EXPLORACIN DEL APARATO LOCOMOTOR

EN REUMATOLOGA PEDITRICA
E Andreu Alapont
Pediatra. Centro de Salud Campanar. Valencia
Andreu Alapont E. Exploracin del aparato locomotor en Reumatologa peditrica.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:277-88

En las enfermedades reumticas es necesario

tener en cuenta tanto los signos locales y generales de afectacin musculoesqueltica,
como la presencia de manifestaciones sistmicas o de otros rganos. Esto es ms importante cuanto ms pequeo sea el nio, especialmente en lactantes1. En este sentido, la
secuencia exploratoria debe incluir tanto una
exploracin general por sistemas y del aparato
locomotor general, as como la valoracin especfica de cada articulacin integrada en una
nica valoracin2, lo que a su vez permite la
deteccin de los distintos signos de alarma de
afectacin musculoesqueltica (Tabla 1).

SIGNOS LOCALES DE AFECTACIN

MUSCULOESQUELTICA
Detectados mediante la inspeccin, la palpacin de la articulacin y la valoracin de la movilidad activa y pasiva3:
Dolor
A la movilizacin (artritis: dolor en todos
los movimientos; bursa y tendones: dolor

solo con un movimiento determinado). Valorar el dolor al final del movimiento.

A la palpacin, intentando localizar los
puntos dolorosos: difuso en toda la articulacin (artritis), localizado en la interlnea
articular (alteracin meniscal) o sobre
reas extraarticulares (bursas, tendn-entesitis o msculo), en las apfisis espinosas
raqudeas y espacios intervertebrales (discitis, tumores), o bien sobre la metfisis de
huesos largos (osteomielitis).
Tumefaccin
Es caracterstica de la artritis de articulaciones
superficiales y puede acompaarse de calor y
eritema. Se diferencian varios tipos: derrame articular (se pone de manifiesto mediante maniobras basadas en la palpacin de la fluctuacin:
signo de la oleada), engrosamiento de la sinovial
(palpacin), tumefaccin de tejidos blandos periarticulares (las tumefacciones tendinosas suelen ser localizadas y alargadas). La tumefaccin
articular se debe distinguir de los tumores qusticos nodulares presentes sobre los tendones
extensores del dorso de las manos o gangliones.

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Tabla 1. Secuencia exploratoria resumida y signos de alarma de afectacin del sistema

musculoesqueltico
Secuencia exploratoria: Bipedestacin, sedestacin
y decbitos (supino/prono)

Signos de alarma y patologas relacionadas

Inspeccin esttica frontal, dorsal y sagital

1. Desviaciones de raquis: dorsal (asimetras) y sagitales (cifosis dorsal

dolorosa: osteocondrosis; lordosis lumbar acentuada: artritis de
caderas; rectificacin lumbar: sacroileitis)
2. Desviaciones miembros inferiores: genu valgo y/o flexo (artritis),
recurvatum (hiperlaxitud)
3. Dismetras miembros inferiores
4. Actitud postural: tronco desviado con cojera y dolor (discitis, tumores),
flexin/abduccin y rotacin externa de un miembro inferior (artritis
de cadera)

Examen movilidad vertebral: flexin, extensin e

inflexin lateral

Dolor y limitacin (discitis, espondiloartritis, listesis)

Exploracin de la marcha

Inclinacin del tronco hacia delante (afectacin columna dorsolumbar)

Marcha salutatoria (afectacin cadera)
Dificultad marcha en puntillas/talones (afectacin rodilla y tobillos)

Columna cervical: flexoextensin-rotacin

Limitadas y dolorosas (AIJ)

Articulacin temporomandibular

Apertura oral limitada (AIJ)

Articulaciones de hombros, codos, muecas, manos,

rodillas, tobillos y pies: inspeccin, palpacin y
valoracin de la movilidad

Dolor con limitacin de la movilidad activa/pasiva y/o presencia

de tumefaccin difusa o localizada (artritis o inflamacin tejidos
periarticulares)

Puntos dolorosos en zonas de insercin tendinosa

Dolor a la palpacin en rtula y cara anterior tibia, cara plantar calcneo y

tendn Aquiles (entesitis)

Caderas

Diferencias >1 cm en la distancia ombligo-malolo interno

Rolling <30 sin dolor (sinovitis transitoria)
Rotacin limitada y dolorosa (artritis)

Sacroiliacas

Maniobra Fabere y Schober (sacroileitis)

AIJ: artritis idioptica juvenil.

Crujidos, roces y chasquidos

Si no se asocian a dolor u otro signo patolgico
son banales3. Las localizaciones ms frecuentes son en la rodilla (sndrome de hiperpresin
rotuliana externa) y, en el nio reumtico, sobre la articulacin temporomandibular.
Movilidad articular
Ante la sospecha de un proceso inflamatorio,
especialmente reumatolgico, se examinarn

todas las articulaciones sin limitarse al rea

que ocasiona la queja del nio. Para ello se utilizarn maniobras activas y pasivas que reproducen los movimientos de cada articulacin,
comprobando si existen diferencias entre un
lado y el contralateral. La movilidad puede ser
normal, o estar aumentada o disminuida.
Si existe un aumento de la movilidad, se valorar si existe un sndrome de hipermovilidad benigna mediante la aplicacin de los criterios de
hiperlaxitud articular expuestos en la Tabla 2.

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Grado 1. Mala (10%): se ve o se palpa la

contraccin muscular pero no hay movilidad.

Tabla 2. Criterios de hipermovilidad benigna o

hiperlaxitud articular
Extensin del 5 dedo >90 (un punto cada uno)
Oposicin del pulgar paralelo al antebrazo (un punto
cada uno)
Extensin de codos >10 (un punto cada uno)
Extensin de rodillas >10 (un punto cada uno)
Hiperflexin de columna: tocar el suelo con la palma de
la mano manteniendo las piernas extendidas (un punto)

Grado 0. Nula (0%): ni hay movilidad ni contraccin muscular.

Cuatro o ms puntos = sndrome de hipermovilidad.

Si, por el contrario, la movilidad se halla disminuida, hay que tener presente que cuanto mayor es la limitacin mayor es la probabilidad de
que la causa sea inflamatoria. Si, adems de la
disminucin de movilidad, el nio no permite
en absoluto que se le mueva la extremidad por
el intenso dolor que le produce hay que pensar
en una artritis sptica o en una osteomielitis.
Estado muscular
Valorar si existe alteracin en el tono o en la
fuerza, contracturas o atrofias localizadas (diferencias en el dimetro cuadricipital sugieren
artritis crnica de rodilla). La medicin de la
fuerza permite evaluar la evolucin de un paciente de forma objetiva4. En la prctica clnica
se consideran seis grados de fuerza muscular
representados por cifras del 5 al 0:
Grado 5. Normal (100%): movilidad completa contra la gravedad y resistencia.
Grado 4. Buena (75%): movilidad completa
contra la gravedad y leve resistencia.
Grado 3. Mediana 850%): movilidad completa contra la gravedad.

Cuando se trata de un lactante obtendremos

la informacin observando los movimientos
espontneos, respuestas a estmulos dolorosos y explorando los reflejos.

SECUENCIA METDICA DE EXPLORACIN

Es recomendable que la exploracin sea cuidadosa, completa y sistemtica, siguiendo una
secuencia dirigida temporal vlida en la edad
peditrica hasta la adolescencia, excepto en el
recin nacido y lactante, en los que se comienza el examen ya en decbito1-4:
En bipedestacin.
Durante la marcha.
En sedestacin.
En decbito supino.
En decbito prono.
Se recomienda tener paciencia, reservar la exploracin de las reas ms dolorosas para el
final y seguir un orden sistemtico de exploracin. El examen se puede iniciar por la columna cervical y la cara, para valorar a continuacin las extremidades superiores y terminar
en los pies.

Grado 2. Pobre (25%): movilidad completa

eliminando la gravedad.

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Bipedestacin

escoliosis. Para confirmarlo se realiza la

maniobra de Adams (o de un minuto),
que consiste en flexionar el tronco hacia
delante manteniendo las rodillas extendidas. Si existe escoliosis se detectar
una gibosidad a nivel torcico o una desviacin de la columna lumbar; si la asimetra es producida por una actitud escolitica, generalmente secundaria a
una dismetra de miembros inferiores, la
maniobra no detectar alteraciones.

Inspeccin esttica
Se realiza la inspeccin esttica en el plano
frontal y sagital con el nio desnudo, con especial atencin a:
La posicin relativa de cabeza y cuello respecto al tronco (el vrtex debe estar alineado con la lnea intergltea).
Las simetras de los relieves seos (hombros, escpulas, crestas iliacas, trocnteres
y rodillas) y de los pliegues cutneos.

Mediante la inspeccin podemos identificar:

1) desviaciones seas a nivel del raquis y/o de
las extremidades; 2) dismetras de miembros
inferiores.

En el plano sagital, se valoran la cifosis

dorsal y la lordosis lumbar. La cifosis
dorsal se debe valorar primero en bipedestacin y, a continuacin, pidiendo al
paciente que flexione el tronco 90 hacia delante (acenta la cifosis). La cifosis de radio corto rgida se observa en la
osteocondrosis de los cuerpos vertebrales o enfermedad de Scheuermann (cifosis dolorosa juvenil); caractersticamente es irreductible con la maniobra
de sentarse en posicin de indio con los
hombros hacia atrs. La lordosis lumbar
se acenta en condiciones patolgicas,
pudiendo estar presente en nios con
artritis idioptica juvenil (AIJ) y gran
afectacin de caderas; como resultado
de la misma se produce una contractura en flexin de las caderas que origina
una protrusin exagerada de los
glteos.

Desviaciones seas

Desviaciones de los miembros inferiores:

Desviaciones del raquis. Se valora en los

distintos planos:

En el plano frontal se valora la presencia

de:

En el plano dorsal se valora la presencia

de asimetras que puedan indicar una

La actitud postural y si existe una posicin

antilgica; la desviacin del tronco hacia un
lado y la dificultad para mantenerse de pie
pueden asociarse a discitis inflamatorias,
infecciosas o tumores vertebrales. En la artritis de cadera existe una actitud tpica en
flexin, abduccin y rotacin externa.
La morfologa de las articulaciones.
El trofismo muscular (contornos y masas
musculares).

 enu varo, cuya forma bilateral es fiG

siolgica hasta los 2-4 aos de edad.

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 enu valgo, cuya forma bilateral es

G
fisiolgica hasta los ocho aos de
vida. En ciertas AIJ oligoarticulares
resistentes al tratamiento puede
existir de manera unilateral.

En el plano sagital se valorar el genu

recurvatum (hiperextensin de las rodillas, por hiperlaxitud o por debilidad del
cuadriceps). El genu flexo (imposibilidad
para extender las rodillas completamente) es siempre patolgico y comn a diversas enfermedades articulares.
Dismetra de los miembros inferiores
Para su valoracin se debe comprobar:
La horizontalidad de la pelvis, comprobando que las espinas iliacas anterosuperiores,
posterosuperiores y las crestas iliacas estn
paralelas y equidistantes.
La altura relativa de las rodillas con el nio
en bipedestacin.
Examen de la movilidad vertebral
Se realiza a travs de las siguientes maniobras:
Flexin: solicitar al nio que se incline hacia delante intentando tocar el suelo con
las puntas de los dedos sin flexionar las rodillas. Una flexin limitada a nivel lumbar
acompaada de una postura rgida y de
sensibilidad local es sugestiva de discitis.
Extensin: se valora pidiendo al paciente
que incline el tronco hacia atrs unos 30.
Generalmente es normal en nios con es-

pondiloartritis y dolorosa en nios con espondilolistesis.

Inflexin lateral: es de 50 hacia ambos lados y se encuentra limitada especialmente
en las espondiloartritis3. Esta limitacin es
ms precoz y evidente que la limitacin de
la flexin lumbar.
Test de Schber modificado: Se utiliza para
valorar la movilidad de la columna lumbar
en nios mayores de seis aos, aunque el
estado funcional de las articulaciones sacroilacas y caderas, as como la musculatura isquiotibial, tambin influyen. Con el
nio en bipedestacin se traza en la lnea
media una marca que una los hoyitos de
Venus (unin lumbosacra). A continuacin
se trazan dos lneas, una 10 cm por arriba
de la anterior y otra 5 cm por abajo. Se pide
al nio que, sin flexionar las rodillas, se incline al mximo hacia delante y se mide la
diferencia de longitud en la distancia entre
las lneas superior e inferior (10 + 5 cm). La
distancia debe mantenerse entre los 15 cm
en posicin erecta a los 21-22 cm en posicin de flexin mxima. Se considera patolgico un resultado menor de 6 cm.
Exploracin de la marcha
Haremos andar al nio descalzo primero con
una marcha normal, despus de puntillas y finalmente de talones. Comprobaremos el estado del calzado (desgaste) y la existencia de
algn cuerpo extrao:
Alteraciones de la deambulacin por afectacin
de la columna dorsolumbar (discitis, espondilolisis/listesis y espondiloartropatas): marcha
con el tronco flexionado hacia delante5.

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Alteracin de la deambulacin en la patologa de cadera: marcha salutatoria, llamada as porque al apoyar el miembro afecto
se adopta una actitud antilgica que relaja
los abductores de la cadera afectada y que
motiva una inclinacin brusca del tronco
hacia la cadera enferma; por ello, la extremidad afecta avanza ms rgida y lentamente, con un tiempo de apoyo ms breve
que el de la cadera sana.
Alteracin de la marcha en la patologa de
rodilla: suele existir dificultad manifiesta
para la marcha en puntillas y talones. La
deformidad en flexin provoca una marcha
antilgica con pasos cortos. Lo contrario, la
extensin fija, produce una marcha con un
movimiento circular en bloque de toda la
pierna.
Sedestacin
Inspeccin

Articulaciones temporomandibulares (TM):

pueden estar afectadas en la AIJ. Se valoran
mediante el examen de la apertura oral y la
palpacin de crujidos a nivel de la articulacin.
Articulaciones de la extremidad superior:
Valoraremos la movilidad activa de forma sucesiva de los hombros: elevar los
brazos lateralmente con palmas hacia
abajo y por delante y arriba para valorar
la abduccin; tocar el hombro opuesto
por la espalda o por el pecho para valorar la rotacin externa o interna), de los
codos (extensin completa de los antebrazos sobre los brazos hacia delante
con las palmas hacia abajo y despus
con las palmas enfrentadas; flexin
completa de los codos) y de las muecas
(con la flexin de los codos juntar ambas
palmas y posteriormente ambos dorsos
de las manos hacia abajo valorando la
dorsiflexin).

Inspeccin de la piel, los ojos y las faneras

Exploracin articular
Columna cervical: valorar actitudes antilgicas y tortcolis (palpar contracturas). Es
muy importante explorar la columna cervical en caso de enfermedad reumatolgica
crnica; aunque infrecuente, es caracterstico de la forma poliarticular grave de la AIJ
(especialmente en la asociada a formas
sistmicas). Para ello se realizan movimientos activos y pasivos, sin forzar, de flexoextensin, rotacin e inclinacin lateral. Si
existe limitacin de la rotacin, esto indica
afectacin de la articulacin atloidoaxoidea (<45).

A continuacin palparemos de forma

sucesiva las mismas articulaciones (interlnea articular anterior de hombros,
codos y muecas):

 ombros: la existencia de una tumeH

faccin visible y palpable sobre su
cara anterior, que se puede prolongar
hacia abajo, es poco frecuente y
siempre indica un derrame articular
importante7.

 odos: la palpacin de la interlnea

C
articular radiohumeral al tiempo que
se solicita la pronosupinacin de la
mano permite detectar la existencia

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de tumefaccin. En caso de epicondilitis existe dolor justo por encima de

este punto.

 uecas: se debe valorar la presenM

cia de gangliones (en el dorso, son
redondeados y benignos), as como
de tumefacciones tendinosas (localizadas y alargadas, presentes en la
cara dorsal superior o palmar inferior) o articulares (ms extensas con
una disposicin transversal).

A continuacin realizaremos movimientos pasivos explorando la respuesta al

movimiento (limitacin o hipermovilidad):

 ombros: valorar la rotacin externa

H
(la primera en afectarse en las artritis) e interna. Se exploran dirigiendo
el antebrazo y la mano hacia arriba o
abajo, respectivamente, manteniendo el antebrazo flexionado sobre el
brazo. En la bursitis subacromial est
especialmente limitada y es dolorosa
la abduccin.

 odos: valorar la flexoextensin (la

C
primera en afectarse en las artritis) y
la pronosupinacin. Esta ltima se
encuentra, a diferencia de lo que sucede en la bursitis olecraneana, muy
limitada en las artritis cuando se
mantiene el codo en flexionado a 90.
La hiperextensin >10 es uno de los
signos de hipermovilidad articular
benigna.

 uecas: valorar la flexoextensin a

M
90 y los movimientos de lateraliza-

cin cubital/radial (de 35 a 45). Estas articulaciones se afectan con mucha frecuencia en los nios con AIJ
poliarticular, pudiendo existir una limitacin de la flexoextensin que
pasa desapercibida para los padres, o
una tumefaccin en la cara dorsal de
la mueca producida por hipertrofia
sinovial.
Articulaciones de las manos:
Inspeccin: buscar tumefacciones en los
dedos, as como alteraciones en las uas
o en los pulpejos, eritemas palmares,
aracnodactilia, etc. Las deformidades de
las manos pueden poner de manifiesto
alteraciones tpicas de algunas enfermedades como la AIJ evolucionada.
La movilidad activa se valora pidiendo al
nio que cierre el puo escondiendo las
uas en la palma de la mano, y a travs
de la fuerza de prensin, indicndole
que apriete reteniendo nuestros dedos.
Palpacin: las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) se evalan inicialmente de forma conjunta ejerciendo
una compresin lateral entre las MCF
segunda y quinta para, posteriormente,
evaluar cada articulacin de forma individual. Para ello se palpa cada articulacin situando nuestro pulgar en la cara
dorsal de la mano del paciente y nuestro
ndice en la cara palmar, al tiempo que
aplicamos una suave traccin. La flexin
normal es de unos 80 y la extensin de
unos 45. Las articulaciones interfalngicas proximales (IFP), que suelen estar
afectadas en la AIJ poliarticular, y las in-

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terfalngicas distales (IFD) se valoran

situando los dedos pulgar e ndice del
explorador en las caras laterales de la
articulacin. Se aplica presin (como
intentando exprimir el lquido) para
sentir la oleada en los dedos. La flexin
normal es de 90. La hipermovilidad del
pulgar es otro de los criterios utilizados
en el diagnstico del sndrome de hipermovilidad articular benigna (Tabla 2).
Decbito supino
Exploracin general por sistemas
Incluye la valoracin de la temperatura corporal, la palpacin de adenopatas, la auscultacin cardiorrespiratoria y la exploracin abdominal (organomegalias).
Exploracin de la cadera
Inspeccin: la postura en flexin y rotacin
externa sugiere derrame.
Palpacin del pliegue inguinal buscando
puntos dolorosos.
Comprobar si existe dismetra de miembros inferiores: se determina midiendo la
distancia existente entre el borde inferior
de la espina iliaca antero superior y el malolo interno6. Se considera que existe dismetra cuando la diferencia es >1 cm (un
acortamiento verdadero). El acortamiento
aparente (desigualdad entre la distancia
entre el ombligo y el malolo interno) se
debe a la afectacin o deformidad fija de la
cadera.
Movilidad pasiva:

Rolling o rodamiento de la cadera. Con el

paciente en supino y las rodillas extendidas, se ponen las manos del examinador
por encima y por debajo de la rodilla y se
rota la extremidad de manera que el pie
se desplace hacia el pie contralateral primero y se aleje del mismo a continuacin. Su gran utilidad estriba en que es
la maniobra menos dolorosa para la exploracin de la cadera, al tiempo que
detecta si existe limitacin de la rotacin.
A continuacin se reexplora la rotacin
interna y externa. Se valora manteniendo la cadera, la rodilla y el tobillo en flexin de 90 aproximando (rotacin externa) o separando (rotacin interna) el
pie hacia la lnea media. El dolor o la limitacin de la rotacin son el primer
signo de patologa intraarticular (derrame)6.
Flexin: se valora en supino flexionando
la rodilla y llevndola al pecho (normal
120-135).
Abduccin (normal >45) y aduccin: se
valoran en supino manteniendo la cadera y la rodilla extendidas y separando o
acercando la extremidad a la lnea media del cuerpo.
Articulacin sacroilaca
La maniobra FABERE (acrnimo en ingls de
Flexin, ABduccin, Rotacin Externa de cadera, y Extensin) es especfica para esta articulacin. Se realiza con el nio en supino y la rodilla en flexin, de manera que apoye el tobillo
homolateral sobre la rodilla opuesta; el explo-

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rador apoya una mano sobre la espina iliaca

ipsilateral al tiempo que realiza una suave
presin sobre la rodilla del lado examinado. La
prueba es positiva cuando produce dolor en el
glteo homolateral (pero no en la cara externa
del muslo). La maniobra de compresin lateral
se realiza situando al paciente en decbito lateral, colocando las manos del examinador
sobre la cresta iliaca del nio y ejerciendo una
compresin hacia abajo.
Articulacin de la rodilla
Inspeccin: la postura en flexin siempre es
patolgica. Se valora el estado del cudriceps (atrofia o hipertrofia), la presencia de
tumefaccin generalizada (distorsin global del contorno de la rodilla) o localizada,
(sobre todo a nivel rotuliano: bursistis prerrotuliana, tuberosidad tibial: bursitis infrarrotuliana y cara interna de la tuberosidad tibial: bursitis de la pata de ganso), as
como la presencia de puntos dolorosos localizados a nivel de los puntos de insercin
tendinosa del cudriceps en la rtula y en la
cara anterior de la tibia (entesitis).
Palpacin: cuando la tumefaccin es escasa se puede poner de manifiesto mediante
dos signos:
Signo de la oleada: se basa en que cuando hay un aumento en la cantidad del
lquido articular este puede ser desplazado por el examinador de una parte a
otra de la cavidad articular. Esta maniobra pone de manifiesto la existencia de
pequeos aumentos de lquido articular.
Para ello se exprime con la palma de la
mano el lquido del compartimento interno de la rodilla hacia el proximal

para, a continuacin, volver a empujar el

lquido en sentido distal aplicando presin con el sobre el fondo de saco subcuadricipital. Ello resulta en la produccin de una ola en la cara interna de la
rodilla.
Signo del baln o peloteo rotuliano: para
estar presente tiene que existir ms derrame articular que el anterior. En esta
maniobra se exprime el fondo de saco
subcuadricipital para empujar el lquido
a la regin infrarrotuliana para, a continuacin, presionar la rtula hacia abajo.
Cuando existe derrame el desplazamiento de la rtula empuja el derrame de
manera que se siente la fluctuacin de la
rtula bajo el dedo del examinador6.
Movilidad:
Flexin: normal si el taln llega a contactar la nalga homolateral (120).
Extensin: hasta los ocho o nueve aos
es normal la hiperextensin de 10.
Articulaciones del tobillo y del pie
Inspeccin: se comienza valorando si existe
tumefaccin en los tobillos; esta puede ser
difusa o, si es de origen articular, en U invertida en la cara anterior o, cuando es tendinosa, lineal superficial. A continuacin se
valora si existe tumefaccin o eritema en el
tarso o en los dedos de los pies (dactilitis o
dedo en salchicha). Las deformaciones ms
frecuentes en la AIJ son el edema retromaleolar (por afectacin articular tibiotarsal) y
el tumor dorsal del tarso (por afectacin
articular del tarso y metatarso).

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Palpacin: valorar la presencia de tumefaccin en la interlnea articular del tobillo y

en el dorso del pie (tarsitis). Seguir en direccin caudal examinando la existencia de
dolor a la presin en los puntos de insercin
del tendn de Aquiles y de la fascia plantar
en el calcneo, indicativos de entesitis inflamatoria. Finalmente, valorar si existe
tumefaccin o dolor a la presin en las articulaciones metatarsofalngicas (la primera
se afecta selectivamente en las espondiloartritis), as como en las articulaciones
interfalngicas de los pies.
Movilidad: se explora primero la movilidad
activa y luego la pasiva del tobillo (flexin
dorsal 20, flexin plantar 45), de la articulacin subastragalina (inversin y eversin
del pie, 30), del tarso (rotacin del antepi
sobre el retropi no dolorosa), de las articulaciones pequeas del antepi (de forma
conjunta comprimiendo lateralmente las
articulaciones metatarsofalngicas) y, finalmente, las interfalngicas de los dedos.
Decbito prono
Articulacin sacroiliaca: cuando existe inflamacin en esta articulacin la compresin de la lnea interarticular sacroiliaca y la
hiperextensin del muslo (maniobra de
Mennell) producen dolor.
Articulacin de la cadera: En prono se puede explorar la extensin fijando con una
mano la pelvis mientras con la otra se eleva
la pierna extendida (normal 30 sobre el
plano de la mesa) y la rotacin interna de
ambas caderas. Esta ltima es la forma que
pone ms fcilmente en evidencia las pequeas limitaciones en la rotacin1.

Articulacin de la rodilla: en esta posicin

solo se puede explorar la flexin (normal
cuando puede tocar el taln con la nalga,
120.

CONCLUSIONES
Aspectos claves a considerar:
Realizar una exploracin sistemtica (cabeza-pies o a la inversa, pero siempre la misma), completa (exploracin general y del
aparato locomotor) y exhaustiva (articular
completa tanto axial como perifrica), que
permita realizar comparaciones evolutivas
en el tiempo.
Explorar asociaciones clnicas: interrelacionar estos signos entre ellos, as como con la
presencia de manifestaciones extraesquelticas.

SISTEMTICA DE LA EXPLORACIN ARTICULAR

EN EL PACIENTE CON SOSPECHA DE ARTRITIS:
SECUENCIA RESUMIDA
1. En bipedestacin:
Inspeccin esttica: asimetras, desviaciones del raquis o de los miembros inferiores.
Examen de la movilidad vertebral: flexin, extensin, inflexin lateral y test
Schber.
2. Durante la marcha: normal, puntillas y talones.

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3. En sedestacin:

pliegue inguinal, rolling, flexin, abduccin/aduccin y rotaciones.

Inspeccin de piel, ojos y faneras.

Sacroiliacas: maniobra de Fabere.
Articular:
Columna cervical (flexoextensin, rotacin, lateralizacin).
Articulaciones temporomandibulares (apertura bucal y palpacin).
Articulaciones de la extremidad superior:

 ombros: palpacin, abduccin,

H
aduccin, rotacin externa/interna.

 odos: palpacin, flexoentensin,

C
pronosupinacin.

 uecas: palpacin, flexoextenM

sin.

 anos: puo, palpacin MF e IF,

M
flexoextensin.

Rodillas: inspeccin (postura, atrofia

cudriceps, tumefaccin), palpacin
(derrame: signo del baln o peloteo,
puntos entesitis), movilidad (flexin,
extensin).
Tobillos: inspeccin (tumefaccin difusa, localizada retromaleolar, en tarso o lineal). Palpacin de la interlnea
articular anterior o del dorso del pie
(tarsitis) y puntos entesitis (Aquiles:
tendn e insercin en calcneo). Movilidad: articulacin (tibioastragalina: flexin dorsal/plantar), articulacin subastragalina (inversin y
eversin), tarso y metatarso (rotacin
antepi sobre retropi interno/externo).
Pies: inspeccin: dactilitis. Palpacin
MF: maniobra Polluson compresin MF
e IF. Movilidad: flexoextensin MF e IF.

4. En decbito supino:

5. En decbito prono:

Exploracin general por sistemas: adenopatas, ACP, abdominal.

Sacroiliacas: compresin directa y maniobra de Mennell con hiperextensin

del muslo.

Articular:
Caderas: extensin y rotaciones.
Caderas: inspeccin (postura, dismetras miembros inferiores), palpacin

Rodillas: flexin.

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ISSN 2171-8172

Protocolos Exploracin del aparato locomotor en reumatologa peditrica

BIBLIOGRAFA

Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007.

p. 3-15.

1. Modesto C. Semiologa clnica en Reumatologa

Peditrica. En: Gonzlez Pascual E. Manual prctico de Reumatologa Peditrica. Barcelona:
MRA; 1999. p. 21-48.
2. Cassidy JT, Petty RE. Textbook of Pediatric Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Saunders Company; 2005.
3. Rotes J. Exploracin del aparato locomotor. En:
Pascual E. Tratado de Reumatologa. Madrid:
Arn Ediciones;1998. p. 177-208.
4. Clemente Grrulo D, Ibez Rubio M. Clnica en
Reumatologa Peditrica. En: Lpez Robledillo
JC. Reumatologa Peditrica. Monografas SER.

5. Lacruz L. Lumbalgia en el nio y el adolescente.

En: Gonzlez E. Protocolos de Reumatologa
(Tomo 4) AEP. Disponible en www.aeped.es/protocolos/reumatologia
6. Delgado Martnez AD. Exploracin del miembro
inferior: cadera y rodilla. En: AEPap ed. Curso de
Actualizacin en Pediatra 2008. Madrid: Exlibris
Ediciones, 2008. p. 165-74.
7. Medrano F. Exploracin Fsica y secuencia de exploracin general del aparato locomotor. Disponible en www.personal.telefnica.terra.es/
web/fmedranog/enfermedades_articulaciones
2004.htm

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