AUDIOMETRIA

DATOS PERSONALES

APELLIDOS:_____________________________________________________________

NOMBRES:_________________________________________

EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
OCUPACION ACTUAL:
REQUISITOS PARA PASAR AUDIOMETRIA
(TODAS LAS RESPUESTAS DEBEN DE ESTAR EN EL LADO IZQUIERDO)
Ha tenido cambio de altitud geogrfica mayor a 1000m en las ltimas 24 horas
Se ha expuesto a ruido las ltimas 16 horas
Presente algn proceso infeccioso o inflamatorio del tracto respiratorio alto
Ha descansado bien anoche
Ha consumido alcohol las ltimas 24 horas
Usa medicamentos ototxicos
TIENE QUE REGRESAR (FECHA):
PROTECCION DE AREAS DE RUIDO
Tapones
Orejeras
Exposicin al ruido
Tiempo de exposicin al ruido por da:
horas
Aos trabajando con ruido:
aos
AUDIOMETRIA ACTUAL:
CONDUCTO AUDITIVO
OTOSCOPIA
TIMPANOS

SEXO: (M) (F) DNI:

FECHA DEL EXAMEN:
SI

NO ANTECEDENTES RELACIONADOS
Consumo de tabaco
Antecedente de exposicin a ruidos en el trabajo
Servicio militar y/o practica de tiro
Hobbies con exposicin a ruido
Exposicin laboral a qumicos
Infecciones de odo
SINTOMATOLOGIA ACTUAL
Disminucin de la audicin
Otalgia
Acufenos
Vrtigo
Secrecin tica
Infeccin de odo

Normal
Normal

SI

Anormal
Anormal

AUDIOGRAMA

DIAPAZONES
RINNE
OD

OI
WEBER

OD

OI

LEYENDA
DERECHO
Conduccin area
sin enmascarar
Conduccin area
Enmascarada
Conduccin sea
Sin enmascarar
Conduccin sea
enmascarada

IZQUIERDO

CONCLUSIONES (Segn Klockhoff)

OIDO DERECHO
OIDO IZQUIERDO
DETERIORO AUDITIVO
PARCIAL

OIDO DERECHO:
OIDO IZQUIERDO:

%
%

GLOBAL

(% DE PRIORIDAD DE BIAURAL)

RECOMENDACIONES:
FIRMA Y SELLO DE MDICO

NO