GM Ped 001

GUAS MDICAS DE PEDIATRA
GM-PED-001
Revis: Dr. Jaime Galindo

Cargo: Coordinador de Pediatra
Firma:
Fecha: Julio 26 del 2012
Versin: 2
Cdigo: GM-PED-001
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Aprob: Dra. Liliana Llinas lvarez

Cargo: Directora Mdica
Firma:
Fecha: Julio 27 del del 2012
TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO
2. ALCANCE
3. RESPONSABLES
4. BRONQUIOLITIS AGUDA
5. CEFALEA EN PEDIATRA
6. CONVULSIONES FEBRILES
7. CRISIS ASMTICA EN PEDIATRA
8. DOLOR ABDOMINAL
9. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
10. HEMATURIA EN PEDIATRA
11. INFECCIN DE VAS URINARIAS
12. LACTANTE FEBRIL SIN FOCO
13. NEUMONA EN PEDIATRA
14. TRAUMA CRANEOENCEFLICO
15. CONTROL DE MODIFICACIONES
COPIA CONTROLADA
Todos los derechos reservados. La reproduccin, copia o transmisin digital, parcial o total de esta publicacin no puede ser hecha
sin una autorizacin por escrito del Hospital Universidad del Norte.
Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente si un consentimiento escrito o de
acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor o copyright en Colombia, las cuales son: Artculo 61 de la Constitucin
Poltica de Colombia; Decisin Andina 351 de 1993; Cdigo Civil, Artculo 671; Ley 23 de 1982; Ley 44 de 1993; Ley 599 de 2000
(Cdigo Penal Colombiano), Ttulo VIII; Ley 603 de 2000; Decreto 1360 de 1989; Decreto 460 de 1995; Decreto 162 de 1996.

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1. OBJETIVO
El objetivo es realizar una gua mdica para el cuerpo mdico en relacin a la etiologa,
clnica, clasificacin, diagnstico y tratamiento mdico de las patologas ms frecuentes
en Pediatra del Hospital Universidad del Norte. Siendo entonces, un conjunto de
pautas para tratar condiciones comunes en pacientes que se encuentran internados en
la unidad, de manera que se convierta en una herramienta de apoyo para la entrega
eficiente de una atencin de salud de calidad.
2. ALCANCE
Esta gua aplicar a partir de la fecha de publicacin, para el manejo de pacientes
peditricos del Hospital Universidad del Norte.
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3. RESPONSABLES
Director Mdico
Coordinador Mdico
Coordinador de Pediatra
Mdicos Especialistas
Mdicos Generales
Personal mdico en general

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4. BRONQUIOLITIS AGUDA
4.1
INTRODUCCIN
Bronquiolitis es la enfermedad respiratoria baja ms comn en lactantes, causada por

infeccin viral (VSR) en la mayora de los casos, produciendo inflamacin, edema y
necrosis del tejido epitelial incrementando la produccin de moco lo que conlleva al
aumento de resistencia bronquiolar y formacin de atelectasias o atrapamientos
areos. En los ltimos aos se ha convertido en una de las principales causas de
hospitalizacin en el primer ao de vida.
4.2
EPIDEMIOLOGIA
La bronquiolitis es la enfermedad pulmonar ms predominante en infantes. Causando,

segn estudios realizados, infeccin respiratoria en un 10% de la poblacin Norte
Americana. Siendo el pico de infeccin entre 2 a 6 meses de edad. En un estudio
realizado en la ciudad de Medelln Colombia se encontr que la bronquiolitis ocurri en
el grupo de 3-6 meses de edad en el 50,0% de los nios y la enfermedad mostr dos
picos de mayor frecuencia, de abril a mayo y de noviembre a Enero. El Virus
Respiratorio Sincitial (VRS) fue responsable de bronquiolitis en 80% de los casos.
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4.3
ETIOLOGA
El Agente causal ms frecuente y ms importante de esta enfermedad es el Virus

Sincitial Respiratorio (VSR), el cual en poca epidmica causa entre el 60 al 80% de
los casos de Bronquiolitis, otros virus causantes incluyen Adenovirus, Virus de la
influenza y Parainfluenza, Coronavirus, Metapneumovirus humano, Bocavirus. Es
comn que 2 o 3 virus se encuentren infectando al paciente en un episodio de
bronquiolitis. Entre las bacterias encontramos al Mycoplasma y menos frecuentemente
a la Chlamydia, los cuales estn relacionados con infecciones severas.
4.4
FISIOPATOLOGA
El virus se transmite por contacto directo con las secreciones de individuos infectados,
esto le permite colonizar el epitelio respiratorio bronquiolar y se replican produciendo

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una lesin directa inicialmente luego se inicia una respuesta inflamatoria 7. Las clulas
infectadas producen citocinas y quimiocinas como la Interleucina 1, 6 y 8 (IL-1, 6 y 8).
Estas a su vez activan Neutrofilos, Linfocitos e IgE, la cual est relacionada con la
aparicin de sibilancias 9. Esta lesin directa causada por el virus e indirectamente
promoviendo la respuesta inflamatoria resulta en edema, dao ciliar, necrosis del tejido
epitelial y acumulacin de moco el cual es poco movilizable en combinacin con las
clulas necrticas en descamacin produce obstruccin de los bronquiolos dando como
resultado atrapamiento de aire o colapso alveolar, aumentando el volumen pulmonar y
disminuyendo la dinmica respiratoria. La consiguiente resistencia al flujo areo por
disminucin de la luz de los bronquiolos, aumentara el trabajo en la mecnica
respiratoria. Tambin se producir una alteracin en la relacin Ventilacin / Perfusin.
COPIA CONTROLADA
4.5
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados a bronquiolitis estn muy ligados a aquellos a padecer
enfermedades severas pero se han podido describir factores como la edad, el sexo y
las enfermedades subyacentes como condiciones no modificables. El gnero masculino
se ha descrito como factor de riesgo debido a que las vas areas son ms pequeas.
Otros factores de riesgo asociados son: prematurez, padres fumadores, inicio tardo de
la lactancia materna, factores socioeconmicos, cardiopatas congnitas,
enfermedades pulmonares crnicas.
4.6
MANIFESTACIONES CLNICAS
Rinorrea Hialina
Tos Seca
Fiebre
Taquipnea
Tirajes
Crepitos
Sibilancias
Apnea
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4.7

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DIAGNSTICO
El diagnostico de bronquiolitis debe ser realizado basado en la historia clnica y en

los hallazgos al examen fsico. El curso de la bronquiolitis tiene un patrn
caracterstico e importante para el diagnstico diferencial de la enfermedad,
iniciando con sntomas respiratorios altos de aproximadamente 3 a 4 das de
evolucin. Durante el examen fsico llama la atencin la congestin nasal, rinorrea,
tos, taquipnea y aumento en el esfuerzo respiratorio que se traduce en tirajes que
van desde una dificultad respiratoria leve y su uso va ascendiendo con respecto al
grado de dificultad que presente el paciente. A la auscultacin se puede encontrar
sibilancias inspiratorias y espiratorias, crepitos y ruidos transmitidos de vas
areas superiores (recomendacin 1b).
4.8
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
COPIA CONTROLADA
Los marcadores utilizados para categorizar el grado de dificultad respiratoria son:

la taquipnea, taquicardia, trabajo respiratorio, sibilancias, hipoxia medida con
pulsioximetria en uno de los mtodos ms especficos para objetivizar el grado de
gravedad.
Valoracin de la Gravedad de la Bronquiolitis.
Tabla de Wood Downes Modificada
0
SatO2
> a 94%(0,21)
95% > 92 (0,21)
< 92% (0.21)
Frecuencia
Respiratoria
Sibilancias
Espiratorias
Musculatura
Accesoria
< 50 RPM
50 60 RPM
> 60 RPM
Leves
Toda la Espiracin
Ninguna o
Intercostal
Inspiratorias
y
Espiratorias
Intensas, Aleteo,
y bamboleo
leve Intercostal
Moderada
Supraesternal
Interpretacin: Afeccin Leve: 0 a 3, Moderada: 4 5, Grave: 6 o ms.
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4.9

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TRATAMIENTO
4.9.1 OXGENO SUPLEMENTARIO

La bronquiolitis se caracteriza por un variable nivel de hipoxemia. La
administracin de oxigeno es la clave para el manejo de la bronquiolitis, su uso
consiste en prevenir la hipoxemia. El uso de oxigeno es un determinante en el
tiempo de duracin de los pacientes hospitalizados pero no se ha documentado el
mecanismo de resolucin de la bronquiolitis.
4.9.2 BRONCODILATADORES
La Academia Americana de Pediatra no recomienda el uso de broncodilatadores
en el manejo de la bronquiolitis pero el manejo debe ser individualizado a cada
paciente. La Epinefrina se ha asociado a una mejora parcial de los sntomas en
comparacin con el Salbutamol pero no disminuye el tiempo de la enfermedad o
estancia hospitalaria [Dosis: 0.1 0.3cc/kg/dosis (Max. 4cc/kg)]. El Salbutamol es
recomendado para el manejo de los pacientes ambulatoriamente, con 2 puff cada
6 horas por 1 a 2 semanas.
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Corticoides
Evidencia actual reporta que el uso de corticoide, inhalado o sistmico en
pacientes con bronquiolitis moderada o severa, mejora el estado del paciente por
corto periodo y se potencializa su accin en asociacin con la adrenalina. (Dosis:
2mg/ kg/ dosis y continuar a 1mg/ kg/ dosis cada 6 horas por no ms de 5 das).
4.10 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Persistencia de la Taquipnea, medicamente tratada previamente, con uso

de msculos accesorios (Menores de 1 ao: < 50rpm, 1- 2 ao: < 40rpm).
Bronquiolitis leve, moderada o severa con rechazo a la va oral.
Saturaciones menores a 92% a Fio2 de 0.21
Pacientes menores de 4 meses
Pacientes con patologas crnicas (displasia broncopulmonar, fibrosis
qustica, cardiopata congnita, inmunodeficiencia, entre otras)
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Historia de apnea y/o cianosis

Paciente con condiciones que impliquen riesgo social
Desnutridos
4.11 CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido intenso,

esfuerzo respiratorio importante con mnima entrada de aire).
Bronquiolitis grave que no mejora con betaagonistas.
Saturacin O2 <90 % (presin arterial de oxgeno (PaO2) < 60 mmHg) con
O2 al
40%.
Presin arterial de dixido de carbono (PCO2) > 65 mmHg.
pH 7,20 de origen respiratorio o mixto.
Bradicardia.
Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.
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Gua de prctica clnica para bronquiolitis Rev. Hosp. Ital. B. Aires 2005
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5. CEFALEA EN PEDIATRA
5.1 INTRODUCCIN
La cefalea, constituye un componente importante en la prctica mdica de
neurlogos y pediatras. Se encuentra dentro de las 5 primeras causas de
morbilidad en la poblacin peditrica (1), aunque su prevalencia puede variar
ampliamente de acuerdo a los sistemas de clasificacin y mtodos diagnsticos.
En 1962, Bille (2) en su clsico estudio report la epidemiologa de la cefalea en
8993 nios, sin usar criterios diagnsticos precisos, y report que hasta el 75% de
los nios podran tener una cefalea notable hasta los 15 aos de vida. La migraa
fue reportada en 3-9% en los nios en edades entre 7-15 aos, incrementando de
1.7% a los 7 aos hasta 5.3% a los 15 aos.
Sillanpa y Antilla (3), han observado un incremento en la prevalencia de 14% en
1974 a 52% el 1996 en escolares. En un estudio nacional, realizado con una
muestra representativa de adolescentes, se encontr que 26.6% de los
canadienses entre 12-13 aos y 31.2% de 14-15 aos han reportado una
experiencia de cefalea al menos una vez por semana (4).
COPIA CONTROLADA
Aunque la mayora de las cefaleas en los nios son de causa primaria, la

ansiedad del mdico y de los familiares acerca de causas secundarias abunda. Es
as como la historia de cefalea, juega un papel crucial en la exclusin de estas
ltimas, y el examen fsico, aunque casi siempre es normal, tambin sirve para
tranquilizar ya que se excluyen las causas secundarias.
En el siguiente protocolo, se discute la prevalencia de la cefalea en nios, su
patofisiologa, evaluacin, diagnstico y tratamiento incluyendo el agudo y
preventivo, ya que un entendimiento de esto componentes puede resultar en un
mejoramiento a largo plazo de los efectos incapacitantes de la cefalea en la vida
los nios y sus familias.
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5.2 DEFINICIONES Y CLASIFICACIN

En 1988, la Sociedad Internacional de Cefalea (5), public un esquema de
clasificacin para cefalea, incluyendo criterios complejos diagnsticos. En esencia,
se dividi en dos categoras: primaria y secundaria. Entendindose como
desorden primario, aquellos que no tiene causa subyacente, incluye migraa,
cefalea tensional y cefalea en racimo. Las cefaleas secundarias son asociadas
fundamentalmente con el sistema nervioso central u otras patologas.
Ms recientemente, se reconoci que esta clasificacin necesitaba ser modificada,
especialmente en relacin con nios y adolescentes, y la nueva clasificacin
revisada fue publicada en 2004. (6).
Clnicamente es mucho ms til dividir la cefalea en 4 de los siguientes tipos
dependiendo del patrn de temporalidad:
Aguda aislada
Aguda recurrente
Crnica progresiva
Crnica no progresiva
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5.2.1 CEFALEA AGUDA

Es definida como la aparicin reciente de cefalea sin historia previa o episodios
similares (7). En nios, este patrn es el ms comn asociado a episodios febriles
relacionados con infeccin del tracto respiratorio superior; pero los episodios
agudos severos pueden ser la representacin de sntomas de una variedad de
patologas intracraneales serias, aumento de la presin intracraneana o
hemorragias.
5.2.2 CEFALEA AGUDA RECURRENTE
Definidos como ataques de dolor separados por intervalos libres de sntomas. Los
sndromes primarios como migraa y cefalea tensional, usualmente causan este
patrn. Infrecuentemente son atribuidos a epilepsia o cefalea en racimos. Tabla 1.
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5.2.3 CEFALEA CRNICA PROGRESIVA

Se caracteriza porque la frecuencia y severidad de los sntomas gradualmente se
incrementan con el tiempo. Este es el ms ominoso de los patrones temporales y
es comnmente correlacionado con aumento de la presin intracraneana. Las
causas incluyen la hipertensin intracraneal idioptica, tumores, hidrocefalia y
colecciones subdurales.
5.2.4 CEFALEA CRNICA NO PROGRESIVA
Los ataques difieren de la aguda recurrente por su gran frecuencia y persistencia.
Pueden durar por aos, sin estar asociado a sntomas neurolgicos o cambios en
la severidad del dolor. En esta categora es comn la cefalea tensional crnica.
Una entidad recientemente reconocida es la cefalea crnica diaria.
Tabla 1. Causas de cefalea aguda.
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Migraa
Cefalea tensional
Infecciones:
1. Locales: ojos, odos, dientes, senos paranasales, piel, ndulos linfticos.
2. Sistmicas: viremias, bacteremias, meningitis, encefalitis, septicemia.
Hipertensin arterial
Causas inflamatorias:
a. Locales: cervical, musculoesqueltico.
b. Sistmicas: Enfermedad de Kawasaki, Lupus, enfermedades del colgeno.
Intracraneanas:
Hidrocefalia
Tumor cerebral
Hemorragia intracraneana
Anomala vascular
Hipertensin intracraneana idioptica
Postraumtica
Adaptado de Sourabh Mukhopadhyay; Catharine P White. Evaluation of
headaches in children. 2007.
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5.3 FISIOPATOGENIA
Los mecanismos fisiopatolgicos implicados en la cefalea, se cree que estn
basados en la interaccin entre sistemas neurales y vasculares e incluyen la
depresin cortical y la activacin vascular trigeminal con transmisin desde el
tlamo a estructuras corticales ms complejas.
El estudio de la fisiopatologa, puede ser divido en mecanismos bsicos
desencadenantes que incrementar el riesgo y el proceso biolgico que ocurre
durante el ataque.
5.3.1 FACTORES GENTICOS
El riesgo de desarrollar episodios agudos de cefalea, depende de un balance entre
la herencia gentica inherente y los efectos ambientales que contribuyen a la
expresin fenotpica. En el caso de los episodios de migraa, este balance ha sido
el objetivo de multiples estudios de poblacin, los cuales hablan del modelo
gentico basado en gemelos. El mejor modelo mostr una influencia gentica del
60-70% (8), pero adems que los factores ambientales pueden sustancialmente
contribuir a esta expresin.
COPIA CONTROLADA
El rol de genes individuales se encuentra en estudio. Las mutaciones en los genes

que codifican para los canales de calcio CACNA1A, sodio/potasio ATP1A2 y sodio
SCN1A, directamente causan un subtipo raro de migraa, hemipleja familiar (9).
Tambin ha sido recientemente implicado un link con un posible 4 gen implicado
en el cromosoma 14q32 (10).
Datos de diferentes estudios de asociacin de genes han indicado el uso potencial
de biomarcadores en un subgrupo de pacientes, estos genes incluyen la
codificacin de transportadores de serotonina, un canal de potasio (KCNN3) ,
5,10-methylenetetrahydrofolato reductasa (MTHFR) y la enzima convsertidora de
metoloproteasa 3 (11). La identificacin del rol de estos genes sugiere una
compleja interaccin entre neurotransmisores, canales y el metabolismo, lo cual
an falta por estudiar.
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5.3.2 FACTORES BIOLGICOS

Adems han sido implicados diferentes cambios inmunolgicos e inflamatorios. En
un estudio realizado por Bockowskiy colls (12), encontraron que los nios con
historia de migraa tenan nivles detectables de IL 1, que no fueron observados
en nios sin historia de cefalea, as como las concentraciones del receptor 1 de
FNT. Existen adems biomarcadores que incluyen calcitonina y coenzima Q10.
5.3.3 FACTORES HORMONALES
Los factores hormonales tambin pueden influir, y explica en parto la prevalencia
de migraa en mujeres que entran a la adolescencia. En un reciente estudio (13),
el patrn menstrual fue ms evidente en nias cercanas a la menarqua y se
convirti en consistente una vez se haba iniciado la menarqua.
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5.3.4 FACTORES NEUROLGICOS
Los cambios neurofisiolgicos, que ocurren en el caso de la migraa, sugieren que

no slo se trata de una enfermedad vascular como histricamente se conoce. En
adultos, existen sensaciones trigeminales que son sensadas en alteraciones de
los reflejos de parpadeo, de respuesta visual evocada y la respuesta auditiva. En
nios se han encontrado hallazgos similares (14), lo cual sugiere una sensibilidad
neurolgica en paciente con cefalea que puede cambiar durante el ciclo de
migraa, y lo cual tiene implicaciones en el tratamiento.
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6. CONVULSIONES FEBRILES
6.1 OBJETIVOS
Evaluar los pacientes menores de 6 aos que ingresan al servicio de urgencias
por presentar convulsin febril.
Identificar a los pacientes en riesgo de presentar enfermedad bacteriana grave.
Informar a los padres acerca de la patologa de sus hijos y el manejo que ellos
requieran.
6.2 DEFINICIN
Hipcrates fue el primero en documentar la relacin entre fiebre y convulsiones en
nios, y es desde esa poca que este tema ha sido un reto en la literatura mdica.
Existen dos definiciones operacionales del trmino Convulsin Febril (CF).
En un consenso realizado por el instituto nacional de salud en los Estados Unidos
(NIH) en 1980, define la Convulsin febril (CF) como aquella convulsin que
ocurre en infancia o en la niez temprana, usualmente entre los 3 meses y 5 aos
de edad, asociado con fiebre pero sin evidencia de infeccin intracraneal o de una
causa definida para la convulsin. Se excluye los nios con antecedente de
convulsiones no febril.
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En 1993 se llev a cabo una modificacin de dicha definicin por la liga

internacional contra la epilepsia y se define la CF como una convulsin no
epilptica que afecta a los nios despus del mes de vida hasta los 5 aos,
asociado a una enfermedad febril que no est causada por infeccin del sistema
nervioso central, sin el antecedente de convulsiones neonatales o convulsiones
no provocadas previas, sin cumplir los criterios de otras convulsiones sintomticas
agudas.
Estas dos definiciones slo difieren en el lmite inferior de edad y no excluyen a
aquellos nios que presentan alteracin neurolgica previa. (1- 4)
6.3 EPIDEMIOLOGA
Las CF corresponden a la causa ms comn de convulsiones en la niez y son
causa frecuente de ingreso hospitalario. Aproximdamente 1 milln de eventos
ocurren al ao en Estados Unidos.
COPIA CONTROLADA
La incidencia de CF est entre un 2 al 5%. Se considera que un 3-4% de todos los

nios en Norte Amrica experimentan al menos un episodio de CF antes de los 5
aos de edad. (4)
Afecta entre un 2 al 4% de los nios en el oeste de Europa y Estados Unidos, 9 al
10% en Japn y por encima del 14% en Guam.
Ocurre entre los 1-3 meses y los 5 aos, con un pico de incidencia a los 18 meses.
Es raro el inicio de CF en mayores de 6 aos. (5)
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6.4 MANIFESTACIONES CLNICAS

La CF ocurre tpicamente en el curso temprano de un proceso febril, en el
momento en que la temperatura se est incrementando, a ms de la mitad de los
nios se les documenta una temperatura menor de 39C. (6)
Se considera que el 21% de las CF ocurren en la 1 hora, el 57% durante la 1 a
24 horas y el 22% despus de la 24 hora de inicio del proceso febril.
La CF se clasifican en 2 tipos: Simple y Compleja.
TIPO
CARACTERSTICAS
Entre 6 meses y 5 aos
Temperatura >38C
Generalizada, tnico clnica.
Cese espontaneo con duracin < 15
minutos
No dficit post-ictal.
No recurrencia en las siguientes 24
horas.
Ausencia de enfermedades neurolgicas
previas
Larga duracin (>15 minutos).
Puede presentar como serie de
convulsiones
con
intervalo
tiempo
limitado.
Nuevos eventos pueden recurrir en 24
horas.
Dficit neurolgico previo.
Convulsiones focales asociado a las
siguientes caractersticas:
Movimientos clnicos o tnicos.
Prdida tono muscular.
Focalizacin con o sin posterior
generalizacin.
Desviacin de la cabeza u ojos hacia un
solo lado.
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CONVULSIN SIMPLE
CONVULSIN COMPLEJA
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TIPO
CARACTERSTICAS
Actividad convulsiva seguida de parlisis
unilateral transitoria.
La mayora de las convulsiones son simples. En un estudio de 428 nios que

presentaron su primera convulsin febril, de los cuales un 35% presentaba
caractersticas de una tipo compleja (16% focalizadas, 14% convulsiones mltiples
y en un 13% fueron prolongadas). Un 5% del grupo total experimentaron una
convulsin mayor de 15 minutos de duracin. (5 7)
CARACTERSTICAS
PRIMERA
ASOCIADAS Y
CONVULSIN
FACTORES DE
FEBRIL
RIESGO
CONVULSIONES
FEBRILES
RECURRENTES
EPILEPSIA
SI
NO ESTUDIADO
NO ESTUDIADO
SI
SI
NO ESTUDIADO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
NA
SI
NO
NA
SI
NO
NA
SI
SI
NA
NO
SI
NA
NO
SI
COPIA CONTROLADA
Cuidados
neonatales>30d
Guarderia
Temperatura elevada
durante enfermedad.
Historia familiar de
CF.
Edad < 18 meses en
primer episodio.
Baja temperatura
durante la CF.
Fiebre de corta
evolucin (< 1 hora)
antes de la convulsin.
CF prolongada >15
min
Mltiples episodios en
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CARACTERSTICAS
PRIMERA
ASOCIADAS Y
CONVULSIN
FACTORES DE
FEBRIL
RIESGO
24 horas.
Crisis focalizada.
Historia familiar de
epilepsia.
Alteracin
neurolgica.
CONVULSIONES
FEBRILES
RECURRENTES
EPILEPSIA
NA
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
SI
Despus de un primer episodio de CF, un tercio de los nios experimentarn una

recurrencia. La tasa de recurrencia es inversamente proporcional a la edad, es as
como si el inicio de la CF ocurre antes del ao el riesgo es de un 50% y despus
de los 3 aos es de un 12%. La mitad de las recurrencias ocurren a los 6 meses
del episodio inicial, en un ao y un 90% en 2 aos. (2,6,8)
COPIA CONTROLADA
FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA

FACTOR DE RIESGO DEFINITIVO
Edad temprana de inicio (< 18 meses).
Historia familiar de CF en parientes de primer o segundo grado de

consanguinidad.
Bajo grado de temperatura al inicio de la CF (< 38C).
Duracin corta de fiebre antes del episodio (< 1 hora).
POSIBLE FACTOR DE RIESGO
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FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA
Historia familiar de epilepsia.
NO ES UN FACTOR DE RIESGO
Anormalidad en neurodesarrollo.
CF compleja.
Ms de 1 caracterstica compleja
Sexo.
Raza.
COPIA CONTROLADA
La mayora de los nios que presentan un episodio convulsivo asociado a fiebre

no desarrollan epilepsia (99%). El riesgo de incidencia es del 2 7%, el cual es 10
veces mayor que el riesgo presente en la poblacin general. (1, 8, 9).
FACTORES DE RIESGO PARA EPILEPSIA (3,5,7)
FACTOR DE RIESGO DEFINITIVO
Anormalidad en neurodesarrollo.
Convulsin febril compleja.
Historia familiar de epilepsia.
POSIBLE FACTOR DE RIESGO
Ms de 1 caracterstica CF compleja.
NO ES UN FACTOR DE RIESGO
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FACTORES DE RIESGO PARA EPILEPSIA (3,5,7)
Historia familiar de CF.
Edad del primer episodio de CF.
Grado de temperatura.
Sexo.
Raza.
6.5 APROXIMACIN DIAGNSTICA

El diagnstico de una CF es clnico. Es importante tener en cuenta que no todos
los eventos con fiebre son CF. Dentro de los diagnsticos diferenciales se
encuentran rigor, delirium febril (es un estado confusional agudo y transitorio
asociado a fiebre alta) y sncope febril, tambin llamado como sncope
neurocardiognico o febriles. (9, 10)
COPIA CONTROLADA
Despus del inicio de las medidas bsicas de reanimacin y el control de la

convulsin, el nfasis del manejo debe estar dirigido hacia el hallazgo de la causa
de base del cuadro febril y la exclusin de meningitis o encefalitis.
Las pruebas de laboratorio de rutina no estn indicadas y deben ser realizados
slo como parte de la evaluacin de la causa de la fiebre. Al no encontrar foco se
debe realizar parcial de orina. Estos nios no tienen mayor riesgo de presentar
una infeccin bacteriana grave, se ha documentado que el virus herpes humano
tipo 6 como un agente causal en gran parte de las convulsiones febriles, por lo que
no requiere de los paraclnicos de rutina. (1,3,7)
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INDICACIONES DE PUNCIN LUMBAR
CF compleja (focal, prolongada o mltiple) con alteracin estado

de la conciencia prolongada durante el periodo post-ictal.
Historia clnica y examen fsico sugestivas de meningitis oculta

(Mala apariencia mayor o igual a 3 das previos a la convulsin,
historia de vmito o hiporexia o alteracin del estado de
conciencia en la casa, presencia de fontanela abombada, rigidez
de nuca, petequias o estado post-ictal prolongado).
Signos sistmicos de toxicidad.
Tratamiento antibitico previo.
Edad menor de 12 meses
COPIA CONTROLADA
La realizacin de un electroencefalograma no tiene valor diagnstico ni pronstico

durante la estancia del paciente en el servicio de urgencias, pero al dar el alta se
le debe dar la orden para su realizacin. Los estudios de neuroimagen no deben
ser realizados en forma rutinaria en la evaluacin de primer episodio CF simple.
(8)
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INDICACIONES DE NEUROIMAGEN DE URGENCIA (12)
CF compleja.
Estatus epilptico.
Evidencia de trauma.
No exclusin de elevacin de presin intracraneana a travs del

examen fsico.
Paciente presenta shunt de LCR.
6.6 TRATAMIENTO
La CF es autolimitada y por lo general no requiere tratamiento para interrumpir la
convulsin.
COPIA CONTROLADA
Si la convulsin es prolongada ser necesaria la valoracin del ABC de la

reanimacin, monitorizacin del paciente, inicio de O2 suplementario y la
administracin de medicamentos para el control de la convulsin as:
Primera lnea: Diazepam IV (0.3 mg/kg) repetir a los 5 min de ser necesario.
Segunda lnea: Fenitona(20mg/kg) o Fenobarbital (10-20mg/kg).
Tercera lnea: Midazolam en infusin o cido valproico (coma barbitrico).
En el momento en que se requiere del coma barbitrico por un estatus epilptico,
el paciente debe tener una va venosa permeabe y muestras de sangre para
laboratorios como hemograma completo, glicemia, electrolitos, calcio, magnesio y
txicos y es mandatorio realizar intubacin endotraqueal y la presencia de un
anestesilogo. (13)
La decisin de hospitalizacin se debe llevar a cabo en una forma individualizada.
Se debe admitir a todo nio en quienes exista la duda por mnima que esta sea de
meningitis. Recordar que dentro de la admisin se incluye un periodo de
observacin de al menos 2 horas. (1)
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Edad menor de 18 meses.
Letargia posterior al estado post-ictal.
Inestabilidad clnica.
CF compleja.
Ansiedad padres.
Riesgo social.
No hay evidencia que demuestre que con el uso de antipirticos se disminuya el

riesgo de recurrencia de CF, pero por el disconfort que la fiebre ocasiona al
paciente y de llegar a presentar una CF recurrente, esto ayuda a la fobia a la
COPIA CONTROLADA
fiebre y hace que los padres sientan responsabilidad en la recurrencia. Su uso

mejora el confort del nio pero no previenen la aparicin de la convulsin. (7, 14)
No se recomienda el uso de medicamentos antiepilpticos en forma profilctica. La

decisin de iniciar o no dichos medicamentos depende de una serie de factores
como: los efectos adversos, el tipo y frecuencia de CF, acceso a tratamiento
mdico, y capacidades de los padres. Slo se recomienda el uso de
anticonvulsivante (diazepam oral 1mg/Kg/da dividido en tres dosis) al inicio del
cuadro febril en aquellos casos en los cuales la ansiedad de los padres sea
severa. (13)
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6.7 RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES
6.7.1 DEFINICIN CONVULSIONES FEBRILES

Es una convulsin en un nio que se desencadena por la fiebre. Estas
convulsiones ocurren sin ninguna infeccin del cerebro o de la mdula espinal u
otra causa del sistema nervioso (neurolgica).
6.7.2 NOMBRES ALTERNATIVOS

Convulsin inducida por fiebre
COPIA CONTROLADA
6.7.3 CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
Aproximadamente del 3 al 5 % de los nios por lo dems sanos entre las edades
de 9 meses a 5 aos tendrn una convulsin causada por fiebre. Los nios
pequeos son los ms comnmente afectados. Las convulsiones febriles a
menudo son hereditarias.
La mayora de las convulsiones febriles ocurre en las primeras 24 horas de una
enfermedad y no necesariamente cuando la fiebre est en su punto ms alto. A
menudo, la convulsin es el primer signo de una fiebre o enfermedad.
Las convulsiones febriles generalmente se desencadenan por fiebres a raz de:
Infecciones del odo

Rosola infantil (una afeccin con fiebre y salpullido causada por varios
virus diferentes)
Infecciones de las vas respiratorias altas causadas por un virus
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La meningitis provoca menos del 0.1 % de las convulsiones febriles pero

SIEMPRE se debe tener en cuenta, especialmente en nios menores de un ao o
aquellos que lucen an enfermos cuando la fiebre ha bajado.
Es probable que un nio tenga ms de una convulsin febril si:
Hay antecedentes familiares de este tipo de convulsiones

La primera convulsin sucedi antes de los 12 meses
La convulsin sucedi con una fiebre de menos de 39 C (102 F)
6.7.4 SNTOMAS
Una convulsin febril puede ser tan leve que simplemente se le volteen los ojos al
nio o se le pongan rgidas las extremidades. Muy a menudo, la fiebre
desencadena una convulsin completa que involucra todo el cuerpo.
COPIA CONTROLADA
Las convulsiones febriles pueden empezar con una contraccin repentina de los
msculos en ambos lados del cuerpo del nio: generalmente, los msculos de la
cara, el tronco, los brazos y las piernas. El nio puede llorar o gemir debido a la
fuerza de la contraccin muscular. La contraccin contina por algunos segundos
o decenas de segundos. El nio caer si est de pie y puede que se orine.
Es posible que vomite y puede morderse la lengua. Asimismo, es posible que no
respire y puede empezar a tornarse azul.
Finalmente, la contraccin es interrumpida por momentos breves de relajacin. El
cuerpo del nio comienza a sacudirse rtmicamente y ste no responde a la voz de
los padres.
Una convulsin febril simple se detiene por s sola en cuestin de unos segundos
hasta 10 minutos, generalmente seguidos de un perodo corto de somnolencia o
confusin. Una convulsin febril compleja dura ms de 15 minutos, sucede slo en
una parte del cuerpo o se repite durante la misma enfermedad.
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Las convulsiones febriles se diferencian de los temblores o de la desorientacin

que tambin ocurre con las fiebres, y los movimientos son los mismos de la
convulsin tnico-clnica generalizada.
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6.7.5 SIGNOS Y EXMENES
El mdico puede diagnosticar una convulsin febril si el nio presenta una
convulsin tnico-clnica generalizada pero no tiene antecedentes de trastornos
convulsivos (epilepsia). En los bebs y los nios pequeos, es importante
descartar otras causas para una convulsin que se d por primera vez,
especialmente meningitis.
En una convulsin febril tpica, el examen generalmente no muestra anomalas
diferentes a la enfermedad que ocasiona la fiebre. Por lo general, el nio no
necesitar todos los exmenes de estudio que se hacen en caso de una
convulsin (como EEG, tomografa computarizada de la cabeza y puncin lumbar,
puncin raqudea).
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Para evitar tener que someterse a exmenes de estudio para las convulsiones:
El nio tiene que tener un desarrollo normal.

El nio debe haber tenido una convulsin generalizada (no focal), lo cual
significa que la convulsin se present en ms de una parte del cuerpo y no
limitada a una sola parte.
La convulsin no debe haber durado ms de 15 minutos.
El nio no puede haber tenido ms de una convulsin febril en 24 horas.
El examen neurolgico del nio realizado por un mdico tiene que ser
normal.
6.7.6 TRATAMIENTO
Durante la convulsin, deje al nio en el piso.
Se puede poner una cobija debajo del nio si el piso es duro.

Muvalo slo si est en un lugar peligroso.
Quite los objetos que puedan lesionarlo.
Afloje cualquier prenda de vestir que le quede ajustada, especialmente
alrededor del cuello. Si es posible, abra o retire la ropa de la cintura para
arriba.
Si el nio vomita o si se le acumula saliva o mucosidad en la boca, voltelo
de lado o boca abajo. Esto es importante tambin si al parecer la lengua
est obstaculizando la respiracin.
COPIA CONTROLADA
NO intente meterle nada en la boca a la fuerza para impedir que se muerda la

lengua, ya que esto aumenta el riesgo de lesiones. Tampoco intente refrenar al
nio ni detener los movimientos de la convulsin.
Centre su atencin en bajar la fiebre:
Inserte un supositorio de paracetamol (si lo tiene) dentro del recto del nio.
NO intente darle nada a travs de la boca.
Ponga paos fros en la frente y cuello y frote con una esponja el resto del
cuerpo con agua tibia (no fra). El agua fra o el alcohol pueden empeorar la
fiebre.
Despus de que termine la convulsin y el nio est despierto, suministre
una dosis normal de ibuprofeno o paracetamol.
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Despus de la convulsin, el paso ms importante es identificar la causa de la

fiebre.
6.7.7 EXPECTATIVAS (PRONSTICO)
La primera convulsin febril es un momento aterrador para los padres y la mayora
de ellos tiene miedo de que su hijo muera o sufra dao cerebral. Sin embargo, las
convulsiones febriles simples son inofensivas y no existe evidencia de que causen
muerte, lesiones cerebrales, epilepsia, retardo mental, disminucin del IQ o
problemas de aprendizaje.
Un nmero pequeo de nios que han tenido una convulsin febril pasan a
desarrollar epilepsia, pero no debido a estas convulsiones. Los nios que
desarrollarn epilepsia de todas maneras algunas veces tendrn sus primeras
convulsiones durante las fiebres y stas generalmente son prolongadas y
complejas.
COPIA CONTROLADA
Los problemas del sistema nervioso (neurolgicos) y los antecedentes epilpticos

en la familia aumentan la probabilidad de que el nio desarrolle epilepsia. La
cantidad de convulsiones febriles no tiene relacin con la epilepsia futura.
Aproximadamente un tercio de los nios que han tenido una convulsin febril
tendrn otra con fiebre. De aquellos que efectivamente tienen una segunda
convulsin, aproximadamente la mitad tendr una tercera convulsin. Pocos nios
tienen ms de tres convulsiones febriles en su vida.
La mayora de los nios superan las convulsiones febriles hacia la edad de 5 aos.
6.7.8 COMPLICACIONES
Morderse a s mismo
Aspiracin de lquido a los pulmones
Complicaciones si una infeccin seria, como la meningitis, caus la fiebre
Lesin ocasionada por caer o tropezar con objetos
Lesin debido a convulsiones prolongadas o complicadas
Convulsiones no causadas por fiebre
Efectos secundarios de medicamentos utilizados para tratar y prevenir
convulsiones (si han sido prescritos)
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6.7.9 SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MDICA

Los nios deben ser vistos por un mdico tan pronto como sea posible despus de
su primera convulsin febril.
Si la convulsin est durando varios minutos, llame al 911 (en los Estados Unidos)
para que una ambulancia lleve al nio al hospital.
Si la convulsin termina rpidamente, lleve el nio a la sala de emergencias
apenas termine el episodio.
Lleve el nio al mdico si se presentan convulsiones repetitivas durante la misma
enfermedad o si parece que es un nuevo tipo de convulsin para su hijo.
Llame o acuda al mdico si se presentan otros sntomas antes o despus de la
convulsin, como:
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Movimientos anormales
Inquietud
Confusin
Somnolencia
Nuseas
Problemas de coordinacin
Erupciones
Sedacin
Temblores
Es normal que los nios duerman o sientan somnolencia o confusin breve

inmediatamente despus de una convulsin.
6.7.10 PREVENCIN
Debido a que las convulsiones febriles pueden ser el primer signo de una
enfermedad, su prevencin a menudo no es posible. Una convulsin febril no
indica que el nio no est recibiendo los cuidados apropiados.
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Ocasionalmente, un mdico prescribir diazepam para prevenir o tratar las

convulsiones febriles que ocurren ms de una vez. Sin embargo, ningn
medicamento es completamente efectivo en la prevencin de este tipo de
convulsiones.
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7. CRISIS ASMTICA EN PEDIATRA

7.1 RESUMEN
El asma es un serio problema de salud a nivel mundial. Personas de todas las
edades, en pases de todo el mundo se ven afectadas por esta enfermedad
crnica, que cuando no se controla, puede afectar la vida cotidiana y en ocasiones
inclusive podra ser fatal.
La prevalencia de asma est aumentando en la mayora de los pases,
especialmente en la poblacin peditrica. El asma representa una carga
significativa, no solo en trminos de costos a nivel de sistemas de salud, sino
tambin en trminos de prdida de productividad y en la reduccin de la
participacin de vida en familia. Es ms prevalente en los nios con antecedentes
familiares de atopia, y los sntomas y las exacerbaciones estn provocados a
menudo por una amplia variedad de desencadenantes, como infecciones virales,
alrgenos del interior y exterior, ejercicio, humo del tabaco y aire de mala calidad.
COPIA CONTROLADA
Muchos lactantes y nios en edad preescolar experimentan episodios recurrentes

de sntomas bronquiales, sobre todo sibilancias y tos, que comienzan a los pocos
meses de vida, principalmente durante una infeccin de las vas respiratorias
inferiores; dado que el asma se suele diagnosticar clnicamente con certeza a los
5 aos de edad, son esenciales un diagnstico precoz, la vigilancia y el
tratamiento de los sntomas respiratorios.
7.2 DEFINICIN
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la va area en la cual participan
diversas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica est asociada a un
aumento en la hiperreactividad de la va area que conduce a los episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica, y tos, particularmente en la
noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente a la
obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo pulmonar que es a
frecuentemente reversible espontneamente o con el tratamiento.
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7.2.1 CRISIS ASMTICA

Episodio agudo o subagudo que cursa con empeoramiento progresivo de los
sntomas caractersticos del asma en un paciente estable o asintomtico. Hay
alteracin progresiva de la V/Q que en casos severos lleva a hipoxemia, fatiga
muscular respiratoria y acidosis respiratoria por retencin de CO2.
7.3 EPIDEMIOLOGA
El asma es un problema en todo el mundo con un estimado de 300 millones de
individuos afectados. A pesar de centenares de informes sobre la prevalencia del
asma en poblaciones muy diferentes, la carencia de una definicin precisa y
universalmente aceptada hace que una comparacin confiable de los reportes de
la prevalencia en las diferentes partes del mundo sea un problema.
No obstante, basado en el uso de mtodos estandarizados para medir el
prevalencia del asma y enfermedad sibilante en nios y adultos, parece que el
prevalencia global del asma se vara entre el 1% al 18% de la poblacin en
diferentes pases. Las muertes anuales mundiales por asma se han estimado en
250.000 y la mortalidad no parece correlacionarse con la prevalencia.
COPIA CONTROLADA
7.4 ETIOLOGA
Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en
aquellos que provocan el desarrollo de asma y aquellos que precipitan los
sntomas de asma; algunos participan en ambas situaciones. Los primeros son
relacionados a factores del husped (que primariamente son genticos) y los otros
son usualmente factores ambientales.
Los mecanismos que conducen al eventual desarrollo y expresiones del asma son
complejos e interactivos. Por ejemplo, los genes interactan con otros genes y con
factores ambientales para determinar la susceptibilidad al asma.
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7.4.1 FACTORES DEL HUSPED
Genticos
Genes que predisponen a la atopia
Genes que predisponen a la hiperreactividad de la va area
Obesidad
Sexo (Genero)
7.4.2 FACTORES AMBIENTALES
Alrgenos
Intradomiciliarios: Los caros, animales domsticos, (perros, gatos,
ratones), alrgenos de la cucaracha, hongos, levaduras
Extradomiciliario: Plenes, hongos, levaduras.
Infecciones (predominantemente virales)
Senbilizantes ocupacionales
Humo del tabaco
COPIA CONTROLADA
Fumador pasivo
Fumador activo
Contaminacin ambiental (Intra o extradomiciliaria)

Dieta
FACTORES DEL HUESPED

Genticos
Estudios de las familias y los anlisis de la asociacin de caso-control, han
identificado varias de regiones cromosmicas asociadas a la susceptibilidad del
asma. Por ejemplo una tendencia a producir niveles sricos elevados de IgE total,
se co-hereda con la hiperreactividad de la va area, y un gene (o genes) que
regula dicha hiperreactividad de la va area, est situado cerca de un locus
principal que regula los niveles de IgE srica en el cromosoma 5q. Sin embargo, la
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bsqueda para un gen especfico (o los genes) implicados en la susceptibilidad a

la atopia o al asma continan, debido a que los resultados hasta la fecha han sido
inconsistente.
Obesidad
La obesidad tambin ha demostrado ser un factor de riesgo para el asma. Ciertos
mediadores, tales como las leptinas, pueden afectar la funcin pulmonar y
aumentar el desarrollo de una probable asma.
Sexo
El ser del sexo masculino es un factor de riesgo para tener asma en la infancia.
Antes de los 14 aos de edad, la prevalencia del asma es casi dos veces mayor
en nios que en nias. Cuando los nios van creciendo la diferencia entre los
sexos se hace menor, y en la edad adulta la prevalencia del asma es mayor en
mujeres que en hombres. Las razones de esta diferencia en la relacin de los
sexos no estn claras.
COPIA CONTROLADA
Alrgenos
Los estudios de cohorte al nacimiento han demostrado que la sensibilizacin al los
alrgenos del caro del polvo, al pelo del gato, el pelo del perro, y el del
aspergillus son factores de riesgo independientes para el desarrollo del asma en
nios de hasta 3 aos de edad. Ciertos datos sugieren que la exposicin a los
alrgenos del caro del polvo de la casa puede ser un factor causal en el
desarrollo de asma, otros estudios han cuestionado esta interpretacin.
En el caso de perros y de gatos, algunos estudios epidemiolgicos han encontrado
que la exposicin temprana a estos animales puede proteger a un nio contra la
sensibilizacin alrgica o el desarrollo del asma, pero otros sugieren que tal
exposicin puede aumentar el riesgo de la sensibilizacin alrgica.
Infecciones
Durante la infancia, diversos virus se han relacionado al inicio del fenotipo
asmtico. El virus sincicial respiratorio (VSR) y el virus de parainfluenza producen
un patrn de los sntomas incluyendo bronquiolitis que son similares a muchas
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caractersticas del asma en la niez. Un nmero de estudios prospectivos a largo

plazo en los nios admitidos en el hospital con infeccin documentada de VSR
han demostrado que aproximadamente el 40% continuarn con sibilancias o
desarrollar asma al final de la niez.
La hiptesis de la higiene del asma sugiere que la exposicin a infecciones
tempranas en la vida influyen en el desarrollo del sistema inmune a travs de una
va no alrgica dando como resultado un menor riesgo de asma y otras
enfermedades alrgicas.
Sensibilizantes ocupacionales
Ms de 300 sustancias se han asociado al asma ocupacional, se presenta
predominantemente en adultos y los sensibilizadores ocupacionales se estima que
causan cerca de 1 en cada 10 casos de asma entre adultos de edad trabajadora.
Tabaquismo
La exposicin al humo del tabaco en las estepas prenatal y postnatal se asocia a
efectos dainos incluyendo un mayor riesgo de desarrollar sntomas similares a
asma en la niez temprana. Sin embargo, la evidencia del aumento del riesgo de
enfermedades alrgicas es incierta.
COPIA CONTROLADA
Contaminacin Extradomiciliaria/Intradomiciliaria
El papel de la contaminacin extradomiciliaria como causa del asma sigue siendo
Controversial. Los nios criados en un ambiente contaminado tienen una funcin
pulmonar disminuida, pero la relacin de esta prdida de funcin y el desarrollo de
asma es an desconocida. El papel de los agentes contaminantes en el desarrollo
del asma no est bien definido.
Dieta
El papel de la dieta, particularmente la leche materna, en lo referente al desarrollo
del asma se ha estudiado extensamente y, en general, los resultados revelan que
los lactantes alimentados con frmulas de leche de vaca intacta o protena de
soya comparada con la leche materna tienen una incidencia ms alta de tener
enfermedades de sibilantes en la niez temprana.
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7.5 FISIOPATOLOGA
El asma es un trastorno inflamatorio en la va area, en el que participan varias
clulas inflamatorias y mltiples mediadores que dan lugar a los cambios
fisiopatolgicos caractersticos.
El asma es particularmente compleja en los nios porque varios elementos del
sistema inmunitario, como la presentacin de antgenos, la funcin de los linfocitos
T y la produccin de anticuerpos, son inmaduros, lo que facilita las respuestas
atpicas. Las interacciones entre la velocidad de maduracin del sistema
inmunitario y el crecimiento y el desarrollo de los pulmones durante los primeros
aos de vida parecen ser cruciales en el desarrollo del asma.
Adems, las vas respiratorias de los lactantes y nios son ms propensas a
obstruirse por su pequeo tamao y la blanda parrilla costal ofrece poca sujecin
al pulmn subyacente, que se retrae a volmenes con ms probabilidades de
ocasionar el cierre de las vas respiratorias. Todos estos fenmenos estn
influidos por los genes del nio y por interaccin entre factores genticos, del
desarrollo y ambientales.
COPIA CONTROLADA
Los linfocitos T desempean una funcin destacada y compleja en la fisiopatologa

del asma. La interleucina (IL) 4 y la IL-13, que son fundamentales en el cambio de
clase de IgE, y la IL-5, que gobierna la eosinofilia, son los productos del subgrupo
Th2 de los linfocitos T colaboradores. Se ha utilizado durante mucho tiempo un
modelo sencillo de desequilibrio entre las citocinas Th1 y Th2 para describir las
alteraciones inmunitarias en el asma.
Los eosinfilos, los neutrfilos y los linfocitos T infiltran el epitelio en el asma
infantil y causan inflamacin. La inflamacin por neutrfilos se asocia a
desencadenantes virales y mayor intensidad de la enfermedad. La inflamacin por
eosinfilos se asocia a asma y atopia y tambin se ha relacionado con sntomas
persistentes. Estudios de biopsia, el lavado broncoalveolar y mediciones indirectas
de la inflamacin, como el xido ntrico exhalado (eNO), demuestran que la
inflamacin bronquial est presente en los nios pequeos con sntomas
respiratorios y asma.
La inflamacin bronquial es una caracterstica central de la mayora de los
pacientes con sntomas asmticos y consiste en alteraciones epiteliales,
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reclutamiento de clulas inflamatorias y produccin de mltiples mediadores. Est

estrechamente relacionada con la hiperreactividad de las vas respiratorias. La
celularidad y otras caractersticas de la inflamacin dependen del desencadenante
y de la edad y pueden diferir entre los fenotipos asmticos. Durante las
exacerbaciones asmticas, las vas respiratorias estn obstruidas por una
combinacin de edema, hipersecrecin de moco y contraccin del msculo liso.
7.6 FACTORES DE RIESGO
Alrgenos
Infecciones
bacterias)
Humo del tabaco
Contaminantes
(virus, Nutricin
Irritantes
Ejercicio
Clima
Estrs
7.7 DIAGNSTICO
COPIA CONTROLADA
No hay instrumentos diagnsticos especficos ni marcadores indirectos para

detectar el asma
Historia clnica
Debe centrarse en la frecuencia y la intensidad de los sntomas, tales como
sibilancias, tos nocturna, sntomas inducidos por el ejercicio y persistencia de la
tos con catarros, la herencia atpica y la exposicin a factores ambientales, como
alrgenos y el humo del tabaco.
En todos los nios y adolescentes hay que preguntar por:
Sibilancias, tos.
Desencadenantes especficos: por ejemplo, tabaquismo pasivo, mascotas,
humedad, mohos, infecciones respiratorias, exposicin al aire fro,
ejercicio/actividad y tos despus de reir o llorar.
Alteracin de los hbitos de sueo: despertares, tos nocturna, apnea del
sueo.
Exacerbaciones en el ltimo ao.
Sntomas nasales: rinorrea, prurito, estornudos, obstruccin.
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En los lactantes (< 2 aos) hay que preguntar por:
Respiracin ruidosa, vmitos asociados con tos

Retracciones del trax
Dificultad para alimentarse (gruidos, mala succin)
Alteraciones de la frecuencia respiratoria
En los nios (> 2 aos) hay que preguntar por:
Disnea (diurna o nocturna)

Fatiga (disminucin de la participacin en juegos en comparacin con los nios
sanos, aumento de la irritabilidad)
Indicaciones de no sentirse bien
Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar
Disminucin de la frecuencia o la intensidad de la actividad fsica, por ejemplo,
en los deportes, las clases de gimnasia
Evitacin de otras actividades (p. ej., dormir en casa de amigos, visitar a
amigos con mascotas)
Desencadenantes especficos: deportes, clases de gimnasia, ejercicio/actividad
Tambin hay que preguntar a los adolescentes si fuman.
COPIA CONTROLADA
Exploracin fsica
Siempre se debe realizar una exploracin fsica minuciosa, con escucha de
espiracin forzada y exploracin nasal. Si se descubren plipos nasales, hay que
descartar fibrosis qustica. Los signos clnicos fundamentales que indican un
fenotipo atpico son:
Eccema o dermatitis atpicos

Piel seca
Ojeras (alrgicas)
Irritacin de las conjuntivas
Edema persistente de la mucosa nasal, secrecin nasal, saludo alrgico y
pliegue alrgico en el puente de la nariz.
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Alergia mediada por IgE

La sensibilizacin alrgica es el principal factor de riesgo para la aparicin de
asma y para su persistencia e intensidad. Adems, la presencia de dermatitis
atpica o de IgE especfica de alimentos aumenta el riesgo de sensibilizacin a
alrgenos inhalados y puede predecir el desarrollo de asma
. Por consiguiente,
el estudio diagnstico debe incluir pruebas de alergia en todos los nios y
adolescentes.
Pruebas in vivo para las alergias
La prueba de puncin cutnea es sencilla y barata y proporciona los
con rapidez. Las pruebas se deben efectuar con mtodos y
normalizados y extractos de alrgenos tipificados. El grupo de
analizados depender de la edad del paciente y de su historia clnica,
funcin de los alrgenos especficos del ambiente local.
resultados
controles
alrgenos
y vara en
COPIA CONTROLADA
Pruebas in vitro para las alergias

Las pruebas in vitro para IgE especfica de alrgenos son tiles si no se pueden
realizar las pruebas de puncin cutnea porque el nio presentaba una intensa
dermatitis atpica/eccema, no puede suspender el tratamiento con
antihistamnicos o sufre una reaccin potencialmente mortal a un alimento o un
inhalante.
Estudio de la funcin pulmonar
Las mediciones ms utilizadas y accesibles de la funcin pulmonar son el flujo
espiratorio mximo (PEF) y el asa de flujo-volumen espiratorio forzado. En
particular, el asa de flujo-volumen es til para identificar una obstruccin con
independencia de que sea clnicamente importante o no y para clasificar la
intensidad de la enfermedad. Las tcnicas espiratorias forzadas se pueden
emplear con confianza en la mayora de los nios de 56 aos de edad y en
algunos de 3 aos.
Los valores predichos de FEV1, FVC y PEF se basan en la edad, genero, y talla,
han sido obtenidos de estudios poblacionales, y son continuamente revisados,
siendo de gran ayuda para determinar si un valor es vlido o no, excepto el PEF,
cuyos valores predichos tienen un rango muy amplio.
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Espirometra
Es el mtodo recomendado para medir la limitacin al flujo de aire y reversibilidad
para establecer el diagnstico del asma. Las medidas del FEV1 y FVC se realizan
durante una maniobra espiratoria usando un espirmetro.
El grado de reversibilidad en el FEV1 que indica el diagnstico de asma y que ha
sido aceptado es >12 % (o > 200ml) a partir del valor pre-broncodilatador.
7.8 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES
En los nios con intensas sibilancias recurrentes, o en los lactantes con sibilancias
resistentes persistentes, se deben descartar otros diagnsticos, as como la
presencia de factores agravantes, como reflujo gastroesofgico, rinitis, aspiracin
de un cuerpo extrao, fibrosis qustica o anomalas estructurales de las vas
respiratorias superiores e inferiores. Estos casos pueden requerir broncoscopia
ptica con lavado broncoalveolar, tomografa computarizada del trax o sondas
para determinar el pH esofgico.
COPIA CONTROLADA
Rinosinusitis Crnica
Reflujo Gastroesofgico
Infecciones recurrentes del tracto respiratorio
Fibrosis Qustica
Displasia Broncopulmonar
Tuberculosis
Malformaciones Congnitas causando estrechez
intratorcicas
Aspiracin de cuerpo extrao
Sndrome de disquinesia ciliar primaria
en
las
vas
areas
7.9 TRATAMIENTO
Los medicamentos para tratar el asma pueden ser clasificados como
controladores o preventivos y de alivio, tambin llamados de rescate. Los
controladores son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo
plazo para mantener el asma bajo control clnico a travs de sus efectos
antiinflamatorios (Glucocorticoides). Los medicamentos de alivio se utilizan en la
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base de actuar rpidamente para revertir la broncoconstriccin y sus sntomas.

Ellos incluyen los 2-agonistas inhalados de accin rpida, anticolinrgicos
inhalados, la teofilina de accin corta, y 2-agonistas de accin corta orales.
La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del asma para los nios de
todas las edades.
Los diferentes grupos de edades requieren diversos inhaladores para una terapia
eficaz y la opcin del inhalador debe ser individualizada. En general, un inhalador
de dosis medida (MDI) con espaciador es preferible a la terapia nebulizada debido
a su conveniencia, a una deposicin pulmonar ms eficaz, a menos efectos
secundarios y a un costo ms bajo.
Si no hay disponible un espaciador comercial, es factible utilizar un espaciador
hecho en casa (por ejemplo, uno hecho de una botella plstica de bebida de 500
ml) puede ser utilizado.
COPIA CONTROLADA
7.10 MEDICAMENTOS DE ALIVIO O RESCATE

2 agonistas de accin rpida
Son los medicamentos de eleccin para el alivio del broncoespasmo durante las
exacerbaciones agudas del asma y para el tratamiento previo del asma inducida
por el ejercicio. Se incluyen el salbutamol (albuterol), la terbutalina, el fenoterol, el
reproterol, y el pirbuterol.
Efectos Secundarios: se asocian con ms efectos sistmicos adversos como
tremor y taquicardia comparados con las preparaciones inhaladas.
Glucocorticosteroides Sistmicos
Son importantes en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves debido a
que previenen la progresin de una exacerbacin de asma, reducen la necesidad
de referencia a un departamento de emergencia y hospitalizaciones, previendo la
aparicin de reagudizacin luego del tratamiento de emergencia. Los principales
efectos de los glucocorticosteroides sistmicos en el asma aguda son solamente
evidentes despus de 4 a 6 horas. La terapia oral se prefiere y es tan eficaz como
la hidrocortisona intravenosa. Un tpico curso corto de los glucocorticosteroides
orales para una exacerbacin es de 40-50 mg de prednisolona dado diariamente
de 5 a 10 das dependiendo de la severidad de la exacerbacin.
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Efectos Secundarios: Los potenciales efectos secundarios de una dosis alta por
va sistmica de la terapia sistemtica son infrecuentes e incluyen anormalidades
reversibles en el metabolismo de la glucosa, aumento de apetito, retencin de
lquidos, aumento de peso, redondeo de la cara, alteracin del humor,
hipertensin, lcera pptica, y la necrosis asptica del fmur.
Anticolinergicos
Los broncodilatadores utilizados en el asma incluyen el ipatropium y el oxitropium.
El bromuro de ipatropium inhalado es menos efectivo que los 2- agonistas de
accin rpida.
Las ventajas del bromuro de ipratropium en el manejo a largo plazo del asma no
se han establecido, aunque se reconoce como broncodilatador alternativo para los
pacientes que experimentan los efectos nocivos tales como taquicardia, arritmia, y
temblor de los 2- agonistas de accin rpida.
COPIA CONTROLADA
Efectos secundarios: puede causar una sequedad en la boca y un sabor amargo.

No hay evidencia de ningn efecto adverso en la secrecin del moco.
Teofilina
La teofilina de corta accin se puede considerar para el alivio de los sntomas del
asma. Es un broncodilatador y cuando es dado a dosis bajas tiene modesta
propiedades anti-inflmatorias. El papel de la teofilina en el tratamiento de las
exacerbaciones sigue siendo polmico.
Efectos Secundarios: tiene el potencial para significativos efectos nocivos, aunque
stos se pueden evitar generalmente con la dosificacin y la supervisin
apropiadas. La teofilina de accin corta no se debe administrar a los pacientes que
ya estn en tratamiento a largo plazo con teofilina.
2-agonistas orales de accin corta.
2-agonistas de accin corta son apropiados para usar en los pocos pacientes
que no pueden utilizar la medicacin inhalada. Sin embargo su uso se asocia a
una mayor prevalencia de efectos secundarios.
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7.11 MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA

El papel de la medicina complementaria y alternativa en el tratamiento del asma
en adultos es limitado porque hay insuficientes investigaciones y su eficacia est
en gran parte no validada. Generalmente, estas terapias no han sido validadas por
los estndares convencionales.
La medicina complementaria y alternativa incluye la acupuntura, homeopata,
medicina de hierbas, suplementos dietticos, la medicina de Ayurvedic, ionizantes,
osteopata y manipulacin quiroprctica, espeloterapia, entre otros.
7.12 MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA EN URGENCIAS
Se debe hacer una breve historia y un examen fsico pertinente a la exacerbacin
al mismo tiempo de iniciar rpidamente el inicio del tratamiento. La historia debe
incluir: severidad y duracin de sntomas, incluyendo la limitacin al ejercicio y los
trastornos en el dormir; todos los medicamentos actuales, incluyendo la dosis
recetada (y el dispositivo), dosis actualmente usada, dosis usada en respuesta al
deterioro, y a la respuesta del paciente (o la no respuesta) a esta tratamiento;
tiempo de inicio y causa de la exacerbacin actual; y los factores de riesgo de
muerte relacionada al asma.
COPIA CONTROLADA
La exploracin fsica debe evaluar la severidad de la exacerbacin mediante la

evaluacin la capacidad del paciente de terminar una oracin, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, uso de msculos accesorios, y otros signos. Se debe de
identificar cualquier factor de complicacin (Ej.: neumona, atelectasias,
neumotrax, o neumomediastino).
Sin retrasar el tratamiento, se debe medir un PEF o FEV1 de inicio o basal antes
de iniciar el tratamiento.
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SEVERIDAD DE LA CRISIS DE ASMA EN NIOS MAYORES DE 5 AOS

Leve
Moderada
Severa
Paro respiratorio
inminente
Disnea
Al caminar
Al
hablar En reposo
Tolera decbito Lactante:
Lactante:
Llanto dbil Imposible
o corto
alimentarlo
Dificultad
Inclinado
para
hacia
alimentarse adelante
Habla
Oraciones
Frases
Palabras
cortas
Conciencia
Puede
estar Usualmente Usualmente Somnoliento
o
agitado
agitado
agitado
confuso
Frecuencia
Aumentada
Aumentada Aumentada
respiratoria
Frecuente/
>30/min
Frecuencias respiratorias normales en
nios despiertos
<2 meses
<60/min
2 12 meses <50/min
1 5 aos
<40/min
6 8 aos
<30/min
Uso
de Usualmente no Usualmente Usualmente Movimientos
msculos
toracoabdominales
accesorios
y
paradjicos
retraccin
retroesternal
Sibilancias
Moderadas,
Audibles
Usualmente Ausencia
de
frecuentemente
audibles
sibilancias
solo
espiratorias
Frecuencia
< 100
100 120
> 120
Bradicardia
cardaca
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Lmites normales del pulso en nios:

Lactantes 2 12 meses < 160
Preescolares 1 2 aos < 120
Escolares 2 8 aos
< 110
Pulso
Ausente o < 10 Puede
Con
Su
ausencia
paradjico
mmHg
estar
frecuencia
sugiere fatiga de
presente
presente
msculos
10 25 20 40 respiratorios
mmHg
mmHg
PEF luego del > 80%
60 80%
< 60%
broncodilatador
inicial
% del predicho
PaO2 (al aire)
Normal,
> 60 mmHg < 60 mmHg
usualmente no
posible
necesaria
cianosis
PaCO2
< 45 mmHg
< 45 mmHg > 45 mmHg
posible falla
respiratoria
SaO2 (al aire)
> 95%
91 95 %
< 90%
Nota: La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indican
la clasificacin general de la crisis.
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Evaluacin inicial de asma aguda en nios 5aos

Sntomas
Leve
Severa(a)
Alteracin de la No
Agitado,
consciencia
confuso,
somnoliento
Sat02%(b)
94%
<90%
Al hablar
Oraciones
Palabras
FC
<100
>200 (0-3aos)
>180 (4-5aos)
Cianosis central
Ausente
Comnmente
presente
Sibilancias
Variable
Puede
estar
silencioso
a: Cualquiera de estas caractersticas indican
severidad
b: Tomada antes de tratamiento con oxigeno o
broncodilatador
COPIA CONTROLADA
Oxgeno
Para alcanzar la saturacin arterial del oxgeno > 90% (95% en nios), el oxgeno
se debe administrar por cnulas nasales, por mascarilla, o raramente en cajas
faciales en algunos lactantes. La terapia con oxgeno debe titularse contra la
oximetra de pulso para mantener una saturacin satisfactoria del oxgeno
Broncodilatores
Para las exacerbaciones de leves a moderadas, la administracin repetida de 2agonista inhalado de accin rpida (2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la
primera hora) es el mejor mtodo y adems costo-efectivo para alcanzar la
reversin rpida de la limitacin al flujo de aire.
Despus de la primera hora, la dosis del 2-agonista requerido depender de la
severidad de la exacerbacin. Las exacerbaciones leves responden de 2 a 4
inhalaciones cada 3 a 4 horas; las exacerbaciones moderadas requerirn 6 a 10
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inhalaciones cada 1 o 2 horas. La terapia con broncodilatador a travs de un

inhalador dosis medida (MDI), idealmente con un espaciador, produce por lo
menos una mejora equivalente en la funcin pulmonar como la misma dosis
usada a travs de un nebulizador.
2-agonistas Inhaladores de Accin Rpida
Deben ser administrados en intervalos regulares (Evidencia A). Un abordaje
razonable al tratamiento inhalado en exacerbaciones, debe ser el uso continuo de
tratamiento, seguido por tratamiento intermitente o a demanda en pacientes
hospitalizados. No hay evidencia que apoye el uso rutinario de b2 agonistas en
pacientes con exacerbaciones severas de asma.
Broncodilatadores Adicionales
Bromuro de Ipratropium. Una combinacin de 2-agonista con un anticolinrgico
(bromuro de ipratropium) puede producir una mejor broncodilatacin que cualquier
(Evidencia B) y debe ser administrada antes de
de estos medicamentos solo
que se considerar las metilxatinas. El tratamiento con la combinacin de b2
agonista/anticolinrgico est asociado con menos tasas de hospitalizacines
(Evidencia A) y una mayor mejora en PEF y FEV1
(Evidencia B).
COPIA CONTROLADA
Teofilina
Debido a la eficacia y a la seguridad relativa de los 2-agonistas de accin rpida,
las metilxantinas tienen un papel mnimo en el tratamiento del asma aguda
.
Glucocorticosteroides Sistmicos
Los glucocorticosteroides sistmicos aceleran la resolucin de las exacerbaciones
y se deben utilizar en todas las crisis, menos en las ms leves (evidencia A)
especialmente si:
La dosis inicial inhalada del tratamiento con 2-agonistas de accin rpida
falla para alcanzar una mejora duradera.
La exacerbacin se realiza o desarrolla aun cuando el paciente tomaba ya
glucocorticosteroides orales.
Las exacerbaciones anteriores requirieron glucocorticosteroides orales
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Los glucocorticosteroides orales son generalmente tan eficaces como aquellos

administrados endovenosos y se prefieren porque esta ruta es menos invasiva y
menos costosa.
Una dosis oral de glucocorticosteroide de 1 mg/kg diario es el tratamiento
adecuado para los nios con exacerbaciones con asma persistente leve. Un curso
de 3 - 5 das en nios generalmente se considera apropiado (evidencia B).
Magnesio
El sulfato de magnesio intravenoso (habitualmente en una sola infusin de 2 g en
20 minutos) no se recomienda para el uso rutinario en exacerbaciones de asma,
pero puede ayudar a reducir las tasas de admisiones hospitalarias en ciertos
pacientes
Modificadores de Leucotrienos
COPIA CONTROLADA
Hay pocos datos para sugerir un papel de los modificadores de leucotrienos en

asma aguda.
En nios no se recomienda la radiografa de trax rutinariamente a menos que
haya signos sugestivos de enfermedad parenquimatosa. Aunque medir los gases
sanguneos arteriales no es una recomendacin rutinaria, deben hacerse en
pacientes con un PEF de 30 a 50% del predichos, en los que no responden al
tratamiento inicial, o si hay una preocupacin de que se puedan deteriorar. El
paciente debe continuar con oxgeno suplementario hasta que se realicen las
mediciones. Una PaO2 < de 60 mmHg (8 kPa) y una PaCO2 normal o >
(especialmente mayor 45 mmHg, 6 kPa) indica la presencia de insuficiencia
respiratoria.
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La saturacin del oxgeno en nios debe ser normalmente mayor del 95%, una
saturacin del oxgeno menor del 92% es un buen predictor de la necesidad de
hospitalizacin (evidencia C).
Los pacientes con un FEV1 o PEF pre tratamiento < 25% del predicho o mejor
personal, o aquellos con un FEV1 o un PEF post tratamiento < 40% del predicho o
mejor personal.
Paciente con factores de riesgo para asma fatal cercana.
Examen fsico: sntomas leves a moderados dentro de las primeras dos horas de
tratamiento.
Saturacin O2 que no mejora.
COPIA CONTROLADA
Que tiene una historia de enfermedad psiquitrica o de problemas psicosociales,

incluyendo el uso de sedantes.
Historia de no adherencia a un plan de medicamentos para su asma.
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CRISIS ASMTICA EN NIOS
Asma: Desorden inflamatorio crnico de las vas areas

y esta asociado con una hiper-respuesta area que
lleva a episodios recurrentes de vigilancias, ,
breathlessness, chest tightness, and tos.1
Crisis asmtica: Episodio agudo o subagudo que
cursa con empeoramiento progresivo de los sntomas
caractersticos del asma en un paciente estable o
asintomtico.. Hay alteracin progresiva de la V/Q que
en casos severos lleva a hipoxemia, fatiga muscular
respiratoria y acidosis respiratoria por retencin de CO2.
Factores asociados con el desarrollo del asma.
Aeroalergenos: polvo en casa, compais de animales,

cucarachas, hongo
Dieta maternal durante embarazo o lactancia
Polucion: humo cig, combustibles naturales
Micro-org: virus (rhinovirus, vsr)
Factores psicosociales
Otros: nacidos por cesarea, acetaminophen <1ao
Situaciones que favorecen la aparicin de la crisis.
Epidemiologa.
Es la enfermedad crnica ms frecuente en nios y
afecta alrededor de 5 a 10% de la poblacin infantil
En Estados Unidos genera, aproximadamente,
400.000 hospitalizaciones al ao y 4.000 muertes
La mortalidad general est reportada entre 0 y 5
por 100.000
Infecciones vricas
Tratamiento inadecuado o abandono de la medicacin
Exposicin a alergenos, domsticos y ambientales
Toma de frmacos alimentos o aditivos
Esfuerzo fsico
Otros factores (emociones, reflujo gastro-esofgico)
Cambios sbitos de Temperatura
COPIA CONTROLADA
1.1.1
DIAGNOSTICO DE LA CRISIS ASMATICA
Presencia de signos y sntomas gua

Tos, sibilancias, dificultad respiratoria y
sntomas nocturnos.
Historia clnica y exploracin fsica

Valorar, pulso FR, dificultad en el habla,
dificultad respiratoria, grado de agitacin, nivel
de conciencia, coloracin de piel y mucosas.
En menores de 5 aos: sntomas respiratorios
recurrentes, historia familiar de asma y atopia.
Pruebas funcionales espiratorias
La FEM obtenido se expresa en % del mejor

valor personal del nio en intercrisis o en su
defecto de un valor terico referido en una tabla
o calculado en funcin de la talla y el sexo del
nio. En menores de 5 aos no tienen mayor
Evaluacin inicial de asma aguda en nios 5aos

Sntomas
Leve
Severa(a)
Alteracin de la No
Agitado,
57
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Firma:
consciencia
Sat02%(b)
Al hablar
FC
Cianosis central
Sibilancias

Firma:
confuso,
somnoliento
94%
<90%
Oraciones
Palabras
<100
>200 (0-3aos)
>180 (4-5aos)
Ausente
Comnmente
presente
Variable
Puede
estar
silencioso
estas caractersticas indican
a: cualquiera de
severidad
b: Tomada antes de tto con oxigeno o broncodilatador
Clasificacin de la Crisis
segn el FEM.
LEVE: FEM actual mayor del
70%
MODERADO: 70-50%
SEVERO: Menor del 50%
PORCENTAJE SOBRE SU
Diagnostico diferencial
Infecciones: ITR recurrente, rinosinusitis crnica,
TBC
Problemas congnitos: traqueomalacia, fibrosis
qustica, displasia broncopulmonar, Sind de
disquenesia ciliar primaria, deficiencia inmunolgica,
cardiopata congnita
Problemas mecnicos: aspiracin de cuerpo
extrao, RGE
COPIA CONTROLADA
58
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Firma:
SEVERIDAD DE LA CRISIS DE ASMA

Leve
Moderada
Severa
Disnea
Habla
Conciencia
Frecuencia
respiratoria
Al caminar
Al
hablar
Tolera decbito Lactante:
Llanto dbil
o corto
Dificultad
para
alimentarse
Oraciones
Frases
cortas
Puede
estar Usualmente
agitado
agitado
Aumentada
Aumentada
Paro respiratorio
inminente
En reposo
Lactante:
Imposible
alimentarlo
Inclinado
hacia
adelante
Palabras
Usualmente Somnoliento
agitado
confuso
Aumentada
Frecuente/
>30/min
normales en
Usualmente Ausencia
audibles
sibilancias
de
COPIA CONTROLADA
Uso
msculos
accesorios
retraccin
retroesternal
Sibilancias
Frecuencia
cardaca
Frecuencias respiratorias
nios despiertos
<2 meses
<60/min
2 12 meses <50/min
1 5 aos
<40/min
6 8 aos
<30/min
de Usualmente no Usualmente Usualmente Movimientos
toracoabdominales
y
paradjicos
Moderadas,
Audibles
frecuentemente
solo
espiratorias
< 100
100 120
> 120
Bradicardia
59
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Lmites normales del pulso en nios:

Lactantes 2 12 meses < 160
Preescolares 1 2 aos < 120
Escolares 2 8 aos
< 110
Pulso
Ausente o < 10 Puede
Con
Su
ausencia
paradjico
mmHg
estar
frecuencia
sugiere fatiga de
presente
presente
msculos
10 25 20 40 respiratorios
mmHg
mmHg
PEF luego del > 80%
60 80%
< 60%
broncodilatador
inicial
% del predicho
PaO2 (al aire)
Normal,
> 60 mmHg < 60 mmHg
usualmente no
posible
necesaria
cianosis
PaCO2
< 45 mmHg
< 45 mmHg > 45 mmHg
posible falla
respiratoria
SaO2 (al aire)
> 95%
91 95 %
< 90%
Nota: La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indican
la clasificacin general de la crisis.
COPIA CONTROLADA
Objetivos del Tratamiento.

1) Revertir con rapidez la obstruccin de la va areaCorregir la hipoxemia clnicamente significativa
2) Restaurar la funcin pulmonar lo antes posible
3) Establecer o reconsiderar un manejo a largo plazo el plan de manejo a largo plazo del asma para evitar nuevos ataques
4) Elaborar con el paciente y su familia un plan de accin preferentemente escrito en el caso de que se presente una nueva
crisis
60
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Firma:
3. Evaluacin inicial
Historia y examen fsico (auscultacin, uso de msculos accesorios, FC, FR, PEF o FEV1, saturacin de
oxgeno, u otros estudios si estn indicados).
4. Tratamiento inicial.
La terapia inhalada con B2 es la piedra angular del tratamiento.
-
Beta2 agonista de accin rpida inhalado o nebulizado cada 20 minutos por 1 hora
Oxgeno para alcanzar saturacin 95%
Glucocorticoide sistmico si no hay respuesta inmediata, si el episodio es severo o si el paciente ha tomado
corticoides orales recientemente
Sedacin est contraindicada en exacerbaciones.
Reevaluacin despus de 1 Hr
COPIA CONTROLADA
5. Episodio moderado
6. Episodio severo
PEF 60 80% del predicho

Examen fsico: sntomas moderados, uso de msculos
accesorios
Tratamineto
Beta2 agonista y anticolinrgico inhalado cada 60 min
Glucocorticoides orales
Continuar tratamiento por 1 3 horas, dependiendo de la
mejora.
Historia de FR para asma fatal

PEF<60% del predicho
Examen fsico: sntomas severos en reposo,
retraccin torcica
No mejora luego del tratamiento inicial
Tratamineto
Oxgeno
Beta2 agonista y anticolinrgico inhalado
Glucocorticoide sistmico
Magnesio intravenoso
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Firma:
Reevaluacin despus de 1 2 Hrs
Buena respuesta
Respuesta incompleta en 1-2 hrs
Respuesta pobre en 1 2 hrs
Respuesta sostenida despus de

60 minutos despus del ltimo
tratamiento
Examen fsico: normal No distress
PEF > 70%
Saturacin O2 > 95%
FR para asma fatal cercana

Examen fsico: sntomas leves a
moderados
PEF < 60%
Saturacin O2 que no mejora
FR para asma fatal

Examen fsico: sntomas severos,
somnoliento, confusin
PEF <30%
PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Admitir en
Hospitalizacin
Admitir en UCI
Oxgeno
Beta2 agonista + anticolinrgico
inhalado
Glucocorticoide sistmico
Magnesio intravenoso
Oxgeno
Beta2 agonista + anticolinrgico
Glucocorticoide intravenosos
Considerar Beta2 intravenoso
Considerar teofilina intravenosa
Posible intubacin y ventilacin mecnica
COPIA CONTROLADA
Mejoria: criterios para egreso casa

PEF>60% del predicho/mejor personal
Medicacion
sostenida
1.6
Manejooral/inh
domiciliario
Continuar Beta2 inhalado
Considerar corticoide oral en la mayora casos
BIBLIOGRAFIA
Considerar un inhalador combinado
Educacin del paciente: Tomar medicina
correctamente, Revision del plan de accin,
Control mdico estrecho.
Reevaluacin en intervalos
Pobre respuesta:
Admitir a UCI
Respuesta incompleta en 6
12 hrs:
Considerar admisin en UCI
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8. DOLOR ABDOMINAL
8.1 INTRODUCCIN
El dolor abdominal en pediatria es uno de los motivos de consulta ms frecuentes
en el servicio de urgencias, el verdadero desafo para el mdico consiste en
reconocer si la causa requiere una conducta teraputica quirrgica y/o mdica
urgente. Por ello, el principal objetivo de esta gua es orientar al pediatra, mdicos
generales, residentes e internos en formacin sobre el abordaje del paciente
peditrico quien consulte por dolor abdominal agudo tomando en cuenta que este
sntoma puede corresponder a una patologa grave que pone en riesgo la vida del
paciente, que puede requerir un tratamiento quirrgico, o en el mejor de los casos,
tratarse de un sntoma asociado a una patologa no orgnica que bien puede
abordarse en el mbito ambulatorio como ocurre con el dolor abdominal
recurrente. Sumado a lo anterior, realizar recomendaciones basadas en la
evidencia cientfica actual sobre el tratamiento del dolor abdominal agudo, de
acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos.
COPIA CONTROLADA
El hospital Universidad del Norte al contar con un departamento de urgencias

peditricas, no es ajeno a lo antes expuesto, por lo cual en aras de mantener una
informacin actual y til para el personal de salud, mejorar la calidad en la
prestacin de los servicios de los pacientes y brindar un adecuado enfoque y por
ende, manejo en estos pacientes; el departamento de pediatra pretende por
medio de esta gua acerca del abordaje del paciente peditrico con dolor
abdominal, optimizar los estndares de calidad de la institucin, en beneficio de
los pacientes, disminuir los efectos adversos, y minimizar las complicaciones que
podran llegar a presentarse en estos pacientes, cuando se realiza un mal
diagnostico o este es tardo. As mismo, unificar criterios para garantizar la mejor
atencin, lo cual favorece el continuo aprendizaje, teniendo en cuenta que es una
institucin donde existe formacin acadmica de alto nivel.
A continuacin se exponen las guas de manejo del paciente peditrico con dolor
abdominal agudo.
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8.2 DEFINICIN
El dolor abdominal en la infancia es difcil de definir al ser un cuadro sindrmico de
origen mltiple y de clnica muy variada.
La palabra dolor consiste en la sensacin o experiencia emocional asociada con
un dao, potencial de dao corporal. El termino dolor abdominal se refiere a la
sensacin subjetiva que puede originarse de estructuras abdominales o ser
referido de sitios extraabdominales (1).
Tomando en cuenta su periodo de evolucin ser de 2 tipos: agudo o recurrente
(crnico). Para efectos prcticos la gua solo se enfocar en el paciente con dolor
abdominal agudo sin embargo, es importante conocer ambas definiciones para
reconocer la poblacin en riesgo.
Dolor abdominal agudo se define como todo dolor abdominal de comienzo
agudo que precisa una actuacin diagnstica y teraputica mdica o quirrgica
urgentes (7).
COPIA CONTROLADA
Dolor abdominal recurrente o crnico se puede definir como la presencia de

tres o ms episodios de dolor abdominal, lo suficientemente importantes como
para limitar las actividades y funciones del nio durante, al menos, un perodo de
tres meses previamente a la consulta (1).
8.3 CLASIFICACIN
Existen diversas clasificaciones que dependern de las caractersticas del dolor;
segn la localizacin:
En epigastrio: si el dolor se origina en el hgado, el pncreas, las vas biliares, el
estmago o la porcin alta del intestino. Ej. esofagitis, gastritis, enfermedad por
RGE, pancreatitis , ulcera pptica , apendicitis (al inicio).
En la regin periumbilical: si el dolor se origina en la porcin distal del intestino
delgado, el ciego o el coln proximal. Ej. Pseudobstruccin intestinal, apendicitis,
divertculo de Meckel.
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En la regin suprapbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino

grueso, las vas urinarias o los rganos plvicos. Ej. Cistitis, dismenorrea, Enf.
Plvica inflamatoria, adenitis mesentrica.
Generalizado: en los casos referidos desde otros rganos no abdominales. Ej.
Gastroenteritis, vlvulo, intoxicacin alimentaria, neumona, dengue.
En la regin sacra: si se origina en el recto. Cuanto ms asimtrica y ms distal
al ombligo sea la localizacin ms riesgo hay de organicidad y de que se trate de
un abdomen quirrgico (2). Ej. Fecaloma, apendicitis retrovesical, quistes ovricos.
Segn la intensidad:
Intenso Moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva.
Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrgica. Si la intensidad
interfiere el sueo ser sugerente de causa orgnica (2).
COPIA CONTROLADA
Segn el carcter:
Continuo: en relacin con procesos inflamatorios agudos.

Clico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de crecimiento y
cese, sugiriendo obstruccin del tracto gastrointestinal o del genitourinario.
Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores
circunstancias (2).
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8.4 EPIDEMIOLOGA
Series observacionales describen que los nios con dolor abdominal evaluados en
el servicio de urgencias y consulta externa, en un 22% presentaron diagnsticos
que requirieron tratamiento quirrgico o con antibiticos. La experiencia clnica,
sugiere que la proporcin de pacientes con condiciones serias es mucho ms baja
(3).
Segn algunas investigaciones, aproximadamente, un 5 a 15% de los nios que
consultan por dolor abdominal agudo de ms de 2 horas de duracin sern
intervenidos quirrgicamente (7). Adems, se estima que los nios hospitalizados
por dolor abdominal tendrn una causa quirrgica en un 30-38% de los casos,
medica en el 20-36% y se catalogarn como dolor abdominal inespecfico el 2036% (7).
Uno de los estudios ms recientes acerca de la prevalencia de dolor abdominal en
la edad peditrica, tuvo como poblacin estudio a estudiantes en edad escolar que
presentaron uno o ms episodios de dolor abdominal durante un periodo de
seguimiento de 16 semanas, esta investigacin arroj diversos resultados entre
los cuales se destacan, que el 56.5% de la poblacin fue del sexo femenino, la
edad promedio fueron 11.8 aos, el 90% de una muestra de 237 nios present al
menos un episodio de dolor abdominal, el 38% nicamente present este sntoma,
la cefalea fue el sntoma asociado ms frecuente (42% de los casos), adems,
provoc ausentismo escolar en slo un 28%, y slo genero la necesidad de
revisin mdica en menos del 2%; sin embargo, el impacto econmico se vi
reflejado en las horas de trabajo no realizadas por los padres, quienes usualmente
permanecan con el paciente (5).
COPIA CONTROLADA
En trminos generales, la facilidad de acceso a una atencin especializada y el

diagnstico precoz en la atencin primaria del paciente peditrico mejoran la
morbi-mortalidad (7).
8.5 ETIOLOGA
La causa suele ser una condicin auto-limitada, tales como el estreimiento,
gastroenteritis, o un sndrome viral [4].Las ms frecuentes, se describen a
continuacin (ver tabla 1)
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TABLA 1. CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Tomado de Ardela Daz, F.J. Domnguez Vallejo, S. Ans Olivn*, J., Arce
Carrascosa. Dolor abdominal en la edad escolar: Avances. Bol Pediatr 2000; 40:
147-154.
COPIA CONTROLADA
Uno de los aspectos ms importantes, que ayuda al mdico al momento de

abordar un paciente peditrico con dolor abdominal es la edad, a continuacin se
enumeran las causas de acuerdo a la edad (ver tabla 2):
73
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TABLA 2. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL DE ACUERDO A LA EDAD DEL

PACIENTE
1.Recin
2. Lactantes
3.
Edad 4.
Escolares
nacidos:
menores de preescolar (entre mayores
1.2 Origen
2 aos
2.1. Comunes:
digestivo:
Malrotacin
vlvulo intestinal.
Atresia
Clicos
2 y 5 aos)
aos y
3.1. Comunes:
adolescentes
del
Gastroenteritis 4.1. Comunes:
lactante (< 3 meses). aguda.

o
de
Gastroenteritis
Gastroenteritis
Infeccin aguda.
COPIA CONTROLADA
bandas
aguda.
urinaria.
Traumatismos.
duodenales.
Sndromes virales.
Traumatismos.
Apendicitis.
Poco Apendicitis.
Atresia yeyuno 2.2.

ileal.
frecuentes:
leo o
meconial.
tapn -
Neumona
Traumatismos asma.
(descartar
siempre
y urinaria.
Anemia
Infeccin
Enfermedad
de inflamatoria
Enfermedad de maltrato).
clulas
plvica.
Hirschprung.
falciformes.
Colon
- Invaginacin.
izquierdo
hipoplsico.
Anomalas
intestinales.
virales.
Anemia
de
Infecciones clulas
falciformes.
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Obstruccin Hernias inguinales. Estreimiento.
Estreimiento.
funcional.
Anemia de clulas 3.2.
Adinamia
falciformes.
frecuentes:
congnita.
2.3. Infrecuentes:
Divertculo de 4.2.
Ectopia-Atresia
Vlvulo.
Duplicaciones
intestinales.
intolerancia
Alergia
a
Infecciones
vricas.
Apendicitis. Meckel.
anal.
1.2.
Poco
Poco
frecuentes:
Prpura
de
Neumona.
o Schnlein-
Asma.
la Henoch.
qustica.
Fibrosis
COPIA CONTROLADA
Origen leche de vaca.
Fibrosis
Enfermedad
extradigestivo:
Tumores.
qustica.
inflamatoria
Onfalocele.
Intoxicaciones.
Invaginacin.
intestinal.
Extrofia vesical.
Deficiencia
Hernia disacaridasas
diafragmtica.
de
Sndrome Ulcera pptica.
nefrtico.
3.3. Infrecuentes:
Pancreatitis.
Colecistitis.
Hernia
Diabetes
incarcerada.
mellitus.
Neoplasias.
Embarazo.
Sndrome Quistes ovricos.
hemoltico-
Enfermedades
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Firma:
urmico.
del colgeno.
Fiebre
Dolor
reumtica.
intermenstrual.
Hepatitis.
4.3. Infrecuentes:
Enfermedad
inflamatoria
Fiebre
reumtica.
intestinal.
Quiste
de
COPIA CONTROLADA
coldoco.
Anemia
hemoltica.
Diabetes
mellitus.
Tomado y adaptado de www.aeped.es/protocolos/

diciembre de 2010.
consultado el 14 de
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8.6 FISIOPATOLOGA
Es importante tener conocimiento sobre algunas nociones bsicas respecto a los
mecanismos fisiopatolgicos del dolor, para poder realizar una aproximacin
diagnstica ms precisa en lo que respecta a la causa que lo provoca. Desde el
punto de vista anatmico, el abdomen recibe una rica inervacin sensitiva del
sistema cerebroespinal y neurovegetativo. La pared abdominal, el peritoneo
parietal, y las races mesentricas contienen fibras nerviosas de tipo
cerebroespinal capaces de transmitir sensaciones dolorosas a centros superiores
corticotalamicos (6). L
as fibras sensitivas del nervio frnico conducen el dolor procedente del diafragma
y las serosas del hgado, vescula biliar, bazo y estmago. Los estmulos
mecnicos, trmicos, qumicos y osmticos producidos a ese nivel originan dolor
somtico de carcter agudo, penetrante y de fcil localizacin. Por las
caractersticas propias del nio, en las primeras etapas no le ser posible
diferenciar los tipos de dolor, pero la progresiva maduracin de centros nerviosos
permite que hacia los 3 aos pueda referir dolor en abdomen ; sin embargo, solo
hasta los 5 a 6 aos es cuando logra precisarlo mejor (6).
COPIA CONTROLADA
En funcin del origen y de las vas nerviosas de transmisin el dolor abdominal

puede ser:
1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en
las vsceras huecas o slidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un
dolor de transmisin lenta, se percibe con poca precisin, est mal localizado y
es difuso. Los estmulos que lo provocan pueden ser: mecnicos (distensin,
estiramiento, traccin o contraccin), espasmos viscerales o isquemia. La
sensacin que trasmite este dolor es de quemazn o incomodidad, no se
encuentra una postura antilgica, la intensidad es variable y con frecuencia se
asocia a manifestaciones vagales como: ansiedad, sudoracin, nuseas,
vmitos, taquicardia, hipotona o palidez.
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2. Somtico o peritoneal.- Tiene su origen en los receptores del peritoneo

parietal, piel y msculos. Es un dolor de transmisin rpida. Est provocado
por la eliminacin de los metabolitos tisulares que aparecen tras la inflamacin
o la isquemia. Es un dolor que se percibe bien localizado, punzante, muy
intenso y que provoca una quietud absoluta, originando una clara posicin
antilgica, la cual se intenta mantener de una forma permanente evitando
cualquier maniobra o movimiento que lo exacerbe.
3. Referido.- Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta,
siendo por lo tanto un dolor de proyeccin cerebral. Su origen puede ser tanto
visceral como somtico. Cualquiera de los tipos de dolor descritos pueden
modificarse segn la capacidad del nio para tolerarlo, existiendo factores
psicgenos y ambientales que lo incrementan o disminuyen (2).
8.7 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERCEPCIN DEL DOLOR
COPIA CONTROLADA
Sexo
Edad
Nivel cognitivo
Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)
Experiencias dolorosas anteriores
Estilo para hacer frente o tolerar el dolor
Entorno
Cultura
Conducta de los padres o tutores
Actitud de los profesionales que le asiste
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8.8 MANIFESTACIONES CLNICAS

Por lo general, los lactantes y preescolares no son capaces de describir o localizar
sus sntomas, por lo cual la presencia de dolor crea una atmosfera de ansiedad,
de all la importancia de identificar hallazgos al examen fsico, que sern
determinantes para establecer un acertado diagnostico. Adems, un pequeo
nmero de pacientes pueden presentar al inicio del curso de una enfermedad
(como la apendicitis) sntomas sutiles y / o signos atpicos que dificultan un
diagnstico definitivo en la primera evaluacin (3). En consecuencia, el
seguimiento del paciente y repetir el examen fsico cada vez que este sea
necesario, son componentes esenciales de la evaluacin y el manejo de nios con
dolor abdominal agudo.
Datos relevantes en la anamnesis de la historia clnica:
a. Edad del paciente puede orientar acerca de la etiologa del dolor abdominal
(ver tabla 2).
b. Establecer caractersticas del dolor: localizacin, tiempo de inicio,
severidad, duracin, irradiacin, factores que lo exacerban y/o alivian.
c. Antecedente de trauma reciente
d. Sntomas asociados (ej. Vmitos biliosos se relacionan con obstruccin
intestinal, diarrea con intoxicacin alimentaria)
e. Antecedentes ginecolgicos en las nias es importante sobre todo, indagar
aspectos como ciclos menstruales, inicio de actividad sexual, uso de
mtodos anticonceptivos.
f. Uso de medicamentos (AINES en enfermedad acidopptica, colitis
pseudomembranosa con uso de antibiticos, anticoagulantes predisponen a
obstruccin intestinal)
g. Antecedentes familiares especialmente enfermedades como anemia de
clulas falciformes, fibrosis qustica.
Al examen fsico:
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Apariencia general: observar la fascies del nio, pacientes con dolor

visceral suelen retorcerse del dolor durante los movimientos peristlticos,
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mientras nios con peritonitis tienden a permanecer quietos. Es muy

importante valorar el estado de hidratacin.
Signos vitales: la fiebre indica infeccin o inflamacin, taquicardia e
hipotensin sugieren hipovolemia, hipertensin se relaciona mas con
purpura de Henoch-Schonlein, o sndrome hemoltico urmico.
Examen abdominal: debe observarse el patrn respiratorio, y valorar el
abdomen distendido y aplanado. La inspeccin permite valorar si existe
cambios en la coloracin de la piel, cicatrices anteriores, distensin visible,
la auscultacin evaluar el peristaltismo, sin ejercer presin con la campana
del fonendoscopio, luego, se debe pedir al nio si la edad lo permite que
indique con un dedo, la zona de mxima sensibilidad, el abdomen debe
palparse suavemente, idealmente sin guantes y con adecuada lubricacin
del abdomen (aplicacin de sustancia oleosa si est disponible, a excepcin
del paciente con traumatismo) con movimientos hacia la zona afectada, se
escoge el punto ms alejado hasta llegar a este; debe ser organizado, en
sentido contrario a las manecillas del reloj y en nios pequeos con una
sola mano, adems, evaluar con cuidado la rigidez muscular. La palpacin
profunda permite descubrir si hay masas u organomegalias (6).
COPIA CONTROLADA
Examen rectal y plvico: solo en los casos que se consideren necesarios;

tanto en los varones como en las nias la examinacin de genitales
externos permite detectar anormalidades en esa rea que pudiesen estar
asociados a dolor abdominal., ej hernias, torsin testicular, enfermedad
plvica inflamatoria, ect.
Signos asociados: la ictericia sugiere hemolisis o enfermedad heptica,
signo del psoas, obturador, Blumberg, Murphy, estn asociados a
patologas que generalmente requieren conductas quirrgicas (peritonitis).
Un aspecto no menos importante en el paciente peditrico es evaluar
adecuadamente la intensidad del dolor, lo cual nos ayudar como se ver ms
adelante a instaurar una teraputica farmacolgica en los casos en que sta se
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encuentre indicada. A continuacin, las escalas ms usadas se describen en la

Figura 1 (8).
FIGURA 1. ESCALAS PARA EVALUAR EL DOLOR EN EL PACIENTE
PEDITRICO
COPIA CONTROLADA
Tomado de F. Malmierca Snchez, J. Pellegrini Belinchon, A.J. Malmierca.

Valoracin del dolor en pediatria. Revista de educacin integral del pediatra
extrahospitalario. 2008: 1-24.
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8.9 SIGNOS DE ALARMA
Vmitos biliosos
Ileo
Signos de compromiso peritoneal
Sangrado digestivo
Alteracin del sensorio
Organomegalias
Masas abdominales palpables
DIAGNSTICO
Lo importante en la prctica es hacer el diagnstico en breve espacio de tiempo y
tomar una decisin rpida de la conducta a seguir, ya sea conservadora o
quirrgica (7). Los exmenes complementarios no suelen ser necesarios.
Los exmenes de laboratorio deben ajustarse a los sntomas del paciente y los
hallazgos clnicos. Los primeros exmenes de laboratorio pueden incluir un cuadro
hemtico completo, y un parcial de orina (6).
COPIA CONTROLADA
Algunos autores han descrito que pruebas como la protena C reactiva en rango
superior a 25 mg/l, y la velocidad de sedimentacin globular superior a 20 mm / h,
aumentan de la probabilidad de apendicitis aguda lo cual podra considerarse a la
hora de sospechar este diagnostico (12).
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TABLA 3. EXMENES DE LABORATORIO

EXAMEN DE LABORATORIO
INTERPRETACION
De primera lnea:
Hemograma completo
hemoglobina baja: prdida de sangre o
alteraciones
hematolgicas,
como
anemia
falciforme.
Nota: un nivel de Hb normal no excluye
Hemorragia masiva aguda.
Leucocitosis con desviacin a la
izquierda
Indica infeccin
Anlisis de orina
diabetes.
puede identificar infeccin, clculos o
COPIA CONTROLADA
Opcionales:
Prueba de embarazo
pospuberales.
considerar en adolescentes
Electrolitos
permite evaluar el estado de hidratacin
Pruebas de coagulacin
en el paciente quirrgico
Exmenes electivos (amilasa,

Lipasa, p. de funcin heptica
y/o renal, cetonas sricas y
en orina, coproscopico, coprocultivo)
se interpretar de acuerdo al diagnostico
Adaptado de V. Carranza Parejo, C. Ruiz Ledesma, R. Risquete Garca, I.

Gutirrez Carrasco, P. Calleja Cabeza, J. Gonzlez-Hachero. Dolor abdominal
agudo en la urgencia peditrica. VOX PAEDIATRICA, 14,1, 2006:30-36.
2007) 525540
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Estudios imagenolgicos
La radiografa simple de abdomen puede ser inicialmente considerada aunque
su rendimiento diagnstico es bajo. Sin embargo, llega a ser de utilidad si se
obtienen hallazgos especficos que sugieran ciertas patologas (aire
subdiafragmtico en perforacin de vscera hueca, asas centinelas en procesos
inflamatorios, niveles hidroaereos en obstruccin). En algunos casos, se debe
considerar la radiografa de trax para descartar patologas como neumona,
neumotrax, derrame pleural. Por lo que se recomienda realizar la serie de
abdomen agudo.
La ecografa abdominal esta tcnica es, gracias a su inocuidad y accesibilidad,
una exploracin de primera lnea a realizar en un paciente que se sospeche
patologa abdominal (2, 11). En los casos de apendicitis aguda, aporta una
sensibilidad del 90% (rango: 86-96) y una especificidad del 96% (rango: 89-98), su
mayor utilidad se orienta en el diagnstico de otras patologas quirrgicas que
simulan apendicitis, sobre todo en patologa ovrica; en las apendicitis perforadas
la ecografa puede dar falsos negativos as como en la apendicitis retrocecal (7).
Tiene la desventaja de ser operador-dependiente.
COPIA CONTROLADA
La tomografa computarizada tiene su mayor utilidad en la valoracin de los

abscesos intraabdominales y masas (7). La endoscopia digestiva tanto alta
como baja puede estar indicada en aquellos casos en los que se necesite una
visualizacin directa de las lesiones (ej. ulceras gstricas y/o duodenales, varices
esofgicas)(2).
El desarrollo tecnolgico de la laparoscopia ha permitido que su uso en nios se
popularice, siendo de utilidad tanto diagnstica, como teraputica. Las ventajas
son: buena visin de los rganos, menor manipulacin intestinal, menor estancia
hospitalaria y las desventajas que se le atribuyen son: requiere anestesia general,
personal entrenado, elevado coste del material y no est libre de complicaciones,
algunas de ellas graves. Los hallazgos ms frecuentes: bridas y adherencias
congnitas, patologa ovrica y paraanexial (quistes, tumores, hidtides de
Morgagni), divertculo de Meckel, apendicopata (coprolito, fibrosis),
malformaciones del uraco y otras (7). Actualmente, no disponible en nuestro
medio.
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8.10 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TABLA 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Gastrointestinal
Estreimiento
lcera pptica
Colelitiasis
Parasitosis
Malrotacin
Enfermedad de Crohn
Diverticulitis
Pancreatitis
Genitourinario
Pielonefritis
Litiasis renal
Enf. inflamatoria plvica
Quiste de ovario
Endometriosis
Hematocolpos
Dismenorrea
Hematolgico
Leucemia
Linfoma
Talasemia
Anemia falciforme
Tomado de Ardela Daz, F.J. Domnguez Vallejo, S. Ans Olivn*, J., Arce
Carrascosa. Dolor abdominal en la edad escolar: Avances. Bol Pediatr 2000; 40:
147-154.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------TABLA 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL BASADO EN EL COLOR DEL
VOMITO
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------VOMITO
DIAGNOSTICO SUGESTIVO
Bilioso
Obstruccin
Vlvulo
En cuncho de caf
Esofagitis
Gastritis
Ulcera gstrica
Trauma por esfuerzo al vomitar
Sangre color rojo brillante, en pequeo Esofagitis
volumen
Gastritis
Sangre color rojo brillante, en gran Desgarro esofgico (Mallory Weiss)
volumen
Ulcera gstrica
Ulcera duodenal
Varices esofgicas
Contenido alimentario o gstrico
Gastroenteritis infecciosa
Obstruccin
Apariencia fecaloide
Obstruccin
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Tomado y traducido de Albert Ross and Neal S. LeLeiko. Acute Abdominal Pain.
Pediatr. Rev. 2010;31;135-144
--------------------------------------------------------------------------------------------------------TABLA 6. APARIENCIA DE LAS HECES
HECES
Liquidas
DIAGNOSTICO SUGESTIVO
Infeccin bacteriana, viral, parasitaria
Apendicitis con absceso perirrectal
Duras y/o grandes
Constipacin
Disminucin en la frecuencia
Constipacin
Obstruccin
Con moco
Colitis
Con sangre roja brillante en pequea Constipacin
cantidad
Fisuras
Hemorroides
Colitis
Purpura de Henoch-Schonlein
Plipos
Con sangre roja brillante, en gran Colitis
cantidad
Plipos
En jalea de grosella
Intususcepcin
Melena
Ulcera gstrica o duodenal
Aclicas
Enfermedad heptica o biliar
Tomado y traducido de Albert Ross and Neal S. LeLeiko. Acute Abdominal Pain.
Pediatr. Rev. 2010; 31;135-144
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8.11 INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
Shock hipovolmico
Compromiso del estado general
Patologa quirrgica
Invaginacin revertida con enema ( 24 h)
Deshidratacin moderada a severa
Masa abdominal
Pancreatitis
Colecistitis
Traumatismo abdominal con alteracin clnica o analtica
Pielonefritis
Hematemesis
Intolerancia a la va oral refractaria a tratamiento convencional
Riesgo social (frecuente en nuestro medio, dentro del cual se debe siempre
determinar si existe maltrato infantil)
Dolor abdominal inespecfico que compromete el estado general del paciente y
cuya etiologa no se esclarece durante el periodo de observacin en el servicio
de urgencias.
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8.12 TRATAMIENTO
Estar en funcin de la causa de dolor abdominal. Si el diagnstico no est claro,
el paciente debe ser ingresado para observar su evolucin y actuar en
consecuencia (2).
Un tema controvertido gira alrededor del empleo de analgesia en el abdomen
agudo. En patologas tan frecuentes como la apendicitis aguda el tratamiento
contina siendo la intervencin quirrgica precoz (7).
Tradicionalmente, el uso de analgsicos es desaconsejado en pacientes con dolor
abdominal por temor a interferir con la evaluacin y la precisin en el diagnstico.
Sin embargo, varios estudios aleatorizados han demostrado que el uso de
analgsicos puede realmente mejorar la precisin en el diagnstico al permitir un
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examen fsico detallado y una mayor cooperacin del paciente (6). [Nivel de
evidencia A].
Existen investigaciones en las que se ha concluido que el uso de analgsicos
como la morfina en los nios con dolor abdominal agudo proporciona una
reduccin significativa del dolor sin afectar el examen fsico o la capacidad de
identificar a los que presenten condiciones quirrgicas (3, 13, 14).
8.13 CONDUCTA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Los pacientes con dolor abdominal deben ser observados mnimo 12 horas en el
servicio de urgencias (10).
En los casos en que una vez realizada la observacin se considere que el
paciente ha evolucionado satisfactoriamente y se decide dar egreso hospitalario,
los pacientes deben ser citados a control en 24 horas por el servicio de urgencias
(10). Se debe estabilizar el paciente signos de shock, sepsis o hipovolemia (10).
COPIA CONTROLADA
En los casos en que est indicado tomar muestras de sangre (especialmente

hemograma), esta deber ser tomada una vez se haya hidratado el paciente (2
horas despus de iniciada la administracin de lquidos endovenosos) y se debe
continuar con la hidratacin endovenosa durante el periodo de observacin. (10)
En los casos en que el cuadro clnico sea dudoso para patologa quirrgica se
recomienda repetir un segundo hemograma a las 8 horas. (10)
Si se sospecha una causa quirrgica se har interconsulta a ciruga tras realizar
exmenes complementarios; y se debe mantener el paciente en ayunas y sin
analgesia (excepto morfina) (3,10).
En caso de considerar que la etiologa del dolor requiere conducta quirrgica
existen unas indicaciones para interconsultar a ciruga peditrica (6) y/o remitir
el paciente:
Signos de deterioro por aumento progresivo de la severidad del dolor

abdominal
Vmito bilioso o fecaloide
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Defensa / rigidez abdominal involuntarias

Sensibilidad abdominal de rebote
Marcada distensin abdominal con timpanismo difuso
Signos de ascitis aguda o prdida de sangre en el abdomen
Trauma abdominal moderado a severo
Sospecha de causa quirrgica para el dolor
Dolor abdominal, sin una etiologa obvia
8.14 PRONSTICO
Depender de la etiologa del dolor abdominal, sin embargo, en la prctica, el
diagnostico precoz permitir un mejor pronostico al reducir la morbimortalidad en
estos pacientes.
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8.15 FLUJOGRAMA DE MANEJO
COPIA CONTROLADA
Tomado de Bejarano Rida. Gua de manejo de prctica clnica. Dolor abdominal
agudo. Hospital Universitario Clnica San Rafael. Ultima actualizacin Mayo de
2008.
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8.16 FLUJOGRAMA DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE APENDICITIS

AGUDA
COPIA CONTROLADA
Tomado y modificado de Ardela Daz, F.J. Domnguez Vallejo, S. Ans Olivn*, J.,
Arce Carrascosa. Dolor abdominal en la edad escolar: Avances. Bol Pediatr 2000;
40: 147-154.
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8.17 RECOMENDACIONES A LOS PADRES

No dar medicamentos (asawin, aspirina, acetaminofen, ibuprofeno, Naproxeno,
diclofenaco, alkaselzer, mylanta, ranitidina) en casa, que no hayan sido
formulados para ese caso en particular, por un mdico idealmente pediatra.
Acudir inmediatamente al mdico si presenta signos de alarma (ya descritos ver
tabla)
Mantener una dieta blanda y evitar las comidas copiosas o muy condimentadas
(permitiendo libre eleccin del paciente dentro de lo permitido)
Vigilar los hbitos digestivos y la orina.
COPIA CONTROLADA
Nio Zermeo Jaime. Capitulo 36: Dolor abdominal agudo. Editorial Mc Graw
Hill. Urgencias en Pediatria. 5 edicin; 2002: 243-245.
Garca Aparicio, Abdomen agudo en el nio , Protocolos diagnsticos y

teraputicos de pediatria de la Asociacin Espaola de Pediatria, actualizados
al ao 2010, 2da edicin, cap. 1, (1-4); www.aeped.es/protocolos/ consultado el
14 de diciembre de 2010
Mark I Neuman, Richard M Ruddy. Emergent evaluation of the child with acute
abdominal pain, 2010 (1-37) www.uptodate.com/online/content/topic. consultado
el 14 dic 2010
D'Agostino, J. Common abdominal emergencies in children. Emerg Med Clin

North Am 2002; 20:139.
Saps M, Seshadri R, Sztainberg M, Schaffer G, Marshall BM, Di Lorenzo C. A

Prospective School-based Study of Abdominal Pain and Other Common
Somatic Complaints in Children. J Pediatr. 2009;154:322-326
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Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
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Firma:

Firma:
Alexander K.C. Leung., y David l. Sigalet. Acute Abdominal Pain in Children.

American Family Physician. June 1, 2003 / volume 67, number 11(2321-2326).
Ardela Daz, F.J. Domnguez Vallejo, S. Ans Olivn*, J., Arce Carrascosa.
Dolor abdominal en la edad escolar: Avances. Bol Pediatr 2000; 40: 147-154.
Malmierca Snchez F, J. Pellegrini Belinchon, A.J. Malmierca. Valoracin del

dolor en pediatria. Revista de educacin integral del pediatra extrahospitalario.
2008: 1-24.
Albert Ross and Neal S. LeLeiko. Acute Abdominal Pain. Pediatr. Rev. 2010;
31;135-144.
Bejarano Rida. Gua de manejo de prctica clnica. Dolor abdominal agudo.

Hospital Universitario Clnica San Rafael. Ultima actualizacin Mayo de 2008.
Miller Cindy. Ultrasound in the Assessment of the Acute Abdomen in

Children:Its Advantages and Its Limitations. Ultrasound Clin 2, 2007: 525-540
David G. Bundy, Julie S. Byerley, E. Allen Liles, Eliana M. Perrin, Jessica

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COPIA CONTROLADA
94
Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
Pgina: 95 de 265
Firma:

Firma:
9. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

9.1 DEFINICIN
La gastroenteritis aguda es el resultado de la infeccin del tracto gastrointestinal
por una amplia variedad de agentes patgenos entricos que pueden afectar la
funcin intestinal. Los sntomas de esta invasin se caracterizan por el aumento
del nmero de deposiciones liquidas o acuosas (mayor o igual a 3 en 24 horas). El
trmino de disentera es usado cuando hay presencia de sangre, moco y
leucocitos en las heces.
9.2 EPIDEMIOLOGA
La carga global anual de diarrea es enorme, con un aproximado de 3 a 5 billones
de casos y cerca de 2 millones de muertes, de las cuales casi el 20%
corresponden a nios menores de 5 aos de edad1. De las muertes causadas por
enfermedades diarreicas, la diarrea aguda es responsable del 35%; la disentera
del 20% y la diarrea crnica o persistente del 45%2.
COPIA CONTROLADA
La mayora de las muertes en nios ocurren en las reas rurales de los pases en
vas de desarrollo, donde hay un acceso limitado a las fuentes hdricas seguras,
manejo inadecuado de desechos, poca higiene personal y dficit en la preparacin
segura de alimentos. Esto predispone a episodios repetitivos de infecciones
entricas, lo cual contribuye a la desnutricin por mala absorcin de nutrientes.
Estos episodios por lo general ocurren durante los primeros aos de vida, el cual
es un periodo crtico para el desarrollo y crecimiento fsico y cerebral, se asocia a
dficit intelectual y bajo rendimiento escolar3.
En los pases industrializados, las muertes asociadas a la diarrea son
relativamente bajas, pero continua siendo una causa importante de morbilidad, lo
cual incurre sustancialmente en costos al sistema de salud (tabla 1)
95
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Firma:

Firma:
Tabla 1. Epidemiologia de la diarrea aguda: pases desarrollados vs en vas

de desarrollo
Por ao
Episodios de diarrea hospitalizaciones Muertes
aguda
Estados Unidos
375
millones1.4 900000 total
6000 total
episodios por persona al
ao
Pases en
desarrollo
vas
>1.5
millones
de 200000 nios
consultas ambulatorias
en nios
de 1.5
billones
de
episodios
< 3 aos tiene
episodios por ao
300 nios
1.5 a 2
millones
de nios <
5 aos
COPIA CONTROLADA
Durante las ltimas tres dcadas, factores como el uso mundial de las sales de
rehidratacin oral, la estimulacin a la lactancia materna, la nutricin adecuada y
temprana, la mejora en las condiciones sanitarias y la cobertura ampliada en la
vacunacin, han contribuido a un descenso consistente en la rata de mortalidad en
los pases en vas de desarrollo (tabla 2).
96
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Pgina: 97 de 265
Firma:

Firma:
Tabla 2. Mortalidad estimada por enfermedades diarreicas en nios en

pases en desarrollo
Ao
Ao
Muertes por
Publicacin
estimado
publicado
ao
(x 1000000)
Rohde JE. Selective primary health
care: strategies for control of disease in 1976
1984
5
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Firma:
2000
2003
2.1-4.7
2000
2003
1.7-3.0
2001
2002
1.4
COPIA CONTROLADA
2002
2003
1.6
98
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Firma:

Firma:
La morbilidad de la diarrea ha permanecido prcticamente constante durante las

ltimas dos dcadas, con un promedio de 3 episodios de diarrea por ao en los
menores de 5 aos. Las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y las
recomendaciones nutricionales han tenido un gran impacto en la reduccin de la
mortalidad ms que en la incidencia de la diarrea (fig 1.)
COPIA CONTROLADA
Fig.
1 Asociacin
inversa entre
el uso de SRO yPATOGENICOS
la rata de mortalidad
AGENTES
CAUSALES
Y MECANISMOS
(fig.por
2) diarrea en varios pases
Bacterias
Vibrio cholerae 01
V. cholerae 0139
Escherichia coli
Pseudomonas
Aeromonas
Bacteroidis fragilis
Campylobacter jejunu
C. coli
Salmonellae
Clostridium difficile
Yersinia enterocolitica
Y. pseudotuberculosis
Shigella especies
Virus
Parasitos
Rotavirus
Norovirus (Calicivirus)
Adnovirus (serotipo 40/41)
Astrovirus
Cytomegalovirus
Coronavirus
Protozoarios
Encephalitozoon bleneusis
Enceterocyton intestinalis
Giardias intestrinales
Cryptoporidiun hominis
Entamoeba histolytica
Isospora belli
Cyclospora cayetsanensis
Diantamoeba fragilis
Blastocystis hominis
Helmintos
Strongyloides stercolaris
Angiostrongylus
costarricerncis
Shisostoma mansoni
Figura 2. Agentes patgenos

99
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Firma:
El predominio de los patgenos entricos puede variar segn la regin, la poca

del ao y los cambios climticos. Sin embargo en los lugares en donde se han
implementado medidas para mejorar el acceso al agua potable y se han
mejorados las condiciones higinicas personales y ambientales ha disminuido la
incidencia de infecciones por agentes bacterianos y parasitarios4. Del mismo modo
la vacunacin contra el rotavirus ha reducido aun ms los episodios de diarrea
grave en los nios menores de 5 aos5.
Los patrones de enfermedad diarreica en los pases en desarrollo muestran un
pico de prevalencia de infecciones bacterianas y parasitarias durante las
estaciones templadas y hmedas y de rotavirus durante las estaciones fras y
secas. Los patgenos entricos ms frecuentemente aislados en nios
hospitalizados son: rotavirus (27%), Escherichia coli enteroagregativa (29%), E.
coli enteropatogenica (17%), Cryptosporidium parvun (7%) y Strongyloides
stercolaris (7%).
COPIA CONTROLADA
9.3 MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Diarrea aguda: presencia de tres o ms deposiciones en 24 horas, con heces

generalmente acuosas.
Disentera: diarrea sanguinolenta, sangre visible y presencia de mucosidad.
Diarrea persistente: episodios diarreicos por ms de 14 das.
Los principales sntomas asociados a diarrea aguda son:
Fiebre: comnmente asociado a patgenos invasivos.

Deposiciones sanguinolentas: asociado a patgenos invasivos y liberadores
de citotoxinas. Sospechar de EHEC en ausencia de leucocitos en heces.
No est asociada a virus ni a bacterias liberadoras de enterotoxinas.
Vmitos: son frecuentes en las diarreas virales y en las causadas por
ingestin de toxinas bacterianas (S. aureus).
100
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Firma:
Vibrio
Cryptosporidi
um
Giardia
Enatamoeba
histolytica
Clostridium
V
V
O
O
O
V
O
O A
N
O
V
O
V
O
O
V
V
Heces sanguinolentas
Cyclospora
Norovirus
Dolor abdominal
Fiebre
Evidencia de inflamacin
en heces
Vomito/nauseas
Sangre en heces
V
O
V
V
V
V
V
Campylobact
er
Yersinia
Salmonella
Shigella
Manifestaciones Clnicas De Diarrea Segn Patgenos

Patgenos
Manifestaciones clnicas
Toxina de E.
coli

Firma:
O
O
V
COPIA CONTROLADA
O= COMUN, V= VARIABLE, A= ATIPICO, N= POCO COMUN
101
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Firma:

Firma:
9.4 EVALUACION CLINICA

En la evaluacin clnica inicial del paciente (Fig. 3) se debe enfocar en:
Evaluacin de la severidad de la enfermedad y la necesidad de rehidratacin

(Fig 4)
Identificar posibles causas en base a la historia y a los hallazgos clnicos.
historia
inicio/frecuencia/cantidad
caracterisiticasacuosas/sangre/moco
vomitos
historia medica previa,
enfermedades subyacentes
pistas epidemiologicas
examen fisico
peso corporal
temperatura
frecuencia cardiaca y
respiratoria
presion arterial
evaluacion de la
deshidratacion
apariencia general, estado
de alerta
pulso y presion arterial
hipotension postural
mucosas y lagrimas
ojos hundidos, turgencia
de la piel
llenado capilar, presion
venosa yugular
tension de la fontanela
COPIA CONTROLADA
Figura 3. Evaluacin inicial del paciente con diarrea
102
Versin: 2
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Firma:
sin
deshidratacion

Firma:
deshidratacion
leve 2 signos
deshidratacion
severa > 2 signos
sin alteracion
del estado de
alerta
inquieto o
irritable
somnoliento o
letargico
sin ojos
hundidos
ojos hundidos
ojos hundidos
bebe
normalemente
bebe
avidamente
bebe
pobremente o
no es capaz
la piel regresa
lemtamente < 2
seg
la piel regresa
muy lentamente
> 2 seg
COPIA CONTROLADA
turgencia de la
piel normal
Figura 4. Niveles de deshidratacin en nios con diarrea aguda

Diarrhoeal disease, Fact sheet N330, August 2009, World Health
Organization
9.5 EXMENES DE LABORATORIO

En un paciente con enteritis y colitis aguda, la prioridad es mantener un buen
volumen intravascular y corregir los desequilibrios electrolticos, ms que la
identificacin del agente causal. El coprocultivo generalmente es innecesario para
los pacientes inmunocompetentes. El estudio microbiolgico est indicado para
pacientes deshidratados o febriles con sangre o pus en las deposiciones.
Los costos de el coprolgico y del coprocultivo pueden ser reducidos mediante la
seleccin de las muestras a analizar, basndose en el caso especifico y en la
interpretacin de la informacin obtenida, tal como la historia del paciente,
aspectos clnicos, la inspeccin visual de las heces, y el periodo de incubacin
estimado11 (Figs 5-6).
103
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Firma:
brote de
origen
alimentario
transmitidas
por el agua
mariscos y
moluscos
Aves de corral
carne de res,
semillas
crudas
huevos

Firma:
toxinashiga
E.coli
Salmonella
cryptosporidium
Vibrio
Yersinia
Giardia
Norovirus
campylobacter
toxinashiga, E.
coli
Cyclospora
Vibrio
Salmonella
Salmonella
E. coli
enterohemorragica
Salmonella
COPIA CONTROLADA
mayonesa
Staphylococus
antibioticos,
quimioterapia
C. difficile
persona a
persona
rotavirus
Clostridium
Salmonella
Shigella
Figura 5. Causas de diarrea aguda y posibles agentes patgenos
104
Versin: 2
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Firma:

Firma:
toxina de Staphylococos aureus

B. cereus
< de 6 horas
6- 24 horas
toxina de C. perfringens
B. cereus
Norovirus, ETEC, Vibrio, Salmonella

Shigella, Campylobacter, Yersinia
16 - 72 horas E. coli, Giardia, Ciclospora, Cryptosporidium
Figura 6. Periodo de incubacin y posible causa de diarrea

La identificacin de una bacteria patgena, virus o parsitos en las heces de un
nio con diarrea no indica en todos los casos que esta sea la causa de la
enfermedad.
COPIA CONTROLADA
Los electrolitos sricos solo se requieren en nios con deshidratacin severa, o

con deshidratacin moderada con una historia clnica o hallazgos atpicos. La
deshidratacin hipernatremica requiere de mtodos especficos de rehidratacin.
La irritabilidad y la sensacin de piel pastosa son manifestaciones tpicas y deben
ser indagadas especficamente.
105
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Firma:

Firma:
9.6 FACTORES PRONOSTICOS Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Desnutricion
aproximadamente el 10% de los nios en paices en vias de desarrollo estan severamente desnutridos
las deficiencias de micro y macronutrientes en nios estan relacionadas con diarreas mas severas y mas
prologandas
un pobre status nutricional causa un elevado vriesgo de muerte por diarrea
Deficiencia de Zinc
suprime la funcion del sistema inmune y esta asociado con aumento del a prevalencia de la diarrea
Diarrea persistente
a menudo resulta en mala absorcion y perdida de peso significativa
Inmunosupresion
secundario a la infeccion de VIH lo cual prolongala resolucion de los sintomas o produce episodios frecuentes de
diarrea prolongada
COPIA CONTROLADA
Los diagnsticos diferenciales de diarrea aguda en nios son:
Meningitis
Sepsis bacteriana
Neumona
Otitis media
Infeccin de vas urinarias
106
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Firma:

Firma:
9.7 TRATAMIENTO Y PREVENCION

9.7.1 REHIDRATACIN
La terapia de rehidratacin oral es la administracin de fluidos por la boca para
prevenir o corregir la deshidratacin. La terapia de rehidratacin oral es un
estndar debido a su eficacia y costo-efectivadad en el tratamiento de la
gastroenteritis aguda.
La solucin de rehidratacin oral (SRO) es el fluido especficamente desarrollado
para la terapia de rehidratacin oral. La SRO creada por la OMS es la
recomendada para el tratamiento de la deshidratacin en nios con diarrea.
En los nios que se encuentran hemodinmicamente inestables o con leo
abdominal, la terapia de rehidratacin oral est contraindicada. Para nios con
intolerancia a la va oral (con vmitos persistentes), se debe usar una sonda
nasogstrica para la administracin de la SRO.
COPIA CONTROLADA
PREPARADO
CARBOHIDRATO(G/L)
SODIO
POTASIO CLORO
OSMOLARIDAD
[*]
BASE (MMOL/L)
(MMOL/L) (MMOL/L) (MMOL/L)
(MOSM/L)
ORS
World
Health 13.5
Organization
(WHO) [2005]
75
20
65
10
245
WHO [2002]
13.5
75
20
65
30
245
WHO (1975)
20
90
20
80
30
311
Gastroenterology,
16
Hepatology
and
Nutrition
60
20
60
30
240
30
50
25
45
34
200
25
45
20
35
30
250
25
75
20
65
30
305
European Society
of Paediatric
Enfalyte
[]
[?]
Pedialyte
Rehydralyte
[?]
107
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Firma:

Firma:
PREPARADO
CARBOHIDRATO(G/L)
SODIO
POTASIO CLORO
OSMOLARIDAD
[*]
BASE (MMOL/L)
(MMOL/L) (MMOL/L) (MMOL/L)
(MOSM/L)
CeraLyte[**]
40
5090
20
NA[]
30
220
BREBAJES COMUNMENTE USADOS (NO APROPIADOS PARA EL TRATAMIENTO

DE LA DIARREA)
Apple juice[??]
120
0.4
44
45
N/A
730
Coca112
[??]
Cola Classic
1.6
N/A
N/A
13.4
650
From: Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention: Diagnosis and
management of foodbourne illnesses.MMWR 2004;52:133.
Suplemento de zinc, vitaminas y minerales
COPIA CONTROLADA
A todos los nios con diarrea dar: 20 mg de zinc diario por 14 das
La deficiencia de zinc es muy comn en los nios en pases en vas de desarrollo.

El suplemento y el tratamiento con zinc reducen la duracin y la severidad de la
diarrea en los nios. El suplemento con zinc (2 a 3 mg por da) reduce la
incidencia de diarrea por 2 a 3 meses. Esto ayuda a reducir los ndices de
mortalidad en nios con enfermedad persistente. La administracin de
suplementos de sulfato de zinc en nios con diarrea persistente est recomendada
por la OMS.
Todos los nios con diarrea persistente deben recibir suplemento con vitaminas y
minerales cada da por 2 semanas. Se debe proveer la mayor cantidad de
micronutrientes posibles, las cuales deben incluir folato, vitamina A, zinc,
magnesio y cobre (OMS 2005).
Folato
Zinc
Vitamina A
Cobre
Magnesio
50 mcg
20 mg
400 mcg
1 mg
80 mg
108
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Firma:
9.8 DIETA
La prctica de reposo gstrico por ms de 4 horas es inapropiada. La dieta debe
ser iniciada antes de las 4 horas de haber iniciado las SRO o la hidratacin
endovenosa.
Dar:
Dieta apropiada para la edad. Adems de la solucin de rehidratacin oral de o

lquidos endovenosos de mantenimiento.
En los lactantes debe aumentarse la frecuencia de la lactancia materna o su
leche de formula. Las formulas especiales son innecesarias.
Los nios mayores deben recibir lquidos apropiadamente.
Dar mayor cantidad de comidas pequeas y ms frecuente durante el da (6
comidas al da).
Dar alimentos ricos en micronutrientes y energa (granos, carnes, frutas y
hortalizas).
Aumentar la ingesta energtica a tolerancia luego de un episodio diarreico.
COPIA CONTROLADA
Evitar:
Jugos de frutas en conserva o enlatados, debido a que estos son

hiperosmolares y pueden agravar la diarrea.
Prebiticos: son microoganismos vivos con efectos saludables demostrados en

humanos. Estudios clnicos controlados y meta-anlisis soportan su uso en el
tratamiento y prevencin de la diarrea causada por rotavirus en nios.
9.9 TRATAMIENTO NO ESPECFICO DE LA DIARREA
No estn indicados el uso de agentes inhibidores de la motilidad (loperadida)

en nios.
El uso de antiemticos es innecesario y no est recomendado su uso en nios.
109
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Firma:

Firma:
Los agentes antisecretores (subsalixilato de bismuto) no estn recomendados

en nios.
Los agentes absorbentes no estn indicados debido a que no han mostrado
eficacia en el tratamiento de la diarrea aguda.
9.10 ANTIBITICOS
El tratamiento con antibiticos no est usualmente indicado en el tratamiento de la
diarrea en nios. Solo est indicado en el tratamiento de la disentera (causada
por Shigella). Los antiparasitarios pueden ser efectivos para el tratamiento de la
diarrea en nios, especialmente para las causadas por Giardia, Entamoeba
histolytica y Cryptosporidium, con Nitazoxanida.
Consideraciones en relacin con el tratamiento antimicrobiano:
Considerar antibiticos para el tratamiento de:
COPIA CONTROLADA
o Shigella, Salmonella, Campylobacter o infecciones parasitarias.

o Pacientes inmunocomprometidos o con sepsis.
o En diarrea asociadas a fiebre y heces sanguinolentas usar
quinolonas (acido nalidixico).
o La nitazoxanida es un antiparasitario que puede ser apropiado para
el tratamiento de infecciones causadas por Cryptosporiduim y
algunas bacterias.
Clera: trimetropin-sulfa (5 mg/kg TMP + 25/kg de SMX da por 3 das.

Shigellosis: acido nalidixico 55 mg/k/da por 5 das.
Amebiasis: metronidazol 10 mg/k 3 veces al da por 5 das o tinidazol 5
mg/k/da, mximo 2 g en dosis nica.
Giardiasis: metronidazol 5 mg/k 3 veces al da por 5 das.sm
Campylobacter: azitromicina 5 a 20 mg/k/da por 3 a 5 das16, 17.
110
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Firma:

Firma:
9.11 PREVENCIN
Agua potable
Lavado de manos
Manejo adecuado de excretas (alcantarillado)
Adecuado manejo de alimentos (cocinar bien los alimentos)
Lactancia materna exclusiva en los lactantes
Suplementos con micronutrientes: su efectividad depende del estado
nutricional del nio y de su estado inmunolgico; se necesitan ms
investigaciones.
Vacunacin: la nica vacuna de distribucin mundial y que ha mostrado
efectos inmunolgicos adecuados ha sido la vacuna contra el rotavirus,
actualmente se han aprobado para su uso: vacunas de virus vivos (RotaTeq
y Rotarix). En investigacin se encuentran las vacunas contra el clera,
ETEC, shigella y Salmonella typhi.
COPIA CONTROLADA
Tratamiento del nio con diarrea segn el grado de deshidratacin18, 19, 20:
Sin Deshidratacion
Terapia de rehidratacion
ninguna
Deshidratacin leve o
Terapia de
rehidratacion
Nutricion
Reemplazo de perdidas
< de 10 kg dar 60 a 120 cc de

SRO por cada deposicion
moderada
diarreica o episodio de vomito*
Reemplazo de
perdidas
continuar lactancia
materna o dieta
apropiada para la edad
Nutricion
Nota: si hay vomito persistente, distensin abdominal, o el paciente se rehsa a tomar SRO, es necesario la
rehidratacin endovenosa, as no tenga deshidratacin severa. En este caso se utilizara el esquema de hidratacin
endovenosa rpida.
continuar lactancia materna o dieta
< de 10 kg dar 60 a 120 cc de
apropiada para la edad despues de
SRO a 50-100 cc /kg para
SRO por cada deposicion
haber logrado la rehidratacion
dar en 3 a 4 horas
diarreica o episodio de vomito*
inicial
111
Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
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Firma:
DIRECTRICES PARA
DESHIDRATACION

Firma:
EL
TRATAMIENTO
DE
LOS
NIOS
CON
CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCION DE SRO EN LAS PRIMERA 4 HORAS

EDAD
Menos
4-11
12-23
2-4 aos 5-14
15 aos o
de
4 meses
meses
aos
mas
meses
PESO
Menos
5-7.9 kg 8-10.9
11-15.9
16-29.9
30 kg o
de 5 kg
kg
kg
kg
mas
MILILITROS 200-400
400-600
600-800
800-1200 12002200
2200-4000
*remplazo de perdidas con SRO en nios con deshidratacin leve o moderada

Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
Alentar a la madre a que sigua amamantando a su hijo
COPIA CONTROLADA
Deshidratacin severa
Terapia de
rehidratacion
rehidratar con lactato de
ringer (100 cc/k) intravenoso
en 4 a 6 horas, luego
administras SRO hasta que el
paciente se recupere**
Reemplazo
de perdidas
< de 10 kg dar 60 a
120 cc de SRO por
cada deposicion
diarreica o episodio
de vomito
Nutricion
continuar lactancia
materna o dieta
apropiada para la
edad despues de
haber logrado la
rehidratacion inicial
112
Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
Pgina: 113 de 265
Firma:

Firma:
PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO EN NIOS CON

DESHIDRATACION GRAVE
Se administraran los lquidos intravenosos inmediatamente. Si el paciente puede
beber, darle SRO por va oral hasta que se instale la infusin. Administrar 100
cc/kg de la solucin de lactato de Ringer repartidos de la siguiente manera:
EDAD
PRIMERO
LUEGO ADMINISTRAR
ADMINISTRAR
70 cc/kg en
30 cc/kg en:
Lactantes
1 hora
5 horas
(menos de 12 meses)
3 horas
Nios de ms de 12 30 minutos
meses
COPIA CONTROLADA
Revalorar al paciente cada 30 minutos. Si la hidratacin no mejora, administre la

solucin ms rpido. Repetir otra carga si el pulso es dbil.
Despus de 6 horas (en los lactantes o tres horas (en pacientes mayores), evaluar el
estado de hidratacin del paciente. Luego elija plan de tratamiento apropiado.
Si no se dispone de solucin de lactato de Ringer puede usarse la solucin salina
normal.
Nota: tratar al nio con deshidratacin severa con soluciones de dextrosa al 5% o normal
est contraindicado. La deshidratacin severa por lo general es resultado de una infeccin
bacteriana (clera, ETEC), las cuales conllevan grandes prdidas de sodio por las heces (60110 mmol/L). Una solucin al normal contiene 38,5 mmol/L de Na, por lo cual no repone
adecuadamente las prdidas de sodio, llevando al paciente a una hiponatremia severa,
convulsiones y coma. La solucin con dextrosa al 5% normal solo debe usarse cuanto la
solucin de lactato no est disponible.
113
Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
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Firma:

Firma:
Enfoque teraputico en el nio con disentera6, 9, 21:
Se mantiene los principios generales del tratamiento, rehidratacin, coproscopico y

coprocultivo para guiar el tratamiento; se recomienda comidas pequeas y
frecuentes, con alto aporte de protenas.
Desnutrido > 3 DE
Si: hospitalizar
No: dar antibiotico para tratar Shigella
Mejor en 2 das?
SI: completar 3 dias de tratamiento
No: siguente
Se encuetra deshidratado?, es menor de 1 ao, antecedente de enfermedad infecciosa en las

ultimas 6 semanas
COPIA CONTROLADA
Si: hospitalizar
No: cambiar a segundo medicamento para Shigella
Mejor en 2 dias?
Si: completar 6 dias de tratamiento
No:hospitalizar o tratamiento para amebiasis
9.12 INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN

Alteracin del estado mental.
Menor de 6 meses o menor de 8 kg con deshidratacin.
Menor de 1 ao con antecedente de prematuridad, enfermedad crnica o
enfermedad concurrente.
Fiebre 38 en menores de 3 meses o 39 para los nios entre 3 y 36
meses de edad.
Franca sangre en heces.
Diarreas de alto gasto, muy frecuentes, que se salgan del paal.
Vmitos persistentes, deshidratacin severa, fiebre persistente.
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Cdigo: GM-UIA-001
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Firma:

Firma:
Respuesta sub-optima al tratamiento con SRO por parte del cuidador o

inhabilidad de este para administrarlo.
Sin mejora en 48 horas: exacerbacin de los sntomas, peores condiciones
generales.
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COPIA CONTROLADA
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Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
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Cdigo: GM-UIA-001
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COPIA CONTROLADA
117
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10. HEMATURIA EN PEDIATRA

10.1 DEFINICION
La hematuria es una de las manifestaciones ms frecuentes de enfermedad
nefrourolgica en la infancia. Por definicin no existe acuerdo sobre la definicin
de hematuria, que depende del mtodo de laboratorio utilizado [1,2]. En nios
sanos la orina no contiene o tiene <5 hemates/campo. En la prctica, se acepta
que:
a) La observacin de "trazas o indicios" de sangre mediante tira reactiva en una
muestra urinaria aislada no debe considerarse anormal.
b) Debe considerarse anormal la demostracin en dos o ms muestras de orina
obtenidas en las siguientes 2 a 4 semanas tras la deteccin inicial de:
1. Lecturas >1+ en la tira reactiva
2. Recuento >6 hemates/mm3 en muestra de orina no centrifugada
3. Presencia de >6 eritrocitos/campo en el sedimento de orina centrifugada [1].
COPIA CONTROLADA
c) El hallazgo en la tira reactiva debe confirmarse siempre con el examen

microscpico de la orina. En adolescentes que estn menstruando el anlisis de
orina debe realizarse al menos tres das despus de finalizar la menstruacin. La
fiebre, que con frecuencia aumenta el nmero de leucocitos en la orina, afecta
poco al de hemates [1].
10.2 FORMAS CLINICAS DE LA HEMATURIA
Existen tres patrones clnicos en estos pacientes los cuales serian:
a) como hematuria macroscpica
b) por el hallazgo de hematuria microscpica en nios con sntomas urinarios
c) por el descubrimiento accidental de hematuria microscpica en un anlisis de
orina
Para poder orientar el proceso diagnostico es conveniente dejar en claro la
definicin de cada una de esta entidad.
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10.3 HEMATURIA MACROSCOPICA

La hematuria macroscpica no es un problema frecuente en nios. Si la hematuria
es intensa, puede acompaarse de proteinuria leve (<100 mg/dL) debido a la
presencia de protenas plasmticas. La proteinuria puede ser desproporcionada
(>1g/dL) en caso de infeccin o hemlisis (SHU), por lo que siempre es necesario
el anlisis del sedimento urinario.
Cuando la hematuria macroscpica se presenta aislada, sin otras manifestaciones
clnicas acompaantes, puede hacerlo con brotes sucesivos, en forma de
hematuria macroscpica recurrente.
Algunos pacientes con este patrn de hematuria normalizan la tira reactiva durante
los perodos de orinas claras; mientras que en otros la hematuria macroscpica se
acompaa de microhematuria persistente tras la finalizacin del brote.
COPIA CONTROLADA
El primer tipo se relaciona con la enfermedad de la membrana basal fina (EMBF) o

hematuria benigna de la infancia (familiar o espordica) y la hipercalciuria
idioptica y es de pronstico favorable. En el segundo tipo, el trastorno ms
frecuente es la nefropata IgA y, en menor grado, el sndrome de Alport por lo que
su pronstico es ms incierto.
10.4 HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA (Microhematuria Asintomtica)
Al contrario que la hematuria macroscpica, este tipo de hematuria es un
problema frecuente en nios. El diagnstico es casual al demostrar la presencia
de sangre (tira reactiva) en una muestra de orina "amarilla" sin proteinuria. El
hallazgo debe confirmarse siempre con anlisis microscpico (sedimento) y
repetirse al menos en dos o tres muestras de orina obtenidas de 2 a 4 semanas
despus del hallazgo inicial, ya que en ms del 50 % de los casos desaparece
entre 1 y 6 meses (microhematuria transitoria).
Se desconocen las causas de la microhematuria transitoria en nios. Algunas de
ellas probablemente correspondan a hipercalciuria o hiperuricosuria idioptica,
hematuria por el ejercicio y pequeos traumatismos abdominales, pudiendo ser en
este ltimo caso un indicador de malformacin nefrourolgica. Ocasionalmente
puede corresponder a formas evolutivas tardas de GN aguda postinfecciosa
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subclnica, en las que la microhematuria puede continuar hasta 1-2 aos despus
del comienzo de la enfermedad.
En nios con hematuria microscpica asintomtica persistente los diagnsticos
ms frecuentes son los de hipercalciuria idioptica, EMBF y nefropata IgA, y
menos frecuentemente el sndrome de Alport, ITU o estenosis pieloureteral. Estos
nios requieren controles evolutivos peridicos, aunque los resultados a largo
plazo permiten predecir un buen pronstico si en su evolucin no presentan brotes
de hematuria macroscpica, no desarrollan proteinuria y no tienen historia familiar
de sndrome de Alport.
10.5 HEMATURIA MICROSCOPICA CON SINTOMAS CLINICOS
(microhematuria sintomtica)
Se incluyen en este grupo los nios con hematuria microscpica que presentan
sntomas de enfermedad o hallazgos anormales en la exploracin clnica. Las
manifestaciones clnicas pueden ser generales (fiebre, malestar general,
exantema, anemia), no especficas del aparato urinario (hipertensin, disnea,
edema, dolor abdominal, ictericia) o especficas del rin y/o de las vas urinarias
(uremia, nefromegalia, disuria, poliuria, oliguria).
COPIA CONTROLADA
La sospecha de enfermedad nefrourolgica depende de que el mdico reconozca

la relacin entre la microhematuria y las manifestaciones clnicas que presenta el
paciente.
Las causas comprenden las glomerulopatas primarias (GN aguda, GN crnica,
sndrome nefrtico) y secundarias (enfermedades reumticas, nefritis lpica,
prpura de Schnlein-Henoch y otras vasculitis), las nefropatas intersticiales
(infecciosas, metablicas, txicas), las uropatas malformativas (estenosis
pieloureteral), as como ITU, litiasis, alteraciones vasculares (sndrome del
"nutcracker") y tumores (tablas III y IV). En muchos casos el pediatra general
puede establecer rpidamente el diagnstico etiolgico (GN aguda, sindrome
nefrtico, prpura de Schnlein-Henoch, ITU, litiasis); en otros, ser necesario la
realizacin de pruebas complementarias complejas en unidades de nefrologa
peditrica.
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10.6 HEMATURIA MICROSCOPICA CON PROTEINURIA

En nios asintomticos, la presencia de microhematuria junto a proteinuria
persistente (>1+) no es un hecho frecuente (< 0,06 %). Sin embargo, su
reconocimiento es importante porque, en conjunto, estos pacientes presentan un
riesgo mayor de enfermedad renal. En su valoracin debe tenerse en cuenta que
la intensidad de la proteinuria, medida con relacin a la creatinina urinaria (Or
Pr/Cr) o en una muestra de 12 24 h (mg/m2/h), se correlaciona con la gravedad
de la enfermedad renal. Si la proteinuria es importante (>3+, Or Pr/Cr > 2 mg/mg,
> 40 mg/m2/h), invariablemente indica enfermedad glomerular [11].
10.7 EPIDEMIOLOGIA
En pediatra es frecuente encontrar hematuria. Se estima que hematuria
macroscpica tiene una incidencia de 1.3 por 1000 consultas de nios y
adolescentes en un servicio de urgencias [3]. Un estudio realizado en Galveston,
Texas y Helsinki, Finland, evalu la presencia de hematuria asintomtica en
nios escolares, encontrando una prevalencia de 3 a 6% sin encontrar diferencias
tnicas ni en el nivel socioeconmico [4]. La prevalencia de microhematuria
aislada aumenta con la edad y es ms elevada en nias. La hematuria
microscpica asociada a proteinuria (>1+ >50 mg/dl) se observa en una
proporcin muy inferior, entre el 0,02 % y el 0,06 % de la poblacin escolar [1].
COPIA CONTROLADA
10.8 FISIOPATOLOGIA
La hematuria puede tener su origen en el glomrulo, los tbulos renales, el
intersticio renal, (incluyendo sistema colector, urteres, vejiga, y uretra), en nios,
la fuente de sangrado ms frecuente es a nivel del glomrulo. RBCs (Globulos
rojos) cruzan la barrera del endotelio en el glomrulo y entran a la luz del capilar
por discontinuidades estructurales en la pared capilar. Estas discontinuidades
parecen estar en la pared-mesangial de los capilares renales [6]. Pacientes con
lesiones a nivel del parnquima pueden tener micro o macro hematuria durante
una infeccion sistmica o despus del ejercicio moderado, desde el punto de vista
anatmico puede ser glomerular o no glomerular. Las no glomerulares son
intersticiales, del tracto urinario, vascular, vesical y ureteral. (Ver cuadro I y II).
121
Versin: 2
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Cuadro I. CAUSA DE
ASINTOMATICA EN NINOS

Firma:
HEMATURIA
Cuadro II. CAUSA DE HEMATURIA EN

NINOS
COMUNES
ENFERMEDAD GLOMERULAR
Benigna familiar
Hipercalciuria idioptica
Nefropatia IgA
Trasplantes
Hematuria macroscpica familiar recurrente

(nefropata IgA,
hematuria benigna
familiar, sndrome de Alports)
Glomerulonefritis estreptococcica aguda
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Lupus eritematoso sistmico
Nefropatia membranosa
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Purpura de Henoch-Scholein
Enfermedad de Goodpasteures
MENOS COMUNES
Nefritis de Alport
Glomerulonefritis postinfecciosa
Trauma
Ejercicio
Nefrolitiasis
Purpura de Henoch-Scholein
ENFERMEDAD NO GLOMERULAR
COPIA CONTROLADA
NO COMUNES
Drogas y toxinas
Coagulopatias
Glomeruloesclerosis focal segmentaria
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefritis lupica
Hidronefrosis
Malformacin vascular
Tuberculosis
Tumores
(Adapted from Lieu TA, Grasmeder M, Kaplan
BS. An approach to the evaluation and
treatment of microscopic hematuria. Pediatr
Clin North Am 1991; 38:57992.)
Intersticial y tubular
Pielonefritis aguda
Nefritis intersticial aguda
Tuberculosis
Hematologicas
(enfermedad
de
von
willebrands, trombosis de la vena renal,
trombocitopenia)
Tracto urinario
Bacteriano o viral (adenovirus)
Nefrolitiasis and hipercalciuria
Anomalias estructurales, congnitas, rinon
poliquistico.
Trauma
Tumores
Ejercicio
Medicamentos (aminoglicosidos, amitriptilina,
anticonvulsivantes,
aspirina,
cumadin,
ciclofosfamida,
diurticos,
penicilina,
clorpromacina)
Tomado de. Kevin E.C. Meyers, MBBCh
Evaluation of hematuria in children, Urol Clin N
Am 31 (2004) 559573
122
Versin: 2
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10.9 CARACTERISTICAS DE LA HEMATURIA

Se presentara un resumen de las patologas ms frecuentes en pediatra entro de
las causas de hematuria en pediatra.
10.9.1 HEMATURIA GLOMERULAR
La hematuria glomerular ocurre por dao en la membrana basal glomerular en
glomerulonefritis agudas o crnicas y en defectos hereditarios de la membrana
basal. Se analizaran las mas comunes.
10.9.2 GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA AGUDA
Usualmente posestreptococica, asociada con cepas nefritogenicas de
estreptococo del grupo A; manifestada por edema, hematuria macroscpica o
microscpica en menor proporcin, con el antecedente de infeccion de imptigo o
amigdalitis 1 a 3 semanas antes. Con cefalea, dolor abdominal, hipervolemia con
hipertensin que lleva a insuficiencia cardiaca con edema pulmonar o
encefalopata hipertensiva.
COPIA CONTROLADA
El uroanlisis muestra hematuria, proteinuria cilindros hematicos. Las pruebas de

funcin renal pueden ser normales o alteradas. Se debe solicitar pruebas de
complemento C3, que esta disminuido por consumo, y ttulos de
antiestreptolisinas, que si estn elevados confirmando infeccion reciente por
estreptococo.
Esta enfermedad se resuelve en 2 semanas, pero la hematuria puede persistir por
un ano. El tratamiento es de sostn, restriccin de lquidos y sal, control de peso,
control de hipertensin arterial con diurticos y otros medicamentos si es
necesario. El C3 vuelve a la normalidad en 6 a 8 semanas despus del episodio
agudo.
10.9.3 GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA.
Es poco frecuente en los nios.
Patogenia. Existe una alteracin en la inmunidad y la activacin del complemento.
123
Versin: 2
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Firma:
Clnica. Es variable. Frecuentemente, puede detectarse, de forma casual, en

forma de hematuria asintomtica + proteinuria. En otras ocasiones, puede debutar
como sndrome nefrtico o nefrtico.
Exmenes complementarios. Existe una hematuria y proteinuria. El C3 permanece
persistentemente bajo en el 70- 80% de los casos.
Evolucin. La evolucin a insuficiencia renal se observa en el 10-50% de casos.
Tratamiento: slo se ha demostrado algo efectivo el tratamiento con corticoides.
10.9.4 PURPURA DE HENOCH-SCHONLEIN
La Prpura de Schnlein-Henoch es un sndrome vascultico sistmico, de
pequeos vasos, con afectacin primaria de la piel, articulaciones, tubo digestivo y
riones. Es la causa ms frecuente de prpura no trombocitopnica y vasculitis en
nios. La infeccion renal puede ser nula o manifestarse como glomerulonefritis
aguda, falla renal, hipertensin arterial o sndrome nefrotico. Siempre debe
solicitarse uroanalisis.
COPIA CONTROLADA
10.9.5 NEFROPATIA POR IgA

Es la causa ms comn de hematuria en el mundo; se presenta con hematuria
macroscpica concomitante con infeccion respiratoria alta, pero tambin puede
ocurrir como hematuria microscpica y proteinuria. El complemento serico es
normal. Se requiere biopsia renal con inmunofluorescencia para confirmar
diagnostico. El tratamiento es con inmunosupresores e inhibidores de
angiotensina.
10.9.6 GLOMERULONEFRITIS LUPICA
El rin es uno de los rganos implicados con ms frecuencia en el LES. La
mayora de los enfermos con LES presentarn afectacin renal en algn momento
de su evolucin. La lesin renal en el LES es debida tanto al proceso inflamatorio
desencadenado por los mecanismos autoinmunes, como a la respuesta de los
diversos componentes del tejido renal a dicha inflamacin. Los infiltrados celulares
renales son debidos principalmente a linfocitos T y su localizacin es
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Versin: 2
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fundamentalmente intersticial. En respuesta a los depsitos inmunes, las clulas

renales endgenas reaccionan con procesos de proliferacin y de produccin de
citoquinas y quimokinas que contribuyen tanto a los procesos de inflamacin como
a la posterior aparicin de fibrosis [7]. Se considera biopsia renal para clasificar la
glomerulonefritis segn la OMS.
10.9.7 GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA
Se manifiesta como sndrome nefrotico con prdida progresiva y rpida de la
funcin renal por proliferacin extracapilar. Cualquiera de esta entidad indica
biopsia renal. Se indica tratamiento con pulsos de metilprednisolona para
disminuir la progresin a insuficiencia renal crnica.
10.9.8 SINDROME DE ALPORT
Es una enfermedad hereditaria. La herencia dominante o ligada al cromosoma X
es la forma de transmisin ms frecuente. La afectacin es ms severa en los
varones.
COPIA CONTROLADA
Patogenia. En el estudio anatomopatolgico se observa adelgazamiento de la

pared del glomrulo y fragmentacin de la lmina densa. En estudios genticos,
se ha visto que hay gran cantidad de mutaciones en el gen del colgeno IV, que
es el que forma la membrana basal y matriz extracelular. Los defectos del
colgeno tipo IV seran la causa de la enfermedad de Alport y la enfermedad de
membrana basal fina. Este hallazgo sugiere que la enfermedad de Alport y la
hematuria familiar benigna (HFB) sean formas de la misma enfermedad, en la que
la HFB sera la forma heterozigtica. La biopsia cutnea puede, en ocasiones,
confirmar el diagnstico si el estudio histoqumico de la membarna basal muestra
ausencia de la cadena alfa-5 del gen COL4A5 responsable del sndrome de Alport
ligado al cromosoma X.
Clnica. Puede encontrarse una microhematuria con o sin proteinuria; en algunos
casos, existe hematuria macroscpica. La asociacin con edema, HTA o fallo
renal se encuentra en 2% de casos e indica mal pronstico. Adems de la
afectacin renal, puede haber dficit auditivo (sordera neurognica), alteraciones
visuales (alteraciones de la pigmentacin, lenticono anterior), leiomiomatosis y
enfermedades hematolgicas. Existen 2 formas clnicas de presentacin:
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Una forma juvenil, en la que la afectacin es ms precoz (la evolucin a

insuficiencia renal suele ser a los 40 aos y est asociada a dficit auditivo), y una
forma de adultos, en la que la afectacin es ms tarda. En pacientes del sexo
masculino afectos, la enfermedad evoluciona a insuficiencia renal crnica.
Criterios clnicos diagnsticos de EA:
1. Hematuria persistente con o sin proteinuria.
2. Antecedentes familiares positivos de hematuria.
3. Sordera neurognica en el nio o en algn familiar.
4. Evolucin a insuficiencia renal crnica de algn miembro de la familia.
Es importante el seguimiento de la hematuria hasta la edad adulta.
10.9.9 HEMATURIA BENIGNA FAMLIAR
(Enfermedad de las membranas finas) Es una enfermedad hereditaria de forma
autosmica dominante.
COPIA CONTROLADA
Patogenia. La anatoma patolgica es histolgicamente normal. Al microscopio

electrnico existe un adelgazamiento de la membrana basal en ausencia de otras
lesiones.
Clnica. Puede observarse hematuria microscpica asintomtica que suele ser
persistente; en ocasiones, hay hematuria macroscpica. Existen antecedentes
familiares de hematuria en familiares cercanos sin insuficiencia renal. No hay
sordera ni alteraciones visuales. La gran dificultad diagnstica para el clnico es
diferenciar el sndrome de Alport con la hematuria familiar benigna. La sospecha
diagnstica de HFB puede hacerse si existen varones en la familia con hematuria
de edades avanzadas y sin insuficiencia renal.
Evolucin. El pronstico es bueno, aunque deben seguirse durante tiempo para
controlar la aparicin de proteinuria o HTA.
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10.10 HEMATURIA NO GLOMERULAR

10.10.1
INFECCION URINARIA
La infeccion urinaria (pielonefritis, cistitis y uretritis) es causa muy frecuente en
nuestro medio de hematuria. La causa es por reaccin inflamatoria en el tracto
urinario, ocasionando segn sea su compromiso hematuria microscpica o
macroscpica. El diagnostico lo realiza el urocultivo.
10.10.2
HIPERCALCIURIA IDIOPATICA
Se trata de una enfermedad benigna con prevalencia muy variable (0,5% en
Japn, 7% en Espaa, 9% en Italia). Es una de las enfermedades metablicas
ms frecuentes y es la causa ms frecuente de hematuria de origen no glomerular
en los nios junto a la infeccin urinaria.
Clnica. Puede encontrarse hematuria microscpica, disuria, dolor abominal.
Ocasionalmente, puede haber hematuria macroscpica. En la mitad de los
pacientes hay antecedentes familiares de litiasis.
COPIA CONTROLADA
Exmenes complementarios. Valores del cociente Ca/creatinina en orina (1

muestra de la maana) superiores a 0,21 (mg/mg) en nios mayores de 6 aos
son diagnsticos de hipercalciuria. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que los
valores de calciuria varan segn la edad: en nios de edad inferior a 12 meses,
los valores de calciuria normales son inferiores a 0,8 (mg/mg). El mtodo
diagnstico ms fiable es la medicin de la calciuria en orina de 24 horas, siendo
patolgicos los valores superiores a 4 mg/kg/24 horas en nios mayores de 6
aos.
Evolucin. Si la calciuria es elevada existe riesgo de microclculos que pueden
evolucionar posteriormente a litiasis.
Tratamiento. Debe recomendarse abundante ingesta hdrica con restriccin de la
sal. Los aportes de calcio sern los adecuados para la edad, evitando un exceso
de lcteos en la dieta. En casos severos, puede ser necesario el tratamiento con
diurticos tiacdicos.
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10.10.3
UROLITIASIS
Es una patologa rara en los nios.
Patogenia. La causa metablica es la ms frecuente en los nios y, entre ellas, la
hipercalciuria idioptica. Otras causas de litiasis de las vas urinarias son: la
hiperuricosuria, hipocitraturia, hiperoxaluria y cistinuria.
Clnica. En muchos casos, existen antecedentes familiares positivos. Puede
presentarse como: hematuria macroscpica, hematuria microscpica asintomtica,
dolor abdominal o clico renal. El 90% de nios con clculos tienen
microhematuria.
Diagnstico. En las litiasis de origen clcico, ser til la Rx de abdomen simple; en
los otros casos, precisaremos la ECO abdominal.
Tratamiento. Segn la causa, se valorar el tratamiento profilctico en cada caso.
Si existen varias piedras o la litiasis es de tamao superior a 3 mm, es
conveniente remitirlos al urlogo para valoracin de litotricia o intervencin
quirrgica.
COPIA CONTROLADA
10.10.4
TUMORES
No son muy frecuentes el principal tumor es el tumor de Wilms que se manifiesta
como una masa abdominal y hematuria macroscpica. La ecografa es de utilidad
en esta entidad para establecer diagnostico [8].
10.10.5
TRAUMA
El trauma cerrado de abdomen es el 90% del trauma renal en nios, por lo cual se
ebe vigilar hematuria aun en traumas leves. Los nios con fracturas plvicas y
abdominales son personas que requieren evaluacin de tracto genitourinario. La
necesidad de la evaluacin de trauma en pacientes peditricos est basada tanto
en el juicio clnico como la presencia de hematuria. [9]
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10.10.6
ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES
La hematuria microscpica en estos pacientes es del 16% y 1% la macroscpica.
Usualmente es indolora y es ms frecuente en el rin izquierdo. Se produce por
necrosis papilar: el medio osmtico de la medula renal produce el ciclaje de los
eritrocitos, lo que lleva a oclusin vascular con necrosis que puede dejar cicatrices
y fibrosis intersticial. Su manejo es con lquidos endovenosos. [10]
10.11 DIAGNSTICO
Se basa en tres parmetros: el interrogatorio, el examen fsico y los exmenes
complementarios.
Interrogatorio: La edad puede servir de orientacin puesto que en la niez son
ms frecuentes las glomerulonefritis y las pielonefritis. En la edad adulta lo son las
litiasis, pielonefritis, glomerulonefritis y tuberculosis. Ademas interrogar acerca de
litiasis e infecciones urinarias.
Los antecedentes pueden ser importantes: Una historia familiar de enfermedad
renal y sordera, a veces con alteraciones oculares (cataratas, queratocono)
orientan al sndrome de Alport (glomerulopata). Familiares del paciente con
historia de hemorragias, orientan a una coagulopata. La poliquistosis en alguno
de los progenitores o abuelos es un dato importante. La ingestin de
medicamentos puede causar hematuria y debe ser investigada, especialmente
analgsicos y / o anticoagulantes. Algunos sntomas son orientadores: por ejemplo
un clico renal seguido de hematuria orienta a litiasis.
COPIA CONTROLADA
Examen fsico: Se debe efectuar un examen completo y no solo del aparato

urinario, pues signos extraurinarios, pueden aportar elementos valiosos para el
diagnstico. As tendremos que en un paciente con prpura y antecedentes de
otros sangrados (epistaxis, gingivorragias, enterorragia o melena), se puede
pensar en una ditesis hemorrgica , espontnea o inducida por anticoagulantes
(antecedentes de recibir dicumarnicos). Si existe artritis o artralgias con diarrea
sanguinolenta y clicos abdominales luego de un cuadro respiratorio alto se puede
sospechar prpura anafilactoide de Schnlein Henoch. Si el paciente tiene,
adems de hematuria, edema subcutneo e hipertensin arterial, cabe pensar en
una un sindrome nefrtico agudo o subagudo [12]
El interrogatorio al paciente es pieza fundamental para el diagnostico de
hematuria.
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10.12 ESTUDIOS DE LABORATORIOS

Se analizara cintas reactivas, uroanlisis, morfologa de eritrocitos en orina y
biopsia renal.
CINTAS REACTIVAS: Las cintas reactivas son muy sensibles para detectar
concentraciones bajas de hemoglobina (0.015 A 0.062 mg/dl equivalente a 5 a 20
eritrocitos por campo de alto poder). La cinta est impregnada de ortotoluidina y
una peroxidasa que cambia de color amarillo a verde moteado hasta azul oscuro
por la presencia de hemoglobina. La reaccin se lee a los 30 segundos y se
compara con los colores de la cartilla. La prueba es prctica y se pude hacer en la
consulta mdica. Si la reaccin de la tira es positiva se debe hacer anlisis
microscpico de la orina fresca centrifugada para ver el sedimento. [10]
UROANALISIS: Es determinante en la hematuria en conjunto con la historia
clnica del paciente, lo que se evala en el parcial de orina es el sedimento urinario
y se evalua el numero de eritrocitos, leucocitos, cilindros y cristales. Definiendo si
la hematuria es real o ficticia. Los cilindros en el sedimento y la asociacin con
proteinuria sugiere que la hematuria es glomerular. La asociacin con esterasa de
leucocitos, leucocitos , bacterias y/o nitritos hace sospechar infeccion urinaria.
COPIA CONTROLADA
Es fundamental diferenciar si la hematuria es glomerular o no. Existe varias

claves en la historia clnica y aspecto de la orina que orientan esta diferenciacin.
(Cuadro 3)
Cuadro 3. Diferencia clnica y en el uroanalisis
anatomico de hematuria
Hallazgo
Glomerular
Color
Caf oscura, como agua
de panela
Coagulos
No
Dolor
No
Proteinuria
Si
Cilindros eritrocitarios
Si
Morfologa eritrocitaria
Dismorfa
para clasificar el origen

No glomerular
Rosada o roja rutilante
Si
Si
No
No
Eumorfa
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PAPEL DEL ESTUDIO MORFOLGICO DE LOS HEMATES DE LA ORINA

El principio fundamental es que los eritrocitos de origen glomerular se deforman al
pasar por lo puentes de la membrana basal glomerular, adquiere contorno
irregular y a menudo forman evaginaciones que protruyen a travs de la
membrana celular. Otras causas de deformidades en el eritrocito son cambios en
la osmolaridad y pH urinario [10]. Los eritrocitos de origen glomerular tienen
citoplasma no homogneo con apariencia granular en la microscopia de fase y
con la coloracin de Wright. La determinacin de la hematuria glomerular con
base en la morfologa del glbulo rojo urinario ha sido ampliamente evaluada.
Cuando hay ms del 20% de clulas dismorfas se tiene sensibilidad de 92% y
especificidad de 94% en la determinacin de hematuria glomerular; sin embargo,
en pacientes con hipercalciuria puede ocurrir dismorfismo de los eritrocitos en
orina [10-14-15].
Se ha demostrado que la clula G1 (evaginaciones de membrana eritrocitaria que
forma orejas) es una forma de dismorfismo mas especfica para diferenciar la
hematuria glomerular que el dismorfismo solo. (Figura 3-4).
COPIA CONTROLADA
Eumorfos
Dismorfos
Celulas G1
Figura 3. Diferente formas de eritrocitos urinarios. Eumorfas y dismorfas. Tomado

de Restrepo de Rovvetto, Consuelo, hematuria en la ninez, tomado del PRECOP
SCP, Ano 2 Modulo 2 novimbre de 2002, 30-40
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Figura. 4 La microscopa de contraste de fase muestra glbulos

rojos dismorficos. Los acantocitos pueden ser reconocidos como
formas con salientes formadas de vescula. Tomado de Susan F.
Massengill, Hematuria, Pediatr. Rev. 2008; 29; 342-348
BIOPSIA RENAL
Las indicaciones para efectuar la biopsia renal en pacientes con hematuria son:
Hematuria con proteinuria
Historia familiar de hematuria con falla renal
Hematuria macroscpica en dos o ms episodios
Hematuria con complemento C3 bajo por mas de 8 semanas
Hematuria microscpica que se acompae de proteinuria durante el seguimiento.
COPIA CONTROLADA
10.13 TRATAMIENTO
El manejo prctico desde la consulta de Atencin Primaria de una sospecha de
hematuria debe guiarse por cuatro pasos bien establecidos:
A. Primer paso: confirmar la hematuria.
Todos los casos sospechosos de hematuria (orina oscura y/o positividad de
sangre en la tira reactiva) deben confirmarse mediante un examen microscpico
de la orina, a fin de detectar la presencia real de hemates en el sedimento. Son
muy frecuentes los casos de orinas oscuras sospechosamente hematricas, pero
con tira reactiva negativa y sedimento normal, tras la ingesta de alimentos (moras,
remolacha, frambuesas, etc) o frmacos (rifampicina, ibuprofeno, nitrofurantona,
etc) y por la presencia en orina de pigmentos metablicos (bilirrubina, uratos,
porfirinas, cido homogentsico, etc). Por su parte, la hemoglobinuria y la
mioglobinuria son dos situaciones que provocan orina de aspecto hematrico,
positividad para sangre en la tira reactiva y ausencia de hemates en el sedimento
urinario [16].
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En el caso especfico de la hematuria microscpica aislada y asintomtica, se

recomienda confirmar su persistencia 2-3 muestras obtenidas durante un perodo
de 2-4 semanas) antes de considerarla como clnicamente significativa.
B. Segundo paso: caracterizar su origen:
Es un dato fundamental en el enfoque diagnstico inicial de la hematuria, ya que
limita las posibilidades diagnsticas e impide la prctica de exmenes
complementarios innecesarios. Aunque el estudio de la morfologa de hemates
mediante microscopa de contraste de fases y la valoracin de los volmenes
eritrocitarios urinarios han sido empleados clsicamente para caracterizar la
hematuria como glomerular o no glomerular, han perdido notoriedad en la
actualidad por su baja sensibilidad y especificidad. Orientan a hematuria de origen
glomerular los siguientes datos clnicos:
- Antecedentes familiares de fallo renal crnico.
- Coexistencia de enfermedad sistmica.
- Edemas y/o hipertensin arterial.
- Descenso de funcin renal y de las fracciones del complemento.
- Presencia en orina de proteinas y/o cilindros hemticos.
COPIA CONTROLADA
C. Tercer paso: tipificar y evaluar etiologa

Es imprescindible recoger las caractersticas clnicas de presentacin de la
hematuria (micro o macroscpica, aislada o asociada a otros signos/sntomas,
sintomtica o asintomtica y transitoria, intermitente o persistente). Aefectos de
manejo prctico, debe intentar encuadrarse los pacientes en uno de estos tres
tipos diagnsticos de hematuria: hematuria macroscpica; hematuria microscpica
aislada, asintomtica y sin evidencia de antecedentes familiares de nefropata
progresiva, y hematuria microscpica asociada a otros datos patolgicos y/o
antecedentes familiares de enfermedad renal progresiva [16]
Hematuria macroscpica: Salvo en el caso concreto en que se sospeche y
confirme clnica y microbiologicamente una infeccin urinaria, situacin que puede
ser manejada por el pediatra, el resto de situaciones que se presenten como
hematuria macroscpica deben ser valoradas a nivel hospitalario, especialmente,
si no existe un diagnstico claro, es recurrente y/o mantenida. En todos los casos,
incluidas las infecciones, es recomendable realizar una ecografa abdominal, para
descartar, entre otras, patologas tumorales enmascaradas.
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De forma general, casi el 60% de los casos de un primer episodio de hematuria

macroscpica son secundarios a causas evidentes y de deteccin relativamente
sencilla con pruebas diagnsticas convencionales y de fcil acceso (infeccin,
traumatismos, urolitiasis y glomerulopatas que debutan como sndrome nefrtico
agudo), mientras que el 40% restante se corresponde con etiologas de
diagnstico diferido (hipercalciuria idioptica, hiperuricosuria, defectos de la
membrana basal glomerular -hematuria familiar benigna, sndrome de Alport-,
malformaciones vasculares y patologas vesicales).
Hematuria microscpica aislada, asintomtica y sin antecedentes familiares
de nefropata progresiva:
El conocimiento de que, en la mayora de las
ocasiones, esta forma de presentacin clnica de hematuria es idioptica y
transitoria (traumatismos imperceptibles, ingesta de frmacos, glomerulonefritis
agudas subclnicas, etc) aconseja no realizar screening en la poblacin peditrica
sana y posibilita el demorar la evaluacin diagnstica durante 1-2 aos. Durante
este perodo, nicamente hay que descartar la aparicin de hipertensin arterial y
proteinuria cada 3-6 meses a nivel de Atencin Primaria. Si la hematuria
permanece como aislada despus de ese perodo de observacin debe solicitarse
un cociente calcio/creatinina en miccin aislada y un sedimento en padres y
hermanos. El resultado de estas pruebas permitir etiquetar a los pacientes en
tres categoras diagnsticas: hipercalciuria idioptica, hematuria microscpica
aislada familiar y hematuria microscpica aislada no familiar. El rendimiento
diagnstico de exmenes complementarios (creatinina, complemento srico,
cistografa, etc) es muy bajo para recomendar sistemticamente su realizacin,
aunque puede valorarse la ecografa abdominal por su efecto tranquilizador en la
familia del paciente. Aun cuando el pronstico de este tipo de hematuria es, por lo
general, excelente, es recomendable mantener un control anual para descartar la
aparicin de hipertensin arterial y/o proteinuria. [16]
COPIA CONTROLADA
D. Cuarto paso: reconocer precozmente las indicaciones de valoracin

especializada
Las indicaciones, absolutas y relativas, de remisin al nefrlogo y/o urlogo
peditricos se recogen en la Tabla I. Los datos clnicos clave a recordar en el
manejo global de la hematuria y de los diferentes tipos de la misma se recogen en
la Tabla II.
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10.14 CONDUCTA EN URGENCIA

La hematuria constituye una cirscunstancia clnica relativamente poco frecuente
por la que el nio es referido a una unidad de urgencias, excepcionalmente
cando la hematuria adopta un carcter macroscpico y es visible a simple vista.
Con mayor frecuencia, sin embargo la hematuria adopta un carcter microscpico
y solo se detecta mediante el uso de tira reactiva. El carcter de la hematuria es
de gran importancia para decidir el seguimiento del paciente, ya que la mayora
de los nios que consultan por hematuria macroscpica sern ingresados en el
hospital, mientras que la casi totalildad de los que presentan hematuria
microscpica podrn ser tratados ambulatoriamente [18].
EVALUACION, En la evaluacin de un nio con hematuria en el servicio de
urgencia se debe tratar de contestar estas cuatro preguntas [10]:
1. Real o ficticia?
2. Es manifestacin de enfermedad renal?
3. Es alta o baja?
4. Es transitoria o permanente?
COPIA CONTROLADA
HEMATURIA FALSA O FICTICIA, La hematuria falsa ocurre cuando hay orina

rojiza que no son hematuria. Puede suceder por:
- Alimentos: Moras, remolachas, colorantes artificiales, como el de algodn
de azcar.
- Farmacos: Salicilatos, ibuprofeno, metronidazol, hierro, rifampicina, sulfas,
nitrofurantoina,
pyridium,
metildopa,
levodopa,
desferoxamina,
difenilhidantoina, hipoclorito de yodo (desinfectante).
- Infeccion urinaria por erratia marcescens y cristales de acido urico pueden
dar color rojizo en el panal de los lactantes.
- Pigmentos: hemoglobina (hemolisis), mioglobinuria, bilirrubina, melanina.
- Enfermedades
Metabolicas:
porfirinuria,
alcaptonuria,
tirosinosis,
metahemoglobinuria.
La mejor forma de confirmar si es realmente hematuria es haciendo urianalisis. La
ausencia de eritrocitos en la orina con reaccin positiva en la cinta sugiere
hemoglobinuria o mioglobinuria, ya que la reaccin reaccin de peroxidacion de
la cinta no distingue entre hemoglobina y mioglobina, para lo cual la historia clnica
es fundamental. En los otros casos, la cinta ser negativa. [10-19]
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A todo enfermo en el rea de urgencias que acude por hematuria, sin

antecedentes patolgicos que nos haga pensar en la causa, hay que realizarle de
inicio una Rx simple de abdomen y en ocasiones un estudio ecogrfico, Mediante
la exploracin radiolgica haremos una valoracin de las siluetas renales,
descartando posibles masas que aumenten distorsiones los riones, caso de
tumoraciones, hidronefrosis hematomas perirrenales, en stos casos tambin
podremos encontrar desplazamiento del marco clico.
La lnea del psoas tambin hay que valorarlas, ya que los abcesos perirrenales la
borran. Identificaremos posibles imgenes de densidad calcio compatibles con
clculos, tanto a nivel renal como en el terico trayecto ureteral y vesical, causante
en ocasiones de cuadros de hematuria. La valoracin del marco seo en caso de
accidentes es tambin muy importante, ya que una fractura de pelvis puede
originar una rotura uretral.
La exploracin ecogrfica es mas resolutiva, ya que podemos llegar a un
diagnstico en el 90% de los casos mediante una tcnica inocua, rpida y que
disponen todas las reas de urgencia, muy til para el
diagnstico de
tumoraciones renales y vesicales, uropatas obstructivas, valoracin prosttica,
hematomas colecciones lquidas perirrenales perivesicales. El estudio
mediante TAC que en caso de traumatismos grandes masas tendremos que
recurrir a ella para valorar el dao y repercusin sobre estructuras vecinas [19].
COPIA CONTROLADA
No hay que discutir la gran utilidad diagnstica de la cistoscpia, pero dentro del
rea de urgencias quizs est limitada, ya que recurriremos a ella cuando no
hayamos obtenido el diagnstico mediante cualquiera de las exploraciones antes
expuestas, no hay que olvidar que es una exploracin dolorosa, y que ante una
hemorragia importante la visibilidad va a estar reducida, a no ser que
anestesiemos al paciente, pero s ser til para visualizar un eyaculado
sanguinolento en caso de un rin sangrante para detectar pequeas lesiones
no detectadas mediante ecografa, quedando por lo cual generalmente indicada
para estudios diferidos. [19]
Ante una hematuria leve, sin la apreciacin de grandes cogulos, y sin repercusin
hemodinmica tras haberle realizado las analticas correspondientes, el
tratamiento puede bastar con adoptar medidas paliativas tales como
recomendacin de beber bastante lquido para evitar la formacin de cogulos en
el interior de la vejiga, y que se acompae de reposo relativo del paciente, el
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asociar antibiticos depender de la clnica asociada que presente el paciente si

aparece bacteriuria en la analtica.
Posteriormente realizaremos estudio completo hasta llegar al diagnstico, en
principio no tiene que ser ingresado el paciente y se le puede hacer estudio
diagnstico en medio ambulatorio.
Si nos encontramos con una hematuria copiosa con sin cogulos, tendremos
que colocar sonda uretral, extraer cogulos y lavado continuo vesical con suero
fisiolgico para evitar la formacin de cogulos y garantizar la funcin miccional
del paciente. Al mismo tiempo se le realizar control analtico para valorar
intensidad del proceso y por si hubiera que transfundir.
Si se controla la hematuria y no provoca un cuadro anemizante agudo, se le
recomendar reposo absoluto e ingesta de lquidos, precisar ingreso en unidad
de encame y posterior evaluacin diagnstica. Pero nos podemos encontrar ante
una hematuria que provoca un cuadro anemizante agudo y que no baste con
medidas paliativas como puede suceder ante un traumatismo renal, y que nos
lleve a procedimientos quirrgicos como nica manera de controlar el sangrado
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COPIA CONTROLADA
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Firma:

Firma:
10.15 ALGORITMOS
10.15.1
HEMATURIA MACROSCOPICA
COPIA CONTROLADA
Evaluacion del nio con hematuria macroscpica.

Tomado de Kevin E.C. Meyers, MBBCh Evaluation of hematuria in children, Urol
Clin N Am 31 (2004) 559573
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10.15.2

Firma:
HEMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA
COPIA CONTROLADA
Evaluacion del nio con hematuria microscpica asintomtica

Clin N Am 31 (2004) 559573
141
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Cdigo: GM-UIA-001
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Firma:
10.15.3

Firma:
HEMATURIA MICROSCOPICA SINTOMATICA
COPIA CONTROLADA

Clin N Am 31 (2004) 559573
142
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Firma:
10.15.4

Firma:
HEMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA

HEMATURIA
MICROSCOPICA
3
UROANALISIS
HEMATURIA
EN 2-3 SEMANAS
CON
POSITIVO
UROCULTIVO
CALCIO
HORAS
INFECCION
URINARIA
NEGATIVO
NORMAL
EN
24
AUMENTADO
mg/kg)
(4
HIPERCALCIURIA
<6 meses: 0.6
6 2 anos: 0.3
>2 anos: 0.21
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MORFOLOGIA
DE
GLOBULOS
ROJOS
GLOMERULAR
NO
GLOMERULAR
PRIMARIA
IDIOPATICA
SECUNDARIA
Hiperparatiroidismo
Tubulopatia
Mieloma multiple
Hipocitraturia
Intersticial y tubular
Pielonefritis aguda
Nefritis
intersticial
aguda
Tuberculosis
Hematologicas
Tracto urinario
Bacteriano o viral
(adenovirus)
Nefrolitiasis
and
hipercalciuria
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Firma:
Anomalias
estructurales,
congnitas,
poliquistico.
Trauma
Tumores
Ejercicio
Medicamentos
FUNCION RENAL
PROTEINURIA EN 24
HORAS
ANTECEDENTES
FAMILIARES
rinon
NO
SI
HEMATURIA
BENIGNA
FAMILIAR
SINDROME
DE ALPORT
C3,
IgA
C4,
COPIA CONTROLADA
C3
Y
C4
DISMINUIDOS
IgA
aumentada
C3,
C4
normales
IgA normales
C3,
C4
normales
144
Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
Pgina: 145 de 265
Firma:

Firma:
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145
Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
Pgina: 146 de 265
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CHILD HEALTH 18:8, 2008 Elsevier Ltd. 349 353
J. Rodriguez Soriano, Hematuria, Urgencia y Tratamiento del nio Grave,

capitulo 174, 2007, pgs. 1070- 1072.
Galacho Bech, Alejandro, Machuca Santa Cruz Javier, HEMATURIA,

Actualizacin en Medicina de Urgencias. Primera parte. Edicin 2001-2002.
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11. INFECCIN DE VAS URINARIAS

11.1 INTRODUCCION
La infeccin de vas urinarias (IVU) es la entidad de nefrologa peditrica que
motiva ms hospitalizacin.
Ocupa el tercer lugar en frecuencia dentro de los cuadros infecciosos del nio,
representando el 5% de las causas de fiebre sin foco (1).
La IVU representa el 0.2 20% de las consultas por fiebre en un servicio de
urgencias, 4.1% - 8.1% en las que dicha fiebre no tiene un foco condicionante
claro (2).
El sexo es un importante factor de riesgo en esta enfermedad, teniendo en cuenta
que durante los tres primeros meses de vida el riesgo es mayor para los nios, y
por encima de esta edad las nias se encuentran mas expuestas a desarrollar una
IVU.
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En la poblacin del Hospital Universidad Del Norte (HUN) la estadstica es similar

a las referidas, demostrndose una mayor frecuencia en el sexo femenino (75%)
en relacin al sexo masculino (25%).
Para realizar el diagnostico de la enfermedad debe tenerse alta sospecha clnica
debido a que los signos y sntomas son inespecficos en los menores de 3 aos de
edad, poblacin en donde la infeccin es mas prevalente.
Ante la sospecha clnica el diagnostico debe confirmarse con la realizacin del
urocultivo que revele una bacteriuria significativa, cuyo valor depende de la tcnica
utilizada para la recoleccin de la muestra de orina.
El realizar un diagnostico y tratamiento temprano cobra importancia en pacientes
peditricos con IVU porque reduce la probabilidad de secuelas renales y la
morbilidad subsecuente.
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11.2 JUSTIFICACION
La preocupacin por la IVU en la infancia se relaciona con las potenciales
consecuencias a largo plazo, ms que con la morbilidad del evento agudo.
Las unidades renales cuando son expuestas con frecuencia a infecciones urinarias
pueden desarrollar complicaciones graves, como la hipertensin, debido al dao
en el parnquima renal, o en casos extremos falla renal terminal. El diagnstico
precoz y la pronta iniciacin de un tratamiento adecuado son requisitos para evitar
tales complicaciones.
La IVU en los nios es considerada un marcador de enfermedad anatmica o
funcional del aparato urinario, y si alguna de estas alteraciones se encuentran es
ms probable que se produzcan complicaciones de dao renal cicatrizal.
Se considera que todo nio menor de 2 aos que presenta una IVU seguramente
presenta una IVU alta o pielonefritis aguda (PNA); y la pielonefritis es la causa
prevenible ms comn de enfermedad renal terminal.
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En el reporte anual (1995) de un estudio cooperativo de trasplante renal peditrico

de Norteamrica el porcentaje de distribucin de enfermedad renal primaria en
nios que requieren trasplante renal corresponde al 2.3% por pielonefritis/nefritis
intersticial.
Por esta razn se requieren pautas para el diagnostico oportuno y tratamiento
precoz, cuyo objetivo a corto plazo sea erradicar el agente infeccioso y la posible
progresin a una sepsis de origen urinario y finalmente evitar la formacin de
cicatrices renales, minimizando el riesgo de hipertensin arterial y falla renal
crnica.
11.3 POBLACION A LA QUE SE DIRIGE LA GUIA
Pacientes menores de 14 aos de edad con diagnostico de infeccin de vas
urinarias.
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11.4 AMBITO ASISTENCIAL

Servicio de urgencias peditricas y hospitalizacin de la Fundacin Hospital
Universidad del Norte.
Dirigido a: Mdicos generales, internos, residentes de pediatra y pediatras.
11.5 CLASIFICACION
Tradicionalmente, la IVU ha sido clasificada por el sitio de la infeccin en altas y
bajas (es decir, pielonefritis [rin], cistitis [vejiga], la uretra [uretritis]) y por la
gravedad (en complicada y no complicada).
PRIMOINFECCIN: Primer episodio de IVU.
INFECCIN RECURRENTE: Episodios repetidos sintomticos de infeccin.
BACTERIURIA NO RESUELTA: cultivos positivos para el mismo
microorganismo.
BACTERIURIA PERSISTENTE: reaparicin de bacteriuria significativa
posterior a cultivo estril, para el mismo microorganismo.
REINFECCIN: infeccin con grmenes diferentes despus de dos semanas
de tratamiento inicial.
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11.6 EPIDEMIOLOGIA
La Infeccin de vas urinarias es la infeccin bacteriana severa ms comn en
lactantes y nios.
Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco y es ms frecuente que la
bacteriemia oculta, la meningitis y la neumona bacteriana.
La distribucin segn sexo y edad no es simtrica; en los varones la mayor
incidencia ocurre en los primeros 2 meses de vida, dado por la mayor incidencia
de malformaciones del tracto urinario y la susceptibilidad a la infeccin bacteriana
y sepsis neonatal.
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A los 7 aos el 8% de las nias y 2% de los nios han tenido al menos un episodio
de IVU.
En los 6 a 18 meses subsecuentes el riesgo de que la IVU recurra es del 10 al
30%. Con un solo episodio el 40% experimenta dao renal transitorio y el 5%
DAO RENAL PERMANENTE, con desarrollo probable de IRC.
La distribucin porcentual de casos de IVU en el Hospital universidad del Norte se
correlaciona con lo descrito en las revisiones nacionales e internacionales.
Tabla 1. Caracterizacin de pacientes menores de 14 aos con IVU segn
sexo.
Caracterizacin pacientes menores de 14 aos

con IVU segn sexo. Distribucin porcentual.
Hospital Universidad del Norte, ao 2009.
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Femenino
Masculino
25%
75%
150
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Tabla 2. Caracterizacion de pacientes menores de 14 aos con IVU segn

grupos de edad.
Caracterizacin pacientes menores de 14

aos con IVU segn grupos de edad.
Distribucin porcentual. Hospital
Universidad del Norte, ao 2009.
7% 10%
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< 1 mes
42%
41%
1-11 meses
1-5 aos
5-18 aos
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Tabla 3.
Edad
< 1 mes
1-11 meses
1-5 aos
5-14 aos
Sexo
Femenino
n (62) n (%)
3 (37.5%)
25 (73.5%)
29 (82.9%)
5 (83.3%)
Masculino
n (21) n (%)
5 (62.5%)
9 (26.5%)
6 (17.1%)
1 (16.7%)
Total
8
34
35
6
Prevalencia de sexo segn edad en pacientes menores de 14 aos con

Infeccin de vas urinarias.
Hospital Universidad del Norte, ao 2009.
11.7 ETIOLOGIA
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El tracto urinario es estril, exceptuando la parte distal de la uretra, pero

dependiendo de la interaccin entre la virulencia del germen y la resistencia del
husped se puede presentar IVU.
Aunque la IVU puede ser causada por cualquier agente patgeno que coloniza el
tracto urinario (por ejemplo: hongos, parsitos y virus) la mayora de agentes
causantes son bacterias entricas, pertenecientes al grupo de las
Enterobacteriaceae.
El microorganismo implicado con mas frecuencia es E. coli, responsable de mas
del 80% de las IVU en edad peditrica. En orden descendente de frecuencia, otras
bacterias implicadas incluyen a otros grmenes gramnegativos, como Proteus,
Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter, y grmenes grampositivos como
Staphylococcus saprofhyticus, y raramente Staphylococcus aureus.
La Escherichia coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infeccin aguda
en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito ms de 150 serogrupos de ella,
pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se
encuentran en la flora fecal.
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En el Hospital universidad del Norte el agente etiolgico que con mayor frecuencia
se asla en los urocultivos de pacientes menores de 14 aos de edad con
impresin diagnostica IVU es la E. coli.
Tabla 4. Microorganismos aislados en pacientes menos de 14 aos con IVU.
Caracterizacin microorganismos
aislados en pacientes menores de 14
aos con IVU
Hospital Universidad del Norte, ao
2009.
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6%
Escherichia coli
2%
1% 4% 1%
Proteus mirabilis
86%
Enterobacter
cloacae
Klebsiella
pneumoniae
Citrobacter
koseri
Shigella spp.
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11.8 PATOGENESIS
La comprensin de la patogenia de la infeccin de vas urinarias ha evolucionado
en los ltimos decenios con nuevos conocimientos cientficos del dao renal
secundario a la injuria bacteriana en el rin en desarrollo.
La infeccin se produce cuando el patgeno llega al tracto urinario a travs de la
ruta ascendente, o por la va hematgena y se adhiere a la mucosa del tracto
urinario.
La diseminacin hematgena de la infeccin a las vas urinarias representa menos
del 1% de la ITU, y ocurre comnmente en los estados de sepsis, en particular
debido a S. aureus.
Si el uropatogeno adherido a la mucosa del tracto urinario es eliminado de forma
inadecuada, se desarrolla la colonizacin microbiana. La colonizacin puede ser
seguida por la multiplicacin microbiana y la respuesta inflamatoria asociada.
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La respuesta inflamatoria generada en el rin y el tracto urinario a la invasin de

bacterias es un elemento esencial determinante de la gravedad y el resultado de
IVU. La inflamacin del uroepitelio estimula la produccin de citocinas y
quimiocinas como la interleucina-6 (IL-6) y la interleuquina-8 (IL-8), encontrndose
concentraciones elevadas en la orina de los nios con IVU.
11.9 FACTORES DE RIESGO
Todas las personas son susceptibles a padecer una IVU sin embargo existen unos
factores de riesgos que predisponen a la misma como: menores de 1 mes, sexo
femenino, la piel del prepucio, colonizacin fecal y perineal, anomalas anatmicas
y funcionales del tracto urinario, estados de inmunosupresin y la actividad sexual.
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11.10 MANIFESTACIONES CLINICAS

La sintomatologa de la infeccin de vas urinarias vara de acuerdo a la
localizacin de la infeccin a lo largo del tracto urinario y de la edad del paciente,
existiendo formas sintomticas y asintomticas de la enfermedad.
Los sntomas en recin nacidos incluyen vmitos, mala alimentacin, diarrea e
ictericia, por eso se ha recomendado que las pruebas de IVU formen parte de la
evaluacin de ictericia en los nios asintomticos menores de 8 semanas (12). En
los nios menores de 2 aos, los sntomas ms comunes incluyen fiebre, vmitos,
anorexia, y la falla de medro. El dolor abdominal y la fiebre son los sntomas ms
comunes que presentan los nios entre los 2 y 5 aos de edad. Despus de 5
aos, los clsicos sntomas del tracto urinario inferior, incluyendo disuria, urgencia,
frecuencia urinaria, dolor en el ngulo costovertebral son los ms comunes.
11.11 DIAGNOSTICO
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La IVU se sospecha clnicamente, es respaldado por los antecedentes

epidemiolgicos y se confirma por urocultivo positivo.
Lo importante es reconocer al nio/a en riesgo y establecer la sospecha clnica.
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Tabla 5. Frecuencia de sntomas urinarios en pacientes menores de 14 aos

con IVU.
Sntomas Urinarios
Frecuencia
Disuria
11
33,3%
Oliguria
9,1%
Polaquiuria
9,1%
Orina ftida
18,2%
Hematuria
6,1%
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Tenesmo
6,1%
Orina concentrada
3,0%
Sntomas vesicales
12,1%
Disuria y oliguria
3,0%
Total
33
100,0%
El examen fsico suele no arrojar datos positivos, pero debe realizarse de forma
dirigida en busca de hallazgos que orienten al diagnostico y la presencia de
comorbilidades:
Alteraciones de los genitales: Fimosis, sinequias.
Defectos del tubo neural.
Presencia de malformaciones en otros sistemas que se acompaen de
malformaciones urogenitales.
Ante todo paciente con sospecha de IVU se debe realizar medicin de la
tensin arterial.
El parcial de orina es el paraclnico inicial ante una sospecha clnica de IVU.
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Mtodo de recoleccin de la muestra de orina

Debe determinarse el mtodo mas apropiado para la recoleccin de orina: puncin
suprapbica, cateterismo vesical, miccin espontanea o bolsa recolectora.
La seleccin del mtodo requiere considerar dos aspectos importantes: el control
de esfnteres y confiabilidad de la tcnica. Cuando no existe control de esfnteres
se deben obtener muestras por puncin suprapbica o cateterismo vesical, para
disminuir el riesgo de contaminacin de la muestra. En los nios/as que controlan
esfnteres (mayores de 3 aos) se puede obtener, luego de una adecuada higiene
de los genitales, en un recipiente estril y con tcnicas adecuadas, una muestra
de mitad de la miccin.
Interpretacin del parcial de orina
Despus de recolectada la muestra de orina, el tiempo transcurrido entre la
obtencin y su procesamiento debe ser menor de 30 minutos.
Ante las sospecha clnica de IVU es importante determinar cules parmetros del
parcial de orina nos orientan al diagnostico. La Academia Americana de Pediatra
considera que los parmetros ms tiles son la microscopia, la estearasa
leucocitaria y los nitritos.
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En el examen microscpico de orina la leucocituria tiene una sensibilidad del 73%

y una especificidad del 81% en el diagnostico de IVU11. La leucocituria definida
como la presencia de ms de 5 leucocitos por campo de alto poder de una
muestra debidamente centrifugada o ms de 10 leucocitos por campo de una
muestra sin centrifugar.
La bacteriuria ofrece un alto rendimiento diagnostico. La probabilidad de IVU en un
lactante febril con bacteriuria se aproxima al 50% y en ausencia desciende hasta
el 1%. La validez de este hallazgo mejora si se realiza a la muestra de orina sin
centrifugar un gram. No obstante, es preciso advertir que este parmetro se va ver
influido por la contaminacin de la muestra, si esta no es recogida correctamente.
La presencia de nitritos muestra bajas sensibilidades con altas especificidades,
esto puede ser interpretado como que cuando hay nitritos es muy probable la
existencia de IVU, pero su ausencia apenas discrimina.
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La prueba de la estearasa leucocitaria presenta mejor sensibilidad que los nitritos,

a expensas de una prdida de especificidad. La presencia de varios parmetros
en el parcial de orina mejora el rendimiento individual.
Ante la presencia de un parcial de orina sugestivo de IVU se solicitara al
laboratorio la realizacin de un Gram de orina sin centrifugar.
Tabla 6. Interpretacin del urocultivo
Mtodo
recoleccin
de
Recuento UFC/mL
Interpretacin
Puncin
suprapbica
Cualquier
recuento
Dx. positivo para

IVU
99%
probabilidad.
Cateterismo vesical
transuretral
50.ooo
Dx. Positivo para

IVU
95%
probabilidad.
COPIA CONTROLADA
Orina
limpia
de
mitad de la miccin
Bolsa recolectora
10.000 a 50.000
IVU
probable
segn patgeno
y C. clnico
10.000
IVU muy
probable
100.000
IVU muy probable
10.000 a 100.000
Dudoso, repetir
10.000
IVU muy
probable
100.000
Dudoso,
confirmar
tcnica
confiable
poco
poco
con
ms
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Establecer la localizacin
Si se sospecha IVU el siguiente paso es establecer la localizacin: IVU alta
[Pielonefritis aguda (PNA)] IVU baja [cistitis].
Establecer el nivel de infeccin es importante a fin de determinar los pacientes de
bajo riesgo que pueden ser excluidos de las investigaciones y del seguimiento.
El diagnostico diferencial entre IVU alta y baja es muchas veces difcil de
establecer, se estima un 30% de cicatrices renales en IVU que impresionan ser
bajas; por esta razn se prefiere diferenciarlas como de bajo o alto riesgo, en
funcin de la edad del paciente, la presencia de fiebre y compromiso del estado
general.
La realizacin de una gammagrafa renal con acido dimercaptosuccdico marcado
con tecnecio 99 (DMSA) es el nico procedimiento que nos podra diferenciar una
afectacin alta de una baja. Desafortunadamente no disponemos de este estudio
para el diagnostico inicial de una IVU alta, por lo tanto para realizar la impresin
diagnostica nos debemos basar en criterios clnicos y analticos.
COPIA CONTROLADA
Las manifestaciones clnicas nos orientan a establecer la impresin diagnostica de

una PNA: la presencia de fiebre > 38C con afectaci n del estado general, dolor
abdominal o en fosa renal, nauseas y vmitos. En lactantes y nios pequeos los
sntomas pueden ser mucho ms inespecficos: ictericia, rechazo a la
alimentacin, irritabilidad y prdida de peso. La sospecha de IVU en un nio
menor de 3 aos siempre debe hacernos pensar en la posibilidad de una PNA.
Tradicionalmente se han utilizado los criterios de Jodal modificados que
contemplan entre otros, presencia de fiebre, leucocitosis, elevacin de
nitrogenados y VSG alta. Gastelbondo y colaboradores encontraron que la
presencia de fiebre mayor a 38.5C y ms de dos cri terios de Jodal modificados se
asociaban con pielonefritis aguda y con gammagrafa positiva en 80%, en
menores de 5 aos.
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11.12 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

No existen publicaciones que valoren de forma especfica los criterios de ingreso
hospitalario en los nios con IVU. Las guas ms recientes coinciden en
recomendar el ingreso para tratamiento intravenoso de los nios con IVU menores
de tres meses o con mal estado general, criterios ms relacionados con el riesgo
de complicaciones generales (urosepsis, vmitos, deshidratacin), que con la
posible localizacin de la infeccin.
Utilizar los criterios de Jodal para establecer sospecha clnica de PNA.
Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y ms de 50/campo en mujeres.

Disminucin de la capacidad para concentrar la orina.
Leucocitosis mayor de 20.000
VSG mayor de 25 mm/h.
PCR mayor de 20 mg/l.
Retencin de nitrogenados y creatinina.
Confirmacin de pielonefritis aguda con gammagrafa DMSA.
COPIA CONTROLADA
Fiebre mayor a 38.5C y ms de dos criterios de Jodal modificados se asociaban con

pielonefritis aguda.
Tabla 7. Criterios de Jodal para establecer sospecha clnica de PNA.
Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y ms de 50/campo en mujeres.
Disminucin de la capacidad para concentrar la orina.
Leucocitosis mayor de 20.000
VSG mayor de 25 mm/h.
PCR mayor de 20 mg/l.
Retencin de nitrogenados y creatinina.
Confirmacin de pielonefritis aguda con gammagrafa DMSA.
Fiebre mayor a 38.5C y ms de dos criterios de Jodal modificados se asociaban con

pielonefritis aguda.
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Tabla 8. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Edad inferior a 3 meses22.
Primer episodio de infeccin de vas urinarias.
Afectacin del estado general: Signos de deshidratacin, decaimiento o disminucin

de la respuesta a estmulos, palidez, piel moteada, etc22.
Intolerancia a la medicacin o alimentacin oral22.
Alto riesgo social: sospecha de mal control del tratamiento en el entorno familiar.
Antecedentes de IVU mal tratada y/o seguimiento inadecuado.
Antecedentes de inmunodeficiencia, uropatia o nefropata grave (reflujo de alto

grado o alteracin de la funcin renal) 22.
No mejora con el tratamiento ambulatorio.
Sospecha de pielonefritis.
Desnutricin.
No mejora con el tratamiento ambulatorio.
Los pacientes con sospecha de IVU de bajo riesgo, sin criterios de hospitalizacin
se les otorgaran el egreso hospitalario con un antibitico oral teniendo en cuenta
los perfiles de sensibilidad y previa toma de urocultivo, con seguimiento del
paciente en 48 horas.
COPIA CONTROLADA
11.13 TRATAMIENTO
11.13.1
OBJETIVOS GENERALES
Los objetivos del tratamiento de la infeccin urinaria aguda son:
1. Eliminar la infeccin aguda (erradicar el germen).
2. Prevenir la urosepsis.
3. Reducir la probabilidad de dao renal11.
11.13.2
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Aliviar los sntomas.
2. Disminuir las recurrencias.
3. Eliminar los factores de riesgo.
4. Profilaxis.
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Considerar los siguientes aspectos para el tratamiento:

1. Eleccin del antibitico.
2. Ruta de administracin.
3. Duracin del tratamiento.
4. Urocultivo control intratramiento.
5. Profilaxis antibitica.
Eleccin del antibitico
La seleccin del antibitico depende del cuadro clnico y de la sensibilidad de los
grmenes asilados localmente.
Perfiles de sensibilidad y resistencia in vitro de la E. coli en el Hospital
Universidad del Norte. 2009
Antibiticos
Endovenosos
Sensible
Resistente
Ampicilina
24%
76%
Intermedio
COPIA CONTROLADA
Ampicilina
Sulbactam
59%
21%
20%
Amikacina
99%
1%
Cefalotina
51%
10%
39%
Antibiticos
Orales
Sensible
Resistente
Intermedio
Ac. Nalidixico
89%
11%
Nitrofurantoina
93%
3%
TMP SMX
28%
72%
4%
La amikacina posee un perfil de sensibilidad superior al 80%, por lo tanto es

considerada antibitico de primera lnea en el tratamiento de la IVU. Antibiticos
alternativos: Cefalotina y ampicilina sulbactam.
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Ruta de administracin:
Se disponen de numerosos ensayos clnicos que han evaluado la eficacia de las
distintas pautas de tratamiento.
Con respecto a la va de administracin del tratamiento antibitico, diversos
trabajos han analizado si en las IVU de alto riesgo la va intravenosa ofrece
ventajas sobre la oral.
Se estima que el tratamiento inicialmente oral no es menos eficaz que el
intravenoso, pero tiene repercusiones negativas en IVU complicadas. Se
considera el tratamiento por va oral para las IVU bajas, no complicadas o de bajo
riesgo y como terapia de continuacin al tratamiento intravenoso.
Duracin del tratamiento:
La IVU alta (pielonefritis) en pediatra debe tratarse con esquemas de antibitico
durante ms de 7 das, por el riesgo de nefropata subyacente o dao renal
secundario.
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Con el fin de disminuir el tiempo de estancia hospitalaria en los pacientes

hospitalizados, se han comparado en mltiples trabajos la eficacia y seguridad del
esquema convencional de tratamiento con duracin mayor a 7 das frente a
esquemas cortos de tratamiento de 3-4 das. Muchos de estos trabajos consideran
que no existen diferencias significativas en los esquemas de tratamiento, pero
muchos de estos estudios han sido realizados en IVU de localizacin baja o de
bajo riesgo.
Las pautas largas son ms eficaces que las cortas, si entre estas se incluyen
tratamientos en dosis nica23.
IVU alta (Pielonefritis):

7 dias de tratamiento antibitico endovenoso cuando se utilizan
aminoglucsidos y completar 14 dias segn sensibilidad del urocultivo con un
antibitico por va oral de forma ambulatoria.
10 dias de tratamiento endovenoso con los antibiticos alternativos.
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IVU baja (bajo riesgo):

5 dias de tratamiento antibitico endovenoso.
Nota: paciente con resolucin de los sntomas motivo de hospitalizacin
completaran tratamiento ambulatorio.
Urocultivo control intratramiento:

El xito en el tratamiento de la infeccin urinaria tiene como objetivo erradicar el
agente infeccioso del tracto urinario, con el objetivo de disminuir el riesgo de
pielonefritis y dao renal a largo plazo. Aunque el urocultivo control intratratamiento no es recomendado por la Academia Americana de Pediatra, no hay
datos disponibles para determinar que solo la respuesta clnica garantiza la
curacin bacteriolgica.
Un urocultivo negativo a las 48 horas de iniciado el tratamiento garantiza la cura
bacteriolgica, permite conocer patrones de resistencia antibitica y facilita el
seguimiento de los pacientes.
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Profilaxis antibitica:
Pielonefritis aguda.
Inestabilidad vesical.
RVU GIII en adelante.
11.14 ESTUDIOS DE IMAGEN DURANTE LA HOSPITALIZACION

Ecografia renal:
Indicada en todos los pacientes con IVU.
Gammagrafia Renal DMSA:
Sospecha de pielonefritis.
Pacientes con antecedentes de IVU mal controladas.
Recin nacidos con RVU GIII en adelante.
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Satriano R, Caggiani M. Infeccin Urinaria. In: Bello O, Sehabiague G, Prego J,

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167
Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
Pgina: 168 de 265
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12. LACTANTE FEBRIL SIN FOCO

12.1 CRITERIOS DE INCLUSIN
Pacientes entre 1 a 36 meses que ingresan al servicio de urgencias debido a un
cuadro febril sin foco aparente.
12.2 CRITERIOS DE EXCLUSIN

Pacientes que padezcan una enfermedad de base que comprometa su sistema
inmune o genere un mayor riesgo de infeccin bacteriana severa.
Pacientes que reciben tratamiento antibitico.
COPIA CONTROLADA
Pacientes a quienes se les aplic un esquema vacunacin 48 horas previas a su

ingreso.
Pacientes que presenten un episodio convulsivo asociado a un proceso febril.
Pacientes que requieran manejo en Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
12.3 OBJETIVO
Evaluar y realizar el manejo inicial de los nios entre 1 y 36 meses de edad que
consultan al servicio de urgencias debido a un cuadro febril al que no se le
encuentra una causa aparente.
Identificar a los pacientes que se encuentren con alto riesgo de Infeccin
Bacteriana Severa, realizar los estudios diagnsticos indicados e iniciar manejo
antibitico segn el grupo etreo en el que se encuentren.
Proporcionar a los familiares informacin sobre los signos de alarma y manejo
inicial del cuadro febril (Antipirticos y Medios fsicos).
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12.4 INTRODUCCIN
La fiebre es considerada como el principal motivo de consulta de la poblacin
infantil, al servicio de consulta externa y de urgencias, representando entre un 25
al 30% a nivel privado y hasta un 60% a nivel institucional [1]. En Estados Unidos
representa 5.4 millones de visitas al departamento de urgencias cada ao [2].
Su presencia siempre indica un proceso de tipo inflamatorio que a su vez puede
ser secundario a una patologa benigna y auto limitada o severa que atenta la vida
del nio (Infecciosa, Inmunolgica, Alrgica y/o Neoplsica).
La mayora de los procesos febriles tienen una duracin menor de 3-5 das. En
ese periodo de tiempo se identifica y trata una causa especfica o se auto limita
(infecciones virales).
En un 20% de los casos no se encuentra un foco claro luego de realizar una
historia y exploracin fsica minuciosas, y de este grupo de pacientes alrededor del
10% padecen una infeccin bacteriana grave (IBG: Meningitis, sepsis, neumona,
infeccin urinaria, infeccin osteoarticular) [3,4].
COPIA CONTROLADA
De all radica la importancia de que todo el personal de salud que tiene a su cargo
la atencin de los pacientes febriles tenga conocimiento de las herramientas
disponibles en la actualidad para discriminar entre los procesos leves y las
infecciones bacterianas potencialmente ms graves.
12.5 DEFINICIONES
12.5.1 FIEBRE
Puede ser definida tanto fisiopatolgica como clnicamente.
Fisiopatolgica: La fiebre es una conducta-respuesta de los seres vivientes
ante una accin o agresin que desequilibre su interior y/o sus interacciones
con el medio ambiente [5].
Clnica: Fiebre es un incremento mayor a 1C por e ncima de la media del
registrado en el lugar de medicin escogido [6].
Bajo circunstancias de normalidad y durante la respuesta febril, se ha
determinado una variacin en la temperatura corporal (0.5C de la media),
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siendo ms baja en la maana (4:00 AM y 8:00 AM) y mxima en la tarde (4:00

PM y 6:00 PM) es observada incluso durante la respuesta febril [7].
La medicin de la temperatura vara segn el sitio anatmico donde es

determinada. La temperatura corporal central se mide en una forma ms
precisa en la arteria pulmonar, pero dicho sitio es de difcil acceso. Debido a lo
anterior, en la prctica diaria se utilizan sitios perifricos para tal finalidad, los
cuales son fcil acceso, seguros y confortables para el nio aunque en
ocasiones pueden estar sujetos a artefactos. A continuacin se muestran los
diferentes sitios disponibles para la medicin de temperatura con sus
respectivas ventajas y desventajas [7].
Tabla 1
Sitios para medicin de la temperatura en nios
SITIO
TEMP
36.4C
(34.7 a 37.3C)
FIEBRE
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Baja sensibilidad
Poca precisin
Se puede afectar por la
temperatura de lquidos
recientemente
consumidos o por la
evaporacin
tras
la
respiracin
COPIA CONTROLADA
Axilar
36.6C
(35.5 a 37.5C)
Oral
37.4C
37.6C
Rectal
Timpnic
a
37C
(36.6 a 37.9C)
36.6C
(35.7 a 37.5C)
38C
37.7C
Segura
Confortable en mayores
de 5 aos
Mayor precisin que axilar
Estndar de oro: poco se
afecta por los factores
ambientales
Rpida
Confortable
Costo-efectiva
Poca
necesidad
de
medidas de control de
infeccin
Genera disconfort
Contaminacin
Su precisin todava es
motivo de debate
La ruta rectal no debe ser usada en forma rutinaria en nios menores de 5

aos debido a lo invasivo y que ocasiona disconfort [8,9].
La ruta oral debe ser abolida como mtodo de medicin de la temperatura
corporal [8,9].
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El uso del termmetro de mercurio no se recomienda debido al riesgo de

ruptura y toxicidad del metal [8,9].
En los nios mayores de 1 mes de vida, la ruta axilar con termmetro digital es
la recomendada [8,9].
CONSIDERACIN:
En la institucin se seguirn empleando los termmetros de mercurio para la
medicin de la temperatura corporal mientras se tenga a disposicin el uso de
termmetros digitales.
Ante la no disponibilidad universal de un termmetro en muchas de los

hogares, la percepcin de fiebre por los padres (lo siento caliente al tocarlo)
debe ser considerada como vlida y ser tenida en cuenta seriamente por los
profesionales de la salud (Sensibilidad entre 71-89% y Especificidad < 50%)
[8,9].
COPIA CONTROLADA
FIEBRE SIN FOCO APARENTE

Se considera como sndrome febril sin foco aparente a la condicin en la cual
el paciente cursa con un proceso febril agudo en ausencia de una causa obvia
o un foco de infeccin luego de realizar una historia clnica y exploracin
minuciosa.
ENFERMEDAD SERIA [9]

Una enfermedad que cursa con un cuadro febril que podra ocasionar la muerte
o generar discapacidad en caso de tener un retraso en el diagnstico o
manejo.
Dentro de estas se incluyen:
1. Infeccin bacteriana.
2. Infeccin bacteriana seria.
3. Enfermedad Kawasaki.
4. Encefalitis (Herpes simplex).
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Firma:
INFECCIN BACTERIANA SEVERA (IBS)

Es una infeccin con compromiso focal y sistmico importante.
Incluye:
1. Bacteremia oculta.
2. Gastroenteritis bacteriana
3. Celulitis.
4. Meningitis.
5. Osteomielitis.
6. Neumona.
7. Artritis sptica.
8. Infecciones de vas urinarias.
BACTEREMIA OCULTA
Es la presencia de bacterias en el hemocultivo de nios con fiebre sin foco y
sin aspecto txico.
COPIA CONTROLADA
APARIENCIA TXICA
Hace referencia a la presencia de signos clnicos caracterizados por letargo,
pobre perfusin distal, cianosis, hipo o hiperventilacin.
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Firma:
12.6 FISIOPATOLOGA
Figura 1
Respuesta febril
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Fuente: Tomada de Pediatr. Rev. 2009: 30.
173
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12.7 AGENTES ETIOLGICOS

Se considera que la mayora de los nios que presentan un sndrome febril sin
causa aparente presentan como causa de fiebre un proceso infeccioso benigno y
auto limitado de origen no bacteriano (Viral: Coxsackie, ECHO, parainfluenza,
adenovirus, influenza, rotavirus) [4].
Pero existe un grupo de pacientes que presenta una Infeccin Bacteriana Severa,
la cual en ocasiones es de difcil diagnstico al momento del ingreso al servicio de
urgencias y genera una gran morbilidad.
Tabla 2
Grmenes causales ms frecuentes de infeccin bacteriana severa en nios
menores y mayores de 3 meses
EDAD
AGENTE
<3 MESES
Pases en va de desarrollo
Inicio temprano
GBS, E. coli
Inicio tardo
E. coli, GBS, N. meningitidis, S. pneumoniae,
Salmonella, Listeria monocytogenes
Pases desarrollados
Klebsiella, E. coli, Pseudomona, Salmonella,
Staphylococcus
aureus,
H.
influenzae,
S.pneumoniae, S. pyogenes
>3 MESES
S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella
Fuente: Manual of Fever in children. Springer, 2009.
COPIA CONTROLADA
12.8 SEIS PASOS PARA EL MANEJO DEL NIO FEBRIL

La fiebre es considerada como uno de los signos de enfermedad ms comn de la
infancia, la cual puede ser secundaria a procesos banales o graves que amenazan
la vida del paciente. De all radica la importancia de saber cul es su causa para
poder actuar en consecuencia. Por lo tanto, frente al nio febril existen tres
preocupaciones a resolver:
1. Presencia de una enfermedad focal grave, Bacteremia, sepsis, enfermedad
febril sin foco, fiebre de origen desconocido, enfermedad auto limitada.
2. Posibilidad de una convulsin asociada a fiebre.
3. Manejo y contencin de la familia llena de temores.
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Ante estas situaciones el abordaje recomendado es:

Primer paso: OBSERVACIN
Es la primera impresin frente al paciente febril de estar aparentemente bien o
parecer enfermo. En esta etapa se otorga especial inters a las escalas de
observacin clnica para cuantificar la gravedad y sospechar as Bacteremia.
Segundo paso: INTERROGATORIO
Debe ser conciso y completo.
Tiene por finalidad detectar factores de riesgo. Ellos son:
1. Edad.
2. Antecedentes perinatolgicos.
3. Inmunidad.
4. Temperatura igual o mayor a 39C.
5. Convivencia con otros nios.
6. Enfermedades focales previas.
7. Hospitalizaciones previas.
8. Enfermedad de base.
COPIA CONTROLADA
Tercer paso: EXAMEN FSICO

Debe ser completo y estar dirigido a la deteccin de un foco o seales de
enfermedad bacteriana severa.
A partir de este momento el pediatra se enfrenta a un nio febril que tiene una
enfermedad auto limitada o bien una enfermedad focal o Bacteremia.
Segn lo anterior, se consideran los siguientes pasos a seguir.
Cuarto paso: MONITOREO CLNICO
A partir del primer contacto deben ser establecidos la periodicidad de los controles
con el fin de detectar cambios desfavorables en la evolucin clnica.
Posterior al ingreso el periodo de tiempo sugerido para la realizacin de una
segunda valoracin a las 4 horas o antes si se presenta alteracin en estado
general.
Nunca 24 horas despus.
Ante presencia de un signo desfavorable, acte, sigua a los pasos siguientes.
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Quinto paso: EXMENES AUXILIARES

Una vez realizado la clasificacin del paciente y realizado el seguimiento clnico se
decidir la realizacin o no de estudios paraclnicos con el fin de:
1. Buscar asociacin de las pruebas de rutina con la existencia de Bacteremia o
gravedad y diferenciar la patologa viral de la bacteriana (Recuento leucocitario
y diferencial, presencia de vacuolas y/o granulaciones txicas).
2. Confirmar la sospecha del foco (Radiografa de trax, sedimento urinario,
Urocultivo, Puncin lumbar o indicados segn clnica del paciente).
3. Investigar Bacteremia (Hemocultivos).
Sexto paso: TRATAMIENTO
Se subdivide en dos partes:
1. Tratamiento de la fiebre en s misma con el fin de proporcionar confort al
nio y calmarle la sintomatologa asociada [8].
COPIA CONTROLADA
1.1. MEDIOS FSICOS

Los medios fsicos disponibles para la reduccin de la fiebre incluyen:
Baar al nio con agua fra.
Exposicin al aire fro.
Uso de mantas fras o bolsas de hielo.
Impregnacin del cuerpo con alcohol.
El uso de estos mtodos ha sido asociado con eventos adversos, dentro de los
cuales se incluyen un incremento paroxstico en la fiebre como consecuencia
de la vasoconstriccin inducida por la reduccin de la temperatura corporal,
Escalofros y temblores prolongados con mayor gasto energtico; e
hipoglicemia severa, coma e incluso la muerte asociado con el uso de alcohol
etlico o isoproplico.
CONSIDERACIN
En la institucin ser indicada la realizacin de baos de esponja con agua
tibia en los pacientes que presenten disconfort secundario al proceso febril.
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ANTIPIRTICOS
La fiebre hace parte de la defensa fisiolgica del husped contra agentes
infecciosos. Los mecanismos inmunolgicos se incrementan en presencia de
fiebre, y la habilidad de los virus y bacterias para replicarse disminuye.
El uso de antipirticos en nios slo se recomiendan cuando la fiebre se asocia
con disconfort evidente: Llanto prolongado, irritabilidad, disminucin en la
actividad, hiporexia, alteracin en el sueo.
El uso de cido Acetil Salcilico en nios no se recomienda debido al riesgo de
sndrome de Reye.
Los esteroides no deben ser usados como antipirticos en nios.
El uso combinado o alternante de Acetaminofn e Ibuprofeno no est
recomendado.
El acetaminofn e ibuprofeno son medicamentos efectivos y bien tolerados cuando
son usados a las dosis recomendadas.
COPIA CONTROLADA
ACETAMINOFN
DOSIS ESTNDAR: 15mg/Kg/dosis q4-6h
DOSIS MXIMA:
< 3 MESES: 60mg/Kg/da
> 3 MESES: 80mg/Kg/da (Mx 3g/d)
DOSIS TXICA:
> 150mg/kg en una sola administracin
IBUPROFENO
(Slo usar en > 6 meses)
DOSIS ESTNDAR: 10 mg/Kg/dosis q6-8h
(Mx800mg/dosis)
DOSIS MXIMA:
DOSIS TXICA:
30mg/Kg/da (Mx 1.2g/d)

> 100mg/kg/da
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Firma:
Tratamiento Antibitico emprico inicial en caso de requerir su inicio (Segn grupo

etreo).
12.9 CONSIDERACIONES SEGN GRUPO ETREO [10,11]

En forma tradicional el abordaje de los pacientes que cursan con un sndrome
febril sin foco aparente ha sido dividido en 3 grupos etreos:
1. Entre los 0 y 28 das.
2. Entre los 1 y 3 meses.
3. Entre los 3 y 36 meses.
Los nios menores de 3 meses presentan caractersticas diferentes a los otros
grupos etreos:
Sistema inmunolgico inmaduro.
Prevalencia de infecciones graves ms alta que en nios mayores.
Poca expresividad clnica: Menos capaces de localizar sntomas.
Ausencia de correlacin entre la magnitud de la fiebre y el riesgo de Infeccin
bacteriana.
COPIA CONTROLADA
12.10 LACTANTE FEBRIL SIN FOCO APARENTE EDAD ENTRE 1 - 3 MESES

RIESGO DE INFECCIN BACTERIANA SEVERA (IBS)
Los nios en este grupo etreo presentan la mayor incidencia de IBS, la cual ha
sido estimada en un 6% [6,12].
En general se considera que presentan un riesgo 21 veces mayor de IBS al
compararlos con los mayores de 3 meses [6].
S. pneumoniae, Salmonella, N. meningitidis y H. influenzae.
Grmenes gram (-), Estreptococos del grupo B, L. monocytogenes y

Enterococo. En disminucin progresiva.
ET
IO
LO
GI
A
[4]
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Versin: 2
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Firma:
ESCALAS DE OBSERVACIN
Tabla 3
Escala para valorar el estado general de los lactantes menores de 3 meses
(YIOS)
3 puntos
5 puntos
1 punto
PARMETRO
(Alteracin
(Alteracin
(Normal)
moderada)
grave)
Compromiso
Dificultad
respiratorio:
Esfuerzo
respiratoria grave,
Retracciones
Normal
respiratorio
apnea,
falla
Quejido
respiratoria
FR >60rpm
Rosado
Perfusin
Extremidades
Extremidades
Plido
perifrica
fras, moteadas
calientes
Sonre
Irritable
Irritable
Actitud
Sin irritabilidad
Fcil consuelo
Inconsolable
COPIA CONTROLADA
Diagnstico de infeccin bacteriana grave: puntuacin 7: Sensibilidad: 76%;

Especificidad: 75%.
Cuadro 1
Criterios de Rochester
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Firma:
Pacientes con menos de 60 das de vida con bajo riesgo de infeccin

bacteriana grave que pueden ser dados de alta sin tratamiento
antibitico
1. Buen estado general
2. Previamente sano:
Recin nacido a trmino
Ningn tratamiento antibitico previo
Ningn tratamiento por hiperbilirrubinemia idioptica
Cuadro
2 hospitalizacin previa
Sin
Criterios
Ausencia
de Philadelphia
de enfermedad crnica
No permaneci en la maternidad ms tiempo que la madre
3. Sin evidencia de infeccin tica, drmica, de tejidos blandos o

Pacientes
29-56
de vida con
bajo riesgo de infeccin bacteriana
de con
huesos
en das
la exploracin
clnica
grave que pueden ser dados de alta sin antibitico
4. Resultados de las pruebas de laboratorio dentro de la
1. Buen
estado general
normalidad:
Leucocitos: 5.000 - 15.000/mm3
2. Pruebas
de laboratorio:
Neutrfilos
inmaduros
< 1.500/mm3
Leucocitos < 15.000/mm3
COPIA CONTROLADA
Neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales < 0,2

Anlisis de orina: < 10 leucocitos/campo, sin bacterias en la tincin de Gram
Lquido cefalorraqudeo: < 8 leucocitos/campo y gram sin grmenes
Radiografa de trax normal (solicitada en todos los pacientes)
Heces: sin sangre, sin leucocitos o con escasos leucocitos (en pacientes con diarrea)
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Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
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Firma:

Firma:
Cuadro 3
Criterios de Boston
Pacientes con 1-3 meses de vida con bajo riesgo de infeccin bacteriana
grave que pueden ser dados de alta con ceftriaxona IM (50 mg/kg)
1. Buen estado general
2. Sin evidencia de otitis, infeccin sea, articular o de tejidos
blandos en la exploracin
3. Pruebas de laboratorio:
Leucocitos < 20.000/mm3
Neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales < 0,2
Anlisis de orina: sedimento con menos de 10 leucocitos/campo o tira reactiva con
esterasa leucocitaria negativa
Lquido cefalorraqudeo: < 10 leucocitos/campo
Radiografa de trax normal en aquellos casos en los que se solicite
COPIA CONTROLADA
Tabla 4
Componentes de escalas de manejo de fiebre [13]
PARMETRO
EDAD (Das)
Temperatura
Puntaje
observacin
clnica
Recuento
leucocitario
LCR
Ab previos
IBS en grupo
bajo riesgo
Valor predictivo
negativo (%)
Sensibilidad (%)
ROCHESTER
0-60
>37.9
PHILADELPHIA
29-56
>37.9
BOSTON
28-89
>37.9
No
Si
Si
5.000-15.000
<15.000
<20.000
No
No
Si
No
Si
Si
1.1
5.4
98.9
100
94.6
92.4
100
No determinada
181
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Firma:

Firma:
RECOMENDACIONES DE MANEJO [9, 14, 15, 16, 17, 18,19]

Los pacientes menores de 3 meses con fiebre deben ser observados y tener los
siguientes signos vitales medidos y registrados [9]:
Temperatura
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Saturometra de pulso
Deben tener los siguientes estudios paraclnicos realizados [9, 14]:
Cuadro Hemtico completo
Hemocultivo
Protena C reactiva
Parcial de Orina, Gram y cultivo
Radiografa de trax slo si hay presencia de signos respiratorios
Coprocultivo si diarrea est presente
COPIA CONTROLADA
La puncin lumbar debe ser realizada en los siguientes pacientes (a menos que
est contraindicada):
Todos los nios entre 1 a 3 meses que no cumplan los criterios clnicos o de
laboratorio de bajo riesgo de Infeccin Bacteriana Severa.
Los Antibiticos sistmicos deben ser dados a:
Todos los nios entre 1 a 3 meses que no cumplan los criterios clnicos o de
laboratorio de bajo riesgo de Infeccin Bacteriana Severa.
Cuando se indican, una cefalosporina de tercera generacin (Cefotaxime o
Ceftriaxona) debe ser administrada en asociacin con un antibitico activo contra
L. monocytogenes, cocos gram positivos o enterococos (Ampicilina).
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Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
Pgina: 183 de 265
Firma:

Firma:
CEFTRIAXONA
DOSIS (BACTEREMIA):50mg/Kg IV o IM cada 24 horas
DOSIS (MENINGITIS): 100mg/Kg IV o IM cada 24 horas
**************
CEFOTAXIME+
DOSIS (BACTEREMIA):50mg/Kg IV cada 8 horas
DOSIS (MENINGITIS): 50mg/Kg IV cada 6 horas
+
Requiere para su uso autorizacin de la EPS.
AMPICILINA
DOSIS:
50mg/Kg IV cada 6 horas
La duracin del tratamiento inicial se debe extender hasta que se tenga disponible
el reporte de cultivos entre las 48 a 72 horas.
COPIA CONTROLADA
El egreso hospitalario debe ser considerado en aquellos pacientes que tengan

reporte de cultivos negativos entre las 48 y 72 horas de incubacin y si cumple los
siguientes criterios:
1. Buena apariencia.
2. Coma bien.
3. Cultivos negativos.
4. Consideraciones sociales:
La familia ha participado en el proceso de decisin y planeacin del egreso
hospitalario.
La familia entiende y est de acuerdo con el plan teraputico prescrito o la
necesidad de seguimiento clnico ambulatorio.
Se tiene confianza en la habilidad de la familia para el cuidado del paciente
en casa.
Se considera que el ambiente de la casa es apropiado para continuar el
manejo.
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Firma:

Firma:
12.11 ALGORITMO PROPUESTO [4]

Recin nacido a trmino (> 37 semanas)
Sin tratamiento antibitico en el perodo perinatal
Sin hospitalizacin previa
Sin enfermedad crnica
Exploracin normal
Buen estado general (YIOS < 7)
Exploracin alterada
Estado general afectado (YIOS >7)
Hemograma. Hemocultivo
Protena C-reactiva
Anlisis de orina y urocultivo
Rx trax si existen sntomas respiratorios
Estudio completo de sepsis
COPIA CONTROLADA
Cumple Criterios
bajo riesgo para
IBS
No cumple
Criterios bajo
riesgo para IBS
Con foco:
Urinario
respiratori
Sin foco
Hemograma. Hemocultivo
Protena C-reactiva
Anlisis de orina y urocultivo
Rx trax (sntomas respiratorios)
Citoqumico y cultivo LCR
Anlisis
LCR
Salida
Hospitalizacin
Antibitico IV
Hospitalizacin
Antibitico IV
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Firma:

Firma:
Consideracin
En la institucin la realizacin de Hemocultivo, sedimento urinario, urocultivo en un
paciente No Hospitalizado depender de la aprobacin de la EPS a la que
pertenezca el paciente.
COPIA CONTROLADA
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12.12 LACTANTE FEBRIL SIN FOCO APARENTE MAYORES DE 3 MESES

RIESGO DE INFECCIN BACTERIANA SEVERA (IBS) [6]
Los nios entre los 3 a los 36 meses de edad tienen la mayor incidencia de fiebre
durante la niez, con aproximadamente 6 episodios por ao. Las infecciones del
tracto respiratorio superior son consideradas como las ms comunes, ocurren en
el 50% de los procesos febriles.
Es frecuente que los nios en este rango de edad presenten altos grados de
temperatura (>40C), ocurren en el 20% de todos los episodios y puede ser
secundario tanto a procesos virales como bacterianos. En la mayora de los casos,
el cuadro febril es secundario a procesos benignos y autolimitados. Las
infecciones bacterianas severas son raras (2-3%).
12.13 ETIOLOGA [4]
COPIA CONTROLADA
Entre los 3 a 24 meses:

S. pneumoniae, Salmonella, N. meningitidis y H. Influenzae.
Mayores de 24 meses:
S. pneumoniae, Salmonella, Mycoplasma pneumoniae,N.
meningitidis, S. pyogenes.
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ESCALAS DE OBSERVACIN (YALE)

PARMETRO
Afectacin
moderada
(3 puntos)
Normal
Fuerte con tono

Quejumbroso
o
Calidad del llanto normal o contento
sollozando
sin llorar
Llanto
Llorar brevemente intermitente, deja
Reaccin
ante y luego deja de de
llorar
para
los padres
llorar
o
est empezar
contento sin llorar inmediatamente
de nuevo
Si est despierto,
Se
mantiene
cierra los ojos
despierto.
brevemente.
Si se duerme, se
Variacin
del
Si est dormido,
despierta
estado general
necesita
un
rpidamente con
estmulo
un
pequeo
prolongado para
estmulo
despertarse
Extremidades
Color
Rosado
plidas
o
acrocianosis
Piel
y
ojos
Piel
y
ojos
normales con la
Hidratacin
normales
con
boca ligeramente
mucosas hmedas
seca
Afectacin grave
(5 puntos)
Dbil o con tono
alto
Llanto
continuo,
apenas responde
No
se
puede
dormir o no se
despierta
COPIA CONTROLADA
Respuesta
estmulos
sociales
Sonre
alerta
Plido, ciantico o
grisceo
Piel pastosa o con
pliegue
No sonre, cara
est Sonre
o
est ansiosa
o
alerta brevemente inexpresiva o no
est alerta
INTERPRETACIN:
Buen estado general (BEG): YALE< 11
Regular estado general (REG): YALE11-15
Mal estado general (MEG): YALE > 15
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RECOMENDACIONES DE MANEJO [9, 14, 15, 16, 17, 18, 19]

La historia clnica tiene mayor utilidad en este grupo etreo. Debe hacer nfasis
en:
1. Interrogatorio:
Inicio y duracin de la fiebre, grado de temperatura registrado en casa y
mtodo de medicin.
Presencia de sntomas similares en otros miembros.
Patrn de alimentacin, disminucin en actividad y juego en casa.
Caractersticas sugestivas de Infeccin bacteriana severa.
Enfermedad preexistente.
Administracin previa de antibiticos.
2. Evaluacin clnica de la apariencia. Una buena apariencia no excluye por
completo Bacteremia, pero un nio con apariencia txica tiene mayor
probabilidad de tener una enfermedad seria al comparar con aquel que
presente una apariencia enferma o buena (92% vs 26% vs 3%,
respectivamente) [10].
COPIA CONTROLADA
3. Examen fsico completo.

Los Antibiticos sistmicos deben ser dados a aquellos pacientes que presenten
Mal estado general en la valoracin inicial determinada por Escala de YALE previa
realizacin de Estudio completo para sepsis.
Cuando se indican, una Cefalosporina de tercera generacin (Ceftriaxona) debe
ser administrada.
CEFTRIAXONA
DOSIS (BACTEREMIA):50mg/Kg IV o IM cada 24 horas
DOSIS (MENINGITIS): 100mg/Kg IV o IM cada 24 horas
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La duracin del tratamiento inicial se debe extender hasta que se tenga disponible
el reporte de cultivos entre las 48 a 72 horas.
El egreso hospitalario debe ser considerado en aquellos pacientes que tengan
reporte de cultivos negativos entre las 48 y 72 horas de incubacin y si cumple los
siguientes criterios:
Buena apariencia.
Coma bien.
Cultivos negativos.
Consideraciones sociales:
La familia ha participado en el proceso de decisin y planeacin del egreso
hospitalario.
La familia entiende y est de acuerdo con el plan teraputico prescrito o la
necesidad de seguimiento clnico ambulatorio.
Se tiene confianza en la habilidad de la familia para el cuidado del paciente
en casa.
Se considera que el ambiente de la casa es apropiado para continuar el
manejo.
COPIA CONTROLADA
Recordar: Las infecciones bacterianas serias y ocultas ms frecuentes en este

grupo etreo son la Infeccin de vas urinarias, Bacteremia, y Neumona.
INFECCIN VAS URINARIAS
La infeccin de vas urinarias tiene una prevalencia cercana al 5% en pacientes
febriles menores de 12 meses, 6.5% en nias y 3.3% en nios. La tasa es mayor
en pacientes sin foco y con temperatura de alto grado. La prevalencia en el
segundo ao de vida en nias es de 8.1% y en nios de 1.9% [16].
La presencia de 2 o ms de los siguientes factores de riesgo tiene una sensibilidad
del 95% y una especificidad del 31% para detectar infeccin de vas urinarias (2 a
24 meses):
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NIAS
Fiebre sin foco aparente
Fiebre > 39C
Fiebre duracin mayor de 2 das
Raza blanca
Edad menor de 1 ao

Firma:
NIOS
Fiebre sin foco aparente
Edad menor de 6 meses
No circuncisin
Debe ser considerada en cualquier nio con fiebre no explicada y prolongada o

con anormalidad anatmica del tracto urinario.
En caso de realizar diagnstico de sospecha de Infeccin de Vas Urinarias, el
Antibitico y manejo posterior ser basado en el protocolo respectivo.
BACTEREMIA OCULTA
Previo al uso de la vacuna conjugada contra el neumococo, el riesgo de
bacteremia neumocccica oculta estaba estimado en un 3% en los nios entre los
3 y 36 meses con sndrome febril sin foco aparente y temperatura mayor a 39C
[20].
COPIA CONTROLADA
En 1993, se recomend el uso del recuento leucocitario para estratificar el riesgo

as como la realizacin de Hemocultivos e inicio de terapia emprica con
Ceftriaxona para aquellos que presentaran un recuento superior a 15.000/mm3
[21].
Esta estrategia contina siendo apropiada para los pacientes no vacunados pero
en aquellos que han recibido las vacunas contra S. pneumoniae y H. influenzae no
es necesario su realizacin debido al bajo riesgo de bacteremia oculta presente en
estos pacientes.
NEUMONA OCULTA
La mayora de los episodios de neumona en los lactantes son de origen no
bacteriano (Virus Sincitial Respiratorio, Virus de la influenza y parainfluenza, y C.
trachomatis). En este grupo etreo, la etiologa bacteriana ms frecuente es S.
pneumoniae, S. aureus y Estreptococo grupo B [16].
La Neumona oculta est presente en slo un 3% de los lactantes sin taquipnea,
sin dificultad respiratoria y sin hipoventilacin.
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Los nios con temperatura mayor o igual a 40C o un recuento leucocitario mayor
a 20.000 tienen mayor probabilidad de tener neumona oculta.
En estos pacientes se debe considerar la realizacin de una Radiografa de trax.
En caso de realizar diagnstico de Neumona Adquirida en la Comunidad, el
Antibitico y manejo posterior ser basado en el protocolo respectivo.
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Firma:
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ALGORITMO

Firma:
PROPUESTO
[4]
COPIA CONTROLADA
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Firma:
Mal estado general (YALE > 15)
SI
NO
1.
2.
Estudio
completo
de sepsis
Ingreso
Antibiotico
3.
REG
BEG + Temp
> 39C
Duracin del
cuadro febril
mayor a 5
BEG+ Temp < 39C
Egreso
Tto antipirtico
Anlisis de orina
COPIA CONTROLADA
NORMAL
1.
2.
BEG + Temp >

40C No
inmunizados
REG
Hemograma
PCR
Hemocultivo
ALTERADO
1.
2.
BEG + Temp <

40C
BEG + Temp >
40C
Sospecha de IVU
Urocultivo
Ab segn
Egreso
Tto antipirtico
Leu > 15.000

Neu totales > 10.000
PCR > 70mg/dl
NO
SI
194
Egreso
Tto antipirtico
Riesgo de bacteremia
oculta o IBS
1.
2.
Sntomas
respiratorios
Leu > 20.000
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No inmunizado: el nio tiene menos de 2 dosis de la vacuna heptavalente

neumoccica o de la vacuna del Haemophilus influenzae B.
Consideracin
En la institucin la realizacin de Hemocultivo, sedimento urinario, urocultivo en un
paciente No Hospitalizado depender de la aprobacin de la EPS a la que
pertenezca el paciente.
12.14 RECOMENDACIONES A LOS PADRES
FIEBRE EN NIOS
Fiebre es el aumento en tu nio de la temperatura corporal. Es frecuente
aunque en ocasiones ocasiona miedo y angustia en los padres.
Aunque la mayora de los nios se recuperan en una forma rpida y sin
problemas. En un pequeo nmero de nios, la fiebre no mejora o el estado
general empeora, lo cual puede ser un signo de una enfermedad seria o una
infeccin.
COPIA CONTROLADA
Si usted est preocupado por la fiebre, debe buscar ayuda de un profesional del
rea de la salud.
Cuando usted le menciona al mdico que midi el incremento de temperatura en
la casa, su mdico debe tomar esta informacin muy en serio.
La fiebre en menores de 6 meses es rara y puede ser un signo de enfermedad
seria o infeccin. Si tu beb es menor de 3 meses y tiene fiebre, o si tiene entre 3
a 6 meses con una temperatura por encima de 39C d ebe ser llevado al hospital y
valorado por un profesional del rea de la salud.
El mdico debe examinar a tu nio tratando de encontrar lo que le est
ocasionando la fiebre y descartar enfermedades serias e infeccin.
Debe medir y registrar:
Temperatura
Pulso (Frecuencia Cardiaca)
Respiracin (Frecuencia Respiratoria)
Niveles de oxgeno en el cuerpo (Saturometra de pulso)
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Observar la forma como el nio se comporta con las personas que lo rodean, si
llora, si se alimenta, la coloracin de la piel y Buscar signos de deshidratacin.
En ocasiones, el mdico no va a encontrar la causa de la fiebre del nio incluso
despus de examinarlo completamente. Los antibiticos no deben ser ordenados
si no se conoce la causa de la fiebre. Segn la valoracin que tu mdico realice,
va a decidir cul es el mejor cuidado para tu hijo.
La mayora de los nios con fiebre son cuidados en casa. Debes ser informado de
que cuidados va a tener en el hogar y cuando buscar ayuda.
Cmo tomar la temperatura en casa:
Los termmetros de mercurio no deben usarse. El mercurio es una toxina para

el medio ambiente y usted no quiere exponer a su familia e ste. Si usted tiene
un termmetro de mercurio en su casa usted debe removerlo y usar un
termmetro digital.
No envuelva a su beb o a su nio demasiado apretado antes de tomarle la
temperatura al nio o a la nia.
Nunca deje a su nio solo mientras le toma la temperatura.
Si le est tomando la temperatura a su nio por la axila, coloque la punta del
termmetro debajo de la axila y djela ah hasta que el termmetro suene.
Quite el termmetro y verifique la lectura digital.
Despus de terminar de usar el termmetro lvelo en agua fra y jabonosa.
COPIA CONTROLADA
Hay medicinas (Antipirticos) que son usadas para bajar la temperatura en nios.
El Acetaminofn y el Ibuprofeno son antipirticos, y son los NICOS
medicamentos que se recomiendan para controlar la fiebre en nios. Usted puede
darle a su hijo Acetaminofn o Ibuprofeno si ellos tienen fiebre y tienen malestar
general. No deben ser dadas al mismo tiempo y las dosis dependen del peso y la
edad. Su mdico le dar la dosis correcta a utilizar.
Tu mdico te debe advertir de:
Ofrecer en forma frecuente lquidos en abundante cantidad para prevenir la
deshidratacin.
Buscar signos de deshidratacin (Boca seca, ojos hundidos, no lgrimas,
fontanela (parte blanda de la cabeza) hundida).
Si est deshidratado darle mayor cantidad de lquidos y si te preocupa buscar
ayuda.
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Asegurar que le nio descanse.

Usar ropa ligera, no sobreabrigar para que pueda eliminar el exceso de calor
del cuerpo.
Revisar al nio durante la noche.
Signos de alarma: Vmito o diarrea constante, Resequedad en la boca, Llanto
fuerte seguido de pausa para tomar aliento y que se repite, Irritable, No tiene
hambre, Plido, Convulsiones, Dolor de cabeza fuerte, Erupcin cutnea
("rash"), Articulaciones adoloridas o hinchadas, Cuello rgido, Dolor de
estmago, Se le hincha la parte blanda (fontanelas) de la cabeza, No responde
o est sin fuerza, Hace ruidos como de silbidos al respirar (sibilancias) o tiene
problemas para respirar.
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1. Ruiz y col. Fiebre en pediatra. Rev Mex Pediatr. 2010: 77 (supl. 1): S3-S8.
2. Mahajan, Stanley. Fever in the Toddler-Aged Child: Old Concerns Replaced
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COPIA CONTROLADA
198
Versin: 2
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COPIA CONTROLADA
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13. NEUMONA EN PEDIATRA

13.1 DEFINICIONES
13.1.1 NEUMONA
Es una infeccin aguda del parnquima pulmonar con manifestaciones sistmicas,
sntomas respiratorios o infiltrados en la radiografa de trax o anomalas en la
auscultacin pulmonar.
13.1.2 NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Infeccin del parnquima pulmonar en nios que no han estado hospitalizados en
los ltimos siete (7) das, o cuyos sntomas aparecen 48 horas despus del egreso
hospitalario.
COPIA CONTROLADA
13.1.3 NEUMONA ATPICA

Complejo sintomtico de curso a menudo afebril, sin afectacin del estado en
general, asociado a un componente obstructivo bronquial.
13.1.4 NEUMONA AFEBRIL
En menores de 6 meses con dificultad respiratoria asociado a hallazgos
auscultatorios y/o radiolgicos de causa infecciosa, sin fiebre. (8)
13.1.5 NEUMONA COMPLICADA
Infeccin del parnquima pulmonar ms: neumona necrotizante, o absceso de
pulmn, o derrame pleural paraneumnico no complicado, o complicado
(empiema), o pericarditis purulenta. (15)
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13.2 EPIDEMIOLOGA
Segn la OMS la neumona es la principal causa individual de mortalidad infantil
en todo el mundo. Se calcula que mata cada ao 1,6 millones de nios < de 5
aos, lo que supone es el 18% de todas las defunciones de nios para esa edad
en todo el mundo, cada ao genera ms mortalidad que el SIDA, la malaria y el
sarampin combinados. (2)
En las Amricas se estima una tasa de mortalidad por 100 nacidos vivos de 15
para menores de 1 ao y de 18 para menores de 5 aos.
En Colombia la tasa de mortalidad por 1000 nacidos vivos fue de 16 para menores
de 1 ao y de 20 en menores 5 aos. (Reporte de noviembre del 2010)
13.3 QUIENES VAN A USAR LA GUA
Pediatras.
Residentes de pediatra.
Mdicos generales.
Mdicos Internos y estudiantes de pediatra que rotan en el Hospital Universidad
del Norte.
Personal que labora en el Hospital Universidad del Norte.
COPIA CONTROLADA
13.4 A QUIENES SE DIRIGE

A los usuarios del hospital Universidad del Norte en edad peditrica.
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13.5 ETIOLOGA
Agentes microbiolgicos ms frecuentes segn la edad del paciente
Neonatales
Menores de 3 meses
De 3 meses a 5
aos
Bacterias
Virus
Virus
Streptococcus
B virus respiratorios (*)
Virus respiratorios (*)
hemoltico del grupo B
Bacterias
Bacterias
Escherichia Coli
Listeria Monocytogenes
Streptococcus Pneumonie Streptococcus
Staphilococcus Aureus
Streptocuccus del grupo B Pneumoniae
Virus
Haemophilus
(agalactiae)
Virus sincital respiratorio Chlamydia Trachomatis
Influenzae
Citomegalovirus
Bordetella Pertussis
Mycoplasma
Varicela Herpes
Pneumoniae
Staphilococcus Aureus
Staphilococcus
Klebsiella Pneumoniae
Listeria Monocytogenes
Proteus
Aureus
Enterobacterias
Mayores
aos
Bacterias
de
Mycoplasma
Pneumoniae
Streptococcus
Pneumoniae
Chlamydia
Pneumonie
Haemophilus
influenza
Moraxella
catarrhalis
Coxiella burnetti
Legionella
pneumophila
COPIA CONTROLADA
Virus
Influenza A y B
(*) Virus respiratorios: VRS, ADV, parainfluenza, influenza. Menos importancia

tienen: rinovirus, enterovirus, virus EB, virus varicela-zoster, virus herpes simple,
coronavirus y en menores de 2 aos el metapneumovirus.
Cuadro tomado y adaptado del consenso de la sociedad latinoamericana de
infectologa peditrica sobre NAC_ 2010(1)
FACTORES DE RIESGO
Prematuridad y bajo peso al nacer

Nivel socioeconmico bajo
Hacinamiento
Madre adolecente y/o analfabeta
Asistencia a guarderas
Ausencia o suspensin de la lactancia
materna
Falta de inmunizaciones
Exposicin al humo de cigarrillo
Desnutricin
Cardiopatas congnitas
Enfermedades pulmonares crnicas (ej.
asma, fibrosis qusticas)
Desordenes neuromusculares
Desordenes gastrointestinales
Inmunodeficiencia congnita y adquirida
Alteraciones anatmicas o funcionales (ej.
fstula traqueo esofgica)
Antecedente de otitis media
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13.6 DIAGNSTICO
13.6.1 CLNICO
Manifestaciones generales: Fiebre, diaforesis, anorexia, osteomialgias, dolor
abdominal, vmito, y en algunos casos dolor pleurtico y expectoracin.
En neonatos los sntomas son inespecficos como: apnea, cianosis, rechazo
del alimento, letrgia, hipotona, vmitos, distensin abdominal, palidez,
hipotermia, dificultad respiratoria entre otros. (1)
Al examen Fsico:
Taquipnea (Despus del manejo de fiebre y dolor )
- < de 2 meses > 60 rpm
- Entre 2 meses y 12 meses > 50 rpm
- Entre 13 meses y 35 meses > 40 rpm
- > 3 aos > 30 rpm
COPIA CONTROLADA
Aumento del trabajo respiratorio: tirajes subcostales, intercostales,

supraclaviculares y supraesternal, en casos ms severos aleteo nasal, quejido
inspiratorio, y desbalance torco abdominal.
A la auscultacin: Sndrome de condensacin: Disminucin del murmullo
vesicular, generalmente unilateral asociado a estertores finos crepitantes o
subcrepitantes y/o soplo tubrico, ambos al final de la inspiracin; puede haber
broncofona y pectoriloquia fona o matidez a la percusin la cual es poco
frecuente en nios.
Saturacin de oxgeno menor a 92% a nivel del mar.
203
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13.6.2 RADIOLGICOS
Entre los hallazgos radiogrficos tenemos:
Neumona bacteriana: el patrn alveolar, atribuido a etiologa bacteriana, se
caracteriza por infiltrados con tendencia a la consolidacin y confluencia de
predominio en un segmento, lbulo o pulmn; se puede asociar a broncograma
areo, derrame pleural, abscesos y neumatoceles. (9)
Neumona Atpica: el patrn intersticial, ms propio de las neumonas vricas o de
algunos grmenes atpicos se caracteriza por infiltrados perihiliares o
peribronquiales difusos bilaterales, atrapamiento areo, y en ocasiones
atelectasias. (9)
La radiografa de trax se solicita en proyecciones antero posterior y lateral.
Indicacin de Rx de trax:
Nios que van a ser hospitalizados
COPIA CONTROLADA
La neumona que no sigue un curso habitual o no hay respuesta al

tratamiento inicial.
Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio
Afectacin general grave o sospecha de complicaciones.
Episodios previos de neumonas
Nios menores de 5 aos que se presentan fiebre alta (> 39C),

leucocitosis (> 20,000/mm3) y sin foco infeccioso aparente
Inters para estudios epidemiolgicos
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13.6.3 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

Hemocultivo por 2, en tomas con diferencia no < a 30 en 2 lugares
diferentes.
Cultivo y gram de esputo en nios mayores de 5 aos que tengan

expectoracin activa y espontanea.
Mantoux y BK seriado de aspirado gstrico o de esputo segn la edad en

pacientes con sospecha clnica o epidemiolgica de TBC pulmonar.
Gram y cultivo de lquido pleural si hay derrame pleural.
Los mtodos serolgicos y moleculares estarn supeditados al estado

clnico del paciente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
COPIA CONTROLADA
Cuadro hemtico
PCR
Saturometra (Oxmetria)
En caso de derrame pleural: citoqumico y fresco del lquido pleural.
Otras imgenes diagnsticas como ecografa pleural, tomografa y

resonancia magntica dependern de criterio del especialista o resultado de
radiografa de trax.
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Criterios de Hospitalizacin
Criterios clnicos de hospitalizacin
Criterios de severidad
< 2 meses de edad
PaO2 < 50 mm. Hg
Inmunocompromiso
PaCO2 > 50 mm. Hg
Mala respuesta al tratamiento en
PaO2/FiO2 (Kirby) < 250
el hogar o rechazo a la va oral.
Leucopenia
Tos emetizante persistente
Derrame pleural
Aspecto txico
Neumatoceles
Dificultad respiratoria persistente
Pioneumotrax
o en aumento
Necesidad de ARM
Aleteo nasal
Insuficiencia renal aguda
Tiraje intercostal
Coagulacin
intravascular
Quejido
diseminada (CID)
Cianosis
Neumona
documentada
o
Respiracin paradjica
fuertemente sospechada
Episodios de apnea
por S. aureus o P. aeruginosa
Trastornos del sensorio
Meningismo
Deshidratacin
Diuresis < 1 ml/kg/h
SIRS
Inestabilidad hemodinmica con o
sin shock o necesidad de
inotrpicos
Riesgo social
Tomado del consenso de la sociedad latinoamericana de infectologa peditrica
sobre NAC_ 2010(1)
COPIA CONTROLADA
206
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Cdigo: GM-UIA-001
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13.8 CRITERIOS DE REMISION A UCIP

13.8.1 RELATIVOS O SIN RESPUESTA AL MANEJO INICIAL
Incapacidad de mantener una SaO2>92% con una FIO2>0.6
Paciente en shock
Incremento en la frecuencia respiratoria y el pulso con cuadro de dificultad
respiratoria severa con o sin aumento en la PaCO2 o PaO2 < 50 mm Hg
FI02 0.21
Apnea o respiracin irregular
13.8.2 DEFINITIVOS
PaO2 < 50 mm Hg en aire ambiente respirado
PaO2/FiO2 < 300
Necesidad de ARM
Inestabilidad hemodinmica segn gnero y edad
Coagulacin intravascular diseminada
Necesidad de inotrpicos
Diuresis < 0,5 ml/Kg/h (oliguria)
Insuficiencia renal y/o multiorgnica.
COPIA CONTROLADA
13.9 TRATAMIENTO
Medidas Generales:
Hidratacin y nutricin adecuada
O2 de acuerdo a los requerimientos
Tratar la fiebre y el dolor
Tratamiento de la patologa concomitante como: otitis, broncoespasmo, imptigo,
etc.
Hospitalizar en el nivel requerido de acuerdo a la gravedad del caso.
Contraindicado el uso de: antitusivos, mucolticos, ni fisioterapia torcica.
207
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13.10 ANTIBIOTICOTERAPIA
Neonatos
1.
Ampicilina
Aminoglicsido*
1-3 meses
3 meses -4 aos
+ 1. Afebril: macrolidos
2.
Ampicilina
Cefalosporina IIIG
+ 2. Febril o deterioro
clnico
- Primera linea
3.
Oxacilina
+ Ampicilina
(300
Cefalosporina IIIG** u mg/k/da) IV
4. Oxacilina +
Aminoglicsido**
-Tratamiento de 2 linea
Ceftriaxona
100
mg/k/da
*Excluda infeccin del -Oxacilina
a
200
SNC.
mg/k/da en caso de
**Sospecha infeccin sospecha
de
estafilocccica.
Staphilococcus aureus
Mayor de 4 aos
- Primera linea
1. Neumona atipica:
Ampicilina (300 mg/k/dia) macrlidos
IV
2. Neumona tpica:
- Primera linea
Penicilina cristalina
- Segunda linea
(200-300 mil u/k/dia)
Ampicilina sulbactam
- Segunda linea
(100-200mg/k/dia)
Ceftriaxona 100 mg/k/da
- Tercera linea
-Oxacilina a 200 mg/k/da Cefuroxime o cefotaxime
en caso de sospecha de (150mg/k/dia)
-Oxacilina a 200 mg/k/da
en caso de sospecha de
COPIA CONTROLADA
*
Alerga
betalactmicos:
claritromicina
a
mg/k/da,
oral
endovenosa
*
Alerga
betalactmicos:
a claritromicina
a
mg/k/da
15 oral o endovenosa
o
a
*
Alerga
15 betalactmicos:
claritromicina
a
mg/k/da
oral o endovenosa
208
a
15
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13.11 RECOMENDACIONES
Las siguientes medidas se han mostrado tiles en la prevencin de la infeccin y
deben recomendarse:
Promocin de un adecuado control prenatal.
Lactancia materna
Promocin de control de crecimiento y desarrollo.
Evitar el humo de tabaco, y de polucin o contaminacin ambiental.
Limitar la transmisin de infecciones respiratorias mediante el lavado de
manos tanto en casa como en guarderas.
Se recomienda postergar el ingreso de los nios a la guardera hasta los 3
aos.
Mantener esquema de vacunacin al da.
COPIA CONTROLADA
209
Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
Pgina: 210 de 265
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COPIA CONTROLADA
213
Versin: 2
Cdigo: GM-UIA-001
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Firma:
14. TRAUMA CRANEOENCEFLICO

14.1 ANATOMIA BASICA Y FISIOLOGIA
El cerebro se encuentra contenido y protegido por el rgido crneo, la duramadre
(el periostio en el interior de del crneo), y el lquido cefalorraqudeo (LCR). Los
pliegues de la duramadre forman particiones fuertes y fibrosas que separan a la
derecha e izquierda a los hemisferios cerebrales (hoz del cerebro) y la separan al
cerebro del cerebelo (tienda del cerebelo). El cerebro ocupa cerca del 85% del
volumen intracraneal (VIC), mientras que la sangre (arterial y venosa) y el LCR el
resto. (2)
La bveda intracraneal es esencialmente un compartimiento cerrado. Por lo tanto,
COPIA CONTROLADA
el aumento del volumen dentro de la cavidad intracraneal aumenta la presin

dentro la cavidad, creando en efecto un "sndrome del compartimiento".
La relacin de VIC a la presin intracraneal (PIC) es logartmica (ilustrado
esquemticamente en la Figura 1). Normalmente, la PIC es baja (por lo general
inferior a 10 mm Hg). Elevaciones transitorias de la PIC debido a esfuerzos o
Maniobras de Valsalva, son bien tolerados en los pacientes sanos.
Cuando el volumen es aadido (por ejemplo, edema cerebral, hematoma, o el

exceso volumen de sangre), aumenta la presin, pero la compensacin puede
producirse a travs de la salida de LCR o sangre venosa. A medida que aumenta
el volumen los mecanismos de compensacin se agotan y la presin se eleva de
forma exponencial. La curva se hace ms pronunciada, lo que indica un mal
funcionamiento.
214
Versin: 2
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En los adultos, una PIC superior a 20 mm Hg es considerada generalmente

patolgica y requiere tratamiento. (2) los lmites normales para lactantes y nios
pequeos de PIC son probablemente inferiores a la de los adultos, aunque estos
datos
no
se
conocen.
En
los
bebs,
la
presencia
de
fontanelas abiertas y suturas no fusionadas no los excluye de la posibilidad de

aumento de la PIC. La PIC alta es fundamental, dado que compromete el flujo
sanguneo cerebral (FSC) y puede llevar a herniacin.
COPIA CONTROLADA
Figura 1. Relacin entre la presin intracraneana y el volumen intracraneano.

Tomado y modificado de 2.
215
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Firma:
FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

El cerebro es metablicamente muy activo requiere un suministro ininterrumpido
de oxgeno y sustratos metablicos. Por lo tanto, el FSC debe mantenerse. El FSC
est determinado por la presin de perfusin cerebral (PPC) dividido por la
resistencia vascular cerebral. La PPC es igual a la presin arterial media (PAM)
menos la PIC. Por lo tanto, el FSC puede verse comprometida por la hipotensin
sistmica o con el aumento de la PIC.
La resistencia es proporcional a la viscosidad de la sangre e inversamente

proporcional a la cuarta potencia del radio del vaso. Por lo tanto los cambios en el
radio de las arteriolas tienen una gran influencia sobre el flujo sanguneo. La
COPIA CONTROLADA
relacin entre la PPC y el FSC no es lineal (ilustrado esquemticamente en la

Figura 2). En adultos sanos, un aumento de la PPC de 0 a 60 mmHg, aumenta el
flujo desde cero a medida que aumenta PPC. Entre un PPC de 60 y 150 mm Hg,
el flujo se mantiene constante, a pesar de un aumento de PPC. Esta capacidad de
la vasculatura cerebral mantener una PPC constante se llama autorregulacin.
Figura 2. Relacin entre PPC y FSC.

216
Versin: 2
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Firma:
Esta autoregulacin es debida a la capacidad de los vasos cerebrales a responder

con un
efecto vasoconstrictor (por lo tanto aumento de la resistencia) en
respuesta al aumento de la
PPC, y vasodilatacin (lo que disminuye la
resistencia) en respuesta a la disminucin de PPC. Con una PPC de alrededor de

150 mm Hg, la vasoconstriccin mxima se ha logrado.
Cuando se excede este rango de presin de perfusin cerebral, el flujo puede

llegar a ser excesivo, presentndose edema cerebral por fuga transcapilar en el
espacio intersticial. La vasculatura cerebral tambin puede autorregular FSC en
respuesta a las necesidades metablicas y otros factores en el medio perivascular
(por ejemplo, la hipoxia, acidosis, la adenosina). Es importante entender que
COPIA CONTROLADA
el flujo sanguneo y el volumen de sangre estn relacionados, pero no es lo

mismo.
Si los vasos se dilatan, hay una gran cantidad de volumen de sangre (Lo que
resulta en una mayor PIC), pero no necesariamente se eleva el flujo arterial, si la
presin de perfusin no es adecuada. Esta es la situacin en la cual la PPC est
por debajo del rango normal. Por el contrario, si los vasos se contraen hay menos
volumen de sangre (y menor PIC), pero el flujo an puede ser adecuado, siempre
y cuando se PPC sea lo suficientemente alta. Esta es la situacin en la cual se
encuentra una PPC en alto rango normal (si la presin de autorregulacin est
intacta). Si la autorregulacin de presin es funcional, a continuacin, la elevacin
de la presin arterial debe causar vasoconstriccin cerebral y disminuir la PIC. Si
la autorregulacin de presin no es funcional, a continuacin, elevar la presin
arterial debe causar una elevacin de la PIC. (2)
217
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14.2 HERNIACIN
La herniacin cerebral es un evento grave que puede acarrear graves lesiones
neurolgicas o la muerte. La
hernia puede ocurrir de diversas maneras
dependiendo de los gradientes de presin dentro del espacio intracraneal. Si la

presin en un hemisferio excede la presin en el hemisferio opuesto a causa de
una lesin ocupante de espacio o edema unilateral, puede presentarse una hernia
en la lnea media, bajo la hoz del cerebro.
La evidencia de un cambio en la lnea media en una tomografa computarizada

(TC) indica la existencia
presin desigual en los hemisferios cerebrales.
Cuando la presin en la regin del lbulo temporal es excesivo, la porcin medial
COPIA CONTROLADA
del lbulo temporal (uncus) puede sufrir extrusin en la tienda del cerebelo (hernia
cerebral). Esto puede provocar
compresin del III par craneal, causando
dilatacin pupilar y ausencia de respuesta. Por otro lado, una elevacin de la PIC
puede rechazar
al cerebro medio y las amgdalas cerebelosas hacia abajo a
travs de la foramen magnum (hernia central). (2)
Aunque todava existe controversia, la
hiperemia
no parece desempear un
papel importante en la patologa traumtica de cerebro peditricos. En su lugar, el

flujo sanguneo cerebral (FSC) que disminuy (<20 ml/100 g / min) en el perodo
inicial de 24 horas despus de una lesin cerebral traumtica grave en lactantes y
nios de corta edad se asoci con pobres resultados. (8)
218
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14.3 TIPOS Y GRAVEDAD DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO

Cuando se lleva a cabo la evaluacin del TCE es necesario recordar las capas
anatmicas de la cabeza que podran verse afectadas: piel, galea aponeurtica,
periostio, hueso craneano, espacio epidural, duramadre, espacio subdural,
aracnoides, espacio subaracnoideo y cerebro (figura 3)
COPIA CONTROLADA
Figura 3. Capas del cuero cabelludo y meninges. Modificado de Atabaki S.

pediaric head injury. Pediatr. Rev. 2007;28;215-224
219
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14.4 CLASIFICACIN TCE DE ACUERDO A SU LOCALIZACIN

1. Herida o laceracin del cuero cabelludo
2. Fractura de crneo (abierta o cerrada)
3. lesin en meninges
a. Hematoma epidural
b. Hematoma subdural
c. Hemorragia subaracnoidea
d. Fstula de LCR
4. Lesiones del encfalo

a. Primaria focal : contusin, laceracin
COPIA CONTROLADA
b. primaria difusa : conmocin, lesin axonal difusa
c. Lesin secundaria: Isquemia, hematoma intracerebral. (4)

HERIDA O LACERACION DEL CUERO CABELLUDO
Aunque el cuero cabelludo est muy vascularizado, es raro que un nio llegue a
perder suficiente sangre como para presentar un choque o hipovolemia.
Si el nio presenta choque despus de un TCE, el examinador debe cerciorarse
de que no hay otras fuentes de sangrado, como por ejemplo lesiones intra
abdominales.
Sangrado
debajo
del
periostio
puede
resultar
en
un
cefalohematoma, sangrado debajo de la galea en un hematoma subgaleal. El

Hematoma subgaleal puede ser causado por mecanismos como tirar del cabello,
la traccin al vaco durante el parto vaginal, y cadas. (3)
220
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A diferencia de cefalohematoma, que est limitado por las lneas de sutura,

hematomas subgaleal puede cruzar las lneas de sutura y llevar a prdida
significativa de sangre e hipovolemia secundaria. (3)
Una complicacin poco frecuente de TCE es la acumulacin de la sangre detrs

de la rbita, resultando en prdida de la visin y proptosis. Si la historia y los
hallazgos del examen fsico indican una anormalidad hematolgica subyacente, se
debe obtener un hemograma completo y pruebas de coagulacin.
FRACTURAS DE CRNEO
Cualquier fractura de crneo puede tener asociada una grave lesin intracraneal
COPIA CONTROLADA
subyacente. El 50% de las lesiones cerebrales
se producen en ausencia de
fracturas en el crneo, una TC en lugar de una radiografa simple de crneo se

debe obtener siempre que exista sospecha de lesin cerebral (por ejemplo, en el
nio que tiene un resultado de Glasgow anormal o hallazgos neurolgicos
focales). (3)
Fractura lineal: Se estima que el 75% de todas las fracturas de crneo son
lineales. En la mayora de los casos, las fracturas lineales aisladas, se manejan
con control del dolor y observacin externa, pero en nios menores de 2 aos de
edad, se recomienda la evaluacin neuroquirrgica y seguimiento. (3)
221
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Existe una complicacin rara de las fracturas cuando al momento del impacto se
desgarra la duramadre y la aracnoides queda atrapada en el foco de la fractura lo
que produce que, en los prximos das o meses, la fractura en lugar de soldar,
aumente de tamao, por lo que se les conoce como fracturas crecientes o
evolutivas.
La presion pulstil del LCR producir una erosion de los bordes del hueso con una
reaccin osteoblstica y por ello se deber realizar un diagnostico diferencial con
lesiones osteolticas como el granuloma eosinfilo y el quiste dermoide
intradiploico. Dependiendo del tamao y tiempo de evolucion de esta lesion,
podremos encontrar herniacion de las meninges o tambien del cerebro, ante lo
COPIA CONTROLADA
cual se nota una masa pulsatil de consistencia blanda, y clnicamente se

manifiesta como cefalea y / o crisis convulsivas, ya que la herniacion de tejido
cerebral se asocia con una reaccion glitica. El tratamiento es eminentemente
quirurgico. (11) Los nios menores de dos aos de edad que sufrieron TCE leve y
sobre todo aquellos que no tienen sntomas, tanto en el trauma intencional como
en el no intencional, tienen riesgo elevado de que las fracturas de craneo pasen
desapercibidas y, porlo tanto, de que desarrollen una fractura creciente. (11)
Fractura con hundimiento Son producidas cuando la energia cintica absorbida

sobrepasa la capacidad de resistencia del crneo y, concentrandose la energia del
impacto en un rea pequea, apareciendo un hundimiento, el cual se obsrvar
como una depresin alrededor del hueso intacto. En los menores de seis meses,
es comn observar hundimientos de las gibas parietales, lo que produce las
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Firma:
llamadas fracturas en bola de ping pong, que comnmente no estan

acompaadas de lesion cerebral subyacente y desgarros durales. (11)
Dependiendo de su localizacion y de la edad del paciente, las podemos encontrar

sobre todo en la bveda craneana. En general, las fracturas hundidas se asocian
con contusiones del cerebro adyacente y desgarros durales. (11) este tipo de
fracturas se consideran complicadas cuando se asocian a salida del LCR, de tejido
cerebral o dficit neurologico focal, por ejemplo paresia o afasia. En estos casos
est indicada la ciruga. (11)
Los
nios
que
sufren
fracturas
deprimidas
del
crneo
tienen
COPIA CONTROLADA
un mayor riesgo de desarrollar convulsiones y, a menudo son prescritos

medicamentos anticonvulsivos como profilaxis. (3)
Tambin existe indicacion quirurgica cuando el paciente desarrollo epilepsia o

tiene riesgo elevado de hacerlo, considerando que los hundimientos mayores de 4
mm tienen compresin sobre la corteza cerebral, lo que disminuye su aporte
sanguneo. En los casos en los que el rea deprimida es muy evidente, la ciruga
estara indicada con fines estticos. (11)
Fractura de base de crneo Todas las fracturas de la calota tendrn tendencia a
irradiarse hacia la base del crneo, donde se encuentran los llamados arbotantes.
Generalmente los pacientes que tienen fracturas de base del crneo pueden
presentar una serie de signos y sntomas que se describen a continuacin:
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Signo de Battle (equimosis retroauricular) indica fractura de peasco o de

mastoides. (3,11)
Equimosis bipalpebral uni o bilateral ( Signo de ojos de mapache) que

indica fractura del piso anterior.
Hemotimpano detectada ya sea a traves de otosocopia o escurrimiento de

sangre evidenciado en conducto auditivo externo (CAE), indicativo de
fractura de peasco.
Tambien se puede presentar otorraquia y rinoliquia (3) Por su localizacion

estas lesiones pueden afectar estructuras nerviosas que transcurren en
relacion estrecha al hueso.
Si el examen clnico sugiere una fractura de base de craneo, es necesario realizar
COPIA CONTROLADA
una TC craneo ya que las fracturas de base de crneo son muy difciles de
diagnosticar con radiografas simples. (3)
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Firma:
14.5 LESION DE MENNGES
COPIA CONTROLADA
TOMADO DE: IMAGEN OBTENIDA DE GOOGLE. WWW. SPAME.NET
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HEMATOMA EPIDURAL: En la infancia su incidencia est entre 1 y 2% de los

ingresos hospitalarios por TCE; 9% de los pacientes en coma postraumtico
pueden tener un hematoma epidural. En los nios, la duramadre se separa con
mucha facilidad del endosito, lo que no sucede en los adultos y menos en los
viejos, siendo esta una explicacin convincente desde el punto de vista
fisiopatologico del porqu estos hematomas son frecuentes en los nios, raros en
los adultos y prcticamente inexistentes en los viejos. (11)
El hematoma epidural casi siempre se genera por una fractura, la cual transcurre
sobre el trayecto de una arteria dural o sobre uno de los senos durales. Los sitios
ms frecuentes son el temporal y el frontal por sangrado de la arteria meningea
COPIA CONTROLADA
media. Cuando sangra una arteria, el hematoma se forma rpidamente y el

paciente puede tener un cuadro clnico tpico de habla y se deteriora, tambien
llamado de intervalo lcido, que implica que no existi lesion cerebral al momento
del impacto, ya que el paciente fue capaz de hablar, pero si gener una lesion
vascular que con rapidez produjo un hematoma colectado en el craneo y la
duramadre que provoc efecto de masa sobre el cerebro e indujo al deterioro
neurologico. (11)
Es necesario el traslado oportuno a urgencias, obtencin de TAC en los primeros

20 minutos y craneotomia inmediata por neurociruga. Las manifestaciones
clinicas de un hematoma epidural incluyen la clasica presentacion de tras un
intervalo lcido, el nio presenta hemiparesia, bajo nivel de conciencia,
posteriormente signo de Babinski, anisocoria con midriasis ipsilateral como signo
de herniacion incipiente y signos de compresin de tronco como bradicardia y
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trastornos respiratorios. Cuando existe mayor deterioro se observa el signo de

Kernohan que consiste en midriasis contralateral al hematoma, como resultado de
compresin del pednculo crerebral conmtrlateral contra el borde tentorial, de muy
mal pronstico. (11)
La Mortalidad de los hematomas epidurales es del 5-10% aumenta incluso hasta

cuatro veces si se asocian a Glasgow bajo o con contusiones o hematomas
intraparenquimatosos. Otros condicionantes de malos resultados son el gran
volumen del hematoma, retraso en la evacuacion quirurgica y grandes
desplazamientos de la linea media. (11)
COPIA CONTROLADA
14.6 HEMATOMA SUBDURAL

Los hematomas subdurales son colecciones de sangre venosa situada entre la
dura madre y la corteza cerebral, son comunes en nios con TCE y con frecuencia
estn asociados con fracturas de crneo, en nios menores de 3 aos es
sugestivo de maltrato, especialmente si se acompaa de hemorragias retinianas.
(12)
Son muy frecuentes en los primeros 2 aos de vida y muy infrecuentes en la edad
preescolar y escolar. Si un paciente no recupera el estado de conciencia despus
de un TCE y tiene un hematoma subdural, la intervencin quirrgica inmediata es
necesaria porque puede haber una lesin cerebral subyacente. (12)
227
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14.7 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Los pacientes sometidos a fuerzas bruscas de aceleracin o desaceleracin, como
se ve en los accidentes de vehculos de motor, cadas, y el trauma abusivo
(agitacin severa), puede desarrollar DAD. DAD y se debe sospechar si el
paciente presenta
hemorragia subaracnoidea difusa y edema
cerebral. Los
pacientes que experimentan DAD con frecuencia desarrollan aumento de la

presin intracraneal (PIC). DAD tambin puede ocurrir despus de un traumatismo
relativamente menor en la cabeza a una persona que recientemente tuvo una
conmocin cerebral en primer lugar (sndrome del segundo impacto). (12)
14.8 FISTULA DE LCR

Indica solucin de continuidad de las meninges, as como del crneo y la
COPIA CONTROLADA
consiguiente comunicacin con el medio ambiente, por lo tanto es importante el

reconocimiento de la fistula para cohibir la salida de LCR y prevenir la infeccin. El
tratamiento conservador consiste en reposo absoluto con elevacin de la cabecera
a 30-40, utilizacin de acetazolamida, que disminu ye la produccin de LCR y el
uso de antibiticos profilcticos. Si no existe cierre espontneo se puede utilizar
drenaje controlado de LCR con la colocacin de un cateter subaracnoideo lumbar.
Si en 8-10 das contina la fstula, se optar por abordaje directo quirrgico para
oclusion del orificio fistuloso. (11)
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14.9 LESIONES DEL ENCFALO

LESION CEREBRAL PRIMARIA: Se produce como consecuencia inmediata de la
fuerza del trauma. Como consecuencia puede generar lesiones focales, tales
como hemorragias intracraneales y contusiones. La
Hemorragia intracraneal
resultante de un traumatismo se produce normalmente en 4 lugares: epidural,

subdural, subaracnoidea, y intraparenquimatosa. Tabla 1
SUBARACNOIDEA
ETIOLOGIA
Disrrupcin
de
la
superficie de los vasos
EPIDURAL
Hemorragia
arterial
SUBDURA
L
INTRAPARENQ
UIMATOSA
Desgarramiento del
recorrido de las
venas
Aceleracin/desacel
eracin
Contusion
severa
Lesion
penetrante
Parnquima
cerebral
cerebelo
COPIA CONTROLADA
LOCALIZACION
EVIDENCIA
RADIOGRAFICA
Corteza cerebral
Hoz del cerebro
Tentorio
Entre la dura
& crneo
Entre la
meninges
dura
&
Sangrado en la hoz del

cerebro & tentorio
Lenticular
(limitado por
las suturas)
Forma creciente (no

limitado
por
las
lineas de sutura)
Sangrado
intraparenquimat
oso
Tabla 1. Tomado y adaptado de (6)

CONTUSIN: Se define como una injuria cerebral directa como resultado de una
lesin de crneo cerrado que se presenta por el impacto de la superficie del
cerebro
con las crestas seas del crneo. Los patrones de lesiones son las
lesiones de aceleracin-desaceleracin generndose casi siempre una lesin

doble: en el lugar del impacto por un aumento de presin con posible dislaceracion
del cerebro y, en la zona opuesta, en la que el vaco resultante puede dar lugar a a
ruputra de tejidos o vasos, conocido como efecto "golpe -contragolpe".
229
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Los sntomas clnicos se relacionan con la severidad y localizacin de la lesin.

Las contusiones pueden dar lugar a edema local y la isquemia con deterioro
neurolgico resultante, aumento de la presin intracraneal (PIC), hipertensin
intracraneal y herniacin cerebral. (6,7)
14.10 LESIN CEREBRAL SECUNDARIA

La lesin cerebral secundaria se desarrolla en los primeros minutos a semanas
despus de una lesin cerebral primaria y se presenta en dos formas. La primera
forma de lesin cerebral secundaria es potenciado por un gran nmero de
alteraciones fisiolgicas y metablicas incluyendo hipoxemia, hipotensin,
aumento de la presin intracraneal (PIC) y la hipertensin intracraneal, hipercapnia
COPIA CONTROLADA
o hipocapnia, la hiperglucemia o hipoglucemia, alteraciones electrolticas, la

ampliacin de los hematomas, coagulopata, convulsiones, e hipertermia. Esta
forma de lesin cerebral secundaria es potencialmente evitable y puede ser objeto
de tratamiento. En la actualidad, el enfoque principal en el tratamiento agudo de la
lesin cerebral traumtica es prevenir y mitigar estos eventos que promueven la
lesin cerebral secundaria. (7)
La otra forma de lesin cerebral secundaria incluye una cascada de eventos

celulares que ocurren en los primeros minutos y se extienden en las semanas
despus de la lesin primaria, lo que lleva a la degeneracin de las clulas
neuronales, en curso o "secundaria" dao axonal traumtico (TAI), y, en ltima
instancia , las clulas neuronales mueren. Algunos de estos mecanismos incluyen
la desregulacin vascular cerebral, lesin cerebral, edema, axonal traumtico, la
necrosis y la apoptosis y la inflamacin.
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Aunque se continua la investigacin vigorosa en estas reas, no hay tratamiento

para este tipo de lesin cerebral secundaria disponible en la actualidad.
14.11 DAO AXONAL DIFUSO (DAD)

Traduce la suma de un concepto clnico (coma traumtico prolongado) y un
concepto anatomopatolgico (alteracin del citoesqueleto, con degeneracin del
axn y desconexin del mismo o axotoma). Tras el TCE la secuencia
fisiopatognica sera una primitiva excitacin neuronal seguida de una inhibicin,
producindose la prdida de conciencia y la liberacin masiva de iones al medio
extracelular. Con ello se pone en marcha la alteracin axonal y mielnica, teniendo
una mayor expresividad entre las 24 y 48 h. postrauma. Tiene especial inters la
COPIA CONTROLADA
aceleracin que sufre el cerebro durante el TCE, ya que cuanto ms intensidad

tiene mas acusado es el grado de deslizamiento sufrido, factor que guarda una
relacin muy directa con el grado de DAD. (9)
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Cuadro 1.
SINTOMAS Y SIGNOS DE CONCUSIN

Dolor de cabeza
Mareo
Depresin
Confusin
nuseas
/
vmitos
Sensibilidad
a
la
luz
o
el
ruido
Letargo
lenta
respuesta
a
las
preguntas
Disminucin
de
la
energa
Irritabilidad
visin
doble
o
borrosa
Falta
de
concentracin
Falta
de
equilibrio
Insomnio
Ansiedad
Mala memoria
Tomado y modificado de
Atabaki SM. Prehospital evaluation and
management of
traumatic brain injury in children. Clin Pediatr Emerg Med. 2006;7:94104.
(10)
COPIA CONTROLADA
14.12 CONMOCIN CEREBRAL

Se defini hace ms de 30 aos en la literatura neuroquirrgica como un trauma
que induce alteracin del estado mental con o sin prdida de conciencia. En 2001,
la Primera Conferencia Internacional sobre la conmocin cerebral en el Deporte
describe como conmocin cerebral al proceso fisiopatolgico que resulta en el
deterioro auto-limitado las funciones neurolgicas con asociacin de una serie de
sntomas clnicos (Cuadro 1). Los sntomas suelen ser graves inicialmente y son
el resultado de alteraciones ms funcionales que estructurales.
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Conmocin
cerebral

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puede
aparecer
como
un
calificado
grupo
de
sndromes clnicos y los pacientes pueden tener una o ninguna combinacin de

los sntomas y signos. Las personas han descrito alteraciones de la atencin,
falta de coherencia en el pensamiento, y la incapacidad para completar tareas. Los
pacientes que sufren conmociones cerebrales en general,
no tienen daos
estructurales en el cerebro, los resultados de estudios de neuroimagen suelen ser

normales. (3)
Se estima que hasta un 25% de los pacientes que sufren TCE menor desarrollan
una conmocin cerebral. (3) Por lo tanto puede aparecer el sndrome
postconmocin que se caracteriza por dolores de cabeza, depresin, ansiedad,
COPIA CONTROLADA
problemas de conducta, vrtigos, amnesia,
irritabilidad, hiperactividad y
dificultades para dormir. Estudios en pacientes mayores de 16 aos de edad con

antecedente de TCE han descrito cambios de humor, depresin, y problemas con
la memoria duradera varios meses despus de la lesin original. (3)
Es importante determinar el momento apropiado para que el nio pueda regresar a

sus actividades fsicas (deporte) debido a que es importante evitar el sndrome del
segundo impacto. El sndrome se desarrolla cuando un paciente que sigue siendo
sintomtico de una conmocin cerebral inicial recibe una segunda conmocin
cerebral. La segunda conmocin cerebral predispone al paciente a l desarrollo de
la DAD, edema cerebral difuso, hernia cerebral, coma y muerte. Los nios no
deben volver a deportes de contacto, si demuestran sntomas de conmocion leve
a moderada. Idealmente, se debe esperar hasta que se libre de sntomas durante
1 semana antes de regresar a los deportes (Cuadro 2). (3)
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Para los nios que han sufrido una conmocion grave no deben regresar a los
deportes despus de 1 semana libre de sntomas luego de al menos 1 mes
despus del dia del trauma.
Severidad
Sntomas
Grado I (Leve)
No PC, tinitus, cefalea, vrtigo o

prdida de la memoria.
Grado
(Moderado)
PC< 5min o APT > 30 min
Grado
(Severo)
PC > 5 min o APT > 24 h
Manejo
Observacin
No puede regresar a
deporte
hasta 1 semana libre de
sintomas.
Admitir
Someter
a
pruebas
neurocognitivas
antes
reanudacin de los deportes
de contacto
COPIA CONTROLADA
PC: prdida de la consciencia. APT: amnesia postraumtica

Tomado y modificado de: Atabaki S. Pediaric head injury. Pediatr. Rev. 2007;28;215-224
14.13 MANEJO DEL TCE

La escala de Glasgow fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un
mtodo simple y fiable de registro y monitorizacin del nivel de conciencia en
pacientes con traumatismo craneoenceflico.
Actualmente es una escala fiable que permite la evaluacin clnica del paciente y
estadificacin de la severidad del TCE clasificando a los pacientes en tres grupos,
divisin que sirve para aplicar un manejo distinto a cada grupo.
Para la evaluacin de la escala de Glasgow para calificar al TCE hay factores a

tener en cuenta que pueden interferir como el alcohol, las drogas (adolescentes)
hipotensin arerial, hipoxia, estados posictales, medicacin sedante relajante.
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As el TCE leve corresponde a un valor de 13 a 15. (1, 11) TCE moderado se

produce con una puntuacin GCS inicial de 9 a 12. TEC grave se produce con una
puntuacin GCS inicial de 8 o menos. Hay que tener en cuenta que a pesar de
tener un valor en la ECG 13 y 15, si hay alguna alteracin en la tomografa de
craneo, el trauma se clasificar como moderado (13).
La escala de Glasgow valora tres parmetros: la capacidad de apertura ocular y

de repuesta motora y verbal (11)
COPIA CONTROLADA
Tomado y modificado de: Sternbach, G. The Glasgow Coma Scale. The journal of
emergency medicine, vol. 19, no. 1, pp. 6771, 2000 (14)
Este ltimo parmetro dificulta su aplicacin en nios menores de 4 aos por la
inmadurez del desarrollo del lenguaje, por lo que existe una escala modificada
aplicable a este grupo de edad. (11)
Existe otra tabla para lactantes que evalua el seguimiento con la mirada, la
reactividad pupilar, el llanto, la respiracin y la respuesta motora, es la escala de
Raimondi.
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Tomado y modificado de. Casas. C. Traumatismos craneoenceflicos. Asociacin

Espaola de Pediatra. 2008. (9)
De los tres parmetros valorados por la escala de Glasgow, la puntuacin de la
escala motora es la que tiene mejor valor pronstico. La situacin neurolgica a
COPIA CONTROLADA
mediano plazo suele describirse con la aplicacin de la escala de resultados o

pronstica de Glasgow. (11)
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Se consideran buenos resultados las categoras 4 y 5, mientras que las 1,2,3 se

consideran malos resultados. (11)
14.14 TRATAMIENTO
Las recomendaciones dadas por la academia americana de pediatria, que se
consideran nivel de evidencia I, y grado de recomendacin A, fueron realizados en
nios de 2 20 aos con trauma craneoenceflico aislado menor, con estado
mental normal en la evaluacion inicial, que no tenian anormalidades o hallazgos
focales al examen fisico neurologico, incluyendo fundoscopia normal, y que no
tuvieron evidencia fisica de fractura craneana (como hemotimpano, signo de
battle, o depresion osea palpable). (15)
COPIA CONTROLADA
TCE LEVE
Por definicin son los nios que ingresan con Glasgow de 13-15, con examen
fsico normal en la evaluacin inicial. Estables. El paso inicial es una historia
clnica completa donde es de suma importancia determinar los factores que
llevaran en un primer momento a cambiar el manejo corno seran: edad del
paciente, mecanismo y severidad del trauma presencia de signos y sntomas en el
momento del trauma (como vmito, cefalea, letarga y confusin), prdida de
conciencia (si es < de 1 minuto no marca diferencia para el riego de injuria
intracraneal).
Posteriormente se interroga sobre patologas de base.
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E! paso a seguir es un completo examen fsico que incluya fndoscopia para

descartar la presencia de papiledema o de hemorragias retinianas, bsqueda de
evidencia de fractura de crneo, y un examen neurolgico que contenga la
aplicacin de escala de Glasgow,
Sobre la informacin anterior se dividen los pacientes en dos grupos,
1, Pacientes con TCE menor cerrado sin prdida de conciencia,
Despus de historia clnica y examen fsico y neurolgico podra iniciarse la

observacin en el consultorio, servicio de urgencias o en el hogar bajo el cuidado
COPIA CONTROLADA
atento de un adulto competente, capaz de reconocer por medio de monitoria

frecuente los signos anormales y solicitar asistencia apropiada oportuna, Estudios
hall demostrado que solo 1 de 5000 pacientes con TCE leve sin prdida de
conciencia requerira intervencin mdica o quirrgica posterior por lo que se
recomienda observacin.
La decisin de observacin por mdico o padres depende de la confiabilidad de

los padres y de la distancia y tiempo necesario para obtener asistencia pronta al
servicio de urgencias desde el hogar, en caso de deterioro de estado de
conciencia u otra anormalidad, El periodo de observacin recomendado es de 1248 horas, basndose para esto en la observacin de que las complicaciones ms
importantes suceden generalmente en las siguientes 24 horas despus de la
injuria, por lo que ste sera el tiempo mnimo recomendado, que podra indicarse
en
una
combinacin
de
locaciones;
incluyendo
la
sala
de
urgencias,
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hospitalizacin, oficina o casa, si se tiene un monitoreo continuo y un

adiestramiento cuidadoso de padres o cuidadores. (Nivel de evidencia 1, grado de
recomendacin A).
El uso de TAC, radiografa de crneo o resonancia magntica nuclear (RMN) no

est recomendada para la evaluacin inicial y el manejo de ste grupo de
pacientes, (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). (15,4)
2. Pacientes con TCE menor cerrado con prdida breve de la conciencia (< 1
minuto).
COPIA CONTROLADA
Despus de historia clnica y examen fsico y neurolgico adecuado Se decide en

conjunto con los padres las dos opciones a seguir.
a, Observacin en casa o servicio mdico bajo el cuidado de adulto capacitado

para observar las posibles anormalidades y solicitar asistencia apropiada en forma
oportuna, teniendo en cuenta todas las recomendaciones del prrafo anterior' en
cuanto a la observacin o:
b, Tomar TAC Hay varios puntos para tener en cuenta para tomar esta decisin, 1no hay diferencias significativas en mortalidad y morbilidad en nios en los que se
tomaron imgenes inmediatamente y aquellos en los que fue sometido a
observacin. A pesar de lo anteriormente nombrado el riesgo de padecer injuria
intracraneana es ms alto, diferentes estudios reportan prevalencia de O a 7% que
aunque parezca poco significativo en un comienzo, entre 2-5% de estos pacientes
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requirieron intervencin neurolgica. Otros estudios muestran que !a necesidad de

ciruga fue de 0,2%, por lo que se considera necesario otras evaluaciones sobre
este contexto. La recomendacin sobre este punto de la Academia Americana de
Pediatra es que el TAC puede ser utilizado para la evaluacin y el manejo inicial
en los nios con HC leve con prdida breve de la conciencia, El TAC es el mtodo
de eleccin dada su sensibilidad y especificidad para observar injuria cerebral,
Uno de los problemas clnicos ms importantes en un paciente que presenta una

lesin traumtica cerebral leve es la identificacin de lesiones intracraneales
subyacentes que en ltima instancia, podr exigir algn cambio en la conducta.
La hemorragia intracraneal se identifica en un mximo de 20% de los nios que
COPIA CONTROLADA
sufren lesin traumtica cerebral leve, y hasta el 3% en ltima instancia, requieren

intervencin. (16)
Las opiniones en la literatura para el manejo de los pacientes que han sufrido un
presunto TCE leve han variado desde su observacin en casa y la realizacin
obligatoria de TC. (16). En la prctica encontramos que los hallazgos clnicos
presentes en un paciente TCE leve a su llegada a la urgecias se constituyen en
las indicaciones para la realizacin de TC.
En general, las indicaciones para TC en
los nios conTCE leve
incluyen la
prdida de la conciencia, alteracin del estado mental, dolor de cabeza, historia de

vmitos, deterioro de la evolucin clnica, dficit neurolgico focal, coagulopata, y
signos de fractura de base de crneo. (16).
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Es importante saber que las anormalidades en el componente verbal de la GCS

se observan con mayor frecuencia, pero anormalidades en el componente motor
se correlacionan con mejor evolucin clnica. (16).
La identificacin de un nico o una combinacin de factores clnicos que sugieren

un mayor riesgo de lesiones intracraneales se ha buscado tanto en pacientes
adultos como los nios, con el objetivo de desarrollar una estrategia ms precisa
para guiar la decisin de obtener imgenes avanzadas.
El estudio NEXUS II const de una mezcla de adultos y nios, encontraron que la

ausencia de fractura de crneo, hematoma del cuero cabelludo, dficit
COPIA CONTROLADA
neurolgico,
coagulopata,
alteracin
nivel
de
conciencia,
comportamiento
anormal,
o vmitos persistentes tuvo un valor predictivo negativo
del 99,1% en nios, sin embargo en comparacin con pacientes adultos, se

encontraron que 13 pacientes que fueron clasificados errneamente
como de
riesgo bajo, debido en parte a que no se fue lo suficientemente rgidos frente a la

presencia de vmitos y cefalea. (16)
Cuando ste no est disponible podra utilizarse la radiografa de crneo teniendo

en cuenta que puede detectar fractura craneana en ausencia de injuria
intracerebral y ocasionalmente puede haber injuria intracraneal en ausencia de
fractura. Con relacin a RMN en algunos estudios ha demostrado sensibilidad
mayor que el TAC para diagnosticar lesiones intracraneales, pero la diferencia
entre las dos no es marcada mente apreciable, excepto que generalmente la RMN
tiene mayor costo. (4)
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El uso de radiografa o RMN, en el manejo inicial de ste grupo de pacientes no es

recomendada, aunque hay un limitado grupo de pacientes en los que podra estar
indicada como son los pacientes con deterioro progresivo de estado de conciencia
posterior al trauma. Pacientes con estado neurolgico normal, y TAC normal
podran ser dados de alta para observacin en casa si las dems condiciones son
adecuadas. (4)
Si las imgenes muestran anormalidades, estas deben considerarse para decidir

manejo, y considerar la consulta al subespecialista apropiado.
Si la condicin neurolgica del nio empeora durante la observacin; el paso a
COPIA CONTROLADA
seguir es tornar un TAC de urgencia y consultar al subespecialista indicado.
TCE MODERADO Y SEVERO
14.15 ESTABILIZACIN DEL PACIENTE

S debe tener en cuenta primero, dada la gran asociacin con accidentes de
vehculos, la seguridad del paciente y el mdico como primera opcin. Corno
segundo punto iniciar el A, B, C de la reanimacin cerebro cardiopulmonar y
considerar la posibilidad de lesin cervical asociada para no aumentar la
posibilidad de lesiones asociadas. (4)
La hipercapnia y la hipoxia son potentes vasodilatadores cerebrales que se
traducen en el aumento del flujo sanguneo cerebral y el volumen y,
potencialmente, el aumento de la PIC y la hipertensin intracraneal y por lo tanto
debe evitarse. (6)
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En el periodo de reanimacin inicial, se deben hacer esfuerzos para mantener

eucapnia en el extremo inferior del rango de referencia normal (PaCO2 de 35-40
mm Hg) y evitar la hipoxia (PaO2 <60-65 mm Hg) para evitar o limitar la lesin
cerebral secundaria. La intubacin nasotraqueal debe evitarse debido al riesgo de
lesin de la columna cervical y lesiones intracraneales directas, especialmente en
pacientes con fracturas de base de crneo. (6)
Se debe considerar el efecto neuroprotector de los medicamentos de eleccin

para facilitar la intubacin endotraqueal (prevenir elevacin de PIC, reducir al
mnimo el consumo metablico y consumo cerebral de
oxgeno y evitar la
hipotensin). Los medicamentos comunes utilizados en la intubacin de los
COPIA CONTROLADA
pacientes con lesiones traumticas del cerebro son el tiopental, fentanilo,

etomidato, y / o lidocana, junto con el bloqueo neuromuscular. Estos
medicamentos tienen posibles efectos secundarios especficos, que incluyen, pero
no se limitan a, hipotensin, rigidez de la pared torcica, supresin adrenal, y
mioclonas. Propofol no se recomienda debido al "sndrome de la infusin de
propofol,
aunque controvertida, la ketamina se suele evitar por su potencial
capacidad para elevar la PIC. (6)
La hipotensin se ha demostrado que aumenta la morbilidad y la mortalidad. Todo

esfuerzo debe hacerse para evitar la hipotensin en estos pacientes. Euvolemia
debe mantenerse. Lesiones traumticas aisladas del cerebro rara vez conducen a
hipotensin severa. Otras causas de hipotensin relacionada con el trauma que
incluyen, prdida continua de sangre oculta debido a las lesiones intraabdominales, taponamiento pericrdico, hemotrax, neumotrax y / o lesin de la
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mdula espinal causando shock medular debe ser identificada y tratada

rpidamente. (6)
La manipulacin de la cabecera de la cama para disminuir la obstruccin venosa

puede ayudar a controlar la PIC. Tradicionalmente, la elevacin de la cabeza a los
30 en la posicin de la lnea media se considera ptimo. Una vez ms, la
atencin de la C-columna debe ser siempre una consideracin al traslado de
pacientes con lesin cerebral traumtica. (6)
14.16 TRANSPORTE A LA UNIDAD MDICA MS CERCANA
COPIA CONTROLADA
ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
Se ha considerado la TAC como la prueba ms sensible y especfica para el

diagnstico de lesin intracraneana despus de TCE. (Nivel I recomendacin A)
El examen es mandatario an en aquellos casos en los que la recuperacin

neurolgica es completa en la valoracin mdica inicial.
Un estudio muestra, que despus de la TAC inicial, si se repite a las 24-36 horas
despus del trauma, muestra nuevas lesiones, incluyendo nuevas hemorragias,
edema cerebral y nuevas contusiones. A pesar de lo anterior los nuevos hallazgos
no requirieron intervencin mdica o quirrgica adicional por lo que no puede
recomendarse, nuevas imgenes de rutina a las 24-36 horas (nivel de evidencia
3). (4)
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Firma:
Tabla 2. Indicaciones para TAC en trauma craneoenceflico
Prdida de conciencia> 5 minutos
Amnesia > 15 minutos Dficit neurolgico focal.
Vmito persistente mayor de 6 horas.
Cefalea progresiva
Fontanela abombada.
Fractura de crneo o mltiples fracturas faciales.
Menor de 1 ao segn el mecanismo de TCE
Si el resultado muestra alguna anormalidad el paciente debe ser hospitalizado
COPIA CONTROLADA
para observacin y manejo adecuado con monitoreo continuo de constantes

vitales y valoracin neurolgica peridica, y deber repetirse si se documenta
deterioro.
OTRAS IMGENES
Se considera usar otras imgenes solo cuando IJ sospecha clnica lo indique ya
que la TAC ha demostrado ser la mejor opcin, por lo que se usaran si sta no
estuviera disponible.
Se podra solicitar radiografa de crneo, radiografa de columna cervical, RMN

(con
las
consideraciones
previamente
hechas),
SPECT
(tomografa
computarizada por emisin de fotn simple) que ayuda a determinar la severidad y

el compromiso funcional tardo secundario. (4)
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14.17 MANEJO DE TCE SEVERO, (NIVEL I RECOMENDACIN A)

La intervencin inicial en el manejo del TCE se centra en la deteccin de la lesin
primaria y la prevencin o el tratamiento de la lesin cerebral secundaria, en 2003,
la Society of Critical Care Medicine ha publicado directrices para el tratamiento
agudo de la lesin cerebral traumtica grave para la poblacin peditrica sobre la
base de una revisin de la literatura peditrica y guias preestablecidas para su
manejo en adultos. En todo momento durante el tratamiento de la hipertensin
intracraneal, la repeticin de la TC se debe realizar si el paciente no mejora. (6)
1. Manejo agresivo para evitar hipovolemia, restaurando el espacio intravascular

con cristaloides, mejorar el apone de oxgeno, evitar sangrado, monitorizacin
COPIA CONTROLADA
constante, especialmente de PIC para evitar los efectos deletreos de HTEC.
2. Prevencin y tratamiento de HTEC.

Cabecera a 30 grados. Sedacin y relajacin para no aumentar la Presin
intracerebral por tos, succin etc. Manitol a 0.25-1.0 gr/kg cada 4-6 horas. Indicado
solamente en deterioro neurolgico progresivo o herniacin transtentorial, ya que
sus efectos colaterales como insuficiencia renal aguda y efecto paradjico lo
hacen una medicacin de cuidado.
El uso de solucin salina hipertnica parece ser una opcin al manitol ya que en
adultos ha demostrado tener mayor accin y con un efecto ms largo, pero en
nios se necesitan ms estudios para darla como recomendacin.
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14.18 INTERVENCIONES PRIMARIAS

Tratamiento del TCE grave (puntuacin Glasgow
3-8) sigue las directrices
actuales del soporte vital. La estabilizacin inicial comienza con la aplicacin del
ABC de
reanimacin, lo que significa "evitar y tratar la hipoxemia y la
hipotensin". Esto puede implicar asegurar la va area, el logro de una adecuada

oxigenacin y ventilacin, y evitar o tratar rpidamente la hipotensin, definida
como una presin sistlica menor del percentil 5 para la edad.
El primer signo de disminucin de la perfusion en el nio lesionado es la

taquicardia. Otros signos de hipoperfusin son: disminucin de la temperatura de
la piel, y un llnado capilar mayor de dos segundos. Debe resaltarse el hecho de
COPIA CONTROLADA
que la disminuion de la presion arterial es una de los ultimos signos de

hipoperfusion y choque. Por lo tanto, un nio con TCE severo que se presente con
signos de hipoperfusin debe ser resucitado agresivamente con lquidos. (13)
Despus
del abordaje
ABC inicial, el enfoque cambia hacia estrategias que
reduzcan al mnimo el edema cerebral, limitar de la hipertensin intracraneal,

mantener una adecuada presin perfusin cerebral (PPC), evacuar el hematoma
en rpida expansin (por el neurocirujano), y prevenir la lesin cerebral
secundaria.
El reflejo de cushing es una entidad clnica grave que puede ocurrir durante la
reanimacion en el servicio de urgencias del paciente con TCE severo. Este
fenmeno incluye tres signos clnicos: hipertnsion progresiva severa, bradicardia y
respiracin irregular. La triada completa de los signos clnicos se presenta en slo
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un tercio de los casos y el aumento de la presin endocraneana pone en riesgo la

vida. (13)
14.19 MONITOREO DE LA PRESIN INTRACRANEAL (PIC)

La PIC es determinada por la interaccion de tres componentes: parenquima
cerebral, LCR y volumen sanguineo. El cerebro esta encerrado en un espacio
rigido y no expandible (lactantes fontanelas), el parenquma cerebral no es
compresible, el volumen de sangre dentro del crneo se mantiene en forma
constante, la salida de sangre venosa es necesaria para la entrada de sangre
arterial y el LCR es un importante mecanismo compensatorio que permite cambios
recprocos en el volumen de los otros componentes intracraneanos. (6)
COPIA CONTROLADA
Por lo tanto es importante la medicion de la PIC
FUNCIONES DEL MONITOREO DE LA PIC

1. Ayuda en la deteccin temprana de masas intracraneales
2. puede limitar el uso de tratamiento para crneo hipertensivo y sus

complicaciones
3. puede mejorar la PIC con el drenaje del LCR y mejorar la PPC
4. Determinacin del pronostico
5. puede mejorar los resultados
INDICACIONES PARA EL USO DE LA PIC
1. Todo paciente con ECG > o igual a 8 puntos
2. con TC normal slo que tenga dos o ms de los siguientes factores ser >
de 40 aos. Posturas motoras anormales uni o bilateral y presion arterial
sistlica < 90 mmhg
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Durante las horas iniciales que siguen al TCE hay una disminucin en el LCR
cerebral porque este se desplaza al espacio subaracnoideo y se incrementa su
reabsorcin. La PIC puede ser evaluada con el uso de un monitor diseado para la
medicion de dicha presion. Hay evidencia que sugiere una asociacin entre
hipertensin intracraneala y un pobre resultado neurologico. (6)
La hipertensin intracraneal se asocia con pobre evolucin neurolgica. En la UCI

la continua monitorizacin de la PIC se utiliza principalmente para mantener una
adecuada PPC, que es igual a la presin arterial media menos el mayor bien de la
PIC o la presin venosa central. Aunque no hay ensayos controlados aleatorios
que se han realizado para evaluar el uso de la monitorizacin de la PIC, por lo
COPIA CONTROLADA
general se acepta ampliamente como una herramienta esencial en los principales

centros peditricos para guiar terapias para el tratamiento del traumatismo
craneoenceflico grave. (6)
El lmite exacto inferior de la PIC patolgicos o hipertensin intracraneal para una

determinada edad no ha sido establecido, pero el consenso general es que los
esfuerzos de tratamiento debe, como mnimo, tratar de mantener la PIC inferior a
20 mm Hg. La PIC puede ser medida usando un transductor de presin
manomtrica exterior, un transductor de presin de
punta del catter, o un
transductor de la punta del catter de fibra ptica.
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El dispositivo externo debe ser colocado en relacin con el patrn para las
medidas exactas. Complicaciones en la medicin ms comnmente surgen de la
obstruccin de lnea. Los dispositivos de la punta del catter se calibran y se
colocan en el parnquima o se juntan a un catter ventricular. Los dispositivos
ventriculares tienen el beneficio adicional de drenaje del LCR. Todos los
dispositivos tienen las posibles complicaciones, como infeccin y hemorragia. (6)
Objetivos de la monitorizacin de la PIC giran en torno a ajustar las terapias para

mantener una PPC superior a 40 mm Hg (mayor para los nios mayores) y la PIC
un menor de 20 mm Hg, con base en estudios que reportaron un aumento en las
tasas de mortalidad en los pacientes con menor PPC y superior del PCI. (6)
COPIA CONTROLADA
14.20 SEDACIN Y ANALGESIA
El paciente con TCE est sometido a una serie de estmulos dolorosos y el
aumento del estrs metablico y de la presin arterial y la PIC, por lo tanto la
sedacin y analgesia se constituyen como complementos importantes para reducir
al mnimo los aumentos de la PIC. Sin embargo, su eleccin debe ser
juiciosamente realizada para prevenir los efectos secundarios no deseados, como
hipotensin. (6) Se puede usar midazolam en infusin y para la analgesia,
medicaciones como el fentanil o morfina en infusin tienen el beneficio aadido de
aumentar el umbral convulsivo. Otros como la ketamina no se deben usar por su
riesgo de incrementar la PIC (13).
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El propofol es un agente hipntico y analgsico que se podra utilizar en los

escolares con TEC severo. Una dosis de propofol produce disminucin en el PIC,
la actividad EEG y el flujo sanguneo cerebral (6), adems parece disminuir la rata
metablica cerebral y tiene propiedades antioxidantes, y cuando se utiliza con
cautela el efecto negativo sobre la presin arterial se minimiza (6).
El etomidato es otra opcin para la sedacin y ha demostrado disminuir la presin

intracraneana (12), pero hay que tener en cuenta que se han descrito casos de
insuficiencia suprarrenal en nios con sepsis en los que se utiliz este
medicamento y ms si sabemos que en el TEC tambin puede haber alteraciones
del eje hipfisis- adrenal con dficit de cortisol (6).
COPIA CONTROLADA
14.21 DRENAJE DEL LCR
Drenajes
ventriculares
han
sido
utilizados
para
el
drenaje
de
lquido
cefalorraqudeo en pacientes con hidrocefalia. Con la llegada del ventrculo

monitorizacin de la PIC, el drenaje ventricular en pacientes con hipertensin
intracraneal ha sido de uso comn. Con la eliminacin de la PPC, el volumen
intracraneal total se reduce, lo que puede llevar a una disminucin de la PIC y la
mejora de la PPC. (6)
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14.22 BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Si las maniobras iniciales no tienen xito en el control de la hipertensin
intracraneal, se puede considerar el bloqueo neuromuscular. Beneficios del
bloqueo neuromuscular incluyen la disminucin de la demanda metablica y el
consumo de oxgeno,
mejora del drenaje venoso cerebral a travs de la
disminucin de la presin intratorcica, y facilitar la ventilacin y oxigenacin por la

eliminacin de asincrona paciente-ventilador. Las preocupaciones sobre el
bloqueo neuromuscular incluyen, el enmascaramiento de la actividad convulsiva,
neumona nosocomial debido al drenaje pulmonar ineficaz, el aumento del estrs y
la PIC relacionados con la sedacin inadecuada y la analgesia, y la imposibilidad
COPIA CONTROLADA
de realizar una exploracin neurolgica clnica para supervisar la evolucin del

paciente. (6)
14.23 TERAPIA HIPEROSMOLAR EN EL TRATAMIENTO DE LA HTE

El manitol a dosis de 0,25 gr/Kg intravenosos, cada seis horas es efectivo en bajar
la PIC. (5) El manitol reduce el edema cerebral mediante la creacin de un
gradiente osmtico que promueve la transferencia de fluidos de los tejidos al
espacio vascular. Los efectos osmticos del manitol se producen en los primeros
minutos, con un pico mximo de accin a los 60 minutos despus de la
administracin. La disminucin de la PIC luego de un bolo de manitol puede durar
de seis a ocho horas. El mecanismo de accin inicial del manitol sobre la PIC es
disminuir la viscosidad sangunea y disminuir el dimetro de los vasos sanguneos,
actuando as rpidamente sobre la PIC.
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La solucin salina hipertnica al 3 % en bolos de 3 a 4 ml/kg, o en infusin

contnua de 0,1 a 1ml/kg/h es efectiva en controlar la PIC elevada, al disminuir la
respuesta inflamatoria postraumtica, provocando una expansin del volumen
plasmtico y una reduccin del vasoespasmo, adems de ser una estrategia
atractiva por los costos y pocos efectos colaterales (hipernatremia, hipokalemia,
hipercloremia, insuficiencia renal, mielinolisis pntica central) (13).
Los nios con TEC severo y manejo con solucin salina al 3 % pueden tener
valores de sodio en suero hasta 180 mEq/L. En estos casos no se debe usar agua
libre. El retiro de esta infusin se debe hacer lentamente, reduciendo la velocidad
de infusin en 50 % cada hora o cada dos horas y vigilando la posibilidad de
COPIA CONTROLADA
hipertensin endocraneana de rebote (10). Otras soluciones hipertnicas se han

usado, en concentraciones tan bajas como 1,8 % hasta el 23 %, pero en la
actualidad la ms recomendada,
es la solucin al 3%, aunque en ambientes
prehospitalarios en paciente con politrauma y TEC se ha propuesto la solucin al

7,5 %, pero tambin en la unidad de cuidados intensivos en casos de HTE
refractaria (13).
14.24 HIPERVENTILACIN
La hiperventilacin tiene el potencial de reducir la hipertensin intracraneal a
travs de la vasoconstriccin refleja a la presencia de hipocapnia. La
vasoconstriccin lleva a la disminucin del flujo sanguneo cerebral, disminucin
del volumen sanguneo cerebral, y una posterior disminucin de la PIC. La
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hiperventilacin es uno de los mtodos ms rpidos para reducir la PIC en un nio

con herniacin inminente.
En los casos de hipertensin intracraneal refractaria a pesar de todos los
tratamientos antes mencionados (sedacin, analgesia, elevacin de la cabeza, el
drenaje del LCR, el bloqueo neuromuscular, y la terapia hiperosmolar),
hiperventilacin moderada (PaCO2 de 30-35 mm Hg) puede ser beneficioso en la
disminucin de la PIC.
Los peligros potenciales asociados con la hiperventilacin estn relacionados con

la vasoconstriccin cerebral y el consiguiente riesgo de isquemia cerebral. La
autorregulacin individual del flujo sanguneo cerebral en relacin con hipocapnia
COPIA CONTROLADA
vara ampliamente y es difcil de predecir. La hipocapnia excesiva puede conducir

a isquemia secundaria a la insuficiencia de flujo sanguneo cerebral. Alcalosis
respiratoria consiguientes tambin desplaza la curva de disociacin de la
hemoglobina-oxigenacin a la izquierda, por lo que la liberacin de oxgeno a los
tejidos ms difcil. (6)
Aunque la hiperventilacin agresiva (PaCO 2 <30 mm Hg) puede ser necesario en

situaciones de emergencia tales como hernia inminente (por ejemplo, un paciente
con la trada de Cushing), no se utiliza comnmente para el tratamiento
prolongado a menos que exista la hipertensin intracraneal refractaria. Si la
hiperventilacin agresiva se utiliza durante un perodo prolongado, el seguimiento
de la isquemia cerebral (por ejemplo, el flujo sanguneo cerebral, el seguimiento
de tejido cerebral de oxgeno, o la saturacin venosa yugular de oxgeno) se
sugiere.
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14.25 LOS BARBITRICOS

La administracin de altas dosis de barbitricos, como el pentobarbital, se utiliza
para la hipertensin intracraneal refractaria. Esta clase de medicamentos suprime
la tasa metablica cerebral.
Con la monitorizacin electroencefalogrfica continua, infusiones barbitricos

pueden ser valorados para lograr la supresin de la HIR. Se recomienda el uso de
la dosis mnima necesaria para controlar la hipertensin intracraneal refractaria;
los barbitricos pueden causar depresin miocrdica, disminucin de la resistencia
vascular sistmica e hipotensin. Por otra parte, la capacidad de realizar el
COPIA CONTROLADA
examen neurolgico se pierde cuando los barbitricos se utilizan para controlar la

PIC. Tratamiento prolongado de barbitricos puede dar lugar a la supresin
inmune que conduce a la sepsis y el leo con intolerancia a la alimentacin
posterior. (6)
14.26 HIPOTERMIA TERAPUTICA

La hipertermia postraumtica (temperatura corporal> 38,5 C) no es raro se
presente en el cerebro luego de un trauma, el control de temperatura a travs del
tratamiento de la fiebre puede ayudar a disminuir las necesidades metablicas
cerebrales y el consumo de oxgeno para ayudar a prevenir la hipertensin
intracraneal. La fiebre tambin disminuye el umbral convulsivo. Se deben hacer
esfuerzos para evitar la hipertermia. El paciente debe ser investigado y tratado por
otras etiologas de la fiebre, tales como la infeccin y la atelectasia. (6)
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Experimentalmente, hipertermia (temperatura corporal> 38,5 C) se ha

demostrado que exacerba el dao de las clulas neuronales, mientras que la
hipotermia teraputica se ha demostrado
disminuye por muchos mecanismos
asociados con el dao cerebral secundario, como la disminucin en la inflamacin,

la excitotoxicidad, y el metabolismo cerebral. (6)
Aunque la mayora se encuentra de acuerdo en que la hipertermia debe evitarse o

tratarse, el papel de este tratamiento para prevenir o para tratar la hipertensin
intracraneal refractaria todava no est claro. Un ensayo clnico de fase II
demostr que 48 horas de la hipotermia moderada inducida (32-34 C, 89.6 a 93.2
F) iniciada
entre la 6 -24
hora del traumatismo craneoenceflico grave en
COPIA CONTROLADA
pacientes peditricos reduce la PIC, considerndose un mtodo "seguro", aunque

una mayor incidencia de arritmias (que puede revertirse con la administracin de
lquidos o recalentamiento) siendo reportada el aumento de la PIC despus del
recalentamiento. (6)
Un estudio multicntrico, internacional de nios con lesin cerebral traumtica

grave al azar a la hipotermia inducida moderada (32,5 C) durante 24 horas inici
en las 8 horas despus de la lesin o normotermia (37 C) se llev a cabo con
una tendencia al empeoramiento de la morbilidad y la mortalidad en el grupo
sometido a hipotermia. (17) Por lo tanto, hasta que otros estudios clnicos se
lleven a cabo, el uso rutinario de la hipotermia no se puede recomendar. La
hipotermia es reservado en el "nivel de opcin" para los pacientes con
hipertensin intracraneal persistente refractaria a otros interventiones.
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Los problemas asociados con la hipotermia incluyen, pero no se limitan a, las

arritmias aumenta, el riesgo de sangrado, y la mayor susceptibilidad a la infeccin
o sepsis.
14.27 CRANIECTOMA DESCOMPRESIVA
Cuando la hipertensin intracraneal refractaria persiste a pesar del tratamiento
mdico, la craniectoma descompresiva es una opcin quirrgica para el edema
cerebral
refractario.
La
craniectoma
descompresiva
tpicamente
incluye
craniectoma unilateral frontal, frontal-temporal-parietal o bilaterales. Los pacientes

generalmente se someten a este procedimiento en las primeras 48 horas de la
lesin inicial. Las complicaciones potenciales de la craniectoma descompresiva
incluyen, pero no se limitan a, la hemorragia y exacerbacin del edema cerebral. (
COPIA CONTROLADA
14.28 INCAUTACIN
Las convulsiones deben ser tratadas agresivamente, ya que potencialmente puede
causar hipertermia, hipertensin intracraneal y dao cerebral. Aunque los
anticonvulsivantes profilcticos pueden ser una opcin de tratamiento para
prevenir las convulsiones postraumticas temprana (que ocurren dentro de una
semana despus de una lesin) en lactantes y nios pequeos, los
anticonvulsivos profilcticos, no se recomiendan para la prevencin de las
convulsiones finales postraumtico (> 1 semana) porque esto no se ha asociado
con la mejora de los resultados. (6)
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14.29 EVALUACIN Y MANEJO DE TRAUMA CRANEOENCEFLICO LEVE

EN NIOS EN SITUACIONES ESPECIALES
14.29.1
MENOR DE 2 AOS
Recomendaciones hechas por panel de expertos en informacin recogida de
estudios de MEDLlNE. Principios generales: (4)
l. A menor de edad, menores sntomas se necesitan para requerir imgenes, dada

la dificultad para interpretar los signos y sntomas clnicos. (4)
2. En estos nios pasa a tener un valor ms importante las fuerzas envueltas en el

trauma, como el golpearse contra el pavimento} o caerse de un vehculo en
COPIA CONTROLADA
movimiento} y los hallazgos fsicos como laceraciones en cuero cabelludo para

aumentar el riesgo de lesin intracerebral.
El primer paso consiste en clasificar a los nios dentro de 4 grupos:

1. Grupo de alto riesgo.
2. Riesgo intermedio.
2.1 Nios con indicaciones clnicos de posible injuria cerebral.
2.2 Nios con mecanismo de lesin no conocido, o quienes tienen hallazgos en
examen fsico que pueden indicar una fractura subyacente.
3. Grupo de bajo riesgo.
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14.30 MANEJO GRUPO DE ALTO RIESGO

Pacientes con signos o sntomas de lesin intracerebral en quienes la TAC est
indicada.
Los datos soportan que deben ser considerados en este grupo los que tengan
estado mental deprimido! hallazgos foca les neurolgicos! depresin (o signos) de
fractura basilar, fractura aguda por clnica radiografa, irritabilidad o
abombamiento de fontanela. (4)
Todo nio menor de tres meses debe ser consideradlo en este grupo por el alto
riesgo de tener lesin intracerebral, El vmito, al convulsin inmediata o la prdida
COPIA CONTROLADA
de conciencia < de 1minuto no mostraron ser indicadores dependientes para

severidad, pero el consenso de expertos consider que vmito persistente ms de
6 horas o ms de 5 veces, o prdida de conciencia mayor de 1 minuto, o
convulsin eran candidatos para TAC en este grupo de edad.
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14.31 GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO

Nios con algn riesgo de complicacin en los que las imgenes o la observacin
estn indicadas como una opcin clnica vlida.
Se pueden dividir en dos grupos:

1, Grupo con indicadores clnicos de posible injuria cerebral. Pacientes con 3-4
episodios de vmito, prdida de conciencia < 1 minuto, historia de letarga o
irritabilidad resuelta el momento de evaluacin), y fractura no aguda (>24 horas).
Son pacientes que requieren un examen y una observacin detallada, porque
aunque podran haber pasado las 24 horas para complicaciones agudas existe
COPIA CONTROLADA
riesgo de lesin cerebral. El consenso de expertos recomienda que si hay ms de

1 de los factores enunciados, (si la prdida de conciencia fue de 15-30 segundos,
o si los cambios observados fueron significativos o prolongados (ej. Pobre
respuesta por 30 minutos) y nios pequeos) se debe tomar TAC. Si la TAC
normal estos nios deben ser observados por 4-6 horas, y si al pasar este tiempo
no hay sntomas deben ser dados de alta para continuar observacin en casa.
2. El segundo grupo son nios con mecanismo de trauma no conocido, o en

quienes los hallazgos fsicos indiquen fractura subyacente.
A este grupo pertenecen los que tienen un mecanismo de lesin de alta fuerza
(colisin de vehculos, o arrojado ms de 3-4 pies), o que la superficie en que
cayeron
fuese
muy
dura
(pavimento),
hematomas
en
cuero
cabelludo
especialmente en reas temporo-parietal, historia de trauma vaga o ausente, o

con signos clnicos con los que se sospeche de abuso.
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En estos nios se recomiendan las imgenes dependiendo de la situacin clnica,

y la necesidad o no de sedacin.
14.32 GRUPO DE BAJO RIESGO

Pacientes en el que el mecanismo del trauma es trivial y que tienen muy poca
probabilidad de tener lesin intracerebral ya que el mecanismo de lesin fue de
baja energa, a las dos horas no tiene signos o sntomas de lesin y edad mayor
de tres meses, los cuales podran ser observados en casa si las condiciones de
accesibilidad al servicio de urgencias lo permiten. (Nivel de evidencia 1,
recomendacin A). (4)
COPIA CONTROLADA
14.33 TCE RELACIONADOS CON DEPORTES
En los pacientes deportistas juega un papel importante los recomendaciones
sobre cundo se puede regresar al juego, que depende bsicamente del grado de
severidad de la injuria, persistencia de los sntomas y traumas previos, aunque
cada caso debe ser individual izado.
Los sntomas ms frecuentes asociados posteriormente a concusin son. Visin

borrosa, dolor en cuello, fatiga, problemas al dormir, disturbios emocionales o
cognitivos, tinnnitus, alteraciones en coordinacin.
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15. CONTROL DE MODIFICACIONES

Fecha de creacin: Noviembre 24 del 2010
Fecha de modificacin: Julio 26 de 2012
-
Se ajustan las Guas Mdicas de Pediatra a la metodologa del Hospital de

la Universidad del Norte.
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< 92% (0.21)

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4.9.1 OXGENO SUPLEMENTARIO

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Historia de apnea y/o cianosis

4.11 CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido intenso,

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4.12 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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