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ACTUALIZACIN

Insuficiencia
respiratoria crnica
C. Llontop, C. Prados e I. Fernndez Navarro
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Departamento
de Medicina. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa

Definicin
La insuficiencia respiratoria crnica (IRC) es una situacin
en la que el sistema respiratorio no es capaz de oxigenar
correctamente la sangre que llega al pulmn y/o no es capaz
de eliminar de forma adecuada el anhdrido carbnico, por lo
cual se produce una alteracin en el intercambio gaseoso, con una disminucin en la presin arterial de oxgeno
(PaO2) con o sin aumento en la presin arterial de dixido de
carbono (PaCO2) medidas a nivel del mar. Se considera que
existe insuficiencia respiratoria (IR) cuando la PaO2 es inferior a 60 mmHg ya que, debido a la forma de la curva de
disociacin de hemoglobina, por debajo de este punto disminuciones pequeas en la PaO2 originan grandes cadas en la
saturacin de la hemoglobina. Con respecto a la PaCO2, sus
valores normales oscilan entre 35 y 45 mmHg, por debajo se
considera hiperventilacin y por encima hipoventilacin1.
Otro parmetro importante es el gradiente alvolo-arterial de oxgeno (AaO2) que mide la eficacia pulmonar para
intercambiar gases, de forma que si el parnquima est afectado, el AaO2 aumenta y si la causa es de origen extrapulmonar el AaO2 es normal.
La IR se puede clasificar, segn el tiempo de evolucin, en
aguda y crnica. No existe un perodo de tiempo que marque
la diferencia entre ambas, de manera que se establece una IRC
por la puesta en marcha de los mecanismos compensadores de
adaptacin que intentan evitar la hipoxia tisular y que se
desarrollan en la IR aguda (IRA). Entre estos mecanismos tenemos el aumento de la frecuencia ventilatoria, la poliglobulia,
el desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha facilitando la liberacin de O2, la vasoconstriccin pulmonar que intenta derivar la sangre a espacios
mejor ventilados y la retencin de bicarbonato por los tbulos
renales para intentar compensar la acidosis respiratoria.

Etiopatogenia

PUNTOSCLAVE
Definicin. La insuficiencia respiratoria se define
por una PaO2 < 60 mmHg con o sin PaCO2
> 45 mmHg en sangre arterial. La insuficiencia
respiratoria crnica (IRC) se define por la
presencia de mecanismos compensatorios. El
gradiente alvolo arterial de oxgeno es til para
diferenciar entre afectacin pulmonar
(> 15 mmHg) y extrapulmonar (valores normales
5-13 mmHg).
Etiopatogenia. La insuficiencia respiratoria
parcial (PaO2 < 60 mmHg, PCO2 normal), est
causada por una alteracin en la oxigenacin; la
insuficiencia respiratoria global (PaO2 > 60 mmHg,
PCO2 > 45 mmHg), se desencadena por un fallo en
la bomba ventilatoria.
Fisiopatologa. Los mecanismos que explican la
IRC son: la hipoventilacin, la alteracin
ventilacin-perfusin (V/Q), el efecto shunt y la
disminucin de la FiO2.
Clnica. Las manifestaciones son derivadas de la
hipoxemia: cianosis, disnea, poliglobulia,
hipertensin pulmonar, cor pulmonale y coma, y
de la hipercapnia: cefalea, flapping y
somnolencia.
Diagnstico. La IRC se diagnostica mediante la
medicin de PaO2 y PaCO2 en la gasometra
arterial. Se debe realizar un diagnstico
etiolgico, para volmenes, lo cual se realizar
con espirometra y medida de volumen estticos,
difusin de monxido de carbono (DLCO),
presiones inspiratorias y espiratorias, prueba de
esfuerzo y estudio de sueo.
Tratamiento. Se plantean medidas generales,
tratamiento de la enfermedad de base y sus
complicaciones. La oxigenoterapia crnica
domiciliaria ha demostrado mejorar la
supervivencia, por lo que se debe administrar
cuando exista una PaO2 < 55 mmHg y, en algunos
casos, entre 55-60 mmHg. La ventilacin
mecnica no invasora (VMNI) se utiliza cuando el
trastorno es de predominio ventilatorio.
Pronstico. Est en relacin con la enfermedad
de base, pero la aparicin de IRC es un signo de
mal pronstico.

La IRC tambin se puede clasificar segn su etiopatogenia en: IR

parcial (tipo 1) que cursa con hipoxemia sin hipercapnia e IR global (tipo 2) que cursa con hipoxemia e hipercapnia2 (tablas 1 y 2).
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Enfermedades RESPIRATORIAS (I)

TABLA 1

Insuficiencia respiratoria crnica agudizada

Insuficiencia respiratoria parcial

Durante el curso de una IRC pueden aparecer episodios de

agudizaciones debidas a un empeoramiento del mecanismo
que origin la IRC o a un nuevo mecanismo inducido por el
factor desencadenante.
Cuando una IR se prolonga en el tiempo, se desarrollan
mecanismos de compensacin para intentar evitar la hipoxia.
Estos mecanismos son: a) aumento de la ventilacin-minuto;
b) aumento del contenido de hemoglobina en sangre para
mejorar el aporte a los tejidos (poliglobulia); c) disminucin
de la afinidad del oxgeno por la hemoglobina y d) vasoconstriccin pulmonar.

Causas de insuficiencia respiratoria crnica parcial

PO2: < 60 mmHg; PCO2: 35-45 mmHg

Alteracin de la va area
EPOC
Asma
Bronquiectasias
Fibrosis qustica
Alteracin de la estructura pulmonar
Fibrosis pulmonar de cualquier etiologa
Alteracin de la circulacin pulmonar
Hipertensin pulmonar
Tromboembolismo pulmonar crnico
Disminucin crnica de la fraccin inspirada de oxgeno
Grandes alturas
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

TABLA 2

Causas de insuficiencia respiratoria global

Fisiopatologa
Existen varios mecanismos que pueden explicar la aparicin
de IRC (fig. 1): hipoventilacin, alteracin de la relacin
V/Q, efecto shunt y disminucin de la fraccin inspiratoria
de oxgeno (FiO2)3-5.

Insuficiencia respiratoria global

PO2: < 60 mmHg; PCO2: > 45 mmHg
Alteracin del control de la respiracin
Sndrome de hipoventilacin-obesidad
Hipoventilacin alveolar primaria
Drogas: sedantes, hipnticos
Alteraciones metablicas: mixedema
Alteraciones del sistema nervioso central: ictus, trauma, infeccin, neoplasia
Alteracin de cuerpos carotdeos
EPOC avanzada
Alteraciones neuromusculares
Distrofias musculares
Esclerosis lateral amiotrfica
Sndrome Guillain Barr

Hipoventilacin
Significa que el aire inhalado que llega a los alvolos por
unidad de tiempo (ventilacin alveolar) est reducido, lo cual
lleva a la hipoxemia provocando un aumento de la PaCO2
siguiendo esta relacin: PaCO2 = (VCO2/VA) x K, donde
VCO2 es la produccin de anhdrido carbnico, VA es la ventilacin alveolar y K una constante. De esta manera, si la VA
disminuye, la produccin de anhdrido carbnico aumenta
proporcionalmente. Normalmente, se desencadenan por patologas extrapulmonares como enfermedades neuromusculares y defectos en la pared torcica, que impiden una ventilacin alveolar adecuada con una AaO2 normal (tabla 3).

Alteraciones de la pared torcica

Cifoescoliosis
Toracoplastia

Alteracin ventilacin-perfusin (V/Q)

Patologa pleural
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Insuficiencia respiratoria parcial

Se desencadena por una alteracin en la oxigenacin que tienen las enfermedades con alteracin en la relacin ventilacin-perfusin y el efecto shunt.

Insuficiencia respiratoria global

Se origina por una alteracin ventilatoria, que desarrollan las
enfermedades que alteran la bomba ventilatoria, ya sea por
alteracin en el control de la respiracin a nivel central, alteraciones neuromusculares o afectacin de las propiedades
mecnicas de la pared torcica.

Alteraciones ventilatorias se pueden observar en las enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), el asma o la neumona donde hay unidades que se
encuentran mal ventiladas, cursando con una V/Q baja, dando lugar a una hipoxemia arterial inicialmente sin hipercapnia. Otras patologas, en cambio, cursan con una alteracin
en la perfusin como el tromboembolismo pulmonar, que da
lugar a una relacin V/Q alta y una leve repercusin gasomtrica, como la hipocapnia por hiperventilacin. En estas situaciones la AaO2 est aumentada. La hipoxia puede ser corregida con administracin de oxgeno.

Efecto shunt
Se aprecia cuando la sangre desaturada de oxgeno llega
al corazn izquierdo atravesando los capilares pulmonares
que estn en contacto con unidades alveolares no ventiladas.

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Insuficiencia respiratoria crnica

Hipoxemia
PaCO2 ?
S

No

Aa PO2 ?

Aa PO2 ?

No

No

Hipoventilacin aislada

Hipoventilacin mecnica
asociada a otro mecanismo

Mejora con oxigenoterapia?

Disminucin de PaO2

-Depresin respiratoria
-Enfermedad neuromuscular
-Hipoventilacin normal

-Gran altitud
-Disminucin FiO2 inspirado

No

Alteracin V/Q

Shunt

-Alteracin de vas
areas (EPOC, asma)
-Enfermedad intersticial
-Enfermedad vascular pulmonar

-Atelectasia
-Ocupacin alvolos
(edema, neumona)
-Malformacin A-V
-Shunt intracardaco

Fig. 1. Mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria crnica.

AaPO2: gradiente alvolo arterial de oxgeno; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; PaCO2: presin arterial de CO2; V/Q: ventilacin-perfusin.

TABLA 3

Manifestaciones clnicas

Frmulas de inters en insuficiencia respiratoria

En la IRC los sntomas son causados por la enfermedad de

base que ha desencadenado este cuadro, cursando con manifestaciones derivadas de la hipoxemia y/o hipercapnia crnica, as como de la reagudizacin de la enfermedad crnica de
base6,7.

Frmulas de inters en la insuficiencia respiratoria

PaO2 ideal
PaO2 = 109 0,43 x edad (aos)
Gradiente alvolo arterial de O2
A-aO2 = ([Pat Pva] x FiO2) (PCO2/R) PaO2
A-aO2 = (713 x FiO2) (PCO2/0,8) PaO2
Valor normal: 5 - 15 mmHg
Relacin entre PaCO2 y ventilacin

Clnica de hipoxemia

PaCO2 = (VCO2/VA) x K
Patm: presin atmosfrica (760 mmHg a nivel del mar); Pva: presin de vapor de agua
(47 mmHg si la temperatura es de 37 C); R: cociente respiratorio (0,8); VA: ventilacin
alveolar; VCO2: produccin de CO2.

Las causas ms frecuentes son las atelectasias, la neumonectoma, el edema pulmonar, las malformaciones arteriovenosas (enfermedad Rendu-Osler-Weber) o las cardiopatas
congnitas. Cursa con un aumento de la AaO2 y la hipoxia no
se corrige al administrar oxgeno.

Disminucin de la fraccin inspirada de

oxgeno
Esta situacin puede aparecer en grandes altitudes, donde la
presin baromtrica es ms baja y la concentracin de oxgeno es menor. La AaO2 es normal y se origina una hiperventilacin con hipocapnia como compensacin. Este efecto se
corrige con la administracin de oxgeno.

Los sntomas y signos son derivados de los efectos a largo

plazo de la hipoxia sobre los diferentes rganos y los mecanismos compensatorios. A continuacin se mencionan algunas de las entidades clnicas ms frecuentes, segn los sistemas que afectan.
Generales
La cianosis es el signo clnico ms caracterstico, que se
da por un incremento de la hemoglobina reducida arterial
(> 5 g/dl); se detecta en las fases ms avanzadas. La prdida
de peso ocurre por un aumento de ciertos mediadores en
sangre, como el factor de necrosis tumoral, inducido por hipoxia tisular.
Respiratoria
La disnea es el sntoma ms frecuente y se debe a un aumento de la ventilacin en compensacin de la hipoxemia,
adems de por un aumento de la frecuencia respiratoria,
del uso de msculos accesorios y de la respiracin paradjica.
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Enfermedades RESPIRATORIAS (I)

Cardiovascular
La hipertensin pulmonar se debe a una vasoconstriccin
pulmonar; si esta se prolonga puede llegar a cor pulmonale por
fracaso del ventrculo derecho. Tambin se puede dar hipertensin arterial sistmica por vasoconstriccin arterial sistmica y taquicardias por un aumento de volumen-minuto
para compensar la hipoxia; lo ms frecuente es que sean taquicardias sinusales.

signo como disnea, cianosis, poliglobulia o alteraciones neuropsiquitricas. Se debe confirmar el diagnstico con una
gasometra arterial.

Estrategias diagnsticas

Cardiovascular
Taquicardia e hipertensin inicial y, en fases avanzadas, vasodilatacin perifrica e hipotensin secundaria.

Como se ha mencionado anteriormente, para diagnosticar la

IRC es necesario realizar una gasometra arterial donde se
observe una PaO2 < 60 mmHg y/o una PaCO2 > 45 mmHg
respirando aire ambiente a nivel del mar. Adems, se mide el
pH, el bicarbonato srico y el exceso de bases para conocer
el equilibrio cido-base8.
La pulsioximetra puede usarse como mtodo indirecto
de medicin de la oxigenacin en los casos en que no se precise estimar la PaCO2 o el pH.
Otra variable importante a determinar es el gradiente
alvolo-arterial de oxgeno (AaO2), cuyo valor normal oscila
entre 10-15 mmHg. Se calcula mediante la siguiente frmula: AaO2 = FiO2 (Patm - 47) PaCO2/R. Donde FiO2 es la
fraccin inspirada de oxgeno, Patm es la presin baromtrica, PaCO2 es la presin arterial de anhdrido carbnico arterial y R es el cociente respiratorio.
Tras confirmar el diagnstico se debe intentar determinar la causa que origina la IRC. Las manifestaciones clnicas
pueden orientar el tipo de pruebas complementarias a solicitar, pero se recomiendan, para empezar el estudio, las siguientes (fig. 2):

Criterios de sospecha

Espirometra

Se puede sospechar la existencia de IRC en los pacientes con

enfermedades respiratorias que cursan con algn sntoma o

Es la prueba bsica de la funcin pulmonar (volumen espiratorio al primer segundo [FEV1], capacidad vital forzada

Neurolgica
Por hipoxia cerebral se pueden detectar alteraciones en la
conducta, irritabilidad, agitacin, somnolencia, obnubilacin
y coma en las fases avanzadas.
Hematolgicas
Poliglobulia para intentar compensar la hipoxemia crnica.

Clnica de la hipercapnia
Neurolgica
A consecuencia de la vasodilatacin puede aparecer cefalea,
alteraciones del ritmo del sueo-vigilia con excesiva somnolencia diurna, flapping o tremor fino.

Insuficiencia respiratoria crnica

Hipercpnica

Normocpnica

Espirometra
Pletismografa

Espirometra
Pletismografa

Normal

Anormal

Normal

Estudios centros
respiratorios

Obstructivo

Restrictivo

Hipoventilacin

EPOC
Asma

PIN
PEM
Enfermedad
neuromuscular
Enfermedad de la pared
torcica

Difusin
Ejercicio
Enfermedad
vascular
Enfermedad
intersticial

Anormal

PSG

Restrictivo

SAHS

Difusin

Obstructivo
EPOC
Asma

Enfermedad
vascular
Enfermedad
intersticial

Fig. 2. Enfoque diagnstico de la insuficiencia respiratoria crnica.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; PEM: presiones espiratorias; PIN: presiones inspiratorias; PSG: polisomnografa; SAHS: Sndrome de apneas-hipoapneas del sueo.

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Insuficiencia respiratoria crnica

[CVF], relacin FEV1/CVF) y permite establecer si existen

alteraciones ventilatorias y clasificarlas en alteracin obstructiva, alteracin restrictiva o mixta (si coexisten ambas
alteraciones)9,10.

Pletismografa
Se utiliza para analizar los volmenes estticos: capacidad funcional residual (CFR), volumen residual (VR); est indicada en
pacientes con patrn restrictivo o mixto en la espirometra11.

Capacidad de difusin del monxido de

carbono
Sirve para determinar la superficie vascular disponible para
el intercambio gaseoso. Es til, sobre todo, para el diagnstico y seguimiento del enfisema pulmonar y de las enfermedades vasculares e intersticiales pulmonares.

Medicin de presiones inspiratorias-espiratorias

Dirigidas a explorar la fuerza, resistencia y reserva funcional
de los msculos de la respiracin; son tiles en pacientes con
sospecha de patologa neuromuscular, donde se puede evidenciar una disminucin de estas presiones.

Pruebas de esfuerzo
Consiste en hacer ejercicios de tipo submximo (marcha de
los 6 minutos) midiendo la saturacin de oxgeno o tipo
mximo (cicloergmetro), con medida de variables ventilatorias, de intercambio gaseoso y variables hemodinmicas,
con el fin de averiguar el origen de la limitacin de la capacidad de ejercicio. Estas pruebas son tiles en la IRC que no
se detecta en reposo o empeora durante el ejercicio, como en
la EPOC, en la enfermedad intersticial, en la fibrosis qustica
y en la hipertensin pulmonar primaria12.

Estudio del sueo

Se puede efectuar una poligrafa cardiorrespiratoria y una
polisomnografa nocturna, ambas orientadas a evaluar la funcin respiratoria durante el sueo, para buscar patologas
que se manifiestan exclusivamente durante el mismo, como
el sndrome de apneas hipopneas del sueo13.

Complicaciones
Las complicaciones de la IRC se derivan, en primer lugar, de
la progresin de la enfermedad de base y de los mecanismos
compensatorios.
1. Policitemia, por un aumento de la eritropoyetina renal
en compensacin de la hipoxemia crnica.

2. Cor pulmonale, por una vasoconstriccin pulmonar crnica inducida por la hipoxemia, que conduce a un fallo del
ventrculo derecho14.
3. Acidosis respiratoria, como consecuencia de la hipercapnia.
4. Reagudizacin de la IRC, provocada por un empeoramiento de la enfermedad de base o por la aparicin de un
factor desencadenante.

Tratamiento
Medidas generales
Son medidas dirigidas a mejorar el intercambio gaseoso y
prevenir complicaciones: abandono de tabaco, mejora del
estado nutricional, evitar frmacos que deprimen el sistema
nervioso central, prevencin de infecciones, manejo de las
secreciones respiratorias, tratamiento adecuado de las comorbilidades y rehabilitacin respiratoria.

Tratamiento de la enfermedad de base

Dependiendo de la causa de IRC se instaurar el tratamiento
ms adecuado. La aparicin de IRC orienta a la existencia de
una progresin de la enfermedad y, por tanto, se debe intensificar al mximo posible el tratamiento.

Tratamiento de las complicaciones

En los casos de poliglobulia importante (hematocrito > 60%
mg/dl) se pueden practicar sangras; en el cor pulmonale se
requiere administrar diurticos y dieta hiposdica.

Tratamiento de la hipoxemia o hipercapnia

Oxigenoterapia domiciliaria crnica
Est orientada a corregir la hipoxemia. Al igual que el abandono del tabaco, ha demostrado mejorar la supervivencia en
pacientes con IRC secundaria a EPOC, adems de mejorar
la calidad de vida y retrasar la aparicin de complicaciones.
Se debe iniciar esta terapia en pacientes con PaO2 menor de
55 mmHg y con una PaO2 entre 55-60 mmHg si adems
tienen poliglobulia, hipertensin pulmonar, cor pulmonale o
cardiopatas. No est clara la indicacin de la oxigenoterapia
domiciliaria crnica (OCD) en pacientes con IR exclusivamente nocturna o durante el ejercicio14,15.
Ventilacin mecnica no invasora
Se utiliza cuando no se corrige la IR global a pesar de la
oxigenoterapia, como en pacientes con enfermedades neuromusculares, trastornos de la pared torcica o sndrome
de hipoventilacin-obesidad. En el caso de IRC global secundaria a EPOC, esta terapia no est bien establecida hasMedicine. 2010;10(63):4339-44 4343

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Enfermedades RESPIRATORIAS (I)

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El pronstico depende de la evolucin de la enfermedad de

base que origine la IRC. En general, la aparicin de IRC es
un signo de mal pronstico, sobre todo cuando se asocia hipercapnia.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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