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Riesgo WHO2c The World Health Report 2002 Reducing Risks2c Promoting Healthy Life2c HTTPWWW - Who.intwhr2002enwhr02 - en - Pdfua3d1 PDF
Riesgo WHO2c The World Health Report 2002 Reducing Risks2c Promoting Healthy Life2c HTTPWWW - Who.intwhr2002enwhr02 - en - Pdfua3d1 PDF
CAPTULO 2
efinicin y evaluacin
de los riesgos para la salud
En este captulo se explica de forma detallada el planteamiento adoptado en
el informe con respecto a los riesgos para la salud. Se afirma que, aun cuando
actualmente gran parte de la labor de investigacin y de los recursos sanitarios
van dirigidos a tratar las enfermedades ms que a prevenirlas, centrarse en los
riesgos para la salud es la clave de la prevencin. Esos riesgos no se presentan de
manera aislada, razn por la cual hay que tener en cuenta las causas tanto
inmediatas como lejanas de los resultados sanitarios adversos. Las estrategias
orientadas a la poblacin entera se proponen lograr que el comportamiento
saludable sea la norma, reducindose as los riesgos para todos sus miembros.
Pequeas variaciones en algunos riesgos que pesan sobre toda la poblacin pueden redundar grandemente en beneficio de la salud pblica. Por consiguiente,
en este captulo se aboga firmemente por que, en toda estrategia de reduccin de
riesgos, se evalen los riesgos que afectan a la poblacin entera, adems de los
que corren los individuos muy expuestos. El reto fundamental consiste en hallar
el adecuado equilibrio entre los dos planteamientos. La evaluacin de los riesgos
surgi en los ltimos aos a raz de los estudios realizados en el campo
medioambiental, y los pasos que generalmente entraa el proceso de evaluacin
de los riesgos ambientales pueden adaptarse y aplicarse ms concretamente al
anlisis de los riesgos sanitarios. En este captulo se exponen las ventajas derivadas de comparar los diferentes riesgos para la salud y se define y explica la
evaluacin de riesgos.
99
2
DEFINICIN
Y EVALUACIN
QU
l riesgo puede significar distintas cosas para distintas personas, como se indica sucintamente en el recuadro 2.1. En el presente informe se utilizarn los dos significados ms
comunes: el riesgo como probabilidad de que se produzca un resultado adverso, o como
factor que aumenta esa probabilidad.
POR
QU CENTRARSE EN
LOS RIESGOS PARA LA SALUD
Para prevenir las enfermedades y los traumatismos, es fundamental dedicar atencin
preferente a los riesgos para la salud. En la esfera sanitaria, las imgenes ms emotivas e
impactantes son las de las personas enfermas, pero para prevenir las enfermedades y los
traumatismos es necesario proceder primeramente a la evaluacin y la reduccin sistemticas de sus causas. Una parte importante de la labor cientfica y la mayor parte de los
recursos sanitarios se dirigen hacia el tratamiento de las enfermedades; predomina el principio de la asistencia a persona en peligro (3). Los datos sobre el desenlace de enfermedades o traumatismos, por ejemplo la mortalidad o la hospitalizacin, suelen centrarse en
la necesidad de servicios paliativos o curativos. En cambio, las evaluaciones de la carga
resultante de factores de riesgo estiman el potencial de la prevencin. Una excepcin notable tiene que ver con las afecciones transmisibles, pues el tratamiento de los individuos
infectados puede prevenir la propagacin ulterior de la infeccin, con lo que el tratamiento
en s mismo puede ser un mtodo de prevencin.
Incluso cuando se presta atencin preferente a las causas adems de al resultado de las
enfermedades, gran parte de la actividad cientfica se ha centrado en determinar si existe
un riesgo. Provocan leucemia las radiaciones electromagnticas? Provocan tumores cerebrales los telfonos mviles? Esas evaluaciones suelen ir acompaadas de una estimacin de la medida en que los individuos expuestos corren mayor riesgo que los no expuestos.
La evaluacin del impacto en poblaciones enteras preguntando qu parte de la carga de
morbilidad de una poblacin puede deberse a un riesgo concreto ha sido mucho menos
frecuente.
Hay que tener en cuenta muchos factores a la hora de fijar prioridades en las estrategias
de reduccin de riesgos para la salud. Son particularmente importantes la magnitud de la
amenaza que suponen los distintos factores de riesgo, la disponibilidad de intervenciones
costoeficaces y los valores y preferencias de la sociedad. Esos factores tambin son fundamentales para determinar las prioridades de investigacin; si existe una amenaza importante y se carece de soluciones costoeficaces, esa amenaza debe ser prioritaria en el programa
de investigaciones. Los gobiernos tambin tienden a asegurarse de que su programa se
11
12
centre en las principales amenazas para la salud en sus pases. Por todo ello, un elemento
bsico en la determinacin de prioridades es disponer de informacin fiable, comparable y
de inters local sobre la magnitud de los diferentes riesgos para la salud, especialmente
para los gobiernos que estn estableciendo orientaciones generales en materia de poltica e
investigacin sanitarias. Por lo general, no obstante, esa informacin ha sido sumamente
limitada, lo que ha dado lugar a un vaco en el que algunos grupos de intereses pueden
intentar restar importancia a algn riesgo o exagerarlo. Adems, existe un desequilibrio
implcito en la informacin de los medios acerca de los riesgos: no se habla de las grandes
amenazas comunes para la salud, pues el pblico ya las conoce, mientras que las amenazas
raras o poco habituales tienen gran inters periodstico.
La rectora, una de las funciones bsicas del gobierno, exige una visin amplia, un horizonte a largo plazo y un criterio basado en pruebas objetivas, as como la informacin
emanada de evaluaciones fiables y comparables de la magnitud de los distintos riesgos
sanitarios. El presente informe ayuda a corregir la escasez de esa informacin. En l se
reconoce que el anlisis de los riesgos es un empeo poltico adems de cientfico, y que la
percepcin del riesgo por parte del pblico tambin debe tenerse en cuenta en ese anlisis,
incorporando cuestiones relacionadas con los valores, los procesos, el poder y la confianza.
Los papeles y las aportaciones respectivas de la evaluacin de los riesgos, la comunicacin,
la gestin de riesgos, la relacin costo-eficacia y la elaboracin de polticas constituyen lo
esencial del informe.
HISTORIA
DE LA EVALUACIN DE RIESGOS
El inters por los riesgos para la salud ha existido a lo largo de toda la historia, pero
durante los ltimos decenios ese inters no slo se ha intensificado sino que ha comenzado
a incluir muchas perspectivas nuevas. El campo del anlisis de riesgos ha crecido rpidamente, pasando a centrarse en la definicin, cuantificacin y caracterizacin de las amenazas para la salud humana y para el medio ambiente; este conjunto de actividades es lo que
en trminos generales se conoce como evaluacin de riesgos.
Aunque es evidente que desde hace tiempo hay un gran inters por la comparacin de
los riesgos que plantean distintas amenazas para la salud, hasta hace relativamente poco
no se han elaborado marcos formales. La evaluacin de los riesgos tiene su raz en el sector
13
14
OBJETIVOS
FUNDAMENTALES DE LA
EVALUACIN DE RIESGOS EN EL MUNDO
Para ser eficaz, la evaluacin de riesgos debe tener un mbito bien definido, lo que a su
vez depende del propsito del anlisis. Por ejemplo, la evaluacin de las emisiones de cierta
instalacin industrial se centrar probablemente en sus efectos en la salud de la poblacin
local. En cambio, un proyecto encaminado a fijar las prioridades ambientales nacionales
puede tener un alcance mucho mayor y abarcar factores como los efectos de las polticas
nacionales en las emisiones de gases de efecto invernadero y sustancias destructoras de la
capa de ozono. Inevitablemente habr que llegar a un compromiso. Los gobiernos y los
ministerios de salud velan por la salud de toda la poblacin y por ello, en el nivel ms
amplio, necesitan informacin proveniente de evaluaciones del riesgo amplias y adems
fiables, pertinentes y oportunas. Puesto que la gama de riesgos para la salud es casi infinita,
es indispensable que los gobiernos adopten un criterio cuantitativo para medir su importancia. El mbito del anlisis debe estar claro. Los riesgos han de ser definidos y estudiados
ampliamente con independencia de factores como el lugar que ocupen en una cadena
causal o los mtodos utilizados (procedentes de disciplinas como las ciencias fsicas, naturales, de la salud y sociales) para su anlisis. En las siguientes secciones se esbozan algunas
de las distintas dimensiones que hay que tener en cuenta.
Lo ideal sera evaluar el impacto de cada factor de riesgo con arreglo a una unidad de
medida comn que tenga en cuenta la prdida de calidad de vida adems de la prdida de
aos de vida. La principal medida utilizada en este informe es el AVAD (ao de vida ajustado en funcin de la discapacidad): un AVAD equivale a la prdida de un ao de vida con
salud (13).
Una primera pregunta clave al evaluar el impacto de un riesgo para la salud es en
comparacin con qu?. En este informe se ha adoptado un enfoque contrafactual explcito, que consiste en comparar la distribucin actual del factor de riesgo con otro tipo de
distribucin de la exposicin. Muchas hiptesis contrafactuales diferentes pueden resultar
interesantes. Para mejorar la comparabilidad entre los riesgos, la base de los resultados que
aparecen en el captulo 4 es la carga de morbilidad en comparacin con la carga prevista
con la distribucin mnima terica del riesgo, es decir, la que entraara el menor riesgo en
la poblacin (por ejemplo, ningn consumo de tabaco en toda la poblacin). Para el anlisis
de los costos y los efectos de las intervenciones de reduccin de riesgos que aparecen en el
Figura 2.1 Ejemplos de transiciones de la distribucin de la tensin arterial y el consumo de tabaco
Tensin arterial
8
Mnimo terico
Transicin de la distribucin
Mnimo terico
80
Nivel actual
Nivel actual
Poblacin (%)
Poblacin (%)
Consumo de tabaco
100
5
4
3
2
60
20
1
0
0
90
100
110
120
140
150
130
Tensin arterial sistlica (mmHg)
160
170
1-14
15-24
25-34
Cigarrillos diarios
35+
15
captulo 5, se utiliza una hiptesis contrafactual conexa, basada en la carga que existira en
ausencia de intervenciones pertinentes. Las distribuciones de los factores de riesgo que
sean plausibles, factibles y costoeficaces, etc., se encontrarn en algn punto situado entre
los niveles reales de los factores de riesgo y el mnimo terico pertinente. El paso previsto
de las condiciones actuales a las contrafactuales se ha denominado transicin distribucional
(vase la figura 2.1).
En muchos casos, la hiptesis contrafactual ms pertinente entraar transiciones
distribucionales entre pequeas y moderadas (por ejemplo, del 10%, 20% o 30%), pues son
las que con ms probabilidad sern factibles y costoeficaces. Esas estimaciones son menos
sensibles a la influencia de la eleccin arbitraria de mnimos tericos, y probablemente las
ms fiables, ya que la relacin dosis-respuesta tiende a ser menos precisa a niveles bajos de
exposicin.
Los datos procedentes de 25 pases en desarrollo, 25 pases europeos, el Canad, Israel y los
Estados Unidos muestran que los adolescentes
que afirman mantener una relacin positiva con
un adulto de confianza (progenitor o profesor)
sienten un compromiso con la escuela, poseen
rasgos de espiritualidad y adoptan conductas
arriesgadas con mucho menor frecuencia. Adems, tienen una mayor aptitud para las relaciones sociales y una mayor autoestima que los
adolescentes que no mantienen una relacin de
ese tipo. Los estudios realizados en los Estados
Unidos han demostrado que esos factores de
proteccin tambin permiten prever resultados
positivos (seguir vinculados a la escuela, hacer
ms ejercicio fsico y llevar una alimentacin
sana) y al mismo tiempo reducen los comportamientos negativos (abuso de alcohol, consumo de marihuana y otras drogas ilcitas, y
comportamientos delictivos).
Los factores de proteccin promueven comportamientos positivos e inhiben los comportamientos de riesgo, mitigando con ello los
efectos de la exposicin al riesgo. Los actuales
esfuerzos por reducir los riesgos en la adolescencia deben ampliarse para incluir el fortalecimiento de los factores de proteccin.
16
Causas
inmediatas
Causas
fisiolgicas
y fisiopatolgicas
Manifestaciones
Consecuencias
L1
I1
F1
M1
C1
L2
I2
F2
M2...n
C2
L3...n
I3...n
F3...n
Prevencin
C3...n
Tratamientoa
Ejemplo:
Las causas socioeconmicas lejanas comprenden los ingresos, la educacin y la ocupacin, factores todos ellos que influyen en la
intensidad de los factores inmediatos, como la inactividad, la dieta, el consumo de tabaco y el consumo de alcohol; stos
interactan a su vez con causas fisiolgicas y fisiopatolgicas, como la tensin arterial, los niveles de colesterol y el metabolismo de
la glucosa, para dar lugar a enfermedades como los accidentes cerebrovasculares o la cardiopata coronaria. Posibles consecuencias
son la defuncin y las discapacidades, como angina o hemipleja.
17
18
Muchos riesgos para la salud actan conjuntamente provocando enfermedades o lesiones, lo que tiene importantes repercusiones en las oportunidades de prevencin, como se
explica en el recuadro 2.5. En el informe se presentan estimaciones de los efectos individuales de distintos riesgos para la salud, seguidas de anlisis del efecto conjunto de ciertos
conglomerados de riesgos.
Recuadro 2.4 Estrategias de prevencin para el conjunto de la poblacin
Tiene poco sentido esperar que los individuos acten de modo distinto a sus semejantes; es preferible perseguir un cambio general de las normas de comportamiento y promover las circunstancias que faciliten su adopcin. Geoffrey Rose, 1992.
La distribucin y los determinantes de los riesgos en una poblacin tienen importantes
implicaciones para las estrategias de prevencin.
Geoffrey Rose observ, como otros antes y despus de l, que en la inmensa mayora de las enfermedades la naturaleza nos presenta un
proceso continuo, no una dicotoma. El riesgo
habitualmente aumenta a lo largo del espectro
de un factor de riesgo. El uso de etiquetas
dicotmicas como hipertenso o normotenso
no es, por consiguiente, una descripcin del orden natural, sino una que se adopta para mayor
comodidad operacional. Siguiendo esta lnea de
pensamiento, es evidente que la minora alejada de la norma (es decir, los hipertensos), considerados expuestos a un alto riesgo, son slo una
parte de la escala continua del riesgo, ms que
un grupo diferenciado. Esto lleva a uno de los
axiomas fundamentales de la medicina preventiva: un gran nmero de personas expuestas a
un riesgo pequeo puede dar lugar a muchos
ms casos que un nmero pequeo de personas
expuestas a un alto riesgo. Rose seal que,
dondequiera que se aplique este axioma, una
estrategia de prevencin centrada en los individuos de alto riesgo solamente se ocupar de una
parte mnima del problema y no tendr impacto
alguno en la gran proporcin de la enfermedad
que se produce en la gran proporcin de personas expuestas a un riesgo moderado. Por ejemFuentes: (20, 25, 26).
19
100
125
150
175
200
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
110
120
130
140
150
15
20
25
30
20
25
15
10
5
0
4,0
4,5
5,0
5,5
25
30
35
Poblacin con
colesterol > 7 mmol/l (%)
Poblacin con
TAS > 160 mmHg (%)
Poblacin con
IMC >30 kg/m2 (%)
75
Poblacin (%)
Poblacin (%)
Poblacin (%)
6,0
20
15
10
5
0
21
22
23
24
25
26
27
20
21
Una pregunta ms pertinente para las polticas sera, en cambio, cules son los probables
efectos futuros de una eliminacin parcial de la exposicin actual?. Por consiguiente, es
fundamental aplicar una doble perspectiva, que preste atencin explcita tanto a los efectos
futuros como a los cambios incompletos de los factores de riesgo. En este informe se presentan las estimaciones de la carga atribuible (carga actual debida a la exposicin anterior)
y de la carga evitable (proporcin de la carga futura que se puede evitar si los niveles actuales y futuros de la exposicin se reducen a los especificados en una distribucin alternativa
o contrafactual). Cuando el lapso que media entre la exposicin y la enfermedad o la muerte es breve, la distincin entre carga atribuible y carga evitable no es esencial. En cambio, en
factores de riesgo como el tabaco y algunas exposiciones ocupacionales, cuando transcurre
mucho tiempo entre la exposicin y el resultado sanitario, la diferencia entre la carga atribuible y la carga evitable puede ser importante. La distincin entre carga atribuible y carga
evitable se muestra de forma grfica en la figura 2.4.
SINOPSIS
DE LOS MTODOS
DE EVALUACIN DE RIESGOS
El propsito general de los anlisis que aqu se recogen era obtener estimaciones fiables
y comparables de las cargas atribuible y evitable de morbilidad y traumatismos para determinados factores de riesgo. Ms concretamente, los objetivos eran estimar, por edad, sexo
y regiones y para ciertos factores de riesgo:
la carga atribuible de morbilidad y traumatismos correspondiente a 2000, en comparacin con el mnimo terico;
Carga de morbilidad
Carga de morbilidad
T0
Tiempo
T0
Tiempo
= Carga evitable
25%
50%
Carga evitable interviniendo en T0
a
75%
d
Inevitable
100%
(mnimo
terico)
aLas flechas indican la carga total tras un determinado cambio de la distribucin del riesgo en T .
0
A partir del
intervalo de reducciones de factores de riesgo evaluadas se pueden elegir las reducciones costoeficaces para
grupos definidos en funcin de la edad, el sexo o la regin.
22
P (RR 1)
P (RR 1) + 1
i
i=1
FIP =
i=1
donde RR es el riesgo relativo para un nivel dado de exposicin, P es el nivel o la distribucin de la exposicin de la poblacin y n es el nivel mximo de exposicin.
Para determinar las fracciones de impacto potencial se necesita incorporar tres categoras principales de datos, como se resume en la figura 2.5. La relacin entre estas variables
y la metodologa bsica necesaria para calcular y aplicar las fracciones atribuibles de poblacin se resume en la figura 2.6. De la figura 2.6 se desprende claramente que los factores de
riesgo que son ms prevalentes o que afectan a enfermedades comunes pueden dar lugar a
una mayor carga atribuible que otros factores que conllevan riesgos relativos muy superiores.
Carga de morbilidad
en 2000, 2001, 2005, 2010,
2020 y 2030
Carga atribuible
en 2000
Carga evitable
en 2001, 2005, 2010, 2020 y 2030
23
x 18
x6
x3
60%
x2
40%
x 1,5
20%
0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
DATOS EMPLEADOS
Prevalencia
Riesgo relativo
Carga de morbilidad
RESULTADOS
Carga atribuible, que debe considerarse junto
con la evitabilidad, la relacin costo-eficacia, los valores, etc.
aProbabilidad de aparicin de la enfermedad en quienes estn expuestos al factor de riesgo en comparacin con quienes no lo estn.
bPorcentaje de casos de la enfermedad atribuibles al factor de riesgo.
cAVAD atribuibles a esta enfermedad.
24
Los niveles de los factores de riesgo en la poblacin son el primer dato importante a la
hora de estimar las fracciones de impacto potencial. Hubo que realizar bsquedas exhaustivas para estimar los niveles de los factores de riesgo correspondientes a los 224 grupos por
edad, sexo y pas utilizados como base del anlisis, particularmente en relacin con los
datos de los pases econmicamente desfavorecidos. En todos los factores de riesgo fue
necesario extrapolar los datos a algunos grupos de edad, por sexos y pases, sobre los que
no se dispona de informacin directa. Siempre que fue posible, esa extrapolacin se bas
en la generalizacin a partir de un subgrupo determinado con indicadores sanitarios, demogrficos, socioeconmicos y de otro tipo similares.
Se eligi el mnimo terico como escenario contrafactual en todos los factores de riesgo.
En los factores de riesgo que no admitan el valor cero (por ejemplo el colesterol) se tom
como mnimo terico la distribucin asociada al menor riesgo general. En el caso de algunas exposiciones (por ejemplo al alcohol), puede haber subgrupos (por regin, edad o sexo)
en los que la exposicin nula no est asociada necesariamente al riesgo ms bajo. Para
conseguir la mxima comparabilidad, no obstante, se consider que el mnimo terico
contrafactual era el mismo en todos los grupos de poblacin. Ello facilit la interpretacin
global de los resultados, pues se dispona de puntos de referencia fijos, y permiti al mismo
tiempo estimar cundo eran mnimos los riesgos para niveles de exposicin no nulos. Puesto
que las reducciones de inters para las polticas dependen muchas veces de la edad, el sexo
o la regin, por ejemplo, se estableci una gama de estimaciones para las distribuciones
contrafactuales a intervalos fijos entre la situacin real y el mnimo terico.
Para los fines del presente informe, los factores de riesgo se definieron en funcin de la
disponibilidad de datos, la necesidad de coherencia y la preferencia por evaluar varios niveles de exposicin, esto es, el impacto probable de desplazar la distribucin del factor de
riesgo en la poblacin.
25
26
ESTIMACIONES DE LA INCERTIDUMBRE
Los intervalos de confianza para la carga atribuible se estimaron mediante un mtodo
de simulacin (37) que incorporaba diversas fuentes de incertidumbre en lo tocante a la
distribucin de la exposicin y a las relaciones exposicin-respuesta. En breves palabras, el
27
Recuadro 2.6 Estimacin de los efectos combinados de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Detrs de las enfermedades cardiovasculares
hay varios factores de riesgo importantes, algunos de los cuales actan mediados por otros. Por
ejemplo, el sobrepeso y la obesidad aumentan
el riesgo de enfermedad coronaria, en parte a
travs de sus efectos perjudiciales en la tensin
arterial, en el perfil lipdico y en la sensibilidad a
la insulina. El modelo de la cadena causal que
conduce a la enfermedad permite constatar que
ciertos factores de riesgo a menudo aumentan
no slo el riesgo de enfermedad sino tambin el
nivel de otros factores de riesgo.
Normalmente, al estimar por separado los distintos factores de riesgo no se tiene en cuenta el
efecto de los cambios habidos en los niveles de
otros factores. Una manera de tenerlo en cuenta
consiste en utilizar las relaciones medidas entre
los niveles de los diferentes factores de riesgo
para simular lo que sucedera en una cohorte
contrafactual al modificar los niveles de uno o
de varios factores. La relacin entre esos niveles
y la enfermedad puede utilizarse entonces para
determinar la frecuencia de sta en la cohorte simulada. La proporcin de miembros de la poblacin que contraera una cardiopata coronaria
(CPC) en el marco de cada intervencin es una
cantidad (no observada) contrafactual. La frmula G (Robins, 1986) es un mtodo general no
paramtrico que permite estimar las proporciones
contrafactuales suponiendo que no hay factores
de confusin no medidos. Se adopt este procedimiento utilizando datos del Framingham
Offspring Study sobre los siguientes factores de
riesgo: ndice de masa corporal, hbito de fumar,
consumo de alcohol, diabetes, colesterol y tensin
arterial sistlica.
Se desarroll una frmula para predecir el riesgo de CPC para un historial dado de exposicin a
factores de riesgo, y se utilizaron tambin los antecedentes de los dems factores de riesgo para
predecir los valores futuros de cada uno de los factores despus de haber cambiado algunos de ellos.
Se gener una cohorte simulada a partir del estudio mediante muestreo con reposicin, y se some-
28
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