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Pregunta 5

Un hombre de 40 aos de origen magreb consult por molestias inespecficas en epigastrio


de 6
meses de evolucin. No tena historia de consumo de alcohol. En la exploracin presentaba
una
masa palpable epigstrica como nico hallazgo. La serologa de virus de hepatitis B y C fue
negativa. La ecografa y tomografa computerizada hepticas realizadas se muestran en la
imagen
n 3. Qu prueba diagnstica contribuye a confirmar el diagnstico?
Imagen n 3
1. Resonancia Magntica Nuclear
2. Determinacin del alfa-fetoprotena y antgeno carcinoembrionario
3. Serologa de Echinococcus granulosus.
4. Serologa de Entamoeba histolytica
5. Biopsia percutnea
Comentario:La respuesta correcta es: 3. Serologa de Echinococcus granulosus.

Por lo antecedentes del paciente (origen magreb) y la imagen tpica (masa dependiente del
hgado
e imagen poliqustica en la ecografa), sospechamos que tiene un quiste hidatdico o
hidatidosis,
producida por Echiococcus granulosus. Y la serologa junto con las pruebas de imagen es
fundamental para el diagnstico.
Pregunta 6
Respecto al paciente de la pregunta anterior, cul de las siguientes alteraciones es ms
probable
encontrar?
1. Elevacin marcada de los reactantes de fase aguda
2. Dficit de alfa-1-antitripsina
3. Anemia ferropnica
4. Descenso de ndice de Quick
5. Eosinofilia
Comentario:La respuesta correcta es: 5. Eosinofilia.
Al ser un parsito, ser la alteracin analtica ms probable encontrar en la analtica. La
eosinofilia
suele ser paralela a la magnitud y extensin de la invasin tisular; cuando hay escape de
fludo del

quiste, aumenta la eosinofilia sangunea y esto puede desencadenar urticaria,


broncoespasmo o
anafilaxis

Pregunta 35

En relacin a la infeccin por H. pylori, sealar la respuesta FALSA:


1. Se recomienda la erradicacin de esta bacteria en personas con historia previa de
enfermedad
ulcerosa pptica, aunque se encuentren asintomticas.
2. Es recomendable la realizacin de un amplio despistaje y tratamiento de esta infeccin en
la
poblacin general para disminuir la incidencia de cncer gstrico y de enfermedad ulcerosa
pptica
3. Para comprobar la eliminacin de la infeccin por H. Pylori,con la prueba del aliento con
urea
marcada tras el tratamiento se debe suprimir la toma de inhibidores de la bomba de protones
al
menos dos semanas antes.
4. Se recomienda la erradicacin de esta bacteria en familiares de primer grado de pacientes
con
cncer gstrico.
5. En pacientes con lcera gstrica se recomienda que la comprobacin de la erradicacin de
esta
bacteria se realice con endoscopia y toma de biopsias gstricas para asegurarse de la
cicatrizacin ulcerosa.
Comentario:La respuesta correcta es: 2. Es recomendable la realizacin de un amplio
despistaje y tratamiento de esta infeccin en la poblacin general para disminuir la
incidencia de cncer gstrico y de enfermedad ulcerosa pptica

Esta respuesta es la que es claramente FALSA; ya que no est indicado ni el despistaje ni el


tratamiento en pacientes asintomticos. No hay pruebas de que la erradicacin modifique su
riesgo
de enfermedad y los frmacos se asocian a efectos secundarios.
Pregunta 36

El diagnstico de gastritis crnica se realiza fundamentalmente mediante:

1. Valoracin de Helicobacter Pylori.


2. Ecoendoscopia.
3. Determinacin de la vitamina B12.
4. Estudio histolgico
5. Estudios radiolgicos.
Comentario:La respuesta correcta es: 4. Estudio histolgico.
Dado que la gastritis crnica no tiene una clnica especfica se ha de hacer un diagnstico
diferencial sobre todo con la lcera pptica, la hernia de hiato y la litiasis biliar, entre otros.
La visualizacin de la mucosa gstrica o gastroscopia no es el mtodo diagnstico ms
especfico
ni el ms seguro para llegar al diagnstico de confirmacin. Se ha de realizar un estudio
histopatolgico de la biopsia gstrica obtenida. Tambin se han de realizar estudios analticos
con
determinaciones de sideremias y vitamina B12 para descartar las anemias ferropnicas y
perniciosas.
Pregunta 37

Una mujer de 46 aos de edad, diabtica en tratamiento con insulina desde hace unos 12
aos
presenta sensacin de saciedad, nauseas vmitos y prdida de unos 3 kg de peso en el ltimo
mes, se sospecha una gastroparesia diabtica siendo la mejor prueba para este diagnstico
una
de las siguientes:
1. Estudio de vaciamiento gstrico de slidos con istopos radiactivos.
2. Manometra gstrica.
3. Gastroscopia.
4. Electrogastrografa.
5. Rx con contraste baritado (transito gastrointestinal).
Comentario:La respuesta correcta es: 1. Estudio de vaciamiento gstrico de slidos con
istopos radiactivos.

Antes de evaluar a un paciente con gastroparesia es importante descartar la obstruccin


mediante
una endoscopia o un estudio contrastado del estmago. El alimento retenido en el estmago
luego
de 12 horas de ayuno es sugestivo de gastroparesia. La base del diagnstico de gastroparesia
es

la medicin del vaciamiento gstrico de los slidos digeribles: el diagnstico definitivo


requiere
gammagrafa del vaciamiento gstrico. En este estudio se consume un alimento slido
radiomarcado y una cmara gamma externa determina el tiempo que tarda el estmago en
vaciar
el alimento, permitiendo una valoracin fisiolgica del vaciamiento gstrico que no puede
obtenerse con otras tcnic
Comentario:La respuesta correcta es: 1. Estudio de vaciamiento gstrico de slidos con
istopos radiactivos.

Antes de evaluar a un paciente con gastroparesia es importante descartar la obstruccin


mediante
una endoscopia o un estudio contrastado del estmago. El alimento retenido en el estmago
luego
de 12 horas de ayuno es sugestivo de gastroparesia. La base del diagnstico de gastroparesia
es
la medicin del vaciamiento gstrico de los slidos digeribles: el diagnstico definitivo
requiere
gammagrafa del vaciamiento gstrico. En este estudio se consume un alimento slido
radiomarcado y una cmara gamma externa determina el tiempo que tarda el estmago en
vaciar
el alimento, permitiendo una valoracin fisiolgica del vaciamiento gstrico que no puede
obtenerse con otras tcnicas.
Pregunta 38

Cul de los siguientes supuestos cumple los criterios de Amsterdam-ll para el diagnstico del
sndrome de Lynch?
1. Hombre diagnosticado de cncer colorrectal (CCR) a la edad de 52 aos. Padre
diagnosticado
de CCR a los 75 aos. Hermano diagnosticado de CCR a los 61 aos.
2. Mujer de 48 aos diagnosticada de CCR. Madre diagnosticada de CCR a los 78 aos. Prima
materna diagnosticada de cncer de mama a los 39 aos.
3. Hombre de 70 aos diagnosticado de CCR. Padre con CCR a los 45 aos. Hermana con
cncer
de crvix uterino a los 61 aos.
4. Mujer de 71 aos diagnostiacad de CCR. Hermana diagnosticada de cncer de endometrio
a
los 48 aos. Abuela materna diagnositacad de CCR a los 80 aos.
5. Hombre diagnosticado de CCR a los 51 aos. Padre diagnosticado de CCR a los 70 aos.

Hermano diagnosticado de CCR a los 45 aos


Comentario:

La respuesta correcta es: 5. Hombre diagnosticado de CCR a los 51 aos. Padre


diagnosticado de CCR a los 70 aos. Hermano diagnosticado de CCR a los 45 aos

Criterios de msterdam II (Criterios Revisados por el International Collaborative Group sobre


Cncer Colorectal no Poliposo Hereditario (HNPCC) en 1998)

Tres o ms familiares con cncer asociados a HNPCC (cncer colorrectal o cncer de


endometrio, intestino delgado, urter, o pelvis renal) ms todos de los siguientes:

Un paciente afectado debera ser familiar de primer grado de los otros dos;

Dos o ms generaciones sucesivas deberan ser afectadas;

Cncer en uno o ms familiares afectados debera ser diagnosticado antes de los 50 aos de
edad;

La poliposis familiar adenomatosa debera ser excluida de los casos de cncer colorrectal;

Los tumores deben ser verificados por un examen histopatolgico.


La respuesta 1 no es porque ninguno ha sido diagnosticado de cncer antes de los 50 aos de
edad
La respuesta 2 y 3 no son porque el cncer de mama y de crvix no estn includos en los
criterios.
La respuesta 4 no es porque no son familiares de primer grado (si no de segundo) y no estn
afectadas dos o ms generaciones sucesivas.
La respuesta 5 s cumple dichos criterios.
Pregunta 39

39. Un paciente de 75 aos con cirrosis heptica que presenta ascitis moderada y tiene
varices
esofgicas grandes y una Puntuacin de Child-Pugh de 9 puntos (clase B), se le ha detectado
en
una ecografa abdominal una lesin heptica nica de 3 cm. de dimetro que es hipervascular
en

fase arterial del angio-TAC. Cul es la actitud teraputica ms correcta en este caso?
1. Iniciar Sorafenib oral
2. Practicar una reseccin quirrgica del tumor.
3. Realizar un tratamiento local mediante tcnicas de ablacin percutnea.
4. Proponer un trasplante heptico.
5. Tratar con quimioembolizacin arterial del tumor.
Comentario:
la respuesta correcta es: 4. Proponer un trasplante heptico (TH)
(Segn las RESPUESTAS CORRECTAS APROBADAS PROVISIONALMENTE POR LA
COMISIN CALIFICADORA, seria la 3).
En el caso de la cirrosis heptica la indicacin de TH vendra indicada por la aparicin de
complicaciones tales como ascitis refractaria o de difcil control, sndrome hepatorrenal,
peritonitis
bacteriana espontnea, encefalopata y hepatocarcinoma celular (HCC).
La lesin que describe el angioTC y teniendo en cuenta que se trata de un paciente cirrtico,
es
compatible con un HCC. Los criterios aceptados para el TH en el caso de HCC son los
siguientes:
La presencia de un nico tumor menor o igual a 5 cm de dimetro o hasta 3 ndulos cada uno
de
ellos menores o iguales a 3 cm de dimetro. (Nuestro paciente tiene un tumor nico de 3 cm
de
dimetro)
Por otro lado, independientemente del hepatocarcinoma, la presencia de cirrosis grado B de
Child
Pugh con ascitis o encefalopata son criterios suficientes para incluir al paciente en lista de
espera.
(El enunciado de la pregunta nos dice que se trata un Child B con ascitis moderada)
ojo con la edad!!!! La edad avanzada especialmente > 65 aos es considerada por muchos
grupos
como una contraindicacin RELATIVA para el TOH. Es necesario valorar la existencia de otras
enfermedades extrahepticas asociadas. En nuestro caso es un paciente de 75 aos en el que
NO
se especifican comorbilidades asociadas Que duda cabe por tanto que al menos deberamos
PROPONERLO para el trasplante, a fin de cuentas la respuesta 3 no es una respuesta
absoluta,
no dic
e que est indicado trasplantarle s o s Slo dice que lo PROPONGAS!

Con todo lo anterior considero que la respuesta ms apropiada sera la 3. Podramos tener
dudas
con la respuesta 5, ya que en muchos centros mientras el paciente est en lista de espera, se
le
realizan tratamiento ablativo de la masa tumoral mediante radiofrecuecia o
quimioembolizacin
Pero lo ms lgico a mi entender sigue siendo proposicin para TOH (independientemente de
que
luego te lo contraindiquen creo que al menos hay que proponerlo) Que duda cabe que lo que
inicialmente pareca una pregunta muy sencilla, le acaban rizando el rizo

Pregunta 40
Hombre de 20 aos previamente sano y sin antecedentes personales de inters que es
llevado al
servicio de urgencias por presentar agitacin durante las ltimas 24 horas. Durante la semana
previa sus familiares le han notado coloracin amarillenta de piel y de conjuntivas.
Consumidor
ocasional de cocana y xtasis y los fines de semana de alcohol (20 gramos). Mantiene
relaciones
sexuales de riesgo sin proteccin adecuada. Tempenltua 37C. Presin arterial 110/60 mmHg.
En
la exploracin fsica se observa agitacin psicomotriz y desorientacin en tiempo y en
espacio,
asterixis e ictericia en piel y mucosas, gingivorragias y epistaxis. El resto de la exploracin
fsica sin
datos patolgicos. Las pruebas de laboratorio demuestran hiperbilirrubinemia (25 mg/dl), ALT
(GPT) y AST (GOT) mayores de 1000 UIIL; prolongacin del tiempo de Protrombina (actividad
<
40%, INR 1 5). Indique el diagnstico ms probable del cuadro que presenta el paciente:
1. Sndrome hemoltico urmico.
2. Hepatitis alcohlica (esteatohepatitis alcohlica grave).
3. Hepatitis aguda fulminante (insuficiencia heptica aguda grave).
4. Intoxicacin por xtasis.
5. Sndrome de abstinencia de cocana.
Comentario:

La respuesta correcta es: 3. Hepatitis aguda fulminante (insuficiencia heptica aguda grave
o IHAG)

La hepatitis aguda fuminante es una entidad que se presenta en individuos previamente


sanos (por
tanto se excluyen de esta entidad los pacientes con hepatopata crnica previa). Suele afectar
a
individuos jvenes (Nuestro paciente es un varn de 20 aos previamente sano). Cursa con
aparicin en menos de 8 semanas de signos de insuficiencia heptica grave expresada como:

Disminucin protrombina (Nuestro paciente tiene una AP < 40%)

Signos de ecefalopata heptica (agitacin, desorientacin, asterixis)

En el enunciado especifican que el tiempo que transcurre entre la aparicin de ictericia y los
signos
de encefalopata heptica es de una semana. (Si el cuadro neurolgico hubiese precedido a la
ictericia, entonces sera un curso hiperagudo). En cuanto a la etiologa: hepatitis aguda vrica
(el
paciente del enunciado ha tenido relaciones sexuales de riesgo), frmacos, drogas ilegales
(nuestro paciente es consumido de cocana y xtasis), txicos, patologa vascular, otras
menos
comunes. Las manifestaciones extrahepticas son muy frecuentes, entre ellas la hemorragia
derivada de las alteraciones de la coagulacin secundaria al fallo heptico. (Gingivorragias,
epistaxis). En esta entidad las transaminasas estn muy elevadas (> 1000!!).
Teniendo en cuenta todo lo anterior nuestro paciente cumple criterios de IHAG
Pregunta 41

En relacin al virus de la hepatitis C, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. Es un virus RNA.
2. El genotipo ms frecuente en Espaa es el genotipo 1.
3. El genotipo 3 responde mejor al tratamiento que el genotipo l.
4. Puede ser causa de cirrosis heptica.
5. El tratamiento consiste en administrar ribavirina en monoterapia.
Comentario:

La respuesta correcta es: 5. El tratamiento consiste en administrar ribavirina en


monoterapia.
El VHC es un virus de RNA de la familia Flaviviridae. (Respuesta 1 verdadera)
En el norte de Amrica predomina el genotipo 1a, seguido de 1b, 2a, 2b y 3a. En Europa
predomina el genotipo 1b seguido de 2a, 2b, 2c y 3a. Los genotipos 4 y 5 se dan casi
exclusivamente en fr
ica. En Espaa el genotipo 1 es el ms frecuente. (Respuesta 2
verdadera).
Los genotipos 2 y 3 requieren un esquema teraputico ms corto que los genotipos 1 y 4,
precisamente porque stos ltimos responden peor al tratamiento (son genotipos de peor
pronstico) (Respuesta 3 verdadera)
El VHC claro que PUEDE ser causa de cirrosis, de hecho es una de las principales causas de
cirrosis en nuestro medio junto con el alcohol!! (Respuesta 4 verdadera)
El tratamiento de eleccin es la combinacin de Interferon Pegilado y Ribavirina. En la
actualidad
se est empezando con la Triple terapia en casos indicados Respuesta 5 FALSA.

Pregunta 42

Mujer de 62 aos que ingresa por ictericia franca. Se realiza una colangioRMN que muestra
una
masa en la cabeza del pncreas y estenosis de coldoco adyacente a la masa pero tambin
una
estenosis de conducto heptico comn. Una PAAF de la masa no muestra clulas malignas.
Debido a una crisis de broncoespamo no relacionada con el problema pancretico se
administran
corticoides. Curiosamente la ictericia cede. Se realiza un TC abdominal y la masa ha
disminudo de
tamao, aprecindose una menor dilatacin de la va biliar. Qu prueba sera ms til para

confirmar la causa ms probable del cuadro?


1. Determinacin serolgica de IgG4.
2. PET-TC.
3. Gammagrafa con octretido marcado.
4. Rx trax.
5. Estudio serolgico del VIH
Comentario:

La respuesta correcta es: 1. Determinacin serolgica de IgG4.

El caso clnico que nos presentan en compatible con una pancreatitis AUTOINMUNE, la cual
puede ser de tipo 1 (afectacin de otros rganos, enfermedad sistmica con IgG4 +) o de tipo
2
(No afectacin sistmica, IgG4 -). Hay que hacer diagnstico diferencial con el carcinoma
pancretico. Clnicamente puede presentarse como pancreatitis aguda, crnica o ms
frecuentemente como ictericia obstructiva.
Diagnstico
colangioRMN: Dilatacin vas biliares CPRE con citologa negativa para clulas malignas.
Buena respuesta a corticoides que se comprueba mediante nueva realizacin de pruebas de
imagen

Una concentracin srica de IgG4 dos veces por encima del lmite superior de la normalidad
es
muy sugestiva de pancreatitis autoinmune. OJO!! La Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)
tambin cursa con IgG4 elevada y manif
estaciones clnicas similares Sin embargo, la
panreatitis autoinmune responde a corticoides y la CEP NO!.
Pregunta 43

Una mujer de 55 aos ingresa en el hospital con el diagnstico de pancreatitis aguda. Cul
de las
siguientes pruebas o determinaciones analticas NO es til para predecir la gravedad de esta
enfermedad?:
1. Tomografia axial computarizada (TAC) del abdomen.
2. Creatinina en sangre.
3. Niveles de amilasa y lipasa en sangre.

4. Hematocrito.
5. Nitrgeno ureico en sangre (BUN).
Comentario:

La respuesta correcta es:la 3.


Si bien

el diagnstico de una pancreatitis se suele establecer por


el aumento de la amilasa srica total. Despus de 48 a 72 horas, incluso persistiendo los
signos
de pancreatitis, las cifras de amilasa srica total vuelven a ser normales. No hay una
correlacin
definida entre la gravedad de la pancreatitis y el grado de aumento de la amilasa srica.
Pregunta 44

Paciente con pancreatitis aguda. En Tomografia Axial Computerizada (TAC) realizada a las 72
horas de ingreso se aprecia una necrosis del 50% del pncreas. A la 3a semana de ingreso el
paciente comienza con fiebre elevada y leucocitosis. Se solicita radiografa de trax urgente y
sedimento urinario, siendo ambos normales. Seale el siguiente paso a seguir:
1. Puncin aspiracin con aguja fina de necrosis pancretica guiada por ecografa o TAC.
2. Aspirado broncoalveolar, cultivo de orina y hemocultivos.
3. Resonancia Magntica Nuclear abdominal.
4. Colecistectoma urgente.
5. Ecoendoscopia con puncin de la necrosis.
Comentario:

La respuesta correcta es:la 1.


La necrosis pancretica en su evolucin, se infecta en una
mayora de casos, lo cual es indicacin de ciruga. Para su diagnstico es muy til la puncin
pancretica percutnea dirigida por TC, seguida a veces de drenaje con catter percutneo.