mesa redonda.

la voz de la experiencia: cmo actuar

Retraso madurativo neurolgico

Jaime Campos-Castell

Introduccin. Los primeros aos de vida, esencialmente los primeros tres, estn presididos por una serie de hechos anatomofuncionales que expresan el progresivo enriquecimiento de la conducta a travs del proceso de maduracin neurolgica, expresado como el alcanzar en cada etapa del desarrollo el mximo nivel funcional a travs del aprendizaje.

Seccin de Neurologa Peditrica.

Hospital Clnico San Carlos.
Madrid, Espaa.

Desarrollo. A partir de la experiencia personal, se abordan los principales aspectos conceptuales que definen la maduracin neurolgica tanto en los aspectos de la normalidad, es decir, sus lmites, como sus desviaciones patolgicas, precisando lmites conceptuales del llamado retraso madurativo. Se analizan los conceptos de nio de riesgo, y su control
neuroevolutivo y factores de pronstico.

Correspondencia:
Dr. Jaime Campos Castell.
Diego de Len, 59, 1. A.
E-28006 Madrid.

Conclusiones. El fin ltimo y primordial de todos los estudios longitudinales es la deteccin precoz de todas las anomalas
neurolgicas incluido el retraso madurativo que permita un tratamiento precoz, curativo o paliativo, evitando generar
falsos positivos y, si la patologa neurolgica queda definida como residual, establecer la ayuda al paciente y su entorno
familiar para que ambos se adapten adecuadamente a esta situacin.
Palabras clave. Factores predictivos. Maduracin neurolgica. Nio de alto riesgo. Pronstico global. Retraso madurativo.
Seguimiento neuroevolutivo.

Introduccin
Los primeros aos de vida del hombre estn presididos por una serie de hechos anatmicos y funcionales que expresan el progresivo enriquecimiento
de la conducta a travs del proceso de maduracin
neurolgica, expresado como el alcanzar en cada
etapa del desarrollo el mximo nivel funcional a
travs del aprendizaje [1,2]. En este proceso, que
abarca esencialmente la etapa de los primeros tres
aos, se establecen las bases sobre las que se va a
construir el comportamiento humano, a partir de
unas estructuras anatomofuncionales que se van a
perfeccionar progresivamente gracias a factores innatos genticamente determinados sobre los que
se producir el incremento de los adquiridos a travs del aprendizaje.
Este proceso, durante el que existe un enriquecimiento progresivo en la cantidad y la calidad de la
conducta, se realiza en el contexto de un perodo de
tiempo en el que el cerebro es especialmente sensible a cualquier tipo de estmulo perodo crtico
en lenguaje etolgico [1,3], en el que se estn produciendo una serie de cambios anatmicos y fisiolgicos, de los que los ms importantes son la multiplicacin neuronal y glial, y se crean redes neurogliales a travs de las cuales se va a transmitir informacin que permitir de manera progresivamente

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compleja la aparicin de formas parciales de comportamiento, concebidas en su proyeccin temporoespacial como una transformacin evolutiva (criterio de evolutividad), que es la que regula el proceso de la maduracin.
Este progresivo perfeccionamiento se establece
paralelamente desde el punto de vista sociognico,
ascendiendo la actividad humana los peldaos de
las distintas categoras conductuales de manera jerarquizada, a travs de actividades prioritarias, que
sirven para conseguir un fin, sustentadas por otras
subordinadas que sirven de apoyo para esta consecucin, en dos etapas sucesivas: una de preparacin
y otra de consecucin.
En este trabajo se pretenden definir, a partir de
la experiencia personal, los principales aspectos
conceptuales que definen la maduracin neurolgica tanto en los aspectos de la normalidad, es decir,
sus lmites, como de las desviaciones patolgicas, y
precisar los lmites conceptuales del llamado retraso madurativo, y todo ello para su uso en la clnica
prctica diaria.

E-mail:
camposc@telefonica.net
Declaracin de intereses:
El autor manifiesta la inexistencia
de conflictos de inters en relacin
con este artculo.
Aceptado tras revisin externa:
31.05.13.
Cmo citar este artculo:
Campos-Castell J. Retraso
madurativo neurolgico.
Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1):
S211-9.
2013 Revista de Neurologa

Maduracin en neurobiologa
Al estudiar la conducta humana, desde el punto de
vista neurolgico, se analiza esencialmente una se-

S211

J. Campos-Castell

rie de cambios funcionales que corresponden a distintos niveles de integracin funcional. Estos cambios se definen, al ser estudiados de manera global,
con diversos trminos, como crecimiento, desarrollo y maduracin. Estos trminos, aparentemente
sinnimos, no lo son realmente en su aspecto definitorio: crecimiento se refiere a un aumento por
adicin (el cerebro crece, aumentando su peso y volumen), mientras que desarrollo es un incremento
que implica una organizacin (el cerebro se organiza como un rgano para que pueda soportar determinadas funciones), y maduracin supone estrictamente un crecimiento y desarrollo natural completos, es decir, una puesta a punto del rgano para
la funcin, y por ello es un trmino semnticamente superior, al comportar el alcance de una mxima
perfeccin funcional no slo teniendo en cuenta los
factores intrnsecos del sistema nervioso, sino tambin los aportados por el entorno a travs del aprendizaje, lo que culmina la relacin entre lo innato y
lo adquirido.
Desde el punto de vista neuroevolutivo, existira
una micromaduracin de carcter esencialmente
estructural o molecular a travs de redes neurogliales que se establecen de manera totalmente determinada o indeterminada, y una macromaduracin
holstica, molar y conductual, que depende de factores no slo genticos, sino tambin de los adquiridos externos o etgenos a travs del aprendizaje.
Dicho de otra manera, en la filogenia, la conducta
se regula por la evolucin, mientras que en la ontogenia los cambios cronolgicos individuales se regulan a travs de la maduracin [1].

Maduracin normal en el rea tonicomotriz

Uno de los aspectos esenciales en salud infantil es
la valoracin de la maduracin del nio, lo que implica conocer su normalidad para reconocer sus variaciones y poder diagnosticarlas precozmente.
Esto permite valorar la conducta en las diversas
etapas cronolgicas del nio ya en el perodo neonatal, su proceso de maduracin neurolgica en los
primeros aos de vida y los hechos clnicos ms significativos que permiten orientar de manera correcta una entidad determinada en cualquier momento,
sea su presentacin aguda, crnica o progresiva.
Es clsico el concepto de que el recin nacido,
tanto a trmino como pretrmino, llega a la vida
area con rganos que precisan una maduracin
posnatal para cumplir con plenitud sus funciones.
Para el sistema nervioso, el desarrollo y la maduracin son procesos largos, por lo que una lesin en
esta poca de la vida es doblemente grave, tanto por

S212

los aspectos inmediatos como por los pronsticos a

largo plazo. Por ello, los aspectos neuroevolutivos
son el punto de partida para un primer diagnstico
de normalidad o anormalidad.
La semiologa clnica neurolgica neonatal expresa el grado de perfeccionamiento adquirido por
el sistema nervioso hasta ese momento, y su valoracin muestra un nivel de conducta no a travs de
una sola manifestacin funcional, sino de mltiples,
y no es la suma de todas ellas, sino su organizacin,
la que nos permite concluir la normalidad o anormalidad de su conducta.
Desde hace 40 aos venimos aplicando la metodologa que nos mostr la escuela de Andr-Thomas a travs de sus discpulos Saint-Anne Dargassies [4] y Lamote de Grignon [1], y a la que ya hemos dedicado otros trabajos [3] sobre la sistemtica
de su aplicacin. Aqu no pretendemos repetir los
datos exhaustivos de dichas publicaciones sobre la
valoracin del nivel de vigilancia, tono muscular y
las llamadas actividades primitivas (automatismos,
sinergias y reflejos), sino puntualizar los datos semiolgicos esenciales que permiten determinar la
normalidad o anormalidad del recin nacido. Permanecemos fieles a las tres reglas bsicas de nuestra escuela:
Jerarquizacin de los signos clnicos.
Asociacin de stos.
Su control evolutivo.
Como resumen que permite valorar nuestra orientacin entre lo normal y lo patolgico en este proceso de maduracin, nos remitimos a las tablas I a
VI, que estimamos de utilidad prctica en el seguimiento de la maduracin normal neurolgica y sus
trastornos.

Maduracin del lenguaje

Llama la atencin cmo un nio es capaz de aprender el o los lenguajes de su entorno cultural de manera rpida, eficaz y con aparente facilidad; sin embargo, el problema del nacimiento del lenguaje todava, hoy en da, sigue sin estar resuelto, y lo mismo sucede con las diferentes etapas de su adquisicin. Por ello, se ha formulado una serie de teoras,
de las que se da preponderancia a las de origen psicolingstico, que presupone un origen innato paralelamente a otras competencias intelectuales. Esta
predisposicin para adquirir el lenguaje se complementara con un aspecto creativo dependiente del
propio nio, de manera que el lenguaje aparecera
no como fruto de una repeticin de normas, sino
que el nio si tiene su cerebro adecuadamente es-

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Mesa Redonda. La voz de la experiencia: cmo actuar

tructurado va a seleccionar y organizar su propio

lenguaje.
Por supuesto, existen otras teoras, como las de
origen cognitivo, que sealan la importancia de determinadas estrategias en la adquisicin con las que
el nio se apodera del lenguaje, aproximaciones de
tipo psicolgico o lingstico puras, y finalmente
teoras que proponen un modelo interaccionista,
que pretende armonizar la existencia de una capacidad innata con la capacidad del nio para llegar al
conocimiento de esa informacin innata.
En todo caso, los nios normales adquieren el
lenguaje entre los 18 y 30 meses de edad, y esta regularidad cronolgica hace pensar en la existencia
de una predisposicin biolgica en su adquisicin.
Esta adquisicin se lleva a cabo a lo largo de diversos estadios, en los que la comprensin va por delante de la produccin, madurando de manera armnica, pero en el tiempo, los aspectos fonolgicos
(los sonidos del habla) que permiten el aprendizaje
de una palabra cada vez entre los 10 y 13 meses, si
bien su significado puede ser ms amplio conceptualmente que en edades ulteriores (semntica),
mientras que la maduracin de la morfosintaxis se
desarrolla entre los 2 y 3 aos, al adquirir la capacidad de asociar dos o ms palabras. Se establece as
una relacin semanticosintctica que permitir al
nio llegar al desarrollo de un sistema prctico de
comunicacin. La maduracin se completar cuando sepa evaluar el contenido de una frase (aptitud
metalingstica).
De esta manera, el nio, segn va creciendo, pone
en marcha la funcin ejecutiva del lenguaje, entendiendo por funcin ejecutiva una actividad mental
que le permite fijar una meta y dar los pasos necesarios para su consecucin. Al principio, el nio habla en voz alta slo mientras recuerda cmo realizar una tarea, pero, posteriormente, convierte en
privada esta funcin y la interioriza (pensamiento),
lo que sucede al llegar a los estudios primarios, si
bien puede quedar bajo forma de susurro hasta los
10 aos.
No hay que olvidar que el lenguaje que aparece
en el primer ao de vida no slo depende de los factores que hasta hora venimos sealando, sino tambin de su interaccin ambiental, que ya existe antes de su aparicin. En efecto, el nio, a lo largo del
primer ao de vida, es capaz ya de comunicarse no
verbalmente con su familia, en especial con la madre, y ello supone una maduracin del lenguaje de
carcter funcional antes que del estructural.
Con frecuencia, en nuestro pas, donde existen
muchos nios bilinges tanto por su situacin ambiental (cataln, euskera, gallego...) como por la es-

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Tabla I. Maduracin neurolgica: perodo neonatal.

Normal

Patolgica

Buen nivel de vigilancia

Vigilancia inadecuada

Reactividad sensorial positiva

Reactividad sensorial pobre

Llanto vigoroso y bien tolerado

Llanto anormal (agudo, corto, etc.)

Inhibicin satisfactoria del llanto

Ausencia de inhibicin del llanto

Sin inestabilidad neurovegetativa

Crisis de cianosis o de palidez

Cudruple flexin de las extremidades

Actitud en hiperflexin o en deflexin

Cabeza apoyada sobre el occipital

Ladeamiento o hiperextensin ceflica

Dedos de las manos activos en semiflexin

Manos cerradas, dedos en garra o lacios

Dedos de los pies sin abaniqueo ni hiperflexin

Dedos de los pies en garra

Rotacin ceflica activa

Ausencia de rotacin ceflica

Motilidad provocada viva y persistente

Motilidad provocada pobre

Sin movimientos anormales

Motilidad anormal

Automatismos eficientes (succin)

Dificultad de succin/deglucin

Sinergias completas (Moro)

Sinergias incompletas o de mala difusin

Esttica cervical efectiva

Hipotona cervical

Ausencia de rigidez troncal

Opisttonos

Enderezamiento troncal progresivo

Ausencia de enderezamiento

Permetro craneal dentro de los percentiles

Micro o macrocefalia ( 3 desviaciones estndares)

Tabla II. Maduracin neurolgica: primer trimestre.

Normal

Patolgica

Perfeccionamiento visual

Afectacin sensorial visual

Sonrisa mimtica y social

Sonrisa pobre, reactiva

Lenguaje prelingstico, vocalizacin

Llanto excesivo, irritabilidad

Inicio de la empata

Empata pobre

Motilidad espontnea rica, global, amplia

Motilidad anormal

Disolucin de automatismos y sinergias

Persistencia de reacciones primarias

Postura: flexoadduccin a flexoabduccin

Aberracin tnica de extremidades

Esttica cervical slida

Aberracin tnica axial (hipo o hiper)

Enderezamiento troncal rpido

Manos cerradas

Liberacin de los miembros superiores

Ritmo nictameral inadecuado

Prepraxias manuales

colarizacin (idioma extranjero), se plantea con frecuencia si un nio est capacitado para aprender
dos idiomas a la vez.
En realidad, los nios bilinges comparten rasgos comunes con los monolinges, es decir, que el
aprendizaje de varias lenguas, bien sea simultnea
o sucesivamente, no se lleva a cabo de una manera

S213

J. Campos-Castell

Tabla III. Maduracin neurolgica: segundo trimestre.

Normal

Patolgica

Dilogo vocal, mmico y tctil (gorjeo)

Empata pobre, hiperexcitabilidad

Juega con su propio cuerpo

Indiferencia, atencin intermitente

Esttica cervical slida

Hipotona cervical y troncal

Convergencia de globos oculares

Coordinacin visuomanual pobre

Praxias manuales: aposicin frontal

Ausencia de prensin manual

Prensin: barrido cubital y radial

Motilidad anormal

Transferencia contralateral objeto

Aberracin tnica de las extremidades inferiores

Miembros superiores en extensin

Persistencia de sinergia tonicoflexora de la mano

Astasia/abasia fisiolgica (saltador)

Estereotipias

Desaparecen las reacciones primarias

Persistencia de reacciones primitivas

Inicio de sedestacin con cifosis dorsal

No inicia el equilibrio biisquitico

Tabla IV. Maduracin neurolgica: tercer trimestre.

Normal

Patolgica

Empata electiva

Empata pobre, indiferencia

Inicia el juego con juguetes

Atencin lbil

Visin macular fina y reflejo a la amenaza

Incoordinacin oculomotora

Lenguaje: lalacin y balbuceo

Persistencia de gorjeo

Enderezamiento troncal funcional

Fallo de adquisiciones motoras

Sedestacin slida

Aberracin del tono pasivo: hipertona

Reacciones paracaidistas

Ausencia de paso de obstculos

Aptitud esttica de los miembros inferiores:

inicia bipodal

Hipotona axial

Desplazamiento autnomo de gateo

Prensin manual radial e inicio de pinzas

Persistencia de reacciones primarias

Reflejos patolgicos
Mala calidad prensora

Esquema corporal elemental

automtica, sino por su conocimiento y cultura a

travs del patrimonio comn de la programacin
cerebral que posee todo nio normal y que antes
hemos enunciado.
Por lo tanto, los nios bilinges deben desarrollar estrategias de comunicacin en las variables fonolgicas, morfosintcticas y semnticas dentro de
unos lmites aceptables, partiendo de una identidad
constitucional, que supone una preparacin innata
para adquirir todo lenguaje a travs de la llamada
gramtica universal, que determina que prcticamente en todas las lenguas, al considerar el orden
sujeto-verbo-objeto, el sujeto siempre precede al objeto, pudiendo el verbo ocupar distintas posiciones.

S214

Por ello, la adquisicin de una segunda lengua no

est retrasada ni facilitada a priori por las caractersticas de la lengua de origen. Lo mismo sucede en
cuanto a la adquisicin fnica, que es siempre la misma, independientemente de la lengua que se trate.
Por supuesto que existe un parentesco entre determinadas lenguas que hace ms fcil el aprendizaje simultneo (por ejemplo, un holands aprender ms fcilmente el alemn que el euskera), pero,
para solucionar este problema, existen varias posibilidades a travs de las cuales las gramticas particulares de cada lengua son las que impulsan inicialmente la adquisicin de la primera lengua y establecen las reglas fundamentales de una interlengua
que facilitan el aprendizaje simultneo o sucesivo
de otras lenguas. Esta interlengua supone una utilizacin de las mismas estrategias, bien reutilizndolas porque son similares, bien recrendolas para
aplicarlas en otros supuestos si difieren mucho o
reconstruyndolas para ajustar su desarrollo.
El aprendizaje bilinge es ms fcil antes de los 6
aos, y slo algo ms difcil a partir de esta edad. Se
ha sealado que el nio bilinge posee ciertas ventajas, como mayor creatividad y flexibilidad cognitiva o un aumento de la percepcin discriminativa
fonmica, grafmica y semntica, pero tambin
efectos negativos, como dificultades escolares, si
bien estas ltimas estn casi siempre ligadas a factores socioculturales, por lo que hay que matizar el
efecto de casta que pueda tener una lengua sobre
otras, como sucede en el caso de los emigrantes,
efecto que se suprime cuando las condiciones de
discriminacin se eliminan. En este sentido, el nivel
de presin que escolarmente se hace con una lengua determinar una primaca de sta sobre otras y,
en especial, si la segunda lengua se utiliza slo de
manera oral y no es prxima a la dominante, como
sucede con inmigrantes rabes, por ejemplo. Esto
confirma que el desarrollo de una lengua est ligado a procesos ms ntimos e inseparables, como
son el pensamiento y la cultura, y por ello existen
ms semilingismos que equilingismos.
Por tanto, el bilingismo posee ventajas que sobrepasan a los inconvenientes, y es deseable inducir
al nio a este aprendizaje bilinge o multilinge
cuanto ms temprano mejor, es decir, ya desde la
poca preescolar. No existe ninguna razn para interrumpir esta situacin si aparece un problema de
retraso del lenguaje, pero con la condicin de que el
logopeda sea doblemente competente en ambas
lenguas; en caso contrario, habr que renunciar a
favor de la lengua dominante. Tambin algunos pedagogos sealan que, en el caso del aprendizaje de
varias lenguas, ste proceda de fuentes distintas.

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Tampoco es cierto que el bilingismo predisponga o condicione una dislexia. Es cierto que el aprendizaje de una o varias lenguas no slo se refiere a su
aspecto hablado, sino tambin al lectoescrito, y en
efecto, si el bilingismo ha sido correctamente adquirido, hay que valorar otros aspectos, en especial
dispedaggicos, al no utilizarse las normas adecuadas, ajustndose a la cuota que posee cada una de
las lenguas.
El nio tambin tiene acceso al multilingismo,
situacin en la que se llega a travs de una trayectoria similar a la expuesta para el bilingismo, si bien
con lneas de razonamiento ms complejas.
Por todo lo que se ha sealado, no hay inconveniente en introducir precozmente una segunda lengua cuando se trata de nios monolinges iniciales,
ya que de esta manera se predispone y sensibiliza al
nio para su aprendizaje.
Una vez adquirido el segundo o varios lenguajes,
en la poca especialmente sensible en que el cerebro
puede realizar esta tarea, permanecen de manera
constante siempre claro est que se utilicen. Pero,
aun si se dejan de utilizar, quedan engramas en el
cerebro que permiten su reutilizacin, y un ejemplo
de ello es un adulto que, tras un accidente vascular
cerebral, perdi su lenguaje habitual y, sin embargo,
era capaz de hablar palabras de un idioma extranjero que jams utiliz pero que correspondan al
lenguaje de una niera que tuvo en la infancia.

Concepto de retraso madurativo neurolgico

El retraso madurativo neurolgico representa la expresin de una amplia variedad de situaciones en
las que se produce una alteracin en el funcionamiento del sistema nervioso, al que afectan en la
fase de su maduracin, y el momento de la agresin
etiolgica. Su duracin y su intensidad se superponen a factores individuales preexistentes para determinar la gravedad del dficit y su extensin, tanto en los aspectos cognitivos, que pueden acompaarse de otras alteraciones, como en los motores,
sensitivos y conductuales.
Es primordial que este trmino no se use para
etiquetar definitivamente una situacin, ya que contiene una limitacin en el tiempo, al suponer la posibilidad de un catch-up, un reatrapamiento de la
normalidad y, por tanto, su uso define una situacin
transitoria en el tiempo, y si no alcanza esa normalidad su carcter de cronopata debe sustituirse por el
diagnstico definitivo del proceso patolgico.
Al lado de la importancia que se ha dado a los
factores orgnicos determinantes del retraso madu-

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Tabla V. Maduracin neurolgica: cuarto trimestre.

Normal

Patolgica

Empata a distancia

Empata pobre

Juego con carcter investigador

Ausencia de lenguaje

Lenguaje: jerga propositiva, morfemas

Indiferencia al aprendizaje

Inicia su carcter y personalidad

Desaferentacin, observacin pobre

Autonoma motora: bipodal, marcha

Equilibrios inadecuados

Sinergia entre las extremidades

Ausencia de sinergia mano/pie

Manipulacin: gesto complejo

Manipulacin torpe y repetitiva

Tabla VI. Maduracin neurolgica: 12 a 18 meses.

Normal

Patolgica

Empata: acepta, rehsa, abraza

Afectivo pobre

Lenguaje: 2-10 morfemas

Actividad ldica estereotipada

Juego organizado

Ausencia de iniciativa y atencin lbil

Atencin y concentracin

Fijacin unipersonal

Perfeccionamiento de equilibrio

Lenguaje de comprensin limitada

Equilibrio entre agonistas/antagonistas

Torpeza motora, equilibrio inadecuado

Marcha liberada

Ausencia de adquisiciones motoras

Manipulacin: praxia ideomotora

Manipulacin torpe, estereotipada

Normalizacin de situaciones lmite

Persistencia de retraso madurativo

rativo neurolgico, y que son los ms conocidos,

existe una serie de factores ambientales (etognicos), especialmente psicosociales, y que tambin
hay que considerar al valorarlo etiopatognicamente. As, el hbitat hipoestimulante, la deprivacin
cultural y el rechazo social como fenmeno de feed
back negativo en el retraso ligero constituyen otros
tantos factores que se deben considerar, tan importantes como la malnutricin o la deprivacin de
cuidados maternos y aun el maltrato, que de manera especial va formando parte de la etiologa habitual del retraso mental. La importancia de la deteccin de estos factores etognicos es que su prevencin y/o modificacin determinan la normalizacin
inmediata o a corto plazo, lo que no es tan habitual
en los otros factores etiolgicos considerados de carcter orgnico.
Finalmente, queremos mencionar un hecho importante, como ha sido la aparicin del concepto de
nio de riesgo [5,6] y su seguimiento neuroevolutivo. El valor predictivo de la exploracin neurolgica neonatal ha quedado definitivamente demos-

S215

J. Campos-Castell

trado en numerosos trabajos, y ello es de gran inters para todos los servicios de neonatologa, que
estn especialmente interesados en tener un sistema de follow-up para conocer la bondad de su nivel
asistencial y encontrar los criterios de alto riesgo a
travs de los cuales identificar al nio que pueda
beneficiarse de una atencin temprana todava ms
estricta y perfecta. Hoy en da se define arbitrariamente como nios de alto riesgo a aquellos que sufren complicaciones pre o perinatales que pueden
determinar retrasos en su maduracin neurolgica
o dficits definitivos.

Seguimiento y pronstico
neuroevolutivo en el siglo xxi
Los criterios de mortalidad y morbilidad perinatal
han pasado a ser, en algunos casos, un problema secundario, mientras se intenta valorar aspectos de
las funciones corticales superiores cuya estimacin
debe realizarse en edades ms avanzadas de la vida.
Este hecho ha surgido al comprobarse que la mortalidad y la morbilidad no son necesariamente cifras paralelas, en especial cuando se consideran las
repercusiones a medio y largo plazo, que son las
que pueden definir con mayor precisin la calidad
de la atencin perinatal.
Por otra parte, la eficacia de la neurorrehabilitacin depende de su inicio temprano, y esto es especialmente cierto en el perodo en el que el sistema
nervioso est en fase de maduracin, perodo crtico definido como del brain growth sport, en el que
existe una mxima vulnerabilidad y al mismo tiempo una mxima sensibilidad a los estmulos para el
aprendizaje. Es un perodo, por otra parte, en el que
la existencia de una plasticidad cerebral es ms verosmil. El reconocimiento de este perodo crtico
determin la aparicin del concepto de alto riesgo,
en un intento de conseguir un diagnstico de los
trastornos del desarrollo neurolgico de manera
precoz, y en especial de los ms numerosos, representados por las secuelas de la patologa pre y perinatal, con el fin de iniciar su tratamiento, asimismo
precoz. As, se han impuesto los estudios de seguimiento mediante la utilizacin de equipos multidisciplinarios para conseguir su mxima eficacia.
Uno de los problemas ms importantes que condicionan tales estudios es el de generar una gran
cantidad de informacin cuya utilizacin inadecuada produce efectos negativos en la puesta a punto
de los programas de rehabilitacin. Entre estos efectos adversos sealaramos la eleccin inadecuada de
factores de seleccin de la muestra, la inadecuada
transferencia de informacin entre los diversos pro-

S216

fesionales y la creacin con ello de medicinas paralelas por la duplicacin de servicios en una misma
rea comunitaria [7]. En nuestra opinin, la muestra debe ser de una poblacin definida, y el porcentaje de casos seguidos debe alcanzar a un 80% de la
muestra seleccionada y, finalmente, abarcar un perodo no inferior a los 5-6 aos. No hay que olvidar
que los cocientes de desarrollo obtenidos antes de
esa edad no poseen una correlacin exacta con el
cociente intelectual y otras pruebas neuropsicolgicas que valoran las funciones corticales antes mencionadas. Existen otros problemas, diramos que de
carcter tcnico, y que hay que retener, como el hecho de que la realizacin de estudios de casos y controles sufre la influencia, con el paso del tiempo, de
otros factores, adems de los perinatales.
En nuestra experiencia, queremos destacar que
la primera valoracin neurolgica, si se efecta en
las primeras 24 horas de vida, se refiere bsicamente a una situacin de disfuncin neural aguda y, por
tanto, desde el punto de vista predictivo, posee un
valor pronstico vital (como el test de Apgar), mientras que los datos que se obtienen a las 72 horas de
vida poseen un valor pronstico a largo plazo.
Nuestra conclusin bsica es que la valoracin de la
situacin neurolgica en las primeras 24 horas proporciona un exceso de falsos positivos en cuanto al
valor predictivo a largo plazo.
El grado de valor predictivo, por otra parte, ha
aumentado para aquellos casos falsos negativos, al
aplicar en nios con factores de riesgo los modernos mtodos complementarios de neuroimagen,
pero este esperado aumento en la eficacia no depende de los mtodos complementarios aislados,
sino de su unin a la semiologa clnica, no debiendo valorarse aisladamente la imagen tcnica y dependiendo todava en gran medida el diagnstico
de la evaluacin clnica del paciente, a su vez dependiente de la edad gestacional, de la gravedad del
agente etiolgico y de la duracin de su efecto (el
ejemplo de la corioamnionitis y su relacin con la
leucomalacia periventricular); con ello se han descrito distintos patrones de accidente vascular cerebral isqumico y hemorrgico en el pretrmino y en
el neonato a trmino [8]. Por otra parte, y en relacin con la utilidad de la neuroimagen en el nio de
riesgo, tanto a trmino como pretrmino, los estndares de calidad [9] sealan que la ecografa cerebral es el mtodo de eleccin para el pretrmino,
mientras que la resonancia magntica es precisa
con frecuencia para la adecuada identificacin de
las lesiones en el nio a trmino, especialmente en
el caso de la encefalopata hipoxicoisqumica, a partir de la primera semana de vida del trmino previs-

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Mesa Redonda. La voz de la experiencia: cmo actuar

to. Se ha estudiado esta relacin entre los hallazgos

de la resonancia magntica y posteriores secuelas
[10], y se han encontrado patrones semiolgicos de
afectacin neurolgica correspondientes a formas
de tipo leve, moderado y grave. Se obtiene la mayor
seguridad cuando a los 15 das de vida la exploracin neurolgica es normal, lo que confirma, una
vez ms, la importancia de la clnica sobre los medios complementarios.
Los mismos razonamientos son vlidos para otros
mtodos complementarios de diagnstico, como
los neurofisiolgicos, en los que los trazados caracterizados por hipoactividad elctrica, inmadurez,
con descargas interictales o ictales no suelen tener
valor pronstico, dependiendo ste del tiempo
transcurrido entre la agresin y el electroencefalograma (EEG), la edad concepcional y la etiologa,
siendo de ms valor pronstico el EEG normal en el
neonato a trmino que en el pretrmino. El trazado
inactivo desde hace aos posee un alto valor pronstico, y lo mismo cabe decir del trazado burstsupression [11-13]. Ms recientemente [14] se ha
sealado una mayor predictibilidad con los estudios
seriados con EEG. Los potenciales evocados visuales poseen una alta correlacin pronstica [15],
mientras que los evocados somatosensoriales slo
tienen valor pronstico cuando son anormales [16].
La asociacin de mtodos neurofisiolgicos y de
neuroimagen [17] ha mostrado, asimismo, su eficacia, y en fechas muy recuentes [18] se ha demostrado que la valoracin de los cambios regionales en la
perfusin cerebral, de manera no invasiva con arterial spin labeling MR, guarda estrecha relacin con
la edad gestacional y, por tanto, se usa como medida de la maduracin cerebral.
Entre los factores bioqumicos [19], los valores
ms predictivos y discriminativos parecen ser los
ndices lactato/creatinina e hipoxantina/creatinina
urinarias, y en el lquido cefalorraqudeo, la determinacin de la fraccin especfica de creatincinasa
cerebral, LDH, aminocidos excitadores, protena
cida de los filamentos de la gla, interleucina 6,
enolasa especfica neuronal, oxipurinas y AMPc, si
bien existe la impresin bastante generalizada de
que estos marcadores bioqumicos no superan en
valor discriminativo y predictivo a los de evaluacin
clnica neurolgica, EEG y de neuroimagen, probablemente por no haberse encontrado todava un
marcador realmente especfico.
En este seguimiento neuroevolutivo es imprescindible que los servicios de neonatologa tengan sus
criterios propios de riesgo, que proporcionan datos
valiosos para el autocontrol en la metodologa clnica, diagnstica y teraputica, mientras que sirven

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para la seleccin de los factores de alto riesgo. En

nuestra experiencia, el empleo de estos criterios
permite reducir la frecuencia de secuelas definitivas, al introducir variaciones en la praxis habitual.
En cuanto a los factores de riesgo en s mismos,
son variables para cada servicio de neonatologa en
funcin de sus condiciones intrnsecas. Tambin es
interesante conocer que el valor predictivo de estos
factores no depende slo del riesgo que stos determinan per se (sensibilidad), sino que tambin guardan una relacin con su especificidad.
La metodologa de los seguimientos neuroevolutivos es un tema que ha abordado ampliamente la
pediatra desde los estudios pioneros de Gesell, y en
los ltimos 30 aos se han popularizado los llamados
tests o escalas de desarrollo. Uno de ellos, el test de
Denver, se utiliza de manera amplia en Estados Unidos y sus pases de influencia, y en su revisin, denominada Denver II [20], se ha criticado la versin inicial por la dificultades para administrar algunos de
los tems o para aplicarla en nios con desventajas, e
incluso esta revisin no ofrece resultados ptimos
[21], por lo que el test de Denver no es un instrumento de cribado en el sentido tradicional, y es ms
bien un instrumento que apoya la vigilancia del desarrollo infantil, que es un concepto ms flexible que
no intenta predecir un futuro ni diagnosticar un presente, sino introducir un elemento ms de observacin dentro de la atencin multiprofesional que el
desarrollo infantil incluido el neurolgico precisa.
Por ello, nuestra recomendacin es no limitarse a
la aplicacin de una escala de desarrollo determinada, sino llevar a cabo un estudio neurolgico clnico
que valore no slo aspectos negativos, sino que paralelamente tenga en cuenta la evolucin de la pauta
madurativa en cada etapa de la vida analizada. Las
caractersticas semiolgicas del lactante, desde el
punto de vista neurolgico, deben considerarse globalmente con la cuantificacin de una pauta de maduracin [1,22] o mediante madurogramas [23].
La metodologa de los seguimientos neuroevolutivos es otro tema que rebasara la competencia de
este captulo. Algunas escuelas, en especial la de Groninga, en lugar de considerar las condiciones adversas, han propuesto valorar las favorables y han
elaborado el concepto de optimicidad obsttrica y
neurolgica neonatal, incrementndose el riesgo
cuanto ms se aleje de la optimicidad.

Conclusin
Para terminar, sealaremos que el fin ltimo y primordial de todos los estudios longitudinales es la

S217

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deteccin precoz de todas las anomalas neurolgicas incluido el retraso madurativo que permita
su pronto tratamiento [24-26], tanto en sus aspectos curativos como paliativos, evitando que este
tipo de seguimiento genere falsos positivos, con el
impacto sociofamiliar que ello implica; y en los casos en que la patologa neurolgica queda definida
como residual, traspasados los lmites cronopticos
de la maduracin, emitir un diagnstico definitivo
bien sindrmico, bien de una entidad bien precisada para establecer la ayuda al paciente y su entorno familiar, para que ambos se adapten adecuadamente a esta situacin.
No hay que olvidar que los handicaps asociados
se encuentran en un 40-50% de los casos de retraso
mental grave y en un 25-30% de las formas leves.
En este ltimo grupo es muy frecuente encontrar
signos neurolgicos menores (23%) y trastornos
conductuales (31%).
El hallazgo de una etiologa definida, teniendo
en cuenta la situacin esttica de las lesiones encefalopticas, no slo debe orientar hacia medidas teraputicas, sino que deben conocerse las preventivas para determinar las medidas correspondientes
para conseguir disminuir numrica y cualitativamente las causas ms frecuentes, dado su importante trasfondo socioeconmico [27].
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Mesa Redonda. La voz de la experiencia: cmo actuar

Neurological maturation retardation

Introduction. The early years of life, more especially the first three, are dominated by a series of anatomical-functional facts
that express the progressive enrichment of behaviour through the process of neurological maturation, which is expressed
as reaching the maximum level of functioning at each stage of development as a result of a process of learning.
Development. Ones personal experience is used to address the main conceptual aspects that define neurological
maturation both in its normal aspects, that is to say, its limits, and its pathological deviations, and there is a need for
conceptual limits of the so-called maturation retardation. The concepts of risk child and his or her neurodevelopmental
control and prognostic factors are analysed.
Conclusions. The ultimate and primordial aim of any longitudinal study is the early detection of all the neurological
anomalies, including maturation retardation, since this makes it possible to establish an early either curative or palliative
treatment without producing false positives. At the same time, if the neurological pathology is defined as residual, help
can also be established for the patient and his or her family so that both of them can adapt to the situation in a suitable
manner.
Key words. High-risk child. Maturation retardation. Neurodevelopmental monitoring. Neurological maturation. Overall
prognosis. Predictive factors.

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