trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

Se asocia el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

con otras patologas prevalentes de la infancia?
Esther Cardo, Marta Amengual-Gual

Objetivo. Revisar si el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) se asocia con otras patologas mdicas prevalentes de la edad peditrica.
Desarrollo. Se han seleccionado varias patologas peditricas con el objetivo de revisar su asociacin con TDAH: en neumologa peditrica, asma y otros procesos alrgicos; en neurologa peditrica, cefalea y convulsin febril; en gastroenterologa peditrica, diarrea, estreimiento, dolor abdominal, reflujo gastroesofgico e infeccin por Helicobacter pylori; en
nefrologa peditrica, enuresis; en cardiologa peditrica, soplos y cardiopatas congnitas; en endocrinologa peditrica,
alteraciones tiroideas y obesidad, y en oftalmologa peditrica, ametropa y estrabismo.
Conclusin. Se han encontrado varios estudios que relacionan el TDAH con procesos alrgicos, sobrepeso/obesidad, resistencia perifrica a la hormona tiroidea, enuresis, convulsin febril, cefalea, cardiopatas congnitas, alteraciones oftalmolgicas y caries, con algunas controversias y detalles por definir. Se puede concluir que son necesarios ms estudios
interdisciplinarios para esclarecer las asociaciones y los mecanismos subyacentes implicados, con la finalidad de conocer
mejor la compleja entidad TDAH y plantearse intervenciones preventivas, diagnsticas y teraputicas en cuanto a sus
comorbilidades se refiere.
Palabras clave. Asociaciones. Comorbilidad. Patologa comn. Pediatra. Revisin bibliogrfica. TDAH. Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad.

Introduccin
El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad
(TDAH) es una patologa de alta prevalencia con
una gran repercusin escolar, social y emocional.
Se sabe que este trastorno presenta asociacin o
comorbilidad con otras entidades psquicas o del
comportamiento con una frecuencia mayor a la esperada en la poblacin general [1]. Estas entidades
sobreaadidas o concomitantes, tambin llamadas
comorbilidades, coexisten con la sintomatologa
nuclear del TDAH, dificultan el diagnstico y ensombrecen en algunos casos el pronstico. Los estudios sobre el TDAH muestran que su etiopatogenia no se puede basar solamente en la herencia [2].
Se ha calculado que un 20-25% de la etiologa se
explica por factores ambientales individuales, especficos y no compartidos con otros sujetos de la familia [3]. De los factores ambientales asociados en
diversos estudios, pocos han mostrado una asociacin slida, ya que su mayor frecuencia en TDAH
respecto a otros grupos no demuestra causalidad y
se recomienda usar diferentes enfoques y meto
dologas [3]. En este sentido, en comparacin con
otros trastornos comrbidos tpicos, como los tras-

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tornos de conducta, depresivos, de ansiedad y de

aprendizaje, la relevancia especfica de la asociacin del TDAH con otras patologas prevalentes en
la edad peditrica a menudo se descuida tanto en
la investigacin como en la prctica clnica. El objetivo del artculo es dirigir la atencin hacia el estudio de la asociacin del TDAH con otras patologas comunes mdicas de la edad peditrica de tal
manera que permita definir y conocer mejor los
factores genticos y ambientales potencialmente re
lacionados con esta entidad.

Servicio de Neuropediatra;
Hospital Son Lltzer; Universitat
de les Illes Balears (E. Cardo).
Servicio de Pediatra; Hospital
Son Espases (M. Amengual-Gual).
Palma de Mallorca, Espaa.
Correspondencia:
Dra. Esther Cardo Jaln. Servicio
de Neuropediatra. Hospital Son
Lltzer. Ctra. Manacor, km 4.
07198 Palma de Mallorca.
E-mail:
ecardojalon@gmail.com
Declaracin de intereses:
Las autoras manifiestan la inexistencia
de conflictos de inters en relacin
con este artculo.
Aceptado tras revisin externa:
15.01.15.
Cmo citar este artculo:
Cardo E, Amengual-Gual M.
Se asocia el trastorno por dficit de
atencin/hiperactividad con otras
patologas prevalentes de la infancia?
Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1):
S109-13.
2015 Revista de Neurologa

Desarrollo
Las patologas comunes de la edad peditrica seleccionadas para estudiar su asociacin con TDAH
han sido las siguientes: en neumologa peditrica,
asma y otros procesos alrgicos; en neurologa peditrica, cefalea y convulsin febril; en gastroenterologa peditrica, diarrea, estreimiento, dolor abdominal, reflujo gastroesofgico e infeccin por He
licobacter pylori; en nefrologa peditrica, enuresis;
en cardiologa peditrica, soplos y cardiopatas congnitas; en endocrinologa peditrica, alteraciones

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E. Cardo, et al

tiroideas y obesidad, y en oftalmologa peditrica,

ametropa y estrabismo.

Neumologa y alergia
Son mltiples los estudios que asocian el TDAH
con patologa alrgica: asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica, conjuntivitis alrgica, etc. [4-13].
En una revisin reciente se concluye que el TDAH
se asocia de forma positiva con el asma, aunque se
precisan ms estudios para dilucidar la etiopatogenia de esta asociacin [4]. La posible conexin entre dermatitis atpica y TDAH fue descrita por primera vez por Schmitt et al en un estudio poblacional de 600.000 personas procedentes de Alemania,
que, posteriormente, corroboraron en una revisin
sistemtica de 20 estudios poblacionales [12]. Desde entonces, la asociacin independiente entre la
dermatitis atpica y TDAH se ha visto confirmada
en varios estudios [11] y, ms recientemente, en
una actualizacin de la dermatitis atpica [13].
Chou et al [10] publicaron una prevalencia de rinitis alrgica del 28,4 y del 9,6% para asma en pacientes con TDAH. Aunque no hay datos slidos en
cuanto a la cifra de prevalencia de esta asociacin,
todos los autores coinciden en que la comorbilidad
de varios trastornos alrgicos aumenta el riesgo de
TDAH [5,7]. El mecanismo de asociacin entre enfermedades alrgicas y TDAH se desconoce. Se
postula que podra haber mecanismos inmunolgicos implicados. La hipersensibilidad tipo I tras exposicin a alrgenos podra ser una conexin [14].
La hipersecrecin de inmunoglobulina E, y especialmente la sobresecrecin de citocinas proinflamatorias Th2 helper que aparecen durante una respuesta alrgica, penetraran la barrera hematoenceflica [15] y activaran mecanismos neuroinmunolgicos implicando algunos circuitos neuronales
especficos relacionados con la modulacin emocional y de comportamiento [16]. Este planteamiento se ve reforzado por algunos estudios de imagen
con resonancia magntica funcional en los que se
observa una disfuncin regional cerebral comn
entre TDAH y enfermedades alrgicas [17]. Adems,
autores como Mogensen et al defienden una predisposicin gentica compartida [18]. Por tanto, los
estudios publicados hasta el momento apuntan a
mecanismos subyacentes comunes con base inmunolgica y gentica.

Neurologa peditrica
No se incluye en esta revisin la asociacin de TDAH
con epilepsia y tics, ya que est bien documentada.

S110

En cuanto a las convulsiones febriles, en un estudio se observa que los nios que presentaron ms
de dos convulsiones febriles mostraban una mayor
incidencia acumulada de TDAH, por lo que dichas
convulsiones podran aumentar el riesgo de aparicin posterior de TDAH en los nios [19].
En cuanto a las cefaleas, en una revisin de la bibliografa [20] se recogen estudios que concluyen
que la migraa y la cefalea tensional presentan comorbilidad con el comportamiento hiperactivo-impulsivo pero no con TDAH, en contraposicin a
otros estudios que s las asocian con TDAH. El hecho de que la cefalea y el TDAH tengan comorbilidad comn con trastornos del estado de nimo y
ansiosos podra orientar hacia una posible base fisiopatolgica comn, como la alteracin del sistema dopaminrgico, ya que su implicacin est demostrada en las tres entidades. Otras posibles explicaciones fisiopatolgicas son la alteracin del
metabolismo del hierro cerebral, una causa gentica o un trastorno del sueo comn subyacente [20].

Gastroenterologa peditrica
Existen menos estudios que relacionen patologa digestiva con TDAH y sin asociaciones concluyentes.
Recientemente, un estudio retrospectivo poblacional de ms de 700.000 nios evidenci que los nios con TDAH son significativamente ms propensos a sufrir estreimiento crnico (casi se triplic) e
incontinencia fecal (se multiplic por seis) en comparacin con los nios sin TDAH [21]. No se ha encontrado comorbilidad entre TDAH y enfermedad
celaca. En una extensa revisin sobre el tema, la
tasa de seropositividad para la enfermedad celaca
era similar en los grupos con TDAH y en los controles. Determinan que no se recomienda la dieta
exenta de gluten ni cribado rutinario para enfermedad celaca en los pacientes con TDAH [22].

Nefrologa peditrica
Varios estudios muestran asociacin de TDAH con
enuresis [23-28]. Uno de ellos sostiene que los dficits en arousal podran contribuir tanto a la enuresis como al TDAH inatento y que la enuresis nocturna podra ser un marcador clnico til para identificar un subtipo de TDAH inatento [23]. Von Gontard et al publicaron una revisin sobre la comorbilidad del TDAH y trastornos de eliminacin en los
nios [27]. Todos los estudios revisados hallan de
forma consistente una mayor prevalencia de incontinencia en nios con TDAH. Esta prevalencia se
sita en el 16,9-33%. Explican las diferencias en las

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Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

tasas de comorbilidad debido a factores metodolgicos. En el mismo sentido, hallan una mayor prevalencia de TDAH (9,1-53,2%) en los nios con enuresis. Adems, concluyen que la asociacin con el
TDAH es an mayor en aquellos nios con incontinencia urinaria en comparacin con los que slo
tienen enuresis. En cualquier caso, la comorbilidad
del TDAH con enuresis, incontinencia urinaria e
incontinencia fecal tiene implicaciones clnicas relevantes: son ms difciles de tratar, muestran peor
adherencia al tratamiento y una peor respuesta al
tratamiento de la enuresis. Demuestran que el TDAH
y la incontinencia no slo son trastornos comunes
en la infancia, sino que adems coexisten e interactan entre s, con lo que confieren mayor gravedad
a ambos trastornos.

Cardiologa peditrica
En un estudio [29] se concluye que los sntomas del
TDAH son ms frecuentes en nios con cardiopa
ta congnita. Las calificaciones para padres para sn
tomas de falta de atencin e hiperactividad de pacientes con cardiopata congnita fueron similares a
las calificaciones de nios con diagnstico de TDAH.
En el estudio se observ tambin una tendencia hacia una mayor prevalencia de sntomas de falta de
atencin en pacientes con cianosis o ventrculo nico funcionante.

Endocrinologa peditrica
Son conocidos los estudios que sealan el sndrome
de resistencia perifrica a las hormonas tiroideas
como causa de TDAH y algunos que vinculan alteraciones tiroideas maternas durante el embarazo con
TDAH [30].
Mltiples estudios relacionan el TDAH con obesidad [31-40], uno de ellos slo con sobrepeso pero
no obesidad [41]. Se postulan varias hiptesis en
cuanto al mecanismo de asociacin, pero ninguna
se ha confirmado. Un artculo plantea la posibilidad
de que pudiera haber un gen implicado que explicara la asociacin [39].

Oftalmologa
Los estudios apuntan a una asociacin significativa
de TDAH con defectos congnitos de refraccin del
ojo (ametropa), en especial con hipermetropa [42].
Se ha descrito una mayor asociacin con estrabismo (heterotropa) y ojo vago (ambliopa). En un
estudio de Estados Unidos [43] advirtieron una incidencia de TDAH tres veces mayor entre pacientes

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con estrabismo que en la poblacin general y una

incidencia tres veces mayor de estrabismo entre los
pacientes con TDAH. En otro estudio [44] observaron, adems de que el rasgo de TDAH era relativamente comn en los nios con exotropa intermitente, que tras la ciruga de estrabismo los padres de
los nios notaban mejora de los rasgos de TDAH.
Concluyen que se debe recomendar una evaluacin
oftalmolgica con medicin de agudeza visual y deteccin precoz de estrabismo, ya que son patologas
fcilmente tratables. Otro tipo de optometra o ejercicios oculares no estn indicados ni han demostrado ninguna eficacia en pacientes con TDAH [45].

Conclusin
La conceptualizacin actual del TDAH est evolucionando desde una visin terica ms simple que
ha buscado marcadores biolgicos concretos, estructurales, funcionales o moleculares hacia modelos ms complejos que integren la heterogeneidad de las manifestaciones clnicas del TDAH [3].
Aunque cada vez se conoce ms acerca del TDAH,
an queda una discusin activa acerca de su etiologa, sus variantes y sus lmites. Existe una asociacin entre el TDAH con otras patologas mdicas
prevalentes en la edad peditrica, como los pro
cesos alrgicos, sobrepeso/obesidad, enuresis, convulsin febril, cefalea, cardiopatas congnitas, alteraciones oftalmolgicas y caries. Algunos de estos
hallazgos muestran una mayor prevalencia del TDAH
en patologas de base inmunolgica (dermatitis atpica, asma, rinitis alrgica, sndrome de resistencia
perifrica a las hormonas tiroideas, etc.), lo que abre
la puerta a la hiptesis de la implicacin de mecanismos inmunolgicos, de autoinmunidad, como factores que podran contribuir a la aparicin de los sntomas de TDAH.
En este sentido, la relevancia especfica de la
asociacin del TDAH con otras patologas prevalentes en la edad peditrica a menudo se descuida
tanto en la investigacin como en la prctica clnica. Por esta razn, este artculo slo pretende dar
unas pinceladas y dirigir la atencin sobre la necesidad de profundizar y realizar ms estudios en esta
direccin, para esclarecer las asociaciones y los mecanismos subyacentes implicados, con la finalidad
de conocer mejor la compleja entidad TDAH.
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URL: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_477_TDAH_
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Is attention deficit hyperactivity disorder associated with other prevalent pathologies of early childhood?
Aim. To determine whether attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with other prevalent medical
pathologies of the paediatric age.
Development. Several paediatric pathologies were selected with the aim of reviewing their association with ADHD: in
paediatric pulmonology, asthma and other allergic processes; in paediatric neurology, headache and febrile seizures; in paediatric
gastroenterology, diarrhoea, constipation, abdominal pain, gastroesophageal reflux and infection by Helicobacter pylori;
in paediatric nephrology, enuresis; in paediatric cardiology, bruits and congenital heart disease; in paediatric endocrinology,
thyroid disorders and obesity; and in paediatric ophthalmology, ametropia and strabismus.
Conclusions. Several studies were found that related ADHD with allergic processes, overweight/obesity, peripheral
resistance to thyroid hormone, enuresis, febrile seizures, headache, congenital heart disease, ophthalmic disorders and
tooth decay, with some controversial issues and details still to be defined. It can be concluded that further interdisciplinary
studies are needed to clarify the associations and underlying mechanisms involved, so as to be able to gain a deeper
understanding of the complex entity of ADHD and to suggest preventive, diagnostic and therapeutic interventions with
regard to its comorbidities.
Key words. ADHD. Associations. Attention deficit hyperactivity disorder. Common pathology. Comorbidity. Literature review.
Paediatrics.

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