento. Por ltimo, no debe asumirse que todo infiltrado pulmonar se corresponde con una neumona. La resolucin radiolgica suele ser posterior a la clnica, pero deberemos indicar la realizacin de una radiografa para confirmar su resolucin.
Hemograma: leucocitosis o leucopenia intensas pueden orientar sobre la gravedad del cuadro; la
presencia de anemia o trombopenia pueden servir para valorar la situacin general del paciente.
Bioqumica bsica: la presencia de hiponatremia, insuficiencia renal o hiperglucemia pueden tener
valor pronstico. La alteracin de la funcin heptica puede orientar al patgeno causal o influir en
la decisin de la pauta de tratamiento elegido.
Saturacin de O2 mediante pulsioximetra y/o gasometra arterial: debe realizarse cuando
haya datos de insuficiencia respiratoria en sujetos jvenes y siempre en pacientes mayores o con
patologas de base, ya que ser un dato de gran valor para decidir la necesidad de ingreso hospitalario; la gasometra ser ms til cuando se sospeche alteracin del equilibrio cido-base por retencin de CO2 o sepsis.
Coagulacin elemental: puede ser til en casos seleccionados y obligada en situacin de sepsis.
Marcadores de respuesta inflamatoria e infeccin bacteriana como la protena C reactiva
(PCR), la procalcitonina (PCT) y la proadrenomedulina (proADM). La PCT srica es un marcador de
infeccin bacteriana ms especfico que la PCR. Los ttulos de PCT aumentan a las 4 horas de una
infeccin y no en la inflamacin. As puede ser til para el diagnstico de infeccin bacteriana en
la NAC. Adems en las NAC causadas por agentes extracelulares o tpicos alcanzan niveles mayores
que en las originadas por patgenos intracelulares (0,5-2 ng/ml frente a 0,05-0,5 ng/ml). Concentraciones altas de PCT nos sugieren sepsis y bacteriemia. De forma que una PCT > 1 ng/ml se asocia
con frecuencia a NAC bacterimica por S. pneumoniae. Si PCT > 5 ng/ml indica que la probabilidad
de sepsis grave y/o shock sptico es muy importante y se asocia, sobre todo si es > 10 ng/ml, con
una mayor tasa de bacteriemia y mortalidad, lo que cambia el pronstico, manejo y eleccin del
tratamiento y predice una mayor estancia hospitalaria y mortalidad. Si la PCT es > 1 ng/ml obligan
a considerar sepsis con una probabilidad superior al 90% e indicarn la necesidad de ingreso (al
menos en una sala de observacin). En cuanto a la proADM se trata de un gran predictor de mortalidad de forma que se est utilizando en combinacin con las escalas pronsticas y la PCT para
decidir el ingreso del paciente (si < 0,75 nmol/l posibilidad de tratamiento domiciliario; 0,75-1,5
nmol/l posibilidad de observacin hospitalaria y si > 1,5 nmol/l indicara necesidad de ingreso y evidente incremento de la mortalidad a los 30 y 180 das).
Hemocultivos: se recomienda la extraccin de 2 muestras en los pacientes que vayan a ingresar y
siempre antes del inicio del tratamiento antibitico; resultan tiles para ajustar el tratamiento e identificar
a un subgrupo de pacientes de alto riesgo, ya que la bacteriemia se asocia con una mayor mortalidad.
Anlisis del esputo (tincin de Gram y cultivo): en casos seleccionados (reingreso) puede resultar
til (la presencia de abundantes diplococos gram positivos como especie predominante es diagnstica de neumona neumoccica); la mayor rentabilidad se obtiene cuando la muestra es de buena
calidad (grados IV y V de Murray, con < de 10 cl. escamosas y > 25 PMN/campo a 100 aumentos),
se toma antes del inicio del tratamiento antibitico y se transporta con rapidez al laboratorio (en
menos de 30 minutos). En pacientes graves o con sospecha de microorganismo no habitual o resistente es conveniente su realizacin.
(contina)
Captulo 76
697
Antgeno de neumococo en orina es un mtodo rpido y puede ser til sobre todo en casos graves. Su sensibilidad en orina directa est en torno al 66% y del 75-85% cuando existe bacteriemia,
mientras que la especificidad es > 95%. El resultado se puede obtener en poco tiempo (15 minutos)
y cuando se hace en orina concentrada la sensibilidad es mayor pero es ms cara y tarda 1-3 horas.
Algunas limitaciones incluyen la posibilidad de falsos positivos en casos de colonizacin por neumococo o infecciones por otras especies de Streptococcus spp.
Antgeno de Legionella en orina debe solicitarse sobre todo en casos graves y epidemiolgicamente posibles; normalmente tras comprobar la negatividad del antgeno de neumococo. El resultado es menos rpido dado que la orina se debe concentrar y aplicarse tratamiento trmico para
que la sensibilidad sea adecuada; debe tenerse en cuenta que slo detecta serogrupos del tipo 1
(responsable de > 90% de casos en humanos).
Debemos tener en cuenta que la positividad de la antigenuria puede durar semanas o meses tras
una neumona (por lo que habr que valorar esta cuestin si surge un nuevo episodio en un paciente
previamente diagnosticado de NAC por S. pneumoniae o Legionella serotipo 1).
Captulo 76
Tabla 76.6. Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes con PSI I-III
criterios adicionales (CA) independientes y dinmicos, como lo es la propia infeccin y la respuesta inflamatoria sistmica, que influyen y determinan el pronstico en las primeras horas
de estancia del paciente en el SU. Entre stos se encuentran: la estimacin de la probabilidad
de bacteriemia, la existencia de sepsis, el sepsis grave o el shock sptico como estadios de un
proceso dinmico, y la inclusin de los biomarcadores (BM) para colaborar en la decisin de
ingreso y/o ubicacin ms adecuada.
La situacin clnica del paciente con NAC, de acuerdo con los criterios de sepsis, sepsis grave
y shock sptico es esencial, y determina que el paciente debe ser valorado de nuevo tras unas
horas (8-12-24) y, por lo tanto, al menos, permanecer en observacin del SU o en la UCE.
Adems, la frecuencia de bacteriemia aumenta con la gravedad del cuadro clnico (17-31%
en sepsis, 25-35% en sepsis grave y 30-45% en el shock sptico). Aunque todos los signos
vitales se han asociado como predictores individuales de mortalidad (FR 30, frecuencia cardiaca (FC) 120, T > 38,3C y PAS y PAD), la PAS es el mejor marcador, como signo hemodinmico, predictor independiente de mortalidad a los 30 das y de necesidad de VM y/o
soporte con agentes inotrpicos, y superior a la presin arterial diastlica (PAD) y la presin
arterial media (PAM) en los pacientes atendidos por NAC.
Los BM han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y tambin ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, progresin a sepsis grave y shock sptico, fracaso de tratamiento
e incluso sugerir una orientacin etiolgica. Por ejemplo, se encuentra mayor inflamacin sistmica y niveles ms elevados de BM en las NAC con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae que progresan a shock sptico (PCT > 10 ng/ml y PCR > 90 mg/l). Se han publicado
numerosos estudios y recomendaciones en relacin a la utilidad de los BM en la NAC. Pero,
entre ellos, destacan la proadrenomedulina (proADM), con resultados comparables a las EPG
en cuanto a la estimacin de mortalidad a los 28-30 das y a los 180 das, y la procalcitonina
(PCT), muy sensible y especfica para predecir infeccin bacteriana, evolucin clnica, posibilidad
de bacteriemia, mortalidad e incluso para poder orientar hacia el patgeno causante de la NAC
(segn punto de corte). La accesibilidad creciente de la PCT en muchos SU y la rapidez y la facilidad de su tcnica hacen que sta se postule como criterio aadido a las EPG para valorar la
gravedad y la toma de decisiones en los SU. La combinacin de los BM (pro-ADM y PCT, fundamentalmente) con las EPG han demostrado aumentar la capacidad predictiva de stas, por
lo que si estn disponibles mejoran la adecuacin de los ingresos en la NAC, pero no se debe
olvidar el considerar si el paciente ha recibido tratamiento antibitico previamente, ya que esta
situacin altera la interpretacin y valor predictivo tanto de las EPG como de los BM.
Captulo 76
699
Variables y caractersticas
del paciente
Factores demogrficos
Edad varn
Edad mujer
Institucionalizado en residencia
Comorbilidad
Neoplasia
Hepatopata
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Nefropata
Examen fsico
Alteracin nivel consciencia
FR 30 rpm
PA sistlica < 90 mmHg
Temperatura < 35 o 40C
FC 125 lpm
Pruebas complementarias
pH arterial < 7,35
Urea > 60 mg/dl
(BUN > 30 mg/dl)
Sodio < 130 mEq/l
Glucemia < 250 mg/dl
Hematocrito < 30%
PaO2 < 60 mmHg o
SatO2 < 90 %
Derrame pleural
Calcular
puntuacin
y asignar
al paciente
a un grupo
de riesgo
II-V
No
No
Asignar al paciente
al grupo de riesgo I
Puntos
asignados
N aos
n aos -10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
PSI
Grupo/
clase de riesgo
Puntos
Mortalidad
%
< 51
0,1
Domicilio*
II (Bajo)
70
0,6
Domicilio*
III (Bajo)
71 - 90
2,8
Valorar OU-UCE*
IV (Alto)
91 - 130
8,2
V (Alto)
> 130
29,2
I (Bajo)
* Si PaO2 < 60 mmHg, criterios de sepsis o hipotensin aislada o existe alguno de los criterios adicionales sealados en
la Tabla 76.6 (criterios de PSI modificado): al menos observacin en urgencias o en UCE y reevaluacin a las 12-24 horas.
Adems se debe tener en cuenta cualquier otro factor o situacin que impida un tratamiento ambulatorio.
PSI: Pneumonia Severity Index; PA: presin arterial; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; FR: frecuencia respiratoria; rpm: respiraciones por minuto; OU: observacin de Urgencias; UCE: unidad de corta estancia; UCI: unidad de
cuidados intensivos.
Captulo 76
Urea plasmtica > 42 mg/dl (BUN > 19,4 mg/dl o > 7 mmol/l)
65
Edad 65 aos
Puntuacin
0
1
2
3
4-5
Estratificacin
Posible tratamiento ambulatorio
Posible tratamiento ambulatorio
Ingreso hospitalario (observacin-UCE-planta)
Ingreso hospitalario en planta
Mortalidad
0,7%
2,1%
9,2%
14,5%
> 40%
En el caso de existencia de alguno de los criterios adicionales sealados en la Tabla 76.6, an con
CURB65 0-1 se debera ingresar al paciente.
*En el cuestionario, preguntar por: 1. Edad, 2. Tiempo (hora aproximada), 3. Direccin (repetir al final del test), 4. Ao, 5.
Nombre del centro donde se atiende al paciente, 6. Reconocer a dos personas (mdico, enfermera), 7. Da del cumpleaos,
8. Ao de inicio de la guerra civil, 9. Nombre del Rey o Presidente del gobierno, 10. Contar desde 20 a 1 (por cada respuesta
correcta se le da un punto. Si menos de 6 puntos se determina que padece confusin).
701
qu se entiende por NACG? Se denomina as a los casos propensos a tener peor evolucin
y/o complicaciones, con inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria, que requieren gran vigilancia y continuos cuidados sanitarios o mayor requerimiento de intervenciones (que slo
se ofrecen en una UCI) y una mayor probabilidad de fallecer.
Si tanto el PSI como el CURB65 son tiles para valorar el riesgo de muerte, ninguna de ellas
fue diseada para evaluar la necesidad de ingreso en la UCI. En cambio, los criterios de gravedad ATS/IDSA (American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America) s son
apropiados para identificar a los candidatos a precisar soporte inotrpico y/o ventilatorio y/o
ingreso en la UCI.
En la actualidad, la mayora de las sociedades cientficas recomiendan los criterios ATS/IDSA
de 2007 de ingreso en UCI en la NACG (Tabla 76.8), que con un criterio mayor (necesidad de
VM invasiva o existencia de shock sptico con vasopresores) o con tres menores, indica el ingreso en UCI. Los criterios mayores son obvios, los menores se han validado recientemente.
Adems, la propia ATS/IDSA nos recuerdan que hay otros criterios a considerar individualmente como menores como son la hipoglucemia (en no diabticos), hiperglucemia, hiponatremia, acidosis metablica e hiperlactacidemia (lactato > 3 mmol/l o > 27 mg/dl) e incluso
se seala la ingestin aguda de alcohol y el delirium tremens. El motivo de ingreso en la UCI
es en un 60% por insuficiencia respiratoria aguda y en un 28% por inestabilidad hemodinmica con una mortalidad global del 32%. Los criterios ATS/IDSA-2007 identifican casi el 90%
de los pacientes que requieren ingreso en UCI (68% por los criterios mayores y el 21% por
criterios menores).
Tabla 76.8. Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI de las NACG
Criterios mayores
Criterios menores
Necesidad
de ventilacin mecnica
Shock sptico
con vasopresores
PaO2/FiO2 250
Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (temperatura < 36C)
Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores para indicar su ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). ATS/IDSA:
American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America. NACG: neumona adquirida en la comunidad grave.
Otras escalas han intentado mejorar el poder predictivo de la ATS/IDSA 2007 de necesidad
de UCI, como APACHE, PIRO-NAC, etc, pero sta sigue siendo la recomendada por la sensibilidad (71%) y especificidad (88%) de los criterios menores (los mayores son claros), aunque
stos estn en revisin por los expertos de la ATS/IDSA, ya que podran sobreestimar la necesidad de ingreso en UCI y est en discusin la prxima inclusin de otros criterios menores ya
comentados.
Captulo 76
desde el SU, lo que nos permite instaurar un tratamiento dirigido. Las recomendaciones teraputicas se establecen en general segn clasificacin del PSI y el destino del paciente decidido. Independientemente de la pauta y los antimicrobianos indicados, las primeras dosis
adecuadas de antibitico debern administrarse siempre lo ms precozmente posible en el
propio SU (de forma inmediata si existe sepsis grave o shock sptico), lo que disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad, tanto en pacientes leves como en los que se presentan
con sepsis grave o con shock sptico.
La Tabla 76.9 muestra las recomendaciones de tratamiento emprico va oral (vo) o intravenoso
(iv) segn el destino del paciente. Esta tabla ser aplicable para la mayora de los casos de
NAC que atendamos en los SU.
Tabla 76.9. Recomendaciones de tratamiento emprico en la neumona adquirida en la comunidad
Tratamiento ambulatorio
Se recomienda tratamiento ambulatorio 5-7 das con:
Monoterapia (5-7 das): moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo (500 mg/12 h*)
o bien
Terapia combinada (7 das): amoxicilina vo (1 g/8 h) o amoxicilina-clavulnico de accin retardada
vo (2.000/125 mg/12 h) o cefditoren vo (400 mg/12 h)
+
azitromicina vo (500 mg/24 h por 3-5 das) o claritromicina (500 mg/12 h por 7 das).
Tratamiento cuando se precisa ingreso en observacin o UCE (24-72 h)
Se recomienda tratamiento secuencial por 7 das (5-10) segn evolucin y resultado de cultivos
con:
Monoterapia: moxifloxacino vo o iv (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o iv (500 mg/12 h*)
o bien
Terapia combinada: ceftriaxona iv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulnico iv (1 g/8 h)
+
azitromicina vo o iv (500 mg/24 h 3-5 das).
Tratamiento cuando se precisa ingreso en planta de hospitalizacin
Se recomienda tratamiento 7-10 das segn evolucin clnica con:
Monoterapia: moxifloxacino vo o iv (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o iv (500 mg/12 h*)
o bien
Terapia combinada: ceftriaxona iv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulnico iv (1 g/8 h)
+
azitromicina iv (500 mg/24 h 3-5 das).
Tratamiento cuando se precisa ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
Se recomienda tratamiento 7-14 das segn evolucin y resultado de cultivos con:
Ceftriaxona iv (2 g/24 h) o cefotaxima iv (2 g/8 h)
+
azitromicina iv (500 mg/24 h 3-5 das)
o como alternativa al macrlido se puede administrar una
fluoroquinolona [moxifloxacino iv (400 mg/24 h) o levofloxacino iv (500 mg/12 h*)]
vo: va oral; g: gramo; mg: miligramo; iv: va intravenosa; h: horas; UCE: unidad de corta estancia.
* Se aconseja 500 mg cada 12 horas al menos las primeras 24-72 horas.
703
Cuando la antigenuria es positiva para neumococo y existe sospecha de bacteriemia la opcin ms recomendable sera combinar un betalactmico (por ejemplo: ceftriaxona 2 g/24 h) y un macrlido (y entre ellos azitromicina) va endovenosa en los pacientes
que ingresan en planta con datos clnicos de gravedad, ya que esta opcin reduce la morbimortalidad del proceso.
En caso de sospecha de infeccin por Pseudomonas spp, como en los casos de EPOC
grave o muy grave y/o ms de 4 ciclos de tratamiento en el ao, tratamiento con antibiticos de amplio espectro por ms de 7 das en el ltimo mes, pacientes con SIDA con < 50
CD4, trasplantados, con fibrosis qustica, bronquiectasias, neutropenia, tratados con corticoides ms de un mes, etc. En estas situaciones valorar siempre ingreso hospitalario e iniciar tratamiento intravenoso con:
[cefepime (2 g/12 h) o imipenem (1 g/8 h) o meropenem (1 g/8 h) o piperacilina-tazobactam (4/0,5 g/6-8 h)] ms [ciprofloxacino 400 mg/8-12 h) o levofloxacino 500
mg/12 h) o como alternativa a las fluoroquinolonas: amikacina (15 mg/k/24 h) o tobramicina (6 mg/k/24 h)]. Cuando se asocia un aminoglucsido se har los 3-5 primeros das.
En caso de neumona por aspiracin, necrotizante o absceso pulmonar consultar
captulo 77 (neumonas en situaciones especiales).
Algunas consideraciones importantes en la eleccin de la pauta antimicrobiana en
la NAC:
La decisin de la pauta antibitica (monoterapia o terapia combinada) debe tener en cuenta
los antimicrobianos administrados en los tres meses previos al paciente para seleccionar
una clase de antimicrobianos diferente.
En relacin a los antibiticos concentracin dependientes: dentro de este grupo, buscando la opcin ms adecuada, debemos sealar que moxifloxacino (400 mg/24 h) es 4-8
veces ms activo que levofloxacino frente a S. pneumoniae. Si bien la concentracin srica
de levofloxacino (Cmax) es superior a la de moxifloxacino, para obtener un valor del rea
bajo la curva similar a la de ste, levofloxacino debera administrarse a dosis de 500 mg/12
h. El tiempo de exposicin durante las 24 h del da o rea bajo la curva inhibitoria conseguida (ABC24/CMI), es trascendental para estimar la eficacia clnica, ya que, cuanto mayor
sea sta (para Streptococcus pneumoniae debe ser siempre 30 mg/h/l), aumentar el
xito clnico y disminuir la posibilidad de desarrollo de mutantes y aparicin de resistencias,
hecho crucial que ocurre con moxifloxacino va oral (segn las CMIs su ABC24/CMI se sita
entre 96-384 mg/h/l), mientras que para levofloxacino o azitromicina (por va oral) son de
35 y 3 mg/h/l, respectivamente.
En relacin a los antibiticos tiempo dependientes: para las aminopenicilinas y cefalosporinas es preciso que al menos el T > CMI (tiempo sobre la CMI) sea del 40-50% del
tiempo entre dos dosis del frmaco para que sean eficaces. Dentro de este grupo y frente
a S. pneumoniae, cefditoren es varias veces ms activo que amoxicilina-clavulnico, aunque
en la prctica los parmetros FC-FD (farmacocintica/farmacodinmica) de ambos son superponibles con dosis de 400 mg/12 h de cefditoren y dosis de 2.000/125 mg/12 h de la
formulacin retardada de amoxicilina-clavulnico para una NAC. As segn sus CMIs, la
actividad in vitro previsible de cefditoren es de 94% con dosis de 200 mg/12 h y de 99,8%
a dosis de 400 mg/12 h, lo que le convierte con esta ltima pauta en la mejor opcin entre
las cefalosporinas va oral.
704
Captulo 76
Tras alcanzar la estabilidad clnica se puede instaurar una terapia secuencial. Se deben aplicar
de forma adecuada dichos criterios para realizar el cambio a la va oral. Esto ha demostrado
disminuir la estancia hospitalaria sin aumentar los riesgos para el enfermo. La presencia de
bacteriemia no parece ser un factor determinante para decidir prolongar el tratamiento antibitico endovenoso una vez alcanzado los criterios. En caso de obtenerse el aislamiento del
microorganismo causal, el tratamiento antibitico oral debe ajustarse a la sensibilidad de ste.
Cuando no se logra identificar es aconsejable utilizar el mismo tratamiento empleado inicialmente por va intravenosa o antibiticos equivalentes con respecto al espectro de actividad.
As, los pacientes en tratamiento con amoxicilina-clavulnico, quinolonas, macrlidos o clindamicina continuarn con el mismo antibitico administrado por va intravenosa, ya que disponen de una formulacin oral con una buena biodisponibilidad. Los pacientes en tratamiento
con cefalosporinas pueden continuar el tratamiento oral con cefditoren, ya que dispone de
un espectro similar. En pacientes que estn recibiendo tratamiento antibitico endovenoso
sin posibilidad de cambiar a tratamiento oral por la ausencia de formulacin oral adecuada
para la cobertura que stos ofrecen, se puede plantear el alta y completar en su domicilio el
tiempo de tratamiento antibitico necesario (hospitalizacin a domicilio).
Para finalizar, debemos tener en cuenta otras medidas teraputicas necesarias que han de
acompaar al correcto tratamiento antimicrobiano: el cuidado de los problemas asociados
(descompensacin diabtica, insuficiencia cardiaca, etc), oxigenoterapia adecuada, balance
cuidadoso de lquidos, correccin de las alteraciones electrolticas, prevencin de procesos
tromboemblicos mediante la utilizacin de heparina de bajo peso molecular y en los pacientes con EPOC y NACG considerar inicialmente la ventilacin mecnica no invasiva, antes
de plantearse la intubacin y ventilacin mecnica invasiva. En todos los casos debemos recordar que se debe valorar al paciente a los 2-4 das de iniciado el tratamiento y comprobar,
a partir del mes con radiografa de control, la resolucin total del cuadro. En funcin de las
caractersticas del paciente y la organizacin y posibilidades de cada centro, esto se har por
el mdico de Atencin Primaria, el especialista oportuno o el mdico de urgencia hospitalaria.
BIBLIOGRAFA
Gonzlez-Castillo J, Candel FJ, Julin-Jimnez A. Antibiticos y el factor tiempo en la infeccin en urgencias.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:173-80.
Gonzlez-Castillo J, Julin-Jimnez A, Candel Gonzlez FJ. Manejo de infecciones en urgencias, 2 edicin.
Madrid: Grupo SANED; 2012. pp. 543-558.
Captulo 76
705
706
Captulo 76
NEUMONAS
EN SITUACIONES
ESPECIALES
Captulo 77
Carmen Mara Navarro Osuna, Julio Gonzlez Moraleja,
ngel Snchez Castao, Agustn Julin Jimnez
NEUMONA NOSOCOMIAL
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La neumona nosocomial (NN) supone el 40% de las complicaciones de un ingreso. En
datos del EPINE de 2012, dentro de la infeccin nosocomial, la patologa respiratoria es la 2
en frecuencia (detrs de la patologa quirrgica), y presenta una prevalencia de 5,6%, ligeramente menor que el ao 2011.
Se trata de una infeccin que afecta al parnquima pulmonar y que se manifiesta transcurridas las 72 horas o posteriores al ingreso del paciente en el hospital, destacando que al
momento del ingreso no estaba presente ni como periodo de incubacin. Es decir, se adquiere durante la estancia en el hospital y se incluyen a aqullas que se presentan durante
los 10 das despus del alta hospitalaria, aunque algunos autores consideran hasta 14 das
tras el alta.
Cuando se produce como consecuencia de una maniobra diagnstica o teraputica, aunque
se produzca dentro de ese periodo de 72 horas, tambin se considera de etiologa nosocomial
(por ejemplo, intubacin orotraqueal). En ese caso en concreto, la asociada a ventilacin mecnica se clasifica como entidad propia (neumona asociada a ventilacin o neumona por
ventilacin mecnica).
Por tanto, se distinguen varias entidades:
NN es la neumona que aparece tras 72 horas o ms del ingreso en el hospital. Se divide
en NN precoz si se produce 5 das o NN tarda 5 das.
Neumona en el paciente sometido a ventilacin mecnica con intubacin endotraqueal (NVM): aparece en el paciente que lleva ms de 48-72 horas intubado. En estos
casos, el riesgo se multiplica por 20, siendo mayor durante la primera semana (3%), un
2% en la segunda semana y a partir de la tercera, 1%.
Neumona asociada a la asistencia sanitaria (NAAS o HCAP, por sus siglas en ingls),
para definir las infecciones adquiridas en un entorno , pero que ocurran en pacientes con
un contacto peridico o permanente con algn tipo de asistencia sanitaria (hemodilisis,
hospital de da).
Los pacientes que atenderemos en Urgencias con NN sern los dados de alta de hospitalizacin en planta (NN) y los incluidos en la definicin de NAAS.
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707
Relacionados con el paciente: edad > 70 aos, presencia de enfermedad subyacente (EPOC o
neoplasia), gravedad de la enfermedad de base, malnutricin, sexo femenino.
Relacionados con el hospital y con las maniobras teraputicas: ciruga torcica, digestiva y
vascular, presencia de un monitor de presin intracraneal o de una sonda nasogstrica, inhibicin
de la secrecin cida gstrica o neutralizacin con anticidos, traslado del paciente desde UCI, uso
de corticoides o inmunosupresin, tratamiento previo con antibiticos, sobre todo cefalosporinas
de tercera generacin en los ltimos 90 das, tiempo de ingreso > 14 das, hospitalizacin durante
otoo o invierno.
NN: neumona nosocomial; NVM: neumona por ventilacin mecnica.; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
UCI: unidad de cuidados intensivos.
El desarrollo de la neumona (en cuanto a su evolucin), depende en mayor medida de la virulencia del patgeno, el tamao del inculo y el mayor o menor grado de alteracin del sistema inmune del husped.
Existen unas circunstancias que se comportan como factores de seleccin de patgenos y colonizacin por microorganismos multirresistentes, como son la antibioterapia previa y el
tiempo de hospitalizacin.
ETIOLOGA
Generalmente, los bacilos gram negativos aerobios (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp) son los patgenos aislados
708
Captulo 77
con mayor frecuencia en las NN (20-60%), sin hacer distincin entre sus distintas clases, con
una escasa presencia, excepto en VMI, de Acinetobacter spp.
En la NVM, Staphylococcus aureus ocupa el segundo lugar en la escala de frecuencias, tras
los gram negativos.
En algunos hospitales o servicios, facilitado por el uso extensivo de cefalosporinas de tercera
generacin, es preciso tener en cuenta la elevada prevalencia de enterobacterias productoras
de betalactamasas de espectro extendido (BLEES) como p. ej: en Klebsiella pneumoniae y en
otros por su elevada prevalencia en el centro es necesario tener en cuenta la infeccin por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
Podemos resumir que los patgenos asociados a NN dependiendo del momento en que se
presenta la neumona son:
Principales microorganismos implicados en la NN precoz sin factores de riesgo: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus meticiln-sensible, enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli,
S. marcescens y Enterobacter spp).
Principales patgenos implicados en la NN tarda o con factores de riesgo: BGN (E. coli K.
pneumoniae, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp,
BLEES), SAMR, Citrobacter spp y L. pneumophila (segn las zonas).
Los virus y los hongos se aslan con menos frecuencia, pero deberemos tenerlos en cuenta en
determinadas situaciones y especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
Determinados factores de riesgo (Tabla 77.2) favorecen la presencia de determinados patgenos.
Tabla 77.2. Factores de riesgo asociados a la infeccin por determinados patgenos
Microorganismo
Factor de riesgo
Anaerobios
Boca sptica
Cualquier situacin en la que haya disminucin del nivel de consciencia
Manipulacin sobre las vas areas, instrumental o quirrgica
Staphylococcus aureus
Procedencia de UCI
Gripe previa en inmunodeprimido
Colonizacin previa por cepas meticiln-resistentes o alta prevalencia
de meticiln-resistencia en un rea
Aspergillus spp.
Corticoterapia previa
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis y exploracin fsica
Cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias hospitalario (SUH) refiriendo un ingreso
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709
Pruebas complementarias
Solicitaremos inicialmente en el SUH:
1. Pruebas dirigidas a confirmar el diagnstico de NN y a evaluar su gravedad: hemograma
con recuento diferencial de leucocitos, bioqumica bsica y gasometra arterial basal o con
la FiO2 que est recibiendo junto con radiografa posteroanterior (PA) y lateral de trax, si
es posible por la situacin clnica, o con tcnica porttil. En algunas ocasiones puede ser
de utilidad, e incluso necesaria, una TAC para aclarar mejor las caractersticas de un infiltrado o guiar una toracocentesis si hay derrame paraneumnico asociado o sospecha de
empiema.
2. Pruebas dirigidas a identificar los patgenos responsables, inicialmente debemos solicitar
pruebas no invasivas: tincin de gram y cultivo de esputo, hemocultivos, antgenos en orina
de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1.
En pacientes que estn bajo tratamiento con corticosteroides se investigar la presencia de
Aspergillus spp en esputo o de galactomanano en suero. En otros pacientes inmunodeprimidos se solicitarn estudios como se comenta posteriormente. Otras tcnicas invasivas se considerarn a su llegada en planta.
Tratamiento
La NN presenta una mortalidad cruda de 30-50%, hasta un 70% si se relaciona con microorganismos multirresistentes (P. aeruginosa). Por tanto, se trata de una entidad en la que la
alta sospecha clnica y la rpida identificacin de la entidad es primordial, as como el inicio
inmediato del tratamiento adecuado, que incluir soporte hemodinmico y respiratorio, as
como antimicrobiano.
Tratamiento de soporte: mantener la situacin hemodinmica con reposicin de lquidos y
uso de aminas vasopresoras si es necesario, administracin de oxgeno y soporte ventilatorio
que precise, broncodilatadores, analgesia si necesita.
Tratamiento antibitico emprico: ms que hablar de grupos de patgenos concretos, se
pone de manifiesto la mayor relevancia del tiempo de evolucin y la presencia de riesgo para
microorganismos multirresistentes, lo cual dirigir la eleccin de la terapia. Si no se trata de
una situacin especial, como agranulocitopenia o inmunosupresin severa, la mayora de los
casos se atribuyen a bacterias: BGN y S. aureus.
710
Captulo 77
Cuando se trata de inicio tardo, con uso de antibitico previo y factores de riesgo para multirresistentes, deber usarse carbapenems con actividad antipseudomnica, piperacilina-tazobactam, cefepime o ceftazidima; aadiendo un segundo frmaco antipseudomnico, como
ciprofloxacino o aminoglucsido. Habr que considerar aadir a la antibioterapia vancomicina
o linezolid, si existe riesgo de SAMR (Tabla 77.4).
Tabla 77.4. Tratamiento emprico de la NN grave o en pacientes con factores de riesgo para estar infectados por
patgenos gram negativos multirresistentes o por Pseudomonas aeruginosa
Columna B
Columna C*
Vancomicina: 15 mg/kg
cada 12 h iv
Carbapenem iv:
Imipenem: 1 g cada 6-8 h o
meropenem: 1 g cada 6-8 h
Aminoglicsido iv:
Tobramicina: 6-7 mg/kg/da
o amikacina: 15-20 mg/kg/da
(ajustar dosis a niveles en valle)
Teicoplanina: 400
mg/da iv
*Si se sospecha o hay alto riesgo de SAMR; **Se recomienda iniciar con dosis de 500 mg cada 12 h.
Duracin del tratamiento: se recomienda una duracin de 8 das para todos los casos de
NN, salvo en neumona por bacilos gram negativos no fermentadores, en que se mantiene
durante 15 das.
Indicaciones de ingreso hospitalario: todos los enfermos diagnosticados de NN deben ser
ingresados en el hospital. Ser necesario valorar el ingreso en UCI si la NN se acompaa de
deterioro del nivel de consciencia o neurolgico y/o hemodinmico, sepsis grave o shock sptico, CID.
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711
Captulo 77
En nuestro medio, una gran proporcin de casos se presentarn en varones con alcoholismo
crnico y escasa higiene bucal o en ancianos con depresin de la consciencia.
En el caso de pacientes con etilismo crnico los patgenos ms frecuentes sern: S. pneumoniae y los BGN (especialmente K. pneumoniae) teniendo en cuenta la posibilidad de M. tuberculosis y anaerobios.
Si se trata de infeccin nosocomial, la flora orofarngea debe considerarse como alterada, colonizada en la mayor parte de las veces por BGN.
En caso de AP mltiples o sospecha de diseminacin va hematgena, como p. ej.: en endocarditis, incluiremos S. aureus entre los posibles microorganismos causantes.
Condiciones predisponentes:
Alteracin del nivel de consciencia (en el contexto de embriaguez, bajo los efectos de drogas, insuficiencia heptica).
Disfagia debida a trastornos neurolgicos (esclerosis mltiple, demencia, enfermedad de
Parkinson, miastenia gravis).
Afectacin del tracto digestivo alto (esfago, cirugas previas locales, reflejo gastroesofgico).
Alteraciones mecnicas que afectan a glotis, cardias, por procedimientos como intubacin
orotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva alta, traqueostoma.
Anestesia farngea o condiciones similares, emesis prolongada, decbito, etc.
Todas ellas tienen en comn un volumen de aspiracin frecuente o prolongado, con lo que
aumenta el riesgo de desarrollar neumonitis por aspirado.
ATENCIN EN URGENCIAS
Anamnesis y exploracin fsica
Cuando un paciente acude al SUH refiriendo sntomas pulmonares o fiebre y presenta condiciones o factores predisponentes que favorezcan el mecanismo de aspiracin, debe plantearse la posibilidad de NAP o AP y procederse con una historia clnica completa, exploracin
detallada y pruebas complementarias como se ha comentado en el caso de la NAC.
Captulo 77
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En los AP los sntomas pueden estar presentes durante semanas o meses hasta que se
realiza un diagnstico. Los ms frecuentes son fiebre, astenia y tos productiva. Puede acompaarse de hemoptisis, dolor pleurtico o prdida de peso. El esputo generalmente es purulento y en aproximadamente un 60% de los pacientes tiene un olor ftido. Importante
ser sealar que hasta en 1/3 de los pacientes se acompaan de empiema. En funcin de la
duracin de los sntomas y de si existe patologa subyacente se clasifican en agudos o crnicos
(aqullos con sntomas > 4-6 semanas) y primarios o secundarios. Se consideran primarios en
pacientes sin patologa conocida y con factores de riesgo para aspiraciones (prdida de consciencia o disfagia). Se consideran secundarios los que complican otra patologa pulmonar
como el carcinoma broncognico. Una caracterstica comn para ambos tipos es la presencia
de infeccin periodontal con piorrea o gingivitis. En un 10-15% de los casos no hay datos o
factores que sugieran aspiracin o evidencia de enfermedad periodontal o boca sptica.
Pruebas complementarias
Ante un paciente con la clnica referida se debe solicitar analtica bsica que incluya hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica y radiografa de trax PA y lateral. Adems
hemocultivos y tincin de Gram y Ziehl del esputo con cultivo aerobio y para micobacterias.
En la radiografa de trax:
En caso de NAP muestran afectacin habitualmente de los segmentos pulmonares declives,
ya que su posicin anatmica favorece la aspiracin. As se afectarn los lbulos inferiores
cuando la aspiracin ocurre en posicin erguida o los segmentos superiores de los lbulos
inferiores o los segmentos posteriores de los lbulos superiores cuando la aspiracin ocurre
en decbito.
Los AP habitualmente se presentan como infiltrados con cavitacin y nivel hidroareo localizados en un lbulo o segmento pulmonar (segmento superior del lbulo inferior y los
segmentos posteriores del lbulo superior, sobre todo en lado derecho), sin adenopatas
asociadas. Pueden acompaarse de derrame pleural (con caractersticas de empiema en
casi 1/3 de los casos).
La TAC torcica puede ser til para distinguir un nivel hidroareo en la cavidad pleural de los
niveles en parnquima pulmonar. El diagnstico diferencial de una lesin cavitada en las radiografas es muy amplio, muchos procesos pueden confundirse con AP.
Establecer un diagnstico microbiolgico es difcil y no es posible realizarlo en la mayora de
los casos, ya que requiere tcnicas invasivas que no se realizan de rutina a excepcin de la toracocentesis en caso de derrame pleural asociado. No obstante, ante una lesin cavitada debe
solicitarse gram y cultivo de esputo, investigacin de hongos y Ziehl para identificacin de
micobacterias. La presencia de un esputo o lquido pleural ptrido es considerada diagnstico
de infeccin por anaerobios.
Tratamiento
El tratamiento debe incluir el manejo de las complicaciones como el absceso y empiema. En la
inmensa mayora de los casos de NAP y AP el tratamiento se realiza de forma emprica. La clindamicina se ha mostrado en diversos estudios superior al tratamiento con penicilinas para lograr la erradicacin microbiolgica y la curacin del sujeto, por tanto se sita como primera
lnea de tratamiento. Un rgimen alternativo es la amoxicilina-clavulnico o las penicilinas combinadas con metronidazol. Este ltimo nunca debe ser usado en monoterapia porque de esta
714
Captulo 77
manera tiene una tasa de fracaso mayor del 50% debido a su ausencia de actividad frente a
cocos anaerobios gram positivos. Entre las fluoroquinolonas el moxifloxacino es de eleccin al
mostrar actividad in vitro contra los patgenos anaerobios. No obstante, no existen estudios
clnicos que demuestren in vivo esta actividad. El imipenem es tambin activo frente a anaerobios y debe ser efectivo en las infecciones pleuropulmonares provocadas por stos, y debera
tenerse en cuenta en casos de sospecha de BGN, como tambin piperacilina-tazobactam.
Las pautas de tratamiento recomendadas se encuentran en las Tablas 77.5 y 77.6. Tambin
incluimos el tratamiento emprico de la neumona necrosante en la Tabla 77.7 (infiltrado con
mltiples cavidades de menos de 2 cm).
Tabla 77.5. Tratamiento emprico para la NAP (y absceso pulmonar nico)
Cloxacilina (1-2 g cada 4-6 horas iv) o linezolid (600 mg cada 12 horas iv) o vancomicina (15 mg/kg
cada 12 horas iv) ms un aminoglicsido iv: tobramicina o gentamicina: 5-7 mg/kg/da.
Se elegir de eleccin:
Clindamicina 600 mg cada 8 h iv ms ceftriaxona 2 g da iv o cefotaxima 2 g cada 8 h iv o
(Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 6-8 h o imipenem o meropenem 1 g/8 h) amikacina 15
mg/kg/da iv.
Otras alternativas menos utilizadas en la prctica seran:
Clindamicina 600 mg cada 8 h iv ms (aztreonam 2 g cada 8 h iv o ciprofloxacino 400 mg cada 812 h iv) amikacina 15 mg/kg/da iv.
NEUMONA EN INMUNODEPRIMIDOS
INTRODUCCIN Y ETIOLOGA
El paciente inmunodeprimido presenta una alteracin de la capacidad de respuesta inmunolgica, e incluye no slo los dficits primarios y secundarios, sino que abarca muchas
Captulo 77
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Embolia pulmonar
Edema pulmonar
Tumor
Atelectasia
Hemorragia pulmonar
En todos los casos, sin embargo, hay que tener en cuenta una serie de consideraciones especiales:
No es infrecuente que coexistan varios microorganismos.
Es ms frecuente la diseminacin de la infeccin a otros rganos.
El umbral para solicitar un TAC o una prueba invasiva debe ser ms bajo que el utilizado
en pacientes inmunocompetentes.
Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano lo antes posible aunque haya que hacerlo de
forma emprica.
Si es posible, se reducir el grado de inmunosupresin.
Los agentes etiolgicos que pueden producir neumona dependen del tipo de inmunodeficiencia que padezcan, lo que nos servir para establecer la probabilidad de tratar los agentes
etiolgicos ms frecuentes de forma inicial (Tabla 77.9).
Es importante identificar aquellos pacientes que presentan mayor riesgo de infeccin durante
su evolucin: 1. Tumores hematolgicos o neoplasias con metstasis a distancia; 2. Trasplante
de mdula sea; 3. Neutropenia de < 500 Ne/mm3 (sobre todo menor de 100); 4. Corticoides
a altas dosis; 5. Esplenectomizado; 6. Historia reciente de infeccin (sobre todo por Pseudomonas spp o Stenotrophomonas maltophilia, CMV); 7. Lesiones anatmicas que predisponen
a infeccin (bronquiectasias).
716
Captulo 77
Causa inmunodepresin
Patgenos implicados
Neutropenia
Quimioterapia, leucemia, SIDA, infecciones virales
Alteraciones esplnicas
Esplenectomizados, enfermedad de clulas
falciformes, cirrosis
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Exploracin fsica
Valoracin de los signos vitales, dado que en estos pacientes el proceso infeccioso suele cursar
ms frecuentemente como sepsis, a pesar de no haber presentado fiebre o escasa expresividad
clnica. Por tanto, es primordial conocer la situacin hemodinmica del paciente, con presin arterial, frecuencia cardiaca, situacin respiratoria (frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria, mecnica ventilatoria, signos de oxigenacin de tejidos perifricos y saturacin de O2),
temperatura, diuresis en las ltimas 24 horas y estado de perfusin perifrica, pulsos distales. Se
debe hacer hincapi en la auscultacin cardiopulmonar, aunque en ocasiones es anodina. No se
debe olvidar la inspeccin de mucosas, zonas de insercin de catteres y regin perianal.
Pruebas complementarias
Hemograma: conocer el nmero absoluto de neutrfilos y la presencia de anemia o trombopenia, como riesgo adicional para el paciente.
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, albmina, perfil heptico. Nos puede indicar
la repercusin sobre la funcin renal/heptica, as como si es preciso el ajuste de dosis de
frmacos.
Gasometra arterial: si se observa compromiso respiratorio en la exploracin.
Hemocultivos: en caso de sospecha o confirmacin de neumona, a pesar de la ausencia
de fiebre. Se extraern, en la medida de lo posible, previos a la administracin de la primera
dosis de antibitico.
Cultivo de esputo: incluyendo tincin de gram urgente, en caso de lograr expectoracin,
en caso contrario, se puede inducir esputo nebulizando con suero salino hipertnico. til
para valoracin de posible etiologa fngica.
Sedimento urinario y cultivo.
Antigenuria de Legionella y neumococo.
Biomarcadores inflamatorios, especialmente procalcitonina (PCT), como indicador fiable
de infeccin bacteriana y sepsis, aun en ausencia de fiebre. En caso de que su valor sea superior a 0,5 ng/ml se deber asumir una posible NID y establecer tratamiento antimicrobiano emprico.
Pruebas serolgicas: escasamente rentables en estos pacientes por el deterioro del sistema
inmune.
Antgeno galactomanano o PCR para Aspergillus, aunque estas pruebas no suelen disponerse de urgencia.
Radiografa de trax PA y lateral: a pesar de que la radiografa sea normal, si hay una alta
sospecha, deber solicitarse TAC torcico, ya que el umbral para su solicitud en estos pa718
Captulo 77
cientes debe ser inferior respecto a personas inmunocompetentes, por ser ms rentable y
porque pueden sugerir la etiologa segn el patrn radiolgico, en algunos casos.
La opcin de pruebas invasivas como son la broncoscopia con lavado broncoalveolar y la puncin aspirativa por aguja fina guiada por TAC, se deber tramitar, como regla general, a lo
largo del ingreso hospitalario.
El manejo en Urgencias debe estar priorizado por la estabilizacin del paciente, en caso de
compromiso respiratorio y/o hemodinmico:
Soporte hemodinmico: reposicin hidroelectroltica y uso de aminas vasopresoras en caso
de refractariedad a sueroterapia.
Mantener adecuada oxigenacin administrando oxgeno por mascarilla facial o cnula
nasal. En caso de fracaso ventilatorio, se debe valorar la utilizacin de ventilacin mecnica,
considerando las mltiples complicaciones que se asocian a la intubacin orotraqueal. Una
opcin intermedia puede ser la VMNI en fases iniciales.
Una vez lograda la estabilizacin, la siguiente decisin ser la de su ingreso hospitalario, y
aunque no todos los inmunodeprimidos presentan el mismo grado de gravedad, deben
ser ingresados en el hospital valorando las necesidades de aislamiento y particulares segn
tipo de inmunosupresin. Valorar ingreso en UCI: si deterioro de la funcin respiratoria
grave, del nivel de consciencia o hemodinmico, sepsis grave o shock sptico.
Inicio de tratamiento antimicrobiano. Se valorar en el siguiente apartado.
Patrn clnico-radiolgico
Tratamiento
Pauta 1:
Uno de los siguientes:
Cefepima 2 g cada 8-12 h iv, o
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 6 h iv, o
Imipenem 1 g cada 8 h iv, o
Meropenem 1 g cada 8 h iv, o
Alrgicos a -lactmicos: aztreonam 2 g/6-8 h iv
Ms uno de los siguientes:
Amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv o
Ciprofloxacino: 400 mg cada 8-12 h iv
A la pauta 1, aadir
Cotrimoxazol iv: 20 mg/kg/24 h (de trimetropin)
A la pauta 1, aadir:
Vancomicina 1 g cada 12 h iv, o
Linezolid 600 mg cada 12 h iv, o
Teicoplanina 400 mg cada 12 h iv, 3 dosis, luego 400 mg/da
*Valorar cuando exista riesgo de infeccin por CMV (p. ej: receptor seronegativo que recibe trasplante de donante seropositivo) o la deteccin del Ag es positiva aadir ganciclovir a dosis de inicio de 5-10 mg/kg/da iv en dos dosis.
Captulo 77
719
BIBLIOGRAFA
Bartlett G. Aspiration pneumonia in adults. UPTODATE 2013.
Daz E, Martn-Loeches I, Valls J. Neumona nosocomial. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:115-24.
Estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en Espaa 2011 (EPINE). Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene; 2012.
Fishman, J. Pulmonary infections in immunocompromised patients. UPTODATE 2013.
Julin Jimnez A, Piera Salmern P, Snchez Castao A. Neumonas en situaciones especiales. En: Julin
A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED;
2010. pp. 785-99.
Snchez Castao A, Julin Jimnez A. Neumona en Inmunodeprimidos. En: Julin Jimnez A, Coordinador.
Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp. 327-333.
720
Captulo 77
Tuberculosis pulmonar
TUBERCULOSIS
PULMONAR
Captulo 78
Ana Mara Lizcano Lizcano, Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La tuberculosis (TBC) pulmonar es una de las enfermedades infecciosas causantes de mayor
morbilidad y mortalidad y la ms prevalente en el mundo; se define como la enfermedad del
parnquima pulmonar producida por la llegada e infeccin del mismo de especies del complejo Mycobacterium tuberculosis.
La incidencia mundial de la TBC alcanz su punto mximo alrededor de 2003 y parece estar
disminuyendo lentamente. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 2012 fueron
diagnosticadas de TBC 8,6 millones de personas y de ellas 1,4 millones fallecieron. En los ltimos aos, Espaa se considera uno de los pases de Europa occidental con mayor nmero de
casos, siendo la tasa de incidencia en 2010 de 16 casos por 100.000 habitantes, aunque desde
finales de la dcada de 1990 tras la introduccin de los tratamiento antirretrovirales estamos
asistiendo a una disminucin progresiva de los casos en coinfeccin con VIH; no obstante, debido a los cambios demogrficos, se ha observado un incremento en el porcentaje de casos
en aquellas zonas con mayor tasa de inmigracin. Por lo tanto debemos ser conscientes de
que para su erradicacin son necesarias medidas de prevencin, un diagnstico temprano, realizar un tratamiento efectivo tanto de la infeccin como de la enfermedad tuberculosa, as
como apoyo institucional.
A este problemtica no son ajenos los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) donde, adems del aumento de la incidencia de casos en los ltimos aos, existe la posibilidad de transmisin al personal y a otros pacientes en zonas comunes, muchas veces masificadas, si no se
toman las medidas preventivas adecuadas. Por ello, debemos procurar identificar rpidamente
a aquellos pacientes con un posible proceso tuberculoso para evitar el contagio a otros y
hacer un correcto diagnstico y tratamiento de los mismos, iniciando las medidas oportunas
de aislamiento y prevencin cuando surge la sospecha (lo que idealmente debe hacerse en la
admisin o triaje del paciente).
El agente etiolgico ms frecuente es M. tuberculosis y su principal reservorio el hombre
enfermo; se trata de un bacilo inmvil, no esporulado, aerobio estricto, con velocidad de
crecimiento lenta y que no tie con la tcnica de Gram. El medio de contagio principal
es la va area a travs de la inhalacin de gotas cargadas de bacilos y que se liberan por
la tos o expectoracin de un individuo enfermo; dicha transmisin es ms probable
cuando hay lesiones pulmonares extensas y cavitadas, el contacto con el enfermo es prolongado o en ambientes poco ventilados y si la situacin inmune del contacto est comprometida.
Captulo 78 l 721
Por ltimo es importante conocer el concepto de resistencia: la forma primaria, es la que presentan los pacientes que no han sido tratados previamente con frmacos antituberculosos y
que por lo tanto suponen un contagio a travs de un paciente con TBC resistente; la resistencia secundaria es consecuencia de tratamientos incorrectos que seleccionan mutantes preexistentes.
Tuberculosis pulmonar
Ante un paciente con una anamnesis y una sintomatologa sospechosa de TBC (incluso antes
de contar con la radiografa) se deben tomar rpidamente una serie de medidas para evitar
el posible contagio a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias. As, si se dispone
de habitacin independiente o de aislamiento, se colocar al paciente en ella en rgimen de
aislamiento respiratorio y si ello no es posible se le colocar una mascarilla adecuada en el
lugar de Urgencias, donde no tenga que desplazarse ni exista flujo frecuente de personal sanitario o de pacientes.
Iniciaremos una anamnesis dirigida a los sntomas ms comunes, la duracin de los mismos,
situacin social y familiar y posibles tratamientos antibiticos recibidos. Debe preguntarse
sobre sintomatologa de afectacin larngea, ya que dichos casos junto con las formas pulmonares cavitadas sern los de mayor capacidad de contagio. En la exploracin buscaremos
datos auscultatorios de afectacin pulmonar extensa (crepitantes bilaterales de predominio
en campos superiores o semiologa de condensacin) ya que la posibilidad de contagio es
mayor en dichos casos. Otros datos de inters son la presencia de adenopatas o signos de
inmunodepresin como candidiasis orofarngea, ya que pueden ir a favor de patologas asociadas (neoplasias, infeccin por VIH, etc).
No debemos perder de vista en los SUH las manifestaciones clnicas de TBC en individuos inmunodeprimidos (como, por ejemplo, infeccin por VIH), ya que en tales circunstancias se
pueden modificar tanto la localizacin, presentacin clnica y radiolgica, as como la gravedad
y evolucin de la TBC, siendo ms frecuentes las manifestaciones atpicas pulmonares y las
formas extrapulmonares y diseminadas que en los sujetos inmunocompetentes. La fiebre es
un sntoma prcticamente constante y es muy frecuente la afectacin ganglionar en diversos
territorios. Adems, en pacientes coinfectados por VIH debe considerarse la posibilidad de
formas clnicas explosivas debidas al sndrome de reconstitucin inmune, principalmente
cuando se ha iniciado el tratamiento antirretroviral en los primeros dos meses de tratamiento
antituberculoso.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Ante un caso de sospecha de TBC pulmonar, las primeras y principales pruebas que se deben
solicitar una vez situado al paciente en una zona de aislamiento o bajo riesgo de contagio,
son la radiografa de trax y la tincin de esputo. A continuacin se enumeran las pruebas
complementarias que se recomiendan solicitar en los SUH ante un paciente con sospecha de
tuberculosis:
1. Bioqumica general con funcin renal y heptica (con vistas a iniciar tratamiento), hemograma, coagulacin (si hay hemoptisis) y gasometra arterial (segn la situacin respiratoria y
en pacientes con patologa pulmonar de base).
2. Radiografa de trax en proyeccin PA y lateral, sin olvidar la proteccin del paciente con
mascarilla adecuada durante su traslado a la sala de Radiologa. Si es normal puede llegar a
descartar TBC en ms del 95% de los adultos inmunocompetentes. Los patrones radiolgicos
que apoyaran la sospecha se detallan a continuacin (Tabla 78.1).
3. Pruebas microbiolgicas: estudio del esputo. El diagnstico definitivo de la enfermedad
tuberculosa se basa en la demostracin de la presencia de M. tuberculosis en las
muestras infectadas. Para ello se recurre a la tincin de cido alcohol resistencia (Ziehl-Neelsen) o fluorescena (auramina-rodamina) y al cultivo. Se debe enviar lo antes posible una
Captulo 78 l 723
muestra adecuada de esputo al laboratorio de Microbiologa, indicando claramente en la peticin la sospecha de TBC y si es posible, contactar directamente con el microbilogo para
establecer la prioridad en la realizacin de la prueba. Se debe tener en cuenta que otros microorganismos pueden dar lugar a una tincin de Ziehl positiva: micobacterias atpicas, Nocardia, algunas especies de Legionella y Rhodococcus equi, aunque todos ellos son poco
frecuentes. La tincin de esputo (Ziehl o auramina) tiene una especificidad superior al 95%,
pero con una sensibilidad baja que oscila del 20-80% segn la localizacin. Hasta el 30-50%
de los pacientes con TBC no son bacilferos, por lo que si es negativa no se descarta la enfermedad. Sin embargo, el cultivo de esputo tiene una sensibilidad mayor que la tincin, pero
con el inconveniente de que precisa de 2 a 6 semanas para aislar M. tuberculosis.
4. Anlisis del lquido pleural: en ocasiones cuando existe un compromiso respiratorio por un
derrame importante o la duda diagnstica de un empiema se debe hacer en Urgencias una
toracocentesis. En cualquier caso el derrame pleural de etiologa tuberculosa consiste en un
exudado de aspecto claro, con LDH elevada, protenas siempre por encima de 3 g/dl, glucosa
normal, pH por debajo de 7,40 y clulas entre 1.000 y 6.000/mm3 con predominio de linfocitos (en fases agudas puede haber predominio de neutrfilos). Aunque no vamos a disponer
del resultado en Urgencias se debe solicitar la determinacin de adenosn deaminasa (ADA),
ya que valores por encima de 60 U/l tendrn una especificidad de ms del 95% y ser til en
los pacientes en los que la biopsia pleural y los cultivos resulten negativos.
5. Prueba de la tuberculina y la determinacin de la produccin de interfern gamma. Ambas
pruebas se utilizan para identificar a aquellas personas infectadas de modo latente por M.
tuberculosis que tienen riesgo elevado de desarrollar una enfermedad activa y que se pueden
beneficiar de la administracin de tratamiento para prevenir el desarrollo de TBC. No sirven
para discriminar entre infeccin latente y activa. No se trata de una prueba a realizar en Urgencias, pero si un paciente es remitido por Mantoux positivo se debe descartar la presencia
de enfermedad activa teniendo en cuenta la clnica, la radiografa de trax y la tincin de esputo si procede. Si con los datos bsicos no se objetiva enfermedad activa el paciente debe
ser remitido a una consulta especializada para valoracin.
TRATAMIENTO
El inicio del tratamiento de la TBC pulmonar no es urgente y, por lo tanto, no es obligado hacerlo en el Servicio de Urgencias; no obstante, se puede iniciar si tenemos una confirmacin
724 l Captulo 78
Tuberculosis pulmonar
microbiolgica o existe una sospecha clnica elevada ante los datos epidemiolgicos, clnicos
y radiolgicos en espera de resultado microbiolgico, especialmente si el paciente presenta
formas potencialmente mortales como la meningitis o la TBC miliar.
Los frmacos utilizados en el tratamiento de la TBC se clasifican en dos grupos. Los de primera
lnea, bactericidas y de eleccin para el tratamiento de casos nuevos son: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y estreptomicina (S). Tambin se incluye etambutol (E), aunque
slo es bacteriosttico, pero se usa junto a los de primera lnea por su propiedad de prevenir
la resistencia a dichos frmacos, especialmente si se sospecha la posibilidad de que haya una
resistencia primaria. Los frmacos de segunda lnea [protionamida (PT), capreomicina (CM),
kanamicina (K), cicloserina (CS), PAS, tioacetazona y quinolonas, especialmente moxifloxacino
y levofloxacino] tienen una menor actividad antituberculosa y ms efectos secundarios por lo
que su manejo es ms difcil y se aconseja que slo sean utilizados por personal especializado.
El tratamiento consistir en una primera fase con al menos 3 frmacos bactericidas de primera
lnea, a la que seguir una segunda fase con menos frmacos hasta completar 6 meses en
los casos favorables y hasta 18 en los casos de TBC resistentes. En la Tabla 78.2 figuran las
dosis habituales de los frmacos de primera lnea.
Tabla 78.2. Frmacos antituberculosos de primera lnea
Isoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
30 mg/kg/da (mximo 2 g)
Etambutol (E)
Estreptomicina (S)
Los frmacos deben tomarse en una sola dosis diaria con el estmago vaco para favorecer
la absorcin. Con objeto de disminuir el nmero de comprimidos y as facilitar la cumplimentacin del tratamiento es preferible administrar la medicacin en formulaciones integradas,
con lo que se evita la toma de frmacos aislados y el riesgo de aparicin de resistencias secundarias. Estn comercializadas varias formulaciones de este tipo:
Rifater contiene 50 mg de H, 120 mg de R y 300 mg de Z por comprimido.
Rimstar contiene 75 mg de H, 150 mg de R, 400 mg de Z y 275 mg de E por comprimido.
Rimcure contiene 75 mg de H, 150 mg de R y 400 mg de Z.
En pacientes con peso entre 50 y 70 kg se administran 5 comprimidos de Rifater y 4 comprimidos en el caso de Rimstar y Rimcure (estos 2 ltimos tienen una formulacin ms conveniente, aunque en algunas pocas ha habido problemas por parte del laboratorio que los
comercializa para su suministro).
Algunas consideraciones acerca del tratamiento:
Deben tenerse en cuenta posibles situaciones fisiolgicas o patolgicas (embarazo, etilismo,
hepatopata o nefropata crnica) que pueden limitar o dificultar la utilizacin de algunos
frmacos; asimismo, debe revisarse la medicacin previa del paciente por la posibilidad de
interacciones que puedan ocasionar falta de eficacia o toxicidad.
En caso de sospecha de TBC resistente (poblacin inmigrante, internos en prisiones o pacientes procedentes de zonas donde la tasa de resistencia primaria a la isoniazida sea suCaptulo 78 l 725
perior al 4%) debe iniciarse el tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol hasta disponer del antibiograma y estudio de sensibilidades.
En situaciones en las que no pueda utilizarse la va oral puede emplearse H y R por va iv y
sustituir Z por S tambin iv.
Aunque hay cierta controversia al respecto, la mayora de los autores opinan que en el embarazo puede emplearse la pauta habitual, incluyendo pirazinamida. Est contraindicada
la estreptomicina.
Debemos tener en cuenta que las quinolonas son frmacos antituberculosos de segunda
lnea y que, en ocasiones, habr que recurrir a ellas en esquemas de tratamiento para
casos resistentes; dado que dichos medicamentos son de uso extendido en el tratamiento
de las infecciones respiratorias bajas y neumonas comunitarias podramos estar enmascarando un caso de TBC tratada en monoterapia si no sospechamos su existencia y creemos estar tratando otro proceso respiratorio; en tal caso se podra ver una mejora
transitoria para observar despus una recada de la supuesta neumona. Por lo tanto, si
existe la posibilidad de que un proceso respiratorio con infiltrado pulmonar sea de origen
tuberculoso evitaremos usar en el tratamiento quinolonas y perseguiremos dicho diagnstico.
CRITERIOS DE INGRESO
En general, la mayora de los pacientes con TBC podrn tratarse de forma ambulatoria. La
decisin de ingreso se har tomando en consideracin los aspectos clnicos y sociales, debiendo elegirse en los casos dudosos la opcin ms segura para el paciente. En la Tabla 78.3
se detallan los criterios generales de ingreso.
El paciente que ingrese debe ser colocado en aislamiento respiratorio, idealmente en habitacin con presin negativa con respecto al pasillo y reas prximas; dicha indicacin de aislamiento debe hacerse constar claramente en las rdenes de tratamiento. El caso debe ser
puesto en conocimiento del Servicio de Medicina Preventiva lo antes posible para su posterior
declaracin.
Si el enfermo no va a ser ingresado debe indicrsele claramente las medidas para evitar el
contagio durante las 2 primeras semanas sobre todo (taparse la boca al toser o estornudar,
Tuberculosis pulmonar
utilizar pauelos desechables, ventilar bien las habitaciones de la vivienda). Suele ser til la
entrega de hojas informativas con explicaciones sencillas sobre la enfermedad y las formas
de contagio. El caso debe notificarse a la Delegacin de Sanidad de forma rpida, con la correspondiente declaracin nominal. Si el paciente es enviado a su domicilio con tratamiento
debe ser remitido en el plazo de pocos das a una consulta especializada de Medicina Interna,
Enfermedades Infecciosas o Neumologa para valoracin y programacin de revisiones y controles de tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Bernal Morell E, Muoz Prez A, Cano Snchez A. Tuberculosis. En: Pieros Salmern P, coordinador. Manual de Urgencias neumolgicas. 1 edicin. Madrid: SANED; 2013. pp. 225-238.
Cuadra Garca-Tenorio F, Julin Jimnez A. Tuberculosis pulmonar. En: Gonzlez del Castillo J, Julin Jimnez
A, Candel Gonzlez FJ, coordinadores. Manejo de infecciones en urgencias. 2 edicin. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2012. pp. 341-346.
Daz Sotero MA, Cuadra Garca Tenorio F, Julin Jimnez A. Tuberculosis pulmonar. En: Julin Jimnez A.,
coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet-Grupo
SANED; 2010. pp. 665-672.
Gonzlez-Martn J, Garca-Garca JM, Anibarro L, Vidal R, Esteban J, Blanquer R, et al. Documento de consenso sobre diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin.
2010; 28 (5): 297. e1-297. e20. Disponible en: http://www. elsevier.es/eimc.
Pozniak A. Clinical manifestations and evaluation of pulmonary tuberculosis. http://www. UpToDate.com.
Schluger NW. Diagnosis, treatment, and prevention of drug-resistant tuberculosis. http://www.UpToDate.com
Sterling TR. Treatment of pulmonary tuberculosis in HIV-negative patients. http://www.UpToDate.com.
Captulo 78 l 727
INFECCIONES
RESPIRATORIAS VRICAS
Captulo 79
Miguel Rodrguez Cola, Juan Jos Puche Paniagua,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio.
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En los pases desarrollados ms de la mitad de las infecciones agudas producidas por virus
son de tipo respiratorio, siendo las ms frecuentes el resfriado comn y la gripe. Casi todos
tienen una distribucin mundial y una marcada estacionalidad circunscrita a los meses fros
del ao (otoo-inicio de primavera).
Todos los virus respiratorios se eliminan en concentraciones altas por la nasofaringe durante
varios das, lo que facilita su transmisin por gotitas de Flgge al hablar, toser y estornudar.
Se mantienen viables en el aire favorecidos por las condiciones de humedad relativa y temperaturas fras. Tambin se pueden propagar mediante fmites y superficies recientemente
contaminadas por secreciones respiratorias.
El periodo de incubacin suele ser entre dos y cinco das. La enfermedad suele curar espontneamente entre una y dos semanas.
La mayora son procesos benignos, salvo en pacientes en edades extremas de la vida (lactantes
y ancianos) o inmunodeprimidos que pueden evolucionar a cuadros graves.
ETIOLOGA
Los sndromes principales se muestran en la Tabla 79.1.
Sndrome
Etiologa frecuente
Etiologa ocasional
Rinovirus,
Coronavirus
Parainfluenza 1 y 3
VRS A y B
Faringoamigdalitis
Adenovirus 3, 4, 7, 14 y 21
VHS
Bronquitis
Rinovirus
Parainfluenza 1 y 3
VRS A y B
Neumona
Virus de la gripe A y B
Adenovirus 4 y 7
Sndrome gripal
Virus de la gripe A y B
Captulo 79 l 729
ATENCIN EN URGENCIAS
Lo ms importante en el Servicio de Urgencias es evaluar el estado general del enfermo y
realizar una anamnesis y una exploracin fsica cuidadosas para saber si estamos ante un proceso banal o por el contrario ante un proceso potencialmente grave.
1. Anamnesis
Antecedentes personales del paciente, factores de riesgo para presentar mala evolucin clnica
y/o complicaciones.
Clnica sistmica: fiebre, presencia de mialgias, cefalea, malestar general, etc.
Clnica respiratoria: tipo de tos (seca o irritativa, productiva), caractersticas de la expectoracin
(habitualmente blanquecina), presencia o no de dolor torcico (caractersticas pleurticas o
secundario a los accesos de tos), presencia o no de disnea.
2. Exploracin fsica
Se debe valorar inicialmente para descartar gravedad y/o presencia de inestabilidad hemodinmica: PA, FC, T, FR, SatO2. A continuacin se realizar una exploracin general, prestando especial atencin a la exploracin de los territorios ORL y del tracto respiratorio.
La auscultacin pulmonar es generalmente normal, la presencia de ruidos sobreaadidos
nos pueden orientar sobre la localizacin anatmica afectada o la posibilidad de complicacin, como estridor inspiratorio (afectacin de la va respiratoria alta), roncus o sibilancias
(afectacin de la va respiratoria baja), crepitantes inspiratorios (afectacin parenquimatosa
pulmonar), etc.
3. Pruebas complementarias
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas complementarias quedan limitadas
para descartar otros procesos infecciosos, fundamentalmente bacterianos, si la evolucin no
es la habitual, o casos con alto riesgo de complicaciones (ancianos, comorbilidad asociada,
inmunodeprimidos).
Analtica: el hemograma y la bioqumica bsica son totalmente inespecficos, observndose
con relativa frecuencia una leucopenia leve y, en algunos casos, elevacin de la CPK y GOT
como consecuencia de la afectacin muscular.
Gasometra arterial: debe solicitarse en casos con desaturacin de O2 y clnica respiratoria
grave.
Rx trax: habitualmente sin hallazgos significativos. Presencia de atelectasias o infiltrados
en un 5 a 10% de los pacientes con mala evolucin clnica.
ECG: no suele mostrar alteraciones, salvo en aquellos casos que cursen con miopericarditis
(virus Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus).
Test de diagnstico rpido de secreciones nasales o farngeas, para virus influenza A y
B y otros virus respiratorios (VRS). Sensibilidades del 57-90% y especificidades entre el 6599%.
4. Tratamiento
Es fundamentalmente sintomtico.
Hidratacin, con recomendacin de ingerir abundantes lquidos.
730 l Captulo 79
VIRUS DE LA GRIPE
1. Introduccin
Se distinguen tres tipos: virus influenza A, B y C, siendo los virus influenza A y B los que producen infecciones respiratorias ms importantes en los seres humanos. El virus influenza C
causa enfermedades respiratorias leves, sin estacionalidad y no se cree que sean capaces de
producir epidemias. Son virus RNA monocatenarios.
El gnero influenzavirus A incluye mltiples subtipos, siendo el causante de las epidemias
y pandemias ms importantes. Los influenzavirus B no tienen subtipos, pero puede dividirse
en diferentes cepas y son slo responsables de brotes estacionales.
La epidemia anual de gripe se presenta entre los meses de noviembre a febrero. Actualmente
slo circulan variantes menores de los subtipos A (H3N2) y A (H1N1), junto con el virus B.
Las mutaciones puntuales del subtipo circulante son las causantes de las epidemias estacionales
anuales de gripe, mientras que los cambios de subtipos dan lugar a las grandes pandemias.
A finales de marzo de 2009 fue detectado en Mjico un brote de un nuevo virus de gripe A
H1N1, que acab provocando una pandemia mundial. Este nuevo virus no haba circulado
nunca en la especie humana y era distinto a los virus estacionales habituales. Es el resultado
del ensamblaje de 4 serotipos diferentes, dos procedentes del cerdo, uno humano y otro aviar,
siendo la mayor carga gentica la procedente de los virus del cerdo. Se identific como
H1N1/California 2009 y posteriormente fue nombrado como nH1N1 para diferenciarlo
del H1N1 estacional. En agosto de 2010 se declar finalizada la pandemia, aunque fue el
virus predominante en la gripe estacional de 2011-2012, y en la temporada actual 20132014. La transmisin, los sntomas, el diagnstico y el tratamiento son similares a los de la
gripe estacional que comentaremos a continuacin.
2. Transmisin
El virus se encuentra en las secreciones respiratorias de las personas infectadas. Se transmite
persona a persona por va area, a travs de gotitas respiratorias infectadas al toser o estornudar, o por contacto con superficies contaminadas.
El periodo de incubacin vara de 1-3 das. El periodo de contagio no es bien conocido,
en general, oscila entre las 24 horas antes del inicio de los sntomas hasta 7 das del inicio de
los mismos, disminuyendo con la resolucin de la fiebre. El tiempo de contagio puede ser
ms prolongado en nios, ancianos, enfermos con patologas crnicas e inmunodeprimidos.
Captulo 79
731
3. Clnica
Comienzo brusco tras un periodo de incubacin de 24-48 horas que permite a menudo
identificar la fuente de contagio entre los contactos.
Sntomas generales: fiebre elevada, sensacin distrmica, malestar, escalofros, artralgias,
mialgias (de predominio en espalda y miembros) que normalmente obligan a permanecer
en la cama y cefalea, que suele ir acompaando a la fiebre.
Sntomas respiratorios: tos, suele ser no productiva, se acompaa de odinofagia intensa,
rinorrea, obstruccin y congestin nasal, a veces disfona y dolor retroesternal tipo quemazn.
Otros sntomas: lagrimeo, fotofobia, dolor retroocular, sensacin de quemazn ocular.
La afectacin digestiva es poco frecuente y aparece en forma de vmitos, dolores abdominales, diarrea o estreimiento. Ms frecuente en nios.
En ancianos la fiebre puede ser menos intensa, con sntomas respiratorios menos evidentes
y predominar sntomas de postracin, confusin e intensa astenia. Las complicaciones pulmonares son ms frecuentes en este grupo.
En la exploracin destaca aspecto de quebrantamiento general, cara enrojecida, piel caliente y hmeda, ojos rojos y acuosos, rinorrea, congestin nasal. La mucosa nasofarngea
est enrojecida pero no hay exudados. Puede haber adenopatas cervicales, dolorosas y
pequeas (sobre todo en nios y jvenes). La afectacin de vas respiratorias bajas se evidencia en el 10% de los pacientes, con roncus, crepitantes y sibilancias.
El cuadro es generalmente autolimitado y dura entre 2 y 5 das, aunque la astenia y la tos
pueden persistir varias semanas.
4. Complicaciones
Se presentan en todas las edades, pero son ms frecuentes en personas con patologas crnicas subyacentes y se asocian a un aumento de la mortalidad (Tabla 79.2).
Neumona: es la complicacin respiratoria ms comn y la ms grave y puede presentarse
como neumona gripal primaria, neumona bacteriana secundaria o neumona mixta (vrica
y bacteriana).
Neumona primaria vrica: ms frecuente por virus influenza tipo A. Se produce cuando el
virus lesiona directamente el parnquima pulmonar ocasionando una neumona grave. Es
la menos frecuente pero la ms grave de las complicaciones neumnicas. Se presenta como
una gripe aguda que no se resuelve y se agrava rpidamente, con fiebre elevada e insuficiencia respiratoria que puede ser grave. La expectoracin suele ser escasa y raramente hemoptoica, y en la auscultacin podemos encontrar crepitantes difusos. En la radiografa
de trax podemos encontrar un infiltrado reticular bilateral u opacidades reticulonodulares
con o sin reas de consolidacin aadidas o imagen de sndrome de distrs respiratorio
del adulto (SDRA). La consolidacin focal aislada es muy rara. En la TAC se pueden observar
infiltrados peribronquiales multifocales y opacidades en vidrio deslustrado. El deterioro de
la funcin pulmonar y del enfermo son rpidos y la mortalidad muy elevada. Tienen especial
predisposicin a presentar esta complicacin, los pacientes con enfermedades pulmonares
crnicas, estenosis mitral, adultos jvenes sanos y embarazadas.
Neumona secundaria bacteriana: es una complicacin importante que se asocia a una
alta morbimortalidad. Se debe a la sobreinfeccin por S. pneumoniae, S. aureus o H. influenzae fundamentalmente. Se suele manifestar a los 10 a 12 das, tras una aparente
732
Captulo 79
Tabla 79.2. Grupos de alto riesgo de desarrollo de complicaciones por infeccin por gripe. Considerar tratamiento
remisin de los sntomas de gripe, con reaparicin de la fiebre, tos con expectoracin purulenta y signos exploratorios y radiolgicos de consolidacin. Afecta sobre todo a ancianos, cardipatas y pacientes con patologa pulmonar crnica. Precisar tratamiento
como se describe en los captulos de neumonas (ver captulos 76 y 77).
Neumona mixta (vrica y bacteriana): probablemente la ms frecuente de las complicaciones neumnicas que aparecen en los brotes de gripe. Los pacientes pueden experimentar un empeoramiento progresivo del proceso agudo o bien una mejora inicial
seguida de un empeoramiento clnico. La radiografa puede mostrar infiltrados dispersos
y/o zonas de consolidacin. Afecta sobre todo a pacientes con patologa cardiaca y pulmonar crnica. Precisar tratamiento como se describe en los captulos de neumonas.
Otras complicaciones pulmonares: agudizacin de la EPOC y el asma.
Complicaciones cardiacas: suelen ser transitorias (24 horas) como alteraciones en el ECG
(inversin onda T, elevacin ST o ritmo nodal) y arritmias. En pacientes con patologa cardiaca aumenta el riesgo de isquemia, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca. Otras
complicaciones como la miocarditis y la pericarditis son poco frecuentes.
Complicaciones raras: sndrome de Reye (su incidencia ha disminuido al no recomendarse
la administracin de AAS en < 18 aos en infecciones vricas), encefalitis, mielitis transversa,
sndrome de Guillain-Barr, miositis, rabdomiolisis, mioglobinuria, fracaso renal agudo, sndrome hemofagoctico y CID.
5. Diagnstico
Es esencialmente clnico. Tan slo en determinadas circunstancias como brotes epidmicos,
pacientes hospitalizados con enfermedad respiratoria aguda severa y en inmunodeprimidos
puede ser necesario establecer un diagnstico de certeza. Las muestras deben recogerse lo
antes posible, en las primeras 48 horas tras el inicio de los sntomas (no ms de 5 das despus
del comienzo de los sntomas), que es cuando es mxima la replicacin viral, disminuyendo
Captulo 79
733
rpidamente tras este periodo. Los lavados y frotis nasofarngeos son ms rentables que los
frotis farngeos.
Test diagnstico rpido: son los ms utilizados actualmente. Identifican la presencia de antgenos nucleoproteicos del virus influenza A y B mediante enzimoinmunoanlisis. Permite
obtener los resultados en pocos minutos (menos de 15 minutos), de forma cualitativa (positivo o negativo). Tienen una sensibilidad moderada (58-66%) y alta especificidad (98%),
por lo que un resultado negativo debe ser tomado con precaucin y considerado en el contexto clnico junto con otros factores. La sensibilidad es mayor en nios, para el virus influenza A y si la muestra se ha recogido antes de las 24-48 horas del inicio de los sntomas.
Inmunofluorescencia (directa o indirecta): permite la deteccin de antgenos virales mediante anticuerpos marcados. Tiene tambin una moderada sensibilidad y una alta especificidad. Permite distinguir entre virus influenza A y B y otros virus respiratorios. Los
resultados se obtienen en 2-4 horas y van a depender de la experiencia de laboratorio, as
como de la calidad de la muestra. Los test de diagnstico rpido y la inmunofluorescencia
son tiles como test de screening pero tienen una limitada sensibilidad, siendo la RT-PCR
la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico.
La RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction): es la prueba ms sensible y
especfica para el diagnstico de la gripe, obtenindose el resultado en pocas horas, pero
es muy costosa y no est disponible en todos los centros. Se basa en la deteccin de pequeas cantidades de ARN del virus. Permite diferenciar los virus influenza A y B, as como
los subtipos y tambin es la prueba de eleccin para el diagnstico de la gripe pandmica
A (H1N1) y la gripe aviar (H5N1). Se recomienda su realizacin en pacientes hospitalizados.
Cultivo viral: aunque es la prueba gold standard, se requieren 48-72 horas para observar
los efectos citopticos del virus en el cultivo celular y establecer el diagnstico. No se utiliza
en la prctica clnica.
Serologa: ELISA o fijacin de complemento. Diagnstico indirecto y retrospectivo, de escasa
utilidad para el manejo de casos clnicos en el SUH. Se considera diagnstico un aumento
de 4 veces el ttulo entre el suero al inicio de los sntomas y la fase de convalecencia, 1012 das despus (seroconversin).
7. Tratamiento
El tratamiento en pacientes con una gripe leve, menores de 65 aos y sin factores de riesgo
de complicaciones, es sintomtico, similar al de otras infecciones vricas (ver apartado ante734
Captulo 79
rior). Si estos pacientes son valorados antes de las primeras 48 horas del inicio de los sntomas,
se podra plantear el tratamiento con el fin de acortar el tiempo de la enfermedad.
Terapia antivrica especfica. Indicada en las siguientes situaciones:
En grupos de alto riesgo de desarrollar complicaciones (Tabla 79.2), tanto en casos confirmados como altamente sospechosos de gripe, independientemente de su situacin vacunal
y de la gravedad clnica.
Pacientes con sospecha o casos confirmados de gripe que requieran hospitalizacin por su
gravedad clnica (neumona, insuficiencia respiratoria, etc).
El tratamiento reduce de forma significativa la duracin (1-3 das) y la severidad de los sntomas. Tambin reduce la severidad y la incidencia de complicaciones (neumona vrica, bacteriana o agudizacin de la EPOC), as como el tiempo de hospitalizacin en los casos graves y
la mortalidad asociada a la gripe.
Su uso en cuadros respiratorios virales de origen no gripal est contraindicado puesto que
pueden inducir la aparicin de resistencias del virus influenza.
La mayor efectividad se consigue si se administra en las primeras 24 horas del inicio de los
sntomas y en general se debe administrar en las primeras 48 horas para que sea efectivo, sin
embargo, en los casos de gripe complicada est indicado el inicio del tratamiento, aunque
hayan pasado ms de 48 horas del inicio de los sntomas.
El inicio del tratamiento no debe demorarse en espera de los resultados diagnsticos, especialmente en aquellos pacientes con cuadros graves o que requieran hospitalizacin.
Inhibidores de la protena M2: amantadina y rimantadina. Slo son activas frente a la
gripe A. Debido al gran nmero de cepas resistentes, los CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) recomendaron la no utilizacin de los mismos para tratamiento ni profilaxis desde
2006, en espera de recuperar la sensibilidad. Actualmente se mantiene dicha recomendacin.
Inhibidores de la neuraminidasa: activos frente a la gripe A y B, incluidos el virus nuevo
de la gripe A (nH1N1), virus aviares (H5N1) y porcinos.
Oseltamivir (Tamifl): 75 mg/12 h, va oral durante 5 das (ajustar la dosis en casos de insuficiencia renal), pudiendo requerir periodos ms prolongados en pacientes crticos con insuficiencia respiratoria y replicacin viral prolongada (inmunodeprimidos, tratamiento crnico
con corticoides) son frecuentes las nuseas y vmitos que se reducen administrndolo con
comidas. Desde septiembre de 2009, el 99% de los virus aislados han sido susceptibles a inhibidores de la neuraminidasa.
Zanamivir (Relenza): se administra por va inhalada, 10 mg (2 inh)/12 h, durante 5 das. No
hay necesidad de reducir la dosis en enfermos renales. Puede exacerbar broncoespasmo y/o
deterioro respiratorio en asmticos, EPOC y otras neumopatas crnicas, por lo que se recomienda precaucin en estos enfermos.
Aunque estn clasificados como categora C para su uso durante el embarazo (al no haber
ensayos clnicos que garanticen su seguridad), no se han observado efectos adversos causados
por oseltamivir o zanamivir, ni en la madre ni el feto, cuando han sido utilizados. Est indicado
el tratamiento en este grupo, puesto que los riesgos superan a los beneficios, recomendndose oseltamivir (Tamifl) por encima de zanamivir (Relenza) en estos pacientes.
El tratamiento con corticoides se debe evitar debido a que prolongan el tiempo de replicacin
viral, aumentando el riesgo de complicaciones. En pacientes con tratamiento crnico con corticoides, no hay evidencia que demuestre disminucin de este riesgo al suspenderlos, por lo
que no est indicada su retirada.
Captulo 79
735
Profilaxis
La profilaxis de exposicin es poco eficaz. No obstante, se pueden tomar ciertas medidas,
en instituciones cerradas, durante las epidemias de gripe y otras viriasis respiratorias graves
como: mascarillas, aislamiento areo de casos, restriccin de la circulacin de personas, limpieza de manos, etc.
Vacunacin: la tendencia actual es hacia la vacunacin universal, a partir de los 6 meses de
vida. Cuando el suministro de la vacuna es limitado, la vacuna se debe centrar en los siguientes grupos (Tabla 79.3):
Tabla 79.3. Indicaciones principales de vacunacin frente a la gripe
Pacientes de alto riesgo (ancianos, inmunodeprimidos, con comorbilidad, sanitarios) que no han
recibido la vacuna contra la gripe, vacunados recientemente a la exposicin (durante 2
semanas) o brote de cepa no incluida en la vacuna.
Pacientes que pueden responder inadecuadamente a la vacuna (VIH avanzados).
Control de brotes nosocomiales de gripe (hospitales, instituciones cerradas).
Cuidadores, familiares o sanitarios en contacto con pacientes de alto riesgo no vacunados o
brote causado por una cepa no cubierta por la vacuna.
Frmacos
Virus de la gripe A y B
736
Captulo 79
Oseltamivir 75 mg/24 h
Zanamivir 10 mg 2 inh/24 h
Eficacia
84%-89%
BIBLIOGRAFA
Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1400034?query = TOC&#t = article
Disponible en: http://uptodate.sescam.csinet.es/contents/clinical-manifestations-of-seasonal-influenza-inadults.
Disponible en: http://uptodate.sescam.csinet.es/contents/diagnosis-of-seasonal-influenza-in-adults.
Dolin R. Uptodate.com [Internet], Clinical manifestations and diagnosis of influenza in adults. [actualizado
16 Mayo 2013; citado 11 Diciembre 2013].
Dolin R. Uptodate.com [Internet], Diagnosis of seasonal influenza in adults. [actualizado 24 Julio 2013; citado 11 Diciembre 2013].
Dolin, R. Uptodate.com [Internet], Zachari KC. Treatment of seasonal influenza in adults, [actualizado 24
Julio 2013; citado 11 Diciembre 2013].
Mensa J. 2013 Gua de teraputica antimicrobiana. Barcelona: Editorial Antares; 2013.
Uyeki TM, Preventing and Controlling Influenza with Available Interventions, N Engl J Med [Internet], Publicado en NEJM.org, el 22 Enero 2014.
Captulo 79
737
Endocarditis infecciosa
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Captulo 80
Manuel Flores Chacartegui, Mara Antonia Seplveda Berrocal,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La endocarditis infecciosa (EI) es la infeccin del endocardio valvular, mural y de cualquier
material protsico intracardiaco. A pesar de la disminucin de la fiebre reumtica, el mejor
tratamiento de las infecciones locales o el empleo sistemtico de profilaxis antibitica, su incidencia no ha disminuido en los ltimos 30 aos y la mortalidad sigue siendo elevada.
S. aureus
S. coagulasa negativo
S. grupo viridans
S. bovis
Otros estreptococos
Enterococcus spp
HACEK
Hongos
Polimicrobiana
Cultivos negativos
Otros
Dispositivo intracardiaco
UDVP
(N = 237)
No UDVP
(N = 1644)
Prtesis
valvular
(N = 563)
Otros
(N = 172)
160 (68)
7 (3)
24 (10)
3 (1,3)
5 (2)
11 (5)
0 (0)
3 (1,3)
6 (3)
12 (5)
6 (3)
457 (28)
148 (9)
345 (21)
119 (7)
118 (7)
179 (11)
30 (2)
16 (1)
16 (1)
154 (9)
62 (4)
129 (23)
95 (17)
70 (12)
29 (5)
26 (5)
70 (12)
13 (2)
23 (4)
5 (0,9)
65 (12)
38 (7)
60 (35)
45 (26)
14 (8)
5 (3)
7 (4)
10 (6)
1 (0,6)
2 (1,2)
0 (0)
18 (10)
10 (6)
Captulo 80 l 739
feccin como consecuencia de un contacto estrecho con el sistema sanitario, y estos pacientes
son ms frgiles, hecho que condiciona una mayor mortalidad hospitalaria.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas son el resultado del proceso infeccioso intracardiaco, de los
embolismos spticos y de la bacteriemia persistente con aparicin de focos a distancia y el
desarrollo de enfermedad por complejos inmunolgicos. Por todo esto se requiere un alto
ndice de sospecha. La clnica tambin ser variable segn la localizacin de la lesin (izquierda o derecha), la naturaleza de la vlvula (nativa o protsica) y la agresividad del microorganismo (S. aureus u otro).
La fiebre es la manifestacin clnica ms frecuente (95%) y en ocasiones nica, aunque
puede estar ausente en pacientes mayores, con insuficiencia renal o cardiaca y con tratamiento antibitico previo. La existencia de soplo cardiaco, presente en un 85% de casos,
es un dato muy inespecfico y a veces difcil de apreciar en las condiciones poco favorables
de un Servicio de Urgencias.
En la endocarditis subaguda la fiebre se acompaa de sntomas inespecficos como dolores
musculoesquelticos, sudoracin nocturna, anorexia y astenia. Las manifestaciones perifricas tales como petequias cutneas o conjuntivales, hemorragias en astilla subungueales,
manchas de Janeway, manchas de Roth y ndulos de Osler aunque son inespecficas hay
que buscarlas en el diagnstico de sospecha de EI.
Si los microorganismos son muy virulentos (S. aureus) el comienzo suele ser agudo y los
signos tpicos de endocarditis no aparecen y el paciente presentar fiebre elevada, taquicardia y taquipnea que en casos severos podra evolucionar a shock sptico con fracaso
multiorgnico, por lo que es importante incluir la EI en el diagnstico diferencial de shock
sptico, especialmente en los pacientes con factores de riesgo.
Con frecuencia la EI se presenta inicialmente como una complicacin con diversas manifestaciones segn la vlvula afectada. En la EI izquierda la insuficiencia cardiaca (IC) es la complicacin
ms comn y ocurre en ms del 50% de los pacientes por estenosis de la vlvula artica o
mitral. La destruccin de las valvas o la rotura de las cuerdas tendinosas cursa con insuficiencia
valvular aguda y edema de pulmn que puede evolucionar a shock cardiognico. Los embolismos spticos pueden afectar a cualquier rgano. Los embolismos cerebrales pueden dar lugar
a una gran variedad de manifestaciones neurolgicas que incluyen hemiplejia, amaurosis fugax,
alteraciones del estado mental, meningitis, encefalitis o abscesos cerebrales.
En la EI sobre vlvulas derechas, propia de pacientes usuarios de drogas por va parenteral
(UDVP), la complicacin ms frecuente es el embolismo pulmonar sptico mltiple que se
manifiesta con tos, dolor pleurtico, hemoptisis e infiltrados pulmonares, algunos de ellos
cavitados, con escasas alteraciones hemodinmicas. La estenosis de la vlvula pulmonar o
tricspide dar lugar a un cuadro de IC derecha.
Debemos tener presente que ante un paciente con prtesis valvular y fiebre de origen no
aclarado siempre hay que descartar endocarditis.
Endocarditis infecciosa
Riesgo alto
Riesgo moderado
Marcapasos y desfibriladores
Endocarditis previa
Valvulopata tricuspdea
Estenosis/insuficiencia artica
Estenosis pulmonar
Comunicacin interventricular
Prolapso mitral
Coartacin artica
741
TRATAMIENTO
Excepto en aquellos pacientes en los que sospechemos endocarditis subagudas sobre vlvula
nativa o endocarditis tarda sobre vlvula protsica no complicadas (es decir, en pacientes estables, con/sin vegetaciones < 15 mm y sin embolismos) se debe comenzar tratamiento de
forma emprica tras extraccin de hemocultivos.
Tabla 80.3. Pautas de tratamiento emprico en endocarditis infecciosa
Formas clnicas
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Subagudas o agudas
sobre vlvula nativa o
protsica tarda
CLOXACILINA 2 g/4 h iv
+
AMPICILINA 2 g/4 h iv
+
GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv
No es aconsejable el empleo de
rifampicina en los primeros das de
DAPTOMICINA* 10-12 mg/kg/24 iv tratamiento de la infeccin
estafiloccica porque sta puede
o
Precoz sobre vlvula
protsica (< 12 meses VANCOMICINA 15-20 mg/kg/12 h iv antagonizar la actividad
antimicrobiana de la mayora de
+
postimplante) y
antibiticos (excepto daptomicina),
GENTAMICINA 1 mg/kg/8 h iv
marcapasos/DAI
y el riesgo de aparicin de
Ser necesaria valoracin por parte de Ciruga Cardiaca con carcter urgente en aquellos pacientes que presenten:
742
Captulo 80
Endocarditis infecciosa
Disfuncin valvular grave y aguda que provoque EAP o shock cardiognico refractario.
Fstulas, aneurismas o abscesos intracardiacos.
EI izquierda con vegetaciones > 15 mm o > 10 mm con complicaciones.
EI artica o mitral con regurgitacin severa sin IC.
Dehiscencia protsica severa sin IC.
Dosis nica 1 h antes del procedimiento (va oral) o 30 min (va parenteral)
Va
Antibitico
Dosis
Oral
Amoxicilina
2g
No posible vo
Ampicilina o ceftriaxona
2 g iv o im
Oral
No posible vo
Clindamicina
o
claritromicina
o
azitromicina
600 mg
Clindamicina
600 mg im o iv
500 mg
500 mg
BIBLIOGRAFA
Fernndez-Hidalgo N, Tornos Mas P. Epidemiologa de la endocarditis infecciosa en Espaa en los ltimos
20 aos. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):728-33.
Gonzlez Martnez F, Mora Banales F. Endocarditis infecciosa. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo
de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007. pp. 339-355.
Captulo 80
743
Gould FK, Denning DW, Elliott TS, Foweraker J, Perry JD, Prendergast BD, et al. Guidelines for the diagnosis
and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society
for Antimicrobial Chemotherapy J Antimicrob Chemother. 2012;67:269-89.
Gua Antibioterapia Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla, 3 edicin 2013-2014.http://www.hospital-macarena.com/comunicados/antibioterapia/objetivos.html. Ultima consulta febrero/2014.
Protocolo de tratamiento ambulatorio de la endocarditis infecciosa. Grupo de Endocarditis infecciosa. Dra.
Cristina Sarri Cepeda, Dr. Isidre Vilacosta, Dr. Alberto San Romn Calvar. Noviembre 2011.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):e376-7.
Yera Bergua C, Snchez Castao A. Endocarditis infecciosa En: En Julin Jimnez A, coordinador. Madrid:
Nilo Grficas; 2005. pp. 579-586.
744
Captulo 80
INTRODUCCIN
A pesar de examinar fundamentalmente el manejo de la meningitis aguda en Urgencias, es imprescindible encuadrar el sndrome menngeo (SM) en un contexto ms amplio y una perspectiva
ms genrica hablando de infecciones del sistema nervioso central (SNC) en Urgencias. Esto
se debe a que esa suele ser la sospecha inicial y en funcin de la historia, exploracin, pruebas
complementarias y estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) acotaremos el diagnstico o no. Las
infecciones del SNC engloban un grupo variado de cuadros clnicos causados por diferentes agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos, parsitos). Estas infecciones son muy importantes por
las graves complicaciones que pueden surgir si no se aplica un tratamiento adecuado en las primeras horas de evolucin. Por tanto, desde un punto de vista conceptual, definiremos:
SM es proceso irritativo de las leptomeninges, de origen infeccioso o no, que se caracteriza
por la existencia de alguno/s de los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea, nuseas,
vmitos, alteracin del nivel de consciencia, rigidez de nuca y los conocidos signos menngeos (Kernig y Brudzinski).
Meningitis: existencia de inflamacin en las meninges y el espacio subaracnoideo como
consecuencia de una infeccin causada por algn patgeno, que se desarrolla clnicamente
por un sndrome menngeo. Conlleva alteraciones en el anlisis del LCR. Se clasifican en
funcin del curso evolutivo en aguda: clnica de 48-72 horas; subaguda: ms de 3-7 das;
crnica: ms de 3- 4 semanas y del patgeno causante en bacterianas y virales o aspticas.
Encefalitis infecciosa: se denomina as a la inflamacin del encfalo, difusa o focal, de
causa infecciosa siendo generalmente sta producida por virus.
Absceso cerebral (AC): es aquella infeccin focal intracerebral que comienza como un
rea localizada de cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula
bien vascularizada.
Desde un punto de vista prctico, existen una serie de claves para su correcto manejo que se
detallan a continuacin:
Definir un sndrome clnico genrico en funcin de la localizacin de la infeccin (menngea,
encefaltica o medular), con el fin de realizar un diagnstico sindrmico de sospecha que
ayude a orientar nuestra actuacin. No obstante, es importante recordar que, con frecuencia, se podrn afectar simultneamente varias localizaciones dando lugar a los cuadros conocidos como encefalomielitis, meningoencefalitis, etc.
Conocer la duracin del cuadro o curso evolutivo: agudo (menos de 48-72 horas), subagudo (ms de 3-7 das), crnico (ms de 3-4 semanas).
Captulo 81 l 745
Leucocitos(SG) Hemates(LCR)
Leucocitos reales(LCR) = Leucocitos(LCR)
Hemates(SG)
LCR: Lquido cefalorraqudeo; SG: sangre perifrica. Los valores se expresan en estas unidades: leucocitos
y hemates en LCR en unidades/mm3; leucocitos y hemates en SG en unidades de millar/mm3.
MENINGITIS AGUDA
Se debe plantear ante todo cuadro menngeo, sabiendo que la frecuencia de la triada clsica
[fiebre, cefalea y signos menngeos es inferior a uno de cada dos casos (44%)]. La presentacin es atpica en muchos escenarios clnicos, y puede presentarse con alteracin del nivel de
consciencia, crisis epilptica, signos neurolgicos focales y papiledema.
Dada la alta mortalidad de la meningitis aguda bacteriana (MAB), en adultos hasta un 25%,
dicha entidad se considera una patologa urgente tiempo-dependiente. Su sospecha se debe
746
Captulo 81
Caractersticas
Etiologa
Peticiones
laboratorio
Perfil purulento
o bacteriano
Pleocitosis con
aumento de clulas
de predominio
polimorfonuclear
(PMN). Glucorraquia
disminuida. Aumento
de protenas.
Lo ms probable es una
Meningitis aguda
bacteriana
Otras: M. viral aguda (fase
precoz); M. tuberculosa
(precoz); M. por Brucella
(precoz); sfilis, leptospira,
M. fngicas, M. por amebas.
Gram, cultivo,
antgenos capsulares
(segn la sospecha
Ziehl, cultivo para
micobacterias, ADA
anaerobios).
Perfil linfocitario
con glucorraquia
normal
La mayora corresponden
a una meningitis aguda
viral, pero siempre hay que
considerar la posibilidad
Aumento de clulas
de una meningitis decapitada
con predominio de
mononucleares (MN); bacteriana.
glucorraquia normal y Valorar tambin otras
aumento de protenas. etiologas como M.
tuberculosa (precoz), Brucella,
toxoplasma, malaria, M.
bacteriana (precoz).
Perfil linfocitario
con glucorraquia
baja
La ms caracterstica es la
meningitis tuberculosa, sin
olvidar la posibilidad de una
meningitis bacteriana
Aumento de clulas
con predominio MN; decapitada y meningitis
o meningoencefalitis viral.
glucorraquia
disminuida y aumento Adems consideraremos
Listeria monocytogenes,
de protenas.
Brucella, M. carcinomatosa,
M. fngica (Cryptococcus
neoformans, Candida spp).
Perfil mixto o
indeterminado
seguir de una actuacin rpida, desde sta hasta el inicio del tratamiento no se debe superar
los 30 minutos, con la recogida previa de cultivos y siempre sabiendo que la realizacin de
pruebas de imagen nunca debe retrasar el comienzo del tratamiento. Por tanto, aunque se
debe intentar diferenciar una MAB de otras meningitis, la actuacin inicial debe ser la misma
hasta conocer el perfil del LCR y poder llegar al diagnstico definitivo.
747
Presin
Aspecto
Cl/mm3
Protenas
(mg/dl)
Glucorraquia
(mg/dl)
LCR normal
5-20 cm H2O
Claro
< 5 MN
15-45
> 50 mg/dl
(60-80% de
la glucemia)
Meningitis
bacteriana
Alta
Turbio
100-10.000
PMN
100-1.000
Muy baja
(< 40% de
glucemia)
Meningitis
vrica
Normal o alta
Claro
< 300 MN
40-100
Normal
Meningitis
tuberculosa
Alta
Opalescente
50-300 MN
60-700
Baja
Meningitis
fngica
Alta
Opalescente
50-500 MN
100-700
Baja
Meningitis
carcinomatosa
Alta
Claro o turbio
20-300 MN
y atpicas
60-200
Baja
Hemorragia
subaracnoidea
Alta
Hemtico
xantocrmico
Hemates
50-1.000
Normal
o baja
LCR
la posibilidad de que pudiramos estar ante una MAB habr que actuar de forma inmediata
y haber iniciado el tratamiento emprico en menos de 30 minutos.
1. Aproximacin diagnstica
1.1. Habr que preguntar al enfermo o a la familia por:
Duracin real del cuadro (agudo, subagudo, crnico).
Antecedentes inmediatos (catarros, toma de antibiticos y otros frmacos, datos epidemiolgicos).
Antecedentes remotos (traumatismo craneoenceflico TCE, Ciruga ORL o Neurociruga, enfermedades de base o factores crnicos debilitantes, inmunodepresin, tuberculosis TBC).
El cuadro suele comenzar con fiebre alta, palidez o cianosis de piel, mialgias intensas,
que a las 8-12 horas se siguen de los sntomas y signos del SM. La presentacin de las
MAV es similar aunque suele tener una evolucin ms benigna siendo raras las secuelas
y complicaciones.
Captulo 81
2. Exploraciones complementarias
Se solicitar:
Hemograma: valorar posible leucocitosis con desviacin izquierda, neutropenias, eosinofilia.
Comprobar siempre el nmero de plaquetas.
Estudio de coagulacin: descartar coagulopata y confirmar la existencia de un T. Quick >
50-60%.
Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina y perfil heptico): en ocasiones hay hiponatremia en relacin con SIADH asociado en las infecciones del SNC.
Niveles altos de procalcitonina > 0,5 ng/ml y/o PCR > 10 mg/dl orientan a una infeccin
bacteriana en lugar de viral, lo que puede ser til en la toma de decisiones empricas.
Hemocultivos: previos o al mismo tiempo que la administracin del antibitico.
Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones.
Radiografa de trax: valorar adems realizacin de radiografa de senos paranasales, columna vertebral.
Existen contraindicaciones a la hora de realizar una puncin lumbar (PL), como son la presencia
de coagulopata (INR > 1,5), trombopenia (< 50.000 plaquetas), hipertensin intracraneal, patologa neurolgica focal expansiva o infeccin local en el lugar de puncin. Por ello, existen
una serie de condicionantes que obligan a una TAC previo a la PL inmediata (Tabla 81.3).
En una MAB (Tablas 81.1 y 81.2) obtendremos habitualmente un LCR con un perfil purulento (pleocitosis sobre todo de predominio PMN, con aumento de protenas e hipoglucorraquia); no obstante, hay que recordar que en fases muy precoces de la enfermedad
podemos encontrar un perfil mixto o un perfil que no sea el purulento tpico. Esto no debe
hacernos excluir la posibilidad de una MAB y el tratamiento debe ser aplicado, inmediatamente, en todo caso.
Del LCR, analizaremos; 1. Determinaciones bioqumicas (glucosa, protenas, clulas, lactato,
ADA). 2. Recuento celular y estudio citolgico (PMN-MN). 3 Determinaciones microbiolgicas: tincin de Gram, cultivo, deteccin de antgenos bacterianos y pruebas serolgicas,
PCR para virus (enterovirus, VHS, etc) segn el perfil del lquido y la sospecha.
Captulo 81
749
Tabla 81.3. Cundo hay que hacer TAC craneal antes de una puncin lumbar?
En situaciones compatibles con una MAB decapitada (es decir, aquella que ha recibido alguna dosis de antibitico antes de ser evaluada en Urgencias) la actitud debe ser la misma
que para una MAB.
En funcin de la sospecha clnica y/o tras realizar gram en el LCR podra ser de utilidad, en
determinados casos, solicitar antigenuria en orina para neumococo.
Captulo 81
Edad
Microorganismos
ms frecuentes
Tratamiento emprico
< 1 mes
1-3 meses
N. meningitidis,
S. pneumoniae,
H. influenzae tipo B
3 meses- 5 aos
N. meningitidis,
H. influenzae tipo B,
S. pneumoniae
Jvenes y adultos
< 50 aos
N. meningitidis,
S. pneumoniae,
H. influenzae tipo B
S. pneumoniae,
N. meningitidis,
Adultos > 50 aos L. monocytogenes,
H. influenzae, bacilos gram
negativos
La dosis de frmacos referidos se administrar con funcin heptica y renal normal, por va intravenosa.
*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y cefalosporinas de tercera generacin se aadir vancomicina 1 g/12 h y/o rifampicina 600 mg/12 h hasta conocer antibiograma y la concentracin mnima
inhibitoria (CMI). Si CMI < 1 para cefalosporinas de tercera generacin, se retirar la vancomicina. Hoy en da se recomienda
aadir de forma habitual vancomicina a la cefalosporina de tercera generacin hasta conocer los resultados de sensibilidad
del laboratorio. Si se administran corticoides, estara indicado aadir rifampicina a la vancomicina.
**Aadir aztreonam en nios no vacunados frente a H. influenzae y si no se puede descartar infeccin meningoccica, a
dosis de 2 g/8 h.
751
Tabla 81.5. Tratamiento emprico de las meningitis agudas bacterianas en situaciones especiales
Neutropnicos
Esplenectomizados
Enfermos debilitados
crnicamente
Ceftriaxona 2 g/12 h + ampicilina con/sin gentamicina o TMPSMX (dosis como apartado anterior) vancomicina*
Si alergia a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h + TMP-SMX
Microorganismo
Frmaco de eleccin
Staphylococcus spp
Vancomicina 1 g/12 h
Si se sospecha S. epidermidis aadir rifampicina 600 mg/12-24 h
Captulo 81
753
Meningitis subagudas-crnicas
Se define a los cuadros que tienen una duracin desde 3-7 das hasta 3 semanas (subagudo)
o ms de 4 semanas (crnico). Este grupo incluye meningitis virales y un gran nmero de me754
Captulo 81
755
ENCEFALITIS
De la misma forma que a veces no podemos concretar la cronologa del proceso y as calificar
un proceso como agudo o subagudo, en otras ocasiones, y sobre todo, en los primeros momentos de la enfermedad, slo podemos hablar de infeccin del SNC. Y as, adems de existir
infeccin de las meninges y el espacio subaracnoideo, se afectarn tambin otras estructuras.
Por ello, hablaremos de meningoencefalitis infecciosa que se define como afectacin clnica
y/o patolgica de las meninges, el espacio subaracnoideo y el encfalo de causa infecciosa,
generalmente producida por un virus, que puede presentarse como un cuadro agudo, subagudo o crnico en la sala de Urgencias.
La mayora de las infecciones vricas del SNC son el resultado de una viremia que permite al
virus alcanzar el parnquima cerebral. La infeccin del cerebro por los VHS puede presentarse
desde el nacimiento hasta las edades ms avanzadas. Este tipo de infeccin puede dividirse
en dos tipos: encefalitis neonatal, generalmente producida por el VHS-II, y la encefalitis herptica (EH) que se presenta a partir de los 3 meses de vida y que es prcticamente siempre
producida por el VHS-I; este virus parece ser la causa ms prevalente de encefalitis en las edades ms avanzadas de la vida, siendo su reactivacin la causa ms frecuente de encefalitis espordica.
Diversos factores influyen en la epidemiologa de las encefalitis vricas, como la edad, la inmunocompetencia del paciente, la localizacin geogrfica, las condiciones climticas y la
poca estacional del ao.
Especial hincapi se har en este captulo a la EH, ya que tambin es en una urgencia mdica donde se debe actuar inmediatamente al igual que en las MAB. El virus hespes simplex
tipo 1 (VHS-I) es la causa de encefalitis espordica ms frecuente en nuestro medio. Produce
una necrosis hemorrgica en lbulos temporales y frontales. Es fundamental hacer un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible (muchas veces de forma emprica),
ya que la evolucin y el pronstico de la enfermedad estn en relacin directa con el momento de inicio del tratamiento. En ausencia de tratamiento tiene una mortalidad del 4080%.
Etiologa
La etiologa ms frecuente de las encefalitis infecciosas es la viral, siendo los agentes causales
similares a los comentados en las MAV. Otras causas de meningoencefalitis pueden ser listeriosis (rombencefalitis), toxoplasmosis, criptococosis, TBC (ms frecuente en inmunodeprimidos), rickettsias, espiroquetas, etc.
756
Captulo 81
1. Aproximacin diagnstica
Historia clnica preguntando sobre antecedentes de enfermedades virales, TBC o sfilis previas, posibilidad de inmunodepresin o tratamientos depresores de la inmunidad, catarros,
vacunaciones o infecciones intestinales pasadas as como historia de viajes o contacto con
animales.
Exploracin fsica y neurolgica completas valorando signos menngeos, rigidez de nuca,
fondo de ojo, nivel de consciencia, pares craneales, signos de focalidad neurolgica, etc.
En ocasiones, puede aparecer un cuadro clnico caracterizado por sntomas respiratorios, cefalea, mialgias y sntomas constitucionales. Otras veces o posteriormente comenzarn los sntomas y signos neurolgicos de modo repentino.
La presentacin tpica de una EH es un cuadro agudo-subagudo consistente en fiebre
(97%), alteracin del nivel de consciencia (desde obnubilacin a coma), alteracin del contenido de la consciencia, comportamiento o personalidad, cefalea con o sin vmito (81%), alteracin del lenguaje (76%) y crisis comiciales (67%, de tipo motor focal, aunque tambin
pueden ser generalizadas o parciales complejas). Adems, y segn la evolucin del cuadro,
pueden aparecer: ataxia, hemiparesia, afectacin de pares craneales, alucinaciones, etc, dependiendo de las reas del SNC afectas. En otras ocasiones la presentacin es atpica (320%) y cursa como una encefalopata subaguda febril e incluso afebril con alteraciones del
nivel de consciencia o del comportamiento (confundindolos con verdaderos estados psiquitricos) en ausencia de signos de focalidad neurolgica y crisis comiciales.
Con el fin de recabar informacin sobre el agente causal habr que buscar en estos pacientes
la presencia de exantemas vesiculares (herpes labial, herpes zster, varicela), exantemas morbiliformes (sarampin, exantema sbito), inflamacin de glndulas partidas, as como presencia de mordedura de animales o picaduras de insectos.
Especialmente llamativo es que un gran porcentaje presentan signos neurolgicos indicativos
de afectacin frontotemporal, como alucinaciones, alteracin del comportamiento o cambios
de personalidad. Y puede aparecer afasia si la regin frontotemporal afectada es la dominante.
2. Exploraciones complementarias
Ante la sospecha de una encefalitis, siempre y de forma inmediata, haremos TAC craneal
o RMN craneal (de eleccin, ya que es ms sensible y precoz en el diagnstico), siendo necesarios hemograma y estudio de coagulacin, bioqumica bsica (glucosa, iones, urea),
Rx trax y hemocultivos. Si existieran signos de afectacin medular focal se hara RMN medular para descartar procesos que requieran ciruga.
Despus de hacer TAC o RMN, y si no hay contraindicacin, se har una PL: el perfil esperado en una EH es el linfocitario con glucosa normal o baja (aunque es excepcional, y sobre
Captulo 81
757
Captulo 81
1. Aproximacin diagnstica
Clnicamente hay que sospecharlo ante un cuadro progresivo e insidioso, generalmente
subagudo, de cefalea, signos de focalidad neurolgica (hemiparesia o monoparesia que se
correlaciona con la zona afecta y son secundarios normalmente al edema perilesional), fiebre, alteracin del nivel de consciencia, crisis comiciales, edema de papila, etc. En realidad,
la triada clsica del AC, compuesta por fiebre, datos de hipertensin intracraneal y signos
focales est presente en menos de la mitad de los casos. En nios, inmunodeprimidos y
ancianos puede debutar como un sndrome confusional sin otros datos. En cualquier caso
la presentacin clnica depender del tamao, la localizacin, el edema perilesional, y el
estado inmunolgico del paciente y la virulencia de los grmenes implicados.
Se realizar: historia clnica (muy importante los antecedentes y situacin basal del enfermo)
y exploracin fsica general (atencin a posibles focos craneales y a distancia) y neurolgica
detallada.
2. Exploraciones complementarias
Siempre se solicitar TAC craneal con contraste o RMN craneal (ms sensible).
Adems, se requiere hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y
urea, hemocultivos y cultivos de los posibles focos, Rx de trax y otras zonas, dependiendo de
la sospecha, as como serologas y otras pruebas (ecocardiograma, otoscopia, exploracin de
senos paranasales, fondo de ojo, examen por ORL, etc) segn las posibilidades etiolgicas.
La PL no se realizar ya que es poco rentable microbiolgicamente y puede existir riesgo
de herniacin.
759
Origen/situacin
predisponente
Tratamiento emprico*
Si complicacin
de meningitis
Foco desconocido
Foco sinusal (1)
Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima
Foco dental
2 g/4 h + metronidazol
Foco tico (2)
10 mg/kg/8 h (5)
Foco pulmonar (3)(4)
Endocarditis
Traumatismo o
neurociruga (6)
*Administracin iv durante tiempo largo (6-8 semanas) y con funcin heptica y renal normales.
(1) Se recomienda aadir de forma habitual vancomicina (1 g/12 h) a la cefalosporina de tercera generacin hasta conocer
los resultados de sensibilidad del laboratorio.
(2) En el caso de absceso secundario a otitis media crnica considerar la sustitucin de la cefotaxima o ceftriaxona por otra
cefalosporina activa frente a P. aeruginosa (cefepima o ceftazidima).
(3) En caso de sospecha de P. aeruginosa considerar la sustitucin de cefotaxima o ceftriaxona por otra cefalosporina activa
frente a P. aeruginosa (cefepima o ceftazidima).
(4) En caso de absceso pulmonar en pacientes inmunodeprimidos valorar el aadir cotrimoxazol 5 mg TMP/kg/6 h para cobertura de Nocardia.
(5) Si alergia a metronidazol: cloranfenicol 1 g/6 h.
(6) En el caso de sospecha de SAMR o Neurociruga se asociara o sustituira la cloxacilina por vancomicina o linezolid. En los
pacientes con SIDA o con serologa de T. gondii positiva, el tratamiento emprico inicial debe incluir: sulfadiacina 1-1,5 g/6
h vo asociada a pirimetamina 10 mg/24 h (dosis inicial) seguido de 50 mg/24 h vo 4-8 semanas ms cido folnico 15-50
mg/da. En estos pacientes como alternativa: clindamicina 600 mg/6 h vo o iv junto con pirimetamina 50 mg/24 h vo 4-8
semanas y cido folnico.
Tromboflebitis de los senos laterales, empiema subdural o absceso epidural intracraneal en caso de: mastoiditis, sinusitis nasal o esfenoidal, otitis media, infeccin orbitofacial, herida craneal traumtica o quirrgica y complicacin de una meningitis (en
neonatos o lactantes).
Empiema subdural o absceso epidural o espinal en pacientes con: osteomielitis vertebral, discitis, metstasis hematgena (especialmente en CDVP), inoculacin directa (por
puncin lumbar, colocacin de catter epidural, infeccin de una herida traumtica o quirrgica, extensin de un absceso paraespinal o de una lcera por decbito).
1. Aproximacin diagnstica
Historia clnica. Preguntando por antecedentes de focos de infeccin y situacin basal.
Exploracin fsica general y neurolgica completa incluyendo fondo de ojo y estudio ORL.
2. Pruebas complementarias
Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y urea.
Estudios microbiolgicos: hemocultivos, tincin de Gram, cultivo de material del foco infeccioso.
Pruebas de imagen: Rx de trax y otras zonas segn la sospecha (crneo, senos paranasales,
mastoides, columna vertebral, etc). RMN (ms sensible para detectar afeccin de la duramadre. La distincin entre infeccin epidural y subdural en ocasiones es difcil de estable760
Captulo 81
cer). TAC (ms sensible para valorar afectacin sea. Debe incluir el estudio de senos paranasales, odo medio y mastoides).
Slo se har puncin lumbar en caso de tromboflebitis de los senos durales. Est contraindicado en caso de infeccin dural intracraneal por riesgo de enclavamiento.
Entidad
Microorganismos
Tratamiento
de eleccin iv
Cloxacilina* 2 g/4 h +
cefotaxima 2 g/4 h
o ceftriaxona 2 g/12h**
+ metronizadol
10 mg/kg/8 h***
o bien monoterapia:
meropenem 1 g/6 h
Tromboflebitis de
los senos durales1,
empiema subdural
o absceso epidural
intracraneal
Empiema subdural
o absceso epidural
espinales
Alternativa
Vancomicina 1 g/8-12 h
o linezolid
600 mg/12 h +
aztreonam 2 g/8 h
o ciprofloxacino
400 mg/12h
clindamicina 600 mg/8 h
Vancomicina 1 g/8-12 h
o linezolid
600 mg/12 h +
aztreonam 2 g/8 h
o ciprofloxacino
400 mg/12 h
clindamicina 600 mg/8 h
En caso de tromboflebitis del seno cavernoso debe iniciarse precozmente anticoagulacin con heparina iv.
*Se administrar vancomicina 1 g/12 h si se sospecha SAMR en lugar de cloxacilina.
**Sustituir cefotaxima o ceftriaxona por cefepime 2 g/8 h o ceftazidima 2 g/8 h en el caso de infeccin postquirrgica para
cubrir P. aeruginosa.
***Se aadir metronidazol si infeccin odontolgica, sinusal, otitis media y mastoiditis.
761
1. Aproximacin diagnstica
Clnicamente el primer sntoma suele ser dolor focal en el cuello o en la espalda, seguido
de diferentes combinaciones de parestesias, prdida de sensibilidad, prdida de fuerza y
alteracin de los esfnteres, que progresan durante varias horas o das. Pueden producir
nicamente leves sntomas sensitivos o una seccin transversa devastadora de la mdula
espinal. El objetivo principal es descartar cuanto antes la etiologa compresiva, puesto que
la actitud teraputica cambiar en funcin de que exista una compresin medular o no.
Se realizar historia clnica (preguntar por antecedentes infecciosos y vacunaciones), exploracin fsica general y neurolgica detallada.
2. Pruebas complementarias
Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones, urea.
RMN espinal.
Puncin lumbar y examen del LCR. En la MT, el LCR puede ser normal pero lo ms frecuente
es que haya pleocitosis llegando a tener hasta varios cientos de clulas MN por microlitro, en
los casos graves o de rpida evolucin, las clulas pueden ser PMN. El contenido en protenas
del LCR es normal o ligeramente elevado, la presencia de bandas oligoclonales es un hallazgo
variable, pero cuando est presente, se asocia con una futura evolucin a esclerosis mltiple.
Se deber solicitar al laboratorio de Microbiologa: serologa para virus del grupo herpes,
VHA, VHB, VIH, rubola, parotiditis, parvovirus B19, virus influenza, enfermedad de Lyme y
sfilis. RCP en muestra de LCR para deteccin del VHS, VVZ, CMV, VEB y M. pneumoniae.
Otras medidas
Mielitis compresiva y mielitis transversa aguda: valorar la administracin de corticoides
de manera inmediata: dexametasona 10 mg en bolo iv seguido de 4 mg/6 h. En ocasiones
se usa metilprednisolona 500 mg/24 h durante 3 das, seguidos de prednisona oral (1
mg/kg en dosis nica por la maana).
Absceso intramedular: La minectoma descompresiva con fijacin si procede y drenaje
del absceso intramedular.
Captulo 81
sitivo de derivacin del LCR y que se desarrolla clnicamente como un SM o en otras ocasiones
de manera insidiosa. Es una emergencia mdica, ya que las infecciones derivadas de estos
dispositivos conllevan una alta morbilidad, y sobre todo, una alta mortalidad, que se ha estimado entre 11-24%.
Las derivaciones de LCR suelen dividirse en dos grupos: derivaciones internas o shunts y derivaciones externas para drenaje ventricular o lumbar externo. En la mayora de las ocasiones
los microorganismos implicados son los propios de la piel y el cuero cabelludo: en ms del
50% de los casos por S. epidermidis.
1. Aproximacin diagnstica
La forma ms frecuente de presentacin es el sndrome de malfuncionamiento del shunt,
aunque con frecuencia estos pacientes presentan una clnica insidiosa con febrcula, de semanas de evolucin. En las derivaciones ventrculo-peritoneales (DVP) cualquier sntoma
abdominal (dolor en FID, irritacin peritoneal, perforacin, cuadro de suboclusin intestinal)
debe hacer pensar en una infeccin de DVP. En las derivaciones ventrculo-atriales (DVA),
el cuadro suele ser ms florido con fiebre, escalofros e incluso sepsis.
La anamnesis ir dirigida a obtener informacin sobre el tipo de derivacin, tiempo de evolucin clnica y antecedentes infecciosos recientes.
La exploracin fsica debe ser completa y minuciosa. Adems debemos comprobar las inserciones de los dispositivos, as como sus posibles trayectos bajo la piel, valorar la presencia
de irritacin peritoneal o dolor principalmente a nivel de FID y flanco derecho y descartar
signos menngeos. Podemos sospechar disfuncin del reservorio si al comprimirlo obtenemos una re-expansin enlentecida o incompleta.
2. Pruebas complementarias
Solicitaremos hemograma, coagulacin, bioqumica bsica con funcin renal y radiografa
de trax. Importante la obtencin de hemocultivos, as como cultivo del exudado y la punta
del catter. Se puede hacer eco abdominal y otras pruebas en funcin del caso. La TAC
craneal tiene bajo rendimiento en el diagnstico de infecciones de derivaciones.
Extraccin del LCR, lo ideal es por puncin del reservorio, con la mxima asepsia por personal experto. La PL presenta baja sensibilidad. El LCR suele ser claro, con ligera pleocitosis
(en torno a 100 cl/mm3), con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia de carcter levemoderado. En ocasiones el LCR tiene muy pocas alteraciones (Tabla 81.1). Se solicitar
Gram, cultivo, antgenos capsulares bacterianos y segn perfil y paciente valorar otras peticiones.
763
CONCLUSIONES
Ante la sospecha de una infeccin del SNC es inadmisible no tratar de forma inmediata y
sin demoras por esperar pruebas o resultados analticos.
Si existen dudas sobre la etiologa de una infeccin del SNC es conveniente comenzar un
tratamiento de amplio espectro antimicrobiano hasta que se asle el agente causal (p. ej:
ceftriaxona + ampicilina + aciclovir + tratamiento para meningitis tuberculosa). En cualquier
caso es necesario individualizar cada paciente y siempre ser mejor administrar frmacos
de ms que de menos.
En una sospecha de MAB hay que extraer hemocultivos e iniciar el tratamiento antibitico
de forma emprica antes de hacer la PL si se va a demorar esta prueba por cualquier motivo.
Si no hay contraindicaciones para hacerla, poner la primera dosis simultnea a su realizacin.
En caso incierto entre MAV y MAB se tratar con antibiticos inicialmente.
Todas las infecciones del SNC (incluyendo las meningitis virales) deben permanecer por lo
menos durante 24 horas en observacin y la mayora son ingresadas en un hospital.
Cuando se realice una PL en Urgencias, el enfermo se quedar en observacin manteniendo
una va perifrica canalizada y reposicin hidroelectroltica, si precisa, durante al menos 48 horas antes de ser dado de alta, si procede (las 2 primeras en decbito).
En pacientes con foco infeccioso ORL o paramenngeo y en los que se piensa que existe
afectacin encefaltica es imprescindible realizar TAC craneal previo a la PL.
BIBLIOGRAFA
Franquelo Morales P, Gonzlez Martnez F. Infecciones paramenngeas. En: Julin Jimnez A, coordinador.
Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp. 171-79.
Julin Jimnez A, Esteban Seco S. Encefalitis. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en
Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp. 159-63.
Julin Jimnez A, Parejo Miguez R. Meningitis. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones
en Urgencias. 2 Ed. Madrid: Edicomplet; 2012. pp.145-57.
Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones
en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009.
Rubio Daz R, Garca Butenegro, Julin Jimnez. Absceso cerebral. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp.165-70.
Snchez Maganto E, Julin Jimnez A. Infecciones del sistema nervioso central. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 Ed. Madrid: Edicomplet-Saned; 2010. pp.
697-76.
Solano Vera M, Gonzlez Martnez F. Infecciones en enfermos con derivaciones de lquido cefalorraquideo.
En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp.
187-91.
764
Captulo 81
INFECCIONES
DEL TRACTO
GENITOURINARIO
Captulo 82
Pablo L. Gutirrez Martn, Inmaculada Martn Prez,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La infeccin del tracto urinario (ITU) comprende una serie de condiciones clnicas que afectan
a las diferentes porciones del tracto urinario. Actualmente se define como la respuesta inflamatoria del urotelio ante una invasin bacteriana. Esta respuesta inflamatoria es capaz de
causar un amplio abanico de sntomas clnicos.
Las ITU constituyen una de las patologas infecciosas ms frecuentes tanto en la comunidad
como en el mbito hospitalario. Son el segundo tipo de infecciones ms frecuentes en la
prctica clnica diaria, despus de las respiratorias.
En los ltimos aos se han producido cambios significativos en la patogenia de las mismas y
en los patrones de sensibilidad de los principales patgenos urinarios, as como un incremento
de infecciones por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE), lo que condiciona cambios en las pautas de tratamiento antibitico emprico. La eleccin debe adecuarse al perfil de resistencias de nuestro medio.
ITU no complicada: aquella que se presenta en pacientes sin anomalas estructurales o
funcionales de la va urinaria, mujeres jvenes y sanas, no embarazadas. Cistitis en mujeres
jvenes.
ITU complicada cuando el paciente es un varn, en pacientes en edades extremas, inmunodeficiencia, insuficiencia renal, infeccin adquirida en el hospital, sntomas de ms de
siete das de evolucin con tratamiento adecuado, uso reciente de antimicrobianos, sonda
vesical, manipulacin reciente del tracto urinario y anomala anatmica o funcional del
mismo: pielonefritis, uretritis, prostatitis, epididimitis, ITU en pacientes inmunodeprimidos
y cateterizados.
ETIOLOGA
Los aislamientos varan segn las circunstancias del paciente y su enfermedad de base modificada por la edad y la presencia de diabetes, la obstruccin del tracto urinario, las lesiones
medulares o la cateterizacin urinaria.
En la infeccin adquirida en la comunidad, en enfermos sin factores de riesgo especficos o
enfermedades de base, Escherichia coli es la bacteria que se asla en el 70-85% de los episodios, seguida de Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp, Proteus mirabilis y Enterococcus
faecalis. Enterococcus spp debe sospecharse en ancianos, presencia de sonda urinaria y uso
previo de cefalosporinas. Asimismo, debe sospecharse E. coli o Klebsiella spp. productora de
Captulo 82
765
BLEE en ciertas situaciones: sepsis grave, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de
repeticin, sonda vesical y diabetes.
En las ITU recurrentes, y especialmente ITU complicadas, antecedente de hospitalizacin, sometidos a manipulaciones instrumentales y/o con tratamiento antibitico, el porcentaje de
Escherichia coli desciende en favor de otras bacterias detectndose con frecuencia Enterobacter spp, Serratia spp, Morganella morgagnii, Pseudomonas spp y Acinetobacter spp. Enterococos, y estafilococos se incrementan de forma significativa, as como levaduras (Candida
albicans).
Cuadro clnico
Sntomas clnicos
Exploracin fsica
Cistitis aguda
Pielonefritis
Uretritis
Epididimitis
El diagnstico lo proporciona
la exploracin. El teste puede
estar aumentado de tamao.
Engrosamiento doloroso de
epiddimo. Puede haber
hidrocele reactivo.
766
Captulo 82
2. Exploracin fsica
Adems de realizar una exploracin fsica general que incluya T, PA, FC y FR debemos realizar
determinadas maniobras que nos orientarn hacia el diagnstico:
Puopercusin renal para valorar una posible pielonefritis, a pesar de ser poco sensible
(aparece en el 50% de ellas) y especfica (tambin puede ser positiva en tumores y litiasis).
Examen vaginal en mujeres en presencia de signos de vulvovaginitis.
Examen de genitales externos en el varn (descartar orquiepididimitis) y tacto rectal para
valorar la prstata.
3. Pruebas complementarias
3.1. Tiras de orina: son habitualmente utilizadas como primera lnea de diagnstico.
Leucocitos: 50% de valor predictivo positivo y 92% de valor predictivo negativo.
Nitritos: sensibilidad de 35-85% y especificidad de > 90%.
3.2. Sistemtico de orina y sedimento: la presencia de piuria, definida como la deteccin
de ms de 10 leucocitos/mm3 de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo
en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos, tiene una sensibilidad
superior al 95% en los pacientes con cistitis. La existencia de cilindros leucocitarios sugiere
fuertemente el diagnstico de ITU superior.
En ocasiones la piuria puede no acompaarse de bacteriuria (piuria estril) y puede ser causada
por microorganismos no detectados por las tcnicas habituales de urocultivo (micobacterias,
hongos, Chlamydias) o a una inflamacin del tracto urinario de causa no infecciosa.
3.3. Hemograma y bioqumica general: estn indicados en aquellos pacientes con sepsis
o sospecha de ITU complicada. Tiene como objetivo valorar la leucocitosis y la desviacin izquierda, reactantes de fase aguda y funcin renal.
3.4. Urocultivo: el cultivo de orina se realiza para cuantificar el nmero de bacterias por mm3
y se expresa como unidades formadoras de colonias/ml (UFC/ml). Tericamente, cada UFC
representa una bacteria viable. Las tcnicas de obtencin de muestras de orina, salvo puncin
suprapbica, no permiten excluir totalmente la contaminacin con bacterias de la uretral distal. La orina de miccin media es la muestra ms adecuada y las muestras deben ser conservadas en fro, no congeladas, hasta un mximo de 24 horas. No siempre est indicado de
forma rutinaria. Slo se debe realizar en infecciones complicadas, sospecha de Infeccin urinaria tracto superior, embarazadas, infecciones recidivantes, sepsis o bacteriemia, trasplante
renal.
3.5. Hemocultivos: se deben realizar siempre ante pacientes con fiebre y/o afectacin del
estado general, sospecha de ITU superior o infeccin complicada, clnica sugerente de prostatitis aguda, sospecha de bacteriemia (ms frecuente en ancianos, diabticos, obstruccin
del tracto urinario, clnica > 5 das, infeccin nosocomial, manipulacin urolgica e infecciones
por Proteus y Klebsiella). Es importante tener en cuenta que los ancianos o pacientes en tratamiento con antiinflamatorios pueden tener una respuesta febril atenuada an con infeccin
grave.
4. Pruebas de imagen
4.1. Rx simple de abdomen: nos permite objetivar la presencia de urolitiasis, descartar complicaciones de enfermedades renales (gas perirrenal, aumento de la silueta renal, borramiento
de la lnea del psoas, masas o colecciones de gas).
Captulo 82
767
4.2. Ecografa abdominal: debe realizarse en caso de insuficiencia renal aguda, hematuria
franca, dolor clico, sospecha de uropata obstructiva, sepsis urolgica, prostatitis aguda, malformaciones del aparato urinario y falta de respuesta al tratamiento.
4.3. TAC abdmino-plvico: cuando existan dudas diagnsticas radiolgicas o clnicas o
complicaciones con situacin de sepsis.
4.4. Ecografa transrectal: ante la sospecha de absceso intra o periprosttico.
TRATAMIENTO
A) Medidas generales:
Ingesta abundante de lquidos (de 2 a 3 litros en 24 h).
Higiene local adecuada, evitando el contacto de los microorganismos del perin y regin
anal con la uretra (limpieza hacia atrs en la mujeres).
Analgsicos y/o AINEs para los sntomas asociados.
Fitoterapia.
B) Antibioterapia: se debe iniciar tratamiento emprico segn los datos de sensibilidad de los
microorganismos prevalentes en el rea sanitaria. No se recomienda utilizar quinolonas inicialmente porque las tasas de resistencia de algunos microorganismos son superiores al
30% en nuestro medio; sucede algo similar con cotrimoxazol que utilizaremos solamente
una vez confirmada la sensibilidad de la cepa. Hay que tener en cuenta que est contraindicado el uso de las quinolonas en las embarazadas.
BACTERIURIA ASINTOMTICA de cualquier microorganismo. No debe realizarse urocultivo
sin clnica en los pacientes sondados, ancianos y diabticos. No precisa antibioterapia salvo
en dos excepciones:
Embarazadas: fosfomicina 3 g dosis nica o segn antibiograma.
Procedimiento urolgico.
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA: no precisa urocultivo, excepto en caso de recidivas. Est
indicado tratamiento por va oral con:
Pauta monodosis: fosfomicina 3 g.
Pauta de 3 das:
Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h vo.
Amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 h vo.
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo.
Cotrimoxazol forte (800/160 mg)/12 h vo.
CISTITIS COMPLICADA: los microorganismos implicados y pautas de tratamiento son los mismos que en la no complicada pero con duracin de 7-10 das. En varones siempre hay que
pensar en prostatitis aguda. El urocultivo siempre es necesario para adecuar el tratamiento
segn antibiograma. Debe realizarse un urocultivo de control a las 2 semanas.
ITU EN PACIENTES CON CATTERES: la piuria y la bacteriuria se observan con frecuencia en
pacientes con catteres, pero slo debe tratarse cuando vaya acompaado de sintomatologa y: a) urocultivo con > 105 ufc/ml independientemente del sistemtico de orina o b) urocultivo con > 103 ufc/ml con evidencia de piuria. La muestra de orina debe recogerse una
vez retirado el catter. Si no es posible retirar el catter se debe recoger la muestra tras
pinzar la sonda.
768
Captulo 82
769
BIBLIOGRAFA
Albala D, Morey A, Gomella L, Stein J. Oxford American handbook of Urology. 1 edicin. Ed. Oxford.
2011. pp. 133-185.
Fekete T, Calderwood S, Bloom A. Urinary Tract infection associated with urethral catheters. UptoDate.
2013.
Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H. Gua clnica sobre las infecciones urolgicas. European Association of Urology; 2010.
Lpez Garca-Moreno A, Sampietro Crespo A, Seplveda Berrocal MA, Cuadra Garca-Tenorio F. Infecciones
del tracto urinario. En Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias.
3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 717-21.
Pigrau Serrallach C. Infeccin del tracto urinario. Ed. Salvat; 2013.
770
Captulo 82
Infecciones intraabdominales
INFECCIONES
INTRAABDOMINALES
Captulo 83
Johanes Abel Gonzles Carhuancho, Juan Francisco Rodrguez Lpez,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La infeccin intraabdominal (IIA) puede adoptar varias formas, asentando en el espacio retroperitoneal o dentro de la cavidad peritoneal, o comportndose como una infeccin localizada o difusa. La mayora son extrahospitalarias (alrededor del 80%). Las IIA pueden
clasificarse como complicadas (salen de la vscera hueca de origen formando abscesos o peritonitis), o no complicadas. Su incidencia aumenta con la edad y morbilidad asociada; y su
mortalidad contina siendo elevada (en las IIA complicadas) a pesar de los avances en el diagnstico, ciruga y terapia antimicrobiana.
Se suelen producir por contaminacin bacteriana secundaria al paso de microorganismos
desde los tractos gastrointestinal y genitourinario, como consecuencia de alteraciones inflamatorias, mecnicas, vasculares o neoplsicas. No obstante, hay otros mecanismos posibles,
como la siembra bacterimica de microorganismos situados en otras localizaciones (p. ej: algunos casos de peritonitis primaria por Streptococcus pneumoniae en pacientes con sndrome
nefrtico) o la contaminacin por bacterias de la flora cutnea de dispositivos invasivos (p.
ej: catteres de dilisis peritoneal).
La infeccin puede ser inicialmente localizada, afectando a un rgano (p. ej: colecistitis aguda)
pudiendo resolverse, contenerse sin resolverse (dando lugar a la formacin de abscesos intrargano como los abscesos hepticos) o bien pueden generalizarse con aparicin de peritonitis o sepsis.
La peritonitis infecciosa se clasifica como primaria, secundaria y terciaria. La peritonitis primaria
se define como la infeccin de la cavidad peritoneal en ausencia de una fuente intraabdominal
quirrgicamente tratable; incluira, por ejemplo, la peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico, la peritonitis primaria por neumococo del paciente con sndrome nefrtico o la de
aqullos sometidos a dilisis peritoneal. Suelen ser monobacterianas. La peritonitis secundaria
es consecuencia de la contaminacin de la cavidad peritoneal por microorganismos procedentes del tubo digestivo (menos frecuentemente el tracto genitourinario) en el seno de una
solucin de continuidad del mismo (perforacin, necrosis, ciruga o heridas traumticas). La
peritonitis terciaria se refiere a aquellos pacientes que requieren ms de una intervencin para
el control de la fuente de la infeccin, en situaciones de fallo multiorgnico despus de ciruga
abdominal (probablemente debida a translocacin bacteriana).
Las causas ms frecuentes de IIA son: perforacin de lcus gastroduodenal, perforacin yeyuno-ileal, perforacin colnica, dehiscencia de anastomosis (sepsis postoperatorias), pancreatitis aguda, isquemia mesentrica, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria
Captulo 83
771
intestinal (EII), enfermedad inflamatoria plvica (EIP), colecistitis aguda, embarazo ectpico y
torsin ovrica, entre otras.
Los principales patgenos implicados en las IIA adquiridas en la comunidad son las enterobacterias, especies de Streptococcus y anaerobios (sobre todo B. fragilis). El nmero de microorganismos nosocomiales que potencialmente pueden participar en IIA es mucho ms
amplio, muchas veces polimicrobianas y con mayor resistencia, dependiendo de cada centro
hospitalario.
Muchos de los procesos se abordarn concretamente en los captulos correspondientes.
VALORACIN EN URGENCIAS
Clnica
El diagnstico de infeccin intraabdominal suele ser difcil dada la gran variabilidad que se
puede encontrar en la presentacin del cuadro. Algunos abscesos pueden aparecer mostrando
datos clnicos poco especficos, incluso desde varios meses antes de establecerse el diagnstico. Por el contrario, podemos encontrar cuadros catastrficos que cursan con shock sptico
y fallo multiorgnico en caso de peritonitis generalizada.
No obstante, los signos y sntomas que nos van a orientar el diagnstico son:
Dolor abdominal: la localizacin variar segn la vscera afecta, de su localizacin intra o
retroperitoneal, de la afectacin o no del peritoneo parietal y del tiempo de evolucin del
proceso, pudiendo abarcar un espectro de manifestaciones que van desde un dolor visceral,
sordo, mal localizado, sin defensa, a un dolor generalizado de irritacin peritoneal agravado
por el movimiento y la respiracin, con defensa, rebote y postura antilgica en el caso de
abdomen agudo por peritonitis generalizada. Puede incluso aparecer un dolor referido en
otra localizacin, sin que exista dolor abdominal; ocurre en algunos casos de abscesos subfrnicos que pueden producir dolor localizado exclusivamente en el hombro por irritacin
diafragmtica. Podemos diferenciar algunos procesos en relacin a las caratersticas del
dolor (Tabla 83.1).
Fiebre: es frecuente pero puede faltar en ancianos o inmunodeprimidos, lo cual es un signo
de gravedad y mal pronstico.
Escalofros: ms frecuente en peritonitis y colangitis.
Nuseas y vmitos: en colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal e isquemia mesentrica.
Diarrea: en isquemia mesentrica y EII.
Prdida de peso: frecuente en la trombosis mesentrica que aparece sobre una isquemia
mesentrica crnica con angina intestinal.
Cuadro confusional: en colecistitis y colangitis.
Sntomas miccionales: en pielonefritis.
Flujo vaginal: en EIP.
Diagnstico
El diagnstico precoz en las IIA pueden minimizar las complicaciones. Se basa en la historia
clnica, la exploracin fsica, los datos de laboratorio y los estudios radiolgicos. Deber incluir
el diagnstico del proceso propiamente dicho, as como la determinacin de la estabilidad
clnica del paciente, buscando signos de posible gravedad. Son criterios de gravedad los signos
772
Captulo 83
Infecciones intraabdominales
Causa
Forma
Localizacin
Carcter
Tipo
Irradiacin
Intensidad
Apendicitis
Gradual
Periumbilical
FID
Difuso
Dolor
FII
Moderada
Colecistitis
Rpido
HCD
Localizado
Presin
Escpula
derecha
Moderada
Diverticulitis
Rpido
Flanco y FII
Localizado
Dolor
Ninguna
Moderada
Ulcus pptico
perforado
Brusco
Epigastrio
Localizado
al inicio
Quemazn
Ninguna
Severa
Obstruccin
I. delgado
Gradual
Periumbilical
Difuso
Retortijn
Ninguna
Moderada
Isquemia
mesentrica
Brusco
Periumbilical
Difuso
Intenso
Ninguna
Severa
Pancreatitis
Rpido
HCD
Epigastrio
Localizado
Sordo
En cinturn
y a espalda
Moderada
Severa
Gastroenteritis
Gradual
Periumbilical
Difuso
Clico
Ninguna
Moderada
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Gradual
Hipogastrio
Pelvis
Localizado
Dolor
Caderas
Moderada
de hipotensin, hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria), alteracin aguda del estado mental
y rigidez abdominal difusa.
Anamnesis
Se deben recopilar todos los antecedentes patolgicos tales como la existencia de cirugas
previas, episodios similares previos, factores de riesgo cardiovascular, existencia de fibrilacin auricular, hernias, lcus, colelitiasis, ingesta de frmacos o alcohol, hbitos sexuales, contactos con animales, tipo de alimentacin, diabetes, ciclo menstrual, fecha de
ltima regla o posibilidad de embarazo. Asimismo, se preguntar por los familiares buscando otras personas con sintomatologa parecida. Es importante precisar las caractersticas del dolor (intermitente o continuo, carcter, localizacin, irradiacin, maniobras que
lo alivian, evolucin, etc) y sntomas acompaantes tales como vmitos, diarrea o estreimiento.
Exploracin fsica
1. Estado general
a) Determinar signos vitales (PA, FC, FR, T) para valorar la estabilidad hemodinmica. Si el
paciente estuviera inestable, la actuacin ir dirigida siempre en primer lugar a la estabilizacin orientando el diagnstico hacia la hemorragia intraperitoneal, perforacin de
vscera hueca, infarto agudo de miocardio (IAM), sepsis grave de origen intraabdominal,
neumona o endocarditis infecciosa.
b) Nivel de consciencia y respuesta a estmulos.
c) Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
d) Presencia de posicin antilgica y actitud (agitado, inquieto, estuporoso).
Captulo 83
773
2. Exploracin abdominal
a) Inspeccin: valoraremos la presencia de inmovilidad y respiracin superficial (tpicos del
abdomen agudo), presencia de cicatrices de cirugas previas, sobre todo si son recientes,
existencia de signos externos tales como fstulas, abscesos, heridas o hematomas, as
como lesiones drmicas. Si existe o no distensin abdominal que nos orientara hacia
ascitis, obstruccin intestinal o peritonitis bacteriana espontnea. Presencia de peristaltismo visible o de lucha que indicara una posible obstruccin intestinal. Existencia de
asimetras, tumores abdominales o lesiones equimticas.
b) Auscultacin abdominal. Se har antes de la palpacin. Podemos objetivar:
Peristaltismo ausente: peritonitis, leo adinmico, pancreatitis.
Peristaltismo aumentado: gastroenteritis, inicio de obstruccin intestinal.
Ruidos hidroareos o borborigmos: cuando hay aire y lquido abundantes en la luz intestinal.
Ruidos metlicos: obstruccin intestinal avanzada.
c) Palpacin: se valorar tensin del abdomen, signo de Blumberg (irritacin peritoneal),
contractura involuntaria (peritonitis), abdomen o vientre en tabla (peritonitis generalizada), signos de Murphy y Courvoisier (colecistitis aguda), signos de McBurney y Rovsing
(apendicitis aguda). Asimismo tambin se debe explorar los orificios herniarios y la palpacin de ambos pulsos femorales. La percusin a la hora de determinar signos de peritonismo es preferible a la palpacin profunda, ya que es menos traumtica para el
paciente. Asimismo, la distraccin del paciente es importante, sobre todo si hay sospecha
de dolor psicgeno. En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en
el paciente anciano debido a su delgadez y menor contractura muscular en presencia
de irritacin peritoneal, lo cual nos orienta hacia cuadros como la colecistitis aguda, diverticulitis o absceso periclico.
d) Percusin abdominal: presencia de timpanismo. No olvidar la puopercusin renal bilateral y bsqueda de lquido asctico, percutiendo el abdomen en decbito supino y lateral
para objetivar cambios en la matidez.
e) Tacto rectal y vaginal: es importante la inspeccin de la zona sacrococcgea anal y perianal en pacientes con dolor abdominal agudo en busca de abscesos, presencia de masas,
zonas ulceradas y fecalomas. En toda mujer con dolor abdominal bajo se debe realizar
tacto vaginal en busca de existencia de dolor a la movilizacin de crvix o ambas fosas
ilacas, as como la ocupacin del espacio de Douglas. Siempre se debe observar el dedo
del guante en busca de sangre, moco o pus. La presencia de dolor al palpar la cara lateral
derecha del recto mediante el tacto rectal puede ser el nico dato que oriente a una
apendicitis aguda en caso de localizacin retrocecal del apndice.
f) Otras: una maniobra del psoas positivo (dolor en fosa ilaca desencadenado al pedir al paciente que eleve la extremidad inferior estando acostado en decbito supino con la extremidad completamente extendida, mientras el examinador ofrece resistencia al movimiento)
sera indicativa de un proceso irritativo sobre el msculo psoas, bien un absceso del psoas
o en el lado derecho una apendicitis, especialmente en apendicitis retrocecales.
Exploraciones complementarias
Las alteraciones de las mismas pueden apoyar los diagnsticos de sospecha y ayudan a valorar
la gravedad del paciente si bien, especialmente al inicio de los procesos, pueden ser normales
774
Captulo 83
Infecciones intraabdominales
incluso en casos graves, por lo que es el conjunto de datos clnicos y la evolucin la que debe
guiar el proceder con cada paciente individual.
1. Sistemtico de sangre: datos significativos sern la leucocitosis con desviacin a la izquierda,
as como la leucopenia y la plaquetopenia que pueden aparecer en los cuadros de sepsis.
2. Bioqumica: glucemia (cetoacidosis diabtica), urea y creatinina (valoracin de la funcin
renal), electrolitos (signos de deshidratacin y en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (pancreatitis, isquemia mesentrica, perforacin visceral) LDH y GOT (colecistitis aguda),
bilirrubina (colangitis). Se utilizan como marcadores de gravedad y para seguimiento: cido
lctico, procalcitonina y protena C reactiva.
3. Coagulacin con dmero D y PDF: recomendable si el enfermo va a ser intervenido y adems
para aportar datos en casos de sepsis con CID.
4. Analtica de orina: en busca de piuria (infeccin urinaria) y amilasuria (pancreatitis).
5. Gasometra arterial y/o venosa: en sospecha de pancreatitis, obstruccin intestinal o isquemia mesentrica, sepsis (cido lctico, insuficiencia respiratoria).
6. Hemocultivos y/o cultivos de la zona de la infeccin: preferiblemente al inicio del cuadro y
antes del tratamiento antibitico, aunque en casos graves no debe posponerse el inicio del
tratamiento antibitico a la recogida de cultivos; stos deben ser recogidos siempre aunque
se haya iniciado la antibioterapia, especialmente en dichos casos graves.
7. ECG: sobre todo en ancianos y diabticos donde las presentaciones atpicas de cardiopata
isqumica son ms frecuentes pudiendo presentarse como dolor abdominal/epigstrico.
8. Si aun as no hay orientacin diagnstica se deber recoger una muestra de orina para
urocultivo y si hay diarrea heces para coprocultivo. Segn los casos puede plantearse la recogida de una muestra de suero (suero archivo) para un estudio posterior en busca de infecciones.
9. Pruebas radiolgicas:
1. Rx trax PA y lateral: buscaremos la presencia de neumoperitoneo (perforacin de vscera
hueca), deformidad diafragmtica (traumatismo abdominal) y elevacin diafragmtica
(absceso subfrnico y pancreatitis).
2. Rx abdomen en bipedestacin, decbito supino y lateral: buscar la ausencia de la lnea
del psoas derecho (apendicitis aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), presencia de
aire libre (perforacin de vscera hueca), dilatacin de asas (obstruccin). En la peritonitis
difusa el hallazgo ms frecuente es el leo paraltico con distensin de asas, niveles hidroareos intraluminales y separacin de asas por lquido peritoneal.
3. Ecografa abdominal: til para patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis y colecistopancreatitis, pero su rentabilidad disminuye en la valoracin del coldoco distal),
apendicular, ovrica, y en algunos casos en la evaluacin de focos retroperitoneales.
Muy sensible en la deteccin de lquido libre intraabdominal, las colecciones lquidas infectadas no presentan signos ecogrficos especficos, aunque las que presentan material
ecognico en su interior y paredes irregulares tienen mayor probabilidad de estar infectadas; identifica la presencia de ascitis en casos que exista duda diagnstica y facilita la
paracentesis en casos de ascitis localizada.
4. TAC: es la ms rentable de todas las exploraciones (con desventajas frente a la ecografa
por radiacin para el paciente y efectos adversos con el uso de contraste), aunque se
reserva para aquellos casos en los que, despus de la ecografa, tenemos an dudas
diagnsticas. Es muy especfica en la pancreatitis aguda, perforacin de vsceras huecas,
Captulo 83
775
Tratamiento
El tratamiento inmediato de las IIA puede minimizar las complicaciones. El tratamiento de la
sepsis abdominal recoge las siguientes intervenciones:
1. Soporte general
PACIENTE ESTABLE:
1. Canalizar va venosa perifrica.
2. Control de signos vitales y estabilizacin hemodinmica si es preciso.
3. Dieta absoluta y lquidos intravenosos hasta que se decida si es preciso intervencin
urgente o no.
4. Colocacin de sonda nasogstrica (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin).
5. Si el dolor es intenso debe aliviarse, ya que con ello no se enmascaran los signos de
irritacin peritoneal y, por tanto, podr valorarse adecuadamente la indicacin de ciruga urgente. Se puede usar tramadol 50-100 mg iv si no se quiere enmascarar la
curva trmica o bien si es necesario bajar la temperatura paracetamol 1 g iv, metamizol 2 g iv o ketorolaco 30 mg iv.
6. Hidratacin iv. Las soluciones cristaloides son los fluidos de eleccin para mantener y
restaurar la funcin tisular, atendiendo lgicamente a la situacin hemodinmica del
paciente y las patologas previas.
PACIENTE INESTABLE:
1. Canalizar 2 vas venosas perifricas.
2. Monitorizacin y oxigenoterapia.
3. Dieta absoluta.
4. Colocacin de sonda nasogstrica (SNG) y sonda vesical.
5. Realizacin de ECO abdominal (porttil si es preciso).
6. Analgesia. Es recomendable en casos de inestabilidad aliviar el dolor sin llegar a la
sedacin profunda. Como alternativas podemos usar ketorolaco, meperidina, petidina, metamizol, etc.
7. Hidratacin iv a base de cristaloides para conseguir una rpida restauracin del volumen intravascular.
8. Correccin de trastornos metablicos.
2. Antibioterapia
El inicio del tratamiento antibitico para las IIA es emprico; la eleccin del rgimen teraputico estar condicionado por: la gravedad del cuadro, si es de origen comunitario o no776
Captulo 83
Infecciones intraabdominales
socomial; el riesgo de infeccin por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), la edad del enfermo, la existencia o no de un foco o diagnstico
concreto como origen de la sepsis o peritonitis secundaria, la existencia de factores o enfermedades debilitantes en el enfermo (diabetes, insuficiencia renal y/o dilisis, neutropenia,
hepatopata, neoplasia o enfermedad hematolgica, etc) y circunstancias afines (Tablas 83.2
y 83.3). Los pacientes con sepsis grave y shock sptico deben recibir antibioterapia emprica
dentro de la primera hora de reconocimiento de sepsis grave y shock sptico. Se recomiendan regmenes de tratamiento combinados adecuados a los patrones de resistencia locales
de cada centro.
3. Tratamiento quirrgico
Se reserva para: colecistitis complicada, colecistitis alitisica, obstruccin intestinal cuando no
se resuelve en 48-72 h, neoplasias obstructivas de recto-sigma cuando hay datos de dilatacin
del marco clico y/o sepsis, isquemia mesentrica, diverticulitis o perforacin de vscera hueca.
Los abscesos deben drenarse quirrgicamente o con control de TAC si son de localizacin perirrectal, si se trata de necrosis pancreticas infectadas, los de tamao mayor de 5 cm, si tienen
mala evolucin con tratamiento conservador o hay signos de sepsis grave. Las pruebas de
imagen deben mostrar abscesos bien definidos y las pruebas de coagulacin deben ser normales o estar en rango para poder realizar la puncin.
Tabla 83.2. Tratamiento antibitico emprico recomendado
Origen
Tipo
Pacientes
estables
(sin
hipotensin)
Pacientes
crticos
(sepsis grave o
shock sptico)
Adquirida en la comunidad
Extrabiliar
Biliar
No riesgo
de infeccin
por BLEE
Amoxicilinaclavulnico
o
ciprofloxacino
+
metronidazol
Amoxicilinaclavulnico
o
ciprofloxacino
+
metronidazol
Riesgo de
Infeccin
por BLEE
Ertapenem
o
tigeciclina
Tigeciclina
No riesgo
de infeccin
por BLEE
Piperacilinatazobactam
Piperacilinatazobactam
Riesgo de
Infeccin
por BLEE
Meropenem
o
imipenem
fluconazol
Piperacilinatazobactam
+
tigeciclina
fluconazol
Adquirida en el hospital
Piperacilina-tazobactam
+
tigeciclina
+
fluconazol
Piperacilina-tazobactam
+
tigeciclina
+
equinocandina
o bien:
meropenem o
imipenem o
doripenem
+
teicoplanina
+
equinocandina
Captulo 83
777
Tabla 83.3. Dosis recomendadas de los principales antibiticos usados para infecciones intraabdominales
Criterios de ingreso
Como norma general los pacientes que presenten signos y datos clnicos de sepsis abdominal,
en los que se sospeche la necesidad de tratamiento quirrgico (vientre en tabla, marcada leucocitosis, niveles hidroareos, etc), o tengan mala evolucin en el rea de Observacin de
Urgencias durante 24 horas debern ser ingresados. Si adems se objetivan criterios de gravedad se valorar ingreso en UCI. Pueden permanecer en observacin de Urgencias aquellos
pacientes sin diagnstico, pendientes de realizar una prueba complementaria que no est
disponible en ese momento y los enfermos sin criterios de ingreso y con persistencia de dolor
hasta comprobar que no aparecen signos de peritonismo ni otros sntomas que puedan llevar
al enfermo a un estado de urgencia mdica.
BIBLIOGRAFA
Aguilar J, Garca M, Julin J. Peritonitis. En: Gonzlez J, Julin A, Candel F, editores. Manejo de Infecciones
en urgencias. INFURG-SEMES.2 ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2012. pp. 431-439.
Levison M, Bush L, Sifri C, Madoff L, Baron M. Infecciones intraabdominales. En: Mandel, Douglas y Bennett, editores. Enfermedades infecciosas principios y prctica.7ed.Espaa: Elsevier; 2012. pp. 10151063.
Penner R, Majumdar S. Diagnostic approach to abdominal pain in adults. Fletcher R, Sokol N, editors.[actualizado abril 2013; revisado noviembre 2013]. Disponible en: www.uptodate.com.
Rubio Daz R, Rodrguez Lpez J, Cuadra Garca-Tenorio F. Infecciones Intraabdominales. En: Julin Jimnez
A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet-Grupo
SANED; 2010. pp. 723-730.
Sartelli M, Viale P, Catena F, Ansalono L, Moore E, Malangoni M, et al. WSES guidelines for management
of intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery. 2013;8(3):1-29.
Solomkin J, Mazuski J, Bradley J, Roddvold K, Goldstein E, Baron E, et al. Diagnosis and Management of
Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2010;50:133-64.
778
Captulo 83
INFECCIONES DE LA PIEL
Y TEJIDOS BLANDOS
Captulo 84
Mara del Pilar Peir Jess, Carmen Yera Bergua, Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
Las infecciones de piel y tejidos blandos suponen un motivo de consulta frecuente. Son entidades que cursan con sintomatologa que abarca desde procesos banales hasta otros letales.
Engloban infecciones que afectan a la piel, tejido celular subcutneo, anejos cutneos, fascias
y msculos esquelticos. Existen tres mecanismos patognicos principales: por inoculacin
externa (traumatismos, cirugas, dermatosis previas, etc), por invasin desde foco endgeno
(contigidad o va hematgena) y por mecanismos indirectos (toxinas, reacciones inmunolgicas, alteraciones de la coagulacin).
En el Servicio de Urgencias es necesario determinar la gravedad del cuadro para con ello
orientar la necesidad de una actuacin mdica y/o quirrgica inmediata. Por tanto, ante una
infeccin de piel y tejidos blandos debemos plantearnos una serie de preguntas.
Presenta factores de riesgo de mala evolucin?
Afecta a capas superficiales o a capas profundas?
Hay datos clnicos o analticos de afectacin sistmica?
Existen signos y sntomas de alarma que nos hagan sospechar una infeccin potencialmente grave?
Las infecciones de la piel y partes blandas pueden estar causadas por distintos microorganismos pero habitualmente son bacterianas. Las bacterias que con mayor frecuencia participan
son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Mencin especial requiere el S. aureus
meticiln resistente (SAMR), que es el microorganismo gram positivo multirresistente de mayor
prevalencia en estas infecciones, y su variante adquirida en la comunidad. Factores de riesgo
que hacen sospechar SAMR son: haber recibido antibioterapia de amplio espectro en los tres
meses previos, ser usuario de drogas por va parenteral, estar institucionalizado, hospitalizacin reciente (> 14 das), colonizacin previa por SAMR, insuficiencia renal crnica o mayores
de 65 aos, ciruga reciente y lceras de larga evolucin.
CLASIFICACIN
Existen varias entidades clnicas que se pueden clasificar atendiendo a su localizacin, su
etiologa (Tabla 84.1) y la existencia o no de necrosis (no se mencionan las infecciones asociadas a mordeduras humanas o de animales que se tratarn en un captulo independiente).
Captulo 84 l 779
Localizacin
Infeccin
Etiologa
Epidermis
Imptigo
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes
Epidermis-Dermis
Ectima
Streptococcus pyogenes,
Pseudomonas aeruginosa
(gangrenoso)
Dermis
Erisipela
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus
Celulitis
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes
Celulitis necrotizante
Folculos Piloso
Foliculitis, fornculo,
ntrax
Staphylococcus aureus
Glndula apocrina
Hidrosadenitis
Staphylococcus aureus
Fascia muscular
Fascitis necrotizante
Piomiositis
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes
Gangrena gaseosa
Clostridium spp
Superficiales
Dermis-tej. celular
subcutneo
Profundas
Msculo
Las infecciones que cursan sin necrosis son el imptigo, ectima, erisipela, celulitis y piomiositis.
En cambio las que presentan necrosis son la celulitis necrosante, la fascitis necrosante y la
gangrena gaseosa.
CUADROS CLNICOS
Infecciones superficiales
1. Imptigo: infeccin de la epidermis, muy contagiosa. Ms frecuente en la infancia. Se manifiestan como vesculas y ampollas que se transforman en pstulas confluentes que se rompen formando unas costras amarillentas muy pruriginosas. Se diseminan por autoinoculacin.
Se localiza en cara y extremidades.
2. Ectima: infeccin de la dermis. Parecido al imptigo pero atraviesa la epidermis y deja una
lcera necrtica con cicatriz residual. Existe una variante producida por Pseudomonas aeruginosa, denominado ectima gangrenoso y que afecta a pacientes inmunocomprometidos.
3. Erisipela: es una celulitis superficial que afecta a la dermis, asociada a linfangitis. Se trata
de una tumefaccin eritematosa bien delimitada, sobreelevada, brillante, edematosa e indurada en cara y extremidades. Con frecuencia se acompaa de fiebre e intenso dolor.
4. Celulitis: es una infeccin similar a la erisipela, pero a diferencia de sta se caracteriza por
estar mal delimitada y progresar a tejido celular subcutneo. Se puede acompaar de linfan780
Captulo 84
gitis locorregional, fiebre y leucocitosis. Son factores predisponentes: el estasis venoso, la neuropata y el linfedema crnico (en extremidades superiores tras mastectoma radical y en inferiores tras safenectoma). Las puertas de entrada suelen ser pequeos traumatismos, lceras
cutneas o sobre lesiones previas. A veces pueden aparecer flictenas, supuracin y complicaciones como trombosis venosa profunda. En caso de estar producida por anaerobios puede
haber gas en el tejido con crepitacin (celulitis necrosante).
5. Foliculitis, fornculo y ntrax: la foliculitis es una pstula pruriginosa centrada en un
folculo piloso y rodeada por un eritema. Suele estar en relacin con mala higiene, tratamiento
corticoideo tpico y la depilacin. Cuando se destruye el folculo y aparece un ndulo doloroso
y rojizo se denomina fornculo. Se puede abscesificar y producir fiebre. La coalescencia de
varios fornculos se denomina ntrax y se acompaa de supuracin por varios orificios.
6. Hidrosadenitis: ndulos inflamatorios, dolorosos, que se pueden abscesificar y drenar un
material purulento, dejando en su evolucin cicatrices y trayectos fistulosos. Ocurre en las regiones axilar e inguinal fundamentalmente, en relacin con uso de ropas ajustadas o depilaciones traumticas.
Infecciones profundas
1. Fascitis necrotizante: existen dos tipos segn la etiologa. La tipo I o polimicrobiana producida por microorganismos aerobios y anaerobios (frecuente en inmunodeprimidos, diabticos y tras intervenciones quirrgicas) y la tipo II o monomicrobiana por S. pyogenes. La
fascitis necrotizante afecta a miembros inferiores, pared abdominal, zona perineal y heridas
quirrgicas. Es una infeccin muy grave. Cursa con un dolor desproporcionado con el aspecto
de la lesin. Se puede confundir con procesos ms banales por lo que es necesario un alto
grado de sospecha, ya que puede evolucionar a shock sptico en pocas horas. Por tanto debemos conocer los signos y sntomas de alarma que comentaremos ms adelante.
2. Piomiositis: se localizan sobre todo en grandes grupos musculares (muslos, msculos del
trax y piernas). Se trata de una coleccin purulenta causada por bacterias que colonizan el
msculo por va hematgena desde una lesin muscular previa. Factores predisponentes son:
traumatismos musculares, inmunodepresin, lesiones en la piel o el apoyo prolongado sobre
un msculo. Cuando el paciente consulta suele ser en la fase intermedia con fiebre, dolor y
a veces fluctuacin.
3. Gangrena gaseosa: ocurre tras contaminacin de heridas con tierra y otros productos.
La evolucin es rpida y puede presentarse con poca afectacin cutnea por lo que hay que
sospecharla ante dolor muy intenso y sntomas de toxicidad general. Hay formas de gangrena
espontnea tras bacteriemia con puerta de entrada intestinal o secundaria a traumatismos
graves penetrantes, lesiones por aplastamiento o enfermedades que asocian interrupcin del
aporte sanguneo.
781
lucin y comorbilidad (inmunodepresin, consumo de drogas por va parenteral, edades extremas, diabetes, insuficiencia renal crnica, cirrosis, neoplasias cutneas). Es necesario saber
la profundidad de la lesin y el grado de afectacin sistmica (datos de sepsis, alteraciones
metablicas y cognitivas). Es importante identificar los signos y sntomas de alarma que orientan hacia una infeccin necrtica, ya que pueden ser subsidiarios de una intervencin quirrgica inmediata con fines diagnsticos y teraputicos y su diagnstico precoz disminuir la
mortalidad. Las ms importantes por su gravedad son la fascitis necrotizante y la gangrena
gaseosa. Se debe realizar una exploracin fsica exhaustiva (caractersticas de la lesin, extensin, localizacin).
Tabla 84.2. Signos y sntomas de alarma de una infeccin necrtica
Pruebas complementarias
La realizacin de estas pruebas complementarias nunca debe suponer un retraso en el tratamiento.
a) Laboratorio: una batera analtica sencilla (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con iones, funcin renal, glucosa, calcio, PCR y CPK) nos informar de la posible repercusin sistmica. Datos como la leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, trombocitosis
o trombopenia importantes, hipoglucemia y alteraciones de la coagulacin son indicativos
de ello y tienen valor pronstico. Otros datos como la hiperglucemia o la elevacin de urea
y creatinina pueden servir para detectar patologas no conocidas e influir sobre el manejo
del paciente. Una PCR elevada se ha asociado a mayor riesgo de precisar un ingreso ms
prolongado. La hipocalcemia moderada y una elevacin importante de la CPK (> 10 veces)
sugieren la existencia de necrosis tisular (miositis y fascitis necrotizante).
b) Microbiologa: se deben obtener hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico
siempre que haya sintomatologa sistmica (aun en ausencia de fiebre) y especialmente
en infecciones complicadas, cuando es un paciente inmunodeprimido y en aquellos con
linfedema. Si hay exudados visibles o zonas de fluctuacin debe tomarse una muestra para
tincin de Gram y cultivo aerobio y anaerobio.
c) Pruebas de imagen: una radiografa simple puede mostrar gas en los tejidos. La ecografa
puede objetivar colecciones. La tomografa computarizada (TC) puede servir para precisar
mejor el edema, gas, extensin y profundidad de la lesin.
d) Ante la sospecha de fascitis necrotizante o infeccin con signos de alarma se debe hacer
una exploracin quirrgica inmediata aun cuando las tcnicas de imagen no sean concluyentes.
782
Captulo 84
TRATAMIENTO
Criterios de ingreso
Los pacientes con afectacin del estado general o datos de gravedad, que sean inmunocompetentes, jvenes y sin enfermedad subyacente, pueden vigilarse en una zona de observacin
24-48 horas. Si no se aprecia mejora se proceder al ingreso.
Los pacientes con comorbilidad significativa, inmunodeprimidos, infeccin profunda o sospecha de necrosis deben ser ingresados SIEMPRE.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento antibitico es emprico e ir dirigido a los microorganismos ms frecuentemente
implicados. Si hay datos clnicos de afectacin sistmica o sepsis se iniciar lo antes posible el
tratamiento antibitico con lquidos intravenosos abundantes. La clindamicina es superior a
los betalactmicos en el tratamiento de las infecciones estreptoccicas (no se ve afectada por
el tamao de la poblacin bacteriana y puede bloquear la produccin de diversas toxinas y/o
componentes de la pared celular que confieren virulencia a la bacteria). En pacientes alrgicos
a betalactmicos se plantear la utilizacin de macrlidos, clindamicina, carbapenems (meronem y ertapenem) o glicopptidos segn los casos. Las recomendaciones antibiticas se
muestran en la Tabla 84.3.
Tratamiento quirrgico
Si existe infeccin necrosante el desbridamiento quirrgico debe ser inmediato y si es necesario realizar fasciotoma en el sndrome compartimental. Es determinante para el pronstico,
ya que reduce la mortalidad que puede ser del 70% si no se realiza en las primeras 24-36
horas.
PIE DIABTICO
Mencin especial merece la infeccin del pie diabtico dado que es uno de los cuadros clnicos
ms importantes que puede tener el paciente con diabetes mellitus (patologa muy prevalente
en Espaa) a lo largo de su vida. Esta infeccin tiene una elevada mortalidad y alto riesgo de
amputacin del miembro, por lo que es muy importante su deteccin precoz y tratamiento inmediato. Por ello la actuacin en Urgencias es fundamental. Se define como la lesin que aparece en regin inframaleolar en el paciente diabtico, que puede ulcerarse e infectarse. Los
factores de riesgo para su desarrollo son: diabetes mellitus de larga evolucin, mal control glucmico, tabaquismo, sexo masculino, alteraciones de la inmunidad, enfermedad vascular perifrica, antecedente de lcera previa, traumatismos y sobre todo la neuropata perifrica que
lleva consigo prdida de la barrera cutnea. Las infecciones superficiales suelen ser monomicrobianas por cocos gram positivos y las profundas suelen ser polimicrobianas, aadindose a
los cocos gram positivos las bacterias gram negativas y las anaerobias. Si el paciente ha recibido
antibioterapia previa o ha estado hospitalizado recientemente pueden aislarse SAMR, P. aeruginosa y otros bacilos gram negativos no fermentadores, as como enterobacterias productoras
de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Son factores de riesgo para estas ltimas:
edad > 65 aos, diabetes, hospitalizacin reciente, tratamiento antibitico en los dos meses
previos, infecciones de orina de repeticin e infeccin previa por una enterobacteria BLEE.
Captulo 84
783
Infeccin
Tratamiento recomendado
Imptigo
Ectima
Erisipela
Leve: amoxicilina 500 mg/8 h vo o amoxicilina-clavulnico 500875 mg/8 h vo o clindamicina 300 mg/8 h vo.
Grave: amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h iv o ceftriaxona 2 g/24 h o
clindamicina 600 mg/8 h iv o cefazolina 1-2 g/8 h iv.
Celulitis
Foliculitis
Fornculo y ntrax
Hidrosadenitis
Fascitis, celulitis y
miositis necrotizante
Piomisitis
Aproximacin diagnstica
El diagnstico es principalmente clnico. En la anamnesis se han de recoger datos como el
tiempo de evolucin de la diabetes, el control glucmico y otros factores de riesgo cardiovascular. En la evaluacin de un paciente con pie diabtico es fundamental determinar los sntomas y los signos de una neuropata perifrica y de la presencia o no de isquemia asociada
(fundamental para el pronstico). La neuropata perifrica puede cursar con debilidad, prdida
de sensibilidad, reflejos y sentido vibratorio. En la exploracin fsica de la neuropata encontraremos un pie seco, caliente, agrietado, con deformidades seas, que es insensible a traumatismos (artropata de Charcot). La isquemia en cambio cursa con claudicacin intermitente
784
Captulo 84
y dolor en reposo. En la exploracin se objetiva dolor, pie fro, cianosis, palidez y ausencia de
pulsos. En cuanto a la lcera se debe valorar su extensin y profundidad. En ocasiones, los
signos de calor, rubor y purulencia pueden no estar presentes y el nico signo clnico de sospecha de infeccin puede ser la hiperglucemia. Se debe recoger cultivo de la lcera tras el
desbridamiento. Si existe afectacin sistmica se deben recoger hemocultivos.
Tratamiento
Es importante controlar la glucemia, las alteraciones metablicas y el manejo de la sepsis en
caso de infecciones severas. Las infecciones leves no requieren ingreso. Las infecciones graves
(afectacin sistmica, celulitis > 2 cm, necrosis) se deben ingresar. Es importante realizar desbridamiento del tejido desvitalizado (evita en muchos casos la amputacin). El tratamiento
antibitico se realizar si existen datos de infeccin.
En infeccin leve: amoxicilina-clavulnico 875/125 mg cada 8 h vo. En infeccin moderada
(celulitis > 2 cm): ertapenem 1 g/24 h iv (linezolid 600 mg/12 h iv/vo o daptomicina
4-6 mg/kg/24 h iv). En infeccin grave: (imipenem 0,5-1 g/6-8 h iv o meropenem 0,5-1 g/68 h iv o piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv) + (linezolid 600 mg/12 h iv/vo o daptomicina
4-6 mg/kg/24 h iv).
BIBLIOGRAFA
Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SECAV), Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC),
Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ). Documento de consenso sobre el tratamiento de las infecciones en el pie del diabtico. Rev Esp Quimioter. 2011;24(4):233-62.
Gonzlez del Castillo J, Blanes Mompo JI. Aspectos fundamentales a tener en cuenta en la atencin a la
infeccin del pie diabtico en urgencias. Emergencias. 2012:24:211-8.
Muoz Vlez M, Yera Bergua C, Cuadra Garca-Tenorio F. Infecciones de la piel y tejidos blandos. En: Julin
Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 731-736.
Prez-Jacoiste MA, Teigell FJ. Infeccin de piel y partes blandas. Osteomielitis. En: Aguilar F, Bisbal O, Gmez
C, de Lagarte M, Maestro M, Prez Jacoiste MA, et al editores. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica. 7 ed. Madrid: COE S.A; 2012. pp. 535-550.
Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ), Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI), Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC). Gua del tratamiento de las infecciones de la piel y tejidos blandos. Rev Esp
Quimioterap. 2006;19:378-94.
Soriano A, Vidal F. Infecciones de la piel, tejido subcutneo y fascia. En: Mensa J, Gatell JM, Garca Snchez
JE. Gua de teraputica antimicrobiana 2013. Barcelona: Editorial Antares; 2013. pp. 537-542.
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, et al. Practice guidelines for the
diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;47:1373-406.
Captulo 84
785
Infecciones ginecolgicas
INFECCIONES
GINECOLGICAS
Captulo 85
Ftima Martnez Tercero, Esther Martnez Prez,
Mara Luisa Caete Palomo, Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las infecciones ginecolgicas son importantes por su elevada frecuencia, por sus posibles
complicaciones y secuelas a largo plazo. Se clasifican segn la ubicacin primaria de los sntomas en vulvitis, vaginitis y cervicitis, aunque en la mayora de los casos la infeccin no se limita a una sola localizacin.
Los sntomas ms frecuentes son: dolor abdominal bajo, sangrado vaginal, dispareunia (dolor
con las relaciones sexuales), prurito, escozor o flujo vaginal excesivo o molesto. Este ltimo
sntoma ser uno de los principales dentro del grupo de las vulvovaginitis (VV). En alrededor
del 90% de los casos la sintomatologa est causada por Candida, Trichomona o son vaginosis
bacterianas. Se describen sntomas y flujos caractersticos para cada tipo de infeccin, pero
existen formas anormales de presentacin y hasta un 20% de las pacientes presenta infeccin
polimicrobiana por 2 o ms agentes (Tablas 85.1 y 85.2).
En pacientes con alto riesgo de recurrencias se podra prescribir para evitar la incidencia de
recidivas la administracin de lactobacillus por va vaginal: 5-10 das y repetir el tratamiento
durante 3 meses (intra o post-menstrual).
787
Micosis
vulvovaginal
Vaginosis
bacteriana
Agente
etiolgico
C. albicans (90%)
C. glabrata
C. krusei
C.tropicalis
Gardnerella vaginalis
Bacteroides
Mobiluncus
Mycoplasma
Trichomona vaginalis
Asocia Chlamydia y
gonococo en 10-20%
Factores
de riesgo
Gestacin, diabetes,
antibiticos, enf.
inmunodepresoras,
ACO, DIU, corticoides,
depresin, estrs
Mltiples compaeros
sexuales, inicio
temprano relaciones,
duchas vaginales,
fumadoras, DIU
ETS
Sntomas
Flujo maloliente,
escozor,
no dispareunia
50% asintomticas
prurito, flujo
maloliente,
dispareunia, escozor,
disuria
Signos
Leucorrea blanquecina,
densa y adherente
(requesn). Eritema,
edema o fisuras vulvares
pH
4,0-4,5
Tricomoniasis
> 4,5
5,0-6,0
En ocasiones
positivo
Microcopia
Suero salino
PMN: EC < 1
Esporas e hifas (50%)
PMN: EC < 1
Aumento cocobacilos
Clue cells > 90%
Cultivo
Medio de Sabouraud
Medio de Diamond
Clnica
Muy variable, desde pacientes casi asintomticas a otras con gran afectacin del estado general. La triada clsica de dolor abdominal inferior, fiebre y leucorrea en una mujer en edad
frtil es casi patognomnica de EIP.
El dolor suele ser de aparicin reciente, menor de 2 semanas de evolucin. La fiebre est presente slo en el 50% de los casos. El dolor en hipocondrio derecho (10% de casos graves)
traduce un cuadro de perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Puede haber sangrado in788
Captulo 85
Infecciones ginecolgicas
Micosis
vulvovaginal
Tratamiento
sistmico
Tratamiento
tpico
Embarazo
no complicada
Vaginosis
bacteriana
termenstrual, disuria, diarrea y tenesmo si existe proctitis, nuseas y vmitos en casos de peritonitis. Estado de pre-shock o shock en casos de sepsis por rotura de ATO.
Exploracin
Hay leucorrea desde el canal endocervical en 50% de los casos. El tacto abdmino-plvico revela
una movilizacin dolorosa del crvix uterino, defensa y dolor en la delimitacin del tero, uno
o ambos anejos, rebote peritoneal positivo localizado o signos de peritonitis generalizada.
Estadios de la EIP
Pruebas complementarias
Hemograma (leucocitosis, plaquetopenia en caso de sepsis).
Procalcitonina, protena C reactiva y velocidad de sedimentacin (sirve para monitorizar la
evolucin y respuesta al tratamiento).
Estudio de coagulacin (alterado en caso de sepsis).
Test de gestacin para descartar embarazo.
Captulo 85
789
Oral
Clotrimazol
100 mg/da
500 mg/semana
12 das
2 semanas
Sertoconazol
500 mg/semana
2 semanas
Fenticonazol
600 mg/da
3 das
Fluconazol
150 mg/da
3 das
Itraconazol
200 mg/da
10 das
Itraconazol
200 mg/da
10 das
Tpico vaginal
Clotrimazol
500 mg/semana
2 semanas
Tpico cutneo
Clotrimazol
1 aplicacin/da
2 semanas
Tpico vaginal
Clotrimazol
500 mg/semana
6-12 meses
Sertaconazol
500 mg/semana
6-12 meses
Fenticonazol
600 mg/semana
5-12 meses
Fluconazol
150 mg/semana
6-12 meses
Itraconazol
100 mg/da
200 mg/post-menstrual
6-12 meses
6-12 meses
Ketoconazol
100 mg/da
6-12 meses
Tratamiento de mantenimiento
Oral
Diagnstico
Los criterios diagnsticos de EIP de Hager de 1983 han sido sustituidos por los del CDC del
ao 2002 con el objeto de aumentar la sensibilidad diagnstica y tratar a mujeres con signos
y sntomas escasos, pero que se van a beneficiar del tratamiento. En la Tabla 85.5 figuran dichos criterios diagnsticos.
El diagnstico diferencial se debe hacer fundamentalmente con embarazo ectpico, rotura
de teratoma, torsin anexial, folculo hemorrgico, degeneracin de mioma, apendicitis, enfermedad de Crohn, divertculo de Meckel, colitis ulcerosa y serositis lpica.
Tratamiento
Debe hacerse an en caso de duda de la seguridad del diagnstico por las ventajas que pudiera obtener la paciente en cuanto a su porvenir reproductivo y la reduccin de las secuelas
790
Captulo 85
Infecciones ginecolgicas
Criterios diagnsticos
de la EIP de Hager (1983)
Criterios mayores: se precisa al menos uno
Dolor abdominal con o sin signos
de irritacin peritoneal
Dolor a la movilizacin cervical
Dolor a la palpacin anexial
(puede ser unilateral)
Criterios menores: 1 de los siguientes
Fiebre > 38C
Leucocitosis > 10.500/mm3
Lquido purulento en culdocentesis
(con leucocitos y bacterias)
VSG > 15 mm (1 hora)
Masa inflamatoria por palpacin
y/o ecografa
Presencia de Neisseria gonorrhoeae
y/o Chlamydia trachomatis en endocrvix
Se precisa un criterio mayor de Hager y al menos otro menor para el diagnstico y slo un criterio mnimo del CDC que
podra apoyarse en algn criterio adicional.
ginecolgicas. El objetivo es eliminar microorganismos gram positivos, enterobacterias y anaerobios causantes de la infeccin; por ello utilizaremos antimicrobianos de amplio espectro.
791
Pareja sexual
Las parejas sexuales de mujeres con EIP deben ser examinadas y tratadas si hubieran tenido
contacto sexual con la paciente durante los ltimos 60 das antes de la aparicin de los sntomas en la misma; la evaluacin y el tratamiento de la pareja sexual es esencial para disminuir
el riesgo de reinfeccin. Los regmenes deben incluir antibiticos con actividad contra Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, tales como ceftriaxona (250 mg) por va intramuscular
ms azitromicina (1 g) vo en una sola dosis o doxiciclina (100 mg) por vo dos veces al da durante siete das.
Criterios de ingreso
Embarazo.
Falta de respuesta o la tolerancia a los medicamentos orales.
Falta de adherencia a la terapia.
Incapacidad para tomar medicamentos por vo debido a las nuseas y vmitos.
Enfermedad clnica grave (fiebre alta, nuseas, vmitos, dolor abdominal severo).
EIP complicada con absceso plvico (incluyendo absceso tuboovrico).
Posible necesidad de una intervencin quirrgica o exploracin de diagnstico de etiologa
alternativa (por ejemplo, apendicitis).
No existen datos clnicos que sugieran que la mayor edad o condicin de infeccin por VIH
deban ser considerados criterios para la hospitalizacin.
Secuelas
Esterilidad (40-55%, ms frecuente en estadios III-IV), embarazo ectpico (aumento del riesgo
de 6-10 veces) y dolor plvico crnico (16-18%).
Prevencin
Conducta sexual adecuada, mtodos anticonceptivos de barrera, consulta y tratamiento precoces ante sospecha o diagnstico de EIP.
BIBLIOGRAFA
Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA. 2004;291(11):1368-79.
De Palo G, Chamen W, Dexeus S. Enfermedades inflamatorias e infecciosas de la vagina. En Patologa y
tratamiento del tracto genital inferior. Barcelona: Masson; 2000. pp. 147-58.
Diagnstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolos asistenciales de la SEGO.
Jack D Sobel, MD. Trichomoniasis. http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm (accessed on January 03, 2011).
Livengood CH. Pathogenesis of and risk factors for pelvic inflammatory disease in adults. Up To Date 2006.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of acute pelvic inflammatory disease.
Guidelines. 2003;32:1-9.
Soper DE. Pelvic inflamatory disease. Obstet Gynecol. 2010;116:419.
792
Captulo 85
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) destruye lenta y progresivamente los linfocitos
(en concreto los CD4+) del husped, lo que conlleva una inmunodepresin progresiva a lo
largo de los aos que, sin un control, acaba produciendo la muerte del paciente por aparicin
de infecciones oportunistas (IO). El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), disponible desde 1996, ha reducido drsticamente las complicaciones y la mortalidad de estos
pacientes, de forma que actualmente la infeccin por VIH se considera una enfermedad crnica que con una adecuada adherencia al tratamiento, se mantiene estable durante aos. El
manejo de los efectos secundarios y las interacciones farmacolgicas del TARGA son uno de
los mayores problemas de la enfermedad por VIH.
En Urgencias, en caso de pautar algn antibitico u otro frmaco nuevo, se aconseja considerar las posibles interacciones con el TARGA del paciente (por ej. utilizando UpToDate, seleccionando Interacciones de frmacos).
793
2. Causas asociadas a prcticas de riesgo. El UDVP se asocia con flebitis spticas, endocarditis derechas, endoftalmitis y candidiasis mucocutnea. Las relaciones sexuales promiscuas
se asocian a enfermedades de transmisin sexual (ETS) y hepatitis vricas (VHA, VHB).
3. Causas relacionadas con frmacos. Son causa cada vez ms frecuente de sndrome febril
y deben ser reconocidas:
Fiebre por hipersensibilidad a alguno de los antirretrovirales: nevirapina, abacavir o antimicrobianos como cotrimoxazol, rifampicina, ganciclovir o anfotericina B. Suelen acompaarse de exantema. En el caso de abacavir puede ocurrir tras reciclar el frmaco, aunque
haya sido tolerado previamente y al pasar de dos dosis al da a una dosis. Con la nevirapina
suele presentarse en las primeras 8 semanas y se manifiesta con rash maculopapular o hepatitis por hipersensibilidad, siendo necesario distinguir sta de hipertransaminasemia persistente que aparece a largo plazo. Si ocurre deben suspenderse y no reintroducirse porque
se han descrito consecuencias fatales.
Acidosis lctica por antirretrovirales: cuadro grave con presentacin muy variada, generalmente sntomas inespecficos gastrointestinales. Relacionado sobre todo con los anlogos de los nuclesidos (zidovudina, estavudina, didanosina, emtricitabina, abacavir,
lamivudina, tenofovir).
Interfern en pacientes coinfectados por el VHC: la fiebre se suele acompaar de sntomas pseudogripales en las primeras 24-48 h tras la inyeccin. Durante el tratamiento
existe una mayor predisposicin a presentar infecciones bacterianas.
4. Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SIRI): la recuperacin inmunolgica
que ocurre tras iniciar el TARGA se acompaa en algunas ocasiones de la aparicin de nuevas
infecciones oportunistas (SIRI tipo reactivacin) o de empeoramiento clnico de una IO en tratamiento (SIRI tipo paradjico). Son tpicas la micobacteriosis atpica diseminada, la infeccin
por CMV diseminada, o la leucoencefalopata multifocal progresiva. El SIRI se debe sospechar
en pacientes que han iniciado recientemente el TAR (primeras 12 semanas), especialmente si
se comprueba elevacin importante de la cifra de CD4 y descenso de la viremia.
794
Captulo 86
5. Causas relacionadas con el propio VIH: la primoinfeccin por VIH puede presentarse
como un sndrome mononuclesico (fiebre, adenopatas y faringitis) o viriasis (artromialgias,
diarrea). Hasta el 25% de los pacientes presentan exantema de predominio en tronco que
puede ser maculopapular, morbiliforme o urticarial, indistinguible de otras viriasis. Otras manifestaciones son las lceras cutneas o mucosas, e incluso clnica neurolgica aguda en forma
de cefalea, neuropata, meningitis o meningoencefalitis. Puede aparecer leucopenia, trombopenia, linfocitosis o monocitosis, a menudo con aumento de las transaminasas. La determinacin de anticuerpos puede ser negativa, por lo que si existe la sospecha, se debe realizar
una determinacin de carga viral en sangre. Estos pacientes presentan una viremia muy elevada y por lo tanto son muy contagiosos.
6. Infecciones oportunistas.
7. Neoplasias slidas o hematolgicas.
795
Por encima de 500 CD4: no inmunodeprimido. Las causas de fiebre que se presentan son las
de la poblacin general, salvo que es ms frecuente la tuberculosis.
Entre 500 y 200 CD4: inmunodepresin moderada. Pueden aparecer algunas enfermedades
oportunistas, aunque son excepcionales. Las neumonas bacterianas, sepsis por Salmonella y la
tuberculosis son ms frecuentes; es tpica la aparicin de infecciones menores que no causan
fiebre (muguet, herpes zster monometamrico, leucoplasia oral). Linfoma de Hodgkin.
Entre 200 y 100 CD4: inmunodepresin grave. Aparecen las IO clsicas o definitorias de SIDA
(neumona por Pneumocystis, tuberculosis diseminada, candidiasis esofgica, toxoplasmosis,
Criptosporidiasis). Linfoma no Hodgkin. Sarcoma de Kaposi.
Por debajo de 100 CD4: inmunodepresin muy grave (extrema). Citomegalovirus,
micobacterias atpicas, leucoencefalopata multifocal progresiva, criptococosis.
Cuando no disponemos de cifra de CD4, podemos considerar como indicadores indirectos de
inmunosupresin la presencia de candidiasis oral, linfocitos absolutos < 1.000 o la toma de
Septrin profilctico.
Captulo 86
Inestabilidad hemodinmica.
Frecuencia respiratoria > 30/min.
Acidosis metablica (pH < 7,35 + disminucin del bicarbonato plasmtico + disminucin
compensatoria de la pCO2).
Trastorno del nivel de consciencia (sndrome confusional).
Trastornos hemorrgicos.
Edad > 65 aos.
Neutropenia (< 500/mm3).
En los casos de infeccin focal (NB, infeccin del tracto urinario ITU, etc) actuar segn los
protocolos especficos. En los UDVP activos, sospechar endocarditis. Extraer hemocultivos y
considerar antibioterapia con cloxacilina 2 g/4 h iv + ampicilina 2 g/4 h iv + gentamicina 3-5
mg/k/da iv monodosis.
Debe considerarse siempre la presencia de algn criterio de gravedad (Tabla 86.3) que condicionara el ingreso y tratamiento emprico (Tabla 86.4).
Adems se valorar el ingreso por necesidad de tratamiento iv, motivos de salud pblica
(dificultades para el aislamiento respiratorio en paciente con alta sospecha de TBC pulmonar) o sociales (no garanta de buen cumplimiento teraputico, no posibilidad de seguimiento ambulatorio). Los criterios de ingreso en UCI son similares a los de la poblacin no
VIH.
Tabla 86.4. Tratamiento antibitico emprico en paciente con foco desconocido
Alrgicos a betalactmicos
Severamente inmunodeprimidos
*La primera dosis de Tigeciclina debe ser de 100 mg iv. ** TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazol).
797
Utilizamos las siguientes claves para estrechar el diagnstico diferencial y dirigir el tratamiento
emprico:
Patrn clnico de presentacin: las NB tienen sntomas agudos (< 7 das) con fiebre y escalofros; a veces expectoracin purulenta y dolor pleurtico. Al contrario, la PJN tiene una
presentacin subaguda de semanas, con fiebre y disnea.
El grado de inmunodepresin: por encima de 200 CD4 es improbable la PJN. En cuanto a
la NB y a la TBC, pueden aparecer con cualquier grado, pero son ms frecuentes cuanto
ms inmunodeprimido est, as como el LNH (< 100 CD4).
El patrn radiolgico pulmonar: no es patognomnico, pero s puede sugerir el diagnstico. La consolidacin focal es ms frecuente en la NB (S. pneumoniae y H. influenzae).
Los infiltrados intersticiales difusos se observan con ms frecuencia en la PJN, y la presencia
de adenopatas hiliares sugiere TBC. La cavitacin puede observarse tanto en la NB como
en la TBC. Los ndulos son ms tpicos de TBC, y si aparece neumotrax espontneo, se
debe valorar la PJN y la TBC. La radiografa puede incluso ser normal en un 10% de casos
de TBC y PJN. El sarcoma de Kaposi se manifiesta como infiltrados difusos o nodulares y
derrame pleural de caractersticas serohemticas con citologa negativa. El LNH con derrame pleural y citologa negativa por broncoscopio siendo necesario realizar biopsia pulmonar.
Otras pistas: los UDVP tienen mayor riesgo de desarrollar NB invasivas. La toma de Septrin como profilaxis indica un recuento (actual) de CD4 inferior a 200; estos pacientes, si
toman bien el frmaco, rara vez padecen PJN. El antecedente de neumonas u otras infecciones bacterianas suele indicar la presencia de una mayor deficiencia de inmunidad humoral y mayor riesgo de recidiva. La TBC hay que sospecharla en casos de hacinamiento
(albergues, prisiones, centros de acogida), inmigrantes de pases de alta endemicidad, y
personas que viven en condiciones precarias.
Pruebas diagnsticas: hemograma, bioqumica, coagulacin si existen factores de riesgo
como hepatopata o coagulopata conocida, saturacin de O2. Es recomendable realizar una
gasometra arterial. La radiografa de trax es imprescindible. El ECG se debe realizar, pues
existen patologas cardiacas que pueden cursar con sintomatologa respiratoria. Se deben recoger dos hemocultivos, antes de la primera dosis de antibitico si se va a iniciar. La recogida
precoz de esputos resulta de gran importancia: mejor cuanto antes se inicie la recogida, siempre que ste sea de buena calidad (para lo cual, se debe explicar correctamente al paciente
cmo debe ser realizada, sin contaminacin de saliva, asegurando que proceda de vas bajas).
La muestra puede recogerse en el propio Servicio de Urgencias, o se debe indicar su recogida
en las primeras horas de su llegada a planta, si ingresa. Se puede solicitar tincin de Gram y
Ziehl urgentes, cultivo en medio aerobio y en medio de Lwenstein, y si la clnica es compatible, inmunofluorescencia en esputo para Legionella y Pneumocystis. Se recomienda solicitar
una antigenuria para Neumococo y Legionella.
Tratamiento emprico:
Sospecha de NB sin criterios de ingreso: amoxicilina/clavulnico 2.000/125 mg de accin retardada durante 10 das + azitromicina 500 mg/da vo durante los primeros 5 das.
Puede utilizarse levofloxacino 500 mg/vo/12h (2 das), luego cada 24 h, como alternativa
a la azitromicina.
798
Captulo 86
799
malestar, fiebre, cefalea, rigidez de nuca y fotofobia; tambin puede cursar con disminucin
del nivel de consciencia, confusin o alteraciones de la conducta.
Los pacientes VIH tienen ms probabilidades que la poblacin general de padecer meningitis
vricas o bacterianas de adquisicin comunitaria (meningococo, neumococo, listeria, TBC,
virus herpes simple). Por lo tanto, siempre hay que tenerlos en cuenta, junto con otros relacionados con: el estado avanzado de inmunosupresin reflejado por cifra de CD 4 < 100
(Criptococo y CMV), las prcticas de riesgo (sfilis), la primoinfeccin VIH (meningitis asptica),
el SIRI tras el inicio reciente del TARGA, o algn frmaco (AINE, trimetoprim-sulfametoxazol,
gammaglobulina iv).
La meningitis criptoccica puede presentarse de forma aguda, similar a una meningitis bacteriana, o bien de forma subaguda con malestar y cefalea sin rigidez de nuca de varias semanas de evolucin. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) suele haber una pleocitosis mononuclear
de grado variable con glucosa baja y protenas elevadas; hasta el 25% de los pacientes tienen
todos los parmetros normales. La presin de salida del LCR est elevada. La rentabilidad del
antgeno criptoccico en suero y en LCR es alta, al igual que el cultivo. El tratamiento consiste
en anfotericina B liposomal y manejo de la hipertensin intracraneal.
Captulo 86
Perfil purulento
(protenas y PMN,
glucorraquia)*
Meningitis bacteriana
Aciclovir 10 mg/k/8 h
Ganciclovir 5 mg/k/12 h + foscarnet 90 mg/k/12 h
Perfil mixto o
indeterminado
Posible meningitis
decapitada, bacteriana
o viral
*En caso de rombencefalitis o posibilidad de Listeriosis aadir ampicilina 2 g/4 h. **Si se sospecha elevada resistencia de
neumococo a penicilina. PMN (polimorfonucleares). MN (mononucleares).
Captulo 86
801
Captulo 86
BIBLIOGRAFA
Cano Llorente V, Largo Pau J, Cuadra Garca-Tenorio F. Infeccin VIH y fiebre en Urgencias. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 743751.
Abril Lpez de Medrano V, Blanch Andreu J, Burillo-Putze G, Callejas Prez S, Canet Gonzlez R, Delegido
Snchez-Migalln A, et al. Documento de consenso de la Secretara del Plan Nacional sobre el
sida/SEMES/GESIDA sobre Urgencias y VIH. 2012;(54): 8-118. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/profSanitarios/UrgenciasVIH17Julio2012.pdf.
Mandell, Douglas and Bennett s. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica clnica. 7 edicin, 2012.
Barcelona: Elsevier; 2012.
Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Mir JM, Mallolas J. Gua Prctica del SIDA. Clnica, diagnstico y tratamiento, 12 edicin. Barcelona: Ed. Antares; 2013.
Mensa J, Gatell JM, Garca-Snchez JE, Letang E, Lpez-Su, Marco F. Gua de teraputica antimicrobiana.
12 edicin. Barcelona: Ed. Antares; 2013.
Captulo 86
803
INFECCIONES
EN EL PACIENTE
TRASPLANTADO
Captulo 87
M de los ngeles Arrabal Arrabal, Miguel ngel Muoz Cepeda,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
En este captulo aunque existen diferencias vamos a tratar tanto el trasplante de rgano slido
como el trasplante de mdula sea.
La terapia inmunosupresora empleada para controlar y tratar el rechazo en los pacientes trasplantados implica a su vez mayor susceptibilidad al desarrollo de numerosas infecciones,
que pueden comportarse en numerosas ocasiones de forma agresiva y adems tendrn
menor expresividad clnica o podrn presentarse de forma atpica.
El diagnstico ser entonces ms difcil, a lo que hay que sumar el amplio diagnstico diferencial al que nos enfrentamos, sin olvidar adems que la fiebre, sntoma gua de la infeccin,
puede estar en algunos casos ausente y en otros ser de origen no infeccioso.
Causas de fiebre de origen no infeccioso: rechazo agudo, tratamiento con OKT3 o globulina antitimoctica, tromboembolismo pulmonar o por toxicidad farmacolgica.
Resulta difcil resumir todas las posibles causas de infeccin en el paciente trasplantado, pero
si bien es verdad, conociendo el sndrome clnico que presenta el receptor, la intensidad de la
inmunosupresin (que depende mucho del tiempo transcurrido desde el trasplante) y el tipo
de trasplante, podemos aproximar el/los agentes etiolgicos implicados para el empleo de
uno u otro tratamiento emprico, susceptible de modificacin segn resultados microbiolgicos posteriores.
805
y tambin las que ocasionan mayor ndice de mortalidad. El tratamiento antimicrobiano est
limitado por la interaccin con los inmunosupresores y por la toxicidad del injerto, por lo que
tiene peor pronstico que en la poblacin no trasplantada.
Las infecciones fngicas son la tercera causa de infeccin en el trasplantado y la mortalidad
de las formas invasoras en estos pacientes es superior al 50%.
Desde el punto de vista prctico clasificaremos a los pacientes segn el tiempo que ha pasado
desde el trasplante hasta el comienzo del cuadro clnico (Tabla 87.1) y en funcin del rgano
trasplantado (Tabla 87.2).
Tabla 87.1. Clasificacin de los pacientes trasplantados segn el tiempo transcurrido desde el trasplante
Periodo inicial
(primer mes)
Intermedio
(2-6 meses)
Tardo
(7-12 meses)
Rin
Hgado
Corazn
Neumona.
Bacteriemia primaria. Mediastinitis. Infeccin urinaria.
Pulmn
Neumona. Traqueobronquitis
Bacteriemia primaria. Infeccin urinaria. Mediastinitis
Pncreas
CLNICA Y DIAGNSTICO
En primer lugar deberemos tener en cuenta que existen una serie de factores que condicionan manifestaciones clnicas atpicas o formas paucisintomticas.
Los corticoides enmascaran la fiebre, los inmunosupresores (azatioprina, micofenolato)
la leucocitosis y en caso de neutropenia no aparecern imgenes radiolgicas de condensacin.
La denervacin del rgano trasplantado reduce la tos en el trasplante pulmonar y el dolor
local del injerto en el trasplante renal y heptico. El cuadro clnico puede presentarse como
un sndrome febril sin foco o con sntomas que sugieren una infeccin localizada:
806
Captulo 87
Periodo
Bacterias
Precoz
(1er mes)
S. epidermidis
S. aureus
Enterobacterias
Pseudomonas
Acinetobacter
Enterococcus
Legionella
Listeria
Nocardia
Legionella
Micobacterias
Salmonella
Enterobacterias
S. aureus
P. aeruginosa
Intermedio
(2-6 meses)
Tardo
(> 6 meses)
S. pneumoniae
H. influenzae
E. coli
K. pneumoniae
M. tuberculosis
Hepatitis (VHB,
VHC)
Virus
Hongos
Parsitos
Candida no
albicans
CMV
Herpesvirus
(VVZ, VHS, VEB)
Adenovirus
Virus influenza,
parainfluenza y
VRS
VHB
VHC, VIH
Poliomavirus, BK
Infecciones
virales
latentes:
CMV
Epstein Barr
Papilomavirus
Virus JC
Poliomavirus BK
Aspergillus
Candida
P. jirovecii
Crytococcus
Toxoplasma
Leishmania
Strongyloides
stercoralis
Candida
Aspergillus
Cryptococcus
P. jirovecii
807
Las infecciones pulmonares son una de las complicaciones ms graves por su alta mortalidad. Los hallazgos radiolgicos pueden estar ausentes o bien evidenciarse infiltrados de
escasa cuanta. Siempre debemos considerar en nuestro diagnstico diferencial la posibilidad de bacterias nosocomiales, micobacterias, Legionella, Nocardia, citomegalovirus (CMV),
Pneumocystis jirovecii y Aspergillus.
La principal causa de meningitis aguda es la infeccin por Listeria monocytogenes, mientras que Cryptococcus neoformans es el principal causante de meningitis subaguda o crnica. En caso de lesiones cerebrales focales debemos pensar en Listeria, Toxoplasma gondii,
Nocardia, procesos linfoproliferativos y aspergiloma.
Ante todo proceso diarreico hay que descartar infeccin por CMV, Clostridium difficile,
Salmonella y Campylobacter sin descartar otros procesos como diverticulitis, enfermedad
inflamatoria intestinal y procesos linfoproliferativos.
La infeccin por el virus de Epstein Barr (VEB) puede producir un cuadro de mononucleosis infecciosa similar al paciente inmunocompetente, pero tambin tiene un papel en
los sndromes proliferativos postrasplante.
La infeccin por adenovirus produce un cuadro de fiebre con faringitis, coriza y conjuntivitis y es ms frecuente a partir del 6 mes postrasplante. En la Tabla 87.4 se muestra la
clnica ms frecuente segn el periodo y el rgano trasplantado.
Captulo 87
rgano
Periodo
trasplantado precoz
Periodo
intermedio
Periodo
tardo
Rin
Foco quirrgico
(fstulas, estenosis,
hematoma perinefrtico)
Infecciones urinarias
bajas y pielonefritis
Infecciones
pulmonares.
Sndrome por CMV
Lesiones orogenitales
por virus herpes.
Lesiones cutneas
diseminadas por
VVZ
Corazn
Mediastinitis
Neumona
Neumonas
Esofagitis, gastritis
Sndrome CMV
Toxoplasmosis
Pulmn
Mediastinitis
Neumona
Neumona
Infecciones por
P. jirovecii y VEB
Hgado
Colangitis (estenosis
Infecciones crnicas
biliares posquirrgicas). virales (VHB, VHC)
Neumonas
VEB, VVZ
Pncreas
Infecciones urinarias
Enfermedad por CMV
(por drenaje pancretico
a vejiga)
Periodo
Agentes infecciosos
viajes recientes, hospitalizaciones previas, colocaciones de catteres o prtesis y si realiza alguna profilaxis antiinfecciosa como ganciclovir, aciclovir, fluconazol o cotrimoxazol).
La exploracin fsica debe ser especialmente meticulosa descartando inicialmente la presencia
de datos de inestabilidad hemodinmica.
Captulo 87
809
Laboratorio
Analtica general
Niveles de inmunosupresores
Pruebas de imagen
Radiografa de trax y abdomen
Prueba de imagen, selectiva del
lecho del implante (ecografa/TAC
en el primer mes postrasplante)
Microbiologa
Hemocultivos: extrados de
venopuncin perifrica. En
portadores de catter central
extraer adems uno de cada luz
(primer mes postrasplante)
Orina
Urocultivo en medios para estudio
bacteriolgico y citolgico en el
primer mes postrasplante y para
micobacterias a partir del mismo
Cultivo de exudado o coleccin del
lecho quirrgico (primer mes
postrasplante)
TRATAMIENTO
El diagnstico precoz y el tratamiento especfico es el objetivo principal. El tratamiento emprico est indicado cuando la situacin del paciente es grave y/o cuando la etiologa bacteriana es probable. Consultaremos con el especialista segn el rgano trasplantado tan pronto
como sea posible.
810
Captulo 87
Alternativo
Herida
quirrgica
Meningitis
Polinuclear
Cefepime 2 g/8 h iv + ampicilina 2 g/4 h iv o
meropenem 2 g/8 h iv
Si relacionada con ciruga craneoenceflica:
linezolid 600 mg/12 h iv
Mononuclear
Cefepime 2 g/8 h iv +
Ampicilina 2 g/4 h iv tratamiento
antituberculoso aciclovir 10 mg/kg/8 h iv
Neumona
Alergia a betalactmico:
Aztreonam 1-2 g c/8 h iv
Ceftriaxona 2 g/24 h o
cefepime 1-2 g/8 h iv
Al betalactmico:
aztreonam 1-2 g c/8 h iv
Sospecha de
enfermedad
por CMV
Reinfeccin
por VHB
Reinfeccin
por VHC
Tx: trasplante.
Captulo 87
811
La toxicidad de los antimicrobianos en los receptores de trasplante se produce fundamentalmente por dos mecanismos: interaccin farmacolgica y suma de toxicidades. La interaccin
farmacolgica sucede con los antimicrobianos que utilizan el sistema del citocromo P450 que
es la principal ruta metablica de la ciclosporina y tacrolimus.
Los antimicrobianos que inhiben el sistema del citocromo P450 (macrlidos) aumentan las concentraciones en suero de los inmunosupresores, por lo que se precisa una
monitorizacin de los niveles de los habitualmente utilizados. Por otro lado aumentan la
nefrotoxicidad y la neurotoxicidad.
Los antimicrobianos inductores del citocromo P450 (rifampicina) aumentan el metabolismo de la ciclosporina/tacrolimus, reducen sus niveles en suero y aumentan el riesgo de
rechazo agudo, por lo que se debe evitar su uso. Si es imprescindible su utilizacin es preciso
aumentar la dosis basal de inmunosupresores hasta conseguir niveles adecuados, siendo
esto ltimo muy difcil; por lo tanto, si es posible es mejor evitar el uso de rifampicina.
Los aminoglucsidos no interfieren en el metabolismo de la ciclosporina/tacrolimus, pero el
tratamiento combinado es muy nefrotxico por lo que es preciso monitorizar la funcin renal
y aplicar el aminoglucsido en dosis nica diaria y suspenderlo lo antes posible.
Cotrimoxazol tambin aumenta la toxicidad de ciclosporina y tacrolimus. No se han descrito
interacciones significativas entre los antimicrobianos y los restantes inmunosupresores (azatioprina, micofenolato y prednisona). Los betalactmicos son los antimicrobianos ms seguros
en los receptores de trasplante, pero se debe evitar el uso de imipenem en pacientes con patologa neurolgica.
En Urgencias se iniciar un tratamiento antiinfeccioso en la mayora de los casos de forma
emprica, ya que ser difcil el diagnstico etiolgico en los primeros momentos.
Si el enfermo est hemodinmicamente estable se tomarn siempre muestras microbiolgicas
previas al inicio del tratamiento antibitico.
En la Tabla 87.7 se recogen las recomendaciones para el tratamiento emprico de los principales sndromes clnicos.
CRITERIOS DE INGRESO
Cuando se trate de infecciones leves y localizadas se valorar el inicio de tratamiento antibitico y observacin domiciliaria para una nueva valoracin en un breve periodo de tiempo en
consulta especializada. Sin embargo, en el caso de que el paciente trasplantado presente fiebre e inestabilidad clnica o hemodinmica debe ser ingresado para diagnstico definitivo y
tratamiento.
812
Captulo 87
BIBLIOGRAFA
Candel Gonzlez FJ, Matesanz David M. Fiebre en el paciente sometido a trasplante de rgano slido. En:
Julin Jimnez A. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2012. pp. 671-675.
Finberg R, Fingeroth J. Infections in Transplant Recipents. En Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS editors.
Harrisons Principles of internal Medicine. 16 ed. Madrid: Mc Graw Hill; 2005. pp. 781-789.
Fishman JA. Infection in Solid-Organ Transplant Recipients. N Engl J Med. 2007;357:2601-14.
Goicoechea Iraola X, Orzamabal Mgica O. Infecciones en el paciente trasplantado. En: Julin Jimnez A.
Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007. pp. 565-572.
Infectious Disease Community of Practice, American Society of Transplantation, Infectious Disease. Guidelines for Transplantation. Am J Transplant. 2004;4(Suppl 10):5.
Martnez Prieto M, Yebra M, Maseda Fernndez DA. Infecciones en el paciente inmunocomprometido. En:
Carlavilla Martnez AB, Castelbon Fernndez FJ, Garca Snchez JL, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C,
Lazuela Blanco A, Laluela Blanco J, Llenas Garca J, Torres Macho J, Yebra M, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Madrid: Merck Sharp & Dohme; 2007. pp. 533-543.
Captulo 87
813
BOTULISMO, TTANOS
Y RABIA
Captulo 88
Ghily Dynora Gutirrez Legua, Ral Perea Rafael, Agustn Julin Jimnez
BOTULISMO
El botulismo es una enfermedad neuroparaltica grave. Est causada por exotoxina producidas
habitualmente por Clostridium botulinum y rara vez por algunas cepas de Clostridium baratii
productoras de neurotoxina F y cepas de Clostridium butirycum productoras de neurotoxina,
que produce denervacin motora reversible, por inhibicin de la liberacin de acetilcolina a
nivel de la placa motora. Es una enfermedad de declaracin obligatoria (EDO).
Para el diagnstico de botulismo es preciso:
Criterios clnicos: cuadro compatible con antecedente epidemiolgico, y
Criterio microbiolgico: evidenciando la toxina en suero, heces, vmitos o muestras de tejido si fallece o demostrando la presencia de toxina en el alimento sospechoso.
CUADROS CLNICOS
Intoxicacin alimentaria. Los primeros sntomas son cefaleas, nuseas, vrtigo y afectacin bilateral de pares nerviosos craneales: estrabismo, diplopia, midriasis con rigidez pupilar, fotofobia, disfagia o disfuncin bulbar, y disartria en pacientes con sntomas
gastrointestinales agudos (vmitos, diarrea). El paciente conserva el conocimiento y la sensibilidad. El cuadro puede progresar con parlisis descendente, simtrica y perifrica y de
los msculos respiratorios.
Botulismo de las heridas. Clnicamente el cuadro es similar al alimentario. Puede haber
fiebre y los sntomas gastrointestinales estn ausentes.
Otras formas clnicas. En pacientes adultos se han descrito ltimamente cuadros de botulismo por colonizacin intestinal de la bacteria y produccin de toxina, favorecidos por
la alteracin ecolgica de la flora fecal, en relacin con la ciruga y la antibioterapia. Se
han descrito casos de botulismo de las heridas en pacientes consumidores de cocana y
usuarios de droga por va parenteral (UDVP).
815
abiertas tratadas inadecuadamente, antecedentes de ciruga abdominal, inmunocomprometidos o en tratamientos con antibioterapia prolongada (colonizacin intestinal por Clostridium), heridas por puncin en UDVP, sobre todo administracin intramuscular y
subcutnea de un tipo de herona llamada alquitrn negro o goma negra. Puede causar sinusitis en consumidores de drogas por va intranasal. La infeccin por inhalacin no
ocurre en la naturaleza; se han descrito cuadros de botulismo por inhalacin en trabajadores de laboratorio como resultado de la inhalacin de aerosoles de neurotoxina botulnica y botulismo iatrognico al inyectar accidentalmente la neurotoxina en el torrente
circulatorio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ante esta sintomatologa deberamos considerar otros diagnsticos alternativos como sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis, sndrome miastnico de Lambert -Eaton, la parlisis
por garrapatas, el accidente cerebrovascular, tumores o infecciones del sistema nervioso central (SNC), poliomielitis, miopata inflamatoria, la intoxicacin por metales pesados e intoxicacin con depresores del SNC. Diagnsticos menos probables incluyen tetrodotoxina y la
intoxicacin por mariscos y la parlisis a los antimicrobianos asociada. Datos que apoyan el
botulismo son el comienzo por los nervios craneales, ser descendente y simtrico y por la ausencia de sntomas sensitivos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica bsica: hemograma, bioqumica con iones (con calcio y magnesio), urea, glucosa,
estudio de coagulacin y gasometra arterial. La magnesemia sirve para descartar la intoxicacin por magnesio que puede simular un botulismo.
Microbiologa: determinacin de la toxina botulnica en sangre y muestras de heces y de
alimentos. Cultivo en medio anaerobio de heces o del exudado de una herida.
Pruebas de imagen: radiografa de trax y abdomen.
Otras pruebas: el electromiograma es una prueba til para confirmar el diagnstico de botulismo.
TRATAMIENTO
Eliminacin de la toxina del tracto gastrointestinal (lavado gstrico si la ingestin ha
ocurrido unas horas antes o enemas que no contengan magnesio si han pasado das y el
paciente no presenta leo paraltico).
816
Captulo 88
Si el botulismo se origina en una herida, eliminacin del microorganismo mediante desbridamiento quirrgico preferentemente despus de la administracin de la antitoxina.
Antibitico: slo est indicado en el botulismo originado en heridas, no dar en nios ni
adultos con botulismo alimentario.
De eleccin: penicilina G sdica 2-4 millones UI/4 horas iv.
Alternativa: metronidazol 500 mg/8 horas iv.
El uso de aminoglucsidos y clindamicina est contraindicado.
Administracin de antitoxina trivalente (A, B, E) equina (Liosiero): indicada en el botulismo alimentario y en el originado en las heridas, no en el botulismo neonatal (en el que
se utiliza antitoxina humana). No revierte la parlisis pero evita su progresin. Antes de administrarse deben extraerse muestras de suero y heces para deteccin de la toxina y realizar
una prueba cutnea para descartar hipersensibilidad (que puede aparecer hasta en un 20%
de los pacientes). Se administra por va intradrmica 0,1 ml de una dilucin 1:100 (se toman
5 ml y se diluyen en 500 de SSF al 9%) y se valora como positiva la aparicin de una ppula
urticariforme en los 30 minutos siguientes. Una prueba negativa no excluye la aparicin
de enfermedad del suero. El frasco de antitoxina se diluye en 250 cm3 de dextrosa en agua
al 5% agregndosele 1 cm3 de dexametasona ms 1 cm3 de difenhidramina y se gotea
para pasar la totalidad en una hora, en forma iv. Un vial de 10 ml de antitoxina trivalente
por va endovenosa brinda niveles sricos de anticuerpos A, B y E, capaces de neutralizar
las concentraciones de toxina en suero, y no se requiere repeticin, ya que las antitoxinas
circulantes tienen una vida media de 5 a 8 das. Algunas fuentes recomiendan la administracin cada cuatro horas en los casos graves.
TTANOS
El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina, que bloquea las neuronas
inhibitorias presinpticas medulares y del tronco cerebral, produciendo un aumento del tono
muscular y a nivel de SNA una descarga de catecolaminas a nivel de la glndula suprarrenal.
Suele asociarse a herida cutnea o mucosa, quemaduras o congelacin, puncin hipodrmica
(especialmente en UDVP), instrumentacin rectal, vaginal (parto y aborto) u oral. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CUADRO CLNICO
Ttanos generalizado: contraccin tnica de los msculos esquelticos y espasmos musculares intensos intermitentes y dolorosos, hiperreflexia y clonus. Ms del 50% manifiestan
contractura dolorosa de los msculos maseteros (trismus) y de la musculatura cervical.
Disfuncin autonmica: hipertensin y taquicardia sostenidas o lbiles, arritmias (taquicardia ventricular o supraventricular paroxstica, bradicardia), diaforesis, hipertermia, vasoconstriccin perifrica. Nivel de consciencia normal.
Ttanos localizado:
Ceflico: en lesiones a nivel de la cabeza o cuello. Paresia o parlisis de la musculatura
facial y ms raramente de la lengua, faringe y ocular externa.
Otras localizaciones: rigidez de los msculos prximos a una herida con dolor, paresia e hiCaptulo 88
817
perreflexia local. Contracciones tnicas episdicas de la musculatura afecta. Puede evolucionar hacia la forma generalizada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debemos descartar otras posibles causas de rigidez o espasmos musculares como son: distona
por drogas, infeccin odontgena o farngea, tetania por hipocalcemia, sndrome de hiperventilacin, intoxicacin por estricnina, trastorno conversivo y sndrome neurolptico maligno.
Datos tiles que apoyaran la sospecha de ttanos seran la rigidez muscular generalizada y
espasmos precipitados por estmulos externos como luz o ruidos, as como historia de herida
o puerta de entrada, desarrollo de trismus o risa sardnica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica bsica: hemograma, iones, urea, glucosa, calcemia, CPK, magnesemia y determinacin de txicos en sangre y orina (hay intoxicaciones por anfetaminas y estricnina que pueden simular un ttanos, tambin una distona por toma de frmacos dopaminrgicos o una
infeccin odontgena o farngea complicada).
Microbiologa: aunque el diagnstico del ttanos es exclusivamente clnico se puede realizar:
tincin Gram y cultivo en medio anaerobio y aerobio de muestra de exudado de la eventual
puerta de entrada. La determinacin del ttulo de anticuerpos de antitoxina tetnica en suero
suele ser negativa en la mayora de los casos. Hemocultivos.
Pruebas de imagen: radiografa de trax y de partes blandas del cuello.
TRATAMIENTO
Medidas de soporte: asegurar una va area, procediendo a la intubacin endotraqueal
si es necesario, bajo bloqueo neuromuscular, ya que el trismus puede dificultar la ventilacin
del paciente. En caso de trismus severo es preferible la traqueotoma a la intubacin orotraqueal. Profilaxis de complicaciones infecciosas y tromboemblicas.
Desbridamiento y limpieza de la herida para eliminar las esporas de C. tetani.
Tabla 88.1. Profilaxis de ttanos
Estado vacunal
Completo
(ms de tres dosis)
Desconocido o
incompleto
Iniciar vacunacin
Iniciar vacunacin y
gammaglobulina
Vacuna antitetnica toxoide tetnico (Leti): dosis de 0,5 mm3 a los 0, 1 y 12 meses ms inmunoglobulina especfica im (250
UI en nios y 500 en adultos). La vacuna y la inmunoglobulina deben administrarse con jeringas y agujas distintas y en lugares
separados. Todos los pacientes con un ttanos clnico deben ser inmunizados durante la convalecencia de la enfermedad.
818
Captulo 88
RABIA
La rabia es una antropozoonosis, producida por un virus de tipo RNA lineal, neurotrpico,
del Orden Moniovegavirales, Familia Rhabdoviriade y Gnero Lyssavirus que, tras penetrar
por una solucin de continuidad de la piel o a travs de las mucosas, se fija en el SNC causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal. Es una enfermedad de declaracin
obligatoria.
La exposicin al virus puede ser por mordedura (por perros o gatos domsticos no inmunizados, o por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murcilagos; en teora cualquier mamfero
puede ser contagiado) aunque tambin podra producirse por lamedura en zonas lesionadas
de la piel o en mucosas no intactas. El virus no penetra en la piel intacta por lo que es necesario una herida o laceracin para su inoculo, o, muy rara vez, lo hace por una lesin reciente
en la piel o a travs de las mucosas intactas. Se ha demostrado la diseminacin area en circunstancias especiales (aerosoles con gran cantidad de virus, p.ej. laboratorios o cavernas que
albergan murcilagos). La transmisin de persona a persona es tericamente posible, aunque
slo se ha descrito en casos de trasplantes de rganos (crneas, rin, etc).
CUADRO CLNICO
Se reconocen cuatro fases o periodos: de incubacin, prodrmico, de excitacin y paraltico.
Periodo de incubacin: es inferior al ao, oscilando por lo general de 3 a 8 semanas,
pero puede ser muy variable dependiendo de la gravedad de la herida, la ubicacin de sta
en relacin con la inervacin y la distancia del encfalo, la cantidad y la cepa de virus introducidos, la proteccin conferida por la ropa y otros factores. Este periodo es el de mayor
indicacin de las medidas profilcticas de contagio, ya que cuando comienza la clnica pierden gran parte de su eficacia.
Periodo prodrmico: la rabia es generalmente insospechada durante la fase prodrmica.
Esta etapa dura desde unos pocos das a una semana aproximadamente, que comienza
con sntomas inespecficos, como fiebre baja, escalofros, malestar general, mialgias, debilidad, fatiga, anorexia, dolor de garganta, nuseas, vmitos, dolor de cabeza y de vez en
cuando fotofobia.
Sndrome neurolgico agudo: dura entre 2 y 7 das.
Encefalitis: hiperactividad, fiebre, alteracin del nivel de consciencia, espasmos farngeos,
hidrofobia, cefalea con signos menngeos, arritmias cardiacas y miocarditis. La forma paraltica suele afectar a las cuatro extremidades, cursa con alteraciones esfinterianas.
Formas atpicas producidas por mordedura de murcilago: afectacin sensitiva y movimientos coreiformes del miembro afecto por la mordedura, crisis mioclnicas y afectacin de
pares craneales.
Captulo 88
819
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debemos realizarlo con el diagnstico diferencial de los pacientes con encefalitis progresiva
aguda. La rabia de encefalitis se puede sospechar basndose en los sntomas patognomnicos
de hidrofobia o aerofobia con alteraciones del nivel de consciencia. Hay que diferenciarlo
tambin con meningitis, poliomielitis, sndrome de Guillain-Barr, mielitis transversa, lesin o
absceso intracraneal, ttanos. Apoyaran la rabia el antecedente de mordedura, las parestesias
o fasciculaciones en el lugar de la mordedura.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la rabia requiere una historia clnica completa y un alto ndice de sospecha.
Antes de la muerte, el diagnstico puede hacerse mediante tincin especfica para el virus de
inmunofluorescencia de las muestras de biopsia de la piel, el aislamiento de virus a partir de la
saliva, o la deteccin de anticuerpos contra la rabia en suero o lquido cefalorraqudeo (LCR).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Identificacin del virus en saliva o biopsia cutnea a nivel del cuello (debe contener al menos
diez folculos pilosos y terminaciones cutneas).
Anticuerpos en suero y en LCR: si no ha habido vacunacin la presencia de Ac es diagnstica de infeccin. Si se ha vacunado hay que tener una segunda determinacin para valorar
seroconversin. En LCR sugiere infeccin en cualquier caso.
Anlisis de rutina de LCR: hallazgos compatibles con encefalitis (5-30 clulas con predominio linfoctico) glucosa normal, leve hiperproteinorraquia.
Biopsia de tejido nervioso central.
TRATAMIENTO
Sintomtico, pero la evolucin es uniformemente fatal salvo casos excepcionales.
Cuidado de la herida, el tratamiento local de la herida debe ser rpido, independientemente de que se decida o no ser tratada con vacuna y/o inmunoglobulina antirrbicas.
Debe realizarse un adecuado cuidado de la herida:
Lavar herida con abundante agua y jabn: se debe hacer siempre, aunque haya pasado
muchas horas e incluso das desde la mordedura. Debe hacerse durante unos 5 minutos
para cada herida o lesin de riesgo, y retirar cuerpos extraos y zonas desvitalizadas.
Aplicar antisptico (povidona yodada o clorhexidina).
Desbridamiento y sutura: en caso de lesiones graves es conveniente realizar desbridamiento, para eliminar tejidos necrticos. Se aconseja no suturar, salvo que sea inevitable.
820
Captulo 88
CORRECTAMENTE
VACUNADO
Pauta correcta de
vacunacin
preexposicin o
postexposicin, hace
< 3 aos y no
inmunodeprimido
No precisa.
Pauta vacunal
Rgimen Essen
Rgimen Zagreb
(5 dosis, 5 visitas) (4 dosis, 3 visitas)
Das: 0, 7, 21
Es la pauta
ms habitual.
Das: 0, 3, 7,
14 y 28
1 ml por va im
en cada visita
2 dosis, 2 das:
das 0 y 3
(Cada da, 1 dosis de 1 ml, va im)
*En caso de lesiones mltiples, se podra diluir la Inmunoglobulina para conseguir un volumen mayor que permita infiltrar
todas las lesiones.
Captulo 88
821
Tabla 88.3. Indicacin de profilaxis postexposicin de rabia segn animal y grado de la lesin
LESIONES
GRADO I
TIPO DE
ANIMAL
ESTADO
DEL ANIMAL
Lameduras
sobre piel
sana.
Tocar o
alimentar al
animal.
Localizado: sano,
y disponible
10 das para
observacin
Huido
Perro o gato
domstico
Inmunoglobulina
Antirrbica3
+
Iniciar vacunacin3
Murcilagos4,
Iniciar vacunacin3
carnvoros
No indicado
(en caso de pacientes
salvajes
Independientemente
tratamiento
inmunodeprimidos,
(lobo, lince, del mismo
postexposicin
administrar tambin
zorro),
inmunoglobulina antirrbica)
mofeta
Inmunoglobulina
Antirrbica3
+
Iniciar vacunacin3
Localizado:
sospechoso
de rabia
Conejos,
liebres,
ardillas,
cobayas,
ratas,
ratones
(y otros
roedores)
Independientemente
del mismo
No indicado
tratamiento
postexposicin
Si en el periodo de 10 das el animal manifiesta sntomas de rabia (observacin por veterinario), se debe iniciar tratamiento
en el paciente (segn grado de lesin). 2Consultar: en horario laboral al servicio de medicina preventiva (49510 / 26118 /
26176). En horario no laboral: Delegacin Provincial de Sanidad (670928779). 3Segn estado vacunal previo (ver tabla 88.2).
4ES EL CASO DE INDICACIN ABSOLUTA DE PROFILAXIS RABIA POSTEXPOSICIN. En caso de duda de exposicin a rabia
por no observar lesin producida por el murcilago (que en ocasiones pueden ser muy pequeas y pasar inadvertidas), es
preferible iniciar profilaxis postexposicin, dado que es el animal en nuestro medio que con mayor frecuencia es portador
de rabia.
1
Captulo 88
BIBLIOGRAFA
Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica.
Protocolos de enfermedades de declaracin obligatoria. Madrid, 2013.
Julin Jimnez A. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.
Martn-Toledano Lucas M, Seplveda Berrocal MA, Cuadra Garca-Tenorio F. Botulismo, Ttanos y Rabia.
En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet;
2010. pp. 769-74.
Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones
en Urgencias. 7 edicin. Barcelona: Editorial Antares; 2009.
Rupprecht EC. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of rabies. Up to Date (Consultado 14.7.08).
Samuel P, Sean P, Stone M, Bartlett JG. Botulism. Up to Date (Consultado 10.7.13).
Snchez Serrano LP. Informe Rabia: profilaxis post exposicin. ECDC: disponible:http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0906_MER_ExpertConsultation_on_Rabies_Post-exposure_Prophylaxis.pdf
Sexton DJ, Bartlett JG, Thorner AR. Tetanus. Up to Date. (Consultado 25.10.13).
Rupprecht CE, Hirsch MS, Edwards MS, Mitty J. Treatment of rabies. Up to Date. (Consultado 29.5.12).
Rupprecht CE, Hirsch MS, Mitty J. Clinical manifestations and diagnosis of rabies. Up to Date. (Consultado
26.11.13).
Captulo 88
823
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL
Captulo 89
Patricia Jimnez Aranda, Jos Largo Pau, Csar Gmez Hernando,
Fernando Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Hay ms de 30 infecciones de transmisin preferentemente sexual o que se transmiten con
frecuencia por esa va. Un grupo de ellas se concentra en poblaciones que cambian con frecuencia de pareja, prostitutas y algunos varones que tienen sexo con hombres (HSH): sfilis,
gonorrea, infeccin por VIH (virus de inmunodeficiencia humana) y VHB (virus de hepatitis
B). El segundo grupo tiene distribucin ms uniforme en la sociedad: clamidiosis, virus herpes
genital y virus del papiloma humano.
Suponen un problema importante de Salud Pblica.
El Servicio de Urgencias es uno de los lugares donde acuden en busca de cuidados sanitarios
los pacientes con enfermedades de transmisin sexual (ETS) donde, para que la actuacin
sea adecuada, deberemos abordar todos y cada uno de los siguientes aspectos: 1) No conformarse con el diagnstico de la ETS concreta; es obligado descartar la frecuente coinfeccin
de otras, considerando siempre la posible infeccin oculta por VIH y la sfilis. 2) En mujeres
en edad frtil debe descartarse la presencia de embarazo. 3) Intentar extender la labor diagnstica y teraputica a la pareja/s sexuales del caso. 4) Realizar educacin sanitaria, especialmente en lo concerniente al sexo seguro. 5) Aplicar el tratamiento segn los criterios actuales
recogidos en este captulo.
Lo primero ser evaluar el riesgo de ETS ante cualquiera de los sndromes clnicos considerados
en el captulo (bsicamente evaluando los hbitos sexuales), continuando con la evaluacin
clnica sobre los signos y sntomas actuales. Las pruebas microbiolgicas (Gram de exudados,
cultivo, serologa o pruebas de amplificacin) pueden hacerse en Urgencias (en nuestro centro
hay microbilogo de presencia en los turnos de maana y tarde), si bien la mayora de las
veces no dispondremos del resultado final, para lo cual habr que remitir al paciente a las
consultas correspondientes (Dermatologa, Ginecologa o Medicina Interna-consulta de revisin precoz). Suele instaurarse tratamiento emprico. Por ltimo, aplicar las 4 C del control
de ETS: rastreo de los contactos, asegurar cumplimiento teraputico, consejos sobre sexo seguro y promocionar el uso del condn.
825
Herpes
Sfilis
Chancroide
Linfogranuloma
venreo
Lesin
Vescula, lcera,
ppula
lcera, ppula
lcera, ppula
Ppula, lcera,
pstula
Borde
Eritematoso
Engrosado
Violceo
Variable
Profundidad Superficial
Superficial
Excavado, eritema
Superficial
Base
Lisa y roja
Variable
Secrecin
Serosa
Serosa
Purulenta
Variable
N lesiones
Mltiple
nica o mltiple
nica o mltiple
nica
Pene, vulva
Induracin
Ninguna
Firme
Rara
Ninguna
Dolor
Comn
Raro
Frecuente
Variable
Picor
Comn
Raro
Raro
Raro
Adenopatas Bilaterales y
dolorosas
Bilaterales e
indoloras
Unilaterales y
dolorosas, supuran
Uni o bilaterales,
dolorosas, supuran
Incubacin
2-7 das
10-90 das
1-14 das
3-21 das
Tiempo
evolucin
21 das
2-3 semanas
2-3 semanas
1-2 semanas
Campo oscuro,
Cultivo H. ducreyi,
Ac anti T pallidum Gram del aspirado
Ac reagnicos RPR de adenopatas
Tratamiento Aciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
Penicilina
Doxiciclina
Tetraciclina
Doxiciclina
Eritromicina
Azitromicina
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
HERPES GENITAL
Hay 2 tipos de virus: virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). Alrededor del 80%
de las infecciones genitales estn producidas por el VHS-2, si bien la prevalencia de la infeccin
por VHS-1 est aumentando.
Hay un nmero elevado de infecciones asintomticas. La seroprevalencia estimada en pases
desarrollados es del 20% y del 60% en pases en vas de desarrollo, llegando al 70-80% en
grupos de riesgo (prostitutas, HSH promiscuos).
826
Captulo 89
El virus se contagia por contacto sexual de un paciente con asiento viral en localizacin perifrica a otro con mucosas daadas o erosiones superficiales, siendo rara la transmisin por
otros medios. Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona de entrada y tiene una
migracin centrpeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado. Despus
vuelve a la piel por nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando la clnica de recurrencia.
Infeccin primaria: incubacin 3-9 das. Alto porcentaje (70%) asintomticas. Puede comenzar con una clnica prodrmica que precede a la aparicin de lesiones en 2 das (quemazn, prurito, edema y eritema). Las lesiones son vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin
vulvar, en labios mayores, menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento
de secrecin. En crvix hay signos inflamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las
vesculas pueden confluir en lceras de mayor tamao. Si se acompaan de adenopatas, suelen ser sensibles y dolorosas. Tambin puede cursar con disuria y exudado uretral.
Los sntomas generales de fiebre, malestar general y mialgias son frecuentes. El episodio suele
durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desaparecer. Pueden aparecer
complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa y disfuncin del SN autnomo (hiperestesia-anestesia del perin y zona lumbosacra) o dificultades en la miccin y defecacin.
Recurrencias: pueden ser factores desencadenantes un cuadro febril, infecciones, tratamientos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs.
La frecuencia es muy variable, ms elevada en VHS-2 y ms severas en inmunocomprometidos
y si el episodio primario tuvo una clnica severa. La localizacin y sntomas suelen coincidir en
las recurrencias y la infeccin primaria.
En Urgencias el diagnstico ser clnico, si bien se deben tomar muestras de las lesiones para
realizar PCR especfica, lo que permite confirmar el diagnstico y establecer el tipo de virus
causante. La toma de la muestra se realizar con las torundas y se conservarn en el medio
de transporte especfico para diagnstico viral (no deben utilizarse las torundas y medios de
transporte habituales para cultivo bacteriano). Se debe tomar el exudado del fondo de la lesin. El raspado de los bordes lesionales se puede enviar a Anatoma Patolgica para demostrar clulas gigantes.
El tratamiento se recomienda en los pacientes sintomticos con herpes genital inicial y en los
inmunodeprimidos. Los frmacos utilizados (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) son equivalentes en cuanto a eficacia teraputica y toxicidad (Tabla 89.2).
Tabla 89.2. Tratamiento de herpes genital
Periodo
Tratamiento de eleccin
Primer episodio
Episodio recurrente
827
SFILIS
Treponema pallidum infecta a travs de las mucosas y lesiones de la piel por va sexual (excepcionalmente va congnita, transfusiones y fmites).
La incidencia de sfilis, que disminuy en el siglo XX, ha aumentado en los ltimos aos y con
presentacin atpica debido a la asociacin con la infeccin VIH.
Clnicamente se puede presentar en cualquiera de sus tres estadios evolutivos:
Fase primaria: chancro en la zona de inoculacin. Periodo incubacin: 21 das. Ppula que
se erosiona para evolucionar a lcera de bordes sobreelevados indurados en labios menores,
ano, perin, labios mayores o mucosa bucal. No es dolorosa y se acompaa de una adenopata
indolora y no supurativa.
Fase secundaria (2 semanas a 6 meses despus de la primaria). Erupcin cutnea papular
difusa que afecta al tronco y las extremidades, incluidas palmas y plantas. Otros hallazgos:
mculas, siflides, condilomas planos, alopecia o linfadenopata generalizada. Las lesiones
curan espontneamente a los 2 meses. Puede aparecer sintomatologa general como mialgias,
cefalea y odinofagia, simulando un proceso gripal.
Fase terciaria: afectacin del sistema nervioso central (SNC) y cardiovascular. Gomas sifilticos
que afectan principalmente a piel, huesos y mucosas.
La sfilis temprana incluye la primaria, secundaria y latente precoz (primer ao despus de la
infeccin) mientras que la sfilis tarda incluye la latente tarda posterior al primer ao postinfeccin y la sfilis terciaria.
El diagnstico de la sfilis se realiza mediante mtodos directos o indirectos. Durante la fase
primaria de la infeccin se puede diagnosticar mediante examen directo de una muestra del
fondo de la lcera con microscopa de campo oscuro; sin embargo, lo habitual es realizar el
diagnstico de la enfermedad de forma indirecta mediante la deteccin de anticuerpos en
suero. Las pruebas treponmicas (enzimoinmunoanlisis, FTA-ABS, TPHA) detectan anticuerpos especficos frente al T. pallidum. Presentan una alta sensibilidad y especificidad, pero permanecen positivas durante toda la vida independientemente de la fase de la enfermedad o
la respuesta al tratamiento. Las no treponmicas (RPR, VDRL) detectan anticuerpos inespecficos que pueden estar presentes en otros procesos, presentando por esta razn baja especificidad pero alta sensibilidad. Los resultados se expresan de forma semicuantitativa (ej 1/2),
correlacionndose los ttulos con el grado de actividad de la enfermedad por lo que son tiles
para determinar la etapa de la infeccin, monitorizar la respuesta al tratamiento y evaluar
posibles reinfecciones.
En nuestro centro como prueba treponmica se realiza un enzimoinmunoanlisis que detecta
anticuerpos totales frente a T. pallidum. El resultado de la prueba se informa de forma cualitativa. En pacientes con resultado positivo en la prueba treponmica se realiza como prueba
reagnica el test RPR (Rapid Plasma Reagin). Se trata de una prueba de aglutinacin con la
que se obtiene un resultado semicuantitativo (se informa como ttulo la dilucin ms baja del
suero en la que se observa aglutinacin).
Durante la fase inicial de la enfermedad tanto las pruebas treponmicas como las reagnicas
pueden ser negativas las cuatro primeras semanas tras la infeccin. Por este motivo un resul828
Captulo 89
tado negativo, incluso en presencia del chancro, no excluye el diagnstico de sfilis primaria.
Se recomienda una segunda muestra.
La penicilina G por va parenteral es el tratamiento de eleccin, variando el tipo de penicilina,
la dosis y la duracin segn el estadio de la enfermedad.
Tras el inicio del tratamiento puede aparecer un cuadro de fiebre, taquicardia, mialgias, cefalea
y vasodilatacin. Se conoce como reaccin de Jarish-Herxheimer (Tabla 89.3).
Tabla 89.3. Tratamiento de la sfilis en funcin del estadio
Periodo
Tratamiento de eleccin
Sfilis primaria,
secundaria y latente
precoz (< 1 ao).
Penicilina G benzatina
2,4 millones UI,
dosis nica.
Neurosfilis.
829
Gonococia o Gonorrea
La infeccin por Neisseria gonorrhoeae es la segunda ETS bacteriana en incidencia en occidente. Es sintomtica cuando afecta uretra. Su diagnstico en crvix, recto o faringe (como
en C. trachomatis) suele realizarse en las parejas de varones con uretritis o en cribado de poblacin posiblemente expuesta.
La identificacin de diplococos Gram negativos intracelulares en el material de las tomas uretrales es suficiente para iniciar tratamiento, pero se debe completar con el cultivo. Las muestras adecuadas son el exudado uretral (varones), endocervical (mujeres) y farngeo y rectal si
hay faringitis o proctitis. El tratamiento consiste en ceftriaxona 500 mg intramuscular en dosis
nica junto con azitromicina 2 g por va oral en monodosis.
Los pacientes de manera ptima deben ser tratados con la terapia de combinacin para
Chlamydia y Gonococia por las altas tasas de coinfeccin.
Trichomoniasis
Su incidencia ha disminuido en nuestro medio. No obstante, pueden ser infradiagnosticadas
por cursar de forma asintomtica un alto porcentaje de ellas.
Es tpica la leucorrea maloliente verde-amarillenta con olor a aminas. El diagnstico se basa
en tomas de exudado vaginal para visualizacin de trofozoitos y cultivo. En casos asintomticos puede ser til la deteccin de cidos nucleicos por amplificacin.
Las pautas recomendadas para la vaginitis por T. vaginalis son tinidazol va oral (2 g en monodosis) o metronidazol va oral (2 g en monodosis o 500 mg cada 12 horas, durante 7 das).
Vaginosis bacteriana
Es la causa ms prevalente de secrecin vaginal y/o mal olor. No se considera una ETS. Se
diagnostica mediante tincin de Gram del exudado vaginal, observando la alteracin de la
flora habitual. El tratamiento es con metronidazol intravaginal, en gel 0,75%, 5 g cada 24 h
durante 5 das.
Vulvovaginitis candidisica
Es muy frecuente y la mayora es causada por C. albicans. Se diagnostica observando levaduras
en el exudado vaginal o por cultivo. El objetivo del tratamiento es la curacin de la sintomatologa y no la erradicacin microbiolgica, ya que Candida spp puede estar como comensal
formando parte de la flora vaginal normal; slo se tratan las formas sintomticas.
Los casos no complicados responden bien a los tratamientos tpicos de corta duracin o monodosis con azoles. Cualquier pauta de azoles tpicos es correcta, siendo stos ms efectivos
que la nistatina, tambin indicada para este uso.
830
Captulo 89
BIBLIOGRAFA
Ballesteros J. Enfermedades de transmisin sexual: actualizacin de su abordaje. IT del Sistema Nacional
de Salud. Volumen 31, N2/2007; 39-54.
Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de Infecciones en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2007.
Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones
en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009.
Captulo 89
831
FIEBRE AL REGRESO
DEL TRPICO
EN URGENCIAS
Captulo 90
Carmen Mara Navarro Osuna, Cristina Vlez Prez, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Segn datos del ltimo Barmetro OMT del Turismo Mundial la Organizacin Mundial del
Turismo (OMT), en los primeros nueve meses de 2013, el turismo internacional creci un 5%.
El nmero de llegadas de turistas internacionales aument en 41 millones entre enero y septiembre, alcanzando la cifra rcord de 845 millones en todo el mundo, superando la previsin
inicial de la OMT.
En el contexto nacional, durante el ao 2011, segn el Instituto de Estudios Tursticos de Espaa,
se produjeron 160,7 millones de viajes. El nmero de viajes con destino al extranjero fue de 13,34
millones. Europa fue el destino extranjero principal elegido por los residentes en Espaa, suponiendo el 78,41% de viajes. El resto de destinos fueron el 7,94% a Latinoamrica, el 2,92% a
Norteamrica, a frica el 7,57% y al continente Asitico el 3,05%. Adems, nuestro pas constituye un escenario excepcional para la medicina del viajero por distintas caractersticas, el alto
nmero de turistas extranjeros que lo visitan anualmente, es una zona de paso obligado para
migraciones humanas, de aves y de mercancas, y el aumento de la inmigracin. Estos datos nos
muestran la importancia de los viajes internacionales, con un importante nmero de viajes hacia
el trpico, donde los viajeros se encuentran expuestos a cambios fsicos y medioambientales y
pueden estar en contacto con enfermedades infecciosas o parasitarias diferentes a las de su entorno habitual. Por todo esto una gran cantidad de patologa infecciosa propia de otras zonas
geogrficas, es vista en las consultas, Servicios de Urgencias u hospitales de nuestro pas.
Las infecciones representan la primera causa de morbilidad al regreso de un viaje al trpico y
un 2-3% de la mortalidad, adems, hasta un 6% de estas infecciones son prevenibles mediante vacunacin.
De todos los estudios realizados anualmente, se concluye que despus de la diarrea, la fiebre
es el motivo de consulta ms frecuente en la mayora de las series de viajeros que regresan
del trpico, afectando entre un 15-20% de los viajeros. En el 70% de los casos sta aparece
durante el viaje o antes de 2 semanas tras la vuelta del mismo.
La fiebre puede ser un marcador de enfermedad potencialmente letal o indicar la existencia
de una infeccin trivial y autolimitada.
Lo verdaderamente importante es identificar las enfermedades graves, las potencialmente
transmisibles, as como las tratables.
Es importante recordar que la fiebre no es un sntoma exclusivo de las enfermedades infecciosas, pudiendo presentarse tambin en enfermedades tumorales, inflamatorias o endocrinolgicas.
Captulo 90
833
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis
Es muy importante realizar una historia detallada del viaje, ya que los riesgos epidemiolgicos
varan en funcin de distintas caractersticas del viaje. Siempre se deber recoger la siguiente
informacin (Tabla 90.1).
Tabla 90.1. Recogida de datos en la anamnesis de viajeros procedentes del trpico
Toma de frmacos
Algunas veces los pacientes se automedican, lo cual puede modificar la forma y curso de la
enfermedad y dificultar el diagnstico. En concreto, la toma de azitromicina, doxiciclina, quinolonas o clindamicina interfiere con el diagnstico de malaria.
Enfermedad actual
Conocer los periodos de incubacin de las distintas enfermedades es fundamental. Se deben
establecer en base al inicio de la fiebre u otros sntomas acompaantes y en relacin con las
posibles actividades de riesgo (Tabla 90.3).
Patrn de la fiebre: slo es un dato orientativo y determinados factores como el uso de medicamentos puede modificarlo.
834
Captulo 90
Exposicin
Infeccin
Histoplasmosis, rabia
Bacterias:
Enteritis bacteriana
Fiebre tifoidea
Meningitis bacteriana
Fiebre Q
Leptospirosis
Brucelosis
Psitacosis
Fiebre recurrente
Rickettsiosis
Neumona bacteriana
Virus:
Dengue
Otras Arboviriasis
Fiebres virales hemorrgicas
Enteritis viral
Neumona viral
Parsitos:
Malaria
Bacterias:
Fiebre tifoidea
Brucelosis
Borreliosis
Virus:
CMV
VIH
Hepatitis virales
Fiebres virales hemorrgicas
(< 21 das)
Parsitos:
Malaria
Tripanosomiasis
Esquistosomiasis
Absceso heptico amebiano
Bacterias:
Brucelosis
Sfilis
Tuberculosis
Virus:
Hepatitis virales
VIH
Parsitos:
Malaria (P. vivax, P. ovale,
P. malariae)
Absceso heptico amebiano
Esquistosomiasis
Leishmaniasis visceral
Tripanosomiasis
Larva migrans visceral
Hongos:
Histoplasmosis
835
Fiebre prolongada: es aquella que presenta una duracin mayor de 3 semanas. Generalmente se corresponde con enfermedades que presentan largos periodos de incubacin,
pero se deben tener en cuenta tambin las infecciones no tropicales o no infecciosas.
Algunas enfermedades pueden permanecer latentes durante mucho tiempo y sufrir reactivaciones o recrudescencias aos despus. Por ello, el antecedente de visita a zonas tropicales puede
ser relevante incluso aos despus, por ejemplo en el caso de enfermedades como: tuberculosis,
histoplasmosis, coccidioidomicosis, leishmaniasis visceral, melioidiosis o estrongiloidiasis.
Son de especial importancia las reactivaciones de determinadas infecciones tropicales en pacientes inmunodeprimidos, como la enfermedad de Chagas, histoplasmosis, tuberculosis y
estrogiloidiasis, que puede producir un cuadro muy grave denominado sndrome de hiperinfestacin por Strongyloides stercolaris.
Exploracin fsica
Debe ser exhaustiva, en primer lugar se deben identificar signos de gravedad que requieran ingreso y actuacin inmediata. Estos son: manifestaciones neurolgicas, distrs respiratorio, hipotensin arterial, hemorragias mucocutneas o de otra localizacin e insuficiencia renal o heptica.
Se deben instaurar medidas de aislamiento en aquellos pacientes con signos hemorrgicos
dentro de los primeros 21 das tras el regreso de zonas donde haya habido casos de fiebre
hemorrgica viral en los ltimos 5 aos o hayan estado en contacto con personas o animales
potencialmente infectados con estas enfermedades.
Existen algunas manifestaciones clnicas estrechamente relacionadas con determinados patgenos (Tabla 90.4).
Tabla 90.4. Manifestaciones clnicas y enfermedades probables
Hallazgos fsicos
Enfermedades probables
Rash cutneo
Escara
Manifestaciones
hemorrgicas
Alteraciones neurolgicas
Malaria por P. falciparum, meningitis bacteriana, fiebre tifoidea, encefalitis virales, neurocisticercosis, neuroesquistosomiasis, tripanosomiasis
africana.
Hepato/esplenomegalia
Absceso heptico amebiano, brucelosis, esquistosomiasis, hepatitis virales, malaria, leishmaniasis visceral, mononucleosis infecciosa, tripanososmiasis, leptospirosis, fiebre tifoidea.
Adenopatas
Ictericia
Broncoespasmo
Diarrea
Sntomas respiratorios
Amebiasis, Coccidioidomicosis, fiebre Q, hidatidosis, histoplasmosis, Legionellosis, leptospirosis, malaria, neumona bacteriana, neumona eosinoflica, paragonimiasis, peste, tifus de los matorrales, tuberculosis.
836
Captulo 90
Pruebas complementarias
En la evaluacin inicial del paciente se debe solicitar: hemograma y bioqumica sangunea
con pruebas de funcin heptica, coagulacin, sistemtico de orina, frotis y gota gruesa de
sangre perifrica, as como deteccin rpida de antgeno de Plasmodium spp, hemocultivos,
urocultivo si piuria, coprocultivo si diarrea y suero de archivo para la realizacin de serologas
de forma retrospectiva.
Se deben solicitar test adicionales especficos basndose en la sospecha clnica (Tabla 90.5).
Tabla 90.5. Pruebas complementarias especficas en funcin de los sntomas/signos
Respiratorio: radiografa de trax, cultivo de esputo para hongos, bacterias y micobacterias. Examen en fresco en busca de huevos (Paragonimus westermanii) o larvas (Strongyloides stercoralis).
Diarrea: coprocultivo, parsitos en heces y tincin de Kinyoun (Criptosporidium parvum, Microsporidium spp y Cyclospora cayetanensis).
Lesin cutnea: biopsia, raspado o aspirado para estudio de bacterias, hongos, micobacterias y
leishmania.
Hematuria: bsqueda de huevos de Schistosoma haematobium.
Neurolgico: puncin lumbar y cultivo/serologa en lquido cefalorraqudeo (LCR).
Eosinofilia: parsitos en heces, cultivo de larvas de Strongyloides stercoralis, estudio de microfilarias
en sangre.
Criterios de ingreso
La actitud general ante un paciente que presenta fiebre al regreso de un pas tropical incluye
una evaluacin inicial de la necesidad de hospitalizacin y el posible riesgo de transmisin a
la poblacin autctona (limitado a unas escasas viriasis tropicales como el bola, Marburg,
Lassa y Congo-Crimea).
837
a pesar que los riesgos de enfermedad grave y las tasas de fatalidad por infecciones con P.
vivax no se han establecido en definitiva.
La fiebre es el sntoma principal. Aparecen otros sntomas inespecficos como escalofros, cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal y mialgias.
La trombocitopenia sin leucocitosis asociada es un rasgo caracterstico y puede aparecer esplenomegalia.
La malaria por P. falciparum es un cuadro especialmente grave y puede ser fatal si el paciente
no recibe tratamiento en 24-28 horas, sobre todo en nios pequeos.
Complicaciones: malaria cerebral (disminucin del nivel de consciencia, convulsiones, coma,
papiledema, hemorragias retinianas), edema agudo de pulmn y distrs respiratorio, hipoglucemia, insuficiencia renal, ictericia, hemoglobinuria, acidosis lctica, anemia grave, CID,
ditesis hemorrgica y colapso circulatorio.
A pesar de que la sospecha clnica es el punto clave para el diagnstico, al ser sntomas inespecficos es fundamental el estudio de sangre perifrica en busca de parsitos. Para ello se
deben realizar frotis y gota gruesa cuando el paciente est febril y antes del inicio del tratamiento. Estos permiten realizar el diagnstico de especie y cuantificar el grado de parasitemia.
Adems existen test rpidos que detectan antgenos del parsito con una especificidad del
90% y una sensibilidad que vara en funcin de la parasitemia.
Si los estudios son negativos, pero la sospecha es alta, se deben repetir cada 12 horas. En el
caso de que no se pueda realizar el diagnstico o ste se retrase ms de 3 horas y con una
alta sospecha de malaria se debe instaurar tratamiento antipaldico emprico.
El tratamiento debe administrarse lo ms precozmente posible y en funcin de la especie
infectante.
Se recomienda las TCA (terapias combinadas con artemisinina, es decir, artesunato) como
primera lnea de tratamiento de la malaria por P. falciparum, el ms peligroso de los parsitos
de Plasmodium que infecta a seres humanos. Para 2012, 79 pases y territorios haban adoptado la TCA como primera lnea de tratamiento para la malaria por P. falciparum. La malaria
por P. vivax debe ser tratada con cloroquina en los lugares donde el medicamento todava es
efectivo, o por una TCA apropiada en reas donde P. vivax es resistente a cloroquina. El tratamiento de P. vivax y ovale se debe combinar con un rgimen de 14 das de primaquina para
evitar recadas.
Administraremos tratamiento va parenteral en aquellos casos que cumplan criterios de gravedad o si el ndice de parasitacin supera el 4% de los hemates visibles en personas no inmunes (o el 20% en inmunes). En general, se diferencia el tratamiento segn la gravedad: el
caso de Malaria no complicada (ausencia de todas las complicaciones mencionadas anteriormente) (Tabla 90.6) o la presencia de alguna o ms de las complicaciones (Malaria complicada
o grave).
En el tratamiento de la malaria grave o complicada se debe de valorar el ingreso en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) y se realiza de eleccin con artesunato parenteral (iv o
im) 2,4 mg/kg (siempre ajustarse al peso, incluso en obesos) a las 0, 12 y 24 h seguido de
una dosis diaria hasta que sea posible pasar a va oral, asociado a doxiciclina. Como alternativa
o en caso de no disponibilidad del anterior: dihidrocloruro de quinina iv 20 mg/kg a pasar en
4 horas (dosis de carga, mximo 1.200 mg) diluido en SG5%, seguido de: 10 mg dihidrocloruro quinina/kg/8 horas asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas o clindamicina 10 mg/kg/8
horas, mximo 900 mg (en nios o embarazadas).
838
Captulo 90
P. falciparum
*En caso de no poder administrar va oral, optar por formas parenterales de artesunato, dihidrocloruro de quinina o gluconato
de quinina.
FIEBRE ENTRICA
Cuadro causado por Salmonella typhi (fiebre tifoidea) y paratyphi (fiebre paratifoidea). Se
transmite por va fecal-oral.
Se calcula que existen aproximadamente 16 millones de casos al ao, causando unas 600.000
muertes.
El subcontinente indio es la zona que presenta una mayor prevalencia, siendo aqu el riesgo
18 veces mayor que en otras zonas. Zonas de riesgo intermedio son Amrica de Sur y Central,
frica, resto de Asia y Europa del Este.
Las manifestaciones clnicas aparecen habitualmente tras un periodo de incubacin de 7- 14
das. Comienza con fiebre de aparicin gradual y afectacin progresiva del estado general.
Otros sntomas tpicos son cefalea frontal, anorexia y bradicardia relativa. Caractersticamente
existe estreimiento persistente que alterna con episodios de diarrea. Los pacientes pueden
presentar hepatoesplenomegalia. A medida que avanza la enfermedad la fiebre aparece de
forma continua alcanzando los 39- 40C. Un 50% de los casos presentan un exantema mculo-papular en tronco. Posteriormente las heces se transforman en diarreicas. Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran trombopenia, leucopenia y ligera elevacin de las
transaminasas.
Un 15% de los casos desarrollan graves complicaciones como hemorragia intestinal, perforacin, miocarditis, encefalopata e incluso la muerte.
El diagnstico se basa en el aislamiento del agente etiolgico, en sangre desde el inicio de la
enfermedad y en heces y orina tras la primera semana.
Las pruebas serolgicas (test de Widal) son de escasa utilidad, debido a su pobre sensibilidad
Captulo 90
839
y especificidad.
Las fluorquinolonas, levofloxacino 500 mg/da o ciprofloxacino 500 mg/12 h 10 das vo son
el tratamiento de eleccin, pero dada la creciente aparicin de resistencias deben utilizarse
en los pacientes que no requieren ingreso hospitalario. En pacientes hospitalizados el tratamiento ms apropiado es ceftriaxona 2 g/da iv o im 10-14 das. Otras alternativas teraputicas
son azitromicina 1 g vo 5 das o cefixima 400 mg/da vo.
DENGUE
Se trata de un arbovirus transmitido por mosquitos del gnero Aedes que produce anualmente 50 millones de casos y al menos 12.000 muertes.
El virus presenta 4 serotipos (DEN-1 a DEN-4). Haber padecido el dengue confiere inmunidad
frente a ese serotipo concreto, pero ante una segunda infeccin por otro serotipo diferente
aumenta la posibilidad de presentar un dengue hemorrgico.
Tiene un periodo de incubacin corto, 4-7 das, tras el cual aparece un cuadro pseudogripal
con fiebre, artromialgias y cefalea retroocular y hasta en un 50% de los casos, adenopatas y
exantema eritematoso macular o petequial.
En ocasiones, presenta un curso bifsico con mejora los das 3-5, coincidiendo con la aparicin del exantema, para empeorar despus.
Son caractersticas la leucopenia, trombopenia, linfopenia con linfocitos activados e hipertransaminasemia.
Las formas ms graves son el sndrome de shock por dengue y el dengue hemorrgico, ambos
poco frecuentes en viajeros.
El diagnstico inicial es clnico, pero se debe confirmar con serologa, tanto en la fase aguda, como
en la convalecencia, siendo diagnstico el aumento de cuatro veces los ttulos de anticuerpos.
El tratamiento es sintomtico, debiendo de considerar el ingreso si aparecen manifestaciones
hemorrgicas, trombopenia, hemoconcentracin, derrame pleural e hipotensin. En estos
casos, la fluidoterapia constituye la base del tratamiento. La fase de convalecencia puede ser
muy larga cursando con astenia intensa.
Captulo 90
RICKETTSIOSIS
Son zoonosis que habitualmente afectan a mamferos y se transmiten mediante la picadura
de un vector que suele ser garrapatas y pulgas.
El periodo de incubacin oscila entre 1-2 semanas tras la picadura del vector. Los cuadros
ms importantes son la fiebre botonosa del mediterrneo, fiebre botonosa africana, tifus murino y fiebre de las montaas rocosas.
Generalmente cursan con fiebre, cefalea, artromialgias, exantema maculopapuloso y en ocasiones se observa una escara de inoculacin que es muy caracterstica.
El diagnstico se realiza mediante pruebas serolgicas que detectan anticuerpos especficos.
El tratamiento antibitico debe instaurarse precozmente, ya que reduce el curso de la enfermedad y previene la aparicin de complicaciones y secuelas. Los frmacos de eleccin son
doxiciclina (100 mg/12 h durante 5-7 das vo) o, para la fiebre botonosa del mediterrneo la
alternativa es ciprofloxacino 750 mg/12 h 2 das vo.
El tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol est contraindicado porque aumenta la patogenicidad del microorganismo y la gravedad de la infeccin.
SCHISTOSOMIASIS
Se denomina Fiebre de Katayama a la infeccin aguda por S. haematobium, S. japonicum y
S. mansoni.
Se debe sospechar en aquellos pacientes que presentan fiebre y eosinofilia junto con el antecedente de baos en agua dulce en zonas endmicas.
Los sntomas aparecen en las 2-6 semanas tras la exposicin. La fiebre es el principal sntoma,
acompaada de sntomas respiratorios, rash cutneo y urticaria (aunque slo el 9,5% de los
pacientes presentan el cuadro completo).
La mayora de los pacientes se recuperan espontneamente al cabo de 2-10 semanas.
Posteriormente, se pueden producir complicaciones secundarias a la afectacin crnica por
el parsito. Estas varan en funcin de la especie infectante.
En el caso de S. haematobium el sntoma ms precoz y frecuente es la hematuria. Ms tardamente causa fibrosis del tracto urinario produciendo uropata obstructiva, pielonefritis y sndrome nefrtico.
S. mansoni produce lesiones en el intestino grueso y recto, con sntomas de disconfort abdominal y diarrea sanguinolenta causando tambin afectacin heptica con hipertensin portal
con funcin heptica normal.
S. japonicum produce diarrea y hepatoesplenomegalia, pudiendo producir afectacin del sistema nervioso central (SNC) con encefalopata difusa.
El diagnstico consiste en la visualizacin de huevos del parsito en orina (S. haematobium)
o heces (S. japonicum y S. mansoni) y mediante pruebas serolgicas especficas.
El tratamiento se realiza con praziquantel: 20 mg/kg/8 horas durante 3 das y repetir a los 3
meses), S. haematobium (20 mg/kg/8 horas durante 3 das), S. mansoni y S. japonicum (20
mg/kg/da en 3 dosis durante 1 da).
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones respiratorias agudas representan un 10-20% de los problemas de salud que
sufren los viajeros durante el viaje.
Captulo 90
841
Los cuadros de vas respiratorias altas, faringitis, bronquitis y cuadros gripales sin etiologa especfica son los ms frecuentes, seguidos de infecciones de vas respiratorias bajas, fundamentalmente bronquitis y neumona (sobre todo por S. pneumoniae). En su mayora los
agentes etiolgicos son microorganismos cosmopolitas (S. pneumoniae, VRS, Legionella, fiebre Q, etc) y slo en una pequea parte se trata de otros grmenes ms desconocidos, como
hongos regionales (Histoplasma capsulatum, Coccidioides inmitis, Paracoccidioides brasiliensis
y Blastomyces dermatitidis), Bordetella pertusis, etc.
Es muy importante tener en cuenta la tuberculosis, fundamentalmente debido al importante
problema de salud pblica que supone por su alta transmisibilidad.
Por otro lado, hay muchas enfermedades importadas que pueden simular al inicio una infeccin respiratoria. Entre ellas se encuentran malaria, fiebre tifoidea, fiebres hemorrgicas y
Dengue.
BIBLIOGRAFA
Daz-Menndez M, et al. Infecciones importadas por inmigrantes y viajeros: resultados de la Red Cooperativa para el estudio de las Enfermedades Importadas por Inmigrantes y Viajeros + Redivi. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2012;30:528-34.
Mensa J, et al. Gua teraputica antimicrobiana 2012. Editado por Ediciones Escofet Zamora, S.L; 2012.
Paz Maya R, Zamarrn Fuertes P, Julin Jimnez A. Fiebre al regreso del trpico en urgencias. En: Manual
de protocolos y actuacin en Urgencias. Tercera edicin, 2010. Coordinador: Julin Jimnez, A. Madrid:
Edicomplet; 2010.
WHO 2012. International travel and health: situation as on 1 January 2012. Versin en espaol. Edita: Ministerio De Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Enlaces en internet:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77945/1/680120496_spa.pdf (WHO Viajes internacionales y salud.
Versin en espaol).
http://www2.unwto.org/es (Organizacin Mundial de Turismo).
842
Captulo 90
PROFILAXIS
ANTIMICROBIANA
EN URGENCIAS
Captulo 91
Ghily Dynora Gutirrez Legua, Ral Perea Rafael, M Antonia Seplveda
Berrocal, Agustn Julin Jimnez
PROFILAXIS EN PATOLOGA MDICA
Se denomina profilaxis a la administracin de un medicamento, con la finalidad de prevenir el desarrollo de un proceso infeccioso. A travs de ella pretendemos evitar infecciones
que provienen de microorganismos exgenos o de la propia flora del individuo, as como
reactivaciones de infecciones latentes (ej.: tuberculosis).
Aunque el abordaje y tratamiento de los principales procesos infecciosos que son atendidos
en Urgencias estn desarrollados en sus respectivos captulos, existen situaciones puntuales
desde el punto de vista epidemiolgico y clnico, que seran importantes de resaltar debido
a su fcil forma de transmisin, gravedad y secuelas que puede ocasionar en la poblacin.
Las recomendaciones reseadas en nuestro captulo deben ser confirmadas con las propias
de cada comisin de infecciosas de los centros o directrices de las distintas comunidades
autnomas.
En este captulo no se han incluido las situaciones que no son urgentes y que creemos que
deben ser valoradas por Sanidad, Medicina Preventiva o un determinado especialista tras
la realizacin de pruebas, valoracin de circunstancias epidemiolgicas, inicios de tratamientos, etc. Como ocurre con la profilaxis de la tuberculosis, donde debemos demostrar
previamente que no hay enfermedad activa. En los Servicios de Urgencias, la profilaxis de
la tuberculosis debe orientarse hacia el uso de medidas que impidan la transmisin al personal y dems personas que se encuentren dentro del Servicio de Urgencias.
Para su mejor comprensin del captulo, lo clasificaremos segn el tipo de microorganismo
en bacterias, virus, hongos y parsitos.
En cualquier caso en este captulo slo se exponen detalles resumidos de cada enfermedad.
Por lo que para establecer una pauta de profilaxis deber consultarse el captulo adecuado.
Captulo 91
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Brucelosis
Microorganismo: gram negativo no flagelado, no esporulado. Existen 4 especies patgenas para el
ser humano: B. suis, B. abortus, B. canis y B. melitensis.
Profilaxis: en los casos de inoculacin accidental manipulando la propia vacuna que se administra
al ganado o en el laboratorio con un cultivo de Brucella.
Pauta de profilaxis: plantear la administracin de rifampicina 600 mg/da ms doxiciclina 100 mg/12
horas va oral durante 21 das. Si la exposicin ha sido con B. abortus tan slo se administrar doxiciclina, ya que es resistente a rifampicina. Alternativa: TMP/SMTX en dosis 160 mg/800 mg.
Esta profilaxis debe administrarse tras conocerse la exposicin.
Clera
Microorganismo: bacilo gran negativo perteneciente a la familia Vibrionaceae. Existe 206 serogrupos, pero slo los serogrupos O1 y O 139 se han asociado con el cuadro clnico del clera.
Profilaxis: en los casos que exista contacto estrecho con un enfermo que padezca esta enfermedad.
Pauta de profilaxis: se administrar doxiciclina 100 mg/12 horas durante 5 das. En nios es preferible
el uso de furazolidona y trimetropinsulfametoxazol como medicamento de segunda eleccin.
Difteria
Microorganismo: bacilo gram positivo perteneciente a la familia Corinebacteriae.
Profilaxis: en los casos de personas no vacunadas que hayan tenido una exposicin con un contacto
ntimo con un caso de difteria respiratoria: convivientes, familiares, compaeros de guardera, cuartel, etc.
Pauta de profilaxis: se puede optar: eritromicina 500 mg/8 h o claritromicina 500 mg/12 h o rifampicina 600 mg/da o clindamicina 300 mg/da, todos ellos por 7 das vo.
Adems, las personas no vacunadas en la infancia deben recibir un ciclo completo de vacunacin y
las que se encuentran correctamente vacunadas podran recibir una dosis de recuerdo si hubiera
transcurrido ms de 5 aos desde la ltima dosis.
Endocarditis bacteriana
La profilaxis se realiza para que el antibitico est presente en la sangre del paciente antes de que
se produzca la bacteriemia.
Se indica la profilaxis a los pacientes que tienen riesgo moderado y elevado de realizarla los cuales
se describen a continuacin:
Riesgo elevado de endocarditis infecciosa:
Prtesis valvulares.
Endocarditis bacteriana previa.
Cardiopatas cianticas complejas como en el caso de la tetraloga de Fallot, transposicin de
grandes vasos o existencia de ventrculo nico.
Corto circuitos quirrgicos sistmicos pulmonares.
Riesgo moderado de endocarditis infecciosa:
Valvulopata adquirida (reumtica).
Trasplante cardiaco.
Miocardiopata hipertrfica.
Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia de la misma o engrosamiento valvular.
Malformaciones congnitas como: persistencia del conducto arterioso, comunicacin interauricular tipo ostium primun, coartacin de aorta, defectos del tabique auricular aorta bicspide.
Procedimientos en los que se realizara profilaxis para prevenir una endocarditis infecciosa:
Odontolgicos: procedimientos bucales que originan sangrado como extraccin de piezas dentales, endodoncias, implantes o ciruga periodontal.
Respiratorios: amigdalotoma o adenoidectoma o procedimientos en la mucosa oral. Broncoscopia con tubo rgido y toma de biopsias.
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Captulo 91
Captulo 91
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Meningitis
Microorganismos: N. meningitidis, H. influenzae. En casos de fstulas de lquido cefalorraqudeo
(LCR): S. pneumoniae.
Profilaxis: se debe avisar a Sanidad y al servicio de Medicina Preventiva quienes estudiarn el caso
y tomarn las medidas oportunas. En Urgencias, las medidas especiales estn indicadas slo en algunos casos de meningitis agudas bacterianas (MAB). Habitualmente no se sabe en urgencias cual
es el agente responsable de la meningitis.
Sospecha o confirmacin de meningitis meningoccicas (N. meningitidis). Indicada en:
Contacto ntimos o diarios estrechos del paciente.
Convivientes del mismo domicilio, familiares, compaeros de guardera o habitacin (la indicacin
para una clase, escuela y/o profesorado correr a cargo del servicio de medicina y/o sanidad).
No convivientes que hayan tenido contacto muy prximo y repetido (ms de 4 horas/da. Haber
dormido en la misma habitacin durante los 10 das antes de la hospitalizacin, contactos con
secreciones nasofarngeas del paciente).
Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del enfermo o con el
LCR del enfermo en la puncin o durante su manipulacin, resucitacin boca a boca, contacto
no protegido durante la intubacin orotraqueal.
Pauta de profilaxis:
Rifampicina (de eleccin): dosis de 600 mg/12 horas (10 mg/kg de peso cada 12 horas en nios)
durante 2 das (no utilizar en pacientes gestantes, con enfermedad heptica severa, alcoholismo,
porfiria hipersensibilidad a rifampicina o toma de anticonceptivo orales).
Ciprofloxacino: se utilizar en dosis nica de 500 o 750 mg vo (no indicada esta opcin en embarazadas, ni en nios ni en caso de hipersensibilidad).
Ceftriaxona: 250 mg im dosis nica (en nios de < 15 aos: 125 mg). De eleccin en embarazadas.
Se recomienda realizar la profilaxis lo ms precoz posible.
Sospecha o confirmacin de meningitis por H. influenzae. Indicada la profilaxis en:
Convivientes o contactos muy frecuentes o ntimos si son nios de < 5 aos no vacunados (familiar o guardera).
En adultos y nios mayores de 6 aos, slo si conviven con nios < 6 aos no vacunados frente
a H. influenzae B, o trabajan con nios de esta edad.
En principio no indicada en personal sanitario tras valoracin individualizada del caso.
Pauta de profilaxis:
Adultos: rifampicina 600 mg/da en dosis nica vo durante 4 das (20 mg/kg/da dosis nica durante 4 das).
En nios sin sobrepasar los 600 mg/da de forma que:
Nios < 1 mes: 10 mg/kg 24 h vo.
Nios > 1 mes: 20 mg/kg 24 h vo.
Los pacientes con meningitis por meningococo y por H. influenzae B deben ingresar bajo medidas
de aislamiento respiratorio.
Sospecha o confirmacin en paciente con meningitis con fstula de LCR (S. pneumoniae).
Indicada profilaxis en:
Pacientes con un traumatismo craneal reciente y rinorrea de LCR. Considerar medidas quirrgica
si la rinorrea se prolonga ms de 12 semanas. Si un paciente que ha recibido profilaxis desarrolla
meningitis, debe sospecharse la posibilidad de infeccin por neumococo resistente a meticilina.
Pauta de profilaxis: ceftriaxona 1g/da im/iv o moxifloxacino 400 mg vo o levofloxacino 500 mg vo/iv.
Picaduras por garrapata
Microorganismos: Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelli, Borrelia garinii, Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia
phagocytophila, Ricktetsi ricktetsii, R. coronii, R. akari, R. prowazekii, R. typhi, R. felis.
Profilaxis: aunque es un tema controvertido y existen distintas enfermedades transmisibles por la
garrapata en funcin de las distintas reas que pueden ser endmicas (enfermedad de Lyme, fiebres
exantemticas, erliquiosis, etc), algunos autores la recomiendan en zonas endmicas mientras que
no hayan pasado ms de 48-72 horas antes de extraer la garrapata, otros si la garrapata estuvo 72
o ms horas sin extraerse, e incluso otros segn fuera la extraccin.
Pauta de profilaxis: doxiciclina 200 mg (4 mg/kg de peso en nios hasta un mximo de 200 mg) en
dosis nica.
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Captulo 91
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Varicela (continuacin)
Pauta de profilaxis: se puede optar por administrar en los primeros cuatro das de la exposicin 125
UI/cada 10 Kg si el paciente pesa menos de 50 Kg o 625 UI si ms de 50 Kg de peso. Tras el cuarto
da postexposicin se puede optar por valaciclovir 1 g/8 h o fanciclovir 500 mg/8 h vo.
Virus de la hepatitis B (VHB)
Microorganismo: Gnero Orthohepadnavirus.
Profilaxis y pauta de profilaxis: aunque esta situacin se contempla ante situaciones de accidentes
con material biolgico, junto con la profilaxis frente al VIH, existen unas situaciones donde debemos
plantear que hay que hacer profilaxis frente al VHB al conocer o sospechar de forma clara que la
fuente de la exposicin sea VHB positiva: en los casos donde exista un contacto sexual con un paciente o portador durante las dos semanas previas, exposicin de mucosa a sangre de paciente con
VHB en la semana previa a la consulta, exposicin accidental percutneas en las 24-48 horas previas.
Considerarla en salpicaduras en mucosa o en piel no intacta o intacta si el contacto es muy prolongado, en pinchazos si lquido visible (inyecciones im o sc o con aguja pinchando en goma sin tener
la seguridad de no presencia de sangre).
Existen distintas posibilidades en funcin de la situacin vacunal del paciente:
Si vacunado con buena respuesta conocida con ttulos > de 10 mUI/ml de anti-VHBs en los ltimos
3-5 aos, no se precisa profilaxis.
Si vacunado pero sin respuesta adecuada o vacunacin incompleta o la persona no est vacunada
se administrar una dosis de vacuna junto con inmunoglobulina especfica 0,06 ml/kg im. Esta
pauta se repetir al mes (vacuna e inmunoglobulina) al sexto mes la tercera dosis de vacuna.
Si la respuesta es desconocida o no se sabe el estado vacunal o si pasaron ms de 5 aos desde
una vacunacin con respuesta adecuada, se administrar inmunoglobulina especfica 0,06 ml/kg
y se determinara el ttulo de anti-VHBs de forma que si:
Ttulo de anti-VHBs menos de 10 mUI/ml se continuar con la pauta recomendada para la persona no vacunada.
Ttulo mayor de 10 mUI/ml se administrar slo una dosis de vacuna.
Tras extraccin analtica con perfil heptico y muestras a serologa, se enviar al Servicio de Medicina
Preventiva a riesgos laborales si se trata de un trabajador. Es importante conseguir muestras de la
fuente para analtica o serologa (sobre todo si se desconoce su situacin frente al VHB). En los
casos de accidente con material biolgico o de violacin en las muestras serologas se investigar
VIH, VHB, VHC y sfilis.
Virus hepatitis C
Microorganismo: gnero Hepacivirus.
Pauta de profilaxis: no se dispone de medidas de profilaxis postexposicin. Se deber realizar extraccin de analtica y derivar a medicina preventiva.
VIH
Microorganismo: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
En general, la necesidad de profilaxis se establece en funcin del nivel de la exposicin y del estado de la fuente en relacin con el VIH. Siempre es necesario comentar con la persona expuesta
las ventajas e inconvenientes de la misma y deberamos solicitar su consentimiento informado por
escrito.
Captulo 91
Intervencin
Profilaxis
Alternativa
Ciruga cardiaca
Cefazolina 2 g iv
(3 g si peso > 120 kg)
Cefuroxima
Vancomicina
Ciruga gastroduodenal
Cefazolina 2 g iv
(3 g si peso > 120 kg)
Ciruga biliar
Cefazolina 2 g iv
(3 g si peso > 120k g)
Cefoxitina
Ampicilina-Sulbactam
Apendicectoma
Cefoxitina 2 g iv
Cefazolina
Ciruga colo-rectal
Cefoxitina 2g iv
+ metronidazol 500 mg iv
Cefoxitina
Ampicilina-Sulbactam
Ciruga urolgica
Cefazolina 2 g iv
(3 g si peso > 120 kg)
Vancomicina
Ciprofloxacino 400 mg iv
Trimeropin-Sulfametoxazol
160/800 mg oral en dosis
nica
Ciruga ginecolgica
Cefazolina 2 g iv
(3 g si peso > 120 kg)
Ampicilina-Sulbactam
Cesrea
Cefazolina 2g iv
(3 g si peso > 120 kg)
Ampicilina-Sulbactam
Cefazolina 2 g iv
(3 g si peso > 120 kg)
Cefuroxima
Vancomicina
Cefoxitina 2g iv
+ metronidazol 500 mg IV
Cefuroxima+ Metronidazol
Neurociruga
Cefazolina 2g iv
(3 g si peso > 120 kg)
Vancomicina
Clindamicina
Cefazolina 2 g iv
(3g si peso > 120 kg)
Vancomicina
Clindamicina
Ciruga vascular
Cefazolina 2 g iv
(3 g si peso > 120 kg)
Vancomicina
Clindamicina
Cefazolina 2 g iv
(3 g si peso > 120 kg)
Vancomicina
Clindamicina
nifica que est siempre indicado. Cuando el riesgo y la potencial gravedad de la infeccin
son bajos, la profilaxis no est justificada.
La profilaxis antibitica no est indicada si se cumplen los siguientes criterios (todos):
Paciente menos de 65 aos.
Ha sido intervenido de ciruga limpia.
Se prev una duracin inferior a 2 horas.
No se ha de colocar material protsico.
No se prev la necesidad de transfusin.
No existe factores de riesgo adicionales (obesidad importante, inmunodepresin, o enfermedad de base).
Captulo 91
849
BIBLIOGRAFA
Anderson DJ, Sexton DJ. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. Up to
Date. (Consultado 10.12.13).
Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2010.
Mensa J, Gatell JM, Martnez JA, Soriano A, Vidal F, Serrano R, et al. Teraputica antimicrobiana. Infecciones
en Urgencias. 7 edicin. Editorial Antares; 2009.
850
Captulo 91
Urgencias oncolgicas
URGENCIAS
ONCOLGICAS
Captulo 92
Sonia Alonso Soler, Alberto San Juan del Moral, Jos Ignacio
Chacn Lpez-Muiz, Ramn Salcedo Martnez
NEUTROPENIA FEBRIL
Las infecciones en el paciente oncolgico son ms frecuentes que en la poblacin general
debido a la inmunosupresin secundaria tanto por los tratamientos como por el propio tumor.
La fiebre neutropnica aparece en el 10-50% de los pacientes con tumores slidos y en ms
del 80% de los pacientes con neoplasias hematolgicas.
Definicin: presencia clnica de fiebre ( 38,3C en una toma nica o de 38C en dos tomas
separadas al menos una hora) en pacientes con 500 neutrfilos o < 1.000 si se espera un
descenso rpido en las siguientes 24-48 horas.
La neutropenia febril contina siendo una de las principales causas de morbimortalidad en el
paciente oncolgico en tratamiento con quimioterapia; el 50% de los pacientes neutropnicos
con fiebre presentan una infeccin y el 20% con < 100 neutrfilos/mm3 presentan bacteriemia.
Diagnstico
1. Historia clnica
Tipo de tumor: slido o hematolgico.
Situacin de la enfermedad oncolgica: activa o en remisin.
Quimioterapia recibida y fecha del ltimo ciclo: existe mayor riesgo de neutropenia entre
el da 7 y 11 posterior al ciclo.
Episodios previos de neutropenia.
Otras causas de inmunosupresin: corticoides, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia renal, etc.
2. Exploracin fsica
En ausencia de granulocitos, los signos inflamatorios, secreciones purulentas, condensaciones radiolgicas son a menudo inexistentes; por tanto debe ser minuciosa.
Inspeccin de la cavidad oral: senos paranasales y orofaringe (buscar lesiones de mucositis).
Inspeccin anal y perineal: NO hacer tacto rectal ni exploracin plvica.
Exploracin oftalmolgica que incluya fondo de ojo.
Piel: reas de aspirado medular, uas, heridas quirrgicas. Toda lesin cutnea de aparicin reciente debe considerarse infecciosa.
Inspeccin del catter central.
Exploracin cardiopulmonar, abdominal y neurolgica.
Captulo 92
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3. Pruebas complementarias:
Analtica: sistemtico de sangre, funcin renal y heptica, iones (entre ellos calcio), estudio de coagulacin, sistemtico de orina, gasometra.
Hemocultivos de sangre perifrica y, si es portador de catter, adems, uno de cada luz.
Se repetirn cada 48 horas si se mantiene la fiebre y no se ha identificado patgeno.
Slo en el 20% de las neutropenias febriles se identificar el agente causal.
Exudado del catter y de las lesiones cutneas (gram, cultivo, citologa).
Recoger esputo si existe clnica pulmonar o signos radiolgicos.
Urocultivo si hay sntomas urinarios, es portador de sonda o hay alteraciones en el sedimento.
Coprocultivo y toxina C. difficile si el paciente tiene diarrea.
Radiografa de trax.
Radiografa de senos paranasales en portadores de sonda nasogstrica, dolor facial u
obstruccin nasal.
TAC de abdomen si se sospecha infeccin abdominal.
TAC cerebral si existe focalidad neurolgica, convulsiones o alteraciones del estado mental.
Caracterstica
Puntuacin
Severidad de la enfermedad:
Ausencia de sntomas o sntomas leves
Sntomas moderados
5
3
Ausencia de hipotensin
Ausencia de EPOC
Paciente ambulatorio
Ausencia de deshidratacin
El mximo valor en este sistema es 26, y un score de 21 predice un riesgo < 5% para complicaciones severas y una muy
baja mortalidad (< 1%) en pacientes neutropnicos febriles. Por tanto 21: neutropenia de bajo riesgo; 21: neutropenia
de alto riesgo.
Tratamiento
1. Cuidados generales
Aislamiento inverso simple con habitacin individualizada.
Dieta sin crudos.
Uso de mascarilla y lavado de manos del personal sanitario antes de entrar en la habitacin.
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Captulo 92
Urgencias oncolgicas
Captulo 92
853
URGENCIAS METABLICAS
Son principalmente hipercalcemia, hiperpotasemia, hiponatremia y sndrome de lisis tumoral. En este captulo incluimos la hipercalcemia y el sndrome de lisis tumoral. El manejo de
los dems temas se desarrolla en los captulos correspondientes de Endocrinologa y Nefrologa.
Hipercalcemia tumoral
La hipercalcemia constituye la complicacin metablica ms frecuente en Oncologa, y se estima que hasta un 20-30% de los pacientes con cncer la presentarn en algn momento de
la evolucin de su enfermedad. De forma global, las neoplasias son la causa ms frecuente
de hipercalcemia entre los pacientes hospitalizados.
Entre los tumores slidos, el carcinoma de mama, el cncer pulmonar no microctico, carcinoma epidermoide de cabeza y cuello y el carcinoma de clulas renales son los que presentan
el riesgo ms elevado de inducir hipercalcemia. En los tumores hematolgicos, el mieloma
mltiple y los linfomas.
Las causas ms frecuentes son:
Hipercalcemia osteoltica: representa el 20% de los casos de hipercalcemia en pacientes
con cncer, sobre todo mieloma mltiple y carcinoma de mama, y es secundaria a la produccin por las clulas tumorales de factores que activan los osteoclastos.
Hipercalcemia humoral: es el mecanismo ms frecuente (80%) mediante la produccin
de factores que estimulan la osteolisis acelerada a travs de la protena relacionada con la
hormona paratiroidea (PTHrP). La PTHrP comparte con PTH su extremo aminoterminal y
por tanto activa las mismas vas: resorcin sea, reabsorcin renal. Los tumores escamosos
(pulmn, cabeza y cuello), renal, vejiga, mama y ovario son los ms frecuentes.
Otras causas: la secrecin de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D3) que aumenta la absorcin intestinal de calcio en los linfomas y la produccin ectpica de PTH en los carcinomas
de paratiroides son causas poco frecuentes.
Clnica
Depende de los niveles de calcio y de la velocidad de instauracin. Es inespecfica, sin embargo es necesario destacar que se trata de pacientes gravemente deshidratados en la
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Captulo 92
Urgencias oncolgicas
mayora de los casos y esta situacin condicionar en gran parte la clnica y; su manejo, el
pronstico.
Sntomas neuropsiquatricos: debilidad, delirio, desorientacin, estupor.
Sntomas digestivos: anorexia, nuseas, estreimiento.
Alteraciones renales: poliuria.
Alteraciones cardiacas: acortamiento del QT, bradicardia, intervalos PR prolongados, ondas
T ensanchadas.
Diagnstico
El diagnstico de hipercalcemia implica unas cifras de calcio total corregido superiores a
10,5 mg/dl o de calcio inico superiores a 5,6 mg/dl.
Dada la frecuencia de desnutricin y caquexia en estos pacientes es de suma importancia
corregir los niveles analticos de calcio con albmina:
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + [4-albmina (g/dl)] x 0,8.
Escala CTCAE-4:
Grado 1: > valor normal-11,5 mg/dl.
Grado 2: > 11,5-12,5 mg/dl.
Grado 3: > 12,5- 13,5 mg/dl.
Grado 4: > 13,5 mg/dl.
Tratamiento
Debe tratarse toda hipercalcemia tumoral superior a 10,5 mg/dl que sea sintomtica, o superior a 13 mg/dl, tenga o no sntomas.
Es de vital importancia la expansin de volumen, desde la sospecha clnica y proseguir una
vez confirmado el diagnstico. Se realizar mediante la administracin de suero salino fisiolgico a 200-500 ml/hora las primeras 12-24 horas (o hasta alcanzar un ritmo de diuresis
de 75 ml/hora) y posteriormente se ajustar segn las condiciones del paciente. Debe mantenerse un control estricto de la PVC.
En aquellos pacientes que presenten una sobrecarga de volumen, se valorar el uso de diurticos de asa a dosis altas (furosemida > 40 mg/6-8 horas). Su uso es controvertido en el
tratamiento de la hipercalcemia tumoral y en los estudios realizados no se observa beneficio
a dosis bajas.
Adems, en Urgencias, se iniciar tratamiento con bifosfonatos que presentan gran efectividad en la normalizacin de la calcemia. Es importante, en caso de presentar insuficiencia
renal, ajustar la dosis. El ms utilizado es el zoledronato o cido zoledrnico debido a que
presenta una accin cien veces mayor que el pamidronato. En el caso del ibandronato, su
uso no ha sido aprobado por la FDA. El cido zoledrnico se administra mediante una dosis
nica de 4 mg diluida en 100 cc SSF 0,9% o SG5% en infusin de 15 minutos. Su efecto
no es inmediato, por lo que a veces es necesario asociar otros frmacos:
La calcitonina presenta un inicio de accin rpido, entre 2-6 horas y su efecto durar entre
2-4 das. La dosis administrada debe ser entre 4-8 U/kg intramuscular o sc cada 6-8 horas.
En el caso de hipercalcemia refractaria, se valorar la administracin de otros frmacos como
el nitrato de galio mediante infusin contina a una dosis de 200 mg/m2 al da durante 5 das
consecutivos o el denosumab, un anticuerpo monoclonal humano de reciente aprobacin. Se
administra a una dosis de 120 mg sc a dosis nica y no precisa ajuste segn la funcin renal.
Captulo 92
855
HIPERCALCEMIA
DILISIS si fracaso
renal
HIDRATACIN FORZADA:
SSF 0,9%: 200-500 ml/h
Alcanzar diuresis > 75 ml/hora y
controlar PVC
FUROSEMIDA
si sobrecarga
de volumen
En casos refractarios:
NITRATO DE GALIO: 200 mg/m2 al da
durante 5 das en infusin.
DENOSUMAB: dosis nica de 120 mg sc
Figura 92.1. Actuacin ante la hipercalcemia tumoral.
Clnica
El cuadro se desarrolla habitualmente en las 12-72 horas siguientes a la administracin del
tratamiento. Las manifestaciones clnicas son inespecficas: nuseas, vmitos, disminucin del
nivel de consciencia, convulsiones, arritmias y oligoanuria.
Si no se realiza un tratamiento adecuado o se demora su inicio, se desencadena un fracaso renal
agudo causado por depsitos de cido rico y complejos fosfato-calcio en los tbulos renales.
La hiperpotasemia e hipocalcemia severas pueden causar arritmias potencialmente letales.
Diagnstico
Se debe solicitar analtica con bioqumica completa que incluya creatinina, urea, cido rico,
LDH, fsforo, magnesio, calcio, albmina, potasio, gasometra venosa.
856
Captulo 92
Urgencias oncolgicas
Tratamiento
Lo ms importante es realizar una adecuada profilaxis en los pacientes considerados de riesgo.
Si pese a ello se establece el cuadro y diagnosticamos al paciente en Urgencias, debe instaurarse inmediatamente el tratamiento, individualizando cada caso segn su patologa previa.
Ha de realizarse un control de iones inicialmente cada 6 horas y mantener un control estricto
de la diuresis horaria (mantener 150-200 ml/hora) (Figura 92.2).
TRATAMIENTO
Hidratacin iv forzada 3-6 litros/24 horas ( furosemida iv segn diuresis y PVC).
Administracin de rasburicasa 0,2 mg/kg iv o alopurinol 300 mg vo cada 12 horas.
Tratar hiperpotasemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
CONSIDERAR DILISIS
Figura 92.2. Tratamiento de la lisis tumoral.
METSTASIS CEREBRALES
Las metstasis cerebrales suponen uno de los problemas ms frecuentes y de peor pronstico
en el paciente oncolgico. Presenta una incidencia acumulada por rganos:
Cncer de pulmn: 16-20%.
Melanoma: 7%.
Cncer de renal: 7-10%.
Captulo 92
857
Diagnstico
Ha de realizarse ante la sospecha clnica mediante:
TAC cerebral con contraste: de eleccin.
RMN cerebral: ms sensible que la TAC para descartar afectacin menngea, en pacientes
que van a requerir tratamiento quirrgico o con radiociruga o si el resultado de la TAC no
es concluyente.
La imagen radiolgica caracterstica:
Localizacin perifrica, en la unin de la sustancia blanca-gris.
Esfrica, con realce en anillo.
Mrgenes circunscritos.
Edema perilesional prominente.
Biopsia cerebral: a valorar si hay dudas en el diagnstico diferencial o no existe tumor
primario conocido.
Tratamiento
Ciruga: siempre y cuando sea posible (metstasis nica o nmero limitado y localizacin
accesible).
Corticoides: aportan una rpida mejora sintomtica, por su efecto anti-edematoso, siendo
su beneficio temporal. Han demostrado aumento de supervivencia media: 2 meses. La dexametasona es el frmaco de eleccin a dosis de 4 mg/6 h (24 mg/24 h) por su mnimo
efecto mineralocorticoide y menores tasas de afectacin cognitiva e infeccin.
Radiociruga: es un tipo de radioterapia con indicacin en metstasis cerebrales < 3,5 cm
de dimetro mayor con tumor primario controlado, inaccesible quirrgicamente o en un
paciente no candidato a ciruga.
Radioterapia holocraneal: junto con la ciruga o radiociruga para prevenir la recada
local o crecimiento de metstasis intracraneales pequeas. Puede aumentar la probabilidad
de efectos cognitivos sin haber conseguido aumento de la supervivencia global.
Quimioterapia: los citostticos del tumor primario penetran mal la barrera hemato enceflica (BHE) por lo que su respuesta es escasa.
858
Captulo 92
Urgencias oncolgicas
COMPRESIN MEDULAR
Es la segunda complicacin neurolgica ms frecuente (6%) en el paciente oncolgico tras
las metstasis cerebrales. Se produce por invasin directa del espacio epidural por una masa
tumoral (tumor primario/metastsica), destruccin/aplastamiento de los cuerpos vertebrales,
o por atrapamiento de la mdula o races nerviosas.
Puede producirse por cualquier tumor siendo los ms frecuentes: mama, pulmn y prstata;
menos frecuentes: mieloma, linfomas, sarcomas.
Las causas ms frecuentes son por afectacin metastsica (90%):
Metstasis seas, con/sin masa de partes blandas asociada: 90%.
Metstasis menngeas: 9%.
Metstasis intramedulares: 1%.
Clnica
El dolor suele ser el sntoma ms frecuente e inicial, presente entre 70-90% al diagnstico,
precediendo en el tiempo a los sntomas neurolgicos. El dolor empeora con los movimientos,
maniobras de Valsalva, espino-percusin sobre apfisis espinosas. La prdida de fuerza en extremidades de predominio inferior, se presenta en el 80-85% de los pacientes. La alteraciones
motoras (paresia) aparece en el 60-80% de los casos y es el que suele motivar la consulta urgente del paciente. Posteriormente aparecen otros sntomas neurolgicos como prdida de
sensibilidad (en el 50% de los casos). El nivel sensitivo puede aparecer de uno a cinco niveles
por debajo del nivel de la compresin, en forma de parestesias o entumecimiento. La impotencia, incontinencia o retencin es un sntoma tardo y se asocia con peor pronstico.
Diagnstico
Lo ms importante es sospechar la compresin con una buena anamnesis y exploracin neurolgica detallada que nos oriente hacia el nivel de la lesin.
RX columna: es poco sensible. Puede mostrar lesiones seas caractersticas (erosiones de
los pedculos, osteolisis, aplastamientos vertebrales) o ser completamente normal.
TAC columna: es ms sensible. Indicada solamente en el caso de no poder realizar resonancia magntica (RMN) urgente.
RMN columna: es la prueba de eleccin. Tiene una elevada sensibilidad y especificidad,
alcanzando una precisin diagnstica del 95%. Se recomienda realizar RMN de toda la columna al ser frecuente la afectacin a varios niveles.
Tratamiento
Debe realizarse lo ms rpido posible. Es muy importante iniciar el tratamiento de manera
precoz porque la evolucin del paciente depende del estado neurolgico que presente al
Captulo 92
859
I: hasta 90% estenosis vena cava superior con venas cigos permeable.
II: 90-100% estenosis vena cava superior, permitiendo flujo de vena cigos a aurcula derecha.
III: 90-100% de obstruccin en cava superior con reflujo de la vena cigos.
IV: obstruccin completa de la cava superior y de al menos uno de sus vasos tributarios,
siendo uno de ellos el de la vena cigos.
Clnica
Los sntomas suelen aparecer de manera progresiva a lo largo de varias semanas, siendo la
disnea es el sntoma ms frecuente (60%). Adems pueden aparecer edema crvico-facial,
torcico y de miembros superiores, conocido como edema en esclavina, as como ingurgitacin yugular, circulacin venosa colateral, inyeccin conjuntival, cefalea, tos, sncope o disfagia. Los sntomas suelen empeorar cuando el paciente se inclina hacia delante o al tumbarse.
860
Captulo 92
Urgencias oncolgicas
Diagnstico
El diagnstico del sndrome de vena cava superior (SVCS) es clnico. Se debe realizar una
buena anamnesis y exploracin fsica. Existe un signo clnico (signo de Botermann) que nos
puede ayudar a diagnosticar mejor este sndrome y consiste en pedir al paciente que eleve
los brazos por encima de la cabeza y esto se traduce en un aumento de la cianosis, edema
facial y congestin ceflica del paciente.
Pruebas complementarias:
Gasometra arterial.
RX trax: alterada en el 80% de los casos. Ensanchamiento mediastnico, derrame pleural
de predominio derecho (25%), cardiomegalia.
TAC torcico con contraste: til para conocer la etiologa y planificar la tcnica de abordaje
teraputica.
Flebografa-cavografa: es la prueba diagnstica y teraputica de eleccin. Permite documentar la gravedad y localizacin de la obstruccin, as como colocar la endoprtesis vascular para resolverla.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son el alivio sintomtico y el tratamiento de la causa subyacente
que produce el SVCS.
Medidas de soporte: oxigenoterapia, cabecero elevado a 30-45.
Corticoides sistmicos: su uso es controvertido. Actualmente se sugiere slo en aquellos
pacientes que hayan recibido radioterapia o en pacientes que requieran una actuacin urgente, administrando un ciclo corto de corticoides a altas dosis (dexametasona iv 4-10
mg/6 h) por su potente efecto antiinflamatorio, que permite minimizar el riesgo de obstruccin de la va area.
Endoprtesis vascular: es el tratamiento de eleccin en la actualidad. Produce alivio sintomtico inmediato en ms del 90% de los pacientes, con independencia de la histologa.
El stent se coloca por va percutnea a travs de la yugular interna, subclavia o vena femoral
bajo anestesia local. Es muy til en pacientes graves (estridor) que requieren una actuacin
urgente.
El protocolo de profilaxis antitrombtica en el sndrome de vena cava superior tratado con
endoprtesis de nuestro hospital emplea una perfusin de heparina no fraccionada entre 2448 h. Tras el procedimiento intervencionista se administra heparina de bajo peso molecular a
dosis teraputicas ajustadas a peso durante un mes. Una vez transcurrido ese mes se inicia
tratamiento antiagregante de por vida.
Quimioterapia: los pacientes diagnosticados de cncer de pulmn se benefician alrededor
del 60-75% (especialmente aquellos con histologa de tumor microctico). En pacientes
con linfoma no Hodgkin, la quimioterapia es el tratamiento de eleccin.
Radioterapia: til en pacientes con cncer de pulmn no microctico, pacientes con mal
estado general y en aquellos con volmenes tumorales grandes tras haber recibido quimioterapia.
Si la causa no es tumoral y el SVCS se debe a una trombosis asociada a catter central, se
emplean trombolticos, tales como, estreptoquinasa, uroquinasa o activador del plasmingeno
va intracatter. Muchos autores recomiendan la retirada del catter tras la administracin de
heparina.
Captulo 92
861
BIBLIOGRAFA
Body JJ. Hypercalcemia of malignancy. Semin Nephrol. 2004;24:48.
Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al. Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour
lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. Br
J Haematol. 2010;149:578.
Coleman RE, McCloskey EV. Bisphosphonates in oncology. Bone. 2011. pp. 49:71.
De Naurois J, Novitzky-Basso I, Gill MJ, et al. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice
Guidelines. Ann Oncol. 2010;21(Suppl 5):v252.
Hummel M, Reiter S, Adam K, et al. Effective treatment and prophylaxis of hyperuricemia and impaired
renal function in tumor lysis syndrome with low doses of rasburicase. Eur J Haematol. 2008; 80:331.
Jeha S, Kantarjian H, Irwin D, et al. Efficacy and safety of rasburicase, a recombinant urate oxidase (Elitek),
in the management of malignancy-associated hyperuricemia in pediatric and adult patients: final results
of a multicenter compassionate use trial. Leukemia. 2005;19:34.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and
treatment of cancer-related infections. Version 1.2012. http://www.nccn.org (Accessed on January 03,
2013).
Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med. 2005. pp. 352:373.
862
Captulo 92
TOXICIDADES ESPECFICAS
DE FRMACOS Y PROCEDIMIENTOS
EN ONCOLOGA
Captulo 93
Lourdes Fernndez Franco, M Carmen Esteban Esteban,
Ramn Salcedo Martnez
EXTRAVASACIN DE QUIMIOTERAPIA
La extravasacin se define como salida del lquido intravenoso a los tejidos adyacentes. Es
una complicacin relativamente frecuente (0,1-6,5%) y el dao tisular va a depender del tipo
de frmaco, la cantidad y concentracin del mismo, el lugar de infusin y las medidas teraputicas adoptadas.
Los frmacos citotxicos se clasifican segn su agresividad en:
Vesicantes (necrosis tisular): cisplatino, doxorrubicina, epirubicina, mitomicina, paclitaxel,
vinblastina, vincristina, vinorelbina.
Irritantes (irritacin local): bleomicina, carboplatino, ciclofosfamida, dacarbazina, etopsido,
fluoruracilo, ifosfamida.
No agresivos: asparraginasa, citarabina, fludarabina, gemcitabina, irinotecn, melfaln,
metotrexate, topotecn.
Lo ms importante es la prevencin mediante la puncin de una va adecuada. En casos excepcionales se ha descrito extravasacin de frmacos citotxicos al mediastino en pacientes
portadores de catter venoso central.
Tratamiento
Medidas generales: detener la infusin sin retirar la aguja, ya que nos servir para aspirar la
mxima cantidad de frmaco y para administrar el antdoto. En caso de formacin de ampolla
se extraer su contenido.
Medidas especficas: algunos de estos frmacos tienen antdotos especficos como el dexrazosane que se administra iv con la doxorrubicina. En otras ocasiones se recomienda la aplicacin de fro o calor seco dependiendo del agente quimioterpico extravasado.
863
asociada (nuseas, dolor abdominal, orofarngeo o cervical o diarrea). Hay que incidir en el
nmero de episodios. Son factores de riesgo el sexo femenino, la edad joven y el tipo de quimioterapia. Segn su gravedad los vmitos se clasifican en:
Grado 1: 1 episodio/da.
Grado 2: 2-5 episodios/da.
Grado 3: > 6 episodios/da. Aporte de fluidos iv.
Grado 4: complicaciones potencialmente mortales.
Adems de los vmitos derivados del tratamiento de quimioterapia no hay que olvidar los
vmitos de causa mecnica ocasionadas por obstruccin o estenosis del tubo digestivo (infiltracin tumoral de la pared visceral, bridas postquirrgicas, fibrosis postradioterapia, carcinomatosis peritoneal, adenopatas, etc).
Diagnstico: para un correcto enfoque diagnstico es esencial realizar una correcta anamnesis
y una exploracin fsica exhaustiva. Si el paciente presenta algn signo de gravedad se solicitarn pruebas complementarias.
Analtica completa que incluya bioqumica con funcin renal e iones, gasometra venosa,
hemograma y estudio de coagulacin.
Radiografas de trax y abdomen completo.
Tratamiento. Vmitos por quimioterapia:
1.1. Emesis anticipatoria (antes de la administracin de QT): reflejo condicionado de acontecimientos adversos previos. Se trata con ansioltico va oral en las 24-48 horas previas al
ciclo (benzodiacepinas de vida corta como alprazolam o lorazepam).
1.2. Emesis aguda (primeras 24 horas postQT) o tarda:
Antidopaminrgicos: metoclopramida (10-20 mg iv/vo) y neurolpticos (haloperidol
2,5-5 mg vo/sc, clopromazina 25-50 mg vo/im/iv, tietilperazina 6,5 mg vo).
Antagonistas de receptores serotoninrgicos (5-HT3): ondansetrn (8 mg vo/iv), granisetrn (1 mg/vo o 3 mg/iv), palonosetrn (0,25 mg/iv), tropisetrn (5 mg vo/iv).
Corticoides: dexametasona (8-20 mg vo/iv), metilprednisolona (40-125 mg vo/iv).
Diarrea
Etiologa:
1. Quimioterapia: lesin directa de la mucosa intestinal. Ocurre principalmente con antimetabolitos (metotrexato, capecitabina, gemcitabina, fludarabina, etc), irinotecn, idarrubicina, taxanos, interfern e interleucina.
2. Radioterapia: lesin directa de la mucosa intestinal. La enteritis aguda es muy frecuente y su correcto manejo es crucial para evitar interrupciones del tratamiento que puedan reducir su eficacia.
La enteritis crnica tiene un amplio espectro de sintomatologa desde un cuadro similar al colon
irritable hasta una forma severa con crisis suboclusivas y malnutricin que suele requerir ciruga.
Clnica: en la anamnesis hay que hacer hincapi en el nmero de deposiciones, el aspecto y
la consistencia, la presencia de productos patolgicos y los sntomas asociados. Segn todo
esto podremos clasificarla en:
Grado 1: < 4 deposiciones/da.
Grado 2: 4-6 deposiciones/da.
Grado 3: > 7 deposiciones/da, incontinencia, signos de deshidratacin, necesidad de hidratacin iv.
Grado 4: Signos de deshidratacin severa con repercusin hemodinmica.
864
Captulo 93
Tratamiento:
Diarrea grado 1-2: dieta astringente, hidratacin vo y loperamida (4 mg con la primera deposicin y 2 mg con cada deposicin hasta un mximo de 6-8/da). Si grado 2 suspender
el frmaco citotxico.
1. Reevaluacin a las 24 horas: si persiste se valorar aadir antibitico vo (quinolonas).
2. Reevaluacin a las 48 horas: si persiste sin datos de complicacin se realizar una analtica completa con iones, funcin renal y gasometra venosa, coprocultivo y toxina de C.
difficile y radiografa de abdomen. Se suspender loperamida y se aadir octeotride
(50-100 mg/sc/8 h).
Diarrea grado 3-4 o diarrea complicada (neutropenia, hipotensin, fiebre, inestabilidad hemodinmica): requiere ingreso hospitalario. Se administrar octeotride y antibitico iv (quinolonas). Se suspender la quimioterapia hasta resolucin y se reiniciar a dosis ms bajas.
Tiflitis neutropnica
Tambin se denomina enterocolitis necrotizante. Es una inflamacin necrotizante del ciego y
colon proximal que se presenta en pacientes con neutropenia grado 4. El cuadro aparece
entre 10 y 14 das postquimioterapia y se caracteriza por fiebre, nuseas y vmitos, dolor abdominal en fosa ilaca derecha con distensin y diarrea sanguinolenta. Los grmenes ms implicados son bacterias gran negativas entricas (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp,
Enterobacter spp), grampositivas (Staphylococcus spp) y anaerobios (Clostridium spp); tambin
hongos en menor grado (Candida spp). El diagnstico se realiza por TAC abdominal.
Tratamiento: dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica iv y tratamiento antibitico de amplio
espectro con cobertura frente a gram negativos resistentes (ver neutropenia febril) y soporte
con G-CSF.
Mucositis
Complicacin frecuente en el paciente en tratamiento con quimioterapia o radioterapia, sobre
todo en tumores de cabeza y cuello. Se altera la mucosa del tracto gastrointestinal aumentando el riesgo de infecciones. Son factores predisponentes: edad joven, desnutricin, estado
previo y cuidados de la cavidad oral deficientes y tipos y dosis de citosttico.
Clnica: dolor, odinofagia, disgeusia y disminucin de la ingesta. Si es intestinal aparecer diarrea y rectorragia. Aparece en los 7-10 das postquimioterapia y se resuelve en 2-4 semanas.
Segn su gravedad se clasifica en:
Grado 1: eritema.
Grado 2: eritema, edema, lceras. Permite la ingesta.
Grado 3: eritema, lceras muy dolorosas. Requiere hidratacin iv.
Grado 4: requiere nutricin enteral o parenteral.
Diagnstico: en la anamnesis incidiremos en la sintomatologa, da del ciclo, esquema de quimioterapia, tratamiento concomitante con radioterapia. Hay que saber si puede ingerir slidos o lquidos y evaluar el dolor (EVA). En la exploracin fsica hay que examinar la cavidad oral, el estado
de nutricin e hidratacin. Se solicitar una analtica con funcin renal e iones y un hemograma
para descartar neutropenia. Se tomarn cultivos de exudado oral si se sospecha sobreinfeccin.
Tratamiento:
Analgesia: local (frmacos que forman una pelcula protectora o anestsicos locales) y sistmica (opioides mayores si es necesario).
Captulo 93
865
Higiene oral cuidadosa. Dieta blanda evitando cidos, comidas calientes y especias.
Asegurar ingesta y reposicin hidroelectroltica. Si es necesario usar sueroterapia y nutricin
enteral/parenteral.
Antimicrobiano si sospecha sobreinfeccin:
1. Candida spp: enjuagues con nistatina 7-14 das. Se puede asociar fluconazol vo.
2. Herpes virus o herpes zster: aciclovir o valaciclovir.
3. Bacteriana: cefalosporina de 3 generacin ms aminoglucsido (sospecha de Gram negativos) o glucopptido (sospecha de Gram positivos).
Toxicidad cutnea
Es muy frecuente con los frmacos antidiana. Aunque no suponen una amenaza en la vida
del paciente producen gran impacto en su calidad de vida.
Eritrodisestesia palmoplantar
Se presenta como disestesias palmoplantares que evolucionan a edema y eritema simtrico y
doloroso. Producida por capecitabina, 5-fluorouracilo, docetaxel, gemcitabina, sorafenib y
sunitinib entre otros.
Tratamiento: emolientes e hidratacin adecuada. Usar ropa y calzado holgado. Evitar temperaturas extremas y ejercicios intensos.
Toxicidad neurolgica
Es una complicacin relativamente frecuente aunque en raras ocasiones supone una urgencia
oncolgica. Se pueden producir sndromes a nivel central como encefalopata aguda y crnica,
toxicidad cerebelosa, parlisis de los pares craneales o mielopata. La ms frecuente es la neuropata perifrica.
El oxaliplatino produce una toxicidad sensitiva leve en puntas de manos y pies. Aparece a las
2 horas de la infusin y suele desaparecer a los 7 das. Es dosis dependiente y empeora con
el fro.
El laringoespasmo por oxaliplatino comienza con disestesias a nivel farngeo que a veces se
acompaa de disfagia y dificultad respiratoria. Puede desencadenarse por bebidas fras. El
866
Captulo 93
Clnica
Tratamiento
Frmaco implicado
Astenia
Cansancio que no se
Soporte nutricional,
Taxanos, cualquiera
alivia a pesar
del descanso
ejercicio y frmacos
(corticoides,
progestgenos
y psicoestimulantes)
Estreimiento
Disminucin del n de
deposiciones asociado
a ms dureza
de las heces
Esofagitis
Dolor centrotorcico.
Odinofagia
Hidratacin, analgesia y
fluconazol si candidiasis
asociada
Capecitabina,
antraciclinas, pemetrexed
Perforacin
intestinal
Abdomen agudo
Ciruga urgente
Bevacizumab
Onicodistrofia
y onicolisis
Alteracin color y
Higiene e hidratacin.
crecimiento. Destruccin Asociar antibitico
de las uas
tpico si sobreinfeccin
Taxanos, capecitabina
Alteraciones
capilares
Alopecia, fragilidad,
alteracin en la
pigmentacin
No hay tratamiento
eficaz
Cualquiera
Cualquiera
Fotosensibilidad Reacciones de
hipersensibilidad tras
exposicin solar
Xerosis
Sequedad de piel,
Prevencin con urea
conjuntiva y membranas al 5-10%
serosas
Cualquiera
Insuficiencia
renal aguda
Prevencin: hidratacin
Cisplatino
Prevencin: hidratacin
y mesna.
Hidratacin, analgesia
y antiespasmdicos
Ifosfamida
Hipertensin
arterial
Aumento de PAS
y/o PAD
IECAs, ARA-II
Bevacizumab,
o antagonistas del calcio sunitinib, sorafenib
Cardiotoxicidad
aguda
Taquicardias
supraventriculares,
derrame pericrdico,
taponamiento cardiaco
Cardiotoxicidad
crnica
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Disminucin FEVI
(reversible tras
suspender trastuzumab)
Tratamiento de la
insuficiencia cardiaca
congestiva
(ver captulo)
Antraciclinas,
trastuzumab
Captulo 93
867
Tratamiento
Frmaco implicado
Fenmenos
Tromboembolismo
tromboemblicos pulmonar, trombosis
venosa profunda
Toxicidad
Clnica
Anticoagulacin con
heparina de bajo peso
molecular
Bevacizumab
Toxicidad
Pneumonitis
pulmonar aguda intersticiales
inflamatorias
Interrupcin del
Bleomicina
tratamiento y corticoides
Toxicidad
Fibrosis pulmonar
pulmonar crnica
Prevencin.
Bleomicina
Corticoides en los brotes
Conjuntivitis
Enrojecimiento
y lagrimeo
Colirios de corticoides
y antiinflamatorios
Cualquiera
Hipotiroidismo
Astenia, cambios
trficos, estreimiento,
letargia
Monitorizar hormonas
tiroideas y tratamiento
hormonal sustitutivo
si precisa
Sorafenib, sunitinib
Suplementos
de magnesio
Sorafenib, sunitib
RECOMENDACIONES GENERALES
Siempre que valoremos en Urgencias a un paciente oncolgico es muy importante realizar
un enfoque global que comprenda todas las comorbilidades del paciente, ya que a veces
la clnica del paciente es derivada de dichas comorbilidades.
A la hora de evaluar la toxicidad por quimioterapia es muy importante saber el da que se
administr el ciclo y la gravedad de la toxicidad, ya que esto nos permitir instaurar el tratamiento ms apropiado.
No hay que olvidar la toxicidad derivada de otros tratamientos como la radioterapia, como
la mucositis y la enteritis rdica.
Los frmacos citotxicos pueden interactuar con otros frmacos y esto ha de tenerse en
cuenta a la hora de prescribir medicacin en el Servicio de Urgencias.
Cuando un paciente presenta toxicidad derivada de un frmaco quimioterpico es muy
importante suspenderlo hasta que se resuelva y reintroducirlo posteriormente, bien a la
misma dosis o a dosis ms bajas en funcin del grado de toxicidad.
BIBLIOGRAFA
De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer, Principles and Practice of Oncology. 9 ed. Philadelphia: Ed.
Lippincot Williams and Wilkins; 2011.
Pangua Mndez C, Blanca Martnez-Barbeito M, Martnez Carrasco B, Salcedo Martnez R. Urgencias Oncolgicas. En: Julin A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Toledo:
Editcomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 803-17.
Rodrguez Snchez CA, Cruz Hernndez JJ, Ruz Martn MI. Manual de Urgencias en Oncologa. Edicin
2011. Madrid: Grupo Luzn; 2011.
868
Captulo 93
Sndrome anmico
SNDROME ANMICO
Captulo 94
Edna Margarita Sandoval Barreto, M Jess Garca Vela,
M Cristina Fernndez Jimnez, Ramn Salcedo Martnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La anemia es una de las manifestaciones ms comunes de enfermedad, estando presente en
el 10-35% de los pacientes que ingresan en Urgencias. Debe ser considerada como una expresin de una alteracin subyacente y no como una enfermedad en s, por lo que hay que
interpretarla en el contexto clnico de cada paciente.
La anemia se define como un descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, resultando insuficiente para aportar el oxgeno necesario a los tejidos sin que acten mecanismos compensadores. Como la medicin de la masa eritrocitaria es compleja y costosa, en la
prctica utilizamos la cifra de hemoglobina, cuyos valores normales varan en funcin de la
edad, sexo, y hbitat (altitud). En general, se acepta que existe anemia si hay una hemoglobina
inferior a 13 g/dl en el varn, menor de 12 g/dl en la mujer y de 11 g/dl en la embarazada
(hemodilucin de la gestante).
Hay que tener en cuenta que hay situaciones que falsean el valor de la hemoglobina. As, en
circunstancias en las que existe un aumento del volumen plasmtico (insuficiencia cardiaca,
mieloma mltiple, esplenomegalia masiva, hipoalbuminemia, macroglobulinemia de Waldenstrm, etc) puede producirse una pseudoanemia dilucional. Y a la inversa, en situaciones
en las que hay una disminucin del volumen plasmtico (deshidratacin, sndromes inflamatorios crnicos intestinales, acidosis diabtica, etc) puede ocurrir una hemoconcentracin que
d lugar a un valor de hemoglobina ms alto del real.
1. Anamnesis
La primera pregunta que debemos hacer, puesto que puede cambiar la actitud clnica, es si
el paciente est sangrando o ha sangrado recientemente. A continuacin, es importante indagar si la anemia es de aparicin reciente o no. Una anemia presente desde toda la vida,
sobre todo si hay historia familiar de anemia, nos podra indicar un tipo de anemia hereditaria.
En este sentido, interesa averiguar si hay antecedentes familiares de esplenectoma, ictericia
o clculos biliares precoces (hemlisis hereditarias). Si no se conoce el inicio de la anemia
puede ser orientativo preguntar sobre sntomas y signos propios del sndrome anmico y su
duracin. Por otra parte, se debe interrogar sobre enfermedades crnicas (hepatopata, hiCaptulo 94
869
3. Exploracin fsica
El objetivo de la exploracin fsica es detectar signos de enfermedad sistmica de base (hepatopata, hipotiroidismo, etc), as como evaluar la repercusin orgnica de la anemia. Para
ello se realizar un examen fsico completo incluyendo exploracin neurolgica y tacto rectal
en busca de datos que puedan sugerir el origen de la misma.
4. Examenes de laboratorio
Donde se incluir:
Hemograma completo: permite conocer la concentracin de hemoglobina en sangre (Hb),
hematocrito (Hto) e ndices eritrocitarios. Un parmetro de inters es el ADE (ancho de distribucin eritrocitaria), cuyo valor se encuentra elevado (> 15%) en situaciones en las que
existe una poblacin heterognea de hemates, como en las anemias carenciales y hemolticas y en la displasia.
Frotis sanguneo: til para detectar rasgos displsicos, datos de megaloblastosis, esquistocitos, esferocitos, presencia de eritroblastos, etc.
Bioqumica bsica: iones, urea, glucosa, creatinina, bilirrubina fraccionada y LDH.
Recuento de reticulocitos: indicador de la respuesta medular a la anemia. Su valor normal
es 0,5-2% (nmero relativo) o 20.000-80.000/mm3 (nmero absoluto). El recuento de reticulocitos corregido se obtiene con la frmula:
870
Captulo 94
Sndrome anmico
Microctica < 80 fl
Normoctica 80-100 fl
Anemia ferropnica
Talasemia
Algunos casos de anemia
de trastornos crnicos
Algunos casos de anemia
sideroblstica
Intoxicacin por plomo
Intoxicacin por aluminio
Dficit de cobre
Anemia de trastornos
crnicos
Anemias hemolticas
(salvo recitulocitosis)
Anemia aplsica
Sndrome mielodisplsico
Hemorragia aguda
(salvo reticulocitosis)
Invasin medular (neoplasias,
fibrosis, enfermedades de
depsito, etc)
Anemias megaloblsticas
Alcoholismo
Hepatopata
Sndrome mielodisplsico
Reticulocitosis (hemlisis
sangrado agudo)
Hipotiroidismo
Inducido por drogas
(hidroxiurea, quimioterpicos,
antirretrovirales)
Casos de anemia aplsica
871
1.2. Talasemias
En general se trata de talasemia minor o rasgo talasmico con anemia leve o moderada. Presentan un VCM a menudo < 75. Esta microcitosis est presente en todos los anlisis de la
historia del paciente. En la talasemia adems, hay un aumento del nmero de hemates y el
VCM es desproporcionadamente bajo con respecto al grado de anemia. Esto viene expresado
por el ndice de Mentzer [VCM/hemates (en millones)], que ser superior a 13 en la anemia
ferropnica e inferior a 13 en el rasgo talasmico. El ADE tambin puede ayudar a diferenciarlas de la ferropenia, ya que est elevado en > 90% de las personas con deficiencia de hierro, pero slo en un 50% de los pacientes con talasemia. La talasemia es casi siempre la causa
de una anemia microctica con un ADE normal, pero es necesario realizar ms pruebas en las
personas con un ADE elevado.
2. Anemias normocticas
2.1. Anemia de los trastornos crnicos
Suele ser normoctica y normocroma, aunque en algunos casos puede ser microctica. Asocia
niveles de hierro normales o bajos, transferrina baja, saturacin de transferrina habitualmente
872
Captulo 94
Sndrome anmico
disminuida y ferritina normal o alta. En algunas ocasiones puede existir una ferropenia o un
dficit de B12 asociados. Para la deteccin de una ferropenia asociada, y dado que la ferritina
suele estar elevada como reactante de fase aguda, nos puede ayudar la determinacin del
receptor soluble de la transferrina.
Se presenta en: infecciones de curso subagudo o crnico (endocarditis, tuberculosis, osteomielitis, etc), enfermedad inflamatoria crnica (AR, LES, sarcoidosis, EII), neoplasias, lesiones tisulares
extensas (grandes quemaduras, fracturas, lceras cutneas extensas), insuficiencia renal.
Clnica: predomina la clnica de la patologa orgnica subyacente sobre la del sndrome anmico,la anemia suele ser leve-moderada y de instauracin insidiosa y por lo general bien tolerada.
Tratamiento: no existe un tratamiento especfico para este tipo de anemia, debindose tratar
la enfermedad de base. Si hay asociada una anemia carencial (hierro, B12, cido flico) se
realizar el tratamiento respectivo. La transfusin de concentrados de hemates se indicar
en pacientes sintomticos, con complicaciones hemorrgicas o en caso de ciruga mayor. En
casos seleccionados se puede realizar un tratamiento con eritropoyetina subcutnea.
3. Anemias macrocticas
3.1. Anemia megaloblstica
Se debe al dficit de vitamina B12 y/o cido flico. Este dficit interfiere en la sntesis del ADN
de los eritroblastos de modo que se altera la maduracin y proliferacin celular, originando
anemia con hemates de tamao superior al normal. En sangre perifrica suele encontrarse
alteracin de la serie blanca (leucopenia con neutrfilos hipersegmentados) y trombopenia.
Clnica: el dficit de vitamina B12 puede manifestarse a nivel neurolgico con sntomas como:
parestesias, neuropata perifrica, letargo e incluso convulsiones o demencia. La degeneracin
combinada subaguda de cordones medulares, con afectacin piramidal y de cordones posteriores es un sntoma tpico pero cada vez menos frecuente debido al diagnstico y tratamiento precoz (Tabla 94.2).
Tabla 94.2. Etiologa del dficit de vitamina B12 y folatos
Dficit de folatos
Captulo 94
873
Captulo 94
Sndrome anmico
INDICACIONES DE INGRESO
1. Anemia aguda (hemorrgica y por hemlisis).
2. Anemia grave sintomtica y/o con patologa concomitante (ngor, insuficiencia cardiaca, etc).
3. Cifra de Hb inferior a 8-10 g/dl o hematocrito inferior a 25-30% no explicables.
4. Dificultad importante en el acceso del paciente al hospital si es necesario un estudio extenso.
Siempre teniendo en cuenta que en determinadas anemias crnicas y sintomticas (ej: sndromes mielodisplsicos), el paciente puede ser transfundido en el Servicio de Urgencias y
posteriormente ser dado de alta. Y que una anemia crnica y estable puede ser estudiada de
forma ambulatoria.
Captulo 94
875
Indicaciones de transfusin
Resulta imposible establecer criterios especficos para la transfusin, aunque se pueden usar
guas generales adaptndolas a cada situacin clnica.
Debemos tener en cuenta:
Causa subyacente y rapidez de instauracin de la anemia.
Tasa de prdida hemtica: en general, prdidas de 1 litro de sangre se pueden reponer con
cristaloides exclusivamente; prdidas de 1-2 litros pueden o no requerir transfusin sangunea; y prdidas superiores a los 2-3 litros de sangre requieren habitualmente transfusin.
Situacin hemodinmica del paciente.
Reversibilidad de la anemia a corto y largo plazo.
Reserva cardiopulmonar.
Grado de actividad del paciente.
1. En anemia aguda
En situaciones de hemorragia aguda es de gran importancia la situacin clnica del paciente.
Lo prioritario es corregir la volemia con soluciones cristaloides y coloides para conseguir la
876
Captulo 94
Sndrome anmico
Notas de inters
BIBLIOGRAFA
Castro Quismondo N, Prez Rial G. Anemia. En: Aguilar Rodrguez F, Bisbal Pardo O, Gmez Cuervo C, De
Lagarde Sebastin M, Maestro de la Calle G, Prez-Jacoiste Asn MA, Prez Ordoo L, Vila Santos J. ediCaptulo 94
877
tores. Manual de diagnstico y teraputica mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 7 ed. Madrid: MSD; 2013. pp.1057-1069.
Garcs Redondo G, Fernndez Jimnez MC, Salcedo Martnez R. Sndrome anmico. En: Jimnez AJ. Coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Grupo SANED; 2010. pp.
827-834.
Sanz MA, Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. 4 ed. Madrid: Editorial Antares; 2012.
878
Captulo 94
Leucemias agudas
LEUCEMIAS AGUDAS
Captulo 95
Noelia Rolln Simn, Mara Isabel Gmez Roncero,
Ramn Salcedo Martnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se conoce como leucemia aguda (LA) a la proliferacin clonal de clulas blsticas (inmaduras) en la mdula sea, frecuentemente con diseminacin de las clulas neoplsicas en sangre
perifrica, cuya acumulacin progresiva se acompaa de una disminucin en la produccin
de los elementos hematopoyticos normales.
Segn la lnea celular de origen se clasifican en:
Leucemia aguda linfoblstica (LAL): neoplasia ms frecuente en los nios (80%). En adultos
es ms frecuente en el joven y en el sexo masculino.
Leucemia aguda mieloblstica (LAM): es la LA ms frecuente en el adulto (80% de los casos).
Clasificacin
Clasificacin de las LA propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS):
1. Leucemias mieloides agudas.
Leucemias mieloides agudas con anomalas citogneticas recurrentes.
Leucemias mieloides agudas con cambios relacionados con mielodisplasia.
Leucemias mieloides agudas relacionadas con el tratamiento.
Leucemias mieloides agudas no especificadas: M0 a M7, clasificacin FAB.
Sarcoma mieloide.
2. Leucemias linfoides agudas.
Leucemia linfoblstica aguda de precursores de clula B.
Leucemia linfoblstica aguda de precursores de clula T.
Leucemia de Burkitt.
ETIOPATOGENIA
Aunque la etiologa, todava, es desconocida, existen una serie de factores de riesgo que se
han relacionado con un mayor riesgo de presentar LA:
1) Enfermedades congnitas: S. Down, S. Bloom, S. Kostman, ataxia-telangiectasia, S. Klinefelter y la neurofibromatosis.
2) La exposicin a varios agentes, tales como las radiaciones ionizantes, agentes quimioterpicos (agentes alquilantes), el benzeno, el tabaco.
3) Los sndromes mieloproliferativos, mielodisplsicos, anemia aplsica.
4) Agentes infecciosos: virus de Epstein-Barr, virus HTLV-1.
Captulo 95
879
DIAGNSTICO
Si bien el cuadro hemoperifrico es muy sugerente, el diagnstico se establece por el estudio
de la mdula sea, necesaria ante toda sospecha de LA o de cualquier citopenia no explicable
por factores extramedulares, especialmente si afecta a varias series.
En el estudio de la mdula sea es fundamental realizar un anlisis citolgico, citoqumico,
inmunofenotpico, citogentico y molecular. El estudio citolgico establece el diagnstico de
LA si la blastosis es superior al 20%.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar con:
Reacciones leucemoides: en distintas infecciones o estados inflamatorios pueden producirse
una leucocitosis intensa con gran desviacin izquierda y aparicin de formas inmaduras en
sangre perifrica. En contraste con las leucemias, en estas situaciones se observan progenitores mieloides intermedios (promielocitos, mielocitos, metamielocitos) y no suele acompaarse de anemia y trombopenia graves.
Infiltracin de la mdula sea por metstasis de otras neoplasias: las metstasis medulares
de tumores slidos o linfoma pueden confundirse con infiltracin leucmica, que se distingue fcilmente mediante tcnicas de citoqumica o inmunofenotipo.
Aplasia medular: cursa con pancitopenia, pero no se observan blastos en sangre perifrica.
Sndromes mielodisplsicos: la distincin entre estas entidades y la LAM es, en ocasiones,
muy difcil, ya que en ambos procesos hay displasia y blastos. El porcentaje de blastos en
los SMD es inferior al 20%.
CLNICA
Los pacientes con LA debutan, la mayora de las veces, con signos y sntomas que reflejan el
incontrolado crecimiento de las clulas leucmicas en la medula sea y en otras localizaciones
extramedulares.
Captulo 95
Leucemias agudas
gica comprende desde una simple prpura petequial, equimosis, gingivorragias, epistaxis,
sangrado excesivo ante pequeos traumatismos y hemorragias retinianas, hasta la hemorragia cerebral, aunque sta es rara y suele asociarse a otros factores como hipertensin,
edad avanzada, leucocitosis intensa y coagulacin intravascular diseminada (CID).
881
mao debido a la infiltracin por clulas blsticas en la LAL, aunque la disfuncin renal
es rara).
4. Sntomas inespecficos
Anorexia, astenia, dolores seos (en huesos largos, costillas y esternn) que son frecuentes
en el nio. No suele existir prdida de peso debido a su curso agudo.
En la Tabla 95.1 se resumen las caractersticas clnicas de la LA.
Tabla 95.1. Caractersticas clnicas de la leucemia aguda
Insuficiencia medular
Anemia (80%).
Granulocitopenia: fiebre (50%), tendencia a infecciones (75%).
Ditesis hemorrgica (50%).
Infiltracin de rganos
Hepatomegalia (40%), esplenomegalia (60%), linfadenopatas generalizadas
(especialmente en la LAL).
Masa mediastnica.
Sarcomas granulociticos o cloromas.
Leucemia cutis, lceras anorrectales (LAM M4-M5), sndrome de Sweet.
Afectacin del SNC (LAL, LAM M4-M5).
Inflamacin testicular.
Hipertrofia gingival.
Otras manifestaciones
Sndrome de leucostasis.
Coagulacin intravascular diseminada (M3-M4-M5).
Trastornos metablicos. Sndrome de lisis tumoral.
Sntomas inespecficos (25%).
LAL: leucemia aguda linfoblstica; LAM: leucemia aguda mieloblstica: SNC: sistema nervioso central.
882
Captulo 95
Leucemias agudas
3. Pruebas complementarias
Hemograma con recuento diferencial manual y reticulocitos. Es esencial para el diagnstico.
La mayora de los pacientes presentan anemia, trombopenia, neutropenia y un recuento
variable de leucocitos y la mayora de las veces presencia de clulas blsticas (puede haber
leucemias aleucmicas).
La anemia suele ser normoctica, normocrmica y arregenerativa. La trombopenia puede
deberse slo a la infiltracin medular por el proceso leucmico o tambin a la CID. La neutropenia es un dato muy frecuente y es ms acentuada en las variantes monocticas de las
LAM y M3.
En las LAL el recuento de leucocitos es elevado en el 30% de los pacientes.
Estudio de coagulacin completo con Dmero D. Imprescindible para descartar la presencia
de coagulopata de consumo asociada. Los datos caractersticos de este proceso son unos
tiempos de coagulacin alargados, hipofibrinogenemia, aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) y Dmero D altos, unidos a trombopenia.
Bioqumica. Debe incluir, funcin renal, iones con calcio y fosforo, glucosa, cido rico y LDH.
Antes del tratamiento son frecuentes las elevaciones leves-moderadas de cido rico y LDH,
pero los niveles ms elevados aparecen en los primeros das tras iniciar el tratamiento, junto
Captulo 95
883
TRATAMIENTO
En este apartado se especifica el tratamiento de soporte que va a requerir un paciente con
LA, ya que el tratamiento especfico quimioterpico se realizar tras completar el estudio en
planta, por especialistas en hematologa.
Captulo 95
Leucemias agudas
2. Terapia transfusional
De hemates: no existe cifra exacta de hemoglobina (Hb) indicativa de transfusin. La tolerancia a la anemia depende del estado clnico del paciente y en la decisin de transfundir se
considerar tambin la reversibilidad de la anemia a corto plazo. En general se recomienda
mantener la Hb por encima de 8 g/dl mediante la transfusin de concentrados de hemates.
La dosis habitual es de dos concentrados de hemates por acto transfusional en un da.
De plaquetas: para prevenir el riesgo hemorrgico se recomienda la transfusin profilctica
de un pool de plaquetas (obtenidas de varios donantes o de donante nico mediante tcnicas de afresis) cuando la cifra de plaquetas es inferior a 10 x 109/L. Si se asocian otros
factores que provoquen un mayor consumo de plaquetas (infeccin, fiebre, uremia, coagulopata, etc) o presenta hemorragia leve debemos transfundir para mantener cifras de
plaquetas por encima de 20x109/l. En los casos en que se van a realizar procedimientos
quirrgicos, maniobras invasivas (catter central, biopsias), en las LAM promielocticas con
CID o hemorragias ms grave debemos mantener unas cifras por encima de 50x109/l.
Productos irradiados (hemates y plaquetas). Con la irradiacin se eliminan los linfocitos
viables del donante, capaces de generar una enfermedad injerto contra husped severa, a
menudo letal, en el receptor. Las indicaciones son: pacientes sometidos a trasplante de mdula sea/sangre perifrica, pacientes con inmunodeficiencias severas, pacientes en tratamiento con anlogos de las purinas y aquellos casos en los que el donante es un familiar
de primer grado.
3. CID/Coagulopata
Esta complicacin siempre debe tenerse en cuenta en caso de diagnstico de LAM M3 en la
que la incidencia de hemorragias es de hasta un 40-75%. Adems del tratamiento de la enfermedad de base (ATRA), precisaremos transfundir plasma fresco congelado para reponer
Captulo 95
885
los factores de la coagulacin consumidos, fibringeno para mantener unas cifras por encima
de 150 mg/dl y plaquetas para mantenerlas por encima de 50.000/mm.
6. Tratamiento de la hiperleucocitosis
Recuento de leucocitos superior a 100.000/109L, se asocia con un aumento de la mortalidad
en la induccin principalmente debido a eventos hemorrgicos, al sndrome de lisis tumoral
y a infecciones. La hiperleucocitosis con leucostasis puede provocar infiltrados pulmonares,
hemorragias retinianas o cerebrales que requieren tratamiento mdico inmediato. La leucafresis es una opcin para el manejo inicial de la hiperleucocitosis, pero insuficiente por lo
que se recomienda administrar hidroxiurea, hasta que los leucocitos desciendan a 1020.000/109L. Puede ser conveniente restringir las transfusiones de hemates para no contribuir
al aumento de la viscosidad sangunea.
BIBLIOGRAFA
Dhner H, Estey EH, Amadori S, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of European Leukemia Net. Blood.
2010;115:453-74.
Zuckerman T, Ganzel C, Tallman MS, Rowe JM. How I treat hematologic emergencies in adults with acute
leukemia. Blood. 2012;120:1993-2002.
886
Captulo 95
LEUCOPENIA. TROMBOPENIA.
PANCITOPENIA
Captulo 96
Juan David Crdenas, Mara Esther Botn Contreras,
Agustn Lozano Ancn
LEUCOPENIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Leucopenia: valor total de leucocitos por debajo del 4.000/mm3, dado que de forma aislada
carece de valor clnico es importante determinar el valor absoluto de cada tipo de leucocito.
Linfopenia: cifra menor de 1.000 linfocitos/mm3. Suele ser un hallazgo secundario. Distinguimos:
Congnitas: inmunodeficiencias, la ms frecuente la inmunodeficiencia comn variable (infecciones respiratorias crnicas/recurrentes, fallo crecimiento, diarrea, candidiasis, neumonitis intersticial, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia, fenmenos autoinmunes).
Adquiridas: infeccin por HIV, esteroides, Cushing, anemia aplsica, quimioterapia y globulina antitimoctica, anticuerpos monoclonales (rituximab, alemtuzumab), tuberculosis,
fiebre tifoidea, neumona, sepsis, hepatitis, enfermedad de Hodgkin, tricoleucemia. Enfermedades autoinmunes (principalmente LES).
Otras: sarcoidosis, insuficiencia renal.
Monocitopenia: cifra de monocitos menor de 200/mm. Se ve en enfermedades autoinmunes, tricoleucemia, en tratamientos con corticoides y con quimioterapia.
Neutropenia: valor de neutrfilos menor de 1.500/mm3 en personas mayores de un ao,
menor de 1.200/mm3 en personas de raza negra.
La neutropenia produce una mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas y fngicas, en
funcin del grado, la duracin y la reserva medular de neutrfilos. Es la entidad de mayor
transcendencia clnica. En el captulo 97 de neutropenia febril se comentan otros muchos aspectos en relacin a la neutropenia.
NEUTROPENIA
Clasificacin neutropenias
Leve: con > 1.000/mm3. Se asocia a baja frecuencia de infecciones, por lo que se puede
manejar de forma extrahospitalaria.
Moderada: entre 500-1.000/mm3. Presenta mayor riesgo de infecciones, requiere un seguimiento clnico y analtico porque en funcin de la situacin clnica, duracin y estado
de reserva medular el manejo puede ser ambulatorio u hospitalario.
Grave: con < 500/mm3, habitualmente requiere ingreso hospitalario.
Muy severa: con < 100/mm3, ingreso hospitalario siempre.
Captulo 96
887
Etiologa
1. Congnitas
Neutropenia congnita severa o agranulocitosis infantil (sndrome de Kostman):
trastorno autosmico recesivo, caracterizado por neutropenia severa e infecciones bacterianas a los 2-3 meses de nacimiento.
Neutropenia cclica: trastorno autosmico dominante en 25% de los casos. Suele aparecer en nios menores de 10 aos y se manifiesta por cifras de neutrfilos que oscilan entre
valores normales e inexistentes de forma cclica (cada 21 das) y de 3-6 das de duracin.
Los sntomas son fiebre, malestar, adenopatas, estomatitis aftosa e infecciones en general
leves.
Sndrome de Schwachman-Diamond-Oski: trastorno autosmico recesivo. Se presenta
en nios menores de 10 aos y se asocia a displasia metafisaria, insuficiencia pancretica
exocrina (esteatorrea), pancitopenia, fiebre e infecciones recurrentes.
2. Adquiridas
Neutropenia postinfecciosa: sta es quiz la causa ms comn. Tanto bacterias, virus,
parsitos y Rickettsias pueden causar neutropenia aislada. En la mayora de los casos, especialmente en infecciones virales, la neutropenia es autolimitada, de corta duracin y no
suelen presentarse sobreinfecciones bacterianas. Las infecciones por VHB, VEB y VIH pueden producir neutropenias severas y prolongadas.
Las bacterianas causantes de neutropenia son M. tuberculosis, Brucella, Salmonella y neumococo.
En neonatos, ancianos y pacientes inmunodeprimidos crnicos son infecciones ms severas
y suelen estar producidas por Gram negativos.
En cuanto a protozoos, los ms importantes son paludismo y Leishmaniosis.
Frmacos: pueden causar neutropenia leve o agranulocitosis (ausencia total de neutrfilos).
Son la segunda causa ms frecuente de neutropenia aislada y cualquier frmaco puede
estar implicado. El mecanismo puede ser inmune (ocurre de forma rpida, en los primeros
7 das o antes si ya se haba usado el frmaco) o por toxicidad directa medular (a partir de
las dos primeras semanas y en los meses siguientes).
Es preciso descartar antecedentes de infeccin reciente, neutropenia, quimioterapia o enfermedad hematolgica.
La mortalidad est en torno al 5% y los factores de riesgo que influyen son edad mayor de
65 aos, neutropenia muy severa, sepsis y enfermedades debilitantes asociadas.
Hiperesplenismo: el crecimiento del bazo, sea cual sea su etiologa, puede causar neutropenia por secuestro de los neutrfilos. Cuanto mayor sea el tamao del bazo, mayor la
neutropenia y no suele asociarse a infecciones graves. Est asociado habitualmente a trombopenia y anemia.
Neutropenia crnica idioptica benigna: curso benigno por baja incidencia de infecciones. La neutropenia suele ser leve, puede tener mnima anemia y trombopenia (1015%). Ms frecuente en mujeres. No hay transformacin a leucemia aguda o displasia.
Leucemia de linfocitos grandes granulares T (T-LGL): afecta a adultos, con un ligero
predomino en mujeres, suele asociarse a enfermedades autoinmunes. La neutropenia suele
ser por apoptosis o por mecanismo autoinmune.
888
Captulo 96
Anticonvulsivantes
Antitiroideos
Antibiticos
Antipsicticos
Cardiovasculares
Analgsicos
y antiinflamatorios
Diurticos
Hipoglucemiantes
Aparato digestivo
Sulfasalazina, antagonistas-H2.
Dermatolgicos
Dapsona, isotretinona.
889
2. Exploracin fsica
Reflejar los signos vitales, siendo muy importante la presencia o ausencia de fiebre (Neutropenia febril ver cap. 97) Explorar todas las zonas ganglionares, as como la valoracin de organomegalias. Atencin especial merecen la piel, mucosas (boca, faringe, perianal, vas
urinarias) y el pulmn, ya que son los sitios ms frecuentes de infeccin en estos pacientes.
3. Pruebas complementarias
Solicitaremos en Urgencias:
Hemograma: atendiendo al recuento y frmula leucocitaria, pero sin olvidar el resto de las
series de la sangre, ya que segn su nmero y morfologa nos apoyarn a un posible origen
central.
Frotis o extensin de sangre perifrica: existencia de formas atpicas o blastos en sangre,
sobre todo si la neutropenia es grave o se asocia a linfocitosis, monocitosis, anemia o trombopenia.
Estudio de mdula sea (MO): especialmente si hay afectacin de las otras series y no se
encuentra una causa aparente.
Estudio de coagulacin y bioqumica bsica con B12 y flico: estudio de autoinmunidad
(Ac antinucleares, factor reumatoide, test de Coombs) y niveles de inmunoglobulinas.
Hemocultivos, urocultivos, cultivos de catteres: segn focos clnicos.
Pruebas de imagen: radiografa de trax, radiografa de abdomen, ecografa abdominal
(descartar hiperesplenismo) segn sospecha clnica.
Criterios de ingreso
1. Neutropenia febril, segn la situacin clnica, el nmero de neutrfilos y la duracin de la
neutropenia.
2. Neutropenia aguda grave (menos de 500/mm).
3. Neutropenia a estudio, si la situacin clnica del paciente no permite hacerlo de forma ambulatoria (neutropenia de reciente diagnstico o desconocida) y riesgo valorado de infecciones.
Tabla 96.2. Signos y sntomas de neutropenia
Fiebre
Gingivitis
lceras en mucosas
Dolor abdominal
Abscesos
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa y la gravedad. Con especial atencin a las complicaciones
infecciosas a veces poco manifiestas clnicamente.
890
Captulo 96
Deben interrumpirse los frmacos que podran causar neutropenia si se sospecha esta etiologa.
Valoracin del riesgo de infecciones: neutropenia menor o mayor de 500/mm3, duracin esperable de la recuperacin mayor o menor de 7 das, edad, enfermedades asociadas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC), hipotensin, deshidratacin, enfermedad de
base, ausencia de sntomas o presencia de sntomas moderados.
Medidas generales
1. Higiene corporal y oral estricta: enjuagues orales con clorhexidina o hexetidina, 5-10 cc de
solucin cada 8 horas.
2. Hidratacin y vigilancia estricta de signos vitales y diuresis. Aislamiento en funcin de la
severidad de la neutropenia y su duracin.
3. En presencia de fiebre iniciar tratamiento antibitico emprico de amplio espectro frente a
Gram negativos, con carcter urgente. Aadiendo cobertura para Gram positivos si la fiebre
se prolonga o desde el principio hay sospecha de infeccin por estos grmenes (accesos
venosos, mucositis). Si la fiebre persiste se aade tratamiento antifngico (ver captulo 97:
neutropenia febril).
En las neutropenias de bajo riesgo se puede dar tratamiento antibitico oral con una quinolona
(levofloxacino) y/o amoxicilina-clavulnico, en funcin si reciba profilaxis antibitica o no.
Los antibiticos se mantendrn hasta que la neutropenia se recupere.
4. La profilaxis antibitica ha sido un tema debatido. El levofloxacino reduce los episodios febriles y probables infecciones en neutropenias de bajo riesgo, y tambin en pacientes de
alto riesgo con neutropenias prolongadas. En neutropenias prolongadas se usa profilaxis
antifngica: fluconazol 100-200 mg vo, itraconazol 100-200 mg vo, posaconazol.
5. Uso de factores de crecimiento. G-CSF: filgastrim (Neupogen) 5 mcg/kg/da subcutneo
y pegfilgastrim (Neulasta): 6 mg subcutneo dosis nica G-CSF debe ser administrado en
presencia de neutropenia prolongada e infecciones recurrentes, mala respuesta al tratamiento antibitico y en la neutropenia congnita severa. Tambin se puede usar en la neutropenia cclica para acortar los periodos de neutropenia.
6. En casos de neutropenia con componente inmune e infecciones recurrentes puede considerarse el tratamiento con corticoides.
7. Inmunosupresores (ciclosporina, metotrexate y ciclofosfamida) con o sin corticoides en la
T-LGL.
TROMBOPENIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Es el descenso por debajo de 130.000/mm3 del nmero de plaquetas circulantes. Es clnicamente relevante una cifra por debajo de 100.000/mm3, siendo entre 80.000/mm3 y
100.000/mm3 una cifra adecuada para procedimientos invasivos como ciruga. Las cifras entre
100.000/mm3 y 130.000/mm3 no tienen relevancia clnica.
Al ser responsables de la hemostasia primaria, su principal manifestacin es la hemorragia,
que se presenta inmediatamente despus de traumatismos por ruptura de pequeos vasos y
su caracterstica es la presencia de petequias, sangrado de mucosas y equimosis pequeas y
Captulo 96
891
Inmune
Prpura trombopnica idioptica (PTI)
Lupus eritematoso sistmico (LES)
VIH
Linfomas
Infecciones (bacterianas, virales, hongos)
Sndrome antifosfolpido, refractariedad plaquetaria
Frmacos: heparina, quinina, sulfamidas, AINEs,
rifampicina, hidantona, valproico, tiazidas, herona,
ranitidina, alfametildopa, procainamida,
clorpropamida, sales de oro, estrgenos,
mielosupresores, carbamacepina
Prpura postransfusional
Sndrome de Evans (con anemia hemoltica)
No inmune
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Prpura trombopnica trombtica (PTT)
Sndrome hemoltico urmico (SHU)
Preeclampsia-eclampsia
Sndrome HELLP (anemia hemoltica, elevacin de
enzimas hepticos y trombopenia)
Por secuestro
Hiperesplenismo
Hepatopata
Hipotermia
Trastornos de la maduracin
Sndromes mielodisplsicos
Dficits nutricionales
Procesos malignos
Leucemias agudas
Linfomas
Metstasis
Pseudotrombopenia por EDTA: no es una trombopenia autntica, se debe a una extraccin inadecuada, se da en 1/1.000 individuos. En el frotis de sangre perifrica se ven agregados plaquetarios, si se realiza el recuento con citrato o heparina la cifra de plaquetas es
normal. No tiene trascendencia clnica.
Trombopenia gestacional: suele ser una trombopenia moderada (cifras mayores de
70.000/mm3) que se presenta en 5% de las gestantes, sin antecedentes de trombopenia y que
suele presentarse en las fases finales del embarazo, sin asociar complicaciones ni alteracin de
la funcin heptica, no se asocia a trombopenia fetal y se normaliza tras el parto. Otras causas
de trombopenia moderada son el sndrome HELLP (con alteracin de la funcin heptica, anemia microangioptica) y la eclampsia. La CID suele presentar trombopenia ms severa.
892
Captulo 96
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minuidos. Es importante hacer diagnstico diferencial con hepatopata (factor VIII elevado,
dmero D normal).
El estudio inicial de una trombopenia se debe incluir lo comentado en la Tabla 96.4.
Tabla 96.4. Estudio inicial de la trombopenia
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma y frotis
Hemostasia
Otros
Serologa viral
Ecografa o TAC
Hiperesplenismo.
Estudio de mdula sea Si existen dudas diagnsticas o sospecha de otra enfermedad por
tener otras citopenias o no respuesta al tratamiento.
Funcin plaquetaria:
Tiempo de obturacin
(PFA100)
Agregacin plaquetaria
CRITERIOS DE INGRESO
Trombopenia aguda intensa, menos de 20.000/mm, valorando la causa subyacente y la
situacin clnica del paciente (con/sin sangrado). Si el recuento es mayor de 20.000/mm
se valorar cada caso individualmente (consultar con el hematlogo).
Trombopenia (independiente del recuento) con manifestaciones hemorrgicas.
Anemias hemolticas microangiopticas (PTT/SHU, Sd. HELLP).
Asociada a coagulacin intravascular diseminada.
TRATAMIENTO
En todos los pacientes se deben tomar medidas generales para reducir el riesgo de sangrado
durante la trombopenia: no dar frmacos con actividad antiagregante (aspirina y antiinflamatorios), hemostticos locales (trombina local y antifibrinolticos), uso de antifibrinolticos
sistmicos (psilon aminocaproico 75-100 mg/kg/d cada 4-6 h, cido tranexmico 10 mg/kg
894
Captulo 96
PANCITOPENIA
Se define como la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia. El hallazgo de una pancitopenia de reciente aparicin, obliga a descartar la presencia de fallo hematopoytico.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente es el fracaso en la funcin de la mdula sea (Tabla 96.5).
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. Anamnesis
Antecedentes de hepatopata crnica, historia de neoplasia y tratamientos recibidos (quimio
y radioterapia), toma de frmacos y contacto con animales y txicos, infeccin por VIH, antecedentes de ciruga gstrica, sndrome constitucional, clnica compatible con sndrome anmico, susceptibilidad a padecer infecciones, hematomas o sangrado fcil.
2. Exploracin fsica
Con nfasis en bsqueda de adenopatas, visceromegalias, estigmas de hepatopata, masas
palpables, petequias, desnutricin, sospecha de infeccin, lesiones dermatolgicas, etc.
3. Pruebas complementarias
Hemograma: valora la presencia y severidad de la pancitopenia.
Frotis de sangre perifrica: permite ver la presencia de blastos, hipersegmentacin de los
neutrfilos (dficit de vitamina B12). Determinacin de los reticulocitos, los cuales si estn
Captulo 96
895
Enfermedades hematolgicas
Enfermedades no hematolgicas
Neoplsicas
Mielodisplasias
Leucemias agudas
Linfomas
Sndromes linfoproliferativos
Anemia aplsica
No neoplsicas
Anemia megaloblstica
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Anemia aplsica congnita (A. Fanconi)
CRITERIOS DE INGRESO
Presencia de fiebre, signos de sangrado y requerimientos transfusionales.
Sospecha de anemia aplsica o leucemia aguda.
Cualquier otra pancitopenia a estudio, que por la situacin clnica del paciente no pueda
ser manejado de forma ambulatoria.
TRATAMIENTO
Tratamiento etiolgico especfico.
Tratamiento de soporte: tratamiento de cada citopenia.
BIBLIOGRAFA
Bez Montilla JM, Prez Persona E, Salcedo Martnez R. Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia. Manual
de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed; 2010. pp. 843-53.
Rodgers GP, Young NS. Bethesda Handbook of Clincal Hematology. 3th edition. Lippincott Williams Wilkins;
2013.
Sanz MA, Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. Ed Antares, 4 edicin; 2012.
896
Captulo 96
FIEBRE EN EL PACIENTE
ONCOHEMATOLGICO.
NEUTROPENIA FEBRIL
Captulo 97
Juan David Crdenas, Noelia Rolln Simn,
Mara Antonia Seplveda Berrocal, Agustn Julin Jimnez
897
Infecciones de la va biliar
En paciente con tumores primarios hepticos o de las vas biliares y/o conglomerados adenopticos en el hilio heptico pueden presentar fenmenos obstructivos que aumentan la presin de la va biliar, lo que conlleva a stasis biliar, colonizacin y translocacin bacteriana,
aumentando el riesgo de colangitis, sepsis y muerte.
El manejo inicial del paciente se basa en hidratacin adecuada, manejo del dolor y antibioterapia emprica orientada en la epidemiologa local. Los microorganismos ms frecuentes son
bacilos Gram negativos (BGN), cocos gram positivos y Candida sp. En los pacientes con prtesis biliar existe mayor frecuencia de infeccin por Enterococcus sp, as como infecciones
polimicrobianas que incluyen patgenos anaerobios, probablemente por la ruptura de la barrera enterobiliar.
Varios esquemas de antibiticos son recomendados (Tabla 97.1).
El manejo definitivo es secundario y depender de la causa de la obstruccin, el estado general
y el pronstico del paciente.
Tabla 97.1. Recomendaciones de pautas antimicrobianas
Sitio de infeccin
Infeccin de vas respiratorias
y neumona
Infecciones de la va biliar
Infecciones urinarias
Infecciones urinarias
Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en pacientes con cncer, debido a las uropatas obstructivas, el uso de catteres y las hospitalizaciones prolongadas. Caractersticamente estas infecciones suelen ser causadas por bacterias Gram negativas resistentes (E. coli,
P. aeruginosa, Klebsiella sp. Proteus sp, enterobacterias) o de Candida sp. Especial consideracin deben tener las sondas de nefrostoma, dado que por su localizacin aumenta el riesgo
898
Captulo 97
de pielonefritis y sepsis. Adems, hay que tener en cuenta la infeccin por bacterias Gram
positivas provenientes de la piel. As, el tratamiento inicial debe estar dirigido contra BGN y
flora de la piel, como S. epidermidis y debe ser prolongado (de 10 a 21 das). El recambio de
sonda o catter se recomienda dado que es conocida la dificultad para erradicar la colonizacin de los mismos.
Los esquemas antibiticos recomendados se resumen en la Tabla 97.1.
Evaluacin
Historia clnica: es necesario revisar si el paciente ha presentado episodios infecciosos previos,
tratamientos recibidos (biolgicos, esteroides, etc) y antibiticos profilcticos.
Exploracin fsica: los signos inflamatorios pueden ser imperceptibles en los pacientes con
tumor slido neutropnicos. Es importante la exploracin de piel y mucosas, rea perineal y
revisin de catteres.
Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica completa, estudio de coagulacin.
Extraccin de hemocultivos (uno de cada una de las luces del catter venoso central (CVC) y
otro de perifrica si procede) y cultivos especficos (esputo, urocultivo, coprocultivo) segn signos
y sntomas. Valorar realizacin de fibrobroncoscopia en pacientes con infiltrados pulmonares.
Realizar galactomanano en pacientes oncohematolgicos.
Pruebas de imagen: estara indicado solicitar una radiografa simple de trax, otras de pruebas
de imagen (eco abdominal, TAC torcico) en funcin de la sintomatologa.
Tabla 97.2. Factores de riesgo de infeccin
Alto riesgo
Bajo riesgo
Captulo 97
899
Tabla 97.3. Escala pronstica (MASCC) (pacientes con tumores de rgano slido)
Caractersticas
Puntuacin
Ausencia de hipotensin
Ausencia de EPOC
Ausencia de deshidratacin
5
5
3
Una puntuacin superior o igual a 21 identifica a los pacientes con bajo riesgo de complicaciones.
Riesgo
Tratamiento emprico
Situaciones especiales
Alto riesgo
Monoterapia iv con:
imipenem 0,5-1 g/6 h
o
meropenem 1 g/8 h
o
cefepime 2 g/8-12 h
o
piperacilina-tazobactam
4/0,5 g c/6-8 h.
Bajo riesgo
900
Captulo 97
Tratamiento
Son indicacin de tratamiento antibitico emprico las siguientes situaciones:
Cifra de neutrfilos inferior a 100/uL con cualquier signo o sntoma sugestivo de infeccin
(incluso en ausencia de fiebre).
Cifra de neutrfilos inferior a 500/uL junto con la existencia de fiebre superior a 38C, sin
otra causa obvia no infecciosa (trasfusin previa).
Los pacientes de alto riesgo deberan ingresar y recibir tratamiento intravenoso.
Los pacientes de bajo riesgo podran manejarse ambulatoriamente con tratamiento antibitico
va oral. Si la fiebre persiste despus de 48 horas de tratamiento se recomienda remitir de
nuevo al hospital.
BIBLIOGRAFA
Bolaos E, Segura E, Pea A, Martnez R. Manejo de la fiebre en el paciente Hematooncolgico. En: Manejo
de Infecciones en Urgencias. 2 edicin. Madrid: Grupo Saned; 2012. pp. 677-90.
Daz-Pedroche C, Salavert M. Evaluacin individualizada del riesgo de infecciones en el paciente oncohematolgico. Rev Esp Quimioterap. 2006;19:117-129. Freifeld AG, Bow EJ. Clinical Practice Guideline
for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by de Infectious
Diseases Society of America. IDSA Guidelines. 2011;52:e56-e93.
Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. NCCN Guidelines. Versin 1. 2013.
Safdar A, Armstrong D. Infections in patients with hematologic neoplasms and hematopoietic stem cell
transplantation: neutropenia, humoral and splenic defects. Immunocompromised Hosts. 2011;53:798806.
Captulo 97
901
Ditesis hemorrgica
DITESIS
HEMORRGICA
Captulo 98
Andrea Rodrguez Hidalgo, Jorge Cuesta Tovar, Mara de la O Abo Calvete,
Agustn Lozano Ancn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Ditesis hemorrgica: estado en el que el paciente presenta un sangrado espontneo o
desproporcionado para la lesin que padece.
El sistema hemosttico tiene como funcin detener la hemorragia mediante una serie de fases
en la que participan distintos agentes:
1. HEMOSTASIA PRIMARIA: respuesta inicial a la ruptura vascular. Tiene varias etapas en la
que participan los vasos (vasoconstriccin rea afecta) y las plaquetas (activacin, adhesin
y agregacin plaquetaria con formacin del tapn plaquetario en el que participa el factor
de Von Willebrand).
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA: consiste en la formacin de un cogulo estable de fibrina mediante la participacin de los factores de la coagulacin (va intrnseca, extrnseca).
3. FIBRINOLISIS: participa en la disolucin del cogulo de fibrina dando lugar a productos de
degradacin del fibringeno.
DIAGNSTICO DE SOSPECHA
1. Historia clnica detallada
Anamnesis personal y familiar. La historia familiar es muy orientativa de patologa congnita:
hematomas ante mnimos traumatismos, epistaxis en infancia, gingivorragia, relacin del sangrado con extracciones dentarias, cirugas previas, parto, sangrado con la menstruacin, otras
enfermedades (hepatopatas, insuficiencia renal, otra hemopata), ingesta frmacos que favorecen el sangrado (AAS, AINEs, dicumarnicos), y las caractersticas del sangrado: cuanta,
localizado o generalizado, tiempo de latencia, as como un examen fsico exhaustivo son fundamentales.
Debe realizarse exploracin fsica: 1. Valorar lesiones cutneas (petequias, prpura, hematomas). 2. Hemorragias por mucosas (epistaxis, gingivorragias, hematuria, menorragia y hemorragia digestiva). 3. Hemorragias musculoesquelticas (hemartros, hematoma intramuscular),
retroperitoneal o hemorragia intracraneal.
2. Pruebas complementarias
En el Servicio de Urgencias se dispone de pruebas bsicas, que permiten diagnosticar u orientar a la mayora de pacientes con un trastorno de la hemostasia. Slo en situaciones especiales
ser necesaria la realizacin de pruebas ms especficas.
Captulo 98
903
Captulo 98
Ditesis hemorrgica
Cifra Plaquetas
Orientacin diagnstica
Normal
120.000-500.000
TP
APTT
TT
Fibringeno
INR
Normal Normal Normal Normal
0,8-1,3 25-38 s 15-20 s 150-800 mg/dl
Normal
Normal Normal
Normal
Normal
Normal Normal
Normal
Normal
Trombocitopenia.
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hipo/disfibrinogenemia,
hepatopata, hiperfibrinolisis.
CID, transfusin masiva,
hepatopata-fallo heptico.
Captulo 98
905
6. Situaciones especiales
Anticoagulacin oral
Enfermedad von Willebrand
Ditesis hemorrgica congnita ms frecuente, por dficit de Factor von Willebrand (FvW)
cuantitativo y/o cualitativo. Tambin existen formas adquiridas (Tabla 98.2).
Tabla 98.2. Clasificacin de la Enfermedad de Von Willebrand
Tipo
1
3
2
El objetivo del tratamiento es corregir el dficit de FvW y FVIII para prevenir o parar una hemorragia (habitualmente sangrado
mucocutneo).
Tratamiento
1) Desmopresina (DDAVP): 0,3 mcg/kg en 100 cc SSF iv en 30 minutos cada 12-24 horas. Dosis
intranasal: 300 mcg en adultos y 150 mcg en nios < 10 kg. La administracin repetida produce
taquifilaxia. Contraindicado en nios < 2 aos, cardiopata y/o polidipsia. Monitorizar los balances
hdricos y la natremia. No se recomienda su uso en el tipo 2B (puede agravar la trombopenia).
2) Antifibrinolticos (cido tranexmico 0,5-1 g/8 horas oral o iv): en hemorragias mucocutneas y metrorragias, as como coadyudante junto con DDAVP. Contraindicado si hematuria.
3) Concentrados de Factor vW y FVIII (Haemate P, Fandhi, Wilate). Indicados ante no respuesta a DDAVP o si no se alcanzan los niveles deseados de factor vW y/o FVIII tras su administracin. Frmula para el clculo de la dosis: unidades = peso (Kg) x aumento deseado FvW
(% o UI/dL) x 0,5. (Nios: aumentar dosis 20%).
Hemofilia
Enfermedad hemorrgica congnita, con afectacin gentica a nivel del cromosoma X, causando dficit del Factor VIII de la coagulacin (FVIII) en Hemofilia A y del Factor IX (FIX) en
Hemofilia B. Segn el nivel de factor se clasifica en leve (> 5%), moderada (1-5%) y grave (<
1%). El nivel de factor se relaciona con la clnica hemorrgica (Tabla 98.3).
Ante la sospecha de sangrado (ms frecuente como hemartros y sangrado intramuscular): 1)
Administrar el factor deficitario lo antes posible, previo a iniciar el proceso diagnstico. (Primera opcin el preparado comercial que se haya administrado en otras ocasiones). 2) Avisar
al hematlogo de guardia.
Se debe ajustar la dosis al vial (250, 500 UI, etc) y habitualmente a la alta. Siempre individualizar cada caso. Frmulas para el clculo de la dosis:
Dosis FVIII en UI = Peso (kg) x incremento factor requerido% x 0,5.
Dosis FIX en UI = Peso (kg) x incremento factor requerido% (si se usa un factor recombinante, se debe administrar un 30% ms).
906
Captulo 98
Ditesis hemorrgica
Hemorragia
% FVIII
% FIX
Otras acciones
Hemartrosis
40-60
40-60
Ecografa.
Muscular
40-60
40-60
Psoas
80-100
60-80
60
60
Hematuria
30-50
40
Intracraneal-TCE*
80-100
60-80
Valoracin Neurociruga.
Ocular-orofaringe
80-100
60-80
Herida profunda
50
40
Ciruga urgente*
80-100
60-80
Fractura sea
Hemostasia local.
Buena hemostasia local y monitorizacin estrecha.
Dficit de vitamina K
Se observa en casos de mala absorcin y estado nutricional pobre, hepatpatas, erradicacin
de la flora intestinal secundaria a antibioterapia y en intoxicaciones por rodenticidas. Se produce un alargamiento del TP y elevacin del INR, por dficit de factores vitamina K dependientes (II, VII, IX y X). Tratamiento: vitamina K (2-10 mg/da) va oral o iv segn la situacin
clnica y la causa del dficit. En hemorragia moderada-severa: administrar plasma fresco (1015 mL/Kg iv) dado el tiempo que tarda en actuar la vitamina K.
Hepatopata
Se observa dficit de sntesis de los factores de la coagulacin. Se produce alargamiento del
TP, TTPA, TT, TR y disminucin de fibringeno. Ante una hemorragia moderada-severa, con
alteracin de los tiempos de coagulacin (TP > 1,5; APTT > 45 sg), administrar plasma fresco
congelado: 10-15 mL/Kg.
Trombopenia
Se define como leve si la cifra de plaquetas est entre 75.000-120.000, moderada 21.00074.000 y severa si es < 20.000.
Causas: 1) Produccin insuficiente de plaquetas en la mdula sea (VIH, hemopatas,).
2) Destruccin inmune (PTI, PTT, frmacos, Sd. linfoproliferativos, infecciones,). 3) Destruccin no inmune (CID, sepsis, prdida masiva de sangre, esplenomegalia, hepatopata,).
Se debe tratar la causa desencadenante de la trombopenia para disminuir el riesgo de sangrado. En caso de sangrado, valorar la transfusin de plaquetas (Tablas 98.4).
En la prpura trombtica trombocitopnica (PTT) o prpura trombocitopnica Idioptica (PTI)
no se debe de transfundir plaquetas salvo en hemorragia grave.
Tratamiento: PTT: plasmafresis urgente asociada o no a corticoide/inmunosupresores.
Captulo 98
907
PTI: corticoide (metilprednisolona 1-1,5 mg/kg/24h iv). Asociar inmunoglobulinas iv si sangrado, o previo a un procedimiento invasivo urgente (0,4 g/Kg/24 h iv durante 5 das, o 1
g/kg iv durante 2 das). En caso de no respuesta: inmunosupresores, agonistas de los receptores de la trombopoyetina, esplenectoma. Si sangrado mucoso asociar antifibrinolticos.
Tabla 98.4. Indicaciones de transfusin de plaquetas
Teraputica
Profilctica
Procedimiento
Neurociruga
Ciruga ocular
100.000
50.000
Endoscopia
50.000
Puncin lumbar
50.000
Anestesia epidural
80.000
BIBLIOGRAFA
Gutirrez Gamarra E, Prez Persona E, Salcedo Martnez R. Ditesis hemorrgica. En: Julin Jimnez A. Manual
protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 855-861.
Nicole De Simone, MD. Diagnosis and Management of Common Acquired Bleeding Disorders. Semin
Thromb Hemost. 2013;39:172-81.
Sanz Alonso MA, Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. 3 edicin. Barcelona: Ediciones Antares; 2012. pp. 391-398.
908
Captulo 98
ANTIAGREGACIN
Y ANTICOAGULACIN
EN URGENCIAS
Captulo 99
Ana Mara Lizcano Lizcano, Jorge Cuesta Tovar, Mara de la O Abio Calvete,
Pedro C. Ruiz Artacho, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La hemostasia normal depende de la interaccin entre las clulas del endotelio, las protenas
coagulantes y sus inhibidores, plaquetas y el sistema fibrinoltico. Ver introduccin y conceptos
del captulo de ditesis hemorrgicas.
Parmetros de la funcin hemosttica:
Tiempo de protrombina (TP o Tiempo de Quick): mide la actividad de la va extrnseca.
Puede ser utilizado para el control de la anticoagulacin oral. Valor normal: hasta el 70%
de actividad, control 2 segundos.
INR: es el ratio del tiempo de protrombina en segundos del paciente dividido por el tiempo
de protrombina del control elevado al ISI, que es el ndice de la sensibilidad de la tromboplastina utilizada para la determinacin. Valor normal hasta 1,25-1,30.
Tiempo de tromboplastina parcial (TTPa o Tiempo de cefalina): mide la actividad de
la va intrnseca. Valor normal control 8 segundos. Puede ser utilizado para monitorizar
el tratamiento con heparina. Cuando se utiliza de forma teraputica en bomba de perfusin
debe mantenerse entre 1,5-2,5 veces el valor del control.
Fibringeno: Valor normal: 150-600 mg/dL.
Recuento plaquetario: 120.000-400.000/mm3. Representa una determinacin cuantitativa de la hemostasia primaria.
Tabla 99.1. Indicaciones y contraindicaciones de la antiagregacin
Indicaciones
Contrandicaciones
Antecedentes de hipersensibilidad
Preeclampsia
Problemas hemodinmicos
Glomerulonefritis
Hepatopata crnica
Angiopata diabtica
Alteracin de la coagulacin
Captulo 99
909
ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
Los antiagregantes plaquetarios son frmacos que actan sobre la capacidad de agregacin de las plaquetas inhibindola. Debido a esta accin, se utilizan como un recurso
teraputico de naturaleza antitrombtica en las enfermedades vasculares arteriales. A
los principales antiagregantes plaquetarios usados hasta ahora (cido acetilsaliclico
AAS, clopidogrel, dipiridamol y ticlopidina), se han aadido en los ltimos aos nuevos
antiagregantes que ejercen su efecto a nivel del receptor P2Y (prasugrel y ticagrelor),
que han cambiado las pautas de actuacin y manejo del sndrome coronario agudo (SCA)
(Tablas 99.1 y 99.2).
Tabla 99.2. Dosificacin de los antiagregantes plaquetarios
Sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST): AAS: 300 mg/d como dosis de carga y 300 mg de
clopidogrel.
En caso de angioplastia se aumenta la dosis de clopidogrel a
600 mg va oral. Posteriormente dosis diaria de 100 mg de
AAS y 75 mg de clopidogrel.
Considerar uso de nuevos antiagregantes plaquetarios:
Prasugrel: alternativa a clopidogrel para la prevencin de
eventos aterotrombticos, asociados a aspirina, en pacientes
con SCACEST o SCASEST a quienes se les realiza ICP primaria o
aplazada. Dosis inicial de carga: 60 mg dosis nica, posteriormente 10 mg al da. Especialmente indicado en diabticos por
obtener mayor beneficio. No recomendado en pacientes
mayores de 75 aos, as como hay que reducir la dosis de
mantenimiento en pacientes con peso < 60 Kg.
Enfermedad
cardiovascular
Enfermedad
cerebrovascular
Enfermedad arterial
oclusiva perifrica
910
Captulo 99
SCACEST
(< 12 horas de evolucin)
> 75 aos
y/o antecedentes de TIA
o ACV y/o peso > 60 kg
NO
ADIRO 300 MG VO +
PRASUGREL 60 MG VO
S
ADIRO 300 MG VO +
TICAGRELOR 180 MG VO
PACIENTES GERITRICOS
Y/O PLURIPATOLGICOS
ADIRO 300 MG VO +
CLOPIDOGREL 600 MG VO
SCASEST
AAS 300 MG VO
+ ENOXAPARINA SBC
1 U/KG
Diabetes mellitus
y/o indicacin
de cateterismo urgente
No indicacin
de cateterismo urgente
Anciano
dependiente
pluripatolgico
Ausencia de
contraindicacin
(> 75 aos, < 60 kg,
antecedentes de TIA
y/o ACV, insuficiencia
heptica)
CLOPIDOGREL
600 MG VO
PRASUGREL
60 MG VO
TICAGRELOR
180 MG VO
911
HEPARINAS
Hay dos tipos: heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Heparina no fraccionada: su efecto es inmediato tras la administracin intravenosa. Vida
media dosis dependiente. Hay dos tipos: heparina clcica, su uso ha sido desplazado por
la HBPM. La ms usada es la heparina sdica, que se administra por va intravenosa y se
usa en la profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboemblica (TVP y TEP), en la profilaxis tromboemblica de la fibrilacin auricular y cardiopatas, la angina inestable y el sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST, trombosis arterial perifrica y
circulacin extracorprea.
HBPM: No alargan el TTP, y no requieren monitorizacin, de forma rutinaria. De administracin subcutnea. Est indicada en la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el tratamiento de la angina inestable y
el sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Debe valorarse cuidadosamente su uso en caso de insuficiencia renal. Las principales HBPM son: enoxaparina sdica
(Clexane), dalteparina sdica (Fragmin), nadroparina sdica (Fraxiparina), tinzaparina
(Innohep) y bemiparina (Hibor). Enoxaparina es la nica HBPM que adems tiene indicacin en el sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST.
FONDAPARINUX: es un antitrombtico inhibidor selectivo del factor Xa, por su unin
selectiva a la ATIII. Sus indicaciones son: prevencin de eventos tromboemblicos venosos
en individuos sometidos a ciruga ortopdica mayor de extremidades inferiores (como fractura o prtesis de cadera o ciruga mayor de rodilla), o a ciruga abdominal con alto riesgo
de complicaciones tromboemblicas, tratamiento de la TVP y el TEP agudo (que no estn
hemodinmicamente inestables o reciban terapia de fibrinolisis), tratamiento de la angina
inestable o del infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST en los que no est indicada una intervencin invasiva (ICP) urgente, tratamiento del infarto de miocardio con
elevacin del segmento ST (IAMCEST) en pacientes tratados con trombolticos o que inicialmente no reciban ningn otro tratamiento de reperfusin y tratamiento de trombosis
venosa superficial espontnea sintomtica aguda de los miembros inferiores.
Tabla 99.3. Contraindicaciones y complicaciones de la anticoagulacin
Contraindicaciones
Complicaciones
Hemorragia activa
Ditesis hemorrgica
Trombopenia
Osteporosis
Hipersensibilidad
Necrosis cutnea
Traumatismo grave
Alopecia
Captulo 99
TVP y TEP
profilaxis
Trombosis
venosa
superficial
(TTO durante
45 das)
TVP y TEP
Tratamiento
SCASEST
Tratamiento
Bolo 5.000 UI
Dosis 15-18 UI/kg/h
Con control a las 6 horas
de inicio de la perfusin
Heparina
clcica
Enoxiparina
40 mg/d
Dalteparina
Nadroparina
0,3 ml/d
Bemiparina
2.500 UI
3.500 UI
3.500 UI
115 UI/kg/24 h
Tinzaparina
3.500 UI
4.500 UI
4.500 UI
175 UI/kg/24 h
2,5 mg
Fondaparinux
40 mg/d
40 mg/d
5.000 UI/d sc
120 UI/kg/12 h sc
2,5 mg
120 UI/kg/12 h Sc
86 UI/kg/12 Sc
TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; TTO: tratamiento; Na: sodio. *Enoxaparina es la nica
HBPM que tiene indicacin en SCAEST a dosis: 30 mg bolo endovenoso ms una dosis de 1 mg/kg SC seguido de 1 mg/kg
SC dos veces al da.
TTPA
Control
> 120 sg
Suspender perfusin 2 h
Ajustar la dosis segn el control con disminucin de heparina en 4 UI/kg/h
85-120 sg
65- 85 sg
Mantener la perfusin
50-65 sg
35-50 sg
913
Captulo 99
Indicacin
INR
Duracin
TVP, TEP
2-3
Valvulopata mitral
FA crnica,
Embolismo
2-3
Indefinido
Prolapso mitral si
TIA a pesar tto embolismo/FA
2-3
Indefinido
FA sin valvulopata
Embolismos/HTA/DM/IC
FA + Cardioversin
2-3
Indefinido
3 semanas previo al procedimiento
y 4 semanas posteriores si es efectivo
Valvulopata artica
Embolismo/FA
2-3
Indefinido
Mocardiopata dilatada
FE < 25%
2-3
Indefinido
2,5-3,5
Indefinido
2-3
Sndrome antifosfolpido
2,5-3,5
Indefinido
TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; FA: fibrilacin auricular; TTO: tratamiento; HTA: hipertensin arterial; DM: diabetes mellitus; IC: insuficiencia cardiaca; AAS: cido acetilsaliclico; ACO: anticoagulantes orales.
915
INR
5-7
>7
Sin sangrado
Con sangrado
Sin sangrado
Con sangrado
Suspensin
anticoagulacin
1-2 das.
Evitar riesgos
No aportar Vit. K
Ajustar dosificacin
SANGRADO LEVE:
Omitir dosis ACO
Administracin de 2-4
mg Konakin oral
en una dosis.
Antifibrinolticos
locales
Control 24 h
SANGRADO GRAVE:
Vitamina K iv 10 mg
+
valorar plasma fresco
congelado/Complejo
de Factores
Protrombnicos (CFP)
Sangrado con INR dentro del rango normal: depender de la gravedad de la hemorragia,
del efecto anticoagulante y del diagnstico de base por el que se mantiene la anticoagulacin.
Se debe valorar a cada paciente de forma individual. Debern buscarse causas locales que justifiquen el sangrado. Si la hemorragia es escasa, se deber evitar el uso de Vitamina K (Konakin).
En caso de que se precise la reversin de la anticoagulacin, se administrar vitamina K, y/o
transfusin de factores de coagulacin aportando plasma fresco congelado (PFC) o concentrados de factores protrombnicos.
Productos utilizados para la reversin de la anticoagulacin:
Vitamina K (Konakion): tarda de 6-8 h en hacer efecto. Se puede administrar por va
oral y endovenosa (de forma diluida en 100 cc de SSF a pasar en 30 minutos).
Plasma fresco congelado: a dosificar segn el peso del paciente y el INR: 10-15 ml/kg.
Su efecto se observa de forma inmediata a su administracin. Presenta como problema la
sobrecarga de volumen y el tiempo de latencia hasta su total infusin.
Concentrado de complejo protrombnico: son productos derivados del plasma humano,
que contienen los factores de la coagulacin: II, VII, IX, y X asociados o no con heparina y
complejo protena C-S. Hay que valorar la relacin riesgo beneficio, por la incidencia de
fenmenos trombticos.
Se debe considerar su utilizacin: en pacientes anticoagulados con riesgo de hemorragia
vital (afectacin del sistema nervioso central SNC, sangrado tracto digestivo, otras complicaciones hemorrgicas severas).
Su utilizacin debe ir acompaada de la administracin concomitante de vitamina K, ya que
la vida media de los complejos de factores protrombnicos es inferior a la de los anticoagulantes orales. Debe ser consultada su utilizacin al Servicio de Hematologa.
916
Captulo 99
Dabigatrn
Rivaroxabn*
Apixabn
Prevencin primaria de
episodios tromboemblicos
venosos en pacientes adultos
sometidos a ciruga de
reemplazo total de cadera o
ciruga de reemplazo total
de rodilla programadas
* Indicaciones aprobadas segn ficha tcnica del producto, sin financiacin en Espaa por el SNS. (Indicaciones a fecha de mayo de
2014).
917
Caracterstica
Puntuacin
1
1o2
L: INR lbil
1o2
Sangrado leve: puede ser suficiente retrasar o suspender temporalmente el frmaco, medidas de hemostasia local y en caso de epistaxis o gingivorragias son tiles los antifibrinolticos
tpicos (cido tranexmico).
Sangrado moderado: avisar al hematlogo de guardia y notificar el caso. Suspender el frmaco y vigilar estrechamente la situacin hemodinmica del paciente. Si hace menos de dos
horas de la ingesta del frmaco, hacer un lavado con carbn activado si la ingesta es inferior
a 2 horas (vlido para Dabigatrn, no experiencia en caso de Rivaroxabn ni Apixabn, aunque
se considera una opcin til). Localizacin de la hemorragia y correccin quirrgica/endoscpica. En caso de compromiso hemodinmico valorar administrar complejo protrombnico
918
Captulo 99
Dabigatrn-etexilato
(Pradaxa)
Profrmaco
Si (dabigatran etexilato)
No
No
Dosis (*)
20 mg/24 horas
No ajuste de dosis
por peso o edad
5 mg/12 horas
2,5 mg/12 horas si > 80
aos o < 60 Kg
Ajuste si
insuficiencia
renal (*)
S: 110 mg/12 h
Contraindicado en ACr
< 30 ml/min
S: 15 mg/24 h
Contraindicado en ACr
< 15 ml/min
S: 2,5 mg/12 h
Contraindicado en ACr
< 15 ml/min
Insuficiencia
heptica
Contraindicado en
insuficiencia heptica
grave
Contraindicado en
insuficiencia heptica
grave
Contraindicado en
insuficiencia heptica
grave
Biodisponibilidad
3-7%
80-90%
50-60%
Vida media
14-17 horas
5-13 horas
9-14 horas
Concentracin
mxima
2 horas
3 horas
2 horas
Eliminacin
Renal (80%)
Heces (20%)
Renal (65%)
Heces (35%)
Renal (25%)
Biliar (75%)
Sustrato de CYP
450 (interferencia
citocromos)
No
Sustrato de
Glicoprotena gp
Interacciones
farmacolgicas
Contraindicado:
dronedarona,
ketoconzacol,
itraconazol,
ciclosporina, tacrlimus.
Precaucin con
rifampicina,
fenitona,
carbamacepina
Contraindicado:
antimicticos azlicos,
inhibidores de la
proteasa. Precaucin
con rifampicina,
fenitona, fenobarbital,
carbamacepina
Contraindicado:
antimicticos azlicos,
inhibidores de
proteasa. Precaucin
con rifampicina,
fenitona, fenobarbital,
carbamacepina
Alteracin de las
pruebas de
coagulacin
bsicas
Alargamiento TTPA
y TT
Alargamiento TP y
afectacin actividad
antiXa
Alargamiento TP y
afectacin actividad
antiXa
Antdoto
No
No
No
Efectos adversos
Dispepsia, sangrados
gastrointestinales y
genitourinarios
Nuseas, anemia y
sangrados menores
(epistaxis y hematuria)
Nuseas, anemia y
sangrados menores
ACr: aclaramiento de creatinina. (*) dosis y ajuste para la indicacin de fibrilacin auricular no valvular.
Captulo 99
919
Tabla 99.11. Reversin en ciruga segn funcin renal y riesgo hemorrgico quirrgico
Aclaramiento
de creatinina
> 80 ml/min
13
24 horas
2 das
50-80 ml/min
15
24 horas
3 das
30-50 ml/min
18
Al menos 2 das
4 das
< 30 ml/min
27
2-4 das
> 5 das
> 30 ml/min
7 a 11
24 horas
2 das
< 30 ml/min
Desconocido
2 das
4 das
Dabigatrn (Pradaxa)
Rivaroxabn (Xarelto)
Apixabn (Eliquis)
> 30 ml/min
12
24 horas
48 horas
< 30 ml/min
Desconocido
Desconocido
Desconocido
CCP. Para Dabigatrn se plantea ms til la administracin del factor VII recombinante activo
o el concentrado del complejo protrombnico activado (CCPA); se debe obviar su administracin en caso de hemorragias leves o moderadas en la que la situacin hemodinmica est
preservada y se prevea un control de la hemorragia con las medidas iniciales (riesgo trombtico del CCP).
Sangrado grave/riesgo vital: seguir los pasos descritos en caso de sangrado moderado.
Valorar dilisis aproximada de 4 horas o administracin de carbn activado va oral si la hemorragia es secundaria a Dabigatrn; esta ltima opcin no es vlida para los frmacos antiXa. Recordad el uso de CCPA y factor VIIa recombinante si se considera necesario ante una
situacin de riesgo.
BIBLIOGRAFA
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevencin del ictus y la embolia sistmica en pacientes con fibrilacin auricular no valvular. Informe de posicionamiento teraputico. Fecha de publicacin 18 junio de 2013. Disponible en web del Ministerio de
920
Captulo 99
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: www.msssi.gob.es. Colaboracin con agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios.
Escolar Albadalejo G, Garca Frade J, Lpez Fernndez MF, Roldn Schilling V. Gua SEHS-SETH para el manejo
de los nuevos anticoagulantes orales, 2012. (actualizado diciembre 2012, citado 20 diciembre2013). Disponible en http://www.sehh.es/es/documentos/guias-y-documentos/1747-guia-sehh-seth-para-el-manejo-de-los-nuevos-anticoagulantes-orales.html.
Suero Mndez C. Los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilacin auricular: preguntas y respuestas al
urgencilogo. Emergencias. 2013;25:123-36.
Velilla Moliner J, Povar Marco J, Gros Baeres B, Santal Bel M. Nuevos frmacos antiagregantes en el sndrome coronario agudo y su utilizacin en el servicio de urgencias. Emergencias. 2013;25:58-65.
Captulo 99
921
PROFILAXIS
TROMBOEMBLICA
EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD MDICA
Captulo 100
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) tiene una incidencia de 148 casos por 100.000
habitantes/ao (65 en mbito ambulatorio y 83 de adquisicin hospitalaria), con un 73% de
muertes por su complicacin ms temida, el tromboembolismo pulmonar (TEP), cuando sta
se adquiere en el mbito hospitalario, siendo la primera causa de muerte evitable en dicho
medio.
Varios estudios randomizados han demostrado la eficacia y seguridad de la tromboprofilaxis
farmacolgica en pacientes mdicos hospitalizados. Sin embargo, los pacientes de los Servicios
de Urgencias, que muchos de ellos no requerirn ingreso conllevan una limitacin respecto
de los pacientes ingresados, ya que no se dispone de estudios que establezcan cuando est
indicado realizar la tromboprofilaxis en el paciente ambulatorio. Por este motivo, el porcentaje
de eventos tromboemblicos en los pacientes que son dados de alta desde el Servicio de Urgencias es mayor que en los pacientes hospitalizados.
Estratificacin del riesgo de enfermedad tromboemblica venosa
Puntuacin
Procesos precipitantes
de ETV
Procesos asociados
Otros
Embarazo
Viajes avin > 6 horas
Diabetes mellitus
Hiperhomocisteinemia
Infeccin por VIH
TVS previa
Tabaquismo
> 60 aos
Obesidad
TVP previa
Trombofilia
Vasculitis
Sndrome nefrtico
Encamamiento
> 4 das
Quimioterapia
ACVA
EPOC descompensado
ICC clase IV
IAM
Tabla adaptada de Gua PRETEMED1. ETV: Enfermedad tromboemblica venosa; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; EII:
enfermedad inflamatoria intestinal; ACVA: accidente isqumico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
IAM: infarto agudo de miocardio; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TVS: trombosis venosa superficial; TVP: trombosis venosa profunda.
Captulo 100
923
En el estudio PROTESU un 44,1% de los pacientes eran de riesgo moderado o alto segn la
escala PRETEMED. De estos solo el 44,1% recibieron tromboprofilaxis.
La escala PRETEMED pretende ayudar en la toma de decisiones sobre actuaciones preventivas
para la ETV a los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con procesos mdicos,
tanto en el mbito hospitalario como en el ambulatorio. En concreto, su objetivo es facilitar
una valoracin del riesgo en sujetos con patologa(s) mdica(s) de sufrir una ETV y ofrecer las
recomendaciones de prevencin.
La escala PRETEMED se elabor para pacientes con patologa mdica aguda independientemente de si requeran hospitalizacin y, aunque no ha sido validada, es de amplio uso en
nuestro pas.
Indicacin de tromboprofilaxis segn estratificacin de riesgo
Puntuacin en la estratificacin
de riesgo
Riesgo
Recomendacin
1-3
Bajo
Medidas fsicas
Moderado
>4
Alto
Adaptada de: Gua PRETEMED1. HBPM: heparina de bajo peso molecular. Medidas fsicas: Trendelemburg, movilizacin precoz, medias elsticas, dispositivos de compresin neumtica.
HBPM
Riesgo moderado
Riesgo alto
Enoxaparina (Clexane)
20 mg/24 h
40 mg/24 h
Bemiparina (Hibor )
2.500 UI/24 h
3.500 UI/24 h
Nadroparina (Fraxiparina)
2.850 UI/24 h
3.800-5.700 UI/24 h
Tinzaparina (Innohep)
3.500 UI/24 h
4.500 UI/24 h
Dalteparina (Fragmin)
2.500/24 h
5.000 UI/24 h
BIBLIOGRAFA
Jimnez S, Martnez S, Merlo M, Fernndez JM, Ruiz F, Garca P, et al. Tromboprofilaxis en los servicios de
urgencias hospitalarias de pacientes con patologa mdica que no requieren ingreso: estudio URGENTV.
Emergencias. 2012;24:19-27.
Medrano FJ, Navarro A, Vidal S, Alonso C, Gutirrez R, Marn I, et al. Gua PRETEMED-2007 sobre prevencin de enfermedad tromboemblica venosa en patologa mdica. Crdoba: SADEMI; 2007.
924
Captulo 100
TRANSFUSIN
DE COMPONENTES
SANGUNEOS
EN URGENCIAS
Captulo 101
Mara Jess Garca Vela, Blanca Egua Lpez, Agustn Lozano Ancn
925
Componente Caracteristicas
Dosis y administracin
Indicacion
Anemia
sintomtica.
Plasma
fresco
congelado
(PFC)
plaquetas
de una mezcla de 4-5 donaciones
(CP)
de ST (Pool; PP) o afresis donante
Alteraciones
la coagulacin.
*El inicio de la transfusin siempre ser lenta a ritmo de 10 gotas/min durante los primeros 5-10 minutos; si no existe reaccin transfusional
(RT) en el paciente, se continuar al ritmo que se indica en cada componente (ver detalle en texto).
Captulo 101
Anemias nutricionales
Anemias transfusin-dependientes
927
Transfusin profilctica
< 10 x10 /l (< 5 x10 /L en trombopenia estable de larga evolucin).
< 20 x10 /l y factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin, etc).
< 50 x10 /l y procedimiento invasivo o hemorragia.
< 100 x10 /l y ciruga SNC o globo ocular.
Transfusin teraputica
Cuando existen datos de hemorragia activa:
Hemorragia leve y plaquetas < 20 x109/l.
Hemorragia severa y plaquetas < 50 x109/l.
Hemorragia en pacientes con alteracin de funcin independiente de la cifra.
La transfusin se indicara en pacientes trombocitopnicos cuando el sangrado fuera > grado
2 de la escala de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS):
Grado 0: No existencia de sangrado.
Grado 1: Hemorragia petequial.
Grado 2: Hemorragia leve (clnicamente significativa).
Grado 3: Hemorragia moderada (precisa de administracin de sangre).
Grado 4: Hemorragia severa, cerebral o retiniana (asociadas a alta mortalidad).
Los sangrados grado 1 y 2 se asocian directamente al grado de plaquetopenia del paciente
mientras que grados superiores, 3 y 4 se relacionan con otros factores concomitantes como
medicaciones, patologas de base (uremia) que puedan interferir el funcionalismo plaquetar,
anticoagulantes, dficit factores coagulacin o disrupcin del sistema vascular. En ausencia
de otros defectos funcionales es recomendable transfundir plaquetas en caso de hemorragia
y recuento plaquetar inferior a 50 x109/l.
En procedimientos invasivos:
Laparotomas, craneotomas, traqueotomas, catteres, exresis dentales, biopsia heptica, transbronquial: en ausencia de coagulopatas asociadas sern suficientes recuentos 40-50 x109/l.
Aspirado o biopsia medular pueden realizarse con < 20 x109/l.
Puncin lumbar debera realizarse con > 20 x109/l.
Contraindicaciones CP
Algunas enfermedades con trombopenia pero en las que no se recomiendan o pueden considerarse relativamente contraindicadas debido al riesgo potencial de contribuir en la aparicin de fenmenos trombticos:
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT).
Sndrome hemoltico-urmico (SHU).
Trombopenia inducida por heparina.
Prpura postransfusional.
En prpura trombopnica idioptica o autoinmune (PTI) slo est indicado la transfusin en el
caso de hemorragias graves con riesgo vital o funcional (intracraneales, retinianas o digestivas)
siempre que se acompaen de tratamiento inmunosupresor (corticoides o inmunoglobulinas).
Captulo 101
929
Nos centraremos en las RT agudas que pueden aparecer en el transcurso de una transfusin
en Urgencias y se describen en la Tabla 101.3. Se presentan con una gran variedad de sntomas (fiebre, rash, hipotensin, disnea, etc) que a su vez pueden darse en varios tipos de RT
diferentes: Un mismo sntoma puede aparecer en una RT casi inocua (alrgica o febril) o ser
el signo de una con riesgo vital (hemoltica aguda: RHTA). Por ello, ante la sospecha RT deberamos:
1) Interrumpir la transfusin inmediatamente.
2) Mantener una va canalizada con suero fisiolgico 0,9%.
3) Verificar registros: Identidad del paciente + etiqueta del CS (unidad) a transfundir, con
los datos de la solicitud e informe fin transfusin.
4) Realizar examen fsico al paciente: signos vitales (PA, FR, FC, T, SO2%) y diuresis. Valorando si los signos y sntomas sugieren una RT grave (reaccin transfusional hemoltica
aguda RTHA, anafilaxia, sepsis por contaminacin bacteriana y lesin pulmonar aguda
asociada a la transfusin LPAT/TRALI) (Tabla 101.3) que requiera UCI.
5) Para descartar hemlisis solicitar: hemograma, coagulacin, bioqumica (urea/creatinina,
LDH, BT/BD haptoglobina), hemoglobinuria y Coombs directo.
6) Informar al servicio de transfusin: rellenando la notificacin inicial de RT, disponible
en la Intranet (webs departamentales; seguridad paciente; hemovigilancia CHT). En el caso
de RT grave, se enviarn adems nuevas muestras del paciente (2 EDTA 5 cc) junto con el
contenido restante de la unidad implicada para llevar a cabo el estudio pertinente. Si se
etiqueta de urticarial o sobrecarga circulatoria, no ser preciso.
Captulo 101
Tipo
Etiologa NO INMUNE
Sintomatologa
Tratamiento
Hemoltica
CH ABO incompatible.
Tras infundir escasos ml por
Anticuerpo Irregular en el
plasma del receptor contra
un antgeno en los hemates
del donante.
Anafilctica
Alrgica
Antihistamnicos. corticoide
Puede reiniciar transfusin
una vez desaparecidos los
sntomas.
Febril
Anticuerpos del receptor
no hemoltica contra los leucocitos,
plaquetas del donante.
Citocinas en CS
almacenados. Hasta 2 h
postransfusin.
Lesin
pulmonar
asociada a
transfusin
(TRALI)
INMUNE: anticuerpos
antileucocitos en el plasma
del donante.
NO INMUNE: lpidos
activadores de neutrfilos
existentes en el donante.
6 horas despus de la
transfusin.
UCI-VMI
Mortalidad del 10%. En la
mayor parte de los casos
remite en 24-48 h con soporte.
No existe tratamiento especfico.
Sepsis
CS con contaminacin
bacteriana, por BGN.
Sobrecarga
Hipervolemia por transfusin Signos y sntomas de
volumen
rpida.
insuficiencia
(IC/EAP/TACO) Frecuente en ancianos y
respiratoria (IC/EAP).
nios, o enfermedad
cardiopulmonar previa.
Reacciones
Liberacin de bradiquinina,
Hipotensivas sobre todo en pacientes
con IECA.
Expansin de volumen.
Hipotermia
Arritmias.
Calentamiento corporal.
Captulo 101
931
Grupo
Hemates
del paciente
(antgeno)
Plasma del
paciente
(anticuerpo)
CH compatible
Plasma
compatible
A
B
Anti-B
A,O
A, AB
Anti-A
B,O
B, AB
AB
O
AB
AB, A,B,O
AB
Anti A, Anti-B
O, A, B, AB
Previa transfusin se debe realizar el estudio pretransfusional que contempla las pruebas cruzadas en el caso de CH
(consiste en enfrentar los hemates del donante con el plasma del receptor, asegurando la compatibilidad. En caso de extrema urgencia se transfunde inicialmente O NEGATIVO sin cruzar, hasta disponer de muestra: (ABO/Rh compatible).
7. Pacientes con reacciones febriles y alrgicas previas pueden precisar tratamiento con antitrmicos, antihistamnicos y/o corticoides 30 minutos antes.
8. En la historia del paciente (Intranet) existen consentimientos informados de revocacin y
no autorizacin de transfusin (testigo de Jehov). En estos casos debe primar la voluntad
del paciente (testamento vital) y en caso de extrema urgencia puede ser preciso solicitarlo
al juez y se dejarn los registros pertinentes.
BIBLIOGRAFA
Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, et al. Red blood cell transfusion:
a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012;157:49-58.
Efectos adversos de la transfusin. En: Petrides M, Snack G. Gua prctica de Medicina Transfusional.
Edicin espaola: SETS/AABB Press; 2005. pp. 138-174.
Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de
Transfusin Sangunea (SETS). 2010, 4 ed. (sets.es).
Guidelines on the Administration of blood components. BCSH, 2009. (bcsh guidelines.com).
PR-TRA-07, 2 ed 2011, 3 ed (en curso). (Intranet).
Rodrguez Martn AM, Moreno Jimnez G, Egua Lpez B, Salcedo Martnez R. Transfusin de componentes
sanguneos en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin urgencias
3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 869-877.
Shander A, et al. International Consensus Conference on Transfusion Out-comes Group. Appropriateness
of allogeneic red blood cell transfusion: the international consensus conference on transfusion outcomes. Transfus Med Rev. 2011;25:232-246.e53.
932
Captulo 101
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Captulo 102
Jos Carlos Prado Sierra, Mara ngeles Fernndez Rojo, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, que
se caracteriza por un deterioro brusco de la funcin renal, cuya expresin comn es un aumento de la concentracin de los productos nitrogenados en sangre con o sin disminucin
del volumen urinario.
La determinacin de creatinina en plasma sigue siendo el parmetro a valorar en la prctica
clnica diaria para el diagnstico de la insuficiencia renal aguda por su bajo coste, frecuencia
de uso y universalidad. Presenta varios inconvenientes (aumenta cuando el filtrado glomerular
desciende a la mitad, est influida por el peso corporal, raza, edad, sexo,), por lo que se
han desarrollado nuevos biomarcadores (cistatina C, N-GAL, interleukina o KIM-1) para la deteccin precoz de lesin renal aguda aunque de momento sin uso clnico rutinario.
El diagnstico diferencial hay que valorarlo desde 4 puntos de vista (Tabla 102.1):
Diagnstico sindrmico, deterioro agudo o crnico?
Diagnstico funcional, cunto se ha deteriorado la funcin renal?
Diagnstico fisiopatolgico, prerrenal, parenquimatoso u obstructivo?
Diagnstico etiolgico, qu causa lo produce?
Objetivo
Pregunta
Focos de inters
Sindrmico
Confirmar el origen
agudo del deterioro
funcional
Deterioro agudo
o crnico?
Funcional
Determinar el grado de
deterioro funcional
Cunto se ha
deteriorado la
funcin renal?
Clasificacin funcional
escala RIFLE o AKIN
Prerrenal,
parenquimatoso u
obstructivo?
Facilita el tratamiento
Etiolgico
Qu lo ha
producido?
Identificar la causa
Modificado de M.T. Tenorio. Diagnstico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus. 2010;3:16-32.
ERC: enfermedad renal crnica.
Captulo 102
933
1. Diagnstico sindrmico
La evaluacin clnica inicial debe intentar conocer la duracin de la enfermedad para confirmar
o descartar su carcter agudo. Si la elevacin de los productos nitrogenados o las alteraciones en
los parmetros urinarios se desarrollan en horas o das estaremos ante un proceso agudo, si la
duracin es de varias semanas representa un proceso subagudo y si, por el contrario, es conocido de meses o aos ser un proceso crnico, aunque tambin puede sufrir reagudizaciones.
Ante un paciente con aumento de los productos nitrogenados en sangre, debemos averiguar
si hay controles analticos previos de la funcin renal o bien antecedentes personales o familiares de patologa renal o enfermedades sistmicas asociadas a afectacin renal (diabetes mellitus, HTA, etc). Tambin los controles analticos posteriores nos aportarn informacin puesto
que en el FRA el incremento de la creatinina srica ser manifiesto, a razn de 0,3 mg/dl/da.
En el caso de no haber controles previos, debemos investigar sobre sntomas clnicos que nos
orienten a un proceso crnico como pueden ser la anorexia, astenia, calambres, nuseas, vmitos matutinos, prurito, poliuria, nicturia, etc. Tambin nos podemos apoyar en datos clnico-analticos que indiquen cronicidad, tal es el caso de una anemia bien tolerada,
hiperfosforemia, hipocalcemia o acidosis metablica.
A pesar de ello, la distincin entre enfermedad renal aguda y crnica puede ser de difcil diagnstico. En este sentido, la ecografa renal puede aportar bastante informacin. Unos riones
de tamao disminuido, hiperecognicos o con mala diferenciacin corticomedular, orientarn
hacia una enfermedad renal crnica. No hay que olvidar que hay entidades que cursan con
insuficiencia renal crnica y riones de tamao conservado o incluso aumentado por ecografa
como la diabetes mellitus, amiloidosis o poliquistosis renal.
2. Diagnstico funcional
Nos indica en qu medida est deteriorada la funcin renal. Se han desarrollado diferentes
clasificaciones en un intento de avanzar en el conocimiento del pronstico y la mortalidad
del FRA que es elevada. Las ms importantes son la clasificacin RIFLE (Tabla 102.2) y su modificacin AKI donde se utilizan los niveles de creatinina basal, el descenso de filtrado glomerular y el volumen de diuresis.
Por otro lado, nos dar mucha informacin el clculo de la estimacin del filtrado glomerular
mediante las frmulas de Cockcroft-Gault o MDRD-4. Aunque no proporcionan una informacin real en pacientes con FRA, s nos darn una primera evaluacin de la severidad y nos
permitirn calcular la dosificacin de frmacos.
Tabla 102.2. Clasificacin RIFLE
Cr basal
Descenso del FG
Diuresis
Risk (riesgo)
x 1,5 veces
25%
Injury (dao)
x 2 veces
50%
Failure (fallo)
75%
Loss (prdida)
End-stage
(ERC estadio 5)
934
Captulo 102
FRA
Prerrenal
Parenquimatoso
Vascular
Glomerular
Postrenal
Intersticial
NTA
Vasculitis,
HTA maligna,
oclusin vasos
NTIA
Infiltracin
tumoral
Txica
Isqumica
VCE absoluto
Hemorragia,
deplecin volumen
VCE relativo
IC, cirrosis
Exgenos
Frmacos
Contraste
Endgenos
Pigmentos
Protenas
Hipoperfusin:
VC
Fallo cardiaco
Shock
Urolgica/ginecolgica
Neoplasias
Fibrosis retroperitoneal
Para llegar al diagnstico fisiopatolgico de la insuficiencia renal aguda debemos seguir una
serie de pasos, recogidos en la Tabla 102.3.
FRA obstructivo
Se produce un aumento de presin retrgrada secundaria a la obstruccin al flujo renal que
compromete el filtrado glomerular por diferentes causas (Tabla 102.4). El volumen urinario
Captulo 102
935
Anamnesis
Exploracin fsica
Pruebas
complementarias
es variable. Ante toda anuria brusca o periodos alternativos de anuria/poliuria, debemos descartar inicialmente un FRA de causa obstructiva pero un flujo urinario normal o incluso elevado
no lo excluye.
Una vez descartado un FRA obstructivo, debemos saber si nos encontramos ante un FRA prerrenal o parenquimatoso.
FRA prerrenal
Aparece como consecuencia de multitud de procesos que conducen a la disminucin de la
perfusin renal. Se caracteriza por un aumento de la reabsorcin de agua y sodio para compensar la hipoperfusin renal (Tabla 102.5).
Por su carcter funcional, el FRA prerrenal mejora cuando lo hace la causa que lo condiciona,
o se trasforma en FRA parenquimatoso cuando la causa persiste.
FRA parenquimatoso
Se trata de enfermedades que afectan al parnquima renal. Descartado el origen hemodinmico del FRA, deberemos indagar sobre los antecedentes que puedan afectar a las diferentes
estructuras renales (tbulo, intersticio, glomrulo y vasos) (Tabla 102.6).
936
Captulo 102
Hipovolemia
verdadera
Hipovolemia
efectiva
Vasoconstriccin
renal
Alteracin
Alteracin de la vasodilatacin y vasoconstriccin de la arteria aferente:
de las respuestas
AINE (inhiben biosntesis de PG renales), anticalcineurnicos.
adaptativas renales Alteracin de la vasoconstriccin y vasodilatacin de la arteria eferente:
IECA, ARA II.
Tabla 102.6. Etiologa del fracaso renal agudo parenquimatoso
937
A) TBULOS: la estructura del parnquima ms frecuentemente daada. Se afecta por mecanismos isqumicos (evolucin de un FRA prerrenal, al persistir la hipoperfusin renal de
forma prolongada) o txicos, producindose la necrosis tubular aguda (NTA). En la gran mayora de los casos puede ser reversible aunque si la isquemia es muy grave, se producir necrosis cortical irreversible.
La edad avanzada, los pacientes que presentan hipotensin en el seno de cirugas, sangrado
o sepsis, tienen un riesgo aumentado de desarrollar NTA isqumica, la presencia de otras patologas asociadas como diabetes, la insuficiencia renal previa y la concurrencia de varios factores nefrotxicos, son factores predisponentes para la aparicin de NTA.
B) INTERSTICIO: la nefritis intersticial aguda representa el 1-3% de los FRA, condicionada por
reaccin de hipersensibilidad a determinados frmacos (con independencia de la dosis), en el
seno de procesos inmunolgicos o infecciones. El reflujo vsico-ureteral tambin es causa de
nefritis intersticial. La clnica consistir en fiebre, artralgias, rash cutneo y aparicin de eosinofilia.
C) GLOMERULAR: las enfermedades glomerulares pueden cursar con FRA si son agudas o si
siendo crnicas sufren una exacerbacin. Suponen el 5-15% de los FRA, bien directamente
o secundarios a episodios de hematuria macroscpica (efecto txico directo de los hemates
sobre el epitelio tubular).
D) VASOS: tanto la afectacin de arterias como de arteriolas producir disminucin del flujo
renal y FRA. Sospecharemos enfermedad tromboemblica fundamentalmente en personas
mayores, con antecedentes de arterioesclerosis o de patologa cardiaca potencialmente embolgena.
Captulo 102
Pruebas complementarias
Hemograma: hematocrito elevado sugiere hemoconcentracin en estados de deplecin.
Buscar eosinofilia si se sospecha NTIA, enfermedad ateroemblica y ciertas vasculitis. Plaquetopenia y anemia sugestivas de microangiopata trombtica.
Coagulacin: coagulopata incipiente y datos de CID: pensar en sepsis, necrosis cortical y
FRA de origen obsttrico. TTPA alargado puede sugerir LES.
Bioqumica: ratio urea/Cr superior a 40:1 sugiere FRA prerrenal (puede estar falseado en
enfermedad heptica por descenso de urea). Siempre un control de potasio para descartar
hiperpotasemia. Calcio: suele haber hipocalcemia, si es desproporcionadamente alto para
el grado de insuficiencia renal har pensar en paraproteinemia o en fase de resolucin de
una rabdomiolisis.
Gasometra venosa: valoracin del estado del equilibrio cido-base: estimar la gravedad
de la acidosis por FRA y posibles trastornos asociados (acidosis en la diarrea, alcalosis por
contraccin en la hipovolemia).
Otras determinaciones bioqumicas en sangre: albmina y protenas totales (disminuidas en sndrome nefrtico o hepatopata). GOT elevada en IAM o infarto renal. CPK en
rabdomiolisis o FRA en el seno de IAM.
Sistemtico de orina: es imprescindible el anlisis de la orina. La existencia de proteinuria
moderada-severa es ms frecuente en el FRA parenquimatoso secundario a glomerulonefritis, vasculitis y enfermedades sistmicas. El sedimento en la NTA puede mostrar cilindros
granulosos y/o hialinos de coloracin parduzca debido a detritos celulares del epitelio tubular.
Rx trax: evaluar el estado de volemia. Valorar datos de patologa sistmica (alveolitis en
ciertas vasculitis).
Ecografa-doppler renal: descartar dilatacin pielocalicial (FRA obstructivo). Tambin podemos ver obstruccin sin dilatacin pielocalicial en los casos de deplecin de volumen o
patologa que atrape a los urteres como la fibrosis retroperitoneal (precisar la realizacin
de TAC). Identificacin del tamao renal para descartar ERC. El aumento de la ecogenicidad
cortical sugiere afectacin parenquimatosa aunque es muy inespecfico. Aportar informacin sobre las venas y arterias renales. En caso de oclusin arterial detectar disminucin
del flujo y aumento de la resistencia vascular.
ECG: valoracin de cardiopata isqumica que condicione bajo gasto y FRA prerrenal secundario. Arritmias que pueden justificar una enfermedad tromboemblica renal.
Fondo de ojo: donde se pueden ver lesiones de retinopata hipertensiva, diabtica, cristales
de colesterol, signos de endocarditis, signos de HTA maligna (hemorragias, exudados o
edema de papila).
Ecocardiograma: valoracin de cardiopatas que condicionen bajo gasto y FRA prerrenal
secundario.
Es importante distinguir un FRA prerrenal de una NTA establecida, para ello existen diferentes
ndices urinarios que nos pueden ayudar (Tabla 102.7).
Captulo 102
939
Densidad orina
FRA prerrenal
NTA
NTIA
> 1.020
> 1.010
< 1.020
< 1.020
Osmolaridad orina
> 400
< 350
300
300
< 20
> 40
20
> 100
> 10
< 10
< 10
Cr orina/Cr plasma
< 20
< 15
> 15
<2
EFNa (%)
<1
>2
<1>2
> 80
FRA: fracaso renal agudo; EFNa: excreccin fraccional de sodio = [(Na orina Cr orina)/(Na plasma Cr plasma)] 100.
FRA prerrenal
El objetivo principal es evitar la progresin a FRA parenquimatoso, de peor pronstico:
a) Suspensin de frmacos potencialmente nefrotxicos: como AINE, diurticos, IECA o ARA
II, as como ajuste de dosis de antibiticos si es preciso.
b) Evaluacin horaria de parmetros de respuesta ante las acciones teraputicas: diuresis, gasometra venosa y bioqumica, valoracin de la volemia (si es preciso con medicin de PVC)
y ventilacin pulmonar.
c) Mantenimiento de perfusin renal adecuada: hidratacin con sueroterapia iv, con suero
salino fisiolgico y sangre en el caso de hemorragia con anemizacin. El ritmo de infusin
ha de ser suficiente para compensar las prdidas por diuresis (si FRA no oligoanrico) ms
las prdidas por otros sistemas (diarrea, drenajes) y prdidas insensibles. Las soluciones coloides como albmina iv quedan reservadas para casos con hipoalbuminemia plasmtica
(< 2 g/dl). El uso de bicarbonato iv (1M o 1/6M) se reserva para casos de acidosis severa
940
Captulo 102
(pH < 7,20) o para aquellos FRA en los que es preciso alcalinizar la orina (rabdomiolisis,
sndrome de lisis tumoral o mieloma mltiple).
Es necesario diagnosticar precozmente las arritmias que puedan condicionar bajo gasto y
tratarlas adecuadamente, as como el buen control de la HTA.
d) Tratamiento farmacolgico: el uso de diurticos y aminas no tiene influencia en la duracin,
recuperacin ni supervivencia del FRA. Es preciso haber conseguido una adecuada volemia
y control tensional antes de iniciar diurticos (evitando siempre los ahorradores de potasio).
Optimizar el gasto cardiaco si es preciso con drogas vasoactivas.
e) Tratamiento renal sustitutivo: una vez lograda y garantizada una adecuada reposicin hdrica, si no se consigue respuesta diurtica efectiva se valorar el iniciar tratamiento renal
sustitutivo. Las tcnicas continuas se prefieren sobre las intermitentes en pacientes con inestabilidad hemodinmica, ya que contribuyen a la eliminacin de mayor cantidad de mediadores inflamatorios (til en el paciente sptico).
Tabla 102.8. Indicaciones de dilisis urgente
Sobrecarga de volumen con insuficiencia cardiaca congestiva que no responde a diurticos y/o
infusin de grandes volmenes.
Trastornos hidroelectrolticos con grave repercusin (acidosis metablica severa, hiperpotasemia
txica) que no responde a tratamiento.
Retencin nitrogenada severa. Encefalopata urmica.
Intoxicacin por sustancias dializables.
FRA parenquimatoso
Si se trata de una NTA consecuencia de un FRA prerrenal previo no existe ningn tratamiento
que modifique su curso. El uso de diurticos en bolo al inicio del cuadro es capaz, en ocasiones, de convertirla en no oligrica, facilitando su manejo (ver tratamiento de FRA establecido).
Para los FRA de otras etiologas, adems del tratamiento de soporte de FRA establecido, nos
dirigiremos al tratamiento directo de la causa.
941
3) Diurticos: pueden permitir un aporte ms libre de lquidos, si convierten el FRA en no oligrico facilitan el manejo.
4) Evitar soluciones hipotnicas que pueden provocar hiponatremia. Restringir la ingesta de
agua. Restringir el potasio en la dieta: suspender suplementos de potasio (salvo en FRA
con hiponatremia grave).
5) Metabolismo calcio-fsforo: tratar la hipocalcemia antes de corregir la acidosis metablica
por el riesgo de precipitar crisis de tetania. Puede ser necesaria la administracin de gluconato clcico iv, en casos graves. La hiperfosforemia se trata con quelantes del fsforo como
carbonato clcico, carbonato de lantano o sevelamer.
6) Evitar disfunciones secundarias de otros rganos:
Anemia: eritropoyetina y si es preciso, transfusin de hemates concentrados cuando el
FRA se prolonga. El objetivo es mantener Hb 10-12 g/dl.
Disfuncin inmunolgica: son pacientes inmunodeprimidos. Diagnosticar y tratar las infecciones precozmente.
Alteraciones de la mucosa gstrica: profilaxis con antiH2 o inhibidores de la bomba de
protones.
7) Tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis segn se ha comentado previamente.
SITUACIONES ESPECIALES
1. FRA inducido por contraste iodado intravenoso
Se define como el aumento de creatinina mayor del 25% de sus niveles basales o un incremento en sus niveles absolutos de > 0,5 mg/dl entre 2-5 das tras la administracin de contraste iodado. La mayora de episodios son no oligricos.
Se deben usar contrastes isoosmolares o con baja osmolaridad por menor riesgo nefrolgico,
as como suspender IECA o ARA II antes de la administracin del contraste.
Con relacin a la prevencin, el nico tratamiento que ha demostrado disminuir el riesgo de
FRA inducido por contraste es la hidratacin pre y post-procedimiento con fluidos isotnicos
tipo cristaloides (Tabla 102.9).
Tabla 102.9. Prevencin de la nefropata por contraste
Pacientes hospitalizados:
S. salino 0,9% 1 ml/kg/h 12 h previas hasta 12 h posteriores.
Bicarbonato sdico 1/6 M 1 ml/kg/h 12 h previas hasta 12 h posteriores.
N-Acetilcistena 1.200 mg vo 1 dosis 12 h antes, 1 dosis 12 h posteriores.
Pacientes extrahospitalarios:
S. salino 0,9% y bicarbonato sdico 1/6 M 3 ml/kg/h 1 hora antes del contraste y 1-1,5 ml/kg/h
6 horas despus del contraste.
N-acetilcistena 1.200 mg vo 1 dosis 12 h antes y despus del contraste.
2. FRA y cncer
Los factores prerrenales (vmitos, diarrea, disminucin de ingesta oral,), analgsicos tipo
AINE o hipercalcemias malignas con frecuencia se relacionan con FRA en los pacientes oncolgicos. Los frmacos quimioterpicos tambin actan como nefrotxicos. El sndrome de lisis
tumoral se asocia a hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia y se produce de manera
942
Captulo 102
Cr previa alterada
Cr previa normal
ERC
FRA
Medidas generales:
Suspensin frmacos
nefrotxicos
Diuresis y PVC
horaria
Control analtico
Vigilancia respiratoria
A) Depleccin
de volumen:
1 Fluidoterapia (SSF)
2 Si diuresis
adecuada,
observacin, si no
iniciar furosemia
80-120 mg/da
B) Sobrecarga
de volumen
Restriccin de agua
y sal
Furosemida 80-120
mg/da
F
R
A
ECOGRAFA
Factores
prerrenales
NO
DIURESIS
INADECUADA
Y/O
URGENCIA
VITAL
Normal
o
b
s
t
r
u
c
t
i
v
o
Va
dilatada
Figura 102.2. Manejo prctico del FRA en Urgencias. ECR: enfermedad renal crnica; FRA: fracaso renal
agudo.
3. FRA y embarazo
Las causas del FRA asociado a embarazo son mltiples. Las principales son el hgado graso
asociado a embarazo, causas parenquimatosas de origen isqumico, preeclampsia o eclampCaptulo 102
943
sia, sndrome hemoltico-urmico/prpura trombtica trombocitopnica, uropatas obstructivas y pielonefritis asociadas al embarazo. El sndrome de HELLP cursa con microangiopata
trombtica (que tambin se puede presentar postparto), hemlisis, elevacin de enzimas hepticos y plaquetopenia. Se caracteriza por ser un cuadro grave con un rpido deterioro clnico
y analtico. El tratamiento es la interrupcin de la gestacin en curso. La preeclampsia se manifiesta en el tercer trimestre generalmente y se caracteriza por HTA. El tratamiento de la presin arterial se realizar con hidralacina, alfa metil dopa o labetalol.
BIBLIOGRAFA
Caro PJ. Fracaso renal agudo. En Aguilar Rodrguez F, et al editores. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica. Hospital Universitario 12 Octubre. 7 Edicin. Madrid. 2012. pp. 869-882.
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012):2.
Ruiz Gonzlez C, Acevedo Rib M, Roca Muoz, A. Insuficiencia Renal Aguda. En Julin Jimnez A, coordinador. Manual y protocolos de actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid. pp. 879-890.
Sharfuddin AA et al. Acute kidney Injury. En Brenner & Rector s. 9th edition. The kidney. Chapter
2012;30:1044-85.
Tenorio MT, Galeano C, Rodrguez N, Liao F. Diagnstico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32.
944
Captulo 102
ENFERMEDAD RENAL
CRNICA EN
URGENCIAS
Captulo 103
Margarita Pilataxi Quinga, Mara Antonia Garca Rubiales, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se define enfermedad renal crnica (ERC) como la disminucin de la funcin renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de dao renal
de forma persistente durante al menos 3 meses.
Por tanto incluye:
Dao renal diagnosticado por mtodo directo (alteraciones histolgicas en biopsia renal) o
de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el
sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen.
Alteracin del filtrado glomerular (FG < 60 ml/min/1,73 m2).
De acuerdo al filtrado glomerular calculado con distintas frmulas matemticas, se clasifica
la ERC en los estadios que se recogen en la Tabla 103.1.
Tabla 103.1. Estados de la enfermedad renal crnica
Estadio*
FG (ml/min/1,73 m2)
Descripcin
> 90
60-89
30-59
15-29
< 15 o dilisis
Predilisis/dilisis
*Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses. FG: filtrado glomerular.
Se han desarrollado varias frmulas (Tabla 103.2) para estimar dicho filtrado a partir de la
creatinina srica, variables antropomtricas y demogrficas. Actualmente para la estimacin
del FG recomendamos la frmula del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Como alternativa puede utilizarse la frmula de Cockcroft-Gault.
Las causas ms frecuentes de ERC en Espaa son la diabetes mellitus y las enfermedades
vasculares.
Los motivos por los que un paciente con ERC acude a Urgencias son:
Enfermedad comn: cuya actitud diagnstica y de tratamiento es similar a la de un paciente
no renal, pero ajustando el tratamiento a su funcin renal (sueroterapia, dosis de frmacos,
etc) y evitando la administracin de nefrotxicos en lo posible (frmacos, contraste iodado, etc).
Captulo 103
945
MDRD simplificado:
186 x creatinina-1,154 x edad-0,203 x (0,742 en mujeres) x (1,21 en pacientes de raza negra)
Ecuacin de Cockcroft-Gault:
(140 edad) x peso (kg) / (72 x creatinina) x (0,85 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h):
Creatinina en orina (mg/dl) x volumen en orina (ml/min) / creatinina srica (mg/dl)
Sndrome urmico
Anemia
Alteraciones electrolticas
y del equilibrio cido-base
Otros
1. Anamnesis
Comenzar por conocer si el paciente se encuentra en tratamiento renal sustitutivo (hemodilisis o dilisis peritoneal) y si presenta diuresis residual.
En el caso de recibir hemodilisis, se debe precisar cundo fue su ltima sesin y qu tipo
de acceso vascular tiene (fstula AV en brazos o catter central, generalmente yugular).
Si estamos ante una enfermedad renal ya conocida, precisar la causa comprobando si es
posible, los datos analticos ms recientes de funcin renal.
Si no es ERC conocida, siempre interrogar sobre antecedentes familiares de nefropata y personales de HTA, enfermedades y factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus, infecciones del tracto urinario (ITU) de repeticin, litiasis renal y confirmar el tratamiento actual.
Valorar su situacin cardiovascular y su historia nefro-urolgica (nicturia, hematuria macroscpica, sndrome miccional, oliguria, episodios de litiasis o de ITU, etc).
2. Exploracin fsica
Adems de las constantes vitales, es fundamental valorar el estado del volumen extracelular (sobrecarga o deplecin) y otros signos fsicos tales como estado de nutricin, pa946
Captulo 103
lidez, fetor urmico, lesiones de rascado, soplos vasculares o roce pericrdico. Si est en
tratamiento dialtico, comprobar que el acceso vascular o catter peritoneal estn en buen
estado (ausencia de signos externos de inflamacin o infeccin), evitando su manipulacin.
3. Exploraciones complementarias
Sangre: hemograma, estudio de coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucosa, calcio,
gasometra (venosa o arterial, segn la clnica del paciente). En el paciente en dilisis, no
importa tanto el valor de la creatinina como el de los iones y el equilibrio cido-base.
Orina: incluyendo sedimento e iones.
ECG si se trata de ERC avanzada y/o est en tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y/o los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA
II), ya que es fundamental para valorar signos de hiperpotasemia txica (ver captulo de hiperpotasemia).
Tcnicas de imagen: Rx trax y ecografa abdominal si hay deterioro agudo de la funcin renal.
ACTUACIN EN URGENCIAS
1. Avisar al servicio de NEFROLOGA para valoracin del paciente en las siguientes
situaciones:
Si est en tratamiento renal sustitutivo.
Si presenta deterioro severo de la funcin renal con CCr 20 ml/min.
Si puede requerir hemodilisis urgente (insuficiencia cardiaca-edema agudo de pulmn
e hiperpotasemia txica).
Portadores de trasplante renal.
2. Sondar al paciente con ERC en presencia de anuria u oliguria, EXCEPTO si ya est en hemodilisis y no tiene diuresis residual.
3. Valorar si existe o no deterioro agudo de la funcin renal y si existen factores que hayan
contribuido o causado dicho deterioro que podamos corregir, tales como:
Obstruccin de las vas urinarias: es la causa ms frecuente de deterioro agudo de la
funcin renal, aumentando el riesgo en determinados pacientes como los ancianos, diabticos o enfermos neurolgicos (vejiga neurgena). En pacientes con trasplante renal,
hay que descartar siempre la uropata obstructiva, ya que es una situacin de rin nico
funcionante. Se debe realizar una ecografa renal, previo sondaje vesical.
Infeccin urinaria o sistmica.
Disminucin del flujo sanguneo arterial eficaz, por ejemplo, en situaciones de deplecin
de volumen, insuficiencia cardiaca, etc.
Alteraciones de la presin sangunea (hiper-hipotensin arterial).
Alteraciones del filtrado glomerular, por ejemplo, en el tratamiento con IECA o inhibidores de las prostaglandinas (AINE).
Hipercalcemia e hiperuricemia.
Alteraciones vasculares, como trombosis de la vena renal, estenosis de la arteria renal,
enfermedad ateroemblica, etc. En pacientes portadores de trasplante renal con HTA,
pensar en estenosis de arterial renal si el deterioro de la funcin renal se acompaa de
mal control de PA y/o insuficiencia cardiaca.
Captulo 103
947
Captulo 103
BIBLIOGRAFA
Alczar Arroyo R, Orte Martnez L. Enfermedad renal crnica avanzada. En Guas Sociedad Espaola de
Nefrologa (SEN) 2008. pp. 4.
Lindo Gutarra L, Garca Rubiales MA, Roca Muoz A. Insuficiencia Renal Crnica en Urgencias. En Julin
Jimnez A, coordinador. Manual y protocolos de actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet;
2010. pp. 891-894.
Lorenzo Sellars V. Enfermedad renal crnica. En Nefrologa al da, editor Lorenzo Sellars V. 1 ed. Barcelona 2010. pp. 335-340.
Soriano Cabrera S, Luo J. Valoracin clnica diagnstica del enfermo con insuficiencia renal crnica. En
Arias Rodrguez M, editor. Hernando Nefrologa Clnica. 4 ed. Madrid: Panamericana; 2014. pp. 855858.
Captulo 103
949
Crisis renoureteral
CRISIS RENOURETERAL
Captulo 104
Mauricio Lpez Guerrero, Elena Buenda Gonzlez,
Soledad Buitrago Sivianes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El clico renal es la causa ms frecuente de dolor urolgico. Supone el 30-40% de las urgencias urolgicas hospitalarias y el 3,5% de todas las consultas urgentes.
Se define como dolor intenso de aparicin brusca originado por una distensin aguda de la
va urinaria proximal a la obstruccin, as como de la cpsula renal secundaria a la elevacin
de la presin intraluminal. En el 90-95% de los casos provocado por una litiasis.
Teniendo en cuenta la anatoma de la va urinaria, hay tres localizaciones donde los clculos
quedan detenidos con mayor frecuencia: la unin pieloureteral, el cruce con los vasos ilacos
y el urter intramural.
Se trata de un dolor lumbar de comienzo brusco que va incrementndose y se irradia a fosa
ilaca, labios mayores o testculo ipsilaterales. Asocia agitacin psicomotriz, HTA, hematuria,
polaquiuria y urgencia miccional (especialmente en clculos distales), nuseas y vmitos e incluso leo paraltico.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente es la litiasis urinaria. La clasificacin, en funcin de la localizacin de
la causa de obstruccin, se recoge en la Tabla 104.1.
Tabla 104.1. Etiologa de la crisis renoureteral
Desde un punto de vista prctico, desde ahora haremos referencia al clico nefrtico secundario a
litiasis.
Captulo 104
951
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. Historia clnica
1.1. Anamnesis: debe incluir la existencia de antecedentes familiares y personales de episodios similares. La presencia de fiebre o anuria nos alertar de la posibilidad de complicaciones
tipo sepsis u obstruccin completa. Las litiasis renales suelen ser asintomticas.
1.2. Exploracin fsica: se debe explorar el abdomen que puede presentar cierta defensa o
encontrarse distendido (leo asociado). Se debe realizar palpacin bimanual. Es caracterstica
la existencia de puo percusin renal positiva.
2. Pruebas complementarias
2.1. Sedimento urinario: micro o macrohematuria (ausente hasta en un tercio de los casos),
y en ocasiones piuria (inflamatoria o por infeccin) y cristaluria. El pH urinario es orientativo
del tipo de clculo.
2.2. Radiografa de abdomen: ofrece informacin acerca de la localizacin del clculo, densidad y tamao. El 90% de los clculos son radiopacos. Los clculos ms radiodensos son los
de fosfato clcico (apatita), seguidos de los de oxalato clcico. Dbilmente clcicos los de fosfato amnico-magnsico (estruvita) y cistina y radiotransparentes de cido rico.
2.3. Anlisis sanguneo: no es necesario en caso de clico nefrtico simple. En caso de fiebre
solicitar bioqumica completa (funcin renal, urea e iones), hemograma (recuento leucocitario,
frmula) y estudio de coagulacin si se sospecha necesidad de derivar la va urinaria.
2.4. Ecografa abdominal: en caso de dolor refractario al tratamiento mdico, sepsis o deterioro importante de la funcin renal. Se debe realizar siempre si fiebre o rin nico. El hallazgo ecogrfico en mayor o menor grado, es la hidronefrosis.
2.5. TAC helicoidal sin contraste: en caso de clico complicado o duda diagnstica. Es la
tcnica ms sensible y especfica.
Otras pruebas de imagen. Urografa intravenosa (UIV): prueba morfolgica y funcional
de la va urinaria. En caso de obstruccin aguda se apreciar persistencia del nefrograma del
lado afecto y retraso en la eliminacin del contraste y defecto de replecin por la litiasis. Para
el diagnstico de clico nefrtico deben cumplirse dos de los tres criterios siguientes:
1. Clnica compatible.
2. Exploracin fsica.
3. Alteraciones en el sedimento urinario.
3. Diagnstico diferencial
Las principales entidades con las que establecer el mismo se resumen en la Tabla 104.2.
Tabla 104.2. Diagnstico diferencial
Procesos digestivos
Procesos ginecolgicos
Procesos vasculares
Tumores
Patologa osteomuscular
952
Captulo 104
Crisis renoureteral
COMPLICACIONES
Aunque en la mayora de los casos, el manejo es sencillo, con buena respuesta al tratamiento,
no debemos olvidar las siguientes complicaciones de la crisis renoureteral:
Anuria: en casos de obstruccin bilateral de la va urinaria o pacientes monorrenos.
Infeccin: la obstruccin de la va urinaria produce sepsis, lo cual obliga a maniobras de
derivacin de la va urinaria inmediatas (cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea),
asociada a tratamiento antibitico y medidas de soporte.
Obstruccin persistente: la obstruccin completa (2-6 semanas) se puede ocasionar atrofia
progresiva y fallo renal.
CRITERIOS DE INGRESO
Como en todo proceso, habr que individualizar la decisin en funcin del paciente, pero
unos criterios bsicos pueden ser los siguientes:
Sospecha de sepsis.
Dolor refractario al tratamiento mdico.
Sospecha de uropata obstructiva, fundamentalmente en pacientes monorrenos.
Insuficiencia renal moderada.
TRATAMIENTO
El control del dolor es urgente, y no debe demorarse por la realizacin de pruebas. Una vez
solucionado el episodio de dolor agudo, es necesario plantear un tratamiento expulsivo y profilctico de las recurrencias (en funcin del tamao de la litiasis).
953
2. Tratamiento expulsivo
La eliminacin espontnea de los clculos va a depender de diversos factores, pero fundamentalmente de su tamao y localizacin, as menores de 4 mm, sern expulsados hasta en
un 80% de los casos, pero mayores de 6 mm, solamente lo sern en un 20%. En los ltimos
aos, se han realizado diversos estudios en los que se sugiere la utilizacin de un tratamiento
combinado de corticosteroides para el edema y alfabloqueantes para facilitar la expulsin del
clculo: siendo la pauta ms recomendada:
Dezacort 30 mg va oral/24 horas durante 10 das.
Tamsulosina 0,4 mg va oral/24 horas durante 20 das o nifedipino 30 mg va oral/24 horas
durante 20 das.
BIBLIOGRAFA
Guidelines of the Uropean Association of Urology 2013. Urolithiasis-Update. March 2013.
Lpez Garca A M, Gmez Garca I, Roca Muoz A. Crisis renoureteral. En Julin Jimnez A, coordinador.
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 895-900.
Romero Roncel G, Reina Ruiz C, Garca Prez M. Tratamiento conservador de la litiasis urinaria. En Castieiras Fernndez J, editor. Libro del Residente de Urologa. 1 ed. Madrid: Grficas Marte; 2007. pp.
787-798.
Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Straub M, et al. EAU Guidelines European Association of Urology.
2010; pp. 444-564.
Vicens Vicens A, Ruiz Plazas X, Burgus Gasin JP, Ozonas Moragues M. Litiasis urinaria: clnica y diagnstico. En: Castieiras Fernndez J, editor. Libro del Residente de Urologa. 1 ed. Madrid: Grficas Marte;
2007. pp. 771-782.
954
Captulo 104
Hematuria en Urgencias
HEMATURIA
EN URGENCIAS
Captulo 105
lvaro Barroso Manso, Mara Encarnacin Buenda Gonzlez,
Soledad Buitrago Sivianes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La hematuria es una de las principales causas de consulta urolgica en Urgencias. El paciente
suele venir alarmado. Nuestras primeras medidas deben consistir en descartar la repercusin
hemodinmica y tranquilizar al paciente.
Existe un espectro variado de sntomas, que es importante diferenciar:
Hematuria: emisin simultnea de sangre y orina en la miccin. Consideramos macrohematuria cuando de visu es perceptible, sin embargo, microhematuria slo es apreciable con microscopio ptico, siendo relevante si es mayor de 3 hemates por campo.
Uretrorragia: sangrado a travs de la uretra independientemente de la miccin. Sugiere lesin
por debajo del esfnter externo de la uretra.
Pseudohematuria o falsa hematuria: caractersticas organolpticas de la orina que le dan un
color rojizo que nos puede llevar a confusin. Se debe a pigmentos endgenos (bilirrubina
directa, mioglobina, porfirina, uratos), alimentos (remolacha, mora, setas), frmacos (rifampicina, nitrofurantonas, fenotiacina, levodopa, fenitona). El sangrado genital femenino tambin puede teir la orina.
ETIOLOGA
En el apartado que nos ocupa hablaremos de hematuria macroscpica no traumtica en el
adulto. La hematuria en el adulto puede deberse a muchas causas, segn la edad y los factores
de riesgo puede considerarse sinnimo de malignidad, hasta que no se demuestre lo contrario. En mayores de 50 aos lo ms frecuente es que sea secundaria a un tumor vesical, pero
las neoplasias de cualquier punto de la va urinaria se pueden manifestar con hematuria. Otras
etiologas posibles de hematuria se detallan en Tabla 105.1.
955
Exploracin
Es crucial la toma de los signos vitales y ver el estado general del paciente.
Debemos hacer una exploracin abdominal reglada, prestando especial atencin a la presencia
de globo vesical y masas en fosas renales con la palpacin bimanual, inspeccin de genitales
externos (cuerpos extraos, litiasis uretral, condilomas, carnculas, sangrado vaginal) y bsqueda de otros signos como edemas y petequias, que podra sugerir hematuria de origen nefrolgico. El tacto rectal debe de ser obligatorio en todos los pacientes, evaluando masas
rectales, volumen y consistencia prosttica, pared vesical posterior y fondo de saco de Douglas.
Asimismo, es necesario visualizar la coloracin de la orina del paciente: en agua de lavar
carne, hematuria clara, hematuria franca. La presencia de cogulos con forma vermicular nos
sugiere tumor de va urinaria superior y de un aspecto irregular tumor vesical o sangrado de
origen prosttico. La hematuria secundaria a nefropata suele ser de color pardo y no se acompaa de cogulos, esto es debido a la presencia de uroquinasa y de factores activadores del
plasmingeno en los tbulos renales y glomrulo.
La presencia de sndrome miccional, fiebre, dolor y orina de olor ftido hacen ms sugerente el origen infeccioso.
956
Captulo 105
Hematuria en Urgencias
Pruebas complementarias
Ante la sospecha de hematuria se ha de realizar un sedimento de orina que confirme o
descarte la presencia de sangre.
Aunque a veces la simple inspeccin macroscpica de hematuria con cogulos es suficiente.
La visualizacin de hemates dismrficos o acantocitos al microscopio ptico es sugerente
de nefropata. En hematuria franca, especialmente si se acompaa de cogulos, puede
aparecer proteinuria, sin que implique origen glomerular.
La presencia de piuria, bacteriuria y nitritos positivos es propia de procesos infecciosos, por
lo que habr que complementar el estudio con urocultivo.
Debemos solicitar un sistemtico de sangre para descartar anemizacin.
Bioqumica de sangre y estudio de coagulacin (que en el caso de nuevos anticoagulantes
es necesario solicitar el tiempo de trombina y tiempo de coagulacin Ecarina, segn disponibilidad).
Radiografa simple de abdomen: permite valorar siluetas renales, litiasis, masas (globo vesical), signos indirectos de patologa retroperitoneal.
TAC de urgencia: indicado ante la presencia de hematuria postraumtica, hematuria en
paciente con antecedentes de poliquistosis hepatorrenal o angiomiolipomas renal de gran
tamao.
Ante todo paciente con hematuria macroscpica, en el que se excluya origen infeccioso
o nefrolgico, es necesario completar el estudio de forma ambulatoria. Segn las ltimas
revisiones la prueba de mayor rentabilidad diagnstica es el URO-TAC con fase de eliminacin asociado o no a cistoscopia, segn la edad del paciente y los factores de riesgo.
La cistoscopia debe realizarse en pacientes que refieran hematuria con cogulos y microhematuria persistente sin origen filiado. Algunos autores sugieren un estudio inicial ecogrfico, sobre todo en pacientes menores de 40 aos, que supone un menor coste y no
conlleva la exposicin a radiacin, pero presenta menor sensibilidad y especificidad que
la TAC.
Tratamiento
El tratamiento de la hematuria en Urgencias depender de la causa que la ha provocado y
de la intensidad de la misma.
Si es monosintomtica, moderada, no anemizante y no provoca dificultad miccional (lo
ms frecuente), nicamente debemos de tranquilizar al paciente, indicar ingesta abundante
de lquidos, antibitico profilctico y la necesidad de completar estudio de forma ambulatoria. NO sondar, salvo sospecha de retencin aguda de orina.
Si se acompaa de otros sntomas se realizar tratamiento especfico del proceso.
En caso de retencin urinaria por cogulos se realizar sondaje vesical con sonda de Couvelaire y lavado manual vesical, posteriormente, se colocar sonda de 3 vas con lavado vesical continuo con suero fro, que tendr un efecto vasoconstrictor y evitar la formacin
de cogulos.
La retencin de cogulos en la vejiga puede originar una vejiga coagulada, con distensin
de la pared vesical que impide la retraccin de vasos vesicales sangrantes, alterando los meCaptulo 105
957
Hematuria macroscpica
Poliquistosis hepatorrenal
TAC urgente
Hemoglobina
y signos vitales
Ingreso u observacin
Normal
Anormal
Orina espontneamente?
No
Anemizacin moderada:
transfundir e ingresar
No sondar
Sondaje vesical,
lavado vesical
Anemizacin grave e
incoercible: RTU hemosttica
Captulo 105
Hematuria en Urgencias
CRITERIOS DE INGRESO
Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas, retencin aguda por cogulos, compromiso cardiovascular, sepsis, dolor incontrolado, fracaso renal agudo, coagulopata.
BIBLIOGRAFA
Bolufer E, Buitrago S. Hematuria. En: Julin Jimnez A. Manual de actuacin y protocolos de urgencias. 3
ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 901-904.
Feldman A, Hsu C, Kurtz M, Kerry C. Etiology and evaluation of hematuria in adults. Up to date. March.
2013.
Gerber G, Brendler C. Evaluation of the urologic patient. En: Kauvoussi.Campbell-Walsh Urology. Tenth
edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. pp. 73-98.
Captulo 105
959
Uropata obstructiva
UROPATA
OBSTRUCTIVA
Captulo 106
Pablo Luis Gutirrez Martn, Antonio Sampietro Crespo, Soledad Buitrago Sivianes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Uropata obstructiva se define como la existencia de un obstculo mecnico o funcional,
al flujo de la orina, en alguna parte del tracto urinario, desde la zona pielocalicial hasta el exterior.
Nefropata obstructiva es la consecuencia de la obstruccin sobre el parnquima renal.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis renal y de los clices renales como consecuencia de la
obstruccin.
Megacaliosis: dilatacin de los clices renales con una pelvis renal de tamao normal.
La uropata obstructiva puede ser:
Aguda o crnica.
Congnita o adquirida.
Completa o incompleta.
Supra, intra o infravesical.
Etiologa
Las etiologas ms frecuente de la uropata obstructiva se describen en las Tablas 106.1 y
106.2.
Va urinaria superior
Va urinaria inferior
Litiasis
Fimosis
Ca. Urotelial
Estenosis uretral
Divertculo uretral
Ureterocele
Megaurter
Prostatitis
Neoplasia renal
Neoplasia vesical
Traumatismos
Litiasis vesical
Clculo pilico
Divertculo vesical
Captulo 106
961
Gastrointestinales
Vasculares
Ginecolgicas
Retroperitoneales
Apendicitis
Aneurisma de aorta
abdominal
Embarazo
Fibrosis retroperitoneal
Diverticulitis
Urter retrocavo/
retroilaco
Endometriosis
Post radiacin
Sndrome de la vena
ovrica
Abscesos
tubo-ovricos
Abscesos
Prolapso uterino
Hematomas/urinomas
Tumores intestinales
Estreimiento pertinaz
Adems de las descritas en las Tablas 106.1 y 106.2 pueden existir causas funcionales:
Vejiga neurgena.
Uso de anticolinrgicos.
Clnica
Los efectos de la uropata obstructiva sobre la funcin renal estn determinados por la gravedad de la misma, la duracin, el carcter unilateral o bilateral y por la presencia o ausencia
de infeccin.
La uropata obstructiva puede ocurrir en cualquier parte del sistema urinario y los sntomas
variarn dependiendo de la localizacin de la obstruccin.
Hallazgos ms frecuentes de la uropata obstructiva (generalmente el paciente presenta
ms de uno):
1. Dolor (en fosa renal, flanco, suprapbico o en perin).
2. Alteracin del ritmo de diuresis (oliguria, anuria).
3. Hipertensin.
4. Hematuria.
5. Aumento de la creatinina.
1. El dolor es en la mayora de los casos el resultado de la distensin vesical, de una infeccin
secundaria a la obstruccin o bien por un clico renal. No olvidemos que puede haber pacientes que no presenten dolor, sobre todo en pacientes ancianos con cuadros
subagudos/crnicos, y se presentan en urgencias con clnica inespecfica (malestar general,
vmitos, fiebre, etc).
2. Las alteraciones del ritmo de diuresis varan dependiendo de la causa y la extensin de la
obstruccin. La obstruccin unilateral no suele provocar alteraciones en el ritmo de diuresis.
La obstruccin vesical, ya sea de causa anatmica o funcional, a menudo tampoco reduce
el ritmo de diuresis. El chorro entrecortado y fino, con tendencia a la oligoanuria, es habitual
en la uropata obstructiva baja, por patologa prosttica complicada y estenosis de uretra,
que suele producir obstruccin bilateral.
Por otro lado, se ha demostrado, que algunos pacientes con obstruccin parcial se presentan con un aumento del ritmo de diuresis, debido a que la obstruccin parcial puede causar
dao tubular que, con el paso del tiempo, disminuye la capacidad de concentracin y la
reabsorcin del sodio, lo cual puede resultar en un cuadro de poliuria y nicturia. Por lo
tanto, un ritmo de diuresis normal no descarta uropata obstructiva.
3. Respecto a la presin arterial, suele estar aumentada o normal. En el caso que el paciente
962
Captulo 106
Uropata obstructiva
Diagnstico
Es un cuadro clnico que debemos reconocer en el menor tiempo posible, ya que resulta de
fcil correccin si se diagnostica precozmente, pero podra derivar en un cuadro sptico grave
e insuficiencia renal si se retrasa su diagnstico.
1. Historia clnica
Una historia detallada y bien dirigida nos orientar al origen de la uropata obstructiva: antecedentes, tipo de dolor (puede ser en perin, uretral, suprapbico, o en recorrido ureteral y
fosa renal), ritmo de diuresis y sntomas de tracto urinario inferior (STUI).
Anuria: las principales causas de anuria obstructiva son los tumores malignos y la litiasis,
en va urinaria alta, y patologa prosttica y estenosis de uretra en la va urinaria baja. Es
preciso conocer la funcin renal, sistemtico de sangre, Rx simple de abdomen y ecografa
para confirmar dilatacin del sistema excretor.
Antecedente de traumatismo pelviano o perineal nos orientar a una etiologa uretral.
Fiebre y sndrome miccional, con tenesmo rectal y dolor en zona perineal, sugiere proceso
infeccioso: prostatitis aguda.
Exudado uretral y antecedente de enfermedad de transmisin sexual, sugiere estenosis uretral inflamatoria.
La uretrorragia sugiere manipulacin previa o traumatismo.
Sntomas del tracto urinario inferior o sndrome prosttico en pacientes de edad avanzada,
orienta a procesos prostticos, malignos o benignos.
Dolor en fosa renal, tipo clico, irradiado a genitales, sugiere uropata obstructiva alta, crisis
renoureteral.
2. Exploracin
Signos vitales y nivel de consciencia.
Palpacin abdominal, buscando masas o globo vesical, puo percusin renal, auscultacin
en busca de soplos abdominales, tacto rectal (posible adenoma o carcinoma), exploracin de
la uretra buscando anomalas (abscesos, hipospadias, fibrosis periuretral, clculos).
3. Datos analticos
En sangre: hemograma y bioqumica (iones, creatinina y urea).
Captulo 106
963
4. ECG
Si aparece hiperpotasemia.
5. Estudios de imagen
Radiografa simple de abdomen (valoracin de estructuras seas, lneas reno-psoas, siluetas
renales, masas abdominales e imgenes clcicas).
Ecografa abdominal: mtodo de eleccin. Valora fundamentalmente la dilatacin del tracto
urinario superior y la distensin vesical.
TAC abdominal: en caso de dudas diagnsticas y en pacientes con sepsis.
6. Diagnstico diferencial
Aneurisma de aorta abdominal: dolor lumbar bilateral bajo con irradiacin a abdomen, PA
normal o hipotensin acompaada de signos vegetativos, asimetra de pulsos en miembros
inferiores y masa pulstil abdominal. Es preciso diagnosticar de forma urgente mediante
TAC abdmino-plvico.
Lumbalgia: de caractersticas mecnicas.
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
Hernia inguinal incarcerada.
Tratamiento
La uropata obstructiva con sepsis urinaria asociada constituye una verdadera emergencia
urolgica que tratar lo antes posible siguiendo las pautas del tratamiento de la sepsis asociado a una derivacin urinaria urgente (Captulo 73).
Mdico: analgesia habitual, antiemticos y antibioterapia emprica, que no debe ser nefrotxica y ajustada a la funcin renal (ver captulo 82). En el caso de fracaso renal agudo
con hiperpotasemia se recomienda el tratamiento especfico (ver captulo 111).
Derivacin urinaria del tracto urinario inferior:
Sonda uretral: est contraindicada en presencia de prostatitis aguda o uretritis aguda o en
caso de uretrorragia tras trauma plvico por alta sospecha de lesin uretral. En el caso de necesitar sondaje vesical y ste no sea posible de manera retrgrada, ya sea por contraindicacin
o por imposibilidad tcnica, se colocar una cistostoma suprapbica (talla vesical), previa certeza absoluta de que existe globo vesical.
El sondaje vesical debe de realizarse con todas las medidas de asepsia posibles a fin de minimizar el riesgo de infeccin. Recomendamos utilizar sondas de mediano calibre, 16 Ch para
mujeres y 18 Ch para varones.
La evacuacin de la orina debe ser progresiva y lenta para evitar la hematuria ex vacuo.
Derivacin urinaria del tracto urinario superior:
Si aparecen signos de sepsis, dolor incoercible o la causa de la obstruccin no es susceptible
de solucionarse espontneamente (ya sea intra o extraluminal).
Cateterismo ureteral retrgrado (catter doble-J o pig tail): mediante cistoscopia y control
964
Captulo 106
Uropata obstructiva
BIBLIOGRAFA
Albala D, Morey A, Gomella L. Oxford American handbook of Urology. 1 edicin. Ed. Oxford. 2011. pp.
405-18.
Buenda Gonzlez E, Buenda Gonzlez E, Roca Muoz A. Uropata obstructiva. En Julin Jimnez A,
coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 90508.
Elizalde Benito A, car Terrn A, Valdivia Ura J. Uropata Obstructiva. Libro del residente en Urologa. Castieiras Fernndez J. 2a ed. Madrid: 2007; pp. 175-197.
Esteban Fuertes M, Salinas Casado J. Apuntes de infecciones de orina. Discusin de casos clnicos. Editado
por Qpharma lab. 2011. pp. 78-86.
Zeidel M, O Neill W, Curhan G. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephrosis. UptoDate. 2013.
Captulo 106
965
Escroto agudo
ESCROTO AGUDO
Captulo 107
Larissa G. Lara Pea, Elena Buenda Gonzlez, Soledad Buitrago Sivianes
CONCEPTO Y ETIOLOGA
Concepto: dolor intenso localizado en la bolsa escrotal de aparicin brusca. Suele tener irradiacin ascendente (Tabla 107.1).
Tabla 107.1. Etiologa del escroto agudo
Causa vascular
Torsin testicular (torsin del cordn espermtico): puede ser intravaginal o extravaginal
(prenatal o neonatal).
Torsin del apndice testicular (Hidtide Morgagni).
Infarto testicular.
Traumatismos
Estallido testicular.
Hematoma intratesticular.
Hematocele.
Infecciones
Orquitis aguda.
Epididimitis aguda.
Orquiepididimitis aguda.
Abscesos.
Gangrena de Fournier.
Miscelnea
Tumores de testculo.
Tumores de epiddimo y paratesticulares.
Necrosis grasa escrotal.
Sistmica y dermatolgica
Prpura de Scholein-Henoch (vasculitis de la pared escrotal).
Edema escrotal idioptico.
Fiebre mediterrnea familiar.
Dermatitis medicamentosa.
Eccema de contacto.
Patologa de vecindad
Hernia inguinal encarcelada, estrangulada con o sin isquemia testicular asociada.
Quiste de epiddimo y Espermatocele.
Hidrocele.
Varicocele.
Vaginalitis meconial.
La torsin testicular, la torsin de hidtide y la orquioepididimitis comprenden el 95% de los casos.
Captulo 107
967
DIAGNSTICO
Es clnico, con una adecuada anamnesis y exploracin fsica, la edad del paciente nos puede
orientar en el diagnstico diferencial.
Los estudios de imagen debern ser complementarios y no reemplazarn el juicio clnico:
Ecografa doppler testicular: es operador-dependiente. Sensibilidad 64-100% y especificidad 97-100%. Slo es diagnstica en patologa inflamatoria, la presencia de flujo no
descarta la torsin testicular (24% tiene flujo aumentado o normal).
Gammagrafa de perfusin escrotal (99m Tc). Sensibilidad 80-100% y especificidad 89100%; no es til al no disponer en urgencias de la misma.
RNM: cuando no hay datos concluyentes en la clnica ni ecografa. No se dispone de ella
en urgencias.
Inicio sbito
Inicio gradual
Epididimitis aguda
Orquiepididimitis
(si se extiende al teste)
Alta sospecha
Torsin testicular
Duda diagnstica
Torsin de hidtide
Detorsin manual y orquidopexia diferida
Eco doppler
si fallo
exploracin quirrgica sin demora
Tratamiento mdico
conservador
Figura 107.1. Algoritmo diagnstico escroto agudo.
968
Captulo 107
si se
confirma
diagnstico
Escroto agudo
Torsin testicular
Ms frecuente durante la adolescencia, tiene una incidencia de 1 de cada 4.000 varones menores de 25 aos. La incidencia disminuye progresivamente con la edad. Existe un segundo
pico de incidencia en neonatos (el 70% ocurre en no nacidos y 30% en recin nacidos).
Clnicamente se presenta como un dolor testicular de comienzo brusco, que se puede
acompaar de nuseas, vmitos y sntomas vegetativos en relacin con la isquemia.
En la exploracin fsica el teste se halla elevado y horizontalizado (Signo de Governeur), edematoso. La elevacin del teste hacia el canal inguinal aumenta el dolor (Signo de Prenn) o es
indiferente. Incluso se puede palpar el epiddimo en posicin anterior o las vueltas de cordn.
Tipos
Extravaginal (5%): neonatos que presentan masa testicular elevada e indurada que no transilumina, acompaada de edema y eritema escrotal. Diagnstico diferencial: hernia inguinal
estrangulada, hidrocele y vaginalitis meconial.
Intravaginal: el testculo rota junto con el cordn, primero se produce edema y eritema por
la congestin venosa. A continuacin se obstruye el aporte arterial y se produce la necrosis
del teste. La torsin se produce en la mayor parte de los casos en el sentido de las agujas
del reloj. Diagnstico diferencial con orquitis, clico renoureteral (CRU), gastroenteritis
aguda (GEA) (acompaado de nuseas y vmitos).
Tratamiento
Exploracin quirrgica urgente si la sospecha clnica es alta. Como maniobra inicial se puede
intentar la detorsin manual en sentido dentro-fuera (mirando al paciente desde los pies).
Accedemos al testculo va escrotal y si es viable se realiza detorsin y fijacin del mismo. Si
no, orquiectoma. Es aconsejable la orquidopexia contralateral.
Se estima que dentro de las primeras 6 horas el teste es viable en el 100% de los casos. A las
12 horas, el riesgo de atrofia testicular tras la detorsin es significativo.
Traumatismo
El estallido testicular resulta cuando existe una laceracin de la tnica albugnea y se extruye
el parnquima testicular.
Tipos: penetrante y contuso.
Si a la exploracin fsica se identifica inflamacin, equimosis, dolor, hematoma, engrosamiento de pared escrotal, etc, con testculo ntegro el tratamiento es conservador: observacin, fro local, descanso y analgsicos. Si existen dudas, confirmar con Eco.
En las heridas penetrantes y las contusiones con rotura testicular se debe realizar exploracin quirrgica y reparacin de la albugnea.
Captulo 107
969
Infecciosas
Epididimitis
Causa ms frecuente de escroto agudo en el adulto. De comienzo gradual y progresivo y
dolor a la palpacin pstero-lateral del testculo.
Puede acompaarse de hidrocele reactivo, fiebre y sntomas irritativos urinarios. Edema,
eritema y piel brillante que habitualmente cede con el tratamiento antibitico en unos das,
pero puede persistir de 4-6 semanas y el epididmo quedar indurado de forma indefinida.
A la exploracin la elevacin del contenido escrotal disminuye el dolor (Signo de Prenn +).
Orquiepididimitis
Epididimtis que se extiende hacia el testculo y causa dolor y aumento de tamao testicular.
Es importante distinguir entre orquiepididimitis avanzada y torsin testicular evolucionada.
Ambas presentan una masa fija a la pared escrotal adyacente con edema.
El tratamiento de orquitis y epididimitis: antibiticos, antiinflamatorios, analgsico, reposo relativo y elevacin escrotal; si absceso, drenaje del mismo e incluso orquiectoma.
Gangrena de Fournier
Infeccin necrosante de escroto e ingle rpida y progresiva que pone en peligro la vida. Tpicamente en obesos, diabticos e inmunodeprimidos. De origen urogenital, anorrectal, cutneo o retroperitoneal.
Presencia de fiebre, dolor perineal intenso y afectacin del estado general. Signos de sepsis
y signo diagnstico: crepitacin por enfisema subcutneo. Relacionado con microorganismos productores de gas aerobios y anaerobios.
El tratamiento consiste en antibioterapia de amplio espectro asociada a drenaje y desbridamiento quirrgico urgente. Soporte UVI en caso de sepsis grave.
Miscelnea
Tumores testiculares
Masa testicular indolora en varn entre 15-35 aos. Si duele, se relaciona con infarto o hemorragia intratumoral. Se diagnostica con Eco testicular ms marcadores (LDH, BetaHCG y
alfafetoprotena) y el tratamiento es la orquiectoma radical va inguinal.
Varicocele
Dilatacin del plexo venoso pampiniforme. Se palpa una masa de venas varicosas por encima
del testculo ms frecuente en el lado izquierdo, se acompaa de dolor y sensacin de peso;
aumenta con el Valsalva. El tratamiento es la oclusin de la vena espermtica.
Hidrocele
Lquido acumulado en las cubiertas del testculo. Debuta frecuentemente como masa escrotal.
Se asocia a traumatismo local, orquiepididimitis, radioterapia o neoplasia.
El tratamiento es el drenaje quirrgico y se diagnostica por transiluminacin.
BIBLIOGRAFA
Rubio Hidalgo E, Arce Casado B, Roca Muoz A. Escroto agudo. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos
y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 909-915.
970
Captulo 107
PATOLOGA DE GENITALES
EXTERNOS
Captulo 108
Larissa G. Lara Pea, Blanca Arce Casado, Soledad Buitrago Sivianes
PRIAPISMO
Introduccin y conceptos
Condicin patolgica multifactorial que se caracteriza por una ereccin prolongada que
no est relacionada con el estmulo sexual.
Afecta a ambos cuerpos cavernosos (CC) y no suele incluir al esponjoso.
Se ha descrito un intervalo de tiempo de 4 horas como criterio clnico, ya que a partir de
este tiempo lmite se asocian al priapismo consecuencias patolgicas.
Por tanto representa un problema mdico significativo asociado al riesgo potencial de dao
estructural del pene y disfuncin erctil y consecuencias psicosociales importantes.
Fisiopatologa: la isquemia, el aumento de la viscosidad y congestin sangunea.
Etiologa
1. Priapismo isqumico, de bajo flujo o veno-oclusivo
Sndrome compartimental verdadero con cambios metablicos caractersticos y excesivo
aumento de la presin intracavernosa.
Presenta escasa o ausencia de flujo sanguneo intracorpreo causando trombosis venosa.
Asocia frecuentemente dao tisular irreversible y como consecuencia, prdida de la funcin
erctil por lo que requiere un manejo urgente.
La ereccin es completa y dolorosa.
Causas:
Medicamentos y drogas: inyeccin intracavernosa (IIC) de sustancias vasoactivas (causa ms
frecuente), antihipertensivos, psicofrmacos, vasodilatadores, anticoagulantes, andrgenos,
tacrolimus, nutricin parenteral e ingesta excesiva de alcohol, marihuana y cocana.
Enfermedades hematolgicas: drepanocitosis o anemia de clulas falciformes (23% de
casos en edad adulta y 63% de casos peditricos), hemoglobinopatas (talasemia), asplenia,
estados de hiperviscosidad como posthemodilisis, leucemia (50% de los pacientes con
leucemia granuloctica crnica desarrollan priapismo) y policitemia vera.
Enfermedades neurolgicas: lesin medular, infecciones neurolgicas (sfilis), estenosis espinal, traumatismos, tumores cerebrales.
Enfermedades inmunolgicas: lupus, deficiencia de protena C.
Enfermedades metablicas: gota, diabetes, sndrome nefrtico, amiloidosis, hipertrigliceridemia, enfermedad de Fabry.
Captulo 108
971
Priapismo maligno (primario de vejiga, prstata, recto-sigma, colon rin, pene y uretra,
en orden de frecuencia) o metastsico.
Idioptico (30-50% de los casos).
Causas:
Traumatismo peneano o perineal (penetrante o no penetrante).
Idioptico.
Diagnstico
Anamnesis y examen fsico (EF): diferenciar entre isqumico y no isqumico.
Laboratorio: hemograma completo, frotis de sangre perifrica y electroforesis de Hb, deteccin de drogas en sangre u orina, segn la sospecha etiolgica.
Eco-doppler: mnimo o ausente flujo sanguneo en arterias cavernosas, as como CC (isqumico); velocidad de flujo sanguneo alto o normal en arterias cavernosas y evidencia
de flujo en CC (no isqumico).
Gasometra aspirada de los CC: sangre oscura, hipoxemia, hipercapnia y acidosis (isqumico) o sangre roja y oxigenada (no isqumico).
Arteriografa: no de uso rutinario, se utiliza como parte del tratamiento mediante embolizacin del priapismo no isqumico.
Captulo 108
Aspirado + irrigacin
> 4 hrs
de duracin
Aspiracin de CC +
gasometra o doppler
Priapismo recurrente
Fenilefrina
Isqumico
Shunt distal
Shunt proximal
No isqumico
Observar
Arterio y
embolizacin
Ligadura
alfa-1 selectivo de primera eleccin, ya que minimiza los efectos cardiovasculares en comparacin con otros simpaticomimticos que tienen actividad beta (Tabla 108.1).
Las aspiraciones o irrigaciones repetidas e IIC de simpaticomimticos durante varias horas
puede ser necesario y se debe realizar antes del tratamiento quirrgico.
Tabla 108.1. Terapia farmacolgica en el priapismo
Principio activo
Fenilefrina
Etilefrina
Azul de metileno
Nombre comercial
Dosis
Effortil 10 mg amp de 1 ml
50 mg IC cada 5 min
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
Fimosis
Imposibilidad de retraer la piel prepucial hasta el surco balanoprepucial.
Puede ser:
Primaria (fisiolgica): en los recin nacidos (RN). En la mayora de los nios de los 4-5
aos de edad es posible desplazar hacia atrs el prepucio.
Secundaria, adquirida (patolgica): en poblacin peditrica o adulta. Un 10% no se desplaza hacia atrs a los 3-5 aos de edad.
Factores de riesgo: retraccin forzada o traumtica del prepucio, sondaje permanente, balanitis crnica, piercings genitales, diabetes mellitus.
El diagnstico es clnico. Las indicaciones de tratamiento (Figura 108.2) son: balanitis xertica obliterante, balanitis o balanoprostitis de repeticin, antecedentes de parafimosis,
infecciones del tracto urinario (ITUs) de repeticin en las que no se encuentra otra causa,
Captulo 108
973
Fimosis
Primaria
Secundaria
> 4 aos
Corticoides tpicos
(betametasona 0,05%)
Si persiste
Circuncisin
reflujo vesicoureteral en el nio, fimosis puntiforme con dificultad para la miccin, abultamiento de prepucio por acmulo de orina.
Contraindicada la circuncisin en RN con deformidades de pene, hipospadia, encordamiento, pene palmeado, etc), ya que el prepucio puede ser necesario para una posible ciruga reconstructiva.
En el caso del paciente geritrico sometido a sondaje vesical, no recolocar el prepucio a su
posicin normal puede causar parafimosis.
Parafimosis
El prepucio se desplaza hacia atrs, pero no puede reducirse a su posicin natural.
Exploracin fsica: edema pronunciado del prepucio distal al anillo fibroso o a la banda de
fibrosis, ulceraciones en caso de cronicidad, buscar signos de isquemia en el glande.
Tratamiento: reduccin manual (Figura 108.3), si no es factible, se intenta corte o incisin
dorsal del anillo fibroso; una parafimosis que no se reduce causa edema progresivo del
glande, compromiso vascular y necrosis.
BIBLIOGRAFA
Urologa Prctica. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia; 2011.
974
Captulo 108
ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO
CIDO-BASE
Captulo 109
Marlyn Surez Vargas, Marta Torres Guinea, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y FISIOPATOLOGA
Ante todo trastorno cido-base, debe identificarse su tipo, si existe una adecuada compensacin y cul es la causa del mismo. El metabolismo normal produce continuamente radicales
cidos, sin embargo, la concentracin de protones (H+) debe mantenerse en niveles constantes
para el adecuado funcionamiento de todos los sistemas. Los niveles normales de (H+) son
aproximadamente 40 nmol/l, mantenindose el pH en lmites muy estrechos (pH 7,35-7,45).
Para mantener constantes estos niveles, existen sistemas tampn o bffer que por medio de
diferentes mecanismos amortiguan los cambios en la acidez. Ante cualquier alteracin del
equilibrio cido-base existen dos vas de compensacin:
1. Pulmonar: el control de los niveles de presin parcial de CO2 (pCO2) se realiza mediante
variaciones en el grado de ventilacin alveolar. De rpida instauracin y tiempo de accin
mxima de 36 horas. Las alteraciones mantenidas de pCO2 conducen a la abolicin del estmulo respiratorio (Tabla 109.1).
Acidosis metablica: por cada 1 mEq/l de del HCO3 (desde 25 mEq/l), la pCO2 disminuye 1 mmHg
Alcalosis metablica: por cada 1 mEq/l del HCO3 (desde 25 mEq/l), la pCO2 aumenta 0,7 mmHg
2. Renal: de instauracin ms tarda pero que puede mantenerse das o semanas, se producen
cambios en la excrecin de cidos a nivel renal, ajustando la excrecin de H+ para mantener
el bicarbonato dentro de niveles adecuados (Tabla 109.2):
a. Reabsorcin del bicarbonato y aumento de la excrecin de H+
b. Regeneracin de bicarbonato en el tbulo proximal por la anhidrasa carbnica (acidez
titulable y excrecin del ion amonio).
Acidosis respiratoria: por cada 10 mmHg de de la pCO2, el HCO3 se eleva 1 mEq/l si es aguda o
3 mEq/L si es crnica.
Alcalosis respiratorias: por cada 10 mmHg de de la pCO2, HCO3 se reduce 2,5 mEq/l si es aguda
o 5 mEq/L si es crnica.
Captulo 109
975
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Los trastornos del equilibrio cido-base requieren un diagnstico, valoracin y orientacin teraputica rpidos para evitar consecuencias con riesgo vital para el paciente.
Historia clnica
Exhaustiva, haciendo nfasis en sntomas iniciales y tiempo de evolucin de los mismos. Tener
en cuenta patologas, interacciones farmacolgicas o txicos que pueden alterar la adecuada
respuesta de los mecanismos compensatorios:
a. Sntomas: vmitos, diarrea, fiebre, uremia, hipotensin, isquemia, etc.
b. Patologas de base: diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crnica (ERC), patologas pulmonares crnicas, etc.
c. Frmacos y txicos: metformina, antibiticos, ingesta de alcoholes, etc.
Exploracin fsica
Completa. Valorar signos de gravedad:
Signos vitales. Glucemia capilar.
Patrn respiratorio: como el de Kussmaul asociada a acidosis metablica.
Estado de hidratacin: en el caso de las cetoacidosis hay deshidratacin grave.
Perfusin tisular: valorar zonas isqumicas o mal perfundidas, nos orienta a acidosis lctica.
Exploraciones complementarias
Hemograma, urea, creatinina, glucosa, gasometra, electrolitos sricos y urinarios. ECG y radiografa de trax.
1. Urea y creatinina: un descenso del filtrado glomerular, produce retencin de productos nitrogenados e incapacidad renal para producir bicarbonato y excretar cidos.
2. Glucemia: hiperglucemia con acidosis nos orientar a una cetoacidosis diabtica.
3. Potasio: sus niveles plasmticos son directamente proporcionales al aumento de protones
(H+). El exceso de stos desplaza el potasio intracelular. Las acidosis cursan comnmente
con hiperpotasemia y las alcalosis con hipopotasemia.
4. Otros anlisis: depende de la sospecha etiolgica podemos solicitar osmolaridad plasmtica
ACIDOSIS METABLICA
Descenso del pH (< 7,35) por disminucin del bicarbonato que genera hiperventilacin (respuesta respiratoria compensadora) para disminuir la pCO2.
976
Captulo 109
Trastorno
Alteracin principal
Compensacin
Acidosis metablica
Descenso HCO3
Descenso pCO2
Acidosis respiratoria
Aumento pCO2
Aumenta HCO3
Alcalosis metablica
HCO
Aumenta pCO2
Descenso pCO2
HCO
Alcalosis respiratoria
Aumento
Descenso
Relacin final
HCO3, pCO2, pH
HCO3, pCO2, pH
HCO3,pCO2, pH
HCCO3, pCO2, pH
Clasificacin
Las acidosis metablicas se clasifican segn el valor del anin GAP (AG) en plasma. Mide la
diferencia entre los principales aniones y cationes del organismo. Tener en cuenta que en algunas situaciones se puede generar una retencin aninica lo que se traduce en niveles de
anin GAP falsamente bajo o normal como por ejemplo: hipoalbuminemia, mieloma, hiperlipidemia, intoxicacin por iodo, intoxicacin por bromo, cetoacidosis diabtica, etc.
AG = Na+ + K+ [Cl + HCO3] (valor normal 8-12 mEq/L)
977
Cetoacidosis: aumento de la gluconeognesis y lipolisis por lo que se generan cuerpos cetnicos. DM tipo I con mal control, etilismo y ayuno prolongado son las causas ms frecuentes.
Insuficiencia renal: por retencin de aniones al reducirse el filtrado glomerular y por el fallo
de la acidificacin distal (necesaria para regenerar HCO3).
Aumento de aporte exgeno de cidos
Intoxicaciones por salicilatos, etanol, metanol, etilenglicol, etc. til el clculo del osmol GAP
(0-10) que cuantifica la diferencia entre osmolaridad calculada y medida, de manera que si
est elevado, nos indica la entrada al organismo de cidos exgenos (ver Figura 109.1).
Osmol GAP= Osm. Medida Osm. Calculada [2x Na+ + Glucosa/18 + Urea/6]
Tratamiento
Medidas generales:
1. Valorar si precisa soporte vital: bsico o avanzado dependiendo de la gravedad.
a. Monitorizar signos vitales: PA, FC, T, Saturacin de O2
b. Canalizar una o dos vas perifricas (una para perfusin de bicarbonato si precisara).
2. Medir diuresis: si hay oliguria, alteracin neurolgica o incontinencia proceder a sondaje
vesical.
3. Reposicin hdrica iv si hay sospecha de deplecin de volumen hasta remontar cifras de
presin arterial. Valorar va central si riesgo de insuficiencia cardiaca para monitorizacin
de presin venosa central.
pH < 7,35
Acidosis
metablica
AG>12mEq/L
Cetonas muy
elevadas
Glucemia
normal
Cetonas
normales
Glucemia
elevada
Cetosis no
diabtica:
ayuno,
enolismo...
Ceboacidosis
diabtica
AG 8-12mEq/L
Lctico
normal
Lctico
aumentado
OsmolGAP> OsmolGAP<
10 mOsm/L 10 mOsm/L
Etanol,
metanol,
etilenglicol...
Captulo 109
Prdidas
bicarbonato
extrarrenales:
diarrea, leo....
Hipoxia, sepsis,
metformina,
hepatopata...
Salicitatos,
insuficiencia
renal
K+ elevado:
hipoaldosleronismo,
ATR IV, diurticos
ahorradores de K
Prdidas
renales de
bicarbonato
K+ bajo:
ATR I y II,
acetazolamida
Reposicin de bicarbonato: se debe aportar cuando el pH es < 7,20, hasta que sea > 7,20 o
bicarbonato prximo a 15 mEq/l. Es fundamental conocer y tratar la causa, lo que en ocasiones es suficiente para corregir la acidosis. No utilizaremos frmulas hiperosmolares y usaremos
preferiblemente bicarbonato 1/6 molar.
Dficit de HCO3= 0,5 x Peso en kg x (HCO3 deseado HCO3 medido)
Reponer la mitad del dficit calculado en las primeras 12 horas. Reposicin en perfusin
continua y en funcin de la situacin:
Bicarbonato 1M: 1 ml = 1 mEq. Situaciones clnicas severas o paciente en anuria y con
datos de sobrecarga de volumen. Puede requerir va central por irritar venas perifricas.
Bicarbonato 1/6M: 1 ml = 0,166 mEq. Suele pautarse en perfusin como parte de la
sueroterapia.
Monitorizar la reposicin con gasometras venosas en las primeras horas.
Vigilar niveles de Ca+2 y K+ para evitar complicaciones del aporte de bicarbonato.
Asociar diurtico de asa si sobrecarga de volumen.
Medidas especficas:
Cetoacidosis diabtica: insulinoterapia, sueroterapia intensiva para correcta hidratacin.
Aportes de bicarbonato slo en casos extremos.
Acidosis lctica tipo A: ventilacin respiratoria, expansores de volumen (correccin del
shock) y valorar uso de drogas vasoactivas.
Acidosis lctica tipo B: en el caso de metformina, reposicin de bicarbonato intensiva y valorar hemodilisis urgente.
Intoxicacin por alcoholes: en caso de metanol y etilenglicol valorar aporte de etanol (0,6
g/kg/h) en perfusin continua, vigilando el nivel de consciencia, disminuyendo la concentracin y el ritmo. Valorar hemodilisis urgente.
Cetoacidosis alcohlica: corregir volemia, hipoglucemia, administrar tiamina, valorar hipomagnesemia, hipopotasemia e hipofosforemia.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Definicin
Se presenta por alteracin de la ventilacin alveolar. El pH < 7,35 es secundario a una retencin de CO2, pCO2 > 45 mmHg. Dependiendo de la alteracin primaria se pueden clasificar:
Alteraciones de la ventilacin pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
edema agudo de pulmn (EAP), enfermedades del parnquima pulmonar, etc.
Alteraciones de la caja torcica y/o msculos respiratorios: polineuropatas, miopatas, miastenia gravis, cifoescoliosis, uso de frmacos miorrelajantes.
Afecciones del centro respiratorio: depresin del centro respiratorio en alcalosis metablicas, poliomielitis bulbar, hipoventilacin primaria alveolar.
Clnica
Es variable y depende del tiempo de instauracin.
Pacientes agudos (crisis asmticas, EAP): disnea, taquipnea, tiraje intercostal, sudoracin y
hasta disminucin del nivel de consciencia por agotamiento de la musculatura accesoria.
Captulo 109
979
Pacientes crnicos: escasa repercusin, bien tolerada por el mecanismo compensador renal.
Pueden presentar cefalea, asterixis, hipersomnia, disminucin del nivel de consciencia, etc.
Es importante medir el gradiente alveolo-arterial de O2 que est aumentando en patologa
pulmonar intrnseca mientras que en patologas centrales o musculares estar dentro de
niveles normales. Ver definicin y clculo en el captulo 33.
Tratamiento
Lo primordial es mejorar la ventilacin alveolar, aumentando aporte de O2 sin empeorar la
retencin de CO2, por medio de:
Oxigenoterapia cuidadosa y asegurar va area. Puede requerirse ventilacin mecnica.
Tratamiento del broncoespasmo en patologa bronquial crnica reagudizada.
La correccin de la hipercapnia en pacientes crnicos, debe hacerse lentamente y revalorando de forma frecuente, por la posible aparicin de alcalosis y acidosis graves, arritmias
o convulsiones debido a la hipocalcemia brusca que puede condicionar.
ALCALOSIS METABLICA
Definicin
Se produce un aumento del pH > 7,45 por un aumento primario del HCO3, para ello, es necesario: a) presencia de un proceso generador de la alcalosis: aporte exgeno de lcali o prdida de cidos por va digestiva o renal, y b) proceso perpetuador que impida la adecuada
compensacin renal, eliminando bicarbonato (deplecin de volumen, dficit de Cl y/o K+, hiperaldosteronismo, hipercapnia).
Etiologa
Lo ms frecuente es la contraccin de volumen extracelular por vmitos, toma de diurticos,
aspiracin gstrica, etc. Otras causas se recogen en la Figura 109.2.
Clnica y diagnstico
Sospechar si hay un trastorno del nivel de consciencia sin focalidad neurolgica y con descenso de la frecuencia respiratoria. Los sntomas son inespecficos, en relacin con la deplecin de volumen, la hipopotasemia y la hipocalcemia, desde apata y confusin hasta
arritmias cardiacas y tetania.
Descartar siempre la presencia de insuficiencia renal, buscar datos de deplecin de volumen,
alteraciones hidroelectrolticas (dficit de K+ y Cl...)
El Cl urinario (Clu) ayuda en el diagnstico diferencial, en caso de encontrarse disminuido
nos indica deplecin de volumen ya sea por prdidas digestivas o uso previo de diurticos
(ver Figura 109.2).
Tratamiento
El objetivo es conseguir un pH < 7,55 y HCO3 < 40 mEq/l.
Alcalosis salinosensible (Clu < 10 mEq/l): por prdidas digestivas o renales de Cl, se mantiene por deplecin de volumen. Aporte de suero salino fisiolgico para reposicin de volumen. Si hipopotasemia severa: tratar con ClK, reponer la mitad del dficit a un ritmo no
superior a 20 mEq/h. Suspender diurticos si fuese el caso.
980
Captulo 109
pH > 7,45
Alcalosis
metablica
Sin IRC
FG > 25 ml/min
Cl0 < 10 mEq/l
Prdidas
extrarrenales:
vmitos, uso
Sin HTA
remoto de
diurticos,
aspiracin Cl-0 persistente bajo
nasogstrica
S
Sd. Bartter,
Gitelman,
depleccin de Mg
Con IRC
FG < 25 ml/min
No
Diurticos
Administracin de
bicarbonato, vmitos
sd leche-alcalino
Con HTA
Aumento de
renina y
aldosterona
Aumento de
aldosterona y
descenso de
renina
Descenso de
renina y
aldosterona
Estenosis de
Sd. Cushing,
arteria renal,
Liddel,
HTA maligna, Hiperaldosteronismo
corticoides
1
tumores
exgenos
productores
de renina
Alcalosis salinorresistentes (Clu > 20 mEq/l). En estados edematosos, generadas y mantenidas por diurticos y el hiperaldosteronismo secundario o por hipopotasemia. Tratar la
causa desencadenante. Evitar diurticos (si se precisan podemos usar ahorradores de potasio) y suplementar con ClK.
Si ERC y alcalosis metablicas graves: hemodilisis con perfil bajo en HCO3 o administrar
clorhidrato iv.
Si portador de sonda nasogstrica (SNG) y aspiracin, usar inhibidores de bomba de protones para disminuir las prdidas de HCl.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Definicin
Aumenta el pH plasmtico, pH > 7,45, debido a una hiperventilacin que condiciona un descenso de la pCO2, < 35 mmHg.
Etiologa
Estimulacin del centro respiratorio: ansiedad, encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos, sepsis, estados hipermetablicos, enfermedad del sistema nervioso central (SNC).
Estimulacin de quimiorreceptores perifricos: hipoxemia, hipotensin, anemia.
Estimulacin de quimiorreceptores pulmonares: neumona, asma, edema de pulmn, tromboembolismo pulmonar, etc.
Ventilacin mecnica excesiva.
Clnica
Excitabilidad del sistema nervioso, como parestesias, espasmos musculares, alteraciones del
nivel de consciencia, taquipnea y taquiarritmias.
Captulo 109
981
Compensacin adecuada?
NO = trastorno mixto
pH < 7,35
Acidosis
pH 7,35-7,45
pH neutro
pH > 7,45
Alcalemia
pCO2 > 40 +
HCO3 < 25
Trastorno
cruzado mixto
pCO2 < 40 +
HCO3 > 25
Acidosis respiratoria +
alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria +
acidosis metablica
Alcalosis
respiratoria +
alcalosis
metablica
Acidosis respiratoria +
acidosis metablica
Diagnstico
Gasometra. Para el diagnstico etiolgico debemos tener en cuenta la anamnesis, exploracin
fsica y pruebas complementarias (Ej.: TAC de trax si sospechamos tromboembolismo pulmonar TEP).
Tratamiento
El de la causa subyacente.
Hiperventilacin aguda grave: sedacin con benzodiacepinas de corta duracin y respiracin en circuito cerrado para corregir la hipocapnia.
Exposicin a grandes alturas: acetazolamida los das previos a la exposicin.
TRASTORNOS MIXTOS
Cuando encontramos una alteracin de la pCO2 y el HCO3 con un pH normal (7,40) debemos
sospechar un trastorno mixto, frecuente en la prctica clnica y que suele implicar mayor gravedad (Figura 109.3).
BIBLIOGRAFA
Ayus JC, Carmelo C, Tejedor A, editores. Agua, Electrolitos y Equilibrio cido-Base. Aprendizaje mediante
casos clnicos. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007. pp. 142-270.
Albalate M, De Sequera P, Alczar R, Corchete E. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base.
En: Alczar R, editor-coordinador. Algoritmos en Nefrologa. Barcelona: Grupo Editorial de Nefrologa
de la Sociedad Espaola de Nefrologa; 2011. Mdulo 1. pp. 1-34.
982
Captulo 109
ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO DEL SODIO
Captulo 110
Cristina Herriz Corredor, Mercedes Acevedo Rib, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El sodio es principal catin del espacio extracelular, constituido a su vez por el espacio intravascular y el compartimento intersticial. Es el principal contribuyente a la osmolalidad plasmtica por lo que su regulacin va depender de manera indirecta de los mecanismos de
regulacin del agua (osmorreceptores hipotalmicos, sed y hormona antidiurtica -ADH-).
Los mecanismos directos de regulacin del sodio dependen del volumen plasmtico (pptido
natriurtico atrial, arteriola aferente renal y sistema nervioso simptico).
HIPONATREMIA
Concepto
Concentracin de in sodio plasmtico inferior a 135 mEq/l. Al ser el principal in extracelular,
generalmente la hiponatremia ser indicativa de hipoosmolalidad plasmtica, definiendo
este concepto como hiponatremia verdadera (la ms frecuente). Existe una minora de casos
en los que la hiponatremia no asocia hipoosmolalidad, denominndose entonces pseudohiponatremia. Es por tanto importante en urgencias el clculo de la osmolalidad plasmtica
(Osmp):
Osmp = 2(Na) + Glucemia/18 + Urea/6 = 280-295 mOsm/kg
Fisiopatologa
Debemos distinguir entre la causa primera que genera la hiponatremia y el mecanismo que
la perpeta. As, el descenso verdadero de natremia plasmtica, entendido como hipoosmolalidad (ejemplo: tras ingesta hdrica), desencadena en los osmorreceptores hipotalmicos la
supresin de la ADH, con excrecin de agua libre en los tbulos colectores, emitiendo una
orina diluida con osmolalidad urinaria (Osmu) < 100 mOsm/kg, y restaurando la osmolalidad
plasmtica. La alteracin de este mecanismo de excrecin de agua libre perpeta la hiponatremia generada ante cualquier causa. En la hiponatremia hipotnica la ADH se encontrar
aumentada, en algunos casos de manera adecuada, y en otros inadecuadamente (SIADH).
Clasificacin etiopatognica
1. Hiponatremia con osmolalidad plasmtica normal (isotnica) o pseudohiponatremia. Reduccin de la fraccin de plasma compuesta por agua. Se da en 3 situaciones:
Captulo 110
983
Clnica
Traduce la sobrehidratacin de las neuronas ante el exceso de agua y el tiempo con el que
cuentan para poner en marcha mecanismos de adaptacin ante la hipoosmolalidad. Tanto
por la repercusin clnica como el diferente manejo teraputico debemos distinguir entre:
984
Captulo 110
Pruebas complementarias
Sistemtico de sangre y bioqumica: iones, bicarbonato, urea, creatinina, calcio y osmolalidad plasmtica.
Gasometra venosa: valoracin equilibrio cido-base.
Orina: sistemtico, sodio, potasio y osmolalidad. Si hay ingesta de diurticos el sodio urinario es menos valorable.
Si Na(u) + K(u) > Na(p), el sujeto reabsorbe agua; si Na(u)+ K(u) < Na(p), el sujeto elimina agua.
ECG, radiografa trax y radiografa abdomen.
Tratamiento
Depende de la causa y de la velocidad de instauracin.
Hiponatremia aguda y/o sintomtica. Na plasmtico < 115 mEq/l.
Objetivo: aumentar la natremia, en torno a 5 mEq/l.
Requiere actuacin rpida y enrgica por los daos cerebrales irreversibles que pueden llegar
a producirse. Independientemente de la causa, se trata con salino hipertnico (1 l de salino
hipertnico al 3%, contiene 513 mEq de Na).
Dosis: 0,5-2 ml/kg/h (dependiendo de la gravedad de los sntomas). Reevaluacin a las 2
horas: si la elevacin de Na(p) es < 1 mEq/l, aumentar el ritmo de infusin. Si es > 6 mEq/l,
suspender. Entre 2-6 mEq/l: continuar igual. Asociar furosemida, 3 ampollas cada 6 horas si
datos de ICC (insuficiencia cardiaca congestiva). Reevaluar a las 4 horas con la misma actuacin.
Objetivo: no ms de 8 mEq/l en 24 horas.
Hiponatremia crnica y/o asintomtica:
a) Correccin del dficit de sodio: muy lenta, para evitar sndrome de desmielinizacin osmtica. No ms de 8-10 mEq/l en las primeras 24 horas.
b) Adecuacin del estado de volumen: si VEC S. salino al 0,9% y si VEC restriccin hdrica
y diurticos de asa.
c) Tratamiento de la causa:
1. SIADH: abordaje inicial con restriccin hdrica y dieta rica en sal y protenas. Vaptanes
(Tolvaptan): antagonista del receptor de vasopresina V2. Indicaciones: restriccin hdrica
no factible y/o no aumento de Na (p) mayor de 2 mEq/l/da tras dos das de restriccin.
Dosis inicial 15 mg/da evaluando respuesta a las 6-8 horas. NUNCA administrar junto a
salino hipertnico, permitiendo la ingesta libre de lquidos.
2. HIPOTIROIDISMO: hormonas tiroideas.
3. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: gluco y mineralocorticoides.
Captulo 110
985
AUMENTADA
Glucosa
Na(u) + K(u) < Na(p) Na(u) + K(u) < Na(p) Manitol
Osm(u)
Osm(u)
Globulina
< 100 mOsm/kg:
> 100 mOsm/kg:
Polidipsia primaria Valoracin VEC
BAJA
AUMENTADO
Na(u) > 20:
I. renal
establecida
Prdidas extrarrenales:
Na(u) < 20
Gastrointestinales
Cutneas
HIPERNATREMIA
Concepto
Concentracin del sodio plasmtico > 145 mEq/l, dando lugar a una situacin de hiperosmolalidad. La sed es el mecanismo fundamental que evita su aparicin, por lo que en situaciones normales ser rara. Merece especial atencin aquella poblacin con falta de acceso al
agua (nios, ancianos, pacientes crticos).
Clasificacin fisiopatolgica
Dependiendo del volumen extracelular se pueden clasificar en tres grupos:
986
Captulo 110
Clnica
Principalmente neurolgica: alteracin del nivel de consciencia, debilidad, irritabilidad, dficit
neurolgico focal y convulsiones, coma y muerte en los casos ms graves. Hay riesgo de hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa. Tambin puede haber poliuria, sed, polidipsia
y sntomas y signos de hipovolemia. La gravedad de las manifestaciones depender de la rapidez de instauracin (> o < 48 horas) y de la magnitud.
987
Diagnstico etiolgico
Ver Figura 110.2.
La causa de la hipernatremia suele ser fcilmente deducible de la historia clnica y el estado
de hidratacin en la exploracin. Si a pesar de ello resulta confuso hay que evaluar la integridad del eje ADH-rin midiendo la osmolaridad urinaria.
a. Osmu > 700-800 mOsm/kg: respetados hipotlamo y funcin renal.
Na (u) < 25 mEq/l: deplecin hdrica por prdidas o falta de aporte.
Na (u) > 100 mEq/l: aportes de lquidos hipertnicos.
b. Osmu < 300 mOsm/k: diabetes inspida:
DI Central: tras administrar DDAVP intranasal o vasopresina acuosa subcutnea, aumentara la Osmu en al menos 50 mOsm/kg.
DI Nefrognica: nulo efecto.
VALORACIN DEL VEC
AUMENTADO
NORMAL O DISMINUIDO
Osmolaridad urinaria
Soluciones hipertnicas
Nutricin parenteral
Ahogamiento en agua salada
300-700 mOsm/kg
< 300 mOsm/kg
Deplecin hdrica
Falta de aporte
Hipodipsia primaria
Aumento de prdidas
insensibles
Diuresis osmtica
Formas parciales de
diabetes inspida
Diurticos
Diuresis postobstructiva
Diabetes inspida
Captulo 110
No
Tratamiento
a) Correccin del dficit de agua:
Dficit de agua (litros) = 0,6 (*) peso corporal (kg) [Na (p) actual/Na (p) deseado] - 1
* 0,6: hombre joven; 0.5: mujer joven; 0,5: hombre aoso; 0,45: mujer aosa
Considerar las prdidas insensibles (de 800 a 1.000 cc/da). La mejor va de administracin es la
oral. La velocidad de hidratacin iv es muy importante para evitar el edema cerebral. Aguda: ritmo
infusin 3-6 ml/kg/hora, hasta Na(p) 145 mEq/l y reducir a 1 ml/kg/hora hasta Na(p) 140 mEq/l.
Crnica: 1,35 ml/kg/hora: mxima reduccin 10 mEq/l en 24 horas. Monitorizar cada 2 horas.
b) Adecuacin del estado de volumen: tipo de infusin
1) VEC bajo: se repondr con S. glucosado 5%, S. salino hipotnico (0,45%) o S. glucosalino. Slo se emplear suero salino fisiolgico si hay inestabilidad hemodinmica.
2) VEC alto: diurticos y reposicin de agua libre con S. glucosado 5%.
Si existe insuficiencia renal avanzada debe valorarse tratamiento con hemodilisis, siempre
con adecuacin del bao en Na+.
c) Tratamiento de la causa:
Hipodipsia: forzar ingesta de agua.
Diabetes inspida central:
Aguda: desmopresina va sc, iv o im, dosis: 0,5-2 mcg/12-24 h.
Crnica: desmopresina intranasal a dosis de 10-20 mcg/12 h. Tambin carbamazepina
200 mg/12-24 h. Clofibrato 500 mg/da o clorpropamida.
En enfermos crticos es preferible usar la hormona natural (Pitresin soluble) a la dosis de
0,5-2 mcg/12-24 h.
Diabetes inspida nefrognica:
Corregir trastornos metablicos subyacentes.
Dieta pobre en sal.
Diurticos: tiazidas, amiloride.
BIBLIOGRAFA
Adrogu, Horacio J, Madias, Nicolaos E. Hypernatremia. N Eng J Med. 2000;342:1493-9.
Albalate Ramn M, Alczar Arroyo R, de Sequera Ortiz P, Rodrguez Puyol D. Alteraciones en la regulacin
de la homeostasis del agua: estados hiperosmolares e hipoosmolares. En: M Arias, editor. Hernando
Nefrologa Clnica. 4 Ed. Madrid: Panamericana; 2014. pp. 83-100.
Chonchol M, Berl T, Melero R. Fisiologa del agua y del sodio. En: Ays, Caramelo, Tejedor, editores. Agua,
Electrolitos y Equilibrio cido-Base. 1 Ed. Madrid: Panamericana; 2007. pp. 2-31.
Ruiz Gonzlez C, Acevedo Rib M, Sentenac Merchan JG. Alteraciones del equilibrio del sodio. En: Julin
Jimnez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Edicomplet-Grupo
SANED; 2010. pp. 927-933.
Singer GG, Brenner BM. Alteraciones de lquidos y electrolitos. En: Kasper DE, Fauci AS, Braundwald E,
Hauser SL, Longo DL, Ameson LL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Madrid:
Mc Graw-Hill Interamericana; 2005. pp. 285-296.
Treatment of hypernatremia. Up to Date 2013.
Captulo 110
989
ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO
DEL POTASIO
Captulo 111
Jorge Luis Morales Montoya, Miguel ngel Muoz Cepeda, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El potasio (K+) es el principal catin intracelular del organismo, el que determina el potencial
de reposo de la clula cardiaca. Sus alteraciones son muy frecuentes en la prctica clnica habitual. El mantenimiento del balance de potasio es esencial para una variedad de funciones
celulares y neuromusculares, resultando del equilibrio entre la cantidad del catin ingerido y
el excretado, siendo su principal eliminacin por va renal (80%), as como de su distribucin
intra o extracelular (Tabla 111.1).
Tabla 111.1. Factores que regulan el intercambio de potasio
HIPOPOTASEMIA
DEFINICIN: K+ srico < 3,5 mEq/l
Puede producirse por cuatro mecanismos: falta de aporte (raro), redistribucin hacia el espacio
intracelular, prdidas extrarrenales (habitualmente digestivas) y prdidas renales. Las prdidas
extrarrenales de potasio se compensan ajustando la secrecin renal, por lo que ante toda
hipopotasemia debe estudiarse siempre la eliminacin urinaria de potasio. En adultos
la causa ms frecuente es el uso de diurticos.
Captulo 111
991
Etiologa
1) Por falta de aporte: anorexia nerviosa, alcoholismo, sueroterapia sin potasio.
2) Por redistribucin (paso del espacio extracelular al intracelular): alcalosis (provoca salida de
H+ de las clulas y entrada de K+), aporte de insulina, descarga de catecolaminas en situaciones de estrs, frmacos betaadrenrgicos (tratamiento del asma o EPOC), hipotermia, parlisis
peridica hipopotasmica, tratamiento de anemia megaloblstica con B12 y cido flico.
3) Por prdidas extrarrenales (K+ en orina < 15-20 mEq/l):
Si acidosis metablica: diarrea, laxantes y fstulas digestivas.
Si alcalosis metablica: aspiracin nasogstrica, vmitos, adenoma velloso de colon.
4) Por prdidas renales (K+ en orina > 20-25 mEq/l):
Si acidosis metablica, calcular el anin gap [Na-(Cl+ CO3H)].
- Normal (10-14): acidosis tubular renal.
- Alto (> 14): cetoacidosis diabtica.
Si alcalosis metablica, prestar atencin a la PA:
- PA elevada: hiperaldosteronismo, HTA maligna, estenosis arterial renal, corticoides, regaliz, sndrome de Cushing.
- PA normal: diurticos, sndrome de Bartter.
Si equilibrio cido-base variable: otras causas como poliuria tras necrosis tubular aguda
o postobstructiva, hipomagnesemia, leucemias (pseudohiponatremia).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas se correlacionan con los niveles de potasio srico, pero tambin
dependen de la velocidad de instauracin y hay situaciones especialmente sensibles a la hipopotasemia como la toma de digitlicos, hipocalcemia e hipomagnesemia.
a) Neuromusculares: debilidad muscular, astenia, calambres, parestesias, parlisis respiratoria,
arreflexia, irritabilidad, rabdomiolisis e incluso sintomatologa psictica.
b) Cardiacas: trastornos electrocardiogrficos como aplanamiento e inversin de onda T,
ondas U prominentes (falso QT alargado), QT o PR alargados, descensos del segmento ST.
Potencia la toxicidad digitlica y predispone al desarrollo de arritmias.
c) Renales: poliuria y polidipsia. Favorece la aparicin de encefalopata en pacientes hepatpatas aumentando la produccin renal de amoniaco.
d) Gastrointestinal: nuseas, vmitos, leo paraltico.
e) Metablico: hiperglucemias, inhibicin de aldosterona, estimulacin de renina y prostaglandinas.
DIAGNSTICO
1. Descartar uso o abuso de diurticos, laxantes o enemas.
2. Realizacin de electrocardiograma en el paciente con K+ < 2,5 mEq/l y en pacientes en situacin de mayor riesgo.
3. Determinacin de electrolitos, urea, creatinina, gasometra y glucemia.
4. Realizacin de una historia clnica cuidadosa que pueda identificar factores que favorecen
la redistribucin. Una vez se han descartados o corregidos estos factores, el diagnstico
diferencial se puede simplificar mediante: cuantificacin del K+ urinario que discrimina el
origen renal o extrarrenal del cuadro y estudio del equilibrio acidobsico.
992
Captulo 111
TRATAMIENTO
En funcin de la gravedad de la hipopotasemia (Figura 111.1):
Hipopotasemia leve (K+ 3-3,5 mEq/l): suplementar la dieta con alimentos ricos en potasio
(naranja, pltano, tomate, frutos secos, etc).
Hipopotasemia moderada (K+ 2,5-3 mE/l): aporte oral de potasio (se recomienda su administracin con la comida):
Ascorbato potsico: 2 a 8 comprimidos/da, en 2-3 tomas.
Ascorbato-aspartato potsico: 2 a 4 comprimidos/da en 2-3 tomas.
Glucoheptonato de potasio: de 20 a 50 ml/da.
Cloruro de potasio: 5 a 8 comprimidos/da en 2-3 tomas.
Hipopotasemia grave (K+ < 2,5 mEq/l) o intolerancia oral: aporte intravenoso de cloruro
potsico: la reposicin de potasio no debe superar los 100-150 mEq/da. La concentracin
de potasio no debe superar 30 mEq por cada 500 cc de suero si utilizamos una va perifrica
por riesgo de flebitis. Se utilizar suero salino, pues el glucosado estimula la liberacin de
insulina, pudiendo agravar la hipopotasemia. El ritmo de infusin no debe superar los 20
mEq/hora. En situaciones de hipomagnesemia, es imprescindible su correccin para que la
hipopotasemia responda a los suplementos de potasio.
Valoracin de la gravedad y estimacin del dficit de potasio.
Analizar alteraciones electrolticas acompaantes (hipomagnesemia)
y del equilibrio cido base
Alteraciones electrocardiogrficas:
Aplanamiento e inversin de onda T
Onda U prominente
Descenso del ST
Prolongacin QT y PR
Arritmias
Tratamiento con digoxina
Cetoacidosis diabtica
Debilidad muscular (hipoventilacin)
Administrar CIK iv
Si hipomagnesemia: corregir
No
Criterios de
gravedad?
Intolerancia digestiva
Sospecha de leo paraltico
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN: K+ srico > 5 mEq/l
Captulo 111
993
Causa
Situacin clnica
Pseudohiperpotasemia
Muestra bemolizada.
Leucocitosis (20.000/mm3) o trombocitosis intensa (> 500.000/mm3).
Aporte excesivo de potasio oral Frmacos, trasfusiones con hemoderivados irradiados o sangre
almacenada.
o intravenoso
Disminucin de la eliminacin
renal
Acidosis respiratoria/metablica.
Dficit de insulina e hiperglucemia grave.
Lisis celular: quemaduras, hemlisis, rabdomiolisis, traumatismos
extensos y lisis tumoral.
Parlisis peridica hiperpotasmica.
Frmacos: -bloqueantes, agonistas -adrenrgicos, intoxicacin
digitlica, succinilcolina, soluciones hipertnicas, arginina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Puede presentarse como una disfuncin cardiaca grave (Tabla 111.3).
DIAGNSTICO
1. Siempre repetir analtica si la muestra est hemolizada y descartar falsa hiperpotasemia.
2. Realizar siempre un ECG para valorar la indicacin del tratamiento inmediato. Mantener al
paciente monitorizado.
3. Identificar pacientes de riesgo (insuficiencia renal, nefropata diabtica, ingesta de IECA,
ARA II, espironolactona, etc).
4. Determinar electrolitos, urea y creatinina, gasometra y glucemia. Si sospecha de rabdomiolisis, solicitar CPK.
994
Captulo 111
Cardiacas
Musculares
Gastrointestinales
Hemodinmicas
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la gravedad y de la etiologa (Tabla 111.4).
Tabla 111.4. Tratamiento de la hiperpotasemia
Agente
Dosis y forma
Inicio/duracin
Gluconato clcico al
10%
10 ml en infusin lenta,
5 min
0,5 mg en glucosa al
5% 100 ml en 15 min,
5-10 mg (2-4 ml) en
nebulizacin en 10 min
-agonistas
Salbutamol
Insulina + glucosa
Mecanismo
Antagoniza el efecto
cardaco
Desplazamiento de K
al interior de la clula
Quelantes intestinales
Poliestiren-sulfonato
clcico
Diurticos de asa,
furosemida
40-200 mg iv segn
funcin renal
30 min/4 horas
Dilisis
Hemodilisis
Inmediato
Dilisis peritoneal
6-10 horas
Eliminan el potasio
del organismo
995
BIBLIOGRAFA
De Sequera Ortiz P, Alczar Arroyo R, Albalate Ramn M. Trastornos del potasio. En: Lorenzo-Sellars
V, Lpez-Gmez JM, editors. Nefrologa al da [Internet]. 2 ed. Barcelona (Spain). Sociedad Espaola de Nefrologa/Plusmedical; 04/12/2012 [cited 2013 Dec 08]. http://dx.doi.org/10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2799.
Fernndez Rojo MA, Garca Rubianes MA, Sentenac Merchn JG. Alteraciones del equilibrio del potasio.
En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3a. Edicin. Toledo-Espaa. Edicomplet 2010. pp. 935-940.
Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio acido-base, Marban, 2007. pp. 372-405.
996
Captulo 111
ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO DEL CALCIO
Captulo 112
Beln Cmara Marn, Marta Romero Molina, Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El calcio (Ca) tiene mltiples acciones fisiolgicas. El Ca srico (Cas) supone el 1% del Ca
corporal total, y se distribuye en tres fracciones: 47% Ca libre o inico (Cai), la fraccin activa; 40% unido a protenas (albmina) y 13% a aniones. Los porcentajes pueden variar
segn el pH y la concentracin de aniones.
La concentracin srica de Ca se mantiene entre 8,8 y 10,4 mg/dl. La calcemia total depender de la albmina plasmtica, ya que, por cada 1 g/dl que se modifique la albmina,
la calcemia total vara 0,8 mg/dl en la misma direccin. Es por esto que se debe contemplar
el Cai (4,7-5,1 mg/dl) o corregir el valor plasmtico medido segn una de las siguientes
frmulas:
Ca corregido = Ca medido (Pt x 0,676) + 4,87 Ca corregido = Ca medido + 0,8 x (4,4 + Alb)
* Pt = protenas totales
* Alb = albmina srica
Ca corregido = Ca medido + (4 Alb)
Los niveles sricos de Ca son regulados, principalmente, por la hormona paratiroidea (PTH),
el calcitriol (CTR) y, en menor grado, por la calcitonina.
HIPOCALCEMIA
Cas< 8 mg/dl; Cainico< 4,75 mg/dl
Definicin
Es fundamental determinar el Ca corregido, ya que lo ms frecuente son las falsas hipocalcemias en relacin con hipoalbuminemia, con Ca inico normal.
Etiologa
Hipoparatiroidismo: dficit de secrecin de PTH (hormona paratiroidea) habitualmente por
destruccin glandular quirrgica (paratiroidectoma, ciruga de cuello), autoinmune o infiltracin (hemocromatosis).
Hiperfosfatemia: insuficiencia renal, aporte excesivo de fosfato (oral o en enemas), rotura
celular (rabdomiolisis, sndrome de lisis tumoral, etc).
Dficit o resistencia a la vitamina D: escasa ingesta, malabsorcin, etc.
Captulo 112
997
Clnica
Dependiendo de la cifra de Ca y la velocidad de instauracin, las manifestaciones sern agudas o crnicas.
Alteraciones psiquitricas: irritabilidad, ansiedad, depresin, alucinaciones, etc.
Tetania: por hiperexcitabilidad neuromuscular. Puede ser leve (parestesias periorales y
acras o calambres musculares) o severa (espasmo carpo-pedal, laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones, etc). Dos maniobras exploratorias pueden evidenciarla: signo de
Chvostek (contraccin de msculos faciales al percutir el nervio facial en la regin preauricular prxima al trago) y signo de Trousseau (induccin del espasmo carpo-pedal
comprimiendo con el manguito del esfingomanmetro por encima de la PA sistlica durante tres min).
Convulsiones: pueden aparecer con y sin tetania.
Alteraciones cardiovasculares: hipotensin, disfuncin miocrdica, prolongacin del QT,
arritmias, etc.
Papiledema: si hipocalcemia severa. Puede cursar con hipertensin intracraneal.
Diagnstico
Se basa en las manifestaciones clnicas, los hallazgos ECG y la determinacin analtica de la
cifra de Ca. Lo primero es confirmar la hipocalcemia mediante la cifra Cai (< 4,7 mg/dl) o corregir el valor Cas segn las frmulas del inicio del captulo.
Anamnesis: patologas previas conocidas (hipoparatiroidismo, tumores, hemocromatosis,
etc), intervenciones quirrgicas, tratamiento farmacolgico.
Exploracin fsica: imprescindible PA, FC, FR y exploracin neurolgica.
Bioqumica: sodio (Na), potasio (K), cloro (Cl), urea, creatinina, protenas totales, albmina,
CPK, amilasa, gasometra, fsforo (P) y magnesio (Mg).
Hemograma y estudio de coagulacin.
ECG, radiografa de trax.
Actuacin en Urgencias
El tratamiento de la hipocalcemia vara dependiendo de la gravedad y de la causa.
1. Calcio
a) Intravenoso: en la fase aguda si hay sntomas graves (convulsiones, espasmo carpo-pedal,
alteraciones cardiacas, etc) o Cas < 7,5 mg/dl.
Objetivo: mantener Cas en el lmite bajo de la normalidad.
Preparados:
Ampollas
Contenido Ca elemento
Gluconato clcico 10%
5 ml
45 mg
Cloruro clcico 10%
10 ml
270 mg
998
Captulo 112
Dosis:
Inicial: 100-300 mg en 50-100 cc de s. glucosado al 5% en 20 minutos. Si el ritmo de
infusin es ms rpido, hay riesgo de arritmias. El efecto dura 2-3 h.
Mantenimiento: 0,5-1,5 mg de Ca elemento/kg/h (p. ej. paciente de 70 kg a dosis de 1
mg/kg/h 560 mg en 500 cc de s. glucosado al 5% cada 8 horas).
Precauciones: no administrar por la misma va que bicarbonato o fosfato, y siempre diluido,
puesto que es altamente irritante en los tejidos.
b) Oral: si elCas es mayor de 7,5 mg/dl y el paciente est asintomtico o con sntomas leves
de irritabilidad neuromuscular (parestesias).
1,5-3 g/da de Ca elemento, como acetato o carbonato clcico, cada 8-12 h.
Correccin de hipomagnesemia: sospechar ante hipocalcemia refractaria que no se corrige tras 24 h de tratamiento. Si hay diagnstico analtico, corregir Mg antes de administrar Ca. Precaucin si hay insuficiencia renal. Mantener aporte hasta Mg srico 0,8
mEq/l.
Inicial: infusin iv de 2 g (16 mEq) de sulfato de magnesio en 100 cc de s. glucosado
al 5% o SSF en 20 minutos.
Mantenimiento: segn severidad, 1 g iv (8 mEq) de sulfato de magnesio en 100 cc por
hora o Mg oral 300-400 mg/da divididos en tres dosis.
Si existe acidosis metablica a la vez que hipocalcemia, corregir inicialmente el Ca y posteriormente el pH.
2. Vitamina D
Si sospecha de hipoparatiroidismo o dficit de vitamina D.
Calcitriol 0,25-0,50 mcg/da va oral.
HIPERCALCEMIA
Cas > 10,5 mg/dl; Cainico > 5,1 mg/dl
Definicin
Su existencia debe confirmar repitiendo la determinacin y corrigiendo el valor segn el valor
de albmina, ya que casi en el 50% de los casos son falsas hipercalcemias, por extraccin
sangunea incorrecta, o pseudohipercalcemias, por hiperalbuminemia.
Etiologa
Existen mltiples causas. El 90% de las hipercalcemias estn en relacin con hiperparatiroidismo y neoplasias malignas.
Tumorales:
Metstasis seas.
Neoplasias primarias: mieloma, pulmn, mama, prstata, rin, linfoma, etc.
Liberacin de sustancias PTH-like y/o produccin ectpica de vitamina D.
Hormonales: hiperparatiroidismo (primario o secundario), sndromes MEN, hiper/hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma, etc.
Insuficiencia renal crnica.
Captulo 112
999
Clnica
La expresividad clnica vara segn la severidad de la hipercalcemia y la velocidad de instauracin.
Puede afectar a mltiples niveles, siendo los sntomas ms frecuentes:
Neuropsiquitricos: obnubilacin, ansiedad, depresin, alteraciones comportamiento y memoria, miopata, cefalea, crisis convulsivas, coma.
Gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos, estreimiento, dolor abdominal, lcera,
pancreatitis.
Renales: poliuria y polidipsia, nicturia, insuficiencia renal, litiasis, etc.
Cardiovasculares: acortamiento del QT, bradicardia, bloqueos, asistolia, etc.
Musculoesquelticas: debilidad muscular y dolor por aumento de resorcin sea.
Diagnstico
El primer paso sera descartar pseudohipercalcemia. En la anamnesis, valorar historia familiar
de hipercalcemia, uso y abuso ingesta leche o anticidos, tiazidas, litio o grandes dosis de vitaminas A o D. Indagar sobre presencia de dolor seo (mieloma mltiple, metstasis) o dolor
abdominal (pancreatitis). La exploracin fsica y las pruebas complementarias son superponibles a las de la hipocalcemia.
Actuacin en Urgencias
Si el paciente est asintomtico o levemente sintomtico (estreimiento) con hipercalcemia
leve (Cas < 12 mg/dl) o moderada de evolucin crnica, no precisa tratamiento urgente, s
de la enfermedad de base cuando sea posible (Figura 112.1).
Si Cas > 14 mg/dl y, segn la repercusin clnica, si est entre 12 y 14 mg/dl, debern aplicarse
las medidas siguientes, siempre y de forma urgente.
a) Medidas generales
Sondaje vesical y control de diuresis. Ritmo deseable: 100-150 ml/h.
Si Cas > 15 mg/dl: monitorizacin ECG, PA horaria y determinacin de presin venosa central (PVC) mediante canalizacin de va central.
b) Tratamiento especfico
1. Expansin de volumen: aporte iv de SSF al 0,9% a ritmo de 200-400 cc/h o 2.500-6.000
cc en 24 h, ajustando segn diuresis. Si cardiopata o riesgo de insuficiencia cardiaca es recomendable monitorizar la PVC. Se debe individualizar la reposicin de otros electrolitos
(K, Mg).
2. Diurticos de asa: siempre tras la hidratacin y slo si hubiera sobrecarga de volumen.
Dosis de furosemida: 20-40 mg iv, cada 6-12 h.
3. Calcitonina: accin rpida, pero poco potente y de corta duracin. Es recomendable hacer
1000
Captulo 112
Leve
Cas < 12 mg/dl
Asintomtica
o
escasos sntomas
No tto. inmediato
Moderada
Cas entre 12-14 mg/dl
Crnica
y/o
asintomtica
agudo Cas
y/o
sintomtica
Severa
Cas > 14 mg/dl
Corticoides
HEMODILISIS: si estabilidad hemodinmica +
Insuficiencia renal severa y/o
Insuficiencia cardiaca que contraindica
hidratacin y/o
Ca 18-20 mg/dl o muy sintomtico
Calcitonina: si
sintomtica
Hidratacin
diurtico:
slo si sobrecarga
de volumen
+
Bifosfonatos
Exceso de Vit. D
Enf. Granulomatosa
Mieloma/linfoma
prueba de hipersensibilidad previa (0,1 ml de una solucin de 10 UI por ml, va sc). Dosis:
4-8 UI/kg cada 6-12 h va im o sc.
4. Bifosfonatos: su accin comienza a las 48 h de la administracin y el efecto se mantiene
durante varias semanas. Son nefrotxicos y necesitan ajuste en la insuficiencia renal. Existen
varios tipos: Pamidronato: 60-90 mg en 500 cc de SSF por va iv durante 2-4 h. Zoledronato:
4 mg iv en 50-100 cc de SSF durante 15 minutos. Es el ms potente y rpido y de eleccin
en hipercalcemia asociada al cncer.
5. Glucocorticoides: efecto mximo tras varios das de iniciar la administracin. Dosis inicial:
hidrocortisona 100-300 mg cada 8-12 h o metilprednisolona 40-80 mg cada 8-12 h iv.
Dosis de mantenimiento: prednisona 40-80 mg/da vo.
6. Hemodilisis: en pacientes en los que est contraindicada la sobrecarga de volumen o con
deterioro de funcin renal. Se puede plantear en pacientes hemodinmicamente estables
con hipercalcemia muy severa (18-20 mg/dl) con sntomas neurolgicos. Si inestabilidad
hemodinmica, valorar otras tcnicas depurativas en UCI.
BIBLIOGRAFA
Albalate Ramn M, de Sequera Ortiz P, Rodrguez Portillo M. Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio.
En: Lorenzo-Sellars V, Lpez-Gmez JM, editores. Nefrologa al da [Internet]. 2 ed. Barcelona (Spain):
Sociedad Espaola de Nefrologa/Plusmedical; 04/10/2013 [citado 2014 16/2/2014]. Disp.
http://dx.doi.org/10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2797.
Cuadrado Fernndez M, Garca Fernndez E, Igarzabal Jorqui A, Garca Lorenzo V. Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis. En: Carlavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez
FJ, Gracia Lorenzo V et al, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario
12 de Octubre. 6 ed. Madrid: Merck & Dohme; 2007; pp. 881-900.
Romero Molina M, Regidor Rodrguez D, Sentenac Merchn JG. Alteraciones del equilibrio del calcio. En:
Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3ed. Madrid: Nilo grficas. 2010;
pp. 941-945.
Captulo 112
1001
RABDOMIOLISIS.
SNDROME
DE APLASTAMIENTO
Captulo 113
Fernando Moreno Alonso, Jimmy Flores Valderas, Jos Guillermo Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
La rabdomiolisis es un sndrome clnico caracterizado por la lesin del msculo estriado, reversible o no. Su expresividad clnica viene determinada no slo por las manifestaciones concernientes al grupo o grupos musculares afectados, sino por aqullas que se derivan de la
liberacin al torrente sanguneo de constituyentes del interior celular, hecho que a su vez nos
aporta herramientas para su diagnstico en la prctica clnica. El dao es causado por cualquier deplecin de energa y muerte celular, o ms comnmente, por compromiso de la perfusin muscular causando isquemia en msculo esqueltico, provocando cambios en el
metabolismo hidroelectroltico y cido-base, generando a su vez un tercer espacio con secuestro de volemia en el interior del compartimento muscular.
ETIOLOGA
Se han descrito mltiples factores capaces de provocar una rabdomiolisis (Tabla 113.1), bien
a travs de un efecto lesivo directo o bien actuando de un modo predisponente frente a cualquier insulto, ya sea traumtico, isqumico, txico, infeccioso, etc., existiendo en muchos
casos combinaciones de varios factores. En un estudio (Marc L. Miller) con una serie de 475
pacientes hospitalizados que padecieron rabdomiolisis, objetivaron que la causa ms frecuente
era la que se deba a txicos, tanto alcohol y drogas (34%) como frmacos (11%), y al menos
en el 10% de los casos no se identifica el factor desencadenante.
CLNICA
General: puede ser muy inespecfica y pasar desapercibida. La triada clsica: mialgias,
pigmenturia y elevacin de enzimas musculares, se da en un porcentaje muy reducido de
los casos. Lo ms frecuente es que el paciente presente mialgias, debilidad, calambres y,
en ocasiones, parestesias. Dependiendo de la causa puede aparecer fiebre (hipertermia
maligna, sndrome neurolptico maligno, infecciones), malestar general, nuseas o vmitos;
estatus epilptico, shock, coma o parada cardiaca (sepsis, trauma, diabetes mellitus).
Hipovolemia: el paciente suele presentarse con deplecin de volumen, incluso en shock
hipovolmico, bien por ausencia de ingesta (estados comatosos, inmovilizacin prolongada), bien por secuestro de agua en el compartimiento muscular, lo que supone la creacin de un tercer espacio, llegando en ocasiones a producir un sndrome compartimental.
Captulo 113
1003
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Los datos de laboratorio son los que permiten llegar al diagnstico en la rabdomiolisis. Son
consecuencia de la liberacin al plasma de los constituyentes celulares, fundamentalmente
mioglobina, enzimas (CPK, LDH), aldolasa, hidrogeniones y electrolitos.
1004
Captulo 113
Alteracin en las enzimas musculares: liberadas del interior de la clula al torrente sanguneo:
CPK plasmtica: no hay un ttulo exacto para definir rabdomiolisis, pero se asume un
aumento 5 veces por encima del lmite superior (> 1.500 U/l). Comienza a elevarse entre
2-12 horas del dao muscular, alcanzando niveles pico entre las primeras 24-72 horas,
pudiendo mantener niveles elevados hasta las 48-72 horas. El descenso comienza al 3er5 da. Un segundo pico de CPK puede acontecer en los casos de rabdomiolisis muy severa en los que se ha desarrollado un sndrome compartimental. La mayor parte es la
isoforma MM, pero puede encontrarse mnima cantidad de MB, sin significar dao miocrdico.
Mioglobina: no suele emplearse la mioglobina plasmtica, por requerir tcnicas ms
sofisticadas, y al filtrarse rpidamente por el rin, un valor normal no excluye el diagnstico. Se emplea la medida de mioglobina en orina: una tira reactiva positiva no diferenciar la mioglobinuria de la hemoglobinuria. Sin embargo, una tira reactiva positiva
en el contexto de un sedimento urinario sin hemates nos dar el diagnstico. Como
pista, la hemoglobina tie las muestras plasmticas y la mioglobina no.
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base:
Hiperpotasemia e hiperfosforemia, por liberacin directa de la clula muscular. La
hiperpotasemia es ms frecuente en los pacientes con fracaso renal agudo.
Calcemia: en las fases iniciales del cuadro, existir hipocalcemia, raramente sintomtica,
debido al depsito de calcio en el tejido necrtico (favorecido por hiperfosforemia). Durante la fase de recuperacin del cuadro, y por liberacin del msculo daado al plasma
y a la elevacin de niveles de PTH (hiperparatiroidismo secundario a fracaso renal) y vitamina D, aparecer hipercalcemia.
Hiperuricemia: por liberacin de purinas del msculo daado y la reduccin en la excrecin urinaria por fracaso alteracin renal.
Acidosis metablica con anin GAP aumentado: agravara la hiperpotasemia.
Alteraciones en la funcin renal: puede deberse a la deplecin de volumen (origen
prerrenal) que dara lugar a isquemia; necrosis tubular aguda por depsito de mioglobina
o como consecuencia de una CID. En caso de producirse insuficiencia renal, es caracterstica
la disminucin de ratio urea/creatinina, por liberacin de creatinina muscular. Otras caractersticas son el sodio en orina bajo (< 20 mEq/l); excrecin fraccional de sodio (EFNa)
< 1% (a pesar de haber dao tubular, los ndices urinarios son bajos). En el sistemtico de
orina podremos encontrar cilindros hialinos y granulosos, tubulares.
Otras alteraciones bioqumicas: elevacin de GOT, LDH, aldolasa.
1005
ANALTICA:
Hemograma: leucocitosis, leucopenia.
Coagulacin: coagulopata en sepsis, datos de CID.
Bioqumica sangre: CPK (MM), glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio,
fsforo, GAB, GOT, aldolasa, LDH.
SO: tira reactiva positiva, sin hemates en sedimento. Si insuficiencia renal: EFNa < 1%.
Na(u) < 20 mEq/l.
TRATAMIENTO INTEGRAL
TRATAMIENTO DE LA CAUSA.
PREVENCIN DEL FRA.
TRATAMIENTO ALTERACIONES ELECTROLTICAS.
Figura 113.1. Manejo prctico de rabdomiolisis en Urgencias.
Captulo 113
pansin de volumen e hiperosmolalidad. Mantener GAP osmolar < 55 mOsm/k. Su uso estara contraindicado en pacientes con oligoanuria.
Furosemida: si mala respuesta con manitol. Dosis variable segn funcin renal. Tambin
alcaliniza la orina.
Acetazolamida: en casos de alcalosis metablica secundaria a administracin de bicarbonato.
Dilisis: indicacin en caso de FRA establecido con hiperpotasemia o acidosis refractaria al
tratamiento conservador: NO EST INDICADA COMO TERAPIA PARA ELIMINAR LA MIOGLOBINA.
BIBLIOGRAFA
Gonzlez Parra E. Prevencin de FRA asociado a depsitos intratubulares de origen endgeno: rabdomilisis, mieloma mltiple y sndrome de lisis tumoral. Nefrologa. 2007;27(supl.3):72-9.
Khan FY. Rhabdomyolysis: a review of the literatura. Neth J Med. 2009.
Lindo Gutarra LE, Acevedo Rib M, Sentenac Merchn JG. Rabdomiolisis. Sndrome de Aplastamiento. En
Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Tercera Edicin. Madrid: Edicomplet;
2010; pp. 947-950.
Melli G. Chaudhry V. Comblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine
(Baltimore) 2005.
Rhabdomyolysis: a review of clinical presentation, etiology, diagnosis, and management. Pediatr Emerg
Care. 2008;24:262-8.
Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Rhabdomyolysis. Oxford Handbook of Nephrology and
hypertension. Oxford University Press. 2006:128-131.
Captulo 113
1007
URGENCIAS EN EL DIABTICO.
HIPERGLUCEMIA.
CETOACIDOSIS.
SNDROME HIPEROSMOLAR
Captulo 114
Florentino del Val Zaballos, Jos Lpez Lpez, Jos Guillermo Sentenac Merchn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica caracterizada por un dficit parcial
o completo de insulina, a lo que se puede unir un grado variable de resistencia a la accin
de la misma, que condicionan una hiperglucemia mantenida. Los criterios diagnsticos
son:
1. Glucemia 200 mg/dl junto con clnica cardinal (polidipsia, poliuria, prdida de peso).
2. Glucemia en ayunas 126 mg/dl.
3. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 6,5%.
4. Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa de 75 g.
Los criterios 2, 3 y 4, en ausencia de descompensacin hiperglucmica clara, deben confirmarse una segunda vez.
En la DM pueden aparecer complicaciones a largo plazo como nefropata, retinopata o neuropata, as como macroangiopata. Sin embargo, la hiperglucemia a corto plazo, y segn su
severidad, causa complicaciones agudas que podemos encontrar en urgencias. Estas ltimas
son:
Hiperglucemia aislada.
Cetoacidosis diabtica (CAD).
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH).
Hipoglucemia.
HIPERGLUCEMIA AISLADA
Se define como hiperglucemia aislada cualquier glucemia en muestra venosa o capilar por
encima de 200 mg/dl sin otras alteraciones metablicas asociadas.
Etiologa
Ante una hiperglucemia siempre se debe investigar la causa desencadenante, ya que sta
ser importante para guiar nuestra actuacin y decidir el tratamiento final.
Diabtico conocido:
Abandono del tratamiento: no administracin de frmacos o transgresin diettica.
Frmacos, especialmente corticoides (orales, infiltraciones articulares, etc).
Infeccin activa. Sospecharla siempre en paciente con buen control metablico habitual
y en el que no se encuentran otras causas.
Captulo 114
1009
No diabtico conocido:
Preguntar o investigar glucemias anteriores o cifras de HbA1c y antecedentes familiares.
Investigar causas desencadenantes.
Intentar aproximar el diagnstico del tipo de DM en funcin de las caractersticas del
paciente. En los casos de DM tipo 2 suelen asociarse otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensin arterial, dislipemia) y suelen ser pacientes mayores de 40
aos con antecedentes familiares de diabetes. En los casos de DM tipo 1 suele tratarse
de pacientes jvenes sin las caractersticas anteriores y con una presentacin ms aguda.
No obstante, esta clasificacin slo permite un diagnstico aproximado.
Pruebas complementarias
Valorar de forma individualizada la solicitud en funcin de:
Sospecha de la causa desencadenante.
Si glucemia superior a 300 mg/dl de forma mantenida.
Sospecha de descompensacin aguda (CAD, SHH).
Cetonuria sin otra causa que lo justifique.
Se solicitarn las determinaciones que se indican en el apartado de las descompensaciones
agudas.
Tratamiento
1. Correccin en Urgencias
Se administrar 500 cc de suero salino 0,9% con 8 unidades de insulina rpida (Actrapid o
Humulina Regular como primera opcin, aunque tambin se pueden utilizar anlogos ultrarrpidos segn disponibilidad y valorando coste-beneficio) a pasar en 2 horas. Posteriormente, la dosis de insulina que se ha de administrar variar en funcin del tratamiento previo
del paciente y del grado de hiperglucemia que presente.
Captulo 114
Criterios de ingreso
Si aparecen complicaciones metablicas agudas (CAD, SHH).
Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo para realizar
tratamiento intensivo y educacin diabetolgica.
Hiperglucemia mayor de 300 mg/dl acompaada de deshidratacin sin situacin hiperosmolar.
Problemas psicolgicos graves que condicionan un control metablico deficiente y que no
es posible tratar de forma ambulatoria.
CAD
SHH
Procesos intercurrentes:
Infecciones (urinaria, digestiva, respiratoria, etc)
Procesos agudos (pancreatitis, eventos vasculares, etc)
Tratamiento farmacolgico (esteroides, tiazidas, simpaticomimticos, antipsictico)
Debut diabtico
Error u omisin tratamiento insulnico
Transgresin diettica
Captulo 114
1011
Clnica
Ambos cuadros suelen cursar con un cuadro de clnica cardinal (poliuria, polidipsia y prdida
de peso), aunque puede no ser completo.
En la CAD, el inicio es agudo y progresa en horas, la clnica cardinal va acompaada de sntomas debidos a la presencia de acidosis metablica como dolor abdominal, nuseas y vmitos. Tambin aparece una respiracin rpida y profunda (respiracin de Kussmaul) como
mecanismo compensatorio de la acidosis metablica.
En el SHH, el inicio es insidioso y progresa ms lentamente, predomina la clnica debida a la
hiperosmolaridad en forma de clnica neurolgica como confusin o estupor y deshidratacin
ms marcada.
En ambos cuadros, si se dejan progresar sin tratamiento, aparecen datos de deshidratacin
grave como hipotensin, taquicardia, disminucin del nivel de consciencia, coma y el paciente
puede fallecer.
Diagnstico
Para el diagnstico de CAD y SHH es preciso que se cumplan todos los criterios que se indican
a continuacin para cada una de las entidades (Tabla 114.2).
Tabla 114.2. Criterios diagnsticos de CAD y SHH
CAD
SHH
Pruebas complementarias
Se debe valorar de forma inmediata la glucemia y los cuerpos cetnicos. Mientras se esperan
los resultados de la analtica se pueden utilizar tiras reactivas para medir en sangre capilar la
glucemia y la cetonemia (tiras de b-hidroxibutirato) o la cetonuria para iniciar el tratamiento
rpidamente. Se solicitar (Tabla 114.3):
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones, otros parmetros segn sospecha etiolgica.
Glucosa > 250 mg/dl. En el SHH generalmente est mucho ms elevada, incluso puede
alcanzar cifras superiores a 1.000 mg/dl.
Sodio. Puede estar normal o falsamente disminuido en la CAD por el poder osmtico
de la glucosa (pseudohiponatremia). En el SHH puede estar aumentado por la prdida
renal de agua libre por diuresis osmtica. Debe corregirse el sodio con la glucemia.
Potasio. Aparece falsamente elevado, ya que el dficit de insulina impide que ste entre
al interior de la clula, por lo que el potasio corporal total est disminuido. Conviene
tener en cuenta este aspecto en el momento del tratamiento ya que, al administrar insulina, el potasio extracelular entrar en el interior celular y dar lugar a hipopotasemia.
Creatinina y urea: pueden estar elevadas si existe deshidratacin.
Amilasa y lipasa: pueden aparecer elevadas en el contexto de CAD, aunque tambin
pueden deberse a pancreatitis aguda como desencadenante del cuadro de CAD.
1012
Captulo 114
CAD
Leve
Glucosa plasmtica (mg/dl)
Moderada
SHH
Grave
> 250
> 250
> 250
> 600
Variable
Variable
Variable
> 320
Normal o bajo
Normal o bajo
7,25-7,30
7 7,24
<7
15 - 18
10 - 15
< 10
> 15
> 10
> 12
> 12
Variable
+++
+++
+++
-o+
Tratamiento
1. Medidas generales
Tomar constantes (temperatura, presin arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria) y valoracin clnica inicial de signos gravedad (hipotensin, respiracin de Kussmaul).
Canalizar va perifrica. En cardipatas o ancianos canalizar va central para monitorizacin
de la presin venosa central.
Monitorizacin clnica y analtica estricta (Tabla 114.9).
Balance hdrico estricto (sondaje urinario si no es posible cuantificar diuresis).
2. Tratamiento especfico
Se deben tener en cuenta, al menos, cuatro aspectos bsicos:
Fluidoterapia.
Insulinoterapia.
Potasio.
Bicarbonato.
Captulo 114
1013
Tiempo de infusin
Cantidad de suero
Ritmo de infusin
Primeras 2 horas
1.000 cc
500 cc/h
Siguientes 4 horas
1.000 cc
500 cc/2 h
Siguientes 6 horas
1.000 cc
500 cc/3 h
Siguientes 8 horas
1.000 cc
500 cc/4 h
Siguientes 24 horas
3.000 cc
500 cc/4 h
2.1. Fluidoterapia
La reposicin hdrica es parte fundamental del tratamiento para corregir la deshidratacin
(prdida del 5 al 10% del peso) y asegurar la eficacia del tratamiento insulnico. Suele precisarse ms cantidad en el SHH.
Para un mejor manejo y si hay hipernatremia, calcular el dficit de agua libre y reponer
la mitad del mismo en las primeras 12-24 horas y la otra mitad en las siguientes 24 horas.
El ritmo de infusin depender del balance hdrico, la situacin hemodinmica y las comorbilidades del paciente (Tabla 114.5).
Comenzar con suero salino fisiolgico al 0,9%. Slo utilizar suero hipotnico al 0,45%
en casos de hipernatremia inicial 155 mEq o si persiste hipernatremia tras reponer la
mayor parte del dficit de volumen inicial.
Iniciar sueros glucosados 5%, junto con los salinos cuando la glucemia sea menor a 250
mg/dl. Es decir, la mitad del volumen calculado ser en salino y la otra mitad en glucosado.
2.3. Potasio
No administrar si anuria u oligoanuria o signos electrocardiogrficos de hiperpotasemia.
Administrar una vez comprobada la diuresis y segn resultados analticos tal como se indica
en la Tabla 114.7.
1014
Captulo 114
Preparar perfusin de 100 UI de insulina rpida en 100 ml de suero salino 0,9%. (1 ml = 1UI)
Comenzar por el algoritmo 1 en la mayora de los pacientes. Por el 2 si paciente est con ms de 80 UI
al da o uso de corticoides.
Si glucemia < 60 mg/dl: parar la infusin y pasar 20 ml de suero glucosado al 50%. Hacer glucemia
capilar cada 20 minutos hasta que glucemia > 70 mg/dl. Luego reiniciar con algoritmo 1
Glucemia
capilar
Algoritmo 1
ml/h = Ul/h
Algoritmo 2
ml/h = Ul/h
Algoritmo 3
ml/h = Ul/h
Algoritmo 4
ml/h = Ul/h
< 70
Parar
Parar
Parar
Parar
70 109
0,2
0,5
1,5
110 119
0,5
120 149
1,5
150 179
1,5
180 209
210 239
10
240 269
12
270 299
10
16
300 329
12
20
330 359
14
24
> 360
12
16
28
Adaptado de Conferencia Consenso: tratamiento hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc) 2009;132:465.
<3
3-4
4-5
> 5 u oligoanuria
Tras los controles iniciales sealados en la Tabla 114.7 y una vez estabilizados, se deben
monitorizar los niveles de potasio en sangre a las 6 horas despus de iniciar el tratamiento
y despus cada 8 horas.
Objetivo: mantener potasemia en niveles entre 4 y 5 mEq/l.
pH > 7
No se administra
pH 7 a 6,9
pH < 6,9
*M: molar.
Captulo 114
1015
producir acidosis paradjica del sistema nervioso central y tras correccin de la cetosis, una
alcalosis metablica.
Por todo esto, las indicaciones de la administracin de bicarbonato son:
pH < 7 y/o
Bicarbonato srico < 5 mEq/l o
Signos electrocardiogrficos de hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo cardiaco, o presencia de acidosis lctica con pH < 7,2 (ms frecuente en SHH)
La dosis recomendada es de 1 mEq/kg en 45-60 minutos, con una nueva extraccin de
gases a los gases a los 30-60 minutos de administracin.
La correccin no debe ir ms all de lo que permita alcanzar un pH de 7.
Glucemia capilar
Equilibrio cido-base
Potasio
Cetonuria/cetonemia
Captulo 114
El otro 50% en forma de insulina ultrarrpida (Apidra, Humalog, Novorapid), repartida 1/3 antes del desayuno, 1/3 en comida y 1/3 en cena.
Dejar pauta correctora con la misma insulina ultrarrpida elegida, aadiendo 1 UI extra
por cada 50 mg/dl que supere los 150 mg/dl de glucemia capilar.
Realizar controles de glucemia capilar antes y dos horas despus de cada comida principal
y de madrugada (a las 3-4 horas) hasta realizar un ajuste preciso del tratamiento insulnico.
BIBLIOGRAFA
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2013. Diabetes Care. 2013;
36(S1):S11-S66.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1335-43.
Llamazares Iglesias O, Pea Corts V, Lpez Lpez J, Sentenac Merchn JG. Urgencias en el diabtico. Hiperglucemia. Cetoacidosis. Sndrome hiperosmolar. In Julin Jimnez A. Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. Madrid; 2010. pp. 951-959.
Prez Prez A, Conthe Gutirrez P, Aguilar Diosdado M, Bertomeu Martnez V, Galds Anuncibay P, Garca
de Casasola G, et al. Conferencia de consenso. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Medicina
Clnica 2009; pp. 465-475.
Umpierrez GE, Jones S, Smiley D, Mulligan P, Keyler T, Temponi A, et al. Insulin analogs Versus Human
Insulin in the Treatment of Patients With Diabetic Ketoacidosis. Diabetes Care. 2009;32:1164-9.
Captulo 114
1017
Hipoglucemia
HIPOGLUCEMIA
Captulo 115
Claudia Corts Muoz, Virginia Mara Pea Corts, Jos Guillermo Sentenac Merchn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En pacientes con diabetes se define como un valor de glucemia plasmtica inferior o igual a
70 mg/dl acompaado o no de sntomas. Segn el tiempo de evolucin, el grado de control
metablico y las complicaciones del paciente, puede haber clnica con valores de glucemia
muy distintos pero se estableci este punto de corte porque a partir de ese nivel se activan
los mecanismos contrarreguladores que intentan revertir ese descenso.
En pacientes sin diabetes se considera hipoglucemia valores inferiores a 55 mg/dl acompaados de sntomas que desaparecen con la ingesta (trada de Whipple).
Clasificacin
Concentracin en plasma
Descripcin
Grave
La recuperacin neurolgica
se considera suficiente
Sintomtica
documentada
70 mg/dl
Asintomtica
70 mg/dl
Probable sintomtica
No registrada
Pseudohipoglucemia
70 mg/dl
1019
Paciente diabtico
Paciente no diabtico
Secretagogos: sulfonilureas
Desnutricin grave
Prdida de peso
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Glucemia capilar: ante la sospecha es la primera determinacin a realizar y si se confirma
no hay que demorar el tratamiento.
Analtica: slo se realizar si pudiera haber insuficiencia renal, heptica u otra alteracin orgnica responsable del episodio. Si la causa es por error en la administracin de insulina, exceso
de ejercicio o baja ingesta y el paciente no tiene otros riesgos aadidos, no sera necesario.
Dar 15-20 g de HC
de absorcin rpida
70 mg/dl
> 70 mg/dl
Paciente inconsciente
No va: 1 ampolla de
glucagn im o sc
Consciente
Captulo 115
Va venosa:
1-2 ampollas
de glucosa al 50%
Inconsciente
Hipoglucemia
30-40 g de pan.
Un vaso de leche.
CRITERIOS DE INGRESO
Si se sospecha enfermedad orgnica no diagnosticada.
Si el paciente no recupera el nivel de consciencia completamente o hay secuelas neurolgicas.
Si se sospecha hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno.
BIBLIOGRAFA
Llamazares O, Pea V, Lpez J, Sentenac JG. Hipoglucemia. En: Julin A., editor. Manual de Protocolos y
Actuacin en Urgencias. Tercera edicin. Ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 961-962.
Picn MJ, Tinahones Madueo FJ. Hipoglucemia. En: Gomis R, Rovira A, Felu JE, Oyarzbal M, Aguilar M,
Blzquez F, et al, editores. Tratado SED de Diabetes Mellitus. Bases moleculares, clnica y tratamiento.
Primera edicin. Ed. Madrid: Mdica Panamericana; 2007. pp. 511-522.
Querol R, Cmara R. Hipoglucemia en el paciente diabtico. En: Argente M, Cmara R, Campos V, Olmo
MI, Garca A, Merino JF, et al, editores. Manual de atencin al paciente diabtico hospitalizado. Segunda
edicin. Ed. Madrid: Novonordisk Pharma SA; 2012. pp. 189-196.
Seaquist E, Anderson J, Childs B, Creer P, Dagogo-Jack S, Fish L, et al. Hypoglycemia and Diabetes: A Report
of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care.
2013;36:1384-1395.
Captulo 115
1021
Urgencias tiroideas
URGENCIAS TIROIDEAS
Captulo 116
Alessandra M. Luque Pazos, Julia Sastre Marcos, Jos Guillermo Sentenac Merchn
COMA MIXEDEMATOSO
Introduccin y conceptos
El coma mixedematoso o hipotiroideo es una urgencia mdica vital, resultante del dficit
severo de hormonas tiroideas.
Se caracteriza por un cuadro de disfuncin cerebral, que va desde la letargia progresiva al
coma, y que se acompaa habitualmente de descompensacin cardiovascular e hipotermia.
Su pronstico es muy grave, con una mortalidad de hasta el 60% en algunas series, principalmente por fracaso respiratorio.
Etiologa
Puede aparecer en las siguientes circunstancias:
Primera manifestacin de un hipotiroidismo de larga evolucin, larvado y no tratado, siendo
esta situacin rara en nuestro medio.
Pacientes diagnosticados de hipotiroidismo, generalmente mujeres de edad avanzada que
han abandonado el tratamiento sustitutivo con tiroxina o que padecen un proceso precipitante (Tabla 116.1), que al aumentar las necesidades metablicas del organismo, incrementan el dficit hormonal ya existente.
Diagnstico
1. De sospecha: clnico
El diagnstico de coma mixedematoso puede pasar inadvertido si no se sospecha, ya que se
Tabla 116.1. Factores precipitantes del coma mixedematoso
Factores precipitantes
Factores coadyuvantes
Intervenciones quirrgicas
Traumatismos
Infecciones/sepsis
Accidente cerebrovascular agudo
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Hipoglucemia
Hemorragia digestiva
Modificada de Rodrguez Rodrguez O. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid;
Edicomplet. 2010:963-964.
Captulo 116
1023
trata de un proceso raro, de aparicin insidiosa, que en muchos casos se solapa con los trastornos propios de la edad. El cuadro clnico se caracteriza por la existencia de los sntomas de
hipotiroidismo en su mayor expresin:
Alteraciones generales: piel fra, plida y edematosa, pelo seco y quebradizo con cada
de la cola de las cejas y alopecia en axilas y otros puntos, intolerancia al fro, ronquera,
macroglosia, aumento de peso.
Sistema nervioso: enlentecimiento de las funciones intelectuales, fatiga mental, disminucin de la memoria, depresin resistente al tratamiento, alteraciones psiquitricas (paranoia y alucinaciones), desorientacin, sndrome del tnel carpiano, disminucin de los
reflejos osteotendinosos. Tambin se han descrito convulsiones.
Sistema cardiovascular: cardiomegalia, bradicardia sinusal y derrame pericrdico.
Aparato respiratorio: derrame pleural en formas severas.
Siendo criterios de gravedad:
Hipotermia: es comn en el coma mixedematoso una temperatura rectal inferior a 35C.
Si la temperatura es normal hay que sospechar infeccin o sepsis.
Hipoglucemia severa: poco frecuente, cuando aparece suele estar producida por una insuficiencia suprarrenal en el contexto de un hipotiroidismo hipofisario o en la asociacin
de enfermedad autoinmune tiroidea y suprarrenal (sndrome poliglandular autoinmune
tipo 2).
Hiponatremia dilucional: bastante frecuente en estos pacientes, puede ser factor coadyuvante en el deterioro mental del paciente. A veces se asocia a secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) que obliga a una correccin gradual de la
natremia.
Hipoventilacin: generalmente por depresin del centro respiratorio. Conduce a hipoxia,
hipercapnia y acidosis respiratoria. Es causa frecuente de muerte en estos pacientes.
Manifestaciones cardiovasculares: bradicardia e hipotensin arterial. La insuficiencia
cardiaca es rara si no exista previamente patologa cardiaca.
Pruebas complementarias
Hormonas: TSH, T4 libre y cortisol en tubo de bioqumica antes de iniciar el tratamiento.
Bioqumica: glucosa, creatinina, urea, iones (Na), LDH (), CPK (), GOT (), GPT (), GGT,
colesterol LDL ().
Hemograma: leucocitos ( o si sepsis), anemia normoctica y normocrmica.
Estudio de coagulacin: tiempo de sangra (), TTPa (), sndrome de Von Willebrand adquirido tipo 1 con riesgo de sangrado.
Gasometra arterial: hipoxemia con hipercapnia, acidosis respiratoria.
1024
Captulo 116
Urgencias tiroideas
Tratamiento
El coma mixedematoso es una urgencia vital que debe ser tratada tras el diagnstico de
sospecha en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Las medidas teraputicas van a ir encaminadas a corregir las numerosas alteraciones de repercusin vital asociadas (medidas generales), a tratar el hipotiroidismo (tratamiento hormonal
sustitutivo) y al manejo de los factores desencadenantes.
1. Medidas generales
Monitorizacin del paciente y vas perifricas.
Hipoventilacin: el fracaso respiratorio es una de las principales causas de muerte en estos
pacientes. Debe ser una prioridad el manejo de la va area y su proteccin para prevenir
broncoaspiracin, debido al bajo nivel de consciencia.
Se proceder a la administracin de oxgeno o a la intubacin orotraqueal y ventilacin
mecnica cuando est indicado.
Hipotermia: calentamiento pasivo (manta trmica) para conseguir un incremento de medio
grado por hora de temperatura rectal. Slo si la temperatura rectal fuese inferior a 30C
se proceder a calentamiento activo interno, pues esta situacin favorece la hipotensin y
la aparicin de arritmias cardiacas.
Hipotensin: generalmente responde en horas a la administracin de tiroxina. Si se sospecha la existencia de una insuficiencia suprarrenal concomitante (hiponatremia, hiperkalemia, hipercalcemia, antecedente de corticoterapia crnica) administrar hidrocortisona 100
mg intravenosa (iv) en bolo, seguidos de 100 mg iv cada 6-8 horas, hasta que sta pueda
ser descartada.
Hiponatremia dilucional: si es severa (< 120 mmol/l) podra ser prudente administrar suero
salino hipertnico al 3% iv 50-100 ml seguido de furosemida 40-120 mg iv para aumentar
el sodio en 2-4 mmol/l y remediar la crisis inmediata. Si es leve responde a la restriccin de
lquidos. Otra nueva opcin es el uso de antagonistas de vasopresina como el conivaptan
a dosis de carga de 20 mg en infusin iv durante 30 minutos, seguido de infusin iv continua de 20 mg/da durante 4 das ms.
Hipoglucemia: si es severa se debe corregir con suero glucosado al 50%.
1025
fieren el uso combinado de T4 y T3, ya que esta ltima tiene inicio de accin ms rpido
que T4, produciendo rpida mejora de los sntomas. Pero debemos tener en cuenta que
T3 (Cynomel) no est disponible en muchos pases como Espaa, por lo que se recomienda
el tratamiento con levotiroxina sdica (T4) (Levothroid), con la pauta indicada en la Tabla
116.2.
Tabla 116.2. Tratamiento con levotiroxina en coma mixedematoso
Dosis de carga
Levotiroxina sdica
(vial 500 mcg)
Dosis de mantenimiento
*Va alternativa: sonda nasogstrica, pero es preferible la va iv, ya que la absorcin intestinal est disminuida.
CRISIS TIROTXICA
Introduccin
La crisis tirotxica o tormenta tiroidea es una urgencia mdica, resultante de una respuesta exagerada del organismo a una elevacin aguda de hormonas tiroideas, que condiciona una situacin hipermetablica y de hiperactividad simptica.
Se caracteriza por un cuadro de sntomas sugestivos de hipertiroidismo florido que puede ser
causa de coma y muerte en hasta el 20% de los casos.
Etiologa
Puede ocurrir en el hipertiroidismo de cualquier causa, siendo la ms frecuente la enfermedad
de GravesBasedow, en el contexto de un proceso desencadenante: administracin de contraste yodado, tratamiento con radioyodo (I131), ciruga tanto tiroidea como extratiroidea,
retirada de frmacos antitiroideos, traumatismos, postparto, uso de frmacos (anestsicos,
salicilatos, amiodarona) o enfermedad aguda precipitante como infecciones, cetoacidosis diabtica, IAM, quemaduras, estatus epilptico, etc, y hasta un 43% no se encuentra un factor
precipitante claro.
Diagnstico
1. De sospecha: clnico
Paciente hipertiroideo que comienza sbitamente con fiebre alta sin foco, hipersudoracin,
temblor fino, vmitos y/o diarrea, taquicardia extrema con fibrilacin auricular o sin sta, disminucin del nivel de consciencia o agitacin psicomotriz, postracin progresiva, hasta llegar
al coma y a la muerte si no se instaura un tratamiento adecuado.
Existe un sistema de puntuacin para aproximarnos al diagnstico de la tormenta tiroidea
(Burch and Wartofsky, 1993) (Tabla 116.3).
1026
Captulo 116
Urgencias tiroideas
Parmetro diagnstico
Puntuacin
Ausentes
Leves (agitacin)
Moderados (delirium, psicosis, letargia)
Severos (convulsiones, coma)
00
10
20
30
Disfuncin termorreguladora
05
10
15
20
25
30
Evento precipitante
FRECUENCIA CARDIACA
90-109 lpm
110-119 lpm
120-129 lpm
130-139 lpm
> 140 lpm
FALLO CARDIACO CONGESTIVO
Ausente
Leve (edemas pedios)
Moderado (crepitantes bibasales)
Severo (edema pulmonar)
FIBRILACIN AURICULAR
Ausente
Presente
Ausente
Presente
00
10
20
05
10
15
20
25
00
05
10
15
00
10
00
10
Puntuacin 45: altamente sugestivo de tormenta tiroidea. 25-44: alto riesgo de tormenta tiroidea inminente. < 25: diagnstico de tormenta tiroidea improbable.
Pruebas complementarias
Niveles de TSH, T4 y T3 libre en tubo de bioqumica.
Bioqumica: glucosa, creatinina, urea, iones, calcio (), transaminasas () bilirrubina (),
LDH ().
Hemograma: linfocitosis. Estudio de coagulacin.
Gasometra arterial basal.
Electrocardiograma: taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, extrasistolia.
Radiografa de trax.
Captulo 116
1027
Tratamiento
La crisis tirotxica es una urgencia mdica que requiere inicio de tratamiento ante la sospecha clnica de la misma, preferentemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
El tratamiento bsicamente consiste en combinar ciertas acciones: intentar inhibir la sntesis
de hormonas tiroideas (antitiroideos), inhibir la liberacin de hormonas tiroideas ya preformadas (yodo, contrastes yodados, corticoides), inhibir la conversin perifrica de T4 a T3 (propiltiouracilo, contrastes yodados, propranolol, corticoides) y controlar los sntomas
adrenrgicos (betabloqueantes).
1. Medidas generales
Control de los sntomas generales asociados con especial atencin a las complicaciones cardiovasculares y a la hipertermia, que ser corregida con medidas fsicas y farmacolgicas,
evitando los salicilatos pues aumentan la fraccin libre de hormonas tiroideas al desplazarlas de su protena transportadora, por lo que es preferible usar paracetamol (Perfalgan)
1 ampolla cada 8 horas iv, clorpromacina (Largactil) 25 mg cada 6 horas iv.
Captulo 116
Urgencias tiroideas
400 mg) que tambin bloquea la liberacin de hormona tiroidea, a dosis de 400 mg/8 horas
vo (manteniendo niveles entre 0,8-1,2 mEq/l). Otra alternativa es la administracin oral de la
resina de intercambio aninico colestiramina (1-4 g/12 h) que remueve T4 y T3 al formar un
complejo hormona-enzima va enteroheptica.
En casos refractarios se puede intentar plasmafresis que puede reducir niveles de T4 y T3 en
36 horas, pero es un efecto transitorio.
5. Corticoides
Inhiben la liberacin de hormona tiroidea, bloquean la conversin perifrica de T4 a T3 y proporcionan soporte suprarrenal: dexametasona 2 mg/6 horas iv o hidrocortisona 100 mg/8
horas iv.
BIBLIOGRAFA
Chiha M, Samarasinghe S, Kabaker AS. Thyroid Storm: An Update Review. J Intensive Care Med. 2013 (5):
en prensa, version on line DOI: 0885066613498053.
Klubo-Gwiezdzinska J, Wartosfsky L. Thyroid Emergencies. Med Clin North Am. 2012;96:385-403.
Mndez Garca T, Sastre Marcos J, Sentenac Merchn JG. Urgencias tiroideas. En: Julin Jimnez A, editor.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 963-968.
Ross DS. Myxedema coma and Thyroid storm. UpToDate 2013. Disponible en: www.uptodate.com
Captulo 116
1029
URGENCIAS
DE LA GLNDULA
SUPRARRENAL
Captulo 117
Mnica Olivar Azuara, Almudena Vicente Delgado, Jos Guillermo Sentenac Merchn
Etiologa
Tabla 117.1.
Primaria
Secundaria/terciaria
Modificada de Rodrguez Rodrguez O. En: Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 2 ed. Edicomplet. 2005. 809-810.
Captulo 117
1031
Exploraciones complementarias
Hemograma y estudio de coagulacin, en busca de anemia, linfocitosis y eosinofilia.
Bioqumica (glucosa, creatinina, urea e iones) en busca de hipoglucemia, hiperpotasemia,
hiponatremia, hipercalcemia y elevacin de urea y creatinina.
ECG y gasometra arterial basal, en busca de acidosis metablica.
Niveles de cortisol (disminuido) y ACTH plasmticos (aumentada en IS primaria crnica,
normal o disminuida en la IS secundaria), previos al inicio del tratamiento.
Hemocultivo y urocultivo en el contexto de una sepsis.
Pruebas de imagen: radiografa de trax. TAC craneal o RMN si sospecha de apopleja hipofisaria. TAC abdominal para valorar las glndulas suprarrenales.
Tratamiento
Al tratarse de una urgencia mdica vital, el tratamiento debe iniciarse ante una alta sospecha
clnica y no debe demorarse por ninguna prueba diagnstica.
Medidas generales de sostn y canalizacin de va perifrica. Monitorizacin cardiaca.
Reposicin de volumen: SSF 0,9% a ritmo de infusin rpido (1 l/h), dependiendo del
1032
Captulo 117
estado cardiovascular del paciente, hasta recuperar la hipotensin y luego continuar con
un ritmo de infusin menor.
Administracin de corticoides: hidrocortisona 100 mg iv en bolo, seguidos de perfusin
continua de 100-200 mg de hidrocortisona en solucin glucosada al 5% para 24 horas o
25-50 mg im (50-100 mg en caso de apopleja apofisiaria) cada 6 o 8 h.
Los mineralcorticoides no deben ser repuestos en el momento agudo; siempre y cuando la
dosis diaria de hidrocortisona supere los 50 mg/da.
Proteccin gstrica: pantoprazol 1 ampolla iv.
Manejo de la hipoglucemia si existiese (glucosa hipertnica al 50% iv diluida en SSF) y del
posible factor desencadenante de la crisis adrenal.
Ingreso en planta o en UCI segn el estado general del paciente.
BIBLIOGRAFA
Arlt W, The Approach to the adult with newly diagnosed adrenal insufficiency. Jclin Endocrinol Metab.
2009;94(4):1059-1067. http://jcem.endojournals.org/content/94/4/1059.long
Halperin Rabinovich I, Puig Domingo M, Sim Canonge R, Ricart Engel W. Enfermedades de las glndulas
suprarrenales. En: Farreras-Rozman: Medicina Interna, 15 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2005. pp. 21032107.
Mndez Garca T, Vicente Delgado A, Sentenac Merchn JG. Urgencias de la glndula suprarrenal. En:
Julin Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet;
2010. pp. 969-970.
Vicente A, et al, Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la apopleja hipofisaria, Endocrinol Nutr. 2013;60(10):582e1-582e12 [http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2013.04.013
Captulo 117
1033
ACTITUD GENERAL
EN LAS INTOXICACIONES
AGUDAS
Captulo 118
scar Baro Pato, Rafael Rubio Daz, Natividad Lan Ters,
Guillermo Burillo Putze
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Intoxicacin aguda es el sndrome que se produce por la introduccin brusca de una sustancia de composicin qumica en el organismo bien de forma accidental o intencionada produciendo efectos nocivos en el individuo.
Constituye entre el 1 y el 5% de las urgencias mdicas ms frecuentes, con una incidencia
de 22,2 casos/100.000 habitantes (15%). En general presentan baja gravedad: el 80% de
los pacientes son dados de alta desde Urgencias en las primeras 24 horas, un 10% ingresan
(3% en UCI, 4% en Psiquiatra) y 1/3 no precisan ningn tipo de tratamiento. Las intoxicaciones voluntarias son las ms frecuentes (93%): intentos autolticos (ms frecuentes en mujeres de 16-20 aos), alcohol (7%) y sobredosificacin con intencin teraputica.
Las intoxicaciones accidentales son las ms graves.
Ante un paciente que presente un cuadro de intoxicacin aguda debe realizarse en primer
lugar y con urgencia una rpida valoracin de las constantes vitales y, si es preciso, proceder
a estabilizarlas y comenzar maniobras de RCP en caso necesario. Los objetivos fundamentales
del tratamiento incluyen: mantener las constantes vitales, impedir que prosiga la absorcin
del txico, favorecer su eliminacin, administrar antdotos especficos y evitar una nueva exposicin. Mientras se procede a lo anterior, debemos tener en cuenta la informacin que
pueda aportarnos cualquier testigo (familia, amigos de marcha, personal de los Servicios
de Emergencias Mdicas (SEM), polica, compaeros de trabajo, etc).
El Instituto Nacional de Toxicologa da informacin telefnica sobre todos los productos txicos
contenidos en su base de datos (cualquier empresa tiene la obligacin de informarles sobre
la composicin qumica de los productos que comercializa) y de aspectos del manejo clnico,
las 24 horas del da, en los telfonos:
Madrid: 915620420
Barcelona: 933174400
Telfono de uso exclusivo para facultativos: 914112676
1035
1. Anamnesis
Se realizar al propio paciente, y si ste est inconsciente o estamos ante un intento autoltico,
se realizar a un familiar o a testigos. Preguntar las circunstancias en las que se encontr al
sujeto, restos de txicos, frascos o blisters vacos, jeringuillas, seales de violencia, notas
de despedida, olor a gas o a CO, botiqun familiar, entorno laboral, etc. Tratar de establecer:
Con qu se ha intoxicado. Nombre del txico.
Cantidad aproximada de txico a la que se ha expuesto el paciente.
Va de exposicin y tiempo transcurrido desde la exposicin (suele ser difcil establecer el
momento de la exposicin al txico).
Dnde ha ocurrido la intoxicacin.
Inicio y forma de instauracin de la clnica, as como de vmitos, que nos puede orientar
sobre la eliminacin del txico o riesgo de aspiracin.
Sntomas que presentaba en un primer momento, antes de acudir al hospital, tratamiento
efectuado por Atencin Primaria o por los SEM.
Existencia de otras personas con los mismos sntomas.
En ocasiones, la informacin obtenida no es totalmente fiable por desconocimiento, bajo nivel
cultural, mentira deliberada del paciente o ausencia de testigos. El intervalo asistencial (tiempo
entre exposicin al txico y tratamiento) es de gran importancia para determinadas medidas
diagnsticas paracetamolemia, ingesta de setas y teraputicas (descontaminacin digestiva).
2. Exploracin fsica
Debe ser completa; a pesar de su relativa inespecificidad apoyar el diagnstico de presuncin
y sobre todo nos indicar la gravedad de la intoxicacin.
Hay que valorar: situacin cardiorrespiratoria (ABC), PA, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y SatO2. Determinadas intoxicaciones presentan un signo-gua inicial
o fundamental que si se observa nos ayudar en el diagnstico y tratamiento de la misma
(Tabla 118.1).
Nivel de consciencia. Es preciso registrarlo a su llegada a Urgencias, as como las posibles
variaciones que experimente durante su estancia en el servicio.
Exploracin neurolgica detallada. Cualquier txico que produzca alteracin importante
en la oxigenacin, en el estado metablico o en la perfusin tisular puede ocasionar coma.
La causa txica no descarta una lesin orgnica concomitante.
3. Exploraciones complementarias
Hemograma, glucemia, creatinina, urea, iones, transaminasas, estudio de coagulacin, GAB,
ECG y monitorizacin cardiaca. Txicos en orina: permite la determinacin de benzodiacepinas, barbitricos, cannabis, cocana, opiceos, antidepresivos tricclicos y anfetaminas. Pruebas de imagen: radiografa trax y abdomen en txicos radiopacos y valorar TAC craneal en
pacientes en coma.
Otras medidas:
Test de embarazo en toda mujer frtil.
Valorar puncin lumbar en todo paciente comatoso con fiebre.
Evaluacin psiquitrica si existe riesgo de suicidio.
PARTE JUDICIAL: toda intoxicacin es una lesin y siempre debe realizarse un parte judicial.
1036
Captulo 118
Sndrome
Mecanismo
Clnica
Txicos
Bases tratamiento
Midriasis
Taquicardia
Sequedad piel y
mucosas
Hipertermia
Retencin urinaria
Hipoperistaltismo
Agitacin
Delirio
Monitorizacin
Antidepresivos
electrocradiogrfica,
tricclicos
benzodiacepinas,
Antipsicticos
bicarbonato
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos ANTDOTO
ESPECFICO:
Antiespasmdicos
fisostigmina.
Antimuscarnicos
(atropina)
Datura stramonium
Atropa belladonna
Mandragora
officinarum
Amanita muscaria
Sd colinrgico
Resultado de la
hiperestimulacin de
los receptores
muscarnicos de la
acetilcolina en las
sinapsis
parasimpticos, al
actuar el txico
impidiendo la labor
de la acetilcoln
esterasa
(degradacin de la
acetilcolina una vez
hecha su funcin
neurotransmisora)
Miosis
Piel fra,
Sudoracin
Bradicardia
Sialorrea
Broncorrea
Broncoconstriccin
Dolor clico
abdominal
Nuseas, vmitos y
diarreas
Incontinencia
urinaria
Fisostigmina
(eserina)
Neostigmina
(prostigmina)
Pilocarpina
Metacolina
Piridostigmina
Rivastigmina
Insecticidas
organofosforados y
carbamatos
Gases nerviosos (sarn,
sos tabn, VX)
Setas Inocybes
fastigiata
Monitorizacin
electrocardiogrfica
Control de la va
area (obstruccin
por secreciones)
Hidratacin
ANTDOTOS
ESPECFICOS:
atropina y
pralidoxima
Sd simpticomimtico
Exceso de aminas en
el SNC, que se
produce porque el
txico aumenta su
liberacin, disminuye
su recaptacin o
impide su
metabolizacin
Midriasis
Bruxismo/tremor
Taquicardia
Diaforesis
Convulsiones
HTA
Acidosis metablica
Hiperreflexia
Hipertermia -signo
de gravedad Shock (por
inotropismo
negativo)
Coma
Cocana
Anfetaminas
Teofilina
Cafena
ISRS (fluoxetina),
antidepresivos
tricclicos
IMAO (fenelzina)
Agonistas alfa o
beta adrenricos
Benzodiacepinas
Bicarbonato
Hidratacin
Enfriamiento
precoz y agresivo
en caso de
hipertermia (signo
de gravedad)
Sd sedativo
Analgesia
Resultado de la
activacin receptores Disminucin nivel
consciencia
opiodes
Depresin
respiratoria
Miosis
Hipotermia
hipotalmica
Nuseas y vmitos
Bradicardia
Hipotensin arterial
Paresia intestinal
Herona
Morfina
Codena
Dextropropoxifeno
Metadona
Pentazocin
Meperidina
Fentanilo
Remifentanilo
Tramadol
Bezodiacepinas
Barbitricos
Etanol
GHB
Control de la va
area
Oxgeno
suplementario
Considerar
flumacenilo
ANTDOTO
ESPECFICO:
naloxona
Captulo 118
1037
Aunque no exista informacin directa, se debe sospechar una intoxicacin en las siguientes circunstancias:
Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad.
Pacientes con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique.
Coma de etiologa no esclarecida en personas jvenes.
Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas.
Antecedentes personales (consumo de drogas, alcohol, demencia, etc).
Alteraciones analticas inexplicables (funcin heptica, renal, hidroelectrolticas o metablicas).
b. Circulacin
Debemos asegurar la estabilidad hemodinmica y aportar el soporte necesario para mantener
la diuresis y la PA, ya que la hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones y puede tener mltiples causas.
Su tratamiento habitual (p. ej. en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la posicin en
Trendelenburg, la canalizacin venosa y la perfusin de cristaloides (suero fisiolgico). En casos
refractarios, los enfermos pueden precisar frmacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o
noradrenalina) siendo preciso controlar la presin venosa central, monitorizacin cardiaca, etc.
Captulo 118
A. Vaciamiento gstrico
A.1. Induccin del vmito
Es una tcnica prcticamente en desuso que ha dejado de ser recomendada en las
guas de prctica clnica.
nicamente podra utilizarse en ingestas muy recientes, cuando el beneficio de su aplicacin sea
superior al riesgo, y siempre que no haya disminucin del nivel de consciencia, ingesta de custicos, derivados del petrleo, estimulantes del SNC, riesgo de convulsiones, tratamiento con anticoagulantes, ditesis hemorrgica de cualquier origen o en shock o mujeres embarazadas.
Captulo 118
1039
Absolutas
Relativas
Carbamazepina
Dapsona
Fenobarbital
Quinina
Teofilina
Amitriptilina
Dextropropoxifeno
Digitoxina
Digoxina
Disopiramida
Nadolol
Fenilbutazona
Fenitoina
Piroxicam
Sotalol
1040
Captulo 118
1041
La absorcin respiratoria cesa tras retirar al paciente de la atmsfera txica y, por lo tanto, no
es preciso realizar medidas especiales de descontaminacin. Una excepcin es la exposicin
a cloro, donde pueden utilizarse nebulizaciones con bicarbonato.
3. Antdotos
Los antdotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos sntomas y signos de las intoxicaciones.
Los antdotos tambin pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente y los niveles plasmticos de un txico (paracetamol, metanol, monxido de carbono).
En la Tabla 118.3 se muestran los antdotos ms utilizados en nuestro medio.
Captulo 118
Intoxicacin
Etlica
Tratamiento
Va
Dosis
Notas
Perfusin
Benerva im (valorar
indicacin individualizada)
Suero glucosado + vit B6
Haloperidol si agitacin
Distraneurine si
convulsiones
En intoxicaciones
severas posible
depresin
respiratoria
SC
IM
IV
0,5 mg
(1 ampolla)
Hasta 6 dosis
Barbitricos
Medidas de soporte
Lavado gstrico
Carbn activado
Monitorizacin
Antidepresivos
tricclicos
Medidas de soporte
Lavado gstrico
Carbn activado
Si agitacin Valium iv o im
Si arritmia usar lidocana
Monitorizar
electrolitos, ECG
y PA
Bicarbonato
Neurolpticos
Medidas de soporte
Lavado gstrico
Carbn activado
Si extrapiramidalismo:
Akinetn 1 amp (5 mg)
iv cada media hora (mx.
20 mg)
Vigilar aparicin
de sndrome
neurolptico
maligno (tto:
dantroleno 10
mg/kg iv)
Opiceos
ANTDOTO: Naloxona SC
Ampollas de 0,4 mg/1 cc IM
Asociar medidas de
IV
soporte
Cocana
Medidas generales de
soporte
Si agitacin: Valium
10-12 mg vo
Si convulsiones: Valium
10 mg iv
Restringir uso de
betabloqueantes o calcioantagonistas si arritmias:
aumentan la inestabilidad
hemodinmica. Utilizar
bicarbonato
No posee
antdoto
Anfetaminas
Medidas generales de
soporte
Si agitacin o convulsiones:
Valium 10 mg iv
Complicaciones
de la cocana
Hacer
paracetamolemia
Drogas de
diseo
Medidas generales de
soporte
Pnico: alprazolam 1-2
mg vo
Vigilar
hipertermia y/o
cuadros
psicticos. Hacer
paracetamolemia
0,4 mg
(1 ampolla)
Repetir dosis hasta
1,2 mg
5 ampollas en
500 cc de SSG
en 5 h (100
cc/h) (0,4 mg/h)
Cuidado con
antagonizar si
est asociado a
cocana
(Contina)
Captulo 118
1043
Intoxicacin
Salicilatos
Tratamiento
Medidas generales de
soporte
Va
Dosis
Paracetamol
VO
Medidas generales de
IV
soporte
ANTDOTO:
N-acetilcistena
Flumil antdoto (sobres
250 mg, ampollas 300
mg, 1 g y 2 g)
CO
Tratamiento de las
complicaciones
Medidas generales de
soporte
Oxgeno al 100%
Cianuro
IV
Medidas generales de
soporte.
ANTDOTO:
Hidroxicobalamina
Cyanokit (1 vial = 2,5 g)
IV: 5 g (2 viales) en
SSF en 30 min
Digitlicos
Suspender diurticos y
IV
digitlicos.
Tratar posible HipoK +
Bradicardia sintomtica:
protocolo.
ANTDOTO: Ac-antidigital
Dosis
Dosis txica
mayor de
150/200 mg/kg
Dosis txica
mayor de 150
mg/kg (10-15 kg)
Entre 15-25 g es
letal.
Utilizar
nomograma de
Rumack-Mattew
(con
paracetamolemia
a las 4 horas
postingesta).
Cmara
hiperbrica a
criterio del
especialista.
Considerar
intoxicacin
concomitante por
cianuro.
Insecticidas,
Atropina amp 1 mg
carbamatos y
Pralidoxima
organofosforado (Contrathion)
Obidoxima (Toxogodn)
IV
1 amp y rep.
1 g IV/6 h
200-400 mg IM o IV
IV
1 mg/kg
VO
2, 5 g en solucin
acuosa.
Hierro
Perfusin
Desferroxamina
IV
(Desfern) amp 500 mg
Considerar
intoxicacin en
nios menores de
6 aos, que
ingieran purs de
verduras caseros.
Tambin en
usuarios de
poppers.
15 mg/kg
(Contina)
1044
Captulo 118
Intoxicacin
Tratamiento
Arsnico,
Dimercaprol (BAL)
bismuto,
mercurio, plomo
Va
Dosis
IM 3 mg/kg
Anticolinrgicos Fisostigmina
IV
(Anticholium) amp 2 mg
Dosis
1 mg
Cumarnicos
Fitomenadiona
IM
(Konaquin) amp 10 mg
1 ampolla
Bloqueadores
beta
Glucagn
0,1 mg/kg
IV
Perfusin
Segn dosis de
heparina, nunca >
50 mg de protamina
Antes de empezar hay que restablecer una volemia adecuada (la mayora de estos pacientes
estarn hipovolmicos): a ttulo orientativo: 1.000 ml de suero glucosado al 5% + 500 ml de
suero salino al 0, 9% + ClK en funcin de la concentracin de potasio, a pasar en 1 h.
Alcalina (fenobarbital,
salicilatos, metotrexate,
isoniacida)
5. TRATAMIENTO PSIQUITRICO
Todos los intentos de suicidio con txicos debern ser valorados y/o tratados por un psiquiatra;
por tanto:
Captulo 118
1045
Hemodilisis
Salicilatos
Fenobarbital
Metanol*
Etilenglicol*
Litio*
Talio
Isopropanol
Plasmafresis
Tiroxina
Amanita phalloides
Paraquat
Digiquat
Digitoxina
Clorato de sodio
Hemoperfusin
Salicilatos
Fenobarbital
Glutetimida
Meprobamato
Barbitricos de accin corta y media
Metacualona
Tricloroetanol
Disopiramida
Teofilina*
Exanguinotransfusin
Amanita phalloides
Fsforo
Metahemoglobinemias graves
Hemlisis graves
* Se seala con asterisco las indicaciones ms habituales o realistas en la prctica clnica.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1046
Parada cardiorrespiratoria.
Coma y otras alteraciones de consciencia: delirio, alucinaciones.
Hipotensin y shock, arritmias cardiacas.
Insuficiencia respiratoria (depresin central, edema pulmonar).
Alteracin orgnica: insuficiencia heptica, renal, respiratoria.
Riesgo potencial del txico: anticoagulante, custico...
Intoxicacin voluntaria (tendencia a repetir sospechada ante ausencia de arrepentimiento, nula crtica y/o frialdad emocional al narrar el episodio).
Captulo 118
BIBLIOGRAFA
American College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the initial approach to patients presenting
with acute toxic ingestion or dermal or inhalation exposure. Ann Emerg Med. 1999;33:735-61.
Amig Tadn M, Nogu Xarau S, Sanjurjo E, Faro J, Ferr I, Mir O. Eficacia y seguridad de la descontaminacin digestiva en la intoxicacin medicamentosa aguda. Medicina Clnica. 2004;122:487-92.
Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Hjer J, et al. AmericanAcademy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper update:
gastric lavage for gastrointestinal decontamination.Clin Toxicol (Phila). 2013;51(3):140-6.
Burillo Putze G, Munn Mas P, Dueas Laita A, Trujillo Martn MM, Jimnez Sosa A, Adrin Martn MJ, et
al. Intoxicaciones agudas: perfil epidemiolgico y clnico, y anlisis de las tcnicas de descontaminacin
digestiva utilizadas en los servicios de urgencias espaoles en el ao 2006 Estudio HISPATOX. Emergencias. 2008;20:15-26.
Burillo-Putze G, Munne Mas P. El carbn agudo en las intoxicaciones agudas: est todo dicho. Med Clin
(Barc). 2010;135:260-2.
Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA; American Academy of Clinical Toxicology; European Association
of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol
(Phila). 2005;43:61-87.
Dueas Laita A, Burillo Putze G. Generalidades de las intoxicaciones agudas En: J. Rods Teixidor y J. Guardia
Mass. Medicina Interna. Barcelona: Masson, SA; 2004.
Hjer J, Troutman WG, Hoppu K, Erdman A, Benson BE, Mgarbane B, et al. American Academy of Clinical
Toxicology; European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists. Position paper update:
ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013;51(3):134-9.
Macas Garca S, Garca lvarez R, Pieiro Fernndez C, lvarez Martnez B. Intoxicaciones agudas. Manejo
general. En: M. J. Vzquez Lima, J.R Casal Codesido. Gua de actuacin en urgencias. 4 Edicin. Hospital
del Bierzo. 2012. pp. 499-504.
Nogu Xarau S. Intoxicaciones agudas. Bases para el tratamiento en un servicio de urgencias. Barcelona,
2010.
Snchez-Oro Gmez R, Lan Ters N. Actitud general en las intoxicaciones agudas. En: Julin Jimnez A.
Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Nilo Grficas; 2010. pp. 971-980.
Captulo 118
1047
INTOXICACIN ETLICA.
SNDROME DE ABSTINENCIA.
DELIRIUM TREMENS
Captulo 119
Nour Sofia Al Hajj Rabatt, Teresa Nez Gmez-lvarez, Natividad Lan Ters
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Actualmente el consumo de alcohol es una prctica generalizada en toda la poblacin. Hasta
el 90% de las personas consume alcohol de forma espordica y de ellos el 10% sufren problemas de alcoholismo. En este captulo se revisarn los problemas ms frecuentes en relacin
con este hbito tanto en los Servicios de Urgencias como en los primeros das de ingreso hospitalario.
El alcohol puede causar problemas tanto por un consumo excesivo como por abstinencia en
una persona que bebe de forma habitual y suspende el consumo de forma brusca. Ambos
grupos sern abordados en el presente captulo.
INTOXICACIN ETLICA
Clnica
Los signos y sntomas de la intoxicacin etlica se relacionan de forma aproximada con las
concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre (Tabla 119.1), que traducen los niveles de
Tabla 119.1. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin etlica segn niveles sanguneos de alcohol
Niveles sanguneos de
etanol (mg/dL)
Sntomas
Bebedor espordico
Bebedor crnico
50-100
Euforia
Incoordinacin
Locuacidad
Poco efecto
100-200
Disartria
Ataxia
Somnolencia
Nistagmus, diplopia
Cierta incoordinacin
Euforia
200-300
Letargia
Agresividad
Vmitos
Lenguaje incoherente
Alteraciones emocionales
y motoras leves
Coma
Somnolencia
Depresin respiratoria
Muerte
Letargo
Estupor
Coma
300-400
> 500
Captulo 119
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etanol en el cerebro. Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la rapidez con la que
se haya consumido y del tiempo transcurrido desde el consumo.
Etanol (g) = mililitros de bebida x graduacin de la bebida x 0,8/100.
Tratamiento
La intoxicacin etlica aguda es una urgencia mdica y puede ser letal. Las medidas teraputicas iniciales se deben tomar al mismo tiempo que hacemos la valoracin diagnstica y siempre antes de las exploraciones complementarias.
Estrecha observacin del paciente, con evaluaciones peridicas de nivel de consciencia. Es recomendable realizar monitorizacin electrocardiogrfica en intoxicaciones moderadas y graves.
Si el paciente est en coma, con alteraciones del patrn respiratorio o hay acmulo de secreciones, se proceder a aspirado e intubacin.
Colocar en posicin lateral de seguridad para evitar aspiraciones por vmitos.
El lavado gstrico slo se realizar si la ingestin es muy reciente o se sospecha ingesta de
otros txicos que puedan retrasar el vaciado gstrico. Si el paciente est estuporoso y se
decide hacerla, previamente habr que intubar para proteger la va area.
1050
Captulo 119
Tiamina (vitamina B1 Benerva) 1 ampolla (100 mg) im (hay autores que abogan por la administracin iv), sobre todo si se va a infundir suero glucosado (ya que la glucosa produce
un hiperconsumo de esta vitamina).
Piridoxina (vitamina B6: Benadon) 1 ampolla (300 mg) iv, es una prctica habitual, si bien
es cierto que no se ha demostrado la utilidad que presenta en el tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda.
Se puede hacer una prueba diagnstico-teraputica con naloxona 1 ampolla (0,4 mg) o
flumazenil 1 ampolla (1 mg) (se recomienda comenzar con 0,25 mg) iv, si hay sospecha de
intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas respectivamente.
Suero glucosado 5% para mantenimiento, aadiendo suero salino 0,9% si hay hipotensin.
Corregir alteraciones inicas.
Oxgeno en caso de hipoxemia.
Si existe agitacin se intentar colocar al paciente en un ambiente tranquilo y si es necesario
se utilizar haloperidol 1 ampolla (5 mg) iv o im.
En el captulo 5 (Aspectos Mdico-Legales en Urgencias) encontraremos las pautas de actuacin en caso de consumo e intoxicacin etlica.
Criterios de ingreso
En planta:
Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia en Urgencias.
Pobre recuperacin del nivel de consciencia tras las medidas teraputicas, con estabilidad
hemodinmica y respiratoria.
En unidad de vigilancia intensiva (UVI):
Estupor o coma.
Inestabilidad hemodinmica.
Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.
Antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprobar siempre la ausencia de heridas/hematomas que indiquen TCE, dada la alta incidencia de lesiones intracraneales en estos
pacientes.
Clnica
La abstinencia alcohlica puede manifestarse de mltiples formas clnica, relacionndose dichas manifestaciones con el tiempo de abstinencia (Tabla 119.2).
Captulo 119
1051
Sndrome
Hallazgos clnicos
Temblores
Ansiedad leve
Cefalea
Sudoracin
Palpitaciones
Insomnio
6-36 horas
Convulsiones
Tnico-clnicas
Estatus epilepticus (raro)
6-48 horas
Alucinosis alcohlica
Alucionaciones visuales
Auditivas o tctiles (raro)
12-48 horas
Delirio
Taquicardia
Hipertensin
Agitacin
Fiebre
Sudoracin
48-96 horas
Abstinencia menor
Delirium Tremens
Diagnstico
Tratamiento
Vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo Tiamina (B1) (100 mg/da), que durante el
ingreso se prolongar mnimo una semana, junto con cido flico.
En la mayora de los pacientes (salvo delirium tremens) no es necesario administrar lquidos
intravenosos, ya que suelen iniciar la abstinencia con cantidades normales de agua corporal
o cierto grado de sobrehidratacin.
El tratamiento se dirige al control de sntomas y a identificar y corregir los trastornos metablicos. El delirium tremens debe tratarse en unidad de cuidados intensivos (UCI) por
norma general, aunque a veces puede hacerse en planta bajo estrecha vigilancia. En la
Tabla 119.3 se recogen las recomendaciones para ingreso en UCI de un paciente con sndrome de abstinencia alcohlica.
Captulo 119
1053
a. Estatus epilepticus
b. Crisis focales
c. Ms de 6 crisis
d. Estado postcrtico prolongado
DELIRIUM TREMENS
Sndrome de abstinencia en su grado mximo, hasta en el 5% de los alcohlicos. Son factores de
riesgo: historia previa, enfermedades concurrentes, antecedentes de convulsiones por abstinencia,
y mayor frecuencia y cantidad de ingestin de alcohol. Suele ocurrir a las 72-96 horas de la abstinencia de la bebida, y remitir en 3-5 das. La mortalidad sin tratamiento oscila entre 10-15%.
Tratamiento
Habitacin tranquila, iluminada. Si est muy agitado, contencin mecnica.
Vitaminas del grupo B (tiamina y piridoxina a dosis descritas previo sueros).
Reposicin hdrica adecuada (4-8 litros de suero al da).
Comenzar con suero glucosado al 5% 2.000 ml.
Continuar con suero salino al 0,9% 2.000 ml con control y reposicin de potasio, magnesio y fsforo. Ritmo de infusin rpido hasta que los pacientes estn clnicamente euvolmicos.
Sedacin: preferibles benzodiacepinas de accin prolongada con metabolitos activos, ya
que inducen sedacin ms suave y menor probabilidad de convulsiones
Se recomienda benzodiacepinas por va oral:
- Diazepam 10-20 mg/4-6 h o
- Lorazepam 2 mg/4-6 h o
- Clorazepato dipotsico 50-100 mg/6 h o
- Clometiazol 3 cpsulas/6 h.
Si no se tolera la medicacin oral:
- Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos hasta obtener sedacin, o
- Clorazepato dipotsico por va im, 50-100 mg/8 horas.
Otra opcin es clometiazol iv en infusin continua (envase 500 ml):
- Iniciar con una infusin rpida hasta obtener un sueo superficial del que se despierta
fcilmente el paciente.
- Posteriormente mantenimiento entre 30-60 ml/hora, segn grado de sedacin. En extrema necesidad se utilizar con vigilancia estrecha del paciente, por el riesgo de parada
cardiorrespiratoria.
El haloperidol (5-10 mg im o iv) ha demostrado ser el neurolptico ms seguro.
Los barbitricos tienen efecto sinrgico con las benzodiacepinas, pudindose administrar
en pacientes refractarios a dosis elevadas de benzodiacepinas: fenobarbital 130-360 mg
iv, repetir cada 15-20 min.
BIBLIOGRAFA
Hoffman RS, Weinhouse GL. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. Up to
date. 2013.
Hecksel KA, Bostwick JM, Jaeger TM, Cha SS. Inappropiate use of symptom-triggered therapy for alcohol
withdrawal in the general hospital. Mayo Clin Proc. 2008;83:274-9.
1054
Captulo 119
INTOXICACIONES POR
HUMO. TXICOS
INHALADOS
Captulo 120
Irene Chico Snchez, Raquel Parejo Mguez, Natividad Lan Ters
INTRODUCCIN
En la sociedad actual, es frecuente la exposicin a txicos inhalados, siendo el origen en la
mayor parte de las veces los incendios y los accidentes laborales o domsticos. Hablaremos
de intoxicaciones por gases, las producidas por sustancias que en condiciones normales y a
temperatura ambiente se encuentren en estado gaseoso. Segn el mecanismo de accin por
el que produzcan su toxicidad se hablar de gases txicos irritantes y no irritantes:
1. Irritantes
Frecuentes en determinadas industrias y en los productos de limpieza del hogar. Se dividen
en dos grandes grupos:
Gases hidrosolubles: amoniaco (NH3), formaldehdo (formol) y otros aldehdos, cloro y derivados clorados (CL2H, HCL), flor y sus compuestos, xidos nitrosos (NO2, N2O4), cido
sulfhdrico (H2S), acrolena, benceno, etc.
Gases poco hidrosolubles: fosgeno (COCL2), ozono (O3), bromuro (CH3Br), y cloruro de
metilo (CH3CL).
Todos estos gases, por sus caractersticas qumicas, se comportan como irritantes de las vas
respiratorias superiores e inferiores. Su accin irritante tambin se produce sobre el resto de
las mucosas con las que entran en contacto produciendo: irritacin ocular, rinitis, odinofagia,
tos, ronquera, disnea, traqueobronquitis, edema de glotis, broncoespasmo, neumonitis qumica, insuficiencia respiratoria aguda y edema agudo de pulmn no cardiognico (EAPNC).
Las lesiones en la va area depender del tiempo de exposicin, de la concentracin del gas
en el aire ambiente y de su solubilidad acuosa. Los gases poco hidrosolubles apenas ejercen
efecto sobre la va area superior, pero s penetran fcilmente hasta alcanzar los alvolos, originando un cuadro de tos, broncoespasmo, dolor torcico, EAPNC en el plazo de 12-24 h,
mientras que los ms hidrosolubles pueden provocar intensas lesiones en el tracto respiratorio
superior y en las mucosas externas.
2. No irritantes o asfixiantes
Monxido de carbono (CO), dixido de carbono (CO2), metano (CH4), nitrgeno (N2), cianuro (CNH).
Actan desplazando al O2 del aire ambiente y a nivel sistmico provocan hipoxia tisular al inhibir la respiracin celular e interferir en el transporte de oxgeno.
Podemos hacer una clasificacin segn el mecanismo por el que actan as como por la frecuencia con que se dan (Tablas 120.1 y 120.2).
Captulo 120
1055
Gases asfixiantes
Fsicos
Qumicos
Gases irritantes
Ejemplos
Amoniaco, cloro,
azufre, dixido de
formaldehdo.
Tratamiento
Inhalacin de humo
Monxido de
carbono, cido
cianhdrico,
sulfuro de
hidrgeno.
Combinacin de los
mecanismos anteriores;
dao del epitelio
respiratorio,
permeabilidad vascular,
edema y obstruccin de
va area, sndrome de
distrs respiratorio del
adulto.
La clnica ms frecuente
consiste en tos,
expectoracin negruzca,
estridor disnea,
broncoespasmo y edema.
Pozos, minas,
alcantarillas,
CO2, H2,
butano, propano,
gas natural.
Aspiracin frecuente de
secreciones. O2
humificado.
Broncodilatador.
Observacin 6-12 h, y si
grupo de riesgo, durante
24 h.
Monxido de carbono
Productos domsticos
Productos industriales
Endgeno.
Exgeno: motores de
combustin, estufa de carbn,
calentador de agua, horno,
humo de tabaco, fundiciones
de acero, fbricas de papel.
Captulo 120
cacin por gases, sino que tambin puede ser secundario a lesiones por calor, a quemaduras
extensas o a fracaso multiorgnico.La composicin del humo de un incendio vara en funcin
del material que se queme. Los productos liberados de la combustin son principalmente:
Gases irritantes: acrolena, formaldehdo, acetaldehdo, amoniaco, xidos de azufre y nitrgeno, fosgeno, cido clorhdrico, etc. Son txicos irritantes para la va respiratoria superior e inferior, produciendo quemaduras qumicas, irritacin e inflamacin de mucosas.
Gases asfixiantes: CO2, CO y CNH. El CO2 desplaza al O2 del aire ambiente, disminuyendo
la fraccin inspiratoria de O2. El CO y el CNH, gases con toxicidad sistmica, estn considerados como los gases ms peligrosos de todos los que podemos encontrar en el humo.
Producen una intoxicacin aguda al generarse carboxihemoglobina (COHb) y cianohemoglobina.
El CO aparece en la combustin incompleta de compuestos orgnicos que contengan carbono, pudiendo originarse cianuro en la combustin de compuestos nitrogenados (lana,
seda, vinilo, poliuretano, algodn, etc).
Partculas de holln: partculas no txicas pero que por su pequeo tamao pueden llegar
a la va area inferior donde producen una reaccin inflamatoria con broncoespasmo y
edema pulmonar.
Aire caliente y vapor de agua: lesiones trmicas en la va area superior.
En diversos estudios se ha visto que la actuacin sinrgica del calor, la falta de oxgeno y la
presencia de CO y CNH hace que las intoxicaciones de estos gases sean ms graves que si
ocurrieran por separado.
Clnica
Las manifestaciones clnicas van a estar relacionadas no slo con la composicin del humo,
sino adems con la presencia de un ambiente pobre en oxgeno, altas temperaturas y estados
de bajo nivel de consciencia:
Si la concentracin de oxgeno en el aire ambiente baja del 21% al 15-18% el paciente
tendr disnea de esfuerzo, entre el 10-14% la disnea se hace de reposo y entre el 6-8%
se produce prdida de consciencia y muerte a los pocos minutos.
Adems las altas temperaturas de los gases que se inhalan provocan lesiones trmicas limitadas a la va area superior (inflamacin, ulceracin, necrosis, etc), ya que los gases inhalados se enfran muy rpidamente, por lo que el parnquima pulmonar no se suele
afectar. A mayor temperatura y mayor tiempo de exposicin se producen lesiones ms graves. A todo ello se puede asociar una situacin de bajo nivel de consciencia (en intoxicaciones etlicas, traumatismos craneoenceflicos) pudiendo agravarse las lesiones.
Los sntomas que puede presentar una persona que ha sufrido una intoxicacin por humo
pueden ser muy variados.
El aire inhalado a altas temperaturas es rpidamente enfriado en la orofaringe, limitndose
las lesiones a la va area superior, produciendo inflamacin (edema de glotis y larngeo),
ulceracin y necrosis. Hay que sospechar dicha obstruccin ante disnea inspiratoria, disfona, estridor, esputos cabonceos o disnea espiratoria unida a sibilantes que nos indican
lesin de va area inferior.
Los gases irritantes junto con las partculas de holln afectan a la va area superior e inferior
causando: tos, disnea, expectoracin mucosa con restos de holln, insuficiencia respiratoria,
broncoespasmo, laringoespasmo y EAPNC.
Captulo 120
1057
Captulo 120
3. Pruebas complementarias:
Electrocardiograma (la hipoxia tisular puede precipitar isquemia, arritmias, etc).
Hemograma, bioqumica (el aumento de urea y creatinina pueden sugerir insuficiencia renal
secundaria a rabdomiolisis. Ante su sospecha debe solicitarse creatinfosfoquinasa plasmtica). Estudio de coagulacin. Solicitar enzimas cardiacas para descartar un sndrome coronario agudo.
Gasometra arterial basal: pH, equilibrio cido-base, anin gap, lactato (buscar acidosis metablica secundaria a hipoxia tisular). Carboxihemoglobina: elevada en los casos de SDIH
con inhalacin de CO. Se deben realizar analticas seriadas de COHb cada 4 horas, o monitorizar con pulsicooxmetro. Las intoxicaciones por CNH cursan con acidosis metablica
con anin gap aumentado. Un valor de lactato superior a 7,5 mmol/L sugiere concentraciones txicas de cianuro.
Rx de trax, aunque en un principio ser normal se solicita para poder compararla con Rx
posteriores, cuando sea necesario realizarlas.
La broncoscopia con fibra ptica se realiza cuando se sospecha lesin por inhalacin de
humo y en intubados. Permite visualizar la regin supra e infragltica y diagnosticar el
grado de lesin pulmonar, la presencia de inflamacin, edema o necrosis por lo que ayudar
a tomar decisiones teraputicas.
Tratamiento
A nivel prehospitalario es necesario dar una atencin rpida a las vctimas alejndolas del
proceso de combustin, quitarles la ropa que est ardiendo y hacer una valoracin de la
va area, respiracin y circulacin (ABC). Se debern iniciar las primeras medidas de descontaminacin.
Administrar a todos los pacientes oxgeno humidificado al 100% en mascarilla con reservorio o intubado, durante un mnimo de 6 horas segn la situacin del paciente. De este
modo se reduce la vida media del CO de 5 horas a 60-90 minutos, as como las secuelas.
Siempre se dar oxgeno a las vctimas de un incendio porque la mayora presentan asfixia
e intoxicacin por CO y CNH y se administrar humidificado pues sto disminuye las lesiones.
En ocasiones ser necesario intubar al paciente. Se aconseja intubar de forma precoz ante
situacin de coma o signos de quemadura inhalatoria (mucosas hipermicas o quemadas,
estridor larngeo, cambio de voz, aumento epiglotis, Glasgow < 9), ya que las vas respiratorias pueden inflamarse rpidamente. La intubacin profilctica se aconseja en quemaduras faciales (usar tubos endotraqueales del mayor nmero posible para extraer con el
broncoscopio tejidos desvitalizados y secreciones).
En caso de broncoespasmo por los gases irritantes administrar agonistas 2 adrenrgicos
en aerosol (1 cc salbutamol en 3-5 cc suero fisiolgico, repetir dosis si fuera necesario). Si
no hay respuesta, bromuro de ipratropio 250-500 microgramos. Inicialmente no se recomienda utilizar corticoides en los pacientes con lesiones por inhalacin, pues segn algunos
estudios, aumentan la mortalidad por infecciones. Slo se utilizaran en caso de broncoespasmo resistentes al tratamiento con broncodilatadores y para el tratamiento de la bronquiolitis obliterante tpica de los xidos nitrosos.
Correccin de la acidosis metablica si pH < 7,20 con bicarbonato sdico 1 M mediante la
siguiente frmula: EB x 0,3 x Kg paciente/2 en 30 minutos. Repetir analtica.
Captulo 120
1059
Clnica
Las manifestaciones clnicas y la gravedad de la intoxicacin por CO depende de:
Concentracin de CO inhalada as como tiempo de exposicin.
Patologa de base, sobre todo cardiopulmonar.
Pertenencia a grupos de riesgo: nios, ancianos, embarazadas.
Grado de actividad del paciente.
Aunque es discutido, se acepta que la clnica se correlaciona con los niveles de COHb en sangre (no equivalentes a los niveles de CO tisular cuando el paciente ha sido retirado del lugar
de exposicin o ha recibido oxigenoterapia a altas concentraciones). Otros autores consideran
que la gravedad de la intoxicacin parece estar ms relacionada con la unin del CO con los
1060
Captulo 120
citocromos, lo cual explicara los sntomas que presentan cuando los niveles de COHb se consideran no txicos. Los principales sntomas de intoxicacin se hacen ms evidentes en los
rganos con mayor demanda de O2 (sistema nervioso central SNC y cardiorrespiratorio).
En intoxicaciones leves o moderadas los sntomas son muy inespecficos y tan slo la sospecha
clnica o el contexto en el que se encuentra el paciente (incendios, casas con estufas, etc) nos
van a hacer sospechar la intoxicacin por CO. Con frecuencia esta intoxicacin se confunde
con intoxicacin aguda por etanol, delirium tremens, ACVA, migraa, etc. El sntoma ms
frecuente es la cefalea. Los episodios de infarto agudo de miocardio (IAM) y arritmias son debidos a la unin del CO a la mioglobina (Tabla 120.3).
Vamos a encontrar los siguientes sntomas:
SNC: en intoxicaciones leves nos encontramos fundamentalmente cefalea (por vasodilatacin refleja a la hipoxia tisular), siendo ste el sntoma ms frecuente, fotofobia, vrtigo,
nuseas, irritabilidad. En intoxicaciones ms graves aparecen alteraciones del nivel de consciencia, convulsiones tonicoclnicas generalizadas, reflejos osteotendinosos aumentados,
rigidez muscular generalizada. La historia natural de las alteraciones neurolgicas hace que
el paciente intoxicado sufra una disminucin del nivel de consciencia si la hipoxia es severa.
Si el paciente no fallece, se recuperar sea tratado o no, pudiendo sufrir un nuevo deterioro
tras un intervalo lcido que oscila entre varios das o semanas (sobre todo 1-21 das). Es lo
que se conoce como Sndrome neuropsiquitrico tardo o sndrome diferido (por oxidacin del SNC) que se caracteriza por alteraciones neurolgicas, cognitivas y psiquitricas
como son irritabilidad, cambios de comportamiento, incontinencia de esfnteres, alteraciones de la memoria, de la marcha, afasia, alucinaciones, etc. No se han encontrado indicadores clnicos sobre el riesgo de aparicin del sndrome, por lo que se recomienda, tras
la recuperacin del paciente y unas tres semanas despus, realizar una exploracin neuropsiquitrica, con el fin de detectar secuelas tardas.
Tabla 120.3. Clnica segn nivel de COHb
5-10%
10-20%
20-30%
30-40%
>40-45%
> 60%
Potencialmente letal.
Captulo 120
1061
Captulo 120
Piel y mucosas: palidez, cianosis, piel color cereza, pelos nasales chamuscados
Cabeza y cuello: boca y faringe (esputo carbonceo), fondo de ojo (visualizar venas retinianas. El color rojo brillante es indicador de intoxicacin por CO).
Auscultacin cardiaca: tonos arrtmicos. Auscultacin pulmonar: estertores, etc.
Abdomen: hacer tacto rectal (melenas).
Extremidades.
Exploracin neurolgica.
3. Pruebas complementarias:
ECG: monitorizacin continua. Lo ms frecuente es la taquicardia sinusal y las alteraciones
del ST. La hipoxia puede precipitar isquemia y arritmias.
Hemograma: puede haber leucocitosis reactiva de hasta 30.000/mm3.
Bioqumica: la amilasa y la creatinina pueden estar alteradas (poca utilidad clnica). El aumento de urea y creatinina pueden sugerir insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis,
ante su sospecha deben solicitarse CPK seriadas.
Estudio de coagulacin: alteracin de los parmetros si hay CID.
Gasometra arterial basal: PaO2 y PaCO2 normales o algo bajas. Acidosis metablica tanto
mayor cuanto mayor sea la gravedad de la intoxicacin y se debe al acmulo de cido lctico que provoca una acidosis con anin gap elevado. Sat O2 disminuida. Niveles de COHb
elevados (en el Hospital Virgen de la Salud de Toledo se consideran niveles patolgicos por
encima del 5%, en fumadores varan entre 5-10%, hasta un 20%). Una COHb alta establece el diagnstico, sin embargo una cifra normal no descarta una intoxicacin. Si el intervalo de tiempo entre la extraccin de muestras y el momento de la intoxicacin es grande
y an ms si se ha administrado O2 al 100%, los niveles bajos de COHb subestiman la real
gravedad de la intoxicacin. Se deben realizar analticas seriadas de COHb cada 4 horas, o
monitorizar con un pulsicooxmetro. Existe una frecuente disparidad entre la clnica, pronstico y nivel de COHb. Es importante anotar el tiempo transcurrido desde el final de la
exposicin a CO hasta que se obtiene la muestra. Tambin se debe determinar la COHb en
las personas que hayan estado expuestas a la fuente de CO aunque no presenten sntomas.
Sistemtico de orina: proteinuria (mioglobinuria).
Rx de trax: muchas veces es normal al principio. La aparicin de edema prehiliar o intraalveolar es signo de mal pronstico.
TAC craneal: realizarlo en intoxicaciones graves y si hay alteraciones neurolgicas. Puede
encontrarse edema cerebral difuso como hallazgo muy precoz y en estudios posteriores
pueden aparecer lesiones hipodensas localizadas sobre todo en aquellas zonas de menor
aporte sanguneo, como son hipocampo y globo plido. Estos hallazgos se correlacionan
ms con el grado de hipotensin que con el de hipoxemia. En enfermos en coma estos hallazgos se asocian a un peor pronstico.
Tratamiento
El tratamiento debe ser lo ms precoz posible, as como la determinacin de COHb, por ello
la atencin al paciente debe iniciarse a nivel extrahospitalario.
Lo primero es apartar al intoxicado de la fuente de exposicin y mantener libre la va area
para asegurar una correcta ventilacin. A continuacin administrar oxgeno a la mayor concentracin posible. Si existe una insuficiencia respiratoria grave o el nivel de consciencia es
Captulo 120
1063
bajo habr que intubar al paciente. En caso de parada cardiorrespiratoria o de politraumatismo iniciar protocolos de soporte vital avanzado.
Canalizacin de 1 2 vas venosas perifricas para soporte hemodinmico con fluidos y
drogas vasoactivas.
El tratamiento fundamental es el oxgeno a alta concentracin (100%) con mascarilla de
alto flujo, con reservorio, a 8-10 lpm, con la que se pretende reducir la vida media de la
COHb de 4-5 h a 90 minutos, y as conseguimos disminuir el nmero, severidad y gravedad
de las secuelas (por ello ante la sospecha de intoxicacin por CO no se debe retrasar el
inicio del tratamiento con oxgeno). No interrumpir la oxigenoterapia hasta que el paciente
no tenga sntomas y las cifras de COHb sean < 5%. Se repetir la gasometra con niveles
de COHb cada 4 h hasta su normalizacin.
Tratamiento de otras complicaciones: rabdomiolisis, insuficiencia renal, edema agudo de
pulmn, convulsiones, edema cerebral, acidosis metablica (responde a la correccin de la
hipoxia con el aporte de O2 y mejorando el estado hemodinmico).
La terapia hiperbrica est recomendada por el Comit Coordinador de Centros de Medicina Hiperbrica (CCCMH) y el European Commitee for Hyperbaric Medicine para el tratamiento de las intoxicaciones graves por CO. La oxigenoterapia hiperbrica (utilizacin de
O2 a una presin superior a la atmosfrica) se utiliza en casos muy graves, no slo para
curar con mayor rapidez, sino tambin para prevenir secuelas neurolgicas tardas. Principalmente se derivan: las intoxicaciones severas con COHb > 40%, prdida de consciencia,
cuando exista cardiopata isqumica, cuando se detecten arritmias, para disminuir la posibilidad de un sndrome neurolgico tardo y en las embarazadas con nivel de COHb > 15%.
En general sera ideal utilizar estas cmaras para administrar oxgeno al 100% al menos
35-45 minutos (presin 2,5-3 ATM), pero el escaso nmero de las mismas hace que se deriven pocos casos a ellas. Hay que tener en cuenta factores como la proximidad de la cmara hiperbrica, que el traslado pueda hacerse en condiciones de seguridad y con el
enfermo estabilizado, y que no requiera cuidados especializados que no se puedan administrar en la cmara. Hasta la fecha no existen guas basadas en evidencia, siendo las indicaciones ms utilizadas las de Maryland Institute of Emergency Medical Services Systems
(Tabla 120.4). En Espaa hay cmaras instaladas en distintos centros mdicos hospitalarios
afiliados al CCCMH con capacidad para tratar todo tipo de enfermos, incluidos los que se
encuentran en situacin crtica. Telfonos de inters en www.CCCMH.com (Tabla 120.5).
Mantener al paciente en reposo absoluto y en normotermia para reducir las necesidades
de oxgeno de los tejidos. Es conveniente realizar monitorizacin ECG continua para la deteccin rpida de arritmias cardiacas.
Realizar tratamiento sintomtico de:
Acidosis, suele responder al corregir la hipoxia. No se indica inicialmente el tratamiento
de la misma pues la acidosis provoca un desplazamiento de la curva de disociacin de
la Hb hacia la derecha, contrarrestando la desviacin a la izquierda que provoca el CO.
Adems, el bicarbonato provocara un desplazamiento mayor hacia la izquierda. Por esto
la acidosis slo debe tratarse con el aporte de oxgeno y mejorando el estado hemodinmico.
Edema cerebral: manitol al 20% (250 ml para 60 minutos) y elevar la cabecera de la
cama, estando el tratamiento con dexametasona todava discutido.
Crisis convulsivas.
1064
Captulo 120
Entidad/Emplazamiento y telfono
Entidad/Emplazamiento y telfono
Nuestra Seora del Rosario (Eivissa. Baleares): Hospital Marqus de Valdecilla (Santander):
971301916
942202520
CCCMH: Comit Coordinador de Centros de Medicina Hiperbrica.
1065
Clnica
No existen sntomas especficos y por lo tanto la clave para llegar al diagnstico est en la
sospecha por las circunstancias donde se produce la intoxicacin. Existen varios hallazgos que
pueden orientarnos hacia el diagnstico:
El olor a almendras amargas, aunque su ausencia no excluye el diagnstico.
La acidosis metablica con anin gap elevado.
En el contexto de un incendio, pacientes con niveles de COHb > al 15% es muy probable
que los niveles de cianuro sea txicos. Concentraciones sanguneas de cianuro > a 40 mg/dl
son txicas, y letales a partir de 100 mg/dl.
La desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno.
Los primeros sntomas se inician rpidamente, antes de un minuto tras su inhalacin, debido a la velocidad de absorcin, aunque va a depender tambin de la gravedad de la intoxicacin. Inicialmente aparece cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, taquicardia, taquipnea,
hipertensin, nuseas y vmitos. En caso de intoxicaciones ms graves hay disminucin de
consciencia, convulsiones, trismus y opisttonos y a nivel cardiovascular edema agudo de
pulmn, arritmias, bradicardia e hipotensin.
Puede provocar secuelas tardas al igual que el CO, fundamentalmente encefalopata anxica, aunque no est muy claro si es por efecto directo del txico o secundario a la hipoxia
secundaria a la insuficiencia respiratoria.
Captulo 120
Tratamiento
Debe iniciarse lo ms precozmente posible, debido a la rapidez de absorcin.
Las primeras medidas incluyen retirada del paciente del foco de exposicin.
Soporte vital avanzado evaluando la va area, asegurando aporte de oxgeno a alto flujo
mediante mascarilla con reservorio (si no est intubado) y si es necesario intubacin endotraqueal y ventilacin artificial.
Canalizar 2 vas perifricas (soporte hemodinmico y administracin del antdoto).
Tratamiento sintomtico de las complicaciones.
Se debe iniciar el tratamiento especfico lo antes posible con el antdoto, junto con oxgeno
a altas dosis en los pacientes con alteracin del nivel de consciencia, signos vitales alterados
o acidosis metablica. El fundamento del tratamiento con el antdoto consiste en la produccin de forma iatrognica de metahemoglobina, con mayor afinidad por el cianuro que
la citocromooxidasa, promoviendo asi la disociacin de esta enzima.
La hidroxicobalamina es el nico antdoto seguro y eficaz que se puede usar en la
sospecha de la intoxicacin por CNH o cuando est comprobada. Hay que utilizarla de
forma precoz para obtener lo antes posible su efecto quelante. La hidroxicobalamina (Cyanokit 1 vial = 2,5 g) es la forma hidroxilada de la vitamina B12 y es el antdoto de eleccin.
Su comienzo de accin es muy rpido, con un margen teraputico muy amplio. La B12
tiene mayor afinidad por el cianuro que la que presenta por la citocromooxidasa, formando
cianocobalamina que es eliminada va renal, con la ventaja de escasos efectos adversos (los
ms frecuentes y reversibles la coloracin rojo-naranja de la piel y la coloracin rojo burdeos
de la orina), por lo que puede administrarse de forma segura a pacientes crticos.
Si se dispone de analtica, utilizarla cuando niveles de lactato en sangre > 7,5 mmol/l. Si
no se dispone de analtica se recomienda utilizarla en las siguientes situaciones (Tabla
120.6).
Captulo 120
1067
Paciente que ha inhalado humo de incendio (restos de holln en boca, faringe o esputo) y que
tenga alteraciones neurolgicas (confusin, coma agitacin, convulsiones) y que adems presenta
algunas de las siguientes caractersticas:
Bradipnea (< 12 rpm) o parada respiratoria o cardiorrespiratoria.
Shock o hipotensin.
Lactato > 7,5 mmol/L o acidosis lctica.
La dosis a administrar es de 70 mg/kg, tanto en adultos como en nios (en pediatra no exceder los 5 g). La dosis de 5 g es la dosis habitual para un paciente de 70 Kg. El preparado comercial contiene la hidroxicobalamina liofilizada en 2 viales de 2,5 g que se reconstituyen con
100 ml SSF 0,9%. Puede repetirse la dosis una vez si persiste la sintomatologa, si inestabilidad
hemodinmica o el paciente est en parada cardiaca. En intoxicaciones graves o en parada
cardiaca se aconseja administrar de entrada 10 g (Tabla 120.7). Algunos autores proponen
aadir al tratamiento con hidroxicobalamina, si es necesario, tiosulfato sdico 12,5 g iv en 50
ml SSF 0,9% a pasar en 10 minutos; si no mejora en unos 30 minutos, dar 6,25 g iv.
Los criterios generales de eficacia del antdoto son la reaparicin de la estabilidad hemodinmica, la mejora del estado neurolgico y la normalizacin de la lactacidemia.
La oxigenoterapia hiperbrica slo estara indicada en el caso de coexistir una intoxicacin
por CO. No hay que olvidar que la exposicin por va inhalatoria provoca sintomatologa
inmediatamente, por lo que si sta no se presenta, el paciente puede ser dado de alta tras
un breve periodo de observacin. Si la sintomatologa es leve, no es preciso el tratamiento
si rpidamente es evacuado del lugar de la intoxicacin, ya que la absorcin del txico finaliza cuando el paciente pasa a un ambiente sin txico.
Antdotos en desuso:
Nitritos: en la intoxicacin por humo empeora el transporte de O2. No se puede utilizar.
Tiosulfato sdico: inicio de accin muy lento. No se usa.
EDTA di cobalto: mala tolerancia a nivel cardiaco. No se usa por sus riesgos.
Tabla 120.7. Dosis de hidroxicobalamina segn grado de intoxicacin en adultos
Intoxicacin leve
Intoxicacin moderada
Intoxicacin grave
2,5 g iv
5 g iv
10 g iv
Captulo 120
Clnica
Dadas las caractersticas del txico la clnica es doble, a bajas concentraciones en exposiciones
prolongadas produce una accin local irritante, y a dosis elevadas efectos sistmicos muy graves que aparecen rpidamente (Tabla 120.8).
Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes son sncope, coma, focalidad neurolgica,
cefalea, agitacin, somnolencia, convulsiones, opisttonos, mareo. El sntoma ms frecuente
es la disminucin transitoria del nivel de consciencia que aparece en el 75% casos, brusco y
que se suele acompaar de recuperacin espontnea, sobre todo si se retira rpidamente al
intoxicado de la fuente de exposicin. Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, dolor torcico, edema pulmonar. Por efecto directo
sobre el centro respiratorio se puede producir apnea, la cual no se recupera espontneamente
aunque sea apartado el enfermo del foco de intoxicacin, por lo que si no es rpidamente
atendido el intoxicado sufrir parada cardiaca y muerte. La cianosis que aparece en estos pacientes se produce por la insuficiencia respiratoria secundaria al edema pulmonar, hipoperfusin secundaria a la hipoxia y por la unin del SH2 a la hemoglobina. Por la hipoxia que se
produce pueden aparecer alteraciones cardiovasculares (arritmias, isquemia miocrdica e hipotensin).
Otros sntomas son nuseas, vmitos, fotofobia, queratoconjuntivitis.
Tabla 120.8. Clnica segn concentracin de SH2
0-25
ppm:
100-150 ppm:
250-500 ppm:
500-1.000 ppm:
>1.000 ppm:
Tratamiento
Retirada rpida del enfermo del ambiente contaminado. Permeabilidad de la va area. El
soporte vital avanzado es esencial debido a la frecuencia con que se presenta apnea. Administrar siempre oxgeno al 100%, aunque por si slo no afecta a la evolucin de la intoxicacin por SH2.
Soporte hemodinmico (la hipotensin se trata con volumen) y tratamiento de las complicaciones: convulsiones, nuseas, vmitos, arritmias e isquemia cardiaca.
Dada la similitud de accin del SH2 con el cianuro se ha utilizado como antdoto los nitritos,
sin embargo, su uso es controvertido (la metahemoglobina retrasa la oxidacin del sulfuro).
Captulo 120
1069
Clnica
La inhalacin de cido fluorhdrico puede provocar necrosis de mucosa, sangrado bronquiolar, obstruccin bronquial y EAPNC. Una vez que el flor ha producido lesiones locales se
absorbe pasando a inducir alteraciones sistmicas por su bloqueo de la respiracin celular.
Estas alteraciones pueden tardar en aparecer hasta 12-24 horas despus de la exposicin.
La alteracin ms importante en cuanto a las causas de mortalidad precoz son las alteraciones electrolticas: hipomagnesemia e hipocalcemia severas (por la formacin de complejos insolubles de flor con calcio y magnesio), que se manifiesta clnicamente como
tetania, alargamiento de QT del ECG y arritmias, as como hiperpotasemia secundaria al
bloqueo de la bomba sodio-potasio celular.
Arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva en parte debida a las alteraciones electrolticas
y por otro lado al efecto directo que induce necrosis miocrdica hipereosinoflica.
Afectacin renal (proteinuria, hematuria, necrosis cortical renal), y neurolgica (cefalea,
nistagmus, convulsiones y coma).
El cido fluorhdrico no slo tiene efectos en exposiciones agudas, sino que en exposiciones
a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo se han descrito sntomas como enfermedad
pulmonar restrictiva, hepatopatas, alteraciones del hbito intestinal y deterioro intelectual.
Los fluorocarbonos producen a concentraciones bajas afectacin del SNC ejerciendo un
efecto anestsico, con prdida de la coordinacin motora, estupor y finalmente coma. A altas
concentraciones, secundario a la hipoxia aparecen convulsiones y edema cerebral a nivel neurolgico y sensibilizacin del miocardio a la accin de catecolaminas circulantes, pudiendo
aparecer arritmias que son la causa ms frecuente de muerte en las intoxicaciones por estos
compuestos. Tambin van a producir broncoconstriccin, edema pulmonar, neumona.
Captulo 120
Tratamiento
Retirar a la vctima de la fuente de exposicin y administrar oxgeno humidificado.
Administrar calcio por va oral (Calcium Sandoz, comprimidos efervescentes que contienen
1,13 g de lactogluconato, equivalentes a 500 mg de calcio elemento) en dosis de 6 comprimidos disueltos en agua, que puede repetirse cada 2 horas, hasta disponer de la calcemia.
Nebulizacin de 5 ml de gluconato clcico al 2,5% (que se obtiene diluyendo una ampolla
de Suplecal en 30 ml de suero fisiolgico o agua estril para inyeccin), con O2 a 12 l/min,
durante 15-30 min.
Algunos autores utilizan corticoides nebulizados o por va intravenosa.
Actuar sobre los principales problemas que puedan surgir: hipoxia, alteraciones del SNC y
las arritmias cardiacas. No administrar nunca frmacos adrenrgicos en el caso de fluorocarbonos, debiendo mantener al paciente en un ambiente tranquilo que evite la ansiedad.
Observacin durante 24-48 h.
Clnica
Cefalea, lagrimeo, visin borrosa, laringitis, traqueobronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar y gran cantidad de secreciones traqueales que pueden provocar obstruccin y atelectasia. Se han descrito fallecimientos por edema de glotis. Tras un periodo de latencia de 24-48
horas puede aparecer EAPNC, complicacin caracterstica de la exposicin a gases irritantes.
Pruebas complementarias
Sistemtico sangre, bioqumica. Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan
con la gravedad de la intoxicacin.
GAB: insuficiencia respiratoria. Monitorizacin ECG continua y Rx trax.
Captulo 120
1071
Tratamiento
Retirar al paciente del lugar de la intoxicacin, retirar toda la ropa y lavar toda la superficie
con agua abundante. Administrar oxgeno humidificado a alto flujo. Valorar la necesidad
de intubacin endotraqueal. Algunos autores recomiendan la realizacin de traqueostoma
inmediata en lugar de la intubacin, ya que sta puede verse dificultada por las lesiones y
el edema existente en la va area superior.
Soporte hemodinmico y tratamiento de las complicaciones: broncoespasmo, EAPNC, exceso de secreciones. Observacin durante 24-48 horas.
xidos de nitrgeno
Son gases de color marrn amarillento, ms pesados que el aire y que se caracterizan por ser
poco solubles en agua. Se utilizan para la fabricacin de fertilizantes, explosivos, limpieza de
monedas. Tambin se liberan en la combustin interna de maquinaria, con el humo de tabaco.
Estos gases dan lugar a una entidad clnica muy conocida en la toxicologa laboral que es la
enfermedad del silo provocada por vapores nitrosos desprendidos de silos y otros lugares
cerrados en los que se acumulan granos de cereales, en los cuales los nitratos son anaerbicamente convertidos en NO y otros derivados nitrosos. Esta reaccin ocurre en el aire por encima de la zona ms alta del silo recin llenado, alcanzando niveles txicos en pocas horas y
que se mantienen durantes das.
Clnica
Dada su escasa capacidad para combinarse con el agua las lesiones en la va area superior
son poco frecuentes, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvolos donde se combina
con agua produciendo nitrgeno y cido ntrico. La clnica se desarrolla en tres fases:
1. Disnea, broncoespasmo, dolor torcico, taquicardia, leucocitosis y fiebre.
2. Tras un periodo libre de sntomas de unas horas (a veces varios das) se produce un EAPNC
y bronquiectasias que persisten hasta 3-5 semanas.
3. En la fase ms tarda (tras varias semanas desde la exposicin): tos, disnea, hipoxia, confusin, fiebre, hipotensin. En la Rx de trax se pueden ver infiltrados micronodulares difusos
debido al desarrollo de una bronquiolitis obliterante.
Tratamiento
Sintomtico. Permeabilidad de la va area. Valorar intubacin endotraqueal. Administrar
O2 a alto flujo.
La nica posibilidad teraputica para evitar el desarrollo de bronquiolitis obliterante es usar
corticoides (no hay un acuerdo unnime). Para evitar esta intoxicacin en el mbito agrcola
hay que tomar unas medidas de precaucin: tras el llenado de un silo mantenerlo cerrado
durante al menos 2 semanas y antes de entrar ventilarlo.
BIBLIOGRAFA
Dueas-Laita A, Burillo G, Alonso JR, Bajo A, Climent B, Corral E, et al. Documento de Consenso. Bases
para el manejo clnico de la intoxicacin por humo de incendios. Emergencias. 2010;22:384-94.
Dueas Laita A, Nogu Xarau S, Murcia Zaragoza JM, Burillo Putze G. Inhalacin de humos y gases. En:
Moya Mir MS, Piera Salmern P, Marin Blanco M. Tratado de Medicina de Urgencias. Madrid: Ergon;
2011. pp.1237-1240.
1072
Captulo 120
INTOXICACIONES AGUDAS
POR FRMACOS, DROGAS
Y SETAS
Captulo 121
Paolo Ciardo, ngel Pual Prez, Oscar Talavera Encinas, Natividad Lan Ters
ANALGSICOS
1. Salicilatos
En este grupo se incluyen el cido acetilsaliclico (AAS) y todos sus derivados, que producen
un cuadro txico similar. Por ser el ms genrico, y tambin el ms frecuente, nos centraremos
en el AAS (Tabla 121.1).
Tabla 121.1. Dosis txica de cido acetilsaliclico (AAS)
Presenta absorcin rpida por va oral con valor pico mximo en plasma a las 2 horas de la
ingesta. Atraviesa la placenta y pasa a la leche materna.
Clnica
Intoxicaciones leves-moderadas o primeras fases de las graves:
Taquipnea con hiperventilacin y ALCALOSIS RESPIRATORIA.
Dolor abdominal y vmitos.
Hipertermia, diaforesis, deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia (con alteraciones
en el EKG y neuromusculares), hipo o hipernatremia. A veces hipoglucemia, prpura o
perforacin gstrica.
Intoxicaciones graves:
Acidosis metablica (por la prdida de bicarbonato producido en las fases iniciales de la
intoxicacin).
Neurotoxicidad con edema cerebral, convulsiones, coma y muerte cerebral.
Se han descrito casos de edema de pulmn no cardiognico por aumento de la permeabilidad vascular pulmonar.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica con tacto rectal (hemorragia digestiva).
Analtica completa con hemograma, S. orina, E. coagulacin, gasometra arterial basal,
bioqumica con ionograma completo, glucemia, pruebas de funcin heptica, renal y CPK
(rabdomiolisis). Repetir el pH, bicarbonato, glucemia e iones al menos cada 4 horas hasta
que se normalicen.
Captulo 121
1073
200
130
Grave
97
68
Moderada
45
Leve
Asintomtica
20
12
24
36
48
60
Horas
Tratamiento
Medidas de soporte vital.
Lavado gstrico (hasta las 4 horas tras la ingesta, o incluso hasta 8 horas tras la ingesta si
se trata de preparados con proteccin entrica) y carbn activado (100 g) introducido
por sonda nasogstrica (SNG).
Anti-H2: ranitidina 1 ampolla de 50 mg/cada 8 horas iv.
Deshidratacin: rehidratar iv con suero glucosalino.
Si existe hipernatremia, con SG al 5% ms hiposalino (0,45%) en Y.
Si el enfermo est en coma aadir 100 cc de SG al 50% a pesar de normoglucemia, ya
que puede haber hipoglucemia cerebral (no poner en diabticos).
Ritmo de infusin en adultos sanos: 500 cc/hora hasta corregir la deshidratacin, siempre
que mantenga una buena diuresis y no haya contraindicaciones. Aadir bicarbonato 1
M a dosis de 1 mEq/kg diluido en el primer suero, con el fin de alcalinizar la orina y favorecer la eliminacin del txico.
1074
Captulo 121
2. Paracetamol o acetaminofeno
Es un analgsico y antipirtico muy utilizado. Las intoxicaciones suelen ser por ingesta masiva
de carcter voluntario, o menos frecuentemente por sobredosis en hepatpatas, alcohlicos
y desnutridos que lo toman de forma crnica (Tabla 121.2).
Tabla 121.2. Dosis txica de paracetamol
Clnica
1 Fase, 0-24 horas: asintomtico o nuseas y vmitos copiosos. No hay alteraciones del
sistema nervioso central (SNC). Puede haber aumento de los niveles de gammaglutamiltranspeptidasa (GOT).
2 Fase, 24-96 horas: hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas e insuficiencia
heptica (hipoprotrombinemia, hipoglucemia, encefalopata). Puede aparecer tambin fallo
renal, aunque suele ser posterior al fallo heptico.
3 Fase, a partir del 4 da: comienza la resolucin del cuadro o la evolucin fatal a la insuficiencia heptica fulminante con coma, hemorragias por coagulopata y a veces sndrome hepatorrenal.
Los pacientes que superan el cuadro clnico recuperan ad integrum la arquitectura heptica
en 2 3 meses. Se han descrito pocos casos de hepatopata crnica o cirrosis por esta causa.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica completa con hemograma, E. coagulacin, S. orina, bioqumica completa con
transaminasas y creatinina.
Captulo 121
1075
200
150
100
50
Probable
toxicidad
20
Posible
toxicidad
10
5
No toxicidad
2
4h
12
16
20
24
28
Tratamiento
Medidas de soporte adecuado.
Lavado gstrico y carbn activado (100 g en dosis nica), al parecer no interfiere con la
absorcin del antdoto de forma relevante.
Antdoto: N-Acetilcistena (NAC). Se comercializa como Flumil antdoto (ampollas de
10 ml al 20%, 2.000 mg). Administrarlo cuando haya riesgo de hepatotoxicidad, si no se
dispone de niveles, cuando la ingesta supere los 7,5 g o 140 mg/kg en nios. Si la ingesta
es importante, no esperar a los niveles, iniciar la administracin de NAC y luego modificarla
de acuerdo a los resultados.
DOSIS de NAC:
Por vo o SNG: 1 dosis de 140 mg/kg diluidas en agua, seguidos de 70 mg/kg cada 4
horas durante 3 das (17 dosis de 70 mg/kg).
Por va iv:
1 dosis de 150 mg/kg diluido en 250 ml de SG al 5% en 15 min.
2 dosis de 50 mg/kg en 500 ml de SG al 5% en 4 horas.
3 dosis de 100 mg/kg en 1.000 ml de SG al 5% en 16 horas.
Recientemente se ha sealado que en intoxicaciones severas con insuficiencia heptica debe
prolongarse la administracin de NAC iv a dosis de 150 mg/kg/da durante 80-96 horas ms.
El paciente debe ingresar en el hospital y si existe riesgo de hepatotoxicidad es recomendable que sea en UVI.
1076
Captulo 121
PSICOFRMACOS
1. Antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos tricclicos producen intoxicaciones graves o impredecibles en cuanto a su
toxicidad cardiovascular. Su absorcin intestinal es lenta y esto retarda el vaciamiento gstrico.
Dosis txica: 10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos).
Dosis letal: ms de 25 mg/kg.
Los antidepresivos ms utilizados son imipramina (Tofranil), clorimipramina (Anafranil) y
amitriptilina (Tryptizol).
Clnica
SNC: disminucin del nivel de consciencia hasta el coma, agitacin, mioclonas, convulsiones tipo Grand mal.
Sntomas anticolinrgicos: temblor fino, midriasis, sequedad de boca y cutnea, retencin urinaria, estreimiento.
Cardiaca: trastornos de la conduccin y de la repolarizacin, alargamiento del PR, QT, ensanchamiento del QRS, bloqueo de rama o aurculo-ventricular (BAV), taquiarritmias ventriculares, shock cardiognico.
Diagnstico
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica completa con CPK y gasometra.
Pruebas complementarias: Rx de trax y ECG con tira de ritmo (representa el elemento con
ms valor diagnstico).
QRS menor de 0,1 seg, no implica riesgo txico.
Onda R en aVR mayor de 3 mm, es un buen predictor de arritmias y convulsiones.
Mayor gravedad del cuadro con la aparicin del sndrome de Brugada.
Clnica
Neurolgica: ataxia, disartria, obnubilacin, hiporreflexia, hipotona, disminucin de las funciones intelectuales, disminucin del nivel de consciencia.
Respiratoria: depresin respiratoria (intoxicaciones graves).
Cardiolgica: hipotensin ocasional.
Diagnstico
Historia clnica minuciosa, recoger datos a familiares y acompaantes. Sospechar intoxicacin
mixta (alcohol y benzodiacepinas).
Analtica: hemograma, gasometra arterial, bioqumica bsica.
Captulo 121
1077
Monitorizacin
ECG
Soporte vital
Lavado gstrico y
carbn activado
Complicaciones
Convulsiones:
Diazepam: 10 mg iv, repitiendo a los 15 min. Si no ceden se aade
fenitona (ampollas de 250 mg): 4 ampollas diluidas en 500 ml de SSF a
pasar en una hora, para impregnar al paciente (no es til para las
mioclonas).
Se puede optar o asociar si con lo anterior no ceden: fenobarbital a dosis
de 200 mg (1 ampolla) iv diluido en 100 cc de SG al 5% a pasar en 1 min.
Arritmias
Bicarbonato 1 M a dosis de 1 mEq/kg en 15 min y repetir si necesario e
hiperventilacin para alcalinizar el pH
Lidocana (si arritmias ventriculares): 50 mg en bolo. Repetir hasta 200 mg.
Contraindicado
Valorar ingreso en UVI para monitorizacin cardiaca y observacin an en ausencia de sntomas a su llegada a urgencias.
Monitorizacin
Electrocardiogrfica.
Soporte vital
Canalizar va venosa.
Oxigenoterapia con Ventimask. Ventilacin mecnica si intoxicacin severa.
Valoracin
psiquitrica
1078
Captulo 121
Asintomtico
Alteracin electroltica
Cardiaca
Neurolgica
Somnolencia, temblores.
Digestiva
Nuseas, vmitos.
Diagnstico
Historia clnica: antecedentes, anamnesis, exploracin fsica.
Analtica y pruebas complementaria: hemograma, E. coagulacin, bioqumica con CPK, ECG.
Tratamiento
Lavado con SNG y carbn activado.
Tratamiento sintomtico y observacin hospitalaria durante 6 horas. Posteriormente:
Si dosis < 1.000 mg y el paciente est asintomtico: observacin domiciliaria.
Si dosis > 1.000 mg y/o sntomas: observacin hospitalaria. Si tras 6 h de observacin el
paciente est asintomtico, se puede dar de alta.
Si sndrome serotoninrgico porque hay asociacin con otros frmacos (Tabla 121.6):
Ingreso hospitalario.
Tratamiento sintomtico y preventivo de la rabdomiolisis.
Benzodiacepinas: diacepam a dosis de 10 mg iv (repetir si es preciso) pasando luego a va
oral 5-10 mg/8 h. Son antagonistas inespecficos.
Tabla 121.6. Relacin entre frmacos asociados a inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Producen SS al asociarse
NO producen SS al asociarse
Litio
Buspirona
AINE
Cocana
Bromocriptina
AAS
Clorimipramina
Dextrometrofan
Paracetamol
Levodopa
Codena
Morfina
1079
4. Litio
El carbamato de litio es empleado en psiquiatra para el tratamiento de los trastornos bipolares. Presenta una ventana teraputica muy estrecha por lo que se necesita una estricta monitorizacin de la litemia. Nombre comercial: Plenur, comprimidos de 400 mg.
Dosis txica aguda: > 40 mg/kg.
Clnica
Sospecharla en paciente en tratamiento crnico con litio (Tabla 121.7).
Tabla 121.7. Sintomatologa en la intoxicacin por litio
Intoxicacin leve (0,8-1,2 mEq/l) Apata, letargia, debilidad, temblor fino y sntomas
gastrointestinales
Intoxicacin moderada (1,3-3,4
mEq/l)
Intoxicacin grave (> 3,5 mEq/l) Convulsiones, coma, shock, fasciculaciones generalizadas,
alteraciones del ECG, arritmias y muerte.
Diagnstico
Historia clnica, antecedentes de ingesta de litio y exploracin fsica.
Analtica completa con hemograma, E. coagulacin, gasometra arterial basal, S. orina,
bioqumica. Calcular el anin GAP que suele estar disminuido. ECG.
Litemia: se recomienda una determinacin inicial y otra a las 12 horas ya que nos pueden orientar sobre la gravedad de la intoxicacin, aunque no la predicen de manera estricta.
Lavado gstrico
Carbn activado
Ingreso en UVI y
monitorizacin
Observacin
hospitalaria (12 h)
1080
Captulo 121
Signos clnicos y/o analticos de intoxicacin grave (litemia > 2,5 mEq/l).
Intoxicacin con litemia > 1,2 mEq/l si existe insuficiencia renal previa o aguda.
Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave y litemias > 3,5 mEq/l.
5. Neurolpticos
Los neurolpticos son frmacos antipsicticos, o tranquilizantes mayores, utilizados no slo
como tratamiento en enfermedades psiquitricas.
Clnica
El rango teraputico es alto, pero dado su amplio uso en pacientes psiquitricos, es frecuente
encontrarnos con intoxicaciones, las mayoras con fines autolticos.
La sobredosis puede producir:
Manifestaciones neurolgicas: sedacin, letargia, disartria, ataxia, delirio, agitacin y
coma. En raras ocasiones depresin respiratoria y convulsiones.
Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin ortosttica, taquiarritmias, alteraciones
en la conduccin, sobre todo con algunas fenotiazinas (en particular con la tioridacina).
Normalmente estas reacciones son reversibles con potasio. El haloperidol no tiene efectos
cardiovasculares.
Efectos anticolinrgicos: midriasis, sequedad de boca, leo, retencin urinaria.
A veces rabdomiolisis.
Sin relacin con la dosis nos encontramos con:
Cuadros extrapiramidales: frecuentes, sobre todo con los neurolpticos clsicos. Podemos encontrar: distonas agudas (espasmos musculares, crisis oculogiras, tics mandibulares,
tortcolis), reacciones parkinsonianas (acinesia, temblor, salivacin), acatisia (imposibilidad
de estar quieto), agitacin motora, discinesias orolinguales, etc.
Sndrome neurolptico maligno, del que hablaremos en otro apartado.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica, sistemtico de orina,
gasometra arterial.
Pruebas complementarias: ECG y Rx de abdomen, ya que algunos preparados son radiopacos
y son visibles por la radiografa de abdomen.
1081
Lavado gstrico
Carbn activado
Signos extrapiramidales
Acatisia
Hipotensin
Convulsiones
Arritmias
Observacin hospitalaria
Ingreso en UVI
edad del paciente, del tipo de b-bloqueante usado y la aparicin de distrs respiratorio. Los
sntomas pueden ser precoces (1 hora postingesta).
Clnica
Alteraciones cardiovasculares: hipotensin, bradicardia, BAV de 2 y 3er, ensanchamiento
QRS, Torsades de pointes (sotalol).
Alteraciones respiratorias: depresin respiratoria, broncoespasmo, edema agudo de pulmn.
Alteraciones SNC: delirio, confusin, convulsin, estupor y coma.
Alteracin metablica: hipoglucemia.
Diagnstico
Historia clnica: averiguar consumo previo de betabloqueantes.
Analtica completa: hemograma, estudio de Coagulacin, bioqumica con valoracin de la
hipoglucemia.
Pruebas complementarias: alteracin ECG.
Captulo 121
Ingreso hospitalario
Ingreso en UCI
Si sntomas graves.
Medidas de soporte
ABC.
Oxigenoterapia
Vmask al 50%.
Vaciamiento gstrico
precoz
Carbn activado
Sueroterapia
Hipoglucemia
Broncoespasmo
Convulsiones
Alteraciones cardiacas Bradicardia: atropina 0,5-1 mg cada 5 minutos (mx. 2-3 mg)
Bradicardia extrema o bloqueo AV 3. Avisar a UCI. Marcapasos externo
y valorar marcapasos intracavitario.
Torsades de pointes: sulfato de magnesio
QRS ensanchado: bicarbonato sdico 1 Molar (1-2 cc/Kg rpido) si es
efectivo, seguir con infusin de bicarbonato 1/6 Molar, 1.000 cc a
pasar en 4 horas o finalizar cuando QRS normal.
Glucagn
Hemodilisis
zem) que actan respectivamente sobre los canales del calcio tipo-L en los vasos y en el miocardio inhibiendo la entrada de calcio y sodio en la clula.
Clnica
Signos y sntomas: hipotensin (los AC dihidropiridnicos provocan vasodilatacin arterial y taquicardia refleja. Con los AC no dihidropiridnicos se observa vasodilatacin y bradicardia). Tambin:
distensin venosa de la yugular, estertores pulmonares y otros signos de insuficiencia cardiaca; hiperglucemia y alteraciones del SNC como convulsiones, confusin y coma (en intoxicaciones graves). A dosis elevadas, los AC dihidropiridnicos se comportan como el verapamilo y dialtiazem.
Diagnstico
1083
Medidas de soporte
ABC
Vaciamiento gstrico
precoz
Carbn activado
Bolo inicial:
Cloruro clcico al 10%: 10-20 cc en 10 o gluconato clcico al
10%: 30-60 ml en 10.
Infusin continua:
Cloruro clcico al 10%: 0,2-0,4 ml/kg/h o gluconato calcico al
10%: 0,6-1,2 ml/kg/h.
Monitorizacin estricta de los niveles de calcio srico o
ionizado, cada dos horas. Tambin ECG seriado.
* Se ha demostrado que la terapia con altas dosis de insulina, posee un efecto inotrpico positivo en pacientes con intoxicacin por antagonistas del calcio.
Tratamiento
Objetivo principal: corregir la hipotensin y/o la bradicardia con atropina y suero. El tratamiento especfico depende de la gravedad del cuadro clnico.
Intoxicacin leve: la mayora de suelen estar asintomticos. Hay que mantenerlos en observacin monitorizando las constantes vitales.
Intoxicaciones graves, refractarias al tratamiento farmacolgico inicial: intervenir de forma
simultnea con toda la propuesta de tratamiento que se describe en la Tabla 121.12.
Antes de su administracin, hay que corregir la eventual hipoglucemia y la hipokalemia. Si la
concentracin de glucosa y de potasio estn por debajo, respectivamente de 150 mg/dL y 3
mEq/L, administrar 50 mL de dextrosa al 50% IV y luego 20 mEq de ClK (cloruro potsico) diluido en 500 cc de SG al 5%.
Captulo 121
la actualidad con nimo recreativo. Los compuestos ms utilizados son: MDA: droga del Amor;
MDEA: Eva; MDMA: xtasis; Metanfetamina cristalina que se puede utilizar fumada, pudiendo
producir edema pulmonar. Tambin se utiliza iv.
Son las llamadas drogas de diseo o nuevas drogas de sntesis.
Todas son derivados anfetamnicos y tienen los mismos efectos que sta y se suelen tomar
por va oral.
Muchas veces se asocian a otras drogas y a alcohol.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica. Analtica completa (hemograma, E. coagulacin, bioqumica con CPK), ECG, Rx de trax.
Detectar la presencia de anfetaminas en orina.
Va area
Agitacin psicomotriz
Hipertensin severa o
sintomtica
Hipertermia
Rabdomiolisis
1085
Lavado con SNG si la ingesta ocurri antes de 4 horas + carbn activado (50 g en dosis
nica).
Si hipertermia: bajar la temperatura, con medidas fsicas (paos fros y hielo, si es preciso)
y paracetamol a dosis de 500-1.000 mg vo o iv. Evitar el uso de aspirina, por el riesgo de
exacerbar la ditesis hemorrgica en caso de golpe de calor.
Si hiperactividad: colocar al enfermo en un rea tranquila, con mnimos estmulos sensoriales. Benzodiacepinas: diacepam (Valium ampollas de 10 mg), a dosis de 10 mg im o
iv a pasar en un minuto, pudiendo repetir a los 15 o 30 min. Si sta es extrema y no se
controla con lo anterior: Midazolam (dormicum ampollas de 5 mg y 15 mg) a dosis inicial
de 5 mg iv e ir repitiendo, de acuerdo a la respuesta.
Es preferible evitar, en lo posible, los neurolpticos.
Si convulsiones: diacepam iv, a las dosis anteriores.
Si taquicardia o hipertensin arterial: suele ceder al sedar al paciente.
Hay que conservar la diuresis en lmites fisiolgicos.
No hay que acidificar la orina, no se ha demostrado til.
2. Drogas de sumisin
Es la administracin de sustancias psicoactivas, con fines delictivos o criminales, sin el consentimiento de la persona, ya que provocan la anulacin de su voluntad, capacidad de juicio
(dormidas o despiertas pero bajo control del agresor) o modificacin del estado de vigilancia.
La agresin sexual es el delito ms comn y puede pasar desapercibida por el personal sanitario. Es fundamental informar a la vctima de la posible existencia de agentes txicos favorecedores de la sumisin qumica, para que disminuya la ansiedad y pueda realizar la
correspondiente denuncia y activar desde urgencias un protocolo de atencin para vctimas
de agresin sexual (profilaxis de embarazo, ETS, etc).
Las sustancias ms comunes usadas en la sumisin qumica son: alcohol etlico, benzodiacepinas, ketamina, gammahidroxiburato (GHB), burundanga (escopolamina) y poppers (nitrito
de amilo).
Clnica
La toxicidad es dosis-dependiente: 10 mg/kg inducen sueo, 30 mg/kg disminucin del nivel
de consciencia y 50 mg/kg producen anestesia general.
1086
Captulo 121
Diagnstico
Historia clnica y anamnesis: averiguar consumo previo de betabloqueantes.
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica y sistemtico de orina.
Pruebas complementarias: alteracin ECG (fibrilacin auricular) y Rx de trax.
Deteccin de GHB: se detecta en sangre o en orina mediante tcnicas complejas que pueden
requerir de 7 a 14 das.
Tratamiento
Medidas de soporte y oxigenoterapia. Posicin lateral de seguridad para evitar broncoaspiracin. Canalizar va venosa. Descartar hipoglucemias.
Monitorizacin.
Tratamiento sintomtico individualizado y observacin hasta recuperacin del nivel de consciencia.
Si sndrome de abstinencia: diazepam 10 mg iv en 1 minuto.
No se realiza lavado gstrico debido a absorcin rpida de GHB (15 minutos).
Flumazenilo, naloxona y fisostigmina son ineficaces. Usarlo slo en coma de etiologa desconocida.
No se indica forzar la diuresis o hemodilisis, por corta semivida de eliminacin.
Valorar traslado a UCI si coma profundo que requiere ventilacin mecnica.
Ketamina
Es un anestsico general, con una potente accin analgsica, hipntica y amnsica que tiene
efecto psicodlico, estimulante y alucingeno que no produce prdida de consciencia ni depresin respiratoria. El consumo de estas sustancias genera intoxicaciones leves.
Es frecuente su empleo como droga recreativa. Posee mltiples designaciones: K o vitamina
K, especial K, Kit-Kat, Calvin Klein (cocana y ketamina), Mary-K (ketamina mezclada
con marihuana). En el mercado ilegal se puede consumir en forma de polvo blanco, como
viales iv, esnifada o fumada.
Clnica
Los sntomas estn relacionados con el grado de intoxicacin: leve (< 5 mg/kg), moderada
(> 5 mg/kg) y grave (> 80 mg/kg):
Nuseas o vmitos, sensacin de mareo, vrtigos, sudores, cefaleas.
Agitacin psicomotora de corta duracin: ataxia, disartria, hipertona, rigidez, disminucin
de la coordinacin, parestesias y reacciones distnicas.
Alteracin del nivel de consciencia hasta el coma, que puede durar hasta 24 h.
Captulo 121
1087
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: anamnesis minuciosa, fundamental para sospechar la intoxicacin.
Analtica completa: hemograma, Bioqumica con enzimas cardiacas (Troponina I y CK), aumentada en rabdomiolisis ante la rigidez muscular y posterior agitacin. Gasometra venosa.
Descartar hipoglucemia (alteracin del SNC).
Pruebas complementarias: Rx de trax y ECG (alteracin de conduccin y de intervalo QRS y QT).
Medidas generales
Hipotensin
Bradicardia
Atropina iv (0,01 a 0,02 mg/kg) pueden repetirse cada 5 minutos hasta una
dosis mxima total de 3 mg.
Ansiedad, agitacin Benzodiacepinas: lorazepam 1-2 mg vo., hasta adecuado nivel de sedacin,
psicomotriz y rigidez como alternativa diazepam a 5-10 mg iv.
Usar neurolpticos (haloperidol) solo en sobredosis masivas.
muscular
Infarto agudo del
miocardio
Escopolamina
Es un alcaloide soluble en agua, que acta como antagonista competitivo de la acetilcolina
en los receptores muscarnicos del sistema parasimptico. Posee diferentes vas de administracin (Tabla 121.15) y presenta una rpida absorcin.
Clnica
A los 30-60 minutos de la ingesta se presentan los sntomas anticolinrgicos y pueden durar
24-48 horas por el retraso en el vaciamiento de la escopolamina.
1088
Captulo 121
Va de
administracin
Utilidad clnica
Intradrmica
Intravenosa
Oral/intravenosa
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica completa con troponina
y CPK (rabdomiolisis), gasometra venosa, sistemtico de orina (mnimo 50 ml se encuentra
hasta 6 horas despus).
Pruebas complementarias: ECG y Rx de trax.
Tratamiento
Antdoto: fisostigmina (Inhibidor de la acetilcolinesterasa): 0,5-2mg iv, hasta un mximo
de 0,5 mg por dosis en pacientes peditricos.
Utilizarla con precaucin, para evitar una crisis colinrgica (convulsiones y epilepsia, depresin respiratoria y broncoespasmo, obstruccin intestinal, vmitos, lagrimeo y sudoracin,
trastornos de la conduccin y asistolia) con posibilidad de llevar al paciente a la muerte.
Medidas de soporte generales: hidracin con SSF, colocacin de SNG y sonda vesical.
Carbn activado (1 g/kg de peso hasta un mximo de 50 g o sulfato de magnesio 40 mg
vo) y lavado gstrico (raramente necesario). Evitar emesis inducida.
Si arritmias: bicarbonato sdico (controvertido).
Si agitacin o convulsiones utilizar benzodiacepinas. No utilizar neurolpticos.
1089
Clnica
La gravedad depende de la metahemoglobinemia:
Cardiovascular: taquicardia sinusal, hipotensin ortosttica, shock circulatorio, parada cardiorrespiratoria.
Respiratoria: cianosis no hipoxmica y disnea.
SNC: temblores, convulsiones, mareos e inestabilidad (signos de metahemoglobinemia),
sncope, vrtigos, cefalea, aumento de la PIC, inquietud, lenguaje incoherente, estupor,
obnubilacin.
Dermatolgico: dermatitis, riesgo de quemadura, palidez cutnea, vasodilatacin facial y
mucosas, luego ciantica y fra, sudoracin.
Hematolgico: anemia hemoltica.
Gastrointestinal: nuseas, vmitos y diarrea.
Genitourinario: incontinencia urinaria, relajacin de musculatura lisa (esfnter anal y vaginal). Aumento de la lbido. Dificultad temporal para la ereccin usado a altas dosis.
Oftalmolgico: aumento de la presin intraocular, irritacin, visin borrosa.
Otros: estado de bienestar subjetivo, euforia, agresividad, hipertermia de unos minutos,
prdida de apetito y cansancio y debilidad.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica completa: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica completa con troponina y CPK (rabdomiolisis), gasometra arterial, cooximetra (aumento de metahemoglobinemia), sistemtico de orina.
Pruebas complementarias: ECG y Rx de trax.
Tratamiento
Antdoto: azul de metileno (indicado si aumento de metahemoglobinemia). Es un
agente reductor que revierte con rapidez el hierro frrico a ferroso, reconvirtiendo la metahemoglobina a hemoglobina. Indicada en presencia de cianosis. Se administra a 1 mg/kg,
disuelto en 100 ml de suero salino a pasar en 15 minutos. Si el paciente no mejora, puede
repetirse la misma dosis al cabo de 60 minutos. Dosis total acumulada de 7 mg/Kg. La
orina es teida de azul durante varias horas.
Medidas de soporte generales: hidratacin y mantenimiento de PA con SSF. Oxgenoterapia
a elevada concentracin, aunque el paciente no se encuentre hipoxmico y la saturacin
sea aparentemente normal.
No se realiza descontaminacin digestiva. Tampoco es necesaria la diuresis forzada.
1090
Captulo 121
Hemodilisis: slo en casos muy graves con niveles de metahemoglobina superior al 60%,
para aportar hemates sin MHb.
Monitorizacin: el pulsioxmetro mostrar unos niveles de saturacin normales o ligeros
descensos, falseando los datos, por lo que ser necesario la utilizacin de cooxmetro para
cuantificar los diversos tipos de hemoglobina y evaluar as la gravedad.
3. Cocana
La cocana es un alcaloide natural. Se presenta comnmente en forma de polvo blanco (clorhidrato de cocana) que habitualmente se esnifa, aunque si se disuelve con el solvente adecuado se puede consumir va iv. Tambin se puede encontrar en forma slida o crack que
puede fumarse, absorbindose por va pulmonar con un efecto muy rpido.
Cualquier dosis es potencialmente txica, debido a la variabilidad en el grado de pureza,
la presencia de adulterantes y la diferente tolerancia individual.
Clnica
Complicaciones
Cardiacas: sndrome coronario agudo, arritmias supraventriculares y ventriculares.
SNC: accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia subaracnoidea (HSA) por rotura de
aneurismas, convulsiones. El status convulsivo debe hacer pensar que el paciente puede
ser un body-packer.
Psiquitricas: agitacin psicomotriz y delirio paranoide.
Respiratorias: neumotrax, neumomediastino, edema agudo de pulmn (EAP), hemorragia pulmonar.
Otras: rabdomiolisis, isquemia intestinal, obstruccin de la arteria central de la retina, etc.
Diagnstico
Historia clnica, hemograma, E. coagulacin, bioqumica con CPK, ECG, gasometra arterial
basal. Anlisis urinario para la deteccin precoz de rabdomiolisis. Test de gestacin en mujer
en edad frtil.
Detectar metabolitos de la coca en orina (presentes hasta 3 das en consumidores no
habituales y hasta 7 das en habituales).
1091
Via area
Agitacin
psicomotriz
Rabdomiolisis
4. Opiceos
Los opiceos son un amplio grupo de sustancias que derivan de la planta de amapola (Papaver
somniferum). Los principales compuestos de esta familia los enumeramos en la Tabla 121.17.
La causa ms frecuente de intoxicacin por opiceos es la sobredosis de herona intravenosa
o inhalada (representa el 84% de los casos de muerte por reaccin adversa al consumo de
droga). No obstante, segn los ltimos datos publicados por el Observatorio Espaol sobre
Drogas, se aprecia una menor tendencia en el consumo de herona y de sus complicaciones.
Clnica
Triada clsica: disminucin del nivel de consciencia hasta el coma, depresin respiratoria y
miosis puntiforme (pupilas normales o dilatadas, no excluyen el estado de intoxicacin).
Hipoventilacin (FR < 12 rpm es el mejor predictor de intoxicacin por opioides).
leo paraltico, retencin urinaria, hipotermia, arritmias cardiacas (bradicardia) e hipotensin.
Edema pulmonar no cardiognico con gasometra con acidosis mixta e hipoxia. Ms prevalente con herona y metadona.
Alteraciones de laboratorio: rabdomiolisis, hipoglucemia, hipopotasemia, mioglobinuria e
insuficiencia renal.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: alteracin del nivel de consciencia con ms de uno de
los siguientes: FR < 12 rpm, pupilas miticas, evidencia circunstancial (signos de venopuncin) o historia de abuso.
Tabla 121.17. Tipos de opiceos
Naturales
Semisintticos
Sintticos
Opio
Metadona
Morfina
Hidrocodona
Meperidina
Codena
Hidromorfona
Fentanilo
Papaverina
Oxicodona
Tramadol
1092
Captulo 121
Analtica con hemograma, E. coagulacin, bioqumica con CPK, gasometra arterial. Determinar la presencia de opiceos en orina.
ECG: aumento intervalo QRS (propoxifeno), QTc y Torsades de pointes (metadona en dosis
elevadas).
Tratamiento
Soporte ventilatorio: mascarilla con reservorio o intubacin.
Antdoto: naloxona. Es un antagonista opioide de accin corta. Tiene efecto en 1-2 min
y una duracin de 30-60 min. Se puede administrar por va iv, sc, im o a travs del tubo
endotraqueal (tambin nebulizado). El objetivo principal de la naloxona es conseguir una
adecuada ventilacin, no la normalizacin del nivel de consciencia (Tabla 121.18).
En los pacientes adictos a opiceos, la naloxona produce un sndrome de abstinencia que
tarda en resolverse de 5 a 20 min y slo requiere tratamiento sintomtico.
Precaucin en los consumidores de herona + cocana, por el incremento de intoxicaciones
mixtas: al antagonizar los efectos opiceos prevalecern los efectos de la cocana, que en
ocasiones son ms severos y difciles de controlar.
Si no hay respuesta a la naloxona considerar la asociacin de los opiceos a otros txicos
depresores del SNC como benzodiacepinas
El edema agudo de pulmn se trata con oxigenoterapia y soporte ventilatorio (VMNI).
No son tiles los diurticos ni los esteroides.
Naltrexona: potente antagonista de larga duracin que se administra por VO, til como
tratamiento coadyuvante de desintoxicacin. No se recomienda su uso en los Servicios de
Urgencias, ya que puede dar un sndrome de abstinencia de hasta 72 horas.
Tabla 121.18. Presentacin de la naloxona
Presentacin
Dosis
(en bolo IV)
Perfusin
Diagnstico
Radiografa (sensibilidad 85-90%) es de eleccin o TAC abdomen (sensibilidad ms elevada), si alta sospecha clnica y rx de abdomen dudosa.
Txicos en orinas: el resultado negativo ayuda a excluir la ruptura de los paquetes.
Captulo 121
1093
Los BODY PACKERS, llamados Mulas o Culeros, transportan grandes cantidades de droga
en su organismo, habitualmente bien empaquetada con condones de ltex (Tabla 121.19).
Los BODY STUFFERS son portadores accidentales que han ingerido la droga ante el temor de
ser descubiertos con ella por la polica. Habitualmente se trata de pocas dosis peor envueltas
y protegidas, por lo que existe mayor riesgo de rotura, aunque menor peligro para la salud
(Tabla 121.20).
Tabla 121.19. Tratamiento en los body packers
Tratamiento
BODY PACKERS
Asintomticos
Sintomticos
Tratamiento
BODY STUFFERS
Asintomticos
Sintomticos
SETAS
Hay muchos tipos de setas txicas, que pueden producir diferentes cuadros (alucingenos,
cuadros colinrgicos, muscarnicos, antabs...). Para facilitar el manejo de la intoxicacin por
setas, vamos a dividirla en dos grandes grupos sindrmicos, dependiendo del tiempo de latencia en la aparicin de sntomas:
Captulo 121
Sndrome
Feloidiano
(el ms grave)
Orelaniano
Giromitriano
(poco frecuente
en Espaa)
Ejemplo
6-24 h
24-48 h
< 48 h
Amanita phalloides
y otras amanitas
Cuadro clnico
Ejemplo
Sndrome
P de latencia
Gastrointestinal
puro
Micoatropnico o
anticolinrgico
30 min a 3 h
(cede en 24 h)
Midriasis, xerostoma,
taquicardia, cuadro
confusional agudo, incluso
delirio e leo.
Muscarnico o
colinrgico
15 min a 2 h
(cede en 24 h)
Alucingenos
30 min a 3 h
1095
Tratamiento
1. Medidas generales
Soporte hemodinmico, si precisa.
Evitar dar antiemticos o antidiarreicos si existe vmito o diarrea, para favorecer la
evacuacin del txico.
Lavado gstrico siempre con SNG, o sonda duodenal, manteniendo posteriormente la
SNG en aspiracin.
Carbn activado: 50 g y repetir cada 4 h durante 48 h. Tras cada dosis de carbn activado
pinzar la SNG durante 1 h, luego, continuar con la aspiracin. Si no hay diarrea, junto con
el carbn activado se debe administrar un laxante, por ejemplo lactulosa (30 cc por SNG)
o sulfato magnsico (30 g por sonda).
Hidratacin, con sueroterapia: iniciar con 500 cc de SG al 5% o al 10% si hay hipoglucemia. Luego alternar con SF 0,9%.
Diuresis forzada neutra, iniciarla cuando se haya repuesto la volemia, no antes.
2. Medidas especficas
Si no se es un experto miclogo, si hay dudas con respecto al tipo de seta ingerida o si sta
ha sido mixta, recomendamos iniciar este tratamiento siempre, sin esperar los resultados del
anlisis micolgico.
Sibilina (Legaln): 25 mg/kg/da IV repartidos en 4 dosis (cada 6 h), durante 1 semana.
Penicilina G sdica iv: 12.500 U/Kg/h en perfusin continua. Ejemplo: para 70 Kg de
peso seran 21.000.000 U/da en 500 cc en SSF 0,9%, a pasar en 24 h con bomba. Junto
con la sibilina, acta bloqueando la entrada de toxinas a la clula heptica.
Cimetidina iv en infusin continua (Tagamet, ampolla de 200 mg): 800-2.000 mg/da
o divididos en 4 dosis (max 2 g/da). No se usa ranitidina!
Piridoxina iv (Benadn): 25 mg/kg/da (1.800 mg para 70 kg).
cido flico 50-200 mg/da vo.
N-acetilcistena (Flumil antdoto): 150 mg/kg/da en perfusin continua (si signos de insuficiencia heptica.
Si hay alteraciones en la coagulacin:
Vit. K iv (Konakion, amp de 10 mg): 1 ampolla cada 6 h por va central en infusin lenta.
Plasma fresco: iniciar con 2 unidades. Despus segn controles de la coagulacin.
Diacepam iv 10 mg en un min. Repetir cada 15 min (si convulsiones).
En casos graves, valorar hemoperfusin en las primeras horas tras la ingesta. Si insuficiencia renal hacer hemodilisis.
En casos excepcionalmente graves: trasplante heptico.
Las medidas descritas hasta aqu son las recomendadas en caso de ingestin de Amanita phalloides o seta de tipo desconocido. Si el paciente presenta sintomatologa especfica de un
determinado grupo sndrmico, el tratamiento es el siguiente:
Si sndrome muscarnico: atropina 0,5-1 mg iv repitiendo cada 15 min hasta dosis mxima de 1 mg/kg o signos de atropinizacin.
Si sndrome micoatropnico: fisostigmina (Anticholium) a dosis de 2 mg iv lenta, pero
slo debe ponerse en casos de gravedad extrema, ya que la fisostigmina puede producir
bradicardia, asistolia y convulsiones.
1096
Captulo 121
BIBLIOGRAFA
Benito B, Lan Ters N. Intoxicacin aguda por frmacos, drogas y setas. En: Julin Jimnez, A. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1005-1028.
Estvez Rueda MJ, Guisado Vasco P, Alba Muoz, Carpena Zafrilla M, Gallego Rodrguez P, Trueba Vicente
A. Revisin de 862 pacientes portadores de drogas intrabdominales (body packers) ingresados en una
unidad de vigilancia de urgencias. Protocolo de manejo. Emergencias. 2013;25:451-8.
Garca-Gil D, Mensa J, Domnguez B. Urgencias Toxicolgicas. En: Teraputica Mdica en Urgencias. 20122013. 3 ed. Madrid: Panamericana; 2012. pp. 360-412.
Lemkin E, Barrueto F, Jr, FACMT. Beta blocker poisoning. 2013 www.uptodate.com
Morn Chorro I, Baldir Martnez de Irujo J, Marruecos-Sant L, Nogu Xarau S. Toxicologa clnica. Madrid:
Grupo difusin; 2011.
Robert J Hoffman. Ketamine poisoning. Nov.2013 www.uptodate.com
Rodrguez Garca A, Huacacolqui Delgado MP, lvarez Martnez B. Intoxicaciones por frmacos. En: Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de Actuacin en Urgencias. 4 ed. Salamanca; 2013. pp. 532538.
Captulo 121
1097
INTOXICACIN AGUDA
POR AGENTES
DOMSTICOS
E INDUSTRIALES
Captulo 122
ALCOHOLES
Cuadro clnico caracterizado por embriaguez sin olor. Destaca la presencia de acidosis metablica. Puede llegar al coma y muerte.
Vas de intoxicacin: oral, la ms frecuente; inhalatoria y cutnea.
A.- Metanol
Dosis txica mnima: 30 ml (nios 0,4 ml/kg).
Dosis letal: 60 ml (nios 0,8 ml/kg).
Es una sustancia que se utiliza como disolvente de pinturas, como fuente de calor, como alcohol de quemar y como sustituto del etanol en la fabricacin de bebidas clandestinas. La intoxicacin suele ser accidental, la toxicidad se suele deber a sus metabolitos, entre los que se
encuentra el cido frmico (6 veces ms txicos que el metanol).
Clnica
Inicio entre 12-24 horas, aunque pueden presentarse desde los 40 minutos de la ingesta a
las 72 horas, si se asocia a etanol o se han ingerido alimentos (Tabla 122.1).
Tabla 122.1. Clnica de la intoxicacin por metanol
SNTOMAS
LABORATORIO
Iniciales
Borrachera.
Sensacin vertiginosa.
Tardos
Vmitos y vrtigos.
Acidosis metablica.
Epigastralgia.
Disnea.
Visin borrosa.
Hiperamilasemia.
Ceguera.
Se puede producir:
Captulo 122
1099
Afectacin del sistema nervioso central (SNC): desde un estado de embriaguez, con
cefalea, mareo, letargia, hasta convulsiones, coma, edema cerebral, etc.
Afectacin metablica: acidosis metablica con disminucin del bicabonato y aumento
del cido lctico y del anin gap. El grado de acidosis se correlaciona con los sntomas visuales, los niveles de cido frmico y la mortalidad.
Sntomas digestivos: dolor abdominal, anorexia, nuseas y vmitos.
Afectacin ocular: disminucin de la agudeza visual, visin borrosa, fotofobia, midriasis
hiporreactiva, edema de papila y finalmente ceguera por atrofia del nervio ptico.
Alteraciones hemodinmicas: hipotensin y bradiarritmias.
Alteraciones hematolgicas: aumento del hematocrito y de VCM. Aumento de la osmolalidad plasmtica, hiperglucemia e hiperamilasemia por la deshidratacin.
Diagnstico
Historia clnica: conocer la probabilidad de contacto.
Analtica completa: hemograma, bioqumica, coagulacin, sistemtico de orina, gasometra arterial basal (valorar grado de acidosis) y ECG.
Confirmar intoxicacin: concentraciones de metanol y etanol, pues las intoxicaciones
suelen ser mixtas (Tabla 122.2).
Tabla 122.2. Factores pronsticos de la intoxicacin por metanol
Buen pronstico
Tratamiento
Es una entidad muy grave, por lo que hay que iniciar tratamiento de forma precoz, y administrar antdoto en el caso de sospecha de coma o acidosis.
Medidas generales de soporte bsico.
Lavado gstrico, eficaz hasta 12 h postingesta. No est indicado el carbn activado ni
los catrticos.
Alcalinizacin: para corregir la acidosis, bicarbonato 1 M. (1 meq = 1 ml), se administrar
siempre que el bicarbonato en sangre sea menor de 18. Se calcula el dficit total y se inicia
una perfusin en 24 h.
Antdotos:
FOMEPIZOL O 4 METIL-PIRAZOL (antizol: 1 vial: 1,5 ml = 1.500 mg)
Dosis de ataque: 15 mg/kg diluidos en 100 ml de SSF en 30 minutos.
Mantenimiento: 10 mg/kg diluidos cada 12 h durante dos das.
15 mg/kg diluidos cada 12 h hasta la normalizacin.
ETANOL: es otro antdoto (determinar cada 6 h y mantener en sangre en 1 g/l).
Dosis de ataque: (ampollas de 10 ml al 100%) 1 ml alcohol etlico absoluto por kg de peso.
Va oral (sonda nasogstrica SNG): solucin en agua al 20%. Para 70 kg de peso diluir
70 ml de etanol puro en 280 ml de agua.
1100
Captulo 122
Va intravenosa (va central): solucin al 10%: para una adulto de 70 kg aadir 630 ml de
suero glucosado a 70 ml de etanol puro, a pasar en 15-30 min.
Mantenimiento: 0,16 ml/kg/h de etanol puro.
Va oral: 0,16 x 70 = 11,2 ml de etanol puro diluidos en 56 ml de agua/cada hora.
Va intravenosa: 11,2 ml de etanol puro diluidos en 100 ml de SG al 5%/hora, o perfusin
de 100 ml de etanol puro en 1.000 ml de SG al 5% a pasar en 4,5 h a ritmo de 112 ml/h.
Se debe mantener la perfusin de etanol hasta que los niveles de metanol sean inferiores
a 20 mg/100 ml, o hasta que el pH se mantenga por encima de 7,30, sin bicarbonato. Determinar glucemia cada 3 h. Medir etanol cada 6 horas.
Hemodilisis en intoxicacin por metanol:
Metanol > 50 mg/100 ml.
Acidosis metablica con pH < 7,25.
Alteraciones visuales y/o depresin del nivel de consciencia.
Insuficiencia renal.
Mantener hasta que el metanol < 20 mg/100 ml.
Recordar que:
Durante la hemodilisis administrar etanol a doble concentracin.
La diuresis forzada no es eficaz.
Recomendaciones:
Observacin hospitalaria de 24-28 h, si existe antecedente de ingesta de metanol, aunque est asintomtico.
Valorar ingreso en UCI.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin.
Analtica completa con gab (valora el grado de acidosis), hemograma, S. orina (presencia
Iniciales (12 h)
Posteriores (12-24 h)
Tardos
Nuseas
Vmitos
Disminucin del nivel
de consciencia
Taquicardia
Taquipnea
Insuficiencia cardiaca
Shock
Insuficiencia renal
Necrosis tubular
Hipocalcemia (tetania,
alargamiento de QT
Captulo 122
1101
de cristales de oxalato clcico), E. coagulacin, bioqumica con CPK que suele aumentar,
calcio y magnesio (suele disminuir) y creatinina.
Niveles de etilenglicol en sangre confirman el diagnstico.
Tratamiento
ARSNICO
Dosis txica del arsnico inorgnico: 0,5 mg/kg.
Dosis letal: 2 mg/kg.
Metal pesado altamente txico sin olor ni color, que ha sido utilizado como herbicida para
los viedos, actualmente no comercializado. La intoxicacin suele ser accidental y su pronstico es letal en muchos casos.
Clnica
SALES INORGNICAS: provocan sntomas en pocos minutos u horas (Tabla 122.4).
La arsina es la forma gaseosa: hemlisis muy severa, con cefaleas, debilidad, dolor abdominal, hemoglobinuria, ictericia, oliguria, e insuficiencia renal.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin.
Hemograma, E. coagulacin, bioqumica (amilasa, CPK, transaminasas, bilirrubina y creatinina).
Monitorizacin cardiaca y ECG.
Rx trax y abdomen: al ser radiopaco se detecta en Rx.
1102
Captulo 122
Digestivos
Neurolgicos
Cardiovasculares
Nuseas
Vmitos
Olor a ajos
Diarrea
coleriforme
Dolor
abdominal
Delirio
Convulsiones
Coma
Disestesias
Debilidad
muscular
Taquicardia
Trastornos
inespecficos de la
repolizacin
Edema pulmonar
Aumento de QT
Insuficiencia renal
Hipotensin
Muerte
Otros
Intoxicaciones
subagudas y crnicas
Neuropata perifrica
Rabdomiolisis
Hiperpigmentacin
Pancitopenia
Necrosis masiva Cada de pelo
heptica
Tratamiento
Por la extrema gravedad del cuadro, se debe actuar con la mxima celeridad:
INICIAR MEDIDAS DE SOPORTE VITAL.
HIDRATACIN: para evitar la rabdomiolisis.
LAVADO GSTRICO Y CARBN ACTIVADO.
ANTDOTO: dimercaprol (BAL) (Sulfacin Homburg). DOSIS: 3-5 mg/kg/4 h im. Durante
48 h y posteriormente: 3 mg/kg/6 h im, durante 24 h y 3 mg/kg im cada 8-12 h, durante
7-10 das, o hasta que desaparezcan los sntomas.
DMSA: es otro antdoto (Dimercapto succnico), es eficaz y menos txico.
PENICILAMINA (Cupripn): en intoxicaciones masivas. Dosis: 250 mg/6 h vo. Por 5 das.
GASTROSTOMA URGENTE: si lavado ineficaz.
INTOXICACIN POR ARSINA:
Transfundir hemates para tratar la hemlisis
Valorar exanguinotransfusin si es preciso.
No son tiles los antdotos.
CUSTICOS
La causticidad de las sustancias viene determinada por su pH y su concentracin. Son agentes
con accin corrosiva que producen la destruccin tisular inmediata. El tratamiento inadecuado
puede incrementar las lesiones y se pueden producir secuelas tardas.
Ocasionan lesiones en el tracto digestivo y respiratorio dada su capacidad para emitir vapores,
llegando a producir neumonitis qumica y sndrome de distrs respiratorio (SDRA) (Tabla 122.5).
Causas principales de ingesta: autolisis, equivocacin o envenenamiento.
Tabla 122.5. Agentes custicos ms frecuentes
ALCALI: pH >12
CIDO: pH < 2
Sosa custica.
Amoniaco.
Cal viva.
Cemento.
Desatascadores.
Lavavajillas a mquina.
Leja y afines.
Detergentes de lavadora.
Limpiasuelos con amoniaco.
Limpiadores sanitarios.
cido clorhdrico (salfuman).
cido ntrico (agua fuerte).
Agua oxigenada.
Abrillantador de lavavajillas.
Limpiametales (c. fluorhdrico, c. oxlico).
Lquido de bateras.
Captulo 122
1103
Clnica
Los custicos slidos suelen producir lesiones ms graves en la boca, laringe y faringe y daar
menos el esfago, en cambio los lquidos suelen causar lesiones ms importantes en tractos
inferiores, esfago y estmago (Tabla 122.6).
En caso de inhalacin de vapores de la mezcla de productos de limpieza que contengan
cido-lcali (leja + amoniaco) se suele producir lagrimeo, tos seca, e irritativa, y en casos severos, traqueobronquitis con broncoespasmo y neumonitis qumica.
Tabla 122.6. Clnica de la ingesta de custicos
Fase aguda
Complicaciones
Diagnstico
Interrogar al paciente y acompaantes, para averiguar que ha ingerido, hace cunto
tiempo, en qu cantidad y averiguar la composicin.
Si se puede se realizar el pH al producto ingerido (obtener una muestra).
a) Exploracin fsica:
Inspeccin de la cavidad oral en busca de lesiones.
Auscultacin pulmonar por posible afectacin de la va area.
Palpacin abdominal buscando signos de perforacin.
b) Exploraciones complementarias: ECG, hemograma, coagulacin, bioqumica (con iones,
amilasa, calcio, y CPK), gasometra basal arterial (si pH < 7,2 es indicativo de necrosis tisular
severa).
c) Rx-trax y abdomen, para descartar neumomediastino y neumoperitoneo por perforacin de vsceras.
d) Endoscopia: debe realizarse entre las 4-24 h postingesta. Aunque lo ideal sera no ms
tarde de 12 h. En caso de ingesta de salfumn se realizar precozmente, para extraer el
cido del estmago.
Podra evitarse en caso de ingestas accidentales de lquidos con pH > 3 y < 11 comprobado
(no custicos) (Tabla 122.7).
*Contraindicaciones: enfermos con shock y en sospecha clnica de perforacin.
Tratamiento
1. Medidas generales: lavar con agua abundante las superficies expuestas incluida la boca
(enjuagues).
*Contraindicado: lavado con SNG, carbn activado, induccin al vmito.
2. Soporte vital si existe importante afectacin del estado general.
3. Dilucin: La dilucin con agua suele ser poco eficaz, si no es en los primeros minutos (1015 min) tras la ingesta de la sustancia. En ingestas de un lcali slido se puede intentar la
toma inmediata de 150-200 cc de agua, con fines de arrastre para disminuir el contacto
con la mucosa farngea y esofgica.
1104
Captulo 122
Ausencia de lesiones
Lesiones grado I:
hiperemia, eritema, edema.
No lceras.
Indicaciones
Contraindicaciones
Hemorragia digestiva.
Perforacin.
Lesiones gstricas en ausencia de lesiones
esofgicas importantes.
1105
CIANURO
Son sales derivadas del cido cianhdrico (ms frecuente sdica y potsica) (Tabla 122.9).
Tabla 121.9. Vas de intoxicacin
Inhalatoria
Digestiva
Cutnea
Incendios con
combustin de
materiales sintticos y
plsticos.
Se absorbe
rpidamente.
Sntomas inmediatos.
Yatrgena
Clnica
Producida por hipoxia tisular (Tabla 122.10).
Tabla 122.10. Clnica de la intoxicacin por cianuro
Fase inicial
Diagnstico
Historia clnica: profesin y circunstancias que rodean el hecho.
Exploracin fsica: pueden producirse:
Cavidad oral y fosas nasales: quemaduras y/o restos de holln.
Rpido deterioro del nivel de consciencia.
Alteraciones del ritmo respiratorio y cardiaco
20-40% de pacientes olor almendras amargas.
Pruebas complementarias
Gasometra en arteria: ACIDOSIS METABLICA con aumento de cido lctico y carboxi-hemoglobina normal.
Cianuro en sangre: Si no se realiza la cuantificacin en nuestro hospital, valorar la remisin de la muestra al Instituto Nacional de Toxicologa. Iniciar tratamiento sin esperar resultados.
TAC-craneal: si no existe clara exposicin a txico, se debe descartar causa orgnica.
Tratamiento
Medidas de soporte vital y traslado UCI, lo antes posible.
Oxigenoterapia: mascarilla alto flujo, 15 l/min.
Correccin de la acidosis: bicarbonato 1 M, 1 mEq/kg en 15-30 min.
1106
Captulo 122
Intoxicacin leve
2,5 g iv
Intoxicacin moderada
5 g iv
Intoxicacin grave
10 g iv
Tiosulfato sdico al 25%, si no hay respuesta, como tratamiento complementario. Tiosulfato sdico al 25% en ampollas de 50 ml con 12,5 g: 1 ampolla a pasar en 10 minutos
por una va central. Se puede poner ampolla ms a los 30 minutos.
NO EST INDICADO: diuresis forzada, hemoperfusin, dilisis, cmara hiperbrica.
HIDROCARBUROS
Atraviesan la barrera hematoenceflica. Los ms frecuentes son los derivados del petrleo:
gasolina, aguarrs, benceno, fueloil, gasoil, nafta, parafina, queroseno, tolueno, xileno.
Sntomas digestivos
Sntomas respiratorios
Por aspiracin.
Irritacin-tos irritativa
Neumonitis qumica: disnea,
cianosis, hipoxia severa.
AP: roncus, sibilancias, estertores
(a veces mnima).
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Analtica: hemograma y bioqumica con transaminasas. E. coagulacin. Gasometra arterial.
ECG.
RX trax: entre 30 minutos y 8 horas. Lo ms frecuentes es hallar infiltrados intersticiales o
alveolares mltiples, pero a veces, slo existe un ligero infiltrado perihiliar.
Tratamiento
Retirar de la exposicin del txico.
Antiemtico: ondasetrn 8 mg iv diluidos o metoclopramida 1 ampolla iv/8 h.
Si insuficiencia respiratoria:
O2 con ventimask al 35-50%. Intubacin y ventilacin mecnica (si es preciso).
Captulo 122
1107
Salbutamol en cmara: 0,5 ml diluidos en 5 ml SFF con un flujo de 6 l/min. Se puede repetir a la 4 h. Si la situacin lo requiere ampolla subcutnea.
Glucocorticoides: metilprednisolona: 1-2 mg/kg/24 h repartidos en 3 dosis/da.
Antibiticos: si se sospecha infeccin o hay progresin de los infiltrados: amoxicilna-clavulnico: 1 g/8 h iv, cefalosporinas de 3 generacin piperacilina-tazobactam.
CONTRAINDICADO: lavado gstrico e induccin al vmito, endoscopia, carbn activado.
Organofosforados (OPP)
Organoclorados
A) Organofosforados
Los ms usados son paratin y malatin.
Se utilizan tanto en agricultura como en uso domstico como insecticidas, tambin en medicina (fisostigmina, neostigmina) y con fines blicos, los llamados gases nerviosos: tabun,
sarn, somn, DTF, VX.
Mecanismo de accin
Actan unindose de forma irreversible a la acetilcolinesterasa, produciendo una acumulacin
de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinrgicas centrales y perifricas y como consecuencia, una excesiva actividad de la acetilcolina sobre receptores muscarnicos y nicotnicos,
responsable de la sintomatologa y del sndrome colinrgico. Son liposolubles, distribuyndose
por todos los tejidos, especialmente por el graso. Se metabolizan en el hgado, y se excretan
por el rin, y por va fecal en un periodo corto.
Vas de intoxicacin
Enteral: accidental o intento autoltico.
Respiratorio: guerra qumica, o por incorrecta manipulacin del producto.
Cutnea: accidental o por mala manipulacin.
Clnica
La clnica es variada dependiendo que predominen los sntomas muscarnicos o nicotnicos.
Las primeras manifestaciones en las 3 primeras horas son muscarnicas: miosis, salivacin, lagrimeo, hipersecrecin bronquial y broncoespasmo, bradicardia, bloqueo A-V, y confusin.
Los signos nicotnicos, en especial la parlisis muscular, aparecen a las 4 h, y es lo que marca
el pronstico, porque puede producir una parada respiratoria (Tabla 122.14).
1108
Captulo 122
Muscarnicas
Nicotnicas
SNC
OFTLMICA:
Miosis, epfora, dolor ocular,
visin borrosa, lagrimeo.
MSCULO ESTRIADO:
Fasciculaciones musculares.
Calambres.
Debilidad muscular.
Parlisis del msculo estriado.
Ansiedad.
Insomnio.
Depresin.
Confusin.
Ataxia.
Disartria.
Convulsiones.
Depresin respiratoria.
Prdida de
consciencia.
Psicosis.
Fatiga.
Coma.
GASTROINTESTINALES:
Nuseas-vmitos-dolordiarrea, tenesmo, incontinencia fecal.
Salivacin.
RESPIRATORIO:
Rinorrea, estridor, disnea, cianosis,
hipersecrecin bronquial, apnea.
CARDIOLGICAS:
Bradicardia, bloqueo AV, hipotensin.
DERMATOLGICAS:
Diaforesis, flush, sudoracin
GENITOURINARIAS:
Incontinencia urinaria,
frecuencia y urgencia urinaria.
CARDIOVASCULARES:
Hipertensin.
Taquicardia.
METABLICAS:
Hiperglucemia.
Acidosis metablica.
Cetosis.
Leucocitosis.
Hipocaliemia.
DERMATOLGICA
Palidez.
OFTALMOLGICA:
Midriasis.
Complicaciones
RESPIRATORIAS:
Neumona: causada por la aspiracin, broncorrea, uso de ventilacin mecnica, la atropinizacin. Es responsable de la mayora de las muertes.
NEUROLGICAS:
Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteraciones de la memoria, psicosis.
Sndrome intermedio: debilidad muscular incluida musculatura respiratoria, que se manifiesta, a los 4-6 das de la intoxicacin, tras una mejora inicial. Obliga a ventilacin mecnica.
Neuropata tarda: debilidad y parestesias en zonas distales de las extremidades y a veces
espasticidad, que se manifiesta a las 2-4 semanas del cuadro colinrgico.
Diagnstico
Analtica: hemograma, E. coagulacin, gasometra arterial, bioqumica con CPK.
ECG y Rx trax.
Determinacin en suero de la actividad plasmtica de la ACHE y la actividad intraeritrocitaria
de la ACHE que son muy bajas.
Tratamiento
a) Medidas generales:
Proteccin del personal con guantes, mascarillas y gafas.
Absorcin cutnea: retirar la ropa y lavar con agua y jabn abundante toda la superficie,
as como los ojos (suero fisiolgico).
Captulo 122
1109
Ingestin: lavado gstrico y carbn activado (1 g/kg). Nunca administrar jarabe de ipecacuana.
Medidas de soporte vital, con ventilacin mecnica si es preciso.
Reposicin de la volemia.
Soporte inotrpico y medidas antiedema cerebral.
RECORDAR: que nunca se debe demorar el tratamiento en espera de los niveles de ACHE,
ante la sospecha de intoxicacin por OPP.
INGRESO EN UCI SIEMPRE que sea necesario el tratamiento con ATROPINA Y PRALIDOXINA.
En BRONCOESPASMO: Contraindicadas LAS TEOFILINAS.
Si precisa IOT: No relajar con SUCCINILCOLINA.
Utilizar un relajante no despolarizante: ROCURIO (Esmeron 1 mg/kg), o
CISATRACURIO (Nimbex: ampollas de 10 ml/20 mg y 5 ml/10 mg). Dosis: 0,15 mg/kg.
b) Tratamiento especfico:
ATROPINA: ampollas 1 mg. Adems hay que oxigenar bien al paciente, para evitar casos
de fibrilacin ventricular con el uso de la atropina, secundario a la hipoxia.
1 DOSIS: 1-2 mg iv. Deben aparecer signos de atropinizacin rpida (midriasis, sequedad
de boca, taquicardia y rash). Si aparecen probablemente se trate de una intoxicacin leve.
Si no, seguir poniendo ms dosis.
2 DOSIS: 2-4 mg iv. Repitiendo cada 5-10 minutos, en 3 ocasiones o hasta que se objetiven signos de atropinizacin (fundamentalmente la desaparicin de la hipersecrecin
bronquial).
3 DOSIS: Perfusin continua (si persisten los sntomas): 0,02-008 mg/kg/h.
OXIMAS: iniciarlas siempre tras haber iniciado la atropinizacin. Nunca solas.
PRALIDOXIMA (Contrathin): 1 g iv diluido en 100 cc de SF. Repetir cada 6 h, si la intoxicacin es grave o cada 12 h si es moderada. Dosis mxima: 0,5 g/h.
Especialmente indicada en la intoxicacin por Parathin en las primeras 24 h. Reduce las
necesidades de atropina.
Contraindicadas en intoxicaciones por carbamatos.
OBIDOXIMA (Toxogodin): 200-400 mg im o iv. Repetir si es necesario. Dosis mxima:
15 mg/kg.
B) Carbamatos
Son insecticidas que inhiben de forma reversiblela ACHE. La intoxicacin es similar a la producida por OPP, pero ms benigna y de menor duracin. La afectacin del SNC es menos frecuente, dado que no atraviesan la barrera hematoenceflica.
Diagnstico
Similar a los OPP, pero la determinacin de ACHE tiene escaso valor diagnstico, pues se normaliza a las pocas horas.
Tratamiento
Lavado gstrico y de la piel.
Medidas de soporte vital.
1110
Captulo 122
C) Insecticidas organoclorados
Pertenecen a este grupo: aldrin, dieldrin, clrodrano y DDT (cuya dosis letal: 0,4 g/kg). Se utilizan en agricultura y para el tratamiento de la pediculosis.
Mecanismo de accin
Alterando la bomba Na/K y su rgano diana es el SNC, dada la gran lipofilia, donde facilita
el impulso nervioso.
Clnica
Aparece a los 30-60 minutos, de la intoxicacin, y puede durar varios das.
Sntoma principal: Las convulsiones, acompaadas de agitacin y coma.
Sintomatologa abdominal: nuseas, vmitos.
Arritmias y SDRA (sndrome de distrs respiratorio del adulto).
Tratamiento
Eliminacin del txico: lavado cutneo y gstrico.
Administrar carbn activado (dosis nica).
Tratamiento sintomtico.
Precaucin con la ATROPINA, produce hiperexcitabilidad miocrdica.
No usar adrenalina.
HERBICIDAS
Paraquat presentacin lquida al 20% (dosis letal 15 ml) y diquat.
Son extremadamente txicos, su toxicidad es escasa por va cutnea o inhalada, por lo que
los casos de intoxicacin han utilizado la va oral con intencin autoltica.
Clnica
Intoxicacin muy grave. Mortalidad entre el 35-80%, en relacin con los niveles plasmticos.
Dosis letal 15 ml.
INICIALES: digestivos. Por su efecto corrosivo sobre las mucosas: vmitos, dolor abdominal,
diarrea, ulceraciones, hematemesis, etc.
POSTERIORES:
a) Insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.
b) Insuficiencia heptica.
c) Insuficiencia respiratoria progresiva por fibrosis y manifestaciones radiolgicas de patrn
de infiltracin difusa micronodular bilateral.
d) Fallo multisistmico.
Tratamiento
1) Medidas de soporte vital.
2) Medidas para evitar la absorcin del txico: el lavado gstrico slo se puede realizar
en la 1 hora, y si no existen lesiones importantes en la mucosa despus administrar:
Captulo 122
1111
ROENTICIDAS
Son sustancias qumicas altamente txicas diseadas para matar a las ratas por medio de diferentes mecanismos. Dentro de los raticidas podemos enumerar los siguientes:
1. Warfarnicos y superwarfarnicos: son los ms utilizados en nuestro pas. Son sustancias
anticoagulantes, es decir, impiden que se produzcan factores de la coagulacin sintetizados
a nivel heptico, produciendo hemorragias internas espontneas.
Clnica: hematomas, sangrado de nariz y encas, hemorragia subconjuntival, vmito con
sangre, evacuaciones con sangre y orina con sangre; pudindose presentar un sangrado
masivo gastrointestinal o a nivel cerebral.
Tratamiento: vitamina K I iv V y en casos graves, complejos protrombnicos (Octaplex).
2. Talio: es un raticida que afortunadamente cada vez se utiliza menos, no se conoce bien su
mecanismo de accin pero se sabe que produce una intoxicacin grave a nivel celular.
Clnica: dolor abdominal, nusea, vmito y diarrea. Se puede asociar con la presencia de
delirio, convulsiones y dificultad para respirar.
3. Fosfuro de zinc: es una sustancia que al contacto con la mucosa gstrica libera gas fosfuro
altamente txico, afectando cerebro, riones, corazn e hgado.
Clnica: tos, dolor de cabeza, mareo, nusea, vmito, diarrea, aliento olor a ajo, crisis convulsivas y compromiso cardiopulmonar.
En ocasiones estos productos son mezclados con otro tipo de sustancias del tipo pesticidas
no especficos para eliminar a los roedores. El dao siempre estar relacionado con la cantidad ingerida y el tipo de sustancia qumica.
PIPETRINAS Y PIPETROIDES
Son insecticidas naturales que se encuentran en el extracto del piretro. En las formulaciones
lleva como disolvente derivados del petrleo.
Se aplican en cosechas, plantas de jardn, champs para animales domsticos, y directamente
sobre los seres humanos para el tratamiento sobre los piojos, y repelente contra los mosquitos.
Vas de absorcin: digestiva, respiratoria y drmica.
Va de eliminacin: renal.
Clnica
El cuadro clnico podra estar enmascarado por los sntomas de intoxicacin por OPP y solventes.
1112
Captulo 122
INTOXICACIN POR PIRETRINAS: dermatitis de contacto, reaccin respiratorias alrgica (rinitis, hiperreactividad bronquial). Si se expone a grandes cantidades: dificultad respiratoria,
sialorrea, temblor, ataxia.
INTOXICACIN POR PIRETROIDES: prurito, rinitis, temblor, parestesias en reas expuestas,
neumonitis, alergia, cefalea, hiperexcitabilidad a estmulos externos, sialorrea, vmitos, hipotensin, diarrea, bradicardia.
Tratamiento
Descontaminacin.
Tratamiento sintomtico.
Atropina para la sialorrea.
Diacepam y fenobarbital para las convulsiones.
Antihistamnico para los cuadros alrgicos.
Las parestesias no requieren tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Eddleston M, Budckey NA, Eyer P, Dawson AH. Magnagement of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371:597-607.
Mencas Rodrguez E. Intoxicacin por custicos. Ana Sis San Navarr. 2003;26(Supl. 1):191-207.
Munne Mas P, Ferrer Dufol A, Rubini Puig. Intoxicacin aguda por custicos y otros productos domsticos.
En: Moya Mir M.S, Piera Salmern P, Marin Blanco M. Tratado de Medicina de Urgencias. Madrid:
Ergon; 2011. pp. 1237-1240.
Parra Villegas K, Gonzales Merayo M, Garca lvarez R, lvarez Martnez B. Otras intoxicaciones. Intoxicaciones por etilenglicol. Intoxicacin por metanol o alcohol metlico. En: Vzquez Lima, Casal Codesido
JR. Gua de actuacin en urgencias. 3 Edicin. 2007.
Peces R, Gonzlez E, Peces C, Selgas R. Tratamiento de las intoxicaciones graves por alcoholes. Nefrologa.
2008;4:369-72.
Tardguila Lobato MP, Lan Ters N. Intoxicacin aguda por agentes domsticos e industriales. En: Julin Jimnez A, Coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet;
2010. pp. 1029-1046.
Captulo 122
1113
LESIONES DE LA MANO
Y MUECA
Captulo 123
Javier Cervera Irimia, Rafael Laredo Rivero, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
La mueca y la mano son el resultado de un sistema estructural muy complejo que supone
un instrumento imprescindible para realizar las diferentes labores de la vida diaria y establecer relaciones con el entorno. Por este motivo las lesiones en esos puntos alcanzan una
relevancia especial, tanto es as que las secuelas, derivadas de las mismas, van a estar supeditadas, en gran medida, al manejo inicial que se les proporciona. En consecuencia, es
necesario poseer un conocimiento anatomofuncional preciso, especialmente de las lesiones
que se pueden presentar para establecer un correcto diagnstico y aplicar un tratamiento
adecuado.
FRACTURAS
Incidencia y mecanismo de accin
La fractura de radio distal es la ms frecuente de la extremidad superior, afectando principalmente a mujeres entre 40 y 60 aos de edad con un perfil osteoportico que sufren
una cada con la mano en flexin dorsal. En los nios suponen la fractura ms frecuente
de todo su cuerpo.
Le siguen en frecuencia las fracturas del escafoides, que aparecen en pacientes generalmente jvenes que sufren cadas con la mueca en extensin, y las fracturas de los metacarpianos y falanges que pueden ser consecuencia de cadas o traumatismos directos (como
p.ej: la fractura del cuello del quinto metacarpiano tras un puetazo). Las fracturas de los
otros huesos del carpo son raras.
Presentacin clnica
Las fracturas de radio se caracterizan por dolor, impotencia funcional y crepitacin a la palpacin. La deformidad caracterstica de la fractura de Colles (fractura radio distal con desviacin dorsal y radial) se describe como en forma de dorso de tenedor. Es importante
comprobar el estado vascular y nervioso de la mano afectada, principalmente del territorio
mediano.
Las fracturas del carpo se presentan como inflamacin importante de la zona y dolor intenso a la palpacin del hueso afectado. En el caso del escafoides aparece dolor especfico
en la tabaquera anatmica, sobre todo con la desviacin cubital.
Las fracturas de metacarpianos y falanges se presentan como importante inflamacin y
Captulo 123
1115
Pruebas complementarias
La mayora de estas lesiones podemos diagnosticarlas con una radiografa simple AP y lateral de la mueca o la mano y en caso de duda razonable solicitar un TAC para ampliar el
estudio (Figura 123.1).
En las fracturas de radio, una radiografa AP y lateral de mueca nos clasifican los tipos de
fracturas Colles, Smith (desviacin volar), Die-punch (impactacin radiocarpiana) o Barton
y Hutchinson (parcelares articulares dorsal y volar respectivamente), as como la existencia
de inestabilidad segn los siguientes criterios: 1. Fractura intraarticular; 2. Conminucin
metafisaria; 3. Fractura de cubito asociada; 4. Acortamiento radial > 10 mm y la angulacin
dorsal > 10 (Figura 123.2).
Las fracturas del carpo requieren frecuentemente ms de una proyeccin, as en la sospecha
de fractura de escafoides solicitaremos adems de las habituales posteroanterior (PA) del
escafoides con la mano en 30 de supinacin y desviacin cubital y una proyeccin oblicua
de 45 con la mano en pronacin. Cuando existe una alta sospecha clnica, se debe inmovilizar y reevaluarlo con nuevas radiografas tras 14-21 das o solicitar un TAC. Otras proyecciones especiales son la radiografa del tunel del carpo cuando se sospecha una fractura
del gancho del ganchoso o proyeccin con puo cerrado y prensin en sospecha de lesin
escafolunar.
3. Fractura de
cbito asociada
Fracturas
de las
falanges
1. Fractura
intraarticular
Fracturas
de los
metacarpianos
4. Acortamiento
radial > 10 mm
4. Angulacin dorsal > 10
Fracturas de
escafoides
Fracturas
de radio
2. Conminucin metafisaria
Figura 123.1. Fracturas de mano y mueca.
1116
Captulo 123
Tratamiento
Fracturas de radio y cbito distal:
Ortopdico: en fractura estables. Bajo anestesia local, regional o general, se realiza reduccin cerrada mediante traccin y colocacin de yeso antebraquial en ligera flexin y
desviacin cubital, que se mantiene durante 4-6 semanas.
Quirrgico: la ciruga est indicada en las fracturas inestables o cuando se origina un
desplazamiento secundario no aceptable.
Fracturas de escafoides y otros huesos del carpo:
Ortopdico: en fracturas estables o no desplazadas. Mediante yeso durante 6-8 semanas
(que incluya la articulacin metacarpofalngica del pulgar en el caso del escafoides).
Quirrgico: indicado en las fracturas inestables (desplazadas > 1 mm, alteraciones en el
carpo o asociadas con luxaciones perilunares).
Fracturas de los metacarpianos:
La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nombre propio: la fractura de Bennett y la de Rolando. stas son fracturas intraarticulares inestables, en las
que hay desplazamiento proximal de la difisis por la accin fundamentalmente del abductor largo del pulgar. Suelen necesitar tratamiento quirrgico.
El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse al dar un puetazo, provocando angulacin y ocasionando alteraciones estticas habitualmente sin repercusin funcional,
por lo que la fractura suele tratarse mediante reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso.
Las fracturas diafisarias de los metacarpianos suelen ser quirrgicas cuando son inestables y estn excesivamente anguladas o rotadas; y tambin cuando son fracturas de mltiples metacarpianos.
Fracturas de las falanges:
Habitualmente se tratan de forma conservadora con un cerclaje de esparadrapo al dedo
adyacente y movilizacin inmediata. Las fracturas inestables precisan de tratamiento quirrgico, as como las fracturas asociadas a lesiones de partes blandas.
Fracturas tpicas de los nios:
Epifisiolisis (fracturas que afectan a la fisis de crecimiento): existe una alta incidencia de
cierre fisario prematuro (4-5% de fracturas de radio distal desplazadas). Dada la gran
capacidad de remodelacin, no son recomendables maniobras de reduccin 10-14 das
post-fractura por el alto riesgo de dao fisario. Se trata con yeso corto durante 4 semanas o ciruga si no se logra la reduccin cerrada.
Fracturas en rodete o torus: se trata de una fractura estable por impactacin. Tanto la
frula antebraquial como el vendaje convencional 2-3 semanas son efectivos para el
control del dolor (medidas antilgicas).
Fracturas en tallo verde: slo afectan a una cortical. El yeso debe ser braquiopalmar y
mantenerse durante 3-6 semanas.
Fracturas metafisarias completas: se realiza una reduccin cerrada bajo sedacin e inmovilizacin mediante yeso antebraquial durante 4-6 semanas.
LESIONES TENDINOSAS
Generalmente son secundarias a heridas nciso-contusas. Debemos realizar una exploracin
neurovascular previa a anestesiar y explorar la herida.
Captulo 123
1117
Seccin de tendones flexores: se sospecha por la actitud del dedo afecto, que permanece
en extensin mientras los dems dedos estn flexionados con la mano en reposo. Exploramos el flexor profundo estabilizando la articulacin IFP y pidiendo al paciente que flexione
la IFD. Para explorar el flexor superficial se valora si se flexiona la IFP mientras se mantienen
los dedos adyacentes en extensin completa.
Seccin de tendones extensores: sospechamos que existe una seccin de un tendn extensor cuando se pierde la extensin activa de alguna de las articulaciones de los dedos.
Infecciones de la mano
Etiologa: los patgenos implicados con mayor frecuencia por orden son el S. aureus (60%),
el estreptococo y los bacilos gram negativos como la E. coli.
Formas clnicas
Paroniquia o panadizo periungueal: es la infeccin ms frecuente de la mano. Afecta a tejidos blandos periungueales habitualmente en su base y borde donde origina tumefaccin,
enrojecimiento y dolor intenso con o sin presencia de pus.
Panadizo: se suele provocar por un pinchazo local que afecta al pulpejo del dedo. Tambin
puede afectar a zona volar y dorsal del resto del dedo.
Tenosinovitis aguda supurada: se produce la inflamacin de las vainas tendinosas de 1, 5
o 2-4 dedos desde el pliegue palmar medio hasta la articulacin inerfalngica distal y/o
afectacin de eminencias tenar e hipotenar.
Infeccin de espacios aponeurticos profundos.
1118
Captulo 123
Tratamiento general
Infecciones leves: antibiticos (ampicilina) y calor local hmedo intermitente.
Infecciones ms graves o si no mejora: drenaje quirrgico y limpieza.
BIBLIOGRAFA
Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Torneta PIII. Rockwood and greens Fractures in adults. 7 ed,
E. Lippincott WW; 2010.
Delgado PJ, Barco R, Larrainzar R, Snchez-Sotelo J. Traumatologa y Ciruga Ortopdica. En: Manual CTO
de Medicina y Ciruga, 3 ed. Madrid: CTO Medicina; 2000. pp. 1058-1099.
Delgado M. Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009.
Terry Canale S, Beaty JH. Campbell Ciruga ortopdica. 11 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2010.
Captulo 123
1119
1121
Figura 124.1. A, B. Radiografa anteroposterior y lateral del codo normal. C,D. Radiografa anteroposterior
y lateral de codo observndose una luxacin posterior con alteracin de los referentes anatmicos normales.
1122
Captulo 124
debido a la fusin tarda del ncleo de crecimiento. En adultos se asocia adems a traumatismos directos acompaando por lo general a luxaciones. En estos casos es imprescindible
explorar el nervio cubital que puede estar elongado o comprimido por alguno de los fragmentos seos desplazados. Segn sea el desplazamiento del fragmento, el tratamiento
puede ser conservador o quirrgico.
Conjuntamente con la exploracin de las columnas medial y lateral del codo, la cara posterior debe ser cuidadosamente palpada con el fin de diagnosticar las dos fracturas ms
comunes de la articulacin del codo: las fracturas supracondleas de hmero distal y las
fracturas de olcranon.
Las fracturas supracondleas son el tipo de fractura de codo ms comn en nios, alcanzando el 3% de todas las fracturas en la edad peditrica. Ocurre habitualmente en
nios entre los 5 y 7 aos, por lo general en el miembro no dominante y con una incidencia
similar entre hombres y mujeres segn un estudio reciente. El mecanismo de lesin es por
lo general (98%) por una cada con la mano y el codo en extensin completa. El 2% de las
fracturas supracondleas en nios ocurren por un traumatismo directo en la cara posterior
del codo provocando un desplazamiento anterior y en flexin del fragmento distal con alto
riesgo de lesin vascular y/o nerviosa. Durante la exploracin fsica es importante aclarar
que el tringulo de Nelaton no se ve alterado y en fracturas desplazadas es imprescindible
valorar el pulso radial debido al riesgo elevado de lesin vascular o atrapamiento de los
vasos a nivel del foco de fractura constituyendo una emergencia quirrgica. En traumatismos de alta energa, puede existir concomitantemente una fractura de radio distal ipsilateral
o fractura de cbito y radio con riesgo importante de producir un sndrome compartimental. La radiografa AP y L de codo es el estudio radiolgico de primera eleccin permitiendo
valorar el trazo de fractura, la conminucin, el grado de desplazamiento, la rotacin o traslacin del fragmento distal o el compromiso intraarticular de la fractura. La clasificacin de
Gartland es la ms usada para describir el tipo de fractura en extensin y se esquematiza
en la Figura 124.2.
Si hay sospecha de una fractura grado I en la cual no se aprecia una imagen clara de fractura
en la radiografa, puede ampliarse el estudio con proyecciones oblicuas del codo afecto e
imgenes comparativas del codo no traumtico. Si a pesar de esto la lnea de fractura no es
visible y la clnica del paciente es sugestiva de una fractura supracondlea, el hallazgo en la
Figura 124.2. Clasificacin de Gartland para las fracturas supracondleas de hmero distal. A. Grado I: fractura sin desplazamiento. B. Grado II: desplazamiento con cortical posterior intacta. C. Grado III: desplazamiento con afectacin de ambas corticales. D. Grado III: desplazamiento importante con alto riesgo de
lesin nerviosa o vascular.
Captulo 124
1123
radiografa lateral de una almohadilla grasa a lo largo de la cortical posterior en el tercio distal
del hmero confirma el diagnstico en un 80% de los casos. El tratamiento de las fracturas
supracondleas en nios depende del tipo de fractura segn Gartland. Para las fracturas grado
I el tratamiento es conservador, inmovilizando el miembro superior con un yeso braquiopalmar
a 90 de flexin del codo y antebrazo en rotacin neutra durante tres o cuatro semanas, para
las fracturas grado II o III con mnimo desplazamiento, la reduccin cerrada y la sntesis con
agujas de Kirschner con control Rx intraoperatorio es el tratamiento habitual. Para fracturas
grado III muy desplazadas puede ser necesario realizar una reduccin abierta y una sntesis
bajo visin directa con agujas de Kirschner cruzadas para mejorar sustancialmente la estabilidad del fragmento distal.
Las fracturas supracondleas puras en adultos no son muy frecuentes, excepto en los pacientes ancianos con hueso osteoportico. En pacientes jvenes, las fracturas del extremo
distal del hmero se asocian a traumatismo importante afectando por lo general a la superficie articular requiriendo tratamiento quirrgico en la mayora de los casos.
El dolor a la palpacin del tercio proximal del cbito acompaado de tumefaccin, hematoma, deformidad e impotencia funcional podra corresponder con una fractura de olcranon o una fractura luxacin de Monteggia. La fractura de olcranon ocurre usualmente
por traumatismos directos del codo contra el suelo precisando tratamiento quirrgico
cuando el desplazamiento es mayor a 3 mm. La fractura de Monteggia corresponde a la
fractura del cbito a nivel del tercio proximal acompaado de la luxacin de la articulacin
radio humeral proximal. Por lo general, la osteosntesis del cbito reduce la luxacin de la
cpula radial sin necesidad de otra maniobra quirrgica. Las Figuras 124.3 y 124.4 resumen
los posibles trazos de fractura en las radiografas anteroposterior y lateral del codo.
Captulo 124
Las fracturas del tercio medio del antebrazo generalmente son producidas por traumatismos directos de alta energa o por proyectil de arma de fuego. Las caractersticas clnicas son similares a otras fracturas, pero es importante considerar la lesin de cualquiera
de los tres nervios que discurren por el antebrazo, nervio radial, nervio cubital o nervio mediano. En pacientes adultos el tratamiento generalmente es quirrgico restaurando la congruencia y funcionalidad prono-supinatoria del antebrazo.
BIBLIOGRAFA
Abzug J, Herman MJ. Management of Supracondylar Humerus Fractures in Children: Current Concepts. J
Am Acad Orthop Surg. 2012;20:69-77.
Green D, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe S. Green s Ciruga de la Mano. Vol 1. Quinta edicin. Madrid:
Marbn Libros S.L.; 2007.
Mezera K, Hotchkiss RN. Fracturas y luxaciones del codo. En: Bucholz R. Heckman J, editores. Rockwood
& Green`s Fracturas en el adulto. Vol 2. Quinta edicin. Espaa: Marbn Libros S.L.; 2003. pp. 921-953.
Morrey BF. Traumatologa del Codo. 3 edicin. Madrid: Marbn Libros S.L; 2004.
Captulo 124
1125
LESIONES DE LA PELVIS,
CADERA Y FMUR
Captulo 125
Paula Romera Olivera, Rafael Laredo Rivero, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
Las lesiones traumticas que afectan a la pelvis y el fmur son muy importantes pues son lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente. Describimos las ms relevantes.
FRACTURAS DE PELVIS
Son fracturas potencialmente graves, en las cuales, el mecanismo de lesin y su intensidad
condicionan el grado tanto de morbilidad como de mortalidad de las mismas. De esta forma
se pueden clasificar en:
Fracturas de baja energa: son lesiones aisladas que no afectan a la integridad del anillo
plvico. Aparecen frecuentemente en cadas de ancianos o como avulsiones seas en pacientes ms jvenes. Se tratan de fracturas estables (Figura 125.1).
Fracturas tipo A
Clasificacin AO Mller
Incidencia 50-70%
1.Fractura-avulsin
2 y 3. Fractura de
arco anterior de
pelvis.
4. Fractura transversa
de sacrocoxis.
5. Fractura de ala
ilaca
1127
Fracturas de alta energa: aparecen en accidentes de trfico, precipitados, accidentes laborales, etc. en las cuales se produce una rotura del anillo plvico, lo que aumenta exponencialmente la aparicin de lesiones neurovasculares y/o de rganos intraabdominales que pueden
comprometer la vida del paciente. Son fracturas generalmente inestables (Figura 125.2).
Fracturas tipo B y C
Clasificacin AO
Mller
Tipo B: Inestabilidad
rotacional.
Estabilidad posterior
parcial.
Incidencia: 20-30%
Tipo C: Inestabilidad
combinada anterior
y posterior.
Incidencia 10-20%.
Figura 125.2.
Diagnstico
1. Una adecuada anamnesis (mecanismo de lesin) y exploracin fsica son imprescindibles.
En primer lugar hay que valorar el estado hemodinmico (A B C: va area, respiracin, circulacin) y posteriormente se debe realizar una inspeccin completa de la zona lesionada
(presencia de fractura abierta, deformidad en miembros inferiores, presencia de hematuria
u otras alteraciones urolgicas o genitales, hematoma peritoneal, lesiones gastrointestinales, etc), para finalmente valorar la estabilidad de la pelvis mediante palpacin y compresin
AP y lateral (tener cuidado con no inestabilizar al paciente con estas maniobras).
2. Estudio radiogrfico: son bsicos una AP pelvis, as como una radiografa inlet (45 superior)
y outlet (45 inferior). Pueden utilizarse las proyecciones alar y obturatriz para valoracin
de acetbulo y radiografas de trax y miembros inferiores para descartar otras lesiones
asociadas.
3. TAC/Body TAC: mejora la clasificacin de la fractura, as como el despistaje lesiones genitourinarias asociadas, hemorragia activa, hematomas,
4. Analtica: bioqumica, hemograma y coagulacin.
5. Pruebas especficas: lesiones gastrointestinales (ecografa abdominal, puncin lavado-peritoneal, TAC abdominal, arteriografa), lesiones urolgicas (uretrografa, cistografa).
1128
Captulo 125
Tratamiento
Fracturas estables: habitualmente tratamiento conservador. Reposo relativo durante 3-4
semanas, posteriormente iniciar deambulacin segn tolerancia. Control del ritmo intestinal
(evitar leo paraltico). Analgesia. Profilaxis tromboemblica.
Fracturas inestables: valoracin de estado hemodinmico del paciente (ABC).
Paciente estable: ingreso en UCI, pruebas complementarias + manejo definitivo de fractura y lesiones asociadas.
Paciente inestable:
- Sueroterapia (2 litros de cristaloides)/transfusin.
- Estabilizacin no invasiva provisional/fijacin externa.
- En ocasiones es necesaria la realizacin de arteriografa y embolizacin de lesiones vasculares.
- Ingreso en UCI, realizacin de pruebas complementarias + tratamiento definitivo fractura y manejo de lesiones asociadas.
Diagnstico
Para el diagnstico de sospecha suele bastar con una buena anamnesis (conocer el mecanismo) e inspeccin del paciente (Tabla 125.1), para posteriormente realizar una exploracin
clnica completa (exploracin neurovascular, abdominal, torcica, columna vertebral, valorar
estabilidad de pelvis y miembros inferiores).
El diagnstico se confirma con radiografas AP y oblicuas de pelvis y fmur. Solicitaremos un
TAC para la planificacin quirrgica y valorar la existencia de fracturas asociadas o incongruencia articular tras la reduccin.
Tratamiento
Tras una valoracin general del paciente (a menudo se trata de politraumatizados), se debe
realizar una correcta estabilizacin hemodinmica y posteriormente reduccin cerrada bajo
anestesia general en las primeras 6-12 horas (Figura 125.3).
Tabla 125.1. Hallazgos diferenciales segn tipo de luxacin
Frecuencia
Luxacin anterior
Luxacin posterior
10-15%.
80-90%.
1129
1. Estabilizar pelvis.
2. Flexin de cadera
y rodilla.
Traccin en eje
3. Rotacin interna
y adduccin.
Diagnstico
Clnicamente se caracterizan por incapacidad para deambulacin, acortamiento de miembro
inferior, rotacin externa de la extremidad y dolor sobre cara anterior de cuello femoral o trocnter mayor en el caso de las fracturas ms proximales. En el caso de las diafisarias el dolor
es ms distal, con aumento del tamao del muslo y deformidad angular del mismo.
La radiografa AP de pelvis y lateral de cadera, as como la AP y lateral de fmur nos darn el
diagnstico definitivo.
Una vez confirmada la fractura se debe solicitar estudio preoperatorio completo (Rx trax,
ECG, analtica y pruebas cruzadas).
En los casos de alta energa se deben descartar fracturas ipsilaterales (pelvis, tibia,) y realizar
una adecuada exploracin neurovascular distal, as como valorar estado de piel y partes blandas (riesgo de sndrome compartimental).
1130
Captulo 125
Tratamiento
1. General
Analgesia, proteccin gstrica, profilaxis tromboemblica y sueroterapia iv (si deshidratacin).
En el caso de un paciente politraumatizado debe tratarse mediante protocolos estandarizados. Requiriendo un control hemodinmico exhaustivo e inmovilizacin del miembro
afecto.
Traccin cutnea (no recomendada en fracturas proximales, segn los ltimos estudios,
por no mejorar la alineacin ni el dolor).
2. Especfico
La reduccin y la sntesis temprana son clave a la hora de reducir el riesgo de complicaciones
tanto generales como aquellas especficas de la fractura (pseudoartrosis, necrosis avascular,
etc).
Fracturas intracapsulares:
Garden I y II (no desplazadas): el tratamiento contina siendo controvertido, sin embargo
la literatura actual aboga por la estabilizacin primaria, sobre todo en ancianos y en pacientes con estado de salud precario.
Garden III y IV (fracturas desplazadas):
1. Fijacin interna (pacientes jvenes).
2. Artroplastia total de cadera (pacientes con buen estado general, en ausencia de comorbilidades, ya que se trata de una ciruga ms agresiva).
Captulo 125
1131
3. Artroplastia parcial de cadera (ancianos con poca expectativa de vida y escasa demanda
funcional).
Fracturas extracapsulares:
Intertrocantreas: utilizamos para la sntesis un sistema de tornillo-placa deslizante o clavos
intramedulares.
Subtrocantreas/diafisarias: el clavo intramedular bloqueado es el tratamiento ms aceptado (el tratamiento conservador estara relegado a aquellos pacientes que por su situacin
general no pudiesen ser intervenidos).
BIBLIOGRAFA
Langford JR, Burgess AR, MD, Liporace FA, Haidukewych GJ. Pelvic Fractures: Part 1. Evaluation, Classification, and Resuscitation. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:448-457.
Laredo Rivero R, Polo Simn F, Delgado Alcal V, Caldevilla Bernardo D. Fracturas, luxaciones y esguinces.
En: Julin Jimnez, A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 Edicin. Madrid:Edicomplet;
2010. pp. 1047-1057.
Nikolaou VS, Papathanasopoulos A, Giannoudis PV. Whats new in the management of proximal femoral
fractures? Injury. Int J Care Injured. 2008;39:1309-1318.
Trompeter A, Newman K. Femoral shaft fractures in adults. Orthopaedics and Trauma. 2013;27:5.
1132
Captulo 125
LESIONES DE LA RODILLA
Y PIERNA
Captulo 126
Enrique Snchez Muoz, Alejandro Santacruz Arvalo, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
La mitad de la poblacin adulta buscar atencin mdica por dolor de rodilla a lo largo de
su vida, siendo la radiografa (Rx) la prueba de imagen ms utilizada en la atencin en Urgencias de Traumatologa. Diferenciar patologa emergente de urgente, la que precisa tratamiento quirrgico de la que no, y la que requiere seguimiento en consultas de
Traumatologa frente a la que puede ser manejada por el mdico de Atencin Primaria
debe ser el objetivo principal en la atencin de estas entidades en el Servicio de Urgencias.
Edad
Varn
Mujer
Menos 12
Menisco discoide
Fractura de Toddler
Artritis sptica
Menisco discoide
Fractura Toddler
12-18
Osgood-Schlatter
Osteocondritis disecante
Condromalacia rotuliana
Luxacin rtula
18-30
30-50
Artritis inflamatorias
Artritis inflamatorias
40-55
Ms 50
Artrosis
Artrosis
Captulo 126
1133
EXPLORACIN
Comparar ambos miembros, comenzar valorando extremidad sana, que se tomar como
referencia. Buscar deformidad, tumefaccin difusa o localizada (bursitis prerrotuliana, bursitis infrarrotuliana, quiste Baker en hueco poplteo, quistes parameniscales), aumento de
temperatura, enrojecimiento, estado de piel y partes blandas y derrame articular. Valorar
rango activo y pasivo de movilidad, distinguir entre limitacin de movilidad por dolor/rigidez
y bloqueos verdaderos. Comparar temperatura distal y proximal del miembro y comprobar
la presencia de pulsos distales.
Valorar competencia del cudriceps, atrofia del mismo (dimetro con respecto a contralateral) y capacidad para la extensin activa de pierna (si impotencia sospechar rotura ligamento cuadriccipital/rotuliano, fractura rtula o avulsin tuberosidad tibial anterior).
Con la rodilla a 90 de flexin palpar interlnea articular (si dolorosa sospechar lesin meniscal), inserciones de ligamentos laterales, tuberosidad tibial anterior (dolor si fractura o
Enf. Osgood-Schlatter), polo inferior rtula (doloroso en tendinitis rotuliano y enf. SindingLarsen-Johansson) y cndilos femorales (explorar en flexin mxima, si dolor sospechar osteocondritis disecante). Palpar mesetas tibiales, tibia y peron en toda su longitud (dolor
localizado ms incapacidad para la bipedestacin sospechar fracturas).
En rtula valorar hachazos, tumefaccin y crepitacin. La rtula alta, los cndilos hipoplsicos y el genu valgo predisponen a la luxacin. La compresin de la rtula contra el
surco femoral (por manipulacin directa o por contraccin cuadriccipital en extensin completa bloqueando el ascenso de la rtula) produce dolor si existe condromalacia rotuliana
o artrosis femororotuliana. Valorar la movilidad lateral de la rtula. Encontraremos dolor,
hematoma y tumefaccin en zona del alern interno de la rtula tras luxacin aguda.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografa simple. Realizar al menos dos proyecciones (AP y lateral). En pierna incluir
ambas articulaciones. En fracturas de rtula aadir proyeccin tangencial de rtula con
45 de flexin de rodilla. Proyeccin intercondlea para osteocondritis disecante y cuerpos
libres en espacio intercondleo. Ante rodilla traumtica aplicar los criterios de Ottawa: 55
aos o ms, crepitacin en la cabeza del peron o aislada de la rtula, imposibilidad para
flexionar hasta 90, incapacidad para cargar peso y deambular dando 4 pasos seguidos. Si
un paciente no presenta ninguno de estos criterios la probabilidad de fractura es menor
del 1%, y por lo tanto no es necesario realizar radiografa. Realizar radiografa ante sospecha de patologa tumoral o epifisiolitis (Osgood-Schlatter), as como ante sospecha de fracturas por estrs. En artrosis, la Rx tiene una utilidad discutible.
Tomografa axial computerizada: indicacin en Urgencias muy limitada, principalmente por
sospecha de fracturas que no se valoran bien en Rx (como fracturas de meseta tibial in
situ). Tambin til para valorar tumores seos.
RMN: no indicada en Urgencias en traumatismos de rodilla/pierna. Puede ser necesaria su
realizacin de forma ambulatoria ante sospecha de lesiones meniscales o ligamentosas.
Artrografa: realizar de urgencia ante sospecha de compromiso vascular del miembro.
En pacientes con derrame articular realizar artrocentesis y valorar macroscpicamente en
el lquido articular la presencia de sangre (sospecha rotura LCA) y/o grasa (que indica frac1134
Captulo 126
tura), filancia, color y presencia de sedimento (pus, restos hemticos compatibles con derrame crnico, tofos en artritis por gota). Ante la sospecha de artritis inflamatoria o artritis
infecciosa realizar anlisis de lquido sinovial incluyendo glucosa, LDH, hemates, leucocitos,
tincin de Gram y presencia de microcristales. Ante sospecha de artritis sptica realizar hemocultivos y analtica completa con frmula leucocitaria, PCR y VSG.
CUADROS CLNICOS
Patologa traumtica
Fractura supracondlea fmur: dolor, deformidad, gran tumefaccin y crepitacin en
zona superior de rodilla. Puede acompaarse de derrame articular a tensin. Valorar estado
neurovascular distal (riesgo lesin arteria popltea). Rx AP y lateral de rodilla. Tto: inmovilizar
con frula posterior inguinopdica. Ingreso para tratamiento quirrgico.
Fractura rtula: traumatismo directo sobre rodilla en flexin media. Tumefaccin, hematoma, crepitacin y dolor a la palpacin en zona anterior de rodilla. Impotencia funcional
para la extensin activa y para cargar peso (en roturas marginales o verticales puede persistir
cierta capacidad de extensin). Hemartros con grasa. Rx AP, lateral y tangencial de rodilla.
Tto: calza de Bohler con apoyo parcial temprano en Fx no desplazadas (escaln articular >
1 mm o desplazamiento > 2 mm), quirrgico en fracturas desplazadas.
Roturas aparato extensor: hachazo en zona supra (cuadricipital) o infrarrotuliana (rotuliano). Incapacidad para extensin activa de rodilla contra gravedad. Rx AP y lateral rodilla:
Ratio de Insall aumentado (> 1,2) en roturas rotuliano y disminuido (< 0,8) en roturas cuadricipital. El diagnstico es clnico, se puede confirmar y establecer afectacin parcial/completa con ecografa y/o RMN. Tto: inmovilizar con frula posterior inguinopdica e ingresar
para tratamiento quirrgico definitivo.
Luxacin rtula: desplazamiento lateral de la rtula que sale del surco troclear femoral.
Bloqueo de la rodilla en flexin con rtula sobre zona lateral cndilo externo. Tto: reduccin
cerrada movilizando rtula a medial a la vez que se realiza extensin de rodilla. Inmovilizar
con calza de Bohler 6 semanas (primer episodio) o vendaje compresivo (luxaciones recidivantes) con carga parcial temprana. Derivar a consultas.
Luxacin rodilla: evidente deformidad de la pierna, impotencia funcional e intenso dolor.
Realizar Rx antes de la reduccin. Tto: reducir aplicando traccin y traslacin a la tibia. Inmovilizar con frula, posterior inguinopdica e ingresar por riesgo de lesiones neurovasculares y sndrome compartimental. Valorar el estado neurovascular distal antes y despus
de la reduccin, una vez reducida reevaluar cada cierto tiempo (riesgo de trombosis diferida
de la arteria popltea hasta 48-72 h despus del traumatismo).
Fractura-arrancamiento espinas tibiales: dolor e impotencia funcional en rodilla tras
traumatismo (habitualmente deportivo), ms habitual en nios. Intenso hemartros con
grasa. Realizar Rx AP y lateral de rodilla. Tto: inmovilizar con frula posterior inguinopdica
en extensin e ingresar para completar estudio con RMN. El tratamiento quirrgico definitivo depende de las lesiones asociadas y el grado de desplazamiento.
Fx meseta tibial: dolor e impotencia funcional con tumefaccin en rodilla y tibia proximal
tras traumatismo, incapacidad para cargar peso. Crepitacin. Hemartros con grasa. Realizar
Rx AP y lateral de rodilla. Tto: inmovilizacin con frula posterior inguinopdica e ingreso.
La mayora requiere ciruga.
Captulo 126
1135
Captulo 126
Patologa no traumtica
Sndrome de Osgood-Schlatter: dolor en tuberosidad tibial anterior (TTA) en varones
10-16 aos. Tumefaccin y protrusin de TTA, el dolor empeora con el deporte y mejora
con AINEs, fro y reposo. El dolor se reproduce con la extensin de rodilla contra resistencia.
Rx: aumento de tamao de la fisis de crecimiento de la TTA por desgarro parcial. Tto: reposo
deportivo, AINEs y fro local si dolor, tiende a la resolucin espontnea con la madurez esqueltica.
Artritis sptica rodilla: menores de 5 aos, predomina en varones. Dolor, impotencia
funcional, tumefaccin, derrame articular, calor y rubor en la rodilla. No tolera carga. Puede
acompaarse de fiebre y/o infecciones concomitantes. Tto: artrocentesis, anlisis de lquido
sinovial, analtica completa y hemocultivos. Lavado quirrgico y tratamiento antibitico iv
emprico hasta resultado cultivos y hemocultivos. Excepto cuando no se pueda operar en
el plazo de unas horas, no iniciar la antibioterapia hasta despus de la ciruga, para no
comprometer los resultados de los cultivos de lquido articular tomados en quirfano.
Derrames articulares espontneos/artritis atraumtica: asociados a artrosis en mayores 65 aos. Valorar artropatas en menores de 65 aos (artropatas inflamatorias, infecciosas, hemorrgicas y no inflamatorias). La base del diagnstico de las artropatas son los
criterios clnicos (tipo de dolor, distribucin de articulaciones afectadas, antecedentes infecciosos, rigidez, afectacin cutnea/ocular). Realizar tambin anlisis lquido articular,
bioqumica, hemograma y autoanticuerpos.
BIBLIOGRAFA
Grover M. Evaluating acutely injured patients for internal derangement of the knee. Am Fam Physician.
2012;85:247-52.
McRae R. Ortopedia y Fracturas. Exploracin y tratamiento. Madrid: Marbn Libros, S.L; 2006.
Schraeder TL, Terek RM, Smith CC. Clinical evaluation of the knee. N Engl J Med. 2010;22:363:e5.
Captulo 126
1137
LESIONES DE TOBILLO
Y PIE
Captulo 127
Daniel V. Velarde Garrido, Esperanza Holgado Moreno, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
Las lesiones del pie y tobillo son muy frecuentes (esguinces de tobillo 1:10.000 hab/da) y de
naturaleza incapacitante. Representan entre un 16-21% de las lesiones deportivas. La magnitud y la localizacin de las lesiones dependern del mecanismo y la energa del traumatismo.
Nos vemos limitados a mencionar los ms frecuentes y relevantes.
Existen medidas comunes al tratamiento de las lesiones de esta regin anatmica: elevacin
del miembro inferior, crioterapia local 10 minutos cada 2 horas por 48 horas y analgesia con
antiinflamatorios no esteroideos. En lo sucesivo nos referiremos a stas como medidas generales. En los casos que requieran inmovilizacin, se valorar la necesidad de profilaxis antitrombtica, cuya indicacin escapa al alcance de este captulo.
ESGUINCES DE TOBILLO
Patologa ms frecuente en esta regin. En el 85% de los casos implicar el complejo ligamentario lateral y en el 65% afectar de forma aislada al ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA). El mecanismo habitual es la inversin forzada del tobillo al practicar deporte.
Se presenta con edema perimaleolar tpicamente externo, dolor a la palpacin del LPAA,
ligamento peroneocalcneo y/o ligamento deltoideo. Presencia o no de equimosis. Explorar
el bostezo en varo (inversin) y cajn anterior (traslacin del astrgalo). La exploracin de la
estabilidad de la sindsmosis tibioperonea es de bajo rendimiento y la incidencia de estas lesiones, sin fractura, es muy baja.
Las Normas de Ottawa (Figura 127.1) nos permiten tamizar los casos que requieren radioCaptulo 127
1139
Figura 127.1.
Normas de Ottawa.
Figura 127.2.
Tratamiento del
esguince de tobillo.
FRACTURAS DE TOBILLO
Suelen deberse a mecanismos rotacionales (fracturas maleolares) o de compresin de alta
energa (pilones tibiales). El paciente se presentar con incapacidad para la marcha, edema,
equimosis, dolor a la movilizacin pasiva y a la palpacin de los malolos. Siempre valorar el
estado neurovascular.
Las Figuras 127.3 y 127.4 resumen de forma esquemtica los principales hallazgos patolgicos en las radiografas de tobillo. El tratamiento de las fracturas de tobillo (maleolares)
suele ser quirrgico para facilitar un rpido retorno a la actividad habitual y deportiva. Son
1140
Captulo 127
1141
FRACTURAS DE CALCNEO
Lesiones de muy alta energa, no es rara la bilateralidad ni la asociacin a otras lesiones
(politraumatismos). Habitualmente secundaria una cada de una altura mayor de 2 m o un
accidente de trfico. El paciente est imposibilitado para la marcha, presenta edema del
retropie, deformidad (valgo, plano) y dolor intenso a la exploracin del taln. Se deben solicitar radiografas AP, laterales de pie y axial de calcneo, en caso de duda comparar con
las contralaterales. Puede ser de utilidad la TAC para decidir la modalidad teraputica. Las
indicaciones quirrgicas en esta patologa son controvertidas; sin embargo la actitud en
Urgencias debe ser uso de medidas generales, aplicar un vendaje muy acolchado acompaado o no de una frula suropdica e ingresar para vigilancia de las partes blandas y tratamiento definitivo.
FRACTURA-LUXACIN DE LISFRANC
Prdida de la congruencia de las articulaciones tarsometatarsianas desde la segunda cua,
por ruptura o avulsin del ligamento de Lisfranc, suelen asociarse fracturas de la base de los
metatarsianos. Suele deberse a un traumatismo de alta energa y se presenta con edema, pie
plano y equimosis plantar. Algunos pacientes toleran la carga. Se ha observado hasta un 50%
de diagnstico tardo de esta lesin.
Radiolgicamente, es sensible la prdida de alineacin de las corticales mediales de la segunda
cua y el segundo metatarsiano (Figura 127.5). La presencia de un fragmento seo en el primer espacio intermetatarsiano es patognomnico.
El tratamiento es quirrgico urgente. Inmovilizar con una frula suropdica y aplicar las medidas generales hasta el momento de la intervencin.
1142
Captulo 127
1143
cin y traslacin plantar. El aplicar slo traccin produce la interposicin de la placa volar, requiriendo la reduccin abierta.
BIBLIOGRAFA
Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 2: achilles tendon disorders. Am J Sports Med. 2009;37:1223-34.
Polzer H, Kanz KG, Prall WC, Haasters F, Ockert B, Mutschler W, et al. Diagnosis and treatment of acute
ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthop Rev. 2012;4:1-31.
Rhim B, Hunt JC. Lisfranc injury and Jones fracture in sports. Clin Podiatr Med Surg. 2011;28:69-86.
1144
Captulo 127
Hombro doloroso
HOMBRO DOLOROSO
Captulo 128
Leticia Alarma Barcia, John Freddy Fajardo Romero, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
El hombro doloroso es una consulta frecuente en Atencin Primaria y, dado que es bastante
incapacitante a la hora de la realizacin de las actividades de la vida diaria, suele ser motivo
de derivacin al Servicio de Urgencias. Es importante, por tanto, realizar una buena anamnesis
y exploracin para hacer un diagnstico diferencial entre patologas que pueden precisar un
tratamiento urgente, de aquellas que pueden tratarse de forma ambulatoria y que pueden
ser valoradas de forma diferida por el especialista correspondiente. En este captulo, abordaremos las patologas de hombro urgentes, que requieren de atencin especializada lo antes
posible y las no tan urgentes, pero que pueden ser difciles de diagnosticar y tratar.
Luxaciones glenohumerales
Suponen el 50% de las luxaciones. Pueden ser anteriores (la ms frecuente) o posteriores. En
general, el primer episodio suele ser de origen traumtico aunque hay un tipo de pacientes
Tabla 128.1. Patologas urgentes
Patologa traumtica.
IAM.
Fracturas de clavcula.
Sndromes canaliculares.
Fracturas de escpula.
Diseccin carotdea.
Luxacin acromioclavicular.
Irritacin diafragmtica.
Lesin del nervio torcico largo
Captulo 128
1145
que por la propia laxitud articular pueden presentar un episodio sin necesidad de este antecedente, incluso con un movimiento habitual del hombro. Las luxaciones posteriores clsicamente se han relacionado con paciente epilpticos, producindose por las contracciones
bruscas de la musculatura durante las crisis, aunque tambin pueden ser de origen traumtico.
Los pacientes que ya han sufrido ms de un episodio (luxadores recidivantes) suelen referir
luxaciones previas e incluso autoreducciones de las mismas.
CLNICA: paciente de edad variable que refiere dolor intenso en el hombro tras un traumatismo o movimiento.
INSPECCIN: deformidad en charretera (el acromin se ve ms prominente respecto al contralateral) y el paciente se sujeta el brazo generalmente en abduccin y rotacin neutra (luxacin glenohumeral anterior). La luxacin glenohumeral posterior es ms compleja de
diagnosticar y puede pasar desapercibida, puesto que en este caso, el hombro suele situarse
aproximado y en ligera rotacin interna. Hay que sospecharla cuando el paciente refiere antecedente traumtico y/o crisis convulsiva y la movilidad est limitada, especialmente la rotacin externa (incluso se puede notar un tope al intentar rotarlo).
EXPLORACIN: la movilidad est limitada y es dolorosa (sobre todo a la adduccin y la rotacin interna) y el paciente es reticente a la manipulacin. Valorar siempre el codo y la mueca junto a los pulsos distales y realizar exploracin neurolgica, ya que se pueden ver
afectados el plexo braquial y los vasos acompaantes.
RX: la radiologa simple suele ser suficiente para la confirmacin del diagnstico, en sus proyecciones AP, axilar y en Y de escpula.
TRATAMIENTO: existen mltiples maniobras de reduccin. La relajacin del paciente (bien
mediante analgesia o bien por colaboracin) suele ser suficiente para la reduccin. Importante que despus de la misma se compruebe de nuevo el estado neurovascular distal pues
la propia reduccin puede lesionar las estructuras antes mencionadas. Si la reduccin es correcta, se observa la desaparicin de la charretera, el brazo queda aproximado al cuerpo y
el paciente refiere disminucin importante del dolor. Se realiza control radiolgico para la
confirmacin. Se coloca un inmovilizador de hombro que se suele mantener en torno a 3
semanas a partir de las cuales se realiza un control y se comienza con la movilizacin del
hombro.
COMPLICACIONES: recidiva, fracturas asociadas (el propio mecanismo lesional de la luxacin
o por la maniobra de reduccin), lesiones del manguito, lesiones vasculonerviosas. Por ello,
recomendamos tener al menos una Rx simple previa a la reduccin y que la reduccin se
realice por alguien experto, ya que las maniobras pueden no ser inocuas. En los casos en los
que es imposible la reduccin en la urgencia, se intenta una reduccin cerrada en quirfano
bajo anestesia y control escpico y, si sta no es satisfactoria, puede ser necesaria una reduccin por ciruga abierta debido a la interposicin de partes blandas.
Captulo 128
Hombro doloroso
pleto (inspeccin, palpacin, movilidad y neurovascular distal). La Rx simple suele bastar para
confirmar el diagnstico aunque en casos de duda puede ser necesaria la realizacin de la
TAC. El tratamiento inicial de urgencia es la inmovilizacin del miembro en posicin funcional
con un cabestrillo y la valoracin del tratamiento definitivo por parte del especialista (conservador o quirrgico segn las caractersticas de la fractura y del paciente).
En los nios, una de las fracturas ms frecuentes es la del tercio medio de clavcula, siendo
adems la fractura obsttrica ms frecuentes. En lactantes y nios muy pequeos no precisa
tratamiento, siendo suficiente para el confort del paciente sujetar la manga a la ropa con un
imperdible. En nios ms mayores la inmovilizacin ms adecuada es un cabestrillo durante
unas 3-4 semanas, con buenos resultados.
Luxaciones acromioclaviculares
El mecanismo lesional suele ser una cada con el brazo en ligera abduccin. Existen distintos
tipos (I a VI) que marcarn el tipo de tratamiento.
CLNICA: dolor en hombro tras el traumatismo, sobre todo a la movilizacin. El paciente suele
sujetarse el brazo pegado al cuerpo y es muy reticente a su movilizacin.
INSPECCIN: puede haber deformidad, con elevacin de la clavcula respecto a la contralateral; tumefaccin y/o equimosis sobre la articulacin acromioclavicular.
EXPLORACIN: dolor a la palpacin en la articulacin, con dolor a la movilizacin del hombro
y tecla positiva (descenso de la clavcula al presionar sobre su tercio distal).
RX: la radiologa simple suele ser suficiente para la confirmacin del diagnstico, aunque los
grados ms leves pueden pasar desapercibidos. En caso de duda se pueden hacer otras proyecciones, comparacin con contralateral o repetir la Rx en carga donde aumentar el espacio
entre acromin y clavcula, por el ascenso de esta ltima.
TRATAMIENTO: en general el tratamiento quirrgico se reserva para las de mayor grado (IIIV en adelante) y no en todos los casos. El tratamiento conservador consiste en la inmovilizacin con cabestrillo durante 3-4 semanas y luego comenzar con la movilizacin.
PATOLOGAS NO URGENTES
En pacientes jvenes el hombro doloroso suele estar relacionado con traumatismos previos y
esfuerzos, mientras que en mayores de 60 aos las causas suelen ser degenerativas. En estos
ltimos la orientacin suele ser ms reumatolgica que ortopdica, ya que slo un pequeo
porcentaje suelen ser subsidiarios de tratamiento quirrgico.
Captulo 128
1147
Inestabilidad glenohumeral
Suelen ser pacientes jvenes, con antecedentes de luxacin recidivante. Generalmente no
suelen quejarse de dolor (salvo rotura de manguito asociada), pero s que refieren sensacin
de inestabilidad con miedo a realizar determinados movimientos por si se les luxa el hombro. El paciente deber ser derivado al traumatlogo para completar estudio pues suelen requerir tratamiento quirrgico.
Pinzamiento subacromial
El espacio subacromial es una zona estrecha por donde pasa el tendn del msculo supraespinoso. Diversas causas pueden disminuir an ms este espacio, atrapando el tendn y originando dolor en los arcos de movimiento. Es importante diferenciar la limitacin funcional por
dolor (el paciente puede realizar todos los movimientos con ms o menos dificultad, pero
completa los arcos) o por impotencia funcional real (rotura del manguito, capsulitis adhesiva),
ya que esto nos permitir orientar el diagnstico. El tratamiento inicial es el reposo + AINEs
para, posteriormente, comenzar con ejercicios progresivos y rehabilitacin.
Capsulitis adhesiva
La cpsula articular se vuelve rgida por diversas causas de etiologa poco conocida, provocando dolor a la movilizacin activa y pasiva y rango articular limitado. A veces, a la exploracin presentan crepitacin. Pacientes con factores de riesgo para desarrollar esta patologa
son diabticos mal controlados, Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
o infarto agudo de miocardio (IAM). Generalmente suele ser reversible, aunque de muy larga
duracin.
Tendinitis bicipital
Dolor localizado en la corredera bicipital por inflamacin del tendn largo del bceps. En pacientes jvenes suele haber una antecedente traumtico o esfuerzo importante, y en ancianos
tras un esfuerzo mnimo. El tratamiento es reposo, fro y AINEs. Hay que diferenciarlo de la
rotura (ver anteriormente).
BIBLIOGRAFA
Tennent TD, et al. A review of the special test associated with shoulder examination. Am J Sports Medicine.
2003;31:154.
Winter AF, Jans MP, et al. Diagnostic classification of shoulder disorders. Ann Rheum Dis. 1999;58:272.
1148
Captulo 128
Cervicalgia
CERVICALGIA
Captulo 129
David Gmez Garrido, Jos Mara Madruga Sanz, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
Se define cervicalgia como el dolor localizado en la parte posterior del cuello y constituye
una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. El dolor cervical afecta a un
10% de la poblacin. La etiologa mecnica constituye el 90% de casos.
En el manejo del paciente en urgencias es fundamental descartar patologas causantes del
dolor cervical que requieren un tratamiento sin demora.
CERVICALGIAS TRAUMTICAS
Son aquellas en las que el paciente refiere dolor tras un episodio traumtico, bien sea un
traumatismo directo o un mecanismo de hiperextensin cervical forzada como en los accidentes de trfico (ATF).
En estos pacientes tenemos que descartar fracturas y/o lesiones ligamentosas que provoquen inestabilidad. Dependiendo de la localizacin del dolor en la exploracin fsica tenemos que buscar distintas patologas.
1149
Captulo 129
Cervicalgia
La exploracin fsica manifiesta dolor a la presin en distintos puntos musculares y una limitacin de la movilidad cervical.
De forma rutinaria debemos realizar radiografas anteroposteiores, laterales y transoral para
descartar patologa sea, aunque en pacientes en lo que tengamos dudas de realizar las
radiografas (por ejemplo, en embarazadas), podemos aplicar los criterios NEXUS (National
Emergency X-Radiography Utilization Study):
Ausencia de dolor en la lnea media posterior.
Ausencia de evidencia de intoxicacin y nivel normal de consciencia.
Ausencia de dficits focales neurolgicos.
Ausencia de otros dolores o lesiones causantes de distraccin.
Los pacientes que cumplen todos estos criterios tienen una posibilidad muy baja de tener
lesiones cervicales por lo que no es necesario realizar estudios radiolgicos.
Son signos de alarma la aparicin de dolor irradiado por dermatomas de los miembros superiores, prdida sensitiva o parlisis muscular e ndice de la escala de Glasgow menor de
14. En estos casos se debe realizar una TC.
Signos de gravedad que se pueden apreciar en las radiografas:
Listesis anterior superior a 3,5 mm en vertebras superiores a C4 o 2,5 mm en vertebras
inferiores a C4.
Prdida de paralelismo entre apfisis articulares o ausencia de cobertura entre ellas mayor
del 50%. Prdida de paralelismo entre platillos vertebrales con una angulacin mayor
de 11.
Separacin anormal entre apfisis espinosas o fractura horizontal en ellas (indican lesin
del ligamento interespinoso).
Mayores de 50 aos hay que prestar especial atencin a niveles superiores al segmento
afectado por artrosis.
El tratamiento en fase aguda consiste en AINEs, relajantes musculares, calor local seco y
movilizacin precoz. Es importante incidir en la movilizacin precoz y advertir al paciente
que las prximas 72 horas pueden ser ms molestas que el momento de la consulta. El
uso del collarn cervical cada da est ms en controversia, pudiendo estar indicado en pacientes muy sintomticos, por un periodo no superior a 72 horas.
CERVICALGIAS ATRAUMTICAS
Los dolores cervicales sin origen traumtico son relativamente frecuentes en la consulta de
urgencia.
Anamnesis y exploracin fsica: dolor mecnico, que puede ser irradiado a los hombros o
escpula sin una localizacin clara por un dermatoma concreto indicando patologa degenerativa.
Cuando al dolor mecnico, irradiado o no, se aade rigidez matutina superior a 30 minutos
y/o afectacin poliarticular, hay que pensar en una enfermedad inflamatoria sistmica.
La existencia de fiebre, prdida de peso, dolor cervical que impide el sueo o que no empeora claramente con el movimiento, asociado a malestar general o empeoramiento del
estado general del paciente en las ltimas semanas, nos debe hacer pensar en un cuadro
infeccioso o tumoral.
El dolor cervical irradiado claramente por un dermatoma de uno de los miembros superiores
Captulo 129
1151
indica patologa discal. Se afecta en primer lugar la funcin sensitiva y ms tarde la motora.
Los sntomas se exacerban con la maniobra de Spurling, con la compresin cervical; y disminuyen al abducir el brazo o se descomprime la regin cervical.
Radiografas: son necesarias en casos de sospecha de infeccin, patologa tumoral o dolor
cervical sin signos de alarma que no ceden a tratamiento conservador durante 4 o 6 semanas, aunque suelen ser inespecficas en los estadios precoces.
Tratamiento: en dolor cervical de origen degenerativo consiste en fisioterapia y analgsicos.
Los pacientes con sospecha de infeccin o patologa tumoral deben ser ingresados para
estudio y tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Forriol Campos F, coordinador. Manual de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Vol 1. 2 ed. Madrid: Panamericana; 2009.
Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out
injury to the cervical spine in patients with blunttrauma. National Emergency X-Radiography Utilization
Study Group. N Engl J Med. 2000;343:94-9. Erratum in: N Engl J Med. 2001;344:464.
Pimentel L, Diegelmann L. Evaluation and management of acute cervical spine trauma. Emerg Med Clin
North Am. 2010;28:719-38.
1152
Captulo 129
Lumbalgia
LUMBALGIA
Captulo 130
Carla Teresa Gallego Wood, Jos Mara Madruga Sanz, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El dolor lumbar es una patologa tan frecuente en nuestra sociedad que ha llegado a calificarse de epidemia por algunos autores. Hablamos de una incidencia anual de un primer
episodio de dolor lumbar de 6-15%, y hasta un 36% de cualquier episodio de dolor lumbar,
con una prevalencia en torno al 70% en pases industrializados. Constituye la quinta causa
de consulta en Atencin Primaria y se trata de la principal causa de baja laboral, suponiendo
una importante carga econmica. Existe una mayor prevalencia en el sexo femenino, en edades avanzadas, en individuos con una clase socioeconmica inferior y en pacientes que realizan esfuerzos fsicos en su actividad laboral.
Definimos dolor lumbar como aquel que se localiza entre el margen costal inferior y los pliegues glteos inferiores, en presencia o no de dolor irradiado a miembros inferiores.
La lumbalgia aguda es aquella de duracin inferior a 6 semanas. Diremos que una lumbalgia
es subaguda cuando su duracin est comprendida entre las 6 y 12 semanas, y crnica
cuando perdure ms de 12 semanas. Aproximadamente el 2-7% de las lumbalgias agudas
se cronificarn. Se han descrito una serie de factores de mal pronstico o de mayor riesgo de
cronificacin:
Actitudes y creencias inadecuadas respecto al dolor lumbar.
Conducta inadecuada ante el dolor.
Problemas laborales.
Problemas emocionales.
Un dolor lumbar recurrente es aquel en el que aparece un nuevo episodio tras un periodo
libre de dolor de 6 meses, y no debemos confundirlo con una exacerbacin en un contexto
de lumbalgia crnica.
Llegaremos al diagnstico de lumbalgia inespecfica cuando no podamos atribuir el dolor
a una patologa conocida reconocible, tales como infeccin, tumor, osteoporosis, espondilitis
anquilosante, fracturas, procesos inflamatorios, sndromes radiculares o sndrome de cauda
equina.
Un dolor de caractersticas mecnicas es aquel que mejora en reposo y empeora con la
actividad fsica. Es el ms frecuente y se debe principalmente a alteraciones estructurales o
sobrecarga de la columna. El dolor no mecnico suele empeorar en reposo, y se caracteriza
por una instauracin ms lenta y progresiva. Puede acompaarse de sintomatologa sistmica
y se debe a enfermedades inflamatorias, infecciones, tumores, etc.
Captulo 130 l 1153
DIAGNSTICO
Comienza con una anamnesis exhaustiva y una exploracin fsica adecuada, que en la mayor
parte de los casos suele ser suficiente en ausencia de signos de alarma.
Nuestra anamnesis debe incluir datos sociodemogrficos (actividad profesional o laboral);
antecedentes personales (traumatismo previo, sobreesfuerzo, fiebre, consumo de productos
lcteos, consumo de drogas, tratamientos farmacolgicos especficos como anticoagulantes
o corticoides, inmunodepresin, osteoporosis o artrosis, enfermedades inflamatorias sistmicas, neoplasias malignas, etc); antecedentes familiares (neoplasias malignas, enfermedades
inflamatorias); sintomatologa asociada (fiebre, prdida de peso, alteraciones de la fuerza o
la sensibilidad).
La exploracin fsica debe comenzar desde el momento de entrada del paciente a la consulta. Buscaremos alteraciones de la marcha o actitudes antilgicas. Completaremos la inspeccin de la columna descartando asimetras o deformidades tanto en el plano sagital
(alteraciones de la lordosis lumbar o de la cifosis dorsal) como en el coronal (escoliosis).
Procederemos despus a la exploracin de la movilidad de la columna lumbar valorando el
rango de flexoextensin, rotaciones y lateralizaciones, de acuerdo a las caractersticas del paciente (en la edad avanzada, por ejemplo).
Realizaremos una espinopresin a lo largo de la columna lumbar y palparemos la musculatura
paravertebral, articulaciones sacroilcacas, escotadura citica, as como la regin inguinal y
trocantrica para descartar coxalgias.
1154
Captulo 130
Lumbalgia
La exploracin neurolgica incluir fuerza, marcha de talones y puntillas, sensibilidad y reflejos osteotendinosos. El ROT rotuliano valora L2, L3 y L4, el aquleo S1. Exploraremos las races de la siguiente manera:
L2 sensibilidad en cara anterior del muslo y fuerza para la flexin y adduccin de la cadera.
L3 sensibilidad en la cara anterolateral del muslo y extensin de la rodilla.
L4 inerva la cara anterior de la pierna y extiende la rodilla y flexiona dorsalmente el pie.
L5 inerva el dorso del pie y el primer dedo. Una afectacin del mismo dar dficit de extensin del primer dedo y de la inversin del pie.
S1 da la sensibilidad a la cara posterior de pierna y muslo. Fuerza para la flexin plantar del pie.
S2-S4 aparicin de sndrome de la cauda equina.
Maniobras de provocacin radicular. Se tratan de la maniobra de Lasgue y de Bragard y
tienen una alta especificidad (prestando especial atencin a pacientes simuladores). Mediante
el estiramiento de las races nerviosas provocan dolor en el miembro inferior afecto. Se realizan
en decbito supino elevando el miembro inferior con la rodilla en extensin. La maniobra de
Lasgue resultar positiva si provoca dolor en el miembro inferior (no en la regin lumbar)
con una flexin de la cadera menor a 70-60. Si se combina con la maniobra de Bragard aumenta tanto la sensibilidad como la especificidad de la prueba, extendiendo la cadera hasta
el punto de desaparicin del dolor y realizando una flexin dorsal del pie (ser positiva si se
reproduce el dolor de nuevo).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la mayora de los casos no son necesarias.
Radiologa simple: en pacientes menores de 50 aos de edad con un episodio de lumbalgia
aguda en ausencia de signos de alarma carece de utilidad para el diagnstico y el tratamiento de la misma. En pacientes con una lumbalgia crnica es suficiente con realizar dos
proyecciones (anteroposterior y lateral de la columna lumbar), aunque no siempre los hallazgos radiogrficos se correlacionan con las caractersticas del dolor.
Podemos solicitar analtica ante la sospecha de patologa inflamatoria, infecciosa o tumoral.
Las variables ms tiles en Urgencias sern los reactantes de fase aguda y el hemograma.
La utilidad de la tomografa computarizada y resonancia magntica nuclear reside en el diagnstico diferencial en el caso de existencia de reg flags o para la planificacin quirrgica.
TRATAMIENTO
Es fundamentalmente conservador dado que slo un 1-3% de las lumbalgias precisarn tratamiento quirrgico.
Se basa en la combinacin de antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, rehabilitacin y educacin del paciente para la prevencin de recurrencias.
Los tres objetivos principales del tratamiento son:
1. Informar y tranquilizar al paciente de la benignidad de la patologa.
2. Control de sntomas (dolor). Con analgsicos como el paracetamol aislado o en asociacin
con opioides menores, antiinflamatorios, relajantes musculares, corticoides.
3. Insistir en el mantenimiento de la actividad.
El reposo en cama no est recomendado dado que retrasa la recuperacin y provoca rigidez
Captulo 130
1155
BIBLIOGRAFA
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. European guidelines
for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15:S192-S300.
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back
Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain
Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-91.
Delitto A, George SZ, Van Dillen L, Whitman JM,Sowa G, Shekelle P, et al. Low Back Pain. Clinical Practice
Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42:A1A57.
Forriol Campos F. Manual de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 2 edicin. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2010.
Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, et al. European guidelines for
the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15:s169-s191.
1156
Captulo 130
Otras lesiones vertebrales: traumticas torcicas y lumbares sin compromiso de la mdula espinal
Captulo 131
Nahuel Barquero Gonzlez, Adrin Aleix Llaquet Leiva, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
La prevalencia de lesiones espinales en pacientes traumatizados es del 6%. La lesin en la
columna suele implicar no infrecuentemente niveles vertebrales mltiples no contiguos. Las
fracturas espinales a mltiples niveles estn presentes entre un 15 y un 20% de los pacientes
con lesiones de columna.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con una lesin de la columna espinal presenta
lesiones neurolgicas. En un 2,6% de todos los pacientes ingresados por un traumatismo
existe lesin medular.
Las lesiones medulares traumticas ms frecuentes se sitan en la regin cervical (50-64%).
Las lesiones lumbares representan entre un 20 y un 24% y las torcicas entre un 17 y un 19%.
Las lesiones traco-lumbares son 4 veces ms frecuentes en hombres que en mujeres. Las
etiologas con mayor incidencia por orden descendente son los accidentes de trfico (45%),
las precipitaciones (20%) y las lesiones deportivas (15%). En pacientes > 75 aos, las cadas
suponen el 60%.
La historia clnica y la exploracin neurolgica son fundamentales, complementadas con estudios de imagen radiolgica, TAC y/o RMN si fuesen necesarios segn la clnica.
Denis et al. desarrollaron el concepto de estabilidad mecnica en tres columnas a saber: la
columna anterior comprende el ligamento longitudinal anterior, la mitad anterior del cuerpo
vertebral y la parte anterior del anillo fibroso. La columna media est formada por el ligamento
longitudinal posterior, la mitad posterior del cuerpo vertebral y la cara posterior del anillo fibroso. La columna posterior incluye el arco seo posterior, el ligamento amarillo, las cpsulas
articulares interapofisarias y los ligamentos interespinosos.
MECANISMOS DE LESIN
1. Flexin: ocasionan un fallo de la columna anterior por compresin. Si supera el 50% de la
altura del cuerpo vertebral se considera inestable.
2. Compresin axial: genera deformacin en cua de la columna anterior o una fragmentacin del cuerpo vertebral y la retropulsin de la pared vertebral posterior al interior del
canal.
3. Compresin lateral: deformidad en el plano coronal por aplicacin de fuerza asimtrica en
una parte de vrtebra fallando por compresin y el opuesto por traccin.
Captulo 131 l 1157
4. Flexin-hiperextensin: lesin clsica del cinturn de seguridad. La columna posterior fracasa en tensin, siendo el comienzo de la lesin. A continuacin la fuerza pasa a travs del
espacio discal y/o del cuerpo vertebral. Cuando la fuerza discurre nicamente a travs de
los elementos seos se denomina fractura de Chance.
5. Flexin-rotacin: este mecanismo de lesin da lugar a un fallo de las tres columnas en sentido anterior, medio y posterior habitualmente, llegando en ocasiones a existir riesgo de
luxacin del segmento raqudeo.
6. Extensin: ocasionan un fracaso en tensin del ligamento longitudinal anterior y del disco
anterior, que a menudo se manifiesta con avulsin de los cuerpos vertebrales. La regin
posterior de la columna sufre lesiones por compresin lesionndose las apfisis espinosas,
lminas y pedculos en ocasiones.
TRATAMIENTO
La mayora se tratan de forma conservadora con inmovilizacin y deambulacin precoz en
contraposicin al reposo clsico de larga duracin.
1. Inmovilizacin: limita el dao futuro de la mdula espinal y controla el dolor.
2. Estabilizacin mdica: control del shock neurognico o hemorrgico, despistaje y tratamiento de lesiones asociadas, tratamiento mdico inicial en caso de lesin medular, prevencin de la enfermedad tromboemblica.
3. Tratamiento conservador: recomendado en lesiones estables y sin afectacin neurolgica.
A. Lesiones por encima de T7: ortesis crvico-traco-lumbo-sacra (CTLSO) durante 8-12
semanas.
B. Lesiones por debajo de T7: ortesis traco-lumbo-sacra (TLSO) durante 12-16 semanas.
C. Zonas lumbares muy bajas: la ortesis debe incluir uno de los muslos las primeras 6-12
semanas para estabilizar la pelvis.
4. Tratamiento quirrgico: ante fracasos del tratamiento ortopdico, lesiones neurolgicas
progresivas, fracturas inestables o dolor incapacitante.
Captulo 131
Otras lesiones vertebrales: traumticas torcicas y lumbares sin compromiso de la mdula espinal
BIBLIOGRAFA
Bolesta MJ, Rechtine II GR. Fracturas y luxaciones de la columna torcico-lumbar. En: Bucholz RW, Heckman
JD, editores. Rockwood & Greens Fracturas en el adulto. Tomo 2. 5 ed. Madrid: Marban; 2007. pp.
1403-1465.
Singh K, Kim D, Vaccaro AR. Lesiones vertebrales torcicas y lumbares. En: Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, et al, editores. Rothman-Simeone La columna. Vol II. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2007. pp. 11321156.
Wood II GW. Fracturas, luxaciones y fracturas-luxaciones de la columna. En: Canale TS, Beaty JH, editores.
Campbell Ciruga Ortopdica. Vol 2. 11 ed. Madrid: Marban; 2013. pp. 1519-1593.
Captulo 131
1159
Sndrome compartimental
SNDROME COMPARTIMENTAL
Captulo 132
John Walter Trilleras Berro, Roberto Cibantos Martnez, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El sndrome compartimental se refiere a una constelacin de signos y sntomas que se producen despus de un aumento en la presin intersticial dentro de un compartimento muscular
de un miembro. Este aumento de presin provoca una disminucin de la presin de perfusin
capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos contenidos en el compartimento afectado.
Constituye una emergencia quirrgica. Un fallo o retraso en su reconocimiento puede conducir a isquemia de los msculos y nervios causando contracturas discapacitantes y alteraciones sensitivas irreversibles.
Si el proceso de isquemia avanza, la isquemia muscular liberara al torrente sanguneo mioglobina y otros metabolitos txicos los cuales podran producir acidosis metablica, hiperpotasemia, insuficiencia renal y arritmias, pudiendo finalmente causar la muerte.
El sndrome compartimental puede afectar todos los grupos etreos, no tiene preferencia de
gnero y puede afectar tanto a las extremidades superiores como a las inferiores.
Existen dos formas del sndrome compartimental: agudo y crnico. Ambas formas comparten
rasgos fisiopatolgicos; sin embargo, este captulo se interesar nicamente por la forma
aguda del sndrome compartimental que es la que se presenta en el trauma y amenaza la extremidad.
ETIOLOGA
Por disminucin del tamao del compartimento:
Vendajes, yesos o frulas compresivas.
Cierre con excesiva tensin de los compartimentos.
Quemaduras y congelaciones.
Aplastamiento.
Por aumento del contenido del compartimento:
Edema postisquemia (lesin arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial, etc).
Hematoma muscular (alteraciones de la coagulacin).
Quemadura elctrica: gran dao en capas profundas.
Fracturas.
Heridas por mordedura y venenos de animales.
Captulo 132 l 1161
Reperfusin postisquemia.
Infiltracin de lquidos (extravasacin de fluidoterapia iv).
Infecciones y rabdomiolisis (mionecrosis clostridiana, fascitis necrotizante, etc).
Situaciones de edema en la resucitacin del gran quemado.
CLNICA Y DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la clnica, los hallazgos en la exploracin fsica y la medicin de la
presin intracompartimental.
a) Clnico: Las 6 p (por sus siglas en ingls):
1. Parestesias: es el primer sntoma, y traduce isquemia nerviosa.
2. Dolor (Pain): dolor progresivo y desproporcionado para la lesin aparente:
Mayor con extensin pasiva (prueba de elongacin muscular).
La inmovilizacin y la analgesia habitual no calman el dolor.
3. Presin: compartimento tenso, caliente, piel brillante.
4. Palidez: poco comn. Piel fra y acartonada, relleno capilar > 3 seg.
5. Ausencia de pulsos (Pulselessness): signo tardo.
6. Parlisis: signo tardo; ocasionado por lesin muscular y nerviosa.
b) Medicin de la presin intracompartimental:
Se realiza mediante la colocacin de un catter en el compartimento a explorar, conectado a un transductor comercial, o a un manmetro, que monitoriza la presin intracompartimental.
Valores de presin intracompartimental entre 0-8 mmHg se consideran normales.
P > 30 mmHg requiere estrecha vigilancia en funcin de la clnica.
P > 35-40 mmHg supone una indicacin quirrgica absoluta.
La presin diferencial (presin diastlica-presin intracompartimental) resulta ms precisa que
la intracompartimental y es considerada patognomnica. Si la presin diferencial es < 30 mmHg
se confirma el sndrome compartimental y representa una indicacin de ciruga absoluta.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento del sndrome compartimental es la profilaxis, entendida como las medidas a tomar ante todo paciente susceptible de desarrollarlo, en estos casos se deberan seguir
las siguientes recomendaciones:
Realizar una detallada historia clnica y exploracin: cuando nos llega una fractura es necesario explorarla y dejar reflejado en la historia los hallazgos.
Realizar una exploracin nerviosa, vascular y muscular.
Reduccin y fijacin correcta de la fractura.
Correcta colocacin de drenajes y escayolas.
Vigilancia clnica, especialmente durante las primeras 48 horas buscando la presencia de
los signos clnicos detallados previamente en este captulo.
Si durante la observacin se sospechara la presencia de un sndrome compartimental como
primera medida se deben retirar los vendajes, los yesos o las frulas de manera inmediata. Si
esto no fuera suficiente estara indicado el tratamiento quirrgico, realizando escarotomas o
fasciotomas descompresivas segn el caso.
1162
Captulo 132
Sndrome compartimental
Presin intracompartimental
> 30 mmHg
Presin intracompartimental
< 30 mmHg
Vigilar clnica y presin
compartimental
No
Fasciotoma
1163
Prevencin:
Determinaciones de la mioglobinuria, CPK.
Hidratacin adecuada, diuresis forzada.
Alcalinizacin de la orina: bicarbonato 1-1,5 mEq/kg.
Inhibidores de anhidrasa carbnica (acetazolamida).
3. Contractura isqumica de Volkmann: deformidad producida por un periodo de isquemia
prolongada en un compartimento como consecuencia de la necrosis muscular y nerviosa.
4. Alteraciones de la sensibilidad: hipoestesias y distestesias persistentes.
5. Infecciones: sobre todo en MMII, osteomielitis e infecciones de partes blandas.
6. Amputacin: casi el 50% terminan en amputacin diferida debido a las secuelas funcionales residuales.
7. Arritmias y exitus: como consecuencia de la acidosis metablica, hiperpotasemia e insuficiencia renal.
BIBLIOGRAFA
Azar F. Trastornos traumticos. En: Canale ST Ed. Campbell Ciruga Ortopdica, 11 ed. Elsevier; 2012. pp.
2359-2369.
Gourgiotis S, Villias C, Germanos S, Foukas A, Ridolfini MP. Acute limb compartment syndrome: a review.
J. Surg. Educ. [Internet]. 2007[cited 2013 Dec 13];64:178-86.
Mabvuure NT, Malahias M, Hindocha S, Khan W, Juma A. Acute compartment syndrome of the limbs: current concepts and management. Open Orthop. J. 2012;6:535-43.
Mendoza Corts A, Manzo Castrejn HA. Sndrome compartimental en extremidades. Cir Gen.
2003;25:342-8.
1164
Captulo 132
LESIONES NERVIOSAS
PERIFRICAS
Captulo 133
Almudena Alba Garca Sanz, Westminter Riche, Natalia Ruiz Mic
INTRODUCCIN
Los nervios perifricos pueden resultar daados a lo largo de su recorrido de dos formas fundamentalmente: por lesin directa en heridas abiertas/traumatismos, o bien en los llamados
sndromes de compresin nerviosa, debido al estrechamiento de las correderas osteofibrosas
por las que discurren. Tambin pueden aparecer en patologas como enfermedades metablicas o del colgeno, toxinas o afecciones malignas. Son un captulo frecuente en la Urgencia,
especialmente los traumticos, y son ms habituales en el miembro superior que en el inferior.
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Para ello es bsico conocer la anatoma y el recorrido de los nervios perifricos, as como la funcin que realizan y sus zonas principales de
inervacin sensitiva.
El diagnstico definitivo nos lo aportarn las pruebas neurofisiolgicas, aunque esto escapa
del objetivo del presente manual. Lo importante en la urgencia es la sospecha clnica para
determinar si es preciso un tratamiento quirrgico urgente o se realiza un seguimiento ambulatorio.
TRATAMIENTO
En el caso de heridas abiertas con clnica sugerente de afectacin nerviosa es obligada la exploracin quirrgica de la herida, con reparacin directa o injertos segn los casos. En el caso
de una clnica de compresin brusca por traumatismo cerrado, no es necesaria la exploracin
quirrgica inicial a no ser que aparezca la clnica tras un intento de manipulacin o reduccin
de una fractura, sin estar presente previamente.
En los traumatismos cerrados y en los sndromes de compresin nerviosa debemos inmovilizar
las articulaciones afectadas por la parlisis nerviosa en posicin funcional, y valorar de forma
ambulatoria con estudio clnico y electromiogrfico seriado. La mayora evolucionan favorablemente con tratamiento conservador.
Aunque en ocasiones nos encontraremos en la urgencia con patologa crnica, lo ms frecuente sern las lesiones agudas. Repasaremos a continuacin las ms frecuentes.
Captulo 133
1165
MIEMBRO SUPERIOR
Nervio radial
Es el nervio perifrico que con mayor frecuencia se lesiona tras una fractura (difisis humeral). Tambin es tpica la parlisis del sueo o del sbado noche por una compresin prolongada.
Sensibilidad tpica: cara radial de la porcin dorsal de la mano (primer espacio interdigital
dorsal). La exploracin sensitiva es poco especfica.
Motor: es su funcin fundamental, incluye aparato extensor de codo, mueca y dedos
(metacarpofalngicas). La extensin del codo slo se ver afectada si la lesin ocurre por
encima del tercio medio del hmero. Es tpica la mano cada.
Tratamiento: exploracin quirrgica en heridas abiertas o si aparece tras manipulacin. En
los casos de compresin inmovilizar en extensin de mueca, primer dedo y metacarpofalngicas de los dedos largos, y remitir a consulta para seguimiento.
Nervio mediano
Inervacin sensitiva: cara palmar de los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto y
de la cara dorsal distal de los mismos. Sensibilidad especfica: punta de los dedos 2 y 3.
Motor: pronacin del antebrazo, flexin de la mueca, flexin de los dedos largos y del
pulgar, oposicin del pulgar.
La mayora de las lesiones urgentes del nervio mediano sern traumticas y precisarn ciruga. La patologa no traumtica ms frecuente es el sndrome del tnel carpiano, con
afectacin inicialmente sensitiva distal a la mueca. Pueden ser tiles las frulas inmovilizadoras de uso nocturno o las infiltraciones con corticoides.
Nervio cubital
Inervacin sensitiva: cara palmar del quinto dedo y la mitad cubital del cuarto y de la cara
dorsal distal de los mismos. Especfica: punta del 5 dedo.
Motor: msculos interseos, msculos cortos del 5 dedo y adductor del pulgar.
Se lesiona con frecuencia en las fracturas de codo por su proximidad al epicndilo medial,
as como secundariamente por la formacin del callo de fractura. Los sndromes canaliculares ms frecuentes son el sndrome del tnel cubital (a nivel del codo) y el del canal de
Guyon (en la mueca).
MIEMBRO INFERIOR
Nervio citico y sus ramas
El nervio citico es el principal nervio del miembro inferior. Son muchos los grupos musculares y el territorio sensitivo abarcado por el mismo. Se lesiona generalmente por heridas
de arma de fuego en el muslo o en nalga. Con menos frecuencia por luxacin de la cadera,
inyecciones intramusculares en la nalga o por intervenciones quirrgicas sobre la articulacin de la cadera.
Proximal a la fosa popltea se divide en sus dos grandes ramos: peroneo comn o citicopoplteo externo (CPE) y tibial mayor. El CPE se lesiona con mayor frecuencia, en ocasiones
por escayolas o incluso por cruzar las piernas.
1166
Captulo 133
Inervacin sensitiva: el territorio autnomo del nervio citico corresponde a la cara lateral
y posterior de la planta del pie, el taln, la cabeza de los metatarsianos y el dorso medialmente hasta el 2 metatarsiano. El CPE y el tibial tienen zonas autnomas muy variables.
En el caso de lesin del CPE predomina la hipoestesia en la cara lateral de la pierna y dorso
del pie, en el caso del tibial se localiza en la planta del pie.
Motor: flexin de rodilla, flexin plantar y dorsal del pie y los dedos, eversin del pie. La lesin del CPE provoca un pie pndulo. La lesin del tibial afectar a los msculos intrnsecos
del pie, tibial posterior, flexor largo de los dedos y del dedo gordo.
Las lesiones del nervio citico y sus ramas son muy incapacitantes. En el caso de lesiones
cerradas en las que se opta por tratamiento conservador debemos evitar el equino con frulas y vigilar, si la evolucin no es buena se optar por el tratamiento quirrgico.
BIBLIOGRAFA
Canale ST. Campbell: Ciruga Ortopdica. Vol 4. 10 de. Madrid: Elsevier Espaa; 2004.
McRae R. Ortopedia y fracturas. Madrid: Marbn libros; 2006.
Terry S, Beaty JH. Campbell: Ciruga ortopdica. Tomo III. 11 Ed. Madrid: Marbn libros; 2013.
Captulo 133
1167
Monoartritis aguda
MONOARTRITIS AGUDA
Captulo 134
Laura Luna del Pozo, Almudena Hernndez Sanz, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se define monoartritis como la sinovitis (fenmenos inflamatorios de la membrana sinovial)
de una articulacin. Segn el tiempo de evolucin se clasifican en:
1. Monoartritis aguda (MA): duracin inferior a 6 semanas. Suele comenzar de forma rpida
(en pocas horas/das) y acompaarse de signos inflamatorios e impotencia funcional. Las
principales causas son traumtica, microcristalina e infecciosa.
2. Monoartritis subaguda y crnica: duracin superior a 6 semanas, inicio solapado y el curso
clnico es mejor tolerado que en las agudas. Las principales causas son la tuberculosis (TBC)
y la brucelosis.
CLNICA
El paciente acude a Urgencias con una articulacin tumefacta, con aumento de volumen en
mayor o menor medida, eritematosa y generalmente, aunque no siempre, aumento de la
temperatura local. Habitualmente refiere dolor de moderada a severa intensidad, con impotencia funcional por el dolor. El dolor puede ser de caractersticas inflamatorias, es decir, aparece con el reposo, o de caractersticas mecnicas, en relacin con los movimientos, segn la
etiologa. Puede afectar a cualquier articulacin y su localizacin es un factor determinante
para el diagnstico.
DIAGNSTICO
A) Anamnesis
1. Edad: en mayores de 65 aos la causa ms comn de MA son las microcristalinas. En jvenes sexualmente activos debemos tener presente la artritis gonoccica.
2. Sexo: la gota y la espondiloartropata son ms frecuentes en varones, y en las mujeres hay
que pensar en artritis reumatoide (AR), conectivopatas y condrocalcinosis.
3. Factores predisponentes de artritis infecciosa: historia de fiebre, picaduras, contactos
sexuales fuera de la pareja, consumo de drogas intravenosas, infiltraciones locales, prtesis
articulares, inmunosupresin o enfermedades concomitantes (diabetes mellitus DM o insuficiencia renal crnica IRC).
4. Antecedente traumtico: pueden producir lesiones intraarticulares que se presentan
como una MA: hemartros, desgarros, lesiones de menisco o de ligamentos o fracturas.
Captulo 134
1169
B) Exploracin fsica
Se debe explorar todas y cada una de las articulaciones y buscar articulaciones dolorosas y
tumefactas. Valorar la posible afectacin sistmica:
Fiebre y sntomas generales: en la infeccin, endocarditis infecciosa (auscultacin pulmonar), microcristalinas, espondiloartritis, policondritis.
Presencia de aftas orales y/o genitales.
Afectacin de la piel: psoriasis, hemorragias ungueales en astilla, tofos, ndulos subcutneos, vesculas o pstulas en palmas y plantas, etc.
Adenopatas, visceromegalias: hemocromatosis, enfermedades hematolgicas, etc.
Signos neurolgicos.
En la inspeccin, la articulacin inflamada suele mostrarse con aumento de volumen y, en
algunos casos, con eritema en superficie cutnea, posible alteracin de la alineacin de la extremidad afecta.
A la palpacin aparece generalmente aumento de temperatura respecto a la contralateral,
tumefaccin y, generalmente, la articulacin es dolorosa al palparla.
Exploracin de la movilidad articular: se debe comprobar el grado de limitacin, tanto a
la flexin como a la extensin. Para diferenciar si la afectacin es articular, periarticular o nos
encontramos ante un dolor referido, hay que tener en cuenta que el dolor articular produce
limitacin de la movilizacin, tanto activa como pasiva, mientras que si se trata de una afeccin periarticular slo existe limitacin a la movilizacin activa. El dolor referido (vascular o
neurgeno) no suele tener limitacin.
Es importante determinar si existe derrame articular (en ocasiones no resulta evidente
en la exploracin, como en el caso de articulaciones profundas como cadera, hombro y sacroilacas), por lo que la limitacin de la movilidad nos puede ayudar.
C) Pruebas complementarias
1.- ESTUDIO ANALTICO:
Solicitaremos hemograma, VSG, PCR y bioqumica con cido rico, funcin renal, heptica y
sistemtico de orina.
En caso de sospecha se solicitarn serologas de Borrelia, Brucella, virus de hepatitis, Epstein
Barr, Citomegalovirus, Parvovirus B19. Los hemocultivos estn indicados en la artritis sptica.
2.- ESTUDIOS DE IMAGEN:
a) Radiologa simple de la articulacin afecta y de la contralateral: es de poca ayuda en la
MA. Nos mostrar un aumento de partes blandas. Generalmente en fases iniciales este
aumento de partes blandas suele ser el nico hallazgo que aparece, aunque en casos de
1170
Captulo 134
Monoartritis aguda
Normal
Inflamatorio
Sptico
No inflamatorio
Aspecto
Transparente
Incoloro
Opaco, traslcido
amarillo
Opaco, amarillo
Transparente, amarillo
Viscosidad
Alta
Baja
Variable
Alta
Leucocitos
< 200/mm3
5.000-75.000/mm3
> 50.000/mm3
200-2.000/mm3
Glucosa
Normal
Normal
PMN
No
No
Frecuente
No
Patgenos
No
No
Frecuente
No
Captulo 134
1171
3.5. Estudio del lquido, para identificar cristales. La forma ms fcil de verlos es con microscopio ptico de luz polarizada. Los cristales ms frecuentemente encontrados son los de
urato monosdico (en la gota, forma de aguja y birrefringencia negativa, amarillos los paralelos a la luz polarizada y azules los perpendiculares) y los de pirofosfato clcico (en la pseudogota, forma romboidal y birrefringencia positiva dbil). La presencia de cristales no excluye
la infeccin sobreaadida, por lo que se debe solicitar cultivo si se tiene la ms mnima duda.
ETIOLOGA
1. Microcristalinas:
1.1. Artritis gotosa: es la ms frecuente. Se produce por depsitos de cristales de urato monosdico. Suele presentarse con mayor frecuencia en varones, mayores de 40 aos. Los desencadenantes (trauma local, ingesta excesiva de alcohol, excesos dietticos, diurticos, inicio
de tratamiento hipouricemiantes y cirugas). Se puede producir afectacin de primera articulacin metatarsofalngica (podagra). Tambin rodilla, tarso, tobillo y mueca. En los brotes
recurrentes muy agudos puede asociar descamacin cutnea y fiebre.
1.2. Condrocalcinosis: se produce por depsitos de pirofosfato clcico. Es ms frecuente en
mujeres de 50-60 aos. El comienzo del cuadro suele ser repentino en forma de ataque
agudo, con dolor e inflamacin articular intensidad similar a la artritis gotosa, autolimitada,
principalmente en la rodilla y muecas. Puede asociarse a fiebre. El diagnstico se basa sobre
todo en el estudio a microscopio de microcristales y la radiografa, con la aparicin de la calcificacin del cartlago articular en la rodilla, del ligamento triangular del carpo o de la snfisis
del pubis. En jvenes considerar una causa subyacente: hemocromatosis, hiperparatiroidismo,
hipotiroidismo, enfermedad de Wilson e hipermagnesemia.
3. Artritis reactivas:
Consiste en la inflamacin de una articulacin generalmente de carga (tobillos, rodilla,)
tras 2-3 semanas de padecer una infeccin genitourinaria o gastrointestinal (Yersinia, Shigella
y Salmonella), con LS estril. Aparece con mayor frecuencia en varones jvenes.
Suele iniciarse insidiosamente. Aparece asociado a fiebre, sntomas generales y manifestaciones extraarticulares como conjuntivitis, aftas bucales, queratodermia blenorrgica en manos
y pies, balanitis en el varn y uretritis. El anlisis refleja leucocitosis con aumento de reactantes
de fase aguda. En la radiografa se ve aumento de partes blandas.
1172
Captulo 134
Monoartritis aguda
Edad
Microorganismos
< 3 meses
3-6 meses
Gonococo
4. Hemartros:
Su etiologa es generalmente postraumtica, asociada a fracturas seas y lesiones musculares
o tendinosas. La articulacin afectada suele permanecer en postura antilgica, con movilidad
dolorosa y limitada. Se observa edema periarticular, equimosis y eritema. El diagnstico se
realiza mediante la artrocentesis, que objetiva un LS abundante en hemates. Debido a que
una de las causas de hemartros es la fractura sea, se deben realizar radiografas de la articulacin para descartarla.
Tratamientos anticoagulantes, fibrinolticos, hemofilia congnita o adquirida, trombocitopenia,
procesos mieloproliferativos y prtesis articulares pueden asociarse a hemartros.
TRATAMIENTO
1. Artritis microcristalinas:
Los objetivos son aliviar el dolor, reducir la inflamacin y prevenir la aparicin de sucesivas
crisis. El ataque de gota es autolimitado, y cuanto ms precoz sea el tratamiento, ms rpida
ser la recuperacin completa.
A) Colchicina (Colchimax 0,5 mg; Colchicine 1 mg): es muy eficaz si se introduce precozmente
(primeras 12-24 h) y a dosis de 0,5-1 mg cada 8 horas durante los primeros 5 das. Despus
se reduce la dosis segn respuesta clnica o aparicin de efectos secundarios (diarrea, nuseas o vmitos) hasta mantenimiento de 0,5-1 mg al da. En el caso de ancianos, insuficiencia renal o insuficiencia heptica hay que reducir la dosis diaria un 50% y evitarse si el
aclaramiento de creatinina es menos de 10 ml/min. La dosis mxima diaria es de 8 mg/da.
B) AINEs: son el tratamiento de eleccin. Se recomienda en combinacin con colchicina para
disminuir el dolor y la inflamacin. Lo ms usados son: indometacina 25 mg/8 h, naproxeno 500 mg/8 h o diclofenaco 50 mg/8 h, mantenindose 3-7 das segn respuesta clnica. El etoricoxib (60-120 mg/da), ha demostrado ser efectivo para el tratamiento de la
gota aguda.
C) Glucocorticoides: deben limitarse a los pacientes que no toleren o en los que est contraindicado el tratamiento con colchicina o AINEs, o cuando estos fracasan, habindose
descartado previamente infeccin articular. Se usa prednisona a dosis de 10-20 mg/da va
oral o metilprednisolona 30 mg/da iv, descendiendo dosis en 5-7 das. La va intrarticular
es una opcin en paciente mayores, con afectacin renal, lcera pptica u otras enfermedades.
Captulo 134
1173
2. Artritis spticas:
Son una urgencia mdica. En la fase aguda se inmoviliza la articulacin sin carga y en extensin y se ha de iniciar la movilizacin pasiva en cuanto el derrame se haya resuelto, y posteriormente se inicia el movimiento activo.
AINEs y antitrmicos una vez confirmado el diagnstico. Evitar dolor innecesario y ajustar
analgesia segn paciente.
Drenajes diarios por artrocentesis para evitar la destruccin tisular. Si son articulaciones profundas o con mucho derrame, hay que considerar la necesidad de drenaje quirrgico abierto.
Antibioterapia. En caso de duda diagnstica es preferible tratar ante sospecha (por peligro
de destruccin de cartlago articular) y retirar ms tarde el antibitico si se confirma que
no hay infeccin (Tabla 134.3).
Tabla 134.3. Tratamiento en las artritis spticas
Cocos gram
Bacilos gram
Mordedura o
herida sucia
Prtesis articular,
postoperatorio
CRITERIOS DE INGRESO
Monoartritis sptica o su simple sospecha razonable, ya que requiere antibioterapia iv al
menos durante 2 semanas (duracin total del tratamiento como mnimo 6 semanas).
Monoartritis en paciente con mal estado general, siempre que predomine la afectacin del
aparato locomotor.
Evidencia de LS hemtico sin trastorno de la coagulacin.
BIBLIOGRAFA
Galndez Aguirregoikoa E, Garca Vivar ML, Garca Llorente JF, Aranburu Albizuri JM. Protocolo diagnstico
de monoartritis aguda. Medicine. 2009;10:2242-5.
Melchor Daz S, Rodrguez Almaraz E. Monoartritis y poliartritis. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7 ed. Madrid: EGRAF, SA; 2012. pp.107-118.
Revuelta Evrard E. Monoartritis en urgencias. Emergencias. 2011;23:218-25.
1174
Captulo 134
Poliartritis aguda
POLIARTRITIS AGUDA
Captulo 135
Jonathan Valdez Gonzlez, Azucena Hernndez Sanz,
Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La poliartritis aguda es uno de los sndromes ms importantes en reumatologa y se define
como la presencia de signos inflamatorios en 4 o ms articulaciones, con una duracin inferior
a 6 semanas. En algunas ocasiones las poliartritis debutan como monoartritis y posteriormente
evolucionan a poliartritis.
ETIOLOGA
1. Infecciosa:
Spticas o bacterianas: S. aureus (60-70% casos), Streptococcus sp, S. epidermidis, bacilos gram negativos y enterobacterias (ancianos), N. gonorrhoeae (disminucin de su incidencia en los ltimos aos), N. meningitidis (en el contexto de una meningococemia),
brucelosis, etc.
Vricas: rubola y su vacuna, hepatitis B y C, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), adenovirus, enterovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr, etc. La artritis suele
ser simtrica, aditiva o migratoria.
Artritis reactivas: secundarias a infecciones entricas (Yersinia, Shigella, Salmonella,
Campylobacter y Chlamydia) o urogenitales asociadas con frecuencia a la presencia de HLA
B27 (+).
Enfermedad de Lyme: agente causal Borrelia burgdorferi, transmitida por la picadura de
una garrapata. Se inicia con un eritema crnico migratorio.
Endocarditis infecciosa: se asocian a artralgias, mialgias y fiebre. Pueden aparecer lesiones
cutneas petequiales, ppulas hemorrgicas (lesiones de Janeway), ndulos dolorosos (de
Osler) o lesiones necrticas por embolismos spticos.
Fiebre reumtica: predominantemente afecta a nios por infeccin farngea por estreptococo del grupo A, produciendo poliartritis migratoria de grandes articulaciones.
2. Por microcristales:
Gota: la afectacin inicial suele ser monoarticular, pero a lo largo de la evolucin, puede
tener afectacin poliarticular. Se asocia con la presencia de tofos y neuropata. La visualizacin de cristales de urato monosdico intraleucocitarios en el lquido sinovial establece
el diagnstico. Debido al recambio celular acelerado los trastornos linfoproliferativos pueden cursar con brotes de gota.
Captulo 135
1175
Condrocalcinosis: calcificacin de cartlago articular por la presencia de cristales de pirofosfato clcico dihidratado en el lquido sinovial.
4. Espondiloartritis:
Espondiloartritis perifricas: se suele asociar al antgeno HLA B27+ y afecta predominantemente a grandes articulaciones de miembros inferiores, asimtrica y con mayor frecuencia hombres jvenes. Si hay afectacin axial cursa adems con sacroiletis bilateral y
limitacin de la movilidad lumbar.
Artropata psorisica: puede manifestarse como monoartritis, oligoartritis o poliartritis.
Suele ser asimtrica, erosiva, deformante y afectar a pequeas articulaciones, aunque en
ocasiones cursa con afectacin axial (sacroiletis y/o espondilitis).
Artropata enteroptica: se relaciona con afectacin de grandes articulaciones asociadas
o no a periodos de actividad intestinal: diarrea crnica, enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) o sndrome de malabsorcin.
Sndrome de Reiter o artritis reactiva (Salmonella, Brucella, Yersinia, Chlamydia,
Shigella): en pocos casos aparece la combinacin de artritis, uretritis y conjuntivitis. La artritis puede aparecer despus de 1 o 2 semanas de una uretritis o gastroenteritis. Es una
poliartritis simtrica y aditiva de grandes articulaciones.
5. Conectivopatas:
Lupus eritematoso sistmico (LES), esclerodermia, vasculitis, sndrome de Sjgren, polimiositis,
enfermedad mixta del tejido conectivo y polimialgia reumtica.
6. Vasculitis sistmicas:
Poliarteritis nodosa, Sndrome de Wegener, Sndrome de Churg-Strauss, Arteritis de
Horton/polimialgia reumtica, Enfermedad de Behet.
7. Otros:
Enfermedad paraneoplsica, enfermedad del suero, amiloidosis, fiebre mediterrnea familiar,
sarcoidosis, enfermedades hematolgicas, alcohol, y frmacos: diurticos, pirazinamida, etambutol, cido acetilsaliclico (AAS), citostticos.
Captulo 135
Poliartritis aguda
estudio del lquido sinovial pueden aportar datos determinantes para establecer el diagnstico.
1. Anamnesis:
Edad y sexo: la edad suele ser un dato importante en el diagnstico diferencial. En una
mujer joven con poliartritis hay que considerar la posibilidad de enfermedades autoinmunes
(LES) o infecciones (artritis gonoccica si es sexualmente activo, artritis por parvovirus
B19). En un varn joven habr que pensar en espondiloartritis y artritis reactivas. En personas de edad media o avanzada considerar la AR, la polimialgia reumtica (PMR) o la enfermedad por depsito de cristales.
Antecedentes personales y familiares: presencia de enfermedades debilitantes (diabetes,
inmunodeficiencias o neoplasias) que predispongan a artritis infecciosas; contactos de
riesgo para las enfermedades de transmisin sexual (gonococo); diarrea (artritis reactiva);
picaduras (E. de Lyme); historia familiar de patologa que presente componente hereditario
(espondiloartropatas).
Origen: la pertenencia a ciertos grupos tnicos como los judos sefardes se asocia a la
fiebre mediterrnea familiar, turcos y otras etnias de Oriente medio se asocian a Enfermedad de Behet. Etnias nrdicas y centroeuropeas presentan mayor prevalencia de AR.
Forma de inicio: su patrn evolutivo nos puede orientar hacia el diagnstico, en este sentido
hablamos de:
Abrupto: de forma aguda. Orienta hacia causas infecciosas, microcristalinas o paraneoplsicas.
Aditivo: el ms comn, producido por el efecto sumatorio de articulaciones. Caracterstico
de la AR y lupus eritematoso.
Migratorio: la afectacin de las articulaciones cambia de localizacin, desaparece en unas
y aparece en otras. Tpicamente aparece en la poliartritis gonoccica, fiebre reumtica y
artritis asociada a endocarditis.
Intermitente: ataques repetidos de determinadas articulaciones, con cierta periodicidad
que desaparecen sin secuelas, aunque este patrn es ms frecuente en mono u oligoartritis. Es sugestivo de gota, condrocalcinosis, fiebre mediterrnea familiar, enfermedad
de Whipple o sndrome palindrmico.
Hbitos txicos: la artritis por depsito de microcristales puede ser desencadenanda por
abusos dietticos, de alcohol, traumticos, consumo de frmacos (diurticos, pirazinamida,
AAS, etc), que pueden provocar hiperuricemia aguda y poliartritis gotosa.
Caractersticas del dolor: diferenciar el dolor inflamatorio (no calma en reposo, rigidez matutina de ms de 30 minutos) del dolor mecnico (disminuye en reposo y aumenta con la
movilizacin).
Edad de comienzo:
Menos de 20 aos: artritis crnica juvenil, fiebre reumtica.
20-45 aos: AR, espondiloartrosis (EA) (en varones), gota.
Curso clnico y sntomas acompaantes:
Rigidez matutina: mayor de 30 min (AR), menor de 30 min (artrosis).
Sndrome general: AR, vasculitis, conectivopatas, etc.
Simetra: AR.
Asimetra: artrosis, artritis psorisica, E. Reiter.
Captulo 135
1177
Fiebre
Respiratorio
(insuficiencia)
Renal
(insuficiencia)
Neurolgicas
Digestivas
Drmicas
Oculares
Genito-urinarias
Cardiovascular
A: Artritis; AR: Artritis reumatoide; LES: Lupus eritematoso sistmico; E: Enfermedad; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Exploracin fsica:
Exploracin general del paciente: signos vitales, auscultacin cardiopulmonar, bsqueda
de adenopatas a todos los niveles, inspeccin orofarngea, palpacin del tiroides, exploracin abdominal y especial atencin a la presencia de lesiones cutneas, genitales o afectacin ocular.
Exploracin articular:
Inspeccin: datos de inflamacin, ndulos subcutneos, tofos gotosos, lesiones cutneas
sugestivas de vasculitis, psoriasis (incluidas lesiones en uas y pliegues), aftas, etc.
Palpacin: presencia de derrame articular o consistencia de almohadillado (sinovitis) o limitacin global de la movilidad en articulaciones ms profundas, en 4 o ms articulaciones.
Localizacin de la afectacin y valorar deformidad articular.
Exploracin de la movilidad articular: pasiva, activa y contra resistencia.
3. Pruebas complementarias:
Analtica:
Hemograma completo (recuento leucocitario, frmula y plaquetas).
Bioqumica (funcin renal, heptica y niveles de cido rico).
VSG y/o PCR, procalcitonina (ver captulo 11).
1178
Captulo 135
Poliartritis aguda
Proteinograma.
Coagulacin.
Sistemtico de orina.
Hemocultivos si fiebre (valorar tambin cultivo de orina y heces si se sospecha etiologa
infecciosa).
Segn la sospecha clnica se solicitarn otras determinaciones complementarias en estudio posterior: factor reumatoide, antipptido citrulinado (anti-CCP), ANA, Anti-DNA, antiENA, complemento, HLA B27, etc.
Radiologa: aunque permiten descartar algunas causas como ciertos tumores o fracturas,
no es necesario hacer estudio radiolgico articular de urgencias en las poliartritis. Son tiles
a posteriori para comparar. La ecografa puede realizarse en casos seleccionados. La radiografa de trax se incluir siempre en el estudio de poliartritis.
Artrocentesis: indicada tanto con fines diagnsticos como teraputicos. Estar contraindicada si existe infeccin del rea de puncin, trastorno grave de la coagulacin, tratamiento
con anticoagulantes orales, bacteriemia, prtesis articular o en pacientes no colaboradores.
La infeccin o la hemorragia son sus posibles complicaciones. Se puede realizar en las poliartritis que presentan derrame articular para descartar etiologa sptica y diferenciar inflamatorias de no inflamatorias.
La interpretacin de los resultados del lquido sinovial se resume en el captulo de monoartritis.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
Reposo relativo de las articulaciones en posicin funcional, con movilizacin en descarga,
reincorporndose lo antes posible a la vida diaria.
Ejercicio regular.
Fro local.
2. Segn etiologa:
Sptica: emplear codena (dosis de 30 mg/6-8 horas) o tramadol (dosis 50 mg/6-8 horas)
para no enmascarar la fiebre. Iniciar tratamiento antibitico endovenoso inmediato, que
se elegir segn sospecha. (Ver captulo 134 de monoartritis).
Microcristales (crisis aguda):
Indometacina 50 mg/6 horas el primer da continuando con 50 mg/8 horas hasta remisin
total.
Colchicina 1 g cada 8-12 horas segn tolerancia e ir disminuyendo segn remite el cuadro. Se recomienda mantener una dosis de 0,5-1 g diario durante un ao aproximadamente y siempre que se modifique la dosis de hipouricemiantes.
No se puede instaurar un tratamiento con alopurinol durante el episodio agudo de dolor
ni retirar el ya existente, ya que las fluctuaciones bruscas de la uricemia son un desencadenante de crisis. Los hipouricemiantes deben evitarse hasta 2-4 semanas despus de
que se haya resuelto la artritis aguda, aunque no deben retirarse si el paciente est ya en
tratamiento con stos.
Resto de procesos: AINE (indometacina 25-50 mg/8 horas, diclofenaco 50 mg/8 horas o
naproxeno 500 mg/12 horas) asociados a omeprazol en caso de indicacin.
Puede ser necesario instaurar tratamiento especfico segn la etiologa de la poliartritis.
Captulo 135
1179
BIBLIOGRAFA
Blanch i Rubi J. Poliartritis. En: Caete Crespillo JD, Gmez-Reino Carnota JJ, Gonzlez-Gay Mantecn
MA, Herrero-Beaumont Cuenca G, Morillas Lpez L, Pablos lvarez JL, et al. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. Madrid: Panamericana; 2008. pp. 83-87.
Cush JJ, Lipsky PE. Estudio de las enfermedades articulares y musculoesqueltica. En: Fauci AS, Braunwald
E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al, editores. Harrison Principios de Medicina Interna.
17. ed. McGraw-Hill Interamericana S.A.; 2009. pp. 2149-57.
Prieto Formoso F, Zamora Casal A. Mono y poliartritis. Fisterra. Guas Clnicas 2012. Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/mono-poliartritis/#4181
Simn Jimnez S, Pay Berbegal, Caldevilla Bernardo D. Poliartritis aguda. En: Julin Jimnez A. Manual
de protocolos y actuacin en Urgencias, 3a ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED 2010. pp. 10691073.
1180
Captulo 135
POLIMIALGIA
REUMTICA
Y ARTERITIS
DE CLULAS GIGANTES
Captulo 136
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La polimialgia reumtica y la arteritis de clulas gigantes son dos cuadros clnicos con
caractersticas semejantes. Los pacientes con polimialgia reumtica (PMR) pueden tener un
importante deterioro de su calidad de vida, dificultndose incluso las actividades bsicas de
la vida diaria. Su etiologa es desconocida, pero se produce una mejora tras iniciar el tratamiento adecuado, por lo que realizar un diagnstico temprano es esencial. Hay discrepancia
en cuanto a si la PMR y la arteritis de clulas gigantes (ACG) son entidades independientes o
si son dos condiciones dentro de un mismo espectro fisiopatolgico. Cabe destacar que la
ACG es una urgencia mdica, mientras que en el caso de la PMR la prioridad es excluir otras
patologas antes de iniciar el tratamiento. El tratamiento de ambas son los glucocorticoides
aunque en pautas diferentes.
POLIMIALGIA REUMTICA
La PMR se ha descrito como un sndrome clnico de etiologa desconocida, asociado a ACG
slo en una minora de los casos. Influyen factores infecciosos, de forma que se ha demostrado que las infecciones por parainfluenza, parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae tienen una relacin temporal con los picos de incidencia de la PMR.
Por otro lado, se ha visto una asociacin que haran ms susceptibles a la enfermedad con
los alelos HLA-DRB1*04 en cuadros de PMR y ACG asociados y HLA-DRB1*01 o HLADRB1*13/14 con PMR aislada. La presencia de estos alelos tambin se ha relacionado con
una mayor proporcin de pacientes con PMR que posteriormente desarrollan ACG. El factor
de riesgo ms relevante para su desarrollo es la edad, siendo ms frecuente a partir de los 50
aos e incrementando su incidencia cada dcada. Se produce un pico de incidencia en torno
a los 75 aos de edad. Es ms frecuente en mujeres, con una proporcin 2:1, observndose
una cierta predisposicin familiar.
Diagnstico
Clnicamente se caracteriza por dolor y rigidez simtrica de la musculatura de la cintura
escapular y pelviana, con una importante dificultad para asearse, peinarse o vestirse. Los
sntomas se hacen ms intensos por la maana y mejoran a lo largo del da.
Inicialmente los sntomas pueden comenzar de forma asimtrica. Son frecuentes las manifestaciones sistmicas, tales como malestar, prdida de peso, anorexia, fatiga o febrCaptulo 136
1181
Desde el punto de vista del diagnstico diferencial, tambin es importante tener en cuenta
afecciones que pueden presentar sntomas polimilgicos: enfermedades reumticas en el
anciano (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico del anciano, espondiloartritis de
comienzo tardo), miopata inflamatoria, hipo/hipertiroidismo, carcinomas, mieloma mltiple, linfomas, mielodisplasias, capsulitis bilateral del hombro, artrosis, parkinsonismo e incluso depresin o fibromialgia, infecciones vricas, tuberculosis, brucelosis, amiloidosis. A
pesar de que en la PMR se han descrito cuadro constitucional, fiebre y sinovitis, se debe
descartar malignidad o infeccin (endocarditis, osteomielitis, etc) y realizar una exploracin
fsica y analtica completas.
Tratamiento
Tras la certeza del diagnstico, se puede iniciar el tratamiento desde Urgencias. Se comienza
con prednisona a dosis de 15 mg (10-20 mg) al da, mantenindolo hasta que se normalice
la VSG o el paciente quede asintomtico (3-4 semanas). Despus de la respuesta inicial a
glucocorticoides, la dosis se reduce gradualmente. Se realizara una reduccin de 2,5 mg
de prednisona cada 2-4 semanas, hasta alcanzar 10 mg al da y, a continuacin, de 1 mg
por mes hasta el cese o hasta que apareciesen sntomas.
Es importante destacar que la disminucin de la dosis de glucocorticoides debe guiarse por
sntomas clnicos, no por marcadores inflamatorios. En el caso de la reaparicin de los snto1182
Captulo 136
mas, hecho frecuente cuando la dosis de prednisona es por debajo de 7,5 mg/da, se retornara a la dosis efectiva anterior. El tratamiento se suele prolongar entre 12 y 20 meses. Si se
produjese asociacin con ACG el tratamiento se realizara con glucocorticoides a dosis altas.
Actualmente no se dispone de evidencia suficiente para el empleo de otros frmacos alternativos. Se han propuesto el metotrexato y la azatioprina, como ahorradores de esteroides, pero hasta el momento no se ha demostrado una disminucin sustancial de los
efectos adversos con respecto a los glucocorticoides.
Los pacientes deben estar en seguimiento tras iniciar el tratamiento, en las consultas
externas de Reumatologa. Asmismo, a fin de evitar efectos adversos por el tratamiento
con glucocorticoides, se debe valorar la necesidad de instaurar tratamiento con calcio,
vitamina D, bifosfonatos y gastroprotectores. Debido a la asociacin con ACG, los pacientes deber ser informados de los posibles sntomas relacionados con esta patologa.
Durante el primer ao de tratamiento es importante mantener una actitud expectante y
revalorar otras alternativas diagnsticas.
Diagnstico
El paciente refiere como sntoma principal cefalea de reciente aparicin, as como hipersensibilidad del cuero cabelludo. Puede aparecer dolor a la palpacin arterial, disminucin de
los pulsos o palpacin de arterias inflamadas y nodulares. Se suele asociar a sndrome constitucional y fiebre de origen desconocido. Tambin es frecuente la claudicacin mandibular
por isquemia a nivel de los msculos de la masticacin. Pueden aparecer sntomas visuales,
de los cuales caber destacar la diplopa, amaurosis fugax, disminucin de la agudeza visual
o dolor ocular, que orientan hacia el diagnstico de una neuropata ptica isqumica anterior
artertica (NOIA-A). La NOIA-A puede manifestarse en otras vasculitis, pero es ms frecuente
en la ACG, de modo que un paciente con ACG que presente sintomatologa oftalmolgica
debe remitirse a Urgencias de Oftalmologa para valoracin, pues puede dar lugar a ceguera
permanente si no se instaura un tratamiento con rapidez. La sintomatologa neurolgica es
infrecuente y suele darse por afectacin de las cartidas o las arterias vertebrales. Una de
las complicaciones ms graves de la ACG es la presencia de aneurismas o disecciones de la
aorta torcica, as como afectacin de las arterias coronarias (angina, IAM).
En la analtica podemos encontrar aumento de la VSG (incluso > 100 mm/h), aumento de
la PCR (ms importante que en la PMR), anemia normoctica normocrmica (en fases de
Captulo 136
1183
BIBLIOGRAFA
Hakim A, Clunie G, Haq I. Manual Oxford de Reumatologa. 2 ed. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2008.
Mackie SL. Polymyalgia rheumatica: pathogenesis and management. Clin Med. 2013;13:398-400.
1184
Captulo 136
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
LEVE
Captulo 137
Mara de los ngeles Caizares Mndez, Manuel Amosa Delgado,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se conoce como traumatismo craneoenceflico (TCE) a cualquier impacto recibido en la
regin craneal o facial. A pesar de ser una patologa frecuente en nuestro medio, el 0,2% de
estos pacientes pueden tener un desenlace fatal, por lo que la atencin en Urgencias se centra
en determinar el riesgo de desarrollar una lesin intracraneal y la necesidad de detectar y tratarla precozmente.
La incidencia anual estimada en pases desarrollados es de 180-220 casos/100.000 habitantes,
de los cuales el 90% solicita asistencia mdica.
Es ms frecuente en varones entre 15 y 29 aos, constituyendo la primera causa de muerte
en menores de 45 aos. Existen otros repuntes de incidencia en nios y mayores de 65 aos.
Su etiologa ms frecuente son los accidentes de trfico (75%), seguido de las cadas y agresiones.
El 80% son considerados leves, el 10% moderados y el 10% restante graves.
Considerando exclusivamente los TCE leves, se cifra en un 1-3% la posibilidad de hallar lesiones intracraneales en las pruebas de imagen, siendo la ms frecuente la hemorragia subaracnoidea traumtica. Por orden de frecuencia otras lesiones que se pueden encontrar son:
contusiones cerebrales, hematomas subdurales y epidurales.
Conviene definir el concepto de lesin clnicamente relevante, que es aquella lesin intracraneal que va a condicionar una actuacin especfica por parte del neurocirujano. Por suerte,
la mayora de las hallazgos radiolgicos en el TCE leve, como la hemorragia subaracnoidea,
las fracturas o las contusiones pequeas, no son lesiones clnicamente relevantes.
CLASIFICACIN
Segn gravedad y en funcin de la escala del coma de Glasgow (GSC): leve GCS 15-14,
moderado GCS 13-9, grave GCS 8-3.
Segn presenten fracturas asociadas:
TCE sin fractura craneal asociada.
TCE con fractura craneal asociada:
- Fractura lineal cerrada: representan el 80% de las fracturas craneales. No precisan tratamiento especfico.
- Fractura con hundimiento: depresin de un fragmento seo sobrepasando la tabla externa del fragmento el lmite inferior de la tabla interna del crneo adyacente. Pueden
requerir levantamiento de la fractura.
Captulo 137
1185
- Fractura compuesta: fractura craneal asociada a laceracin del cuero cabelludo. Suponen mayor riesgo de infeccin local, pero no intracraneal.
- Fractura abierta: fractura craneal asociada a laceracin de cuero cabelludo y de duramadre. Tienen un incremento del riesgo de infeccin intracraneal.
EVALUACIN INICIAL
Dado que en muchas ocasiones el TCE tiene lugar en el contexto de un politraumatismo, en
primer lugar es preciso realizar una identificacin rpida de las lesiones que puedan suponer
un riesgo para la vida del paciente, lo cual se realiza siguiendo los pasos del paciente politraumatizado:
A. Permeabilidad de la va area, teniendo presente la proteccin cervical.
B. Valorar la correcta ventilacin y saturacin, descartando neumotrax a tensin.
C. Control circulatorio valorando constantes para identificar y tratar el shock, y buscando hemorragias externas para tratar de cohibirlas.
D. Valoracin neurolgica.
Los tres pilares sobre los que se fundamenta la evaluacin del riesgo del paciente con TCE
leve son:
1. Antecedentes personales: edad, antecedentes mdicos, farmacolgicos y quirrgicos
del paciente.
2. Circunstancias del traumatismo: mecanismo de produccin, sntomas presentados posteriormente, etc.
3. Exploracin neurolgica. Es el pilar ms importante y el de mayor valor pronstico. Se
debe evaluar el nivel de consciencia con la GSC (Tabla 137.1), siendo ste el tem con
mayor valor predictivo, estado de las pupilas, pares craneales, aparatos motor y sensitivo,
marcha y cerebelo. Se debe prestar atencin a los signos de fractura de base de crneo:
otorragia, licuorrea, hematoma retroauricular (signo de Bartel), ojos de mapache, etc.
En Urgencias se realiza el manejo y el diagnstico del TCE leve. Cuando el nivel de consciencia
es 13 o menor segn la GCS sera necesario contactar con la UCI mientras se estabiliza al paciente y se evala como a cualquier politraumatizado.
Tabla 137.1. Escala de coma de Glasgow (GCS)
Apertura ocular
Respuesta verbal
Respuesta motora
No abre
No habla
Ninguna
Al dolor
Sonidos incomprensibles
Descerebracin
A la voz
Palabras inapropiadas
Decorticacin
Espontnea
Conversacin confusa
Orientada
Localiza dolor
Obedece orden
Captulo 137
Tabla 137.2. Factores de riesgo para patologa intracraneal tras traumatismo craneoenceflico (TCE)
Historia
Circunstancias TCE
Exploracin fsica
Coagulopata (anticoagulantes)
Prdida de consciencia
GCS < 15
Epilepsia
Focalidad neurolgica
Antecedentes neuroquirrgicos
Cefalea grave
Vmitos
Sospecha de Fx craneal
Etilismo crnico
Crisis convulsivas
Intoxicacin alcohlica
o por drogas
GCS: escala del coma de Glasgow.
La mayora de las guas no consideran la antiagregacin como factor relevante para presentar una lesin intracraneal en el contexto del TCE, si bien debe ser tenida en cuenta a
la hora del manejo, sobre todo si el paciente presenta otros factores de riesgo como la anticoagulacin o la edad elevada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC craneal: est indicada su realizacin en todos aquellos pacientes que presenten algn
factor de riesgo de los aparecidos en la Tabla 137.2.
Rx craneal: en principio las radiografas simples ya no forman parte del manejo habitual del
TCE, ya que presentan poca utilidad frente otras pruebas de imagen. Puede ser til realizar
Rx craneal en pacientes sin criterios para TAC craneal pero en los cuales el traumatismo se ha
producido por mecanismo contuso o inciso-contuso localizado. Puede ayudar a descartar
fracturas fundamentalmente de la bveda craneal. La presencia de fracturas craneales incrementa el riesgo de lesin intracraneal asociada, por ello, en estos pacientes estara indicado
realizar TAC craneal.
En caso de paciente anticoagulado sera necesario solicitar una analtica con coagulacin para
valorar los niveles de anticoagulacin y la necesidad o no de revertirla, ya que unos niveles
anormalmente altos implican per se un riesgo de presentar lesiones intracraneales demoradas.
Si el TCE viene precedido por un cuadro sincopal o prdida de conocimiento, es necesaria la
valoracin por parte de Medicina Interna para clarificar la causa del mismo, pues muchas
veces es ms peligroso que el propio TCE.
1187
GCS 15
No FR
GCS 15
+ FR
GCS 14
+/ FR
No precisan TAC
Precisan TAC
No lesin
intracraneal
Alta si estabilidad
neurolgica tras la observacin
S lesin
intracraneal
Interconsulta
a Neurociruga
Recomendaciones domiciliarias
Al alta domiciliaria el paciente deber seguir una serie de recomendaciones especficas con
el fin de detectar precozmente en el caso de presentar alguna lesin intracraneal no detectada
previamente:
EL paciente debe guardar reposo relativo durante 12 horas tras el TCE. El periodo de observacin domiciliaria durar 24 horas.
El paciente puede dormir, pero se debe comprobar su estado cada hora si est despierto,
y cada 2-3 horas si duerme. Observar orientacin, movilidad, respiracin, coloracin,...
Solamente tomar lquidos durante las primeras 8 horas, iniciando slidos a partir de las
12 horas. No debe ingerir alcohol en al menos 24 horas tras el traumatismo.
Consultar de nuevo en Urgencias y/o a su mdico s:
Dolor de cabeza intenso que provoca postracin del paciente.
Vmitos sin nuseas previas.
Salida de lquido o sangre por el odo.
Debilidad o prdida de fuerza en brazos o piernas.
Marcha anormal o inestable.
1188
Captulo 137
BIBLIOGRAFA
Dunning J, Straford-Smith P. A Meta-Analysis of Clinical Correlates that Predict Significant Intracranial Injury
in Adults with Minor Head Trauma. J Neurotrauma. 2004;21:877-85.
Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la Sociedad Italiana de Neurociruga. Guas de prctica clnica sobre el tratamiento del traumatismo craneoenceflico leve en adultos. J Neurol Sci.
1996;40:11-5.
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: gua diagnstica y protocolos
de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2009.
Undn, et al. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries
in adults: an evidence and consensus-based update. BMC Medicine. 2013;11:50.
Captulo 137
1189
Malfuncin vavular
MALFUNCIN VAVULAR
Captulo 138
Jorge Javier Villaseor Ledezma, Juan Antonio lvarez Salgado,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las vlvulas de derivacin ventricular son dispositivos utilizados para derivar lquido cefalorraqudeo (LCR) a una cavidad donde pueda reabsorberse (peritoneo, pleura pulmonar, atrio
derecho). Estn indicadas principalmente en casos de hidrocefalia y aumento de la presin
intracraneal.
Reservorio o vlvula
Catter distal
Sistema valvular
excesivamente restrictivo al
flujo de LCR, precisando de
una mayor presin de
apertura.
Infeccin valvular
Incidencia estimada en torno al 5%, apareciendo generalmente dentro de los primeros 6 meses
tras la implantacin de la vlvula. La mayora de las infecciones son por microorganismos de
la piel, fundamentalmente Staphylococcus epidermidis (coagulasa negativo). Clnicamente pueCaptulo 138
1191
den presentar fiebre/febrcula, nuseas/vmito, somnolencia, molestias abdominales inespecficas, eritema y dolor en el trayecto valvular, sndrome de hipertensin intracraneal. Debern
solicitarse hemograma, velocidad de sedimentacin globular, bioqumica de LCR, cultivo y
gram de LCR (las muestras de LCR se extraern del reservorio, exclusivamente por el Servicio
de Neurociruga).
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la clnica, exploracin fsica, evaluacin del sistema valvular, pruebas
de imagen y otras pruebas especiales.
Historia clnica del paciente:
Historia mdica: indicaciones de la insercin, fecha de insercin y revisiones posteriores,
tipo de vlvula y reservorio, antecedentes de infeccin o malfuncin valvular (causa y tratamiento empleado).
Presencia de sntomas y signos de hidrocefalia o hipertensin intracraneal (cefalea, vmito,
papiledema).
Exploracin fsica:
Cabeza: permetro ceflico, suturas, fontanela, trpanos (nmero, localizacin, contenido),
posicin del reservorio (vlvula, catteres y conexiones), colecciones en torno al sistema,
infecciones de piel, incisiones. El reservorio valvular deber deprimirse fcilmente (permeabilidad distal) y rellenarse rpidamente (permeabilidad proximal); baja sensibilidad (19%)
y especificidad (81%) para detectar malfuncin valvular.
Pares craneales: fondo de ojo (atrofia ptica, papiledema), movimientos oculares (imposibilidad de mirar hacia arriba, parlisis del VI par).
Nivel de consciencia y resto de exploracin neurolgica completa, comparando con exploraciones previas.
Cuello, trax y abdomen: meningismo, dolor, posicin del catter distal, trayecto y su continuidad, colecciones, inflamacin, incisiones, ascitis, masas.
Estudios de imagen:
Radiografas antero-posteriores y laterales del trayecto valvular (cabeza, cuello, trax y abdomen), tiles para identificar malfuncin valvular distal (Tabla 138.2).
Tabla 138.2. Hallazgos radiolgicos de malfuncin valvular
Radiografa cabeza
Radiografa cuello/trax
Radiografa abdomen
Diastasis de suturas.
Desconexin del catter con la
vlvula.
Ruptura del catter.
Acortamiento del catter.
TAC craneal: realizar en caso de sntomas y signos neurolgicos (Tabla 138.3). Siempre
comparar con estudios previos.
Ecografa cerebral transfontanelar en lactantes.
Ecografa abdominal en caso de sospecharse colecciones o pseudoquiste abdominal. La
presencia de un pseudoquiste abdominal sugiere infeccin.
1192
Captulo 138
Malfuncin vavular
Hiperdrenaje de LCR
Hipodrenaje de LCR
Dilatacin ventricular, edema transependimario, borramiento de las cisuras y de los surcos corticales, migracin del catter (parnquima cerebral,
plexo), hematoma intraventricular.
Infeccin valvular
Pueden o no presentar datos de hipodrenaje, realce menngeo tras la administracin de contraste, absceso.
Otras pruebas especiales: manometra del sistema, registro continuo de presin intracraneal,
revisin quirrgica de la vlvula.
TRATAMIENTO
Fundamentalmente quirrgico (revisin o recambio valvular) y en caso de portar vlvula programable se ajustar la presin de apertura del sistema, segn precise el paciente.
Si se sospecha infeccin valvular, se iniciar tratamiento antibitico emprico: vancomicina 1
g/12 h iv + ceftazidima 1 g/8 h iv o meropenem 1 g/8 h iv. Adems de la retirada de la vlvula
y sustituir por un drenaje externo.
BIBLIOGRAFA
Bergsneider M, Stiner E. Management of Adult Hydrocephalus. En: Winn HR. Youmans Neurological Surgery, Vol 1. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. pp. 515-524.
Greenberg MS. Shunt Problems. En: Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, 7th ed. New York: Thieme
Medical Publishers; 2010. pp. 321-329.
Naradzay JF, Browne BJ, Rolnick MA, Doherty RJ. Review. Cerebral ventricular shunts. J Emerg Med.
1999;17:311-22.
Captulo 138
1193
Traumatismo facial
TRAUMATISMO FACIAL
Captulo 139
Pablo Morocho Malho, Honorio Herencia Nieto,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN
Tercio facial superior
Se considera el tercio facial superior el que se va desde la lnea de insercin del pelo hasta el
nasion.
Pruebas complementarias
Ortopantomografa: prueba de eleccin.
Tomografa axial computarizada (TAC): en general, ante la sospecha de una fractura
de tercio medio o tercio superior facial, exceptuando las fracturas de los huesos propios y
del arco cigomtico.
Captulo 139
1195
Manejo teraputico (comn para todas las fracturas faciales): tratamiento quirrgico
urgente slo en el caso de complicaciones intracraneales y de emergencias (obstruccin de
va area, hemorragias incoercibles).
1. Valoracin integral: hay que considerar la posibilidad de lesiones a otros niveles, ya que en
pocas ocasiones son vitales para el paciente, valorando el ingreso en UCI y en caso de politraumatizados, aplicar el protocolo. Adems, evitar las maniobras de Valsalva en todas las
fracturas del macizo facial.
2. Tratamiento de las fracturas y heridas: en las primeras dos semanas, antes o tras la desaparicin de la inflamacin y el edema, que suele acompaarla.
Sutura de las heridas inciso contusas lo ms precozmente posible (hasta 12 horas sin infeccin).
3. Fracturas faciales simples y aisladas: manejadas de forma ambulatoria, recomendando dormir con el cabecero elevado, para tratamiento quirrgico definitivo posteriormente.
4. Tratamiento analgsico y antiinflamatorio: corticoides a dosis altas en ciclos cortos [p.ej., deflazacort (Zamene) 30 mg/8 horas/3-4 das y pauta descendente hasta completar 7-8 das].
5. Tratamiento antibitico: amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 horas vo.
TIPOS DE FRACTURAS
1. Fracturas del tercio facial superior
Fracturas frontales (incluyendo las del reborde supraorbitario).
Afectan de forma aislada al hueso frontal que es el ms resistente del macizo facial.
Causas: lesiones de alta energa (accidentes de trfico, precipitaciones).
Politraumatizados: descartar siempre complicaciones intracraneales.
Clnica: presentar dolor frontal intenso junto con parestesias de los nervios supratrocleares y supraorbitarios. Adems, si lesin de la piel, hemorragia. En el caso de que exista
fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR), aparecer rinorrea acuosa.
Diagnstico: a la exploracin encontraremos crepitacin por enfisema subcutneo y deformidad. La prueba de confirmacin es TAC crneo-facial.
Recordar que en las fracturas del reborde orbitario, nos encontraremos con afectacin del
nervio supraorbitario (anestesia en la piel de la frente) y afectacin del globo ocular, musculatura extraocular y pares craneales oculomotores (diplopa, distopia, enoftalmos o exoftalmos,
ptosis palpebral, etc), precisando la valoracin por Oftalmologa.
Captulo 139
Traumatismo facial
- TAC crneo-facial.
- Valoracin por neurocirujano y oftalmlogo: complicaciones.
Fracturas rbito-malares: son aqullas que afectan al hueso malar.
Causas: golpe directo (puetazo, codazo) sobre pmulo.
Clnica: fractura en tetrpode (fractura de los 4 pilares de unin malar y esqueleto facial)
con prdida de proyeccin del pmulo. Adems, limitacin de la apertura oral (en el caso
de hundimiento del arco cigomtico). Puede aparecer distopia cantal externa (descenso de la comisura palpebral lateral).
Afectacin del suelo de la rbita: lesin del nervio infraorbitario con anestesia de los
dientes de maxilar superior, prpado inferior, territorio infraorbitario, labio superior y ala
nasal del lado traumatizado. Esta afectacin puede producir la herniacin del material
intraorbiatrio hacia el seno maxilar y enoftalmos y diplopa, por limitacin de la movilidad
extraocular.
Diagnstico: a la palpacin encontraremos escalones seos en los pilares de unin y crepitacin de los prpados en caso de enfisema.
- Radiografa simple: la proyeccin de Waters permite objetivar el desplazamiento del
hueso malar y el nivel hidroareo (secundario a hemoseno por lesin de la mucosa maxilar), as como, el signo de la gota (material intraorbitario herniado sobre el seno
maxilar). La proyeccin de Hirtz, permite objetivar fractura del arco zigomtico.
- TAC FACIAL incluyendo cortes coronales (siempre).
Recordar que los pilares de unin malar-esqueleto facial son tiles en el diagnstico: pilar
fronto-malar (reborde orbitario superior y lateral), pilar tmporo-malar (arco cigomtico), pilar
mxilomalar (zona medial al malar, en la unin de tercio medio y tercio interno del reborde
infraorbitario y a nivel intraoral, en la parte lateral y posterior del vestbulo oral superior) y pilaresfeno-malar (no palpable al quedar intraorbitario).
Fracturas aisladas del arco cigomtico: traumatismo directo del arco cigomtico.
Clnica: hundimiento del arco con limitacin de la apertura oral.
Diagnstico en la exploracin, palpamos escalones seos y deformidad del arco. La radiografa simple (proyeccin de Hirtz) nos permitira confirmar el diagnstico, aunque
en ocasiones tendramos que recurrir al TAC.
Tratamiento: en este tipo de fracturas no es necesario la antibioterapia.
Fracturas aisladas del suelo de la rbita (fracturas por blow-out): golpe directo sobre el
globo ocular produciendo una intrusin del globo ocular y un aumento de presin intraorbitario.
Clnica: fractura por estallido del suelo de rbita, provocando enoftalmos por aumento
del volumen de la rbita y diplopa por herniacin del material intraorbitario. Si lesin
del nervio infraorbitario, hipostesia de su territorio.
Diagnstico: a la exploracin se encuentra enfisema y crepitacin en prpado inferior.
No se palparn escalones seos. Para confirmar el diagnstico sera necesario TAC facial con cortes coronales.
Se requiere valoracin oftalmolgica del globo ocular.
La fractura aislada de la pared medial de la rbita presenta clnica y diagnstico similar,
salvo que no hay alteracin del nervio infraorbitario.
Fracturas nasales.
Captulo 139
1197
Captulo 139
Traumatismo facial
Pueden ir desde fracturas exclusivamente del diente a lesiones del diente, el ligamento periodontal y el propio hueso alveolar, siendo la variante ms grave la avulsin dentaria.
Clnica: fracturas ms o menos severas de los dientes, lesiones de partes blandas (enca,
labio, mucosa yugal, lengua, etc) y movilidad dentaria en grado variable.
Diagnstico: realizar OPG siempre que la edad y el estado del paciente lo permitan, para
determinar el grado de lesin y otras fracturas asociadas.
Tratamiento: adems del manejo general, se realizar reduccin cerrada y la ferulizacin
(odontlogo) de los dientes afectados a los dientes sanos remanentes. En el tratamiento
inicial es importante la rapidez en la actuacin, para conseguir un mejor pronstico.
Remitir de forma URGENTE al odontlogo. En el caso de los dientes avulsionados, el
mejor medio de transporte del diente suele ser la propia saliva.
BIBLIOGRAFA
Del Castillo Pardo de Vera JL. Manual de Traumatologa Facial. 1 ed. Madrid: Ripano SA; 2007.
Fonseca RJ, Walker RV, Betts NJ, Barber HD. Oral and maxillofacial trauma. 2 ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1997.
Ward Booth P, Eppley BL, Schmelzeisen R. Traumatismos maxilofaciales y reconstruccin facial esttica. 1
ed. Madrid: Elsevier Espaa SA; 2005.
Captulo 139
1199
Traumatismo tracico
TRAUMATISMO
TRACICO
Captulo 140
Iaki Fraile Alonso, Javier Lesaga Llopis, Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN
Consideramos un traumatismo torcico a todo impacto que se produce a nivel de la caja torcica y que puede afectar a pulmones, estructuras seas (costillas y esternn), mediastino,
grandes vasos intratorcicos y corazn. Se clasifica en abierto o cerrado, en funcin de que
exista o no una solucin de continuidad en la pared torcica.
La etiologa ms frecuente en nuestro medio son los accidentes de trfico. Aproximadamente
el 75% de los pacientes politraumatizados graves presentan un traumatismo asociado en la
regin torcica, siendo significativo y grave en un tercio de los casos.
En el manejo del paciente politraumatizado se siguen las indicaciones de la ATLS (Advanced
Trauma Life Support). El objetivo principal es identificar y solucionar las lesiones que amenazan
la vida del politraumatizado, reevaluando peridicamente su estado (hasta que no solucionemos
un problema, no podemos buscar otro). El patrn de actuacin recomendable es el siguiente:
Valoracin inicial: evaluacin, reanimacin y estabilizacin.
En esta primera fase se identifican y tratan todas aquellas lesiones que comprometan la
vida del paciente de una forma ordenada y de mayor a menor gravedad. Hay que realizarla
en 2-5 minutos, y en el siguiente orden:
A. (Airway): mantenimiento de la va area y control cervical.
B. (Breathing): respiracin y ventilacin.
C. (Circulation): circulacin y control de hemorragias.
D. (Disability): dficit neurolgico.
E. (Exposure): exposicin.
Medidas complementarias.
Valoracin secundaria (bsqueda de lesiones potencialmente letales).
Tratamiento definitivo.
En la valoracin inicial del traumatismo torcico hay que descartar:
A. Obstruccin de la va area: bsqueda de lesiones en la va rea principal (Tabla 140.1).
Tabla 140.1. Indicaciones de la intubacin orotraqueal en paciente politraumatizado
Captulo 140
1201
2. Neumotrax abierto
Las lesiones en la pared torcica que provocan grandes defectos en la misma, dan como resultado la aparicin de un neumotrax abierto. El aire pasa por el sitio que presenta una
menor resistencia, as si el defecto de la pared torcica es mayor de 2/3 el dimetro de la
trquea, el aire tiende a entrar a travs del defecto de la pared torcica colapsando el
pulmn.
Lo sospecharemos tras un traumatismo torcico, en un paciente que presente un defecto en
la pared torcica, disnea e hipoventilacin del hemitrax donde se encuentra la lesin.
El tratamiento inicial consiste en sellar el defecto. Se utiliza un apsito con vaselina fijado por
tres puntos, y uno de los extremos libre. Acta como un mecanismo valvular, impidiendo en
la inspiracin la entrada de aire a travs de la herida y permitiendo su salida con la espiracin.
El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de trax lejos de la lesin y el
cierre quirrgico de la herida (si se cerrase la herida antes de la colocacin del tubo de trax
se creara un neumotrax a tensin).
1202
Captulo 140
Traumatismo tracico
4. Hemotrax masivo
El hemotrax es la acumulacin de sangre en el espacio pleural secundario a laceraciones
pulmonares perifricas o a lesiones de los vasos sistmicos/hiliares producidas por un traumatismo torcico.
El hemotrax se considera masivo si se acumula ms de 1.500 ml rpidamente en la cavidad
torcica o cuando se aprecia drenaje de > 200 ml/h durante las 4 horas siguientes a la colocacin de un drenaje torcico.
Lo sospecharemos en el paciente que presente shock hipovolmico e insuficiencia respiratoria
con hipoventilacin del hemitrax afecto y matidez a la percusin torcica (el neumotrax
presenta timpanismo a la percusin).
El tratamiento consiste en reposicin de volemia y drenaje de la cavidad pleural mediante un
tubo de trax de grueso calibre (> 28 F) en el 4-5 espacio intercostal lnea media axilar. Ser
necesaria la toracotoma de urgencia si:
Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
Persiste un drenaje superior a 1.500 ml en las primeras 12-24 h.
Se produce un drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
Persiste ocupacin de la cavidad torcica (hemotrax coagulado).
5. Taponamiento cardiaco
Suele ser secundario a traumatismos torcicos penetrantes. Puede presentar la triada de Beck
[hipotensin arterial, disminucin de los tonos cardiacos e ingurgitacin yugular que aumenta
con la inspiracin (signo de Kussmaul)] y se asocia a disminucin de los complejos en el ECG.
El diagnstico se basa en la sospecha clnica y en la realizacin de una ecocardiografa urgente
o un ecoFAST.
El tratamiento tiene el fin de mejorar el gasto cardiaco, y consiste en la administracin de lquidos iv para aumentar la presin venosa y pericardiocentesis guiada o no por ecocardiografa. Si es positiva (se evidencia sangre) habr que realizar una toracotoma/esternotoma
urgente en la mayora de los casos.
1203
La clnica es variable desde disnea y dolor torcico o signos de insuficiencia respiratoria, hasta
poder encontrarse el paciente asintomtico. En la auscultacin pulmonar se aprecia hipoventilacin y timpanismo del hemitrax afecto en la percusin. Para confirmar su diagnstico debemos solicitar una radiografa simple (Rx) trax en proyeccin anteroposterior (AP) y lateral
(lat) en inspiracin y espiracin forzadas.
El tratamiento es la descompresin. Se consigue colocando un tubo de trax de un calibre
grueso (> 24 Fr) en el 5-6 espacio intercostal, en la lnea axilar anterior. En determinadas
ocasiones si el paciente est totalmente asintomtico y el neumotrax es de pequeo tamao
se puede optar por un tratamiento conservador, ingresando al paciente para control clnico y
radiolgico.
2. Hemotrax simple
No provoca una situacin tan crtica como el hemotrax masivo. El tratamiento consiste en
colocar un drenaje torcico de grueso calibre (> 28 Fr) en el 5 espacio intercostal lnea axilar
anterior, en situacin declive y posterior con control posterior del debito del drenaje.
3. Lesiones pulmonares
Contusin pulmonar: constituye la principal causa de mortalidad en el traumatismo torcico.
Despus de un impacto moderado/grave en la regin torcica se puede producir una desestructuracin de la arquitectura alveolar con hemorragia intersticial y colapso alveolar, lo que
conlleva una alteracin del intercambio gaseoso.
Clnicamente encontramos insuficiencia respiratoria de grado variable (hemoptisis, disnea, taquipnea, febrcula). En la exploracin fsica evidenciaremos disminucin del murmullo vesicular
y matidez a la percusin. Se puede apreciar un infiltrado alveolo intersticial difuso en la Rx
trax; no obstante, en ocasiones, no son visibles hasta 24 horas desde el traumatismo. El TAC
torcico es mucho ms sensible y especfico para su diagnstico.
El tratamiento consiste en aporte de oxgeno para mantener SatO2 > 90%, control del dolor
y fisioterapia respiratoria (ventilacin mecnica si no conseguimos oxigenar correctamente al
paciente). Se debe ser cuidadoso en el aporte de lquidos iv para evitar aumentar el edema
pulmonar.
4. Lesiones traqueobronquiales
No son frecuentes pero s graves (mortalidad de hasta el 30%). Clnicamente puede aparecer
hemoptisis, enfisema subcutneo y neumotrax a tensin que no mejorar con la colocacin
de un tubo de trax. Para su diagnstico es necesario realizar una fibrobroncoscopia. Su tratamiento es quirrgico.
5. Lesiones cardiacas
Pueden oscilar desde la contusin miocrdica, pericarditis postraumtica, lesiones valvulares
hasta incluso rotura cardiaca. Muchas veces son infradiagnosticadas porque no dan una clnica
especfica. Se deben sospechar en traumatismos de la cara anterior del trax y cuando se produce una fractura esternal. Para su diagnstico la enzimas cardiacas (CPK-MB y troponina)
tienen poco valor, siendo ms tiles en el seguimiento. Las alteraciones en el ECG que aparecen posteriormente s nos orientan hacia una posible lesin cardiaca; no obstante la prueba
diagnstica de eleccin es la ecocardiografa.
1204
Captulo 140
Traumatismo tracico
En la mayora de las ocasiones el tratamiento es conservador mediante observacin en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 24-48 h, seriacin de enzimas cardiacas y ECG (la rotura
cardiaca suele ser fatal y no da opcin a un tratamiento quirrgico, las lesiones valvulares
pueden requerir tratamiento quirrgico segn su repercusin).
7. Lesiones diafragmticas
Infradiagnosticadas porque presentan clnica inespecfica. El TAC es necesario para su diagnstico. El tratamiento es quirrgico.
8. Lesiones esofgicas
Poco frecuentes. El paciente presenta dolor torcico retroesternal, enfisema subcutneo y disfagia, evidenciando en la Rx de trax neumomediastino y/o neumotrax. Su confirmacin
suele requerir la realizacin de una TAC torcica. Su tratamiento es quirrgico.
9. Fracturas costales
Es la lesin significativa ms frecuentemente asociada al traumatismo torcico cerrado, especialmente en personas mayores. Clnicamente el paciente muestra dolor en la zona del impacto
que aumenta con la inspiracin profunda y los movimientos. En la exploracin fsica deberemos
buscar zonas con crepitacin o escaln seo que nos hagan sospechar la fractura costal. El
diagnstico radiolgico no es imprescindible, pero s es importante para descartar lesiones pulmonares asociadas. El tratamiento se basa en analgesia intensa y fisioterapia respiratoria.
Fracturas especiales:
Fracturas 1, 2 o 3 costillas: se requieren impactos de alta energa. Ante ellas debemos
descartar una lesin a nivel traqueobronquial, del plexo braquial o de los vasos
subclavios/yugulares. Es preciso el ingreso del paciente para control evolutivo.
Fractura de 9 a 12 costilla: pueden ocasionar lesiones abdominales asociadas (lesin esplnica, heptica o renal).
Fractura de 3 arcos costales consecutivos a dos niveles: ver volet costal.
1205
Cuidados prehospitalarios
Proteger columna cervical
Asegurar va area
Oxgeno
Va venosa
INGRESO EN URGENCIAS
Paciente estable
(ver algoritmo 2)
Paciente inestable
Insuficiencia
respiratoria
Hipotensin
PVY
tonos
cardiacos
PVY
Desviacin
Traqueal
Hipoventilacin
Hipersinsuflacin del
hemitrax
Hemotrax
Taponamiento
cardiaco
Drenaje
torcico
Ciruga?
Periocardiocentesis
Ciruga?
PVC que
no responde
a volumen
Hipoventilacin
Movimiento
paradjico
pared costal
Estridor
Trauma
cervical
Trauma
torcico
abierto
Neumotrax
a tensin
Volet costal
Obstruccin
va area
Neumotrax
abierto
Puncin
Drenaje
torcico
Oxigenacin
Analgesia
Fisioterapia
Asegurar
Va
area
Taponamiento
herida
Drenaje
torcico
rapia respiratoria (en caso de gran desplazamiento esternal se valorar la necesidad de reparacin quirrgica). Solicitaremos CPK-MB y troponina, y realizaremos un ECG para descartar
contusin miocrdica.
Captulo 140
Traumatismo tracico
Cuidados prehospitalarios
Proteger columna cervical
Asegurar va area
Oxgeno
Va venosa
Ingreso en Urgencias
Enfermo inestable
(ver algoritmo 1)
Enfermo estable
Valoracin inicial
Medidas complementarias
Valoracin secundaria
Pruebas complementarias
Neumotrax-drenaje torcico
Clnica: el paciente suele acudir al Servicio de Urgencias en los primeros das tras producirse
traumatismo costal. Presenta dolor en la regin costal que aumenta con los movimientos respiratorios, la inspiracin profunda o la tos, siendo cada vez ms intenso.
Atencin en Urgencias
En la anamnesis es fundamental indagar sobre el consumo de tabaco o enfermedades respiratorias previas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC, asma, etc). Adems, deCaptulo 140
1207
bemos preguntar por el mecanismo del impacto para establecer la fuerza del mismo y por la
sintomatologa asociada, puesto que puede aparecer fiebre > 38, disnea o hemoptisis (signos
que nos indicaran la posibilidad de una lesin torcica).
Exploracin fsica: debemos inspeccionar el trax en busca de deformidades en la caja torcica, heridas o hematomas. A la palpacin habr que determinar el nivel donde se produjo
el impacto, y signos de fractura costal y/o esternal (crepitacin, escaln seo). Es fundamental
la auscultacin pulmonar en busca de zonas con hipoventilacin y/o crepitacin, que nos hicieran sospechar lesin pulmonar/pleural (tambin es til medir la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra).
Pruebas complementarias: si el paciente refiere dolor costal localizado a punta de dedo y
el resto de la exploracin fsica es normal, no es necesario el realizar ningn tipo de prueba
complementaria.
Si por el contrario presenta dolor a nivel de varios arcos costales, o hay alguna alteracin en
la exploracin fsica solicitaremos:
Rx trax (AP y lateral): en busca de contusiones pulmonares, infiltrados pulmonares, neumotrax o derrame pleural.
Parrilla costal: es la proyeccin de eleccin para valorar fracturas costales.
Gasometra arterial: puede ser necesario solicitar esta prueba en casos de alteraciones en
la auscultacin pulmonar y en la pulsioximetra o en pacientes con algn tipo de patologa
pulmonar previa.
Tratamiento: las recomendaciones que se dan en Urgencias en caso de que se trate de un
traumatismo torcico leve con/sin fractura costal aislada son (Tabla 140.2):
Tabla 140.2. Recomendaciones al alta desde el Servicio de Urgencias
BIBLIOGRAFA
Krasniqi G, Lpez Gonzlez C, Estebarn Martn JF. Traumatismo torcico. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2010. pp. 1099-1105.
Muoz Molina GM, Muguruza Trueba I, Matilla Gonzlez JM, Saldaa Garrido D, Lago Viguera J. Urgencias
en ciruga torcica. En: Lobo Martnez E. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: Egraf SA; 2005.
pp. 263-280.
Programa avanzado de apoyo vital en Trauma para mdicos. ATLS. Trauma torcico. pp.107-123.
Rumbero Snchez JC. Traumatismo torcico y toracotoma de urgencia. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca
JI. Ciruga AEC. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. pp. 1105-1111.
1208
Captulo 140
Traumatismo abdominal
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
Captulo 141
Carlos Nieto Moral, Miguel ngel Morln Lpez,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se habla de traumatismo abdominal cuando existen lesiones abdominales de origen traumtico. En nuestro medio el 60% es originado por accidente de trfico. A grandes rasgos se clasifica en dos grupos segn la naturaleza de estas lesiones:
Traumatismo abdominal penetrante: cuando existe herida abdominal. La naturaleza del
objeto causante condiciona las lesiones y el dao en las diferentes estructuras, distinguindose por tanto entre:
Arma blanca o similar y arma de fuego de baja velocidad: hgado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%), colon (15%).
Arma de fuego de alta velocidad (mayor cavitacin): intestino delgado (50%), colon
(40%), hgado (30%), lesiones vasculares (25%).
Traumatismo abdominal cerrado: cuando no existen lesiones externas. Principalmente por
accidente de trfico, paciente precipitado, estallido, etc. Se causan lesiones por aceleracindesaceleracin, compresin, cizallamiento, lesionndose principalmente bazo (4055%), hgado (35-45%), retroperitoneo (15%) e intestino delgado (5-10%).
Anatoma del abdomen: se puede describir desde diversas clasificaciones, como son:
1/Anatoma externa del abdomen, el cual se extiende a nivel anterior desde las mamilas
a los ligamentos inguinales y snfisis del pubis. En cara posterior discurre desde la punta de
las escpulas hasta las crestas ilacas.
2/A nivel interno distinguimos tres espacios o cavidades:
Cavidad peritoneal: cubierta por peritoneo, se subdivide en superior o componente tracoabdominal incluyendo diafragma, hgado, estmago, bazo, colon transverso; e inferior conteniendo intestino delgado, colon ascendente y descendente, sigma, recto, tero y anejos.
Espacio retroperitoneal: el cual contiene vena cava inferior, arteria aorta, duodeno, pncreas, riones, urteres, colon ascendente y descendente.
Cavidad plvica: tero y anejos, recto, vejiga, uretra y vasos ilacos.
VALORACIN
El trauma abdominal siempre se debe enmarcar en el contexto general del paciente politraumatizado, y aplicar el algoritmo ABCDE (ATLS):
A: Va area con control cervical.
B: Respiracin y ventilacin.
Captulo 141
1209
ACTUACIN
Anamnesis
Ante un paciente que ha sufrido un trauma abdominal aislado o es un paciente politraumatizado, es necesario realizar una correcta historia clnica comenzando por el estado actual del
paciente; es importante averiguar qu le sucede al paciente interrogndole a l mismo, a familiares o a quien presenciara el trauma, as como indagar acerca de antecedentes mdicos,
quirrgicos, tratamientos previos, alergias, etc.
Otro aspecto importante es conocer el mecanismo de accin. Debemos investigar acerca de las
caractersticas y circunstancias causantes de la lesin; del accidente (alta o baja energa, velocidad, sistemas de seguridad, altura desde la que se precipit, etc), de la explosin, caractersticas
del arma (tamao, distancia), etc. Conocer el mecanismo de accin es sumamente importante,
ya que nos permite sospechar las lesiones provocadas y buscar lesiones inadvertidas.
Exploracin fsica
Se debe comenzar tomando los signos vitales (PA, FC, FR, pulsos, saturacin de oxgeno en
sangre).
Inspeccin: debe realizarse sin ropa buscando lesiones, erosiones, heridas, deformaciones,
etc. Debemos realizar movilizaciones cuidadosas para evitar causar con ellas otras lesiones
y debemos tomar medidas para el control de la hipotermia.
Auscultacin: ruidos intestinales, poco rentable salvo para la valoracin de la evolucin en
el tiempo de los mismos.
Percusin y palpacin: se tiene que practicar de manera sistematizada, permitiendo localizar
y caracterizar las zonas de dolor (superficial, profundo, etc), as como timpanismo (aire) o
matidez (slido, lquido). Definir reas de peritonismo o defensa abdominal voluntaria. En
embarazadas puede permitir establecer la edad gestacional aproximada.
Evaluacin estabilidad plvica: compresin manual de la espina ilaca antero superior. Slo
se debe realizar una vez y si es posible sustituir por radiografa, dado que resulta doloroso
y aumenta el riesgo de agravar una posible hemorragia. Permite sospechar otras lesiones
como un hematoma retroperitoneal o lesiones urolgicas.
Exploracin perineal, uretral, rectal, vaginal: buscamos signos indirectos que nos permitan
sospechar otras lesiones, sangre en meato urinario (lesin uretral), hematomas en perin
o escroto, tacto rectal (tono, altura prstata, sangre), hemorragia vaginal.
Exploracin glteos: lesiones penetrantes en esta regin se asocian en un 50% de los casos
con lesiones intraabdominales.
Actuaciones anexas
Pulsioxmetro: siempre que est disponible monitorizar desde el primer momento para control de la frecuencia cardiaca y la saturacin de oxgeno.
1210
Captulo 141
Traumatismo abdominal
Sonda nasogstrica (SNG): til para aliviar dilatacin gstrica aguda y disminuir riesgo aspiracin. Si se sospecha fractura facial o de base de crneo se debe colocar sonda orogstrica en lugar de nasogstrica. Si se objetiva sangrado en ella debemos descartar lesin
oral y sospechar lesin del tracto intestinal superior.
Sonda vesical: resuelve posible retencin aguda orina, permite descomprimir vejiga en vistas
a futuros procedimientos y monitorizar gasto urinario. Si durante la exploracin fsica encontramos sangre en el meato, hematoma escrotal, perineal o fractura plvica no se realizar sondaje ante la sospecha de lesin uretral.
Pruebas complementarias
Analtica: bioqumica sangunea, hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas
sanguneas, gasometra arterial, sistemtico de orina.
Radiologa simple (trax y pelvis): nos puede indicar neumoperitoneo como signo de perforacin de vscera hueca en ausencia de lesin penetrante, borramiento de la lnea del
psoas sugiriendo lesin retroperitoneal, desplazamiento de la burbuja gstrica indicando
lesin diafragmtica o aumento de densidad en hipocondrio izquierdo refiriendo posible
lesin esplnica.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD). Es el segundo mtodo ms rpido para la identificacin
de hemoperitoneo o lesin de vscera hueca tras la ecografa FAST. Posee una sensibilidad
del 98% para hemoperitoneo. Indicado en pacientes hemodinmicamente inestables y cambio del estado de consciencia, lesin cerebral o intoxicacin por drogas, lesiones en estructuras adyacentes (costilla, columna, pelvis), anticipacin de prdida de contacto clnico
(radiologa, anestesia, etc), signo del cinturn de seguridad, exploracin fsica dudosa y en
enfermos hemodinmicamente estables, pero que no se dispone de ultrasonidos ni TAC y
existe alta sospecha de lesin intraabdominal. Consiste en obtener lquido intraabdominal
mediante mini-laparotoma media infraumbilical o tcnica de Seldinger para analizar sus caractersticas y deducir las lesiones que lo originan (sangre, contenido gastrointestinal, etc).
Positivo si el aspirado es contenido gastrointestinal, bilis o sangre (> 10 ml) o si tras lavado
con 1.000 cc cristaloide se obtiene en anlisis del lquido obtenido 100.000 hemates/mm3,
500 cel. blancas/mm3 o GRAM+; siendo indicacin de laparotoma urgente.
Ecografa FAST: evaluacin de trauma por ultrasonido focalizado. Mtodo rpido, no invasivo, pero explorador dependiente cuyo objetivo es la bsqueda de lquido libre (sangre).
Sensibilidad y especificidad similar al LPD. Indicado en paciente hemodinmicamente inestable. Consiste en localizar lquido libre en 4 puntos (abdominales y torcico): saco pericrdico (taponamiento), fosa hepatorrenal (laceraciones, fracturas), fosa esplenorrenal
(laceraciones, fracturas), fondo de saco de Douglas. Se debe repetir a los 30 minutos del
primer estudio si ste fue negativo.
Tomografa axial computarizada (TAC): prueba que obtiene una mayor caracterizacin y
deteccin de las lesiones. Sensibilidad en torno a 92-98%. Indicada en paciente estable
hemodinmicamente. Busca hallazgos directos o indirectos de lesin visceral, lquido libre,
lesin heptica, esplnica o gastrointestinal, mesentrica, etc. As mismo permite un control
evolutivo comparativo.
Estudios radiolgicos con contraste: para paciente hemodinmicamente estable. No deben
retrasar otras acciones prioritarias. Se emplean ante la sospecha de lesin especfica (uretrografa, cistografa, pielografa, estudios con contraste gastrointestinales).
Captulo 141
1211
DIAGNSTICOS ESPECFICOS
Lesiones diafragmticas: ms frecuente en hemidiafragma izquierdo. El diagnstico se establece mediante radiologa: elevacin lnea diafragma o diafragma borroso, burbuja gstrica o SNG en posicin anmala.
Lesiones duodenales: causadas por impacto directo en abdomen (choque frontal sin cinturn, manillar de bicicleta, etc). Diagnstico: aspirado gstrico sanguinolento, retroneumoperitoneo en radiologa simple, TAC.
Lesiones pancreticas: impacto directo epigastrio; el anlisis de amilasa sangunea no resulta
sensible ni especfico, establecindose el diagnstico diferidamente en muchas ocasiones
(TAC a las 8 horas). Debe sospecharse para encontrarse.
Lesiones genitourinarias: ante el hallazgo de hematuria macro/microscpica o sangre en
meato urinario se debe establecer la sospecha, diagnosticndose por TAC. Se asocia a fracturas plvicas.
Lesiones en rganos slidos:
1. Hgado
Gradacin. Escala de Ernest Moore modificada por la Sociedad Americana de Ciruga de
Traumatologa:
Tipo I: laceracin capsular o hematoma subcapsular no expansivo.
Tipo II: hematoma subcapsular sin hemorragia que afecta a la superficie en un 10-50%;
hematoma intraparenquimatoso no expansivo < 2 cm; o laceracin de menos de 3 cm
profundidad.
Tipo III: laceracin > 3 cm o hematoma subcapsular > 50% de la superficie o expansivo
o hematoma intraparenquimatoso > 2 cm.
Tipo IV: destruccin parenquimatosa que afecta al 25-75% de un lbulo heptico o ruptura de un hematoma central.
Tipo V: destruccin parenquimatosa > 75% de un lbulo heptico o traumatismo vascular
(vena cava retroheptica, venas suprahepticas, vena porta).
Tipo VI: avulsin heptica.
El tratamiento conservador (al que cada vez se tiende ms) puede realizarse en un paciente estable y que en el TAC podamos objetivar:
- Laceracin simple parenquimatosa.
- Hematoma intraheptico simple.
- No evidencia de hemorragia activa.
- Prdida de sangre intraperitoneal < 250 cc.
- Ausencia de otras lesiones intraabdominales.
2. Bazo
Es el rgano intraabdominal que con mayor frecuencia se lesiona en los traumatismos abdominales cerrados. Tiene importancia descubrir si existen roturas de costillas en el lado
izquierdo para sospecharlo. Las lesiones oscilan desde contusiones a desgarros, estallido o
rotura de los vasos del hilio.
Existen tres formas de ruptura: ruptura traumtica aguda, diferida y espontnea. Dependiendo del tipo de lesin se puede realizar un tratamiento conservador con control peridico (clnico, analtico y ecogrfico).
1212
Captulo 141
Traumatismo abdominal
BIBLIOGRAFA
Fildes J, Meredith JW, Chapleu W. Manual del curso para estudiantes Soporte Vital Avanzado en Trauma
para mdicos (ATLS). Ed. 8. Colegio Americano de Cirujanos; Comit de Trauma. 2008.
Lpez Gonzlez C, Estebarn Martn MJ. Traumatismo abdominal. En: Julin Jimnez A, coord. Manual de
protocolos y actuacin en urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1107-1112.
Captulo 141
1213
Traumatismos urolgicos
TRAUMATISMOS
UROLGICOS
Captulo 142
David M. Senz Calzada, Soledad Buitrago Sivianes,
Mara Josefa Estebarn Martn
TRAUMATISMO RENAL
Los traumatismos renales pueden ser penetrantes o cerrados, pudiendo producirse contusiones (superior al 90%), laceraciones, lesiones del pedculo y rotura/estallido renal (Tabla 142.1).
Tabla 142.1. Escala de gravedad de las lesiones renales
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Diagnstico
Anamnesis: mecanismo de lesin, grado de deceleracin, antecedentes de anomalas, cirugas
o traumatismos previos.
Exploracin fsica: valoracin politraumatizado (ABCDE), contusin costal, dolor a la palpacin,
distensin o masas abdominales, fractura plvica, presencia de sangre en meato urinario.
Indicaciones de estudios radiolgicos:
Traumatismos cerrados: hematuria macroscpica o microhematuria con hipotensin, lesin
por desaceleracin o lesiones asociadas.
Traumatismos penetrantes: cualquier grado de hematuria en herida penetrante en flanco
o ante la sospecha de lesin segn el trayecto de la herida.
Pruebas diagnsticas:
Anlisis de orina: hematuria (presente en ms del 90%).
Analtica bsica: hemoglobina, hematocrito, creatinina y electrolitos.
ECO FAST: valorar presencia de hemoperitoneo.
TAC: de eleccin. Sugestivo de lesin grave: hematoma medial, extravasacin medial de
orina, ausencia de captacin de contraste por el parnquima.
Urografa intravenosa: de segunda lnea, de manera intraoperatoria porque asegura que
hay rin contralateral funcionante.
Angiografa y embolizacin: de segunda lnea, ante lesiones sangrantes.
RNM: en alergia al contraste, ms caro y precisa ms tiempo.
Tratamiento
La mayora de las lesiones pueden tratarse de forma conservadora, manteniendo al paciente
en reposo, profilaxis antibitica y monitorizando con controles seriados del hematocrito y tcCaptulo 142
1215
nicas de imagen con o sin embolizacin renal o segmentaria. Si existe extravasado renal que
persiste ms de 3 das requiere derivacin urinaria.
Indicaciones de tratamiento quirrgico: inestabilidad hemodinmica, hemorragia persistente,
exploracin de lesiones asociadas, hematoma perirrenal expansivo o pulstil, estallido renal,
lesin del pedculo y hallazgo accidental de patologa renal preexistente que requiere ciruga
exploradora (Figura 142.1).
Sospecha de traumatismo renal cerrado en adultos*
Estable
Inestable
Hematuria
macroscpica
Hematuria
microscpica
Tcnicas de
imagen renal **
Traumatismo con
desaceleracin
rpida o lesiones
asociadas
importantes
laparotoma
urgente PIV
con inyeccin
nica
Grados 3-4
Grados 1-2
Observacin
PIV normal
Observacin,
descanso en
cama, Htos.
seriados
antibiticos
Grado5
Estable
Hematoma
retroperitoneal
Pulstil o
en expansin
Lesiones
asociadas
que
requieren
laparotoma
Exploracin
renal***
PIV anormal
1216
Captulo 142
Traumatismos urolgicos
TRAUMATISMO URETERAL
La lesin ureteral supone el 1% de los traumatismos urolgicos. La causa principal es yatrgena (ureteroscopia, ciruga colorrectal, ginecolgica, urolgica o vascular). La causa ms frecuente de lesin de causa externa es mediante arma de fuego. Se asocia frecuentemente a
lesin de intestino delgado o colon.
Grado
I
II
III
IV
V
Lesin
Contusin o hematoma.
Transeccin < 50%.
Transeccin > 50%.
Transeccin completa con desvascularizacin < 2 cm.
Avulsin con vascularizacin > 2 cm.
Diagnstico
Clnica: dolor, fiebre, hematuria, distensin abdominal (urinoma), leo.
Anlisis de orina: hematuria: presente en el 74% de los casos.
Ureteropielografa retrgrada.
TAC: extravasacin de contraste.
Penetrante
Transeccin
Ciruga urgente
Liberacin + catter
doble J
una semana
TRAUMATISMO VESICAL
El principal mecanismo de lesin vesical es mediante traumatismo cerrado, asocindose entre
un 70-95% de los casos a fractura plvica.
Pueden ser extraperitoneales o intraperitoneales.
Captulo 142
1217
Etiologa
Traumatismos 90%.
Trauma iatrognico durante cirugas abdominales infraumbilicales.
Factores de riesgo: ciruga de la incontinencia y conduccin en estado de embriaguez (distensin vesical).
Clasificacin
GRADO I: hematoma intramural.
GRADO II: laceracin de la pared vesical < 2 cm extraperitoneal.
GRADO III: extraperitoneal > 2 cm o intraperitoneal < 2 cm.
GRADO IV: intraperitoneal > 2 cm.
GRADO V: intra o extraperitoneal con extensin al cuello vesical u orificio ureteral.
Diagnstico
Anamnesis: tipo de traumatismo, dolor abdominal inferior (60%), incapacidad para orinar.
Exploracin fsica: hematuria (85%), hematoma perineal o escrotal. La extravasacin de orina
puede producir distensin perineal, escrotal y abdominal inferior, equimosis en abdomen inferior, dolor a la palpacin suprapbica.
Pruebas de imagen:
Cistografa: indicada ante hematuria macroscpica, microhematuria asociada a fractura
plvica, lesin penetrante en nalgas, pelvis o abdomen inferior asociada micro/macrohematuria.
TAC-cistografa: ms sensible y especfico. Evala lesiones asociadas.
Cistoscopia: en traumas iatrognicos.
Tratamiento
Lesiones extraperitoneales o lesin iatrognica leve: sonda vesical (22-24 F) durante 10-14
das con o sin drenaje percutneo y antibiticos.
Lesiones del cuello, fragmentos seos en la pared o compresin de la pared: ciruga.
Lesiones intraperitoneales o trauma penetrante: ciruga.
TRAUMATISMO URETRAL
Las lesiones uretrales son ms frecuentes en el hombre que en la mujer, predominando las
lesiones de la uretra posterior (membranosa y prosttica) sobre la anterior (esponjosa y bulbar).
Causas frecuentes de lesin uretral anterior: cadas a horcajadas; posterior: accidentes de trfico con fractura plvica.
Diagnstico
Anamnesis: mecanismo de traumatismo, uretrorragia (70%), hematoma peneano y/o escrotal,
incapacidad para la miccin, prstata elevada en el tacto rectal.
Uretrografa retrgada y miccional: de eleccin.
Uretroscopia: en mujeres mejor que la uretrografa.
Tratamiento
Lesin uretra anterior: colocacin de talla vesical si es parcial; si asocia rotura de cuerpos
cavernosos ciruga.
1218
Captulo 142
Traumatismos urolgicos
TRAUMATISMO PENEANO
Las lesiones del pene pueden producirse mediante varios mecanismos, afectndose habitualmente el extremo distal:
Cerrado: fractura (por flexin forzada sobre el pubis o perin durante el coito) o estrangulacin.
Penetrante: amputacin, laceracin, herida por arma de fuego.
Avulsiones.
Quemaduras.
Diagnstico
En la mayora de los casos slo es necesario realizar una buena anamnesis y exploracin fsica:
Clnica: antecedente de traumatismo asociado a chasquido, dolor y detumescencia, sndrome obstructivo por hematoma y edema, hematuria si lesin uretral asociada.
Exploracin fsica: en la fractura se observa tumefaccin y equimosis que puede extenderse
a escroto y perin, en la estrangulacin del pene aparece edema, isquemia e incluso gangrena.
Cavernosografa: ayuda a identificar la localizacin de la lesin.
RMN: no suele estar indicada. Localiza la lesin de la albugnea.
CUMS (cisto-uretografa miccional seria): si sospecha de lesin uretral asociada.
Tratamiento
Fractura: en caso de fractura mnima y sin hematoma el tratamiento conservador consiste
en sondaje con sonda de Foley, vendaje compresivo del cuerpo del pene, antiinflamatorios
y diacepam 10 mg/24 h para reducir la frecuencia de erecciones. Si la fractura es grave o
existe hematoma hay que recurrir a la reparacin quirrgica del defecto de los cuerpos cavernosos.
Estrangulacin: eliminar el agente causante.
Amputacin: requiere tratamiento quirrgico.
BIBLIOGRAFA
Buenda E, Buitrago S, Estebarn MJ. Traumatismos urolgicos. En: Julin A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1113-17.
Captulo 142
1219
LESIN MEDULAR
AGUDA
Captulo 143
Juan Antonio Ruiz Gins, Mara Jos Herguido Bveda,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La mdula espinal es una estructura del sistema nervioso central que nace distalmente al
bulbo raqudeo, emergiendo de la base craneal a travs del foramen magnum y terminando, habitualmente, en el adulto, a nivel de la vrtebra L1 (cono medular), contenida
dentro de un canal seo, flexible y poliarticulado, denominado canal raqudeo.
Su estructura interna, a diferencia del encfalo, consta de sustancia gris, con forma de H
(dos astas anteriores y dos posteriores) rodeada de sustancia blanca, organizada en tractos
de fibras nerviosas ascendentes sensitivas y descendentes o motoras, organizados en la va
corticoespinal o piramidal y la va extrapiramidal.
La mdula presenta engrosamientos a nivel C4-D2 y L3-S3, correspondientes al acmulo de
motoneuronas necesarias para inervar la extremidad superior (plexo braquial) e inferior (plexo
lumbosacro). La porcin caudal de la mdula se denomina cola de caballo, debido a que est
conformada por el conjunto de races nerviosas que emergen por debajo del cono medular.
La lesin medular aguda traumtica (LMAT) se define como aquella lesin que afecta
total o parcialmente a una seccin medular y, por tanto, a sus vas nerviosas ascendentes
y descendentes, produciendo una desconexin de los impulsos nerviosos generados entre
el encfalo y el sistema nervioso perifrico.
La incidencia de la LMAT en la poblacin general se sita en 40 casos/milln de habitantes
y ao, siendo el accidente de trfico la causa ms frecuente, seguido de las cadas accidentales, las agresiones fsicas y los accidentes deportivos. Existe un predominio del sexo
masculino (80%). Dentro de los factores de riesgo ms frecuentes, encontramos: alcohol
(25%) y patologas raqudeas favorecedoras como espondiloartrosis, inestabilidad atloaxoidea, espondilitis anquilopoytica, artritis reumatoide, osteoporosis, etc. Respecto a las
lesiones raqudeas ms frecuentes, tenemos: fracturas de los cuerpos vertebrales, lesiones
de los discos intervertebrales, luxaciones facetarias y lesiones ligamentarias.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Es fundamental considerar la presencia de dolor raqudeo y el hecho de que suele tratarse de
pacientes politraumatizados, con signos y sntomas clnicos muy diversos, dependiendo de
las lesiones asociadas.
El sistema de gradacin de la LMAT, conocido como American Spine Injury Association Scale
(ASIA Scale), delimita dos grandes sndromes (Tabla 143.1):
Captulo 143
1221
Clase
Descripcin
Incompleta: preservacin de la funcin sensitiva por debajo del nivel neurolgico de la lesin que se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 y con ausencia de funcin motora.
Incompleta: funcin motora conservada ms all del nivel neurolgico. La mayora de msculos clave bajo la lesin tienen una fuerza < 3/5.
Incompleta: funcin motora conservada ms all del nivel neurolgico. La mayora de msculos clave bajo la lesin tienen una fuerza 3/5.
Captulo 143
ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA
Debe sospecharse una LMAT ante todo paciente valorado tras sufrir un traumatismo, que refiere dolor cervical o de espalda, junto con focalidad neurolgica sensitivo-motora. Si existe
deterioro del nivel de consciencia, se sospechar ante la presencia, concomitante, de un traumatismo craneoenceflico, torcico o abdominal. El protocolo diagnstico-teraputico se articular de la siguiente forma:
1. Inmovilizacin en bloque del paciente, incluyendo collarn cervical.
2. Estabilizacin clnica siguiendo el esquema A (va area permeable), B (ventilacin), C (circulacin). Es precisa una monitorizacin continua (presin arterial, ECG, pulsioximetra y
temperatura).
3. Oxigenoterapia para mantener SatO2 95%, mediante gafas nasales o mascarilla tipo
Venturi, en caso de que el paciente no haya precisado de intubacin por parlisis diafragmtica.
4. Canalizacin de dos vas perifricas. Mantener PAS 90 mmHg mediante fluidoterapia (o
transfusin de concentrados de hemates si existe antecedente hemorrgico) y/o dopamina.
Pueden precisarse atropina o marcapasos externo en caso de bradicardia sintomtica.
5. Sondaje vesical para control de la distensin vesical y del balance hdrico.
6. Sonda nasogstrica para evitar o tratar la gastroparesia.
7. Si presenta hipotermia, emplear manta de calor.
8. Tras estabilizar al paciente, se realizar una exploracin neurolgica minuciosa (si el nivel
de consciencia lo permite): anamnesis detallada, haciendo hincapi en el mecanismo de la
lesin (hiperflexin, extensin, sobrecarga axial, etc). Exploracin del sistema motor: balance muscular, incluyendo examen rectal para comprobar contraccin voluntaria. Exploracin del sistema sensitivo: modalidades tctil (superficial y profunda), vibratoria,
artrocintica y dolorosa. Reflejos osteotendinosos, cutneos abdominales, cremastricos y
plantares.
9. Estudios neurorradiolgicos:
9.1. Columna cervical (Figura 143.1):
Siempre que la exploracin neurolgica sea anormal, independientemente de que se visualicen o no alteraciones seas y/o ligamentarias en las pruebas de imagen realizadas,
debe hacerse una RMN cervical (diagnstico diferencial entre SCIWORA/edema
medular/ocupacin extrnseca del canal por partes blandas).
9.2. Columna dorsal y lumbar:
Estudio radiolgico simple si presenta: traumatismo por mecanismo de alta energa, cada
de 2 metros, dorsalgia/lumbalgia, deterioro del nivel de consciencia o traumatismo a
mltiples niveles. Las recomendaciones respecto a la realizacin de TAC y RMN, son las
mismas que las ya expuestas en el apartado 9.1.
Captulo 143
1223
NO
Rx. de columna cervical Ap,
lateral y transoral (debe
visualizarse hasta C7-T1)
Normal
Estudio radiolgico
dinmico en
flexo-extensin
Anormal o tcnicamente
inadecuada
TAC
cervical
Normal
Retirar
collarn
Anormal
Anormal
Normal
Sntomas
persistentes
Anormal
RM
cervical
Normal
Sntomas
persistentes
No obnubilado
Estudio radiolgico
dinmico en flexo-extensin
Anormal
Normal
Sntomas
persistentes
Mantener inmovilizacin externa
y repetir estudio en 1-2 semanas
Figura 143.1. Sospecha de lesin traumtica cervical.
10. Tratamiento esteroideo a base de metilprednisolona (protocolo NASCIS II): no existen evidencias clnicas para su indicacin definitiva. Inicio en las primeras 8 horas, en forma de
un bolo inicial de 30 mg/Kg a pasar en 15 minutos, seguido, tras otro periodo de 15 minutos, de una perfusin, en dosis de 5,4 mg/Kg/hora durante 23 horas.
11. Traccin y reduccin craneocervical: pretende reducir las fracturas y/o luxaciones cervicales, manteniendo una correcta alineacin espinal. Contraindicaciones: lesiones crneo1224
Captulo 143
BIBLIOGRAFA
lvarez-Salgado JA, Herguido Bveda MJ, Estebarn Martn MJ. Lesin medular aguda. En: Agustn Jimnez
J, editor. Manual de protocolos y actuaciones en urgencias. Toledo: Complejo Hospitalario de Toledo.
3 ed; 2010. pp. 1117-20.
American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord
Injury. Chicago: American Spinal Injury Association; 2002.
Hadley MN, Walters BC, Grabb PA. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord
injuries. Clin Neurosurg. 2002;49:407-98.
Traumatismos vertebromedulares. En: Greenberg MS, editor. Manual de Neurociruga. 2 ed. New York:
Thieme; 2013. pp. 950-1031.
Captulo 143
1225
TRATAMIENTO
GENERAL
DE LAS HERIDAS
Captulo 144
Maite Arriola Hernndez, Justo lvarez Martn,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCION Y CONCEPTOS
Se entiende por herida toda solucin de continuidad de la piel o de las mucosas ocasionadas
por un agente traumtico, ante la falta de absorcin de la fuerza que la ha ocasionado.
La etiologa es muy diversa, siendo la causa ms frecuente la accidental: cada casual, accidentes de trfico, laborales o deportivos. Tambin pueden estar ocasionadas por agresiones
(con arma blanca, de fuego) o mordeduras.
Los mecanismos que las han ocasionado nos pueden orientar sobre el estado de contusin
de los tejidos y la existencia de cuerpos extraos (ver clasificacin de las heridas).
Cuando el tejido que ha sido daado no puede ser reparado de forma natural, debe hacerse
manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos hasta que el tejido cicatrice, y sea
capaz de resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
La historia clnica ha de incluir las circunstancias en que se produjo la herida, el agente causante de la lesin, el tiempo transcurrido, la clnica general y local, as como los antecedentes, incluidos los alrgicos y de estado de vacunacin antitetnica.
La clnica general incluye estados de sncope (secundarios al dolor o estado emocional),
shock hipovolmico (si la hemorragia es importante), o cuadros clnicos por afectacin de
rganos.
La clnica local que ms frecuentemente aparece es el dolor y la hemorragia (arterial:
sangre roja con latido; venosa: sangre oscura y sin presin; capilar: sangre roja en sabana).
En la exploracin de la herida, determinaremos la gravedad en funcin de los siguientes parmetros:
Zona afectada, extensin y profundidad.
Bordes: separacin, regularidad.
Estado: zonas necrosadas, colgajos.
Grado de hemorragia.
Presencia de cuerpos extraos, tatuaje.
Presencia de signos de infeccin.
Afectacin de estructuras adyacentes (nervios, tendones, msculos y hueso).
Captulo 144
1227
CLASIFICACIN
Existen mltiples clasificaciones. En la Tabla 144.1 se expone una clasificacin atendiendo a
la profundidad y gravedad, grado de contaminacin de las heridas y agente causante. Adems, se pueden clasificar atendiendo a la forma (simples, angulares, estrelladas, avulsivas o
con colgajos) o la direccin (longitudinales, transversales, oblicuas, espiroideas). Cuando afectan al cuero cabelludo se denominan scalp.
Tabla 144.1. Clasificacin de las heridas
Profundidad
y gravedad
1. Superficiales o simples: erosiones con prdida de sustancia que no sobrepasan el tejido celular subcutneo.
2. Profundas, complicadas o complejas: afectan a varios tejidos (piel, msculo,
hueso).
3. Penetrantes (graves): afectan a cavidades sin lesionar vsceras u rganos.
4. Perforantes (graves): afectan y perforan vsceras u rganos.
Grado de
1. Herida limpia: herida no infectada, de menos de 6 horas de evolucin, donde
contaminacin
no existe afectacin de sistemas y rganos profundos.
2. Herida sucia:
Tetangena: aquella de ms de 6 horas de evolucin, de ms de 1 cm de profundidad, con tejido desvitalizado y contaminantes (cuerpos extraos, saliva,
tierra, abonos). As mismo, se consideran tetangenas las heridas por arma
de fuego, las quemaduras, congelaciones, heridas por asta de toro, etc.
Heridas de alto riesgo heridas contaminadas con retencin de tejidos
desvitalizados o abundante material que pueda contener esporas.
Agente
causante
1. Incisas: causadas por instrumentos cortantes, se caracterizan por bordes limpios y netos.
2. Contusas: por instrumentos romos, se caracterizan por bordes irregulares, contundidos y aplastados.
3. Penetrantes: producidas por agentes punzantes. Predomina la profundidad
sobre la longitud.
4. Por arrancamiento: generadas por traccin violenta sobre tejidos, son irregulares y con bordes despegados (como por mordedura, con gran riesgo de infeccin).
5. Las heridas por arma de fuego no son sistematizables, suelen tener bordes
irregulares, imprecisos y tatuados, asociarse a una prdida de tejidos, con
presencia de cuerpos extraos y lesiones asociadas (como quemaduras en el
orificio de entrada si el disparo se realiza a corta distancia).
Captulo 144
TRATAMIENTO
Una vez realizada una exploracin general de la herida, se haya controlado la hemorragia y
siempre que la situacin general del paciente lo permita, procederemos a la reparacin de la
misma.
1. Preparacin de instrumental: necesitaremos guantes y pao fenestrado estriles, material de sutura, anestsicos locales, jeringa y aguja, para aplicar la anestesia, portaagujas (en
caso de coser con aguja curva), pinza de diseccin, tijeras de Mayo, mosquito, gasas.
2. Rasurado de la zona: ser necesario un rasurado de las zonas cercanas a la herida, excepto en las cejas, que no deben rasurarse.
3. Anestesia: en primer lugar procederemos a la infiltracin con anestesia local de los bordes,
usando mepivacana (Scandicain) al 1% sin vasoconstrictor (sobre todo en partes acras
donde el vasoespasmo puede llegar a producir necrosis de la zona infiltrada y disminuye las
defensas locales).
Tambin podremos usar lidocana (Xylocaina) al 1% (que no produce reacciones alrgicas y
su uso es ms seguro) o con bupivacana (Svedocaina) al 0,25%.
Se puede recurrir a la infiltracin de mepivacana asociada a una parte de bicarbonato (aproximadamente 2 ml) para disminuir el dolor en el momento de la infiltracin.
4. Limpieza y exploracin, con extraccin de cuerpos extraos y realizacin de una buena
hemostasia. Se valoraran daos a otros tejidos y se realizar un lavado enrgico de la herida
y de las regiones adyacentes con agua y jabn neutro, seguida de abundante irrigacin con
solucin salina.
A continuacin se repite la operacin con un antisptico, siendo los ms utilizados los derivados yodados y la clorhexidina, aunque tambin se puede usar el agua oxigenada en la
limpieza de las heridas anfractuosas por la presencia de grmenes anaerobios.
5. Sutura
5.1. Material de sutura
Los materiales de sutura se pueden clasificar en reabsorbibles o no reabsorbibles y en monofilamentos o trenzados.
Los monofilamentos producen menos reaccin tisular y es ms difcil su colonizacin por microorganismos que en los trenzados, pero son ms difciles de manejar por su memoria (tendencia a recuperar su forma inicial) y adems, son ms caros.
Tipos de sutura:
Reabsorbibles: desaparecen de los tejidos. Para suturas profundas o mucosas.
Poligliclico: Vicryl, Dexon. Trenzado 5 nudos.
No reabsorbibles: permanecen en los tejidos y fundamentalmente se usan para suturar
piel.
Captulo 144
1229
Captulo 144
1231
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son:
Infeccin. Se puede prevenir utilizando una adecuada asepsia y procurando que los bordes
de la herida no queden con demasiada tensin. Las heridas infectadas se tratarn por va sistmica con amoxicilina-clavulnico 500/125 mg o 875/125 mg cada 8 horas (macrlidos o
quinolonas en caso de alergia).
Dehisciencia de la herida. Se puede producir por una incorrecta aproximacin de bordes
en la sutura o por una retirada precoz de los puntos. Segn evolucin puede precisar de solucin quirrgica.
Hematoma-seroma. Se puede prevenir con una correcta hemostasia y realizando la sutura
por planos, sin dejar cavidades. Un hematoma pequeo acaba reabsorbindose, pero uno
mayor debe ser drenado, sobre todo si existe un aumento de tensin, que sea el origen del
dolor. Se retirar algn/algunos puntos para dejar un drenaje en la herida y se realizarn curas
diarias cicatrizando por segunda intencin.
Queloides. Depende de la susceptibilidad individual. Existen diferentes tratamientos, como
los parches de silicona y el aceite de rosa de mosqueta a los que se les atribuye la capacidad
para prevenir y tratar los queloides.
BIBLIOGRAFA
Balt Domnguez L, Valls Colom MM, Heridas agudas. AMF. 2011;7:609-12.
Krasniqi G, Lpez Gonzlez C, Estebarn Martn MJ. Tratamiento general de las heridas. En: Julin Jimnez
A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Tercera edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.
1121-1126.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Vacunaciones en adultos. Recomendaciones: Vacuna de MSCPS; actualizacin 2009, disponible en http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf
1232
Captulo 144
Drenaje de abscesos
DRENAJE DE ABSCESOS
Captulo 145
Irene Chico Snchez, Mara Nancy Chinea Correa,
Mara Josefa Estebarn Martn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Definimos como absceso a una coleccin de pus localizada en una zona anatmica concreta.
Est formado por restos de leucocitos degradados, bacterias, tejido necrtico y exudado inflamatorio, y se ve rodeada de una zona de tejido inflamatorio, fibrina y tejido de granulacin,
observndose signos inflamatorios locales (calor, rubor, dolor y tumor), con un rea de induracin ms extensa que la zona de acumulacin del material purulento. La fluctuacin (sensacin tctil de lquido a la palpacin superficial) es el signo ms caracterstico del absceso y
nos indica la localizacin correcta para el drenaje.
El tratamiento de eleccin es la evacuacin del material purulento, asociando si es preciso
tratamiento antibitico. Los casos en los que est indicado asociar tratamiento antibitico al
drenaje son los abscesos profundos, los abscesos que asocian gran celulitis, y en el caso de
pacientes inmunodeprimidos. El antibtico de eleccin es amoxicilina/clavulnico, pudiendo
utilizarse tambin cloxacilina o eritromicina.
ETIOLOGA
La etiologa de los abscesos es polimicrobiana, originados por bacterias de la flora normal de
la piel y de las mucosas cercanas. El germen implicado con ms frecuencia es Staphylococcus
aureus, aunque en inmunodeprimidos y situaciones especiales (tumores, diabetes mellitus,
localizaciones determinadas), el absceso puede estar colonizado por otro microorganismo.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Anamnesis: es necesario investigar acerca de los antecedentes personales del paciente,
enfermedades importantes, antecedentes quirrgicos y en especial frmacos utilizados, ya
que los tratamientos anticoagulantes o antiagregantes pueden interferir en el tratamiento
definitivo.
Exploracin fsica: signos vitales (PA, FC, T, SatO2, FR). Palpacin del absceso, para localizar la zona de mayor fluctuacin, y sealar el lugar ms indicado para realizar la incisin
evacuadora.
Pruebas complementarias: de entrada no estaran indicadas, salvo en casos especiales.
En el caso de descompensacin hemodinmica o fiebre, puede estar indicada la extraccin
de analtica (bioqumica, hemograma y coagulacin).
Captulo 145 l 1233
Figura 145.1. Rombo que incluye la zona abscesificada e infiltrar sobre uno de los vrtices, en direccin
hacia las dos aristas.
1234
Captulo 145
Drenaje de abscesos
Drenaje: se utiliza para impedir el cierre precoz de la incisin cutnea. En abscesos pequeos puede utilizarse una pequea gasa empapada con antisptico. Cuando el absceso
es mayor o sospechamos que la cavidad no se ha drenado correctamente, colocaremos
un drenaje tipo Penrose.
Debemos tener en cuenta que nunca hay que llenar toda la cavidad con el material que
utilicemos como drenaje, ya que podr actuar como tapn y conseguir un efecto contrario
al que se pretende.
Curas tras la evacuacin del absceso: se recomiendan las curas diarias con lavado de la
herida y cambio del drenaje. Debemos conseguir que se produzca una cicatrizacin desde
dentro hacia fuera, evitando la nueva formacin de colecciones purulentas.
En general no est recomendado el tratamiento antibitico suplementario, excepto en los
casos que se especificaron al inicio del captulo. Si est indicado el uso de analgsicos habituales, para paliar el dolor, que puede llegar a ser muy intenso.
SITUACIONES ESPECIALES
Sinus pilonidal
Se trata de una infeccin crnica, localizada en la mayor parte de los casos en la regin sacrocoxigea, que a veces se complica dando lugar a un absceso en la zona.
El paciente acude a urgencias por dolor en regin intergltea y a la exploracin presenta una
zona tumefacta, enrojecida, con aumento de temperatura, dolorosa a la palpacin y fluctuante.
El tratamiento del proceso agudo es el drenaje en el Servicio de Urgencias. Posteriormente el
paciente debe ser derivado a Consultas Externas de Ciruga General, para llevar a cabo el tratamiento definitivo que consistir en la extirpacin quirrgica.
Abscesos en glteo
En la mayor parte de los casos se producen como consecuencia de la administracin de inyecciones intramusculares. Debido a la gran cantidad de tejido que existe en la zona, pueden
tener un tamao muy grande, por lo que deben realizarse tcnicas de imagen como ecografa
para valorar la extensin de la lesin. En caso de afectar una gran cantidad de tejido, el drenaje debe ser quirrgico.
Abscesos anorrectales
El sntoma principal es el dolor anal, que puede acompaarse de manifestaciones sistmicas
como fiebre. En la exploracin fsica, al realizar tacto rectal, notamos una zona de induracin,
dolorosa, en la parte alta de la pelvis. Existe la posibilidad de que se produzca drenaje de material purulento a la presin tctil. El origen de este tipo de abscesos est en las glndulas
anales esfinterianas, que podran provocar la formacin de un pequeo absceso al obstruirse
la glndula. Una de las complicaciones ms frecuentes de este tipo de abscesos es la formacin de fstulas anales, que pueden desarrollarse hasta en el 50% de los de los casos. Dependiendo del espacio anorrectal que se vea afectado, podemos clasificarlos del siguiente modo:
Perianales (60%). Se caracterizan por tumefaccin roja y dolorosa prxima al ano, con fluctuacin o pus. Piel circundante no dolorosa. El tacto rectal puede ser doloroso.
Isquiorrectales (25%). Tumoracin de coloracin ms parduzca y difusa que no flucta
hasta fases ms avanzadas. En canal anal hay una induracin dolorosa similar. Puede ser
bilateral y su diagnstico se puede realizar en la exploracin quirrgica.
Captulo 145
1235
Abscesos intraabdominales
Se trata de colecciones purulentas formadas en la cavidad peritoneal y limitados mediante
adherencias de causa inflamatoria entre asas intestinales, mesenterio, epipln, diafragma
y otras vsceras abdominales. Por su localizacin pueden ser intraperitoneales, viscerales
o retroperitoneales. La etiologa es polimicrobiana, aunque los grmenes ms frecuente
son E. coli dentro de los microorganismos aerobios y Bacterioides fragilis dentro de los
anaerobios. Cursa con dolor abdominal, fiebre alta de predominio vespertino, anorexia,
astenia, vmitos, leo, distensin abdominal, que incluso puede evolucionar a shock sptico. El diagnstico se realiza mediante TAC como tcnica de eleccin no invasiva, aunque
tambin puede utilizarse la radiografa simple y la ecografa.
El tratamiento, como el de cualquier absceso es el drenaje percutneo o quirrgico, que puede
precisar de la gua mediante TAC. Previo al drenaje es importante recoger muestra del material
purulento para cultivo microbiolgico.
BIBLIOGRAFA
Amo Lpez R, Dez Garca MA. Drenaje de Abscesos. AMF 2012;8(3):147-50.
Galindo F, Vasen W, Faererg A. Peritonitis y abscesos intraabdominales Ciruga Digestiva, F. Galindo,
www.sacd.org.ar, 2009; II-277, pg. 1-19.
Snchez Oropesa A, Estebarn Martn MJ, Drenaje de Abscesos. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en urgencias. 4 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1127-1131.
1236
Captulo 145
Epistaxis
EPISTAXIS
Captulo 146
Adriana Rodrguez Garca, Javier Chacn Martnez, Manuel Padilla Parrado,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Proceso hemorrgico cuyo origen se encuentra en las fosas nasales o senos paranasales, y se exterioriza a travs de las narinas (epistaxis anterior) o de la boca (posterior). La mayora de los
casos ceden de manera espontnea o con maniobras sencillas. En caso contrario, requieren asistencia mdica y en ocasiones, ingreso hospitalario. En casos extremos puede ser urgencia vital.
ETIOLOGA
Se realiza de manera diferida al episodio agudo.
Traumticas: microtraumatismos (rascado). Traumatismos maxilofaciales.
1. Neoplasia naso-sinusal.
2. Infecciosas e inflamatorias: rinitis cualquiera que sea su origen.
3. Cuerpos extraos nasales: asociada a rinorrea ftida.
4. Deformidades septales: por alteracin del flujo de aire generando erosiones.
5. Enfermedades granulomatosas: stas generan perforaciones septales.
6. Causas sistmicas:
Alteraciones de la hemostasia: hemorragia difusa. Tratamiento local no efectivo mientras no se corrija el problema que la ha desencadenado.
Hipertensin arterial: no est clara su implicacin. La hemorragia tiene tendencia a la recidiva, y la repercusin hemodinmica puede originar graves complicaciones. La remisin
del sangrado es difcil, a pesar del taponamiento, si no se normalizan las cifras tensionales.
Factores hormonales: menstruacin (epistaxis vicariantes), pubertad o el embarazo
(aumento vascularizacin por estrgenos) y tumores hormonosecretores como el feocromocitoma.
7. Epistaxis esencial: diagnstico de exclusin. La ms frecuente.
CLASIFICACIN
Segn el rea de localizacin del sangrado:
1. ANTERIORES: las ms frecuentes. Proceden del rea de Kiesselbach. rea muy vascularizada por red anastomtica de vasos. Sangrado por narinas.
2. SUPERIORES: sangrado por narinas y orofaringe. rea tpica de sangrado de cornete
medio. Su origen son arterias etmoidales y esfenopalatina.
Captulo 146
1237
3. POSTERIORES: expulsin de sangre por orofaringe. Suelen proceder de la arteria esfenopalatina. Son difciles de tratar y peligrosas para el paciente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Su origen no se encuentra en las fosas nasales sino que se exteriorizan a travs de ellas como:
tumores nasofarngeos, hemorragias pulmonares, varices esofgicas, hemorragias por lesiones
vasculares en la regin cerebral, lesiones de la cartida interna a travs del seno esfenoidal o
de la trompa de Eustaquio.
TRATAMIENTO
Depende del origen, localizacin y cuanta de la epistaxis. Se debe hacer una valoracin del
estado general y la repercusin del sangrado, recogiendo en la anamnesis los datos ms relevantes en cuanto a antecedentes y circunstancias de aparicin. La actitud ms adecuada en
urgencias sera la siguiente:
1. Evaluar la situacin clnica y si en cualquier momento el paciente est inestable hemodinmicamente, su correccin ser prioritaria. Siempre valorar la presin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y nivel de consciencia. Si la situacin no es
estable se deben canalizar dos vas perifricas y solicitar una analtica urgente con hemograma y estudio de coagulacin, as como solicitar pruebas cruzadas de sangre.
2. Colocar al paciente sentado o semisentado con una buena fuente de luz. Realizar una exploracin exhaustiva de orofaringe y fosas nasales tras evacuacin de los posibles cogulos
existentes.
3. Tras la limpieza de las fosas se colocan mechas de algodn con anestesia tpica con adrenalina o con agua oxigenada lo que en ocasiones mostrar el punto sangrante, con lo que
se podr taponar esa rea vestibular tras cauterizacin con nitrato de plata.
4. Si no se aprecia la zona sangrante se proceder al taponamiento completo de la fosa. Se
comienza con taponamiento anterior de la fosa nasal y en caso de persistir por orofaringe
procederemos a la realizacin de un taponamiento posterior, y en este ltimo caso se proceder al ingreso hospitalario tras el control del sangrado. Puede ser aconsejable administrar
algn sedante oral (diazepam 5 mg) para tranquilizar al paciente previo al taponamiento.
5. Tras un taponamiento se debe instaurar cobertura antibitica (amoxicilina 500 mg/8 h o
claritromicina 250 mg/12 h si alergia a betalactmicos) durante el tiempo que permanezca
taponado, tambin se debe pautar analgesia, ya que el taponamiento es un proceso doloroso y molesto para el paciente.
6. Tratar toda alteracin de la hemostasia que pudiese ser el origen del sangrado: por heparina
usaremos sulfato de protamina, cido aminocaproico en caso de fibrinolisis, plasma fresco
en caso de anticoagulantes orales, concentrado de plaquetas en caso de dficit plaquetario
y plasma fresco concentrado si existe dficit de factores de coagulacin.
TAPONAMIENTO
TAPONAMIENTO VESTIBULAR: se introduce una mecha de gasa en el vestbulo nasal sangrante.
1238
Captulo 146
Epistaxis
Figura 146.1. Gasa para taponar la Figura 146.2. Material autoexpan- Figura 146.3. Neumotaponamienfosa nasal sangrante.
dible.
tos anteriores.
Captulo 146
1239
Figura 146.4. Taponamiento poste- Figura 146.5. Taponamiento poste- Figura 146.6. Neumotaponamiento.
rior clsico.
rior clsico.
Figuras 146.1-146.6. Dibujos originales de Adriana Rodrguez Garca.
Estable
Inestable
Se ve el punto sangrante
No se ve el punto sangrante
Taponamiento vestibular
cauterizacin de punto sangrante
Taponamiento anterior
Cede sangrado
No cede sangrado
Alta
Cobertura ATB y analgsica
Retirar taponamiento en 72 h
Cede sangrado
No cede sangrado
Taponamiento posterior
Ingreso hospitalario
BIBLIOGRAFA
Chacn Martnez J, Padilla Parrado M. Epistaxis. En: Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3
edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1133-1137.
Chacn J, Morales JM, Padilla M. Epistaxis. En: Libro virtual en formacin ORL. 1a edicin. Madrid. 2008.
pp. 1-18.
Gicquel P, Fontanel JP. Epistaxis. En: Encycl Md Chir Oto-rhino-laryngologie. Pars: Elsevier; 1995. pp. 20310-A-10:1-8.
Stewart MG. Epistaxis. En: Diferential Diagnosis in Otolaryngology. New York: 2011. pp. 139-145.
1240
Captulo 146
Otalgia
OTALGIA
Captulo 147
Adriana Rodrguez Garca, Javier Chacn Martnez, Manuel Padilla Parrado,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
CONCEPTO
Se define como el dolor referido en el odo de cualquier etiologa.
Patologa inflamatoria
PERICONDRITIS DEL PABELLN: es la infeccin del pabelln auditivo con afectacin del pericondrio que puede evolucionar a condritis cuando se extiende y necrosa el cartlago auricular. Las causas ms frecuentes son ciruga, quemaduras, pircing, otohematomas,
congelacin y otitis externa difusa. Los grmenes ms habituales son la Pseudomonas aeTabla 147.1. Antibiticos en otalgias
a Amoxicilina-clavulnico
500-125/8 h
d Amoxicilina-clavulnico
2.000-125/8 h
g Amoxicilina-clavulnico
875-125/8 h
b Clindamicina 300/8 h
e Cloxacilina 500/6 h
h Piperacilina-tazobactam 4-0,5/8 h
c Ciprofloxacino 750/12 h
f Moxifloxacino 400/24 h
i Meropenem 1 g/8 h
Captulo 147
1241
1242
Captulo 147
Otalgia
paladar; acompaado de dolor periauricular, con una parlisis facial de peor pronstico
que la idioptica. Pueden presentarse tambin vrtigos, acfenos o hipoacusia.
OTITIS EXTERNA POR RADIACIN: secundario al tratamiento de tumores cercanos como
radiacin a la nasofaringe, base de crneo o intracraneal. Pueden producir dao principalmente a la piel produciendo un estado crnico de infeccin y necrosis.
Patologa inflamatoria
OTOTUBARITIS: otalgia intensa relacionada con cambios bruscos de altura (antecedente
de viaje en avin), acompandose de autofona y acfenos. A veces se llega a producir
rotura timpnica con otorragia. En la otoscopia se encuentra el tmpano retrado pudiendo
evolucionar a nivel hidroareo. El tratamiento: permeabilizar la trompa con corticoides tpicos nasales (mometasona) y analgesia. Control posterior en consultas externas.
OTITIS SEROMUCOSA: coleccin en la cavidad del odo medio, con ausencia de sntomas
y signos de infeccin aguda. Es bilateral en casi el 80% de los casos, ms frecuente en
meses fros y en menores de 7 aos. Al examen fsico se visualiza un tmpano con nivel lquido con burbujas, membrana engrosada y coloracin azulada. El tratamiento est basado
en descongestionantes nasales, antihistamnicos orales y fluidificante en aerosoles y quirrgicamente con miringotoma simple o insercin de drenajes transtimpnicos.
OTITIS MEDIA AGUDA: causada por S. pneumoniae y H. influenzae. Suele coincidir con
catarro y evoluciona en fases, pudiendo faltar alguna de ellas:
1. Catarral: otalgia de intensidad variable con taponamiento auditivo. En la otoscopia aparece tmpano abombado.
2. Supurativa: el cese de la otalgia coincide con leve otorragia y otorrea, persistiendo la autofona. En la otoscopia se ve perforacin timpnica puntiforme autolimitada y secrecin
por la misma.
3. Resolutiva: cede la otorrea. En la otoscopia el tmpano aparece ntegro, y puede quedar
la autofona que desaparecer espontneamente. El tratamiento (Tabla 147.1.d o
Captulo 147
1243
147.1.f; 147.1.b si alergia). Se aade analgesia y calor local. Puede ayudar a su evolucin
los descongestionantes nasales como pseudoefedrina-difenhidramina.
MASTOIDITIS: complicacin de una otitis media aguda. Es una infeccin extendida desde
la caja timpnica al sistema neumtico de la mastoides. Se manifiesta por el empeoramiento
de la sintomatologa de una otitis media aguda con idntica otoscopia, pero con la diferencia de que el pabelln auricular suele encontrarse desplazado hacia delante, como consecuencia de edema en la regin mastoidea, acompandose de dolor intenso a la
palpacin. Tratamiento: valoracin por el ORL y tratamiento antibitico iv (Tabla 147.1.d,
147.1.h o 147.1.i).
OTALGIAS REFERIDAS
Dolores que surgen en territorios diferentes al odo, que se irradian a ste. Su estudio requiere
una valoracin de cabeza y cuello, en busca de infecciones, neoplasias, problemas articulares,
neuralgias, etc.
NEURALGIA DEL TRIGMINO: dolor lancinante en la 2 y 3 porcin del V par craneal, no
acompaado de dficit motor ni sensitivo. La forma idioptica es la causa ms frecuente
de neuralgia.
NEURALGIA DEL GLOSOFARNGEO (SNDROME DE SICARD) Y DEL NEUMOGSTRICO:
dolor recurrente en la amgdala farngea, paladar y parte posterior de la lengua que aumenta con la deglucin. Se debe descartar la presencia de un tumor o de una compresin
vascular.
SNDROME DE EAGLE: otalgia por calcificacin del ligamento estilomastoideo. Suele asociarse a amigdalectoma o ciruga de cuello. A la palpacin se aprecia proceso estiloideo
elongado bajo punta de la mastoides.
A TRAVS DEL PLEXO CERVICAL: causado por lesiones de columna.
PATOLOGA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR: puede deberse a un problema
centrado en la articulacin o en los grupos musculares relacionados. El dolor aumenta con
la masticacin y con frecuencia el paciente est diagnosticado de ansiedad, bruxismo,
maloclusin o fibromialgia.
PATOLOGA DENTARIA: causada por impactacin de un molar.
PATOLOGA FARINGOLARNGEA: otalgia por estimulacin del nervio glosofarngeo, causado por infecciones y patologa tumoral de rinofaringe, base lingual, fosa amigdalina, hipofaringe, faringe y esfago.
BIBLIOGRAFA
Fernndez Agudelo I, Padilla Parrado M. Otalgia. En: Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3
edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1139-1142.
Michael G. Stewart. Primary otalgia. En: Diferential Diagnosis in Otolaryngology. New York 2011. pp. 8083.
Sendra Tello J, Raboso Garca-Baquero E. Otalgia. En: Raboso Garca Baquero E, Fragola Arnau C, editores.
Urgencias ORL. Barcelona: Menarini; 1999. pp. 22-32.
Turpin J, Martnez Crespo J, Martnez de Guzmn M. Actualizacin en urgencias otorrinolaringolgicas.
Madrid: Ed. Alcal; 2003. pp. 56-66.
1244
Captulo 147
DISNEA DE CAUSA
LARNGEA
Captulo 148
Johanna Molina Riao, Manuel Padilla Parrado, Jorge Alberto Jimnez Antoln,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se entiende como disnea de causa larngea a la dificultad para la respiracin normal, relacionada con una reduccin del calibre de la va respiratoria de al menos una de las tres regiones
de la laringe: supragltica, glotis o subgltica.
Se trata de un trastorno ms frecuente en nios. Puede ser aguda o progresiva.
La prioridad urgente consiste en restablecer una va respiratoria suficiente, tras lo que se
puede completar el estudio etiolgico.
DIAGNSTICO
Muy importante la forma de inicio y su evolucin.
1. Presentacin progresiva:
Neoplasias larngeas o de la vecindad.
Estenosis cicatriciales por traumatismos, infecciones granulomatosas, intubaciones
prolongadas.
Enfermedades de depsito: amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis.
2. Presentacin aguda:
Edema larngeo infeccioso, inflamatorio, alrgico, angioedematoso.
Parlisis de msculos larngeos abductores: origen perifrico o central.
Cuerpos extraos larngeos.
Traumatismos crvico-faciales.
CLNICA
1. Paciente consciente: disnea, estridor, tos dbil, dificultad para hablar y tiraje.
2. Paciente inconsciente, confirma la obstruccin al no ventilar cuando se aplica la tcnica
de mascarilla-vlvula-bolsa o la respiracin boca a boca.
1245
2. Exploracin
Inspeccin: especial cuidado en nios. Muy sensibles a maniobras invasivas. Valorar voz,
babeo, tipo de tos y la temperatura. Signos de alarma por hipoventilacin: diaforesis, taquicardia, hipertensin arterial, hipercapnia, cianosis y palidez.
Orofaringe: examinarla cuidadosamente y descartar cuerpo extrao.
Hipofaringe: se explora con la laringoscopia indirecta, en adultos y nios que colaboren.
Puede ser diagnstica y teraputica. Especial precaucin al realizarla, por poder agravar el
cuadro clnico.
Fibrolaringoscopia: rpida y bien tolerada. Diagnstica y teraputica.
3. Pruebas complementarias
Radiografa lateral/ant-post de cuello: informa del estado de los tejidos blandos (epiglotis y retrofaringe). Descarta presencia de cuerpos extraos.
Analticas: gasometra arterial, hemograma, bioqumica bsica.
TAC: explora los tejidos blandos endolarngeos, sus cartlagos, las reas ganglionares y espacio tiroideo.
TRATAMIENTO
DISNEA GRAVE
Existe compromiso vital. Actuar con rapidez y seguir los siguientes pasos:
1. Maniobra de Heimlich (Figura 148.1): slo
en caso de sospecha de cuerpo extrao en
va area. Si resulta intil, pasar al paso 2.
2. Posicin decbito supino y cuello hiperextensin: aspiracin de secreciones farngeas. Mediante el laringoscopio, si se
localiza el cuerpo extrao, se puede lograr
extraer mediante pinzas de Magill. Si persiste
la disnea o no se localiza el cuerpo extrao,
se pasar a la siguiente.
3. Cricotirotoma o coniotoma: en la misma
posicin, en regin prelarngea incisin cutnea, posteriormente incisin en la membrana cricotiroidea que se palpa fcilmente
y se comprueba cmo se entra en luz larngea. Se mantiene introducido un trocar con
la luz suficiente para poder ventilar a travs
del mismo. A continuacin, al haber logrado
Figura 148.1. Maniobra de Heimlich.
una adecuada ventilacin, pasamos a realizar una traqueotoma reglada.
Traqueotoma: se realiza si la disnea progresiva es provocada por un agente obstructivo
de las vas areas superiores, cuya evolucin desencadena la imposibilidad de intubacin;
y en situaciones de disnea de instauracin aguda resistente al tratamiento mdico y cuando
exista compromiso vital. Niveles de traqueotoma:
Superior tiroidea: superior al istmo tiroideo. Indicada en traqueotomas de emergencia.
1246
Captulo 148
No
Restablecer la va respiratoria
(intubacin, traqueotoma)
Estudio etiolgico
Tumor
obstructivo
larngeo
Corticoides
Intubacin
Lser
Traqueotoma
Parlisis
larngea en
aduccin
Epiglotitis
Trauma
Estenosis larngea
o laringotraqueal
Corticoides
Corticoides Leve:
Intubacin
y antibitico
antibitico,
Aritenoidectoma Intubacin
corticoide,
Intubacin
medial
aerosoles
Dilatacin
Traqueotoma
Grave:
Traqueotoma
traqueotoma
y ciruga
1247
PUNTOS CLAVE
El diagnstico de disnea larngea es clnico y se basa en la triada sintomtica: bradipnea
inspiratoria, tiraje intercostal y estridor inspiratorio o cornaje.
La aplicacin de un tratamiento sintomtico inmediato mediante corticoterapia iv y oxigenacin es sistemtica.
La exploracin fsica mediante un nasofibroscopio constituye la base del diagnstico etiolgico.
La intensidad de la repercusin respiratoria determina el grado de la urgencia. Ante un
cuadro de dificultad respiratoria extrema, es indispensable restablecer la ventilacin de
forma instrumental.
La obstruccin completa por un cuerpo extrao requiere la realizacin urgente de una maniobra de Heimlich.
BIBLIOGRAFA
Convert C, Houliat T. Diagnstico de las disneas larngeas del adulto. Elsevier Masson; E 20-643;2007:12.
Lescanne E, Pondaven S. Diagnstico de las disneas larngeas del nio. Elsevier Masson; 2004;E 45-120.
Mnard M, Brasnu D. Disneas larngeas del adulto. Elsevier-Masson. 2009. Vol 13. pp. 1-8.
Mingo Snchez EM, Padilla Parrado M. Disnea de causa larngea. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos de Actuacin en Urgencias. 3a ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1143-1145.
1248
Captulo 148
CUERPOS EXTRAOS EN
OTORRINOLARINGOLOGA
Captulo 149
Eileen Vargas Salamanca, Javier Chacn Martnez, Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN
La anatoma del rea otorrinolaringolgica presenta cavidades abiertas al exterior que son de
muy fcil acceso. La introduccin de cuerpos extraos es un problema frecuente en urgencias
pudiendo comprometer la vida del paciente si se obstruye la va respiratoria. stos suponen
1.000 muertes al ao, siendo el 75% de ellas en menores de 3 aos. Su estudio se divide en
funcin de la zona donde se alojen.
OTOLGICOS
Es ms frecuente en nios, pacientes psiquitricos, con retraso mental o de forma accidental
en adultos. La mayora se encuentran en conducto auditivo externo y excepcionalmente en
odo medio, perforando la membrana timpnica. Se dividen en:
Inanimados inertes: restos de bastoncillos, piedras, objetos escolares...
Inanimados no inertes: vegetales (semillas se hidratan aumentando su tamao) y qumicos
(pilas alcalinas producen necrosis).
Animados: insectos, cucarachas, polillas
Clnica: generalmente asintomticos, siendo hallazgos ocasionales en exploraciones otolgicas. En otras ocasiones pueden mostrar:
1. Hipoacusia: en caso de lesin en la membrana timpnica y/o cadena osicular, o por ocluir
el conducto auditivo externo (CAE), o por acumulacin de cerumen alrededor del cuerpo
extrao.
2. Otalgia u otorragia: por heridas en el CAE. Si el dolor es muy intenso puede ser por lesin
de la membrana timpnica. Favorecen la aparicin de otitis externas con aumento de la
otalgia y supuracin.
3. Acfenos: frecuente en caso de cuerpos extraos animados. Tos por irritacin de rama auricular del vago.
Diagnstico: es fcil mediante una anamnesis correcta y la otoscopia.
Diagnstico diferencial: con tapones de cerumen en primer lugar y otras tumoraciones del
conducto auditivo externo como plipos.
Tratamiento: una prioridad es la correcta inmovilizacin del paciente con el fin de evitar iatrogenias en la extraccin. En caso de que sta fuese muy dificultosa se debera realizar bajo
sedacin o anestesia general. Podramos resumir el tratamiento en la Figura 149.1.
Ante la sospecha o antecedente de perforacin timpnica est contraindicado el lavado.
Captulo 149
1249
Impactado
Inanimado
inerte
Animado
No impactado
Matar al insecto
(eter, alcohol...)
No inflamacin CAE
Inanimado
no inerte
Lavado con
agua tibia
Extraccin
bajo visin
microscpica
y anestesia
local
Inflamacin CAE
NASALES
Casi exclusivamente en edad peditrica y un pequeo porcentaje en pacientes adultos psiquitricos. La introduccin en la prctica totalidad de ocasiones es de forma voluntaria.
Localizacin: suelen ser nicos y se sitan en los 2/3 anteriores de la fosa nasal. Se deben
buscar tambin en el odo, ya que con frecuencia son coexistentes.
Tipos: variados, similares a los ticos (gomas de borrar, piedras, alimentos, semillas, insectos).
Merecen especial atencin las pilas de botn, ya que sus componentes provocan necrosis del
septum. Los rinolitos que, aunque su origen todava es controvertido, se acepta la formacin
clcica alrededor de un cuerpo extrao nasal que ha permanecido largo tiempo.
Clnica: asintomticos al principio en la mayora de los casos.
1. Obstruccin nasal: los muy grandes.
2. Dolor: los cuerpos extraos animados. Son muy mal tolerados desde el primer momento.
3. Rinorrea purulenta y ftida (unilateral), cacosmia, halitosis, epistaxis: cuando el cuerpo extrao lleva varios das y no se ha extrado.
Diagnstico:
1. Anamnesis y exploracin mediante rinoscopia anterior (la mayora se localizan en el vestbulo nasal y meato inferior).
2. Nasofibroscopia: cuerpos extraos que se encuentran posterior al vestbulo nasal.
3. Estudio radiolgico: se recurrir si existen dudas diagnsticas. Radiografa simple poco til
excepto en cuerpo extrao metlico o rinolito. TAC si presenta complicaciones.
Diagnstico diferencial: con sinusitis y en menor medida con plipos, les terciaria, osteomas,
osteomielitis, atresia coanal o tumores.
Tratamiento: evitar que el objeto vaya hacia las vas respiratorias inferiores no usando lavados
u objetos romos como pinzas o escobillas que empujen al cuerpo extrao.
1. Sonarse de forma vigorosa.
1250
Captulo 149
Orofaringe
Localizacin ms frecuente. Aparece a cualquier edad. Los objetos implicados son los derivados de la deglucin como espinas o huesos, presentndose en pacientes con mala masticacin
(prtesis dental) o al comer con mucha rapidez.
Localizaciones: amgdala palatina (edad peditrica), base de lengua y seno piriforme.
Clnica: dolor tipo punzante en regin muy localizada, disfagia variable, odinofagia, sialorrea
y en casos alojados en hipofaringe tienen cambios de voz y disnea.
Diagnstico: anamnesis y exploracin fsica.
1. Orofaringe: visin directa ayudado por depresores.
2. Hipofaringe-base de lengua: mediante laringoscopia indirecta. En ocasiones se recurrir a
nasofibroscopia para visualizarlo.
3. Radiologa: til ocasionalmente para cuerpos extraos radiopacos.
Tratamiento: extraccin con pinza recta o de bayoneta.
Complicaciones: si persiste el cuerpo extrao, absceso.
Hipofaringe
A cualquier edad. Son cuerpos extraos similares a los de la orofaringe. Se pueden enclavar
en la pared mucosa con riesgo de perforacin del espacio para y retrofarngeo. Presentan
dolor difuso intenso que aumenta con la deglucin, disfagia, disfona y disnea inspiratoria
(en caso de compromiso gltico).
Diagnstico: inicialmente con laringoscopia indirecta y fibrolaringoscopia. El uso de radiografa
simple lateral de cuello suele ser til si el cuerpo es radiopaco. Se realiza TAC cervical si la clCaptulo 149
1251
nica es sospechosa, pero sin hallazgos claros para el diagnstico o valoracin de posibles complicaciones.
Tratamiento: extraccin mediante pinzas curvas de laringe o pinzas de Magill, o bien mediante
fibroscopio con pinzas endoscpicas. Si no es posible la extraccin, realizar esofagoscopia
flexible bajo sedacin o esofagoscopia rgida bajo anestesia general.
Captulo 149
BIBLIOGRAFA
Chacn J, Morales JM, Padilla M. Epistaxis y Cuerpos extraos nasales. En: Libro Virtual de ORL de la SEORLPCF. pp. 1-16.
Chacn J, Padilla M. Cuerpos extraos en ORL. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en
Urgencias Tercera edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1147-1150.
Mateu F, Lorente J, Asarta I. Cuerpos extraos en ORL. En: Manual de urgencias en ORL. Barcelona: Grupo
Faes; pp. 145-156.
Captulo 149
1253
PARLISIS FACIAL
PERIFRICA
Captulo 150
Johanna Molina Riao, Manuel Padilla Parrado, Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Sndrome de inicio agudo, que se manifiesta con debilidad de la musculatura facial. Se debe
a lesiones del VII par craneal desde su ncleo de origen o en cualquier lugar de su recorrido
hasta alcanzar las estructuras que inerva.
La parlisis facial central o parlisis supranuclear se diferencia de la perifrica por no estar nicamente involucrado el nervio facial, sino tambin otras estructuras del sistema nervioso central
(SNC). Se caracteriza clnicamente porque la musculatura facial no pierde todo su tono muscular (preservacin de msculos frontal y orbicular de los prpados por su inervacin bilateral).
Es debida a daos de la corteza cerebral, de las vas crtico-vestibulares y/o crtico-reticulares.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
La clasificacin de la parlisis facial est estrechamente ligada a las causas que la producen.
stas a su vez, se sospechan segn a qu nivel se encuentre la afectacin del VII par (Figura
150.1 y Tabla 150.1).
1. Glndula lagrimal
2. Glndulas nasales y palatinas
3. Ganglio pterigopalatino
4. Glndula sublingual
5. Glndula submandibular
6. Ganglio submandibular
7. Nervio lingual
8. Cuerda del tmpano
9. Nervio petroso superficial mayor
10. Ganglio trigmino
11. Ncleo del VI
12. Ncleo salival superior
13. Ncleo motor VII
14. Ncleo del fascculo solitario
15. Facculo solitario
10
11
12
13
14
15
2
3
8
7
6
5
4
1255
Localizacin
Signos y sntomas
Etiologa
Sarcoidosis, tumores de
partida, lepra, ciruga,
traumatismos.
Acueducto de Falopio
(canal facial)
(2) Proximal a la cuerda
del tmpano.
ngulo pontocerebeloso.
Lesiones intrapontinas o
nucleares.
1. PARLISIS FACIAL PERIFRICA IDIOPTICA, PRIMARIA, PARLISIS DE BELL O PARLISIS A FRIGORE (50-75%):
Afecta por igual a hombres y mujeres, con un pico de incidencia entre los 15 y los 45 aos.
No tiene predominio estacional. Aumenta la incidencia en todas aquellas situaciones que
se altera la homeostasis como embarazos, purperas, diabticos, hipertensos, situaciones
de estrs. Se creen como factores etiopatognicos diferentes mecanismos: gentico, vascular, infeccioso (fundamentalmente infeccin por virus herpes simple tipo I) y autoinmune.
Se originara as una inflamacin del nervio y su posterior compresin a nivel del conducto
seo.
Tiene una presentacin aguda (los sntomas se establecen generalmente en 48 horas) y
en ocasiones se precede de dolor retroauricular y facial. A veces los pacientes presentan
disestesia trigeminal ipsilateral (perciben estmulos tctiles o dolorosos como sensacin de
quemazn u hormigueo). Casi todos tienen alteracin del gusto (disgeusia) y de la audicin
(hiperacusia, algiacusia).
2. PARLISIS FACIAL SECUNDARIA O SINTOMTICA:
Traumtica (17-25%): barotrauma, lesin penetrante de odo medio, fracturas de hueso
temporal, obsttrica, iatrognica.
1256
Captulo 150
Infecciosa: otitis, herpes zster tico (Sd. Ramsay-Hunt), mastoiditis, meningitis, parotiditis, encefalitis, poliomielitis, mononucleosis, lepra, VIH, sfilis, tuberculosis, enfermedad
de Lyme, ttanos y sarampin.
Neoplsica: neurinoma facial, neurinoma acstico, meningioma, gliomas, metstasis, tumores partida, y del hueso temporal.
Enfermedades sistmicas o metablicas: diabetes mellitus, hipertiroidismo, porfiria
aguda, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, amiloidosis.
Txicos: talidomida, ttanos, difteria, monxido de carbono, plomo.
Neurolgicas: Sd. Melkersson-Rosenthal, Sd. Guillain-Barr, enfermedad desmielinizante,
Sd. Mebius, accidentes cerebrovasculares.
3. PARLISIS FACIAL PERIFRICA BILATERAL:
Simultnea (dipleja facial): Guillain-Barr, enfermedad de Lyme, esclerosis lateral amiotrfica (ELA), Sd. Mebius (dipleja facial con estrabismo convergente).
Sarcoidosis: fiebre uveoparotdea o Sd. Heerfordt.
Sd. Melkersson-Rosenthal: parlisis facial recurrente, edema facial (sobre todo labial) y
lengua plicata.
Infecciones: VEB, neuroles, sarampin, ttanos, parotiditis, poliomielitis, meningitis.
1257
Grado I
Grado II
Ligera disfuncin. Movilidad facial estimada 80%. En reposo, simetra y tono normal.
En movimiento, aparicin de una ligera simetra sin contractura con ausencia o discreta
presencia de sincinesias.
Grado III Disfuncin moderada, 60% de movilidad facial estimada. En reposo, simetra y tonos
normales disminucin global de la motilidad. Se obtiene el cierre ocular aun con
importante esfuerzo muscular. Espasmos y sincinesias presentes aunque sin
deformacin.
Grado IV La disfuncin es moderadamente grave. 40% de motilidad facial estimada. En reposo,
el tono es normal, la simetra es globalmente conservada. En movimiento, no hay
movilidad frontal o muy poca. El cierre ocular completo no puede ser obtenido aunque
haya esfuerzo mximo. Las sincinesias graves o los espasmos traban la movilidad facial.
Grado V Disfuncin grave: 20% de movilidad facial estimada. En reposo, la simetra es evidente
y el tono deficiente.
Solamente algunos movimientos son perceptibles en el nivel del ojo y de la boca. En
este estadio no puede haber espasmo ni sincinesias.
Grado VI Parlisis facial completa: 0% de movilidad facial estimada.
Exmenes complementarios: en caso de signos de alarma o parlisis facial bilateral, realizar hemograma (infeccin, hemopata), velocidad de sedimentacin (vasculitis), bioqumica
que se incluya glucemia, VDRL (sfilis), test de inmunodeficiencia, puncin lumbar (esclerosis
mltiple, enfermedad de Lyme, Guillan Barr). Si se sospecha origen central o existen antecedentes de traumatismo craneoenceflico es obligatorio realizar TAC craneal urgente.
SNTOMAS DE ALARMA
1. Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas), recurrente ipsilateral o larga evolucin sugestivos de enfermedad tumoral o autoinmune.
2. Sordera, paresia del VI par.
3. Trauma craneal previo.
4. Fiebre elevada y/o otitis externa en diabticos e inmunodeprimidos.
5. Lesiones dermatolgicas previas (eritema migrans) patognomnico de enfermedad de
Lyme.
6. Vesculas en orofaringe, conducto auditivo externo o en odo externo sugerentes de herpes
zster.
7. Mayor paresia de la musculatura facial inferior o hallazgos de otros datos patolgicos en
la exploracin neurolgica indicativo de patologa central.
CRITERIOS DE INGRESO
1. Parlisis facial bilateral y secundaria debe ingresar en neurologa.
2. Parlisis facial por herpes zster se valora ingreso si hay afectacin de otro par craneal (V,
VII).
3. Parlisis facial secundaria a otitis media aguda y a otitis externa maligna requieren antibitico iv.
4. Parlisis facial progresiva o recidivante que sugieran lesin tumoral.
1258
Captulo 150
PRONSTICO
Signos de buen pronstico: afectacin motora incompleta, recuperacin del gusto en la
primera semana (precede a la funcin motora), inicio de la funcin motora normal en los 57 primeros das.
Signos de peor pronstico: mayores de 60 aos, diabetes, hipertensin, afectacin motora
completa.
1. Parlisis de Bell: el 80% evolucionan favorablemente de forma espontnea y se recuperarn
en un plazo mximo de 8 semanas.
2. Parlisis facial sintomtica: junto a las consideraciones anteriores, tener en cuenta la etiologa.
TRATAMIENTO
Lo primero y ms importante es diferenciar si es central o perifrica. La primera, ser valorada
por Neurologa. En la segunda, no existe consenso acerca del manejo ms adecuado. Lo habitual
es incluir por un lado unas medidas generales (comunes a la parlisis facial perifrica idioptica
y a la secundaria), y por otro lado el tratamiento etiolgico cuando es conocida la causa.
Las medidas generales son las siguientes:
Ocluir el ojo por la noche y pomada protectora.
Utilizar lgrimas artificiales y gafas oscuras durante el da.
Tabla 150.3. Tratamiento de la parlisis facial perifrica segn las etiologas ms frecuentes
Etiologa
Tratamiento
De Bell
Traumtica
tica
(1) Prednisolona 1 mg/kg/d en dosis nica matutina durante 5 das, posteriormente se disminuye la dosis progresivamente
hasta suspender. Si es una parlisis con criterios de mal pronstico, mantendremos la dosis total hasta completar 10 das.
Despus iniciaremos la pauta descendente hasta su retirada en otros 5 das (en total 15 das). En los nios no es necesario
el tratamiento corticoideo (resolucin de la parlisis de Bell de forma espontnea). En casos de parlisis de Bell asociada al
embarazo (tercer trimestre y puerperio) pueden utilizarse corticoides. En casos con enfermedad de base (diabetes, hepatitis,
etc) evaluar riesgo-beneficio.
(2) En el sndrome de Ramsay-Hunt no est clara la asociacin antiviral-corticoide.
(3) Drenaje transtimpnico.
Captulo 150
1259
Complicacin
Tratamiento
Queratitis
Lgrimas artificiales
Paresia permanente
Rehabilitacin facial
Contractura muscular
Sincinesias
Toxina botulnica
Lgrimas de cocodrilo
Parasimpaticomimticos
COMPLICACIONES
Una parlisis facial no recuperada totalmente puede dejar secuelas no slo por la ausencia
de funcin, flaccidez o contracturas, sino por las consecuencias clnicas de la reinervacin
aberrante como son las sincinesias y las lgrimas de cocodrilo (aquellas que se producen durante la masticacin por rebosamiento). Las complicaciones ms frecuentes, as como sus tratamientos, se resumen en la Tabla 150.4.
BIBLIOGRAFA
Motilla Fraile M, Fernndez Agudelo IM, Padilla Parrado M. Parlisis facial perifrica. En: Julin Jimnez A.
Manual de protocolos en urgencias. 3a ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1151-56.
Salinas RA, lvarez G, lvarez MI, Ferreira J. Corticosteroids for Bells palsy (idiopathic facial paralysis) (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2002;4:CD001942.
Semiologa, exploracin y patologa del nervio facial. Laringe y patologa crvico-facial. Libro de formacin
en ORL. www.seorl.net, 2008.
1260
Captulo 150
Odinofagia y Odontalgia
ODINOFAGIA
Y ODONTALGIA
Captulo 151
Glendis Reyes de la Cruz, Javier Chacn Martnez, Roser Pujol Romanya,
Manuel Padilla Parrado, Francisco de Borja Hernndez Moreno
ODINOFAGIA
Introduccin y conceptos
El dolor de garganta puede ser el sntoma de presentacin de una mirada de diferentes patologas. Para el diagnstico diferencial de la odinofagia (dolor de garganta al tragar) hay que
establecer el tiempo de evolucin (inferior o superior a 2 semanas) y evaluar los signos y sntomas acompaantes (Tabla 151.1), as como factores de riesgo tumorales como el alcohol y
el tabaco.
Exploracin fsica
Orofaringoscopia: describir el aspecto de las amgdalas palatinas y de la mucosa farngea.
Entre ellos, congestiva, pultcea, membranosa, con lceras, lesin unilateral, inflamacin
del suelo de la boca, abombamiento y desplazamiento del paladar blando, denticin, mucosa seca, presencia de masa, etc.
Laringoscopia indirecta: permite observar signos de reflujo gastroesofgico como la paquidermia interaritenoidea (edema y eritema de aritenoides), tumor o cuerpo extrao, inflamacin de la epiglotis y paredes laterales farngeas. Hay que evitar esta prueba si se
sospecha epiglotitis.
Palpacin cervical: permite detectar adenopatas, que en caso de ser mviles y dolorosas
son indicativas de alteracin benigna, y si la adenopata es ptrea y no dolorosa se sospechar patologa maligna. La palpacin de las glndulas salivares posibilita el diagnstico
de sialoadenitis.
Otoscopia: descartar la presencia de otitis media aguda, teniendo en cuenta que odinofagias intensas pueden cursar con otalgias reflejas.
Rinoscopia anterior: es importante para detectar la necesidad de respiracin bucal y la
consecuente sequedad farngea.
Tabla 151.1. Signos y sntomas acompaantes de la odinofagia
Fiebre.
Disfagia.
Disnea, estridor.
Tos.
Traumatismo.
1261
Exploraciones complementarias
Hemograma: puede mostrar leucocitosis con neutrofilia en la faringoamigdalitis bacteriana; la mononucleosis infecciosa se presenta con linfocitosis y monocitosis con aumento
de enzimas hepticas.
Serologa: Paul-Bunnel (mononucleosis infecciosa), sfilis, herpesvirus, etc.
Radiografa cervical anteroposterior y lateral permitir la identificacin de un cuerpo
extrao radiopaco, epiglotitis o abscesos retrofarngeos.
La ecografa es til en caso de inflamacin de glndulas salivares o presencia de masas o
abscesos cervicales.
La tomografa computarizada (TAC) cervical se realiza ante la sospecha de absceso cervical (parafarngeo o retrofarngeo) o patologa maligna.
Biopsia si se sospecha malignidad.
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es til en caso de adenopatas, masas cervicales
o patologa salival.
Tratamiento
La faringoamigdalitis vrica precisa tratamiento sintomtico (analgsicos y antipirticos),
mientras que en la bacteriana se administra amoxicilina-clavulnico, clindamicina (si se
sospecha anaerobios), macrlidos (en caso de alergia) y tratamiento sintomtico.
La difteria se trata con antitoxina diftrica y eritromicina, 20-25 mg/kg cada 12 horas iv
durante 7-10 das.
En la mononucleosis infecciosa el tratamiento es sintomtico, reposo y antibioterapia para
paliar la sobreinfeccin, evitando los betalactmicos, ya que pueden ocasionar exantema
cutneo. En caso de sintomatologa y hepatoesplenomegalia graves se administrarn glucocorticoides.
El absceso periamigdalino precisa drenaje y antibioterapia con amoxicilina-clavulnico, clindamicina o metronidazol. A veces es necesario realizar amigdalectoma diferida. En los abscesos retrofarngeos o parafarngeos se trata mediante drenaje por va externa,
antibioterapia por va intravenosa con cefalosporinas de tercera generacin y tratamiento
anaerobicida con clindamicina o metronidazol.
En la epiglotitis se administra ceftriaxona 50 mg/kg/8 h, cefotaxima, 50 mg/kg/8 h o cefuroxima 50 mg/kg/8 h por va endovenosa. Corticoides a dosis 1-2 mg/Kg/da, dosis nica
o en pauta descendente.
En las micosis se administra fluconazol 100-200 mg/24 h vo durante 5-14 das y nistatina.
En el caso de neuralgia se administra carbamacepina.
En la tiroiditis se administra cido acetilsaliclico.
En las sialoadenitis se administra antibioterapia (amoxicilina-clavulnico) y sialogogos.
El tratamiento del reflujo gastroesofgico precisa la administracin de protectores gstricos,
como omeprazol 20 mg/24 h.
Los traumatismos larngeos pueden tratarse con glucocorticoides e intubacin, as como
observacin de la evolucin del cuadro.
Los tumores precisan estudio completo y exresis.
1262
Captulo 151
Odinofagia y Odontalgia
ODONTALGIA
Introduccin y conceptos
Es el dolor de dientes o de muelas. La causa ms frecuente es la patologa infecciosa de las
estructuras del complejo diente y a los tejidos que lo recubren (periodontales), aunque tambin existen otras causas. La cavidad oral forma un complejo ecosistema compuesto por una
flora bacteriana mixta. El 75% de los grmenes son anaerobios (cocos gram positivos como
Streptococcus spp, Peptostreptococcus spp; bacilos gram positivos y bacilos gram negativos
como Fusobacterium, Bacterioides). Dentro de los aerobios los ms frecuentes son los cocos
gram positivos como los Streptococcus spp o los Staphylococus spp. Esta flora se puede alterar
por muchos factores de tipo higinicos, dietticos, nutricionales, tabaquismo, tratamientos
antimicrobianos, trastornos hormonales, edad, embarazo, etc.
Clnica y diagnstico
El dolor de origen dentario puede presentar cuadros muy variados, siendo en ocasiones de
difcil diagnstico.
Anamnesis, detallando la cronologa, caractersticas, intensidad, factores que lo modifican.
Exploracin fsica: buscar la presencia de piezas cariadas, restos radiculares, terceros molares
semierupcionados, higiene oral del paciente, enfermedad periodontal. Es importante realizar la palpacin y percusin de los dientes de forma sistemtica.
Radiologa convencional: orienta y confirma el diagnstico. La radiografa periapical de la pieza
es de eleccin. Si no disponemos de sta, nos puede ser de utilidad una ortopantomografa.
TAC facial en casos de complicaciones como celulitis o abscesos extensos, con riesgo de
afectacin de la va area.
1263
Traumatismos dentarios
1. Fractura de los tejidos duros: de esmalte, de esmalte y dentina o esmalte, dentina y pulpa.
2. Fractura del tejido periodontal: en estos casos hablamos de:
a. Contusin: odontalgia sin movilidad ni desplazamiento del diente.
b. Subluxacin: existe movilidad sin desplazamiento. Puede haber hemorragia en margen
gingival.
c. Luxacin: desplazamiento del diente. Es extrusiva cuando existe desplazamiento hacia
la boca, lateral si el desplazamiento es en sentido lateral, e intrusiva si el diente se ha
desplazado hacia el interior del alveolo.
d. Avulsin: el diente se encuentra totalmente fuera del alveolo.
3. Odontalgia de otras causas: intervenciones recientes en la cavidad oral, traumatismo oclusal
por bruxismo.
Tratamiento
Depender de la causa de la odontalgia.
1. Tratamiento odontolgico: apertura cameral en casos de pulpitis aguda y pulpitis aguda
con periodontitis apical. Exodoncia en dientes no recuperables.
2. Tratamiento mdico:
a. Antibioterapia emprica: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/12 h. Si alergia, clindamicina
600 mg/8 h. Como 2 eleccin: clindamicina 600 mg/12 h + ciprofloxacino 500 mg/12
h. En ciclos de 7-10 das vo.
b. Analgsicos-antiinflamatorios: paracetamol, dexketoprofeno.
c. Corticoides: en casos de inflamacin importante con compromiso de va area o que
produzcan trismus. 6-metil-prednisolona 2-3 mg/Kg/da, en pauta descendente segn
evolucin; con ingreso hospitalario para vigilancia.
3. Tratamiento quirrgico: si abscesos fluctuantes se realiza drenaje bajo anestesia local.
4. Higiene: oral estricta con cepillado dental frecuente (cepillo suave) y enjuagues con clorhexidina 0,12%.
BIBLIOGRAFA
Cirilli AR. Emergency evaluation and management of the sore and throat. Emerg Med Clin N Am.
2013;31:501-15.
Hodgdon A. Dental and related infections. Emerg Med Clin N Am. 2013;31:465-80.
Murray JM. Mandible fractures and dental trauma. Emerg Med Clin N Am. 2013;31:553-73.
1264
Captulo 151
Ojo rojo
OJO ROJO
Captulo 152
Mara Zulema Hernndez Carranza, Mara ngeles Leal Gonzlez,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN
El ojo rojo es uno de los sntomas ms comunes en la urgencia oftalmolgica. Engloba mltiples patologas, y aunque las conjuntivitis son la causa ms frecuente, hay situaciones que
requieren valoracin y tratamiento urgente.
Inyeccin conjuntival: coloracin rojiza de los vasos superficiales.
Inyeccin ciliar: coloracin violcea que afecta a limbo esclerocorneal. Sugiere patologa corneal, de iris o cuerpo ciliar.
Hiposfagma: hemorragia por debajo de conjuntiva.
CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
1.- Inyeccin conjuntival. (Figura 152.1). 2.- Secrecin: acuosa (inflamaciones virales); mucoides
(conjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis sicca); moderadamente purulenta (infecciones bacterianas agudas); intensamente purulenta (infeccin gonoccica); mucopurulenta (infecciones bacterianas aguda y Chlamydias). 3.- Hemorragias
subconjuntivales: conjuntivitis vricas y en ocasiones en
las bacterianas. 4.- Cicatrizacin: tracoma, penfigoide cicatricial ocular, conjuntivitis atpica y uso prolongado de
medicamentos tpicos. 5.- Membranas: adheridas al epitelio conjuntival, sangran al desprenderlas (S. pyogenes
y difteria); Pseudomembranas, se retiran fcilmente dejando epitelio intacto (adenovirus, gonococia, conjuntivitis leosa, Sd. de Stevens-Johnson). 6.- Linfoadenopata preauricular (vricas, Chlamydias, gonococo y Sd.
Figura 152.1. Conjuntivitis.
Oculoglandular de Parinaud).
Pruebas complementarias: cultivo: conjuntivitis purulenta grave y en neonatales; tincin
qumica e inmunolgica; deteccin de Ag. virales o de Chlamydias; Citologa de impresin;
PCR. (Tratamiento de conjuntivitis infecciosa, remitirse a captulo de infecciones oculares
Cap. 74).
CONJUNTIVITIS ALRGICAS
Se caracterizan por picor (dato caracterstico), escozor, ojo rojo y lagrimeo.
Captulo 152
1265
RINOCONJUNTIVITIS ALRGICA: por hipersensibilidad a antgenos areos. 1.- Forma estacional: plenes. 2.- Forma perenne: polvo y hongos.
Signos: inyeccin conjuntival, conjuntiva rosada de aspecto lechoso, edema palpebral, quemosis, pequeas papilas en conjuntiva tarsal superior.
Tratamiento:
Eliminar agente desencadenante: lavados frecuentes de cabello y ropa.
Fro local.
Estabilizador de mastocitos tpico: nedocromil, lodoxamida 1 gota/12 h.
Antihistamnicos: levocobastina, azelastina 1 gota/12 h, olopatadina al 0,1% 1 gota/8-12
h (estabilizador de mastocitos y anti H1).
Esteroides tpicos suaves (fluormetolona o medroxiprogesterona).
Lgrimas artificiales 4-8 veces/da.
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL: inflamacin recurrente, en nios y jvenes atpicos (asma,
eczema, etc). Estacional. Puede resolverse en la pubertad; asocian queratocono, queratoglobo, degeneracin marginal pelcida (por el frotamiento ocular). Tipos: 1.- Hipertrofia papilar en conjuntiva tarsal superior (empedrado). 2.- Ndulos mucoides alrededor del limbo
(puntos de Tranta). 3.- Mixta: caractersticas tanto palpebrales como lmbicas.
Sntomas y signos: escozor usualmente bilateral, secrecin mucosa espesa, sensacin de
cuerpo extrao, fotofobia, papilas subtarsales (< 1 mm macropapilas-empedrado, > 1 mm
papilas gigantes), papilas gelatinosas de la conjuntiva lmbica (manchas de Horner-Trantas),
erosiones epiteliales puntiformes, lcera en escudo, formacin de placas, cicatrices, vascularizacin corneal, pseudogerontoxon (banda paralmbica de cicatrizacin superficial que se
asemeja a arco senil).
Tratamiento:
Corticoides a corto plazo (fluorometolona, metilprednisolona 0,5-1% sin conservantes).
Estabilizadores de membrana de mastocitos.
Antihistamnico.
Ciclopljico 1% (cada 8 h si hay lcera en escudo).
En ocasiones: queratectoma superficial y/o trasplante de membrana amnitica.
QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA: afectacin bilateral infrecuente, en adultos (30 a 50 aos),
suelen tener antecedente de asma, queratoconjuntivitis vernal y eccema.
Sntomas y signos: suelen ser similares a los de la queratoconjuntivitis vernal, pero ms intensos y sin tregua, prpados engrosados, blefaritis estafiloccica crnica y madarosis asociada,
signo de Hertoghe (ausencia de porcin externa de las cejas) conjuntivitis tarsal y fondo de
saco inferior; secrecin acuosa, papilas subtarsales pequeas, queratopata epitelial puntiforme, defectos epiteliales corneales persistentes que conducen a cicatrizacin estromal en
escudo y vascularizacin perifrica comprometiendo la agudeza visual.
Tratamiento:
Antibitico (azitromicina 500 mg x 3 das vo) e higiene palpebral para la blefaritis estafiloccica asociada.
Lubricantes sin conservantes.
Corticoides tpicos en agudizaciones y queratopata.
Estabilizadores de mastocitos todo el ao.
Ciclosporina al 2%.
Antihistamnicos sistmicos.
1266
Captulo 152
Ojo rojo
CONJUNTIVITIS TXICA
El abuso de colirios oculares, en especial aminoglucsidos, antivirales y conservantes. Producen
irritacin ocular con sensacin de quemazn y de cuerpo extrao con hiperemia conjuntival
difusa y en fondo de saco inferior.
Tratamiento: suspender los colirios y aplicar lubricantes sin conservantes.
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Sangre debajo de la conjuntiva, a menudo en un solo
sector del ojo (Figura 152.2). Causas: maniobras de
Valsalva, HTA, trastorno de coagulacin, idioptica.
Cura espontneamente, no precisa estudio ni tratamiento oftalmolgico. Slo control de los factores sistmicos (PA) y estudio de coagulacin.
PINGUCULA/PTERIGIUM
Degeneraciones conjuntivales: Pingueculitis: mancha amarillenta sobreelevada en conjuntiva
(pingucula) que no afecta a crnea inflamada (Figura 152.3).
Tratamiento: lgrimas artificiales, gafas de sol, proteccin del polvo y ambientes
secos. Si inflamada: AINE en
colirio o esteroide tpico en
casos ms grave.
Pterigium (Figura 152.4):
crecimiento fibrovascular subepitelial de forma triangular
Figura 152.4. Pterigium.
de tejido conjuntival bulbar Figura 152.3. Pingueculitis.
Captulo 152
1267
degenerativo sobre el limbo hacia la crnea. Si amenaza el eje visual o aumento de astigmatismo
est indicada la ciruga.
EPIESCLERITIS
Hiperemia aguda (generalmente en sector) y dolor leve/moderado (Figura 152.6).
Simple: ojo rojo de forma difusa o en sector, dolor leve/moderado.
Nodular: ndulo rojo doloroso en conjuntiva, sobre la esclera mvil a la exploracin.
Causas: idioptica (ms frecuente), enfermedad vascular del colgeno (AR, PAN, LES, Wegener); gota;
virus herpes-zster; Lyme; Sfilis; hepatitis B; otros
(enfermedad inflamatoria intestinal, roscea, atopa).
Aplicar una gota de fenilefrina 2,5% y observar a
los 10 min: los vasos epiesclerales deben blanquearse.
Tratamiento: es un proceso autolimitado.
Lgrimas artificiales, 4 veces al da.
AINE colirio 4 veces al da o fluorometolona coli- Figura 152.6. Epiescleritis.
rio, 4 veces/da.
Ibuprofeno 200-600 mg/8 h si precisa.
ESCLERITIS
Ojo rojo, dolor intenso muy molesto que puede irradiarse a frente o mandbula, puede haber
prdida de agudeza visual, inflamacin de vasos esclerales que no blanquean con fenilefrina,
la esclera tiene color azulado (escleromalacia).
98% anteriores:
Difusas o nodulares no necrosantes.
Necrosantes con o sin inflamacin.
El 2% posteriores: sin padecimiento sistmico, asociado a desprendimiento de retina exudativo, edema de papila, hemorragias retinianas, desprendimientos coroideos, restriccin de la
motilidad.
1268
Captulo 152
Ojo rojo
El 50% asociadas a: enfermedad del tejido conectivo, sfilis, gota, herpes zster.
Diagnstico diferencial: epiescleritis: inicio ms agudo e hiperemia ms localizada.
Tratamiento:
No necrosantes: ibuprofeno, esteroides sistmicos, inmunosupresores.
Necrosante: esteroides sistmicos asociados o no a inmunosupresores. En escleromalacia
perforante de la AR: lubricacin.
En la escleritis posterior: AINE si no hay enfermedad sistmica asociada.
1269
lirio + Inhibidores de anhidrasa carbnica colirio + esteroides tpicos y/o inhibidores anhidrasa
carbnica (acetazolamida) oral y/o manitol iv + iridotoma lser.
FSTULA CARTIDO-CAVERNOSA
Fstula arteriovenosa, comunicacin vascular
anormal entre seno cavernoso y el sistema arterial carotdeo que puede conducir a prdida de
visin (Figura 152.9).
Tipos: a) de flujo alto (cartido-cavernosa), b) de
flujo bajo (dural cavernosa). Vasos epiesclerales y
conjuntivales dilatados, proptosis, quemosis.
Puede estar alta la PIO, proptosis pulstil, soplo
audible en la regin temporal.
Ecodoppler de rbita: arterializacin del flujo en Figura 152.9. Fstula cartido cavernosa.
la vena oftlmica superior.
TAC: se ve aumentada de tamao.
La angiografa arterial selectiva permite su localizacin.
Causas: (flujo alto): inicio agudo tras un traumatismo o rotura de aneurisma intracavernoso.
(flujo bajo): espontneas, insidiosas y ms frecuente en HTA.
Tratamiento: oclusin arterias nutricias con Rx intervencionista.
Ojo rojo doloroso
AV normal o leve
Fluo (+)
(lcera corneal)
Fluo ()
Hiperemia
localizada
Epiescleritis
Queratitis
herptica
Lavar+Ciclopljico/8 h + Antibitico/6 h
No dendrtica
Dendrtica
+ lesiones
vesiculosas
en prpados
y/o cara
AP: herpes
AV
Lentillas de Accidente
contacto de trabajo
Radial +
sensacin
de roce
lcera
por LDC
Cuerpo
extrao
corneal
Traumatismo
Progresiva
Inyeccin
ciliar crnea Inyeccin
difusa
transparente
pupila: miosis
hiperactiva
Soldadura
queratitis difusa
dolor fotofobia
Queratitis
actnica
lcera +
uveitis
Uveitis
anterior
aguda
Escleritis
Brusca
Inyeccin mixta
Cortejo
vegetativo.
Edema corneal.
Pupila: midriasis
media arreactiva.
Ojo duro
Glaucoma
agudo
Ciclopljico/8 h + Antibitico/6 h
Si no mejora
Derivar a Oftalmologa
Figura 152.10. Diagnstico diferencial ojo rojo doloroso. LDC: lente de contacto
BIBLIOGRAFA
Friedman NJ, Kaiser PK, Pineda R. Massachussets Eye and Ear Infirmary. Manual Ilustrado de Oftalmologa.
3 Edicin. 2010.
Gerstenblith AT, Rabinowitz MP. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincott Williams & Wilkins. 6 Edicin. 2012.
Pardias Prez MR, Alonso Martn L, Seplveda Berrocal MA, Hernndez de Francisco L. Ojo Rojo. En: Julin A.
Editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 3 ed: Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1161-1166.
1270
Captulo 152
Traumatismo ocular
TRAUMATISMO
OCULAR
Captulo 153
Virginia Hernndez Ortega, Roco Traspas Tejero, Francisco de Borja Hernndez Moreno
CLASIFICACIN
Se clasifican segn la Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) en:
Contusiones cerradas: sin afectacin de tejidos que protegen el ojo (crnea y esclera). Dentro de este grupo se incluyen laceraciones corneales, contusiones, fracturas orbitarias, lesiones de prpados, causticaciones, cuerpos extraos superficiales, queratitis actnica,
hemorragia subconjuntival.
Contusiones abiertas: disrupcin de continuidad de membranas protectoras del ojo. Se incluyen laceracin conjuntival, cuerpo extrao intraocular, heridas penetrantes y perforantes,
rotura ocular.
Los principales signos de alarma que debemos buscar ante todo traumatismo son los siguientes:
Disminucin de agudeza visual.
Opacidades corneales.
Inyeccin conjuntival periquertica.
Pupilas irregulares, asimtricas o arreactivas.
Tincin corneal.
Exoftalmos.
La exploracin oftalmolgica debe realizarse con sumo cuidado hasta descartar un traumatismo abierto. Si se ha descartado, podemos usar un colirio de anestsico tpico para facilitar
la exploracin. A continuacin se detallan los pasos ms bsicos:
1. En todos los casos historia clnica exhaustiva y tipo de traumatismo.
2. Agudeza visual (AV): su disminucin indica gravedad.
3. Motilidad ocular intrnseca (MOI).
4. Motilidad ocular extrnseca (MOE): descartar diplopa o limitaciones.
5. Biomicroscopa con lmpara de hendidura (BMC).
6. Toma de presin intraocular (PIO).
7. Exploracin del fondo de ojo (FO) bajo dilatacin pupilar.
1. Traumatismos cerrados
1.1. Hematoma palpebral
Es imprescindible descartar un traumatismo asociado a la rbita o al globo ocular,
una fractura del techo o suelo de la rbita y de la base del crneo. Se debe realizar
una exploracin oftalmolgica completa en la medida que sea posible, as como palCaptulo 153
1271
1.1 .
1.2.
1.3.
1.1 .
Grado
Tincinlimbar (horas)
Tincinconjuntival (%)
0%
II
30%
Pronstico
Excelente
Muy bueno
III
> 3-6
> 30-50%
Bueno
IV
> 6-9
> 50-75%
Bueno a reservado
Reservado a malo
VI
12
100%
Muy malo
Grados I y II:
Corticoides tpicos en caso de inflamacin de cmara anterior o crnea durante
no ms de 7-10 das por su relacin con melting y perforacin. Se puede usar dexametasona al 0,1% o metilprednisolona 1% cada 6 horas segn gravedad.
Antibiticos tpicos de amplio espectro en colirio o pomada. No usar quinolonas
ni tetraciclinas en embarazadas y nios (usar eritromicina en pomada).
Midriticos para relajacin msculo ciliar. Se prefiere ciclopljico 1% cada 8 horas.
Evitar fenilefrina por efecto vasoconstrictor.
En caso de que sea posible medicin de la PIO y se encuentre elevada se preferirn
b-bloqueantes cada 12 horas. Evitar prostaglandinas por efecto proinflamatorio y
brimonidina por efecto vasoconstrictor.
Lgrimas artificiales en colirio o en gel para evitar el trauma del parpadeo.
Valorar oclusin ocular segn caso.
1272
Captulo 153
Traumatismo ocular
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
Grado III: se puede asociar cido ascrbico oral para promover cicatrizacin corneal
y antibitico va oral (doxiciclina 100 mg cada 12 horas).
Grados IV, V y VI: ingreso del paciente.
Queratitis actnica o fotoelctrica
Se inicia 6-12 horas tras exposicin. Tratamiento sintomtico con antibitico tpico
5-7 das y colirio midritico asociado a analgsicos orales. Valorar oclusin de ojo
ms afecto.
Laceracin corneal
Descartar cuerpo extrao y perforacin. La crnea tie en zona afectada. Tratamiento
con antibioterapia tpica de amplio espectro 7 das, analgesia oral y colirio midritico
segn extensin de la lcera. En caso de sospecha de lcera corneal herptica, nunca
oclusin ocular, de la misma forma, nunca se debe ocluir ante traumatismos con materiales vegetales o uas.
Cuerpos extraos superficiales
Pueden encontrarse superficialmente en la crnea, en la conjuntiva o subtarsales.
Todos se deben retirar previa anestesia tpica. Los corneales pueden retirarse con
lancetas o con hemostetas. Intentar retirar la mxima cantidad de xido posible, aunque en ocasiones es ms seguro dejar algn resto. En el caso de encontrarse en conjuntiva, siempre comprobar que sta se encuentra ntegra. Retirar los subtarsales con
hemostetas. Antibioterapia tpica de amplio espectro 7 das, analgesia oral y colirio
midritico dependiendo de extensin. Nunca oclusin si el cuerpo extrao era vegetal
o animal.
Hipema traumtico
Sangre en cmara anterior. Se debe medir nivel de hipema y monitorizar la PIO. Si
fuera masivo y no dejara ver estructuras de polo posterior realizar prueba de imagen
(Rx simple, TAC incluso ECO en modo B). Reposo absoluto en decbito supino con
cabecero de la cama a 45, colirio midritico tpico y tratamiento antihipertensivo
tpico en caso de que la PIO se encuentre elevada (de inicio se prefieren b-bloqueantes si no hay contraindicacin). Si la PIO fuera > 30 mmHg y no cediera con tratamiento tpico, valorar evacuacin quirrgica. Valorar antiemticos y laxantes. Se
debe realizar gonioscopia en el plazo de 1 mes tras traumatismo.
Uvetis anterior aguda postraumtica
Liberacin de clulas al humor acuoso procedentes, normalmente del iris, con fenmeno de Tyndall positivo. Puede asociarse a hipema. Se trata con colirio midritico
y corticoides tpicos (tipo y pauta segn grado de inflamacin). Seguimiento a corto
plazo y gonioscopia en 1 mes.
Afectaciones del segmento posterior
Puede producirse una hemorragia retiniana, agujeros o edema retiniano (central o
de Berlin y perifrico) y ruptura coroidea o hemorragia vtrea, entre otros, de ah la
importancia de la exploracin del fondo de ojo.
Fracturas orbitarias
La ms frecuente es la fractura del suelo de la rbita. Exploracin completa, nunca
olvidar valoracin de MOE y palpacin de rebordes orbitarios y regin periocular. Se
deben realizar pruebas de imagen (radiografa simple frontal y de perfil y TAC de rbita y crneo). Valorar antibioterapia de amplio espectro va oral durante 7 das y
Captulo 153
1273
2. Traumatismos abiertos
1. Si se sospecha globo ocular roto, no iniciar ningn tratamiento tpico. S se debe iniciar,
si es posible, analgesia y antibioterapia de amplio espectro intravenosas.
2.1. Rotura del globo ocular
Como siempre exploracin oftalmolgica completa y valoracin exhaustiva de signos
de alarma con sumo cuidado de no ejercer presin sobre el globo ocular. Se debe
interrogar acerca del tipo de material que ocasion el cuadro, preguntar por vacuna
antitetnica y ltima hora de ingesta. Ingreso del paciente, realizacin de pruebas
de imagen (radiografa simple, TAC incluso Eco en modo B), antibioterapia y analgesia intravenosas cuanto antes, antiemticos intravenosos, valorar laxante y mantener al paciente en ayunas para quirfano.
2.2. Cuerpo extrao (CE) intraocular e intraorbitario
Examen oftalmolgico exhaustivo. Hacer hincapi en MOI, MOE, PIO y FO. Son necesarias pruebas de imagen (radiografa simple, TAC incluso Eco en modo B, nunca
RMN si sospecha CE metlico). No se debe retirar nunca el cuerpo extrao fuera de
quirfano. Ingreso del paciente, antibioterapia y analgesia intravenosas cuanto antes,
antiemticos intravenosos, valorar laxante y mantener al paciente en ayunas de cara
a posible ciruga. Los cuerpos extraos intraorbitarios no tienen por qu perforar el
ojo, se extraern slo si son accesibles o causan complicaciones.
2.3. Laceracin conjuntival
Producida por traumatismo o cuerpos extraos. Si defecto mayor de 10 mm realizar
sutura en primeras 24 horas con hilo reabsorbible. Se debe confirmar integridad de
la esclera mediante movilizacin de la conjuntiva con hemosteta, si estuviera afectada
se debe suturar quirrgicamente. Antibioterapia tpica 7 das.
BIBLIOGRAFA
De Andrs-Luna Bureo B, Navarro Corcuera S, Hernndez de Francisco L. Traumatismo ocular. En: Agustn
Julin Jimnez, coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3a ed. Madrid: Edicomplet;
2010. pp. 1167-1170.
Gerstenblith AT, Rabinowitz MP. editors. 6a ed. Manual de Oftalmologa del Wills Eye Institute. Barcelona:
Wolster Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
Gua de prctica clnica: diagnstico y tratamiento de la contusin ocular y orbitaria. Catlogo maestro de
Guas de prctica clnica: IMSS-424-10. Gobierno Federal de Estados Unidos Mexicanos.
Kanski JJ, Bowling B. Oftalmologa Clnica. 7 ed. Elsevier. 2012.
1274
Captulo 153
PRDIDA BRUSCA
DE VISIN DE CAUSA
OCULAR
Captulo 154
Paula Cristina Moreiras Piastrelini, Mara ngeles Ibez Ruiz,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La prdida de visin es un sntoma frecuente en Urgencias. Es necesario establecer inicialmente sus principales caractersticas a travs de una correcta historia clnica, lo que nos ayudar a enfocar la posible etiologa y ayudar a identificar a los pacientes con enfermedades
potencialmente mortales o ms graves, as como a detectar a los pacientes que requieren de
una evaluacin urgente por el oftalmlogo.
ANAMNESIS
Antecedentes personales: diabetes, hipertensin u otra enfermedad cardiovascular, enfermedad del colgeno, enfermedad neurolgica, historia de migraas, traumatismos, antecedentes de enfermedades y cirugas oculares, portadores de lentes de contacto.
Antecedentes familiares: enfermedades oculares.
Tratamientos en curso: historia detallada de la medicacin (incluidos colirios oculares). Numerosos frmacos pueden afectar a la visin: anticolinrgicos, antihistamnicos, digoxina, algunos antihipertensivos (guanetidina, reserpina y diurticos tiazdicos), indometacina,
fenotiazinas, antipaldicos, etambutol, amiodarona, etc.
Prdida unilateral o bilateral: los casos propiamente oftalmolgicos se presentan frecuentemente como prdida de visin monocular, mientras que las enfermedades sistmicas generalmente se presentan con sntomas agudos binoculares.
Intermitente o constante.
Tiempo de evolucin: la disminucin de la agudeza visual se clasifica en transitoria (cuando
se resuelve en menos de 24 horas) o permanente (cuando dura ms de 24 horas). En otros
casos es un hallazgo casual al tapar el ojo sano, por lo que el tiempo de evolucin es desconocido.
Rapidez de instauracin: diferenciar si la prdida de visin permanente fue brusca, o se
trata de una prdida subaguda o crnica es el paso inicial ms importante en la determinacin
de la etiologa. El carcter urgente de la misma generalmente viene dado por su presentacin
brusca, de horas o das de evolucin, constante y unilateral, lo cual requiere una valoracin
urgente por un oftalmlogo. La prdida de visin subaguda o crnica, desarrollada durante
semanas, meses o aos, tambin deber ser evaluada por el oftalmlogo, pero no de una
forma urgente.
Sntomas acompaantes: alteracin del estado general (glaucoma agudo), cefalea tempoCaptulo 154
1275
ral, claudicacin mandibular, polimialgia reumtica (neuritis ptica isqumica artertica), historia previa de miodesopsias y fotopsias (desprendimiento de vtreo posterior o desprendimiento de retina), focalidad neurolgica (accidente cerebrovascular, tumor, etc). La presencia
de dolor y/o ojo rojo orienta a una causa propiamente ocular (lcera corneal, glaucoma agudo,
uvetis, escleritis, etc).
Debe, por tanto, descartarse la visin borrosa intermitente que acompaa al ojo seco y desaparece o mejora con el parpadeo, como efecto secundario de frmacos o como sntoma
acompaante de otras enfermedades generales (hipoglucemia, mareo, cefalea, hiper/hipotensin, etc).
DIAGNSTICO
1. Prdida brusca, monocular y transitoria: (dura menos de 24 horas)
Amaurosis fugax: se trata de un accidente isqumico transitorio (AIT) retiniano generalmente por un mbolo a nivel de la arteria central de la retina o por hipoperfusin. Se describe como una prdida de visin monocular o alteracin campimtrica que dura desde
1276
Captulo 154
unos segundos hasta minutos (puede durar hasta 2 horas), luego la visin vuelve a la normalidad. En el fondo de ojo a veces pueden observarse mbolos. Requiere evaluacin por
Neurologa. Debe descartarse enfermedad carotdea y cardiaca embolgena (lo ms frecuente), as como vasculitis, especialmente arteritis de clulas gigantes (ACG) en mayores
de 50 aos, estado de hipercoagulabilidad/hiperviscosidad y en raras ocasiones puede deberse a un tumor infraorbitario que comprima el nervio ptico en algunas posiciones de la
mirada. Tratamiento: etiolgico.
Migraa clsica con aura visual: sntomas visuales totalmente reversibles que preceden
a la migraa e incluye estomas centelleantes, visin borrosa o un defecto del campo visual
que dura de 15 a 50 minutos. Puede haber sntomas neurolgicos sensitivos unilaterales
temporales o permanentes como acorchamiento u hormigueo. No hay sntomas motores.
El fondo de ojo suele ser normal. El primer episodio, as como la presencia de una cefalea
atpica en su presentacin debe ser valorada por Neurologa.
Migraa retiniana (migraa complicada): prdida de visin con duracin entre minutos
y horas. Puede no relacionarse temporalmente con la cefalea. Suelen ser pacientes jvenes
con historia previa de migraas. En algunos casos puede complicarse con dficit permanente.
Insuficiencia de la arteria vertebrobasilar: habitualmente se acompaa de otros sntomas como vrtigo, ataxia, disartria o disfasia, acorchamiento perioral, hemiparesia o antecedentes de crisis atnicas (el paciente se cae al suelo de forma sbita, sin prdida de
consciencia). La exploracin ocular es normal. Debe descartarse enfermedad carotdea y
cardiaca embolgena. Tratamiento: control de factores de riesgo cardiovasculares, as como
correccin de los problemas subyacentes que muestre el estudio. Se recomienda el uso de
AAS (cido acetilsaliclico).
Papiledema: edema papilar producido por aumento de la presin intracraneal. Consiste
en episodios de prdida de visin transitorios (duran segundos), a veces bilaterales, precipitados por los cambios posturales, cefalea, visin doble, nuseas y rara vez disminucin
de la agudeza visual. En el papiledema crnico puede haber intensos defectos campimtricos y dficit de agudeza visual. En su etiologa destacan tumores cerebrales, trombosis
del seno venoso, meningitis, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia, etc. Aunque muchas
de las causas son evidentes en las pruebas de imagen, hay un grupo con imgenes normales: el pseudotumor cerebral, tpico de mujeres obesas, con presin intracraneal elevada y
papiledema sin causa evidente (asociado a obesidad, embarazo, anticonceptivos orales, tetraciclinas, vitamina A o supresin de esteroides sistmicos). Tratamiento: etiolgico y en
el caso del pseudotumor cerebral control del peso, inhibidores de la anhidrasa carbnica,
descompresin de la vaina del nervio ptico cuando est amenazada la visin y procedimientos de derivacin neuroquirrgicos, si la cefalea es intratable.
Glaucoma terminal.
1277
Captulo 154
3. Prdida subaguda con ojo rojo y dolor: (ver captulo 152 de ojo rojo)
4. Prdida progresiva, generalmente bilateral y permanente (indolora)
Defecto de refraccin.
Cataratas.
Glaucoma de ngulo abierto.
Neuropata ptica txica-metablica: abuso de alcohol-tabaco, desnutricin, anemia
perniciosa, frmacos (etambutol, cloranfenicol, isoniacida, digital, cloroquina, estreptomicina, disulfirn), alcohol metlico o metales (plomo). FO: papila de aspecto normal o hipermica.
Neuropata compresiva: causado por tumores de nervio ptico (glioma, meningioma,
Captulo 154
1279
etc) o cualquier masa orbitaria (tumor, pseudotumor inflamatorio, exoftalmos tiroideo, fstula cartido-cavernosa). FO: papila de aspecto normal, edematosa o atrfica en casos evolucionados.
Retinopata diabtica y otras retinopatas.
Degeneracin macular asociada a la edad.
Enfermedad corneal crnica (distrofia corneal).
BIBLIOGRAFA
De Andrs-Luna Bureo B, Navarro Corcuera S, Hernndez de Francisco L. Prdida de visin de causa ocular.
En: Julin A. Editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 Ed. Madrid; 2010. pp. 11711174.
Ehlers JP, Shah CP, Fenton GL, Hoskins EN, Shelsta HN, Friedberg MA, et al, editores. Manual de oftalmologa del Wills Eye Institute. 5 ed. Espaa: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Kanski J.J, Bowling B. Oftalmologia Clnica.7 ed. Elsevier. 2012.
Ruiz de Adana Prez R. Gua de prctica clnica: Disminucin de la agudeza visual [Internet].Madrid: Elsevier;
2012 [actualizado 16 oct 2012; citado 12 dic 2013]. Disponible http://fisterra.sescam.csinet.es/guiasclinicas.
1280
Captulo 154
Urgencias dermatolgicas
URGENCIAS
DERMATOLGICAS
Captulo 155
Obdulia Garca Olmedo, Elvira Molina Figuera, Ana Beln Gargallo Quintero,
Ramn Salcedo Martnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Los procesos dermatolgicos que suponen un riesgo vital para el paciente son poco frecuentes. Ms numerosos son los cuadros que, sin ser necesariamente graves, producen gran ansiedad al paciente y/o familiares, debido a la aparatosidad de la clnica cutnea. Siempre que
la situacin clnica del paciente lo permita es preferible un diagnstico certero (valoracin por
un dermatlogo) a un tratamiento emprico.
Clasificacin
1281
Dermatosis eritematoescamosas.
a. Eccemas: dermatitis atpica, E. de contacto, E. dishidrtico.
b. Psoriasis: psoriasis pustulosa generalizada, P. en gotas.
c. Pitiriasis rosada.
Reacciones adversas medicamentosas cutneas o toxicodermias: exantemas medicamentosos, sndrome DRESS, Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica.
Enfermedades inflamatorias: paniculitis, vasculitis, sndrome de Sweet.
Tumoraciones y lesiones sangrantes.
Dermatosis del embarazo.
Captulo 155
Urgencias dermatolgicas
cacin y la infeccin. La manipulacin del paciente debe hacerse de forma asptica y minimizarla al mximo para evitar el desprendimiento epidrmico. Si hay tejidos necrticos, se
aconseja desbridar y retirar las costras. Se debe cubrir la dermis expuesta con apsitos impregnados en pomadas antibiticas o gasas vaselinadas. Se recomienda la realizacin de
un bao al da con antispticos del tipo solucin de clorhexidina al 0,05%. Se debe adems
vigilar las mucosas, hidratarlas, aplicar diariamente pomada antibitica alrededor de los orificios (nariz, odos, boca y ano), aplicar lgrimas artificiales en los ojos y retirar las pseudomembranas.
Sin diagnstico
Tratamiento especfico
Tratamiento basal: dieta,
constantes, sueros, emolientes,
corticoides tpicos
Descartar toxicodermia
1283
Puede aparecer ectropin, alopecia, prurito, pequeas adenopatas, queratodermia palmoplantar o distrofia ungueal con cualquiera que sea la causa.
Es necesario ingresar al paciente para estudio y tratamiento. Solicitaremos: bioqumica con
perfil heptico, renal, iones, CPK, albmina. Anlisis de orina. Hemograma, coagulacin. Proteinograma. Biopsia de piel si la enfermedad no est diagnosticada. Por ltimo, hay que descartar infeccin como desencadenante o complicacin: ASLO, urocultivo, hemocultivos, cultivos
de piel. Radiografa de trax si se sospecha insuficiencia cardiaca o proceso infeccioso.
El tratamiento de un paciente con eritrodermia sin diagnstico especfico consiste en las medidas bsicas de manejo de fracaso cutneo agudo: dieta hiperproteica, ambiente clido, sueroterapia y baos emolientes o de antispticos. Adems aadiremos corticosteroides tpicos
de potencia media (mometasona, aceponato de metilprednisolona, betametasona al 0,05%)
que disminuyen la inflamacin y la vasodilatacin, evitando los de alta potencia por el alto
riesgo de absorcin sistmica. Antihistamnicos sedantes para controlar el prurito (hidroxicina
25 g/12 h, dexclorfeniramina 6 mg/8-12 h). En casos recalcitrantes, incluso sin diagnstico,
o si hay sospecha de toxicodermia, se emplea prednisona 1-3 mg/kg/da, ciclosporina < 5
mg/kg/da en casos psoriasiformes o atopiformes y metotrexato 5-25 mg/semana si hay sospecha de linfoma.
Edad neonatal.
Extensas reas equimticas.
Hemorragias en mucosas.
Sntomas generales (fiebre, artralgias).
Datos de sepsis.
Sangrado en otras localizaciones (hematuria, epistaxis).
Prpura acral con livedo reticular tras estudio invasivo intravascular.
Otros: curso en brotes, prpura palpable, patrn retiforme, asociacin de pstulas, necrosis,
ndulos, hemorragias en astilla.
1284
Captulo 155
Urgencias dermatolgicas
hospitalario. En el paciente que no presente datos de alarma indicaremos reposo con elevacin de miembros inferiores y ser remitido a consultas para estudio ambulatorio.
Exantema
petequial-purprico
Exantema
vesculo-ampolloso
Descartar:
Sfilis, fiebre tifoidea,
enfermedad de Lyme, fiebre
botonosa, toxicodermia
Descartar:
Endocarditis bacteriana,
meningococemia, trastornos
hematolgicos, vasculitis
Descartar:
Sndrome de StevensJohnson, necrlisis
epidrmica txica,
pnfigo/penfigoide
ITS, CDVP:
Sndrome
retrovrico
agudo
Sntomas y
signos
especficos:
Enterovirus,
adenovirus
Fiebre,
faringitis,
adenopatas:
monoculeosis
infecciosa
Sntomas
generales,
meningitis
linfocitaria:
enterovirus
Edema y
No vacunas,
petequias en
meningismo: manos y pies:
Sarampin Sndrome ppulopurprico en
guante y calcetn
(parvovirus B19)
Metmera:
Viajes al
Herpes
trpico,
zster
contacto con
mosquitos,
Imagen
roedores:
en cielo
Fiebres
hemorrgicas estrellado
Varicela
Dermatitis
previa:
Eccema
herptico
Vesculas
hemorrgicas,
inmunodeprimidos:
Ectima
gangrenoso
P. aeruginosa
Figura 155.2. Diagnstico diferencial de exantema segn las lesiones elementales predominantes.
Captulo 155
1285
Ante un paciente con exantema hay que hacer el diagnstico diferencial con un nmero extenso de enfermedades. Las lesiones elementales predominantes son el criterio ms til para
un diagnstico diferencial en Urgencias.
En todos los casos debe solicitarse hemograma, bioqumica de sangre con perfil heptico y
renal y anlisis bsico de orina, as como hemocultivos en caso de fiebre. Otras determinaciones en funcin de la clnica y sospecha etiolgica son:
Monotest (Paul-Bunnell): mononucleosis.
Serologas: sfilis, Rickettsia sp, Borrelia sp, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, VIH, coxsackie y parvovirus B19.
Radiografa de trax en busca del foco infeccioso desencadenante (eritema exudativo multiforme y M. pneumoniae) o acompaante (varicela del adulto).
Estudio de coagulacin si el paciente presenta lesiones purpricas.
Biopsia cutnea.
Frotis farngeo en los exantemas infantiles.
6. DERMATOSIS INFECCIOSAS
6.1. Bacteriana
Imptigo, ectima, erisipela, celulitis, foliculitis superficial, fornculos, ntrax y abscesos, fascitis
necrotizante (Tablas 155.2 y 155.3).
En todos los enfermos con dermatosis infecciosas bacterianas, si existe clnica sistmica, debemos obtener hemocultivos. Adems si existe exudado se tomar muestras para cultivos.
Para su tratamiento ver captulo 84 (Infecciones de piel y partes blandas).
Fascitis necrotizante
Es una infeccin muy grave (mortalidad 70%). Comienza como una celulitis de rpida extensin, a pesar del tratamiento antibitico, de coloracin ceniza-violcea, a veces con ampollas
hemorrgicas, con gran afectacin del estado general, postracin y fiebre. Producida por estreptococo grupo A o polimicrobiana. Se localiza ms frecuentemente en piernas, glteos y
perin. El diagnstico es clnico. Cursa con leucocitosis y elevacin de CPK. El manejo consiste
en la implantacin urgente de medidas de soporte, desbridamiento quirrgico amplio de forma
precoz (avisar a Traumatologa o Ciruga) y antibioterapia emprica de amplio espectro.
Captulo 155
Urgencias dermatolgicas
Edad
Imptigo
Erisipela
Celulitis
Foliculitis
fornculo
Ectima
Ancianos
Nios
Nios y ancianos
S. aureus
S. pyogenes
S. pyogenes
S. aureus
S. pyogenes
H. influenza
S. aureus
Pseudomonas
S. pyogenes
P. aeruginosa
Nivel de
afectacin
Epidermis
Epidermis y
dermis
superficial
Tejido celular
subcutneo
Folculo piloso,
coalescente
Epidermis y
dermis
superficial
Localizacin
Perioral,
perinasal,
Distal
Cara, EEII
EEII
EE, cuero
cabelludo,
glteos
EEII
Clnica local
Ampollas
tensas, costras
melicricas,
exudacin
Placa roja
brillante,
edematosa,
caliente, bien
delimitada.
Puerta de
entrada
Etiologa
Clnica
sistmica
Leucocitosis,
neutrofilia,
VSG
Laboratorio
Complicacin
lcera
Pstulas
Placa
necrtica
eritematosa, foliculares, halo
cubierta por
eritematoso.
caliente, mal
costra gruesa.
Ndulo
delimitada.
Cicatriz
doloroso
Puerta de
entrada
GNF aguda
GNF aguda
postpostestreptoccica estreptoccica
Leucocitosis,
neutrofilia,
VSG
ntrax: VSG,
Leucocitosis,
neutrofilia
Sepsis
Sepsis
Leucocitosis,
neutrofilia,
VSG
GNF aguda
postestreptoccica
Indicaciones de hospitalizacin
en infecciones no necrosantes
xacilina 50-100 mg/kg/6h iv y medidas generales de control de fracaso cutneo agudo. Estn
contraindicados los corticoides porque retrasan la curacin del proceso.
6.2. Micticas
Los hongos dermatofitos son la principal causa. Slo sobreviven en la queratina, es decir, estrato crneo, pelo y uas. Existen diversos patrones de inflamacin segn la regin corporal
Captulo 155
1287
afectada: tia del pie, de la ingle, del cuerpo, de la cara, de la mano, del cuero cabelludo, de
la barba o de las uas (onicomicosis).
La clnica tpica consiste en una placa anular, pruriginosa, con borde de avance bien definido,
descamativo y vesiculoso. En cuero cabelludo: tipo dermatitis seborreica con descamacin
fina y adherida y la tia inflamatoria (querion) con placas inflamadas, tumefactas y abscesificadas que pueden acabar en alopecia cicatricial.
Para su diagnstico es fundamental solicitar cultivo micolgico mediante raspado de escamas
o arrancamiento de pelos.
Tratamiento con antimicticos tpicos: ketoconazol, miconazol, clotrimazol, terbinafina o ciclopiroxolamina/12 h 2-4 semanas (hasta 1 semana tras la resolucin). Inicialmente puede
parecer que empeora (reaccin epidermoftica). En infecciones resistentes, numerosas o granulomatosas realizaremos tratamiento oral con Itraconazol 100 mg/12 h durante 15 das, terbinafina 250 mg/24 h 4-6 semanas o griseofulvina (de primera eleccin en nios) 10
mg/kg/da 4-6 semanas.
6.3. VRICAS
VHS, VHZ (ver captulo 157) y exantemas vricos (ver captulo 71 y 168).
8. PICADURAS
Ver captulo 185.
9. URTICARIA Y ANGIOEDEMA
Ver captulo 158.
Captulo 155
Urgencias dermatolgicas
Aguda/subaguda
Crnica
Cara, escote
Dorso de manos
Placas, eritema,
Vesculas,
hiperqueratosis, atrofia cicatrices, quistes
Ingesta/contacto de frmaco
o sustancia qumica?
No
Brotes
En primavera o
Eritema alas mariposa inicio de verano
Lesiones anulares
Recurrente
Lesiones
Mejora a lo largo
psoriasiformes
del verano
Lupus eritematoso
Erupcin polimorfa
cutneo
solar
Agudo o subagudo
Lupus eritematoso
cutneo crnico
Lesiones tipo
eccema
Lesiones tipo
quemaduras solar
(eritema, ampollas)
Dermatitis
fotoalrgica
Dermatitis
fototxica
Porfiria
cutnea tarda
Figura 155.3. Algoritmo diagnstico ante una erupcin cutnea en reas fotoexpuestas.
1289
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES: evitar el uso de sustancias irritantes y alergnicas, eliminando la
mayor parte de los productos aplicados por el paciente. Como hidratante usar vaselina estril.
TRATAMIENTO TPICO (segn la fase del eccema): Tabla 155.4 y apndice.
Potencia del corticoide segn la zona a tratar:
Baja o intermedia: cara, flexuras y genitales. En general tambin en nios.
Intermedia: tronco, extremidades, piel delgada.
Fases
Aguda
Manifestaciones clnicas
Lesiones
eritematoedematosas muy
pruriginosas sobre las que
aparecen vesculas. Muy
exudativo.
Tratamiento tpico
inicial
Corticoesteroides en crema*
Soluciones astringentes.
+/- Inhibidores de la
Sulfato de zinc o cobre
calcineurina**.
1/1.000.
Fomentos 10 minutos/8 h.
Descamacin y
engrosamiento de la piel
con fisuracin.
Ausencia de exudado.
Frmacos tpicos
Corticoesteroides en crema o
pomada*
+/- inhibidores de la
calcineurina**.
Corticoesteroides en crema o
Si engrosamiento de la
piel asociar cido saliclico pomada de alta potencia*
+/- inhibidores de la
5-10%.
calcineurina.
*En funcin de la localizacin la potencia del corticoide vara (ver abajo). Aplicar 1 2 veces /da hasta mejora (7-15 das)
y despus reducir progresivamente.
**Tacrolimus 0,03% o 0,1% y pimecrolimus, su inicio de accin es ms lento y su potencia moderada. 1 2 aplicaciones/da.
Se puede iniciar su administracin desde el principio o tras la mejora y se mantienen ms tiempo para evitar recurrencias.
1290
Captulo 155
Urgencias dermatolgicas
Dermatitis atpica
Enfermedad inflamatoria cutnea crnica, que cursa con brotes de lesiones eccematosas, de
origen multifactorial y genticamente determinada, que se relaciona con un estado de hipersensibilidad a alrgenos variados denominado atopia. Factores desencadenantes: estrs, ropa
sinttica, jabones, sudoracin, sequedad, polvo ambiental, etc. El diagnstico es clnico. Consiste en lesiones eccematosas, cuya localizacin vara segn la edad (0-2 aos en mejillas y
zonas de extensin, 2-12 aos flexuras, cuello y tobillos, mayores de 12 aos manos, prpados
y distribucin difusa). Suele asociar xerosis. El tratamiento consiste en evitar desencadenantes,
tratamiento del eccema segn la fase, antihistamnicos para prurito e hidratacin. Casos severos: consulta Dermatologa. Corticoides sistmicos.
Eccema de contacto
Reaccin cutnea pruriginosa inducida por la exposicin a un agente externo:
De naturaleza irritativa, produciendo dao tisular directo (puede ocurrir en el primer contacto con el irritante): DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA. Es la ms frecuente. La
intensidad de la reaccin es proporcional a la dosis de irritante.
De naturaleza alrgica, dao producido mediante una reaccin de hipersensibilidad retardada tipo IV (requiere sensibilizacin mediante un contacto previo): DERMATITIS DE CONTACTO ALRGICA. Cantidades pequeas de alrgeno pueden producir clnica en pacientes
sensibilizados.
Clnica: lesiones eccematosas localizadas en las zonas de contacto con el agente externo. En
las de etiologa alrgica pueden observarse lesiones a distancia. La diferenciacin clnica entre
ambos tipos puede ser muy difcil. La dermatitis alrgica suele ser ms pruriginosa y en la irritativa predominar el dolor y escozor.
Ejemplos: dermatitis de contacto irritativas: dermatitis del paal (el irritante es el amoniaco
de la orina, las heces en pacientes con diarrea), dermatitis de manos en amas de casa (detergentes, productos de limpieza).
Dermatitis alrgica: alrgenos frecuentes son el nquel, cobalto, cromo, parafenilendiamina,
tiomersal, etc. Cursan, por ejemplo, con eccema de manos y prpados en esteticistas y peluqueras (parafenilendiamina, acrilatos), eccema recidivante en dorso de pies (cromo), etc.
Diagnstico: clnico. Pruebas de contacto en dermatitis de contacto alrgica.
Tratamiento: evitar el agente externo desencadenante. Tratamiento del eccema segn fase.
Derivar a Dermatologa para estudio si sospecha alrgica.
Eccema dishidrtico
Dermatitis eccematosa aguda, crnica o recurrente de etiologa desconocida. Consiste en
aparicin sbita de mltiples vesculas pruriginosas en dorso de dedos, palmas y plantas. Resolucin espontnea en 2-3 semanas.
Captulo 155
1291
Tratamiento: apsitos humedecidos con solucin de Burow cada 12 horas. Despus aplicar
crema de corticoides de potencia media o alta 1-2 semanas.
11.2. Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica. Las lesiones caractersticas son las ppulas o placas eritemato-descamativas crnicas y recidivantes.
Desde el punto de vista de la Urgencia nos interesa sobre todo conocer la psoriasis pustulosa
generalizada y la psoriasis eritrodrmica por su gravedad y la psoriasis en gotas aguda por
ser un motivo de consulta frecuente.
Eritrodermia psorisica
Ver actitud ante un paciente con eritrodermia.
Captulo 155
Urgencias dermatolgicas
1293
Eritema nodoso
Paniculitis ms frecuente. Es un proceso de hipersensibilidad reactivo que puede aparecer
ante mltiples causas: infecciones, medicamentos, neoplasias, etc. La causa ms frecuente
en nios son las infecciones estreptoccicas y en adultos los frmacos, la sarcoidosis y las enfermedades inflamatorias intestinales.
Clnica: aparicin brusca de ndulos eritematosos de 1 a varios cm, dolorosos y calientes
principalmente en regin pretibial bilateral. Puede asociar fiebre, artralgias y malestar general. Las lesiones no se ulceran ni fistulizan. Tiende a remitir espontneamente en 3 semanas.
Pruebas complementarias: hemograma (leucocitosis), bioqumica, coagulacin. Rx trax
para valorar tuberculosis y sarcoidosis.
Tratamiento: etiolgico segn sospecha. Sintomtico: reposo de las piernas. AINE (AAS, indometacina 25-50 mg/8 h vo) y consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso: gran extensin o muy sintomticos. Tuberculosis, sarcoidosis.
13.2. Vasculitis
Ver actitud ante un paciente con prpura.
Grupo heterogneo de enfermedades con sustrato anatomopatolgico comn: inflamacin y necrosis de pared de vasos sanguneos, con isquemia y/o necrosis secundaria de tejidos irrigados. La clnica depender del tamao y extensin de los vasos afectados. Ante
la sospecha de una vasculitis cutnea siempre debe evaluarse la afectacin de otros rganos.
Vasculitis leucocitoclstica
Es la vasculitis ms frecuente. Se trata de una vasculitis necrotizante con afectacin de vasos
de pequeo calibre (sobre todo vnulas postcapilares).
Factores desencadenantes: infecciones de vas respiratorias altas y frmacos.
Clnica: prpura palpable en regin distal de miembros inferiores, puede extenderse a otras
zonas. Artralgias o artritis (50% casos). La afectacin sistmica es infrecuente y si ocurre suele
ser leve.
La PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH es un subtipo que afecta sobre todo a nios y cursa
con dolor abdominal, artritis y hematuria.
Pruebas complementarias: hemograma (leucocitosis leve, eosinofilia), bioqumica, coagulacin y plaquetas normales, sistemtico orina (microhematuria, proteinuria) y radiografa de
trax.
Tratamiento: eliminar desencadenante. Reposo. AINE. Casos extensos o si lesiones necrticas
prednisona 0,25-1 mg/kg/da. Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso: afectacin del estado general o sistmica.
1294
Captulo 155
Urgencias dermatolgicas
1295
BIBLIOGRAFA
De Miguel Madruga R, Gargallo Quintero A, Garca Almagro D. Problemas Dermatolgicos en Urgencias.
En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1175-1189.
Molina Ruiz AM, Ruiz de Almirn AC, Borregn Nofuentes P, et al. Manual de Dermatologa para residentes,
1 ed. Barcelona: Editorial Glosa; 2011.
Surez-Fernndez R, Campos Domnguez M, Leis Dosil VM. Dermatologa en Urgencias. Gua prctica, 1
ed. Madrid: Panamericana; 2012.
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al. Fitzpatricks Dermatology in general medicine, 7 ed.
Estados Unidos: The McGraw-Hill Companies; 2008.
Borregn Nofuentes P, Surez Fernndez R. Urgencias en Dermatologa. Piel. 2012;27:570-80.
1296
Captulo 155
Quemaduras
QUEMADURAS
Captulo 156
Janeth Cristina Cardona Alzate, Elena Vera Iglesias, Francisco Javier Espino Rodrguez,
Agustn Lozano Ancn
Adultos
Cabeza
19
Extremidades superiores
Tronco anterior
18
18
Tronco posterior
18
18
Extremidades inferiores
18
13
Genitales
Captulo 156
1297
Figura 156.1.
Figura 156.2.
La profundidad puede aumentar por un tratamiento inadecuado o la presencia de infecciones aadidas. Pueden coexistir reas con diferente profundidad (Tabla 156.3).
c) LOCALIZACIN: existen zonas de especial consideracin como la cara y el cuero cabelludo, las
manos, los genitales y las articulaciones por el mayor riesgo de secuelas funcionales y estticas.
Hay que tener en cuenta tambin que las quemaduras tienen peor pronstico en edades
extremas (nios y mayores de 60 aos) (Tabla 156.4).
Tabla 156.2. Superficie de cabeza, muslo y pierna en nios
< 1 ao
1-4 aos
5-9 aos
10-14 aos
(A) cabeza
19
17
13
11
(B) muslo
5,5
6,5
8,5
(C) pierna
5,5
6,5
1298
Captulo 156
15-18 aos
Quemaduras
Clasificacin
1 grado
Q. epidrmica
er
Sntomas
Aspecto clnico
Piel eritematosa
No exudativa
No ampollas
Dolor
Hipersensibilidad
Tiempo de curacin
En 1 semana
Sin cicatriz
Curacin espontnea
En 7 a 20 das
Dolor intenso al
Sin o poca cicatriz
pinchazo
Blanquea a la presin Curacin espontnea
Hipersensibilidad
Ms de 20 das
2 grado profundas Variable, zonas de color Poco dolorosas
Puede precisar de
violceo a blanquecino No blanquea a la
Q. dermis profunda
desbridamiento e
presin
Ampollas friables
injertos
Traccin de pelos sin
Cicatriz hipertrfica
resistencia
3er grado
Q. subdrmica
Blanco nacarado o
carbonceo
Piel acartonada
Indolora
Precisa tratamiento
quirrgico
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ante una quemadura moderada o grave se debe solicitar: hemograma, bioqumica sangunea
(glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa), gasometra arterial (con carboxiHb, si sospecha
inhalacin), estudio de coagulacin y sistemtico de orina. Monitorizacin cardiaca en quemaduras elctricas. Si se aprecia eritema farngeo est indicada una laringoscopia (si se confirman quemaduras, se intubar al paciente).
TRATAMIENTO
Ambulatorio:
1. Analgesia: enfriamiento con agua a temperatura ambiente. Metamizol o un AINE pautado
durante los dos primeros das.
Tabla 156.4. Clasificacin segn gravedad y criterios de ingreso
Q. leves
Q. moderadas
Q. graves
10-20% en adultos
5-10% en nios o
mayores de 50 aos
2 a 5% de 3er grado
Sospecha lesiones por
inhalacin
Quemaduras circulares
Quemaduras elctricas
Control ambulatorio
Ingreso hospitalario
1299
2. Profilaxis antitetnica.
3. Cura local (ver apartado de medidas especficas o tratamiento local).
4. Vigilancia de infecciones (no antibioticoterapia profilctica).
Hospitalario:
a) Medidas generales
1. Va area permeable: administrar oxgeno al 100%.
Intubacin endotraqueal ante la sospecha de lesiones por inhalacin (ver exploracin
general).
2. Va perifrica, preferiblemente dos (en zonas no quemadas): 500 cc ringer lactato perfusin en 30 minutos y calcular lquido a administrar Frmula Parkland (Tabla 156.5).
3. Sondaje vesical y medicin diuresis horaria.
4. Sondaje naso-gstrico si vmitos.
5. Analgesia: con analgsicos opioides. Morfina: 2,5-10 mg iv en adultos y 0,1-0,2 mg/kg
de peso en nios, la dosis debe ser titulada segn respuesta del paciente y luego pautada cada 4 horas.
6. Proteccin gstrica.
7. Profilaxis antitetnica.
8. Profilaxis antitrombtica.
9. No pautar antibiticos profilcticos de rutina.
10.Vigilar equilibrio cido-base: si aumento del lactato o anin GAP, sospechar intoxicacin
por cianuros procedentes del humo.
Tabla 156.5. Frmula de Parkland
La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se produjo el accidente);
el otro 50% en las 16 horas siguientes y el 2 da: 50% de lo calculado para el 1er da.
stas son dosis orientativas para lograr mantener una diuresis de:
0,5 ml/kg/h en adultos.
1 ml/kg/h en nios < 30 kg.
1-2 ml/kg/h en quemaduras elctricas de alto voltaje.
La velocidad de infusin es guiada por la diuresis, la presin arterial y la presin venosa central.
b) Medidas especficas o tratamiento local
1. Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de suero fisiolgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras, etc).
2. Enfriamiento, que debe ser con agua a temperatura ambiente durante 20 minutos, si se
realiza en los primeros 30 minutos de la quemadura disminuye el dolor y la extensin
de la quemadura. No se recomienda el uso de hielo o agua fra ya que podra aumentar
el dao tisular por vasoconstriccin. No se debe hacer enfriamiento cuando la superficie
de la quemadura es > 20% de la superficie corporal por riesgo de hipotermia; en estos
casos cubrir con compresas secas y derivar.
3. Cura de la quemadura:
1300
Captulo 156
Quemaduras
Lavado con abundante suero fisiolgico y uso de antispticos tipo clorhexidina (clorhexidina al agua al 0,5%, elaborada por Servicio de Farmacia del hospital). No se recomienda el uso de antispticos colorantes como la povidona yodada por posible
enmascaramiento de las lesiones.
Manejo de las ampollas: las mayores de 3 cm de dimetro son susceptibles de ruptura
espontnea y se deben aspirar en condiciones estriles, las menores de 1 cm no precisan manipulacin.
Ante sospecha de sobreinfeccin en quemaduras evolucionadas se deben tomar muestras, para cultivo y antibiograma, de los exudados y si es posible del tejido.
Quemaduras epidrmicas o de 1er grado: aplicar corticoide tpico media potencia y
emolientes tipo vaselina estril.
Quemaduras dermicas superficiales o de 2 grado superficial: cubrir con gasas vaselinadas y/o mupirocina pomada (Bactroban) o cido fusdico crema (Fucidine). Se desaconseja el uso de neomicina crema, nitrofurazona pomada (Furacin) o de apsitos
que contengan blsamo del Per (Linitul) por el alto riesgo de sensibilizacin que
presentan.
Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas o de 2 grado profundo y 3er grado:
cubrir con sulfadiazina argntica (Flammazine) y gasas vaselinadas.
4. Zonas de especial consideracin:
Mano: ferulizar en posicin funcional.
Articulaciones. Inmovilizar rodillas y codos en extensin. Tobillos a 90.
Genitales: sondaje vesical e ingreso hospitalario.
Cara y cuero cabelludo: curar en expositiva (sin vendar).
Cuello: utilizar collarn blando.
Ojos: ver captulo especfico de quemaduras oculares (153).
5. Quemaduras qumicas: diluir con abundante suero fisiolgico o agua destilada hasta obtener sensacin de alivio. No se recomienda neutralizar ya que puede profundizar la quemadura y aumentar el rea afectada. Si abundante reaccin exotrmica o aumento de
dolor se recomienda aplicacin de aceite de oliva sobre la zona afectada.
6. Quemaduras elctricas: la lesin cutnea no refleja el dao profundo. Los pacientes
requieren mayor aporte de lquidos (9 ml/kg/% de superficie quemada). Se recomienda monitorizar el ECG durante 48 horas en quemaduras por alto voltaje, vigilar
y prevenir la insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis (volumen, manitol, bicarbonato), descartar fracturas asociadas y valorar presencia de sndrome compartimental.
1301
BIBLIOGRAFA
Beerthuizen G, Magnette A. European Practice Guidelines for Burn Care. 2 ed. Viena. European Burns
Association. 2013. Disponible en: http://www.euroburn.org/129/guidelines_committee.html
Enoch S, Roshan A, Shah M. Emergency and early management of burns and scalds. BMJ. 2009;8:93741.
Prez Hortet C, Honorato Guerra S, Garca Almagro D. Quemaduras. En: Julin A, coordinador. Manual de
protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2005. pp.1001-6.
Singer AJ, Dagum AB. Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med. 2008;359:103746.
1302
Captulo 156
Herpes zster
HERPES ZSTER
Captulo 157
Fabienne Robuschi, Blas Alexis Gmez Dorado, Mara Jess Moya Saiz,
Ramn Salcedo Martnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El herpes zster (HZ) es una enfermedad producida por el virus varicela-zster (VVZ) de la familia herpesviridae, virus de doble cadena de DNA capaz de producir dos manifestaciones clnicas: la varicela, que resulta de la infeccin primaria por el virus y el herpes zster que se
produce por su reactivacin. Prcticamente todos los individuos se infectan en el curso de su
vida. En el rea urbana el 90% de los mayores de 30 aos tendrn anticuerpos frente a VVZ.
Pasada la primoinfeccin el virus migra de forma centrpeta por las fibras nerviosas desde la
piel hacia los ganglios de las races dorsales o la parte sensitiva de los ncleos de los pares
craneales y all queda latente, reapareciendo en la piel en determinadas situaciones dando
lugar al herpes zster.
Varicela: primoinfeccin por VVZ. Comienza con el periodo de incubacin que dura de 12 a
20 das y es asintomtico. Le sigue el periodo prodrmico, con fiebre poco elevada, cefalea,
anorexia y vmitos. El periodo de estado se caracteriza por la aparicin de una erupcin cutneo-mucosa constituida por lesiones mculo-ppulo-eritematosas que en 24 horas se transforman en vesculas. A los 2 a 4 das se convierten en costras que en 4 6 das ms se
desprenden. Es caracterstico ver lesiones en distinto estadio evolutivo. Un paciente tpico
contagia 1-2 das (rara vez 3-4 das) antes que aparezca el exantema y 4-5 das en adelante
hasta que el ltimo brote de vesculas presente costras. El paciente inmunocompetente a los
5 das del comienzo de la erupcin ya no presenta lesiones nuevas. La duracin total de la
enfermedad es de 2 a 4 semanas.
Herpes zster (HZ): reactivacin de infeccin por VVZ. Se presenta principalmente en pacientes de edad avanzada (75% mayores de 75 aos), habiendo un incremento del nmero
de casos en los mayores de 50 aos. Otros factores de riesgo son el inmunocompromiso (VIH,
procesos linfoproliferativos, inmunosupresin farmacolgica, enfermedades crnicas pulmonares o renales, trasplantados de rganos slidos) y traumatismos de crneo. Puede presentarse tambin en personas inmunocompetentes.
La varicela ocurrida intratero o en la infancia temprana cuando la inmunidad celular es inmadura est asociada a herpes zster en la niez.
Cuando desciende la inmunidad celular especfica contra VVZ por debajo de cierto nivel crtico, el virus reactivado se multiplica y disemina dentro del ganglio, lo que causa intensa inflamacin y necrosis neuronal (neuralgia aguda). Posteriormente se propaga en sentido
antidrmico por el nervio sensitivo (neuritis) y es liberado en las terminaciones nerviosas en
la piel (lesiones en el dermatomo correspondiente).
Captulo 157
1303
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Los prdromos seguidos de la aparicin de las
lesiones cutneas de distribucin dermatomrica son suficientemente distintivos para el diagnstico del proceso.
No son rutinarias en un Servicio de Urgencias pruebas como el citodiagnstico de Tzanck, inmunofluorescencia directa, serologa o cultivo viral de las lesiones. En casos de presentacin
atpica puede solicitarse una amplificacin de reaccin en cadena de polimerasa (PCR) para
deteccin de DNA del VVZ tomadas de la base de la lesin, que presenta una sensibilidad y
un especificidad del 95 y 100%, respectivamente.
Se debe solicitar consulta oftalmolgica a todo paciente con sospecha de zster oftlmico.
Dependiendo de los diagnsticos diferenciales o de las complicaciones viscerales o neurolgicas, se solicitarn pruebas complementarias como hemograma, bioqumica con CPK y transaminasas, estudio de coagulacin, puncin lumbar y Rx trax.
1304
Captulo 157
Herpes zster
EVOLUCIN Y PRONSTICO
En inmunocompetentes, el proceso suele resolverse en 2 3 semanas. Las complicaciones
ms frecuentes son locales: lesiones hemorrgicas, sobreinfeccin bacteriana y neuralgia postherptica en el dermatomo afectado.
Adems puede ocurrir, parlisis motora (en el 5% de los pacientes), mielitis transversa, neumonitis, hepatitis, meningoencefalitis, sndrome de Guillen Barr, pancreatitis, vasculopata,
esofagitis, enterocolitis, y diseminacin cutnea (aparicin de ms de 20 lesiones satlites
fuera del dermatomo afectado).
La diseminacin aparece a los 6-10 das despus del comienzo de las lesiones cutneas pudiendo llegar a ser visceral.
En inmunosuprimidos las complicaciones ms frecuentes son: neuralgia postherptica, HZ
con diseminacin cutnea y/o visceral o HZ con infeccin dermatmica persistente.
TRATAMIENTO
1. FASE AGUDA (Tabla 157.1)
Tratamiento analgsico y antiinflamatorio: AINEs pautados.
Tratamiento local: aplicacin de apsitos hmedos (suero salino, sulfato de zinc 1/1.000
o permanganato potsico 1/10.000) 10 minutos 3 veces al da en las lesiones (alivian el
dolor y evitan la sobreinfeccin).
Antibiticos tpicos si hay sobreinfeccin local: cido fusdico cada 8 horas o mupirocina
cada 12 horas.
Terapia antiviral sistmica (ver indicaciones): los antivricos inhiben la replicacin del DNA
viral, acelerando la curacin de las lesiones y reduciendo la intensidad y duracin de la
neuralgia aguda y postherptica:
Famciclovir (profrmaco transformado en penciclovir): virosttico. Categora B de la FDA.
Valaciclovir (profrmaco del aciclovir): virosttico. Categora B de la FDA.
Aciclovir: inhibicin competitiva de la sntesis de ADN viral. Categora C de la FDA.
Puede usarse durante la lactancia. En insuficiencia renal precisa ajuste de dosis:
Aclaramiento de creatinina < 10 mil/min administrar aciclovir 800 mg/12 h.
Aclaramiento de creatinina 10-25 mil/min, administrar 800 mg/6-8 h.
Brivudina: virosttico. No nefrotxico. No debe administrarse en pacientes inmunodeprimidos, ni en edad peditrica, ni en pacientes que reciban tratamiento con 5 fluorouracilo, incluido tpico.
Tabla 157.1. Terapia oral recomendada para herpes zster en adultos inmunocompetentes con funcin renal normal
Frmaco
Dosis
Duracin
Aciclovir
7-10 das
Valaciclovir
7 das
Famciclovir
7 das
7 das
Brivudina
1305
* Pacientes con afectacin de algn nervio craneal, en especial en la primera rama del trigmino (HZ oftlmico) o en pabelln auricular (HZ tico o asociado a sndrome de RamsayHunt).
* Inmunosuprimidos.
* Pacientes que tras las 72 horas de inicio persiste la aparicin de vesculas.
En inmunocompetentes menores de 50 aos y sin complicaciones es recomendable dado que
disminuye el riesgo de neuralgia y reduce la duracin de las lesiones, siendo sus efectos secundarios mnimos. El tratamiento debe de iniciarse antes de las 72 horas, y despus de las
72 horas de aparicin de las lesiones, slo si todava persiste la aparicin de vesculas nuevas
(signo de replicacin viral).
En pacientes con inmunosupresin:
* HZ no grave: tratamiento oral, y vigilancia estrecha. Si hay progresin cambiar a tratamiento
endovenoso.
* HZ grave (HZ multimetamrico, afeccin del trigmino, zster diseminado): aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg de peso/8 horas durante 14 das. En ancianos 7,5 mg/kg de
peso/8 horas. La infusin ha de hacerse en ms de una hora. Si existe insuficiencia renal,
5 mg/kg/da a administrar en 3 veces. Pueden existir resistencias a aciclovir, por lo que se
pautar foscarnet 40 mg/kg peso/8 h hasta la resolucin de las lesiones.
El uso de corticoides orales es controvertido, no se deben usar sin antivirales asociados, en
algunos casos y en el brote agudo se puede administrar prednisona oral a dosis de 60 mg/24
h una semana y descenso a 30 mg/24 una semana, 15 mg/h una semana y suspender.
En el herpes zster no se deben utilizar antivricos ni antihistamnicos tpicos.
2. FASE CRNICA
Tratamiento de la neuralgia postherptica (NPH)
El dolor se debe a la distrofia simptica refleja. Un dolor intenso en la fase prodrmica
o durante el primer da de la erupcin cutnea, tiene valor predictivo en la aparicin de
NPH grave.
El tratamiento de la NPH es complejo y requiere, a menudo, un manejo multifactorial.
Los opiceos, los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsivantes, como agentes nicos
o en combinacin, reducen la severidad y duracin del proceso, se puede llegar a requerir
un bloqueo nervioso de la zona.
* Anticonvulsivantes:
Gabapentina: iniciar 300 mg/8 h, y si no se controla subir hasta 800 mg/8 h. Puede asociarse antidepresivos tricclicos.
Pregabalina: es anlogo del GABA, iniciar con 75 mg cada 12 horas, incrementando a 300
mg/da en 3-7 das, hasta dosis mxima de 600 mg/da en otros 7 das.
Carbamacepina de 100-200 mg/da hasta 600 mg/da. Eficaz para el dolor lacerante.
Oxcarbazepina 300 mg/12 h y aumentar hasta respuesta, mximo 1.200 mg/da.
* Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina es eficaz pero su uso est limitado por los efectos adversos sobre todo en ancianos. Se debe comenzar con dosis bajas de amitriptilina de 10-25 mg/noche y se va aumentando semanalmente 10-25 mg hasta llegar a dosis de 150 mg.
Nortriptilina y desipramina tienen menos efectos adversos que la amitriptilina en ancianos.
1306
Captulo 157
Herpes zster
* Opiceos:
Tramadol en cpsulas o solucin 30 ml, 3-4 veces al da (50-100 mg).
Fentanilo en parches (25, 50, 75, 100). Se debe iniciar a dosis de 25 mg un parche que se
cambia cada 3 das, si no control del dolor se aumenta gradualmente la dosis 25 microgramos.
* Tpicos:
Capsaicina tpica. La capsaicina al 0,025-0,075% cada 4 horas puede ser eficaz, produce
una sensacin urente como efecto secundario frecuente. Esta sensacin puede minimizarse
con la aplicacin de parches de lidocana al 5% EMLA (aunque no en mucha superficie cutnea ya que sta puede producir metahemoglobinemia).
Profilaxis
Se ha aprobado una vacuna de virus vivos atenuados (Zostavax) que est recomendada por
el Comit de Inmunizaciones y la FDA, para prevenir el HZ y la NPH en pacientes mayores de
50 aos. El ensayo clnico demostr que la eficacia de la vacuna en la prevencin del HZ es
del 70% en pacientes de 50-59 aos, de 64% en personas de 60-69 aos y 34% en pacientes
de 70 o ms aos. Aunque dicha eficacia disminuye en los mayores de 70 aos, estara indicada por el mayor riesgo de enfermedad grave y la persistencia de la eficacia en prevencin
de la NPH. Adems se demostr que esta reduccin del riesgo del HZ se mantiene durante al
menos 5 aos postvacunacin. Est contraindicada en: neoplasias hematolgicas sin remisin,
o en tratamiento citotxico (ltimos 3 meses), inmunodeficiencias (VIH CD4 200/mm3 o
< 15% de los linfocitos totales) y terapia inmunosupresora a altas dosis ( 20 mg de prednisona al da durante 2 semanas o terapia con anti TNF).
El HZ es una enfermedad contagiosa y como tal debe avisarse al paciente que durante su duracin debe evitar el contacto con personas que no hayan estado en contacto con el virus
previamente, especialmente si son inmunosuprimidos o mujeres embarazadas.
BIBLIOGRAFA
Cohen J. Herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369:255-63.
Keating G. Shingles (Herpes Zoster) Vaccine (Zostavax): A Review of Its Use in the Prevention of Herpes
Zoster and Postherpetic Neuralgia in Adults Aged 50 Years. Drugs. 2013;73:12271244.
Snchez Moya AI, Bahillo Monn C, Garca Almagro D. Herpes zster. En: Julin A, coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en urgencias, 3era ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.1197-1200.
Strauss SE, Oxman MN, Schmader KE. Varicela y herpes zster. En: Fitzpatrick TB, Wolff K, Goldsmith LA,
Katz SI, Gilchrest B, Paller A,Leffell D, editores. Dermatologa en Medicina General 7a edicin. Madrid:
Panamericana; 2009. pp. 1885-98.
Yiping E, Lian E, Liang H. Management of Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia Am J Clin Dermatol.
2013;14:7785.
Captulo 157
1307
Urticaria y angioedema
URTICARIA
Y ANGIOEDEMA
Captulo 158
Abdelhamid Siraj, ngel Moral de Gregorio, Agustn Lozano Ancn
URTICARIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tamao y forma variable, eritematosas
y pruriginosas, de consistencia elstica que palidecen a la presin, de carcter fugaz y cambiante, con duracin menor de 24 horas y no dejan lesiones residuales. Tales lesiones se denominan habones y son el resultado del edema y la vasodilatacin que tiene lugar en la dermis
superficial. El sntoma fundamental es el prurito. Se pueden clasificar segn su evolucin en:
Urticaria aguda: duracin menor de 6 semanas.
Urticaria crnica: mayor de 6 semanas.
Se limita a la dermis superficial, pero puede extenderse a la dermis profunda y a nivel subcutneo causando angioedema.
En este captulo se habla de urticaria y angioedema por separado por razones prcticas aunque pueden ocurrir juntos. El tratamiento de urticaria en contexto de anafilaxia se encuentra
en el captulo de anafilaxia.
1309
infecciones (especialmente en la edad peditrica) o por parsitos (Anisakis simplex, equinoccocus o ascaris), urticaria fsica (con el roce), urticaria por presin, urticaria por el fro (idioptica o adquiridas por enfermedades sistmicas), urticaria solar, urticaria colinrgica (por
aumento de la temperatura corporal), urticaria por vibracin, urticaria acuagnica (tras el contacto con agua) y urticaria vasculitis (a diferencia de las otras urticarias los habones duran
ms de un da, dejan hiperpigmentacin en las zonas afectadas, suelen ser asintomticas o
causar dolor en vez de prurito y en casi la mitad de los pacientes se acompaa de angioedema).
Urticaria crnica
Como se comenta al principio del captulo, suelen persistir 6 semanas o ms con las tpicas
lesiones habonosas que duran menos de un da. Puede asociarse angioedema en hasta la
mitad de los pacientes. A diferencia de las agudas requiere un estudio bsico por el Servicio
de Alergia (no se hace en Urgencias).
DIAGNSTICO
Se basa fundamentalmente en la historia clnica, por lo cual ha de ser detallada y dirigida a
la bsqueda de posibles factores relacionados con la aparicion del cuadro, as como signos y
sntomas caractersticos. En un Servicio de Urgencias, en situaciones ms graves (urticaria-angiodema con afectacin gltica, anafilaxia) deber solicitarse hemograma, gasometra basal,
electrocardiograma y radiografa de trax. Puede ser de utilidad la determinacin de triptasa
srica al inicio del cuadro y a las 6 horas (su elevacin sugiere un cuadro de anafilaxia o reacciones alrgicas graves). Al dar de alta al paciente, si se sospecha que los sntomas fueron
producidos por un alrgeno se debe recomendar evitarlo y derivar el paciente al Servicio de
Alergologa para completar su estudio. Si no se trata de un alrgeno o agente claro, no suele
estar indicado realizar ms estudios.
TRATAMIENTO
En contexto de urticarias asociadas a cuadros alrgicos graves o anafilaxia la prioridad es asegurar la va area, confirmar que el paciente pueda respirar eficazmente y que tenga una circulacin y presin arterial adecuada (regla ABC). El manejo de dichos cuadros se encuentra
en el captulo de anafilaxia.
MEDIDAS GENERALES: evitar el desencadenante (en casos de urticaria alrgica o fsica con
un desencadenante claro), evitar aquellos agentes que incrementen la vasodilatacin cutnea (alcohol, ansiedad, AINE) y los que contengan gran cantidad de histamina o sean liberadores inespecficos de la misma y el tratamiento de la enfermedad de base (en
pacientes con urticaria debidas a enfermedades autoinmunes el tratamiento eficaz de stas
ayuda al control de la urticaria).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO: urticaria aguda: la base del tratamiento de estos cuadros son los antagonistas de los receptores H1 (utilizados hasta 3-5 das tras desaparecer
las lesiones en el caso de urticaria aguda). Pueden usarse los de primera generacin [clorhidrato de hidroxicina (Atarax) y dexclorfeniramina (Polaramine)] ms potentes, con capacidad sedativa y efectos anticolinrgicos; o los de segunda generacin [no sedativos
1310
Captulo 158
Urticaria y angioedema
como cetirizina (Zyrtec), ebastina (Ebastel) y bilastina (Bilaxten )]. En aquellas urticarias
agudas ms persistentes y refractarias y en las crisis agudas de urticaria crnica, ser necesaria la asociacin de un corticoide de accin intermedia y con la menor retencin de sodio
posible, entre ellos prednisona, prednisolona o metilprednisolona. No deben administrarse
en dosis unica, ya que se favorece el efecto rebote, sino en pauta corta descendente (prednisona dosis inicial 20-30 mg e ir reduciendo 5 mg cada 3 das). Si se usan dos antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico, en caso de persistencia de sntomas en
paciente tratados con un antihistamnico solo y debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas
de su administracin persiste el 50% de su efecto teraputico. Los antiH2 se pueden usar
en caso de que los antiH1 estn contraindicados, por ejemplo, en pacientes alrgicos a los
mismos.
1311
Angioedema
Desconocido
Angioedema Angioedema
relacionado
alrgico
con AINE
Angioedema
idioptico
Presencia de urticaria
Usualmente Con frecuencia
Usualmente
No urticaria
No urticaria No urticaria
No
No
No
Angioedema idioptico
Se presenta en cualquier persona sin ningn factor desencadenante. Los pacientes a menudo
presentan urticaria tambin. El diagnstico es de exclusin tras descartar las causas previamente descritas.
DIAGNSTICO
El diagnstico de angioedema alrgico no debera causar ningn problema si se recoge una
buena anamnesis, estableciendo una relacin con un alrgeno que desencadena la clnica
que se confirma en el Servicio de Alergologa. Cuando no hay una relacin con un desencadenante claro y cuando no responde ante tratamiento antihistamnico ni corticoide deberamos sospechar y descartar los otros tipos de angioedema previamente mencionados.
1312
Captulo 158
Urticaria y angioedema
TRATAMIENTO
Como mencionamos previamente, el angioedema mediado por histamina: alrgico o el debido a AINEs de tipo leve se trata con antihistamnicos y corticoides. En los cuadros graves
precisan el mismo pero adems adrenalina en caso de anafilaxia. El tratamiento detallado de
anafilaxia se encuentra en el captulo correspondiente. En cuanto al tratamiento del angioedema mediado por bradicinina, es importante educar al paciente en la importancia de evitar
los desencadenantes como infecciones, traumatismos (incluyendo intervenciones quirrgicas),
estrs y algunos frmacos (IECAS, estrgenos). El tratamiento agudo de angioedema mediado
por bradicinina se puede dividir en base de la gravedad:
a) Grave: AEH con compromiso de la va area y/o dolor incapacitante estara indicado el tratamiento con icatibant (Firazyr), un antagonista del receptor de bradicinina B2, 30 mg
subcutneo, que se puede repetir en 6 horas si no hay respuesta con un mximo de 3 dosis
diarias y 8 al mes; o concentrado plasmtico de inhibidor de C1 esterasa humano (Berinert)
20 UI por kilogramo de peso inyectable o por va intravenosa. En el caso de embarazadas,
menores de 18 aos o antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
estara indicado C1 inhibidor humano. El C1 inhibidor tarda en actuar 30 minutos y se
puede repetir a la hora si no hay respuesta, aunque su vida media dura ms de 24 horas.
Otras alternativas incluyen, el inhibidor de kallikreina (Ecallantide), cido tranexmico (Amchafibrin) y inhibidor de C1 esterasa recombinante (Ruconest). La administracin de dichos frmacos se debe hacer de una manera rpida, especialmente cuando se trata de un
paciente con compromiso respiratorio por afectacin de la va area. Si no se dispone de
dichos frmacos se puede tratar con plasma fresco congelado, aunque segn algunos investigadores podra empeorar los sntomas al aadir otros factores del complemento.
b) Leve: en pacientes con afectacin perifrica sin compromiso vital se puede tratar con cido
tranexmico (Amchafibrin) 500 mg cada 4-6 horas o andrgenos atenuados, como estanazolol (Winstrol) 6-12 mg cada 24 horas o danazol (Danatrol) 400-600 mg cada 24
horas.
Tanto en pacientes con episodios graves como pacientes con episodios leves se deben tratar
los sntomas y las secuelas asociados en caso de presentarlas (dolor, hipotensin, nuseas y
hipoxia) con analgesia, sueroterapia, antiemticos y oxigenoterapia.
BIBLIOGRAFA
Consensus Statement on the diagnosis, management and treatment of angioedema mediated by bradiquinin part I. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:333-47.
Pelez Hernndez A, Dvila Gonzlez IJ. Tratado de Alergologa SEAIC. Primera edicin. Madrid: Ergon;
2007.
Senent Snchez CJ. Urticaria. En: Senent Snchez, CJ. Despejando dudas en Alergologa. Primera Edicin.
Espaa. Madrid: Ergon; 2013. pp. 53-60.
Consensus Statement on the diagnosis, management and treatment of angioedema mediated by bradiquinin part II. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:422-41.
Snchez Lpez P, Marchn Martn E, Moral de Gregorio A, Garca Almagro D. Urticaria, angioedema y anafilaxia. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Tercera edicin. Madrid:
Edicomplet; 2010. pp. 1201-1207.
Captulo 158
1313
Anafilaxia
ANAFILAXIA
Captulo 159
Ruth Hernndez Agujetas, Carlos Jess Senent Snchez, Agustn Lozano Ancn
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se define como una reaccin alrgica grave, que se instaura de forma rpida y puede provocar
la muerte.
El mecanismo patognico puede ser inmunolgico o no inmunolgico.
CLNICA
a) Cutneo-mucosa: angioedema, urticaria.
b) Respiratoria: disnea por afectacin a nivel bronquial (broncoespasmo y sibilantes e incluso
silencio auscultatorio si es broncoespasmo muy severo) o a nivel larngeo por edema (estridor).
c) Digestiva: vmitos o diarrea.
d) Cardiovascular: hipotensin, dolor torcico e incluso shock cardiognico.
e) Neurolgica: confusin, hipotona, prdida de consciencia, relajacin de esfnteres.
ETIOLOGA
A la cabeza se encuentran medicamentos y medios diagnsticos (46,7-62%). Tradicionalmente se citaban los antibiticos (penicilinas) como el principal grupo farmacolgico implicado. En el momento actual este puesto lo ocupan los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs).
Alimentos.
Picaduras de himenpteros.
Factores fsicos.
Otros (ltex).
Idioptica.
DIAGNSTICO
Es clnico.
Es muy probable que estemos ante un cuadro de anafilaxia cuando se cumple uno de los tres
criterios siguientes:
Captulo 159
1315
1. Inicio agudo de un sndrome que afecta a piel y/o mucosas junto con al menos uno de los
siguientes: 1.1. Compromiso respiratorio; 1.2. Disminucin de la presin arterial (PA) o sntomas de disfuncin orgnica.
2. Aparicin rpida de dos o ms de los siguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno
potencial para ese paciente: 2.1 Afectacin de piel y/o mucosas. 2.2. Compromiso respiratorio. 2.3. Disminucin de PA o sntomas asociados de disfuncin orgnica. 2.4. Sntomas
gastrointestinales persistentes.
3. Disminucin de la PA en minutos u horas tras la exposicin a un alrgeno conocido para
ese paciente. 3.1. Lactantes y nios: PA baja o descenso de la sistlica superior al 30%.
3.2. Adultos: P. sistlica inferior a 90 mm Hg o descenso superior al 30% sobre la basal.
Es tpica y destacable la rpida progresin de la intensidad y gravedad de los sntomas.
El 80% de las anafilaxias cursan con afectacin cutnea, el 20% sin ella.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
La gravedad se relaciona con:
A. La rapidez de instauracin de sntomas.
B. El tipo de antgeno y la va de entrada.
C. Los rganos afectados.
D. Factores individuales de cada paciente:
a. Edad avanzada: es predictor de peor pronstico (salvo alergia alimentaria, ya que es ms
frecuente en nios).
b. Patologa respiratoria de base (asma) y cardiovascular (tratamiento con IECA, betabloqueantes).
c. Mastocitosis.
CLASIFICACIN
Anafilaxia grave: sntomas cardiovasculares (cianosis, hipotensin); sntomas respiratorios
(Saturacin O2 < 94%); sntomas neurolgicos (confusin, hipotona, prdida de consciencia, relajacin de esfnteres).
Anafilaxia moderada: sntomas respiratorios (disnea, estridor, sibilancias, ocupacin farngea); sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal); sntomas neurolgicos (mareo, sudoracin).
Los sntomas cutneo-mucosos no se consideran criterios de gravedad.
Cuidado en nios menores de 2 aos, ya que el llanto y decaimiento pueden ser manifestaciones de una anafilaxia, mientras que en nios mayores asmticos pueden serlo la presencia
de sibilancias, tos persistente o ronquera.
Lo fundamental es sospechar y diagnosticar el proceso para iniciar el tratamiento lo
ms precozmente posible.
Segn el sistema ABCD del Resucitacion Council debemos plantearnos la sospecha ante un
paciente que comienza de forma brusca y rpidamente progresiva, con dificultad respiratoria
(alta y/o baja) y/o problemas circulatorios, junto con clnica neurolgica (desorientacin y/o
inquietud y/o mareo), gran malestar, sntomas cutneos mucosos (prurito), y a veces afectacin
gastrointestinal.
1316
Captulo 159
Anafilaxia
Urticaria/Angioedema.
Urticaria idioptica.
Dficit de C1 inhibidor hereditario o adquirido.
Angioedema por IECA.
Sndromes neurolgicos.
Epilepsia.
ACV.
Ante este conjunto de sntomas cabra plantearse un diagnstico diferencial (Tabla 159.1)
y solicitar triptasa srica siempre, que es el nico parmetro de laboratorio que permite
hacer el diagnstico de anafilaxia (triptasa srica normal < 13,5 g/l). Es diagnstica cuando
alcanza el doble de su valor. Hay que seriar tres determinaciones: 1 tras instaurar tratamiento, 2 a las 2 horas del comienzo del cuadro y 3 a las 24 horas (equivalente al nivel
basal).
1317
Adrenalina
Atropina
Si bradicardia prolongada.
Va iv
Dosis:
Adultos: 0,5-1 mg bolo,
repetir hasta 3 mg mximo
Nios: 0,02 mg/kg
Si hipotensin refractaria
usaremos drogas vasoactivas.
Broncodilatadores
Oxgeno
Precoz
Ventimask
Fi O2 50-100%,
10-15 lpm,
Mantener Sat O2 > 95%.
Va sc si imposible inhalado.
Glucagn
Antihistamnicos
Aislados son insuficientes.
Desclorfeniramina:
Dosis:
> 12 aos y adultos: 5 mg
(1 amp)
< 12 aos: 0,15-0,3
mg/kg/dosis (1/2 amp)
mximo 5 mg/dosis.
Va im o iv.
Esteroides
Hidrocortisona (Actocortina):
comienzo accin ms rpido.
No hay evidencia de dosis
ptima para tratamiento de
anafilaxia.
Dosis:
> 12 aos y adultos: 200 mg
< 12 aos: 10-15 mg/kg/dosis
Va im o iv
Metilprednisolona (Urbason):
ms usado.
Dosis: 1-2 mg/kg bolo
seguidos de 1-2 mg/kg/ da
repartidos en 3-4 dosis
Va im o iv
Reposicin de volumen
SSF 0,9% de eleccin.
Si no remonta pasar coloides
y si sigue refractaria iniciar
vasopresores.
que precis y respuesta. G) Duracin del episodio/observacin. H) Gravedad. I) Situacin y recomendaciones al alta: acudir si reapareciesen los sntomas. Continuar durante 3 das con
corticoterapia domiciliaria. Prescribir autoinyector de adrenalina y adiestrar en su manejo.
Tomar medidas de evitacin del alrgeno causal (potencial o real). Enviar a Alergologa con
carcter preferente para estudio.
BIBLIOGRAFA
Victoria Cardona V, Cabaes Higuero N, Chivato Prez T, Guardia Martnez P, Fernndez Rivas M, Freijo
Martin C, et al. Gua de Actuacin en Anafilaxia. Galaxia; 2009.
Snchez Lpez P, Marchn Martn E, Moral de Gregorio A, Garca Almagro D. Urticaria, angioedema y anafilaxia. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Tercera edicin. Madrid:
Edicomplet; 2010. pp. 1201-1207.
1318
Captulo 159
HISTORIA CLNICA
EN PEDIATRA
Captulo 160
Inmaculada Cabello Garca, M del Carmen Segoviano Lorenzo,
Begoa Losada Pinedo
La historia clnica constituye el documento fundamental y la base de la actuacin mdica. A
pesar del beneficio que han supuesto los avances tecnolgicos en el proceso diagnstico, una
historia y una exploracin fsica adecuadas conforman las herramientas ms importantes del
clnico.
ANAMNESIS
La informacin depende casi completamente de los familiares del paciente; salvo en nios de
5 a 14 aos, donde el clnico deber prestar atencin a los comentarios relevantes y, a menudo, honestos realizados por el paciente.
Los elementos clave en la realizacin de una historia clnica adecuada son establecer una atmsfera clida, preguntar de manera que no se cree incomodidad y hablar de acuerdo al
nivel educacional del paciente y familiares. Es importante resear que la barrera lingstica es
Captulo 160
1319
cada vez ms frecuente en nuestro medio y que los nios pueden ser en ocasiones intrpretes
entre la familia y el clnico.
Enfermedad actual
Descripcin sencilla y gradual, ordenada cronolgicamente de los signos y los sntomas fundamentales, as como su curso. Es importante considerar si el paciente tiene algn tratamiento
en el momento actual y en qu dosis lo est recibiendo, por posibles actuaciones en el manejo
posterior.
Antecedentes
Personales: prenatales (estado de salud materna, infecciones, edad gestacional), parto (eutcico/distcico, riesgo infeccioso), periodo neonatal (peso, longitud, ictericia, ingresos, etc),
alimentacin (lactancia materna/artificial, introduccin de alimentacin complementaria, posibles intolerancias, dieta especial con soja o exenta de lactosa). Enfermedades previas que
hayan requerido ingreso o intervenciones quirrgicas anteriores. Enfermedades en el momento actual (con/sin tratamiento). Desarrollo psicomotor en el momento de la historia clnica.
Alergias medicamentosas. Calendario vacunal.
Familiares: enfermedades previas importantes en familiares de primer y segundo grado.
EXPLORACIN FSICA
Antes de realizar la exploracin hay que tener en cuenta una serie de pautas:
Seguir una secuencia fija, pudiendo variar en funcin de cada nio.
Es importante establecer una buena relacin con el nio, explicndole lo que se le va a
hacer. Podemos ensearle algn juguete y hablarle para ganarnos su confianza.
Mejor explorar en presencia de los padres (individualizar en caso de adolescentes).
El explorador evitar tener las manos fras para incomodar al nio en la menor medida posible y utilizar una solucin hidroalcohlica entre paciente y paciente.
La postura del nio ha de ser la ms cmoda para l, ofrecindonos la mxima informacin.
Los nios pequeos en brazos de sus padres lloran menos y se les ausculta mejor.
Intentar evitar todo aquello que pueda producirle miedo y poner los medios para reforzar
la confianza del nio en el mdico. Se explora en ltimo lugar aquello que creamos que
pueda ser molesto o doloroso (p. ej: otoscopia). A los nios con edad para comprenderlo,
explicar previamente lo que se le va a hacer.
1. Signos vitales: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial.
En ocasiones puntuales: saturacin de oxgeno, glucemia.
2. Aspecto general: observacin ms detenida de los signos de gravedad, perfusin, hidratacin, coloracin, nutricin, caractersticas del llanto (fuerte, quejumbroso, a gritos, etc), presencia de dismorfias o malformaciones externas evidentes, alteraciones cutneas llamativas
(hematomas, petequias, exantemas), postura espontnea durante la exploracin, expresin
facial, relacin con sus padres.
3. Cabeza y cuello: forma. Asimetras. Desproporciones (crneo-facial, crneo-corporal), palpacin de fontanelas y suturas, presencia de craneotabes y tumoraciones (delimitacin, consistencia y movilidad). Tamao y deformidad del cuello, adenopatas o tumoraciones,
movilidad, rigidez de nuca, palpacin de clavculas.
1320
Captulo 160
4. ORL: labios, encas y mucosa yugal (coloracin, muguet, manchas de Koplik, enantemas).
Dientes. Lengua (macroglosia, lengua geogrfica (usualmente normal). Paladar (integridad,
hendido, petequias). Cara posterior de la faringe (caractersticas y coloracin). Amgdalas (hipertrofia, eritema, aspecto crptico, exudados). Olor bucal especial. Odo (secreciones en conducto, cuerpos extraos, imagen del tmpano).
5. Ganglios linfticos: cervicales, axilares, inguinales, occipitales, cervicales posteriores, pre y
retroauriculares, submentonianos, supraclaviculares y epitrocleares. Tamao, consistencia,
movimiento y signos inflamatorios.
6. Cardiovascular: valorar cianosis, relleno capilar, pulsos perifricos y simetra, soplos (caractersticas e intensidad), ritmo, tonos.
7. Respiratorio: forma y circunferencia torcica. Asimetras. Movimientos costales, tos (seca,
hmeda, irritativa, crupal). Tipo, frecuencia y profundidad de la respiracin. Caractersticas
de los ruidos pulmonares, resonancia vocal y presencia o ausencia de otros ruidos. Signos de
distrs.
8. Abdomen: distensin abdominal generalizada o localizada, aspecto de la piel (lisa, brillante),
cicatrices, estras; tumoraciones y hernias; peristaltismo de lucha. Puntos dolorosos, masas,
organomegalias. reas de timpanismo y matidez.
9. Aparato locomotor: postura, marcha y actitud. Cojera en la marcha. Asimetra de extremidades, puntos dolorosos. Color, temperatura, movilidad activa y pasiva de articulaciones.
10. Columna vertebral: deformidades (cifosis, lordosis, escoliosis), mechones de pelo, fositas,
alteraciones del color y masas.
11. Sistema nervioso: funcin enceflica: comportamiento general. Escala de Glasgow. Nivel
de consciencia (somnolencia, estupor, coma). Inteligencia. Estado emocional. Compresin visual-verbal. Pupilas. Reflejo fotomotor directo y consensuado. Pares craneales. Funcin cerebelosa: coordinacin, prueba dedo-nariz, taln-mentn. Ataxia. Nistagmus y signo de
Romberg. Funcin motora: valorar bilateralmente la masa muscular, fuerza y tono pasivo y
activo. Reflejos tendinosos profundos y superficiales. Sensibilidad. Presencia de rigidez de
nuca y signos menngeos (signos de Kernig y de Brudzinski).
12. Ano y genitales: ano (posicin, signos irritativos, fisuras, abscesos y fstulas, prolapso, parsitos). Genitales: en el nio determinar la existencia de hipospadias, fimosis, criptorquidia,
hidrocele, hernias. En las nias reconocer una imperforacin de himen, fusin de labios, atresia vaginal, secrecin vaginal y sus caractersticas.
BIBLIOGRAFA
Domnguez Garca O, Garca Arroyo L, Crespo Ruprez E, Fernndez Maseda MA. Historia Clnica en Pediatra. En: Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 12091210.
Garca Herrero M y cols. Tringulo de evaluacin peditrica. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2011;(20):1936.
Garca-Sicilia Lpez. Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. 2 ed. Madrid. Ediciones Publimed;
2013.
Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero Fernndez J, Galn de Dios J,
Romero Albillos, A et al. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 ed. Madrid: Ediciones Publimed; 2003.
Captulo 160
1321
SOPORTE VITAL
EN PEDIATRA
Captulo 161
Alicia Berghezan Surez, Mara Herrera Lpez, Begoa Losada Pinedo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupcin brusca, inesperada y
potencialmente reversible de la ventilacin y circulacin.
Las caractersticas fisiolgicas, anatmicas y patolgicas del nio son distintas a las del adulto
y se van modificando a lo largo de la infancia. Por ello, y al contrario que en el adulto, la PCR
ms frecuente es la secundaria: resultado de la incapacidad del organismo para compensar los
efectos de la enfermedad o el traumatismo subyacente. La etiologa es fundamentalmente respiratoria, siendo de origen cardiaco casi exclusivamente en nios con cardiopatas congnitas.
Las causas de muerte en la infancia varan en funcin de la edad:
Periodo neonatal (< 1 mes de vida): la principal causa son las anomalas congnitas, seguidas por los eventos perinatales y la muerte sbita.
1er ao de vida: el sndrome de muerte sbita y las anomalas congnitas siguen siendo las
principales causas de muerte, seguidas por las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, las infecciones y los traumatismos.
Pre-escolares: la principal causa de mortalidad es el trauma, seguido por las anomalas cardiovasculares y el cncer.
Escolares: los traumatismo son la causa ms frecuente de muerte.
Entre los 15-24 aos: la causa ms frecuente son los traumatismos, seguidos por los suicidios y los asesinatos.
El pronstico de la reanimacin en la PCR secundaria es malo (50-70% de supervivencia sin
secuelas neurolgicas en la parada respiratoria, 15% en asistolia), por lo que resulta primordial
el reconocimiento de los signos previos y la realizacin de intervenciones precoces y eficaces.
Es vital reconocer los signos de alarma (Tabla 161.1), para poder anticiparse a la PCR.
Tabla 161.1. ABCDE y signos de alerta
A: va
area
B: ventilacin
C: circulacin
D: disfuncin
neurolgica
E: exposicin
y entorno
Captulo 161
1323
Las normas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) expuestas en este captulo estn basadas
en las guas del European Resucitacion Council (ERC) del 2010, que a su vez derivan de un
consenso internacional del mismo ao (COSTR 2010).
Secuencia de RCP-B
(S) SEGURIDAD DEL NIO Y DEL REANIMADOR
Movilizar al nio si se encuentra en un lugar peligroso o si su situacin o posicin impiden el
inicio de las maniobras de RCP.
(E) ESTIMULAR
Mediante la aplicacin de estmulos tctiles y verbales (hablarle, pellizcarle, tirar suavemente
del pelo) se comprobar la consciencia/inconsciencia. Nunca se debe mover bruscamente o
zarandear al nio.
Si el nio responde: se le dejar, siempre que no corra peligro, en la posicin en que se encuentre. Comprobando peridicamente su situacin clnica y pidiendo ayuda si fuera preciso.
Si el nio no responde: se continuar con la RCP.
(G) GRITAR PIDIENDO AYUDA Y COLOCAR A LA VCTIMA
Se solicitar a las personas del entorno, gritando AYUDA!
Movilizar al nio siempre que su posicin inicial no permita iniciar la RCP, colocndole sobre
una superficie dura y plana, en decbito supino y con la cabeza, cuello, tronco y extremidades
alineadas. Ante la sospecha de lesin cervical, se debe proteger la columna cervical y si es
posible la movilizacin se debe realizar por al menos 2 reanimadores.
(A) VA AREA
En el nio inconsciente, es probable que la lengua ocluya la va area. El reanimador debe
abrir en primer lugar la va area. Se recomiendan 2 maniobras (Figuras 161.1. y 161.2).
Independientemente del mtodo de apertura que se utilice, es importante explorar el interior
de la boca para asegurarse de que no existe cuerpo extrao.
(B) VENTILACIN
El reanimador debe comprobar si el nio realiza respiraciones espontneas eficaces mediante
la maniobra de VER si realiza movimientos torcicos y/o abdominales, OIR si existen ruidos
respiratorios y SENTIR el aire exhalado en la mejilla (mximo 10 segundos).
Si respira, salvo sospecha de lesin cervical, se le colocar al nio en posicin de seguridad
(Figura 161.3):
El brazo ms prximo al reanimador en ngulo recto al cuerpo, con el codo girado hacia
la cabeza y la palma de la mano mirando hacia arriba.
El otro brazo del nio cruzando el trax hasta que la palma de la mano toque la mejilla
opuesta.
1324
Captulo 161
Sujetar y doblar la pierna ms lejana del nio por debajo de la rodilla con la otra mano y
girarla hacia el reanimador unos 90.
Si no respira, deber iniciarse la ventilacin, efectundose inicialmente 5 insuflaciones de rescate (al menos 2 efectivas), durante las cuales se observar el ascenso y descenso del trax.
Las insuflaciones deben ser adecuadas al tamao y la edad del paciente (boca-nariz en lactantes y en neonatos boca-boca del nio, tapando los orificios nasales con los dedos)
lentas y con pausa entre ellas para mejorar el
contenido de oxgeno del aire espirado. Si
tras las 5 insuflaciones no se consigue una
adecuada expansin torcica hay que sospeFigura 161.3. Posicin seguridad.
char que existe una obstruccin por cuerpo
extrao.
(C) CIRCULACIN
Tras la ventilacin de rescate se debe comprobar la existencia de SIGNOS VITALES (RESPIRACIONES, TOS O MOVIMIENTOS) y si es posible, la palpacin de pulso arterial central durante
10 segundos (pulso braquial en lactantes, carotdeo en nios).
Si hay signos de circulacin, continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 veces por minuto
(mayor frecuencia en lactantes y menor en nios mayores) hasta que el paciente respire de
forma eficaz. Si el nio respira pero permanece inconsciente, colocar en posicin de seguridad.
Si no hay signos de circulacin, no hay pulso arterial central o la frecuencia es inferior a 60
latidos/minuto a cualquier edad y se acompaa de prdida de consciencia, ausencia de respiracin y mala perfusin perifrica, se debe iniciar el masaje cardiaco.
Para iniciar el masaje, colocar al nio sobre un plano duro. El punto de compresin ser en el
tercio inferior del esternn por encima del apndice xifoides.
Recin nacidos y lactantes: se colocarn los pulgares sobre el tercio inferior del esternn mientras se abarca el trax con el resto de los dedos y se comprimir el esternn con los dos pulgares. Est indicada cuando hay dos reanimadores. Con los dedos medio y anular, colocados
en el tercio inferior del esternn se realizarn las compresiones.
Captulo 161
1325
Seguridad, comprobar
inconsciencia, gritar ayuda
Responde
Observar
No responde
Apertura de la va area
Respiracin normal
Posicin de seguridad
No
Recolocar la va area:
mximo de 5 insuflaciones
Ventilar: 5 insuflaciones
Presentes
Seguir ventilando:
12-20 insuflaciones por minuto
Ausentes
Masaje cardiaco (15:2)
Continuar RCP.
Reevaluar cada 2 min.
Figura 161.4. Algoritmo de la RCP bsica.
Nios (desde el ao hasta la pubertad): con el taln de una mano o si el nio es muy
grande o el reanimador no tiene suficiente fuerza fsica, con las dos manos entrelazadas.
Se debe colocar el/los brazo/s en posicin vertical sobre el trax del nio para presionar
con ms facilidad y levantar la punta de los dedos para asegurar que la presin no se aplica
sobre las costillas. Se debe deprimir 1/3 de la profundidad del trax para que el masaje
sea eficaz.
La compresin debe ser rtmica y durar el 50% del ciclo. La frecuencia del masaje ser aproximadamente de 100-120 veces/minuto, asegurando la descompresin.
El personal sanitario utilizar una relacin masaje/ventilacin de 15 compresiones cardiacas/2
ventilaciones, tanto en el lactante como en el nio. Cuando slo hay un reanimador se puede
utilizar una relacin 30/2 para evitar la fatiga.
1326
Captulo 161
Resulta primordial garantizar que se produzcan las mnimas interrupciones durante el masaje
cardiaco.
(R) REVALORACIN
Las compresiones torcicas deben ser de suficiente calidad como para producir pulso central.
Tras 1 minuto, parar brevemente y buscar signos de vida (respiracin, tos, movimiento) y
pulso, y asegurarse de que el Servicio de Emergencia Mdico ha sido alertado. Cada 2 minutos, se debe reevaluar.
La RCP-B debe finalizarse cuando el nio muestre signos vitales espontneos, otros reanimadores se hagan cargo o el reanimador est demasiado cansado para seguir.
1327
Tos eficaz
Tos ineficaz
Consciente
Animar a toser
> 1 ao
Consciente
Inconsciente
5 golpes espalda
+
5 compresiones
torcicas/abdominales
Examinar boca
(cada 2 min)
5 ventilaciones y RCP-B
Captulo 161
izquierda del trax. En nios pequeos se situarn en posicin antero-posterior, para evitar el
contacto entre los mismos.
1329
Edad
<6m
> 6 m-1 ao
1-2 aos
2-5 aos
5-8 aos
> 8 aos
Cnula orofarngea
4-5
Mascarilla facial
Redonda
Redonda o
triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Triangular
Bolsa autoinflable
500 ml
500 ml
500 ml
1,6-2 l
1,6-2 l
1,6-2 l
3,5
4-4,5
4 + aos/4
4 + aos/4
4 + aos/4
3,0-3,5
3,0-3,5
3,5-4
3,5 + aos/4
3,5 + aos/4
3,5 + aos/4
Cm a introducir
10-12
12
14
16
18
20-22
Laringoscopio
Pala recta
n 1
Pala recta
n 1
Pala curva
n 1-2
Pala curva
n 2
Pala curva
n 2-3
Pala curva
n 2-3
Sonda aspiracin
6-8
8-10
8-10
10-12
12-14
12-14
Mascarilla larngea
N 1
N 1,5
N 2
N 2- 2,5
N 3
N 3
Se debe preparar un TET de tamao superior y otro inferior al elegido. Se recomienda la utilizacin de TET CON BALN a excepcin del periodo neonatal.
Si la maniobra de intubacin se prolonga (> 30 segundos) debe colocarse la cnula orofarngea y ventilar con bolsa y mascarilla antes de realizar un nuevo intento.
Si tras la intubacin la ventilacin y/o la oxigenacin empeoran, habr que descartar: intubacin selectiva del bronquio derecho, obstruccin del TET, neumotrax o fallo del equipo de
ventilacin.
Alternativas a la intubacin endotraqueal:
Mascarilla larngea: muy til en casos de intubacin difcil, traumatismo facial o cervical,
quemaduras en cara, anomalas anatmicas o inexperiencia del reanimador. Desventaja: el
aislamiento de la va area no es completo.
Cricotiroidotoma: ltima alternativa cuando sea imposible intubar y ventilar al paciente
por las complicaciones que presenta.
Tras la intubacin, debera monitorizarse tanto la oxigenacin como la capnografa:
Oxigenacin: reducir la concentracin de oxgeno aplicada, una vez recuperada la circulacin del paciente, para mantener saturaciones de Hb entre 94-98%.
1330
Captulo 161
1331
Frmaco
Dosis
Forma de administracin
Adrenalina
Bicarbonato
sdico 20%
iv/io: 1 mEq/kg
Cloruro clcico
al 10%
iv/io: 20 mg/kg
o 0,2 ml/kg
Glucosa
Adenosina
iv/io:
1 dosis: 0,1 mg/kg
(mx. 6 mg)
2 dosis: 0,2 mg/kg
(mx. 12 mg)
Atropina
Amiodarona
iv: 5 mg/kg
Procainamida
15 mg/kg
Lidocana
1 mg/kg
Vasopresina
Terlipresina
20 g/kg
SIN evidencias.
Se administran en shock y PCR refractarias.
Midazolam
Etomidato
Propofol
Ketamina
Succinilcolina
iv: 1 mg/kg
Cisatracurio
Rocurornio
Naloxona
iv: 10 g/kg
INTUBACIN
et: endotraqueal.
Captulo 161
conectados a un monitor. Debe ser rpido y sencillo. El objetivo es clasificar el tipo de ritmo,
desfibrilable o no y determinar si es efectivo (si tiene pulso).
As, dividiremos los ritmos en:
A) Ritmos NO desfibrilables:
ASISTOLIA: ausencia de complejos QRS. Ms frecuente y de peor pronstico.
BRADICARDIA SEVERA: ritmo < 60 lpm en nios. Si se sospecha que es secundaria a estimulacin vagal, valorar atropina.
ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO/DISOCIACIN ELECTROMECNICA (AESP): ritmo organizado que no produce pulso arterial palpable. Se excluye la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso. Las causas son la hipovolemia severa o relativa (neumotrax
a tensin, taponamiento cardiaco), hipoxemia, hipotermia, hiperkaliemia e intoxicaciones.
B) Ritmos desfibrilables:
FIBRILACIN VENTRICULAR (FV): ritmo ventricular desorganizado sin pulso. Fundamentalmente en portadores de cardiopata congnita y adolescentes.
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO (TV): ritmo ventricular rpido organizado sin pulso.
C) Otros ritmos:
BLOQUEO AURCULO-VENTRICULAR COMPLETO (BAV): secundario a ciruga cardiaca, congnito o tras intoxicacin por digital.
TAQUICARDIAS SINUSALES (TS): todos los QRS van precedidos de ondas P, menor de 200220 lpm y con una variabilidad latido a latido. Tienen un comienzo y fin gradual, y se resuelven corrigiendo la causa que los provoca.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV): frecuencia cardiaca > 220 lpm en menores
de 1 ao o > 180 lpm en mayores de 1 ao. Ondas P estn ausentes o son anormales y el
intervalo R-R es estable. Inicio y fin bruscos. Tratamiento (Figura 161.8).
TAQUICARDIAS VENTRICULARES CON PULSO (QRS ANCHO): ante un paciente hemodinmicamente inestable, debe considerarse como taquicardia ventricular (TV), hasta
TS
QRS estrecho
Tratar causa
Cardioversin
Amiodarona
Procainamida
Inestable
TSV
TAQUICARDIA
M. vagales
Estables
Adenosina
(x3)
Inestable
Con pulso
Estable
QRS ancho
Sin pulso
Desfibrilacin
Cardioversin
Amiodarona
Procainamida
1333
Monitorizar
analizar ritmo
NO
DESFIBRILABLE
1. descarga 4 J/kg
Bradicardia
asistolia/AESP
RCP 2 min
2. descarga 4 J/kg
RCP 2 min
3. descarga 4 J/kg
adrenalina y amiodarona
RCP 2 min.
Reevaluar
adrenalina c/3-5 min.
Cuidados post-RCP:
oxigenacin/ventilacin controladas,
exploraciones complementarias, tratar
causa precipitante, control temperatura,
hipotermia teraputica?
RCP 2 min
Siguientes descargas 4 J/kg
adrenalina (amiodarona 2 veces)
Figura 161.9. Algoritmo RCP-A.
que se demuestre lo contrario. Se caracteriza por un ritmo regular > 120 lpm con QRS
anchos (> 0,08 seg), sin ondas P o que no guardan relacin con el QRS. Tratamiento
(Figura 161.8). El ritmo de torsades de pointes tiene un tratamiento especfico con
sulfato de magnesio.
Desfibrilacin y cardioversin
La desfibrilacin produce despolarizacin global del miocardio mediante el paso de una corriente elctrica, consiguiendo la restauracin de una actividad elctrica cardiaca espontnea
y organizada. Los desfibriladores pueden activarse de modo semi-automtico (DEA) o manual.
1334
Captulo 161
BIBLIOGRAFA
Daz Conejo R, Herrera Lpez M, Crespo Ruprez E. Captulo 146. Reanimacin cardiopulmonar en pediatra. En: A. Julin Jimnez. Manual de Protocolo y Actuacin en Urgencias. 3 Edicin 2010. Madrid:
Edicomplet; 2010. pp. 1211-1222.
Grupo del European Ressucitation Council (ERC). Manual del Curso de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica
y Avanzada Peditica. Edicin 2010 de las Guas del ERC. 1 Edicin. Blgica: ACCO cbva; 2001.
Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berf MD, et al. Part 10: Pediatric Basic and
Advanced Life Support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122:466-515.
Nolan JP, Hazinski F, Billi JE, Bttiger BW, Bosaert L, de Caen AR, et al. Part 1: Executive sumary. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010;81(S):1-25.
Captulo 161
1335
Shock. Sepsis
SHOCK. SEPSIS
Captulo 162
Paula Santos Herraiz, Ana Mara Garca Snchez, Begoa Losada Pinedo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El shock se define como la situacin clnica en la que el flujo sanguneo es inadecuado para
cubrir las demandas metablicas del organismo, produciendo hipoperfusin e hipoxia de rganos y tejidos, que si no se corrige lleva a fallo multiorgnico y finalmente a la muerte. Es
importante destacar que no exige disminucin de la presin arterial (PA).
La causa ms frecuente de shock a nivel mundial contina siendo la hipovolemia por diarrea,
aunque su mortalidad ha disminuido gracias a las terapias de rehidratacin oral. El shock hemorrgico secundario a traumatismos constituye una causa significativa de muerte en los
nios, as como la sepsis, especialmente en recin nacidos, menores de un ao, e inmunodeprimidos.
La Tabla 162.1 clasifica el shock segn su etiologa, aunque pueden definirse tambin segn
el mecanismo fisiopatolgico tres categoras: hipovolmico, distributivo (incluye el disociativo,
adems de la sepsis, anafilaxia y neurognico) y cardiognico (tanto por fallo de la bomba
como obstructivo).
Hipovolmico
Distributivo
Alteracin del tono vascular con mala distribucin del flujo de sangre (gasto
cardiaco elevado, normal o disminuido; resistencias aumentadas o disminuidas).
Causas: sepsis, anafilaxia, neurognico.
Cardiognico
Obstructivo
Disociativo
1337
CLNICA
Se diferencian tres estadios clnicos (referidos en el curso Pediatric Advanced Life Support de
la Asociacin Americana de Pediatra):
Shock compensado o caliente: inicialmente los mecanismos compensadores intentan
mantener una perfusin adecuada de los rganos vitales. El shock compensado se caracteriza por taquicardia (aumento de gasto cardiaco), pulsos dbiles, oliguria, palidez y frialdad de la piel (por vasoconstriccin perifrica), manteniendo la PA normal.
Shock descompensado o fro: cuando los mecanismos compensatorios fracasan se
instaura una hipoperfusin tisular generalizada (acidosis, hiperlactacidemia) e hipotensin.
Se afectan los rganos vitales: SNC (estupor o coma), rin (oligoanuria), pulmn (insuficiencia respiratoria).
Shock irreversible: disfuncin multiorgnica y finalmente, dao irreversible y muerte. Refractario al tratamiento.
Hemograma
Bioqumica
Coagulacin
Gasometra venosa
PCR y procalcitonina
Pruebas cruzadas
Orina
Radiografa torcica
Cultivos
2. Medidas generales
Como en cualquier situacin grave, la base del tratamiento constituye la secuencia del ABDC
de la reanimacin cardiopulmonar adaptada a la etiologa del shock.
Posicin horizontal. Abrir la va area, si el paciente est inconsciente.
Oxigenoterapia siempre, aunque la saturacin sea adecuada, preferentemente con mascarilla con reservorio inicialmente.
1338
Captulo 162
Shock. Sepsis
Canalizacin de vas venosas. Segn las circunstancias del paciente intentar obtener dos
accesos perifricos. En caso de no ser posible, si la situacin es grave, puede ser necesario
una va intrasea.
Expansin de volemia: inicial precoz a 20 ml/kg en 5 a 20 minutos, aunque las presiones
arteriales sean normales, valorando la respuesta hemodinmica (sobre todo disminucin
de taquicardia) y la diuresis. Preferentemente iniciar con cristaloides (suero salino fisiolgico
o ringer lactato). En caso de existir signos de shock cardiognico, la expansin debe realizarse con precaucin si el paciente est hipovolmico (5-10 ml/kg en 10-20 minutos).
Mantener normotermia.
Correccin de trastornos electrolticos urgentes:
1. Hipocalcemia: frecuente en shock sptico, en pacientes politransfundidos, o tras cirugas
extracorpreas. Su administracin puede mejorar la contractilidad ventricular. Se puede
administrar cloruro clcico al 10% (dosis 0,2 ml/kg diluido a la mitad con agua o fisiolgico), cuyo efecto es ms rpido en situacin urgente; o gluconato clcico al 10% (0,5
mEq/kg iv diluido a la mitad). En ambos casos administrar el bolo de forma lenta.
2. Hipoglucemia: frecuente en lactantes pequeos. Hacer siempre una glucemia. Si glucemia menor de 45 mg/dl administrar bolo de suero glucosado al 10% a 2 ml/kg iv.
3. Acidosis metablica: en caso de acidosis grave secundaria a hipoperfusin (pH < 7,10),
puede administrarse bicarbonato 1 M (0,5-1 mEq/kg/dosis diluida al medio con SSF) o
realizar una expansin con bicarbonato 1/6 M. Su eficacia no est demostrada, pero
dicha acidosis provoca depresin miocrdica y disminuye el efecto de los frmacos nootrpicos.
Ante la situacin de shock el paciente ser ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos, segn su gravedad, las siguientes medidas podrn ser realizadas en UCIP o iniciarlas en Urgencias:
Intubacin y ventilacin mecnica precoz. Siempre que exista insuficiencia respiratoria, disminucin del nivel de consciencia o alteracin hemodinmica importante. El objetivo es
disminuir el trabajo miocrdico y el consumo de oxgeno. Podr valorarse la ventilacin no
invasiva si hemodinmicamente est estable y la hipoxemia es moderada.
Canalizacin de acceso venoso central: imprescindible si el shock es refractario a las expansiones iniciales de volemia.
Canalizacin arterial: obligatorio en el shock descompensado.
Expansiones de volemia a 20 ml/kg en 5-20 minutos: puede ser necesario hasta 20-60
ml/kg (hasta PVC 8-15 mmHg si persiste en shock); si la situacin de shock no se corrige
ser necesario iniciar la perfusin de drogas vasoactivas. Fundamental monitorizar durante
la administracin de fluidos (si disminuye taquicardia, mejora perfusin, etc) y valorar empeoramiento por aparicin de signos de disfuncin cardiaca y sobrecarga ventricular.
La eficacia de cristaloides y coloides es similar, se recomienda iniciar con cristaloides y si es
refractario tras 2 expansiones, probar con coloides (el PFC se reservar para coagulopata
comprobada).
Drogas vasoactivas: segn el tipo y fase de shock se utilizarn intrpicos, vasoconstrictores
o vasodilatadores. En el shock cardiognico, obstructivo, sptico y anafilctico, su inicio debe
ser precoz, mientras que en el hipovolmico, depender de la respuesta a la expansin.
Sondaje vesical y nasogstrico.
Sedacin y analgesia si precisa.
Captulo 162
1339
Hemoderivados: si el paciente est en shock plantearlo con Hb < 9-10 g/dl. Segn coagulopata puede ser necesario transfundir plaquetas y plasma.
Proteccin gstrica: ranitidina (1,5 mg/kg/6 horas) u omeprazol.
Dieta absoluta inicial. Se tratar de iniciar nutricin enteral y/o parenteral precozmente (2448 horas).
3. Medidas especficas
SHOCK HIPOVOLMICO
En este caso el objetivo principal es restablecer la volemia, para lo que puede ser necesario
repetir expansiones con cristaloides, coloides y posiblemente hemates.
1. Medidas generales.
2. Expansin con cristaloides a 20 ml/kg iv lo ms rpido posible, repetido tantas veces como
sea necesario.
3. Si no hay mejora clnica tras 60 ml/kg, valorar hemorragias ocultas, sobre todo abdominal,
puede ser til una ecografa rpida a pie de cama para descartar la necesidad de intervencin quirrgica urgente.
4. Valorar expansin con coloides si existe hipoalbuminemia.
5. Si shock hemorrgico con hematocrito menor de 30%, transfundir concentrado de hemates
a 10-20 ml/kg de sangre cruzada si es posible, o grupo 0 Rh negativo de forma urgente.
6. Si no responde iniciar dopamina a 5-10 mcg/kg/min.
Si se produce una hemorragia severa que precise transfusin mayor del 50% de la volemia
del paciente es imprescindible monitorizar plaquetas y coagulacin, y probablemente precisar
transfusin de los mismos; as como suplemento de calcio.
SHOCK SPTICO
1. Medidas generales.
2. Antibioterapia emprica de amplio espectro (Tabla 162.3).
Tabla 162.3. Antibioterapia emprica intravenosa
Edad
Tratamiento
Neonato
1-3 meses
> 3 meses
Captulo 162
Shock. Sepsis
1341
Respuesta a lquidos
Observacin UCIP
Shock caliente
Noradrenalina
Captulo 162
Shock. Sepsis
BIBLIOGRAFA
Alonso Salas MT, de Carlos Vicente JC, Gil Antn J, Pinto Fuentes I, Quintanilla Martnez JM, Snchez Daz
JI. Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis grave y shock sptico en Pediatra. Publicado en 2009. Disponible en www.seup.org.
Cardona Dahl, Victria et al. Gua de Actualizacin en Anafilaxia: Galaxia. Editado por SEAIC, SEICAP,
SEMES, SEUP y ALK-Abell, S.A. 2009.
Dellinger RP, Mitchell M. Levy MD, Andrew Rhodes MB BS; Djillali Annane MD, Herwig Gerlach MD, Steven
M. Opal MD, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sever Sepsis
and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41:570-633.
Flores Gonzlez JC, Lpez-Herce Cid J. Captulo 35. Shock. En: Manual de cuidados intensivos peditricos.
Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, Rey Galn C, Rodrguez Nez A, Baltodano Agero A. 4 ed. Madrid.
2013:345-359.
Mark Waltzman MD. Initial management of shock in children. (Consultado en diciembre de 2013). Disponible en www.uptodate.com
Mark Waltzman, MD. Initial evaluation of shock in children. (Consultado en diciembre de 2013). Disponible
en: www.uptodate.com
Wendy J Pomerantz MD, Mark G Robach MD. Physiology and classification of shock in children (consultado
en diciembre de 2013). Disponible en www.uptodate.com.
Captulo 162
1343
Fiebre en el nio
FIEBRE EN EL NIO
Captulo 163
Elena Aquino Oliva, Marcos Zamora Gmez, Begoa Losada Pinedo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se considera fiebre toda temperatura axilar superior a 38C o rectal superior a 38,5C, y febrcula a la temperatura axilar entre 37 y 38C. La temperatura corporal est regulada por la
regin preptica del hipotlamo. La temperatura normal vara durante el da, siendo ms alta
por la tarde que por la maana temprano. La variabilidad de la T en los nios entre la medicin matutina y la vespertina puede ser de 1C.
La fiebre no es una enfermedad en s misma, sino que es una respuesta del organismo a la
enfermedad o a la invasin por patgenos.
La fiebre elevada no es sinnimo de bacteriemia, aunque s aumenta la frecuencia de hemocultivos positivos. La fiebre, por s misma, no siempre indica un proceso infeccioso, puede ser
el comienzo de un cuadro de otra etiologa: colagenosis, tumores, etc.
Llamamos fiebre sin foco a aquella de menos de 72 horas de evolucin y en la que se desconoce su origen tras una historia clnica y una exploracin detallada.
La fiebre es el motivo de consulta ms frecuente en Pediatra, sobre todo entre los 6 y los
36 meses. Su etiologa es muy variada, siendo en la mayora de los casos episodios debidos
a infecciones vricas autolimitadas (rinovirus, influenzae, parainfluenzae, VHS 6, enterovirus
o adenovirus), que no precisan tratamiento. Por tanto, nuestro objetivo debe ser diferenciar aquellos nios que presentan patologa infecciosa banal u otras causas de fiebre, de
las infecciones bacterianas graves como la sepsis, meningitis bacteriana o una neumona
lobar.
Los pacientes que presentan una inmunodepresin de base (asplenia, tratamiento inmunosupresor, tumores, SIDA, fibrosis qustica, tratamientos prolongados con corticoides, etc)
deben ser valorados con especial atencin. Hay que sospechar infecciones por grmenes
oportunistas. Generalmente sern necesarias pruebas de laboratorio e incluso la hospitalizacin (Tabla 163.1).
1345
Causas metablicas
Causas ambientales
Neoplasias
Enfermedades autoinmunes
Alteraciones en la regulacin de la
temperatura
Fiebre facticia
Fiebre autoinducida
Los antecedentes personales de inters. En los lactantes menores de 3 meses resulta muy
importante conocer la historia perinatal, si el embarazo ha sido controlado y ha seguido
un curso normal, edad gestacional, si el parto ha sido eutcico o distcico, horas de bolsa
rota, si la madre es portadora del S. agalactiae, si se le pusieron antibiticos a la madre en
el parto o tuvo fiebre, ingreso en el periodo neonatal. Tienen ms riesgo de infeccin bacteriana grave (IBG): prematuros menores de 3 meses, nios con patologa de base, sobre
todo enfermos crnicos y paciente inmunodeprimidos.
Vacunacin recibida, ya que la vacuna de la difteria-ttanos-tos ferina puede producir fiebre
durante las 24-48 horas despus y la triple vrica hasta 7-10 das despus, intervenciones
quirrgicas, frmacos administrados y antecedentes familiares
Enfermedad actual: el tiempo de evolucin y su repercusin, caractersticas de la fiebre y
los sntomas acompaantes: tos, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, dolor abdominal, otalgia, etc. Aparicin de exantemas y/o alteraciones cutneas. La alteracin del nivel de actividad del nio (sueo, comidas y juegos) con el descenso de la fiebre. Antecedentes de
contacto con otros nios con enfermedad anloga, o asistencia a guardera.
b) Exploracin
La exploracin del paciente febril debe ser detallada y sistemtica.
Observacin clnica: en primer lugar y desde que el nio ha entrado en la consulta, debemos fijarnos en la postura adoptada por el nio, que puede indicar la presencia de dolor
localizado o compromiso de la va area y en la situacin general del paciente (decado,
ojeroso, irritable, activo, sonriente, etc) Tringulo de evaluacin peditrica (Figura 160.1).
Cuantificar la fiebre en este momento, medir la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
saturacin de oxgeno, relleno capilar y observar si realiza algn tipo de trabajo respiratorio
extraordinario.
Buscaremos la presencia de exantemas (exantema petequial) y/u otros tipos de lesiones cutneas, por lo que la exploracin debe realizarse con el nio desnudo. Comprobaremos
que el nio est bien hidratado, nutrido y perfundido (relleno capilar menor de 3 segundos)
La auscultacin cardiopulmonar es fundamental para la evaluacin del nio con fiebre,
aunque resulta en ocasiones, sobre todo en neonatos y en los lactantes, muy difcil de realizar correctamente. La experiencia nos proporcionar estrategias para combatir los llantos
de los pacientes, como distraerles con algo o mantenerlos en brazos de su madre. En nios
1346
Captulo 163
Fiebre en el nio
1347
b) Valoracin
Para ayudarnos en la evaluacin de estos nios existen escalas de valoracin clnica (Y.I.O.S)
(lactantes entre 1 y 3 meses) (Tabla 163.2). Estas escalas no deben suplantar el criterio del
mdico que evala, sino servir de apoyo. Ya que tanto la escala YIOS como la YALE tienen
valores predictivo positivo y negativo relativamente bajos.
Tabla 163.2. YIOS (Young Infant Observation Scale)
Esfuerzo respiratorio
Vigoroso
Perfusin perifrica
Rosado, extremidades calientes
Plido, shock
Afectividad
Tranquilo y /o sonre
Irritable consolable
Irritable no consolable
Captulo 163
Fiebre en el nio
< 1 MES
INGRESO
Hemograma.
PCR/Procalcitonina.
Tira reactiva de orina.
Urocultivo.
Hemocultivo (opcional
en > 1 mes de bajo
riesgo).
Radiografa de trax si
sntomas respiratorios
o > 20.000 leucocitos.
Puncin lumbar (sobre
todo en < 1 mes).
Si diarrea: coprocultivo.
NO
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
INGRESO
NORMALES
ALTERADAS:
INGRESO
El hemograma no es
significativo si fiebre
< 6 horas, PCR < 12 h
y PCT < 3 h
Figura 163.1. Algoritmo de decisiones.
pero es en este grupo de edad donde se presenta la tasa ms alta de bacteriemia oculta (hemocultivo positivo en nios con buen estado general).
La causa de bacteriemia oculta en el 80% de los casos es el neumococo, aunque tambin
pueden producirla: meningococo (teniendo alta correlacin con infeccin bacteriana grave),
Salmonella, Haemophilus influenzae tipo b (si no vacunado).
1349
Tabla 163.3. La escala de valoracin ms utilizada en estos nios es la de Yale Observation Scale (YOS)
Datos de observacin
1 punto
3 puntos
5 puntos
Llanto
Fuerte o no llora
Gemido o llanto
Dbil
Llora brevemente
despus contento
Llora a intervalos
Llanto continuo o no
responde
Respuesta estmulos
Sonrisa o alerta
Rostro ansioso
Estado de consciencia
Despierto
Le cuesta despertar
No se despierta
Coloracin
Rosada
Extremidades plidas
o cianosis acra
Plido, ciantico o
moteado
Hidratacin de piel
Puntuacin menor o igual a 10: implicara bajo riesgo de infeccin bacteriana grave. Incidencia de IBG: 2,7%.Puntuacin
entre 11-15: incidencia de IBG: 26%. Puntuacin mayor o igual a 16: alto riesgo de IBG. Incidencia: 92,3%.
b) Manejo
Siguen predominando los cuadros vricos benignos.
Cuadro vrico evidente: tratamiento sintomtico.
Foco bacteriano: tratamiento especfico.
En caso de foco bacteriano potencialmente grave o que precise antibiticos intravenosos considerar ingreso.
Fiebre sin foco (Figura 163.2).
1350
Captulo 163
Fiebre en el nio
DURACIN
< de 72 horas
Estado general
alterado
NO
Observacin
y antitrmicos
Pruebas complementarias:
Hemograma.
PCR/Procalcitonina.
Tira de orina.
Valorar hemocultivos
RX de trax y LCR.
CRITERIOS DE INGRESO
Absolutos
Signos de gravedad
Menores de 1 mes.
Entre 1-3 meses con escala de YIOS > 7.
Entre 3-24 meses con escala de Yale > 16.
Enfermedad crnica descompensada.
Fiebre prolongada > 10 das.
Relativos
ACTITUD TERAPUTICA
Se debe explicar a los padres que la fiebre no causa dao al nio y que puede ser difcil controlarla en las primeras 24-48 horas desde su comienzo, y en caso de que el nio tenga antecedentes de convulsiones febriles explicarles que el tratamiento antitrmico no reduce el
riesgo de convulsin.
1. Hidratacin: la fiebre elevada induce una prdida rpida de lquidos que podra conducir
a la deshidratacin. Se deben ofrecer lquidos adicionales, en pequeas tomas, a los lactantes
y, en funcin de la sed, a los nios mayores.
Captulo 163
1351
La alimentacin del nio con fiebre debe ser rica en zumos y frutas.
2. Ubicacin: el lugar ms adecuado para el nio febril, sin patologa grave, es su casa. Si el
nio se encuentra bien se recomienda reposo relativo, pero no tiene porque estar en la cama.
3. Medidas fsicas: se debe mantener al nio febril con muy poca ropa o casi desnudos. El
abrigo excesivo puede agravar la fiebre. En el bao como medida fsica el agua debe estar
5C por debajo de la temperatura axilar y la duracin puede ser de 30 min. No se debe utilizar
agua fra, ya que puede evitar la prdida de calor por la vasoconstriccin. No usar otros mtodos fsicos.
4. Antitrmicos: los dos frmacos que se utilizan ms comnmente en el tratamiento de la
fiebre en el nio son el paracetamol y el ibuprofeno. Actan a travs de la inhibicin sobre la
sntesis de las prostaglandinas. En la prctica extrahospitalaria la eleccin se limitar a los dos
principales frmacos disponibles: ibuprofeno y paracetamol. Otro frmaco de posible uso antipirtico es el metamizol.
La alternancia de antitrmicos no est recomendada. Si con un solo frmaco no conseguimos
el bienestar del nio, se pueden utilizar dosis ocasionales del otro antitrmico; es importante
explicarle a los padres que si la temperatura asciende pasado el efecto antitrmico no es un
fracaso, debiendo esperar al menos una hora y media para valorar su eficacia (Tabla 163.4).
Tabla 163.4. Antitrmicos en Pediatra
Frmaco
Dosis
10-20 mg/kg/dosis.
Paracetamol
Ibuprofeno
Metamizol
1352
Captulo 163
Dosis txica:
140 mg/kg/da.
Analg:
20-40 mg/kg/da cada
6-8 h.
Antiinf:
30-70 mg/kg/da.
Dosis txica:
100 mg/kg.
Vas
de administracin
Oral (solucin y
comprimidos).
No hay preparados
rectales.
Reacciones
adversas
Frmaco muy seguro.
Aumento de
transaminasas reversible.
Raramente ha producido
discrasias sanguneas.
Precaucin: la sobredosis
puede provocar necrosis
heptica.
No utilizar en menores
de 3 meses.
Bien tolerado a dosis
analgsicas.
A dosis antiinflamatorias
se ha descrito: irritacin
gstrica, hemorragia
digestiva, edemas,
agranulocitosis, anemia
aplsica e insuficiencia
renal aguda.
Discrasias sanguneas
(agranulocitosis).
La inyeccin iv rpida
puede provocar
hipotensin, taquicardia,
rubor facial y nuseas.
Fiebre en el nio
CONSEJOS PRCTICOS
Al indicar a los padres observacin domiciliaria hay que valorar:
Que haya posibilidad de realizar un seguimiento estrecho.
Sensatez de los padres.
Debemos tener siempre presente la posibilidad de una bacteriemia oculta y/o infeccin bacteriana grave.
Es de especial importancia definir con precisin la cronologa del proceso, porque se tiende
a unir episodios febriles padecidos en cortos periodos de tiempo, dando lugar a errores y catalogar la fiebre como prolongada cuando realmente es debida a procesos febriles recidivantes.
Es un error frecuente pensar que una buena respuesta a antitrmicos descarta infeccin bacteriana y una mala respuesta se correlaciona necesariamente con infeccin bacteriana.
Es muy conveniente que consigamos un clima de dilogo con los padres informndoles de la
naturaleza, evolucin y tratamiento del proceso febril.
Consejos para los padres: que ofrezcan abundantes lquidos, que vigilen los signos de deshidratacin (mucosas pastosas, labios agrietados, llorar sin lgrimas), ensearles a detectar petequias, vigilancia nocturna y que no acudan al colegio o a la guardera hasta pasar 24 horas
sin fiebre. Si ocurre alguna de estas cosas o la fiebre se prolonga ms de 5 das deberan
volver al Servicio de Urgencias.
BIBLIOGRAFA
Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatra. 2 Ed. Madrid: Ergn; 2011.
Guerrero Fernndez J, Ruiz Domnguez JA, Menndez Suso JJ, Barrios Tascn A. Manual de diagnstico y
teraputica en Pediatra 5 Ed. Madrid: Publimed; 2009.
Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatra. 18 Ed. Vol 1. Barcelona:
Elsevier; 2008.
NICE National Institute for Health and Care Excellence. Feverish illness in children.Assessment and initial
management in children younger than 5 years.NICE clinichal guideline. Mayo 2013.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14171/63908/63908.pdf
Rodrigo Gonzalo de Liria C, Mndez Hernndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnsticos y teraputicos
en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra.
Soult Rubio JA, Lpez Castilla JD. Sndrome febril sin focalidad. Pediatr Integral. 2006;X(4):255-62.
Captulo 163
1353
Dolor abdominal
DOLOR ABDOMINAL
Captulo 164
Jess Daz Carrasco, Beatriz Martn-Sacristn Martn,
Antonio Martnez Gimeno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta ms frecuente en Urgencias Peditricas.
En la mayora de los casos se trata de procesos banales o sntoma acompaante de cuadros
extradigestivos autolimitados. Es de vital importancia distinguir los cuadros que van a precisar
tratamiento quirrgico (1-2%) o tratamiento hospitalario (5%) de aqullos que pueden ser
manejados de forma ambulatoria. Tambin es importante diferenciar entre dolor abdominal
agudo y crnico.
Se considera dolor abdominal crnico cuando ste es de intensidad suficiente como para
interrumpir la actividad del nio, con tres o ms episodios en los ltimos tres meses, en nios
mayores de cuatro aos. En el 90% se trata de un trastorno funcional. Se caracteriza por ser
periumbilical, de intensidad y duracin variables y no alterar el sueo del nio. La actitud en
Urgencias consiste en descartar patologa quirrgica y derivar para estudio a consultas externas. Generalmente no encontramos patologa orgnica.
Se considera dolor abdominal agudo al cuadro clnico, de comienzo rpido, cuyo sntoma
principal es el dolor abdominal.
Fisiopatologa
Dolor abdominal de origen visceral: receptores de vsceras abdominales y peritoneo visceral.
Difuso y mal localizado, de intensidad variable, expresado como quemazn o incomodidad.
Frecuentemente asociado a sntomas vegetativos. No postura antilgica. Ejemplos: de origen
mecnico, por espasmo e isquemia.
Dolor abdominal de origen somtico: receptores de peritoneo parietal, piel y msculos. Bien
localizado, punzante, muy intenso. Produce quietud y posicin antilgica. Ejemplos: por eliminacin de metabolitos tisulares de la inflamacin e isquemia, como en las peritonitis.
Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina, por proyeccin cerebral.
El dolor referido a escpula sugiere patologa va biliar, en hombro, origen diafragmtico, en
genitales, origen ureteral y gonadal.
1355
RN
1-6 meses
2-5 aos
Malrotacin o vlvulo
intestinal.
Atresia duodenal.
Atresia yeyunoileal.
Ileo o tapn meconial.
Enf. Hirschprung.
Colon izq hipoplsico.
Obstruccin funcional.
Ectopia-atresia ileal.
Duplicaciones
extradigestivas.
Onfalocele.
Extrofia vesical.
Hernia diafragmtica.
Gastroenteritis.
Estreimiento.
Infeccin urinaria.
Adenitis mesentrica.
Apendicitis.
6-24 meses
Gastroenteritis.
Estreimiento.
Pielonefritis.
Neumona.
Invaginacin.
Divertculo Meckel.
6-14 aos
DIAGNSTICO
1. Anamnesis
Edad y sexo: sospecha diagnstica en funcin de sta (Tabla 164.1).
Inicio: brusco en casos de perforacin, invaginacin, etc. Gradual en procesos inflamatorios
como apendicitis. Crnico: estreimiento, enfermedad celaca.
Tiempo de evolucin: dolor abdominal inespecfico de corta evolucin necesita ser reevaluado.
Modo de presentacin: clico o continuo.
Caractersticas del dolor: fijo, quemante, opresivo, irradiado, etc.
Localizacin: visto en el apartado anterior.
Sntomas asociados:
A) Digestivos:
Vmitos, orientan hacia patologa quirrgica.
Diarrea y estreimiento.
Anorexia: sugiere patologa quirrgica.
B) Extradigestivos:
Fiebre: relacionada con procesos infecciosos e inflamatorios.
1356
Captulo 164
Dolor abdominal
2. Exploracin
1. General: constantes, aspecto txico, exantemas, ictericia, postura antilgica, ORL, auscultacin cardiopulmonar, adenopatas, etc.
2. Abdominal:
Inspeccin: distensin abdominal, presencia de cicatrices, hernias, hematomas, prpura
(signos de Cullen, signo de Grey-Turner).
Auscultacin. Ruidos hidroareos: aumentados en gastroenteritis y en fases iniciales de
obstruccin; ruidos metlicos ante obstruccin; disminuidos en leo paraltico y en fases
evolucionadas de obstruccin; ausentes en peritonitis.
Percusin: timpanismo, matidez. Permite diferenciar la existencia de lquido o gas. Con
la percusin de las vsceras slidas, puede establecerse el tamao de stas. El hecho de
que la percusin despierte un intenso dolor en un rea determinada, puede interpretarse
como un signo caracterstico de irritacin peritoneal. Realizar puopercusin de ambas
fosas renales.
Palpacin: debe realizarse de forma sistematizada. El nio ha de estar lo ms cmodo
posible, en decbito supino, evitando que eleve la cabeza. El mdico ha de ganarse su
confianza. Preguntar primero que localice el dolor con el dedo, comenzar siempre por la
zona ms alejada de ese punto. La presin ser suave y siguiendo un sentido ascendente.
Si el nio es pequeo, nos orientaremos por la expresin facial. Localizar masas, megalias,
zonas de hiperestesia cutnea y punto de mayor dolor a la palpacin. Las maniobras dolorosas (Blumberg, etc) deben realizarse en ltimo lugar:
**Signos especiales:
Blumberg: dolor a la palpacin profunda en FID que se intensifica con la descompresin brusca.
Psoas: nio en decbito supino y extremidades inferiores (EEII) extendidas, se le pide que
eleve la extremidad inferior (EI) derecha mientras el examinador opone resistencia. Si la
maniobra despierta dolor, es indicativo de un proceso irritativo sobre el msculo psoas.
Rovsing: caracterstico de apendicitis aguda. Consiste en la aparicin de dolor en el
punto de McBurney mientras se palpa o percute en FII.
Murphy: mientras se palpa el punto cstico, se le pide al nio que haga una inspiracin profunda. Caracterstico de colecistitis aguda.
Kehr: dolor referido a los hombros, especialmente izquierdo cuando se palpa la regin superior del abdomen. Caracterstico de rotura esplnica.
3. Tacto rectal: no debe de realizarse de forma rutinaria. Debe realizarse en caso de sospecha
de fecaloma, duda diagnstica, sospecha de patologa anexial, apendicitis retrovesical o
sangrado rectal. Siempre al final de la exploracin. Podemos observar: abultamiento en
Captulo 164
1357
3. Pruebas complementarias
Nunca se deben de pedir de rutina, sino que siempre deben estar basadas en la clnica, la exploracin fsica y el diagnstico de sospecha.
1. Hemograma: disminucin de hematocrito y hemoglobina (en sangrado intraperitoneal, divertculo de Meckel). Recuento y frmula son orientativos en procesos infecciosos/inflamatorios.
2. Sistemtico de orina y urocultivo si sospecha de patologa urinaria.
3. Bioqumica bsica: glucosa, urea, creatinina, iones.
4. Bioqumica selectiva: amilasa, lipasa, bilirrubina, pruebas de funcin hepticas, CPK.
5. pH y gases: ante prdidas importantes de lquidos.
6. Coagulacin: ante sospecha de sangrado o paciente quirrgico.
7. PCR: es un reactante de fase aguda, por lo tanto, un marcador tanto de infeccin, como
de inflamacin. No es capaz de distinguir entre ambas, por lo que no es fiable para descartar apendicitis aguda, aunque se ha visto que niveles preoperatorios elevados, se asocian
con mayor frecuencia a una apendicitis complicada.
8. Pruebas de imagen:
A) Radiografa:
Trax: til para descartar procesos pleuropulmonares. La presencia de aire libre diafragmtico indica la rotura de alguna vscera hueca.
Abdomen: produce una radiacin equivalente a 50 radiografas de trax. Su uso debe ser
muy restringido en casos de sospecha de: obstruccin intestinal: distensin de asas proximales, niveles hidroareos y ausencia de aire distal; perforacin intestinal: neumoperitoneo;
enterocolitis necrotizante: aire en pared intestinal, en la vena porta y en el tracto biliar; clculos biliares: tan slo un 10% de los clculos son radiopacos. Tambin puede valorar la
presencia de masas o colecciones que desplacen las asas intestinales.
B) Ecografa abdominal: de eleccin ante sospecha de patologa biliar y pancretica, apendicitis aguda, abdomen agudo de origen ginecolgico, invaginacin intestinal, patologa nefrourolgica, traumatismos abdominales, etc.
C) TAC abdominal: uso muy restringido nicamente ante sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo abdominal y complicaciones postquirrgicas.
TRATAMIENTO
Es muy importante distinguir aquellas patologas que van a necesitar tratamiento mdico, de
aquellas otras que precisarn tratamiento quirrgico.
Actitud: ante sospecha de patologa quirrgica, el nio debe ser valorado por el cirujano y
realizar tratamiento quirrgico si fuera preciso.
1358
Captulo 164
Dolor abdominal
BIBLIOGRAFA
Berbel O, Maluenda C, Pereda A. Dolor abdominal crnico y recurrente en el nio y adolescente. En: Pea
L, Armas HM, Snchez F, et al. Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin Peditrica. 3
Edicin. Madrid: Ergn SA; 2012. pp. 43-53.
Garca J. Abdomen agudo en el nio. Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias peditricas SEUPAEP. 2 edicin. Madrid: Ergn SA; 2010. pp. 1-4.
Martn Delgado CM, Martn-Sacristn Martn B, Crespo Ruprez E, Fernndez Maseda MA. Dolor abdominal. En: Julin Jimnez A. Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3 ed. Madrid: Nilo Grficas;
2010. pp.1241-1244.
Captulo 164
1359
ESTENOSIS HIPERTRFICA
DEL PLORO.
INVAGINACIN INTESTINAL.
HERNIA INGUINAL
Captulo 165
CLNICA
1. ANAMNESIS. Lo ms caracterstico son los vmitos no biliosos, que suelen comenzar
entre la 3 y la 6 semana de vida. En un principio los vmitos son intermitentes, pueden
ser o no en escopetazo y aparecen inmediatamente despus de la toma. Ms tarde van
aumentando en frecuencia y cantidad hasta ocurrir despus de cada toma a chorro. En
algunos casos pueden contener sangre en posos de caf. El nio permanece hambriento
tras la toma con facies malhumorada y, si se le ofrece alimento, lo vuelve a tomar ansiosamente.
Se puede asociar a distintas entidades clnicas, ms frecuentemente con la ictericia, por aumento de la bilirrubina indirecta y con resolucin de la misma tras liberarse la obstruccin.
Tambin se asocia a estreimiento por no retener el alimento y el volumen de orina va disminuyendo hasta hacerse ms concentrada. Esta clnica, de prolongarse, conduce a prdida de
peso, retraso de crecimiento, aspecto distrfico y deshidratacin con alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica. Estas alteraciones analticas son cada vez menos frecuentes
dado el diagnstico ms precoz.
2. EXPLORACIN FSICA. En la mayora de los casos la exploracin es normal, puesto que
se diagnostica muy precozmente. Cuando el curso ha sido ms prolongado, de varios das
con vmitos continuos, puede observarse distensin epigstrica y, tras la toma pueden verse
unas ondas peristlticas gstricas preemticas desde el cuadrante superior izquierdo al cuadrante inferior derecho. Tambin en cuadros avanzados se puede palpar el ploro engrosado
Captulo 165
1361
en epigastrio o hipocondrio derecho subheptico tras el vmito, que clsicamente se denomina la oliva pilrica.
DIAGNSTICO
Tras una anamnesis y exploracin compatibles, las siguientes pruebas nos pueden ayudar a
confirmar dicho diagnstico:
Ecografa abdominal: prueba a realizar en primer lugar. Confirma el diagnstico la presentacin de los siguientes criterios:
Engrosamiento del msculo pilrico > 3-4 mm.
Longitud del ploro: transversal > 14 mm, longitudinal > 16 mm.
Existen otros criterios con menor implantacin en la prctica clnica como el radio y el volumen
del ploro.
Radiografa de abdomen: actualmente no debe realizarse excepto en los casos en que se sospeche otras causas de obstruccin del tracto digestivo. Muestra un estmago distendido y
escaso gas distal intestinal, o puede ser normal.
Perfil bioqumico (iones, urea) y gasometra: cuando la evolucin ha sido suficientemente prolongada, en general 12-24 horas, muestra alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica.
En caso de duda diagnstica se puede recurrir al trnsito baritado, a la endoscopia, o indicar
su ingreso y seguir su evolucin, adems de descartar otras patologas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Reflujo gastroesofgico, suele cursar con regurgitaciones o vmitos no proyectivos y ganancia ponderal adecuada.
Gastroenteritis, se acompaa de deposiciones diarreicas, fiebre, dolor abdominal intermitente.
Membrana o atresia antral, ocasiona obstruccin a la salida gstrica, apareciendo los sntomas en el primer da de vida. La radiografa puede ser til en el diagnstico diferencial,
pues muestra ausencia completa de aire distal.
Otras causas de obstruccin como estenosis duodenal, pncreas anular, malrotacin intestinal,diagnosticables por ecografa, trnsito gastrointestinal, etc.
Patologas con vmitos recurrentes: sepsis (estado general, analtica), infeccin urinaria (sistemtico de orina), crisis de insuficiencia adrenal primaria (acidosis hiperkalimica), enfermedades metablicas (letargia, convulsiones).
TRATAMIENTO
El paciente debe ingresar con dieta absoluta.
1 Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas (ver tema Diarrea. Deshidratacin) manteniendo la fluidoterapia 1-2 das hasta su completa rehidratacin y correccin de la alcalosis,
lo que implica un HCO3 < 30 mEq/100 ml en sangre, antes de proceder a la ciruga.
2 Tratamiento quirrgico. La tcnica de eleccin es la pilorotoma de Ramsted que escinde
la musculatura pilrica sin cortar la mucosa. La tcnica laparoscpica es igual de exitosa. En
el 50-80% de los casos persistirn vmitos en el postoperatorio, lo que no debe postponer
el inicio de la alimentacin oral ms all de 12-24 h tras la intervencin. La dilatacin endoscpica con baln puede ser efectiva tras una pilorotoma incompleta.
1362
Captulo 165
INVAGINACIN INTESTINAL
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Consiste en la introduccin de un segmento intestinal en otro inmediatamente caudal a l,
arrastrando el mesenterio, producindose congestin linftica y venosa que puede desencadenar isquemia, perforacin y peritonitis. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal
entre los 6 y los 36 meses de edad. El 60% se presenta en el primer ao de vida; sobre todo
entre los 4 y los 10 meses y el 80-90% se da en menores de 2 aos. Tiene una incidencia de
1-4/1.000 recin nacidos vivos. Es ms habitual en los varones (frecuencia 3:2). La invaginacin
ms frecuente es la ileoclica (70-75%) y dentro de ella la ileocecal. Las invaginaciones leoileales se consideran variantes de la normalidad y no precisan reduccin, puesto que se reducen espontneamente.
ETIOLOGA. TIPOS
Primaria o idioptica (95%): con frecuencia aparece tras infecciones vricas de tipo intestinales o respiratorias altas, que estimularan el tejido linfoide intestinal hipertrofiando las
placas de Peyer abundantes en el leon. La asociacin con dichas infecciones se basa en: la
variacin estacional en la presentacin, su relacin con la vacuna del rotavirus, antecedente
de infeccin vrica previa al episodio (como, por ejemplo, por adenovirus). Su etiologa tambin se ha relacionado con infecciones bacterianas como: Salmonella, E. coli, Shigella o
Campylobacter. Ocurre entre los 3 meses de vida y los 5 aos, sobre todo en el primer ao
de vida.
Secundaria: a lesiones anatmicas o afecciones linfoides del intestino como, en orden de
frecuencia, divertculo de Meckel, plipos, y duplicaciones. Tambin pueden verse linfomas,
hematomas en la pared abdominal (prpura de Schnlein-Henoch), lesiones postquirrgicas, que sirven de punto de inicio para la telescopizacin intestinal. La fibrosis qustica
es otro factor de riesgo. Se da en nios menores de 3 meses y mayores de 5 aos; siendo
tambin la causa principal en el adulto.
CLNICA
1. ANAMNESIS. Lo ms tpico es un lactante, previamente sano que comienza sbitamente
con dolor abdominal clico, paroxstico, intenso, de unos minutos de duracin, que se repite
cada 10-15 minutos. Durante estos paroxismos el nio est irritable, encoje los miembros inferiores y presenta sintomatologa vagal (palidez, sudoracin fra, decaimiento). Al principio se
encuentra asintomtico entre los episodios, pero al cabo de unas horas se mantiene decado y
plido de forma continua. Los episodios de dolor se hacen cada vez ms intensos y frecuentes.
Progresivamente se eliminan escasas o nulas heces. Pueden aparecer vmitos (50% de los
casos) en ocasiones biliosos y, en 1/3 de los casos, se presentan heces sanguinolentas con
moco con aspecto de jalea de grosellas; otros pueden presentar sangre oculta en heces.
Aparece rectorragia en el 25% de los casos. La triada clnica tpica de dolor, masa y heces
con sangre se presenta al diagnstico nicamente en un 15%.
2. EXPLORACIN FSICA. Inicialmente presentar ruidos hidroareos aumentados y asintomtico entre los episodios. A la palpacin abdominal presenta dolor y defensa muscular en
Captulo 165
1363
hemiabdomen derecho, pudiendo estar blando el resto del abdomen al inicio del cuadro. En
el 70-85% de los casos se palpa una masa en forma de salchicha en hemiabdomen derecho
(la cabeza de la invaginacin).
DIAGNSTICO
Una vez orientados por la historia y exploracin, el diagnstico se establece por una tcnica
de imagen:
Ecografa abdominal: es la prueba de eleccin. Siempre debe realizarse en primer lugar
ante la sospecha clnica. Tiene un alto rendimiento diagnstico. Casi en el 100% de los
casos se observan imgenes de la cabeza de la invaginacin en donut o diana en cortes transversales y de sndwich o pseudorrin en los longitudinales. El eco-Doppler
indicar si existe compromiso de perfusin.
Radiografa simple de abdomen: actualmente slo est indicada, tras realizar una ecografa,
si se sospechan otras causas de obstruccin intestinal. La radiacin que produce es equivalente a 50 radiografas de trax y su valor diagnstico es muy inferior a la ecografa abdominal. Actualmente se realiza con muy poca frecuencia para evaluar invaginacin
intestinal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Malrotacin intestinal con vlvulo da un cuadro de abdomen agudo o sepsis, diagnosticable
por ecografa.
Divertculo de Meckel que suele ser indoloro y en ocasiones presenta hemorragia intestinal.
Prpura de Schnlein-Henoch que puede cursar con dolor abdominal clico similar y hemorragia intestinal aunque los sntomas articulares y la prpura cutnea (no siempre presentes al inicio del cuadro) ayudan a su diagnstico.
Sepsis. En nios siempre considerar la invaginacin ante un estado letrgico inexplicable y
alteracin de la consciencia a pesar de carecer de clnica abdominal.
TRATAMIENTO
Ingreso y tratamiento urgente mediante dos posibilidades:
1. Reduccin con presin hidrosttica: para aquellos pacientes estables con diagnstico ecogrfico sin perforacin. Se utiliza un enema de suero salino fisiolgico, aire o bario, bajo control ecogrfico. Es exitosa en el 80-95% de los casos. Riesgo de perforacin del 1%. Es
preferible que se realice bajo un procedimiento adecuado de sedoanalgesia.
Contraindicaciones de la reduccin hidrosttica: invaginacin evolucionada (36-48 h); distensin abdominal importante; sospecha de perforacin, peritonitis, necrosis intestinal; hemorragia rectal; signos de shock.
Tras la reduccin, dejar a dieta absoluta al menos 12 h y en observacin 24 h con el fin de
detectar una posible reinvaginacin. Frecuentemente se detectar una temperatura mayor
de 38C por la traslocacin bacteriana y liberacin de citoquinas y endotoxinas.
2. Tratamiento quirrgico. Se usar si ha fracasado la reduccin hidrosttica, si sta est con1364
Captulo 165
PRONSTICO
La recuperabilidad del intestino depende de la duracin de la invaginacin antes de la reduccin. La tasa de recidiva es de 5-10% con tratamiento conservador y de 1-2% con ciruga.
Actualmente se est valorando el empleo de corticoides para la disminucin de la frecuencia
de recidivas, ya que la hiperplasia del tejido linfoide intestinal puede actuar como punto de
inicio para la invaginacin. Cada recidiva debe ser manejada como si fuese un primer episodio.
Ante recidivas mltiples, o invaginacin en el nio mayor debe descartarse patologa orgnica
subyacente (presente en un 19% de los nios que tienen 2 o ms episodios frente al 4% en
los que tienen un nico episodio).
HERNIA INGUINAL
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Es la protrusin de un rgano o tejido a travs de una apertura anormal del abdomen y la salida de contenido intraperitoneal, que puede llegar hasta el escroto o labios mayores.
En la lactancia y la infancia el 99% corresponden a hernias congnitas indirectas, secundarias
a un proceso vaginal permeable en su porcin proximal. Las hernias inguinales femorales y
directas son raras en los nios. A continuacin nos referiremos nicamente a la hernia inguinal
indirecta.
La hernia inguinal indirecta es ms frecuente en varones (6:1) y en los nios prematuros. Tiene
una incidencia de 10-20/1.000 recin nacidos vivos. Aproximadamente la mitad se manifiestan
antes del primer ao, la mayora en el primer semestre. Son ms frecuentes unilaterales, sobre
todo derechas.
Hernias inguinales en nias: suponen el 10% de las hernias inguinales infantiles. El ovario es
el rgano que se hernia al canal inguinal.
CLNICA
Se presenta como una tumoracin en la regin inguinal que puede extenderse hacia delante
o hasta el interior del escroto o de los labios mayores, acompaada o no de molestia o dolor
inguinal. A veces el nio presenta una tumefaccin escrotal sin que se abulte previamente la
regin inguinal. La mayora de las veces se pone de manifiesto al llorar o hacer esfuerzos, reducindose espontneamente con la relajacin.
En fases ms avanzadas, si la hernia no se ha podido reducir, aparecen signos y sntomas de
obstruccin intestinal (vmitos, dolor clico y distensin abdominal, estreimiento y niveles
hidroareos en la radiografa de abdomen) hablndose entonces de hernia inguinal incarcerada (presente en un 14-31% generalmente en menores de un ao y en sexo masculino). El
intestino es el rgano que con ms frecuencia se incarcera, aunque en las nias pequeas es
el ovario. En el conducto inguinal o en el escroto habr una masa dolorosa y firme, con la
piel que la recubre edematosa y con un ligero cambio de color; el nio llora desconsoladaCaptulo 165
1365
mente. La incarceracin es ms frecuente en nios menores de un ao, sobre todo en el primer semestre de vida, en las nias y en los prematuros de ambos sexos. Los nios con una
hernia estrangulada (compromiso vascular con riesgo de necrosis) muestran afectacin del
estado general, signos sistmicos de alteracin vascular como taquicardia y fiebre y masa inguinal eritematosa y muy dolorosa a la palpacin.
DIAGNSTICO
Se hace con la historia y la exploracin. Si no est presente la hernia, se puede inducir el
llanto en el nio pequeo para su observacin. Al nio con ms edad se le pone de pie o
comprime el abdomen, que al aumentar la presin intraabdominal protuir la hernia. En el
escroto se pueden escuchar ruidos intestinales. A la palpacin se puede apreciar el signo
del guante de seda que describe esta sensacin al frotarse las capas del proceso vaginal deslizndose sobre la cuerda espermtica palpable sobre el tubrculo pubiano.
En la transiluminacin se halla contenido opaco dentro del escroto. Puede llevar a error dado
que la pared intestinal infantil es tan fina como la del hidrocele pudiendo transiluminar.
En caso de producirse obstruccin intestinal, en la radiografa de abdomen se pueden observar
asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos y un asa intestinal en el escroto.
La ecografa puede ser til para determinar la etiologa, cuando se presenten dudas con la
anamnesis y la exploracin fsica.
Los exmenes de laboratorio no resultan de utilidad.
En determinados casos puede ser necesario realizar un cariotipo dada la relacin que existe
con la insensibilidad completa a andrgenos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hidrocele, cambia de tamao con la maniobra de Valsalva, con contenido lquido a la transiluminacin.
Varicocele, tpica de adolescentes, se palpa escroto como bolsa de gusanos y la tumoracin disminuye con el decbito.
Quistes de cordn.
Testculos no descendidos o retrctiles de localizacin inguinal.
Torsin testicular, cuadro agudo e intenso de dolor escrotal junto con tumoracin que precisa tratamiento quirrgico urgente.
Torsin apndice testicular, dolor leve e insidioso con menor tumefaccin escrotal.
Tumor testicular.
Adenopatas inguinales, suele haber varias, de menor tamao que las hernias, no mviles
y no dependientes del canal inguinal.
TRATAMIENTO
1. Reduccin manual de la hernia. Una hernia inguinal siempre debe ser reducida. En ocasiones cuando el nio llega a Urgencias ya se ha reducido de forma espontnea; si no ha sido
as, se intentar reducir, precisando a veces la colaboracin del cirujano.
Una hernia que se reduce fcilmente no precisa tratamiento urgente. Se explica a los padres
1366
Captulo 165
lo que es, cmo deben actuar cuando aparezca (intentar reducirla ellos mismos, acudir a su
centro de salud) y que soliciten valoracin en consultas de Ciruga Peditrica.
No es frecuente que un nio con una hernia inguinal incarcerada requiera una ciruga de urgencia. Se pueden emplear relajantes musculares y la colocacin en posicin de Trendelenburg
para poder reducir manualmente la hernia en 20-30 minutos. Tras la reduccin de sta, en
un plazo de 24-48 h y una vez disminuido el edema, se debe proceder a la ciruga electiva.
Un 13% de los nios que se encuentran en lista de espera para ciruga programada, presentan
incarceracin de la hernia, sobre todo si son menores de 1 ao.
2. Tratamiento quirrgico. Es el tratamiento definitivo corrector. Se lleva a cabo una herniorrafia con el fin de evitar complicaciones como isquemia intestinal, gangrena del segmento
intestinal incarcerado o el infarto venoso del testculo por compresin del cordn espermtico.
Es preferible realizarlo de forma programada, ya que el ndice de complicaciones de la ciruga
de urgencia de la hernia incarcerada o estrangulada es aproximadamente 20 veces mayor
que el de la ciruga programada.
Se realizar ciruga urgente cuando fracase la reduccin manual, cuando hay alteracin de la
perfusin sangunea del rgano comprometido y ante signos de obstruccin intestinal. Los
resultados de la reparacin quirrgica son excelentes siendo las recurrencias tras esta menores
del 1% y el nmero de complicaciones bajo.
BIBLIOGRAFA
Gemes Hidalgo M, Martn-Sacristn Martn B, Fernndez-Maseda MA. Estenosis hipertrfica de ploro.
Invaginacin intestinal. Hernia inguinal. En: Julin Jimnez A. Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1245-1250.
Kitagawa S, Miqdady M. Intussusception in children. Uptodate. 2013. http://uptodateonline.com
Oliv AP, Endom EE. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Uptodate. 2013. http://uptodateonline.com
Ramsook C, Endom EE. Overview of inguinal hernia in children. Uptodate. 2012. http://uptodateonline.com
Captulo 165
1367
Vmitos
VMITOS
Captulo 166
M del Pilar Rojo Portols, Atilano Jos Carcavilla Urqu,
Antonio Martnez Gimeno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El vmito constituye uno de los motivos de consulta ms frecuentes en las Urgencias de Pediatra y puede ser sntoma de un proceso banal y autolimitado o constituir la primera manifestacin de una enfermedad grave.
El vmito se define como la expulsin brusca del contenido gstrico por la boca, con contraccin de la musculatura abdominal, y que generalmente va precedido de nuseas. Es fundamental diferenciar el vmito de la regurgitacin, que consiste en el reflujo de pequeas
cantidades de alimento ya deglutido que se encuentra en el estmago, pero sin existencia de
nuseas, ni contraccin de la musculatura abdominal, siendo especialmente frecuentes en
los lactantes menores de 12 meses.
ETIOLOGA
Las causas de los vmitos son muy variadas y dependen sobre todo de la edad del nio. Las
causas ms frecuentes se resumen en las siguientes tablas segn la edad del paciente y segn
la gravedad del cuadro (Tablas 166.1 y 166.2).
DIAGNSTICO
Los vmitos son sntomas tanto de patologa digestiva como extradigestiva y pueden ser la
primera seal de alarma de una patologa grave como, por ejemplo, la hipertensin intracraneal; por ello, es fundamental realizar una buena anamnesis y exploracin fsica para alcanzar
el diagnstico etiolgico y poder llevar a cabo el tratamiento ms correcto.
Los objetivos fundamentales en el diagnstico de los vmitos, por lo tanto deben ser los siguientes:
1. Valorar el estado general, y la repercusin sobre el grado de hidratacin y el equilibrio hidroelectroltico.
2. Establecer un diagnstico etiolgico basado en la anamnesis, la exploracin fsica y las
pruebas complementarias si fuera necesario.
Anamnesis
La anamnesis es el pilar fundamental del diagnstico. Los datos ms relevantes son (Tabla
166.3): edad, historia alimenticia, evolucin, caractersticas del contenido, relacin con las
comidas, historia familiar, signos de alarma, enfermedad de base.
Captulo 166
1369
Recin nacido
Mayores
de 4 aos
Infecciones banales:
Gastroenteritis aguda
Infecciones respiratorias
Infecciones urinarias
Mala tcnica alimentaria
Intolerancia o alergia alimentaria/enfermedad
celaca
Procesos ginecolgicos
Reflujo gastroesofgico
Vmitos cclicos/migraas
Gastritis o lcera pptica
Vrtigos
Litiasis renal
Psicgenos: ansiedad, rumiacin
Trastorno del comportamiento alimentario
Frmacos: teofilina, hierro, digoxina, jarabe
de ipecacuana
1370
Captulo 166
Vmitos
Edad
Los vmitos son un sntoma de distinto significado segn la edad (Tabla 166.2).
Historia
alimenticia
Evolucin
Contenido
Relacin
con las
comidas
Historia
familiar
Signos
de alarma
Captulo 166
1371
Exploracin fsica
Debe ser sistematizada y dirigida, buscando signos o sntomas asociados al cuadro de vmitos
y que nos orienten sobre su etiologa.
Signos y sntomas de afectacin del estado general.
Piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia.
Tipo y grado de deshidratacin, estado nutricional. Son signos de deshidratacin: el decaimiento general, prdida importante de peso, la sed intensa, la disminucin de la diuresis,
la sequedad de piel y mucosas, el llanto sin lgrima, la depresin de la fontanela en lactantes y el signo del pliegue cutneo.
Auscultacin cardiopulmonar, buscando cuadros broncopulmonares.
Distensin abdominal, palpacin abdominal patolgica (masas, visceromegalias, oliva pilrica en lactantes), ruidos hidroareos, puntos dolorosos en abdomen y defensa abdominal y examen regin anogenital.
Signos y sntomas de patologa extradigestiva.
Pruebas complementarias
La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados y tratados sin
necesidad de ninguna prueba complementaria. Pero si se sospecha patologa asociada o se
objetiva alteracin del estado general del nio, nos debemos ayudar de ellas.
Gasometra e iones en suero: en sospecha de deshidratacin o repercusin de los vmitos
reiterados sobre el medio interno.
Funcin heptica: si sospecha de hepatitis.
Hemograma: si nio febril con afectacin del estado general o aspecto sptico.
Anlisis de orina y/o urocultivo: en lactantes o en nios con sospecha de patologa urinaria.
Coprocultivo: si diarrea prologada o con productos patolgicos en las heces (sangre, mucosidad, pus).
Puncin lumbar: si fiebre y clnica neurolgica para descartar infeccin SNC.
Pruebas de imagen: ecografa o radiografa abdominal para descartar patologa abdominal.
Por ejemplo ante sospecha de estenosis hipertrfica de ploro, apendicitis aguda u obstruccin intestinal.
Determinacin de los txicos en sangre u orina, en caso de sospecha de intoxicacin.
Si sospecha metabolopata: glucemia, cetonemia, gasometra, bicarbonato, iones, amonio,
piruvato, lactato, cido lctico, cidos orgnicos, sustancias reductoras en orina, cortisol,
ACTH, transaminasas, anlisis orina y lquido cefalorraqudeo de la fase aguda (para realizar
estudios especficos).
TRATAMIENTO
El tratamiento ha de ser, siempre que sea posible, etiolgico, ya que los vmitos no cesarn
si no se trata la enfermedad de base, as como rehidratacin y correccin de las alteraciones
hidroelectrolticas si existen.
Captulo 166
Vmitos
La estabilizacin del paciente se realizar como en todos los pacientes inestables siguiendo
la regla del A, B, C. En primer lugar se realizar el control de la va area y soporte respiratorio si el paciente se encuentra con bajo nivel de consciencia. Se deben monitorizar los signos
vitales, canalizar una va venosa para extraccin de muestras sanguneas y para reponer las
prdidas de lquidos y electrolitos, que en estado de shock se realizar inicialmente con expansin de volumen con suero salino fisiolgico (20 ml/kg). Es importante realizar glucemia
si es posible, para descartar hipoglucemias asociadas, especialmente si cuadro ha sido prolongado y/o si existe disminucin del nivel de consciencia; en caso de hipoglucemia, sta se
debe corregir con glucosa intravenosa (0,5 g/kg) lo ms pronto posible.
En ocasiones, adems puede ser necesario colocar una sonda nasogstrica especialmente en
las obstrucciones intestinales o en la disminucin del nivel de consciencia.
Se debe ingresar y vigilar a todos los nios con intolerancia oral, afectacin del estado general,
deshidratacin severa y los neonatos con vmitos persistentes.
3. Frmacos antiemticos
No es aconsejable el uso de antiemticos de manera sistemtica y sin haber establecido la
etiologa de los vmitos.
Normalmente no son necesarios en los vmitos agudos leves, siendo potencialmente peligroso su uso en los nios, debido a sus efectos adversos.
Captulo 166
1373
BIBLIOGRAFA
Di Lorenzo C, Ferry G, Hoppin A. Approach to the infant or child with nausea and vomiting. Nov 2013.
Disponible en www.Uptodate.com.
Freedman SB, Ali S, Oleszczuk M, Gouin S, Hartling L. Treatment of acute gastroenteritis in children: an
overview of systematic reviews of interventions commonly used in developed countries. Evid Based Child
Health. 2013;8:1123-37.
Gonzlez Jimeno A, Zamora Gmez M, Fernndez Maseda MA. Vmitos. En: Julin Jimnez A. Manual de
actuacin y protocolos en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1251-1254.
Tamayo Lpez G, Prieto Bozano G. Vmitos en el nio. Manual prctico de pediatra en Atencin primaria.
2 edicin. Madrid: Publimed; 2013. pp. 545-550.
1374
Captulo 166
DIARREA AGUDA.
DESHIDRATACIN
Captulo 167
Mara Isabel Sevilla Castellanos, Atilano Jos Carcavilla Urqui,
Antonio Martnez-Gimeno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La diarrea aguda en nios es un proceso por lo general autolimitado, caracterizado por el aumento en el volumen y nmero de las deposiciones, junto a una disminucin de su consistencia habitual. Suele acompaarse de una disminucin ms o menos importante de peso y
una prdida de agua y electrolitos por las heces. Su incidencia y la aparicin de complicaciones, principalmente la deshidratacin aguda, es ms frecuente en la primera infancia (menores
de 2 aos).
DIAGNSTICO
1. Del sndrome diarreico
El peso normal de las deposiciones de un lactante es de 5-10 g/kg/da. Se considera diarrea
cuando las heces sobrepasan los 15 g/kg/da.
Autolimitado a 3-6 das. Se habla de diarrea prolongada entre 7 y 14 das, y diarrea crnica
cuando dura ms de 15 das.
2. Clnico
Historia clnica detallada (permite una aproximacin etiolgica de la diarrea)
Edad: los lactantes presentan mayor riesgo de deshidratacin al presentar mayor agua
corporal total, mayor superficie corporal con relacin al peso, localizacin preferente
del agua en el espacio extracelular y en los menores de 3 meses limitacin en la capacidad para concentrar la orina. Adems, tienen mayor riesgo de desnutricin (una mayor
respuesta catablica frente a la infeccin junto a la anorexia que suele acompaar el
cuadro).
Ambiente epidemiolgico familiar y/o contactos con poblacin infectada.
Ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevo, pollo) o introduccin de alimentos nuevos.
Historia previa de administracin de medicamentos.
Caractersticas de las deposiciones y otros sntomas acompaantes: el riesgo de deshidratacin aumenta si > 6-8 deposiciones/da, > 3-5 vmitos/da y duracin > 7 das.
Cuanta y calidad de los lquidos ingeridos.
poca del ao (invernal ms frecuente relacionada con infeccin vrica, estival con infeccin
bacteriana).
Captulo 167
1375
Exploracin fsica
Obtener el peso desnudo.
Valorar origen extraintestinal (foco ORL, infeccin de orina, convulsiones, abdomen quirrgico, etc).
Fundamental valorar el grado de deshidratacin del nio si existe:
En funcin de la prdida de peso:
- Lactantes: < 5% leve; 5-10% moderada; > 10% grave.
- Nios mayores: < 3% leve; 3-7% moderada; > 7% grave.
- Riesgo de shock hipovolmico con prdidas del 12-15%.
Por la exploracin:
- Una deshidratacin menor del 5% puede ser asintomtica.
- Ningn signo clnico de forma aislada tiene validez; los ms fiables son la aparicin del
signo del pliegue, la sequedad de mucosas, los ojos hundidos y la alteracin del nivel
de consciencia.
Pruebas complementarias (slo indicadas en diarrea con deshidratacin moderada o grave).
Hemograma.
Gasometra capilar o venosa: valorar el equilibrio cido-base.
Glucemia.
Ionograma: aporta datos sobre la gravedad y clasifica la deshidratacin en hipo, iso (80%)
o hipernatrmica (15%).
Funcin renal (urea y creatinina): valorar la existencia de insuficiencia renal, generalmente
es prerrenal por disminucin de la volemia.
Calcemia: conveniente valorar en lactantes.
Coprocultivo (slo asla el germen causal en el 20% de los casos); indicado:
Diarrea grave o prolongada.
Pacientes de riesgo: inmunodeprimidos, patologa crnica grave.
Heces con sangre y moco.
Pacientes con inters epidemiolgico o de salud pblica.
Todo nio hospitalizado con afectacin del estado general.
Tabla 167.1. Signos clnicos para valorar el grado de deshidratacin
Leve
Moderada
Grave
Sed
++
+++/incapaz de beber
Fontanela
Normal
Hundida
Muy hundida
Mucosa oral
Pastosa
Seca
Muy seca
Turgor cutneo
Normal
Bajo
Pastoso
Ojos
Normales
Hundidos
Muy hundidos
Lgrimas
Presentes
Disminuidas
Ausentes
Extremidades
Calientes
Fras, cianticas
Nivel de consciencia
Normal
Normal
Baja
PA sistlica
Normal
Normal
Baja
Diuresis
Normal/ escasa
Escasa
Mnima o ausente
1376
Captulo 167
3. Etiolgico
La causa ms frecuente de diarrea aguda en nios son las infecciones intestinales (90%),
pero no debemos olvidar otros posibles orgenes:
Infecciones no enterales (lactantes): viriasis generalizadas.
Infecciones del rea ORL, urinaria, foco intraabdominal (apendicitis retrocecal, peritonitis).
Iatrogenia: laxantes, antibioterapia oral.
Causas dietticas: intolerancias-alergias alimentarias.
Errores dietticos: dieta hiperosmolar, transgresiones, etc.
TRATAMIENTO
En la mayora de ocasiones no se requiere ninguna actuacin especfica. El manejo de la diarrea aguda en el nio tiene dos objetivos fundamentales:
1) Reponer la prdida de lquidos y mantener una correcta hidratacin mediante una adecuada terapia de rehidratacin oral (TRO).
2) Mantener el estado nutricional con un adecuado aporte calrico e introduccin precoz de
una alimentacin normal.
A. Generalidades
Es muy importante tranquilizar y explicar a los padres que se trata de un cuadro autolimitado
y que la principal complicacin asociada a la diarrea aguda es la deshidratacin, informndoles
Captulo 167
1377
de los datos clnicos a vigilar en su domicilio y cundo deben volver a consultar con un mdico.
Otras posibles complicaciones infrecuentes son intolerancia secundaria a la lactosa, sndrome
hemoltico-urmico, convulsiones parainfecciosas.
B. Rehidratacin oral
La TRO ha demostrado ser la forma ms segura, efectiva y barata de prevenir y tratar las alteraciones hidroelectrolticas en la diarrea aguda, siendo el tratamiento de eleccin de las
mismas en las formas de deshidratacin leves-moderadas con tolerancia oral conservada (tasa
de fracaso inferior al 5%).
Las soluciones de rehidratacin oral se basan en que la concentracin de sodio en las heces
de la diarrea no secretora es de 30-40 mEq/L y en que el cotransporte de sodio-glucosa
permanece intacto independientemente del tipo de diarrea. La absorcin de electrolitos y
agua es mxima cuando la relacin de glucosa y sodio es cercana a 1 (eficaz si menos
de 2:1).
La Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin infantil (ESPGHAN) recomienda soluciones de rehidratacin oral con contenido en sodio de 60 mMol/l, con eficacia demostrada
en la prevencin de la hipernatremia y sin riesgo adicional de hiponatremia (segn la Organizacin Mundial de la Salud OMS de 90 mMol/l). No se recomiendan las limonadas caseras
por los errores en la preparacin y el consiguiente difcil control de la osmolaridad y composicin inica.
Las presentaciones en polvo deben reconstituirse en agua mineral baja en sales; una vez preparadas slo duran 24 horas, y deben conservarse refrigeradas una vez abierto el envase.
No deben emplearse: las bebidas isotnicas, carbonatadas y zumos de frutas (pobres en sodio
y contienen un exceso de glucosa lo que conlleva un exceso de osmolaridad). Las bebidas
light tienen insuficiente cantidad de glucosa, sodio y osmolaridad (Tabla 167.2).
Tabla 167.2. Soluciones de rehidratacin oral disponibles en el mercado
Preparacin
Glucosa
(mmol/l)
Na+
(mEq/l)
K+
(mEq/l)
Cl(mEq/l)
Base
(mEq/l)
mOsm/l
ESPGHAN
74-111
60
20
> 25
Citrato 10
200-250
Sueroral
1 sobre/1 litro
hiposdico
110
50
20
41
Citrato 10
251
Oralsuero
Preparado lquido 81
60
20
38
Citrato 14
212
Isotonar
1 sobre/250 cc
80 + DMT +
arroz +
zanahoria
60
25
50
Citrato 28
250
Ges 45
1 sobre/200 cc
108 + 55
Sacarosa
48
25
26
Citrato 9
HCO3 9
298
Citorsal
1 sobre/500 cc
278
Miltina
electrolit
Captulo 167
50
20
30
Citrato 35
420
60
20
50
Citrato 10
230
60
20
38
Citrato 14
212
3. Sueroterapia intravenosa
Indicaciones:
Deshidratacin grave (oligoanuria, letargia, shock).
Fracaso de TRO (vmitos incoercibles, excesivo volumen de las heces, incapacidad o negativa de ingesta de soluciones orales).
Padres incapaces de realizar una correcta rehidratacin oral en casa.
Contraindicaciones de TRO (disminucin del nivel de consciencia, diagnstico incierto, posible entidad quirrgica, leo paraltico).
Clculo del volumen de lquidos intravenosos:
Shock: expansin con 20 ml/kg de suero salino fisiolgico a pasar en 20-30 minutos. Si no
existe respuesta se repite la expansin.
El volumen a pasar es la suma de:
a) Necesidades basales (NB):
Agua libre: Regla de Holliday
Primeros 10 kg 100 Kcal/kg 100 ml/kg
10-20 kg 50 Kcal/kg 50 ml/kg
> 20 kg 20 Kcal/kg 20 ml/kg
Algunos autores aconsejan reducir el aporte basal a 60 ml/100 Kcal en las deshidrataciones
hipernatrmicas.
Necesidades basales de electrolitos:
Sodio y cloro: 2-3 mEq/100 ml
Potasio: 2 mEq/100 ml
Calcio: 0,5-1 mEq/kg/da. En recin nacidos 1-2 mEq/kg/da (no suele incluirse en los sueros de rehidratacin intravenosa salvo en recin nacidos o lactantes pequeos).
Sueroterapia de mantenimiento (cuando no existe deshidratacin y slo se precisa aportar
las necesidades basales). De forma general se usa suero glucosalino a 1/3.
Captulo 167
1379
b) Correccin del dficit: siempre en su totalidad aunque el ritmo de correccin vara segn
el tipo de deshidratacin.
Agua libre = % estimado x 10 x kg de peso. Calcular peso perdido o estimar volumen
de dficit en funcin de la gravedad clnica (Tabla 167.1).
Dficit de electrolitos:
Dficit de Na: es la cantidad de sodio contenido en el volumen de fluidos extracelulares perdido durante la deshidratacin (80% del total en cuadros recortados de menos de 3 das,
60% en aquellos ms prolongados). Se puede usar la frmula: dficit de Na (mEq): dficit
de fluidos (l) x proporcin de fluidos extracelulares (0,6-0,8) x concentracin de Na
en fluidos extracelulares (145 mEq/l).
Dficit de K: es la cantidad de potasio contenido en el volumen de fluidos intracelulares perdido durante la deshidratacin (20% del total en cuadros recortados de menos de 3 das,
40% en aquellos ms prolongados). Se puede usar la frmula: dficit de K (mEq): dficit
de fluidos (l) X proporcin de fluidos intracelulares (0,2-0,4) x concentracin de K en
fluidos intracelulares (150 mEq/l).
En ausencia de hiperpotasemia, se suele usar 20-30 mEq/L de potasio. La infusin de potasio
no debe exceder 1 mEq/kg/h, y si el ritmo supera los 0,5 mEq/kg/h el paciente debe ser monitorizado.
Clasificacin segn niveles sricos de sodio. El sodio corporal total est disminuido en todas:
Isotnica: no existe alteracin de la osmolaridad ni de la natremia. Se afecta fundamentalmente el compartimento extracelular, aunque tambin el intracelular. Es la ms frecuente.
En general se acepta como ritmo de reposicin reponer la mitad del dficit en las primeras
8 horas, y el resto en las siguientes 16.
Hipotnica: osmolaridad < 280 mOsm/l y natremia < 130 mEq/l. Se afecta fundamentalmente el compartimento extracelular, clnica de hipotona e hipovolemia y alto riesgo de
shock. Implica un exceso de prdida de sodio. Se debe resolver en 24-36 horas. Adems
del dficit de electrolitos calculado para el volumen perdido, se debe aadir al dficit el exceso de sodio perdido con la frmula:
mEq Na = (Na deseado-Na real) x 0,6 x peso habitual (kg). En general se acepta como
ritmo de reposicin reponer la mitad del dficit en las primeras 8 horas, y el resto en las siguientes 16.
Hipertnica: osmolaridad > 310 mOsm/l y natremia > 150 mEq/l con afectacin del compartimento intracelular, clnica neurolgica y fiebre de sed. La deshidratacin clnica es menos
llamativa. El shock aparece slo en casos muy severos. Implica un exceso de prdida de agua
libre. Se debe resolver en 48-72 horas (riesgo de edema cerebral ante el descenso brusco de
natremia). Se considera que la cantidad de agua libre necesaria para bajar 1 mEq/l de Na es
4 mL/kg (o 3 mEq/kg si Na > 170 mEq/l). En general, se recomienda reponer la mitad del dficit de agua libre y el total de dficit de electrolitos en las primeras 24 horas, y el resto en
las siguientes 24 horas. Se debe evitar un descenso de sodio > 15 mEq/l por 24 horas para
minimizar el riesgo de edema cerebral. Por lo tanto, para correcciones superiores a los 30
mEq (por ejemplo, Na > 175mEQ/l), la reposicin del dficit de agua libre debera ser superior
a las 48 horas. Se debe controlar los niveles de sodio al menos cada 4 horas inicialmente.
c) Prdidas mantenidas: por persistencia de la diarrea. Se inicia tras 6-12 horas del inicio iv;
en diarreas leves 10-25 ml/kg/da, en las moderadas 25-50 ml/kg/da y en las graves 50-75
ml/kg/da.
1380
Captulo 167
1381
Control a las 8 horas puesto que los nios corrigen muy rpidamente la acidosis con una correcta hidratacin. Hay que tener en cuenta el sodio contenido en los sueros bicarbonatos al
calcular los aportes de sodio.
4. Realimentacin
La realimentacin precoz tiene un efecto positivo en la regeneracin de la mucosa intestinal.
Si se indica la realimentacin oral, el periodo de dieta lquida no debe ser mayor de 4-6 horas.
En caso de rehidratacin endovenosa debe introducirse lo antes posible individualizando cada
caso. El ayuno prolongado y la malnutricin conducen a la atrofia vellositaria, menor actividad
enzimtica y mayor permeabilidad de la mucosa con la consiguiente prolongacin del cuadro
diarreico.
La lactancia materna no debe suspenderse. No existe mejor evolucin ante la dilucin de la
leche ni con las restricciones dietticas severas. Los nios mayores deben seguir una dieta
normocalrica normoproteica (con hidratos de carbono complejos como patata, cereales y
arroz), evitar las grasas y los azcares simples. La leche exenta en lactosa o baja en lactosa
slo est indicada en caso de diarrea prolongada o signos clnicos de intolerancia secundaria
a la lactosa (heces muy lquidas, muy cidas con gran eritema de la zona perianal).
5. Otros tratamientos
Los nios con diarrea aguda no deben recibir antiperistlticos (loperamida), ya que pueden
producir leo paraltico y prolongar la infeccin por grmenes invasivos, ni antiemticos (clorpromazina) por su efecto sedante e interferir en la rehidratacin, as como sntomas extrapiramidales y depresin respiratoria. El ondansetrn es el nico antiemtico que demuestra
reduccin de vmitos en la gastroenteritis aguda en pacientes peditricos, (dosis de 0,2 mg/kg
con rango de 2-8 mg, va oral, uso exclusivo intrahospitalario).
Varios estudios han demostrado que los suplementos de zinc reducen la gravedad y duracin
de la diarrea y la incidencia de episodios posteriores de diarrea durante varios meses. La OMS
recomienda zinc durante 10 das en pases en vas de desarrollo a dosis de 10 mg/da en menores de 6 meses y 20 mg/da desde los 6 meses hasta los 5 aos.
Varias revisiones sistmicas han demostrado una reduccin en la duracin de la diarrea acuosa
infecciosa con el uso de probiticos (Lactobacillus caseii GG y Sacaromyses boulardii) en pacientes previamente sanos, a dosis no inferiores de 10 UFC durante 5 das. Adems pueden
tener un papel en la aceleracin de la recuperacin de la diarrea aguda por rotavirus en nios.
No est claro si reducen las complicaciones, como deshidratacin y desnutricin asociadas a
la diarrea.
6. Tratamiento antibitico
El uso de antibiticos en las gastroenteritis se limita a indicaciones muy concretas. En general,
no suelen acortar el curso clnico, sino a veces incluso prolongarlo, asociar el riesgo de resistencia y reacciones adversas, e incluso alargar el periodo de portador de ciertos grmenes
(Salmonella).
Por lo general se emplean antibiticos nicamente en: a) gastroenteritis producidas por Salmonella en menores de 3 meses o nios con factores de riesgo (inmunodeficiencias o hemoglobinopatas) o sospecha de bacteriemia o fiebre entrica (amoxicilina clavulnico 40
mg/kg/da por va oral o ceftriaxona 50-100 mg/kg/da, 10-15 das; b) Gastroenteritis prolon1382
Captulo 167
BIBLIOGRAFA
Balfour Sartor R. Probiotics for gastrointestinal diseases. (Consultado en Diciembre 2013). Disponible en
www.uptodate.com
Fleisher GR. Evaluation of diarrhea in children (Consultado en Diciembre 2013). Disponible en www.uptodate.com
Freedman SB, Ali S, Oleszczuk M, Gouin S, Hartling L. Treatment of acute gastroenteritis in children: an
overview of systematic reviews of interventions commonly used in developed countries. Evid Based Child
Health. 2013;8:1123-1137.
Marugn de Miguelsanz JM, Calvo Romero C. Diarrea aguda. En: Pea Quintana L. Tratamiento en gastroenterologa, y nutricin peditrica. 3 ed. Madrid: Ergon; 2012. pp. 81-91.
Menndez Suso JJ, Alados Arboledas FJ, De la Oliva Senovilla P. Deshidratacin. Trastornos hidroelectrolticos
y del equilibrio cido-base. Fluidoterapia. En: Guerrero Fernndez. Manual de diagnstico y teraputica
en Pediatra. 5 ed. Madrid: Publicacin de libros mdicos, S.L.U.; 2009. pp. 115-145.
Vivas Moresco MF, Snchez Miranda MP, Fernndez Maseda MA. Diarrea aguda. Deshidratacin. En: Julin
Jimnez A. Manual de actuacin y protocolos en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 12551262.
Captulo 167
1383
EXANTEMAS
Y PRPURAS
EN LA INFANCIA
Captulo 168
Mara Esteban Gutirrez, Carlos Vela Valldecabres,
Antonio Martnez Gimeno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Los exantemas, acompaados o no de otros signos o sntomas, constituyen un motivo frecuente de consulta en el Servicio de Urgencias. Se asocian a multitud de enfermedades, por
lo que la valoracin en Urgencias debe ir encaminada a distinguir si representan una manifestacin de una infeccin subyacente grave, enfermedades contagiosas que requieren aislamiento o patologa que precise tratamiento inmediato, pruebas complementarias para su
diagnstico o derivacin a otros especialistas.
El tipo de lesiones de estas erupciones cutneas y su curso evolutivo marcan la clave, en la mayora
de los casos, para orientar el diagnstico diferencial, por lo que las clasificaremos segn este criterio y describiremos en cada enfermedad asociada cul debe ser nuestra actitud en Urgencias.
APROXIMACIN INICIAL
El primer paso ante un nio con un exantema ser determinar la estabilidad clnica: toma de
constantes vitales, valoracin del estado general, signos de toxicidad (coloracin, perfusin,
relleno capilar, nivel de consciencia), signos de irritacin menngea o afectacin neurolgica
y necesidad de aislamiento o no.
Luego realizaremos una anamnesis detallada: edad, estado vacunal, estado inmunolgico,
antecedentes personales (historia de atopia y alergias alimentarias y/o medicamentosas), contactos recientes (ambiente epidmico, asistencia a guarderas, viajes recientes), toma de frmacos, exposiciones recientes (radiaciones solares, animales, vegetacin, zonas rurales),
infecciones recientes (respiratoria, gastrointestinal).
Evolucin del cuadro: forma de inicio y evolucin de las lesiones cutneas, presencia de fiebre
y su relacin temporal con las lesiones, otros sntomas.
Exploracin fsica, general sobre todo mucosas, adenopatas regionales, hepatoesplenomegalia, signos de artritis, inspeccin de piel con descripcin detallada de las lesiones (forma,
color, bordes, distribucin, textura,).
La clasificacin de los exantemas la realizaremos atendiendo las lesiones elementales dermatolgicas que los componen:
Maculas: lesin caracterizada por el cambio de coloracin de la piel, sin modificar el relieve
ni la consistencia de la piel. Las de origen vascular pueden ser con extravasacin (prpuras)
y sin extravasacin (eritemas, cianosis, vasoconstriccin, vasomotoras, angiomas, telangiectasias).
Captulo 168
1385
Eritema: mculas de color rojo vivo, con aumento de la temperatura local, que desaparecen a la vitropresin.
Prpura: mculas producidas por extravasacin de hemates en la dermis o hipodermis,
que no desaparecen a la vitropresin.
Ppulas: lesin circunscrita y sobreelevada, de contenido slido y no mayor de 1 cm de
dimetro.
Placa: similar pero mayor de 1 cm.
Vesculas, ampollas y flictenas: lesiones de contenido lquido que se producen como consecuencia de una solucin de continuidad dentro de la piel (segn su tamao < 0,5 cm,
o > 0,5 cm, respectivamente). Si el contenido es blanquecino (polimorfonucleares) hablamos de pstulas que no siempre indican infeccin cutnea.
EXANTEMAS PURPRICOS
Infecciones
La aparicin de petequias en un cuadro infeccioso febril es un motivo de urgencia mdica y
precisa la valoracin inmediata por un mdico, ya que son muchas las enfermedades infecciosas (vricas y bacterianas) que pueden asociar petequias en su evolucin. Descartar la sepsis
meningoccica es prioritario en estas situaciones (Tabla 168.1).
Tabla 168.1. Caractersticas de los exantemas petequiales de riesgo
Bacterianas
Sepsis meningoccica. Las lesiones cutneas al inicio pueden ser slo mculas de color rojo
vinoso y aspecto profundo, desarrollando despus lesiones petequias-purpricas, que se generalizan rpidamente formando en ocasiones equimosis, con importante afectacin del estado general y desarrollo de sepsis clnica. Ante su sospecha clnica se deben realizar de forma
inmediata analtica sangunea con sistemtico de sangre, reactantes de fase aguda (PCR, procalcitonina), coagulacin, hemocultivos, y comenzar lo antes posible tratamiento con antibioterapia intravenosa con cefotaxima a dosis alta (300 mg/kg/da) y sueroterapia intravenosa
y traslado a UCI peditrica para su manejo. Se realizar puncin lumbar cuando la situacin
clnica lo permita, pero sta no debe retrasar el tratamiento.
Vricas
Enterovirus, VRS, VEB, CMV, influenza, etc: numerosas infecciones virales asocian lesiones
petequiales en su progresin, pero se suelen presentar de forma escasa asociadas a otros
1386
Captulo 168
exantemas inespecficos, con estabilidad clnica. En caso de duda la realizacin de las pruebas
complementarias descritas en el apartado anterior, junto con la observacin en Urgencias durante 4-6 horas nos permitirn descartar dicho cuadro. La mayora de estas enfermedades virales requieren tratamiento sintomtico sin antibioterapia, aunque s vigilancia clnica por
parte de su pediatra mientras dure la fiebre.
Vasculitis
Prpura de Schnlein Henoch
Es la vasculitis ms frecuente en la infancia con mayor incidencia entre los 2 y los 11 aos.
Afecta a pequeos vasos y mediante un estmulo antignico desconocido desencadena una
respuesta inmune de predominio IgA produciendo una vasculitis necrotizante.
CLNICA:
Manifestaciones cutneas (> 80-100%): prpura palpable, exantema mculo-papular, eritematoso-violceo con evolucin a petequias, equimosis o vesculas, habones. Predominio
en miembros inferiores y nalgas. Se presenta en brotes durante semanas. Edema doloroso
en dorso de manos y pies, prpados, escroto y cuero cabelludo.
Otras manifestaciones: articulares (65-75%); gastrointestinales (50-60%): dolor abdominal
paroxstico difuso, vmitos, hemorragia digestiva, invaginacin, pancreatitis,; renales (2550%): aparecen desde cuatro semanas a meses o aos tras la prpura. Hematuria, proteinuria, S. nefrtico, S. nefrtico o nefropata residual; neurolgicas; cefalea, cambios sutiles
del comportamiento, convulsiones (raro), etc.
DIAGNSTICO: (criterios de la Sociedad Europea de Reumatologa Peditrica) presencia de
prpura palpable y uno de los siguientes criterios: dolor abdominal difuso, depsito de IgA
en una biopsia, artritis o artralgias o afectacin renal. En Urgencias pedir: hemograma (normal), coagulacin (normal), bioqumica: con amilasa, lipasa, GOT/GPT, urea y creatinina, sistemtico de orina y sedimento si est alterado (hematuria, proteinuria). Vigilar presin arterial.
TRATAMIENTO: reposo, dieta blanda, hidratacin y observacin. Si presenta manifestaciones
articulares, aadir antiinflamatorios (ibuprofeno pautado). Remitir siempre a consultas de
Reumatologa Infantil. Ingreso: si hay dolor abdominal importante (hacer ecografa abdominal), alteracin del estado general, afectacin renal importante, hemorragia digestiva, afectacin neurolgica o testicular, asociando al tratamiento prednisona oral 1-2 mg/kg/da
durante 5-7 das.
Hemopatas
Coagulopatas, trombocitopenias.
1387
EXANTEMAS MCULO-PAPULOSOS
Morbiliformes
Virales: sarampin, rubola, eritema infeccioso, exantema sbito, sndrome del guantecalcetn, enterovirus, adenovirus, VEB, CMV, VHB, VIH, etc. (Tabla 168.2).
Bacterianas
Imptigo superficial simple o costroso
Producido por estreptococo beta-hemoltico del grupo A (EBHGA) y, en ocasiones, por estafilococo. Infeccin cutnea ms frecuente en la infancia, es tpica de climas clidos y hmedos. Las lesiones surgen en el sitio de picaduras de insectos o pequeos traumatismos.
Las lesiones comienzan como mculas o ppulas eritematosas que pasan a vesculas, se
vuelven pustulosas y se rompen formando la costra melicrica. Las costras diseminan la infeccin a otras partes del cuerpo. Puede haber linfadenopata local. Es ms frecuente en
cara, cuello y extremidades. Raras veces puede haber febrcula y afectacin sistmica leve.
El diagnstico es clnico. Tratamiento con limpieza local con jabn y tpico con mupirocina.
Asociar antibiticos sistmicos durante 10 das si extensin importante (fenoximetilpenicilina
oral o penicilina benzatina intramuscular; amoxicilina-clavulnico, cefuroxima, cloxacilina
o clindamicina). Hasta el 5% se complican con una glomerulonefritis aguda postestreptoccica.
Captulo 168
Enfermedad
Contagiosidad
Prdromos
SARAMPIN
(paramixovirus)
5 das antes y
despus
Alta
Tos, coriza,
conjuntivitis
con fotofobia
RUBOLA
(togavirus)
7 das antes y
hasta
desaparicin de
exantema
Catarro leve
Maculo
Febrcula Adenopatas
retroauriculares papuloso,
centrfugo,
predominio en
tronco.
Enantema.
Febrcula Cara
abofeteada
MEGALOERITEMA No durante
exantema
INFECCIOSO
(parvovirus B19)
EXANTEMA
SBITO O 6 ENF
(VHH6)
Desconocida
MONONUCLEOSIS Portadores
(VEB, CMV)
asintomticos
ESCARLATINA
(Streptococcus
Beta-hemoltico
Grupo A)
Hasta 24 h tras
antibioterapia
E. KAWASAKI
Fiebre
Signos
Exantema
caractersticos
Manchas
Koplick
Complicaciones
Maculopapuloso Neumona
bacteriana, OMA,
confluente.
Cuello en sentido encefalitis.
descendente.
Palmas y plantas.
Artritis de las
pequeas
articulaciones.
Encefalitis, rara.
Crisis aplsicas.
MaculoArtritis, artralgias.
papuloso.
Reticular. Eritema
en mejillas.
Tras la
desaparicin
de la fiebre,
aparicin de
exantema.
Convulsiones
Maculopapuloso tenue, febriles.
en tronco,
no en cara y
extremidades.
Inespecficos
Alta
Esplenomegalia,
adenopatas,
faringoamigdalitis.
20% de los
casos (80% si
ha tomado
ATB), variable.
Trombopenia,
anemia
hemoltica,
hepatitis (VEB),
Sd asteniforme...
Amigdalitis,
adenopatas,
lengua
saburral
Alta
Lneas de
Pastia, facies de
Filatow, lengua
aframbuesada,
enantema
petequial
palatino.
Micropapular
rasposo,
pruriginoso, se
inicia en cuello.
Predominio en
pliegues.
Glomerulonefritis
postinfecciosa,
fiebre reumtica.
Inespecficos
Alta
Criterios
diagnsticos.
Multiforme,
cambiante.
Aneurismas.
Enfermedad de Lyme
Es una espiroquetosis causada por Borrelia burgdorferi. Transmitida por la picadura de la garrapata, es de distribucin mundial y predomina en verano. En la primera fase (infeccin localizada temprana), tras 3-4 semanas de incubacin, aparece en el lugar de la picadura una
mcula eritematosa que se extiende hasta formar el llamado eritema crnico migratorio, una
gran lesin anular con lmite externo neto rojo e interior ms difuminado, que se acompaa
de sntomas gripales y pseudomenngeos. En la segunda fase (infeccin diseminada temprana)
aparecen sntomas neurolgicos (cefalea, parlisis de pares craneales, meningitis), alteraciones
cardiacas (bloqueos) y dolores musculares migratorios. La ltima fase (infeccin tarda o perCaptulo 168
1389
sistente), se caracteriza por artritis de grandes articulaciones (rodilla) y ocasionalmente se produce acrodermatitis crnica atrofiante aos despus: gran placa eritematosa que se torna
violcea y atrfica. El diagnstico es serolgico. El tratamiento es, durante la primera fase,
doxiciclina oral 100 mg/12 h (mayores de 8 aos), o amoxicilina 500 mg/6 horas durante 20
das mnimo. En la segunda fase es preferible el tratamiento intravenoso: ceftriaxona 2 g/da
o penicilina G 20 millones de unidades diarias durante 2 semanas. En la ltima fase, doxiciclina
100 mg/12 horas (mayores de 8 aos) o amoxicilina 500 mg/6 h va oral durante 30-60 das.
Sfilis secundaria
Suele ocurrir en la adolescencia, tras contacto sexual de riesgo. Tras sntomas pseudogripales,
aparece un exantema mculo papuloso que va desde rosado a cobrizo, con afectacin de
palmas y plantas. Se acompaa de lesiones mucosas, alopecia y uvetis. Su diagnstico es serolgico, y su tratamiento es: penicilina G benzatina en inyeccin nica.
Erupcin medicamentosa
Son las toxicodermias ms frecuentes. Aparecen entre el primer da (en pacientes previamente
sensibilizados) y las tres primeras semanas del inicio del tratamiento. Son mculo-ppulas eritematosas que confluyen y se extienden de forma simtrica. El patrn suele ser morbiliforme,
aunque en otras ocasiones puede ser escarlatiniforme o roseoliforme. La afectacin de cara,
palmas, plantas y mucosas es poco frecuente, y se produce mayor afectacin en los pliegues.
Se suelen acompaar de fiebre, eosinofilia y prurito que inicialmente dificultan el diagnstico.
Los frmacos que ms frecuentemente la producen son: ampicilina y penicilina, sulfamidas,
carbamacepinas, hidantona, alopurinol, sales o oro y nitrofurantona.
Escarlatiniformes
Escarlatina
Infeccin causada por EBHGA productores de toxina eritrognica y estreptococos del grupo
C con menor frecuencia, que afecta a nios en edad escolar, principalmente. El periodo de
incubacin es de 1-7 das. La fase prodrmica se inicia de forma aguda con fiebre alta, odinofagia con faringoamigdalitis, dolor abdominal, vmitos, cefalea y malestar general. A las
24-48 horas aparece el exantema caracterstico: eritematoso, generalizado, mculo-papular,
puntiforme (textura de lija), que blanquea a la presin con lesiones petequiales lineales (lneas
de Pastia) en flexuras. Afectacin palmo-plantar respetando el tringulo nasolabial. Descamacin folicea en 1-2 semanas. Lengua en fresa y enantema uvular y palatino con petequias. El diagnstico es clnico, con el test rpido de estreptococo farngeo positivo (es
obligado el cultivo de frotis farngeo). El tratamiento es fenoximetilpenicilina oral, 250 mg
cada 12 horas en menores de 25 kg y 500 mg cada 12 horas en mayores de 25 kg durante
10 das. Como alternativa, penicilina benzatina 600.000 UI im en dosis nica en menores de
25 kg y 1.200.000 UI im dosis nica en mayores de 25 kg. En alrgicos a penicilina (raro en
la infancia), eritromicina.
Enfermedad de Kawasaki
Es una vasculitis aguda, autolimitada, ms frecuente en nios menores de 5 aos, cuya etiologa es desconocida. Para su diagnstico se requiere el sndrome febril de 5 das de duracin
1390
Captulo 168
y 4 de los 5 criterios reflejados en la Tabla 168.3 o 4 criterios con presencia de aneurisma coronario en la ecocardiografa.
Tabla 168.3. Criterios diagnsticos del sndrome de Kawasaki
1. Fiebre (100%)
Duracin 5 das.
Bilateral, no supurativa.
3. Adenopata (70%)
4. Exantema
En 5 y 6 uno de los tres hallazgos es suficiente. Se habla de s. de Kawasaki incompleto cuando hay fiebre 5 das + 2 de
los criterios. Segn CDC. USA. MMWR.
En fase aguda requiere ingreso y tratamiento precoz con inmunoglobulina iv dosis nica y
AAS a altas dosis hasta 48-72 horas tras el cese de la fiebre. Requiere seguimiento y vigilancia
estrecha de las posibles complicaciones (aneurismas coronarios).
EXANTEMAS PPULO-VESICULOSOS
Gianotti crosti
De etiologa variable (bacterias, virus, vacunas), se caracteriza por ppulo-vesculas monomorfas, lisas, de 1-10 mm de dimetro, situadas en las zonas acras, que no suelen confluir.
Tratamiento sintomtico.
Molluscum contagiosum
Producido por Poxvirus, frecuentes en la infancia. Son ppulas perladas cupuliformes con umbilicacin central con material caseoso en su interior. Predominan en cara, cuello, axilas y
muslos. Pueden involucionar de forma espontnea en periodos largos de meses o aos. Tratamientos locales (crioterapia, curetaje, etc).
EXANTEMAS PPULO-ESCAMOSOS
Pitiriasis rosada de Gibert
Erupcin papuloescamosa beninga, ms frecuente en adolescentes. En el 80% de los casos
suele ir precedida del medalln herldico, una placa anular, con borde descamativo y parte
central ms clara. A las dos semanas aparece un exantema papuloso eritematoso descamativo,
Captulo 168
1391
con eje central paralelo a las lneas de estrs de la piel, de predominio en tronco y con distribucin en rbol de Navidad. El curso puede ser prolongado y el tratamiento es sintomtico.
EXANTEMAS VESCULO-AMPOLLOSOS
Infecciones
Virus herpes simple
La primoinfeccin es subclnica en la mayora de los casos o produce una estomatitis como
manifestacin tpica: gingivoestomatitis herptica aguda: lactantes con fiebre elevada,
intensa inflamacin de las encas, odinofagia y halitosis, con mltiples lceras bucales dolorosas que sangran al roce, de 5-10 das de duracin, y se debe tratar con analgsicos, antiinflamatorios tpicos, asegurando la adecuada hidratacin oral y aciclovir por va oral si se inicia
en las primeras 72 horas. En las recurrencias la lesin tpica es la vescula sobre base eritematosa y es una de las causas ms frecuentes de eritema multiforme. Como tratamiento se
puede usar el aciclovir tpico, si se inicia en los primeros 2-3 das, que reduce el periodo de
emisin viral.
Herpes zster
Generalmente afecta a nios > 10 aos. Comienza con una fase que precede a la erupcin
con: malestar general, fiebre y dolor con sensibilidad al palpar el dermatoma afecto. Se sigue
de la aparicin unilateral, generalmente torcico, de vesculas a lo largo del trayecto de un
nervio sensitivo con dolor (en nios pequeos puede ser asintomtico) de 1-2 semanas de
duracin. Es rara la neuralgia postherptica. Tratamiento sintomtico con analgsicos no salicilatos, salvo en inmunodeprimidos que requieren aciclovir oral o intravenoso, segn el
riesgo.
Enfermedad de boca-mano-pie
Producida por virus Coxackie A-16, se produce un cuadro de fiebre alta acompaado de sntomas catarrales tras el cual aparece el exantema que dura entre 7-10 das: lceras en la boca
1392
Captulo 168
(respetando la faringe) y vesculas en manos y pies, afectando a palmas y plantas. El tratamiento es sintomtico.
Imptigo ampolloso
Infeccin cutnea local producida por estafilococos del grupo II. Las lesiones vesiculosas se
producen al separarse la piel en la capa granular por la accin de una toxina epidermoltica
producida por el microorganismo. Afecta principalmente a neonatos y nios pequeos. Las
lesiones caractersticas son vesculas flcidas, de pared delgada de entre 0,5 a 3 cm sobre piel
normal o con un halo eritematoso. La vescula se rompe fcilmente secndose el contenido
sobre la piel y dejando un recubrimiento brillante. Sin tratamiento puede afectar a reas extensas de piel. El diagnstico es clnico y por cultivo del lquido aspirado de las vesculas. Tratamiento de eleccin, cloxacilina va oral durante 10 das. Alternativas: amoxicilina-clavulnico
o cefuroxima. Higiene de la herida, aplicacin de sulfato de cobre al 1:1.000 y antibiticos
tpicos: mupirocina o cido fusdico. En el recin nacido, valorar ingreso, cultivo y consulta a
Dermatologa.
Eritema multiforme
minor
Eritema multiforme
mayor (sndrome
Stevens-Johnson)
Necrolisis epidrmica
txica
Etiologa
Frmacos
Frmacos
Curso
Agudo autolimitado;
recurrente
Agudo autolimitado
Agudo autolimitado
Prdromos
Ausentes
Presentes
Localizacin
Acral
Acral y cara
Tronco y cara
Afectacin
mucosas
No
Importante
Importante
Sntomas
constitucionales
No
Severos
Afectacin
sistmica
No
A veces
Ms frecuente (ingreso
en UCIP)
Duracin
1-3 semanas
2-4 semanas
3-6 semanas
Tipo de lesin
En diana
En diana, ampollosas
Eritema diseminado,
despegamiento
epidrmico
Captulo 168
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Eritema multiforme
Etiologa: frmacos, infecciones (mycoplasma, VHS, tuberculosis, S. pyogenes); neoplasias
hematolgicas, radioterapia, el 20% es idioptico. Se caracteriza por un exantema urticariforme, simtrico, no pruriginoso, siendo patognomnicas las lesiones vesiculosas en su centro
(en diana). De predominio en extremidades, tambin afecta a palmas y plantas. Puede asociar fiebre y lesiones mucosas o articulares. Si la afectacin es extensa o se considera su forma
mayor (sndrome de Steven Johnson), caracterizado por afectacin importante del estado general e importantes lesiones, se proceder al ingreso en UCI Peditrica.
EXANTEMAS HABONOSOS
Reacciones alrgicas: urticaria
Motivo muy frecuente de consulta. Se caracteriza por formacin de lesiones evanescentes
eritematosas, sobreelevadas (habones) de distribucin cambiante cuyo sntoma fundamental
es el prurito y que desaparecen sin dejar cicatriz. La mayora de las veces se presenta en forma
leve, pero puede hacerlo con afectacin extensa y asociado a angioedema o anafilaxia. Aunque tradicionalmente se ha asociado a alergia, la mayora de las urticarias que consultan en
Urgencia Peditrica son de origen infeccioso. Se consideran agudas cuando duran menos de
4-6 semanas y crnicas cuando duran ms. La etiologa de la urticaria crnica es desconocida
en el 80-90% de los casos. Slo estas formas crnicas deben remitirse al especialista, y las
agudas, slo en caso de que parezca una reaccin adversa a un alimento o medicamento
bien identificado.
TRATAMIENTO:
FORMAS LEVES:
Retirar el agente causal + medidas tpicas (compresas fras).
Antihistamnicos anti-H1 de 1 generacin va oral: dexclorfeniramina (> 2 aos) 0,15-0,2
mg/kg/da cada 6-8 horas o hidroxicina 1-2 mg/kg/da cada 6-8 horas.
FORMAS GRAVES asociadas a anafilaxia:
Adrenalina 1:1.000 im 0,01 mg/kg (= 0,01 ml/kg), mximo 0,5 mg. Se puede repetir cada
5-15 minutos si es necesario.
Metilprednisolona 2 mg/kg dosis iv en bolo y despus misma dosis cada 8 horas.
Antihistamnicos anti-H1 vo o iv.
FORMAS CRNICAS:
Antihistamnicos anti-H1 de nueva generacin. Si no control, aadir anti-H1 clsico. Remitir
al especialista.
EXANTEMAS NODULARES
Eritema nodososo
Lesiones nodulares subcutneas, inflamatorias en cara anterior de las piernas, rojos y calientes,
dolorosos 1-3 cm, que afecta ms a adolescentes mujeres. Se asocia en ocasiones con fiebre,
artralgias, malestar general. Pueden durar entre 3-6 semanas. Desencadenado por la respuesta inmunolgica a estmulos antignicos mltiples (infecciosos, frmacos anticonceptivos
orales, etc), en el 20-50% de los casos se considera idioptico. El diagnstico se confirma
mediante la histologa de la lesin. Tratamiento sintomtico (reposo en cama, AINEs, corti1394
Captulo 168
Milaria pustulosa
Consiste en vesculas claras puntiformes, monosintomticas de carcter no inflamatorio en
zonas extensoras de la superficie corporal, que originan una descamacin al curar. Se debe a
la retencin del sudor en los conductos sudorparos y no requiere tratamiento.
Sudamina
Producida por los conductos ecrinos del sudor, consta de microvesculas o ppulas eritematosas, que en ocasiones pueden agruparse. La localizacin suele ser en partes ocluidas, cara,
cuello, con incremento en pliegues y respeta palmas y plantas. La fiebre suele ser un acompaante indirecto de la erupcin que puede entorpecer el diagnstico. Siempre existir el antecedente de calor interno (fiebre) o exterior (vestimenta o ambiental).
Dermatitis atpica
Trastorno inflamatorio de la piel de etiologa desconocida y curso crnico y recidivante (Tabla
168.5). Trastorno hereditario polignico y multifactorial. Existen mltiples factores desencadenantes: aroalergenos, antgenos bacterianos, alimentos Los factores emocionales y el
estrs empeoran la enfermedad.
Tabla 168.5. Formas clnicas tpicas de dermatitis atpica
Lactantes: eritema, ppulas, vesculas en cuero cabelludo y cara (respeta tringulo nasogeniano).
Prurito intenso, exudado, excoriaciones y riesgo de sobreinfeccin.
Infancia (2-10 aos): lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubital y popltea,
retroauricular. Prurito intenso.
Adolescentes: placas engrosadas y liquenificadas, subagudas-crnicas en cara, cuello, flexuras y
dorso de manos.
1395
BIBLIOGRAFA
Lzaro Ochata P. Dermatologa: Texto y Atlas. 3 edicin. Madrid: Meditcnica SA; 2003.
Martnez-Roig A. Diagnstico diferencial de los exantemas en Pediatra. Pediatr Integral. 2010;XIV (2):159172.
Sols Gmez B, Duarte Calvete J, Oyarzbal Iringoyen M. Enfermedades exantemticas en Pediatra. Libro
Electrnico de Temas de Urgencia del Servicio Navarro de Salud. [internet]; 1 edicin. Editado por Mara
E. Garca Mouriz, Bernab Fernndez, Miguel Pinillos. Navarra, 2008 [citado el 15 de diciembre de
2013]. Disponible en: http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Otras+publicaciones/Libro+electronico+de+temas+de+urgencia/
Villalba Castao C, Vela Valldecabres C, Crespo Ruprez, E. Exantemas y prpuras en la infancia. En Julin
Jimnez A. Manual de Protocolos y actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.
1263-1273.
1396
Captulo 168
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en
Pediatra, en la actualidad, en nios vacunados del Haemophilus b, neumococo y meningococo,
la pielonefritis aguda (PNA) es la infeccin bacteriana ms frecuente en nios < 36 meses con
fiebre sin foco. La importancia de esta entidad reside en: su frecuencia de presentacin, posibilidad, en caso de PNA, de complicaciones a corto plazo (bacteriemia, sepsis), y largo plazo
(recurrencias, cicatrices) y en algunos casos, es un marcador de malformacin del tracto urinario. Aunque la mayora de las ITUs, con tratamiento adecuado, tienen un pronstico excelente.
Infeccin urinaria: crecimiento de grmenes en el tracto urinario asociado a sintomatologa clnica concordante. En ausencia de sintomatologa podemos estar ante una bacteriuria asintomtica o un falso positivo del urocultivo.
Pielonefritis (ITU alta): infeccin urinaria que afecta al parnquima renal. Predomina la
sintomatologa sistmica (fiebre, mal estado general, sntomas neurovegetativos como nuseas y vmitos, dolor lumbar o abdominal difuso).
Cistitis o cistouretritis (ITU baja): infeccin urinaria localizada en la vejiga y/o uretra. Clnicamente suele manifestarse en forma de sndrome miccional. Ms frecuente en mayores
de 3 aos.
Infeccin urinaria atpica o complicada: infeccin urinaria que cursa con septicemia,
elevacin de creatinina plasmtica, flujo urinario escaso, globo vesical, patgeno productor
diferente de E. coli y/o falta de respuesta al tratamiento adecuado tras 48 h.
Sndrome miccional: cuadro clnico en el que aparece disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
y urgencia miccional. Aunque es tpico de afectacin principalmente vesical cursando, a
veces tambin, con hematuria macroscpica; sin embargo, no es sinnimo de ITU. Estos
sntomas, o parte de ellos, ocurren tambin en vulvovaginitis, litiasis, disfuncin vesical.
Leucocituria (piuria): presencia de un nmero de leucocitos aumentados en orina fresca.
Indica generalmente ITU pero puede ocurrir tambin en enfermedad febril sistmica, deshidratacin, vulvovaginitis, nefritis intersticial, litiasis, apendicitis, enf. de Kawasaki, tuberculosis (TBC).
ETIOLOGA
Los patgenos causantes de la mayora de las infecciones urinarias en Pediatra son las bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal. El agente etiolgico ms frecuente
Captulo 169
1397
FISIOPATOLOGA
Las ITU pueden producirse mediante dos mecanismos principales:
Por va ascendente: paso de grmenes desde la regin perineal al tracto urinario travs de
uretra y su posible progresin hasta el parnquima renal.
Diseminacin hematgena: clsicamente se ha considerado esta va en el periodo neonatal.
Actualmente esto se cuestiona y se piensa que se trata de infecciones ascendentes con
bacteriemia asociada.
Factores predisponentes para presentar ITU son: ms frecuente cuanto menor edad, raza
blanca y sexo femenino (excepto en menores de 3 meses), anomalas del tracto urinario, disfuncin vesical, fimosis, estreimiento, infestacin por oxiuros, instrumentacin de la va urinaria, actividad sexual en adolescentes, predisposicin gentica e individual, inmunosupresin,
factores dependientes del patgeno.
Puede considerarse la lactancia materna un factor protector de ITU.
CLNICA
La clnica de presentacin de la infeccin urinaria en la infancia es muy variada dependiendo
tanto de la edad del nio como de la localizacin (alta o baja) de la misma. En trminos generales la clnica es ms inespecfica cuanto menor es la edad del nio, siendo el signo ms
comn la fiebre. Segn los grupos etarios diferenciamos:
Nios menores de 2 aos: sintomatologa inespecfica, como fiebre sin foco claro, estacionamiento de la curva ponderal o incluso prdida de peso, vmitos, diarrea, anorexia,
raramente sntomas relacionados con el tracto urinario como orina maloliente o malestar
cuando moja el paal. En ocasiones, ms frecuente cuanto ms pequeo es el nio, nos
encontramos con un nio con aspecto sptico, cianosis, hipotermia, letargia y/o irritabillidad, convulsiones o temblor. En recin nacidos puede ocasionar tambin ictericia.
Nios mayores de 2 aos: en los nios que controlan esfnteres, normalmente aparecen
sntomas urinarios, con sndrome miccional, escasa afectacin del estado general, sin fiebre o febrcula en la cistitis o bien clnica de pielonefritis con fiebre, afectacin del estado
general, escalofros, lumbalgia, vmitos, dolor abdominal; todos estos sntomas pueden
acompaarse o no de sintomatologa miccional en las infecciones del tracto urinario superior.
1398
Captulo 169
DIAGNSTICO
Es importante realizar un diagnstico correcto que permita la identificacin, el tratamiento y
la evaluacin de los nios que tienen riesgo de dao renal, as como evitar tratamientos y
pruebas complementarias innecesarias en nios sin riesgo.
El diagnstico de sospecha se basa en la historia clnica y anlisis de orina. El diagnstico de
confirmacin precisa realizar urocultivo.
Pruebas complementarias
Para el diagnstico de ITU es imprescindible el anlisis de una muestra de orina por mtodos
qumicos (tira reactiva), microscpicos (sedimento, Gram) y microbiolgicos (urocultivo). Para
interpretar adecuadamente los resultados de estas pruebas y evitar sobrediagnsticos es importante que la recogida de la muestra sea correcta, efectuando previamente un lavado de
genitales externos con agua jabonosa o suero sin utilizar antispticos, en los varones se retrae
el prepucio y en las nias se separan los labios mayores. La orina debe enviarse al laboratorio
en envase estril y procesarse inmediatamente o antes de 24 h si se conserva en nevera, a
4 C.
Mtodos de recogida de orina: el mtodo de obtencin del urocultivo en nios, afecta de
manera directa a los resultados
En nios que controlan esfnteres:
Miccin media limpia: se recoge desechando la primera parte de la miccin. En nios que
no controlan esfnteres, los mtodos de recogida en orden de menor a mayor fiabilidad.
Bolsa adhesiva perineal: indicado cuando el diagnstico de ITU no sea urgente. Alta sensibilidad (95%), mtodo til como cribado, slo tiene valor para descartar infeccin de orina
debido al alto porcentaje de falsos positivos (60%). Para minimizar los falsos positivos, la
bolsa debe cambiarse cada 20 30 minutos, lavando previamente los genitales en cada
cambio, mantener al nio en posicin vertical y retirar la bolsa tan pronto como haya orinado.
Sondaje vesical: asegurarse de que el nio no ha realizado ninguna miccin en al menos
unos 20 minutos con el fin de que exista orina en la vejiga. Inconvenientes: riesgo de
trauma uretral, posibilidad de contaminacin.
Puncin suprapbica: indicada como primera opcin en neonatos y lactantes pequeos en
los que no es posible realizar sondaje uretral (por ejemplo: debido a que haya fimosis o sinquias vulvares). Inconvenientes: tcnica invasiva, con porcentaje de xito variable en funcin de la experiencia de quin lo realiza y del llenado vesical (mejora bajo control
ecogrfico).
En nios que no controlan esfnteres en los que, por la situacin clnica (sospecha de sepsis),
urge iniciar el tratamiento antibitico iv, es adecuado emplear directamente cateterismo veCaptulo 169
1399
Tipo de muestra
Nios/nias
Situacin
Chorro medio
Continentes
Cualquiera
Bolsa colectora
Incontinentes
No urgencia
Sondaje vesical
Incontinentes
Puncin suprapbica
Incontinentes < 1 ao
Sedimento urinario: se pueden visualizar leucocitos y grmenes. Podemos considerar leucocituria como valores ms de 10 leuc/mm3 en varones y ms de 15-20 leuc/mm3 en las
nias, o bien si el recuento se hace por campo con 5 ml de orina centrifugada, ms de 5
en varones y ms de 10 en nias. La presencia de cilindros leucocitarios es un dato importante de infeccin urinaria parenquimatosa.
Tincin de Gram: la observacin de una bacteria por campo con objetivo de inmersin
sugiere 105 col/ml. til cuando existe discordancia entre la sintomatologa y sistemtico de
orina, ayuda a tomar decisiones respecto al tratamiento emprico.
Urocultivo: proporciona el diagnstico de certeza, identifica al germen causante, su patrn
de sensibilidad y permite la adaptacin del tratamiento a los resultados del antibiograma,
por lo que se debe realizar siempre y antes de iniciar el tratamiento antibitico. Su interpretacin depende del mtodo de recogida de la orina, de forma que para considerar bacteriuria significativa (BS) se han establecido diferentes puntos de corte en funcin de la
tcnica empleada: chorro miccional, puncin suprapbica o cateterismo vesical.
1400
Captulo 169
Diagnstico de localizacin
En la prctica se pueden utilizar parmetros clnicos y biolgicos:
Fiebre elevada sin foco 38,5C
Leucocitosis > 10.000
VSG > 35 mm en la 1 h
Baja osmolaridad urinaria
Protena C reactiva > 20 mg/dl
Procalcitonina > 1 ng/ml
Cilindros leucocitarios en el sedimento
La existencia de tres o ms criterios, tienen buena correlacin con pielonefritis aguda. La presencia
de sndrome miccional sin sntomatologa sistmica orienta ms hacia una cistitis o ITU baja.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son: erradicar los microorganismos invasivos del tracto urinario,
aliviar los sntomas y prevenir o minimizar el dao renal.
Una vez hecho el diagnstico de presuncin de infeccin del tracto urinario, y en espera del
resultado del urocultivo, iniciaremos el tratamiento de forma emprica.
Eleccin del antibitico: orientada a cubrir enterobacterias, en especial E. coli, tener en cuenta
los antecedentes y la situacin clnica del paciente, las preferencias locales o individuales y el
perfil de resistencias en la comunidad.
Antes de iniciarlo hemos de tener en cuenta si el paciente precisa ingreso hospitalario o el
tratamiento puede ser realizado ambulatoriamente.
Criterios de ingreso hospitalario en pacientes con ITU:
Edad inferior a 3 meses.
Afectacin del estado general, aspecto txico (decaimiento o disminucin de la respuesta
a estmulos, palidez, piel moteada, etc).
Deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas o de la funcin renal.
Captulo 169
1401
Antibitico
mg/kg/da
Intervalo dosis
Tobramicina
5-7
Gentamicina
5-7
Amikacina
15-20
8-12-24 iv (Pseudomonas)
Cefotaxima
100
8 (iv o im)
Ceftriaxona
75-100
Ceftazidima
75-100
8 iv (Pseudomonas)
Cefixima
12-24 vo
Cefuroxima
100
15-30
8 h iv
12 vo
Amoxicilina-clavulnico
40-50
100
8 h vo
6 h iv
Ampicilina
100-200
6 h iv
Fosfomicina
50-200
8 h vo, iv
Nitrofurantona
3-7
6 h vo
Trimetropin-sulfametoxazol
5-7
12 h vo
Captulo 169
BIBLIOGRAFA
Grupo de trabajo de la GPC sobre infeccin del Tracto Urinario en la poblacin peditrica del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Gua de Prctica Clnica sobre Infeccin del Tracto Urinario en Poblacin
Peditrica. Ao 2011. Consultado 27/11/13. Disponible en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_483_ITU_poblacion_pediatrica_ICS_compl.pdf
Hernndez R, Daza A, Marn J. Infeccin urinaria en el nio (1 mes-14 aos). Protocolos de Nefrologa
2008. Consultado 27/11/13. Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-nefrologia
Navas Alonso PI, Losada Pinedo B, Fernndez Maseda MA. Infeccin del tracto urinario. En: Julin Jimnez
A. editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 edicin. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.
1273-1278.
Rubio Rodrguez F, Jimnez Saucedo MP, Fernndez Camblor C. Infeccin del tracto urinario. En Manual
diagnstico y teraputico en pediatra. Hospital Infantil La Paz. 5 ed. Madrid: Publimed; 2009. pp.
1015-1023.
Captulo 169
1403
PATOLOGA ORL
DEL NIO
Captulo 170
Andrs Flrez Fernndez, Carlos Vela Valldecabrs,
Antonio Martnez Gimeno
CRUP (LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS)
Concepto: inflamacin de la mucosa larngea, entre las cuerdas vocales y la trquea. Puede
clasificarse en laringotraquetis aguda (o crup viral) y crup espasmdico (por hiperreactividad),
aunque el tratamiento de ambas es similar.
Etiologa: la causan virus respiratorios, sobre todo el virus parainfluenza (75%), sobre todo
el tipo 1. Predominio en otoo y principio de invierno. Mxima incidencia en el 2 ao de
vida, ms grave cuanto menor edad. Suelen asociar fiebre baja (50%).
Clnica: tras cuadro catarral de 1-2 das de evolucin comienza con tos perruna, afona, estridor (de predominio inspiratorio) y dificultad respiratoria variable con empeoramiento nocturno. Duran de 5-10 das. La agitacin, el llanto y la posicin en decbito lo empeoran.
La puntuacin de Taussig (Tabla 170.1) orienta hacia las medidas teraputicas. Laringitis: leve
< 5, leve-moderada 5-6, moderada: 7-8, grave > 8.
Tabla 170.1. Puntuacin de Taussig para la laringitis
ESTRIDOR
No
Leve
Moderado
en reposo
Grave. Insp/esp
o ninguno
RETRACCIN
No
Leve
Moderada
Grave. Utilizacin
musc. accesoria
ENTRADA DE AIRE
Normal
Leve disminucin
Moderada
disminucin
Grave
Disminucin
COLOR
Normal
Cianosis
CONSCIENCIA
Normal
Intranquilo
Ansioso
Agitado en reposo
Letrgico
Deprimido
Diagnstico: es puramente clnico. En la radiografa lateral de cuello: estrechamiento subgltico (signo del campanario), aunque no es preciso realizarla.
Diagnstico diferencial: epiglotitis, traquetis bacteriana, absceso periamigdalino, uvulitis,
aspiracin cuerpo extrao, reacciones alrgicas y neoplasias.
Tratamiento: los corticoides son los frmacos ms tiles en el tratamiento del crup, siendo
eficaz una dosis nica de dexamentasona oral en todos los casos, independientemente de su
gravedad: leve y leve-moderada: dexametasona vo (Fortecortin amp 4 mg/ml): 0,15 mg/kg.
Captulo 170
1405
EPIGLOTITIS AGUDA
Inflamacin localizada del cartlago epigltico y tejidos adyacentes, de instauracin brusca y
rpidamente progresiva que produce un grave cuadro txico y sptico sistmico. En nuestro
pas siempre fue muy infrecuente y tras la introduccin de la vacunacin para H. influenzae
tipo b es absolutamente excepcional.
OTITIS MEDIA
Concepto: presencia de exudado en la cavidad media del odo medio. Es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes en el nio. Los nios < 1 a: 60% han padecido algn
episodio OMA. Los < 5 a: 90% (ms frecuente entre los 6-12 meses). > 4 a: poco frecuente.
Factores predisponentes: edad < 2 a, varn, asistencia a guardera, edad del 1er episodio, antecedentes familiares, convivientes fumadores y lactancia artificial en los primeros meses de vida.
Clasificacin:
OM con exudado o serosa (OME): asintomtico. Subaguda si duracin del exudado < 3
meses y crnica si duracin > 3 meses.
OM aguda (OMA): sintomtica. Persistente si recada antes de 7 das de la curacin del anterior proceso o de la finalizacin del antibitico. Recurrente si recada despus de 7 das.
De repeticin cuando existen 3 o ms episodios de OMA espordica en un periodo de 6
meses o 5 episodios en 12 meses.
1406
Captulo 170
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Etiologa: vrica en el 40-60% (rinovirus, adenovirus, enterovirus,). Suelen asociar un cuadro catarral. Entre las bacterias, la nica con relevancia clnica en la infancia es el S. hemoltico
Captulo 170
1407
del grupo A (S. pyogenes) 20-30%. Tienen comienzo brusco, fiebre, exudados, adenopatas
y ausencia de sntomas catarrales y tos.
Clnica (Tabla 170.2).
Tabla 170.2. Diferencias en hallazgos segn etiologa
Viral
Bacteriana
Inicio
Paulatino
Brusco
Edad
< 3 aos
5-15 aos
Estacionalidad
No
Invierno-primavera
Fiebre
Variable
Muy elevada
Tos
No
Sntomas catarrales
Frecuentes
Ausentes
Conjuntivitis
No
Adenopatas
Poco frecuentes
Muy frecuentes
RASH escarlatiniforme
No
Odinofagia
No/leve
Intensa
Exudado amigdalar
Posible, escaso
S, amarillento
Vesculas/lceras orofaringe
Posible
No
Diarrea
Frecuente
No
Dolor abdominal
No
A veces
No
Frecuente
BIBLIOGRAFA
Del Castillo Martn F, Baquero Artigao F, de la Calle Cabrera T, Lpez Robles MV, Ruz Canela S, Alfayate
Miguelez S, et al. Documento de consenso sobre etiologa, diagnstico y tratamiento de la otitis media
aguda. An Pediatr (Barc). 2012;77:345.e1-345.e8.
Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, et al. The Diagnosis and
Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2013;131:e964-e999.
Torres Hinojal MC, Marugn de Miguelsanz JM. Laringitis. Crup y estridor. Pediatr Integral. 2013;17:34350.
1408
Captulo 170
BRONQUIOLITIS
Introduccin y conceptos
Bronquiolitis: primer episodio agudo de infeccin del tracto respiratorio inferior caracterizado
por obstruccin al flujo areo y dificultad respiratoria, en el contexto de un proceso catarral
de vas areas superiores, que ocurre en un paciente menor de 2 aos (bronquiolitis aguda
tpica).
Es la infeccin ms comn de las vas respiratorias bajas en este grupo de edad y una causa
frecuente de hospitalizacin en lactantes menores de 1 ao.
Etiologa
Su principal agente etiolgico es el virus respiratorio sincitial (VRS) cursando con brotes
epidmicos entre octubre y marzo. La infeccin por VRS no crea inmunidad efectiva,
siendo las reinfecciones frecuentes. La transmisin es directa mediante secreciones respiratorias o indirecta, permaneciendo el virus en fmites durante horas. Por esto, existe
riesgo de infeccin nosocomial, siendo importante el aislamiento respiratorio y el lavado
de manos para prevenir la transmisin (medida ms importante en la prevencin de la infeccin).
Clnica
Lactante con catarro de vas altas que uno o varios das despus comienza con dificultad respiratoria y ruidos torcicos. Puede tener tos seca, febrcula o fiebre y rechazo de las tomas.
En la exploracin podemos encontrar dificultad respiratoria ms o menos intensa, con taquipnea, bamboleo y tirajes subcostal, intercostal, supraclavicular y yugular. En la auscultacin
pulmonar se pueden encontrar ruidos aadidos variables, como crepitantes finos, sibilancias,
roncus y espiracin alargada. La duracin media es de 3-7 das, mejorando la dificultad respiratoria a partir del 2o o 3er da, aunque el curso y la gravedad son variables y poco predecibles. Pueden presentarse apneas, incluso como primera manifestacin, especialmente en
lactantes prematuros.
Complicaciones
Otitis media aguda (30-50%), neumona (15%), apneas, insuficiencia respiratoria, neumotrax, miocarditis, arritmias, SIADH (tener en cuenta al pautar sueroterapia).
Captulo 171
1409
Diagnstico
La bronquiolitis es un diagnstico puramente clnico. Las pruebas complementarias se indican
nicamente en casos graves para evaluar la necesidad de soportes respiratorios avanzados o
complicaciones.
Hemograma: no debe realizarse de rutina, slo ante sospecha de sobreinfeccin bacteriana
que precise un cambio teraputico.
Gasometra: ante cuadros graves o con mala evolucin.
Rx de trax: no debe realizarse de rutina, nicamente en casos de duda diagnstica o empeoramiento brusco del paciente. Cuando la clnica es leve, no aporta informacin que
ayude al tratamiento y puede llevar a un uso inadecuado de antibiticos.
Etiolgico: slo se realiza en nios que precisan ingreso hospitalario para la agrupacin de
pacientes ingresados. Podemos detectar antgenos del VRS en aspirado nasofarngeo.
Valoracin de la gravedad
No existe ningn sistema de puntuacin validado. En nuestro pas se suele recomendar la
puntuacin de Wood-Downes modificado por Ferres (Tabla 171.1). Se recomienda la desobstruccin de la va area antes de valorar la gravedad del paciente.
Tabla 171.1. Puntuacin de Wood Downes modificada por Ferres
SIBILANTES
No
Final espiracin
Toda espiracin
Ins + esp
TIRAJE
No
Subcostal/
Intercostal
+ supraclavicular
+ aleteo
+ intercostal
+ supraesternal
FR
< 30
31-45
46-60
> 60
FC
< 120
> 120
VENTILACIN
Buena simtrica
Regular simtrica
Muy disminuida
Trax silente
CIANOSIS
No
Criterios de ingreso
Se recomienda el ingreso en los pacientes que cumplan alguno de estos criterios: edad inferior
a 4-6 semanas, rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al
50% de lo habitual), deshidratacin, letargia, historia de apnea, taquipnea para su edad, dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis), saturacin de
oxgeno < 92% en aire ambiente, presencia de las comorbilidades: cardiopata hemodinmicamente significativa, hipertensin pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopata dependiente de oxgeno e inmunodeficiencia, o cuando el diagnstico es dudoso. Se recomienda
tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso: la presencia de otras comorbi1410
Captulo 171
Tratamiento
No existe ningn tratamiento ambulatorio eficaz para la bronquiolitis ni ningn tratamiento que
haya demostrado reducir la tasa de hospitalizacin de los lactantes con bronquiolitis aguda atendidos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. En particular, no son eficaces los broncodilatadores (salbutamol o adrenalina) ni los corticoides, tanto inhalados como sistmicos ni naturalmente
los antibiticos. Tampoco el suero salino hipertnico al 3% ha mostrado efectos beneficiosos
claros en el tratamiento ambulatorio o en Urgencias, aunque s ha demostrado que disminuye la
duracin del ingreso hospitalario. Por este motivo la evaluacin en Urgencias debe centrarse en
verificar si el lactante cumple los criterios de ingreso y en este caso, ingresar al nio directamente.
En caso contrario, que es lo ms frecuente, se le dar de alta tras una explicacin detallada a los
padres de la naturaleza de la enfermedad, la ausencia de tratamiento eficaces y qu es lo que
deben vigilar (dificultad respiratoria y capacidad para alimentarse). A pesar de su demostrada ineficacia, las guas ms recientes siguen aceptando una prueba teraputica con broncodilatadores
y continuar con estos slo si se consigue respuesta. La Figura 171.1 muestra el algoritmo de manejo de la bronquiolitis aguda del lactante en Urgencias Peditricas.
Bronquiolitis aguda del lactante
Ingreso hospitalario
No
Figura 171.1. Algoritmo de manejo de la bronquiolitis aguda del lactante en Urgencias Peditricas.
CRISIS ASMTICA
Introduccin
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por obstruccin reversible de
la va area y que se presenta en forma de crisis de tos, sibilancias y dificultad respiratoria en
Captulo 171
1411
Evaluacin de la gravedad
La evaluacin clnica debe repetirse con frecuencia durante el manejo de una crisis asmtica
para determinar la respuesta al tratamiento.
Anamnesis: duracin de la crisis, tratamiento recibido y respuesta al mismo, exposicin a
alrgenos, irritantes, ejercicio, infecciones virales, visitas a Urgencias, ingresos previos, necesidad de UCIP, uso de corticoides en el ao previo, tratamiento de mantenimiento.
Valoracin clnica: FC y FR, nivel de consciencia, cianosis, calidad de la respiracin, ventilacin, sibilancias, uso de musculatura accesoria, pulso paradjico (Tabla 171.2).
Tabla 171.2. Puntuacin pulmonar
Uso de msculos
accesorios-esternocleidomastoideo
< 6 aos
>6 aos
< 30
< 20
No
No
31-45
21-35
Final espiracin
(estetoscopio)
Incremento leve
46-60
36-50
Toda la
espiracin
(estetoscopio)
Aumentado
> 60
> 50
Insp. y esp.
Actividad mxima
sin estetoscopio
Puntuacin pulmonar
SatO2
Leve
0-3
> 94%
Moderada
4-6
91-94%
Grave
7-9
< 91%
Captulo 171
Crisis moderada
Crisis leve
Alta
+
+
250 (< 20 kg) 500 mcg (> 20
kg) de bromuro de ipratropio 250-500 mcg de bromuro de
nebulizado (o 2-4 puls. con ipratropio nebulizado (o 3 dosis de
No
2-4 puls. bromuro de ipratropio
responde cmara)
con cmara) cada 20 min
+
+
1-2 mg/kg de prednisolona oral
Reevaluar en 15 min
Responde
Crisis grave
No
Responde
Alta
Ingreso
en planta
Muy grave: UCIP
Enviar
al hospital
en transporte
adecuado
-2 a demanda dentro de un
plan escrito y 1-2 mg/kg de
prednisolona vo 3-5 das
1) Poco sensible para monitorizar la respuesta al tratamiento, sobre todo en crisis leves, ya
que puede permanecer igual o incluso bajar tras tratamiento broncodilatador, a pesar de producirse mejora clnica y de la funcin respiratoria.
2) Correlacin clnica escasa en menores de 2 aos; pueden tener gran trabajo respiratorio y
saturaciones por encima de 95%.
An as, y en general:
Lmite de seguridad para tratamiento ambulatorio: SatO2 > 94%.
Valor inicial < 91% independientemente de la respuesta al tratamiento obliga, al menos,
a la observacin hospitalaria.
No dar de alta a un paciente hasta que su saturacin est por encima de 93%.
Medicin del flujo espiratorio mximo: de gran utilidad en pacientes que lo monitorizan
habitualmente. La comparacin con valores previos es el parmetro ms sensible a la hora de
valorar la severidad de la crisis.
Pruebas complementarias: slo necesarias en circunstancias especiales:
Rx de trax: sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, neumona, complicaciones, crisis
severa. Generalmente no aporta informacin que altere el manejo de las crisis asmticas.
Captulo 171
1413
Tratamiento
Los 2 agonistas inhalados son el pilar del tratamiento agudo. Administrados con cmara
espaciadora son tan efectivos como nebulizados.
La administracin de oxgeno suplementario es importante para corregir la hipoxemia.
Los nios con crisis moderadas o severas deben recibir glucocorticoides sistmicos tan pronto
como sea posible (poco despus de su llegada a urgencias o despus de la primera dosis de
salbutamol).
El bromuro de ipratropio junto con los 2 agonistas, aumenta el efecto broncodilatador y reduce el riesgo de hospitalizacin (Tabla 171.4).
BIBLIOGRAFA
Cornfield DN. Bronchiolitis: Doing Less and Still Getting Better. Pediatrics. 2014;133:e213.
Fitz Gerald M, Bateman ED, Boulet LP, Cruz AA, Haahtela T, et al. Global Strategy for Asthma Management
and Prevention 2012 (update).
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundaci Sant Joan de Du, coordinador. Gua de Prctica Clnica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2010.
Richard RJ. Acute asthma exacerbations in children: Outpatient management. (Consultado en Diciembre
de 2013) www.uptodate.com
Vivas Moresco M, Velasco Bernardo R, Fernndez Maseda M. Dificultad respiratoria en el nio. En: Julin
Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 12781286.
1414
Captulo 171
Sncope en Pediatra
SNCOPE EN PEDIATRA
Captulo 172
Arnzazu Recio Linares, Olga Domnguez Garca, Esther Crespo Ruprez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El sncope es un motivo de consulta frecuente en la edad peditrica, tanto en Atencin Primaria como en el Servicio de Urgencias (1-3% de las consultas).
Sncope: prdida de consciencia, sbita, completa, breve y transitoria, acompaada de
prdida del tono postural, que se resuelve espontneamente. Suele ir precedido de prdromos, y sucede por disminucin del flujo sanguneo cerebral 30-50% respecto a su
valor basal. Si la anoxia se prolonga ms de 15 segundos puede cursar como un sncope
convulsivo.
Presncope: sensacin de desfallecimiento inminente sin llegar a producirse la prdida de
consciencia.
La incidencia se estima en 1-3 por cada 1.000 nios. Es ms frecuente en las mujeres y tiene
un pico de incidencia a los 15 aos. A los 20 aos, el 20% de los varones y el 50% de las
mujeres han presentado al menos un episodio.
Su etiologa es variable, y aunque en ms del 85% de los casos es un proceso benigno, causa
gran ansiedad en los pacientes y en sus familias.
ETIOLOGA
Sncope neurocardiognico: causa ms frecuente de sncope en nios. Los reflejos cardiovasculares se vuelven inadecuados en respuesta a un estmulo. En un primer momento se activa la va simptica dando lugar al cortejo vegetativo. Posteriormente se pone en marcha el
sistema parasimptico, que puede originar un sncope de predominio vasopresor (hipotensin), cardioinhibidor (bradicardia) o mixto (lo ms frecuente). En funcin del estmulo que
desencadena la respuesta, lo clasificamos en:
1. Vasovagal: es el tipo de sncope ms frecuente. Suele tener prdromos y un desencadenante previo (visin de sangre, dolor, calor, etc).
2. Sncope por hipotensin ortosttica: existe una disminucin anormal de la presin arterial
sistlica al ponerse de pie, sin que aumente la frecuencia cardiaca.
3. Sncope de taquicardia ortosttica postural: se presenta con inestabilidad de la presin arterial e incremento de la frecuencia cardiaca 30-35 lpm en los primeros diez minutos de
estar de pie.
4. Situacional: ante estmulos especficos como la tos, miccin, defecacin, estiramiento, postesfuerzo fsico, peinado en nias, hipersensibilidad del seno carotdeo, etc.
Captulo 172
1415
5. Sncope relacionado con el ejercicio: obliga siempre a descartar causas orgnicas. Dos formas: post-esfuerzo (previamente comentado) y vasovagal de esfuerzo (prdida de consciencia durante el ejercicio).
6. Espasmos del sollozo: causa ms frecuente de sncope en menores de 4 aos. Dos tipos:
Tipo ciantico (ms frecuente): situacin de ira, dolor o frustracin, llanto vigoroso
apnea y cianosis prdida de consciencia.
Tipo plido: traumatismo-susto-sorpresa estimulacin parasimptica prdida de
consciencia sin llanto previo. Se acompaa de palidez, hipotona, rigidez y movimientos
clnicos.
Sncope cardiognico: constituye entre el 2-6% del total de sncopes y puede ser potencialmente letal.
1. Por cardiopata estructural: en pacientes que han presentado sntomas de insuficiencia cardiaca previos al sncope. Se produce en situaciones en las que existe un aumento del gasto
cardiaco.
Obstruccin en los tractos de salida ventriculares: estenosis artica y pulmonar, hipertensin pulmonar, miocardiopata hipertrfica,
Llenado incorrecto del corazn: valvulopatas.
Afectacin miocrdica: miocarditis, origen anmalo de arterias coronarias, Enfermedad
de Kawasaki, etc.
2. Arritmias: causa ms frecuente de sncope cardiognico.
Sndrome de Brugada: desorden hereditario de los canales de sodio, produce aumento
del ST en precordiales derechas, susceptibilidad a taquicardia ventricular polimorfa y
muerte sbita.
Sndrome de QT largo: existen formas adquiridas y formas de herencia autosmica dominante como el Sndrome de Romano-Ward o recesiva como el Sndrome de LangeNielsen (asocia sordomudez). Predispone a Torsade de Pointes y muerte sbita.
Sndrome de QT corto.
Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminrgica: en situaciones de estrs fsico o emocional. Hay antecedentes familiares de sncope o muerte sbita en el 40% de los casos.
La forma ms frecuente es de herencia autosmica dominante y se debe a mutaciones
en el gen de la rianodina cardiaca.
Displasia arritmognica del VD: enfermedad de herencia autosmica dominante que consiste en el reemplazo del miocardio del ventrculo derecho por tejido fibroso y adiposo
originando inestabilidad elctrica, arritmias y muerte sbita.
Sndrome de preexcitacin (WPW): taquicardia supraventricular paroxstica por reentrada
con PR corto y onda delta.
Bloqueo A-V, disfuncin del nodo sinusal: incapacidad para mantener una frecuencia cardiaca y gasto cardiaco adecuados.
Sncope no cardiaco:
1. Neurolgico: crisis epilptica, migraa basilar, hemorragia subaracnoidea, accidente isqumico transitorio, hipertensin intracraneal,
2. Metablico: hipoglucemia, hipoxia, anemia, hipocalcemia,
3. Psicgeno: reaccin de conversin, ansiedad o trastorno de pnico.
4. Intoxicaciones: alcohol etlico, benzodiacepinas,
1416
Captulo 172
Sncope en Pediatra
Anamnesis
Confirmar la prdida de consciencia.
Antecedentes personales y familiares de cardiopatas, sncope o muerte sbita.
Circunstancias en las que se produce el sncope: posicin, actividad, factores predisponentes
y precipitantes, prdromos, etc.
Caractersticas del evento: cada brusca o lenta, duracin, coloracin cutnea, movimientos,
etc.
Periodo postcrtico: cmo ha sido la recuperacin?
Exploracin fsica
Signos vitales: frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura, presin arterial en decbito
y bipedestacin (ortostatismo si cada 20 mmHg o PAD 10 mmHg).
Auscultacin cardiaca y exploracin neurolgica.
Situaciones de alarma sncopes durante el ejercicio, en decbito o sedestacin, ante sustos
y ruidos, asociados a palpitaciones y dolor torcico sin prdromos, prolongados o recurrentes,
alteraciones en el electrocardiograma o antecedentes familiares de muerte sbita.
Pruebas complementarias
1. Primer nivel:
Glucemia y electrocardiograma de forma rutinaria.
Bioqumica con iones, hemograma, txicos en sangre y orina. La radiografa de trax
tambin puede ser til en casos de insuficiencia cardiaca, cardiomegalia,
2. Segundo nivel:
Ecocardiograma: til para detectar cardiopatas estructurales.
Electroencefalograma: si se sospecha crisis convulsiva.
Holter 24 horas: si se sospecha una arritmia.
Prueba de esfuerzo: en sncopes relacionados con el ejercicio.
Test de mesa basculante: prueba de provocacin para sncopes vasovagales de repeticin
o atpicos.
Pruebas de neuroimagen, estudio electrofisiolgico, etc.
TRATAMIENTO
El tratamiento del sncope es etiolgico. Es importante tranquilizar al paciente e informar a
la familia. Se deben evitar factores precipitantes.
Si aparecen prdromos se aconseja ponerse en decbito supino o de cuclillas, comprimir el
abdomen y no incorporarse hasta que haya cesado el malestar.
BIBLIOGRAFA
Domnguez Garca O, igo Martn G. Sncope en la infancia. Servicio de Pediatra. Unidad de Cardiologa
peditrica. Hospital Virgen de la Salud, Toledo. Form Act Pediatr Aten Prim. 2011;4:173-7.
Captulo 172
1417
Romero Vivas F, Arias Castro S, Campo Sampedro F. Sncope en Pediatra. Protocolos de Cardiologa de la
Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica y Cardiopatas Congnitas. 2011; 8: 111-122.
Valle Prez R, Iigo Martn G, Fernndez Maseda MA. Sncope en Pediatra. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Hospital Virgen de la Salud. Madrid: Edicomplet-Grupo Saned;
2010:156:1287-91.
Vizmanos Lamotte G, Merc Klein J, Richard Jurado CR, Allu Martnez X. Sncope Vasovagal de Esfuerzo.
An Esp Pediatr. 2002;56;61-3.
1418
Captulo 172
CRISIS EPILPTICAS.
CONVULSIONES
FEBRILES
Captulo 173
scar Garca Campos, Sara Snchez Garca, Esther Crespo Ruprez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Las crisis epilpticas (CE) son la urgencia neurolgica ms frecuente en los Servicios de Urgencias Peditricas.
Convulsin. Contraccin involuntaria de la musculatura del cuerpo (tnica o clnica).
Puede tener distintas etiologas (p. ej.: anxico, epilptica) y, por tanto, no toda convulsin
es una CE ni al contrario.
Crisis epilptica (CE). Manifestacin clnica de una descarga anormal y excesiva de un
grupo de neuronas. stas se pueden clasificar en:
Provocadas: tambin sintomticas agudas u ocasionales. Las que ocurren en relacin
temporal ntima con un factor precipitante conocido: trastorno sistmico (metablico,
txico) o afeccin aguda del sistema nervioso central (SNC) (TCE, ECV, infeccin, txicos).
En este grupo se incluyen las convulsiones febriles.
No provocadas: las que ocurren sin ningn factor desencadenante en el tiempo.
Epilepsia. Enfermedad crnica que se caracteriza por la recurrencia de CE no provocadas.
Estatus epilptico. CE que dura al menos 30 minutos o 2 o ms crisis seguidas sin recuperacin de la consciencia entre las mismas.
Sistmicos
Neurolgicos
Psicgenos
Sncope
Crisis psicgenas
Hipoglucemia
Migraa
Estados disociativos
Hiperventilacin
Descontrol episdico
Discinesias paroxsticas
Tics
Vrtigo paroxstico
Alucinaciones psicticas
Captulo 173
1419
No
Tnico-clnica
generalizada/crisis parcial
S
Tratamiento
Ninguna
Focalidad, afebril
Febril
Observacin
Neuroimagen
Ver apartado
CRISIS
FEBRIL
Normal
Anormal
Observacin
Tratamiento
Se normaliza
No
Ingreso
CONSULTA NEUROLOGA
Figura 173.1. Manejo de convulsiones en urgencias.
TPNE: trastornos paroxsticos no epilpticos. Modificado de Verd (2008).
1420
Captulo 173
No
CRISIS AFEBRILES
A. Primera crisis afebril
Anamnesis: semiologa comicial, tipo y localizacin de movimientos, afectacin del nivel
de consciencia, duracin, incontinencia de esfnteres, postcrisis, estado previo a la crisis
(sntomas subjetivos, TCE, ingesta de txicos, llanto o miedo sbitos), sntomas acompaantes: irritabilidad, vmitos, rechazo de tomas, enfermedad metablica o neurolgica.
Exploracin fsica: estado general, descartar cuadros graves como sepsis e hipertensin intracraneal (HIC), buscar signos de infeccin, deshidratacin, fontanela en lactantes, discromas, examen neurolgico con fondo de ojo.
Pruebas complementarias:
Analtica: hemograma, bioqumica con glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio,
sodio, potasio, lctico y amonio y gasometra. Valorar txicos en orina si hay agitacin o
afectacin del nivel de consciencia.
Puncin lumbar: si sospecha de meningitis.
Pruebas de neuroimagen: ecografa cerebral (recin nacidos y lactantes), TAC craneal
urgente si antecedente de TCE o exploracin neurolgica anormal. La RM cerebral es
ms sensible que la TAC en el estudio de las lesiones estructurales causantes de epilepsia.
EEG: muy til, sobre todo si se realiza en las primeras 24 horas tras la crisis. Un EEG normal no descarta el diagnstico de epilepsia.
Tratamiento:
En la crisis aguda segn protocolo de tratamiento del estatus epilptico (Figura 173.2).
Se debe iniciar tratamiento en toda crisis epilptica que no haya cedido a los 5 minutos.
Despus de una primera crisis es conveniente dejar al paciente en observacin al menos
unas 12 horas y remitirlo a neurologa peditrica para valorar el iniciar o no tratamiento
anticomicial de forma individualizada.
Criterios de ingreso:
Sospecha de sintomatologa aguda: proceso expansivo intracraneal (tumor, absceso, hemorragia) TCE, infeccin del SNC y alteraciones electrolticas o metablicas.
No recuperacin completa del nivel de consciencia.
Recurrencia en menos de 24 horas.
Angustia familiar.
B. Paciente epilptico
Anamnesis y exploracin fsica: adems de todo lo indicado para una primera crisis valorar
el control previo de las crisis y preguntar por el tratamiento que realiza y el cumplimiento
teraputico.
Pruebas complementarias: si realiza tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAEs) previo,
solicitar niveles de medicacin si estn disponibles.
Tratamiento: interconsulta a Neuropediatra para ajuste de dosis de FAEs.
Criterios de ingreso:
Aumento significativo del nmero de crisis.
Los mismos que en una primera crisis.
Captulo 173
1421
Clasificacin
CF simple (80%): crisis tnico-clnicas generalizadas, de menos de 15 minutos de duracin, no recidivan en 24 horas y no presentan anomalas neurolgicas postcrisis.
CF compleja o atpica (20%): son focales, prolongadas, recurren en 24 horas o se asocian
con anomalas neurolgicas postictales, incluyendo parlisis de Todd.
Estatus febril (4%): CF que dura ms de 30 minutos. Puede ser una crisis de larga duracin
o crisis cortas sin recuperacin de la consciencia entre ellas.
Anamnesis: similar a cualquier crisis epilptica.
Exploracin clnica: sistemtica, intentando identificar foco febril y signos de focalidad neurolgica.
Pruebas complementarias:
Analtica sangunea: si se considera preciso por ausencia de foco febril identificable o por
afectacin del estado general. Hemograma, bioqumica, PCR, hemocultivo.
Puncin lumbar: descartar HIC previamente si signos de focalidad neurolgica o alteracin
del nivel de consciencia. Indicada si signos menngeos positivos, CF compleja sin foco febril. En menores de 6 meses realizar siempre puncin lumbar y valorar en menores de 12
meses en funcin de la clnica.
EEG: en algunos casos de CF compleja.
Prueba de neuroimagen: en el momento agudo si estatus febril o dficit neurolgico persistente.
Tratamiento:
1. Fase crtica:
Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura va area. O2 en mascarilla.
Medicacin: ver protocolo de actuacin en el estatus (iniciar misma pauta de tratamiento
hasta que ceda la crisis).
Bajar temperatura corporal.
2. Fase postcrtica:
Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura va area. O2 en mascarilla.
Identificar foco febril.
Profilaxis: no indicada salvo excepciones (numerosas crisis, estatus epilptico,). En caso
de realizar profilaxis: administrar un frmaco antiepilptico durante el periodo de vida de
mayor incidencia de CF. El ms utilizado es el cido valproico, aunque precisa monitorizacin de niveles teraputicos.
Criterios de ingreso:
1422
Captulo 173
- CF compleja.
- Afectacin del estado general.
- Sospecha de infeccin del SNC.
- Estatus febril.
- Angustia familiar.
- En caso de duda hospitalizar en Observacin durante 12 horas.
ESTATUS EPILPTICO
Se trata de una urgencia neurolgica. Es poco frecuente que una crisis dure ms de 5-10 minutos y por tanto, si se prolonga en el tiempo (estatus epilptico), ceda espontneamente sin
producir repercusiones. Por esta razn hay que tratar cualquier crisis que dure ms de 5 minutos. Para ello, proponemos el siguiente protocolo de actuacin (Figura 173.2).
CRISIS EPILPTICA
DZP 0,5 mg/kg rectal
o 0,3 mg/kg iv (mx. 10 mg)
MDL bucal o 0,2 mg/kg iv
Va area libre
O2 al 100%
5 minutos
Va (x2), Analtica, PA, T.,
FC, SatO2, Glucemia capilar,
Monitorizar
Stesolid (rectal):
5 mg < 2 aos.
10 mg > 2 aos.
Valium (iv).
Buccolam (bucal):
2,5 mg < 1 ao.
5 mg: 1-5 aos.
7,5 mg: 5-10 aos.
10 mg: > 10 aos.
5 minutos
Si no es posible va
perifrica coger va central
o intrasea
DZP: diazepam,
MDL: midazolam,
VPA: cido valproico,
PHT: fenitona,
LEV: levetiracepam
VPA 20 mg/kg iv
Alternativa:
PHT 20 mg/kg/iv
Alternativa:
LEV 20 mg/kg/iv
Ingreso en UCIP
Figura 173.2. Actuacin ante el estatus epilptico.
1423
Tratamiento
1. Fenobarbital iv: 15-25 mg/kg una dosis (si la crisis no cede se puede repetir la dosis) y mantenimiento a 3-5 mg/kg/da en 2 dosis.
2. No cede: fenitona iv: 15-25 mg/kg con una velocidad de 10 mg/min y dosis de mantenimiento de 7 mg/kg/da en 2 dosis.
3. No cede: cido valproico iv: 15-20 mg/kg en dosis nica a pasar en 5 minutos seguido a
los 30 minutos de dosis de mantenimiento (1-2 mg/kg/h).
4. En crisis refractarias: intentar piridoxina iv: 100 mg dosis nica o piridoxal 5-P (30-50
mg/kg/da) y Biotina 20 mg im/oral. Recoger previamente muestras de sangre/orina para
estudios metablicos.
5. No cede: midazolam iv en perfusin continua a 0,1-0,3 mg/kg/h o clonazepam iv: 0,020,8 mg/kg/h.
6. No cede: tiopental iv: 3 mg/kg y mantenimiento a 1-6 mg/kg/h con fenobarbital iv a 7
mg/kg/da en 2 dosis.
BIBLIOGRAFA
Fishman MA. Febrile seizures. 2013UpToDate [actualizado 16 Nov 2013; citado 4 Dic 2013]. Disponible
en: http://www.uptodate.com/contents/febrile-seizures?source = search_result&search = febrile+seizures&selectedTitle = 1%7E48
Garca Snchez AM, Garca Campos O, Fernndez Maseda MA. Crisis epilpticas en la infancia. En: Julin
Jimnez, A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 Edicin. Madrid: Edicomplet; 2010; pp.
1293-1298.
Herrnz Hernndez JL. Enfoque teraputico de las convulsiones agudas y de las epilepsias. En: Campistol
J. Neurologa para Pediatras. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. 2011; pp. 241-251.
Martnez Granero MA, Garca Prez A. Estatus epilptico. En: Verd Prez A, Garca Prez A, Martnez Menndez B. Manual de Neurologa Infantil. 1 Edicin. Madrid: Publimed; 2008. pp. 821-829.
1424
Captulo 173
Ictericia neonatal
ICTERICIA NEONATAL
Captulo 174
Adriana Treceo Zamorano, Julia Cobas Pazos, Esther Crespo Ruprez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Ictericia: es la coloracin amarillenta de la piel, escleras y mucosas por aumento de la bilirrubina (Bb) en sangre y su acumulacin en los tejidos. Se aprecia fsicamente cuando la bilirrubina srica es mayor de 5 mg/dl en el recin nacido o mayor de 2 mg/dl en el resto de las
edades del nio. Este incremento puede ser en base a la fraccin directa o conjugada, como
a la indirecta o no conjugada.
Recuerdo fisiopatolgico:
Reduccin de la Bb en el sistema reticuloendotelial a partir de la degradacin del grupo
Hem, mayoritariamente procedente de la hemoglobina (75%).
Transporte hacia el hgado de la Bb no conjugada unida a la albmina (la fraccin de Bb
libre puede atravesar la barrera hematoenceflica y provocar dao neurolgico).
Captacin por el hepatocito.
Conjugacin en el interior del hepatocito por la enzima glucuroniltransferasa.
Secrecin activa de Bb conjugada con cido glucurnico hacia el canalculo biliar.
Excrecin de la Bb directa y resto de los componentes de la bilis al rbol biliar y a la luz intestinal.
Circulacin entero-heptica.
La alteracin a nivel de cualquiera de estos pasos puede conducir a una hiperbilirrubinemia.
Segn el momento de instauracin de la hiperbilirrubinemia distinguiremos dos grupos de
edad: A) Ictericia en el periodo neonatal; B) Ictericia en el periodo no neonatal.
A) ICTERICIA NEONATAL
1. Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta
Ictericia fisiolgica: es la consecuencia de una mayor sntesis de novo de Bb (secundaria a policitemia y a la menor vida de los eritrocitos en el neonato), una menor captacin y conjugacin heptica por dficit de ciertas enzimas (principalmente la UGT1A1), y a una mayor
circulacin enteroheptica. Criterios que permiten definir la ictericia como fisiolgica:
1. Aparicin despus de las 24 horas de vida (entre el 2 y el 7 da de vida).
2. Cifras de Bb directa < 2 mg/dl o < 20% de la Bb total.
3. Valores de Bb < 12 mg/dl en el neonato a trmino y < 15 mg/dl en el pretrmino.
4. Aumento diario de Bb total < 5 mg/dl/da o velocidad < 0,5 mg/dl/hora.
5. Duracin menor de una semana en neonato a trmino y dos semanas en prematuros.
Captulo 174
1425
Ictericia patolgica:
1. Ictericia por hemlisis:
Formas isoinmunes: las ms graves y precoces. Se deben a incompatibilidad fetomaterna
de grupo Rh (la forma ms importante) o ABO.
Formas no isoinmunes: defectos de la membrana eritrocitaria (ej. esferocitosis), defectos
enzimticos (ej. dficit de G6PDH), defectos de la hemoglobina (ej. talasemias), policitemia, cefalohematoma, hemorragia suprarrenal o sangre deglutida.
2. Ictericia por obstruccin gastrointestinal: son formas ms tardas (inicio al 7 da). Se deben
a una mayor circulacin enteroheptica. Es el caso de la estenosis hipertrfica del ploro,
el leo meconial, la enfermedad de Hirschsprung o la atresia duodenal.
3. Ictericia por endocrinopata: hipotiroidismo o hijo de madre diabtica.
4. Ictericia por defecto de la conjugacin: galactosemia, Crigler-Najjar I o el sndrome de Lucey
Driscoll.
Captulo 174
Ictericia neonatal
Diagnstico
1. Anamnesis: para la aproximacin diagnstica de la ictericia neonatal en Urgencias habr
que considerar varios aspectos que nos permitan descartar una ictericia patolgica:
Momento de inicio de la ictericia (tener en cuenta que en Urgencias veremos neonatos de
48 horas de vida en adelante, aunque cada vez son ms frecuentes los centros que dan
altas precoces).
Factores que sugieran enfermedad hemoltica: historia familiar de ictericia neonatal, etnia
(drepanocitosis y dficit de G6PDH ms frecuentes en raza africana, -talasemia en cuenca
mediterrnea), datos de hemlisis (anemia, aumento de reticulocitos, disminucin de haptoglobina srica).
Investigar las serologas maternas prenatales o antecedentes de infeccin en el embarazo.
Valorar signos que sugieran enfermedad asociada grave (sepsis, enfermedades metablicas,
infecciones connatales, etc): vmitos, letargia, rechazo del alimento, hepatomegalia, prdida de peso o apneas.
Signos de obstruccin digestiva.
Signos de ictericia colestsica: acolia, coluria.
Patologa materna durante la gestacin o ingesta de frmacos.
Valorar edad gestacional, peso natal, tipo de parto (traumtico, prdida de bienestar fetal,
existencia de grandes hematomas), ayuno prolongado, lactancia materna.
2. Exploracin fsica: la ictericia se detecta blanqueando la piel mediante la presin con
el dedo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma
caudal hacia tronco y extremidades, para remitir en sentido contrario caudo-ceflico. La
progresin cefalocaudal puede ser til para valorar el grado de ictericia, aunque es poco
precisa y no es vlida para pieles oscuras. La habitacin debe estar bien iluminada con
Captulo 174
1427
luz natural preferiblemente. Es importante, as mismo, realizar una exploracin neurolgica completa para detectar de forma precoz posibles datos de encefalopata bilirrubnica
(Kernicterus).
3. Pruebas complementarias
Ante un neonato con ictericia en Urgencias en primer lugar solicitar Bb total y fraccionada, y
en funcin del resultado iremos escalonando pruebas:
Hiperbilirrubinemia indirecta: (algunas de las siguientes pruebas no se pueden solicitar en Urgencias, pero si va a ser necesario transfundir al paciente hay que completar el estudio antes
de hacer la transfusin).
Grupo sanguneo, Rh materno y neonatal y test de Coombs.
Sistemtico de sangre (hemograma, hematocrito, reticulocitos y frotis para morfologa eritrocitaria).
Ecografa cerebral y/o abdominal si el parto fue traumtico.
Hiperbilirrubinemia directa:
Bioqumica, perfil heptico (GPT/GOT, GGT y fosfatasa alcalina, glucosa, colesterol, protenas
sricas totales, amonio), estudio de coagulacin, frmula leucocitaria, hemocultivo, urocultivo.
Ecografa abdominal.
Comprobar resultado de las pruebas metablicas. Hormonas tiroideas si hay dudas.
Tratamiento
Cuando identifiquemos la causa administrar tratamiento especfico. Sin embargo, nuestro
objetivo principal debe ser que la cifra de Bb no alcance niveles neurotxicos. Es fundamental
mantener una correcta hidratacin; adems habr que evitar factores que aumenten el riesgo
de lesin neurolgica como hipertensin, meningitis, hiperosmolaridad, acidosis, hipercapnia,
anoxia y traumatismos craneales.
Fototerapia: es la medida de utilidad indiscutible (Figura 174.1).
Se iniciar fototerapia cuando el valor de Bb se encuentre por encima de la lnea correspondiente a la edad gestacional y el peso natal. En prematuros ( 36 semanas), en caso de conflicto entre edad gestacional y peso natal, siempre prevalecer la primera. Si existiera patologa
o factores de riesgo de encefalopata, se sumar 2 puntos al valor de Bb total.
Criterios de ingreso: nios con sospecha de enfermedad grave aunque no podamos obtener un diagnstico etiolgico en ese momento: sepsis, crisis hemolticas o anemia con
cifras de hemoglobina indicativas de transfusin (en general asumiremos como tales Hb <
12 mg/dl en neonato menor de 24 horas; en neonato tardo valoraremos los niveles de Hb
entre 7-10 mg/dl y la necesidad de oxgeno), fallo heptico, sospecha de colestasis o de un
trastorno metablico congnito. Ingreso para fototerapia y, excepcionalmente, exanguinotransfusin.
Criterios de seguimiento en consultas: ictericia de ms de 2 semanas de duracin (3 semanas en casos de lactancia materna).
Criterios de revisin en Urgencias: cuando la cifra de Bb se site en la grfica en niveles
prximos a la indicacin de fototerapia.
Criterios de alta de Urgencias: niveles bajos de Bb sin factores de riesgo (edad gestacional 35 semanas, peso adecuado para la edad gestacional, buena tcnica de amamantamiento) y buen estado general.
1428
Captulo 174
Ictericia neonatal
2. Hiperbilirrubinemia conjugada
Ictericia por afectacin hepatocelular
Hepatitis vricas agudas: VHA, VHB, CMV, VHC, Epstein Barr.
Hepatitis por frmacos. Los ms frecuentes son el paracetamol, los salicilatos y el cido valproico.
Hepatitis autoinmune.
Base metablica. Son las ms frecuentes. Se acompaan de hepatoesplenomegalia, alteraciones del metabolismo y del crecimiento: enfermedad de Wilson, dficit de 1- antitripsina y fibrosis qustica.
Ictericia por afectacin de la va biliar extraheptica.
Coledocolitiasis, colangitis y quiste o duplicacin del coldoco: dolor abdominal con masa
palpable en hipocondrio derecho y retencin obstructiva.
Ictericia sin afectacin hepatobiliar.
Sndrome de Dubin-Johnson. Autosmica recesiva. Niveles de Bb directa < 2-5 mg/dl. No
precisa tratamiento.
Sndrome de Rotor. Asintomtico y es de carcter benigno. No precisa tratamiento.
Enfermedad de Byler: enfermedad congnita que cursa con diarrea acuosa grave y colestasis.
Diagnstico
1. Anamnesis
La aparicin sbita de ictericia en cualquier nio puede ser la primera manifestacin de una
enfermedad heptica crnica no diagnosticada previamente. Es importante preguntar por
antecedentes familiares; situaciones de riesgo de contagio de hepatitis (viajes, drogas, transfusiones); frmacos hepatotxicos como paracetamol o valproico; historia actual, con el
tiempo de evolucin, desencadenantes, cambios del comportamiento, trastornos del sueo,
deterioro del rendimiento escolar, etc, que sugieran encefalopata heptica; sntomas asociados (dolor abdominal, fiebre, vmitos, prurito), curso de la enfermedad (agudo, crnico, recurrente) y caractersticas de la orina y heces que sugieran colestasis.
Captulo 174
1429
2. Pruebas complementarias
Hiperbilirrubinemia indirecta: hemograma completo, recuento leucocitario, Coombs directo
e indirecto, frotis de sangre, haptoglobinuria.
Hiperbilirrubinemia directa: perfil heptico completo (GOT/GPT, GGT, FA, estudio de coagulacin, protenas, albmina, glucosa), ecografa abdominal.
3. Signos de alarma
Tratamiento
Criterios de ingreso en UCIP:
Fallo heptico fulminante.
Sepsis.
Infeccin abdominal: absceso heptico, colangitis supurativa, peritonitis.
Crisis hemolticas con inestabilidad hemodinmica.
Criterios de ingreso en planta: todas las ictericias de causa desconocida son criterio de ingreso para estudio.
Criterios de alta: ictericia de causa identificada y buen estado general se derivar a consultas
para seguimiento.
BIBLIOGRAFA
Cloherty JP, Eichenwald EC, Hansen AR, Stark AR. Manual of Neonatal Care. 7th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2012.
Navas Alonso PI, Snchez-Redondo Snchez-Gabriel MD, Crespo Ruprez E. Ictericia. En: Julin Jimnez
A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1299-1304.
Pinto Fuentes I. Ictericia. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos de Urgencias en Pediatra. pp. 115123.
Utrera Torres MI, Martn Puerto MJ, Bello Gutirrez P, Medina Bentez E. Ictericia neonatal; Ictericia fuera
del periodo neonatal. En: Manual de Urgencias Peditricas Hospital 12 de Octubre. 2 ed. Majadahonda:
Ergon; 2011. pp. 375-390.
Vento M, Moro M. De guardia en Neonatologa. 2 ed. Barcelona: Ergon; 2011.
1430
Captulo 174
ANALGESIA
Y SEDACIN
EN PEDIATRA
Captulo 175
M Carmen Patn Garca-Donas, Irene Ortiz Valentn,
Esther Crespo Ruprez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El dolor es un motivo de consulta frecuente en las Urgencias Peditricas, ya sea como manifestacin verbal en nios mayores, o como llanto e irritabilidad en nios pequeos. Por otro lado,
en el diagnstico y el tratamiento utilizamos en muchas ocasiones procedimientos y pruebas
diagnsticas que producen dolor o ansiedad en los nios. En este captulo desgranaremos los
mtodos y los frmacos que se utilizan en la analgesia y la sedacin de la poblacin peditrica.
Criterios
Cara
Ausencia de expresin
o sonrisa
Muecas, fruncimiento
de entrecejo
Temblor de mentn,
mandbula contrada
Piernas
Posicin normal,
relajada
Incmodo, tenso,
inquieto
Pataleo, elevacin de
piernas
Actividad
Tranquilo, se mueve
con normalidad
Se retuerce, se balancea,
tenso
Cuerpo arqueado,
rigidez, movimientos
espasmdicos
Llanto
No llora
Gemidos, lloriqueo
Consuelo
No necesita
Se consuela con el
abrazo o hablndole
Difcil de consolar o
tranquilizar
* 0 = no dolor; 1-2 = dolor leve; 3-5 = dolor moderado; 6-8 = dolor intenso; 9-10 = dolor insoportable.
Captulo 175
1431
Expresin facial
De dolor
Variable
Relajada
Llanto
Agudo, continuo
Consolable
No llora
Movilidad espontnea
Gran agitacin
Agitacin moderada
Normal
Respuesta a estmulos
Tembloroso
Hiperexcitable
Tranquilo
Aduccin pulgares
Constante
Intermitente
Ausente
Succin
Ausente
Intermitente
Firme, rtmica
Tono global
Hipertnico ++
Hipertnico +
Normal
PA y FC
Basal
* 0 = sin dolor; 1-2 = dolor leve; 3-5 = dolor moderado; 6-8 = dolor intenso; 9-10 = dolor insoportable.
ANALGESIA
Es la abolicin de la percepcin del dolor sin intencin de producir sedacin.
1. Analgesia sistmica
La tendencia actual es superar la tradicional escalera analgsica de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) e iniciar la analgesia segn la intensidad del dolor sin tener que recorrer
todos los escalones. Del mismo modo, indicar el analgsico adecuado segn el tipo de dolor
(somtico, inflamatorio, neuroptico, etc).
Dolor leve: se utilizar de forma preferente la va oral. El ms usado es el paracetamol. En
el dolor con componente inflamatorio ibuprofeno.
Dolor moderado: seguir siendo preferente la va oral aunque podemos utilizar tambin
la va intravenosa y la intramuscular. Sin componente inflamatorio podemos usar metamizol
(muy til en dolor abdominal por su efecto espasmoltico) o tramadol. Con componente
inflamatorio naproxeno, diclofenaco o ketorolaco.
1432
Captulo 175
Frmaco
Dosis
Dosis mxima
Consideraciones
Paracetamol
Apiretal got 100 mg/ml
Efferalgan sol 150 mg/5ml
75-100 mg/kg/da
75-100 mg/kg/da
75 mg/kg/da
4 g al da
Analgsico y antipirtico.
Sin efecto antiinflamatorio.
Hepatotoxicidad en caso
de sobredosis.
Ibuprofeno
Dalsy susp 20 mg/ml
Dalsy susp 40 mg/ml
Diclofenaco
Voltaren amp 75 mg/3 ml
Nios:
vo, vr > 1 ao: 1-1,5 mg/kg/8 h 150 mg/24 h
im > 2 aos: 0,3-1 mg/kg/12-24 h
Adolescentes:
vo: 50 mg/8 h; im:100 mg/24 h
Naproxeno
Lundiran caps 250 mg
Naprosyn sob 500 mg
vo.
> 5 aos: 5-7 mg/kg/8-12 h vo
Adolescentes: 500/12 h
Metamizol
Metalgial 500 mg/ml
Nolotil amp 2 g/5 ml
Tramadol
Adolonta got 100 mg/ml
Tramadol amp 100 mg/2 ml
Ketorolaco
Toradol amp 30 mg/ml
im, iv.
> 6 meses: 0,5 mg/kg/6-8 h
60 mg/da
Adolescentes: 20-30 mg/kg/6-8 h 90 mg/da
AINE potente.
Utilizar 5 das como mximo.
Meperidina
Dolantina
amp 100 mg/2 ml
iv.
> 1 ao: 0,5-2,mg/kg/3-4 h
Adolescentes: 25-50 mg/3-4 h
Morfina
Oramorph sol 2 mg/ml
Morfina amp 1 mg/ml
iv.
Nios: 0,1-0,2 mg/kg/4 h
Adolescentes: 5-10 mg/3-4 h
PC.
Nios: 0,01-0,05 mg/kg/h
Adolescentes: 0,8-1,2 mg/h
Opioide.
Contraindicado en patologa
biliar, leo paraltico, obstruccin
intestinal, asma (libera
histamina), inestabilidad
hemodinmica.
Efectos secundarios: nuseas,
vmitos, estreimiento.
Fentanilo
Fentanest amp 50 mcg/ml
iv, im.
Nios: 1 mcg/kg/dosis
Adolescentes: 50 mcg/dosis
PC: 1-3 mcg/kg/h
IN, SC: 1-3 mcg/kg
1.000 mg/24 h
2 g/dosis
6 g/da
400 mg/da
5 mcg/kg/h
Analgsico y antipirtico.
Hipotensin en bolo.
Riesgo de agranulocitosis.
Opioide dbil.
Potencia efecto de frmacos
depresores del SNC.
Captulo 175
1433
2. Anestesia local
Se usa en procedimientos locales (reparacin de heridas, punciones diagnsticas, etc). En general son muy seguros salvo inyeccin por error en una va intravenosa (convulsiones, depresin respiratoria y/o cardiovascular).
Anestsicos locales:
Lidocana al 0,5-2%: se puede asociar a adrenalina 1/100.000 para retrasar la absorcin,
prolongar la accin y disminuir toxicidad y sangrado (evitar en reas distales). Dosis con
adrenalina: 2-4 mg/kg (mximo 7 mg); sin adrenalina: 1-2 mg/kg (mximo 5 mg). Inicio
de accin: 3 minutos; duracin: 2 horas (3 horas con adrenalina). Para disminuir el dolor
de la inyeccin diluir 1ml de lidocana en 9 ml de bicarbonato 1 M y tomar la cantidad
necesaria de la muestra (0,1-0,5 ml).
Mepivacana al 1-3%: potencia de accin similar a lidocana. Comienzo de accin similar
o ms rpido y mayor duracin. Tambin se puede asociar a adrenalina.
Anestsicos tpicos (evita la inyeccin):
Con piel intacta (puncin lumbar, venopunciones, intervenciones dermatolgicas, puncin articular, drenaje de abscesos):
- Crema EMLA: gel de lidocana al 2,5% y prilocana al 2,5%. Se aplican 1-2 g de gel/10
cm2 de piel con cura oclusiva durante 60 minutos (zona mxima < 10 kg: 100 cm2).
Produce anestesia de 3-5 mm de profundidad. Rara vez produce edema, prurito, dermatitis de contacto o petequias. Contraindicada: nios < 6 meses con antecedentes de
metahemoglobinemia o en tratamiento con nitroprusiato, sulfamidas, paracetamol o
fenitona (riesgo de metahemoglobinemia tras absorcin de prilocana) y en dficit de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
- Cloruro de etilo: en envase presurizado. Administrar desde 15-30 cm. Enfra la piel a
20C. Analgesia instantnea, breve (1 minuto).
Con piel no intacta (heridas):
- Gel LAT: solucin con lidocana al 4%, adrenalina al 0,1% y tetracana al 0,5%. Dosis:
1-2 ml. Esperar 15-20 minutos. Duracin: 1 hora. No aplicar sobre mucosas, abrasiones,
quemaduras amplias o zonas muy distales.
Mucosas:
- Xylonibsa: aerosol de lidocana al 10% con vasoconstrictor o lidocana al 2% sin vasoconstrictor. til para intervenciones cortas sobre mucosas.
1434
Captulo 175
3. Mtodos no farmacolgicos
Son tiles como auxiliares en el tratamiento del dolor. Existen diversos mtodos sencillos y
especficos para la edad y nivel de desarrollo (mtodos cognoscitivos del comportamiento,
tcnicas de distraccin y relajacin, modificacin del ambiente, imaginacin guiada, y mtodos fsicos), que ayudan a disminuir la ansiedad y la percepcin posterior del dolor.
SEDACIN
Sedacin es el estado de transicin entre el individuo consciente y la prdida de consciencia.
Esta transicin se produce como un continuo, sin etapas intermedias. Si la sedacin se asocia
a una inhibicin del estmulo doloroso hablaremos de sedoanalgesia. La sedacin ligera
implica una mnima depresin del nivel de consciencia, mantenimiento de la va area y capacidad de responder a un estmulo verbal o fsico. En la sedacin profunda el paciente no
recupera el nivel de consciencia con dichos estmulos, adems puede acompaarse de la dificultad de mantener la va area permeable.
El objetivo de la sedacin es conseguir un control seguro del dolor y la ansiedad, proporcionar
cierto grado de amnesia, evitar los movimientos del paciente durante la realizacin de distintas
pruebas y minimizar la respuesta al estrs del paciente.
Propofol
Sedante/hipntico de accin ultracorta sin efecto analgsico. Rpido inicio de accin y corta
duracin (5-10 minutos), por lo que se usa para procedimientos cortos. La infusin iv de propofol es dolorosa, se reduce si se utiliza una vena antecubital o si se asocia a lidocana. Potente
Captulo 175
1435
Ketamina
Anestsico disociativo (desconexin entre el sistema tlamo-cortical y lmbico). Produce analgesia, sedacin, amnesia e inmovilizacin (se pueden producir movimientos involuntarios),
manteniendo los reflejos protectores de la va area, la respiracin espontnea y la estabilidad
cardiovascular. Efectos adversos: vmitos (ms frecuentes si se usa la va im, se pueden disminuir premedicando con ondansetrn), alucinaciones (ms frecuentes en adolescentes; la
administracin conjunta de midazolam no las disminuye y aumenta el riesgo de depresin
respiratoria), broncorrea y sialorrea (en discusin si la atropina las mejora), raramente apnea
y laringoespasmo (suelen responder a la ventilacin con bolsa y mascarilla), taquicardia e hipertensin. Contraindicaciones absolutas: nios < 3 meses y psicosis. Contraindicaciones relativas: nios entre 3-12 meses, infecciones respiratorias activas, trastornos cardiovasculares,
glaucoma, porfiria, epilepsia mal controlada y trastornos tiroideos.
xido nitroso
Gas anestsico que proporciona analgesia moderada, sedacin, amnesia y ansiolisis. Tiene
un inicio de accin y un cese rpidos. til en procedimientos ortopdicos y ciruga menor.
Se administra junto a oxgeno en una proporcin fija de cada gas, habitualmente 50 y 50%
(concentracin mnima de oxgeno: 30%), mediante mascarilla nasal o facial de un sistema
con vlvula a demanda, y un flujo de 4 l/minuto, durante los 3-5 minutos previos al procedimiento y mientras que dure el mismo; es necesaria la colaboracin del paciente, por lo
que se utiliza slo en nios > 4 aos. Se puede utilizar 60 minutos como mximo. No se
han descrito complicaciones mayores. Los efectos adversos ms comunes son nuseas, vmitos y aparicin de euforia. Contraindicado: procesos en los que se produzca un acmulo
de aire patolgico en el organismo (neumotrax, obstruccin intestinal, derrame en odo
medio, etc). Tras su administracin proporcionar oxgeno al 100% durante unos 3 minutos.
Glucosa
Soluciones de glucosa oral al 24% (2 ml dos veces como mximo) se han mostrado efectivas para reducir el dolor y la ansiedad asociado a procedimientos en lactantes < 3 meses.
Se pude administrar directamente a travs de jeringuilla o impregnando el chupete. El
efecto analgsico es mediado por la liberacin de opioides endgenos que produce el sabor
dulce.
Captulo 175
Frmaco
Dosis
Accin
Duracin Consideraciones
Midazolam
Dormicum amp 1 mg/ml
Midazolam amp 15 mg/3 ml
Buccolam sol 2,5 mg/0,5 ml
2-5 min
Clorazepato
dipotsico
Tranxilium sob 2,5 mg
Tranxilium amp 20 mg/2 ml
1-3 h
Diazepam
Stesolid microenema 5 y
10 mg; Diazepam prodes
got 2 mg/ml;
Valium amp 10 mg/2 ml
15-30 min
Ansioltico y
anticomicial.
Vida media larga.
efectos adversos los
comunes de las
benzodiacepinas.
Propofol
Propofol 1% 10 mg/ml
Propofol 2% 20 mg/ml
Sedante. Se utiliza en
procedimientos cortos.
Contraindicado en
alrgicos al huevo y
la soja. Precaucin
en pacientes con
bajo gasto.
Ketamina
Ketolar vial 50 mg/ml
1 min
6-15 min
3-5 min
> 30 min
Sedante y analgsico.
Efectos adversos:
vmitos y
alucinaciones.
Precaucin en
infeccin respiratoria.
Contraindicado en
< 3 m, psicosis e HTA.
30-60 min
30-48 h
Antagonista benzodiacepinas: Flumacenilo (Flumacenilo ampollas 0,1 mg/ml: 0,01-0,02 mg/kg (mximo 0,2 mg). Inicio en 30-60 segundos. Repetir
cada 1-2 minutos (Dosis mx. acumulada 1 mg). pc: 10 mcg/kg/h. vr: 15-30 mg/kg/dosis (inicio 5-10 min).
Haloperidol
Oral: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.
iv: 50-150 mcg/kg/dosis cada 4-6 horas. Inicio en 5-15 minutos, duracin 6-8 horas.
Pueden producir vasodilatacin con hipotensin. Si existe componente psiquitrico conocido
se prefiere haloperidol.
Sedacin no farmacolgica
Permitir la presencia de los padres aleccionndolos previamente sobre cmo deben actuar
para ayudar al nio a afrontar el procedimiento, realizar el procedimiento con el nio en el
regazo de la madre (si es posible), explicarle al nio en su lenguaje lo que se va a hacer, emplear tcnicas de distraccin, nos permite, en ocasiones, evitar el uso de frmacos.
Captulo 175
1437
Captulo 175
Con va intravenosa:
- Midazolam iv 0,1 mg/kg (mximo 5 mg) 2-3 min antes del procedimiento. Produce sedacin mnima a moderada.
- Propofol iv bolo de 1 mg/kg (mximo 40 mg/dosis) 15-30 segundos antes del procedimiento. Produce sedacin de moderada a profunda.
PROCEDIMIENTOS MENORES DOLOROSOS (acceso venoso perifrico, reparacin de
heridas menores, drenaje de abscesos, reduccin de parafimosis, hernias inguinales o sondaje uretral).
1) Menores de 4-5 aos y no colaboradores: anestesia local (EMLA, gel LAT, lubricante urolgico, segn el procedimiento que se vaya a realizar). Valorar asociar midazolam vo o in.
2) Mayores de 4-5 aos colaboradores: anestesia local (segn el procedimiento). Valorar asociar xido nitroso.
3) En neonatos y menores de 3 meses: podemos usar glucosa oral junto con anestesia local.
PROCEDIMIENTOS MAYORES DOLOROSOS (puncin lumbar, artrocentesis, puncin
mdula sea, reduccin de fracturas y luxaciones). Para estos procedimientos se requiere
combinar sedacin y analgesia, por tanto debemos elegir frmacos o combinaciones de
frmacos que aporten ambas cosas. La analgesia adecuada nos permite reducir la dosis
del frmaco sedante aumentando as la seguridad del procedimiento.
Con va intravenosa:
1 opcin: Ketamina sola o asociada a midazolam iv. La asociacin produce con ms frecuencia depresin respiratoria. Dosis de ketamina 1-1,5 mg/kg. En caso de no conseguir
la sedacin adecuada se puede repetir una dosis de 0,5 mg-1 mg/kg a los 10 min. En
caso de administrar ketamina sola valorar premedicar con ondansetrn.
2 opcin: Ketamina ms propofol iv. Los estudios que comparan esta pauta con la administracin aislada de ketamina observan una eficacia similar, con menor dosis de frmaco que la que se precisa de forma aislada, y menor incidencia de efectos secundarios
(vmitos, mejor recuperacin de los efectos psquicos de la ketamina, menor incidencia
de laringoespasmo e hipotensin), sin diferencias en cuanto a la depresin respiratoria.
Tambin se ha utilizado esta asociacin en una misma jeringa (Ketofol), pero todava
estn por determinar las dosis adecuadas.
3 opcin: Midazolam ms fentanilo iv. Ambos se administrarn en 3 min. Midazolam a
dosis de 0,1 mg/kg (mxima dosis inicial 5 mg) y fentanilo a 1 mcg/kg (mxima dosis inicial 50 mcg). Si la sedoanalgesia no es adecuada a los 5 min se puede repetir cada 3-5
min la dosis de midazolam a o de la dosis inicial (mximo 0,4 mg/kg) y la de fentanilo
a de dosis cada 3 min (mximo 0,5 mcg/kg). Principal efecto adverso: depresin respiratoria.
4 opcin: Propofol ms fentanilo iv. 1 mg/kg de propofol en 3 min y 1 mcg/kg de fentanilo en 3 min (mximo 50 mcg). Se puede utilizar lidocana 1% 0,5 mg/kg 1 min antes
de la infusin de propofol o mezclado, para evitar el dolor que produce. Si a los 5 min
no se consigue sedacin adecuada se puede repetir bolo de propofol a la mitad de dosis.
Si an as no se consigue pasaremos a una perfusin continua de 1-5 mg/kg/h. Tambin
podemos repetir a los 5 min la dosis de fentanilo si no se consigue la analgesia deseada
a la mitad de dosis. El principal efecto adverso es la depresin respiratoria propiciada
por los dos y la depresin cardiovascular propiciada por propofol (hipotensin, bradicardia).
Captulo 175
1439
- Parece constatado en algunas series que las pautas de ketamina ms midazolam y ketamina ms propofol son las que producen menos efectos adversos.
- En menores de 3 meses se utilizar de forma preferente la asociacin de midazolam
ms fentanilo.
Sin va intravenosa (no disponer de va intravenosa complica la situacin en caso de
efectos adversos):
1 opcin: ketamina im asociada o no a midazolam im/in/vo. Dosis de ketamina 4-5
mg/kg. Se puede repetir la dosis a los 10 min 2-4 mg/kg. Los efectos adversos son los
mismos que por va iv. La asociacin con midazolam disminuye los vmitos pero aumenta
la frecuencia de depresin respiratoria.
2 opcin: fentanilo in/sc a dosis de 1-3 mcg/kg asociado o no a midazolam im/in/vo.
Aunque se consigue una buena sedoanalgesia, los tiempos no estn claros por la absorcin errtica que presenta.
3 opcin: xido nitroso inhalado asociado o no opiceos, benzodiacepinas y/o anestesia
local. til en mayores de 4-5 aos colaboradores.
- Si se usa la va intranasal, se recomienda administrar los frmacos mediante un atomizador, que es un dispositivo que permite la pulverizacin fina del lquido.
Captulo 175
BIBLIOGRAFA
Capap Zache S, Brcena Fernndez E, Benito Fernndez J, Fernndez Santervas Y, Martn de la Rosa L,
Miguez Navarro C, et al. Manual de Analgesia y Sedacin en Urgencias de Pediatra. 2 ed. Majadahonda
(Madrid): Ergon; 2012.
Pacheco GS. Angelique Ferayorni. Pediatric Procedural Sedation and Analgesia. Emerg Med Clin N Am.
2013;31:831-52.
Pharmacologic agents for pediatric procedural sedation outside of the operating room. [Monografa en
Internet]. UpToDate; 2012 (citado 10 Dic 2013). Disponible en: http://www.uptodate.com/
Selection of medications for pediatric procedural sedation outside of the operating room. [Monografa en
Internet]. UpToDate; 2012 (citado 10 Dic 2013). Disponible en: http://www.uptodate.com/
Villalba Castao C, Vela Valldecabres C, Fernndez Maseda MA. Analgesia y sedacin en Pediatra. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 1305-1314.
Captulo 175
1441
HISTORIA CLNICA
GINECOLGICA
Captulo 176
Ana Luque Prez, Mara Luisa Fernndez Prez, Mara Luisa Caete Palomo
ANAMNESIS
1. FILIACIN: obtencin de los datos personales de la paciente como nombre y apellidos,
edad, domicilio, profesin, etc.
2. MOTIVO DE CONSULTA: interrogaremos a la paciente sobre la razn por la que ha acudido a urgencias o a la consulta, en un ambiente cmodo y con privacidad, ya que no todas
las mujeres se encuentran cmodas al hablar sobre temas ginecolgicos. Los principales motivos de consulta en ginecologa son: revisin ginecolgica u obsttrica, sintomatologa ginecolgica (sangrado, amenorrea, leucorrea, prurito, dolor abdominal, telorrea, galatorrea), o
gestante conocida con sintomatologa (sangrado, dolor abdominal, hiperemesis, disminucin
de movimientos fetales, sospecha de bolsa rota, dinmica uterina, presin arterial -PA- elevada). Realizaremos una interrogacin minuciosa sobre la duracin, intensidad y caractersticas
de los sntomas por los que acude.
3. ANTECEDENTES PERSONALES: interrogaremos a la paciente sobre:
a) Menarquia.
b) FUR: da de comienzo de su ltima regla. En caso de pacientes postmenopusicas, preguntaremos cundo se le retir la regla y si ha vuelto a sangrar desde entonces.
c) FM: frmula menstrual (duracin de su regla en das/duracin de sus ciclos en das). Valorar
la intensidad del sangrado y sntomas acompaantes.
d) GAV: N de gestaciones/N de abortos/N de hijos vivos. Precisar en caso de aborto, la semana a la que se produjo, el tipo de aborto (espontneo, IVE) y si necesit tratamiento mdico
o quirrgico. Tambin recogeremos informacin sobre la evolucin y duracin de las gestaciones, la fecha y tipo de partos, el peso de los recin nacidos (RN), y las complicaciones que
se hubieran dado durante las gestaciones y el puerperio.
e) Antecedentes mdicos importantes: especial atencin a los antecedentes ginecolgicos
de la mujer e historia de infertilidad o esterilidad previa. Interrogar tambin sobre revisiones
ginecolgicas realizadas y citologas previas.
f) Antecedentes quirrgicos: poniendo especial inters en legrados o cesreas, as como
en intervenciones abdominales, plvicas, perineales o mamarias.
g) Existencia o no de problemas sexuales.
h) Alergias medicamentosas o medioambientales. Cobran importancia en ginecologa
las alergias a los metales o al ltex.
i) Hbitos txicos.
j) Transfusiones previas.
Captulo 176
1443
k) Adems, en gestantes: EG (edad gestacional calculada por amenorrea), FPP (fecha probable
de parto), grupo sanguneo y factor Rh.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES: especial inters en enfermedades hereditarias, tumores
(cncer de mama, ovario o colon), dislipemias, HTA, DM, trombosis, etc.
5. TRATAMIENTO HABITUAL DE LA PACIENTE: incluyendo mtodo anticonceptivo si lo
utiliza, especificando si hubiera tenido alguna complicacin o dificultad con su uso.
EXPLORACIN FSICA
1. GENERAL: examen fsico general incluyendo la valoracin de los signos vitales (PA, T, FC,
FR).
2. EXPLORACIN GINECOLGICA: con la paciente en posicin de litotoma, el mdico sentado junto con un buen foco de luz y guantes.
2.a) Inspeccin de genitales externos, palpacin de los mismos en caso de dolor, prurito,
verrugas, vesculas o signos de infeccin.
2.b) Especuloscopia: introducir un espculo de tamao adecuado y lubricado en vagina. Inspeccin de vagina, fondos de saco y cuello del tero, as como valoracin de la cantidad de
sangrado o de la cantidad y aspecto de leucorrea en caso de que exista. Valoracin de prolapso urogenital. Si debemos tomar una muestra para citologa o frotis la tomaremos lo primero para evitar manipulaciones que puedan alterar la muestra.
2.c) Tacto bimanual: realizaremos un tacto vaginal con la mano dominante a la vez que palpamos el abdomen con la mano no dominante. Valoraremos el tamao, forma, consistencia
y movilidad uterina, la existencia de masas abdominales, valoracin de los anejos y del dolor
a la movilizacin cervical. En pacientes con imposibilidad de acceso a la vagina, sin relaciones
sexuales previas o como complemento al tacto vaginal realizaremos un tacto recto-abdominal.
3. EXPLORACIN OBSTTRICA: en caso necesario se realizar una exploracin de genitales
externos y vagina, especuloscopia y tacto bimanual (en el que valoraremos el borramiento y
dilatacin cervical). Tambin valoraremos:
3.a) Altura uterina: a las 12 semanas de EG el fondo uterino se encuentra por encima del
pubis, a las 22-24 semanas a la altura del ombligo, y a las 36 semanas bajo el reborde costal.
Tambin valoraremos el tono uterino.
3.b) Auscultacin del latido cardiaco fetal (LCF): a partir de las 6 semanas con ultrasonidos
con efecto Doppler, a partir de las 14 semanas con fonocardiografa fetal, a partir de las 18
semanas mediante estetoscopio de Pinard, a partir de las 26-28 semanas con electrocardiotocografa.
3.c) Valoracin de la esttica fetal: mediante maniobras de Leopold.
4. EXPLORACIN MAMARIA: primero con la paciente sentada con los brazos cados y despus en decbito supino con los brazos bajo la nuca. Realizaremos inspeccin mamaria
(forma, tamao, simetra, coloracin y aspecto de la piel, secrecin mamaria, complejo
areola-pezn), as como una palpacin mamaria bilateral por cuadrantes y palpacin de los
ganglios axilares y supraclaviculares.
5. EXPLORACIN ABDOMINAL: incluyendo la inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin abdominal.
1444
Captulo 176
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizarn en funcin del sntoma. Realizaremos ecografa va vaginal o abdominal siempre
que sea necesario. En gestantes, registro cardiotocogrfico para valorar la dinmica uterina y
el bienestar fetal a partir de las 26-28 semanas de EG. Aconsejaremos a la paciente medidas
sobre prevencin de transmisin de enfermedades sexuales, autoexploracin mamaria y realizacin de screening de cncer de crvix.
BIBLIOGRAFA
Carusi DA, Goldstein DP. The gynecologic history and pelvic examination. [Monografa en Internet]. Walthman (MA): UptoDate; 2013. www.uptodate.com
Fernndez ML, Caete ML. H clnica ginecolgica. En: Manual de protocolos y actuacin en urgencias del
CHT. 3 ed. Madrid; Edicomplet: 2010. pp. 1315-1317.
Lombarda J, Fernndez M, Historia clnica: Anamnesis y exploracin. En: Lombarda J, Fernndez M. Ginecologa y Obstetricia. Manual de consulta rpida. 2 ed. Madrid: Panamericana; 2007. pp. 1-4.
Captulo 176
1445
ASISTENCIA URGENTE
AL PARTO
Captulo 177
Mercedes Daz Daz, Alexandra Arteaga Fernndez, Patricia Piero Hernndez,
Mara Luisa Caete Palomo
INTRODUCCIN
Parto normal: trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo durante el embarazo,
que se inicia de forma espontnea entre la 37 y la 42 semanas y que tras una evolucin fisiolgica de la dilatacin y el parto, termina con el nacimiento de un recin nacido normal, que
se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. El alumbramiento y el puerperio inmediato deben, igualmente, evolucionar de forma fisiolgica.
Es el nico tipo de parto susceptible de ser atendido como un parto no intervenido, realizando
el menor nmero posible de procedimientos activos, pero obliga a una vigilancia exhaustiva
del estado materno y fetal.
PRDROMOS DE PARTO
Das previos al inicio del parto que se caracteriza por la aparicin de sntomas como aumento
de las contracciones (irregulares y poco intensas), descenso del fondo uterino y expulsin del
tapn mucoso. Tras la expulsin de ste, se presupone el inicio del parto en un mximo de
72 horas.
Este proceso se acompaa de la maduracin cervical: el crvix uterino se ablanda, borra y
centra en el canal del parto.
1447
PRIMERA ETAPA o periodo de DILATACIN: desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatacin completa. Clsicamente se describen dos fases (Friedman):
FASE LATENTE: comprendido entre el comienzo del trabajo de parto y los 3-4 cm de dilatacin. Se caracteriza por una dilatacin cervical lenta. Su duracin es variable, < 20 horas
para la gestante nulpara y < 14 horas para multpara.
FASE ACTIVA: asociada a una dilatacin cervical ms rpida a partir de los 3-4 cm.
Su duracin vara en funcin de la paridad. En nulparas se producir una dilatacin de
entre 1,2-5 cm/hora mientras que en multparas ser de 1,5-10 cm/hora.
SEGUNDA ETAPA o periodo de EXPULSIVO: comienza cuando la dilatacin es completa (10
cm), y termina con la expulsin del feto. Se caracteriza por el descenso de la presentacin
fetal a travs de la pelvis materna.
Los signos que nos hacen sospechar que la segunda etapa del parto ha comenzado son: aumento del sangrado genital, deseo materno de empujar con cada contraccin, sensacin de
presin en el recto acompaada de deseo de defecar y comienzo de nuseas y vmitos.
La duracin normal de un expulsivo ser de 50 minutos a 2 horas en nulparas, con un mximo
de 3 horas si contamos con analgesia epidural. En el caso de las multparas, de 20 minutos a
1 hora, con un mximo de 2 horas si analgesia epidural.
TERCERA ETAPA o periodo de ALUMBRAMIENTO: desde el nacimiento del feto a la salida de
la placenta y de las membranas. Este intervalo de tiempo deber ser en todos los casos inferior
a 30 minutos.
Si transcurren ms de 30 minutos sin que se haya desprendido la placenta se tratar de una
retencin placentaria, obligando al profesional a realizar una extraccin manual. La mayor
complicacin asociada con el alumbramiento es la hemorragia.
Captulo 177
Hemograma y estudio de coagulacin: vlida la analtica del tercer trimestre, salvo en pacientes que por su situacin o antecedentes requieran de una nueva.
Serologas de VIH y VHB. A todas aquellas mujeres que no dispongan de un screening
previo de anticuerpos para VIH, se deber ofrecer un test rpido para VIH, si ste fuera
positivo, se iniciar tratamiento profilctico antirretroviral con zidovudina hasta la confirmacin con pruebas definitivas.
Revisar resultados del cultivo vagino-rectal para estreptococo grupo B.
Grupo sanguneo y Rh.
EXPLORACIN ABDOMINAL:
Estimacin de la altura uterina.
Estimacin de la situacin, presentacin y posicin fetal.
Estimacin del tamao fetal.
Estos parmetros se pueden valorar mediante las maniobras de Leopold (Figura 177.1), actualmente en desuso por la facilidad de acceso a la ecografa.
PRIMERA MANIOBRA: PALPACIN DEL FONDO
Se estima la altura del fondo y se identifica qu polo fetal ocupa el fondo. Cabeza: dura y redondeada. Nalgas: blanda e irregular. Transversa: no se palpan polos.
SEGUNDA MANIOBRA: PALPACIN LATERAL
Confirma la situacin fetal (longitudinal o transversa). Consiste en tratar de identificar en qu
lado pueden detectarse la espalda del feto (firme).
TERCERA MANIOBRA: MANIOBRA PLVICA
Define la presentacin fetal y responde a la pregunta: qu parte fetal se sita sobre el estrecho inferior de la pelvis?
CUARTA MANIOBRA: MANIOBRA DE PAWLIK
Responde a la pregunta: en qu lado est la prominencia ceflica? Se pueden definir las siguientes presentaciones:
Presentacin de frente: prominencia en el lado contrario al dorso.
Presentacin de occipucio: presentacin en el mismo lado que el dorso.
Presentacin de cara: signo del hachazo (entre dorso y occipucio), por la deflexin mxima.
EXPLORACIN VAGINAL
A travs del TEST DE BISHOP, determinaremos las condiciones del cuello uterino, obteniendo
una puntuacin que nos orientar sobre si el parto est instaurndose o si nos encontramos
en un estado avanzado del mismo (Tabla 177.1).
Captulo 177
1449
Puntuacin
Test de Bishop
Dilatacin (cm)
1-2
3-4
>4
Borramiento (%)
0-30
40-50
60-70
> 80
Consistencia
Dura
Media
Blanda
Posterior
Media
Anterior
SES
II
III
Posicin
Altura de la presentacin
2. Periodo de dilatacin
PREPARACIN DE LA PACIENTE: no se aconseja llevarlo a cabo de forma sistemtica, ya
que no se ha visto ningn beneficio en el uso de enemas de limpieza ni en el rasurado de
genitales.
RESTRICCIN EN LA INGESTA ORAL DURANTE EL PARTO: a pesar de que diversos protocolos no consideran el ayuno necesario durante el parto, se respeta por el riesgo de neumona qumica por aspiracin si se necesitara una anestesia general, principal causa de
mortalidad y morbilidad asociada con la anestesia.
HIDRATACIN INTRAVENOSA: una hidratacin insuficiente durante el parto conlleva a
mayor incidencia de un trabajo de parto defectuoso. Se han demostrado efectos beneficiosos de la fluidoterapia intravenosa durante el trabajo de parto, como un acortamiento
en el periodo de dilatacin y una menor necesidad de aumento de oxitocina.
CONTROL DEL DOLOR: informar a la gestante de los medios que el centro dispone para el
alivio del dolor. La analgesia de eleccin es la epidural, a la menor dosis posible que permita
el control del dolor, con el fin de producir el mnimo bloqueo motor. Si la parturienta desea
analgesia epidural, la monitorizacin fetal debe ser continua.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: la rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura de las membranas amniticas que sucede antes del inicio espontneo
del trabajo de parto. Dicha RPM puede ser:
A trmino: > 37 semanas
Pretrmino: < 36+6 semanas
Su importancia radica en los pretrminos en que est asociada a un 30-40% de los casos de
prematuridad, con la morbilidad y la mortalidad que sta conlleva.
Las complicaciones descritas en los casos de rotura prematura de membranas pueden ser maternas o fetales:
1450
Captulo 177
Desde el punto de vista materno existe mayor riesgo de corioamnionitis clnica (13- 60%),
infeccin posparto (2-13%) y desprendimiento prematuro de placenta (4-12%), siendo la
sepsis materna una complicacin rara (1%).
A nivel neonatal se ha descrito un mayor riesgo de dificultad respiratoria (es la complicacin
ms frecuente), sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante,
mayor compromiso neurolgico y mayor riesgo de compresin de cordn en casos de anhidramnios. Muchas de estas complicaciones se ven agravadas por el grado de prematuridad.
Diagnstico:
1. Test de nitrazina: detecta cambios en el pH vaginal puesto que el lquido amnitico es alcalino.
2. Ecografa: la presencia de oligoamnios puede ser til para reforzar el diagnstico, pero no
establece el diagnstico per se.
3. Insulin-like growth factor binding protein-1-IGFBP-1 (ActimPROM test).
4. Placenta lalphamicroglobulin-1-PAMG-1 (AmniSure).
ANTIBITICOS PROFILCTICOS: ante el diagnstico de RPM a trmino, debemos evaluar el
estado de portadora de EGB de la madre y las condiciones obsttricas para plantear la necesidad de antibiticos y planificar la finalizacin de la gestacin.
RPM a trmino (37-41 + 4 semanas):
SGB negativo o desconocido: slo antibitico si:
1. Fiebre intraparto: ampicilina 2 g y posteriormente 1 g/6 horas iv + gentamicina 240 mg/24 h horas iv 48 h.
2. > 18 horas de bolsa rota: misma pauta
que para fiebre.
SGB positivo:
1. Ampicilina 2 g de carga y posteriormente 1 g/4 horas iv hasta finalizar
parto.
2. Si fiebre intraparto > 18 horas de
bolsa rota: aadir gentamicina 240
mg/24 horas iv.
1451
Captulo 177
3. Periodo expulsivo
La altura de la presentacin debe referirse a la situacin del punto gua respecto a los planos
de la pelvis o planos de Hodge. Estos planos son paralelos entre s. El primero corresponde al
plano del estrecho superior, el segundo pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis, el
tercero por las espinas citicas y el cuarto plano por la punta del cccix. Se considera que la
cabeza fetal est encajada cuando el punto gua se presenta a nivel de las espinas citicas o
tercer plano de Hodge.
Tras producirse el encajamiento de la cabeza fetal, se producir su descenso a travs de la
pelvis, describiendo una serie de movimientos de flexin y extensin posterior para adaptarse
a las dimensiones de la misma.
En el momento de la salida de la cabeza fetal, sta hace presin contra el perin posterior y
as realiza un movimiento de extensin, que distiende progresivamente el perin y el orificio
vaginal. La cabeza va saliendo a expensas de una dilatacin mxima de la vulva, hacindose
visible el occipucio. Tras la salida de ste, sale la sutura bregma, la frente, la nariz y la boca,
de tal modo que el mentn queda ubicado en la regin anal materna.
Parida la cabeza, rota externamente y un hombro se va a situar detrs de la snfisis (hombro
anterior) y el otro detrs del perin (hombro posterior). Despus del parto de los hombros, el
resto del cuerpo pasa fcilmente.
Tanto en la salida de la cabeza, como de los
hombros, se deber realizar una buena proteccin del perin para evitar los desgarros
que puedan producir las partes duras fetales.
PUJOS: el momento ptimo para comenzar los pujos es una vez alcanzada la
dilatacin completa, sin embargo, actualmente se recomienda retrasarlos hasta que
la cabeza fetal haya descendido.
EPISIOTOMA: no est recomendada la
realizacin de episiotoma de manera sistemtica en todos los partos (Figura
Figura 177.3. Episiotoma medio-lateral.
177.3).
Captulo 177
1453
Indicaciones maternas:
- Perin poco elstico.
- Perin muy corto (menos 4-6 cm de distancia ano-pubiana).
- Vagina poco elstica.
Indicaciones fetales:
- Prematuridad.
- Macrosoma.
- Presentacin de nalgas.
- Extraccin rpida del feto.
Tipos de episiotoma:
- MEDIO-LATERAL: la ms utilizada en la actualidad, aunque sangra un poco ms tiene
la ventaja de evitar desgarros hacia el esfnter anal. Se realiza con una angulacin de
45 grados desde la horquilla vulvar.
- MEDIA o CENTRAL: produce una prdida hemtica escasa (se realiza sobre el rafe fibroso ano-vulvar respetando los msculos elevadores) y su cicatrizacin es muy buena,
pero se ha visto una incidencia mayor en la tasa de desgarros y mayor incidencia de
secuelas de incontinencia anal.
- LATERAL: produce mayor sangrado y peor resultado esttico. Se seccionan los haces
del msculo bulbocavernoso.
Momento para realizar la episiotoma:
- Cuando se calcule la salida del feto en los prximos 4 5 pujos.
- En el acm de la contraccin.
- Cuando la presentacin comienza a aparecer en la vulva, el perin posterior comienza
a elongarse y el ano a dilatarse.
ASPIRACIN DEL MECONIO: en la actualidad no se recomienda la aspiracin del meconio
en aquellos fetos vigorosos al nacimiento.
PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL: se aconseja realizar el pinzamiento con un intervalo de un minuto desde el parto. Parece existir un efecto beneficioso cuando se retrasa el
pinzamiento del cordn umbilical y se coloca al recin nacido por debajo de la madre, para
favorecer el paso de sangre de la placenta al recin nacido.
4. Periodo de alumbramiento
El desprendimiento de la placenta debe producirse en un intervalo mximo de 30 minutos.
Los tres signos clsicos son:
Descenso del cordn umbilical, espontneamente o con una suave traccin.
Salida de sangre ms oscura por vagina (hematoma retroplacentario).
Cambios en la morfologa uterina.
La actitud ms correcta en esta fase del parto es el manejo activo que consiste en el pinzamiento precoz del cordn umbilical, traccin controlada del mismo y uso de oxitcicos tras la
salida del hombro posterior. ltimos estudios sugieren que previene hasta el 60% de hemorragias.
La placenta deber ser revisada una vez se haya desprendido y comprobar la integridad de
las membranas y los cotiledones. Adems se revisar el perin y el canal del parto, para proceder a la sutura necesaria, empleando si fuera preciso, anestesia local.
En este momento es fundamental revisar el grado de contraccin uterina, as como la hemo1454
Captulo 177
rragia, ya que la hemorragia postparto precoz supone la principal causa de mortalidad materna.
Hemorragia postparto
La hemorragia postparto (HPP) se define como aquel sangrado vaginal > 500 cc tras un parto
vaginal o > 1.000 cc tras una cesrea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una
inestabilidad hemodinmica en la paciente. Hasta en el 50% de los casos las hemorragias
postparto se producen en las primeras 24 horas.
Las causas se agrupan en las conocidas 4T, aunque en gran nmero de casos se desconoce el desencadenante: Tono (atona uterina), Tejido (retencin de restos placentarios),
Trauma (lesin del canal), Trombina (alteracin de la coagulacin). Debido a la gravedad
que puede presentar ser fundamental una actuacin secuencial y rpida segn protocolos
previamente establecidos:
1. Medidas bsicas:
Valorar el sangrado. Establecer una va venosa.
Monitorizar las constantes vitales e instaurar oxigenoterapia.
Sondaje vesical permanente para favorecer la contraccin uterina.
Reevaluar en la historia clnica datos de inters como anlisis previos, evolucin y caractersticas del parto, caractersticas obsttricas y personales.
Valorar la necesidad de realizar ecografa de control.
Extraccin de hemograma y un estudio de coagulacin. Peticin de grupo sanguneo y
pruebas cruzadas de sangre.
Comenzar la reposicin rpida de fluidos a razn de 3:1 (300 cc de reposicin por cada
100 perdidos) tipo cristaloides (suero salino fisiolgico o ringer lactato).
Valorar la reposicin de sangre y de factores de coagulacin.
2. Tratamiento etiolgico: a continuacin se expone la actuacin en caso de atona uterina,
que es la causa ms frecuente de HPP precoz. Si nos encontramos un tero blando,
simultneamente a la realizacin de un masaje continuado del tero se procede a la administracin va parenteral de frmacos uterotnicos de manera secuencial, salvo contraindicaciones y hasta agotar las dosis (Tabla 177.2).
Tabla 177.2. Tratamiento en la hemorragia postparto
Principio activo
Nombre
comercial
Dosis
Oxitocina
Syntocinon
Carbetocina
Duratobal
Metilergometrina Methergin
Carboprost
Hemabate
Misoprostol
Cytotec
1455
mediante baln Bakri, embolizacin arterial selectiva de las arterias uterinas, ligaduras vasculares, histerectoma (como ltima opcin).
5. Puerperio inmediato
Tras el parto, la madre permanecer en el rea durante las dos primeras horas del postparto
inmediato. En este periodo se controlar el estado general, las constantes, la contraccin uterina, las prdidas hemticas y en caso de epidural, se valorar la recuperacin de la sensibilidad
y movilidad de las extremidades inferiores.
BIBLIOGRAFA
Nieto T, Caete ML, Snchez-Dehesa M. Urgencias en el Parto Vaginal. En: FISCAM-Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la
Medicina Basada en la Evidencia. 2007:139-181.
Piero Hernndez P, Caete Palomo ML, Martnez Yez L. Asistencia urgente al parto. En: Julin, A. Manual de protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1319-28.
SEGO. ProSEGO: Protocolos y Guas de Actuacin Clnica en Ginecologa y Obstetricia. Recomendaciones
sobre la Asistencia al Parto. Protocolo publicado en 2008.
SEGO. ProSEGO: Protocolos y Guas de Actuacin Clnica en Ginecologa y Obstetricia. Gua Prctica y Signos de Alarma en la Asistencia al Parto. Consenso 17/01/2008.
SEGO. ProSEGO: Protocolos y Guas de Actuacin Clnica en Ginecologa y Obstetricia. Gua Prctica de
Hemorragia Postparto Precoz. Actualizado 2006.
1456
Captulo 177
FRMACOS Y VACUNAS
USADOS EN LA MUJER
EMBARAZADA Y LACTANTE
Captulo 178
Mercedes Daz Daz, Gloria Alczar-Prez Olivares, Mara Luisa Caete Palomo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En la prctica de la obstetricia es vital conocer los frmacos que se emplean, pues una administracin inadecuada puede tener graves consecuencias tanto para la madre como para el feto.
El descubrimiento en 1961 de que la talidomida era teratgena cambi la utilizacin de los
frmacos durante el embarazo. Se pas de un periodo de gran permisividad, pues se supona
que la placenta actuaba como una barrera que protega al feto de los efectos adversos de los
frmacos, a otro de prohibicin casi total. Hoy en da se acepta que se debe realizar un uso
racional de los frmacos durante el embarazo, individualizando los casos y valorando adecuadamente la relacin beneficio-riesgo, tanto para la mujer como para el embrin-feto.
Farmacocintica
Es necesario considerar que los cambios fisiolgicos propios de la gestacin (aumento de volumen plasmtico, incremento de aclaramiento renal, etc), pueden afectar los parmetros farmacocinticos y su toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Por otra parte, aparecen otros
compartimentos (placenta y rganos fetales) que pueden modificar la respuesta farmacolgica.
Teratogenia
Teratognesis proviene del griego teratos, que significa monstruo. Por tanto, teratgeno es
cualquier sustancia qumica, agente fsico, agente infeccioso o estado carencial que actuando
durante el periodo embrionario o fetal es capaz de producir una alteracin morfolgica o
funcional en el periodo postnatal.
Puede ser teratgeno cualquier agente (radiaciones, medicamentos) o factor (enfermedad
gentica) que causa anormalidades del desarrollo fsico y/o mental, en el feto o el embrin.
Existe un riesgo basal de la poblacin para el desarrollo de defectos congnitos que se ha establecido entre 3-5%. La mayora de los teratgenos producen una elevacin mnima (1-2%) de
ese riesgo basal, aunque existen excepciones como la talidomida o los retinoides que producen
una tasa de defectos congnitos del 20-30%. Existen frmacos que producen dao slo en un
determinado periodo del embarazo, siendo seguros durante el resto. Slo una pequea proporcin de anomalas congnitas (en torno al 1%) es atribuible a frmacos teratgenos.
Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan, dependiendo principalmente del
momento del embarazo en que se tomen, si bien pueden daar al feto en cualquier momento
del embarazo. El periodo de mayor riesgo es el primer trimestre, periodo teratognico clsico
(31 a 72 das postmenstruales) (Tabla 178.1).
Captulo 178
1457
Semanas de gestacin
3-4 semanas
5-8 semanas
Frmacos que toman los hombres sexualmente activos y que se excretan en el semen podran
ser teratgenos para el feto; se debe informar de los riesgos cuando se prescriban frmacos
con efecto teratgeno conocido a varones que buscan embarazo (por ejemplo, los varones
que toman griseofulvina deberan evitar el embarazo en los 6 meses siguientes a la finalizacin
del tratamiento).
CLASIFICACIN
Se han desarrollado mltiples clasificaciones para agrupar los medicamentos en funcin del
riesgo. La ms ampliamente aceptada y empleada es la elaborada por la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU, que clasifica los frmacos en cinco categoras, en funcin de los
riesgos potenciales de teratognesis. Estas categoras se asignan en funcin del tipo de estudios
realizados y de la informacin disponible para evaluar el posible riesgo (Evidencia I) (Tabla 178.2).
La mayora de los frmacos se clasifican como B o C. Un frmaco puede variar su clasificacin
segn el trimestre de gestacin.
En nuestro pas funciona desde 1991 el Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratgenos Espaol (SITTE) (telf: 91 822 24 35) que, tras recoger una serie de datos acerca de la paciente y de la exposicin a la que ha estado sometida, realiza una evaluacin multidisciplinaria y
una revisin de las publicaciones sobre el tema. En las siguientes 48 horas emiten una respuesta
y envan un informe escrito la semana siguiente al personal sanitario que realiz la consulta, as
como un protocolo de seguimiento de la embarazada sobre la que se realiz la consulta.
Captulo 178
Categora A
Sin riesgos
aparentes
Categora B
Sin riesgos
confirmados
Categora C
Riesgo no
detectable
Categora D
Riesgo
demostrado
1459
APARATO DIGESTIVO
Grupo
Frmaco
FDA
Antiemticos
Metoclopramida
Doxilamina
Ondasetrn
Fenotiacidas
Dimenhidrato
Prometazina
B
B
C
C
B
B
Anticidos
Ranitidina
Omeprazol
Famotidina
Cimetidina
B
C
B
B
Sulfasalazina y mesalazina
B/D
Protectores
Hidrxido de Al o Mg
Amalgato
Misoprostol (estimulante uterino)
Sucralfato
B/C
B
X
B
Antidiarreicos
Loperamida
Difenoxilato
B
C
Sistema nervioso
ANTICONVULSIVANTES. Los ms usados pueden tener efectos teratognicos y/o ser fototxicos (especialmente en politerapia); su uso debe limitarse a casos estrictamente necesarios. Fenitonas asociadas a un sd. polimalformativo caracterizado por anomalas
craneofaciales, retraso del crecimiento, retraso mental, hipoplasia ungueal y digital, hen1460
Captulo 178
Tabla 178.4. Uso durante el embarazo de los frmacos para el sistema cardiovascular
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Uso durante embarazo
No usar para tratamiento de
HTA en embarazada.
FDA
Frmaco
Indapamida
Metozalona
Triamtereno
Furosemida
Bumenatida
Espironolactona
Tiazidas
Triclorometiazida
B
B
C
C
D
D
D
Digoxina
Digitoxina
Atropina
Adrenalina
C
C
C
C
No se modifican las
indicaciones de tratamiento.
Puede ser necesaria una dosis
ms alta para alcanzar niveles
sricos aceptables.
Reductores de poscarga.
Hidralazina
Reductores de precarga: no
varan indicaciones.
Nitratos
No se modifican las
indicaciones de tratamiento.
Adenosina
Lincana
Quinidina
Disopiramida
Procainamida
Flecainida
Propafenona
Amiodarona
B
B
B
C
C
C
C
D
Es de eleccin, la heparina
subcutnea de bajo peso
molecular.
Anticoagulantes
orales
Anticoagulantes
Antiarrtmicos
Inotrpicos
Vasodilatadores Dopaminrgicos
Diurticos
Efectos adversos
(contina)
Captulo 178
1461
Tabla 178.4. Uso durante el embarazo de los frmacos para el sistema cardiovascular (Continuacin)
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Uso durante embarazo
Frmaco
Antiagregantes
Antihipertensivos
Calcioantagonistas
Betabloqueantes
Efectos adversos
FDA
C/D
B
B
C/D
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Oxprenolol
Propranolol
Sotalol
Resto de betabloqueantes
D
D
D
D
D
D
C
Verapamilo
Nifedipino
Nicardipino
Nimodipino
Diltiazem
C
C
C
C
C
Labetalol
Metildopa
Hidralazina
Diazoxido
Clonidina
Nitroprusiato
Reserpina
Terazosina
IECAs
B/C
B/C
C
C
C
C
C
C
D/X
Captulo 178
Tabla 178.5. Uso durante el embarazo de los frmacos analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
AAS
Pirazolonas
Diclofenaco
Piroxicam
Ibuprofeno
Ketorolaco
Diflunisal
Fenilbutazona
Nabumetona
Indometacina
Naproxeno
Opioides
Corticoides
AINEs
B/D (3T)
B/D
B/D
C/D
C
C
C/D
C/D
B/D
Prednisona /
Prednisolona
(se inactiva a su
paso por la
placenta)
Resto
C
D
C/D
C
C
C
C
B
C/D
ANTIDEPRESIVOS. Los tricclicos, son los ms indicados pues no se han descrito efectos
teratognicos en humanos. Utilizados al final del embarazo se han asociado a sndrome
de abstinencia.
ANTIMANACOS. Litio asociado malformaciones cardiacas y de grandes vasos reservando
su uso al tratamiento de fases manacas de las psicosis maniacodepresivas y evitando su
uso en la prevencin de las mismas, al menos en el 1T.
VACUNAS
Las vacunas protegen tanto a la madre como al feto determinadas infecciones. Idealmente
las vacunas deben administrarse antes de la concepcin, pero la administracin durante la
gestacin puede estar indicada en algunas situaciones. La inmunizacin de mujeres embarazadas parece ser tan eficaz como en mujeres no embarazadas.
Captulo 178
1463
Tabla 178.6. Uso durante el embarazo de los frmacos para el aparato respiratorio
APARATO RESPIRATORIO
FDA
Grupo
Frmaco
Antihistamnicos
Dexclorfenamina
Difenhidramina
Ciproheptadina
Cetirizina
Terfenadina
Astemizol
Hidroxicina
Loratidina
Bromfeniramina
Cimetidina
B
B
B
C
C
C
C
B
C
B
Descongestionantes
C
C
B
Antitusgenos
Codena
Dextrometorfano
En 3T: disminuye la respiracin neonatal, efectos por
supresin en los recin nacidos de madres dependientes,
stasis gstrica y riesgo materno de neumona por aspiracin.
Expectorantes
Antiasmticos (va
inhalatoria disminuye los
efectos sobre el feto)
Cromoglicato sdico
Betamimticos inhalados
Nedocromilo
B
B
B
C
C
C
B
C/D
Tipos de inmunizaciones:
Toxoides, vacunas con virus inactivados e inmunoglobulinas: son generalmente considerados seguros para su administracin a mujeres embarazadas.
Vacunas con virus vivos: tienen la capacidad de infectar al feto. Debido a que el
riesgo de dao fetal no puede excluirse definitivamente, el uso de vacunas vivas se
desaconseja durante el embarazo a menos que la embarazada tenga riesgo considerable de exposicin a una infeccin natural asociado con la morbilidad grave o mortalidad.
Captulo 178
Tabla 178.7. Uso durante el embarazo de los frmacos para el sistema nervioso
SISTEMA NERVIOSO
FDA
Grupo
Frmaco
Anticonvulsivantes
c. Valproico
Fenitona
Fenobarbital
Carbamazepina
Clonacepam
Diacepam
Etoxusimida
Primidona
Fenhidantona
D
D
D
C
C
D
C
D
D
Ansiolticos
Meprobamato
Clordiacepxido
Alprazolam
Clorazepato
Loracepam
D
D
D
D
C
Antipsicticos
Clorpromazina
Haloperidol
C
C
Antidepresivos
Tricclicos: fluoxetina
ISRS: sertralina
IMAO
B
C
D
Antimanacos
Litio
Tabla 178.8. Uso durante el embarazo de los frmacos para el aparato endocrino
APARATO ENDOCRINO
Frmaco
FDA
Levotiroxina
Corticoides (excepto
dexametasona), insulina,
glucagn, acarbosa,
desmopresina.
Dexametasona, calcitonina.
Beclometasona (esteroide
inhalado de eleccin
durante el embarazo).
Antidiabticos orales y
antitiroideos.
Yodo
Bromocriptina
Captulo 178
1465
INMUNOSUPRESORES
Frmaco
FDA
Ciclosporina
Azatioprina
ANTIMICTICOS
Frmaco
FDA
Anfotericina B, Nistatina;
Clotrimazol
Fluconazol, miconazol,
itraconazol, griseofulvina,
flucitosina
ANTIVRICOS
Frmaco
Famciclovir, valaciclovir,
ritonavir, saquinavir, nelfinavir,
didanosina
Aciclovir
FDA
B
B/C
Rivavirina, delavirina
ANTIPARASITARIOS
Frmaco
Palmoato de pirantel, proguanil
FDA
A
Quinina
1466
Captulo 178
Sarampin, parotiditis y rubola: es una vacuna de virus vivos que no se debe administrar en mujeres embarazadas. En el caso del sndrome de rubola congnita se ha estimado
que se produce en ms del 20% de los fetos, siendo el riesgo ms alto en los infectados
en las primeras 12 semanas.
Varicela: infeccin por varicela primaria durante las primeras 20 semanas de gestacin
causa el sndrome de la varicela congnita en un 2% de los fetos.
Viruela: es una vacuna de virus vivos. NO se recomienda en las mujeres que estn embarazadas (en cualquier trimestre). La afectacin fetal es rara, pero potencialmente letal.
Tuberculosis: el uso de la vacuna BCG (Bacilo Calmette Guerin) para prevenir la tuberculosis no se recomienda durante el embarazo.
Malaria: la prevencin de la malaria implica la evitacin de mosquitos y la quimioprofilaxis.
En general, se recomienda no administrar vacunas con virus vivos durante la gestacin y
esperar al postparto para administrarlas.
Se aconseja a las mujeres vacunadas evitar la concepcin durante 28 das despus de la
administracin.
VACUNAS
SEGURAS (microorganismos inactivos, PELIGROSAS (microorganismos vivos atenuados)
productos antignicos o toxoides)
Gripe
Clera
Tos ferina
Neumococo
Meningococo
Haemophilus
Estreptococo
Difteria
Ttanos
Hepatitis B
Rabia
Polio tipo Salk
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Fiebre amarilla
Varicela
Fiebre tifoidea
Tuberculosis
Polio tipo Sabin
VPH: su administracin no ha mostrado problemas
de seguridad; no datos suficientes para recomendar
su administracin. Se debe posponer al postparto.
Captulo 178
1467
Hepatitis A: causa comn de hepatitis aguda asociada con una morbilidad significativa y
mortalidad ocasional.
Neumococo: se recomienda la vacuna en mujeres embarazadas con condiciones que aumentan el riesgo de enfermedad neumoccica invasiva.
Fiebre amarilla, poliomielitis y fiebre tifoidea: las mujeres embarazadas deben evitar
viajar a reas endmicas. Si no se puede evitar los viajes, se podra administrar la vacuna.
Haemophilus influenzae: vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae b se recomienda para las mujeres con esplenectoma previa.
Rabia: el embarazo no es una contraindicacin para la profilaxis postexposicin si se ha
producido exposicin a dicho virus.
Clera, la peste, la encefalitis japonesa: vacunas inactivadas que se podrn administrar
a las mujeres en riesgo considerable de exposicin.
Captulo 178
FDA
Penicilina y derivados
A/B
Cefalosporinas
Clindamicina y espectinomicina
Polimixina B
Aztreonam
Eritromicina y azitromicina
Sulfamidas
Nitrofurantona, fosfomicina
Isoniacida, rifampicina, etambutol
B
B/D (inmediatamente pre-parto)
B
B/C
1469
Amiodarona
Ciclosporina
Dicumarnicos
L-dopa
Radiofrmacos
Anfotericina B
Ciproheptadina
Ergotamina
Litio
Reserpina
Atenolol
Clofibrato
Fenindiona
Metotrexate
Sales de oro
Bromocriptina
Clonidina
Indometacina
Nadolol
Tetraciclinas
Calciferol
Cloranfenicol
Ketoconazol
Quinolonas
Tiazidas
Ciclofosfamida
Clorpromazina
es importante conocer los riesgos que esto puede suponer para el nio lactante. No retirar la
lactancia antes de asegurarnos de que esta medida es totalmente imprescindible. Que un
medicamento se excrete en la leche materna no implica necesariamente toxicidad para el lactante, ya que en la mayora de los casos los niveles plasmticos alcanzados son de escasa relevancia clnica.
En el empleo de frmacos en mujer lactante, se aconseja tener en cuenta las siguientes recomendaciones: frmaco eficaz menos txico, dosis mnima eficaz, menor tiempo posible, administrar tras la toma y esperar 3-4 horas hasta la siguiente toma, vigilar posibles efectos
txicos en el lactante, evitar frmacos nuevos o con poca bibliografa acerca de su paso a la
leche materna.
BIBLIOGRAFA
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Apndice 4: embarazo. En: Ministerio de Sanidad y Consumo. Gua de prescripcin terapetica. Informacin de medicamentos autorizados en Espaa. Barcelona: Pharma Editores; 2007. pp. 753-769.
Durn Snchez P, Cabero Roura Ll. Frmacos y drogas durante el embarazo. En: Cabero Roura L, Cabrillo
Rodrguez E, editores. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la reproduccin. Madrid: Mdica
Panamericana; 2003. pp. 117-1129.
Frmacos y gestacin. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO. 2004.
Grande Saurina J, Lafuente Gonzlez P, Julin Jimnez A. Frmacos usados en urgencias en la mujer embarazada y lactante. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgencias.
Madrid: Nilo Grficas; 2005. pp. 1143-54.
Immunizations during pregnancy Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012: http://uptodate.sescam.csinet.es/contents/immunizations-during-pregnancy?source = outline_link&view = text
(Accessed on December 4, 2013).
Saldvar D, Cabero L. Utilizacin de medicamentos en el embarazo y en el puerperio. En: Caete Palomo
ML, Cabero Roura L (editores). Urgencias en ginecologa y obstetricia: aproximacin a la medicina basada
en la evidencia. Toledo: Fiscam; 2006. pp. 739-46.
Uso de antibiticos y quimioterpicos en obstetricia. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO. 2007.
1470
Captulo 178
DOLOR ABDOMINAL
Y EMBARAZO.
EMBARAZO ECTPICO
Captulo 179
Sonia Santos Salvador, Noelia Gmez Martnez, Mara Luisa Caete Palomo
EMBARAZO ECTPICO
Se define como embarazo ectpico (EE) a la implantacin de un vulo fecundado fuera de
la cavidad uterina. La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico es en la porcin ampular de la trompa (a nivel tubular un 98%). Otras localizaciones menos frecuentes son a
nivel cornual, ovrico, abdominal y cervical.
Su incidencia ha aumentado, siendo de 1-2%, y constituye la primera causa de muerte materna por shock hemorrgico. Es importante tener en cuenta en su diagnstico etiolgico
todos los factores que afectan al transporte del embrin y provoquen un dao tisular, como
EIP, uso de DIU, ciruga tubrica previa, tcnicas de reproduccin asistida, etc.
Clnica
Las manifestaciones clnicas son muy variadas, desde una forma asintomtica, hasta manifestarse como shock hemodinmico-hipovolmico, llegando a provocar la muerte de la paciente.
El dolor es el sntoma ms importante y la paciente presenta, frecuentemente, amenorrea
asociada a sangrado vaginal de escasa cantidad, intermitente y de coloracin oscura. En la
exploracin presenta dolor a la movilizacin cervical y en un 50% de los casos se puede palpar
la ocupacin del Douglas por una masa.
Los EE accidentados refieren un dolor abdominal difuso e importante, asociado a Blumberg
positivo, que puede reflejarse a nivel costal o a nivel frnico por la irritacin peritoneal, asociado o no a la clnica de inestabilidad hemodinmica causada por la hipovolemia.
Diagnstico
Mediante una correcta anamnesis y exploracin fsica asociada a una exploracin ultrasonogrfica y la determinacin analtica de la BHCG obtendremos un diagnstico. Cuando con
los mtodos anteriores no es suficiente se puede emplear la laparoscopia diagnstica.
Tratamiento
La actitud teraputica tiende a ser lo ms conservadora posible. Se adecuar a las condiciones
clnicas y a los futuros deseos de fertilidad de la paciente.
Tratamiento farmacolgico: el objetivo es la utilizacin de un frmaco que permita una interrupcin de la gestacin, reabsorbindose o bien provocando el aborto tubrico. Actualmente el tratamiento ms utilizado es el metotrexate en una pauta de 50 mg/m2 va im
Captulo 179
1471
Causas obsttricas
Parto
Es la causa ms frecuente de dolor abdominal. Se define como contracciones uterinas de creciente intensidad, duracin y frecuencia que causan dilatacin y borramiento cervical. Se
acompaa de sangrado vaginal y/o ruptura de membranas.
Tabla 179.1. Causas de dolor abdominal en gestante segn la localizacin del mismo
Peritonitis
Isquemia mesentrica
Aneurisma abdominal roto
1472
Captulo 179
DIFUSO
Gastroenteritis
Cetoacidosis diabtica
Uremia
Obstruccin intestinal
Rotura uterina
DPPNI
Aborto
El aborto incompleto e inevitable es la causa ms comn de dolor abdominal en el primer trimestre, el diagnstico es clnico y por ultrasonido, el tratamiento mediante evacuacin quirrgica del tero o tratamiento mdico con misoprostol.
Rotura uterina
Se suele producir en pacientes con ciruga uterina previa (cesrea y miomectoma). Los signos
y los sntomas claves son una prdida de dinmica y de tono uterino con signos de hipovolemia, sangrado vaginal y registro cardiaco fetal poco tranquilizador. El tratamiento es la finalizacin del embarazo mediante cesrea urgente y, en ocasiones, es necesario realizar una
histerectoma.
Causas ginecolgicas
Miomatosis uterina
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 35 aos, un 10% de mujeres con
miomatosis pueden experimentar dolor abdominal asociado a degeneracin roja (secundaria
a infarto hemorrgico o trombosis). Los leiomiomas pueden experimentar aumento de volumen durante el embarazo, torsin de mioma pediculado, o causar sntomas por compresin
de estructuras adyacentes; se han descrito casos de coagulacin intravascular diseminada
(CID). Miomas mayores de 3 cm incrementan el riesgo de trabajo de parto prematuro, ruptura
prematura de membranas, distocia, DPPNI y hemorragia puerperal. Provoca dolor abdominal
agudo y localizado en el mioma, con hipersensibilidad uterina, nuseas, vmitos, leucocitosis
y febrcula. Se indica manejo mdico con reposo, analgsicos e hidratacin endovenosa. Se
recomienda ciruga slo en casos de mioma pediculado; en general se considera contraindicada la miomectoma durante el embarazo por el riesgo de sangrado profuso.
Masas anexiales
La mayora corresponden al teratoma qustico maduro, cuerpo lteo gestacional (desaparece a
la semana 16) y cistoadenoma. Lo ms comn es que sean masas asintomticas, y cuando ocasionan dolor es debido a torsin del pedculo y a rotura de la cpsula. El cuadro clnico se manifiesta como dolor sbito localizado en fosa ilaca, a veces intermitente, acompaado de nuseas,
vmitos, fiebre y leucocitosis. El diagnstico se realiza por ultrasonido y Doppler para determinar
vascularizacin. En cuanto al tratamiento, si es unilateral, mvil, qustica y asintomtica se difiere
Captulo 179
1473
manejo hasta el segundo trimestre, ya que puede ocurrir la resolucin espontnea; el resto de
los casos requieren laparotoma con extirpacin quirrgica del anejo si est necrosado.
Causas gastrointestinales
Reflujo gastroesofgico
Aparece con mayor frecuencia en el tercer trimestre de gestacin (hasta 80% de los embarazos). Se caracteriza por la presencia de pirosis, regurgitacin y disfagia. Su tratamiento incluye medidas generales como elevar la cabecera de la cama, ingesta frecuente de alimentos
en cantidad moderada, evitar la cafena, alcohol, chocolate y nicotina. Entre los medios farmacolgicos son de eleccin los anti-H2 junto con bicarbonato y citrato monosdico que
aportan mayor rapidez de accin.
Apendicitis
Se diagnostica con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre. Es la primera causa de
abdomen quirrgico de causa no obsttrica. Su prevalencia es de 1/1.500-2.000 embarazos.
El cuadro clnico es distinto al de la mujer no embarazada y el diagnstico con frecuencia se
retrasa. El apndice se desplaza hacia arriba a medida que avanza el embarazo y el dolor
puede localizarse en el hipocondrio derecho en el tercer trimestre. Los sntomas son atpicos
y los signos de irritacin peritoneal estn disminuidos. Pueden ayudar al diagnstico la leucocitosis superior a 16.000 (en el embarazo la leucocitosis es fisiolgica) y el examen de orina
con leucocitosis y hematuria. Se puede completar el estudio con radiografa de abdomen,
trax y ecografa. Esta ltima tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del 96% durante
el embarazo. El tratamiento es quirrgico e inmediato y debe incluir monitorizacin fetal constante, profilaxis antibitica y en ocasiones uteroinhibidores.
Obstruccin intestinal
Es ms frecuente en el tercer trimestre y en mujeres con cirugas abdominales previas. La
causa ms frecuente son las adherencias y el vlvulo.
La sintomatologa no vara por la presencia del embarazo. Se presenta con dolor, vmitos y estreimiento junto con distensin abdominal, fiebre, leucocitosis y alteraciones electrolticas. El diagnstico
es clnico y radiolgico. El tratamiento consiste en reposicin de lquidos y electrolitos y ciruga.
lcera pptica
Generalmente mejora en el embarazo por el incremento del moco y la disminucin de la secrecin cida gstrica. El tratamiento es similar a la mujer no embarazada, precisando anticidos, antibiticos como clindamicina y metronidazol y evitar el uso de AINEs.
Causas pancreatobiliares
Colecistitis aguda
Es la segunda causa ms frecuente de abdomen agudo en el embarazo.
El cuadro clnico no vara con el embarazo, se manifiesta con dolor abdominal en el hipocondrio
derecho irradiado a hombro o espalda, suele ir acompaado de nuseas, vmitos y fiebre; el
signo de Murphy se presenta con menos frecuencia. Puede existir elevacin de transaminasas,
1474
Captulo 179
bilirrubina y fosfatasa alcalina (se eleva fisiolgicamente en el embarazo). Se debe realizar diagnstico diferencial con preeclampsia, sndrome de HELLP, hepatitis aguda, hgado graso agudo
del embarazo y apendicitis entre otras entidades. El tratamiento consiste en hospitalizacin, dieta
absoluta, reposicin de lquidos, sonda nasogstrica si vmitos y analgesia. Se inicia tratamiento
antibitico si el cuadro dura ms de tres das, no mejora o aparece fiebre. El tratamiento quirrgico, si se puede, se debe retrasar hasta el segundo trimestre siendo de eleccin la laparoscopia.
Pancreatitis aguda
Es una complicacin grave con baja incidencia durante el embarazo. Se presenta con mayor
frecuencia en primparas y en el tercer trimestre. La causa ms frecuente es la colelitiasis. Se
manifiesta como dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo con irradiacin a espalda, nuseas, vmitos, leo paraltico y febrcula. El dato ms especfico es la elevacin de amilasa srica, lipasa e hipocalcemia. El diagnstico y el tratamiento no difiere de la mujer no
embarazada (ayuno, sueroterapia, SNG y antibioterapia). Si la edad gestacional permite acabar
la gestacin, inmediatamente bajar la hipertrigliceridemia.
Causas urolgicas
Pielonefritis aguda (PNA)
El embarazo no aumenta el riesgo de cistitis, pero s el de pielonefritis por stasis urinaria. La
bacteriuria asintomtica, cuyo organismo ms frecuente es el E. coli, debe ser tratada por su
alto riesgo de progresin a pielonefritis. La PNA aparece en el 1-2% de las gestaciones. Los
factores de riesgo son nefrolitiasis, diabetes mellitus, anemia de clulas falciformes y anomalas
del tracto urinario. El dolor se localiza en flanco e irradia a la pelvis. Se asocia a aumento de
incidencia de parto prematuro, por lo que se debe valorar tambin la dinmica y la longitud
de crvix. La clnica y el diagnstico es la misma que en la no gestante. Se trata con antibiticos como cefalosporinas y aminoglucsidos.
Urolitiasis
Es ms frecuente en el segundo y tercer trimestre. Se presenta como dolor en flanco, hematuria,
nuseas, vmitos, urgencia urinaria y polaquiuria. El tratamiento incluye hidratacin y analgesia.
En un tercio de las pacientes es necesaria la colocacin de un pig-tail o nefrostoma.
BIBLIOGRAFA
Cabero C, Cabero G, Cabero L. Captulo 1: Embarazo ectpico. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia:
Aproximacin a la Medicina basada en la evidencia, 1a. Edicin. Toledo: FISCAM; 2007. pp. 27-38.
Caete Palomo M, Gmez-Martnez N. Dolor Abdominal y Embarazo. Embarazo Ectpico. En: Julin A,
coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 3 Edicin. Madrid: Edicomplet; 2010.
pp. 1343-46.
Gleicher N, Buttino L, Galbraith RM, Elkayam U, Gall SA, Evans MI. Captulo 164: Enfermedades del intestino delgado y colon, Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo. 3ra. Edicin. Madrid:
Editorial Panamericana 2000; pp. 1294-1300.
Guzmn A. Captulo 16: Dolor abdominal en el embarazo. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la Medicina basada en la evidencia, 1. Edicin. Toledo: FISCAM; 2007. pp. 257-270.
Oto A, Srinivasan PN, Ernst RD, Chaljub G, Gei AF, Saade G. Magnetic Resonance Imaging of maternal diseases causing Acute abdominal pain during pregnancy, A Pictorial Review. J Comput Assist Tomogr.
2005;29:408-14.
Captulo 179
1475
Urgencias ginecolgicas
URGENCIAS
GINECOLGICAS
Captulo 180
Ainara Violero Plaza, Ana Covadonga Fernndez Lpez, Mara Luisa Caete Palomo
ENFERMEDADES DE LA MAMA
Introduccin
El porcentaje de mujeres que consulta en algn momento de su vida por una sintomatologa
mamaria es elevado, hasta un 25% de los motivos de consulta. La demanda de consulta urgente se explica por la accesibilidad del rgano y por la angustia que genera.
Pruebas complementarias
No estn indicadas las exploraciones complementarias urgentes, excepto en situaciones de
sospecha de absceso o hematoma que obligara a la realizacin de una ecografa de mama
en caso de duda diagnstica.
La solicitud desde Urgencias de pruebas complementarias diferidas, si tras la evaluacin inicial
hay sospecha de malignidad, se plantear en funcin del tiempo de demora hasta la 1 consulta y los recursos.
1477
Diagnstico
Conducta
PROCESO URGENTE
Hematoma. Mastitis/absceso
Dehiscencia /infeccin de herida quirrgica
Traumatismo
Tratamiento urgente
Mdico/quirrgico
Dolor de pezn: debido a una posicin incorrecta madre- recin nacido (RN) o sobreinfeccin por S. aureus, Candida albicans. Manejo: tcnica correcta de lactancia materna
(LM). Soluciones emolientes con lanolina purificada hipoalergnica y/o calostro sobre la
areola o pezn.
Galactocele: cordn/ndulo doloroso y palpable, sin signos y sntomas de infeccin (manejo Tabla 180.2).
Mastitis: rea dura, eritematosa, caliente y dolorosa al tacto que en ocasiones se acompaa de sntomas generales. Los agentes etiolgicos son el S. aureus y E. coli. Manejo:
cuidados generales y reposo. Antiinflamatorios y antibiticos (cloxacilina 500 mg/6 horas
durante 10-14 das o eritromicina 500 mg/6 horas si alergia a betalactmicos. Si no mejora en 24-48 horas cambiaremos el antibitico por cefalexima o amoxicilina-clavulnico).
Absceso de mama: masa fluctuante, dolor y sntomas sistmicos. Manejo: antibioterapia
y drenaje con/sin gua ecogrfica.
Grado de recomendacin
Tcnica correcta de LM (2)
Oxitocina, ultrasonidos
B
No eficaces
Captulo 180
Urgencias ginecolgicas
Clnica
El cuadro clnico se presenta en una fase temprana entre el 3-7 da tras la administracin de
HCG o de forma ms tarda tras 12-17 das del tratamiento con HCG.
Tratamiento
El tratamiento del SHO se realizar en base al nivel de gravedad, para poder identificarlo la
paciente ser sometida a un riguroso examen clnico, analtico (hemograma, transaminasas,
sodio, potasio y creatinina) y ecogrfico para valorar la presencia de ascitis y determinar el tamao ovrico.
GRADO 1: hidratacin con bebidas isotnicas (mnimo 1 litro diario), analgesia y evitar esfuerzos fsicos.
GRADO 2/3: tratamiento ambulatorio. Hidratacin oral, analgesia y/o antiemticos y mantener
actividad fsica ligera, evitando las relaciones sexuales.
GRADO 4/5: tratamiento hospitalario. Control estricto de las constantes vitales y balance hdrico cada 4 horas. Determinacin diaria de Hb, Hto, leucocitos y electrolitos.
Triple terapia:
Captulo 180
1479
Fluidoterapia: hidratacin inicial con 1 litro de suero salino iv a pasar en 1 hora, valorando
la diuresis en 4 horas y redefinir la pauta a seguir. Si no hay respuesta aadiremos expansores de plasma, albmina humana 50-100 g/2-12 horas iv. Si no se consigue la diuresis es
necesario el uso de diurticos; furosemida 40-60 mg/h en infusin continua o bolos de 20
mg iv.
Tromboprofilaxis: hidratacin adecuada, movilizacin precoz, vendas elsticas de presin
ascendente heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
Manejo de la ascitis: paracentesis evacuadora en caso de ascitis a tensin, dolor abdominal,
ortopnea, hemoconcentracin o fallo renal.
Criterios de ingreso hospitalario: nuseas o dolor abdominal con intolerancia a lquidos.
Vmitos o diarrea, 48 horas tras inyeccin de HCG. Disminucin de los ruidos hidroareos.
Hipotensin arterial. Abdomen distendido. Analtica: Hto > 45%, natremia < 135 mEq/l,
potasemia >5 mEq/l o creatinina > 1,2 mg/dl.
Etiopatogenia
1. Metrorragias de causa orgnica
Tumores benignos: leiomiomas uterinos y plipos son las causas ms frecuentes. Ms raramente, adenomiosis e inflamacin plvica.
Tumores malignos: los que se asocian con mayor frecuencia con hemorragias son las neoplasias de cuerpo y cuello uterino.
Captulo 180
Urgencias ginecolgicas
Endocrinopatas
Hematolgicas
Hepticas
Renales
Cambios del peso corporal Dietas inadecuadas y malnutricin, obesidad que origina mayor
cantidad de estrgenos circulantes, estrs, ansiedad.
Frmacos
Diagnstico
A. Anamnesis
Debe realizarse siempre una detallada anamnesis (evidencia IV) que nos orientar hacia
el diagnstico, facilitando una utilizacin racional de los mtodos diagnsticos.
B. Exploracin fsica
Repercusin clnica que la metrorragia haya originado a la paciente (presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, coloracin, nivel de consciencia, etc). Una situacin hemodinmica comprometida obliga a estabilizar primero sus constantes vitales, para
posteriormente realizar anamnesis y resto de pruebas diagnsticas.
Exploracin general: nos orienta sobre patologas sistmicas, alteraciones del tiroides, obesidad, hematomas.
Exploracin abdominal: puntos dolorosos, irritacin peritoneal, masas o ascitis.
Exploracin ginecolgica: dirigida a localizar el origen del sangrado.
C. Determinaciones analticas
Hemograma completo, con plaquetas.
El nivel de ferritina es muy til en caso de prdidas hemticas crnicas.
La valoracin de la frmula leucocitaria, orientar en casos de leucocitosis a una infeccin
acompaante.
Valoracin de la hemostasia.
Test de gestacin.
Estudio de la funcin tiroidea: no se debe realizar de forma sistemtica (evidencia II).
Estudio de la funcin heptica y renal: en caso de sospecha de alteracin.
Determinaciones hormonales. Se realizarn posteriormente.
D.Estudio ecogrfico
Captulo 180
1481
Tratamiento
Siempre que sea posible, el tratamiento ser etiolgico y generalmente podr ser realizado
de forma ambulatoria, pero dependiendo de la repercusin general que la hemorragia origine
a la paciente, podr ser necesaria la asistencia en el Servicio de Urgencia y/o el ingreso hospitalario, para estabilizar a la paciente e instaurar un tratamiento urgente.
1. Tratamiento en la Urgencia Hospitalaria de la HUA.
Sin indicacin de ingreso hospitalario:
Si la hemorragia no es muy severa y la paciente no presenta afectacin hemodinmica
se puede plantear tratamiento ambulatorio.
Pueden iniciarse diferentes pautas de tratamiento dependiendo de si el sangrado atiende
a causas ovulatorias o anovulatorias.
1.1. TRATAMIENTO MDICO NO HORMONAL: preferiblemente en hemorragias con
ovulacin.
1.1. AINEs: el ms eficaz es el cido mefenmico (evidencia I) seguido de ibuprofeno
y naproxeno a dosis de 500 mg/8 h durante los das de mayor sangrado.
1.1. ANTIFIBRINOLTICOS: el que mayor eficacia ha demostrado es el cido tranexmico
(evidencia I) a una dosis de 2-3 g/da.
1.2. TRATAMIENTO MDICO HORMONAL:
1.1. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS, de dosis media y monofsica.
Se comenzar con dosis altas que irn progresivamente reducindose. As, se iniciar la pauta de tratamiento con 1 comp/6 h durante 2 das, para continuar con 1
comp/8 h da durante 2 das y 1 comp/12 h otros 2 das y, sin suspender el tratamiento, se continuar con un nuevo envase a dosis de 1 comp/da hasta completar
21 das.
Con indicacin de ingreso hospitalario:
El objetivo ser detener la hemorragia y estabilizar hemodinmicamente a la paciente.
Para ello ser preciso monitorizar a la paciente y valorar el aporte de volumen, la transfusin sangunea, etc.
El tratamiento especfico para la hemorragia uterina consiste en la administracin de estrgenos equinos conjugados por va intravenosa. La dosis inicial son 20 mg/4-6 h durante las primeras 24 h. Posteriormente, se continuar con ACO por va oral durante
12-15 das.
Si la hemorragia es muy intensa y no cede al tratamiento mdico sera necesario recurrir
1482
Captulo 180
Urgencias ginecolgicas
al tratamiento quirrgico:
Legrado uterino completo diagnstico y teraputico: primera opcin.
Sonda de Foley intracavitaria con globo de 30 ml.
Histeroscopia quirrgica, en caso de hemorragia intensa.
Embolizacin de las arterias uterinas.
1. Prurito vulvar
La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infecciones agudas
(Ver Captulo 85. Vulvovaginitis) y dentro de stas, las ms comunes son las producidas por
cndidas y tricomonas; las parasitosis vulvares son ms excepcionales. Otras causas menos
frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no oncolgicos entre los que
cabe incluir: liquen simple crnico, liquen escleroso y otras dermatosis como la hiperplasia, el
eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo, resulta poco frecuente que el
prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.
Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una alta morbilidad y mortalidad (12-60%), si no es reconocida a tiempo por lo que se debe iniciar el tratamiento antibitico y plantearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz
posible. El tratamiento antibitico aislado no es suficiente sin el desbridamiento.
Un rgimen de antibiticos tiles puede ser la penicilina o cefalosporinas, clindamicina o metronidazol y un aminoglucsido (evidencia I). El uso de la inmunoglobulina inespecfica inCaptulo 180
1483
Herpes simple
(Ver captulo 89: Enfermedades de transmisin sexual).
3. Himen imperforado
El diagnstico resulta evidente con la exploracin clnica, por lo que una historia de dolor
plvico cclico sin presencia de menstruacin en una paciente joven en edad puberal, asociada
a veces con una masa palpable en hipogastrio y retencin urinaria deber inducir la sospecha,
que se confirma mediante la exploracin en busca de este problema.
El tratamiento se realiza mediante una incisin en cruz en el introito a nivel del himen, dejando a continuacin un drenaje para evitar el cierre. La intervencin debe realizarse bajo las
ms estrictas medidas de asepsia, y con profilaxis antibitica.
A. Masas ovricas
Detectada una masa anexial, se plantearn dos cuestiones fundamentales en la asistencia de
urgencia:
1. Determinar si nos encontramos ante una urgencia verdadera (como la torsin ovrica o
el embarazo ectpico) o nos encontramos ante un proceso que no requiera ciruga (quistes
funcionales de ovario).
2. Clasificar la masa anexial como de bajo o alto riesgo de malignidad (caractersticas de
malignidad: masa plvica en mujer prepber o postmenopusica, masa compleja o slida,
predisposicin gentica, presencia de cncer no ginecolgico, ascitis).
3. Orientar su manejo a largo plazo en funcin de la edad reproductiva o estado menopasico de la paciente. En la mujer en edad menstrual el diagnstico diferencial de la
masa anexial incluye patologa funcional benigna, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria como absceso tuboovrico y endometrioma, siendo el cncer de ovario raro
por debajo de los 40 aos. En este grupo habr que considerar la posibilidad de tumores
de estirpe germinal (menores de 30 aos). En la mujer postmenopusica no existe la
patologa funcional, y la incidencia del cncer de ovario aumenta, al menos el 30% de
las masas ovrica son malignas, con un mximo de incidencia entre los 50 y 70 aos,
por lo que su manejo deber ser ms agresivo (evidencia V). En este grupo de pacientes
habr que considerar tambin la patologa diverticular dentro del diagnstico diferencial.
Torsin ovrica
La importancia radica en no confundir el diagnstico con otras patologas urgentes de carcter no quirrgico, o retrasarlo, ya que el tiempo es crtico para salvar el ovario e impedir
1484
Captulo 180
Urgencias ginecolgicas
la aparicin de complicaciones.
La torsin ovrica se refiere a la completa o parcial rotacin del ovario en su soporte ligamentoso, resultando en ocasiones en un proceso isqumico. Es una de las urgencias ginecolgicas ms comunes. Ocurre en todas las edades, predominante en edad reproductiva.
El principal factor de riesgo es la presencia de una masa ovrica.
La clnica tpica se caracteriza por la presencia de una masa anexial y dolor plvico que aparece de forma brusca, severa y unilateral, de tipo clico, asociado generalmente a nuseas
y vmitos. La fiebre est presente en menos ocasiones, pudiendo ser un marcador de necrosis junto al desarrollo de leucocitosis en el hemograma. El dolor bilateral puede presentarse en un 25% de los casos (evidencia III).
Se requiere un estudio ecogrfico para el diagnstico diferencial. El diagnstico definitivo
se realizar al visualizar directamente el ovario torsionado durante el tratamiento quirrgico.
Endometriomas
Los endometriomas son una causa benigna de masas ovricas que se producen por el crecimiento de tejido endometrial ectpico.
Las pacientes con endometriosis suelen consultar por dolor plvico, dismenorrea, dispareunia, hemorragias disfuncionales e infertilidad asociada. La imagen ecogrfica son los
quistes de chocolate. Pueden hallarse niveles elevados de CA-125 que se correlacionan
con el estadio III y IV de la enfermedad, que son los ms extensos y graves.
En cuanto al tratamiento, existen numerosas opciones, desde el tratamiento expectante, recomendado en dos grupos de pacientes: mujeres con enfermedad leve y poco extensa, y en
mujeres postmenopusicas; hasta el tratamiento quirrgico de urgencia, en el caso de un
endometrioma roto de gran tamao y extenso hemoperitoneo. El manejo de la endometriosis
es complejo y deber ser evaluado de forma individual en la consulta. El tratamiento mdico
se basa en analgsicos tipo AINEs y anticonceptivos orales. El tratamiento quirrgico se reserva
para la enfermedad avanzada y pacientes con dolor severo e incapacitante.
B. Masas extraovricas
Patologa tubrica
Embarazo ectpico: (Ver captulo 179).
Hidroslpinx: algunas veces en el proceso de reparacin de una salpingitis tras EIP o una
ciruga, puede persistir el cierre del ostium abdominal, los pliegues de la mucosa se aplanan,
la pared tubrica se adelgaza y el contenido purulento es reemplazado por un fluido seroso
que constituye el hidroslpinx. El hidroslpinx puede asociarse con dolor, infertilidad o ser
asintomtico.
Absceso tuboovrico: ver captulo.
Neoplasias de la trompa de Falopio: benignas o malignas. Siendo ms frecuentes los tumores metastsicos.
Patologa uterina
Miomas uterinos.
Los leimiomas o los fibromiomas son los tumores slidos ms frecuentes de la pelvis de la
Captulo 180
1485
BIBLIOGRAFA
Berens PD. Prenatal, intrapartum, and postpartum support of the lactating mother. Pediatr Clin North Am.
2001;48:364.
Caete Palomo ML, Cabero Roura L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la medicina
basada en la evidencia. Toledo: Fiscam; 2007.
Comite on Practice Bulletins Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding
in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120:197.
David A Eschenbach Infecciones plvicas y enfermedades de trasmisin sexual En: Danforth Tratado de
Obstetricia y Ginecologa 9 Edicin. Mejico D.F.: Ed Mc Graw-Hill-Interamericana. 2005. pp. 613-637.
Dixon MJ. Mastitis and other skin disorders od the breast in adults. UpToDate Database Syst Rev 2013.
Growdon WB, Laufer MR. Ovarian and fallopian tube torsin. UpToDate Database Syst. 2013.
Hoffman MS. Differential diagnosis of the anexal mass. UpToDate Database Syst. 2013.
Lombarda J, Fernndez ML. Ginecologa y Obstetricia. Manual de consulta rpida. 2 Edicin. Madrid: Ed.
Panamericana. Madrid 2007.
Morgan A. Adnexal mass evaluation in the emergency department. Emerg Med Clin North Am.
2001;19:799-816.
Peipert JF, Madden T. Long-term complications of pelvic inflammatory disease. UpToDate Database Syst
Rev. 2013.
Protocolos y Guas de actuacin clnica en Ginecologa y Obstetricia. Miomas uterinos. Madrid 2013.
Schroeder JL, Steinke EE. Necrotizing Fascitis. The importante of early diagnosis and debridement. AORN
J. 2005;82:1031-40.
Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Treatments for breast engorgement during lactation. Cochrane
Database Syst Rev. 2001.
Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001;108:776.
1486
Captulo 180
OTRAS URGENCIAS
EN EL EMBARAZO
Y PUERPERIO
Captulo 181
Dbora beda Garca, Natalia Benavente Snchez, Mara Dolores Maldonado del Valle,
Mara Luisa Caete Palomo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Cuando una mujer embarazada llega a un Servicio de Urgencias Obsttricas en situacin crtica, suelen surgir dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir protocolos.
Las sociedades desarrolladas, con mortalidades maternas muy bajas, no aceptan una muerte
materna de una mujer joven y sana.
La mayora de las complicaciones obsttricas que producen la muerte materna no pueden
ser pronosticadas, en muchas ocasiones ni siquiera prevenidas, pero se puede salvar la vida
de muchas mujeres si se establece un tratamiento emergente adecuado.
Las principales causas de mortalidad en las urgencias obsttricas en el mundo se deben a:
hemorragia, infeccin, parto obstruido, hipertensin y complicaciones del aborto.
Las hemorragias, junto a las infecciones y la preeclampsia, suponen el 85% del total de la
mortalidad materna en el mundo y el 99% en los pases pobres.
CESREA PERIMORTEM
La cesrea perimortem es aquella practicada de forma emergente en una gestante en parada
cardiorrespiratoria para preservar la vida de la madre, del feto y/o ambos.
Se trata de una situacin excepcional en la vida de la mayora de los obstetras en el mundo
desarrollado.
La ciruga deber efectuarse en el lugar de la parada cardiorrespiratoria, debiendo cumplirse las
siguientes indicaciones: ser una ciruga rpida, con escasa tcnica (incisin vertical), no perder
tiempo en analizar el estado fetal, sin necesidad de consentimiento de los familiares y deber
ser realizada por la persona ms experta del equipo de urgencias en un tiempo 4 minutos.
1487
3. Hipertensin/preeclampsia/eclampsia
Conceptos y diagnstico
La preeclampsia afecta a 1-2% de las gestaciones, siendo una de las principales causas de
mortalidad materna y neonatal en nuestro medio. Complica el 30% de los embarazos mltiples, 30% de las mujeres diabticas y un 20% de las mujeres con HTA crnica. 2/3 de los
casos ocurren en mujeres primparas sin patologa.
Se define preeclampsia como un desorden multisistmico que cursa con HTA (PA 140/90
mmHg) y proteinuria (> 300 mg en orina de 24 h o > ++ en tira reactiva) despus de la semana
20 de gestacin.
Criterios de preeclampsia grave (25% casos): PA > 160/110, proteinuria > 3 g/24 h, oliguria
y/o insuficiencia renal, trombocitopenia < 100.000/mm3, hemolisis (con aumento de LDH) y
presencia de esquistocitos, aumento de transaminasas, edema agudo pulmn, crecimiento
intrauterino restringido y prdromos de eclampsia (cefalea intensa, fotopsias, hiperreflexia y
epigastralgia).
1488
Captulo 181
Sndrome de HELLP
Incidencia 1-2/1.000 gestaciones, un 10-20% de las preeclampsias graves.
Este sndrome es una forma grave de preeclampsia, que se caracteriza por hemlisis, aumento
de enzimas hepticas y plaquetopenia. Un 20% no presentan HTA ni proteinuria en el momento del diagnstico. Su presentacin es variable, desde casos muy graves, que cursan con
Tabla 181.1. Tratamiento de la emergencia hipertensiva (PA > 170/110). Tratamiento para prevenir
complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares
Dosis
Labetalol
Nifedipino
Hidralazina
5 mg iv, continuar con 5-10 mg iv/15-20 min hasta alcanzar una dosis total de 40 mg.
Continuar perfusin de 3-7 mg/h iv.
Dosis mxima diaria: 200 mg.
1489
infartos hepticos, a casos leves que evolucionan favorablemente en pocos das, siendo su
manejo el mismo que en preeclampsia grave en trminos generales.
2. Rotura uterina
Es una complicacin intraparto rara que se asocia a una elevada morbimortalidad materna y fetal.
En pases desarrollados supone el 0,02-0,08% de todos los partos, siendo un evento raro en
teros sin cicatriz previa (1/5.700-1/20.000 embarazos). En estos casos los factores de riesgo
que se han identificado son: multiparidad, edad materna avanzada, parto prolongado, macrosoma, gestacin mltiple y placentacin anormal.
La bradicardia fetal es la manifestacin clnica ms frecuente y caracterstica, pero no existe
un patrn de frecuencia cardiaca fetal patognomnico. Las manifestaciones maternas son
variables. Los sntomas capitales de la rotura uterina completa son dolor abdominal intenso
que disminuye al cesar la dinmica uterina, palpacin de partes fetales y hemorragia vaginal
que puede llevar a shock hemodinmico.
En el postparto, la rotura uterina se caracteriza por dolor y sangrado vaginal persistente a
pesar del uso de agentes uterotnicos. La hematuria puede estar presente en un 8% de los
casos (sospechar lesiones vesicales o ureterales asociadas).
3. Distocia de hombros
Es una emergencia obsttrica que consiste en la retencin de los hombros tras la salida de la
cabeza fetal, por enclavamiento del hombro anterior en la snfisis del pubis. Ocurre en 0,2 a
3% de todos los partos.
Pocas distocias de hombro pueden preverse y evitarse, ya que la mayora se producen en ausencia de factores de riesgo, aunque generalmente tienen lugar en fetos macrosmicos o en
fetos con peso normal pero en pelvis estrechas.
1490
Captulo 181
El obstetra dispone de 5 minutos como mximo para resolver el cuadro antes de que aparezca
asfixia o lesiones neurolgicas fetales.
2. Inversin uterina
Es el prolapso, completo o ms frecuentemente parcial, del fondo uterino a travs del crvix,
exponiendo la cavidad endometrial.
La inversin uterina puede ser:
Aguda (en las primeras 24 horas).
Subaguda (ms de 24 horas del postparto).
Crnica (hasta un mes despus del parto).
Es una rara complicacin del parto vaginal o la cesrea, pero es una emergencia obsttrica.
Si no se diagnostica y se trata, la inversin uterina puede producir una hemorragia severa y
shock, que puede incluso producir la muerte de la paciente.
El tratamiento consiste, en relajacin del miometrio con tcnicas anestsicas para revertir el
tero y despus administrar agentes uterotnicos. Si no es posible la reposicin del tero, en
ocasiones es necesaria la histerectoma.
1491
BIBLIOGRAFA
Bush M, Eddleman K, Belogolovkin V. Umbilical cord prolapse. Uptodate 2013. Rodis J. Intrapartum management and outcome of shoulder dystocia. Uptodate 2013. Repke JT. Puerperal uterine inversion.
Uptodate 2013. Berens P Overview of postpartum care. Uptodate 2013. Baldisseri MR. Amniotic fluid
embolism syndrome. Uptodate 2012.
Cabero L, Snchez MA. Protocolos de Placenta Previa, DPPNI, preeclampsia. Protocolos de Medicina Materno-fetal. Cuarta edicin. Hospital Universitario Materno- Infantil Vall d Hebron. Barcelona; 2013.
Caete ML, Fernndez Y, Maldonado MD. Otras urgencias en el embarazo y el puerperio. En: Julin A.
Manual de protocolos de y actuacin en Urgencias. Tercera edicin. Madrid: Edicomplet: 2010. pp.
1355-60.
SEGO Protocolos Asistenciales en Obstetricia: Rotura uterina (2013); Hemorragia postparto precoz (2006).
1492
Captulo 181
ANTICONCEPCIN
EN URGENCIAS
Y AGRESIN SEXUAL
Captulo 182
Blanca Paraso Torras, Irene Pealver Marquina, Mara Luisa Caete Palomo
ANTICONCEPCIN EN URGENCIAS
Introduccin y conceptos
El uso de anticonceptivos est muy extendido entre las mujeres. Se utilizan, no slo por su
efecto contraceptivo, sino tambin para el tratamiento de diferentes patologas ginecolgicas.
Durante su uso pueden surgir dudas, tanto ante la aparicin de efectos secundarios como
por incidencias en su toma. En este captulo se revisar la actuacin ante los distintos tipos
de eventualidades que se puedan producir.
Dentro del grupo de anticonceptivos incluimos:
Mtodos hormonales:
1. Va oral:
a. Los anticonceptivos orales combinados (ACO).
b. Minipldoras (slo de progestgenos).
c. Pldora poscoital.
2. Va vaginal o transdrmica:
a. Anillo vaginal.
b. Parche.
3. Inyectables:
a. Acetato de medroxiprogesterona depot.
4. Implante subcutneo
Dispositivos intrauterinos:
1. DIU de cobre.
2. DIU de levonorgestrel (DIU-LNG) o DIU Mirena. Aunque es hormonal lo incluimos en este
apartado.
Mtodos de barrera:
1. Preservativo.
2. Diafragma.
3. Preservativo femenino.
1493
Minipldora
Retraso en la toma: en el caso de estos anticonceptivos, si el retraso de una dosis es superior
a 3 horas, se debe aconsejar un mtodo de barrera adicional durante las 48 horas siguientes.
Anillo vaginal
Retraso en la insercin del anillo: si el periodo de descanso se prolonga ms all de los 7
das, se debe insertar el anillo tan pronto como se recuerde y utilizar un mtodo de barrera
adicional durante 7 das. Si ha tenido relaciones sexuales durante el intervalo de descanso
debe descartarse embarazo.
Expulsin accidental del anillo: si el anillo no ha permanecido fuera de la vagina ms de
tres horas no se pierde la eficacia anticonceptiva. Se puede lavar e insertar nuevamente. Si
el tiempo ha sobrepasado las 3 horas se debe insertar el anillo y utilizar un mtodo de barrera complementario durante 7 das.
Retraso en la retirada del anillo: la eficacia anticonceptiva se mantiene durante 4 semanas.
Si el anillo se ha utilizado durante ms de 4 semanas, se puede retirar, mantener el intervalo
de descanso de 1 semana e insertar un nuevo anillo de la forma habitual. Si el mismo anillo
se ha utilizado durante ms de 4 semanas debe excluirse un embarazo.
Parche transdrmico
Despegamiento del parche: si se despega durante menos de 24 h se puede volver a pegar
o cambiarse por un nuevo parche sin necesidad de un mtodo anticonceptivo adicional. Si
se despega durante ms de 24 h, se debe colocar un parche nuevo, iniciar un nuevo ciclo
(calculando los das de cambio a partir de este nuevo primer da) y utilizar un mtodo de
barrera durante 7 das.
Retraso en el cambio del parche:
a. Cambio al segundo o tercer parche (das 8 o 15): si el retraso ha sido inferior a 48 h se
aplicar el nuevo parche inmediatamente y seguir la pauta habitual (se mantiene el da
de cambio para los posteriores parches). Si el retraso ha sido superior a 48 h, la usuaria
debe suspender el ciclo actual y empezar un nuevo ciclo de 4 semanas inmediatamente,
aadiendo un mtodo de barrera durante los primeros 7 das.
b. Cambio al cuarto parche (da 22 del ciclo): debe retirar el parche tan pronto como lo recuerde e iniciar el siguiente ciclo en el da de cambio habitual (da posterior al da 28).
No se requiere anticonceptivo adicional.
Retraso en el inicio del ciclo: se debe colocar el parche tan pronto como se recuerde para
iniciar un nuevo ciclo y aadir un mtodo de barrera durante 7 das.
1494
Captulo 182
Efectos secundarios
Amenorrea en el descanso
La toma prolongada de ACH puede producir amenorreas durante el periodo de descanso. Esto
sucede en un 1% de usuarias durante el primer ao y entre un 2-10% tras varios aos de uso,
y es debido a la atrofia endometrial, que se produce secundariamente a la toma del ACH.
Tras descartar el embarazo, se continuar el tratamiento de la forma habitual. Si las amenorreas persisten, podemos cambiar a un preparado con mayor dosis estrognica, aunque si a
la mujer no le preocupa se puede continuar con el mismo anticonceptivo.
Metrorragia
Tiene la misma etiologa que el spotting intermenstrual, y al igual que en el apartado anterior,
deberemos descartar una toma incorrecta del anticonceptivo, interacciones farmacolgicas,
situaciones como estrs o dietas adelgazantes y patologas ginecolgicas, as como embarazo.
Cuando se presente una metrorragia, suspenderemos el envase, haremos la semana de descanso y reiniciaremos un nuevo ciclo al 8 da. La eficacia anticonceptiva se mantiene siempre
que la toma haya sido correcta.
Si el problema persiste, nos plantearemos el cambio a un preparado de mayor dosis estrognica.
Amenorrea postpldora
La incidencia de este problema es inferior al 1%, y probablemente no exista relacin con el
consumo previo de anticonceptivos, aunque la secrecin de gonadotrofinas hipofisarias es a
veces irregular durante las primeras semanas tras la suspensin del anticonceptivo.
El 80% de las mujeres recuperan la funcin ovrica normal en los 3 primeros meses de abandono de la ACH.
En caso de persistencia de la amenorrea ms all de 6 meses, se estudiar y tratar como
cualquier amenorrea secundaria.
Captulo 182
1495
Cambio de preparado
Cuando cambiemos a un anticonceptivo de dosis mayor, dejaremos el descanso de 7 das e
iniciaremos la toma del nuevo anticonceptivo de la forma habitual.
1496
Captulo 182
Si el cambio es a un preparado de menor dosis, deberemos iniciar la toma del nuevo anticonceptivo el primer da de la hemorragia por deprivacin, para asegurar la eficacia anticonceptiva.
Inicio post-parto
Nos podemos encontrar con dos situaciones en funcin de que la mujer desee dar lactancia
o no.
Si la mujer no va a lactar, es deseable esperar hasta pasadas 3 semanas del parto por el riesgo
de accidente tromboemblico. En caso de cesrea ser necesario esperar 6 semanas.
En las mujeres con lactancia es deseable el uso de anticonceptivos con slo gestgenos, que
se pueden iniciar inmediatamente tras el parto.
Interacciones medicamentosas
Barbitricos y anticonvulsivantes
Clorpromacina, fenibarbital, pirimidona, fenitona, carbamacepina y etosuximida.
Pueden disminuir la eficacia de los ACH, por lo que sera adecuado utilizar un frmaco alternativo o recomendar la utilizacin de otro mtodo anticonceptivo (barrera o DIU).
Triacetioleandomicina
Inhibe el metabolismo de ACH de forma que aunque aumenta la eficacia anticonceptiva, conduce a acumulacin a nivel heptico y posible aumento de los efectos adversos.
Benzodiacepinas
Los anticonceptivos orales pueden inhibir la oxidacin de las benzodiacepinas, observndose
niveles ms elevados de estos frmacos en usuarias de anticonceptivos.
Antifibrinolticos
Se ha observado un sinergismo con los antifibrinolticos como el cido aminocaproico que
pueden resultar en un incremento de los factores de coagulacin, que es uno de los mecanismos implicados en la hipercoagulabilidad.
1497
Anticoncepcin de urgencia
Indicaciones para el uso de anticoncepcin de urgencia:
Coito desprotegido.
Rotura o retencin del preservativo.
Mal cumplimiento del mtodo anticonceptivo.
Expulsin de un DIU.
Violacin.
Relaciones sexuales poco controladas bajo el efecto de drogas o alcohol.
Exposicin a sustancias teratgenas en caso de coitos sin proteccin.
Principales mtodos de anticoncepcin de emergencia:
Levonorgestrel (Postinor)
Administracin de un comprimido de 1.500 mg vo dosis nica administrado en las primeras
72 horas tras la relacin sexual de riesgo.
Tasa de fallos en un 1%, disminuye su efectividad cuanto mayor es el tiempo transcurrido
tras el coito.
Efectos secundarios: nuseas, vmitos, cefalea o sangrados irregulares. Se ha demostrado
que no tiene efectos teratgenos en el caso de existir un embarazo previo.
DIU postcoital
Se puede utilizar cuando han transcurrido ms de 3 das del coito sin proteccin y menos de
5. Eficacia 99%.
AGRESIN SEXUAL
Introduccin y conceptos
Basadas en el Cdigo Penal, Ttulo VIII: Los Delitos contra la Libertad y la Indemnidad Sexuales.
Captulo I y II:
Agresin sexual: cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado
con violencia o intimidacin.
1498
Captulo 182
Abusos sexuales: cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado
sin violencia o intimidacin, pero sin que medio consentimiento.
Se consideran abusos sexuales los consentidos:
Los que se ejecuten sobre menores de 13 aos.
Los que se ejecuten sobre personas que se hallen privadas de sentido o con trastorno
mental.
Cuando el consentimiento se obtenga prevalindose, el responsable de una situacin
de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la vctima.
Violacin: agresin sexual/abuso sexual consistente en la penetracin con el rgano sexual
por va vaginal, anal u oral, o la introduccin de cualquier clase de objeto por va vaginal o
anal sin implicacin de condicin de sexo, raza o estatus social de la vctima.
Epidemiologa: la incidencia de agresin sexual no se conoce de forma exacta, ya que slo
entre un 10 y un 15% de las vctimas denuncian el hecho a la polica por distintos motivos:
sentimiento de culpa, miedo, dependencia econmica de la vctima con respecto al agresor,
etc.
La mayora de las vctimas son de sexo femenino, siendo slo un 7-10% de sexo masculino.
1499
Historia clnica
Debe incluir todos los datos de la historia mdica y ginecolgica y adems los siguientes:
Fecha, hora, lugar y circunstancias de la agresin especificando quin es el agresor.
Tipo de violencia sexual estableciendo el tipo de contacto fsico mantenido, si hubo penetracin vaginal, anal u oral, si hubo eyaculacin o no, as como utilizacin de objetos.
Si hubo intimidacin o uso de armas durante la agresin.
Si la mujer, tras la supuesta agresin y antes de la exploracin se ba, duch, efectu irrigacin vaginal, orin, defec, se cambi de ropa o tom algn medicamento.
Fecha de la ltima regla, hemorragia o secrecin vaginal reciente, uso de anticonceptivos,
momento de la ltima relacin sexual voluntaria y posibles ETS recientes previas.
Estado inmunitario frente a VHB y ttanos.
Posible consumo asociado de alcohol y drogas.
Descartar posible embarazo preexistente.
Exploracin fsica
Es necesario crear un ambiente adecuado para la paciente, preferiblemente con un personal
femenino que no sea identificado como posible agresor, explicando con palabras sencillas y
clara la actuacin mdica a seguir.
Ser prioritario la toma de constantes vitales y la evaluacin del nivel de consciencia.
Exploracin general: se deben resear datos acerca del estado de la ropa siendo lo ms
descriptivo posible, prestando la mxima atencin a las seales de violencia, sobre todo,
en rea genital, cara, boca, manos, cara interna de muslos, muecas y nalgas. Puede ser
til la utilizacin de soporte fotogrfico si la mujer lo autoriza y con medidas que impidan
que pueda ser identificada (tapar el rostro, los ojos, etc).
Exploracin ginecolgica: inspeccin vulvar, monte de Venus, vello pbico, labios mayores
y menores, cltoris. Se realizar especuloscopia para visualizar el cuello uterino y la vagina,
siendo el nico lubricante permitido el suero salino fisiolgico para evitar alterar las posibles
muestras a recoger.
Recogida de muestras
Es imprescindible una buena recogida de pruebas y muestras, la recogida de las mismas se
efectuarn por el mdico forense. Se deben recoger muestras de distintos tipos previa infor1500
Captulo 182
Informe asistencial
El informe debe ser objetivo y lo ms detallado posible, incluyendo datos de filiacin (nombre,
domicilio, fecha de nacimiento). Es recomendable resear con quin viene acompaada la
paciente y transcribir literalmente lo que dice, para evitar segundas interpretaciones que tergiversen lo dicho por la vctima. Debe quedar claro si la paciente identifica al agresor, describiendo de forma detallada los rasgos fsicos del supuesto agresor. Si se realiza bajo la presencia
de un mdico forense, el gineclogo se limitar a emitir un informe de la asistencia mdica.
Parte de lesiones
Una vez realizada toda la actuacin clnica, el personal facultativo emitir el Parte de Lesiones
que ser remitido al Juzgado de Guardia. La realizacin del Parte de Lesiones es obligatoria,
independientemente de que la mujer quiera o no presentar denuncia.
El Parte de Lesiones se realiza por triplicado, una copia se enva al Juzgado, otra permanece
en la Historia Clnica y otra deber ser entregada a la mujer.
El mdico forense realizar su informe especfico para el Juzgado.
1501
Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse de manera prioritaria a la profilaxis de las ETS y embarazo, as
como el tratamiento de las lesiones y las secuelas psquicas.
Profilaxis VIH
No existen evidencias sobre la conveniencia o no de dicho tratamiento, pero parece que al
menos debe ser ofertado. Valorar el derivar a la consulta de Enfermedades Infecciosas del
hospital, donde se valorar la terapia preventiva para VIH y se informar a la paciente del
riesgo/beneficio. El tiempo mximo de inicio de la terapia ser de 48 horas, siendo ms efectivo cuanto antes se indique.
El riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2%, siendo mayor en los casos de traumatismo
genital, sangrado y/o lesiones ulcerativas.
Profilaxis post-exposicin VIH:
150 mg AZT + 300 mg 3TC/12 horas durante 4 semanas en las exposiciones de menos de
72 horas desde la agresin.
Valorar aadir un inhibidor de la proteasa en exposiciones de alto riesgo.
Profilaxis de hepatitis B
La profilaxis no es necesaria si la inmunidad de la paciente est bien documentada.
En el caso de que no tenga vacunacin previa se administrar:
Vacuna 20 ug im (0,1,6 meses).
Gammglobulina antiHb 0,056 ml/kg im.
Cuidados psicosociales
Las vctimas de agresin sexual requieren un cuidadoso soporte emocional y deben ser puestos
a su disposicin los servicios de salud mental. Se calcula que en torno a un 30% de las vctimas
sufren un sndrome de estrs postraumtico que pueden cursar en sus fases ms precoces
1502
Captulo 182
con miedo, ansiedad, dolor fsico, alteraciones del sueo, anorexia, timidez extrema, desrdenes de alimentacin y sentimientos de culpabilidad.
En la fase aguda puede administrarse un ansioltico si existe gran estado de ansiedad, siendo
recomendable una vez dada de alta que se le realice una valoracin psiquitrica o psicolgica
con intervencin especfica para estas situaciones.
BIBLIOGRAFA
Alonso Llamazares MA. Protocolos SEGO/SEC 2013.
Caete Palomo ML, Cabero Roura L, Abad de Castro Santiago, Snchez-Siclia A, Arbus Gabarre Juan J,
Arnedo Villareal S, et al. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: aproximacin a la medicina basada en
la evidencia. Ed Fiscam; 2007.
De la Puente Campano E, De Miguel Sesmero JR, Estbanez Ortega A, Estvez Tesouro J, Freijo Martn MC,
Guilln Navarro P, et al. Violencia contra las mujeres. Protocolo de atencin sanitaria a vctimas de agresiones/abusos sexuales. Gobierno de Cantabria. Consejera de Sanidad. Direccin General de Salud Pblica. 2007.
Martnez Benavides M, Navaln Bonal Z, Labrador Baena R. Anticoncepcin intrauterina. Protocolos
SEGO/SEC 2013.
Quesada Moreno, M. Anticoncepcin slo gestgenos. Protocolos SEGO/SEC 2013.
Serrano Navarro JR, Quilez J. Anticoncepcin hormonal combinada oral, transdrmica y vaginal. Protocolos
SEGO/SEC 2013.
Captulo 182
1503
HISTORIA Y EXPLORACIN
PSIQUITRICA EN
URGENCIAS
Captulo 183
M Desamparados Prez Lpez, Adolfo Benito Ruiz, M Jos Palomo de los Reyes
1505
Captulo 183
10. Diagnstico: al menos de presuncin con los sistemas clasificatorios DSM y CIE.
11. Plan de tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Eguluz I, Segarra R. Introduccin a la psicopatologa. Una visin actualizada. 3 ed. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2013.
Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatra. Ciencia de la conducta. Psiquiatra clnica. 10 ed. Barcelona:
Lippincott-Willian&Wilkins; 2009.
Vallejo Ruiloba J. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Ed. Masson; 2008.
Captulo 183
1507
Urgencias psiquitricas
URGENCIAS
PSIQUITRICAS
Captulo 184
Ernesto Landa Contreras, Mara Virtudes Morales Contreras, M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Urgencias psiquitricas: alteraciones psicopatolgicas graves del pensamiento, conducta o
afecto que requieren de una intervencin inmediata para evitar el dao o deterioro permanente, y que pueden poner en riesgo la integridad del paciente y/o de otras personas.
PACIENTE AGITADO
La agitacin es un comportamiento inapropiado (debido a un estado de excitacin mental)
caracterizado por excesiva actividad verbal/motora, mientras que la agresin es la conducta
verbal/fsica dirigida hacia un objeto/persona. Se puede manifestar en una amplia variedad
de comportamientos, incluyendo agitacin verbal/fsica, comportamiento agresivo, inquietud,
ira, irritabilidad, suspicacia, etc.
Etiologa
La agitacin es uno de los sntomas ms prevalentes en pacientes psiquitricos y puede tener
mltiples causas, por ello, en su evaluacin hay que tener en cuenta la historia clnica, la personalidad premrbida, el desencadenante actual, el contexto social y la informacin colateral
que se pueda obtener.
El primer paso en su manejo es la determinacin de las probables causas:
Etiologa orgnica (Tabla 184.1): endocrinas, infecciosas, neurolgicas, degenerativas,
Tabla 184.1. Etiologa orgnica del paciente agitado
1509
etc, pueden producir cuadros de agitacin psicomotriz y se pueden manifestar como cuadros de sndrome confusional agudo o delirium, el cual se caracteriza por:
Inicio agudo o subagudo en un paciente con historia de patologa orgnica (o abuso/abstinencia de sustancias).
Alteracin del nivel de consciencia con evolucin fluctuante a lo largo del da (empeoramiento durante la noche).
Desorientacin tmporo-espacial, dificultad para mantener la atencin y concentracin,
alteracin del ciclo sueo-vigilia, etc.
Pensamiento desorganizado, lenguaje incoherente, alteraciones perceptivas no auditivas
(las alucinaciones visuales sugieren organicidad), ideacin delirante.
Etiologa psiquitrica: usualmente en el contexto de descompensaciones psicopatolgicas
de cuadros psicticos, maniformes, trastornos de personalidad, excitacin catatnica, cuadros disociativos, etc (Tabla 184.2).
Tabla 184.2. Etiologa psiquitrica del paciente agitado
Esquizofrenia
Trastornos disociativos
Excitacin catatnica
Captulo 184
Urgencias psiquitricas
Contencin verbal
Adoptar una actitud de tranquilidad y firmeza: tono bajo, escucha activa, preguntas cortas,
evitando confrontar ideas pero comunicndole que su actitud no es la adecuada. Puede
ser conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte confianza.
Evitar amenazas o falsas promesas, informando continuamente de las medidas a ser tomadas.
Siempre estar alerta a los signos de conducta violenta inminente.
Contencin mecnica
Informar de las razones que motivan su aplicacin, de la funcin teraputica de la misma
(evitar la auto/heteroagresividad, impedir la manipulacin de vas, tubos, etc o evitar la
fuga de un paciente ingresado involuntariamente) y que el objetivo no es castigarlo.
Al ser en contra de la voluntad, requiere la accin rpida y coordinada de un equipo entrenado de 5 personas o 3 en el caso de nios de < 50 kg.
Es una medida provisional. Se debe revisar peridicamente.
1511
Drogas
Dosis estndar
Administracin
Efectos adversos
Midazolam
2-5 mg
iv, im
Depresin cardiorrespiratora
Diazepam
5-10 mg
vo, im, iv
Alprazolam
0,25-1 mg
vo
vo, sl
Loracepam
1-5 mg
Clorazepato dipotsico
5, 10, 15, 50 mg
50 mg
vo, im, iv
Haloperidol
5-10 mg
vo, im, iv
Olanzapina
5-20 mg
10 mg
vo, sl, im
Risperidona
0,5-4 mg
vo, sl
Aripiprazole
5-15 mg
9,75 mg
vo, im
Ziprasidona
20-80 mg
20 mg
vo
im
Quetiapina
25-300 mg
vo
Sntomas extrapiramidales,
disquinesia tarda
PACIENTE SUICIDA
Hay datos que reflejan la relevancia social de la conducta suicida, debido a ello, en la evaluacin de un paciente potencialmente suicida hay que tener en cuenta:
Factores de riesgo (Tabla 184.4): los intentos de suicidio previos son el factor ms importante. La historia familiar y la presencia de trastornos psiquitricos son destacables, siendo
la depresin el diagnstico ms frecuente (el riesgo es mayor durante la mejora), seguido
de la esquizofrenia (riesgo mayor al inicio de la enfermedad y al alta) y el abuso de alcohol
(riesgo asociado a la desinhibicin, que empeora si hay otra enfermedad mental o situacin
estresante).
A pesar de ser factores a tener muy en cuenta, ninguno de ellos puede predecir qu pacientes intentarn suicidarse.
Gravedad del intento
Planificacin: notas de despedida, privacidad del acto, etc, que indican premeditacin.
Tabla 184.4. Factores de riesgo de suicidio consumado
Captulo 184
Urgencias psiquitricas
Intento suicida
Gesto suicida
Gran letalidad
Baja letalidad
Planificacin detallada
Crtica parcial
Depresin, psicosis
Rasgos lmites/histrinicos
Las escalas de valoracin del riesgo suicida/gravedad del intento tienen un fin orientativo, no
reemplazan a la historia clnica (Tabla 184.6).
Item
Puntuacin
Sexo
1 varn
Edad
1 tercera edad
Depresin
1 presente
Intentos previos
1 s
Abuso de alcohol
1 presente
Pensamiento irracional
1 presente
1 presente
Plan organizado
1 presente
Sin esposa
1 presente
Enfermedad
1 presente
Captulo 184
1513
planificacin, fcil acceso a medios para repetirlo, historia de intentos previos, enfermedad
psiquitrica, etc), se recomienda el ingreso (si procediera el ingreso involuntario).
La conducta a seguir en los casos con claro componente manipulador debe ser individualizada, ya que no se quiere reforzar las conductas autolesivas como forma de llamar la atencin.
Aumento de temperatura/deshidratacin.
Clnica
Los sntomas son muy variados (Tabla 184.8) y pueden duran entre 1-3 semanas tras la suspensin del antipsictico.
Tabla 184.8. Clnica del sndrome neurolptico maligno
Hipertermia
Pruebas complementarias
1514
Captulo 184
Urgencias psiquitricas
Diagnstico
Los hallazgos de laboratorio y resto de pruebas complementarias son inespecficos, por lo
que bsicamente es por exclusin y el diagnstico diferencial es amplio (Tabla 184.9).
La mortalidad vara, 5-20% (fallo renal mioglobinrico, convulsiones, arritmias, coagulacin
intravascular diseminada (CID), edema agudo de pulmn, insuficiencia respiratoria, TEP, etc),
por lo que el tratamiento generalmente se da en la UCI.
Tabla 184.9. Diagnstico diferencial del sndrome neurolptico maligno
Sndrome serotoninrgico.
Sndrome anticolinrgico.
Delirium tremens.
Tratamiento
Retirada del frmaco inductor.
Tratamiento de la hipertermia: refrigeracin e hidratacin.
Tratamiento farmacolgico:
Diazepam (Valium ampollas de 10 mg) iv 10 mg, pudindose repetir cada 15 minutos.
Slo con esto la mayora de los pacientes se recuperan en una o dos semanas.
Es controvertido el uso de bromocriptina (2,5-10 mg/8 horas vo), para contrarrestar los
efectos antidopaminrgicos y dantroleno (1 mg/kg hasta 10 mg/kg) para la rigidez muscular, por su mayor ndice de secuelas y escasa rapidez de accin.
Una vez recuperado el cuadro, es recomendable no volver a utilizar neurolpticos en estos
pacientes, al menos los clsicos. Aunque no estn exentos totalmente de riesgo, si no hay
otra posibilidad se utilizar un neurolptico atpico.
Sndrome serotoninrgico
Relativamente poco frecuente, aunque con complicaciones fatales. Se da por aumento de la
actividad serotoninrgica (Tabla 184.10).
La amplia variedad de sntomas (Tabla 184.11) hace que las posibilidades diagnsticas sean
mltiples (hipertermia maligna, intoxicacin/abstinencia de txicos, infecciones del sistema
nervioso central SNC, etc), siendo el SNM el principal diagnstico diferencial (Tabla 184.12).
La mayora de casos remiten en 24-36 horas, tras la retirada del frmaco y soporte vital (Tabla
184.13).
Tabla 184.10. Causas del sndrome serotoninrgico
ISRS + selegilina
ISRS + tramadol
ISRS + IMAO
ISRS + linezolid
1515
Hematolgicos: CID.
Tabla 184.12. Diagnstico diferencial sndrome serotoninrgico / sndrome neurolptico maligno (SNM)
Sndrome serotoninrgico
SNM
Inicio
Rpido
Lento
Curso
Rpido
Progresivo
Frmaco asociado
Drogas serotoninrgicas
Antipsicticos
Rigidez muscular
Ms en EEII
Grave (localizada/generalizada)
Mejora
Ms lenta
Distonas agudas
Generalmente en paciente jvenes, al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis del neurolptico. Son espasmos (a veces dolorosos) que pueden afectar a cualquier grupo muscular:
cuello (30%), lengua (17%), mandbula (15%), crisis oculogiras (6%), opisttonos (3,5%).
Tratamiento:
Biperideno (1 ampolla = 5 mg) a dosis de 1 ampolla im.
Si es muy intenso: asociar diacepam a dosis de ampolla im.
En caso de no ser efectivo se puede repetir dicha aplicacin.
Se pautar tratamiento oral: 2-8 mg de biperideno/24 horas vo.
Acatisia
Habitualmente en paciente jvenes, al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis del neurolptico (tambin hay casos asociados a ISRS). Es una sensacin subjetiva de tener que estar
en continuo movimiento, acompaada de inquietud motora, irritabilidad, etc y causa frecuente de abandono del tratamiento (a veces se confunde con ansiedad).
Tratamiento:
Diazepam vo/im.
Propranolol (20-80 mg/da).
Es importante revisar la dosis del frmaco causante.
Captulo 184
Urgencias psiquitricas
Tratamiento:
Reducir la dosis del antipsictico hasta la mnima teraputica o cambiarlo si fuera necesario
(la quetiapina tiene menor incidencia de sntomas extrapiramidales).
Se pueden usar anticolinrgicos, pero debido a que los ancianos pueden no tolerar sus
efectos adversos, la alternativa es la amantidina.
BIBLIOGRAFA
Chinchilla A, Correas J, Quintero F, Vega M. Manual de Urgencias Psiquitricas. 2 ed. Barcelona: Elsevier
Masson; 2010.
Galn C, Manzano B, Palomo MJ. Urgencias psiquitricas. En: Julin Jimnez A. coordinador. Manual de
protocolos y actuacin en urgencias 3 ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 1361-8.
Puri B, Treasaden I. Urgencias de Psiquiatra. Madrid: Biblioteca Aula Medica; 2009.
Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry. 10 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Semple D, Smyth R, Burns J, Darjee R, McIntosh A. Manual Oxford de Psiquiatra. Madrid: Grupo Aula Medica; 2009.
Vallejo Ruiloba J, Cercos C. Tratado de Psiquiatra. 2 ed. Barcelona: Ars Mdica; 2010.
Captulo 184
1517
Picaduras y mordeduras
PICADURAS
Y MORDEDURAS
Captulo 185
Vernica de la Osa Puebla, Miren Aloa Anduaga Aguirre, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En la actualidad, con el fin de potenciar la relacin hombre-naturaleza, las actividades al aire
libre han experimentado un importante desarrollo, despertando gran inters en la poblacin
general. Por el contrario, este hecho tambin ha ocasionado un incremento en la susceptibilidad de sufrir una picadura o mordedura por animales.
Por fortuna, en la mayora de los casos, las lesiones son leves produciendo sntomas a nivel
local. No obstante, dependiendo de si se trata de pacientes previamente sensibilizados, del
tipo de sustancia inoculada o, simplemente, por el hecho de ser diferentes animales vectores
conocidos de otras patologas, puede considerarse una entidad potencialmente grave.
Mordedura: Accin de morder. Si ampliramos esta definicin desde un punto de vista
mdico-legal, podra definirse como, aquel dao producido sobre la superficie corporal de la
vctima al ser mordida.
Picadura: Mordedura o punzada de un ave, insecto o ciertos reptiles.
Herida
puntiforme
profunda
Afectacin
mano o
extremidades
inferiores
Requerimiento
de
desbridamiento
Compromiso de
articulaciones,
Inmunosupresin
tendones o
ligamentos
1519
Historia clnica
Expl. lesiones
Expl. general
Pruebas
complementarias
Tratamiento en Urgencias
A. Medidas generales:
a. Limpieza con suero fisiolgico 0,9% a presin. Evitar uso de soluciones iodadas ni antibiticos tpicos (mayor irritacin de la zona lesionada).
b. Analgesia oral o intravenosa.
c. Elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada.
B. Cuidados especiales segn el tipo de traumatismo:
a. Erosin y/o abrasin: realizar medidas generales.
b. Desgarros y avulsiones:
Limpieza intensa de la herida con suero fisiolgico 0,9%.
Desbridamiento: si cuerpos extraos y/o tejido desvitalizado.
c. Punzantes: precisan un exhaustivo examen.
Eliminar tejido desvitalizado y extraer cuerpos extraos.
Limpieza de la superficie de la herida, sin presin elevada.
Evitar desbridamiento profundo y NO suturar (Figura 185.3).
C. Tratamiento antibitico:
De eleccin: en todas las mordeduras, amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 h vo.
Situaciones especiales:
Infecciones graves o inmunodeprimidos: piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h iv o
meropenem 1 g/8 h.
Alrgicos a penicilinas: eritromicina 500 mg/6 h vo o clindamicina 300-600 mg/6-8 h vo.
1520
Captulo 185
Picaduras y mordeduras
NO
Punzantes
Infectadas
Lesiones localizadas en
manos y pies
Inmudeprimidos
No infectadas
Localizadas en: cara, cabeza o
zonas de bajo riesgo
Lesiones de < 12 horas de evolucin
Heridas alto riesgo: > 72 h del inicio
del tratamiento
SI
Tratamientos alternativos:
a. Humano y perro: clindamicina 300-600 mg/6-8 h vo o 600 mg/8 h iv + levofloxacino
750 mg/12 h o moxifloxacino 400 mg/12 h iv.
b. Gato: cefuroxima acetilo 500 mg/12 h o ceftriaxona 1g/12 h iv o doxiciclina 100
mg/12 h vo o iv o trimetoprim-sulfametoxazol 4-5 mg/kg/12 h iv.
c. Rata: cefuroxima acetilo 500 mg/12 h o ceftriaxona 1 g/12h iv.
d. Murcilago: doxiciclina 100 mg/12 h vo o iv.
D. Profilaxis antitetnica y antirrbica (ver captulo 88).
Criterios de ingreso
Vbora
Cabeza triangular, pupilas verticales y 2
colmillos anteriores muy grandes en gancho
Muy peligrosas inoculan
gran cantidad de veneno
Culebra
Cabeza ovalada, pupilas redondeadas y 2
colmillos posteriores en maxilar superior
Menos peligrosas que las
vboras
Captulo 185
1521
Manifestaciones clnicas
Depender de la naturaleza, la potencia y la cantidad del veneno inoculado (Tabla 185.2).
Tabla 185.2. Efectos producidos por venenos serpientes
Culebra
Vbora
Muy citotxico e inflamatorio edema con Poco citotxico pero neurotxico parlisis
muscular, parlisis respiratoria y muerte
riesgo de necrosis y gangrena
Anafilaxia por reaccin de hipersensibilidad
Hematotxico anemia y shock
I o III
Cardiotxico disminucin gasto cardiaco y
arritmias
Nefrotxico Hemoglobinuria,
mioglobinuria, shock y fallo renal agudo
Anafilaxia por reaccin de hipersensibilidad
I o III
Locales:
a. Presencia de dos heridas incisas con exudado sanguinolento.
b. Dolor intenso en zona de inoculacin y edema que se extiende por toda la extremidad,
pudiendo ocasionar un sndrome compartimental.
c. Si el edema no aparece en < 2 h no existe inoculacin. Si aparece a distancia inyeccin endovenosa o reaccin de hipersensibilidad.
d. Otros sntomas: paresia del miembro, cianosis, equimosis, flictenas hemorrgicas y adenopatas.
Sistmicas: instauracin aguda y rpida en nios.
a. Gastrointestinales: nuseas, vmitos y dolores clicos abdominales. En casos graves, hematemesis.
b. Cardiovasculares: hipotensin, taquicardia, incluso, shock.
c. Neurolgicos: vrtigos y cefaleas en casos leves, y convulsiones y trismus en los casos
graves.
d. Alteracin de la coagulacin: hemlisis y CID.
e. Renales: fracaso renal.
Exploracin general
Realizar hincapi en la valoracin de aparicin de sntomas sistmicos y progresin del
edema medir el permetro de la extremidad a la altura de la mordedura y de su parte
Tabla 185.3. Criterios de gravedad segn la clnica
R. LOCAL
R. SISTMICA
Grado 0
Ausencia
Ausencia
Grado I
Ausencia
Grado II
Gastrointestinales leves
Grado IV
1522
Captulo 185
Picaduras y mordeduras
media por encima de la articulacin. Resto de la exploracin, ver algoritmo de actuacin general ante una mordedura (Figura 185.2).
Tratamiento
Criterios de ingreso
En observacin durante 8 horas en los grados O y I.
En planta o UCI: en grados II y III, y tras administracin de antdoto (suero antiofdico).
Arcnidos
Insectos
1523
Especie
R. sistmica
R. local
Ppula nica
Garrapata Garrapata
eritematosa, no
Veneno
neurotxico dolorosa +/- dolor
y lcera necrtica
Tratamiento
Asfixiar la garrapata
con vaselina/aceite
Traccionar del cuerpo
perpendicularmente
para extraer
Limpieza + desinfeccin
En zonas endmicas de
Enf. Lyme: profilaxis
con doxiciclina
D. diferencial:
100 mg/12 h vo
Sd. Guillain-Barr donde
durante 2 das
el LCR se encuentra
alterado
Parlisis flcida: tras das de
la picadura irritabilidad
tras 24-48 h: debilidad
en MMII con hipotona y
ROT abolidos. Puede
afectarse msculos del
tronco y respiratorios,
produciendo la muerte
Especie
Araa
R. local
Eritema,
Viuda negra
Latrodectus equimosis, edema
tredecinngutattus y dolor en 2 ptos
separados
Veneno
< 6 mm
neurotxico
1524
R. sistmica
Captulo 185
Lactrodectismo:
15-90: agitacin,
sudoracin y ansiedad
con espasmos
musculares y dolor
urente
Horas: rigidez torcica
y abdominal, fallo renal,
convulsiones y fallo
cardiaco
D. diferencial: ttanos,
peritonitis e intoxicacin
por estricnina
Tratamiento
Elevacin extremidad +
inmovilizacin + fro local
< 2 cm: Limpieza +
desinfeccin adems
Analgesia anestsico
local si dolor intenso
Antibitico: si
sobreinfeccin
Antihistamnicos.
Profilaxis antitetnica
Limpieza y desinfeccin
Elevacin extremidad +
inmovilizacin + fro local
Analgesia anestsico
local si dolor intenso
Antibitico: si
sobreinfeccin
Relajantes musculares si
espasmos: gluconato
clcico 10%: 10 ml en
100 cc de SF 0,9%
Si agitacin /
convulsin: sedacin
con fenobarbital o
diazepam 0,1 mg/kg
Profilaxis antitetnica
Hipotensores si precisa
Picaduras y mordeduras
Especie
R. local
R. sistmica
Tratamiento
Limpieza + desinfeccin
Dolor, eritema, Nuseas, cefalea y
Tarntula
equimosis, edema febrcula. Simulacin de Elevacin extremidad +
Lycosa
inmovilizacin + fro
y linfangitis en 2 reaccin alrgica
tarntula
local
Poco venenosa ptos luego
Analgesia anestsico
placa necrtica
local si dolor intenso
Escorpin
Ppula nica
Escorpin
eritematosa con
amarillo
centro necrtico
(alacrn)
+ edema
Buthus
perifrico + dolor
ocitanus
intenso irradiado
Veneno
a toda la
neurotxico y
extremidad
citotxico
Cefalea, sudacin,
vmitos, diarrea,
salivacin, lagrimeo,
diplopa, impedimento
para hablar y deglutir,
espasmos, convulsiones,
coma y muerte.
Reacciones anafilcticas
-D. diferencial:
intoxicacin por
estricnina
Limpieza + desinfeccin
+ fro local
Elevacin extremidad +
inmovilizacin
Analgesia anestsico
local si dolor intenso
Antihistamnicos
Si agitacin /
convulsin: sedacin
con fenobarbital o
diazepam 0,1 mg/kg
Tratamiento de
anafilaxia si se produce
(ver captulo anafilaxia)
Profilaxis antitetnica
Las araas producen la inoculacin de su veneno a travs de sus mandbulas; los escorpiones por
medio de su aguijn; mientras que las garrapatas, son meros transmisores de enfermedades (ricketsiosis y enfermedad de Lyme) tras la fijacin con su trompa taladradora en la piel del husped.
Manifestaciones clnicas
La gravedad del cuadro depender de la existencia de exposicin previa, nmero de picaduras
y edad del paciente
Locales: son las ms frecuentes. Ceden en < 24 horas.
a. Dolor urente, localizado en la zona de la picadura.
Captulo 185
1525
Apidae
Apis
(Apis mellifera)
Colmenas
Vespidae
Vespula
(V. germnica)
Nidos subterrneos
Aguijn arponado
Picadura nica muerte
posterior al perder su
aguijn
Polistes
(P. dominulus)
Nidos en tejados
Aguijn liso
Picaduras mltiples y
sucesivas
Tipo de reaccin
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Pruebas complementarias
Slo en caso de clnica sistmica: hemograma, bioqumica, CPK, PCR y coagulacin. Extraer
triptasa en caso de anafilaxia. Realizar ECG.
1526
Captulo 185
Picaduras y mordeduras
Tratamiento
Identificacin de la especie.
Evaluar va area y circulacin.
Extraccin del aguijn (abejas). Realizar posterior lavado y aplicacin de antisptico local.
Reacciones locales: Fro local, antihistamnico (dexclorfeniramina 6 mg/8-12 h vo o 5 mg
diluidos en 100 cc SF 0,9% im/iv). Corticoide tpico u oral en funcin de la clnica.
Reacciones locales extensas: igual que en reacciones locales pero el corticoide, puede administrarse por va im/iv (metilprednisolona 0,5-1 mg/kg).
Reacciones sistmicas: (ver captulo 159: anafilaxia).
Criterios de ingreso
En observacin: entre 6-12 horas en pacientes con antecedentes de anafilaxia y en reacciones
locales que afecten orofaringe y/o cuello.
En planta o UCI: reacciones anafilcticas o txicas. Derivacin posterior al Servicio de
Alergologa.
Especie
R. local
R. sistmica
Tratamiento
Dpteros
Mosquito
y
mosca
Eritema + edema
durante horas o
das
posteriormente
ppula pruriginosa
En pacientes
sensibilizados: urticaria,
fiebre y malestar general.
En caso de picaduras
mltiples puede
producirse anafilaxia
Limpieza + desinfeccin
Fro local
Antihistamnicos
Corticoides tpicos
Antibioterapia si
infeccin
Lepidpteros
Oruga
Afanpteros
Pulga
Ppulas
eritematosas +
prurito + sufusiones
hemorrgicas en
filas o grupo
Urticaria, habones o
eritema multiforme.
Por el rascado:
piodermitis y fornculos
Limpieza + desinfeccin
Fro local
Antihistamnicos
Corticoides tpicos
Antibioterapia si
infeccin
Limpieza + desinfeccin
Fro local
Antihistamnicos
Corticoides tpicos
Antibioterapia si
infeccin
Recordar que los artrpodos pueden ser vehculo de enfermedades como por ejemplo: paludismo, leishmaniasis, filariasis, dengue, tularemia y otras.
1527
Tabla 185.10. Clnica y tratamiento de las picaduras producidas por animales marinos
Especie
R. local
Medusa
Anmonas
Eritema + edema
+ dolor local
Impronta del
tentculo,
hiperpigmentacin
de lesiones
Celentreos
Estrella y erizo
de mar
Equinodermos
Eritema. lceras
dolorosas
R. sistmica
Raya y pez
vbora
Peces
Edema constante
+ dolor progresivo
lancinante por
toda extremidad
Infeccin,
gangrena
Tratamiento
Limpieza + desinfeccin
Desbridamiento y extraccin de
cuerpo extrao
Inmersin en agua (45-60C)
durante 30-60
Analgsicos
Antibioterapia si infeccin
Profilaxis antitetnica
BIBLIOGRAFA
Alexis D, Rodrguez Arroyo LA, Macas Garca S. Mordeduras y Picaduras. En: Vzquez Lima MJ. Casal Codesido JR, coordinadores. Gua de Actuacin en Urgencias 4 ed. La Corua: Ofelmaga. SL; 2012. pp.
601-04.
Cabello Zamora I, Llopis Roca F, Fuentes Gonzlez E. Infecciones y lesiones tras picaduras, mordeduras o
araazos. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manejo de infecciones en Urgencias 2 ed. Madrid: Edicomplet Grupo SANED; 2007. pp. 499-506.
Garca Redecillas MC, Palomo de los Reyes MJ, Julin Jimnez A. Picaduras y mordeduras. En: Julin Jimnez
A, coordinador. Manual de protocolos y Actuacin de Urgencias 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp.
1366-77.
1528
Captulo 185
AHOGAMIENTO Y
LESIONES EN EL BUCEO
Captulo 186
Francis E. Rodrguez Almonte, Manuel J. Vzquez Lima,
M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cada ao las muertes por ahogamiento sobrepasan las 500.000 en todo el mundo, siendo considerada la tercera causa de muerte por
causa no intencionada, llegando a ser la segunda en nios entre 1 y 4 aos, as como entre 10
a 14 aos. En Espaa, se estima una incidencia de 1,5 casos/10.000 habitantes ao. Los eventos
no fatales (casi ahogamiento) se estima que superan cientos de veces los eventos fatales.
La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fundamental
para lograr la supervivencia y evitar las graves complicaciones asociadas. Se estima que los
daos irreversibles secundarios a la inmersin se desarrollan entre 3-10 minutos.
Casi-ahogamiento: proceso de sufrir dificultades respiratorias por sumersin/inmersin
en un lquido. La persona puede ser reanimada y sobrevivir.
Ahogado: si la muerte de la persona se debe a la falta de aire por sumersin en agua u
otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la sumersin en el lquido.
1529
Tabla 186.1. Factores pronsticos. Factores clnicos asociados a la mortalidad. Clasificacin de Szpilman
Clasificacin
1. Auscultacin pulmonar normal con tos
2. Crepitantes en algunas reas del pulmn
Probabilidad de mortalidad
0%
0,6%
5,2%
19,4%
44%
6. Parada cardiorrespiratoria
93%
LESIONES DE BUCEO
De acuerdo con la clasificacin propuesta por el European Committee for Hyperbaric Medicine
(ECHM), los accidentes de buceo pueden ser:
1. No disbricos: son inherentes a la estancia en el medio acutico, pero con independencia
de la presin o profundidad alcanzada. Se clasifican en:
Fallos de adaptacin al medio: hipotermia, shock termodiferencial y ahogamiento.
La prdida de calor corporal en el agua es 25 veces mayor que en condiciones ambientales normales. Una larga permanencia en el agua, sin proteccin trmica adecuada,
aboca en pocas horas en hipotermia.
Lesiones traumticas: por impacto o por interaccin con seres vivos.
2. Disbricos: deriva de un cambio en la presin ambiental. Los ms graves son exclusivos del buceo
con escafandra y estn condicionados al hecho de respirar aire, oxgeno u otra mezcla de gases
a presin; esto condiciona importantes cambios en su comportamiento en el organismo.
Pueden ser barotraumticos (debido a la modificacin que experimentan cavidades con
un volumen de aire por las modificaciones en la presin) o descompresivos (debidos a la
solubilidad que experimentan los gases respirados al haber modificaciones en la presin),
o por toxicidad directa de los gases respirados.
Barotraumtico: por el incremento de presin en la caja torcica cuando un escafandrista asciende de forma excesivamente rpida, sin eliminar el sobrante de gas pulmonar.
Es independiente de la duracin de la inmersin y puede ocurrir desde profundidades
mnimas y con una nica respiracin de aire a presin. Produce tpicamente un cuadro
de neumotrax y neumomediastino con posibilidad de aeroembolismo.
Descompresivo: por la sobresaturacin que el gas inerte respiratorio, casi siempre nitrgeno, experimenta en algunos tejidos durante la inmersin. El exceso de gas disuelto
puede cambiar de estado de forma brusca y formar burbujas dentro de los tejidos y/o
de los lquidos orgnicos. Clnicamente produce intensos dolores musculares (bends
que desaparecen llamativamente durante la recompresin en cmara hiperbrica), erupcin cutnea (en tronco y extremidades), adems de disnea (chokes) y en casos de
afectacin grave lesiones medulares severas completas.
1530
Captulo 186
1531
Tratamiento de las manifestaciones propias en caso de barotrauma: tratamiento del neumotrax con tubo reglado.
Posicin: en decbito supino o en posicin lateral de seguridad.
Tratamiento de la hipotermia: una medida prudente es aplicar un mtodo de aislamiento
trmico, como una manta trmica.
Pruebas complementarias y posibles alteraciones:
Sistemtico de sangre: hemoconcentracin marcada (hematocrito > 60%), leucocitosis
de estrs, hemlisis.
Coagulacin: CID (raro).
Bioqumica: hiperpotasemia (la ms frecuente).
Gasometra arterial: pO2 con o de la pCO2, acidosis metablica.
ECG: arritmias, sobrecarga derecha.
Rx trax: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, signos de neumonitis,
edema pulmonar.
Rx columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal si hay indicios de lesiones en
estos niveles.
Niveles de frmacos y txicos si es preciso.
Si se trata de un accidente disbrico organizar el traslado a un centro de medicina hiperbrica. Durante el traslado se deben evitar aceleraciones bruscas y fuerzas centrfugas excesivas (por su influencia sobre la migracin de mbolos gaseosos). Si se realiza en medio
areo debe ser con cabina presurizada o vuelo visual a baja cota. El tratamiento en cmara
hiperbrica es clave en esta patologa.
Los objetivos del tratamiento hiperbrico son:
Frenar la formacin de burbujas embolizantes.
Disminuir el tamao y/o eliminar las ya formadas.
Disminuir la sobresaturacin de gas inerte de los tejidos.
Contrarrestar la cadena de trastornos reolgicos y hemodinmicos.
Mejorar la encefalopata hipxico- isqumica.
Aumentar la perfusin y oxigenacin tisulares.
En los accidentes disbricos embolgenos, ya sean descompresivos o barotraumticos,
es preciso aplicar oxigenoterapia hiperbrica; se combinan los efectos mecnicos del aumento de presin ambiental con la administracin de oxgeno a concentracin alta. La duracin del tratamiento oscila entre 1 y 39 horas.
BIBLIOGRAFA
Blasco Alonso J, Moreno Prez D, Milano manso G, Calvo Macas C, Jurado Ortiz A. Ahogamiento y casi
ahogamientos en nios. An Pediatr (Barc). 2005;21:610-616.
European Comite for Hyperbaric Medicine. A descriptive classification of Diving Accidents. Proceedings of
the II Consensus Congress on Treatment of Diving Accidents. Marsella: Mayo; 1996.
Paz R, Vzquez M, Palomo MJ. Ahogamiento y lesiones de buceo. En: JulinJimnez A. coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 1379-82.
Richrads D, Knaut A, Drowning. En: Jhon A Marxs, Robert S Hockberger, Ron M. Walls, et al. Rosens Emergency Medicine. 7 edition, Philadelphia 2010. pp. 1929-32.
1532
Captulo 186
LESIONES POR
ELECTRICIDAD.
ELECTROCUCIN
Captulo 187
Sonia Carolina Lagares Abreu, Jos Ramn Casal Codesido,
M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La electricidad puede provocar lesiones muy variables sobre el organismo, que pueden oscilar
desde una sensacin desagradable ante una exposicin breve de baja intensidad hasta la
muerte sbita por electrocucin.
Se distinguen tres tipos de corriente: el rayo (de origen natural), la corriente industrial (de un
flujo potente y elevado voltaje) y la corriente domstica (de menor potencial y bajo voltaje).
Las lesiones por electricidad son el resultado de los efectos directos de la corriente sobre el
organismo y de la conversin de la energa elctrica en energa trmica al atravesar los tejidos
corporales. Tpicamente causan efectos tardos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales.
El grado de lesin tisular depende de varios factores:
Intensidad de la corriente (en amperios): depende del voltaje y de la resistencia de los
tejidos al paso de la corriente (intensidad = voltaje/resistencia). Habr ms dao a mayor
voltaje y menor resistencia.
Potencia de la corriente (voltaje): a mayor voltaje, mayor gravedad, (bajo voltaje domstico e industrial son aquellas de menos de 1.000 V y alto voltaje por encima de 1.000
V, incluso 100.000 V en lneas de alta tensin).
Resistencia tisular: en orden decreciente es: hueso, tejido adiposo, tendones, piel seca,
piel mojada, msculo, sangre, tejido nervioso.
Tipo de corriente: alterna o continua. La alterna es ms peligrosa ya que aumenta
la posibilidad de fibrilacin ventricular; suele ser la usada en la esfera domstica e industrial.
La continua lesiona en la fulguracin (lesiones por rayo).
Trayectoria de la corriente: son peores los trayectos horizontales (brazo-brazo), que
los verticales (hombro-pierna).
rea de contacto afectada: circunscrita o difusa.
Tiempo de contacto: es directamente proporcional al dao.
Afectacin multisistmica.
Circunstancias ambientales.
En el caso de asistencia a una electrocucin se debe extremar la autoproteccin del equipo
de reanimadores y no hacer ninguna excepcin si mantiene contacto con la fuente elctrica
activa. Se evitar la aproximacin a la vctima hasta asegurarnos que se ha interrumpido
el suministro de corriente en ese punto, por el elevado riesgo de arco elctrico a distancia.
Captulo 187
1533
MANIFESTACIONES CLNICAS
Pueden variar desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposicin a corriente de bajo voltaje, hasta la muerte sbita (Tabla 187.1).
Tabla 187.1. Manifestaciones clnicas por sistemas
Sistema afectado
Clnica
Piel
Cardiovascular
Neurolgico
Respiratorio
Msculo-esqueltico
Digestivo
Renal
Metablico
rgano de
los sentidos
Infeccioso
Lesiones fetales
Captulo 187
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1. Descartar y tratar arritmias e inestabilizacin hemodinmica: soporte vital
avanzado, control de signos vitales (PA, FC, FR, T), monitorizacin ECG (mantener
Captulo 187
1535
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
3.
1536
Captulo 187
CRITERIOS DE ALTA
Paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG tras permanecer en observacin durante 12 horas y habiendo sido valoradas las lesiones por los especialistas correspondientes.
BIBLIOGRAFA
Canabal Berlanga R. Gua Asistencial Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias.1 Edicin 2011. pp. 56367.
Farreras. Rozman. Medicina interna. Volumen II. Seccin 19. Efectos nocivos causados por la electricidad.
13 edicin. Madrid. Harcout Brace. pp. 2650-52.
Fernndez J, Casal JR, Palomo MJ. Lesiones por electricidad. Electrocucin. En: Julin Jimnez A. coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-SANED; 2010. pp.
1383-6.
Rodrguez Yez JC. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Lesiones por la electricidad.
Edicin electrnica.
Captulo 187
1537
Hipotermia y congelacin
HIPOTERMIA Y
CONGELACIN
Captulo 188
Beatriz Gmez Molina, Pilar Toledano Sierra, M Jos Palomo de los Reyes,
Pere Llorens Soriano
HIPOTERMIA
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Es la situacin en la que la temperatura corporal central (rectal, esofgica o epitimpnica)
desciende por debajo de los 35C, donde el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiolgicas.
Termorregulacin:
El ser humano mantiene temperaturas en torno a 36,6C 0,38C.
Este equilibrio se mantiene gracias unos mecanismos de regulacin, todos en relacin con
el termostato corporal central, que se encuentra situado en el hipotlamo.
La activacin de la respuesta termorreguladora se produce por debajo de los 35C, debido
a un desequilibrio entre la produccin y prdida del calor corporal.
Mecanismos de produccin de calor:
El escalofro es el principal, que cesa cuando la temperatura desciende por debajo de los
30C.
Termognesis tiroidea, bomba ATPasa de las membranas corporales, aumento del metabolismo celular por efecto de la noradrenalina y estimulacin simptica.
Como factores de riesgo encontramos: personas mayores de 65 aos, nios, pacientes con
enfermedades crnicas y debilitantes, uso de ropas inadecuadas y consumo de alcohol u
otras drogas.
CLASIFICACIN
Segn el tiempo de exposicin:
Aguda: la exposicin es tan rpida e intensa que la resistencia al fro es sobrepasada. Sucede en avalanchas de nieve.
Subaguda: tpica de senderistas y montaeros; se produce por agotamiento de las reservas
energticas.
Crnica: exposicin prolongada a un grado ligero de agresin por fro con respuesta insuficiente para contrarrestarlo. Tpica de ancianos que sufren cadas accidentales y permanecen inmviles en el suelo.
1539
Segn la causa:
Primaria o accidental: consecuencia de la exposicin prolongada al fro (la que trataremos
en este captulo).
Secundaria:
Enfermedades agudas o crnicas: no existe exposicin al fro, hay un fallo en la termorregulacin.
Con finalidad teraputica.
ETIOLOGA Y CLNICA
El fro es el agente etiolgico indiscutible. Su accin depende de su intensidad, tiempo de exposicin, de las condiciones ambientales (el viento multiplica la accin por 10, la humedad la
multiplica por 14, hipoxia y poliglobulia de altura), de determinados hbitos personales, del
agotamiento y deterioro psicofsico y de errores humanos (Tabla 188.1).
DIAGNSTICO
1. Historia clnica: recogida de los acompaantes y familiares. Es muy sugerente cuando
existen antecedentes de exposicin al fro o inmersin.
2. Comprobar la hipotermia: medir la temperatura central lo ms exacta posible.
Captulo 188
Hipotermia y congelacin
Hipotermia
leve
(32-35C)
Hipotermia
moderada
(32-28C)
Hipotermia grave
(< 28C)
Aumento de urea.
Hiperglucemia en hipotermia aguda (no debe corregirse con insulina); hipoglucemia
en hipotermia subaguda o crnica.
CPK puede estar elevada debido a la rabdomiolisis (temblores).
Pancreatitis, como causa o consecuencia de hipotermia.
Funcin heptica, principalmente si es un paciente alcohlico.
Hormonas tiroideas.
Gasometra arterial o venosa: al inicio, alcalosis respiratoria; posteriormente, acidosis
lctica.
TRATAMIENTO
Movilizacin del paciente de forma muy cuidadosa puesto que pueden aparecer arritmias
cardiacas como consecuencia de movimientos bruscos.
Captulo 188
1541
Moderada
Grave
Modo
recalentamiento
Propiedades y ventajas
Contraindicaciones y
limitaciones
Externo pasivo
Externo activo
Interno activo
1542
Captulo 188
Hipotermia y congelacin
Interno activo: se basa en un conjunto de tcnicas ms sofisticadas (perfusin de lquidos cristaloides calientes, oxigenoterapia caliente, hemodilisis, dilisis peritoneal, circulacin extracorprea). En hipotermia moderada o grave que no ha respondido a las
medidas anteriores.
CRITERIOS DE INGRESO
Observacin: hipotermia leve sin alteraciones neurolgicas, rigidez muscular ni bradicardia.
Planta/UCI: hipotermia moderada o grave.
Fisiopatologa:
Fase inmediata: formacin de cristales de hielo en los tejidos (la secuencia suele ser: enfriamiento congelacin recalentamiento descongelacin con edema y necrosis profunda).
Fase tarda: caracterizada por necrosis cutnea progresiva y prdida de tejidos.
Las zonas ms afectadas son las partes acras (pies, manos, nariz, orejas y labios).
Pueden quedar secuelas, por alteracin de la funcin vasomotora, neuropatas, cambios
en el cartlago articular y, en nios, afectacin del cartlago de crecimiento.
CLNICA Y EVOLUCIN
Debemos esperar 4-5 das hasta que se delimiten las lesiones para saber si la congelacin es
superficial o profunda. En el caso de congelaciones profundas, se debe esperar de 6-30 das
hasta que aparezca la escara y evaluar el nivel de la amputacin (Tabla 188.4).
TRATAMIENTO
Nunca calentar un miembro helado si sabemos que se puede volver a congelar.
Captulo 188
1543
Lesin
Superficial
Profunda
Clnica
Evolucin
PRIMER
GRADO
Palidez
Eritema postcalentamiento
Ligera cianosis
Edema
Sensibilidad reducida
Completa restitucin
Mnimas secuelas
SEGUNDO
GRADO
Eritema
Cianosis persistente
Flictenas. Edema moderado
Sensibilidad reducida o mnima
Completa restitucin
Posibles secuelas
Hipersensibilidad al fro
SEGUNDO
GRADO
TERCER
GRADO
Captulo 188
Hipotermia y congelacin
HIPOTERMIA EN ANCIANOS
El anciano es un paciente con un riesgo incrementado de padecer hipotermia debido a una
respuesta menor del organismo al fro, y por la gran cantidad de enfermedades concomitantes
que acompaan al anciano (ICC, IAM, ACVA, hipotiroidismo, diabetes, problemas dermatolgicos, tratamiento farmacolgico antidepresivo, etc).
Las medidas a tomar con estos pacientes son las mismas que las anteriormente expuestas.
BIBLIOGRAFA
Avellanas ML, Ricart A, Botella J, Mengelle F, Soteras I, Veres T, Vidal M. Manejo de la hipotermia accidental
severa. Med Intensiva. 2012;36(3):200-12.
Grieve AW, Davis P, Dhillon S, Richards P, Hillebrandt D, Imray CHE. A ClinicalReview of the Management
of Frostbite. J. R. Army Med Corps. 2011;157(1):73-8.
Soteras Martnez I, Subirats Bayego E, Reisten O. Hipotermia accidental. Med Clin (Barc). 2011;137(4):17177.
Yusta Z, Corrionero MI, Palomo MJ. Hipotermia y congelacin. En: Julin Jimnez A. coordinador. Manual
de Protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-SANED; 2010. pp. 1387-92.
Captulo 188
1545
Captulo 189
Mara de Gracia Rodrguez Arguisjuela, Luca Hernndez de Francisco,
Mara Jos Palomo de los Reyes, scar Mir i Andreu
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Los trastornos por calor son el resultado del fracaso de los mecanismos fisiolgicos que mantienen la temperatura (T) corporal ante la sobrecarga importante de calor endgena o exgena.
Alcoholismo.
Diabetes mellitus.
Hipertiroidismo.
Enfermedad psiquitrica.
Enfermedades neurolgicas.
Enfermedades cardiovasculares.
Insuficiencia renal crnica.
Alteraciones cutneas.
Golpe de calor previo.
Deshidratacin.
Existen diferentes sndromes (Tabla 189.2), diferenciados entre s dependiendo de si los mecanismos termorreguladores se encuentran intactos o alterados.
1547
Mecanismos de
termorregulacin
Intactos
Alterados
Diagnstico diferencial:
Rabdomiolisis por ejercicio: cursa con aumento de CPK, mioglobinuria e insuficiencia renal.
Tetania por agotamiento muscular y/o hiperventilacin.
Pruebas complementarias:
Slo necesario en algunos casos una bioqumica con iones, calcio, glucosa, urea, creatinina y
CPK. GAB si hiperventilacin.
Criterios de ingreso:
1548
Captulo 189
Tratamiento:
Reposo en un lugar fresco.
En casos leves, reposicin salina oral.
Si ingresa, reposicin salina por va intravenosa (3.000 ml de suero salino al 0,9%).
Clnica:
Es variable e inespecfica, pueden presentar debilidad, fatiga, cefalea, alteraciones del razonamiento, vrtigo, nuseas y vmitos y a veces calambres musculares. La temperatura corporal
suele ser normal o levemente elevada, existe una sudoracin profusa y no hay signos de lesin
grave del sistema nervioso central.
Caractersticas
Golpe de calor
Termorregulacin
Conservada
Alterada
Temperatura
< 40C
> 40C
Nivel de consciencia
Normal
Disminuido
Anhidrosis
No
Pruebas complementarias:
Hemograma: puede existir hemoconcentracin.
Bioqumica: glucosa, urea, iones, creatinina, calcio, CPK. El sodio srico puede estar disminuido, normal o aumentado.
S. orina con iones: si existe insuficiencia renal prerrenal.
ECG: para descartar la existencia de arritmias.
GAB: si existe hiperventilacin.
Criterios de ingreso:
Tratamiento:
Reposo en ambiente fresco.
Valorar la volemia (urea, hematocrito, sodio srico).
Captulo 189
1549
Reposicin de lquidos: suero salino hasta reponer el volumen (lentamente para evitar el
edema cerebral).
Tratar de forma ambulatoria a los pacientes jvenes y sanos (limonada alcalina 3 litros/da)
y evitar la exposicin a altas temperaturas.
Si ingreso hospitalario:
Control de los signos vitales y diuresis (si es preciso sondaje vesical).
Sueros intravenosos: glucosado si predomina el dficit de agua y fisiolgico si predomina
el de sodio.
Tratamiento sintomtico.
Criterios diagnsticos:
Antecedente de exposicin a temperatura elevada o ejercicio fsico intenso.
Hipertermia, generalmente > 40C (T central = T rectal).
Sntomas neurolgicos: con frecuencia prdida repentina de consciencia, aunque puede
observarse focalidad motora, anomalas pupilares, convulsiones, irritabilidad, confusin,
obnubilacin, coma.
Anhidrosis (no es imprescindible en la forma activa). Los anticolinrgicos disminuyen la
sudoracin y favorecen su instauracin.
Otros sntomas:
Musculares: mialgias, calambres musculares. Es ms intenso en la forma activa, acompandose de rabdomiolisis.
Cardiacos: respuesta hiperdinmica con aumento del gasto cardiaco e hipotensin, (generalmente en jvenes) o hipodinmica (disminucin del gasto cardiaco y taquicardia,
generalmente en ancianos con cardiopata).
Renales: anuria prerrenal y necrosis tubular aguda, potenciado por la deshidratacin y
rabdomiolisis.
1550
Captulo 189
Criterios
Pasivo o clsico
Grupo de edad
Ancianos
Jvenes
Estado de salud
Enfermos crnicos
Saludables
Actividad
Sedentaria
Ejercicio extenuante
Debut
Lento
Rpido (minutos/horas)
Transpiracin
Habitual
Acidosis lctica
Ausente
Hiperpotasemia
Ausente
Presente
Hipoglucemia
Poco frecuente
Frecuente
Rabdomiolisis
Frecuente y grave
< 5%
25 30%
CID
Rara
Frecuente
Pronstico
Mejor
Peor
Sndromes hipertrmicos
Pruebas complementarias:
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio, amilasa, CPK, GOT y LDH (stas tres
ltimas son las nicas diagnsticas, suelen estar muy altas y su normalidad en varias determinaciones descarta el diagnstico).
Sistemtico de sangre: hemoconcentracin, leucocitosis.
Coagulacin: disminucin del fibringeno, plaquetas y alteraciones en TTP y del Quick.
Sistemtico de orina con iones: hematuria y proteinuria. Mioglobinuria si existiera rabdomiolisis.
Captulo 189
1551
GAB: hipoxemia con hipocapnia. Puede haber alcalosis respiratoria y, en casos graves, acidosis metablica severa.
Tratamiento:
Los dos objetivos fundamentales son el enfriamiento precoz y el soporte de la funcin de rganos o sistemas.
En todos los pacientes con hipertermia se debe:
Asegurar la va area: ventilacin mecnica invasiva en los casos de deterioro del nivel de
consciencia importante o insuficiencia respiratoria.
Soporte circulatorio con reposicin hdrica y monitorizacin hemodinmica (PA, presin venosa central y diuresis).
Monitorizacin contnua de la temperatura corporal central.
Enfriamiento precoz:
Desnudar al enfermo.
Medidas evaporativas: humedecer la piel con agua tibia nebulizada (en spray, a 25 a 30C;
no interesa vasoconstriccin general cutnea por exceso de fro) y poner un ventilador
hacia el paciente en decbito lateral y en posicin fetal para aumentar la superficie corporal.
Medidas conductivas: aplicar hielo en ingles, axilas y trax, protegiendo la piel para evitar
la vasoconstriccin cutnea. Aunque puede utilizarse la inmersin en baera con agua fra,
esta medida genera vasoconstriccin, dificulta medidas teraputicas y la prctica de maniobras de resucitacin si fuese preciso, por lo que en general no se recomienda. Si se dispone de mantas de hipotermia se pueden usar programando una temperatura de 37C.
Masaje vigoroso para favorecer la vasodilatacin cutnea y la eliminacin de calor.
Monitorizacin continua de la temperatura rectal hasta que baje de 39C. De todas formas,
se debe monitorizar cada hora la temperatura, pues existe el riesgo de reaparicin de la
hipertermia durante las 3-6 horas siguientes.
Si persiste la hipertermia: enemas, lavado gstrico y peritoneal con suero helado, e incluso
enfriamiento sanguneo externo con hemodilisis o circulacin extracorprea.
1552
Captulo 189
El uso de antipirticos no se contempla, pues los mecanismos termorreguladores sobre los que actan estn alterados
Tratamiento de las complicaciones:
Taquiarritmias (supraventriculares generalmente) y bloqueos de rama: normalmente desaparecen con el enfriamiento y no requieren tratamiento.
Hipotensin arterial: suero fisiolgico (1.000-1.500 ml en las primeras horas). No usar alfa
antagonistas porque producen vasoconstriccin perifrica.
Si aparecen convulsiones, utilizar clorpromacina (25-50 mg iv) o diacepam (5-10 mg iv),
aunque se puede tratar con clonacepam, levetiracetam o valproato (ver captulo 64).
Hipopotasemia en presencia de acidosis. Se debe dializar al enfermo si existe hiperpotasemia con la urea en aumento.
Fracaso renal agudo: aumentar el flujo renal sobrehidratando, administrando diurticos y
alcalinizando la orina.
Rabdomiolisis: reposicin de lquidos en grandes cantidades (Captulo 113).
Descenso del Quick: administracin de vitamina K.
Tratamiento:
Suspender inmediatamente la anestesia.
Administrar dantroleno sdico, 1-2,5 mg/kg/iv cada 10 min, hasta que cedan los sntomas
o se alcance una dosis mxima de 10 mg/kg.
Asociar hiperventilacin con FiO2 al 100%, bicarbonato sdico iv (1-2 mEq/kg), diuresis
forzada con cristaloides, manitol y furosemida.
Enfriamiento precoz.
BIBLIOGRAFA
Flores J, Prez Romero T, Palomo MJ. Urgencias por calor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias.
3 Ed. Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp. 1433-1437.
Gazapo Navarro MT. Hipertermia. En: M.S Moya Mir. Guas de actuacin en urgencias. Madrid: McGraw
Hill Interamericana de Espaa. 2004. pp. 367-371.
Rodrguez Snchez R, Rivilla Marugn L, Julin Jimenez A. Urgencias por calor. En: Manual de protocolos
y actuacin en Urgencias. 2 Ed. Bayer Healthcare, 2005; pp. 1197-1202.
Rozman C. Golpe de Calor. En: Compendio de medicina Interna, 3 Ed. Elsevier. 2006. pp. 768-770.
Captulo 189
1553
ENFOQUE PRCTICO
DEL DOLOR EN
URGENCIAS
Captulo 190
M Jess Domnguez Bronchal, Gabriela Gmez Suanes, Javier De Andrs Ares,
M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La prevalencia de dolor como motivo de consulta al Servicio de Urgencias puede llegar hasta
un 78%. Adems, segn la literatura existe evidencia de un manejo subptimo del dolor en
estas unidades lo que aumenta la estancia tanto en dichos servicios como a nivel hospitalario,
adems de aumentar costes y la recurrencia de visitas al hospital. Por esta razn es importante
conocer aspectos bsicos de un manejo adecuado del dolor.
Segn la IASP (International Association for the Study of Pain) el dolor es definido como
una experiencia sensorial y emocional desagradable que se acompaa de una lesin tisular
real o potencial, o descrita en trminos de tal lesin. Tiene un importante componente subjetivo.
Glosario de dolor:
Alodinia: percepcin de dolor ante un estmulo no doloroso.
Analgesia: ausencia de dolor ante un estmulo doloroso.
Anestesia: abolicin de la sensibilidad.
Anestesia dolorosa: percepcin de dolor en un rea desensibilizada.
Disestesia: sensacin anormal desagradable, espontnea o provocada. Incluye la hiperalgesia y la alodinia.
Parestesia: sensacin anormal no desagradable, espontnea o provocada.
Hiperalgesia: percepcin del dolor aumentada ante un estmulo doloroso.
Hiperestesia: percepcin anormalmente elevada de la estimulacin sensitiva.
Hiperpata: sndrome doloroso caracterizado por una percepcin anormalmente dolorosa
ante un estmulo, especialmente repetido. Puede cursar con hiperalgesia, hiperestesia, disestesia y alodinia. Es posible presenciar una percepcin tarda con sensacin de irradiacin
y de persistencia tras la desaparicin del estmulo.
Hipoalgesia: percepcin del dolor disminuida ante un estmulo doloroso.
Hipoestesia: disminucin de la sensibilidad ante una estimulacin.
Nocicepcin: procesamiento neural ante un estmulo nocivo. Las respuestas a dicho procesamiento pueden ser autonmicas o de comportamiento. La sensacin de dolor no est
necesariamente implicada.
Neuropata: alteracin en la funcin o cambios patolgicos en un nervio.
Umbral del dolor: la mnima intensidad de un estmulo que es percibido como doloroso.
Captulo 190
1555
A paricin
I rradiacin
A livio y agravantes factores agravantes (cambios de postura, etc.), alivio (reposo, sueo).
1556
Captulo 190
1557
Opioides
mayores
AINEs
Tcnicas
invasivas
+
Opioides
AINEs
3 Escaln
(dolor intenso)
4 Escaln (no
control del dolor)
coadyuvantes
AINEs
1 Escaln
(dolor leve)
2 Escaln
(dolor moderado)
Frmaco
Dosis habitual
AAS
500-1.000 mg/4-6 h
6.000 mg
Paracetamol
500-1.000 mg/4-6 h
4.000 mg
Metamizol
575-2.000 mg/6-8 h
6.000 mg
Ibuprofeno
400-600 mg/6-8 h
2.400 mg
Naproxeno
250-500 mg/8-12 h
1.500 mg
Diclofenaco
50 mg/8-12 h
150 mg
vo: 25 mg/8 h
iv: 50 mg/8-12h
75 mg
150 mg
vo: 10 mg/6 h
iv: 10-30 mg/4-6 h (ancianos 15 mg/6 h)
40 mg
90 mg (ancianos 60 mg)
Dexketoprofeno
Ketorolaco
Celecoxib
100-200 mg/12 h
400 mg
Etoricoxib
Artrosis: 30 mg/24 h
Resto de indicaciones 90 mg/24 h
1558
Captulo 190
AAS
Paracetamol
Metamizol
Inhibidor
COX-1
Inhibidor
COX-2
Irritacin gstrica
+++
Ulceracin gstrica
+++
++
++
Disfuncin plaquetaria
++*
++**
Disfuncin renal
Disfuncin heptica
++
+++
Reacciones alrgicas
+++
Hematolgicas
Riesgo cardiovascular
+***
Puede ser gastrolesivo a dosis elevadas. *Disfuncin plaquetaria es irreversible hasta 7-10 das. **Prolongan el tiempo de
hemorragia de manera reversible. ***Fenmenos trombticos por reduccin de prostaciclina endotelial.
1559
Duracin
Dosis de inicio
4h
30 mg/4-6 h
120 mg
Dihidrocodena
8-12 h
30 mg/4-6 h
120 mg/12 h
Tramadol
4-6 h
50-100 mg/6-8 h
Codena
Captulo 190
- Pautar cada 12 horas (MST Continuos, Oglos retard, Skenan) o cada 24 horas (MST
unicontinuos).
Morfina oral da/3 = morfina iv da
Conversin de los distintos frmacos opioides a 10 mg de morfina vo:
Codena 130 mg, dihidrocodena 120 mg, tramadol 100 mg, meperidina 80-100 mg,
metadona 10 mg, herona 5 mg, fentanilo 0,1 mg
Cmo pasar de opioides menores a morfina va oral: suspender el tratamiento anterior. Convertirlos a morfina/da y pautarlos como forma oral lenta cada 12 h. Dejar como analgsico de rescate morfina de liberacin rpida 1 comprimido de 10-20 mg/4 h hasta control adecuado del dolor.
Dosis equipotentes de opioides por va intravenosa:
Morfina 10 mg = meperidina 100 mg = fentanilo 0,1 mg
Fentanilo:
Existe evidencia de la superioridad de fentanilo frente a morfina en el manejo del dolor por:
rpido inicio de accin (2-3 min), duracin de accin de 30-60 min lo que conlleva menor sedacin, mayor potencia de accin (100 veces ms), y debido a su escasa liberacin de histamina tiene menos efectos proemticos, hipotensin y prurito.
Presentaciones:
Parenteral: intravenoso, epidural.
Transdrmico: (Durogesic, Fendivia):
Parches que liberan fentanilo a una velocidad constante, determinada segn la preparacin (25, 50, 75, 100 g/h) durante 72 h.
Tarda 10-15 h en alcanzar un nivel de analgesia.
Uso restringido al tratamiento del dolor crnico intenso en pacientes sintomatolgicamente estables, no est aprobado para el dolor agudo.
Precaucin en pacientes caqucticos o que pesen menos de 50 kg. La fiebre puede aumentar la liberacin del frmaco.
Dosificacin:
- Pacientes sin tratamiento con opioides: comenzar con un parche de 25, y si precisa
aadir morfina de liberacin inmediata cada 4 horas hasta conseguir un buen nivel de
analgesia (1-2 das).
- Pacientes con tratamiento previo con opioides mayores: calcular la dosis equianalgsica
en morfina y despus convertirlo a fentanilo transdrmico segn la siguiente frmula:
Morfina oral (mg)/2 = parche de fentanilo en g/h
Lugar de aplicacin del parche, precauciones: colocar en una zona de piel sin rasurar y
sin vello, limpia y sin erosiones. Rotar el lugar de aplicacin.
Contraindicaciones: embarazo, nios < 12 aos y < 18 aos que pesen menos de 50 kg
(contraindicacin relativa).
Captulo 190
1561
Captulo 190
Captulo 190
1563
Dosis
Precauciones
Morfina (Sevredol ,
MST, Oramorph,
cloruro mrfico)
Depresin respiratoria.
Usar con cuidado en enfermedad
heptica y renal.
Meperidina
(Dolantina)
Tapentadol
(Palexia)
Vo: 50 mg/12 h.
Naloxona
Va transdrmica no idnea en
dolor agudo.
Transmucoso y nasal: dolor
irruptivo espinal y transdrmico
en dolor crnico.
Lib sostenida: dolor crnico.
Lib inmediata: dolor irruptivo.
Coadyuvantes
(Tabla 190.6).
Se utilizan como potenciadores del efecto analgsico y para tratar la sintomatologa asociada.
Antidepresivos:
No existe evidencia de su uso en dolor agudo neuroptico; sin embargo, s que son efectivos
en el tratamiento de diferentes estados de dolor crnico neuroptico, sobre todo los antidepresivos tricclicos. Existe poca evidencia del beneficio de los inhibidores de la recaptacin de
serotonina.
Amitriptilina: es el ms utilizado por su eficacia analgsica. Se comienza con dosis bajas
(25 mg/24 h, por la noche), aumentando hasta 150 mg/da. Importantes efectos anticolinrgicos y cardiovasculares. Tiene alta evidencia en dolor neuroptico as como fibromialgia
y cefalea crnica.
Duloxetina: es un inhibidor selectivo mixto de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Eficacia demostrada en la polineuropata diabtica y fibromialgia. Su dosis efectiva
son 60 mg/da, que se instaurarn progresivamente.
1564
Captulo 190
Tipo
Frmacos
Neuromoduladores Gabapentina
Pregabalina
Dosis diaria en mg
DN.
Inicio 300 mg en la noche.
Incrementos 300 mg/2-3 d en Gran margen teraputico y
poca toxicidad.
3 tomas.
DH: 1.200-2.400 mg/d.
DM: 3.800 mg/d.
Inicio 25-75 mg/d en 2 tomas Neuropata diabtica.
aumentar cada 7 das.
DM: 600 mg/d.
Esteroides
Indicacin 1
Amitriptilina
Duloxetina
60 mg/da.
Neuropata diabtica y
fibromialgia.
5-120 mg
1565
metstasis seas, compresin medular, tumores craneales o plvicos e hipertensin intracraneal. Como analgsicos se utilizan en: sndromes de compresin nerviosa, en la compresin
medular, etc. Especficamente usados en el sndrome de vena cava superior. Tambin se usan
para infiltraciones (triamcinolona en su forma depot).
Efectos secundarios: digestivos (hemorragias), insomnio (pautarlos por la maana), candidiasis oral.
El ms utilizado es la dexametasona, que no produce retencin salina.
Equivalencia de los corticoides:
0,75 mg dexametaxona = 4 mg metilprednisolona = 5 mg prednisolona = 20 mg hidrocortisona = 25 mg cortisona = 7,5 mg deflazacort
Otros: alcohol, calcitonina, capsaicina, difosfonatos, guanetidina, lidocana, triptfano, metoclopramida, nifedipina, octetrido, ondasetrn, somatostatina, sumatriptm, benzodiacepinas, estimulantes, antihistamnicos, etc.
Captulo 190
BIBLIOGRAFA
Adn MP, Paniagua MA, De Andrs J, Palomo M. Enfoque prctico del dolor en urgencias. En: Julin A.
Editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 3 ed: Madrid; 2010. pp. 1399-1410.
Blanco-Tarro E. Tratamiento del dolor agudo. Semergen. 2010;36(7):392-98.
Leza JC, Lizasoain, I. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos. En: Lorenzo Fernndez, P y cols. Farmacologa bsica y clnica. Editorial Mdica Panamericana; 2008. pp. 513-550.
Lipp, et al. Analgesia in the emergency department: a GRADE-based evaluation of research evidence and
recommendations for practice. Critical Care 2013, 17:212.2. 3. International Association for the Study
of Pain (sede web). Washington: International Association for the Study of Pain; (fecha de actualizacin
22/05/2012; acceso 28/11/2013). IASP taxonomy: Changes in 2011 List. Disponible en: http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/default.htm
Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group of the Australian and
New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Systemically administered analgesic
drugs. En: Acute pain management: Scientific evidence. 3ed. Melbourne; 2010, pp. 55-96.
Thomas S. Management of Pain in the Emergency Department: Review Article. Emergency Medicine. 2013:
pp. 1-19.
Captulo 190
1567
Sedacin en Urgencias
SEDACIN
EN URGENCIAS
Captulo 191
Elisa vila Garca-Heras, Wilson Fabio Serna Martnez, Filadelfo Bustos Molina,
M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En los Servicios de Urgencias nos enfrentamos a un amplio espectro de situaciones en las que
se requiere el alivio del dolor y de la ansiedad con un fin diagnstico, teraputico o para conseguir la confortabilidad del paciente. No siempre los pacientes son colaboradores y la percepcin/tolerancia del dolor y de la ansiedad frente a un acto mdico son muy variables, por
lo que un manejo adecuado facilitar la realizacin de los procedimientos requeridos.
Siempre que se lleve a cabo un proceso de sedacin ser necesario una monitorizacin ajustada al nivel de sedacin y personas especializadas para asegurar el xito y la seguridad de la
intervencin.
Una correcta sedo-analgesia es la que comienza con la preparacin antes del procedimiento,
contina con la monitorizacin durante ste y finaliza con la evaluacin posterior.
Definiciones
Ansiolisis: reduccin de la aprensin sin alterar el nivel de consciencia.
Disociacin: estado de amnesia, analgesia y sedacin, con mantenimiento del tono muscular, en el que las funciones de la consciencia, identidad, memoria o percepcin del ambiente estn interrumpidas.
Sedacin: estado de transicin entre el individuo consciente y la prdida de consciencia
ambiental continua con un espectro que abarca de la sedacin ligera (ansiolisis) a una anestesia general (Tabla 191.1). Si a la sedacin se asocia una inhibicin del estmulo doloroso
hablaremos de sedo-analgesia.
1569
Nivel de sedacin
Mnima
(ansiolisis)
Moderada
(S. consciente)
Profunda
Anestesia
general
Respuesta a estmulos
Normal a
verbales
Repetidos o
dolorosos
Ausencia de
respuesta a
dolorosos
Intervencin sobre va
area
No
No
Siempre
Ventilacin espontnea
Normal
Inadecuada
Inadecuada
Funcin cardiovascular
Normal
Normal
Usualmente no
afectada
Puede afectarse
ria. El objetivo es una disminucin del nivel de consciencia con control de la va area de
forma continua, sin prdida de los reflejos protectores.
Seguridad = adecuada funcin cardiorrespiratoria
No debemos olvidar que no es infrecuente el paso de un estado de sedacin ms superficial
a otro ms profundo con posible repercusin respiratoria y/o cardiovascular, por lo que debemos saber identificar los distintos niveles de sedacin y el paso a un estado ms profundo,
para solventar la aparicin de posibles complicaciones (obstruccin de va area, hipoventilacin, apnea, laringoespasmo, alteraciones hemodinmicas).
El profesional encargado debe tener la formacin y las habilidades (manejo de la va area,
soporte ventilatorio y cardiovascular) necesarias para minimizar los riesgos y afrontarlos adecuadamente.
El personal de Urgencias deber estar entrenado al menos en el manejo de un nivel de sedacin superior a aqul que se desea alcanzar porque debe ser capaz de rescatar o reanimar al
paciente con un grado de sedacin superior al pretendido.
Captulo 191
Sedacin en Urgencias
Nivel
Equivalente en sedacin
Ninguna
Ansiolisis
Sedacin leve
Sedacin moderada
Sedacin profunda
Sin respuesta
Anestesia
Anamnesis dirigida: alergias, tratamientos habituales, procedimientos previos y antecedentes mdicos de inters, experiencias con sedantes o analgsicos.
Clasificacin ASA (Tabla 191.3): I y II pueden ser sedoanalgesiados por mdicos no anestesilogos.
ltima ingesta de alimentos (evitar la bronco-aspiracin si se perdieran los reflejos protectores de la va area). En procedimientos urgentes, la ingesta reciente no es una contraindicacin, en el resto, debe valorarse el riesgo-beneficio y vigilar la posibilidad de vmito o
regurgitacin (Tabla 191.4).
Tabla 191.3. Clasificacin ASA y limitaciones para la sedacin
Idoneidad
Descripcin
Clase
Excelente
Realizacin
No anestesistas
Saludable
II
III
IV
Mala
Anestesista
Moribundo
Muy mala
Iniciar urgentemente
Emergente
Exploracin fsica:
Signos vitales.
Exploracin de la va area en busca de posibles signos de intubacin difcil. Existen distintas
escalas y distancias que la predicen: escala de Mallampati, distancia tiro-mentoniana, profusin mandibular, distancia interincisiva.
Tabla 191.4. Tiempo de ayuno
Adultos
Lquidos claros
6-8 horas
2-3 horas
> 3 aos
6 meses-3 aos
< 6 meses
6 horas
4-6 horas
2 horas
Captulo 191
1571
Auscultacin cardiopulmonar.
Se considera estmago lleno y con riesgo de aspiracin del contenido gstrico en embarazadas, obesos, historia de reflujo o disfuncin esofgica.
Programar el tratamiento farmacolgico que se va a emplear y va de administracin
(Tabla 191.5): crear un plan de sedo-analgesia en funcin de:
Caractersticas del paciente: perfil de ansiedad, patologa de base
Procedimiento a realizar: duracin, perfil de dolor, grado de disconfort, etc.
Preferencias y experiencia del profesional que programe la sedo-analgesia.
Tabla 191.5. Requerimientos psedoanalgsicos
Procedimiento
No invasivo: TAC, ecografa, RMN.
Requerimiento
Necesidad
Inmovilizacin
Ansioltico
Varias combinaciones
psedoanalgsicas
Consentimiento informado:
Explicar al paciente y sus familiares el plan de sedacin/analgesia, as como sus posibles riesgos
y beneficios de cara al procedimiento a realizar.
Monitorizacin:
En pacientes con una sedacin moderada se recomienda monitorizar: ECG, presin arterial
no invasiva, saturacin de oxgeno y capnografa (si est disponible).
Captulo 191
Sedacin en Urgencias
Criterios de alta:
Normalizacin del nivel de consciencia.
Signos vitales normales y adecuado nivel de hidratacin.
Retorno al estado basal.
Si se emplearan antdotos de los frmacos analgsicos o sedantes, dado que su duracin de accin es menor, podra existir riesgo de reaparicin de los efectos que se intentan revertir, por lo
cual el tiempo de vigilancia debe ser mayor y en caso necesario se repetir la dosis del antdoto.
Tras el alta, se recomienda que el paciente permanezca acompaado, evitar la conduccin
de vehculos o cualquier actividad de riesgo y ante la aparicin de alguna complicacin o de
efectos residuales de los frmacos, regresar a Urgencias.
Complicaciones:
Hipoxia/depresin respiratoria: es la ms frecuente.
Estridor inspiratorio. Laringoespasmo. Broncoespasmo.
Aspiracin bronco-pulmonar: infrecuente en sedaciones en Urgencias.
Inestabilidad hemodinmica: dosis dependiente.
Reacciones paradjicas/agitacin: frecuente con ketamina.
mesis: tratar con antagonistas de la serotonina: ondansetrn.
Mioclonas/convulsiones: son infrecuentes.
Rigidez torcica: se asocia a la administracin rpida de altas dosis de fentanilo y remifentanilo. Puede impedir una adecuada ventilacin y requerir el empleo de naloxona e incluso
relajacin muscular.
Reacciones alrgicas: urticaria, angioedema, anafilaxia.
Factores de riesgo:
Asociacin de frmacos: usar dosis inferiores a las empleadas individualmente.
Fallo de dosificacin.
Falta de conocimiento de la farmacocintica y farmacodinamia.
Inadecuada valoracin del paciente previa al procedimiento.
Monitorizacin deficiente.
Falta de protocolos de sedo-analgesia y guas en caso de complicaciones.
Alta prematura.
Frmaco
Midazolam (Dormicum)
15 mg = 3 ml
5 mg = 5 ml
Diazepam (Valium)
10 mg = 2 ml
Dosis bolo
Perfusin
1573
Opiceo
Fentanilo (Fentanest)
0,15 mg = 3 ml
Remifentanilo (Ultiva)
2 mg/5 mg
Cloruro mrfico (Morfina)
1% (1 ml = 10 mg)
2% (1 ml = 20 mg)
Dosis bolo
Perfusin
0,05 - 0,2 mg iv
1-4 mg/h
Perfusin
0,6- 3 mg/kg/h
Ketamina
Ventajas: analgsico, amnsico, sedante y ansioltico. Produce estado disociativo y tiene
accin broncodilatadora. Posiblemente tenga el mejor perfil de seguridad desde el punto
de vista cardiorrespiratorio.
Desventajas: HTA, taquicardia, fenmenos alucinatorios y salivacin. Est contraindicado
en HTA, glaucoma y cardiopata isqumica.
Aspectos a tener en cuenta: la premedicacin con atropina evita el exceso de secreciones.
Para evitar los fenmenos alucinatorios se recomienda su administracin lenta o premedicacin con midazolam.
1574
Captulo 191
Sedacin en Urgencias
Ketolar (viales 10-50-100 mg). Dosis: 0,2-1 mg/kg iv en 2-3 minutos y 2,5-5 mg/kg
im.
Etomidato
Otros frmacos
xido nitroso
Es un gas anestsico. Produce ansiolisis, sedacin, amnesia y analgesia en grado variable. Se
puede autoadministrar mediante una mascarilla en una mezcla con O2 al 50%. Se contraindica en embarazo, pacientes con bajo nivel de consciencia, neumotrax y oclusin intestinal.
Neurolpticos
De uso frecuente en las terapias antipsicticas. Carecen de efecto analgsico y amnsico y
no producen depresin respiratoria (Tablas 191.9 y 191.10).
Tabla 191.9. Algunas caractersticas de los neurolpticos ms utilizados
Haloperidol
Levopromazina
Bolo
2-10 mg
5 ml/h
2 mg/h
10 ml/h
3 mg/h
15 ml/h
1575
Antagonista
Bolo
Perfusin
Flumacenil (Anexate)
Ampollas de 0,5 mg = 5 ml
Naloxona (Naloxone
Abell)
Ampollas 1 ml = 0,4 mg
CONCLUSIONES
El frmaco ideal sera aqul con efecto sedante, analgsico, amnsico y con capacidad de inmovilizacin; con un comienzo de accin rpido, una duracin corta, fcil de administrar y
efecto reversible.
Para conseguir todos estos objetivos y dado que no existe ningn frmaco que los cumpla,
elegiremos asociaciones de distintos frmacos en funcin del tipo de paciente y procedimiento.
En muchas intervenciones sern de utilidad los anestsicos tpicos mediante aplicacin directa: tetracana, benzocana, lidocana y asociaciones (EMLA).
Disponemos de anestsicos locales cuya infiltracin y difusin afectar a la transmisin nociceptiva a nivel de las terminaciones nerviosas, y que en funcin del lugar donde se administren podrn bloquear desde un nervio perifrico hasta todo un plexo o incluso varias races a
nivel de la mdula espinal. Los empleados en Urgencias sern aquellos con accin tpica y
en infiltraciones cutneas y subcutneas. Se podran clasificar en funcin de su duracin de
accin como:
Semivida intermedia-corta: mepivacana y lidocana.
Semivida larga: ropivacana, bupivacana y levobupivacana.
BIBLIOGRAFA
Adrin J, Aldecoa V, Alonso MT, Baraibar R, Bartoli D, Benito FJ, et al. Manual de analgesia y sedacin en
Urgencias de Pediatra. AEP. 2009 Ed. Ergon. 28221 Majadahonda (Madrid).
Castaeda M, Ruiz MG, Borque JL. Sedacin en Urgencias. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital de Navarra.
Guerra H, Lpez M, Bustos F, Palomo MJ. Sedacin en urgencias. En: Julin A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias 3ed. Madrid: Edicomplet-SANED; 2010. pp. 1411-16.
Mato M, Prez A, Otero J, Torres LM. Dexmetomidina, un frmaco prometedor. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim
2002;49:407-420.
Protocolo sedo-analgesia. Actualizacin mayo 2012.
Steven M. Green, MD, Baruch Krauss, MD, EdM. Who Owns Deep Sedation? Ann Emerg Med.
2011;57:470-474. doi:10.1016/j.annemergmed.2011.03.014.
1576
Captulo 191
Sueroterapia en Urgencias
SUEROTERAPIA
EN URGENCIAS
Captulo 192
Florentino del Val Zaballos, Vernica S. Freund Vargas-Prada, M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La sueroterapia intravenosa es una de las medidas teraputicas ms frecuentemente utilizadas en los Servicios de Urgencias y Emergencias.
Objetivos principales:
1. Aportar las necesidades mnimas diarias de agua y electrolitos teniendo en cuenta las prdidas (diuresis, sudor, heces, vmitos, drenajes, etc). (Tabla 192.1).
Tabla 192.1. Requerimientos de agua y electrolitos en adultos sanos
Elemento
Necesidades diarias
60 kg de peso
70 kg de peso
80 kg de peso
Agua
30-35 ml/kg/da
1,8-2 litros
2-2,5 litros
2,5-2,8 litros
Sodio
1-2 mEq/kg/da
60-120 mEq
70-140 mEq
80-160 mEq
0,5-1 mEq/kg/da
30-60 mEq
35-70 mEq
40-80 mEq
Potasio
Glucosa
100-150 g
Hay que tener en cuenta las prdidas y las caractersticas del paciente
2. Aportar hidratos de carbono para evitar la protelisis y la cetosis endgena. Para ello hay
que aportar 100-150 g de glucosa al da. Si un paciente permanece ms de 7 das exclusivamente con sueroterapia presenta alto riesgo de desnutricin y hay que valorar otras
formas de soporte como la nutricin enteral o parenteral.
3. Corregir alteraciones inicas presentes.
Volumen y distribucin de los lquidos corporales
En el individuo adulto, el lquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal. Se
distribuye en dos compartimentos principales:
Lquido intracelular (2/3).
Lquido extracelular (1/3): distribuido en los compartimentos intersticial, plasmtico y transcelular.
Necesidades y prdidas diarias de agua
Las necesidades de agua varan con la edad, la actividad fsica, la temperatura corporal o el
estado de salud y son proporcionales a la tasa metablica. Se requiere aproximadamente 1
ml de agua por cada kilocalora consumida.
En general, los requerimientos diarios de agua pueden calcularse mediante la regla 4-2-1:
Captulo 192
1577
Peso corporal
0-10 kg
11-20 kg
> 20 kg
Lquido ml/kg/h
4
2
1
Las prdidas de agua se producen por: heces (alrededor de 100 ml/da), la va urinaria (es la
fundamental, entre 1-2 ml/kg/h), sudor (alrededor de 1-2 l/da) y la respiracin (alrededor de
5 ml/kg/da).
Movimiento del agua entre los compartimientos
La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a las
diferencias en la concentracin de los solutos a ambos lados de sta, constituye la presin
osmtica.
Osmolaridad plasmtica = 2 x (Na + K) + glucosa/18 + urea/2,8
Indicaciones generales
Shock hipovolmico, distributivo y obstructivo.
Deplecin hidrosalina moderada grave.
Deplecin de lquido extracelular: vmitos, diarreas, fstulas, ascitis (tercer espacio), leo,
trastornos renales.
Trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base.
Otros:
Urgencias diabticas.
Dieta absoluta.
Administracin de frmacos por va intravenosa.
Soluciones cristaloides
Hipotnicas
Salino al 0,45%
Isotnicas
Fisiolgico al 0,9%
Ringer
Ringer lactato (Hartmann)
Glucosado al 5%
Glucosado 1/3 y 1/5
Hipertnicas
Salino hipertnico
Glucosado al 10%, 20%, 50%
Correctoras de pH
Coloides naturales
Albmina
Fracciones proteicas del plasma humano
Coloides artificiales
Dextranos
Hidroxietil-almidn
Derivados de gelatina
Manitol
Soluciones coloides
1578
Captulo 192
Sueroterapia en Urgencias
Soluciones cristaloides
Contienen agua, electrolitos y/o azcares. Su capacidad de expandir volumen est relacionada
de forma directa con las concentraciones de sodio (Tabla 192.3).
Tabla 192.3. Composicin de las soluciones cristaloides ms habituales
Otros
Salino 0,45%
154
77
77
Salino 0,9%
308
154
154
Glucosado 5%
278
50
200
Glucosado 10%
555
100
400
Glucosado 20%
1.110
200
800
Glucosado 40%
2.200
400
1.600
Glucosalino 1/3
(NaCl 0,3%)
390
33
51
51
132
Glucosalino 1/5
(NaCl 0,2%)
280
40
30
30
160
2.000
1.000
1.000
333
167
167
Ringer
312
147
155
Ringer lactato
278
130
109
28
Bicarbonato sdico 1 M
Cristaloides hipotnicas
No indicadas para la resucitacin del paciente crtico.
Salino al 0,45%:
Indicado en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hiperosmolar
que curse con hipernatremia y/o hipertensin arterial.
Contraindicado en situaciones en las que existe normo o hiponatremia.
La velocidad de perfusin 1.000 ml/h y la dosis mxima diaria 2.000 ml.
Cristaloides isotnicas
Se distribuyen por el fludo extracelular.
Pueden aparecer edemas perifricos y edema pulmonar.
Fisiolgico al 0,9%:
Indicado para reponer lquidos y electrolitos, especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro: alcalosis hipoclormica e hipocloremia por shock y quemaduras extensas.
Administrado en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica.
Despus de la infusin de 1 litro slo un 20-30% permanece en el espacio vascular tras
2 horas. Se necesita administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados.
Solucin de Ringer:
Parte del sodio del salino es sustituda por calcio y potasio.
Indicacin principal es la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular.
Captulo 192
1579
Glucosa
3,3%
5%
NaCl
0,3%
0,2%
Cristaloides hipertnicas
Solucin salina hipertnica:
Produce movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimiento intravascular.
Su indicacin fundamental es la hiponatremia verdadera. Una correccin rpida de la
hiponatremia puede causar mielinolisis pontina.
Produce aumento de la presin arterial.
En exceso puede causar edema agudo de pulmn.
Precaucin en pacientes con insuficiencia renal.
Se recomienda salino al 7,5%. Monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/l y 350 mOsm/l.
El ritmo de perfusin no debe superar los 100 ml/h.
Soluciones glucosadas al 10, 20 y 40%:
Indicadas en colapso circulatorio y edema pulmonar.
Ajustar tratamiento insulnico en pacientes diabticos.
Contraindicadas en coma addisoniano.
Suero glucosado al 10%:
- Indicaciones teraputicas similares al suero glucosado al 5%.
Suero glucosado al 20%:
- Indicado fundamentalmente cuando se requiere un mximo aporte calrico con el mnimo aporte de lquidos: insuficiencia renal con oliguria.
- Cantidad mxima 175 ml/h.
Suero glucosado al 40%:
- Indicado en hiperpotasemia aadiendo insulina rpida a dosis de 1U por cada 5-10 g
de glucosa en pacientes no diabticos y 1U por cada 4 g de glucosa en pacientes diabticos.
- El ritmo de perfusin no debe superar los 90 ml/h.
1580
Captulo 192
Sueroterapia en Urgencias
Soluciones coloides
Contienen partculas de alto peso molecular, por lo que actan como expansores plasmticos.
Aumentan la osmolaridad. Tienen efectos hemodinmicos ms duraderos y rpidos que los
cristaloides.
Tradicionalmente se encontraban indicados en shock hipovolmico por traumas, infecciones,
quemaduras o intoxicaciones cuando los cristaloides no conseguan una expansin plasmtica
adecuada. En el caso del shock hemorrgico slo se deben usar si no existe sangre disponible.
Sin embargo, recientemente se han publicado diferentes artculos en los que se demuestra que el uso de coloides no ha mostrado claro beneficio sobre el uso de cristaloides. Adems, se indica que el uso de hidroxietilalmidn puede aumentar la mortalidad
y el riesgo de fracaso renal.
A continuacin se indican las principales caractersticas de las soluciones coloides, aunque
habr que tener en cuenta lo indicado anteriormente.
Coloides naturales
Albmina:
Protena oncticamente activa con gran expansin de volumen plasmstico (25 g aumenta la volemia 400 cc).
Vida media 4-16 horas.
Ritmo de infusin: albmina al 20%: 1-2 ml/min; al 5%: 5 ml/min.
Produce hipocalcemia, alteracin de la agregacin plaquetaria y dilucin de factores de
la coagulacin. Riesgo de alergia y anafilaxia.
Indicaciones: hipoalbuminemia grave (< 1,5-2 g/dl) en quemaduras severas, peritonitis,
Captulo 192
1581
pancreatitis. Tras paracentesis evacuadora de > 3-4 litros evacuados. Prevencin de recurrencia de ascitis y peritonitis bacteriana espontnea en cirrticos.
No justificado su uso en: hipoalbuminemia crnica estable asociada a cirrosis, sndrome
nefrtico, malabsorcin, enteropata pierde-protenas, insuficiencia pancretica.
No vlido como soporte nutricional.
Fracciones proteicas de plasma humano:
Se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano.
Aporta gran cantidad de protenas.
Es ms antignica que la albmina.
Coloides artificiales
Dextranos:
Actualmente prcticamente en desuso.
Polisacridos de sntesis bacteriana.
Indicaciones: flujo sanguneo perifrico disminudo y profilaxis tromboemblica postquirrgica.
Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca o renal, shock cardiognico, coagulopata, hipofibrinogenemia.
Hidroxietilalmidn (HEA):
Actualmente alertas sobre seguridad.
Soluciones al 6 y 10% en solucin fisiolgica.
Efectos adversos: ICC, insuficiencia renal, aumento transitorio de amilasa, aumento de
TP y TTPA y alteracin del factor VIII.
Recientemente la FDA (Food and Drug Administration) ha emitido una alerta
con recomendaciones tras asociar el uso de HEA con aumento de la mortalidad
y fracaso renal:
- No usar HEA en pacientes crticos, incluyendo sepsis y pacientes en UVI.
- Evitar el uso de HEA en pacientes con insuficiencia renal previa.
- Suspender HEA si aparecen datos de insuficiencia renal.
- Vigilar funcin renal hasta al menos 90 das despus.
- No utilizar en pacientes sometidos a ciruga cardiaca asociada a bypass cardiopulmonar.
- Suspender HEA si aparecen datos de coagulopata.
Derivados de la gelatina:
Polipptidos de mayor poder expansor que la albmina y con una eficiencia volmica
sostenida de 1-2 horas pero menos efectivos que los dextranos.
El ms utilizado es la gelafundina: por cada 100 ml contiene 700 mg de cloruro de
sodio y 136 mg de hidrxido de sodio.
Manitol:
Diurtico osmtico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular.
Sus efectos aparecen en 15 minutos y duran varias horas.
Indicacin: hipertensin intracraneal y TCE, prevencin de oligoanuria en fracaso renal
agudo, glaucoma como tratamiento de urgencia.
Presentacin: manitol 10 y 20% solucin de 250 y 500 ml.
1582
Captulo 192
Sueroterapia en Urgencias
Solucin
Indicaciones
Coloides artificiales
Coloides naturales
Solucin fisiolgica 9%
Reposicin de volumen
Deplecin acuosa
Deplecin lquido extracelular
Shock hipovolmico
Hipocloremia
Solucin hiposalina
Solucin glucosalina
Salino hipertnico
Shock hemorrgico
Grandes quemados
TCE grave
Ringer lactato
Reposicin de volumen
Deplecin acuosa
Deplecin de lquido extracelular
Shock hipovolmico
Glucosado 5%
Deplecin acuosa
Deshidratacin hipertnica
Hipernatremia
1583
Grandes reposiciones con suero salino fisiolgico (0,9%) aumentan la cifra de cloro y ocasionan acidosis metablica hiperclormica.
Evitar el ringer lactato en situaciones de insuficiencia heptica o isquemia heptica por el
riesgo de aumento de acidosis lctica.
No aportar potasio en los sueros hasta confirmar diuresis o descartar proceso que provoque
anuria, sobre todo en medicados con IECAs, diurticos o ahorradores de potasio. Adecuar
su aporte a las prdidas.
Cuidado con los aportes de sal en los sueros a pacientes con insuficiencia cardiaca o HTA.
Tener en cuenta los trastornos de la hemostasia de los dextranos y si se usan realizar antes
las pruebas cruzadas. Estos sangrados pueden ser controlados con desmopresina.
La albmina no tiene indicacin en la reposicin urgente de volumen, ni como soporte nutricional.
Valorar, en funcin de las ltimas alertas publicadas, el uso de coloides en pacientes crticos.
BIBLIOGRAFA
Medimecum 2013. Gua de terapia farmacolgica. 17th ed.; 2013.
Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub6.
Rentera V, Vargas MF, Palomo MJ. Sueroterapia en Urgencias. En: Julin Jimnez A. coordinador. Manual
de protocolos y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 1417-25.
Zarychanski R, Abou-Setta A, Turgeon A, Houston B, McIntyre L, Marshall J, et al. Association of Hydroxyethyl Starch Administration With Mortality and Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients Requiring
Volume Resuscitation. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(7):678-88.
1584
Captulo 192
EL PACIENTE GERITRICO
EN URGENCIAS
Captulo 193
Eder Valente Rodrguez, M Solange Amor Andrs, M Jos Palomo de los Reyes
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El envejecimiento poblacional representa un reto para los Servicios de Urgencias Hospitalario
(SUH), que han de enfrentarse a un aumento en la presin asistencial; en la actualidad se alcanzan cifras en torno a un 20% de la poblacin con ms de 65 aos.
El paciente geritrico origina el 15-25% del total de las visitas a los SUH. Sin embargo, se caracterizan por la adecuacin de su uso respecto a otros grupos poblacionales. Un 25% de las
urgencias hospitalarias tienen ms de 65 aos de edad y un 22% de estos enfermos quedan
en observacin de Urgencias, ingresando un 27%. Adems con la edad aumenta la proporcin de ingresos, que supera el 39% de los mayores de 90 aos.
Generalmente, el paciente anciano acude a Urgencias por presentar patologas que se manifiestan de manera atpica. Son a menudo complejas, existiendo cambios sutiles o inespecficos,
presentaciones atpicas, comorbilidad, polifarmacia y tendencia a la incapacidad. En el anciano, constituye un evento centinela que puede marcar el inicio de un deterioro funcional
significativo y la prdida de independencia. Todo esto implica que requiera una evaluacin
ms exhaustiva debido a la necesidad de ms pruebas diagnsticas y a la mayor complejidad
en la evaluacin, lo que conlleva a estancias ms prolongadas y mayor frecuentacin al SUH.
1585
Presentan una necesidad de ingreso hospitalario del 24%, sufren deterioro funcional en el
14-45% de los casos y suelen tener un mal pronstico a corto plazo (mortalidad 10% y
reingreso del 24% a los 3 meses); de ah que la valoracin en el SUH se convierta en un
lugar clave para identificar este tipo de pacientes.
Las escalas de cribado de fragilidad estn diseadas para detectar al paciente anciano con
posibilidad de presentar un suceso adverso tras el alta de un SUH, y deberan de ser de obligado cumplimiento ante cualquier paciente anciano mayor de 65 aos. Diversos autores han
intentado desarrollar escalas breves y sencillas, entre las cuales se encuentran el TRST (Triage
Risk Screening Tool) y el ISAR (Identification of Senior at Risk) (Tabla 193.2).
La identificacin y la prevencin de aquellas complicaciones evitables, como la prdida de
funcionalidad, es uno de los principios en los que se debe de basar la atencin en los SUH a
los ancianos frgiles, motivo por el que deberamos de tenerlos identificados en el momento
de atenderles.
Los ancianos frgiles suelen acudir a los SUH por presentar patologa crnica agudizada como
la EPOC o la insuficiencia cardiaca. La asistencia protocolizada se traduce en resultados clnicos
favorables de forma inmediata. Problemas como la depresin, el delirium, la malnutricin, las
cadas, la deshidratacin, el estado funcional previo y la presentacin atpica de la enfermedad
son las condiciones que conducen a una mayor dificultad diagnstica y de manejo. Adems,
la mayora de ellas, son condiciones predictoras de estancias hospitalarias prolongadas.
1586
Captulo 193
Tabla 193.2. Escalas de cribado del anciano de alto riesgo en el Servicio de Urgencias
Edad
ISAR
TRST
> 65 aos
> 75 aos
Funcional
Mental
Sensorial
Frmacos
Uso de SUH
Recomendacin
profesional
1587
- Son datos de mal pronstico en el anciano: edad muy avanzada, deterioro funcional
previo, linfopenia absoluta, hipoalbuminemia y fiebre elevada.
Aparato digestivo:
- Abdomen agudo: la percepcin del dolor es menor, su localizacin imprecisa y los signos de irritacin peritoneal ms escasos, especialmente en la isquemia mesentrica y
en la obstruccin del intestino delgado.
- Pancreatitis: puede aparecer como un dolor abdominal mnimo inespecfico o iniciarse
como un shock o distrs respiratorio.
Sistema endocrinometablico:
- Las enfermedades tiroideas se manifiestan de forma atpica y tambin la diabetes mellitus (DM).
- No es raro que la presentacin inicial de la DM sea el coma hiperosmolar.
- Las manifestaciones ms habituales del hipotiroidismo (lentitud, somnolencia, edemas)
pueden plantear problemas de interpretacin con los cambios habituales del envejecimiento fisiolgico.
La polifarmacia y la susceptibilidad para presentar reacciones adversas a medicamentos.
Las modificaciones del entorno que incidirn en el desarrollo y progresin de la enfermedad.
Durante la evaluacin del anciano en Urgencias se debe: (Tabla 193.3)
Minimizar las circunstancias adversas, dedicando ms tiempo al anciano, modificando el
entorno (iluminacin, ruidos, acompaante).
Recoger toda la informacin disponible del propio paciente, comenzar con preguntas abiertas e ir concretando posteriormente.
Completarla con los cuidadores, familiares, instituciones y datos en soporte informtico.
Realizar la exploracin fsica completa por rganos y solicitar exmenes complementarios
de acuerdo con el diagnstico de sospecha, teniendo en cuenta las variables ligadas al envejecimiento fisiolgico para una adecuada interpretacin de los resultados.
Se debe valorar si el anciano requiere ingreso o puede ser derivado a otro nivel asistencial
que asegure el seguimiento posterior.
Hacer hincapi en los sndromes geritricos: muy prevalentes en el anciano, con un nico
sntoma o un conjunto de ellos que habitualmente son consecuencia de varias enfermedades y/o varios factores de riesgo, y que tienen repercusin a nivel fsico, funcional, mental
y social (Tabla 193.4).
Tabla 193.3. Evaluacin del anciano durante un proceso agudo
Captulo 193
Otros sndromes
Inanicin
Aislamiento
Insomnio
Iatrogenia
Deterioro auditivo o visual
Infeccin
Deficiencia inmunitaria
Color irritable
Impotencia
Valoracin fsica:
Obtener informacin acerca de la situacin funcional y calidad de vida del anciano, para
analizar la situacin basal del paciente, si deambula, necesidad de algn tipo de ayuda, si
es independiente para las actividades bsicas o instrumentales de la vida diaria, disnea habitual, ortopnea o factores tan importantes para el anciano como la agudeza visual, la auditiva o ser portador de sonda vesical.
Existen mltiples escalas de cada una de las reas a analizar. En el caso concreto de Urgencias se usarn medidores sencillos y rpidos, como es el ndice de KATZ (Tabla 193.5) que
evala la independencia para las actividades de la vida diaria.
Tabla 193.5. ndice de KATZ
Valoracin psquica:
Describiremos presencia o ausencia de alteraciones cognitivas, diferenciando episodios frecuentes de prdida de memoria o deterioro cognitivo ya filiado, grado de deterioro, alteraciones conductuales como agitacin o agresividad e incontinencia de esfnteres.
Una escala sencilla es el Test de Pfeiffer (Tabla 193.6).
Es necesario, dada la alta incidencia de cuadro confusional (tanto hipo como hiperactivo)
en el SUH identificarlo y diferenciarlo del deterioro cognitivo.
Evaluacin social
Analizar las condiciones de vida y ambientales de forma precoz, porque cuando se producen
los problemas clnicos la problemtica social latente se manifiesta en toda su intensidad.
Existe un grupo de ancianos de mayor riesgo social: los que viven solos, cuando no existe
cuidador principal, si viven itinerantes con hijos, presencia de problemtica econmica, sobrecarga del cuidador principal en casos de demencia avanzada, que en muchos casos finalizan con claudicacin familiar.
Captulo 193
1589
Qu da es hoy?
Qu da de la semana?
Cul es su direccin?
Si a 20 le restamos 3, quedan?
Captulo 193
se requiere (hospital de da, Unidad de Media Estancia, Unidad de Memoria, Psicogeriatra, Atencin Geritrica Domiciliaria).
Hospital de da geritrico: es un centro diurno interdisciplinario, habitualmente integrado
en un hospital, al que acude el anciano para recibir tratamiento integral. Tiene una funcin
principalmente rehabilitadora. Son pacientes subsidiarios: fracturas de cadera, ACVA, enfermedad de Parkinson, deterioro funcional (tras inmovilizacin, ingresos prolongados).
Hospitalizacin de da: donde se pueden llevar a cabo controles clnicos, observacin,
transfusiones peridicas y tcnicas instrumentales (toracocentesis, paracentesis).
Unidad de Recuperacin Funcional o de Media Estancia (UME): destinada a pacientes en fase de recuperacin despus de un proceso agudo, con el objetivo de continuar los cuidados clnicos, rehabilitadores y de enfermera, y lograr obtener la mayor
ganancia funcional y la mxima independencia en actividades bsicas de la vida diaria.
Cuentan con geriatra, mdico rehabilitador, fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, logopeda, asistente social. Los criterios de inclusin son similares a hospital de da, pero
son pacientes con mayor deterioro que no les permite regresar a su domicilio o que requieren de cuidados ms exhaustivos.
Equipos de soporte domiciliario (asistencia geritrica domiciliaria): actan en colaboracin con Atencin Primaria dando soporte y estableciendo la coordinacin con otros
recursos socio-sanitarios. Hacen un seguimiento peridico y estrecho de pacientes terminales
oncolgicos y no oncolgicos (EPOC e ICC severos, insuficiencia renal crnica) as como
de pacientes frecuentadores de los servicios hospitalarios con el fin de evitar reingresos.
CONCLUSIONES
En la actualidad la valoracin mdica urgente est orientada al motivo de consulta, sin tener
en cuenta las peculiaridades del anciano con respecto a la poblacin en general. La deteccin
de dicho paciente de alto riesgo o frgil es fundamental en los SUH de cara a la toma de decisiones, y principalmente a la del alta directamente desde Urgencias.
Un buen conocimiento, tanto de la enfermedad que lleva al paciente a Urgencias como su
nivel de fragilidad, nos permitir definir mejor que nivel asistencial aportar una mayor eficiencia y optimizacin de los recursos sociosanitarios existentes.
BIBLIOGRAFA
Caplan GA, Wiliams AJ, Daly B, Abraham K. A randomised, Controlled Trial of Comprehensive Geriatric
Assesment and Multidisciplinari Intervention after Discharge of Elderly from the Emergency Department-The DEED II Study. JAGS. 2004;52:1417-23.
Checa M, Zafra EM, Palomo MJ. El paciente geritrico en urgencias. En: Julin Jimnez A. coordinador.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-Grupo SANED; 2010. pp.
1427-34.
Duaso E, Toms S, Rodrguez-Carballeira M, Juli J. Valoracin geritrica en un servicio general de urgencias
hospitalarias. Rev Mult Gerontol. 2005;15:40-9.
Duaso E, Toms S. Abordaje del anciano en el servicio de urgencias de un hospital de agudos. Rev. Esp.
Geriatr Gerontol. 2009; 44(S1):10-14.
Lzaro del Nogal M. Envejecimiento y sus peculiaridades contempladas desde la urgencia. Monografas
Emergencias. 2008;2:1-5.
Martn-Snchez FJ, Fernndez C. Puntos clave en la asistencia al anciano frgil en Urgencias. Med Cln.
2013;140(1):24-29.
Captulo 193
1591
EL PACIENTE PALIATIVO
EN URGENCIAS
Captulo 194
Mara Soledad Chiriboga Lozada, Carmen Oana Minea, Inmaculada Raja Casillas,
Francisco de Borja Hernndez Moreno
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
La OMS define los cuidados paliativos como la atencin apropiada, activa e integral para los
pacientes con una enfermedad avanzada, progresiva e incurable (enfermedad terminal) donde
la prevencin, la identificacin temprana, la evaluacin y el control de los sntomas, as como
el abordaje biopsicosocial y el espiritual cobra mxima importancia.
El tratamiento paliativo y el curativo son complementarios; segn avanza la enfermedad el
tratamiento paliativo va adquiriendo mayor importancia, mientras el tratamiento especfico
de la enfermedad se va agotando.
TRATAMIENTO CURATIVO
ALIVIO DE SNTOMAS Y CUIDADOS PALIATIVOS
MOMENTO DEL DIAGNSTICO
MUERTE
En el enfermo terminal los sntomas son mltiples y cambian frecuentemente, lo que conlleva
una continua revisin de estrategias teraputicas para adaptarlas a las nuevas necesidades
del paciente; centrando el manejo en conseguir la mxima calidad de vida y el confort de los
pacientes antes de la muerte. Para ello son fundamentales:
El control del dolor y otros sntomas.
Establecer un sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia.
Abordar por medio de un equipo interdisciplinar (mdicos, enfermera, trabajadores sociales, psiclogos, etc).
CONTROL DE SNTOMAS
1. ALIVIO DEL DOLOR Divinum est sedare dolorem. Galeno
El dolor es uno de los sntomas ms comunes y ms temidos en los pacientes terminales. Para
su buen control debemos tener en cuenta su:
Duracin (agudo o crnico).
Curso (continuo y/o episdico). Considerar que el dolor episdico o irruptivo se presenta como exacerbaciones, cortas y muy intensas en paciente con dolor persistente
estable.
Caractersticas (nociceptivo: somtico o visceral, y neuroptico: disestsico o neurlgico).
Captulo 194
1593
Causa (debido a la enfermedad primaria, asociado al tratamiento o relacionado con comorbilidades asociadas).
Intensidad: existen diferentes escalas para su valoracin (analgica visual, numrica y descriptiva) que nos permiten medir el dolor y cuantificar la eficacia del tratamiento.
Evaluar la presencia de distrs psicolgico y conducta adictiva.
Tratamientos previos utilizados y su respuesta.
Impacto del dolor en la vida: actividades diarias, sueo, alimentacin, movimiento, estado
de nimo, etc.
Siguiendo las recomendaciones de la OMS, y considerando la medida del dolor y lo previamente expuesto, se utilizar de forma escalonada el tratamiento analgsico, la escala consta
de tres peldaos, con medicamentos dispuestos de menor a mayor potencia analgsica (Captulo 190, Enfoque prctico del dolor en Urgencias).
Es muy importante pautar siempre medicacin para el dolor de base y para el dolor irruptivo.
2. SNTOMAS DIGESTIVOS
Anorexia
La causa principal es la propia carga tumoral, tambin influyen otros factores como el miedo
al vmito, el dolor, el estreimiento, alteraciones en la boca, efectos secundarios del tratamiento
Medidas generales: fraccionar la dieta y realizar ingestas de poco volumen. El enfermo
debe comer lo que quiera, cuando quiera y como quiera.
Adaptar la consistencia de la alimentacin a la posibilidad de masticacin y deglucin del
paciente.
Valoracin continua de cavidad oral (descartar boca seca, dolorosa, sangrante o presencia
de infecciones).
Medidas farmacolgicas:
Acetato de megestrol (Borea) 160 mg/2-3 veces al da; tarda alrededor de 15 das en
hacer efecto. Efecto secundario a considerar: trombosis.
Medroxiprogesterona 500 mg/da.
Dexametasona (Fortecortn) 2-8 mg/d; inicio de accin ms rpido (3- 4 das).
Candidiasis oral
Causada por la sequedad de boca, quimioterapia, radioterapia o uso de algunos frmacos
como corticoides o antibiticos.
Mantener una estricta higiene oral.
Fluconazol (Diflucan) 50-200 mg/d vo, por 7-14 das.
Las prtesis dentales se pueden sumergir en nistatina durante la noche.
Xerostoma
Sensacin subjetiva de sequedad de boca. Sntoma frecuente y causante de gran disconfort.
El tratamiento incluye tratar las causas agravantes, as como higiene oral y medidas de estimulacin salivar (valorar incremento de ingesta hdrica, fruta fresca, saliva artificial, enjuagues
con manzanilla entre otros).
1594
Captulo 194
Disfagia
Ms frecuente en tumores de cuello y enfermedades neurodegenerativas. Tratamiento segn:
Dieta adaptada, lquidos con espesantes; correccin de la postura, rehabilitacin de la deglucin.
Causa obstructiva: administrar corticoides si edema peritumoral; anticolinrgicos (disminuyen
las secreciones, babeo y riesgo de aspiracin). Individualmente se considerar necesidad de
radioterapia para reduccin tumoral, endoscopia u otro tratamiento paliativo (endoprtesis).
Segn pronstico. Valorar SNG o gastrostoma (pacientes en estadios avanzados oncolgicos o no, la gastrostoma no aporta beneficio).
Estreimiento
Valorar la probable etiologa del estreimiento (causas directas: obstruccin, masas, sndrome
doloroso o indirectas: neurolgicas, metablicas, farmacolgicas entre otras).
Siempre que la deposicin no sea diaria habr que utilizar medidas farmacolgicas adems
de medidas generales como ingesta de lquidos y movilizacin del paciente, si es posible. Ser
necesario descartar la presencia de fecaloma y, si estuviese presente, proceder a fraccionar
mediante enemas y desimpactar previa colocacin de lubricante 5-10 min. Considerar el uso
de analgesia previo al procedimiento.
Principio activo
Dosis
Parafina lquida
2 cuch/8 h
Lactulosa (Duphalac)
2 cuch/8 h
Lactitiol (Oponaf)
2 sob/12 h
Sensidos (Puntualex)
5-10 gotas/8-12 h
1 gragea/12-24 h
Movicol
1 sob/8-12 h
Nuseas y vmitos
Las causas son: obstruccin intestinal, estasis gstrico, frmacos (opioides, digoxina entre
otros), metablicas (hipercalcemia, uremia entre otros), otras (ansiedad, estreimiento, QT) o
hipertensin craneal.
Medidas farmacolgicas: administrar de forma profilctica en pacientes en tratamiento con
opioides. Si existe ms de un vmito cada 8 h usar preferiblemente la va sc.
Principio activo
Dosis
Metoclopramida (Primperan)
Domperidona (Motilium)
10 mg/6-8 h vo, sc
Indicaciones
Por retraso de vaciamiento gstrico
Clorpromacina (Largactil)
25-50 mg/8 h vo
Ondasetrn (Zofrn )
1595
Obstruccin intestinal
El tratamiento no es el convencional. La SNG, la aspiracin y la sueroterapia slo est indicada
si existe posibilidad de resolucin. Se descartar primero un fecaloma, realizndose extraccin
manual y enema de limpieza. Se usarn los frmacos por va sc de forma preferente.
Corticoides: dexametasona 12-16 mg/d con accin antiedema tumoral.
Nuseas y vmitos: haloperidol 5-10 mg/d de eleccin, metoclopramida 40-240 mg/d, no
utilizar si existe obstruccin completa o dolor clico.
Mejora motilidad: butilbromuro de hioscina (Buscapina) 60-120 mg/24 h.
Dolor abdominal: morfina 2,5-5 mg/4 h, aumentando la dosis progresivamente. Si ya la
tomaba aumentar la dosis en un 30 - 50%.
3. SNTOMAS RESPIRATORIOS
Disnea
Sensacin subjetiva de falta de aire que aparece casi en la mitad de los pacientes paliativos,
no asociado necesariamente a ninguna patologa cardiopulmonar evidente.
Abordaje de la disnea en paciente paliativo:
Diagnstico diferencial:
Proceso obstructivo de las vas respiratorias: obstruccin traqueal; EPOC.
Afectacin del parnquima/enfermedad pleural: cncer primario o metastsico pulmonar
o pleural; metstasis linftica; neumona; neumotrax; derrame pleural maligno; reaccin
a un frmaco pulmonar; radiacin, neumonitis; sndrome de distrs respiratorio.
Enfermedad vascular: embolia pulmonar; sndrome de la vena cava superior.
Enfermedad cardiaca: ICC; derrame pericrdico maligno; arritmia.
Pared torcica/musculatura respiratoria: enfermedad neurolgica primaria, malnutricin,
ascitis a tensin.
Otros: anemia, ansiedad.
Tratamiento:
Oxigenoterapia en caso de hipoxemia, baja saturacin o mejora subjetiva con el oxgeno.
Opioides: morfina que se comenzar con dosis de 2,5-5 mg cada 4 horas vo/sc; si previamente el paciente reciba morfina para tratamiento de dolor, se aconseja aumentar la
dosis hasta un 50% para el control de la disnea.
Ansiolticos: benzodiacepinas: no se recomienda su uso para la disnea en ausencia de
ansiedad. Se podr administrar: lorazepam: 0,5-2 mg/8-12 h; diazepam: 5-10 mg/8-12
h o midazolam por va sc (5 mg) en la crisis de disnea.
Esteroides: se podrn administrar si broncoespasmo, obstruccin de la va area superior
por crecimiento tumoral, sndrome compresivo de la vena cava superior y linfangitis carcinomatosa. Se recomienda prednisona 40 a 60 mg al da; metilprednisolona iv con dosis
de hasta 1 g al da durante tres das.
Broncodilatadores: si existe broncoespasmo asociado.
Hipo
Puede ser de causa central (ACV, tumor cerebral, meningitis), perifrica por irritacin del nervio
vago o del frnico (tumores de cabeza y cuello, faringitis, empiema, distensin gstrica, abs1596
Captulo 194
ceso subfrnico, reflujo gastroesofgico, hernia de hiato) u otras causas como: uremia, alcohol, diazepam, ansiedad, estrs, aerofagia excesiva.
Tratamiento:
Tratar si persiste ms de 48 h.
Maniobras fsicas (interrupcin vagal): mantener la respiracin, maniobras valsalva, respirar en una bolsa.
Retirar frmacos como el diazepam.
Causado por edema peritumoral: dexametasona 8 mg/24 h o valorar tratamiento anticonvulsivante por tumor del SNC: valproato, fenitona, carbamazepina.
Si distensin gstrica valorar: dimeticona 10 mg/6 h y metoclopramida 10 mg/6 h.
Clorpromacina 10-25 mg/8 h que produce supresin central.
Baclofeno. Dosis inicial: 5 mg por va oral 3 veces al da durante 3 das y aumentar de
forma progresiva hasta 80 mg al da.
Hemoptisis
El tratamiento depende de la importancia del sangrado:
En el sangrado leve-moderado intentar tratar la causa, solicitar hemograma, reposicin
de fluidos, transfusiones, corregir las alteraciones de la coagulacin. Valorar suspender
frmacos (AINEs). Iniciar tratamiento con Amchafibrim (500-1.000 mg/8 horas).
Tratamiento sintomtico. En situacin de enfermedad terminal: decbito lateral del lado
afecto, oxgeno y sedacin.
Si la hemoptisis es masiva: valorar sedacin.
4. SNTOMAS NEUROPSICOLGICOS
Ansiedad
La ansiedad es comn en los pacientes con una enfermedad grave o potencialmente mortal.
Puede estar relacionado con un trastorno preexistente de ansiedad, abuso de sustancias, delirio o sntomas como el dolor.
Tratamiento:
Tcnicas de relajacin, fomentar la comunicacin con la familia y el paciente, controlar
de forma adecuada los sntomas.
Benzodiacepinas de vida media corta: lorazepam 0,5-2 mg/3-6 h; alprazolam 0,25-2
mg/6-8 h; midazolam 5-10 mg/8-12 horas sc. Vida media larga: diazepam: 5-10 mg/812 horas vo.
Depresin
La depresin es el problema ms comn de salud mental entre los pacientes paliativos. Las
personas que sufren de depresin tambin estn en mayor riesgo de suicidio.
Tratamiento:
ISRS. Se recomienda empezar con dosis bajas y aumentar progresivamente: sertralina
2550 mg/24 h, paroxetina 20 mg/24 h, citalopram 1020 mg/24 h y escitalopram 10
mg/24 h.
Antidepresivos noradrenrgicos: mirtazapina, en dosis bajas 7,5 mg/24 h presenta efecto
sedante e incrementa el apetito.
Captulo 194
1597
Sndrome confusional
Es un sndrome multifactorial que puede tener distintas causas: neurotoxicidad inducida por
opioides, tumor cerebral/metstasis, quimioterpicos, drogas psicotrpicas y glucocorticoides,
factores metablicos (hipercalcemia, hiponatremia), insuficiencia renal, hipotensin, sndrome
paraneoplsico, sepsis. En el paciente anciano, que a menudo es frgil, hay otros factores
que pueden precipitar el delirio incluyendo: infarto de miocardio, fractura de cadera, la embolia pulmonar, dolor e, incluso, el estreimiento.
Abordaje del sndrome confusional en el paciente terminal:
Se recomienda identificar la causa y tratar.
Neurolpticos tpicos: de manera puntual hasta solucionar la causa se puede administrar
haloperidol cuando hay agitacin psicomotriz leve, ideas delirantes o alucinaciones en dosis
de 0,5 a 1,0 mg iv o sc y levomepromazina, 25-50 mg/8-12 horas en presencia de agitacin
psicomotriz importante.
Neurolpticos atpicos: risperidona 0,25-0,5 mg vo.
Benzodiacepinas de vida corta como midazolam se puede utilizar si los sntomas persisten
tras administrar dos neurolpticos distintos o en situacin terminal; en situacin de ltimos
das, si no se ha conseguido controlar con los neurolpticos.
Insomnio
Los trastornos del sueo son un sntoma frecuente y molesto para los pacientes con enfermedades terminales. El insomnio puede aumentar la intensidad y el conocimiento de otros
sntomas, como el dolor, ansiedad o el delirio. Las causas ms comunes del insomnio son
dolor no controlado, miccin frecuente, y la disnea.
Tratamiento:
Medidas generales: aumentar la actividad durante el da, crear un ambiente agradable
y disminuir los ruidos.
Tratamiento farmacolgico como las benzodiacepinas. Valorar utilizar frmacos como la
mirtazapina si coexiste depresin y disminucin del apetito, o trazodona.
MANEJO DE AGONA
El precoz reconocimiento de la agona es fundamental para iniciar su tratamiento sintomtico.
Los objetivos de esta etapa son confort, evitando medidas agresivas (movilizacin mnima,
no enemas).
RECONOCIMIENTO DE LA AGONA. MENTEN 2004 (> 4/8 signos predice fallecimiento en
menos de 4 das).
Nariz fra o plida.
Extremidades fras.
Livideces.
1598
Captulo 194
Labios cianticos.
Estertores de agona.
Pausas de apnea (> 15 segundos/min).
Anuria (< 300 ml/24 h).
Somnolencia (> 15 h sueo/24 h).
Estertores premorten: son los ruidos con los movimientos respiratorios producidos por la
oscilacin de las secreciones acumuladas en la hipofaringe. Se producen en las ltimas horas
de vida y causan gran angustia en los familiares.
Poner en decbito lateral si es posible, con la cabeza elevada y sin aspirar las secreciones.
Disminuir hidratacin.
Butilescopolamina (Buscapina) 20-40 mg/8 h por va subcutnea.
Abordaje de la disnea en fase agnica: al final de la vida la disnea a veces causa sufrimiento intenso que no se puede aliviar con medidas estndar.
Los opioides, especialmente la morfina, son utilizados para manejo de disnea terminal. Comenzar con dosis mnima 2,5-5 mg/4-6 horas. Se deben realizar ajuste diario del 30-50%
de dosis diaria.
Benzodiacepinas. Uso exclusivo de disnea terminal, asociado a ansiedad.
Sedacin paliativa: midazolam sc 5-20 mg bolo inicial. Continuar cada 4-6 h con bolos o
infusin continua sc o iv. Dosis mxima 200 mg/da.
Sndrome confusional en la fase agnica: para muchos pacientes con enfermedades terminales el sndrome confusional precede a la muerte.
Ambiente tranquilo.
Haloperidol 0,5-3 mg/6-12 horas. Midazolam 5 mg/4-6 h.
Fiebre en fase agnica: valorar la necesidad de tratamiento.
Paos fros; pueden molestar al paciente.
Paracetamol 1 g/6-8 h iv- o Nolotil 2 g/8 h iv o Ketorolaco (1 ampolla sc/8 horas, por palomilla independiente al resto de la medicacin).
Dolor: no disminuir los analgsicos aunque el paciente est en coma. Las dosis extras previstas
no deben escatimarse.
Hidratacin en fase agnica: tema controvertido. Algunos autores consideran la deshidratacin beneficiosa por contribuir a la disminucin del nivel de consciencia y conseguir una
menor percepcin de los sntomas por parte del paciente. Otros opinan que la hidratacin
va sc asegura una va para la administracin de frmacos, favorece la eliminacin urinaria y
alivia la inquietud de la familia.
1599
Cuando el hospital puede ofrecer al paciente los servicios que mejoren su calidad de vida.
Crisis de claudicacin familiar: es una de las primeras causas de ingreso. Las etiologas ms
frecuentes son: sntomas mal controlados o aparicin de nuevos, miedos, temores o incertidumbre, depresin, ansiedad, soledad, dudas sobre tratamiento o evolucin.
BIBLIOGRAFA
Agustn Illueca MP, Arrieta Canales J, Benites Burgos A, del Ro Garca ML, Moral Lamela AI, Rodrguez
Franco E, et al. Manual para el Manejo del Paciente en Cuidados Paliativos en Urgencias Extrahospitalarias; 2011, ISBN: 978-84-939476-0-6
Bruera E. Rony Dev. Overview of managing common non-pain symptoms in palliative care. Up to Date.at
26 nov. 2013.
Escolante A, Barrero C, Palomo MJ. El paciente paliativo en urgencias. En: Julin A. Editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 3 ed: Madrid; Edicomplet: 2010. pp.1435-1439.
Gua de Cuidados Paliativos. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. En URL: http://www.secpal.com/
guiacp/index.php.
NICE clinical guideline. Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids for pain
in palliative care of adults. May 2012
Pascual Lpez A, et al. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Actualizacin 20102014. Ministerio de sanidad, poltica social e igualdad. Centro de publicaciones. Madrid. 2011.
1600
Captulo 194
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN
ANTE ACCIDENTES
OCUPACIONALES Y NO
OCUPACIONALES EN URGENCIAS
Captulo 195
Cristina Garca-Tenorio del Prado, Enriqueta Muoz Platn, Jos Largo Pau,
M Luisa Zamorano Rodrguez, M Jos Palomo de los Reyes
ACCIDENTES OCUPACIONALES
Introduccin
La prevencin en la exposicin a sangre y fluidos corporales (prevencin primaria), es la estrategia ms importante a seguir; por ello, las instituciones deben garantizar al trabajador un
uso constante de medidas de seguridad, control en la prctica del trabajo y proteccin tanto
individual como en equipo.
Exposicin ocupacional: contacto en piel, mucosas o va parenteral con materiales potencialmente infectados que podra tener lugar durante las actividades del personal sanitario expuesto.
Fuente: la persona potencialmente infectada por algn agente patgeno transmisible.
Trabajador expuesto o accidentado: aqul que trabaja en un centro sanitario, est expuesto al riesgo y potencialmente se puede contagiar.
Atencin inicial
La exposicin ocupacional se considera una urgencia mdica, y se debe garantizar el manejo
oportuno de la profilaxis post exposicin (PPE).
El mdico de Urgencias es el que evaluar inicialmente al trabajador y asesorar del riesgo de
transmisin cuando la exposicin ocurre fuera del horario laboral habitual.
El manejo estandarizado de los accidentes con sangre y lquidos corporales garantiza un tratamiento eficiente y eficaz (Tabla 195.1).
Hepatitis B
Es la que ms riesgo de contagio tiene de los tres, y depende de la intensidad y del tipo de
contacto con la sangre. El riesgo de transmisin es del 22-31% si la fuente es HBeAg positiva
y del 1-6% si es HBeAg negativa.
Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y de mucosas, as como tras una
Captulo 195
1601
Triaje rpido.
Lavar bien las reas expuestas con agua y jabn, evitando el cepillado y uso de desinfectantes y
leja. En exposicin de mucosas, incluidas conjuntivas, irrigar copiosamente con suero salino
fisiolgico o agua antes y despus de retirar lentillas si tuviera.
Obtener la historia de las circunstancias de la fuente, y la historia de vacunacin del expuesto
frente a VHB.
Pedir las pruebas de sangre para los estudios de laboratorio (usando los consentimientos
informados que se requieran); obtener una prueba de embarazo en mujeres que
potencialmente puedan estar embarazadas.
Ordenar estudios de laboratorio de la fuente, si se sabe quin es.
Determinar si necesitar inmunizacin antitetnica.
Determinar si requiere de PPE para el VHB.
Determinar si requiere de PPE del VIH (Tabla 195.2 y 195.4).
Asesorar a la persona expuesta dependiendo del riesgo y del patgeno especfico en sangre,
acerca de los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento disponible (Tabla 195.2).
Revisar las dosis y efectos adversos de los tratamientos recomendados.
Remitir al expuesto al Servicio de Prevencin de Riesgos Laborales (SPRL).
PPE: profilaxis postexposicin.
VHB
Virus
VIH
VHC
Percutnea
0,3%
0-7%
Riesgo no cuantificado.
Transmisin documentada.
Mucosa
Riesgo no cuantificado.
Transmisin no bien
documentada.
Piel lesionada
Mordedura
humana
0,009%
Riesgo no cuantificado.
Transmisin no
documentada.
Riesgo no cuantificado.
Transmisin documentada.
Productos con riesgo de contagio
Sangre, productos
hemticos
Documentada
Sangre,
inmunoglobulinas
Sangre, productos
hemticos, fluidos
corporales sanguinolentos.
Posible
No documentada
Orina, heces
Captulo 195
Se considerar la PPE ante exposiciones percutneas, salpicaduras en mucosas o piel no intacta, o intacta si el contacto es muy prolongado, tambin se considerar en casos de pinchazo sin lquido visible (inyecciones intramusculares o subcutneas).
Antes de iniciar el PPE, se debe obtener una muestra serolgica del expuesto, para conocer
el estado inmunolgico. El tipo de PPE se considera segn la situacin que presente.
La inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB), cuando est indicada, se debe administrar lo antes
posible (ideal las primeras 24 horas), despus de 7 das su efectividad se desconoce. De la misma
manera, la vacuna de hepatitis B, se debe dar lo antes posible. Se pueden administrar IGHB y vacuna
simultneamente pero en lugares anatmicos distintos (IGHB en el glteo y vacuna en deltoides).
Tanto la vacuna como la IGHB, no estn contraindicadas en la lactancia ni embarazo.
Las recomendaciones de actuacin quedan recogidas en la Tabla 195.3.
Tabla 195.3. Recomendaciones de PPE ocupacional del VHB
Vacunacin y estado
serolgico de los
trabajadores expuestos1
No vacunado
Vacunacin incompleta
IGHB2 (1 dosis) y
completar pauta de
vacunacin del VHB
Fuente Ag HBs-
Respondedor4
Despus de IGHB (1 dosis) y 2
No
respondedor4 primovacuna- serie completa de
cin (3 dosis) vacunacin del VHB5
Despus de IGHB (2 dosis)6
revacunacin5
(6 dosis)
No PPE
Serologa anti-HBs7:
Vacunado con respuesta de Serologa anti-HBs7:
anticuerpos desconocida
- AntiHBs 10 mUI/ml: - Anti-HBs 10
mUI/ml: no PPE
no PPE
- AntiHBs < 10 mUI/ml: - Anti-HBs < 10
mUI/ml: vacunacin
IGHB (1 dosis) y
vacunacin de recuerdo8 de recuerdo8
No PPE
Tabla adaptada de CDC Hepatitis B and the healthcare worker, de Inmunization Action Coalition y de GESIDA: "Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicion frente al VIH, VHB y VHC en adultos
y nios (Enero 2008).
1. Trabajadores que han tenido infeccin por VHB en el pasado o que tienen una infeccin crnica no requieren IGHB o vacuna.
2. Inmunoglobulina hepatitis B (12-20 UI/kg o 0,06 ml/kg) administrada por va im, preferentemente en las primeras 24
horas y hasta 7 das.
3. Si la fuente es positiva y se estima necesario utilizar una pauta rpida de vacunacin: 0-1-2 meses y una cuarta dosis a los
6-12 meses de la primera.
4. Respondedor: cuando los anti-HBs son 10 mUI/ml despus de la vacunacin. No respondedor: cuando los anti-HBs son
< 10 mUI/ml despus de la vacunacin.
5. Revacunacin: serie de 3 dosis adicionales de vacuna de hepatitis B administrada despus de la primera serie vacunal.
6. Primera dosis tan pronto como sea posible tras la exposicin y la segunda dosis 1 mes despus.
7. La serologa anti-HBs se har tan pronto como sea posible tras la exposicin.
8. Valorar n de dosis previas y realizar marcador postvacunal.
Captulo 195
1603
Es muy importante adoptar las medidas de prevencin frente al VHB, pues el riesgo de contagio es mayor que en el VIH y la eficacia de la profilaxis es elevada.
Una vez concluida la valoracin clnica, se proceder a rellenar el parte de accidente de trabajo,
y se indicar al trabajador que debe acudir al SPRL el primer da hbil.
Hepatitis C
El riesgo de transmisin del VHC es bajo comparado con el VHB (Tabla 195.2). El porcentaje
de seroconversin despus de una exposicin ocupacional percutnea es de 1,8%. No se ha
medido el riesgo de despus de una exposicin con fluidos corporales en mucosas, pero se
estima que es bajo.
Actualmente no se dispone de medidas de PPE efectivas frente al VHC. Se debe extraer muestra al
expuesto para estudio de Ac anti-VHC y transaminasas y se har un seguimiento durante 12 meses.
Habr que cumplimentar y entregar el parte de accidente de trabajo, y se indicar al trabajador
que debe acudir al SPRL el primer da hbil.
VIH
El personal sanitario que se ha expuesto potencialmente al VIH debe ser evaluado inmediatamente despus del accidente (ideal en menos de 1 hora).
En la Tabla 195.2 se indica el riesgo de contagio segn el modo de exposicin, que an siendo
bajo, no es cero. En la Tabla 195.4 se indican las condiciones para utilizar la profilaxis antirretroviral. El riesgo de contagio es bajo respecto al VHB y VHC pero no es inexistente.
Tabla 195.4. Condiciones para considerar el empleo de profilaxis antirretroviral
Fuente de exposicin
Tipo
Tiempo transcurrido
Menos de 72 horas
*Usuario de drogas va parenteral o perteneciente a colectivos con prevalencia elevada de infeccin por VIH.
Los antirretrovirales presentan con frecuencia efectos secundarios, pero no suelen ser graves
con pautas de 4 semanas. Es necesario comentar con la persona expuesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis.
Se recomienda realizar la prueba de Ac anti-VIH basal, a las 6, 12 semanas y 6 meses. Un 5%
de las seroconversiones ocurren despus de 6 meses, por lo que algunos protocolos incluyen
otra a los 12 meses.
La duracin recomendada de la PPE es de 4 semanas. Si se conoce el estado negativo de VIH
de la fuente en el transcurso de la PPE debe suspenderse.
Captulo 195
No tratamiento (4)
Proceder actuacin frente VHB (8)
Emitir parte de accidente (7)
Remitir a SPRL
Negativo: no profilaxis
Proceder a
actuacin ante
VHB (8)
Desconocido (5)
(1). Lavarse profusamente la zona con agua y jabn, evitando el cepillado y el uso de desinfectantes y leja. Evitar estrujar
u ordear la herida. En exposiciones de mucosas, incluidas conjuntivas, irrigar copiosamente con salino fisiolgico
o agua antes y despus de retirar las lentillas.
(2). Tranquilizar al accidentado y contactar con el Servicio de Medicina Interna. Se debe comunicar la incidencia al jefe
de la guardia as como las actuaciones a seguir.
(3). Valorar las caractersticas para decidir el nivel de riesgo y si precisa tratamiento.
(4). Realizar un estudio serolgico completo al paciente fuente: hepatitis B, hepatitis C, VIH, carga viral de hepatitis C y
de VIH, salvo que estn disponibles en su historia clnica, para lo cual se solicitar la firma del consentimiento informado. Tambin hay que realizar al trabajador accidentado la serologa: estudio de hepatitis B, hepatitis C y VIH, sistemtico de sangre y bioqumica elemental. Si es mujer en edad frtil, realizar test de embarazo.
(5). Cuando no vaya a ser posible conocer en menos de dos horas el estado VIH de la fuente (se niega a realizarse la serologa, no sea posible identificar la fuente o no poder disponer en ese plazo de la serologa), recomendar tratamiento.
(6). Tratamiento: Truvada: (tenofovir 245 mg + emtricitabina 200 mg) + Isentress 400 (raltegravir), debiendo tomar la
primera dosis de ambos inmediatamente, tras considerar:
Test de embarazo, a las accidentadas en edad frtil: si estuviera embarazada, seguir la misma pauta de tratamiento.
Las posibles interacciones, con los frmacos que tome, utilizar: UpToDate (pgina inicial, bajo la barra de bsqueda)
o en: hiv-druginteractions.org.
Cumplimentar el documento de aceptacin o renuncia a la profilaxis.
(7). Cumplimentar el parte de accidente de trabajo e indicar al trabajador que debe acudir al SPRL a primera hora del
primer da hbil, con dicho parte.
(8). La PPE VHB es muy importante por ser de alto riesgo de contagio y prevenible (Tabla 195.3).
Tabla 195.5. Algoritmo de actuacin en caso de exposicin ocupacional a productos probablemente contaminados por VIH/VHB.
Captulo 195
1605
Pauta
De eleccin
Isentress: 1 comp/12 h mg
Alternativa
Combivir: 1 comp/12 h
(zidovudina 250-300 mg + lamivudina 150)
Triaje rpido.
Obtener la historia de las circunstancias de la exposicin, la fuente y la vacunacin del
expuesto.
Obtener estudios de laboratorio de la fuente.
Pedir las pruebas sanguneas para los estudios de laboratorio. Valorar si se requiere prueba de
embarazo.
Determinar si requiere de PPE para el VHB y/o VIH.
Determinar si requiere profilaxis de enfermedades de transmisin sexual.
Asesorar a la persona expuesta de los riesgos de adquirir patgenos especficos y de los riesgos
y beneficios del tratamiento disponible.
Determinar si necesitar inmunizacin antitetnica (ver captulo 88: botulismo, ttanos y
rabia).
Revisar las dosis y efectos adversos de los tratamientos recomendados.
Derivacin del paciente al Servicio de Medicina Preventiva para su reevaluacin y seguimiento.
1606
Captulo 195
Hepatitis B
El VHB se transmite a travs de la exposicin percutnea o a travs de las membranas mucosas
por la sangre y lquidos que contengan sangre infectada.
Los factores de riesgo que se han asociado son: sexo sin proteccin con una persona infectada, sexo sin proteccin con ms de una pareja sexual, hombres que tienen sexo con hombres, historia de otras enfermedades sexuales y uso de drogas parenterales. Los riesgos de
transmisin estn en la Tabla 195.2.
Se ha demostrado que en la PPE tanto la IgHB como la vacuna de VHB, por s solas, son altamente eficaces, aunque la IgHB se suele dar con la vacuna.
Se debe administrar tan pronto como sea posible, preferiblemente 24 horas. Los estudios
no indican el tiempo en que la PPE deja de ser efectiva, pero es probable que no exceda los
siete das para exposicin percutnea y los 14 para la sexual. Se debe completar la vacunacin
de la hepatitis B.
Profilaxis postexposicin hepatitis B
Dada su alta contagiosidad, debe valorarse en toda exposicin sexual sin proteccin o con
rotura de preservativo, agresin sexual, pinchazos independientemente de que sea con o sin
sangre visible, mordeduras y exposiciones de mucosas a fluidos con capacidad de transmisin
de VHB (Tabla 195.2). El tipo de profilaxis depender de si se conoce el estado serolgico de
la fuente o no.
La actuacin a seguir tras la exposicin no ocupacional, es diferente a la ocupacional (Tabla
195.8).
Hepatitis C
El VHC se transmite ms eficientemente a travs de las exposiciones percutneas repetidas
con sangre contaminada (a travs de transfusin, drogas inyectadas, tatuajes), son menos
eficientes en las perinatales y en la transmisin sexual. No se ha demostrado una PPE efectiva
contra el VHC.
Captulo 195
1607
Fuente desconocidas
IGHB + completar
vacunacin HVB
Parcialmente vacunado
Completamente vacunado sin respuesta
conocida
No precisa PPE
(1) En inmudepresin: IGHB + vacuna HVB, dado el alto porcentaje de respuesta inadecuada a la vacunacin estndar de HVB.
(2) Respondedor: AC anti-HBs son > 10 mUI/ml despus de la vacunacin.
VIH
Para valorar la indicacin de PPE de VIH debe establecerse el riesgo de contagio. Ello depender de factores relacionados con la exposicin (Tablas 195.2 y 195.9).
Los aspectos claves a la hora de valorar la indicacin de PPE frente a VIH son:
Probabilidad de que la fuente tenga infeccin VIH.
El riesgo intrnseco de transmisin de VIH de la exposicin (Tabla 195.9).
Uso de preservativo o grado de rotura.
Que la exposicin no se haya producido ms de 72 antes de la consulta.
La probabilidad de adherencia al tratamiento pautado.
Hay situaciones en las que debe valorarse ofrecer PPE frente a VIH (Tabla 195.10).
En la PPE no ocupacional no est indicado ofrecerla, slo remitir para seguimiento al Servicio
de Medicina Preventiva.
Ruta de exposicin
Riesgo/10.000 exposiciones
Transfusin sangunea
9.000
67
50
30
10
6,5
1608
Captulo 195
Fuente
Tipo de
exposicin
Indicacin
Pauta de PPE
Siempre
Truvada
+
isentress
Valorar con
el paciente
Menos de 72 horas
Tiempo
En caso de que el paciente acepte tomar PPE, debe solicitarse test de VIH
Profilaxis antitetnica
Ver captulo 88: botulismo, ttanos y rabia.
BIBLIOGRAFA
Centers for Disease Control and Prevention: Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, InjectionDrug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States. MMWR Recomm Rep.
2005;54(RR-2):1-20.
Centers for Disease Control and Prevention: Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure
Prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR11);1-42.
Emily M. OMalley, MSPH; R. Costs of Management of Occupational Exposures to Blood and Body Fluids
Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28:774-82.
FitzSimons D, Franois G, De Carli G. Hepatitis B virus, hepatitis C virus and other blood-borne infections
in healthcare workers: guidelines for prevention and management in industrialised countries. Occup
Environ Med. 2008;65(7):446-51.
Captulo 195
1609
Panlilio AL, Orelien JG, Srivastava PU, et al. Estimate of the annualnumber of percutaneous injuries among
hospital-based healthcare workersin the United States, 1997-1998. Infect Control Hosp Epidemiol.
2004;25:556-62.
Ros PP, Crespillo M, Moz E, Snchez S, Palomo MJ, Julin A. Profilaxis postexposicin ante accidentes
ocupacionales y no ocupacionales en urgencias. En: Julin Jimnez A. coordinador. Manual de protocolos
y actuacin en Urgencias. 3 ed. Madrid: Edicomplet-grupo SANED; 2010. pp. 1441-52.
1610
Captulo 195
APNDICE 1: VALORES
DE REFERENCIA
Captulo 196
Jos Saura Montalbn, Roco Palma Fernndez, ngeles Cabezas Martnez,
Concha Tapia-Ruano Daz Quetcuti, Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se presenta la relacin de determinaciones que se realizan en el laboratorio
de bioqumica, as como los intervalos de referencia para cada una de ellas. Las pruebas
han sido clasificadas por secciones y en orden alfabtico con el objetivo de facilitar su bsqueda.
Algunas de estas determinaciones pueden verse afectadas por la hemlisis, lipemia o ictericia, lo cual ser valorado por el facultativo y puesto en conocimiento del clnico a travs
de un comentario. Algunas determinaciones sern anuladas del informe final por verse
muy afectadas por estos ndices.
La mayor parte de las pruebas que se citan a continuacin se procesan en suero, aunque
algunas se hacen en plasma o sangre total. Para su correcta extraccin, las pruebas que
requieren ser determinadas en plasma se detallan junto a la letra p entre parntesis,
mientras que las que se realizan en sangre total se indican con las siglas st.
Las determinaciones que se muestran en negrita son aquellas que pueden ser procesadas
tanto de rutina como de urgencias.
1. HORMONAS
Determinacin
Valores referencia
Unidades
ACTH (p)**
7,2-63,3
pg /mL
Ac. Anti-TPO
0,0-5,6
Ul/mL
Ac. Anti-receptor
de TSH (TSI)
Negativo
Indeterminado
Positivo
Ac. Anti-tiroglobulina (ATG)
BHCG total
< 1,0
U/L
1,1-2,0
U/L
> 2,0
U/L
0,0-4,1
Ul/mL
0-5
U/L
3,7-19,4
g/dL
Cortisol postdexametasona
< 1,8
mcg/dL
18
mcg/dL
Cortisol
Captulo 196
1611
Determinacin
Valores referencia
Unidades
< 44
pg/mL
Fase folicular
21-251
pg/mL
Mitad ciclo
38-649
pg/mL
Fase ltea
21-312
pg /mL
Post-menopausia no TRH*
< 28
pg /mL
< 144
pg/mL
1,0-10,5
U/L
Fase folicular
2,4-9,4
U/L
Pico ovulatorio
3,9-13,3
U/L
Fase ltea
0,6-8,0
U/L
Estradiol
Hombres
Mujeres:
FSH
Hombres
Mujeres:
Menopausia
Insulina
31-134
U/L
2,6-24,9
Ul/mL
40-60%
zona gris
> 60%
Osteocalcina
Pptido C
2-22
ng/mL
1,1-4,4
ng/mL
0,1-0,2
ng/mL
Progesterona
Hombres
Mujeres:
Fase folicular
< 0,3
ng/mL
Fase ltea
1,2-15,9
ng/mL
Menopausia
0,1-0,2
ng/mL
27,9-242,2
ng/mL
Hombres
7,3-20
ng/mL
Mujeres
8,7-30
ng/mL
Embarazo
Prolactina (basal)
Prolactina post-estrs
PTH (p)**
pg/mL
70,2-492
g/mL
Premenopusicas
65,1-407
g/mL
Post-menopusicas
35,4-256
g/mL
S-DHEA
Hombres
Mujeres:
1612
Captulo 196
Determinacin
Valores referencia
Unidades
2,8-85,2
g/mL
Hombres
13,5-71,4
nmol/L
Mujeres
19,8-155,2
nmol/L
2 meses-6 aos
17-221
ng/mL
6 aos-55 aos
70-287
ng/mL
> 55 aos
49-250
ng/mL
2 meses-6 aos
17-221
ng/mL
6 aos-55 aos
70-287
ng/mL
> 55 aos
49-250
ng/mL
Hombres
1,42-9,22
ng/mL
Mujeres
0,09-0,57
ng/mL
Hombres
2,6-0,8
pg/mL
Mujeres
0,2-1,3
pg/mL
T3 libre
1,7-4,0
ng/mL
T4 libre
0,8-2,0
ng/mL
TSH
0,5-4,0
U/mL
Dficit
< 20
ng/mL
Insuficiencia
20-30
ng/mL
Niveles normales
> 30
ng/mL
Posible toxicidad
> 150
ng/mL
Somatomedina C (IGF1)
Hombres
Mujeres
Testosterona
Testosterona libre
Vitamina D
2. MARCADORES TUMORALES
Determinacin
Valores referencia
Unidades
CA 125
0-35
U/mL
CA 15.3
0-30
U/mL
CA 19.9
0-37
U/mL
CEA
0-5
ng/mL
0-16,3
ng/mL
0-4
ng/mL
Enolasa
PSA
Captulo 196
1613
Determinacin
Valores referencia
Unidades
SCC
0-1,5
ng/mL
Tiroglobulina
1,4-78
ng/mL
*Los resultados de los marcadores tumorales pueden verse afectados por numerosos falsos positivos que se informan mediante un comentario a la hora de su validacin. En caso de duda consultar con el laboratorio.
3. VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
Determinacin
Valores referencia
Unidades
R. nacidos-6 aos
20-70
mcg/dL
6 aos-12 aos
80-160
mcg/dL
Hombre (adulto)
70-140
mcg/dL
Mujer (adulto)
80-155
mcg/dL
Embarazada a trmino
118-302
mcg/dL
Adultos
< 20
g/mL
< 10
g/mL
Cobre
Plomo
Vitamina A
Dficit
< 0,2
mg/L
Niveles marginales
0,2-0,3
mg/L
Niveles adecuados
0,3-1,0
mg/L
>1
mg/L
Dficit
<5
mg/L
Niveles marginales
5-8
mg/L
Niveles adecuados
>8
mg/L
70-150
g/dL
Valores referencia
Unidades
88-174
mg/dL
Riesgo toxicidad
Vitamina E
Zinc
4. PROTENAS
Determinacin
1-antitripsina
-fetoproteina
2-microglobulina
0-7,9
ng/mL
0,8-2,2
mcg/mL
Ceruloplasmina
22-58
mg/dL
Crioglobulinas
Negativo
Se informa negativo
Positivo
% de crioprecipitado
C3
1614
79-152
Captulo 196
mg/dL
Determinacin
Valores referencia
Unidades
C4
16-38
mg/dL
F. reumatoide IgG
0-14
Ul/mL
IgA
82-453
mg/dL
IgG
751-1.560
mg/dL
IgM
46-304
mg/dL
0-8
mg/L
Inmunoelectroforesis
PCR
Proteinograma
5. BIOQUMICA GENERAL
A continuacin se citan las pruebas bioqumicas que se realizan en el laboratorio general
(lunes-viernes).
Determinacin
cido rico
ADA
Valores referencia
Unidades
2,4-7,0
mg/dL
7-18
U/L
Albmina
3,4-4,8
g/dL
Amilasa
30-110
mU/mL
Bicarbonato
22-29
mEq/L
0-1
mg/dL
0-0,3
mg/dL
0-2 da
0-6
mg/dL
2-7 das
0-12
mg/dL
7-30 das
0-1
mg/dL
30-50 aos
< 0,58
ng/mL
50-70 aos
< 0,70
ng/mL
> 70 aos
< 0,85
ng/mL
Premenopsicas
0,11-0,63
ng/mL
Terapia antirresortiva
0,11-0,30
ng/mL
Calcio
8,4-10,2
mg/dL
CK total
37-290
U/L
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Bilirrubina neonatal
-cross-laps
Hombres:
Mujeres:
CK-MB
Normal
< 4% CK total
Probable IAM
> 4% CK total
Captulo 196
1615
Determinacin
Valores referencia
Unidades
Cloro
98-110
mEq/L
Colesterol
110-230
mg/L
HDL-colesterol
35-55
mg/L
LDL-colesterol
130-160
mg/L
Hombre
5,9-12,2
U/mL
Mujer
4,6-10,4
U/mL
Hombre
0,5-1,2
mg/dL
Mujer
0,5-0,9
mg/dL
90-120
mL/min/1,73 m2
Hombre
35-129
U/L
Mujer
35-104
U/L
Fsforo
2,5-4,5
mg/dL
Hombre
10-66
U/L
Mujer
5-39
U/L
60-100
mg/dL
GOT/AST
5-37
U/L
GPT/ALT
5-40
Colinesterasa
Creatinina
Filtrado glomerular
F. alcalina
GGT
Glucosa (basal)
U/L
4,0-6,0% Hb total
Homocistena
Hombre
Mujer
5,5-16
mol/L
4,6-13,5
mol/L
Lipasa
23-300
U/L
LDH
230-530
U/L
Magnesio
1,9-2,5
mg/dL
< 300
pg/mL
< 50 aos
> 450
pg/mL
50-75 aos
> 900
pg/mL
> 75 aos
> 1.800
pg/mL
275-300
mOsm/Kg
Hombres
13,9-85,5
ng/mL
Mujeres
16,9-72,8
ng/mL
3,70-5,40
mEq/L
NT-proBNP
IC alt. improbable
IC alt. probable
Osmolalidad
tP1NP
Potasio
1616
Captulo 196
Determinacin
Valores referencia
Unidades
Prealbmina
20-40
mg/dL
Protenas totales
6,4-8,3
g/dL
Sodio
136-145
mEq/L
Troponina
0-0,120
ng/mL
Triglicridos
60-200
mg/dL
Urea
10-50
mg/dL
6. BIOQUMICA DE URGENCIAS
Adems de las pruebas que se realizan tanto de rutina como de urgencias (punto 5), existen
una serie de determinaciones que se realizan nica y exclusivamente en el Laboratorio de urgencias, y que se detallan a continuacin.
Determinacin
Valores referencia
Unidades
9-33
mol/L
Calcio inico
4,0-5,2
mg/dL
Lactato (p)*
6,3-18,9
mg/dL
< 0,5
ng/mL
Riesgo de sepsis
0,5-2
ng/mL
> 10
ng/mL
Amoniaco (p)*
Procalcitonina
*La extraccin se debe realizar sin compresor, usando un tubo con heparina de litio (tapn verde) que debe introducirse en
hielo de forma inmediata y ser llevado en mano al laboratorio.
7. AUTOINMUNIDAD
A continuacin se citan las pruebas de laboratorio empleadas para el diagnstico de conectivopatas, as como de enfermedad celiaca. En esta seccin se lleva a cabo del mismo modo,
la determinacin de pruebas empleadas para el diagnstico de enfermedades hepticas autoinmunes, enfermedades neurolgicas autoinmunes, gastritis crnica autoinmune y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCAs). Para obtener informacin sobre estas otras
determinaciones consulten con el laboratorio.
Determinacin
Valores referencia
Unidades
Se informa negativo
Positivo
0-10
U/mL
0,0-3,9
U/mL
0,0-4,1
U/mL
Captulo 196
1617
Determinacin
Valores referencia
Unidades
0-10
U/mL
0-2,6
U/mL
0-15
U/mL
0-10
U/mL
0-10
U/mL
0-10
U/mL
8. GASOMETRA
Todas las gasometras deben extraerse en una jeringa heparinizada. Tras dicha extraccin
deben enviarse al laboratorio sin demora, con la jeringa tapada y sin aguja (preferiblemente
en mano). El retraso en el anlisis, as como el empleo de torniquete, pueden interferir en los
resultados obtenidos.
Determinacin
pH
Gasometra
arterial
Gasometra
venosa
7,35-7,45
7,33-7,43
Unidades
pCO2
35-48
38-50
mmHg
PO2
83-108
30-50
mmHg
HCO3
22-26
23-27
TCO2
22-29
BE(b)
mmol/L
mmol/L
2-3
Saturacin O2
95-98
Carboxihemoglobina
0,5-1,5
Metahemoglobina
0,2-0,6
Calcio inico
4,6-5,4
4,6-5,4
mg/dL
5-20
5-20
mg/dL
Lactato
60-85
%
%
%
9. FRMACOS
La extraccin de sangre para la determinacin de cualquier frmaco debe realizarse en el nivel
valle, excepto en aquellos casos en los que se sospeche intoxicacin.
Determinacin
Valores referencia
Unidades
cido valproico
50-100
g/mL
Carbamacepina
4-10
g/mL
100-300
ng/mL
Mujeres
0,5-0,9
ng/mL
Hombres
0,6-1,2
ng/mL
Ciclosporina
Digoxina
1618
Captulo 196
Determinacin
Valores referencia
Unidades
Fenitona
10-20
g/mL
Fenobarbital
15-40
g/mL
Litio
0,6-1,2
mmol/L
Metotrexato
Paracetamol srico
10-30
g/mL
Salicilato
2-20
mg/dL
Sirlimus
5-12
ng/mL
Tacrlimus*
5-15
ng/mL
Teofilina
10-20
g/mL
Valores de referencia
Unidades
Mujeres
4-5 x 1012
/L
Hombres
4,5-5,5 x 1012
/L
Mujeres
12-15
g/dL
Hombres
13-16,5
g/dL
Mujeres
37-47
Hombres
40-54
80-99
fL
27-31
pg
33-37
g/dL
11, 5-14, 5
Hemoglobina
Hematocrito
VCM
> 10 aos
HCM
> 10 aos
CHCM
> 10 aos
ADE
Serie Plaquetar
Plaquetas
VPM
120-400 x 109
/L
7-12
fL
4, 5-11 x 109
/L
1, 8-7, 7 x 109
/L
1-5 x 109
/L
Serie Blanca
Leucocitos
> 12 aos
Frmula leucocitaria
Neutrfilos
Linfocitos
Captulo 196
1619
Hemograma
Frmula leucocitaria
Valores de referencia
Unidades
Monocitos
0,4-1,3 x 109
/L
Eosinfilos
0,02-0,6 x 109
/L
0-0,2 x 109
/L
50-70
Basfilos
Porcentaje
Neutrfilos
Linfocitos
25-40
Monocitos
2,5-13
Eosinfilos
0,5-6
0-1
Basfilos
Coagulacin
Plaquetas
120-500 x 109
/L
Tiempo de protrombina
70-150
INR
0,6-1,3
TPTA
20-37
segundos
150-600
mg/dL
Dmero D
0-255
ng/mL
< 10
g/mL
Fibringeno (Derivado)
Estudio de anemia
Hierro srico
Mujeres
40-145
Hombres
60-160
g/dL
g/dL
Transferrina
200-360
mg/dL
CTST
250-450
g/dL
Mujeres
15-45
Hombres
20-50
Mujeres
15-150
ng/mL
Hombres
30-400
ng/mL
Vitamina B12
220-900
pg/mL
IST
Ferritina
cido flico
3-17
ng/mL
30-200
mg/dL
Mujeres
1,9-4,4
mg/dL
Hombres
2,2-5
mg/dL
438-1.070
ng/mL
20.000-80.000
/L
1-3
Haptoglobina
Receptor soluble transferrina
Folato intraeritrocitario
Reticulocitos
% Reticulocitos
1620
Captulo 196
Estudio de Anemia
Valores de referencia
Unidades
Mujeres
7-15
mm
Hombres
3-10
VSG
Coombs directo
mm
Negativo
Valores de referencia
Unidades
Albuminuria
0-20
mg/L
Creatinina
40-260
mg/dL
0-30
mg/g creatinina
Cociente albumina/creatinina
Sistemtico y sedimento
Densidad
1.005-1.025
pH
5-8
Negativo
Glucosa, urobilingeno
Normal
*Si alguno de estos parmetros es distinto de negativo se realizar el sedimento urinario para confirmar la presencia de
leucocitos, hemates, bacterias, cristales, cilindros, etc.
Negativo
Test de embarazo
Negativo
< 20
U/L
Positivo
> 20
U/L
Paracetamol
Negativo
Esta prueba cualitativa slo se realiza en nios para descartar la ingesta del frmaco. Ante un
resultado positivo, se debe realizar la cuantificacin en suero.
Orina de 24 horas
Algunas de las determinaciones en orina de 24 h requieren un pH cido o alcalino de la muestra. En el laboratorio se informar del tipo de conservante adecuado para cada prueba.
En los casos en que no se pueda recoger orina de 24 h (p.ej. nios menores de 3 aos), consultar con el laboratorio la posibilidad de recoger orina de miccin y referir los resultados a la
concentracin de creatinina en la muestra.
Captulo 196
1621
Determinacin
Albuminuria
Valores referencia
Unidades
30-300
mg/24 h
< 7,5
g/24 h
c. 5-hidroxiindolactico
<6
mg/24 h
cido homovanlico
<8
mg/24 h
cido vanilmandlico
<9
mg/24 h
170-2.000
mU/mL
Amilasa
Bence Jones
Negativo
Cadenas kappa
Negativo
Cadenas lambda
Negativo
Calcio
100-300
mg/24 h
Adrenalina
< 22,4
g/24 h
Noradrenalina
< 85,5
g/24 h
Dopamina
< 458
g/24 h
110-250
mEq/24 h
Catecolaminas
Cloro
Cobre
3-35
g/24 h
4,3-176
mcg/24 h
Hombres
40-260
mg/dL
Mujeres
30-220
mg/dL
Aclaramiento
70-150
ml/minuto
400-1.300
mg/24 h
Cortisol
Creatinina
Fosfato
Gaxilosa*
> 40
mg
Magnesio
50-150
g/24 h
Metanefrina
< 300
g/24 h
Normetanefrina
< 530
g/24 h
50-1.400
mOsm/Kg
< 50
g/g creatinina
Metanefrinas
Osmolalidad
Plomo
Porfirinas
Screening
Negativo
Coproporfirinas
< 180
Uroporfirinas
< 35
g/24 h
g/24 h
Porfobilingeno
< 2,5
mg/24 h
Potasio
25-125
mEq/24 h
Protenas
40-225
mg/24 h
Sodio
40-220
mEq/24 h
Urato
200-1.000
mg/24 h
Urea
0-35
g/24 h
Zinc
110-800
g/24 h
*La determinacin realiza en orina de 5 horas, tras la administracin por va oral de la gaxilosa, que el paciente debe recoger
en el laboratorio.
1622
Captulo 196
Lquido cefalorraqudeo
Determinacin
Valores de referencia
Unidades
Adultos
< 10
/mm3
Neonatos
< 30
/mm3
Leucocitos
Glucosa
Protenas
15-45
mg/dl
Lactato
0-35
mg/dL
Valores de referencia
Unidades
Lquido sinovial
Determinacin
Leucocitos
< 200
/L
Glucosa
60-100
mg/dL
Protenas
< 2,5
g/dL
Valores de referencia
Unidades
Lquido pleural
Determinacin
Leucocitos
< 250
/L
Glucosa
60-100
mg/dL
Protenas
<2
pH
g/dL
7,35-7,45
Lquido peritoneal
Determinacin
Valores de referencia
Unidades
Leucocitos
< 250
clulas/L
Glucosa
60-100
mg/dL
Protenas
<2
g/dL
Captulo 196
1623
APNDICE 2:
VADEMECUM BSICO
PARA ADULTOS
Captulo 197
Nuria Labrador Andjar, Francisco Javier Manzano Lista,
Jos Mateos Rubio, Agustn Julin Jimnez
ABREVIATURAS: : registrado; v.o: va oral; v.i.v: va intravenosa; v.i.m: va intramuscular; v.inh: va inhalada; v.i.inas: va intranasal; v.r: va rectal; v.sbc: va subcutnea; v.sl: va sublingual; v.t: va tpica; caps: cpsulas; sobr: sobres; comp:
comprimidos, sol: solucin; supo: supositorio; susp: suspensin; tabl: tabletas;
amp: ampollas; fras: frasco; mcg: microgramos; mg: miligramos; g: gramos; ml:
mililitros; U.I: unidades internacionales; (EFG): especialidad farmacutica genrica
disponible. (ECM): especial control mdico; (DH): diagnstico hospitalario; (H):
uso hospitalario.
En negrita: medicamento incluido en gua.
AAS: (Acyflox) v.o comp 500 mg (Adiro) v.o comp 100 y 300 mg. (Aspiefer) v.o comp
500 mg (Aspirina) v.o comp 500 mg (Actavis) v.o comp 100 y 150 mg (Apotex) v.o
comp 100 mg (Bioplak) v.o comp 125 y 250 mg (Cinfa) v.o comp 100 mg (Esteprin) v.o
comp 75 y 100 mg (Farmalider) v.o comp 75 mg (Herlyt) caps 75 mg (Kern Pharma)
comp 100 mg (Madus) v.o comp 75 y 100 mg (Pensa) v.o comp 100 mg. (Ratio) v.o
comp 100 mg (RatioPharma) v.o comp 100 mg (Stada) v.o comp 100 mg (Sedergine)
v.o comp 325 y 500 mg (Teva) v.o comp 100 mg (Tromalyt) v.o caps liberacin prolongada
75 y 300 mg (Winadol) v.o comp 100 mg.
ABACAVIR: (Ziagen) v.o comp 300 mg, sol 100 mg/5 ml.
ABCIXIMAB: (Reopro) v.i.v vial 2 mg/ml (5 ml).
ACENOCUMAROL: (Sintrom) v.o comp 1 y 4 mg.
ACETATO CLCICO: (Renacare) v.o comp 475 y 950 mg, (Phoslo) v.o caps 667 mg, (Royen)
v.o caps 500 mg y polvo para susp oral 2,5 g.
ACETATO CLCICO + MAGNESIO CARBONATO: (Osvaren) v.o comp 435/235 mg.
ACETATO MEGESTROL: (Megefren) v.o comp y sobr 160 mg. (Borea) v.o comp y sobr
160 mg.
ACETAZOLAMIDA: (Edemox) v.o comp 250 mg.
ACETILCISTENA: (EFG) v.o sobr 100 y 200 mg comp 100 y 600 mg (Acetilcistena Normon) v.o sobr 200 mg. (Cinfamucol) v.o polvo para sol oral 100, 200 y 600 mg (Edigen) v.o comp 100, 200 y 600 mg (Fluimucil, Flumil) v.o sobr 100 mg comp 200 y 600
mg sol oral 20 mg/ml, 40 mg/ml. (Hidonac Antidoto) v.i.v sol inyectable 200 mg/ml
(10 ml). (Hidonac) v.i.v sol inyectable 100 mg/ml (3 ml). (Iniston Mucus) v.o grnulos
600 mg. (Ratiomucol) v.o comp 600 mg.
Captulo 197
1625
Captulo 197
mg/100 ml. (Amikacina Braun) v.i.v sol para perfusin 2,5, 5, 10 mg/ml, vial 500 mg/2
ml.
AMILORIDA + HIDROCLOROTIAZIDA: (Ameride, Diuzine) v.o comp 5 mg/50 mg.
AMINOCIDOS: (Primene) v.i.v sol inyectable 10% (fras 250 ml). (Vamin 14 y 18)
v.i.v sin electrolitos fras 500 ml.
AMINOCIDOS RAMIFICADOS: (Aminosteril N Hepa 8%) (fras 500 ml).
AMINOFILINA-TEOFILINA: (Eufilina) v.i.v sol inyectable 20 mg/ml (10 ml).
AMIODARONA: (Trangorex) v.o comp 200 mg v.i.v amp 50 mg/ml (3 ml).
AMITRIPTILINA: (Deprelio) v.o caps 25 mg. (Tryptizol) v.o comp 10, 25, 50 y 75 mg. (Norbitol) v.o caps 12,5 y 25 mg (contiene medazepam).
AMLODIPINO: (EFG) (Norvas) v.o comp 5 y 10 mg. (Astudal) v.o comp 5 y 10 mg.
AMOXICILINA SDICA: (EFG) v.o comp y sobr 1 g. caps 500 mg. susp oral 250 mg/5
ml (fr 120 ml). (Amitron) v.i.v vial 1 g. (Apamox) v.o caps 500 mg. (Clamoxyl) v.im vial
1 g.
AMOXICILINA-CLAVULNICO: (EFG) v.o comp 500/125 mg y sobr 875 mg/125 mg.
v.i.v vial 500/50 mg, 1 g/50 mg y 2 g/200 mg (Augmentine) v.o 100/12,5 mg/ml
sol pediatrica 120 ml. (Augmentine Plus) v.o 1.000/62,5 mg comp (Duonasa) v.o
comp 500/125 mg. (Odontobiotic) v.o polvo para susp oral 875/125 mg.
AMPICILINA: (Britapn) v.o caps 500 mg. comp 1 g susp 250 mg/5 ml (fras 100 ml). v.i.v
500 mg. (Gobemicina) v.i.v 125 mg/ml (2 y 4 ml) y 0,25 g/ml (4 ml). (Retarpen) v.i.v
vial liof.
AMFOTERICINA B: (H) (Ambisome) v.i.v vial 4 mg/ml (15 ml). (Amfotericina B Combino
P) v.i.v vial 50 mg (Abelcet) v.i.v viales 50 mg/10 ml. (Amphocil) v.i.v vial 50 y 100 mg.
ANIDULAFUNGINA: (Ecalta) v.i.v vial 3,33 mg/ml (30 ml).
ANTIMONIATO MEGLUMINA: (Glucantime) v.i.m, v.i.v amp 1,5 g/5 ml (5 ml).
APOMORFINA: (Apo Go Pen) v.sbc pluma 5 y 10 mg/ml, vial 10 mg/ml. (Apomorfina Archimedes) v.i.v vial 10 mg/ml.
ASCORBATO POTSICO: (Boi-k) v.o comp 10 mEq.
ASCORBATO-ASPARTATO POTSICO: (Boi-k aspartico) v.o comp 25 mEq.
ATENOLOL: (EFG) (Atenolol Normon) v.o comp 50 mg. (Geminis, Blokium, Tanser)
v.o comp 50 y 100 mg. (Neatenol) v.o comp 100 mg. (Tenormin) v.o comp 50 y 100
mg v.i.v amp 0,5 mg/ml (10 ml).
ATENOLOL + CLORTALIDONA: (Blokium-Diu) v.o comp 100/25 mg. (Normopresil) v.o comp
100/25 mg. (Tenoretic) v.o comp 100/25 mg.
ATROPINA: (Atropina Braun) v.i.v amp 0,5 mg/1 ml y 1 mg/ml (1 ml). (Atropina Llorens
Colirio) v.oft (Colircusi) v.oft colirio 0,5 y 1% (10 ml).
AZATIOPRINA: (Imurel) v.o comp 50 mg. (H) v.i.v vial 50 mg. (Immunoprin) v.o comp 75
y 100 mg.
AZITROMICINA: (EFG) v.o caps 250 mg, comp 500 mg, sobr 250, 500 mg y 1 g, susp 200
mg/5 ml (fras 15 y 30 ml). v.o caps 250 mg, sobr 250, 500 mg y 1 g. susp 200 mg/5 ml
(fras 15 y 30 ml). (Zitromax, Vinzam) v.o caps 250 mg. comp 500 mg. Sob 250, 500
mg y 1 g. susp 200 mg/5 ml (fras 15, 30 y 37,5 ml). v.i.v 100 mg/ml sol para perfusin
(5 ml).
AZTREONAM: (Azactam) v.i.m y v.i.v vial, 0,25 mg/ml (4 ml). (H) (Cayston) v.inh sol
polvo 75 mg.
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AZUL METILENO: v.i.v ampollas 1% (10 ml), (Azulina Llorens), (Centilux Solucin), (Proveblue) v.i.v sol 5 mg/ml.
BACLOFENO: (H) (EFG) v.i.v sol perfusin 0,05 mg/ml, 2 mg/5 ml (5 y 10 ml). (Lioresal) v.o
comp 10 y 25 mg. (Lioresal Intratecal) v.i.v amp 0,05 mg/ml, 10 mg/20 ml, 10 mg/5 ml.
BECLOMETASONA DIPROPIONATO: (Beclo Asma) v.inh aerosol 50 y 250 mcg. (Becloforte
Inha) v.i.inas aerosol 250 mcg/puls. (Beclomet Easyhaler) v.i.inas polvo 200 mcg/plus. (Becotide) v.i.inas aerosol 50 mcg/plus. (Bidiclin, Clipper) v.o comp 5 mg. (Menaderm Simple) v.t loci 0,025% (fras 60 ml), pom y unguento 0,025% (tubo 30 y 60 g).
BENZOATO BENCILO: (Tulgrasum cicatrizante) apsitos estriles.
BETAHISTINA: (EFG) (Fidium) v.o comp 8 mg. (Serc) v.o comp 8 y 16 mg, gotas 8 mg/ml.
BETAMETASONA: (Celestone inyectable) amp 4 mg/ml (2 ml). (Celestoderm V) v.t
crema 0,05% (tubo 30 g) y 1 mg/g.
BETAMETASONA VALERATO: (Betnovate) v.t crem 0,1% (tubo15 y 30 g). v.t espum 0,1%
(fras 100 g). (Celestoderm) v.t sol capilar 0,1% (fras 30 ml). (Diproderm) v.t crema unguento 0,05% (tubo 30 y 60 g) sol 0,05% (fras 30 y 60 ml).
BETAMETASONA DIPROPIONATO + CALCIPOTRIOL: (Teva, Ratiopharm, Xamiol) v.t crema
50 mcg/g + 0,5 mg/g.
BETAMETASONA DIPROPIONATO: (Diproderm) v.t crema 0,5 mg/g.
BETAMETASONA VALERATO + FLUOCINOLONA: (Alergical) v.t crema 0,5/0,1 mg/g.
BETAMETASONA + GENTAMICINA: (Celestoderm Gentamicina Crema) v.t al 0,1%
(tubo 30 g).
BICARBONATO SDICO: (Bicarbonato Sod Cinfa, Bicarbonato Sod PG, Bicarbonato Sod
Pege) v.o polv (envase 200g). (Bicarbonato Sod Edigen) v.o polv (bote 120 y 180 mg).
(Bicarbonato Sod Orravan) v.o comp 500 mg. (Bicarbonato Sod Viviar) v.o polv (envase
210, 250 y 500 mg) (Bicarbonato sdico Grifols) v.i.v: amp 1 M 10 ml (10 meq). (Bicarbonato sdico Braun) v.i.v: fras 250 ml 1/6 M (41,5 meq), 250 ml 0,69 M (172,5
meq), 500 ml y 1.000 ml al 1,4%. (Apir Bicarbonato sdico) v.i.v: fras 500 ml 1/6 M (83
meq), viales 250 y 1.000 ml 1/6 M. (Venofu) v.i.v 8,4% 1 M (fras 250 ml).
BIFONAZOL: (Bifokey) v.t crema 1% (tubo 20 y 30 g). (Canespie) v.t crema 10 mg/g. (Levelina) v.t crema, polvo y sol para uso cutneo. (Mycospor) v.t crema 1% (tubo 20 g), gel
1% (tubo 20 g), polvo 1% (bote 20 g), sol 1% (fras 30 ml).
BIPERIDENO: (Akineton) v.o comp 2 mg. v.i.v o v.i.m amp 5 mg/ml (1 ml). (Akineton
Retard) v.o comp 4 mg.
BISACODILO: (Dulco-Laxo) v.o grag. 5 mg y v.r sup 10 mg. (Laxabixal) v.o comp 5 mg.
BISACODILO + EXTRACTOS VEGETALES: (Bekunis complex) v.o comp.
BRIMONIDINA: (Alphagan) v.oft colirio 0,2% (5 ml). (Brimonidina Colirteva, Medical
Mix, Mylan, Tartrato Tubilux) v.oft colirio 2 mg/ml (5 ml).
BRIMONIDINA + TIMOLOL: (Combigan) v.oft colirio 2/5 mg/ml (5 ml).
BRIVUDINA: (Nervinex) v.o comp 125 mg.
BROMOCRIPTINA: (Parlodel) v.o comp 2,5 mg.
BROMURO HIOSCINA + DIPIRONA: (Buscapina compositum) v.i.v amp 20 mg/2.500
mg, v.o grageas 10 mg/250 mg, v.r supositorios 10 mg/1.000 mg.
BROMURO HIOSCINA: (Buscapina) v.o comp 10 mg, supo 10 mg. v.i.v amp 20 mg/ml
(1 ml).
BROMURO IPRATROPIO: (Atrovent) aerosol 0,02 mg (Atrovent monodosis) 250 y 500 mcg
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CEFALEXINA: (Cefalexina Normon, Kleforidina Forte, Torlasporin) v.o caps 500 mg.
CEFAZOLINA: (EFG) v.i.v vial 1 y 2 g. (Areuzolin) v.i.v vial 1g. (Gencefal) v.i.v vial 1 y 2 g.
(Intrazolina) v.i.v vial 0,5 y 1 g. (Tasep) v.i.v vial 1 g. (Tecfazolina, Zolivial) v.i.v vial 500
mg.
CEFEPIME: (EFG) (Cefepima Combino) v.i.v vial 2 g. (Maxipime) v.i.v viales 1 y 2 g.
CEFMINOX: (Tencef) v.i.v vial 2 g.
CEFOTAXIMA: (EFG) v.i.v amp 0,5, 1 y 2 g. (Claforan) v.i.v amp 250, 500 mg, 1 y 2 g.
CEFOXITINA: (EFG) (Cefoxitina Normon) v.i.v vial 1 g.
CEFTAZIDIMA: (EFG) (Ceftazidima Combino) v.i.v vial 0,5, 1 y 2 g. (Fortam) v.i.v viales
500 mg. 1 y 2 g. v.im viales 1 y 2 g.
CEFTRIAXONA: (EFG) v.i.v vial 0,5, (DH) 1 g y (H) 2 g.
CEFUROXIMA-AXETILO: (EFG) v.o comp 0,25, 0,5 y 1 g. (Zinnat) v.o comp 125, 250 y
500 mg. sob 125, 250 y 500 mg, susp 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml (fras 60 ml).
CEFUROXIMA: (EFG) v.o comp 125, 250 y 500 mg, v.i.v viales 250, 750 y 1.500 mg. (Cefuroxima Sala) v.i.v viales 250, 750 y 1.500 mg. (H) (Prokam) v.i.v vial 10 mg/ml (5 ml).
CELECOXIB: (EFG) v.o caps 100 y 200 mg. (Artilog, Celebrex, Syribrex) v.o cps. 200 mg.
CETIRIZINA: (EFG) (Alercina) v.o comp 10 mg. (Alerlisin, Zyrtec) v.o comp 10 mg, sol 5
mg/5 ml (fras 60 y 200 ml), gotas 10 mg/ml (fras 20 ml). (Virlix) v.o comp 10 mg.
CIANOCOBALAMINA: (Cromatonbic B12) v.i.v vial 1.000 mcg. (Isopto B12), (Optovite)
v.i.v amp 0,5 mg/ml (2 ml).
CIANOCOBALAMINA + PIRIDOXINA + TIAMINA: (Benexol B1-B6-B12) v.o comp 1.000
mcg/250 mg/250 mg.
CICLOFOSFAMIDA: (Genoxal) v.o grageas 50 mg. v.i.v vial 0,2 y 1 g.
CICLOPENTOLATO: (Ciclopegic Llorens, Colicursi Ciclopejico) v.oft colirio 1% (5 ml).
CICLOSPORINA: (DH) (EFG) v.o caps 25, 50 y 100 mg. sol oral 100 mg/ml (fras 50 ml). (Ciclosporina Edigen) v.o sol oral 100 mg/ml (fras 50 ml). (Ciclosporina Germed) v.o caps
25, 50 y 100 mg y sol oral 100 mg/ml 8 fras 50 ml). (Sandimmun Neoral) (DH) v.o caps
25, 50 y 100 mg. sol 10% (fras 50 ml), (H) v.i.v amp 50 mg/ml (1 y 5 ml).
CIDOFORVIR: (Vistide) v.i.v vial 75 mg/ml (5 ml).
CINACALCET: (Mimpara) v.o comp 30, 60 y 90 mg.
CIPROFLOXACINO: (EFG) v.o comp 250, 500 y 750 mg. (H) v.i.v sol para perfusin 2
mg/ml (100 ml). (Baycip, Cetraxal, Ciproactin, Cunesin, Doriman, Estecina, Globuce, Plenolyt, Rigoran, Sepcen, Ultramicina) v.o comp 250, 500 y 750 mg. (H) (Baycip
i.v) (H) v.i.v sol para perfusin 2 mg/ml (100 y 200 ml).
CIPROFLOXACINO: (Cetraflux) v.oft colirio 3 mg/ml (5 ml). (Ciprofloxacino Lepori, Ciproxina Simple) gotas ticas 0,3%. (Oftacilox) colir 0,3% (5 ml), pom 0,3%.
CIPROFLOXACINO: (Baycip Otico, v.t monodosis 0,2%. (Velmonit Otico) v.t sol 0,2% 0,5 ml.
CIPROFLOXACINO-FLUOCINOLONA (TOP TICO): (Aceoto Plus, Cetraxal Plus) v.t gotas
0,3/0,025% (fras 10 ml).
CIPROHEPTADINA: (Periactin) v.o comp 4 mg.
CIPROHEPTADINA + CARNITINA + LISINA: (Pranzo) v.o sol oral 62,5/1,25/0,5 mg/ml.
CISATRACURIO: (EFG) v.i.v amp 2 y 5 mg/ml. (Nimbex) v.i.v amp. 2 mg/ml (5 y 10 ml) y
(Nimbex Forte) v.i.v amp 5 mg/ml (30 ml).
CITALOPRAM: (EFG) v.o comp 10, 20, 30 y 40 mg. (Calton, Citalvir Prisdal, Relapaz, Seregra, Seropram) v.o comp 20 y 30 mg.
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Captulo 197
CITARABINA: (DH) (Citarabina Pfizer) v.i.v vial 20 mg/ml (5 ml) y 50 mg/ml (10 ml).
(Citarabina Acord) v.i.v 100 mg/ml (5 ml).
CITICOLINA: (EFG) v.o sol oral 1.000 mg. (Numatol) v.i.v amp 500 mg/4 ml. (Somazina)
v.o 1 g sobr, gotas 100 mg/ml (fras 30 ml) v.i.v amp 200 mg/2 ml, 500 mg/4 ml y
1 g/4 ml.
CLARITROMICINA: (EFG) (Claritromicina Normon) v.o comp 250 y 500 mg, susp oral
125 mg/5 ml (fr 100 ml). (Bremon, Klacid, Kofron) v.o comp 250 y 500 mg, sobr 250
y 500 mg, susp 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml (fras 100 ml), v.i.v vial 500 mg. (Bremon Unidia,
Klacid Unidia, Kofron Unidia) v.o comp 500 mg.
CLEBOPRIDA: (Cleboril, Clanzolflat) v.o comp 0,5 mg y sol 0,5 mg/ml. (Flatoril) v.o caps
0,5/200 mg.
CLEMASTINA: (Tavegil) v.o comp 1 mg.
CLINDAMICINA: (EFG) v.i.v amp 150 mg/ml (1, 2 y 4 ml). (Clinwas) v.t gel y sol tpica.
(Dalacn) v.o caps 150 y 300 mg, va vaginal vulos 100 mg. (Duac) v.t gel 10 mg/g + 50
mg/g. (Zindaclin) v.t gel al 1% (tubo 30 g).
CLINDAMICINA + BENZOILO PERXIDO: (Duac) v.t gel 10/50 mg/g (tubo 25 y 50 g).
CLOBAZAN: (Noiafrn) v.o comp 10 y 20 mg.
CLODRONATO DISDICO: (Bonefos) v.o caps 400 mg.
CLOMETIAZOL: (Distraneurine) v.o grageas 192 mg.
CLOMIPRAMINA: (Anafranil) v.o grageas 10, 25 y 75 mg, v.i.v amp 25 mg/ml (2 ml).
CLONAZEPAN: (Rivotril) v.o comp 0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml (fras 10 ml), v.i.v amp
1 mg/ml (1 ml).
CLOPIDOGREL: (EFG) v.o comp 75 mg. (Iscover, Plavix, Vatoud, Zyllt) v.o comp 75 y
300 mg.
CLORAMBUCILO: (Leukeran) v.o comp 2 mg.
CLORANFENICOL TP OFT: (Colicursi Cloranfenicol, Colirio Ocul Cloranfenic) v.t colir 0,5%
(fras 10 ml). (Oft Cusi Cloramfenicol) v.t pomada 1% (tubo 3 g).
CLORAZEPATO: (EFG) v.o caps 5, 10 y 25 mg. (Tranxilium) v.o comp 50 mg, caps 5, 10
y 15 mg, v.i.v o v.i.m viales 10 mg/ml (2 ml), 20 mg/ml (2,5 ml) y 100 mg. (Tranxilium
Pediatrico) v.o sobr 2,5 mg.
CLORHEXIDINA: (Clorhexidina sol Acuosa) sol 0,1, 0,5 (fras 10 ml y 250 ml) y 2% (fras
500 ml). (Clorxil) crema 0,5% (tubo 50 y 100 g). (Cristalcrom, Cuvefilm, Deratin, Menalmina, Normosept) sol 1%. (Cristalmina) sol 1% (fras 25, 125 ml), sol 1% monodosis
3 ml, film 1% gel (env con 30 y 100 g). (Hibiscrub) sol 4% (fras 100 y 500 ml). (Cariax)
colutorio monodosis 12 ml.
CLORHEXIDINA + BENZOCANA: (Anestefarin, Anginocom, Farindol, Faringesic, Garydol,
Hibitane) v.o comp 5/5 mg.
CLORHIDRATO AZELASTINA: (Afluon) sol oftlmica y spray nasal 1 mg/ml. (Lastin) v.i.inas
sol 1 mg/ml. (Teberat) v. oft colirio monodosis 0,5 mg/ml.
CLORHIDRATO DIFENHIDRAMINA: (Neosayomol) v.t crema 2 mg/g. (Sleepia) v.o caps 50
mg. (Soodor) v.o comp 50 mg.
CLORHIDRATO HIDROXICINA: (Atarax) v.o comp 25 mg. sol 10 mg/5 ml (fras 150 ml).
CLORHIDRATO PETIDINA: (EFG) v.i.v vial 50 mg/ml (2 ml). (Dolantina) amp 50 mg/ml (2 ml).
CLORPROMACINA: (Largactil) v.o comp 25 y 100 mg, gotas 40 mg/ml (1 ml = 40 got;
1 gotas = 1 mg; fras 10 ml y 30 ml), v.i.v amp 5 mg/ml (5 ml).
Captulo 197
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Captulo 197
Fisiolgica Grifols) cloruro sdico al 0,9%, 500 ml. (Cloruro sdico) v.i.v 3% (fr 250
ml).
DABIGATRN: (Pradaxa) v.o caps 75 y 110 mg.
DALTEPARINA: (Fragmin) v.i.v 2.500 UI/0,2 ml, 5.000 UI/0,2 ml, 7.500 UI/0,3 ml, 10.000
UI/0,4 ml, 10.000 UI/1 ml, 12.500 UI/0,5 ml, 15.000 UI/0,6 ml, 18.000 UI/0,72 ml.
DANAZOL: (Danatrol) v.o caps 50, 100 y 200 mg.
DANTROLENO: (H) (Dantrolen) v.i.v vial 20 mg. (Dantrium) (H) v.i.v vial 20 mg, (DH) v.o
caps 25 y 100 mg.
DAPSONA: (Sulfona) (Disulone) v.o comp 100 mg.
DAPTOMICINA: (Cubicin) v.i.v vial 350 y 500 mg.
DARBOETINA ALFA: (Aranesp) v.sbc, v.i.v jer prec 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg, 30 mcg,
40 mcg, 50 mcg, 60 mcg, 80 mcg 100 mcg, 130 mcg 150 mcg, 300 mcg y 500 mcg.
DARUNAVIR: (H) (Prezista) v.o comp 75, 150, 300, 600 y 800 mg. sol oral 100 mg/ml.
DEFEROXAMINA: (Desfern) v.i.v amp 500 mg.
DEFLAZACORT: (EFG) v.o comp 6 y 30 mg. (Dezacor) v.o comp 6 y 30 mg. gotas 22,75
mg/ml. (Zamene) v.o comp 6 y 30 mg. gotas 22,75 mg/ml (fras 13 ml).
DESFLUORANO: (Suprane) (H) v.inh sol 240 ml.
DESMOPRESINA: (EFG) v. i.inas aeros 10 mcg (Minurin) v.i. inas aerosol 10 mcg/5 ml. y
gotas 10 mcg/2,5 ml, v.i.v, v.i.m v.sbc amp 4 mcg/ml, v.o comp 0,1 mg, 0,2 mg. (Octostim) v.i.inas sol 1,5 mg/ml. (Weterin) v.o comp 0,1 y 0,2 mg.
DEXAMETASONA: (EFG) (Dexafree) v.oft colirio 1 mg/ml. (Dexamentasona Belmac) v.o
comp 0,5 mg. (Fortecortin) v.o comp 1 y 4 mg. v.i.v o v.i.m amp 4 mg/ml (1 ml),
amp 40 mg/5 ml. (Maxidex) Col. 0,1% (5 ml). (Ozurdex) implante intravtreo 700
mcg. (Maxitrol) v.oft colirio 5 ml. (asociado con polimixina B y neomicina). (Tobradex) v.oft colirio 5 ml. (asociado con tobramicina).
DEXAMETASONA + LIDOCANA + CIANOCOBALAMINA + TIAMINA: (Inzitan) v.i.v amp 4
mg/60 mg/50 mg/250 mcg.
DEXCLORFENIRAMINA MALEATO: (EFG) v.i.v amp 5 mg/ml (1 ml). (Polaramine) v.o
comp 2 mg, sol jarabe 2 mg/5 ml (fras 60 ml). (Polaramine Repetabs) v.o grageas
6 mg.
DEXKETOPROFENO TROMETAMOL: (EFG) v.o comp 12,5 y 25 mg. polvo para sol oral 25
mg. v.i.v sol inyectable 50 mg/2 ml. (Enantyum) v.o comp 12,5 y 25 mg. v.i.v amp 50
mg/2 ml. (Ketesgel) v.t gel 12,5 mg/g. (Ketesse, Quiralam) v.o comp 12,5 y 25 mg.
polvo para sol oral 25 mg. v.i.v sol inyectable 50 mg/2 ml. (Quirgel) v.t gel 12,5 mg/g.
DEXTROMETORFANO: (Aquitos) v.o comp para chupar 10 mg. (Bicasan) v.o jar. 2 mg/ml.
(Bisolvon Antitusivo) v.o sobr 15 mg. jar. 2 mg/ml. (Cinfatos) v.o comp para chupar 10
mg. jar. 10 mg/5 ml. (Romilar Roche) v.o comp 15 mg, gotas 15 mg/ml (fras 20 ml)
y jarabe 15 mg/5 ml (fras 200 ml). (Tussidrill) v.o jar. 15 mg/5 ml.
DEXTROMETORFANO + DIFENHIDRAMINA HIDROCLORURO: (Bisolvon Antitusivo compositum) v.o susp oral 3/1,5 mg/ml.
DEXTROMETORFANO + PARACETAMOL + PSEUDOEFEDRINA: (Catagrip Hot Lemon, Cinfatox complex) v.o sol oral 10/250/30 mg en 5 ml.
DEXTROMETORFANO + PARACETAMOL + CLORFENIRAMINA: (Tevagrip) v.o polvo para sol
oral 20/650/4 mg por sobr.
DEXTROMETORFANO + GUAIFENESINA: (Tevasin) v.o sol oral 2/20 mg/ml.
Captulo 197
1633
DIAZEPAM: (Diazepam Normon) v.o comp 5 mg. (Diazepan Prodes) v.o comp 2,5, 5,
10 y 25 mg. gotas 2 mg/ml. (Prodes) v.o gotas. 2 mg/ml (fras 15 ml). (Stesolid) microenema 5 y 10 mg. (Valium) v.o comp 5 y 10 mg. v.i.m o v.i.v amp 10 mg.
DIAZEPAM + PIRIDOXINA: (Aneurol) v.o comp 5/10 mg.
DIAZEPAM + SULPIRIDE: (Ansium) v.o caps 5/50 mg.
DICLOFENACO: (EFG) v.o comp 50 mg y 100 mg (retard). (Algipatch) v.t apsitos 140 mg.
(Algistick) v.t emulsion al 1%. (Dolotren) v.o comp 50 mg, comp dispers 46,5 mg, caps
retard 100 mg. v.rectal supo 100 mg. v.i.v amp 75 mg/3 ml. (Luase) v.o comp 50. v.rectal
supo 100 mg. (Ratioparch) v.t apsito adhesivo 140 mg. (Solaraze) v.t gel 30 mg/g. (Voltaren) v.o comp 50, comp retard 75 y 100 mg. v.rectal supo 100 mg. v.i.v amp 25
mg/ml (3 ml). (Voltaren Emulgel) v.t 1% gel (tubo 60 g). (Xibol) v.t emulsin cutnea
1%.
DICLOFENACO TP OFT: (Diclobak) v.oft colirio 1 mg/ml. (Diclofenaco Oftal Lepori) v.t
colir 0,1%. (Voltaren colirio) v.t colir 0,1% (fras 5 ml), colir monodos 0,1% 0,3 ml.
DIDANOSINA: (H) (Videx) v.o pediatr polvo 2 g (118 ml), 4 g, caps 125 mg, 200 mg,
250 mg, 400 mg, comp 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg.
DIFENHIDRAMINA: (Mirar clorohidrato difenhidramina).
DIGOXINA: (Digoxina Khen Pharma) v.o comp 0,25 mg, (Digoxina Teofarma) v.i.v
amp 0,25 mg/ml (1 y 2 ml). (Lanacordin) v.o comp 0,25 mg, sol 0,25 mg/5 ml (fras
60 ml).
DIHIDROCODENA: (Paracodina) v.o jarabe 1 mg/5 ml. (Tosidrin) v.o sol oral 12 mg/5 ml.
DILTIAZEM: (EFG) v.o comp 60 mg. (Angiodrox) v.o caps lib prolongda 90, 120, 180 y 300
mg. (Cardiser Retard) v.o caps 90, 120, 240 y 300 mg. (Carreldon Retard) v.o caps 240
mg. (Cronodine) v.o caps 120 y 240 mg. (Dilaclan) v.o 90, 120, 180 y 300 mg. (Diltiwas
Retard) v.o caps 120 mg. (Dinisor) v.o comp 60 mg Retard caps 90, 120, 180 y 300
mg. (Lacerol) v.o comp 60 mg, caps Retard 120 y 300 mg. (Lacerol HTA) v.o caps
retard 240 mg. (Masdil) v.o comp 60 mg, comp retard 120 mg, caps 300 mg. v.i.v amp
25 mg/4 ml. (Tilker) v.o comp 60 mg, comp Retard 200 mg, caps liber sosten 300 mg,
caps liber sostn retard 200 mg. (Trumsal) v.o caps retard 180 mg. (Uni Masdil) v.o caps
200 mg.
DIMERCAPROL: (BAL) v.i.v amp 100 mg/2 ml.
DOBUTAMINA: (EFG) (H) v.i.v amp 250 mg/20 ml.
DOMPERIDONA: (EFG) (Motilium) v.o comp 10 mg, susp 5 mg/5 ml (fras 200 ml).
v.rectal supo inf 30 mg. (Oroperidys) comp bucodispersables 10 mg.
DONEPEZILO: (DH) (EFG) (Aricept) v.o comp 5 y 10 mg. (Donebrain) comp bucodisp 5 y 10
mg. (Donemylan) comp 5 y 10 mg.
DOPAMINA: (EFG) (H) (Dopamina) v.i.v amp 40 mg/ml (5 ml).
DOXEPINA: (Sinequan) v.o caps 25 mg.
DOXICICLINA: (EFG) (Dosil, Doxiclat, Doxiten Bio, Rexilen) v.o caps 100 mg. (Doxiclat)
v.o comp 100 mg. (Oracea) v.o. caps lib modificada 40 mg, (Proderma) v.o caps 50, 100
y 200 mg. (Vibracina) v.o caps 100 mg. susp 50 mg/5 ml (fras 60 ml). (Vibravenosa)
v.i.v amp 20 mg/ml (5 ml).
EBASTINA: (EFG) (Alastina, Bactile, Ebastel) v.o comp 10 mg, comp forte 20 mg, sol 1
mg/ml fras 120 ml.
EDROFONIO: (H) (Anticude) v.i.v amp 25 mg/2 ml.
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INSULINA ASPART PROTAMINA: (Novomix) v.sc. Flexpen 30, 50, 70 100 U/10 ml plum
100 U/3 ml.
INSULINA CRISTALINA: (Actrapid, Humulina Regular) v.i.v, v.im, v.sc vial 100 U/10
ml (Actrapid Innolet) v.sc plum prec 100 UI/3 ml.
INSULINA GLARGINA: (Lantus) v.sc 10 UI/ml vial 10 ml. pluma 3 ml.
INSULINA PROTAMINA: (Insulatard) v.sc vial 100 UI/ml 10 ml. Flexpen plum prec 3
ml, (Humulina NPH) v.sc vial 10 ml. Kwikpen jer prec 3 ml.
INSULINA LISPRO: (Humalog) v.sc vial 100 UI/10 ml. plum 100 UI/3 ml.
INSULINA LISPRO PROTAMINA: (Humalog Mix 25, Humalog Mix 50) v.sc Kwikpen
plum 100 UI/3 ml.
IRBESARTAN: (EFG) (Aprovel, Karvea, Ifirmasta) v.o 150 mg y 300 mg comp.
ISONIAZIDA: (Cemidon i.v) v.i.v amp 300 mg/5 ml.
ISONIAZIDA-PIRIDOXINA: (Cemidon 50 B6) v.o comp 50/15 mg. (Cemidon 150 B6)
v.o comp 150/25 mg. (Cemidon 300 B6) v.o comp 300/55 mg.
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA: (Rifinah) v.o grageas 150/300 mg.
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA: (Rifater) v.o grageas 50/120/300 mg.
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA-ETAMBUTOL: (Rimstar) v.o comp
75/150/400/275 mg.
ISOPROTERENOL-ISOPRENALINA: (Aleudrina) v.i.v amp 1 ml = 0,2 mg.
ISOTRETINONA: (ECM) (Acnemin, Dercutane, Flexresan, Isdiben, Isoacne, Mayesta) v.o
caps 5 mg, 10 mg, 20 mg y 40 mg. (Isotrex) v.top gel 0,05%.
ITRACONAZOL: (EFG) (Canadiol, Hongoseril, Sporanox) v.o caps 100 mg. sol 50 mg/5
ml (fras 150 ml).
IVABRADINA: (Corlentor, Procorolam) v.o comp 5 y 7,5 mg.
KETAMINA: (H) (Ketolar) v.i.v o v.i.m vial 50 mg/ml vial 10 ml.
KETOROLACO: (EFG) (H) (Ketorolaco EFG, Toradol) v.i.v o v.i.m amp 30 mg/1 ml. comp
10 mg. (Acular) col. 5 mg/ml fras 5 ml.
KETOTIFENO: (Zasten) v.o comp 1 mg.
LABETALOL: (Trandate) v.o comp 100 y 200 mg v.i.v amp 5 mg/ml amp 100 mg/20
ml.
LACTITOL: (Emportal, Oponaf) v.o sobr 10 g.
LACTULOSA: (EFG) (Duphalac) v.o sobr 10 g, sol 10 g/15 ml. (Lainco) v.o sol 3,33
g/5 ml (fras 800 ml).
LAMIVUDINA: (EFG) (H) (Lamivudina, Epivir) v.o comp 150 mg, 300 mg, sol 50 mg/5
ml (fras 240 ml), (Zelfix) v.o comp 100 mg, sol 25 mg/5 ml (240 ml).
LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA: (EFG) (H) (Combivir) v.o comp 150/300 mg.
LAMOTRIGINA: (EFG) (Crisomet, Labileno, Lamotrigina) v.o comp dispers 25, 50,
100 y 200 mg. (Lamictal) v.o comp dispers 2, 5, 25, 50, 100 y 200 mg.
LANTANO CARBONATO: (Fosrenol) v.o comp mastic 1.000 mg.
LANSOPRAZOL: (EFG) (Duomate Flas, Estomil, Lanzo, Monolitum, Opiren, Proculco,
Protoner) v.o comp 15 y 30 mg.
LEVETIRACETAM: (EFG) (Levetirazetam) v.o comp 500 mg, v.i.v vial 100 mg/ml (5 ml).
(Keppra) v.o comp 250, 500 mg y 1 g. sol 100 mg/ml (fras 300 ml).
LEVODOPA CON INHIBIDOR L-DOPA: (EFG) (Madopar, Madopar retard) v.o comp
200/50 y 100/25 mg. (Sinemet) v.o comp 250/25 mg. (Sinemet Plus) v.o comp
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Captulo 197
100/25 mg. (Sinemet Plus Retard) v.o comp 100/25 mg. (Sinemet Retard) v.o comp
200/50 mg. (Duodopa) (H) v.o 20 mg/ml + 5 mg/ml gel intestinal.
LEVOFLOXACINO: (EFG) (Asey, Levofloxacino, Tavanic) v.o comp 250 y 500 mg. v.i.v
bolsa 500 mg en 100 ml.
LEVOMEPROMAZINA: (Sinogan) v.o comp 25 y 100 mg, sol 4% 40 m/ml. gotas (fras
30 ml). v.i.v amp. 25 mg/ml (1 ml).
LEVOSIMEDAN: (H) (Simdax) v.i.v vial 2,5 mg/ml (5 ml).
LEVOTIROXINA: (Dexnon) v.o comp 100 mcg. (Eutirox) v.o comp 25, 50, 75, 88, 100,
112, 125, 137, 150 y 200 mcg. (Levothroid) v.o comp 50 y 100 mcg. (Levotiroxina
Sanofi) v.i.v vial 500 mcg.
LIDOCANA: (Lidocana) amp 1%, 2% y 5% (10 ml). (Lidocana iv Braun) v.i.v sol
0,4% (fras 500 ml). (Dermovagisil) v.t crem 2% (tubo 15 g) (Xilonibsa Aerosol) v.t
aeros 10% (fras 50 g). (Emla) v.t 5% (tubo 15 g 25 mg/g + 25 mg/g crema. (Xilonibsa) v.top 10% aerosol 50 ml.
LINEZOLID: (Zyvoxid) v.o comp 600 mg, susp 100 mg/5 ml (fras 150 ml), v.i.v bols 2
mg/ml 300 ml.
LISINOPRIL: (EFG) (Doneka, Prinivil, Tensikey, Zestril) v.o comp 5 y 20 mg.
LITIO: (Plenur) v.o comp 400 mg.
LOPERAMIDA: (EFG) (Diarfin, Elissan, Fortasec, Loperan, Loperkey, Salvacolina) v.o
comp 2 mg. (Imodium) v.o caps 2 mg, flas liof oral 2 mg. (Salvacolina) v.o comp 2 mg,
susp 0,2 mg/ml (fras 100 ml).
LOPINAVIR/RITONAVIR: (H) (Kaletra) v.o caps 133,3/33,3 mg, comp 200 mg/50 mg,
100/25 mg PED, sol 400 mg/100 mg/5 ml (fras 60 ml).
LORATADINA: (EFG) (Civeran, Clarityne, Loratadina) v.o comp recub 10 mg. (Optimin) v.o jarabe 5 mg/5 ml (fras 120 ml).
LORAZEPAM: (EFG) (Donix, Lorazepam, Orfidal) v.o grageas 1 y 5 mg. (Placinoral)
v.o comp 2 mg.
LORMETAZEPAM: (EFG) (Aldosomnil, Loramet, Lormetazepam) v.o comp 1 y 2 mg.
(Noctamid) v.o comp 1 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml (fras 20 ml).
LOSARTAN: (EFG) (Normon) v.o comp 50 mg.
MAGALDRATO: (Bemolan) v.o sobr gel 800 mg y 2 g. (Magion) v.o comp mastic 450
mg. (Minoton) v.o sobr 2 g.
MAGNESIO LACTATO: (Magnesio NM) v.o 200 mg sobr. (MagnesioBoi) v.o comp
404,85 mg. (120 mg Mg)
MAGNESIO SULFATO: (Sulmetin Simple Endovenoso, Sulfate Magnesio) v.i.v amp 15%
1,5 mg/10 ml.
MANITOL: (Manitol Mein) v.i.v sol 10% (fras 250 y 500 ml) y sol 20% (fras 250 y 500
ml). (Osmofundina concentrada) v.i.v sol (plastic 250 y 500 ml).
MARAVIROC: (Celsentri) v.o comp 150 y 300 mg.
MEBENDAZOL: (Lomper, Sufil) v.o susp 100 mg/5 ml (30 ml), 500 mg comp.
MELOXICAM: (EFG) (Aliviodol, Movalis, Parocin) v.o comp 7,5 y 15 mg.
MEPERIDINA: (Dolantina) v.i.v o v.i.m amp 2 ml = 100 mg.
MEPIVACANA: (Mepivacana Normon) amp 1% y 2% (10 ml). (Mepivacana Braun)
amp 1% 5 y 10 ml. Miniplas 1% 5, 10 y 20 ml. sol 2% (miniplas 5, 10 y 20 ml). Vial 1%
20 ml. (Scandinibsa) cartucho. (30 mg/ml) 1,8 ml. amp 1% 10 ml, amp 2% 2 y 10 ml.
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1639
MEROPENEM: (EFG) (Meronem, Meropenem) v.i.v viales 500 mg (20 ml) y 1.000 mg
(30 ml).
MESALAZINA - 5 ASA: (Claversal) v.o comp 500 mg, supo 500 mg. espuma rectal 1 g.
(Lixacol) v.o comp 400 mg. (Pentasa, Salofalk) v. o comp 500 mg y 1 g. 1,5 g. v.o granulado, supo 1 g. 4 g enema 60 ml.
MESNA: (Mucofluid) v.inh amp. 600 mg (3 ml).
MESNA (DETOXIFICANTE): (Uromixetan) v.i.v amp 200 mg (2 ml).
METADONA: (Metasedin) v.o comp 5 mg. v.i.v amp 10 mg (1 ml).
METAMIZOL MAGNSICO: (EFG) (Algi Mabo) v.o caps 500 mg, v.r supo 500 mg y 1 g.
v.i.v amp 2 g/5 ml. (Nolotil) v.o caps 575 mg, v.r supo 500 mg y 1 g v.i.v amp 2 g/5
ml. (Metalgial) v.o 500 mg/ml gotas 20 ml.
METILDOPA: (Aldomet) v.o comp 250 mg, Forte comp 500 mg.
METILERGONOVINA (METILERGOMETRINA): (Methergin) v.o gotas 0,25 mg/ml (10 ml).
i.v amp 0,2 mg/1 ml.
METILPREDNISOLONA: (EFG) (Solu-moderin) v.i.v o v.i.m viales 40, 125, 500 mg y 1
g. (Urbason) v.o comp 4, 16 y 40 mg. (Urbason soluble) v.i.v o v.i.m amp 8, 20, 40
y 250 mg.
METIMAZOL-TIAMAZOL: (Tirodril, Tirozol) v.o comp 5 mg.
METOCARBAMOL: (Robaxin) v.o comp 500 mg.
METOCLOPRAMIDA: (Primpern) v.o comp 10 mg. sol 1 mg/ml (fra. 250 ml), gotas
2,6 mg/ml. v.i.v o v.i.m amp 5 mg/ml (2 ml) y 20 mg/ml (5 ml).
METOPROLOL: (EFG) (Lopresor) v.o comp 100 mg. (Beloken) v.o comp 100 mg, v.i.v
amp 1 mg/ml (5 ml). (Beloken retard) v.o comp 100 y 200 mg.
METOTREXATE: (EFG) (Metrotexato Wyeth) v.o comp 2,5 mg, v.i.v, v.i.m, v.s.c, v. intratecal. vial 25 mg/ml (2 y 20 ml). vial sol 25 mg/ml (40 ml). (Bertanel, Metoject) v.i.v,
v.i.m, v.s.c 7,5, 10, 12,5, 15, 20, 22,5, 25 y 30 mg jer precargada.
METRONIDAZOL: (EFG) (Flagyl, Metronidazol) v.o comp 250 mg. v.i.v 500 mg (bolsa
100 ml). 1.500 mg (bolsa 300 ml).
MICOFENOLATO MOFETILO: (EFG) (Cellcept) v.o comp 250 mg y 500 mg. v.i.v vial
500 mg. 1 g/5 ml polv susp (175 ml). (Myfenax) v.o caps 250 mg y 500 mg caps.
MICOFENOLATO SODIO: (EFG) (Myfortic) v.o comp 180 y 360 mg.
MIDAZOLAM: (EFG) (Dormicum, Midazolam) v.o comp 7,5 mg. v.i.v o v.i.m amp 5
mg/ml (1, 3 y 10 ml).
MILRINONA: (Corotrope) v.i.v amp 1 mg/ml (10 ml).
MINOCICLINA: (Minocin) v.o caps 100 mg.
MIRTAZAPINA: (EFG) (Afloyan, Mirtazapina, Rexer) v.o comp flas 15 mg. v.o comp
30 mg.
MISOPROSTOL: (Cytotec) v.o comp 200 mcg.
MOMETASONA: (Elica, Elocom, Kones, Mometasona) v.t crem 0,1% (tubo 30 y 60 g),
sol 0,1% (fras 60 ml). (Nasonex, Mometasona) v.i.inas spray nasal. (Asmanex) v. inh
200 mcg polvo inh (60 dosis).
MONONITRATO ISOSORBIDA: (Uniket) v.o comp 20 mg. (Uniket Retard) v.o comp
50 mg.
MORFINA: (Sevredol) v.o comp 10 y 20 mg. (MST Continus) v.o Retard comp 5, 10,
15, 30, 60, 100 y 200 mg. (Zomorph) v.o caps liberacin prolongada 10 y 30 mg.
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Captulo 197
(Oramorph) v.o sol 2 mg/ml (fras 100 ml), (Morfina) v.i.v o s.c amp 10 mg/ml (1%)
amp 1 ml, vial 20 mg/ml (2%) vial 20 ml.
MOXIFLOXACINO: (Actira, Proflox) v.o comp 400 mg. (H) v.i.v 400 mg/250 ml sol para perfusin 250 ml. (Vigamox) v. oft 5 mg/ml col (fras 5 ml).
MUPIROCINA: (Bactroban) v. tpica pomada al 2%. (Bactroban nasal) pomada al 2%. (Plasimine) v. tpica pomada al 2%.
N-ACETIL-CISTENA: (EFG) (Fluimucil Antdoto, Hidonac antdoto) (H) v.i.v 200 mg/ml
vial 2 g/10 ml. (Hidonac) v.o 300 mg amp 3 ml. (Acetilcistena) v.o 200 mg sobr. (Fluimucil oral Forte) v.o comp 600 mg.
NADROPARINA SDICA: (Fraxiparina) v. sbc jeringas precargadas 0,3 ml (2.850 UI), 0,4 ml
(3.800 UI), 0,6 ml (5.700 UI), 0,8 ml (7.600 UI). (Fraxiparina Forte) v. sbc jeringas precargadas 0,6 ml (11.400 UI), 0,8 ml (15.200 UI) y 1 ml (19.000 UI).
NALOXONA: (Naloxona Kern) v.i.v amp 0.4 mg (1 ml).
NAPROXENO: (EFG) (Naproxeno Kern) v.o comp 500 mg. (Aleve, Antalgin) v.o. comp
550 mg. (Lundiran) v.o. caps 250 mg. (Naproxyn) v.o comp y sobr 500 mg.
NARATRIPTN: (Naramig) v.o comp 2,5 mg.
NEOSTIGMINA: (Neostigmina Braun, Prostigmine) v.i.v amp 0,5 mg/ml en 1 ml.
NEVIRAPINA: (EFG) (Nevirapina) v.o comp 400 mg. (Viramune) v.o comp 200 mg,
susp 250 mg/5 ml (240 ml).
NICARDIPINO: (EFG) (Dagan, Flusemide, Lecibral) v.o comp 20 mg. (Lincil) v.o comp 20
y 30 mg, gotas 20 mg/ml (fras 30 y 60 ml). (Nerdipina, vasonase) v.o grageas 20 mg,
caps 30 mg, caps retard 40 mg. (Vasonase) v.i.v amp 5 ml/5 mg.
NIFEDIPINO: (Adalat) v.o caps 10 mg, retard 20 mg. oros v.o comp 30 y 60 mg.
NIMODIPINO: (EFG) (Brainal, Modus, Nimodipino, Nimotop, Remontal) v.o comp 30
mg. v.i.v 10 mg vial 0,2 mg/ml (fras 50 ml).
NISTATINA: (Mycostatin) v.o susp 100.000 U/ml (fras 60 ml).
NITRENDIPINO: (Bypresol, Gericyn, Sub-Tensin, Tensogradal) v.o comp 10 y 20 mg.
NITROFURAL: (Botinit) v.t 2 mg/g polvo cutneo tub (15 g). (Furacin) v.t 2 mg/g pom tub
(30, 100 y 500 g), sol cutnea 2 mg/ml fras (100 y 1.000 ml).
NITROFURANTONA: (Furantona) v.o comp 50 mg. susp 50 mg/5 ml (fras 80 ml).
NITROFURAZONA: (Botinit, Furacin) v.t polvo, pomada (100 g) y sol al 0,2% (fras 100
ml).
NITROGLICERINA: (Cafinitrina) v.o: grageas 0,8 mg. (Vernies) v.sl: tabletas 0,4 mg. (Solinitrina) v.i.v: amp 5 mg/5 ml y amp 50 mg/10 ml. (Cordiplast, Dermatrans, Diafusor, Epinitril, Nitroderm Matrix, Nitroderm TTS, Nitro Dur, Trinipatch) (EFG) v.t:
parches 5, 10 y 15 mg. (Trinispray spray) v. sl pulsin 0,4 mg. (Rectogesic) v.r 4 mg/g
pomada rectal (tubo 30 g).
NITROPRUSIATO: (H) (Nitropussiat Fides) v.i.v vial 50 mg.
NORADRENALINA: (Noradrenalina EFG) v.i.v amp 2 mg/ml (4 ml), amp 1 mg/ml (10 ml).
(Norages) v.i.v amp 2 mg/ml (4 ml).
NORFLOXACINO: (Chibroxin) v.oft sol oftlmica 3 mg col (5 ml). (Norfloxacino EFG) v.o
comp 400 mg. (Xasmun) v.o comp 400 mg.
NORTRIPTILINA: (Paxtibi) v.o comp 25 mg.
NOSCAPINA: (Tuscalman) v.o jar 3 mg/ml fras (150 ml), v.r supo 15 mg.
OCTRETIDA: (Octreotida EFG) v.sc/iv amp 50, 100, 200 y 500 mcg/ml (1 ml). (Oktidel)
Captulo 197
1641
v.sc/iv jer precarg 50, 100 y 500 mcg/ml (1 ml). (Sandostatin) v.sc/i.v amp 50 y 100 mcg/ml
(1 ml), vial 200 mcg/ml (5 ml). (Sandostatin Lar) v.sc/iv vial 10, 20 y 30 mg.
OFLOXACINO: (Exocin) v.oft sol oftlmica 3 mg/ml col (5 ml). (Oflovir) v.o comp 200 mg.
(Ofloxacino EFG) v.o comp 200 mg, v.iv bols 2 mg/ml (100 ml). (Surnox) v.o comp 200
mg, v.i.v vial 2 mg/ml (100 ml).
OLANZAPINA: (Arenbil) v.o comp 2,5, 5, 7,5 y 10 mg, comp bucodispers (flas) 5, 10, 15 y
20 mg. (Olanzapina EFG) v.o comp 2,5, 5, 7,5, 10 y 15 mg, comp bucodispers (flas) 5,
10, 15 y 20 mg. (Zalasta) v.o comp 2,5, 5, 7,5 y 10 mg, comp bucodispers (flas) 5, 10 y
15 mg. (Zapris) v.o comp 2,5, 5, 7,5 y 10 mg. (Zolafren) v.o caps 2,5, 5, 7,5, 10, 15 y 20
mg, v.o comp 5 y 10 mg, v.o comp bucodispers (flas) 5, 10, 15 y 20 mg. (Zypadhera) v.iv
vial 210, 300 y 405 mg. (Zyprexa) v.o comp 2,5, 5, 7,5 y 10 mg, v.iv vial 10 mg. (Zyprexa
Velotab) v.o comp bucodispers 5, 10, 15 y 20 mg.
OMEPRAZOL: (Arapride) v.o caps 10, 20 y 40 mg. (Audazol) v.o caps 20 mg. (Aulcer) v.o
caps 20 mg. (Belmazol) v.o caps 10, 20 y 40 mg. (Ceprandal) v.o caps 20 mg. (Dolintol)
v.o caps 20 y 40 mg. (Emeproton) v.o caps 20 mg. (Gastrimut) v.o caps 20 mg. (Losec)
v.o caps 20 mg. (Miol) v.o caps 20 mg. (Novek) v.o caps 20 mg. (Nuclosina) v.o caps 20
mg. (Omapren) v.o caps 20 mg. (Omeprazol EFG) v.o caps 10, 20 y 40 mg. (Ompranyt)
v.o caps 20 mg. (Parizac) v.o caps 20 y 40 mg. (Pepticum) v.o caps 20 y 40 mg. (Prysma)
v.o caps 20 mg. (Ulceral) v.o caps 20 y 40 mg. (Ulcesep) v.o caps 20 mg.
ONDANSETRN: (Ondansetrn EFG) v.o comp 4 y 8 mg, v.iv amp 2 mg/ml (2 y 4 ml).
(Setofilm) v.o comp 4 y 8 mg. (Yatrox) v.o comp 4 y 8 mg, v.iv amp 4 mg (2 ml) y 8 mg
(4 ml). (Zofran) v.o comp 4 y 8 mg, v.i.v amp 4 mg (2 ml) y 8 mg (4 ml). (Zofran Zydis)
v.o liofilizado 4 y 8 mg.
OSELTAMIVIR: (Tamiflu) v.o caps 30, 45 y 75 mg, v.o susp 6 mg/ml fras (100 ml).
OTILONIO: (Spasmoctyl) v.o grag 40 mg. (Spasmoctyl peditrico) v.o grag.
OXALIPLATINO: (Eloxatin) v.iv vial 5 mg/ml (10, 20 y 40 ml). (Oxaliplatino EFG) v.iv vial
5 mg/ml (10, 20 y 40 ml).
OXCARBAZEPINA: (Oxcarbazepina EFG) v.o comp 300 y 600 mg. (Trileptal) v.o comp 300 y
600 mg, susp 60 mg/ml fras (250 ml).
OXIBUPROCANA/TETRACANA: (Colircusi anestsico doble) v.oft col 10 ml.
OXICODONA: (Dolanor) v.o comp 5, 10, 20, 40 y 80 mg. (Oxicodona EFG) v.o comp 5, 10,
20, 40 y 80 mg. (Oxycontin) v.o comp 5, 10, 20, 40 y 80 mg. (Oxynorm) v.o caps 5,
10 y 20 mg, sol 10 mg/ml frasc (30 ml), v.i.v amp 10 mg/ml (1 y 2 ml).
OXICODONA/NALOXONA: (Targin) v.o comp 5/2,5, 10/5, 20/10, 40/20 mg.
OXIMETAZOLINA: (Alerfrn) v.oft sol oft 0,25 mg/ml col (10 ml). (Antirrinum) v.i.inas sol pulv
nasal env (15 ml). (Couldespir) v.i.inas sol pulv nasal env (15 ml). (Cuvenax) v.i.inas sol
pulv nasal 35 mcg/puls env (15 ml). (Friresp) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml).
(Lairesp) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Nasolina) v.i.inas sol pulv nasal
env (20 ml). (Nebulicina adultos) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (10 ml). (Novag
Rino) v.i.inas sol pulv nasal 35 mcg/puls env (15 ml). (Nuerel) v.i.inas sol pulv nasal 65
mcg/puls env (20 ml). (Oximetazolina EFG) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml).
(Respibien Freshmint) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Respibien) v.i.inas sol
pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Respir) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (10 y 20
ml). (Sinexsensi) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Sinpir) v.i.inas sol pulv nasal
0,5 mg/ml env (15 ml). (Utabon adultos) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml).
1642
Captulo 197
(Utabon aroma eucaliptus) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml env (15 ml). (Utabon nios)
v.i.inas sol got nasal 0,25 mg/ml env (15 ml). (Utabon) v.i.inas sol pulv nasal 0,5 mg/ml
env (15 ml).
OXITETRACICLINA: (Terramicina Oftlmica) v.t pom oft tub (3,5 g).
OXITOCINA: (Syntocinon) v.i.v amp 10 UI/ml (1 ml).
PACLITAXEL: (Abraxane) v.iv vial 5 mg/ml. (Paclitaxel EFG) v.iv vial 6 mg/ml (5, 16,7, 25
y 50 ml).
PALIVIZUMAB: (Synagis) v.iv vial 50 y 100 mg.
PAMIDRONATO: (Aredia) v.i.v vial 15, 30 y 90 mg. (Pamidronato EFG) v.iv vial 3 mg/ml (5
ml), 6 mg/ml (10 ml) y 9 mg/ml (10 ml).
PANITUMUMAB: (Vectibix) v.iv vial 20 mg/ml (5 y 20 ml).
PANTOPRAZOL: (Alapanzol) v.o comp 40 mg. (Anagastra) v.o comp 20 y 40 mg, v.i.v vial
40 mg. (Citrel) v.o comp 20 y 40 mg. (Nolpaza) v.o comp 20 y 40 mg. (Normogastrol)
v.o comp 20 mg. (Pantecta) v.o comp 20 y 40 mg. (Pantoloc control) v.o comp 20 mg.
(Pantoprazol EFG) v.o comp 20 y 40 mg, v.i.v vial 40 mg. (Ulcotenal) v.o comp 20 y
40 mg.
PAPAVERINA: (Papaverina) v.i.v amp 1% (10 ml) y 3% (1 ml).
PARACETAMOL: (Acecat) v.o sobr 1 g. (Alador) v.o sobr 1 g. (Antidol) v.o comp 500 mg.
(Apiredol) v.o sol 100 mg/ml fras (30 y 60 ml). (Apiretal) v.o comp bucodispers 250, 325
y 500 mg, sol 100 mg/ml (fras 15, 30, 60 y 90 ml) v.r supo 250 mg. (Cupanol) v.o comp
250 y 500 mg, susp 24 mg/ml fras (120 ml). (Dolocatil) v.o comp 500 y 650 mg y 1 g,
sobr 1 g, sol 100 mg/ml fras (30 y 60 ml) y 65 mg/ml fras (200 ml). (Effetamol) v.o comp
1 g, sol 100 mg/ml fras (60 ml). (Efferalgan) v.o comp 1 g, comp bucodispers 500 mg,
comp eferv 500 mg, caps 500 mg, sol 30 mg/ml fras (90 ml). (Febrectal) v.r v.o comp 650
mg, supo 150, 300 y 600 mg). (Gelocatil) v.o comp 650 mg y 1 g, sobr 650 mg y 1 g. (Panadol) v.o comp 500 mg, sobr 1 g. (Paracetamol EFG) v.o comp 500 y 650 mg y 1 g,
comp eferv 650 mg y 1 g, sobr 650 mg y 1 g, sol 100 mg/ml fras (30 y 60 ml), v.i.v
bolsa, frasco y vial 10 mg/ml (100 ml). (Parafludeten) v.o comp eferv 650 mg, sobr 1 g.
(Perfalgan) v.i.v fras 10 mg/ml (100 ml). (Resolvebohm) v.o sobr 1 g. (Takipirina) v.o sobr
125 y 500 mg. (Talgo) v.o caps 500 mg. (Termalgin) v.o comp 500 y 650 mg, sobr 1 g.
(Unebril) v.o comp 650 mg. (Xumadol) v.o comp 1 g, sobr 1 g.
PARAFINA: (Emuliquen Simple) v.o sobr (15 ml), emulsin fras (230 ml).
PARICALCITOL: (Zemplar) v.o caps 1 mcg, v.i.v amp 2 y 5 mcg/ml (1 ml).
PAROMOMICINA: (Humatin) v.o caps 250 mg, sol 25 mg/ml fras (60 ml).
PAROXETINA: (Arapaxel) v.o comp 20 mg. (Daparox) v.o comp 20 mg, sol 33 mg/ml fras
(20 ml). (Frosinor v.o comp 20 mg. (Motivan) v.o comp 20 mg. (Paroxetina EFG) v.o comp
10, 20, 30 y 40 mg. (Seroxat) v.o comp 20 mg. (Xetin) v.o comp 20 mg. (Zuria) v.o
sol 10 mg/ml fras (30 y 60 ml).
PEMETREXED: (Alimta) v.iv vial 100 y 500 mg.
PENICILAMINA: (Cupripn) v.o comp 50 mg, caps 250 mg.
PENICILINA G SDICA: (Penibiot) v.iv vial 1, 2 y 5 millones de UI. (Penilevel) v.i.v vial
600.000 UI y 1, 2, 5 y 10 millones de U.I. (Sodipen) v.iv vial 2 y 5 millones de UI.
PENICILINA G-BENZATINA: (Benzetacil) v.i.v vial 600.000 UI y 1,2 y 2,4 millones de UI.
PENICILINA G-PROCANA: (Farmaproina) v.i.v vial 600.000 UI y 1,2 millones de UI.
PENICILINA V: (Penilevel oral) v.o caps 600.000 UI, sobr 250 mg.
Captulo 197
1643
PENICILINA V-BENZATINA: (Benoral) v.o susp 250.000 UI/5 ml (fras 100 y 120 ml).
PENTAMIDINA: (Pentacarinat) v.i.v vial 300 mg, v.inh vial 300 mg.
PENTOXIFILINA: (Elorgan) v.o comp 400 mg. (Hemovs) v.o grag 400 mg, comp 600 mg,
v.i.v amp 300 mg (15 ml). (Nelorpin) v.o comp 600 mg. (Pentoxifilina EFG) v.o comp 400 g.
PERMETRINA: (Perme-cure) v.t crema 5% tub (40 y 70 g), (Sarcop) v.t crema 5% tub (40 y
70 g).
PILOCARPINA: (Colircusi pilocarpina) v.oft sol 2% fras (10 ml). (Isopto carpina) v.oft
sol 1% fras (15 ml). (Salagen) v.o comp 5 mg.
PIPERACILINA-TAZOBACTAN: (Piperacilina-tazobactam EFG) v.iv vial 2 g/0,25 g y 4
g/0,5 g. (Tazocel) v.i.v vial 2 g/0,25 g y 4 g/0,5 g.
PIRAZINAMIDA: (Pirazinamida Prodes) v.o comp 250 mg.
PIRIDOSTIGMINA: (Mestinon) v.o comp 60 mg.
PIRIMETAMINA: (Daraprim) v.o comp 25 mg.
PIROXICAM: (Feldegel) v.t gel tub (10 g). (Feldene) v.o caps 20 mg, comp dispers 20 mg,
comp liofiliz 20 mg, v.i.m amp 20 mg/ml (1 ml). (Improntal) v.t crema 5 mg/g tub (60 g).
(Piroxicam EFG) v.o comp dispers 20 mg. (Salvacam) v.t gel 5 mg/g tub (60 g). (Sasulen)
v.t gel tub (60 g).
PLANTAGO OVATA: (Biolid) v.o sobr 3,5 g. (Laxabene) v.o sobr 3,5 g. (Plantaben) v.o
sobr 3,5 g. (Plantago ovata EFG) v.o sobr 3,5 g. (Plantasor) v.o sobr 3,5 g. (Plantax) v.o
sobr 3,5 g.
PLASMINGENO: (Tissucol Duo) v.i.v jer precarg 2 y 5 ml.
PLATA NITRATO: (Argenpal) v.t varilla 50 mg.
POLIDOCANOL: (Etoxisclerol) v.iv amp 5, 20 y 30 mg/ml (2 ml).
POLIESTIRENOSULFONATO CLCICO: (Resincalcio) v.o polvo sobr 15 g y fras 400 g.
(Sorbisterit) v.o polvo tarro 500 g.
POLIETILNGLICOL: (Solucin evacuante Bohm) v.o sobr 17,5 g.
POLIETILENGLICOL-ELECTROLITOS: (Klean-Prep) v.o sobr. (Macrogol EFG) v.o sobr 13,7
g. (Molaxole) v.o sobr 13,8 g. (Movicol) v.o sobr 6,9 y 13,8 g.
POSACONAZOL: (Noxafil) v.o susp 40 mg/ml fras (105 ml).
POVIDONA YODADA: (Acydona) v.t sol drm 10% fras (50, 125 y 500 ml). (Betadine)
v.t sol drm 10% fras (50, 125 y 500 ml), sol jabonosa 4% fras (125 y 500 ml), gel 10%
(tub 30 y 100 g), sol monodos 0,5 g (5 ml) y 1 g (10 ml), v.vag sol vaginal fras (125 ml),
v.bucal sol bucal fras (125 ml). (Betadine Champu) v.t sol 7,5% fras (125 ml). (Betadine
Scrub) v.t sol 7,5% fras (500 ml). (Curadona) v.t sol 10% fras (30, 60, 250 y 500 ml,
sol monodos 5 y 10 ml. (Curadona Scrub) v.t sol 7,5% fras (500 ml). (Iodina) v.t sol 10%
fras (40 y 125 ml). (Normovidona) v.t sol 10 g/100 ml fras (50 ml). (Oculotect) v.oft sol
50 mg/ml col (10 ml), unidosis (0,5 ml). (Topionic) v.t sol 10% fras 25 y 100). (Topionic
Scrub) v.t sol 7,5% fras (1.000 ml).
PRALIDOXIMA: (Contrathion) v.i.v amp 200 mg.
PRASUGREL: (Efient) v.o comp 5 y 10 mg.
PREDNICARBATO: (Batmen) v.t crem tub (30 g), pom tub (30 y 60 g), sol fras (60 ml), ungu
tub (30 y 60 g). (Peitel) v.t crem tub (30 y 60 g), pom tub (30 y 60 g), sol fras (60 ml),
ungu tub (30 y 60 g).
PREDNISOLONA: (Estilsona) v.o got 13,3 mg/ml fras (10 ml). (Pred forte) v.oft sol 10
mg/ml col (5 ml).
1644
Captulo 197
PREDNISONA: (Dacortin) v.o comp 2,5, 5 y 30 mg. (Prednisona EFG) v.o comp 2,5, 5,
10, 30 y 50 mg.
PREGABALINA: (Lyrica) v.o caps 25, 75, 150 y 300 mg.
PRIMIDONA: (Mysoline) v.o comp 250 mg.
PROCAINAMIDA: (Biocoryl) v.o caps 250 mg, v.i.v vial 1 g.
PROCARBAZINA: (Natulan) v.o caps 50 mg.
PROGESTERONA: (Crinone) v.vag gel vaginal 8%. (Darstin) v.vag gel vaginal 10 mg/g tub
(80 g). (Progeffik) v.o caps 100 y 200 mg. (Utrogestan) v.o caps 100 y 200 mg.
PROGUANIL/ATOVACUONA: (Malarone) v.o comp 25 mg/62,5 mg y 100 mg/250 mg.
(Proguanil/atovacuona EFG) v.o comp 100 mg/250 mg.
PROPAFENONA: (Rytmonorm) v.o comp 150 y 300 mg, v.i.v amp 3,5 mg/ml (20 ml).
PROPOFOL: (EFG) (Diprivan) v.i.v amp 1% (20 ml), jer precarg 1% y 2% (50 ml), vial 1%
(100 ml) y 2% (50 ml). (Propofol EFG) v.iv amp 5 y 10 mg/ml (20 ml), fras 10 mg/ml
(50 y 100 ml), vial 20 mg/ml (50 ml).
PROPRANOLOL: (Propranolol EFG) v.o comp 10 mg. (Sumial) v.o comp 10 y 40 mg.
PROTAMINA: (Protamina Hospira) v.i.v vial 50 mg (5 ml).
PROTROMBINA, COMPLEJO: (Beriplex) v.i.v vial 500 UI (20 ml). (Octaplex) v.i.v vial 500
UI (20 ml). (Prothromplex) v.i.v vial 600 UI (20 ml).
QUETIAPINA: (Psicotric) v.o comp 25, 100, 200 y 300 mg. (Qudix) v.o comp 25, 100, 200
y 300 mg. (Quentiax) v.o comp 25, 100, 200 y 300 mg. (Quetiapina EFG) v.o comp 25,
100, 200 y 300 mg. (Rocoz) v.o comp 25, 100, 200 y 300 mg. (Seroquel) v.o comp 25,
100, 200 y 300 mg. (Seroquel prolong) v.o comp 50, 150, 200, 300 y 400 mg.
QUININA: (Quinina) v.i.v amp 600 mg (10 ml).
QUININA, SULFATO: (Quinina sulfato) v.o caps 600 mg.
RACECADOTRILO: (Tiorfan) v.o caps 100 mg, sobr 10 mg y 30 mg.
RALTEGRAVIR: (Isentress) v.o comp 25, 100 y 400 mg.
RALTITREXED: (Tomudex) v.iv vial 2 mg.
RAMIPRIL: (Acovil) v.o comp 2,5, 5 y 10 mg. (Carasel) v.o comp 2,5 y 5. (Ramipril EFG)
v.o comp 2,5, 5 y 10 mg.
RANIBIZUMAB: (Lucentis) v.iv vial 10 mg/ml (0,23 ml).
RANITIDINA: (Alquen) v.o comp eferv 150 mg. (Ardoral) v.o comp 75 mg. (Leiracid) v.o
comp 75 mg. (Ranitidina EFG) v.o comp 150 y 300 mg, v.i.v amp 10 mg/ml (5 ml).
(Ranuber) v.o comp 150 y 300 mg. (Tanidina) v.o comp 150 mg. (Terposen) v.o comp
150 y 300 mg. (Zantac) v.o comp 150 y 300 mg, v.i.v amp 10 mg/ml (5 ml).
RASBURICASA: (Fasturtec) v.i.v vial 1,5 mg/ml.
REMIFENTANILO: (Remifentanilo EFG) v.i.v vial 1, 2 y 5 mg. (Ultiva) v.iv vial 1, 2 y 5 mg.
REPAGLINIDA: (Novonorm) v.o comp 0,5, 1 y 2 mg. (Prandin) v.o comp 0,5, 1 y 2 mg.
(Repaglinida EFG) v.o comp 0,5, 1 y 2 mg.
RIBAVIRINA: (Copegus) v.o comp 200 mg. (Rebetol) v.o caps 200 mg, sol 40 mg/ml fras
(100 ml). (Ribavirina EFG) v.o caps 200 mg, v.o comp 200 mg. (Virazole) v.iv vial 6 g.
RIBOMUSTINA: (Levact) v.iv vial 100 mg (60 ml).
RIFAMPICINA: (Rifaldin) v.o caps 300 mg, comp 600 mg, susp 20 mg/ml fras (120 ml),
v.i.v vial 600 mg. (Rimactan) v.o caps 300 mg.
RIFAMPICINA/ISONIAZIDA: (Rifinah) v.o comp 300 mg/150 mg.
RIFAMPICINA/ISONIAZIDA/PIRAZINAMIDA: (Rifater) v.o comp 120 mg/50 mg/300 mg.
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Captulo 197
SIBILINA (SILIBININA): (Legalon) v.o caps 150 mg, v.i.v vial 350 mg.
SIMETICONA: (Aero Red) v.o comp 40, 120 y 240 (forte) mg, got 100 mg/ml fras (25 y
100 ml). (Disolgas) v.o caps 257,5 mg. (Entero silicona) v.o sol fras (250 ml). (Imonogas)
v.o caps 120 y 240 mg.
SIMVASTATINA: (Alcosin) v.o comp 10, 20 y 40 mg. (Belmalip) v.o comp 10, 20 y 40 mg.
(Colemin) v.o comp 10, 20 y 40 mg (forte). (Glutasey) v.o comp 10, 20 y 40 mg. (Lipociden) v.o comp 10, 20 y 40 mg. (Pantok) v.o comp 10, 20 y 40 mg (forte). (Simvastatina
EFG) v.o comp 10, 20 y 40 mg. (Zocor) v.o comp 10, 20 y 40 mg (forte).
SIROLIMUS: (Rapamune) v.o comp 0,5, 1 y 2 mg, sol 1 mg/ml fras (60 ml).
SOMATOSTATINA: (Somatostatina EFG) v.i.v amp 0,25 y 3 mg, vial 0,25, 3 y 6 mg.
SOMATOTROPINA: (Genotonorm miniquick) v.sbc vial 0,6, 1,2, 2, 0,2, 0,4, 1, 1,6, 1,4, 1,8
y 0,8 mg. (Genotonorm Kabipen) v.sbc vial 12 y 5,3 mg. (Humatrope) v.sbc vial 12, 24 y
6 mg. (Norditropin Simplexx) v.sbc cartucho 5, 10 y 15 mg (1,5 ml). (Nutropinaq) v.sbc
cartucho 10 mg (2 ml). (Omnitrope) v.sbc cartucho 5 mg (1,5 ml) y 10 mg (1,5 ml).
(Saizen) v.sbc clickeasy vial 8 mg, cartucho 5,83 mg/ml (1,03 ml), cartucho 8 mg/ml (1,5
y 2,5 ml). (Zomacton) v.sbc vial 10 mg/ml, vial 4 mg.
SORAFENIB: (Nexavar) v.o comp 200 mg.
SOTALOL: (Sotapor) v.o comp 80 mg.
SUCRALFATO: (Urbal v.o comp 1 g, sob para susp oral 1 g.
SUGAMMADEX: (Bridion) v.i.v vial 100 mg/ml (2 y 5 ml).
SULFADIAZINA: (Sulfadiazina Reig Jofre) v.o comp 500 mg.
SULFADIAZINA ARGNTICA: (Flammazine) v.t crema 10 mg/g tub (50 y 500 g). (Silvederma) v.t aerosol pulverizador 50 ml, crema 10 mg/g tub (50, 100 y 500 g).
SULFASALAZINA: (Salazopyrina) v.o comp 500 mg.
SULFATO DE MAGNESIO: (Sulfate de Magnesio) v.i.m/v.i.v amp 15% (10 ml).
SULPIRIDA: (Dogmatil) v.o caps 50 mg, v.i.m amp 100 mg (2 ml). (Dogmatil fuerte)
v.o comp 200 mg. (Guastil) v.o caps 50 mg, susp 25 mg/5 ml fras (200 ml). (Psicocen)
v.o caps 50 mg. (Sulpirida EFG) v.o caps 50 mg.
SUMATRIPTN: (Imigran neo) v.o comp 50 mg. (Imigran) v.i.inas sol pulveriz i.inas 10 y
20 mg unidosis (0,1 ml), v.sbc jer precarg 6 mg (0,5 ml). (Sumatriptn EFG) v.o comp 50
y 100 mg, v.sbc jer precarg 6 mg (0,5 ml).
SUNITINIB: (Sutent) v.o caps 12,5, 25 y 50 mg.
SUXAMETONIO: (Anectine) v.iv amp 50 mg/ml (2 ml). (Mioflex) v.iv amp 100 mg (2 ml),
amp 500 mg (10 ml).
TACROLIMUS: (Adoport) v.o caps 0,5, 1 y 5 mg. (Advagraf) v.o caps 0,5, 1, 3 y 5 mg.
(Modigraf) v.o sobr 0,2 y 1 mg. (Prograf) v.o caps 0,5, 1 y 5 mg, v.iv amp 5 mg/ml (1
ml). (Protopic) v.t pom 0,1% y 0,3% tub (30 y 60 g). (Tacrolimus EFG) v.o caps 0,5, 1 y 5
mg. (Tartrime) v.o caps 0,5, 1 y 5 mg.
TADALAFILO: (Adcirca) v.o comp 20 mg. (Cialis) v.o comp 5, 10 y 20 mg.
TALIDOMIDA: (Talidomida) v.o caps 50 mg.
TAMOXIFENO: (Nolvadex) v.o comp 20 mg. (Tamoxifeno EFG) v.o comp 10 y 20 mg.
TAMSULOSINA: (Inreq) v.o comp 0,4 mg. (Omnic Ocas) v.o comp 0,4 mg. (Omnic) v.o
caps 0,4 mg. (Sebrane) v.o caps 0,4 mg. (Tamsulosina EFG) v.o caps 0,4 mg, comp 0,4
mg. (Urolosin) v.o caps 0,4 mg. (Urolosin ocas) v.o comp 0,4 mg. (Zuantrip) v.o caps
0,4 mg.
Captulo 197
1647
Captulo 197
polvo inh 28 mg. (Tobi) v.inh amp sol nebuliz 300 mg (5 ml). (Tobrabact) v.oft sol oft 3
mg/ml col (5 ml). (Tobra-gobens) v.iv amp 100 mg (2 ml). (Tobramicina EFG) v.i.v sol iv
1 mg/ml fras (80 ml), sol iv 3 mg/ml fras (80 ml), amp 100 mg (2 ml), sol iv 100 mg fras
(100 ml), amp 50 mg (2 ml), amp 50 mg/2 ml (10 ml), v.inh amp sol nebuliz 300 mg (5
ml). (Tobrex) v.oft sol oft 3 mg/ml fras (5 ml). (Tobrex ungento oftlmico) v.oft
pom oft 3 mg/g (3,5 g); (Tobrexn) v.oft sol oft 3 mg/ml col (4 ml). (Tobrineb) v.inh amp
sol nebuliz 300 mg (4 ml).
TOBRAMICINA/DEXAMETASONA: (Tobradex) v.oft sol oft 3 mg/ml/1 mg/ml col (5
ml). (Tobramicina/Dexametasona EFG) v.oft susp oft 3 mg/ml/1 mg/ml col (5 ml).
TOCILIZUMAB: (Roactemra) v.iv vial 20 mg/ml (4 ml) (80 mg) y (10 ml) (200 mg).
TOLTERODINA: (Detrusitol Neo) v.o caps 4 mg. (Detrusitol) v.o comp 2 mg. (Tolterodina
neo EFG) v.o caps 4 mg. (Urotrol Neo) v.o caps 4 mg. (Urotrol) v.o comp 2 mg.
TOPIRAMATO: (Acomicil) v.o comp 25, 50, 100 y 200 mg. (Fagodol) v.o comp 25, 50, 100
y 200 mg. (Topamax) v.o comp 25, 50, 100 y 200 mg. (Topamax Dispersable) v.o caps
15, 25 y 50 mg. (Topibran) v.o comp 25, 50, 100 y 200 mg. (Topiramato EFG) v.o comp
25, 50, 100 y 200 mg.
TOPOTECN: (Hycamtin) v.o caps 0,25 y 1 mg, v.iv vial 4 mg. (Topotecn EFG) v.iv vial
1 mg/ml (4 mg).
TORASEMIDA: (Dilutol) v.o comp 5 y 10 mg. (Dilutol HTA) v.o comp 2,5 mg. (Isodiur HTA)
v.o comp 2,5 mg. (Isodiur) v.o comp 5 y 10 mg. (Sutril HTA) v.o comp 2,5 mg. (Sutril) v.o
comp 5 y 10 mg. (Sutril Neo) v.o comp 5 y 10 mg. (Torasemida EFG) v.o comp 2,5, 5 y 10 mg.
TRABECTEDINA: (Yondelis) v.i.v vial 0,25 y 1 mg.
TRAMADOL: (Adolonta) v.o caps 50 mg, got 100 mg/ml fras (30 ml), v.r supo 100 mg, v.iv
amp 100 mg (2 ml). (Adolonta retard) v.o comp 50, 100, 150 y 200 mg. (Ceparidin) v.o
caps 50 mg. (Dolpar) v.o comp 100, 200 y 300 mg. (Gelotradol) v.o caps 50, 100, 150 y
200 mg. (Tioner) v.o caps 50 mg, got 100 mg/ml fras (30 ml). (Tioner retard) v.o comp
100, 150 y 200 mg. (Tradonal retard) v.o caps 50, 100, 150 y 200 mg. (Tramadol EFG)
v.o caps 50 mg, got 100 mg/ml fras (10 y 30 ml), v.i.v amp 100 mg (2 ml). (Tramadol
EFG retard) v.o comp 100, 150 y 200 mg. (Zytram) v.o comp 150, 200, 300 y 400 mg.
(Zytram BID) v.o comp retard 75 mg.
TRANEXMICO, ACIDO: (Amchafibrin) v.o comp 500 mg, v.iv amp 500 mg (5 ml).
TRASTUZUMAB: (Herceptin) v.iv vial 150 mg.
TRAZODONA: (Deprax) v.o comp 100 mg.
TRETINONA: (Neocare) v.t crema 4 mg/g tub (20 g). (Retirides) v.t crema 0,025%, 0,05%
y 0,1% tub (30 gr). (Vesanoid) v.o caps 10 mg.
TRIAMCINOLONA: (Nasacort) v.inh susp pulveriz nasal 55 mcg/aplic spray (120 aplic). (Proctosteroid) v.r aerosol espuma 20 g. (Trigon Depot) v.i.m amp 40 mg/ml (1 ml).
TRIFLUSAL: (Anpeval) v.o caps 300 mg. (Disgren) v.o caps 300 mg, sol 600 mg fras (10
ml). (Triflusal EFG) v.o caps 300 mg.
TRIMETAZIDINA: (Idaptan) v.o comp 20 mg. (Trimetazidina EFG) v.o comp 20 mg.
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL: (Septrin) v.o comp 80/400 mg. (Septrin forte)
v.o comp 160/800 mg. (Septrin peditrico) v.o comp 20/100 mg, susp 8/40 mg/ml
fras (100 ml). (Soltrim) v.i.v vial 160/800 mg.
TRIPTORELINA: (Decapeptyl) v.i.v vial 0,1 mg (diario), 3,75 mg (mensual), 11,25 mg
(trimestral) y 22,5 mg (semestral). (Gonapeptyl depot) v.iv vial 3,75 mg.
Captulo 197
1649
Captulo 197
Captulo 197
1651
APNDICE 3:
VADEMECUM
DE PEDIATRA
Captulo 198
Carmen M Martn Delgado, M ngeles Fernndez Maseda,
Agustn Julin Jimnez
Ibuprofeno
Analgsico y antipirtico: 5-10 mg/kg/ Jar 20 mg/ml (1 ml/kg/da)
cada 6-8 horas. Mximo 40 mg/kg/da
Antiinflamatorio: 30-70 mg/kg/da Jar 40 mg/ml
Comp 200 mg
Sob 100 mg
Sob 200 mg
*Uso rpido
Jarabe 20 mg/ml: peso/3 = ml/dosis
Jarabe 40 mg/ml: 0,5 ml/kg/da
*Dosis txica: 100 mg/kg
*Dosis mxima 2.400 mg/da
*No en < 3 meses
Dalsy Junifen
Pirexin
Junifen 4%
Junifen
Ibuprox
IbuproxAlgidrin
Dalsy
Metamizol magnsico
10-15 mg/kg/dosis, cada 6 h
Lasain ampollas
Nolotil
Metalgial
Captulo 198
1653
Paracetamol
10-15 mg/kg/dosis Got (4 mg/gota) 100 mg/ml
Mx 60 mg/kg/da Comp 160, 250 mg
Supos 250 mg
*Uso rpido
Got (4 mg/gota) 100 mg/ml
Jarabe 100 mg/ml: Got (4 mg/gota) 100 mg/ml
0,15 ml/kg/dosis (0,1-0,2 ml/kg)
*Dosis txica:
Supositorios 150, 300 mg
> 140 mg/kg/da Vial infus 10 mg/ml 100 ml
Jar 24 mg/ml
Jar 30 mg/ml
Supos 150, 300 mg
Supos 250 mg
Apiretal gotas
Apiretal
Dolostop infantil gotas Gelocatil gotas
Febrectal simple gotas Febrectal supos.
lactantes
Perfalgan
Febrectal infantil Termalgin infantil
Efferalgan
Melabn infantil
Diclofenaco sdico
2-3 mg/kg/da
Supos 100 mg
cada 8-12 horas
Comp 50-100 mg
> 6 aos 75 mg/da Vial 75 mg
Mximo 150 mg/da
Voltaren
Diclofenaco Genrico Voltaren
ANTIBITICOS
Amoxicilina
50-100 mg/kg/da
Cada 6-8 horas
*Uso rpido:
50 mg/ml:
1 ml/kg/da
Jar 25 mg/ml
Jar 50 mg/ml
Ardine
Clamoxyl solucin Hosboral solucin
Amoxi-Gobens Genrico
Sob 125, 250, 500 mg, 1 g
Clamoxyl sobres Hosboral sobres
Amoxi-Gobens Genrico
Comp/cap 250, 500, 750 mg Clamoxyl Amoxi-Gobens Genrico
Vial iv 250, 500 mg, 1 y 2 g Clamoxyl vial
Amoxicilina-clavulnico
Oral: 40-80 mg/kg/da
cada 8 horas
iv: 100-200 mg/kg/da
cada 6-8 horas
*Dosis mxima: 3 g/24 horas
*Uso rpido:
100 mg/12,5/ml: (0,4
ml/kg/da duplicarse
si sospecha de neumococo:
0,8 ml/kg/da)
1654
Captulo 198
Azitromicina
10 mg/kg/da cada 24 horas (3 das)
Susp 40 mg/ml
Vinzam
Zitromax
Sob 150, 200, 500, 1.000 mg Zentavin
Cps 250, 500 mg
Toraseptol
Cefaclor
20-40 mg/kg/da cada 8-12 horas
Dosis mxima: 2 g/da
Ceclor
Jar 50 mg/ml
Cps 500 mg
Duracef
Cefadroxilo
25-50 mg/kg/da cada 12 horas
Dosis mxima: 2 g/da
Cefixima
8-12 mg/kg/da cada 12-24 horas
Cefixima Sandoz
Denvar
Necopen
Jar 20 mg/ml
Sob 100, 200 mg
Comp 200, 400 mg
Cefuroxima axetilo
Oral: 15-30 mg/kg/da
cada 12-24 horas
iv: 100-150 mg/kg/da
cada 6-8 horas
Dosis mxima: 6 g/24 horas
Zinnat
Curoxima
Claritromicina
15-30 mg/kg/da cada 12 horas
*Uso rpido:
25 mg/ml: 0,6 ml/kg/da
50 mg/ml: 0,3 ml/kg/da
Cloxacilina
Oral: 50-100 mg/kg/da cada 6-8 horas
iv: 150-300 mg/kg/da cada 4-6 horas
Dosis mxima: 4 g/da
*Uso rpido: 2-4 ml/kg/da
Jar 25 mg/ml
Cp 500 mg
Vial im 500 mg
Vial iv 1.000 mg
Orbenin
Orbenin vial
Doxiciclina
Primera dosis: 4 mg/kg
Siguientes: 2 mg/kg/da
cada 12-24 horas
Dosis mxima: 100-200 mg/da
Slo en mayores de 8 aos
Vibracina
Vibracina Proderma
Captulo 198
1655
Eritromicina
Oral: 30-50 mg/kg/da cada 8 horas
iv: 10-25 mg/kg/da cada 6-8 horas
Dosis mxima: 8 g/da
*Uso rpido:
Jar 100 mg/ml:
0,3-0,5 ml/kg/da
Fosfomicina
50-100 mg/kg/da cada 8 horas
Fosfomicina-Trometanol
2 g monodosis. 1 dosis al da 1-2 das
Sobres 2 y 3 g
Monurol
Gentamicina
3-7,5 mg/kg/da
cada 8-12-24 horas
No existe mximo
Control con niveles
Genta Gobens
Gentamicina Braun
Gentamicina Normon
Gevramycin
Nitrofurantona
Tratamiento: 3-7 mg/kg/da
cada 6 horas
Profilaxis: 1-2 mg/kg/da
cada 12-24 horas
Penicilina benzatina
50.000 UI/kg. Dosis nica im
< 6 aos 600.000 UI
> 6 aos 1.200.000 UI
Bencetazil
Penicilina G sdica
100-300.000 UI/kg/da
cada 4-6 horas
Penicilina V
25-50 mg/kg/da
CADA 6-12 HORAS
Dosis mxima: 3 g/da
(250 mg = 400.000 UI)
1656
Captulo 198
Benoral
Penilevel
Rifampicina
TBC: 10-20 mg/kg/da
cada 24 horas
Profilaxis meningococo:
10 mg/kg/12 h 2 das
Profilaxis men < 1 ao:
5 mg/kg/12 h 2 das
Rifaldin
Grageas 600 mg
Comprimidos 120 mg +
Isoniacida 50 mg+ Pirazinamida 300 mg
Rifater
Comprimidos 300 mg + Isoniacida 150 mg Rifinah
Tobramicina
3-7,5 mg/kg/da cada 8-12-24 horas. No existe mximo. Control con niveles.
Tobradistin
Vial (2 ml) 50, 100 mg
Trimetropin-sulfametoxazol
Tratamiento: 6-12 mg/kg/da cada 12 horas (Dosis trimetroprin)
Profil ITU: 4 mg/kg/da, 1 dosis
Pneumocystis: 20 mg/kg/da. Profilaxis 5 mg/kg/da
Septrin peditrico
Jarabe 8/40 mg/ml (1 ml/kg/da)
Comprimidos 20/100 mg
Comprimidos 80/400 mg
Septrin forte
Comprimidos 160/800 mg
Trimetoprima
2 mg/kg/noche (profilaxis de ITU)
Tediprima
Jarabe 80 mg/5 ml
ANTIVIRALES
Aciclovir
Oral: 20 mg/kg/dosis cada 4-6 horas mx 5 tomas
iv: 5-10 mg/kg/dosis cada 8 horas
Profilaxis: 10 mg/kg/da
Dosis mxima: 800 mg/dosis
*Uso rpido: 0,5-1 ml/kg/da
Zovirax suspensin forte
Aciclovir genrico Jarabe 80 mg/ml
Zovirax comprimidos
Aciclovir genrico comprimidos 200, 800 mg
Zovirax intravenoso
Vial 250 mg
Aciclovir alonga crema Zovirax crema
Crema 50 mg/g
Zovirax pomada oftlmica
Crema 30 mg/g
Famciclovir
500 mg cada 8 horas
Herpes zster y herpes genital. No usar en < 12 aos
Famvir
Comprimidos 125, 250 mg
Captulo 198
1657
ANTIFNGICOS SISTMICOS
Fluconazol
3-12 mg/kg/da cada 24 horas
Dosis mxima: 400 mg
Diflucan solucin
Jarabe
Diflucan
Cpsulas
10, 40 mg/ml
50, 100, 150, 200 mg
Griseofulvina
10-20 mg/kg/da cada 12-24 horas
Dosis mxima: 1.000 mg
Fulcin
Comprimidos
125, 500 mg
Nistatina
100.000-400.000 UI/da cada 6-12 horas
Dosis mxima 500.000-3.000.000 UI/da
*Uso rpido: 1 ml/kg/da
Mycostatin suspensin
Jarabe
100.000 UI/ml
Terbinafina
20-40 kilos 125 mg/da cada 24 horas. > 40 kilos 250 mg
Lamisil comprimidos
Terminafina genrico
Comprimidos 250 mg
ANTIPARASITARIOS
Crotamitn
Acaricida, sarna
Aplicacin tpica. 2 aplicaciones en 24 h. Aclarar a las 48 h de la 2 aplicacin. Aplicar
de cuello para abajo. Puede ser necesario aplicar durante 5 das o repetir a los 7 das.
Euralix
Crema (10%), locin (10%)
Lindano
Piojos, sarna
Aplicacin tpica. No utilizar en menores de 6 aos.
Piojos: dosis nica. Aplicacin nocturna. Aclarar. Repetir en una semana.
Sarna: aplicacin nocturna (8 h mnimo) de cuello para abajo. Aclarar a la maana
siguiente. Repetir 1 vez/semana.
Kife
Gel, champ, locin
1%
Yacutn
Emulsin
0,03%
1658
Captulo 198
Malathion
Piojos (P. capitis)
Aplicacin tpica. Aplicacin nica nocturna, dejar secar 8-12 h y aclarar con champ
normal
Filvit
Locin
0,5%
Mebendazol
Antihelmntico: scaris, Oxiuros, Trichuris.
scaris: 100 mg/12 horas, 3 das
Oxiuros: 100 mg dosis nica. Repetir en 2 semanas
No usar en < 2 aos
Lomper
Comprimidos 100 mg
Lomper solucin Mebendan suspensin
Jarabe 20 mg/ml
Metronidazol
G. lamblia, anaerobios
Giardia: 15 mg/kg/da cada 8 horas mx: 250 mg/dosis
Anaerobios: 25-50 mg/kg/da cada 6 horas iv mx 500 mg/dosis
Flagyl solucin
Jarabe
25 mg/ml
Flagyl
Comprimidos
Metronidazol genrico 250 mg
Flagyl intravenoso
Vial
500 mg
Pamoato de Pirantel
Ascaris, Oxiuros
10 mg/kg. Dosis nica
Dosis mxima: 1 g
Trilombrin solucin
Trilombrin
Jarabe
Tabletas
50 mg/ml
250 mg
Permetrina
Piojos (P. capitis), sarna
Aplicacin tpica
Piojos: aplicacin nica, dejar actuar 5 minutos y aclarar. Repetir a la semana.
Sarna: dosis nica, nocturna, de cuello para abajo. Dejar 8-12 h y aclarar. Repetir 1
vez/semana.
Permetrin
Champ 1,5%
Permetrina 1,5% OTC
Champ 1,5%, gel-locin 1,5%
Permetrina 5% OTC
Crema 5%
Tinidazol
Tricomonas/Giardias. En > 3 aos
50-60 mg/kg/da
Mx 2 g/da
Tricolam 500
Tabletas 500 mg
Captulo 198
1659
ANTICOMICIALES
Diazepam
Sedante: 0,04-0,3 mg/kg/2-4 h iv mx 0,6 mg/kg/8 h
0,12-0,8 mg/kg/da cada 6-8 h vo
Epilepsia:
RN: 0,1-0,3 mg/kg iv cada 15-30 min 2-3 veces
1 m-5 aos: 0,2-0,5 mg/kg iv cada 15-30 min mx 5 mg/dosis
> 5 aos: 0,2-0,5 mg/kg iv cada 15-30 min mx 10 mg/dosis
Diazepam Prodes
Gotas
2 mg/ml (1 gota/kg/dosis)
Valium Diazepam genrico Comprimidos
2, 2,5, 5, 10, 25 mg
Stesolid
Solucin rectal
5, 10 mg
Stesolid
Microenemas
5, 10 mg
Diazepam Prodes
Vial iv
5 mg/ml
Fenitona
Status: Bolo inicial 20 mg/kg iv mx 1 g (no diluir en Dextrosa) en 20-30 min
Mantenimiento:
RN: 4-6 mg/kg/da iv cada 12 h
15-20 mg/kg/da vo cada 12 h
Resto: 4-7 mg/kg iv/vo cada 12 h
Niveles: 10-20 g/ml
Epanutn suspensin
Jarabe
25 mg/ml
Epanutn comprimidos Neosindantona
Comprimidos
100 mg
Fenobarbital
Status: 15-20 mg/kg/dosis iv cada 10-15 minutos hasta que cede la crisis. Mximo
3 dosis. (100 mg/minuto). Mx: 300 mg/dosis
Mantenimiento:
RN: 2-5 mg/kg/da iv/vo cada 12-24 h
Lactantes: 5-8 mg/kg iv/vo cada 12-24 h
Nios: 3-5 mg/kg iv/vo cada 12-24 h
Hipntico o sedante: 2-3 mg/kg/cada 8 h vo
Niveles: 15-40 g/dl
Comprimidos
100 mg
Luminal
Gardenal
Comprimidos
50 mg
Luminaletas
Comprimidos
15 mg
Luminal ampollas
Vial iv
200 mg/ml
Levetiracetam
Status: Bolo inicial 20 mg/kg iv mx 1.000 mg/da. En 3-5 min.
Inicio 10 mg/kg/da, cada 12 horas mx 500 mg. Incremento cada 2-4 semanas. Mantenimiento: 30 mg/kg/da vo
Keppra
Jarabe 100 mg/ml. Comprimidos 250, 500 y 1.000 mg
Vial iv 500 mg/5 ml
1660
Captulo 198
Midazolam
0,1 mg/kg/dosis. Perfusin continua 0,1 mg/kg/h
Midazolam IV
5 mg/1 ml
Buccolam solucin oral
5 mg/1 ml
Valproato
Status: 20 mg/kg iv mx 600 mg. En 3-5 min. Bolo inicial
Perfusin continua: 1 mg/kg/h iv si cede la crisis o 20 mg/kg/da cada 8 horas
Mantenimiento: 15-30 mg/kg/da vo cada 8 h. Aumento cada semana, hasta los 3060 mg/kg/da (mx 2,5 g) Niveles: 50-100 g/dl
Depakine
Jarabe 200 mg/ml. Comprimidos 200, 300 y 500 mg
Depakine ampollas
Vial iv (4 ml)
100 mg/ml
Clorazepato dipotsico
0,5-2 mg/kg/da cada 8-24 horas
Mx 45 mg/da
Tranxilium peditrico
Sobres
Tranxilium cpsulas
Cpsulas
Tranxilium ampollas
Vial iv
2,5 mg
5, 10, 15 mg. Comprimidos 50 mg
10, 20 mg/ml
ANTIHISTAMNICOS
Cetirizina (t= 72 h)
2-6 aos:
Captulo 198
1661
1,25 mg/da
2,5 mg/da
5 mg/da
Genrico Jarabe
Comprimidos
2,5 mg/da
5 mg/da
10 mg/da
Jarabe
Comprimidos
ANTIHISTAMNICOS-SEDANTES
Potente efecto anticolinrgico. Rpida accin y efecto central importante.
TERAPIA ASMA
Broncodilatadores de accin corta
Salbutamol
Inhalado:
Captulo 198
Terbutalina
Inhalado:
Cmaras espaciadoras
Aerochamber (Palex)
Compatibilidad:
Volumen:
Tramos edad:
Financiable S.S.:
Universal
145 ml
Infantil y adulto
No
Prochamber
Compatibilidad:
Volumen:
Tramos edad:
Financiable S.S.:
Todos
145 ml
Lactantes y nios pequeos
S
Captulo 198
1663
CORTICOIDES SISTMICOS
Slo se indican las dosis para procesos agudos.
Se adjunta tabla de equivalencias para referencia.
Accin corta
Hidrocortisona (cortisol)
Antiinflamatorio:
Asma:
T. sustitutiva:
Hidraltesona
Actocortina
Accin intermedia
Deflazacort
> 2 meses: 0,5-1,5 mg/kg/da cada 12-24 h
Adultos: 6-90 mg/da en dosis matinal antes del desayuno
Deflazacort
Comprimidos
6 mg, 30 mg
Dezacor Zamene
Comprimidos
6 mg, 30 mg
Gotas (1 mg/gota)
22,75 mg/ml
Fludrocortisona: terapia sustitutiva e hipotensin en neuropata autonmica
Lactantes:
100-200 g/24 h
Nios:
50-100 g/24 h
Adultos:
50-300 g/24 h
Astonin Merck
Comp 0,1 mg
1664
Captulo 198
Metilprednisolona
Antiinflamatorio:
Asma:
- Dao medular agudo:
Solu Moderin
Urbason soluble
Urbason
Prednisolona
Antiinflamatorio:
Laringitis aguda:
Asma agudo:
Sd. nefrtico debut:
Estilsona
Prednisona
Antiinflamatorio:
Laringitis aguda:
Asma agudo:
Sd. nefrtico debut:
Dacortin
Prednisona Alonga
0,5-1,7 mg/kg/da
cada 12-6 h vo/im/iv
inicio: 1-2 mg/kg vo/im/iv
mantenimiento: 2-4 mg/kg/da cada 6 h vo/im/iv
30 mg/kg en 15 minutos
a los 45 min: 5,4 mg/kg/h durante 23 h
vial iv
40 mg, 125 mg, 500 mg, 1 g
vial iv
8 mg, 20 mg, 40 mg, 250 mg
Comprimidos
4 mg, 16 mg, 40 mg
Accin prolongada
Betametasona
Antiinflamatorio:
Celestone
Dexametasona
Antiinflamatorio
0,08-0,3 mg/kg/da cada 6-12 h
Meningitis bacteriana 0,15 mg/kg/6 h iv
Edema cerebral
0,5 mg/kg cada 6 horas
Laringitis:
0,15-0,5 mg/kg/dosis nica. Va oral o iv
Dosis mxima: 4 mg/cada 6 horas.
Fortecortin Oral
Comprimidos
1 mg, 4 mg y 8 mg
Fortecortin
Ampollas
4 mg/ml
Ampollas
40 mg/5 ml y 8 mg/ml
Captulo 198
1665
Equivalencias de corticoides
Frmaco
Cortisona
Hidrocortisona
Deflazacort
Prednisolona
Prednisona
Metilprednisolona
Triamcinolona
Fludrocortisona
Dexametasona
Betametasona
Pot. GC
0,8
1
4
4
4
5
5
10
25
25-30
Pot. MC
0,8
1
0,5
0,8
0,8
0,5
0
125
0
0
ANTITUSGENOS
Cloperastina: anhistamnico, modesta accin antitusgena
< 2 aos: 2,5 mg/8 h
2-6 aos: 5 mg/8 h
6-12 aos: 10 mg/8 h
*Uso rpido: 0,5 ml/kg/da
Flutox Sekisan
Jarabe 2 mg/ml
Grageas 10 mg
Codena: opioide
Antitusgeno:
0,25-0,5 mg/kg/6 h
Captulo 198
2 mg/ml
20 mg
DERMATOLOGA
Antibiticos
Gentamicina: Bactericida. Gram () aerobios (enterobacterias), Pseudomonas, Haemophilus,
estafilococos: 1 aplic/6-8 horas
Gevamycin Topica
crema 0,1%
Mupirocina: Bactericida. Gram (+), sobre todo S. aureus, Neisseriae spp y Haemophilus
1 aplic/8 horas
Bactrobam Plasimine
pomada 2%
Antifngicos
Clotrimazol: 1 aplic/12 horas x 2-4 sem
Canesten
crema 1%, polvo 1%, solucin spray 1%
Ketoconazol: 1 aplic/8-12 horas x 2-4 sem
crema 2%, polvo 2%
Fungarest
Miconazol: 1 aplic/12-24 horas x 2-4 sem
Daktarin tpico
crema 2%, polvo 2%
Fungisdin
aeros 1%, gel 2%
Nistatina: 1 aplic/6-12 horas hasta 2-3 das tras ceder sntomas
Mycistatin tpico
pom 100.000 U
Tioconazol:
Dermatofitosis: 1 aplic/12 horas x 2-6 sem
Onicomicosis: sol 28% 1 aplic/12 horas x 6-12 meses
Trosderm
polv 1%
Trosid
crem 1% Trosid Uas
sol 28%
Pasta al agua con Nistatina: 1 aplic/24 horas
Talco + Glicerina + ZnO + agua a partes iguales
+ 300.000 U de Nistatina c.s.p. 100 g
Atopia
Pimecrolimus: > 2 aos: 1 aplic/12 horas hasta aclarar
Elidel
crema 1%
Isaplic
crema 1%
Captulo 198
1667
Corticoides
POTENCIA BAJA
Fluocortina: 2-3 aplicaciones/da
Vaspit
crema 0,75%, pomada 0,75%
Hidrocortisona: 2-3 aplicaciones/da
Lactisona
loci 1%, loci 2,5 Suniderma crema/pomada 0,127%
POTENCIA INTERMEDIA
Clobetasona: Nios > 1 ao: 1 aplic/da
Emovate
crema 0,05%
Diclorisona: 1 aplic/da
Dermaren
crema 0,25%
Dicloderm Forte
crema 1%
Butirato de hidrocortisona: 1 aplic/da
Ceneo Isdinium
crem 0,1%, pom 0,1%
POTENCIA ALTA
Betametasona: 1 aplic/da. Contraindicado < 1 ao
Betnovate
Crem Sol capilar 0,1%
Celestoderm
Sol capilar 0,1% Crem 0,05%-0,1%
Diproderm
Crem Pom Sol 0,05%
Hidrocortisona, aceponato: 1 aplic/da
Suniderma
Crem Pom 0,127%
Metilprednisolona
Adventan, Lexxema Crem Pom Sol Emuls Ungu
0,1%
Prednicarbato
Batmen, Peitel Crem Pom Sol Ungu
0,25%
POTENCIA MUY ALTA
Clobetasol: 1 aplic/da. Contraindicado < 1 ao
Clobate, Decloban
Crem Pom 0,05%
APARATO DIGESTIVO
Anti-H2
Ranitidina
Recin nacido pretrmino y recin nacido a trmino < 15 das: 2 mg/kg/da cada 8-12 h vo
1,5 mg/kg/da cada 12 h iv
Nios > 15 das: Ulcus 2-4 mg/kg/da cada 12 h. Mx 300 mg/da vo
ERGE 4-10 mg/kg/da cada 12 h vo mx 300 mg/da
Frmula magistral 15 mg/ml
Alquen
Comprimidos eferv
150 mg
Zantac
Comprimidos
150, 300 mg Vial i.v 10 mg/ml
1668
Captulo 198
Hemorragia digestiva:
Esomeprazol
0,5-1 mg/kg/da cada 24 h
10-20 kg: 10 mg/24 h
> 20 kg: 10-20 mg/24 h
> 12 aos: 20-40 mg/24 h
Nexium Mups, Axiago
suspensin 10 mg/sobre
Nexium Mups, Axiago
Esomeprazol Sandoz comp. 20 y 40 mg
Procinticos
Domperidona
Nios:
Domperidona genrico
Motilium
Comprimidos 4 mg, 8 mg
Antidiarreicos
Racecadotrilo: en > 3 meses; mx 7 das; 1,5 mg/kg/dosis, cada 8 horas,
Adultos:
100 mg/dosis cada 8 h
Tiorfan
Sobres 10 mg, 30 mg
Cpsulas 100 mg
Captulo 198
1669
Microorganismos antidiarreicos
Lactobacillus acidophillus
Casenfilus
< 2 aos:
> 2 aos:
Lactofilus
Lactantes
Nios y adultos
1 sobre/da
1 sobre/8 h
1/2 cuchta 3 veces/da
1 cuchta 2 veces/da
Saccharomyces boulardii
Ultra Levura
6-8 cpsulas/da
1670
Captulo 198