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Permiso de Trabajo en Altura PDF
Permiso de Trabajo en Altura PDF
Permiso #:
Trabajo en altura es todo aquel que se realice a 2 m de un borde desprotegido donde la exposicin a la cada es de 2 m o ms
Preguntas
Respuestas
Si
Si
No
No
Si
No
Si
Si
Si
No
No
No
Accin
Inicio fecha/hora
.......hrs
Fin fecha/hora
.......hrs
Nombre
Fecha
Firma
Firma:
Fecha:
El trabajo descrito arriba debe ser autorizado por el supervisor apropiado (O su representante) quien es responsable de supervisar el trabajo y
solo lo har cuando las personas responsables haya aprobado todas las autorizaciones
Supervisor DPW
Firma:
Fecha:
Gerente DPW
Firma:
Fecha
Completado
Cancelado
Suspendido
Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido
El rea de trabajo y reas adjacentes han sido inspeccionadas despus de finalizado el trabajo
Si
No
y todos los peligros asegurados:
Comentarios Adicionales: .............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Representante de DPW:
Firma:
Fecha:
Hora:
RESTRINGIDO
ID Registro: SI-02-004-06
No. Revisin: N/A
Fecha Efectiva: 19/03/09
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RESTRINGIDO
Seccin 5 Realizacin del Trabajo (Use estas preguntas cuando analice los riesgos)
General
Respuestas
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Se puede prevenir que los objetos golpeen a las personas? Ej. Zonas de NO
PASAR, Proteccin sobre la cabeza, etc.
Si
No
Si
No
Accin
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si
No
No
4. Escaleras
Est el suelo nivelado y estable y la escalera segura de no caer?
Est la escalera en buen estado de trabajo?
TODOS LOS PERMISOS COMPLETADOS DEBEN SER ALMACENADOS EN EL PUNTO DE ORIGEN PARA PERMITIR EL
CONTROL DEL DOCUMENTO.
RESTRINGIDO
ID Registro: SI-02-004-06
No. Revisin: N/A
Fecha Efectiva: 19/03/09
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