PSICOFRMACOS

Se acepta que en la historia de la psiquiatra moderna se ha registrado tres hitos

importantes. El primero ocurri cuando Pinel liber de sus cadenas a los enfermos
mentales, coincidiendo con los postulados de libertad, fraternidad e igualdad de la
Revolucin Francesa de 1789. El segundo se inici a principios de este siglo con los
esfuerzos de Freud para entender la mente en el camino que le llevara al desarrollo
del psicoanlisis. Finalmente, el tercero tuvo su punto de nacimiento en la sntesis de
la clorpromazina y su empleo para el tratamiento de los trastornos psicticos en los
primeros aos de la dcada de los 50'.
Los psicofrmacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clnicos muy
severos. Los esquizofrnicos no esperan ms el fin de sus vidas entre los muros de un
asilo y hoy pueden recibir tratamiento en la consulta ambulatoria. El pronstico de los
desrdenes del humor ha mejorado notablemente con el empleo de las sales de litio al
controlarse las frecuentes recurrencias de los pacientes. Baste recordar que en la
poca pre-litio, alrededor del 10% de los enfermos manaco-depresivos pasaban ms
de cuatro aos hospitalizados a lo largo de su existencia y la tasa de mortalidad era
tres veces mayor que en la poblacin general. Asimismo, es notorio que una
significativa proporcin de pacientes obtiene un alivio considerable de su
sintomatologa ansiosa gracias a la administracin de benzodiacepinas y otros
ansiolticos.
Est claro que la psicofarmacologa no solamente ha aportado instrumentos tiles de
tratamiento, sino que ha realizado contribuciones importantes al conocimiento
cientfico general. Algunos logros incluyen los avances en la comprensin de la
estructura molecular de los neurotransmisores, los receptores y las sinpsis, las vas
qumicas cerebrales y los procesos involucrados en las enfermedades neuropsiquitricas.
La revolucin psicofarmacolgica estuvo precedida por la sensacin creciente de que el
paradigma psicoanaltico haba cesado de funcionar adecuadamente en la exploracin
o, ms propiamene, en el tratamiento de la enfermedad mental, y fue impulsada por el
reconocimiento de que los frmacos psicotrpicos eran ms eficaces que la mayora de
los tratamientos del pasado. Este nuevo paradigma psicofarmacolgico se desarroll en
la creencia de que el conocimiento del mecanismo de accin llevara a la identificacin
del fundamento biolgico de la enfermedad mental. Sin embargo, hay que reconocer
que el estudio de los mecanismos de accin de los psicofrmacos no ha facilitado una
pista directa para el entendimiento de los procesos patofisiolgicos que subyacen a la
enfermedad mental.
Se acepta que las medicinas influyen sobre los sistemas neuroqumicos pero que no
actan sobre enfermedades mentales especficas; de hecho, la proliferacin de
trastornos psiquitricos se ha convertido en un asunto tan complicado que los
esfuerzos ms vigorosos de la investigacin actual apuntan hacia el descubrimiento de
los vnculos que los unen. Durante dcadas la psiquiatra biolgica se empe en
reforzar el modelo mdico unitario y socavar el concepto del espectro nosolgico.
Algunos estudiosos anticiparon, en aos recientes, que las cosas podran ir en el

sentido opuesto, pero no se imaginaron que el reto provendra de uno de los frutos
ms preciados de la psiquiatra biolgica: la psicofarmacologa.
Los cambios sociales y polticos que se vienen dando en un mundo siempre cambiante
han impulsado el desenvolvimiento de los aspectos antropolgicos dentro del marco de
una legislacin ms progresista en materia de salud mental a la par que un interesante
desarrollo en las tcnicas de psicoterapia y rehabilitacin.
Si bien es cierto que el rpido avance de la psicofrmacologa es de particular
relevancia en la comprensin y tratamiento de los fenmenos psquicos y somticos
asociados, no puede soslayarse la importancia que la buena relacin mdico-paciente
ejerce sobre el proceso teraputico.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
En trminos generales, puede considerarse psicofrmaco a toda substancia capaz de
modificar la actividad mental de los seres vivos superiores; de esta manera, el tabaco,
el alcohol, la cocana, la mescalina, etc., pueden ser conceptualizados como tales. En
sentido restringido, es toda droga empleada con el propsito de influir sobre la
conducta anormal y restaurar el equilibrio emocional y fsico desde el punto de vista
mdico.
De acuerdo a sus propiedades teraputicas, los psicofrmacos se clasifican desde la
perspectiva clnica en: antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos, sales de litio,
anticonvulsivantes, nootrpicos e hipnticos.
ANTIPSICTICOS
1. SINONIMIA
Los antipsicticos se conocen tambin
tranquilizantes mayores o atarxicos.

con

los

nombres

de

neurolpticos,

2. CLASIFICACIN
Una clasificacin aceptada est basada en la estructura qumica de la molcula (slo se
incluye aqu a los que estn disponibles en el pas):
1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina, pipotiazina)
2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)
3. Benzamidas (sulpirde)
4. Dibenzodiazepinas (clozapina)
Otra clasificacin ms reciente los divide en antipsicticos tpicos y antipsicticos
atpicos. Estos ltimos son quellos que conservan las propiedades antipsicticas pero

carecen de los efectos extrapiramidales y neuroendocrinos de los anteriores (p.ej.

clozapina).
3. INDICACIONES
Los antipsicticos estn indicados principalmente en las siguientes condiciones:
esquizofrenia, mana, depresin psictica, sndrome orgnico-cerebral, enfermedad de
los tics, corea de Huntington, nuseas e hipo.
4. MECANISMO DE ACCIN
El mecanismo de accin ms significativo es el bloqueo de los receptores
dopaminrgicos post-sinpticos. Recientemente en vista de la amplitud del espectro de
la actividad clnica de los antipsicticos atpicos, hay un creciente inters por el
mecanismo de accin de estos frmacos a nivel del sistema serotoninrgico. Las
evidencias sealan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de receptores
dopaminrgicos y serotoninrgicos ofrece claras ventajas teraputicas.
5. EFECTOS COLATERALES
Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante bajo
para el grupo. Los ms frecuentes o de mayor significacin clnica son los siguientes:
5.1. Anticolinrgicos. Se derivan de las acciones antimuscarnicas, siendo los ms
comunes: sequedad de boca, constipacin, visin borrosa y retencin urinaria. Son
molestos pero no requieren la interrupcin del tratamiento en la amplia mayora de los
casos. Las excepciones que merecen subrayarse son la presencia o antecedentes de
glaucona e hipertrofia prosttica. Est descrita la emergencia de un sndrome
caracterizado por alucinaciones, incoherencia, confusin y desorientacin en relacin
con los efectos atropnicos. El mdico debe estar alerta para evitar considerarlo un
empeoramiento de la psicosis y abstenerse de aumentar la dosis del antipsictico.
5.2. Extrapiramidales. Ocurren en orden cronolgico con incidencia muy variable. La
semiologa permite reconocer los sndromes tpicos como la distona aguda,
disquinesia, acatisia y parkinsonismo. Estos efectos colaterales son muy mortificantes
para el paciente pero de relativa fcil resolucin reduciendo la dosis o agregando
biperideno o trihexifenidil por un tiempo prudencial. La disquinesia tarda constituye
una complicacin severa por sus caractersticas de resistencia al tratamiento y mal
pronstico, por lo que debe intentarse su prevencin evitando el uso incorrecto de los
neurolpticos y estando atentos a las primeras manifestaciones cuando el dao todava
puede ser reversible.
5.3. Hipotalmicos. Los antipsicticos influyen sobre el funcionamiento del sistema
lmbico en general y del hipotlamo en particular, provocando algunas reacciones entre
las que se encuentran la amenorrea, galactorrea, poiquilotermia, trastornos de la
libido, alteraciones en el apetito y peso corporal.
5.4. Varios. Estos frmacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren
sobredosis, pero se han descrito casos de muerte sbita de etiopatogenia incierta. Por

otro lado, una serie de efectos colaterales requiere la atencin del mdico como la
hipotensin ortosttica, cambios en la conduccin cardaca, disminucin del umbral
para las convulsiones y reacciones de hipersensibilidad. El uso de clozapina conlleva un
riesgo aumentado de granulocitopenia o agranulocitosis (1 a 2%), por ello es
mandatorio realizar seguimientos hematolgicos semanales durante los primeros
meses del tratamiento. El sndrome neurolptico maligno (fiebre, delirio, diaforesis,
mutismo, rigidez) es una complicacin sumamente peligrosa como respuesta al
bloqueo dopaminrgico de los antipsicticos y precipitado por el aumento rpido de la
dosis. El tratamiento debe ser enrgico, suspendindose el neurolptico y adoptando
una serie de medidas correctivas inmediatas.

6. USO CLNICO
Todos los antipsicticos conocidos producen el mismo efecto teraputico cuando son
administrados en dosis equivalentes.
La eficacia de estos frmacos es superior al placebo y a otras formas de tratamiento
(p.ej. psicoterapia) en los casos de esquizofrenia o mana. En los sndromes psicticos
de etiologa establecida (p.ej. endocrinopatas, tumoraciones) el tratamiento debe
orientarse a corregir la causa subyacente, reservndose el empleo de los antipsicticos
para el control de los sntomas agudos con la finalidad de facilitar la conduccin clnica
del enfermo.
En teora, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera de los
antipsicticos disponibles si stos estn bien indicados. Por lo general, es un error
escoger el frmaco en funcin de sntomas aislados. Habitualmente los sntomas
caractersticos de una perturbacin conductual (p.ej. agitacin psicomotriz, insomnio)
ceden antes que los sntomas relacionados con alteraciones cognoscitivas o perceptivas
(p.ej. delusin, alucinacin). La polifarmacia debe evitarse sistemticamente; no hay
evidencias que justifiquen el uso simultneo de dos o ms antipsicticos.
La experiencia clnica reciente parece desaconsejar la administracin de dosis muy
altas y/o frecuentes en el afn de controlar las manifestaciones de agitacin
psicomotriz o violencia que pueden presentar algunos pacientes en la sala de
urgencias.
Uno de los avances ms significativos en el tratamiento de los pacientes
esquizofrnicos ha sido el desarrollo de los antipsicticos de depsito (p.ej. decanoato
de flufenazina) que facilitan la intervencin sobre el enfermo que rechaza la ingestin
de los frmacos. En estos casos, se aplica la dosis adecuada por va intramuscular a
intervalos quincenales o mensuales. Hasta el momento ninguno de los productos
disponibles parece mejor que otro.
El reconocimiento de que una alta proporcin de esquizofrnicos permanece refractaria
al tratamiento neurolptico convencional y que los sntomas negativos de la
enfermedad (p.ej. apata, aislamiento) son particularmente persistentes, ha impulsado
al descubrimiento de nuevos antipsicticos. Entre ellos merece una mencin especial la

clozapina, la cual ha demostrado ser especialmente til en tales casos con la ventaja
de tener un perfil favorable de efectos colaterales de tipo extrapiramidal.
El mdico debe saber con claridad que los frmacos antipsicticos no pueden ser
negados a los pacientes que sufren sndromes psicticos, especialmente esquizofrenia
o trastornos paranoides. Debe recordar, al mismo tiempo, que es importante mantener
un control clnico peridico involucrando a los familiares en el tratamiento.
ANTIDEPRESIVOS
1. SINONIMIA
Para designar a los frmacos antidepresivos tambin se utilizan los trminos
timoanalptico o timertico.

2. CLASIFICACIN
De manera semejante a los antipsicticos, la clasificacin de los antidepresivos es
insastifactoria. La ms til toma como base el mecanismo de accin de estos frmacos
(slo se incluye a los que estn disponibles en el pas).
2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida).
2.2. Inhibidores no especficos de la
clorimipramina, trimipramina, maprotilina).

recaptacin

de

aminas

(amitriptilina,

2.3. Inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina).

2.4. Miscelnea (trazodona, mianserina, viloxazina).
3. INDICACIONES
Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresin unipolar, fase
depresiva del trastorno bipolar, trastorno de pnico, trastorno fbico, trastorno
obsesivo-compulsivo, anorexia nervosa y bulimia.
4. MECANISMO DE ACCIN
Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los neurotransmisores en el espacio sinptico al impedir la degradacin enzimtica. Los inhibidores de
la recaptacin de serotonina impiden que esta amina sea realmacenada en las
vesculas sinpticas. Al actuar selectivamente, tienen una accin farmacolgica ms
limpia con el beneficio de un perfil de efectos colaterales favorable. En contraposicin,
otros antidepresivos interactan con varias aminas de manera no especfica.

De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de accin de ciertos

antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clnica ni en una respuesta
ms homognea en un subgrupo de pacientes.
El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la manifestacin de
los efectos farmacolgicos sobre la recaptacin in vitro (minutos) y el que toma la
manifestacin de los efectos clnicos in vivo (das), ha conducido a los investigadores a
enfatizar los cambios que se generan a nivel de los receptores pre y post-sinpticos.
5. EFECTOS COLATERALES
Las crisis hipertensivas caractersticas de los antiguos inhibidores de la
monoaminoxidasa no se presentan con la nueva generacin de inhibidores reversibles
de la enzima (p.ej. moclobemida), por lo que el grado de seguridad ha aumentado
notablemente para los pacientes evitando las restricciones dietticas, incluso.
Los antidepresivos que bloquean la recaptacin de los neurotransmisores de manera no
especfica ejercen poderosos efectos anticolinrgicos, por lo que debe tenerse cuidado
con los pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia prosttica. Tambin las
acciones sobre el sistema cardiovascular son potencialmente peligrosas en los
enfermos con cardiopata.
El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su administracin a
pacientes con potencialidad suicida exige ponderacin. Un paciente que ha ingerido
una sobredosis puede presentarse caminando al servicio de urgencias para poco
tiempo despus desarrollar un cuadro completo de intoxicacin (taquicardia,
hipotensin, retardo en la conduccin aurculo-ventricular, arritmias cardacas,
mioclona, convulsiones, letargia y coma). En estos casos la hemodilisis no sirve,
puede ser necesaria la respiracin asistida, desfibrilacin cardaca o instalacin de un
marcapaso.
Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generacin (p.ej. fluoxetina,
paroxetina. mianserina, trazodona), estn libres de efectos anticolinrgicos y
cardiovasculares significativos, no dejan de presentar sus propios espectros de efectos
colaterales y en la medida que se usen con mayor frecuencia podrn ser evaluados con
ms precisin a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los inhibidores especficos de la
recaptacin de serotonina pueden ocasionar insomnio, intranquilidad, cefalea y
trastornos gastro-intestinales.
En el caso de trazodona, la sedacin y el enlentecimiento cognoscitivo son los efectos
colaterales que ms limitan su empleo. Tambin se ha observado agravamiento de
arritmias en pacientes con enfermedades de la conduccin cardiaca. Priapismo es la
reaccin adversa ms impresionante con este frmaco. Aunque la incidencia es rara (1
en 6000 varones tratados), si no se reconoce y trata a tiempo, puede conducir a
impotencia permanente. Por otro lado, existe una serie de publicaciones sobre la
presentacin de discracias sanguneas con mianserina que merecen un seguimiento en
la literatura.

Los antidepresivos pueden inducir la emergencia de sntomas psicticos o manacos en

pacientes predispuestos, lo cual no hace ms que subrayar el valor que tiene un
diagnstico acertado en la prctica mdica moderna. En tales casos, la medicacin
debe ser suspendida o, en su defecto, asociarse a un antipsictico.
6. USO CLNICO
La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el mdico no especializado
en psiquiatra se ver obligado a reconocer un nmero importante de casos a los que
deber tratar con antidepresivos en su prctica cotidiana. La derivacin al psiquiatra es
mandatoria cuando la respuesta a la terapia sea pobre, exista riesgo suicida, haya
trastornos de personalidad severos asociados, o se evidencien sntomas psicticos.
Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en estudios
comparativos bien realizados, ser ms eficaz que los dems. Sin embargo, muchos
clnicos consideran a los antidepresivos que inhiben la recaptacin de aminas de
manera no especfica, llamados tambin en forma general tricclicos, y a los inhibidores
de la recaptacin de serotonina como los frmacos de primera lnea. De igual modo,
tampoco ha podido probarse que alguno ejerza su efecto teraputico en forma ms
veloz. Todos ellos mejoran gradualmente la sintomatologa y alcanzan la plenitud de su
accin a partir de la segunda o tercera semana.
Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de xito cuando se administran a
pacientes con sntomas "clsicos" de depresin (p.ej. insomnio, prdida de apetito y
peso, retardo psicomotor, variacin diurna, sentimientos de culpa o minusvala).
Existen algunos hallazgos clnicos que parecen predecir una mejor respuesta con los
inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con sntomas "atpicos" (p.ej.
agitacin psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad).
Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los
pacientes; sin embargo, cuando medimos el resultado teraputico en trminos de la
absoluta resolucin de los sntomas, la tasa de remisin est en el orden de 30 a 40%
solamente. Algunos pacientes que no responden con un antidepresivo pueden hacerlo
cuando son cambiados a otro.
El tiempo de tratamiento para el episodio nico es no menor a 6 meses. Para los
pacientes que presentan recurrencias es necesario considerar una fase de profilaxis
medicamentosa, con la finalidad de prevenir la reaparicin de nuevos episodios
depresivos.
El empleo de un slo frmaco es preferible siempre. La prescripcin de ansiolticos
concomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La coadministracin de un
antipsictico es mandatoria si el paciente sufre una depresin psictica.
ANSIOLTICOS
1. SINONIMIA

Los ansiolticos reciben tambin los nombres de tranquilizantes menores, sedantes o

hipnosedantes.
2. CLASIFICACIN
Muchos
frmacos
gozan
de
propiedades
ansiolticas
(p.ej.
barbitricos,
antihistamnicos), pero son las benzodiacepinas las que destacan por sus mrgenes de
eficacia y seguridad. En la dcada pasada fue sintetizada la buspirona, una
azaspirodecanodiona con una estructura y perfil farmacolgico que la distinguen de las
benzodiacepinas. En el Per existe adems de una larga lista de benzodiacepinas,
algunas con varios nombres comerciales.
3. INDICACIONES
Las indicaciones ms importantes para las benzodiacepinas son los trastornos de
ansiedad (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pnico), ansiedad
secundaria a condiciones mdicas e insomnio. Tambin estn indicadas en el manejo
de algunas formas de epilepsia y enfermedades que necesiten algn grado de
miorrelajacin. La buspirona puede utilizarse en el tratamiento del trastorno de
ansiedad generalizada o en situaciones en las que estn contraindicadas o no sea
recomendable el uso de las benzodiacepinas.
4. MECANISMO DE ACCIN
Para explicar los efectos ansiolticos de las benzodiacepinas hay que tener en cuenta
las interacciones complejas entre el receptor gabargico y el receptor benzodiacepnico, que resulta en la facilitacin de la accin del gaba y un flujo incrementado
de iones cloro a travs de las membranas neuronales.
La buspirona normaliza la neurotransmisin serotoninrgica a travs de su unin con
los receptores 5HT1A a nivel pre y postsinptico; asmismo, interacta con receptores
dopaminrgicos presinpticos.
5. EFECTOS COLATERALES
La reaccin secundaria ms comn de las benzodiacepinas es la sedacin,
particularmente molesta para los pacientes que necesitan mantener un nivel adecuado
de alerta diurna. Este efecto es transitorio. Otros efectos colaterales son ataxia,
disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y amnesia antergrada. Dos
problemas significativos con las benzodiacepinas son: a) las personas que abusan de
drogas tambin abusan de benzodiacepinas; y b) producen dependencia fsica a niveles
de dosis altas y teraputicas. Sin embargo, aunque se desarrolle dependencia
fisiolgica, la gran mayora de pacientes no tiende a elevar la dosis ni a usar estos
frmacos con propsitos hednicos.
Se ha demostrado la aparicin de signos de abstinencia cuando se administran dosis
elevadas durante largos perodos (varios meses).

Incluso si las dosis usadas estn en el rango considerado teraputico, los pacientes con
historia de uso de alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central
tienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia con benzodiacepinas.
El fenmeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las dosis
teraputicas de benzodiacepinas incluye sntomas y signos de ansiedad, insomnio,
temblor, alteraciones sensoriales y, raramente, convulsiones.
La buspirona est libre de producir abuso o dependencia, as como carece de efectos
sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales ms frecuentes son
cefalea y vrtigo.
6. USO CLNICO
La eficacia teraputica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida. Cientos de
estudios han demostrado consistentemente que son superiores al placebo. Se estima
que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una mejora marcada de los sntomas
de ansiedad. No existen pruebas concluyentes en la literatura que las benzodiacepinas
difieran significativamente unas de otras en lo que se refiere a la actividad ansioltica;
sin embargo, ciertos datos frmacocinticos y farmacodinmicos indican que es
conveniente distinguirlas para su mejor utilizacin clnica. Por ejemplo, la evidencia
acumulada permite sealar que alprazolam parece tener una menor capacidad sedante
que otras benzodiazepinas en dosis equipotentes. Asimismo, hay estudios que han
demostrado una actividad antidepresiva cuando se prescribe en dosis ms altas que las
ansiolticas. Las benzodiazepinas que se absorben rpidamente (p.ej. diazepam,
clorazepato) pueden producir una sensacin subjetiva de euforia o bienestar que el
paciente puede interpretar como favorable. El diazepn tiene una absorcin limitada
cuando se administra por va intramuscular. Al emplearse por va endovenosa se
distribuye velozmente, siendo su accin teraputica breve. Es por ello que en los casos
de status epilptico debe reforzarse con difenilhidantona o fenobarbital.
Las benzodiacepinas que estn desprovistas de metabolitos activos (p.ej. lorazepam) o
tienen metabolitos activos que carecen de acciones clnicamente significativas (p.ej.
alprazolam) son preferibles en pacientes ancianos o con patologa heptica.
Durante el tratamiento continuado, los efectos clnicos se relacionan con la vida media
de eliminacin. Los frmacos que tienen vida media prolongada (p.ej. diazepam,
clobazam, clorazepato) tienden a acumularse con la administracin repetida. La
fraccin residual expresa la relacin que existe entre la concentracin plasmtica a las
12 horas y la concentracin plasmtica mxima. Las benzodiacepinas que exhiben una
fraccin residual baja (p.ej. midazolam, triazolam) funcionan mejor como hipnticos.
Uno de los aspectos controversiales en relacin con el tratamiento a base de
benzodiacepinas est vinculado al tiempo que debe durar su administracin. El nfasis
que se pone en la terapia de corto plazo refleja, en parte, la escasez de datos clnicos
que muestren los beneficios del tratamiento a largo plazo. Hay indicios de que los
hbitos de prescripcin de estos frmacos en los hospitales podran ser los
responsables del inicio de abuso y uso crnico de las benzodiacepinas. Una proporcin
substancial de pacientes hospitalizados reciben prescripciones injustificadas de ms de

una benzodiacepina simultneamente (p.ej. una durante el da como ansioltico y otra

en la noche como hipntico).
Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansioltica comparable a las
benzodiazepinas en estudios a doble ciego, est desprovista de los efectos
miorrelajantes, anticonvulsivantes o hipnticos de aquellas, ofreciendo ventajas a
ciertos grupos de pacientes. La lentitud con que se manifiestan los efectos ansiolticos
(a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento) desaconseja el empleo en
forma condicional o intermitente. En pacientes tratados por perodos comprendidos
entre 6 y 12 meses, la suspensin abrupta de esta medicina no ha ocasionado un
sndrome de abstinencia. La buspirona podra ser de especial utilidad en pacientes que
necesiten farmacoterapia por tiempo indefinido.
Es conveniente tener presente que algunas formas de ansiedad responden mejor a
frmacos no benzodiacepnicos. As, los trastornos fbicos y el trastorno obsesivocompulsivo evolucionan mejor con la administracin de antidepresivos. El trastorno de
pnico puede ser abordado tambin con antidepresivos o con alprazolam. La ansiedad
que acompaa a un sndrome psictico se maneja con antipsicticos, y los sntomas
leves de ansiedad que aparecen como consecuencia de las tensiones cotidianas
merecen ser tratados sobre la base de una psicoterapia de apoyo.
SALES DE LITIO
El litio es un mineral que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, pero
en cantidad mnima en los tejidos biolgicos. Desde la dcada de los aos 40 ha ido
ocupando progresivamente un lugar destacado en la medicina. Es comercializado en la
forma de carbonato de litio, aunque otras sales han sido utilizadas ocasionalmente.
1. INDICACIONES
El litio est indicado para el control del episodio manaco y para el tratamiento
profilctico del trastorno bipolar y del trastorno unipolar. En la mayora de los estudios
se ha demostrado que el litio reduce en un 50% las recurrencias del trastorno bipolar
durante el primer ao de su administracin, en comparacin con el placebo.
Otras indicaciones, con muchas limitaciones, son el trastorno de personalidad
fronterizo y la frmacodependencia.
2. MECANISMO DE ACCIN
No existe un mecanismo de accin nico que haya sido aceptado para explicar todos
los efectos teraputicos del litio. Las reas de investigacin se concentran en la
actividad del litio sobre los neurotransmisores, las membranas celulares, los
electrolitos y las enzimas. La evidencia clnica sugiere que los efectos del litio sobre
ambos polos de la enfermedad afectiva (mana y depresin) involucran mecanismos
similares, de all que muchos autores lo consideren una especie de "normalizador" del
humor. A travs de su accin sobre el sistema fosfoinositide y las protenas-G, el litio
influyendo en este sistema de segundo mensajero podra bloquear las oscilaciones de
los sistemas monoaminrgicos y colinrgicos hacia estados de hiper-actividad.

3. EFECTOS COLATERALES
Entre los efectos colaterales producidos por el litio deben sealarse los siguientes:
temblor de manos, polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente en las primeras
semanas. Luego, leucocitosis, disminucin de la capacidad renal para concentrar la
orina e hipotiroidismo. No se han descrito fenmenos de tolerancia o dependencia. El
litio es potencialmente mortal. Usualmente, por encima de 2 mmol/L en suero se
producen efectos txicos como apata, debilidad muscular, lenguaje trabado, ataxia,
vmito y diarrea severa. Si no se descontina la medicacin y se toma las medidas de
sostn respectivas sobrevienen el coma y la muerte.
4. USO CLNICO
Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea, renal y
cardiovascular. Durante el mismo, es buena prctica hacer reevaluaciones cada seis o
doce meses o cuando las circunstancias clnicas lo aconsejen.
Para enfrentar el episodio manaco las dosis se sitan alrededor de 1800 mgr/da con
algunas variaciones individuales. La respuesta ptima se presentar, por lo general,
alrededor del sptimo da.
Es de la mayor importancia hacer determinaciones peridicas de la concentracin
srica. El rango teraputico se sita entre 0,4 y 0,8 mmol/L para la fase de profilaxis y
entre 0,8 y 1,4 mmol/L para la fase aguda, en la mayora de los pacientes.
El litio se elimina casi completamente a travs del rin. Se ha establecido que
disminuye la reabsorcin de sodio a nivel tubular por lo que resulta esencial que el
paciente mantenga una dieta normal que incluya sodio e ingiera de 2 a 3 litros de agua
diariamente. Ciertas condiciones ameritan una suspensin del tratamiento como, por
ejemplo, episodios febriles, intervenciones quirrgicas mayores, gestacin y lactancia.
Los diurticos y los antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el aclaramiento renal
del litio; ste, a su vez, prolonga la accin de los miorrelajantes.
Tanto en el tratamiento de la fase manaca o depresiva, el litio puede asociarse con
antipsicticos o antidepresivos hasta que se logre la estabilizacin.
ANTICONVULSIVANTES
El hecho que alrededor del 25% de los pacientes que sufren trastornos del humor no
muestren una buena respuesta al litio ha obligado a los clnicos e investigadores a
buscar otras alternativas. En este sentido, dos frmacos antiepilpticos, la
carbamazepina y el cido valproico, han mostrado actividad teraputica en la etapa
aguda y profilctica de los pacientes bipolares, reduciendo el nmero de episodios
manacos y depresivos o atenuando su intensidad. Las dosis teraputicas usuales de
carbamazepina vara entre 1200 y 1600 mg/da con el fin de lograr un rango srico de
8 a 12 mg/L.
Los efectos colaterales iniciales de la carbamazepina son la somnolencia, visin
borrosa, disartria y ataxia. De mayor gravedad es la inhibicin de la mdula sea. Es

necesario mantener un control hematolgico y heptico adecuados durante el

tratamiento.
La carbamazepina tambin se ha ensayado con relativo xito en pacientes psicticos
con sintomatologa agresiva asocindola con el tratamiento antipsictico convencional.
Otro anticonvulsivo, el clonazepam, est indicado en el manejo del trastorno de pnico
a dosis de 2 a 3 mg/da en la mayor parte de los pacientes.
FRMACOS GERITRICOS
Bajo este rubro se incluyen una serie de productos comercializados con el fin de
contrarrestar los efectos del envejecimiento o de tratar los sntomas relacionados con
trastornos que presentan una merma considerable de las funciones mnsicas y
cognoscitivas (p.ej. demencias). En esta categora se encuentran los "tnicos
cerebrales", vasodilatadores cerebrales y los nootrpicos o estimulantes metablicos .
La amplia prescripcin de estos frmacos contrasta significativamente con la ausencia
de evidencias cientficas slidas que justifiquen su uso clnico. A la mayora de ellos se
les adscriben mltiples mecanismos de accin por lo que no debe esperarse que
beneficien a todos los pacientes y mucho menos una aceptable especificidad. Por otro
lado, no estn exentos de efectos colaterales y su costo es alto. Es evidente que, en la
medida que tanto el mdico cuanto el paciente crean en las bondades de estos
frmacos, se distraern los esfuerzos para llegar a un diagnstico preciso y un
tratamiento adecuado.
La experiencia clnica y los estudios rigurosos son bastante limitados en el rea de los
nootrpicos. En conjunto, parecen producir algn grado de activacin conductual pero
con escasa repercusin en las funciones cognoscitivas. Las investigaciones con stos
frmacos muestran una tendencia favorable cuando se realizan en pocos pacientes,
pero se diluye cuando la muestra aumenta de tamao. Los neuropptidos y
psicoestimulantes han mostrado actividades positivas sobre la memoria y aprendizaje
en numerosos experimentos animales, pero han sido inefectivos en estudios llevados a
cabo en pacientes con demencia.