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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la hipertensin

arterial no complicada del adulto
G. Fernndez Fresnedo, C. Gmez Alamillo, E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodrguez
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) disminuye
la morbimortalidad cardiovascular, siendo la reduccin
del riesgo cardiovascular totalmente dependiente de las
cifras de presin arterial (PA) que se alcanzan durante el
tratamiento. Adems, el mantenimiento del tratamiento
en el tiempo permite reducir progresivamente el riesgo.
Si importante es conocer la trascendencia de la HTA y el
beneficio de su tratamiento en la poblacin hipertensa, no
menos importante es valorar el riesgo del paciente de forma
individual. Las guas actuales (Joint National Committee VII,
la gua de la Sociedad Europea de CardiologaHipertensin y la Gua de la Sociedad Espaola
de Hipertensin1, ver artculos previos para su referencia),
basndose en los resultados de los grandes estudios,
suponen una herramienta til para conocer el riesgo del

paciente a tratar. Estas guas tienen en cuenta, adems

de la cifra de PA, los dems factores de riesgo, lesin de
rganos diana y enfermedades asociadas que realmente
compendian el verdadero riesgo del individuo. Basndonos
en esta estratificacin, se nos facilita el momento de inicio
del tratamiento, tanto no farmacolgico como
farmacolgico, los objetivos de la PA y la intensidad del
mismo, as como, en ocasiones, la pertinencia o la
indicacin preferente de algn frmaco o grupo
farmacolgico. No cabe duda de que estas guas han
supuesto un adelanto en el tratamiento del hipertenso. Por
tanto, el tratamiento de la HTA actualmente ha pasado de
ser una concepcin lineal de reduccin nica de las cifras
de la PA a la necesidad ineludible de evitar o reducir la
lesin del rgano diana.

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Eleccin del frmaco

antihipertensivo
Sobre el tratamiento antihipertensivo inicial se han planteado multitud de debates, especialmente desde la publicacin
del estudio ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial )2, y la consiguiente toma de postura del Joint National Committee VII
(JNC VII), abogando por el uso de los diurticos como primer frmaco de eleccin en los pacientes hipertensos, si no
existen contraindicaciones especficas o condiciones clnicas
asociadas que aconsejen la utilizacin de otro grupo farmacolgico, y la mayor libertad de eleccin que dan las directrices europeas o espaolas para utilizar los diversos grupos
teraputicos principales mediante un tratamiento individualizado (diurticos, inhibidores de la enzima de convesin de
la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la
angiotensina II [ARA II], bloqueadores beta o antagonistas
del calcio). Dado que el grado de control de la PA en nuestro medio, como ocurre en otros, dista de ser ptimo, incluso en pacientes de alto riesgo como los que ya presentan enfermedad cardiovascular asociada, y el hecho de que cuando
se han comparado entre s las principales clases de antihiper-

tensivos de primera lnea no se hayan observado de forma

global diferencias significativas notables y clnicamente significativas entre ellos3, se puede estar ms de acuerdo con las
directrices europeas y espaolas por dos motivos principales,
por un lado, porque estas guas pertenecen a nuestro entorno y, por otro, porque con frecuencia se requieren dos o ms
frmacos para conseguir un control adecuado de la PA y que,
obviamente, el diurtico ocupa una posicin fundamental.
Dado que lo importante es conseguir un buen control de la
PA y que en la mayora de los hipertensos (a excepcin de los
hipertensos grado 1 sin lesin de rgano diana o enfermedad
clnica asociada) suele requerirse un tratamiento combinado,
creo que el debate debera centrarse en este punto, y no tanto sobre si el tratamiento inicial ha de ser un diurtico o frmacos antihipertensivos de los nuevos grupos teraputicos.
Por otro lado, una gran parte de los pacientes hipertensos
presentan condiciones clnicas que nos inclinarn a un grupo
de frmacos concreto y en esto ambas guas americanas y europeas estn plenamente de acuerdo.
En general, a no ser que existan condiciones clnicas que
nos inclinen a un determinado grupo, la eleccin del frmaco con el que se inicia la monoterapia es emprica, aunque se
han definido a lo largo de los aos algunas indicaciones clnicas para elegir el frmaco, de manera que los ancianos y los
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)

pacientes afroamericanos respondern mejor a los diurticos

o antagonistas del calcio y los jvenes a los bloqueadores
beta o IECA/ARA II.
Los principios del tratamiento farmacolgico son los siguientes:
1. El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Es frecuente que el
paciente necesite diversos grupos farmacolgicos para controlar los diversos factores de riesgo cardiovascular (antidiabeticos, hipolipemiantes, etc.).
2. Cuanto mayores son las presiones iniciales, mayor es
el efecto antihipertensivo conseguido.
3. Independientemente del frmaco a emplear, las dosis
iniciales deben ser bajas, medida que disminuye los efectos
secundarios. Se debe informar al paciente de los objetivos del
tratamiento.
4. Planificar la reduccin gradual de la PA. Comprobar la
respuesta en 4-6 semanas. Este plazo debe acortarse en el caso de
HTA severas o en pacientes de riesgo aadido alto o muy alto.
5. En caso de efectos secundarios o mala respuesta hay
que plantearse el cambio de grupo farmacolgico.
6. La capacidad de la monoterapia para controlar la PA
es similar a cada grupo y no supera el 50% de los pacientes
tratados, por lo que la mayora de los pacientes van a necesitar una combinacin de frmacos.
7. Utilizar frmacos que sean eficaces las 24 horas, y a
poder ser se administrarn a primera hora de la maana.
Esto favorece el cumplimiento teraputico.
8. El tratamiento debe mantenerse de forma indefinida.

Monoterapia o tratamiento
combinado de inicio
En la mayora de los hipertensos, por no decir en todos, habra que conseguir una reduccin gradual de la PA. Incluso
en casos de emergencia o urgencia hipertensiva, se ha de tener en cuenta el desplazamiento hacia la derecha de la curva
de autorregulacin cerebral, lo que permite una mejor tolerancia de los niveles elevados de PA, pero a su vez conlleva
una peor tolerancia de las reducciones bruscas de la PA hasta el rango de normalidad, que podra suponer una situacin
de hipotensin relativa para algunos pacientes con PA crnicamente elevada. Es por ello, que se ha de llegar a la meta teraputica mediante una reduccin gradual de la PA en varias
semanas. En artculos previos ya se ha comentado la reduccin que globalmente puede esperarse del tratamiento no
farmacolgico mediante los cambios en el estilo de vida y el
tiempo que hay que mantenerlo segn las cifras previas de
PA. Si no se consigue el control adecuado se deber iniciar un
tratamiento farmacolgico bien con monoterapia (como se
ha comentado en la seccin anterior) o bien con una combinacin de dos frmacos en dosis bajas con distinto mecanismo.
El inicio por primera vez del tratamiento antihipertensivo
con la asociacin de dos frmacos en dosis medias-bajas es
una opcin planteada tanto por la gua americana del JNC
VII como por la Gua 2003 de la Sociedad Europea de Cardiologa e Hipertensin. Esta opcin es claramente til cuando se parte de unos niveles de PAS superiores a 20 mmHg
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y de una PA diastlica (PAD) superior en 10 mmHg del objetivo planteado, y en donde es probable que la monoterapia
sea poco efectiva. Entre los inconvenientes de utilizar dos
frmacos en dosis bajas de entrada, generalmente en combinaciones fijas en una sola preparacin comercial, estara el
exponer al paciente de entrada a los potenciales efectos secundarios de dos clases de antihipertensivos y no de uno de
ellos. Ello, que en teora es cierto, en la prctica no suele ser
as, pues la tolerancia suele ser buena, y no se ha observado
un aumento de los efectos secundarios con la combinacin,
sino que en algn caso se ha observado incluso la reduccin
de efectos secundarios, dada la menor dosis empleada4.

Alternativas al fracaso
de la monoterapia
Cuando no se obtiene el control adecuado de la PA existen 3
posibilidades:
1. Incrementar la dosis del frmaco hasta la dosis mxima
recomendada, lo que aumentar el efecto antihipertensivo,
pero tambin la incidencia de efectos secundarios. Esta opcin es muy vlida cuando comenzamos la monoterapia en
dosis bajas.
2. Terapia secuencial: sustituir el frmaco inicial por otro
a utilizar tambin en monoterapia.
3. Terapia de combinacin: aadir al primer frmaco un
segundo, buscando potenciar al mximo el efecto antihipertensivo minimizando la incidencia de los efectos adversos.
En la figura 1 se propone un modelo de decisin teraputica y de estratificacin del tratamiento segn la respuesta.

Hipertensin arterial resistente

La HTA resistente o refractaria se define como la persistencia de una PA superior o igual a 140/90 mmHg, pese a la utilizacin de una asociacin en dosis plenas de 3 frmacos que
incluya un diurtico. El repaso de las condiciones de la medida de la PA, la utilizacin de las tcnicas de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) y la automedicin de la PA (AMPA) son los primeros pasos diagnsticos
ante una HTA refractaria. Entre las causas de respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo estn:
1. La pseudorresistencia: HTA o reaccin de bata blanca,
pseudohipertensin en ancianos, defectos en la medida de la PA.
2. El incumplimiento teraputico.
3. La sobrecarga de volumen: exceso de ingesta de sal,
enfermedad renal, tratamiento diurtico inadecuado.
4. Causas relacionadas con los frmacos: dosis demasiado
bajas, tratamiento diurtico inadecuado, asociaciones no sinrgicas, interacciones farmacolgicas (antiinflamatorios no
esteroideos [AINE], descongestionantes nasales, drogas, cafena, esteroides, anticonceptivos).
5. Condiciones asociadas: obesidad, sndrome de apnea
del sueo, consumo excesivo de alcohol, dolor crnico.
6. HTA secundaria.
La HTA refractaria constituye uno de los principales criterios de derivacin a una unidad especializada5.

Monoterapia
dosis bajas

Control ptim

Frmaco previo o
en dosis plenas

Combinacin 2 o 3

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HTA

Considerar:
Nivel de PA
Lesin de rgano diana y facores de riesgo

Eleccin

Monoterapia en
dosis bajas

Combinacin de dos frmacos

en dosis bajas
No consecucin de objetivo

Control ptimo

Frmaco previo o
en dosis plenas

Control ptimo

Combinacin previa o Aadir un tercer

en dosis plena
frmaco en dosis bajas

Cambio a otro frmaco

en dosis bajas

No consecucin de objetivo

Combinacin 2 o 3 frmacos

Monoterapia en dosis plena

Combinacin de 3 frmacos
en dosis efectiva

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de tratamiento antihipertensivo. Eleccin entre monoterapia y tratamiento

combinado.

Fig. 1.

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin.

2005;Volumen extraordinario 2:1-84.

2. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collabo

rative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to
pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA.
2002;288(23):2998-3007.
3. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. J Hypertens. 2003;21(6):1055-76.
4. Armario P. Estrategias en el uso de los frmacos antihipertensivos. En:
Coca A, De la Sierra, editores. Decisiones clnicas y teraputicas en el paciente hipertenso. Barcelona: Editorial JIMS SL; 2002. p. 335-42.
5. Graves JW. Management of difficult-to-control hipertensin. Mayo Clin
Proc. 2000;75:278-84.

Medicine. 2007;9(82):5295-5297

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