PRCTICA CLNICA

Angina Crnica Estable

Jonathan Abrams, M.D.
Este caracterstico artculo comienza con un caso vieta, destacando un problema clnico comn. Posteriormente se presenta
evidencia respaldando varias estrategias, seguido por una revisin de directrices formales cuando estas existen. El artculo
termina con las recomendaciones clnicas del mdico.

Un hombre de 47 aos de edad reporta un historial de 6 meses de un intermitente malestar en el

pecho mientras practica squash. l describe menor opresin retroesternal con entumecimiento de la
parte superior del brazo izquierdo durante el esfuerzo. No fuma. Su padre muri de repente a la edad
de 49 aos. Su presin sangunea es 138/84 mmHg. El nivel del colesterol total es de 261 mg por
decilitro (6.7 mmol por litro), colesterol de lipoprotena de baja densidad 172 mg por decilitro (4.4
mmol por litro), y el colesterol de lipoprotena de alta densidad 50 mg por decilitro (1.3 mmol por litro),
y el nivel de triglicridos es 113 mg por decilitro (2.9 mmol por litro). El resultado de una prueba de
ejercicio es positivo con dolor y 1.5 mm de depresin horizontal en el segmento ST de la fase 4 del
protocolo Bruce. Cmo puede ser tratado el caso del paciente?

EL PROBLEMA CLNICO
El diagnstico de la angina crnica estable de pecho, incluye malestar predecible y reproducible en la
parte anterior izquierda del trax despus de la actividad fsica, estrs emocional o ambos; los
sntomas son tpicamente peores en climas fros o despus de los alimentos y se alivian con
descanso o nitroglicerina sublingual. La presencia de una o ms obstrucciones en las principales
arterias coronarias es probablemente; la severidad de la estenosis es usualmente mayor a 70 por
ciento.
FISIOPATOLOGA
La angina ocurre cuando hay isquemia miocrdica regional causada por la inadecuada perfusin
coronaria y es usualmente pero no siempre inducida por el incremento de la necesidad de oxgeno del
miocardio. Las caractersticas cardinales de la angina crnica estable la completa reversibilidad de los
sntomas y la repeticin de los ataques de angina con el paso del tiempo, tpicamente de meses a
aos. Nuevos, prolongados o reciente aparicin de sntomas son caractersticas de angina inestable.
Las condiciones coexistentes, tales como la hipertensin mal controlada, anemia o tiroxicosis, pueden
precipitar o acentuar la angina de pecho.
As como progrese la arteroesclerosis coronaria, hay deposicin de la placa externa al lumen
de la arteria; la placa puede extenderse excntricamente y hacia fuera sin comprometer al lumen (Fig.
1). Por tanto, la prueba de esfuerzo o angiografa no pueden sugerir la enfermedad coronaria, incluso
con la presencia de una arteroesclerosis significativa. As como empeore la arteroesclerosis la
invasin de la masa de la placa en el lumen puede resultar en la obstruccin hemodinmica y la
angina (Fig.1). La desordenada funcin vasomotora endotelial de las arterias coronarias es comn en
pacientes con angina y resulta en una vasodilatacin disminuida o incluso la vasoconstriccin en
respuesta a diversos estmulos, incluyendo ejercicio. pacientes con enfermedad de la vlvula artica
severa o cardiomiopata hipertrfica tienen angina como dolor en el pecho, en la ausencia de
enfermedad coronaria manifiesta.
CLASIFICACIN DE LA ANGINA DE PECHO
El dolor de pecho es considerado como angina
clsica o atpica; como angina atpica, se
considera a la que incluye algunos sntomas
pero no todas las caractersticas de la angina;
y como dolor en el pecho no anginoso, al que

no tiene las caractersticas

1). El dolor de pecho que
reposo o en la noche, es
personas con angina
particularmente mujeres.

de la angina (Tabla
ocurre cuando hay
ms recurrente en
crnica estable,

Las presencias atpicas de angina de pecho

son ms comunes en mujeres que en
hombres. Las mujeres con isquemia son ms
propensas que los hombres a reportar un
umbral variable de dolor, dolor submamario,
palpitaciones o dolor agudo y punzante. En
general, el dolor de pecho en mujeres es muy
comn, y usualmente no se debe a la
enfermedad de las arterias coronarias. Datos
de la Evaluacin del Sndrome de Isquemia en
mujeres, iniciativa del Instituto Nacional del
corazn, pulmn y sangre, indican que
muchas mujeres que presentan sntoma de
angina, tienen isquemia inducible y reduccin
de la reserva coronaria, todava no hay
obstruccin significativa en la angiografa

coronaria. Las presencias atpicas de angina

tambin son ms frecuentes en pacientes de
edad avanzada (quienes a menudo tienen
disnea de esfuerzo, debilidad o sudoracin)
que en pacientes jvenes y e pacientes con
diabetes (que frecuentemente presentan
episodios de isquemia silenciosa o atpica) que
en aquellos que no tienen diabetes; en estos
grupos es necesario un mayor nivel de
atencin. La severidad de la angina debera
ser evaluado para ayudar en las decisiones de
gestin (Tabla 2). Sin embargo, no existe
correlacin directa entre la clase de angina y la
gravedad del infarto de la arteria coronaria tal
como se determina en la angiografa.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
ESTRATEGIAS DE DIAGNSTICO
Pruebas de estrs
Varias pruebas de diagnstico estn disponibles para la evaluacin de sospecha de la afeccin
coronaria. Artculos previos sobre la prctica clnica se han enfocado en las pruebas no invasivas de
la afeccin de la arteria coronaria. La tabla 3 resume los mtodos ms comunes de pruebas de
estrs. Los adultos con caractersticas tpicas o atpicas de dolor de pecho, especialmente aquellos
con mayores factores de riesgo de padecer afeccin de la arteria coronaria, deberan someterse a las
pruebas de estrs. Las pruebas de ejercicio falso negativo y falso positivo, ocurren en hasta el 20 o
30 por ciento de personas (ms comnmente en mujeres); la angiografa coronaria es frecuentemente
necesaria para resolver los resultados de pruebas equivocadas. Las pruebas no invasivas pueden
proveer de informacin til adicional en el pronstico, tales como el tiempo total de ejercicio la
inducibilidad de la disfuncin ventricular izquierda, la presin de la sangre y las respuestas de
frecuencia cardiaca, y, lo ms importante, el grado de isquemia miocrdica. En general, el bajo
rendimiento aerbico y los trastornos de ritmo cardiaco o la respuesta de la presin de la sangre,
aumenta la probabilidad de eventos clnicos posteriores.
Angiografa coronaria
La angiografa coronaria sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico de la enfermedad arterial
coronaria obstructiva, pero es posible que se pierda la placa extraluminal relacionada con la
remodelacin coronaria (Fig. 1) Las indicaciones de la angiografa incluyen sntomas mal controlados;
resultados anormales en las pruebas de estrs, en particular con una carga importante de la isquemia
(ej., 1 mm o ms de la depresin de un segmento ST); isquemia a una baja carga de trabajo (por
debajo de los 5 o 6 metablicos equivalentes); anomalas nicas o mltiples, grandes inducibles
movimiento de la pared; defectos sustanciales de perfusin nuclear. El dolor atpico de pecho o dolor
torcico atpico o resultados de las pruebas no concluyentes o discordantes, en ocasiones justifican el
uso de la angiografa. Las obstrucciones coronarias de grado intermedio (ej., del 50 al 70 por ciento
de estenosis) requerirn evaluacin adicional, tales como la evaluacin de la reserva de flujo
coronario. La sospecha vasospstica o de angina microvascular requiere pruebas especializadas
adicionales.
Biomarcadores cardiacos
Los niveles elevados de sensibilidad alta a la protena C-reactiva, y otros marcadores incluyendo
pptido natriurtico cerebral, tienen valor pronstico con respecto de los eventos cardiovasculares en

pacientes con angina estable o afeccin asintomtica de la arteria coronaria. Sin embargo la utilidad
clnica de estas pruebas sigue siendo incierta.
Terapia
Es til clasificar el medicamento teraputico en dos categoras: agentes antianginosos (antiisqumico), y agentes vasculoprotectoras. aunque los medicamentos para la angina de pecho son
ampliamente utilizados (Tabla 4), la terapia para realentizar el progreso de la afeccin de la arteria
coronaria, para inducir la estabilizacin de la placa, o para realizar ambas, es un nuevo concepto
(Tabla 5), y estas formas de tratamiento se hacen bajo prescripcin.
Agentes antianginosos
Todo el medicamento antianginoso nitratos, bloqueadores beta-adrenrgicos, y los bloqueadores de
los canales de calcio han sido mostrados para prolongar la duracin del ejercicio antes de la
aparicin de la angina y la depresin del segmento ST as como para disminuir la frecuencia de la
angina. El rendimiento de la caminadora tpicamente incrementa de 30 a 60 segundos con
medicamento antianginoso comparado con el rendimiento del placebo. Sin embargo ninguno de estos
agentes han sido mostrados para prevenir el infarto al miocardio o la muerte causada por la afeccin
coronaria, en pacientes siendo tratados especficamente por angina crnica de pecho.
Confrontando los ensayos comparativos, no se ha demostrado que algunas clases de
medicamentos antianginosos, tengan mejor eficacia que otros. Por tanto es razonable que comiencen
la terapia con alguno de los tres grupos.
Los bloqueadores beta trabajan principalmente disminuyendo el consumo del oxgeno del
miocardio a travs de la reduccin del ritmo cardiaco, la presin de la sangre, y la contraccin del
miocardio. Aunque los bloqueadores beta no han mostrado una reduccin del ritmo de eventos
coronarios o la mortandad, especficamente en pacientes con angina crnica estable, son
identificados como medicamentos de clase 1 (ej., existe evidencia o un acuerdo general de que son
tiles y efectivos), de acuerdo con los lineamientos para el manejo de la angina de pecho de 2002, del
Colegio Americano de Cardiologa- Asociacin Americana del Corazn. Esta clasificacin est basada
en ensayos antiguos, mostrando que estos agentes prolongan la supervivencia despus del infarto
del miocardio y en estudios recientes mostrando que tienen un beneficio similar despus de la
angioplastia primaria por la no elevacin aguda del segmento ST en el infarto al miocardio. No ha
habido grandes ensayos que evalen los efectos de los beta bloqueadores en la supervivencia o en el
ritmo de los eventos coronarios en pacientes con angina crnica estable. Los efectos secundarios
asociados con beta bloqueadores (Tabla 4), son regularmente sobre enfatizados; estos medicamentos
pueden ser usados efectivamente en muchos pacientes con afeccin de obstruccin pulmonar crnica
o enfermedad vascular perifrica. Los bloqueadores de calcio las arterias coronarias y sistmicas,
incrementan el flujo coronario de la sangre y disminuye el consumo de oxgeno del miocardio. Aunque
la seguridad de la accin prolongada de los bloqueadores de calcio ha sido cuestionada, estudios de
ALLHAT (el tratamiento Antihipertensivo y reductor de lpidos para prevenir los ataques de corazn), y
el resultado de recientes meta anlisis con la colaboracin de los autores del tratamiento de la
reduccin de la presin arterial, indican que el uso de estos medicamentos para la hipertensin, no
incrementa la morbilidad o la mortandad.
Los nitratos dilatan las arterias sistmicas y coronarias incluyendo algunas estenosis
coronarias, y particularmente las venas sistmicas; el estancamiento venoso de la sangre disminuye
el trabajo cardiaco y el tamao de la cmara. El spray sublingual u oral de nitroglicerina, alivia
episodios agudos de angina dentro de 5 y 10 minutos; el uso profilctico previo a la actividad puede
ser de ayuda en personas con angina frecuente. Mientras que los nitratos de accin prolongada
disminuye la angina y prolonga el desempeo del ejercicio, los estudios experimentales y los
laboratorios de cateterismo sugieren que los nitratos incrementan el estrs oxidativo vascular y puede
inducir paradjicamente la vasoconstriccin arterial coronaria. Ambos parecen contribuir al desarrollo
de la
tolerancia al nitrato. La prevencin de la tolerancia requerir de una intermitente dosis
estratgica. Con un intervalo libre de nitrato de 12 a 14 horas (Tabla 4). Los inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 (ej., sildenafil, vardenafil y tadalafil ) y los nitratos no deberan usarse dentro de
las 24 horas de una y otra a causa de la posibilidad de una seria hipotensin.

Terapia de combinacin
La infradosificacin con agentes antianginosos es comn. Incluso cuando la dosis es apropiada, los
mdicos deberan anticipar la necesidad del tratamiento con dos o tres agentes en muchos pacientes.
Algunas combinaciones de medicamentos son recomendadas, y otras deberan ser evitadas a causa
de una posible hipotensin o bradicardia (Tabla 4). Los datos de los ensayos clnicos aleatorios,
apoyan la eficacia de la terapia combinada con dos frmacos pero proporcionan menos apoyo al uso
de tres agentes juntos.
Terapia de vasculoproteccin
Existe evidencia considerable de que los cambios de estilo de vida y la terapia farmacolgica debe
reducir el progreso de la arteroesclerosis, estabiliza la placa, o ambos en la angina crnica estable.
Las intervenciones agresivas garantizan el control de todos los riesgos cardiovasculares, incluyendo
la diabetes y la hipertensin (un objetivo de presin arterial de <130/80 mm Hg es apropiada para
ambas condiciones) en personas con afeccin de la arteria coronaria.
Cambios de estilo de vida
El ejercicio frecuente reduce la frecuencia de los sntomas de angina, incrementa la capacidad
funcional, y mejora la funcin endotelial. Los pacientes con angina crnica estable quienes reciben
terapia mdica deberan ejercitarse regularmente, comenzando con niveles bajos de 20 a 30 minutos
y posteriormente aumentndolo como los sntomas lo permitan. Un reciente estudio aleatorio que
compara los efectos del ejercicio diario de angioplastia y endoprtesis, entre pacientes con angina
crnica estable y aquellos que presentan afeccin de la arteria coronaria de un vaso arrojan mejores
resultados (en trminos de los principales eventos ms severos y aumentando la capacidad de
ejercitarse) a un ao en el grupo de ejercicio que en el grupo de revascularizacin.
Aunque no se ha estudiado la modificacin de la dieta especficamente en pacientes con
angina crnica estable, en un estudio en el que se involucr a pacientes con un historial de infarto al
miocardio, a quienes les han asignado aleatoriamente someterse a la dieta Mediterrnea o una dieta
Occidental, la proporcin de los eventos cardiovasculares fue 47% menor en los que usaron la dieta
Mediterrnea que en los que se sometieron a la dieta Occidental, y esta diferencia persisti por 4
aos. Los estudios que involucran los riesgos de modificacin multifactorial, incluyendo ejercicio, una
dieta baja en grasas y el cese de tabaco, han demostrado mejoras en el progreso de la angina y la
afeccin coronaria.
Los esfuerzos vigorosos por dejar de fumar y el control del peso son obligatorios en pacientes
con angina crnica estable. Para los pacientes con diabetes, un acercamiento multifactorial que
incluya cambios en su estilo de vida y medicamentos para controlar el azcar y los factores de riesgo
en la afeccin coronaria, reducen sustancialmente el riesgo de eventos cardiovasculares.
Terapia farmacolgica
El uso de una dosis de aspirina de 81 a 150 miligramos por da, reduce la morbilidad y mortandad
cardiovascular en un 20% y 25% entre pacientes con afeccin de la arteria coronaria. El resultado de
estudios aleatorios precisos indican que el uso de estatinas reduce la proporcin de los eventos
coronarios y la mortandad en pacientes diagnosticados con afeccin de la arteria coronaria e
hiperlipidemia de un 25% a un 35%. Adems en los estudios de estatinas que indican de un 25 a un
30 por ciento en la reduccin de la proporcin de revascularizacin, sugiere una disminucin de la
angina durante los estudios. Un estudio reciente que involucra pacientes con afeccin estable de la
arteria coronaria, han demostrado que el tratamiento con 80 miligramos de atorvastatina, diariamente
muestran el progreso de la arteroesclerosis coronaria, de acuerdo con la medicin de del ultrasonido
intravascular, durante un periodo de 18 meses, comparado con el tratamiento diario de 40 miligramos
de pravastatina. En otro estudio (The PROVE-IT-TIMI 22 [Pravastatina o Atorvastatina de la
Evaluacin de Infeccin en la Terapia de Trombolisis en el estudio 22 de Infarto al Miocardio]) la
reduccin de la lipoprotena de baja densidad (LDL) con los niveles de colesterol a una media de 62
miligramos por decilitro (1.6 mmol por litro) disminuye el nmero de eventos clnicos, ms de lo que
se redujo en sujetos con isquemia coronaria aguada (de 95 miligramos por decilitro [2.5 mmol por

litro]). Igualmente un estudio reciente, mostr una baja significativa en la proporcin de los eventos
cardiovasculares entre pacientes con afeccin coronaria estable, quienes fueron tratados con 80
miligramos diarios de atorvastatina (colesterol LDL medi alcanzada, 77 mg por decilitro [2.0 mmol por
litro]) que entre aquellos tratados con 10 mg diarios; las elevaciones persistentes en los niveles de
aminotransferasa complicaron la terapia en 1.2 por ciento de los pacientes del grupo de las dosis
altas, como se compar con e 0.2 por ciento de estos en el grupo de la dosis bajas. El Panel de
Tratamiento para Adultos III del Programa Nacional de la Educacin sobre el Colesterol,
recientemente recomend apuntar los niveles de colesterol de 60 a 70 mg por decilitro (1.6 a 1.8
mmol ppor litro) en pacientes de alto riesgo con afeccin de la arteria coronaria.
Las estatinas reducen el nivel de la protena C-reactiva, y dos recientes estudios sugieren que
bajar estos niveles es igual de importante que disminuir los niveles LDL de colesterol para una
reduccin optima de los eventos coronarios. Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE) han sido reportados como reductores de la morbilidad y mortalidad entre
pacientes con afeccin de la arteria coronaria, aunque el estudio reciente sobre la Prevencin de
Eventos con Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina no confirman estos hallazgos,
posiblemente debido a los relativamente bajos riesgos entre pacientes en este estudio, y los
comparados en aquellos del estudio HOPE (Evaluacin de los Eventos de los Resultados del
Corazn) y el estudio EUROPA (Estudio Europeo sobre la Reduccin de los Eventos Cardiacos con
Perindopril en la afeccin de la Arteria Coronaria Estable). Los inhibidores ACE debern ser prescritos
para pacientes de angina crnica estable quienes tienes un historial de infarto al miocardio,
hipertensin, disfuncin sistlica ventricular izquierda, o diabetes, as como para pacientes con
insuficiencia renal que no tienen contraindicacin con el uso de estos agentes.
Revascularizacin
La revascularizacin incluye cualquiera de las intervenciones coronarias percutneas (ej., la
angioplastia con baln) o la ciruga de derivacin de la arteria coronaria. Ms de un millon de las
intervenciones coronarias percutneas fueron realizadas en los Estados Unidos en 2003, muy
superior al nmero de revascularizaciones quirrgicas. Ms del 80 por ciento de las intervenciones
percutneas en los Estados Unidos en 2004 fueron realizadas con el uso de liberadores de frmacos
stents recubiertos con sirolimus o paclitaxel.
La revascularizacin (realizada por cualquier tcnico) no ha mostrado disminuir el riesgo del
infarto al miocardio o la muerte venida de la afeccin de la arteria coronaria en pacientes con angina
crnica estable y preservan la funcin del ventrculo izquierdo. No obstante la revascularizacin
debera ser considerada por personas con estilos de vida limitados por la angina de pecho quienes
tienen un rgimen mdico o por aquellos con factores de alto riesgo, tal como la enfermedad
sintomtica del multivaso, proximal descendente anterior, o de la enfermedad de la arteria principal
izquierda, disfuncin sistlica ventricular izquierda, la diabetes, carga sobre nuclear o las pruebas de
ecocardiografa de estrs, la aparicin temprana de la isquemia en las pruebas de estrs, o el
segmento ST de depresin de 4 mm o ms. Aunque la ciruga de derivacin de la arteria coronaria
alcance un mayor control de la angina que la intervencin percutnea (con el uso de stents no
revestidos), las tasas subsecuentes de infartos al corazn y muertes son similares en un periodo de
cinco aos con ambas estrategias. Los estudios en los que el uso de los stents no recubiertos fueron
comparados con la angioplastia con globo no han mostrado diferencias significativas en las tasas con
mayores eventos adversos, incluyendo infartos agudos al miocardio y muerte. El efecto prolongado de
stents liberadores de frmacos en los resultados en angina crnica estable est an bajo evaluacin;
los datos actuales indican que ha habido una significativa reduccin en las tasas de restenosis de 6 a
12 meses con stents recubiertos en comparacin con los stents no recubiertos, resultando en
disminuciones sustanciales significativas en la angina recurrente y la necesidad de revascularizacin
de las lesiones objeto. No queda claro cmo los resultados a largo plazo se comparan con aquellos
del injerto derivado de la arteria coronaria. Las decisiones con respecto a las estrategias para la
revascularizacin debern ser tomadas, tomando en cuenta las preferencias de los pacientes y la
experiencia local.
Terapia cardioprotectora VS intervencin percutnea

Una marcada variabilidad regular en el uso de procedimientos de revascularizacin sugiere el uso

excesivo en algunas reas geogrficas. Varios ensayos han indicado que el tratamiento con una
combinacin de agentes vasculoprotectores, junto con los cambios de estilo de vida - con la opcin de
continuar con la revascularizacin percutnea si los sntomas empeoran los resultados en kas tasas
de infartos al miocardio y muerte que no son significativamente diferentes de aquellos asociados con
la revascularizacin en pacientes con angina clase I o II en los que la afeccin involucra una o dos
vasos.

REAS DE INCERTIDUMBRE
Algunos pacientes que no son candidatos para la revascularizacin coronaria continan teniendo
angina severa o limitante; casi todos tienen la enfermedad coronaria de mltiples vasos y han sufrido
previamente revascularizacin y tienen vasos que no son adecuados para el procedimiento (porque
ellos son de distal difusa o de calibre pequeo). El acercamiento optimo para el manejo de estos
casos sigue siendo incierto. Una opcin es el uso de contrapulsacin externa mejorada; resultado de
un estudio aleatorio controlado por simulacin al igual que los datos observados, sugiere que esta
forma de terapia disminuye la severidad y la frecuencia de la angina, aunque una reduccin objetiva
en la isquemia ha sido variable. Otro enfoque es la revascularizacin con lser transmiocardial, en la
cual mltiples canales de lser se hacen directamente en el miocardio. Ambos procedimientos estn
probados por la Administracin de Frmacos y Alimentos (FDA), aunque los mecanismos mediante
los cuales ellos alivian la angina son an inciertos. El papel de los nuevos y prometedores agentes,
incluyendo la trimetazidina y ranolazina, que alteral el metabolismo del miocardio es actualmente
poco claro en relacin con el tratamiento de la angina; ni siquiera los frmacos han sido aprobados
por la FDA.
LINEAMIENTOS
Las directrices de 2009 sobre la angina crnica estable revisadas en 2002, de la Escuela Americana
de Cardiologa, la Asociacin Americana de del Corazn, y el Colegio Americano de Mdicos,
representan el ms comprensivo y disponible tratado de la angina crnica estable. Las directrices del
Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn sobre la ciruga de
revascularizacin coronaria, actualizados en 2004, son tambin tiles. Los lineamientos recientes
sobre el tratamiento Nacional del Programa para Adultos sobre la Educacin del Colesterol en el
Panel III apoya la baja agresiva de lpidos en pacientes de angina crnica estable. Todas las
recomendaciones en esta revisin son consistentes con estas directrices.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
El diagnstico de la angina crnica estable est hecho basado en los sntomas de la angina, una
prueba de esfuerzo no invasiva que es positiva para la isquemia miocardial y la documentacin de la
arterioesclerosis coronaria sobre la angiografa. Los frmacos antianginosos debers ser prescritos
en dosis efectivas, usualmente empezando con los bloqueadores beta; la aspirina es obligatoria. La
gestin debe incluir de forma rutinaria las modificaciones de estilo de vida, incluyendo dejar de fumar,
el control del peso, el ejercicio regular, y el control agresivo de otros factores de riesgo cardiovascular.
Los frmacos para disminuir el progreso de la arterioesclerosis, incluyendo estatinas y, en muchos
casos, inhibidores ACE, tambin son indicados. Los niveles del colesterol LDL en personas con
angina crnica estable est por debajo de los 100 mg por decilitro (2.6 mmol por litro); en pacientes
de alto riesgo, el nivel es de 60 a 70 mg por decilitro. La angiografa es generalmente indicada si los
sntomas persisten pesar del tratamiento con medicacin antianginal, o si aparecen rasgos de alto
riesgo en la prueba de estrs. Yo recomendara esto, junto con las otras intervenciones descritas
anteriormente, en un caso como el descrito en la vieta. La revascularizacin deber ser considerada
para personas con sntomas de clase II y III, un riesgo alto como haya sido determinado por el
diagnstico de la prueba, o la angina que el paciente encuentre inaceptable a pesar de la gestin
mdica.

TABLAS
Figura 1. Progresin tpica de la Arterioesclerosis Coronaria
Conforme la carga de la placa aumenta, la masa arteroesclertica tiende a permanecer externa al
lumen, lo que permite que el dimetro del lumen se mantenga; esto es conocido como el efecto de
Glagov o remodelado positivo. Con forme la placa invada el lumen, el dimetro de la arteria coronaria
disminuye. La isquemia miocardial resulta de la relacin discordante del suministro sanguneo
coronario y el consumo de oxgeno del miocardio. El estrechamiento luminal de ms de 65 a 75 por
ciento puede resultar en isquemia transitoria y angina. En sndromes coronarios agudos, la placa
vulnerable es un factor ms importante que el grado de estenosis; los eventos coronarios agudos
resultan de la ulceracin o erosin de la capa fibrosa, con una trombosis subsecuente intraluminal. La
placa vulnerable dentro de la pared del vaso no puede ser obstructiva y por lo tanto puede
permanecer clnicamente silente hasta que cause ruptura y las consecuencias asociadas. (La figura
ha sido modificada de Greenland et. al., con autorizacin)

Tabla 1. Sntomas de Angina

Clsica (Tpica)
Sensacin de aplastamiento en el pecho, pesadez, presin, dolor como de atornillamiento, quemazn
y opresin.
Radiacin para el hombro, el cuello, la mandbula, parte interna del brazo, epigastrio (puede ocurrir
sin componente de pecho); molestias en forma de banda.
Relativamente predecible.
Dura de 3 a 15 minutos.
Disminuye cuando el estrs se ha ido o se toma la nitroglicerina.
Atpica, no cardiaca
Dolor que es pleurtico, agudo, punzante como cuchillas, pulsante, lancinante, asfixia.
Involucra las paredes pectorales; es posicional, sensible al tacto; puede ser inframamario; diagramas
de radiacin altamente variable.
Aparicin aleatoria.
Dura segundos, minutos, horas o todo el da.
La variable responde a la nitroglicerina

Tabla 2. Clasificacin de la gravedad de la Angina

Clase 1.
Sin angina de pecho con la actividad fsica ordinaria (ej., caminar o subir escaleras).
Angina de pecho con extenuante de esfuerzo prolongado.
Clase 2.
Limitacin de inicio temprano de la actividad ordinaria (caminar rpido; subir escaleras rpido); la
angina puede empeorar despus de los alimentos, en climas fros, o con estrs emocional.
Clase 3.
Marcada limitacin de la actividad ordinaria.
Clase 4.
Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin molestias en el pecho.
La angina ocurre durante el descanso