HISTORIA CLNICA

Centro: ______________________ Fecha de Entrevista: ________________

I. DATOS DE IDENTIFICACIN
APELLIDOS Y NOMBRES: ___________________________________________
REPRESENTANTE: _________________________________________________
CI: VE-

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

SEXO: M
F
EDAD

GRADO DE INSTRUCCIN

ESTADO CIVIL
Sol / Cas / Div / Viu / Con
RELIGIN

DIRECCIN DE HABITACIN
ACOMPAANTE

OCUPACIN ACTUAL
PROFESIN U OFICIO
TELFONO

NEXO

TELFONO

II. MC
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_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
III. SA
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_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
IV. EM
Ap. y Actitud

Inteligencia

Afectividad

Conciencia

Pensamiento

Psicomotricidad

Atencin

Introspeccin

Orientacin

Lenguaje

Voluntad

Memoria

Sensopercepcin

Juicio

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
V. DIAGNSTICO
_________________________________________________________________
VI. GENITOGRAMA

VI. DINMICA FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

PARENTESCO

ESCOLARIDAD

OCUPACIN

OBSERVACIONES