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CASOS CLNICOS

Mujer de 51 aos con sospecha de trombosis


venosa profunda
M.P. Snchez Antn, J. Feliu Snchez, R. Lecumberri Villamediana y E. Rocha Hernando
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Clnica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

Caso clnico

ujer de 51 aos de edad que acude al servicio de Urgencias por dolor y edematizacin progresiva de la extremidad inferior derecha. Tres das antes haba realizado un viaje en
coche de 8 horas de duracin, permaneciendo todo el da sentada.
Antecedentes personales: rotura de ligamentos cruzados de la
rodilla derecha hace 10 aos, que requiri escayola (desde entonces hay tendencia a la edematizacin en dicha extremidad).
No refiere episodios previos de trombosis venosa profunda. Realiza tratamiento hormonal sustitutivo.
Antecedentes familiares: padre con infarto mesentrico, isquemia cerebral y trombosis en extremidades inferiores. Una hermana con antecedente de trombosis venosa profunda.
En la exploracin fsica destaca un aumento de volumen en la extremidad inferior derecha, con aumento local de la temperatura,
dolor a la presin en muslo y pantorrilla con Homans positivo.
Presenta venas varicosas bilaterales. El resto de la exploracin,
sin hallazgos patolgicos.
En la analtica realizada no se evidenciaron alteraciones significativas en el hemograma, pruebas de coagulacin bsicas y
funcin renal. Dmero D: 750 ng/ml (valores normales:
250-500 ng/ml).

A partir de la exposicin clnica,


cul sera el diagnstico clnico
diferencial en esta paciente?
Se trata de una paciente con sintomatologa sugestiva de
trombosis venosa profunda (TVP) (edema, aumento local de
la temperatura y dolor a la presin en muslo y pantorrilla,
con Homans positivo) y sometida a una inmovilizacin reciente.
El diagnstico clnico de una TVP es complicado debido
tanto a la ausencia de sntomas en muchos casos como a su
inespecificidad cuando estn presentes. Por este motivo, si87

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?

tuaciones interpretadas como TVP corresponden frecuentemente a otras afecciones, sometiendo al paciente a tratamientos innecesarios. Dentro del diagnstico diferencial de
la TVP de extremidades inferiores hay que tener en cuenta
las siguientes patologas: tromboflebitis superficial, sndrome postrombtico, linfedema, edemas sistmicos (insuficiencia cardaca congestiva, nefropatas, hippoproteinemias),
edemas locales (por traumatismos, celulitis), compresin venosa extrnseca, fstulas arteriovenosas, linfangitis.
Sntomas sugestivos de una TVP son el dolor, la hipersensibilidad local, edema, aumento local de la temperatura,
dilatacin venosa, circulacin colateral y el signo de Homans.
Medicine 2004; 9(22): 1447-1449

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Qu exploraciones
complementarias estaran indicadas
para establecer el diagnstico?
El diagnstico clnico de TVP no puede confirmarse nicamente con la exploracin fsica y la sintomatologa clnica del
paciente, ya que existe una gran disparidad en la frecuencia
con que se presentan cada uno de los signos y sntomas en
pacientes con una TVP. Por este motivo es totalmente necesaria la realizacin de una prueba objetiva.
Aunque la flebografa de extremidades inferiores se sigue
considerando la prueba con ms certeza diagnstica para la
TVP, hay que tener en cuenta que es una prueba invasiva
que puede resultar dolorosa y causar reacciones de hipersensibilidad a causa del contraste que se utiliza. Por este motivo,
durante los ltimos aos est siendo desplazada por otros
mtodos diagnsticos no invasivos. En la actualidad, la flebografa se utiliza nicamente en ciertas situaciones en las
que se plantean dudas tras realizar una ecografa-Doppler o
para el diagnstico de TVP distales.
La eco-doppler posee una alta sensibilidad y especificidad para detectar TVP, sobre todo proximales, siendo actualmente la tcnica de eleccin.
Los ltimos as se han elaborado algoritmos diagnsticos de TVP teniendo en cuenta el resultado de la eco-doppler, la probabilidad clnica pretest y las cifras de dmero D
(tabla 1).
Las cifras de dmero D se encuentran elevadas en pacientes con TVP, pero son poco especficas ya que tambin
se encuentran elevadas en pacientes neoplsicos, en pacientes sometidos a una intervencin quirrgica o en situaciones
de sepsis o hemorragia. Es importante tener en cuenta que
su aplicacin en la clnica es para descartar un proceso trombtico, no para confirmar el diagnstico. Se caracteriza por
su alto valor predictivo negativo (alta probabilidad de que no
exista trombosis cuando las cifras no se encuentran elevadas).
En nuestro caso, la ecografa doppler de extremidades inferiores confirm la presencia de una trombosis venosa profunda de vena femoral comn izquierda, vena popltea y ti-

TABLA 1

Modelo clnico de probabilidad en pacientes con sospecha de trombosis


venosa profunda
Caracterstica
Neoplasia activa (tratamiento en los ltimos 6 meses o paliativo)

Puntuacin

Fig. 1. Eco-doppler de
extremidades inferiores
con imagen de trombosis
venosa.

bial posterior (fig. 1). El dmero D era positivo y la probabilidad clnica pretest segn la escala modificada de Wells era
alta.

Qu factores han podido influir


en la aparicin de una TVP en esta
paciente?
En los episodios de TVP normalmente existe una causa desencadenante que se suma a una combinacin de factores
ms o menos permanentes que predisponen a padecerlos.
Existen factores de riesgo adquiridos y congnitos.
Son factores de riesgo adquiridos conocidos, la inmovilizacin prolongada, la presencia de una neoplasia, el embarazo o el puerperio, el consumo de anticonceptivos orales, la
realizacin de intervenciones quirrgicas, la toma de tratamiento hormonal sustitutivo, positividad de anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lpico, la edad avanzada, la
obesidad, la presencia de dilataciones varicosas y los antecedentes de episodios trombticos previos.
La aparicin de episodios trombticos en pacientes jvenes, con alta tasa de recurrencias, en localizaciones atpicas
(mesentricas, hepticas, cerebrales) o con historia familiar
de trombosis, es caracterstico de enfermos con trombofilia
hereditaria. Existen diversos factores genticos que predisponen a la aparicin de trombosis (tabla 2).
En el caso de nuestra paciente existen una serie de factores que han podido condicionar la aparicin de la TVP. Se
encontraba en tratamiento hormonal sustitutivo, el cual,
como se ha mencionado anteriormente, est considerado
como un factor de riesgo adquirido para la TVP. Por otro
lado, en la exploracin fsica llamaba la atencin la presencia
de dilataciones varicosas y tambin se podra tener en cuenta la inmovilizacin en relacin con un viaje largo.

+1

Parlisis, paresia o inmovilizacin ortopdica reciente


de extremidades inferiores

+1

TABLA 2

Inmovilizacin reciente (> 3 das) o ciruga mayor (< 4 semanas)

+1

Factores de riesgo genticos de tromboembolismo venoso

Dolor localizado en el trayecto del sistema venoso profundo

+1

Inflamacin de toda la pierna

Factores de riesgo con probable


componente gentico

+1

Factores de riesgo genticos

Inflamacin de la pantorrilla > 3 cm que la pierna asintomtica


(medido 10 cm bajo tuberosidad tibial)

+1

Dficit de protena C

Edema puntiforme en la pierna sintomtica

+1

Dficit de protena S

Niveles elevados de factor VIII

Venas superficiales colaterales (no varicosas)

+1

Dficit de antitrombina

Resistencia a la PCA

Diagnstico alternativo o ms probable que trombosis venosa profunda

Factor V Leiden

Niveles elevados de factor IX, XI y TAFI

Probabilidad clnica pretest (PCP): baja = 0; moderada = 1-2; alta = 3.


Modificada de Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al.
Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical
management. Lancet 1997;350:1795-8.

1448

Medicine 2004; 9(22): 1447-1449

Hiperhomocisteinemia

Protrombina 20210A
Disfibrinogenemia congnita
PCA: protena C activada.
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MUJER DE 51 AOS CON SOSPECHA DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

El hecho de que la paciente tenga familiares con antecedente de TVP nos hace sospechar la existencia de una posible trombofilia hereditaria. Por este motivo est indicado
realizar un estudio de hipercoagulabilidad.

Qu determinaciones de
laboratorio se incluyen en un
estudio de hipercoagulabilidad?
En una primera etapa se deben realizar determinaciones de la
protena S (preferiblemente por mtodos inmunolgicos),
protena C y antitrombina (por mtodos funcionales). As mismo se determinar la mutacin de la protrombina y el factor
V Leiden utilizando tcnicas basadas en la amplificacin del
ADN mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
alelo especfica o PCR y posterior digestin con una enzima
de restriccin que reconoce especficamente la mutacin que
buscamos, o alguna otra tcnica de biologa molecular (fig. 2).
La resistencia a la protena C activada (RPCA) se debe en el
80% de los casos a la sustitucin de la molcula del factor V
de la arginina 506 por una glutamina. La prevalencia de dicha
mutacin en la poblacin caucsica sana est entre 2%-7% y
hasta en el 15%-20% de los pacientes con TVP. Su forma heterocigota supone un incremento del riesgo trombtico entre
5-10 veces y la homocigota hasta 90 veces. La determinacin
de la RPCA se puede dejar para la segunda etapa y realizarla
slo en aquellos casos que no presenten la mutacin V Leiden.
Dado que los niveles plasmticos de homocistena
aumentan dos veces el riesgo de TVP (estn elevados en el
10% de los pacientes con TVP), tambin est indicada su determinacin en un estudio de hipercoagulabilidad. La hiperhomocisteinemia puede deberse al dficit de ingesta de determinadas vitaminas (B6, B12 y cido flico), o a la variante de
la enzima metilen tetrahidro folato reductasa (MTHFR) producida por una mutacin puntual en el nucletido 677, que
provoca la sustitucin de valina por alanina en posicin 223.
Asimismo se debe incluir una determinacin de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico tambin involu-

crados en la aparicin de episodios trombticos en el contexto de un sndrome antifosfolpido. Este ltimo se caracteriza por la asociacin de episodios trombticos (arteriales y
venosos), abortos de repeticin, trombopenia y presencia de
anticuerpos antifosfolpidos.
En el caso de nuestra paciente se demostr la presencia
de mutacin G20210A de la protrombina en estado heterocigoto. La protrombina es el precursor de la trombina, una
enzima que por una parte potencia la coagulacin y, por otra,
potencia la anticoagulacin a travs de la protena C y adems tiene accin antifibrinoltica por su capacidad de activar
el inhibidor de la fibrinlisis activado por la trombina
(TAFI). La mutacin en el nucletido 20210 del gen de la
protrombina se asocia con un aumento de los niveles de protrombina en plasma, aumentando el riesgo de trombosis. La
coexistencia de esta mutacin con los factores de riesgo adquiridos antes descritos aumenta el riesgo de padecer fenmenos trombticos.

Cul sera el tratamiento


adecuado en esta paciente?
El tratamiento de los episodios agudos de TVP es similar en
todos los pacientes. Preferentemente se administra primero
heparina de bajo peso molecular (HBPM) y se inicia la anticoagulacin oral en las primeras 24-72 horas, manteniendo
la HBPM hasta lograr unas cifras de INR entre 2-3. Dado
que diversos estudios han demostrado que la tasa de recurrencia es mayor en pacientes con factores de riesgo permanentes, como es la trombofilia congnita, parece recomendable mantener la anticoagulacin oral durante 6 meses, o
incluso un ao tras el primer episodio. No obstante es conveniente una evaluacin individualizada en cada paciente. Se
debe tener en cuenta el carcter espontneo o secundario del
episodio trombtico, sexo y estilo de vida del paciente, la
edad, historia familiar de tromboembolismo venoso, la localizacin y la gravedad del episodio trombtico.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Stefano V, Martinell I, Mannucci PM, Paciaroni K, Chiusolo P, Ca De
sorelli I, et al. The risk of recurrent deep venous thrombosis among he-

G20210A

345 pb
322 pb

1
89

Fig. 2. Anlisis mediante


reaccin en cadena de
polimerasa (PCR), digestin con enzima de restriccin y electroforesis
en gel de agarosa. 1:
marcador de bases, 2:
normal, 3: heterocigoto
G/A, 4: homocigoto A/A.

terozygous carriers of both factor V Leiden and the G2021A prothrombin mutation. N Engl J Med 1999;341:801-6.
Martnez Brotons F. Factores de riesgo adquiridos del tromboembolismo
venoso. En: Manejo prctico del paciente con tromboembolismo venoso.
Madrid: Accin Mdica, 2002; p. 11-29.
Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deitcher
SR, et al. Long-term, low-density warfarin therapy for the prevention of
recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348:1425-34.
Rocha E, Hermida J, Panizo C. Tromboembolismo venoso y trombofilia
congnita. En: Manejo prctico del paciente con tromboembolismo venoso. Madrid: Accin Mdica, 2002; p. 309-22.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et
al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.
Medicine 2004; 9(22): 1447-1449

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