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HISTORIA CLNICA

FECHA: 12/07/16

I.

HORA: 10 a.m.

ANAMNESIS
1. INFORMANTE
Nombre:
Parentesco: Madre
Edad: aos
Estado de salud: Sana
Grado de Instruccin:
Ocupacin:
Credibilidad: Buena
Religin: Catlica
Idioma: Espaol
2. FILIACIN
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza: Mestiza
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Direccin:
Procedencia:
Fecha de ingreso:
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
a)
b)
c)
d)
e)

Motivo de consulta:
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Sntomas y signos principales:

f) Relato cronolgico:
g) Funciones biolgicas:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones: Normales (color amarillento, consistencia semislida y
frecuencia 3 veces/da)
Sueo: Aumentado

4. ANTECEDENTES FISIOLGICOS
a) Prenatales:

EG: semanas
Enfermedades durante el embarazo: (tiempo, lugar, dr, tto)
Controles Prenatales:.
Vacunas o vitaminas:
Otras incidencias durante embarazo:
Tabaco, alcohol o drogas durante el embarazo:

b) Natales:
Tipo de parto:
Atendido por:
Lugar:
Uso de drogas durante el parto:
Peso: g
Talla: cm
Permetro ceflico: No refiere
Permetro torcico: No refiere
APGAR:
Llanto:
Ruptura prematura de membrana: si ( ) no (
neonatal: ( )
Ictericia: ( ) cianosis: (

) horas _____ apnea

) hemorragia: ( ) convulsiones (

otros: ___________
c) Post-natales
Cada del cordn umbilical:
Cianosis al nacimiento
d) Desarrollo Psicomotor
Motor:
GRUESO
Se apoya en antebrazos ()
Sostiene la cabeza ()

FINO
Inicia prehensin ()
Oponencia del pulgar (normal:
7m)
Pinza fina (normal: 10m)
Torre de 6 cubos ()
Traza una lnea vertical ()

Gira en decbito supino ()


Se sienta con apoyo ()
Gatea ()
Se pone de pie ()
Camina con ayuda ()
Camina solo ()
Trepa escaleras ()
Salta

con

ambos

pies,

pelota ()
Adaptativo:
Fija la mirada
Sigue objetos con la mirada

patea

Se coloca objetos en la boca y los


observa
Coopera al vestirse
Se alimenta con cuchara
Inicia control de esfnter diurno
Lenguaje:
Balbuceo de slabas
Pronuncia 2 slabas
Entiende el significado de NO
2 a 3 palabras con significado
2 a 6 palabras
Frases de 3 palabras
Social:
Sonrisa social
Empieza timidez con los extraos
Angustia de separacin
Aplaude
Etapa de timidez
Imita a otros
Tolera la separacin
e) Alimentacin
Leche materna:
Alimentacin Complementaria:
Alimentacin actual:
f) Inmunizaciones
BCG: 1D:
Huella:
Polio: 1D: 2D: 3D:
DPT: 1D: 2D: 3D:
Antisarampionosa:
HvB:
Mostro tarjeta:
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre:
Padre:
Abuelo materno:
Abuela materna:
Abuelos paternos:
7. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS
Vivienda:.
N habitaciones:

II.

N personas:
Servicios bsicos:
Cocina:
Crianza de animales domsticos:
Ocupacin de padres:
Ingreso econmico: soles

EXAMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES
T: C
FC: lat/min
FR: resp/min
SatO2: %
FiO2: 0.21
2. SOMATOMETRA
PC: cm
PT: cm
PA: cm
T: cm
Peso habitual: kg
Peso actual: kg
IMC:
SC: m2
P/E:
T/E:
P/T:
3. APRECIACION GENERAL: Regular
Fascie:
Actitud: Decbito dorsal pasivo
T. constitucional:
Conciencia:
E. nutricional:
E. hidratacin:
4. PIEL Y ANEXOS
Piel:
Sistema piloso:)
Uas: llenado capilar < 2seg
5. TCSC:
6. SISTEMA GANGLIONAR:
7. CABEZA
Crneo: normocfalo, simtrico, sin tumoraciones.
Frente: No
Ojos: Simtricos, no exoftalmos, no enoftalmos
o
o
o
o

Cejas: Abundante vello, tambin en entrecejo


Prpados: Textura adecuadas, piel delgada
Esclertica: Blanca, presenta mculas purpricas
Conjuntivas: hmedas, rosadas, no ictricas

Pupilas: Redondas, isocricas, fotorreactivas

Odos: implantacin adecuada, simtricos, conducto auditivo externo


permeable
Nariz: Tabique nasal central, fosa nasal presenta sonda nasogstrica,
presenta aleteo nasal.
Boca: Abierta, lengua central y mvil, hmeda. Mucosas rosadas y
hmedas, no presenta lesiones ni lceras en paladar. Presenta caries y
sarro en molares, falta de premolares superiores tanto derechos e
izquierdos.
8. CUELLO: cilndrico, presencia de vello, ausencia de adenopatas y masas
palpables, tiroides no visible ni palpable.
9. TORAX
a. RESPIRATORIO
Inspeccin: Asimtrico y rtmico, mvil, no tiraje, no hay disociacin
toracoabdominal
Palpacin: No evaluado
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: MV pasa en ACP, se auscultan escasas sibilancias en
inspiracin, roncantes escasos en ACP. Abundantes roncantes en
trquea. Bierman y Pearson: 1 (FR:1, T:0, S:0, C:0)
b. CARDIOVASCULAR
Inspeccin: No ingurgitacin yugular patolgica. No se observa choque
de punta.
Palpacin: no se palpa choque de punta.
Percusin: Submatidez
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos de intensidad elevada, no
soplos.
10. ABDOMEN
Inspeccin: Excavado, sin lesiones.
Auscultacin: Presencia de ruidos hidroareos.
Percusin: Timpanismo conservado
Palpacin: Blando y depresible, no doloroso a la palpacin, no presencia de
masas.
11. GENITO-URINARIO:
Presencia de vello pbico
PL:
PRU: SUP:
MED:

12. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO


Extremidades superiores:
Extremidades inferiores:

INF:

Columna vertebral:

13. SISTEMA NERVIOSO


Conciencia: No conectado con el medio.
Funciones Nerviosas Superiores
Memoria: No evaluado
Juicio y razonamiento: No evaluado
Funcin Motora
Tono muscular: Espasticidad en extremidades
Trofismo muscular:
Fuerza muscular:
Funcin sensitiva: Conservada
Pares Craneales:
I: No evaluado
II: Fotorreactividad
III, IV, VI: Movimientos oculares horizontales espontneos.
V:
VII, VIII, XI: No evaluados
IX: Dificultad para deglucin
X: Reflejo nauseoso
XII: Movimientos de lengua conservados
Reflejos: Babinski presente

III.

DATOS BSICOS:

IV.

DIAGNSTICO SINDRMICO

V.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
1. DIAGNSTICO PATOLGICO:
2. DIAGNSTICO NUTRICIONAL:
3. DIAGNSTICO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
4. DIAGNSTICO INMUNOLGICO:
5. DIAGNOSTICO PATOLGICO:

VI.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

VII.

PLAN DIAGNSTICO:

VIII.

TRATAMIENTO