DIURTICOS

NaHCO3

NaCl

NaCl

Ca
+ PTH

Ca
Mg
K

1. Acetazolamida
2. Agentes Osmticos
3. Agentes del Asa
4. Tiazidas
5. Atg de Aldosterona
6. Atg de ADH

5
Na
2Cl
K

K
H+

NaCl
(Aldosterona)

K
H+
H2O
H2O
2

6
NaCl
2

A pesar de que se reabsorbe aproximadamente el 65% de Na + y Agua en el TCP, un diurtico

que acte a ese nivel no ser eficaz porque:
Por las condiciones del epitelio del TCP, el enlentecimiento del avance de la columna
lquida, como consecuencia de la inhibicin de la reabsorcin, provoca un incremento
en la capacidad de reabsorcin
El aumento de la CF de Na+ y agua que llega a porciones ms distales de la nefrona
estimula a sus respectivos mecanismos de reabsorcin
Mecanismo Contracorriente:
El asa de Henle acta como multiplicador contracorriente
La vasa recta acta como sistema de intercambio de contracorriente
Si flujolavo mdulahipertonicidad medularestmulo que hace que la ADH
permita la reabsorcin de agua en TC
Adquieren importancia las PGsproduccin ms importante en mdula que corteza
PGE2flujo y lavado
DIURTICO: Droga que actuando a nivel renal aumenta la produccin de orina

Se utilizan toda vez que se necesite eliminar lquido y electrolitos del organismo
En caso de edema: ICC, Cirrosis, Sme. Nefrtico
Estimulan la secrecin renal de agua y electrolitos al interferir sobre el transporte inico a lo
largo de la nefrona
Puede llevarse a cabo en varios sitios del tbulo
Accin en sitio proximal puede ser compensada a nivel ms distal o desencadenar
mecanismos compensadores que contrarresten la accin inicial
No actan directamente sobre el agua sino a travs del sodio o de la osmolaridad

DIURTICOS OSMTICOS
MANITOL
Azcar con estructura muy similar a la de la glucosa, difieren en la posicin de un grupo
OH, lo cual determina ciertas caractersticas
Caractersticas Farmacocinticas
Es osmticamente activoRetiene agua dentro del compartimiento en donde se
encuentre
Se da por EV o infusin continua
Si se diera por VOdiarrea y adems sera metabolizada en hgado
Filtra libremente en el glomrulo
A la misma velocidad que la inulina
No se reabsorbe en el resto de la nefrona
Se elimina por filtrado glomerular no representara un problema ante un rin sano
Mecanismo de Accin
Inhibe absorcin de agua en el tbuloConservacin de agua dentro del tbulo junto a
Na+
Pero a predominio del impedimento de la reabsorcin de agua
Diuresis Osmtica
A nivel del Glomrulo
Efecto ligero sobre el filtrado glomerular: lo aumenta, cosa que pocos diurticos logran
realizar, se debe a lo siguiente:
FG = Kf (Ph cap. glom Pcpsula Bowman P cap.glom)
El manitol produce mayor dilatacin de la A. Aferente con respecto a la
A.Eferente, lo que hace que aumente la Ph del capilar.
El manitol retiene agua dentro del capilar P cap.glom
Entonces:
FG = Kf (Ph cap. glom Pcpsula Bowman P cap.glom) = FG
A nivel del Tbulo Proximal
Retienen aguaimpiden que acompae a Na+ en su reabsorcin[Na+] a lo largo del
tbuloal final del TPMovimiento pasivo de Na+ desde el espacio peritubular hacia
la luz del tbulo
A nivel del Asa de Henle
Extrae agua del intracelularexpande LEC, viscosidad de sangre e inhiben secrecin
de reninaflujo medularlavadoHipertona medular atena el estmulo
para la reabsorcin de agua
Al inicio de la rama ascendente al estar disminuida la [Na +], impide que difunda
pasivamente desde la luz del tbulo al intersticio
A nivel del Tubo Colector
Ante la carencia de hipertona medularimpide reabsorcin de agua an ante la
presencia de ADH
Consecuencias Electrolticas y Efectos Adversos
Impide formacin de gradientes que facilitan difusin pasiva de Ca, P y Mg
Puede producir hiponatremia as tambin como hipernatremia
HIPO: A veces no se elimina el manitol correctamente porque no funciona el
rin, entonces da lugar a una hiponatremia dilucional con hipertonicidad
Cuidadopeligro de congestin y edema pulmonarespecialmente en IC
HIPER: Porque el manitol produce diuresis acuosa, elimino ms agua que sodio

Usos teraputicos
Mantenimiento de la diuresis
Acta especialmente para impedir IR aguda por causas intrarrenales
Sobredosis de frmacos de baja liposolubilidad, excretados principalmente por
rin
Presin intracraneana
Edema Cerebral (Importante)
Como no cruza BHE el manitol, atrae agua del espacio intracraneano hacia el
plasma
IR aguda: (en esta hay FG)
Anrica: no se usa manitol porque si no se produce orina no responde el rin
Oligrica: se aconseja usar manitol por FG
Acarrea serio peligro: al ser osmticamente activo, y el rin es incapaz de
eliminarlo
No debe ser usado en un paciente con IR secundaria a ICC, empeora la situacin
al volumen
No se usa inmediatamente, sino que hay que probarlo primero, despus se decide
si se usa, dado que si no responde, acarrea dao
Nunca se debe dar en ICC con compromiso renal

DIURTICOS DEL TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL

H+

H+

HCO3

Na+
H2CO3

HCO3

HCO3
Na+

AC
AC

Na+
K+

H2O + CO2

CO2 + H2O

K+

H2O
Cl

ACETAZOLAMIDA
Mecanismo de Accin
Inhibe a la Anhidrasa Carbnica tanto la del borde luminal como la citoplasmtica
La reaccin HCO3 + H+ se torna ms lentaHCO3 se combina con Na+ no puede
reabsorber el HCO3 Orina alcalina + Acidosis Metablicareduce eficacia de las
dosis siguientes
El problema es que el Na+ que no se reabsorbi en TCP llega al asa de Henle en gran
proporcin
Compensa el asa reabsorbiendo Na+
En el TCDCF Na+Aldosterona reabsorbe Na+secreta K+ en mayor
cantidad ya que no puede secretar H+ debido a la inhibicin de la AC
Entonces la fraccin de Na+ eliminado no es ms que el 5% de lo filtrado, por eso es que
tienen poca eficacia diurtica
Pero la fraccin de K+ eliminado alcanza hasta el 70%, porque llega ms Na + al distal, y
favorece su intercambio con el K+
Efectos Adversos
1.
Acidosis Metablica: porque no se reabsorbe el bicarbonato
2.
Hipocalemia: porque al llegar mucho Na+ al distal, estimula intercambio con K+
3.
Fosfaturia
4.
Clculos renales: porque pH en el lquido tubular, favorece precipitacin de
sales
5.
Somnolencia
6.
Encefalopata heptica: porque al inhibir la anhidrasa carbnica no se elimina el
+
H suficiente para combinarse con NH3+ y formar NH4, entonces se acumula NH3+
Usos teraputicos
Glaucoma: al interferir con el equilibrio electroltico en el ojo interfiere en la produccin del
humor acuoso ya que los cuerpos ciliares expresan una isoforma de la AC
Tratamiento de alcalosis metablica
Enfermedad de las alturas: por producir acidosis met.estimula al centro respiratorio

DIURTICOS DEL ASA DE HENLE

Producen una diuresis rpida, copiosa e intensa (Muy Importante)
Mayor eficacia
Se los denomina diurticos de alto techo

70Mv (+)

(-)

(-)

(+) 60mV
Cl

Na+

K+

Cl

Cl

Na+
Na+

K+

K+
K+

El hecho de que el K+ entra y salediferencia de potencial transmembrana

Generan gradiente para la reabsorcin paracelular de
70mv Tubular
+2
+2
60mV peritubular Ca y Mg
FUROSEMIDA
Patrn de excrecin de K+ menor que el de las tiazidas
Tener en cuenta interaccin furosemida con AINEs Furosemida pierde eficacia
porque el AINEs inhibe el efecto de la PGE2
BUMETANIDA
Es ms potente que la furosemida, se usa menos
Es liposoluble
TORASEMIDA
Es una sulfonilurea
CIDO ETACRINICO
Los que no se dieron en clase son:
PIRETANIDA
AZOSEMIDA
ETOZOLINA
MUZOLIMINA
Mecanismo de Accin
Actan desde la luz tubular a la que llegan por secrecin en TCP por el Sistema de transporte
para cidos orgnicos o por difusin pasiva si son muy liposolubles
Bloquean el cotransporte Na+-K+-2Cl- en el segmento diluyente del asa de Henle (ascendente
gruesa)
Si inhibo el cotransporte Na+-K+-2Cl-:
Inhibo reabsorcin de Na+ en un lugar del tbulo con importante capacidad de reabsorber
Na+ (25%) y disminuye la capacidad de reabsorber despus, por eso llega al TCD y al
colector abundante sal y agua que ya son incapaces de ser reabsorbidos. Este aumento de la
llegada de Na+ al distal favorece su intercambio con K+.
Inhibo reabsorcin de K+
Inhibo formacin de gradiente transmembrana inhibo la fuerza impulsora para
reabsorber Ca+2 y Mg+2

 Inhibo reabsorcin de Cl-, que junto con la inhibicin del transporte Na +, perturba el
mecanismo de contracorriente, por eso es que los diurticos impiden que el rin concentre
la orina en condiciones de hidropenia
La furosemida tiene una accin inhibidora sobre la anhidrasa carbnica facilitando la
excrecin urinaria de HCO3 y Fosfato
Varios PGE2 (que a su vez favorece el efecto de los mismos)por aumento de sntesis o
disminucin del catabolismo VD de arteriola renal Presin hidrosttica en la vasa
rectaimpide reabsorcin de Na+ en rama gruesa ascendente y aumenta el flujo medular
Con respecto al mec.contracorriente Formacin de intersticio hipertnico retengo agua
en el tbulo colector Aumenta excrecin de agua
Por la VD de la arteriola renal aumenta el FG
Estimulan la produccin de renina en parte por accin directa, en parte como consecuencia de
la sntesis de PGs y en parte debido a la contraccin de volumen
La furosemida es dilatador venoso, lo cual es de mucha ayuda en el tratamiento de EAP

Consecuencias electrolticas
Excreta: Na+, K+, Cl-, Ca+2 y Mg+2
Na
K
Ca

No hay riesgo de clculo por estar aumentado el flujo

Mg

Aumenta eliminacin de K+ porque:

Al carga de Na+ en TCD aumenta intercambio con K+ a ese nivel
Al secrecin de renina, Aldosterona, Secrecin de K
Su prdida es menor a la producida por las tiazidas
Aumenta eliminacin de Ca+2 y Mg+2
El 65% del Mg+2 se reabsorbe en este segmento
Caractersticas Farmacocintica
Se absorben bien por VO
Biodisponibilidad
Furosemida: 50%
Bumetanida: 90-95%
Inician su accin por VO a los 10-30 min
Tmax 20-40 min
Duracin de Accin4-6 horas
Inician su accin por EV a los 2-5 min til en EAP
Se unen en un 95% a las protenas plasmticas, por eso filtran poco en el glomrulo
Son entonces secretados por el transportador de cidos orgnicos en el tbulo proximal
Inhibido por PROBENECID
La bumetanida pasa al tbulo por difusin tambin, por tener alta liposolubilidad
Son excretados en parte en su forma activa en orina y en parte son metabolizados
Furosemida sufre glucuronidacin
Posible acumulacin en caso de uremia
Bumetanida y Torasemida por sistema CYP450

Efectos Adversos
Ototoxicidad: por desequilibrio electroltico en odo interno, ms frecuente cuando es EV
Hiperuricemia: porque furosemida se excreta por transportador de cidos orgnicos, que es el
que usa el cido rico
Hipotensin: si la dosis es alta

Hipopotasemia: ms frecuente cuando se usan dosis altas y mantenidas

Aparece con ms facilidad en caso de:
Ingesta inadecuada de K
Prdida excesiva del K por TGI (diarrea, vmitos, leo paraltico)
Renal (Hiperaldosteronismo secundario y alcalosis)
Por Corticoides
Alcalosis Hipoclormica
Hipomagnesemia
Arritmias: por la hipopotasemia importante en pacientes tratados con digoxina (que se usa en
IC), ya que su actividad se ve potenciada por la hipocalemia
Pacientes con IC tratados con furosemida y digoxinaseguir ionograma
Cuando la dosis es altahipovolemiaSNSPuede complicar en el caso de una IC, pero
adems limita el efecto de la furosemida rpidamente a travs de receptores 1 que promueven
la absorcin de Na.

Interacciones
AINEs: por interferir en accin de PGs
Aminoglucsidos: por aumentar ototoxicidad
Digital: mayor riesgo de arritmias junto a la hipocalemia
Usos teraputicos
1.Edema Agudo de Pulmn
2.Edema por cualquier causa
3. Insuficiencia Renal Aguda
Furosemida no disminuye el FG a diferencia de los otros porque inhibe al sensor
de la mcula densa, entonces no dispara la retroalimentacin tubuloglomerular
(Generalmente como los otros diurticos CF a la mcula densa, se dispara el
balance tubuloglomerular y FG)
Protege al tbulo por disminuir la demanda de O2 por inhibir el cotransporte
Mantiene Flujo Renal
Algunos recomiendan su uso con dopamina
4. HTA
5. Diuresis Forzada: cuando se requiere excretar drogas, pero su uso es poco frecuente
6. Hipercalcemia

DIURTICOS DE TUBULO CONTORNEADO DISTAL:TIAZIDAS

Na+
Cl

Cl

Na+
K+
K+

Tipos de Tiazidas
Accin corta hasta 12hs
Hidroclorotiazida
Clorotiazida

Accin Intermedia 12-24hs

Bendroflumetiazida
Hidroflumetiazida
Ciclotiazida
Metolazona

Accin Larga ms de 24hs

Clortalidona
Indopamida
Meticlotiazida

Mecanismo de Accin

Actan desde la superficie luminal de la clula epitelial en la porcin inicial del TCD
Inhiben cotransporte Na+-Cl Como ocurre en el segmento diluyente cortical, reducir la capacidad del rin para excretar
orina diluida durante la diuresis acuosa, pero como ese segmento no interviene en la creacin
del ambiente hipertnico medular, no modifican la capacidad del rin para concentrar la orina
en condiciones de hidropenia
No tienen la magnitud de la Furosemida
Diuresis moderada
Son en cierta manera parientes de la acetazolamida, tiene una leve inhibicin de la anhidrasa
carbnica, entonces posiblemente acten adicionalmente en el TCP
No repercute en la accin diurtica
Existe menor disponibilidad de H+ en el tbulo distal para ser intercambiado con Na +,
entonces es compensado con un mayor intercambio de K +
No incrementan el flujo renal, entonces el aumento de presin intratubular secundario a la
inhibicin de la reabsorcin de agua hace FG puede llevar a uremia

Consecuencias Hidroelectrolticas
Eficacia similar para todas las tiazidas
Na
K
Ca
Volumen de Orina

Ligeramente excrecin de HCO3

Importante: retienen Ca+2 por mecanismo no bien conocido
El mecanismo de compensacin lo lleva a cabo la aldosterona
Farmacocintica
Todas se absorben bien por VO
Biodisponibilidad entre 60-95%
Todas son excretadas por el transportador de cidos orgnicos en TCP

Inhibida por PROBENECIDA

Efectos Adversos
Hipopotasemiapotencial arritmognico (potenciado por digoxina)
Hiperuricemiapor utilizar el transportador de cidos orgnicos
Hipotensin
Hipercalcemia
Inhiben o el FG nunca deben usarse cuando est comprometido
Alcalosis Metablica Hipoclormica
Reducen tolerancia a la glucosaR a Insulina y altera efecto de hipoglucemiantes
orales
CONTRAINDICADO EN DIABTICOS
Aumenta Colesterol y TAG
Usos teraputicos
Edema Cardaco (difcil de manejar, lo doy con furosemida), heptico, renal
HTA: por deplecin de Na y volumen, los diurticos generan tolerancia pero siguen
siendo activos a pesar de los mecanismos compensadores (? Preguntar)
DBT Inspida Nefrgena: no se sabe por qu
Nefrolitiasis por calcio: porque inhibe la excrecin de Ca y su presencia en el tbulo
Interacciones Teraputicas
Digitlicos
Anfotericina B
Quinidina
Glucocorticoides

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Fisiologa
Secrecin de K en TCD

Na+

K+

Na

H+

H+

HCO3

HCO3
Cl-

AC

K+

CO2 + H2O

Son frmacos que, al inhibir la reabsorcin de Na +, reducen su intercambio con K+, a

nivel del TCD y porcin inicial del tubo colector
Tienen escasa accin diurtica, dado que en este segmento slo se reabsorbe el 5% del
Na+ filtrado
AMILORIDE
Mecanismo de Accin
Inhibe canal de Na+ en TCD y comienzo del colector
Actan desde la superficie luminal
Si bloqueo intercambio con K+, favorezco reabsorcin de K+, ahorra K+
El bloqueo puede ser competitivo o no competitivo dependiendo de la concentracin del
frmaco
Bloqueo canalMembrana luminal pierde su potencial transmembranase
hiperpolarizase pierde carga negativa intraluminal que haca salir a K +, H+, Ca+2 y
Mg+2.
Accin independiente de la actividad de la aldosterona
Elevan pH urinario
Caractersticas Farmacocinticas
Administracin por va oral
Semivida: 6-9 horas
Reacciones Adversas
Hiperpotasemia
Contraindicaciones
Pacientes que toman IECA, AINE o suplementos de potasio
Pueden ocasionar
Molestias gastrointestinales
Mareo y Cefalea
Alteraciones dermatolgicas
Alteraciones Hematolgicas
ESPIRONOLACTONA
Antagonista de la Aldosterona
Mecanismo de Accin
Se une al receptor e inhibe la accin de la Aldosterona
Es competitivo y reversible
Sntesis de canal de Na+ y Na+, K+-ATPasas
Interfiere con la reabsorcin de Na+, inhibe secrecin de K ahorro K+

Cl-

Al ser slo activos ante la presencia de aldosterona, su eficacia diurtica depender de la

intensidad con que la aldosterona est contribuyendo a la retencin de Na + y agua, y a la
prdida de K+.
Na
K
Ca
Volumen de orina

Caractersticas Farmacocinticas
Administracin por VO
Biodisponibilidad: 90%
Tmax: 3 horas
Tarda en actuar 1-2 das (para que se agoten las protenas que estaban previamente
generadas por la aldosterona)
Efectos Adversos
Hiperpotasemia
Ginecomastia en varones por competir con la fijacin de la DHT a su receptor tisular
Trastornos menstruales
Por tener analoga con los andrgenos
TRIAMTERENO
Inhibe canal de Na+
Usos Teraputicos
Combinado con diurticos perdedores de K+
Hiperaldosteronismo Primario (espironolactona)
Hirsutismo (espironolactona)
Sndrome de Liddle (amiloride)
Mutacin del transportador de Na inhibible por amiloride
Preguntar uso de amiloride en la fibrosis quistica