Anat

oma
quir
rgica
y
vas
de
acce
so
del
abdo
men
E.
Plis
sier
a,

,
O.
Arms
tron
g b,
P.
Ngo
a
a

Dpa
rtem
ent
de
path
ologi
e
dige
stive
,
Insti
tut
mut
ualis
te
Mont
souri
s,
42,
boul
evar
d
Jour
dan,
7501
4
Paris
,
Fran
ce
b

Clini
que
de
chiru
rgie
dige
stive
et
endo
crini
enne
(CCD

E),
Hte
l
Dieu,
Cent
re
hosp
italie
r
univ
ersit
aire
de
Nant
es,
plac
e
Alexi
sRicor
deau
,
4400
0
Nant
es,
Fran
ce
Re
spon
sabl
e de
la
corr
espo
nden
cia.

Re
su
me
n
La
varieda
d
de
interven
ciones
que
pueden
realizars
e sobre
los
rganos
conteni
dos en
la
cavidad
abdomi
nal
es
tan
amplia
que
existen
numero
sas
formas
diferent
es
de
acceder
a ellos.
Las
diferent
es
laparoto
mas
posibles
se

adaptan
tanto al
tipo de
rgano
al
que
se va a
acceder
como a
la
interven
cin que
se va a
realizar;
tambin
deben
tener en
cuenta
la
anatom
a de la
pared
abdomi
nal, con
el fin de
ser
lo
menos
agresiva
s
posible.
Este
artculo
present
a
sucesiva
mente
la
descripc
in
de
la
anatom
a
quirrgi
ca de la
pared
abdomi
nal
anterola
teral y
del
diafrag
ma, los
prepara
tivos
preoper
atorios
que
permite
n
realizar
la
ciruga
en
las
mejores
condicio
nes, los
procedi
mientos
de
reparaci
n que
tienen
como
objetivo
reducir
el
riesgo
de
complic
aciones
parietal
es y los
diferent
es tipos
de
laparoto
mas
emplea
das en
la
ciruga
progra
mada.

Palabr
as
Clave :
Laparot

oma,
Abdome
n

Es
q
ue
m
a

Mas
que
r le
pla
n

Introdu
ccin
Anatom
a (+)
Laparot
omas
(+)

Inicio
de
pgina Esquem
a del
artculo

Intr
odu
cci
n
A pesar
de que
el
trmino
celiotom
a
sea
etimol
gicamen
te ms
correcto
que
laparoto
ma, ya
que
la
palabra
griega
koilia
significa
vientre'
,
mientra
s
que
lapara
significa
flanco',
en este
artculo
se
adopta
el
trmino
laparoto
ma con
el fin de
adecuar
se a la
literatur
a
internac
ional.
Pese al
desarrol
lo
consider
able de
la
laparosc
opia, la
laparoto
ma
todava
ocupa
un
papel
destaca
do,

sobre
todo en
la
ciruga
visceral
mayor.
Es
indispen
sable un
buen
conocim
iento de
la
anatom
a de la
pared
abdomi
nal para
practica
r
incision
es que
sean lo
menos
agresiva
s
posible.
A pesar
de que
la
laparoto
ma
media,
que da
acceso
a toda
la
cavidad
abdomi
nal, sea
la ms
practica
da,
existen
otros
tipos
diferent
es
de
incision
es
adaptad
as
de
forma
ms
especfi
ca para
acceder
a
determi
nadas
zonas
como
los
hipocon
drios o
a
algunos
rganos
como el
hgado,
el bazo
o
el
rin. El
cierre
de
las
laparoto
mas es
fundam
ental, a
causa
del alto
riesgo
de
eventra
cin.
Aunque
no
exista
un
verdade
ro
consens
o
en
cuanto
al
mtodo
de
cierre
ideal, se
han
valorad
o varios

detalles
tcnicos
mediant
e
estudios
experim
entales
y
clnicos,
que
merece
n
la
mxima
atenci
n.

En este
artculo
no
se
describe
n casos
especial
es
de
laparoto
mas en
condicio
nes
excepci
onales
(sobre
todo las
peritonit
is
postope
ratorias
y
los
traumat
ismos
abdomi
nales
graves)
en
los
cuales
el cierre
de
la
laparoto
ma es
un
element
o
especfi
co
de
una
estrateg
ia
medicoq
uirrgic
a
complej
a. Estas
situacio
nes se
detallan
en otros
artculos
de esta
obra

[1 y

2]

Inicio
de
pgina Esquem
a del
artculo

An
ato
ma
La
estructu
ra de la
pared
abdomi
nal
anterola
teral
difiere
en
su
parte
anterior
y en sus

partes
laterale
s.

Pla
nos
sup
erfi
cial
es
La piel
es mvil
respect
o a los
planos
musculo
aponeur
ticos
subyace
ntes.
Slo es
fija
la
inserci
n
umbilica
l.
Los
diferent
es
cuadran
tes del
abdome
n, que
corresp
onden a
la
proyecci
n
de
los
rganos
,
se
describe
n sobre
este
revesti
miento
cutneo
.
Las
lneas
de
traccin
elstica
(lneas
de
Langer)
se
organiz
an
de
forma
ms
o
menos
visible.
En
la
zona
suprau
mbilical
son casi
horizont
ales
y
se
inclinan
hacia
abajo
para
hacerse
totalme
nte
curvas,
con una
concavi
dad
craneal,
en
la
zona
infraum
bilical.
Entre
estas
lneas,
que
pueden
ser

verdade
ros
pliegues
cutneo
s
(depend
iendo
de
la
adiposid
ad), se
distingu
en
sobre
todo el
pliegue
transver
so
suprau
mbilical,
el
pliegue
suprap
bico
(donde
se sita
la
incisin
de
Pfannen
stiel) y
el
pliegue
infraum
bilical
que
conecta
las dos
espinas
ilacas
anteros
uperiore
s, cerca
del
punto
medio
de
la
lnea
ombligo
-pubis.
Bajo la
piel, se
encuent
ra, de la
superfici
e hacia
la
profundi
dad, el
panculo
adiposo,
ms
o
menos
grueso,
la fascia
superfici
al, que
puede
resultar
difcil de
aislar, y
el tejido
celular
subcut
neo. Las
cicatrice
s
de
laparoto
ma
sern
menos
visibles
y
estarn
menos
expuest
as a la
aparici
n
de
queloide
s, si se
trazan
en
el
eje
de
las
lneas
de
Langer
(Figura
1).

Figur
a1
Fig
ura
1.
Lne
as
de
Lan
ger.
1.
Plie
gue
sup
rau
mbi
lical
; 2.
plie
gue
infr
au
mbi
lical
; 3.
plie
gue
sup
rap
bic
o.
Zoo
m

Pla
nos
mu
scu
loa
pon
eur
tic
os
Par
ed
ant
erio
r
Est
constitui
da por
dos
msculo
s
muy
distintos
en
cuanto
a
su
relevanc
ia
y

fisiolog
a.

Ms
culo
rect
o del
abd
ome
n
(Fig
ura
2y
Fig
ura
3)
Es
un
msculo
potente,
par
y
simtric
o,
con
una
orientac
in casi
vertical
(de ah
su
nombre
) desde
las
ltimas
costillas
hasta el
pubis, a
ambos
lados de
la lnea
blanca
(lnea
alba).
Se trata
de
un
msculo
fusiform
e
y
aplanad
o,
situado
desde el
trax
hasta la
pelvis,
que
est
constitui
do
habitual
mente
por tres
fasccul
os
superior
es
insertad
os en la
reja
costal:
el
fasccul
o
lateral,
insertad
o en el
cartlag
o y en
la
quinta
costilla;
el
fasccul
o
medio,
insertad
o en la
sexta
costilla

y en su
cartlag
o, y el
fasccul
o
medial,
sobre el
sptimo
cartlag
o y la
apfisis
xifoides.
La
unin
de estos
tres
fasccul
os
constitu
ye
un
cuerpo
muscula
r
extendi
do cuyo
borde
medio
est
separad
o
del
msculo
contrala
teral
por
el
rafe
medio
de
la
lnea
alba
y
cuyo
borde
lateral
corresp
onde a
la lnea
anterola
teral.
Este
msculo
present
a tres o
cuatro
intersec
ciones
tendino
sas que
separan
las
partes
muscula
res. El
desarrol
lo
de
estas
partes
muscula
res
entre
estas
intersec
ciones
en
las
persona
s
musculo
sas, es
el
respons
able del
aspecto
de
tableta
de
chocolat
e. Para
algunos
autores,
las
intersec
ciones
tendino
sas
corresp
onden a
equivale
ntes de
costillas
abdomi
nales;
para
otros,
son

estructu
ras
de
refuerzo
de este
largo
msculo
recto en
relacin
con
la
posicin
erecta,
formand
o
un
msculo
poligst
rico. La
extensi
n lateral
del
msculo
disminu
ye
en
sentido
descend
ente
para
acabar
al nivel
caudal
sobre la
rama
craneal
del
pubis,
reforzan
do
en
su parte
anterior
la
snfisis
del
pubis,
entre el
ngulo
y
la
espina
pbicos.

Figur
a2
Fig
ura
2.
M
scu
los
rec
to
y
obli
cuo
ext
ern
o,
dis
ecci
n
ana
t
mic
a
(im
age
n
del
lab
ora
tori
o

de
ana
to
ma
de
la
fac
ulta
d
de
Me
dici
na
de
Na
nte
s).
Zo
om

Figur
a3
Fig
ur
a
3.
M
sc
ulo
rec
to,
as
pe
cto
es
qu
em
ti
co.
Zo
o
m

El papel
esencial
del
msculo
recto es
el
manteni
miento
de
la
cintura
abdomi
nal, que
resiste
a
la
presin
de
las
vsceras
de
la
cavidad
abdomi
nal. Por
otro
lado,
dependi
endo de
su

punto
fijo,
descien
de
el
trax
hacia la
pelvis o
a
la
inversa.

A travs
de este
potente
msculo
no
se
desarrol
lan
hernias;
sus
principal
es
enferme
dades
son los
hemato
mas
e
incluso
las
rupturas
muscula
res en
el tpico
accident
e
con
cinturn
de
segurid
ad. Por
el
contrari
o,
al
nivel
medial,
en
la
lnea
alba, se
exteriori
zan las
hernias
umbilica
les y las
hernias
de
la
lnea
alba
supra o
infraum
bilicales
y,
al
nivel
lateral,
las
hernias
anterola
terales
denomi
nadas
de
Spiegel.

Ms
culo
pira
mida
l del
abd
ome
n
Es
un
msculo
inconsta
nte
(falta en
cerca
del 20%
de
los
casos)
carente
de
papel
fisiolgi

co.
Cuando
existe,
present
a
una
forma
triangul
ar, con
base
inferior
pbica,
situado
por
delante
de
la
parte
distal
del
msculo
recto y
con su
vrtice
dirigido
hacia la
lnea
alba. Su
altura
es
variable
: desde
la mitad
de
la
lnea
alba
infraum
bilical
hasta el
ombligo
.
Sus
fibras se
orientan
en
sentido
supero
medial.
En
las
laparoto
mas
medias
infraum
bilicales
,
a
menudo
oculta el
acceso
a
la
lnea
alba.

Par
ed
late
ral
Est
formada
por los
tres
msculo
s
anchos
del
abdome
n, que
son, de
la
superfici
e hacia
la
profundi
dad, el
oblicuo
externo,
el
oblicuo
interno
y
el
transver
so
del
abdome
n, que
son
muy
diferent

es
de
los
msculo
s
rectos.
Se trata
de
lminas
finas
con
peculiari
dades
comune
s cuyas
consecu
encias
clnicas
son
relevant
es.
Todos
ellos
present
an
al
menos
una
parte
muscula
r y una
parte
aponeur
tica.
De
forma
global,
la
orientac
in
de
sus
fibras es
diferent
e,
lo
que les
permite
a estas
finas
estructu
ras
resistir
mejor
frente al
empuje
lateral
de
la
presin
abdomi
nal.
Particip
an en la
formaci
n
de
los
lmites
de
los
orificios
del
conduct
o
inguinal
o anillos
inguinal
es.

Ms
culo
oblic
uo
exte
rno
del
abd
ome
n
(Fig
ura
4y
Fig
ura

5)
Es
el
ms
superfici
al de los
tres
msculo
s
anchos.
Su
parte
muscula
r
se
inserta
al nivel
posterio
r en las
costillas
mediant
e
tres
fasccul
os:
el
fasccul
o
superior
en
la
sexta,
sptima
y octava
costillas
,
el
fasccul
o medio
en
la
novena
y
dcima
costillas
y
el
fasccul
o
inferior
de
la
dcima
a
la
duodci
ma
costillas
.
Las
fibras
del
oblicuo
externo
tienen
una
direcci
n
oblicua,
medial
y
caudal.
Al nivel
inferior,
termina
en
los
dos
tercios
ventrale
s de la
cresta
ilaca y
en
la
parte
superior
del
ligamen
to
inguinal
.
Se
contin
a por su
parte
tendino
sa, que
describe
una
curva
cncava
oblicua
en
sentido
superop
osterior.
En
la
parte
inferior,
forma el
ligamen
to
inguinal
(antigua

o
m
arcada
femoral
) que se
extiend
e desde
la
espina
Figur
ilaca
a
5
anteros
uperior
hasta el
pubis.
Esta
formaci
nFig
tendino
ura
sa es el
5.
resultad
o
del
estirami
ento
del
Ms
msculo
culo
entre
loss dos
puntos
obli
fijos
seos
cuo
ilaco y
ext
pbico,
porernel
paso
o del
ser
(A)
humano
a y la
posicin
obli
erecta.
Est
cuo
constitui
dainte
por
fibras
rno
propias
(B),
y fibras
recurre
rep
ntes
res
que
ent
forman
unaci
refuerzo
n
tendino
so esq
en
ocasion
ue
es
visible,
mt
paralelo
al ica.
ligamen
to
inguinal
Zoo
, que se
m
denomi
na
tracto
iliopbic
o
o
cintilla
de
Thomps
on. Hay
Estos
tres
tres
refuerzo
pilares
s
forman
aponeur
los
ticos
lmites
que
del
forman
orificio
tres
o
anillo
pilares:
inguinal
superfici
al, que
present
a
una
forma
ovalada
con un
extremo
inferom
edial
grueso,
y
un
vrtice
superol
ateral.
Por este
orificio
protruy
en
las
hernias
inguinal
es
oblicuas
externa

s,
cuando
se
exteriori
zan
para
dirigirse
hacia el
escroto
en
el
varn o
el labio
mayor
en
la
mujer.

Ms
culo
oblic
uo
inter
no
del
abd
ome
n
(Fig
ura
4y
Fig
ura
5)
Situado
por
debajo
del
precede
nte
y
por
encima
del
msculo
transver
so
del
abdome
n,
sus
fibras
tienen
una
direcci
n global
opuesta
, oblicua
en
sentido
supero
medial.
Su
parte
muscula
r
se
inserta
al nivel
posterio
r en la
aponeur
osis
lumbar,
los tres
cuartos
ventrale
s de la
cresta
ilaca y
el tercio
superior
del
ligamen
to
inguinal
y
se
dirige
hacia
los
cinco o

seis
ltimos
cartlag
os
costales
.
Su
parte
aponeur
tica
forma
con
la
parte
muscula
r
una
curva
cncava
con
orientac
in
inferopo
sterior.
Sus
fibras
ms
inferiore
s,
muscula
res, se
mezclan
con las
fibras
del
msculo
transver
so,
formand
o
un
arco
muscula
r
con
concavi
dad
inferior
frente al
ligamen
to
inguinal
: la hoz
inguinal
(antiguo
tendn
conjunt
o que
en
realidad
no tiene
nada de
tendino
so, sino
que es
de
naturale
za
muscula
r). Slo
la parte
tendino
sa
media
aponeur
tica,
que se
prolong
a hacia
el
pubis,
merece
el
nombre
de
tendn
conjunt
o.

Ms
culo
tran
sver
so
del
abd
ome
n

(Fig
ura
6y
Fig
ura
7)
Es
el
ms
profund
o de los
tres
msculo
s
anchos.
Desemp
ea un
papel
fundam
ental en
el
manteni
miento
de
la
cintura
abdomi
nal, que
debe
resistir
la
presin
de
las
vsceras
abdomi
nales.
Est
constitui
do por
una
parte
carnosa
compre
ndida
entre
dos
lminas
aponeur
ticas.
Su
aponeur
osis
posterio
r
se
inserta
en
las
apfisis
costales
de
la
duodci
ma
vrtebra
torcica
y de las
cinco
vrtebra
s
lumbare
s
corresp
ondient
es, as
como
en
la
fascia
toracolu
mbar
corresp
ondient
e.
La
direcci
n de sus
fibras es
horizont
al
o
transver
sal,
lo
que
explica
su
nombre.
Sus
fibras
carnosa
s
se
insertan
,
al
nivel
craneal,

en
los
seis
ltimos
cartlag
os
y
costillas
y,
al
nivel
caudal,
en
la
mitad
ventral
de
la
cresta
ilaca, la
espina
ilaca
anteros
uperior
y,
al
igual
que
el
oblicuo
interno,
en
el
tercio
superior
del
ligamen
to
inguinal
.
El
cuerpo
carnoso
del
msculo
se
prolong
a con la
parte
aponeur
tica,
siguiend
o
una
lnea
sinuosa.
Sus
fibras
ms
inferiore
s
particip
an en la
formaci
n de la
hoz
inguinal
, de la
cual
parte el
msculo
cremst
er, que
rodea el
cordn
esperm
tico en
el varn
al nivel
medial
y
lateral.
Estas
fibras
muscula
res
provoca
n
el
ascenso
del
testculo
y
tensan
el suelo
del
conduct
o
inguinal
y, por lo
tanto,
de
la
fascia
transver
sal.
Todo
ello
explica
que una
buena
tonicida
d de los
msculo

s
anchos
del
abdome
n
permita
tensar
la fascia
transver
sal
mediant
e estas
fibras,
que se
observa
n
clarame
nte en
diseccio
nes
finas.

Figur
a6
Fig
ura
6.
M
scu
los
obl
icu
o
int
ern
o
(1)
y
tra
ns
ver
so
(2)
,
dis
ecc
in
an
at
mi
ca
(im
ag
en
del
lab
ora
tor
io
de
an
ato
m
a
de
la
fac
ult
ad
de
Me

dici
na
de
Na
nte
s).
Zo
o
m

Figur
a7
Fig
ura
7.
M
scu
lo
tra
nsv
ers
o,
rep
res
ent
aci
n
esq
ue
m
tica
.
Zo
om

Vain
a de
los
ms
culo
s
rect
os
Las
aponeur
osis de
los
msculo
s
anchos
se
desdobl
an en el
borde
lateral
de
los
msculo
s rectos
y
forman
una
vaina
aponeur
tica
que

envuelv
e
a
estos
msculo
s
(Figura
8). En
su parte
superior
,
la
vaina
est
formada
,
al
nivel
anterior,
por
la
aponeur
osis del
oblicuo
externo
y
la
hoja
anterior
del
desdobl
amiento
de
la
aponeur
osis del
oblicuo
interno
y,
al
nivel
posterio
r, por el
desdobl
amiento
posterio
r
de
esta
aponeur
osis y la
aponeur
osis del
transver
so,
revestid
as por
la fascia
transver
sal. En
su parte
inferior,
todas
las
hojas
aponeur
ticas
pasan
por
delante
del
recto y
por
detrs
slo
queda
la fascia
transver
sal, que
es
bastant
e
resisten
te
a
pesar
de
no
ser
demasia
do
gruesa.
Est
reforzad
a a este
nivel
por las
estructu
ras
fibrosas
del
uraco
en
el
centro y
de
las
arterias
umbilica
les que
asciend
en hacia
el
ombligo

por
ambos
lados.

Figur
a8
Fig
ura
8.
Co
rte
tra
ns
ver
sal
de
la
par
ed
ab
do
mi
nal
ant
eri
or.
1.
M
scu
lo
obl
icu
o
ext
ern
o;
2.
m
scu
lo
obl
icu
o
int
ern
o;
3.
m
scu
lo
tra
ns
ver
so;
4.
m
scu
lo
rec
to;
5.
fas
cia
tra
ns
ver

sal
(en
rea
lid
ad,
ad
her
ida
a
la
ap
on
eur
osi
s
del
tra
ns
ver
so)
;
6.
per
ito
ne
o;
7.
lig
am
ent
o
red
on
do;
8.
art
eri
a
epi
g
stri
ca;
9.
art
eri
a
um
bili
cal
;
10.
ura
co;
11.
fas
cia
pre
ves
ical
. a.
Es
pa
cio
pre
ap
on
eur
ti
co;
b.

es
pa
cio
pre
mu
scu
lar
; c.
es
pa
cio
pre
fas
cial
;
d.
es
pa
cio
pre
per
ito
ne
al;
e.
es
pa
cio
om
ent
op
ari
eta
l.
A.
Al
niv
el
de
los
do
s
ter
cio
s
cef
lic
os.
B.
Por
de
baj
o.
Zo
o
m

La lnea
arquead
a (arco
de
Douglas
)
corresp
onde al
borde
inferior

de
la
hoja
posterio
r, en la
zona de
paso de
las
hojas
posterio
res de
la vaina
por
delante
de
los
msculo
s
rectos.
Forma
una
lnea de
concavi
dad
caudal
situada
a
la
altura
de
las
espinas
ilacas.
La lnea
semilun
ar
de
Spiegel
corresp
onde a
la lnea
de
divisin
de
las
aponeur
osis de
los
msculo
s
anchos
para
formar
la vaina
de
los
msculo
s rectos
(Figura
9). Se
extiend
e desde
el
extremo
del
noveno
cartlag
o costal
hasta la
espina
del
pubis,
siguiend
o
una
curva
de
concavi
dad
medial.
Las
hernias
de
Spiegel
son
infrecue
ntes
y
pueden
localizar
se a lo
largo de
esta
lnea,
pero su
localizac
in
preferen
te
se
sita en
una
zona en
banda
denomi
nada
cintur
n
de
Spiegel
,
limitada
por una

lnea
que
pasa
por las
espinas
ilacas
anteros
uperiore
s y por
otra que
pasa
por
el
ombligo
.

Figur
a9
Figu
ra
9.
Lne
a,
apo
neu
rosi
sy
cint
ura
de
Spi
egel
(m
scul
o
rect
o
rese
cad
o).
1.
Cint
ura
de
Spi
egel
; 2.
ms
culo
tran
sver
so;
3.
hoj
a
post
erio
r de
la
vain
a
de
los
rect
os;
4.
lne
a
arq
uea

da
(arc
o
de
Dou
glas
);
5.
lne
a
de
Spi
egel
; 6.
apo
neu
rosi
s de
Spi
egel
.
Zoo
m

En
su
vaina,
el
msculo
queda
libre
respect
o a las
hojas
anterior
y
posterio
r, lo que
permite
el
uso
de
las
aponeur
osis
(tras su
moviliza
cin) en
las
distintas
tcnicas
del
tratamie
nto de
las
eventra
ciones.
Por
el
contrari
o,
el
msculo
queda
adherid
o
al
nivel de
las
intersec
ciones
tendino
sas que
estn
bien
vascular
izadas,
por
lo
que
a
menudo
son
hemorr
gicas.

Orifi
cio
mio

pect
neo
El
orificio
miopect
neo de
Fruchau
d tiene
una
forma
aproxim
adamen
te
ovalada
y
constitu
ye
un
punto
dbil de
la
regin
inguinal
(Figura
10).
Est
limitado
al nivel
craneal
por
la
hoz
inguinal
y
al
nivel
caudal
por
el
ligamen
to
pectneo
de
Cooper.
El lmite
superior
muscula
r
est
formado
por
la
unin
de
las
fibras
del
oblicuo
interno
y
del
transver
so y la
parte
inferior
pectnea
corresp
onde al
refuerzo
del
periosti
o en la
rama
iliopbic
a. Esta
zona de
debilida
d
se
debe al
estirami
ento de
los
msculo
s
oblicuo
interno
y
transver
so
relacion
ado con
el paso
a
la
postura
erecta.
Se
puede
consider
ar que
la
diagonal
de este
espacio
es
el
ligamen
to
inguinal
que

separa
la
regin
inguinal
por
encima
de
la
regin
femoral
por
debajo,
es decir,
al nivel
caudal,
en
el
eje
de
los
vasos
femoral
es.
La
distanci
a entre
la
hoz
inguinal
y
el
ligamen
to
inguinal
present
a
una
variabili
dad
interper
sonal, lo
que
explica
una
mayor o
menor
predisp
osicin
individu
al a las
hernias
inguinal
es.
En
el
compart
imento
inguinal
del
orificio
miopect
neo se
encuent
ra
el
suelo
del
conduct
o
inguinal
formado
por
la
fascia
transver
sal
(Figura
11).
Este
conduct
o
est
reforzad
o por el
ligamen
to
interfov
eolar (o
ligamen
to
de
Hesselb
ach)
que
separa
dos
fveas.

Figur
a 10

Fig
ura
10.
Orif
icio
mio
pec
tne
o
de
Fru
cha
ud
(A,
B).
1.
Ms
culo
obli
cuo
inte
rno
; 2.
m
scul
o
rect
o;
3.
trac
to
iliop
bic
o;
4.
liga
me
nto
de
Coo
per
; 5.
fasc
ia
ilac
a;
6.
lne
a
arq
uea
da.
Zoo
m

Figur
a 11

Figu
ra
11.
Fas
cia
tran
sver
sal
al
nive
l de
la
regi
n
ingu
inal
(lad
o
der
ech
o).
1.
Apo
neu
rosi
s
del
ms
culo
obli
cuo
ext
ern
o;
2.
ms
culo
obli
cuo
inte
rno;
3.
ms
culo
tran
sver
so y
fasc
ia
tran
sver
sal;
4.
orifi
cio
ingu
inal
prof
und
o;
5.
liga
me
nto
ingu
inal
; 6.
vas
os
epig

str
icos
; 7.
ms
culo
iliop
soa
s;
8.
trac
to
iliop
bic
o;
9.
ven
a
ilac
a;
10.
liga
me
nto
de
Coo
per.
Zoo
m

La fvea
lateral
corresp
onde al
orificio
redondo
del
conduct
o
inguinal
o anillo
inguinal
profund
o,
donde
se
localiza
n
las
hernias
inguinal
es
oblicuas
externa
s
o
indirect
as que
discurre
n sobre
la fascia
transver
sal, en
el
eje
del
conduct
o
inguinal
,
para
exteriori
zarse
hacia el
anillo
superfici
al. Las
hernias
indirect
as
pueden
ser
congni
tas (por
ausenci
a
de
cierre
del
conduct

o
peritone
ovaginal
en
el
varn o
de
su
equivale
nte en
la
mujer,
el
conduct
o
de
Nck) o
adquirid
as como
consecu
encia de
esfuerzo
s
que
provoca
n
la
reabert
ura de
este
conduct
o
a
causa
de
las
fuerzas
de
presin.
La fvea
medial
es
un
espacio
triangul
ar
de
base
lateral y
vrtice
medial,
donde
se
localiza
n
las
hernias
directas
,
que
suelen
ser
hernias
adquirid
as por
debilida
d de la
fascia
transver
sal. Tras
este
tringul
o
se
sitan
los
vasos
ilacos
externo
s,
separad
os por
la grasa
preperit
oneal
(bien
visible y
del
tpico
color
amarillo
)
que
asciend
e hasta
la zona
perirren
al.
Aunque
el
ligamen
to
interfov
eolar es
poco
visible,
siempre
se
observa
n
los
vasos
epigstr
icos
inferiore
s

superfici
ales
(por
debajo
de
la
fascia, a
veces
incluso
incluido
s en un
desdobl
amiento
de
sta),
que
delimita
n por lo
tanto
estas
dos
regione
s
relevant
es
desde
los
puntos
de vista
anatmi
co
y,
sobre
todo,
patolgi
co.

Vas
os y
ner
vios
La
vascular
izacin
arterial
consta
de dos
sistema
s: el eje
vertical
de
las
epigstr
icas
y
un
sistema
lateral
(Figura
12).

Figur
a 12
Figu
ra
12.
Par
ed
abd
omi
nal
ant
erio
r,
dist
ribu
cin
arte
rial.
1.

Arte
ria
epig
str
ica
sup
erio
r;
2.
arte
ria
epig
str
ica
infe
rior.
Zoo
m

La
arteria
epigstr
ica
inferior
nace de
la
arteria
ilaca
externa,
asciend
e
despus
por
debajo
o dentro
del
desdobl
amiento
de
la
fascia
transver
sal,
marcan
do
el
lmite
entre
las
fveas
media y
lateral.
Est
situada
al
mismo
nivel del
ligamen
to
interfov
eolar.
Puede
ligarse
sin
problem
as, con
la
condici
n
de
que
la
arteria
epigstr
ica
superior
no haya
sido ya
interru
mpida
por una
incisin
transver
sal,
lo
que
podra
exponer
al
riesgo
de
necrosis

parietal.

A
continu
acin,
asciend
e por la
cara
profund
a de los
rectos,
en
su
vaina,
para
anasto
mosarse
(de
forma
termino
terminal
slo en
el
2030% de
los
casos)
con
la
arteria
epigstr
ica
superior
(rama
terminal
abdomi
nal
de
la
arteria
torcica
interna)
en
el
tercio
craneal
del
msculo
recto. El
sistema
lateral
se
origina
de
las
arterias
lumbare
s
e
intercos
tales.
Perfora
la
aponeur
osis del
oblicuo
externo
o
la
hoja
posterio
r de la
vaina de
los
rectos,
y
se
anasto
mosa
despus
con
el
eje
vertical
epigstr
ico. Se
suelen
individu
ar tres
pedculo
s:
suprau
mbilical,
infraum
bilical y
un
plexo
periumb
ilical.

La
inervaci
n de la
parte
craneal
de
los
msculo
s
se
realiza
por los

nervios
toracoa
bdomin
ales
(antiguo
s
intercos
tales) y
para la
parte
distal
por las
fibras
motoras
de
los
nervios
iliohipog
strico
e
ilioingui
nal
(Figura
13).
Los
nervios
toracoa
bdomin
ales
penetra
n en el
borde
lateral
de
la
vaina de
los
rectos,
lo
que
explica
el
riesgo
de
desnerv
acin en
las
incision
es
pararrec
tales.
Los
nervios
ilioingui
nal
e
iliohipog
strico
discurre
n
en
paralelo
bajo la
aponeur
osis del
oblicuo
externo
en
el
eje del
conduct
o
inguinal
para
unirse a
los
element
os
del
cordn.
Estos
nervios
pueden
lesionar
e
y
causar
dolor
postope
ratorio
crnico
que
puede
llegar a
ser
invalida
nte.
Alreded
or
del
cordn,
se
forman
anasto
mosis
con
fibras
nerviosa
s
procede
ntes del

nervio
genitofe
moral
(situado
en
posicin
lateral a
la
arteria
femoral
).

Figur
a 13
Figu
ra
13.
Par
ed
abd
omi
nal
ant
erio
r,
iner
vaci
n.
1.
Sp
tim
o
ner
vio
inte
rcos
tal;
2.
dci
mo
ner
vio
inte
rcos
tal;
3.
duo
dci
mo
ner
vio
inte
rcos
tal;
4.
ner
vio
ilioh
ipog
str
ico;
5.
ner
vio
ilioi
ngui
nal.

Zoo
m

Fun
ci
n
Desde
el punto
de vista
fisiolgi
co, las
diferent
es
orientac
iones de
estas
tres
finas
lminas
que son
los
msculo
s
anchos
permite
n
que
puedan
resistir
la
presin
lateral
del
abdome
n,
de
modo
que
constitu
yen una
buena
cintura
abdomi
nal
lateral.
La
contracc
in
muscula
r
(durant
e
esfuerzo
s
tan
variados
como la
miccin,
la
defecaci
n, los
vmitos
o
la
espiraci
n
forzada)
disminu
ye
el
volume
n de la
cavidad
abdomi
nal
y
tensa la
fascia
transver
sal,
lo
que
cierra el
orificio
inguinal
profund
o,
fundam
entalme
nte
mediant
e
traccin
lateral
del
ligamen
to
interfov
eolar.
Desde
el punto
de vista
mecnic

o, si el
punto
fijo
se
sita en
la
pelvis,
la caja
torcica
descien
de; por
el
contrari
o, si el
punto
fijo
se
sita en
el trax,
se
produce
la
flexin
de
la
pelvis
hacia
arriba y
hacia
delante
y,
en
caso de
contracc
in
unilater
al, una
rotacin
del
trax.

Esp
aci
os
extr
ape
rito
nea
les
La
fascia
transver
sal
es
una fina
capa
celulofib
rosa,
poco
vascular
izada,
que
cubre
toda la
extensi
n de la
cara
profund
a de la
pared
abdomi
nal.
Tiene el
mismo
origen
que
la
fascia
endotor
cica
que
cubre la
cara
profund
a de la
pared
torcica
, de la
que se
ha
quedad
o
separad
o
simplem

ente por
el
diafrag
ma en
la
organog
nesis.
Adopta
el
nombre
de
fascia
endotor
cica,
fascia
umbilica
l
o
fascia
transver
sal
en
funcin
de
la
regin
consider
ada. La
fascia
endotor
cica se
interpon
e entre
la pared
muscula
r y la
pleura
parietal
que es
un
derivad
o
celmic
o;
aument
a
de
grosor
en
el
lado
craneal,
formand
o
la
cpula
pleural.
Asimism
o,
la
fascia
transver
sal
se
interpon
e entre
la pared
muscula
r
(mscul
os
rectos y
anchos)
y
el
peritone
o
parietal,
que
deriva
tambin
del
celoma.
Se
engrues
a en el
lado
caudal,
sobre
todo en
la parte
anteroin
ferior de
la pared
abdomi
nal, por
debajo
de
la
lnea
arquead
a (arco
de
Douglas
),
formand
o
una
estructu
ra
slida,
individu
alizable,

que
tiene la
forma
de una
hamaca
cuyo
fondo
cierra el
orificio
miopect
neo de
Fruchau
d,
lo
que
constitu
ye
el
suelo
del
conduct
o
inguinal
(Figura
11).

El
espacio
extraper
itoneal
est
compre
ndido
entre la
fascia
transver
sal y el
peritone
o. Est
ocupado
por una
capa de
tejido
celuload
iposo
ms
o
menos
gruesa
en
funcin
de
la
constitu
cin del
individu
o. Es un
espacio
continu
o
situado
frente a
toda la
pared
abdomi
nal
y
recibe
diferent
es
nombre
s segn
la
regin
topogrf
ica que
se trate.
Si
se
accede
a
la
regin
inguinal
por va
anterior,
tras
seccion
ar
la
fascia
transver
sal, se
expone
una
capa de
tejido
adiposo,
del
color
amarillo
caracter
stico,
que
est
separad
a de la
fascia
transver

sal por
un
plano
de
disecci
n
avascul
ar; esta
zona,
situada
en
posicin
ventral
respect
o
al
peritone
o,
constitu
ye
un
autntic
o plano
preperit
oneal.
El
espacio
situado
entre la
cara
anterior
de
la
vejiga
por una
parte, y
entre el
pubis y
la pared
muscula
r
por
otra, es
el
espacio
de
Retzius.
Contien
e
el
plexo
venoso
prevesic
al
de
Santorin
i. Este
espacio
se
prolong
a
lateralm
ente a
cada
lado por
el
espacio
de
Bogros.
En esta
zona
preperit
oneal se
colocan
las
prtesis
de
reparaci
n
herniari
a en las
tcnicas
de
Rives,
de
Stoppa
y
por
laparosc
opia.

Frente a
la pared
posterio
r,
el
espacio
extraper
itoneal
est
formado
en gran
parte
por
la
grasa
pararre
nal
de
Gerota
y
su

posicin
posterio
r
en
relacin
con
el
peritone
o hace
que se
denomi
ne
espacio
retroper
itoneal.
El tejido
celuload
iposo de
los
espacio
s
de
Retzius
y
de
Bogros
est en
continui
dad con
la grasa
pararre
nal
mediant
e
la
fascia
urogenit
al
de
Gerota.
Al nivel
lateral,
las
porcion
es
ascende
nte
y
descend
ente del
colon
estn
adherid
as a la
fascia
de
Gerota
mediant
e
la
fascia
de
Toldt. El
plano
de
despega
miento
que
permite
la
moviliza
cin de
los
segmen
tos fijos
del
colon se
sita en
la unin
de
las
dos
fascias.

Diaf
rag
ma
(Fi
gur
a
14)
A pesar
de que
el
diafrag
ma no
forme
parte
de
la

pared
abdomi
nal
anterol
ateral,
es til
hacer
un
recuer
do
anatm
ico
para
compre
nder
las
incisio
nes
toracoa
bdomin
ales. El
diafrag
ma es
el
mscul
o
funda
mental
de
la
respira
cin,
sobre
todo
inspira
toria.
Constit
uye el
lmite
craneal
de
la
cavida
d
abdomi
nal, al
formar
una
barrera
toracoa
bdomin
al
en
forma
de
bveda
orienta
da
hacia
abajo y
hacia
delante
. Esta
pared
muscul
oapone
urtica
presen
ta tres
orificio
s
princip
ales
para el
esfag
o,
la
aorta y
la vena
cava
inferior
,
as
como
orificio
s
secund
arios
por
donde
pueden
produci
rse
hernias
cuando
aumen
tan de
tamao
. Segn
su
origen
embrio
lgico,
se
disting
uen
tres

partes
en
el
diafrag
ma: los
pilares,
el
centro
frnico
y
las
cpula
s.

Figur
a 14
Fig
ura
14.
Dia
fra
gm
a,
vis
ta
esq
ue
m
tic
a
en
dot
or
cic
a.
1.
Ner
vio
fr
nic
o
der
ech
o;
2.
art
eri
a
fr
nic
a
inf
eri
or;
3.
art
eri
a
fr
nic
a
su
per
ior;
4.
ner
vio
fr
nic
o

izq
uie
rdo
;
5.
art
eri
a
int
erc
ost
al;
6.
art
eri
a
tor
ci
ca
int
ern
a.
Zo
om

Los
pilares
del
diafrag
ma
(cuyo
origen
es
el
mesoe
sfago
dorsal
en
la
lnea
media
posteri
or) son
masas
muscul
ares
carnos
as que
se
anclan
slida
mente
tanto a
la
derech
a como
a
la
izquier
da
en
la cara
anterio
r de la
column
a,
lo
que
constit
uye la
porcin
lumbar
.

El
centro
frnico
(proce
dente
del
septum
transve
rsum)
ocupa
una
posici
n
central
. Tiene
una

forma
de
trbol
con un
foliolo
anterio
r y dos
foliolos
posteri
ores,
derech
o
e
izquier
do.
Esta
estruct
ura
tendin
osa
est
reforza
da por
dos
cintilla
s:
la
cintilla
craneal
(o
cintilla
semicir
cular
superio
r), que
se
dispon
e
desde
el
foliolo
anterio
r
al
foliolo
posteri
or
derech
o, y la
cintilla
caudal
(o
semicir
cular
inferior
),
dispue
sta en
sentido
transve
rsal
entre
los dos
foliolos
derech
o
e
izquier
do.
Entre
la
cintilla
craneal
y
la
parte
derech
a de la
cintilla
caudal
se
encuen
tra un
orificio
cuadra
ngular
por
donde
pasa la
vena
cava
inferior
y
por
delante
de
sta,
los
ramos
frenico
abdomi
nales
del
nervio
frnico
derech
o, cuyo
trayect

o
es
casi
consta
nte. En
cambio
,
los
ramos
abdomi
nales
del
nervio
frnico
izquier
do son
ms
delgad
os, con
un
trayect
o ms
lateral,
y
un
lugar
de
paso
mucho
ms
variabl
e
por
delante
de
la
parte
izquier
da
de
la
cintilla
caudal.

Las
cpula
s
diafrag
mtica
s
(situad
as
al
nivel
lateral,
tanto a
la
derech
a como
a
la
izquier
da) se
organiz
an
alreded
or del
centro
frnico
y
cierran
el
orificio
torcic
o
insert
ndose
por
delante
en
el
estern
n
y
lateral
mente,
de
delante
hacia
atrs,
en las
costilla
s.
Proced
en
de
las
membr
anas
pleuro
periton
eales y
constit
uyen la
porcin
esterna
l
al
nivel
anterio
r y la
porcin
costal

al nivel
lateral.
Dada la
relativ
a
simetr
a,
el
diafrag
ma se
puede
consid
erar
como
un
conjun
to
de
mscul
os
digstr
icos,
con un
vientre
posteri
or, un
tendn
interm
edio
constit
uido
por la
parte
corresp
ondien
te del
centro
tendin
oso
y
un
vientre
anterio
r.
Las
cpula
s, que
no
se
encuen
tran al
mismo
nivel
(la
derech
a
es
ms
alta
que la
izquier
da
a
causa
del
hgado
)
se
proyect
an
perpen
dicular
mente
a
la
reja
costal
y
son
muy
mvile
s
durant
e
la
respira
cin.
De esta
maner
a,
durant
e una
espirac
in
forzada
,
la
cpula
derech
a
ascien
de
hasta
el
cuarto
espacio
interco
stal
derech
o,
mientr
as que
la
izquier

da slo
ascien
de
hasta
el
quinto
espacio
interco
stal
izquier
do.
Todo
esto
depend
e de la
forma
del
trax
(longil
neo
o
breviln
eo), de
la
posici
n
del
individ
uo (de
pie
o
acosta
do)
y
por
supues
to, de
los
movimi
entos
respira
torios.
Las
cpula
s
descie
nden
en
la
inspira
cin,
apoyn
dose
sobre
las
vscera
s
abdomi
nales,
a
ambos
lados
del
centro
frnico
que se
mantie
ne
inmvil
y
estable
.
Se
trata
de
finas
lmina
s cuya
relevan
cia
fisiolg
ica es
inversa
mente
propor
cional
a
su
grosor.
Pueden
sufrir
ruptura
s
(sobre
todo en
los
trauma
tismos
por
aplasta
miento
),
en
especia
l en el
lado
izquier
do (por
la
situaci

n del
hgado
a
la
derech
a),
creand
o una
dehisc
encia
por la
cual
las
vscera
s
abdomi
nales
se
introdu
cen en
el
trax.

Entre
las
partes
derech
a
e
izquier
da
de
la
porcin
esterna
l,
existe
un
orificio
de
tamao
peque
o lleno
de
grasa,
que
corresp
onde a
la
hendid
ura
retroes
ternal
media
(hiato
de
Marfan
), por
donde
pueden
produci
rse
hernias
excepci
onales
del
mismo
nombr
e.
Normal
mente,
esta
hendid
ura no
permit
e
el
paso a
ningn
elemen
to,
lo
que
posibili
ta
realiza
r
pruden
tement
e
la
punci
n
pericr
dica.
Entre
las
porcion
es
costal
y
esterna
l existe
un
espacio
ms
amplio,

corresp
ondien
te a la
hendid
ura
retroes
ternal
lateral
de
Larrey,
donde
se
localiza
n
las
hernias
de
Larrey,
denomi
nadas
todava
hernias
de
Morgag
ni. Se
desarr
ollan
sobre
todo en
el lado
derech
o
a
causa
de
la
presen
cia del
coraz
n en el
lado
izquier
do.
Este
espacio
oval
con
vrtice
posteri
or
frnico
y
redond
eado
en
el
lado
anterio
r
estern
ocostal
,
permit
e
el
paso a
los
vasos
torcic
os
interno
s. Por
ltimo,
a
un
nivel
ms
posteri
or,
la
hendid
ura de
Bourge
ry
o
hiato
costolu
mbar,
situada
entre
las
porcion
es
costal
y
lumbar
, es el
asiento
de las
hernias
de
Bourge
ry o de
Bochda
leck,
muy
conoci
das por
los
cirujan

os
peditr
icos y
que se
desarr
ollan
sobre
todo a
la
izquier
da
a
causa
de
la
protecc
in que
ejerce
el
hgado
en
el
lado
derech
o. Por
este
orificio
oval
pasan
sobre
todo
vasos
linftic
os que
permit
en
la
comuni
cacin
de las
region
es
extrapl
eural y
extrap
eritone
al,
lo
que
posibili
ta
la
propag
acin
de
proces
os
infecci
osos u
oncol
gicos
entre
el
abdom
en y el
trax.
El
periton
eo
cubre
toda la
extensi
n
de
la cara
caudal
del
diafrag
ma,
salvo
el rea
desnud
a
heptic
a y el
ligame
nto
falcifor
me
(suspe
nsorio)
del
hgado,
que
son
dos
zonas
desperi
tonizad
as.

El
diafrag
ma
cuenta
con
una
vascula

rizaci
n
arterial
profus
a. En el
lado
craneal
proced
e
de
ramas
termin
ales de
las
arteria
s
torcic
as
interna
s.
Suele
haber
dos
o
tres
ramas
coloca
das en
forma
de
pata
de
ganso
,
una
de las
cuales,
la rama
abdomi
nal,
pasa
por la
hendid
ura
estern
ocostal
o sigue
el
trayect
o
del
nervio
frnico
. En el
lado
caudal,
se
encuen
tran
las
arteria
s
frnica
s
inferior
es que
nacen
en las
caras
lateral
es
de
la
aorta
abdomi
nal
despu
s
de
atraves
ar
el
diafrag
ma,
por
delante
de
la
duodc
ima
vrtebr
a
torcic
a.
La
derech
a
ascien
de
describ
iendo
una
curva
de
concavi
dad
superio
r
derech
a y se
divide

casi
siempr
e
en
tres
ramas
termin
ales
por
detrs
de
la
vena
cava
inferior
.
Una
de
estas
ramas
sigue
el
borde
dorsal
del
foliolo
derech
o, otra
se
dirige
hacia
el
borde
derech
o
del
orificio
de
la
cava y
pasa
por
encima
de
la
cintilla
caudal
y
la
ltima
pasa
entre
los
orificio
s de la
cava y
esofgi
co. La
izquier
da,
a
menud
o ms
fina,
alcanza
el
borde
izquier
do del
orificio
hiatal,
donde
se
divide
en dos
ramas
termin
ales.
Una
sigue
el
borde
dorsal
del
foliolo
izquier
do y la
otra se
dirige
hacia
el
borde
izquier
do del
esfag
o.
Estas
dos
arteria
s
frnica
s
inferior
es que
constit
uyen el
princip
al
eje
arterial
,

origina
n
tambi
n
ramas
extradi
afragm
ticas.
Por
otro
lado,
las
arteria
s
lumbar
es y las
seis
ltimas
arteria
s
interco
stales,
as
como
alguna
s
arteria
s
medias
tnicas
posteri
ores,
partici
pan en
la
vascula
rizaci
n
del
diafrag
ma.

Las
venas
drenan
por
tres
ramas,
derech
a,
media
e
izquier
da, a la
vena
cava
inferior
.
Existen
dos
redes
de
drenaj
e
linftic
o, una
craneal
extrapl
eural y
otra
caudal
extrap
eritone
al.

La
inervac
in del
diafrag
ma se
efecta
exclusi
vament
e
por
los dos
nervios
frnico
s, que
son sus
nicos
nervios
motore
s.
Proced
en
de
la
cuarta
raz
cervica
l,
lo
que

recuer
da que
el
diafrag
ma
tiene
un
origen
cervica
l.
El
nervio
frnico
derech
o
se
divide
a 1 cm
por
encima
de
la
cara
craneal
del
diafrag
ma
y
del
orificio
de
la
cava, e
irradia
en
forma
de
pata
de
ganso
median
te
alguna
s
ramos
para el
interior
de
la
parte
muscul
ar. Un
ramo
medio
se
anasto
mosa
con el
homlo
go
contral
ateral.
El
nervio
frnico
izquier
do,
ms
lateral,
presen
ta ms
o
menos
la
misma
distrib
ucin.
Se
ha
descrit
o
con
anterio
ridad el
lugar
por
donde
atravie
san el
centro
frnico
.

Inicio
de
pgina

Esquem
a del
artculo

Lap
aro
tom

as
Gen
eral
ida
des
Col
oca
ci
n
del
paci
ent
e
Al igual
que
todo el
person
al
de
quirfa
no, el
cirujan
o se ve
afectad
o
por
la
colocac
in,
que
forma
parte
de
su
respon
sabilid
ad.
Esta
colocac
in
puede
causar
lesione
s
iatrog
nicas,
sobre
todo en
los
puntos
de
apoyo,
e
incluso
dificult
ades
propia
mente
quirrg
icas
cuando
no
se
ha
previst
o una
posible
extensi
n
de
la
va
de
acceso
para
dispon
er
de
un
mayor
campo
quirrg
ico. El
cirujan
o debe
asegur
arse de
la
correct
a
posici
n
del
pacient

e y de
la
colocac
in no
traum
tica de
los
distint
os
apoyos
. Para
la
ciruga
mayor,
es
indispe
nsable
un
disposi
tivo de
calenta
miento
del
pacient
e;
es
preferi
ble
compro
bar
que no
estorb
e en el
campo
quirrg
ico
antes
de
colocar
los
paos.

Pre
par
aci
ny
prot
ecci
n
de
la
piel
La
prepar
acin
cutne
a suele
constar
de tres
etapas:
la
depilac
in, la
ducha
y
la
aplicaci
n
de
antisp
ticos
en
el
quirfa
no. La
depilac
in es
obligat
oria en
la
ciruga
abdomi
nal,
a
pesar
de que
no
se
haya
demost
rado
que
reduzc
a
el

riesgo
de
infecci
n
de
la
herida
quirrg
ica. En
cambio
, se ha
demost
rado
que
este
riesgo
es
menor
cuando
la
depilac
in se
realiza
con
maquin
illa
elctric
a o con
crema
depilat
oria en
lugar
del
rasura
do
clsico
. Se
suele
prescri
bir una
ducha
con
soluci
n
yodada
jabono
sa. Sin
embar
go, una
revisi
n
recient
e de la
Cochra
ne
Databa
se
no
ha
demost
rado
una
reducci
n del
riesgo
de
sepsis
median
te
la
ducha
con
clorhex
idina
respect
o a la
ducha
con un
jabn
normal
o
incluso
sin
ducha
[3]

.
La
prepar
acin
cutne
a en el
quirfa
no
consta
normal
mente
de dos
etapas:
un
enjabo
nado
con
soluci
n
yodada
espum
[4]

osa por
la
enferm
era,
seguid
o
de
aclarad
o
y
secado
,
tras
lo que
uno de
los
cirujan
os
aplica
povido
na
yodada
;
por
otra
parte,
se
recomi
enda
dejar
secar
esta
aplicaci
n sin
limpiar
la. No
es
seguro
que
este
proces
o
tan
laborio
so est
justific
ado. En
un
estudio
aleator
izado,
el
porcen
taje de
sepsis
fue el
mismo
(10%)
en
el
grupo
con
enjabo
nado
seguid
o
de
una
aplicaci
n
simple
y en el
grupo
donde
slo se
realiza
ba
la
aplicaci
n [5].
Otro
estudio
ha
demost
rado
que el
nmer
o
de
colonia
s
bacteri
anas
en
la
piel
abdomi
nal se
reduca
casi
totalm
ente
tras
aplicar
povido
na
yodada
, tanto
en
el
lado
donde

se
dejaba
secar
por s
sola
como
en
el
que se
limpiab
[6]
a
.
Para
termin
ar, dos
estudio
s
aleator
izados
recient
es han
demost
rado
que el
riesgo
de
infecci
n
de
la
herida
quirrg
ica era
menor
con
una
prepar
acin
cutne
a
de
clorhex
idina
que
con la
povido
na
yodada
y
8]
.
Por lo
tanto,
una
ducha
sencilla
y
una
simple
aplicaci
n
de
la
soluci
n
de
clorhex
idina
podra
n
bastar
en los
pacient
es con
una
higiene
corpor
al
normal
.
[7

No es
seguro
que la
protecc
in de
la piel
con un
pao
adhesi
vo
plastifi
cado
sea
til:
segn
un
anlisi
s
de
siete
estudio
s
compar
ativos
de
la
Cochra
ne
Databa
se, no

reduce
el
riesgo
de
sepsis
y
podra
incluso
increm
entarlo
.
Parece
lgico
proteg
er
la
zona
parieta
l
gracias
a
un
pao
plastifi
cado
con
anillo
en
forma
de
falda

en
ciruga
contam
inada.
Adem
s,
el
anillo
ejerce
un
cierto
efecto
de
separa
cin en
las
peque
as
incisio
nes,
tipo
McBurn
ey,
minilap
arotom
a
o
Pfanne
nstiel.
Sin
embar
go, su
eficaci
a no se
ha
demost
rado.
Slo
existe
un
estudio
aleator
izado
referen
te a la
resecci
n
colorre
ctal
que ha
mostra
do una
tasa de
sepsis
parieta
l
equival
ente
con
o
sin
pao
plastifi
cado
[9]

. Sin
otros
datos,
resulta
difcil
llegar a
una
conclus
in
categ
rica.
[10]

En las
laparot
omas
por
periton
itis
general
izada,
hay
que
procur
ar
minimi
zar
la
contam
inacin
parieta
l. Para
ello, se
recomi
enda,
no
abrir
demasi
ado de
entrad
a
el
periton
eo,
sino
efectua
r
primer
o una
peque
a
abertur
a
a
travs
de
la
cual se
aspira
la
mxim
a
cantida
d
de
lquido
purule
nto,
tras lo
cual se
comple
ta
la
incisi
n
periton
eal
levanta
ndo la
pared
mientr
as
se
sujetan
los
bordes
con la
mano o
con
dos
pinzas
de
tracci
n.
De
esta
maner
a,
se
puede
introdu
cir
la
falda

de
protecc
in
si
se
estima
que
pueda
ser
eficaz.

Pro
cedi
mie
nto

s de
sec
ci
n
La
incisi
n
cutne
a
puede
realiza
rse con
un
bistur
fro
o
elctric
o.
Segn
un
anlisi
s
de
los
estudio
s
compar
ativos,
ambos
mtodo
s
son
equival
entes
en
trmin
os
de
dolor
postop
eratori
o y de
infecci
ones.
Sin
embar
go,
estos
estudio
s
no
han
tenido
en
cuenta
el
resulta
do
esttic
o y es
posible
que la
necrosi
s
provoc
ada
por la
electro
coagul
acin
cause
una
cicatriz
acin
menos
esttic
a
que
el
bistur
fro [11].
Aunqu
e
se
haya
demost
rado
en
modelo
s
animal
es que
la
seccin
de
la
aponeu
rosis
con
bistur
elctric
o
causa
ms
lesione
s

tisular
es que
el
bistur
fro

[12 y

, un
estudio
en
ratas
no ha
demost
rado
diferen
cias de
solidez
respect
o a la
seccin
con
bistur
13]

fro [14]
y
los
estudio
s
compar
ativos
en
el
ser
human
o
no
han
demost
rado
ventaja
s
claras
a favor
de uno
u otro
mtodo
; por
lo
tanto,
ambos
pueden
utilizar
se.
[13]

Pro
cedi
mie
nto
s de
sep
ara
ci
n
La
separa
cin de
la
pared
requier
e
normal
mente
la
colocac
in de
un
separa
dor
autoest
tico,
de tipo
Gosset.
Los
separa
dores
fijados
a una
barra
fijada a
la
mesa
de tipo
Toupet

son
agresiv
os
y
provoc
an
dolores
postop
eratori
os
si
ejercen
una
tracci
n
intensa
.
Sin
embar
go,
resulta
difcil
no
utilizar
los
para
expone
r
la
regin
hiatal y
los
hipoco
ndrios,
sobre
todo en
interve
ncione
s
prolon
gadas.
Se
recomi
enda
ejercer
la
tracci
n slo
en las
fases
de
la
interve
ncin
en las
que
sea
indispe
nsable
y
relajarl
a
en
las
fases
en las
que no
sea
necesa
ria. En
la
pelvis,
este
tipo de
separa
dor
presen
ta poca
utilida
d,
salvo
por la
exposic
in
transve
rsal
que
aporta,
dado
que la
tracci
n, por
muy
fuerte
que
sea, no
puede
evident
emente
moviliz
ar
el
pubis.

Pro

cedi
mie
nto
s de
cier
re
No
existe
consen
so
sobre
el
mejor
mtodo
de
cierre
de una
laparot
oma
en
ciruga
progra
mada.
Segn
un
estudio
realiza
do
en
Aleman
ia
en
2005,
la
sutura
continu
a
se
usa
ms
que la
sutura
con
puntos
separa
dos,
tanto
para
las
laparot
omas
medias
(65%
frente
al
19%),
como
para
las
incisio
nes
transve
rsales
(72%
frente
al
20%) y
el hilo
monofil
amento
se
utiliza
ms
que el
hilo
trenza
do
(60%
frente
al
38%);
hay
que
indicar
que el
hilo
monofil
amento
es ms
sensibl
e
al
trauma
tismo
instru
mental
. El hilo
no
reabso
rbible

se
utiliza
poco
(5%)
.
A
pesar
de
la
ausenc
ia
de
consen
so
global,
se han
estable
cido un
cierto
nmer
o
de
puntos.
[15]

Varios
estudio
s
han
demost
rado
que
para la
laparot
oma
media,
la
sutura
en un
plano
es ms
slida
que la
sutura
por
planos
. Un
metaan
lisis
publica
do
en
2005
lleg a
la
conclus
in de
que la
mejor
tcnica
es
la
sutura
en un
plano
nico
(sin la
piel),
con
sutura
continu
a
de
monofil
amento
reabso
rbible
del n.
1 o 2
[16]

. Sin
embar
go, un
estudio
experi
mental
en
cerdos
ha
demost
rado
que
este
tipo de
sutura
es
menos
slido
que si
se
realiza
exclusi
vament
e en la
aponeu
rosis,
diferen
cia que
se
[17]

debe a
la
seccin
de
la
grasa
subcut
nea,
del
mscul
o y del
periton
eo por
el hilo
en
el
primer
caso
.
Segn
un
metaan
lisis
acumul
ativo
recient
e
que
incluy
cinco
revisio
nes
sistem
ticas
y
14
ensayo
s
aleator
izados,
la
sutura
continu
a
expone
menos
que la
sutura
con
puntos
separa
dos al
riesgo
de
eventr
acin y
el hilo
de
reabso
rcin
lenta
menos
que el
hilo de
reabso
rcin
rpida
[18]

. Se
sabe
que la
aponeu
rosis
slo
recupe
ra
el
65%
de
su
solidez
al cabo
de
4
meses
[19]

[12]

La
anchur
a y la
separa
cin de
los
puntos,
as
como
la
tensin
tambi
n
son
relevan
tes.
Jenkins
ha
estable
cido
que la

relaci
n entre
la
longitu
d
del
hilo
utilizad
o y la
longitu
d de la
incisi
n
(LH/LI
) debe
ser
al
menos
igual a
cuatro
; se
trata
evident
emente
de
la
longitu
d
de
hilo de
la
sutura
y no de
la
longitu
d
del
hilo
monta
do
en
la
aguja
(Figura
15). La
anchur
a y la
separa
cin de
los
puntos
siguen
siendo
motivo
de
contro
versia.
Se
suele
recome
ndar
realiza
r
tomas
de
1
cm de
tejido
con
1
cm de
separa
cin.
Sin
embar
go,
el
equipo
de
Israels
on ha
cuestio
nado
este
concep
to,
cuyos
trabajo
s sobre
la
pared
abdomi
nal son
autorid
ad. En
un
estudio
experi
mental
en
ratas,
este
equipo
ha
demost
rado
que
para
una
misma
[20]

relaci
n
LH/LI
de 4, la
solidez
de
la
cicatriz
al
4.
da es
menor
con
puntos
de
1
cm que
con
puntos
de 3 o
6 mm,
separa
dos 3 o
4 mm,
lo que
puede
debers
e
al
hecho
de que
la
distrib
ucin
de
la
tensin
en un
mayor
nmer
o
de
puntos
dismin
uye la
tensin
en
cada
uno de
ellos
. Un
estudio
ms
recient
e
de
otro
equipo
ha
confir
mado
estos
resulta
dos de
forma
experi
mental
en
la
pared
abdomi
nal de
cerdos
[21]

.
Estos
resulta
dos se
han
confir
mado
recient
emente
por un
estudio
clnico
aleator
izado
con
737
laparot
omas
medias
, en el
que se
ha
compar
ado la
sutura
slo de
la
aponeu
rosis
con
polidio
xanona
del 0 y
puntos
de 10
mm
[22]

frente
a
la
sutura
con
hilo de
2/0 y
puntos
de 5-8
mm.
Los
porcen
tajes
de
infecci
ones y
de
eventr
aciones
han
sido
signific
ativam
ente
ms
elevad
os
en
el
grupo
de
la
sutura
ancha
.

[23]

Figur
a 15
Fig
ura
15.
Anc
hur
ay
sep
ara
cin
de
los
pun
tos
de
sut
ura
pari
etal
. a.
Cor
rect
o;
b.
inco
rrec
to.
Zoo
m

La
tensin
de
la
sutura
tambi
n es un
aspect
o
funda
mental

.
La
sutura
debe
garanti
zar
simple
mente
el
enfrent
amient
o
de
los
bordes
de
la
incisi
n
aponeu
rtica,
sin una
tensin
excesiv
a
que
cause
isquem
ia
y
favorez
ca
la
necrosi
s.
Se
ha
demost
rado
en
animal
es
de
experi
mentac
in que
la
tensin
excesiv
a
se
acomp
aa de
una
reducci
n
de
la
concen
tracin
de
colge
no
entre
la
segund
a
y
cuarta
seman
as
postop
eratori
as [24] y
que la
tensin
dismin
uye la
perfusi
n
de
los
tejidos
. No
hay
que
olvidar
que el
meteor
ismo
postop
eratori
o
increm
enta
an
ms la
tensin
de
la
sutura.
El
grosor
de hilo
ms
utilizad
o es el
n.
1
(56%),
por
delante
del
2
(31%)
y del 0
[25]

(11%)
.
Person
alment
e,
los
autore
s
de
este
artcul
o
prefier
en
utilizar
el hilo
del n.
0,
al
consid
erar
que los
hilos
ms
grueso
s
hacen
orificio
s ms
grande
s
que
debilita
n
la
aponeu
rosis,
sobre
todo si
se
utilizan
puntos
peque
os
agrupa
dos,
como
recomi
enda el
equipo
de
Israels
[15]

on [23].

Es
difcil
forjars
e una
opinin
definiti
va
sobre
la
necesi
dad de
cerrar
o no el
periton
eo. Al
dogma
del
cierre
sistem
tico
del
periton
eo
ha
seguid
o
la
regla
del nocierre
y 27]
.
Sin
embar
go, no
es
seguro
que
esta
regla
sea
definiti
va.
Aunqu
e
los
estudio
s
anterio
res
haban
llegado
a
la
conclus
[26

in de
que el
nocierre
se
asociab
a a una
reducci
n del
dolor e
incluso
del
riesgo
de
compli
cacione
s [26 y 27],
alguno
s
estudio
s
recient
es
no
han
confir
mado
estas
ventaja
s [28 y 29].
Otros
estudio
s,
tambi
n
recient
es, han
llegado
incluso
a
la
conclus
in de
que el
riesgo
de
adhere
ncias
se
increm
enta en
caso de
nocierre.
Un
estudio
experi
mental
en
conejo
s
ha
demost
rado
que
haba
menos
formac
in de
adhere
ncias
14 das
despu
s de la
laparot
oma
en
el
grupo
donde
el
periton
eo
se
haba
sutura
do, en
compar
acin
con el
grupo
donde
se
haba
dejado
abierto
. Un
estudio
aleator
izado,
cuyo
punto
dbil
era su
peque
o
[30]

tamao
muestr
al (45
cesre
as)
pero
con un
control
efectiv
o
de
las 31
pacient
es
reinter
venida
s
por
una
segund
a
cesre
a,
ha
demost
rado
que
exista
n
menos
adhere
ncias
en
el
grupo
donde
se
haba
cerrad
o
el
periton
eo [31].
Un
metaan
lisis
recient
e
de
los
estudio
s sobre
la
cesre
a, que
haba
tenido
en
cuenta
los
resulta
dos
a
largo
plazo,
ha
llegado
a
la
conclus
in de
que el
nocierre
se
asocia
a
un
aumen
to
de
las
adhere
ncias
.

[32]

La
infiltra
cin de
la
cicatriz
con
anest
sicos
locales
o
mejor
an, la
instilac
in
continu
a
durant
e 2 o 3
das,
con un
catter
introdu
cido en
los

planos
de
repara
cin
parieta
l
y
conect
ado
a
un
reservo
rio
elasto
mrico
o a una
bomba
de
inyecci
n,
ayuda
a
reducir
el
dolor
postop
eratori
o.

P
u
n
t
o
s
f
u
n
d
a
m
e
n
t
a
l
e
s
Procedi
miento
s
de
cierre
La
relaci
n
LH/L
I
debe
ser
al
men
os
igual
a 4.
Es
prefe
rible
la
sutur
a
conti
nua
que
los
punt
os
sepa
rado
s.

El
mon
ofila
ment
o de
reab
sorci
n
lenta
o
muy
lenta
const
ituye
la
mejo
r
opci
n.
Los
punt
os de
5-6
mm
dista
nciad
os 34
mm
son
prefe
ribles
a los
punt
os de
1
cm.
Debe
evita
rse
una
fuert
e
tensi
n
sobr
e la
sutur
a.
No
exist
e
cons
enso
sobr
e si
se
debe
sutur
ar o
no el
perit
oneo
.

Lap
arot
om
as
vert
ical
es
(Fi
gur
a
16)
Presen
tan la
ventaja
de ser
fciles
de
realiza
r y de
reparar

,
de
permiti
r
la
amplia
cin
tanto
superio
r como
inferior
y
de
ofrecer
una
amplia
exposic
in
desde
las
cpula
s hasta
la
pelvis.
Se
adapta
n bien
a
la
ciruga
de
urgenci
a.
En
contra
partida
,
son
ms
doloros
as,
provoc
an una
dismin
ucin
de
la
funcin
respira
toria
mayor
que las
incisio
nes
transve
rsales
y
conllev
an un
riesgo
de
eventr
acin
ms
alto [33].

Figur
a 16
Figu
ra
16.
Lap
arot
om
as
vert
ical
es.
1.
Med
ia
sup
rau
mbil
ical;
2.
lapa
roto
ma

par
am
edia
l; 3.
lapa
roto
ma
late
rorr
ecta
l; 4.
me
dia
infr
au
mbil
ical;
5.
inci
sin
de
Jala
guie
r.
Zoo
m

Lap
arot
om
a
me
dia
sup
rau
mbi
lical
Colo
caci
n
El
pacient
e
se
coloca
en
decbit
o
dorsal
con los
brazos
en
abducc
in
a
90, o
un
poco
menos
para
evitar
que el
hombr
o
sufra.
El
aneste
sista
suele
vigilar
que el

segund
o
ayudan
te (que
con
frecue
ncia
mantie
ne una
postur
a
incmo
da y se
fatiga
cuando
la
interve
ncin
se
prolon
ga) no
se
apoye
sobre
los
brazos
y
no
los
separe
ms de
90.
Para
alguna
s
interve
ncione
s,
puede
resulta
r
til
que
uno de
los dos
brazos
se
site a
lo
largo
del
cuerpo.
La
colocac
in de
un
rodillo
puede
ser til
para
facilita
r
la
exposic
in de
alguna
s zonas
profun
das,
como
la
regin
hiatal.
Con las
mesas
quirrg
icas
actuale
s,
se
emplea
sobre
todo la
articu
lacin
de
la
mesa;
en este
caso, el
cirujan
o debe
asegur
arse
que la
colocac
in del
pacient
e
sea
correct
a
respect
o a la
articu
lacin
durant
e
la

colocac
in.

Incis
in
cut
nea
La
incisi
n
se
traza
desde
la
apfisi
s
xifoide
s hacia
el
omblig
o o a la
inversa
,
en
funcin
de
la
posici
n
del
cirujan
o y de
si
es
diestro
o
zurdo.
Se
traza
de una
sola
vez, de
principi
o a fin;
suele
atraves
ar una
parte
del
plano
subcut
neo,
por lo
que
hay
que
tener
especia
l
cuidad
o
en
los
pacient
es
delgad
os, ya
que la
aponeu
rosis
est
cerca.
La
seccin
del
plano
subcut
neo
se
realiza
con
bistur
elctric
o
o
fro. La
hemost
asia se
realiza
a
la
vez
median
te
electro
coagul
acin;
la
pinza
de
coagul
acin

bipolar
es muy
prctic
a. Sin
embar
go, en
una
laparot
oma
urgent
e
por
hemorr
agia, la
rapidez
prima
y no se
pierde
tiempo
con la
hemost
asia.

Secc
in
de la
apo
neur
osis
La
incisi
n de la
aponeu
rosis
puede
hacers
e
directa
mente
con el
bistur
fro
o
elctric
o.
Alguno
s
cirujan
os
realiza
n una
incisi
n corta
con
bistur
y
la
comple
tan con
tijeras.
Dado
que la
lnea
alba es
ms
ancha
cerca
del
omblig
o,
puede
ser
ms
fcil
comen
zar
la
incisi
n
en
este
lugar.

Aber
tura
del
perit
one
o

La
abertur
a
del
periton
eo
puede
realiza
rse de
varias
maner
as. Se
puede
levanta
r
un
pliegue
del
periton
eo
median
te dos
pinzas
y
realiza
r
una
incisi
n
en
este
pliegue
,
con
bistur
o
tijeras.
Los
autore
s
de
este
artcul
o
suelen
<
proced
er del
siguien
te
modo:
el
ayudan
te
sujeta
la
pared
por un
lado
con la
mano y
el
cirujan
o hace
lo
propio
con su
mano
libre
por el
otro
lado. El
periton
eo
se
seccion
a
con
cuidad
o
median
te
el
bistur,
cerca
del
omblig
o
donde
est
adheri
do a la
aponeu
rosis.
Cuando
se
realiza
el
primer
corte,
el aire
entra
en
la
cavida
d
periton
eal y la
pared
se
separa
de las

vscera
s.
A
continu
acin,
se
puede
amplia
r
la
seccin
del
periton
eo
hacia
la
apfisi
s
xifoide
s, con
tijeras,
bistur
o
electro
coagul
acin.
Despu
s,
el
ayudan
te
levanta
la
pared
con un
dedo
en
gancho
al nivel
del
omblig
o para
facilita
r
que
el
cirujan
o
coloqu
e
el
separa
dor de
Gosset.

Cierr
e
Si
la
incisi
n se ha
realiza
do
correct
amente
,
sin
abrir la
vaina
de los
rectos,
el
cierre
se hace
en tres
planos:
el
periton
eo,
la
aponeu
rosis y
la piel.
Si
se
ha
optado
por
suturar
el
periton
eo,
el
cierre
suele
efectua
rse
median
te una
sutura
continu
a
con
hilo
reabso
rbible.
La

sutura
de
la
lnea
alba se
suele
realiza
r
con
sutura
continu
a
con
hilo de
reabso
rcin
lenta
con
puntos
que
toman
unos 5
mm de
tejido,
espacia
dos por
la
misma
distanc
ia.
Dado
que la
fascia
subcut
nea
no est
aislada
en
la
lnea
media,
su
sutura
no
es
indispe
nsable,
y
tiende
incluso
a
produci
r
pliegue
s
antiest
ticos.
Pueden
resulta
r tiles
alguno
s
puntos
de
acerca
miento
de
la
grasa
para
tapona
r
una
hemorr
agia
difusa
en los
pacient
es
obesos
.
La
sutura
cutne
a
puede
realiza
rse con
hilo
median
te
puntos
separa
dos
o
con
sutura
continu
a
o
bien
con
grapas.

Lap
arot
om

a
me
dia
infr
au
mbi
lical
La
incisi
n
cutne
a
se
realiza
desde
el
omblig
o
al
pubis;
si
es
necesa
rio,
puede
sobrep
asar el
omblig
o hacia
arriba,
roden
dolo
por la
izquier
da.

La
incisi
n de la
aponeu
rosis
es
un
poco
ms
compli
cada
que al
nivel
suprau
mbilica
l,
ya
que la
lnea
alba es
ms
estrech
a
e
incluso
inexist
ente al
nivel
inferior
, donde
los dos
mscul
os
rectos
prctic
amente
contact
an
y
estn
ms o
menos
ocultos
por los
mscul
os
pirami
dales.
Por lo
tanto,
es ms
fcil
despla
zarse a
uno u
otro
lado y
descub
rir
el
mscul
o.
La
incisi
n
se
comien
za con

bistur
cerca
del
omblig
o y se
suele
prolon
gar con
tijeras
hacia
abajo,
cerca
del
pubis.

La
abertur
a
del
periton
eo
es
ms
fcil
alreded
or del
omblig
o
donde
se fija
a
la
aponeu
rosis,
mientr
as que
hacia
abajo
se
separa
de ella
por
una
capa
de
tejido
extrap
eritone
al ms
gruesa.
A este
nivel,
la
incisi
n debe
realiza
rse con
cuidad
o,
ya
que el
periton
eo
parieta
l
se
contin
a
con
el que
cubre
la cara
superio
r de la
vejiga.
Si
se
avanza
demasi
ado, la
capa
muscul
ar
vesical
se
identifi
ca por
su
color
rosa.

Durant
e
la
repara
cin, si
se
ha
descub
ierto el
mscul
o en la
incisi
n
en
uno u
otro
lado
(lo que
es

frecue
nte)
hay
que
procur
ar
incluir
en los
puntos
de
sutura
las dos
hojas
anterio
r
y
posteri
or de la
vaina
de los
rectos.

Lap
arot
om
as
peri
um
bilic
ales
y
tran
su
mbi
lical
es
Las
laparot
omas
medias
supra e
infrau
mbilica
les
pueden
amplia
rse una
distanc
ia
variabl
e ms
all del
omblig
o,
en
funcin
de las
necesi
dades,
como
por
ejempl
o para
facilita
r
la
moviliz
acin
del
ngulo
izquier
do
en
una
hemico
lectom
a
izquier
da.
Esta
amplia
cin
debilita
el
cierre
e
increm
enta el

riesgo
de
eventr
acin.
La
amplia
cin
suele
realiza
rse
rodean
do
el
omblig
o, casi
siempr
e por la
izquier
da. Sin
embar
go, se
puede
efectua
r
una
incisi
n
transu
mbilica
l
sin
que
conllev
e
mayor
dolor o
riesgo
sptico
,
teniend
o
la
nica
precau
cin de
respeta
r bien y
reconst
ruir la
simetr
a
del
anillo
umbilic
al,
lo
que
optimiz
a
los
resulta
dos
esttic
os,
pues la
cicatriz
es ms
discret
a
que
la
perium
bilical.

La
incisi
n
media
a
caballo

sobre
el
omblig
o
se
realiza
ba con
mucha
frecue
ncia en
ciruga
de
urgenci
a,
cuando
el
diagn
stico
preope
ratorio
era
dudoso
. En la
actuali
dad, se
realiza
menos
gracias
a
las

moder
nas
prueba
s
de
imagen
y a la
aporta
cin de
la
laparos
copia
explora
dora.

Durant
e
la
repara
cin de
una
incisi
n
del
omblig
o,
se
recomi
enda
emplea
r
suturas
continu
as
diferen
tes
para la
parte
suprau
mbilica
l y la
parte
infrau
mbilica
l,
as
como
realiza
r
una
sutura
muy
cuidad
osa de
la
regin
umbilic
al
en
un
plano.

Lap
arot
om
a
xifo
pb
ica
(Fig
ura
17)
Se
extiend
e
desde
la
apfisi
s
xifoide
s hasta
el
pubis.
Ofrece
una
exposic
in
muy
amplia,
indispe
nsable
para
alguna

s
interve
ncione
s
mayore
s,
como
la
repara
cin de
aneuris
mas de
la
aorta
abdomi
nal.
Conllev
a
un
riesgo
de
dehisc
encia
ms
elevad
o que
las
incisio
nes
medias
limitad
as. En
trauma
tologa
abdomi
nal, se
realiza
de
urgenci
a ante
una
hemorr
agia
interna
masiva
. Si es
necesa
rio,
puede
amplia
rse
median
te una
incisi
n
de
descar
ga
hacia
el
estern
n
o
con
una
incisi
n
lateral
derech
a
en
alguno
s
trauma
tismos
heptic
os.
Tambi
n
puede
amplia
rse
hacia
el
trax
al nivel
del
quinto
espacio
,
seccion
ando el
rebord
e
condral
.

Figur
a 17

Figu
ra
17.
Lap
arot
om
a
xifo
pbi
ca y
posi
bles
ext
ensi
one
s.
1.
Lap
aro
este
rnot
om
a;
2.
lapa
roto
raco
tom
a
ant
erol
ater
al
der
ech
a;
3.
lapa
roto
ma
xifo
pbi
ca;
4.
am
plia
cin
late
ral
der
ech
a.
Zoo
m

Lap
arot
om
as
par
ame
dial
es
(Fig

ura
16)
La
incisi
n
parame
dial se
realiza
a unos
2 cm a
la
izquier
da
de
la lnea
media
y
consta
sucesiv
amente
de
la
incisi
n de la
hoja
aponeu
rtica
anterio
r,
el
rechaz
o
lateral
del
mscul
o recto
y
la
incisi
n de la
hoja
aponeu
rtica
posteri
or. La
repara
cin
consist
e en la
sutura
sucesiv
a
de
los dos
planos
aponeu
rticos.
Se
ha
practic
ado
sobre
todo
para la
colecto
ma
izquier
da; se
consid
era
ms
slida
que la
laparot
oma
media,
debido
a
la
superp
osicin
de los
planos
(lo que
no
se
ha
demost
rado) y
se
emplea
poco.

La
incisi
n
transre
ctal,
que
conllev
a
la
seccin
parame
dial de
las dos
hojas
aponeu

rticas
y
del
mscul
o,
se
practic
a poco
o nada,
salvo
para la
gastros
toma.

La
incisi
n
de
Jalagui
er
(Figura
16)
para la
apendi
cectom
a
se
realiza
en
el
borde
lateral
del
mscul
o
recto.
Tras
hacer
una
incisi
n
vertical
de
la
hoja
anterio
r de la
vaina
aponeu
rtica,
el
mscul
o
se
rechaz
a
en
direcci
n
medial
y
despu
s
se
efecta
la
incisi
n de la
hoja
posteri
or
en
vertical
.
La
ventaja
de esta
incisi
n
respect
o a la
de
McBurn
ey
es
la
de
poder
amplia
rla
fcilme
nte
hacia
arriba
y hacia
abajo,
lo que
era til
en caso
de
duda
diagn
stica.
Hoy en
da,
esta
incisi
n
se
emplea
muy
poco,
nicam
ente
para

realiza
r
una
ileosto
ma o
una
colosto
ma.

Lap
arot
om
as
late
rorr
ecta
les
(Fig
ura
16)
La
incisi
n
se
practic
a
a
pocos
centm
etros a
la
izquier
da
de
la lnea
media;
el
mscul
o recto
se
despeg
a de la
hoja
posteri
or y se
proced
e a la
incisi
n
de
esta
ltima.
Presen
ta
el
inconv
eniente
de
lesiona
r
los
pedcul
os
nervios
os que
llegan
al
mscul
o
por
su
borde
lateral.
Se
utiliza
poco.

Lap
arot
om
as
tran
sve
rsal
es
(Fi
gur
a
18)
Las
incisio
nes
transve
rsales
presen
tan la
ventaja
de
dejar
una
cicatriz
esttic
a al ser
realiza
das
siguien
do las
lneas
de
Langer.
Adem
s,
provoc
an
menos
dolores
postop
eratori
os,
reperc
uten
menos
en
la
funcin
respira
toria y
conllev
an un
riesgo
menor
de
eventr
acin
.

[33]

Figur
a 18

Figu
ra
18.
Lap
arot
om
as
tran
sver
sale
s.
1.
Lap
arot
om
a
tran
sver
sal
bila
tera
l; 2.
lapa
roto
ma
tran
sver
sal
der
ech
a;
3.
inci
sin
de
Dos
San
tos;
4.
inci
sin
de
McB
urn
ey
hori
zont
al;
5.
inci
sin
de
Pfa
nne
nsti
el.
Zoo
m

Lap
arot
om
as
tran
sve

rsal
es
sup
rau
mbi
lical
es
Se
realiza
n
prefere
nteme
nte en
el
pliegue
suprau
mbilica
l.
Conllev
an
la
seccin
transve
rsal de
los
mscul
os
rectos
y
de
los
mscul
os
anchos
.
La
seccin
de los
planos
muscul
ares
con
bistur
elctric
o
no
garanti
za
la
hemost
asia de
los
vasos
de un
cierto
calibre
y
su
electro
coagul
acin
no
siempr
e
resulta
fcil,
ya que
tienden
a
retraer
se
en
el
espeso
r
del
mscul
o.
Puede
resulta
r
til
colocar
ligadur
as con
aguja.
Tenien
do
en
cuenta
la
abertur
a
de
varios
planos
conjun
tivos
interm
uscular
es,
el
riesgo
de
contam
inacin
sptica

podra
ser
mayor
que en
las
laparot
omas
medias
, por lo
que se
puede
recome
ndar la
protecc
in
parieta
l
median
te
un
pao
de tipo
falda.

Lapa
roto
ma
tran
sver
sal
dere
cha
El
brazo
derech
o
se
sita a
lo
largo
del
cuerpo
y
se
coloca
una
barra
de
Toupet
cerca
del
hombr
o.
La
incisi
n
transve
rsa
derech
a,
realiza
da
en
el
pliegue
transve
rsal
superio
r o a la
altura
del
omblig
o
segn
la
morfol
oga
del
pacient
e,
ofrece
una
exposic
in
satisfa
ctoria
para
realiza
r
una
hemico
lectom
a
derech
a.
Un
pao
de tipo
falda

garanti
za
la
protecc
in
parieta
l
y
facilita
la
separa
cin.
Para
moviliz
ar
el
ciego,
se
levanta
la
pared
median
te una
valva
que
sujeta
el
ayudan
te.
A
continu
acin,
puede
resulta
r
til
usar
una
valva
subcos
tal
fijada a
la
barra
de
Toupet
.
Una
incisi
n ms
corta
permit
e
exterio
rizar la
pieza
quirrg
ica
y
practic
ar
la
anasto
mosis
extraco
rprea
en
la
colecto
ma
derech
a
con
laparos
copia.

El
cierre
parieta
l
se
realiza
en dos
planos.
Un
plano
profun
do
median
te una
sutura
continu
a
con
hilo de
reabso
rcin
lenta,
que
parte
de
la
lnea
media,
aproxi
ma los
dos
bordes
de
la
hoja
posteri
or de la
vaina
de los

rectos
y
se
contin
a
con
la
sutura
del
plano
muscul
ar
profun
do, sin
disting
uir
el
mscul
o
oblicuo
interno
del
transve
rso. El
plano
superfi
cial
garanti
za
la
aproxi
macin
de los
dos
bordes
de
la
hoja
anterio
r de la
vaina
de los
rectos
y,
despu
s,
la
aponeu
rosis y
el
mscul
o
oblicuo
extern
o.

Lapa
roto
ma
tran
sver
sal
bilat
eral
La
incisi
n
se
realiza
aproxi
madam
ente en
un
punto
equidis
tante
entre
la
apfisi
s
xifoide
s y el
omblig
o.
Puede
amplia
rse
ms o
menos
a cada
lado de
la lnea
media
en
funcin
del tipo
de
interve
ncin

realiza
da.
Puede
efectua
rse en
el
pliegue
suprau
mbilica
l
o
describ
ir una
curva
de
concavi
dad
caudal
ms o
menos
marcad
a.
La
colocac
in de
dos
barras
de
Toupet
a
la
altura
de los
hombr
os
puede
facilita
r
la
exposic
in
al
permiti
r
rechaz
ar
el
borde
ceflic
o de la
incisi
n
median
te una
o
dos
valvas
autoest
ticas.
Esta
va de
acceso
ofrece
una
exposic
in
amplia
del
compar
timent
o
supram
esocli
co,
sobre
todo
para la
ciruga
del
pncre
as.

La
repara
cin en
dos
planos
se
efecta
del
mismo
modo
que se
ha
descrit
o
con
anterio
ridad,
a
ambos
lados
respect
o a la
lnea
alba.
Las dos
vainas
de los

rectos
se
aproxi
man al
nivel
de
la
lnea
alba
median
te
alguno
s
puntos
separa
dos
e
indepe
ndiente
s de las
suturas
continu
as
previas
.

Incis
in
de
Dos
Sant
os
La
incisi
n
de
Dos
Santos
no
es
propia
mente
una
laparot
oma,
sino
una va
de
acceso
transve
rsal
extrap
eritone
al que
permit
e
realiza
r
la
simpat
ectom
a
lumbar
.
Se
extiend
e
desde
el
borde
lateral
del
mscul
o recto
hacia
la
undci
ma
costilla
y mide
6-10
cm. Se
efecta
por
disocia
cin
sucesiv
a
de
las
fibras
de los
mscul
os
anchos
.

s
con
una
grapado
ra GIA.
A pesar
de que
se
recomie
nda
la
incisin
perifric
a, hay
que
reconoc
er que
no
siempre
se
realiza,
ya que
no
se
adapta
bien
a
algunas
interven
ciones,
sobre
todo en
caso de
gran
tumor
del
cardias
ms
o
menos
fijo
alreded
or
del
orificio
esofgic
o.
En
estos
casos,
debe
practica
rse una
incisin
radial.
La
incisin
angular
conserv
a
un
poco
mejor la
inervaci
n;
describe
un
ngulo
abierto
hacia
delante
con una
rama
posterio
r
transver
sal que
corta el
centro
frnico
a partir
del
orificio
esofgic
o y una
rama
anterior
que se
dirige
hacia
delante
rodeand
o
el
centro
frnico.

Figur
a 21

Fig
ura
21.
Dis
tint
os
tip
os
de
fre
not
om
a.
1.
Fre
not
om
a
per
ifr
ica
;
2.
fre
not
om
a
an
gul
ar;
3.
fre
not
om
a
rad
ial.
Zo
om

Separa
cin.
Se
coloca
un
separad
or
de
Finochie
tto en el
lado
torcico
y,
si
fuese
necesari
o,
un
separad
or
de
Gosset
en
el
lado
abdomi
nal.

Cierre.
Tras
dejar
unos
drenaje
s
torcico
s,
se
retira el
rodillo o
se
enderez
a
la
mesa y
se

coloca
un
aproxim
ador de
costillas
.
Los
dos
bordes
del
cartlag
o costal
seccion
ado se
aproxim
an
mediant
e
una
sutura
total,
sin
afrontar
les, sino
ms
bien de
modo
que se
superpo
ngan. El
cierre
del
diafrag
ma
se
realiza
de atrs
hacia
delante
mediant
e
una
sutura
continu
a
con
hilo de
reabsor
cin
lenta
del
0.
La parte
posterio
r de la
sutura
continu
a puede
iniciarse
antes
de
aproxim
ar
el
cartlag
o,
mientra
s que la
exposici
n sigue
siendo
amplia.
La
unin
entre el
diafrag
ma y el
borde
torcico
al nivel
de
la
condrot
oma
precisa
algunos
puntos
separad
os.
La
aproxim
acin de
las
costillas
puede
lograrse
mediant
e
dos
puntos
totales.
El cierre
de
los
planos
muscula
res
se
realiza
mediant
e
una
sutura
continu
a
con

hilo de
reabsor
cin
lenta. El
cierre
de
la
pared
abdomi
nal
se
efecta
comenz
ando en
el
ombligo
,
con
una
sutura
continu
a
en
dos
planos.

Vari
ante
s
La
toracofr
enolapa
rotoma
izquierd
a ofrece
una
exposici
n
excelent
e
del
tercio
inferior
del
esfago,
el hiato
y
el
cardias,
as
como
sobre
las
vsceras
del
hipocon
drio
izquierd
o
(estma
go,
bazo,
suprarre
nal
y
cola del
pncrea
s).
La
incisin
abdomi
nal
puede
prolong
arse en
direcci
n
al
pubis en
la
ciruga
de
algunos
aneuris
mas
toracoa
bdomin
ales de
la aorta.

La
toracofr
enolapa
rotoma
derecha
da
acceso
al lbulo
derecho
del
hgado
y a la
vena

cava
retrohe
ptica.
Se
practica
poco, ya
que
la
ciruga
heptica
mayor
se lleva
a cabo
principal
mente
por va
bisubco
stal.
Puede
estar
indicada
para
acceder
a
la
vena
cava
retrohe
ptica o
para
nefrecto
mas
difciles,
sobre
todo en
caso de
trombo
neoplsi
co
extenso
de
la
cava.

Lap
arot
ora
cot
om
as
(Fig
ura
17)
La
extensi
n
torcic
a de la
laparot
oma
media
puede
ser
necesa
ria de
forma
urgent
e,
sobre
todo en
caso de
laparot
oma
de
urgenci
a
por
un
trauma
tismo
con
hemorr
agia
masiva
.

Lapa
rotor

acot
oma
s
ante
rolat
erale
s
En
caso de
hemot
rax
masivo
y
persist
ente,
puede
ser
necesa
rio
amplia
r
la
laparot
oma
media.
Puede
realiza
rse una
toracot
oma
anterol
ateral
en
el
quinto
espacio
interco
stal
a
partir
del
extrem
o
ceflic
o de la
laparot
oma,
frente
a
la
apfisi
s
xifoide
s,
tanto
hacia
un lado
como
hacia
el otro.
Se han
descrit
o otras
incisio
nes
que
asocia
n una
laparot
oma
media
limitad
a
en
altura
y
una
toracot
oma
en
el
sexto o
sptim
o
espacio
interco
stal.
Sin
embar
go, no
se
suelen
practic
ar
salvo
en
casos
excepci
onales,
ya que
ante
una
hemorr
agia

masiva
,
la
incisi
n
inicial
suele
ser
xifopb
ica. En
este
caso, la
ramifi
cacin

natural
se
sita
en
el
quinto
espacio
,
que
adem
s
ofrece
una
mejor
exposic
in
torcic
a.

Lapa
roes
tern
oto
ma
Puede
estar
indicad
a una
amplia
cin de
la
laparot
oma
media
median
te una
estern
otoma
cuando
se
sospec
ha una
lesin
del
coraz
n o de
los
grande
s
vasos.
En este
caso, la
estern
otoma
total es
ms
sencilla
que la
estern
otoma
parcial.
Debido
a
sus
posible
s
extensi
ones,
se
debe
colocar
de
entrad
a
al
pacient
e
con
un
campo
grande
que
expong
a
la
totalid

ad del
abdom
en
y
del
trax
en caso
de
interve
ncin
urgent
e
por
trauma
tismo
abdomi
nal con
hemorr
agia
interna
masiva
.

Una
vez
prolon
gada la
incisi
n
cutne
a hasta
el
manub
rio
esterna
l,
se
seccion
an
la
apfisi
s
xifoide
s y a
continu
acin
las
inserci
ones
esterna
les del
diafrag
ma. Se
libera
la cara
interna
del
estern
n
median
te
disecci
n
roma
con el
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