HISTORIA CLNICA OBSTTRICA

Fecha
Hora
Ficha

de Identificacin:
Nombre:
Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Religin:
Estado Civil:
Residencia actual:
Profesin u Ocupacin:
Nmero de expediente:
Nmero de cuarto:
Mdico tratante:
Fecha de Ingreso:

Motivo de Ingreso:

Antecedentes Heredofamiliares:
Padre
Edad
Patologas:
Madre
Edad
Patologas:
Hermanos
Nmero
Edad
Patologas:
Abuela paterna
Abuelo paterno
Abuela materna
Abuelo materno
Se niega algn otro antecedente de malformaciones congnitas, embarazos
mltiples, abortos, infertilidad.
Se niegan patologas de cncer, diabetes, hipertensin, cardiopatas,
nefropatas, neumopatas, coagulopatas, enfermedad neurolgica, infecciones,
tuberculosis
Antecedentes Personales No Patolgicos:
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Toxicomanas:
Actividad fsica:
Sueo:
Alimentacin:
Mascotas:.
Grupo sanguneo:
Rh:
Inmunizaciones:

Antecedentes Personales Patolgicos:

Hospitalizaciones:
Quirrgicos:
Mdicos:
Traumatismos y accidentes:
Alergias:
Transfusiones:
Enfermedades exantemticas:
Otros:
Antecedentes Ginecolgicos:
Menarquia:
Ritmo:
Flujo menstrual:
Dismenorrea:
Leucorrea:
Infecciones:
Galactorrea:
IVSA:
No. de parejas sexuales:
MPF:
Citologas cervico-vaginales:
Mamografas:
Antecedentes Obsttricos:
G___
P___
C___
Hijos vivos:
FUM:
FPP:
SDG por FUM o por ECO:
Productos anteriores:
Peso al nacer:
Talla:
Si fue cesrea, razn:
Lactancia:

A___

Complicaciones:

Sanos:

PEEA:
Se trata de paciente femenino de __ aos de edad con FUM del ___________, que
sospecha su condicin actual debido a un retraso en la aparicin de su menstruacin.
Prueba casera o PIE en sangre u orina y fecha de resultados
Primer cita con gineclogo o inicio de CPN, confirmacin de embarazo.
Primer Trimestre
Nusea y vmito
Astenia, adinamia
Cefalea, tinnitus, fosfenos, acfenos, escotomas
Registro de presiones
Prdida de sangre o lquido transvaginal
Infecciones urinarias y vaginales
Exposicin a radiografas, a txicos, a pacientes con enfermedades exantemticas

Realizacin de estudios de rutina: BH, EGO, Ultrasonidos, etc.

Medicamentos y suplementos
Incremento de peso
Otros
Segundo Trimestre
Control prenatal
Exmenes
Determinacin de presin
Determinacin de glucosa sangunea
Ecografas, fechas y resultados
Movimientos fetales
Sntomas de hipertensin
Edema
Prdida de sangre y lquido transvaginal
Infecciones urinarias y vaginales
Reflujo
Constipacin
Medicamentos y suplementos
Incremento de peso
Otros
Tercer Trimestre
Control prenatal
Exmenes
Determinacin de presin
Determinacin de glucosa sangunea
Ecografas, fechas, resultados y sexo
Registros cardio-tocogrficos
Movimientos fetales
Inicio de contracciones con descripcin
Sntomas de hipertensin
Edema
Prdida de sangre o lquido transvaginal
Infecciones urinarias y vaginales
Incontinencia urinaria
Reflujo
Constipacin
Medicamentos y suplementos
Incremento de peso
Otros
Actual
Actividad uterina
Movimientos fetales
Sangrado transvaginal
Prdidas transvaginales
No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. Describir los sntomas que presenta
la paciente a su ingreso, los datos negativos concernientes al caso. Incluir
referencias de otros hospitales, mdicos o de otro departamento del mismo
hospital como Urgencias o Consulta Externa.

IPAS
General:
Astenia, adinamia, mialgias, artralgias, fiebre, alteraciones en
conducta
Cardiorrespiratorio:
Disnea, dolor torcico, tos, expectoracin, hemoptisis, sncope,
cianosis, palpitaciones
Gastrointestinal:
Gastritis, constipacin, diarrea, flatulencia, nusea, vmito, pirosis,
tenesmo, urgencia, dolor abdominal
Genito-urinario:
Disuria, piuria, hematuria, poliuria, polaquiuria, tenesmo, ardor,
prurito, dolor abdominal. Prdidas tranvaginales.
Msculo-esqueltico:
Edema, cianosis, mialgias, artralgias, fuerza muscular.
Neurolgico:
Estado de consciencia, convulsiones, movimientos inconscientes.
Exploracin Fsica:
Habitus externo (Posicin, facie, estado de conciencia, actitud) (Mencionar si
tiene catter, sonda, canalizaciones, etc.)
FC:

/min FR:
Temperatura: C
Peso:
Talla:

/min

TA:

mmHg

General:.
Cabeza y cuello:
En general ojos, oidos, nariz y garganta.
Evaluacin dental:
Tiroides
Trax:
Ruidos cardiacos.
Pulmones.
Glndula mamaria
Abdomen:
Forma, cicatrices, estras
Tres Fs:
Fondo uterino
FCF
Movimientos fetales
Actividad uterina
Producto: Situacin, presentacin y posicin
Altura de presentacin
Cantidad de lquido amnitico
Genitales:
Inspeccin
Coloracin
Presencia de lquido, sangrado o leucorrea
Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Altura del producto
Extremidades:
Edema

Llenado capilar
Reflejos
Neurolgico:
Estado de consciencia
Listado de Problemas:
No olvidar que el listado de problemas incluye todos los signos, sntomas y
aspectos POSITIVOS que refiere la paciente, sin olvidar que su estado de
embarazo va dentro de este listado, junto con la sintomatologa que
mencione, aunque sea normal en una mujer embarazada. Los problemas
pueden dividirse en activos y pasivos.

Impresin Diagnstica:
Sexo
Edad
GPCA
SDG
FPP
Evolucin de embarazo (Normoevolutivo)
Patologas

Plan:

Nombre Residente
Nombre Estudiante