Manual - Entero SEPAR PDF

Seccin I
Desarrollo
y anatoma
Francisco Javier Ortega Morales
1. DESARROLLO DEL SISTEMA

RESPIRATORIO
1.1. Introduccin
El objetivo ltimo de la respiracin es el intercambio gaseoso. Para conseguir este fin, es

preciso que el aire sea conducido desde el exterior a travs de la boca, fosas nasales, faringe,
laringe, trquea y bronquios hasta los alveolos
pulmonares, y el dixido de carbono sea eliminado a continuacin por las mismas vas.
Ahora bien, aparte de esas estructuras de
paso que constituyen la va area y del propio
pulmn, en cuyo seno se efecta la hematosis,
se precisan otras estructuras determinantes de
la inhalacin y la exhalacin. De ah que formen parte asimismo del sistema respiratorio la
caja torcica con su musculatura, las pleuras y
el diafragma.
Aunque todas las estructuras mencionadas
integran el sistema respiratorio, el estudio detallado de boca, nariz, faringe y laringe, pertenece al mbito especfico de otras especialidades y escapa a la finalidad de esta obra.
1.2. Embriologa
Hacia la cuarta semana del desarrollo embrionario aparece el primer esbozo del aparato
respiratorio, en forma de evaginacin de la pared ventral del intestino anterior (Fig. 1)1.
Como el tubo digestivo del que deriva, el
aparato respiratorio tiene un doble origen. El
epitelio de la laringe, la trquea, los bronquios
y los alveolos pulmonares tienen origen endodrmico; mientras que las estructuras cartilaginosas y musculares y el sistema vascular son
de origen mesodrmico, procediendo de los
arcos branquiales cuarto y sexto2.
Es conocido que durante la fase inicial, el
divertculo respiratorio est en amplia comunicacin con el intestino anterior. Paulatinamente ambos se van separando. De la porcin
dorsal derivar el esfago y la ventral dar lugar a la trquea y los esbozos broncopulmonares. El tabique traqueoesofgico hace que el
tubo digestivo y el aparato respiratorio queden comunicados slo por el orificio de entrada a la laringe.
El primordio respiratorio crece caudalmente formando en principio la trquea. De ella
surgen dos evaginaciones laterales. La derecha
se divide ulteriormente en tres ramas y la izquierda en dos, que dan lugar a los bronquios
lobares respectivos. Sucesivas ramificaciones
bronquiales prosiguen hasta el sexto mes del
desarrollo embrionario (Fig. 1). La arborizacin determinada y el mesnquima que la rodea constituyen el esbozo pulmonar; el cual
11
Estructura y funcin del sistema respiratorio
Esfago
Bolsas
faringeas
Divertculo
respiratorio
Esbozos
pulmonares
ARCOS ARTICOS
III
IV
VI
III
Tronco
artico
Tronco
arterioso
Divertculo
respiratorio
IV
VI
Tronco
pulmonar
Figura 1. Embriologa: Aparicin del divertculo respiratorio y los esbozos broncopulmonares. Divisin
bronquial. Arcos articos y desarrollo de los grandes vasos.
ocupa la parte superior de la cavidad celmica,

futura cavidad pleural.
Ms tarde las cavidades pleural y peritoneal
se separarn por el crecimiento de los pliegues
pleuroperitoneales. Los pulmones se cubren
de pleura visceral, derivada de la hoja esplcnica del mesodermo, y la cara interna de la cavidad torcica que se va configurando es tapizada por la pleural parietal, que deriva de la
hoja somtica mesodrmica. Las membranas
pleuroperitoneales, junto con el septum transversum, el mesenterio esofgico y ciertos componentes musculares de la pared del cuerpo,
conforman el diafragma.
En el sptimo mes de vida intrauterina aparecen los alveolos, que completarn su desarrollo despus del nacimiento. Las clulas
epiteliales alveolares tipo I, adelgazndose, se
adaptan para el intercambio gaseoso. Junto a
esas clulas tipo I, se desarrollan otras clulas
epiteliales alveolares tipo II, encargadas de la
12
produccin del surfactante, sustancia de gran

importancia en la fisiologa del alveolo respiratorio. Su insuficiencia causa el sndrome de
distrs respiratorio del recin nacido o enfermedad de la membrana hialina2.
Otra perspectiva: desde el final de la
quinta semana embrionaria hasta el final de
la dcimosexta, el epitelio cuboide bronquial presenta un aspecto histolgico que recuerda al de una glndula exocrina. Esta fase
del desarrollo recibe el nombre de perodo
pseudoglandular.
En las semanas 16. y 17. se inicia el perodo canalicular. En este estadio se forma la
unidad respiratoria o acino. Los componentes de dicha unidad son: un bronquiolo
terminal con 2 a 4 formaciones tubulares y
un conjunto de 6 a 7 sculos3. Los acinos se
ven invadidos progresivamente por capilares, al tiempo que las clulas epiteliales que
recubren las vas areas distales se van dife-
Desarrollo y anatoma
renciando en los ya mencionados neumocitos

tipos I y II.
La formacin del alveolo, mejor llamado
saco terminal, se extiende desde la 26. semana de gestacin hasta el nacimiento. En
este perodo los bronquiolos respiratorios son
tapizados, por un lado, por epitelio capilarizado y, por otro, por epitelio cuboide ciliado. La
transicin del pulmn de un tejido inicialmente secretor a un rgano respiratorio, capaz
de efectuar el intercambio gaseoso entre el aire
ambiente y la sangre circulante, es uno de los
fenmenos ms sobresalientes y maravillosos de los organismos vivos.
En el perodo perinatal se producen los siguientes cambios: 1) movimientos respiratorios, probablemente por efectos hormonales o
mediadores qumicos, que influyen sobre quimiorreceptores cerebrales o pulmonares; 2) reabsorcin del lquido pulmonar por la conjuncin de varios factores: a) alta concentracin
proteica, que crea una presin osmtica transepitelial a favor del intersticio y el lecho
vascular; b) cese de la bomba de sodio epitelial
que transporta sodio a la luz pulmonar; c) insuflacin del pulmn; d) reabsorcin a travs
de los linfticos pulmonares; e) reduccin de
la presin intratorcica. Todos estos factores
conjuntamente favorecen la reabsorcin del lquido fetal.
Entre la sexta y la octava semanas del
perodo postnatal, tiene lugar un rpido desarrollo de los alveolos: 1) se produce una
elongacin de los bronquiolos respiratorios;
2) los sculos y los conductos transicionales
se transforman en conductos alveolares mediante un aumento de su longitud; 3) durante los aos siguientes al nacimiento se van
produciendo cambios pulmonares hasta
aproximadamente los 7 aos3.
Por su parte, los vasos pulmonares surgen en
la quinta semana de gestacin. Las arterias y
las venas se desarrollan conjuntamente. Antes
del nacimiento su desarrollo est estrechamente relacionado con el crecimiento bronquial.
Los primeros vasos importantes en la etapa
embrionaria son las aortas dorsales. Su porcin
craneal, arqueada, est incluida en el primer
arco branquial. En el embrin de 4 semanas,
el llamado saco artico se aloja por delante de
la 3. y 4. bolsas farngeas. De los 6 pares de

arcos articos primitivos que surgen, algunos
de ellos (1., 2. y 5.) desaparecen. El 3. da
lugar al sistema carotdeo. El 4. persiste a la
izquierda como cayado artico, y a la derecha
como parte proximal de la subclavia. El 6.
arco artico izquierdo est destinado a formar
la arteria pulmonar, mientras el 6. arco derecho adelgaza y desaparece (Fig. 1). Cuando la
vascularizacin pulmonar es establecida tras el
nacimiento, el conducto arterioso (comunicacin con la aorta dorsal primitiva correspondiente) regresa.
Las arterias bronquiales comienzan a apreciarse en embriones de 8-12 semanas, surgiendo de la aorta dorsal superior.
Las venas pulmonares se forman a partir de
una coleccin de angioblastos y canales vasculares situados en torno a los esbozos pulmonares, y de una pequea evaginacin endotelial
que crece hacia el pulmn procedente de la
aurcula izquierda. En el embrin de 3032 das, las venas pulmonares comunes drenan
el plexo pulmonar en la aurcula izquierda.
La inervacin del pulmn, simptica y parasimptica, se establece durante la sexta semana de gestacin. La inervacin simptica procede de la cresta neural, a cada lado del tubo
neural primitivo. La inervacin parasimptica
procede de los neuroblastos cerebrales que
emigran perifricamente, desde una gran distancia, para alcanzar el esbozo pulmonar en
desarrollo.
2. ANATOMA DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
La pared torcica, el diafragma, la va area,

los pulmones y la pleura, debern ser objeto
de estudio. Todas estas estructuras contribuyen al fin primordial de la respiracin, cual es
el intercambio gaseoso entre la sangre y el exterior.
El trax normal no tiene una forma nica
tpica. Lo que le caracteriza es su simetra.
As, est constituido por la conjuncin de dos
hemitrax, derecho e izquierdo, simtricos y
con unos dimetros anteroposterior y transversal menores que el vertical. La caja torcica,
con su elasticidad, permite los movimientos
13
respiratorios; al tiempo que, con su estabilidad, protege los rganos contenidos en ella.
Los movimientos del trax son el resultado
de fenmenos activos y pasivos. Durante la
inspiracin, el trax se ensancha por la contraccin de una serie de msculos que determina el aumento de sus dimetros y, por tanto, de sus dimensiones. Esto tiene como
consecuencia la disminucin de las presiones
intratorcicas, intrapleural e intrapulmonar,
lo que facilita la entrada del aire a los pulmones. La espiracin, por el contrario, es un fenmeno pasivo. Disminuyen los dimetros del
trax, aumentando las presiones citadas, lo
cual facilita la expulsin del aire, cargado de
dixido de carbono, al exterior.
Para cumplir esta funcin, la pared torcica
est dotada de una serie de msculos inspiratorios debidamente dispuestos. Su contraccin
sera intil si la caja torcica fuera rgida. Para
darle movilidad, las costillas se articulan con
las apfisis transversas de las vrtebras torcicas, por un lado, y con el esternn, por otro.
Durante la inspiracin se ensancha el trax
en todas sus dimensiones. El aumento del dimetro anteroposterior se produce por el movimiento hacia arriba y hacia delante de la parte
inferior del esternn. El dimetro transversal
aumenta por el desplazamiento hacia arriba y
afuera de las costillas, aprecindose sobremanera a nivel de la lnea axilar media. El dimetro que ms aumenta es el vertical, debido a la
contraccin del msculo diafragma, capaz de
movilizar dos tercios del volumen corriente.
Cuando la presin intrapulmonar excede a
la atmosfrica se produce la espiracin. En
este momento la resistencia elstica de los
pulmones es suficiente para, en su retraccin,
expulsar el aire al exterior. La espiracin cesa
cuando la presin intrapulmonar se iguala a la
atmosfrica.
msculos auxiliares de la respiracin; 2) intrnsecos o msculos respiratorios propiamente dichos.

Los msculos responsables de la inspiracin
son aquellos cuya contraccin determina que
las costillas roten hacia arriba y hacia atrs,
elevando sus extremos anteriores. Estos
msculos son los siguientes: diafragma, intercostales externos y medios, supracostales, escalenos y serrato dorsal craneal4.
En la inspiracin forzada intervienen algunos msculos auxiliares: esternocleidomastoideo, pectorales mayor y menor, dorsal ancho y
serrato mayor. Por su parte, tambin trapecio,
romboides y angular del omplato pueden, en
determinadas condiciones, ser considerados
inspiratorios auxiliares4.
La espiracin per se no precisa de contraccin muscular. La espiracin forzada, en cambio, exige la contraccin de los msculos de la
pared abdominal e incluso de otros. Todos
ellos deprimen los extremos anteriores de las
costillas. Son los msculos llamados espiratorios: intercostales internos, subcostales, serrato dorsal caudal, triangular del esternn, tracto lateral del erector del tronco, y msculos
parietales del abdomen4.
2.1.2. Esqueleto y partes blandas inherentes
Adems de por la porcin torcica o dorsal

del raquis, el armazn seo est constituido
por el esternn y los arcos costales.
El trax comunica con el cuello a travs del
estrecho superior, cuyos lmites son el manubrio esternal, la primera costilla a cada lado, y
la primera vrtebra torcica. El lmite inferior
del trax est determinado por el apndice xifoides, los cartlagos costales VIII a X fusionados, las costillas XI y XII, y el cuerpo de la
duodcima vrtebra torcica.
Esternn (sternum). Hueso plano, alargado, de unos 15 a 20 cm de longitud, situado
en la lnea media anterior. En l se distinguen
el manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides.
Junto con los cartlagos adyacentes, constituye
la pared anterior del trax. El manubrio, cuyo
borde superior es cncavo (horquilla supraesternal) se articula con las dos clavculas y con el
cartlago de la 1. costilla a cada lado. Su articulacin con el cuerpo del esternn es angu-
2.1.2.1.
2.1. Pared torcica

2.1.1. Partes blandas superficiales
La pared del trax est cubierta por la piel y

la fascia superficial. Contiene las glndulas
mamarias en la mujer y las mamilas en el
hombre. Los msculos llamados respiratorios
se agrupan bsicamente en: 1) extrnsecos o
14
lada, prominente (ngulo de Louis), situada a

la altura de la 4. 5. vrtebra dorsal. El cuerpo del esternn presenta unos bordes escotados, para articularse con los cartlagos costales
2. a 7.. En su extremo distal se articula con la
apfisis xifoides, unin que se encuentra a nivel de la 10.-11. vrtebras torcicas. La naturaleza de ese apndice es cartilaginosa, osificndose en la edad adulta.
Costillas (costae). Existen doce costillas a cada lado. Las siete superiores se articulan directamente con el esternn por medio de
los cartlagos costales. Los cartlagos de las
costillas VIII a X se fusionan entre s antes de
articularse con el esternn, formando la arcada
costal. Las costillas XI y XII son flotantes, terminando libremente en las partes blandas de
la pared del tronco4.
La forma de las costillas vara segn los diferentes niveles. Las ms tpicas son de la 3. a la
9.. Su longitud aumenta de la 1. a la 7. para
disminuir posteriormente hasta la 12.. En cada
una se pueden distinguir extremo posterior,
cuerpo y extremo anterior. En el extremo posterior han de considerarse cabeza, cuello y tuberosidad costal. La cabeza de cada costilla (salvo
las dos ltimas) se articula con dos cuerpos vertebrales contiguos y el disco intervertebral correspondiente. El cuerpo es en conjunto curvo,
cncavo hacia dentro, pudiendo apreciar en el
mismo un arco anterior, otro medio y otro ms
posterior. El borde superior es romo, mientras
que el inferior es agudo, con un surco en su cara
interna para los vasos y el nervio intercostales.
Su extremo anterior es irregular, para unirse
con el cartlago costal correspondiente.
Existen diferencias entre las costillas. La
primera es la ms corta y ancha. La cara superior presenta un relieve (tubrculo de Lisfranc)
para la insercin del escaleno anterior. Detrs
del tubrculo existe un surco por donde pasa la
arteria subclavia. En esta primera costilla se insertan de atrs adelante los msculos escaleno
medio, escaleno anterior y la primera digitacin del serrato anterior. En la segunda costilla
se insertan los msculos escaleno posterior y
digitaciones del serrato anterior5.
2.1.2.2.
de vista quirrgico, al constituir la va de acceso ms frecuente en la ciruga intratorcica.

Cada espacio intercostal presenta tres planos musculares. Las fibras del intercostal externo son oblicuas hacia abajo y hacia delante
(Fig. 2). En su porcin anterior, hasta alcanzar
el esternn, las fibras musculares son sustituidas por una fascia. Las fibras musculares del
intercostal interno llevan una oblicuidad
opuesta y su porcin posterior est sustituida
igualmente por una fascia. Entre ambos
msculos se encuentra el intercostal medio6.
El paquete neurovascular discurre por dentro del plano muscular, en relacin con el borde inferior de cada costilla, disponindose de
arriba abajo la vena, la arteria y el nervio
(Fig. 2). Durante el abordaje quirrgico, toracocentesis, etc., debe accederse sobre el borde
superior de la costilla, a fin de evitar la lesin
de esas estructuras neurovasculares.
Por dentro del intercostal interno, en la pared anterior del trax, se encuentra el msculo
triangular del esternn (transversus thoracis). Se
trata de un msculo sumamente fino. Su aponeurosis se extiende diagonalmente hacia arriba, desde el cuerpo del esternn y la apfisis
xifoides a los cartlagos costales tercero a sexto. Sus fibras inferiores se continan con el
transverso de la pared abdominal.
Fascia endotorcica. Por dentro del
plano muscular se encuentra la fascia endotorcica, quirrgicamente importante por constituir un plano de clivaje con la pleura parietal subyacente.
2.1.2.4.
Vasos intercostales. Las dos primeras

arterias proceden de la arteria subclavia, mientras que las siguientes proceden directamente
de la aorta torcica. Las venas intercostales drenan los espacios hacia la cigos y hemicigos. El
drenaje linftico de la pared torcica se dirige a
los ganglios dispuestos siguiendo las arterias
intercostales. La linfa procedente de los ganglios intercostales altos drena en el conducto
torcico, mientras que la de los espacios inferiores lo hace en la cisterna de Pecquet.
2.1.2.5.
Nervios intercostales. La inervacin

de la pared torcica se realiza por los nervios
intercostales, 12 pares de nervios espinales.
2.1.2.6.
Espacios intercostales. De gran importancia en la fisiologa del trax y desde el punto
2.1.2.3.
15
Vena
Arteria
Msculos
intercostales
Nervio
Pleura
parietal
ESPACIO INTERCOSTAL
Figura 2. Anatoma del espacio intercostal.
Los superiores alcanzan la axila y la extremidad superior. Los inferiores aportan inervacin
a la pared abdominal.
2.2. Diafragma
2.2.1. Msculo diafragma
Separa las cavidades torcica y abdominal.

Embriolgicamente se origina en la 3. semana de gestacin a partir, fundamentalmente,
de una formacin anterior (el septum transversum) y dos formaciones laterales (los tabiques
pleuroperitoneales) procedentes de las paredes
laterales del cuerpo. Finaliza hacia la 8. semana. Las fibras musculares proceden de los miotomos cervicales 3., 4. y 5..
Distintas alteraciones en el desarrollo del
diafragma ocasionan la aparicin de hernias
congnitas, con o sin saco herniario: hernias
de Bochdaleck, hernias de Morgagni, eventraciones diafragmticas, etc.7.
Sus fibras musculares son radiales, y desde
su insercin en una porcin tendinosa central
(centrum tendineum) se dirigen hacia fuera para
insertarse en las seis ltimas costillas de cada
lado. Es el msculo ms importante de la respiracin. Por delante se inserta en la apfisis
xifoides y el esternn; por detrs en los cuerpos vertebrales de la 1. y 2. vrtebras lumbares, por medio de los llamados pilares del dia16
fragma, derecho e izquierdo. Estos pilares adquieren gran importancia quirrgica en relacin con la patologa de las hernias hiatales. El
resto del msculo se inserta en la cara interna
de las seis ltimas costillas.
El msculo diafragma es atravesado en su
porcin tendinosa por la vena cava inferior. La
aorta pasa por detrs y a la izquierda del esfago. Otros hiatos normales en el diafragma son
el paraesternal o retroesternal de Morgagni y
el posterior de Bochdaleck. El diafragma est
cubierto en su cara superior por la pleura y en
su cara inferior por el peritoneo.
2.2.2. Irrigacin arterial
Procede de ramas de la aorta por medio de

las arterias diafragmticas derecha e izquierda.
A stas acompaan las venas homnimas que
drenan en la cava inferior.
2.2.3. Nervios frnicos
Los nervios frnicos derecho e izquierdo son

los responsables de la inervacin y condicionan las incisiones quirrgicas del diafragma.
El nervio frnico derecho alcanza el diafragma
lateralmente a la vena cava inferior, mientras
el izquierdo lo hace lateralmente al borde izquierdo del corazn. El nervio se divide en varias ramas, generalmente cuatro; son ramas
musculares y alguna otra que se distribuye por
la pleura y el peritoneo.
Desde el punto de vista quirrgico debe tenerse en cuenta la disposicin anatmica de

los nervios frnicos para evitar su lesin y la
parlisis diafragmtica subsiguiente. Como
norma general, la mejor forma de frenotoma
es la seccin arqueada en la periferia del diafragma7.
2.3. Pulmones
Los pulmones son considerados normalmente como rganos rellenos de aire. Estn
divididos esquemticamente en dos partes:
a) una central, el hilio, donde confluyen
el bronquio principal, la arteria pulmonar
correspondiente y las venas pulmonares; b) otra
perifrica, donde se encuentran los alveolos
con su red de vasos capilares y se realiza la
hematosis8. El desarrollo de la ciruga pulmonar moderna, as como de los medios
diagnsticos, endoscpicos y de imagen, resaltan la verdadera importancia de la anatoma pulmonar.
El pulmn derecho es ms grande que el izquierdo. Presenta tres lbulos (superior, medio e inferior) separados por dos hendiduras o
cisuras (cisura mayor y menor). El pulmn izquierdo tiene dos lbulos (superior e inferior)
separados por la gran cisura. Son frecuentes las
variaciones anatmicas de estas cisuras, en
cuanto que pueden estar ms o menos desarrolladas y aun existir cisuras adicionales o accesorias. La ms caracterstica de stas es la cisura de la vena cigos en el lado derecho (que da
lugar al llamado lbulo accesorio de la vena
cigos), visible en forma de coma invertida
en la radiografa de trax, extendida desde el
hilio derecho hacia el vrtice torcico.
Cada lbulo pulmonar se subdivide en varias
unidades anatmicas o segmentos pulmonares,
10 en el pulmn derecho y 8 en el izquierdo,
provistos de bronquio, arteria y vena (Fig. 3).
El epitelio de los bronquios, al igual que el
de la trquea, contiene clulas cilndricas estratificadas ciliadas, clulas basales y clulas
caliciformes. Las glndulas bronquiales de la
submucosa segregan moco en mayor proporcin que las clulas caliciformes.
El rbol bronquial de ambos pulmones surge por la divisin de la trquea, a nivel de la
7. vrtebra torcica, en dos grandes bronquios
principales. El derecho ms vertical y corto,

de 1,2 cm de longitud, y el izquierdo, ms angulado, con una longitud de 4 a 6 cm (Fig. 4).
El bronquio principal derecho da origen al
bronquio del lbulo superior derecho, del que
salen tres bronquios segmentarios (apical, anterior y posterior). Distalmente se contina
con el llamado bronquio intermediario, de
unos 2 cm de longitud. De la cara anterior de
ste surge el bronquio del lbulo medio, del
que salen los bronquios segmentarios superior
(segmento 4) e inferior (segmento 5). Aquel es
un bronquio largo y de pequeo calibre,
rodeado de ganglios linfticos que le hacen
muy susceptible a la compresin y la atelectasia lobar correspondiente (sndrome del lbulo
medio). Ligeramente distal a la salida del
bronquio del lbulo medio y en su cara posterior surge el bronquio del segmento apical del
lbulo inferior derecho o segmento 6 (segmento de Dv, Nelson y Fowler), ocasionalmente individualizado por una cisura supernumeraria. Ms distalmente aparecen los
bronquios para el resto de segmentos del lbulo inferior. El segmento 7, interno, tambin
llamado paracardiaco; el 8, anterolateral; el 9,
posterior, y el 10, posterointerno.
En el lado izquierdo, del bronquio principal emerge el del lbulo superior izquierdo.
De aproximadamente 1 a 1,5 cm, se divide en
un bronquio superior que da lugar al apicalposterior (correspondiente al segmento 1+2) y
otro que da lugar al del segmento 3 o anterior.
La rama inferior del bronquio del lbulo superior izquierdo o bronquio de la lngula (equivalente al lbulo medio derecho) se divide a su
vez en un bronquio superior (para el segmento 4) y otro inferior (para el segmento 5)9. A
medio centmetro de la salida del bronquio del
lbulo superior izquierdo emerge el bronquio
para el lbulo inferior izquierdo. El primero
que surge de su pared posterior es el bronquio
para el 6. segmento o apical inferior. Descendiendo 1 a 1,5 cm, el bronquio del lbulo inferior izquierdo se bifurca para dar lugar a los
bronquios basal anteromedial (correspondiente
al segmento 7+8) y los de los segmentos 9 o lateral basal y 10 o posterobasal.
Resulta de inters conocer algunos aspectos
topogrficos de las relaciones entre continente
y contenido del trax (Fig. 5).
17
SEGMENTOS PULMONARES
DERECHO
2
3
6
5
4
10
8
9
IZQUIERDO
1+2
1+2
3
3
6
4
4
5
10
7+8
7+8
Figura 3. Segmentacin pulmonar derecha e izquierda.
2.4. Pleura
Se trata de una membrana que tapiza la superficie interna de la pared torcica, la cara
superior del diafragma y los pulmones (pleuras parietal y visceral).
Como ya hemos comentado, deriva del
mesodermo que origina dos cavidades pleurales primitivas, las cuales, por particin, dan
lugar posteriormente a tres cavidades diferenciadas: pleural, pericrdica y peritoneal. His18
tolgicamente, la pleura tiene una capa de clulas superficiales de tipo mesotelial y una
membrana basal.
La pleura visceral cubre la superficie pulmonar, sin plano de separacin con la misma,
y se contina con la pleura parietal. sta cubre la pared torcica, el mediastino y el diafragma. Se adhiere ntimamente al pericardio
y al diafragma sin permitir su separacin. La
adherencia al resto de la pared y al mediastino permite, en cambio, un plano de disec-
TRQUEA Y BRONQUIOS
BLSD
BLSI
BLMD
BLII
BLID
Figura 4. Anatoma de la trquea y los bronquios. BLSD, bronquio lobar superior derecho; BLMD, bronquio lobar medio; BLID, bronquio lodar inferior derecho; BLSI, bronquio lobar superior izquierdo; BLII,
bronquio lobar inferior izquiero.
cin muy utilizado en las operaciones intratorcicas.

La irrigacin arterial de la pleura visceral es
aportada por las arterias pulmonares; el drenaje se efecta a travs de las venas homnimas.
La irrigacin arterial de la pleura parietal depende de las arterias de la pared torcica, el
diafragma y el mediastino. Existen las correspondientes venas de drenaje.
El drenaje linftico de la pleura visceral se

efecta hacia los plexos linfticos peribronquiales. La parte anterior de la pleura parietal
drena hacia la cadena mamaria y la parte posterior hacia la cadena intercostal posterior.
La inervacin de la pleura parietal depende
de los nervios intercostales, mientras que la de
la pleura diafragmtica depende de los nervios
frnicos10.
19
RELACIONES DE LA SUPERFICIE PULMONAR

CPULAS
Cisura
menor
Cisura
mayor
Cisura
mayor
Figura 5. Topografa pulmonar.
2.5. Vasos pulmonares

2.5.1. Sistema arterial pulmonar
La arteria pulmonar surge, por medio de un

tronco del ventrculo derecho, dividindose en
dos ramas (derecha e izquierda) por delante
del bronquio principal izquierdo. La rama derecha es ms larga que la izquierda. Las ramas
arteriales intrapulmonares tienden a dividirse
y alargarse, siguiendo los diferentes bronquios
segmentarios. Son frecuentes las variaciones
anatmicas del rbol arterial pulmonar.
2.5.2. Sistema venoso pulmonar
Con variaciones anatmicas ms frecuentes

que el sistema arterial, el drenaje venoso de
ambos pulmones generalmente se hace por
medio de dos troncos a cada lado, las venas
pulmonares superior e inferior.
20
En el lado derecho, la vena pulmonar superior discurre anterior y ligeramente inferior a

la arteria pulmonar. Esta vena superior drena
los lbulos superior y medio derecho. La vena
pulmonar inferior discurre por debajo y/o posterior a la vena pulmonar superior y drena la
sangre del lbulo inferior derecho.
En el lado izquierdo, la vena pulmonar superior discurre pegada a la pared anteroinferior de la arteria pulmonar izquierda. Drena la
sangre del lbulo superior izquierdo. La vena
pulmonar inferior se sita por debajo y detrs
de la vena pulmonar superior y drena la sangre
del lbulo inferior izquierdo11.
2.5.3. Sistema linftico
Gracias a los trabajos de Rouvire y Riquet

conocemos el sistema linftico de pulmones y
mediastino con gran precisin11.
El pulmn tiene una extensa red de vasos

linfticos subyacente a la pleura visceral, en
los septos interlobares y en el tejido celular
peribronquial. Estos vasos linfticos confluyen
proximalmente hacia el hilio pulmonar. Provistos de vlvulas dirigen la linfa en direccin
centrpeta. Cuando existe edema pulmonar,
estos linfticos pueden advertirse en la radiografa de trax (lneas B de Kerley). Los vasos
linfticos de los septos lobares tienen mltiples conexiones con los vasos de los plexos
broncovasculares. Cuando estas conexiones estn distendidas, en la radiografa de trax se
reconocen como lneas A de Kerley.
Los ganglios linfticos intrapulmonares se
encuentran asociados a los bronquios y vasos
adyacentes. Agrupados en diferentes niveles,
las clasificaciones ms utilizadas son las del
American Joint Committee y Naruke (Fig. 6)
y de la American Thoracic Society (Fig. 7).
El drenaje linftico de cada pulmn, despus
de converger en el hilio pulmonar, contina su
progresin ascendente hacia las cadenas linfticas mediastnicas subcarinal y paratraqueales.
Existen conexiones entre ambos lados.
2.6. Trquea
La trquea es una estructura tubular, msculo-cartilaginosa, que se extiende en la lnea media desde el cartlago cricoides hasta su bifurcacin a nivel de la 4.-5. vrtebras torcicas.
Tiene una longitud de entre 10 y 13 cm, conteniendo entre 18 y 22 anillos cartilaginosos.
Cada centmetro, pues, contiene aproximadamente dos anillos. Los cartlagos, en forma de
C, suponen dos tercios de la circunferencia traqueal. La pared posterior es membranosa.
El dimetro interno de la trquea mide alrededor de 2,3 cm lateralmente y 1,8 cm en
sentido anteroposterior. Estas medidas varan
con la edad, el sexo y la raza. El dimetro de la
trquea aumenta gradualmente con el crecimiento. La frmula [(edad en aos + 16 ) / 4]
puede usarse cuando hay que decidir el tamao del tubo endotraqueal a aplicar en un paciente peditrico12.
La irrigacin de la trquea es segmentaria,
segn los estudios de Grillo y Pearson12, procedente de ramas de la arteria tiroidea inferior
en su parte proximal, y de las arterias bron-
quiales en su porcin inferior. Otras ramas de

las arterias innominada, subclavia, intercostales, mamaria interna, contribuyen a la irrigacin ms variable de la trquea torcica12.
Todas alcanzan la trquea lateralmente.
La trquea tiene movimiento ascendentedescendente, siguiendo los movimientos del
cuello, y puede hacerse totalmente intratorcica en caso de flexin cervical. La pared posterior de la trquea est en contacto con el esfago, separada de l por un fino tejido celular
laxo. Su cara anterior se relaciona en su parte
superior con el istmo del tiroides y lateralmente con sus lbulos. Lateralmente se relaciona con los nervios recurrentes. Ms abajo,
la cara anterior se relaciona con la vena innominada y el tronco arterial braquioceflico. A
nivel de su divisin lo hace con el cayado artico a la izquierda y la vena cigos a la derecha. La arteria pulmonar discurre justamente
por delante de la carina de divisin traqueal13.
Histolgicamente, la trquea est tapizada
por epitelio columnar pseudoestratificado ciliado, que se sita sobre una membrana basal.
Existen varios tipos de clulas: ciliadas (30%),
clulas caliciformes (28%) y clulas basales
(29%). Existen otras clulas cuya funcin es
discutida, como las de Kulchitzsky. Por debajo de la membrana basal, la lmina propia
contiene fibras elsticas. La submucosa contiene tejido conectivo, grasa y glndulas mixtas.
La pars membranosa es fibroelstica y contiene
fibras musculares dispuestas de forma transversal, longitudinal y oblicua.
2.7. Mediastino
Regin anatmica situada en el centro del

trax, proporciona alojamiento a rganos importantes como el corazn, y sirve de paso a
estructuras como esfago, trquea, grandes vasos, etc. Sus lmites anatmicos son: por abajo
el diafragma, por delante el esternn, por detrs la columna vertebral, y lateralmente las
pleuras mediastnicas. Por arriba se contina
con el cuello a travs del estrecho superior del
trax, lo cual permite que ciertos procesos patolgicos cervicales puedan difundir al mediastino, y viceversa. Un estudio ms pormenorizado de este espacio y su contenido se
ofrece en otro captulo.
21
2
3
6
10
13
10
7
10
12
10
11
14
11
11
12
8
12
13
13
14
14
9
Figura 6. Mapa ganglionar de Naruke.

22
2L
2R
4R
4L
10R
10L
7
11R
8R
8L
11L
12, 13, 14L

12, 13, 14R
5
VC
Ao
AP
Figura 7. Grupos ganglionares segn la American Thoracic Society.

23
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Seccin I
2.1
Fisiologa respiratoria
Aspectos biomecnicos
del pulmn y de la va area
Pablo Vicente Romero Colomer
1. INTRODUCCIN
El pulmn es un rgano sometido a deformaciones finitas, lo cual explica la relevancia

de sus propiedades biomecnicas intrnsecas
en el normal funcionamiento del rgano. Las
propiedades biomecnicas del pulmn explican la economa energtica de la ventilacin
y la elevada homogeneidad de la distribucin ventilatoria, a pesar de la aparente complejidad anatmica y estructural del rgano.
De hecho, la sistematizacin fractal del pulmn es muy elevada y frecuentemente se
utiliza este rgano como ejemplo de aplicacin de modelos fractales al desarrollo ontognico1.
La biomecnica pulmonar se basa principalmente en el anlisis de las relaciones entre la
presin, el volumen y el flujo en condiciones
diversas de deformacin. Dado que el comportamiento pulmonar es no lineal y estocstico
en relacin con fenmenos de orden estructural, el comportamiento biomecnico debe referirse a las peculiaridades concretas del tipo
de deformacin impuesto. As, consideramos
principalmente dos condiciones de deformacin que son la ventilacin tranquila (o a volumen corriente) y la ventilacin mxima forza-
da (mxima amplitud y mximo esfuerzo inspiratorio y espiratorio); aunque tambin se

consideran eventualmente deformaciones especficas tales como la interrupcin del flujo
areo (apnea) a un volumen dado o la oscilacin sinusoidal forzada, frecuentemente aplicadas a la exploracin biomecnica del rgano.
2. PROPIEDADES ESTTICAS
DEL PULMN
Se consideran propiedades biomecnicas

estticas del pulmn a aquellas en cuya definicin el tiempo no es un parmetro significativo, aunque no necesariamente se determinen en ausencia estricta de movimiento (por
ejemplo, la determinacin de la capacidad
pulmonar total o el volumen residual requieren maniobras dinmicas, pero el tiempo no
es variable relevante, mientras que la determinacin de la presin esttica a un volumen
dado se define en ausencia de movimiento
apnea, pero, debido a la relajacin de estrs,
el tiempo es un parmetro a considerar en su
determinacin).
Las propiedades biomecnicas estticas del
pulmn estn relacionadas con su distensibili25
dad, concepto que cabe no confundir con el de

elasticidad. As, mientras que la distensibilidad se refiere a la propiedad de los cuerpos capaces de modificar sus dimensiones fsicas
bajo la accin de una fuerza suficiente para
vencer las resistencias elsticas en contra de tal
deformacin, la elasticidad es la propiedad fsica de aquellos materiales que, deformados
bajo la aplicacin de un estrs de deformacin,
recuperan sus dimensiones y forma originales
cuando el estrs de deformacin es retirado. La
distensibilidad se refiere a la cualidad del material, en tanto que la elasticidad es una magnitud fsica.
3. CAPACIDAD FUNCIONAL
PULMONAR Y EQUILIBRIO
MECNICO
Tanto el trax como el pulmn son estructuras distensibles, que generan una fuerza de
retraccin (o expansin) elstica cuando se
hallan estirados (o comprimidos) ms all de
su configuracin de reposo. Una de las primeras observaciones relevantes para la biomecnica del sistema respiratorio fue la observacin de que, cuando se abre el trax el
pulmn se retrae y el trax se expande, lo
cual indica dos cosas: primero, que el trax y
el pulmn no se hallan anatmicamente acoplados; y segundo, que el punto de reposo
mecnico de los mismos se halla a un nivel
de volumen diferente del nivel operacional
del sistema. De tal modo que el punto de reposo elstico de la caja torcica se halla a un
volumen superior y el punto de reposo elstico del pulmn se halla a un volumen inferior
del mismo.
El acoplamiento del trax y del pulmn es
biomecnico y se establece a nivel del espacio pleural, un espacio virtual formado por
dos superficies en aposicin, que permite el
deslizamiento de la una sobre la otra. En
equilibrio mecnico, la resultante de las
fuerzas torcicas de expansin elstica es
igual y de sentido opuesto a la resultante de
las fuerzas pulmonares de retraccin elstica,
de tal modo que cualquier desviacin de este
volumen genera fuerzas elsticas contrarias
que tienden a recuperar el nivel de reposo.
26
Este volumen de reposo del sistema se conoce como capacidad funcional pulmonar
(CRF) y se define como el volumen de gas
contenido en el pulmn al final de la espiracin tranquila. La importancia funcional de
la CRF trasciende de hecho el mbito meramente biomecnico, ya que la eficacia del
sistema est optimizada para este nivel de
volumen. En primer lugar, y desde una perspectiva meramente biomecnica, la CRF representa un punto de reposo, para cuyo
mantenimiento no se requiere dispendio
energtico alguno. Por otro lado, permite
que la ventilacin sea un proceso que requiere dispendio energtico nicamente en la
fase inspiratoria, ya que la espiracin viene
facilitada por el propio retorno elstico del
sistema (al inicio de la espiracin hay una
contraccin post-inspiratoria de los msculos inspiratorios cuya funcin es impedir la
descompresin explosiva del sistema, pero su
costo es escaso). El funcionamiento de la
bomba muscular torcica (especialmente del
diafragma) se halla optimizado para una mejor economa energtica y rendimiento de la
contraccin muscular al nivel de elongacin
fibrilar correspondiente a la configuracin
espacial al nivel de la CRF, lo cual hace que
toda la bioenergtica del sistema se halle optimizada para esta configuracin2.
La CRF corresponde tambin al volumen
alveolar en el cual se establece el recambio
gaseoso, el cual es renovado mediante la inyeccin de aproximadamente un 15% de aire
fresco procedente de la atmsfera con cada ciclo respiratorio (la CRF normal es de aproximadamente unos 2,5 l, el volumen corriente
normal es de 0,5 l, al cual hay que sustraer
0,15 l de espacio muerto anatmico. Ello
hace que el volumen de renovacin alveolar
sea de unos 0,35 l para la renovacin de
aproximadamente 2,5 l de CRF). El recambio
gaseoso est as amortiguado para que los
contenidos sanguneos de gases respiratorios
sufran una oscilacin mnima, al tiempo que
permite una renovacin suficiente para mantener los niveles medios adecuados al metabolismo3.
Las propiedades biomecnicas (y composicin) del surfactante humano, que recubre la
superficie alveolar, tambin se hallan optimi-
zadas a la CRF para que el trabajo de expansin de la superficie alveolar sea el menor posible, al mismo tiempo que se evita el colapso
alveolar.
3.1. Presin pleural y presin
de retraccin elstica:
Gradiente de presin
En condiciones de apnea, al nivel de la CRF

existe en el espacio pleural una presin subatmosfrica de aproximadamente 5 hPa (1 hPa
5 1 cmH2O) correspondiente a la presin de
retraccin transpulmonar (Ptp: diferencia entre
la presin pleural, Ppl, y la presin alveolar,
Palv, que en apnea es igual a la presin atmosfrica) y a la presin de expansin transtorcica (Pcw, diferencia entre la presin atmosfrica,
Patm, y la presin pleural). Por esta razn, la
comunicacin del espacio pleural con el exterior origina la entrada de aire a aquel y la produccin de neumotrax. La presin pleural,
sin embargo, no es constante a lo ancho de
toda la superficie pleural. Existe un gradiente
hidrosttico, generado principalmente por el
peso del pulmn que, actuando como una columna de agua, genera un gradiente vertical
de presin positiva que va desde cero a nivel
del pex, hasta alcanzar un mximo al nivel de
la base del pulmn a razn de 0,31 hPa por cm
lineal de altura, aumentando desde el pex hasta la base. Ello significa que la presin pleural
vara desde un valor de unos 8 hPa a nivel del
pex a 3 hPa en las bases pulmonares. La presin de retraccin elstica del pulmn in situ,
de 5 hPa, es una presin promedio. Tambin
contribuyen al gradiente gravitacional el
peso de las vsceras abdominales y el acoplamiento anatmico entre el espacio torcico y
el pulmn4.
El gradiente gravitacional de la CRF tiene
consecuencias biomecnicas, anatmicas y para
la distribucin del aire inspirado. El estrs mecnico a que est sometido el parnquima pulmonar ser inferior en la base que en el pex. El
dimetro alveolar ser mayor en el pex al estar
el parnquima pulmonar sometido a una mayor
presin negativa. Finalmente, la distribucin
del aire inspirado se ver afectada por la diferente biomecnica regional entre el pex pulmonar
y la base, como se ver ms adelante.
3.2. Volmenes pulmonares

estticos: factores limitantes
La CRF es el volumen de reposo elstico del

sistema respiratorio. A este nivel el pulmn
posee una presin de retraccin, lo cual indica
que su nivel de reposo es muy inferior. Por
otro lado, el pulmn es un rgano distensible,
cuyo volumen es capaz de incrementarse si se
aplica una presin de inflacin. Adems, el
pulmn se halla indisolublemente ligado, in
situ, a la caja torcica que, a su vez impone determinadas limitaciones. Nos podemos preguntar, tal como hicieron los fisilogos de mediados del siglo XIX, cules son los lmites de
la inflacin y deflacin del sistema respiratorio y de qu dependen.
La inflacin del sistema respiratorio, mediante la contraccin de los msculos inspiratorios, llega hasta un punto mximo de volumen o capacidad pulmonar total (CPT), a
cuyo nivel la presin necesaria para distender
el sistema est en equilibrio con la presin
mxima que los msculos inspiratorios son
capaces de desarrollar (teniendo en cuenta
que, a medida que el volumen pulmonar
aumenta y las fibras musculares se acortan, la
fuerza muscular es cada vez menor). As
pues, la CPT se encuentra en el punto de
equilibrio entre la presin de retraccin elstica del sistema respiratorio y la presin
pleural mxima desarrollada por los msculos inspiratorios a ese volumen. La presin
necesaria para incrementar el volumen pulmonar a niveles prximos a la CPT aumenta
exponencialmente, por lo que variaciones
grandes de presin originan modificaciones
muy pequeas de la CPT. Ello hace que a
menudo se considere la CPT como un volumen de referencia para maniobras mximas5.
El sistema respiratorio puede ser desinflado hasta alcanzar un valor mnimo, inferior a
la CRF, llamado volumen residual (VR), que
suele contener aproximadamente algo ms de
un tercio de la CRF. Los factores limitantes
del VR son menos claros que en el caso de la
CPT, ya que juegan aqu varios factores. Por
un lado, la compresibilidad de la caja torcica que limita la excursin espiratoria. Por
otro lado, la actuacin del surfactante alveolar que impide el vaciamiento de los alveolos.
27
Volumen
CPT
CRF
VR
10
15
20
25
30
35
40
Ptp,st (hPa)
Figura 1. Curva de presin transpulmonar esttica - volumen pulmonar normal. Se aprecia la linealidad
de los puntos en el entorno de la CRF. La lnea continua se ha ajustado de visu a los puntos experimentales. CPT, capacidad pulmonar total; CRF, capacidad residual funcional; VR, volumen residual.
Finalmente, aunque no en condiciones estrictamente normales, el atrapamiento areo

espiratorio por el cierre de la va area. Al
contrario que en el caso de la CPT, variaciones muy pequeas de la presin de compresin del sistema permiten variaciones relativamente grandes del VR. O, dicho de otra
forma, si las condiciones limitantes de la deflacin pulmonar varan, ello se refleja inmediatamente sobre el VR. Por ello el VR
no es un buen volumen de referencia, aunque tiene un valor diagnstico de la modificacin de los factores limitantes de la deflacin pulmonar6.
3.3. Relacin Ptp,st/Vol: compliancia
esttica
La elasticidad pulmonar no es lineal, como

puede observarse en la Figura 1. Ello quiere
decir que no existe una proporcionalidad directa entre el volumen pulmonar y la presin
transpulmonar esttica del pulmn (Ptp,st). En
28
el segmento entre la CRF y la CPT (o capacidad inspiratoria) la Ptp,st se incrementa exponencialmente y de forma asinttica a un volumen ligeramente superior a la CPT (Vmx)7. En
el segmento entre la CRF y el VR (volumen
de reserva espiratorio) la curva describe una
disminucin de la Ptp,st casi lineal con el volumen pulmonar hasta VR.
En la prctica podemos considerar lineal el
segmento de la curva Ptp,st/V comprendido
entre la CRF y el fin de la inspiracin (que
corresponde al volumen corriente, VT) o, de
una forma ms general, entre CRF y CRF +
0,5 l. De esta manera podemos definir un parmetro lineal que define la propiedad elstica del pulmn, al menos en el rango operativo de la curva. La elastancia pulmonar es la
variacin de la presin de retraccin elstica
obtenida con una variacin unitaria del volumen pulmonar:
Est,L = 6Ptp,st
6V
[1]
o su inversa la compliancia pulmonar

Cst,L = 6V
[2]
6Ptp,st
Tambin podemos utilizar el modelo exponencial de Salazar y Knowles para obtener un
parmetro de elasticidad pulmonar (k) que tiene en cuenta la no linealidad de la curva Pst/V
en este segmento7:
V = Vmax AekPtp,st
[3]
De donde puede obtenerse un parmetro de

distensibilidad pulmonar no lineal8, independiente del volumen o Dsp= ln2/k.
3.4. Concepto de interdependencia
La presin pleural es transmitida a la totalidad de las estructuras intrapulmonares mediante la compleja red de fibras que componen la matriz conectiva del parnquima
pulmonar. Puesto que todas las estructuras del
pulmn son elsticas y deformables, la interaccin mecnica entre ellas tiende a oponerse a
modificaciones de forma y dimensin. Esta
interaccin mecnica genera un fenmeno conocido como interdependencia9. La interdependencia sugiere que la variacin en la forma
o en la cualidad del movimiento de una estructura interfiere con las estructuras vecinas,
generando una fuerza que se opone a la anormalidad de la deformacin anisomtrica.
A nivel alveolar existe interdependencia entre alveolos vecinos debido a las fuerzas elsticas del tejido pulmonar radiales (inserciones
de los alveolos vecinos) y tangenciales (matriz
conectiva del espacio intersticial). La atelectasia o la deformacin no isotrpica del alveolo o
acino genera fuerzas de restauracin por la
tensin excesiva de las estructuras vecinas que
se oponen y actan sobre las zonas de deformacin asimtrica. Este fenmeno parece ser
importante en el mantenimiento de la ventilacin colateral en zonas perifricas parcial o heterogneamente obstruidas10. La interdependencia entre el tejido pulmonar y la va area
permite el mantenimiento de la luz bronquial
en la va area ms perifrica, carente de soporte estructural suficiente en su pared. La
tensin se transmite desde las inserciones al-
veolares a la estructura fibrilar del peribronquio. En condiciones de apnea la va area est

sometida a una presin de dilatacin igual a la
presin de retraccin elstica del pulmn
(Ptp,st). La interdependencia entre el tejido pulmonar y la va area se opone al colapso de la
misma y a la broncoconstriccin.
3.5. Distribucin del aire inhalado
y volumen de cierre
Las caractersticas elsticas del pulmn son

esencialmente constantes entre las diferentes
regiones pulmonares, aunque se puedan hallar variaciones dependiendo de la composicin relativa del pulmn en una regin determinada. Como hemos visto, no sucede lo
mismo con la presin pleural, la cual posee
un gradiente vertical o gravitacional. Ello
significa que, a un volumen pulmonar dado,
la presin de retraccin elstica transpulmonar (Ptp,st) vara entre las diferentes regiones
pulmonares desde el pex a la base del pulmn, y consecuentemente vara el volumen
relativo de los alveolos, como ya se ha visto.
Por consiguiente, cada regin pulmonar se
halla trabajando en un nivel operacional diferente de la curva. Al nivel de la CRF la diferente presin transpulmonar a que estn sometidos los alveolos del pex respecto de la
base, los sita en zonas diferentes de la curva
Ptp,st/Volumen, expresando este ltimo como
fraccin de la CPT regional. La mayor compliancia de la regin correspondiente a los alveolos de las regiones basales y medias del
pulmn respecto de los alveolos del pex
(Fig. 2) hace que la ventilacin de los mismos
sea ms elevada (mayor volumen para la misma variacin de presin esttica) que los alveolos del pex pulmonar. La relacin entre la
ventilacin de las zonas apicales respecto de
las zonas basales es de 0,6-0,7 para un flujo
inspiratorio de 0,5 l s1 o inferior11.
La Figura 3 muestra cmo el gradiente gravitacional influye en la distribucin del aire
inspirado desde VR hasta CPT. Al nivel de VR
los alveolos de la base trabajan en una zona
plana de la curva, ya que estos alveolos han
alcanzado su volumen mnimo y se hallan comprimidos, por lo que inicialmente el aire se dirige hacia los alveolos de las regiones medias y
29
Volumen alveolar % mximo
CPT
6Vbase > 6Vmedio > 6Vapex
6Vapex
6Vmedio
6Vbase
VR
G
Ptp,el
Figura 2. Curva de presin transpulmonar elstica inspiratoria y espiratoria. Obsrvese la histresis cuasiesttica. G: gradiente gravitacional de presin entre el pex y la base del pulmn. El volumen pulmonar
est representado en relacion con la capacidad pulmonar total (CPT). Los bucles de volumen corriente para
los alveolos de cada una de las regiones pulmonares representan la variacin de volumen para una variacin
fija de la presin elstica, y su amplitud depende del segmento de la curva P/V sobre el que se hallan en virtud de G. VR, volumen residual.
superiores del pulmn, bien ventilados. A medida que nos aproximamos al nivel de la CPT,
los alveolos del pex se hallan en una zona desfavorable de la curva y la ventilacin se dirige
preferentemente a las zonas basales y medias
del pulmn. Al espirar desde CPT sucede el fenmeno inverso, las regiones que vacan primero son las basales y medias, favorecidas por su
posicin medial en la curva Ptp,st/V. Al alcanzar
volmenes prximos al volumen residual, el carcter sigmoideo de la curva hace que la compliancia de las regiones basales disminuya y las
regiones apicales se vean favorecidas en su vaciado. Ello constituye un principio fisiolgico
del llenado y vaciado del pulmn en maniobras
mximas (no forzadas) que se ha llamado en la
literatura anglosajona first-in, last-out expresando que las regiones que se llenan primero se vacan las ltimas. Este fenmeno se acenta particularmente en presencia de enfermedad de la
pequea va area y permite su diagnstico mediante la medicin del volumen de cierre, como
se detalla a continuacin.
En presencia de enfermedad inflamatoria de
la pequea va area (SAD) se aprecia una convexidad en la curva Pel/V (Fig. 3, lnea de puntos),
secundaria al cierre de la va area y atrapamiento areo distal, con valores de presin transpul30
monar elstica que llegan a ser positivos a volmenes prximos al VR y la curva en su totalidad
posee una apariencia sigmoidea, con una pendiente mxima a valores prximos a la CRF. Si
un paciente con enfermedad de pequea va
area realiza una inspiracin desde VR hasta
CPT en posicin erecta, la distribucin del aire
inhalado en los diferentes territorios alveolares
se hallar influenciada por el gradiente de presin pleural. As, a nivel del VR los alveolos de
las bases pulmonares se hallan trabajando en un
segmento desfavorable de la curva Ptp,st/V ya
que, dada la convexidad de la misma a bajo volumen pulmonar, la compliancia de estas regiones es muy baja y, al contrario, en las regiones
superiores del pulmn la compliancia es favorable y, por tanto el aire inhalado, procedente del
espacio muerto, se dirigir preferentemente a
las mismas. A medida que progresa la inspiracin se hallarn favorecidas las regiones medias
y por ltimo las regiones inferiores del pulmn.
A estas ltimas se les llama regiones dependientes, precisamente porque su llenado depende del
gradiente gravitacional y de la posicin (en posicin decbito las regiones dependientes son
las posteriores por la misma causa).
Considerando la explicacin anterior, supongamos que, al final de una espiracin mxima
VR
FRC
CPT
Zonas apicales
Zonas mediales
Zonas basales
Nor SAD
Figura 3. Desplazamiento de la expansin alveolar sobre la curva PV desde volumen residual hasta capacidad
pulmonar total o viceversa. Obsrvese la secuencia de llenado first-in last-out descrita en el texto. Se esquematiza el comportamiento de un pulmn normal (lnea continua) y un pulmn con patologa de vas areas perifricas (lnea de puntos). Nor, normal; SAD, enfermedad de vas perifricas. Resto como en la figura 1.
(al nivel del volumen residual) iniciamos la inspiracin de una mezcla libre de nitrgeno hasta
alcanzar CPT (Fig. 4). El gas contenido en el espacio muerto, que contiene nitrgeno, ser dirigido a las regiones apicales, mientras que se producir una reduccin de la concentracin de
nitrgeno en las regiones de la base del pulmn.
Si, entonces, obtenemos un registro de la concentracin espiratoria de nitrgeno durante una
exhalacin lenta a flujo aproximadamente cons-
II
III
IV
Concentracin de N2
Capacidad vital
Figura 4. Nitrogenograma espiratorio tras una inhalacin

lenta de 100% de O2 desde volumen residual. El inicio de
la fase IV indica el inicio del volumen de cierre (flecha).
tante, observaremos que tras la eliminacin del

gas contenido en el espacio muerto (que no contiene N2, fase I), la concentracin de nitrgeno
aumenta (fase II) hasta alcanzar una meseta, reflejo de la exhalacin de gas alveolar (fase III). En
un momento determinado de la exhalacin, prximo al VR, el N2 aumenta progresivamente, reflejando la exhalacin de gas contenido en las
regiones apicales, rico en N2 (fase IV). Este punto corresponde a la inflexin de la curva Ptp,st/V
por el cierre de la pequea va area y se ha llamado, por tanto, volumen de cierre (VC). En el
sujeto normal joven el volumen de cierre es imperceptible ya que coincide con el VR. En el
curso de la vida adulta, y especialmente con el
envejecimiento del pulmn, el VC se hace manifiesto a valores entre FEC y VR, mientras que en
presencia de enfermedad de pequeas vas areas
el VC aumenta incluso por encima de la FRC12.
4. DINMICA DEL FLUJO AREO
EN EL RBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
La renovacin del gas alveolar implica el ingreso de aire fresco procedente de la atmsfera
31
y la expulsin de gas procedente de los alveolos. El gas debe pasar a lo largo de la va area,
un sistema de tubos ramificado, que ofrece una
resistencia friccional al paso del aire. En el interior de la va area el flujo puede ser laminar, es
decir disponerse en capas de velocidad concntrica con una velocidad mxima en el eje longitudinal del tubo y mnima en las proximidades
de la pared del mismo. Tambin puede ser turbulento, especialmente en la proximidad de las
bifurcaciones, en la va area central debido a la
mayor velocidad del mismo, as como en las
vas areas superiores debido a la morfologa
irregular de las paredes de conduccin.
4.1. Modelo monoalveolar: Ecuacin
de movimiento del pulmn
La fuerza motriz que impulsa el gas a lo largo

de la va area es la diferencia de presin entre el
alveolo y la atmsfera. Durante la inspiracin, la
presin alveolar es subatmosfrica y el aire es
impelido hacia el interior. Durante la espiracin
la presin alveolar es supraatmosfrica y el gas
alveolar es expelido al exterior. Un modelo simple monoalveolar permite definir el concepto de
resistencia de la va area: el pulmn es considerado un alveolo nico, unido al exterior por un
tubo, el conjunto se halla en el interior de una
caja cuya presin puede ser modificada (Fig. 5),
el tubo es un elemento rgido mientras que el
alveolo es un elemento elstico13. La resistencia
del tubo o va area (R) se define como la pre-
sin motriz necesaria para producir una variacin de flujo unidad. La presin motriz necesaria para vencer la resistencia de la va area es:
Pres = Palv Pao. Donde Pao es la presin a la salida de la va (atmsfera u otra):
R = Pres
[4]
V
Los diferentes tramos de la va area (va perifrica, vas medias o vas centrales) contribuyen aditivamente a la resistencia total en funcin de la cada de presin en el tramo
considerado, ya que el flujo es el mismo en todos los tramos. Considerando un flujo estrictamente laminar y en un tubo recto (sin ramificaciones) la resistencia est directamente
relacionada con las dimensiones geomtricas
del tubo, segn la ecuacin de Poiseuille:
R = 8 uL u4
[5]
/ ur
donde L es la longitud del tramo, es la viscosidad del fluido y r es el radio de seccin
del tubo. En condiciones normales, la prctica totalidad de la Raw es originada por la friccin al nivel de las vas areas centrales, cuyo
radio de seccin es muy inferior al de la seccin total de los tramos medio y perifrico. La
ecuacin de Poiseuille explica que pequeas
reducciones del calibre traqueo-bronquial en
vas centrales induzca importantes aumentos
de la Raw, mientras que las vas perifricas requieren una amputacin considerable para
Compliancia
Ppl
Palv
Raw
Ppl
Figura 5. Modelo de pulmn monoalveolar. Palv, presin alveolar; Ppl, presin pleural; Raw, resistencia de la
va area.
32
manifestarse como un incremento de la resistencia total de la va area14.

La elasticidad del sistema viene representada en el pulmn monoalveolar por un elemento elstico y caracterizada por la elastancia del
mismo:
E=
Pel
V
[6]
donde Pel es la presin necesaria para vencer la

resistencia de las estructuras elsticas y conseguir una variacin unitaria de volumen.
La dinmica ventilatoria es caracterizada en
el modelo como una combinacin de los componentes descritos. Si partimos de fin de espiracin, la presin intratorcica en este punto es
la presin elstica al nivel de la CRF que notaremos Ppl,CRF, ya que al no haber flujo areo, no
hay presin resistiva (ntese que hablamos de
presin elstica y no de presin esttica para
distinguir el componente elstico en condiciones dinmicas del medido en condiciones estticas [apnea]). La presin elstica ser la generada por variaciones de volumen por encima de
la CRF y por tanto por encima de Ppl,CRF. Durante el ciclo respiratorio espontneo, la presin intratorcica o pleural, que es la presin
motriz del pulmn, estar as compuesta por
los siguientes componentes:
Ppl = Pel + Pres + Ppl. CRF
[7]
es decir, un componente de presin elstico

que depende del volumen, un componente de
presin resistivo que depende del flujo y un
componente bsico que corresponde al punto
de partida
. de la presin en el punto en que
6V = 6V = 0.
La ecuacin anterior puede expresarse sustituyendo Pel y Pres por sus valores en funcin de
la elastancia y resistencia:
Ppl = E uV + R uV + Ppl,CRF
[8]
o bien, de forma ms general:
6Ppl = Ppl Ppl,CRF = E uV + R uV
[9]
lo que se conoce como ecuacin de movimiento del sistema respiratorio para deformaciones
fisiolgicas a nivel de volumen corriente13.
4.2. Resistencias laminares

y turbulentas
El flujo en la va area no es siempre laminar, ya que en determinadas condiciones el

flujo se hace turbulento. Como regla general
para conocer los factores que intervienen en la
determinacin de la calidad del flujo, se puede
observar el clculo del nmero de Reynolds:
R=
v uD ub
[10]
donde v es la velocidad lineal del gas, D el

dimetro del tubo, b y la densidad y viscosidad del fluido respectivamente. Cuando R
es superior a 1.000 el flujo se hace turbulento. La elevada velocidad y el gran dimetro
de la trquea hacen que con cierta frecuencia
el flujo sea turbulento a este nivel, mientras
que en vas areas pequeas, el pequeo dimetro y la baja velocidad del flujo hacen que
ste sea generalmente laminar. Las obstrucciones y bifurcaciones generan turbulencias
por un efecto vrtex o chorro, que genera vibraciones fcilmente audibles. En un flujo
turbulento la resistencia no es proporcional
al flujo sino a la magnitud cuadrtica del flujo y a la densidad del gas15.
En un rgimen de flujo mixto en el que
coexiste flujo laminar y turbulento, la relacin entre la presin motriz y el flujo no es
lineal, sino que la presin aumenta con un
factor cuadrtico del flujo, demostrando as
la existencia de turbulencias. Aplicando a la
va area una conocida ley de aerodinmica,
la siguiente ecuacin define la relacin entre la presin y el flujo areo en presencia de
turbulencias:
Pr,aw = Rvis V + H Rtur V 2
[11]
donde Rvis son las resistencias de carcter viscoso, Rtur las generadas por el flujo turbulento
y H una funcin escaln cuyo valor es +1 1
segn la direccin del flujo.
Podemos incluir los componentes viscosos y
turbulentos en la ecuacin de movimiento del
pulmn:
6Ppl = E uV + Rvis V + H Rtur V 2
[12]
33
teniendo en cuenta la ausencia de linealidad

de la relacin presin-flujo de la va area.
4.3. Resistor de Starling: punto
de igual presin y flujos mximos
espiratorios
La pared de la va area no es rgida, posee

una elasticidad propia y una resistencia a la
compresin (o distensin) que viene determinada por aspectos estructurales intrnsecos (armazn cartilaginoso, estructura conectiva de
soporte) y extrnsecos (interdependencia). Si en
el modelo monoalveolar de la Figura 5 sustituimos el tubo rgido que representa la va
area por un tubo elstico, obtenemos un sistema en el cual la resistencia del tubo depende de la presin transparietal (diferencia entre la presin en el interior y el exterior del
tubo) y las propiedades elsticas de la pared
del tubo.
En el modelo monoalveolar as modificado
(Fig. 6), se aprecia que todas las estructuras
intratorcicas estn sometidas a la misma presin, la presin intratorcica o presin pleural
(Ppl). En apnea la presin intratorcica es la
presin esttica de retorno elstico del pulmn. Durante la respiracin tranquila, en el
sujeto normal, la presin pleural es siempre
subatmosfrica. En condiciones de espiracin
forzada (p. ej., durante la maniobra de espirometra forzada) el equilibrio de presiones es
diferente. Cuando, tras una inspiracin mxi-
ma, el paciente hace una apnea al nivel de

CPT, la presin intratorcica es muy negativa,
correspondiendo a la presin de retorno elstico mximo del pulmn (unos 45 hPa). Todas
las estructuras intratorcicas se hallan sometidas a un esfuerzo de dilatacin y la presin
transmural es uniforme en toda la va area intratorcica (en apnea sostenida la presin dentro de la va area es igual a la atmosfrica). Al
iniciarse la espiracin forzada la presin se
hace muy positiva, con la finalidad de expulsar explosivamente el contenido alveolar: a la
presin pleural generada por los msculos espiratorios se le suma la presin de retraccin
elstica del parnquima, ya que ambas fuerzas
actan en el mismo sentido, con lo que, durante la expulsin forzada del gas alveolar, la
presin alveolar es:
Palv = Ppl + Pel
La presin endobronquial vara entre el valor de presin alveolar y el valor de presin atmosfrica (que al ser tomado como referencia
se considera cero). La pared externa de los
bronquios est sometida a la presin intratorcica o presin pleural. Puesto que la presin
pleural es inferior a la presin alveolar, deber
haber un punto en la va area en el que se
cumpla que la presin endobronquial es igual
a la presin pleural y por tanto la presin
transmural bronquial es de cero. A este punto
se le conoce como punto de igual presin (EPP).
Ppl
Pel
EPP
Palv = Ppl + Pel
SLF
Ppl
Figura 6. Dinmica de la espiracin forzada en un modelo de pulmn monoalveolar modificado para indicar que la va area posee propiedades elsticas. EPP, punto de igual presin; Pel, presin de retraccin elstica; SLF, segmento limitante del flujo.
34
[13]
La va area en la distancia comprendida entre

el acino y el EPP se halla sometida a presiones
transmurales de distensin (presin endobronquial > presin pleural), mientras que la
va area en la distancia comprendida entre el
EPP y la boca se halla sometida a presiones
transmurales de compresin (presin endobronquial < presin pleural)16.
La diferencia de presin entre el alveolo y el
EPP es igual a la presin de retraccin elstica
del pulmn, como se deduce fcilmente de la
ecuacin anterior. Puesto que Pel no es una
magnitud constante, sino que depende del volumen pulmonar, la localizacin del EPP en la
va area ser cambiante con este ltimo. A niveles muy altos de volumen, prximos a la
CPT, el EPP se hallar muy alejado del alveolo
y prximo a la salida de la va area al exterior,
a medida que el volumen pulmonar disminuya,
la disminucin consiguiente de la Pel har que
el EPP se acerque progresivamente a vas ms
perifricas17. Puesto que la pared de la va area
central al EPP est sometida a presiones transmurales de compresin, la ubicacin del EPP
puede ser determinante en los fenmenos de limitacin del flujo espiratorio mximo, ya que
la pared de las vas areas centrales es ms resistente que las vas perifricas a la deformacin,
gracias a su estructura de sostn.
La ubicacin del EPP durante la espiracin
forzada no depende nicamente de Pel, sino
tambin de la resistencia de las vas areas perifricas (Rper), las cuales determinan la rapidez de disminucin de la presin endobronquial. Si la Rper aumenta, la presin alveolar
cae muy rpidamente y el EPP se ubica ms
prximo al alveolo y en vas areas susceptibles de sufrir compresin mecnica. En el sujeto normal la Rper se mantiene dentro de valores que permiten que el EPP se mantenga
relativamente alejado de la va perifrica. La
ubicacin del EPP en vas areas centrales
permite que se alcancen grandes flujos durante la espiracin, en la zona de la curva volumen/flujo que conocemos como esfuerzo
dependiente desde el inicio de la espiracin
forzada hasta sobrepasar el punto del flujo espiratorio mximo. A partir de este punto y
hasta el final de la espiracin el flujo espiratorio mximo se halla limitado en la franja
que se conoce como esfuerzo independien-
te, la cual se extiende desde aproximadamente el 80% de la capacidad vital hasta el

volumen residual. El flujo mximo espiratorio decrece de forma casi aproximadamente
lineal desde el flujo mximo hasta VR.
Aunque la teora del EPP es una aproximacin interesante a la limitacin del flujo espiratorio mximo en patologa de la va area, la
limitacin espiratoria del flujo mximo no se
debe a la mera compresin fsica y colapso de
la va en el segmento central al EPP, sino a un
fenmeno fsico conocido como limitacin a la
velocidad de propagacin de onda18. Segn
este principio el flujo en un tubo no rgido
tiene un valor mximo cuando la velocidad lineal del gas iguala la velocidad de propagacin de onda del tubo (Vws). Esta ltima depende del rea de seccin del tubo, de la
densidad del gas y de la compliancia de la pared del tubo segn la siguiente relacin:
Vws = A
A
l Caw
[14]
donde A es la seccin transversal del tubo, lla

densidad del gas y Caw la compliancia de la pared
bronquial. Normalmente la ecuacin anterior
requiere una presin transmural de compresin,
por lo que la limitacin al flujo se establece en
algn punto proximal al EPP, en el segmento
traqueo-bronquial conocido como segmento limitante del flujo (SLF) (Fig. 6). La rpida reduccin de la presin elstica con la disminucin
del volumen hace que el SLF se desplace hacia la
periferia del pulmn donde el dimetro de la va
area es menor, al mismo tiempo que la compliancia de la pared bronquial aumenta. Como
vemos en la ecuacin anterior el flujo mximo
determinado por la limitacin de velocidad de
onda est directamente relacionado con la seccin del tubo e inversamente con la distensibilidad de la pared, lo que explica la progresiva reduccin del flujo espiratorio mximo a medida
que disminuye el volumen pulmonar.
4.4. Limitacin al flujo en la
obstruccin de la va area
Aunque el modelo monoalveolar utilizado

para explicar la biomecnica del pulmn y la
va area no es adecuado para la explicacin de
35
la fisiopatologa de la enfermedad obstructiva,

muchas de las conclusiones derivadas del modelo son directamente aplicables, si se toman
las precauciones necesarias, para evitar una simplificacin excesiva. La enfermedad obstructiva
crnica de la va area conlleva alteraciones estructurales severas y, sobre todo heterogneas,
que afectan de forma irreversible las propiedades biomecnicas de los bronquios y del parnquima que les rodea, de forma variable. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de la afectacin,
las principales consecuencias estructurales de
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) son: alteraciones degenerativas de la
pared, reduccin de la luz bronquial, distorsin
de la geometra espacial del rbol traqueobronquial, y prdida del sostn elstico del parnquima, todas ellas asociadas en grado variable. La consecuencia biomecnica de las
alteraciones estructurales de la va area es la limitacin al flujo areo espiratorio originado
por la reduccin del dimetro de la va area
como consecuencia de la inflamacin de la mucosa y submucosa, y la prdida de distensibilidad de la pared bronquial en el SLF, consecuencia del proceso de remodelacin de la pared
bronquial que conlleva la prdida de elementos
de sostn y la discontinuidad de la red conectiva19. A ello contribuye el desplazamiento del
EPP hacia la periferia del pulmn, donde el calibre bronquial es menor y la colapsabilidad de
la pared es ms elevada, por dos mecanismos
independientes, aunque no excluyentes:
El incremento de la resistencia perifrica de
la va area se produce por la obstruccin
de la va area perifrica, sea por la inflamacin de la pared, por la acumulacin de secreciones en la luz o por la presencia excesiva de turbulencias debidas a estenosis o
alteraciones de los ngulos y bifurcacin. El
incremento de la Rper hace que la cada de la
presin endobronquial sea muy rpida con
relacin a la distancia desde el alveolo, lo
que hace que el SLF se traslade a la periferia
del pulmn.
La prdida de presin elstica por destruccin de los tabiques alveolares en el enfisema es una causa importante del desplazamiento del EPP hacia la periferia del
pulmn, an sin afectacin de la va area.
36
4.5. Resistencia de las vas areas

perifricas
Las alteraciones obstructivas de la va area

perifrica constituyen un elemento fundamental en las alteraciones biomecnicas ligadas al desarrollo de la EPOC. As, se conocen
tres mecanismos fundamentales en la etiopatogenia de dichas alteraciones biomecnicas:
la afectacin primaria de la va perifrica en el
tabaquismo crnico, la bronquiolitis (entidad
poco conocida y mal definida), y la prdida
del sostn elstico de la va area perifrica
(que depende altamente del mismo por carecer de elementos intrnsecos de sostn en la pared). En los dos primeros casos las alteraciones
de vas perifricas son intrnsecas y dependen
de la inflamacin de la pared u otros factores
que reducen la luz bronquial. En el tercer caso,
la va area es intrnsecamente normal y nicamente el parnquima sera responsable del
trastorno obstructivo (enfisema).
La resistencia de vas areas perifricas se define sobre la base de la teora del punto de igual
presin como la diferencia de presin entre el
alveolo (Palv) y el punto de igual presin (Peep)
con relacin al flujo espiratorio mximo. Puesto que la diferencia entre Palv y Peep es la presin
elstica del parnquima, tenemos:
[15]
Rper = Pel
Vmax
En la enfermedad obstructiva de vas perifricas. y en la bronquiolitis la pendiente entre
Pel y Vmax es ms elevada de lo normal, mientras que es normal en el enfisema.
5. PROPIEDADES BIOMECNICAS
DEL TEJIDO PULMONAR
A pesar de la complejidad de la estructura

pulmonar, experimentos relativamente sencillos han demostrado que la elasticidad pulmonar depende del comportamiento biomecnico de componentes especficos en la
interfase alveolar (el surfactante) y el intersticio (la matriz conectiva), y que determinados
elementos contrctiles tienen capacidad para
modular el comportamiento elstico pulmonar mediante su accin directa sobre la matriz
conectiva e indirecta sobre la interrelacin

mecnica entre el tejido pulmonar-surfactante. Sin duda alguna, la energtica de la distensibilidad pulmonar est relacionada con
las interacciones (modificaciones de los enlaces dbiles estructurales) en el interior de molculas especficamente diseadas para esta
funcin, tales como la elastina, la colgena o
los fosfolpidos del surfactante, o entre molculas adyacentes que interaccionan en el medio
(proteoglicanos, atracciones intermoleculares).
El comportamiento de algunos elementos es
clave para entender la biomecnica del parnquima pulmonar: el surfactante alveolar, el
comportamiento de la matriz conectiva y la regulacin ejercida por elementos contrctiles en
el seno del parnquima.
Por otro lado, el tejido pulmonar no tiene
un comportamiento estrictamente elstico,
sino que presenta propiedades viscosas (es decir, de disipacin energtica ligada al movimiento) y plsticas (disipacin energtica ligada a un umbral de deformacin) que estn
indisolublemente ligadas a la elasticidad pulmonar en lo que se ha dado en llamar elasticidad imperfecta del tejido pulmonar20.
Puesto que las deformaciones plsticas son de
escasa relevancia en el pulmn normal, en el
presente captulo nos referiremos siempre a las
propiedades viscoelsticas del tejido.
5.1. Lmites anatomo-mecnicos
del parnquima pulmonar
El reto de distinguir la frontera anatomomecnica del parnquima con respecto de la

va area es difcil de abordar. Por un lado
porque la estructura arquitectnica del acino
es una prolongacin de la va area perifrica.
Por otro lado porque existen importantes fenmenos de interdependencia entre ambas.
La mayor parte de los datos de biomecnica
tisular provienen de estudios realizados in vitro sobre fragmentos de tejido de la periferia
del pulmn, en los que la interrupcin de la
continuidad anatmica y estructural de la va
area de conduccin disminuye su participacin en el comportamiento biomecnico del
conjunto21.
Otros estudios se han realizado mediante
cpsulas alveolares que permiten medir direc-
tamente e in vivo la presin alveolar22. Estudios realizados de forma menos invasiva, como
oscilaciones forzadas, son ms especulativos,
aunque su concordancia en algunos aspectos
esenciales con los resultados de los anteriores
han permitido desarrollar los modelos bsicos
de comportamiento biomecnico del parnquima pulmonar. ste se define biomecnicamente
por sus propiedades viscoelsticas, mientras
que se considera a la va area de conduccin
como un elemento puramente resistivo casi
newtoniano23, al menos en el rango fisiolgico
de frecuencias (0,5 a 2 Hz).
5.2. Viscoelasticidad
En un fluido o slido viscoso en movimiento se desarrollan fuerzas de cizallamiento que se oponen al deslizamiento de las capas de fluido contiguas. El comportamiento
viscoso se refiere a la disipacin de energa
en el seno del fluido o slido viscoso en movimiento. Para definir la viscosidad hemos
de imaginar la existencia de planos en el elemento viscoso separados por una distancia
infinitesimal (Fig. 7). El flujo viscoso se representa como el deslizamiento horizontal y
paralelo de las capas del fluido. Una capa
dada en movimiento ejerce una fuerza tangencial de magnitud F sobre la capa adyacente que tiende a acelerarla. Al mismo tiempo,
esta capa de fluido ejerce una fuerza de frenado de la misma magnitud. La fuerza de cizallamiento es proporcional al rea de contacto
entre las capas (A) y, por tanto, la relacin
F/A es el estrs de cizallamiento. El estrs de
cizallamiento est en funcin de la velocidad
de deslizamiento de las capas del fluido (en
fluidos puramente viscosos) mediante una
constante de proporcionalidad que se denomina coeficiente de viscosidad del fluido.
F = u d\
[16]
dt
A
donde dq /dt es la velocidad de deslizamiento
relativo de las capas, y el coeficiente viscoso.
Los fluidos que obedecen esta ley de proporcionalidad se denominan fluidos newtonianos. El
comportamiento viscoso se suele representar
por un elemento resistivo puro dashpot. En los
fluidos o slidos viscosos no newtonianos, ta37
d\/dt
d\
ds
miento se mantiene constante la energa del

elemento elstico se transmite al elemento
viscoso, cuyo desplazamiento hace que la
tensin del conjunto disminuya de forma exponencial, con una constante de tiempo
igual a la relacin del coeficiente viscoso al
elstico (Fig. 8B):
o=
F
d\
=u
A
dt
Figura 7. Esquema explicativo del concepto de viscosidad. A, superficie de contacto; dq , desplazamiento relativo entre capas; dq /dt, velocidad del desplazamiento relativo; ds, distancia molecular entre capas (representa
tambin la interaccin electromagntica); F, fuerza motriz; , viscosidad.
Este fenmeno se conoce como adaptacin

de estrs. En trminos de mecnica pulmonar
la adaptacin de estrs corresponde a las variaciones transitorias de presin que se observan
cuando el pulmn es inflado y mantenido en
apnea, o tras deflacin y apnea. Tras inflacin
la presin disminuye (relajacin de estrs) y
tras deflacin tiende a aumentar (recuperacin
les como los fluidos biolgicos, tejidos orgnicos, geles, etc., la relacin entre el estrs de
cizallamiento y la velocidad de deformacin es
ms compleja24.
5.3. Comportamiento viscoelstico
del tejido pulmonar
A
Algunos materiales con comportamiento

viscoso exhiben una actividad elstica cuando
se ejerce una fuerza de deformacin sobre
ellos, especialmente si esta fuerza es lo suficientemente rpida. Si se mantiene entonces
el estrs (fuerza de deformacin relativa a la
superficie de aplicacin de la misma), se aprecia un lento y progresivo incremento de la deformacin con el tiempo, el cual no es debido
a la aplicacin de una fuerza externa aadida,
sino a fuerzas internas relacionadas con un
comportamiento peculiar de los materiales
llamados viscoelsticos.
Una aproximacin al comportamiento viscoelstico del tejido pulmonar se consigue
considerando la combinacin de un elemento elstico puro (un muelle perfecto) y un
elemento resistivo (viscoso) puro, como en la
Figura 8A, colocados en serie (elemento de
Maxwell). Si se aplica una fuerza de deformacin (estiramiento) repentina a un elemento de Maxwell, se observa un incremento de la longitud debido esencialmente al
estiramiento del elemento elstico, el cual
almacena la energa. Si la longitud de estira38
6V
B
6P
Rtis
Rtis = R0 t -1
C
t
Figura 8. Comportamiento viscoelstico de un elemento de

Maxwell (A) tras una deformacin instantnea mantenida durante un tiempo t (B). Relacin entre la resistencia y
la frecuencia cuando se fuerza la oscilacin sinusoidal del
tejido pulmonar a diferentes frecuencias (C). Rtis, resistencia del tejido pulmonar; R0, resistencia a frecuencia angular de 1 rads-1; t , frecuencia angular.
5.4. Histresis pulmonar
El comportamiento viscoelstico del parnquima pulmonar explica que la curva presin/volumen dinmica del parnquima pulmonar en inflacin no sea igual a la curva en
deflacin. Para cada volumen pulmonar la presin inspiratoria es superior a la espiratoria y el
rea encerrada en la curva se denomina histresis pulmonar. La histresis pulmonar refleja la
disipacin energtica del elemento viscoso y
vara con la frecuencia respiratoria.
En su mayor parte, in vivo, la histresis
pulmonar depende de la actuacin de las fuerzas de superficie al nivel alveolar. El comportamiento biomecnico del surfactante es altamente histertico, como se demuestra en el
experimento clsico de von Neergard25, en el
que se obtienen las curvas presin esttica-volumen del pulmn durante la insuflacin con
aire y con solucin salina, la cual elimina la
contribucin de las fuerzas de superficie al
eliminar la interfase. Este experimento permiti apreciar la considerable reduccin de la
histresis, pero tambin de la retraccin elstica en los pulmones insuflados con solucin
salina isotnica. El propio tejido pulmonar

presenta una histresis apreciable, como puede ponerse de manifiesto mediante la deformacin sinusoidal a amplitud progresiva de
fragmentos de tejido pulmonar en deformacin uniaxial (Fig. 9).
5.5. Elasticidad imperfecta
del parnquima pulmonar:
histeresividad
En los tejidos orgnicos en deformacin

permanente, entre ellos el tejido pulmonar, el
comportamiento elstico no es hookiano, y no
puede ser disociado de la disipacin energtica
que se produce por efecto de la friccin interna de las estructuras, y de las interacciones
electromagnticas dbiles, ligadas a la deformacin de la estructura espacial de las protenas y otras estructuras de la matriz conectiva.
La energa elstica almacenada durante la
deformacin (energa potencial, U), no es devuelta en su totalidad, ya que una parte de la
misma es disipada en forma de calor (energa
disipada, D). Consecuentemente, la variacin
de presin (o estrs) aplicado al pulmn para
originar su movimiento, puede dividirse habitualmente en dos componentes: un compo-
30
25
Stress (hPa)
de estrs). La mayor parte de los cambios en la

presin de adaptacin de estrs suceden en los
primeros segundos tras la apnea.
Las propiedades viscoelsticas introducen un
elemento fundamental en el comportamiento
biomecnico del pulmn: la frecuencia. En
la Figura 8C se observa el comportamiento de la
resistencia del tejido pulmonar en funcin de
la frecuencia de oscilacin. Si la frecuencia
de oscilacin del pulmn es tan elevada como
para que el elemento viscoso no tenga tiempo
de expresarse (frecuencia infinita), las variaciones de tensin (presin) observadas correspondern al elemento elstico y la resistencia tisular tender a cero. Si la frecuencia de oscilacin
del pulmn es muy baja (condiciones cuasi-estticas) la deformacin almacenada en el elemento elstico ser muy pequea, con lo que el
movimiento del elemento viscoelstico corresponder a la disipacin del elemento viscoso y
la resistencia observada tendr un valor muy
alto. As pues, el comportamiento viscoelstico
implica una dependencia inversa de la resistencia con la frecuencia24.
20
15
10
0,5
1,5
Strain (L/L0)
Figura 9. Oscilacin del tejido pulmonar en deformacin

uniaxial a frecuencia constante y amplitud creciente. Muestra: tira subpleural de pulmn de rata oscilada a frecuencia
de 1 Hz.
39
nente elstico (6Pel) y un componente disipativo o viscoso (6Pvis):

6PL = 6Pel + 6Pvis
[17]
Donde PL corresponde a la diferencia entre

la presin alveolar PA y la pleural Ppl. El comportamiento viscoso es caracterizado por la
razn de proporcionalidad entre la presin y
la velocidad interna de la deformacin del tejido o resistencia viscosa del tejido (Rtis).
Puesto que la deformacin del pulmn es expresada como cambio de volumen pulmonar,
la disipacin tisular se expresar como:
[18]
6Pvis = Rtis dV
dt
expresaremos la ecuacin [17] en la forma siguiente:
PL = Edyn V + Rtis dV
[19]
dt
muy similar a la ecuacin [9], y tambin conocida como ecuacin de movimiento del tejido pulmonar (el indicador de variacin 6 se
omite para simplificar la expresin algebraica). La elastancia del pulmn es aqu representada como elastancia dinmica, ya que es medida en condiciones de movimiento y se
refiere a la fraccin elstica de la fuerza motriz
del pulmn durante el mismo.
Si consideramos el tejido pulmonar como
una estructura compleja sometida a una deformacin peridica de frecuencia angular t , la
ecuacin anterior puede ser re-expresada en
trminos de un componente de presin en fase
con el cambio de volumen (componente elstico o magnitud real), y un componente con
un desplazamiento de fase de 90 respecto del
volumen (componente imaginario o disipativo) y considerando que dV/dt = jt V:
PL = (Edyn + j t Rtis) V
[20]
donde j es la unidad imaginaria e indica el desplazamiento de fase y t es la velocidad angular

(2 / f ). De donde se obtiene el mdulo elstico complejo de Young:
s = PL = Edyn + j t Rtis
V
40
[21]
J.J. Fredberg20 defini una magnitud adimensional, llamada histeresividad (d), caracterstica del tejido e invariante con la frecuencia
de oscilacin, tal que:
d = t u Rtis = D
[22]
Edyn U
o relacin de la energa disipada a la energa
almacenada. Podemos sustituir t Rtis en la
expresin del mdulo complejo de Young, el
cual queda:
s = Edyn (1+ jd)
[23]
lo cual representa una extraordinaria simplificacin del comportamiento biomecnico de

un sistema tan complejo. La modelizacin del
comportamiento viscoelstico del tejido pulmonar basada en la elasticidad imperfecta
del parnquima es una va importante para el
conocimiento de las relaciones estructurafuncin en modelos experimentales de enfermedad del parnquima pulmonar y su remodelacin.
6. DISTRIBUCIN
DE LA VENTILACIN
La consideracin de la biomecnica pulmonar en funcin de parmetros nicos (resistencia, elastancia dinmica o esttica, histeresividad, etc.), especialmente en presencia
de alteraciones patolgicas, disimula el hecho
de que, en realidad, todas estas propiedades
no son sino una media ms o menos ponderada de la distribucin de las mismas en un sistema heterogneo. En general utilizamos por
conveniencia el modelo monoalveolar y nicamente nos referimos a la heterogeneidad
del pulmn cuando nos hallamos en los lmites de aplicacin del propio modelo, sea en
situaciones fisiolgicas como especialmente
en fisiopatologa. De hecho, considerando su
complejidad, la distribucin de la ventilacin
en el pulmn normal es considerablemente
homognea26. Las propiedades biomecnicas
del pulmn difieren poco de unas regiones a
otras y los poderosos mecanismos de interdependencia (conectividad, ventilacin colateral) previenen diferencias sustanciales de la
distribucin ventilatoria. La asuncin de linealidad es, generalmente, necesaria y a menudo suficiente. No obstante, la principal
causa de heterogeneidad de la distribucin
ventilatoria en el pulmn normal deriva de la
combinacin del gradiente gravitacional y la
curvilinealidad de la relacin presin-volumen pulmonar, como ya se ha visto (Fig. 2).
La principal razn que impulsa a abandonar
el modelo monoalveolar del pulmn es de orden realista: nada hay ms lejos de la realidad
pulmonar que el modelo monoalveolar. La
ventilacin alveolar est claramente distribuida, y no seramos capaces de entender los mecanismos de renovacin del gas alveolar y del
recambio gaseoso sin asumir la distribucin
regional de la ventilacin, de la perfusin y de
las relaciones ventilacin/perfusin, las cuales
exceden los lmites del presente captulo.
6.1. Concepto de compartimiento
biomecnico
Podemos representar el pulmn desde una

perspectiva multialveolar, como compuesto por
numerossimos compartimientos alveolares
dispuestos en paralelo, y unidos a un colector
comn. De acuerdo con el modelo monoalveolar lineal, cada compartimiento se caracteriza
por tener una resistencia y una compliancia, las
cuales determinan la capacidad de expansin
del mismo. A igualdad de compliancia, un
compartimiento con mayor resistencia se llena
ms lentamente que uno con una resistencia
menor, mientras que a igualdad de resistencia
un compartimiento con una compliancia baja
(mayor retorno elstico a un volumen dado)
dispone de mayor presin para un vaciado rpido. El producto de la resistencia y la compliancia determinan la constante de tiempo del
compartimiento (o
):
o
i = RiCi
de esta manera el anlisis de la distribucin
ventilatoria se puede resumir en el anlisis de
la distribucin ponderada de las constantes de
tiempo. Distinguimos as compartimientos rpidos y lentos segn osea muy superior o muy
inferior a la media.
6.2. Heterogeneidad de la distribucin

ventilatoria: curva de lavado
espiratorio
La constante de tiempo de un compartimiento alveolar determina fundamentalmente

el tiempo de renovacin o lavado del mismo. Un compartimiento lento, cuya osea
muy alta, tardar mucho tiempo en ser renovado, mientras que uno rpido, cuya oes muy
baja, se renovar muy rpidamente.
Las curvas de lavado alveolar de gases indicadores (gases inertes, nitrgeno, etc.), permiten analizar la distribucin de las constantes de tiempo y la homogeneidad ventilatoria
(Fig. 10). Estos mtodos analizan el tiempo de
homogeneizacin de un gas inerte introducido en el pulmn o lavado desde el pulmn
mediante la ventilacin tranquila. El logaritmo de la concentracin del gas indicador se
expresa en funcin del tiempo o del volumen
exhalado. Sabiendo que el lavado de un compartimiento homogneo origina un decrecimiento potencial de la concentracin del indicador, la existencia de un comportamiento
inhomogneo se manifiesta como la aparicin
de una fractura en el decrecimiento lineal del
logaritmo de concentracin en funcin del
tiempo o el volumen exhalado27.
Un comportamiento homogneo desde el
punto de vista del lavado alveolar no significa que las constantes de tiempo no se hallen
distribuidas, sino que la distribucin es unimodal y la dispersin de oes suficientemente
pequea para no constituir uno o varios compartimientos identificables. La oidentificada
mediante el lavado alveolar es el valor promedio de una distribucin log-normal. Cuando
aparecen comportamientos anormales, identificables como una prdida de la linealidad del
decrecimiento de la concentracin del indicador con el tiempo o el volumen exhalado, en
general expresan distribuciones de obi-modales o multi-modales o distribuciones log-normales unimodales muy sesgadas28.
6.3. Exhalacin secuencial:
curva de concentracin espiratoria
La exhalacin del contenido alveolar en una

espiracin nica tambin refleja la inhomoge41
Concentracin fraccional
VolA 5 3 VolB
0,1
A
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Volumen exhalado (l)
Figura 10. Lavado de nitrgeno en un pulmn con un comportamiento bicompartimental (lnea continua). Descomposicin en compartimientos: A, compartimiento rpido; B, compartimiento lento.
neidad ventilatoria, aunque no permite una

identificacin tan precisa del comportamiento
regional. Durante la espiracin, el contenido
alveolar es expelido de tal forma que los compartimientos ms rpidos se expresan con anterioridad a los compartimientos ms lentos.
Ello se conoce como el principio de exhalacin
secuencial29.
Segn este principio los alveolos se expresan
al nivel de la boca en el orden secuencial que
marca su constante de tiempo. Si utilizamos un
gas indicador, como el N2 o el CO2, observamos
que tras la exhalacin del espacio muerto de la
va area, la concentracin aumenta hasta alcanzar una meseta alveolar conocida como fase III
o alveolar (Fig. 4). La pendiente de la fase III
se ha visto como una expresin de la homogeneidad alveolar. Un pulmn altamente homogneo posee una pendiente alveolar prcticamente nula, mientras que, por efecto de la
eliminacin secuencial del gas alveolar, en presencia de heterogeneidad ventilatoria la pendiente de la fase III aumenta.
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43
Seccin I
2.2
Intercambio gaseoso
Robert Rodrguez Roisin
1. INTRODUCCIN
Existen diversos determinantes, intra- y extrapulmonares, que gobiernan las presiones

parciales (P) de oxgeno (O2) y anhdrido carbnico (CO2), los dos gases fisiolgicos por excelencia del intercambio gaseoso (IG) pulmonar. Los ms destacados son los primeros,
entre los que se incluyen el desequilibrio
. . de
las relaciones ventilacin-perfusin (VA/Q) y el
aumento del cortocircuito (shunt) intrapulmonar y, tambin, la limitacin de la difusin de
oxgeno, con un papel algo ms secundario.
Entre los extrapulmonares sobresalen la PO2
inspirada, la ventilacin total, el gasto cardiaco y el consumo de oxgeno. A destacar que
ninguno de los factores intrapulmonares, ni
tampoco el consumo de oxgeno, pueden ser
modificados directamente por la labor mdica, mientras que los otros tres s lo son, de ah
que se los haya calificado de extrapulmonares.
El clnico puede controlar la PO2 inspirada
con la oxigenoterapia, la cuanta y modalidad
del patrn ventilatorio mediante la ventilacin mecnica y, en cierta medida, el gasto
cardiaco con medidas farmacolgicas (p. ej.,
vasodilatadores, reduccin del aporte de lquidos) u otras opciones complementarias (p. ej.,
la ventilacin mecnica reduce el retorno ve-
noso, que, a su vez, disminuye el gasto cardiaco). La PO2 arterial se reduce si la PO2 inspirada, la ventilacin total o el gasto cardiaco
disminuyen, o si el consumo de oxgeno aumenta, aislada o combinadamente, incluso en
el supuesto de que los factores intrapulmonares del IG no varen; por el contrario, si la PO2
inspirada, la ventilacin o el dbito cardiaco
aumentan, o el consumo del oxgeno se reduce, la PaO2 se eleva, varen o no los determinantes intrapulmonares. Ntese que los tres
factores intrapulmonares,
el desequilibrio de
. .
las relaciones VA/Q, el aumento del cortocircuito intrapulmonar y la limitacin de la difusin del oxgeno, junto con la hipoventilacin
alveolar, representan los cuatro mecanismos
clsicos de hipoxemia e hipercapnia arteriales
tradicionalmente enseados en las Facultades
de Medicina. Por ltimo, destacar que los
cambios en los factores que regulan la curva
de disociacin de la oxihemoglobina (temperatura, PCO2, pH) pueden tambin modular
la PO2 arterial, aunque de forma ms discreta,
al igual que los del equilibrio cido-base, la
produccin de anhdrido carbnico o la ventilacin total pueden influir sobre la PCO2 arterial. De ah, que la PO2 y PCO2 en sangre arterial se conviertan en las variables ltimas de
la interaccin entre los determinantes intra- y
45
extrapulmonares reguladores del IG pulmonar de los gases fisiolgicos. Se trata, en suma,

de un planteamiento algo novedoso a la interpretacin clnica tradicional de las anomalas
gasomtricas habitualmente realizada a la cabecera del paciente. Este captulo aborda,
pues, los aspectos esenciales del IG pulmonar,
al tiempo que destaca este distinto enfoque fisiopatolgico.
El intercambio de gases pulmonar se erige
como la funcin clave del pulmn, tanto en
condiciones fisiolgicas como patolgicas1, que
comporta una ventilacin alveolar y una perfusin pulmonar proporcionadas para garantizar
.
una buena captacin de oxgeno (O2) (VO2) y
una correcta
. eliminacin de anhdrido carbnico (CO2) (VCO2), ambas acomodadas a las necesidades metablicas de consumo y produccin
respectivos de estos dos gases fisiolgicos o respiratorios, cualesquiera que sean sus niveles en
sangre arterial2. Cuando el pulmn fracasa
como intercambiador de gases se desarrolla hipoxemia arterial, con o sin hipercapnia, que en
los casos ms graves puede terminar en insuficiencia respiratoria. Para que el IG fisiolgico
se realice adecuadamente el pulmn debe integrar los procesos de ventilacin pulmonar, difusin alveolo-capilar .de . oxgeno, relacin
ventilacin-perfusin (VA/Q ) y, por ltimo,
transporte sistmico a los tejidos, considerndose
. . que la heterogeneidad de las relaciones
VA/Q es el determinante principal de la hipoxemia arterial3, aunque tambin puede influir
en la aparicin de hipercapnia, por lo que
contribuye con la hipoventilacin alveolar a
esta ltima, cuando menos en las enfermedades crnicas obstructivas de las vas areas,
particularmente durante sus agudizaciones4-6.
Hoy en da, es bien sabido que la medicin de
las presiones parciales (P) de los dos gases respiratorios principales, a saber el oxgeno y el anhdrido carbnico, en sangre arterial (a) y venosa mezclada (v), o el clculo de parmetros
tradicionales, como son el gradiente o diferencia alveolo-arterial de PO2, el cociente de mezcla de sangre venosa (shunt o cortocircuito) y el
espacio muerto fisiolgico, pueden estar condicionados por
. el. desequilibrio subyacente de las
relaciones VA/Q . De igual forma, se ha sabido
que los cambios operados en ndices funcionales globales del pulmn, como la ventilacin46
.
.
.
minuto (VE), el gasto cardiaco (Q T), el VO2 o la
fraccin inspirada de oxgeno (FIO2), modulan
la PaO23,7-9.
La clasificacin clnica de la insuficiencia
respiratoria basada en el predominio de hipoxemia o hipercapnia arteriales representa posiblemente la aproximacin ms prctica a la
fisiopatologa real del IG pulmonar anormal10,11 (Fig. 1). En este sentido, la insuficiencia respiratoria hipercpnica puede presentarse en el contexto de un pulmn sano, en el
que el mecanismo fundamental es la hipoventilacin alveolar, o en el de un pulmn anatomopatolgicamente anmalo, desestructurado, en el que .el protagonista
principal es el
.
desequilibrio VA/Q . A su vez, la insuficiencia
respiratoria hipoxmica puede darse en condiciones respiratorias agudas, en las que el
aumento del cortocircuito intrapulmonar se
erige en uno de los determinantes principales, o en un contexto crnico
. el que las
. en
anomalas de las relaciones VA/Q son el problema predominante complementado, en
ocasiones, con un trastorno de la difusin de
oxgeno, como sucede en los procesos intersticiales difusos pulmonares. Dependiendo de
las caractersticas clnicas, estos cuatro mecanismos fisiopatolgicos pueden presentarse
individual o combinadamente, sobre todo en
las condiciones ms crticamente agudas.
2. COMPOSICIN DE GASES
El aire atmosfrico est compuesto por una

mezcla de oxgeno, nitrgeno, argn y cantidades marginales de otros gases, como es el
anhdrido carbnico (Tabla I), en el que la
suma total de las concentraciones o fracciones
de cada gas (FG) no humidificado (en seco)
debe corresponder a la unidad (100%). Dicha
composicin se expresa en trminos de su FG o
P, en milmetros de mercurio (mmHg), unidades torr o kilopascales (kPa) (1 torr = 1
mmHg = 0,133 kPa; 1 kPa = 7,5006
mmHg). La P de un gas en seco equivale por
tanto al producto de su FG, que para el oxgeno es 0,2093 (21%), por la presin baromtrica o atmosfrica total (Patm),
(PG = FG u Patm),
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CON
HIPERCAPNIA
En
pulmn normal
SIN
HIPERCAPNIA
Enfermedades
respiratorias
crnicas
En
pulmn patolgico
Enfermedades
respiratorias
agudas
Localizadas
Sedantes
Enfermedades
neuromusculares
Obstruccin va
area superior
EPOC
Asma
aguda
EPOC
Asma aguda
Enfermedades
pulmonares
intersticiales
difusas
Neumona
Tromboembolismo
pulmonar
Difusas
SDRA
Edema
cardiognico
Figura 1. Clasificacin clnico-funcional de la insuficiencia respiratoria. Ntese que la tercera fila agrupa
cuatro categoras o subgrupos de situaciones que se corresponden perfectamente con las cuatro posibles alteraciones
fisiopatolgicas principales del intercambio gaseoso pulmonar. La insuficiencia respiratoria hipercpnica se subdivide en la agrupada bajo el trmino pulmn normal, ligada a la hipoventilacin alveolar, y en el de pulmn anormal causada fundamentalmente por desequilibrios en las relaciones ventilacin-perfusin. La insuficiencia respiratoria hipoxmica incluye, por su lado, los procesos respiratorios crnicos, que reflejan el predominio
del desequilibrio ventilacin-perfusin, y las enfermedades agudas condicionadas por el aumento del cortocircuito intrapulmonar. En los procesos intersticiales difusos pulmonares coexiste limitacin de la difusin alveolocapilar del oxgeno (para mayor explicacin, vase el texto) (tomada de10). EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SDRA, sndrome del distrs respiratorio agudo.
la cual oscila a nivel del mar alrededor de 760

mmHg. De este modo, la presin parcial de
oxgeno (PO2) ambiental resulta del producto
0,2093 u 760 mmHg, igual a 159 mmHg.
Dado que la PG de cada uno de los gases contribuye parcialmente a la Patm total, sta debe
sumar necesariamente todas las PG individuales. A 8.000 m de altura, por ejemplo, las FG
individuales son iguales a las del nivel del
mar, si bien sus PG respectivas son sensiblemente inferiores, debido a que la Patm total
est reducida, aproximadamente a un tercio
de la del nivel de mar.
A medida que el aire ambiental, seco, penetra en el organismo durante la inspiracin
se va humidificando con el vapor de agua
(H2O) de la superficie de las vas areas y tam-
bin se va calentando, dado que la temperatura corporal es ms elevada que la ambiental

externa, lo que se expresa como condiciones
de BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated). El gas inspirado tiene, por tanto, una P
saturada, dependiente de la temperatura corporal (37 C) e independiente de la Patm total,
o PH2O, equivalente a 47 mmHg, la cual hace
variar las PG de los dems gases al aumentar o
disminuir el resto de la Patm total disponible
del organismo. En estas condiciones, la Patm
total humidificada del organismo se sita en
713 mmHg (760-47), por lo que el proceso de
saturacin del aire ambiental seco por parte
del organismo siempre conlleva una reduccin
media de la PO2 de unos 10 mmHg, lo que
equivale para el aire inspirado a 149 mmHg
47
TABLA I
Presiones parciales y fracciones respectivas (entre parntesis) de los principales
gases respiratorios a diferentes niveles
Aire
ambiente seco
Aire
traqueal inspirado*
Gas
alveolar
159,1
0,23
0
600,7
760
149,2
0,21
47
563,6
760
105
40
47
572,9
760
Gas (Fraccin)
Oxgeno (0,2093)
Anhdrido carbnico (0,0003)
Vapor de agua (0)
Nitrgeno (0,7904)
Total (1,00)
* Temperatura corporal = 37 oC. Presin atmosfrica = 760 mmHg (todas las presiones expresadas en mmHg).
(0,2093 713 mmHg). Aunque el aire atmosfrico siempre contiene algo de humedad,
sta es despreciable (17,5 mmHg, a 20 C, con
una humedad relativa ambiental inferior al
100%). La PaO2 se reduce modestamente con
la edad, unos 6 mmHg entre 20 y 70 aos de
edad, y tambin lo hace la PaCO2, aproximadamente 4 mmHg, lo que comporta que el
gradiente alveolo-arterial de PO2 (A-aPO2) se
mantenga entre 4 y 8 mmHg12.
3. CASCADA DE OXGENO
La PO2 a nivel alveolar (A) se reduce unos 50

mmHg en relacin a la PO2 ambiental o inspirada (I) ya saturada (desde 149 mmHg, en la va
area superior, hasta aproximadamente 100
mmHg), debido primordialmente al proceso de
ventilacin alveolar, que comporta un equilibrio
permanente entre el aporte de oxgeno y la eliminacin de anhdrido carbnico de la sangre
capilar pulmonar (a efectos prcticos, la PO2 alveolar y la PO2 arterial son iguales). Para cuando
las molculas de oxgeno alcanzan los tejidos perifricos a nivel mitocondrial hay una reduccin
todava ms acentuada de la PO2 debido a la difusin pasiva. A medida que las molculas de
oxgeno son consumidas, la actividad metablica celular genera gran cantidad de energa gracias sobre todo al adenosin-trifosfato (ATP). En
reposo, las clulas consumen aproximadamente
unos 250 ml/min de oxgeno (VO2). A nivel ce48
lular, la concentracin de oxgeno es usualmente superior a la requerida para su transporte, por

lo que la PO2 mitocondrial es considerablemente inferior a la arterial y venosa mezclada, con
valores que varan segn cada tejido.
Para el anhdrido carbnico, en cambio, el
proceso es inverso, dada su ausencia prctica en
el aire ambiente, si bien la PCO2 tambin vara
en cada tejido en funcin de cada metabolismo.
En reposo, las clulas producen de forma continua
. unos 200 ml/min de anhdrido carbnico
(VCO2) que se eliminan continuamente para
evitar toda acumulacin nociva. Ya que la
PCO2 celular es superior a la capilar de los tejidos, el anhdrido carbnico se difunde desde
la mitocondria hacia este ltimo en donde
aumenta progresivamente, para luego ser transportado por la sangre venosa perifrica hacia la
arterial pulmonar (45-47 mmHg), en donde es
eliminado por difusin pasiva hacia los alveolos. En condiciones de reposo, la PCO2 alveolar
es prcticamente idntica a la PCO2 arterial
(38-40 mmHg), aunque es algo inferior a la de
la sangre venosa mezclada.
4. VENTILACIN ALVEOLAR
Dado que el objetivo funcional prioritario

del sistema respiratorio es el IG, el pulmn
debe facilitar, por un lado, la incorporacin del
oxgeno desde el exterior hacia el capilar pulmonar y, por otro, la eliminacin del anhdri-
do carbnico de la sangre venosa hacia el exterior. El desplazamiento de un gas a lo largo

del rbol bronquial y, en ltima instancia, a
travs de la zona de interfase alveolo-capilar se
desarrolla por difusin pasiva desde una zona
de presin parcial superior a otra inferior. En
este sentido, tanto el grosor como la anchura
de la interfase satisfacen plenamente los requerimientos del IG pulmonar. El principio
de difusin de Fick establece que la cantidad
transferida de gas en un tejido es directamente proporcional al rea e inversamente a su
grosor. La ventilacin alveolar no es continua
debido a la intermitencia de los movimientos
respiratorios y tampoco lo es la perfusin capilar pulmonar, que depende de las variaciones
de la sstole y la distole. Sin embargo, tanto
la ventilacin alveolar como la perfusin pulmonar pueden contemplarse como procesos
continuos, puesto que la capacidad residual
funcional, volumen pulmonar bsico de la
ventilacin corriente, es lo suficientemente
grande para amortiguar estas oscilaciones.
A capacidad residual funcional, aproximadamente 3 l, la gran parte del volumen gaseoso se sita en los alveolos mientras que tan
slo una pequea porcin, unos 150 ml, lo
hace en el interior del rbol bronquial. Durante la inspiracin, el volumen de gas alveolar
aumenta gracias al volumen circulante (VT)
(unos 500 ml), mientras que el volumen de las
vas areas no vara. Sin embargo, la cantidad
de gas fresco, nuevo, que penetra en los alveolos representa tan slo unos dos tercios del
mismo (350 ml 12% del volumen alveolar
total), debido a que el primer volumen que
penetra en los alveolos es precisamente el situado en el rbol bronquial, no renovado. El
producto de VT por la frecuencia respiratoria
(f), usualmente 15 inspiraciones o.espiraciones
por minuto, es conocido como VE o ventilacin-total (unos 7.500
. ml/min), en la que la
ventilacin alveolar (VA) representa nicamente el componente alveolar que s participa en
el IG pulmonar propiamente dicho (unos
5.250 ml/min). La . ventilacin del espacio
muerto anatmico (VD.) representa, por tanto,
la parte restante de la VE (unos 2.250 ml/min),
que no interviene en el IG.
Como ya se ha comentado, la PAO2 viene
determinada por un equilibrio entre el aporte
continuo de oxgeno, procedente de la ventilacin alveolar, y su remocin por la perfusin

pulmonar, si bien tan slo una pequea cantidad va a la circulacin sangunea, ya que el
componente principal, alveolar, se elimina al
aire exterior. Por el contrario, la mayora de
molculas de anhdrido carbnico permanece
en la sangre y se desplaza por los capilares. De
ah que, en condiciones de estado estable, definidas por la estabilidad ventilatoria, hemodinmica y del. oxgeno y anhdrido carbnico
espirados, la VCO2 equivalga precisamente a
la producida a nivel celular. .
La relacin entre PACO2 y VA viene regulada por la ecuacin ideal del gas alveolar para
el anhdrido carbnico: en la que K es una
constante y la PACO2 es equivalente a la
PaCO2.
.
VA =
.
VCO2
PACO2
uK
[1]
La importancia de esta ecuacin se pone

. de
CO
con
la
V
CO2
manifiesto
al
relacionar
la
P
A
2
.
y la VA, de forma que para una determinada
produccin metablica
de anhdrido carbni.
co los cambios de VA son recprocos con los de
la PACO2. No obstante, esta correlacin es vlida tan slo cuando las condiciones
de estado
.
estable estn presentes y la VCO2 no cambia13,14.
La PO2 y PCO2 alveolares y, de ah la PO2 y
PCO2 arteriales, en un pulmn idealmente
perfecto y homogneo, estn relacionadas a su
vez por la ecuacin ideal del gas alveolar para
el oxgeno: en la que R corresponde
.
. al cociente de intercambio respiratorio (VCO2/VO2),
cuyo valor aproximado es 0,8, y equivalente al
cociente respiratorio metablico (RQ) en condiciones de estado estable, o cantidad de anhdrido carbnico consumida por el metabolismo intermediario:
PACO2
PaO2 = PIO2 +
R
1R )
+ (PACO2 u FIO2 u ______
R
[2]
49
Esta ecuacin puede expresarse tambin de

forma ms simple del siguiente modo:
PACO2
PAO2 = PIO2
R
[3]
en el que el trmino entre corchetes de la Frmula 2, un factor de correccin para los volmenes inspirado y espirado de 1-3 mmHg, es
ignorado a efectos prcticos. La PAO2 calculada de este modo corresponde, por tanto, a su
valor estimado cuando el pulmn es idealmente perfecto y permite cuantificar, en consecuencia, el gradiente o diferencia alveolo-arterial de PO2 como:
PACO2
A-aPO2 = PIO2 PaCO2
R
[4]
ecuacin en la que la PIO2, respirando en reposo, aire ambiente y a nivel del mar, oscila entre
148 y 150 mmHg. En estas condiciones, esta
ecuacin es muy til para descartar la hipoventilacin alveolar como causa de hipoxemia e hipercapnia arteriales. A destacar que, incluso en
condiciones fisiolgicas, siempre existe . un.
A-aPO2 discreto debido a las diferencias VA/Q
topogrficas gravitacionales y, tambin, al pequeo aporte de sangre venosa al compartimiento arterial. De ah, tambin, que todo
A-aPO2 superior a este valor fisiolgico (cifrado
en 4-8 mmHg12), en el contexto de una hipoxemia arterial, con o sin hipercapnia asociada, se
erija en un ndice
. . aproximado, reflejo de un
desequilibrio VA/Q, un aumento del cortocircuito intrapulmonar o una limitacin de la difusin. Y, recprocamente, todo A-aPO2 situado
dentro de los lmites de normalidad, en presencia de hipoxemia e hipercapnia arteriales, indicar esencialmente hipoventilacin alveolar
(Tabla II). No debe olvidarse, sin embargo, que
el A-aPO2 puede modificarse sensiblemente en
los supuestos de que no se den las condiciones
de estado estable, si la FIO2 est aumentada, o si
hay cambios en la sangre venosa mezclada o en
la curva de disociacin de oxihemoglobina15.
Las condiciones de hipoventilacin
alveolar
.
se presentan cuando la VA est reducida des50
.
proporcionadamente en relacin con la VCO2.
En la prctica, los niveles de hipoxemia arterial suelen ser ms discretos que los de hipercapnia, de forma que para cualquier aumento
de PACO2 existe siempre una cada proporcional de PAO2 que se refleja en un descenso correspondiente de la PaO2, junto a un A-aPO2
conservado. Los .centros del control respirato.
rio regulan la VE de acuerdo con la VCO2.
Todo aumento de PaCO2 comporta una disminucin del pH o acidosis respiratoria, mientras que toda reduccin, un aumento del pH o
alcalosis respiratoria (Tabla III), cambios que
el organismo controla con la regulacin de la
PACO2, indispensables para contrarrestar las
alteraciones enzimticas y celulares derivadas
del desequilibrio cido-base. Las situaciones
clnicas ms frecuentemente relacionadas con
la hipoxemia e hipercapnia arteriales secundarias a hipoventilacin alveolar son: la depresin espontnea, o por frmacos o drogas, de
los centros respiratorios, los trastornos neuromedulares, la fatiga o debilidad musculares,
las deformaciones de la caja torcica, el sndrome de apneas obstructivas del sueo
(SAOS), las obstrucciones de la va area superior y la alcalosis metablica. En la prctica,
este mecanismo de IG pulmonar anmalo resulta
. . ser menos relevante que el desequilibrio
VA/Q o el aumento del cortocircuito intrapulmonar11. En efecto, la fatiga o debilidad
muscular respiratoria suele presentarse en el
contexto de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en particular durante sus
agudizaciones, entidad en la que. predominan
.
las anomalas de las relaciones VA/Q . Asimismo, varios procesos neuromusculares crnicos
y el SAOS, incluida la obesidad mrbida, pueden comportar
la coexistencia de desequili. .
brios VA/Q , con o sin cortocircuito intrapulmonar, dependiendo de cada condicin clnica
especfica. Tan slo existe una situacin en la
que la hipoventilacin alveolar no se acompaa de hipercapnia arterial, denominada hipopnea, detectada durante la hemodilisis y .debida esencialmente a una reduccin de la VCO2
secundaria a una prdida continuada de anhdrido carbnico a travs de la membrana del
11
dializador
. Frmula 1)
. . Resulta obvio (vase
que la VCO2 puede reducir la VA sin variar la
PaCO2 (o PACO2).
5. DIFUSIN
La difusin pulmonar representa el mecanismo principal del transporte de oxgeno y

de otros gases desde las vas areas ms perifricas hacia la interfase alveolo-capilar, zona
que separa el compartimiento alveolar del
vascular pulmonar. Este proceso tambin se
encarga del trfico de todos estos gases desde
el capilar sanguneo hacia el interior de las clulas, al tiempo que el anhdrido carbnico
producido a nivel celular es transportado hacia
los capilares. El oxgeno y el anhdrido carbnico se difunden de forma pasiva desde un
rea de presin parcial ms elevada hacia otra
ms reducida sin que se produzca gasto energtico, siguiendo los principios de la ley de
difusin de Fick. sta establece que el grado
de difusin (o transferencia) de un gas (en
ml/min) a travs de una barrera lquida
(como es la interfase alveolo-capilar) es directamente proporcional al rea til para la difusin (A, en cm2), al coeficiente de difusin
(D, en cm2/mmHg/min), y a la diferencia de
presiones parciales a cada lado de la interfase
(P1 P2, en mmHg), e inversamente a su espesor (T):
A
VG = __ uD u(P1 P2)
T
[5]
El rea til para el IG pulmonar a nivel de

la interfase alveolo-capilar est idealmente diseada para este proceso de difusin, ya que es
extensa, promedia unos 50-100 m2, contiene
unos 300 millones de unidades alveolares y
tiene un grosor pequeo (0,3 ). La difusin es
tambin proporcional al coeficiente de difusin (D), dependiendo de las propiedades fsico-qumicas de los tejidos y gases. A su vez, D
es directamente proporcional a la solubilidad
del gas correspondiente (Sol) a nivel de la interfase e inversamente a la raz cuadrada de su
peso molecular (MW):
Sol
D | ______
3MW
[6]
La Sol queda definida por el volumen de

gas disuelto en 100 ml de interfase para que
su presin parcial interior aumente 1 mmHg.

Cuando la Sol de un gas en un tejido es elevada, llamado soluble, se difunde ms rpidamente que uno que no lo es, o insoluble. La
dependencia de la difusin con el MW est en
funcin de la velocidad del movimiento
molecular del gas, de manera que cuanto ms
pesado sea ste ms lento ser su D. Dado que
el anhdrido carbnico tiene una Sol superior
(24 a 1) al oxgeno, pero un MW muy prximo, se difunde 20 veces ms rpidamente14.
El oxgeno, el anhdrido carbnico y el monxido de carbono (CO) son transportados en
la sangre de dos formas: en combinacin qumica con la hemoglobina (Hb) y en solucin
simple, disuelta, en el plasma. La primera
muestra una relacin curvilnea, sinusoidal,
entre las P y contenidos, en ml de gas disuelto
por dl de lquido15 de cada gas; la segunda, de
tipo lineal, rectilnea (vase el apartado
Transporte sanguneo de gases respiratorios). La pendiente de esta relacin equivale a
la Sol efectiva, de modo que la del oxgeno en
sangre es pequea a presiones parciales elevadas (por encima de 100 mmHg) al tiempo que
aplanada, aumentando a presiones parciales
bajas (inferiores a 60 mmHg) debido a la forma ms rectilnea y reducida de la curva de disociacin de la oxihemoglobina. Por el contrario, la pendiente del anhdrido carbnico es
mucho ms pronunciada, ya que su Sol es muy
superior, si bien su relacin es ms lineal debido a que la Sol vara menos.
El tiempo de trnsito de la sangre por el capilar pulmonar, en condiciones normales y en
reposo, es de unos 0,75 s16, de forma que la
PaO2 y PaCO2 en el capilar pulmonar casi se
aproximan a las del gas alveolar cuando se ha
recorrido aproximadamente el tercio inicial16.
Tanto el oxgeno como el anhdrido carbnico
se equilibran por igual debido a que la mayor
D de este ltimo es contrarrestada por una Sol
menor. Por ello se considera que hay tiempo
ms que suficiente para que las presiones capilares de los gases respiratorios se equilibren
perfectamente con el gas alveolar17. En suma,
el pulmn normal dispone de grandes reservas
de difusin para el oxgeno y el anhdrido carbnico16,17. En condiciones normales, la transferencia pulmonar de estos dos gases est limitada por la perfusin y tan slo en situaciones
51
muy especiales o anmalas, la transferencia

del oxgeno queda limitada por la difusin18.
Durante el ejercicio, el tiempo de paso por el
capilar pulmonar se reduce notablemente, aproximadamente a menos de 0,25 s, por lo que la
sangre deja el lecho capilar mucho antes de que
el equilibrio con el gas alveolar se haya completado. Si ello sucede, el IG queda limitado por la
difusin y da pie a una PaO2 inferior y a una
PaCO2 algo superior a las del gas alveolar, lo que
se observa en condiciones de esfuerzo extremo16.
Algo parecido sucede en las grandes alturas, por
ejemplo en el M Everest, en donde la PO2 inspirada y la PO2 alveolar se reducen tanto en reposo
como al esfuerzo, debido al descenso marcado de
la Patm total. En estos casos, la Sol del oxgeno
est aumentada mientras que la de la interfase
sangre-gas no vara. De ah que el grado de equilibrio del oxgeno a travs del capilar pulmonar
disminuya y que la transferencia de este gas quede limitada, por tanto, por la propia difusin.
En los procesos intersticiales difusos del
pulmn, las anomalas anatomopatolgicas a
nivel alveolo-intersticial provocan una limitacin de la difusin de los gases respiratorios,
tanto en reposo como al esfuerzo (Tabla II).
Sin embargo, ello contribuye slo en parte al
grado de hipoxemia arterial subyacente, puesto que el determinante principal de las
anomalas del IG pulmonar es esencialmente
. .
el desequilibrio de las relaciones VA/Q 19. Por
el contrario, en pacientes con EPOC, con predominio del componente enfisematoso y gran
reduccin del rea de difusin, el oxgeno y el
anhdrido carbnico son limitados fundamentalmente por la perfusin5. Sin embargo, la
medicin convencional de la capacidad de difusin para el monxido de carbono est caractersticamente reducida en ambas condiciones
clnicas. En pacientes con hipoxemia arterial
secundaria a sndrome hepato-pulmonar avanzado puede coexistir un defecto de difusinperfusin que empeora, an ms si cabe, el ni20
vel subyacente de desoxigenacin arterial
. .
secundario a un desequilibrio moderado VA/Q
asociado a un aumento variable del cortocircuito intrapulmonar. Plausiblemente, la gran
distancia entre el alveolo y el capilar, por la dilatacin acentuada de los vasos pulmonares,
dificulta el adecuado equilibrio del oxgeno
con la hemoglobina, lo que se agrava con la
52
circulacin hipercintica que tiende a acortar

el tiempo de trnsito de los glbulos rojos20.
En todas estas condiciones clnicas, en las que
el mecanismo predominante de hipoxemia arterial es siempre
. . la coexistencia de un desequilibrio VA/Q de leve-mediana intensidad,
suele haber hipocapnia por hiperventilacin
alveolar (Tabla II) y con un A-aPO2 siempre
elevado. La hipoxemia arterial responde fcilmente a la oxigenoterapia.
La capacidad de difusin del pulmn o DL
se calcula a partir de la ley de difusin de Fick
(vase Frmula 5), aprovechando las ventajas
del CO, que es 300 veces ms afn para la hemoglobina que el oxgeno, de forma que:
.
VCO
_____
DLCO =
PACO
[7]
en la que PACO es la presin parcial alveolar

de CO.
6. RELACIONES
VENTILACIN-PERFUSIN
. .
El cociente VA/Q alveolar viene definido por
la relacin ventilacin-perfusin pulmonar
que, como ya se ha indicado, es el determinante fundamental
. 2 alveolares. El
. . de la PO2 y PCO
/Q
global
refleja
la
V
cociente V
A
A total dividida
.
por el QT, relacin que, desgraciadamente,
aporta poca informacin sobre el conjunto del
IG del pulmn. El clculo de la PO2 y PCO2 alveolares, para un pulmn homogneo, idealmente perfecto, puede realizarse a partir del reajuste de las ecuaciones ideales respectivas de
gas alveolar para el oxgeno (vase Frmula 2) y
anhdrido carbnico (vase Frmula 1):
. .
[CV CO2 CcCO2] uK
VA/Q = ___________________
PACO2
[8]
cuya relativa simplicidad esconde la paradoja

de una .PAO. 2 que aumenta a medida que el cociente VA/Q tambin lo hace y que la relacin
entre P y contenido de CO2 no es lineal2. De
ah, que la nica va para resolver, en parte, estas dificultades fuera el empleo del diagrama
TABLA II
Comportamientos de las presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico
y del gradiente (o diferencia) alveolo-arterial de la presin parcial de oxgeno,
de acuerdo con los principales mecanismos fisiopatolgicos reguladores
del intercambio gaseoso pulmonar
Hipoventilacin
alveolar
Difusin
anmala
Cortocircuito
Desequilibrio
intrapulmonar ventilacin-perfusin
PO2 arterial
PCO2 arterial
?- B
Diferencia alveoloarterial PO2
(?) Reduccin; (B ) aumento; () sin cambios.
del oxgeno-anhdrido carbnico de la dcada

de 195021,22 (Figs. 2 y 3). Sin embargo, el clculo preciso de .las .cantidades (o distribuciones)
de cocientes VA/Q no fue posible hasta que se
desarroll el anlisis numrico por computacin en la dcada siguiente16.
7. CORTOCIRCUITO (SHUNT)
INTRAPULMONAR
Este concepto hace referencia. a .una condicin singular de desequilibrio VA/Q en la que
hay flujo sanguneo continuo en un rea pulmonar cuya ventilacin est totalmente abolida. Debe recordarse que, incluso en condiciones fisiolgicas habituales, siempre existe un
pequeo cortocircuito, llamado fisiolgico. o
post-pulmonar, que representa un 1% del Q T8,
compuesto por una modesta cantidad de sangre venosa bronquial, que drena en la sangre
arterial de las venas pulmonares, y de otra venosa coronaria (de Tebesio), que aboca directamente a la luz del ventrculo izquierdo. Se calcula con el cociente
. . de mezcla de sangre
venosa mezclada (Q S/Q T):
Qs
Cc,O2 CaO2
____
= ___________
Cc,O2 CVO2
QT
[9]
en el que el CcO2 (contenido capilar de oxgeno)

se obtiene a partir de la ecuacin de gas alveolar
y la curva de disociacin del oxgeno. En estas
condiciones, no suele haber retencin de anhdrido carbnico porque los centros respiratorios
son capaces de eliminar cualquier acumulacin
que pueda darse en los alveolos no ventilados,
mientras que el A-aPO2 siempre est elevado
(Tabla II). Cabe destacar que la respiracin con
oxgeno al 100% tiene muy poco efecto sobre la
PaO2 reducida basal, ya que la sangre venosa
mezclada de las reas no ventiladas no puede ponerse en contacto con el oxgeno inspirado enriquecido, aunque s puede haber un pequeo
aumento gracias exclusivamente al componente
de oxgeno disuelto en plasma.
El aumento del cortocircuito intrapulmonar
es frecuente en la insuficiencia respiratoria aguda grave, catastrfica, en la que los alveolos se
rellenan de agua (edema), sangre o secreciones
purulentas (sndrome del distrs respiratorio
agudo [SDRA]23, lesin pulmonar aguda23,
edema cardiognico, neumona grave24). Tambin se observa cuando la ventilacin est abolida en un rea pulmonar determinada, por
oclusin bronquial (atelectasia) o colapso pulmonar (neumotrax masivo o derrame pleural).
Las anomalas congnitas o adquiridas, cardiacas o vasculares (fstulas arterio-venosas, sndrome hepato-pulmonar), pueden ser tambin
53
50
PcO2 mmHg
VA/Q
VA/Q
Reducido
Normal
VA/Q
Aumentado
0
50
100
150
PO2 mmHg
Figura 2. Representacin esquemtica del modelo tricompartimental de pulmn. El diagrama de oxgenoanhdrido carbnico est constituido por la lnea de las relaciones ventilacin-perfusin, por cuyo trayecto se
sitan los diversos valores de presiones parciales de oxgeno y anhdrido carbnico. Dichos desplazamientos
pueden ir desde el punto de sangre venosa mezclada (v) hasta el de la presin inspirada (I), pasando por el
del gas alveolar (A), para un pulmn cuyo cociente ventilacin-perfusin es normal (para mayor explicacin,
vase el texto) (tomada de16).
fuente importante de este trastorno funcional.

Se ha demostrado que el cortocircuito aumenta
hasta un 25%, en el SRDA o en la lesin pulmonar aguda, cuando se respira oxgeno al
100%, al desarrollarse atelectasias de reabsorcin, por desnitrogenacin alveolar, sin que
haya inhibicin de la vasoconstriccin hipxica
pulmonar 23,25. Por el contrario, en pacientes
con neumona grave, con valores similares de
cortocircuito aumentado, s hay inhibicin de
la vasoconstriccin pulmonar sin que vare
aquel durante la respiracin hiperxica, diferencias explicables por el sustrato anatomopatolgico de cada entidad 24. Como consecuencia, la hipoxemia arterial del paciente con
SRDA se mantiene casi inalterable al respirar
oxgeno al 100%, mientras que aumenta algo
ms en la neumona grave.
8. DESEQUILIBRIO
DE LAS RELACIONES
VENTILACIN-PERFUSIN
La forma. tradicional
de cuantificar el des.
equilibrio VA/Q ha sido a travs del modelo
54
tricompartimental pulmonar derivado del

diagrama de oxgeno-anhdrido carbnico 21,22,
constituido esencialmente
por tres patrones de
.
desequilibrio VA/Q (Fig. 2). El primero corresponde a aquella condicin
. . en la que slo
hay perfusin (cociente VA/Q =0) y que equivale por tanto al concepto de cortocircuito,
. .
cuantificable con la ecuacin Q S/Q T (vase
Frmula 9). El segundo corresponde al pulmn ideal, en el que la proporcin de ventilacin y perfusin son perfectas, homogneamente proporcionadas, y en el que todas las
posibles combinaciones de oxgeno y anhdrido carbnico en gas alveolar y sangre arterial
son compatibles con las diversas necesidades
. .
metablicas. En estos casos, el cociente VA/Q
se sita entre valores de 0,3 y 10, al tiempo
que la PAO2 ideal se cuantifica con la ecuacin
ideal del gas alveolar del oxgeno (vase Frmula 2). El tercer patrn incluye ventilacin
sin perfusin, .por lo que su relacin es infinita
(cociente VA/Q = ' ), modelo compatible con
el concepto clsico de espacio muerto fisiolgico que incluye tanto el espacio anatmico
alveolar como el constituido por aquellos alveolos con ventilacin aumentada, y que nor-
100
Venosa
PO2 = 40
Sat = 75
80
Saturacin de hemoglobina (%)
Arterial
PO2 = 100
Sat = 97
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
PO2 (mmHg)
Figura 3. Curva de disociacin de la oxihemoglobina y su interaccin con varios determinantes extrapulmonares del intercambio gaseoso (para mayor explicacin, vase el texto) (tomada de16). Sat, saturacin en %;
PO2, en mmHg.
malmente corresponde a un 20-25% de la VE.

Este espacio muerto (VDphys) se mide con la
ecuacin del espacio muerto de Bohr:
PaCO2 PECO2
VDphys
________
= _____________
PaCO2
VT
[10]
en la que la PECO2 equivale a la PCO2 espirada, asumiendo que la PACO2 y la PaCO2 son
idnticas. Este modelo tricompartimental se
ha demostrado sumamente til para interpretar
. diversos desarreglos de las relaciones
. los
VA/Q en la prctica clnica.
Una aproximacin ms reciente y completa
ha venido dada por el empleo de la tcnica de
eliminacin de gases inertes mltiples (TEGIM), que ha representado un cambio con-
ceptual fisiopatolgico muy importante en el

rea del IG pulmonar26. La TEGIM aporta
tres grandes novedades sobre las variables y
medidas tradicionales del IG pulmonar. Primero, estima los patrones de ventilacin
alveolar y perfusin pulmonar, cuantificando
con precisin
el desequilibrio de las relacio. .
nes VA/Q ; segundo, descifra el A-aPO2 en sus
distintos componentes (aumento del. cortocir.
cuito intrapulmonar, desequilibrio VA/Q propiamente y limitacin de la difusin del oxgeno); por ltimo, da informacin sobre los
determinantes intra- y extrapulmonares de
los valores de PO2 y PCO2 arteriales8.9 (Tabla
III). Adems, las mediciones se pueden efectuar con cualquier fraccin inspirada de oxgeno, por lo que el tono vascular pulmonar o
bronquial no sufre cambios,. lo .que no repercute sobre el desequilibrio VA/Q subsiguien55
te. Los gases inertes son unos gases que se caracterizan por no combinarse qumicamente
con la sangre, por lo que su concentracin
sangunea es directamente proporcional a su
presin parcial, obedeciendo la ley de Henrys
de solubilidades.
Como ya se. ha . indicado repetidamente, el
desequilibrio VA/Q es el determinante fundamental de las alteraciones gasomtricas arteriales ms frecuentes en neumologa, ya sea de
forma aislada o en combinacin con el aumento del cortocircuito intrapulmonar. En general, la mayora de las enfermedades respiratorias crnicas, como la EPOC4,5, el asma
bronquial6 y los procesos pulmonares intersticiales difusos19 muestran desequilibrios ms
. .o
menos pronunciados de las relaciones VA/Q ,
tanto en fase aguda como crnica. En todos estos casos, la hipoxemia arterial, con o sin hipercapnia acompaante, y el aumento del
A-aPO2 reflejan los rasgos caractersticos de
un IG pulmonar anmalo (Tabla II). La respiracin con oxgeno al 100% se asocia con un
aumento considerable de la PaO2 basal, asociado en muchas ocasiones a una pequea elevacin de la PaCO223.
9. TRANSPORTE SANGUNEO
DE GASES RESPIRATORIOS
9.1. Oxgeno
Las molculas de oxgeno son transportadas

por el torrente circulatorio de dos formas14. La
fundamental corresponde a la combinada con
la Hb en el interior del hemate; la secundaria,
a la pequea cantidad disuelta en plasma, proporcional a la PO2 y calculada mediante el
producto de la PO2 por su solubilidad en plasma, cuyo valor es muy reducido (0,003
ml/dl.mmHg). Para una PaO2 normal (100
mmHg), el componente disuelto contiene tan
slo 0,3 ml/dl, que slo es relevante cuando se
respira oxgeno al 100% que facilita, en condiciones normales, un aumento de la PO2 alveolar del orden de 600 mmHg con una cantidad de oxgeno disuelto de 2 ml/dl. La sangre
transporta el oxgeno gracias a su combinacin con la Hb para constituir la oxihemoglobina (O2Hb), unin muy reversible. La Hb
56
tiene un peso molecular aproximado de

65.000 daltones y cada una de sus molculas
puede unirse potencialmente a cuatro tomos
de oxgeno. Cuando la saturacin de Hb es
completa, cada gramo puede transportar hasta
un total de 1,39 ml de oxgeno equivalentes a
su capacidad de unin terica (en la prctica,
se utiliza 1,34 ml/g Hb). Dado que la sangre
normal contiene 15 g Hb/dl, la capacidad
completa de unin del oxgeno con la Hb se
aproxima a los 20,8 ml/dl de sangre. El contenido (C) total o concentracin de oxgeno en
sangre refleja, por tanto, el volumen de oxgeno contenido por unidad de volumen de sangre, que incluye tanto el componente combinado como disuelto, y se expresa as:
Contenido = (1,34 ml/g u14 g/dl u
u[saturacin%/100]) +
+ (0,003 ml/dl.mmHg u
uPO2 [mmHg])
[11]
El nmero de molculas de oxgeno que se
une con la Hb est en funcin de la PO2 sangunea y se conoce como curva de disociacin
del oxgeno o de O2Hb. La Figura 3 dibuja las
relaciones entre PO2 sangunea (abscisas) y la
saturacin de Hb (ordenadas), cuya forma sigmoidea caracterstica ofrece dos grandes ventajas fisiolgicas. La parte superior, aplanada,
permite proteger al organismo de cualquier
desaturacin de oxgeno que pueda producirse
por reduccin de la PO2, mientras que la inferior, muy pendiente, permite una desaturacin eficaz y un aporte rpido de oxgeno a los
tejidos, en la medida en que la PO2 en plasma
est reducida. La afinidad de la curva de O2Hb
es expresada como PO2 al 50% de la saturacin del oxgeno o P50, cuyo valor normal es
27 mmHg. Unas cifras elevadas de P50 denotan una afinidad reducida, ya que se requiere
ms cantidad de PO2 para alcanzar una saturacin determinada de oxgeno. La curva de disociacin de la O2Hb se desplaza hacia la derecha cuando aumenta la temperatura, la PCO2
o la concentracin de hidrogeniones (pH reducido), o se reduce el 2,3-difosfoglicerato
(2,3-DPG), lo que disminuye la afinidad del
oxgeno para la Hb y facilita, por tanto, un
mayor aporte de oxgeno a los tejidos cualquiera que sea el valor de la PO2; y, viceversa,
una desviacin de la curva hacia la izquierda
comportar, por tanto, una mayor afinidad
del oxgeno para la Hb. El efecto Bohr corresponde al del anhdrido carbnico sobre la afinidad del oxgeno y Hb inducido por la reduccin del pH por aumento de la PCO2 y,
tambin, por los efectos del anhdrido carbnico sobre la Hb (Tabla III).
El aporte sistmico de oxgeno (O2D), o volumen total de oxgeno transportado a los tejidos del organismo por unidad de tiempo,
se
.
cuantifica mediante el producto del Q T por el
contenido arterial de oxgeno (CaO2), ecuacin
que tambin puede formularse para calcular el
volumen de oxgeno que retorna al pulmn
empleando el contenido de oxgeno en sangre
venosa mezclada en lugar de la arterial. De
este
. de oxgeno
. modo, el consumo o captacin
(VO2) equivale al producto del Q T por la diferencia de contenidos en sangre arterial y venosa mezclada (CaO2 Cv O2):
.
.
VO2 = Q T u (CaO2 Cv O2)
[12]
tambin conocido como principio de Fick.
9.2. Anhdrido carbnico
ste es transportado en la sangre de tres

formas14. La disuelta, en forma de bicarbonato, que es el componente principal, y la combinada con protenas en forma de carbamino,
poco abundante. Los iones de bicarbonato se
forman directamente a partir de la hidroxilacin del anhdrido carbnico con agua en el
interior del hemate gracias a la anhidrasa carbnica, enzima intraeritrocitaria, mediante la
siguiente ecuacin:
H + OH + CO2 C
HCO3 + H+
[13]
Una parte de los hidrogeniones del interior

del hemate, formados por bicarbonato y carbamino, son tamponados por la Hb desoxigenada. Dado que la produccin de Hb reducida
est aumentada, el oxgeno queda liberado y facilita que el anhdrido carbnico pueda ser captado por la sangre cualquiera que sea el valor de
PCO2. Las consecuencias de los cambios operados en la saturacin de la OHb sobre las relaciones del contenido de anhdrido carbnico y
la PCO2 se conocen como efecto Haldane. La
tercera modalidad de transporte del anhdrido
carbnico es el combinado qumicamente con
la Hb.
10. DETERMINANTES
EXTRAPULMONARES
DE OXIGENACIN ARTERIAL
10.1. PO2 inspirada
El efecto del oxgeno inspirado sobre la

PaO2, uno de los determinantes principales
. . de
la PAO2, depende del desequilibrio VA/Q subyacente.
En el contexto de un desequilibrio
. .
VA/Q de moderada-mediana intensidad el
contenido capilar (arterial) de oxgeno aumenta proporcionalmente a medida que lo hace el
oxgeno inspirado.
. . Si, por el contrario, el desequilibrio VA/Q es grave, el aumento es mucho ms pausado y tan slo alcanza los valores
observados
en las condiciones de desequilibrio
. .
VA/Q moderado si la PO2 inspirada es muy
elevada. En los casos de aumento del cortocircuito intrapulmonar, el incremento de la PaO2
es prcticamente nulo con la oxigenoterapia.
La vasoconstriccin hipxica pulmonar representa uno de los ajustes fisiopatolgicos
. .
ms precisos de las relaciones VA/Q para reducir la perfusin de la circulacin pulmonar
cuando los valores de PAO2 descienden, minimizando de este modo el desequilibrio
sub. .
siguiente de las relaciones VA/Q y, por consiguiente la reduccin de la PaO2 27. Este
fenmeno se da en la gran mayora de enfermedades respiratorias crnicas y, tambin, en
condiciones agudas graves (p. ej., neumona),
aunque su mecanismo ntimo no ha sido todava plenamente esclarecido24.
10.2. Consumo de oxgeno
En el modelo experimental de aumento del

cortocircuito intrapulmonar, la PaO2 puede ser
57
TABLA III
Determinantes intrapulmonares y extrapulmonares de las presiones parciales
de oxgeno y anhdrido carbnico
FACTORES DETERMINANTES DE HIPOXEMIA

Intrapulmonares
Extrapulmonares
Desequilibrios VA/Q
Cortocircuito intrapulmonar
Difusin limitada
Hipoventilacin
Gasto cardiaco reducido
PO2 inspirada reducida
Consumo de O2 aumentado
P50 reducida
Hemoglobina disminuida
Aumento del pH
FACTORES DETERMINANTES DE HIPERCAPNIA

Intrapulmonares
Extrapulmonares
Desequilibrios VA/Q
.
relativamente sensible a los cambios del VO2,
de forma que una elevacin de 300 a 600
ml/min puede reducir la PaO2 en unos 10
mmHg11. Por
. el. contrario, en el modelo de desequilibrio
V
A/Q , cambios discretos (del 10%)
.
del VO2 pueden aumentar o reducir la PaO2 en
unos 10 mmHg. Ello es debido a que cuando la
PaO2 se sita en la parte inferior, ms pendiente, de la curva de disociacin de O2Hb, como
sucede en el modelo de aumento del
. cortocircuito, las grandes variaciones del VO2 slo inducen cambios discretos de la PaO2.
10.3. Gasto cardiaco
ste puede modular el IG de tres maneras

distintas8,9,25. La ms influyente es a travs de
su efecto sobre el contenido de oxgeno en
sangre venosa mezclada debido a su interdependencia en el principio de Fick:
.
VO2
____
CV O2 = CaO2
QT
[14]
y por la que toda hipoxemia venosa mezclada
(CVO2) puede comportar un descenso subsi58
Hipoventilacin
Produccin de CO2 aumentada
Alcalosis metablica
.
guiente del Ca.O2, por aumento del VO2 o por
descenso del Q T. Una segunda opcin es modulando el tiempo de trnsito del hemate en
.
el capilar pulmonar, de forma que si el Q T
aumenta el tiempo de paso se reduce y el IG se
deteriora por difusin incompleta del oxgeno, como ocurre en los procesos intersticiales
difusos pulmonares, tanto en reposo como durante el esfuerzo20. Una tercera modalidad,
frecuente
en pacientes crticos, se da cuando el
.
Q T condiciona el IG mediante redistribucin
vascular pulmonar, a travs de la ntima relacin cortocircuito-gasto cardiaco, ambos parmetros aumentan o disminuyen de forma paralela9,28, o por cambios en el tono vascular
pulmonar, que es el determinante principal de
la resistencia vascular pulmonar, o, finalmente, por aumento o reduccin de las presiones
pulmonares e intracardiacas y redistribucin
subsiguiente del flujo sanguneo pulmonar.
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59
Seccin I
2.3
Respuesta al ejercicio
Francisco Ortega Ruiz
1. FUNCIN MITOCONDRIAL
El desarrollo de ejercicio fsico implica un

aumento de la demanda celular de oxgeno,
que determina una rpida respuesta fisiolgica de todas las funciones implicadas en el
transporte de oxgeno desde la atmsfera a la
mitocondria con el objetivo de aumentar el
aporte de oxgeno. La energa necesaria para
el desarrollo de actividad fsica sostenible durante un cierto perodo de tiempo se obtiene a
travs de la respiracin mitocondrial. Durante
la misma, mediante un metabolismo esencialmente aerbico, el consumo de oxgeno necesario para la oxidacin de diferentes sustratos
metablicos (ciclo de Krebs) da lugar a la sntesis de molculas con alto contenido energtico que se utilizan para el desarrollo de fuerza
mecnica (contraccin muscular). Durante el
ejercicio intenso el organismo puede producir
energa, de forma transitoria y menos eficiente, a travs de la va glucoltica, que constituye la fuente ms importante de produccin de
cido lctico.
La funcin ms importante de las mitocondrias es, pues, obtener y conservar, bajo la forma de adenosn-trifosfato (ATP), la energa
liberada por la oxidacin enzimtica de distintas molculas nutritivas: glucosa, amino-
cidos y cidos grasos. Estas reacciones enzimticas son secuenciales y se desarrollan en la

membrana interna y matriz mitocondrial. El
proceso en su conjunto recibe el nombre de
fosforilacin oxidativa y es altamente eficaz,
ya que consigue 36 molculas de ATP por
cada molcula de glucosa metabolizada1.
Los hidratos de carbono representan la forma de obtener energa ms inmediata para la
clula. Antes de ser utilizados por las mitocondrias, son previamente convertidos en cido pirvico mediante el proceso denominado
glucolisis, que tiene lugar en el citoplasma celular, de forma anaerobia. Los lpidos son, en
primer lugar, metabolizados por el hgado y
otros tejidos formando cidos grasos mientras
que las protenas son hidrolizadas a aminocidos. Piruvato, cidos grasos y aminocidos son
entonces transportados activamente al interior
de las mitocondrias por medio de enzimas
translocasas.
Los aminocidos se convierten en piruvato
o directamente en intermediarios del ciclo de
cido ctrico. El piruvato ser transformado
por la enzima piruvato deshidrogenasa (PDH)
en acetil coenzima-A (acetil-CoA), mientras
que los cidos grasos de cadena larga, unidos a
la carnitina, penetran en la matriz mitocondrial para ser degradados a travs de la `-oxi61
Membrana
mitocondrial
externa
Carbohidratos
cidos grasos
CoA
Piruvato
Aminocidos
Carnitina
CPT I
CPT II
Acil-CoA
Acetil-CoA
`-oxidacin
Ciclo de
Krebs
FADH2
NADH + H+
Membrana
mitocondrial
interna
NADH + H+
CADENA RESPIRATORIA
ATP
Figura 1. Esquema global de las reacciones mitocondriales que dan lugar a la formacin de ATP a travs
de la fosforilacin oxidativa.
dacin, obtenindose igualmente como producto final el acetil-CoA. El acetil-CoA se

metaboliza en el ciclo del cido ctrico o ciclo
de Krebs, donde es oxidado, originando una
serie de equivalentes reducidos (Fig. 1)2.
Los equivalentes reducidos NADH (nicotinamida adenina dinucletido) y FADH2 (flavina
adenina dinucletido) actan como dadores de
protones al pasar a la cadena respiratoria mitocondrial (localizada en la membrana interna mitocondrial), en la que una serie de reacciones de
xido-reduccin convierten el oxgeno molecular (aceptor de protones) en CO2 y agua, liberando energa. Adems del NADH y la FADH2,
hay otros dos tipos de grupos transportadores de
electrones que intervienen en la cadena respiratoria: la ubiquinona (coenzima Q) y los citocromos (a, b y c), que se agrupan en cinco complejos
multienzimticos localizados en la membrana
interna mitocondrial (Tabla I).
Finalmente, la energa liberada es utilizada
para fosforilar el ADP y convertirlo en ATP,
62
que ocurre en tres momentos del paso por la cadena respiratoria, en los llamados puntos de
acoplamiento oxidacin-fosforilacin (Fig. 2).
La sntesis del ATP representa la culminacin del metabolismo productor de energa en
los organismos aerbicos. El ATP obtenido es
trasladado al citoplasma celular donde ser
utilizado como fuente energtica fundamental, degradndose a ADP y fsforo inorgnico
(Pi). La tasa respiratoria (consumo de O2) y
por tanto la sntesis de ATP est ajustada a las
necesidades de la clula y a las condiciones fisiolgicas.
Existen dos puntos primordiales en todo el
proceso de la fosforilacin oxidativa: el transporte de sustratos y las reacciones de la cadena
respiratoria mitocondrial3.
1.1. Transporte de sustratos
El trasiego metablico fuera y dentro de la

mitocondria es regulado por sistemas especfi-
TABLA I
Complejos de la cadena respiratoria mitocondrial, con referencia
a los que son codificados por el mtADN
Polipptidos
Nmero
Enzima
N. total
I
II
III
IV
V
NADH CoQ reductasa

Succino-CoQ reductasa
CoQ-citocromo c reductasa
Citocromo c oxidasa, COX
ATP sintetasa
cos de transporte denominados translocasas o

carriers. Las sustancias transportadas son molculas energticas, coenzimas, cofactores y nucletidos. Los cidos grasos de cadena larga
utilizan el denominado ciclo de las carnitinas
para, en forma de acil-CoA, atravesar las membranas mitocondriales hasta la matriz. Aproximadamente el 90% de la carnitina existente
en el organismo se almacena en el msculo esqueltico, donde alcanza una concentracin
60 veces superior a la del plasma.
1.2. Cadena respiratoria mitocondrial
Como ya se ha mencionado, la cadena respiratoria est compuesta por cinco complejos

enzimticos incluidos en la membrana interna
NADH
COMPLEJO I
FADH
COMPLEJO II
mtADN
25
4-5
11
13
12
7
0
1
3
2
mitocondrial. Los 13 polipptidos codificados

por el mtADN forman parte de estos complejos. El resto de subunidades son sintetizadas
en el citoplasma, a partir del ADN nuclear,
para posteriormente atravesar las membranas
mitocondriales y ser ensambladas en la matriz
hasta formar los complejos definitivos: I-V.
2. ENERGTICA MUSCULAR
Los msculos esquelticos son msculos estriados cuya estructura bsica est compuesta
por miofilamentos de dos protenas distintas:
actina y miosina. Los filamentos se organizan
y agrupan siguiendo una estructuracin determinada formando unidades funcionales llama-
CoA
COMPLEJO III
COMPLEJO V
Cit-c
ADP + Pi
ATP
COMPLEJO IV
O2
CO2 + H2O
Figura 2. Esquema de las reacciones que ocurren en la cadena respiratoria mitocondrial.

63
das sarcmeras. La contraccin muscular se

produce por la interaccin de las protenas actina y miosina, de modo que los filamentos
delgados se deslizan entre los gruesos y el sarcmero se acorta longitudinalmente. La energa necesaria para la contraccin se obtiene de
la hidrlisis del ATP hacia ADP. El depsito
de ATP disponible en la fibra muscular
(4 mM) es suficiente para mantener la contraccin total durante slo 1 2 segundos.
Pero una vez que el ATP se desdobla a ADP,
ste puede ser fosforilado para formar de nuevo ATP. Hay varias fuentes de energa para
esta refosforilacin: 1) las reacciones de la
creatinquinasa, que hidroliza la fosfocreatina,
2) la glucolisis, y 3) la fosforilacin oxidativa.
Durante la actividad muscular, parece haber una produccin y utilizacin ordenada de
ATP (Fig. 3).
Como ya se ha sealado, una cierta cantidad
del ATP almacenado se encuentra disponible
para iniciar la contraccin muscular. Entre los
3 a 30 segundos, la fosfocreatina constituye la
siguiente fuente energtica. A partir de este
momento, el msculo requiere generar ATP a
partir de los sustratos energticos de los que
dispone. En primer lugar, el consumo de la
glucosa y del glucgeno por va glucoltica,
que tiene su pico mximo de produccin alre-
Produccin relativa de ATP
100%
dedor de los 40-50 segundos, aunque no se

agotar hasta alrededor de una hora de actividad continuada al 70% del esfuerzo mximo.
Cualquier actividad que persista ms all de
un minuto requiere la contribucin del metabolismo aerbico para la produccin de energa y va aumentando gradualmente entre el
primer y segundo minuto, hasta llegar a ser la
mayor fuente de ATP. Despus de tres horas
de actividad muscular las grasas proveen el
70% de la energa, a travs del metabolismo
aerbico4.
La fosforilacin oxidativa es pues la mayor
fuente cuantitativa de energa para la nueva sntesis de ATP, mientras que la glucolisis anaerobia y la creatinquinasa desempean unos papeles cuantitativamente ms limitados5. La
ventaja de la fosforilacin sobre el metabolismo
anaerobio es su alta produccin de ATP por mol
de sustrato y el hecho de que los productos finales, agua y dixido de carbono (CO2) son eliminados enseguida de los msculos en ejercicio,
y de esta manera no promueven la fatiga
muscular. Las desventajas del metabolismo
anaerobio consisten en su rpida deplecin y
en la acumulacin de productos finales del
metabolismo (protones y fosfato inorgnico)
asociados con el desarrollo de fatiga muscular6. Si existe un bloqueo en el sistema de
ATP almacenado
Fosfocreatina
75%
50%
Glucolisis
Oxidacin
25%
0%
0
30
60
90
Tiempo (segundos)
Figura 3. Fuentes de energa en relacin con la duracin de la contraccin.

64
120
transporte de electrones, es decir, ausencia de

disponibilidad del O2 para servir como el oxidante terminal o deficiencia en una o ms de
las enzimas del transporte de electrones o si
los transportadores de la membrana mitocondrial no pueden seguir el ritmo de la carga de
hidrgeno, el NADH2 debe ser reoxidado a
NAD a travs del mecanismo piruvato a lactato7. El subsiguiente metabolismo del lactato
tiene como consecuencia la hidrlisis de ATP
y la produccin de dos iones hidrgeno. Estos
iones son la causa de la acidosis metablica
que se da cuando los niveles de cido lctico
estn elevados. El proceso glucoltico produce
un ATP por molcula de lactato generada a
partir de glucosa. As en las miopatas mitocondriales la existencia de un defecto en alguna enzima de la cadena mitocondrial tericamente conllevar una limitacin metablica
para la realizacin de ejercicio, lo cual podra
explicar la intolerancia al ejercicio de estos pacientes, con aparicin de fatiga precoz.
3. CONTRACCIN MUSCULAR
El ejercicio fsico requiere la interaccin de

mecanismos fisiolgicos que capacitan a los
sistemas cardiovascular y respiratorio para soportar el incremento de la tasa metablica y el
intercambio gaseoso de los msculos que se
estn contrayendo.
Desde el punto de vista anatomofuncional,
la unidad motora es la base de la actividad motora esqueltica y est compuesta por la motoneurona del asta anterior, su axn perifrico y
ramas terminales axonales, las uniones neuromusculares y, finalmente, la fibra muscular a la
que inervan. Una nica unidad motora inervar
a un nico tipo de fibra muscular. El msculo
est compuesto por distintos tipos de fibras
musculares cuya clasificacin se identifica con
las caractersticas histoqumicas y fisiolgicas
de dichas fibras, y se basa en su identificacin
por sus reacciones de tincin frente a enzimas
oxidativas, glucolticas y por la actividad de la
enzima miosina adenosn-trifosfatasa (ATPasa). Las fibras que manifiestan tinciones positivas para enzimas oxidativas, reflejan un metabolismo predominantemente aerbico, y las
glucolticas, un metabolismo anaerbico. La
actividad de la enzima miosn ATP-asa refleja

la velocidad de contraccin y as, altos niveles
de actividad de dicha enzima se hallan en las fibras de contraccin rpida, y bajos niveles en
las fibras de contraccin lenta8.
3.1. Tipos de fibras musculares
Las fibras musculares se clasifican en diferentes tipos basndose en estos parmetros:

Fibras tipo I: con alta actividad de enzimas
oxidativas y baja actividad de la miosnATPasa (tincin oscura), indicando que son
fibras de contraccin lenta y resistente a la
fatiga. De alto contenido en mioglobina,
son llamadas, por ello, fibras rojas. Son fibras reclutadas para esfuerzos no excesivos y
mantenidos en el tiempo (caminar, correr
largas distancias, nadar, bailar, etc.).
Fibras tipo II B: tienen una alta actividad
de enzimas glicolticas y de actividad ATPasa, lo cual indica un metabolismo predominantemente anaerbico, de contraccin
rpida y fcilmente fatigables. Son adecuadas para actividades que requieren fuerza,
velocidad, potencia y de duracin corta (saltar, levantar pesos, correr velocidad, etc.).
Fibras tipo II A: se trata de un grupo de fibras de tipo intermedio, con altos niveles
de actividad de enzimas glicolticas, oxidativas y de ATPasa, con una velocidad de
contraccin rpida y relativamente resistentes a la fatiga.
La Tabla II recoge una descripcin comparativa y esquemtica de los distintos tipos de
fibras musculares. La distribucin de los tipos
de fibras musculares vara mucho entre los
distintos msculos y entre los individuos, esto
ltimo determinado fundamentalmente por la
herencia gentica. Aunque ningn msculo
est compuesto por un nico tipo de fibra, algunos msculos tienen altas concentraciones
de un tipo sobre otro, dependiendo de la funcin de dicho msculo. Por ejemplo, los
msculos posturales (aquellos que se activan
para mantener una postura erecta) han de poseer cualidades de resistencia a la fatiga o endurance. El msculo sleo, que est activo en
postura erecta, posee un porcentaje despropor65
TABLA II
Comparacin de los tipos de fibras musculares
Tipo I
(roja)
Velocidad contraccin
Actividad ATPasa
Metabolismo
Fatigabilidad
Nmero de mitocondrias
Contenido mioglobina
Capilaridad
Tamao fibra
Contenido glucgeno
Tamao unidad motora
Lenta
Baja
Oxidativo
Lenta
Numerosas
Alto
Alta
Pequea
Bajo
Pequeo
cionadamente alto de fibras de contraccin

lenta.
La proporcin en los tipos de fibras musculares es igual entre hombres y mujeres y no
cambia a lo largo de la vida, pero variaciones
individuales son posibles y han sido estudiadas en atletas de lite. As, los corredores de
larga distancia y los nadadores tienen un alto
porcentaje de fibras de contraccin lenta en
los msculos activados en sus actividades deportivas. Por el contrario, los sprinters y levantadores de peso cuyos deportes requieren
esfuerzos explosivos rpidos, tienen un predominio de fibras de contraccin rpida9. Se han
realizado mltiples estudios para determinar
si un entrenamiento especfico permite la interconversin de un tipo de fibra a otro, pero
hasta ahora esto no se ha podido demostrar. Es
posible, sin embargo, que durante el crecimiento y el desarrollo del individuo, el entrenamiento puede influir significativamente en
el pool de unidades motoras de un adulto. nicamente es posible alterar las propiedades bioqumicas y fisiolgicas de las fibras musculares, como sabemos determinadas por el tipo
de inervacin que reciben, al provocar cambios en dicha inervacin, como en situaciones
de denervacin-reinervacin o en la inervacin
cruzada. En cambio las caractersticas metablicas de las fibras musculares son ms fcilmente modificables, como ha sido evidenciado por numerosos estudios que han mostrado
66
Tipo II A
(intermedia)
Rpida
Alta
Oxidativo/glicoltico
Intermedia
Numerosas
Alto
Alta
Intermedia
Intermedio
Intermedio
Tipo II B
(blanca)
Rpida
Alta
Glicoltico
Rpida
Escasas
Bajo
Baja
Grande
Alto
Grande
que la capacidad oxidativa de las fibras, sobre

todo las de tipo I, aumenta con el entrenamiento aerbico10.
4. TIPOS DE CONTRACCIONES
La contraccin muscular se describe de diferentes maneras, segn el movimiento implicado:

4.1. Esttica o isomtrica
La contraccin esttica o isomtrica (misma

medida) es la contraccin del msculo que no
cambia la longitud del mismo y, por tanto, no
ocasiona ningn movimiento visible en torno
al eje de la articulacin. El ejercicio isomtrico es el esfuerzo fsico que se realiza contra un
objeto inmvil o bien al mantener un objeto
en una posicin esttica. Un ejemplo tpico es
el ejercicio que se realiza con la pierna en
completa extensin, contrayendo al mximo
el msculo cudriceps contra la superficie que
est debajo, mantenindolo durante 5 a 10 segundos para luego cesar. La ventaja es que no
necesita equipamiento y es, por tanto, muy
barato. Puede aumentar la fuerza muscular de
forma significativa sin movilizar la articulacin, siendo de utilidad tras ciruga articular o
en caso de necesidad de limitar o proteger el
movimiento articular.
4.2. Dinmica
Es la contraccin muscular que produce un

movimiento en el eje articular, y que a su vez
adopta diversas formas:
4.2.1. Isotnica
Con este tipo de contraccin isotnica

(mismo tono) hay movimiento de un peso determinado, constante, a lo largo del arco articular, mientras el msculo modifica su longitud. Si al contraerse el msculo se acorta,
se trata de una contraccin concntrica y si se
alarga, sera una contraccin excntrica11.
Como ilustracin, en un tpico ejercicio de
bceps (biceps curl): el peso se levanta desde la
posicin de extensin del codo hasta la flexin, gracias a la contraccin concntrica y al
consecuente acortamiento del msculo bceps. En la fase de cada del peso hasta la posicin inicial, el codo se extiende a la vez que
soporta el peso y el msculo bceps se alarga.
sta es una contraccin excntrica. Durante
una contraccin excntrica se reclutan ms
unidades motoras, y por eso se puede bajar
ms peso del que se levanta12. El trmino isotnico surgiere de manera incorrecta que el
msculo ejerce una tensin constante en todo
el movimiento. Debido a la mecnica de cada
articulacin, la fuerza desarrollada en los distintos ngulos es variable con este tipo de
ejercicio muscular, siendo mxima slo en el
punto ms dbil del arco13.
4.2.2. Isocintica
En la forma isocintica (misma velocidad)

la contraccin o ejercicio muscular tiene una
velocidad angular constante (controlada por
dispositivos electromecnicos), de modo que
si se realiza de forma correcta, el individuo
puede aplicar la fuerza mxima a lo largo de
todo el arco de movimiento. Por este motivo,
la tensin sobre el msculo es constante, no
como ocurre en el ejercicio dinmico isotnico. El ejercicio isocintico consigue mayores
ganancias de fuerza en entrenamientos realizados a velocidades angulares altas. El problema
suele ser que los equipamientos necesarios son
mucho ms caros.
En general, el ejercicio dinmico es superior al isomtrico porque produce un incre-
mento de fuerza ms uniforme a lo largo de

todo el rango de movimiento y adems puede mejorar la endurance muscular mediante
programas de bajas cargas y muchas repeticiones14. Sin embargo, el ejercicio dinmico
puede estar contraindicado si la movilidad
articular est limitada o si se ha de proteger.
Durante la mayora de las actividades de la
vida diaria se producen todos los tipos de
contracciones descritas, combinadas de diferentes maneras.
5. RESPUESTA FISIOLGICA
AL EJERCICIO
Durante el ejercicio, los msculos esquelticos son capaces de convertir la energa almacenada en trabajo. La viabilidad de todo el
sistema requiere una interaccin especializada entre los pulmones, corazn, vasos sanguneos y los componentes de la musculatura
perifrica, incluidas las mitocondrias. El fallo en alguno de estos componentes afectara
a la utilizacin del oxgeno para la respiracin celular15.
5.1. Umbral anaerobio
El concepto de umbral anaerobio (AT) fue

introducido por vez primera por Wasserman
y Mcllroy16 y representa el momento en el
cual el metabolismo anaerbico suplementa
la energa generada por el metabolismo aerbico durante el ejercicio, existiendo adems
un aumento significativo en la produccin de
cido lctico. El uso del aumento del cido
lctico como marcador del AT sigue siendo
uno de los aspectos ms controvertidos del
metabolismo del ejercicio. Sin embargo, tiene una amplia e importante aplicacin clnica como herramienta diagnstica y como indicador del nivel de ejercicio que puede ser
tolerado durante el ejercicio prolongado, y
tambin como referencia del nivel de ejercicio que debe usarse en la rehabilitacin y en
los programas de condicionamiento17. La deteccin del umbral anaerobio puede realizarse por mtodos invasivos (muestreo sanguneo) o no invasivos (umbral del equivalente
respiratorio, mtodo de la V-slope).
67
Las causas potenciales del umbral lctico

pueden ser:
5.1.1. Limitacin de la disponibilidad de oxgeno
Si el oxgeno no es usado como oxidante

terminal en la cadena de transporte de electrones se produce lactato para mantener la produccin de ATP. Sin embargo, no es lgico suponer que el aumento del lactato se debe
simplemente a la ausencia de disponibilidad
del oxgeno. Es ms correcto suponer que el
aumento del lactato se debe a que la tasa de
produccin corporal excede la tasa de utilizacin del mismo. El argumento de que la limitacin de oxgeno es responsable del comienzo
de la acidosis lctica durante el ejercicio progresivo es apoyado por la evidencia de que si se
aade oxgeno en la inspiracin de sujetos que
estn en ejercicio se retrasa el comienzo de la
acidosis lctica. Por otro lado, la concentracin
de lactato en una tasa alta de trabajo est reducida cuando los sujetos hacen ejercicio en situacin de hiperoxia. Al contrario, la reduccin
aguda de la PaO2 inspirada reduce el umbral
lctico, y la concentracin de lctico sanguneo
es ms alta a una determinada cantidad de trabajo por encima del umbral. El hecho de que
cualquier medio de induccin de hipoxia tisular
(hipxico, anmico, inactividad o histotxico)
produce este efecto parece proporcionar una
evidencia incontrovertible de que el umbral lctico es un mecanismo oxgeno-dependiente18.
5.1.2. Limitacin de la tasa enzimtica
El entrenamiento de resistencia aumenta

numerosos factores implicados en la transferencia de energa oxidativa, por ejemplo, el
nmero de mitocondrias, algunas enzimas del
ciclo de Krebs (como la succinato dehidrogenasa), las enzimas de la cadena respiratoria
mitocondrial (como la citocromo oxidasa) y la
mioglobina (la cual facilita la difusin del oxgeno). Aunque el aumento en la capacidad
oxidativa del msculo de los sujetos entrenados es sugestivo de un papel en la anaerobiosis
de la capacidad enzimtica oxidativa, no ha
sido demostrado que las enzimas mitocondriales por ellas mismas se hagan limitadoras de la
tasa en el umbral lctico en el sujeto sano. La
demostracin de que el aumento de la PaO2
inspirada aumenta el umbral lctico parece in68
validar la hiptesis de que las limitaciones de

la actividad enzimtica oxidativa en presencia de PO2 local adecuada sea responsable del
aumento de lactato.
5.1.3. Tipos de fibras
El nmero de mitocondrias y el potencial

oxidativo de las fibras tipo I tiende a ser significativamente mayor que los de las fibras
tipo II. En consecuencia, la produccin de lactato es ms probable si el aumento de la potencia es producido por fibras de tipo II que
por el uso de fibras de tipo I6,19.
5.2. Respuesta cardiovascular
al ejercicio
El smbolo VO2 indica la captacin de oxgeno por el pulmn, y equivale al consumo de

oxgeno por las clulas en la situacin de estado-estable. Por tanto, constituye un parmetro obtenido durante la prueba de esfuerzo,
que nos informa
del metabolismo oxidativo
celular. El VO2 depende tanto del grado de

desaturacin de la hemoglobina (CvO2) como
del flujo de sangre pulmonar (Q , equivalente
al gasto cardiaco), es decir: VO2= Q (CaO2

CvO2), donde CaO2 es la concentracin arterial
de oxgeno, y CaO2 CvO2 es la diferencia arteriovenosa (dif. A-V) de oxgeno20. El gasto
cardiaco
(Q ) aumenta en relacin lineal con el
VO2 a lo largo del ejercicio (con una relacin

5:1), independientemente de la edad, peso, nivel de entrenamiento o masa muscular en ejercicio. El aumento del Q es resultado tanto del
aumento de la frecuencia cardiaca (FC) como
del volumen sistlico (VS) en la posicin incorporada, no as en supino. La diferencia A-V
aumenta hasta un 15% durante el ejercicio. A
partir de modificaciones de la ecuacin anterior podemos inferir que
VO2/FC= VS (CaO2
CvO2). La variante VO2/FC se conoce como
pulso de oxgeno y aumenta progresivamente
a lo largo del esfuerzo, siendo mayor en el
ejercicio mximo en sujetos sanos, debido tanto a un mayor VS como a una mayor diferencia A-V de oxgeno21. Si asumimos que el VS
aumenta rpidamente en el esfuerzo progresivo, alcanzando pronto su valor mximo, el pulso de oxgeno reflejar los cambios en la diferencia A-V de oxgeno. El aumento en la FC
durante el ejercicio es el resultado del descenso

en el tono vagal y del aumento de la estimulacin simptica: el primero predomina en un
rango de trabajo ms bajo y el segundo se hace
progresivamente ms importante con el aumento de la cantidad de trabajo. Este aumento en el
gasto cardiaco es dirigido a las unidades musculares que se estn contrayendo, gracias a la vasodilatacin local existente en las mismas22. Esta
vasodilatacin parece favorecida por el aumento
local de K+, H+, osmolaridad, temperatura, catecolaminas y por el descenso local de la PO2.
5.3. Respuesta ventilatoria al ejercicio
El aumento del Q a lo largo del esfuerzo

provoca un aumento del retorno venoso secundario a la compresin venosa de los msculos
en contraccin, un aumento en la presin del
ventrculo derecho, en la presin arterial pulmonar y una dilatacin del lecho vascular
pulmonar. Esta dilatacin da lugar a la perfusin de unidades pulmonares previamente no
perfundidas y aumenta la perfusin en las restantes. El CO2 liberado a la sangre por los tejidos llega al pulmn en forma de un aumento
en el flujo pulmonar y en el contenido de CO2
y debe ser eliminado por el pulmn para alcanzar la homeostasis
gaseosa sangunea. La
ventilacin minuto (VE) generalmente aumenta al nivel requerido para eliminar el CO2 en
exceso23. El aumento de la ventilacin es debido fundamentalmente a un aumento del volumen circulante (VT) a intensidades bajas y
moderadas de trabajo, y a un aumento de la
frecuencia respiratoria (FR) a una mayor in
tensidad del mismo. El incremento de la VE
es tan preciso que la presin arterial de CO2
(PaCO2) se mantiene cercana a los niveles basales, cuando el ejercicio se realiza por debajo
del umbral lctico. Aunque algunos investigadores describen pequeos incrementos o
descensos en la PaCO2 durante el ejercicio moderado, otros encuentran que la PaCO2 no
cambia de forma apreciable. Cuando la tasa de
trabajo es aumentada de forma rpida, sin embargo, se demuestra un pequeo pero significativo aumento en la PaCO2. A cargas de trabajo por encima del umbral lctico existe
generalmente una hipocapnia arterial, resultado de la acidemia metablica compensada24.
5.4. Factores limitantes del ejercicio
Para cualquier individuo, las necesidades

metablicas especficas para un ejercicio determinado dependen de un gran nmero de
variables. Una de ellas es el modo de contraccin, es decir, si el ejercicio es dinmico o esttico. Una consideracin importante en el
ejercicio esttico es el grado de isquemia que
pueda provocar al msculo. El aumento excesivo de la presin intramuscular durante el
ejercicio esttico de alta intensidad disminuye la presin de perfusin efectiva, limita el
flujo de sangre al msculo y el suministro de
O2, aumentando de esta manera la dependencia del metabolismo anaerobio. Durante las
contracciones isomtricas en condiciones de
isquemia total, la produccin de lactato es
responsable del 60% de la produccin de
ATP. Sin embargo,
en el ejercicio dinmico a
un 70% del VO2max la produccin de lactato

es responsable de un 2% de la resntesis total
de ATP25.
La masa muscular activa tambin es importante, encontrndose en relacin con una mayor
respuesta cardiovascular, pulmonar y neuroendocrina para aumentar las demandas del
metabolismo oxidativo. Existen amplias evidencias de que el gasto cardiaco es un factor
limitante, sobre todo en los ejercicios en que
intervienen grandes masas musculares durante 3 a 10 minutos. Se ha calculado que, segn
un modelo multifactorial derivado de la ecuacin de la conductancia de O2, el papel relativo del transporte de O2 en la circulacin como
factor limitante es de 0,5, mientras que el papel de la ventilacin, la transferencia de O2
desde los capilares a la mitocondria y el consumo por esta ltima como factores limitantes
son insignificantes26.
Otras variables importantes son la intensidad y la duracin del ejercicio, que influirn
en la activacin de los diferentes sistemas metablicos musculares. En ejercicios
de inten
sidad inferior al 50% del VO2max los sustratos
oxidativos utilizados son los cidos grasos
plasmticos (FFA) y la glucosa sangunea, utilizndose el sistema aerobio. La fraccin de
FFA que interviene en este tipo de ejercicio
aumenta con la duracin del mismo, de manera que los sujetos normales pueden realizar
69
potencialmente ejercicio de intensidad ligera

a moderada durante muchas horas27. A medida que aumenta la intensidad del ejercicio
existe un aumento progresivo en la oxidacin
de los carbohidratos respecto de los FFA, siendo el glucgeno el combustible dominante
en
trabajos por encima del 50% del VO2max. La

duracin del ejercicio a intensidades por encima del 70-80% del VO2max est relacionada
directamente con el contenido inicial de glucgeno muscular. El punto de fatiga se corresponde con la deplecin total de glucgeno. La
intensidad del ejercicio se expresa normalmente en trminos absolutos, es decir, en trminos de potencia desarrollada (vatios de trabajo externo conseguido o litros de oxgeno
consumidos).
Por supuesto, el grado de entrenamiento
ser otro factor limitante y los sujetos
entrena
dos alcanzan picos mayores de VO2max que los
sedentarios7, debido fundamentalmente a un
aumento del gasto cardiaco y de la diferencia
A-V de oxgeno.
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71
Seccin I
3
Mecanismos
de defensa ante
agresiones aergenas
Jos Luis Izquierdo Alonso
1. INTRODUCCIN
A capacidad pulmonar total, el volumen

pulmonar est compuesto en un 80% de aire,
un 10% de sangre y slo un 10% de tejido.
Esta pequea proporcin de tejido pulmonar
es sumamente frgil, por lo que requiere una
estructura que asegure no slo su estabilidad
mecnica, sino tambin su integridad frente a
las agresiones del exterior.
Las vas areas conectan las unidades respiratorias terminales con el mundo exterior. Para
que el aire inspirado se distribuya de forma homognea en los alveolos, el sistema de conduccin debe generar la mnima resistencia posible
al flujo areo. Por este motivo, el rbol traqueobronquial se caracteriza por presentar un sistema de ramificacin extremadamente complejo,
que se extiende desde la trquea hasta los bronquios membranosos. Desde el punto de vista
mecnico, el rea total a cualquier nivel de las
pequeas vas areas va a ser mayor que el rea
total a nivel de las grandes vas areas, lo cual
condiciona importantes cambios en la velocidad del gas y, por tanto, en el depsito de partculas que lleguen desde el exterior.
Histolgicamente el sistema respiratorio
est recubierto de un epitelio superficial cuyas
caractersticas varan segn nos encontremos

en los bronquios ms proximales, en los bronquiolos o en la regin alveolar Los bronquiolos
ms pequeos estn cubiertos por un epitelio
simple; a medida que pasamos a vas areas
ms proximales el epitelio se hace ms prominente, con la presencia de clulas basales
adoptando un aspecto pseudo-estratificado. A
partir del bronquiolo terminal, el rbol respiratorio ya no slo participa en la conduccin
del aire, sino que tambin interviene en el intercambio gaseoso. A este nivel, el epitelio se
hace extremadamente fino.
La capa epitelial juega un papel extremadamente importante en el sistema defensivo de
la va area y lo hace de diversas formas. Por
un lado, las clulas epiteliales segregan sustancias acuosas y moco que constituyen la primera barrera defensiva de la va area. Si un
agente externo llega a actuar sobre el epitelio,
ste es capaz de autorrepararse. Para que funcione adecuadamente el epitelio necesita estar
ntegro. Si las clulas epiteliales se pierden o
se daan, las terminaciones nerviosas aferentes
y los receptores irritantes, que normalmente
estn protegidos, se vuelven susceptibles a las
sustancias del exterior, provocando broncoconstriccin e inflamacin1.
73
2. SISTEMA MUCOCILIAR
El moco constituye una de las barreras defensivas ms importantes del sistema respiratorio para defenderse de las agresiones del
exterior. La principal misin del moco es la
de crear un filtro en la interfase clula-aire,
dando lugar a una barrera que protege a las
clulas epiteliales de la invasin o dao que
pueden originar microorganismos o txicos
presentes en el ambiente. Adems, el moco
produce una delgada capa acuosa en la superficie de la va area, lo cual es crucial para su
normal funcionamiento, ya que permite el
movimiento de los cilios y atrapa y absorbe
material inhalado. Aunque la funcin ms conocida del moco respiratorio es el aclaramiento mucociliar, existen otras funciones como la
hidratacin de la va area, la regulacin del
agua periciliar, la adhesin y aclaramiento
bacteriano, la barrera de difusin y la proteccin de las clulas epiteliales2.
El moco respiratorio est formado por dos
componentes: la fase sol se produce localmente
y est formada por lquido periciliar de 1-10
micras de grosor. La fase gel, que es la responsable de la viscosidad y de las propiedades reolgicas, se localiza en la superficie de los cilios.
El grosor de esta fase es sumamente variable,
pudiendo oscilar entre 2 y 20 micras. La composicin de la fase sol no se ha determinado
con precisin pero se ha descrito que tiene una
concentracin mucho mayor de potasio y un
pH menor que el lquido intersticial. Las caractersticas de la fase gel estn mejor definidas. Constan de un 95% de agua, un 1-3% de
protenas y mucoglicoprotenas y un 1-3%
de proteinoglicanos y lpidos. Las propiedades
fsicas del moco se deben principalmente a las
mucinas, que son mucoglicoprotenas de elevado peso molecular. Respecto al suero, el
moco suele tener una mayor concentracin de
cloro, IgA, IgG, transferrina, alfa-1 antitripsina y ceruroplasmina. Estas caractersticas bioqumicas confieren al tapiz mucoso un papel
defensivo contra las infecciones que se extiende
hasta los bronquiolos, que tienen un dimetro
entre 0,5 y 0,8 mm. A partir de este lugar los
bronquiolos terminales, los conductos y los sacos alveolares estn recubiertos de surfactante
pulmonar, producido por los cuerpos lamelares
74
de los neumocitos. El surfactante adems de su

papel en la estabilizacin de los alveolos, por
su composicin (alfa-1-antitripsina, lisozima
bactericida, interfern, lactoferrina, indicios
de C3, C4 y C6 del sistema complemento, fibronectina e inmunoglobulina A) tiene un papel muy relevante como sistema defensivo a
nivel local.
La secrecin de moco est determinada por
un mecanismo reflejo, de manera que variaciones en la actividad vagal modifican su secrecin. La estimulacin beta y alfadrenrgica
tambin provocan la produccin de moco,
mientras que los beta-bloqueantes la disminuyen. Diversos neurotransmisores como las taquicininas y el pptido vasoactivo intestinal
(PVI) tambin tienen una accin reguladora
sobre la produccin de moco3.
2.1. Propiedades reolgicas del moco
El moco se comporta como un compuesto

viscoelstico. Durante un perodo de estrs
(batido ciliar o tos) el moco se deforma y se relaja cuando desaparecen estos factores. Sobre
esta base se han desarrollado mltiples tests
(dinmicos y no dinmicos) para medir las caractersticas viscoelsticas del moco. Adicionalmente, el moco presenta una propiedad
(capacidad para formar filamentos) que se caracteriza porque puede ser estirado en largas
fibras por efecto de la traccin. Esta caracterstica depende en gran medida del grado de purulencia del moco, de manera que esputos
purulentos tienen reducida esta caracterstica
en relacin con muestras mucoides.
2.2. Propiedades fsicas del moco
Adhesividad. Es un fenmeno que se

caracteriza por la presencia de fuerzas de traccin entre una superficie adherente y un sistema adhesivo. En modelos experimentales se
ha demostrado que para cualquier grado de
viscosidad y elasticidad, cuando un modelo
traqueal se recubre con un agente tensioactivo
se reduce la adhesividad de la fase gel del
moco y se favorece su aclaramiento con la tos.
Por este motivo, las propiedades adhesivas de
la fase sol son determinantes para la eficacia
de la expectoracin durante la tos.
2.2.1.
Mecanismos de defensa ante agresiones aergenas

2.2.2. Otra caracterstica importante es su capacidad de extenderse cuando se deposita en
una superficie plana. Junto con la adhesividad
contribuye a las propiedades de la interfase
entre la superficie del epitelio respiratorio y el
moco. Por este motivo interviene en el aclaramiento ciliar y en el aclaramiento inducido
por la tos.
2.3. Funciones del moco

2.3.1. Funcin de barrera. Por su configuracin, el rbol traqueobronquial debe protegerse
de contaminantes areos y de microorganismos
del exterior. El moco, por sus caractersticas fsicas y funcionales, es un elemento decisivo en
esta funcin. Estudios experimentales han demostrado que en un moco con baja viscosidad
se produce una rpida progresin y multiplicacin de las bacterias, mientras que elevados
coeficientes de viscosidad generan un eficiente
sistema de barrera. Por este motivo, una excesiva fluidificacin del moco no slo va a interferir
con el transporte mucociliar, sino que tambin
puede favorecer la difusin de bacterias y la colonizacin del sistema traqueobronquial.
2.3.2. Aclaramiento de partculas. Una de las
principales funciones del sistema mucociliar
es el aclaramiento de elementos extraos y microorganismos del epitelio respiratorio. En

condiciones normales, el moco est compuesto
por una mezcla de glucoprotenas, proteinoglicanos y lpidos. Durante la infeccin se
produce una reduccin de la concentracin de
agua y un aumento en la secrecin de macromolculas, lo cual genera un aumento en la
viscosidad, en la adhesividad y en su capacidad de extenderse. Estos cambios van a producir un efecto negativo, ya que se desequilibra
la concentracin ptima que facilita un adecuado transporte mucociliar. De hecho, un
moco excesivamente acuoso o excesivamente
espeso disminuye la eficiencia del transporte
mucociliar.
La concentracin de protenas y glucoprotenas no es el nico factor que determina las propiedades fsicas y reolgicas del esputo, ya que
tambin puede afectarse por el contenido de
agua, el pH, la concentracin de iones, o por la
presencia de ciertos elementos como el ADN.
La presencia de lpidos, que es posible observar
en vas areas patolgicas, podra actuar como
lubricante del moco, favoreciendo el transporte
mucociliar y su expulsin con la tos.
Las vas de conduccin estn recubiertas
por una capa formada por el epitelio respiratorio con una superficie ciliada (Fig. 1). En las
Figura 1. Superficie del epitelio bronquial tapizada de cilios y gotas de moco (cortesa del Dr. Emilio
lvarez).
75
vas areas normales, cualquier elemento extrao queda atrapado por la fase gel y es
transportado por el batido ciliar hacia el exterior. La eficiencia de este transporte mucociliar depende de varios factores, como el nmero de cilios y su actividad, el grosor de la
capa gel del moco y las propiedades reolgicas del mismo4,5.
2.3.3. Humidificacin de la va area. Como
cualquier gel, el moco respiratorio contiene
un alto porcentaje de agua, que es capaz de
aportar una mayor humedad relativa al aire
inspirado. Para recuperar esta prdida de
agua, el epitelio superficial de la va area la
segrega de forma constante. Parte de este agua
se reabsorbe y el resto se transporta hacia fuera, regulando la profundidad de la capa mucosa. La reabsorcin del agua permite equilibrar
el exceso de secreciones que pueden originarse
en los bronquiolos distales. Por este motivo, la
regulacin de la hidratacin del moco es necesaria, no slo para humedecer el gas inhalado,
sino tambin para optimizar la eficiencia del
transporte mucociliar.
Proteccin antibacteriana. Diversos

componentes del moco pueden tener actividad
bacteriosttica o bactericida. En este sentido,
tenemos la inmunoglobulina A, la lactoferrina
y la lisozima. Por otro lado, las mucinas bronquiales, sintetizadas por las clulas secretoras
de la superficie del epitelio y por las glndulas
submucosas, son glucoprotenas de elevado
peso molecular, compuestas por una cadena
polipeptdica y cientos de cadenas de glcidos. En conjunto, estas cadenas generan un
mosaico de receptores que permiten el atrapamiento de contaminantes y bacterias, que son
transportadas a la faringe por el transporte
mucociliar. El atrapamiento de estos elementos por el moco respiratorio y su eliminacin
por el batido ciliar constituye el primer estadio en la defensa del epitelio respiratorio humano6.
La mayor parte de las bacterias se unen mucho ms al moco que al epitelio, especialmente si ste est sano. De hecho, la mayor parte
de los patgenos respiratorios no se adhieren
al epitelio hasta que ste ha sido daado por
toxinas o proteasas.
2.3.4.
76
B
Figura 2. Seccin transversal de un cilio bronquial mostrando una estructura caracterstica con dos tbulos centrales y nueve parejas perifricas unidas por puentes de dinena
(A). Los cilios se encuentran unidos a la clula epitelial mediante un cuerpo basal (B). Su latido transporta el moco y
partculas inhaladas hacia el exterior a una frecuencia de
20 Hz (cortesa del Dr. Emilio lvarez).
Actividad ciliar. En la mayor parte de

los mamferos, las clulas ciliadas predominan
en el epitelio traqueobronquial y hay un
menor nmero a nivel bronquiolar. Los cilios
tienen una longitud de 4-6 micras y aproximadamente 0,1-0,2 micras de dimetro. Habitualmente existen 200 cilios por clula. Las
puntas de los cilios terminan en pequeos
ganchos que se adhieren al gel mucoso que lo
recubre, permitiendo su transporte. En un
corte transversal cada cilio contiene un par de
microtbulos centrales y 9 pares de microtbulos perifricos formados fundamentalmente por
una protena denominada tubulina (Fig. 2A,
2B). La flexin de los cilios depende del deslizamiento activo de los microtbulos perifricos entre s a partir de los puentes de dinena.
2.3.5.
En la mayor parte de los mamferos, el movimiento ciliar tiene una frecuencia relativamente baja en pequeas vas areas (6 Hz)
comparada con la de los bronquios principales
(19 Hz). Sin embargo, en el hombre no se ha
observado esta diferencia y la frecuencia del
movimiento es uniforme en un rango de 1520 Hz. El ciclo del movimiento ciliar tiene
dos componentes: un movimiento hacia la laringe, que es el movimiento efectivo con los
cilios rectos y adheridos al moco, seguido de
un movimiento de recuperacin en direccin
opuesta, cuando los cilios se sueltan del moco
y se flexionan mientras viajan en retroceso. La
accin de los cilios tanto de una sola clula
como entre clulas adyacentes, es coordinada y
forma parte de una onda metacrnica que
mueve los cilios adyacentes en sucesin. La actividad ciliar basal no parece estar bajo control nervioso, pero la acetilcolina y los agonistas de los beta-2 adrenorreceptores
aumentan la frecuencia del movimiento ciliar. Por tanto, existe potencialmente un control nervioso del movimiento ciliar. De los
otros neurotransmisores, el VIP estimula el
movimiento ciliar y puede coactuar con la acetilcolina, ya que ambos son liberados en nervios parasimpticos. Los neuropptidos sensoriales y la sustancia P estimulan la actividad
ciliar, por lo que esta accin puede ser un
componente de la inflamacin neurognica
cuando los nervios sensoriales estn excitados.
Se ha demostrado que la mayora de los mediadores inflamatorios afectan a la actividad
ciliar; aumenta con las prostaglandinas E1 y
E2 y por los leucotrienos C4 y D4. Se cree que
el PAAF inhibe el movimiento ciliar, posible-
mente por liberacin de la protena bsica mayor que causa inhibicin ciliar. La bradicinina
tambin estimula los cilios, posiblemente actuando sobre los nervios sensoriales con liberacin de taquicininas. Algunas de las proteasas activas en las enfermedades de las vas
respiratorias inhiben la actividad ciliar. Esto
es cierto para la elastasa de los neutrfilos humanos y para las elastasas de la pseudomona
aeruginosa. Otros productos bacterianos y los
radicales libres de oxgeno tambin inhiben la
accin de los cilios.
3. DEPSITO DE PARTCULAS
El sistema respiratorio est constituido por

un sistema de conduccin que transporta el
aire hasta los alveolos. Este sistema de conduccin puede dividirse en vas areas superiores
que se extienden desde los orificios nasales hasta la laringe, y vas areas inferiores que van
desde la laringe hasta los bronquiolos. Estas
vas areas inferiores tienen un patrn de ramificacin que favorece la eficiencia del sistema
respiratorio para transportar el aire a todas las
partes del pulmn y proporcionar el mximo
rea de intercambio gaseoso (Fig. 3).
3.1. Va area superior
La funcin de la nariz, adems de ser el rgano del olfato, es calentar, humedecer y filtrar el aire. Esta parte del sistema respiratorio
es responsable del 50% de la resistencia total
al flujo areo. A este nivel, el flujo se hace turbulento, favoreciendo la retencin de las par-
B
A
Figura 3. Transporte de partculas en la va area. A, inercial; B, difusional; C, gravitacional.

77
tculas inhaladas ms grandes. Cuando la mucosa se inflama o se irrita (resfriado, rinitis

alrgica, etc.), la cavidad nasal puede bloquearse, dificultando el paso de partculas inhaladas cuando el paciente respira por la nariz6. La presencia de moco y el recubrimiento
por un epitelio escamoso pseudoestratificado,
proporciona una proteccin adicional mecnica e inmunolgica. Una vez superadas las
fosas nasales, el principal lugar de impacto
de las partculas inhaladas es la faringe, especialmente para partculas de gran tamao y
cuando el flujo es turbulento. Finalmente, la
laringe, adems de su papel como barrera mecnica, va a intervenir de forma decisiva en
modular el patrn ventilatorio, que por s
mismo puede modificar el depsito de partculas en el pulmn.
3.2. Va area inferior
La trquea est recubierta de un epitelio ciliado cuyo fin es filtrar y calentar el aire inspirado. La mucosa, especialmente a nivel de la
carina principal, es extremadamente sensible.
Por este motivo, cualquier depsito de partculas inhaladas extraas a este nivel va a inducir tos, favoreciendo su eliminacin.
Para que el aire alcance la superficie alveolar, debe pasar por toda una serie de ramificaciones que reducen progresivamente su dimetro interno. Este patrn de divisin es
sumamente variable y posiblemente tenga un
cierto componente gentico. El nmero de ramificaciones entre el hilio y la periferia vara
entre 8 en algunos segmentos del lbulo superior derecho hasta 24 en las porciones ms distales de los lbulos inferiores. Todo este sistema de ramificacin desde la trquea hasta los
alveolos tendr una influencia muy marcada a
la hora de modificar la resistencia al paso del
aire, la ventilacin local de cada zona del pulmn, la velocidad y distribucin del flujo
areo y la distribucin y depsito de las partculas inhaladas.
Para que cualquier partcula extraa inhalada alcance la porcin distal de pulmn ha de
superar mltiples barreras a lo largo de este
sistema de conduccin. La efectividad de estas
barreras depender de cuatro elementos bsicos: 1. Las propiedades fsico-qumicas de las
78
partculas inhaladas. 2. El patrn ventilatorio

y la morfologa de las vas areas del sujeto
que inspira las partculas. 3. El tipo de respiracin, oral o nasal. 4. La distribucin de las
partculas en el aire inspirado.
3.3. Transporte de partculas
en la va area
Como consecuencia de las fuerzas elctricas

y mecnicas que actan sobre las partculas
inspiradas en su trayectoria hacia el alveolo,
estas partculas van a seguir diferentes trayectorias.
Transporte difusional de partculas.
Cuando las partculas son de tamao muy pequeo, en el rango de un aerosol reconocen las
molculas gaseosas que existen a su alrededor
y colisionan con ellas, dando lugar a un movimiento de partculas de forma irregular. Este
tipo de movimiento disminuye a medida
que aumenta el tamao de la partcula y es
independiente de la densidad de la misma.
En el tracto respiratorio, slo las partculas
extremadamente finas (partculas menores
de 0,1 micras de dimetro) se depositan exclusivamente debido a la difusin. Dada la
dependencia que este transporte tiene del
tiempo, el depsito de las partculas ultrafinas
por este mecanismo suele ocurrir en las zonas
del pulmn donde permanece ms tiempo el
volumen inspirado, es decir, a nivel de las pequeas vas areas, en la porcin ms distal de
pulmn.
3.3.1.
Transporte gravitacional de partculas.

Las partculas mayores de 0,1 micras se transportan en menor medida por difusin y ms
por accin de la gravedad. Este desplazamiento de las partculas de tipo gravitacional
aumenta con el tiempo, con el dimetro de la
partcula y con su densidad. Por este motivo el
transporte gravitacional de partculas suele
ocurrir, como el caso anterior, a nivel de pequeas vas areas.
3.3.2.
Transporte de partculas por inercia.

En la va area, el aire inspirado cambia progresivamente de velocidad y la direccin del
movimiento favorece la penetracin del aire
3.3.3.
en los pulmones. Las partculas que acompaan al aire, por tanto, estn expuestas a unas
fuerzas de inercia durante todo este tiempo.
Para aquellas partculas con suficiente masa,
esta fuerza da lugar a un desplazamiento inercial que aumenta a medida que aumenta la
velocidad, el dimetro y la densidad de la
partcula. En el tracto respiratorio, el transporte inercial suele ocurrir con partculas mayores de una micra. Dada la dependencia de
este transporte de la velocidad, suele ocurrir
en las regiones donde la velocidad del flujo
areo es mximo, es decir en las vas areas
ms proximales7.
Por tanto, el transporte de partculas en las
vas areas depende de cuatro parmetros: dimetro de la partcula, densidad de la partcula, velocidad de sta y tiempo disponible para
el transporte (Tabla I).
3.4. Depsito de partculas en sujetos
sanos
El depsito de cualquier partcula inhalada vara de forma considerable entre sujetos

sanos. Esta gran variabilidad est determinada por las diferencias intersujeto que existen en la va area y en el espacio areo. De
hecho, el tracto respiratorio de sujetos con
grandes vas areas colecta partculas de forma menos eficiente que el de los individuos
con vas areas ms estrechas. Esta enorme
variabilidad en el depsito de partculas tie-
ne importantes consecuencias, no slo en

el aspecto defensivo, sino tambin desde el
punto de vista teraputico a la hora de administrar aerosoles.
La filtracin nasal reduce el depsito pulmonar de cualquier partcula inhalada en ms
de un 50% respecto a lo que se observara respirando por la boca. Esto refleja el problema
que existe cuando cualquier nio o adulto respira fundamentalmente por la boca. Durante
la infancia, el depsito nasal aumenta con la
edad.
La progresiva ramificacin de los bronquios hace que, aunque individualmente su
dimetro sea progresivamente menor, el rea
total aumente haciendo que la resistencia a
dicho nivel sea menor. Por este motivo, a nivel distal el aire se mueve de forma ms lenta, hacindose progresivamente laminar. Por
el contrario, las vas areas centrales son mayores unitariamente pero su rea total es menor, de manera que la velocidad es mucho
mayor a este nivel, lo cual da lugar a la formacin de turbulencia. En la trquea el flujo
es parcialmente turbulento durante una respiracin tranquila, pero se hace progresivamente ms turbulento a medida que aumenta
el volumen minuto. Por el contrario, en los
bronquios, el gas se hace turbulento slo a
flujos de aproximadamente 5 litros/minuto.
En los bronquiolos permanece casi siempre
laminar a cualquier nivel de ventilacin, exceptuando las bifurcaciones.
TABLA I
Tipo de desplazamiento de partculas en la va area en funcin
de sus caractersticas fsicas
Tamao de
la partcula
Densidad de
la partcula
Patrn
ventilatorio
Flujo
Difusional
Disminuye
con el tamao
Independiente
de la densidad
Aumenta
con el tiempo
Independiente
del flujo
Gravitacional
Aumenta con
el tamao
Aumenta con
la densidad
Aumenta con
el tiempo
Independiente
del flujo
Inercial
Aumenta con
el tamao
Aumenta con
la densidad
Independiente
del tiempo
Aumenta con
el flujo
79
La cantidad de gas inhalado y, por tanto, de

partculas, depende tambin del ciclo respiratorio, es decir de la relacin tiempo inspiratorio/tiempo total del ciclo respiratorio. Dado
que la inhalacin de partculas se produce exclusivamente durante la inspiracin, cualquier
reduccin de este ciclo respiratorio, como puede ocurrir en pacientes con patologa obstructiva de la va area, puede afectar al depsito de
partculas en la va area.
Durante la inspiracin las molculas viajan
juntas, principalmente por conveccin, hasta
los ductos alveolares. A partir de este momento, el movimiento del gas ocurre por difusin.
El patrn ventilatorio va a ser decisivo a la
hora de modificar estas caractersticas. De hecho, una respiracin superficial y rpida hace
que una mayor proporcin del volumen corriente se pierda en el espacio muerto. Este espacio muerto aumenta con la edad y la superficie corporal. La existencia de frecuencias
respiratorias rpidas, por encima de 20 por
minuto y bajos volmenes tidales, 7 ml/kg, se
traduce en una menor penetracin de las partculas en la porcin distal del pulmn dando
lugar a un mayor depsito en las vas areas
proximales8.
3.5. Depsito de partculas en sujetos
con patologa de la va area
Cualquier cambio en el calibre en la va

area altera el patrn y velocidad del gas a lo
largo de las vas areas y, por tanto, influye
en la distribucin y depsito de partculas
inhaladas.
Dado que la resistencia de la va area es inversamente relacional a la cuarta potencia del
radio, cualquier estrechamiento debido a broncoespasmo, inflamacin, secreciones, o simplemente por tener un menor tamao corporal,
da lugar a un considerable aumento de la resistencia, lo cual favorece el depsito de cualquier partcula inhalada a nivel de la va area
central. Por este motivo, se ha sugerido que el
depsito distal de partculas en nios puede
ser menor que en adultos y de forma especial
si existe alguno de los procesos patolgicos comentados anteriormente.
Las caractersticas del depsito de cualquier partcula inhalada dependen, no slo
80
de elementos de conduccin sino tambin de

la distribucin y depsito a lo largo del sistema respiratorio. Utilizando gases inertes
marcados, se ha demostrado que durante una
inspiracin lenta, la primera parte del gas va
a partes altas del pulmn, mientras que en la
porcin media de la inspiracin, el aire se
distribuye por todas las regiones. En su mayora, la parte final de la inspiracin va hacia
las regiones inferiores. En presencia de desigualdades regionales de la ventilacin, la
distribucin de cualquier partcula inhalada
depende de numerosos factores, incluyendo
el patrn ventilatorio, el volumen pulmonar
al cual se realiza la inspiracin, y el grado de
desigualdades.
En la patologa obstructiva, la diferente
constante tiempo de las distintas unidades
bronquiales hace que el desplazamiento del
aire y, por tanto de las partculas, se haga de
forma no homognea. Las unidades pulmonares con menor constante tiempo tienden a rellenarse ms rpidamente de aire en detrimento de otras zonas del pulmn. De este modo,
la presencia de trastornos de la ventilacin y la
distribucin del gas inspirado puede constituir un factor importante a la hora de condicionar el depsito de partculas en diferentes
zonas del pulmn. De hecho, en sujetos con
broncoconstriccin, el depsito de partculas
ser mayor a nivel de la va area central.
BIBLIOGRAFA
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disease? Eur Resp Rev 1992; 2:263-266.
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60:311-319.
81
Seccin II
Procedimientos
y teraputicas
4. Valoracin clnica
5.
6.
7.
8.
9.
Tcnicas de imagen
Exploracin funcional
Valoracin de incapacidad o invalidez
Anlisis del esputo
Tcnicas de biologa molecular
10. Gentica en las enfermedades respiratorias

11. Antibiticos
12. Broncodilatadores
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Antiinflamatorios
Cumplimiento teraputico
Rehabilitacin respiratoria
Oxigenoterapia aguda y crnica
Ventilacin mecnica no invasiva
Ventilacin mecnica invasiva
Reanimacin cardiopulmonar
Drenaje y biopsia pleurales
Broncoscopia
Biopsia pulmonar transparietal
Cuerpos extraos traqueobronquiales
Toracoscopia. Mediastinoscopia. Mediastinotoma
Tcnicas en ciruga torcica
Valoracin preoperatoria
Cuidados postoperatorios generales
Trasplante pulmonar
Seccin II
4.1
Valoracin clnica
Anamnesis y examen fsico
Julio Ancochea Bermdez
El presente captulo pretende ser una gua

prctica para la evaluacin de los sntomas y
signos relacionados con las enfermedades respiratorias, pues conocer y saber valorar correctamente estos datos es fundamental en el
manejo clnico del paciente neumolgico.
Generalmente, cuando un paciente es remitido al neumlogo es porque presenta sntomas
respiratorios y/o una radiografa de trax patolgica1. Ante esta situacin, la realizacin
de una meticulosa y detallada anamnesis (sntomas subjetivos) y de una correcta exploracin fsica (signos objetivos) son las claves
para iniciar un plan de actuacin que conduzca al diagnstico especfico con un uso racional de las distintas pruebas complementarias
disponibles.
1. ANAMNESIS EN LAS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
En la historia clnica es preciso recoger informacin general sobre los antecedentes

personales del paciente2 (Tabla I) y realizar
una anamnesis detallada de cada uno de los
sntomas por los que consulta. Estos sntomas respiratorios no suelen presentarse de
forma aislada sino asociados entre ellos, en
combinacin con sntomas generales (fiebre,

astenia, anorexia, prdida de peso, etc.) o asociados a otros no propiamente respiratorios
(disfona, hinchazn de tobillos, somnolencia,
ronquido) de especial inters en ciertos procesos neumolgicos2.
Los sntomas por los que con ms frecuencia consultan los pacientes con enfermedades
respiratorias son: disnea, tos con o sin expectoracin, hemoptisis y dolor torcico1,2.
1.1. Disnea
1.1.1. Caractersticas clnicas de la disnea
La disnea puede definirse como dificultad

para respirar, sensacin subjetiva de falta
de aire o percepcin desagradable de la respiracin2-4. La disnea es un sntoma frecuente en la prctica mdica y constituye un problema clnico de difcil evaluacin debido a
su carcter subjetivo, a los numerosos procesos que la desencadenan y a la frecuente falta
de correlacin entre la intensidad de percepcin del sntoma y la gravedad del proceso
que la desencadena1,5. En la Tabla II se enumeran una serie de aspectos que son fundamentales en la anamnesis del paciente con
disnea y que sern de gran ayuda para su
diagnstico etiolgico.
85
Procedimientos y teraputicas
TABLA I
TABLA II
Anamnesis en las enfermedades

respiratorias
Evaluacin del paciente con disnea
Familiares:
Hereditarias (dficit de alfa-1-antitripsina,
fibrosis qustica, dficit de inmunoglobulinas...)
Enfermedades infecciosas
Asma
Otras
Personales:
Generales
Hbitos txicos:
Tabaco: paquetes/ao
Alcohol
Otras drogas
Historia laboral
Caractersticas de la vivienda y lugar
de trabajo
Contacto con animales
Viajes recientes
Frmacos
Vacunacin BCG
Alergias a medicamentos (AAS,
AINE, etc.)
Sensibilidad conocida a alergenos
Contactos recientes de inters
epidemiolgico
Relacionados con la enfermedad
Sntomas gua y sntomas asociados
Situacin funcional y clnica
de la enfermedad
Ingresos previos
Medicacin que precisa
1.1.2. Disnea aguda y crnica
La disnea puede aparecer de forma aguda,

subaguda o crnica. La evaluacin y el manejo
de la disnea aguda o subaguda suponen una
urgencia mdica frecuente que a menudo requiere hospitalizacin6. En este contexto, deben tenerse en cuenta una serie de cuestiones
que ayudan al clnico a definir la gravedad del
cuadro, a identificar una relacin causal, al
menos desde un punto de vista sindrmico, a
decidir sobre las pruebas complementarias
86
Presentacin de la disnea:
Aguda
Subaguda
Crnica
Forma de instauracin:
Progresiva
Brusca
Situacin que la desencadena:
Nocturna (asma, insuficiencia
cardiaca, reflujo gastroesofgico)
Estacional (asma estacional)
Relacin con actividad profesional o
ldica (asma ocupacional, alveolitis
alrgica extrnseca)
Ejercicio
Posicin corporal:
Trepopnea (al adoptar una determinada
posicin lateral)
Ortopnea (disnea en decbito supino
con alivio al incorporarse)
Platipnea (disnea en posicin vertical
con alivio al tumbarse)
Sntomas asociados
Valoracin de la gravedad de la disnea
(escalas)
que debe solicitar y a instaurar precozmente

las oportunas medidas teraputicas7:
a) Tiene usted dificultad para respirar en reposo?
b) Presenta dolor torcico?
c) Qu estaba haciendo antes de comenzar la
disnea?
d) Tiene antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca?
e) Tiene antecedentes de inmovilizacin,
fracturas o ciruga reciente?
f) Puede detallarme los sntomas acompaantes?
Las causas ms frecuentes de disnea aguda
se enumeran en la Tabla III.
Valoracin clnica
TABLA III
Causas de disnea aguda y crnica
Causas de disnea aguda
Causas de disnea crnica
Pulmonares:
Asma
Atelectasia
Edema no cardiognico
Embolismo pulmonar
Neumona
Aspiracin de cuerpo extrao
Neumotrax espontneo
Hemorragia pulmonar
Traumatismo torcico
Neumotrax
Fractura costal
Contusin pulmonar
Hemorragia aguda
Pulmonares:
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
Enfermedad tromboemblica venosa
Hipertensin pulmonar primaria
Enfermedad intersticial pulmonar
Fibrosis o derrame pleural
Bronquiectasias
Neoplasias
Procesos restrictivos
No pulmonares:
Ansiedad/hiperventilacin
Edema agudo de pulmn
Acidosis metablica
Hemorragia aguda extrapulmonar
Se define como disnea crnica la que presenta ms de tres meses de evolucin. Si bien
son muchas las causas que pueden producir
disnea crnica (Tabla III), una anamnesis detallada que recoja datos sobre la forma de inicio,
las situaciones que la desencadenan, la posicin corporal en la que aparece, los sntomas
que la acompaan y la intensidad de la misma, ser esencial para clarificar su origen en la
evaluacin inicial2.
No pulmonares:
Insuficiencia cardaca
Obesidad
Deformidades de la caja torcica
Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Anemia
Neuropatas
Patologa psquica
ta dirigida o un autocuestionario con una escala de 5 puntos: grado 0 (ausencia de disnea),

grado 1 (disnea al correr en llano o subir andando una cuesta ligera), grado 2 (tiene que
andar por llano ms despacio que las personas
de su edad o tiene que parar para respirar al
caminar en llano a su paso), grado 3 (tiene que
parar tras caminar unos 100 m o tras andar
pocos minutos en llano) y grado 4 (no puede
salir de casa o presenta disnea al lavarse o vestirse).
1.1.3. Cuantificacin de la disnea
Cuantificar la disnea es fundamental en la

valoracin de los enfermos respiratorios, no
slo como aproximacin a la gravedad del proceso, sino tambin porque puede ayudar a evaluar la eficacia del tratamiento.
Existen diferentes tipos de escalas o ndices
para cuantificar la disnea. De todas ellas, la escala de disnea modificada de la British Medical
Research Council (MRC) es la que presenta una
mayor fiabilidad y validacin cuando se utiliza con fines clnicos4. La cuantificacin de la
disnea segn el MRC se basa en una entrevis-
1.2. Tos y expectoracin
La tos se describe como la expulsin rpida

y brusca del aire durante la espiracin que se
acompaa de un sonido caracterstico. La tos
forma parte de un complejo mecanismo de defensa cuya finalidad es proteger al pulmn de
sustancias irritantes y partculas extraas inhaladas y aclarar las vas areas de las secreciones
retenidas en caso de alteraciones en la funcin
mucociliar o excesiva produccin de moco8.
Para que la tos sea efectiva requiere una glotis
87
funcionante, una inspiracin y espiracin normales y una correcta permeabilidad de las vas
respiratorias9.
Se considera que la tos es patolgica si es excesiva, inapropiada o se acompaa de esputo1 y,
en estos casos, es reflejo de enfermedad respiratoria o irritacin de las vas areas. La alteracin
en su mecanismo de produccin (tos ineficaz)
puede ser, en s misma, causa de enfermedad, al
ser imposible cumplir su funcin defensiva en
el aparato respiratorio9. Nunca debe infravalorarse la tos como sntoma nico o acompaante. Otros factores que determinan la relevancia de su correcta valoracin son que la tos
constituye un vehculo importante en la difusin de enfermedades a travs de la va area y,
que por s misma puede llegar a ocasionar daos estructurales o funcionales en el sujeto
que la padece10.
1.2.1. Caractersticas clnicas de la tos
En la anamnesis del paciente con tos han de

considerarse una serie de factores que pueden
ser de gran ayuda en el enfoque diagnstico
inicial (Tabla IV).
TABLA IV
Anamnesis del paciente con tos
Duracin
Tos crnica
Tos reciente (infecciones, cuerpo extrao,
neoplasias, etc.)
Tos recurrente
Horario
Matutina (bronquiectasias, bronquitis
crnica, etc.)
Nocturna (asma, fallo ventricular
izquierdo, goteo postnasal, aspiracin
nocturna, etc.)
Cambios en las caractersticas habituales
Factores desencadenantes
Deglucin
Alergenos
Factores ambientales
Esfuerzo
Posicin corporal
Sntomas acompaantes
1.2.2. Tos aguda o crnica
Desde un punto de vista clnico es til clasificar la tos en aguda o crnica, entendiendo
por tos crnica la que se mantiene por un
tiempo superior a tres semanas, no est ligada
a un proceso agudo y es, hasta el momento de
la evaluacin, de etiologa desconocida. La
causa ms frecuente de tos aguda son las infecciones del tracto respiratorio (generalmente de etiologa vrica) en todos los grupos de
edades y particularmente en los meses de invierno10.
La tos crnica, por el contrario, puede deberse a mltiples y variadas causas. Entre las
etiologas de la tos crnica, las ms frecuentes
son: la rinorrea posterior o goteo postnasal
crnico, el asma y la hiperreactividad bronquial, la bronquitis crnica del fumador, el reflujo gastroesofgico superior (incluyendo el
reflujo silente), los frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), las enfermedades pleuropulmonares, los cuerpos extraos ubicados a
cualquier nivel del sistema respiratorio y la
tos psicgena (diagnstico de exclusin)1,11,12.
88
1.2.3. Tos con o sin expectoracin
La tos puede presentarse de forma aislada o

acompaada de expectoracin. La presencia
o ausencia de expectoracin constituye una de
las caractersticas de la tos que ms nos puede
ayudar en una primera aproximacin etiolgica.
La expectoracin es el material expulsado al
exterior por la boca procedente del tracto respiratorio inferior. Este producto, contenido en
las vas respiratorias subglticas, es sinnimo
de esputo, y debe diferenciarse de la saliva
y del contenido gstrico2. Respecto a la cantidad de esputo emitida con la tos, salvo en algunos procesos como las bronquiectasias, el
absceso de pulmn o la fibrosis qustica, no es
frecuente que el volumen diario de expectoracin sea mayor de 50 ml1. En ocasiones, es preciso tener en cuenta la falta de reconocimiento
por parte del paciente de la produccin de
esputo, dado que es incapaz de expulsarlo y lo
deglute.
Valoracin clnica
TABLA V
Evaluacin del esputo
Momento de inicio y duracin

Aspecto macroscpico y consistencia
Mucoso: incoloro o blanco, gelatinoso (estmulos irritativos, bronquitis crnica hipersecretora,
goteo postnasal, inflamacin virisica, carcinoma broncoalveolar, etc.)
Purulento: amarillo o verde, a veces marronceo. Indica proceso inflamatorio:
1. Infeccin, bronquitis purulenta, neumona, absceso pulmonar, bronquiectasias, tuberculosis,
fibrosis qustica
2. Inflamacin: asma por exceso de eosinfilos
3. Bronquitis por inhalacin de sustancias qumicas, inhalacin de tabaco o polvos irritantes
Forma de tapones o moldes (asma y aspergilosis broncopulmonar alrgica)
Acuoso: edema de pulmn (rosado)
Hemoptoica: sangrado en la va area por diferentes causas
Herrumbroso: sangre modificada: neumona neumoccica, edema pulmonar
Esputo con contenido slido: material tumoral, o calcificado (adenopatas calcificadas que
erosionan la pared bronquial y vuelcan su contenido a la luz)
Esputo negro: indica la presencia de carbn. Tambin se puede producir esputo gris en fumadores
Olor
Un olor especialmente fuerte y desagradable (ftido) debe hacer sospechar la presencia de
anaerobios y por tanto de absceso pulmonar y tambin de bronquiectasias
Cantidad
Distribucin horaria
Sntomas acompaantes
Evaluar las caractersticas del esputo ayuda

a filiar la enfermedad (Tabla V).
1.2.4. Efectos secundarios de la tos
Entre los efectos secundarios de la tos destaca el sncope tusgeno, que se produce por
disminucin de la perfusin cerebral por bajo
gasto cardiaco secundario a la disminucin
del retorno venoso al corazn derecho que
ocasiona el incremento de presin intratorcico-abdominal que produce la tos2.
1.3. Hemoptisis
La hemoptisis se define como la presencia

de sangre en el esputo. Por tanto, debe ser
sangre procedente de la va area subgltica o
del parnquima pulmonar, independientemente del volumen. El trmino hemoptisis
abarca desde la emisin de estras de sangre

hasta la expectoracin de sangre franca. Su
importancia clnica radica no slo en que puede presentarse en enfermedades graves, sino
tambin en que, en s misma, puede poner en
riesgo la vida del paciente13-15.
1.3.1. Confirmacin de la hemoptisis
El primer paso para la evaluacin del paciente con hemoptisis es confirmar que la
sangre procede de las vas respiratorias subglticas y no de las vas areas superiores (faringe, laringe, cavidad oral) o del tracto digestivo.
En general, los datos clnicos son suficientes para distinguir el origen del sangrado,
aunque en ocasiones puede ser preciso un
examen otorrinolaringolgico13,14. Son datos
que diferencian hemoptisis de hematemesis
89
la emisin de sangre con esputo espumoso,

de color rojo brillante y pH alcalino, la presencia de macrfagos alveolares cargados de
hemosiderina, la ausencia de nuseas y vmitos y el antecedente de enfermedad pulmonar
previa.
1.3.2. Gravedad de la hemoptisis
La hemoptisis se califica de masiva cuando

el volumen de sangre expulsado es mayor de
600 ml en 24-48 horas o cuando la velocidad
del sangrado es superior a los 150-200 ml por
hora2. Actualmente, el trmino masiva
tiende a sustituirse por amenazante, entendiendo como tal la hemoptisis que pone en
riesgo la vida del enfermo independientemente del volumen de sangrado, es decir, que
tambin se tiene en cuenta la repercusin respiratoria y hemodinmica, el grado de anemizacin y la situacin respiratoria previa del
paciente14,15.
La hemoptisis masiva (menos del 5% de los
casos) constituye una urgencia neumolgica,
de curso impredecible y con tendencia a la recurrencia, con una mortalidad asociada cercana al 10%14. El objetivo prioritario en su manejo debe ser teraputico y de localizacin del
sangrado para facilitar las maniobras de control, por lo que en la mayora de los casos debe
realizarse precozmente una broncoscopia diagnstico-teraputica15.
Cuando la hemoptisis no es masiva, salvo que
la causa del sangrado sea evidente, debe iniciarse un estudio sistemtico protocolizado que permita establecerla. La urgencia con la que se realice este estudio y su carcter ambulatorio u
hospitalario van a depender de la cuanta de la
hemoptisis y de la situacin clnica del paciente14,16.
1.3.3. Causas de la hemoptisis
Numerosas enfermedades pueden cursar con

hemoptisis. Las causas ms comunes en nuestro medio son: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), carcinoma broncognico, bronquiectasias, tuberculosis, bronquitis
aguda y neumonas. Hasta en un 5-15% de los
casos es imposible determinar la causa (hemoptisis criptogentica)16.
En la evaluacin de la hemoptisis es importante conocer el patrn de aparicin. As,
90
por ejemplo, la hemoptisis de escasa cuanta

pero repetida puede sugerir carcinoma broncognico, bronquiectasias o embolismo pulmonar, mientras que si es recurrente y de
mayor cuanta orienta hacia bronquiectasias
u otros procesos crnicos. La expectoracin
hemoptoica espordica puede aparecer en la
agudizacin de la EPOC, en bronquitis agudas y en el contexto clnico de una neumona. En sujetos fumadores siempre hay que
valorar la posibilidad de carcinoma broncognico16.
1.4. Dolor torcico
El dolor torcico es uno de los sntomas que

con mayor frecuencia provoca demanda de
atencin mdica urgente y uno de los principales motivos, junto a la disnea y la tos, por
los que un paciente acude a la consulta del
neumlogo1.
1.4.1. Caractersticas clnicas del dolor torcico
En la evaluacin de un paciente con dolor

torcico es clave la integracin de los diferentes datos recogidos en una historia clnica meticulosa que detalle las caractersticas del dolor. Es preciso, no obstante, hacer una serie de
consideraciones17-19: a) se trata de un sntoma
subjetivo y, por tanto, difcil de valorar en calidad e intensidad; b) muchas estructuras torcicas generan dolor en la misma localizacin y
no siempre hay una buena correlacin entre el
origen del dolor y la localizacin del mismo;
c) no siempre existe relacin entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patologa
causante y puede ser expresin de un problema banal o de una enfermedad grave de mortalidad elevada, lo que implica que el dolor
torcico debe ser siempre estudiado por leve
que sea; d) en algunos casos pueden coexistir
en el mismo enfermo varias causas productoras
de dolor torcico; e) la forma de presentacin
de un mismo proceso puede ser muy variable;
f) en pacientes con la funcin pulmonar comprometida, el dolor torcico en s puede llegar a desencadenar insuficiencia respiratoria,
y g) la valoracin inicial del paciente con dolor torcico de instauracin aguda suele hacerse en el servicio de urgencias y tendr
como principal objetivo evaluar la estabilidad
Valoracin clnica
hemodinmica y el despistaje precoz de los

procesos de riesgo vital.
1.4.2. Clasificacin clnica del dolor torcico
Independientemente del tiempo de evolucin, cuando el paciente se encuentra en situacin estable se debe iniciar una detallada
anamnesis y exploracin fsica, que recojan las
caractersticas del dolor: gravedad e intensidad, duracin, recurrencia, sntomas acompaantes y situaciones que lo desencadenan o
alivian17,18. La integracin de estos datos puede ayudar a clasificar el dolor en algn tipo de
patrn caracterstico.
1.4.3. Dolor torcico de origen pleuropulmonar
El pulmn en s mismo no produce dolor,

por lo que las enfermedades del pulmn cursarn con dolor slo cuando se afecten directa o
indirectamente las estructuras adyacentes provistas de receptores. En la Tabla VI se describen los patrones tpicos de dolor torcico de
causa pleuropulmonar.
El dolor traqueal y/o bronquial aparece en
el curso de traquetis y/o bronquitis agudas de
cualquier causa. El patrn de dolor pleurtico
se describe en pleuritis, neumotrax, tumores
pleurales o procesos mediastnicos y pulmonares que afectan a la pleura (neumona, TEP,
neoplasias broncopulmonares). El dolor de
origen vascular puede ser debido a TEP, con o
sin infarto, o hipertensin pulmonar grave.
1.4.4. Dolor torcico de origen
no pleuropulmonar
Son muchos los procesos que pueden incluirse en este apartado. En la Tabla VII se
describen los patrones de dolor torcico ms
frecuentes de causa no pleuropulmonar20.
El dolor mecnico o msculo-esqueltico
tiene su origen en procesos traumticos, inflamatorios, degenerativos, infecciosos o neoplsicos que afectan a las estructuras osteoarticulares
y/o msculos del cuello, hombros, columna y
pared torcica.
El dolor isqumico o anginoso es el que se
presenta en la cardiopata isqumica. Debe distinguirse el dolor anginoso del que se presenta
en la necrosis miocrdica (infarto agudo de miocardio), en el que la intensidad y duracin son
mayores y no suele haber relacin clara con el
esfuerzo, ni ceder con los nitritos y el reposo. El

dolor esofgico es el dolor torcico de causa extracardiaca que con ms frecuencia se presta a
confusin con el dolor isqumico. El ms caracterstico es el desencadenado por el espasmo esofgico. Otras causas frecuentes son la esofagitis
por reflujo y el desgarro de la mucosa esofgica
o sndrome de Mallory-Weiss. El dolor psicgeno suele presentarse en pacientes neurticos, hipocondracos o simuladores. Para calificar un
dolor torcico de psicgeno deben descartarse
previamente las posibles causas orgnicas.
2. EXAMEN FSICO EN LAS
La exploracin del paciente con enfermedades respiratorias debe ser general, no limitada
al trax, ya que el enfermo constituye un todo
y debe ser valorado en su conjunto2. Si bien por
una cuestin de orden prctico, en este captulo se describir slo el examen fsico del trax,
deben investigarse sistemticamente determinados signos extratorcicos frecuentes en las
enfermedades neumolgicas (cianosis, ingurgitacin yugular, adenopatas, edemas, varices,
hepatomegalia, acropaquias, asterixis, miosis,
ptosis palpebral, etc.).
2.1. Inspeccin torcica
La inspeccin del trax permite obtener datos muy valiosos. Con el trax y cuello bien
expuestos durante la respiracin espontnea se
deben observar2, 21:
2.1.1. Aspectos ms generales
Inicialmente debe valorarse el estado general del paciente: actitud, nutricin, nivel de
conciencia, postura, tolerancia al decbito, alteraciones en la fonacin, cianosis central o
perifrica, y hacer constar si el paciente est
recibiendo oxigenoterapia o ventilacin asistida en el momento de la exploracin21, o si se
perciben sibilancias audibles o ruidos de retencin de secreciones.
2.1.2. Anatoma de la caja torcica
Las alteraciones ms significativas son las

deformidades de la columna vertebral (cifosis
91
TABLA VI
Patrones de dolor torcico de causa pleuropulmonar
Pleurtico
Trqueo-bronquial
Vascular
Localizacin
e irradiacin
Retroesternal
irradiado a ambos
lados del esternn
Costado homolateral.
Irradiado a cuello, hombros
y brazos si se afecta la
pleura mediastnica y a
cuello y hombro homolateral
y regin abdominal, cuando
se afecta la pleura
diafragmtica
Retroesternal o tipo
pleurtico, en raras
ocasiones se irradia
a espalda
Intensidad
No intenso
Muy intenso, sobre todo

cuando se trata de un
neumotrax, y disminuye
cuando aparece derrame
pleural
Variable
Carcter del dolor
Urente, quemazn
o escozor
Agudo, tipo punzante
Opresivo
Generalmente agudo
Inicio sbito.
Evoluciona de forma
estable en horas a
das. Disminuye de
forma progresiva
Forma de inicio,
duracin,
recurrencia
y evolucin
Factores que lo
desencadenan,
lo intensifican
o alivian
Aumenta con la tos,

inhalacin de aire
fro o inspiracin
profunda
Lo desencadena e intensifican
los movimientos
respiratorios, la respiracin
profunda, la tos, los
estornudos y cambios
posturales. Lo alivia el reposo
y la inmovilizacin y el
decbito sobre el hemitrax
afecto
Dependen del tipo

de dolor
Sntomas
acompaantes
Tos poco productiva,

malestar general
y fiebre
Tos, disnea y fiebre
Disnea, taquipnea,
febrcula,
hipotensin,
expectoracin
hemoptoica,
ansiedad, shock y
muerte sbita
o escoliosis), las del esternn (pectus excavatum

o carinatum), las de las costillas (aumento o
disminucin de los espacios intercostales) y las
de la piel (circulacin colateral, edema o cicatrices, dilataciones o araas vasculares, de bultos o tumoraciones21,22). Tambin debe exami92
narse la expansin de la caja torcica durante

la respiracin espontnea y profunda, en lo
que respecta a su amplitud y posibles asimetras, coordinacin entre los movimientos del
trax y los del abdomen, retraccin supraclavicular, intercostal o subcostal durante la ins-
Valoracin clnica
TABLA VII
Patrones de dolor torcico de causa no pleuropulmonar
Isqumico
Esofgico
Msculoesqueltico
Neuroptico
Psicgeno
Localizacin
imprecisa:
precordial,
intercostal,
mamaria.
Irradiacin
caprichosa
Localizacin
e irradiacin
Retroesternal
o precordial
irradiado
a cuello,
hombros,
mandbula,
epigastrio,
regin
interescapular
Retroesternal.
Irradiacin a
espalda, brazos,
antebrazos y
abdomen
Depender de
Localizacin
variable. Puede la zona afecta
irradiarse
a regin
intercostal en
profundidad
Carcter
del dolor
Opresivo,
transfixiante
o urente
Opresivo
o urente
Carcter sordo,
o como
pinchazos
Quemante con
hormigueo
o parecido
a descargas
elctricas
Forma de
inicio,
duracin,
recurrencia
y evolucin
Generalmente
Es de corta
agudo
duracin
(1-10 minutos)
Duracin
variable
Variable,
dependiendo
de la causa
Forma de
inicio aguda
e imprecisa,
duracin
variable
Factores
que lo
desencadenan,
lo intensifican
o alivian
Puede aparecer
en reposo o con
el esfuerzo,
ingesta, fro o
estrs. No se
modifica con la
respiracin
Puede
desencadenarse
tras la
ingesta de
bebidas fras,
alimentos o
estrs. Suele
desaparecer con
nitritos y
anticidos.
Aumenta con
la respiracin,
flexin del
trax, cambios
posturales,
y presin sobre
la zona afecta.
No dificulta
la respiracin
normal y no
suele ser tan
intenso como
el pleurtico
Puede
desencadenarse
con roces
mnimos.
Refractario al
tratamiento
analgsico
estndar
Variable
Disfagia,
odinofagia
y clnica de
reflujo
gastroesofgico
Variables
dependiendo
de la causa del
dolor
Dficit
sensitivo, o rea
hiperestsica en
la zona afecta
Sntomas de
hiperventilacin
a veces
Sensacin
Sntomas
acompaantes de angustia
o cortejo
vegetativo
piracin o signos de obstruccin al flujo inspiratorio.

2.1.3. Patrn respiratorio
Es preciso observar la frecuencia respiratoria

(existe taquipnea cuando la frecuencia respira-
toria es superior a 20 respiraciones por minuto

y bradipnea cuando la frecuencia es inferior a
12 respiraciones por minuto), y el tipo de respiracin o forma de respirar (utilizacin de
msculos accesorios, aleteo nasal inspiratorio y
labios fruncidos durante la espiracin).
93
2.2. Palpacin
La palpacin confirma algunos hallazgos de

la inspeccin y aporta informacin adicional
sobre la existencia de edema o enfisema subcutneo y la expansin de la caja torcica. Permite detectar ndulos o adenopatas axilares,
supraclaviculares y cervicales, y puede orientar sobre la causa de dolor torcico si ste se
reproduce cuando se palpa la zona afecta2,22.
2.3. Percusin
Cuando se percute con destreza el trax se

pueden identificar diferentes tipos de sonidos
dependiendo de las estructuras situadas hasta
5-7 cm del punto de percusin. La resonancia
que se produce al percutir el pulmn es de tonalidad baja, asemeja al sonido de un tambor
(sonido claro pulmonar). Cuando existe un
aumento de densidad acstica (lquido pleural,
neumona, atelectasia, fibrosis extensa, edema o
en condiciones normales en las reas heptica o
cardiaca) la resonancia disminuye y el sonido se
hace ms suave, agudo y breve (sonido mate).
Por el contrario, en presencia de enfisema, neumotrax y si hay bullas y cavidades grandes, la
resonancia aumenta y el sonido es ms fuerte,
grave y largo, al presentar el trax una proporcin excesiva de aire (sonido timpnico)23.
2.4. Auscultacin
La auscultacin pulmonar es una parte

esencial de la exploracin fsica. Por ventura,
en la actualidad, el fonendoscopio sigue siendo el instrumento de diagnstico ms utilizado por los mdicos21. Adems, en las dos ltimas dcadas, se han introducido estetoscopios
electrnicos que reproducen y analizan la seal emitida por los sonidos respiratorios, y
aunque su uso no est extendido, su disponibilidad ha permitido mejorar nuestros conocimientos sobre el significado de los ruidos respiratorios y sus mecanismos de produccin24,25.
2.4.1. Ruidos respiratorios
Los ruidos respiratorios se generan por el

flujo turbulento de aire a travs del rbol respiratorio. Para interpretarlos, es preciso conocer su tono, intensidad, caractersticas (aspere94
za y fuerza) y duracin (de las fases inspiratoria

y espiratoria). Los ruidos respiratorios deben
ser auscultados con la membrana del fonendoscopio24. Tpicamente, dependen del rea del
trax que se ausculte. El sonido normal que se
ausculta en el trax se denomina murmullo
vesicular y se produce durante la inspiracin
en las vas lobares y segmentarias y durante
la espiracin en las vas de mayor tamao;
presenta un pico de potencia entre los 40 y
100 Hz y disminuye exponencialmente del
orden de 300 dB hasta los 300 Hz. En la trquea, la intensidad del sonido es relativamente constante y su rango de frecuencias
vara entre 100 y 900 Hz. Los ruidos pulmonares varan tambin entre las personas, dependiendo de su edad, tamao, etc., pero
fundamentalmente dependen del flujo areo
que se genere, ya que los ruidos son flujodependientes26,27.
La nomenclatura de los sonidos pulmonares
ha sido imprecisa desde los tiempos de Laennec
hasta que, hace unos 20 aos, un grupo de expertos estableci por consenso la nomenclatura
actual, en la que se clasifican los sonidos segn
sus caractersticas acsticas, ms que por su
mecanismo o lugar de produccin26.
Ruidos respiratorios normales. Los
ruidos respiratorios normales se pueden clasificar como traqueal, bronquial, broncovesicular o vesicular (Tabla VIII). Se considerar patolgico el ruido respiratorio que se oye en
una zona que no le corresponde2,21, as como la
presencia de un murmullo vesicular disminuido o ausente2,26,27.
2.4.1.1.
Ruidos respiratorios adventicios. Los

ruidos respiratorios adventicios se superponen a los ruidos normales y se clasifican en
continuos y discontinuos. Los continuos son
ruidos musicales de duracin variable (entre
250 ms y varios segundos), entre los que se
incluyen los roncus, las sibilancias, el ronquido y el estridor. A diferencia de los anteriores, los ruidos respiratorios discontinuos
son agudos y de corta duracin (menos de
250 ms). Los crepitantes son ruidos discontnuos y, segn sus caractersticas temporales y secuenciales, pueden clasificarse en finos y gruesos21,26,27.
2.4.1.2.
Valoracin clnica
TABLA VIII
Caractersticas de los ruidos respiratorios normales
Traqueal
Bronquial
Broncovesicular
Vesicular
Localizacin
Trquea
Manubrio esternal
Bronquio principal
Periferia pulmonar
Cualidad
Alto, spero,
profundo
Alto, menos
spero, profundo
Suave
Muy suave
Tono
++ Alto
+ Alto
Alto
Bajo
Duracin
Inspiracin
Espiracin
Inspiracin
Espiracin
Inspiracin
Espiracin
Inspiracin
Menos en espiracin
a) Ruidos respiratorios adventicios continuos:

Las sibilancias son ruidos adventicios
continuos de carcter musical. Se trata de
un sonido agudo, de tono ms o menos
definido compuesto por una o ms ondas
continuas de frecuencia entre 100 y
2.000 Hz (predominantemente alrededor
de 400 Hz). La duracin debe ser lo bastante larga (menos 250 ms) para dotarles
de un tono audible parecido al musical21.
Se producen por el paso de aire a travs
de un bronquio estrechado. Las paredes
del bronquio oscilan entre la posicin cerrada y escasamente abierta, y estas oscilaciones generan un sonido de alta frecuencia que despus se transmite a la
periferia2,21,28. Las sibilancias se describen
segn su momento de aparicin en el ciclo
respiratorio: pueden auscultarse durante la
inspiracin, la espiracin o durante todo el
ciclo28.
Los roncus son tambin ruidos adventicios musicales continuos, pero de ms baja
frecuencia que las sibilancias, predominantemente de 200 Hz o menos21.
El estridor es un ruido respiratorio adventicio continuo, generalmente aplicado a
un sonido inspiratorio, que se recoge con
ms intensidad en la regin traqueal. Es comn en los nios e indica una obstruccin
en la va area superior extratorcica (trquea o laringe)29.
b) Ruidos respiratorios adventicios discontinuos:
Los crepitantes se identifican mediante
ventanas temporales de corta duracin
(menos de 20 ms), por lo que no tienen carcter musical21, 30. Se generan cuando las
pequeas vas areas, que estn previamente cerradas, se abren y producen un fenmeno explosivo debido al elevado gradiente de presin generado. Los crepitantes
tambin pueden generarse en la va area
por el burbujeo del aire al pasar a travs de
secreciones.
Suelen auscultarse en la inspiracin,
pero tambin pueden orse en el resto del
ciclo respiratorio. Por lo general, los crepitantes se producen en gran nmero y
en sucesin rpida creando la sensacin
de una cascada producida por ruidos breves sobrepuestos30. Cuando la misma secuencia de crepitantes identificada se repite en una serie de ciclos respiratorios
parece existir un dao estructural causante de los crepitantes ms que secreciones
en los bronquios. Pueden diferenciarse de
los crepitantes teleinspiratorios que aparecen en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial y en pacientes con
EPOC21, en base a que en estos ltimos
no mantienen el mismo patrn en cada
ciclo respiratorio, se aclaran y modifican
con la tos y se oyen al abrir la boca. Los
crepitantes tambin se pueden clasificar
en finos y gruesos: los estertores gruesos
son sonoros y de baja tonalidad y los finos
presentan un tono alto. Tambin pueden
describirse en funcin de la duracin del
ruido durante la inspiracin y la espiracin21.
95
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Seccin II
4.2
Valoracin clnica
Valoracin clnica y de calidad
de vida por cuestionarios
Carles Sanjus Benito
1. CUESTIONARIOS.
CARACTERSTICAS GENERALES
2. CUESTIONARIOS DE SNTOMAS
RESPIRATORIOS
La evaluacin mediante cuestionarios estandarizados en las enfermedades respiratorias

crnicas es parte fundamental de los estudios
epidemiolgicos y tambin es importante en
la valoracin clnica y del impacto sobre el estado de salud que producen estas enfermedades en los pacientes. Los cuestionarios son un
tipo de medida que se caracteriza por tener
una favorable relacin coste/efectividad y una
buena aceptacin por parte de los pacientes,
ya que tratan aspectos que les son muy relevantes. En la clnica, de manera informal, se
recoge mucha informacin relevante sobre la
sintomatologa y el estado de salud del paciente. El cuestionario es un instrumento fundamental para la formalizacin y estandarizacin de esa medida, de manera que pueda ser
comunicada y usada en la toma de decisiones.
La administracin sistematizada, la brevedad
y la fcil comprensin de las preguntas previenen los sesgos en los resultados obtenidos con
estos instrumentos.
Los cuestionarios de sntomas fueron introducidos en la clnica y la investigacin como

instrumentos vlidos para el diagnstico de
las enfermedades respiratorias crnicas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
y asma, aunque con el tiempo se han usado
casi exclusivamente en los estudios epidemiolgicos del asma en la poblacin general. Por
su propio diseo, no permiten valorar adecuadamente la intensidad, frecuencia y duracin
de los sntomas, por lo que son poco tiles
para el seguimiento de los pacientes en la
prctica clnica y en los ensayos clnicos, situaciones en que se prefiere otro tipo de instrumentos, como los diarios de sntomas. La
validez de los cuestionarios de sntomas se
evala mediante la determinacin de su sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
asma, realizado con criterios independientes.
La sensibilidad corresponde a la proporcin de
pacientes identificados como asmticos mediante el cuestionario, del total de pacientes
97
que verdaderamente tienen asma y la especificidad es la proporcin de pacientes que el

cuestionario clasifica como no asmticos, del
total de los que no tienen asma. El ndice de
Youden (sensibilidad + especificidad 1)
constituye una medida til que resume la validez de un cuestionario. El problema que se
presenta con la validacin de los cuestionarios
de sntomas es que, si bien la enfermedad asmtica es bien conocida en cuanto a sus sntomas y alteraciones funcionales, no existe una
definicin operativa de asma y, por tanto, un
patrn-oro con el que comparar los resultados obtenidos. Se ha utilizado como criterio
diagnstico objetivo la hiperreactividad bronquial inespecfica o bien el diagnstico de
asma por criterios clnicos o haber sido diagnosticado previamente de asma por un mdico.
Sin embargo, la hiperreactividad bronquial,
aunque se asocia al asma, no es sinnimo de
asma y es frecuente que personas con resultado
positivo en una prueba de hiperreactividad
bronquial no tengan sntomas. Por ello, los
cuestionarios de sntomas son slo moderadamente sensibles, aunque muy especficos, si el
criterio diagnstico es la hiperreactividad bronquial, mientras que la sensibilidad aumenta
manteniendo una elevada especificidad si la
validacin se hace respecto al diagnstico clnico de asma1,2.
La clasificacin de un paciente como asmtico en un estudio epidemiolgico puede hacerse
en funcin de las respuestas a determinados
tems de los cuestionarios de sntomas, como
haber tenido sibilantes o haber sido diagnosticado de asma, la presencia de hiperreactividad
bronquial inespecfica o una combinacin de
ambas pruebas. La hiperreactividad bronquial
inespecfica, por su parte, ha mostrado una baja
sensibilidad, menor que la de los cuestionarios
de sntomas, y una especificidad similar o slo
algo superior a la de stos, para detectar asma en
la poblacin general1. Por ello, si el objetivo del
estudio es determinar la prevalencia de asma,
los cuestionarios de sntomas son ms vlidos
(ndice de Youden ms alto) que la hiperreactividad bronquial. Sin embargo, en otro tipo de
estudios, como los etiolgicos, puede ser preferible aumentar la especificidad (con la intencin
de evitar falsos positivos) mediante la combinacin de sntomas e hiperreactividad bronquial1.
98
A continuacin se describen algunas caractersticas de los cuestionarios de sntomas respiratorios que han tenido mayor difusin (Tabla I). Todos ellos han demostrado que son
fiables y se relacionan significativamente con
el diagnstico de asma y la hiperreactividad
bronquial inespecfica.
2.1. Cuestionario del Medical Research
Council (MRC)
Diseado en 1960 con el objetivo de contribuir al estudio epidemiolgico de la bronquitis crnica y otras enfermedades respiratorias, en su versin inicial contena pocos tems
caractersticos de asma, limitados prcticamente a los sibilantes3. La ltima versin, de
1986, incluye preguntas sobre ataques de falta
de respiracin con sibilantes en los ltimos
12 meses, despertarse de noche por ataques de
falta de respiracin en los ltimos 12 meses y
haber tenido o haber sido diagnosticado de
asma bronquial. En diferentes estudios se ha
comprobado la validez de estos tems de asma
con relacin a la hiperreactividad bronquial
inespecfica como criterio de referencia (sensibilidad 16-50% y especificidad 71-96%, para
la pregunta sobre sibilantes)2.
2.2. Cuestionario de la European
Community for Coal and Steel (ECSC)
Aparecido en 1962 como una adaptacin

del cuestionario MRC, contena nuevas preguntas relacionadas con el asma y antecedentes laborales. Las ltimas versiones incluyen
una variedad de sntomas de asma, sin referencia temporal, como los sibilantes, opresin torcica como primer sntoma de la maana,
ataques de falta de respiracin despus del
ejercicio o de noche y tambin el diagnstico
previo de asma por un mdico4.
2.3. Cuestionario de la American
Thoracic Society-Division of Lung
Disease (ATS-DLD-78)
Derivado tambin del cuestionario MRC y

publicado en 19785, contiene preguntas sobre
haber tenido asma o sntomas de asma, habitualmente o en alguna ocasin, as como ante-
Valoracin clnica
TABLA I
Cuestionarios de sntomas respiratorios
Caractersticas
Cuestionario
Ao
Medical Research
Council (MRC)
1960
Sntomas de bronquitis
crnica
Escala de disnea
La versin de 1986 incluye

sntomas de asma en el
ltimo ao y diagnstico de
asma
Entrevista o
autoadministrado
European
Community for Coal
and Steel (ECSC)
1962
Sntomas de asma
Diagnstico previo de asma
Historia laboral
Adaptacin del MRC con

preguntas dirigidas al asma
Autoadministrado
American Thoracic
Society-Division of
Lung Disease (ATSDLD-78)
1978
Sntomas de asma
Antecedentes de tabaquismo y
laborales
Derivado del MRC

Autoadministrado
International
Union Against
Tuberculosis and
Lung Disease
(IUATLD)
1984
Sntomas de asma en el
ltimo ao
Haber tenido asma
Medicacin para el asma
Tabaquismo
Muy reproducible y vlido

Discrimina entre EPOC
y asma
Autoadministrado
European
Community
Respiratory Health
Study (ECRHS)
1994
Sntomas de asma en el
ltimo ao
Diagnstico previo de asma
Medicacin para el asma
Derivado del IUATLD

Breve
Autoadministrado
International
Study of Asthma and
Allergies in
Childhood (ISAAC)
1994
Sntomas de asma y alergias en

el ltimo ao
Haber tenido asma
Nios y adolescentes
Entrevista a los padres (nios) o
autoadministrado
Versin audiovisual
Contenido
cedentes de tabaquismo y laborales. Se ha observado que las respuestas al cuestionario se

relacionan con el consumo de tabaco y las alteraciones de la funcin pulmonar, como criterios de validez, y tambin que los tems de
asma se asocian a la hiperreactividad bronquial inespecfica. En la identificacin de los
pacientes con hiperreactividad bronquial, la
pregunta sobre sibilantes de este cuestionario
ha mostrado en diferentes estudios una sensibilidad moderada-baja (26-55%) y una especificidad ms alta (66-85%) y el tem asma
diagnosticada por un mdico una sensibilidad menor (10-38%) pero elevada especificidad (99%)2.
2.4. Cuestionario de sntomas
bronquiales de la International
Union Against Tuberculosis and
Lung Disease (IUATLD)
Fue desarrollado en 1984 con la finalidad

de obtener una combinacin de sntomas vlida para identificar a los pacientes con asma y
99
poder establecer la prevalencia de esta enfermedad en los estudios epidemiolgicos6, y

est disponible en una versin ms reducida
desde 1986. Incluye preguntas sobre sntomas
de asma en los ltimos 12 meses, haber tenido
asma en alguna ocasin, ataques de asma en los
ltimos 12 meses, estar tomando medicacin
para el asma y tambin sobre el tabaquismo. En
un estudio de validacin realizado en cuatro
pases europeos, el cuestionario de la IUATLD
mostr una buena repetibilidad, especialmente
las preguntas sobre asma previa y sibilantes
(ndice kappa para la pregunta de sibilantes en
los ltimos 12 meses: 0,73-0,95)6. En este
mismo estudio se evalu la validez de los tems
del cuestionario respecto a la hiperreactividad
bronquial a la histamina y al diagnstico clnico de asma. Con relacin a la hiperreactividad
bronquial, el sntoma ms sensible fue la pregunta sobre sibilantes (sensibilidad del 5995%) y las preguntas ms especficas la de despertarse por la noche con falta de respiracin y
la opresin torcica por la maana. En comparacin con el diagnstico clnico de asma, la
sensibilidad de haber tenido asma en alguna
ocasin fue del 62% y la especificidad del
91%6. En un estudio espaol, el cuestionario
IUATLD mostr una buena capacidad para
discriminar entre asma bronquial y bronquitis
crnica, al ser capaz de clasificar correctamente
al 91% de los pacientes7.
2.5. Cuestionario del European
Community Respiratory Health
Study (ECRHS)
El Estudio Europeo del Asma evalu, en su

primera fase, la prevalencia de sntomas relacionados con el asma en adultos entre 20 y 44 aos,
en 48 reas de 22 pases, mediante un cuestionario breve que es un resumen del cuestionario
de sntomas bronquiales de la IUATLD. Consta
de 10 preguntas, 5 de ellas sobre sntomas y ataques de asma en los ltimos 12 meses y una sobre toma de medicacin para el asma (Tabla II)8.
En una segunda fase, en que se estudiaron los
factores de riesgo, se administr un cuestionario ms amplio, tambin obtenido a partir del
cuestionario de la IUATLD, con preguntas sobre sntomas respiratorios, asma y enfermedades alrgicas, tabaquismo, exposicin ambien100
TABLA II
Cuestionario breve
del Estudio Europeo del Asma
1. Ha tenido silbidos o pitos en el pecho

alguna vez en los ltimos 12 meses?
Si No pasar a la pregunta 2.
Si S:
1.1. Ha tenido falta de aire cuando
estaban presentes los
silbidos o pitos?
1.2. Ha tenido estos silbidos o pitos
cuando no estaba resfriado?
2. Se ha despertado por la noche con una
sensacin de opresin o tirantez en el
pecho alguna vez en los ltimos
12 meses?
3. Se ha despertado por la noche a causa de
un ataque de falta de aire alguna vez en
los ltimos 12 meses?
4. Se ha despertado por la noche por un
ataque de tos alguna vez en los ltimos
12 meses?
5. Ha tenido algn ataque de asma en los
ltimos 12 meses?
6. Toma actualmente alguna medicina
(incluyendo inhaladores, aerosoles
o pastillas) para el asma?
7. Tiene alguna alergia nasal incluyendo
rinitis?
8. Cul es su fecha de nacimiento?
9. Qu da es hoy?
10. Es usted hombre o mujer?
tal y en el domicilio y tratamiento antiasmtico. Este cuestionario mostr una elevada consistencia interna en cada uno de los diferentes
pases participantes, no afectada por diferencias
culturales o idiomticas en la expresin de los
sntomas, cualidad necesaria para poder realizar comparaciones entre los resultados obtenidos en los diferentes centros.
Valoracin clnica
2.6. Cuestionario del International

Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC)
El cuestionario ISAAC fue diseado con el

objetivo de evaluar y comparar la prevalencia
de asma y enfermedades alrgicas en nios de
6-7 aos y adolescentes de 13-14 aos, en un
estudio que cont con la participacin de numerosos centros de 40 pases. Adems de un
cuestionario impreso, para ser contestado por
los padres en el caso de los nios de 6-7 aos y
autoadministrado en los mayores, se administr un cuestionario audiovisual, con la representacin de los sntomas, a los nios de 1314 aos. El cuestionario impreso mostr una
sensibilidad del 0,85 y una especificidad del
0,81 respecto al diagnstico clnico de asma.
Por otra parte, se ha observado una menor prevalencia de los sibilantes con el cuestionario
audiovisual respecto al impreso, lo que sugiere una mejor interpretacin de los sntomas
con el formato audiovisual9.
3. CUESTIONARIOS QUE EVALAN
LA GRAVEDAD Y/O EL GRADO
DE CONTROL EN LAS
Disponemos de pocos cuestionarios vlidos

y fiables que permitan valorar adecuadamente
la gravedad, el impacto sobre el estado funcional o el grado de control de la enfermedad en
los pacientes respiratorios crnicos, ya sea en
la evaluacin inicial o en las visitas de seguimiento. Los cuestionarios de sntomas anteriormente descritos no han sido diseados con
estos objetivos, aunque pueden tener alguna
utilidad en este sentido. Por ejemplo, se considera que la escala de disnea del cuestionario
MRC es un buen indicador del impacto de la
EPOC sobre el estado de salud. La gua GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report,
2001) propone, para las visitas de seguimiento de los pacientes con EPOC, una serie de
preguntas, de validez no demostrada, con la
finalidad de detectar cambios relevantes en los
sntomas y en el estado de salud general. Por
lo que respecta al asma, existen varios cuestio-
narios que valoran diferentes aspectos relacionados con el control de la enfermedad, como
la percepcin de los sntomas durante los ataques de asma10 o las actitudes y capacidad de
control de la enfermedad por el paciente11.
Dos cuestionarios, uno para la EPOC12 y
otro para el asma13, han sido diseados y validados especficamente con el objetivo de medir el grado de control en estas enfermedades,
con aplicacin a la prctica y a los ensayos clnicos. Se incluye tambin en este apartado un
cuestionario muy utilizado en la prctica clnica para la valoracin de la gravedad de la
somnolencia en los pacientes con apneas obstructivas del sueo, la escala de Epworth14.
3.1. Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
Cuestionario autoadministrado, breve, constituido por 10 tems referidos a los sntomas, el

impacto emocional y la limitacin en las actividades habituales durante la ltima semana, con
una escala de respuestas de 7 puntos para cada
uno de ellos y una puntuacin total que es la
media del conjunto de los tems12. Un estudio
realizado en pacientes con EPOC establecida y
en riesgo para EPOC (grupo 0 de la gua
GOLD), evidenci que este cuestionario es fiable, capaz de discriminar entre los diferentes
niveles de gravedad de la enfermedad, se correlaciona con la calidad de vida y el FEV1 y responde significativamente a la mejora en el curso de la enfermedad12.
3.2. Asthma Control Questionnaire
(ACQ)
El cuestionario ACQ fue diseado con el

objetivo de medir el grado de control del asma
en los estudios que valoran el resultado de las
intervenciones y en la prctica clnica13. Se
compone de 7 tems; 5 de ellos se refieren a
frecuencia e intensidad de los sntomas y limitacin en las actividades en la ltima semana,
otro a la utilizacin de ` 2-agonistas de corta
duracin y el sptimo lo constituye una medida funcional, el FEV1. Con esta combinacin
de sntomas, necesidad de broncodilatador y
FEV1 se define lo que las guas de tratamiento
del asma consideran un buen control: sntomas mnimos, funcin pulmonar ptima y
101
mnima necesidad de broncodilatador de rescate. Cada tem punta entre 0 y 6 y la puntuacin del cuestionario es la media de los tems.
Los autores han probado que este instrumento
es fiable, se correlaciona bien con los sntomas y
la calidad de vida y es muy sensible al cambio
en el control de la enfermedad13.
3.3. Escala de somnolencia
de Epworth
Se trata de un cuestionario breve, autoadministrado, diseado para medir la somnolencia diurna o el grado de propensin al sueo,
que ha demostrado ser capaz de discriminar
entre grupos de individuos con o sin trastornos del sueo14. El paciente punta el grado
de somnolencia en 8 situaciones diferentes de
la vida cotidiana, y del conjunto se obtiene
una puntuacin total. Existe una versin espaola que ha demostrado fiabilidad y validez
similares al cuestionario original.
4. LA MEDICIN DE LA CALIDAD
DE VIDA RELACIONADA CON LA
SALUD EN LAS ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
En los ltimos aos, el concepto global de

estado de salud entendido en la forma que es
percibido por el paciente y la manera como se
ve alterado por los sntomas, las limitaciones
fsicas y en el rol social y los trastornos emocionales que acompaan a las enfermedades crnicas, ha adquirido una importancia creciente
como una medida del resultado de las intervenciones mdicas. La medicin del estado de
salud o calidad de vida relacionada con la salud
se ha definido como la cuantificacin, de una
forma estandarizada y objetiva, del impacto de
la enfermedad en la vida diaria, la salud y el
bienestar de los pacientes15.
Conviene subrayar que, en general, la calidad de vida relacionada con la salud se relaciona slo dbil o moderadamente con los parmetros con que se evalan habitualmente a los
pacientes en la prctica clnica, lo que viene a
indicar que el estado de salud no puede deducirse a partir de las medidas clnicas o fisiolgicas usuales, sino que precisa ser medido direc102
tamente en el paciente mediante instrumentos

apropiados. Esta situacin es consecuencia de
la variedad de factores que determinan el estado de salud. Por ejemplo, la gravedad de la
EPOC se valora en funcin del FEV1, que es
adems un buen indicador pronstico. No
obstante, est bien demostrado que la calidad
de vida relacionada con la salud en los pacientes con EPOC se relaciona dbilmente con el
FEV1 y mejor con la capacidad de ejercicio, la
disnea y la frecuencia de las exacerbaciones15.
Tambin se ha observado que la rehabilitacin
respiratoria mejora el estado de salud y la capacidad de ejercicio de los pacientes con
EPOC en ausencia de cambios en las pruebas
de funcin pulmonar. Trastornos de orden psicolgico, frecuentes en pacientes con EPOC,
especialmente ansiedad, depresin y sensacin
de falta de control sobre la enfermedad, se asocian a peor estado de salud15.
En el caso del asma, la situacin es en buena
medida similar. Se recomienda que la valoracin de la gravedad y el grado de control y, por
tanto, la decisin teraputica, se basen en la frecuencia de los sntomas y en la alteracin de la
funcin pulmonar. Pero es bien conocido que el
asma bronquial, especialmente en los casos ms
graves, tiene un impacto en la vida emocional
considerable, conlleva limitaciones en la actividad fsica y en las relaciones sociales, y estas alteraciones del estado de salud, que se relacionan
slo moderadamente con los sntomas y los parmetros funcionales (FEV1 o FEM), pueden
medirse directamente con cuestionarios especialmente diseados para ello.
4.1. Cuestionarios de calidad de vida
relacionada con la salud
Los instrumentos de medida de la calidad

de vida relacionada con la salud son cuestionarios bien estructurados y sistematizados, formados por una serie de preguntas o tems a las
que el paciente responde escogiendo una entre
varias opciones de respuesta posibles. Las preguntas de los cuestionarios suelen agruparse, a
su vez, en varias dimensiones o dominios de la
salud que corresponden a sntomas importantes, impacto de la enfermedad en la funcin fsica, emocional y social y otros, segn el instrumento de que se trate. En funcin de las
Valoracin clnica
respuestas, se calcula una puntuacin numrica, por dimensiones y en ocasiones tambin

una puntuacin total del cuestionario, que
permite cuantificar la calidad de vida y analizar estadsticamente los resultados.
Los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud se clasifican en genricos,
que son aquellos que pueden ser aplicados al
estudio de pacientes con todo tipo de enfermedades o a la evaluacin de la salud en la poblacin general, y especficos, los que han sido
elaborados para valorar el estado de salud de
los pacientes afectados por una enfermedad
concreta, como la EPOC o el asma. La eleccin
entre uno y otro tipo depende del objetivo y
circunstancias del estudio. Si lo que se pretende es evaluar la respuesta a una intervencin,
es preferible utilizar un instrumento especfico, puesto que los cuestionarios especficos
son ms sensibles que los genricos a los cambios evolutivos a lo largo del tiempo, al contener tems especialmente dirigidos a aquella
enfermedad concreta.
4.2. Propiedades de los cuestionarios
de calidad de vida relacionada
con la salud
Son tres las propiedades fundamentales que

definen la idoneidad de los cuestionarios como
instrumentos de medida de la calidad de vida:
fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. El
conocimiento de estas propiedades, frecuentemente denominadas psicomtricas, determina
el grado de confianza para interpretar los resultados obtenidos con un cuestionario en una
determinada investigacin.
Se considera que un cuestionario tiene capacidad discriminativa si es capaz de diferenciar entre pacientes con diferentes niveles de
afectacin del estado de salud, y evaluativa si
capta adecuadamente las diferencias en el curso evolutivo de los pacientes.
4.2.1. Fiabilidad
La fiabilidad de los cuestionarios se refiere a

su precisin como instrumentos de medida, es
decir a la variabilidad de los resultados si se
repite la medicin, en ausencia de cambios en
el estado de los pacientes. Se distinguen dos
tipos: la fiabilidad test-retest o reproducibili-
dad, y la consistencia interna. La reproducibilidad consiste en la obtencin de resultados

similares en administraciones repetidas del
cuestionario en pacientes que se mantienen estables y se evala mediante el coeficiente de
correlacin intraclase (CCI). La consistencia
interna valora la ausencia de variabilidad entre
los tems, es decir, la homogeneidad del cuestionario, y se evala generalmente mediante el
coeficiente alfa de Cronbach16. Se considera
deseable un coeficiente alfa de Cronbach superior a 0,7 en los estudios de grupos de pacientes, mientras que en la aplicacin al paciente
individual, en el que la fiabilidad ha de ser
mayor, debe ser superior a 0,917.
4.2.2. Validez
Al no existir un patrn de oro de medida

de la salud, la exactitud con la que un cuestionario mide la calidad de vida relacionada con la salud debe evaluarse de forma indirecta, mediante
la comparacin con otras variables con las que se
espera que tenga correlacin (validez de criterio,
denominada tambin validez concurrente en el
caso de que las correlaciones sean simultneas en
el tiempo)16. En el caso de las enfermedades crnicas de las vas areas, la validez concurrente de
los cuestionarios de calidad de vida se valora generalmente mediante el anlisis de la correlacin entre los resultados obtenidos y aquellas
variables clnicas que indican gravedad como
son los sntomas, la funcin pulmonar, la medicacin necesaria para controlar la enfermedad o
el uso de servicios sanitarios, en el supuesto de
que cuanto mayor sea la gravedad, peor ser la
calidad de vida. Otra forma de evaluar la validez
consiste en analizar si las correlaciones observadas entre las puntuaciones de las diferentes dimensiones del cuestionario y las de otros cuestionarios de calidad de vida se corresponden con
las predecibles, segn valoren aspectos de la salud ms o menos anlogos (validez convergentediscriminante)16. El uso individual de los cuestionarios de calidad de vida en la prctica clnica
requiere, como sucede con la fiabilidad, una validez mayor que la que se necesita para el anlisis de grupos de pacientes17.
4.2.3. Sensibilidad al cambio
Los cuestionarios con finalidad evaluativa

han de ser capaces de captar, longitudinal103
mente en el tiempo, diferencias significativas

en el estado de salud de los pacientes. Esta
propiedad es fundamental en la evaluacin del
resultado de las intervenciones, como los ensayos clnicos.
4.2.4. Mnima diferencia importante
Con frecuencia los pacientes experimentan

cambios temporales en su estado de salud, ya
sea de forma espontnea o como respuesta a
los tratamientos, y estos cambios se reflejan en
las puntuaciones de los cuestionarios. La dificultad para interpretar en la prctica la relevancia de estos cambios en las medidas de la
calidad de vida ha llevado al desarrollo del concepto de mnima diferencia importante, entendida como la diferencia ms pequea en
puntuacin del cuestionario que es percibida
por los pacientes como un cambio clnicamente
significativo en su estado de salud18 y que es independiente de la significacin estadstica.
Se han descrito varios mtodos para el
clculo de la mnima diferencia importante.
Uno de los ms utilizados consiste en asignar
este valor al cambio de los pacientes que responden un poco mejor o un poco peor en
una pregunta global de cambio en su estado
de salud. Otro enfoque se basa en comparar las
puntuaciones de calidad de vida con un criterio objetivo de cambio en el estado de salud,
como puede ser la necesidad de hospitalizacin o de cambios en el tratamiento o un
cambio evidente en el estado clnico del paciente18. Ambos mtodos han proporcionado
resultados consistentes para algunos cuestionarios, como el St George's Respiratory Questionnaire18.
4.3. Adaptacin transcultural
de cuestionarios
Los cuestionarios diseados en otra lengua,

frecuentemente en ingls, necesitan ser traducidos y adaptados de manera que se asegure la
equivalencia de los tems. El mtodo generalmente utilizado es el de traduccin seguida de
traduccin inversa o retrotraduccin, que permite identificar, mediante la comparacin entre la retrotraduccin y la versin inicial,
aquellos tems en que se plantean dudas de
equivalencia o problemas de comprensin. Los
104
tems definitivos se deciden con la participacin de un panel de pacientes19. El proceso finalizar con la validacin de la nueva versin y
la comprobacin de que se mantienen las propiedades mtricas del instrumento original.
4.4. Cuestionarios genricos
Varios cuestionarios genricos, de los que se

dispone de una versin espaola adaptada y
validada, han sido aplicados en numerosos estudios de la calidad de vida de pacientes con
EPOC20 y con asma21,22.
4.4.1. Sickness Impact Profile (SIP)
Es un cuestionario largo, formado por 136

tems que constituyen siete dimensiones de la
salud: fsica, psicosocial, sueo y descanso, comer, entretenimientos, trabajo y tareas domsticas. Puede ser administrado por un entrevistador o autoadministrado. El paciente
seala nicamente aquellos tems que describen su estado de salud actual. Cada uno de los
tems est ponderado en la puntuacin total,
que oscila entre 0-100; la puntuacin ms alta
indica peor estado de salud. La versin espaola del SIP ha demostrado su validez y fiabilidad16.
4.4.2. Nottingham Health Profile (NHP)
Cuestionario autoadministrado, compuesto

por un total de 38 preguntas, que corresponden a las dimensiones de energa, dolor, movilidad fsica, reacciones emocionales, sueo,
aislamiento social y siete preguntas adicionales sobre limitaciones en actividades de la vida
diaria. Las respuestas son dicotmicas (S/No).
Para cada una de las dimensiones se establece,
mediante ponderacin de las preguntas, una
puntuacin entre 0 y 100 (100 indica la mxima alteracin). Existe una versin espaola de
este cuestionario vlida, fiable y sensible al
cambio en el estado de salud16, que ha demostrado ser adecuada para el estudio de los pacientes con EPOC.
4.4.3. Cuestionario de salud SF-36
El SF-36, de aparicin ms reciente que los

anteriores, es un cuestionario autoadministrado muy utilizado en estudios del estado de salud de la poblacin general y en pacientes con
Valoracin clnica
diferentes enfermedades, entre ellas la EPOC20

y el asma21. Est constituido por 36 tems, que
se agrupan en ocho dimensiones: funcin fsica, funcin social, limitaciones del rol por problemas fsicos, limitaciones del rol por problemas emocionales, salud mental, vitalidad,
dolor y salud en general. La puntuacin para
cada dimensin se encuentra entre 0 y 100;
puntuaciones ms bajas indican peor estado
de salud. El perodo recordatorio al que se refieren los tems es de cuatro semanas. La fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio de
la versin espaola del SF-36 estn bien probadas16.
4.4.4. Otros cuestionarios genricos
Aunque menos utilizados que los anteriores

en las enfermedades respiratorias, otros instrumentos, como el Quality of Well-Being Index, las lminas COOP-WONCA y el cuestionario EuroQol han evidenciado buenas
propiedades mtricas como cuestionarios genricos del estado de salud16.
4.5. Cuestionarios especficos para
las enfermedades respiratorias
Los cuestionarios especficos de calidad de

vida relacionada con la salud son instrumentos
de medida muy sensibles a la mejora del estado de salud a consecuencia de las intervenciones teraputicas. Por ello, en los ltimos aos
se han incorporado de forma habitual a los ensayos clnicos como una variable ms del resultado. Como se muestra en la Tabla III, se
han desarrollado numerosos cuestionarios de
calidad de vida especficos para enfermedades
respiratorias en la ltima dcada. Sin embargo, slo unos pocos que tienen bien demostradas sus propiedades mtricas han sido ampliamente utilizados: el SGRQ, el CRQ, el
AQLQ-Marks y el AQLQ-Juniper. Disponemos de versin espaola validada de todos estos cuestionarios, que comentamos brevemente a continuacin.
4.5.1. St Georges Respiratory Questionnaire
(SGRQ)
Tiene la particularidad de ser un cuestionario de calidad de vida adecuado tanto para la

EPOC como para el asma bronquial23. Est
formado por 50 tems que se distribuyen en

tres dimensiones: sntomas (8 tems), actividad (16 tems) e impactos (26 tems), esta ltima (impactos) referida a trastornos emocionales y funcin social. Las opciones de
respuesta son dicotmicas (s/no) para algunos
tems y varan entre 3 y 5 como mximo para
otros. Cada uno de los tems tiene establecida
una ponderacin para el clculo de la puntuacin de las dimensiones y total del cuestionario, que oscila entre 0 (ausencia de alteracin)
y 100 (mxima alteracin). La mnima diferencia importante es de 4 puntos. Es un cuestionario autoadministrado aunque puede ser
administrado por un entrevistador. El perodo
recordatorio para las preguntas de sntomas es
de un ao, por lo que debera modificarse si el
objetivo es medir cambios en los sntomas respiratorios a ms corto plazo. El SGRQ ha demostrado ser reproducible en pacientes estables, capaz de discriminar entre pacientes con
diferente gravedad en los sntomas, correlacionarse de forma significativa con las variables
clnicas23, y ser un predictor independiente de
la mortalidad total y respiratoria en pacientes
con EPOC24. Adems, ha mostrado su utilidad
en estudios descriptivos y en la evaluacin de
intervenciones teraputicas tan diversas como
los broncodilatadores inhalados, o la rehabilitacin.
La versin espaola del SGRQ25 ha sido validada en estudios de pacientes con EPOC y
con asma. En pacientes con EPOC, la versin
espaola del SGRQ evidenci una elevada fiabilidad (coeficiente alfa de Cronbach de 0,94
para la puntuacin total), y se correlacion
significativamente con la disnea y el FEV125.
En otro estudio, en pacientes asmticos, la
versin espaola del SGRQ mostr igualmente una elevada fiabilidad y validez transversal,
y tambin sensibilidad al cambio en los pacientes que mejoraron significativamente del
asma26.
4.5.2. Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
Cuestionario especfico para pacientes con

EPOC27. Contiene 20 tems que se distribuyen en cuatro dimensiones de la salud: disnea
(5 tems), fatiga (4 tems), funcin emocional
(7 tems) y control de la enfermedad (4 tems).
Las preguntas de la dimensin de disnea son
105
TABLA III
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud
especficos para enfermedades respiratorias
Cuestionario
Autor
Enfermedad
N.
N. dimentems siones
Tiempo de
administracin
(minutos)
Tipo de
administracin
CRQ
Guyatt et al.
EPOC
20
15-25
Entrevista
SGRQ
Jones et al.
EPOC/asma
50
10-15
Autoadministrado
QOL-RIQ
Maille et al.
EPOC/asma
(leve/moderada)
55
Autoadministrado
AQ20
Barley et al.
EPOC/asma
20
Autoadministrado
RQLQ
Stavem et al.
EPOC
20
Autoadministrado
LWAQ
Hyland et al.
Asma
68
11
15-20
Entrevista/
Autoadministrado
AQLQ-Marks
Marks et al.
Asma
20
Autoadministrado
AQLQ-Juniper
Juniper et al.
Asma
32
10-15
Entrevista/
Autoadministrado
(1 administracin)
5 (Sucesivas)
PAQLQ
Juniper et al.
Asma infantil
23
10
Entrevista/
Autoadministrado
ITG-ASF
Bayliss et al.
Asma
15
Autoadministrado
FOSQ
Weaver et al.
Trastornos del
sueo
35
15
Autoadministrado
SAQLI
Flemons et al.
Apneas del sueo
40
Entrevista
EORTC
EORTC
Cncer de pulmn
13
<10
Autoadministrado
QLQ-LC13
Quality of Life
Study Group
FACT-L
Cella et al.
Cncer de pulmn
36
Autoadministrado
AQ20: Airways Questionnaire 20; AQLQ-Juniper: Asthma Quality of Life Questionnaire de Juniper; AQLQ-Marks: Asthma Quality of Life Questionnaire de Marks; CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire; EORTC QLQ-LC13: European
Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire and Lung Cancer Module; FACT-L:
Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung; FOSQ: Functional Outcomes Sleep Questionnaire; ITG-ASF: Integrated
Therapeutics Group-Asthma Short Form; LWAQ: Living with Asthma Questionnaire; PAQLQ: Paediatric Asthma Quality
of Life Questionnaire; QOL-RIQ: Quality of Life for Respiratory Illness Questionnaire; RQLQ: Respiratory Quality of Life
Questionnaire; SAQLI: Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index; SGRQ: St Georges Respiratory Questionnaire.
individualizadas, lo que significa que el paciente indica en la visita inicial aquellas actividades ms importantes de su vida diaria que
se han visto limitadas por la disnea y estas actividades se mantienen a lo largo del estudio.
El perodo recordatorio para todas las pregun106
tas es de dos semanas. Para cada pregunta, el

paciente escoge una respuesta de una escala
tipo Likert de siete respuestas equidistantes
que representan todo el espectro de situaciones posibles. Cada pregunta punta entre 1
y 7, segn la respuesta, y la puntuacin de
Valoracin clnica
cada dimensin es la media de las puntuaciones

de las preguntas correspondientes, mientras
que la puntuacin total es la media de todas las
preguntas del cuestionario; 1 representa la
mayor afectacin de la calidad de vida y 7
la ausencia de afectacin. La mnima diferencia importante es de 0,5 puntos. El cuestionario fue diseado inicialmente para ser administrado por un entrevistador aunque existe
tambin en versin autoadministrada. El
CRQ ha evidenciado buenas caractersticas de
medida, especialmente en la sensibilidad al
cambio27 y ha sido utilizado en la evaluacin
de intervenciones teraputicas, como la rehabilitacin.
Un estudio de validacin en pacientes con
EPOC grave ha mostrado que la versin espaola del CRQ es fiable, con ndice alfa de
Cronbach de 0,92 para la puntuacin global
del cuestionario, y vlida, al evidenciar correlaciones significativas, aunque dbiles, con los
parmetros funcionales28. En otro estudio de
los mismos autores, las puntuaciones de la
versin espaola del CRQ mejoraron de forma
significativa en pacientes con EPOC en un
programa de rehabilitacin, mientras que permanecieron estables en los pacientes que recibieron tratamiento estndar29.
4.5.3. Asthma Quality of Life
Questionnaire de Marks (AQLQ-Marks)
Es un instrumento de medida de la calidad

de vida especfico para pacientes adultos con
asma bronquial. Contiene 20 tems, en 4 dimensiones: disnea (5 tems), estado de nimo
(5 tems), restriccin social (7 tems) y preocupacin por el estado de salud (7 tems). Es
un cuestionario autoadministrado, en el que
las preguntas se refieren a las cuatro semanas
precedentes. Las opciones de respuesta a cada
pregunta estn constituidas por una escala ordinal tipo Likert de 5 puntos. Las puntuaciones de las dimensiones y la puntuacin total
oscilan entre 0 y 10 (puntuaciones ms bajas
indican mejor estado de salud)16. Los autores
demostraron que el cuestionario es reproducible en pacientes estables y tiene una elevada
consistencia interna (alfa de Cronbach 0,92
para la puntuacin total de la escala), al tiempo que se correlaciona moderadamente con el
tratamiento farmacolgico de los pacientes y
dbil y no significativamente con el FEV130.

En otro estudio, el cuestionario AQLQ-Marks
fue capaz de diferenciar entre pacientes estables y mejorados y se observ que los cambios
de puntuacin del cuestionario se correlacionaban moderadamente con los cambios en sntomas y en la hiperreactividad bronquial31.
La versin espaola del AQLQ-Marks ha
evidenciado similares propiedades mtricas
que el instrumento original. El cuestionario
fue capaz de discriminar adecuadamente entre grupos de pacientes en funcin de la gravedad del asma, las puntuaciones obtenidas
se correlacionaron fuertemente con la disnea
y los cambios de puntuacin de la escala se
asociaron significativamente con la mejora o
empeoramiento clnico, como indicadores de
validez y sensibilidad al cambio, respectivamente32.
4.5.4. Asthma Quality of Life Questionnaire
de Juniper (AQLQ-Juniper)
Cuestionario especfico para pacientes adultos con asma, constituido por 32 tems que se
agrupan en cuatro dimensiones: limitacin de
las actividades habituales (11 tems), sntomas
(12 tems), funcin emocional (5 tems) y estmulos ambientales (4 tems). Disponible en
formato autoadministrado y tambin para ser
administrado por un entrevistador. El perodo
recordatorio al que se refieren las preguntas es
de 2 semanas. Cinco de las preguntas de limitacin de las actividades son individualizadas,
escogidas por el paciente como sus actividades
habituales ms importantes que se encuentran
limitadas por la enfermedad. La respuesta a
cada uno de los tems se escoge en una escala
tipo Likert de 7 opciones ordinales. La puntuacin para cada dimensin y total del cuestionario es la media de los tems correspondientes y oscila entre 1 y 7; 1 representa el
mximo empeoramiento de la calidad de vida
y 7 la ausencia de alteracin16. La mnima diferencia importante para este cuestionario es
de 0,5 puntos. El estudio de validacin del
AQLQ-Juniper mostr que es un cuestionario
reproducible (CCI de 0,92 para la puntuacin
total) en los pacientes estables, vlido y muy
sensible al cambio, capaz de discriminar entre
los pacientes estables y los que mejoran o empeoran33. La elevada sensibilidad al cambio del
107
AQLQ-Juniper es la base de su utilizacin en

numerosos ensayos clnicos en pacientes con
asma.
En un estudio con pacientes asmticos, la
versin espaola del AQLQ-Juniper mostr
una elevada consistencia interna (coeficiente
alfa de Cronbach 0,96 para la puntuacin total)
y una buena reproducibilidad en pacientes estables. Adems, el cuestionario demostr capacidad para discriminar entre los pacientes segn
criterios clnicos de gravedad del asma y se correlacion moderadamente con la disnea y dbilmente con el FEV1. En lo que respecta a sensibilidad al cambio y validez longitudinal, los
cambios en puntuacin del cuestionario fueron
significativamente diferentes en los pacientes
que mejoraron o empeoraron del asma respecto
a los que permanecieron estables y se correlacionaron significativamente con los cambios en
disnea y en el FEV134.
4.6. Comparacin entre cuestionarios
especficos de calidad de vida
relacionada con la salud en la
EPOC y el asma
Existen pocos estudios que hayan evaluado

de forma comparativa las caractersticas de los
diferentes instrumentos especficos de medida
de la calidad de vida relacionada con la salud.
Varios estudios que han comparado los cuestionarios SGRQ y CRQ en pacientes con EPOC
han evidenciado que ambos presentan caractersticas mtricas parecidas, con una discreta superioridad del SGRQ en cuanto a propiedades
discriminativas transversales en uno de los estudios20. En el caso del asma, el AQLQ-Juniper
ha mostrado mayor validez y sensibilidad al
cambio que el Living With Asthma Questionnaire (LWAQ)22, mientras que en otro estudio
en que se compararon las versiones espaolas
del AQLQ-Juniper y el SGRQ no se constat
una clara superioridad de uno sobre el otro en
sus propiedades mtricas26.
AGRADECIMIENTOS
A los Dres. Jordi Alonso y Montse Ferrer por sus

valiosos comentarios y sugerencias a una primera
versin del manuscrito.
108
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109
Seccin II
5.1
Tcnicas de imagen
Radiologa y resonancia
magntica
Toms Franquet Casas
El estudio radiolgico del trax es imprescindible en los pacientes con conocimiento o

sospecha de enfermedades respiratorias1-7. La
radiologa simple y la tomografa computarizada (TC) son las tcnicas de imagen que con
mayor frecuencia se utilizan en el estudio de
las enfermedades respiratorias. Los nuevos
equipos de TC con multidetectores han mejorado significativamente las posibilidades
diagnsticas en la patologa torcica. Sin embargo, a pesar de las importantes innovaciones
tecnolgicas, la radiografa simple sigue siendo el estudio de eleccin que nos permite una
aproximacin diagnstica inicial en la mayora de las enfermedades respiratorias.
Un gran nmero de enfermedades respiratorias pueden valorarse mediante estudios radiolgicos simples y TC. Los estudios simples,
ya sean evolutivos (seguimiento) o retrospectivos (comparativos), son muy tiles para determinar el significado y la etiologa de la lesin.
Un factor importante en el diagnstico de cualquier proceso torcico es determinar su cronicidad. La comparacin de los estudios actuales
con estudios anteriores es el nico mtodo que
permite establecer la cronicidad de la lesin.
Por otro lado, la rapidez con la que las lesiones
pulmonares evolucionan en el tiempo es un
dato de gran ayuda (p. ej., el edema pulmonar
puede desaparecer en horas, mientras que una

neumona lo har en das).
El papel diagnstico de otras tcnicas de
imagen (resonancia magntica, estudios isotpicos, tomografa por emisin de positrones y
ultrasonografa) se limitar a resolver problemas diagnsticos puntuales y en muchos casos
se utilizan como tcnicas complementarias.
1. TCNICAS DE IMAGEN
1.1. Radiografa simple de trax
Los principios bsicos de la radiografa convencional son muy simples; el paciente se coloca siempre entre una fuente emisora de radiacin X y un detector. La fuente de radiacin
emite fotones hacia el paciente con la amplitud de onda de los rayos X. Estos fotones penetran en el paciente y son atenuados por los
diferentes tejidos atravesados; finalmente la
radiacin remanente es capturada por el detector obtenindose una imagen. El detector ms
simple es el formado por un chasis de plstico
que contiene en su interior una pelcula fotogrfica recubierta por una emulsin de plata
muy sensible a la luz. Varios factores, entre los
que se incluyen el kilovoltaje, las diversas
111
combinaciones entre pelcula radiogrfica y

chasis (cassette), y las tcnicas de reduccin de
radiacin dispersa, contribuyen en la calidad
final del estudio radiolgico.
Actualmente, los estudios simples de trax
se realizan con tcnicas de alto kilovoltaje
(120-140 kVp). Las razones para el uso de tcnicas de alto kilovoltaje se basan en lograr una
reduccin del contraste seo y en una mejor
penetracin del mediastino; la mayor penetracin mediastnica nos permitir una mejor visualizacin de la trquea, estructuras broncovasculares, lneas de reflexin pleural y de las
zonas pulmonares de localizacin retrocardiaca. Por el contrario, esta tcnica dificulta la
deteccin de calcio en ndulos pulmonares o
placas pleurales.
Actualmente, los estudios radiolgicos
simples del trax pueden realizarse mediante
tecnologa digital. La radiologa digital tiene
diversas ventajas sobre la radiologa analgica
o convencional. La ventaja ms importante radica en la amplia latitud de exposicin (10100 veces mayor que el margen dinmico ms
amplio de los sistemas convencionales que
utilizan pelcula fotogrfica). De los diversos
mtodos existentes para obtener estudios digitales, el ms utilizado emplea un equipo de
radiologa convencional y chasis fotoestimulables y reutilizables que incorporan placas de
selenio o fsforo en vez de las pelculas radiolgicas convencionales. Una vez estimuladas
por la radiacin emitida, parte de la energa
queda acumulada en la base de fsforo o selenio como una imagen latente. La energa acumulada, tras ser barrida con rayos lser, emitir cierta cantidad de luz que ser detectada
mediante un foto-multiplicador y convertida
en seal digital. La calidad de las imgenes
obtenidas es ptima, sobre todo en aquellas
exploraciones en las que habitualmente existen problemas tcnicos inherentes al uso de
aparatos porttiles. Las imgenes digitales podrn imprimirse mediante una impresora lser en soporte fotogrfico, mostrarse en un
monitor o almacenarse en discos pticos o cintas magnticas para su posterior visualizacin.
Utilizando una red interconectada con diferentes monitores (PACS, picture archive and
communication system), todas las imgenes, tanto las actuales como las archivadas, podrn ser
112
visualizadas en diferentes lugares (rea de urgencias, plantas de hospitalizacin, etc.).

1.1.1. Proyecciones radiolgicas bsicas
En los pacientes sintomticos el estudio radiolgico bsico del trax debe incluir siempre que sea posible las proyecciones posteroanterior (PA) y lateral (L). La proyeccin
lateral proporciona informacin de algunas
zonas anatmicas no claramente visibles en la
proyeccin PA, como son los espacios retrotraqueal y retroesternal, zona retrocardiaca y paravertebral, y las porciones posterobasales de
los pulmones. En ocasiones, un mnimo derrame pleural que oblitere los senos costofrnicos, slo podr identificarse en esta proyeccin. Las proyecciones oblicuas son tiles para
demostrar placas pleurales y otras patologas a
nivel pleural y de la pared torcica.
La proyeccin anteroposterior (AP), en decbito supino, se realiza en pacientes que no pueden mantenerse en ortostatismo (p. ej., encamados, pacientes en los servicios de urgencias y
en las unidades de cuidados intensivos, UCI).
La calidad radiogrfica de estos estudios es menor debido a diferentes factores: a) menor distancia entre el foco emisor de la radiacin y la
pelcula radiogrfica, b) fenmeno de magnificacin, y c) peor colaboracin del paciente en
mantener la apnea requerida para la obtencin
de la imagen. En la UCI, los estudios en decbito supino se realizan de modo rutinario con
equipo porttil para monitorizar los diferentes
tubos y catteres que portan los pacientes.
1.1.2. Proyecciones complementarias
Se indican con fines diagnsticos concretos

o para complementar estudios previos. Las
proyecciones complementarias ms utilizadas
son: a) Decbito lateral. Se usa para confirmar
la presencia de lquido pleural libre y para demostrar la existencia de neumotrax en pacientes encamados. Tambin es til para diferenciar un derrame subpulmonar de una
elevacin diafragmtica. b) Proyeccin lordtica. til para demostrar patologa localizada
en los vrtices pulmonares y en el lbulo medio, pues las clavculas quedan proyectadas
por encima de los vrtices pulmonares y permiten una mejor visualizacin de las zonas
apicales pulmonares. c) Espiracin. Los estu-
Tcnicas de imagen
dios espiratorios sirven para valorar atrapamiento areo, particularmente en nios tras la
aspiracin de cuerpos extraos, y para poner
de manifiesto pequeos neumotrax no visibles en el estudio convencional. d) La fluoroscopia directa permite ver en tiempo real las
estructuras torcicas. Se utiliza para valorar la
movilidad diafragmtica, confirmar opacidades pulmonares y como gua de procedimientos intervencionistas.
1.2. Tomografa computarizada
Inventada por Hounsfield en 1972, la tomografa computarizada (TC) es, despus de la

placa simple, el estudio de eleccin para estudiar la patologa torcica. La tomografa
computarizada es una tcnica sensible, con una
excelente resolucin espacial, y que aporta un
detalle anatmico en muchos casos superponible a la valoracin patolgica. La imagen obtenida por TC es una representacin bidimensional de una seccin axial tridimensional. Las
imgenes se obtienen mediante un tubo emisor
de rayos que gira de modo circular sobre el paciente, produciendo haces de radiacin en diferentes ngulos sobre un mismo plano de corte.
La radiacin emitida, una vez ha atravesado las
estructuras a estudiar, y dependiendo de la
composicin de las mismas (hueso, aire, partes
blandas, etc.), se recoge por un grupo de detectores situados en el punto opuesto al foco emisor. Los diferentes valores de absorcin recibidos por los detectores se transformarn a travs
de una computadora en diferentes tonalidades
(escala de grises), configurando la imagen de un
corte anatmico axial.
La TC aade una nueva dimensin al estudio de las enfermedades torcicas. No solamente permite valorar las lesiones en profundidad sino que adems facilita una mayor
gama de densidades para diferenciar las estructuras anatmicas obtenidas en cada corte
axial. Los procesos pleurales y parenquimatosos difciles de valorar mediante radiologa
convencional se estudian fcilmente con TC.
Los valores densitomtricos de cada estructura
se determinan en unidades Hounsfield (UH),
nombre utilizado en honor del inventor de la
tomografa computarizada. Dichas unidades
oscilan entre los valores negativos representa-
dos por el aire (-1.000 UH) y los valores positivos representados por el hueso (+ 1.000
UH). Entre estos dos extremos se sitan los
valores densitomtricos correspondientes a las
diferentes estructuras del organismo (p. ej., la
grasa tiene un valor de atenuacin negativo situado entre -10 y -40 UH).
Cuando los cortes se realizan tras la administracin de contraste yodado intravenoso,
podrn estudiarse con precisin las estructuras
vasculares intratorcicas. Adems, la administracin rpida de contraste endovenoso permite valorar el comportamiento densitomtrico
de las diferentes estructuras dependiendo de
su vascularizacin. Las estructuras o lesiones
muy vascularizadas aumentarn significativamente su densidad y consiguientemente sus valores densitomtricos. Este comportamiento
nos permitir diferenciar entre lesiones muy
vascularizadas (hiperdensas) y lesiones hipovascularizadas (hipodensas). La TC es de gran utilidad para la valoracin de las enfermedades
pulmonares y mediastnicas (Tabla I).
La tecnologa de la TC se ha desarrollado rpidamente a travs de varias generaciones de
equipos capaces de realizar las exploraciones
con un menor grosor de corte y un tiempo de
adquisicin de las imgenes mucho ms rpido.
Existen diversas modalidades de TC segn el
grosor de corte y el tipo de adquisicin de las
imgenes: a) TC convencional, b) TC de alta
resolucin (TCAR), c) TC helicoidal (TCH)
y TC helicoidal con multidetectores (TCMD).
La utilidad de cada una de ellas depender del
tipo de lesin a estudiar. La diferencia entre un
estudio TC convencional y un estudio de alta
resolucin radica en el grosor de corte y en el
algoritmo de reconstruccin de las imgenes.
En los estudios convencionales se utiliza un
grosor de corte de 8-10 mm, mientras que en
los estudios de alta resolucin el grosor de corte
es de 1-2 mm. La TC de alta resolucin es la
tcnica de eleccin para el estudio de las enfermedades parenquimatosas difusas (intersticiales, alveolares y de la pequea va area). A diferencia de la radiologa simple de trax, la TC
ofrece imgenes axiales, facilitando la valoracin del patrn de distribucin de los procesos
pulmonares. La introduccin de la tomografa
computerizada de alta resolucin ha supuesto la
visualizacin de estructuras a nivel del lbulo
113
TABLA I
Indicaciones de la tomografa
computarizada
Paciente sintomtico con estudio radiolgico

simple normal
Hemoptisis
Enfermedades difusas e intersticiales
Valoracin de imgenes radiolgicas
complejas
Infeccin pulmonar en paciente
inmunodeprimido
Patologa mediastnica
Estadificacin del carcinoma pulmonar y
linfomas
Deteccin de metstasis pulmonares
Realizacin de biopsias dirigidas y
procedimientos intervencionistas (drenaje de
coleccin pleural o mediastnica)
Tromboembolismo pulmonar
pulmonar secundario, obtenindose, pues, una

sensibilidad an mayor a la aportada por la TC
convencional. La TCAR permite la valoracin
de signos radiolgicos precisos tanto de enfermedad del espacio areo (alveolar) (ndulos
acinares, opacidades en vidrio deslustrado, consolidacin, broncograma areo, y distribucin
centrilobular y perilobular) como de la enfermedad intersticial (engrosamientos septales,
engrosamientos de pared bronquial, perfusin
en mosaico, engrosamiento de manguitos peribroncovasculares, ndulos intersticiales y panalizacin).
Un complemento del estudio de alta resolucin son los cortes obtenidos en espiracin
(dinmicos) y utilizados para demostrar posibles cambios en la atenuacin pulmonar que
sugieran la existencia de atrapamiento areo.
Las enfermedades de la va area pequea debern estudiarse con TCAR y cortes complementarios espiratorios.
La TC helicoidal permite realizar estudios
continuos, sin intervalos de corte, y en la misma
fase de apnea. Mediante esta tcnica, y basndonos en los datos obtenidos, se pueden realizar reconstrucciones tridimensionales (3D), volumtricas axiales y estudios de endoscopia virtual.
El avance tcnico ms importante en el momento actual es la TC helicoidal dotada con
114
mltiples coronas de detectores (TCMD). Esta

tcnica facilita la adquisicin de hasta 40 imgenes por segundo, lo que mejora de un modo
muy significativo la calidad de la reconstruccin espacial de las mismas. Una vez obtenidos los datos y mediante la aplicacin de programas de post-proceso, podemos realizar
reconstrucciones coronales y sagitales del trax y estudios de broncoscopia virtual. La utilizacin de contraste endovenoso permite estudiar con precisin las estructuras vasculares
mediante estudios de TC angio.
1.3. Resonancia magntica
La aplicacin de la resonancia magntica

(RM) a nivel torcico se ha centrado fundamentalmente en el estudio de la patologa cardiovascular, mediastino, pared torcica y diafragma. Su aplicacin en la patologa pulmonar es
todava limitada. Sus grandes ventajas son: a)
capacidad de reconstruccin multiplanar, b) visualizacin de estructuras vasculares sin necesidad de inyectar contraste intravenoso, y c) gran
capacidad de resolucin en el estudio de las partes blandas. En los pacientes alrgicos al yodo,
la RM es la exploracin indicada para el estudio
del mediastino.
1.3.1. Angio-resonancia pulmonar
La inyeccin intravenosa de contrastes paramagnticos como el gadolinio, permite realizar

estudios vasculares (angio-RM) con una gran
capacidad de resolucin. Su indicacin fundamental es el estudio de la patologa artica,
tromboembolismo pulmonar, obstrucciones
vasculares venosas (sndrome de vena cava superior) y malformaciones congnitas pulmonares con compromiso de circulacin sistmica
(secuestro pulmonar).
1.3.2. Resonancia magntica funcional
del pulmn. Ventilacin pulmonar
utilizando He-3
Las imgenes de RM del parnquima pulmonar son de mala calidad y no tienen actualmente ninguna aplicacin clnica. Sin embargo, se est estudiando la utilidad de la RM a
nivel pulmonar tras la inhalacin de diferentes
gases como el He-3 y Xenn-129. El He-3 es
un gas noble que puede polarizarse mediante
Tcnicas de imagen
una fuente lser de alta intensidad. Tras este

proceso se obtiene un gas hiperpolarizado con
una intensidad de seal varias veces mayor que
la producida por el hidrgeno. Cuando un sistema convencional de RM se sintoniza con la frecuencia de seal caracterstica del gas hiperpolarizado, en este caso He-3, la inhalacin de dicho
gas originar una imagen RM de alta intensidad
localizada en el interior de las zonas ventiladas
traqueobronquiales y pulmonares. El He-3 no
difunde hacia las zonas del parnquima pulmonar que no se encuentran ventiladas adecuadamente. Mediante estos estudios se pueden identificar morfolgicamente las reas pulmonares
no ventiladas. Existen, no obstante, algunos
problemas inherentes al He-3 que condicionan
su uso. En primer lugar los equipos de RM deberan estar dotados de un sistema de radiofrecuencia ms amplia y con una bobina sintonizada con las frecuencias apropiadas para obtener
imgenes. La mayora de los equipos preparados
para estudios de espectroscopia podrn utilizarse
para estudios con gases como hidrgeno-1,
He-3 y xenn-129. En segundo lugar, el helio es
un gas caro y su preparacin (hiperpolarizacin)
no est todava comercialmente disponible.
Adems de los estudios convencionales con
TC de alta resolucin, la RM con He-3 es un
mtodo diagnstico til para demostrar el
grado de afectacin pulmonar por enfisema.
La demostracin del grado de enfisema y su
distribucin es muy importante en aquellos
pacientes que son candidatos a ciruga reductora de volumen pulmonar.
1.4. Angiografa pulmonar
La administracin endovenosa de contraste

yodado no-inico permite una visualizacin directa y en tiempo real de las arterias pulmonares principales, as como de sus ramas segmentarias y subsegmentarias. Hasta hace poco
tiempo la arteriografa pulmonar era el estudio
de referencia para la valoracin del tromboembolismo pulmonar. Sin embargo, actualmente
el estudio de referencia del tromboembolismo
pulmonar es la angio-TC realizada mediante
tcnica helicoidal y multidetectores. Debido a
los cambios tecnolgicos comentados, las principales indicaciones de los estudios angiogrficos pulmonares suelen ser al mismo tiempo
diagnsticos y teraputicos. Las indicaciones

ms frecuentes de angiografa pulmonar son: a)
estudio y tratamiento de la hemoptisis, y b) estudio y tratamiento (embolizacin) de las malformaciones arteriovenosas.
Una de las causas de hemoptisis es el
desarrollo de una hipervascularizacin parenquimatosa inducida por diversos procesos, entre los que se incluyen fibrosis qustica, tuberculosis, bronquiectasias y carcinoma pulmonar.
La arteriografa pulmonar es til para demostrar la presencia de arterias bronquiales e intercostales dilatadas y tortuosas. Tambin puede
identificarse circulacin colateral a partir de las
arterias mamarias internas y diafragmticas. En
estos casos, la embolizacin puede realizarse
mediante partculas reabsorbibles (Gelfoam) o
mediante el uso de materiales permanentes no
reabsorbibles (Ivalon). Otra indicacin de la
embolizacin arterial son las fstulas arteriovenosas pulmonares. La embolizacin y oclusin
del vaso arterial eferente se puede realizar mediante pequeos balones desechables de silicona o a travs de pequeos coils metlicos.
1.5. Ultrasonografa
Su utilidad es muy limitada en el estudio de

la patologa torcica debido a la imposibilidad
de propagacin de las ondas de ultrasonidos a
travs del aire y hueso. Sin embargo, la ultrasonografa es muy til para valorar y localizar
colecciones lquidas pleurales y para llevar a
cabo el drenaje de las mismas. El derrame pleural libre se identifica ecogrficamente como
una zona anecoica (sin ecos en su interior) en la
porcin posterior del trax y situada por encima del diafragma. Las colecciones lquidas
complicadas (empiema) aparecen como colecciones loculadas con muchos ecos en su interior
y la presencia de estructuras ecognicas de tipo
lineal que corresponden a septos. La ultrasonografa tambin es til para distinguir entre enfermedad pleural y parenquimatosa.
1.6. Estudios isotpicos
Los ms frecuentemente utilizados en patologa torcica son los de ventilacin/perfusin

con galio-67 y, recientemente, la tomografa
por emisin de positrones.
115
1.6.1. Estudios de ventilacin/perfusin (V/Q)
. .
Los estudios de V/Q. han demostrado ser
tiles en la valoracin de los pacientes con
sospecha clnica de tromboembolismo pulmonar a travs de la valoracin comparativa
de los defectos de ventilacin y perfusin. La
ausencia de defectos de perfusin excluye
esencialmente la presencia de tromboembolismo pulmonar.
1.6.2. Estudios mediante citrato de Ga-67
Los estudios mediante la administracin intravenosa de citrato de Ga-67 pueden utilizarse para determinar actividad pulmonar en
enfermedades como la fibrosis pulmonar idioptica y la sarcoidosis. Sin embargo, el acmulo de Ga-67 a nivel pulmonar es inespecfico y
puede observarse tanto en enfermedades neoplsicas como inflamatorias.
1.7. Estudios combinados

de tomografa computarizada
y tomografa de emisin
de positrones
La tomografa de emisin de positrones no

tiene la capacidad de resolucin espacial de la
TC. Sin embargo, dada su sensibilidad en detectar alteraciones en el metabolismo de la glucosa, es capaz de discriminar lesiones segn sus
diferencias metablicas. La combinacin de
ambos estudios proporciona detalles anatmicos y metablicos de gran precisin. A nivel torcico la PET permite distinguir entre tumores
malignos y benignos y entre cambios postoperatorios y recurrencia tumoral. Las imgenes
anatmicas de la TC se fusionan con las de la
actividad metablica obtenidas mediante
la PET dando lugar a una imagen combinada
de gran utilidad diagnstica.
1.6.3. Tomografa por emisin de positrones
La tomografa por emisin de positrones

(PET) es una tcnica de imagen funcional basada en demostrar la captacin por parte de
clulas metablicamente activas de un componente glucosado 18FDG (fluorodeoxiglucosa)-6-fosfato (fluorodeoxiglucosa) ligado a un
trazador radiactivo que podr ser cuantificado
mediante el sistema PET. El 18FDG-6-fosfato,
administrado de modo intravenoso se distribuye por el organismo, localizndose en los
diferentes rganos que presentan un elevado
metabolismo de glucosa como el corazn y el
cerebro.
La PET es til en el estudio de los ndulos
pulmonares de caractersticas indeterminadas
que presentan un elevado metabolismo de
glucosa. Una limitacin importante de la PET
es la incapacidad para valorar, de modo eficaz,
lesiones pulmonares menores de 2 cm. Por
otro lado, la captacin aumentada del radiofrmaco por parte de una lesin, aunque caracterstica, no es patognomnica de malignidad.
Se han descrito falsos positivos en lesiones inflamatorias benignas de tipo granulomatoso y
falsos negativos en algunas formas de carcinoma bronquiolo-alveolar con un bajo metabolismo de glucosa. La PET es de gran utilidad
en la estadificacin ganglionar y en la deteccin de metstasis a distancia.
116
2. TCNICAS INTERVENCIONISTAS
EN PATOLOGA TORCICA
Los procedimientos intervencionistas que

con mayor frecuencia se realizan a nivel torcico son la puncin percutnea de lesiones pulmonares y mediastnicas y el drenaje de colecciones pleurales.
Las punciones percutneas se realizan para
el diagnstico de las lesiones pulmonares perifricas, no accesibles a otras tcnicas diagnsticas como la broncoscopia. Su indicacin es
diagnstica y se realiza sobre: a) ndulo pulmonar indeterminado, b) masa mediastnica,
c) masa hiliar con broncoscopia negativa,
d) ndulos pulmonares mltiples sospechosos
de metstasis, y e) infecciones pulmonares que
pueden presentarse como ndulos y/o masas.
Esta tcnica est contraindicada en pacientes
que presentan: a) riesgo de sangrado (es imprescindible que las pruebas de coagulacin
sean normales), b) hipertensin pulmonar,
c) EPOC grave (FEV1 igual o inferior a 1 l),
d) bullas, y e) tos persistente e intratable.
Las complicaciones ms frecuentes postpuncin son el neumotrax y la hemoptisis.
Ambas complicaciones no son por lo general
graves y su incidencia es respectivamente del
20-30% y 1-10%. El neumotrax postpun-
Tcnicas de imagen
cin se trata de modo conservador y suele resolverse espontneamente. Sin embargo, en un

10-15% de los casos es necesaria la colocacin
de un tubo de drenaje torcico. La rentabilidad diagnstica de la puncin transtorcica es
alta y superior al 90% en la mayora de las series; su negatividad no debe considerarse
diagnstica.
3. ANATOMA RADIOLGICA
BSICA
3.1. Trquea
La trquea es una estructura area central que

mide entre 6-9 cm de longitud. La pared traqueal derecha se identifica en el estudio convencional como una estructura lineal de un grosor
de 2-3 mm. La trquea se divide en los dos bronquios principales a nivel de la carina. La presencia de aire en el interior de la trquea y bronquios principales nos permitir medir el ngulo
carinal que se sita alrededor de 60 grados.
3.2. Hilios pulmonares
Los hilios pulmonares estn constituidos

bsicamente por los bronquios principales y
los vasos hiliares. Los ganglios linfticos, nervios y tejido conectivo no forman parte de la
imagen radiolgica normal de los hilios pulmonares. El bronquio principal derecho tiene
una orientacin anatmica ms vertical que el
bronquio principal izquierdo y nace ms prximo a la carina que el bronquio izquierdo.
Las partes posteriores de los bronquios del lbulo superior derecho e intermediario tienen
un contacto directo con el pulmn, hecho que
permite su identificacin en la proyeccin lateral del trax. La arteria pulmonar derecha
pasa por delante del bronquio principal derecho y se sita lateralmente a los bronquios intermediario e inferior. En la proyeccin PA, el
hilio izquierdo siempre se situar en una posicin ms elevada que el derecho.
La arteria pulmonar izquierda se sita por
encima de los bronquios principal y superior
izquierdos y desciende en situacin posterolateral al bronquio del lbulo inferior. Las venas pulmonares son similares en ambos pul-
mones, situndose las superiores en la parte

anterior y media de ambos hilios pulmonares
y las inferiores por detrs de las arterias correspondientes a los lbulos inferiores hasta alcanzar la aurcula izquierda.
En la proyeccin lateral del trax la columna area de la trquea se identifica con claridad, configurando en su porcin posterosuperior un espacio areo denominado tringulo
de Raider. La trquea acaba en una opacidad
area redondeada que corresponde a la porcin
ms distal del bronquio principal izquierdo
vista de frente. Por delante de este bronquio se observa una opacidad redondeada que
corresponde a la arteria pulmonar derecha. La
arteria principal izquierda se ve de forma tubular y se sita por detrs y por encima del
bronquio principal izquierdo. El bronquio del
lbulo superior derecho aparece como una
imagen area redondeada situada por encima
del bronquio principal izquierdo. Entre ambos bronquios vistos de frente aparece una estructura linear que corresponde a la pared posterior del bronquio intermediario.
Entre la arteria pulmonar izquierda y la
aorta torcica se identifica una zona radiolucente que se corresponde con la ventana aortopulmonar. La porcin central del trax la ocupa el corazn. En la proyeccin lateral existen
dos grandes espacios areos situados a nivel retroesternal y retrocardiaco. La ocupacin de
estos dos espacios por densidades diferentes a
la del aire es siempre patolgica.
3.3. Pleura y cisuras
En condiciones normales la pleura no se ve

en los estudios radiolgicos simples. nicamente la podremos ver cuando la pleura visceral se invagina sobre el tejido pulmonar para
formar las cisuras o cuando los pulmones contactan entre s originando las lneas de reflexin pleural anterior y posterior. Las cisuras
interlobares separan los diferentes lbulos pulmonares y se forman por la invaginacin de
dos hojas de pleura visceral sobre el pulmn.
Existen dos tipos de cisuras, las cisuras habituales y las cisuras accesorias. Las cisuras habituales (mayores u oblicuas y menor u horizontal) nicamente se ven radiolgicamente
cuando el haz de rayos incide sobre ellas de
117
modo tangencial. En esta situacin veremos

sobre los campos pulmonares una imagen linear muy fina. La cisura mayor izquierda separa el lbulo superior izquierdo del lbulo
inferior. La cisura mayor derecha separa los lbulos superior y medio del lbulo inferior. La
cisura menor separa el lbulo superior derecho
del lbulo medio. En condiciones normales las
cisuras mayores se ven con mayor facilidad en
las proyecciones laterales, mientras que la cisura menor puede verse tanto en la proyeccin
PA como lateral. Las cisuras suelen ser incompletas y permitir la comunicacin entre diferentes lbulos pulmonares. La presencia de cisuras accesorias es un hecho relativamente
frecuente (22%), siendo la cisura de la cigos,
la accesoria inferior, la accesoria superior y la
cisura menor izquierda las cisuras accesorias
ms frecuentes. La cisura cigos se forma por
la invaginacin de las hojas pleurales tanto parietal como visceral que produce la vena cigos sobre la porcin apical del lbulo superior
derecho. Esta cisura puede verse en el 4% de
individuos normales y contiene cuatro hojas
pleurales. La cisura accesoria inferior separa el
segmento basal medial del resto de segmentos
del lbulo inferior. La cisura accesoria superior
separa los segmentos apicales de los lbulos
inferiores de los lbulos de la pirmide basal.
La cisura menor izquierda sera la equivalente
a la cisura menor derecha, y separa la lngula
del resto del lbulo superior izquierdo. La posicin y el grosor de las cisuras son hallazgos
que nos indicarn la presencia de patologa a
nivel pulmonar o pleural.
3.5. Diafragma
El diafragma es una estructura muscular con

un grosor de 2-4 mm, que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal. La superficie
superior del diafragma se encuentra recubierta
por la pleura parietal y la superficie inferior por
el peritoneo parietal. La porcin central del diafragma se denomina tendn central y no contiene tejido muscular. La morfologa del diafragma es arqueada y su superficie es ntida. En
ocasiones su superficie puede ser polilobulada.
A pesar de ser una estructura nica, su valoracin, desde el punto de vista radiolgico, se refiere a dos hemidiafragmas. La posicin del diafragma depender del hbito corporal y de la
situacin respiratoria del paciente.
El hemidiafragma derecho se encuentra
ms elevado que el izquierdo debido a la presencia del hgado. En la proyeccin lateral de
trax, el hemidiafragma derecho puede verse
en toda su extensin, desde la porcin anterior
hasta la ms posterior. Sin embargo, del hemidiafragma izquierdo nicamente se ve su porcin ms posterior debido a que el corazn, situado sobre su porcin anterior, impide ver su
contorno (signo de la silueta). Existen en el
diafragma mltiples orificios naturales por
donde pasan estructuras digestivas y vasculares entre trax y abdomen. En los estudios radiolgicos convencionales nicamente podemos ver su superficie superior limitada por la
interfase que se produce con el aire intrapulmonar. Cuando existe un neumoperitoneo podremos ver el diafragma en su totalidad debido a la presencia de aire por ambos lados.
3.4. Ligamento pulmonar
El ligamento pulmonar est formado por

una doble hoja de pleura parietal que envuelve
ambos hilios pulmonares y a partir de la porcin inferior de los mismos se dirige caudalmente hasta alcanzar la superficie diafragmtica. El ligamento pulmonar conecta la
superficie mediastnica de los lbulos inferiores con el mediastino. El ligamento pulmonar
no se ve en los estudios convencionales y solamente se aprecia en el 50-75% de los estudios
de la TC. En la TC el ligamento pulmonar derecho suele identificarse adyacente al esfago y
por detrs de la vena cava inferior.
118
4. INTERPRETACIN DEL ESTUDIO

SIMPLE DE TRAX
La radiografa simple de trax no debe servir

nicamente para demostrar o descartar patologa exclusivamente pulmonar. La valoracin del
mediastino, de la silueta cardiopulmonar y de
las estructuras extrapulmonares (pared torcica,
abdomen superior, partes blandas, etc.) puede
ser de gran ayuda diagnstica.
Antes de empezar a valorar un estudio radiolgico es importante conocer algunas de
sus caractersticas tcnicas. En primer lugar
Tcnicas de imagen
debemos saber si se trata de un estudio realizado en ortostatismo, es decir, posteroanterior

(PA) o en decbito supino, anteroposterior
(AP). Si la condicin del paciente lo permite,
siempre es preferible realizar un estudio PA.
En los estudios PA la radiacin incide posteriormente sobre el paciente, y el chasis conteniendo la pelcula radiogrfica se sita delante
del paciente. En la proyeccin PA se evita la
magnificacin del corazn por situarse ste
cerca de la pelcula. Todo examen radiolgico
debe estar bien centrado para evitar interpretaciones errneas inducidas por la rotacin y la
superposicin de estructuras.
El conocimiento y aplicacin de los signos
radiolgicos bsicos en la lectura de los estudios torcicos es muy importante en el proceso diagnstico. A continuacin describimos
algunos de ellos.
roanterior de un estudio radiolgico simple,

cuando una lesin es claramente visible por
encima de las clavculas, es intratorcica y
posterior.
4.1. Signo de la silueta
4.4. Signo de la cisura abombada
Es de gran utilidad para localizar anatmicamente las lesiones en el estudio radiolgico

convencional. El signo de la silueta representa
la prdida de visualizacin de cualquier contorno anatmico intratorcico (cardiaco, mediastnico o diafragmtico) producido por el
contacto de cualquier lesin de la misma densidad radiolgica adyacente a la estructura que
ha perdido su contorno. Del mismo modo,
una lesin intratorcica no borrar el contorno
anatmico de las estructuras mencionadas si
no se encuentra adyacente a las mismas. El borramiento de los bordes es independiente del
tamao de la opacidad. En el caso de una prdida parcial o total del contorno cardiaco, la
patologa se sita en el lbulo medio o lngula, en el segmento anterior de los lbulos superiores, en el mediastino anterior o en la porcin anterior de la cavidad pleural.
Clsicamente, este signo radiolgico se asociaba con la neumona por Klebsiella pneumoniae cuando afectaba al lbulo superior derecho (neumona pesada). Actualmente, dado el
amplio uso de los antibiticos, es raro identificar este signo radiolgico asociado a la neumona por Klebsiella.
4.2. Signo crvico-torcico
Es muy til para localizar anatmicamente

las lesiones del mediastino posterior a nivel de
la porcin superior del trax. El borde superior del mediastino anterior finaliza anatmicamente a nivel de las clavculas, mientras que
el mediastino posterior se extiende hasta un
nivel mucho ms alto. En la proyeccin poste-
4.3. Signo de la S de Golden
Cuando un lbulo pulmonar se colapsa alrededor de una masa central de gran tamao,
la parte perifrica del pulmn se colapsa sin
dificultad, mientras que la porcin central del
pulmn no puede colapsarse por la presencia
de la masa. En esta situacin, la cisura adopta
una forma cncava en su porcin perifrica y
convexa en la central, adoptando una morfologa de S. Este signo es de gran utilidad en el
diagnstico de una obstruccin bronquial central generalmente asociada a la existencia de
un carcinoma broncognico.
4.5. Signo del dedo de guante
Los bronquios rellenos y dilatados por secreciones acumuladas en su interior aparecen

radiogrficamente como opacidades tubulares
con forma de Y, V o V invertida. A esta manifestacin radiolgica se le denomina signo del
dedo de guante. Este signo es caracterstico
de la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
4.6. Signo del seno profundo
Este signo es muy til para el diagnstico

de neumotrax en los estudios realizados en
decbito supino. En esta posicin, las colecciones areas intrapleurales se localizan a nivel
basal y anteromedial. En esta localizacin anatmica, el aire intrapleural produce una visualizacin muy ntida del contorno cardiaco
y del diafragma, y una ocupacin profunda
del seno costofrnico.
119
4.7. Signo del diafragma continuo
La presencia de aire en el mediastino puede

crear una coleccin area extrapleural continua entre el borde cardiaco inferior y el diafragma.
5. ESTUDIO RADIOLGICO EN
5.1. Enfermedades pulmonares
parenquimatosas
Desde un punto de vista radiolgico, las enfermedades pulmonares se han dividido clsicamente en enfermedades alveolares o del espacio areo y enfermedades intersticiales. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que en la
mayora de las ocasiones las enfermedades pulmonares son mixtas.
5.1.1. Enfermedad alveolar
El trmino enfermedad alveolar, localizada

o difusa, refleja el relleno de los espacios
alveolares por un contenido lquido (agua,
sangre) o por otro tipo de material (pus, clulas, protenas). El relleno del espacio alveolar
puede ser parcial, quedando algunos espacios
areos preservados, o completo, resultando
una consolidacin pulmonar densa y homognea. Radiolgicamente, las enfermedades alveolares que se acompaan de una consolidacin densa y homognea (p. ej., neumona
lobar o segmentaria) son ms fciles de ver que
las enfermedades alveolares que se manifiestan
con un relleno parcial de los espacios areos.
Las proyecciones PA y L debern realizarse
siempre que se sospeche patologa pulmonar.
La proyeccin lateral es muy til para localizar
anatmicamente la lesin y en ocasiones para
distinguirla de falsos aumentos de densidad
pulmonar ocasionados por las partes blandas
(mamas, musculatura pectoral) o condicionados por una deficiente tcnica radiolgica.
Radiolgicamente es imposible diferenciar
la naturaleza del contenido intralveolar; slo
cuando dicho contenido sea radiopaco (p. ej.,
aspiracin de contraste baritado) podr identificarse su naturaleza en los estudios radiolgicos convencionales. La TC podr identificar,
120
debido a la capacidad de la tcnica de demostrar diferentes valores densitomtricos, sustancias intralveolares con contenido graso
(p. ej., neumona lipoidea).
Las caractersticas radiolgicas que definen
a una enfermedad alveolar son: a) condensacin homognea, b) mrgenes mal definidos,
c) tendencia a la coalescencia, y d) presencia de
broncograma areo. Anatmicamente, una lesin alveolar focal afecta a un lbulo o segmento y no se acompaa de prdida de volumen. La condensacin que afecta a la totalidad
de un lbulo o segmento pulmonar sin acompaarse de prdida de volumen es generalmente de causa infecciosa. Las estructuras
areas de morfologa tubular visibles en el interior de una zona de consolidacin se denominan broncograma areo. Este signo radiolgico generalmente se asocia a enfermedad
alveolar y es mucho ms fcil de ver en TC. Por
otro lado, su presencia nos permite asegurar
que la lesin es intrapulmonar. La TC torcica,
a pesar de no ser el estudio inicial en los pacientes con infeccin pulmonar, tiene un gran
valor complementario en los estudios radiogrficos no diagnsticos. El carcinoma bronquiolo-alveolar y el linfoma pulmonar pueden manifestarse como lesiones alveolares focales de
etiologa no infecciosa.
Cuando las lesiones alveolares son mltiples,
su localizacin anatmica es de gran ayuda
diagnstica. Cuando la localizacin es perihiliar y bilateral, es muy sugestiva de un edema
pulmonar (patrn en alas de mariposa). Sin
embargo, los mismos hallazgos radiolgicos,
en un individuo asintomtico y sin historia de
enfermedad cardiaca, pueden deberse a una
proteinosis alveolar. Por otro lado, cuando las
opacidades pulmonares son perifricas y afectan de modo parcheado a las bases pulmonares,
sugieren una neumona organizada.
Aunque en algunas circunstancias los hallazgos radiolgicos son caractersticos de una determinada entidad, la mayora de los procesos
alveolares no pueden diferenciarse entre s en
base a los hallazgos radiolgicos. El contexto
clnico y la evolucin temporal de los hallazgos
radiolgicos es un dato clave para reducir el
diagnstico diferencial. Las lesiones alveolares
ms frecuentes que se manifiestan de forma
aguda son el edema pulmonar y la hemorragia.
Tcnicas de imagen
A pesar de que la insuficiencia cardiaca izquierda, en general, es la causa ms frecuente

de edema pulmonar, en los hospitales terciarios, la sobrecarga de lquidos es la causa ms
frecuente de edema pulmonar en los pacientes
hospitalizados.
Las manifestaciones radiolgicas del edema
pulmonar son muy variadas. En condiciones
normales, y con el paciente en ortostatismo,
el calibre de los vasos pulmonares de los lbulos inferiores es siempre mayor que el de los
lbulos superiores. Sin embargo, esta valoracin
no debe realizarse nunca en los estudios radiolgicos realizados con el paciente en supino. El
aumento del calibre de los vasos de los lbulos
superiores es un signo de hipertensin venosa
pulmonar asociada a un fallo ventricular izquierdo. Esta situacin es frecuente en los pacientes
con valvulopata mitral y puede ser un signo
precursor de edema pulmonar. El aumento del
calibre de los vasos de los lbulos superiores
puede identificarse en otras situaciones clnicas
como la bronquitis crnica, tromboembolismo
pulmonar y shunts izquierda-derecha.
La identificacin de lneas septales prominentes (lneas A y B de Kerley) en el estudio
simple de trax refleja la presencia de un
exceso de lquido en el espacio intersticial
(Fig. 1). Las lneas de Kerley tipo B son lneas
finas de 1-2 mm de grosor y 30-60 mm de
longitud, se disponen perpendicularmente a la
superficie pleural y se identifican fcilmente
en las bases pulmonares. Las lneas A de Kerley
tienen una mayor longitud (80-100 mm), se
localizan en las porciones centrales de los pulmones y se dirigen hacia los hilios. En la proyeccin frontal del estudio simple de trax,
los bronquios segmentarios pueden verse de
frente; tpicamente las paredes bronquiales
se ven como lneas finas rodeando a una zonas
radiolucentes (luz bronquial). En los pacientes con edema pulmonar existe un engrosamiento aparente de las paredes bronquiales
debido al acmulo de lquido en el intersticio
axial (peribronco-vascular). Este acmulo de
lquido se acompaa de una mala visualizacin de los contornos bronco-vasculares. Estos hallazgos se ven fcilmente a nivel perihiliar originando una mala definicin de los
contornos de las estructuras bronco-vasculares de mayor calibre. Los mismos hallazgos
radiolgicos, aunque en contextos clnicos diferentes, pueden observarse en pacientes con

infeccin pulmonar por Pneumocystis carinii o
virus, enfermedades intersticiales crnicas y
linfangitis carcinomatosa.
El borramiento de los contornos broncovasculares y la presencia de lneas septales son
hallazgos radiolgicos asociados a la fase intersticial del edema pulmonar. A medida que
el edema pulmonar progresa, los espacios alveolares se irn rellenado progresivamente de
lquido. El edema intralveolar origina opacidades alveolares en el estudio simple de trax.
Aunque el edema pulmonar puede manifestarse radiolgicamente con una morfologa tpica en alas de mariposa, dicha presentacin no es la ms habitual. La distribucin
anatmica del edema pulmonar es variable y
depender de la integridad del parnquima
pulmonar subyacente. En los pacientes con
enfermedad pulmonar crnica, la disposicin
del edema pulmonar es aleatoria.
El reconocimiento radiolgico del edema
pulmonar no suele ser problemtico en aquellos pacientes en los que se presenta con los hallazgos caractersticos. En los pacientes sin enfermedad pulmonar asociada, la distribucin es
homognea y de predominio basal. Sin embargo, cuando existe enfermedad pulmonar crnica subyacente, su distribucin es heterognea y
puede confundirse con procesos infecciosos o
incluso con reas de fibrosis (seudopanalizacin). El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), se caracteriza por una insuficiencia
respiratoria aguda grave en la que en muchas
ocasiones los sntomas anteceden a las manifestaciones radiolgicas. A pesar de que existen
mltiples causas desencadenantes, las ms frecuentes son los procesos infecciosos. Las manifestaciones radiolgicas consisten en el desarrollo progresivo de un edema pulmonar
distribuido de forma parcheada que se va haciendo progresivamente ms confluente.
Existen procesos que pueden presentarse con
un patrn radiolgico semejante al del edema
pulmonar. Entre estos procesos se encuentra la
infeccin pulmonar por Pneumocystis carinii o
virus (citomegalovirus, varicela y adenovirus),
proteinosis alveolar y reacciones de hipersensibilidad secundarias tanto a antgenos inhalados
como a la administracin de frmacos.
121
Figura 1. Mltiples lneas septales de tipo A y B de Kerley en un paciente con insuficiencia cardiaca y edema intersticial. Las lneas de Kerley se ven tanto en la proyeccin posteroanterior (izquierda) como en la lateral (derecha). En la proyeccin lateral las lneas se ven mejor a nivel retrosternal.
El sangrado intralveolar es una manifestacin frecuente de diversas enfermedades pulmonares. La existencia de sangrado intralveolar localizado puede asociarse al carcinoma
pulmonar, bronquiectasias y neumona. Sin
embargo, el sangrado intralveolar masivo se
asocia con frecuencia a valvulopatas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades del
tejido conectivo y vasculitis sistmicas. La
hemorragia pulmonar difusa (HPD) es tambin un componente dominante en un grupo
de enfermedades infrecuentes caracterizadas
por la presencia de episodios agudos, y a menudo recurrentes, de sangrado pulmonar.
En los pacientes inmunocompetentes, la
HPD puede estar mediada inmunolgicamente (p. ej., sndrome de Goodpasture o enfermedad anti-membrana basal glomerular y
pulmonar), tener presumiblemente una base
inmunolgica (p. ej., lupus eritematoso sistmico y granulomatosis de Wegener) o producirse por mecanismos no inmunolgicos
(p. ej., hemosiderosis pulmonar idioptica,
reaccin a frmacos). La hemorragia pulmo122
nar puede presentarse radiolgicamente de

modo similar al edema pulmonar. Dependiendo de la extensin y cantidad de sangrado
los hallazgos radiolgicos abarcarn desde la
presencia de un aumento homogneo o parcheado de la densidad pulmonar (vidrio deslustrado) hasta verdaderas reas de consolidacin. Los cambios radiolgicos se localizan
preferentemente a nivel perihiliar y en las
partes medias e inferiores de los pulmones.
La proteinosis alveolar es una enfermedad
rara caracterizada por el acmulo intralveolar
de un material lipoproteinceo PAS positivo.
Sus manifestaciones radiolgicas son inespecficas. La afectacin pulmonar suele ser bilateral y se caracteriza por la presencia de lesiones
alveolares localizadas preferentemente a nivel
perihiliar. La apariencia radiolgica y la distribucin anatmica de la proteinosis alveolar
puede confundirse fcilmente con un edema
pulmonar. Los hallazgos en la tomografa
computarizada de alta resolucin consisten en
un patrn en empedrado que se origina por
la superposicin de un patrn en vidrio des-
Tcnicas de imagen
lustrado y un patrn reticular. Este patrn

aunque muy sugestivo, tampoco es completamente patognomnico ya que se ha descrito
asociado al carcinoma bronquiolo-alveolar y a
la neumona lipoidea exgena (Fig. 2).
El patrn alveolar tambin puede asociarse
a enfermedades malignas como el carcinoma
bronquiolo-alveolar, la enfermedad de Hodgkin y el linfoma pulmonar primario, un linfoma B de bajo grado, originado en el tejido linfoide asociado a la mucosa bronquial.
5.1.2. Enfermedad intersticial
Las enfermedades pulmonares infiltrativas

difusas, tanto agudas como crnicas, forman
un grupo heterogneo de procesos caracterizados en su mayora por la aparicin de una
reaccin inflamatoria a nivel de la pared alveolar, desencadenada por diferentes antgenos
que alcanzan el epitelio alveolar tras su inhalacin o a travs de la circulacin sangunea. A
pesar de que los agentes etiolgicos pueden
ser muy variados, y en ocasiones desconocidos,
la respuesta pulmonar ante la agresin suele
ser estereotipada. A partir de la reaccin inflamatoria inicial en la pared alveolar, el proceso
se extender hacia el interior de los alveolos e
intersticio. Desde un punto de vista conceptual, el trmino enfermedad pulmonar infiltrativa difusa, por ser menos restrictivo, se
ajusta mejor a la realidad histopatolgica que
el trmino enfermedad pulmonar intersticial
difusa. Aunque las lesiones se localicen preferentemente a nivel intersticial, la mayora de
las enfermedades pulmonares infiltrativas difusas son mixtas y se acompaan de un componente inflamatorio tanto a nivel alveolar
como intersticial y en ocasiones incluso bronquiolar.
El estudio radiolgico de las enfermedades
infiltrativas difusas/intersticiales debe realizarse mediante TCAR. Morfolgicamente,
existen cinco patrones radiolgicos bsicos en
TCAR: 1) patrn linear, 2) patrn reticular,
3) patrn nodular, 4) patrn en vidrio deslustrado, y 5) patrn qustico. Anatmicamente, las lesiones son puras y se localizan en
uno de los tres compartimientos intersticiales
(central, perifrico o alveolar) o son mixtas
afectando a ms de un compartimiento. No es
habitual que las enfermedades intersticiales se
presenten con un patrn nico. Normalmente
los patrones son mixtos y uno de ellos puede
ser el patrn predominante. El tipo de patrn
Figura 2. Patrn en empedrado en un paciente con rinitis crnica y neumona lipoidea exgena secundaria a la aspiracin de material oleoso utilizado como descongestionante nasal. En un corte aumentado de la
base pulmonar derecha, la TCAR muestra un patrn en empedrado caracterizado por la presencia de
mltiples reas de vidrio deslustrado sobre las que se superpone un patrn reticular.
123
radiolgico y su distribucin anatmica son

hallazgos determinantes en el diagnstico definitivo de las diferentes enfermedades intersticiales.
Mientras el patrn linear se corresponde
anatomopatolgicamente con un engrosamiento de los septos interlobulares, el patrn
reticular refleja la existencia de un engrosamiento de los septos a nivel intralobulares. El
engrosamiento de los septos interlobulillares
perifricos y perpendiculares a la superficie
pleural, dan origen a las denominadas lneas B
de Kerley. Por el contrario, en la porcin central del pulmn, y debido a una menor organizacin anatmica de los lobulillos pulmonares secundarios, el engrosamiento de los
septos interlobulares da lugar a lneas septales de mayor longitud, denominadas lneas A
de Kerley (Fig. 3).
Cuando existe fibrosis, la TCAR demuestra
la presencia de distorsin parenquimatosa y la
aparicin de quistes subcentimtricos de diversos tamaos que dan origen a una imagen
descrita como panalizacin (Fig. 4). La fibrosis pulmonar irreversible se acompaa de
un estiramiento y dilatacin de los bronquios
y bronquiolos distales, en forma de sacacor-
chos, que da lugar a una morfologa caracterstica en la TCAR denominada bronquiectasias de traccin.
Los ndulos de pequeo tamao (mayores
de 2 mm) o miliares (1-2 mm) se identifican
sin excesiva dificultad en la TCAR. El patrn
micronodulillar es un hallazgo radiolgico
frecuente en los pacientes con enfermedades
granulomatosas como la sarcoidosis (Fig. 5),
tuberculosis (Fig. 6), silicosis e histiocitosis de
clulas de Langerhans; este patrn tambin
puede verse en pacientes con metstasis. La
combinacin de un patrn linear y nodulillar
sin distorsin del parnquima pulmonar adyacente es un hallazgo altamente sugestivo, en
un contexto clnico apropiado, de linfangitis
carcinomatosa.
El patrn en vidrio deslustrado se define
como un aumento tenue de la densidad pulmonar que no borra los mrgenes de las estructuras
vasculares que contiene. En la mayora de los
casos, el patrn en vidrio deslustrado indica
una patologa parenquimatosa potencialmente
tratable. La neumona intersticial no especfica,
presenta un patrn parcheado bilateral, en vidrio deslustrado (Fig. 7). En los pacientes inmunodeprimidos, el patrn en vidrio deslus-
Figura 3. Patrn linear en un paciente con linfangitis carcinomatosa secundaria a una neoplasia gstrica. En un corte a nivel de las bases pulmonares, la TCAR muestra un patrn lineal caracterizado por
la presencia de mltiples septos interlobulares engrosados de un modo uniforme y sin desestructuracin parenquimatosa acompaante. En el contexto de un paciente con una neoplasia de mama, estmago o pncreas, los
hallazgos de la TCAR son muy sugestivos de linfangitis carcinomatosa.
124
Tcnicas de imagen
Figura 4. En un corte a nivel de las bases pulmonares, la TCAR muestra un patrn tpico de neumona intersticial usual (fibrosis pulmonar idioptica) caracterizado por la presencia de un patrn reticular distribuido de forma parcheada y con una localizacin subpleural. La presencia de zonas de panalizacin (flecha)
es un hallazgo TCAR caracterstico.
trado es muy sugestivo de infeccin oportunista; en los enfermos de SIDA, es caracterstico de infeccin por Pneumocystis carinii.
El patrn qustico se caracteriza por la presencia de lesiones de paredes finas (menores de
3 mm), generalmente redondeadas, que contienen aire en su interior. Una amplia variedad de enfermedades pulmonares difusas presentan un patrn radiolgico de tipo qustico,
entre las que se incluyen: enfisema centraci-
Figura 5. Patrn micronodulillar en un paciente con sarcoidosis. En un corte aumentado a nivel de la vena
pulmonar inferior derecha, la TCAR muestra un patrn con una distribucin tpicamente perilinftica y
subpleural. Ntese la presencia de mltiples microndulos a nivel subpleural (flechas).
125
Figura 6. Patrn miliar en un paciente con tuberculosis pulmonar. En un corte a nivel del bronquio intermediario, la TCAR muestra un patrn miliar tpico caracterizado por mltiples imgenes micronodulillares con tamaos entre 1 y 2 mm de dimetro y adoptando una distribucin aleatoria.
nar, bronquiectasias, histiocitosis de clulas de

Langerhans y linfangioleiomiomatosis.
5.1.3. Enfermedad de la pequea va area
Las enfermedades de la pequea va area o

enfermedades bronquiolares, afectan a los bronquiolos terminales y respiratorios. Existen dife-
rentes clasificaciones de estas enfermedades

basadas en criterios histolgicos, clnicos e incluso radiolgicos. El trmino genrico de
enfermedad de la pequea va area puede
utilizarse para describir los diferentes procesos
inflamatorios que afectan principalmente a los
bronquiolos y que, a pesar de ser diferentes,
Figura 7. La TCAR, en un corte a nivel de las bases pulmonares, muestra un patrn bilateral en vidrio
deslustrado que afecta de modo geogrfico a ambos pulmones. Aunque dichos hallazgos son inespecficos, en
un paciente con una conectivopata conocida, la neumona intersticial no especfica deber ser el diagnstico
TC de eleccin.
126
Tcnicas de imagen
desde un punto de vista clnico-patolgico,

presentan manifestaciones radiolgicas similares. En algunas enfermedades en que se afectan
estructuras bronquiales de mayor tamao,
como son el asma, la bronquitis crnica y las
bronquiectasias, no es infrecuente la afectacin
asociada de la pequea va area.
Segn los hallazgos de la TCAR, las enfermedades de la pequea va area se dividen en
dos grandes grupos: a) las que presentan signos morfolgicos directos de afectacin bronquiolar, y b) las que presentan hallazgos indirectos de afectacin bronquiolar (atrapamiento
areo/patrn en mosaico).
La infeccin es la causa ms frecuente de
bronquiolitis aguda, sobre todo en la poblacin infantil. Diversos agentes infecciosos
pueden producir bronquiolitis, siendo los ms
habituales los virus, bacterias, micobacterias y
hongos. En la TCAR, los signos directos e indicativos de patologa bronquiolar son: a) engrosamiento de la pared bronquiolar, b) dilatacin de la luz bronquiolar, y c) relleno e
impactacin de la luz bronquiolar por moco o
material infectado.
En la TCAR, la bronquiolitis de etiologa
viral puede presentar diferentes patrones radiolgicos: a) hiperinsuflacin y atrapamiento
areo, b) afectacin intersticial con engrosamiento a nivel peribroncovascular, c) patrn
nodulillar difuso, y d) patrn alveolar o en
vidrio deslustrado. En algunos casos podrn
identificarse radiolgicamente pequeas atelectasias subsegmentarias secundarias a obstrucciones bronquiolares.
En relacin con la epidemia del SIDA ha
aumentado la incidencia de tuberculosis (TB),
sobre todo en los pacientes ms inmunodeprimidos. La afectacin de la va area ocurre en
el 10%-20% de los casos y la diseminacin
endobronquial es la forma ms caracterstica
de la TB post-primaria. Los hallazgos radiolgicos caractersticos consisten en la visualizacin de ndulos con mrgenes mal definidos
(ndulos acinonodosos), cuyo tamao se sita
entre 5 y 8 mm. Mediante la TCAR, los hallazgos ms precoces consisten en ndulos
centrolobulillares de 2-4 mm o pequeas lesiones tubulares con morfologa arborescente
(rbol en gemacin). Anatomopatolgicamente, las lesiones de morfologa arborescente
corresponden a bronquiolos rellenos de material caseoso. Debido a la naturaleza compacta

del contenido, los mrgenes bronquiolares son
ntidos. Las lesiones bronquiolares con morfologa de rbol en gemacin (Fig. 8) se
acompaan habitualmente de ndulos acinares de mayor tamao y contornos mal definidos. A medida que las lesiones van creciendo,
su coalescencia originar condensaciones parenquimatosas.
A nivel del parnquima pulmonar, la alternancia de reas con diferentes valores de atenuacin (reas negras y blancas) produce visualmente un patrn radiolgico descrito como
patrn de perfusin en mosaico. Este patrn
es inespecfico y puede verse tanto en las enfermedades infiltrativas difusas como en las enfermedades de la pequea va area o en enfermedades pulmonares de causa vascular. En los
individuos normales, cuando se realizan cortes
espiratorios, la densidad del parnquima pulmonar aumenta de modo uniforme debido a la
disminucin fisiolgica del aire intrapulmonar.
El aumento uniforme de la densidad pulmonar
no existe en las enfermedades pulmonares en
las que existe atrapamiento areo.
En la TCAR dinmica, los cambios tanto de
la densidad pulmonar como del rea seccional
durante las fases inspiratoria y espiratoria, se
utilizan como ndices de la ventilacin pulmonar. La presencia de atrapamiento areo es un
hallazgo radiolgico indirecto de enfermedad
pulmonar obstructiva y se asocia frecuentemente a las enfermedades de la pequea va area
(bronquiolitis). Los pacientes con sospecha clnica de enfermedad de la pequea va area en
los que el estudio TC inspiratorio sea normal,
deben estudiarse siempre con cortes TC complementarios en espiracin para descartar definitivamente la existencia de atrapamiento areo.
En las reas de atrapamiento areo (zonas
hiperlucentes/negras en la TC), los vasos pulmonares son de menor calibre que en las zonas
normalmente ventiladas. Este hallazgo se
debe al desarrollo de una vasoconstriccin secundaria a la hipoxia existente en las reas de
atrapamiento (Fig. 9). En los pacientes con
patologa bronquiolar crnica irreversible, la
disminucin del calibre de los vasos se debe a
cambios estructurales en la pared de los mismos (hipertrofia).
127
Figura 8. En un corte aumentado de TCAR se demuestran mltiples impactaciones bronquiolares localizadas a nivel centrolobulillar con una morfologa caracterstica de rbol en gemacin. Este patrn es caracterstico de una bronquiolitis de tipo celular generalmente de etiologa infecciosa.
Aunque se ha demostrado enfermedad

bronquiolar y atrapamiento areo acompaante en algunas enfermedades infiltrativas difusas como la alveolitis alrgica extrnseca, sarcoidosis y enfermedades del tejido conectivo,
la mayora de las enfermedades infiltrativas
difusas no se acompaan de atrapamiento
areo. Por este motivo, en las enfermedades infiltrativas difusas, los vasos pulmonares tienen
el mismo calibre tanto en las reas patolgicas
que se presentan con una mayor atenuacin
(vidrio deslustrado) como en las zonas de
parnquima pulmonar normal (hiperlucentes).
En los cortes espiratorios, las zonas hiperlucentes aumentarn su densidad, descartndose la
presencia de atrapamiento areo.
Finalmente, el patrn de perfusin en mosaico asociado a enfermedad vascular pulmonar primaria (enfermedad tromboemblica
y/o hipertensin pulmonar arterial) se origina
por la alternancia de reas parenquimatosas
hiperperfundidas (mayor densidad radiolgica/blanca) con reas hipoperfundidas (menor
128
densidad radiolgica/negra). En este grupo de

enfermedades, el calibre de los vasos pulmonares es mayor en las zonas hiperperfundidas
(blancas). Sin embargo, en los cortes espiratorios, no existe atrapamiento areo en las zonas
hipoperfundidas (negras). Ante un patrn de
perfusin en mosaico debe hacerse un estudio dinmico con cortes espiratorios complementarios para demostrar o excluir atrapamiento areo.
La bronquiolitis asociada al consumo de tabaco se presenta en la TCAR con mltiples ndulos centracinares mal definidos sin atrapamiento
areo asociado (Fig. 10).
5.2. Enfermedades vasculares
pulmonares. Embolismo pulmonar
El flujo sanguneo pulmonar no es uniforme

en el individuo sano en ortostatismo. Adems el
flujo sanguneo vara en relacin con las diferentes posturas, durante el ejercicio y en diversas
enfermedades cardiopulmonares. En un indivi-
Tcnicas de imagen
Figura 9. Bronquiolitis obliterante en un paciente con disnea de medianos esfuerzos tras la inhalacin de
humo txico tras un incendio. La TCAR en inspiracin demuestra un patrn de perfusin en mosaico donde alternan reas parenquimatosas blancas y negras. Ntese el menor grosor del calibre de los vasos en las zonas negras. En los cortes espiratorios, las zonas negras no modifican su densidad, observndose sin embargo un aumento de la densidad pulmonar en las zonas blancas. La persistencia de disminucin de la
densidad radiolgica (negra), visible tanto en los cortes inspiratorios como espiratorios representa atrapamiento areo. La disminucin del calibre de los vasos en el interior de las reas de atrapamiento se debe a un
mecanismo reflejo de vasoconstriccin por hipoxia.
duo en ortostatismo, el flujo sanguneo es mnimo en los vrtices pulmonares y mximo en las
bases. La existencia de enfermedad pulmonar
subyacente tambin modifica la distribucin
del flujo sanguneo pulmonar. En los estudios
radiolgicos convencionales la vascularizacin
pulmonar siempre es mayor en las bases. En la
estenosis mitral existe una cefalizacin del flujo
pulmonar desde las bases hacia los vrtices pulmonares, mientras que en la hipertensin primaria pulmonar se aprecia un aumento considerable del tronco principal de la arteria pulmonar
y de sus ramas principales y una disminucin
muy significativa de la vascularizacin pulmonar perifrica. Sin embargo, es difcil radiolgicamente estudiar la patologa vascular pulmonar sin utilizar contraste. La arteriografa
pulmonar ha sido hasta ahora el estudio radiolgico de eleccin para estudiar la patologa
vascular del trax. La cateterizacin de la arteria
pulmonar y la inyeccin de cantidades importantes de contraste intravenoso, hacan de la arteriografa pulmonar un procedimiento diag-
nstico no exento de riesgos. En la actualidad

tanto la TC como la RM han sustituido a la arteriografa pulmonar en el diagnstico de la patologa vascular del trax.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es
una complicacin de la trombosis venosa profunda, generalmente localizada en las extremidades inferiores. Ante una sospecha clnica
de TEP, la placa simple de trax es inespecfica e insensible para su diagnstico. Incluso en
pacientes con un TEP masivo y en una situacin clnica extrema, el estudio radiolgico
convencional puede ser normal. El nico papel importante de la radiologa simple de trax en los pacientes con sospecha clnica de
TEP es poder descartar otras situaciones patolgicas que pueden simular un cuadro de TEP
(neumotrax o aneurisma disecante de aorta).
Hasta principios de la dcada de 1990, los
estudios diagnsticos bsicos para estudiar el
TEP eran la gammagrafa de ventilacin-perfusin y la arteriografa pulmonar, esta ltima
realizada como prueba diagnstica definitiva.
129
Figura 10. Bronquiolitis respiratoria en un paciente fumador. En un corte aumentado de TCAR se demuestran mltiples opacidades centrolobulillares mal definidas de morfologa redondeada (flechas). Estas
opacidades representan acmulos intraalveolares e intrabronquiolares de macrfagos cargados de un pigmento marronceo asociado al consumo de tabaco.
En los ltimos aos, la arteriografa pulmonar

ha ido sustituyndose paulatinamente por la
TC angio (TCA) obtenida mediante tecnologa
helicoidal. A pesar de diversas recomendaciones y diferentes protocolos en el estudio del
TEP, no existe un acuerdo general en ninguno
de ellos. Sin embargo, desde la incorporacin
de los estudios con TC helicoidal y ms recientemente con la utilizacin de multidetectores,
la TCA combinada con la TC de extremidades
inferiores en una nica exploracin constituyen una aproximacin diagnstica excelente en
el diagnstico del TEP agudo. Actualmente la
RM angiografa es capaz de producir imgenes
diagnsticas de TEP, sin embargo la mayor rapidez y la mayor disposicin de la TC hace que
esta ltima sea la tcnica de eleccin en el estudio del TEP (Fig. 11).
El diagnstico y manejo del paciente con
sospecha de TEP es complejo. El algoritmo
130
(Fig. 12) esquematiza el procedimiento diagnstico a seguir ante una sospecha de TEP.
5.3. Patologa pulmonar en los
enfermos de UCI
La atelectasia, neumona, aspiraciones y

embolismo pulmonar son procesos pulmonares frecuentes en las unidades de cuidados intensivos.
Los estudios radiolgicos del trax tienen
un papel relevante en el manejo de estos pacientes; dado que la mayora de ellos se realizan con equipos porttiles, su calidad no suele
ser ptima; sin embargo, la tecnologa digital
aplicada a los equipos porttiles ha mejorado
significativamente la calidad de las exploraciones radiolgicas en la UCI. Los estudios
porttiles se hacen diariamente de modo rutinario o de forma urgente o inmediata cuando
Tcnicas de imagen
Figura 11. Paciente que acude a urgencias con dolor torcico y disnea. En un corte de TC helicoidal tras la
administracin de contraste endovenoso se observa claramente un defecto de replecin (flecha) en el interior de
la rama descendente de la arteria pulmonar izquierda.
existe un cambio brusco en la situacin clnica

del paciente o para comprobar la situacin correcta de tubos o catteres. Hasta un 40% de
los estudios porttiles realizados en la UCI de
forma rutinaria muestran hallazgos imprevistos que modifican la actitud diagnstica y teraputica. Los elementos ms importantes en
la radiologa torcica en la UCI no son la inmediatez de la prctica de los estudios radiolgicos sino la comunicacin de los hallazgos
radiolgicos al mdico que ha solicitado el estudio. La reunin peridica entre los radilogos y los mdicos de la UCI sirve para lograr
una mejor calidad asistencial.
Actualmente cada vez son ms las exploraciones mediante otras tcnicas de imagen que
se llevan a cabo sobre pacientes de UCI. El traslado a los servicios de radiologa de los enfermos de la UCI solamente se realiza en aquellas
situaciones imprescindibles. La TC es de gran
ayuda en el estudio radiolgico de los pacientes
de la UCI; no slo nos permite distinguir entre
condensaciones parenquimatosas y derrames
pleurales, sino que puede demostrar la existencia de aspiraciones, abscesos pulmonares, neumotrax y colecciones pleurales que haban pasado inadvertidas en los estudios porttiles.
En la actualidad existen equipos porttiles
de TC que permiten una valoracin bsica del
mediastino, parnquima pulmonar y pleura.

La TC porttil no permite la prctica de exploraciones ms complejas para descartar TEP
o para el estudio de cualquier otro tipo de urgencias vasculares.
5.4. Ndulo pulmonar solitario
La definicin de ndulo y masa pulmonar

es arbitraria. Tradicionalmente se ha establecido que un ndulo pulmonar es aquella opacidad redondeada u oval, de contornos lisos o
espiculados, cuyo tamao es inferior a 3 cm.
Las lesiones mayores de 3 cm se consideran
masas. Tanto los ndulos cmo las masas pulmonares pueden ser solitarios o mltiples. La
causa ms frecuente de ndulos pulmonares
mltiples son las metstasis. Cualquier tumor
puede metastatizar al pulmn y como norma
general las metstasis son multifocales. Sin
embargo, cuando la metstasis es nica puede
simular una tumoracin pulmonar primaria.
Las metstasis pulmonares de los sarcomas de
partes blandas, carcinoma renal y de colon se
manifiestan con ndulos mltiples de diferentes tamaos descritos como en suelta de globos. La afectacin pulmonar del linfoma y las
leucemias pueden ser multifocales y simular
tanto metstasis como procesos infecciosos.
131
Sntomas de tromboembolismo pulmonar
Sntomas de trombosis venosa profunda

Ultrasonidos en miembros inferiores
()
Angio TC
(+)
Tratamiento
(+)
Tratamiento
()
Estudio angio TC
de mala calidad
Repetir el estudio
Angio TC
Estudio angio TC
de buena calidad
STOP
Figura 12. Algoritmo diagnstico en la sospecha de tromboembolismo pulmonar (no vlido para pacientes
con dmero D negativo). Si el estudio ultrasnico de miembros inferiores demuestra trombosis, se inicia el tratamiento sin otros estudios adicionales para ver la circulacin pulmonar. Si la angio TC es diagnstica de
embolismo, se instaura el tratamiento adecuado, y si es negativa puede excluirse razonablemente la existencia de embolismo (la tomografa computarizada con multidetectores, TCMD, tiene un gran valor predictivo
negativo para el diagnstico de embolismo pulmonar). Tomado de 8.
El primer paso en la valoracin radiolgica de

una imagen nodular es la confirmacin de si
realmente es intrapulmonar. Los pezones y algunas lesiones drmicas o subcutneas pueden simular radiolgicamente ndulos pulmonares.
La inspeccin fsica del paciente, la prctica de
proyecciones complementarias y la localizacin
de los pezones con marcadores metlicos ayudan
a confirmar el origen extrapulmonar del ndulo.
En los casos en los que el ndulo sea visible nicamente en una proyeccin y no pueda confirmarse su origen extrapulmonar, la TC es la tcnica recomendada para confirmar su existencia y
localizacin. Existen diversas estructuras que
pueden confundirse con ndulos pulmonares en
los estudios radiolgicos convencionales. Una
de ellas es la calcificacin exuberante de los cartlagos costales de la unin costocondral de las
primeras costillas. Otras seudolesiones nodulares pueden originarse en la presencia de islotes
seos a nivel costal, osteofitos y estructuras
vasculares vistas de frente.
La deteccin de un ndulo pulmonar solitario (NPS) plantea un problema diagnstico
132
importante y su manejo depender de la combinacin de diversos factores clnico-radiolgicos (Fig. 13). Radiolgicamente, los ndulos de contornos bien definidos son ms
fcilmente visibles que los ndulos con mrgenes imprecisos. Los ndulos menores de
8-10 mm no suelen identificarse en los estudios radiolgicos convencionales. Aunque las
causas de NPS son muy amplias, en la prctica diaria el diagnstico diferencial de un NPS
debe plantearse fundamentalmente entre:
a) neoplasia primaria o metastsica, b) granuloma y c) hamartoma. Causas infrecuentes
de lesiones nodulares incluiran: amiloidoma,
malformaciones arteriovenosas y ndulos reumatoides.
La morfologa de los ndulos pulmonares
sirve en ocasiones para diferenciar lesiones
malignas de lesiones benignas. Como regla
general, la mayora de los ndulos de contornos ntidos y morfologa redondeada son benignos, mientras que los ndulos con contornos polilobulados o espiculados suelen ser de
naturaleza maligna.
Tcnicas de imagen
Ndulo pulmonar solitario en tomografa computarizada

Calcificacin benigna o
estabilidad del tamao (> 2 aos)
NO
Diferentes pruebas diagnsticas

dependiendo del tamao (dimetro)
Lesin benigna
Inferior a 5 mm
5 a 10 mm
Superior a 10 mm
Control anual
Control con TCAR

a 3, 6, 12 y 24 meses
Si aumenta de tamao
Tomografa de emisin de positrones

Angio TC
Puncin aspiracin
Broncoscopia
Videotoracoscopia
Biopsia/reseccin
Considerar biopsia/reseccin
Figura 13. Algoritmo diagnstico ante la sospecha de ndulo pulmonar solitario en tomografa computarizada. Tomado de 9.
Los ndulos pulmonares calcificados corresponden a granulomas postinfecciosos (tuberculosis) o hamartomas. Sin embargo, las metstasis de osteosarcoma y condrosarcoma
pueden tambin manifestarse como ndulos
pulmonares calcificados.
El broncograma areo en el interior de un
ndulo pulmonar es ms frecuente en lesiones
malignas (carcinoma bronquioloalveolar y linfoma) (Fig. 14). La TC es ms sensible que los
estudios radiolgicos convencionales tanto
para demostrar la presencia de calcificacin en
el interior del ndulo como para confirmar
que el ndulo es realmente solitario.
La velocidad de crecimiento (tiempo) es un
factor muy importante en la valoracin del
NPS y se utiliza de modo efectivo para distinguir entre lesiones benignas o malignas. Si demostramos comparando con estudios radiolgicos previos, que una imagen nodular actual
no se vea en estudios anteriores (das/semanas), podemos asegurar que la lesin no es
maligna y su etiologa es inflamatoria. Las lesiones malignas no se hacen visibles radiolgicamente de novo en periodos cortos de tiempo. Si una lesin nodular permanece estable
por un periodo de tiempo superior a 2 aos,
se considera benigna y no requiere controles
radiolgicos posteriores.
Cuando se identifica un NPS en un paciente
con una neoplasia conocida, es lgico pensar
que se trate de una metstasis. Sin embargo, en
los pacientes con neoplasias de cabeza-cuello,
especialmente si la estirpe histolgica es un carcinoma escamoso, la existencia de un NPS debe
sugerir un segundo primario.
La utilizacin de la tomografa por emisin
de positrones mediante la inyeccin de 18FDG
(fluorodeoxiglucosa)-6-fosfato es una tcnica de
gran utilidad en el estudio del NPS. A pesar de
que se han descrito falsos positivos y falsos negativos asociados a diferentes patologas torcicas, los resultados negativos debern valorarse
como de baja probabilidad diagnstica de ma133
Figura 14. Carcinoma bronquiolo-alveolar en una mujer asintomtica. La TCAR muestra una imagen
nodular de contornos irregulares que presenta en su interior una clara imagen de broncograma (flecha). Ntese que la lesin retrae discretamente la cisura mayor derecha.
lignidad mientras que la positividad del estudio deber considerarse altamente sospechosa
de malignidad.
Si un ndulo pulmonar se considera indeterminado, a pesar de todas las consideraciones
clnico-radiolgicas descritas anteriormente, el
diagnstico definitivo deber realizarse a travs
de procedimientos invasivos (puncin percutnea) o quirrgicos.
5.5. Enfermedad pleural
El estudio radiolgico convencional nos

permite estudiar algunas de las manifestaciones ms frecuentes de las enfermedades pleurales. Actualmente existen otros mtodos
diagnsticos mucho ms eficaces para estudiar
la patologa pleural. Sin embargo, el estudio
radiolgico simple sigue siendo til para demostrar: a) derrame pleural, b) engrosamiento
pleural, c) masas pleurales y extrapleurales,
d) neumotrax y fstulas broncopleurales, y
e) calcificaciones
5.5.1. Derrame pleural
El derrame es la patologa pleural ms frecuente. El estudio radiolgico convencional no

permite diferenciar la composicin de los dife134
rentes tipos de derrame pleural. Sin embargo,

mediante la TC, es posible diferenciar entre
un exudado y un trasudado. En los exudados,
tras la administracin de contraste yodado intravenoso, la pleura parietal capta contraste;
dicha captacin est condicionada por la presencia de inflamacin pleural. Por el contrario,
en los trasudados, al no haber inflamacin
pleural no se demuestra captacin de contraste
ni engrosamiento de la pleura parietal.
El derrame se localiza en las porciones ms
declives de la cavidad pleural y dependiendo
de su cantidad, obliterar los senos costofrnicos posteriores y/o laterales. El lquido pleural
libre se moviliza con los diferentes decbitos
de ah que las proyecciones en decbito lateral
con rayo horizontal sean de gran utilidad para
demostrar la presencia de lquido libre intrapleural. Los signos radiolgicos clsicos de derrame pleural consisten en una sombra homognea que muestra una interfase curva y ntida
con el aire pulmonar (lnea de Damoisseau). La
existencia de derrame pleural libre tambin
puede demostrarse mediante otros mtodos de
imagen como la ultrasonografa y la TC. Entre
las causas ms frecuentes de derrame pleural se
encuentran: a) fallo cardiaco, b) infeccin pulmonar, c) infarto pulmonar, y d) tumores pri-
Tcnicas de imagen
marios o metastsicos. El derrame pleural asociado a neumona suele ser de escasa cantidad.
Semejantes hallazgos radiolgicos aparecen en
el infarto pulmonar. En las infecciones pulmonares, cuando el derrame pleural es de gran
cantidad, suele corresponder a un empiema. El
derrame pleural asociado a neoplasias es hemorrgico (hemotrax) y puede acompaarse de
hallazgos radiolgicos sugestivos de malignidad. En el fallo cardiaco izquierdo existe lquido cisural y pequeos derrames bilaterales que
obliteran los senos costofrnicos. En los traumatismos torcicos, la TC es til para demostrar la presencia de hemotrax; en los cortes
sin contraste puede identificarse un material
hiperdenso en el espacio pleural que corresponde a sangre fresca.
En ocasiones el lquido pleural adopta una
localizacin subpulmonar, entre la base pulmonar y el diafragma, mostrando una morfologa en su porcin superior semejante al diafragma. En estas situaciones, la distancia
existente entre la cmara area gstrica y la interfase creada entre el aire pulmonar y el diafragma est aumentada. La realizacin de una
placa en decbito lateral izquierdo sirve para
confirmar la presencia de lquido pleural libre.
El derrame encapsulado surge de la falta de
movilidad del lquido pleural debido a la presencia de adherencias pleurales, en muchos casos originadas por la naturaleza del propio
lquido. A pesar de que cualquier tipo de derrame puede encapsularse, la loculacin es
ms frecuente en los derrames de tipo exudativo y en el empiema. En la proyeccin PA de
los estudios radiolgicos simples, el lquido
encapsulado en el interior de las cisuras da lugar a imgenes redondeadas de caractersticas
pseudotumorales denominadas tumores fantasmas o evanescentes. En estos casos, y ante
la sospecha de colecciones lquidas intracisurales, debe realizarse siempre una proyeccin
lateral. En la proyeccin lateral las imgenes
pseudotumorales adoptan una morfologa fusiforme de contornos ntidos sobre la zona
anatmica de las cisuras. En ocasiones, las colecciones loculadas son difciles de distinguir
de engrosamientos pleurales localizados.
Los derrames pleurales masivos se manifiestan radiolgicamente como un hemitrax opaco. Sin embargo, no todos los hemitrax
opacos se deben a derrames pleurales masivos.

Otras causas de hemitrax opaco unilateral incluyen el colapso pulmonar completo y el colapso pulmonar con derrame pleural acompaante. Las manifestaciones radiolgicas son
diferentes y nos permiten diferenciar entre s
las diferentes causas de hemitrax opaco. El
derrame pleural masivo se acompaa de un desplazamiento contralateral del mediastino, fcilmente identificable por el desplazamiento de la
trquea. En los casos de colapso pulmonar completo, el desplazamiento del mediastino es ipsilateral. Sin embargo, cuando coexisten un derrame pleural masivo y un colapso pulmonar
completo, no existe desplazamiento mediastnico. Esta ltima situacin suele ser una forma
habitual de presentacin del carcinoma pulmonar. Otras causas frecuentes de derrame pleural
son la tuberculosis, infecciones, infarto pulmonar, tumores pleurales primarios o metastsicos, linfoma, enfermedades del colgeno y procesos intraabdominales como la pancreatitis
aguda y el absceso subfrnico.
5.5.2. Engrosamiento pleural (paquipleuritis)
La resolucin de cualquier enfermedad

pleural inflamatoria puede evolucionar hacia
la curacin total o hacia el desarrollo de un engrosamiento pleural crnico (paquipleuritis).
La ocupacin (pinzamiento) de los senos costofrnicos tanto laterales cmo posteriores es un hallazgo radiolgico frecuente.
Sin una proyeccin en decbito lateral del
lado problema o sin estudios comparativos
previos, es imposible distinguir entre un pequeo derrame pleural y un engrosamiento
pleural residual a una infeccin, traumatismo o ciruga previa. El engrosamiento pleural residual es frecuente, no slo en las bases
sino tambin en los vrtices pulmonares. La
paquipleuritis muy evolucionada de etiologa tuberculosa o hemorrgica suele calcificarse (paquipleuritis clcica). Sin embargo,
en algunas infecciones pulmonares como la
aspergilosis, puede haber un engrosamiento
pleural adyacente a la zona de infeccin parenquimatosa que desaparece cuando la infeccin se resuelve.
El mesotelioma pleural es un tumor raro,
generalmente relacionado con la exposicin al
asbesto. Las manifestaciones radiolgicas del
135
mesotelioma maligno incluyen: a) derrame

pleural hemorrgico, b) engrosamiento pleural concntrico de caractersticas irregulares
(nodulares) (Fig. 15), c) extensin tumoral hacia las cisuras, y d) invasin de estructuras vecinas como el diafragma, pericardio y pared
torcica. Los hallazgos radiolgicos en ocasiones son difciles de diferenciar de la enfermedad pleural maligna de origen metasttico e
incluso de la paquipleuritis crnica.
El tumor de Pancoast puede inducir a
errores diagnsticos debido a su localizacin
perifrica en los vrtices pulmonares. La presencia de un engrosamiento pleural adyacente a la lesin tumoral puede simular una lesin tuberculosa residual. La presencia de
sintomatologa clnica y la valoracin comparativa con estudios radiolgicos previos
son datos esenciales para establecer un diagnstico de sospecha. La presencia de destruccin sea adyacente es un hallazgo generalmente asociado con patologa maligna;
algunas infecciones de evolucin trpida y
localizacin perifrica, como la actinomicosis
y la blastomicosis, pueden producir lesiones
destructivas similares a las ocasionadas por
tumores malignos.
La RM es til como tcnica complementaria
a la TC en el estudio de los carcinomas pulmonares localizados en los vrtices (Fig. 16). La
capacidad de la RM de obtener imgenes multiplanares facilita el estudio de zonas anatmicas difciles de estudiar como el surco superior
o la ventana aorto-pulmonar. La RM tambin
es de gran utilidad para descartar invasin en
aquellos tumores que presentan una amplia
base de contacto a nivel mediastnico, pleural
y/o de pared torcica.
5.5.3. Neumotrax
El aire puede entrar en la cavidad pleural

desde fuera del trax (traumatismo penetrante)
o a partir de roturas pulmonares. La rotura de
pequeas bullas subpleurales es la causa ms
frecuente de neumotrax espontneo en individuos sanos. En los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas agudas o crnicas,
la obstruccin al flujo areo pulmonar puede
inducir a pequeas rupturas alveolares que facilitan la salida de aire hacia el espacio peribroncovascular dando lugar a un enfisema intersticial. El aire localizado en el interior del
intersticio axial puede romper la pleura visceral y producir un neumotrax o alcanzar el mediastino y dar lugar a un neumomediastino.
Otra causa frecuente de neumotrax (barotrauma) es la utilizacin de ventilacin mecnica,
sobre todo en los pacientes con distrs respiratorio. Existen causas raras de neumotrax, entre las que se incluyen las metstasis subpleu-
Figura 15. Mesotelioma en un paciente con antecedentes de exposicin al asbesto. En un corte a nivel de la
carina, la TC muestra una afectacin difusa de tipo nodular (flechas) que afecta a la pleura derecha.
136
Tcnicas de imagen
Figura 16. Carcinoma broncognico con invasin del vrtice del hemitrax derecho (tumor de Pancoast) en
un paciente con dolor referido a extremidad superior derecha. La imagen coronal de RM potenciada en T1
muestra una masa pulmonar mal delimitada que se extiende cranealmente hacia la base del cuello, con compromiso de las estructuras de esta rea, entre ellas el plexo braquial. La masa contacta medialmente con los
cuerpos vertebrales de D1 y D2, no pudindose descartar invasin de los mismos.
rales del sarcoma osteognico (Fig. 17), la linfangioleiomiomatosis y el neumotrax recurrente asociado con el periodo menstrual (neumotrax catamenial).
En la gran mayora de los casos, la radiologa convencional nos permite demostrar la
presencia de neumotrax y descartar signos de
tensin. Sin embargo, en los casos en que existe sospecha clnica y el neumotrax es pequeo, la realizacin de una radiografa en espiracin es til para solucionar todas las dudas.
El signo radiolgico caracterstico de neumotrax es la visualizacin de una fina lnea que corresponde a la pleura visceral, en la periferia de
las zonas apical y subapical del pulmn. La lnea
pleural se ve con nitidez dado que est delimitada por el aire pulmonar y el propio neumotrax.
No deben verse estructuras vasculares ms all
de la lnea pleural. Este hallazgo radiolgico es
definitivo y evita errores diagnsticos al valorar
como lnea pleural a otras sombras lineales producidas por pliegues cutneos, ropa o mrgenes
costales. La presencia de grandes cantidades de

aire en el espacio pleural condiciona la existencia de un neumotrax a tensin.
Las causas ms frecuentes de neumotrax
son: a) rotura de pequeas bullas subpleurales,
b) traumatismo, c) metstasis, d) fibrosis pulmonar, y e) origen idioptico. La coexistencia
de neumotrax y cualquier tipo de lquido en la
cavidad pleural se denomina hidroneumotrax.
nicamente en los estudios radiolgicos realizados en ortostatismo, identificaremos un nivel
hidroareo en el espacio pleural. Si conocemos
la composicin del lquido pleural podremos
hablar de hidroneumotrax (trasudado + neumotrax), pioneumotrax (exudado + neumotrax), hemoneumotrax (sangre + neumotrax) o quiloneumotrax (quilo + neumotrax).
5.6. Mediastino
El mediastino es un espacio anatmico continuo situado en la porcin media del trax entre
137
Figura 17. Neumotrax en un paciente joven

con un osteosarcoma en el extremo distal del
fmur derecho. El estudio simple de trax
(superior) muestra un neumotrax derecho
limitado por una fina lnea pleural (flechas
blancas) y mltiples ndulos pulmonares
(flecha negra). La TC (inferior) muestra
claramente el neumotrax y un ndulo
metastsico de contornos ntidos.
ambas pleuras, el esternn por delante y la columna vertebral por detrs. La base del mediastino est formada por el diafragma. El ensanchamiento mediastnico es un hallazgo radiolgico
frecuente y sus causas son muy variadas. Segn
criterios descriptivos y diagnsticos y no crite138
rios anatmicos, el mediastino se ha dividido radiolgicamente en varios compartimientos.

Las divisiones radiolgicas del mediastino se
aprecian fcilmente en la proyeccin lateral del
trax. El mediastino anterior se sita entre el esternn y una lnea imaginaria que descendera
Tcnicas de imagen
por delante de la columna area de la trquea y

se continuara por detrs del contorno cardiaco;
en este espacio se encuentran el timo, las arterias
y venas correspondientes a la cadena mamaria
interna, los ganglios linfticos y la grasa. El mediastino posterior incluira las estructuras situadas entre una lnea imaginaria trazada 1 cm por
detrs del margen anterior de los cuerpos vertebrales del raquis dorsal. En el mediastino posterior se localizaran la aorta descendente, el sistema cigos-hemicigos, los nervios autnomos y
la grasa. El mediastino medio se situara entre el
mediastino anterior y posterior. El mediastino
medio o espacio vascular contiene la mayor
parte de estructuras cardiovasculares del trax, entre las que se incluyen el corazn y pericardio, la porcin ascendente y el cayado de
la aorta, la vena cava superior e inferior, las arterias y venas braquioceflicas y las arterias y
venas pulmonares. Adems el mediastino medio contiene la trquea y los bronquios principales, el esfago, los ganglios linfticos y los
nervios vago y frnico.
Uno de los principales indicadores de patologa a nivel mediastnico es su ensanchamiento y la irregularidad de sus contornos.
Un ensanchamiento mediastnico puede estar
condicionado por la tcnica radiolgica empleada y la proyeccin utilizada. El mediastino se ensancha normalmente en los estudios
anteroposteriores y en los realizados con una
distancia foco-placa corta; tambin en los pacientes que no han inspirado correctamente o
se encuentran mal posicionados (rotados) en el
momento del estudio y en los pacientes de
edad avanzada con aterosclerosis y elongacin
de los vasos intratorcicos.
En la proyeccin PA de trax se observan diversas lneas y recesos originados por el contacto
entre el aire pulmonar y diferentes estructuras
anatmicas del mediastino. El conocimiento de
estas lneas y recesos es muy til para sospechar
la presencia de patologa mediastnica. Las lneas que con una mayor frecuencia se identifican radiolgicamente son las siguientes:
5.6.1. Lnea de reflexin pleural anterior
La lnea de reflexin pleural anterior representa la aposicin anterior de las hojas

pleurales parietal y visceral de los lbulos superiores. Se extiende caudalmente desde la
unin entre el manubrio y cuerpo esternal

hasta unos centmetros ms abajo. En los estudios simples de trax aparece como una
imagen lineal proyectada sobre la columna
area de la trquea.
5.6.2. Lnea de reflexin pleural posterior
La lnea de reflexin pleural posterior representa la aposicin posterior de las hojas

pleurales correspondientes a los lbulos superiores por detrs de la trquea y del esfago. Es
ms gruesa que la lnea de reflexin anterior y
se dirige, desde una posicin ms elevada que
la lnea anterior, caudalmente y de forma oblicua hacia la izquierda.
5.6.3. Receso pleuro-cigo-esofgico
El receso pleuro-cigo-esofgico es un receso anatmico de forma cncava que se dirige

caudalmente y de forma oblicua hacia la izquierda a partir de la porcin inferior del cayado de la vena cigos. Su margen interno est
delimitado por la pared lateral del esfago. La
trquea es otro de los indicadores muy tiles
en el estudio del mediastino. En la proyeccin
PA, la trquea aparece como una columna
area mnimamente desviada hacia la derecha
por el cayado artico.
5.6.4. Lnea paratraqueal
La lnea paratraqueal derecha consiste en la

interfase producida por la pared traqueal derecha y las hojas pleurales del lbulo superior
derecho, situadas entre la columna area de la
trquea y el aire intrapulmonar. Su grosor es
de 2-4 mm. En la proyeccin lateral, se muestra como una estructura radiolucente que se
introduce en el trax con una mnima angulacin posterior. La pared traqueal posterior se
distingue con claridad debido a que queda delimitada por el aire intratraqueal y la presencia de pulmn en su parte posterior.
5.6.5. Lnea paraespinal
La lnea paraespinal se debe a la adherencia

de la pleura parietal a los cuerpos vertebrales
del raquis dorsal. Esta situacin crea una interfase lineal entre el aire pulmonar y las estructuras seas descritas.
En la proyeccin lateral de trax se identifican diversas reas radiolucentes localizadas a
139
nivel retroesternal, retrotraqueal, retrocardiaco y en la ventana aortopulmonar. El aumento de la densidad en cualquiera de estas zonas
debe ser considerado anormal. El espacio retroesternal se localiza entre la tabla posterior
del esternn y las estructuras vasculares del
mediastino anterior (arteria pulmonar y aorta
ascendente). Las causas ms frecuentes de
ocupacin del espacio retroesternal son las
adenopatas y las tumoraciones del mediastino anterior.
Por detrs de la trquea existe un espacio
areo de forma triangular (espacio retrotraqueal) limitado en su base por el cayado artico y posteriormente por la columna dorsal.
Cualquier opacidad visible en el espacio retrotraqueal debe ser considerada patolgica. Los
anillos vasculares congnitos (arteria subclavia
aberrante) y el carcinoma esofgico pueden
manifestarse radiolgicamente ocupando el
espacio retrotraqueal.
La causa ms frecuente de ensanchamiento
mediastnico anterior, sobre todo en la poblacin de edad avanzada, es la elongacin y dilatacin de las estructuras vasculares en los
pacientes con ateromatosis. La patologa tumoral ms frecuente en el mediastino anterior
son los tumores derivados del timo (timoma)
y del tiroides (bocio endotorcico), tumoraciones de origen embrionario (teratomas) y linfomas. La diferenciacin entre ellos puede establecerse en base a su localizacin anatmica y
su morfologa. El bocio endotorcico suele situarse en la porcin ms alta del mediastino
y desplaza la trquea o el esfago. La TC es
til para demostrar el origen tiroideo de la
masa. Las adenopatas afectan difusamente al
mediastino y producen unos contornos mediastnicos polilobulados. Las adenopatas
son frecuentes en el linfoma, sarcoidosis, tuberculosis y metstasis. En algunos casos, los
tumores malignos de origen embrionario y
los timomas invasivos pueden presentarse
como masas mediastnicas difusas siendo, en
estos casos, difciles de distinguir de adenopatas. No todo ensanchamiento del mediastino se debe a la presencia de tumoraciones o
adenopatas. El aumento de la grasa mediastnica (lipomatosis) y la elongacin de los vasos supraarticos producen un ensanchamiento mediastnico que no se acompaa de
140
desplazamiento traqueal ni contornos polilobulados.

La TC es la tcnica ideal para el estudio de
la patologa mediastnica, siendo muy til
para localizar anatmicamente la lesin, valorar su composicin y estudiar su extensin.
Adems, sirve para demostrar hallazgos no
visibles en los estudios radiolgicos simples
tales como la presencia de calcificaciones y
grasa. La RM es una prueba complementaria
a la TC en el estudio de las masas mediastnicas. Su utilidad diagnstica es superior a la
TC en la valoracin de los tumores neurognicos de localizacin paravertebral; en estos
casos es posible demostrar su localizacin intrarraqudea.
Las masas del mediastino medio se originan a partir de las estructuras posteriores del
corazn, esfago, rbol trqueo-bronquial y
ganglios linfticos regionales. Los quistes
broncognicos localizados a nivel subcarinal
presentan unos hallazgos en la TC y RM caractersticos (Fig. 18).
5.7. Diafragma
El diafragma es una estructura msculoaponeurtica difcil de estudiar radiolgicamente debido a su fino grosor (entre 2 y 4
mm), su forma curvilnea y su continuidad
con las partes blandas abdominales. Su funcin es doble, participar activamente en la
fase inspiratoria de la respiracin, y separar la
cavidad torcica de la cavidad abdominal.
Sin embargo, existe comunicacin entre ambas cavidades a travs de los formenes artico, esofgico y de la vena cava inferior. El foramen artico, situado a nivel de la vrtebra
D12 y por detrs del ligamento arcuato izquierdo est atravesado por la aorta, conducto torcico, vasos linfticos y las venas cigos
y hemicigos. El foramen esofgico, localizado a nivel de la vrtebra D10, y formado por
las fibras ms mediales de la crura derecha,
est atravesado por el esfago, los nervios vagos anteriores y posteriores, las ramas esofgicas de la arteria y vena gstrica izquierda y
algunos linfticos. Finalmente, la vena cava
inferior accede a la cavidad torcica a travs
de un foramen situado a nivel de las vrtebras D8 y D9.
Tcnicas de imagen
Figura 18. Quiste broncognico localizado en mediastino medio. Superior) La imagen axial de RM potenciada en T1 a nivel de la arteria pulmonar izquierda demuestra una masa isointensa con la musculatura
de la pared torcica y de contornos bien delimitados. Inferior) En la imagen RM potenciada en T2 a la misma altura que en A se confirma la naturaleza qustica de la lesin que muestra una marcada hiperintensidad con respecto al resto de los tejidos.
La valoracin radiolgica del diafragma

mediante estudios convencionales es muy difcil. En la mayora de los casos debemos utilizar mtodos diagnsticos complementarios
como fluoroscopia directa, ultrasonografa, estudios baritados, TC y RM.
Los hallazgos radiolgicos anmalos ms frecuentes del diafragma son la alteracin de su
posicin y los cambios de su forma. Ambos hemidiafragmas tienen forma de semiluna situndose el derecho 3 cm ms elevado que el
izquierdo. El aplanamiento diafragmtico indica hiperinsuflacin pulmonar y se asocia con la

presencia de enfisema. La muscularizacin incompleta del diafragma (eventracin) es frecuente y se caracteriza por la existencia de una
fina hoja membranosa que sustituye a la parte
que debera ser muscular. Generalmente las
eventraciones son parciales y afectan a la mitad
o a un tercio de un hemidiafragma. El dficit
muscular se acompaa de la elevacin de la porcin del diafragma afectado. Las eventraciones
141
congnitas suelen ser totales y afectan preferentemente al lado izquierdo. Radiolgicamente

es imposible distinguir entre una parlisis diafragmtica y una eventracin total.
La existencia de defectos diafragmticos, ya
sean congnitos o adquiridos, permite el paso
de contenido intraabdominal hacia el trax.
La herniacin del contenido abdominal se produce a travs de los formenes posterolaterales
de Bochdalek (canales pleuroperitoneales) o a
travs de los formenes paraesternales anteriores de Morgagni. Cuando el defecto diafragmtico es pequeo, las hernias congnitas
pueden pasar clnicamente desapercibidas y
aparecer de forma casual en estudios radiolgicos posteriores. Sin embargo, cuando el defecto diafragmtico es de gran tamao y existe
gran contenido intratorcico, requiere una actuacin quirrgica urgente. Al inicio de la
gestacin, la existencia de una hernia de
Bochdalek puede ser causa de una hipoplasia
pulmonar ipsilateral debida a la compresin
crnica del contenido herniado sobre el parnquima pulmonar. Sin embargo, no existe hipoplasia pulmonar acompaante cuando la
hernia se desarrolla al final del embarazo. Posteriormente a la neumatizacin del tracto gastrointestinal, la hernia diafragmtica congnita se manifiesta radiolgicamente con la
presencia de un hemitrax izquierdo lleno de
burbujas areas (asas intestinales intratorcicas) y un desplazamiento mediastnico hacia el
lado contralateral. El diagnstico radiolgico
diferencial debe plantearse fundamentalmente
con la malformacin adenomatoidea qustica
y la neumona estafiloccica con neumatoceles
(hay que tener en cuenta, no obstante, que
ambas entidades tienen una aparicin ms tarda). Las hernias a travs del foramen de Morgagni suelen contener grasa del epipln, aunque en algunos casos pueden incluir colon,
estmago e intestino delgado. En los adultos,
suele asociarse a obesidad y a cualquier situacin que se acompae de un aumento significativo de la presin intraabdominal. Radiolgicamente aparecen como una masa de forma
redondeada que ocupa el ngulo cardiofrnico
derecho y que en la proyeccin lateral de trax
adopta una situacin anterior; en los casos en
los que existe herniacin de asas intestinales,
podrn identificarse imgenes areas.
142
Los defectos diafragmticos adquiridos suelen ser secundarios a traumatismos penetrantes o traumatismos abdominales secundarios
a accidentes de trfico. El contenido intraabdominal puede herniarse hacia la cavidad torcica en una fase aguda (precoz) o de manera retardada. En un significativo nmero de
casos, la rotura diafragmtica puede pasar
inadvertida en el momento del traumatismo
y descubrirse varios aos despus. El diagnstico de rotura diafragmtica es difcil
cuando no hay herniacin de estructuras intraabdominales o sntomas clnicos asociados. La parlisis frnica y los neumatoceles
postraumticos pueden simular una hernia
diafragmtica.
La patologa tumoral del diafragma es rara.
El tumor benigno ms frecuente es el lipoma y
los tumores primarios malignos son todos de estirpe sarcomatosa, siendo el fibrosarcoma el tumor ms frecuente. Las metstasis diafragmticas no son raras y la mayora de ellas se deben a
la extensin directa de tumores de localizacin
prxima como estmago, colon, rin y glndulas suprarrenales. El diafragma puede tambin
afectarse directamente en los casos de mesotelioma. Las tumoraciones diafragmticas presentan
hallazgos radiolgicos inespecficos. El papel de
la RM en el estudio de la patologa diafragmtica es limitado, reservndose para aquellos pacientes en los que los hallazgos por TC son equvocos. Se ha demostrado la eficacia de la RM en
el estudio de la movilidad diafragmtica, en las
hernias de Morgagni, rotura diafragmtica y en
colecciones lquidas peridiafragmticas.
La RM permite una visualizacin directa de
la totalidad del diafragma tanto en planos coronales como sagitales; mediante la sincronizacin cardiaca y respiratoria podremos obtener
imgenes diafragmticas de gran calidad. La
utilizacin de secuencias rpidas de gradiente
de eco y tambin el uso de dispositivos de monitorizacin y de soporte cardiorrespiratorio
adecuados, permiten su uso en pacientes traumticos y hemodinmicamente inestables. El
diafragma normal aparece como una banda hipointensa debido a su naturaleza msculo-tendinosa. Los signos de rotura incluyen la interrupcin abrupta del contorno del diafragma y
la herniacin hacia cavidad torcica de la grasa
abdominal y de las vsceras.
Tcnicas de imagen
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143
Seccin II
5.2
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Ecografa
Juan Jimnez Gutirrez
1. CONCEPTO
El diagnstico ecogrfico en el trax es casi

siempre complementario de los hallazgos obtenidos previamente en radiografas simples o en
otros medios de diagnstico por imagen: tomografa computarizada (TC), resonancia nuclear
magntica (RM), medicina nuclear, etc. En algunas ocasiones, durante la realizacin de una
ecografa abdominal por cualquier motivo, no
relacionado con patologa respiratoria, es el
ecografista el primero en descubrir, por ejemplo, un derrame pleural no sospechado.
La ecografa tiene diversas aplicaciones en
patologa respiratoria, como en el diagnstico de la trombosis venosa perifrica, que nos
ayuda al del embolismo pulmonar, o en la valoracin de la hipertensin arterial pulmonar, o de una posible insuficiencia ventricular izquierda; este captulo se centra en el
anlisis de la ecografa torcica respiratoria,
pulmonar y pleural, parietal, mediastnica y
endoscpica.
Como es conocido, debido a la diferencia de
impedancia acstica entre el aire, el hueso y el
resto de los tejidos corporales, existe una reflexin casi completa del ultrasonido en el trax
normal, lo que dificulta mucho la ecografa en
esta regin1. Sin embargo, el lquido tiene una
impedancia baja y se diferencia con gran exactitud del resto de los tejidos slidos corporales, lo que supone una gran ventaja de la ecografa para detectarlo1. Esto es especialmente
til en el trax, cuando, por ejemplo, en la radiografa simple aparece un hemitrax completamente opacificado2 (Fig. 1).
Tambin son conocidas las ventajas generales de la ecografa, que facilita el estudio de
pacientes con mal estado general, incluso en
la propia cama, de forma rpida, econmica e
inocua, lo que permite controles frecuentes,
especialmente en nios para evitar la radiacin.
Asimismo, es un mtodo ideal para localizar el punto adecuado para la toracocentesis o
guiar drenajes o biopsias, de cualquier patologa visible ecogrficamente2.
2. TCNICA3
Cuando se explora por patologa superficial, se deben emplear transductores lineales

de alta frecuencia (7-10 MHz) y por tanto de
gran resolucin. El estudio se realiza en la pared torcica por va intercostal. Con esas altas
frecuencias, el ultrasonido se atena mucho y
slo penetra 4-5 cm.
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Figura 1. Radiografa simple (izquierda) de un varn de

35 aos, diagnosticado de carcinoma broncognico, con
aumento de la disnea: hemitrax izquierdo opaco con desviacin mediastnica contralateral. Se decide realizar ecografa (arriba): Imagen sagital con transductor abdominal de 3 MHz, a travs del bazo (b). Se observa
abundante derrame pleural izquierdo, con inversin del hemidiafragma y mltiples ndulos slidos pleurales (p). Se
confirma mediante biopsia, implantes pleurales metastsicos y derrame pleural a tensin, tambin metastsico, de su
carcinoma pulmonar conocido.
Sin embargo, cuando se sospecha por la radiologa o la clnica, patologa ms profunda,

se explora con el transductor general del abdomen (3-4 MHz), que permite visualizar hasta
20 cm (Fig. 2).
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Cuando se utilice la ecografa para determinar el punto de toracocentesis, se deber explorar al paciente sentado o en la misma posicin
en la que se vaya a realizar el procedimiento;
tambin se deber anotar la determinacin eco-
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Figura 2. Ecografas de un varn de 46 aos con etilismo crnico, tos y fiebre, en el que la radiografa simple mostraba opacidad derecha extensa, indeterminada. En la ecografa con transductor abdominal, realizada a travs del hgado, se observa en corte longitudinal (arriba) y transversal (abajo) una coleccin suprafrnica, preferentemente lquida, pero con tabiques y abundante contenido ecognico: se comprob empiema
pleural secundario a neumona abscesificada (ntese en los calibres de medida, la gran extensin del campo
de visin ecogrfica con el transductor abdominal).
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grfica de la profundidad a la que se encuentre

el lquido o la patologa sobre la que se quiere
intervenir con gua ecogrfica.
En los dems casos, se suele explorar al paciente en decbito supino o en el decbito la-
teral contrario al hemitrax que se est valorando (Fig. 3).

Evidentemente, en la exploracin ecogrfica del trax, se deber intentar evitar el paso
del haz ultrasnico por el aire pulmonar y el
Figura 3. Mujer de 57 aos, en el octavo da del postoperatorio de apendicectoma complicada, con fiebre y
dolor en costado izquierdo. La ecografa abdominal (superior) en seccin ecogrfica sagital del hipocondrio izquierdo, en decbito lateral derecho, muestra ecogenidad suprafrnica izquierda, que se parece a la del hgado, pero con algunos puntos hiperecognicos, rodeada de mnimo derrame pleural. Se realiza a continuacin radiologa simple de trax (inferiores) que demuestran una opacidad mal definida en base pulmonar izquierda.
Se confirm neumona en pirmide basal izquierda (hepatizacin pulmonar ecogrfica).
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hueso del esqueleto torcico y se utilizar,

cuando sea posible, la ventana acstica del
hgado o el bazo (Figs. 1 y 2).
de su motilidad (movimiento anormal, paradjico, paresia o parlisis frnica) o la relacin de

su movilidad con el volumen inspiratorio5.
3. INDICACIONES4
La ecografa se podr emplear en medicina

respiratoria, en cualquier lesin ocupante de
espacio, que no est oculta por el aire y/o el
hueso, incluyendo cualquier rea torcica,
preferentemente en patologa superficial. As,
puede ser til en: sospecha de alteraciones del
diafragma, patologa pleural, lesin palpable
en pared torcica, opacidad pulmonar superficial o basal, ensanchamiento mediastnico (especialmente en nios), como gua de cualquier procedimiento intervencionista sobre
patologa visible ecogrficamente y, en el futuro, ecografa endoscpica por va esofgica o
bronquial, en el estadiaje de neoplasias torcicas (Tabla I).
3.1. Ecografa en patologa
diafragmtica
Una de las indicaciones frecuentes de la ecografa en el trax, es la determinacin de la elevacin de algn hemidiafragma en la radiografa simple (Fig. 4).
Esta tcnica ayuda a descartar patologa en el
propio diafragma o adyacente a l, en los espacios supra o subfrnicos (Figs. 5 y 6).
Tambin se debe utilizar ecografa (con estudio dinmico en tiempo real, durante la inspiracin y espiracin) cuando se sospeche patologa
TABLA I
Indicaciones de la ecografa torcica
Sospecha de alteraciones del diafragma

Posible patologa pleural
Lesin palpable en pared torcica
Opacidad pulmonar superficial o basal
Ensanchamiento mediastnico (ms en nios)
Gua de procedimientos intervencionistas sobre
patologa visible ecogrficamente
Ecografa endoscpica en el estadiaje de
neoplasias torcicas (en el futuro)
Figura 4. Radiografas posteroanterior (arriba) y lateral

izquierda (centro) de trax de un paciente de 60 aos, fumador, con tos crnica. Se demuestra una elevacin parcial del
hemidiafragma derecho, en localizacin anteromedial. La
ecografa (abajo) demuestra una simple lobulacin frnica,
con movilidad normal en el estudio dinmico en tiempo real
y sin patologa adyacente supra, ni infradiafragmtica.
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Figura 5. Mujer de 58 aos, que desde hace un mes tiene

tos, expectoracin y fiebre, con empeoramiento progresivo.
Las radiografas de trax, posteroanterior (arriba izquierda) y lateral izquierda (arriba derecha), muestran patologa compleja en base pulmonar derecha. La ecografa (abajo) solicitada para valorar afectacin pleuro-pulmonar y
posible afectacin subfrnica muestra en seccin sagital ecogrfica del hipocondrio derecho, signos sugestivos de hidatidosis heptica (flechas pequeas), con interrupcin del diafragma y posible migracin transfrnica (flecha grande). En
ciruga se confirm quiste hidatdico heptico, con comunicacin frnica con otro quiste en lbulo pulmonar inferior. H,
lbulo derecho del hgado; d, diafragma derecho interrumpido (flecha grande); flechas pequeas, lesin focal heptica
mixta, que se corresponde con el quiste hidatdico encontrado
en la ciruga.
Asimismo se visualiza con facilidad ecogrficamente la inversin diafragmtica, frecuente en los derrames pleurales abundantes
(Fig. 1, derecha).
Figura 6. Sndrome febril en una mujer de 38 aos, que
en el postoperatorio de una colecistectoma tiene dolor en el
costado derecho. En la seccin sagital ecogrfica del hipocondrio derecho se observa, encima del diafragma (D) un
derrame pleural, preferentemente anecoico, con pequeas
partculas ecognicas en suspensin (lquido ecognico).
Se visualiza tambin un tringulo hiperecognico (A), que
corresponde a atelectasia parcial del lbulo inferior derecho
(LID) pulmonar. Existe asimismo una coleccin subfrnica
derecha con mltiples finos tabiques que demostr ser en ciruga un absceso subfrnico con tabiques de fibrina y con
exudado inflamatorio pleural derecho de vecindad. A,
atelectasia parcial del LID rodeada de derrame pleural
con lquido ecognico; H, lbulo derecho del hgado; D,
hemidiafragma derecho.
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La ecografa tambin puede ayudar a valorar

posible ruptura o perforacin por trauma o proceso inflamatorio agresivo, especialmente parasitario (p. ej., hidatidosis o amebiasis) (Fig. 5).
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3.2. Ecografa en patologa pleural6
Como es bien sabido, la ecografa es un mtodo ideal para ver colecciones lquidas, por lo
que es especialmente til en el diagnstico y localizacin de posible derrame pleural de cualquier naturaleza. Tambin permite su cuantificacin, con clculos volumtricos aproximados
y observar su evolucin con ecografas seriadas.
Adems, el aspecto y la semiologa ecogrfica
pueden ayudar a investigar el tipo de derrame
pleural7 (Tabla II).
3.2.1. Signos ecogrficos sugestivos
de benignidad
El trasudado pleural suele ser completamente anecoico, aunque tambin existen casos de
exudado que tienen el mismo aspecto ecogrfico. Por ello, este signo es inespecfico y habr que valorar los datos clnicos, y en su caso
la analtica, de dicho derrame anecoico.
La mayora de los exudados tienen pequeas
partculas ecognicas en suspensin, flotantes
y mviles (Fig. 6); es lo que se denomina en semiologa ecogrfica lquido ecognico1.
Tambin es frecuente en los derrames inflamatorios benignos la presencia de tabiques de
fibrina, que a veces son numerosos y gruesos, especialmente en empiema o tuberculosis pleural
(Fig. 7). El empiema pleural organizado, puede
tener un aspecto francamente ecognico, que se
puede confundir con procesos slidos (Fig. 2)7.
implantes metastsicos (Fig. 1). En estos casos, el derrame pleural acta como ventana
acstica, para visualizar con facilidad los
ndulos murales8. La ecografa puede ser
tambin muy til para realizar puncin
guiada de dichos implantes, lo que permitir
su confirmacin citolgica. A veces se aprecia ecogrficamente un marcado engrosamiento pleural que puede ser focal, en forma
de placas, o con ms frecuencia difuso. Cuando el grosor pleural, medido ecogrficamente, es mayor de 10 mm, es un signo muy sugestivo de malignidad6. Puede verse tanto en
metstasis como en tumor primario maligno
(p. ej., mesotelioma).
3.3. Ecografa en lesiones
de la pared torcica
Cualquier lesin palpable o signo radiolgico que haga sospechar patologa en la pared del
trax es especialmente subsidiario de estudio
ecogrfico, debido a su situacin superficial9.
Ello permitir valorar el posible engrosamiento del tejido celular subcutneo, debido a cualquier causa: contusin o hemorragia traumtica, edema o absceso por celulitis, tumoracin
de partes blandas (p. ej., lipoma) o incluso patologa del cartlago o del periostio costal10.
Esto puede ser til en los procesos inflamatorios o traumticos que afectan a la porcin car-
3.2.2. Signos ecogrficos sugestivos

de malignidad
La presencia de ndulos slidos fijos en el

espacio pleural es un dato muy a favor de
TABLA II
Ecografa en derrame pleural
Signos sugestivos de benignidad

Lquido completamente anecoico
Detritus o pequeas partculas flotantes
mviles (lquido ecognico)
Tabiques finos y/o grosor pleural menor
de 4 mm
Signos sugestivos de malignidad
Ndulos slidos en la pared pleural
Engrosamiento pleural mayor de 10 mm
Figura 7. Varn de 45 aos con disnea notable, que en

una radiografa simple de trax muestra una opacificacin
inespecfica del hemitrax izquierdo. En la ecografa de la
base pulmonar izquierda se demuestra abundante derrame
pleural, con una compleja red de septaciones, tabicando el
espacio pleural. Se confirm bacteriolgicamente tuberculosis
pleural.
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tilaginosa de las costillas, que como es sabido,

son radiotransparentes y no se pueden valorar
radiolgicamente10.
Tambin se ha postulado la ecografa como
mtodo alternativo en el diagnstico de las
fracturas de las costillas11 y del esternn12. En
nuestra experiencia la ecografa es claramente
inferior a la radiologa en estas indicaciones.
parenquimatosa pulmonar
Cualquier patologa pulmonar, vista radiolgicamente, que sustituya el aire bronquioalveolar por tejido slido o lquido y que est en
contacto con la superficie torcica, es subsidiaria de estudio ecogrfico13. Esta situacin
se puede dar en consolidaciones neumnicas
Figura 8. Varn de 16 aos, con leves molestias en el costado derecho. En las radiografas simples (arriba), se descubre una gran opacidad en base pulmonar derecha de caractersticas indeterminadas. Se realiza a continuacin una
ecografa (abajo derecha) para evitar la radiacin, demostrndose en la seccin sagital una gran masa qustica unilocular torcica, que desplaza e invierte el hemidiafragma.
En la ciruga se confirm un quiste hidatdico pulmonar.
H, lbulo derecho heptico; Q, quiste; R, rin derecho; flechas, hemidiafragma derecho invertido.
152
(Fig. 3) o en cualquier masa pulmonar perifrica (Fig. 8).

Tambin se puede visualizar la atelectasia
pulmonar, cuando se acompaa de derrame
pleural (Fig. 6).
La ecografa es til para guiar punciones de
lesiones pulmonares perifricas14, especialmente en nios, para evitar el riesgo de la radiacin ionizante15.
mediastnica
Aunque en su mayor parte el mediastino est

rodeado por aire o hueso y por tanto oculto al
ultrasonido, existen algunas zonas accesibles al
estudio ecogrfico. Esto es especialmente posible por la va supraesternal o paraesternal16.
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Con los ecgrafos modernos, que incorporan

Doppler color para la valoracin del flujo vascular, se distinguen con facilidad las masas mediastnicas y/o adenomegalias, de las lesiones
vasculares16.
La utilidad mxima de la ecografa en el
mediastino es en la edad peditrica, para evitar la radiacin15. Adems en el nio se plantea, a veces, el diagnstico diferencial entre
timo normal y masa mediastnica de otra naturaleza, y la ecografa puede resolver esa duda
de forma rpida e inocua17.
En el adulto tambin se puede recurrir a
la ecografa para el estudio de posible bocio
con componente intratorcico, explorando
por va supraesternal. El demostrar ecogrficamente que la masa en estudio no depende
del tiroides, permitir intentar el diagnstico diferencial con otras masas del mediastino anterior (timoma, teratoma, adenomegalias, etc.)16.
Asimismo, la va paraesternal puede ser til
para valorar ecogrficamente la ocupacin del
seno cardiofrnico, descubierta en radiologa
simple de trax (Fig. 9).
4. PRESENTE Y FUTURO
DE LA ECOGRAFA ENDOSCPICA
EN PATOLOGA PULMONAR
Y MEDIASTNICA
El desarrollo reciente de transductores ecogrficos en miniatura, con muy altas frecuencias (15-30 MHz), conectados a endoscopios,
ha permitido introducir la ecoendoscopia
como tcnica auxiliar del diagnstico y la gua
de biopsias, especialmente en los servicios de
medicina digestiva, con alta tecnologa, en la
ltima dcada18.
En el caso del trax, se han realizado trabajos de investigacin clnica de ecoendoscopia transesofgica, principalmente para localizar adenopatas mediastnicas, en pacientes
con neoplasia pulmonar probada, en un intento de estadiaje preoperatorio19. Esta tcnica permite la biopsia guiada por ecografa de
las adenopatas sospechosas, vistas a travs
del esfago.
Tambin se est comenzando a realizar la
ecoendoscopia a travs del broncofibroscopio,
lo que asimismo permite la biopsia transbron-
Figura 9. En la radiografa posteroanterior de trax (izquierda), realizada a una mujer de 50 aos, por
un preoperatorio ginecolgico, se descubre una dudosa masa en el ngulo cardiofrnico derecho. En la ecografa en seccin axial, se demuestra una seudomasa a dicho nivel (m), slida, relativamente homognea, bien
marginada, sugestiva de benignidad, a la derecha (d) del corazn (c). En la tomografa computarizada se
comprob como paquete graso pericrdico, a dicho nivel, sin significacin clnica.
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quial, guiada por ecografa, de pequeos ganglios, principalmente para la estadificacin

del carcinoma broncognico20. El mismo grupo de investigadores postula, en un reciente
estudio, la posible utilidad de la ecografa endobronquial para diferenciar la infiltracin
tumoral de la pared de la va area, respecto de
la simple compresin extrnseca21.
En nuestro hospital no tenemos experiencia propia con estos procedimientos ecogrficos endoscpicos, pero estamos seguros de
que se abrirn paso en un futuro cercano.
Esto podr evitar mediastinoscopias y/o
biopsias transbronquiales a ciegas, especialmente en la regin subcarinal, que pueden ser falsamente negativas, por no contar
con imagen ecogrfica para guiar la biopsia
de la lesin sospechosa20,21.
5. CONCLUSIONES
La ecografa permite, por sus ventajas

(inocuidad, bajo coste comparativo y flexibilidad, incluso en la propia cama del paciente), completar los hallazgos de la radiologa
torcica simple, en numerosas situaciones
prcticas; as, es especialmente til en: sospecha de patologa del diafragma, pleura, pared
torcica o bases pulmonares; tambin se puede utilizar en patologa mediastnica, sobre
todo en nios, para evitar radiacin; la ecografa es asimismo muy valiosa en la localizacin y gua de los procedimientos intervencionistas diagnsticos y teraputicos en
medicina respiratoria.
En un futuro cercano, la ecografa conectada al fibroscopio por va esofgica y/o bronquial, podr ampliar el campo de esta tcnica
en el trax.
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Seccin II
5.3
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Gammagrafa
Ignasi Carri Gasset
La gammagrafa pulmonar de perfusin y

ventilacin es un procedimiento diagnstico
que proporciona informacin sobre la distribucin relativa de la perfusin y de la ventilacin de los pulmones mediante la deteccin y
registro de la distribucin pulmonar de radiofrmacos administrados al paciente.
1. GAMMAGRAFA DE PERFUSIN
El radiofrmaco bsico para el estudio de

perfusin pulmonar es 99mTc en partculas formadas por la agregacin de albminas humanas (macroagregados de albmina marcados) y
comnmente designados como MAA-99mTc.
Estas partculas poseen tamaos que oscilan
entre 10 y 100 micras, midiendo en su mayora alrededor de 50 micras de dimetro. Estas
dimensiones corresponden aproximadamente
al dimetro de las arteriolas pulmonares ms
finas y son mayores que el dimetro de los capilares venosos post-alveolares. Cuando los
MAA son inyectados por va venosa, pasan por
el ventrculo derecho y la vena pulmonar y llegan a la red arterial pulmonar, donde se distribuyen por el rbol vascular siguiendo el flujo
sanguneo, como minsculos mbolos distribuidos por las arteriolas y capilares. La obten-
cin de imgenes gammagrficas se inicia inmediatamente despus de la administracin

del trazador. Las regiones hipoperfundidas, ya
sea por tromboembolismo o por procesos parenquimatosos, se observan como reas fotopnicas o de reduccin regional de concentracin radiactiva1.
La circulacin pulmonar adulta normal
comprende un promedio de 300 millones de
unidades arteriolares y 280 billones de unidades capilares. El nmero de partculas contenidas en una dosis de MAA vara entre 600.000
y 1.200.000. Por tanto, durante la realizacin
de una gammagrafa pulmonar de perfusin,
menos del 1% de los pequeos segmentos
vasculares permanece temporalmente obstruido, sin ninguna consecuencia para la perfusin
pulmonar. Posteriormente, las partculas de
MAA se fragmentan espontneamente y son
fagocitadas, desapareciendo de los pulmones
con un tiempo medio de 4 a 8 horas.
2. GAMMAGRAFA DE VENTILACIN
Para los estudios de ventilacin pulmonar

se han propuesto varios radiofrmacos. Los indicadores en estado gaseoso se consideraron en
primer lugar, particularmente el 133Xe, 127Xe y
157
el 85Kr. Por dificultades logsticas se sustituyeron por aerosoles de cido dietilentriaminopentaactico o DTPA- 99mTc o por Pseudogas99m
Tc. Estos trazadores estn formados por
micropartculas de un tamao promedio de
2 micras, que tras ser inhaladas por el paciente se impactan en los bronquiolos terminales.
La gammagrafa de ventilacin suministra
informacin sobre el grado de distribucin relativa del aire en los pulmones, y evidencia los
sectores que estn hipoventilados o no ventilados. En un pulmn previamente sano que presente un tromboembolismo, la gammagrafa
de ventilacin ser normal (en ausencia de infarto pulmonar), pues a corto plazo la isquemia
no interfiere con la llegada de aire a los alveolos. As pues, una gammagrafa de perfusin
que evidencie uno o ms defectos segmentarios en presencia de gammagrafa de ventilacin normal constituye un patrn altamente
especfico de tromboembolismo pulmonar.
3. ASPECTOS TCNICOS
DE LA GAMMAGRAFA
DE PERFUSIN
No se requiere preparacin especial ni suspensin de ninguna medicacin previa. Las

nicas contraindicaciones son el embarazo y los
casos de grandes comunicaciones arterioveno-
sas, generalmente en presencia de malformaciones congnitas, ms frecuentes en nios. En el

caso de comunicaciones arteriovenosas de pequeo dbito se debe reducir el nmero de partculas a inyectar.
La dosis de MAA marcados con 99mTc es habitualmente de 1,8 a 3 MBq/kg (50 a 80 uCi/kg)
en aproximadamente 1 a 3 ml. La dosis administrada contiene entre 600.000 y 1.200.000
partculas para un paciente adulto. En presencia de comunicacin arteriovenosa o de hipertensin pulmonar el nmero de partculas inyectadas no debe exceder de 600.000. En el
momento de la inyeccin, el paciente debe estar
en decbito dorsal con el trax en posicin horizontal, para reducir al mximo el gradiente de
flujo sanguneo que aumenta desde los pices a
las bases y que producira una acumulacin
preferente de las partculas en las bases pulmonares. El flujo se debe distribuir homogneamente en todos los niveles de los pulmones.
La gammagrafa se inicia inmediatamente
despus de la administracin de la dosis de
MAA. Para una correcta visualizacin de todas
las regiones pulmonares, se obtienen imgenes
gammagrficas en proyeccin anterior, posterior, oblicuas posteriores (generalmente entre
45 y 55 grados) y laterales (Fig. 1). Las proyecciones oblicuas anteriores no favorecen la buena visualizacin de ambos pulmones por la interposicin cardiaca y habitualmente no se
Figura 1. Gammagrafa de ventilacin/perfusin normal. Distribucin fisiolgica homognea de Pseudogas-99mTc (ventilacin: visin anterior, oblicua posterior derecha y oblicua posterior izquierda) y de MAA99m
Tc (perfusin: visin anterior, oblicua posterior derecha, oblicua posterior izquierda, posterior, perfil derecho y perfil izquierdo) en ambos pulmones.
158
Tcnicas de imagen
utilizan. Para obtener una buena calidad de

imagen, la duracin de la obtencin las imgenes es habitualmente de 60 a 100 s, utilizando una gammacmara convencional.
4. ASPECTOS TCNICOS
DE LA GAMMAGRAFA
DE VENTILACIN
El procedimiento de inhalacin lgicamente requiere la colaboracin del paciente. Las

contraindicaciones son las mismas que para la
gammagrafa de perfusin. Las comunicaciones arteriovenosas y la hipertensin pulmonar
no representan restricciones.
Los radiofrmacos ms habituales en la actualidad son los aerosoles de DTPA-99mTc o el
Pseudogas-99mTc. La dosis efectivamente depositada en el rbol bronquial oscila entre 10 y
18,5 MBq (300 a 500 uCi). En el caso de utilizar un nebulizador, conviene recordar que
gran parte del aerosol se pierde en los conductos y permanece en el lquido, por lo que la actividad se debe ajustar debidamente. Existen
varios tipos comerciales de nebulizadores especficos para producir aerosoles radiactivos,
que cuentan con un recipiente que contiene el
lquido debidamente blindado y con tubos
desechables. En el caso de utilizar Pseudogas
existen circuitos cerrados comerciales que permiten una preparacin y dispensacin eficaces
del radiofrmaco.
El paciente inhala durante 3 a 5 min, realizando inspiraciones tan profundas como sea
posible. Como la gravedad no tiene tanta accin sobre la ventilacin como sobre la perfusin, el paciente puede inhalar en posicin de
sedestacin. Es recomendable que la inhalacin sea realizada en ambientes con extraccin
forzada. La obtencin de las imgenes gammagrficas puede iniciarse inmediatamente.
De la misma forma que en la gammagrafa de
perfusin se prefieren las imgenes planares en
decbito dorsal, y se obtienen las mismas proyecciones pulmonares para facilitar la comparacin directa de las imgenes de ventilacin
con las de perfusin.
En la mayor parte de situaciones clnicas, es
conveniente que la gammagrafa de perfusin
y la de ventilacin se realicen simultneamen-
te en la misma sesin exploratoria. Un procedimiento habitual consiste en realizar primero

la gammagrafa de ventilacin utilizando una
dosis pequea de 99mTC, seguida de la gammagrafa de perfusin utilizando una dosis 10 veces
mayor, lo que permite la interpretacin de las
imgenes de perfusin sin interferencia de
las imgenes de ventilacin. Con las dosis habitualmente utilizadas, los pulmones de un adulto absorben 2,6 mGy/37 MBq (260 mrad/mCi).
La dosis absorbida en cuerpo entero es de
0,6 mGy (60 mrad). Es decir, que estas exploraciones no producen una dosis de irradiacin
significativa y pueden repetirse siempre que
estn correctamente indicadas.
5. INTERPRETACIN
5.1. Tromboembolismo pulmonar
Por los mecanismos fisiopatolgicos que

caracterizan el tromboembolismo pulmonar
(TEP), la presencia de defecto de perfusin en
uno o ms segmentos pulmonares en la gammagrafa de perfusin, en concomitancia con una
gammagrafa de ventilacin normal, es un hallazgo altamente especfico de TEP (Fig. 2).
Una radiografa de trax reciente normal o la
observacin en el ecocardiograma de un aumento de dimensiones del ventrculo derecho y signos de hipertensin pulmonar, apoyan el diagnstico. De la misma manera, una gammagrafa
de perfusin normal acompaada de un estudio
de ventilacin normal, prcticamente permite
descartar el diagnstico de TEP. Por otra parte,
la observacin de defectos ntidos de perfusin y
ventilacin concordantes excluyen una embolia
reciente e indican proceso parenquimatoso, que
en presencia de historia clnica que sugiera embolia previa pueden corresponder a un infarto
pulmonar (Fig. 3).
No obstante, un gran nmero de pacientes
de edad avanzada, con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca o con
valvulopatas presentan a menudo alteraciones
de ventilacin y, secundariamente, de perfusin
importantes. En estos casos, las gammagrafas
son heterogneas, con defectos de difcil interpretacin que pueden enmascarar un tromboembolismo.
159
Figura 2. Mltiples defectos de perfusin en ambos pulmones de morfologa segmentaria con ventilacin normal. Patrn gammagrfico caracterstico de TEP.
Exceptuando los casos de gammagrafa de

perfusin y ventilacin enteramente normales
y los casos con perfusin tpicamente alterada
con ventilacin normal, la interpretacin de la
gammagrafa de perfusin/ventilacin no es
simple en la prctica, especialmente en presencia de alteraciones pulmonares previas. La evaluacin de los defectos debe excluir artefactos,
malformaciones, o visceromegalias, por lo que
es importante interpretar las imgenes gammagrficas conjuntamente con una radiografa
de torax reciente (24 horas) o la tomografa
axial computarizada (TAC) si est disponible.
Es importante verificar si el defecto puede

ser identificado en por lo menos dos segmentos
pulmonares y si estn presentes en al menos
dos proyecciones diferentes. Al examinar defectos subsegmentarios es importante observar
cuidadosamente las proyecciones correspondientes de ventilacin: si hubiera defectos o
disminucin focal concordante se considera
improbable la presencia de embolismo. Si hubiera un defecto subsegmentario nico evidente asociado a la ausencia de alteracin de
ventilacin, el diagnstico de embolismo se
puede considerar altamente probable (Fig. 4).
Figura 3. Defecto de perfusin y de ventilacin concordantes, en visin anterior y posterior, sugiriendo

lesin parenquimatosa.
160
Tcnicas de imagen
Figura 4. Defecto de perfusin segmentario nico con ventilacin normal en un paciente con TEP, en visiones posterior y oblicua posterior derecha.
Por el contrario, la observacin de numerosas

irregularidades difusas de predominio apical,
concordantes o no con el estudio de ventilacin,
hacen improbable el diagnstico de tromboembolismo (Fig. 5). El tamao de un defecto se
define como pequeo si es menor de un segmento anatmico, como moderado si est entre
el 25 y el 75%, y grande si supera el 75%.
La observacin de imgenes de perfusin
acentuadamente heterogneas, con mltiples
focos en cua, principalmente perifricos, e
imgenes de ventilacin normales o apenas
discretamente heterogneas sugiere la posibi-
lidad de microembolismos. Se ha sealado que

la historia clnica y el estudio de perfusin
pueden a menudo ser suficientes para el diagnstico no invasivo de la embolia pulmonar,
con una sensibilidad del 92% y especificidad
del 87%2. No obstante, la gammagrafa de
ventilacin es importante en los casos de perfusin heterognea con mltiples alteraciones.
En la actualidad la interpretacin de la gammagrafa de perfusin/ventilacin debe hacerse en el contexto del uso creciente de la TAC
helicoidal3,4 y de las determinaciones de Dmero D5,6. Los pacientes con TEP tienen con-
Figura 5. Perfusin y ventilacin heterogneas y marcadamente disminuidas en las regiones apicales. Patrn altamente sugestivo de enfermedad obstructiva crnica.
161
centraciones significativamente ms altas que

los que no padecen TEP. Sin embargo, un valor
normal no se asocia siempre a gammagrafa de
ventilacin/perfusin de baja probabilidad.
Por todas estas dificultades se ha propuesto
interpretar la gammagrafa de perfusin/ventilacin segn niveles de probabilidad de demostrar efectivamente un tromboembolismo.
La clasificacin ms conocida es la proporcionada por el estudio multicntrico PIOPED,
que contiene el mayor banco de datos de gammagrafa pulmonar y que ha sido revisado en
publicaciones posteriores7-11.
Los criterios conocidos como criterios PIOPED modificados son los que se enumeran a
continuacin.
5.1.1. Alta probabilidad de embolismo pulmonar
Dos o ms defectos grandes de perfusin

segmentarios con ventilacin conservada y radiografa normal o el equivalente aritmtico
en defectos moderados o grandes y moderados. (Dos defectos grandes de perfusin con ventilacin y radiografa normales son lmites para alta
probabilidad. En particular, un observador puede
clasificar correctamente como alta probabilidad
un determinado estudio con este patrn de alteracin. En general, para la categora de alta probabilidad se recomienda que estn presentes ms
alteraciones de perfusin con ventilacin y radiografa normales).
Un defecto grande segmentario de perfusin y 2 o ms defectos segmentarios moderados, con ventilacin y radiografa normal.
Cuatro o ms defectos segmentarios de perfusin con ventilacin y radiografa normales.
5.1.2. Probabilidad intermedia de embolismo
pulmonar
Un defecto moderado a 2 defectos grandes

segmentarios en perfusin con ventilacin conservada y radiografa normal o el equivalente
aritmtico en defectos moderados o grandes
ms moderados.
Defectos concordantes de V/Q con opacidad radiolgica en el tercio inferior pulmonar.
Defectos concordantes V/Q y derrame pleural pequeo.
Un defecto nico moderado concordante de
ventilacin perfusin con radiografa de trax
transparente. (Defectos V/Q nicos concordantes
162
son lmites para baja probabilidad y, por tanto,

debieran ser clasificados de probabilidad intermedia en la mayora de los casos por la mayora de
los observadores, aunque un observador particular
puede correctamente interpretar un estudio determinado con el patrn de baja probabilidad).
Dificultad en clasificar como baja o alta o
no descrito en baja o alta probabilidad.
5.1.3. Baja probabilidad de embolismo pulmonar
Defectos de perfusin no segmentarios (p. ej.,

cardiomegalia, aorta agrandada, hilios agrandados, diafragma elevado).
Cualquier defecto de perfusin con anormalidad en radiografa de trax significativamente ms grande.
Cualquier nmero de defectos segmentarios
pequeos de perfusin, con una radiografa de
trax normal.
Defectos rodeados por pulmn normalmente perfundido (signo de la banda activa).
Defectos concordantes V/Q y derrame pleural grande.
Defectos concordantes V/Q con opacidad
radiolgica en 2/3 superiores del pulmn.
Defectos de perfusin mltiples con alteracin concordante de ventilacin, sin importar
su tamao, con radiografa de trax normal.
5.1.4. Normal
Ausencia de defectos de perfusin o contornos de perfusin con forma exacta a la de la radiografa de trax. Ntese que la impresin
artica o hiliar pueden ser vistas en la radiografa de trax y/o el estudio de ventilacin
puede ser anormal.
Los estudios de perfusin y de ventilacin
pueden utilizarse para documentar el efecto de
los tratamientos trombolticos. No obstante,
las alteraciones de la perfusin secundarias al
TEP pueden persistir por largo tiempo y observarse en la gammagrafa de perfusin, incluso despus de suspendido el tratamiento de
heparinizacin y desaparecidos los sntomas12.
5.2. Patologa pulmonar inflamatoria
e infiltrativa
El radiofrmaco ms comnmente utilizado

para la evaluacin de procesos inflamatorios
pulmonares es el citrato de galio-67. En una
Tcnicas de imagen
Figura 6. Captacin patolgica de galio-67 en el trax de un paciente segn el patrn caracterstico de sarcoidosis.
importante proporcin de las enfermedades

pulmonares difusas, el dao est asociado a infiltracin inflamatoria de los espacios alveolares e intersticiales. En el espacio vascular, el
galio se une a la transferrina. La inflamacin,
el aumento de la permeabilidad capilar y la
presencia de clulas que tienen afinidad por el
complejo galio-transferrina pueden explicar la
captacin del galio en los procesos inflamatorios
pulmonares. Asimismo, los receptores de transferrina en la superficie celular parecen desempear un papel importante en la localizacin de
galio en algunas enfermedades pulmonares difusas13. En la mayora de las enfermedades pulmonares difusas, la gammagrafa con galio-67
refleja el grado de actividad inflamatoria pulmonar. El estudio puede tambin identificar
enfermedad subclnica y as ser utilizado para la
evaluacin de respuesta al tratamiento7-9.
La concentracin de galio en los pulmones
normales 48 horas despus de la administracin de la dosis es muy baja, lo que implica
que cualquier captacin anormal resulta de fcil deteccin. Existe captacin fisiolgica normal de galio en otras reas del trax tales como
el esqueleto, con observacin eventual de captacin ligera en la parrilla costal, columna vertebral y escpula. La captacin en el esternn
muchas veces es bastante prominente. El timo
es frecuentemente observado en nios. En mujeres puede darse captacin normal en las mamas, aumentadas durante la gravidez y menstruacin, as como despus del parto.
La gammagrafa con galio-67 es un indicador muy sensible de la presencia de enfermedad activa. Aunque las caractersticas de las
imgenes en general no permitan diferenciar
las innumerables patologas que presentan
captacin anormal de galio en los pulmones,
el mtodo es muy sensible y especfico para
detectar o excluir la presencia de enfermedad
inflamatoria activa, siendo superior a los mtodos radiolgicos, por lo que hace tanto a la
deteccin precoz del proceso inflamatorio
como a su desaparicin. Diversas enfermedades, reacciones a drogas y exposicin ambiental pueden presentar captacin anormal de galio-67 en los pulmones14-16.
5.2.1. Infecciosas
Tuberculosis, blastomicosis, filariosis, aspergilosis, por Pneumocystis carinii, por citomegalovirus.

5.2.2. Reacciones a drogas
Amiodarona, bleomicina, busulfn, ciclofosfamida, metotrexate.

5.2.3. Enfermedades provocadas
por compuestos orgnicos e inorgnicos
Carbn, silicosis, asbestosis, beriliosis.

5.2.4. Enfermedades de causa desconocida
Sarcoidosis (Fig. 6), fibrosis pulmonar idioptica, histiocitosis X, esclerosis sistmica

progresiva, polimiositis, dermatopolimiotesis,
163
lupus, artritis reumatoide, pneumonitis intersticial linfoctica.

8.
5.2.5. Miscelneas: sndrome del distrs
respiratorio del adulto, irradiacin
En combinacin con el lavado broncoalveolar o la biopsia, la gammagrafa con galio es

una herramienta til para el evaluacin inicial de la alveolitis en muchas de las enfermedades pulmonares inflamatorias difusas17-19.
Durante el curso del tratamiento, el galio-67
puede determinar la efectividad del tratamiento en la reduccin de la inflamacin
alveolar.
9.
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Seccin II
5.4
Tcnicas de imagen
Tomografa por emisin
de positrones
Antonio Maldonado Surez
1. CONCEPTO

(PET) es una tcnica de medicina nuclear
(MN) que permite obtener imgenes de la
distribucin de molculas administradas al
paciente1. Es la imagen molecular, complemento de la informacin anatmica que proporcionan la tomografa axial computarizada
(TAC) o la resonancia magntica (RM). Es
una tcnica de imagen que surge en la dcada
de 1970 en Estados Unidos2, implantndose
en la prctica clnica diaria durante la dcada
de 1990. Fue introducida en nuestro pas en
1995.
2. BASES Y FUNDAMENTOS
La PET, a diferencia de otras tcnicas de

MN, utiliza istopos de vida media corta o
muy corta que van unidos a las molculas que
se quieren visualizar. Esta unin (istopo-molcula) es lo que llamamos radiofrmaco. Los
istopos PET son 11carbono, 15oxgeno, 13nitrgeno y 18flor, que son producidos en un ciclotrn. Los tres primeros tienen una vida media
(duracin) muy corta, inferior a los 20 minutos. El ltimo, el 18F, posee una vida media de
110 minutos, lo que permite su uso en centros

que no posean ciclotrn.
El istopo es introducido en una molcula
en un laboratorio de radiofarmacia3. El radiofrmaco obtenido es posteriormente inyectado
al paciente, producindose imgenes de su
distribucin en una Cmara PET (Fig. 1) El
radiofrmaco ms utilizado en la clnica diaria
es un anlogo de la glucosa, la 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG); este radiofrmaco ha
permitido la introduccin de la tcnica PET a
nivel hospitalario, a pesar de que existen en la
actualidad cerca de 3.000 radiofrmacos sintetizados4. La 18F-FDG se introduce en el interior de la clula al igual que la glucosa pero, a
diferencia de sta, no contina el ciclo bioqumico de la misma sino que queda atrapada en
el interior celular5.
En el caso de las clulas cancergenas (y algunos tejidos sanos como el cerebro, el miocardio o en menor medida el hgado) (Fig. 2),
existe un incremento en el paso de la glucosa
al interior celular en comparacin con las clulas sanas. Esto conlleva un aumento del
atrapamiento de la FDG y por tanto una mayor visualizacin de este tipo de clulas en la
imagen PET, que podramos denominar
como PET-FDG. Esta propiedad fisiopatolgica es el motivo de que la Oncologa sea la
165
Figura 1. Cmara PET.
principal aplicacin clnica de la PET-FDG

(ms del 80% del total de estudios). En el
momento actual, el Ministerio de Sanidad y
Consumo tiene bajo uso tutelado 10 indicaciones PET (Tabla I).
Cerebro
Mucosas
Msculo
Miocardio
Riones
Colon
Vejiga
Figura 2. Imagen PET-FDG normal.

166
3. INDICACIONES CLNICAS
GENERALES
3.1. Oncologa
La oncologa es la principal indicacin

clnica de la PET-FDG6. Debido a su capacidad de visualizar lesiones malignas de moderado-alto grado al poder obtener imgenes
del metabolismo celular, la PET-FDG es de
gran utilidad en las neoplasias de mayor incidencia en la poblacin espaola. Tumores
tales como los de pulmn, mama, colon, linfomas, cabeza-cuello o melanoma son susceptibles de ser analizados mediante PETFDG. Dado que estamos analizando el
metabolismo de las clulas cancergenas, su
deteccin ser ms precoz que las alteraciones morfolgicas, parmetro utilizado por la
TAC o la RM. Adems se podrn detectar
tambin de forma ms precoz los efectos de
los tratamientos tanto quimio como radioterpicos en comparacin con esas tcnicas
convencionales.
Por el contrario, la falta de definicin anatmica de la PET-FDG conlleva el que imgenes hbridas PET-TAC o PET-RM proporcionen al especialista una visin completa de
la enfermedad, fundamental especialmente
cuando se prevean procedimientos quirrgi-
Tcnicas de imagen
TABLA I
Indicaciones PET-FDG actuales bajo uso tutelado por parte del Ministerio
de Sanidad y Consumo
Situacin clnica
Indicacin
Melanoma maligno recurrente susceptible de ciruga

radical
Re-estadificacin
Carcinoma colorrectal recurrente potencialmente operable
Re-estadificacin
Ndulo pulmonar solitario radiolgicamente

indeterminado
Diagnstico benignidad/
malignidad
Carcinoma de pulmn no microctico
Estadificacin preteraputica
Tumores cerebrales ya tratados
Diagnstico diferencial
recidiva/radionecrosis
Linfomas Hodgkin y No-Hodgkin
Estadificacin, re-estadificacin
y valoracin de masa residual
Tumores malignos de cabeza y cuello recidivantes

susceptibles de ciruga radical
Re-estadificacin
Cncer de tiroides recurrente
Re-estadificacin
Tumor de origen desconocido
Localizacin del foco tumoral primario
Epilepsia frmaco-resistente
Localizacin del foco epileptgeno
cos. La imagen PET-FDG posee, al igual que

el resto de tcnicas de imagen, limitaciones
tanto desde el punto de vista de la informacin fisiopatolgica que proporciona como
por aspectos intrnsecos a la propia tcnica.
3.1.1. Falsos negativos
Las posibilidades de falsos negativos sern

secundarias a:
Deteccin de enfermedad microscpica: el
lmite de resolucin de las cmaras PET es
de 4-5 mm.
Tumores de muy bajo grado de malignidad
(y por tanto de bajo consumo de glucosa).
Existencia de lesiones malignas en rganos
con captacin normal de FDG: miocardio,
sistema excretor, cerebro.
3.1.2. Falsos positivos
Las posibilidades de falsos positivos sern

debidas principalmente a la existencia de procesos inflamatorios-infecciosos. Ms infrecuente es la posibilidad de errores diagnsticos por confusin con estructuras normales. La
aparicin de la imagen PET-TAC o PET-RM
hace que dicha posibilidad, junto a la experiencia del mdico nuclear, sea cada vez menos
comn.
3.1.3. Indicaciones
Las situaciones clnicas ms frecuentes por

las que acuden los pacientes oncolgicos son:
Estadificacin y re-estadificacin tumorales.
Diagnstico diferencial de benignidad o
malignidad de una lesin.
167
Deteccin de recurrencia en base a elevacin de marcadores sricos, siendo el resto

de pruebas de imagen negativas o no concluyentes.
Valoracin de la eficacia de los tratamientos.
Diagnstico diferencial recurrencia/restos
tumorales vs cambios postratamiento.
3.2. Neurologa
Las aplicaciones clnicas de la PET-FDG

en neurologa se centran en situaciones concretas7:
Estudio preoperatorio de la epilepsia temporal farmacorresistente.
Deteccin precoz de la demencia tipo Alzheimer y diagnstico diferencial entre demencias.
Diagnstico diferencial recidiva/resto tumoral vs encefalopata postratamiento en
tumores cerebrales ya tratados.
El resto de indicaciones entran dentro del
campo de la investigacin y en ellas se utilizan preferentemente otros radiofrmacos
distintos de la FDG (DOPA, metionina, timidina, etc.).
3.3. Otras indicaciones
En el campo de la cardiologa se utiliza preferentemente en la valoracin de la viabilidad

miocrdica. En traumatologa o reumatologa
es vlida la FDG para la deteccin de patologa inflamatorio-infecciosa (prtesis, espondilodiscitis, etc.).
TAC
4. APLICACIONES EN NEUMOLOGA
Y CIRUGA DE TRAX
4.1. Ndulo pulmonar solitario
El ndulo pulmonar solitario (NPS) se define como una lesin intrapulmonar, redonda u
oval, no aguda (ms de 15 das), bien definida,
de menos de 40 mm de dimetro y de naturaleza indeterminada en una placa de trax o en
una TAC8. Sera un ndulo no calcificado o
con calcificaciones consideradas inequvocamente benignas, sin signos fuertemente sugerentes de malignidad tales como metstasis a
distancia o signos inequvocos de infiltracin
o invasin local. A estos efectos tambin debe
concurrir que no existan neoplasias sincrnicas ni se hayan diagnosticado en los 5 aos
previos. En 1 de cada 500 placas de trax se
detectan NPS. La distribucin de las lesiones
benignas sera: 80% granulomas infecciosos,
10% hamartomas y 10% granulomas no infecciosos y otros tumores benignos. La prevalencia de malignidad vara del 10% al 68%
segn la literatura que se consulte9.
Es un problema frecuente en la prctica diaria el poder realizar el diagnstico de benignidad o malignidad de una lesin pulmonar identificada mediante mtodos convencionales no
invasivos. La realizacin de pruebas invasivas
(biopsia) puede conllevar riesgos para el paciente, no asegurando con frecuencia si la lesin es
maligna o no y siendo el siguiente paso en muchas ocasiones un procedimiento quirrgico.
La PET-FDG es una herramienta diagnstica
til como mtodo para determinar la maligni-
PET-FDG
Figura 3. Ndulo pulmonar derecho maligno. TAC no concluyente. Confirmacin histopatolgica del hallazgo metablico.
168
Tcnicas de imagen
dad o no de un NPS, evitando la realizacin de

biopsias10 (Fig. 3). Fue la primera indicacin
aprobada por MEDICARE (1998) al cumplir
los criterios de la medicina basada en la evidencia. En el algoritmo diagnstico del Sistema Pblico Americano, la primera prueba a realizar
ante un NPS no definido por TAC es la PET, no
costeando la realizacin de punciones u otros
mtodos invasivos. En Espaa, est incluida
como indicacin bajo uso tutelado por el Ministerio de Sanidad desde junio de 200211. Sin embargo, en la prctica clnica diaria en nuestro
pas, los mdicos solicitan la PET la mayora de
las veces cuando existe una imposibilidad tcnica o clnica de realizar la puncin, siendo poco
frecuente que la soliciten como primera prueba
antes de plantearse un procedimiento invasivo.
La PET-FDG presenta una elevada sensibilidad (>95%) en la deteccin de lesiones malignas12. La patologa inflamatoria puede producir
falsos positivos13, lo que hace disminuir la especificidad entre el 70-80%. En caso de PET positiva es mandatario confirmar el hallazgo,
mientras que si la PET es negativa se debe tener una actitud expectante, no siendo necesarios otros procedimientos. La posibilidad de
obtener datos semicuantitativos de la captacin
de FDG mediante el llamado ndice de captacin standard (SUV) es una de las opciones a
considerar dentro del proceso diagnstico del
NPS por parte de la imagen metablica14. Sin
embargo, es necesaria una metodologa muy
precisa, debindose considerar en su obtencin
diversos parmetros del paciente. No existe un
cut-off para la poblacin espaola para el diagnstico diferencial entre benigno y maligno,
debindose considerar la patologa benigna
existente en diversas regiones como un factor
que puede alterar el valor que tomemos como
rango de normalidad.
Debemos considerar la patologa inflamatoria-infecciosa como una fuente de falsos positivos15, mientras que tanto el tamao como el
grado de diferenciacin histolgica pueden
producir falsos negativos en la imagen PET16.
Dado que la imagen PET es siempre de cuerpo entero, aunque el motivo principal de realizacin de la prueba sea caracterizar un NPS,
existe una posibilidad no desdeable de detectar segundos primarios, llegando a ser casi del
3% segn algunos autores17.
4.2. Cncer de pulmn
No es necesario abundar en el papel que el

cncer de pulmn desempea en la incidencia
de cnceres en la poblacin adulta. Pero s es
preciso reiterar la fundamental importancia de
la teraputica quirrgica como posibilidad de
obtener las mayores tasas de supervivencia para
estos pacientes. Si hablamos del carcinoma no
microctico de pulmn (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma de clulas
grandes), sabemos que la invasin metastsica
ganglionar del mediastino es un factor limitante de la ciruga. Por ello, es de importancia fundamental precisar con la mayor fiabilidad posible el estado de los ganglios linfticos del
mediastino previos a la indicacin de un tratamiento con intencionalidad radical.
Aquellos pacientes con metstasis en ganglios
linfticos mediastnicos contralaterales (N3), o
estadios N2 avanzados (ganglios homolaterales
voluminosos tcnicamente irresecables), no podran beneficiarse de un tratamiento quirrgico
radical. A travs de la TAC, podemos obtener
evidencias presuntivas de la presencia de enfermedad metastsica en el mediastino. Evidencias
que no son suficientes en el momento de tomar
la decisin teraputica. Muchos pacientes son
infra o sobre-estadiados cuando la estadificacin
se realiza solamente mediante la TAC. Si tenemos en cuenta que aproximadamente el 26% de
los pacientes tendrn invasin de los ganglios
del mediastino en el momento de su diagnstico, justifica que sean sometidos a mediastinoscopia de estadificacin previa a la toma de la decisin teraputica.
Las publicaciones sobre la utilizacin de
PET con FDG en la estadificacin del cncer
de pulmn se hacen cada vez ms frecuentes18.
Esto se debe al demostrado valor del mtodo
para diagnosticar con fidelidad la extensin de
la enfermedad dentro y fuera del trax, permitiendo de este modo implementar el tratamiento adecuado en cada situacin clnica
(Fig. 4). No debemos olvidar que con la PETFDG podemos, en un solo estudio, ver la extensin de la enfermedad fuera del trax. Esto
permite excluir de la ciruga a los pacientes
portadores de enfermedad metastsica a distancia oculta. Si bien es cierto que la captacin
de FDG en la lesin primaria del carcinoma
169
Figura 4. Estadificacin del cncer de pulmn. Diseminacin tumoral maligna de elevado grado en cavidad
torcica. Metstasis ganglionares, seas, hepticas y en partes blandas. Lesin neoplsica en regin prosttica.
no microctico no predice el pronstico, la estadificacin mediante PET, en estos pacientes

estratifica la supervivencia libre de enfermedad con mayor seguridad que la TAC19.
En un estudio publicado por Pieterman et
al.20, los resultados de la PET en la evaluacin
del estado de los ganglios del mediastino en los
carcinomas no microctico, otorgan a la PET
una sensibilidad del 91% y una especificidad
del 86%. En este mismo estudio, los autores
encuentran que los resultados de la TAC fueron
del 0,75 de sensibilidad y 0,66 de especificidad
(Fig. 5). En un trabajo anterior, tambin de un
meta-anlisis sobre 514 pacientes estudiados
con PET y 2.226 estudiados con TAC21 los
autores encuentran que la sensibilidad en la deteccin de metstasis mediastnicas en pacientes diagnosticados de carcinoma de pulmn no
microctico, fue del 0,79 y la especificidad del
0,91. Sin embargo, los valores hallados para la
TAC no superaron el 0,77 en especificidad y
0,60 en cuanto a la sensibilidad. No es inusual
encontrar captacin de FDG significativa en
ganglios mediastnicos y no corresponder a lesin metastsica. Sin embargo, en el mediasti170
no, el valor predictivo positivo de la PET es del

70%. Mejora las tasas de deteccin de metstasis locales y a distancia en los pacientes portadores de carcinoma de pulmn no microctico22.
Es un elemento diagnstico no invasivo de gran
poder, capaz de detectar alteraciones metablicas celulares. Ofrece mayor confianza, en la estadificacin del cncer de pulmn no microctico, que los otros mtodos. Su valor econmico
es compensado al evitar procedimientos quirrgicos innecesarios en pacientes con compromiso
neoplsico mediastnico o diseminacin sistmica metastsica en una probada relacin costo
eficiente23. Prueba de ello es su inclusin como
indicacin bajo uso tutelado por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo.
5. NUEVOS DESARROLLOS.
EQUIPOS PET-TAC
Desde su introduccin en la prctica clnica

diaria en 1998 (Universidad de Zurich), los
nuevos equipos hbridos PET-TAC han supuesto una autntica revolucin en el mundo
Tcnicas de imagen
BIBLIOGRAFA
Figura 5. Masa tumoral maligna en pulmn derecho con

extensin a pared. Adenopatas metastsicas subcarinal y
paratraqueal.
de la oncologa24. Permiten, en una sola imagen adquirida en escasos minutos, obtener una
informacin antomo-metablica de la enfermedad tumoral. Las grandes ventajas de esta
nueva tecnologa radican, fundamentalmente,
en la posibilidad de mejorar la localizacin
anatmica de las lesiones detectadas mediante
PET, con el consiguiente cambio en la estrategia teraputica a seguir. Recientes publicaciones describen la superioridad de la imagen
PET-TAC tanto sobre la PET como sobre la
TAC en la estadificacin y re-estadificacin del
cncer de pulmn, siendo importante el porcentaje de pacientes a los cuales se les cambia
el protocolo teraputico25-27.
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Seccin II
6.1
Valoracin clnica
de la regulacin respiratoria
Germn Peces-Barba Romero
Los msculos respiratorios que mueven la

caja torcica para el funcionamiento del ciclo
respiratorio estn controlados por un centro respiratorio que sigue un complejo mecanismo
de activacin con sistema de retroalimentacin de seales que provienen de diferentes
partes del organismo. Es un sistema dinmico
y adaptable a las diversas circunstancias que
suceden en situaciones fisiolgicas como la respiracin en reposo, durante el ejercicio, el sueo, o las diferentes situaciones fisiopatolgicas
que se producen durante la insuficiencia respiratoria. El conocimiento de estos mecanismos
procede principalmente de la experimentacin con animales anestesiados o descerebrados. La ausencia de informacin directa procedente de la fisiologa humana es comprensible
por la dificultad de su abordaje directo, de ah
que los datos disponibles se deducen en su
mayora de mediciones indirectas, como la
respuesta de los msculos respiratorios, valoradas en trminos de ventilacin o de presin.
1. VALORACIN DE LA RESPUESTA
El estado de activacin de los centros respiratorios se determina mediante una serie de

pruebas de laboratorio encaminadas a valorar
el perfil del patrn ventilatorio y su respuesta

a variaciones en los niveles de oxgeno o de
carbnico en la sangre. El electromiograma
(EMG) diafragmtico puede usarse para valorar el estado de los msculos y siempre que
existan alteraciones de la mecnica respiratoria que puedan limitar la respuesta ventilatoria, aunque el mtodo ms til en estos casos
de limitacin mecnica es el de la medicin de
la presin de oclusin en la boca o P .
La figura 1 muestra el esquema de montaje
para la realizacin de estas pruebas y la Tabla I
refleja los mtodos habituales ms utilizados
en clnica para la valoracin de los centros respiratorios.
0,1
1.1. Patrn ventilatorio
Existe una variabilidad sustancial entre los

patrones respiratorios preferidos por los sujetos
sanos en reposo. Unos prefieren respirar de manera ms rpida y superficial y otros, en cambio, lo hacen de manera ms lenta y profunda,
con una dispersin de volmenes corrientes
que puede oscilar entre 250 y 1.300 ml en reposo1. La edad, la talla y el peso pueden explicar slo el 30% de esta variabilidad, por lo que
existe un gran componente de subjetividad en
la eleccin particular del patrn ventilatorio de
173
Salida a espirmetro
Bolsa de reinhalacin
Sistema para la absorcin de CO2
Vlvulas unidireccionales
Baln de oclusin
Resistencia mecnica
Figura 1. Esquema general del montaje de realizacin de las pruebas de valoracin de los centros respiratorios. Desde una bolsa de reinhalacin encerrada en una caja con salida a un espirmetro, el sujeto reinhala
la mezcla hipercpnica o hipxica. Segn la prueba que se realice, en la va inspiratoria pueden aadirse sistemas de sobrecargas mecnicas o el baln de oclusin para la P0,1 y en la espiratoria puede aadirse un sistema para la absorcin de CO2.
cada individuo. El mismo estudio mostraba la

existencia de un rango de frecuencias respiratorias que oscilaba desde 8 hasta 25 respiraciones por minuto, con una media de 15 por minuto, tambin en sujetos normales y en reposo.
Mediciones del volumen corriente (VT), frecuencia respiratoria (f ) y flujos inspiratorios
son habituales en la valoracin de los centros
respiratorios y su respuesta por los msculos.
Su recogida requiere la colocacin de dispositivos en la boca, nariz o caja torcica. Pero las
boquillas y mascarillas provocan por s mismas
un cambio en el volumen corriente y la ventilacin2 que deben tenerse en cuenta. La pletismografa de inductancia proporciona mediciones
de los desplazamientos de las reas torcica y
abdominal, puede calibrarse con precisin y
ofrece un resultado ms exacto del patrn ventilatorio, sin interferencia de los dispositivos
orales3. La calibracin del pletismgrafo de inductancia se hace en dos fases, una primera isovolumtrica donde el sujeto realiza movimientos traco-abdominales con la glotis cerrada,
alternando expansiones de la caja torcica y del
TABLA I
Mtodos habituales ms utilizados en clnica para la valoracin
de los centros respiratorios
Prueba
Variables
Patrn ventilatorio en reposo

Reinhalacin hiperxica de CO2
VT, TI, TTOT

Pendiente ventilacin/CO2 espirado
Reinhalacin hipxica-isocpnica
Pendiente O2 espirado/ventilacin o SaO2/ventilacin
Presin de oclusin (P0.1)
Presin, tiempos
174
abdomen, sin desplazamiento neto de volumen. La relacin de las dos seales, torcica y
abdominal, permite calibrar el cambio relativo
de volumen de los dos compartimientos. La calibracin absoluta se consigue despus, comparando la suma de las dos seales con la del volumen inspirado o espirado recogido mediante un
espirmetro. Los coeficientes de calibracin son
sensibles a los cambios posturales.
Con cualquiera de los mtodos mencionados
pueden determinarse los volmenes y los tiempos que componen el ciclo respiratorio. Esto es
el patrn ventilatorio y viene determinado por
el volumen corriente (VT) y la frecuencia respiratoria por minuto (f ) (Fig. 2). El tiempo total
de cada ciclo respiratorio (TTOT) se subdivide
en los tiempos inspiratorio (TI) y espiratorio
(TE). De estas variables iniciales pueden derivarse el cociente VT/TI que refleja el flujo inspiratorio medio y el cociente TI/TTOT que refleja la proporcin del ciclo respiratorio que se
consume en la inspiracin. La relacin VT/TI
es una medida directa del impulso respiratorio.
La ventilacin por minuto (VE) se obtiene
mediante el producto de VT por f:
VE = VT f
De igual manera, puede expresarse como:
VE = VT/TI TI/TTOT
Al iniciarse la inspiracin, la activacin
neuronal es independiente de la mecnica respiratoria y el arranque del flujo inspiratorio
refleja por tanto el estado del impulso inspiratorio. El flujo medio inspiratorio (VT/TI) tambin se denomina impulso respiratorio porque est directamente relacionado con el nivel
de estimulacin qumica4. Segn esto, el volumen corriente (VT) estara determinado por
dos factores: impulso respiratorio y tiempo
inspiratorio. La fase espiratoria es, en condiciones normales, ms larga que lo que cabra
esperar por una simple deflaccin pasiva de los
pulmones, como por ejemplo, la que sucedera
en un sujeto intubado y paralizado. El retardo
se justifica por la existencia de una resistencia
de la va area superior y por la persistencia de
un cierto grado de contraccin de los msculos inspiratorios despus de iniciada la fase espiratoria5. El impulso respiratorio contribuye
a determinar tanto la duracin de la fase inspiratoria como el flujo existente durante la misma. Cuando el impulso aumenta, se acorta el
TI y se incrementa el VT, y a la inversa. Por
el contrario, la duracin de la espiracin depende de la acumulacin de mltiples informaciones neuronales que proceden de la retroalimentacin mecnica de la caja torcica y de
los niveles de activaciones larngea y diafragmtica6.
El control respiratorio que marca el patrn
ventilatorio para mantener la homeostasis cambia en respuesta a variaciones de la tasa metablica, estmulos qumicos, temperatura, carga
mecnica, sueo u otros estmulos generales del
comportamiento (Fig. 2). Estas situaciones se
acompaan del correspondiente incremento de
activacin de los centros respiratorios y del nivel de ventilacin. La respuesta se aprecia ms
VT
TI
TE
Sueo
Hipercapnia
Hipoxia
TTOT
Figura 2. Patrones ventilatorios normales y adaptados El patrn ventilatorio comprende el volumen inspirado o volumen corriente (VT) y los tiempos inspiratorio, espiratorio y total, TI, TE y TTOT respectivamente.
Durante el sueo se alargan los tiempos inspiratorios y espiratorios, se enlentece la frecuencia respiratoria
pero la relacin VT/TI se mantiene. Los sujetos normales con hipercapnia inducida responden incrementando
el volumen y los flujos inspiratorios y espiratorios, con un acortamiento del tiempo espiratorio que hace que el
ciclo se acorte. En situacin de hipoxia, se acorta adems el tiempo inspiratorio.
175
intensamente en el nivel de ventilacin que en

el de volumen corriente y ms tardamente y en
menor intensidad en la frecuencia respiratoria.
Un incremento, por ejemplo, de 5 veces el nivel de ventilacin, puede acompaarse de un
aumento de tres veces el del volumen corriente
y de slo una elevacin del 50% en la frecuencia respiratoria7.
1.2. Respuesta mecnica
1.2.1. Presin de oclusin (P0,1)
La determinacin de los parmetros del

patrn ventilatorio puede verse alterada si
hay algn nivel de sobrecarga mecnica a la
respiracin, por incrementos de las resistencias de las vas areas o de las resistencias
elsticas pulmonares. En estos casos, la limitacin mecnica del sistema provoca que la
respuesta que debiera existir ante la activacin de los centros respiratorios se vea disminuida. Puede existir demanda de ventilacin
activada desde los centros, pero la respuesta
queda limitada y el nivel de ventilacin no
incrementa adecuadamente porque la sobrecarga mecnica lo impide. Para evitar estas
interferencias se introdujo la prueba de la
presin de oclusin en la boca en los primeros 100 milisegundos (P0,1) que depende directamente de la activacin neuronal y est
mnimamente alterada por la sobrecarga mecnica del sistema. Sin embargo, tambin en
estos casos el valor de la prueba puede verse
influenciado por el retardo de transmisin de
la presin pleural a la boca, la presencia de
distorsin de la caja torcica o la activacin
previa de los msculos abdominales en la espiracin8. La prueba se realiza generalmente
ocluyendo mediante un baln la va inspiratoria mientras el sujeto est en la fase espiratoria. El baln se desinfla pasados 150 ms de
iniciada la inspiracin, ya recogidos los valores de presin a los 100 ms y antes de que la
oclusin apenas pueda llegar a ser perceptible por el sujeto. La determinacin de la P0,1
puede hacerse por separado o en combinacin con la administracin de cargas mecnicas inspiratorias o espiratorias o variaciones
de la pCO2 que pueden simular alguno de los
aspectos presentes en las enfermedades respiratorias9.
176
1.2.2. Presiones transpulmonares

y EMG diafragmtico
La determinacin directa de la activacin

de los msculos respiratorios mediante la recogida de presiones pleurales o transdiafragmticas tambin puede utilizarse para valorar la activacin de los centros respiratorios,
pero la condicin de prueba invasiva por la
necesidad de introducir un baln esofgico
y/o gstrico, hacen que la medicin de estas
presiones apenas se realice en la prctica clnica. La realizacin del EMG diafragmtico
tiene tambin importantes dificultades tcnicas, por lo que es escasamente utilizado en
la valoracin del estado de activacin de los
centros respiratorios.
1.3. Respuesta a la hipoxia
La medicin de la sensibilidad a la hipoxia

tiene el inconveniente de que se ha de someter
al paciente a reducciones de la PO2. Existen
tres tcnicas que pueden usarse en la prctica:
1.3.1. Mtodo del estado estable
Permite la elaboracin de varias curvas de

respuesta PCO2/ventilacin a diferentes niveles de PO2. Se requiere un mnimo de 5
minutos para alcanzar un nivel estable de
PCO2 para trazar cada uno de los puntos
de la curva de respuesta, aunque tambin es
posible acelerar el proceso variando la PO2
mientras se mantiene estable la PCO2. Se
trata de una prueba muy laboriosa e incmoda para los sujetos, principalmente cuando
tienen que alcanzar niveles altos de PCO2 o
bajos de PO2.
1.3.2. Mtodo de reinhalacin
(hipxica-isocpnica)
Mediante este mtodo el sujeto consigue alcanzar la hipoxia al consumir el oxgeno de la

bolsa que reinhala, pero debe cuidarse de mantener un nivel estable de PCO2, hecho que se
consigue mediante la colocacin de un absorbente de CO2 en el sistema. Este mtodo se
puede simplificar ofreciendo el resultado mediante la relacin entre la saturacin de oxgeno y la ventilacin. Esta relacin es lineal y
su inclinacin depende de la sensibilidad de
los quimiorreceptores (Fig. 3). La dificultad
80
V (l/min)
60
40
20
0
30 60 90 120
60 70 80 90 100
PO2 (mmHg)
SaO2 (%)
20
40
60
80
PCO2 (%)
Figura 3. Respuesta de la ventilacin a variaciones de los niveles de oxgeno o de CO2. Relacin existente
entre el nivel de ventilacin y el de PO2, SaO2, o PCO2.
de esta tcnica radica en mantener estables

los niveles de PCO2.
1.3.3. Mtodo de hiperoxia intermitente
Este mtodo tiene la ventaja de evitar la

exposicin de los sujetos a la hipoxia. Mediante la inhalacin de oxgeno se mide la
reduccin que se va generando en el impulso
ventilatorio, indicativo de la existencia de
actividad de los cuerpos carotdeos. Este mtodo es mucho menos sensible que el de estado estable.
1.4. Respuesta a la hipercapnia
y es el utilizado habitualmente en la clnica.

El paciente reinhala el contenido de una bolsa
con 7% de CO2, 50-90% de O2 y el resto de
N2. A medida que progresa la reinhalacin,
incrementa el nivel de PCO2, pero la concentracin de oxgeno se mantiene elevada, para
que el resultado no se interfiera por una posible hipoxemia asociada. Se registra la concentracin de CO2 en la bolsa y el nivel de ventilacin alcanzado, construyendo una curva X-Y
de respuesta. Las pendientes obtenidas mediante los dos mtodos, el de estado estable y el de
reinhalacin, son superponibles, aunque con
este ltimo la curva se desplaza levemente a la
derecha10.
1.4.1. Mtodo de estado estable
Tras elevar el valor de la PCO2 incrementando su concentracin en el gas inspirado, se

mide el volumen minuto y la PCO2 alcanzados. Se necesitan unos 5 minutos de inhalacin de la mezcla de gases para considerar que
se ha alcanzado el estado estable para realizar
la medicin. Deben realizarse varias determinaciones a diferentes niveles de PCO2 para
conseguir la curva de respuesta PCO2/ventilacin, por lo que es una prueba prolongada e
incmoda para los pacientes.
1.4.2. Mtodo de reinhalacin
(hipercpnica-hiperxica)
Al igual que en el anlisis de la respuesta a

la hipoxia, este mtodo simplifica la medicin
1.4.3. Relacin PCO2/P0,1
Cambios en el valor de la PCO2 producen

una alteracin en el valor de P0,1 alcanzado. Se
ha sugerido que este cambio es el mejor indicador del estado de activacin de los centros
respiratorios8.
1.5. Apnea voluntaria
Cuando se realiza una apnea voluntaria tras

una inhalacin de aire, la PCO2 alveolar o arterial
suele mantenerse constante al alcanzar el punto
de ruptura, en un valor prximo a 50 mmHg,
pero suele ser la hipoxia el factor desencadenante de esta ruptura. Si la apnea se precede de una
inspiracin de oxgeno, la apnea se prolonga y
177
entonces los valores de CO2 llegan a ser mayores. Puede deducirse que los individuos con una
baja respuesta al O2 o al CO2 tendrn una apnea
ms prolongada. Los buceadores de elite tienen
una baja respuesta a la hipercapnia pero no a la
hipoxia11. El tiempo de apnea alcanzado
aumenta con el volumen inspirado previo, en
parte debido al depsito de oxgeno, en parte a
aferentes mecnicos de la caja torcica y el diafragma12. La prueba se realiza tras una maniobra
de capacidad vital y se recogen el tiempo de apnea y los valores de O2 y CO2 espirados. La
prueba se repite hasta que se alcanza la reproductibilidad o se llega a la fatiga del sujeto. En
sujetos jvenes y sanos es superior a 1 min, pero
es una prueba difcil de interpretar en presencia
de enfermedad, donde suele ser inferior a 20 segundos si existe disnea8.
2. REGULACIN RESPIRATORIA
EN SITUACIONES ESPECIALES
2.1. Fisiolgicas
2.1.1. Ejercicio
Durante el ejercicio, el nivel de ventilacin

va incrementando para mantener estable el
valor de PCO2. Por ello, el transporte de este
gas se considera como una medida del esfuerzo
fsico y el nivel de ventilacin alcanzado como
una medicin indirecta de la actividad de los
centros respiratorios. Al comienzo de un ejercicio, ya se detecta un incremento del nivel de
ventilacin sin que todava se hayan iniciado
los cambios en el intercambio de gases. A esta
primera activacin se la conoce como respuesta
neurognica ventilatoria, aunque su mecanismo realmente se desconozca. Posteriormente,
ya durante el ejercicio, los centros respiratorios regulan el nivel de ventilacin a travs de
las aferencias que proceden de los quimiorreceptores, que responden al incremento de los
niveles de CO2 y de H+ o a los descensos de
O2 en la sangre que pueden producirse durante el esfuerzo. En situaciones en las que se realiza un ejercicio de intensidad leve o moderada o permaneciendo en un estado de ejercicio
estable mantenido, el nivel de ventilacin y el
de consumo de oxgeno se mantienen paralelos. Finalmente, si la demanda aumenta, se
178
produce el punto de ruptura anaerbico, que

coincide con la produccin metablica de cido lctico. Si la demanda de ventilacin
aumenta, los msculos respiratorios pueden
llegar a utilizar hasta el 15% del total del
consumo de oxgeno.
2.1.2. Sueo
El sueo induce unos claros cambios en el patrn ventilatorio. Durante el sueo profundo,
aumenta el volumen corriente y se alargan los
tiempos inspiratorios y espiratorios, se enlentece la frecuencia respiratoria pero la relacin
VT/TI se mantiene como en vigilia (Fig. 2)13, en
cambio el sueo REM produce marcadas irregularidades del patrn ventilatorio, sin un patrn definido, pero con un resultado neto de
hiperventilacin ms que de hipoventilacin.
Las fases de sueo I y II pueden acompaarse
tambin de irregularidades del patrn ventilatorio, que se estabiliza cuando se alcanzan las
fases de sueo profundo.
Comparando con el estado de vigilia, durante
el sueo existe una disminucin de las respuestas a la hipoxia, la hipercapnia y la sobrecarga
mecnica. Adems, se incrementa la resistencia de la va area superior incluso en sujetos
normales. Del grado de aumento de esta resistencia depender la aparicin del ronquido o
de la apnea. El sistema respiratorio responde a
este incremento de resistencias incrementando
la activacin de los msculos inspiratorios y,
posiblemente, de los dilatadores de la va area
superior. Si aparecen apneas o hipopneas se
producir hipoxemia e hipercapnia y se aadir
la activacin procedente de los quimiorreceptores perifricos hasta que se genere el despertar
(arousal) que sea capaz de vencer la resistencia
y restablezca el paso del aire.
2.2. Patolgicas
2.2.1. Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)
La sobrecarga mecnica existente en las vas

areas en la EPOC ha supuesto un inconveniente a la hora de separar las alteraciones en
la regulacin de la respiracin de las propias
alteraciones mecnicas de esta enfermedad. El
simple incremento de la resistencia de la va
area produce por s mismo una reduccin de
la respuesta al CO214. Si se mide la pendiente

de respuesta de ventilacin frente al nivel de
CO2 durante la reinhalacin, la activacin en
trminos absolutos ser menor en sujetos normocpnicos con EPOC, pero si el nivel de
ventilacin alcanzado durante la prueba se
normaliza como porcentaje de la mxima capacidad ventilatoria, o en trminos de trabajo
respiratorio generado, se observa que la pendiente es similar o incluso mayor en los pacientes con EPOC que en los sujetos normales
sometidos a inhalacin de CO2 o a sobrecarga
mecnica15,16.
Cuando la EPOC es ms grave y se presenta
con hipercapnia crnica, la respuesta es menor14,17. Es conocido que en presencia de hipercapnia crnica, la resistencia de la va area
suele ser mayor, por lo que esta respuesta no
puede ser atribuida slo a una disminucin de
la activacin de los centros respiratorios y
debe tambin tenerse en cuenta este incremento de sobrecarga mecnica.
En un intento de separar la influencia de
estos dos componentes, se introdujo la tcnica del electromiograma diafragmtico en estos estudios de regulacin de la respiracin.
De esta manera, se observ que los pacientes
con EPOC e hipercapnia crnica tenan una
actividad electromiogrfica reducida, comparada con la de sujetos normales o en pacientes
con EPOC y normocapnia18. Pero la dificultad de realizacin tcnica de esta prueba ha
llevado a la utilizacin de la determinacin de
la presin de oclusin (P0,1). Esta prueba confirm que la activacin es mayor en pacientes
normocpnicos con EPOC que en sujetos normales16, pero que disminua claramente en
presencia de hipercapnia crnica8. El aumento de sobrecarga mecnica que se asocia a los
casos de hipercapnia crnica estable no se
acompaa, sin embargo, de fatiga de los
msculos respiratorios. Ello se ha atribuido al
patrn conformista de ventilacin adoptado,
con una respiracin rpida y superficial mantenida por estos pacientes19 y que favorece la
hipercapnia por el incremento de la relacin
espacio muerto/volumen corriente. En cambio, la hipercapnia inducida en sujetos normales tiene una respuesta claramente diferente,
el estmulo respiratorio hace que se incremente el volumen corriente y descienda el
tiempo espiratorio. El tiempo inspiratorio no

aumenta, pero sube la rampa (flujo) para incrementar el volumen inspirado. El descenso
del tiempo espiratorio hace que el ciclo respiratorio se acorte5. La hipoxia inducida en sujetos normales provoca unos cambios similares a los de la hipercapnia, excepto en que con
la hipoxia tambin se acorta el tiempo inspiratorio y el ciclo respiratorio es aun ms rpido13,20 (Fig. 3).
2.2.2. Hipoventilacin alveolar primaria
La hipoventilacin alveolar primaria o

sndrome de Ondina se debe a la ausencia de
respuesta de los quimiorreceptores a cambios en la PCO2 o la PO2. Es una enfermedad
rara que se presenta principalmente en nios, aunque puede asociarse a neoplasias o
enfermedades vasculares cerebrales. Fue descrito por primera vez en 196221, con la presentacin de tres pacientes sometidos a una
intervencin neuroquirrgica en la regin
medular alta, que presentaban perodos prolongados de apnea por alteracin del control
automtico de la respiracin, pero manteniendo intacto el control voluntario. Mientras dorman, los tres pacientes precisaron
de ventilacin artificial. Desde entonces se
han publicado 103 casos de sndrome de
Ondina, un 19% de ellos desarrollado durante la edad adulta22.
2.2.3. Respiracin peridica
Existen dos tipos de respiracin peridica,

la de Cheyne-Stokes y la del sndrome de apnea del sueo. La respiracin de Cheyne-Stokes puede ocurrir de manera espontnea en
pacientes de varias patologas neurolgicas,
metablicas y cardiacas, pero se hace ms patente durante el sueo. Supone una oscilacin
en el ritmo de ventilacin, con fases de hiperpnea y fases de hipopnea o de apneas, intercaladas con perodos de respiracin normal.
Las apneas son generalmente centrales, pero
tambin pueden ser obstructivas, siendo frecuente que aparezcan en el mismo sujeto secuencialmente perodos de ambos tipos de apneas23. Esta secuencia de patrones repetitivos
de alteraciones del ritmo ventilatorio se debe a
un anormal control de la ventilacin. La fase
de hiperpnea aparece cuando los quimiorre179
ceptores perifricos detectan la elevacin de la

PCO2 y el descenso de la PO2 procedentes de
la fase de apnea, el aumento de ventilacin de
aqulla hace que se inviertan los valores y descienda la PCO2 a la vez que aumenta la PO2,
lo que hace que vuelva a empezar el ciclo con
una nueva apnea para compensar el exceso de
ventilacin precedente. Quin empieza este
ciclo y por qu se prolonga? Se sabe que esta
respiracin peridica aparece tambin en sujetos normales en la transicin desde la vigilia al
sueo. El cambio de patrn ventilatorio asociado al sueo (Fig. 2) es ms propio de las
fases de sueo profundo, pero en la transicin desde la vigilia al sueo (fases I y II del
sueo no REM) existen irregularidades del
patrn ventilatorio, con bostezos, toses o
cortos perodos de asfixia que pueden conducir a la respiracin cclica durante los primeros minutos del sueo (Bulow, 1963), con
posible aparicin de microdespertares o
arousals durante las fases hiperpneicas de
este perodo. En situaciones de insuficiencia
cardiaca existe un enlentecimiento del tiempo circulatorio con retardos en los tiempos
de transferencia de la informacin qumica
procedente de los quimiorreceptores que
puede originar la respiracin cclica de
Cheyne-Stokes24. En casos de enfermedad
neurolgica o metablica, tambin asociados
a esta respiracin cclica, la causa podra ser
un retardo en la respuesta de los centros respiratorios al estmulo procedente de los quimiorreceptores.
En el caso del sndrome de apnea del sueo, la respiracin peridica induce la obstruccin total o parcial de la va area superior
que llega a presentarse durante las fases de
apnea o de hipopnea. Cuando la apnea o la hipopnea se prolongan, provocan un descenso
de la pO2 y un aumento de la PCO2. Entonces, el estmulo quimiorreceptor, junto con el
estmulo propioceptivo local procedente de la
presin subatmosfrica intrafarngea, provocan una activacin de los centros respiratorios25,26, pero el flujo no se restablece hasta
que esta activacin es lo suficientemente intensa como para estimular sincrnicamente y
de manera suficiente a los msculos dilatadores farngeos y a los msculos respiratorios.
En este momento, generalmente asociado a
180
un microdespertares o arousal, se abre la va

area colapsada y se reanuda la respiracin cerrando el ciclo que se haba iniciado con la
apnea o la hipopnea.
3. INDICACIONES DE REALIZACIN
DE LAS PRUEBAS DE
VALORACIN DE LOS CENTROS
RESPIRATORIOS
En general, las pruebas de valoracin de los

centros respiratorios tienen escasa aplicacin
en la clnica (Tabla II). La principal indicacin
de estas pruebas se hace ante la sospecha de un
sndrome de hipoventilacin alveolar primario,
tras confirmar la ausencia de anomalas funcionales mecnicas respiratorias, del intercambio
de gases y de enfermedades neuromusculares.
Existir una alteracin de los gases arteriales
como consecuencia de la hipoventilacin debida a la reduccin del impulso respiratorio,
con descensos de las respuestas a la hipoxia y a
la hipercapnia.
TABLA II
Principales indicaciones
de realizacin de las pruebas de
valoracin de los centros
respiratorios
Enfermedad
Indicacin
Sndrome de hipoventilacin alveolar
Cuando las pruebas

de mecnica y de
intercambio de
gases son normales
Enfermedades
neuromusculares
Cuando existe
hipercapnia con
escasa afectacin
mecnica
Sndrome de
hipoventilacinobesidad
Cuando existe escasa

afectacin
mecnica
Insuficiencia respiratoria Para valorar el xito

en ventilacin
de la extubacin
mecnica
Cuando existe una enfermedad neuromuscular, la aparicin de una elevacin de la PCO2

arterial puede ser debida a la propia debilidad
muscular que no es capaz de mantener una
ventilacin adecuada, o a una alteracin asociada del control ventilatorio que puede provocar la hipercapnia, a pesar de conservar una
adecuada capacidad ventilatoria27. De todas
formas, la interpretacin de las pruebas en
presencia de neuromiopata debe considerarse
siempre con cautela. Un valor reducido de P0,1
no implica necesariamente alteracin del impulso ventilatorio. Una curva plana de respuesta al CO2 puede ser atribuida a alteracin
de la respuesta a nivel de quimiorreceptor o a
nivel central, pero respuestas disminuidas, no
completamente planas son ms difciles de interpretar.
La obesidad puede presentarse con hipoventilacin alveolar, consecuencia generalmente de
la sobrecarga mecnica asociada, pero tambin
tiene asociada la presencia de unas respuestas
reducidas a la hipoxemia y a la hipercapnia,
aunque esta reduccin puede ser secundaria a la
hipoventilacin en s, ms que ser una situacin
iniciada por la propia obesidad28.
En algunos casos de pacientes con insuficiencia respiratoria sometidos a ventilacin mecnica
y con dificultad para la extubacin, estas pruebas
pueden valorar el impulso ventilatorio y predecir el xito de la desconexin del ventilador.
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Seccin II
6.2
Valoracin clnica
de la mecnica respiratoria
Nicols Gonzlez Mangado
1. ESPIROMETRA
1.1. Historia y concepto
Lavoisier fue el primero que en el siglo XVIII

acu el trmino de espirometra, que etimolgicamente significa medida del aliento o
de la respiracin. Posteriormente, en 1846
Jonh Hutchinson1 dise el primer espirmetro
de agua muy similar a los que hemos estado
usando hasta hace pocos aos, tambin describi la tcnica de la capacidad vital, efectuando
mediciones en ms de 2.000 sujetos, relacion
sus valores con la altura y observ su impacto
en las enfermedades, demostrando que poda
detectar alteraciones secundarias a la tuberculosis antes de ser detectada clnicamente. En
1933 Hermannsen introdujo lo que hoy conocemos como mxima ventilacin voluntaria.
En 1947 Tiffeneau y Pinelli describieron en
Pars el volumen espiratorio en el primer segundo y su relacin con la capacidad vital, dos
parmetros que observaron deteriorados en los
procesos obstructivos. Finalmente, Hyatt y
cols. en 1958 describieron las curvas flujovolumen. Tambin por esa fecha la Brithish
Thoracic Society introdujo la terminologa anglosajona que hoy utilizamos.
La espirometra consiste en el anlisis, bajo

circunstancias controladas, de la magnitud
absoluta de los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados
(flujos areos). La espirometra es, junto a la
gasometra arterial, un pilar bsico para la exploracin de la funcin pulmonar y debera
aplicarse tanto en la consulta especializada
como en atencin primaria. Entender sus
principios, limitaciones e indicaciones y ser
capaz de interpretar sus resultados correctamente es imprescindible para evaluar el grado
y tipo de disfuncin del aparato respiratorio
de los enfermos.
1.2. Equipos
El espirmetro es un instrumento diseado

para medir volmenes. Hay dos grandes clases
de espirmetros: los hmedos, que consisten
en una campana sellada en su parte inferior
por agua y que actualmente estn en desuso
por lo abultado y engorroso del sistema, y los
secos, que constan de un sistema de recogida
de aire que puede ser de pistn (caja que contiene en su interior un mbolo mvil) o de
fuelle (ms manejable) y de un sistema de inscripcin montado sobre un soporte que se desplaza a la velocidad deseada. La adicin de un
183
potencimetro permite transformar la seal

mecnica en elctrica y registrarla en papel.
Actualmente, con el uso de los procesadores,
esta seal debidamente ampliada puede ser
procesada por un ordenador. Adems, la mayora de los espirmetros modernos tambin
son capaces de derivar el valor del flujo a partir del volumen medido.
Otra clase de espirmetros son los denominados sistemas abiertos, por carecer de campana o recipiente similar para recoger el aire. Estos equipos se basan en otro principio, la
medicin directa del flujo areo. Existen distintos sistemas, pero los ms conocidos son los
que se basan en la medicin de la diferencia de
presin a travs de una resistencia, es el llamado sistema neumotacogrfico. Uno de los neumotacgrafos ms populares es el que fue diseado por Fleisch, en el cual se hace pasar el
aire por un dispositivo lleno de pequeos tubos adosados en paralelo, cuyo fin es no slo
originar una resistencia, sino laminarizar el
flujo. En la actualidad la mayora de los
equipos usan una resistencia de tamiz, ya sea
metlica y calentada para evitar la condensacin o de tejidos sintticos con distinta densidad de tejido. Puesto que el cabezal transforma el flujo turbulento que pasa a su travs
en laminar, la diferencia de presin existente
entre los extremos del neumotacgrafo es directamente proporcional al flujo. Un transductor de presin (inicialmente se usaban
mecnicos pero ahora se usan piezoelctricos)
transforma la seal de presin diferencial en
seal elctrica, que luego es ampliada y procesada. La integracin electrnica del valor
del flujo proporciona el del volumen movilizado.
Adems de estos equipos clsicos, existen
otros sistemas abiertos, que utilizan otros
principios. El ms usado actualmente es el
medidor de turbina, que se basa en el giro de
unas aletas o turbina al paso del aire, cuyo
giro se mide actualmente, no mecnicamente sino por medidores pticos que cuentan
cada giro, dando un equipo muy ligero de
rpida respuesta y bastante preciso. Se usan
tanto en mdulos de funcin pulmonar habituales (espirometra, difusin pulmonar,
etc.) como en equipos para pruebas de esfuerzo respiratorio.
184
El desarrollo de los componentes electrnicos ha originado que la mayora de los equipos

actuales estn basados en sistemas neumotacogrficos para los equipos de laboratorios y de
turbina con lector ptico para los equipos porttiles de consulta.
1.3. Ventajas e inconvenientes
de los distintos equipos
En general, los sistemas cerrados pueden

considerarse los ms fiables ya que son precisos y exactos en toda la gama de volmenes.
Adems son estables, es decir no se desajustan
o descalibran fcilmente. Por estas caractersticas hasta hace unos aos se les consideraba
los equipos ideales para ambulatorios, que
normalmente no cuentan con personal muy
preparado en tcnicas de funcin. Tienen el
inconveniente de ser ms voluminosos, tener
mas inercia y paradjicamente ser actualmente ms caros. En este momento, estos equipos
de buena calidad han pasado a ser equipos de
referencia para laboratorios de alto nivel, ya
que son los instrumentos idneos para controlar otros equipos y su estabilidad los hace nicos para trabajos de investigacin que necesitan un buen control del volumen de referencia
(p. ej., de la capacidad funcional del sujeto)
puesto que no derivan. Tambin son fundamentales para el uso de tcnicas con gases de
distinta densidad. Uno de sus mayores problemas son las dificultades de limpieza y esterilizacin.
Los sistemas abiertos, sin embargo, son de
fcil limpieza y tienen muy bajo riesgo de
contaminacin. Los equipos neumotacogrficos actuales utilizan sensores de muy bajo
precio y dado el desarrollo de los ordenadores
personales, efectan la integracin por software. Son precisos y exactos, una vez efectuados los ajustes necesarios, pero necesitan una
continua comprobacin de la adecuada calibracin y de las condiciones de la medicin.
En general se les puede considerar inestables y
es muy difcil garantizar la estabilidad de un
volumen de referencia en una prueba de larga
duracin. Otro asunto a tener en cuenta es la
diferente calidad de los sensores de presin.
Existen equipos baratos que utilizan transductores de presin piezoelctricos de bajo
precio, con altos rangos de presin (10-30

cm. H2O). Esto puede afectar no slo a la estabilidad del equipo en pruebas de varios minutos, sino al umbral de deteccin de bajos
flujos, fundamental para la correcta deteccin de patrones obstructivos. En cuanto al
otro gran grupo, los equipos de turbina, tenemos actualmente equipos diversos, unos
de muy alta fiabilidad que se utilizan para
grandes equipos hospitalarios, y otros sencillos y ligeros, que se usan para espirmetros
porttiles o de consulta. En este momento
son, posiblemente, los instrumentos de eleccin para estas tareas, ya que unen estas caractersticas con su estabilidad, poca o nula
necesidad de calibracin, fcil limpieza y
bajo precio.
1.4. Clculos y parmetros
Hasta hace pocos aos los parmetros eran

derivados del trazado del volumen y del volumen tiempo, intentando derivar valores de
flujo de este trazado. Clsicamente se han considerado dos tipos de parmetros: estticos y
dinmicos. Los parmetros estticos ms habituales estn reproducidos en la Figura 1, en la
que estn representadas la capacidad vital
(VC) tanto espiratoria (EVC) como inspiratoria (IVC). En sujetos normales los valores de-
Volumen: % de la CV
100
ben ser idnticos, pero en sujetos con obstruccin muy severa pueden existir importantes
diferencias en el caso de que la IVC se haga
despus de una lenta espiracin desde volumen corriente, lo que permite un mejor vaciado que desde TLC.
La Figura 2 representa una maniobra forzada y el grfico corresponde a un trazado volumen tiempo. En esta prueba se pide al sujeto
que despus de llenar al mximo sus pulmones, expulse el aire tan rpido y completo
como pueda. En este trazado se mide el volumen de aire expulsado durante la maniobra de
espiracin forzada (FVC) y el volumen de aire
que se expulsa durante el primer segundo de
la maniobra (FEV1). Este ltimo depende de la
edad y talla del individuo y es normalmente
> 80% de la FVC. Otro parmetro que se
mide es el flujo medio, medido a la mitad de
la capacidad vital forzada, es la relacin entre
el volumen expulsado entre el 25% y el 75%
de la FVC y el tiempo que se ha tardado en expulsarlo. Tambin se llama flujo medio mesoespiratorio, tiene gran variabilidad entre sujetos
y se considera normal un valor de volumen
> 65% de la FVC.
Otro anlisis de la curva espiratoria/tiempo es la curva de flujo-volumen. Esta tcnica
es de aplicacin reciente en el uso clnico de
rutina. Los espirmetros de agua no permi-
TLC
IC
75
(1)
50
(2)
(3)
FRC
25
0
ERV
RV
Figura 1. Volmenes espiromtricos estticos. El trazado del volumen (1) es la capacidad vital (VC) y corresponde a la cantidad de aire expulsada desde la mxima capacidad pulmonar (TLC) hasta el punto donde ya no es posible expulsar ms aire, siendo el aire que queda en los pulmones el volumen residual (RV). Si
volvemos a coger aire hasta TLC tendremos de nuevo una capacidad vital (2) pero en este caso inspiratoria
(IVC). El volumen espirado desde el punto espiratorio final del volumen que manejamos durante la respiracin corriente (FRC), (3) hasta el punto de volumen residual es la capacidad de reserva espiratoria (3) y
desde el mismo punto espiratorio hasta el punto mximo de TLC es la capacidad inspiratoria, la suma de
ambos parmetros nos da tambin la VC.
185
Volumen: % de la CV
100
TLC
75
FVC
FEV1
50
FRC
FIV1
vm
25
tm
0
RV
0
Tiempo en segundos
Figura 2. Maniobra espiromtrica forzada. FVC: Volumen de aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada (capacidad vital forzada). FEV1: Corresponde a la porcin de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra. Depende de la edad y talla del individuo y suele ser normal en
adulto un valor > 80%. Flujos espiratorio mximo entre el 25-75% de la FVC (velocidad media de flujo): es la relacin entre el volumen expulsado entre el 25 y el 75% de la FVC (Vm) y el tiempo que se ha tardado en expulsarlo (tm). FIV1: Corresponde a la porcin de la FVC que se inspira durante el primer segundo de la maniobra partiendo de RV.
tan este anlisis, y antes de la introduccin

de los ordenadores personales, slo los espirmetros secos muy costosos podan permitirse
este anlisis, obteniendo la derivada electrnicamente y efectuando el trazado en un registrador XY. Actualmente, con el desarrollo tecnolgico, estas curvas se obtienen directamente
de los equipos neumotacogrficos y es el volumen el que se integra por software. En este tipo
de anlisis se efecta un trazado en un eje XY
del flujo instantneo en relacin con el volumen pulmonar, normalmente como porcentaje
de la VC exhalada o bien como el porcentaje de
la VC restante. En estas curvas se observa inicialmente un flujo mximo o pico. Este flujo
mximo se denomina flujo pico espiratorio o
peek expiratory flow (PEF) que corresponde al
flujo mximo conseguido durante la maniobra
de espiracin forzada. Se genera antes de haber
expulsado el 15% de la FVC y debe mantenerse al menos 10 mseg.
Adems, despus de este pico se observa un
trazado de los flujos que disminuye al disminuir el volumen pulmonar. Se acepta que
cuanto ms disminuye este volumen mas influye la periferia pulmonar en estos flujos, de
tal modo que en sujetos normales la zona despus del 80% es generada en flujo laminar y
limitada en gran parte por los bronquiolos
terminales. Sin entrar en las propiedades me186
cnicas del pulmn tratadas en otro captulo,

hay que resaltar la propiedad de limitacin al
flujo espiratorio que hace que a partir de un
nivel de presin intrapleural, los flujos para
un volumen pulmonar concreto sean poco o
no dependientes del esfuerzo (Fig. 3).
Las pruebas espiratorias forzadas reflejan las
propiedades mecnicas del pulmn. La curva
de flujo espiratorio mximo (Fig. 4) tiene una
breve fase que depende del esfuerzo que incluye el PEF, y una fase independiente del esfuerzo determinada por la compresin dinmica
de la va area que acta como limitador del
flujo. En esta parte del trazado se puede analizar cualquier punto, pero en la prctica clnica
se usan los flujos al 75% (V75), al 50% (V50) y
al 25% (V25) de la capacidad vital. Se admite
que el V25 es expresin de la obstruccin de la
va area perifrica.
Otra parte de la curva que puede ser analizada es el lazo inspiratorio, en este caso no
existe la misma propiedad limitante del flujo
que durante la espiracin y as el flujo inspiratorio mximo es dependiente del esfuerzo
cuando se mide a travs de la boca.
1.5. Artefactos y errores
Una adecuada utilizacin de la prueba requiere tener en cuenta tres puntos: a) realiza-
Curvas presin - flujo
25% CV
50% CV
75% CV
9
10
Flujo (l/s)
7
5
6
5
60
40
20
0
0
20
40
60
80
3
5
2
1
10
0
100%
Presin (cmH2O)
75%
50%
25%
0%
Porcentaje de CV
Figura 3. Curvas de presin flujos. En el grfico de la izquierda se representa la relacin entre la presin pleural y el flujo generado a un determinado volumen pulmonar. Se alcanza una meseta en el flujo
espiratorio porque, para un volumen pulmonar dado por encima de un nivel crtico, el incremento de la
presin alveolar debido al incremento de la presin pleural se contrabalancea por la compresin de la va
area intratorcica, que acta como limitador de flujo. Esta meseta hace que el flujo sea relativamente independiente del esfuerzo, excepto el pico de flujo. En el grfico de la derecha se representan las diferentes
curvas superpuestas, siendo las lneas verticales los volmenes representados en el esquema de la izquierda.
Mientras al 25% de la CV no existen cambios en los flujos al aumentar la presin, al 75% existe un
moderado incremento del flujo al aumentar esta presin pleural.
cin correcta, lo que exige un personal entrenado, que d las explicaciones oportunas al
paciente, supervise la prueba y se encargue del
mantenimiento y calibrado del aparato; b) seleccin del aparato adecuado, y c) correcta in-
terpretacin de los resultados por el mdico

que hace la valoracin.
El procedimiento para realizar la espirometra y la normativa SEPAR estn publicadas y
disponibles en la pgina web de nuestra socieResultados
de la espirometra
Flujo
PEF
Flujo (1/s)
V75
V50
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
F/V es
D Volumen (1)
1
F/V in
Curva flujo-volumen
V25
Volumen
FVC
Figura 4. Curvas de flujo volumen. Abajo, trazado espiratorio de una curva flujo-volumen donde se representan el pico de flujo mximo (PEF) y los flujos al 75%, 50% y 25% de la capacidad vital. Arriba a
la derecha el lazo flujo-volumen completo inspiratorio y espiratorio de un sujeto normal.
187
dad, por lo que invito al lector a consultarla.

Los errores ms frecuentes en nuestra experiencia son:
Mal comienzo de la espiracin con un incremento lento del flujo (afecta sobre todo
al PEF).
Tos en el primer segundo de la maniobra.
Finalizacin brusca de la FVC. Este problema
puede deberse a insuficiente tiempo espiratorio cuando existe una obstruccin importante
o a un equipo con un umbral de deteccin del
flujo alto. Es una de las causas ms frecuentes
de falsas restricciones (Fig. 5).
Cierre de glotis que produce un cese en el
flujo.
Obstruccin en la boquilla. En los equipos
neumotacogrficos es muy importante con-
10
Flujo (l/s)
F/Ves
8
6
4
2
Volumen (l)
0
1
2
4
6
8
F/Vin
10
Vol% VCmax
0 0
Volumen (l)
20
40 1
60
80
100
VCmax
3
trolar continuamente el estado de la membrana, para asegurarse de que no hay depsitos de saliva o secreciones, que suelen originar un aumento de la resistencia y flujos
falsamente altos. Lo ms adecuado para evitar
este problema es colocar previamente un filtro bacteriano para atrapar estas partculas.
1.6. Indicaciones
En general, esta prueba debera realizarse en

todo paciente con sntomas respiratorios. Nos
sirve para determinar la naturaleza de su problema, su severidad y la respuesta a la terapia.
Las indicaciones de la prueba son:
Ayuda para establecer el diagnstico de la
enfermedad.
Evaluacin del pronstico o de la evaluacin de la enfermedad.
Monitorizacin del tratamiento, por ejemplo en el asma o en las neumopatas intersticiales.
Evaluacin preoperatoria en pacientes que
van a ser sometidos a ciruga de alto riesgo
de trax o abdominal alta.
Establecer la incapacidad laboral: FEV1
< 40%, FVC < 50%, o FEV1/FVC < 40%
se considera una disfuncin grave, determinando la existencia de incapacidad laboral.
Identificacin del riesgo laboral o de hbitos txicos. Entrara dentro del uso de la espirometra como herramienta para valorar
el estado de salud de la poblacin general.
Entre ellos la deteccin de los fumadores
susceptibles (sujetos con una disminucin
del FEV1 de 45-50 ml/ao).
1.7. Interpretacin
Tiempo (s)
6
0
10
12
Figura 5. Trazado de un sujeto con marcada obstruccin

al flujo areo (enfisema). Puede observarse la severa disminucin de los flujos, principalmente a partir de la mitad de
la FVC. En estos sujetos es fcil obtener falsas restricciones,
por tiempo insuficiente para ejecutar la maniobra espiratoria o porque el equipo tenga un umbral alto de deteccin de
flujo y no detecte flujos muy bajos. Algunos equipos dan por
finalizada indebidamente la maniobra cuando el flujo
baja momentneamente por debajo de un umbral.
188
El anlisis de la curva flujo-volumen nos

permite distinguir dos grandes patrones: el
patrn obstructivo y el restrictivo. Dentro del
primero podramos diferenciar la alteracin
predominante de la va area perifrica y la
obstruccin de la va area superior.
Las alteraciones ms comnmente asociadas
a patrn obstructivo (Fig. 5) son: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
enfisema y fibrosis qustica. Las patologas
restrictivas pueden a su vez dividirse en intra-
10
Flujo (l/s)
F/V es
8
6
4
2
Volumen (l)
0
1
2
4
6
8
10
F/V in
Figura 6. Trazado tpico de una fibrosis pulmonar. Existe una marcada disminucin de la capacidad vital (20%) pero el ndice de Tiffeneau es alto (117%) y la morfologa es normal, incluso algo convexa, con
flujos relativamente altos para el volumen efectuado.
parenquimatosas, como son las enfermedades

pulmonares intersticiales difusas, la fibrosis
pulmonar idioptica, la insuficiencia cardiaca
congestiva, las lesiones residuales tuberculosas, etc. y como extraparenquimatosas las alteraciones de la caja torcica, las pleuropatas,
etc. El trazado tpico de las patologas intersticiales es el de una curva pequea con morfologa normal pero con tendencia a una forma
convexa (Fig. 6).
La evaluacin de la va area perifrica suele ser ms compleja, normalmente se detecta
en las curvas una primera parte aceptablemente conservada pero una disminucin significativa de los flujos espiratorios a bajo volumen pulmonar, a partir del 50%. Un vez
establecida la sospecha suelen ser necesarias
pruebas complementarias para apoyar este
diagnstico.
La obstruccin de la va area superior fue
analizada por Miller y Hyatt2 , pero su utilidad clnica actual es limitada ya que slo detecta claramente algn tipo de obstruccin3,4,
en general bastante evolucionada (Fig. 7), y
las tcnicas de imagen son claramente superiores.
1.8. Normativas y valores de referencia
Se han publicado numerosas normativas,

pero las ms utilizadas son la normativa americana de la American Thoracic Society (ATS)5 y
la europea de la European Respiratory Society
(ERS)6. Existe cierta polmica acerca de la necesidad de incluir la capacidad vital lenta
como tcnica de rutina.
A lo largo de los ltimos 30 aos, se han
publicado numerosos valores de referencia, incluso en Espaa. Pero sobre este tema deseo
hacer algunas consideraciones. Los valores varan bastante de un autor a otro, por lo que es
imprescindible efectuar espirometras en un
pequeo grupo de sujetos normales con distintas edades y de diferente sexo y comparar
nuestras mediciones con las tablas que vayamos a usar, para asegurarnos de que son las
que mejor se ajustan a nuestra poblacin. Si
efectuamos estudios en sujetos de otra raza,
hay que usar las tablas publicadas para esa poblacin, ya que en algunos casos existen diferencias importantes.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la
mayora de los estudios se hacen en rangos de
189
Flujo (l/s)
Vol % VCmax
F/V es
0
10
Volumen (l)
20
40
5
60
80
Volumen (l)
0
VCmax
100
3
6
4
5
5
Tiempo (s)
10
F/V in
6
0
10
15
Figura 7. Trazado tpico de una grave obstruccin traqueal fija. Puede observarse la marcada limitacin
al flujo areo, tanto inspiratoria como espiratoria, en la curva de flujo-volumen, con formacin de una evidente meseta. En el grfico de la derecha, que corresponde al volumen-tiempo, tambin puede observarse en lugar de un trazado exponencial, un trazado compuesto de dos rectas con distinta inclinacin; la primera, con
una pendiente muy homognea, corresponde a la limitacin al flujo areo.
edad y altura limitados. Esto puede dar errores por extrapolacin inadecuada en la poblacin anciana. Es tpico el ejemplo de una mujer sin patologa respiratoria, de 80 aos y 148
cm, en la que nos podemos encontrar valores
espiromtricos que superan el 130% del valor
de referencia. En tanto no se publiquen valores de referencia con rangos de edad ms altos,
algunos neumlogos prefieren no extrapolar la
edad para disminuir el error, usando la edad
lmite del estudio de referencia. Por ejemplo,
en este caso usando 65 aos en lugar de 80, si
ste fuese el valor alto del intervalo de la
muestra de poblacin usada para hallar los valores normales.
1.9. La espirometra en las guas
clnicas
La espirometra est en las clnicas ms importantes para el manejo de los pacientes respiratorios tanto para la evaluacin de su severidad como para su seguimiento, As, figura
en la gua internacional para el manejo de la
EPOC (GOLD) y la correspondiente al manejo del asma (GINA). Ambas son accesibles va
Internet (http://www.separ.es; http://www.gold.
com; http://www.gina.com).
190
1.10. Test de broncodilatacin
Una de las ms importantes utilidades de la

espirometra es evaluar el grado de broncodilatacin. Normalmente se utilizan beta-2 adrenrgicos, pero algunos autores han usado tambin parasimpaticolticos. Nosotros preferimos
usar los dos tipos de medicamentos en sujetos
con EPOC para evaluar mejor la posible respuesta y realizar la espirometra con cmara de
inhalacin para facilitar la colaboracin y el depsito bronquial del frmaco. Existen muchas
maneras de evaluar la respuesta, pero se considera como significativa un incremento superior al 12% sobre el basal, que represente al
menos 200 ml. Hay que evaluar tanto el FEV1
como la FVC.
La principal controversia se basa en la asuncin de que la EPOC es una enfermedad irreversible, lo que no es cierto. En esta entidad se
suele observar muy frecuentemente un ligero,
pero significativo, grado de broncodilatacin.
Mientras que esta discusin puede ser suprflua
para el tratamiento de los pacientes, ya que lo
que importa es el grado de respuesta en un paciente concreto, s es relevante para efectuar el
diagnstico diferencial de esta entidad con el
asma y para separar grupos de cara a estudios.
En este caso algunos autores prefieren usar

un incremento porcentual sobre el terico en
lugar de sobre el medido. Esto penaliza a
todo sujeto que presenta gran obstruccin y
pueden verse sujetos asmticos que no cumplen este criterio, posiblemente por el componente de inflamacin y edema. Por ello, antes
de considerar a un sujeto como irreversible es
necesario efectuar una evaluacin tras un tratamiento intensivo de 12-15 das incluyendo
un ciclo de corticoesteroides orales. Tampoco
es raro encontrar una falta de respuesta en un
sujeto en un momento determinado, pero en
otra revisin dar respuesta significativa.
Nuestra experiencia en este sentido es que
la mejor discriminacin entre las patologas
mencionadas se obtiene usando el incremento
porcentual sobre el terico; asimismo, encontramos que casi la mitad de nuestros sujetos
con EPOC incrementan en un 12% sobre el
valor basal y 200 ml, al menos en uno de los
dos parmetros evaluados, lo que creemos tiene relevancia clnica.
2. EVALUACIN
DE LA HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL
En el caso de sujetos con sospecha de asma

pero con espirometra normal y test de broncodilatacin negativo, este test nos permite evaluar si el sistema bronquial del sujeto responde
de manera inapropiada a diferentes estmulos.
La hiperreactividad bronquial (HRB) es el incremento anormal de la limitacin al flujo
areo tras la exposicin a un estmulo no alrgico. Es un hallazgo caracterstico en el asma y la
EPOC, as que es til para caracterizar sujetos
con enfermedad de la va area. Aunque no es
especfico del asma, prcticamente todos los asmticos tienen hiperreactividad bronquial en el
momento sintomtico, que aumenta durante
los episodios de exacerbacin de los sntomas,
aunque hay que hacer notar que no todos los
sujetos con HRB tienen asma.
Los estmulos que causan la broncoconstriccin los podemos dividir en directos e indirectos7-8. Los directos actan sobre las clulas que
producen la limitacin al flujo areo, que son
las clulas musculares lisas de la va area, las
clulas del endotelio vascular bronquial y

las clulas productoras de moco. Los estmulos
indirectos producen la obstruccin bronquial
actuando sobre clulas inflamatorias y nerviosas que liberan mediadores o citoquinas que
causan una broncoconstriccin actuando posteriormente sobre las clulas efectoras. Dentro
de los estmulos directos tenemos acetilcolina,
metacolina, histamina, carbacol, prostaglandina D2, y leucotrienos C4, D4 y E4. Los estmulos indirectos son fsicos (ejercicio, aerosoles no isotnicos, ventilacin isocpnica con
aire seco), farmacolgicos (adenosina, taquibradicininas, propanolol) y otros como algunas endotoxinas (LPS), el factor activador de
plaquetas, el ozono o agentes selectivos (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos).
Hay distintas pruebas estandarizadas que a
travs de estos estmulos intentan demostrar
la existencia de HRB. Hay mala correlacin entre estmulos directos e indirectos y la respuesta a estmulos indirectos se asocia a procesos inflamatorios, ya que la respuesta se modifica o se
inhibe completamente con los esteroides inhalados.
Las pruebas de broncoprovocacin inespecfica ms utilizadas en la clnica son: la provocacin bronquial con metacolina o histamina
y la prueba de esfuerzo. La histamina y la metacolina producen broncoconstriccin con
concentraciones equivalentes. Se usa menos la
histamina, ya que tiene ms efectos secundarios sistmicos (dolor de cabeza, enrojecimiento, ronquera) y adems las medidas de HRB
son menos reproducibles.
2.1. Provocacin bronquial
con metacolina
El test de provocacin bronquial con metacolina est ampliamente difundido y se realiza

con varios mtodos7:
Respiracin continua a volumen corriente durante 2 minutos nebulizando metacolina
inicialmente muy diluida (0,0625 mg/ml) y
realizando una espirometra para evaluar la
broncoconstriccin. Se repite la nebulizacin
duplicando la concentracin hasta 16 mg/ml o
hasta que el FEV1 caiga ms del 20% sobre su
valor basal.
2.1.1.
191
Tcnica de cinco respiraciones a capacidad vital utilizando un dosmetro. Se nebuliza

la metacolina tambin a dosis progresivamente
mayores, realizando las espirometras para evaluar la respuesta. El dosmetro es un sistema de
vlvulas elctricas que permite administrar
aerosol con dosis controlada, normalmente en
0,1-0,6 s durante cada inhalacin del nebulizador. Es un mtodo ms preciso y reproducible
pero tambin ms caro.
La respuesta de la va area se expresa
como la concentracin o la dosis de metacolina que provoca una cada del 20% del
FEV1 (PC20 o PD20) (Fig. 8). Uno de los puntos ms conflictivos de la prueba es su
correcta interpretacin. Al menos hay que
tener en cuenta tres factores: que est correctamente realizada, que se hayan suprimido
los factores que alteren la respuesta bronquial (frmacos, comidas, etc.) y conocer la
probabilidad clnica que estimamos antes de
realizar la prueba de que el sujeto que la realiza padezca asma bronquial.
Se utiliza el grfico de la Figura 9, que estima la posibilidad de padecer asma una vez
realizado el test de metacolina en funcin de
la PC20. Si la prueba se la realiza un sujeto
2.1.2.
sano asintomtico y fuera positiva con una

PC20 < 1 mg/ml, la probabilidad de padecer
asma es aproximadamente del 45%. Con sntomas sugestivos de asma (sibilancias, disnea
o tos producida por la exposicin al aire fro,
despus del ejercicio, durante las infecciones
respiratorias, exposicin a alergenos o laboral) la probabilidad antes de realizar la provocacin es difcil de precisar pero oscila entre 30-70%; aqu el grado de respuesta ayuda
a aumentar o disminuir la probabilidad de
padecer asma. As, con PC20 > 16 mg/ml el
paciente no padece asma bronquial. Si ese
mismo paciente tiene PC20 < 1 mg/ml se
confirma de manera contundente el diagnstico de asma. Entre 1 y 16 mg/ml el valor
predictivo del test es pobre. Se calcula que el
30% de los pacientes sin asma pero con rinitis alrgica tienen un test de metacolina en
este rango.
La respuesta se puede evaluar tambin con
la medida de la resistencia total en la va area
(Raw) y la conductancia especfica (sGaw) por
pletismografa. La respuesta se considera positiva con una cada del 45% en estos parmetros. En nuestra experiencia son medidas con
mayor variabilidad y hay falsos positivos, por
100
80
60
40
FEV 1 %Ref.
20
0
0,02 0,06
Referencia
0,3
Acumulado: Meta. (mg)
Terb. + br. ipr.
Figura 8. Grfico de medida de la hiperreactividad bronquial. Este grfico representa la respuesta a la

metacolina inhalada, medida con el FEV1. Esta respuesta puede expresarse bien con la concentracin necesaria para provocar una cada del 20% en el FEV1 (PC20) o bien con la dosis necesaria para conseguir esta
cada (PD20).
192
Probabilidad post-test
0,9
0,8
1 mg/ml
0,7
4 mg/ml
0,6
0,5
8 mg/ml
0,4
0,3
0,2
16 mg/ml
0,1
0
0
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
Probabilidad pre-test
Figura 9. Diagrama de posibilidades de tener asma. En este diagrama se representa la probabilidad de tener asma bronquial (post-test) en funcin de la probabilidad pre-test, que depende de la historia y exploracin clnica del paciente y del grado de respuesta a la metacolina inhalada. Se representan las curvas correspondientes a un PC20 de 16, 8, 4 y 1 mg/ml. Puede observarse que la mayora de los sujetos con PC20 de
1 mg/ml, tendrn una alta probabilidad de tener asma, aunque sus sntomas sean escasos (probabilidad pretest). Del mismo modo, sujetos con baja probabilidad pre-test y respuesta igual o superior a 16 mg/ml, tendrn muy pocas probabilidades de tenerlo (adaptado de7).
lo que se reservan para pacientes que no colaboren con la espirometra.

Antes de descartar el asma ante un test negativo, hay que considerar si el paciente est en
tratamiento intenso con corticoides, aunque si
el paciente tiene sntomas esto no es relevante o
si se ha pasado la estacin del ao de exposicin
al antgeno. Tambin hay que considerar que
en algunos casos de asma ocupacional (antgeno
nico, sensibilizacin qumica) slo reaccionan
con provocacin especfica, as como los falsos
negativos que esta prueba tiene para el diagnstico de asma inducida por el esfuerzo.
2.2. Provocacin bronquial
con el test de esfuerzo
La prueba de esfuerzo se utiliza tambin para

desencadenar la broncoconstriccin en pacientes
con asma. Se realiza con cinta continua o bicicleta ergomtrica, manteniendo 4-6 min de
ejercicio sostenido que produzca una ventilacin o una frecuencia cardiaca deseadas (8090% de su frecuencia cardiaca mxima o el 80%
de la mxima ventilacin voluntaria que se calcula como 35 uFEV1).
Se evala la respuesta realizando espirometras a los 5, 10, 15, 20 y 30 minutos de finalizar el esfuerzo (Fig. 10). La respuesta es positiva si cae el FEV1 por debajo del 10% del
basal. Es una prueba menos sensible, pero ms
especfica que la metacolina para distinguir
sujetos asmticos de individuos sanos. Ms especfica porque identifica pacientes con alteraciones inflamatorias en la va area, pero
menos sensible porque quiz en el asma leve el
estmulo sea insuficiente. Tiene baja sensibilidad para el diagnstico en el laboratorio de
asma inducida por el esfuerzo en atletas de lite. En estos pacientes hay otras pruebas con
estmulos indirectos con mejores resultados,
como la hiperventilacin isocpnica voluntaria o la provocacin con manitol.
3. CURVAS FLUJO-VOLUMEN CON
MEZCLA DE GASES DE DISTINTA
DENSIDAD
Esta interesante tcnica espiromtrica se basa

en que el helio es menos denso que el aire y una
mezcla de este gas con un 20% de oxgeno dis193
Evaluacin de la respuesta tras el ejercicio

3
FEV1
2
1
ejercicio
11
16
21
26
36
Tiempo (min)
Figura 10. Respuesta en el asma de esfuerzo. Grfico que representa la respuesta del FEV1 durante y despus de finalizado el ejercicio en un sujeto con asma de esfuerzo. Puede observarse que la cada se produce unos
minutos despus de finalizado el mismo.
minuir las turbulencias e incrementar de manera marcada los flujos en las zonas donde predominan estas turbulencias, es decir en las vas
areas grandes. A medida que se vaca el pulmn
el aporte a las resistencias de estas vas grandes es
ms pequeo, disminuye este efecto hasta un
punto en el cual el flujo est principalmente limitado por las vas areas perifricas, con flujo
laminar. En estas condiciones de flujo laminar el
helio no aporta ventajas y los flujos se igualan.
Este punto se conoce como punto y volumen de
isoflujo y se acepta que el incremento de este volumen indica patologa de las pequeas vas
areas (Fig. 11). Es una tcnica que se usa en pocos laboratorios y slo en casos muy puntuales.
No se puede hacer directamente con un neumotacgrafo, ya que la distinta densidad del gas
afecta tambin a su respuesta. Se puede solucionar este problema bien usando un sistema cerrado clsico, o bien usando un neumotacgrafo
pero con el sistema bag-in-box, que consiste en
colocar una bolsa con la mezcla de gas dentro de
una caja rgida con un orificio donde se coloca el
neumotacgrafo. El sujeto respira la mezcla y
desplaza el aire de la caja, que es registrado con
el sistema neumotacogrfico sin problemas9-13.
4. VOLMENES PULMONARES
Aunque la espirometra es la prueba para evaluar la mecnica de mayor utilidad, en caso de

sujetos con restriccin nos puede quedar la duda
194
de si sta es autntica o es por atrapamiento

areo. Para aclarar este punto necesitamos medir
el volumen residual (RV), que es el gas que queda en los pulmones despus de una espiracin
completa. Este volumen ms el correspondiente
a la capacidad vital, nos da la capacidad pulmonar total (TLC). El volumen que queda
despus de una espiracin a volumen corriente
es la capacidad funcional residual (FRC).
En sujetos jvenes y sanos, el volumen residual depende del balance entre los msculos
espiratorios, principalmente abdominales, y
las fuerzas elsticas del sistema respiratorio
(pulmn y caja torcica) que se oponen a este
movimiento14. En ancianos y en sujetos con
patologa perifrica el cierre dinmico de las
vas areas puede ser el factor limitante. Por
otro lado, pacientes con afectacin de los
msculos espiratorios pueden tener un gran
aumento de este volumen.
La FRC en sujetos sanos en situacin basal
representa el punto de equilibrio entre el
componente elstico del pulmn, que tiende
a colapsarse, y el de la caja torcica, que tiende a expandirse y suele estar aproximadamente al 50% de la TLC. Durante el ejercicio sin embargo la FRC disminuye. En las
patologas que producen alteracin de la va
area perifrica, como sucede en el enfisema,
en el asma y en la bronquiolitis, este volumen puede incrementar marcadamente, pudindose producir el fenmeno de la hiperinflacin dinmica.
Flujo (l/s)
F/V es
10
Punto de isoflujo
Volumen
de isoflujo
Volumen (l)
0
1
10
F/V in
1
2
Figura 11. Curvas de flujo-volumen con helio-oxgeno. En este grfico estn representadas dos curvas, la de
flujos ms bajos es la basal, la otra es la realizada con helio y oxgeno. Pueden observarse las marcadas diferencias en ambos flujos a grandes volmenes y cmo se igualan segn se acercan al volumen residual. El
punto donde ambos flujos son iguales es el punto de isoflujo, y el volumen de la capacidad vital al cual se produce es el volumen de isoflujo.
La TLC es determinada por una parte por la

integridad del componente muscular inspiratorio y por otro lado por las fuerzas elsticas
que tienden a disminuir el volumen pulmonar
hacia la posicin de equilibrio. Por ello, tanto
las patologas que aumenten la elasticidad
como las que produzcan una disminucin de
la fuerza muscular pueden disminuir este volumen. Por el contrario, el aumento de la distensibilidad del enfisema ocasiona un aumento de la TLC.
Existen diferentes mtodos para medir estos volmenes ocultos para la espirometra
convencional, pero en funcin de las propiedades fsicas en las que se basan podemos dividirlos en aquellas tcnicas que se fundamentan en la dilucin de un gas marcador y
las que se basan en las propiedades mecnicas
de los gases sometidos a compresin (pletismografa).
4.1. Mtodos de dilucin
Los mtodos de dilucin han sido los ms

populares15, porque han sido ms fciles de
usar y ms baratos, existiendo muchas tcni-
cas. La mayora usan un sistema cerrado, llamado as porque el sujeto respira en un sistema sin comunicacin con el aire ambiente
(estado estable, reinhalacin) pero tambin
existen tcnicas abiertas donde el sujeto respira una mezcla, pero elimina la espiracin al
exterior (multibreath-washout).
Se utilizan gases insolubles e inertes, de
modo que podamos considerar que slo se altera su concentracin por dilucin con otros
gases. El gas que se suele usar con ms frecuencia es el helio por las facilidades de anlisis15, pero no es el nico. Con equipos de espectrometra puede usarse el argn, que tiene
la ventaja de tener un peso molecular y por
tanto un coeficiente de difusin ms apropiado, al estar en el rango de los gases respiratorios. En algunos equipos recientes de difusin
se utiliza el metano y en circuitos abiertos se
suele medir el nitrgeno.
En los sistemas cerrados, el sujeto se conecta a un circuito cerrado que tiene una mezcla
de gas con un volumen total y un porcentaje
del gas marcador conocidos. El sujeto respira
para equilibrar el gas de sus pulmones con
esta mezcla. El principio fsico en el que se
195
basa es que la cantidad de gas inicial ser igual

a la final, ya que el gas no se transfiere ni destruye:
Volumen inicial uconcentracin inicial =
= Volumen final uconcentracin final
Hay que hacer la observacin de que el volumen final es igual al volumen inicial ms el
volumen desconocido pulmonar al conectarse
al sistema.
Existen diferentes medios para homogeneizar el gas, en el ms habitual de uso clnico, el
sujeto respira en un circuito que contiene helio al 8-10%, absorbiendo el CO2 y suministrando el oxgeno que sea necesario para mantener su concentracin estable (tcnica de
estado estable). Se les mantiene hasta que la
seal de helio oscila muy poco (Fig. 12). En
sujetos con mal mezclado de gases la prueba
puede durar ms de 15 min.
Un mtodo ms rpido en sujetos normales
o en sujetos que no tengan alteraciones pulmonares importantes es el de reinhalacin, utilizando un alto volumen corriente. En este caso
se pueden obtener los valores en slo 1 minuto
Cinicial
(Fig. 13). Adems en esta tcnica se pueden

usar gases con distintas propiedades, como el
monxido de carbono para determinar la difusin pulmonar y el acetileno para poder medir
el gasto cardiaco (ms correctamente el flujo
pulmonar).
Tambin una manera prctica de obtener
una aproximacin en este tipo de sujetos es
utilizar el volumen de dilucin (volumen alveolar) de la prueba del test de difusin por
respiracin nica o single-breath (SB) que es,
hoy en da, el de uso ms comn. En sujetos
que no tengan una alteracin relevante del
mezclado de gases en la periferia, este valor
est bastante cerca de la medicin estndar.
Por ltimo, en los sistemas abiertos el sujeto no respira en un sistema cerrado sino
que normalmente est conectado por una
vlvula de dos pasos a una mezcla de gases
que tras respirarla es expulsada al exterior. A
su vez se pueden distinguir dos tipos de anlisis, los que utilizan el aclaramiento de un
gas al exterior (washout) y el que utiliza la reposicin del gas pulmonar por una mezcla
dada (washin). Salvo en investigacin, la ms
conocida es la tcnica de aclaracin de nitr-
Cfinal
FRC
Vinicial
Vfinal
Figura 12. Esquema del mtodo de dilucin por estado estable. En el grfico de la izquierda est representado esquemticamente el sistema antes de comenzar la prueba. El recipiente contiene un volumen conocido
(Vinicial) de una mezcla de gas con una concentracin conocida (Cinicial) del gas marcador (insoluble e inerte).
El sujeto, a un volumen pulmonar de referencia (usualmente FRC), se conecta al sistema y respira el tiempo
suficiente para que la mezcla se estabilice, obteniendo una concentracin final (Cfinal). La ecuacin es:
(Vinicial) u(Cinicial) = (Vfinal) u(Cfinal) , siendo Vfinal = Vinicial + FRC
196
Volumen
Argn
Acetileno
Monxido de carbono
1
12
16
20
24
26
Tiempo (s)
Figura 13. Test de reinhalacin. En este trazado se puede apreciar la tcnica de reinhalacin. El sujeto inhala un volumen conocido del 60 al 70% de la capacidad vital y procura efectuar la reinhalacin a un volumen alto, similar al inspirado y a una frecuencia de 20-30 respiraciones por minuto. De este modo se consigue un mezclado rpido y se obvian los problemas del consumo de oxgeno y de produccin de CO2, durante
la prueba. Puede observarse que, en este caso, a la quinta respiracin ya se ha homogeneizado el gas marcador insoluble e inerte (argn). As mismo, se aprecian las cadas de los otros dos gases que sirven para calcular la difusin pulmonar (monxido de carbono) y el flujo pulmonar (acetileno).
geno. En la misma el sujeto respira oxgeno

al 100% y se mide durante un largo tiempo
el volumen de gas espirado y la concentracin de nitrgeno, de tal modo que en cada
respiracin podemos medir el volumen de
nitrgeno espirado. Acumulamos este valor
hasta que el nitrgeno sea prcticamente
cero. Sabemos que el volumen de nitrgeno
inicial tiene que ser igual al volumen total de
nitrgeno espirado.
Nitrgeno inicial: FRC uconcentracin inicial (en este caso es la del aire ambiente, 0,78).
Como hemos medido el nitrgeno total que
es igual al inicial:
FRC =
nitrgeno total espirado (volumen)

0,78
Esta tcnica es de utilidad en pacientes

que no puedan efectuar las maniobras en circuito cerrado, por ejemplo en sujetos en unidades de vigilancia intensiva (UVI) con ventilacin mecnica invasiva o durante la
anestesia.
4.2. Mtodo pletismogrfico
El mtodo pletismogrfico descrito inicialmente por Dubois en 195616 es ms complejo,

exige equipos sofisticados y costosos y slo recientemente con la mejora tecnolgica y el
abaratamiento de los equipos est teniendo
amplia difusin. Este mtodo tiene principalmente dos tcnicas, las de volumen constante,
que son las que solemos usar, y las de presin
constante o por desplazamiento de volumen
descrita por Mead17.
Para efectuar la medicin por la tcnica de
volumen constante, se utiliza una cabina hermticamente cerrada. El sujeto respira a travs de un sistema que incluye un neumotacgrafo y una vlvula de oclusin. Al cerrar la
va area se produce un cambio de presin alveolar, que se mide en la boca y tambin se
produce un cambio de volumen en la cmara
pletismogrfica, que se expresa como un cambio de presin. El principio fsico en que se
basa es la ley de Boyle, que afirma que en un
gas sometido a cambios de presin el volumen
197
inicial por su presin es igual al volumen final

por su presin final. Se conoce previamente el
volumen de la cabina y se miden los cambios
de presin en la misma y en la boca a flujo
cero. Mide todo el gas corporal, principalmente intratorcico, incluyendo bullas y neumotrax, pero tambin puede medir gas abdominal.
Es una tcnica muy delicada, que exige
buenos tcnicos y calibraciones y controles
diarios. Es un sistema muy sensible a errores.
Adems se basa en la asuncin de que los cambios de presin en la boca reflejan los cambios
en la presin alveolar en el momento de la
oclusin y flujo cero. Esto, que es as en sujetos normales, puede no suceder en sujetos con
obstruccin severa perifrica que dificulta la
correcta transmisin de la presin. En estos
casos se sobrestima el volumen.
Una utilidad adicional de esta tcnica es la
medicin de las resistencias pulmonares. Mide
principalmente la resistencia de las vas areas
centrales. Se usa para confirmacin del diagnstico de la EPOC y evaluacin de pacientes con
obstruccin localizada en una zona de la va area
superior. Adems la morfologa del lazo puede
ser de bastante ayuda (Fig. 14). Aunque tambin
se ha usado para evaluar la respuesta broncoconstrictora en las pruebas de provocacin, en nuestra experiencia con el test de metacolina, guarda
una mala correlacin con la cada del FEV1 y ms
que una respuesta ms precoz, parece expresar la
respuesta de la va area superior, posiblemente
la glotis, a este estmulo.
Flujo (l/s)
4.3. Ventajas y diferencias entre

ambos mtodos
Es importante conocer las bases de cada tcnica y sus limitaciones, para no cometer errores
de interpretacin. En sujetos normales y en sujetos restrictivos con poca afectacin de las vas
areas los dos mtodos dan valores similares,
pero hay que tener en cuenta que el mtodo de
dilucin mide el volumen de gas accesible al exterior y el pletismogrfico todo el gas, est o no
en contacto con el exterior. Esto da lugar a que
en sujetos enfisematosos los valores sean ms altos por esta tcnica. De esta diferencia metodolgica puede sacarse utilidad prctica. En sujetos con grandes bullas podemos estimar su
volumen por la diferencia en la TLC medida por
ambos mtodos.
Las preferencias por uno u otro mtodo en
la prctica habitual dependen del nmero de
exploraciones, del nivel del laboratorio y de la
experiencia. En un laboratorio de nivel medio,
un solo equipo puede efectuar espirometras,
test de difusin y volmenes por dilucin a un
coste aceptable. Si el laboratorio es de nivel
alto y tiene una demanda alta, es recomendable disponer de ambos mtodos.
Se han utilizado tambin medidas radiogrficas para estimar el volumen pulmonar. Aunque cuando se publicaron tenan un inters fisiolgico y potencialmente prctico ante las
limitaciones tcnicas de la poca, en este momento no tienen ninguna utilidad prctica.
Presin en boca (kPa)
2
6
1,5
Flujo (l/s)
Presin en boca (kPa)
1,5
4
2,5
1,5
1
0,5
0,5
-0,5
1,5
0,5
0
0,5
-0,5
1
1
1,5
2
1,5
6
2,5
Volumen desplazado (ml)
Volumen desplazado (ml)
Figura 14. Pletismografa de trax.Trazado del lazo pletismogrfico en dos sujetos. El de la izquierda corresponde a un sujeto normal, donde puede observarse cmo el lazo est muy cerrado. El de la derecha es de un
paciente con enfisema. Tena un aumento de las resistencias pulmonares (280%) de la TLC (125%) y del
RV (170%). Destaca la morfologa del lazo en maza.
198
% de la TLC terica
100
50
Adulto
normal
Anciano
normal
Volumen residual (RV)
Fibrosis
pulmonar
Alteracin
muscular
Obesidad
extrema
Espond.
anquilopoytica
Volumen de reserva espiratoria (ERV)
Enfisema
leve
Enfisema
avanzado
Afectacin
pleural
Capacidad inspiratoria (IC)
Figura 15. Volmenes pulmonares. Patrones de los volmenes pulmonares en sujetos normales y en pacientes
con distintas patologas.
4.4. Indicaciones e interpretacin
La medicin de los volmenes pulmonares

est indicada en todos los sujetos que tengan
una disminucin de la capacidad vital y en todos los sujetos en los que se sospeche una enfermedad con cambios en el volumen residual.
Tambin puede ser til para evaluar la evolucin de pacientes con EPOC, fibrosis pulmonar
o para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Del mismo modo que sucede en la espirometra, los valores de referencia cambian mucho entre autores, hasta ms de 1 l para la
FRC de un varn adulto de 175 cm y 75 kg.
Aqu es an si cabe ms necesario, el comparar
nuestros sujetos normales con los valores de
referencia que pensemos tomar. Sera mas
apropiado usar desviaciones para el 95% de
intervalo de confianza, pero normalmente preferimos usar porcentajes. En este caso hay que
ser prudentes en interpretar los valores, mientras que en la TLC se suele aceptar 80-120%
como el intervalo de normalidad, en el RV los
valores estaran entre el 60 y el 160%.
El RV es uno de los parmetros ms precozmente incrementado en sujetos con enfisema.
La TLC suele disminuir en enfermedades

con llenado alveolar, neumopatas intersticiales, alteraciones neuromusculares con
afectacin de la musculatura inspiratoria y
alteraciones de la caja torcica (cifoescoliosis) as como en alteraciones pleurales (derrame, paquipleuritis). Tambin se puede
encontrar disminuida en casos de obesidad
mrbida. El volumen residual puede aumentar, aparte de en el enfisema ya descrito, en
casos de afectacin de la va area perifrica,
incluyendo neumonitis con bronquiolitis,
en afectaciones neuromusculares y en casos
de congestin pulmonar (p. ej., estenosis
mitral con fallo izquierdo).
Por otro lado, algunos autores creen que la
medicin del RV podra ser de gran utilidad
en la valoracin de la respuesta broncodilatadora, especialmente en los sujetos con EPOC,
pudiendo expresar mejor la mejora clnica que
la simple espirometra.
El uso conjunto de estos volmenes junto
con los valores espiromtricos nos puede
orientar hacia el patrn de alteracin. En la
Figura 15 estn esquematizados estos patrones.
199
5. ELASTICIDAD PULMONAR
La medicin de la elasticidad pulmonar o su

inverso, la distensibilidad, exige la colocacin
de un baln esofgico para estimar la presin
pleural18. Es una tcnica engorrosa, molesta
para el paciente y es difcil obtener trazados reproducibles en todos los sujetos (Fig. 16). Se
pueden analizar diferentes parmetros incluyendo la curvilinealidad del trazado expresado
por el factor exponencial k, pero lo ms fcil
de obtener y ms reproducible es la distensibilidad entre el volumen correspondiente a la
FRC y el de la FRC+ 0,5 l, o bien el valor de
la mxima pendiente del trazado.
La elasticidad est aumentada en las patologas intersticiales difusas, tpicamente en la fibrosis pulmonar, y est disminuida en el enfisema panacinar. En el enfisema centroacinar,
tanto experimental como humano, los resultados son ms dispares. Tambin se ha observado incremento transitorio de la distensibilidad en el asma con obstruccin severa, aunque
algunos autores piensan que esto puede ser un
artefacto de la medicin.
Actualmente sus indicaciones son muy limitadas. Slo es recomendable para algunos trabajos de investigacin clnica y en casos muy seleccionados en los que el resto de las pruebas no
son concluyentes. Aunque resulte chocante,
nosotros hemos tenido algn caso en que las

pruebas usuales funcionales (espirometra, volmenes y test de difusin) junto a la TACAR
no han sido suficientes para asegurar el diagnstico. Esto ocurre sobre todo cuando hay
coincidencia de dos patologas: EPOC y neumopata intersticial (p. ej., histiocitosis X).
6. OTRAS TCNICAS PARA MEDIR
LAS RESISTENCIAS
Aunque hoy en da la mayora de los laboratorios utilizan la pletismografa para determinar las resistencias pulmonares, existen
otras tcnicas. Una de ellas es la de oclusin,
que se realiza con equipos sencillos espiromtricos, a los cuales se les acopla un medidor de
presin. Durante una respiracin se mide el
flujo justo en el momento antes de la oclusin
y se mide la presin en la boca justo tras la
misma, aceptando que sta es la expresin de
la presin alveolar, transmitida al haber flujo
cero. Mide las resistencias totales y est sujeta
a errores, pero es un mtodo sencillo para evaluar por ejemplo la resistencia de una obstruccin de va area superior, a la vez que se registra la morfologa de la curva flujo-volumen.
Otra tcnica que puede ser til en sujetos
poco colaboradores, especialmente en nios, es
Volumen (litros) 5
Neumotacgrafo
Manmetro
2
0
10
20
Presin transpulmonar cmH2O
Figura 16. Tcnica para medir la elasticidad pulmonar. Al sujeto se le coloca una sonda esofgica, para
medir la presin transpulmonar, mientras se mide el volumen pulmonar con un neumotacgrafo o similar. Se
construye un grfico (a la derecha) presin-volumen.
200
140
Enfisema
120
Asma en crisis
Normal
% TLC terica
100
Valvulopata mitral
80
Fibrosis pulmonar
idioptica
60
40
20
0
0
10
20
30
Pst (l)
40
50
cmH2O
Figura 17. Curvas de presin-volumen. Trazados esquemticos de la curva de elasticidad pulmonar en un

sujeto normal y en cuatro diferentes patologas, dos obstructivas (enfisema y asma) y dos restrictivas (fibrosis pulmonar y valvulopata mitral).
la de oscilacin forzada, aunque la informacin que tenemos sobre la misma es an insuficiente. Esta tcnica nos permitira evaluar
principalmente el componente de resistencia
perifrico.
AGRADECIMIENTOS
El autor quiere agradecer a la Dra. M. J.

Rodrguez Nieto del Laboratorio de Neumologa de la Fundacin Jimnez Daz su ayuda
en la elaboracin de este captulo.
BIBLIOGRAFA
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Seccin II
6.3
Valoracin clnica
del intercambio gaseoso
Francisco Garca Ro
Para que se produzca el intercambio gaseoso es necesaria la concurrencia de varios factores esenciales. Debe existir una adecuada
ventilacin para garantizar que el oxgeno alcance los alveolos y el anhdrido carbnico
salga. Ambos gases se intercambian (equilibrio ventilacin-perfusin), difundiendo a
travs de la pared alveolar. Cada uno de estos
mecanismos puede, independientemente o
en combinacin con los otros, alterar el proceso del intercambio gaseoso, siendo el resultado final un trastorno de los gases en sangre
arterial o del equilibrio cido-base. Este resultado determina la eficacia del proceso siguiente de transporte hacia o desde la periferia de los gases y del metabolismo celular1-3.
El anlisis de la eficiencia del sistema de intercambio gaseoso puede ayudar al clnico en
el diagnstico diferencial de enfermedades
respiratorias y proporcionar informacin til
acerca de la gravedad y progresin de las
mismas. Adems, algunos ndices de intercambio gaseoso pueden ser tiles para monitorizar la oxigenoterapia u otras alternativas
teraputicas.
1. TRANSFERENCIA GASEOSA
ALVEOLO-CAPILAR
1.1. Medida
La medida de la transferencia de gases a travs de la membrana alveolo-capilar puede hacerse con diferentes gases, aunque la forma
ms estandarizada es su medida con monxido
de carbono, en la maniobra ms habitual de
respiracin nica3-7. El resultado se expresa
como capacidad de difusin alveolo-capilar
para el monxido de carbono (DLCO), o factor de transferencia pulmonar para monxido
de carbono (TLCO).
El mtodo de respiracin nica, single-breath,
requiere unas maniobras respiratorias sencillas
(Fig. 1). Cuando el paciente ha realizado varias respiraciones a volumen corriente, se le
solicita que efecte una espiracin hasta volumen residual, seguida por una inspiracin rpida y profunda de una mezcla de gas que
contiene aproximadamente 0,3% de CO y
10% de helio, diluido en nitrgeno o en oxgeno. El paciente mantendr una apnea en ca203
Tiempo
de apnea
V. desechado
1/2
1/2
V. de muestra
1/3
Figura 1. Determinacin del factor de transferencia de CO (TLCO) por el mtodo de single breath.
pacidad pulmonar total durante 10 segundos

y, despus, realizar una espiracin forzada. Se
desecha la porcin inicial del volumen espiratorio (750-1.000 ml), puesto que corresponde
al espacio muerto. El restante volumen espiratorio se recoge y se analizan sus concentraciones de CO y helio8.
El factor de transferencia pulmonar de CO
se calcula de acuerdo con la siguiente ecuacin:
VA . 60
FACO inicial
TLCO = tiempo apnea ln
(Patm - 47)
FACO final
Donde VA es el volumen alveolar y FACO

es la fraccin alveolar de CO. La FACO inicial
se obtiene a partir de la concentracin de CO
inspirada (FICO) y de las concentraciones inspirada y espirada de helio (FIHe y FEHe, respectivamente), mediante la ecuacin:
FEHe
FACO inical = FICO
FIHe
La FACO final es igual a la concentracin

de CO en el gas espirado. El volumen alveolar
es calculado por el mtodo dilucional de respiracin nica, durante la determinacin del
204
TLCO. Por ltimo, el tiempo de apnea se

mide desde el registro espiromtrico de la
maniobra y se considera que abarca desde el
primer tercio del tiempo inspiratorio hasta
la mitad del tiempo espiratorio de recogida
de muestra9.
Aunque el mtodo de respiracin nica es
sencillo y no resulta cruento, presenta algunos
problemas en relacin con el mantenimiento
de la apnea, que resulta complicado en pacientes muy disneicos. Adems, en enfermos con
un volumen espiratorio muy reducido puede
resultar imposible recoger la muestra alveolar
del volumen espiratorio. Cuando los factores
tcnicos son bien controlados, la variabilidad
intraindividual media puede ser menor de un
5%, aunque en casos individuales se han descrito variaciones de 1-10,5%10.
Diversas causas fisiolgicas contribuyen a la
variabilidad del factor de transferencia de CO.
Las ms importantes son la concentracin de
hemoglobina y la carboxihemoglobina8. Se
han propuesto diversas ecuaciones para corregir el factor de transferencia de CO en funcin
de la concentracin de hemoglobina, aunque
probablemente las ms usadas son las siguientes, descritas por Cotes9.
Para hombres de ms de 15 aos:

10,22 + [Hb]
DLCO ajustada = DLCO observada u
1,7 [Hb]
Para mujeres y nios de menos de 15 aos:

9,38 + [Hb]
DLCO ajustada = DLCO observada u
1,7 [Hb]
En cualquier caso, se debe tener cierta precaucin con las cifras de TLCO corregida, puesto que la fiabilidad de las ecuaciones disminuye a medida que aumenta el factor de
correccin, como sucede en pacientes con policitemia o anemia graves. Un incremento en la
concentracin de carboxihemoglobina (COHb)
disminuye el factor de transferencia de CO, ya
que incrementa la presin parcial de CO
en los capilares pulmonares. El ritmo circadiano, ciclo menstrual, embarazo, gnero, raza o
etnia, volumen alveolar, ejercicio, posicin
corporal, y tratamiento con broncodilatadores
tambin pueden inducir modificaciones sobre
el TLCO6,8.
1.2. Semiologa
Una alteracin del factor de transferencia de

CO puede ser debida a un trastorno en uno de
sus dos componentes: el factor de membrana
(Dm) o el volumen capilar (Qc). Sin embargo, y
desde un punto de vista clnico, con la tcnica de
la respiracin nica se valora sobre todo la extensin de la superficie de intercambio gaseoso, ms
que el grosor de la membrana alveolo-capilar.
Ante una reduccin del TLCO, es necesario
considerar otros parmetros. El cociente
TLCO/volumen alveolar (VA), o KCO, es un buen
indicador de la funcionalidad del pulmn bien
ventilado. Un KCO 85% debe considerarse
normal e indica ausencia de una alteracin estructural en el parnquima funcionante8. El ndice de distribucin alveolar, VA/TLC, suele estar reducido en aquellas entidades que originan
trastornos de la distribucin de la ventilacin.
1.3. Indicaciones
La cuantificacin de la extensin de la
membrana alveolo-capilar permite valorar el
grado de destruccin alveolar en enfisema, enfermedades intersticiales o en otros trastornos.

En las enfermedades obstructivas, la determinacin del TLCO es til para el diagnstico y
valoracin del enfisema, puesto que mantiene
una buena relacin con su gravedad. Tambin
est indicada su determinacin en todos los casos de restriccin parenquimatosa, por su valor
pronstico, aunque no permite discriminar entre enfermedades. En las enfermedades vasculares est indicada en la determinacin del grado de disfuncin en la hipertensin pulmonar,
tanto primaria como secundaria a enfermedad tromboemblica venosa, as como en la
estenosis mitral. Otro tipo de indicacin lo
constituyen las hemorragias alveolares, en su
fase ms precoz. Por ltimo, tambin se utiliza en la valoracin preoperatoria de pacientes que van a ser sometidos a reseccin pulmonar por carcinoma broncognico. Este
parmetro tambin es un buen marcador
evolutivo en varias enfermedades y en sujetos
tratados con quimioterapia, especialmente
con bleomicina.
2. RELACIN
VENTILACIN-PERFUSIN
2.1. Eliminacin de gases inertes
mltiples
La medida de la relacin ventilacin-perfusin ms exacta, y ms compleja, es la tcnica de

eliminacin de gases inertes mltiples. Se basa
en el anlisis de la eliminacin de seis gases de
diferentes solubilidades (SF6, enfluorano, halotano, ciclopropano, ter y acetona), que se administran por va intravenosa. Una vez que se ha
alcanzado una situacin estable, se mide por
cromatografa su concentracin en aire espirado,
sangre arterial y sangre venosa mixta. A partir
de estos datos, se obtiene una distribucin de
cocientes V/Q basada en un modelo matemtico de 50 unidades alveolares11. Sin embargo,
ste no es un procedimiento clnico rutinario
por su carcter cruento y su considerable complejidad tcnica. Por tanto, su aplicacin queda
prcticamente restringida al campo de la investigacin, habiendo aclarado muchos aspectos fisiopatolgicos.
205
2.2. Gasometra arterial

2.2.1. Medida
La gasometra arterial constituye la tcnica

bsica para estudiar el intercambio gaseoso y
el equilibrio cido-base. En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2, la PaCO2 y
el pH, mientras que los restantes parmetros
se derivan de los anteriores12-14. En la recomendacin SEPAR sobre gasometra arterial,
adems de los aspectos tcnicos relativos a la
puncin y procesamiento de la muestra, se incluye una descripcin de las caractersticas de
los electrodos de pH, CO2 y oxgeno, los lmites de normalidad para los tres parmetros, y
una propuesta de niveles de gravedad en la hipoxemia15 (Fig. 2).
Se considera que un sujeto se encuentra en
situacin de normoxemia cuando su PaO2 est
comprendida entre 80 y 100 mmHg. Valores
superiores a 100 mmHg corresponden a hiperoxemia e inferiores a 80 mmHg a hipoxemia.
La SEPAR clasifica a la hipoxemia como ligera (PaO2 71-80 mmHg), moderada (61-70
mmHg), grave (45-60 mmHg) y muy grave
(PaO2 < 45 mmHg)15. La gasometra arterial
tambin permite detectar hipercapnia (PaCO2
> 45 mmHg) o hipocapnia (PaCO2 < 35
mmHg), as como acidosis (pH < 7,35) o alcalosis (pH > 7,45)15.
La definicin convencional de insuficiencia

respiratoria se refiere a la situacin en la que la
PaO2 es inferior a 60 mmHg, respirando en reposo aire ambiente, a nivel del mar y en ausencia de alcalosis metablica. Esta definicin se
limita, pues, a hipoxemia grave o muy grave,
quedando una zona sin definicin que corresponde a hipoxemias leves o moderadas.
2.2.2. Semiologa
Una simple gasometra arterial proporciona

informacin muy importante, permitiendo tomar decisiones que muy frecuentemente resultan de naturaleza vital. Aunque sea una informacin sinttica, que expresa el resultado de
varias funciones en serie, ayuda al diagnstico
diferencial y evala la gravedad del proceso.
A los datos medidos se aaden habitualmente otros derivados de ellos: gradiente alveoloarterial de oxgeno (A-aPO2), saturacin arterial
de oxgeno (SaO2) y una serie de bicarbonatos. La lectura de todos estos datos debe tener
una secuencia preestablecida a gusto de cada
clnico. Una de las posibles puede ser la siguiente:
1. PaCO2. Muestra el nivel de ventilacin alveolar.
2. PaO2. Indica el grado de oxigenacin arterial y, en las situaciones de hipoxemia gra-
Hiperoxemia
100
Normoxemia
80
Leve
Moderada
60
Hipoxemia
40
Grave
Muy grave
Insuficiencia
respiratoria
20
0
Figura 2. Lmites de la normalidad de la PaO2, y niveles de gravedad de la hipoxemia. Modificado de

Recomendaciones SEPAR15.
206
ve, permite establecer la indicacin teraputica de oxigenoterapia.

3. A-aPO2. Este parmetro se nos ofrece calculado teniendo en cuenta la presin baromtrica y el nivel de ventilacin, denotando
exclusivamente un componente mnimo,
despreciable, de difusin alveolo-capilar, y
otro componente, el fundamental, que es
el resultado de la relacin ventilacin-perfusin16-18. Si se asume que la tasa de intercambio respiratorio (cociente entre la produccin de CO2 y el consumo de oxgeno)
es 0,8, su clculo podra simplificarse mediante la siguiente ecuacin:
PaCO2
A-aPO2 = (PB 47 ) FIO2 PaO2
0,8
Donde PB es la presin atmosfrica y

FIO2 la fraccin inspirada de oxgeno. El
A-aPO2 aumenta con la edad, por lo que
su lmite superior de la normalidad pasa
de 20 mmHg en adultos a 35 mmHg en
mayores de 60 aos. Corregidos estos aspectos, su elevacin expresa nicamente lo
que est sucediendo a nivel de la membrana alveolo-capilar. Se encontrar elevado
en cualquier enfermedad intrapulmonar
que modifique el intercambio gaseoso,
mientras que en la insuficiencia respiratoria extrapulmonar (enfermedad de la caja
torcica, enfermedad neuromuscular, intoxicacin por hipnticos, hipoventilacin
primaria, etc.) debe resultar normal12.
Adems, resulta imprescindible para valorar la evolucin clnica de la insuficiencia
respiratoria12.
4. pH. Informa de la situacin del equilibrio
acidobsico, y tambin puede exigir su
correccin inmediata.
5. Bicarbonatos. Todos los parmetros ofrecidos por el analizador aportan la misma
informacin, que permite hacer un diagnstico de acidosis o alcalosis, ya sean respiratoria o metablica, y de sus posibles
combinaciones. Los dos parmetros ms
usados son el bicarbonato actual o real y el
exceso de base, teniendo ste la ventaja de
tener su normalidad en 0.
6. SaO2. La medida de la saturacin tiene, en
esta lectura de la gasometra, menor im-
portancia, ya que la informacin est expresada en los parmetros anteriores. La

SaO2, o porcentaje de hemoglobina que
est transportando oxgeno en la sangre arterial, puede ser determinada por diversos
procedimientos. La mayora de los gasmetros proporcionan valores de SaO2 calculados a partir de la PaO2 y del pH mediante
normogramas. Esta forma de estimacin
de la SaO2 no considera otros factores diferentes al pH que puedan modificar la afinidad por la hemoglobina y asume que no
existen formas anormales de la misma,
como la carboxihemoglobina (COHb) o la
metahemoglobina (MetHb)14.
7. Algunos analizadores de gases en sangre
(cooxmetros) aportan el dato de la carboxihemoglobina y miden todas las formas de hemoglobinas, incluyndolas en el
clculo de la concentracin total. En este
caso, la SaO2 es el porcentaje de oxihemoglobina en relacin con todas las formas de
Hb, incluyendo la COHb y la MetHb. A
la SaO2 medida por esta va se le denomina
SaO2 fraccional14.
2.2.3. Indicaciones
La indicacin fundamental de la gasometra arterial es el diagnstico y la evaluacin

de la insuficiencia respiratoria, o de alteraciones menores que an no alcanzan su nivel de
gravedad. Teniendo en cuenta que la insuficiencia respiratoria se desarrolla en la fase final de muchas enfermedades respiratorias
crnicas, las indicaciones de la gasometra arterial son muy frecuentes. Una vez confirmada su existencia, el valor de la gasometra en
el control evolutivo de la insuficiencia respiratoria y en la valoracin de la respuesta al
tratamiento es muy importante, resultando a
menudo vital.
2.3. Oximetra y pulsioximetra
2.3.1. Oximetra
La oximetra utiliza la tcnica de espectrofotometra con dos longitudes de onda diferentes. Requiere muestras de sangre arterial y
no permite detectar formas anormales de Hb,
como la COHb o la MetHb. Por tanto, la SaO2
proporcionada por este mtodo representa el
207
porcentaje de la oxihemoglobina en relacin

con la hemoglobina saturada y desaturada.
Dado que esta medida no incluye a las formas
anmalas de hemoglobina, se le denomina
SaO2 funcional, puesto que representa a la hemoglobina que transporta oxgeno en relacin
con la cantidad total de hemoglobina con capacidad de transporte14.
2.3.2. Pulsioximetra
Sin lugar a dudas, la innovacin ms importante realizada en el anlisis no invasivo de

la oxigenacin arterial es la pulsioximetra.
Este procedimiento combina tres tecnologas:
la pletismografa fotoelctrica (que permite
determinar el pulso arterial del paciente), la
espectrofotometra (para determinar la relacin de hemoglobina oxigenada y reducida) y
pequeos diodos emisores. Estos diodos emiten dos tipos de luz: luz roja con una longitud
de onda de 660 nm (que es absorbida fundamentalmente por la hemoglobina desoxigenada) y luz infrarroja con una longitud de onda
de 940 nm (absorbida principalmente por la
hemoglobina oxigenada). Un microprocesador
analiza los cambios que ocurren en cada sstole en la absorcin de luz (roja/infrarroja) recogidos por un fotodetector colocado frente a los
diodos emisores3,14.
La saturacin medida por pulsioximetra
(SpO2) corresponde a la SaO2 funcional, puesto
que no discrimina oxihemoglobina de COHb.
Diversos factores pueden afectar a la lectura de
los pulsioxmetros, tales como hipotermia, vasoconstriccin, ictericia, grosor excesivo de la
piel o pigmentacin cutnea. Adems, la SpO2
puede resultar relativamente insensible a
cambios en la PaO2 en la porcin plana de la
curva de disociacin de la hemoglobina. Su
exactitud disminuye cuando la SpO2 se reduce, lo que puede llevar a la sobreestimacin de
la saturacin real en situaciones de hipoxemia
grave. A pesar de estas limitaciones, la SpO2
es til como medida de desaturacin. Es decir,
cuando se produce una cada en la saturacin
de oxgeno desde niveles previos, la SpO2 la
detectar. Por esta razn, constituye un mtodo excelente para monitorizar de forma no
cruenta y continua el estado de oxigenacin en
tiempo real, especialmente en registros durante el sueo.
208
2.4. Capnografa
Los capngrafos analizan la concentracin

de CO2 en el gas exhalado y permiten su representacin grfica a lo largo del ciclo respiratorio (capnograma). Existen dos tipos de
capngrafos. Los espectrmetros de masas son
muy precisos, pero su elevado coste limita su
uso. Los ms empleados son los capngrafos
por absorcin de infrarrojos, que utilizan el
principio de la espectrofotometra. El registro
del capnograma se caracteriza por un incremento progresivo de la concentracin de CO2 durante la espiracin, hasta alcanzar un valor de
meseta al final de la misma, que se denomina
end-tidal. En sujetos sanos, la PetCO2 corresponde prcticamente con la PaCO2. En este
sentido tiene su valor en el control de procedimientos anestsicos.
2.5. Valoracin del cortocircuito
2.5.1. Medida
La forma ms exacta de medir el cortocircuito necesita la obtencin de una muestra de sangre venosa mixta, mediante la implantacin de un catter de Swan-Ganz, y la
aplicacin de la siguiente ecuacin:
2.5.1.1.
Qsp
[CcO2 CaO2]
=
Qt
[CcO2 CvO2]
donde Qsp/Qt es el cortocircuito o shunt fisiolgico, CcO2 el contenido de oxgeno en sangre capilar ideal, CaO2 el contenido de oxgeno en sangre arterial y CvO2 el contenido de
oxgeno en sangre venosa mixta. En sujetos
sanos, el shunt fisiolgico supone en torno a un
3% del gasto cardiaco. Pero no se le concede
gran relevancia a valores de hasta un 15%14.
Ante la dificultad de la determinacin
de este parmetro, se han desarrollado otros ndices que pueden ser utilizados en la clnica
para estimar la contribucin del shunt a las alteraciones del intercambio gaseoso13. Para ello, es
necesario aplicar la ecuacin del gas alveolar de
Bohr. De todos ellos, el mejor mtodo es el
clculo del A-aPO2, puesto que es el parmetro
probablemente ms utilizado para valorar la
2.5.1.2.
eficiencia del intercambio de oxgeno. Si la

sangre y el gas alveolar estuvieran perfectamente acoplados, la diferencia debera ser mnima o inexistente16,18. Pese a su indiscutible
utilidad clnica, el gradiente alveolo-arterial
de oxgeno tiene algunas limitaciones. No es
til para monitorizar la evolucin de una disfuncin pulmonar a diferentes FIO2 y no permite determinar directamente la FIO2 ms
apropiada para administrarle al paciente. Las
limitaciones del A-aPO2 han llevado a introducir otros ndices para valorar el intercambio
gaseoso.
2.5.1.3. Una forma alternativa para evaluar la
eficiencia de la oxigenacin pulmonar es determinar qu proporcin de la PAO2 alcanza la
sangre arterial. El ndice P(a/A)O2 evala el oxgeno til. A diferencia del A-aPO2, resulta relativamente estable a todos los niveles de oxgeno
inspirado, desde una FIO2 de 0,3 hasta 119. Su lmite inferior de la normalidad es 0,75. Es decir,
al menos un 75% de la presin parcial de oxgeno que llega al alveolo alcanza la sangre perifrica. Obviamente, cuanto ms reducido se encuentre, peor es el intercambio gaseoso.
El cociente PaO2/FIO2, denominado

tasa de oxigenacin, es una versin simplificada del anterior. En adultos, su valor normal oscila entre 400-500 mmHg. Un valor inferior a
200 indica la existencia de un shunt de hasta
un 20%19. Adems, un cociente PaO2/FIO2 reducido, obtenido con una FIO2 relativamente
alta, manifiesta una pobre respuesta a la oxigenoterapia. Su principal limitacin es que no
considera a la PaCO2, lo que no permite excluir la existencia de valores reducidos por hipoventilacin, sin alteraciones del intercambio gaseoso14,19.
2.5.1.4.
el manejo de pacientes en unidades de cuidados intensivos, sobre todo en casos de distrs

respiratorio, es necesaria la determinacin del
cociente PaO2/FIO2, que define dao pulmonar
ante valores inferiores a 300 y distrs por debajo de 20011,12.
3. EQUILIBRIO CIDO-BASE
El rango fisiolgico de pH compatible con

la vida oscila de 6,8 a 7,8, con un valor normal
de 7,35 a 7,45. La acidemia se caracteriza por
un pH menor de 7,35 y se clasifica como leve
(pH 7,30-7,34), moderada (7,20-7,29) y grave (pH < 7,20). La alcalemia (pH > 7,45)
tambin se clasifica en leve (7,46-7,50), moderada (7,51-7,55) y grave (pH > 7,55)14.
Para la correcta evaluacin y diagnstico del
estado cido-base se necesitan ms pruebas
complementarias clnicas o de laboratorio (electrolitos, glucemia, urea nitrogenada, creatinina,
entre otras). La valoracin conjunta de la PaCO2
con el pH permite clasificar como respiratoria a
una acidosis (PaCO2 > 45 mmHg) o a una alcalosis (PaCO2 < 35 mmHg). Por el contrario, un
bicarbonato en plasma menor de 22 mEq/l o un
exceso de bases menor de 2 mEq/l caracterizan a una acidosis como metablica. Por el contrario, aquellas alcalosis que cursen con un bicarbonato en plasma mayor de 26 mEq/l o
un exceso de bases mayor de +2 mEq/l, se consideraran metablicas14.
Cuando un trastorno cido-base se cronifica
se desarrollan una serie de adaptaciones que
tienden a compensarlo. Si estos mecanismos
logran mantener el pH entre 7,35 y 7,45, se
considera que la compensacin ha sido completa. Mientras que si el pH es menor de 7,35
o mayor de 7,45, se acepta que se ha producido una compensacin incompleta.
2.5.2. Semiologa
Todas las medidas expuestas valoran la presencia y gravedad de algn trastorno en el intercambio alveolo-capilar del oxgeno. Las ms
complejas pueden ser precisas en la deteccin
de un shunt real en comunicaciones arteriovenosas, presentes en patologa pulmonar o heptica (sndrome hepatopulmonar). La expresin ms simple e immediata es el A-aPO2,
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Seccin II
6.4
Valoracin clnica
de la respuesta al ejercicio
Luis Puente Maestu
1. INTRODUCCIN
La fatiga y la disnea de esfuerzo son sntomas muy frecuentes cuya presencia es percibida por muchos sujetos como una merma significativa de su calidad de vida. En la prctica
clnica es frecuente que lleven a investigaciones exhaustivas sin conclusiones definitivas.
Las pruebas de esfuerzo clnicas al hacer posible la reproduccin de dichos sntomas en el
laboratorio mientras se mide la respuesta fisiolgica, permiten objetivar y cuantificar la
intolerancia al ejercicio y detectar o descartar
anomalas en los sistemas implicados. El principal inters clnico, y en ocasiones mdico-legal de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar
es que su uso apropiado simplificara en la
mayora de las ocasiones el diagnstico y evaluacin de la intolerancia al esfuerzo. Otro aspecto interesante de las pruebas de esfuerzo es
que determinadas variables se relacionan con
el riesgo quirrgico en la ciruga con reseccin
pulmonar y la mortalidad tanto por cualquier
causa como especficamente en enfermedades
respiratorias como la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), la hipertensin
pulmonar primaria y la fibrosis qustica. Las
pruebas de esfuerzo son tambin la mejor forma para evaluar la seguridad y de prescribir
correctamente el ejercicio en programas de entrenamiento en sujetos mayores de 45 aos y

en pacientes en programas de rehabilitacin.
En fin, las pruebas de esfuerzo permiten el seguimiento de intervenciones o la progresin
de enfermedades.
Este captulo pretende describir los aspectos
metodolgicos para su ejecucin y las bases
para su interpretacin y aplicabilidad clnica.
Los principios fisiopatolgicos se discuten en
otro captulo.
2. TIPOS DE PRUEBAS
HABITUALES EN LA CLNICA
2.1. Pruebas de campo
2.1.1. Prueba de marcha de seis minutos (PM6)1
Las pruebas de marcha iniciaron su andadura como carrera de 12 minutos, posteriormente

pasaron a ser de marcha forzada y, tras comparar 12 minutos con 6 y 2 minutos, finalmente
se lleg a la conclusin de que una duracin de
6 minutos era el mejor compromiso entre fiabilidad y factibilidad. La PM6 consiste en medir la mxima distancia que el sujeto es capaz
de recorrer en 6 minutos, midiendo tambin la
disnea, frecuencia cardiaca y saturacin arterial
211
de oxgeno. Esta prueba se ha vuelto muy popular en la evaluacin clnica de pacientes

con enfermedades respiratorias crnicas por
su bajo costo y aparente sencillez, aunque
esta apreciacin es engaosa ya que sin la
adecuada estandarizacin es una prueba poco
vlida y poco reproducible (p. ej., su resultado vara con el nmero y tipo de vueltas, la
repeticin y el nimo que se le d al sujeto).
Para su correcta realizacin se requiere un espacio libre de interrupciones de unos 30 m,
seales (conos) para que el sujeto d la vuelta
sin parar y reiniciar la marcha, unas instrucciones estandarizadas para el sujeto al igual
que un guin estructurado de frases de nimo y 1 2 repeticiones de prueba al menos
la primera vez1.
Una variante de la PM6 se utiliza para titular oxgeno a pacientes a los que se les prescriba oxgeno con dispositivos porttiles. En
este caso el paciente debe andar portando el
sistema de suministro de oxgeno y un pulsioxmetro (si es pesado debe transportarlo el
tcnico que realice la prueba). La titulacin de
oxgeno se realiza, o bien interrumpiendo la
marcha cada vez que la saturacin baje de
89% y, una vez recuperado el paciente, reinicindola con flujos de oxgeno crecientes hasta
6 l min1, o bien subiendo el flujo en cuanto
se detecta la desaturacin sin interrumpir la
marcha. Esta segunda opcin es ms corta,
pero en general se suele titular en exceso el
oxgeno1.
rizadas y medidas de la saturacin arterial y

frecuencia cardiaca en la mayora de las circunstancias clnicas.
2.2. Pruebas de laboratorio
2.2.1. Pruebas progresivas mximas36
Pueden realizarse tanto en una bicicleta ergomtrica (Fig. 1) como en un tapiz rodante y
se consideran las pruebas estndar para el anlisis de la respuesta al ejercicio. Normalmente
tras realizar mediciones en reposo durante
aproximadamente 3 minutos, viene una fase
de calentamiento que consiste en pedalear sin
carga o andar a baja velocidad (1 2 km h1)
y 0% de pendiente para permitir al sujeto acomodarse al equipo. En el caso del cicloergmetro, al paciente se le debe instar a mantener
una frecuencia de pedaleo constante entre 50 y
70 revoluciones min1. Inmediatamente despus comienza la fase de ejercicio, en la que la
carga se aumenta de 10-30 W o la pendiente
un 2-3% a 3-5 km h1 cada minuto (o si el
sistema lo permite de forma continua) hasta
que el paciente pare por sntomas, no pueda
mantener la marcha o un pedaleo superior a
40 r min1 o hasta que aparezcan algunas de
las circunstancias enumeradas en la Tabla I.
Finalmente hay una fase de recuperacin de
un mnimo de 3 minutos de duracin en la
que se debe seguir registrando datos, especialmente la monitorizacin cardiaca y la tensin
arterial.
2.1.2. Shuttle* walk test (SWT)2
Consiste en caminar entre dos marcas separadas por 10 metros a una velocidad que viene marcada por una seal sonora, que al principio es 30 m min1 y se aumenta 10 m
min1 cada minuto. La prueba finaliza por sntomas o por no haber completado el recorrido
en el tiempo fijado (quedarse ms de 0,5 m
atrs). El parmetro de medida es el nmero
de trayectos que realiza el sujeto hasta finalizar la prueba. A diferencia de la PM6, es una
prueba progresiva mxima. Se requieren,
como con la PM6, unas instrucciones estanda-
* Suttle significa hacer trayectos de recorrido fijo, repetitivamente. Comnmente se traduce por lanzadera.
212
2.2.2. Pruebas de potencia constante36
El sujeto realiza el esfuerzo a una potencia

constante durante un perodo determinado
de tiempo. La potencia puede ser inferior al
umbral lctico (intensidad ligera o moderada), o estar por encima del mismo (intensidad elevada). Las aplicaciones fundamentales
de estos protocolos son la valoracin de la tolerancia del sujeto al esfuerzo submximo o
para inducir broncoespasmo. Otros usos son
las mediciones de la cintica de la respuesta
al ejercicio, el gasto cardiaco, la respuesta de
los senos carotdeos al oxgeno, la titulacin
de oxgeno u otras medidas que requieran
una situacin fisiolgica estable por un cierto tiempo.
Intensidad de trabajo (watios)
220
200
180
160
140
20 w umin-1
120
100
80
60
10 w umin-1
40
20
0
3 2 1
10
Recuperacin
Tiempo (min)
Figura 1. Pruebas progresivas.
2.3. Otros aspectos de las pruebas

de esfuerzo
2.3.1. Calibracin4,6,7
Los equipos deben ser calibrados diariamente y antes de cada prueba. Si los analizadores son suficientemente lineares basta con
una calibracin en dos puntos: aire (O2
20,93% y CO2 0,04%) y un gas con 15-16%
de O2 y 5% de CO2. Para la calibracin del
medidor de flujo se usan jeringas de 3 4 litros calibradas, que previamente habremos validado. Es importante disponer de un libro de
registro de las calibraciones (disponen de l la
mayora de los softwares) as como registrar
las incidencias del equipo de medicin.
2.3.2. Muestras arteriales3-6
En las pruebas para la evaluacin de la disnea es muchas veces necesario tomar muestras
de sangre arterial para gasometra, para ello o
bien colocamos un catter intrarterial o bien
realizamos dos punciones, una basal (con la
mascarilla o pieza bucal puestas) y otra unos
segundos antes del mximo.
2.3.3. Personal3-6
En la mayora de las circunstancias las

pruebas pueden ser realizadas por un tcnico
con la presencia del mdico. Ambos deben estar familiarizados con la fisiologa del ejercicio
y conocer las respuestas normales y anormales.
2.3.4. Seguridad3-6
Las pruebas de esfuerzo son bastante seguras.

El anlisis de la informacin publicada permite
concluir que el riesgo es de 1-2 muertes por
100.000 pruebas6 en pacientes con enfermedades crnicas. Este riesgo puede elevarse a 2 cada
10.000 pruebas en sujetos a los que se les ha indicado pruebas de estrs coronario8. Por ello
para reducir el riesgo se debe conocer si hay antecedentes de enfermedad coronaria o valvular
cardiaca y no hacer pruebas en pacientes que se
quejen de dolor torcico con el esfuerzo sin que
se haya descartado enfermedad coronaria; adems, todos deben tener un ECG de 12 derivaciones en reposo. No se deben hacer pruebas
contraindicadas (Tabla II). En sujetos con riesgo
cardiovascular alto (prcticamente todos los pacientes mayores de 45 aos) es recomendable la
presencia del mdico, el entrenamiento del tcnico y del mdico en reanimacin cardiopulmonar bsica y la disponibilidad de medios para la
reanimacin avanzada o de un procedimiento
definido de acceso rpido a la misma9. Estas medidas tambin son deseables para la PM6 para
evaluar la tolerancia al ejercicio9.
213
TABLA I
TABLA II
Circunstancias en las que se debe

detener una prueba de esfuerzo
Contraindicaciones de las pruebas

de esfuerzo
Sntomas y signos generales

Dolor torcico sugestivo de angina
Disnea severa
Vrtigo
Confusin mental o falta de coordinacin
Aparicin brusca de:
Palidez extrema
Sudoracin fra
Cianosis
Signos electrocardiogrficos
Extrasistolia ventricular (ms de 6 en
1 minuto o racha de 3)
Fibrilacin auricular que no exista
en reposo
Bloqueo arterio-venoso de 2. o 3.er grado
Cambios sugestivos de isquemia
miocrdica
Aparicin de bloqueo de rama
interventricular
Alteraciones de la presin arterial
Toda disminucin del valor basal
de la presin arterial
Disminucin superior a 20 mmHg en la
presin arterial sistlica tras el aumento
esperado con el ejercicio
Presin arterial: sistlica superior a
250 mmHg, o diastlica superior
a 120 mmHg
Absolutas
Infarto agudo de miocardio reciente (3-5 das)
Angina inestable
Arritmias no controladas que produzcan
compromiso hemodinmico
Endocarditis activa
Miocarditis o pericarditis aguda
Estenosis artica severa sintomtica
Fallo cardiaco incontrolado
Tromboembolismo pulmonar agudo
Enfermedad febril aguda
Trombosis de extremidades inferiores
Relativas
Estenosis valvular cardiaca moderada
Alteraciones electrolticas
Hipertensin arterial no tratada (presin
sistlica superior a 200 mmHg, o
diastlica superior a 120 mmHg)
Hipertensin arterial pulmonar
Taquiarritmias o bradiarritmias
Cardiopata hipertrfica
Falta de cooperacin
Bloqueo aurculo-ventricular grave
3. VARIABLES DE RESPUESTA3-6
Con intencin ms didctica que fisiolgica, se relacionan las variables en dos grupos:
3.1. Generales
3.1.1. Puntuacin de sntomas
2.3.5. Informacin10
El paciente debe ser informado, de forma

clara, sobre las caractersticas de la prueba, los
beneficios y riesgos, las alternativas, sus responsabilidades, sobre la confidencialidad de
los resultados y quin va a tener acceso en el
momento de hacerlas o en el futuro o si a los
datos se les va a dar usos distintos a los clnicos y sobre la libertad de preguntar o de negarse sin que se deriven perjuicios. Adems, le
comunicaremos los sntomas que debe transmitirnos para interrumpir la prueba. Es necesario un consentimiento por escrito.
214
Aunque la escala de Borg se dise para

medir la intensidad de esfuerzo percibido y
no para medir la disnea, se ha usado con este
propsito. Tambin se usan escalas visuales
analgicas (VAS). Con la escala de Borg la
disnea suele llegar a 6-8 (50-90 mm en la
VAS) en el esfuerzo mximo, valores de 9-10
son raros y sugieren una percepcin exagerada
de los sntomas. La fatiga de piernas se mide
igual. Aunque el enfermo indique que es la
causa limitante del esfuerzo, suele puntuarla
con valores algo ms bajos (4-7) en la escala
de Borg.
3.1.2. Presin arterial sistmica
Se mide manualmente o con un esfingomanmetro automtico. Lo normal es una subida

de la presin sistlica mxima entre 50 y 70
mmHg y una ligera bajada de la presin diastlica (si el ejercicio es de piernas). La respuesta
hipertensiva (presin sistlica superior a 200
mmHg) es un factor de riesgo de desarrollo de
hipertensin arterial. Una presin arterial superior a 240/115 mmHg se considera indicacin
para parar. Finalmente, una cada de presin
sistlica superior a 20 mmHg durante la prueba indica disfuncin cardiaca.
3.1.3. Volumen corriente (VT)
Es el volumen de una sola respiracin. En

las pruebas de esfuerzo se mide como volumen
espirado y es ligeramente superior al volumen
inspirado. Se mide en litros o mililitros. Es
preciso hacer notar que el VT se ve afectado por
el espacio muerto del aparato. En las pruebas
mximas suele aumentar hasta un valor igual
al 50-60% de la CV. Aunque en reposo, sobre
todo al principio, pueda fluctuar, en ejercicio
tiende a ser ms regular. Un patrn errtico
persistente suele ser manifestacin de ansiedad y con frecuencia se asocia a hiperventilacin. En pacientes con enfermedades respiratorias el VT suele estar disminuido.
3.1.4. Frecuencia respiratoria (FR)
Es el nmero de respiraciones por minuto.

Normalmente sube a 30-40 r min1 y raramente excede las 50 r min1 en personas sin
enfermedad. Frecuencias respiratorias mayores
slo se observan en las enfermedades restrictivas o en la ansiedad.
3.1.5. Relacin entre tiempo inspiratorio
y tiempo espiratorio (TI/TE)
Normalmente es superior a 0,8 tanto en reposo como en ejercicio. En sujetos con obstruccin es menor.
.
3.1.6. Ventilacin mxima (VEmax)
Es el mayor valor de ventilacin que puede

medirse en una prueba mxima. Se debe utilizar
la. misma tcnica de promediado que con el
VO2max. Se mide en l min1. Se suele comparar
con la ventilacin voluntaria mxima (MVV) en
12-15 s, o estimada del FEV1, habitualmente

multiplicndolo por 35 40, aunque la estimacin [20 FEV1+20 l min1] tiene mayor precisin. Rara vez un individuo normal supera el
85% de su MVV o para con una reserva de ventilacin inferior a 11 l min1.
3.1.7. Tensiones de gases arteriales
(PaO2 y PaCO2)
La PaO2 tiende a mantenerse constante o a

aumentar durante el ejercicio por el aumento
de la presin alveolar de O2, al aumentar R, o
por hiperventilacin. La PaCO2 medida con
una extraccin arterial estndar es similar a la
basal mientras no se produzca acidemia lctica, que suele compensarse con hiperventilacin. La elevacin de la PaCO2 (o la ausencia
de hiperventilacin cuando hay acidemia lctica) pueden verse en pacientes con EPOC
moderada severa y alguna vez en los trastornos de la respuesta de los centros respiratorios. Tambin puede ocurrir cuando se parte
de una hiperventilacin basal por ansiedad o
dolor.
3.1.8. Diferencia alveolo-arterial de oxgeno
(A-aPO2)
Es un ndice de la eficiencia del intercambio

de oxgeno. Su valor en reposo vara con la
edad [A-aPO2=(0,33 aos de edad) 2 5]11
y aumenta aproximadamente un 20% en el
ejercicio mximo. No suele pasar en ejercicio
de 30 mmHg salvo en atletas. Su aumento es
caracterstico de cardiopatas con shunt derecho-izquierdo o enfermedades pulmonares.
Suelen verse aumentos llamativos de gradiente alveolo-arterial en ejercicio en procesos con
marcada afectacin vascular pulmonar (procesos que afectan al intersticio o propiamente
vascualres) o shunt. En algunos sujetos se produce una disminucin con el ejercicio de la
A-aPO2; esto se suele observar en obesos,
EPOC leve o pacientes con afectacin de la pequea va area.
3.1.9. Relacin espacio muerto-volumen
corriente (VD / VT)
Aunque algunos sistemas lo estiman, el valor estimado tiene poca utilidad. La nica manera de medirlo correctamente es con gasometra arterial simultnea. El lmite superior del
215
rango de referencia es 0,45 en reposo, 0,33 en

el umbral de cido lctico (e L) y 0,3 en ejercicio
mximo. Hay un valor de referencia para ejercicio mximo [0,4 aos de edad 0,07]. Es un
parmetro sensible pero inespecfico que se
afecta en muchos procesos y con la taquipnea
excesiva (superior a 50 respiraciones/min1).
3.1.10. Lactato (La) y Amonio (NH3)12
El lactato en reposo est entre 0,5 y 2,2

mmol l-1 y aumenta con el ejercicio hasta
4,5-10 mmol l-1. El momento de la extraccin debe estandarizarse porque la concentracin sigue elevndose durante los 2 minutos
siguientes a finalizar el ejercicio. Si no aumenta con el ejercicio es indicativo de poco esfuerzo o enfermedad de McArdle. Su aumento excesivo
superior a 7 mmol l-1 asociado a
.
VO2max bajo sugiere enfermedad cardiovascular. Su monitorizacin seriada permite detectar
el e L en casos en que sea necesario y no se pueda
hacer indirectamente. El amonio en ejercicio
superior a 200 mg dl-1 (120 mmol l-1),
particularmente a potencias bajas, es sugestivo de miopatas metablicas.
3.1.11. Electrocardiograma (ECG)
La monitorizacin del ECG de tres derivaciones es necesaria. Es recomendable el registro de 12 derivaciones en sujetos de riesgo cardiovascular elevado.
3.2. Especficas
. .
3.2.1. Equivalentes ventilatorios (VE/VO2
. .
y VE/VCO2)
En ausencia de hiper o hipoventilacin, son

una medida indirecta de la eficiencia ventilatoria (relacin ventilacin del espacio muerto
respecto a ventilacin total, VD/VT). En condiciones normales los mnimos deben ser inferiores a 30 y 33, respectivamente, y su aumento se produce en los problemas cardiacos o
respiratorios.
. .
3.2.2. Pendiente de la grfica VE/VCO2
Esta variable depende tambin tanto del espacio muerto como de la presin arterial de anhdrido carbnico y tiene un significado similar
al valor mnimo del equivalente de CO2. Se ha
demostrado que valores superiores a 35 indican
216
mal pronstico en la insuficiencia cardiaca crnica y en la hipertensin pulmonar primaria.

3.2.3. Cociente de intercambio respiratorio
.
.
Es la relacin entre la VCO2 y la VO2. En reposo suele estar entre 0,75 y 0,95. En ejercicio
poco o moderadamente intenso, tras un perodo
en el que se acumula CO2 en los depsitos del organismo se aproxima a 1, para superar 1 cuando
se alcanza y rebasa el e L. Valores sostenidos menores de 0,7 o mayores de 1 en reposo indican
mal funcionamiento del sistema de medicin.
.
3.2.4. Captacin mxima de oxgeno (VO2max)
Tambin se define como mxima capacidad

aerbica.
En el contexto clnico es el mayor valor
.
de VO2 que se alcanza en una prueba progresiva
limitada por sntomas. En sistemas con cmara
de mezcla es el valor mximo recogido en los ltimos 30 segundos. Cuando la medicin se hace
respiracin a respiracin es recomendable utilizar un mtodo de promediado, bien por tiempo,
o por (3-5) respiraciones; el segundo es conceptualmente ms idneo. Aunque la unidad internacional son los mmol s1, se mide habitualmente en l min1 (aproximadamente 2,68 mol
s1). En ocasiones se expresa por kg de peso o
referido a un valor arbitrario llamado MET (1
MET = 3,5 ml kg1 min1), pero estas formas
son difciles de interpretar en sujetos obesos,
por
.
lo que la mejor manera de valorar la VO2max es
compararla con los valores de referencia, cuya variabilidad
es del 10%. Por tanto se considera que
.
el VO2max est significativamente disminuido
por debajo de 80% del valor terico, y disminuciones por debajo de 71% se consideran leves y
por debajo de 50% importantes.
.
3.2.5. Relacin VO2max/potencia
Es una relacin notablemente constante. Su

valor oscila ente 8 y 12 ml min1 W1. Aunque tiene algn valor en la interpretacin, su
principal utilidad es detectar errores tcnicos.
.
.
3.2.6. VO2 en el umbral de cido lctico (VO2e L)
Corresponde al nivel de esfuerzo por encima del cual se produce un incremento sostenido en la concentracin de cido lctico en sangre arterial. El e L marca dos situaciones bien
diferentes de ejercicio, por debajo se puede tolerar durante perodos prolongados, por enci-
ma, en ms o menos tiempo, inexorablemente, aparece fatiga muscular. Tambin sirve

como referencia del nivel de ejercicio que debe
prescribirse en programas de entrenamiento
para obtener efectos fisiolgicos. Hay varios
mtodos para determinar el umbral lctico:
a) Mtodos invasores, mediante la medicin
directa de lactato o el bicarbonato en sangre arterial o venosa arterializada.
b) Mtodo de la V-Slope. Tras aproximadamente 2 min de ejercicio, en los que se acumula CO2 en el organismo, en sujetos que
no
. estn. en ayuno prolongado, la relacin
VCO2/VO2 se acerca de forma bastante consistente a una pendiente de 1 (S1) en sujetos
que no estn en ayuno prolongado. Cuando
se comienza a acumular el cido lctico la
pendiente se hace ms acusada (S2) debido al
CO2 aadido al tamponarse el cido lctico
por bicarbonato. En una prueba en la que la
potencia aumente de forma apropiada para
el sujeto suele ser fcil identificar el punto
ajustando dos lneas rectas (Fig. 2).
c) Mtodo de los equivalentes ventilatorios.
Coincidiendo con el aumento de la tasa de
tamponamiento de cido lctico se produce
una hiperpnea secundaria al exceso de CO2
producido
que podemos
. la
.
. identificar porque
VE se despega de la VO2 pero no de la VCO2.
Esto determina el aumento del equivalente
ventilatorio de O2 mientras que el de CO2 sigue bajando o permanece estable.
.
Si el VO2e L es inferior al 40% suele deberse a una enfermedad significativa, valores entre el 40% y 50% pueden observarse con problemas cardiacos o musculares incipientes o
por desentrenamiento.
3.2.7. Tiempo de respuesta medio
de la captacin de oxigeno (MRT)
.
Al iniciar un ejercicio constante, la VO2
aumenta con un patrn monoexponencial segn el cual en 1 MRT se alcanza el 63% de la
respuesta y en 4 MRT el 98%. Para poder medir el MRT se realiza una prueba constante de
baja intensidad de 6-10 minutos de duracin y
se necesita un software de ajuste exponencial
como el que presentan algunos sistemas o exportar el archivo a un programa de grficos. Un
adulto joven tiene un MRT entre 30 y 40 s, sujetos mayores y pacientes pueden tener valores
de 50 s o superiores. Cambios de ms de 10 s
son significativos.
3.2.8. Frecuencia cardiaca mxima (FCmax)
Es el mayor nmero de latidos por minuto que se llega a alcanzar en una prueba progresiva limitada por sntomas. Se puede obtener del monitor ECG o por mtodos
telemtricos. Se evala comparndola con
los valores tericos. (220 aos de edad
10 l m1). Cuando la limitacin al ejercicio
no sea de origen cardiovascular la FCmax estar a ms de 15 pulsaciones por minuto del
valor terico.
S2
VCO2
LT
1
S1
0
0
VO2
Figura 2. Mtodo de la V-Slope para calcular el umbral lctico.

217
.
3.2.9. Pendiente FC/VO2
Sigue una relacin lineal que puede definirse segn la siguiente frmula:
.
.
(FCmax FCreposo)/(VO2maxVO2reposo)
Sus valores son 42-43 l1 en varones y. 6371 l1 en mujeres. Un grfico de la FC y VO2,
particularmente si tiene dibujadas las lneas
de los mximos de ambos, da una excelente
idea visual si la FC aumenta o no con normali.
dad con respecto a la que debiera tender VO2,
ya que normalmente se dirige al vrtice de
ambas lneas.
.
3.2.10. Pulso de oxgeno (VO2/FC) y volumen
sistlico
Es una medida de la eficiencia cardiovascu.

lar. A diferencia de la pendiente FC/VO2 es un
valor instantneo. El valor de referencia
. se obtiene de los mximos predichos de VO2 y FC
con un lmite inferior del intervalo de confianza de 4 ml por pulsacin. Se observan valores bajos en pacientes con problemas cardiacos o en la anemia, carboxihemoglobinema o
hipoxemia. En raras ocasiones se debe a problemas de extraccin perifrica (miopatas). El
pulso de oxgeno est elevado en sujetos entrenados y con los betabloqueantes. Del pulso de
oxgeno mximo se puede estimar el volumen
sistlico mximo con determinadas asunciones (el contenido arterial de oxgeno permanece constante y en ejercicio mximo se alcanza
la mxima extraccin de oxgeno). . En personas sedentarias corresponde a 8,3 uVO2/F11. El
volumen sistlico basal suele estar en 70-90
ml y subir a 100-120 ml con ejercicio.
4. INTERPRETACIN
DE UNA PRUEBA DE ESFUERZO
se requiera una cierta experiencia, lo que hasta

la fecha limita su popularidad.
Para el anlisis de la prueba es conveniente
disponer de informacin diversa, de la que
parte no se recoge en la prueba misma, por lo
que es conveniente seguir un mtodo. Nosotros recomendamos los siguientes pasos:
4.1.1. Razn de la prueba
Quien interprete la prueba debera saber los

motivos para hacerla y disponer de una pequea historia de sus sntomas, de datos de funcin
respiratoria y de un ECG. Si se hubiesen hecho
ciertos parmetros sanguneos (p. ej., gasometra basal, hemoglobina y carboxihemoglobina), o cardiacos, tambin debieran considerarse.
4.1.2. Calidad tcnica
Se debe comprobar en cada prueba que la

calibracin y las variables antropomtricas son
correctas y que no hay variables con valores
extraos o imposibles, tambin si hay irregularidades en la respiracin o frecuencia cardiaca que hayan influido en que los valores mximos que proporciona el informe del sistema
sean artefactos.
4.1.3. Percepcin de sntomas
Permite identificar la causa de finalizacin

y si los sntomas son apropiados.
4.1.4. Respuesta ventilatoria
Se debe identificar si hubo evidencia de limitacin ventilatoria y si hubo trastornos del

patrn ventilatorio.
4.1.5. Respuesta cardiovascular
Debe establecerse si hubo evidencia de limitacin cardiovascular o si hay alteraciones

del patrn de respuesta cardiovascular. La limitacin cardiovascular sin alteracin de la
capacidad aerbica puede ser normal.
4.1. Metodologa3-6
4.1.6. Parmetros de capacidad aerbica
La interpretacin de la prueba de esfuerzo, a

diferencia de otras pruebas de laboratorio donde normalmente decidimos con un nico ndice y su intervalo de confianza como criterio,
requiere el anlisis simultneo de varios ndices y patrones grficos. Se parece ms a la interpretacin de una radiografa y esto hace que
218
.
.
Unos VO2max y VO2e L por encima del lmite inferior del rango indican una capacidad
aerbica normal.
4.1.7. Intercambio de gases
Cuando se considera apropiado hacer gasometra de esfuerzo, las anomalas de A-aPO2
indican problemas parenquimatosos o vasculares pulmonares y la VD/VT permite discernir

entre procesos que afectan a los pulmones o el
corazn de otros procesos.
4.1.8. Metabolismo muscular
En casos en que se sospechen alteraciones

musculares puede tener sentido medir la CPK
basal y el La y amonio en ejercicio.
4.1.9. Anlisis de los grficos
Tanto la agrupacin de 9 como de 8 grficos son tiles para detectar errores, hacerse
idea de los patrones de cambio. y de. los niveles
.
alcanzados de las variables (VE, VO2, VCO2,
R, FC, VT, PETO2. y PTCO
2, equivalentes,
.
pulso de oxgeno y VE/VCO2).
4.1.10. Conclusiones tratando de responder
a la cuestin que motiv la prueba
4.2. Patrones3-6
4.2.1. Limitacin cardiocirculatoria
Como en la mayora de los sujetos, el volumen sistlico aumenta discretamente, y al

principio del ejercicio el aumento de gasto
cardiaco necesario para satisfacer el incremento de las demandas metablicas se consigue
fundamentalmente incrementado la FC. Por
eso la FC es un ndice aceptable de la respuesta cardiaca. Se considera que hay limitacin
cardiocirculatoria cuando el sujeto se aproxima a su lmite fisiolgico de frecuencia cardiaca, definido como el hecho de alcanzar un valor de frecuencia cardiaca que supera el lmite
inferior del intervalo de confianza de la frecuencia esperada, es decir llega a menos de 15
latidos min1 por debajo del valor predicho.
Es la causa fisiolgica de limitacin en sujetos
sanos, por lo que agotar la reserva de frecuencia
. cardiaca es una respuesta normal cuando la
VO2max alcanzada es normal . o alta. Sin embargo, si se acompaa de una VO2max baja indica que el ejercicio est limitado por causas
cardiocirculatorias. El conocimiento de si el
paciente tiene anemia o trastornos cualitativos
de la hemoglobina ayudar a definir mejor si
el origen est en un volumen sistlico bajo o
en una capacidad de transporte de oxgeno de
la sangre disminuida.
4.2.2. Patrn de respuesta cardiovascular

anormal
Aunque por los patrones de respuesta de

las variables medidas rutinariamente en las
pruebas de esfuerzo es difcil distinguir los
trastornos musculares o de la hemoglobina de
los cardiovasculares, los primeros son muy
poco frecuentes y los trastornos de la hemoglobina son fcilmente detectables con un
anlisis de sangre, por lo que los parones que
mencionamos a continuacin generalmente
indican disfuncin cardiovascular.
El pulso de oxgeno bajo en ejercicios que
generen acidosis lctica significativa sugieren un volumen sistlico bajo (aunque tambin puede estar bajo si hay desaturacin importante de la sangre arterial y en las
miopatas en las que la extraccin de oxgeno
est disminuida, pero stas son poco frecuentes, particularmente en adultos). Algunos
patrones de evolucin del pulso de oxgeno,
como el que se alcanza en una meseta o que
disminuya tras aumentar, son indicativos de
disfuncin sistlica. Lo mismo indica el descenso confirmado de la tensin arterial tras
una elevacin inicial.
.
La relacin FC/VO2 elevada tiene el mismo significado que el pulso de oxgeno mximo, aunque a diferencia de ste, cuando
est disminuida permite identificar las formas de limitacin circulatoria con FC baja
por betabloqueantes, enfermedad
del seno o
.
en trasplantados de corazn. VO2max/potencia baja revela que una porcin sustancial de
la energa se est obteniendo por medios
anaerobios, lo que indica insuficiente transporte de
.
. oxgeno.
El VO2e L bajo (inferior a 40% del VO2 mximo terico) es excepcional incluso en personas sedentarias y tambin indica disfuncin
del sistema de transporte. de oxgeno o muscular; por
. el contrario el VO2e L superior a 50%
del VO2 mximo terico indica un transporte
de oxgeno adecuado.
4.2.3. Limitacin ventilatoria
Se considera que ocurre cuando el sujeto

llega a ms del 85% o a menos de 11 respiraciones min1 de su MVV. Este patrn suele
verse en enfermedades respiratorias, particularmente en las enfermedades obstructivas,
219
debido por un lado a que la demanda ventilatoria para la misma carga metablica aumenta
por el mayor espacio muerto y adems la
MVV esta disminuida por la enfermedad. La
obtencin de curvas flujo volumen durante el
ejercicio permite una medicin ms precisa de
la limitacin ventilatoria, pero obliga a realizar maniobras inspiratorias mximas para ubicar el bucle de flujos respiratorios a volumen
corriente en ejercicio dentro del contorno de
la curva flujo volumen mxima. Las maniobras de capacidad inspiratoria distorsionan las
mediciones de intercambio de gases produciendo artefactos
. que pueden impedir la deteccin de la V
. O2e L y en menor medida causar
errores de la VO2max.
4.2.4. Patrones de respuesta ventilatoria
anormal
Con independencia de lo prximo que el

sujeto est de su lmite de ventilacin, la eficiencia y el patrn ventilatorio aportan informacin relevantes.
Las variables directa o indirectamente relacionadas con la. relacin
VD/VT (equivalente de
.
CO2, relacin VE/VCO2 espacio muerto) se ven
elevadas tanto en enfermedades cardiacas como
respiratorias, pero no se observan en sujetos
normales o en pacientes en baja forma fsica.
El patrn ventilatorio (VT, FR y TI/TE) tambin puede ser informativo. Si el esfuerzo no
es subptimo, un VT inferior al 50% de la VC
terica es anormal, pero no discrimina entre
restriccin y obstruccin. Aparentemente un
VT superior al 70% de la IC o una FR superior
a 50 respiraciones min1 diferencia los pacientes restrictivos de los obstructivos3, aunque las pruebas funcionales en reposo son mejores para distinguir entre ambos tipos de
procesos.
4.2.5. Anomalas del control respiratorio
La hiperventilacin idioptica presenta dos

formas clnicas. Los hiperventiladores crnicos, con alcalosis respiratoria compensada, y
los hiperventiladores agudos, con una respuesta hiperventilatoria al ejercicio. Los pacientes
con hiperventilacin crnica suelen tener una
taquipnea basal importante (ms de 30 respiraciones por minuto) y una PaCO2 inferior a
30 mmHg. Muchos de ellos tienen una respues220
ta ventilatoria exagerada que limita el ejercicio,

sin que se observen alteraciones funcionales ni
del intercambio de gases13. En otros pacientes
en los que la hiperventilacin es ms lbil se
observan irregularidades del patrn ventilatorio y la taquipnea desaparece o se mitiga cuando el ejercicio se hace moderado14. Los pacientes con hiperventilacin aguda suelen empezar
el ejercicio con taquipnea habitualmente por
encima de 20 respiraciones por minuto y durante los primeros minutos de ejercicio R sube por
encima de 1 y la PET CO2 baja, a cargas moderadas o intensas la hiperventilacin se hace menos acusada o desaparece. En ambos casos tambin suele encontrarse una percepcin exagerada
de la disnea (superior a 8 en la escala de Borg)13.
La hipoventilacin se observa en trastornos importantes de la mecnica pulmonar o anomalas
del control de la respiracin. Adems de la elevacin de la PaCO2 >50 mmHg la hipoventilacin central con el ejercicio suele presentar
. .unos
equivalentes respiratorios muy bajos (VE/VCO2
inferior a 25).
En pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o severa se pueden ver oscilaciones relativamente regulares de la ventilacin (respiracin de Cheynes-Stokes), particularmente
en reposo y pedaleo descargado que desaparece
con el ejercicio15.
4.2.6. Alteraciones del intercambio de gases
Aunque las causas del aumento de A-aPO2

en ejercicio son variadas, el aumento patolgico de la A-aPO2 indica enfermedad pulmonar
en sujetos sin cardiopatas congnitas con
shunt derecho-izquierdo. Los deterioros acusados sugieren afectacin de la vascularizacin
pulmonar, como ocurre en enfermedades
vasculares pulmonares o aquellas que afectan
de forma importante al intersticio pulmonar y
por ende a los capilares pulmonares como el
enfisema o las enfermedades inflamatorias intersticiales. El aumento marcado del espacio
muerto a pesar de aumentar el VT es frecuente
en la afectacin vascular pulmonar.
4.2.7. Esfuerzo subptimo
Es razonable pensar que el paciente no ha

llegado a sus lmites fisiolgicos cuando la capacidad aerbica mxima medida es baja, no
se han alcanzado los lmites ventilatorios o
circulatorios y no son evidentes otras anomalas,

particularmente si se acompaa de un
.
VO2e L superior al 50%. La impresin de colaboracin del sujeto y la disnea y cansancio de
piernas alcanzados tambin pueden ayudar a
distinguir la falta de colaboracin.
5. APLICACIN CLNICA
DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO
Como hemos mencionado al inicio del captulo, las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumologa son mltiples (Tabla III).
5.1. Evaluacin de sntomas
desproporcionados3-6
En algunos casos es necesario objetivar y

analizar las causas de la intolerancia al ejercicio,
particularmente cuando los pacientes tienen
unos sntomas desproporcionados a las pruebas
en reposo; se piensa en un origen multifactorial
(p. ej., un 20% de los pacientes con sarcoidosis
y disnea tienen limitacin circulatoria) y es importante clnicamente identificar la contribucin de cada sistema, o cuando se esperaba una
mejora de la disnea con el tratamiento que no
se ha producido (p. ej., de los sntomas con ejercicio en asmticos).
5.2. Valoracin del deterioro
en las enfermedades pulmonares
crnicas
TABLA III
Indicaciones de la prueba
de esfuerzo en neumologa
Valoracin de la tolerancia al ejercicio y de

los factores limitantes del mismo
Objetivacin de la limitacin de la capacidad
de esfuerzo
Anlisis de los factores limitantes de la
capacidad de esfuerzo
Distincin entre disnea de origen respiratorio
o cardiaco
Estudio de la disnea no explicable por las
pruebas en reposo
Valoracin funcional y pronstica y
deteccin de alteraciones que se producen
o empeoran acusadamente con el ejercicio
en enfermedades pulmonares crnicas
EPOC
Enfermedades intersticiales
Fibrosis qustica
Hipertensin pulmonar primaria
Valoracin de la discapacidad en
enfermedades respiratorias
Prescripcin de ejercicio en rehabilitacin
Diagnstico de broncoespasmo inducido
por esfuerzo
Valoracin pre- y postoperatoria en el
trasplante pulmonar
Valoracin preoperatoria en la ciruga
resectiva pulmonar
Valoracin de los efectos de intervenciones
teraputicas

crnica16
Las principales caractersticas de la respuesta al ejercicio en la EPOC se describen en la

Tabla IV.
En estos pacientes las pruebas de esfuerzo
permiten medir objetivamente la tolerancia
al esfuerzo y detectar otras patologas como
la asociacin de problemas cardiacos y la
percepcin exagerada de los sntomas o de
trastornos fisiolgicos no detectables en reposo, como la desaturacin durante el ejercicio, lo que puede ser til si el paciente
presenta una intolerancia al ejercicio no jus-
tificada por las pruebas de funcin en reposo. La PM6 es imprescindible para la titulacin del oxgeno cuando se prescribe oxigenoterapia durante el ejercicio. Las pruebas
mximas son indispensables para prescribir
el nivel de ejercicio en programas de entrenamiento muscular intenso y casi todas las
pruebas permiten la evaluacin de terapias
destinadas a aumentar la tolerancia al ejercicio (como la rehabilitacin pulmonar); seleccionaremos la ms adecuada dependiendo
de los objetivos del programa y los medios
221
TABLA IV
TABLA V
Respuesta tpica al ejercicio

mximo en pacientes con EPOC
Respuesta tpica al ejercicio mximo

en pacientes con enfermedades
intersticiales
.
V. O2mximo y potencia mxima bajas.
VO2e L superior al 40%
.
Ventilacin. minuto mxima (Vemx) baja.
Relacin VEmax/MVV elevada y baja reserva
ventilatoria
VT mximo disminuido
Frecuencia cardiaca mxima baja
Pulso de oxgeno mximo normal (si alcanzan
acidosis metablica)
La A-aPO2 puede aumentar, disminuir o
permanecer igual
Desaturacin por aumento de A-aPO2 o por
hipoventilacin
Espacio muerto aumentado que baja
ligeramente en ejercicio
Posible elevacin de la PaCO2
de los que
. dispongamos. Tanto la PM6
como la VO2max tienen un valor pronstico
de mortalidad independiente de las variables de funcin pulmonar, pero su papel en
la clnica est por definir.
5.2.2. Enfermedades intersticiales17
En la Tabla V se describen las caractersticas de la respuesta al ejercicio en las enfermedades intersticiales.

En estos pacientes las pruebas de esfuerzo
permiten: 1) Medir objetivamente la tolerancia
al esfuerzo y detectar la asociacin de problemas cardiacos, la percepcin exagerada de los
sntomas o la aparicin de trastornos fisiolgicos que se presentan slo con el ejercicio, como
la desaturacin. Identificar estos trastornos
puede ser til si el paciente presenta una intolerancia al ejercicio no justificada por las pruebas
de funcin en reposo. En pacientes con fibrosis
pulmonar evolucionada es frecuente detectar
hipoxemias significativas y potencialmente peligrosas para el paciente que en casos seleccionados es aceptable tratarla de forma paliativa
con oxgeno ambulatorio. 2) El deterioro del
intercambio de gases durante el ejercicio puede
ser la nica alteracin en fases precoces de estas
enfermedades. 3) La informacin disponible no
222
.
VO2mximo y potencia mxima
. bajas
Ventilacin .minuto mxima (Vemx) baja
Relacin Vemx/MVV elevada y baja reserva
ventilatoria, pero generalmente no tan baja
cono en la EPOC
VT mximo disminuido
Frecuencia respiratoria mxima alta
Frecuencia cardiaca mxima baja
Pulso de oxgeno normal (si alcanzan acidosis
metablica)
La A-aPO2 aumenta. Desaturacin por aumento
de A-aPO2
Espacio muerto aumentado
La PaCO2 no suele aumentar
sugiere que sea clnicamente til en el seguimiento de estos pacientes.

5.2.3. Enfermedades pulmonares vasculares18
La respuesta al ejercicio en las enfermedades vasculares pulmonares se describe en la

Tabla VI.
En estos pacientes las pruebas de esfuerzo son
tiles para: 1) Medir objetivamente la tolerancia al esfuerzo y detectar la desaturacin durante
el ejercicio, lo que puede ser til si el paciente
presenta una intolerancia al ejercicio no justificada por las pruebas de funcin en reposo. En
pacientes con afectacin vascular avanzada es
frecuente detectar hipoxemias significativas y
potencialmente peligrosas para el paciente que
en casos seleccionados es aceptable tratarla de
forma paliativa con oxgeno ambulatorio. 2) El
deterioro del intercambio de gases durante el
ejercicio puede ser la nica alteracin en fases
precoces de estas enfermedades. 3) Son tiles
para establecer el pronstico (clase funcional) y
evaluar la respuesta al tratamiento.
La realizacin de una prueba de esfuerzo en
estos pacientes tiene mayor riesgo y no debe
hacerse cuando exista historia de arritmias,
sncope o datos clnicos de insuficiencia cardiaca derecha.
TABLA VI
Respuesta tpica al ejercicio
mximo en pacientes con
enfermedades vasculares
pulmonares
.
V. O2mximo y potencia mxima bajas
VO2e L inferior a 40% (en casos leves puede
estar entre 40 y 50%)
Frecuencia respiratoria alta
Frecuencia cardiaca alta
Pulso de oxgeno bajo*
La A-aPO2 aumenta. Desaturacin por
aumento de A-aPO2
Espacio muerto aumentado
La PaCO2 no suele aumentar
* Si hay desaturacin importante el pulso de oxgeno no
es representativo del volumen sistlico.
5.2.4. Fibrosis qustica
Existen estudios que demuestran que la

prueba de esfuerzo puede ser til para la valoracin del pronstico de estos pacientes19.
5.3. Valoracin de discapacidad20,21
En la legislacin de la mayora de los pases

que reconocen y subsidian la invalidez, el componente fundamental para su evaluacin es la
prdida funcional o discapacidad. En las enfermedades crnicas del aparato respiratorio la disfuncin que ms invalidez produce es la intolerancia al ejercicio, particularmente al que
implica grandes grupos musculares como andar.
A pesar de que las pruebas de funcin basal
guardan una correlacin slo discreta con la tolerancia al ejercicio, la legislacin vigente (RD
1971/1999), siguiendo criterios de simplicidad
y disponibilidad, permite definir la discapacidad laboral por criterios funcionales
en reposo,
.
aunque tambin reconoce a la VO2max y la desaturacin en el ejercicio como criterios de discapacidad (Tabla VII).
as el objetivo ptimo debe ser un porcentaje

relativamente. alto de la capacidad aerbica
(* 60% del VO2max). Si el objetivo de nuestro programa es ejercicio intenso, es necesaria
una prueba progresiva mxima previa. Aunque la mayora de los pacientes con intolerancia al ejercicio se benefician de la rehabilita-
TABLA VII
Criterios para la asignacin
del porcentaje de discapacidad
en enfermedades respiratorias
crnicas
Clase 1 (0%)
FVC * 65%, y
FEV1 * y
FEV1/FVC * 63%, y
TLCO * 65%, y
.
VO2max * 23 ml min1 kg1
Clase 2 (1-24%)*
FVC * 60% )64%, o
FEV1 * 60% )64%, o
FEV1/FVC * 60% )62%, o
TL
. CO * 60% )64%, o
VO2max * 21 )23 ml min1 kg1
Clase 3 (25-49%)*
FVC * 51% )59%, o
FEV1 * 41% )59%, o
FEV1/FVC * 41% )59%, o
TL
. CO * 41% )59%, o
VO2max * 15% )20 ml min-1 kg-1
Clase 4 (50-70%)*
FVC )50%, o
FEV1 )40%, o
FEV1/FVC * 40%, o
TL
. CO * 40%, o
VO2max )15 ml min1 kg1, o
PO2 basal < 60 mmHg en presencia de
hipertensin pulmonar, cor pulmonale,
empeoramiento de la hipoxemia con
ejercicio, o poliglobulia
PO2 basal < 50 mmHg
5.4. Programas de rehabilitacin22,23
Clase 5 (> 75%)*
Tomando como base la informacin disponible, el efecto fisiolgico que produce el entrenamiento fsico depende de la intensidad,
* Criterios adicionales especficos para varias enfermedades respiratorias21. Al menos dos de los criterios y
manifestaciones clnicas compatibles.
223
cin, determinadas variables de la prueba mxima permiten distinguir aquellos pacientes

que se beneficiarn ms de la rehabilitacin.
As, los pacientes limitados por la ventilacin
(es decir,
. una reserva ventilatoria o una relacin VE/MVV alta) o que paran antes de generar acidosis lctica tienen un potencial menor de mejora.
Por otro lado, la evaluacin de resultados es
un componente muy importante de la rehabilitacin pulmonar para determinar tanto la
respuesta de cada paciente al tratamiento
como la efectividad global del programa.
Finalmente, las pruebas de esfuerzo mximas
estn recomendadas como medida de seguridad
si se van a entrenar pacientes con riesgo coronario elevado para el ejercicio intenso (la mayora
de los pacientes con ms de 45 aos).
5.5. Broncoconstriccin inducida
por el ejercicio24
Aparece hasta en un 80% de los pacientes

diagnosticados de asma bronquial, sin embargo, su indicacin se restringe a nios, a sujetos
que slo presenten sntomas con el ejercicio,
particularmente si persisten tras un tratamiento adecuado de su asma, o a personas asmticas cuyos trabajos exijan una gran demanda fsica, como militares, bomberos, etc.
Estudio cardiolgico
Anamnesis, Electrocardiograma
Estudio de funcin respiratoria

FEV1, TLCO
)80%
>80%
Ergometra
<10 ml kg1 min1

40%
>20 ml kg1 min1

75%
Estimacin PPO
de FEV1, TLCO
<40 %
* 40 %
.
Estimacin PPO de VO2
<10 ml kg 1 min1
INOPERABLE
>10 ml kg1 min1
OPERABLE
Figura 3. Valoracin preoperatoria secuencial en la ciruga de reseccin pulmonar. PPO, valor postoperatorio predicho.
224
5.6. Valoracin preoperatoria

en la ciruga de reseccin
pulmonar25
En candidatos a reseccin pulmonar con mayor riesgo previsible en funcin de los resultados de la espirometra y prueba de difusin de
CO
. (es decir, con FEV1 o TLCO < 80%) la
VO2max > 15ml min-1 kg-1 identifican pacientes con un riesgo aceptable de complicaciones cardiorrespiratorias. Hay experiencia limitada que sugiere que pacientes de alto riesgo
por criterios funcionales (es decir, FEV1 postoperatorio estimado .o TLCO-postoperatoria esti-1
mada < 40%)
. con VO2max > 15 ml min
-1
kg o una VO2max estimada postoperatoria >
10 ml min-1 kg1 sobrevivirn a la ciruga
en caso de que sta sea lobectoma o resecciones atpicas.
En un estudio se ha evaluado prospectivamente un algoritmo similar al de la Figura 3.
La mortalidad fue del 1,5%26. Ser difcil determinar, si como propone este algoritmo, desde
el punto de vista de la valoracin del riesgo
operatorio inmediato la realizacin de la prueba
de esfuerzo en el segundo escaln de evaluacin, es decir antes de realizar gammagrafas
cuantitativas para estimar la funcin postoperatoria, es mejor o peor estrategia que al contrario. Por tanto, su empleo depender del costoeficiencia y de las disponibilidades de cada
centro.
5.7. Valoracin pre- y postoperatoria
en el trasplante cardiopulmonar
y ciruga de reduccin
de volumen27
Las pruebas de esfuerzo ayudan a decidir la

indicacin para realizar el trasplante y la ciruga de reduccin de volumen y son tiles para
indicar y seguir la rehabilitacin previa. En el
postoperatorio, son tiles para seguir los resultados.
5.8. Valoracin de intervenciones
teraputicas3-6
Sobre la disnea28, la hipertensin pulmonar29,30, o la hiperinsuflacin dinmica en el

ejercicio31.
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Seccin II
7
Valoracin de
incapacidad o invalidez
Mara Jos Ferreiro lvarez
1. INTRODUCCIN
Hay diversos tipos de incapacidad, no slo

laboral, sino personal, relacionadas en general
pero no exclusivamente con la tolerancia al esfuerzo. Puede haber incapacidad para ir en
avin, para superar una infeccin, o para ser
intervenido quirrgicamente, o como consecuencia de un traumatismo, o temor a agudizaciones; en general se corresponde con una estimacin de la calidad de vida. Esta incapacidad
se debe a situaciones o enfermedades concretas,
pero no es igual la incapacidad de jugar al ftbol de un nio con asma, que la previsible de
un sujeto con carcinoma broncognico que va a
ser sometido a reseccin quirrgica, o que la de
un neumoconitico que busca una compensacin econmica. La valoracin de incapacidad
debida a enfermedades respiratorias le compete
al neumlogo, tanto su diagnstico como el
grado de incapacidad. La clasificacin de la situacin funcional debe hacerse con pruebas objetivas, espirometra y gasometra, con el paciente estable y el tratamiento correcto, suelen
ser suficientes, pero en ocasiones puede ser necesario medir volmenes pulmonares, la difusin, e incluso test de esfuerzo1.
Lo determinante para que exista una incapacidad es la limitacin para realizar ejercicio
y en concreto el necesario para llevar a cabo las

actividades cotidianas o laborales. La declaracin de incapacidad es una decisin administrativa en la que intervienen mltiples variables que el mdico ha de examinar para emitir
un informe.
2. HISTORIA CLNICA.
EXPLORACIN FSICA
La historia laboral debe ser exhaustiva con las

distintas ocupaciones que haya tenido el paciente y las sustancias a las que haya estado expuesto
junto con las condiciones y las medidas preventivas existentes, preguntando acerca de sntomas
similares en compaeros de trabajo, posibles exposiciones del entorno, como vivir en la proximidad de determinadas industrias, hobbies, o la
presencia de animales, pjaros y antgenos orgnicos2,3. Es necesaria una historia detallada del
consumo de tabaco. Los sntomas deben ser valorados en su frecuencia, intensidad, desencadenantes y respuesta al tratamiento, as como los
ingresos por causas respiratorias. Deben recogerse enfermedades asociadas que puedan contribuir a la incapacidad, como problemas cardiolgicos, hipertensin arterial, deformidades de
caja torcica y enfermedades neurolgicas. Debe
227
realizarse una exploracin fsica completa con

talla, peso, signos vitales y patrn respiratorio.
3. EXPLORACIN FUNCIONAL
PULMONAR
Son imprescindibles, y generalmente suficientes, una espirometra, complementada con

un test de broncodilatacin o de hiperreactividad bronquial, y una gasometra arterial. La capacidad de difusin es necesaria en la evaluacin
de los defectos ventilatorios restrictivos y sera
conveniente su realizacin en la valoracin de la
incapacidad en pacientes con enfisema pulmonar. Algunos grupos requieren una valoracin
ms exhaustiva con un test de esfuerzo. El ms
utilizado es el test de los 6 minutos4,5, muy sencillo aunque tiene el inconveniente de su gran
variabilidad, que puede minimizarse con protocolos reglados y la realizacin de al menos tres
pruebas. El shuttle walking test o test de la lanzadera6,7 es sencillo, reproducible y parecido a una
prueba de esfuerzo clsica8. Las pruebas de esfuerzo mximo realizadas con tapiz rodante o
bicicleta ergomtrica miden el mximo esfuerzo
posible y permiten calcular parmetros metablicos, cardiovasculares y respiratorios, medidas
de disnea y fatiga de extremidades. Estas pruebas no son necesarias de forma rutinaria en la
valoracin de incapacidad por enfermedades respiratorias, excepto en pacientes que requieran
grandes esfuerzos en su trabajo habitual o cuando la disnea no se explica con los hallazgos objetivos. En ocasiones se precisan para diferenciar
limitaciones causadas por otras enfermedades
distintas de las respiratorias. Un electrocardiograma ayuda en la valoracin de la disnea de origen cardiolgico y tambin en el diagnstico de
hipertensin pulmonar secundaria cuando el paciente tiene insuficiencia respiratoria o desaturacin al esfuerzo.
Es obligada en la valoracin de cualquier enfermedad respiratoria aunque no existe buena

correlacin con la limitacin funcional. La radio228
grafa de trax es la tcnica de eleccin en el

diagnstico de neumoconiosis y diferencia entre
simple y complicada9. En las enfermedades obstructivas tiene una mala correlacin con el grado
de deterioro funcional, aunque cuando en la radiografa de trax existen signos de hiperinsuflacin, aplanamiento de diafragmas o aumento del
calibre de las arterias pulmonares es muy posible
que existan importantes trastornos ventilatorios.
4.2. Tomografa computarizada
de trax (TAC)
No ha sido bien establecido su papel en la

incapacidad, aunque aporta gran informacin
sobre los cambios anatmicos que acompaan
las distintas enfermedades respiratorias, en especial en las enfermedades intersticiales, en el
enfisema y en las neumoconiosis10,11.
4.3. Ecocardiograma
Debe hacerse siempre que haya sospecha de

hipertensin pulmonar, disnea de origen cardiolgico o cuando exista enfermedad cardiaca
asociada.
5. ENFERMEDADES QUE PUEDEN
CURSAR CON INCAPACIDAD
5.1. Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)
Es la enfermedad respiratoria de mayor prevalencia y de mayor coste econmico y social

en Espaa. La EPOC y la incapacidad fsica
que provoca se tratan en otro captulo de la
obra.
5.2. Asma
En general el asma no es causa de incapacidad puesto que es una enfermedad reversible.

La excepcin es el asma profesional o los pacientes asmticos con obstruccin al flujo areo
grave e irreversible. La American Thoracic Society (ATS) ha elaborado una gua especfica
para la valoracin de incapacidad en el asma12.
El momento para realizar la valoracin es con el
paciente estable y el tratamiento correcto. Debe
tenerse en cuenta no slo la obstruccin al flujo

areo sino tambin el grado de hiperreactividad
bronquial y la cantidad de medicacin que el
paciente requiere habitualmente para el control
de sus sntomas, as como la gravedad del asma.
El asma ocupacional es una enfermedad
profesional caracterizada por limitacin variable al flujo con hiperrespuesta a agentes del
entorno laboral y puede ser motivo de incapacidad para ese trabajo y otros con exposiciones
similares. Conviene distinguir entre el asma
ocupacional propiamente dicha y la preexistente que se agrava por la exposicin laboral.
Es la enfermedad respiratoria de causa profesional ms frecuente en los pases industrializados. Alrededor de un 15% de pacientes con
asma tienen un origen laboral13,14. En ocasiones, medidas preventivas de carcter general o
medidas preventivas concretas sobre las condiciones del entorno laboral o cambios en la ubicacin del trabajador pueden evitar que el enfermo tenga que dejar su actividad laboral.
Para establecer el diagnstico es imprescindible demostrar la relacin entre los sntomas y
el entorno laboral15. Una historia clnica centrada en las fechas de incorporacin al trabajo,
ocupaciones anteriores, fecha de comienzo de
sntomas, horario, relacin con fines de semana
y vacaciones son importantes. Existen cuestionarios especficos dirigidos al diagnstico de
asma profesional y stos se usan sobre todo
cuando se quiere investigar un nmero grande
de trabajadores. La medicin de la obstruccin
al flujo areo y su relacin con la exposicin midiendo el flujo espiratorio mximo a lo largo de
la jornada laboral y los fines de semana confirma la relacin entre el asma y la exposicin laboral. Su mayor inconveniente es la necesidad
de colaboracin por parte del trabajador. Es posible usar aparatos con mecanismos computarizados que guardan la informacin de todas las
medidas hechas con horario y fechas. El diagnstico de confirmacin se har por test de provocacin especfica, que no es imprescindible
para la determinacin de la incapacidad.
5.3. Enfermedades pulmonares
intersticiales
Son menos habituales que las enfermedades

que cursan con obstruccin al flujo areo. Las
ms frecuentes como causa de incapacidad son

la fibrosis intersticial difusa, las alveolitis
alrgicas extrnsecas y algunas neumoconiosis.
5.3.1. Silicosis
Es una enfermedad causada por inhalacin

y depsito de slice, y se caracteriza por la presencia de fibrosis con colgeno en el tejido
pulmonar, lo cual depende de la dosis, del tamao de la partcula, del tiempo de exposicin y de las caractersticas del receptor16.
Para su diagnstico es suficiente la historia
laboral de exposicin y la presencia de las alteraciones radiolgicas tpicas, conforme a las
normas de la Organizacin Internacional del
Trabajo9, con exclusin de otras enfermedades
que puedan cursar con patrn radiolgico similar. No se requiere la demostracin de la lesin histolgica. La utilidad de la TAC en la
valoracin de incapacidad no se ha establecido17,18. Existen dos formas clnicas diferenciadas, la neumoconiosis simple, que se caracteriza por la presencia de patrn nodular en la
radiografa de trax, y la complicada cuando
existen masas de fibrosis masiva progresiva.
Las formas simples cursan con mnimas alteraciones funcionales, mientras que las complicadas tienen disminuidos los flujos, los volmenes pulmonares y la capacidad de difusin
adems de insuficiencia respiratoria en los casos graves.
Desde el punto de vista legal existen intercurrencias que afectan a la valoracin como la
tuberculosis residual, la existencia de cardiopata y las alteraciones funcionales19. Por este
motivo es necesario realizar espirometra, gasometra, difusin y ECG a estos pacientes. La
valoracin de la incapacidad se determina por
grados:
Primer grado cuando existe patrn nodular (profusin 1/1 o superior). No supone
incapacidad aunque conlleva el cambiar al
trabajador a un puesto sin exposicin.
Primer grado con enfermedad intercurrente cuando adems de patrn radiolgico se asocia limitacin crnica al flujo areo,
cardiopata o tuberculosis residual. Corresponde a una incapacidad permanente total.
Segundo grado cuando el patrn nodular se
asocia a disminucin de la capacidad vital en
229
la espirometra o a la existencia de masas de

fibrosis masiva progresiva de categora A.
Corresponde a una incapacidad permanente
total.
Tercer grado cuando existen masas de fibrosis masiva progresiva de categora A
asociadas a cardiopata o alteracin funcional y cuando las masas son de categora B y
C. Corresponde a una incapacidad absoluta.
Cuando se asocia patrn nodular con tuberculosis pulmonar activa se valora como una
incapacidad absoluta mientras se mantenga
la actividad tuberculosa.
5.3.2. Asbestosis
Es la fibrosis pulmonar difusa producida

por la inhalacin de fibras de asbesto20. Existe
riesgo de exposicin en mltiples ocupaciones
e incluso para la poblacin general por la contaminacin del agua y del aire3. Funcionalmente cursa con restriccin, prdida de la
compliancia pulmonar y disminucin de la difusin pulmonar y en ocasiones obstruccin al
flujo areo. El diagnstico exige una historia
clnica de exposicin con crepitantes a la auscultacin, radiografa de trax compatible y
defecto ventilatorio restrictivo con disminucin de la difusin. La confirmacin histolgica consiste en la presencia de fibrosis con fibras de asbesto en el parnquima pulmonar
aunque no es necesaria para la concesin de la
incapacidad.
5.3.3. Otras neumoconiosis profesionales
Talco: las caractersticas de la enfermedad

dependen del talco inhalado y de su asociacin
a cuarzo y asbesto. Cemento: causa enfermedad,
sobre todo cuando tiene en su composicin niveles altos de cuarzo. Mica: produce una silicosis tpica. Berilio: es una neumonitis qumica,
sobre todo la forma aguda. La forma crnica es
una neumona intersticial granulomatosa similar a la sarcoidosis.
6. ASPECTOS LEGALES
DE LA INCAPACIDAD
Los precedentes histricos arrancan del Retiro Obrero, en el que el aseguramiento era
voluntario. El seguro de vejez e invalidez se
230
estableci en 1947 y la proteccin de la incapacidad temporal y la maternidad se encomend hasta 1966 a un seguro autnomo
gestionado por el Instituto Nacional de Previsin con la nica aportacin mutualista de
la larga enfermedad. La Ley de Seguridad Social de 196621 regul tres posibilidades de
invalidez comn: la ya desaparecida provisional, la permanente aparentemente irreversible (absoluta y gran invalidez), y la permanente parcial y total para la profesin
habitual. En el ao 1982 se regul el procedimiento actualmente en vigor22 y la Ley de
Integracin Social de los Minusvlidos23 modific el concepto de gran invalidez. En
1990 la Ley de 20 de diciembre implant la
modalidad no contributiva de incapacidad
permanente cuya gestin es competencia de
las Comunidades Autnomas. La Ley de 15
de julio de 1997 prev un nuevo procedimiento del que se est a la espera y mientras
tanto sigue en vigor la actual Ley General de
la Seguridad Social.
6.1. Concepto de incapacidad
permanente
La vigente Ley de la Seguridad Social la

define como la situacin del trabajador que
despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta
mdica, presenta reducciones anatmicas o
funcionales graves, susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyen o anulan su capacidad
laboral. La Ley usa indistintamente el trmino de incapacidad y el de invalidez. En el
artculo 135 recoge los distintos grados, la
incapacidad parcial y total para la profesin
habitual, la absoluta para cualquier trabajo y
la gran invalidez.
La clasificacin de los grados de incapacidad permanente es, hasta el momento, un sistema de determinacin de la contingencia a
partir de un nivel mnimo de la reduccin de
la capacidad para el trabajo, distinguindose
una serie de grados progresivos en funcin de
la importancia de la limitacin, con su mxima expresin en la prdida de autonoma con
la gran invalidez. Las clasificaciones se basan
en la combinacin entre la merma que tiene
el trabajador y el tipo de actividad laboral

que ejerce.
Los grados de incapacidad son los siguientes:
Incapacidad permanente parcial es la que
ocasiona una reduccin no inferior al 33% en
su rendimiento normal para dicha profesin.
Incapacidad permanente total es la que
inhabilita por completo al trabajador para
su tarea, aunque puede desarrollar otras distintas.
Incapacidad permanente absoluta es la
que inhabilita al trabajador para cualquier
profesin u oficio.
Gran invalidez aade a la repercusin laboral un efecto extra-laboral como la prdida de la autonoma vital que precise la asistencia de otra persona para realizar los actos
esenciales de la vida.
6.2. Concepto de enfermedad

profesional
La misma norma establece el concepto de

enfermedad profesional como la contrada con
ocasin del trabajo realizado por cuenta ajena
en las actividades establecidas en el cuadro de
desarrollo reglamentario siempre que aquella
derive de la accin de sustancias o elementos
que en el citado cuadro se indique para cada
enfermedad profesional.
El cuadro se estructura en diferentes grupos de enfermedades con las actividades y
trabajos para que se considere como profesional. El listado se recoge en el anexo 9951 y
en su apartado C (Tabla I) recoge las enfermedades provocadas por la inhalacin de sustancias y agentes no comprendidos en otros
apartados, que coincide con las enfermedades
respiratorias. Existe una lista europea de en-
TABLA I
Enfermedades profesionales provocadas por la inhalacin de sustancias
y agentes no comprendidos en otros apartados
1. Neumoconiosis
a) Silicosis, asociada o no a tuberculosis pulmonar
Trabajos expuestos a la inhalacin de polvo de slice libre y especialmente:
Trabajos en minas, tneles, canteras, galeras.
Tallado y pulido de rocas silceas, trabajos de canteras.
Trabajos en seco de trituracin, tamizado y manipulacin de minerales o rocas.
Fabricacin de carborundo, vidrio, porcelana, loza y otros productos cermicos; fabricacin y
conservacin de los ladrillos refractarios a base de slice.
Fabricacin y manutencin de abrasivos de polvos detergentes.
Trabajos con muelas (pulido, afinado) que contengan slice libre.
Trabajos en chorro de arena y esmeril.
b) Asbestosis asociada o no a la tuberculosis pulmonar o al cncer de pulmn
Trabajos expuestos a la inhalacin de polvos de amianto (asbesto) y especialmente:
Trabajos de extraccin, manipulacin y tratamiento de minerales o rocas amiantferas.
Fabricacin de tejidos, cartones y papeles de amianto.
Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado, hilado, tramado, etc.).
Aplicacin de amianto a pistola (chimeneas, fondos de automviles, vagones)
Trabajos de aislamiento trmico en construccin naval y de edificios y de su destruccin.
Fabricacin de guarniciones para frenos y embragues, de productos de fibrocemento, de
equipos contra incendios, de filtros y cartn de amianto, de juntas de amianto y caucho.
Desmontaje y demolicin de instalaciones que contengan amianto.
(Contina)
231
TABLA I
y agentes no comprendidos en otros apartados (Continuacin)
c) Neumoconiosis debida a polvo de silicatos

Trabajos expuestos a la inhalacin de polvo de silicato y especialmente:
Trabajos de extraccin, manipulacin y tratamiento de minerales que liberen
polvo de silicatos.
Industrias de caucho, papel, linleo, cartn y de ciertas clases de fibrocemento.
Industrias de pieles.
Industrias de porcelana y cermica (caoln).
Industrias de perfumes y productos de belleza, fbricas de jabones y joyera.
Industria qumica y farmacutica (utilizacin de la permutita y bentonita).
Industria metalrgica (utilizacin de la bentonita, polvos de olivino y de circonio), para el
moldeado y limpieza de fundiciones.
d) Cannabosis y bagazosis
Trabajos en los que se manipula el camo y el bagazo de la caa de azcar.
2. Afecciones broncopulmonares debidas a los polvos o humos de aluminio o de sus compuestos
Extraccin de aluminio a partir de sus minerales y en particular:
Separacin por fusin electroltica del xido de aluminio de la bauxita (fabricacin de corindn
artificial).
Preparacin de polvos de aluminio, especialmente el polvo fino (operaciones de molido, cribado
y mezclas).
Preparacin de aleaciones de aluminio.
Preparacin de tintas de imprimir a partir del pigmento extrado de los residuos de los baos de
fusin de la bauxita.
Fabricacin y manipulacin de abrasivos de aluminio.
Fabricacin de artefactos pirotcnicos con granos de aluminio.
Utilizacin del hidrato de aluminio en la industria papelera (preparacin del sulfato de
aluminio), en el tratamiento de agua, en la industria textil (capa impermeabilizante), en las
refineras de petrleo (preparacin y utilizacin de ciertos catalizadores) y en numerosas
industrias donde el aluminio y sus compuestos entran en la composicin de numerosas
aleaciones.
3. Afecciones broncopulmonares debidas a los polvos de los metales duros y talco
Trabajos de mezclado, amizado, moldeado y rectificado de carburos de tungsteno, titanio, ntalo,
vanadio y molibdeno aglutinados con cobalto, hierro y nquel.
Soldadura al arco elctrico en espacios confinados.
Pulidores de metales que utilizan xido de hierro.
Trabajos de explotacin de minas de hierro cuyo contenido en slice sea prcticamente nulo.
Trabajos expuestos a la inhalacin de talco cuando est combinado con tremolita, serpentina o
antofilita.
Operaciones de molido y ensacado de la barita.
4. Afecciones broncopulmonares causadas por los polvos de escoria Thomas
Obtencin y empleo de escorias Thomas y especialmente:
Molido, triturado, ensacado, transporte, almacenado y mezcla con otros abonos y el
esparcimiento de estos abonos.
232
TABLA I
y agentes no comprendidos en otros apartados (Continuacin)
5. Asma provocada en el medio profesional por sustancias no incluidas en otros apartados

Exposicin a productos de origen vegetal o animal y a ciertas sustancias qumicas en diversas
actividades y especialmente:
Fabricacin de fieltros.
Manipulacin de harina.
Manipulacin de algodn, lino y camo.
Manipulacin de maderas exticas.
Actividades agrcolas (plumas, pelos, polvo de cereales).
Actividades en la industria farmacutica, droguera, perfumera e instituciones de belleza
Mdicos y veterinarios, as como el personal paramdico, bilogos y personal de laboratorio.
Industrias de metales y de mquinas-herramientas.
Trabajos domsticos.
Inhalacin repetida de ciertos agentes qumicos como: acrolena, isocianatos, formol,
parafenifindina, anhdrido ftlico, vanadio, sales de platino, oxicloruro de fsforo y ciertos
productos orgnicos complejos como ricino, goma arbica, ipecacuana, etc.
Fabricacin y empleo de antibiticos.
Fabricacin y empleo de materias plsticas.
Fabricacin y empleo de aminas aromticas y aliflicas.
Fabricacin y empleo de enzimas proteolticas.
6. Enfermedades causadas por irritacin de las vas areas superiores por la inhalacin o
ingestin de polvos, lquidos, gases o vapores
Trabajos en los que exista exposicin a polvos, lquidos, gases o vapores irritantes de las vas areas
superiores.
fermedades profesionales24 y la Unin Europea recomienda a los Estados miembros introducir en sus disposiciones legales la lista
europea de enfermedades profesionales completando su lista propia.
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Lista Europea de Enfermedades Profesionales.
Recomendacin 3/326/CEE, de 25-5-1990,
DOCE 160, 26-6-91.
Seccin II
8
Anlisis del esputo

Jos Belda Ramrez
La utilizacin de muestras de esputo para el

estudio de la patologa respiratoria fue iniciada por Hipcrates en el siglo I a.C. y todava
hoy sigue siendo til en un importante nmero de aplicaciones. En este captulo se repasarn las diferentes utilidades de las muestras de
esputo en patologa respiratoria y se destacar
la importancia de la recogida adecuada de la
muestra segn la aplicacin a la que vaya destinada.
1. DEFINICIN, COMPOSICIN
Y FISIOLOGA DEL ESPUTO
Segn el diccionario, esputo es el material expulsado por la tos, procedente de los

pulmones y expectorado a travs de la boca.
Hay que distinguirlo del expectorado, que
es el material expulsado con la expectoracin
que incluye, adems del esputo, secreciones
nasales y orofarngeas, principalmente saliva.
Las secreciones que son producidas en el pulmn no son expectoradas al exterior sino deglutidas, en el sujeto sano; pero algunas enfermedades alteran la produccin y eliminacin
del moco bronquial, sobre todo en las fases de
agudizacin, y entonces el paciente presenta
tos productiva. El esputo obtenido sin ms
ayuda que la propia tos se denomina esputo

espontneo. Mientras que el esputo inducido es una muestra de secrecin de origen
bronquial obtenida de pacientes que no expectoran espontneamente, y a los que, por tanto,
se les induce a producirlo, habitualmente mediante la inhalacin de alguna sustancia.
El esputo est compuesto bsicamente de
agua (95%) y clulas inmersas en una trama
de glicoprotenas (mucinas) y muchas sustancias, incluyendo productos celulares y extracelulares. Todo ello forma un microambiente
muy particular que, se supone, refleja lo que
sucede a nivel bronquial. Las clulas caliciformes producen un tipo de esputo espeso, rico en
mucina, el cual queda diluido por una mezcla
ms serosa de glicoprotenas, sialoprotenas y
sulfoprotenas secretadas por las glndulas
submucosas. Con el adecuado estmulo inmunolgico o inflamatorio, los mastocitos, eosinfilos y clulas plasmticas pueden modular
las secreciones. Un volumen indeterminado
del esputo se origina en forma de trasudado a
partir del suero en los capilares de la mucosa
respiratoria, y en condiciones normales parece
ser bastante escaso. Sin embargo, en casos de
inflamacin grave, el lquido de la trquea
puede estar constituido virtualmente en su totalidad por trasudado del suero.
235
Las propiedades fsicas del esputo revelan

que las secreciones son viscosas y elsticas, es
decir, que poseen parte de las propiedades de
los lquidos y de los slidos. Su consistencia depende principalmente de la estructura molecular de las glicoprotenas (mucinas) y del grado
de hidratacin. En las vas respiratorias normales existe una doble capa mucosa (sol y gel) con
un espesor bastante constante de 7 m. La
capa sol, interna, de 5 m est situada debajo
de un gel de 2 m de mayor viscoelasticidad y
resistencia al desgarramiento. Esta capa de gel
es impermeable al agua y contiene inmunoglobulinas que protegen los cilios y el epitelio
de lesiones txicas.
A pesar de que se inhalan elevadas cantidades de microorganismos viables, las vas respiratorias bajas se mantienen virtualmente estriles, gracias a dos mecanismos: el mucociliar
y el macrfago alveolar. El esputo presenta
adems una actividad antimicrobiana por accin del pH, las lisozimas y las inmunoglobulinas secretoras. Los anticuerpos especficos de
las vas respiratorias son predominantemente
dmeros de la IgA, pequeas cantidades de
IgG y casi indetectable la IgM. Finalmente,
los antibiticos administrados por va sistmica se difunden en las secreciones traqueobronquiales de una forma bastante eficaz, y son importantes al interpretar los resultados de un
cultivo de esputo.
2. MTODO DE RECOGIDA
DE LAS MUESTRAS
El principal problema de los anlisis realizados en el esputo es que las muestras designadas como esputo en realidad son expectorados y pocas veces contienen slo las
secreciones de las vas respiratorias bajas. Una
solucin sencilla consiste en el enjuague de la
boca antes de la recogida de la muestra que
eliminar la mayora de estos contaminantes
sin afectar al resultado del examen.
Para la mayora de los exmenes, las muestras de primeras horas de la maana son las
mejores, puesto que pueden representar las secreciones pulmonares acumuladas durante la
noche. En otras ocasiones, sin embargo, no son
recomendables (inflamacin de la nasofaringe
236
o en la hernia de hiato). Para obtener una

muestra adecuada, es importante la supervisin por personal profesional familiarizado
con los mtodos, que se encargar de conseguir la cooperacin y comprensin del paciente, tan fundamental en ancianos y nios.
Para los pacientes no cooperadores o incapaces de producir esputo espontneamente,
debe realizarse la induccin de esputo como
medio de obtener muestras. La induccin promueve un aumento en el flujo de secrecin
bronquial y estimula la tos. Inicialmente y
durante muchos aos, cada grupo describa su
propio mtodo nebulizando soluciones de cloruro sdico al 10%, manitol o agua destilada
(adicionadas o no con propilenglicol al 10%).
En la actualidad hay dos mtodos, ms o menos generalizados, para inducir el esputo con
un aerosol de solucin salina hipertnica, y se
estn haciendo esfuerzos hacia la estandarizacin de la tcnica1, al menos, para estudios
cuantitativos. Aunque an no se ha llegado a
un mtodo nico, parece que hay consenso, al
menos, en algunos pasos. En ambos mtodos,
el sujeto es pretratado con 200 mcg de salbutamol inhalado para prevenir la broncoconstriccin y, despus se inhala la solucin salina
desde un nebulizador ultrasnico. La concentracin de solucin salina y la duracin de la inhalacin son variables; unos usan el 3% o 4,5%,
durante 12 o 20 minutos2; otros el 3% seguida
del 4%, seguida del 5% durante 7 minutos cada
una3. La diferencia esencial reside en la parte del
esputo que va a ser procesada: en un mtodo se
procesa todo el expectorado2, y en el otro se seleccionan los tapones de moco3. Aunque en el
recuento celular las diferencias entre ambos mtodos son mnimas4, stas pueden ser clnicamente relevantes5. De mayor importancia son
las diferencias en el lquido sobrenadante por el
efecto de dilucin de la saliva.
La muestra debe recogerse en un recipiente
impermeable, esterilizado, desechable y con tapn de rosca bien ajustado. Debe remitirse inmediatamente al laboratorio, ya que no es aconsejable guardarla porque el tiempo altera la
carga bacteriana y la viabilidad celular, sobre
todo de los linfocitos. El almacenamiento a 4 C
durante toda la noche no afecta la obtencin de
Mycobacterium tuberculosis, pero no se recomienda
ni es adecuado el cultivo de organismos bacte-
Anlisis del esputo
rianos a partir de las 24 horas de la recogida, ni

de muestras recogidas durante 24 horas.
3. EXAMEN DEL ESPUTO
La muestra de esputo debe transferirse a una

placa de Petri esterilizada colocada contra un
fondo oscuro o sobre un negatoscopio. Despus
de extenderla, debe examinarse cuidadosamente
a simple vista o con una lupa para asegurarse de
que contiene tapones de moco bronquial. Si se
sospecha M. tuberculosis, la muestra debe examinarse bajo una campana de bioseguridad de clase II. El examen del esputo comprende dos fases:
macroscpica y microscpica.
3.1. Examen macroscpico
3.1.1. Aspecto y consistencia
El esputo puede describirse como lquido (seroso), mucoide, purulento, sanguinolento o

como cualquier combinacin de dichas posibilidades. En la mayora de las muestras de esputo
de personas sanas, el aspecto es claro y acuoso, y
cualquier opacidad procede del material celular
en suspensin. La mayora de las partculas opacas son masas de pus y de epitelio. Tambin
pueden encontrarse: masas caseosas (fragmentos
de tejido pulmonar necrtico observables en la
tuberculosis o abscesos pulmonares), moldes
bronquiales (compuestos de fibrina, de color
blanco o gris, observables en neumonas, asma),
bronquiolitos (clculos de pulmn visibles en
histoplasmosis, tuberculosis, carcinoma papilar,
sarcoidosis y microlitiasis idioptica), tapones
de Dittrich (cuerpos amarillentos o caseosos de
color gris compuestos de restos celulares, cristales de cido graso, glbulos de grasa y bacterias,
visibles en bronquitis ptrida y en bronquiectasias), restos de alimentos, cuerpos extraos y parsitos (extremadamente raros en nuestra rea).
3.1.2. Color
El color del esputo est determinado por las

sustancias que contiene pero constituye un indicador poco fiable de la composicin celular.
Un color amarillo indica que contiene pus y
clulas epiteliales, y con frecuencia se observa
en procesos neumnicos, asma y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Cuan-
do, adems, tiene un tinte verde intenso puede hallarse Pseudomonas. El aspecto herrumbroso se debe a la hemoglobina descompuesta
y se observa en la neumona neumoccica o la
gangrena pulmonar, mientras que el rojo brillante se detecta en hemorragia reciente. Generalmente, en el esputo no se detecta ningn
olor, pero si existe descomposicin bacteriana
pueden presentarse diversos olores.
3.2. Examen microscpico
Una vez realizado el examen macroscpico,

todos los tapones bronquiales deben ser utilizados para el examen y separados del expectorado.
Despus, se prepara el frotis dejando secar al
aire el portaobjetos (en microbiologa se aconseja pasarlo por una llama para matar todos los
organismos infecciosos). Entonces, se preparan
tinciones especializadas para organismos (Gram
o Ziehl-Nielsen) o clulas especficas (Wright,
Giemsa o Papanicolau).
Antes de proceder a la tcnica de cultivo o
tincin necesaria debe analizarse la calidad de la
muestra obtenida. La presencia de macrfagos
alveolares proporciona la seguridad de que el
material que se est examinando procede de las
vas respiratorias bajas, ya que no se han descrito macrfagos en las secreciones respiratorias
altas. La importancia de esta comprobacin ha
sido destacada en los estudios microbiolgicos
y analizada en numerosas publicaciones que
han demostrado que aproximadamente el 50%
de las muestras remitidas al laboratorio estn
contaminadas o son secreciones orofarngeas6.
Dado que con frecuencia se observan en la orofaringe microorganismos potencialmente patgenos (S. pneumoniae S. aureus, H. influenzae,
Pseudomonas y Enterobacteriaceae), la obtencin de
un patgeno en una muestra contaminada con
saliva no puede interpretarse de forma fiable.
Barlett, en 19747 populariz una tcnica de
seleccin para la valoracin de las muestras
de esputo consideradas aptas para cultivo. Se
examinaron tinciones de Gram y se asign a la
presencia de neutrfilos un valor positivo y a
la presencia de clulas epiteliales escamosas un
valor negativo. Las muestras con calidad (puntuaciones de 1 o ms) se cultivaron, y las muestras con puntuaciones de 0 o negativas se rechazaron, consiguiendo as mejorar la rentabilidad
237
de los cultivos. Otros investigadores han modificado posteriormente esta tcnica, con el acuerdo general de que la ausencia de clulas epiteliales escamosas indica que la muestra no est
contaminada y puede cultivarse, y la presencia
de macrfagos alveolares o neutrfilos indica la
procedencia de las vas areas bajas. En nuestro
laboratorio dedicado al estudio de la inflamacin rechazamos las muestras con un porcentaje
de clulas epiteliales escamosas mayor de 10%
o una viabilidad inferior al 40%.
4. APLICACIONES DEL ANLISIS
DEL ESPUTO
4.1. Marcadores de la inflamacin
Hasta hace poco, el nico mtodo para investigar la inflamacin de las vas areas era la fibrobroncoscopia con sus distintas tcnicas. Actualmente, el esputo procesado de forma adecuada
puede dar resultados cuantitativos vlidos y con
sensibilidad para detectar cambios en un nmero cada vez mayor de marcadores. El marcador
de inflamacin ms utilizado y sencillo es el recuento celular simple, del que se disponen los
valores de referencia en sujetos sanos8.
4.1.1. Asma
Los clsicos cristales de Charcot-Leyden (cristales hexagonales puntiagudos de tonalidad

azul, de 20 a 30 m), las clulas del epitelio
bronquial (habitualmente aisladas pero, a veces,
agrupadas en grandes racimos, los cuerpos de
Creola) y las espirales de Curschmann (filamentos ondulantes, blanco-amarillentos) han
demostrado poca utilidad clnica.
El marcador ms utilizado y contrastado es el
recuento diferencial de eosinfilos. El asma se
asocia con eosinofilia en alrededor del 80% de
los pacientes no tratados con esteroides y hasta
en el 50% de los tratados que tienen sntomas.
Por tanto, la eosinofilia en el esputo podra estar
indicada en el diagnstico del asma, donde parece ser superior a la determinacin de la variabilidad del flujo expiratorio mximo o de la
respuesta broncodilatadora9. Sin embargo, su
utilidad ms clara es la evaluacin de la respuesta al tratamiento esteroideo, la demostracin de
que un paciente determinado precisa tratamien238
to esteroideo para controlar la enfermedad o la

prueba de que no toma la medicacin. Igualmente, la ausencia de eosinofilia sugerira que
no precisa dicho tratamiento10 y, si el paciente
est clnicamente estable y tratado, podra ayudar a decidir la retirada o reduccin del tratamiento corticoideo11. Actualmente, se ha comprobado que el manejo de los pacientes con
asma guiado por el porcentaje de eosinfilos en
el esputo parece ofrecer mejores resultados que
el recomendado en las guas habituales12. Adems del estudio citolgico, en el sobrenadante
se pueden determinar muchos marcadores de la
inflamacin, aunque su utilidad no ha sido suficientemente contrastada. Finalmente, el recuento de eosinfilos aplicado al asma ocupacional
aporta objetividad al diagnstico de dicha patologa analizndose un esputo durante la exposicin y otro tras un perodo prudencial libre de
exposicin13.
4.1.2. Tos crnica
La tos crnica suele asociarse con neutrofilia,

pero hasta un 40% de los pacientes con tos
crnica presentan eosinofilia en el esputo. La
mayora son asmticos cuyo nico sntoma es
la tos, pero en otros casos tienen una bronquitis eosinoflica idioptica que nicamente podemos diagnosticar con el examen celular. Los
pacientes con tos eosinoflica se beneficiaran
del tratamiento corticoideo, que no parece
til en los casos de tos crnica sin eosinofilia.
El estudio de las inclusiones lipdicas en los
macrfagos es una prueba sencilla que sugiere
microaspiraciones de contenido gstrico, e indirectamente indicara reflujo gastroesofgico.
La presencia de abundantes monocitos (ms del
10% del total de macrfagos) es impropia de
las vas respiratorias bajas y sugiere un origen
nasal de la secrecin y, por tanto, la presencia
del drenaje postnasal, si se obtuvo correctamente el esputo.
4.1.3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
En esta enfermedad, el recuento de neutrfilos est habitualmente aumentado y parece relacionarse con un peor curso de la enfermedad
(descenso del FEV1). Adicionalmente, hasta un
40% de pacientes con EPOC pueden tener eosinofilia en el esputo en algn momento de la
evolucin de su enfermedad (particularmente
Anlisis del esputo
agudizaciones)14. Esto podra ayudar a indicar

el tratamiento corticoideo en la EPOC15. El
esputo de estos pacientes suele ser espeso,
blanco y de aspecto mucoide, pero aumenta de
volumen y se vuelve purulento (amarillo-verdoso) en las infecciones intercurrentes, as
como en las agudizaciones no infecciosas. El
examen de la tincin de Gram y el cultivo suelen revelar mltiples microorganismos sin que
predomine ninguno patgeno y con escasas diferencias entre la fase de remisin y la exacerbacin16. Esto ha motivado que actualmente se
prefiera utilizar la cuantificacin de la carga
bacteriana que parece relacionarse mejor con la
evolucin de la enfermedad que el aislamiento
simple de grmenes17.
El anlisis del sobrenadante carece todava
de aplicacin clnica. As, los niveles de IgA e
IgG son bajos y no se detecta IgM, pero se
desconocen sus implicaciones. La mieloperoxidasa y la IL-8 parecen relacionarse con la
intensidad del proceso mejor que el recuento
simple de neutrfilos, pero otros estudios destacan el papel de los marcadores del remodelado (metaloproteasas o elastasas).
4.1.4. Enfermedad pulmonar infiltrativa difusa
Aunque hay pocos estudios con el esputo inducido en las enfermedades intersticiales, al
menos en teora, podra ser de alguna utilidad
en enfermedades como la alveolitis alrgica extrnseca, la sarcoidosis y las enfermedades no
granulomatosas en las que se afecte claramente
la va area18,19.
4.2. Estudio microbiolgico
La hiptesis subyacente al aislamiento de

un germen en el cultivo de esputo se basa en
que el microorganismo patgeno se encontrar en cifras ms elevadas que cualquier otro
microorganismo contaminante superficial. La
tradicional tincin de Gram y el cultivo de
esputo estn indicados en la mayora de estudios de infeccin respiratoria donde se sospeche una causa bacteriana. Algunas tcnicas
modernas como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para virus podran tener aplicacin en el esputo inducido. Sin embargo,
este esputo no es una muestra aceptable para
cultivo si se sospechan anaerobios.
Una alternativa al anlisis convencional de

gran importancia actual en patologa respiratoria es el anlisis cuantitativo de los microorganismos presentes. Esta tcnica permite calcular
la carga bacteriana (es decir, la concentracin de
grmenes por gramo de esputo procesado), e
igualmente implica que los microorganismos
causantes se hallarn presentes en mayor nmero. Esta tcnica tiene escasa aceptacin entre los
microbilogos porque el esputo es homogeneizado y se hacen varias diluciones de la muestra,
lo que incrementa la duracin del procesado y
el nmero de placas de agar necesarias.
4.2.1. Infeccin por bacterias
Neumona. La tincin de Gram del esputo es el anlisis bsico que adecuadamente

interpretado conduce a una teraputica apropiada en menos de 24 horas, an antes de disponer del resultado del cultivo. En general, la
aglutinacin con ltex, la coaglutinacin y la
contrainmunoelectroforesis no ofrecen ventajas significativas respecto a la tincin de
Gram en la evaluacin de una neumona. No
obstante, las sondas de ADN y los anticuerpos monoclonales ofrecen importantes avances en la identificacin de los agentes causales
de la neumona, por su mayor rapidez y especificidad.
Entre los cocos grampositivos, el patgeno
principal de la neumona es el Streptococcus
pneumoniae. Los estafilococos y los otros estreptococos raramente se hallan implicados. El
diagnstico de infeccin neumoccica se basa
en la presencia de diplococos grampositivos en
la extensin, el cultivo del esputo o en ambos.
Algunos estudios clsicos, Thorsteinsson (1975)
y Geckler (1985), avalan la utilidad del esputo
en el diagnstico y manejo clnico de la neumona neumoccica, y comprueban que el aspirado transtraqueal o broncoaspirado no son
superiores. Por desgracia, el resultado del cultivo de esputo solamente permite la presuncin
en el diagnstico de la enfermedad clnica, ya
que el neumococo a menudo es transportado
en la nasofaringe y contamina el cultivo. Incluso con estas limitaciones, la tincin de Gram y
el cultivo se utilizan ampliamente para el
diagnstico.
En la neumona por grmenes gramnegativos
hay que considerar la casi constante coloniza-
4.2.1.1.
239
cin de la orofaringe. Aproximadamente un 2%

de las personas normales presentan microorganismos gramnegativos en la garganta de forma transitoria, y an peor, una enfermedad
grave y el tratamiento antimicrobiano facilitan la colonizacin de la orofaringe. La aspiracin del contenido de sta durante el sueo introduce los grmenes en las vas respiratorias
bajas y permite que los microorganismos desarrollen su capacidad patgena. Por tanto, la
neumona por gramnegativos es difcil de
diagnosticar por el examen del esputo, ya que
la tincin de Gram puede dar resultados confusos al encontrarse con frecuencia los organismos potencialmente patgenos como Klebsiella, Haemophilus, Branhamella, Enterobacter,
Pseudomonas y Escherichia coli. Adems, y con
excepcin del esputo verde y ftido de la infeccin por Pseudomonas, en estos esputos no
existen hallazgos macroscpicos clsicos.
Por tanto, un cultivo o una tincin de Gram
con bacilos gramnegativos requiere una sospecha clnica asociada para su uso.
La enfermedad del legionario producida por
Legionella pneumophila, bacilo gramnegativo que
tie mal con esta tincin y tiene unas necesidades de crecimiento peculiares, precisa de tinciones especiales para detectarlo. Los anticuerpos
fluorescentes directos logran detectarlo en menos de 1 hora con una elevada especificidad,
aunque la sensibilidad es aproximadamente
del 25 al 50%. Tambin se utilizan tcnicas de
hibridacin con sondas ADN.
Abceso pulmonar. Por desgracia, no hay
signos patognomnicos del abceso pulmonar
en el esputo y, a menos que el absceso se desgarre en un bronquio, se produce poco esputo
o ninguno. Cuando se presenta el desgarro, se
produce una sbita y violenta expectoracin
(vmica) de gran cantidad de pus maloliente,
cremoso y sanguinolento. Su examen detallado revela fibras elsticas, restos celulares y
leucocitos, y la tincin de Gram pondr de
manifiesto ms de un microorganismo con
presencia tanto de bacterias aerobias como
anaerobias.
4.2.1.2.
4.2.2. Infeccin por micobacterias.
Los pacientes con tuberculosis pulmonar extensa presentan elevadas cantidades de esputo
240
mucopurulento, as como una evidencia de

hemorragia pulmonar y partculas de material caseoso y necrtico. En el material caseoso se encuentran, en general, gran cantidad
de bacilos que deben teirse para su valoracin. El problema que se plantea a los laboratorios se centra en el reconocimiento de la
enfermedad en sus primeras etapas. En los
ltimos aos se ha difundido el empleo de la
primera muestra de la maana y del esputo inducido, pues proporcionan resultados positivos
ms precoces y se hallan menos contaminados.
El clsico trabajo de Bates indic que la induccin de esputo mediante un nebulizador produce resultados positivos hasta en el 57% de
pacientes poco cooperadores, eliminando la necesidad de otras tcnicas. La aspiracin transtraqueal y los lavados bronquiales deben reservarse para situaciones especiales.
4.2.3. Infeccin por hongos
La presencia de hongos en el esputo tiene

gran valor en el diagnstico de lesiones pulmonares. Sin embargo, su hallazgo puede ser
una simple contaminacin del esputo. Por
tanto, es necesaria la correlacin clnico-radiolgica con el esputo para considerar un posible
organismo patgeno como causante de la patologa. Algunos hongos relevantes en patologa respiratoria y detectables en el examen de
esputo son: Actinomyces israelii (no es un verdadero hongo sino un organismo grampositivo
que tiende a crecer lentamente), Nocardia asteroides, Cryptococcus neoformas, Histoplasma capsulatum (difcil de observar, ya que aparece como
pequeas inclusiones citoplasmticas en los
macrfagos), Candida albicans y Aspergillus fumigatus (puede considerarse patgeno si aparece repetidas veces en esputo).
4.2.4. Infeccin por Pneumocystis carinii
Al comienzo de la epidemia de sida, el rendimiento diagnstico del esputo para Pneumocystis carinii era de aproximadamente el 6%,
mientras que la literatura mdica actual indica una tasa de deteccin superior al 55%. Blumenfeld20 recomend la tincin especfica de
quistes junto con la tincin de Giemsa, aunque actualmente se prefiere el anlisis por inmunofluorescencia indirecta en el esputo propuesto por Kovacs.
Anlisis del esputo

4.2.5. Infeccin por virus
La preparacin de las muestras para examen

del virus es parecida a la de la citologa del
esputo para clulas malignas. Pero en lugar de
examinar los cambios neoplsicos de las clulas, se busca la presencia de cuerpos de inclusin. De todas formas, la sensibilidad de estos
hallazgos es baja y se requieren cultivos o tcnicas de PCR para la deteccin fiable de la
mayora de los virus. El herpes simple es el
ms fcil de identificar, y las alteraciones observadas afectan solamente a las clulas exfoliadas escamosas o columnares jvenes. Estas
clulas mononucleares, junto con las gigantes,
desarrollan cuerpos de inclusin intranucleares eosinoflicos rodeados por un halo. Tambin resulta evidente en estas clulas la disminucin de la basofilia nuclear, con excepcin
de las reas en donde la cromatina se ha adherido a la superficie interna de la membrana
nuclear. En las infecciones provocadas por parainfluenza y el virus del sarampin se observan inclusiones eosinoflicas intracitoplsmicas, mientras que en las infecciones vricas
citomeglicas y sincitiales respiratorias se ven
inclusiones basoflicas intracitoplsmicas.
4.3. Estudio citolgico de malignidad
El examen citolgico del esputo constituye el

mtodo ms fiable para el diagnstico del carcinoma pulmonar en fase precoz21,22, y presenta un
rendimiento del 50% en comparacin con el
25% obtenido al realizar una broncoscopia y
biopsia bronquial. En combinacin con la broncoscopia y la radiografa, el nmero de casos detectados precozmente ha aumentado de manera
significativa, a pesar de que la proporcin de supervivencia no ha mejorado. Puesto que los mtodos de toma y preparacin de muestras varan
considerablemente, es aconsejable consultar al
patlogo antes de recoger la muestra y seguir
sus instrucciones. A pesar de que el esputo inducido proporciona un nmero ms elevado de
muestras adecuadas, la muestra ms frecuente
sigue siendo el esputo espontneo, que debe recogerse en un mnimo de tres a cinco maanas
consecutivas, y deben enviarse al laboratorio
frescas y sin fijacin previa. Se examina la mezcla fresca y se seleccionan reas sanguinolentas
con partculas de tejido para estudiarlas.
4.4. Otras aplicaciones

4.4.1. Broncoaspiracin
No existe un mtodo reconocido para diagnosticar la broncoaspiracin, aunque se acepta

que la presencia de material extrao en la
va area equivale a broncoaspiracin. El mtodo de laboratorio ms frecuente para detectar dicha situacin, cuando el material extrao
no es macroscpicamente visible, es la presencia de inclusiones lipdicas en los macrfagos
alveolares (tincin del aceite O rojo). Este hallazgo, prcticamente ausente en sujetos sanos, se ha relacionado clsicamente con la
neumona lipoidea y la linfangitis carcinomatosa, y recientemente se ha sugerido su asociacin con reflujo gastroesofgico23.
4.4.2. Insuficiencia cardiaca
En la insuficiencia cardiaca congestiva, el

esputo es espumoso y de color de xido. El
examen microscpico revela eritrocitos y clulas de insuficiencia cardiaca o hemosiderfagos. El porcentaje de hemosiderfagos se relaciona con el grado de insuficiencia cardiaca
reflejado en la fraccin de eyeccin24 o en el
pptido natriurtico (Bayes A et al., comunicacin personal.
4.4.3. Neumoconiosis
Se trata de otro de los usos clsicos de estudio del esputo. Por lo general, se pueden encontrar las partculas inhaladas causantes de la
enfermedad que deben tener un dimetro menor de 5 m para poder alcanzar los alveolos,
donde la reaccin frente a la partcula de polvo
depender de su composicin. Macroscpicamente, el esputo es pegajoso y puede, a veces,
presentar el color del polvo inhalado. Microscpicamente, diversas caractersticas diagnsticas pueden diferenciar la neumoconiosis,
aunque no siempre resultan obvias. En la antracosilicosis se presentan grnulos negros
angulares intra y extracelulares. Por desgracia,
la presencia de estas clulas no es patognomnica, ya que clulas similares con partculas de
carbn ms pequeas son abundantes en los
grandes fumadores y en las personas que habitan en zonas muy contaminadas. La presencia
de agujas de asbesto en forma de pesa, en
agrupaciones, es diagnstica de la asbestosis
241
junto a numerosos macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. En la silicosis, las partculas se detectan con luz polarizada con la que los
cristales tienen un aspecto afilado, alargado y
fragmentario. Tambin se encuentran numerosos neutrfilos, macrfagos y clulas gigantes
multinucleadas. En la bisinosis, la luz polarizada demuestra los cristales que tienen un aspecto rectangular, en forma de prisma y brillantes.
10.
11.
12.
4.4.4. Proteinosis alveolar
Se caracteriza por el depsito de material

eosinoflico positivo al cido perydico-Schiff
(PAS) en el interior de los alveolos y en los macrfagos sin alteracin de la estructura pulmonar. Su diagnstico se confirma por biopsia de
pulmn, pero tambin puede realizarse en el
esputo o la broncoscopia.
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Seccin II
9
Tcnicas de biologa
molecular
Xavier Busquets Xaubet
1. INTRODUCCIN
El descubrimiento de la estructura del ADN

por James Watson y Francis Crick es uno de
los ms importantes del siglo XX. Este descubrimiento ha aportado las bases moleculares
de la gentica as como las bases biolgicas de
la diversidad y la evolucin de las especies.
Una definicin acadmica de la biologa
molecular es la parte de la biologa que estudia los seres vivos y los fenmenos vitales segn su estructura molecular. La biologa molecular tiene otras acepciones segn la
disciplina cientfica que la considere. As, para
un clnico la biologa molecular podra entenderse como el conjunto de conceptos y tcnicas biolgicas aplicados al descubrimiento de
las causas (moleculares) de las enfermedades y
en el desarrollo de mtodos para la deteccin
y diagnstico precoz, as como en el desarrollo
de nuevas terapias (terapia gnica).
Las tcnicas de biologa molecular (denominadas tambin de ADN recombinante) estn
disponibles de manera estndar para cualquier
laboratorio de investigacin o rutina desde
hace ms de 25 aos. Sin embargo, la naturaleza terica y prctica de estas tcnicas, en
muchos casos, son aun un misterio para la clase mdica. Las razones de ello son complejas.
En parte es debido a la tecnificacin de la medicina y de la propia biologa. La aparicin de

sistemas de kits y de anlisis robotizados permite obtener fcilmente un dato en forma numrica (expresin de un oncogn, polimorfismo gentico, mutacin, etc.) que permitir
evaluar una condicin patolgica. El problema est en que la ciencia subyacente que ha
obtenido este dato (biologa molecular) es desconocida para el clnico (usuario).
La biologa molecular no se debe comprender como una disciplina meramente biolgica,
sino como una parte integral de una nueva
manera de entender la medicina: la medicina
molecular. Es una medicina basada en la evidencia cientfica y en la comprensin de la maquinaria bsica que dirige a los seres vivos: la
expresin gentica y su regulacin. La biologa
molecular ha contribuido a crear bases diagnsticas mecanicistas (objetivas), a la identificacin rpida de agentes patgenos, al desarrollo
de la farmacogentica, la identificacin de nuevas dianas farmacolgicas, nuevas metodologas para la medicina, a la expresin recombinante de nuevas protenas teraputicas y a la
terapia gentica.
Este captulo revisa los conceptos esenciales de esta maquinaria bsica y su aplicacin
al estudio y tratamiento de algunas enferme243
dades respiratorias. Se ha dividido el captulo

en cuatro apartados. El primero repasa la terminologa y describe brevemente los conceptos fundamentales en biologa molecular. El
segundo describe las tcnicas de laboratorio
ms frecuentemente utilizadas en el estudio
de la estructura del genoma. Seguidamente se
repasan las tcnicas fundamentales para el estudio de la expresin del genoma (ARNm y
protenas). Para finalizar, se comentan brevemente algunas aplicaciones prcticas de todos
estos conceptos.
2. CONCEPTOS FUNDAMENTALES
2.1. Estructura del ADN
El cido desoxirribonucleico (ADN) est

constituido por una larga secuencia de cuatro
deoxirribonucletidos distintos: adenina (A),
timina (T), guanina (G) y citosina (C). Los
nucletidos se unen entre s mediante enlaces
fosfato entre el carbono 5 de la desoxirribosa
con el carbono 3 de la siguiente. La secuencia
de nucletidos de una cadena determina la de la
otra, ya que cada nucletido se une de forma especfica con otro nucletido (pares de bases).
As, las adeninas de una cadena se unen (mediante enlaces puentes de hidrgeno) slo con
las timinas de la otra cadena (y las guaninas de
una cadena slo con las citosinas de la otra).
Este apareamiento especfico de los nucletidos
se denomina complementariedad de las bases, y
forma una doble cadena (doble hlice).
El ADN se encuentra en el ncleo celular extremadamente empaquetado en forma de cromosomas. Cada cromosoma es una molcula de
ADN lineal enrollada junto a una serie de
protenas denominadas histonas. En las mitocondrias existe otro tipo de molcula de ADN
(ADNmit). Es una molcula de forma circular,
mucho ms pequea que la existente en el ncleo. En general, si no se menciona lo contrario,
al hablar del ADN (genoma) a lo largo del texto,
se est haciendo referencia al ADN nuclear1,2.
2.2. Concepto de gen
Un gen es una secuencia (fragmento) de

ADN que codifica (contiene la informacin
244
necesaria para producir) una protena determinada. Todas nuestras clulas somticas poseen los mismos cromosomas y, por tanto, los
mismos genes. Sin embargo, no todos los genes estn activados (expresados) simultneamente en todas las clulas. La expresin de
diferentes genes en diferentes clulas, e incluso en la misma clula y a lo largo del
tiempo, concede a nuestro organismo una
plasticidad extraordinaria y una gran capacidad de adaptacin. Sin embargo, esta extraordinaria complejidad gentica nos hace
muy vulnerables al error. De hecho, se producen errores constantemente pero, gracias a
un complejo sistema de reparacin gentica,
generalmente estos errores no tienen mayores
consecuencias, exceptuando los casos en que
el nmero de errores es muy elevado o los sistemas de reparacin fallan. En este caso se
produce la enfermedad (p. ej., cncer).
La secuenciacin preliminar del genoma
humano ha demostrado que el nmero de genes en humanos es sorprendentemente pequeo (30.000-38.000) comparado con otras
especies tericamente ms simples como
Drosophila melanogaster (mosca del vinagre)
(13.600 genes) o Caenoarbitis elegans (gusano
microscpico) (19.800). Lo importante para la
complejidad de un organismo no es el nmero
de genes, sino la expresin de estos genes.
El tamao de los genes (longitud de la secuencia de nucletidos) es muy variable. Puede
oscilar desde algunos cientos de nucletidos a
varios miles, dependiendo del tamao de la protena que codifique y de las secuencias reguladoras de la expresin contenidas en su interior.
Un gen contiene dos tipos de reas o bloques de informacin diferentes: los exones,
cuya secuencia de nucletidos codifica la secuencia de aminocidos de la protena final, y
los intrones, que son secuencias de nucletidos
intercaladas entre los exones y no codifican
protenas. En promedio, un gen humano posee 4 exones, aunque algunos genes, como en
el caso del gen de la distrofina (79 exones),
pueden tener decenas.
La densidad de genes por cromosoma es
muy variable, va desde 23 genes/milln de
nucletidos en el cromosoma 19 a tan slo
5 genes por milln de nucletidos en el cromosoma 131,2.
2.3. Transcripcin y traduccin
El llamado dogma central en biologa establece que el flujo de informacin para la sntesis de protenas es unidireccional y va del
ADN al cido ribonucleico mensajero (ARNm)
y de ste a las protenas. Este flujo de informacin se basa en los mecanismos celulares de
transcripcin y traduccin.
La transcripcin es el proceso de sntesis del
ARNm tomando como modelo el ADN. Supone la transferencia de la informacin gentica del ADN al ARNm (Fig. 1) y se realiza mediante la accin de la ARN polimerasa II en el
ncleo celular. La ARN polimerasa II sintetiza
una cadena de ARN complementario del
ADN (ARN primario), en la que las timinas
(T) se sustituyen por uracilos (U). Este proceso finaliza cuando la ARN polimerasa se
encuentra con una secuencia de nucletidos
denominada secuencia de terminacin (ATT,

ACT o ATC).
Poco antes de las secuencias de terminacin,
el ADN contiene una larga repeticin de timinas (hasta centenares de ellas). Esta secuencia de
timinas se transcribir en el ARN primario en
forma de una larga cola de adeninas (poly
(A)). La funcin de la zona poly (A) es estabilizar el ARN primario. Por otra parte, la cadena de ARN primario sufrir un proceso denominado capping, que consiste en incorporar en su
extremo 5 una molcula de 7-metil-guanosina.
El proceso de capping es esencial para la sntesis de protenas (traduccin).
El inicio de la transcripcin requiere que
unas protenas denominadas factores de transcripcin, se unan al ADN en las denominadas
secuencias promotoras, concretamente en unos
elementos reguladores denominados bloque
TATA y bloque CAAT. Ambos bloques (TATA
INTRONES
3
ZONA
PROMOTORA
EXONES
3
ARN
Polimerasa
GEN (ADN)
ZONA
UNI N POLY (A)
5
3
Transcripcin
DIRECCI N DE TRANSCRIPCI N (5-3)

5
ARN PRIMARIO
3
AAAAAAAA
CAPPING
POLY (A)
CAP
N CLEO
CITOPLASMA
5
1
3
AAAAAAAA
ARN MENSAJERO
Traduccin
PROTENAS
Figura 1. Transcripcin y traduccin. Un gen (ADN) est compuesto por intrones (secuencias que codifican para aminocidos) y exones (secuencias que no codifican). Estas secuencias estn flanqueadas por zonas
promotoras y reguladoras de la transcripcin, y por secuencias de unin de poly (A) y de terminacin de la
transcripcin. La transcripcin (sntesis de ARN) tiene lugar en el ncleo y se inicia con la unin de la
ARN polimerasa a la zona promotora, producindose un ARN primario. La unin de un residuo de 7-metil-guanosina en su extremo 5 (capping) y de la cola de adeninas (poly A), junto al reordenamiento de los
exones y prdida de los intrones genera el ARN mensajero (ARNm). El ARNm se une en el citoplasma a
los ribosomas, sintetizando las protenas.
245
y CAAT) estn situados a decenas de nucletidos de distancia de la zona de inicio de la

transcripcin. Mucho ms alejados (a centenares o miles de nucletidos) se encuentran otros
elementos reguladores denominados aumentadores (enhancers). Estos elementos aumentadores pueden modular la transcripcin positiva o
negativamente (Fig. 1).
La funcin principal del ARN es servir de
modelo para al sntesis de protenas en los ribosomas citoplasmticos (traduccin). Sin embargo, antes de que el ARN primario pueda pasar
a ser traducido, debe sufrir una serie de modificaciones que lo transformarn en la molcula final de ARNm. Estas modificaciones (que an
tienen lugar en el ncleo) consisten en la prdida de los intrones y la reunin de los exones
(splicing).
Una vez en su forma final, la molcula de
ARNm migra desde el ncleo hasta el citoplasma celular, y se inicia el proceso de traduccin
y sntesis proteica. Este proceso tiene lugar en
los ribosomas del citoplasma donde la secuencia de bases de la molcula de ARNm se utiliza
para generar una secuencia lineal y especfica de
aminocidos (protena). Los ribosomas generalmente se encuentran unidos (polirribosomas) y
asociados al retculo endoplasmtico, formando
el retculo endoplasmtico rugoso.
En el ribosoma, la secuencia de nucletidos
del ARNm es leda por una molcula especial de ARN denominada ARN de transferencia
(ARNt). El ARNt reconoce al ARNm en conjuntos de tres bases (nucletidos) denominados tripletes o codones. Cada codn codifica
(contiene informacin para la sntesis de) un
aminocido de la protena. Este cdigo (triplete = aminocido) se denomina cdigo gentico. Hay 64 posibles combinaciones de A, G, C,
U y, por tanto, 64 posibles tripletes. Sin embargo, slo existen 20 aminocidos, por lo que
distintos tripletes deben codificar para un
mismo aminocido. Existen adems tres tripletes que no codifican para ninguno (UAA,
UAG y UGA): su funcin es detener el proceso de traduccin. El triplete AUG que codifica el aminocido metionina es a su vez la seal
de inicio para la sntesis de protenas por el ribosoma. Por ello, al triplete AUG tambin se
le denomina como la zona de unin del ribosoma al ARNm.
246
Recientemente se ha comprobado que ciertas zonas no codificantes del ARNm denominadas IRES (internal ribosomal entry sites) son
lugares alternativos de unin del ribosoma (y
por tanto de inicio de la traduccin). El conocimiento de estos IRES ha determinado que
mutaciones en estas zonas no codificantes para
protenas pueden activar o desactivar estas
uniones del ribosoma al ARNm y alterar la
sntesis de protenas. El papel de las mutaciones en los IRES en las bases de diversas patologas es hoy en da objeto de estudio1,2.
3. TCNICAS DE BIOLOGA
MOLECULAR
Esta seccin se divide en dos partes. En la

primera se describen las tcnicas fundamentales para el estudio de la estructura del genoma
(anlisis de restriccin, Southern blot, determinacin
de polimorfismos y PCR [reaccin en cadena de la
polimerasa]). En la segunda se describen las tcnicas ms comunes para el estudio de la expresin del genoma (Northern blot, Western blot, hibridacin in situ, RT-PCR y chip gentico o
ADN array)3-9.
3.1. Estudio de la estructura
del genoma
3.1.1. Anlisis de restriccin
Las enzimas de restriccin (endonucleasas)

son enzimas de origen bacteriano que permiten cortar cualquier doble hlice de ADN extrada de una clula en lugares predeterminados, generando una serie de fragmentos de
ADN (conocidos como fragmentos de restriccin). Cada enzima reconoce una secuencia especfica del ADN de entre cuatro y ocho nucletidos. Se han purificado muchas enzimas
de restriccin de diferentes bacterias y actualmente existen ms de 100 de estas enzimas
comercializadas.
Una vez cortados, los fragmentos de ADN
pueden separarse por tamao mediante electroforesis en un gel de agarosa (desplazamiento
producido por un campo elctrico) utilizando
como patrn un marcador de peso molecular
(molculas de ADN de tamao conocido).
Usando distintas enzimas de restriccin, es
posible construir un mapa de restriccin en el

que se localizan las posiciones de corte para
cada una de las enzimas. El anlisis permite
localizar un gen de inters en el ADN y facilitar as su aislamiento.
El anlisis de restriccin se utiliza para multitud de aplicaciones, entre ellas, la deteccin
de polimorfismos, la fragmentacin del ADN
para el Southern blot, el clonaje del ADN, etc.
mara digital sensible a quimioluminiscencia.

El ADN (o ARNm) detectado por la sonda
aparecer como una banda. La intensidad de la
banda ser proporcional a su concentracin
inicial, y su posicin en la membrana tendr
relacin con su peso molecular (cuanto ms
pequeo sea ste, mayor ser el espacio recorrido en el gel).
3.1.3. Polimorfismos
3.1.2. Southern blot
La complementariedad de bases de cidos

nucleicos bicatenarios a partir de dos monocatenarios se denomina hibridacin. Una de las
aplicaciones ms conocidas de la hibridacin
es la tcnica de Southern basada en la capacidad de un fragmento de ADN (sonda) para
buscar, encontrar y fijarse (hibridar) en
un fragmento complementario de ADN.
En esta tcnica, las molculas de ADN de
doble cadena se digieren con enzimas de restriccin y se someten a electroforesis en un gel
de agarosa para separar los distintos fragmentos en funcin de su tamao. Despus, se somete el gel a condiciones alcalinas (solucin
rica en NaOH) con objeto de separar las dos
hebras de ADN. Una vez separadas las molculas, se transfieren a una membrana de nylon
o de nitrocelulosa (filtro), por capilaridad (haciendo pasar agua a travs del gel, para que el
agua arrastre las molculas de ADN del gel y
las adhiera al filtro). A continuacin se baa la
membrana en una solucin de hibridacin que
contiene la sonda de inters. Esta sonda est
marcada con nucletidos modificados (biotina, fluorescena, digoxigenina, etc.) que producirn quimioluminiscencia.
La especificidad de la unin se puede modular alterando la estictez o ajuste de la hibridacin. Para ello, se modifica principalmente
la concentracin salina de la solucin de hibridacin y/o la temperatura a la que sta se realiza. Condiciones de hibridacin de gran estictez pueden identificar secuencias que slo se
diferencien en un nucletido, mientras que
condiciones de baja estringencia permiten
identificar nuevas secuencias de ADN (genes)
parecidos (emparentados) con la sonda empleada.
Al finalizar la hibridacin, la membrana se
expone a una pelcula radiogrfica o a una c-
Se denomina polimorfismo a la existencia simultnea en una poblacin de genomas con

distintos alelos para un locus determinado.
El ADN genmico nuclear es extremadamente variable incluso entre individuos de la
misma especie. Esta diversidad en el genoma
es sinnimo de polimorfismo. Los polimorfismos afectan a regiones codificantes del genoma (polimorfismo gnico) y a regiones no codificantes (polimorfismo gentico en general).
Pueden consistir desde la variacin de un par
de bases, hasta millones de pares de bases. El
primero se conoce como polimorfismo de un
solo nucletido (SNP). Si el polimorfismo se
produce en clulas germinales, se transmite
hereditariamente, si es en clulas somticas,
puede no tener efecto u originar enfermedades
como el cncer. Los polimorfismos se pueden
categorizar de distintas maneras, como por
ejemplo segn sus implicaciones en la salud.
Los polimorfismos fisiolgicos, o normales, no
implican enfermedades (variaciones normales
entre razas y estirpes, con un valor en estudios
poblacionales y evolutivos). Los polimorfismos patolgicos estn asociados a diversas enfermedades y condiciones como Alzheimer,
diabetes, reacciones a frmacos. etc. Los polimorfismos tambin se pueden categorizar segn el lugar que ocupan: polimorfismos en
regiones gnicas codificantes (grupo sanguneo ABO, galactosemia, alfa-1-antitripsina),
en regiones gnicas no codificantes (regiones
reguladoras, afectando a la expresin gentica), en regiones no gnicas (asociacin con enfermedades e identificacin gentica de individuos; ADN-mini y microsatlites) y en el
genoma mitocondrial (espermatozoides con
movilidad reducida).
Los polimorfismos pueden ser analizados
mediante digestin con endonucleasas (restriction fragment length polymorphism, RFLP). Los
247
RFLP son tiles para realizar mapas genticos

gracias a que las diferencias de tamao de fragmentos que un individuo hereda se detectan
con gran facilidad mediante transferencia Southern utilizando una sonda de ADN complementaria a dicha regin. Este tipo de tcnicas se utiliza actualmente para la realizacin
de estudios de asociacin gentica entre diversos polimorfismos (tanto de zonas promotoras como de zonas codificantes). La tcnica de PCR tambin se utiliza para detectar
regiones polimrficas, ya que permite la amplificacin especfica mediante cebadores de
las regiones polimrficas. En el ADN se encuentran repeticiones genmicas de ADNmini y microsatlites en tandem en muchos
loci del genoma que tambin son considerados polimrficos (VNTR, variable number of
tandem repeats). Estas regiones polimrficas
se pueden determinar mediante endonucleasas y Southern, tambin denominado en este
caso prueba de la huella dactilar, al producirse un patrn de bandas nico para cada
individuo o mediante PCR con el mismo
tipo de resultados.
3.1.4. ADN polimerasas y PCR
Las polimerasas son enzimas que dirigen la

replicacin (duplicacin) de una molcula de
ADN. Existen tres tipos fundamentales de polimerasas: ADN polimerasas, ARN polimerasas y
transcriptasa inversa. La ADN polimerasa II replica una molcula de ADN a partir de otra molcula de ADN. La ARN polimerasa replica una
molcula de ARN a partir de otra de ADN. La
transcriptasa inversa (obtenida a partir de retrovirus) permite obtener una copia de ADN
(ADNc) a partir de una molcula de ARNm. El
empleo de ADN polimerasas resistentes a la
temperatura constituye la base de la conocida
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Para amplificar el ADN, la tcnica PCR hizo
uso, en un principio, de la ADN polimerasa de
la bacteria Escherichia coli. Pero esta enzima resulta desactivada debido a la alta temperatura
requerida para desnaturalizar la doble cadena
del ADN, por lo cual deba agregarse enzima
fresca al comenzar el tercer paso de cada ciclo.
Este inconveniente fue solucionado de manera
ingeniosa cuando se la reemplaz por su equivalente de la bacteria termfila Thermus
248
aquaticus. En efecto, la ADN polimerasa de

este microrganismo, denominada Taq polimerasa, acta eficientemente entre los 75 C y los
80 C y resiste ms de dos horas a 93 C. De
esta manera es posible mezclar todos los componentes de la PCR al comenzar el primer ciclo y la reaccin en cadena puede llevarse a
cabo mediante equipos automatizados que realizarn los ciclos trmicos programados. La
tcnica de la PCR tambin permite cuantificar
ARNm si previamente se emplea transcriptasa
inversa para generar ADNc a partir de ARNm
(RT-PCR) (su aplicabilidad se discutir posteriormente).
Esta tcnica permite multiplicar, amplificar, pequeas cantidades de ADN entre
cientos de miles y millones de veces. El tramo
destinado a reproducirse puede tener desde
cincuenta hasta ms de dos mil nucletidos de
longitud. El segmento de ADN que sirve
de molde no requiere estar necesariamente en
estado puro, sino que puede ser parte de mezclas complejas. Puede ser, por ejemplo, ADN
nuclear total. El mtodo se basa, en su forma
ms simple, en la realizacin de tres reacciones
sucesivas llevadas a cabo a distintas temperaturas. Estas reacciones se repiten cclicamente entre veinte y cuarenta veces. La muestra se calienta, en el primer paso, hasta lograr la
separacin de las dos cadenas que constituyen
el ADN, hecho que se conoce como desnaturalizacin. En el segundo paso, la temperatura
se reduce para permitir el apareamiento (hibridacin) de cada una de dos cadenas cortas de
nucletidos (oligonucletidos) con cada una de
las hebras separadas del ADN molde. Se trata
de segmentos de ADN de cadena simple, sintetizados en el laboratorio y diseados de manera tal que permiten definir los lmites del
tramo de ADN que se desea replicar. Obviamente, para que se pueda producir el apareamiento, cada uno de estos oligonucletidos,
a los que se denomina iniciadores, cebadores o
primers, debe ser complementario del tramo al
que tienen que unirse en las cadenas separadas
del ADN molde. En tercer lugar, una enzima
ADN polimerasa extiende los iniciadores, en
el espacio comprendido entre ambos, sintetizando las secuencias complementarias de las
hebras del ADN molde. Para ello, la ADN
polimerasa usa desoxidonuclesidos trifosfato
(dNTP) agregados a la mezcla de reaccin. La

temperatura a la que se realiza el tercer paso
est condicionada por aquella a la cual trabaja la enzima ADN polimerasa. Al cabo del
primer ciclo de tres reacciones (desnaturalizacin, apareamiento, extensin) el tramo de
ADN elegido se ha duplicado y el doble de su
cantidad original se encuentra disponible para
ser nuevamente replicado en un segundo ciclo.
El resultado de la aplicacin de numerosos ciclos en cadena da lugar a la amplificacin
geomtrica del segmento de ADN delimitado
por los iniciadores.
La tcnica general de PCR puede tener diversas variaciones. Las ms comunes son las
denominada PCR larga (LPCR) utilizada para
amplificar regiones genmicas entre 5-40 kb,
y la PCR anidada, en la que se aumenta la especificidad aadiendo dos cebadores nuevos
dentro del fragmento diana, con lo que se obtienen fragmentos ms cortos pero ms especficos.
3.2. Estudio de la expresin gentica
Las tcnicas que se describen a continuacin evalan la expresin funcional del genoma.
3.2.1. Northern blot
Esta tcnica, como el Southern blot, se basa

en el principio de hibridacin, pero en este
caso el cido nucleico utilizado es el ARN total o ARNm previamente aislado en lugar del
ADN. Para ello, se separan en bandas (de distinto tamao) las diferentes molculas de
ARN mediante electroforesis en gel de agarosa. A continuacin, se transfieren las molculas
de ARN del gel a una membrana de nitrocelulosa o de nylon (soporte) y se incuba la membrana con una solucin que contenga la sonda
de ADN (especfica para cada ARNm) marcada (hibridacin). Finalmente, se detecta la
sonda hibridada por autorradiografa o mediante una cmara digital sensible a la quimioluminiscencia. El Northern blot mide la expresin del genoma, es decir, la cantidad de un
determinado ARNm. La posicin de la banda
indica el tamao de la especie de ARNm que
se ha detectado, y la intensidad de la banda la
concentracin de este ARNm (expresin). La
intensidad de las bandas se evala mediante

anlisis informticos de densitometra.
3.2.2. Western blot
La tcnica del Western blot permite evaluar la

cantidad existente de una protena concreta en
una muestra determinada. Consiste en realizar
un extracto de todas las protenas del tejido o
cultivo celular objeto de estudio y separarlas
por su peso molecular mediante electroforesis
en gel de acrilamida y dodecil sulfato sdico
(SDS-PAGE). Las protenas se transferirn posteriormente a una membrana de nitrocelulosa.
La protena cuya expresin se quiere determinar se detecta mediante un anticuerpo especfico (anticuerpo primario). Este anticuerpo
primario ser reconocido a su vez mediante
otro anticuerpo (anticuerpo secundario) marcado (quimioluminiscencia). Al igual que se
ha descrito anteriormente para el Southern o
Northern blot, las membranas se expondrn a
una pelcula de autorradiografa o a una cmara digital sensible a la quimioluminiscencia.
La protena se detecta en forma de banda, cuya
intensidad es proporcional a su cantidad en el
tejido.
3.2.3. Hibridacin in situ
Las secuencias de ADN (o ARNm) tambin

pueden localizarse directamente en muestras
de tejido mediante hibridacin in situ. En este
caso, el tejido objeto de estudio se fija y baa
en una solucin de hibridacin semejante a la
descrita anteriormente. La ventaja que ofrece
esta tcnica es que permite la localizacin precisa en el tejido de una secuencia determinada
de ADN (o ARNm) y, por tanto, la identificacin del tipo celular que expresa esa secuencia.
3.2.4. RT-PCR
Es una tcnica que permite de una manera

cuantitativa (incluso a tiempo real) examinar
la expresin de un ARNm determinado sin necesidad de transferencias o sondas marcadas.
Permite cuantificar ARNm que se encuentren
a muy baja concentracin. Para ello, el ARNm
a cuantificar se copia en ADN (ADNc) mediante la accin de una enzima de origen viral
denominada transcriptasa reversa (RT). Posteriormente este ADNc se amplifica mediante
una PCR convencional. El fragmento amplifi249
cado se separa en un gel de agarosa y el ADNc

amplificado se cuantifica mediante fluorescencia una vez teido con agentes fluorescentes
bajo estimulacin con radiacin ultravioleta
(bromuro de etidio, SYBR green). La fluorescencia se detecta y cuantifica mediante una cmara digital sensible a la fluorescencia. Tambin, si no se posee esta tecnologa, el producto
amplificado se puede transferir a una membrana de nylon-nitrocelulosa y ser procesado
al igual que un Southern blot.
Muchos laboratorios han adquirido la nueva tcnica de RT-PCR a tiempo real y cuantitativa. Mediante una nueva generacin de termocicladores se puede medir directamente
(y cuantificar) mediante diversos protocolos
(fluorescencia del ADN amplificado mediante
SYBR green I; hibridacin de los amplmeros
al ADN [molecular beacons]) la cantidad de
ADN amplificado.
3.2.5. Chip gentico (ADN array)
Un ADN conjunto (tambin denominado

ADN microconjunto, ADN chip, oligonucleotide
array o gene chip) consiste en mltiples fragmentos de ADNc u oligmeros (cada uno de
los cuales representa un gen diferente) adheridos a un soporte fsico concreto (vidrio, plstico, silicona, etc.) (Fig. 2). Los ADN arrays hoy
en uso incluyen entre 9.000 y 40.000 fragmentos de ADNc (genes) por cm2. Por tanto, disponen virtualmente de la expresin de todo el
genoma humano. Un ADN array sirve para
determinar la expresin gentica completa de
un tejido en un momento determinado con la
obtencin de un perfil gentico que nos permita identificar las enfermedades a las que estamos predispuestos (tumor maligno, patologa
cardiovascular, hepatitis, enfermedad neurodegenerativa, etc.). Esta foto gentica transversal de un tejido concreto se denomina transcriptoma. El transcriptoma, al contrario que el
genoma (conjunto de todos los genes existentes
en una clula), cambia continuamente en respuesta a cambios en las condiciones microambientales celulares o tisulares (temperatura,
pH, PO2, citocinas, hormonas, etc.). Por tanto, la interpretacin del transcriptoma objeto
de estudio requiere necesariamente de su comparacin con el de un tejido control. El
ADN conjunto permite esta comparacin.
250
Dos tipos de biochips: con oligonucletidos

(p. ej., secuencias correspondientes a los distintos alelos de un sitio polimrfico), sirve
para el estudio de polimorfismos, mutaciones
y diagnstico de enfermedades; con molculas
de cADN (p. ej., preparadas a partir de todos
los mARN de un tipo celular o tejido), sirve
para el estudio de la expresin gentica. Se
marca el ADN o el ARN de la muestra que
hibrida al chip.
Existen varios procedimientos para comparar el transcriptoma del tejido objeto de estudio con el transcriptoma del tejido control. A
continuacin se describen los dos mtodos
ms comunes. En el primero de ellos, se debe
aislar el ARNm de ambos tejidos y, a partir de
cada uno de ellos, obtener sus correspondientes ADNc. Estas molculas de ADNc son convertidas en ARNc (transcripcin in vitro) y se
marcan con biotina. A continuacin, ambos
ARNc marcados se incuban en diferentes conjuntos de idntica composicin. El otro mtodo consiste en marcar directamente los ADNc
de ambos tejidos con dos compuestos fluorescentes a diferentes longitudes de onda (Cy3:
Cy5), para que cada especie de ARNc hibride
(se una) especficamente a su ADNc u oligmero complementario inmovilizado en el
mismo. Cuanto mayor sea la hibridacin de
una especie determinada de ARNc marcado
con el ADNc u oligmero del conjunto, mayor ser la expresin tisular original del
ARNm correspondiente (expresoma) (Fig. 2).
La diferencia de expresin entre las dos
muestras (patolgica y control) se evala en
cada uno de los pocillos en forma de diferencia de emisin. De esta manera se compara la
expresin de todos los genes representados en
el ADN conjunto (hasta 40.000) en el tejido
estudio frente al tejido control (differential
display). El ADN conjunto proporciona informacin sobre los genes que han variado su
expresin (sobreexpresin o represin) en
respuesta a unas condiciones experimentales
o fisiopatolgicas determinadas. Esta es una
tecnologa tan reciente que todava se encuentra circunscrita al mbito de la investigacin. Sus aplicaciones clnicas estn en fase
de desarrollo. Sin embargo, cabe especular
con algunas posibles aplicaciones futuras.
Por ejemplo, esta tecnologa puede cambiar
Figura 2. Mtodo bsico de la tcnica de ADN array. Se obtiene el ADNc del ARNm aislado de los tejidos en los que se quiere comparar su expresin gentica. Seguidamente se convierte el ADNc en ARNc y se
marca con biotina. Finalmente, ambos ARNc se incuban en arrays idnticos. El expresoma o differential
display se obtiene informticamente a travs de un anlisis comparado de las seales de hibridacin. Vase el texto para ms explicaciones.
los parmetros pronsticos de muchas enfermedades (p. ej. el cncer) al estudiar el transcriptoma completo de un tejido (tumor)
determinado. Por otra parte, este tipo de tcnica puede influir de manera muy notable en
el tratamiento de los pacientes del futuro,
pasando de una medicina teraputica a una
profilctica que permita identificar al paciente susceptible de desarrollar una enfermedad antes de que lo haga. Finalmente, el
ADN array es una herramienta ideal para el
desarrollo de nuevos frmacos y, sobre todo,
la adaptacin de estos frmacos a condiciones
patolgicas individuales (farmacogentica).
De hecho, esta tcnica ha creado una nueva
rama de la biologa o medicina: la genmica funcional. Esta rama estudia la funcin
de los genes en su conjunto (no uno aislado).
Estudia por tanto la regulacin coordinada
de la expresin gentica. De esta disciplina
nace un nuevo concepto: el reguln. Un reguln es un conjunto de genes regulados de
forma coordinada. El estudio concreto de los
genes que componen el reguln puede contribuir a determinar las causas moleculares de
una enfermedad o dianas moleculares potenciales de un frmaco8,9.

4. TRANSFERENCIA GENTICA
Y TERAPIA GNICA
Se calcula que existen aproximadamente

5.000 enfermedades cuyas causas son mutaciones. Estas enfermedades se denominan
genticas o hereditarias. Por otra parte, otras
enfermedades (p. ej., diabetes, enfermedades
cardiovasculares, cncer, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], etc.) tienen
a su vez un componente gentico que determina la susceptibilidad a padecerlas. Durante los ltimos 20 aos se han localizado, aislado y secuenciado prcticamente todos los
genes responsables de las enfermedades genticas ms comunes, como son la fibrosis
qustica, distrofia muscular de Duchenne,
hemofilia, neurofibromatosis, enfermedad
de Huntington, etc. Por ello, por primera
vez se puede plantear una nueva estrategia
teraputica para estas enfermedades, basada
251
TABLA I
Caractersticas generales de los vectores ms utilizados
en terapia gentica
Tipo
de vector
No viral
Viral
Vector
Caractersticas
Liposomas
Pistolas de genes complejos protena-ADN
ADN desnudo
Baja eficiencia de transferencia

Baja respuesta inmunitaria
Fcil produccin
Adenovirus
Infecta clulas en mitosis y postmitticas

Baja citotoxicidad
Genera alta respuesta inmunitaria
Retrovirus
Baja toxicidad y respuesta inmunitaria

Infecta slo clulas en mitosis
Baja capacidad de insercin
Adeno-virus asociados
Baja toxicidad y respuesta inmunitaria

Alta persistencia del gen transferido
Baja capacidad de insercin
Herpes simplex
Infecta clulas en mitosis y postmitticas

Gran capacidad de insercin
Genera respuesta inmunitaria
en la correccin del gen mutado (terapia gentica).

Se entiende por terapia gnica la introduccin de material gentico dentro de las clulas
y/o tejidos para propsitos teraputicos. Los
conocimientos recientes en el campo de la genmica y el conocimiento del papel que juegan los genes en el desarrollo de las enfermedades hacen que la terapia gentica sea una de
las disciplinas que est avanzando ms dentro
del campo de la biotecnologa11.
La introduccin de genes en el interior de
las clulas no es fcil. Durante la ltima dcada se ha realizado un esfuerzo importante
para desarrollar distintos sistemas de empaquetar, introducir y expresar genes en clulas
y tejidos. Estos sistemas de transporte y expresin se denominan vectores. Existen dos
tipos de vectores, los virales y los no virales.
Aunque la transfeccin de genes al pulmn
tanto con vectores virales como no virales es
funcional y con resultados prometedores (estudios en fase I y II), el xito de estas intervenciones queda comprometido por la respuesta
252
inmunitaria del paciente, tanto la innata como

la adquirida (Tabla I).
4.1. Transferencia y terapia
por vectores virales
Este mtodo posee una serie de ventajas e

inconvenientes. Las ventajas se pueden resumir en que protegen bien el gen teraputico a
introducir y muestran cierta especificidad
para el tejido diana. Los inconvenientes radican en que puede existir un cierto riesgo de
infeccin y desencadenar respuesta inmunitaria debido a la memoria de infecciones previas. Entre los vectores virales ms comunes
destacan los lentivirus, virus herpes simplex,
adenovirus, virus adenoasociados y retrovirus.
Estos dos ltimos son los ms utilizados.
4.1.1. Adenovirus (adenoviridae)
Constituye una familia de virus icosadricos

(sin envoltura) y de genoma compuesto de
ADN de doble cadena que infectan mamferos
y aves. Infectan clulas (que no se estn divi-
diendo) mediante su interaccin con receptores o mediante procesos de endocitosis. La expresin gentica producida por estos virus es
temporal (el genoma viral no se puede integrar con el celular). Por ello, cualquier terapia
basada en este vector, como es el caso del tratamiento de la fibrosis qustica, requiere la introduccin repetida del virus. En los ltimos
aos se han realizado algunas decenas de estudios clnicos con adenovirus demostrando
cierta eficacia tan slo en algunos casos.
4.1.2. Retrovirus (retroviridae)
Estos virus tienen envoltura y contienen un

genoma de ARN de cadena sencilla. Infectan a
multitud de especies de vertebrados y son los
causantes de enfermedades como neumonas,
leucemias y SIDA. Los retrovirus son los vectores ms utilizados en la terapia gnica, concretamente el virus Moloney de la leucemia murina. El genoma de los retrovirus se integra en el
genoma celular, por lo que su expresin gentica es permanente. Sin embargo, los retrovirus
slo infectan clulas en divisin, por lo que no
han desplazado a los adenovirus como vectores.
Se han utilizado con relativo xito en el tratamiento de enfermedades pulmonares como la
fibrosis qustica. Estos vectores no slo empaquetan y transfieren el gen de inters, sino que
tambin tienen la capacidad de silenciar un gen
cuya expresin est causando una patologa.
Para ello, se empaqueta en el retrovirus un pequeo ARN denominado siARNi (ARN interferente) de una veintena de nucletidos complementario a una parte del ARNm que
codificara para el gen defectuoso. La hibridacin del ARNi con el ARNm, impedira su
traduccin en el ribosoma12-14.
4.2. Transferencia y terapia por
vectores no virales
La ventaja de este tipo de vectores radica en

que no existe peligro de infeccin ni efectos
secundarios por los genes nativos del vector.
Sin embargo, poseen el inconveniente de ser
menos eficientes en la transferencia del gen teraputico y son poco especficos para el tejido
diana. Entre estos vectores podemos destacar,
como el ms simple, el propio ADN teraputico (plsmido) desnudo, que puede ser transferi-
do al tejido mediante pistola a presin o a clulas mediante electroporacin, microinyeccin y

complejos catinicos de plsmidos y liposomas.
La electroporacin consiste en introducir un
plsmido que contenga el gen teraputico
(ADN desnudo) en un cultivo celular del paciente mediante una descarga elctrica. A este
proceso se le denomina transfeccin. Las clulas transfectadas pueden despus reimplantarse en el paciente. En la microinyeccin, el
plsmido es directamente inyectado en el ncleo celular. Sin embargo, los vectores ms
utilizados en la terapia gnica son los complejos catinicos de plsmidos y liposomas. Estos
complejos (estructura lipdica que contiene
un plsmido con el gen teraputico) son precisamente los ms utilizados para transferir genes a los pulmones. No presentan problemas
inmunolgicos y pueden acarrear fragmentos
largos de ADN. La cabeza cargada positivamente del lpido fija el ADN, mientras que la
cola hidrfoba del lpido se une a la membrana celular y permite al complejo atravesar la
membrana. Una pequea parte de este ADN
ser transportado al ncleo y se expresar.
Esta tcnica requiere una concentracin superior de ADN (100-1.000 veces) que la necesaria para transfeccin mediante vectores virales.
Pese a ello, debido a su facilidad y bajo coste, se
ha utilizado en una variedad de ensayos clnicos
que incluyen el tratamiento de la fibrosis qustica. En esta patologa los liposomas son de un
inters particular, ya que pueden ser directamente aplicados al tejido pulmonar mediante
aerosoles. En este contexto se han realizado estudios con resultados prometedores, ya que los
defectos en niveles de sodio y cloro se corrigieron durante das. Sin embargo, la concentracin de liposomas necesaria para una transferencia eficiente es txica para el tejido, ya que
activa los procesos inflamatorios mediados por
citocinas proinflamatorias (interleucina-6 y
TNF-_ ). Actualmente la investigacin en este
campo se est dirigiendo al desarrollo de lpidos con baja toxicidad inflamatoria.
5. APLICACIONES PRCTICAS
La biologa molecular es muy til en el mbito de diversas enfermedades respiratorias15,16.

253
Por ejemplo, en la patologa infecciosa permite: 1) identificar las bacterias o virus causantes
de una infeccin pulmonar; 2) acelerar el proceso del diagnstico al identificar de una manera ms rpida y fiable el agente causante de
la infeccin, y 3) identificar las fuentes de infeccin donde se alojan los distintos organismos patgenos. Estas aplicaciones se realizan
fundamentalmente mediante la tcnica de
PCR o de Southern blot. De esta manera se pueden identificar secuencias de ADN caractersticas de virus o de bacterias con cantidades de
tejido pulmonar (biopsias) de tan slo miligramos. Mediante estas tcnicas se puede
identificar de manera rutinaria bajsimas concentraciones de bacterias como Legionella pneumophila (p. ej., en agua de bebida, o en conductos de aire acondicionado), bacilo de Koch,
hongos como Pneumocystis carinii o Mycoplasma
pneumoniae y diversos virus respiratorios que
incluyen adenovirus, virus del herpes simple y
citomegalovirus.
La combinacin de anlisis de restriccin del
ADN, Southern blot y PCR se aplican con xito
en estudios epidemiolgicos para identificar y
aislar fuentes de infeccin intrahospitalaria. Estas tcnicas no slo tienen una aplicacin prctica y directa en la identificacin de los agentes
patgenos en las infecciones pulmonares (y
como consecuencia una aplicacin ms rpida
de la terapia eficaz) sino que, adems, permiten
determinar la expresin de los genes importantes en la patognesis de la enfermedad como los
genes que codifican para toxinas o identificar
secuencias de plsmidos bacterianos que confieren resistencia a antibiticos.
La biologa molecular y el estudio del cncer son dos disciplinas ntimamente ligadas
que se potencian mutuamente. Por una parte
la biologa molecular ampla los conocimientos de los mecanismos celulares que concurren
en la transformacin de una clula maligna, y
por otra parte, el estudio del cncer impulsa el
desarrollo de nuevas aplicaciones de las tcnicas de biologa molecular.
Los genes responsables del cncer de pulmn (y otros) se pueden agrupar en tres grandes grupos. Oncogenes dominantes (su sobreexpresin produce la transformacin maligna),
oncogenes recesivos o genes supresores de tumores (su inactivacin produce la transforma254
cin maligna) y genes que codifican para factores de crecimiento o sus receptores. Una de las
familias de oncogenes que ms relacin tiene
con el cncer de pulmn, es la familia denominada ras (p21). En condiciones normales, esta
familia de genes (N-ras, Ha-ras y Ki-ras) regula
parte de los mecanismos de control de la divisin celular (aunque la naturaleza exacta de su
funcin es desconocida). Sus mutaciones (p. ej.,
a causa del humo del tabaco, asbestos, hidrocarburos aromticos, etc.) producen protenas defectuosas que permiten la proliferacin celular
desordenada. La deteccin anormal de niveles
de p21 en suero es un mtodo potencial de
diagnstico temprano de cncer de pulmn.
En cuanto a la accin de oncogenes supresivos en la patogenia del cncer de pulmn, investigaciones recientes apuntan a que la inactivacin de dos de ellos (el gen del retinoblastoma
[Rb] y p53) est asociada a la mayora (90%) de
los tumores de pulmn. Actualmente se estn
realizando estudios preclnicos de sobreexpresin de p53 funcional (no mutado) mediante
adenovirus (vase terapia gentica) con relativo
xito en cncer de pulmn y de esfago. La funcin exacta de estos genes todava es desconocida. Estudios recientes con la tcnica del ADN
array, han identificado genes que estn activados por la accin de p53, como son algunos relacionados con el control de la divisin celular
(p21), factores de crecimiento (TGF-beta) y con
el control de la apoptosis o muerte celular programada (Fas, Bak, IAP).
Los genes que codifican para factores de crecimiento (IGF-1) o sus receptores, estn asociados a multitud de procesos cancerosos como
cncer de mama, colon, prstata y pulmn. La
accin del IGF-1 se relaciona tanto con la induccin de la proliferacin celular como con la
inhibicin de los procesos apoptticos protectores, lo que resulta en la activacin de la divisin clonal de una clula transformada.
El conocimiento generado con esta tcnica
de biologa molecular sobre estos mecanismos
bsicos puede redundar en un diagnstico ms
temprano, en la aplicacin especfica de mejores agentes quimioteraputicos y en el desarrollo potencial de terapia gnica.
Otra de las patologas pulmonares que ms
se han beneficiado de los avances de la biologa molecular ha sido el asma. El estudio de
los mecanismos celulares y moleculares que

intervienen en la inflamacin bronquial en el
asma es de gran relevancia para la mejor comprensin de la enfermedad y para el desarrollo
de alternativas teraputicas ms eficaces. El
estudio de la expresin de diversas citocinas
(como TNF-_ e IL-1) y factores de transcripcin nuclear (NF-kB, AP-1) ha sido fundamental en la comprensin de la accin
molecular de los corticoides. Se sabe as que
los corticoides deben sus efectos antiinflamatorios a su accin sobre NF-kB y otros factores
de transcripcin como AP-1. Los corticoides
se unen a su receptor especfico (localizado en
el citoplasma celular) y lo activan. El receptor
activado se une al complejo NF-kB o AP-1 e
inhibe su translocacin al ncleo celular (donde realiza su accin de activar la expresin de
genes pro-inflamatorios). Por otra parte, los
corticoides incrementan la transcripcin de IkB, protena que impide la translocacin de
NF-kB al ncleo. Todo ello tiene como consecuencia la disminucin de la expresin de ge-
nes implicados en la respuesta inflamatoria

(Fig. 3). Actualmente, NF-kB es un objetivo
potencial para el desarrollo de nuevos agentes
antiinflamatorios que intenten obviar los efectos secundarios indeseables asociados al tratamiento crnico con corticoides. Mucha de esta
informacin puede ser tambin de utilidad
para otras enfermedades pulmonares de naturaleza inflamatoria, como la EPOC.
Finalmente, hay que mencionar que las tcnicas de terapia gnica, tal como ya se ha indicado, son sin duda la base de la medicina del
futuro, ya que presentan un gran potencial
para la correccin de muchas enfermedades. El
progreso de este tipo de estrategia teraputica
depende actualmente de la solucin de los
problemas de seguridad que comporta y de la
mejora de la especificidad de la insercin del
material gentico tan slo en las clulas afectadas. Como ya se ha indicado en este captulo, hoy en da existen importantes avances en
el tratamiento de la fibrosis qustica y cncer
de pulmn mediante este tipo de terapias.
Figura 3. Ejemplo de la accin del factor de transcripcin NFkB y su relacin con la accin de los corticoides
en el asma. Diversas citocinas activan la expresin de genes inflamatorios a travs de NFkB (panel A). Los
glucocorticoides inhiben la activacin de genes inflamatorios bloqueando la accin de NFkB (panel B)
Modificada de15.
255
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Seccin II
10
Gentica
en las enfermedades
respiratorias
Emilia Barreiro Miranda
1. INTRODUCCIN
La gentica humana se ocupa preferentemente de las malformaciones congnitas que,

por definicin, son todas las variaciones de la
normalidad que estn presentes en el recin
nacido, si bien la clnica puede aparecer ms
tardamente, das, meses e incluso aos despus (enfermedades metablicas, corea de
Huntington, enfermedad de Steinert, etc.). La
importancia de las malformaciones congnitas
deriva de su frecuencia (4-6% de los recin nacidos) y de ello se deduce la importancia de su
prevencin con el conocimiento exacto de su
etiologa, modo de transmitirse y recurrencia
entendida como probabilidad de un segundo
caso en la misma familia.
De modo general, las malformaciones congnitas pueden ser espordicas y por tanto con
un riesgo de recurrencia bajo, pero siempre
ms alto que el de la poblacin general, o hereditarias y por tanto heredables con un riesgo
terico de recurrencia que viene dado por el
modelo de herencia que sigue la malformacin.
2. TIPOS DE HERENCIA
2.1. Monognica
El responsable es un nico gen, situado en

un lugar o locus de un determinado cromosoma: en su brazo largo (q) o corto (p).
Este tipo de herencia sigue las leyes de Mendel y segn dnde est localizado el gen
puede ser:
2.1.1. Autosmica
El locus est situado en cualquiera de los

veintids pares de autosomas.
Ser dominante si slo es necesario un gen situado en un nico cromosoma del par. El afecto es un individuo heterocigtico para ese
gen, y lo transmite al 50% terico de sus hijos, independientemente del sexo.
Ser recesivo si el gen tiene que estar en el
mismo locus del par de cromosomas para hacer su efecto. El paciente es homocigtico
para ese gen, mientras que los portadores sanos son heterocigticos. El riesgo terico de
recurrencia para una pareja de portadores (he257
terocigticos) es de 25% de hijos afectos,

50% de hijos portadores sanos y 25% de hijos
sanos sin riesgo para la generacin filial. El
riesgo terico de recurrencia de dos homocigticos es para el 100% de sus hijos, que baja
al 75% si la pareja est constituida por un homocigtico y un heterocigtico para el mismo gen. La consanguinidad aumenta el riesgo
de ser heterocigtico.
2.1.2. Ligada al sexo
Preferentemente el gen se localiza en el cromosoma X y suele seguir los patrones de herencia recesiva y, por tanto, las mujeres (XX)
sern siempre portadoras sanas y los varones
(XY), al estar en hemicigotia, sern afectos.
Las mujeres portadoras transmiten la enfermedad al 50% de sus hijos varones y el 50% de
sus hijas sern sanas pero portadoras. El varn
afecto tiene todos sus hijos varones sanos,
mientras que todas sus hijas sern sanas pero
portadoras, y, por tanto, con un riesgo para el
50% de sus hijos varones.
4. FACTORES QUE MODIFICAN

EL RIESGO DE RECURRENCIA
Para valorar el riesgo de recurrencia (consejo gentico) hay que hacer un estudio familiar
mediante la realizacin del rbol genealgico
lo ms exacto y amplio posible, y tener en
cuenta una serie de conceptos que pueden modificar el riesgo terico.
4.1. Penetrancia
Es el porcentaje de individuos que teniendo

el gen manifiestan enfermedad. Si suponemos
una penetrancia del 70% habr 70 individuos
que sern clnicamente afectos y 30 que sern
sanos pero portadores del gen y en riesgo de
transmitirlo a su descendencia. Este concepto
mejora el pronstico de los afectos, ya que su
riesgo terico para su generacin filial del
50% baja al 35%, pero empeora el pronstico
de los sanos, que pueden ser portadores y por
tanto, su pronstico para su generacin filial
del 0% sube a un 7,5%.
2.2. Polignica y multifactorial
Varios genes situados en diferentes locus de

un mismo cromosoma o de diferentes cromosomas son los responsables de la enfermedad
con un efecto de sumacin. Estos genes pueden tener diferentes mecanismos (genes inductores, moderadores o supresores), lo que
justifica la variabilidad clnica de este tipo de
herencia. Adems, hay factores extragenticos,
ambientales, extrnsecos que favorecen la aparicin de la enfermedad.
El riesgo de recurrencia vara de una familia
a otra, y la consanguinidad, como en la herencia autosmica recesiva, aumenta el riesgo.
3. HERENCIA MITOCONDRIAL
No sigue patrones mendelianos y el ADN

implicado es extranuclear. Est localizado en
la mitocondria, material que es aportado nicamente por la madre. El riesgo de recurrencia es para los hijos, independientemente del
sexo, de una mujer afecta, mientras que los
varones afectos no lo transmiten a su generacin filial.
258
4.2. Polimorfismo
Un mismo gen situado en un mismo locus

puede dar manifestaciones clnicas de diferente grado o localizadas en diferentes rganos, lo
que dificulta el anlisis del rbol genealgico.
4.3. Heterogeneidad
Distintos genes situados en distintos locus

pueden producir el mismo cuadro clnico.
4.4. Anticipacin
El cuadro clnico puede aparecer con formas

ms graves y con presentaciones ms precoces
en generaciones sucesivas.
5. FIBROSIS QUSTICA
5.1. Epidemiologa
Es una enfermedad grave que sigue los patrones de herencia autosmica recesiva. Los
afectos son homocigticos y los portadores sa-
Gentica en las enfermedades respiratorias
nos son heterocigticos pero con riesgo para su

descendencia. Es una enfermedad multisistmica, siendo una de las ms comunes de efecto
letal. Sus sntomas aparecen en la infancia,
pero gracias a la eficacia de los tratamientos se
consiguen supervivencias medias de 29 aos.
La prevalencia vara segn el origen tnico
de los grupos estudiados. En Estados Unidos1
en la raza blanca, la prevalencia es de 1/2.500
con un riesgo de portadores heterocigticos
1/25. Entre los hispanos la prevalencia es de
1/9.600 con un riesgo de portadores 1/40. En
los afroamericanos la prevalencia es de
1/17.000 con un riesgo 1/65 de portadores
heterocigticos, y en la raza asitica la prevalencia es 1/90.000 con un riesgo 1/150 de
portadores. En Espaa la prevalencia se sita
entre 1/5.000-1/6.000.
El gen productor est situado en el brazo largo del cromosoma 7 (q 3 1) y cubre una regin
de 250 kilobases organizada en 27 exones2. Es
un gen polimorfo; se han descrito ms de mil
mutaciones diferentes que se denominan atendiendo al cambio molecular del ADN de la mutacin. Este polimorfismo explica la gran variabilidad clnica de la enfermedad. La mutacin
ms frecuente es la F508, que representa el 7080% de la poblacin afecta del norte de Europa
y el 30-60% de los afectos en la regin medite-
rrnea. Adems de la F508 hay otras cuatro mutaciones con frecuencias entre el 1-3% y que
aparecen en todas las poblaciones estudiadas:
G542X, G551D, N1303K y W1282X. Las restantes mutaciones son ms infrecuentes y suelen
presentarse en ncleos regionales y familiares3.
En Espaa se han descrito ms de cien mutaciones, pero se supone que un 25% de los
pacientes no presenta ninguna de las mutaciones conocidas4. En el Hospital Universitario
12 de Octubre se estudian 45 mutaciones. Las
frecuencias estn recogidas en la Tabla I.
5.2. Mecanismo de produccin
a) Ausencia o disminucin de la protena producida por la mutacin. Es el mecanismo

del 50% de las mutaciones conocidas.
b) La protena mutada no madura normalmente y no puede llegar a la membrana celular, por lo que se almacena en el retculo
endoplsmico y se degrada. Es el mecanismo de la F508.
c) La protena llega a la membrana celular
pero lo que est alterado es el transporte
del in Cl.
Las mutaciones incluidas en los grupos a)
y b) son las ms graves porque dan lugar a
TABLA I
Resultados de las mutaciones en pacientes con fibrosis qustica
Mutacin
6F508
G542X
R334W
N1303K
G85E
712-1 G > T
6I507
1609 del CA
R1162X
1811 + 1,6 Kb A > G
711 + 1 G > T
2789 + 5 G > A
T5INTRN8
1949 del 84
%
56,13
5,00
3,18
1,82
1,82
1,59
1,36
1,36
0,91
0,91
0,91
0,91
0,91
0,98
Mutacin
2869 ins G
R1066C
621 + 1 G > T
G551D
Y913C
R347P
R553X
3849 + 10 Kb C > T
2184 del A
W1282X
R117WH
2183 AA > G
OTRAS
%
0,45
0,45
0,45
0,45
0,45
0,45
0,45
0,22
0,22
0,22
0,22
0,22
Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
259
formas clnicas completas con alteracin pulmonar, pancretica, elevacin de electrolitos,

etc. Las mutaciones del grupo c) estn asociadas a una gran variabilidad clnica que, a veces, se limita slo a azoospermia en varones
normales que proceden de la consulta de esterilidad.
Dentro de las variaciones en la estructura
bioqumica del mismo gen, hay una variante
5T en el intrn 8 que en homocigosis es de
buen pronstico, ya que proporciona un 90%
de protena no funcionante; es la forma que
suelen presentar los varones sanos azoosprmicos (Tabla II). La forma 5T en el intrn 8 tambin se ha encontrado en pacientes con bronquiectasias de origen desconocido5.
5.3. Pronstico
Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro

clnico se comprende la importancia del conocimiento de la mutacin para el clnico, ya
que de ello va a depender el diagnstico cierto
de una enfermedad sospechada por la clnica y
el pronstico dependiendo del tipo de mutacin. Se pueden detectar portadores sanos entre los miembros de la familia de un afecto y,
adems, se puede hacer diagnstico prenatal
utilizando muestras fetales: vellosidad corial a
la dcima semana de gestacin o amniocitos
de lquido amnitico a la decimotercera semana de gestacin, pudindose extraer ADN con
el que determinar si se trata de un feto sano,
afecto o portador.
TABLA II
Estudio molecular de fibrosis
qustica en varones azoosprmicos
Negativo para 45 mutaciones
44,0%
Positivo para 45 mutaciones

Heterocigtico 6F508
6F508 / Polimorfismo intrn 8
Heterocigtico para polimorfismo
intrn 8
56,0%
33,0%
11,5%
11,5%
Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario

12 de Octubre, Madrid.
260
El pronstico vara segn el tipo de mutacin, que desde un punto de vista clnico se dividen en las que producen insuficiencia
pancretica (PI) y las que no la producen (PS).
Las formas clnicas con PS son leves, mientras
que las PI son graves. Cuando coexisten en el
mismo paciente PS-PI como la PS es dominante
el fenotipo del paciente ser PS y por tanto leve.
5.4. Cribaje neonatal
El estudio de la enfermedad en recin nacidos

es una herramienta que proporciona datos sobre
la prevalencia de la enfermedad en ese grupo de
estudio, adems de detectar portadores sanos y
hacer un diagnstico precoz de enfermos que se
van a beneficiar con un tratamiento eficaz instaurado precozmente. Se han hecho estudios con
protocolos muy semejantes en Reino Unido, Estados Unidos y Francia, pero en ningn pas se
ha impuesto como tcnica obligatoria o muy recomendable, por la relacin costo/beneficio. En
Espaa, Tellera6 recoge 36.036 muestras de recin nacidos de Castilla-Len y encuentra una
prevalencia 1/4.510 con un 3,9% de portadores
heterocigticos.
5.5. Tratamiento gnico
El conocimiento de los genes implicados

permite, al menos en teora, sustituir el gen
mutado por el normal, que se puede incorporar usando mtodos fsicos (electroporacin o
microinyeccin), qumicos (fosfato clcico,
liposomas) o biolgicos (retrovirus, adenovirus y adeno associated virus)7,8. Un mtodo inocuo y fcil es la incorporacin a liposomas
que favorece la entrada de ADN unas cien
veces9. Los biolgicos ms utilizados son los
adenovirus y los adeno associated virus, que son
inocuos a largo plazo y adems, tienen la utilidad de usar como diana, las clulas epiteliales pulmonares. Tienen la limitacin de que
no se replican y, por tanto, su accin beneficiosa queda circunscrita solamente a las clulas infectadas.
En Estados Unidos, Reino Unido y Francia
se est experimentando hace aos en terapia gnica, pero los resultados no parecen responder,
de momento, a las expectativas. Sin embargo,
el camino est abierto y parece el indicado.
6. DFICIT DE ALFA-1ANTITRIPSINA
6.3. Variaciones allicas
6.1. Epidemiologa
Es la mutacin ms frecuente (90-95% de

las mutaciones) y est constituida por cuatro
variantes:
La alfa-1-antitripsina (AAT) es una protena

de fase aguda que se sintetiza preferentemente
en el hgado pero tambin en los macrfagos alveolares. Su accin es inhibir la actividad de
ciertas enzimas proteolticas y su diana principal es la elastasa leucocitaria, que juega un papel importante en el desarrollo de enfisema por
alteracin del tejido conectivo pulmonar.
El gen de la AAT se denomina PI (inhibidor de proteasas); se extiende a lo largo de
10,2 kilobases y consta de cuatro intrones y
cinco exones que no todos son codificantes.
Est situado en el brazo largo del cromosoma
14 (q31.1) muy cerca del gen de la quimotripsina. Es un gen muy polimorfo y se han
descrito ms de 75 mutaciones, algunas muy
frecuentes (70-75% de las poblaciones estudiadas) y otras muy raras.
La prevalencia se estima en 1/2.0001/8.000 en la raza blanca, siendo muy rara en
las razas negra y asitica.
Las alteraciones del gen se producen por mutaciones puntuales que cambian el sentido normal de un codn por una seal de stop, por inserciones o deleciones que modifican la lectura
o por una mutacin que afecta a la inactivacin
del ARN.
Desde un punto de vista de la accin se describen cuatro tipos de mutacin:
Las que condicionan una disminucin de la
actividad enzimtica (mutaciones M y Z).
Pueden cursar con alteracin heptica y/o
enfisema.
Las que cursan con niveles indetectables de
protena en suero (mutaciones Null). Pueden cursar con enfisema.
Las que producen degradacin citoplsmica
de la enzima antes de ser secretada (mutacin S). Se suelen asociar a enfisema.
Las que cursan con alteracin del producto
(protena). De este grupo es el gen Pittsbuourgh, que provoca clnica hemorrgica.
6.3.1. PIM
PIMA es la ms antigua y constituye el

23% del grupo.
PIM1V constituye el 44-49% de las mutaciones de este grupo.
PIM2 es el 10-11% de la mutacin M.
PIM3 es el 14-19% del grupo.
Estas mutaciones no suelen acompaarse de
patologa clnica en homocigosis.
6.3.2. PIZ
Es el 1-2% de las mutaciones en la raza

blanca. Es ms frecuente entre la poblacin escandinava (5%) y es ms rara entre los habitantes del sur de Europa (1-2%). Es la ms
grave de las mutaciones con riesgo de alteracin heptica y pulmonar entre los homocigticos, si bien los heterocigticos tambin estn en riesgo en condiciones extrnsecas
desfavorables (infecciones, tabaco, humo, txicos areos, etc.). Segn Klasen10 los pacientes homocigticos (Z,Z) tienen 12,5 veces ms
riesgo de padecer alteraciones pulmonares que
los homocigticos (M,M) y los heterocigticos
(Z,?) 1.8 veces ms riesgo que los (M,M).
6.3.3. PIS
Es la mutacin ms frecuente en el sur de

Europa (20-25% de los pacientes) y constituye
el 2-3% de las mutaciones del gen. Los pacientes homocigticos (S,S) no suelen presentar alteraciones clnicas y slo raramente enfisema,
pero los heterocigticos (S,Z), que es una mutacin relativamente frecuente, s que tienen
riesgo moderado de padecer enfisema.
6.3.4. PINull
Este grupo es muy raro. Los homocigticos

(Null,Null) pueden tener enfisema pero nunca
cirrosis ni cncer de hgado al no tener protena
anmala que se acumule en la clula heptica.
La experiencia en el Hospital Universitario
Doce de Octubre (Servicio de Inmunologa y
Gentica molecular) se recoge en la Tabla III.
261
7. SNDROME DEL CILIO INMVIL

(SCI)
TABLA III
Estudio de frecuencias fenotpicas
y genotpicas en pacientes
con dficit de _ 1-antitripsina
Fenotipo
MM
MS
MZ
SS
SZ
ZZ
MF
Genotipo
40%
26%
22%
4%
5%
1%
1%
M
S
Z
F
64,73%
19,71%
15,15%
0,41%
Servicio de Inmunologa. Hospital Universitario

12 de Octubre, Madrid.
7.1. Epidemiologa
Es una enfermedad reciente, se describi en

1976, con un cuadro clnico complejo caracterizado por tos crnica, con expectoracin mucopurulenta, rinitis crnica, plipos nasales,
sinusitis maxilar recurrente, a veces, agenesia
del seno frontal, atelectasias, bronquiectasias y
otitis. En los varones tambin se acompaa de
inmovilidad de los espermios.
En el 50% de los pacientes se asocia a situs
inversus, se considera un subgrupo del cilio inmvil y se denomina sndrome de Kartagener.
La prevalencia del SCI es de 1/30.000 y la
del sndrome de Kartagener 1/60.00012.
6.4. Consejo gentico
Es una enfermedad que sigue los patrones de

herencia autosmica recesiva codominante con
riesgo para los homocigticos, que son el 25%
de los hijos de una pareja heterocigtica, que
por otra parte tambin pueden tener sintomatologa pulmonar en condiciones ambientales
desfavorables; se ha comprobado que la heterocigosidad confiere una mayor predisposicin a
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
La mayora de los pacientes con defecto enzimtico no suelen presentar clnica en la infancia, a veces puede existir historia de ictericia
neonatal prolongada. En la adolescencia tampoco suele aparecer sintomatologa. Wiebeck11
publica un estudio de homocigticos (Z,Z) con
edades entre 7 y 18 aos y slo encuentra un
paciente de 18 aos con sntomas respiratorios
y niveles enzimticos hepticos alterados.
La alteracin heptica suele aparecer en la
edad adulta y antes que la pulmonar.
La informacin gentica con el resultado del
estudio de las mutaciones nos permite dar un
riesgo ms o menos grave en relacin con la mutacin y va a sealar entre los parientes de un
enfermo, quines estn en riesgo y quines no.
Una vez diagnosticada la enfermedad y conocido el pronstico segn la mutacin, las normas
higinicas a seguir (evitar infecciones, humos
txicos y tabaco) tanto en homocigticos como
en heterocigticos retrasarn el inicio de la enfermedad, mejorando las condiciones de vida.
262
7.2. Estructura del cilio normal
Consta de dos tubos centrales rodeados por

nueve pares de tubos de los que salen brazos externos e internos de dinena que son los encargados del movimiento. Los tubos externos estn
unidos por puentes de nexina que mantienen la
estructura del cilio durante el movimiento. Por
ltimo, estn los radios que van de los tubos externos a los centrales y que participan en la
transformacin del deslizamiento en ondulacin.
del cilio inmvil
Ausencia de dinena de los brazos externos

y/o internos.
Brazos externos e internos reducidos en nmero.
Brazos externos cortos e internos desaparecidos.
Desaparicin de brazos internos y/o externos.
Desaparicin de los radios.
Desaparicin de los puentes de nexina, radios y brazos internos.
Desaparicin de los tubos centrales.
El cilio tiene estructura normal pero falla la
movilidad. Se considera un subgrupo y se
denomina disquinesia ciliar primaria.
Ausencia de cilios. Se considera un subgrupo y se denomina aplasia ciliar.
7.4. Herencia
El estudio de poblaciones con SCI y sndrome de Kartagener muestra una mayor incidencia entre los parientes de primer grado de
un enfermo que en la poblacin general. Se
supona una herencia autosmica recesiva,
pero la diversidad clnica apoya ms la heterogeneidad gentica como herencia polignica.
Se han descrito unos diez genes que codifican
las cadenas pesadas de la dinena, as como genes que codifican la protena de los radios. Sin
embargo, por el momento, los estudios genticos parecen propios y diferentes en cada familia estudiada. En un estudio de 70 pacientes y sus familias13 no hay datos claros de
ninguna regin cromosmica implicada aunque s sugerencias de mayor frecuencia de
ciertos genes.
7.5. Diagnstico
Hay diferentes test como el aclaramiento

mucociliar nasal con test de sacarina, que no
se puede realizar en nios. La biopsia del epitelio nasal con cultivo es otra tcnica que proporciona algunos datos. Y por ltimo, el estudio a nivel de xido ntrico en aire nasal y
exhalado es un test inocuo y eficaz en cualquier edad, y que permite diferenciar estos enfermos de otros con clnica parecida, ya que en
estos pacientes apenas hay oxido ntrico que,
sin embargo, est alto en fibrosis qustica,
asma y otras enfermedades pulmonares14.
Por tratarse de una enfermedad heterognea

el riesgo de recurrencia vara de una familia a
otra. A la hora de valorar el rbol genealgico,
hay que tener en cuenta la gran diversidad clnica: distrs respiratorio en el recin nacido,
historias de otitis de repeticin, expectoracin
mucopurulenta o simplemente esterilidad en
un varn adulto sano. El diagnstico de este
tipo de esterilidad es muy importante, ya que
en estos varones no se puede hacer una fertilizacin in vitro (FIV) sino una inyeccin intracitoplasmtica del espermatozoo (ICSI).
En la mujer tambin puede producirse esterilidad por alteracin de la movilidad de los
cilios del oviducto y en este caso s que est

indicada la fertilizacin in vitro como tratamiento de la esterilidad.
8. ASMA
8.1. Epidemiologa
Es una enfermedad inflamatoria crnica resultante de una respuesta inmunolgica adversa que puede ser alrgica o atpica y que
incluye a la IgE. Es una enfermedad que clnicamente supone patrones de herencia multifactorial, comprobndose mayor riesgo de recurrencia entre los parientes de primer grado
de un enfermo (30-70%) y una mayor concordancia entre gemelos monocigticos (19%)
que entre los dicigticos (4,8%)15.
En los ltimos aos se han publicado numerosos trabajos de estudios genticos en pacientes con asma y sus familiares, sealando
genes presuntamente implicados situados en
diferentes cromosomas con resultados no concordantes entre los distintos grupos de trabajo. Es claro que estos estudios cuentan con la
dificultad de la gran variabilidad clnica de la
enfermedad (respiratoria, cutnea, etc.) y con
el hecho de que la penetrancia es baja, lo que
hace que al elegir controles sanos, se puedan
incluir pacientes con formas subclnicas o aclnicas pero que, sin embargo, portan los mismos genes que los pacientes estudiados como
tales y sus familiares.
De las series publicadas se deduce que hay
genes que son comunes en los distintos grupos
de estudio:
Cromosoma 5 (q 31) donde estn los genes
que codifican la sntesis de la IgE y de la
IgG4 de las clulas B, los genes de las interleucinas 4(IL-4) y 9(IL-9) y los receptores ` 2
adrenrgicos que estn relacionados con el
asma nocturna, la hiperreactividad bronquial y el asma habitual15.
Cromosoma 11 (q 3) donde est situado el
gen FeRI relacionado con el asma en la poblacin blanca de frica del sur16.
En un estudio colaborativo realizado en Estados Unidos17 en el ao 2001 se observ que
263
en los pacientes de raza blanca hay preferencia

para los genes situados en el cromosoma 6 q,
en los pacientes negros es habitual encontrar
genes situados en el cromosoma 11 q y los hispanos en el cromosoma 1 q. El grupo alemn18
encuentra aumento significativo para los genes situados en los cromosomas 2 p ter, 6 p, 9
q y 12 q. En el Reino Unido19 encuentran
aumento significativo para los genes situados
en los cromosomas 11 y 16 y el grupo francs20 evidencia alelos situados en los cromosomas 17 (q 12.21), 3 q, 7 q, 8 q y 12 q.
De los resultados clnicos y de laboratorio

se deduce que el asma es una enfermedad polignica y multifactorial con una base gentica
que est localizada en diferentes cromosomas
segn los grupos tnicos, y que estos genes intervienen no slo en la iniciacin, sino tambin en el curso y la forma clnica ms o menos grave. Por ello, a la hora de predecir el
riesgo de un individuo pariente de un enfermo
asmtico, hay que tener en cuenta la gran expresividad clnica y la baja penetrancia, que
mejora el pronstico a los hijos y hermanos de
un paciente, pero que aumenta el riesgo de recurrencia de los individuos de esa misma familia aparentemente sanos pero con un porcentaje de probabilidades de ser portador sano
por el hecho de ser pariente de un paciente.
En las familias de asmticos, como ocurre en
la herencia monognica recesiva, estn contraindicados los matrimonios consanguneos,
que aumentan el riesgo de recurrencia. Adems
hay que recomendar ciertas normas higinicas
que contribuyan a que el cuadro clnico aparezca con formas menos graves y ms tardamente.
9. HIPERTENSIN PRIMARIA
PULMONAR FAMILIAR
El estudio de casos familiares ha demostrado

un patrn de herencia autosmica dominante,
con baja penetrancia (10-20%) y anticipacin
gentica (casos ms graves y presentaciones
ms precoces en generaciones sucesivas).
La etiologa no es an segura pero se sabe
que el gen BMPR2 situado en el cromosoma 2
q 33 aparece en el 50% de los casos de hipertensin pulmonar familiar y slo en el 26% de
los espordicos22. En ese locus se han descrito
mutaciones distintas que tambin influyen en
la presentacin de la enfermedad. Existen,
adems, genes moduladores y factores extrnsecos (drogas supresoras del apetito, aceite de
colza, estrgenos, infecciones por VIH, cirrosis
portal y vasculitis) que favorecen la presentacin de la clnica. Los estrgenos sern los causantes de ese predominio de mujeres afectas, si
bien no hay evidencia de mayor riesgo de hipertensin pulmonar primaria en mujeres con
tratamiento de anticonceptivos orales23.
El pronstico es grave, sin tratamiento por
fallo del corazn derecho y fenmenos tromboemblicos que llevan a la muerte. Con los
nuevos tratamientos se ha conseguido que la
evolucin sea ms lenta, aunque el pronstico
sigue siendo grave.
El riesgo de recurrencia para los hijos de un

enfermo con hipertensin pulmonar primaria
familiar es de 10-15%, que se puede confirmar si el paciente es portador del gen BMPR2
y el hijo tambin lo es. En los pacientes portadores de la mutacin se indicar evitar los factores extrnsecos que favorecen su aparicin:
drogas supresoras del apetito, terapia estrognica, aceite de colza, infecciones por VIH, etc.
10. CNCER DE PULMN
10.1. Epidemiologa
9.1. Epidemiologa
Es una enfermedad rara que cursa con aumento de la tensin arterial pulmonar sin causa
conocida. Su prevalencia es 1-2/1.000.000 con
preferencia de presentacin en mujeres (proporcin 2/1) no existiendo predisposicin tnica21.
264
Cuando la mutacin ocurre en las clulas somticas, los cambios quedan circunscritos al tejido afectado. Se sabe que las mutaciones ocurren normalmente en una proporcin muy baja
(10-5-10-7 por gen y generacin) y la mayora de
estas mutaciones no tienen ventajas reproducti-
TABLA IV
Genes que intervienen en el cncer de pulmn
Cromosoma
Nombre del gen
Frecuencia
Funcin
Cr 3(p14.2, p21, p25)
FHIT
SCLC 100%
Adenocarcinoma 60%
Clulas escamosas 100%
Supresor
Cr. 8
MYC
SCLC 30-40%
Oncogn
Cr. 9(p21)
p16
SCLC 80%
NSCLC 50%
Supresor
Cr. 10(q23)
PTen
SCLC 17%
NSCLC 12%
Supresor
Cr. 12p
K Ras
Adenocarcinoma 30-40%
Oncogn
Cr. 13q
Retinoblastoma
SCLC 90%
NSCLC infrecuente
Supresor
T 14/18
Bcl-2
SCLC 25%
Adenocarcinoma 10%
Oncogn
Cr. 17(p13)
P53
SCLC 75-100%
CEA clulas escamosas 75%
Adenocarcinoma 50%
Adenocarcinoma broncoalveolar < 20%
Supresor
Cr. 17p
LKB I/STK II
Adenocarcinoma
Supresor
Cr. 17q
c-erb.2/neu
NSCLC 30-40%
Oncogn
vas y por tanto, no tienen consecuencias patolgicas. Cuando la mutacin produce proliferacin celular existen mecanismos genticos
controladores que mantienen el nmero de clulas constante, como por ejemplo la apoptosis, pero si esos mecanismos fallan se necesitan
6-7 mutaciones sucesivas para que una clula
normal se convierta en patolgica.
La citogentica y la gentica molecular proporcionan al clnico datos que le ayudan en el
diagnstico, pronstico y tratamiento de los
procesos tumorales. Se han descrito aberraciones de nmero y forma en el cariotipo de las
clulas tumorales, as como determinadas mutaciones de genes que son capaces de anunciar
el riesgo de padecer la enfermedad tumoral,
de predecir una recada, de modificar el pro-
nstico, y por tanto, indicar un tratamiento

ms o menos agresivo (Tabla IV).
Se describen tres grupos de genes que participan en la oncognesis24:
Protooncogenes: genes normales que al mutar, dan lugar a oncogenes, que al ser activados
estimulan la divisin descontrolada. Los oncogenes funcionan como dominantes.
Genes supresores: inhiben la divisin celular
como respuesta al dao del ADN, dejando
tiempo para que el dao se repare. Actan de
modo recesivo, necesitando que ambos alelos
muten para que el cambio celular se produzca.
Genes mutadores: actan en el proceso de
reparacin del ADN y tambin funcionan
como recesivos.
265
Adems del factor gentico existe un factor extrnseco (agentes qumicos, ambientales, radiaciones, infecciones por virus, etc.) que acelera
las mutaciones y un tercer factor personal de
susceptibilidad del individuo que unido al factor gentico y al extrnseco favorece las mutaciones sucesivas y la aparicin del tumor.
El cncer de pulmn es uno de los tumores
malignos de mayor incidencia en el mundo civilizado y su relacin con el tabaco y los txicos ambientales es clara. Su diagnstico suele
ser tardo, y por ello el tratamiento no es tan
eficaz como si se hubiera instaurado en fases
ms precoces. De ah la importancia de buscar
marcadores de riesgo que avisen al clnico precozmente, ya que las radiografas y las citologas de esputo dan datos demasiado tardos. El
25% de los tumores de pulmn son de clulas
pequeas (SCLC) y el 75% es un grupo heterogneo constituido principalmente por tumor de clulas escamosas y adenocarcinoma
(NSCLC).
10.2. Mecanismo de accin
La gentica proporciona el conocimiento de

los mecanismos de produccin de la clula tumoral: inactivacin de genes supresores, activacin de oncogenes, prdida de homocigosidad
por delecin de una cierta zona cromosmica o
amplificacin de regiones cromosmicas. Estudios citogenticos y de gentica molecular
en pacientes con cncer de pulmn publicados
por grupos de trabajo en Estados Unidos, y en
Espaa por el grupo que trabaja en cncer de
pulmn en el Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (CNIO)25-27, han demostrado la repeticin de anomalas cromosmicas y de mutaciones que se repiten en estos
tumores y que tienen factor pronstico. Las
mutaciones ms importantes descritas son:
10.2.1. FHIT
Mutacin producida por delecin o prdida

de heterocigosidad en el cromosoma 3 (p 14.2,
p 21, p 25). Aparece en el 100% de los tumores de clulas pequeas; en el 60% de los tumores de clulas grandes y en todos los tumores de clulas escamosas. Es un gen supresor y
es una de las primeras mutaciones que ocurren
para la produccin de clulas cancerosas pul266
monares. Su mayor frecuencia en fumadores

hace pensar que esta mutacin sea diana para
la accin carcinogentica del tabaco.
10.2.2. P53
Situado en el cromosoma 17 (p 1.3), es un

marcador tumoral muy habitual en casi todos
los tumores, no slo de pulmn. Es el guardin del genoma, su accin es bloquear el ciclo celular hasta que el ADN daado se repara. En su forma normal tiene la protena p21
para inhibir la transicin G1/S del ciclo celular. Aparece en el 75-100% del tumor de clulas pequeas; en los de clulas grandes vara
segn el tipo, as en el de clulas escamosas
aparece en el 75% de los casos, en los adenocarcinomas en el 50% y en el 20% de adenocarcinoma broncoalveolar26. Esta mutacin ocurre
despus de FHIT. Es un oncogn que est estrechamente ligado al tabaco, ya que aparece slo
en el 25% de los pacientes de cncer pulmonar
no fumadores.
10.2.3. P16
Situado en el cromosoma 9 p 21, es un gen

supresor comn en cncer de clulas grandes y
raro en el de clulas pequeas y su aparicin es
frecuente en fumadores.
10.2.4. Retinoblastoma
Situado en el cromosoma 13 q, es un gen

supresor que aparece en el 90% de tumores de
clulas pequeas y raramente en el de clulas
grandes. La prdida del gen es indicio de
transformacin maligna.
10.2.5. Familia Ras (K ras, H ras y N ras)
Situados en el cromosoma 12 p es un oncogn que aparece en 30-40% de adenocarcinomas. Es rara en tumor de clulas pequeas. El
90% de las mutaciones ocurre en K ras y el 80%
de ellos en el codn 12. Esta mutacin se ha encontrado en lesiones precancerosas del tipo de la
hiperplasia adenomatosa atpica y la hiperplasia
tipo II y es infrecuente en metaplasia y displasia
bronquial, que son las lesiones precancerosas
que preceden al carcinoma escamoso.
10.2.6. Bcl-2
Situado en la traslocacin 14/18, es un oncogn que aparece en el 25% de los carcino-
mas de clulas escamosas y en el 10% de los

adenocarcinomas.
10.2.7. C-erb.2/neu
Situado en el cromosoma 17 q, es un oncogn que est presente en el 30-40% de tumores de clulas grandes.
10.2.8. Myc (C myc, N myc y L myc)
Situado en el cromosoma 8, este oncogn

aparece en el 30-40% de tumores de clulas
pequeas. Su mecanismo es por amplificacin
y se describen 20-100 copias por clula. La
forma ms habitual es la L myc.
10.2.9. LKB I/STK II
Es un gen supresor localizado en el cromosoma 17 p y est relacionado con la enfermedad de Peutz-Yeghers, una enfermedad autosmica dominante que, en ocasiones, se asocia
a adenocarcinoma de pulmn, en el que aparece este gen que, sin embargo, no est presente
en ninguno de los otros tipos de cncer de
pulmn. Este gen aparece inactivado en el
50% de las clulas testadas in vitro, demostrando su importancia en la carcinognesis de
este tipo de tumor28.
10.2.10. P.ten
Es un gen supresor localizado en el cromosoma 10 (q 23) que aparece raramente en los

tumores de clulas pequeas.
10.2.11. Activacin de la telomerasa
El final de las cromtidas de los cromosomas lo constituye una estructura denominada

telmero, que mantiene la integridad del cromosoma. La telomerasa es una enzima que
alarga el ADN telomrico, manteniendo la integridad del telmero en clulas inmortalizadas pero no en clulas normales. La actividad
de la telomerasa es detectable en el 98% de los
tumores de clulas pequeas y en el 80-84%
de los de clulas grandes, as como en las lesiones precancerosas, lo que sugiere su relacin
con el inicio del cncer de pulmn.
El p53 se considera por la mayora de los

autores como un marcador de mal pronstico,
sobre todo en adenocarcinoma, especialmente

cuando la mutacin ocurre en los exones 5, 7 y
8. Su asociacin con bcl 2 empeora el pronstico29. El p53 aparece en lesiones precancerosas mientras que el FHIT es habitual en lesiones invasivas. Dentro del p53 est la protena
p21, que se relaciona con el retinoblastoma y
que mejora el pronstico en el tumor de clulas escamosas. El retinoblastoma es de buen
pronstico para la mayora de los autores, sobre todo en estadios I y II de los carcinomas de
clulas grandes. K ras y Neu son de mal pronstico, mientras que el bcl 2 es de buen pronstico. El p 53 aparece, adems, en lesiones
precancerosas, mientras que el FHIT es habitual en lesiones invasivas.
Como ocurre en otras tumoraciones cancerosas, la aparicin de dos o ms mutaciones es
siempre de peor pronstico que cada una de
ellas aislada, pero referido al cncer pulmonar
es habitual que coexistan varias mutaciones en
el mismo tumor. As, en el cncer de clulas
pequeas es habitual la coexistencia de Rb,
p 53 y myc, mientras que en el tumor de clulas grandes suelen coexistir el K ras, p 53,
LKB I, p 16 y Nk4A.
El diagnstico precoz del cncer de pulmn
se puede beneficiar con el estudio molecular
aplicado a esputo y lavado bronquial en lesiones precancerosas, en suero de pacientes e incluso en ganglios histolgicamente negativos,
marcando factores de riesgo, pronstico e incluso marcando tratamientos. El estudio gentico
en grupos de riesgo: familiares de pacientes, fumadores habituales, personal sometido a ambientes cancergenos, puede proporcionar datos muy importantes al clnico para hacer
medicina preventiva.
La gentica en este momento es todava un
camino a recorrer, pero es sin duda una herramienta de gran utilidad pronstica y preventiva.
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Seccin II
11
Antibiticos
Felipe Rodrguez de Castro
1. INTRODUCCIN
Los antibiticos son productos naturales

que inhiben el crecimiento o provocan la
muerte celular a concentraciones muy bajas.
En muchas ocasiones, estos productos naturales son modificados qumicamente por la industria farmacutica para mejorar su actividad. Aunque etimolgicamente no es exacto,
el trmino antibitico se emplea habitualmente para referirse slo a aquellos frmacos
con actividad selectiva sobre los microbios,
sin afectar, o hacindolo muy levemente, a las
clulas del husped. Esta toxicidad selectiva
se consigue cuando un agente antimicrobiano
bloquea una va metablica que no existe en
las clulas de los mamferos o es radicalmente
diferente a la de las bacterias. En este captulo
nos vamos a referir slo a los antibiticos con
actividad antibacteriana, sin considerar los antifngicos, los antivricos, los antiparasitarios
u otros antimicrobianos.
El manejo de los antibiticos ha adquirido
una gran relevancia en las ltimas dcadas para
todos los mdicos y, muy especialmente, para
los neumlogos. Por un lado, las infecciones
respiratorias agudas de vas inferiores tienen
una incidencia de casi 400 millones de episodios anuales y son responsables de 3,5 millones
de fallecimientos, primordialmente en el llamado Tercer Mundo y en las edades extremas

de la vida. Incluso en los pases desarrollados,
la neumona es la infeccin que con mayor
frecuencia justifica el ingreso de un paciente
en el hospital y la causa ms frecuente de
muerte de origen infeccioso. Por otro lado, el
mal uso de estos medicamentos ha provocado
que las bacterias se hagan cada da ms resistentes, estimndose que en nuestro pas son
unos 2.000 los fallecimientos anuales que se
pueden atribuir directamente a la prdida de
eficacia de los antimicrobianos1. En Espaa se
consumen actualmente unos 48 millones de
envases de antibiticos al ao, con un coste superior a los 900 millones de euros. A estos
costes directos han de sumarse los asociados
al aumento de las consultas por infecciones
que no se consiguen aliviar y la necesidad de
desarrollar nuevos antibiticos ms potentes
y ms caros. Durante los ltimos cinco aos,
los laboratorios farmacuticos han invertido
casi 19.000 millones de euros en la investigacin y desarrollo de medicamentos para
tratar enfermedades infecciosas, observando
con preocupacin cmo productos que pueden suponer 300 millones de euros y ms de
una dcada de investigacin, pueden quedar
obsoletos en poco tiempo.
269
2. MECANISMO DE ACCIN
DE LOS ANTIMICROBIANOS
Los antimicrobianos actan a travs de uno

o ms de los siguientes mecanismos2,3.
2.1. Antibacterianos que inhiben
la sntesis de la pared celular
Una de las estructuras caractersticas de las

bacterias es el peptidoglicano de su pared celular. Esta estructura rodea a la membrana citoplasmtica de la mayora de las clulas procariotas e impide la lisis celular inducida por
el elevado gradiente de osmolaridad que suele
existir entre el citoplasma bacteriano y el medio. La cantidad de peptidoglicano es mucho
ms importante en las clulas grampositivas
que en las gramnegativas y su presencia determina una pared celular rgida y muy fuerte
que interfiere con la fagocitosis. As pues, el
peptidoglicano acta como un componente
estructural y exclusivo de las paredes celulares
bacterianas, de tal forma que la interrupcin
de su integridad provoca la muerte de la bacteria sin efectos adversos sobre las clulas del
husped. Los precursores de las molculas de
peptidoglicano se sintetizan en el citoplasma
celular, se transportan a travs de la membrana citoplasmtica y se enlazan y entrecruzan
con la ayuda de enzimas especficas conocidas
como protenas fijadoras de penicilina o penicillin binding proteins (PBP). Esta denominacin
se debe a la facilidad con la que se unen a los
antibiticos betalactmicos, aunque su sustrato natural es el residuo acil-D-Ala-D-Ala de
las cadenas del peptidoglicano, que presenta
una estructura espacial similar a la del anillo
betalactmico.
Existen cinco antibiticos o familias de antibiticos que bloquean diferentes pasos de la
sntesis de la pared bacteriana. La fosfomicina
y la cicloserina impiden la elaboracin de los
precursores del peptidoglicano; la bacitracina
interfiere en su transporte a travs de la membrana citoplasmtica; los glucopptidos imposibilitan la unin de las distintas subunidades
del peptidoglicano en un paso previo al de los
betalactmicos; y estos ltimos se unen de forma irreversible a las PBP de la membrana celular y bloquean su actividad4. La familia de
270
los betalactmicos incluye bsicamente a las

penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenems y los monobactmicos, la mayora de
ellos con espectros antibacterianos muy amplios que abarcan estreptococos, estafilococos
y bacilos gramnegativos (Tabla I). Estos frmacos muestran una excelente toxicidad selectiva, dado que el hombre no posee paredes
celulares como las de las bacterias. Su actividad depender de diversos factores, como su
rapidez de difusin a travs del componente
lipdico de la pared de las bacterias gramnegativas y de su afinidad por las betalactamasas y
las diferentes PBP. Estos aspectos caracterizan
a los distintos betalactmicos, explican las amplias variaciones observadas en su espectro antibacteriano y justifican, en algunos casos, su
clasificacin en generaciones.
Las micobacterias, las nocardias y las corinebacterias presentan una estructura de la pared
celular diferente al resto de las bacterias. En estos microorganismos, la pared celular tiene
una abundante capa de lpidos en torno al peptidoglicano, en concreto cidos miclicos, que
constituyen el 60% del total de la pared celular. Estos cidos son los responsables de la acidorresistencia de estas bacterias, as como de su
carcter hidrfobo. La isoniacida, el etambutol, la protionamida y la etionamida actan
impidiendo la sntesis de los cidos miclicos o
su incorporacin a la pared bacteriana.
En la Tabla I se clasifican algunos de los antibiticos ms empleados en las infecciones
respiratorias segn su mecanismo de accin y
espectro principal.
2.2. Antibacterianos que aumentan
la permeabilidad de la pared
celular
Existe una serie de agentes antimicrobianos que actan como desorganizadores de la

membrana y que, en general, tienen una baja
toxicidad selectiva. Adems, otros antibiticos que inhiben diferentes funciones celulares tambin pueden afectar a la membrana
celular cuando estn presentes en altas concentraciones. Las polimixinas y los polienos
son los agentes de cierta importancia clnica
en este grupo. Las polimixinas A, B, C, D y E
son polipptidos bsicos cclicos con actividad
Antibiticos
TABLA I
Clasificacin de los antimicrobianos de uso ms frecuente en neumologa.
Mecanismo de accin y espectro principal
Antimicrobianos y mecanismo de accin
Espectro principal
I. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE LA PARED BACTERIANA

BETALACTMICOS
Penicilinas
Naturales: penicilina G, penicilina V, feneticilina
Cocos grampositivos, Neisseria,
anaerobios, Treponema, Actinomyces
Resistentes a betalactamasas: meticilina, cloxacilina S. aureus, productor de betalactamasas
Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina,
Cocos grampositivos, Neisseria, algunos
bacampicilina
bacilos gramnegativos comunitarios
Antipseudomnicas: carbenicilina, ticarcilina,
P. aeruginosa, enterobacterias,
piperacilinas, mezlocilina, azocilina
enterococos
Cefalosporinas
1. generacin: cefalotina, cefazolina, cefapirina,
cefalexina, cefadroxilo, cefradina
2. generacin: cefaclor, cefonicid, cefamandol,
cefuroxima, cefoxitina (cefamicina)
3. generacin: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima,
cefpodoxima, ceftibuteno, cefixima, ceftizoxima
4. generacin: cefepima, cefpiroma
Carbapenemas
Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem
Cocos grampositivos, S. aureus

productor de betalactamasas, bacilos
gramnegativos comunitarios
Cocos grampositivos*, enterobacterias.
N. gonorrhoeae, H. influenzae,
anaerobios**
Enterobacterias, Pseudomonas
H. influenzae. Cocos grampositivos
y gramnegativos
Cocos grampositivos, bacilos
gramnegativos, P. aeruginosa
Cocos grampositivos, bacilos
gramnegativos, anaerobios
Monobactmicos
Aztreonam
Bacilos gramnegativos
Clavamas
cido clavulnico (ms amoxicilina)
Sulbactam (ms ampicilina)
Tazobactam (ms piperacilina)
Cocos grampositivos, H. influenzae,

M. catarrhalis, Enterobacteriaceae,
anaerobios, P. aeruginosa, S. maltophilia
GLUCOPPTIDOS
Vancomicina, teicoplanina
FOSFOMICINAS
Fosfomicina
II. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE CIDOS MICLICOS
Isoniacida, etambutol, protionamida, etionamida
Cocos grampositivos, S. aureus resistentes

a meticilina, Clostridium,
Corynebacterium Listeria, enterococo
Cocos grampositivos, enterobacterias,
anaerobios
Micobacterias
(Contina)
271
TABLA I
Mecanismo de accin y espectro principal (Continuacin)
Espectro principal
III. ACTIVOS SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMTICA BACTERIANA

Polimixina B, colistina, tirocidina, gramidicina A
Bacilos gramnegativos, P. aeruginosa
IV. INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PROTENAS
AMINOGLUCSIDOS
Gentamicina, tobramicina, amikacina, kanamicina,
netilmicina, neomicina, estreptomicina,
espectinomicina
MACRLIDOS
14 tomos de carbono: eritromicina, roxitromicina,
claritromicina
Bacilos gramnegativos aerobios

(incluidos no fermentadores y
enterobacterias), micobacterias,
estafilococos (sensibles a meticilina)
Microorganismos grampositivos
(a excepcin de Enterococcus y
Staphylococcus epidermidis)
y gramnegativos. Microorganismos
intracelulares, espiroquetas y algunas
micobacterias
15 tomos de carbono: azitromicina
Ligeramente menos activa frente a

grampositivos que el grupo anterior,
pero ms activa frente a espiroquetas,
atpicos y gramnegativos
16 tomos de carbono: josamicina, miocamicina,

espiramicina
Similar a la eritromicina
CETLIDOS
Telitromicina
LINCOSAMINAS
Clindamicina
Grampositivos. M. catarrhalis, Chlamydia

pneumoniae, Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae
Grampositivos, anaerobios, Chlamydia,

Nocardia y Actinomyces
ESTREPTOGRAMINAS
Quinupristina-dalfopristina
Grampositivos aerobios y anaerobios
TETRACICLINAS
Tetraciclina, clortetraciclina, oxitetraciclina,
demeclociclina, metaciclina, doxiciclina,
minociclina
Actinomyces, Brucella, Neisseria,

H. influenzae, B. pertussis, Mycoplasma,
Rickettsia, Chlamydia ll
CLORANFENICOLES
Cloranfenicol
Cocos y bacilos grampositivos.

Meningococo, gonococo, Brucella,
B. pertussis, gramnegativos anaerobios,
Chlamydia, Mycoplasma y Rickettsia
(Contina)
272
Antibiticos
TABLA I
Mecanismo de accin y espectro principal (Continuacin)
Espectro principal
OXAZOLIDINONAS
Linezolid
Bacilos y cocos grampositivos.

Legionella, B. pertussis, M. catarrhalis,
Nocardia y micobacterias
V. INHIBIDORES DE LOS CIDOS NUCLEICOS

QUINOLONAS
1. Generacin
cido nalidxico, cido piromdico, cinoxacino,
cido oxolnico, cido pipemdico
2. Generacin
Pefloxacino, lomefloxacino, fleroxacino,
ciprofloxacino, ofloxacino
3. Generacin
Temfloxacino, esparfloxacino, grepafloxacino,
gatifloxacino, clinafloxacino, sitafloxacino,
levofloxacino
4. Generacin
Trovafloxacino, moxifloxacino
RIFAMICINAS
Rifampicina, rifabutina
5-NITROIMIDAZOLES
Metronidazol
VI. INHIBIDORES DEL METABOLISMO DE LA BACTERIA
ANTIFLICOS
Trimetoprim, sulfonamidas, cido
paraaminosaliclico (PAS)
Enterobacterias de localizacin urinaria
Bacilos gramnegativos, incluida

P. aeruginosa. Moderada actividad
frente a grampositivos. Legionella
Mayor potencia frente a grampositivos
que la generacin anterior
Semejantes a la generacin anterior.

Anaerobios
Cocos y bacilos grampositivos aerobios
y anaerobios. M. tuberculosis
Anaerobios
Grampositivos y gramnegativos
aerobios, M. tuberculosis
Menos activas que las de primera generacin. ** Slo algunos compuestos como cefoxitina. Slo ceftazidima. Slo piperacilina/tazobactam. No es activo frente a bacilos gramnegativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
Stenotrophomonas maltophilia). Particularmente ciprofloxacino. llRecientemente se han desarrollado nuevas tetraciclinas, derivadas de la minociclina, denominadas glicilciclinas, que poseen actividad frente a bacterias tetraciclin-resistentes y son ms activas
frente a cocos grampositivos, como el neumococo y S. aureus. Adems son ms activas frente a enterobacterias. Slo el cido paraaminosaliclico.
frente a bacterias aerobias. Excepto la B y la E,

el resto de polimixinas no se utilizan por ser
extremadamente txicas. Las polimixinas B y
E (colistina) actan sobre los fosfolpidos de la
pared bacteriana y de la membrana citoplas-
mtica de las bacterias gramnegativas a modo

de detergentes. Tienen una actividad bactericida rpida, incluso si la poblacin bacteriana
se encuentra en fase de reposo, pero difunden
mal a los tejidos y se unen a los componentes
273
lipdicos de las clulas y exudados, lo que explica una eficacia in vivo menor a la tericamente esperada. Los antibiticos polinicos
(nistatina, anfotericina B) constituyen un amplio grupo de agentes estructuralmente relacionados que forman complejos con los esteroles de las membranas de las clulas fngicas,
originando poros hidroflicos que modifican la
permeabilidad de la membrana. La mayora de
ellos son demasiado txicos para su empleo en
la clnica. La gramicidina A es otro pptido
que origina poros en la bicapa lipdica de las
bacterias grampositivas.
la sntesis de protenas
La inhibicin de la sntesis de protenas se

produce por bloqueo de la actividad ribosomal.
Los agentes que inhiben la sntesis proteica incluyen los aminoglucsidos, las tetraciclinas, el
cloranfenicol, los macrlidos, las lincosaminas,
las estreptograminas, los cetlidos, el cido fusdico y las oxazolidinonas. Los aminoglucsidos se unen a la subunidad 30S y 50S del ribosoma y bloquean la lectura del ARN mensajero
(ARNm) en la fase inicial de la sntesis proteica
(efecto primariamente bacteriosttico). Por tanto, para ejercer su actividad deben penetrar en
el citoplasma bacteriano, lo que consiguen, no
sin dificultad, desplazando competitivamente a
los iones de Mg y Ca que estabilizan las molculas de lipopolisacrido. As pues, la presencia
de cationes y las situaciones que disminuyen el
potencial transmembrana (pH cido, ambiente
anaerbico, osmolaridad elevada) reducen la difusin del aminoglucsido al interior de la bacteria y disminuyen notablemente su eficacia.
Probablemente, los aminoglucsidos tambin
actan desestabilizando la pared bacteriana mediante la insercin de protenas anmalas en la
membrana citoplasmtica y la produccin de
canales anormales por los que penetrara ms
fcilmente el antibitico (efecto bactericida). La
lisis bacteriana provocada por los aminoglucsidos libera poca endotoxina, por lo que se ha
especulado sobre la posibilidad de que el carcter catinico de estos antimicrobianos les permita fijar estas molculas.
Las tetraciclinas se acumulan de forma activa en la bacteria, en la que se unen a la subuni274
dad 30S del ribosoma e impiden la unin del

ARN transferente (ARNt) al complejo
ARNm-ribosoma. Adems, las tetraciclinas
bloquean el sitio aceptor del ribosoma y, por
tanto, impiden la iniciacin o elongacin de la
cadena polipeptdica. La consecuencia de todo
ello es la detencin del crecimiento bacteriano
(efecto bacteriosttico) y, si el efecto se prolonga, la muerte de la clula.
Los macrlidos, los cetlidos, las lincosaminas, las estreptograminas, los anfenicoles y las
oxazolidinonas, se unen a la porcin 50S del
ribosoma e impiden tambin la incorporacin
de nuevos aminocidos a la protena que se
est sintetizando e incluso, en algunos casos,
la formacin del complejo de iniciacin de la
sntesis proteica. La protena abortada por la accin de estos antibiticos queda interrumpida
en el tnel de salida ribosmico, con desprendimiento posterior de la misma. En ausencia de
sntesis proteica, la clula detiene sus procesos
fisiolgicos, inhibe la replicacin y la divisin
celular y, probablemente, se estimulan los sistemas de autolisis.
la sntesis de los cidos nucleicos
Los frmacos que interfieren el metabolismo

de los cidos nucleicos incluyen a algunos citotxicos y, de hecho, muchos de estos antibiticos muestran una pobre toxicidad selectiva.
Las excepciones ms importantes son las quinolonas, la rifampicina y los nitroimidazoles.
La naturaleza extremadamente condensada del
ADN bacteriano hace que su replicacin dependa totalmente de la accin de unas enzimas, las topoisomerasas. La ADN girasa (topoisomerasa II) libera el superenrollamiento
del ADN e impide que se enrede durante la
replicacin. Sin esta relajacin de la molcula
de ADN, su replicacin no sera posible. Una
vez finalizada la replicacin, la topoisomerasa
IV permite la separacin de las molculas hijas de ADN. Pues bien, las quinolonas se unen
a la ADN girasa y estabilizan el complejo
ADN-ADN girasa, lo que provoca un repentino y letal cese de la replicacin. Las quinolonas tambin pueden bloquear la actividad de
la topoisomerasa IV, impidiendo la separacin
de las molculas hijas de ADN. Esta comple-
Antibiticos
jidad en las interacciones de las quinolonas

con las topoisomerasas es la base de los diferentes espectros antibacterianos de estos antibiticos. En general, la actividad de las quinolonas contra las bacterias grampositivas parece
ser, fundamentalmente, el resultado de su
interaccin con la topoisomerasa IV, mientras
que la actividad de las quinolonas frente a las
bacterias gramnegativas es la consecuencia de
su unin a la ADN girasa5.
Las rifamicinas bloquean la ARN polimerasa, una enzima que tambin est presente
en los mamferos pero que es mucho menos
sensible a la accin de estos frmacos que la
de las bacterias. La rifampicina, la ms importante de las rifamicinas, no inhibe la
transcripcin una vez iniciada pero evita su
comienzo. La nitrofurantona fragmenta las
cadenas de ADN y el metronidazol, en ambiente anaerobio, genera productos que degradan el ADN bacteriano.
el metabolismo de la bacteria
Las sulfonamidas y el trimetoprim bloquean pasos sucesivos de la sntesis del cido

flico. Las sulfonamidas son anlogos estructurales del cido paraaminobenzoico (PABA)
(sustancia que utilizan las bacterias para sintetizar cido flico), y compiten con l en su
unin con la sintasa dihidropteroato, que es la
enzima encargada de la sntesis de cido flico. En la actualidad se piensa que las sulfonamidas no son meros inhibidores competitivos
de esta enzima, sino que sta, en presencia del
antibitico, cataliza la sntesis de un producto
que no puede convertirse en cido flico. El
trimetoprim inhibe la reductasa dihidrofolato
bacteriana, por lo que la sntesis de cido flico se bloquea en un paso previo a la actuacin
de las sufonamidas.
3. MECANISMOS DE RESISTENCIA
BACTERIANA
La resistencia antimicrobiana puede ser intrnseca o adquirida. La resistencia intrnseca es

un fenmeno natural que ocurre en ausencia de
presin selectiva por antibiticos e implica
que no todas las especies son intrnsecamente

susceptibles a todos los antimicrobianos. La resistencia adquirida puede ser temporal o permanente y tener una base bioqumica o gentica. La resistencia temporal es conocida tambin
como adaptativa y depende de las condiciones
de crecimiento. As, por ejemplo, la Pseudomonas aeruginosa es resistente a los aminoglucsidos en un medio con elevada concentracin de
calcio u otros cationes bivalentes. La resistencia permanente aparece por transferencia de
material gentico extracromosmico entre las
bacterias o por cambios accidentales en la secuencia de bases del cromosoma (mutacin), y
no est relacionada, en s misma, con la presencia del antibitico. Estos fenmenos ocurren espontneamente y slo se ponen de manifiesto si suponen una ventaja biolgica para
la bacteria. El antibitico no genera la mutacin; simplemente ejerce una presin selectiva sobre la poblacin sensible, de manera
que en presencia del antibitico esta poblacin es eliminada y al cabo de dos o tres das
las mutantes resistentes, preexistentes en el
foco de la infeccin, sern las nicas supervivientes. Dicho de otra forma, la presencia del
antibitico confiere a la bacteria mutante una
ventaja darwiniana que le permite prevalecer sobre las bacterias normales. La frecuencia
de aparicin de cambios accidentales en la secuencia de bases del cromosoma bacteriano y el
grado de resistencia generado en cada mutacin
varan segn el microorganismo, el mecanismo
de resistencia y el antibitico que se considere. Tambin se puede adquirir ADN procedente de otras bacterias mediante transformacin (captacin de ADN libre presente en el
medio), transduccin (transferencia de material gentico de una bacteria a otra mediante
bacterifagos) o conjugacin. Este ltimo proceso es el ms importante y consiste en la
transferencia de ADN por contacto directo
entre dos bacterias. En estos casos el material
gentico transferido es un plsmido. Los genes
de resistencia habitualmente estn en transposones, que son secciones de ADN con capacidad de pasar de un plsmido a otro, lo que facilita la diseminacin de los determinantes de
la resistencia. A veces, los transposones pueden insertarse en un cromosoma, lo que reduce su transmisibilidad pero incrementa su es275
tabilidad. Actualmente se conocen las bases

genticas de los mecanismos de resistencia de
muchos antibiticos, pero su explicacin detallada excede los objetivos de este captulo.
Desde un punto de vista bioqumico, la resistencia antimicrobiana de las bacterias puede explicarse por uno o varios de los mecanismos descritos en la Figura 16.
3.1. Produccin de enzimas
inactivadoras del antimicrobiano
Las ms frecuentes son las betalactamasas,

que hidrolizan la unin amida del anillo betalactmico, inactivando su capacidad antimicrobiana. Muchas especies bacterianas producen
betalactamasas cromosmicas y, ocasionalmente, tambin plasmdicas, que se diferencian en
su estructura bioqumica. La produccin de betalactamasas es el mecanismo fundamental de
resistencia de los bacilos gramnegativos entricos, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis y Neisseria gonorrhoeae. Estas enzimas tienen un peso molecular superior a
los 20.000 daltons, lo que no supone una dificultad para su excrecin al exterior en el caso de
2a
las bacterias grampositivas, pero que impide

que atraviesen la pared bacteriana de las
gramnegativas. En estos casos, las betalactamasas quedan atrapadas en el espacio periplsmico, lo que incrementa significativamente su
rendimiento. La produccin de betalactamasas
por parte del patgeno puede ser estimulada
por la presencia de un antimicrobiano (inducible) o ser constitutiva. La estabilidad de un
antibitico frente a las betalactamasas puede
conseguirse mediante determinadas modificaciones estructurales de la molcula. ste es el
caso de las cefalosporinas de tercera generacin (introduccin de un radical voluminoso
en el grupo amino) o de las cefamicinas (sustitucin del hidrgeno del C6 de las penicilinas
o del C7 de las cefalosporinas por un radical
alfa-metoxi). Adems del cido clavulnico,
otros inhibidores de betalactamasas, como
sulbactam o tazobactam, son tiles en el tratamiento de infecciones causadas por patgenos
productores de betalactamasas, tanto grampositivos como gramnegativos. La funcin de estos inhibidores es aumentar la cantidad de
betalactmico que alcanza su objetivo. Por
tanto, si el organismo no es intrnsecamente
2b
Pared celular de la bacteria
Antimicrobiano
Porinas
` Lactamasas
Figura 1. Mecanismos de resistencias a antimicrobianos. 1) Produccin de enzimas inactivadoras (betalactamasas). 2a) Disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana. 2b) Sistemas de expulsin activa
del antimicrobiano. 3) Modificacin de la diana del antimicrobiano (PBPs mutadas).
276
Antibiticos
susceptible al betalactmico, el hecho de aadir un inhibidor de las betalactamasas no mejorar su actividad7. Las enzimas modificadoras de los aminoglucsidos y la cloranfenicol
acetiltransferasa son otras enzimas inactivantes. Los macrlidos, lincosamidas y tetraciclinas tambin pueden ser inactivadas por este
mecanismo.
3.2. Modificacin de la diana
del antimicrobiano
Los antibacterianos ejercen su accin bloqueando la actividad de enzimas esenciales

para la supervivencia del microorganismo. Sin
embargo, las bacterias son capaces de modificar ligeramente la estructura espacial de estas
enzimas sin comprometer su funcin en la fisiologa bacteriana, pero modificando sustancialmente la afinidad por el antimicrobiano.
En otras situaciones, la resistencia se debe a la
sobreproduccin de la enzima o a la produccin de enzimas distintas que tienen la misma
funcin. Este ltimo es el caso de la adquisicin plasmdica de dihidropteroato sintasa y
tetrahidrofolato reductasa resistentes a la accin de las sulfonamidas y el trimetoprim, o la
presencia de una PBP nueva que no se une a
los betalactmicos en el caso de S. aureus resistente a la oxacilina.
La reduccin de la susceptibilidad del neumococo a los betalactmicos es el resultado de
la modificacin de PBP esenciales, de forma
que la interaccin con el antibitico tiene lugar a concentraciones ms altas que en las
PBP de las cepas sensibles. En las cepas ms
resistentes, las PBP modificadas (mutadas) no
pueden ser aciladas por penicilina incluso a
concentraciones mil veces mayores que las que
lo consiguen en las PBP de cepas sensibles8.
Por tanto, en el caso del Streptococcus pneumoniae resistente a los betalactmicos, el antibitico no es modificado ni destruido por hidrlisis, sino mal reconocido. En la mayor parte de
los pases europeos, el mecanismo ms importante de resistencia a macrlidos se produce
por la alteracin (metilacin) del receptor ribosomal, codificado por el gen erm, que condiciona resistencias de alto nivel. En las fluoroquinolonas las modificaciones en la diana se
producen de forma secuencial. Con el neumo-
coco, por ejemplo, una mutacin inicial en el

gen parC, que codifica la topoisomerasa IV, condiciona una resistencia de bajo nivel. Una segunda mutacin en el gen gyrA, que codifica la
subunidad Gyr A de la girasa ADN, da como
resultado una resistencia de alto nivel. Aunque
existe resistencia cruzada, las nuevas quinolonas
suelen permanecer activas frente a cepas que han
desarrollado resistencias a quinolonas de generaciones anteriores. Esto es debido, probablemente, a que las diferentes fluoroquinolonas
interactan con diferentes regiones de las topoisomerasas9.
3.3. Disminucin de la permeabilidad
de la pared bacteriana
Para que un antibitico ejerza los efectos

biolgicos deseados debe atravesar diversas
barreras. Las porinas son canales de naturaleza
proteica a travs de los cuales las sustancias hidrosolubles atraviesan las membranas celulares. Las alteraciones en el nmero o en la configuracin de las porinas pueden reducir la
velocidad de difusin del antimicrobiano e
impedir que alcance su diana. En el caso de los
betalactmicos, el enlentecimiento para cruzar
la pared de la bacteria aumenta el rendimiento de las betalactamasas situadas en el espacio
periplsmico.
3.4. Sistemas de expulsin activa
del antimicrobiano
Otro sistema que puede disminuir la concentracin del frmaco en el interior celular es
su bombeo al exterior por mecanismos especficos10. Las bacterias poseen protenas de membrana que funcionan como bombas de excrecin de diversos productos residuales o txicos,
incluidos los antimicrobianos. La sobreexpresin de alguno de estos mecanismos fisiolgicos de excrecin puede disminuir la concentracin de antibiticos (como fluoroquinolonas,
tetraciclinas o betalactmicos) en el interior
de la clula bacteriana. En estas circunstancias, la captacin del antibitico se produce
con la misma rapidez que en las clulas sensibles pero, a diferencia de stas, el frmaco es
bombeado inmediatamente al exterior. La resistencia a macrlidos tambin se puede pro277
ducir por un mecanismo de bomba de achique

citoplasmtica (gen mef ), que condiciona resistencias de bajo nivel.
4. PRINCIPIOS FARMACOCINTICOS
Y FARMACODINMICOS
La resistencia antibitica se puede definir

desde un punto de vista gentico, microbiolgico (fenotpico) y farmacocintico/farmacodinmico (clnico). La resistencia gentica indica
que una determinada cepa de un microorganismo posee un gen que codifica un mecanismo de
resistencia como los que se han mencionado en
el apartado anterior, mientras que la resistencia
microbiolgica implica que la concentracin
mnima inhibitoria (CMI) del antibitico frente
a la cepa en cuestin es particularmente elevada.
Ninguno de estos dos conceptos de resistencia
es suficiente para predecir la existencia de una
resistencia clnicamente significativa, que se define como el fracaso de un determinado rgimen
antimicrobiano para alcanzar los valores ptimos de los parmetros farmacocinticos/farmacodinmicos requeridos para actuar con eficacia.
Esta ltima nocin de resistencia es ms til
desde el punto de vista teraputico y viene determinada, no slo por la presencia de una resistencia gentica o fenotpica, sino tambin por el
frmaco considerado, su dosis y la posologa elegida. Los principios farmacocinticos y farmacodinmicos constituyen, pues, la base cientfica
del uso racional de los antimicrobianos. A continuacin se repasarn algunos de los aspectos
ms significativos11-13.
4.1. Concentracin mnima inhibitoria
y concentracin mnima
bactericida
La medida tradicional de la interaccin de un

antibitico con un microorganismo es la CMI,
definida como la menor concentracin de antimicrobiano que inhibe el crecimiento visible de
un inculo de 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml. Una vez conocida la CMI, se
pueden efectuar subcultivos en medio slido
(agar sangre u otros, segn el microorganismo)
de todos los tubos o pocillos sin crecimiento
macroscpico (con concentraciones de antimi278
crobiano superiores a la CMI) para conocer a qu

concentracin se produce una reduccin igual o
mayor al 99,9% del inculo inicial. Esta concentracin se conoce como concentracin mnima bactericida (CMB), que se define, por tanto,
como la menor concentracin de antimicrobiano que destruye el 99,9% de un inculo de 105
UFC/ml. Ambas magnitudes se expresan en
g/ml o mg/l y son especficas para cada antibitico y cada microorganismo. Segn la concentracin de antimicrobiano requerida para inhibir el crecimiento celular (puntos de corte), se
considerar a los patgenos como sensibles o resistentes. Habitualmente la CMB es la misma o
como mucho una o dos diluciones mayor que la
CMI. Cuando la CMB es muy superior a la CMI
se habla de que el microorganismo tiene tolerancia fenotpica.
Aunque la CMI y CMB proporcionan una informacin muy til acerca de la actividad intrnseca de los antimicrobianos, no estn exentas de limitaciones. En primer lugar, en su
clculo se utilizan medios artificiales en condiciones que, a menudo, son significativamente
diferentes (pH, oxgeno, cationes, etc.) de las
que se encuentran en el foco de la infeccin; los
puntos de corte, relacionados con los niveles sricos, pueden no representar la concentracin libre de antimicrobiano en el lugar de la infeccin; la valoracin de la prueba, basada en la
visualizacin o no de crecimiento, puede estar
sometida a errores; adems, la lectura habitual a
las 24 horas difcilmente representar el resultado de un tratamiento que puede durar semanas
o meses; por ltimo, la evaluacin de la sensibilidad in vitro se realiza enfrentando una cantidad
fija de microorganismos y de antibitico, y
constituye un proceso esttico y no dinmico,
como acontece en la realidad. Al emplear cantidades fijas de bacterias, no puede predecirse si la
CMI o la CMB sern las mismas cuando exista
una concentracin ms elevada de patgenos
(como la que puede encontrarse en determinadas situaciones clnicas). En este contexto se define como efecto inculo a aquella situacin
en la que al aumentar el inculo se incrementa
la CMI. Esto justificara el empleo de dosis altas
de antibiticos en las fases iniciales del tratamiento de infecciones graves. En general, se observa un efecto inculo significativo con bacterias que poseen betalactamasas. Los inculos
Antibiticos
grandes (>106 UFC/ml) estimularan la produccin de estas enzimas inactivadoras y tambin

podran facilitar la aparicin de mutantes resistentes bajo la presin selectiva de un antimicrobiano. Para ciertos antibiticos, como las
quinolonas de primera generacin o los tuberculostticos, la probabilidad de encontrar una
mutante con alto grado de resistencia en el seno
de una poblacin bacteriana es de 105-106. En
la mayora de las infecciones la densidad de la
poblacin bacteriana supera ampliamente estas
cifras, de modo que el tratamiento con estos antibiticos supone un riesgo elevado de seleccin
de mutantes resistentes. En estos casos, la asociacin de dos antimicrobianos con mecanismos de accin diferentes reduce la probabilidad de aparicin de mutantes resistentes
simultneamente a ambos frmacos al producto del ndice de resistencias de cada uno por
separado, es decir 1010-1012. Con otros antibiticos, como los aminoglucsidos, las fluoroquinolonas o los glucopptidos, la aparicin
de mutantes resistentes en una poblacin bacteriana es del orden de 108-109. Por ltimo,
los organismos en grandes inculos pueden
crecer ms lentamente que en los inculos que
se emplean en condiciones de laboratorio para
determinar la CMI, lo que puede disminuir la
eficacia de frmacos como los betalactmicos,
que son ms eficaces frente a bacterias que se
estn dividiendo14.
4.2. Formas de actuacin
de los antimicrobianos
Algunos antimicrobianos tienen una actividad concentracin dependiente. Es decir, su

eficacia depende bsicamente de la presencia de
elevadas concentraciones del frmaco por encima de la CMI en contacto con las bacterias. Por
tanto, interesar administrar dosis altas de antibitico con intervalos prolongados entre ellas.
Los antimicrobianos con esta forma de actuacin incluyen bsicamente a los aminoglucsidos, fluoroquinolonas y cetlidos. Por el contrario, los antibiticos que bloquean la sntesis de
la pared bacteriana (betalactmicos, glucopptidos), las tetraciclinas, los macrlidos, las lincosamidas y las oxazolidinonas ejercen un efecto
de intensidad proporcional al perodo de tiempo que permanecen por encima de la CMI y si-
guen, por tanto, un modelo dependiente del

tiempo. En otras palabras, la eficacia del antimicrobiano en estos casos depende fundamentalmente de la mayor duracin del contacto entre concentraciones del frmaco por encima de
la CMI y la bacteria. La capacidad bactericida
del antibitico se satura a concentraciones de 45 veces la CMI y su eficacia slo aumentar si
prolongamos la duracin de estas concentraciones14,15. Para conseguir un tiempo de actividad
antimicrobiana prolongado es necesario adecuar
el intervalo entre dosis consecutivas a perodos
no superiores a 4-6 veces la vida media del frmaco y dar preferencia a antibacterianos con
vida media larga o administrarlos en perfusin
continua.
Estrechamente relacionado con el anterior, y
con gran inters prctico en la interaccin de los
antimicrobianos y las bacterias, est el denominado efecto postantibitico (EPA). Este fenmeno consiste en la supresin del crecimiento bacteriano tras una exposicin a un
antibitico o, dicho de otro modo, el tiempo
que tarda un organismo en recuperarse de los
efectos producidos por el antimicrobiano. Las
concentraciones subinhibitorias del antibitico inducen cambios morfolgicos (filamentacin) en la bacteria, enlentecen su replicacin
y determinan una mayor susceptibilidad a la
fagocitosis y a la destruccin por parte de los
leucocitos. Por este motivo, el EPA tiende a
ser ms largo in vivo que in vitro12,14. Cuando
un antibitico posee un EPA, se podr disear
una pauta de dosificacin que permita descender la concentracin del antibitico por debajo de la CMI durante una parte del intervalo
de dosificacin sin compromiso de la eficacia.
Con los grampositivos existe un EPA sustancial para la mayora de los antibiticos. Por el
contrario, el EPA para los gramnegativos es
ms variable. En general, los agentes que inhiben la sntesis de la pared celular no tienen
EPA contra los gramnegativos, o ste es mnimo. Por el contrario, las fluoroquinolonas y
los agentes que inhiben la sntesis proteica o
de ARN, tales como los aminoglucsidos,
cloranfenicol, tetraciclinas, o la rifampicina,
s tienen EPA contra los gramnegativos. La
duracin del EPA vara segn la particular
combinacin antimicrobiano-microorganismo (Tabla II)16.
279
TABLA II
Factores que influyen en la duracin
del efecto postantibitico
Tipo de antimicrobiano
Tipo de microorganismo
Concentracin del antimicrobiano
Duracin de la exposicin
Tamao del inculo
Combinacin teraputica
Velocidad de crecimiento del organismo
Defensas del husped
Tcnica empleada
4.3. ndices de eficacia antibitica
Concentracin del antibitico mg l1
Los ndices de eficacia antibitica ms interesantes para el clnico son aquellos en los que
se evalan de forma conjunta los datos farmacocinticos (interaccin entre el antimicrobiano y
el paciente) y farmacodinmicos (interaccin
entre el antibitico y el microorganismo). En
este sentido, las tres magnitudes fundamentales son el cociente entre la concentracin srica
mxima (Cmax) y la CMI o cociente inhibitorio, el tiempo que la concentracin del antibitico est por encima de la CMI (t > CMI), y
el rea que encierra la curva concentracintiempo (o rea bajo la curva [ABC]) por encima de la CMI (Fig. 2).
Para los antibiticos que siguen un modelo
dependiente del tiempo en la forma de ejercer
sus efectos antimicrobianos y tienen un EPA
mnimo o moderado (betalactmicos, macrlidos y oxazolidinonas), el predictor de la eficacia
teraputica ms til es el tiempo que los niveles
sricos estn por encima de la CMI. El ABC
en relacin con la CMI (ABC/CMI) puede
emplearse para predecir la eficacia en antibiticos tiempo-dependientes y EPA prolongados
(azitromicina, tetraciclinas y estreptograminas).
Diversos estudios realizados sobre modelos de
infeccin en animales y en humanos han demostrado que no es necesario que la concentracin
del antibitico permanezca por encima de la
CMI durante todo el intervalo entre las dosis
para ejercer una suficiente actividad antimicrobiana. Para la mayora de los betalactmicos y
macrlidos, la mxima actividad bactericida
frente a patgenos del tracto respiratorio se ha
observado cuando los niveles sricos permanecen por encima de la CMI durante al menos un
40-50% del intervalo entre las dosis. No obstante, estos porcentajes pueden variar segn la
molcula concreta que utilicemos (menores para
Cmax
ABC
CMI
t > CMI
t0
tmax
Tiempo (h)
Figura 2. Curva concentracin-tiempo en la que se reflejan las principales magnitudes farmacocinticas y

farmacodinmicas de inters clnico. ABC, rea bajo la curva; refleja la cantidad de antibitico biodisponible entre el tiempo cero (t0) e infinito. Tambin puede considerarse slo el rea que encierra la curva por encima de la CMI (lnea punteada) o ABC/CMI. CMI, concentracin mnima inhibitoria del frmaco. Cmax:
concentracin mxima del antibitico. t > CMI, tiempo en que los niveles del antibitico se encuentran por
encima de la CMI.
280
Antibiticos
carbapenemas y algo superiores para las cefalosporinas), las especies bacterianas (e incluso la
cepa) a tratar y el mecanismo de accin del antibitico. En determinadas circunstancias clnicas
pueden requerirse niveles por encima de la CMI
durante todo el intervalo entre las dosis17. La
magnitud de la concentracin de estos frmacos
y de la relacin ABC/CMI tambin es importante en algunas situaciones, como cuando el
inculo bacteriano es grande, cuando existen
poblaciones resistentes o cuando el lugar de la
infeccin es de difcil penetracin.
Con los agentes clasificados como concentracin-dependientes y que tienen EPA prolongado (aminoglucsidos, fluoroquinolonas y
cetlidos), las variables que se han asociado
con su eficacia antibacteriana son el cociente
ABC/CMI y la relacin Cmax/CMI o cociente
inhibitorio. Los aminoglucsidos consiguen
una eficacia superior al 90% cuando el cociente inhibitorio es superior a 8-10. Para las fluoroquinolonas el mejor predictor es la relacin
ABC/CMI, de la que se requieren valores de
entre 25 y 30 para el tratamiento de las infecciones neumoccicas y significativamente ms
altos para tratar infecciones por gramnegativos. Un cociente inhibitorio elevado tambin
es generalmente importante para evitar la aparicin de mutantes resistentes16. En este sentido, un concepto interesante es el de concentracin preventiva de mutantes (CPM), que
es la mnima concentracin de antibitico que
impide el crecimiento de mutantes resistentes
en un solo paso cuando el microorganismo en
cuestin se expone, en inculo elevado (p. ej.,
1010 UFC/ml), al antimicrobiano18. Cuando
aparecen resistencias bacterianas por mutaciones en un solo paso, la CMI aumenta slo unas
tres o cuatro veces, lo que hace que, dependiendo de la susceptibilidad inicial al antibitico, la bacteria caiga o no en la categora de
resistente. Por esta razn, las resistencias aparecen ms a menudo en determinados gneros
bacterianos, como la Pseudomonas aeruginosa, y
con antibiticos slo marginalmente activos frente a ellos. La CPM es superior a la CMI
ya que, como se ha sealado antes, sta se determina con inculos ms bajos (105 UFC/ml)
y puede no detectar la presencia de mutantes
resistentes en un solo paso. De esta manera, se
establece lo que se conoce como ventana de
seleccin de mutantes, que es la diferencia

entre la CPM y la CMI y que, idealmente, debera ser lo ms estrecha posible. Por tanto,
para prevenir la aparicin de mutantes, especialmente durante el tratamiento, sera deseable
emplear antibiticos con elevada actividad intrnseca y a dosis altas, de forma que la concentracin alcanzada en el foco de la infeccin
supere al menos ocho veces la CMI frente al microorganismo responsable. En el caso de antibiticos de los que sea imposible conseguir concentraciones iguales o superiores a la CPM en el
foco de la infeccin se debe plantear la posibilidad de realizar un tratamiento combinado.
5. ELECCIN DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
En la actualidad contamos con un extraordinario arsenal antimicrobiano integrado por

ms de 50 penicilinas, 70 cefalosporinas, un
monobactam, 3 carbapenems, 3 inhibidores
de las betalactamasas, una docena de tetraciclinas, 8 aminoglucsidos, 10 macrlidos, 2 lincosamidas, un cetlido, una veintena de quinolonas, nuevas estreptograminas, glucopptidos,
anfenicoles, rifamicinas y oxazolidinonas, adems de otros compuestos de menor uso. A pesar
de esta amplia oferta, la eleccin de un antibitico seguro y eficaz no siempre es fcil. Algunas
consideraciones previas antes de la instauracin
de un tratamiento antibitico pueden ayudar
a su correcta seleccin.
5.1. Est indicado el tratamiento
con antimicrobianos?
Muchas de las manifestaciones clnicas

que sugieren una infeccin bacteriana (fiebre, leucocitosis, escalofros, comienzo agudo
de los sntomas, etc.) pueden deberse a enfermedades no infecciosas o estar causadas por
agentes no bacterianos. Adems de una minuciosa historia clnica y una detallada exploracin fsica, la gravedad del cuadro, la
edad del paciente y la existencia o no de enfermedades subyacentes, son consideraciones
muy importantes a tener en cuenta en la decisin de iniciar o no un tratamiento antibitico.
281
5.2. Se han obtenido muestras para

el diagnstico etiolgico?
En general, antes de iniciar un tratamiento

antibitico, se deben obtener muestras de sangre y otros especmenes biolgicos para su cultivo en medio adecuado. Tras el aislamiento de
los microorganismos mediante cultivo, su
identificacin y el estudio de su sensibilidad,
se podr ajustar el tratamiento instaurado inicialmente. Sin esta informacin, incluso en el
paciente que presenta una buena evolucin,
ser difcil determinar qu frmacos mantener
o retirar. Adems, es excepcional no poder demorar el inicio del tratamiento hasta disponer
de la informacin proporcionada por la tincin rpida de los fluidos obtenidos, lo que a
menudo permite instaurar un tratamiento
ms fundamentado. Entre estos mtodos de
diagnstico muy rpido cabe destacar la tincin de Gram, la de Ziehl-Neelsen o la de
Giemsa. Tambin pueden utilizarse tcnicas
que permiten la deteccin rpida de antgenos
bacterianos en distintas muestras biolgicas u
otros procedimientos basados en la biologa
molecular. Estas ltimas son tcnicas especialmente tiles en el diagnstico causal de procesos infecciosos en pacientes que han recibido
antibiticos previamente o en aquellos cuadros
originados por microorganismos difcilmente
cultivables o de crecimiento lento.
5.3. Cules son los patgenos
ms probablemente implicados
en la infeccin?
Con frecuencia no disponemos de una informacin microbiolgica suficiente en el momento de iniciar un tratamiento antibitico y
ste debe instaurarse de forma totalmente emprica. La antibioterapia emprica se realiza
basndose en la mayor o menor probabilidad
de que determinados patgenos estn implicados en la infeccin que se quiere tratar. El
Vd =
lugar de la infeccin, las circunstancias epidemiolgicas locales, la gravedad del episodio, la

edad del paciente y sus enfermedades subyacentes y la administracin previa de antibiticos o no son algunas de las claves que permiten establecer una sospecha etiolgica racional
e instaurar un tratamiento antibitico emprico acorde.
5.4. Qu tipo de antibitico
es el ms adecuado?
Un aspecto importante en la eleccin de un

antibitico es su capacidad de penetracin en
el foco infeccioso. Para describir la distribucin del frmaco en el organismo se utiliza un
concepto farmacocintico denominado volumen de distribucin (Vd) aparente. El Vd
hace referencia al tamao que necesitara tener
un compartimiento que contuviera la cantidad total de antimicrobiano administrada
pero a la misma concentracin que la que se
encuentra en el plasma. Es importante sealar
que el Vd no hace referencia necesariamente a
ninguna cavidad o compartimiento anatmico
real sino a una construccin matemtica12,14,15.
Debe verse, por tanto, como una constante de
proporcionalidad que relaciona la cantidad de
antibitico presente en el organismo y su concentracin plasmtica (Fig. 3). El trmino
aparente deriva de la consideracin del organismo como un compartimiento nico en el
que el frmaco est uniformemente distribuido. Un antibitico que queda confinado al espacio intravascular tendr una concentracin
plasmtica alta en relacin con la cantidad de
frmaco administrada y, por tanto, su Vd ser
bajo. Por el contrario, si un antimicrobiano se
distribuye ampliamente en los tejidos, las clulas o los lquidos intersticiales, tendr relativamente bajas concentraciones plasmticas
y, por tanto, un gran Vd. En general, se considera que si el Vd de un antimicrobiano es menor de 0,06 l/kg el frmaco queda confinado
Dosis
Cp inmediatamente despus Cp inmediatamente antes de la administracin
Figura 3. Frmula del volumen de distribucin (Vd). Cp, concentracin plasmtica.
282
Antibiticos
en el espacio intravascular y si supera 0,6 l/kg

se acumula en el espacio intracelular y podra
ser eficaz en el tratamiento de microorganismos intracelulares. Los betalactmicos, los
glucopptidos y los aminoglucsidos, debido
a su polaridad, no pasan a travs de las membranas lipdicas y apenas penetran en el citoplasma de los macrfagos alveolares. Por el
contrario, los macrlidos, los azlidos, la clindamicina y los cetlidos utilizan los canales de
los nuclesidos para penetrar muy rpidamente en el interior celular, aunque su eficacia final no se podr predecir necesariamente del
valor del Vd, sino que depender de la localizacin intracelular preferente del microorganismo y del antibitico, de la situacin metablica del patgeno y de la actividad del
antibitico en las condiciones del medio. As,
por ejemplo, el pH cido del fagolisosoma inactiva en gran medida a los macrlidos y las
fluoroquinolonas.
Aunque el Vd puede dar una informacin
til acerca de la extensin de la distribucin
tisular, no indica necesariamente dnde se distribuye el antibitico. Por ejemplo, el hecho
de que un antimicrobiano tenga un alto Vd no
implica necesariamente que penetre en el lquido cefalorraqudeo o en el tejido prosttico. Por tanto, conocer el lugar de la infeccin
y si penetra o no adecuadamente el antibitico
en ese lugar es de importancia capital. Desde
el punto de vista respiratorio, la infeccin
puede localizarse en tres compartimientos:
la mucosa bronquial, la cavidad pleural y el
parnquima pulmonar. La concentracin de
un antibitico en las secreciones bronquiales
depender bsicamente del gradiente de concentracin creado a cada lado de la pared

bronquial, lo que se puede conseguir administrando dosis altas del antimicrobiano. La liposolubilidad, un bajo grado de ionizacin y una
escasa fijacin proteica tambin favorecen la
difusin del frmaco. En lneas generales, la
concentracin de los betalactmicos y aminoglucsidos en la secrecin bronquial no supera
el 30% de la conseguida en el suero, al contrario de lo que ocurre con los macrlidos o las
fluoroquinolonas, que pueden alcanzar concentraciones superiores a las sricas. En el caso
de la infeccin pleural, aunque la inflamacin
puede facilitar la difusin del antibitico, la
relacin entre la superficie de aporte del antibitico (superficie vascularizada) y el volumen
de lquido pleural (empiema), es muy desfavorable y la difusin de todos los antibiticos se
produce muy lentamente. Lo mismo sucede
con abscesos, hematomas y tejidos isqumicos
o necrticos (efecto cavidades). Adems, el ambiente anaerbico o hiperosmolar, el pH cido
y los detritus celulares incrementan la CMI de
algunos antibiticos. En el caso del parnquima pulmonar, la concentracin de la mayora
de los antibiticos tiende a ser igual a la srica
dado que existe una extensa superficie de difusin por unidad de volumen (Tabla III).
En general, si la infeccin es leve y el paciente no est inmunodeprimido, los agentes
bacteriostticos y bactericidas son igual de eficaces. No obstante, en situaciones ms graves
es preciso elegir un antibitico bactericida.
Los efectos secundarios del frmaco o la hipersensibilidad del individuo al mismo tambin
TABLA III
Concentraciones que alcanzan distintos tipos de antibiticos en diferentes
compartimientos en relacin con sus niveles sricos
Secrecin
bronquial
Intersticio
pulmonar
Macrfagos
alveolares
Lquido
pleural
Betalactmicos
Aminoglucsidos
Macrlidos
20%
30%
Mayor o igual
Menor o igual
Menor o igual
Mayor o igual
Inferior
Inferior
Inferior
Fluoroquinolonas
Mayor o igual
Mayor o igual
Inferior
Inferior
Ms de 10 veces
superior
1-10 veces superior
Inferior
283
influirn decisivamente en la eleccin del antibitico.

Finalmente, en una poca de necesaria contencin del gasto farmacutico, es conveniente
elegir siempre el antibitico de menor coste
entre aquellos que hayan demostrado utilidad
en casos semejantes y para los que el microorganismo sea sensible. Hay que tener en cuenta
que en el coste del tratamiento antibitico influye no slo el precio del frmaco, sino tambin la frecuencia con que hay que administrarlo, el nmero de frmacos empleado, la va
de administracin y la necesidad o no de medir niveles sricos por razones de toxicidad.
5.5. Es necesaria la asociacin
de antimicrobianos?
Como ya se ha comentado anteriormente, la

asociacin de dos antibacterianos con mecanismos de accin diferentes reduce la posibilidad de seleccin de una mutante que sea resistente a ambos frmacos, a valores de densidad
de poblacin bacteriana que habitualmente no
se encuentran en situaciones clnicas. Una asociacin prescrita con esta intencin slo estar
justificada en la fase inicial del tratamiento,
cuando la carga bacteriana es muy alta. Posteriormente, se debe planear un rgimen de monoterapia para disminuir la presin selectiva
sobre la poblacin bacteriana de las mucosas.
La asociacin de antibiticos puede fracasar
porque pueden generarse resistencias cruzadas
entre los frmacos empleados. As, por ejemplo,
determinados cambios en la membrana externa
de los gramnegativos, desarrollados como mecanismo de resistencia a un antibitico, pueden impedir que otros compuestos, no relacionados qumicamente, alcancen el interior de
la clula y ejerzan su accin antibacteriana.
Tambin cabe la posibilidad de que slo uno
de los frmacos empleados alcance una concentracin adecuada en el foco de la infeccin
y, por consiguiente, se est administrando una
monoterapia encubierta.
La combinacin de antibiticos que bloquean en pasos sucesivos la sntesis del peptidoglicano puede ser sinrgica. En cambio, la
asociacin de dos betalactmicos es indiferente o incluso antagnica, si uno de ellos induce
la produccin de betalactamasas que inactivan
284
al otro. La asociacin de antibacterianos que

actan sobre la misma regin del ribosoma
tambin puede ser antagnica, excepto en el
caso de las estreptograminas. Por ltimo, la
asociacin de sulfametoxazol con trimetoprim
tambin es sinrgica. Cuando la CMI de un
antimicrobiano frente a un determinado patgeno est muy prxima a la concentracin que
alcanza en el foco de la infeccin, es aconsejable la combinacin de antibiticos. Si la infeccin a tratar es muy grave (shock sptico), la
etiologa del cuadro es polimicrobiana o el paciente est inmunodeprimido, tambin se deben asociar dos o ms antibiticos para aumentar el espectro de actividad. La eliminacin de
una poblacin bacteriana de difcil erradicacin o la reduccin de la liberacin de endotoxina podran justificar algunas asociaciones.
Los inconvenientes de asociar antibacterianos
estn relacionados con el coste, el incremento de
la toxicidad, la aparicin de flora resistente y,
como ya se ha mencionado, la posibilidad de
efectos antagnicos.
5.6. Qu tipo de paciente
se va a tratar?
Algunas caractersticas de los pacientes van a

tener una gran influencia en la eleccin del tratamiento antimicrobiano. Determinadas anomalas genticas o metablicas han de considerarse antes de la seleccin del antibitico ya
que, por ejemplo, los pacientes con dficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa pueden desarrollar un cuadro de hemlisis tras la administracin de sulfonamidas y nitrofurantona.
La edad del paciente puede condicionar la absorcin y la eliminacin de algunos antibiticos porque en las edades extremas de la vida el
pH gstrico es menos cido y la funcin renal
no est plenamente desarrollada o est disminuida. Las tetraciclinas y las quinolonas tambin deben emplearse con mucha precaucin
en nios pequeos por su posible efecto sobre
los huesos en desarrollo y sobre los cartlagos
en crecimiento, respectivamente. El embarazo
es otro factor determinante en la prescripcin
de antimicrobianos, ya que muchos de ellos
atraviesan la placenta y pueden ser teratognicos. La mayora de las penicilinas y cefalosporinas se consideran seguras. Durante el emba-
Antibiticos
razo se produce un aumento del volumen de

distribucin, lo que puede requerir un incremento de la dosis de algunos antibiticos. Finalmente, algunas enfermedades subyacentes,
sobre todo las que afectan a la funcin heptica
o renal, pueden obligar a modificar la pauta de
administracin y a realizar mediciones de los
niveles sanguneos del frmaco para evitar toxicidad. Adems, en los pacientes diabticos los
antibiticos administrados por va intramuscular pueden absorberse de forma irregular.
5.7. Cul es la dosis apropiada?
El modo en que ejerce su accin antibacteriana (dependiente de la concentracin alcanzada o del tiempo de contacto entre la bacteria
y concentraciones del antibitico por encima
de la CMI) y su EPA son los factores que intervienen en la planificacin de la posologa
de un antimicrobiano, tanto en lo que se refiere a las dosis como al intervalo entre ellas. La
aplicacin de estos conceptos en la prctica
clnica constituye, por ejemplo, la base racional de la administracin nica diaria de los
aminoglucsidos.
El conocimiento de la semivida de eliminacin es el otro factor a la hora de delimitar
la posologa de los antibiticos. La velocidad
con la que se elimina un frmaco es lo que se
conoce como media vida, o mejor denominada, semivida o hemivida de eliminacin. Este
concepto es aplicable a frmacos que tienen
una cintica de eliminacin de primer orden
(es decir, la velocidad de eliminacin es proporcional a la concentracin del frmaco), y se
define como el tiempo que tarda en reducirse
a la mitad la concentracin de un determinado
frmaco. La semivida de eliminacin depende
fundamentalmente de dos factores: el aclaramiento plasmtico y el Vd, aumentando cuando el Vd es mayor o cuando disminuye el aclaramiento (Fig. 4). Dicho de otra forma,
puede haber alteraciones en la eliminacin de
T1/2 = 0,639
Volumen de distribucin
Aclaramiento plasmtico
Figura 4. Frmula de la semivida de eliminacin (T1/2).
un antimicrobiano debido a que cambia el

Vd (insuficiencia cardiaca) o la media vida
del frmaco (p. ej., porque aumente su fijacin proteica, o haya hipoproteinemia). La va
de eliminacin del frmaco tambin es importante para decidir la indicacin y dosificacin
del mismo. Por ejemplo, si un antibitico se
elimina por va renal, puede ser til en una infeccin urinaria y puede que sea necesario modificar su dosis en caso de insuficiencia renal.
Cuando se administran dosis sucesivas de
un antimicrobiano, se van acumulando en el
organismo hasta que se alcanza un estado de
equilibrio, que es la situacin en la que la cantidad de frmaco administrada en una dosis
equivale a la cantidad eliminada en el intervalo entre las dosis. El tiempo requerido para alcanzar esta situacin de meseta o estado estable depende tambin de la media vida del
frmaco. Para la mayora de las situaciones clnicas, se asume que el estado de meseta de las
concentraciones mximas y mnimas se alcanza
tras cuatro o cinco medias vidas. Del mismo
modo, podemos asumir que cuando ha finalizado la administracin de un antibitico y han
transcurrido cuatro o cinco medias vidas, su
concentracin plasmtica es cero (Fig. 5).
Tambin es importante el conocimiento de
la hemivida de eliminacin de cara a administrar una dosis de carga cuando se va a tratar
un proceso grave con un frmaco de media
vida larga (ms de 3 horas) y es preciso alcanzar
rpidamente el estado de meseta. Se calcula
multiplicando la concentracin plasmtica que
se desea alcanzar por el Vd. Por tanto, las alteraciones en las caractersticas de la eliminacin
del frmaco (disfuncin heptica y renal, fundamentalmente) no afectan a la dosis de carga,
aunque s son factores a tener en cuenta en la
dosis de mantenimiento. Asimismo, la existencia de edema y la acumulacin de agua en el
tercer espacio originan aumentos del Vd de algunos antimicrobianos de distribucin fundamentalmente extracelular (aminoglucsidos,
glucopptidos y betalactmicos), lo que supondr una disminucin significativa de la
concentracin mxima alcanzada y har necesaria una dosis de carga para alcanzar la concentracin srica deseada14.
El grado de fijacin a las protenas plasmticas es un factor importante en la activi285
log concentracin
No estado estable
B. Estado estable
Tiempo
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
Figura 5. Estado estable de un antibitico.
dad de un antimicrobiano. La CMI de antibiticos que tienen un porcentaje elevado de

unin a protenas aumenta cuando se aade albmina o suero a una preparacin. Esto indica
que slo la fraccin libre es la biolgicamente
activa. Un grado de fijacin proteica superior
al 80-90% se considera significativo. Se ha de
tener en cuenta, no obstante, que al aumentar
la unin a protenas aumenta la semivida de
eliminacin en aquellos antimicrobianos eliminados nicamente por filtracin glomerular y, por tanto, aumenta el tiempo de contacto entre el frmaco y la bacteria17.
5.8. Cul es la mejor va
de administracin del antibitico?
Una vez elegido el antibitico y la pauta de

dosificacin, la siguiente decisin ser la va a
utilizar para administrarlo. En lneas generales, se debe emplear la va parenteral cuando
el cuadro clnico es grave, y la va intravenosa
es obligada en casos de hipotensin o en presencia de ditesis hemorrgicas. La decisin de
qu va de administracin utilizar tambin
est estrechamente ligada a conceptos farmacocinticos de gran inters. La absorcin, la
distribucin, la metabolizacin y la excrecin
de un antimicrobiano, considerados de forma
global, condicionan la presencia de una determinada concentracin de antimicrobiano, en
un determinado momento y en un determina286
do lugar. La absorcin es el proceso por el que

pasa el antibitico desde el momento en que
se administra hasta que llega a la sangre. Este
concepto se aplica a cualquier va de administracin salvo, por razones evidentes, a la intravenosa. Por cualquiera de las otras posibles vas
de administracin, el frmaco ser absorbido
en un determinado porcentaje, a una determinada velocidad, alcanzando en un determinado
tiempo (tmax), un pico de concentracin o Cmax.
El rea que encierra la curva concentracintiempo o ABC, refleja la cantidad de antibitico biodisponible entre el tiempo 0 e infinito, teniendo en cuenta que la concentracin
plasmtica cae de forma exponencial. Si la Cmax
la medimos en g ml1, y el tiempo mximo
en horas, el ABC vendr dado en g h ml1.
Obviamente, para los frmacos que se administran por va intravenosa, la concentracin mxima se alcanza en el momento 0 y el tmax es, lgicamente, 0 (Fig. 2).
ntimamente relacionado con los conceptos
previos est el de biodisponibilidad, definido
como el cociente entre el ABC obtenida con
una dosis del antimicrobiano administrada
por va oral (Fig. 6, A) y el ABC tras la administracin de la misma dosis por va intravenosa (Fig. 6, B). El conocimiento de la biodisponibilidad puede ayudar a la toma de
decisiones teraputicas. As, frmacos como la
eritromicina tienen baja biodisponibilidad y,
por tanto, no es equivalente desde el punto de
Cmax
Concentracin del antibitico
ABC
t0
CMI
tmax
Tiempo (h)
Concentracin del antibitico
Antibiticos
Cmax
ABC
t0
tmax
CMI
Tiempo (h)
Figura 6. Concepto de biodisponibilidad. A. Cualquiera que sea la va de administracin de un antibitico, el frmaco ser absorbido de manera que en un determinado tiempo (tmax) alcance una concentracin srica
mxima (Cmax). B. Obviamente, para los frmacos que se administran por va intravenosa, la Cmax se alcanza en el tiempo cero (t0). La biodisponibilidad de un antibitico es el cociente entre el rea que encierra la curva concentracin-tiempo (rea bajo la curva o ABC) obtenido con una dosis del antimicrobiano administrada
por va oral (A) y el ABC tras la administracin de la misma dosis por va intravenosa (B).
vista farmacocintico su administracin por

va oral o intravenosa. Sin embargo, la biodisponibilidad de la doxiciclina o de las nuevas
fluoroquinolonas es excelente, por lo que, si
no existen otros factores asociados, ser prcticamente equivalente su administracin por
va oral o intravenosa (Tabla IV).
Es evidente que slo podremos calcular la
biodisponibilidad en aquellos frmacos que se
pueden administrar por ambas vas (oral e intravenosa), siendo por definicin 0 en frmacos
que, debido a su extrema hidrosolubilidad, slo
pueden administrarse por va intravenosa (cefa-
TABLA IV
Biodisponibilidad de los principales
antimicrobianos orales
Porcentaje de la dosis
> 80%
80-60%
60-30%
Ceftibuteno
Clindamicina
Doxiciclina
Cotrimoxazol
Levofloxacino
Rifampicina
Linezolid
Isoniacida
Amoxicilina/
c. clavulnico
Cloxacilina
Roxitromicina
Claritromicina
Ciprofloxacino
Metronidazol
Cloranfenicol
Etambutol
Ampicilina
Cefixima
Cefuroxima
Azitromicina
Eritromicina
Telitromicina
Fosfomicina
losporinas parenterales, aminoglucsidos o glucopptidos). Los alimentos pueden influir en la

absorcin oral de los antimicrobianos aumentndola, disminuyndola o retrasndola. El tipo
de comida, su contenido en grasas o en protenas tambin puede tener importancia. Adems
de las alimentarias puede haber otras interacciones a nivel gastrointestinal que interfieran en la
absorcin del frmaco. As, la presencia de cationes di o trivalentes (anticidos, preparaciones
de hierro o multivitaminas) pueden impedir la
absorcin oral de algunos antibiticos como las
quinolonas o las tetraciclinas. Los cambios en el
pH gstrico pueden interferir en la absorcin
dado que algunos antibiticos, como cefuroxima axetilo, cefpodoxima, itraconazol o ketoconazol, precisan de una determinada acidez gstrica para su correcta absorcin. En este sentido
es preciso recordar que los pacientes graves, inmunocomprometidos o ancianos pueden tener
un pH gstrico ms alto y dificultar la absorcin
oral de estos antibiticos14.
Por ltimo, es importante sealar la diferencia que hay entre un retraso en la absorcin
(que disminuye la Cmax pero no altera la cantidad de frmaco absorbida) de una disminucin de la absorcin. El retraso en la absorcin
tendr importancia prctica fundamentalmente en los antimicrobianos cuyo mecanismo bactericida sea dependiente de la concentracin.
287
5.9. Se debe cambiar el tratamiento

inicial en base al
antibiograma?
En el tratamiento antibitico emprico inicial, se suelen emplear agentes con un amplio

espectro de actividad, particularmente si la
situacin clnica es grave. Sin embargo, una
vez conocido el microorganismo responsable
y su sensibilidad, es preferible utilizar un antibitico de espectro ms reducido. Cuando
se hace un tratamiento con un antibitico, su
efecto se manifiesta no slo frente al microorganismo responsable de la infeccin, sino
tambin sobre la flora polimicrobiana presente en la superficie de las mucosas no estriles.
En ellas, el enorme nmero de microorganismos diferentes y su amplio rango de CMI
hace que el antibitico condicione la seleccin, la persistencia y la expansin de cepas
intrnsecamente resistentes. Por consiguiente, cuanto ms restringido sea el espectro del
antibitico empleado menor ser la presin
selectiva ejercida sobre la flora de las mucosas. Dicho de otro modo, las recomendaciones
que son vlidas para evitar la seleccin de
mutantes resistentes en el foco de la infeccin
(asociacin de antibiticos, dosis altas y elevada actividad intrnseca), son las que ms
probabilidad tienen de seleccionar flora resistente en la superficie de una mucosa.
5.10. Cul es la duracin
ptima del tratamiento
antimicrobiano?
Los tratamientos prolongados no slo son

ms caros sino que se asocian a un mayor nmero de complicaciones y efectos secundarios.
Adems, los ciclos cortos mejoran el cumplimiento de los regmenes antimicrobianos y
disminuyen la probabilidad de seleccionar
mutantes resistentes. La duracin apropiada
del tratamiento antimicrobiano vara ampliamente dependiendo de la causa de la infeccin, y puede oscilar entre una nica dosis por
va oral, como en la cervicitis gonoccica, a 46 semanas de tratamiento intravenoso en el
caso de la osteomielitis o la endocarditis, e incluso varios meses, como en la tuberculosis y
otras micobacteriosis.
288
6. CONCLUSIONES
En la actualidad se dispone de una gran

cantidad de antimicrobianos con diferentes
mecanismos de actuacin. A pesar de ello, la
eleccin correcta de un antibitico no siempre
es fcil y su prescripcin incorrecta est contribuyendo al notable incremento de las resistencias observado en las ltimas dcadas. Las
magnitudes farmacocinticas y farmacodinmicas son tiles en el manejo correcto de los
antibiticos y en la prediccin de su eficacia.
Sin embargo, los datos disponibles en la actualidad son escasos y deben interpretarse con
cautela. En lneas generales, el grupo al que
pertenece el antimicrobiano nos proporcionar informacin acerca del modo en que ejerce
su accin antibacteriana; la CMI nos indicar
el espectro; de la vida media se podr deducir el
tiempo que se tardar en alcanzar un estado
estable y si ser necesaria o no una dosis de
carga; la biodisponibilidad nos sealar qu
va de administracin podemos usar; y el Vd
nos orientar acerca del acceso a los diferentes
compartimientos orgnicos del antimicrobiano. Continan apareciendo nuevos conceptos,
como la concentracin preventiva de mutaciones o el ABC/CMI sopesado por el tiempo que
los niveles sricos del antibitico permanecen
por encima de la CMI, que suponen nueva informacin y nuevos retos para el neumlogo
preocupado por el manejo correcto de los antimicrobianos.
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los antibiticos: factores microbiolgicos y farmacolgicos. Med Clin (Barc) 2001; 117:632636.
289
Seccin II
12
Broncodilatadores
Miguel Perpi Tordera
1. CONCEPTO Y CLASIFICACIN
GENERAL DE LOS
BRONCODILATADORES
Por definicin, un broncodilatador es todo

agente que aumenta el calibre de la luz bronquial gracias a su capacidad para relajar el
msculo liso de la va area (MLVA), una clula mesenquimal con notable plasticidad fenotpica, sometida a control neurohumoral y
cuyo tono depende en buena medida de
la concentracin de Ca2+ intracitoplsmico
([Ca2+]i) (Fig. 1)1,2.
Esta clase de medicamentos, de tanta importancia clnica, incluye a productos de muy
diversa naturaleza agrupables en dos grandes
apartados en funcin del mecanismo que determina su actividad relajadora: los antagonistas selectivos (broncodilatadores indirectos) y
los antagonistas funcionales (broncodilatadores directos)3,4,5. Los primeros bloquean el efecto de determinados mediadores contrctiles
actuando directamente sobre sus receptores correspondientes o impidiendo la sntesis y/o liberacin del propio mediador4,5. Los segundos
reducen la [Ca2+]i o modifican la sensibilidad al
Ca2+ de las protenas que conforman la maquinaria contrctil del miocito, a travs de diver-
sas vas: a) activacin el sistema mensajero

de los nucletidos cclicos (AMPc y GMPc);
b) inhibicin de la degradacin de dichos nucletidos, y c) modulacin de la actividad de
los canales inicos de la membrana celular3,4,5
(Fig. 2). De esa manera, los broncodilatadores
de tipo directo, y a diferencia de los anteriores,
interfieren el desarrollo de tensin generado
por las interacciones actina-miosina y el deslizamiento subsiguiente de los filamentos gruesos y delgados, sea cual sea la naturaleza del
contracturante1,6.
Tal y como recoge la Tabla I, son muchas
las sustancias que, al menos in vitro, disminuyen el tono del MLVA. Sin embargo, a efectos
prcticos, el listado se reduce hoy por hoy a
tres clases de frmacos: los agonistas adrenrgicos ` 2, las teofilinas y los antimuscarnicos.
2. AGONISTAS ADRENRGICOS ` 2
2.1. Relacin estructura-actividad
2.1.1. Agonistas adrenrgicos ` 2 de accin corta
El trmino simpaticomimtico o agonista

adrenrgico se reserva en general para los compuestos que, administrados al organismo, pro291
Ca2+
COR
Gq
Ca2+
+
Ca2+
RS
Ca
2+
Ca
2+
IP3
Ca2+
Ca -calmodulina
DAG
MCCL
PCC
2+
CDV
(activa)
Actina Calp-P
Relajacin
CL2
CL20uP
MFCL
MiosinATPasa
Contraccin
Figura 1. Representacin esquemtica del papel del Ca2+ en la respuesta contrctil del msculo liso de la
va area. El aumento en la concentracin de Ca2+ intracitoplsmico ([Ca2+]i) determina su unin con la
calmodulina y el complejo Ca2+/calmodulina resultante se une a la subunidad cataltica de la miosin-cinasa de cadenas ligeras (MCCL) que fosforiliza a las cadenas ligeras de miosina (CL). En presencia de actina, la miosina fosforilada cataliza la hidrlisis de ATP a ADP y la liberacin de energa resultante posibilita el desplazamiento de los filamentos de actina a lo largo de la miosina, lo que se traduce finalmente en
contraccin. El aumento de la [Ca2+]i en el MLVA tiene un doble origen: a) la entrada de Ca2+ desde el espacio extracelular a travs del sarcolema, va canales dependientes de voltaje (CDV) del tipo L, producida
por ejemplo estmulos elctricos (acoplamiento electromecnico), y b) la liberacin de Ca2+ a partir de organelas citoplsmicas, sobre todo retculo sarcoplsmico (RS), ocasionada por contracturantes (como la histamina) cuyos receptores estn acoplados a protena G (acoplamiento farmacomecnico). En este caso, la unin del
ligando con el receptor ocasiona la apertura de canales operados por receptor (COR) y a dos seales adicionales: el inositol trifosfato (IP3) y el 1,2 diacilglicerol (DAG). El DAG fosforilar a travs de una isoforma
de proten-cinasa C (PCC) a la calponina (Calp), una protena que cuando no est fosforilizada inhibe
la actividad de la miosin-ATPasa. Cuando la [Ca2+]i vuelva a sus niveles basales, Ca2+ se disociar de la
calmodulina y las CL sern desfosforiladas por una miosin-fosfatasa de cadenas ligeras (MFCL).
vocan respuestas fisiolgicas similares a las que

produce la estimulacin de las fibras adrenrgicas postganglionares7. Desde un punto de vista
farmacolgico los simpaticomimticos se clasifican en: a) aminas de accin directa; b) aminas
de accin indirecta, y c) aminas de accin mixta7,8. Las aminas de accin directa actan sobre
los propios receptores adrenrgicos y segn el
subtipo de receptor implicado, cabe categorizarlos como: simpaticomimticos con accin
predominante `, simpaticomimticos con actividad predominante ` y simpaticomimticos
con actividad _ y `. Por su parte, las aminas de
accin indirecta facilitan la liberacin del neu292
rotransmisor o bloquean la recaptacin de ste,

mientras que las aminas de accin mixta operan
por igual va receptor y va terminacin adrenrgica7,9. Aqu nicamente nos interesan
aquellas que presentan propiedades ` y ms
concretamente ` 2. El resto, si bien ocasionan
una broncodilatacin, mayor o menor segn los
casos, se encuentran limitadas por los efectos
indeseables (fundamentalmente los inotrpicos
y cronotrpicos positivos) que ocasiona su falta
de selectividad de accin. El desarrollo de estos
medicamentos ha sido posible gracias a la introduccin de una serie de cambios en su estructura qumica8,9.
Broncodilatadores
Ca2+
K+
4
4
AMP 5
GMP 5
PCA
PCG
FDE
ATP
AMPc
r` 2
GMPc
GTP
rPAN
Figura 2. Principales vas de relajacin en el msculo liso de la va area. 1: Activacin de los receptores
ligados a AMPc. 2: Activacin de receptores ligados a GMPc. 3: Inhibicin de las fosfodiesterasas. 4: Modulacin de canales inicos (activacin de los canales de K+ o inhibicin de los canales de entrada de Ca2+).
PCA, proten-cinasa A; PCG, proten-cinasa G; r` 2, receptor adrenrgico ` 2; rPAN, receptor para el pptido auricular natriurtico.
El prototipo clsico de frmaco `-estimulante es la epinefrina, una catecolamina que est

constituida por un anillo benzeno, con un grupo hidroxil en las posiciones 3 y 4, y una cadena lateral de dos tomos de carbono con un grupo amino terminal. El aumento del tamao de
la sustitucin del grupo amino incrementa la
actividad adrenoceptora `, disminuye la adrenoceptora _ y favorece la resistencia al metabolismo de la enzima monoaminooxidasa9,10. La
bsqueda de agentes que ejercieran una accin
ms duradera y menos estimulacin cardiaca,
condujo a sustituir el ncleo catecol por un anillo 3,5-hidroxibenceno (resorcinoles), o a modificarlo en la posicin 3-hidroxi (saligeninas)7,9.
Metaproterenol, terbutalina y fenoterol son algunos de los resorcinoles sintetizados, mientras
que salbutamol y carbuterol pertenecen al grupo de las saligeninas10. Tanto unos como otros
poseen una duracin de accin que oscila entre

3 y 6 horas y, en conjunto, se conocen como agonistas adrenrgicos ` 2 de accin corta7.
2.1.2. Agonistas adrenrgicos ` 2 de accin
prolongada
El nmero de agentes con propiedades simpaticomimticas ` 2 se ha enriquecido de forma

sustancial con el desarrollo de dos nuevas sustancias, formoterol y salmeterol, que poseen la
peculiaridad de mantener la broncodilatacin
durante 12 horas y que, debido a ello, son etiquetadas como agonistas adrenrgicos ` 2 de
accin prolongada9,11.
El salmeterol es un derivado saligennico
muy lipoflico. Posee una larga cadena no polar
de nitrgeno que le permite fijarse a una determinada regin hidrofbica de la membrana celular adyacente al receptor ` 2, mientras que su
293
TABLA I
Agentes con capacidad para relajar el msculo liso de la va area
Antagonistas selectivos
(Broncodilatadores indirectos)
Antagonistas muscarnicos
Ipratropio
Oxitropio
Tiotropio
Antagonistas de receptores de leucotrienos LTI
Montelukast
Zafirlukast
Inhibidores de la 5-lipooxigenasa
Zileutn
Agonistas presinpticos con capacidad para
suprimir la neurotransmisin colinrgica*
Agonistas de los adrenoceptores _ 2
Agonistas de los receptores colinrgicos M2
Agonistas opioides
Antagonistas funcionales
(Broncodilatadores directos)
Agonistas de los adrenoceptores ` 2
Accin corta (salbutamol, terbutalina, etc.)
Accin prolongada (salmeterol, formoterol)
Agonistas no selectivos de los adrenoceptores `
Isoproterenol
Inhibidores no selectivos de las fosfodiesterasas
Teofilina, aminofilina
Inhibidores de las fosfodiesterasas III/IV*
Ariflo
Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa IV
Agonistas de accin dual (adrenoceptores ` 2 y
receptores dopaminrgicos D2/3*
Sibenadet
Pptido auricular natriurtico*
Prostaglandina (PG) E2 y agonistas del receptor
PGE2*
Activadores de los canales de K+*
Antagonistas de los canales de Ca2+*
Inhibidores de la proten-cinasa C*
Anticalmodulnicos*
xido ntrico*
Nitratos, nitroprusiato sdico*
* Sin eficacia clnica comprobada.
cabeza feniletanolamina activa (idntica al

salbutamol) permanece libre para estimular el
centro activo de la protena receptora12. El formoterol, con una menor lipofilidad, acta de
una manera diferente. Aunque una fraccin penetra y es retenida en el plasmalema de la clula, que se comporta a modo de reservorio del
frmaco, persiste en suficiente cantidad en la
biofase acuosa para permitir una interaccin rpida con el sitio activo del receptor. Posteriormente, pequeas cantidades se van incorporando desde la membrana celular a la fase acuosa y
de esa manera tiene lugar una activacin continuada del adrenoceptor ` 212. Para mantener la
duracin de accin parece precisarse una alta
concentracin tpica del medicamento, lo que
vendra a explicar por qu el formoterol oral acta durante menos tiempo que el inhalado
(unas 6 horas)13.
El salmeterol y el formoterol tienen una afinidad por el receptor ` 2 10.000 veces mayor
294
que el salbutamol; el primero es un agonista

parcial y el segundo un agonista completo7,14,15. Eso quiere decir que la actividad intrnseca o eficacia del salmeterol es inferior.
Un agonista parcial puede provocar per se una
respuesta agonista o antagonista, dependiendo
de la concentracin del agonista puro y, por
definicin, un agonista puro (p. ej., la adrenalina) es aquel frmaco que, debido a su gran
afinidad y alta actividad intrnseca consigue la
activacin ms eficiente de su receptor especfico16. A bajas concentraciones de agonista
puro, los agonistas parciales incrementan el
efecto agonista, mientras que con altas concentraciones del agonista completo, el agonista parcial se comporta como un antagonista
competitivo del agonista puro (Fig. 3A)16.
Una circunstancia adicional que completa lo
sealado es que la eficacia final de un agonista, ya sea completo o parcial, est influida
tambin por las condiciones del tejido sobre el
Broncodilatadores
Efecto biolgico (%)
100
50
log (frmaco)
Agonista completo
B
a
Agonista parcial
Densidad de
receptores alta
Densidad de
receptores baja
Respuesta
Respuesta
Respuesta
Respuesta
frmaco; I = receptor inactivo

receptor inactivo unido a frmaco
receptor activado unido a frmaco
Figura 3. Relaciones entre agonistas parciales y completos, y efecto de la densidad de receptores sobre su eficacia. A) Curva dosis-respuesta de un frmaco agonista puro (I) en presencia de un agonista parcial (II). A
bajas concentraciones del agonista puro, el agonista parcial se comporta como agonista, pero con altas concentraciones del agonista puro, se comporta como un antagonista competitivo. B) Influencia de la densidad de
receptores en la magnitud del efecto inducido por los agonistas parciales y completos. Cuando los tejidos presentan una densidad de receptores alta, la magnitud del efecto producido por un agonista parcial o completo
es similar (a y c). Cuando la densidad de receptores en el tejido es baja o ste se encuentra expuesto a un antagonismo funcional (en la va area, presencia de mediadores broncoconstrictores), la magnitud de la respuesta ser menor si se utiliza un agonista parcial (b y d).
que va a actuar. En las clulas con muchos receptores, la activacin de una porcin de ellos
permite la aparicin de una respuesta completa. Por el contrario, cuando se trata de clulas
con escasos receptores o sometidas a un antagonismo funcional (p. ej., presencia de mediadores inflamatorios contracturantes en el caso
del MLVA), la respuesta obtenida (el efecto
biolgico observado) ser mayor si se utiliza
un agonista completo (Fig. 3B)16.
No sabemos a ciencia cierta cul es la relevancia clnica de todo ello, pero es posible que
determinados pacientes obtengan ms beneficios empleando un agonista adrenrgico ` 2
completo17. Asimismo, cabe especular si el uso
regular de un agonista parcial interfiere efectivamente la broncodilatacin inducida por la
toma de un agonista completo. Los trabajos
realizados con asmticos en este sentido no lo
demuestran18, expresando quizs la abundancia de receptores de reserva existentes en el
MLVA. De todos modos, el interrogante sigue
abierto y sern necesarios estudios futuros con
un diseo y un tamao muestral apropiados
para aclarar la cuestin.
Otra diferencia entre el formoterol y el salmeterol es la rapidez con que cada uno de ellos
inicia la broncodilatacin: unos 3 minutos
para el formoterol y unos 10-20 minutos para
el salmeterol7,14. El detalle merece destacarse y
algunos investigadores proponen que, a la
hora de hablar de agonistas adrenrgicos ` 2 de
accin prolongada, se distinga entre aquellos
que muestran un inicio rpido (formoterol) y
aquellos que tienen un inicio lento (salmeterol). Esta postura se ha visto avalada al haberse comprobado que, tras la broncoconstriccin
inducida por metacolina, el tiempo necesario
para recuperar el FEV1 es parecido en los casos
del formoterol y el salbutamol (7,2 minutos y
6,5 minutos, respectivamente) y mucho mayor si se emplea salmeterol (14,1 minutos)19.
Finalmente, conviene apuntar que posiblemente la relajacin del MLVA no es el nico
efecto clnico relevante de los simpaticomimticos ` 2 en general y de los de accin prolongada en particular. Diversos trabajos de laboratorio han demostrado que estos agentes
pueden adems: a) inhibir la proliferacin de
las clulas musculares lisas del tracto respira295
torio; b) disminuir la adherencia, acmulo y

activacin de los neutrfilos; c) inducir la
apoptosis en el neutrfilo; d) proteger el epitelio de la va area frente a determinados microorganismos (P. aeruginosa y H. influenzae);
e) favorecer el aclaramiento mucociliar, y
f) mejorar la actividad contrctil en el diafragma y los msculos intercostales20. Lo que falta
todava por aclarar es si todas y cada una de estas acciones tienen un significado real para el
enfermo con patologa obstructiva de la va
area.
En cuanto a la posible aparicin de efectos
indeseables, la literatura mdica nos indica
que, si bien no se puede excluir con completa
y absoluta certeza la aparicin de complicaciones cardiacas en pacientes de edad avanzada, hipoxmicos y/o portadores de arritmias,
el margen de seguridad es razonablemente
grande21.
2.2. Receptor adrenrgico ` 2
Sea cual sea el tipo de simpaticomimtico

` 2 que se utilice, ste llevar a cabo sus efectos
tras su unin con receptores especficos ubicados en la membrana citoplsmica de determinadas clulas. Hasta la fecha se han identificado tres tipos de adrenoceptores `: a) los ` 1,
que son activados preferentemente por la noradrenalina y nervios simpticos; b) los ` 2, regulados por la adrenalina circulante, y c) los ` 3
o ` atpicos, que estn implicados sobre todo
en el fenmeno de la liplisis22. Los adrenoceptores ` 2, cuyo gen se encuentra ubicado en
el brazo largo del cromosoma 5, predominan
en el pulmn y median as la mayora de los
efectos que los simpaticomimticos ` ejercen
sobre la va area (Tabla II). Tambin estn
presentes en otros territorios del organismo
(tero, sistema nervioso central, etc.) donde su
activacin conlleva un largo catlogo de efectos (aumento de cidos grasos no esterificados
y glucogenolisis, hipopotasemia, cronotropismo positivo, etc.)22,23.
En cuanto a la estructura molecular, las investigaciones pertinentes indican que, aun teniendo un diseo similar, las distintas clases
de adrenoceptor ` presentan ciertas diferencias entre s. De hecho, la homologa entre los
` 1/` 3 y los ` 2 es de slo el 65-70%24. El recep296
tor adrenrgico ` 2, que es el que centrar

nuestra atencin, est constituido por una cadena polipeptdica de 413 aminocidos (aproximadamente 46.500 daltons), con 7 regiones
hidrofbicas inmersas en la membrana citoplsmica y 6 segmentos hidroflicos en forma
de bucle, tres extracelulares y tres intracelulares23. El sitio de unin para el agonista se localiza en un hueco delimitado por las regiones
transmembrana III a VI, en donde dos residuos serina de la hlice V (Ser 204 y Ser 207)
interactan con los grupos hidroxilo 3 y 4 del
anillo benznico del agonista, y un residuo aspartato de la hlice III (Asp 113) se combina
con el grupo amino-terminal del mismo23.
2.2.1. Activacin del receptor ` 2 y relajacin
del MLVA
Desde una perspectiva funcional, el receptor adrenrgico ` 2 est estrechamente ligado a

dos elementos de gran importancia: a) la unidad cataltica de la enzima adenilciclasa (AC),
y b) una protena reguladora (protena Gs) fijadora de nucletidos y con actividad GTPasa
intrnseca (Fig. 4)22,24. La Gs pertenece a una
familia de protenas de composicin heterotrimrica, en la que sus tres subunidades reciben
el nombre de _ , ` y a. En condiciones basales,
la subunidad _ de la protena Gs se encuentra
ligada a guanosn difosfato (GDP) y permanece asociada con las subunidades ` y a. Sin embargo, ante la presencia de estmulos especficos, y una vez se produce la formacin del
complejo agonista-receptor, tiene lugar un
cambio conformacional, de forma que se estimula el recambio de GDP por guanosin trifosfato (GTP) y se liberan las subunidades a
que se fijan a la protena cataltica AC a la que
activan22,24. El receptor, que hasta ese momento presentaba una alta afinidad por el frmaco,
pasa, tras su unin con l, a un estado de baja
afinidad, lo que favorece la disociacin del
complejo agonista/receptor y facilita la terminacin del efecto. La AC ya activada, cataliza la
conversin de adnosn trifosfato (ATP) a adenosn mono fosfato cclico (AMPc; segundo
mensajero) y el aumento de la concentracin
intracelular de este ltimo activa asimismo a
una proten-cinasa citoslica (PCA) formada
por dos subunidades reguladoras y dos catalticas23. La unin de dos molculas de AMPc a
Broncodilatadores
TABLA II
Localizacin y funcin de los adrenoceptores ` pulmonares
Tipo celular
Vas areas
Msculo liso
Epitelio
Glndulas submucosas
Clulas Clara
Nervios colinrgicos
Nervios sensitivos
Vasos
Subtipo
`2
`2
` 1/` 2
`2
`2
` 2/` 3
`2
Funcin
Relajacin
Inhibicin de la proliferacin
Aumento del transporte inico
Secrecin de un factor inhibidor (?)
Aumento del batido ciliar
Aumento del aclaramiento mucociliar
Aumento de la secrecin (clulas mucosas)
Aumento de la secrecin
Disminuye la liberacin de acetilcolina
Reduce la liberacin de neuropptido
Vasodilatacin
Reduce la extravasacin plasmtica
Clulas inflamatorias
Mastocitos
Macrfagos
Eosinfilos
Linfocitos T
`2
`2
`2
`2
Reduce la liberacin de mediadores

Ningn efecto (?)
Disminuye la liberacin de mediadores
Reduce la liberacin de citocinas (?)
Pulmn perifrico
Neumocitos tipo I
Neumocitos tipo II
Vasos pulmonares
` 1/` 2
`2
`2
Incrementa la reabsorcin de fluidos

Aumenta la produccin de surfactante
Vasodilatacin
cada una de las subunidades reguladoras, induce la disociacin del complejo. De este
modo, las subunidades catalticas quedan activadas, fosforilando las protenas especficas
responsables de la respuesta celular final. La
inactivacin de la PCA tiene lugar cuando las
porciones reguladoras se recombinan con la
mitad cataltica; esto sucede en el momento
en que descienden los niveles intracelulares de
AMPc, que vienen regulados por una fosfodiesterasa especfica dependiente de Ca2+-calmodulina, capaz de convertir al nucletido cclico en 5-adenilato. Al mismo tiempo, y una
vez se ha producido la activacin de la AC, la
subunidad _ de la protena Gs se recombina
con GDP y con las subunidades ` y a, de manera que el sistema vuelve a su estado inicial
de reposo y queda en disposicin para iniciar
un nuevo ciclo (Fig. 4)23.
En este contexto, la relajacin del MLVA se

produce como consecuencia de la puesta en
marcha de varios mecanismos, ya que la PCA
activada: a) facilita el intercambio Ca2+/Na+, lo
que determina una cada en los niveles de Ca2+;
b) estimula la bomba Na+/K+ ATPasa y los canales de K+ activados por Ca2+, y c) inhibe la
hidrlisis de los fosfoinostidos de membraba y
la actividad de la miosin-cinasa de cadenas ligeras (Fig. 4)22,24. Adems, la unin del agonista al receptor ` 2 abre per se los canales de K+ activados por Ca2+, a travs de una intervencin
directa sobre ellos de la subunidad _ de la protena Gs. Este efecto particular e independiente de los cambios en los niveles intracelulares
de AMPc, se detecta in vitro en el MLVA humano expuesto a bajas concentraciones de agonista y se ha sugerido que constituye uno de
los mecanismos ms importantes para explicar
297
_ (GTP)
ATP
R` 2-Gs[_ (GDP)à]
à
AC
inactiva
AC
activa
_ (GDP)
AMPc
PCA inactiva
Subunidad
reguladora
activacin canal K+
?hidrlisis fosfoinostidos
B intercambio Na+/Ca2+
B Na+/K+ ATPasa
?MCCL
PCA activa
Fosforilacin
Efectos celulares
ARNm
CREB
CBP
Relajacin
CREM
Ncleo
Figura 4. Activacin del receptor ` 2 por su agonista selectivo y mecanismos subsiguientes que provocan la relajacin del MLVA. El receptor ` 2 se encuentra acoplado a la protena reguladora Gs (fijadora de nucletidos y con actividad GTPasa) constituida por tres subunidades (_ , ` y a). En reposo, la subunidad _ est
ligada a GDP y asociada con ` y a. Cuando tiene lugar la formacin del complejo agonista-receptor, se estimula el recambio GDP por GTP y son liberadas las subunidades _ para fijarse a la adenil-ciclasa (AC)
y estimularla. AC activada cataliza ATP a AMPc que, a su vez, activa una proten-cinasa A (PCA).
PCA fosforilar una serie de sustratos que determinarn la relajacin a travs de diversas vas (1). Adems, la activacin de PCA provoca la induccin de diversos genes (2) al fosforilar la protena de unin de
los elementos de respuesta AMPc (CREB) que acta como factor de transcripcin. CBP, protena de unin
CREB; CRE, elementos de respuesta AMPc; CREM, modulador CRE.
la respuesta relajadora mediada por los simpaticomimticos ` 222. Por otro lado, la activacin
de la PCA conlleva la induccin de diversos
genes al fosforilar la protena de unin de los
elementos de respuesta AMPc (CREB) que acta entonces como factor de transcripcin ligndose a sus correspondientes elementos de
respuesta AMPc (CRE). La unin se ve facilitada por una protena de unin CREB (CBP) y
puede quedar bloqueada por otro factor de
transcripcin: el modulador CRE (CREM)
(Fig. 4)24.
298
2.2.2. Taquifilaxia y tolerancia
Un tema importante a recordar es que el

empleo de agonistas ` 2 puede ocasionar in vitro la desensibilizacin del receptor y una reduccin en su capacidad de respuesta a los
mismos22. Se distinguen dos formas de desensibilizacin: la taquifilaxia, que se origina tras
la exposicin a corto plazo, y la tolerancia, que
se produce con el uso continuado del frmaco22. La taquifilaxia aparece por la fosforilacin que sufre el adrenoceptor ` 2 mediante la
PCA y la cinasa del receptor adrenrgico ` 2
Broncodilatadores
(ÀRK); en esas condiciones, queda desacoplado de la protena Gs y resulta menos eficiente para aumentar los niveles de AMPc28.
El fenmeno revierte rpidamente cuando la
clula deja de estar expuesta al agonista. La tolerancia (desensibilizacin a largo plazo) es, de
entrada, un problema ms preocupante ya que
conlleva una regulacin a la baja del nmero de
receptores ` 2 en la superficie celular, debida a la
internalizacin y degradacin del propio receptor22,24. Desde una ptica clnica, el fenmeno
de la tolerancia se pone de manifiesto cuando se
evalan las acciones no broncodilatoras de los
simpaticomimticos ` 2 (temblor, taquicardia,
prolongacin del intervalo QT, hiperglucemia,
hipopotasemia, etc.)13, pero es mucho menos
relevante sobre el efecto broncodilatador y algo
si lo que se analiza es el antagonismo funcional22. La razn de todo ello posiblemente estribe en la existencia en el msculo liso de la va
area de receptores ` 2 de reserva y una baja actividad intrnseca de la ÀRK22,24.
2.2.3. Polimorfismos del receptor adrenrgico ` 2
Actualmente hay identificadas 13 mutaciones o polimorfismos del adenoceptor ` 2 y los

ms prevalentes entre los sujetos de raza blanca
son: a) el cambio en la secuencia del aminocido en la posicin 16 (arginina [Arg] por glicina
[Gli]); b) el cambio de glutamina [Gln] por cido glutmico [Glu] en el codn 27, y c) treonina o isoleucina en la posicin 16425. Los individuos con Arg/Arg en la posicin 16 suelen tener
Glu/Glu en la posicin 27 y la presencia de
Gli/Gli en 16 va acompaada habitualmente
de Gln/Gln en 2725,26. Inicialmente se pens que
la variante Gli-16 estaba asociada con una mayor gravedad del asma y un aumento del grado
de hiperrespuesta bronquial27, pero trabajos
posteriores no lo han confirmado25. Lo que s resulta cierto es que in vitro, la mutacin Gli-16
del receptor favorece su regulacin a la baja tras
el contacto continuado con el simpaticomimtico y la Arg-16 parece ms resistente27.
Sin embargo, los estudios in vivo iniciales
aportaron resultados contradictorios. En opinin de algunos, la desensibilizacin queda facilitada si Arg ocupa la posicin 16, pero otros
achacan el fenmeno a la existencia de Gli o a
polimorfismos en 2725,27,28. La cuestin ha quedado bastante clarificada a partir de los trabajos
de Israel et al.29 y Taylor et al.30 Israel et al., demostraron que, en asmticos leves y con
Arg/Arg en la posicin 16, el empleo regular de
salbutamol durante 5 meses, se asocia con una
cada del flujo espiratorio mximo matutino y
vespertino de unos 30 l/min. Esta circunstancia
no se detect en los pacientes que utilizaron el
agonista ` 2 a demanda, o en los homozigticos
para Gli en el codn 16. Los polimorfismos del
adrenoceptor en la posicin 27 (Gln/Gln,
Gln/Glu y Glu/Glu) tampoco influyeron en la
evolucin del flujo espiratorio mximo a lo largo del perodo de seguimiento, ni en los tratados a demanda, ni en los que tomaron el salbutamol de forma regular29. Por su parte, Taylor et
al., han comunicado igualmente que los enfermos con asma leve a moderada, homozigticos
para Arg en la posicin 16 y tratados crnicamente con simpaticomimticos ` 2 de accin
corta, manifiestan una mayor susceptibilidad
a presentar episodios de exacerbacin que los
heretozigticos Arg/Gli o los homozigticos
(Gli/Gli). El genotipo de la posicin 27 no modific los resultados obtenidos30.
Para explicar la disparidad entre los hallazgos in vitro e in vivo, se ha propuesto la hiptesis conocida como modelo dinmico de la cintica del receptor ` 2, que considera los efectos
de las catecolaminas endgenas25. Segn sta,
en condiciones basales, la variante Gli-16 (es
decir, la forma del adrenoceptor ms susceptible a la desensibilizacin, de acuerdo con los
datos in vitro) estara ya ms regulada a la baja
que la variante Arg-16 por el efecto previo de
las catecolaminas naturales. Consecuentemente la taquifilaxia evocada por el uso regular de
agonistas ` 2 ser mayor en los sujetos con adrenoceptores Arg-16 y la respuesta inicial provocada por la administracin aguda de simpaticomimticos quedar disminuida en los
individuos con el polimorfismo Gli-1625.
La enseanza prctica de todo ello es que el
uso regular de agonistas ` 2 de accin corta conlleva a medio plazo y en un grupo de asmticos
genotpicamente caracterizados por la presencia
de Arg/Arg en la posicin 16 del receptor adrenrgico, efectos no deseados que dificultan el
control de la enfermedad. Con la informacin
actual, en puridad, la afirmacin slo es aplicable de momento al asma leve o moderada, pero
cabe suponer que lo mismo sucede cuando la
299
gravedad del proceso es mayor. Queda por definir si el fenmeno puede extrapolarse a los simpaticomimticos ` 2 de larga duracin.
2.3. Administracin
Los agonistas adrenrgicos ` 2 de accin corta (salbutamol y terbutalina son los ms usados) pueden prescribirse a travs de diversas
vas. La inhalada es en principio la mejor, dada
su eficacia y amplio margen teraputico. Por
ella, habitualmente mediante dispositivos de
polvo seco o cartuchos presurizados, el inicio
de accin ocurre a los 1-6 min, el efecto pico a
los 15-60 min y la duracin del efecto es de
4-6 h8,10,31. La utilizacin correcta del cartucho
presurizado exige una coordinacin entre pulsacin e inhalacin, pero esta limitacin desaparece bastante recurriendo a cmaras espaciadoras
que, adems, mejoran la distribucin y cantidad
de frmaco que llega al rbol bronquial31. El
empleo de aparatos nebulizadores queda circunscrito a las agudizaciones; son de fcil manejo y permiten una posologa ms alta. No obstante, los trabajos que han comparado los
efectos de concentraciones equiefectivas de
adrenrgicos ` 2 en cartucho presurizado o nebulizados, demuestran que el grado de broncodilatacin conseguido es similar, siendo las dosis de
los primeros significativamente inferiores31.
La va oral se usa cuando la inhalatoria plantea dificultades, ya sea por intolerancia local o
ante nuseas provocadas por el inhalador, pero
estos hechos ocurren en muy raras ocasiones.
Con la toma oral, la broncodilatacin comienza
a los 30 min, el efecto pico aparece a las 1-2 h y
dura unas 3-6 h. Las vas subcutnea e intravenosa quedan reservadas para las situaciones
graves, si el paciente presenta deterioro del nivel de conciencia o es incapaz de realizar una
maniobra inspiratoria eficaz8,31.
Por lo que respecta a los adrenrgicos ` 2 de
accin prolongada, la posologa es cada 12 h y
por va inhalatoria (cartucho presurizado o
dispositivo de polvo seco)31.
3. TEOFILINAS
La teofilina y sus derivados de mayor hidrosolubilidad aminofilina, difilina y oxtrifilina

300
son, al igual que los simpaticomimticos ` 2,

broncodilatadores de tipo directo. Actan en el
propio MLVA y reducen el tono del mismo con
independencia del tipo de contracturante2,3.
Su mecanismo de accin no est bien definido. Estas sustancias ejercen una actividad
inhibidora sobre las fosfodiesterasas (PDE), un
grupo heterogneo de isoenzimas que catalizan el AMPc o el guanidn mono fosfato cclico (GMPc) en metabolitos inactivos32. Actualmente se reconocen al menos 10 familias
de dichas isoenzimas, algunas de las cuales
tienen mltiples subtipos, que difieren en sus
caractersticas cinticas, selectividad por el
sustrato, sensibilidad a activadores e inhibidores, distribucin tisular y localizacin subcelular (Tabla III)6,32. La inhibicin de las fosfodiesterasas ubicadas en el MLVA impide la
degradacin del AMPc, con lo que ste acta
sobre sus enzimas diana intracelulares (PCA)
las cuales, una vez activadas, fosforilizan y
cambian la actividad de los sustratos llave. El
resultado final es la reduccin, a travs de diversas vas, del Ca2+ libre citoslico del miocito
y, subsiguientemente, relajacin6,32.
Pero las teofilinas son inhibidores fosfodiestersicos no selectivos (el sustrato de accin son
las fosfodiesterasas 3, 4 y 5) y dbiles32,33. De hecho, en extractos de pulmn humano, las concentraciones teraputicas no consiguen ms de
un 5-10% de inhibicin32. Por tanto, la relajacin del MLVA inducida por las teofilinas debe
explicarse necesariamente considerando adems
otras vas, y las alternativas propuestas incluyen:
la apertura de los canales maxi-K+, el antagonismo de los receptores para la adenosina A1, A2A y
A2B, la estimulacin de la liberacin de catecolaminas y la inhibicin de la liberacin del Ca2+
intracelular32. En cualquier caso, lo que s est
muy comprobado es que la teofilina y sus derivados son broncodilatadores de menor eficacia
que los agonistas adrenrgicos ` 231.
3.1. Metabolismo de las teofilinas
y efectos indeseables
Un inconveniente significativo de las teofilinas es que son medicamentos con una ventana teraputica estrecha. Dicho de otro modo:
su actividad broncorrelajadora y los efectos txicos aparecen a concentraciones muy prxi-
Broncodilatadores
TABLA III
Distribucin en varios tipos celulares
de algunas de las fosfodiesterasas
descritas
Isoenzima
predominante
Msculo liso
Msculo liso de la va area
Msculo liso vascular
Mastocito
Macrfago
Monocito
Eosinfilo
Neutrfilo
Plaqueta
Linfocito T
Clula endotelial
Nervios sensitivos
Clulas epitelio va area
3, 4, 5
3, 5
4
4, 3
4
4
4
3, 4
4
3, 4
4
4
mas entre s. Niveles de teofilina inferiores a

los 10 mg/l modifican muy poco el tono del
MLVA y por encima de los 20-25 mg/l suelen
asociarse a secundarismos31. Estos efectos no
deseados son el resultado de dos circunstancias: su metabolismo y la inhibicin de fosfodiesterasas presentes en tipos celulares distintos al MLVA34. La teofilina se absorbe a travs
del tracto intestinal y la tasa de absorcin depende de la naturaleza del preparado. Una vez
en el torrente sanguneo se une a protenas sricas y finalmente es metabolizada en el hgado a travs del sistema microsomial del citocromo P450/P448 y excretada por la orina
como 3-metilxantina y cido dimetilrico34.
Como el sistema del citocromo P450 est implicado tambin en la degradacin de muchos
endo y xenobiticos, se comprende fcilmente
que el metabolismo de las teofilinas queda
modificado ante una gran variedad de factores
que o bien lo aumentan (edad avanzada, insuficiencia cardiaca y heptica, hipoxemia, acidosis, obesidad, infecciones vricas y vacuna
antigripal, fiebre, ciertas quinolonas y macrlidos, propranolol, nifedipino, etc.), o bien lo
disminuyen (tabaquismo, alcohol, dietas pobres en hidratos de carbono o ricas en prote-
nas, fenitona, fenobarbital, rifampizina, isoniazida, etc.)31,34.

Por otro lado, y debido a su falta de especificidad por las fosfodiesterasas del MLVA, la
toma de teofilinas puede dar lugar tambin a
un cortejo de sntomas digestivos (epigastralgia, nuseas, vmitos), de tipo cafenico (nerviosismo, insomnio) e incluso ms graves (arritmias, colapso, convulsiones o coma)31,34.
De todos modos, no estamos hablando de
unos frmacos ya acabados, sino de medicamentos de segunda lnea tiles, combinables
con el resto de broncorrelajadores y que, a concentraciones sricas menores de 10 mg/l, estn
adems provistos de un perfil antiinflamatorio
adicional nada despreciable: incrementan la
apoptosis, la liberacin de interleucina 10 y
la actividad de la histona deacetilasa e inhiben
el factor nuclear gB y el factor de necrosis tumoral _ 32.
3.2. Administracin
Las teofilinas pueden administrarse por diferentes vas: oral, intravenosa, intramuscular
y rectal, pero las nicas que interesan son las
dos primeras31. La intramuscular resulta muy
dolorosa y la rectal presenta una absorcin
errtica y ocasiona proctitis. Por va oral, slo
se recurre a preparados de accin prolongada,
pautados cada 12 h. La Tabla IV recoge las posologas iniciales habituales y el modo de realizar los ajustes posteriores, considerando las
cifras de teofilinemia. Esta tarea debe realizarse teniendo en mente adems la presencia o no
de alguna de las variables capaces de influir
sobre su metabolismo31.
La va intravenosa nicamente tiene cabida
en el tratamiento de las agudizaciones graves
del asma o de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave y conviene evitarla en hepatpatas y cardipatas. La teraputica se inicia con una dosis de ataque de
5,6 mg/kg de peso, disuelta en 200 ml de
suero glucosado y a pasar en 20 min. Nunca
debe inyectarse en bolus. Cuando el paciente
ha recibido preparados orales, hay que conocer el nivel plasmtico de teofilina antes de
comenzar la perfusin; si no es posible, reduciremos la dosis a la mitad o nos abstendremos de emplearla. El tratamiento se prosigue
301
con la perfusin continuada del frmaco, calculando la dosis segn edad y peso del paciente (0,7 mg/kg/h en los individuos jvenes
y 0,5 mg/kg/h en los mayores de 50 aos)31.
3.3. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
El hecho de que la fosfodiesterasa de tipo 4

sea la enzima predominante en no pocas clulas inflamatorias (Tabla III) y que, al mismo tiempo, participe en la relajacin del
tono muscular de la va area, ha estimulado
la bsqueda de sustancias inhibidoras de esta
isoforma particular. De conseguirlo, dispondramos de un frmaco antiinflamatorio no
esteroideo y broncodilatador, lo que presumiblemente aumentara el grado de cumplimiento. De todos los inhibidores fosfodiestersicos de la clase IV sometidos a evaluacin,
quiz los ms desarrollados sean el cilomilast
(SB 207499) y el roflumilast34,35. A fecha de
hoy, la informacin publicada indica que ambos productos resultan activos en modelos
animales de inflamacin neutrfila, son razonablemente bien tolerados y pueden resultar
interesantes para los pacientes con EPOC al
mejorar la funcin pulmonar y reducir la
probabilidad de exacerbaciones34,35. Estamos
a la espera de que finalicen ensayos ms amplios y completos a fin de poder asegurar las
TABLA IV
Dosificacin de la teofilina oral para nios de ms de 6 meses de edad
y adultos sin factores que disminuyan su aclaramiento
Dosis mxima
ajustada al peso
del paciente
Recomendaciones
Dosis inicial
10 mg/kg/da,
sin sobrepasar
los 300 mg/da
Si se tolera la dosis inicial,

aumentarla a los 3 das
Primer aumento
de la dosis
13 mg/kg/da,
sin sobrepasar
los 450 mg/da
Si este primer aumento

se tolera bien, aumentar
a los 3 das
Segundo aumento
de la dosis
16 mg/kg/da,
sin sobrepasar
los 600 mg/da
Medir la concentracin srica

pico a los 3 das de
administrar la dosis ms
alta tolerada
Concentracin srica
de la teofilina (mg/l)
>10
10-15
15,1-19,9
>25
302
Ajuste de dosis
Aumentar un 25%
Mantener la dosis
si se tolera
Suspender la dosis
siguiente y reanudar
el tratamiento
con la dosis ms baja
incrementada
Suspender las 2 dosis
siguientes y reanudar
con la dosis inicial
o ms baja
Broncodilatadores
SNC
Nervio vago
G. parasimptico
ACh
M1
B transmisin ganglionar
Epitelio
N. parasimptico
postganglionar
M1
B secrecin
M3
Glndula
submucosa
+
Msculo liso
?liberacin ACh
M2
ACh
M3
Contraccin
Figura 5. Esquema de la inervacin colinrgica en la va respiratoria y localizacin de los receptores muscarnicos M1, M2 y M3. Las neuronas preganglionares parten del sistema nervioso central (SNC) hasta los
ganglios perifricos y all se produce la sinapsis con las neuronas postganglionares. La acetilcolina (ACh) liberada por estas neuronas activa los receptores nicotnicos (no representados en el grfico) y los M1 que facilitan la neurotransmisin. La neurona postganglionar parte del ganglio hacia los tejidos diana donde libera tambin ACh. ACh activa los receptores M3, provocando broncoconstriccin e hipersecrecin mucosa, y los
receptores presinpticos M2. Estos ltimos limitan y autorregulan la liberacin de ms ACh.
autnticas posibilidades de esta familia de

medicamentos.
4. ANTIMUSCARNICOS
Los antimuscarnicos, broncorrelajadores de

accin indirecta, son un grupo de frmacos
utilizados desde hace aos para el tratamiento
de la obstruccin bronquial, sobre todo en pacientes diagnosticados de EPOC. Adems de
reducir la hipersecrecin de moco, inhiben la
broncoconstriccin refleja colinrgica y atenan el tono vagal de la va area que constituye el principal componente reversible de
dicha enfermedad34,36.
La atropina, cuya estructura bsica es el anillo tropano, fue el primero de estos agentes
utilizados en clnica pero sus efectos indeseables (fundamentalmente los cardiovasculares)
y la aparicin de los primeros simpaticomimticos hicieron que pronto cayera en desuso34.

Sin embargo, aos despus, la introduccin de
modificaciones en su molcula dio origen al
desarrollo de los anticolinrgicos derivados
del amonio cuaternario: el bromuro de oxitropio y, comercializado en nuestro pas, el bromuro de ipratropio. Ambos poseen propiedades farmacolgicas similares a la atropina
aunque como tienen una absorcin sistmica
muy pequea cuando se administran por va
inhalada, consiguen efectos ptimos sobre el
tracto respiratorio sin producir apenas secundarismos no deseados34.
Se trata de antagonistas no selectivos de 3
de los 5 subtipos de receptores muscarnicos
hoy conocidos (M1, M2 y M3) y que desempean diversas funciones en el arbol respiratorio34,36. Los M1, localizados en la corteza cerebral y ganglios autonmicos, facilitan la
303
neurotransmisin colinrgica. Los M3, ubicados sobre las glndulas y MLVA, median la
broncoconstriccin y la secrecin de moco.
Los M2 estn presentes en las terminaciones
nerviosas colinrgicas e inhiben la liberacin
local de acetilcolina, actuando a modo de reguladores de la accin vagal36. Por tanto, y
dado que bloquean al mismo tiempo las tres
clases de receptores, la broncodilatacin provocada por el oxitropio y el tiotropio al antagonizar los M1 y M3 queda limitada por sus
efectos simultneos sobre los M234.
El bromuro de ipratropio posee una capacidad de fijacin a los receptores mayor que la
atropina y una accin entre un 30% y un 50%
ms duradera. Se utiliza por va inhalada y la
broncodilatacin aparece aproximadamente a
los 5 min, con un valor mximo a la hora o dos
horas, mantenindose en rango de eficacia
hasta 6 h despus de la toma34.
4.1. Antimuscarnicos de accin
prolongada
El campo de los broncodilatadores en general, y el de los antimuscarnicos en particular,

se ha enriquecido recientemente con la presencia en el arsenal teraputico de un nuevo
derivado de amonio cuaternario estructuralmente relacionado con el ipratropio: el bromuro de tiotropio34. Este anticolinrgico, actuando al mismo nivel que los anteriores,
posee una potencia 10 veces superior y una selectividad cintica nica: su disociacin de los
receptores M1 y M3 resulta muy lenta, en comparacin con el ipratropio, y su disociacin de
los receptores M2 es notoriamente ms rpida37. Ello supone una indudable mejora, ya
que de ese modo se supera el problema que,
como hemos visto en el apartado anterior,
conlleva el bloqueo de los receptores muscarnicos M2. Adems, y dada esa lenta disociacin de los M3 asentados sobre la musculatura
lisa bronquial, el tiotropio mantiene la broncodilatacin durante 24 horas37.
Los ensayos clnicos a largo plazo han confirmado que la administracin por va inhalada de tiotropio, una vez al da, resulta segura y
aporta a los pacientes con EPOC una broncodilatacin ms sostenida, un menor nmero
de exacerbaciones y una mejora de la disnea y
304
calidad de vida relacionada con la salud, superiores a las obtenidas con el bromuro de ipratropio tomado 4 veces al da. El nmero de
exacerbaciones tambin es menor34,37.
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305
Seccin II
13
Antiinflamatorios
Esteban Jess Morcillo Snchez
La inflamacin de las vas areas constituye

un elemento comn, si bien con caractersticas
diferenciales, de patologas respiratorias tan
prevalentes como el asma1 y la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC)2. En la
actualidad, el abordaje farmacolgico de esta
inflamacin crnica con exacerbaciones intercurrentes, constituye un componente importante de la teraputica de ambos procesos3.
Como sucede con los sustratos inflamatorios
de otros procesos, los elementos humorales y
celulares implicados en la inflamacin del asma
y de la EPOC son extraordinariamente complejos y redundantes, por lo que la identificacin
de dianas farmacolgicas clave se ha demostrado difcil. En consecuencia, aunque apuntaremos diversas novedades farmacoteraputicas,
las intervenciones farmacolgicas en uso pueden considerarse relativamente clsicas, habindose realizado ms progreso en generar evidencias clnicas con los frmacos existentes y
sus combinaciones, que en la introduccin de
mecanismos de accin innovadores. De entre
los grupos farmacolgicos con actividad antiinflamatoria, los glucocorticoides siguen considerados en primera lnea en asma, mientras en la
EPOC su posicin contina controvertida.
Tambin la inflamacin es un mecanismo
patognico relevante en otros procesos respira-
torios menos prevalentes, incluyendo neumopatas agudas as como enfermedades pulmonares intersticiales, y de nuevo los corticoides
son utilizados en su tratamiento aunque los resultados clnicos sean variables4,5. En consecuencia, dedicaremos una atencin preferente
en este captulo a la farmacologa de los corticosteroides, por su amplia aplicacin en el tratamiento de la inflamacin pulmonar. Asimismo, se tratar la actividad antiinflamatoria de
otras medicaciones habituales en medicina respiratoria (teofilinas, antileucotrienos y otros
grupos farmacolgicos), para terminar sealando las nuevas posibilidades teraputicas en la
modulacin de la inflamacin pulmonar.
1. CORTICOSTEROIDES
1.1. Mecanismos moleculares
de accin
1.1.1. Receptores de glucocorticoides
Los glucocorticoides penetran en las clulas

mediante difusin, por su carcter de molculas
relativamente pequeas y lipoflicas, unindose con gran afinidad y de manera especfica a
macromolculas proteicas que son sus sitios
receptores (GR)6,7 (Fig. 1). Por tanto, los GR,
307
Citocinas
v.g. TNF-_
GC
Receptor
Extracelular
Membrana plasmtica
Intracelular
NF-gB
hsp 90
Intranuclear
NF-gB
GR
Transrepresin
gen
expresin
genes inflamatorios
citocinas, iNOS, COX2
gen
+GRE
zona promotora del gen
Transactivacin
Expresin genes antiinflamatorios
v.g. lipocortina-1, lkB-_ , `2-AR
Figura 1. Mecanismo molecular de la accin antiinflamatoria de los glucocorticoides (GC). El receptor citoplsmico de glucocorticoides (GR) est envuelto por unas chaperonas (principalmente, la protena de choque
trmico hsp 90). La unin del corticoide con su receptor lo activa liberndolo de las chaperonas y permitindole la translocacin al ncleo, que es su sitio principal de accin. En el ncleo, el complejo GR se une como
homodmeros al promotor de genes que contienen elementos de respuesta a corticoides (GRE). La fijacin al
ADN del GR puede dar lugar a la activacin (transactivacin) o a la inhibicin de la expresin gnica, lo
que depende del carcter activador (+GRE) o inhibidor (nGRE) del GRE (la inhibicin directa de la expresin gnica por unin a nGRE no se muestra en la Figura). Los corticoides pueden inhibir la expresin gnica de forma indirecta, sin unirse al ADN, mediante una interaccin protena-protena con factores de
transcripcin que tengan carcter proinflamatorio. Estos factores de transcripcin como el factor nuclear-g B
(NF-g B) y otros, se activan por diversas citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF-_ )
tras la estimulacin de sus correspondientes receptores especficos de superficie. Los factores de transcripcin
como el NF-g B activan la expresin de una variedad de genes inflamatorios unindose a sitios especficos del
promotor de dichos genes. El complejo GR puede interferir la accin de estos factores de transcripcin unindose con ellos en el mismo citosol, o bien interfiriendo su accin a nivel del promotor del gen (en este caso actuando como monmero). Este ltimo mecanismo se conoce como transrepresin, y es muy importante para la
actividad antiinflamatoria de los corticoides, estando vinculado a la modificacin del balance de acetilacin
de histonas (vase Fig. 2).
a diferencia de los receptores de otros muchos

tipos de frmacos, incluidos los agonistas de
adrenoceptores ` 2, no se encuentran en la
membrana plasmtica sino que son receptores
intracelulares ampliamente distribuidos en una
gran diversidad de tipos celulares en el pulmn, con altos niveles de expresin en el epitelio de vas areas y en el endotelio de vasos
bronquiales. No se han encontrado diferencias
entre los niveles de expresin de ARNm y
protena del GR de controles sanos versus pacientes de asma y EPOC.
308
Los GR forman parte de la superfamilia de

receptores de hormonas esteroides que presentan una marcada homologa estructural. El
GR presenta cuatro dominios8: un segmento
aminoterminal implicado en la transactivacin de genes y en la unin a otros factores de
transcripcin; un dominio o zona central en la
molcula que posee un doble motivo en dedo
de zinc para su fijacin al ADN; otro dominio de transactivacin importante en la translocacin al ncleo; y el segmento carboxiterminal al que se fija el ligando endgeno
Antiinflamatorios
(hormona natural) o exgeno (corticoides sintticos).

El gen codificador del GR da lugar a dos
isoformas, una de localizacin citoplsmica,
GR_ (717 residuos) y otra intranuclear, GR`
(742 residuos). La isoforma GR` muestra diferencias con la isoforma GR_ en los 15 residuos C-terminales, no se une al esteroide,
aunque puede unirse al cido desoxirribonuclico (ADN) e interferir la accin de esteroides. Es por tanto la isoforma GR_ la que, tras
la unin con el corticoide, se desprende de
unas chaperonas acompaantes (protena de
choque trmico hsp90 y otras protenas) dando
lugar a un complejo activo que transloca al ncleo donde se une con secuencias especficas de
ADN de la zona promotora de diversos genes.
Estas zonas o secuencias de ADN a las que

se une el complejo GR-hormona se denominan elementos de respuesta a glucocorticoide (GRE). Los GRE consisten en una secuencia palindrmica imperfecta de 15 pares de
bases (GGTACAnnnTGTTCT; es decir, repeticiones invertidas de 6 pares de bases separadas por otras tres que puede ser cualquier nucletido). Esto explica que los GR se fijan al
ADN como homodmeros simtricos. Las actividades antiinflamatorias producidas por los
glucocorticoides pueden deberse a los siguientes mecanismos9 (Fig. 1):
gen inducida por glucocorticoides comporta

la disminucin de la produccin de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y es la
base de la retroalimentacin negativa ejercida por los corticoides en la hipfisis. Sin
embargo, la mayora de los genes inflamatorios carecen de nGRE en su promotor,
por lo que este mecanismo es poco importante en relacin con la actividad antiinflamatoria de los corticoides.
Regulacin negativa indirecta (es decir, sin
unin a ADN), conocida como transrepresin, que sucede cuando el GR acta por
medio de una interaccin protena-protena, es decir, unin directa del GR a otros
factores de transcripcin que estn sobreexpresados en la inflamacin, como la protena activadora (AP-1) o el factor nuclear-gB
(NF-gB), impidiendo que activen la transcripcin de genes inflamatorios. Esta interaccin protena-protena sucede probablemente en el ncleo, pero tambin puede
tener lugar en el citoplasma.
Tambin puede ejercer una represin indirecta de la actividad de genes proinflamatorios
al reducir la vida media de sus respectivos
mensajes (ARNm) por aumento de los niveles de ribonucleasas especficas y protenas
desestabilizadoras de ARNm. Este es el caso
en parte para ciclooxigenasa-2 (COX2) y algunas citocinas como GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos).
Unin del GR a la regin promotora o facilitadora de genes seguida de induccin o

activacin de la transcripcin gnica, un
proceso denominado transactivacin. Es
lo que sucede con genes que codifican enzimas gluconeognicas o protenas que intervienen en las respuestas inflamatorias.
Regulacin negativa directa derivada de la
unin del GR a GRE negativos (nGRE)
que provocan la represin de la transduccin
gnica (quiz por interferencia de la unin
de factores esenciales de la transcripcin). Se
han descrito relativamente pocos casos de
este tipo de regulacin, estando bien caracterizada la unin de GR con el nGRE del
promotor del gen de la proopiomelanocortina. La disminucin de la expresin de este
El conjunto de esta diversidad de acciones

explica el amplio espectro de la actividad antiinflamatoria de los corticoides, si bien la
mayor parte de esta actividad as como la inmunosupresora son atribuibles a transrepresin. Se sabe que la desacetilacin de histonas
es importante como mecanismo por el que los
corticoides disminuyen la actividad proinflamatoria de una diversidad de factores de
transcripcin como por ejemplo el factor nuclear-gB (NF-gB) (Fig. 2).
Por el contrario, la transactivacin es responsable de la mayora de efectos adversos derivados de la administracin crnica de corticoides
(p. ej., accin diabetgena), aunque la transrepresin es tambin responsable de la inhibicin
del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, y ambas
1.1.2. Efectos directos e indirectos sobre

la transcripcin gnica
309
(transactivacin y transrepresin) estn implicadas en la osteoporosis inducida por esteroides10.

1.2. Efectos sobre mediadores
y clulas inflamatorias
Existe consenso sobre la capacidad de los

corticoides inhalados como controladores
de la inflamacin crnica de vas areas presente en la mayora de los asmticos. As, los
niveles de xido ntrico en aire exhalado, un
marcador aceptado de inflamacin de vas

areas, estn disminuidos en asmticos tratados con corticoides inhalados. Los corticoides
exhiben un amplio espectro de actividades antiinflamatorias resumidas en la Tabla I.
Respecto a los mediadores inflamatorios,
los corticosteroides inducen la sntesis de lipocortina-1, una protena que inhibe la actividad de fosfolipasa A2 (PLA2) y por tanto inhibe la produccin de mediadores lipdicos.
Tambin aumentan la sntesis de una antipro-
ADN
Histonas
Estado de reposo:
hipoacetilacin
Factores de transcripcin
v.g. NF-gB
CORTICOSTEROIDES
HAT
HDAC
Acetilacin
Acetilacin
Transcripcin
Transcripcin
Figura 2. El ADN se encuentra plegado alrededor de unas protenas bsicas denominadas histonas que a
su vez constituyen los nucleosomas. El mayor o menor empaquetamiento de estas superestructuras est relacionado a su vez con un grado mayor o menor de enrollamiento del ADN, y por tanto en relacin inversa con
la accesibilidad de los factores de transcripcin inflamatorios a sus sitios de unin en el ADN. En el estado
de reposo, el grado de acetilacin es bajo. Cuando se producen estmulos inflamatorios, los factores de transcripcin como el NF-g B reclutan mecanismos de promocin de la acetilacin de histonas a travs de la induccin de histona-acetilasa (HAT), lo cual resulta en un cierto desenrollamiento local del ADN, y por
tanto en una mejor accesibilidad del NF-g B a sus sitios de unin en el promotor de genes inflamatorios. Por
el contrario, los corticoides (complejo GR; vase Fig. 1), actuando localmente como monmeros, impiden la
activacin de HAT y promueven la actividad de la histona-deacetilasa (HDAC) resultando en un aumento local del plegamiento del ADN y por tanto en una mayor dificultad del acceso de NF-g B a sus sitios de
unin en el promotor de genes inflamatorios. El resultado ser una disminucin de la transcripcin de genes
inflamatorios, y por tanto un efecto antiinflamatorio. Se considera que este mecanismo de transrepresin es
el ms importante en la actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides.
310
Antiinflamatorios
TABLA I
Efectos antiinflamatorios de probable inters clnico producidos
por los corticosteroides sobre diversos tipos de clulas pulmonares
Eosinfilo
? mediadores (ROS, protena catinica, protena bsica mayor, peroxidasa)

? supervivencia (B apoptosis) por interferencia de la accin de IL-5 y GM-CSF
? n. vas areas y circulacin perifrica
Neutrfilo
B supervivencia (?apoptosis)
Mastocito
? n. de mastocitos mucosales
? IL-3 y SCF necesarios para la expresin tisular de mastocitos
Linfocitos T
? n. de linfocitos
? produccin de citocinas inflamatorias
B IgB-_
Monocitos/
Macrfagos
alveolares
? produccin de metabolitos del cido araquidnico (por inhibicin de cPLA2)

? produccin de citocinas inflamatorias
B IL10 (antiinflamatoria) y B IgB-_
Clula
dendrtica
? n. de clulas en epitelio de vas areas (crticas en la presentacin del antgeno

a otras clulas implicadas en la inflamacin de las vas areas)
Clulas estructurales
Clula epitelial
? citocinas inflamatorias (IL-6, GM-CSF)

? quimiocinas (IL-8, RANTES, MIP-1_ )
? otros mediadores (cPLA2, iNOS, NO, COX2, PG, ET-1)
? molculas de adhesin (ICAM-1)
Clula endotelial ? extravasacin microvascular en vnulas postcapilares (efecto antiexudativo)

por ?expresin CAM
Msculo liso
de vas areas
? proliferacin
B expresin `2-AR
Clulas
productoras
de moco
? secrecin de moco
? expresin gnica de las mucinas MUC5AC (clulas caliciformes) y MUC2
Fibroblastos
? produccin de metabolitos del cido araquidnico (por inhibicin de cPLA2)

? proliferacin
Las clulas inflamatorias aparecen en cantidades significativas en los sitios de inflamacin de vas areas atradas por
expresin secuencial de molculas de adhesin y de factores quimiotcticos (quimiocinas). Las clulas estructurales son
clulas residentes en el pulmn para las que se ha ido descubriendo una participacin muy activa en la inflamacin
pulmonar. `2-AR, adrenoceptor `2; CAM, molculas de adhesin celular; COX2, ciclooxigenasa 2; cPLA2, fosfolipasa
A2 constitutiva; ET-1, endotelina-1; GM-CSF, factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos; ICAM-1,
molcula de adhesin intercelular-1; IL, interleucina; iNOS, xido ntrico sintasa inducible; MIP-1_ , protena
inflamatoria de macrfago-1_ : NO, xido ntrico; PG, prostaglandinas; RANTES, regulated on activation normal T-cell
express and secreted; ROS, especies reactivas de oxgeno como el anin superxido; SCF, factor clulas madre.
311
teasa leucocitaria (SLPI) que contrarresta la

accin de la triptasa y es importante en las
vas areas. Inhiben la transcripcin de una diversidad de citocinas proinflamatorias (IL-1`,
TNF-_ , GM-CSF, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL6, IL-11), quimiocinas (IL-8, RANTES,
MCP-1, MCP-3, MIP-1_ y eotaxina), molculas de adhesin (ICAM-1, E-selectina) y la
expresin de la actividad inducible de xido
ntrico sintasa (iNOS) y COX2. Inducen la
expresin de una forma soluble del receptor
IL-1RII que es inactivo y disminuye la actividad de IL-1 al competir por la unin con el receptor activo (IL-1RI). Tambin inhiben la
expresin de receptores proinflamatorios
como el de la endotelina-1 (ET-1) y el receptor
NK-1 que media los efectos inflamatorios de
neuropptidos como la sustancia P. Todo este
amplio espectro de efectos antiinflamatorios
deriva en su mayora de una inhibicin indirecta de la transcripcin por inhibicin de factores de transcripcin (AP-1, NF-gB y NFAT o factor nuclear de linfocitos T activados).
A nivel celular, este efecto antiinflamatorio
se caracteriza por una marcada disminucin en
el nmero de mastocitos, macrfagos, linfocitos
T y eosinfilos en el esputo inducido, en el lavado broncoalveolar y en la pared bronquial, as
como por la reduccin de la descamacin epitelial, la hiperplasia de clulas caliciformes y el
engrosamiento de la membrana basal caractersticos del asma bronquial. Los corticoides son
agentes muco-reguladores que disminuyen la
secrecin de mucinas. Asimismo, disminuyen
la exudacin plasmtica en vas areas.
Un aspecto importante es el aumento de la
apoptosis de eosinfilos a pesar de la presencia
de factores de supervivencia como citocinas
pro-inflamatorias (principalmente IL-5 y GMCSF), lo cual puede explicar la reduccin del
nmero de eosinfilos en las vas areas y tambin en la circulacin perifrica en los pacientes
con asma durante el tratamiento con esteroides.
Tambin los corticoides inhalados reducen la
expresin de marcadores de activacin (CD25
y HLA-DR) en clulas CD4+ y CD8+ (subpoblaciones de linfocitos T) de sangre perifrica y lavado broncoalveolar de asmticos.
Sin embargo, los corticoides no modifican el
recuento neutroflico en esputo de asmticos e
incluso podran aumentar la produccin de leu312
cotrieno B4 (LTB4) y anin superxido. Tambin inhiben la apoptosis neutroflica prolongando as la supervivencia y dao tisular de los
neutrfilos. Adems, los corticoides no parecen
disminuir la excrecin urinaria de LTE4. Es posible que la escasa accin de los corticoides sobre la produccin de leucotrienos se deba a la
confluencia de una diversidad de acciones contrapuestas: inhibicin de PLA2, aumento de la
transcripcin y produccin de la protena activadora de la sntesis de leucotrienos (FLAP), e
induccin de la actividad enzimtica degradatoria de LTC4.
Los glucocorticoides inhalados no han dejado
de utilizarse en el tratamiento de la EPOC aunque los ensayos clnicos a largo plazo, incluso
con dosis altas, han arrojado resultados controvertidos. Un reciente metanlisis sugiere que,
independientemente de un posible efecto beneficioso a corto plazo, el uso durante al menos dos
aos de corticosteroides inhalados, sobre todo
con dosis altas, disminuye de forma significativa aunque modesta (alrededor de 10 ml/ao) la
cada del VEMS, y puede producir alivio sintomtico, mejora de la calidad de vida y reduccin de las exacerbaciones11. Los corticoides sistmicos tambin podran ejercer un efecto
favorable aunque limitado en los pacientes con
EPOC. Sin embargo, en estas condiciones, y sobre todo con dosis altas, la produccin de los tpicos efectos adversos de la corticoterapia no es
irrelevante (Tabla II). Las razones de que la establecida actividad antiinflamatoria de los glucocorticoides d lugar a una respuesta insuficiente
en la EPOC, sobre todo comparativamente con
el asma, no estn dilucidadas.
1.3. Resistencia a esteroides
Adems de la mencionada falta de respuesta

en la EPOC, se ha constatado que existe una
subpoblacin de asmticos en los que los corticoides carecen de eficacia (asma corticorresistente). Los mecanismos de la resistencia a corticosteroides son poco conocidos. La existencia de
polimorfismos genticos en el GR es poco frecuente, aunque se han descrito mutaciones puntuales en las posiciones 641 (Val-Asp) y 729
(Val-Ile) causantes de menor afinidad del receptor y menor respuesta a esteroides12. Sin embargo, esta variacin gentica parece improbable
Antiinflamatorios
TABLA II
Efectos adversos potenciales de los glucocorticoides3
Resorcin sea (osteoporosis), limitacin temporal del crecimiento (pediatra), riesgo de fracturas seas
Disfona, candidiasis oral
Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
Cataratas (riesgo no demostrado), glaucoma
Alteracin metabolismo glucdico y lipdico: hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, diabetes
mellitus, dislipemia
Adelgazamiento de la piel, prpura cutnea
Hipertensin arterial, microalbuminuria
Miopata esteroidea
Aumento susceptibilidad a infecciones: candidiasis, tuberculosis, sepsis bacteriana
Psicosis aguda
Sndrome cushingoide, estras cutneas
lcera pptica
En su mayora derivan del uso de corticoides sistmicos, y dependen de la dosis y duracin del tratamiento, pero tambin los
corticoides inhalados podran producirlos si son absorbidos en cantidad suficiente desde su punto de administracin local.
como causa de la resistencia a glucocorticoides.

Un elemento importante podra ser un exceso de
factores de transcripcin proinflamatorios, como
la protena activadora AP-1, que inutiliza un
nmero elevado de complejos GR por interaccin directa protena-protena. Asimismo, este
mecanismo conlleva la posibilidad, an no explorada, de la posible influencia de los polimorfismos combinados de GR con el factor AP-1 y
las protenas que lo conforman (c-fos y c-jun).
De otra parte, se ha aducido el efecto negativo del estrs oxidativo sobre el balance de la expresin de GR_ (activo) versus GR` (inactivo),
la menor translocacin nuclear del GR, o la alteracin de las interacciones del GR a nivel nuclear como posibles causas de la falta de respuesta a corticoides en la EPOC13. Tambin el
estrs oxidativo reduce la expresin de histonadeacetilasa (HDAC) y podra por tanto ser un
factor limitante de la actividad de glucocorticoides en patologas en las que el estrs oxidativo es un mecanismo patognico relevante, lo
que es el caso de la EPOC, y quiz el asma.
1.4. Interaccin de corticosteroides
con agonistas ` 2
El adrenoceptor ` 2 (` 2-AR) es un receptor

de membrana acoplado a protena G (Gs). Este
receptor es estimulado por agonistas ` 2 de
corta (salbutamol, terbutalina) y larga (formoterol, salmeterol) duracin de accin. Tras su

estimulacin se activa la enzima adenililciclasa para producir AMP cclico (AMPc), que a
su vez activa a la proteincinasa A (PKA), la
cual se encarga de fosforilar una serie de dianas moleculares, de lo que resulta la modulacin de diversos mecanismos intracelulares
(Ca2+-ATPasa, Na+/K+-ATPasa, canales de Ca2+
y de K+, cinasa de cadena ligera de miosina, y
enzimas de la sntesis de inositol-trifosfato) resultantes en su accin broncodilatadora y en
ocasiones antiinflamatoria14, sobre todo con los
agonistas de larga duracin de acccin3.
Est bien establecido el efecto clnico favorable que puede tener la adicin de un agonista ` 2 de larga duracin de accin sobre el efecto antiasmtico de dosis bajas de corticoides
inhalados. Este efecto clnico est basado, probablemente, en una interaccin favorable entre ambos sistemas receptoriales que ha sido
objeto de varias revisiones recientes15. Una visin esquemtica de esta compleja interaccin
se ofrece en la figura 3.
Datos preliminares sugieren que, adems
de en el asma, tambin puede existir un efecto
aditivo o sinrgico en la EPOC. De hecho, un
reciente ensayo clnico a gran escala demuestra que la terapia combinada mejora el control
sintomtico y la funcin pulmonar sin mayor
313
agonist
GC
Extracelular
` 2-AR
Membrana plasmtica
AC
Gs
Intracelular
MAPK
AMPc
PKA
ATP
GRK-2
intranuclear
CREB
GR
Gen
GRE
Cambios en expresin
gnica
Gen
CREB
GRE GRE
Cambios sinrgicos
en expresin gnica
gen
+GRE
Expresin
gen `2-AR
Figura 3. Diagrama de la interaccin entre glucocorticoides (GC) y agonistas de adrenoceptores ` 2 (` 2AR). El mecanismo molecular de la accin de los corticoides se resume en la Figura 1. Los agonistas ` 2 estimulan los ` 2-AR acoplados a protena G (Gs), activando la adenilil-ciclasa (AC) y dando lugar a la sntesis de AMP cclico (AMPc), el cual puede activar diversas cinasas como la proteincinasa A (PKA) y la
proteincinasa activada por mitgeno (MAPK). La PKA activa un factor de transcripcin, denominado
CREB, que se une en sitios especficos del promotor de determinados genes (CRE). Los corticoides pueden favorecer la accin de los agonistas ` 2 a travs de los siguientes mecanismos: a) El complejo GR aumenta por
transactivacin la expresin de ` 2-AR, lo que atena o compensa los posibles fenmenos de regulacin a la
baja y desensibilizacin derivados de la activacin de los ` 2-AR por sus agonistas, sobre todo los de larga
duracin de accin; b) algunos genes disponen en su promotor de sitios de unin para el complejo GR (GRE)
y para CREB, dando lugar a respuestas sinrgicas sobre la expresin gnica; c) los corticoides pueden inhibir una proten-cinasa conocida como GRK-2 (o ` ARK) que fosforila el ` 2-AR y lo desensibiliza. Dado
que el GRK-2 es activado por algunas citocinas proinflamatorias como IL-1` , su inhibicin por corticosteroides contribuye a mantener funcionantes los ` 2-AR. Asimismo, los agonistas ` 2, al activar la MAPK
pueden fosforilar el GR y primar su translocacin y actividad nuclear. En contraposicin a estos mecanismos favorecedores, pueden ocurrir interacciones protena-protena entre GR y CREB (sealado con la doble fecha), lo que resultara en una interferencia negativa de los corticoides sobre la accin de los agonistas
` 2. Como puede observarse, el dilogo cruzado (cross-talk) entre ambos mecanismos receptoriales es muy complejo, aunque el resultado clnico suela ser aditivo o sinrgico.
riesgo de efectos adversos que la administracin de cada elemento por separado16.

1.5. Mecanismo antiinflamatorio
adicional para corticoides:
inhibicin de la sobreexpresin
de arginasa
Estudios recientes de anlisis gnico utilizando la tcnica de microarrays sealan la implicacin de un aumento de la expresin y ac314
tividad de arginasa I y II inducidas por citocinas de clulas Th2 (IL-4 e IL-13) en la patognesis de la inflamacin en el asma17,18. Este
nuevo mecanismo patognico propone a la arginasa como una nueva diana teraputica en el
tratamiento de la inflamacin de vas areas,
aunque los glucocorticoides han sido ya reconocidos como inhibidores de esta sobrerregulacin de la actividad de arginasa a travs de la
transrepresin de factores de transcripcin
(Stat6) y citocinas19,20 (Fig. 4).
Antiinflamatorios
POSIBILIDADES FARMACOLGICAS
Citocinas Th2
(IL-4 e IL-13)
CORTICOSTEROIDES
expresin y actividad de
factor de transcripcin
arginasal I y II
STAT 6
produccin de
poliaminas
y L-prolina
biodisponibilidad
L-arginina
NO
mecanismos
broncodilatadores
y antiinflamatorios
Inhibidores
de arginasa
ONOO
Daos celular y
molecular
Inflamacin
Hiperreactividad de
vas areas
Remodelado de vas areas

(fibrosis)
Actividad de histona
acetiltransferasa
Hipersecrecin de moco
Figura 4. Posible papel de la sobreexpresin de arginasa como mecanismo patognico de la inflamacin de

vas areas en asma. El aumento de la actividad enzimtica de ambas isoenzimas de arginasa (I y II) en el
pulmn (epitelio, fibroblastos, macrfagos alveolares) est relacionado con la sobreexpresin de las interleucinas 4 (IL-4) y 13 (IL-13) de linfocitos Th2. La hiperactividad de arginasa consume L-arginina para
sintetizar L-ornitina, disminuyendo por tanto su disponibilidad como sustrato de la sintasa de xido ntrico inducible y constitutiva. En consecuencia disminuye la formacin de xido ntrico (NO) con lo que se pierden mecanismos fisiolgicos de proteccin (broncodilatadores y antiinflamatorios) vinculados a NO constitutivo. Adems, la menor disponibilidad de L-arginina favorece la formacin de especies reactivas como el
peroxinitrito (ONOO) responsables de citotoxicidad, inflamacin e hiperreactividad de vas areas. Por otro
lado, la L-ornitina conduce a la sntesis de poliaminas y L-prolina responsables del remodelado de las vas
areas (incluyendo proliferacin celular, sntesis de colgeno e hipersecrecin de moco). Asimismo, las poliaminas provocan acetilacin de histonas con aumento de transcripcin (vase Fig. 2). Los glucocorticoides pueden interferir esta cascada al inhibir la activacin del factor de transcripcin STAT6 mediante un mecanismo de interaccin directa o de transrepresin. Tambin se ha demostrado la capacidad de los corticoides de
inhibir la sobreregulacin de receptores de IL-4. Por supuesto, el descubrimiento de este nuevo mecanismo patognico proinflamatorio en el asma abre nuevas posibilidades teraputicas, como la de los inhibidores de la
actividad enzimtica de la arginasa.
2. ANTILEUCOTRIENOS
de accin
El cido araquidnico es el sustrato de la 5lipoxigenasa (ALOX5) que lo cataliza a LTA4.

Existe una protena activadora (ALOX5AP o
FLAP) cuya actividad es crtica en la sntesis

de leucotrienos. El precursor LTA4 puede entrar en la va de la epxido hidrolasa LTA4
dando lugar a la formacin de LTB4, o bien ser
sustrato de la sintasa LTC4 (LTC4S) que origina la cascada de los cisteinil-leucotrienos o
pptido-leucotrienos (LTC4 A LTD4 A LTE4).
315
Existe una distribucin celular especfica de

estas enzimas y as, por ejemplo, los neutrfilos perifricos y los macrfagos alveolares
sintetizan preferentemente LTB4 frente a los
eosinfilos, que forman predominantemente
LTC4, mientras los mastocitos pueden generar
ambos tipos de leucotrienos.
LTB4 acta a travs de receptores de membrana denominados receptores BLT, para el
que se han descrito los subtipos BLT1 (granulocitos y monocitos) y BLT2 (linfocitos T),
siendo tambin ligando del receptor nuclear
PPAR-_ . LTC4 y LTD4 actan a travs de receptores de membrana denominados cysLT1 y
cysLT2. El receptor cysLT1 se localiza en clulas
musculares lisas bronquiales (broncoconstriccin) y vasculares, y en macrfagos tisulares.
Los receptores cysLT2 se localizan en macrfagos pulmonares, msculo liso vascular y leucocitos perifricos.
Los antileucotrienos disponibles en nuestro
medio son el montelukast y el zafirlukast, ambos bloqueantes especficos de cysLT1 (en otros
pases, se encuentra comercializado el pranlukast, tambin antagonista selectivo cysLT1). El
posible inters clnico de los bloqueantes selectivos cysLT2 o mixtos cysLT1+cysLT2 no ha
sido an caracterizado. Tambin se ha comercializado (no disponible en nuestro medio) el
zileuton como inhibidor selectivo de ALOX5.
Aunque se han descrito alelos en el promotor del gen de ALOX5, su importancia en el
asma y para el efecto de los frmacos inhibidores no parece decisiva. Se han encontrado asimismo dos alelos para LTC4S debidos a un polimorfismo de un nico nucletido pero no
parece estar relacionado, como se esperaba,
con un determinado fenotipo de asma, el asma
inducida por aspirina.
Dada la acreditada importancia de los cisteinileucotrienos como mediadores inflamatorios por su accin broncoconstrictora, proinflamatoria (aumento de la permeabilidad
vascular y reclutamiento de eosinfilos), y de
remodelado incluyendo la hipersecrecin de
moco, es lgico que los antileucotrienos hayan
demostrado su actividad clnica en el asma, si
316
bien con algunas reservas21. En cambio, en la

EPOC es posible que dado el importante papel jugado por los neutrfilos productores de
LTB4, sean ms deseables otras alternativas teraputicas como los inhibidores de ALOX5, u
opciones an escasamente desarrolladas como
los inhibidores de ALOX5AP o los antagonistas de receptores BLT.
3. TEOFILINAS
de accin
Las teofilinas son frmacos clsicos que se

siguen utilizando en el asma y la EPOC. El mecanismo de su accin teraputica sigue controvertido. Es un inhibidor no-selectivo de fosfodiesterasas (PDE) (a concentraciones > 50 M;
recurdese que el rango teraputico estndar es
de 10 a 20 mg/l, es decir, 55-110 M) que
aumenta los niveles intracelulares de los nucletidos cclicos (AMPc y GMPc), segundos
mensajeros de una diversidad de seales provenientes de receptores de membrana, entre
ellas por ejemplo la de los agonistas ` 2. Tambin se ha implicado en el mecanismo de
accin de la teofilina al antagonismo de receptores de adenosina, un mediador broncoconstrictor e inflamatorio22. Estas acciones de la
teofilina resultan en broncodilatacin e inhibicin funcional de clulas inflamatorias. Sin
embargo, tambin los efectos adversos de las
teofilinas estn relacionados con la inhibicin
de PDE (nusea y emesis) y el antagonismo de
adenosina (arritmias cardiacas, convulsiones).
Recientemente se ha descubierto un nuevo
mecanismo de accin que podra explicar mejor
la accin antiinflamatoria de dosis bajas de teofilina en el asma (< 5 mg/l). As, concentraciones de teofilina subinhibitorias de PDE estimulan la actividad de histona-deacetilasas23, lo
que podra adems explicar su efecto aditivo
con glucocorticoides en el asma, ya que parte
de la accin supresora de los corticoides sobre
genes inflamatorios requiere el reclutamiento
de HDAC (Fig. 2). Dado que el estrs oxidativo reduce la expresin de HDAC, es posible
que tambin en la EPOC la adicin de teofilina
a corticoides resulte al menos aditiva, y se han
Antiinflamatorios
puesto en marcha estudios clnicos a largo plazo y gran escala para estudiar esta combinacin
farmacolgica (dosis baja de teofilina + corticoide inhalado) en la EPOC3.
Se han descrito efectos inhibitorios de la teofilina sobre la degranulacin de eosinfilos y la

liberacin de protena bsica de eosinfilo.
Concentraciones teraputicas de teofilina
aumentan la apoptosis de eosinfilos. Tambin
inhibe la expresin y liberacin de TNF-_ e
IL-1` en monocitos, reduce la produccin de
IL-2 por linfocitos T y su proliferacin IL-2dependiente, e induce una supresin inespecfica de linfocitos de sangre perifrica. Disminuye el porcentaje de neutrfilos en lavado
broncoalveolar, el nmero de neutrfilos y los
niveles de IL-8 en esputo inducido, as como
la liberacin de LTB4 por macrfagos alveolares. Tambin reduce marcadores inflamatorios
en esputo inducido de pacientes con EPOC3.
4.2. Inmunosupresores
Se ha demostrado un efecto ahorrador de esteroides para metotrexato y ciclosporina A en

asmticos dependientes de corticoides orales.
Su mecanismo de accin parece relacionado con
la inhibicin de la proliferacin de linfocitos T
derivada de la exposicin alergnica, as como
con la disminucin de la produccin de IL-2,
IL-4 e IL-5 por linfocitos T subtipo CD4+3.
4.3. Macrlidos
Se ha discutido la relevancia de la infeccin

por Chlamydia pneumoniae y otros microorganismos como amplificadores de la inflamacin en
el asma y la EPOC, pero los resultados no son
concluyentes. El uso de macrlidos como eritromicina y claritromicina podra tener efectos
beneficiosos por su actividad antimicrobiana
pero tambin por su actividad antiinflamatoria
directa3. De hecho, existen estudios pre-clnicos alentadores con derivados de macrlidos carentes de actividad antiinfecciosa.
4.4. Furosemida
4. OTROS FRMACOS
ANTIINFLAMATORIOS
PULMONARES
4.1. Cromoglicato y nedocromilo
El mecanismo de accin de estas cromonas

sigue estando insuficientemente aclarado. Es
clsico mencionar su capacidad de inhibir la
liberacin de mediadores de mastocitos activados con IgE, efecto que se extiende a otros
tipos celulares (macrfagos, monocitos, eosinfilos). En tratamientos prolongados con
cromoglicato se ha demostrado una disminucin del porcentaje de eosinfilos en sangre,
lavado broncoalveolar y esputo de asmticos.
Aunque su tolerancia es buena, su eficacia se
considera inferior a la de otros tratamientos
antiasmticos.
En nuestro pas se encuentra comercializado tambin el ketotifeno, una sustancia con
actividad antihistamnica. Ni los antihistamnicos clsicos ni los de segunda generacin
han probado su eficiencia clnica como antiasmticos3.
La furosemida por va inhalatoria ha demostrado alguna actividad frente a provocaciones indirectas como ejercicio, alergenos, y
estmulos hiperosmticos, y se ha propuesto
para el tratamiento del asma sugirindose que
podra tener un efecto ahorrador de esteroides.
La furosemida inhibe la liberacin de TNF-_ ,
IL-6 e IL-8 de clulas sanguneas mononucleares perifricas, pero el mecanismo preciso
de su accin antiinflamatoria no se ha dilucidado3.
5. NUEVAS POSIBILIDADES
TERAPUTICAS
ANTIINFLAMATORIAS EN
MEDICINA RESPIRATORIA
5.1. Esteroides disociados
y blandos
Ya se ha mencionado antes el inters por

mejorar la ventana teraputica de los glucocorticoides disminuyendo la incidencia de efectos
317
adversos locales y sistmicos3,9,24. Una posibilidad es la separacin de las actividades transactivadora (vinculada a los efectos metablicos y
endocrinos de los glucocorticoides) y transrepresora (relacionada con la actividad antiinflamatoria). Esta aproximacin ha dado lugar a
ligandos activos con una cierta selectividad
transrepresora sin transactivacin significativa,
denominados corticoides disociados. Hasta
cierto punto, los corticoides inhalados en uso
clnico, budesonida y fluticasona, son ms potentes como transrepresores que como transactivadores. Sin embargo, esta separacin aparece
con ms nitidez en corticoides en proceso de
investigacin, aunque hasta ahora no han logrado mejorar su perfil teraputico respecto a
los ya introducidos en la clnica.
Otra opcin interesante es la obtencin de
esteroides blandos, definidos como sustancias activas o pro-frmacos que son aplicadas
por va inhalatoria con mnimo impacto sistmico, y por tanto con escasos efectos adversos.
La primera posibilidad, es decir, el uso de sustancias activas, ha dado lugar a una diversidad
de frmacos diseados para una rpida metabolizacin a derivados inactivos. Sin embargo,
los resultados clnicos han sido decepcionantes, lo que se atribuye a una biotransformacin excesivamente rpida y eficiente, lo que
extingue su actividad antiinflamatoria. Slo
uno de estos corticoides, el loteprednol, ha
sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), si bien slo para uso oftlmico,
aunque ya se estn realizando ensayos clnicos
en asma bronquial.
La segunda alternativa est representada por
la ciclesonida, un esteroide no-halogenado administrado por va inhalatoria que es un profrmaco (inactivo), siendo metabolizado por esterasas intracelulares para dar lugar al producto
activo que se fija al GR, sustrato a su vez de una
rpida metabolizacin a productos inactivos.
En consecuencia, la ciclesonida alcanza elevadas
concentraciones locales en vas areas con escaso
impacto sistmico debido a una combinacin
de factores: escasa absorcin gastrointestinal,
elevada unin a protenas plasmticas y rpido
aclaramiento (corta vida media plasmtica) por
su sensibilidad a las oxidasas hepticas.
Los estudios clnicos realizados indican la
ausencia de afectacin relevante del eje hipo318
tlamo-hipfisis-suprarrenal y en general un
buen perfil de reacciones adversas comparado
con otros glucocorticoides inhalados, junto a
una eficacia clnica antiasmtica demostrada
en varios ensayos clnicos con dosis de 100 a
2.000 g una vez al da, incluyendo estudios
de fase III en asma grave25. Asimismo, la ciclesonida podra encontrar aplicacin clnica en
el tratamiento de la EPOC.
5.2. Inhibidores selectivos
de fosfodiesterasa tipo 4 de
segunda generacin
Las fosfodiesterasas (PDE) son enzimas intracelulares que inactivan los nucletidos cclicos AMPc y GMPc considerados como segundos mensajeros de una diversidad de
actividades farmacolgicas. Se han descrito al
menos 11 familias de PDE, pero el inters clnico como antiinflamatorios pulmonares se
centra en PDE4, una isoenzima especfica de
AMPc. El subtipo PDE4 se expresa en clulas
inflamatorias (neutrfilos, eosinfilos, macrfagos, linfocitos T subtipo CD8+) y en el
msculo liso de vas areas y constituye por
tanto una diana interesante para el control farmacolgico de la inflamacin pulmonar.
Dado que el AMPc es el sustrato de PDE4,
la inhibicin selectiva de esta isoenzima
aumenta los niveles intracelulares de AMPc, lo
que resulta en inhibicin funcional de clulas
inflamatorias y relajacin del msculo liso
bronquial. Algunos efectos adversos como
nusea y emesis producidos por los primeros
compuestos estudiados se han aminorado notablemente en los denominados inhibidores
PDE4 de segunda generacin como el cilomilast y el roflumilast.
Estos frmacos han demostrado eficacia clnica, tanto en asma como en EPOC, si bien es
posible que se prefiera su aplicacin para el
tratamiento de la EPOC por la relativa falta de
teraputicas efectivas en esta enfermedad crnica tan prevalente. Adems, la inflamacin de
la EPOC parece ms susceptible a este tipo de
frmacos que la inflamacin asmtica. Es evidente que an ser necesario confirmar su valor
en estos procesos mediante estudios a largo
plazo que evalen su efecto sobre la inflamacin de vas areas y la progresin de la enfer-
Antiinflamatorios
medad, as como su eficacia relativa en comparacin con otros frmacos antiinflamatorios,

incluidas las teofilinas.
Resulta de inters conocer que existen cuatro
isoformas de la isoenzima PDE4, denominadas
PDE4A, PDE4B, PDE4C y PDE4D, las cuales
a su vez se presentan con diversas variantes (formas largas y cortas). La isoforma PDE4D parece relacionada con la emesis por su distribucin en el sistema nervioso central (SNC),
mientras que otras isoformas, como la PDE4B,
son importantes en clulas inflamatorias. En
consecuencia, sera deseable disponer de frmacos inhibidores selectivos de aquellas isoformas
ms relacionadas con la inflamacin, lo cual tericamente permitira reducir los efectos adversos. Sin embargo, no se han obtenido hasta ahora frmacos inhibidores con suficiente margen
de selectividad discriminativa entre isoformas,
y de hecho, no parece probable que se pueda
obtener este tipo de molculas, habida cuenta
de la elevada homologa estructural de las distintas isoformas de PDE4.
5.3. Otros nuevos frmacos
antiinflamatorios
Existe una diversidad de posibles mecanismos antiinflamatorios con potencial teraputico en medicina respiratoria3,24 (Tabla III). As,
el desarrollo de anticuerpos monoclonales,
cuyo valor ya se ha demostrado en otras enfermedades, tambin resulta atractivo en el asma
por su alta selectividad, e incluso por la posibilidad de su aplicacin inhalatoria. Se han desarrollado varios anticuerpos monoclonales recombinantes humanizados anti-IgE (p. ej.,
omalizumab), y los estudios clnicos realizados
demuestran su buena tolerancia y una reduccin de la frecuencia de exacerbaciones junto a
ahorro de esteroides y una mejor calidad de
vida. Tambin se han realizado ensayos clnicos
con anticuerpos monoclonales anti-CD4 y
anti-CD23, as como contra citocinas producidas por linfocitos Th2 como IL-5, IL-4 (y su
receptor soluble), IL-9 e IL-13. Adems del
uso de anticuerpos anti-citocinas derivadas de
Th2, se ha estudiado la promocin de citocinas
Th1 (interfern-a, IL-10, IL-12 e IL-18)26.
Una va alternativa en el control de la inflamacin es la interferencia con la expresin se-
cuencial de molculas de adhesin y quimiocinas, implicadas en el infiltrado celular propio

de la inflamacin bronquial. Citemos, como
un ejemplo en esta categora, el uso de anticuerpos monoclonales contra VLA (very late
antigen)-4, as como la obtencin de pequeas
molculas antagonistas que adems pueden
administrarse por va inhalatoria y por va
oral. Tambin otros frmacos con distintos
mecanismos de accin pueden actuar indirectamente sobre la expresin de molculas de
adhesin como parece ser el caso de los inhibidores de PDE4 (inhiben la expresin de P- y
E-selectina en clulas endoteliales, y de ` 2-integrinas por leucocitos). En relacin con las
quimiocinas, se dispone ya de frmacos antagonistas de receptores CCR3 en eosinfilos,
CCR2 en linfocitos T, y CCR4 en clulas Th2,
y de anticuerpos monoclonales frente a algunas quimiocinas que activan estos receptores
(p. ej., anticuerpos anti-eotaxina)27.
La enorme complejidad de la inflamacin en
el asma y la EPOC est probablemente orquestada por factores nucleares de transcripcin
que, unindose a la zona promotora de una diversidad de genes, ponen en marcha la sobreexpresin de los mediadores inflamatorios generados por dichos genes. Uno de los factores
ms estudiados es el NF-gB, un factor sensible
al estrs oxidativo, cuya inhibicin podra resultar en una actividad antiinflamatoria aprovechable. Tambin el hecho de que determinadas protenas intracelulares sean punto
comn de transduccin de una diversidad de
seales extracelulares derivadas de citocinas
proinflamatorias permite inferir que su inhibicin tiene potencialidad teraputica. De
hecho, los inhibidores de p38-MAPK (proteincinasa activada por mitgeno) han demostrado efectividad en algunos modelos animales
de asma alrgica.
Finalmente, la reciente culminacin del
proyecto Genoma Humano puede suponer
una nueva revolucin farmacolgica la farmacogenmica que alcance tambin a la teraputica del asma y la EPOC, identificando
nuevas dianas teraputicas y explicando la diversidad individual en la respuesta a los frmacos utilizados12. Sin embargo, las evidentes
dificultades de la terapia gnica hacen ms
plausible el xito potencial de los oligonucle319
TABLA III
Nuevos grupos farmacolgicos con inters teraputico potencial
en el tratamiento de la inflamacin pulmonar
Nuevos esteroides: disociados y blandos (p. ej., ciclesonida)

Inhibidores selectivos de fosfodiesterasa tipo 4 (PDE4) de segunda generacin (p. ej., cilomilast,
roflumilast)
Antagonistas de citocinas, incluyendo receptores solubles y anticuerpos monoclonales
Citocinas antiinflamatorias (p. ej., IL-10)
Antagonistas de receptores de quimiocinas, y anticuerpos monoclonales anti-quimiocinas
(p. ej., anti-eotaxina)
Inhibidores de molculas de adhesin (anticuerpos monoclonales y molculas pequeas)
Inhibidores de factores de transcripcin (p. ej., inhibidores de NF-gB)
Inhibidores de MAPK
Inhibidores de histona-acetilasa
Antioxidantes
Antagonistas de receptores de taquicininas
Antagonistas de receptores de adenosina A2B y agonistas de receptores A2A
Inhibidores iNOS
Modulacin del balance Th1/Th2 (p. ej., suplatast)
Oligonucletidos antisentido
Inhibidores de la L-arginasa
tidos antisentido (ASON), sobre todo por las

ventajas que ofrece la va inhalatoria. As, se
han realizado ensayos de resultados prometedores con ASON respirables como el EPI-2010
dirigido contra el receptor de adenosina A1, y
otros ASON dirigidos contra factores de transcripcin nuclear (GATA-3) y molculas de adhesin (ICAM-1)28. Por otro lado, la farmacoprotemica, todava en sus inicios, se est
centrando en el desarrollo de nuevos frmacos29,
pero todava son escasas las contribuciones a las
alteraciones protemicas en patologas inflamatorias de vas areas30.
res. Es necesario asimismo progresar en el conocimiento de las combinaciones aditivas o sinrgicas de frmacos antiinflamatorios en el asma.
En la EPOC, el tratamiento antiinflamatorio
con esteroides es poco satisfactorio y por tanto
la incorporacin de nuevos mecanismos antiinflamatorios es particularmente necesaria dado
el carcter progresivo e irreversible de esta enfermedad. Es posible asimismo que alguno(s)
de estos nuevos mecanismos antiinflamatorios
pueda encontrar aplicacin en otros procesos
inflamatorios pulmonares con insuficiente respuesta clnica a los corticosteroides.
6. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
Los glucocorticoides representan una teraputica controladora eficaz en el tratamiento

del asma. Sin embargo, los mecanismos de la
persistencia de la inflamacin, as como el escaso efecto de los corticoides en el proceso de remodelado, enfatizan la necesidad de incorporar
nuevos frmacos antiinflamatorios en esta patologa, bien basados en modificaciones de los
mismos esteroides o en mecanismos innovado320
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321
Seccin II
14
Cumplimiento
teraputico
Antoln Lpez Via
1. CONCEPTO
Segn la definicin mas clsica, se entiende

como cumplimiento teraputico el grado
hasta el cual la conducta del paciente en trminos de tomar la medicacin, seguir las dietas o ejecutar cambios en el estilo de vida
coinciden con la recomendacin mdica1.
Esta definicin asume que el diagnstico es
el correcto y que el tratamiento recomendado
es sin duda el mejor para el paciente en cuestin. Por otra parte, significa que el enfermo
simplemente tiene que seguir las recomendaciones hechas por el mdico. Algunos autores
consideran que el trmino cumplimiento denota un papel pasivo para el paciente, que slo
tiene que obedecer, y una actitud autoritaria y
paternalista por parte del mdico, que decide
unilateralmente, por lo que se han propuesto
otros trminos, tales como adherencia o concordancia2 como alternativa a cumplimiento,
ya que estos conceptos sugieren un sistema
interactivo ms igualitario, con un intercambio de informacin, negociacin y espritu de
cooperacin en que debe estar basada la relacin mdico-paciente.
Aunque, evidentemente, cumplimiento,
adherencia y concordancia son palabras que no
significan lo mismo, las ltimas implican una
intervencin ms activa y ms propensa a la colaboracin de los pacientes, en este captulo sern trminos sinnimos, ya que lo ms importante posiblemente no sea el cambio de
terminologa, sino el cambio de actitud de los
clnicos respecto al modelo de relacin mdicopaciente.
Con respecto al tratamiento farmacolgico,
el cumplimiento es definido como el grado de
correspondencia entre las dosis tomadas de los
frmacos y las prescritas. Si a una persona se le
prescribe un antibitico cada ocho horas durante siete das y toma uno cada doce horas
cuatro das, el grado de cumplimiento ser
38% (8/21%).
El cumplimiento total y completo (100%)
sera aquella situacin en la que el paciente
toma todos los frmacos a las dosis prescritas
durante el perodo indicado por el mdico. El
cumplimiento total durante largos perodos
de tiempo no es realista. Para hablar de incumplimiento hay que saber cunto de lo
prescrito es suficiente para conseguir los objetivos teraputicos. Es muy complejo definir
por tanto el incumplimiento, ya que, aunque
la situacin clnica y el objetivo teraputico
tienen mucha importancia, no conlleva las
mismas consecuencias olvidarse una dosis de
un anovulatorio que de un diurtico en un hi323
pertenso. No existe, por tanto, una definicin

consensuada de incumplimiento. De todas
formas, para los ensayos clnicos y en enfermedades crnicas, se considera buen cumplimiento en torno al 80% 85%.
El efecto clnico de un frmaco no depende
slo de su accin especfica, sino tambin de la
manera en que el paciente lo toma, por lo que
el cumplimiento es una parte esencial del proceso teraputico.
El bajo cumplimiento con el rgimen prescrito durante la prctica clnica limita el xito
del cuidado mdico e induce a los profesionales a incrementar las dosis, aadir ms frmacos o cambiar las pautas teraputicas.
2. GRADO DE CUMPLIMIENTO
Diversos estudios muestran que alrededor

de un tercio de los pacientes cumplen totalmente los tratamientos, otro tercio lo cumple
slo parcialmente, reduciendo la dosis o dejando de tomarlo de vez en cuando, y el resto
no sigue las prescripciones en absoluto.
Los estudios de cumplimiento en tratamientos crnicos muestran que al menos el
50% de los pacientes toma menos del 80% de
la medicacin prescrita y esto es independiente de la enfermedad estudiada. Sin embargo,
en aquellas enfermedades en las que el riesgo
de complicaciones graves no es evidente, en
las que la prescripcin, en lugar de aliviar los
sntomas, pretende instaurarse como hbito, y
aquellas que requieren cambios en el estilo de
vida, tienen grados de cumplimiento todava
ms bajos. No es extrao por tanto que en algunas patologas respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o el
asma bronquial, el cumplimiento sea muy
bajo. El hecho de que los estudios estn realizados en diferentes poblaciones con diferentes
frmacos o con diferentes medidas hace que el
rango sea muy amplio (del 15% al 65%)3-7.
3. FACTORES QUE INFLUYEN
EN EL CUMPLIMIENTO
Los factores que de una forma u otra influyen en el cumplimiento son mltiples, y,
324
como en cualquier otro aspecto del comportamiento humano, se interrelacionan entre s.

Algunas facetas del ser humano se pueden predecir con sentido comn, ya que se relacionan
con caractersticas sociodemogrficas, pero
esto no ocurre con la adhesin teraputica, ya
que la relacin con el sexo, el status socio-econmico y el estado civil es muy dbil8. La
personalidad tampoco parece afectar al cumplimiento. Slo la edad como variable demogrfica puede ser predictiva del incumplimiento, ya que las edades extremas de la vida
parecen ms propensas a ello.
La capacidad de predecir el cumplimiento
por parte de los mdicos a travs de la impresin clnica es prcticamente nula. Lo normal
es que vaya en sentido equivocado. La ignorancia de este problema por parte del personal
sanitario se convierte, desgraciadamente, en
un factor ms que influye en el incumplimiento.
El problema fundamental del estudio sobre
los factores que se asocian con el cumplimiento es que stos interaccionen entre s, y dicha
interaccin es la que, en definitiva, determina
el incumplimiento.
De una forma didctica, los factores que influyen en el cumplimiento pueden categorizarse en tres grupos: a) asociados a la enfermedad
y el rgimen teraputico; b) relacionados con
las creencias, expectativas, percepciones y alteraciones psicolgicas de los pacientes, y c) asociados con la relacin mdico-paciente.
3.1. Factores asociados a la enfermedad
y al rgimen teraputico
Los resultados de varios estudios indican

que el grado de cumplimiento generalmente
aumenta con un rgimen de dosis menos frecuentes4-6. En el estudio de Coutts5 el cumplimiento era del 18% con cuatro tomas al da,
del 34% con tres dosis al da, del 71% con dos
dosis al da. No parece que se mejore el cumplimiento al bajar de dos dosis a una al da,
teniendo en cuenta adems que el olvido de
una dosis evidentemente es peor con pautas
de una sola vez al da.
La va inhalatoria es de uso frecuente en enfermedades respiratorias y tiene algunas caractersticas con impacto en la adhesin. La mala
tcnica de inhalacin es una causa frecuente de

mal cumplimiento no intencionado. Diferentes estudios demuestran que muchos pacientes
cometan errores al inhalar con el cartucho presurizado. Para los broncodilatadores, fundamentalmente para los ` 2 de accin corta, los
errores pueden provocar el uso de otra dosis
adicional, pero para los frmacos antiinflamatorios, reduce el beneficio teraputico. La alta
incidencia de pacientes con problemas para
usar los cartuchos presurizados llev al desarrollo de dispositivos de polvo seco, ms fciles de utilizar y que no requieren coordinacin
entre activar el inhalador e inspirar. Los propios pacientes prefieren los sistemas de polvo
seco9. La aparicin de diferentes formas de inhalacin tambin tiene algunos inconvenientes, como es el uso de diferentes sistemas por
el mismo paciente, lo que provoca que cometa
ms errores. Van der Palen10 sugiere que debe
usarse el mismo sistema de inhalacin y, que
si es necesario la combinacin, mejor son dos
sistemas de polvo seco que combinar uno de
stos con cartucho presurizado.
El cumplimiento disminuye con la complejidad del tratamiento y con la frecuencia de
tomas, lo que hace pensar que recomendar la
combinacin de corticoides inhalados y ` 2adrenrgicos de accin prolongada, en muchos
de los pacientes que necesitan ambos frmacos
lleva a un mejor cumplimiento, pero esto no
est probado por ningn estudio. Tambin se
tenda a asumir que el incumplimiento con
broncodilatadores que producen alivio sintomtico inmediato era mejor que con antiinflamatorios. Bosley6 compar un corticoide inhalado (budesonida) con un broncodilatador de
corta accin (terbutalina) e incluy tambin
una combinacin de ambos, resultando que el
grado de cumplimiento fue de 68, 72 y 69%
respectivamente. Por tanto, no haba diferencias. Otros estudios obtienen resultados similares pero, por el contrario, en algn estudio
se demuestra un pequeo mejor cumplimiento con la combinacin de budesonida-terbutalina que con budesonida sola11. Todos estos resultados indican que el cumplimiento es ms
dependiente del paciente que del tipo de frmaco.
Parece lgico pensar que la simplicidad de
la va oral, comparada con la va inhalatoria,
mejora el cumplimiento. La medicacin oral

para el asma consiste en teofilinas, corticoesteroides orales y antileucotrienos. Kelloway7 encuentra mayor cumplimiento con teofilina
oral que con cromoglicato disdico y beclometasona, no pudiendo demostrar si esto se
deba a la ruta de administracin o al tipo de
frmaco (broncodilatador o antiinflamatorio).
Por el contrario, en otro estudio, el cumplimiento era mayor con beclometasona que con
teofilina12. Hatton13 encuentra que un 26% de
pacientes no cumple una pauta de corticoides
orales de 15 das. Varios ensayos con antileucotrieno muestran altos grados de cumplimiento14 pero no hay comparacin con otros
frmacos en la misma poblacin. No hay por
tanto estudios bien diseados que demuestren
claramente que el cumplimiento por va oral
es mejor que por va inhalatoria. Al ser el
cumplimiento tambin dependiente del paciente, la ruta de administracin puede mejorarlo y, con ello, el control de la enfermedad
en pacientes individuales.
Los costes del tratamiento tambin influyen en el cumplimiento, incluso en pases
donde el paciente paga un porcentaje pequeo
del coste total. Mateos Campos15, en un estudio hecho en Espaa, muestra que las dos causas principales por las cuales los pacientes no
retiran en la farmacia los frmacos fueron, por
un lado, considerar el frmaco poco eficaz y,
por otro, su elevado precio.
La presentacin y el envasado de los frmacos puede influir tambin en el cumplimiento. El tamao y el sabor pueden constituir un
problema para nios, ancianos o discapacitados. Algunos envases son difciles de abrir y
tambin constituyen barreras para la adhesin.
La falta de comprensin de los prospectos,
escritos en un lenguaje demasiado tcnico,
hace que los pacientes cometan errores de interpretacin.
3.2. Factores relacionados con
las creencias, expectativas,
percepciones y alteraciones
psicolgicas de los pacientes
El paciente es el que en ltimo trmino decide si toma una medicacin o la abandona, y

325
esto lo hace muchas veces de una forma aparentemente racional, procesando la informacin que obtiene de diferentes fuentes, pero
otras veces se gua exclusivamente por sentimientos y emociones, como hace con otros
tantos comportamientos de su vida.
Las variables del enfermo, por tanto, son
muy complejas, pero conocerlas es clave para
entender el cumplimiento teraputico y establecer estrategias que conduzcan a su mejora.
Se han desarrollado varios modelos tericos
para explicar las variaciones en las conductas relacionadas con la salud que son aplicados al
cumplimiento, como los Modelos Sociales Cognitivos, que tienen en comn la asuncin de
que las actitudes y creencias son determinantes
principales del comportamiento. Los ms conocidos son el Modelo de Creencias de Salud
de Becker16 y la Teora o Modelo de Autoregulacin de Leventhal17. Estos modelos no
explican completamente los comportamientos
con respecto al cumplimiento ni son vlidos
universalmente, pero contribuyen a un mejor
conocimiento de la psicopatologa de la adherencia y a generar instrucciones eficaces para
mejorarla.
Los pacientes se dejan llevar por una enorme variedad de creencias, expectativas y preocupaciones acerca de la salud y de la medicina
que pueden bloquear la adherencia. Barnes18
muestra, por ejemplo, que el bajo cumplimiento con corticoides puede ocurrir por miedo injustificado a los esteroides. Osman19 examin la aversin hacia la medicacin y observ
que al 21% no le gustaba consumir corticoides
y al 31% tomar medicacin a diario.
Algunos adolescentes con asma se sienten
aislados de sus compaeros al usar medicacin
en pblico y rechazan hacerlo.
Chambers20 encuentra que las razones ms
frecuentes para no tomar corticoides inhalados
fueron creer que eran innecesarios en perodos
asintomticos y por creencias populares generalizadas sobre los efectos indeseables.
En un estudio prospectivo con 102 pacientes con asma, Bosley21 mide factores psicolgicos e incumplimiento en pacientes que toman
budesonida y terbutalina, encontrando una
correlacin entre la depresin y el mal cumplimiento, pero no existiendo ninguna relacin con la ansiedad.
326
3.3. Factores relacionados con la

comunicacin mdico-paciente
Varios estudios demuestran el impacto que

tiene la comunicacin en la consulta con la satisfaccin de los pacientes. La satisfaccin del
paciente producto de una buena comunicacin y empata, y la continuidad de la ayuda,
incrementan la probabilidad de adhesin. La
empata fue uno de los primeros factores relacionados con el cumplimiento.
Esta relacin mdico-paciente es el mtodo
ms poderoso de cambio de comportamiento22. Los pacientes no revelan sus creencias
acerca de su enfermedad si el mdico est enfadado, desinteresado o impaciente. La adherencia mejora explicando todas las recomendaciones a travs de un lenguaje entendible para
el paciente, elogiando el cumplimiento, salvando problemas y mostrndose dispuesto a
modificar el plan del tratamiento dependiendo de las creencias expresadas por el paciente,
e incluso a travs de comunicacin no verbal,
mostrando inters por lo que el paciente dice.
A pesar de que es difcil demostrar la eficacia de intervenciones no farmacolgicas como
es la buena comunicacin mdico-paciente,
Apter3 demuestra la relacin con la escasa adherencia teraputica. Clark23, en un ensayo clnico aleatorizado, evalu el impacto a largo
plazo de seminarios para pediatras donde se
enseaban habilidades de comunicacin. A los
dos aos, los nios tratados por pediatras que
haban realizado el seminario tenan menos
hospitalizaciones por ao, y los padres puntuaban a los mdicos mejor en cinco habilidades de comunicacin. Sorprendentemente, no
necesitaban ms tiempo en la consulta, simplemente lo empleaban mejor.
Cegala24 y colaboradores, en otro estudio
aleatorizado, demuestran que entrenar a los
pacientes en habilidades de comunicacin es
una intervencin costo-efectiva para mejorar
el cumplimiento.
Hay otros problemas relacionados con el
entorno asistencial que dificultan la relacin
mdico-paciente y que por tanto tambin influyen en el cumplimiento: dificultades para
acceder a la asistencia (tiempos de espera, colas, gastos econmicos), tardanza en obtener
pruebas diagnsticas, mala coordinacin entre
niveles asistenciales, falta de contacto telefnico, etc.

4. EVALUACIN
DEL CUMPLIMIENTO
La valoracin de la adherencia es el primer

factor a considerar cuando no hay una adecuada respuesta teraputica. La medida de la adherencia es una tarea compleja y el mayor problema es obtener mtodos adecuados para su
evaluacin. Hay diversos sistemas para estimar el nivel de adherencia, que podemos dividir en mtodos indirectos y directos.
4.1. Mtodos indirectos
4.1.1. Juicio clnico
Est basado en conocer al paciente, el

mdico sabe quin cumple y quin no. Diversos trabajos lo han examinado con resultados
desastrosos. En un curioso estudio25 donde los
mdicos escogan a los pacientes que crean
mejores cumplidores, la sensibilidad del mtodo fue del 10% y la especificidad del 86%.
Por tanto, no es til ni para la prctica clnica
ni para los ensayos clnicos.
4.1.2. Preguntar al paciente (autoinformes)
El interrogatorio directo a los enfermos respecto al cumplimiento es un mtodo que debe

usarse siempre, y de manera peridica, en la
prctica clnica, y su fiabilidad depende en
buena medida de la relacin mdico-paciente.
Los estudios que comparan mtodos objetivos
muestran que son adecuados cuando el paciente
reconoce que no toma la medicacin como le fue
prescrita, pero que tienden a la sobreestimacin
de la adherencia cuando el enfermo dice que la
est tomando de forma correcta26.
Hay instrumentos validados, como el de
Morinsky y Green, sencillos y rpidos que,
adems de estar modificados para enfermedades respiratorias27, pueden ser tiles en la
prctica.
4.1.3. Resultados teraputicos
La respuesta al tratamiento es una forma

muy frecuente de medir el cumplimiento, pero
no es un mtodo adecuado ya que presupone
que el frmaco es eficaz. En todo caso, sirve para

plantear la pregunta de si el paciente est tomando la medicacin cuando los resultados teraputicos no son los esperados, pero en estas
circunstancias ni es adecuado deducir que el frmaco es ineficaz ni que el paciente no cumple.
4.1.4. Recuento de comprimidos
Consiste en contar el nmero de comprimidos que quedan en un envase, comparndolos

con la pauta teraputica prescrita. Dentro de
este grupo podemos incluir el recuento de inhalaciones en los sistemas de polvo seco o el peso
de los cartuchos inhaladores con una medida similar. Es un mtodo ms objetivo que los anteriores, pero no aporta informacin sobre la forma en que han tomado la medicacin, sobre
cuntos comprimidos o inhalaciones ingiri en
cada toma, con qu regularidad lo hizo o, simplemente, si el paciente tir los comprimidos o
descarg los inhaladores26. Se utiliza mucho en
investigacin pero se ha demostrado que no es
adecuado, ya que lleva a sesgos de observacin26.
4.2. Mtodos directos
4.2.1. Niveles de frmacos
Aportan datos cuantitativos sobre la presencia y sobre las caractersticas de los frmacos en sangre, orina, saliva o incluso en la piel
del paciente. Es seguramente el mtodo ms
objetivo para medir el cumplimiento, pero su
valor est muy limitado por su alto coste,
su falta de inmediatez en muchos casos y porque da informacin sobre las dosis recientes,
lo que puede hacer que sobreestime la adhesin si el paciente toma la medicacin precisamente cuando acude a la consulta. En el caso
de frmacos inhalados es todava menos til
por las bajas concentraciones que se consiguen
en sangre y orina28.
4.2.2. Dispositivos electrnicos
Para medicacin oral existen diferentes dispositivos dosificadores, con un microprocesador que detecta y memoriza las veces que se
abre el envase. Es un mtodo objetivo, pero
con el inconveniente de que no refleja necesariamente que el paciente tome el frmaco.
Para la medicacin inhalada se han ideado
dispositivos mecnicos que monitorizan auto327
mticamente el uso de los aerosoles presurizados (Nebulizer Chronolog)26 o de los de polvo

seco (Turbo-Inhaler-Computer)6. Son mtodos
excesivamente caros, lo que hace que no puedan usarse en la prctica. En los ensayos clnicos se ha demostrado su utilidad.
5. INTERVENCIONES PARA
MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
Cuando se revisa la literatura mdica sobre

adherencias se encuentran intervenciones que
mejoran el seguimiento en situaciones especficas, pero no acciones simples consistentemente efectivas en general29.
El descubrimiento de una intervencin
simple que fuese efectiva en todas las situaciones sera la solucin a todos los problemas de
cumplimiento, pero el hecho de que no haya
sido encontrada no debe sorprendernos, ya
que esto slo sera posible si la adherencia fuese un fenmeno unitario. Sin embargo, la adherencia es claramente multifactorial, con un
amplio rango de factores determinantes.
Comparado con los miles de ensayos clnicos sobre la eficacia de diferentes frmacos,
hay slo unos pocos estudios rigurosos de valoraciones sobre adherencia29 y stos demuestran que las estrategias evaluadas no son muy
eficaces, a pesar de la cantidad de esfuerzos y
recursos consumidos. Probablemente esto sea
en parte consecuencia de las dificultades para
disear estudios que demuestren la eficacia de
intervenciones no farmacolgicas (que adems
suelen tener diferencias metodolgicas notables), pero tambin a consecuencia de que las
intervenciones de adhesin no son generalizables porque los comportamientos de adhesin
tampoco lo son.
El comportamiento del incumplidor puede
ser incluso intencionado, como una decisin activa del paciente. Evidentemente una intervencin que pueda ser eficaz en algunas situaciones
(p. ej., utilizar recuerdos para pacientes que olvidan) puede ser ineficaz en otro (p. ej., si el paciente evita tomar la medicacin por los efectos
indeseables del frmaco).
Dada la complejidad y la naturaleza multifactorial del incumplimiento teraputico es
necesario emplear intervenciones integrales.
328
En la Tabla I se incluyen de forma resumida

diferentes tcnicas para incrementar el cumplimiento. Para obtener la mayor efectividad
posible de estos procedimientos especficos,
deben combinarse y emplearse dentro de una
conducta general para favorecer la adhesin.
Es esencial evaluar y diagnosticar cada episodio de falta de cumplimiento y ser flexibles,
adaptando individualmente los procedimientos a las circunstancias y caractersticas concretas de cada paciente. El nfasis de las intervenciones sobre adherencia debe centrarse en
conseguir un mayor conocimiento de cmo y
por qu los pacientes deciden no tomar unos
tratamientos y s otros. Una vez que se ha realizado un diagnstico de las razones del incumplimiento se elegirn aquellas que puedan ser adaptadas a cada caso individual.
Para desarrollar estas intervenciones hay
que seguir una metodologa en la prctica clnica que, con la experiencia y la investigacin
disponible en la actualidad, podra ser la que
proponen Meichenbaum y Turk30 con modificaciones en algunos aspectos:
5.1. Anticiparse a la falta
de cumplimiento
Lo primero es asegurar que la adherencia

teraputica forme parte de la atencin sanitaria. Para ello, la preocupacin por el cumplimiento debe empezar en la primera entrevista
con el paciente y abarcar todo el programa del
tratamiento.
Para adelantarse al incumplimiento es necesario hacer una historia sobre la adherencia
del paciente, establecer una relacin de confianza y valorar los factores del paciente que
influyen en el cumplimiento.
En esa historia, se aconseja valorar el cumplimiento de tratamientos previos, para lo que
pueden utilizarse cuestionarios como el de
Morinsky y Green30, indagar sobre las causas
de incumplimiento si las hubiera y preguntar
sobre las dificultades que encuentra el paciente para seguir una prescripcin determinada.
Para establecer una relacin de confianza
tiene que existir una buena comunicacin con
los pacientes, por lo que son recomendables
dos medidas previas: la primera es la adquisicin de habilidades de comunicacin, ya que
TABLA I
Tcnicas para la promocin del cumplimiento
Mantenimiento de citas
Dar una cita concreta con el nombre del mdico que lo va a visitar
Emplear recordatorios (telefnicos, postales)
Emplear horario eficaz
Asegurar una continuidad en la cita anterior
Plantear y discutir las razones para haber perdido citas en otras ocasiones
Seguimiento a largo plazo
Mejorar la calidad de la comunicacin entre mdico y paciente
Emplear mtodos de modificacin de conducta (p. ej., autorregistros, establecimiento de objetivos,
procedimientos de compromiso y refuerzo)
Ensear habilidades de autocuidado
Emplear una implementacin gradual del rgimen teraputico cuando sea posible
Utilizar supervisin: visitas domiciliarias, hospitalizaciones breves, etc.
Emplear otros servicios (intervenciones psicoteraputicas)
Integrar el rgimen teraputico a la vida normal del paciente
stas no son innatas ni mejoran con la experiencia si no hay un aprendizaje previo, y la segunda es utilizar el modelo de cooperacin
mutua, porque el ms utilizado, el del mdico paternalista no lleva a una buena comunicacin. Adems, hay que mostrar atencin no
verbal (usar contacto visual, estar sentado, utilizar gestos y posturas de atencin y de entender lo que nos dice el paciente) y mantener
siempre una conversacin interactiva.
Con respecto al paciente, los factores que
influyen en el cumplimiento y que por tanto
hay que investigar son los siguientes: preocupaciones, creencias y expectativas sobre la enfermedad y el tratamiento (buscando las limitaciones que le produce la enfermedad en la
vida cotidiana y las preocupaciones que le origina, con preguntas sencillas y referidas a su
experiencia, intercalando alguna pregunta sobre aspectos positivos que conozcamos del paciente para reforzarlos y evitar incidir en aspectos negativos y sin censurar jams),
objetivos que busca el paciente con el tratamiento (normalmente tienen relacin con las
limitaciones de la vida cotidiana. Los objetivos
mdicos del tratamiento se conseguirn a travs de los objetivos del paciente), percepciones
del enfermo sobre los costes y riesgos del tratamiento frente a los beneficios, conocimientos
que tiene sobre la enfermedad, las limitaciones

educativas y de aprendizaje, y caractersticas
vitales que afectan al cumplimiento, como recursos econmicos, horarios y tipo de trabajo.
Con estos datos se planifica un enfoque para
cada paciente, donde no puede faltar una informacin de la enfermedad y su tratamiento
y la instruccin necesaria para las habilidades
de autocuidado que requiera el paciente.
5.2. Considerar el rgimen teraputico
desde la perspectiva del paciente
La enfermedad se produce dentro del contexto amplio de la vida del paciente, y la salud, aunque importante, es slo un componente de la misma. El mdico debe intentar
motivar al paciente para que ste participe activamente en el tratamiento y no asumir que
el paciente vaya a adherirse sin ms, simplemente porque se lo pide el mdico. La mejor
manera de conseguir esto es implicar al paciente en la planificacin del tratamiento y en
las decisiones para el establecimiento de medidas teraputicas, con el fin de asegurar que
se tomen en consideracin las prioridades, estilo de vida y recursos del paciente. Se debe
estimular la discusin sobre los costes, riesgos
y beneficios de alternativas aceptables al trata329
miento. Se debe intentar asegurar que el paciente sienta que pueda tener xito en el automanejo de la enfermedad. Esto puede realizarse ayudando al paciente a establecer metas
realistas organizadas en objetivos fcilmente
alcanzables, con los pasos ms fciles al principio, de manera que el paciente obtenga sensacin de xito y nimo para continuar sus esfuerzos.
5.3. Establecer una relacin
de confianza basada
en la negociacin
El mdico debe ofrecer al paciente la posibilidad de participar en la eleccin del tratamiento. Normalmente, los abordajes autocrticos y rgidos estn condenados al fracaso.
Siempre es mejor un rgimen teraputico
aceptable que es cumplido adecuadamente
que uno ideal que es ignorado por el paciente.
El objetivo de cualquier conducta de cuidados
sanitarios es mejorar la calidad de vida. Si el
paciente percibe que las pautas teraputicas
no llevan a este fin, porque, por ejemplo, cree
que los costes son mayores que los beneficios,
es muy probable que no cumpla.
5.4. Pensar en el paciente
Adems de conocer las creencias, expectativas y conocimientos del paciente respecto de

la enfermedad y el rgimen de tratamiento, el
mdico tiene que enterarse de si el paciente
conoce qu debe hacer, de qu manera y con
qu frecuencia, y qu dificultades encuentra

para adherirse al plan teraputico.
5.5. Tratamiento personalizado
Hay que adaptar y modificar el tratamiento

ideal a las necesidades de cada paciente de la
mejor manera posible.
Las pautas teraputicas tienen que ser simples y, sobre todo, adaptadas al estilo de vida
de cada paciente (Tabla II), por lo que necesitamos conocer sus condiciones particulares.
5.6. Incorporar el apoyo familiar
Asegurarse que la familia u otras personas

del entorno del paciente comprenden la enfermedad y el tratamiento, de tal manera que
puedan ser incorporados como aliados.
5.7. Proveer un sistema de continuidad
y accesibilidad
Hay que ofrecer citas concretas, con tiempos de espera reducidos, ajustar la duracin de
las citas a los deseos del paciente y usar recordatorios concretos, sobre todo cuando la cita
no es inmediata.
El ambiente de sala de espera y consulta
debe ser confortable y tranquilo.
Los pacientes tienen que ver al mdico
como un aliado accesible al que pueden hacer
preguntas, manifestando sus dudas y preocupaciones o incluso llamndolo por telfono en
situaciones concretas.
TABLA II
Recomendaciones para la elaboracin de pautas teraputicas
Dar el menor nmero de tomas posibles (1 2 tomas/da)

Usar el mtodo de inhalacin ms fcil para cada paciente en concreto (el que prefiera el paciente)
El mismo mtodo de inhalacin para todos los frmacos (o las mejores combinaciones)
Valorar el uso de asociaciones
Revisar con el paciente el tratamiento
Negociar las tomas y adaptarlas a la rutina diaria del paciente
Hablar de los costes
Establecer un dilogo sobre el cumplimiento
Usar tcnicas para evitar el olvido
Valorar individualmente la pauta menos mala
330
5.8. Participacin de otros

profesionales
Todos los miembros de la consulta o del

hospital implicados en el tratamiento de un
paciente deben comprender que sus actitudes
y habilidades de comunicacin influyen en el
cumplimiento teraputico. Por tanto, cuando
se es capaz de implicar a todo el equipo que
rodea al paciente, el xito en la mejora de
cumplimiento ser mayor. Adems de enfermeras, auxiliares de clnica y educadores, los
farmacuticos, secretarias, recepcionistas y celadores deben participar para mejorar la probabilidad de adhesin.
En algunos casos, la atencin a travs de un
equipo multidisciplinario coordinado, que
aborde las facetas mdicas, conductuales y psicosociales que influyen sobre la salud y la adhesin, podra ser eficaz.
5.9. Repetirlo todo
Una adhesin inicial no garantiza la continuidad. Es ms, se debe esperar cierto grado
de prdida de cumplimiento con el paso del
tiempo. Debe tenerse en cuenta la adhesin en
todas las visitas al paciente, repitiendo, si es
necesario, las intervenciones.
5.10. No rendirse
Lo mas fcil y desgraciadamente demasiado

frecuente, es abandonar a los pacientes que no
cumplen, calificndolos adems de no colaboradores y por tanto merecedores de todo lo
que les pueda ocurrir. En este sentido, el mdico debe tener una mxima, No culpar a la
vctima!, y re-invitar, re-educar, re-motivar y
re-negociar con el paciente, intentando analizar los problemas y salvando obstculos.
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Seccin II
15
Rehabilitacin
respiratoria
Mara Rosa Gell-Rous
1. REHABILITACIN RESPIRATORIA:
DEL ARTE A LA EVIDENCIA
En los aos setenta se consensuaron las bases de la rehabilitacin respiratoria (RR) y se

estimul la investigacin cientfica en este
rea, bajo los auspicios del American College of
Chest Physicians. A partir de este momento
empezaron a surgir estudios que demostraban
los beneficios alcanzados en los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) que seguan un programa de RR. No
obstante, la mayora de estudios adolecan de
diseos poco elaborados que dificultaban la
interpretacin de los resultados y, en general,
se consideraba la RR ms como un arte que
como una teraputica con beneficios reales.
De hecho, as era definida por el American College of Chest Physicians, que posteriormente la
redefini cambiando la palabra arte por
servicio, al considerarla inadecuada. Actualmente, la creencia de que la EPOC es una
enfermedad sistmica, el desarrollo de programas ms especficos y, finalmente, la contemplacin del concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) han permitido
un anlisis crtico y a la vez ms optimista del
papel que tiene la RR en el tratamiento integral del paciente con EPOC1. De este modo,
han aparecido ltimamente en la literatura

mdica mltiples estudios con una fuerte base
cientfica que han demostrado los beneficios
de la RR en los pacientes con EPOC. De hecho, las sociedades Americana y Europea as
como la gua GOLD2 contemplan la RR como
una medida teraputica fundamental en el tratamiento de la EPOC.
En este captulo hablaremos de los aspectos
de la RR en la EPOC, puesto que es el campo
donde ms se ha desarrollado. En las otras patologas distintas de la EPOC, hay pocos estudios, sin embargo creemos que puede extrapolarse la aplicacin y los resultados, y sobre ello
haremos un pequeo comentario al final del
captulo.
2. DEFINICIN
La rehabilitacin pulmonar es un servicio

a travs del cual los profesionales de la salud y
los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia, trabajan en equipo para conseguir una mejora en la capacidad funcional y
en la calidad de vida relacionada con la salud
del paciente. El tamao y la composicin del
equipo, as como las medidas teraputicas especficas, deben ser diseados de acuerdo con
333
las necesidades fsicas, emocionales y sociales

del paciente.3 Existen tres conceptos clave
que se derivan de esta definicin: tratamiento
individualizado, dirigido especficamente a
cada paciente; multidimensional, abarcando
tanto los aspectos fisiopatolgicos como psicosociales de la enfermedad; y finalmente, interdisciplinario, ya que exige el trabajo en colaboracin con diversos profesionales de la salud.
respiratoria, y un trabajador social. Con este

equipo simple y un contacto ntimo con otros
especialistas como psiclogos, dietistas, terapeutas ocupacionales, cardilogos, reumatlogos, etc., se pueden desarrollar programas de
RR eficaces. Evidentemente, contar con un
equipo multidisciplinario en el rea de RR es
una situacin ideal4,5.
5. SELECCIN DE PACIENTES
3. OBJETIVOS
El objetivo fundamental de la RR es conseguir que el individuo alcance el mximo grado de autonoma y mejorar, por tanto, su calidad de vida relacionada con la salud. Para ello
la RR colabora con el tratamiento convencional
en conseguir un mejor control de los sntomas,
optimizar la funcin pulmonar, mejorar la capacidad de esfuerzo y reducir los factores psicosociales que modulan fuertemente la evolucin
de la enfermedad. Es importante definir los objetivos de la RR desde un marco realista y realizable para cada paciente. Para ello es necesario
plantear al paciente, y a la familia, el grado de
limitacin que le produce la enfermedad y sus
posibilidades de mejora. En algunas ocasiones el hecho de que un paciente entre en un
programa de RR permite evaluar ms profundamente su situacin y decidir si es necesario
algn tratamiento coadyuvante, como oxgeno o ventilacin domiciliarios.
4. EQUIPO DE REHABILITACIN
RESPIRATORIA
El equipo de RR depender de las posibilidades de cada centro; lo fundamental es que

todos los miembros del equipo trabajen conjuntamente en la misma direccin y que se establezcan unas pautas de discusin de los casos
con una comunicacin fluida y continua entre
todos los componentes del equipo, el paciente
y la familia. El equipo bsico de un programa
de RR debe estar constituido por un mdico
neumlogo o rehabilitador con conocimientos
de neumologa, un fisioterapeuta respiratorio,
un profesional de la enfermera adiestrado en
el manejo de los pacientes con enfermedad
334
Una adecuada seleccin de los pacientes es

fundamental para que un programa de RR tenga xito4-8, pudiendo conseguir mejorar el modo
de afrontar la enfermedad incluso sin un tratamiento psicolgico especfico. La RR est indicada en todo paciente con enfermedad respiratoria crnica y sntomas, fundamentalmente
disnea, siendo imprescindible la motivacin del
paciente que reconoce la limitacin que le produce la enfermedad y est dispuesto a participar
activamente en el proceso; algunos pacientes
inicialmente desmotivados desarrollan despus
una actitud ms positiva; posteriormente, tras
un perodo razonable de tiempo, debe revisarse
el grado de motivacin y participacin, antes de
proseguir con el tratamiento. La coexistencia
de otras enfermedades, adems de la EPOC, no
es un criterio de exclusin para RR, siempre
que stas estn debidamente tratadas y se adapte el programa a las posibilidades del paciente.
6. COMPONENTES
DE UN PROGRAMA DE
REHABILITACIN RESPIRATORIA
6.1. Educacin del paciente y la familia
El xito de un programa de RR depende

de la comprensin y la colaboracin del paciente y su entorno. Por tanto, es fundamental una informacin sobre su enfermedad y
una orientacin en ideas y actividades motivantes y realizables segn su condicin fsica.
Todos los mtodos educativos son vlidos,
desde el consejo mdico, personalizado, durante la visita hasta las sesiones audiovisuales, o sesiones en grupo, sobre todo si incluyen a los familiares adems del paciente,
seguidas de discusin abierta; los folletos o

librillos son vlidos siempre que se acompaen de alguna explicacin complementaria.
Tambin se pueden plantear alternativas ldicas como organizar concursos, con un escenario real donde exista un tribunal y se otorgen premios9. Un comentario especial merece
la teraputica antitabaco, tanto por su trascendencia como por su complejidad.
6.2. Soporte psicosocial
Los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de depresin y ansiedad4-6, y el soporte psicosocial es necesario para que asuman su
enfermedad y adquieran la mxima independencia y autoestima dentro de sus limitaciones4-6. La trabajadora social puede ayudar a resolver los problemas sociales o de hbitat que
pueden empeorar su estado. La situacin ideal
es disponer de la colaboracin de un psiclogo
en el equipo de RR. El soporte que puede
ofrecer el propio equipo7, con el contacto frecuente, abierto y personalizado consigue en
muchas ocasiones reducir los sntomas psicoemocionales.
Un aspecto importante que influye fuertemente en el estado emocional del paciente es
la sexualidad. En general, estos pacientes tienen una limitacin importante que en muchas
ocasiones se deriva de su situacin emocional
y que puede resolverse con un soporte adecuado y mostrndole estrategias que faciliten su
actividad sexual con menor gasto energtico8.
6.3. Terapia ocupacional
Su objetivo fundamental es reducir la disnea

durante la realizacin de las actividades de la
vida cotidiana, enseando la manera de realizarlas con el mnimo gasto energtico, y recomendando que eviten movimientos innecesarios, que adopten la postura corporal ms
adecuada, y que utilicen las tcnicas de respiracin en cada actividad, en sedestacin siempre
que sea posible (cocinar, ducharse, etc.) y tambin dando normas para simplificar el trabajo9.
Los programas estn dirigidos a la mejora de
las funciones manuales, la coordinacin visomanual, la organizacin y la reeducacin del esquema temporoespacial.
6.4. Nutricin
Los resultados de los estudios que valoran el

papel de la nutricin en los pacientes con
EPOC son controvertidos y poco concluyentes: los pacientes malnutridos tienen una disminucin de la fuerza muscular respiratoria, y,
por otro lado, la obesidad compromete de forma importante la mecnica ventilatoria. Lo
ms racional es conseguir que los pacientes
hagan una dieta equilibrada para mantener su
peso lo ms cercano posible al ideal y en muchas ocasiones es importante incidir en el ritmo del hbito alimentario fragmentando las
tomas y evitando alimentos aerofagizantes9.
6.5. Fisioterapia respiratoria
Los objetivos especficos se centran en mejorar el aclaramiento mucociliar, optimizar la

funcin respiratoria incrementando la eficacia
del trabajo de los msculos respiratorios y mejorando la movilidad de la caja torcica y disminuir la disnea. Las tcnicas de fisioterapia
respiratoria se pueden dividir en tres grandes
grupos9:
6.5.1. Tcnicas para la permeabilizacin
de la va area
El objetivo fundamental es mejorar el

transporte mucociliar y disminuir la resistencia de la va area. Segn su mecanismo de accin hay cuatro grupos de tcnicas: las que
utilizan el efecto de la gravedad, como el drenaje postural; las tcnicas que emplean las
ondas de choque como las vibraciones, percusiones y flutter; las tcnicas que emplean la
compresin del gas, como la tos, las presiones
torcicas, la tcnica de la espiracin forzada
(TEF), la tcnica del aumento de flujo espiratorio (AFE), la tcnica de espiracin lenta con
glotis abierta (ETGOL) y el drenaje autgeno
(DA); y, finalmente, las tcnicas que utilizan
la presin positiva de la va area, con el uso
de la PEP, la CPAP o la BIPAP.
6.5.2. Tcnicas de relajacin
El objetivo fundamental es que el paciente

tenga la habilidad para disminuir el trabajo respiratorio y controlar la disnea. Existen tambien
varios grupos de tcnicas: la relajacin muscular
335
progresiva con tcnicas de contraccin-decontraccin, como el mtodo de Jacobson; la relajacin por medio de la induccin de percepciones
sensoriales, como la relajacin autgena de
Schultz; la sofrologa, que es la sntesis de los
dos mecanismos anteriores; y, finalmente las tcnicas orientales como el yoga, la meditacin, etc.
6.5.3. Tcnicas de reeducacin respiratoria
El objetivo fundamental es aumentar la eficacia respiratoria mejorando las relaciones

ventilacin-perfusin, incrementando la movilidad de la caja torcica y mejorando la funcin de los msculos respiratorios. Existen
cuatro formas de trabajar con estas tcnicas: la
ventilacin lenta controlada, la respiracin a
labios fruncidos, la ventilacin dirigida en reposo y durante las actividades de la vida diaria, y las movilizaciones torcicas.
6.6. Entrenamiento muscular
Entrenar consiste en someter al organismo a

un nivel de trabajo con una intensidad, frecuencia y duracin determinadas; sus efectos
dependern en su magnitud de los grupos
musculares sobre los que se acte: cuando se
entrenan grupos musculares reducidos los efectos son ms locales, y cuando la masa muscular
involucrada es mayor los efectos sern sobre los
msculos que trabajan pero tambin se conseguir una respuesta a nivel cardiopulmonar.
El objetivo del entrenamiento es mejorar la
capacidad funcional del individuo. Este efecto
se consigue por distintas vas, como son: la
creacin de cambios estructurales y funcionales a nivel del msculo que incrementen su
fuerza y resistencia; conseguir una mayor movilidad articular; favorecer una respuesta cardiovascular y pulmonar que provoque una mejor utilizacin perifrica del oxgeno; y crear
una motivacin que mejore el factor psicolgico. En los pacientes con EPOC la mejora de
la funcin pulmonar es difcil de conseguir,
pero s se pueden modificar de forma importante los factores limitantes del esfuerzo como
el muscular y el psicolgico as como la respuesta ventilatoria al esfuerzo, lo que se puede
traducir clnicamente en una mejor tolerancia
al ejercicio, aunque slo sea durante las actividades de la vida diaria.
336
Para que el entrenamiento muscular sea eficaz

y se obtengan los beneficios esperados es imprescindible que se cumplan tres requisitos fundamentales: una intensidad de trabajo suficiente,
una frecuencia de entrenamiento adecuada y una
duracin de las sesiones y del programa preestablecida. El umbral de intensidad ms aceptado
para el entrenamiento de msculos perifricos
(MP) se establece en un 60% de la frecuencia
cardiaca (Fc) mxima, o en el 60-75% del consumo de oxgeno mximo (VO2max) o por encima del umbral anaerbico5,10, y para los msculos respiratorios (MR) en al menos un 30%
de las presiones respiratorias mximas (PImax y
PEmax)11. Aunque los beneficios del entrenamiento deben ser proporcionales a la intensidad del
trabajo realizado, los pacientes con EPOC no
pueden alcanzar niveles tan altos de trabajo de
los MP y por ello cabra pensar que los beneficios del entrenamiento son escasos. Se ha demostrado10 que el entrenamiento a alta intensidad es
ms efectivo, pero que el entrenamiento a baja
intensidad tambin consigue beneficios. Recientemente Maltais et al.12 mostraron que un
gran porcentaje de pacientes con EPOC incapaces de realizar un entrenamiento a alta intensidad alcanzaban igualmente una mejora en la capacidad de ejercicio y una adaptacin fisiolgica
al entrenamiento de resistencia, realizando entrenamientos a intensidades ms bajas.
6.6.1. Limitacin multifactorial al esfuerzo
en la EPOC
Un factor importante de limitacin es la alteracin de la mecnica ventilatoria con incapacidad de respuesta de la bomba ventilatoria
por desequilibrio entre la excesiva demanda
ventilatoria que supone el ejercicio (dada por
el propio esfuerzo, la alteracin de las relaciones V/Q pulmonar y la hipoxemia de las reas
mal ventiladas) y la escasa capacidad de respuesta del sistema (determinada por la propia
obstruccin de la va area y el aumento del
trabajo respiratorio).
Existe un desequilibrio entre el trabajo que
deben realizar los msculos respiratorios, incrementado por el aumento de la resistencia
de las vas areas, y la capacidad que tienen
para realizarlo, produciendo fatiga muscular.
La funcin y la capacidad de contraccin de
estos msculos estn disminuidas por factores
como la hipoxemia, la hipercapnia, la desnutricin o los corticoides, y agravada por su

malposicin en la caja torcica debido al incremento de la capacidad residual funcional.
A pesar de que se acepta que la funcin cardiaca en los pacientes con EPOC es normal, se
sabe que el incremento del gasto cardiaco durante el ejercicio viene determinado por un
aumento en la Fc y no por el volumen sistlico, como sucede en los individuos sanos. Adems, la incapacidad de incrementar la ventilacin adecuadamente durante el ejercicio es un
determinante en la limitacin del transporte
sistmico de oxgeno.
Los pacientes con EPOC tienen un grado ms
o menos importante de atrofia muscular, debido
a varios factores como son la inmovilidad, la
desnutricin, la hipoxemia, los corticoides, etc.
La atrofia muscular provoca una disminucin
del nmero de mitocondrias, una reduccin en
la actividad enzimtica del msculo y una serie
de alteraciones en la microcirculacin de la fibra
muscular. Todo ello dificulta el intercambio de
gases de la fibra muscular y provoca una disminucin de la capacidad de metabolismo, favoreciendo una rpida cada del msculo en fatiga.
Los pacientes con EPOC, independientemente
de la intensidad de la obstruccin bronquial,
presentan13 durante la realizacin del esfuerzo,
dolor en las piernas, adems de disnea, y se ha
demostrado que la fatiga muscular aparece en el
53% de los pacientes con EPOC, a pesar de que
slo el 33% refieren dolor en las piernas como
sntoma14.
La depresin y la ansiedad tienen una alta
prevalencia en la EPOC. Estos pacientes desarrollan una sensacin de pnico o fobia al
esfuerzo que hace que el solo hecho de pensar
que van a levantarse de la silla les produce un
aumento desmesurado de la disnea. La simple
familiarizacin con el esfuerzo puede reducir
de forma considerable la disnea durante la realizacin de un esfuerzo.
6.6.2. Tipos de entrenamiento
Entrenamiento fsico general (EFG).

Tiene como objetivo fundamental incrementar
la capacidad de esfuerzo del individuo mejorando la estructura y funcin del msculo y consiguiendo una respuesta cardiopulmonar ms
adecuada. El EFG centrado en las extremidades
6.6.2.1.
inferiores (EEII) se realiza mediante ergmetros

(cicloergmetro o cinta sin fin), aunque tambin hay programas que incluyen tcnicas ms
sencillas como caminar o que utilizan ejercicios
estticos con artilugios simples. El EFG de las
extremidades superiores (EESS) es menos conocido pero no por ello menos importante. Existen
estudios que comparan la respuesta cardiovascular y pulmonar de ambos tipos de ejercicio, demostrando que para un mismo nivel de esfuerzo, el ejercicio de EESS induce una frecuencia
cardiaca, una TA, una ventilacin y un consumo
de oxgeno superiores que el esfuerzo de EEII6.
Adems, estudios sobre el trabajo de las EESS
demuestran que ste produce una mayor actividad del diafragma y de los msculos intercostales, es decir que implica un trabajo accesorio de
los msculos inspiratorios, fundamentalmente
el diafragma6. Finalmente, hay que destacar que
los ejercicios de EESS son fundamentales para
realizar las actividades ms cotidianas, como comer, peinarse, lavarse, etc. El entrenamiento de
las EESS se puede realizar mediante ergmetro
de brazos o utilizando distintas modalidades de
pesas. En la prctica diaria, y tambin en nuestra
experiencia, los pacientes inician el programa de
EFG con intensidades bajas de trabajo, por
ejemplo 50% de la carga mxima o del VO2max, y
de forma progresiva se va incrementando el esfuerzo de acuerdo con la tolerancia del individuo, evaluada por la estabilidad de la Fc, frecuencia respiratoria (f), SaO2 y disnea.
Entrenamiento especfico de los
msculos respiratorios (EMR). El objetivo
fundamental de este tipo de entrenamiento es
alcanzar una mejor capacidad de ejercicio mediante un incremento de la fuerza y de la resistencia de los msculos respiratorios. Parece
claro que para conseguir un beneficio con el
EMR se exigen dos premisas, la primera educar al paciente en el manejo de los artilugios
utilizados para dicho entrenamiento, aprendiendo a realizar un patrn ventilatorio adecuado, y el segundo imponer una resistencia
adecuada, que debera suponer al menos el
30% de la PImax y/o PEmax 11.
6.6.2.2.
6.6.3. Modos de entrenamiento
Existe una amplia gama de modos de entrenamiento aplicables a los distintos grupos
337
musculares, aunque mayormente han sido aplicados a las EEII. Siempre que se conserven las
adecuadas caractersticas de intensidad, frecuencia y duracin, cualquier tipo de entrenamiento
puede ofrecer beneficios. El entrenamiento puede estar dirigido a mejorar la resistencia del
msculo, entrenamiento de resistencia, o la
fuerza muscular, entrenamiento de fuerza.
En el primer caso se hacen participar grandes
masas musculares, con una intensidad moderada y durante largos perodos de tiempo, siendo
las modalidades ms utilizadas el caminar o el
cicloergmetro tanto para piernas como para
brazos. En el entrenamiento de fuerza participan grupos reducidos de msculos, pero con
un trabajo de alta intensidad y durante un
corto perodo de tiempo; en general se utilizan pesas y se va modificando tanto la carga
como el nmero de repeticiones del ejercicio.
El entrenamiento, adems, puede ser en rgimen continuo o intermitente. En el primero
se establece una intensidad de trabajo que se
mantiene durante toda la sesin, independientemente de que se incremente la carga de trabajo a lo largo del programa. De este modo es
como se realizan la mayora de los programas
propuestos. El entrenamiento intermitente, o
a intervalos, consiste en alternar perodos de
un ejercicio submximo o de reposo con perodos de un ejercicio prcticamente mximo. La
ventaja de este tipo de entrenamiento es que
se asemeja ms al patrn de las actividades de
la vida diaria y adems podra alcanzar una
mayor capacidad de esfuerzo. Algunos autores15 han demostrado que con un entrenamiento intermitente se consigue una mejora
en la capacidad de esfuerzo con una mejor tolerancia.
7. ORGANIZACIN DE UN
PROGRAMA DE REHABILITACIN
RESPIRATORIA
Est claro que cuanto ms amplio sea un

programa, sobre todo si incluye tcnicas de
entrenamiento muscular general, ms beneficios se obtienen. Sin embargo, no siempre es
posible realizar programas tan completos. En
la Tabla I exponemos dos modelos de programa con diferente grado de complejidad.
338
7.1. Duracin de los programas
Los programas de RR varan ampliamente

en su duracin. Clsicamente se aconsejan
programas que incluyan de 3 a 5 sesiones semanales, con una duracin variable entre 1 y
3 horas cada sesin y durante un perodo de
entre 2 y 6 meses4-6. Con este esquema se han
realizado la mayora de programas que han
mostrado beneficios1. Se aceptan algunas normas metodolgicas del entrenamiento: frecuencia de las sesiones, al menos 3 sesiones a
la semana, aunque idealmente seran 5 sesiones4-6; duracin necesaria de las sesiones, 3060 minutos4-6, aunque algunos estudios proponen sesiones ms cortas pero con mayor
intensidad de ejercicio, o incluso sesiones de
corta duracin dos veces por da; duracin del
programa, 4-6 semanas. Los pacientes deben
continuar realizando ejercicio todos los das,
an despus de finalizar el programa.
Recientemente se han publicado estudios
que demuestran que programas ms cortos son
igualmente eficaces, aunque parece que depende de la intensidad del programa. Programas intensivos, de 5 sesiones semanales, son eficaces
aun realizndolos menos de 4 semanas16, programas de 2 sesiones semanales y cortos en el
tiempo no obtendran resultados17, mientras
que si se extienden ms en el tiempo (ms de
12 semanas) s los tendran18. En nuestra opinin, los programas consiguen efectos cuando se
extienden por un mnimo de 2 meses y siempre
que contemplen al menos 3 sesiones semanales.
7.2. Ubicacin de los programas
En general, los programas de RR se han planteado en medio hospitalario, ya sea en rgimen

de hospitalizacin o ambulatorio. Los programas diseados para ser realizados con el paciente hospitalizado son escasos y fundamentalmente proceden de Estados Unidos y Canad,
posiblemente debido a sus condiciones geogrficas y climticas que dificultan el desplazamiento de los pacientes. Los beneficios alcanzados
por estos programas son poco discutibles1. La
mayora de los estudios que se han publicado en
rgimen hospitalario estn diseados de forma
ambulatoria, y de nuevo los resultados son muy
elocuentes1. En la actualidad cada vez ms auto-
TABLA I
Modelos de programas de rehabilitacin
Programa hospitalario completo (2-4 meses)

Educacin: 2-3 sesiones en grupo con discusin
Fisioterapia: 2 sesiones semanales de 30 minutos
Entrenamiento muscular: 3-5 sesiones semanales:
30 minutos ejercicios de brazos (pesas)
30 minutos ejercicios de piernas (cicloergmetro)
15 minutos maana y tarde, msculos respiratorios
Guas de seguimiento domicilio y autocontrol
Programa hospitalario simple/domiciliario (2-4 meses)
Una semana en el centro (30-60 min/3 das):
2-3 sesiones educacin
aprendizaje del manejo de las tcnicas
Sesiones diarias de las tcnicas de fisioterapia (15 min)
Sesiones diarias de entrenamiento brazos (pesas) (30 min)
Caminar 60-90 min/da y subir escaleras (5-10 min)
Control peridico por la enfermera o fisioterapeuta visita/contacto telefnico
Hojas de autocontrol mensuales
Guas de seguimiento al finalizar el tratamiento controlado
res demuestran que los programas aplicados en

el domicilio con mayor o menor complejidad de
medios pueden ofrecer los mismos beneficios19
que los programas hospitalarios, e incluso afirman que los efectos pueden mantenerse ms
tiempo que cuando se realiza el programa en el
hospital20. Los programas planteados para realizar en el domicilio se centran fundamentalmente en el entrenamiento muscular y varan mucho
en la intensidad del ejercicio prescrito y demuestran una mejora significativa tanto en la capacidad de esfuerzo como en la CVRS. Programas
con un ejercicio ms sencillo, como caminar21
muestran tambin los mismos beneficios.
8.1. Disnea
8. MEDIDAS DE EFICACIA
DE LA REHABILITACIN
RESPIRATORIA
8.2. Funcin pulmonar
Es importante plantear una estrategia de

estudio y control cuando se organiza un programa de RR. En este apartado explicaremos
las medidas que se utilizan para valorar los resultados de la RR, aunque no todas ellas deben aplicarse de forma rutinaria.
La disnea es el sntoma principal en los pacientes con EPOC. La disnea est mejor correlacionada con la calidad de vida y los factores
psicoemocionales del paciente que con la funcin pulmonar. Existen mltiples escalas para
valorar la disnea. Hay escalas que se refieren a
las actividades de la vida diaria (AVD) del paciente y que por tanto son analizadas durante
la visita con el mdico, y otras especialmente
diseadas para ser evaluadas durante la realizacin de un esfuerzo. En la Tabla II mostramos las escalas que ms frecuentemente se utilizan en la evaluacin de la disnea.
Es imprescindible valorar la funcin pulmonar, aunque por lo general no muestra

cambios tras la aplicacin de un programa de
RR. Es conveniente realizar un estudio inicial
completo que incluya espirometra, volmenes pulmonares, capacidad de difusin, presiones respiratorias mximas, ventilacin voluntaria mxima y gases arteriales.
339
TABLA II
Escalas de disnea24
Escala
Tipo
Caractersticas
Evaluacin
CRQ (disnea)
AVD
5 preguntas
Actividades definidas
Escala 1-7
1: ms disnea
7: menor disnea
BDI/TDI
AVD
3 reas
Deterioro funcional
Magnitud tarea
Magnitud esfuerzo
Escala 0-4
0: severa disnea
4: disnea ausente
OCD
AVD
Escala 100 mm
Descriptores actividades
0: nada disnea
100: mxima disnea
MRC
AVD
5 niveles
1: menor disnea
5: mayor disnea
EVA
Esfuerzo
Escala 100 mm
Ciega
0: nada disnea
100: mxima disnea
BORG
Esfuerzo
10 items
Descriptores intensidad
0: menor disnea
10: mxima disnea
AVD, actividades de la vida diaria; BDI/TDI, ndice basal y transicional de disnea (Mahler); CRQ, cuestionario de la enfermedad respiratoria crnica; EVA, escala visual analgica; MRC, escala del Medical Research Council; OCD, diagrama de
coste de oxgeno.
8.3. Capacidad de esfuerzo
La capacidad de esfuerzo se puede valorar

desde distintas perspectivas con diferente nivel de complejidad (Tabla III). Existe un primer grupo de pruebas llamadas de campo
que no precisan prcticamente de equipo y
que son un buen reflejo del esfuerzo de la vida
cotidiana.
Permiten cuantificar parmetros simples
como la frecuencia cardiaca, la respiratoria, la
SpO2 y la disnea. En este grupo incluimos
la prueba de los seis-doce minutos de marcha,
walking test, la prueba de paseo de carga progresiva, shuttle walking test tanto en su versin
de esfuerzo mximo progresivo como de esfuerzo submximo mantenido, y la prueba de
las escaleras9. Con relacin a la medida de esfuerzo de los brazos se puede realizar utilizando pesas y haciendo un trabajo de repetidas
elevaciones de las pesas durante un tiempo
prefijado, o bien hasta que el paciente no pueda tolerarlo y se detenga por sntomas6.
340
Un segundo grupo de pruebas de esfuerzo

llamadas de laboratorio incluye pruebas de
mayor complejidad y que precisan de un equipo ms complejo y costoso, pero que dan tambin una informacin ms completa. Son reproducibles y sensibles y permiten analizar
parmetros ventilatorios, metablicos, cardiovasculares e incluso musculares en todo su detalle. En este grupo tenemos: la prueba de esfuerzo progresiva con ergmetro, ya sea de
brazos o de piernas, y la prueba de esfuerzo
submximo, o prueba de resistencia9.
8.4. Medida de la fuerza y resistencia
de los msculos respiratorios
8.4.1. Fuerza muscular
Fundamentalmente se utiliza la medida de

la PImax, y PEmax. La determinacin de la presin
transdiafragmtica (Pdi) con baln esofgico y
gstrico es segura y altamente reproducible,
pero es invasiva y requiere de experiencia, y
por ello se reserva para estudios controlados.
TABLA III
Pruebas de esfuerzo
Prueba
Tipo
Caractersticas
Medidas
6WT25
De campo
Caminar rpido
Motivar
3 pruebas (aprendizaje)
Sensible
Reproducible
Metros, Fc, f, SpO2, disnea
Shutle test26
De campo
Caminar con un ritmo

prefijado hasta el
mximo tolerable
Sensible
Reproducible
Metros, Fc, f, SpO2, disnea
Endurance
Shutle test26
De campo
Caminar ritmo prefijado

al 60-90% del mximo
Sensible
Reproducible
Metros/tiempo Fc, f, SpO2,

disnea
Brazos6
De campo
Pesas
Elevaciones repetidas
Repeticiones
Fc, f, SpO2, disnea
Esfuerzo progresivo
piernas
Laboratorio
Ergmetro
Incrementos progresivos
hasta el mximo
Sensible
Reproducible
Wmax, VO2max,VCO2max,
VEmax, patrn
ventilatorio, Fc, TA,
ECG, disnea
Esfuerzo
submximo
piernas
Laboratorio
Ergmetro
Esfuerzo mantenido
al 50-90% del mximo
Sensible
Reproducible
VO2,VCO2, VE, patrn

ventilatorio, Fc, TA,
ECG, disnea en estado
estable
Esfuerzo progresivo
brazos
Laboratorio
Ergmetro
Incrementos progresivos
hasta el mximo
Sensible
Reproducible
Wmax, VO2max,VCO2max, VEmax,

patrn ventilatorio, Fc,
TA, ECG, disnea
ECG, electrocardiograma; f, frecuencia respiratoria; Fc, frecuencia cardiaca; SpO2, saturacin de oxihemoglobina; TA, tensin arterial; VCO2, produccin de dixido de carbono; VCO2max, produccin mxima de dixido de carbono; VE, ventilacin
minuto; VEmax, ventilacin mxima; VO2, consumo de oxgeno; VO2max, consumo mximo de oxgeno; Wmax,: carga mxima;
6WT, prueba de los seis minutos de marcha.
8.4.2. Resistencia muscular
Se han propuesto varias tcnicas: la ventilacin voluntaria mxima (VVM); la ventilacin

mxima sostenida durante 15 minutos; la medida del tiempo que el paciente puede mante-
ner la maniobra de inspiracin o espiracin a

travs de la vlvula inspiratoria o espiratoria
que utiliza para su entrenamiento; la electromiografa del diafragma con baln esofgico,
o con electrodos de superficie, y otras tcnicas
ms especficas.
341
8.5. Calidad de vida relacionada

con la salud (CVRS)
La calidad de vida es un concepto filosfico y totalmente subjetivo, es un macroconcepto que define una dimensin vital que engloba aspectos fsicos, emocionales, sociales,
intelectuales, culturales, econmicos, etc.
Evala, por tanto, conceptos directamente
relacionados con la salud y aspectos externos
a ella. Cuando nos referimos a la calidad de
vida en el contexto de la enfermedad definimos cmo se siente el paciente frente a la enfermedad y cmo percibe las limitaciones
que ella le provoca. Entonces hablamos de
calidad de vida relacionada con la salud.
Esta medida mantiene una relacin escasa o
moderada con los parmetros tradicionales
de medida de la gravedad de la enfermedad.
Los ndices que mejor se relacionan con la
CVRS son la disnea, la depresin, la ansiedad
y en menor medida la capacidad de esfuerzo
y el FEV1, mientras que no se ha demostrado
relacin con la PaO2, la edad, la educacin y
otros parmetros de la funcin pulmonar. Ya
que en la enfermedad crnica, los factores
psicosociales y los sntomas modulan de forma importante el impacto de la enfermedad
sobre el individuo, la medida de la calidad de
vida puede ser de gran ayuda para evaluar la
respuesta a un tratamiento como la RR.
Los cuestionarios de CVRS estn diseados
con una estructura multidimensional y abarcan varias reas que exploran diversos aspectos
relacionados con la enfermedad. Un cuestionario debe contener como mnimo cuatro reas a
explorar: la fsica, la emocional, la social y los
sntomas.
La CVRS se puede evaluar mediante cuestionarios genricos o especficos. Los cuestionarios genricos cubren un amplio margen de
dimensiones de la CVRS, adems su amplitud permite comparar poblaciones distintas,
por lo que se suelen utilizar en estudios transversales de poblacin; sin embargo, tienen el
inconveniente de que por su gran amplitud
pueden ser sobrecargantes para el paciente,
perdindose informacin y consecuentemente
sensibilidad. Por contra, los cuestionarios especficos resultan ms cmodos para el paciente que reconoce todas las preguntas como algo
342
directamente ligado a su enfermedad y tienen

mayor sensibilidad para detectar cambios.
Los cuestionarios de CVRS se realizan fundamentalmente de forma autoadministrada, lo
que facilita la tarea, aunque tambin puede disminuir la informacin por falta de respuesta del
paciente. Existen algunos cuestionarios que
precisan de un entrevistador, la gran ventaja de
este mtodo es que optimiza las respuestas evitando errores u olvidos, sin embargo exige un
tiempo importante por parte del entrevistador,
que adems debe ser debidamente entrenado
para conseguir mantener una actitud neutral y
a la vez amigable con el paciente. Tambin se
han propuesto mtodos como la entrevista por
telfono o entrevistas a terceras personas.
Hasta el momento actual todos los cuestionarios de CVRS que existen en nuestro pas, genricos o especficos, han sido diseados en lengua
inglesa. Para que un cuestionario sea aplicable
en un medio es necesario no nicamente traducirlo a la lengua local, sino seguir un proceso
complicado de validacin que lo adecue a las caractersticas de cada cultura o medio22. El uso de
los cuestionarios de CVRS tiene en el momento
actual una serie de limitaciones para su uso en la
prctica diaria, requieren tiempo tanto para administrarse como para analizar los resultados,
estn sometidos a factores que son a veces difciles de separar de la enfermedad y no existen cnones que puedan definir el nivel de afectacin
de la CVRS del paciente.
En la Tabla IV se especifican los cuestionarios que actualmente existen en nuestro pas
que se utilizan para la EPOC22.
9. BENEFICIOS
DE LA REHABILITACIN
RESPIRATORIA
Los programas de RR varan tanto en su

complejidad como en su contenido. En 1996
se public un metanlisis que conclua que los
programas de RR, cuando incluyen el entrenamiento muscular, consiguen beneficios sobre
la disnea, la CVRS y la capacidad funcional de
los pacientes con EPOC23. Ms recientemente
se han publicado unas guas que se apoyan en
los mltiples estudios realizados sobre los
efectos de la RR bajo la perspectiva de la me-
TABLA IV
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud24
Cuestionario
Tipo
Caractersticas
Evaluacin
CRQ
Especfico
Entrevistador
4 reas
20 tems
Inicial/seguimiento
Discriminativo
Sensible
Sumatoria
Escala Likert 1-7
1: peor CVRS
7: mejor CVRS
SGRQ
Especfico
Autoadministrado
76 niveles
50 tems
Discriminativo
Sensible
Respuesta S/No
0: peor funcin
100: mejor funcin
Perfil salud
Nottingham
Genrico
Autoadministrado
6 dimensiones
38 tems
Baja sensibilidad
Respuesta S/No
0: mejor funcin
100: peor funcin
SIP
Genrico
Autoadministrado
12 categoras
136 tems
Baja sensibilidad
Respuesta S/No
0: mejor funcin
100: peor funcin
SF-36
Genrico
Autoadministrado
8 dimensiones
36 tems
Sensible
Escala Likert 1-7

0: peor estado salud
100: mejor estado salud
CRQ, cuestionario de la enfermedad respiratoria crnica; CVRS, calidad de vida relacionada con la salud; SGRQ, cuestionario de Saint Georges; SIP, perfil de las consecuencias de la enfermedad.
dicina basada en la evidencia, que clasifica los

componentes y los beneficios de la RR segn
grados de evidencia1 (Tabla V).
9.1. Sntomas, capacidad de esfuerzo
y CVRS
De los estudios de los ltimos aos se puede

deducir que los programas de RR, que incluyen el entrenamiento muscular, mejoran la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS sin
ninguna duda1. Sin embargo, no todos los componentes ofrecen beneficios por igual (Tabla I).
La educacin ha mostrado beneficios con un

grado leve de evidencia (nivel C)1. Estudios que
analizan el papel de la educacin aisladamente
frente a un programa que incluye adems de la
educacin, la fisioterapia y el entrenamiento
muscular, observan que la educacin aislada no
produce impacto sobre la capacidad de esfuerzo
o la CVRS en los pacientes con EPOC24. Sin
embargo, otros autores s han mostrado que la
educacin tiene un papel, ya que refuerza otras
tcnicas, como el entrenamiento muscular1.
La fisioterapia respiratoria ha sido considerada como un arma poco eficaz en el tratamiento
343
TABLA V
Grados de evidencia de la eficacia de la rehabilitacin respiratoria1
Componente
Grado de evidencia
Entrenamiento piernas
Entrenamiento brazos
Entrenamiento msculos respiratorios
Educacin, fisioterapia, soporte psicosocial
Beneficios
Disnea
Calidad de vida relacionada con la salud
Recursos econmicos
Supervivencia
A
B
B
C
A
B
B
C
Grado A: evidencia alta. Grado B: evidencia moderada. Grado C: evidencia dbil.
del paciente con EPOC debido a la debilidad de

sus resultados (nivel C de evidencia)1. Existen
muy pocos estudios que analicen el papel aislado de la fisioterapia y lo confronten con un programa completo de RR, que en general siempre
incluye las tcnicas de reeducacin respiratoria y
de drenaje de secreciones si es preciso. Un estudio publicado por nuestro grupo demostraba
que la fisioterapia consegua beneficios sobre la
capacidad de esfuerzo y la CVRS25.
El soporte psicosocial tampoco parece reportar beneficios por s mismo (grado C de
evidencia)1. Existen algunos estudios con grupo control que demuestran el beneficio de las
tcnicas de relajacin sobre la disnea y la ansiedad. Sin embargo, en estudios que incluyen
grupo control, los autores analizan los efectos
a corto y largo plazo, y concluyen que los programas dirigidos al control de la disnea aisladamente no producen beneficios sobre la capacidad de esfuerzo, la ansiedad, la depresin o
la CVRS. Lo que s parece muy evidente es
que los programas de RR influyen positivamente en los sntomas psicoemocionales de los
pacientes, tal como se puede concluir de diversos estudios. Desde nuestra experiencia7,
consideramos que el soporte que puede ofrecer
el propio equipo, con el contacto frecuente,
abierto y personalizado consigue en muchas
ocasiones reducir los sntomas psicoemocionales y optimizar los beneficios de los programas
de RR, aun sin una intervencin psicolgica
especfica.
344
El entrenamiento de las EEII, tal como hemos sealado, es el componente ms eficaz de la

RR, consigue mejorar la disnea, la capacidad de
esfuerzo y la CVRS1 pero adems ha demostrado que produce cambios estructurales y funcionales del msculo26. El entrenamiento de los
grupos musculares de las EESS es tanto o ms
importante que el de las EEII. En nuestra opinin, la debilidad en el grado de evidencia
(evidencia moderada, B) sobre sus beneficios es
fruto de los escasos estudios que hay en la literatura mdica1. Ms complicado parece interpretar el papel del entrenamiento especfico de
los msculos respiratorios (EMR). La eficacia
del EMR en el momento actual sigue debatindose. Los resultados muestran una mejora en la
fuerza de los msculos respiratorios, pero en escasos estudios se muestran beneficios sobre la
capacidad de esfuerzo o en otros parmetros
como la CVRS o la disnea1,11. Tambin se ha demostrado que el EMR produce cambios estructurales y funcionales en estos msculos27. En
general, los estudios que analizan el efecto del
EMR se centran en el entrenamiento de los
msculos inspiratorios. Recientemente, se han
publicado estudios que demuestran que el entrenamiento especfico de los msculos espiratorios (EME) consigue importantes mejoras en
la disnea, la capacidad de esfuerzo y la CVRS28.
Un reciente metanlisis29 muestra que el EMR
asociado al entrenamiento general aporta importantes beneficios en los pacientes con EPOC
y debilidad de los msculos respiratorios.
9.2. Utilizacin de recursos sanitarios
El impacto de la RR sobre la utilizacin de

recursos sanitarios no queda claro y el grado
de evidencia es leve (nivel C)1. Existen pocos
estudios que analicen si la RR produce una reduccin en el nmero de agudizaciones-ingresos o de consultas30. En nuestro estudio25 pudimos objetivar que el nmero de ingresos y
las necesidades de oxigenoterapia se reducan
significativamente en los pacientes que realizaban un programa de RR en comparacin
con el grupo control.
9.3. Supervivencia
La mayora de los estudios que analizan los

resultados de la RR no evalan su efecto sobre
la supervivencia. Probablemente sea debido
tanto al escaso nmero de pacientes de los estudios como a la dificultad de seguimiento de
los mismos. Hasta el momento se acepta que
la RR incide sobre la supervivencia levemente, con un nivel de evidencia C1. El nico estudio de seguimiento a largo plazo, 6 aos, y
con un grupo control de Ries et al.24 muestra
que no exista diferencia estadsticamente significativa en la supervivencia de los pacientes
que seguan un programa de RR y los que no.
Ante estos resultados escasos y desalentadores
no deberamos olvidar que estamos analizando
el efecto a largo plazo de un tratamiento corto
y recortado en el tiempo. Posiblemente, slo
tendra sentido encontrar un impacto de la
RR sobre la supervivencia cuando se realicen
programas mantenidos en el tiempo.
9.4. Mantenimiento a largo plazo
de los beneficios
Una crtica constante a la RR es el hecho de

que los beneficios alcanzados con los programas se pierden de forma progresiva y constante una vez el paciente finaliza el tratamiento y
pierde contacto con el equipo. Algunos estudios1 muestran que los beneficios obtenidos
tanto en capacidad de esfuerzo como en CVRS
se pierden progresivamente cuando el paciente finaliza el programa y sugieren que deben
buscarse estrategias para mantener los efectos.
Sin embargo, otros autores demuestran el
mantenimiento de estos beneficios a largo plazo (entre 18 y 24 meses) incluso sin estrategias especficas19,20,25. Cuando se aplica una
medida simple de mantenimiento al acabar el
programa, ya sea la realizacin estructurada de
ejercicios generales en grupos una vez por semana o simplemente mantener el contacto con
el equipo, los resultados son ms elocuentes,
consiguindose mantener tanto la capacidad
de esfuerzo como la CVRS25.
En nuestra opinin, es fundamental que al
finalizar el programa, se le proporcione al paciente una serie de guas para que pueda continuar el tratamiento en su domicilio y facilitarle que pueda mantener un contacto continuo y
abierto con el equipo. Una alternativa poco
costosa y eficaz es crear asociaciones de pacientes. En nuestra experiencia, pudimos comprobar que esta estrategia era vlida para mantener los beneficios un ao ms, despus de un
programa intensivo y de uno posterior de
mantenimiento25.
10. REHABILITACIN EN OTRAS
ENFERMEDADES DISTINTAS
DE LA EPOC9
Los programas de RR descritos para la

EPOC son aplicables en cualquier otra enfermedad respiratoria crnica, sin embargo, los
resultados evidenciados son muy escasos y
poco concluyentes.
10.1.
Asma bronquial
Los programas propuestos para esta entidad

dependern de la severidad de la enfermedad,
fundamentalmente deben incluir la educacin, las tcnicas de relajacin y el ejercicio fsico. Cuando la enfermedad es leve es suficiente con una buena educacin del paciente que
incluya el aprendizaje y autocontrol de las crisis, aconsejndole realizar algn ejercicio fsico. En los casos ms graves el programa podra
ser similar al de la EPOC.
10.2. Bronquiectasias
El tratamiento se basa fundamentalmente

en la fisioterapia respiratoria y ms concreta345
mente en el drenaje de secreciones, pero cuando la enfermedad est muy evolucionada hay
que plantear programas ms amplios y similares a los de la EPOC.
10.3. Enfermedades restrictivas
por alteracin del parnquima
En esta entidad existen muy pocas experiencias en RR, probablemente porque el xito es bajo y sea ms beneficioso dar al paciente
soluciones prcticas como el oxgeno de deambulacin, si se considera que est indicado,
para conseguir incrementar su autonoma. No
es un error, sin embargo, plantearse un programa de educacin y de fisioterapia en estos
pacientes.
10.4. Enfermedades restrictivas
por patologa de caja torcica
En estas patologas hoy en da nadie puede

dudar que el tratamiento de eleccin es la
ventilacin no invasiva. Sin embargo, es importante en estos pacientes realizar programas
de fisioterapia respiratoria que incluyan fundamentalmente reeducacin respiratoria. El
entrenamiento muscular ha sido poco explorado en estas enfermedades, aunque parecera
lgico pensar que es til considerando que la
limitacin al esfuerzo en estos pacientes tiene
un origen similar a la de los pacientes con
EPOC.
10.5. Enfermedades neuromusculares
Existen escasas experiencias sobre la rehabilitacin respiratoria en pacientes con enfermedades neuromusculares. La fisioterapia respiratoria contempla tcnicas de movilizacin y
prevencin de la rigidez y la espasticidad de los
msculos esquelticos, incluyendo los de la caja
torcica; tcnicas para asegurar un adecuado
funcionamiento del diafragma y tcnicas de
drenaje de secreciones. El ejercicio debe dirigirse a mejorar la capacidad funcional del individuo. Se deben plantear ejercicios de moderada
intensidad para entrenamiento de resistencia de
los msculos esquelticos adecuados a cada individuo y ejercicios aerbicos moderados para
provocar una adaptacin cardiovascular. La res346
puesta variar dependiendo del tipo de enfermedad. Se debe plantear el entrenamiento a

intervalos alternando perodos cortos de actividad con otros de reposo. Tambin se han planteado programas especficos de EMR, con resultados controvertidos. La carga de trabajo
debe ser baja y progresiva8,9.
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347
Seccin II
16
Oxigenoterapia
aguda y crnica
Pilar de Lucas Ramos
1. INTRODUCCIN
La oxigenoterapia, que podemos definir

como el aporte artificial de oxgeno en el aire
inspirado, constituye la herramienta teraputica fundamental en el manejo de los pacientes
con insuficiencia respiratoria tanto aguda
como crnica y este hecho justifica sobradamente el inters que su conocimiento despierta en el campo de la neumologa y en el de la
medicina interna en general. El uso del oxgeno en el fallo respiratorio agudo se remonta a
las primeras dcadas del siglo pasado y han
pasado ms de 20 aos desde que se puso de
manifiesto que el uso crnico de oxigenoterapia se asociaba a una reduccin significativa
en la mortalidad secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Sociedades cientficas y rganos de la administracin
sanitaria han establecido criterios de indicacin y utilizacin1. Sin embargo, continan
apareciendo nuevos hallazgos relacionados con
sus efectos beneficiosos, cuyos mecanismos fisiolgicos no estn totalmente aclarados. Del
mismo modo, su posicionamiento en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica
secundaria a enfermedades diferentes de la
EPOC, no se encuentra claramente establecido. Por ltimo, pese al general reconocimien-
to de los criterios de indicacin, existe una

gran variabilidad de su uso en la mayora de
pases occidentales.
La era moderna de la oxigenoterapia se inicia en Denver (Colorado), con la investigacin
sistemtica de los efectos beneficiosos de la
oxigenoterapia en los pacientes con hipoxemia
crnica. Esta investigacin culmin en trabajos como el publicado por Neff y Petty2, quienes pusieron de manifiesto que el empleo de
O2 en el domicilio de forma continuada poda
aumentar la supervivencia de los pacientes con
hipoxemia grave secundaria a EPOC. Esta observacin inicial y otros trabajos no controlados que fueron publicados en la dcada de
1970 apoyaban la hiptesis de que 15 horas
diarias de O2 reducan la hipertensin pulmonar de estos pacientes. Al comienzo de los
aos 80 fueron publicados, casi simultneamente, los dos estudios ms importantes realizados hasta la fecha sobre oxigenoterapia domiciliaria: el americano NOTT (Nocturnal
Oxygen Therapy Trial Group)3 y el britnico del
MRC (Medical Research Council Working
Party)4. Las conclusiones de estos trabajos son
las que han permitido sentar las bases de lo
que hoy en da conocemos con las siglas OCD
(oxigenoterapia crnica domiciliaria). Demostraron que la administracin prolongada de
349
oxgeno en pacientes con insuficiencia respiratoria grave secundaria a enfermedad pulmonar

obstructiva crnica prolongaba de forma muy
significativa la supervivencia media del grupo
de enfermos tratados. La posologa mnima
para obtener este efecto fue de 15 horas/da a
una dosis suficiente como para elevar la saturacin de O2 por encima del 92% sin provocar
una hipercapnia significativa.
Desde entonces y a lo largo de estos 40 aos,
el O2 se ha convertido en un elemento fundamental para el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria tanto aguda como crnica. Sin
embargo, su empleo ha de valorarse como
cualquier tratamiento farmacolgico, estableciendo de forma fundada sus indicaciones y
persiguiendo objetivos: conseguir una adecuada oxigenacin tisular que redunde en el incremento de la supervivencia de los pacientes.
Al mismo tiempo es necesario minimizar efectos indeseables y procurar una correcta adecuacin del gasto econmico5.
2. FUNDAMENTOS FISIOLGICOS
DE LA OXIGENOTERAPIA
El uso teraputico del oxgeno se fundamenta en dos aspectos bsicos, los mecanismos fisiopatolgicos de la hipoxemia, con los
cambios que determina en el organismo, y el
impacto de la administracin de oxgeno con
sus efectos clnicos beneficiosos.
2.1. Fisiopatologa de la hipoxemia
Los mecanismos por los que se puede producir la hipoxemia son de cuatro tipos. En
primer lugar siempre que existe una disminucin en la presin de oxgeno del aire inspirado, ya sea por disminucin de la concentracin de oxgeno del aire, como ocurre en
situaciones de envenenamiento por gases txicos, o por cada en la presin atmosfrica,
como sucede en las grandes alturas. En segundo lugar, por disminucin en la ventilacin alveolar, como ocurre en situaciones que cursan
con depresin de los centros respiratorios o en
las enfermedades que alteran la mecnica ventilatoria. En tercer lugar, se puede producir hipoxemia en procesos que afecten la difusin
350
por afectacin de la membrana alveolo-capilar,

si bien esto slo suele originar hipoxemia durante el ejercicio. Por ltimo, la causa ms importante de hipoxemia son las alteraciones en
la integracin que ha de existir entre espacio
alveolar y lecho vascular, es decir las alteraciones de la ventilacin/perfusin.
Nuestro organismo est perfectamente diseado y adaptado para funcionar sobre la base de
un metabolismo aerbico, por lo que cuando se
ve privado de oxgeno va a encontrar grandes
dificultades en funcionar correctamente. Para
paliar esto, cuando se produce una situacin de
hipoxemia, se desarrollan una serie de mecanismos de compensacin dirigidos a preservar
el aporte de oxgeno a los tejidos. Estos mecanismos, que implican a los sistemas ventilatorio, cardiovascular y hematolgico, comportan
tambin efectos nocivos (Fig. 1).
A nivel ventilatorio, la disminucin de la
presin arterial de oxgeno se acompaa de un
incremento de la ventilacin alveolar que eleva la presin alveolar de oxgeno pero, por otra
parte, supone un incremento del trabajo respiratorio y del coste energtico de la ventilacin.
Esto puede dar lugar a fatiga de los msculos
respiratorios y fallo ventilatorio secundario.
Con respecto al sistema cardiovascular, la
hipoxemia determina un incremento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco, con lo
que se favorecer el transporte de oxgeno,
pero esto supone un aumento del trabajo miocrdico y de las necesidades de aporte de oxgeno que no siempre pueden ser cubiertas de
forma adecuada. Adems se producen fenmenos de vasoconstriccin pulmonar hipxica, con incremento de la presin arterial pulmonar. En el mbito sistmico, en las
situaciones de hipoxemia aguda se producen
fenmenos de vasoconstriccin que pueden
comprometer la irrigacin tisular, mientras
que la hipoxemia crnica determina vasodilatacin e hipotensin.
En cuanto a los cambios hematolgicos, la
afinidad de la hemoglobina por el O2 depende
del tipo qumico de sta y de la presin parcial del O2 disuelto (PpO2). La afinidad de la
hemoglobina del sujeto adulto es muy alta
cuando la PpO2 es mayor de 60 mmHg, de
forma que en esta situacin la hemoglobina
est saturada de O2 (saturacin de hemoglobi-
E
F
E
C
T
O
S
C
O
N
S
E
C
U
E
N
C
I
A
S
Hipoxemia
Respiratorios
Cardiovasculares
Hematolgicos
B Ventilacin
B Frecuencia cardiaca
B Gasto cardiaco
B Eritropoyetina
B Hgb/Hto
B
B
B
B
Beneficios
V/Q
Liberacin O2
Transporte O2
PaO2
Efectos adversos
B Trabajo respiratorio
B PAP (HTP)
B Trabajo cardiaco
Figura 1. Mecanismos de compensacin de la hipoxemia. Consecuencias beneficiosas y adversas. Hgb,

hemoglobina; Hto, hematocrito; HTP: hipertensin pulmonar; PAP, presin arteria pulmonar; V /Q, relacin
ventilacin/perfusin.
na superior al 90%). Por el contrario, la afinidad del O2 disminuye de manera importante

cuando la PpO2 disuelto cae por debajo de
55 mmHg. Este comportamiento est dirigido a facilitar la difusin de oxgeno sanguneo
a los tejidos pero, a su vez, determina una
prdida en el contenido total de O2. Para paliarlo, a largo plazo se va a producir un incremento en la sntesis de eritropoyetina y, como
resultado, se desarrolla poliglobulia, un fenmeno que va a potenciar el desarrollo de hipertensin pulmonar.
Los mecanismos de compensacin, aparte
de los efectos deletreos que comportan, resultan de limitada utilidad y el compromiso de la
oxigenacin tisular se traduce en una afectacin multiorgnica, con manifestaciones en el
mbito del sistema nervioso central, miocardio y funcin renal fundamentalmente.
2.2. Efectos de la oxigenoterapia
Puesto que la compensacin natural es poco

efectiva, debe recurrirse a una compensacin
artificial por medio del aumento en la concentracin del O2 del aire ambiente. El incremento de la PaO2 har innecesario el mantenimien-
to de los mecanismos de compensacin, revirtiendo la hiperventilacin, la taquicardia y la

vasoconstriccin hipxica5. Adems, al normalizarse el aporte tisular de oxgeno, se corrigen
las alteraciones neurolgicas, miocrdicas y
renales. Los efectos a largo plazo incluyen la
correccin de la poliglobulia pero los resultados publicados en relacin con la hipertensin
pulmonar, que se discutirn ms adelante,
arrojan datos contradictorios.
La oxigenoterapia puede considerarse un
tratamiento sintomtico en cuanto incide sobre la FIO2, incrementndola. Sin embargo, va
a interaccionar con los otros factores como se
aprecia en la Figura 2. En primer lugar, para
un determinado flujo de oxgeno adicional suministrado, la FIO2 real conseguida depende
del nivel de ventilacin alveolar. Adems, el
incremento de la presin de oxgeno en el alveolo favorece la difusin del mismo hacia el
capilar. Por otra parte, la desaparicin de la
vasoconstriccin hipxica puede agravar las
alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin, aparte de que un excesivo incremento de
la presin arterial de oxgeno ejercer un efecto negativo sobre la ventilacin alveolar por
depresin de los centros que controlan sta.
351
V/Q
PaO2
VA
FIO2
Oxigenoterapia
Figura 2. Impacto de la oxigenoterapia en los determinantes fisiolgicos de la presin arterial de oxgeno. FIO2, frac
cin inspiratoria de oxgeno; V /Q, relacin ventilacin/perfusin; VA, ventilacin alveolar.
La oxigenoterapia estar indicada cuando

exista una situacin de hipoxemia aguda o
crnica con PaO2 inferior a 55-60 mmHg, cifra que corresponde a una saturacin de hemoglobina de 90%. Como ya se ha mencionado,
por debajo de estas cifras la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye rpidamente y
se compromete el contenido total de oxgeno y
el aporte del mismo a los tejidos. La oxigenoterapia puede ser indicada en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda o crnica.
3. OXIGENOTERAPIA AGUDA
La oxigenoterapia aguda reviste algunas caractersticas especiales a comentar6. En primer

lugar, puede estar indicada en situaciones en
las que pese a existir una PaO2 superior a
60 mmHg exista un compromiso del aporte
tisular, como ocurre en situaciones de bajo
gasto secundarias a shock cardiognico o en la
anemia aguda.
La segunda caracterstica hace referencia a
las FIO2 necesarias y los sistemas de dispensacin. Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda suelen presentar taquipnea intensa con elevados niveles de ventilacin.
Adems, el mecanismo fisiopatolgico subyacente en numerosas situaciones es el incremento del shunt. En estas condiciones se
requieren elevadsimas concentraciones de
oxgeno que hacen necesario para su dispen352
sacin dispositivos de alto flujo, capaces de

generar hasta 40 litros por minuto. Otra posibilidad es utilizar mascarillas de rebreathing
parcial que incorporan bolsas reservorios, las
cuales permiten suministrar concentraciones
de oxgeno de hasta el 70%.
En cuanto a la monitorizacin de la oxigenoterapia aguda, como ya se ha mencionado
en ocasiones se trata no ya de mantener una
saturacin superior al 90% sino que en situaciones de bajo gasto puede ser adecuado alcanzar cifras de PaO2 en torno a los 80 mmHg.
4. OXIGENOTERAPIA CRNICA
EN LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA
La oxigenoterapia crnica domiciliaria es la

nica medida que, hasta el momento, ha demostrado eficacia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad
pulmonar obstructiva crnica en trminos de
mejorar la supervivencia de los pacientes. En
esta indicacin, adems de existir resultados suficientes que avalan su eficacia, se dispone de
normas claras en relacin con los criterios de indicacin, pautas y modalidades de administracin1. Sin embargo, todava no est clara su indicacin en situaciones de hipoxemia moderada
o cuando sta aparece slo durante el sueo o
durante el ejercicio.
4.1. Indicaciones
Los dos grandes estudios que pusieron de manifiesto los beneficios de la oxigenoterapia en
los pacientes con EPOC el americano NOTT3
y el britnico MRC4 fueron publicados en
1980 y 1981 respectivamente. El peso de sus
resultados ha sido suficiente para que se desarrollen indicaciones precisas y se siga investigando sobre las consecuencias de la oxigenoterapia. Las indicaciones actuales de OCD en
pacientes con EPOC se recogen en todas las
normativas de sociedades cientficas y documentos de consenso encaminados al manejo de
los pacientes con EPOC1. Sin embargo, existe
gran dispersin entre los diferentes pases en
la aplicacin de estos criterios, as como en la
indicacin en situaciones especiales7.
El tratamiento con OCD est indicado en

pacientes con EPOC que durante un perodo de
tres meses sin episodios de agudizacin mantienen una PaO2 en reposo y respirando aire ambiente, igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa).
El enfermo debe seguir un tratamiento farmacolgico correcto (beta-2 estimulantes, anticolinrgicos, teofilinas) y haber abandonado el
hbito tabquico. La reciente normativa GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) considera esta indicacin incuestionable
(Evidencia A). Tambin, siguiendo las normativas existentes, debe prescribirse oxgeno a
aquellos pacientes que presenten en situacin
estable una PaO2 entre 55 y 59 mmHg (7,38 kPa), pero que adems han desarrollado hipertensin arterial pulmonar, poliglobulia (hematocrito superior al 55%) o signos clnicos de
fallo cardiaco derecho (cor pulmonale), o arritmias importantes, aunque el nivel de evidencia
sobre los beneficios del tratamiento en estas situaciones es ms dbil (Evidencia D).
4.2. Resultados
Desde la publicacin de los estudios NOTT

y MRC, se han sucedido las investigaciones en
torno a los efectos de la OCD en la EPOC. Sin
embargo, en una revisin de la literatura mdica recientemente aparecida, slo existen cinco estudios controlados y aleatorizados que
permitan establecer conclusiones basadas en la
evidencia cientfica8 (Tabla I). En estos estudios se pone de manifiesto que la OCD prolonga la vida de los pacientes con EPOC e hipoxemia grave y que este efecto no se produce
en los enfermos con hipoxemia moderada
(PaO2 entre 56-65 mmHg) ni en aquellos con
hipoxemia nocturna aislada3,4,9-11. Adems de
en la supervivencia, la oxigenoterapia tambin
determina cambios en la hipertensin pulmonar, la calidad de sueo, la calidad de vida y la
tolerancia al ejercicio, pero sin que se haya demostrado relacin entre estos cambios y el impacto en la supervivencia.
TABLA I
Estudios controlados, aleatorizados, disponibles sobre la eficacia
de la oxigenoterapia crnica domiciliaria en la EPOC 8
Estudio
Pacientes
Actuacin
Variables
Resultados
NOTT3
203
PaO2 < 55
O2 continuo
O2 nocturno
Mortalidad
Hemodinmica
Calidad de vida
Positivos (A)
MRC4
87
PaO2: 40-60
O2 continuo
No O2
Mortalidad
Gasometra
PFR
Positivos (A)
Fletcher10
38
Desat. nocturna
O2 nocturno
No O2
Supervivencia
PAP
PFR
Negativos (B)
Chaouat11
76
Desat. nocturna
O2 nocturno
No O2
Supervivencia
Hemodinmica
PFR
Negativos (A)
Gorechka9
135
PaO2 56-65
O2
No O2
Mortalidad
Negativos (A)
PAP, presin arterial pulmonar; PFR, pruebas de funcin respiratoria. Los resultados positivos expresan beneficios
del grupo tratado en relacin con el control. Los resultados negativos expresan la no existencia de diferencias entre
grupos. Entre parntesis el nivel de evidencia cientfica aportado por el estudio.
353
da, y un grupo control sin O2. Se observ que la

supervivencia del grupo en oxigenoterapia era
significativamente mayor a la encontrada en el
grupo control. El anlisis de ambos grupos permite observar que las cifras de supervivencia entre los pacientes del estudio NOTT que reciban oxigenoterapia exclusivamente nocturna y
los del grupo control del estudio MRC son bastante similares (Fig. 3). Esto ha llevado a la conclusin de que los efectos beneficiosos de la oxigenoterapia se manifiestan cuando sta se aplica
durante al menos 15 horas diarias.
Tanto los pacientes del estudio NOTT
como los del MRC eran pacientes en situacin
de insuficiencia respiratoria grave, con cifras
de PaO2 inferiores a 55 mmHg. Estudios ulteriores han tratado de elucidar si la utilizacin
de OCD en pacientes con hipoxemia moderada se asociaba tambin a un mejor pronstico.
El nico estudio aleatorizado fue publicado en
19979. En este estudio, el uso de oxigenoterapia crnica durante ms de 15 horas diarias en
pacientes con hipoxemia moderada, no se asoci a una mayor supervivencia cuando se comparaba con la encontrada en el grupo de pacien-
4.2.1. Supervivencia
Para valorar el impacto de la OCD en la supervivencia de los pacientes con EPOC continan siendo de referencia los estudios NOTT
y MRC. En el estudio NOTT se incluyeron
203 pacientes asignados de forma aleatoria a
recibir oxigenoterapia nocturna (una media de
12 2,5 horas/da) u oxigenoterapia continua
(media de 17,7 4,8 horas/da). A lo largo del
perodo de seguimiento, se observ que los
pacientes que reciban terapia continua con O2
mostraban una menor mortalidad que aquellos en los que se realizaba aplicacin nocturna exclusiva, en los cuales la mortalidad era
1,94 veces mayor. Las razones para estas diferencias no estaban claras pero se evidenci
una mejora a lo largo del estudio de las cifras
de hematocrito y de las resistencias vasculares
pulmonares, sin cambios en otros ndices fisiolgicos, aunque no se objetivo relacin directa entre estas mejoras y la supervivencia8.
En el estudio MRC se incluyeron 87 pacientes
que se aleatorizaron en dos grupos: un grupo
intervencin, que reciba O2 durante 15 horas al
100
Supervivencia acumulada
80
NOTT (18 horas)
60
40
NOTT (12 horas)
20
MRC (15 horas)
MRC (control)
0
0
Tiempo de seguimiento en aos
Figura 3. Efectos de la oxigenoterapia crnica domiciliaria en la supervivencia de los pacientes con EPOC.
Tomado de3,4.
354
tes control, manejados slo con tratamiento

farmacolgico convencional.
4.2.2. Hipertensin pulmonar
El desarrollo de hipertensin pulmonar en

pacientes con hipoxemia est motivado por
diferentes factores como son: la vasoconstriccin hipxica, el remodelado vascular, la policitemia y la destruccin del tejido pulmonar.
El uso de oxigenoterapia puede incidir en los
tres primeros factores, revirtiendo o impidiendo la progresin de la hipertensin pulmonar
caracterstica de los estadios avanzados de insuficiencia respiratoria crnica. Diversos estudios han sido dirigidos a valorar el efecto de la
administracin de O2 sobre la circulacin pulmonar, tanto de forma aguda como a largo
plazo.
Se ha demostrado que la administracin de
oxgeno al 100% en pacientes con EPOC se
acompaa de una reduccin en las cifras de
presin media en la arteria pulmonar (PAP), si
bien existen pacientes en los que no se observa
esta respuesta12. En estudios a medio y largo
plazo se ha observado que la administracin
de oxigenoterapia se acompaa de un cambio
en la tasa de incremento de la PAP, de manera
que se observa un declinar progresivo de la
misma. As, en un grupo de 16 enfermos tratados a largo plazo con OCD Weitzenblum
observ que la presin media en la arteria pulmonar disminuye de forma significativa y esta
disminucin es mantenida en el tiempo despus de tres aos de seguimiento13. Tambin
en el estudio NOTT los pacientes sometidos a
oxigenoterapia nocturna mostraban una reduccin de la PAP, mientras que en los pacientes que slo reciban oxigenoterapia nocturna las cifras permanecan inalterables14. Por
otra parte, en un estudio realizado por Selinger
en pacientes en OCD, se comprob que en los
perodos en que sta se interrumpa, apareca
un incremento en la PAP tanto en reposo
como durante el ejercicio15.
Pese a estos resultados que muestran los beneficios de la OCD en la disminucin de la hipertensin pulmonar, persisten aspectos poco
aclarados. No se ha demostrado que los pacientes que responden de forma aguda a la administracin de oxgeno al 100% presenten
una mayor supervivencia a largo plazo que los
pacientes que no responden. Por otra parte, la

oxigenoterapia no revierte totalmente la hipertensin pulmonar, ms bien detiene su
progresin16. Adems, en las necropsias de pacientes en OCD continan observndose cambios histolgicos de fibrosis subendotelial e
hiperplasia muscular. Podra ser que las horas
de tratamiento no sean suficientes, puesto que
slo 4 horas de hipoxia pueden inducir cambios vasculares, o que la oxigenoterapia slo
incida en alguno de los mecanismos responsables de la hipertensin pulmonar que manifiestan estos pacientes.
4.2.3. Sntomas
Los enfermos con EPOC presentan como

sntoma fundamental disnea, y sta juega un
papel muy importante en la limitacin al
ejercicio caracterstico de la enfermedad. La
administracin de oxgeno al disminuir los
requerimientos ventilatorios puede disminuir la disnea, tanto en reposo como durante
el ejercicio, efecto que ha sido puesto de manifiesto en la clnica y en el laboratorio. La
disminucin de la disnea per se, junto a la
mejor funcin de la musculatura respiratoria
y de la capacidad del diafragma para mantener un trabajo sostenido y al incremento de
la capacidad aerbica, pueden aumentar la
tolerancia al ejercicio. Estudios llevados a
cabo en el laboratorio en pacientes con
EPOC e hipoxemia, han mostrado una mejora en los resultados de la prueba de 6 minutos de marcha cuando sta se realiza con oxigenoterapia17 y recientemente un estudio
cruzado aleatorizado18 ha demostrado que la
administracin de oxgeno durante el entrenamiento fsico mejora los beneficios obtenidos con la rehabilitacin respiratoria. Sin
embargo, los resultados obtenidos en el laboratorio no se reflejan de forma directa en los
observados a largo plazo, en los cuales existen pacientes que refieren mejoras en la disnea mientras que en otros no se observan modificaciones.
4.2.4. Sueo y funciones neuropsquicas
Los pacientes con EPOC presentan una importante desestructuracin y fragmentacin

del sueo, con incremento del nmero de despertares electroencefalogrficos (arousals), al355
teraciones que se relacionan con la existencia

de hipoxemia. Tambin en relacin con la presencia de hipoxia crnica los pacientes con
EPOC presentan un deterioro cognitivo que,
adems, puede verse agravado por la mala calidad del sueo19. Aunque no existen demasiados datos en la literatura mdica, algunos resultados sugieren que la oxigenoterapia se
asocia a una mejora en la calidad de sueo y
en los test neuropsicolgicos.
4.2.5. Calidad de vida
En relacin con la calidad de vida, la OCD

tambin ha demostrado eficacia en el tratamiento de los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. En el estudio NOT se
observ una pequea pero estadsticamente
significativa mejora de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), y esto se ha corroborado en otros estudios especficamente
dirigidos a valorar este aspecto.
Okubadejo20, utilizando el cuestionario especfico de enfermedad SGRQ (Saint Georges
Respiratory Questionnarie) y el SIP concluye que
los pacientes que reciban OCD mostraban
una ligera mejora no significativa en la CVRS
frente a un grupo control de pacientes con hipoxemia menos severa, y seala que lo importante es que aunque no hay efectos espectaculares, por lo menos esta OCD no ocasionaba
deterioro de la calidad de vida. Este ltimo
hecho es importante, puesto que pone de manifiesto que la menor independencia que presentan los pacientes en programas de OCD no
parece ser debida a los efectos limitantes de
los equipos que proporcionan el O2, sino ms
bien est en relacin con la gravedad de la
obstruccin bronquial y el deteriorado estado
de salud que presentan. Ms significativos son
los resultados comunicados posteriormente
por Crockett21, que en un estudio prospectivo
llevado a cabo en pacientes con EPOC en
OCD confirma que en el momento de entrar
en OCD los pacientes presentan una severa alteracin en su calidad de vida, pero que la
OCD se asocia a mejoras significativas de varias dimensiones de sta.
Existen estudios que han analizado el impacto de los diferentes sistemas de liberacin
sobre la CVRS. As, mientras que Lock utilizando el cuestionario SGRQ no encuentra di356
ferencias entre O2 lquido y O2 gaseoso, Anderson utilizando un cuestionario SIP encontr

que la calidad de vida de los pacientes que utilizaban O2 lquido era mejor que la de aquellos que disponan de concentradores.
4.3. Oxigenoterapia durante el ejercicio
y durante el sueo
Existe controversia sobre la actitud a seguir

en aquellos pacientes que presentando una
PaO2 diurna superior a 60 mmHg, desaturan
al realizar ejercicio o durante el sueo. Tampoco estn suficientemente demostrados los
beneficios de la oxigenoterapia continua
deambulatoria en pacientes con hipoxemia
permanente.
Ya se ha mencionado que la administracin
de oxgeno mejora los resultados obtenidos
con la rehabilitacin, por lo que su uso puede
estar indicado al menos cuando se utilizan
programas de entrenamiento de alta intensidad. Sin embargo, en la prctica clnica no se
ha demostrado que la administracin de oxgeno ambulatorio en pacientes que desaturan
durante el ejercicio mejore la tolerancia al
mismo ni incida en la evolucin de los pacientes9. En relacin con la administracin de oxigenoterapia deambulatoria en pacientes que
ya presentan hipoxemia en reposo, tampoco
los resultados a largo plazo son concluyentes.
En una revisin aparecida en la Cochrane Library slo se encontraron dos estudios vlidos
para anlisis, sin que en ellos se confirmase el
beneficio de la oxigenoterapia ambulatoria en
pacientes con EPOC22.
De acuerdo con estos datos, en pacientes
que slo desaturan durante el ejercicio no est
indicado el uso de oxgeno. En cuanto a los
enfermos en los que existe ya una hipoxemia
permanente, la indicacin de oxgeno deambulatorio debe realizarse de forma individual
de acuerdo con la respuesta de cada paciente.
En cuanto a la oxigenoterapia nocturna, entre un 27% y un 70% de los pacientes con
EPOC presentan hipoxemia durante el sueo,
sobre todo en fases REM, manteniendo valores por encima de 60 mmHg durante la vigilia23. Se ha especulado que estos episodios podran ser importantes en la evolucin de la
enfermedad, pero hasta ahora no se ha podido,
demostrar. Aunque en un estudio llevado a

cabo por Fletcher se observ que los pacientes
con hipoxemia durante la noche presentaban
una peor evolucin en trminos de tasa de declinar de FEV1, deterioro gasomtrico y supervivencia24, esto no se ha confirmado. En un
trabajo publicado por Chaouat en 199725, la
existencia de desaturacin nocturna no se correlacionaba con el desarrollo de hipertensin
pulmonar. El mismo grupo, en un estudio
prospectivo ms reciente, encontr que un nmero importante de pacientes que desarrollan
desaturacin durante el sueo presentan cifras
mayores de PaCO2 durante el da que aquellos
que no desaturan. Sin embargo, la desaturacin nocturna no constitua un factor de riesgo ni para la aparicin de hipoxemia diurna ni
para el desarrollo de hipertensin pulmonar.
Slo dos estudios controlados, encaminados a evaluar el uso de oxgeno durante la noche en pacientes con EPOC, han sido llevados a cabo hasta la fecha. Ni en el trabajo
realizado por Fletcher y publicado en 199210
ni en un estudio posterior llevado a cabo por
Chaouat en 199911 se pudo demostrar que la
oxigenoterapia nocturna en pacientes con
PaO2 diurna superior a 60 mmHg mejorara la
supervivencia encontrada en sujetos control.
De acuerdo con estos datos, como regla general no est indicada la utilizacin de oxigenoterapia nocturna en este tipo de enfermos,
debiendo valorarse slo en circunstancias
concretas.
5. OXIGENOTERAPIA CRNICA
EN ENFERMEDADES
DIFERENTES A LA EPOC
A diferencia de lo que ocurre con la EPOC,

no est demostrado que la OCD mejore la supervivencia de otras enfermedades como la fibrosis pulmonar o la hipertensin pulmonar,
que cursan con insuficiencia respiratoria. En
una revisin de la Cochrane Library26 slo se
encontr un estudio aleatorizado llevado a
cabo en fibrosis pulmonar, en el cual no se objetivaban diferencias en mortalidad a 3 aos al
comparar pacientes en OCD y pacientes control. Por el contrario, aunque no hay estudios
controlados, los resultados parecen ser mejores
en bronquiectasias y en otras enfermedades

restrictivas.
Pese a la falta de datos clnicos, s existen estudios hemodinmicos que ponen de manifiesto que la administracin de oxgeno mejora el
ndice cardiaco y disminuye las resistencias
vasculares pulmonares en pacientes con hipertensin pulmonar, independientemente de la
etiologa de sta27, por lo que la prctica habitual es indicar OCD en todas estas patologas
con los mismos criterios seguidos en la EPOC.
6. ADMINISTRACIN
CRNICA
Cuando se decide que un paciente es candidato a tratamiento con OCD es necesario precisar la fuente de oxgeno que se va a utilizar,
la forma de suministro y el tiempo y flujo requeridos (Tabla II).
TABLA II
Oxigenoterapia: Criterios
de indicacin, fuentes de oxgeno
y modos de suministro
Criterios de indicacin
1. PaO2 < 55 mmHg
2. PaO2 < 60 mmHg en presencia de:
Cor pulmonale crnico
Poliglobulia
Trastornos del ritmo cardiaco
Deterioro de funciones cognitivas
Fuentes de oxgeno
Oxgeno lquido (de eleccin para paciente
con capacidad de deambulacin)
Concentrador molecular de oxgeno
(de eleccin con carcter general)
Bombona de gas
Modos de suministro
Gafas nasales (en fases estables)
Mascarillas Venturi (en agudizaciones)
Catter transtraqueal (pacientes que
requieren flujos muy elevados)
Dispositivos ahorradores de O2 (pacientes
que requieren flujos elevados)
357
6.1. Fuentes y formas

de administracin
En el domicilio del paciente el O2 puede almacenarse de tres formas:

Bombonas o cilindros de oxgeno gaseoso
comprimido: aunque son muy utilizadas,
resultan poco recomendables debido a su
poca capacidad, que obliga a cambios cada
2-4 das. Adems, conceden muy poca autonoma para desplazarse fuera del domicilio.
Aunque existen pequeas bombonas que
permiten la deambulacin durante 2-3 horas, stas no pueden ser recargadas por el
propio enfermo.
Bombonas o tanques de oxgeno lquido: el
O2 se puede almacenar en estado lquido a
muy baja temperatura (183 C) en recipientes de doble pared aislados al vaco.
Este hecho permite que se pueda acumular
una mayor cantidad en menos volumen, ya
que 1 litro de O2 lquido libera, al vaporizarse, unos 850 litros de O2 gaseoso a presin y temperatura ambiente. A partir del
recipiente matriz pueden llenarse bombonas ms pequeas que posibilitan disponer
de una autonoma de varias horas y permite
la oxigenoterapia deambulatoria.
Concentradores de oxgeno: son aparatos
que extraen el O2 del aire ambiente, separndolo del nitrgeno mediante filtros moleculares. Es el sistema ms econmico y
garantiza cierta autonoma a los pacientes,
ya que les permite la movilidad dentro del
domicilio. Como inconvenientes podemos
sealar su dependencia del fluido elctrico
y las molestias ocasionadas por el ruido de
funcionamiento.
La eleccin de una determinada fuente de
oxgeno para un paciente concreto requiere conocer una serie de datos acerca de flujos requeridos, grado presumible de cumplimiento e
inters en realizar actividades fsicas y sociales,
posibilidad de uso ambulatorio, zona geogrfica de residencia y formas de reembolso del coste total de la operacin. En general, debe recomendarse la utilizacin de concentradores,
reservndose el O2 lquido para casos muy
concretos de pacientes buenos cumplidores,
358
con comprobacin de la correccin de las desaturaciones al esfuerzo y que permanecen mucho tiempo fuera de su domicilio.
En relacin con la forma de administracin,
el sistema ms utilizado para la liberacin de O2
en los programas de OCD son las gafas nasales,
que combinan las mayores ventajas ya que son
ligeras, permiten comer, beber y hablar, el mantenimiento es sencillo y la vida media prolongada. Las mascarillas Venturi se reservan para las
situaciones de exacerbacin, durante las cuales
la taquipnea y el patrn de respiracin bucal hacen que las gafas nasales resulten ineficaces y
adems interesa asegurar una concentracin de
O2 fija. Otros sistemas denominados ahorradores
de oxgeno, como el catter transtraqueal, los dispositivos de flujo intermitente en la inspiracin
o los reservorios de oxgeno durante la espiracin tienen una indicacin ms restringida y
para casos muy concretos de pacientes que requieran flujos muy elevados de O2.
6.2. Tiempo de administracin
y flujo requerido
De acuerdo con la evidencia disponible es

necesaria la utilizacin continua durante, al
menos, 15 horas al da incluyendo las horas de
sueo. En cuanto al flujo de oxgeno, debe determinarse de forma individualizada en cada
paciente el flujo que permita alcanzar una
PaO2 superior a 60 mmHg o una saturacin de
O2 superior al 92% sin que la PaCO2 aumente
ms de 5 mmHg y sin que se desarrolle acidosis. Un elevado nmero de pacientes en OCD
presenta un mayor grado desaturacin nocturna, por lo que debera realizarse oximetra
nocturna para un mejor ajuste del flujo necesario durante la noche28.
7. SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO
Al iniciar la OCD resulta necesario realizar

controles peridicos con carcter mensual
durante el primer trimestre, cada 3 meses el
resto del primer ao y posteriormente cada
6 meses. La finalidad de estas revisiones es reevaluar la adecuacin de la indicacin, objetivar el efecto de la oxigenoterapia y determinar
el grado de adaptacin y cumplimiento por

parte del paciente. Puede ser necesario ofrecer
apoyo psquico e informativo necesario para
superar el cambio de vida que supone la entrada en un programa de OCD.
En los primeros meses se debe realizar una
gasometra respirando aire ambiente a fin de
confirmar o no la prescripcin. Incluso cumpliendo de forma adecuada los criterios de indicacin, un elevado porcentaje de pacientes
puede ser excluido de los programas de OCD,
debido a aumentos de la PaO2 por encima de
los valores empleados para su inclusin. Una
vez establecida la indicacin definitiva, conviene realizar la gasometra respirando O2 a las
dosis prescritas para comprobar la adecuada
correccin de la hipoxemia y poder efectuar el
ajuste de flujo que proceda.
Como ocurre con cualquier tratamiento a
largo plazo, en el cual, adems, no suelen
observarse beneficios inmediatos, es un objetivo fundamental conseguir que los pacientes cumplan de forma adecuada. Numerosos estudios sealan que entre un tercio y
la mitad de los pacientes utilizan la OCD de
forma inadecuada. Por otra parte, el seguimiento y la adecuada educacin y entrenamiento del paciente mejoran de forma significativa el grado de cumplimiento29. De
igual modo, los pacientes con EPOC de mayor gravedad tienden a utilizar la OCD durante ms horas al da.
8. EFECTOS ADVERSOS
Las complicaciones de la OCD son muy escasas puesto que el O2 a las bajas concentraciones habitualmente utilizadas tiene muy escasos
efectos adversos. Un hecho a destacar es el riesgo existente de ignicin, por lo que es recomendable evitar el contacto con fuentes calorficas entre ellas los cigarrillos. Otros pequeos
problemas estn relacionados con irritaciones
locales de la nariz y los ojos.
Ms atencin es necesario conceder a los posibles efectos adversos de la oxigenoterapia
aguda, fundamentalmente el desarrollo de hipercapnia severa y la posible toxicidad pulmonar por oxgeno.
La administracin de suplementos de O2 en
el aire inspirado en un paciente con EPOC
grave e hipoxemia severa puede ocasionar un
efecto paradjico por dos mecanismos fisiolgicos. En primer lugar, la correccin rpida de
la hipoxemia puede dar lugar a una prdida del
estmulo hipxico con desarrollo de hipoventilacin y aparicin de hipercapnia severa y acidosis respiratoria. Hay que tener en cuenta que, en
numerosas ocasiones, la insuficiencia respiratoria aguda aparece como agravamiento de una situacin previa de insuficiencia respiratoria con
hipoxemia e hipercapnia crnicas. En estos casos los centros respiratorios pueden haber perdido parte de su reactividad ante aumentos de la
PaCO2, quedando como principal estmulo la
hipoxia. Al corregirse sta, el centro respiratorio disminuye su actividad llevando a la aparicin de hipercapnia aguda y acidosis.
Otra posibilidad, ms infrecuente, es el
aumento del espacio muerto fisiolgico, generado por la correccin de la vasoconstriccin
hipxica en reas que an se encuentran mal
ventiladas. Para minimizar estos efectos adversos se debe utilizar siempre la FIO2 ms
baja que consiga mantener una SaO2 ptima y
no eleve la PaCO2 o lo haga mnimamente.
En cuanto a la toxicidad pulmonar por oxgeno, se han descrito perodos de ventilacin con
oxgeno al 100% entre 48 y 72 horas sin que
aparezca dao pulmonar irreversible por lo que,
salvo en situaciones de distrs prolongado, no
constituye un grave problema a considerar30.
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Seccin II
17
Ventilacin mecnica
no invasiva
Pedro Antonio Antn Albisu
La ventilacin no invasiva (VNI) se ha convertido en una herramienta bsica para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y crnica. El neumlogo moderno
debe conocer bien el uso actual de la VNI as
como estar familiarizado con las tcnicas bsicas de este procedimiento. En el presente captulo se revisan las indicaciones y aplicacin
actual de este tratamiento.
1. VENTILACIN NO INVASIVA
HOSPITALARIA
1.1. Introduccin
La VNI debera considerarse actualmente

como el tratamiento de eleccin del fracaso
ventilatorio agudo. La intubacin y ventilacin
mecnica invasiva (VMI) deberan reservarse
hoy en da para aquellos pacientes en los que
fracasa la VNI, o sta est contraindicada1-6.
Tras los buenos resultados iniciales obtenidos
en el tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) agudizada, la
VNI se ha utilizado tambin con xito en
otras enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), siendo hoy considerada como un instrumento de primera lnea en el abordaje teraputico de la misma.
1.2. Principios bsicos de la VNI
El mecanismo de accin de la VNI no es

sustancialmente diferente al de la VMI salvo
en que, lgicamente, no es necesaria la intubacin orotraqueal, con los riesgos que este procedimiento conlleva. El objetivo final de la
VNI es proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar una ventilacin suficiente, hasta obtener una respuesta adecuada
al tratamiento mdico ya iniciado.
El modo de ventilacin comnmente utilizado es la presin de soporte (PS) con presin
espiratoria continua (PEEP o CPAP), modo
tambin conocido como BIPAP. Aunque se
han utilizado otros modos de ventilacin, ninguno ha ofrecido ventajas claras sobre la PS.
En este modo de ventilacin se respeta el patrn respiratorio del paciente, proporcionando
el respirador un soporte ventilatorio parcial durante la inspiracin. El volumen proporcionado
por el respirador depender, en ausencia de fugas, del nivel de presin seleccionado y de la resistencia y la compliancia toracopulmonar del
propio paciente.
En pacientes con limitacin al flujo areo, la
aplicacin de presin positiva durante la espiracin (PEEP), contrarresta la auto-PEEP, reduciendo el esfuerzo inspiratorio necesario
para activar el respirador, facilitando as la
361
sincronizacin y reduciendo el trabajo respiratorio. En pacientes con enfermedades restrictivas puede ser necesario un elevado nivel
de PS para asegurar una correcta ventilacin
y, en algunos casos, es necesario cambiar el
modo de ventilacin. En la IRA no hipercpnica no se precisan unos elevados niveles de
PS, pero s de PEEP. Se ha demostrado que
tanto la PS como la CPAP mejoran transitoriamente el intercambio de gases debido a
que se produce una apertura de reas mal ventiladas (bajo cociente V/Q o shunt) y se evita
el fenmeno de la reapertura constante de las
vas reas colapsadas. Estos dos hechos permiten disminuir la FiO2 administrada, con lo
que se reduce la toxicidad pulmonar por O2,
hecho clave en el desarrollo y progresin del
distrs respiratorio. Adems, el uso de la VNI
facilita el descanso de la musculatura respiratoria, que puede estar comprometida tambin
en estos pacientes.
1.3. Indicaciones y situaciones clnicas
1.3.1. IRA hipercpnica en presencia
de limitacin crnica al flujo areo
La EPOC descompensada ha sido la entidad

ms estudiada. Est claramente demostrado
que la VNI reduce la mortalidad de los episodios de descompensacin grave de estos pacientes (nivel de evidencia I)7-10. En un reciente metanlisis11 se constat que, en cuanto a la
reduccin del factor mortalidad, la aplicacin
de VNI reduce el riesgo relativo a 0,42 (0,310,59; IC 95%); adems, la VNI parece reducir
los elevados costes sanitarios que precisa el
tratamiento de estos enfermos.
En pacientes especialmente graves (pH
< 7,20), la VNI no ha demostrado una eficacia
superior a la VMI12. La utilidad de la VNI en
las descompensaciones que cursan con acidosis
respiratoria moderada (pH > 7,30) est por
aclarar, dado que los estudios publicados hasta
la fecha no han demostrado que la VNI ofrezca beneficios clnicos adicionales al tratamiento convencional13. La VNI deber reservarse,
pues, para aquellos pacientes con acidosis importante (pH < 7,30) pero que no precisen el
inicio inmediato de ventilacin mecnica4.
Aunque no disponemos de estudios al respecto, es lgico asumir que otras enfermedades
362
que cursan con limitacin al flujo areo (como

p. ej., el paciente con bronquiectasias) puedan
tambin beneficiarse de la VNI si presentan
IRA y acidosis respiratoria grave. La VNI se
ha utilizado con xito en el tratamiento del
paciente con asma agudizada, mejorando su
situacin funcional y reduciendo las necesidades de ingreso hospitalario, aunque los estudios de que disponemos no son controlados o
bien han sido realizados con un nmero limitado de pacientes (nivel de evidencia II).
1.3.2. Enfermedades restrictivas
La utilidad de la ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) en pacientes con enfermedades respiratorias restrictivas (especialmente
deformaciones de la caja torcica, problemas
neuromusculares y sndromes de hipoventilacin) es bien conocida desde hace aos. La presencia de acidosis respiratoria de cualquier
magnitud es indicacin absoluta de VNI en
estos pacientes aunque, por motivos ticos
evidentes, no disponemos de estudios controlados. Es fundamental no diferir el inicio de la
VNI ya que el tratamiento mdico no suele
aportar beneficios clnicos y, adems, estos pacientes suelen tener una retirada difcil de la
ventilacin si se procede a la intubacin y
VMI. Posteriormente, ya en situacin clnica
de estabilidad, se decidir la posible indicacin de VMD.
1.3.3. Insuficiencia respiratoria grave
no hipercpnica
En este contexto, los resultados de la VNI

han sido muy dispares, variando en funcin de
la enfermedad responsable del cuadro. Las entidades que cursan con una evolucin rpida,
como el edema agudo de pulmn de origen
cardiognico, son las que parecen responder
mejor a este tratamiento. La VNI mejora la situacin clnica y funcional de estos pacientes,
reduciendo las necesidades de intubacin14
(nivel de evidencia II). Sin embargo, a pesar
de la mejora funcional observada con la VNI
sta no parece modificar claramente el pronstico final de los mismos15. Los enfermos con
inmunodepresin tienen una elevada mortalidad si son intubados y ventilados mecnicamente. Por este motivo, el uso precoz de la
VNI podra suponer un gran avance terapu-
tico. En estudios controlados (nivel de evidencia II) en pacientes hematolgicos y oncolgicos se ha observado que el grupo tratado
con VNI presentaba una reduccin significativa de la mortalidad16. En la IRA grave asociada a neumona o distrs respiratorio, los
resultados han sido muy variados. Antonelli
et al. observaron una respuesta funcional inicial similar a la VMI17. En un estudio multicntrico18 en el que se analiz una amplia
muestra de pacientes con IRA-distrs respiratorio, el uso de CPAP no aport beneficios
clnicos evidentes, siendo la mortalidad similar al grupo control. Sin embargo, en un reciente estudio realizado en nuestro pas en el
que se utiliz un mtodo adecuado de VNI,
se demostr que sta reduce las necesidades
de intubacin y aumenta la supervivencia de
pacientes con IRA hipoxmica, en especial la
asociada a neumona grave (nivel de evidencia I)19. Es razonable pensar que, si el cuadro
que ha generado la IRA es de lenta resolucin, como en el caso del distrs respiratorio,
difcilmente la VNI pueda sustituir a la VMI.
En cualquier caso, son necesarios amplios estudios en los que se aclare que pacientes con
IRA no hipercpnica pueden beneficiarse de
la VNI.
1.3.4. Otras indicaciones
En los ltimos aos han aparecido otras

aplicaciones especficas de la VNI. En varios
estudios no controlados (nivel de evidencia IV)
la VNI, utilizada durante la prctica de la
broncoscopia con lavado broncoalveolar en pacientes con IRA grave, evit complicaciones
respiratorias y la necesidad de intubacin y
ventilacin mecnica. La utilidad de la VNI
en la retirada de la ventilacin mecnica ha
sido tambin analizada, siendo los resultados
controvertidos. En varios estudios controlados, la extubacin precoz e inicio de VNI en
pacientes dependientes de ventilacin, se asoci a una reduccin de la estancia en la unidad
de cuidados intensivos (UCI), el tiempo de
ventilacin, las necesidades de traqueostoma
y la mortalidad hospitalaria20.
Finalmente, y basndonos en la evidencia
de la que actualmente disponemos, podemos
decir que existen indicaciones absolutas, posibles y discutibles de VNI en la IRA (Tabla I).
TABLA I
Indicaciones de la ventilacin
no invasiva en la insuficiencia
respiratoria aguda
Aceptadas
EPOC agudizada*
Enfermedades restrictivas*
Neumona en inmunodeprimidos+
Posibles
Edema agudo de pulmn cardiognico+
Neumona grave+
Fracaso en la retirada de ventilacin
mecnica
Discutibles
Distrs respiratorio
*
+
En presencia de acidosis respiratoria.

Cociente PaO2/FiO2 < 250.
1.4. Procedimiento, infraestructura

y monitorizacin de la respuesta
a la ventilacin
No existe una ubicacin universalmente

aceptada para la VNI1-2. A la hora de decidir
dnde realizar este tratamiento deberemos tener en cuenta cul es el objetivo final de la
VNI, si est prevista la progresin teraputica
hacia la VMI y la situacin clnica del paciente21. El lugar donde se realice la VNI deber
contar con personal correctamente formado y
de disponibilidad permanente. Adems, deber tener el material e infraestructura necesarios para realizar una correcta monitorizacin
del paciente y proceder a la VMI de forma inmediata si fuera necesario.
En general, la VNI se realiza en unidades
de cuidados intensivos, unidades de cuidados
intermedios, urgencias y salas especializadas
de neumologa. Cada una de estas ubicaciones
tiene sus ventajas e inconvenientes, por lo que
el lugar escogido depender de las caractersticas especficas de cada centro. En general, los
pacientes con EPOC agudizada pueden ser
tratados en salas de hospitalizacin especializadas y de cuidados intermedios. Los enfermos
con IRA no hipercpnica grave y aquellos que
precisan una monitorizacin muy estricta (re363
tirada precoz de la VMI, enfermedades neuromusculares) deberan ser tratados en unidades

de cuidados intensivos o intermedios, donde
suele existir una infraestructura material y personal adecuada2,21. Si se inicia la VNI en una
sala de hospitalizacin especializada, ser aconsejable que sta se realice en un lugar que disponga de la adecuada supervisin del personal
de enfermera. Adems, ser aconsejable que la
ratio paciente/enfermera no supere el de 1-421.
Ser imprescindible, adems, contar siempre
con un personal mdico y de enfermera correctamente formado. Algunos autores no
aconsejan iniciar la VNI en urgencias por la
escasa preparacin del personal y por la posible precipitacin en la indicacin de VNI.
Deberemos tener en cuenta que, tras obtener
una mejora clnica y funcional inicial con la
VNI (p. ej., en urgencias), no deber suspenderse nunca la ventilacin dado que su retirada precoz conduce de nuevo al fracaso ventilatorio7. No obstante, si el paciente no puede ser
trasladado a otra rea y si la VNI est plenamente justificada, no debera diferirse su inicio en urgencias.
Para la VNI se han utilizado bsicamente
dos tipos de interfaz: la mascarilla nasal (MN)
y la mascarilla nasobucal (MNB) teniendo
cada una de ellas sus ventajas e inconvenientes. La MNB, ms utilizada en unidades de
cuidados intensivos por la complejidad de su
colocacin y supervisin, presenta la ventaja
terica de evitar las fugas por boca. Sin embargo, la mayor superficie de contacto con la cara
del paciente favorece las fugas alrededor de la
propia mascarilla. Adems, el mayor espacio
muerto de la MNB y su peor tolerancia pueden condicionar sin duda su eficacia. Es fundamental disponer de varios modelos de mascarilla y seleccionar uno u otro en funcin de
la situacin clnica del paciente en cada momento2. As, parece lgico seleccionar la MNB
si el paciente presenta alteracin del nivel de
conciencia o se observan excesivas fugas por
boca con la MN. Una vez ha mejorado la situacin clnica del paciente puede utilizarse la
MN, ya que suele tolerarse mejor3.
Antes de iniciar el procedimiento es fundamental informar detalladamente al paciente
del mismo, e indicarle las sensaciones y molestias que son previsibles. Posteriormente se
364
ajusta la mascarilla y se procede a la conexin

al respirador. No todos los respiradores son
tiles en este contexto. Existe evidencia creciente de que este hecho puede condicionar el
resultado final de la ventilacin. Muchos respiradores estticos de UCI no son adecuados para VNI, siendo adems mal tolerados.
Por otra parte, muchos respiradores de presin
diseados para ventilacin domiciliaria no sirven para el paciente agudo. Actualmente
disponemos ya de respiradores porttiles especficamente diseados para VNI que ofrecen
unas prestaciones adecuadas, y con los que se
han obtenido unos magnficos resultados19-20.
Dichos respiradores utilizan un sistema ventilatorio abierto con una fuga controlada. El respirador es capaz de compensar en parte la fuga
aumentando el flujo suministrado (Fig. 1). La
correcta seleccin de los parmetros ventilatorios es fundamental para el xito de la VNI.
Inicialmente, es importante conseguir una
buena tolerancia a la tcnica por parte del paciente. Por ello es conveniente seleccionar
unos niveles de PS infrateraputicos y progresivamente incrementarlos hasta alcanzar
los parmetros definitivos. El ritmo de incremento de la PS depender de la tolerancia del
paciente, por lo que deber individualizarse.
El nivel ideal de PS depende de varios factores: un nivel excesivamente bajo (menos de
10 cmH2O) posiblemente no permita una
ventilacin eficaz; sin embargo, un nivel excesivo (superior a 20 cmH2O) facilita la fuga
(por boca en caso de la MN y alrededor de la
mascarilla en caso de la MNB) y empeora la
sincronizacin paciente/ventilador al dificultar el ciclado. En general, se consigue una
ventilacin cmoda y eficaz con unos niveles
de PS entre 15-20 cmH2O. De la misma forma, seleccionaremos un nivel creciente de
PEEP hasta observar una correcta sincronizacin paciente/respirador (este hecho suele indicar que se ha compensado la autoPEEP del
paciente). El nivel ideal de PEEP suele estar
entre los 4-8 cmH2O, no siendo aconsejable
sobrepasarlo por el riesgo de aumentar el atrapamiento areo y el trabajo espiratorio. Asimismo, se aadir oxgeno hasta alcanzar una
SaO2 adecuada a las necesidades de cada paciente, no siendo aconsejable superar inicialmente 90-92% en pacientes con EPOC agu-
Fugas
Flujo espiratorio
Flujo paciente
Flujo total
VT = VE + VP + VF
Figura 1. Compensacin de las fugas. El volumen total (Vt) proporcionado por el respirador equivale a la
suma del volumen de la fuga controlada (Ve), la fuga no controlada (Vf) y el volumen final proporcionado
al paciente (Vp). En caso de fuga el respirador aumenta el flujo total para mantener el Vp.
dizada. En pacientes con IRA hipoxmica,

suele ser necesario utilizar una FiO2 elevada y
constante, que ya pueden proporcionar algunos respiradores porttiles. Si se aade O2 en
la tubuladura hay que tener en cuenta que el
punto de conexin en el circuito es determinante de la FIO2 administrada. sta ser mxima cuanto ms prximo sea el punto de conexin a la mascarilla. Adems, la FIO2 ser
directamente proporcional al caudal de oxgeno e inversamente proporcional al nivel de
PS. En algunos pacientes puede ser necesario
el uso de humidificador si existen sntomas de
obstruccin nasal o excesiva sequedad farngea1. No son aconsejables los humidificadores
fros ni los intercambiadores/ahorradores de
humedad. Los humidificadores trmicos pueden tambin alterar la resistencia del circuito,
por lo que puede ser necesario revisar los parmetros.
Una vez seleccionados los parmetros del
respirador debemos monitorizar la respuesta
clnica del paciente a la VNI. En un enfermo correctamente ventilado debe observarse
una buena sincronizacin paciente/respirador,
una reduccin de la frecuencia y el trabajo respiratorio, y una mejora del nivel de conciencia, si estaba alterado. La observacin clnica
de la sincronizacin paciente/respirador, tanto
al inicio de la inspiracin como al final de la
misma, es de especial trascendencia. Una descoordinacin entre los esfuerzos respiratorios
del paciente y la asistencia del respirador suele

llevar al fracaso del tratamiento como previamente se ha comentado. Puede ser de utilidad
la monitorizacin continua de la curva presin/volumen, para seleccionar los parmetros
idneos y obtener as una mxima sincronizacin paciente/ventilador. Los nuevos respiradores porttiles permiten ya una estimacin de
dichos parmetros.
Las causas de una mala sincronizacin pueden ser la presencia de fugas, la seleccin inadecuada de los parmetros respiratorios o la
presencia de fracaso ventilatorio grave que precise un soporte ventilatorio completo mediante VMI. La confirmacin definitiva de la eficacia de la ventilacin la dar la evolucin de los
gases arteriales tras una hora de tratamiento.
Los pacientes tratados con xito muestran una
rpida y significativa mejora en el intercambio de gases arteriales22,23. Una vez comprobada una correcta respuesta clnica y gasomtrica inicial, se mantiene la VNI durante un
mnimo de 2-3 das hasta que se observa la
desaparicin de signos clnicos de fracaso
ventilatorio, se normaliza el pH (durante los
perodos de pausa de ventilacin). En estas
condiciones, si el paciente tolera una pausa
prolongada de ventilacin (> 12 h) sin presentar acidosis respiratoria, puede suspenderse la
ventilacin con un gran margen de seguridad. La frecuencia y duracin de las sesiones
de VNI dependen de la situacin clnica del
365
paciente, de su tolerancia al tratamiento y

del lugar donde se aplique. Se han publicado
diferentes protocolos de VNI con resultados
similares, aunque no se ha realizado hasta la
fecha ningn estudio comparativo. Durante
las primeras 24 h la duracin de las pausas de
ventilacin no deber exceder las 2-3 h, momento que debe aprovecharse para administrar la medicacin y alimentacin. Es tambin
aconsejable realizar la VNI durante las horas
del sueo, dado que en este perodo puede empeorar la situacin clnico-gasomtrica del paciente.
No debemos olvidar que la VNI es un soporte ventilatorio incompleto, pudiendo ser insuficiente en algunos casos. El porcentaje de fracaso
de la VNI en la EPOC agudizada suele ser inferior al 30% pero vara en funcin de la seleccin
de pacientes y, tal vez, del mtodo y del lugar
donde se aplica la VNI. Las posibles causas de
fracaso de la VNI se analizan en la Tabla II. Sin
duda, una tcnica adecuada y un estricto control y supervisin del tratamiento durante todo
el proceso son bsicos para el xito del mismo.
TABLA II
Causas de fracaso de la VNI
en la insuficiencia respiratoria aguda
Fallo en la activacin del respirador

(esfuerzo inspiratorio ineficaz)
Presin/flujo de activacin necesaria excesiva
Tiempo de activacin necesario excesivo
PEEP insuficiente
Fugas
Fallo de ciclado del respirador
Sensibilidad espiratoria baja
Presin inspiratoria excesiva
Fugas
Flujo insuficiente
Flujo mximo insuficiente
Retardo hasta el flujo mximo excesivo
Persistencia de hipoxia no corregida
Ansiedad, alteracin del nivel de
conciencia
Necesidad de soporte ventilatorio
completo
366
Finalmente, debemos tener en cuenta que, aunque la VNI es un proceso incruento, su indicacin debera individualizarse en la fase final de
enfermedades crnicas, siendo ticamente cuestionable su aplicacin si no produce un beneficio sintomtico evidente.
Si bien no existen contraindicaciones formales para la VNI, se acepta universalmente
que esta tcnica no debera utilizarse en pacientes hemodinmicamente inestables, con
graves alteraciones en el nivel de conciencia o
en aquellos pacientes en los que sea necesaria
la sedacin para la prctica de procedimientos
teraputicos o diagnsticos cruentos1-3.
2. VENTILACIN MECNICA
DOMICILIARIA
2.1. Introduccin
La ventilacin mecnica domiciliaria

(VMD) es una modalidad teraputica antigua.
En la dcada de 1930 se inici el tratamiento
de la insuficiencia respiratoria crnica asociada a las secuelas postpolio con presin negativa mediante el pulmn de acero. En los aos
50 se introdujo el respirador con presin positiva, y es a principios de los aos 80 cuando se
inici el tratamiento con VMD tal como hoy
lo conocemos. Ello fue posible gracias al desarrollo de las mascarillas de ventilacin utilizadas inicialmente para CPAP. Los extraordinarios resultados obtenidos en el tratamiento de
pacientes con fracaso ventilatorio crnico asociado fundamentalmente a enfermedades restrictivas24 ha hecho que actualmente la VMD
sea considerada como el tratamiento de primera eleccin para estos pacientes a pesar de
no disponer de estudios controlados por evidentes motivos ticos25-27. Pocos tratamientos
consiguen los resultados de la VMD en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas bien seleccionados.
2.2. Indicacin, objetivos
y mecanismo de accin
Si bien la VMD es un tratamiento de eficacia probada, es fundamental una correcta seleccin de los pacientes para obtener un buen re-
sultado. Clsicamente, la VMD se utiliza en

enfermedades que afectan a la bomba torcica
y renen las caractersticas funcionales indicadas en la Tabla III. En general, se trata de pacientes con deformidades de la caja torcica,
paquipleuritis, sndrome de obesidad-hipoventilacin, miopatas y neuropatas degenerativas. La aplicacin de VMD reduce los sntomas de hipoventilacin y mejora la tolerancia
al esfuerzo27. Adems, algunos estudios han
comprobado una mejora en ciertas variables
de funcin pulmonar, tal como la fuerza
muscular respiratoria (presiones inspiratorias y
espiratorias), el intercambio de gases, la capacidad vital y la hipertensin pulmonar28,29.
Ello explicara la teora de que el mecanismo
fundamental por el cual la VMD revierte la
insuficiencia respiratoria (IR) es el descanso
transitorio que proporciona a la musculatura
respiratoria durante la noche. Otras posibles
explicaciones, tales como la mejora de la arquitectura del sueo y del funcionamiento del
centro respiratorio, son incongruentes con los
estudios que disponemos.
La utilizacin de VMD en pacientes con insuficiencia respiratora crnica (IRC) asociada a
enfermedad del parnquima (especialmente la
EPOC) es motivo de permanente debate. Dada
su elevada prevalencia y los problemas sanitarios que genera, es en esta enfermedad donde
ms y mejor se ha investigado la posible utilidad de la VMD. Los estudios realizados hasta la
fecha analizan la respuesta clnica y funcional a
corto/medio plazo. Los resultados de dichos estudios son contradictorios bsicamente por los
diferentes criterios de seleccin y las tcnicas de
VMD empleadas. En cualquier caso, los posibles beneficios clnicos parecen ser marginales
y se centran en un subgrupo de pacientes que
est por aclarar. Tal vez se trate de los pacientes que presentan un mayor componente de
hipoventilacin durante la noche. En cualquier caso, son necesarios estudios amplios y a
largo plazo en los que se debera analizar si la
VMD modifica la calidad de vida, el nmero
de ingresos hospitalarios y la mortalidad de
estos pacientes.
Otro aspecto controvertido es la utilidad de
la VMD en enfermedades neurodegenerativas
de rpida evolucin, como la esclerosis lateral
amiotrfica. En este contexto es fundamental
TABLA III
Indicacin de ventilacin mecnica
domiciliaria (VMD)
Presencia de sntomas de hipoventilacin

Hipoventilacin (hipercapnia) en vigilia
o durante la noche
Alteracin ventilatoria restrictiva
Capacidad pulmonar total < 50% valor
de referencia
Relacin FEV1 /CVF > 70
Diferencia alveoloarterial de PO2 < 20 mmHg
Individualizar la indicacin de VMD en caso de enfermedades mixtas (obstructivas/restrictivas).
tener bien presente cul es el objetivo bsico

del tratamiento y la voluntad del paciente. La
VMD puede paliar ciertos sntomas (en especial la ortopnea) y tal vez modifica la supervivencia de estos enfermos30. Una de las decisiones clnicas ms difciles en este contexto es la
de indicar la ventilacin invasiva a travs de
traqueostoma o suspender sta cuando el paciente ya no lo desea. Para ello deberemos valorar una serie de aspectos tales como la voluntad del paciente expresada en situacin de
estabilidad emocional y el entorno sociofamiliar del enfermo.
2.3. Equipo y accesorios
El equipo de ventilacin mecnica es en parte similar al utilizado en VNI hospitalaria. De

hecho, en muchas ocasiones se usan en el hospital equipos diseados en principio para VMD.
En cuanto a los respiradores, podemos clasificarlos bsicamente en ventiladores de presin y
volumtricos. Las caractersticas y funcionamiento de los equipos de presin se han detallado previamente. En los respiradores volumtricos se preselecciona un volumen circulante,
una frecuencia respiratoria y una relacin del
tiempo inspiratorio/espiratorio. Estos equipos
disponen adems de un nivel de alarmas y unas
caractersticas mecnicas que permiten proporcionar un soporte vital indefinido. En los ltimos aos hemos asistido a una autntica revo367
lucin tcnica que ha permitido disponer actualmente de respiradores de dimensiones limitadas, grandes prestaciones y posibilidad de incorporar los dos modos de ventilacin. La
seleccin de uno u otro equipo depender de las
caractersticas del paciente, de la experiencia
previa del clnico con cada equipo y finalmente
de la respuesta al tratamiento.
Otro aspecto tan importante como el respirador es la seleccin de una correcta interfaz paciente/ventilador. Existe en el mercado una
gran variedad de mascarillas para ventilacin,
lo que indica que ninguna es perfecta. Es fundamental disponer de varios modelos y tallas, y
seleccionar aquella mascarilla que mejor se
adapte a cada paciente. Adems de la mascarilla nasal existen otras posibles interfaces como
las olivas nasales y la pipeta bucal de ventilacin, que normalmente reservamos para los
pacientes que requieren muchas horas de ventilacin y no desean la traqueostoma. La mascarilla nasobucal, tan utilizada en el hospital,
tiene aqu un papel limitado y la reservaremos
para aquellos casos en los que fracasa la ventilacin por fugas excesivas; comprobamos una
buena tolerancia y respuesta a la VNI con esta
mascarilla. Hay que asegurar, no obstante,
que la mascarilla dispone de un sistema antiasfixia en caso de avera en el respirador (especialmente si es de presin sin alarmas) y que el
paciente tiene la capacidad de retirar la mascarilla en caso de emergencia.
Cuando se requiere un soporte ventilatorio
vital o cuando el paciente est pocas horas libre
de ventilacin, se aconseja realizar la VMD a
travs de una cnula de traqueostoma (TM).
El paciente tratado con ventilacin mecnica a
travs de TM precisa un manejo especializado.
Enfermo y cuidadores deben conocer perfectamente el funcionamiento y los cuidados de la
cnula. Existen muchos modelos de cnula.
En VM se utilizan bsicamente cnulas con baln (aunque algunos pacientes pueden ventilarse eficazmente sin baln o semiinflado), no
fenestrada y con cnula interior (aunque algunos pacientes con escasas secreciones respiratorias pueden no necesitarla). Algunos enfermos
portadores de TM precisan ventilacin mecnica (VM) exclusivamente durante la noche.
Durante el da es posible una correcta fonacin deshinchando el baln de neumooclusin
368
y utilizando una vlvula de fonacin. Las cnulas fenestradas no son en general recomendables debido al riesgo de complicaciones asociadas (formacin de granulomas en el estoma
traqueal).
Los accesorios para la VMD son tambin
muy importantes. Cada vez se usan ms los
humidificadores trmicos, ya que son una herramienta muy eficaz en el tratamiento de la
obstruccin nasal respiratoria que pueden presentar estos pacientes, especialmente durante
los meses fros. En algunos casos puede ser necesario adaptar oxigenoterapia al equipo, siendo
aconsejable realizar la conexin a la salida del
respirador o, mejor, realizar la mezcla en el interior del propio respirador (cuando el equipo lo
permite). Los pacientes con dependencia de VM
debern disponer de un respirador de reserva,
batera externa, aspirador de secreciones y bolsa
de resucitacin (tipo AMBU).
2.4. Adaptacin y seguimiento
Antes de decidir el equipo y el modo de ventilacin deberemos tener bien claro cul es el
objetivo final del tratamiento. Debemos alcanzar dicho objetivo con la tcnica ms sencilla
pero eficaz. Podemos considerar el proceso de
adaptacin como la consecucin de una serie de
etapas sucesivas. En primer lugar es aconsejable
que el paciente se acomode al equipo de ventilacin, en especial a la mascarilla. Para ello, puede
ser til seleccionar al inicio unos parmetros
subptimos que faciliten la tolerancia a la ventilacin. Cuando el paciente ya est habituado, se
procede a la seleccin de los parmetros que
puedan conseguir una ventilacin eficaz. Ello se
realiza habitualmente en vigilia y se comprueba
la eficacia de la ventilacin mediante el anlisis
de los gases arteriales con ventilacin mecnica.
Los parmetros a seleccionar deben ser individualizados. Si utilizamos un equipo volumtrico puede ser aconsejable seleccionar un volumen
circulante no muy elevado, con una frecuencia
respiratoria alta y con una relacin inspiracin/espiracin lo ms prxima a uno. Todas
estas medidas buscan conseguir un volumen
minuto adecuado con la mnima presin inspiratoria mxima posible, para reducir las fugas
por boca. En caso de realizar dicho tratamiento
a travs de una cnula de traqueostoma puede
ser aconsejable seleccionar un volumen circulante superior, una frecuencia respiratoria inferior y una relacin inspiracin-espiracin en torno a 1-2,3. En estos casos debemos estar seguros
de que no realizamos una hiperventilacin absoluta (hipocapnia y alcalosis respiratoria) o relativa (normocapnia y alcalosis). Si utilizamos un
equipo de presin debemos seleccionar una presin inspiratoria y espiratoria que asegure una
ventilacin eficaz. Normalmente la mayora de
los pacientes pueden tratarse con xito con unas
presiones inspiratorias entre 15-25 cm de H2O.
Si esto no es as debemos considerar la adaptacin a un equipo volumtrico. Si no observamos
una reduccin significativa de la PaCO2 con la
ventilacin, probablemente no habremos conseguido una ventilacin eficaz. En caso de obtener
una buena respuesta pasaremos a considerar la
VNI durante la noche. Es aconsejable valorar
la tolerancia del paciente a la ventilacin, adems de monitorizar la SaO2 y los gases arteriales
al despertar con VM. En funcin de la respuesta
observada en esas variables realizaremos los
ajustes pertinentes. El paciente con VM a travs
de TM puede controlarse simplemente con los
gases arteriales en vigilia. Es aconsejable realizar
el proceso de adaptacin estando ingresado el
paciente. El procedimiento puede durar varios
das en funcin de la respuesta y la tolerancia a
la ventilacin.
La prescripcin definitiva de la VMD se realizar tras verificar el resultado de la ventilacin despus de un perodo de ventilacin domiciliaria (uno a dos meses de tratamiento).
En funcin de la respuesta clnica y gasomtrica, as como de la tolerancia y cumplimiento
de la VMD, se tomar una decisin definitiva.
Es especialmente til en este perodo la atencin domiciliaria, que puede detectar y corregir problemas relacionados con la ventilacin
in situ. Es frecuente que, a pesar de obtener una
respuesta clnica y funcional adecuada a la ventilacin, el paciente presente molestias continuas con el tratamiento que dificultan la conciliacin del sueo. En estos casos podra
considerarse la realizacin de una polisomnografa con la ventilacin para verificar la calidad del sueo y realizar los pertinentes cambios en el tratamiento, si es posible.
La decisin del tratamiento, as como las caractersticas especficas de ste, no deben con-
siderarse como una decisin clnica cerrada.

Es frecuente que en un paciente en el que ha
fracasado la adaptacin, sta pueda realizarse
con xito posteriormente. Esto es especialmente cierto en pacientes con escasos sntomas de
hipoventilacin y poco concienciados de su
enfermedad, en los que se adelanta la decisin de prescribir la VMD. Tambin debemos
tener en cuenta que un modo de ventilacin
que ha sido eficaz previamente en un paciente
puede fracasar con posterioridad. Es aconsejable monitorizar la respuesta a la ventilacin de
forma continuada en el seguimiento del paciente. En este aspecto de la medicina, como
en tantos otros, hay que recordar que cada paciente precisa su propio tratamiento de forma
individualizada.
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Seccin II
18
Ventilacin
mecnica invasiva
Miquel Ferrer-Monreal
1. INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica (VM) invasiva es

una tcnica de soporte vital avanzado empleada en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda (IRA) grave1. Su utilizacin, por tanto,
debe entenderse en el contexto de las medidas
de soporte de la IRA, junto con la oxigenoterapia convencional y la ventilacin no invasiva (VNI) entre otras. En el caso de la ventilacin invasiva, adems del soporte de la
ventilacin, hay que crear una va area artificial mediante la intubacin traqueal.
nucin del nivel de conciencia. En general, la

presencia de cualquiera de los siguientes criterios es indicacin de intubacin traqueal.
2.1.1. Insuficiencia respiratoria grave
Cuando, adems, existe parada respiratoria o

cardiaca, pausas respiratorias con disminucin
del nivel de conciencia o signos de boqueo (gasping), aspiracin masiva, imposibilidad de manejo de las secreciones respiratorias, bradicardia
extrema (inferior a 50 min-1) con prdida del
estado de alerta o inestabilidad hemodinmica
sin respuesta a la infusin de lquidos y frmacos vasoactivos.
2. INTUBACIN TRAQUEAL
2.1.2. Disminucin grave del nivel

de conciencia
2.1. Indicaciones
Debido a la presencia de signos o sospecha

de hipertensin endocraneal o en caso de riesgo elevado de aspiracin.
En la indicacin de intubacin traqueal,

como en el resto de medidas de soporte de la
IRA, debe valorarse la gravedad de la insuficiencia respiratoria. Los criterios de gravedad
pueden resumirse en la presencia de taquipnea
(frecuencia respiratoria superior a 30 min1),
cianosis central como reflejo de hipoxemia arterial intensa, incoordinacin toracoabdominal como reflejo de disfuncin diafragmtica,
hipercapnia con acidosis respiratoria y dismi-
2.1.3. Otras situaciones
Adems, se puede plantear la necesidad de

intubacin traqueal en pacientes con IRA grave cuando estn presentes los siguientes signos y no hay mejora clnica despus de iniciar
otras medidas teraputicas, incluida la ventilacin no invasiva: frecuencia respiratoria persistentemente superior a 35 min1, pH arterial
371
persistentemente inferior a 7,30, PaO2 inferior a 45 mmHg tras administrar la mxima

concentracin de oxgeno posible, disnea muy
severa con tiraje intercostal o realizacin de
gran trabajo respiratorio o confusin mental
moderada.
2.2. Maniobra de intubacin
traqueal. Creacin de una va
area artificial
Una vez se ha tomado la decisin de intubar y ventilar, es necesario disponer de una va

area permeable, segura y permanente en pacientes crticos que van a necesitar una reanimacin prolongada. En general, la intubacin
traqueal se realiza mediante la colocacin de
un tubo orotraqueal; ms infrecuente es la realizacin de una traqueotoma urgente.
El material indispensable para la intubacin traqueal incluye laringoscopios de diferentes medidas para la visualizacin de las
cuerdas vocales, cnulas farngeas para facilitar la ventilacin, tubos orotraqueales de dife-
rentes medidas, guas para facilitar la colocacin del tubo orotraqueal en la va area, una
bolsa de resucitacin para ventilacin manual
con mscara y conexin a una fuente de oxgeno y un aspirador para secreciones.
El procedimiento para la intubacin traqueal (Fig. 1) incluira la monitorizacin del
paciente con electrocardiograma, saturacin
arterial de oxgeno por pulsioximetra y preparacin del material descrito anteriormente, la administracin de frmacos, bloqueo
parasimptico con atropina (excepto cuando
est contraindicado), sedacin y curarizacin, visualizacin de las cuerdas vocales
mediante el laringoscopio, la introduccin
del tubo orotraqueal con posterior hinchado
del baln (neumotaponamiento) y control de
la presin del mismo, inicio de la ventilacin manual, comprobando la correcta ventilacin de ambos campos pulmonares y
comprobando asimismo que no hay ventilacin en epigastrio para descartar la intubacin del esfago y finalmente la conexin al
ventilador.
C
D
Figura 1. Descripcin de la maniobra de intubacin traqueal. A, Ventilacin manual del paciente sedado
con mscara; B, colocacin de una cnula farngea para facilitar la ventilacin manual con mscara; C, colocacin del laringoscopio para visualizar las cuerdas vocales y la glotis; y D, introduccin del tubo orotraqueal.
372
2.3. Traqueotoma urgente
Cuando no se puede intubar por va orotraqueal, est indicado el acceso quirrgico o

percutneo a la va area, que se puede hacer
mediante dos tcnicas: cricotoma, que en situacin de emergencia es la va ms rpida para
la obtencin de una va area permeable, y traqueotoma, que puede realizarse posteriormente a la cricotoma, para garantizar una va area
permeable de manera permanente (Fig. 2).
3. OBJETIVOS GASOMTRICOS
DE LA VENTILACIN MECNICA
INVASIVA
Como en las dems medidas de soporte de

la IRA, los objetivos son conseguir:
Niveles aceptables de oxigenacin arterial,
alejando la PaO2 de la zona peligrosa de la
curva de saturacin de la hemoglobina. El
objetivo es alcanzar niveles de PaO2 superiores a 60-65 mmHg y/o saturacin arterial de hemoglobina superior a 90-92%.
Niveles aceptables de ventilacin alveolar.
En este punto, los niveles de PaCO2 deseables dependern del tipo de paciente y de
las diferentes situaciones clnicas.
areas durante la espiracin mediante el empleo de PEEP. Ello se consigue al aumentar la

resistencia al flujo espiratorio y cerrar la vlvula espiratoria del circuito del ventilador
cuando se alcanza el nivel prefijado de presin
en las vas areas. El uso de PEEP es muy frecuente en ventilacin mecnica, con dos finalidades principales:
En enfermedades con ocupacin de alveolos
pulmonares (sndrome de distrs respiratorio agudo, neumona, edema pulmonar
cardiognico, etc.), mantener una presin
positiva sobre el parnquima pulmonar durante todo el ciclo respiratorio ayuda a prevenir el colapso alveolar y mejora el intercambio de gases. Asimismo, al prevenir el
colapso-reclutamiento alveolar cclico, disminuye el dao pulmonar inducido por la
ventilacin mecnica.
En enfermedades que cursan con limitacin
al flujo areo (enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], asma, etc.), la ventilacin mecnica aumenta la hiperinsuflacin
pulmonar dinmica, con presencia de PEEP
intrnseca, lo que supone una sobrecarga aadida para los msculos respiratorios al iniciar
un ciclo ventilatorio espontneo. Mediante el
uso de PEEP disminuye esta sobrecarga y se
facilitan los esfuerzos inspiratorios espontneos de los pacientes.
4. PRESIN POSITIVA ESPIRATORIA

FINAL (POSITIVE ENDEXPIRATORY PRESSURE, PEEP)
5. MODALIDADES DE VENTILACIN
MECNICA
En cualquier modalidad ventilatoria se

puede mantener una presin positiva en vas
Desde un punto de vista clnico se pueden

clasificar en modos de sustitucin ventilatoria
B
Figura 2. Descripcin esquemtica de: A, cricotoma; B, cnula de traqueotoma.
373
total, sustituyendo totalmente la funcin ventilatoria, siendo los ms comunes la ventilacin con volumen controlado y la ventilacin
con presin controlada, y modos de sustitucin
ventilatoria parcial; en este caso los pacientes
inician de forma espontnea los ciclos ventilatorios y el ventilador aade un soporte parcial.
Los ms relevantes en la prctica clnica son la
ventilacin controlada-asistida, la ventilacin
con presin de soporte y la respiracin espontnea con presin positiva continua (CPAP).
5.1. Ventilacin con volumen
controlado
Es la modalidad fundamental pues garantiza al paciente la sustitucin total de la funcin

ventilatoria. En la ventilacin con volumen
controlado, la inspiracin con presin positiva
se genera a intervalos de tiempo fijos de forma
automtica. En esta modalidad la frecuencia
respiratoria y el volumen circulante son fijos y
slo se modifican cambiando la programacin
del ventilador. Est indicada en los perodos
iniciales de ventilacin y en todas las circunstancias en las que el paciente no puede o no
interesa que genere ningn esfuerzo, como es
en el trax inestable, insuficiencia ventilatoria
de origen neuromuscular o traumatismo craneoenceflico, y en toda situacin en que el
paciente genera un gran trabajo respiratorio o
no se adapta a modalidades asistidas de ventilacin. Para conseguir que el paciente est
bien adaptado al ventilador y no se generen
presiones elevadas en la va area se debe eliminar el estmulo del CO2 mediante una
correcta ventilacin, eliminar el estmulo hipxico mediante una adecuada oxigenacin.
Se debe emplear adems sedacin farmacolgica, a ser posible en perfusin endovenosa
continua, principalmente benzodiacepinas
(Midazolam) o Propofol, para deprimir el centro respiratorio y, si es necesario en las primeras fases, paralizar los msculos respiratorios
mediante frmacos curarizantes.
Los ciclos ventilatorios con volumen controlado (Fig. 3) constan de: 1) fase inspiratoria, en la que el gas es insuflado con presin
positiva hacia las vas areas con un patrn de
flujo habitualmente constante; 2) pausa inspiratoria, en la cual no hay flujo de gas y ste
374
se distribuye homogneamente por todo el

parnquima pulmonar. La pausa es opcional,
ya que se pueden programar los ciclos ventilatorios sin la misma; y 3) fase espiratoria, en
la que el gas sale pasivamente al exterior debido a las caractersticas elsticas del parnquima pulmonar y al gradiente de presin
que existe entre el pulmn y el exterior.
5.2. Ventilacin con presin controlada
Esta modalidad se diferencia de la anterior

en que el ciclado del ventilador es por presin.
Esta modalidad mantiene la presin en vas
areas constante durante toda la inspiracin.
Para ello, el flujo inspiratorio adopta un patrn descendente con un pico inicial elevado
para presurizar las vas areas y alcanzar el nivel prefijado de presin, seguido de un patrn
de flujo descendente para mantener constante
dicho nivel de presin (Fig. 4).
La frecuencia respiratoria est prefijada y el
volumen circulante es variable en funcin del
nivel de presin en vas areas programado, de
las caractersticas mecnicas del sistema respiratorio (distensibilidad y resistencia de las vas
areas), de la duracin de la inspiracin y del
grado de adaptacin al ventilador por parte
del paciente. Se puede intercalar una pausa
inspiratoria, aunque es innecesaria debido a
que el patrn de flujo al final de la inspiracin
suele ser cercano a 0 y la espiracin es pasiva,
como en la modalidad anterior. La principal
indicacin de la ventilacin con presin controlada son las enfermedades con baja distensibilidad pulmonar, principalmente el sndrome de distrs respiratorio agudo.
La ventilacin con presin controlada y
relacin inspiracin-espiracin invertida (es
decir, alargando el tiempo inspiratorio e invirtiendo dicha relacin hasta 2:1 o incluso
3:1), impiden que se alcancen niveles elevados de presin en las vas areas para mantener una adecuada oxigenacin y ventilacin
alveolar, por lo que en estos pacientes podra
disminuir el riesgo de barotrauma.
5.3. Ventilacin controlada-asistida
Es un modo ventilatorio en el que el paciente inicia la inspiracin y establece la fre-
Flujo
(l/s-1)
-1
-1
0,6
0,6
Volumen 0,4
(l)
0,2
0,4
0,0
0,0
20
20
10
10
Paw
(cmH2O)
0,2
0
Tiempo (s)
Tiempo (s)
Figura 3. Curvas de flujo, volumen y presin en vas areas a travs del tiempo durante la ventilacin con
volumen controlado en dos tipos de pacientes: A, con dao pulmonar agudo, sin utilizar pausa inspiratoria;
B, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica utilizando pausa inspiratoria.
cuencia a la que ciclar el ventilador (Fig. 5).

Los ciclos ventilatorios son idnticos a los de
volumen controlado, y habitualmente la frecuencia se establece a partir de un valor mni-
Flujo
(l/s-1)
mo prefijado que garantiza una ventilacin

mnima adecuada. A partir de que el paciente
realiza esfuerzos inspiratorios, esta frecuencia
ser mayor. En este tipo de ventilacin es im-
1
0
-1
Volumen
(l)
0,5
0
20
Paw
(cmH2O)
10
0
Tiempo (s)
Figura 4. Curvas de flujo, volumen y presin en vas areas a travs del tiempo durante la ventilacin con
presin controlada y relacin inspiracin-espiracin invertida en un paciente con sndrome de distrs respiratorio agudo.
375
portante la sensibilidad o umbral, que es el nivel de presin negativa a partir del cual se
abre la vlvula inspiratoria y el ventilador permite el inicio del ciclo. Es importante que la
sensibilidad est ajustada al mnimo valor posible para que el esfuerzo inspiratorio sea bajo
(cuanto ms negativa sea la sensibilidad mayor esfuerzo deber efectuar el paciente para
conseguir un ciclo ventilatorio), aunque este
nivel de presin negativa deber ser ligeramente inferior al nivel de autociclado del ventilador para que los ciclos no se inicien de forma automtica. El tiempo de respuesta en la
apertura de la vlvula inspiratoria tambin es
muy importante y depende del nivel de sensibilidad empleado y del tipo de ventilador.
5.4. Ventilacin con presin de soporte
Es un modo ventilatorio de tipo asistido y

por tanto necesita obligatoriamente de una actividad inspiratoria espontnea por parte del
paciente. El ventilador es ciclado a partir de
cada demanda inspiratoria del paciente, quien
determina sus necesidades ventilatorias fijando la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio e indirectamente el volumen circulante. Cuando el paciente inicia la inspiracin (lo
Flujo
(l/s-1)
Paw
(cmH2O)
cual es detectado por el ventilador a travs de

la sensibilidad o umbral), ste enva al paciente
un flujo inspiratorio con un elevado pico inicial, decreciente y autorregulable de tal forma
que se presuriza el sistema respiratorio de forma rpida, se mantiene durante toda la inspiracin el nivel de presin prefijado (habitualmente entre 10 y 20 cmH2O) y no se supera dicho
nivel (Fig. 6). Existen unos mecanismos de seguridad para iniciar la espiracin, la cual empieza cuando se alcanza un tercio o una cuarta
parte del flujo inspiratorio mximo (dependiendo del tipo de ventilador) o bien cuando
el tiempo inspiratorio sobrepasa un nivel predeterminado.
Para utilizar la ventilacin con presin de soporte es preciso que el paciente tenga conservado el impulso respiratorio, es decir, el conjunto
de mecanismos que estimulan y regulan la ventilacin (centro respiratorio, vas nerviosas eferentes, musculatura ventilatoria, etc.) y que no
reciba frmacos sedantes ni relajantes musculares. La sensibilidad umbral debe ser lo ms baja
posible para reducir el esfuerzo requerido para
iniciar la respiracin. Los efectos fisiolgicos de
la presin de soporte se traducen en una mejora
de la eficacia de los msculos respiratorios,
cambiando los esfuerzos de alta presin y bajo
0,5
0
-0,5
-1
30
20
10
0
Pes
(cmH2O)
Pdi
(cmH2O)
0
-1
-2
20
16
Tiempo (s)
Figura 5. Curvas de flujo y presiones en vas areas, esfago y cavidad gstrica a travs del tiempo durante la ventilacin controlada-asistida. La presin esofgica es reflejo de la presin pleural y muestra los esfuerzos inspiratorios.
376
Flujo
(l/s-1)
0
-1
20
Inicio de la inspiracin
Paw
(cmH2O) 10
Pes
(cmH2O)
Pga
(cmH2O)
Pdi
(cmH2O)
Esfuerzo inspiratorio
0
15
10
5
0
16
12
PEEPi dinmica
15
10
5
0
Tiempo (s)
Figura 6. Curvas de flujo y presiones en vas areas, esfago, cavidad gstrica y transdiafragmtica a travs del tiempo durante la ventilacin con presin de soporte. Las flechas verticales muestran la presin pleural negativa o diafragmtica positiva que deben realizar los pacientes desde el inicio del esfuerzo inspiratorio hasta el inicio de la inspiracin efectiva, y que corresponde al nivel de PEEP intrnseca dinmica.
volumen por esfuerzos de baja presin y alto

volumen, que son los realizados por el sistema
respiratorio en situacin fisiolgica en condiciones basales y en reposo. Estudios clnicos
han demostrado que la presin de soporte disminuye el trabajo respiratorio realizado por la
musculatura respiratoria y que adems previene
o evita la fatiga diafragmtica.
6. RETIRADA DE LA VENTILACIN
MECNICA
La retirada de la ventilacin mecnica consiste en el conjunto de medidas encaminadas a

la desconexin de los pacientes del ventilador
tras la recuperacin del proceso causal. La mayor parte de los pacientes pueden ser desconectados del ventilador cuando la enfermedad
de base causante de insuficiencia respiratoria
est resuelta o bajo control. Sin embargo, un
20-30% de los pacientes con soporte ventilatorio, principalmente pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, no pueden ser
extubados inmediatamente despus de la resolucin de la fase aguda, por lo que se necesita
una retirada progresiva del ventilador.
6.1. Condiciones clnicas para iniciar

la desconexin del ventilador
En general, se puede iniciar un intento de

desconexin del ventilador cuando los pacientes cumplen las siguientes condiciones:
a) Recuperacin del estado general: Resolucin de la enfermedad aguda que llev a la
ventilacin mecnica, nivel de conciencia
normal, ausencia de fiebre o sepsis, estabilidad hemodinmica, y ausencia de trastornos electrolticos y metablicos graves.
b) Correccin de la hipoxemia arterial:
PaO2 igual o superior a 60 mmHg con
FIO2 igual o inferior a 0,4, y PEEP igual
o inferior a 5 cmH2O.
6.2. Estrategia clnica en la retirada
de la ventilacin mecnica2
En la decisin de iniciar la retirada de la

ventilacin mecnica intervienen factores respiratorios y no respiratorios. La resolucin total o parcial de la IRA va ligada a la curacin o
mejora de la enfermedad causal. Asimismo,
se deben controlar factores extrapulmonares
377
como son las infecciones, alteraciones hidroelectrolticas o metablicas, la presencia de

anemia severa, la estabilidad hemodinmica,
es decir, el mantenimiento de la tensin arterial y la diuresis dentro de los lmites de la
normalidad con o sin necesidad de frmacos
adrenrgicos, el nivel de conciencia para garantizar la capacidad para toser y expectorar
con eficacia, y el mantenimiento del impulso
respiratorio, es decir, los mecanismos de control de la ventilacin, mediante la supresin
de frmacos sedantes y relajantes musculares.
Cuando se cumplen los parmetros de estabilidad clnica y correccin de la hipoxemia arterial anteriormente mencionados, se
puede iniciar un intento de respiracin espontnea a travs del tubo endotraqueal con
una pieza de O2 en T, por ejemplo. Durante
la desconexin se debe controlar la tolerancia
clnica subjetiva, la frecuencia respiratoria y
cardiaca, la tensin arterial, la saturacin de
hemoglobina mediante pulsioximetra, la capacidad para toser y expectorar, as como determinar los gases arteriales. Si los pacientes
presentan sntomas y signos de intolerancia
de la respiracin espontnea (taquipnea, taquicardia, hipertensin o hipotensin, cianosis, desaturacin arterial de hemoglobina,
diaforesis, incoordinacin toracoabdominal,
agitacin u obnubilacin) deben ser reconectados al ventilador. Aunque no est estipulado el tiempo recomendado para evaluar a los
pacientes tras una desconexin del ventilador, en general se acepta que entre 30 minutos y 2 horas de la misma, como mximo, se
debera decidir si se procede o no a la extubacin3. Si no aparecen los sntomas y signos de
intolerancia de la respiracin espontnea, se
puede considerar la extubacin. La Figura 7
muestra una estrategia clnica recomendable
para la retirada de la ventilacin mecnica.
6.3. Parmetros predictores del
pronstico de la desconexin
del ventilador
Entre otros, los parmetros siguientes han

sido usados para predecir el pronstico de la
extubacin con una sensibilidad aceptable
pero una baja especificidad: frecuencia respiratoria (f), volumen circulante (VT), capacidad
378
vital y presin inspiratoria mxima. Sin embargo, algunos ndices derivados de los anteriores han mejorado su baja especificidad.
Yang y Tobin4 demostraron que el fracaso de
la desconexin del ventilador se asociaba con
taquipnea y volumen circulante bajo despus
de algunos minutos de respiracin espontnea, y definieron el ndice de respiracin rpida y superficial (f/VT). Estos autores encontraron que un ndice f/VT 104 ciclos/min/l
predice el xito de la extubacin con una sensibilidad del 97% y una especificidad moderada del 64%. Sin embargo, este punto de corte
ha sido cuestionado en otro estudio posterior,
de Krieger y colaboradores5, en 257 pacientes
ancianos ventilados mecnicamente con insuficiencia respiratoria aguda, que demostr que
un ndice f/VT igual o superior a 130 mejoraba
la prediccin en comparacin con el valor de
104 recomendado por Yang y Tobin.
La presin de oclusin de la va area corresponde a la cada de presin en la va area
durante los primeros 0,1 s de la inspiracin
(P0,1). Este parmetro es un reflejo de la estimulacin del impulso respiratorio, es independiente de la fuerza muscular respiratoria y
valores elevados son predictores de fracaso de
la desconexin6, mejorando su valor predictor
cuando este parmetro se combina con el ndice de respiracin rpida y superficial7.
En los ltimos aos se ha sugerido que la
tonometra gstrica, que determina el pH intramucoso gstrico (pHi) y por tanto detecta
acidosis de la circulacin esplcnica y es un reflejo indirecto de hipoxia tisular, puede predecir con gran exactitud el xito o fracaso de la
desconexin del ventilador8,9. Esta tcnica
consiste en medir la presin parcial de CO2 en
un baln de ltex dentro del estmago al final
de una sonda nasogstrica, bien mediante suero salino instilado, bien directamente en gas,
mediante la tonometra por capnometra de
gas recirculante10. Mientras la tcnica convencional consistente en instilar suero salino es
tcnicamente difcil y poco til en la desconexin de la ventilacin mecnica debido al prolongado tiempo de equilibrio, la tonometra
gstrica mediante capnometra de gas recirculante es ms apropiada durante la retirada de
la ventilacin mecnica porque tiene un perodo de equilibrio mucho ms corto. Sin embar-
Mejora significativa de la enfermedad subyacente

COMPROBACIN DIARIA de la funcin pulmonar
GRADO A
PaO2 / F1O2 > 200, PEEP 5 cmH2O
consciente, no agentes vasoactivos
f / VT 105
NO
Ventilacin mecnica y
screening diario
PRUEBA DE RESPIRACIN ESPONTNEA
Mtodo: Prueba en T o presin de soporte de 7 cmH2O

Duracin: 30 min es suficiente
GRADO A
GRADO A
Signos de mala tolerancia
No signos de intolerancia
RETIRADA PROGRESIVA DEL

SOPORTE VENTILATORIO
Tolerancia de prueba en T
de 2 horas
EXTUBACIN
Tolerancia de presin de
soporte 8 cmH2O
Prueba diaria de respiracin espontnea
GRADO A
o
Ventilacin con presin de soporte
GRADO A
Figura 7. Esquema de la estrategia clnica durante la retirada de la ventilacin mecnica. En la parte derecha se muestran las medidas que estn avaladas por estudios prospectivos clnicos y aleatorizados en la literatura mdica (nivel de evidencia grado A).
go, recientemente se ha demostrado que el ndice f/VT es mejor predictor del pronstico de
la retirada de la ventilacin mecnica, mientras la tonometra gstrica no aport ningn
valor adicional11.
6.4. Desconexin difcil del ventilador
Se define como desconexin difcil del

ventilador a la necesidad de asistencia ventilatoria durante ms de dos das despus de
iniciar los intentos de la misma. La capacidad de los pacientes para respirar espontneamente depende de su capacidad para realizar el trabajo necesario. Los principales
mecanismos fisiopatolgicos del fracaso de
la retirada de la ventilacin mecnica se resumen en la Tabla I. El fracaso repetido de
los intentos de desconexin suele ser multifactorial.
6.4.1. Hipoxemia arterial durante la respiracin

espontnea
La correcta oxigenacin de la musculatura

respiratoria reduce el trabajo respiratorio,
mientras que la aparicin de hipoxemia intensa tras retirar la ventilacin mecnica obliga a
reconectar al paciente al ventilador, ya que es
un reflejo de la incapacidad del paciente para
mantener la respiracin espontnea.
6.4.2. Inestabilidad hemodinmica
En pacientes con cardiopata, la ventilacin

mecnica suele proporcionar el reposo suficiente para mantener la estabilidad hemodinmica. Al pasar a respiracin espontnea,
el aumento de la demanda circulatoria derivado del trabajo respiratorio adicional y el
aumento del retorno venoso derivado de la
disminucin de la presin intratorcica, si los
pacientes son incapaces de aumentar adecua379
TABLA I
Bases fisiopatolgicas del fracaso de la desconexin durante la transicin
de ventilacin con presin positiva a respiracin espontnea
Patrn respiratorio rpido y superficial

Sobrecarga de los msculos respiratorios
Aumento de PEEP intrnseca
Aumento de elastancia y resistencia del sistema respiratorio
Aumento del trabajo respiratorio
Aumento de la impedancia inspiratoria efectiva
Aumento del balance carga/capacidad
Respuesta cardiovascular inadecuada
Aumento del retorno venoso al ventrculo derecho
Aumento de las deflexiones negativas de la presin intratorcica
Aumento de la postcarga del ventrculo derecho
Cada de la presin venosa mezclada de oxgeno
Deterioro del estado neurolgico
damente el dbito cardiaco, puede aparecer

insuficiencia cardiaca.
6.4.3. Dependencia psicolgica del ventilador
Esta situacin se da despus de perodos

prolongados de ventilacin mecnica y tiene
que ver con un aumento del impulso ventilatorio central ms all de la capacidad ventilatoria del paciente.
6.4.4. Desequilibrio entre demanda y capacidad
ventilatoria
Los requerimientos ventilatorios estn determinados por el nivel de produccin de CO2, por
el espacio muerto fisiolgico y por el impulso
del sistema nervioso central. El aumento de la
produccin de CO2 se produce en situaciones
de hipermetabolismo como son fiebre, sepsis,
dolor, agitacin, as como en la excesiva ingestin de hidratos de carbono. El aumento del espacio muerto es debido tanto a una grave desestructuracin del parnquima pulmonar, como
en el caso de la EPOC muy evolucionada, como
a factores reversibles, tanto externos (tubo endotraqueal o sistema de ventilacin mandatoria
intermitente) como internos (situaciones de hipovolemia, oclusin vascular). Finalmente, el
380
aumento del estmulo ventilatorio central puede ser debido a factores neurognicos (hiperventilacin), metablicos (sepsis, hipoxia, hipotensin) o psquicos (ansiedad).
El manejo clnico de los pacientes con desconexin difcil pasa por el adecuado control de
los anteriores mecanismos, la prevencin y el
tratamiento de las complicaciones intercurrentes que puedan aparecer, las medidas de soporte
adecuadas para el mantenimiento de un correcto
estado general, y el empleo de las modalidades
ventilatorias mejor toleradas por los pacientes.
6.5. Modalidades ventilatorias durante
la desconexin progresiva
del ventilador
Existen diferentes estrategias ventilatorias

encaminadas a la reduccin paulatina de la dependencia del paciente del ventilador, siempre
que no existan procesos intercurrentes que
puedan interferir con la misma. Las ms utilizadas en la actualidad son:
6.5.1. Pausas repetidas con tubo en T
Si tras la primera pausa con tubo en T el paciente ha fracasado y ha tenido que ser reconec-
tado al ventilador, una buena estrategia es la

realizacin de pausas de corta duracin con
tubo en T diarias, de duracin y frecuencia progresivas segn la tolerancia clnica hasta que se
cumplan los requisitos para la extubacin.
6.5.2. Ventilacin con presin de soporte
La presin de soporte permite mantener a los

pacientes durante un tiempo ms o menos prolongado con su propio ritmo respiratorio pero
con una disminucin del trabajo respiratorio
necesario para mantener la ventilacin. A lo largo de la evolucin se puede disminuir de forma
progresiva el nivel de soporte hasta que el paciente est en condiciones de ser extubado.
En el momento actual no est determinado
cul es la mejor estrategia ventilatoria durante
la desconexin progresiva del ventilador. En
los ltimos aos se han realizado dos importantes estudios multicntricos. En uno de
ellos se concluy que la presin de soporte es
la tcnica que precisa menos das de ventilacin mecnica12, mientras el otro demuestra
que las pautas con tubo en T son las que precisan menos das de soporte ventilatorio13. Una
estrategia razonable y que goza de amplio
consenso, independientemente de que los pacientes se mantengan ventilados con ventilacin controlada-asistida o presin de soporte
con nivel de presin decreciente, sera la realizacin de una prueba diaria de respiracin espontnea con pieza en T hasta conseguir la extubacin.
6.5.3. Otras alternativas para facilitar
la desconexin difcil del ventilador
Los pacientes con retirada difcil del ventilador han estado generalmente ventilados durante un perodo prolongado, y la desconexin
difcil se asocia a un mayor aumento del tiempo de ventilacin mecnica. La ventilacin
mecnica prolongada se asocia a un aumento
de la incidencia de complicaciones, principalmente infecciosas (neumona nosocomial o
bronquitis purulenta) y relacionadas con barotrauma14. Por otro lado, la reintubacin como
consecuencia de la extubacin excesivamente
precoz se asocia a un elevado riesgo de neumona nosocomial, lo que incrementa la morbilidad y mortalidad en estos pacientes15,16. Por
este motivo, y ante el fracaso repetido de los
intentos de desconexin del ventilador o ante

la aparicin de complicaciones intercurrentes
que interfieren an ms con la misma, es necesario con frecuencia la realizacin de una
traqueotoma para facilitar la desconexin del
ventilador17. Adems de en las situaciones de
emergencia cuando falla la maniobra de intubacin traqueal, se puede indicar la realizacin de una traqueotoma en situaciones de
ventilacin prolongada sin evolucin positiva
del proceso de retirada de la ventilacin mecnica, cuando hay evidencia clnica de imposibilidad para un buen manejo de las secreciones respiratorias, as como en el caso de
disminucin del nivel de conciencia que no es
previsible que mejore a corto o medio plazo.
La traqueotoma se puede realizar mediante
dos tipos de tcnica: quirrgica, que es la
tcnica convencional, y percutnea, con diferentes tipos de sets comerciales que incluyen
dilatadores, guas, fiadores, disectores y las cnulas de traqueotoma.
En los ltimos aos se ha observado que la
VNI puede ser utilizada como tcnica complementaria para la retirada de la ventilacin
mecnica. Estudios prospectivos controlados
en pacientes con EPOC han mostrado que
adelantar la extubacin, en pacientes que todava no toleran la respiracin espontnea de
forma permanente, con soporte de VNI puede
acortar el tiempo de VM y disminuir las complicaciones asociadas a la misma18. Asimismo,
en pacientes con fracaso persistente de la retirada de la ventilacin mecnica, el uso de VNI
permite disminuir el tiempo de desconexin
de la VM, la estancia en la unidad de cuidados
intensivos y hospitalaria, y una menor incidencia de morbilidad, especialmente en la incidencia de neumona nosocomial y la prctica
de traqueotoma para facilitar la desconexin
del ventilador19. La VNI se ha mostrado menos eficaz en pacientes que, una vez han sido
extubados despus de tolerar una prueba de
respiracin espontnea, presentan signos de
dificultad respiratoria dentro de los 2 3 das
siguientes a la extubacin. En esta situacin,
denominada fracaso de extubacin, la VNI es
ineficaz en prevenir la reintubacin traqueal20
e incluso puede aumentar la mortalidad debido al retraso en la reintubacin traqueal que
comporte su utilizacin21.
381
7. MANEJO VENTILATORIO
EN DIFERENTES SITUACIONES
CLNICAS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
7.1. Insuficiencia respiratoria
hipercpnica de la EPOC
La insuficiencia respiratoria hipercpnica

secundaria a la EPOC agudizada es una situacin frecuente en la prctica diaria hospitalaria. A pesar de que la VNI permite una evolucin favorable en la mayor parte de estos
pacientes con descompensaciones graves, la
ventilacin invasiva sigue siendo una medida
de soporte vital en las situaciones ms graves,
cuando la VNI ha fracasado o cuando los pacientes ingresan en situacin de riesgo vital
inmediato.
En general, se necesitan niveles poco elevados de concentracin de O2 y frecuencia respiratoria y volumen circulante bajos para minimizar la hiperinsuflacin pulmonar dinmica
y la PEEP intrnseca durante las primeras horas o das de ventilacin. Durante estos primeros das es recomendable controlar los niveles
de PEEP intrnseca. Despus de la estabilizacin de los pacientes, con frecuencia es necesaria una retirada progresiva de la ventilacin. En esta fase en general se recomienda el
uso de niveles moderados de PEEP para facilitar los esfuerzos inspiratorios espontneos
de los pacientes, as como el uso de modalidades de soporte ventilatorio parcial, como
presin de soporte o ventilacin controladaasistida. En cualquier caso, en esta fase es recomendable hacer intentos diarios de retirada de la ventilacin mecnica mediante
pruebas de respiracin espontnea.
En caso de desconexin difcil de ventilacin mecnica prolongada o con dificultad
para una correcta eliminacin de las secreciones bronquiales, puede ser necesaria la prctica de una traqueotoma para facilitar la retirada de la ventilacin mecnica. En este caso, la
desconexin del ventilador puede ser ms o
menos frecuente o larga en funcin del estado
de los pacientes y de su tolerancia de la respiracin espontnea. Una traqueotoma se puede cerrar a medio-largo plazo si el estado clnico del paciente mejora.
382

hipercpnica en el asma aguda
grave
La hipercapnia y la disminucin del pH arterial son signos de gravedad en las agudizaciones de asma. En situaciones graves, la VNI
es poco eficaz y si la evolucin es desfavorable
hay que iniciar ventilacin mecnica invasiva.
En este caso hay que extremar las medidas de
proteccin pulmonar para disminuir el riesgo
de barotrauma (neumotrax) mediante una estrecha monitorizacin de los niveles de PEEP
intrnseca, el uso de un patrn ventilatorio
con volumen circulante y frecuencia respiratoria bajas para minimizar la hiperinsuflacin
pulmonar dinmica, as como una sedacin y
analgesia profunda acompaada si es necesario
de paralizacin muscular. Esto lleva con mucha frecuencia a que los pacientes desarrollen
hipercapnia, situacin denominada hipercapnia permisiva o hipoventilacin controlada,
aunque sta es una situacin cambiante en
poco tiempo. En general, la retirada de la ventilacin mecnica suele ser menos dificultosa
que en la EPOC, aunque el uso de dosis elevadas de corticoides y paralizantes musculares
puede causar una miopata que dificulta la retirada del ventilador y la recuperacin del estado general.
hipercpnica con parnquima
pulmonar sano
Especialmente en intoxicaciones producidas por frmacos depresores del centro respiratorio (opiceos, sedantes). En este caso, las
manifestaciones clnicas como el grado de
coma guiarn las indicaciones clnicas y si
ste es profundo est indicada la intubacin
traqueal como medida de proteccin de la va
area. Si los pacientes ya han presentado una
broncoaspiracin con hipoxemia arterial grave que precise niveles elevados de concentracin de O2, la indicacin de intubacin traqueal depende de los signos de gravedad de la
insuficiencia respiratoria.
En la insuficiencia respiratoria aguda asociada a trastornos neuromusculares, la indicacin para la intubacin traqueal tambin est
condicionada por las dificultades para el manejo de secreciones respiratorias.

7.4. Insuficiencia respiratoria no
hipercpnica en enfermedades
pulmonares agudas
En el edema pulmonar cardiognico, los

criterios de intubacin traqueal no son diferentes a los de otras enfermedades. En ventilacin mecnica invasiva es recomendable el uso
de niveles moderados de PEEP para facilitar la
funcin del ventrculo izquierdo y la reabsorcin del edema pulmonar hacia el intersticio
pulmonar.
En las neumonas graves, si es necesaria la
intubacin traqueal, en general hay que utilizar niveles variables de PEEP para una correcta oxigenacin arterial. Medidas adyuvantes
para mejorar la oxigenacin arterial en situacin de hipoxemia refractaria cuando los infiltrados pulmonares son de predominio en un
solo pulmn son las medidas posturales, con
decbito lateral del lado menos condensado,
aunque no hay ninguna evidencia clnica que
demuestre que estas medidas mejoren el pronstico de estos pacientes.
En el sndrome de distrs respiratorio agudo, el manejo del ventilador tiene una serie de
particularidades que hay que tener en cuenta:
1) es recomendable utilizar niveles elevados
de PEEP (en general iguales o superiores a
10 cmH2O) para conseguir una correcta oxigenacin arterial y disminuir el colapso alveolar espiratorio y el ciclo continuado de colapso
alveolar espiratorio y reclutamiento alveolar
inspiratorio; 2) una limitacin del volumen
circulante con valores entre 6-8 ml/kg de peso
ideal permite limitar el nivel de presiones sobre el parnquima pulmonar y las vas areas
para prevenir, junto con los niveles elevados
de PEEP, el dao pulmonar inducido por la
ventilacin mecnica. Medidas adyuvantes en
caso de hipoxemia refractaria de riesgo vital
que no mejora con las medidas convencionales
son:
La posicin en decbito prono, que permite
una mejora del intercambio de gases en un
nmero importante de pacientes y podra
disminuir tambin el dao pulmonar indu-
cido por el ventilador22, a travs de una distribucin ms homognea de la ventilacin y

la perfusin pulmonar, aunque en la actualidad no hay ninguna evidencia de que esta
medida pueda mejorar el pronstico de estos
pacientes.
El uso de xido ntrico inhalado, un potente vasodilatador selectivo de la circulacin
pulmonar cuando se administra por va inhalatoria que slo llega a las unidades
alveolares parcial o totalmente ventiladas,
aumentando la perfusin a expensas de las
reas no ventiladas, disminuyendo el grado
de shunt intrapulmonar, aunque en este caso
todos los estudios clnicos no han demostrado ninguna mejora del pronstico en los
pacientes tratados con esta medida de soporte.
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Seccin II
19
Reanimacin
cardiopulmonar
Manuel S. Moya Mir
1. INTRODUCCIN
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es

el conjunto de maniobras que se realizan para
revertir una parada cardiorrespiratoria, sustituyendo inicialmente la respiracin y circulacin espontneas e intentando restaurarlas
despus. Este conjunto de maniobras es el
acordado por consenso de expertos para conseguir la mayor tasa de supervivencia posible, basndose en los estudios disponibles.
Hay pequeas diferencias entre las recomendaciones americanas y europeas1 que se unificaron en el ao 20002, para posteriormente
volver a diferenciarse en aspectos muy parciales3-5.
Se suele distinguir entre RCP bsica, que es
la que se realiza sin ayuda instrumental (aunque puede utilizarse mascarilla facial de bolsillo) ni farmacolgica, y es la que se lleva a
cabo inicialmente en el medio extrahospitalario, y la RCP avanzada, en la que se utilizan
instrumentos como desfibrilador, cnulas tipo
Gedell, intubacin endotraqueal, amb, frmacos, etc. La aparicin de los desfibriladores
semiautomticos (DESA), que reconocen la
existencia de fibrilacin ventricular y preguntan si hacen la desfibrilacin, ha modificado la
clara separacin entre RCP bsica y avanzada
ya que, si se dispone de DESA, ste forma parte de la reanimacin inicial2,5,6 (Fig. 1).
La parada cardiorrespiratoria (PCR) consiste
en la interrupcin brusca e inesperada de la
respiracin y circulacin espontneas y se manifiesta clnicamente por prdida de consciencia, ausencia de respiracin o respiracin agnica y ausencia de pulso o falta de signos de
circulacin. Las causas de parada cardiorrespiratoria son mltiples (Tabla I) y pueden ser inicialmente respiratorias, lo cual ocurre ms frecuentemente en nios, o cardiacas con ms frecuencia
en adultos, especialmente por fibrilacin ventricular secundaria a isquemia miocrdica. Hay
que tener en cuenta que simplemente por perder
el conocimiento puede sobrevenir una parada
respiratoria por relajacin de los msculos de la
lengua y desplazamiento hacia atrs. Si la parada
respiratoria se mantiene, acaba apareciendo una
parada cardiaca.
Es fundamental el inicio precoz de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar, debiendo comenzarse la bsica antes de que
transcurran 4 minutos de la PCR y la avanzada antes de los 8 minutos, para que la reanimacin pueda tener xito. La recomendacin
actual es monitorizar y desfibrilar, si es necesario, en menos de 3 minutos en el hospital y
en menos de 5 minutos fuera del hospital.
385
Cada al suelo
Posible parada cardiaca
Comprobar inconsciencia
Inconsciencia
Comenzar RCP
A: Comprobar respiracin
(abrir va area, or, sentir y ver la respiracin)
Ausencia de respiracin
Pedir ayuda
B: Hacer dos insuflaciones
C: Comprobar pulso. Si no hay pulso
C: Comenzar masaje cardiaco
D: Aplicar las palas del desfibrilador
(si se dispone de l)
Ausencia de pulso
Continuar RCP
Evaluar ritmo cardiaco
Fibrilacin ventricular (FV)/

Taquicardia ventricular (TV)
No FV ni TV
(asistolia o disociacin electromecnica)
Intentar desfibrilacin
(Hasta 3 intentos, si persiste FV)
RCP
durante
1 min
RCP avanzada
A: Intentar colocar una cnula o tubo
B: Confirmar y asegurar el tubo, ventilar, oxigenar
C: Canular una va venosa, administrar frmacos
No FV ni TV: adrenalina 1 mg i.v., repetir cada 3-5 min
FV o TV: vasopresina 40 U i.v. o adrenalina 1 mg i.v.,
y repetir cada 3-5 min
Buscar y tratar causas reversibles
Figura 1. Algoritmo de actuacin ante una parada cardiorrespiratoria.

386
RCP
hasta
3 min
TABLA I
Causas de parada cardiorrespiratoria
Parada respiratoria
Parada cardiaca
Ahogamiento por inmersin

Ictus
Obstruccin de va area por cuerpo extrao
Inhalacin de humo
Epiglotitis
Sobredosis de drogas
Electrocucin
Traumatismos
Infarto agudo de miocardio
Lesiones por fuego
Coma de cualquier causa
Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular
Asistolia
Disociacin electromecnica
2. INDICACIONES PARA INICIAR LA

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
La reanimacin cardiopulmonar debe iniciarse siempre ante una PCR salvo en las siguientes situaciones:
1. La PCR es el evento final de muerte natural por envejecimiento biolgico o evolucin terminal de una enfermedad crnica
incurable.
2. El mdico responsable del enfermo ha expresado por escrito la indicacin de no reanimar por la naturaleza de la enfermedad
que padece el enfermo.
3. El enfermo presenta signos evidentes de
muerte como son rigidez, livideces cadavricas, etc.
4. El paciente ha expresado al mdico, a su familia o a su representante legal su deseo de
no ser reanimado, estando en perfecto uso
de sus facultades mentales. Este deseo puede haber sido expresado verbalmente o por
escrito, con testigos.
5. Si la situacin de PCR lleva ms de 10 minutos sin que se hayan iniciado maniobras
de RCP salvo en caso de hipotermia, ahogamiento, intoxicacin por drogas o PCR
en nios, en los que el tiempo debe ampliarse. Si el paciente es un potencial donante de rganos puede iniciarse la RCP
hasta decidir sobre la donacin. Si se des-
conoce el tiempo transcurrido desde el inicio de la PCR debe iniciarse la RCP.

6. Si la RCP supone un grave riesgo para el
reanimador.
7. Si la RCP va a retrasar la atencin a otras
vctimas con mayores posibilidades de supervivencia, en caso de catstrofes.
8. Cuando el enfermo llega al hospital y la
RCP realizada extrahospitalariamente no
ha tenido xito.
En determinadas circunstancias la indicacin no est clara y en este sentido se deben
valorar las posibilidades de supervivencia, que
dependen de los siguientes factores7:
a) El tiempo transcurrido entre el inicio de la
PCR y el comienzo de la PCR.
b) La calidad de la RCP realizada. La supervivencia est en estrecha relacin con la calidad de la RCP extrahospitalaria, de forma
que si sta no ha sido adecuada no est indicado continuar al llegar el enfermo al
hospital8.
c) El ritmo cardiaco. La supervivencia es mayor en casos de fibrilacin auricular o taquicardia ventricular sin pulso y menor
cuando hay asistolia o disociacin electromecnica.
d) La enfermedad de base que presente el paciente. Debe esperarse una mala respuesta
cuando hay carcinomatosis, accidente cere387
brovascular agudo, sepsis, neumona, insuficiencia renal aguda o edad avanzada. En

ancianos y en pacientes ingresados en hospitales de larga estancia la tasa de supervivencia es prxima al 0%9.
3. REANIMACIN
CARDIOPULMONAR BSICA2,3,10
Consiste en garantizar la ABC (airway-va

area, breath-respiracin, circulation-circulacin). Debe seguir los siguientes pasos:
1. Reconocimiento de la inconsciencia. Hay
que confirmar si el paciente est o no inconsciente estimulndole mediante estmulos auditivos y/o dolorosos. Si responde se
le deja en la misma posicin, evitando situaciones peligrosas. Si no responde se colocar en un lugar seguro sobre una superficie dura en decbito supino.
2. Comprobar si hay respiracin, si el enfermo est inconsciente. Para ello hay que observar si hay movimientos respiratorios del
trax y si se oye respiracin o se nota la salida de aire al acercar nuestra mejilla a la
boca del paciente. Si hay respiracin se colocar al paciente en posicin de seguridad,
tumbado lateralmente con la mano del
brazo que queda arriba colocada debajo de
la mejilla, a modo de almohada
3. Permeabilizar va area. Si no hay respiracin hay que dejar permeable la va area
retirando cualquier cuerpo extrao que se
vea (no retirar dentadura postiza si est
bien colocada) y extender la cabeza mediante la maniobra frente-mentn, que
consiste en apoyar la palma de una mano
en la frente para llevar la cabeza hacia
atrs, extendiendo el cuello; con dos o tres
dedos de la otra mano, colocados justo debajo del mentn, ayudamos a esta extensin del cuello empujando en la misma direccin la mandbula. Si se sospecha lesin
cervical en lugar de frente-mentn debe
hacerse la triple maniobra, traccionando
hacia delante la mandbula hasta subluxarla, manteniendo el cuello recto. Si despus
de dejar permeable la va area la persona
inconsciente comienza a respirar se deja en
388
posicin de seguridad. Una situacin especial es la asfixia por obstruccin. Si es

parcial el paciente est inquieto, con tos y
ocasionalmente inspiracin sibilante. En
la obstruccin completa el enfermo no
puede hablar, toser ni respirar y acaba perdiendo el conocimiento. Si est consciente
hay que abrazarle por detrs para que se
incline, de forma que la cabeza quede por
debajo del trax y entonces dar hasta cinco
palmadas en la espalda, entre los omplatos. Si la obstruccin persiste se har la
maniobra de Heimlich. Si el enfermo est
inconsciente se puede intentar hacer compresiones abdominales en epigastrio con el
taln de la mano en direccin ceflica o
continuar con la secuencia de RCP, ya que
las compresiones torcicas del masaje cardiaco pueden expulsar el cuerpo extrao
de la va area.
4. Ventilar. Si no respira se deben hacer a
continuacin dos insuflaciones. Para ello
hay que tapar la nariz del paciente, apretando con los dedos ndice y pulgar de una
mano las alas de la nariz y adaptando nuestra boca a la suya para que todo el aire entre en su aparato respiratorio. Si se dispone
de mascarilla facial se ventilar a travs de
ella, si el enfermo tiene una traqueostoma, la insuflacin de aire se har a travs
del orificio. El volumen insuflado debe ser
de10 ml/kg, sin oxgeno suplementario, y
6-7 ml/kg, con suplemento de oxgeno. Si
hay dificultad para la entrada de aire se
debe descartar la existencia de un cuerpo
extrao que obstruya la va area.
5. Activar el servicio de emergencias. En las
recomendaciones americanas la ayuda se
debe pedir en cuanto se reconozca la existencia de inconsciencia. En las recomendaciones europeas la ayuda se pide en este
momento, si slo hay un reanimador. Es
importante no olvidar que, cuando hablemos, debemos decir que el enfermo tiene
una parada respiratoria, que hay que indicar la direccin donde estamos y esperar
que cuelguen el telfono antes de que lo
hagamos nosotros por si acaso no han entendido bien la direccin. Si es necesario
abandonar al paciente para hacer la llamada porque no haya otra persona, no hay
que dudar en hacerlo. Sin embargo, la peticin de ayuda se retrasar hasta hacer al
menos un minuto de RCP en caso de que
la PCR se deba a traumatismo, ahogamiento por inmersin, asfixia por cuerpo
extrao, intoxicacin por drogas o si es un
nio menor de ocho aos.
6. Comprobar si existe pulso carotdeo, sin
perder ms de 10 segundos en buscarlo.
7. Si no se palpa pulso se iniciar masaje cardiaco externo colocando el taln de una
mano sobre el esternn, 2-3 cm por encima
de donde la ltima costilla se une al esternn. La otra mano se coloca encima de la
que hemos puesto sobre el esternn y, con
los brazos rectos y perpendiculares, hacemos compresiones del trax, deprimindolo 4-5 cm a un ritmo de 100 por minuto.
Deben hacerse 15 compresiones seguidas y
dos insuflaciones boca-boca, alternando
este esquema hasta que llegue la ayuda que
hemos solicitado.
La reanimacin se mantendr hasta que sea
posible hacer una RCP avanzada. Cada cinco
ciclos de masaje-ventilacin, sin interrumpir
las maniobras, se comprobar si existe pulso,
en cuyo caso se suspender el masaje, manteniendo la ventilacin hasta que haya respiracin espontnea.
2.
3.
4.
5.
4. REANIMACIN CARDIOPULMONAR
AVANZADA2,4,10
La RCP avanzada persigue el tratamiento

definitivo de la PCR mientras se consigue la
restauracin de respiracin y circulacin espontneas. Complementa la ABC de la RCP bsica
aadiendo la D (va venosa y administracin de
frmacos), E (monitorizacin electrocardiogrfica) y F (desfibrilacin, ante la presencia de
una fibrilacin ventricular, y protocolos especficos para cada causa de PCR). Los pasos a seguir, despus de la RCP bsica son:
1. Monitorizacin electrocardiogrfica mediante la colocacin de las palas del desfibrilador. Podemos encontrarnos con dos
posibilidades: ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular
6.
sin pulso) y ritmo no desfibrilable (asistolia

o disociacin electromecnica). Si el enfermo est monitorizado y observamos una fibrilacin ventricular puede intentarse la
reversin mediante un golpe fuerte y seco
sobre el esternn.
Desfibrilacin, si hay fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se
aplica una descarga de 200 julios. Si no son
efectivos se repite otra de 200 y si es inefectiva, otra de 360 julios.
Optimizacin de la va area. Debe colocarse una cnula tipo gedell y ventilar mediante mascarilla facial y baln autohinchable, tipo amb, con suplemento de
oxgeno. Si se tiene experiencia debe hacerse intubacin endotraqueal. Si no se es experto es preferible continuar con la ventilacin a travs de mascarilla facial.
Se continuar con el masaje cardiaco. Se
mantiene la proporcin compresin-ventilacin en 15:2 salvo que se haya hecho intubacin endotraqueal. En este caso se puede pasar a 5:1.
Canalizacin de una va venosa perifrica
por una tercera persona (las otras dos hacen
la ventilacin y el masaje cardiaco). Slo si
se tiene experiencia se debe canalizar una
va venosa central. Si no es posible canalizar ninguna va se pueden administrar los
frmacos por el tubo endotraqueal en dosis
tres veces superiores a las indicadas por va
venosa. Despus de introducir un frmaco
en la va venosa perifrica se administran
20 cc de suero salino y se eleva la extremidad para facilitar la circulacin sistmica
del frmaco.
Administracin de frmacos. Los frmacos
fundamentales en la RCP pueden clasificarse en tres grupos:
1) Los que administraremos en todos los
casos de RCP:
Oxgeno: Se ha de administrar desde
las primeras fases de la RCP y a la
concentracin ms alta posible.
Adrenalina: 1 mg i.v. cada 3 minutos
mientras dure la RCP.
Bicarbonato 1 Molar (1 cc = 1 mEq):
Cuando llevemos ms de 10 minutos
de RCP o se detecte acidosis metab389
Fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso
RCP bsica y desfibrilacin

Activar el sistema de emergencia
Solicitar un desfibrilador
A: Permeabilizar va area
B: Ventilar
C: Masaje cardiaco
D: Desfibrilar si FV o TV sin pulso
hastra tres veces (200 J, 200 J, 360 J), si es necesario
Persiste o recurre FV o TV sin pulso despus de tres choques
RCP avanzada
A: Colocar cnula o tubo endotraqueal
B: Comprobar la situacin de la cnula o tubo
B: Asegurar la cnula o tubo
B: Confirmar que la oxigenacin y ventilacin son efectivas
C: Canalizar una vena
C: Identificar el ritmo. Monitorizar
C: Administrar el antiarrtmico apropiado
D: Identificar y tratar las causas reversibles
Adrenalina, 1 mg i.v. y repetir cada 3-5 minutos

o
Vasopresina 40 U i.v., una sola vez
Volver a desfibrilar con 360 J
Valorar antiarrtmicos (amiodarona, magnesio, procainamida)

Valorar buffers
Volver a desfibrilar
Figura 2. Algoritmo de actuacin ante una fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
lica en la gasometra (pH < 7,10).

Dosis 1 mEq/kg.
2) Los que administraremos segn la actividad elctrica que muestre el monitor:
Amiodarona: En casos de fibrilacin
refractaria a los tres primeros cho390
ques y siempre despus de la adrenalina. Dosis inicial de 300 mg, y una

segunda dosis de 150 mg 10 minutos
despus.
Atropina: En casos de asistolia o disociacin electromecnica con frecuencia cardiaca lenta. Dosis nica
Asistolia

B: Ventilar
C: Masaje cardiaco
RCP avanzada
C: Confirmar asistolia
Marcapasos transcutneo
Atropina 1 mg i.v., repetir cada 3-5 minutos

hasta un total de 0,04 mg/kg
Persiste la asistolia
Detener la RCP?
Valorar la calidad de la RCP?
Existen datos clnicos atpicos?
Existen protocolos para la interrupcin?
Figura 3. Algoritmo de actuacin ante una asistolia.
intravenosa de 3 mg o intratraqueal
de 6 mg.
Lidocana: En casos de fibrilacin
ventricular refractaria a los tres primeros choques y siempre despus de
la adrenalina y slo en aquellas situaciones en las que no dispongamos de
amiodarona. Dosis de 1,5 mg/kg repetida hasta 3 mg/kg.

Vasopresina: En fibrilacin ventricular refractaria en pacientes con shock.
Puede ser til en asistolia y disociacin electromecnica. La dosis es de
40 unidades i.v.
391
Disociacin electromecnica (DEM)

(ritmo en monitor sin pulso detectable)

B: Ventilar
C: Masaje cardiaco
RCP avanzada
C: Descartar falsa DEM (existencia de flujo sanguneo oculto)
Revisar las causas ms frecuentes

Hipovolemia
Tabletas (intoxicacin, drogas)
Hipoxia
Taponamiento cardiaco
Hidrogeniones (acidosis)
Tensin, neumotrax a
Hiper/hipocaliemia
Trombosis coronaria (s. coronario agudo)
Hipotermia
Trombosis pulmonar (embolia)
Atropina 1 mg i.v., si ritmo lento

repetir cada 3-5 minutos hasta un total de 0,04 mg/kg
Figura 4. Algoritmo de actuacin ante una disociacin electromecnica.
3) Los que administraremos para tratar

causas responsables de PCR:
Bicarbonato 1 Molar. En casos de acidosis metablica causante de PCR,
intoxicacin por antidepresivos tric392
clicos, por barbitricos y PCR producida por hiperpotasemia.

Cloruro clcico: En casos de PCR
producida por sobredosis de antagonistas de calcio, hipermagnesemia,
Supuesta inconsciencia
No
Consciente
Abrir va area
Extraccin de cuerpos extraos
Maniobra mentn-frente
Triple maniobra si se sospecha lesin cervical
No
Ventila
Ventilar (2 insuflaciones efectivas)

En menores de 1 ao: boca a boca-nariz
En mayores de 1 ao: boca-boca
Si no moviliza el trax:
Reajustar apertura de va area
Realice hasta 5 intentos
Sospechar obstruccin por cuerpo extrao
Tiene pulso
En menores de 1 ao: braquial
En mayores de 1 ao: carotdeo
Maniobras de desobstruccin
Masaje cardiaco
Menores de 1 ao: con 2 dedos, 1 cm
por debajo de la lnea intermamilar
Mayores de 1 ao: taln de la mano
en tercio inferior del esternn
No, o menos de 60 lpm

en menores de 1 ao
Disociacin
electromecnica
Va venosa,
intrasea o
a travs de tubo OT
Adrenalina
0,01 mg/kg i.v.;
0,1 mg/kg intratraqueal
Lquidos: 20 ml/kg
Disponibilidad de equipamiento para RCP avanzada
Fibrilacin ventricular
o taquicardia ventricular
sin pulso
Ventilar-intubar
Oxgeno 100%
Va venosa,
intrasea
o a travs
de tubo OT
Desfibrilar 2 J/kg
Desfibrilar 2 J/kg
Desfibrilar 4 J/kg
Adrenalina
0,01 mg/kg i.v.;
0,1 mg/kg
intratraqueal
RCP, 3 minutos
Valorar: hipovolemia,
neumotrax,
taponamiento,
intoxicacin,
hipotermia,
alt. electrolticas,
hipoxia, TEP
Adrenalina
0,01 mg/kg de peso
Desfibrilar 4 J/kg
Desfibrilar 4 J/kg
Desfibrilar 4 J/kg
Descartar:
hipotermia
intoxicaciones
alt. electrolticas
Posicin de seguridad
RCP, 1 minuto
Adrenalina
0,01 mg/kg de peso
Asistolia o
bradicardia severa
Ventilar-intubar
Oxgeno 100%
Va venosa,
intrasea
o a travs
de tubo OT
Adrenalina
0,01 mg/kg
de peso
RCP, 3 minutos
Adrenalina
0,01 mg/kg i.v.;
0,1 mg/kg
intratraqueal
No
Continuar RCP
bsica
Tanto 1 como
2 reanimadores:
> 8aos: 15/2
< 8 aos: 5/1
100 compresiones/
minuto
Despus de
1 minuto, llamar
al sistema
de emergencias
Valorar lquidos
bicarbonato,
1 mEq/kg (dosis
posteriores cada
10o si el pH < 7,10)
*Valorar, despus de tres tandas, el uso de bicarbonato

1 mEq/kg, amiodarona 5 mg IV en bolo, lidocana 1 mg/kg,
magnesio 25-50 mg/kg (torsade de pointes).
Figura 5. Algoritmo de reanimacin cardiopulmonar peditrica.

393
hiperpotasemia y/o hipocalcemia.

Dosis de 3-5 mg/kg repetida hasta
dosis total de 1 gramo.
Naloxona en la parada respiratoria por
sobredosis de opioides: 0,8 mg i.v.
7. Protocolos de actuacin especfica. La actuacin recomendada en el caso de fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin
pulso, asistolia y disociacin electromecnica aparece en los algoritmos de las Figuras 2, 3 y 4.
5. REANIMACIN
CARDIOPULMONAR
PEDITRICA
En el algoritmo aparece el esquema recomendado de actuacin en una PCR en un nio

(Fig. 5).
Las diferencias fundamentales con la RCP
del adulto son las siguientes:
1. La causa ms frecuente es un problema
inicialmente respiratorio. Por ello hay que
hacer RCP durante un minuto antes de
abandonar al paciente para pedir ayuda. Si
se sospecha que la causa es una arritmia
porque el nio sea un cardipata conocido, s es necesario pedir ayuda despus de
comprobar la ausencia de respiracin espontnea.
2. A efectos de RCP el nio mayor de 8 aos
debe considerarse como un adulto. Por debajo de esa edad, es diferente la consideracin del nio mayor o menor de un ao.
3. Para dejar permeable la va area hay que
hacer slo una leve extensin de cuello.
4. La ventilacin se har abarcando con la boca
del reanimador la nariz y boca del nio.
5. En el nio pequeo es difcil palpar pulso
carotdeo, por lo que la presencia o ausencia de pulso debe buscarse en la arteria braquial abrazando el brazo con la mano.
6. El masaje se har con los dedos ndice y
medio apoyados perpendicularmente sobre
la parte inferior del esternn. Si hay dos reanimadores, el masaje del nio pequeo se
hace mejor abrazando el trax del nio con
las dos manos y haciendo el masaje con los
394
dos pulgares, mientras los otros ocho dedos

estn situados a la espalda. En mayores de
un ao el masaje se hace con el taln de una
mano.
7. La relacin compresin/ventilacin es 5/1,
tanto con uno como con dos reanimadores.
6. REANIMACIN
CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA2,11
Las aspectos diferenciales que deben tenerse presentes en una PCR que ocurra en una
mujer embarazada son los siguientes:
1. La intubacin endotraqueal y suplemento
de oxgeno deban hacerse lo antes posible.
2. Colocar a la enferma con la parte derecha
ms elevada, para evitar la compresin de
la cava por el tero.
3. Canalizar precozmente una va venosa, evitando las femorales y safenas.
4. Hacer cesaria perimortem antes de los 5 minutos de la muerte materna, si el feto tiene
ms de 20 semanas.
5. Valorar masaje cardiaco abierto en los
15 minutos siguientes a la muerte materna.
7. CUNDO SUSPENDER
LA REANIMACIN
CARDIOPULMONAR?
La RCP debe interrumpirse en los siguientes casos:

1. Si hay signos de respiracin y circulacin
espontneas.
2. Si, despus de iniciada la RCP, conocemos
que la PCR sobrevino como consecuencia
del proceso natural de envejecimiento o
evento final de una enfermedad terminal.
3. Si transcurren ms de 15 minutos en asistolia refractaria.
4. Si transcurren ms de 30 minutos desde el
inicio de la RCP bsica, sin iniciar la RCP
avanzada y sta no se va a poder hacer. Este
motivo no es vlido en caso de PCR en nios, hipotermia, ahogamiento e intoxicacin por drogas, en los que la RCP debe
prolongarse por ms tiempo antes de considerar que ha fracasado.

5. Si el reanimador est exhausto y no va a llegar ayuda.
6. Cuando se considera que la situacin es
irreversible por falta de respuesta a pesar de
una correcta aplicacin de la RCP. En este
aspecto es importante tener en cuenta las
posibilidades de supervivencia comentadas
en el apartado 1d).
7. Cuando, habindose iniciado la RCP, se conoce el deseo del paciente de no ser reanimado.
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395
396
Seccin II
20
Drenaje y biopsia
pleurales
M. Victoria Villena Garrido
1. INTRODUCCIN
La toracocentesis diagnstica y la biopsia

pleural son tcnicas habituales en el estudio
del derrame pleural. La toracocentesis puede
ser de utilidad diagnstica en el 75% de los
pacientes con derrame pleural, estableciendo
directamente el diagnstico en el 18% de
ellos1. La rentabilidad de cada uno de los parmetros se desarrolla en otro captulo de este
libro; igualmente, nos referiremos aqu slo a
la biopsia pleural cerrada, ya que en otros captulos se tratar la obtenida por toracoscopia
o toracotoma. La biopsia pleural es til principalmente en el diagnstico de tumores o tuberculosis, si bien ocasionalmente puede establecer el diagnstico en otras enfermedades,
como el lupus eritematoso sistmico o la amiloidosis pleural. Su rentabilidad depende de
la experiencia del operador2,3. La sensibilidad
para el diagnstico de neoplasia oscila aproximadamente entre 44 y 65%, en la mayora de
los estudios4,5, manteniendo dicha rentabilidad tambin para el mesotelioma pleural en
algunas series6, siendo de gran utilidad la utilizacin de tcnicas de inmunohistoqumica7.
Para la tuberculosis la sensibilidad aumenta
hasta alrededor del 80-90%4,5. Las complicaciones de relevancia clnica son poco frecuen-
tes, y dependen de la experiencia del facultativo3,8.

2. TORACOCENTESIS DIAGNSTICA
La toracocentesis es la extraccin de lquido

pleural con una aguja introducida transparietalmente, con fines diagnsticos o teraputicos.
2.1. Indicaciones y contraindicaciones
La toracocentesis diagnstica est indicada

en los pacientes con derrame pleural. Para su
realizacin se aconseja que exista al menos 1 cm
de distancia entre el borde horizontal del derrame y la pared torcica en la radiografa de trax
en decbito homolateral, o utilizar la ecografa como gua para la puncin. En ocasiones se
debe realizar de forma urgente, lo que depender de la sospecha etiolgica (principalmente
cuando se sospeche empiema o hemotrax),
as como de la experiencia del mdico, el tamao del derrame y los medios disponibles.
No existen contraindicaciones absolutas excepto la negativa del paciente. Entre las contraindicaciones relativas estn las alteraciones
no corregibles de la coagulacin, si bien con
agujas de pequeo calibre no se ha descrito
397
TABLA I
Materiales utilizados en toracocentesis y biopsia pleural
Material necesario
Anestesia
Jeringa de 10 ml
Aguja i.m.
Lidocana o mepivacana
al 1 2%
Premedicacin
Atropina
Tcnica
Aguja i.m.
Jeringas 20-50 ml
Llave de tres pasos
Angiocatter/aguja t. evacuadora
Sistema de vaco
Sistema de suero estril
Suero salino estril
Manmetro
Aguja biopsia pleural
Otros materiales
Povidona yodada
Pao estril
Guantes y gasas estriles
Esparadrapo o apsito adhesivo
Toracocentesis
diagnstica
Toracocentesis
evacuadora
Biopsia
pleural
Medida
presin pleural
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X*
X*
X*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2
X
X
2
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
t, toracocentesis. *, opcional.
aumento de sangrado con cifras de plaquetas

superiores a 50.000 plaquetas/mm3, o con un
tiempo de protrombina doble de lo normal9.
En pacientes con insuficiencia renal se deben
extremar los cuidados, ya que existe mayor
tendencia al sangrado por esta tcnica9. Se
debe evitar la puncin en zonas cutneas con
infecciones, como herpes o pioderma. La ventilacin mecnica tampoco constituye una
contraindicacin si se precisa la tcnica10.
2.2. Descripcin de la tcnica
Primeramente se debe comentar el procedimiento con el paciente, sus indicaciones y posibles complicaciones, y obtener el consentimiento informado. Los materiales necesarios para la
398
toracocentesis se muestran en la Tabla I. La premedicacin con atropina o sedacin slo es necesaria de forma excepcional. La toracocentesis
se realiza habitualmente con el paciente sentado, con la espalda recta y con los brazos cruzados y formando un ngulo de unos 80-90 con
el trax, apoyado en una caja o almohada situada en una mesa. Con ello se consigue que el
diafragma descienda, que se amplen los espacios intercostales, y que se eleven ligeramente
las escpulas. Si el paciente est sentado en la
cama, se recomienda poner algn objeto para
facilitar que apoye los pies. Si no es posible
sentar al paciente en una silla o en la cama por
su mala situacin general, se puede realizar en
la cama, elevando el cabecero a 90, puncionando en la lnea media axilar, o con el pacien-
te en decbito homolateral al derrame, con la

espalda al borde de la cama, realizando la puncin en la parte ms inferior.
En primer lugar se localiza la zona del derrame con la auscultacin y percusin, o con
ayuda de la ecografa torcica. Se debe realizar
la puncin uno o dos espacios intercostales por
debajo de la lnea superior del derrame. En derrames pequeos, si no se dispone de ecografa,
es til marcar la altura del hemidiafragma contralateral por auscultacin y realizar la puncin
en el hemitrax del derrame ligeramente por
encima de la marca, si no existen datos en la
radiografa de trax que hagan sospechar una
posicin anmala de alguno de los hemidiafragmas. Es recomendable elegir un punto alejado de la columna vertebral, donde se identifiquen claramente los espacios intercostales.
Tras preparar un campo estril y aplicar povidona yodada en la piel, se procede a anestesiar la zona de puncin, desde la piel hacia el
espacio pleural. Se debe penetrar con la aguja
perpendicular al trax, alcanzando el espacio
pleural por el borde superior de una costilla
para no lacerar el paquete vasculonervioso, y
evitar introducir el anestsico local intravascularmente, mediante una aspiracin que
confirme la ausencia de salida de sangre antes
de cada bolo de anestesia. Es recomendable
aplicar la anestesia principalmente en piel y
tejido subcutneo y en la zona cercana a la
pleura, ya que los planos musculares intermedios son menos sensibles al dolor.
Posteriormente, se introduce otra aguja intramuscular con otra jeringa por el mismo orificio, efectuando aspiracin continua hasta obtener lquido pleural; no se debe continuar su
introduccin por el riesgo de lacerar el pulmn
si el derrame es de escasa cuanta. Excepcionalmente, en sujetos muy obesos, la aguja intramuscular no tiene longitud suficiente para alcanzar el espacio pleural, y se puede utilizar
un angiocatter. Sin embargo, si no se obtiene
lquido, es ms frecuente que se deba a una
eleccin errnea del punto de puncin, por lo
que introducir un angiocatter puede incrementar la posibilidad de complicaciones. Se
recomienda interponer una llave de tres pasos
entre la aguja y la jeringa, lo que permite
cambiar de jeringas sin modificar la situacin
de la aguja.
En ocasiones se puede realizar la toracocentesis sin anestesia, procurando movilizar lo menos posible la aguja una vez alcanzado el espacio pleural. No es recomendable en ningn
caso movilizar la aguja en el plano lateral o vertical una vez introducida en el trax. Una vez
obtenido el lquido pleural, se retira la aguja y
se coloca un apsito en el lugar de la puncin.
El material recogido se enva inmediatamente a los laboratorios correspondientes en
las condiciones descritas en la Tabla II.
2.3. Complicaciones
Si la tcnica se realiza correctamente, las

complicaciones son poco frecuentes. Destacan
las siguientes:
2.3.1. Neumotrax
En la toracocentesis diagnstica es poco frecuente. Puede ser por laceracin del pulmn,
en cuyo caso puede ser necesaria la colocacin
de un tubo de drenaje torcico, o por entrada de
aire desde el exterior, en cuyo caso suele ser pequeo. Dada su baja frecuencia, no es necesario
realizar de forma sistemtica una radiografa de
trax despus de la toracocentesis11,12, a no ser
que no se haya obtenido lquido, que haya dejado de salir el mismo, o que se haya comenzado
a aspirar aire del trax en la jeringa.
2.3.2. Hemotrax
Es poco frecuente, y suele ser por lesin de

un vaso intercostal o de vasos de tractos fibrosos vascularizados.
2.3.3. Puncin de rganos abdominales como
hgado, bazo o rin
2.3.4. Infeccin de la cavidad pleural
Si se realiza la tcnica en las condiciones de

asepsia habitual, es muy poco frecuente.
2.3.5. Siembra tumoral en el trayecto
de puncin
Es poco frecuente excepto en el mesotelioma pleural.

2.3.6. Sensacin de mareo
Puede ser por un reflejo vasovagal, que se

evita con la inyeccin subcutnea de atropina,
399
TABLA II
Muestras recogidas en toracocentesis y biopsia pleural
Muestras
Laboratorio bioqumica
Bioqumica: protenas, glucosa, LDH,
colesterol*, triglicridos*
Toracocentesis diagnstica
Tubo seco o con heparina
Clulas: recuento y frmula leucocitaria,

hematocrito*
Tubo con EDTA (tubo tapn rosa)
pH
Jeringa con heparina en

anaerobiosis
ADA*, IFNG*, ANA*, otros*
Tubo seco
Laboratorio microbiologa
Gram*
Biopsia pleural
Tubo sin heparina
Cultivo aerobios y anaerobios*
Botellas de hemocultivo
Cultivo hongos*
Tubo sin heparina
Tejido en suero salino
Baciloscopia y cultivo de Lwenstein
Frasco con 100 ml sin heparina
Tejido en suero salino
Anatoma patolgica
Muestra para citologa y otros
estudios citolgicos
Tejido para histologa
Tubo heparinizado
Tejido en formol
o en fresco
ADA, adenosn desaminasa; ANA, anticuerpos antinucleares; IFNG, interfern gamma; *, opcionales.
0,5-1 mg, media hora antes de la tcnica, o

por ansiedad, con un mecanismo de vasodilatacin perifrica, que mejora en posicin de
Trendelenburg. Para evitar el mareo suele ser
muy eficaz conversar con el paciente y transmitirle una sensacin de seguridad, y la colaboracin del personal de enfermera para mantener su atencin sobre otros temas.
cardiovasculares: bradicardia, hipotensin o

trastornos de la conduccin, incluyendo fibrilacin ventricular.
3. TORACOCENTESIS
EVACUADORA
Y DETERMINACIN
DE LA PRESIN PLEURAL
2.3.7. Dolor en el lugar de la toracocentesis
Dolor irradiado al hombro homolateral si se

alcanza el diafragma, o irradiado metamricamente.
2.3.8. Complicaciones por la anestesia
Estas complicaciones son hipersensibilidad

o toxicidad, si la dosis supera 15 ml de lidocana o mepivacana al 2%, o 30 ml al 1%. Esta
toxicidad se puede manifestar en forma de alteraciones neurolgicas: mareos, visin borrosa, temblor o convulsiones, o como alteraciones
400
La toracocentesis evacuadora est indicada

para evaluar el pulmn subyacente con tcnicas de imagen o con broncoscopia, o mejorar
la disnea en pacientes con derrame pleural
importante. La determinacin de la presin
pleural est indicada con finalidad diagnstica en los pacientes con sospecha de derrame
pleural por pulmn atrapado, y para extraer
grandes cantidades de lquido pleural dismi-
Figura 1. Aguja de Garg para toracocentesis evacuadora, conectada con dos llaves de tres pasos. La aguja
presenta orificios laterales adems del terminal, tal como se puede apreciar en la ampliacin de la porcin
distal. Para la determinacin de la presin pleural se conecta el sistema del manmetro a la terminacin lateral ms cercana al paciente, el sistema conectado al vaco en la terminacin lateral distal, y una jeringa a
la terminacin proximal.
nuyendo la posibilidad del edema ex-vacuo.

Las contraindicaciones son similares a las de
la toracocentesis diagnstica, si bien se debe
intentar corregir las alteraciones de la coagulacin, ya que la aguja utilizada es habitualmente ms gruesa.
La posicin del paciente y el mtodo de

eleccin del sitio de puncin son similares a la
toracocentesis diagnstica, si bien se suele seleccionar un punto ligeramente por encima
del diafragma, y no cerca del lmite superior del
derrame. El material necesario se expone en la
Tabla I.
Se suele utilizar un angiocatter o una aguja diseada para toracocentesis evacuadora, y
ocasionalmente la de biopsia pleural. Entre las
agujas diseadas para esta tcnica se encuentran la de Garg (Fig. 1), la de Wang, o los catteres de Pharmaseal, de Arrow-Clark o la
aguja reutilizable de Boutin13.
Para determinar la presin en el espacio
pleural se necesitan adems dos llaves de tres
pasos y un dispositivo para medir la presin.
Nosotros utilizamos el sistema y el manmetro
de agua empleado para medir la presin venosa
central, al que hemos modificado los valores de
presin, desde 25 cmH2O a +10 cmH2O,
considerando los valores extremos de presin
pleural (Fig. 2)14.
Figura 2. Manmetro de agua utilizado para medir la

presin pleural.
401
La aplicacin de la anestesia y la tcnica de

puncin son similares a las descritas para la
toracocentesis diagnstica. Para la toracocentesis evacuadora se recomienda penetrar en el
trax con la parte plstica y la metlica, y una
vez alcanzado el espacio pleural, deslizar la
parte plstica sobre la metlica hasta introducirla completamente. Se retira entonces el fiador metlico, y se conecta la parte plstica con
una llave de tres pasos con una jeringa en su
porcin terminal, y un sistema de plstico que
conecta con un sistema de vaco en la salida lateral. La jeringa en la porcin terminal permite
aspirar en momentos en que deja de salir lquido, y establecer la localizacin del problema
(intra o extratorcica). Durante la aspiracin,
si se ha conectado la llave de tres pasos al vaco
a travs del sistema utilizado para la administracin de sueros, la pinza de tornillo permite
regular la velocidad de salida del lquido, que
no debe ser elevada (salida de lquido a chorrito fino o goteo rpido). No se debe evacuar
ms de 1.000-1.500 ml por el riesgo de producir edema ex-vacuo15.
En el caso de la toracocentesis evacuadora
con determinacin de la presin intrapleural,
se conecta la aguja de toracocentesis con las
dos llaves de tres pasos. La primera de ellas se
conecta lateralmente con el sistema de medida
de presin, tras purgarlo, en el que se acerca la
pinza de tornillo a la llave de tres pasos. La segunda llave de tres pasos se conecta, mediante
la va de plstico para medicacin intravenosa,
al sistema de aspiracin, acercando as mismo
la pinza de tornillo a la llave de tres pasos. En la
terminacin proximal de la segunda llave de
tres pasos se sita una jeringa (Fig. 1). Se realiza la puncin con la misma tcnica descrita
previamente, y una vez desplazada la parte
plstica hacia el interior del trax, se retira el
fiador metlico y se conecta la parte plstica
con las dos llaves de tres pasos conectadas con
los sistemas referidos. Se sita el 0 del manmetro a la altura del punto de puncin. Para la
medida de la presin pleural se sitan las llaves
de forma que el espacio pleural est slo conectado con el manmetro, y se espera a que la columna de agua descienda, hasta estabilizarse
con la oscilacin correspondiente a los movimientos respiratorios, que suele oscilar entre
1-2 cmH2O. Para evacuar el lquido pleural el
402
sistema de medida de presin pleural debe estar cerrado. Cuando se precise abrir o cerrar los
sistemas de aspiracin o medida de presin
pleural, es suficiente con manipular las pinzas
de tornillo de ambos sistemas.
Se recomienda la toma de presiones pleurales
al menos al comienzo, despus de evacuados
500 y 1.000 ml de lquido pleural, y posteriormente cada 200 ml hasta extraer 2 litros, y cada
100 ml hasta la finalizacin de la toracocentesis.
Si la indicacin de la determinacin de la presin pleural es la sospecha de pulmn atrapado,
se debera medir la presin al comienzo y cada
50 ml de lquido aspirado. Se recomienda interrumpir la toracocentesis cuando el paciente
presente sntomas relacionados con la extraccin
del lquido (tos, tirantez torcica, dolor torcico
o en el hombro), la presin pleural alcance el valor de 20 cm H2O, o si no es posible la aspiracin de ms lquido pleural.
3.3. Complicaciones
La mayora de las complicaciones asociadas

son similares a las de la toracocentesis diagnstica, aunque ms frecuentes, por el mayor calibre de la aguja16. Es recomendable realizar una
radiografa de trax posteriormente para comprobar la cuanta del derrame y descartar algunas complicaciones. El neumotrax se produce
en el 10-12% de los casos, pero slo en el 1-2%
se precisa la colocacin de un tubo de drenaje
torcico. Se debe sospechar si repentinamente
cesa la salida de lquido pleural. El hemotrax,
la puncin de rganos abdominales, la infeccin de la cavidad pleural, o la siembra tumoral
en el trayecto de puncin se producen en menos
del 1% de las ocasiones. El dolor torcico o mareo son ms frecuentes, pero conllevan menor
relevancia clnica.
Otras complicaciones, como las descritas a
continuacin, son propias de la toracocentesis
evacuadora.
3.3.1. Edema ex-vacuo
Se produce en las 24 horas posteriores a la

toracocentesis. Se caracteriza por disnea e hipoxemia, y presenta una mortalidad del 20%.
Habitualmente se ha descrito asociado a la extraccin de ms de 1.000-1.500 ml de lquido
pleural, sin medir la presin pleural. No se co-
noce la patogenia aunque existen hiptesis sobre un aumento de la permeabilidad capilar

tisular originado por el dao pulmonar por la
hipoxemia mantenida y la prdida de surfactante pulmonar, o secundariamente al aumento brusco del flujo sanguneo al descender rpidamente la presin intrapleural al evacuar el
derrame pleural. Se han asociado adems mecanismos inflamatorios, estando descrito el
desarrollo de edema ex-vacuo contralateral17.
La aparicin de este edema se relacionara por
tanto con la presin intrapleural alcanzada, la
velocidad de extraccin y el tiempo de permanencia previo del derrame pleural. Con frecuencia requiere la utilizacin de ventilacin
mecnica hasta que remite el cuadro.
3.3.2. Hipovolemia
Se han descrito casos de colapso circulatorio

tras la extraccin de grandes cantidades de lquido pleural.
3.3.3. Hipoxemia mantenida durante
las horas siguientes
Se produce por alteraciones en la ventilacin-perfusin al expandir el parnquima pulmonar, se corrige con la administracin de oxgeno, y su duracin es inferior a 24 horas.
4. BIOPSIA PLEURAL
La biopsia pleural est indicada en los pacientes con derrame pleural exudado de etiologa no filiada, principalmente en aquellos con
sospecha de derrame neoplsico o tuberculoso.
En este punto nos referiremos a la biopsia
pleural cerrada, mediante agujas. Su rentabilidad se relaciona ms con la experiencia del facultativo que con la aguja seleccionada18-20. Se
puede realizar dirigida con una tomografa axial
computarizada21. Las contraindicaciones son
tambin similares a las de la toracocentesis,
principalmente la falta de colaboracin del paciente, o las alteraciones no reversibles de la
coagulacin, y en pacientes con trombopenia
inferior a 50.000 plaquetas o disfuncin plaquetaria, como en la insuficiencia renal, se
debe valorar la transfusin de plaquetas. En
pacientes con empiema tampoco se debe realizar la tcnica, y en los que tengan infecciones
de la piel, como herpes o pioderma, se debe
evitar la zona afecta. Las complicaciones tienen una frecuencia relativamente baja, lo que
permite que frecuentemente se realice de forma ambulatoria22.
La posicin del paciente y la localizacin del

punto para la puncin son similares a las de la
toracocentesis. Asimismo, la introduccin de
la aguja debe ser perpendicular al trax, cerca
del borde superior de una costilla. La tcnica
presenta peculiaridades en relacin con la aguja
utilizada. El nmero de tomas recomendado
depender del tamao y otras caractersticas de
las mismas, pero en general se recomiendan al
menos cuatro para el diagnstico de neoplasias23, siendo suficiente una muestra de buena
calidad para el diagnstico de tuberculosis24.
Cuando se retira finalmente la aguja, se debe
masajear el tejido o dar un punto de sutura para
evitar la fstula pleurocutnea.
4.2.1. Aguja de Abrams
Esta aguja consta de tres partes: un trcar externo hueco y romo, una cnula interna con un
extremo distal cortante y un estilete slido que
acta como fiador. El trcar tiene en su extremo
distal una ventana en forma de gancho, y en la
proximal un pivote que indica la posicin de
la ventana. Para su insercin en el trax se realiza una pequea incisin en la piel con una
hoja de bistur, ya que el extremo distal es
romo. Se introducen el estilete en la cnula interna, y sta en el trcar, con la abertura distal
cerrada. Se introduce en el trax, y cuando se
alcanza el espacio pleural, lo que se nota al disminuir la resistencia, se retira el estilete estando la abertura cerrada y se conecta una jeringa;
girando la cnula interna en sentido contrario a
las agujas del reloj se puede obtener lquido
pleural. Posteriormente, con el pivote del trcar en la parte inferior, se retira la aguja con aspiracin constante, hasta que queda enganchada en la pleura parietal, y entonces se gira la
cnula en sentido de las agujas del reloj para cerrar la ventana, notando una resistencia debido
al tejido pleural en la abertura distal del trcar.
403
Una vez tomada la muestra, se puede retirar

toda la aguja del trax para obtener el trozo de
tejido, o aspirar el tejido con una jeringa25. Al
finalizar, se retira efectuando un masaje sobre
los tejidos circundantes al punto de puncin.
4.2.2. Aguja de Cope
La aguja de Cope consta de una cnula externa, que acaba en forma roma, un trcar hueco de extremo distal romo con forma de garfio
distal, que permite la toma de la biopsia, un
trcar hueco biselado en su extremo distal, y
un estilete slido o fiador (Fig. 3).
Se introduce el estilete en el trcar hueco
con bisel, y a su vez en la cnula externa. Se
introducen en el trax, y cuando se alcanza la
cavidad pleural, lo que se percibe como una
disminucin en la resistencia a la progresin
de la aguja, se retiran el fiador y el trcar hueco realizando una maniobra de Valsalva para
evitar la entrada de aire, y se conecta una jeringa para comprobar la salida de lquido. A
continuacin, y con una nueva maniobra de
Valsalva, se retira la jeringa y se introduce el
trcar de biopsia. Con una ligera inclinacin,
se acerca el trcar de biopsia a la pleura, enganchando una parte, se aumenta la inclinacin de la aguja y se tira suavemente del trcar
de biopsia, cortando la pieza de biopsia. Se

vuelve a la posicin horizontal, y de nuevo se
cambia el trcar de biopsia por el trcar hueco
biselado y el estilete, empleando la maniobra
de Valsalva. Seguidamente se retira el tejido
biopsiado de la parte distal del trcar de biopsia, para lo que se puede utilizar como ayuda
una aguja subcutnea. El trcar de biopsia se
puede insertar tantas veces como se considere
necesario, segn el nmero y caractersticas de
las muestras extradas.
4.2.3. Aguja de Castelain
Esta aguja consta de tres piezas: una cnula

externa roma, un estilete slido y un trcar de
biopsia cerrado proximalmente. La tcnica para
la toma de biopsia es similar a la de la aguja de
Cope.
4.2.4. Aguja de Ramel
Consta de tres piezas: una cnula externa

roma, un trcar de biopsia similar al de la
aguja de Cope, con un pequeo orificio terminal, y un trcar slido con punta (Fig. 4). La
cnula externa tiene una llave que al girar permite sacar cualquiera de los trcares, evitando
la salida de lquido o la entrada de aire y haciendo innecesaria la maniobra de Valsalva. El
Figura 3. Aguja de Cope de biopsia pleural. Se muestra una aproximacin de la parte distal del trcar de
biopsia.
404
Figura 4. Aguja de Ramel de biopsia pleural. Se muestra una aproximacin de la parte distal del trcar
de biopsia.
trcar de biopsia tiene tambin una llave que

al estar abierta permite aspirar lquido con
una jeringa conectada. Para introducir la aguja en el trax, se utilizan la cnula externa y el
trcar slido con punta. Una vez en el espacio
pleural, se retira el trcar slido, girando la
llave de la cnula externa, y se conecta con una
jeringa, con la que tras girar de nuevo la llave,
se comprueba la salida de lquido pleural. Se
introduce parcialmente el trcar de biopsia,
y de forma completa tras girar de nuevo la
llave. La toma de la pieza de biopsia es similar a la utilizada con la aguja de Cope. Tras
obtener cada muestra, se retira el trcar de
biopsia y se gira la llave, extrayendo el tejido
pleural de la punta del trcar. Se puede volver a introducir el trcar de biopsia tantas
veces como se considere necesario. Al finalizar, se retira la cnula externa, efectuando un
masaje sobre los tejidos circundantes al punto de puncin.
4.3. Complicaciones
Las complicaciones son similares a las de la

toracocentesis, pero ms frecuentes y potencialmente graves, debido al mayor tamao de
la aguja. Despus de su realizacin se debe tomar una radiografa de trax para descartar la
existencia de complicaciones, que puede ser
las que describimos a continuacin.
4.3.1. Neumotrax
Se produce en el 3-15% de los casos. Si es por

laceracin del pulmn, es probable que se precise la colocacin de un tubo de drenaje torcico.
En otras ocasiones el neumotrax se debe a la
entrada de aire desde el exterior, en cuyo caso la
gravedad depende del tamao del neumotrax.
4.3.2. Hemotrax
Es poco frecuente, en menos del 2% de los

casos, y suele ser por lesin de un vaso intercostal o de vasos de tractos fibrosos vascularizados.
4.3.3. Laceracin de rganos abdominales
como hgado, bazo o rin
En ocasiones puede ser grave, y ser necesaria la laparotoma por sangrado.

4.3.4. Infeccin de la cavidad pleural
Si se realiza la tcnica en las condiciones de

asepsia habitual, es muy poco frecuente.
405
4.3.5. Salida de lquido pleural a los tejidos
alrededor del punto de puncin
Aunque se produce con cierta frecuencia y

en ocasiones es de gran tamao, principalmente en derrames neoplsicos, se reabsorbe
espontneamente y no precisa de tratamiento
especfico. Se puede intentar prevenir con la
colocacin de un apsito ligeramente compresivo sobre el punto de puncin.
4.3.6. Siembra tumoral en el trayecto de puncin
Es frecuente en el mesotelioma pleural, por

lo que est indicada la aplicacin de radioterapia profilctica en la zona de la puncin.
4.3.7. Sensacin de mareo
Similar a la toracocentesis, pero se presenta

con mayor frecuencia.
4.3.8. Dolor en el lugar de la toracocentesis
Dolor irradiado al hombro homolateral si

se toca el diafragma, o irradiado metamricamente.
4.3.9. Otras complicaciones poco frecuentes
son fiebre, tos o dolor abdominal
Excepcionalmente se ha descrito el embolismo areo, el enfisema subcutneo o la rotura de la porcin distal del trcar de biopsia
con cada en el interior de la cavidad pleural26.
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407
Seccin II
21.1
Broncoscopia
Broncoscopia general
Juan Castella Riera
1. INTRODUCCIN
La observacin del interior de las vas areas

inferiores con un sistema ptico se inici a finales del siglo pasado. Hoy, el procedimiento, de
indicacin difcil y poco frecuente en sus inicios,
se ha convertido en un acto mdico habitual, no
slo asistencial, sino tambin con exigencias docentes y un amplio potencial en investigacin.
La historia de los cambios experimentados
por la broncoscopia es un proceso interesante
desde los puntos de vista humano y tecnolgico. En la Tabla I, se resumen algunos nombres,
fechas y avances tcnicos. En la actualidad, las
indicaciones de la endoscopia bronquial abarcan casi la totalidad de la patologa respiratoria,
con contraindicaciones prcticamente inexistentes1-11. Los perfeccionamientos en la fabricacin de broncoscopios (rgidos y flexibles) y en
los mtodos de anestesia (local con o sin sedacin, general) aumentan continuamente las posibilidades de la broncoscopia y mejoran su tolerancia. Los endoscopistas deben aprovechar al
mximo las nuevas aplicaciones y, al mismo
tiempo, reducir a un mnimo el riesgo. Para
ello, deben contar con amplios conocimientos
en neumologa y contar con la colaboracin de
profesionales de enfermera especializados. Los
continuos cambios en la broncoscopia actual re-
presentan una serie de necesidades en personal,

instalaciones e instrumental7,12. La tcnica de la
broncoscopia vara entre los diferentes hospitales; ello puede ser un estmulo para todos, pero
siempre se deben satisfacer los criterios comnmente aceptados de eficacia, tolerancia y morbilidad. Esta aseveracin obliga a un riguroso
control de calidad.
El objetivo de este captulo es la exposicin
de algunos problemas de la broncoscopia actual. Se har especial hincapi en los aspectos
no tratados en otros captulos: actos mdicos
que deben preceder a la broncoscopia, aspectos tcnicos, descripcin e interpretacin de
los hallazgos endoscpicos, valoracin de los
resultados de las muestras diagnsticas, profilaxis y manejo de las complicaciones. No se
tratarn en este captulo ni el problema de los
cuerpos extraos ni la moderna broncoscopia
intervencionista.
2. INSTRUMENTAL
El instrumental broncoscpico experimenta continuas mejoras, tanto en la broncoscopia

rgida como en los broncofibroscopios.
La broncoscopia rgida es poco utilizada en la
mayora de hospitales. Sus indicaciones se limi409
TABLA I
Historia de la broncoscopia. Algunas fechas importantes
1884 PIENIAZECK introduce un tubo rgido en los bronquios a travs de un traqueostoma.

1885 ODWYER utiliza un tubo de intubacin en la estenosis larngea de la difteria.
1895 KIERSTEIN realiza traqueoscopias por va oral.
1897 KILLIAN practica las primeras broncoscopias regladas por via oral.
Principios del siglo XX GUISEZ, BRNING, NEGUS y HASLINGER hacen broncoscopias con el
enfermo sentado, fuente de luz proximal reflejada en un laringoscopio largo que se introduce en la
trquea, a travs del cual se introducen tubos ms largos hasta los ejes bronquiales.
1904 CHEVALIER-JACKSON disea el broncoscopio autnomo (sin laringoscopio) con pequea
bombilla en su extremo distal.
1949 SOULAS y MOUNIER-KUHN publican el libro Bronchologie, aplicacin de la broncoscopia al
conjunto de la neumologa.
1950-1960 CASTELLA ESCABROS y COLL COLOME en Barcelona, BLANCO RODRGUEZ y GUERRA SANZ
en Madrid, celebran los Cursos terico-prcticos de Broncologa y Broncoscopia. La broncoscopia se
convierte en una tcnica plenamente neumolgica. LEMOINE, FOURESTIER, DUBOIS DE
MONTREYNAUD, HUZLY, ROSE, STRADLING y otros popularizan avances tecnolgicos importantes.
1964 IKEDA promueve los primeros prototipos de broncofibroscopios.
1980 DUMON y TOTY inician las primeras experiencias de aplicacin del lser, con lo que se inicia la
broncoscopia intervencionista.
tan a la broncoscopia del nio y a la actual broncoscopia intervencionista. Los tubos y pticas
han alcanzado una gran perfeccin. Deben valorarse sus principales requisitos: a) tubos bronquiales de distinto calibre y longitud, aplicables
desde el recin nacido al adulto, con entradas
para sondas y aplicabilidad de las distintas modalidades de ventilacin: en circuito cerrado o
abierto, ya sea con jet (Fig. 1) o con alta frecuencia; b) los tubos traqueales pueden ser tiles en
lesiones de trquea y como va para los tubos

bronquiales; c) pticas telescpicas con distintos
ngulos de visin (180-90-60 grados) adaptables a los distintos tubos; d) pinzas de diferentes
diseos (para extraccin de tejidos o cuerpos extraos), preferiblemente adaptadas a las pticas
telescpicas (Fig. 2) y e) sondas de aspiracin semirrgidas de varios dimetros.
La broncofibroscopia flexible es usada, por su
versatilidad, en la mayora de broncoscopias,
Figura 1. Broncoscopio rgido con ptica, conectado al dispositivo de ventilacin con jet.
410
Broncoscopia
Figura 2. Dos broncoscopios rgidos con la ptica y la pinza acopladas.
no slo en el adulto sino tambin en el nio.

Al broncofibroscopio clsico con un doble haz
de fibras de vidrio (transporte de la luz desde
la fuente de luz al extremo distal del tubo,
transporte de la imagen endoscpica desde
este ltimo al ocular), se ha aadido en los ltimos aos el videobroncoscopio, en cuyo extremo distal, una pequea cmara CCD enva
seales a un procesador externo, que fabrica la
imagen endoscpica visualizable en un monitor de televisin. Ambos modelos disponen de
un canal interno para aspiracin e introduccin de instrumentos de toma de muestras o
teraputicos, y del mecanismo de flexin del
extremo distal (Tabla II). La imagen del videobroncoscopio es de mejor calidad pero se ha de
visualizar en el monitor, no hay tubos de calibre inferior a 5 mm, y su utilizacin fuera de
la sala de broncoscopia representa mayor problema de traslado y ubicacin. Los actuales
broncofibroscopios ofrecen tambien una visin excelente, directa o en el monitor a travs
de una minicmara de televisin; hay modelos
de pequeo calibre utilizables en la primera
infancia, con las limitaciones lgicas por compromiso de espacio, en el canal de trabajo; son
ms fcilmente utilizables en la cama del enfermo y algunos modelos no precisan fuente
de luz (bombilla acoplada que funciona con
pilas o con la corriente elctrica).
Los accesorios diagnsticos (catteres simples
o telescopados, protegidos o no con un tapn
distal, cepillos para citologa o microbiologa,
agujas, pinzas) son muy variados y adaptables a
los diferentes endoscopios e indicaciones.
3. LIMPIEZA. DESINFECCIN
La broncoscopia es uno de los procedimientos relacionados con la aparicin de epidemias

nosocomiales. La desinfeccin correcta del
broncofibroscopio es un acto importante para
evitar: a) infeccin cruzada entre enfermos;
b) falsos positivos en las muestras microbiolgicas, y c) infeccin del personal asistencial. La
complejidad del fibroscopio, con recovecos de
difcil acceso, su fragilidad y su alto coste exigen seguir una metdica precisa4,11,13.
En el Hospital de la Santa Creu i de Sant
Pau (HSCSP), al retirar el fibroscopio del enfermo, se siguen los siguientes pasos:
Test de fugas. Debe hacerse inmediatamente. Si existiese una solucin de continuidad, ya sea en la cubierta externa o en la
interna del canal de trabajo, se producira
la entrada de secreciones o lquidos en el
interior del fibroscopio, con el dao correspondiente del mismo y la imposibilidad de
una limpieza y desinfeccin adecuadas. Si
el test es positivo, el aparato debe enviarse
a reparacin. Si el test es negativo, se procede a la:
Limpieza manual. Con agua, jabn y cepillos
adecuados, se limpian las superficies externas, el canal interno y las entradas de aspiracin y de instrumental (Fig. 3). Para algunos
utensilios (pinzas, fiadores de agujas de puncin) difciles de lavar manualmente, es til
su inmersin en una cubeta de ultrasonidos.
La limpieza es fundamental para eliminar la
411
TABLA II
Algunos modelos de broncofibroscopios actuales
Dimetro externo (mm)
Canal interno (mm)
Angulacin distal
Videobroncoscopios
EB 1970K
EB 1570K
BF XT160
BF 1T160
BF 160
BF P160
BF 3C160
BF XP160
6,2
5,5
6,3
6,0
5,2
4,9
3,8
2,8
2,8
2,0
3,2
2,8
2,0
2,0
1,2
1,2
210-130
210-130
180-130
180-130
180-130
180-130
180-130
180-130
Fibrobroncoscopios
BF XT40
BF 1T40
BF 40
BF P40
BF 3C40
BF XP40
FB 19TV
FB 18V
FB 18BS
FB 15V
FB 8V
6,2
6,0
6,0
5,0
3,6
2,8
6,2
6,0
6,0
4,9
2,8
3,2
2,8
2,2
2,2
1,2
1,2
3,2
2,8
2,6
2,2
1,2
180-130
180-130
180-130
180-130
180-130
180-130
180-130
180-130
180-130
180-130
180-130
BF: Olympus; EB, FB: Pentax. Con similares dimensiones a las descritas, hay modelos porttiles que no precisan
fuente de luz y funcionan con pilas o con conexin a la corriente elctrica.
persistencia de sustancias orgnicas que comprometeran la eficacia del siguiente paso:

Desinfeccin de alto nivel (correspondiente
al instrumental que entra en contacto con
las mucosas). Se dispone de tres mtodos:
mquina lavadora con cido peractico,
con accin esterilizante; mquina lavadora
con glutaraldehdo al 2%, que hace un test
de fugas previo; inmersin del broncofibroscopio en una cubeta con glutaraldehdo fenolato durante 20 min (utilizado cuando
hay problemas con las mquinas lavadoras).
gaciones posteriores, es conveniente registrar

en cada broncoscopia, el broncofibroscopio
usado y el mtodo de desinfeccin utilizado.
Todo el procedimiento debe ser realizado por
personal bien entrenado y responsable, en un
lugar adecuado con suficiente espacio y ventilacin. La continuada aparicin en el mercado de
nuevos desinfectantes y mquinas lavadoras
obliga a una constante valoracin de su eficacia
(vase el apartado Control de calidad).
4. TCNICA DE LA BRONCOSCOPIA
El broncofibroscopio ya desinfectado se
lava con agua estril o libre de bacterias y se
seca con aire comprimido. Este ltimo paso
puede sustituirse con el lavado de la cubierta
externa y del canal interno con alcohol al 70%.
Este proceso de desinfeccin debe hacerse al
inicio del trabajo del da, al finalizarlo y entre
una y otra broncoscopia. Para posibles investi412
Hay grandes diferencias en el uso de los

broncofibroscopios entre diferentes centros.
Esta variabilidad es aceptable, siempre que se
cumplan los requisitos mnimos para aprovechar todas las posibilidades tcnicas con un
mnimo de morbilidad. Aqu se expone la metdica seguida en el HSCSP.
Broncoscopia
Figura 3. Videobroncoscopio con los cepillos de limpieza introducidos en sus dos orificios de entrada.
4.1. Exploraciones previas.

Preparacin del enfermo
Algunos actos mdicos deben preceder y/o

acompaar la prctica de la broncoscopia2,3.
La historia clnica es esencial para precisar
los objetivos de cada broncoscopia.
Radiografias de trax de frente y perfil son generalmente necesarias antes de cualquier broncoscopia. La experiencia actual sugiere que en
la sospecha fundada de cncer de pulmn, sin
evidencia de contraindicacin quirrgica, la
tomografa axial computarizada (TAC) debera
preceder a la broncoscopia para poder profundizar en el diagnstico de extensin, especialmente en la valoracin de adenopatas mediastnicas.
El estudio funcional respiratorio evidencia qu
tcnica es aplicable sin riesgo de afectacin
grave de la funcin respiratoria, as como futuras posibilidades teraputicas que pueden
condicionar las tcnicas endoscpicas que sern de mayor utilidad.
Ayuno. Para evitar la inhalacin de contenido gstrico, fcil con la glotis anestesiada, el
enfermo debe estar en ayunas: ms de 4 horas
para slidos y ms de 2 horas para lquidos.
Informacin. El primer contacto con el enfermo a su llegada a la unidad de broncoscopia es
importante para el posterior desarrollo de la intervencin. Tanto el mdico como la enfermera
deben ofrecer una buena informacin sobre la
finalidad del acto mdico y cmo se llevar a
cabo. La firma del consentimiento informado se
hace en muchos hospitales de forma sistemtica, en otros tan slo en broncoscopias de una
cierta complejidad (biopsia pulmonar, broncoscopia intervencionista, etc.).
Premedicacin. En muchos centros ha sido habitual la administracin de atropina, 0,5-1 mg,
para disminuir la secrecin orofarngea y los reflejos vagales; hoy su empleo es discutido. En
enfermos especialmente ansiosos, incluso sistemticamente en algunos centros, se administran
tranquilizantes, en general diacepinas, el da anterior o un tiempo antes de la broncoscopia.
Broncodilatadores. La anestesia local y el
acto de la broncoscopia pueden actuar como
desencadenantes de un episodio de broncoconstriccin. En el enfermo con antecedentes
de hiperreactividad bronquial, es conveniente
la administracin previa de broncodilatadores
de accin rpida (salbutamol, terbultalina).
Ocasionalmente, puede estar indicada la administracin de corticoides.
Profilaxis antibitica. Aunque en la prctica
se utiliza raramente debido al carcter poco
invasivo de la broncofibroscopia, se ha aconsejado su empleo en los enfermos con historia de
endocarditis, prtesis valvular o asplenia.
Coagulacin. Si se prev la necesidad de tomas de muestras con cepillo, agujas o pinzas,
es conveniente saber que la hemostasia es normal. Si hay plaquetopenia inferior a 50.000,
deben trasfundirse plaquetas previamente a la
broncoscopia. Si el enfermo est en tratamiento con anticoagulantes orales, deben suspenderse y pasar a una pauta de heparina.
413
Oxgeno. La broncoscopia es frecuente que

sea causa de un descenso de la PO2. Por ello,
especialmente si hay una broncopata crnica,
debe monitorizarse la oximetra. La SaO2 debe
mantenerse por encima de 90%, si es necesario,
con aporte suplementario de oxgeno mediante
gafas nasales o mascarilla. En casos extremos,
para evitar una va area artificial, la broncoscopia puede hacerse con ventilacin no invasiva,
mediante el uso de una mascarilla de ventilacin con un orificio lateral que permita la entrada (sin escape de aire) del fibroscopio14.
4.2. Anestesia
La broncoscopia exige una buena anestesia

para lograr una tolerancia aceptable. Se puede
escoger entre tres metdicas: anestesia local
sin sedacin, anestesia local con sedacin,
anestesia general3. Es evidente la necesidad de
tener las tres tcnicas disponibles para poder
elegir en cada caso la ms conveniente.
Anestesia local sin sedacin. Fue durante aos
el mtodo habitual en la broncoscopia rgida.
En la actualidad, se usa slo en la broncoscopia
flexible. Es importante dominar su tcnica debido a la posibilidad de que la sedacin est
contraindicada. Tambin aqu el mtodo vara
entre los distintos centros. En el HSCSP, el enfermo se coloca en la camilla de broncoscopia,
en general sentado, se pone el pulsioxmetro y
se instilan por va nasal 5 bolos de 1 ml de lidocana al 2%. Se procura hacer la instilacin en
la inspiracin para que la anestesia llegue a la
laringe. Es til, pero no imprescindible, el uso
de una jeringa endolarngea curvada que permite hacer la instilacin sobre la laringe. Seguidamente, se introduce el fibroscopio hasta
la laringe y se instilan 5 bolos ms de 1 ml de
lidocana al 2% entre las cuerdas vocales. Dentro de la trquea y los bronquios, se instilan
hasta unos 10 ml ms segn las necesidades.
En total, se procura no sobrepasar la dosis de
400 mg de lidocana, con el conocimiento
de que gran parte de la anestesia empleada se
elimina con la tos o la deglucin, pero tambin de la buena absorcin de la lidocana por
la mucosa respiratoria.
Otros mtodos de anestesia local: puncin
intercricotiroidea, nebulizacin, bloqueo del
nervio larngeo superior, pueden ser igual414
mente eficaces, pero a veces deben ser complementados por la instilacin directa de anestsico local. La anestesia local previa a la broncoscopia no es fcil, ya que exige no solamente
una buena tcnica sino, especialmente, un
buen entendimiento con el enfermo.
Anestesia local con sedacin. El empleo de sedacin es cada vez ms comn en los hospitales y permite hacer la exploracin con mayor
facilidad, en general con mejor tolerancia y
con una amnesia del proceso que facilita su
repeticin. En el HSCSP, se usa midazolam
por va endovenosa en dosis progresiva, a
partir de una dosis de 2 mg que se aumenta
segn la respuesta. El riesgo de depresin
respiratoria exige una valoracin previa del estado funcional broncopulmonar (vase el apartado Complicaciones). La sedacin suele
complementarse con la instilacin de lidocana en laringe y, si es preciso, en trquea y
bronquios. En caso de necesidad, la administracin de flumazenil revierte la accin del
midazolam.
Tambin se pueden usar, solos o en combinacin, diacepan, propofol, morfina, fentanilo, etc., con resultados eficaces, pero con la
exigencia de una mayor experiencia en su uso
y/o la asistencia de un anestesista.
Anestesia general. Se suele hacer cuando se
emplea el broncoscopio rgido en el quirfano
y bajo la direccin de un anestesista. Durante
la broncoscopia, es fundamental poder trabajar con comodidad sin problemas de ventilacin. Es cmodo y seguro ventilar al enfermo
en circuito abierto, con los mtodos ya mencionados de jet (Fig. 1) o de alta frecuencia.
Esta anestesia tambin se puede utilizar en la
broncofibroscopia, con la introduccin del fibroscopio a travs de un tubo endotraqueal y
ventilacin mecnica.
4.3. Exploracin endoscpica
En muchos hospitales la exploracin broncoscpica se hace con el enfermo en decbito

supino y el explorador situado detrs. Esta es
la disposicin clsica de la broncoscopia rgida; el rbol bronquial derecho queda a la derecha, el izquierdo a la izquierda, los bronquios
anteriores arriba y los posteriores abajo. Sin
embargo, la posicin sentada o recostada, con
Broncoscopia
el explorador delante y la imagen invertida,

ofrece ciertas ventajas: el enfermo puede hablar o expulsar las secreciones orofarngeas
ms fcilmente; se siente menos indefenso;
el mdico controla mejor sus reacciones. Si
es necesario (biopsia transbronquial, enfermo
que no puede sentarse, lipotimia, etc.), la
broncoscopia se hace en decbito con el explorador indistintamente detrs o delante del paciente.
Con los conocidos movimientos de rotacin,
flexin y progresin, se dirige el fibroscopio a
lo largo de las vas areas; cuando sea necesario,
se aspiran las secreciones y se instila anestesia o
suero. La va nasal es ms cmoda para el enfermo y para el explorador. Si las fosas nasales no
son permeables al fibroscopio, se usa la va oral
despus de anestesiar el paladar y colocar un
protector bucal para impedir la mordedura del
broncoscopio. Es importante una buena inspeccin de las estructuras y funcionalismo larngeo. Dentro del rbol traqueobronquial, en
principio, parece lgico explorar primero los
territorios presuntamente sanos, para que las
posibles maniobras de toma de muestras no lo
impidan posteriormente.
La descripcin de las imgenes endoscpicas
ha de ser completa y objetiva. El fibroscopio
puede entrar en todos los bronquios accesibles
por su calibre y visualizar la siguiente ramificacin. Un broncofibroscopio de 5 mm de
dimetro, en unos bronquios normales, debe
introducirse, como mnimo, en todos los
bronquios segmentarios y visualizar una o ms
ramificaciones postsegmentarias; el alcance
distal suele ser mayor en los trayectos longitudinales (p. ej., segmentos basales) que en los
trayectos laterales o curvados (p. ej., segmentos apicales de los lbulos superiores). La valoracin de la visin endoscpica tiene el riesgo
fcil de la subjetividad y el empleo de trminos difciles de interpretar para los que van a
leer el informe. Para evitar estos inconvenientes es necesaria una descripcin sistematizada
de los cambios observados, con sujetos y adjetivos que tengan un nico significado para
todo el mundo o que puedan definirse de una
forma cuantitativa.
Una metdica til es la valoracin sistemtica de: 1) Pared bronquial: grosor, color, superficie, movilidad. 2) Secrecin: cantidad,
calidad. 3) Estructuras anormales: neoformaciones, cuerpos extraos, etc. En todos los casos, debe especificarse la extensin de los cambios, difusa o localizada en determinados
territorios.
1. Pared bronquial. Debido a las caractersticas
pticas de los broncoscopios flexibles, no
es fcil precisar las dimensiones de los objetos, pues su apariencia vara mucho con
pequeos cambios en su distancia al objetivo del fibroscopio. El grosor se valora segn estos parmetros: nmero de ramificaciones visibles (mayor cuanto ms delgada
sea la pared), aspecto de los espolones de
divisin (se hacen menos finos proporcionalmente al grosor de la pared), relieve de
los anillos cartilaginosos (ms visible cuanto ms delgada es la pared), facilidad de
paso del propio fibroscopio (de dimetro
conocido). Ya en el ao 1973, Lemoine
describi tres grados de engrosamiento de
la pared: I, borramiento incompleto de los
anillos cartilaginosos; II, borramiento del
relieve cartilaginoso y ligera disminucin
del nmero de bronquios visibles; III, dificultad o imposibilidad de ver las ramificaciones segmentarias2. La superficie de la
mucosa normal es lisa, pero con el relieve
transversal de los anillos cartilaginosos y el
longitudinal de fibras elsticas. El color
debe ser uniformemente rosado con excepcin de la transparencia de algunos vasos y
la cresta blanquecina de los espolones de
divisin bronquial. En la anemia, el color
suele ser ms plido. En las cardiopatas izquierdas es caracterstica una hipervascularizacin a parches en los grandes bronquios. En cambio, en la sarcoidosis pueden
verse vasos hipertrficos en los espolones
de divisin bronquial. En la antracosis, se
observan placas negruzcas. Las paredes
bronquiales se mueven con los movimientos respiratorios: invaginacin de la pared
posterior en la trquea y en los bronquios
con anillos cartilaginosos, disminucin de
calibre ms o menos concntrica en los
bronquios intrapulmonares (sin anillos cartilaginosos) y desplazamiento proximal de
los bronquios inferiores durante la espiracin. Es frecuente ver en algn bronquio la
415
transmisin de latidos vasculares. La movilidad se altera por su rigidez (p. ej., cicatrices, infiltracin neoplsica) o por su malacia (p. ej., aumento del colapso espiratorio
en las traqueobroncomalacias y en el enfisema). Dane diferenci en 1975 tres grados
de colapso espiratorio: I, del 50-75% con la
tos; II, del 75-100% con la tos; III de casi
el 100% con la espiracin forzada2.
2. Secrecin. Normalmente, no se aprecia secrecin en el rbol traqueobronquial. La inhalacin de saliva o la anestesia instilada no
deben confundirse con secrecin bronquial.
Si se observa secrecin, adems de su localizacin, debe describirse su calidad: serosa
(espumosa, fluida), mucosa (blanquecina,
viscosa, con puentes entre paredes bronquiales vecinas), purulenta (fluida, color
amarillento, amarronado, a veces maloliente) y su cantidad. Esta ltima se puede clasificar en: escasa (se elimina en una sola aspiracin), moderada (requiere aspiraciones
repetidas), abundante (inagotable a pesar
de repetidas aspiraciones).
3. Estructuras anormales. Pueden ser muy variables: anomalas de ramificacin, cicatrices (postinfecciosas o postquirrgicas), estenosis u obstrucciones de una va area,
fstulas, broncolitos, cuerpos extraos exgenos, etc.
Las neoplasias centrales, visibles con el
broncofibroscopio, precisan una descripcin
objetiva de su aspecto y extensin. En el
HSCSP se sigue una nomenclatura sencilla
(Tabla III), objetiva, que se correlaciona bien
con la probabilidad de malignidad de la lesin
descrita. Se parte de dos lesiones fundamentales: masa, lesin exoftica de lmites precisos
bien diferenciados de la pared normal; infiltracin, lesin en superficie de lmites indefinidos con la pared normal. De cada lesin se
distinguen tres grados, I, II, III, segn la creciente probabilidad de malignidad. A estas
dos lesiones se pueden aadir otras: compresin
extrnseca, fragmento de pared desplazado hacia el interior de la va area con lmites en ngulo obtuso, la superficie puede ser lisa o mostrar alguno de los grados de infiltracin;
rigidez, zona de pared sin los movimientos
propios de la pared normal.
416
TABLA III
Terminologa de lesiones tumorales
Masa: lesin exoftica, de lmites precisos.

Masa I: superficie lisa, color igual al de la
mucosa normal (p. ej., plipo).
Masa II: superficie lisa o granulosa pero
regular, color ms blanco o ms rojo que la
mucosa normal (p. ej., tumor benigno).
Masa III: superficie irregular, coloracin
irregular (p. ej., neoplasia).
Infiltracin: lesin en superficie de lmites
indefinidos.
Infiltracin I: uno de los siguientes
cambios: prdida de brillo, cambio de color,
engrosamiento de superficie regular
(p. ej., inflamacin).
Infiltracin II: presencia de dos de los
siguientes cambios: aumento de grosor,
enrojecimiento, superficie irregular, relieves
longitudinales anmalos (p. ej.,
inflamacin, neoplasia).
Infiltracin III: presencia de tres de los
mismos cambios (p. ej., neoplasia).
Nota: Las lesiones de grado III casi siempre son una
neoplasia, las lesiones de grado I lo son slo ocasionalmente.
Las ulceraciones, protrusiones irregulares recubiertas de material blanquecino, pueden

verse en la tuberculosis bronquial y en la aspergilosis; pueden confundirse con una infiltracin neoplsica con necrosis.
Las soluciones de continuidad tienen varias
causas. Las fstulas broncopleurales o traqueobroncoesofgicas se ven en los fallos de suturas
de exresis y en las neoplasias de esfago respectivamente. Un aspergiloma o una neoplasia
pueden destruir la pared bronquial y la luz
bronquial abocar a una cavidad anfructuosa.
Hoy, son infrecuentes las fstulas gangliobronquiales tuberculosas. La rotura traumtica de
trquea o grandes bronquios tampoco es frecuente.
Ganglios peribronquiales calcificados pueden protruir en la luz bronquial, broncolitos, en
forma de estructuras irregulares blanquecinas
y duras, a menudo en iceberg con un gran
componente extrabronquial.
Broncoscopia
4.4. Obtencin de muestras

endoscpicas
Durante la broncoscopia se pueden obtener

muestras para la prctica de la analtica ms
eficaz en las diferentes patologas: neoplsicas,
infecciosas, inflamatorias, etc. Es importante
conocer las posibilidades y limitaciones de
cada muestra as como su aplicabilidad segn
el estado del enfermo.
Broncoaspirado (BAS). Es la aspiracin de
las secreciones bronquiales, ya sea directamente o despus de la instilacin de suero fisiolgico. La muestra que se obtiene es una mezcla,
en proporcin desconocida, de secrecin bronquial, secrecin de vas altas, suero y anestesia
local (si se ha instilado en trquea o bronquios). La indicacin ms frecuente es su anlisis citolgico en el diagnstico del cncer de
pulmn. Es conveniente recoger una muestra
antes de las dems tcnicas (biopsia, cepillado,
puncin) y otra despus; esta ltima puede ser
ms sensible al aprovechar la descamacin celular provocada por las otras tcnicas, pero
puede ser intil si se ha producido una hemorragia, si sta no ha tenido lugar se mezclan
los dos frascos en una sola muestra. Debe considerarse que las clulas recogidas en el BAS
pueden proceder no slo de bronquios, sino
tambin de una neoplasia de vas respiratorias
altas o esofgica. Otra indicacin frecuente es el
anlisis microbiolgico; al tener un alto riesgo de
contaminacin por la secrecin de vas altas, se
usa especialmente en la identificacin de patgenos obligados; es conveniente que la muestra
se procese con cierta rapidez debido al efecto
bacteriosttico de los anestsicos locales, que
puede provocar falsos negativos en el cultivo de
micobacterias. Debido a que no alarga el tiempo de la broncoscopia y su poca yatrogenia, el
BAS es una tcnica ampliamente utilizada.
Cepillado citolgico. Con pequeos cepillos,
a travs de un catter o directamente a travs
del canal del broncofibroscopio, se legra la lesin sospechosa, bajo control visual si es accesible al fibroscopio o, si es perifrica, a ciegas
o con control radioscpico (Fig. 4). La indicacin es el diagnstico de neoplasia. Respecto a
la biopsia, tiene la ventaja de explorar una ma-
yor extensin de pared bronquial y el inconveniente de no ofrecer una muestra histolgica.

Es una maniobra poco invasiva, pero puede
provocar hemorragia.
Cepillado protegido. El objetivo de esta tcnica es la obtencin de secrecin de vas respiratorias inferiores con un bajo riesgo de contaminacin por la secrecin de vas respiratorias
superiores15. Se usa un doble catter telescpico, el catter interno esconde en su interior un
cepillo, el catter externo est obstruido en su
extremo distal por un tapn reabsorbible. Despus de introducir el fibroscopio hasta el bronquio que conduce al foco infeccioso pulmonar,
se introduce el conjunto del cepillo protegido
hasta que protruye del extremo distal del fibroscopio, se hace progresar el catter interno
con lo que se desprende el tapn distal, se desliza el cepillo hacia la periferia y se mueve para
que se adhiera al mismo la secrecin que se va a
Figura 4. Densidad apical izquierda. Cepillo de citologa

introducido a travs del broncofibroscopio, con control radioscpico.
417
estudiar, se reintroduce el cepillo en el catter

interno y se extrae el conjunto de catteres y
cepillo, ya fuera del fibroscopio el cepillo se
corta y se introduce en un tubo estril apropiado para la prctica de cultivos cuantitativos. La
indicacin principal es el diagnstico de las
neumonas bacterianas, especialmente en el enfermo en ventilacin mecnica. Como la especificidad del mtodo no es total, de la muestra
se hacen cultivos cuantitativos, aceptndose
como significativos los crecimientos superiores
a 1.000 ufc/ml.
Puncin bronquial (transbronquial). Hay
distintos modelos de agujas (de 22 a 18 G)
que pueden pasar a travs del canal del fibroscopio, puncionar la estructura sospechosa y, al aspirar, obtener muestras citolgicas e
incluso histolgicas. Se practica especialmente en el diagnstico y/o estadificacin
del cncer de pulmn en tres indicaciones
principales: a) cncer de pulmn central en
el que se teme la negatividad de la biopsia y
el BAS por crecimiento tumoral submucoso,
abundante necrosis o formacin muy hemorragpara; b) tumor perifrico, en el que la
puncin permite obtener clulas del interior
de la lesin y no slo de su periferia o del
bronquio que lo limita, y c) estudio de adenopatas mediastnicas mediante la puncin
a travs de la pared traqueal o bronquial5,16,17.
Es una tcnica tambin poco invasiva, pero
que a veces puede seguirse de hemorragia,
generalmente autolimitada.
Biopsia bronquial. Las pinzas de biopsia utilizables con los broncofibroscopios estndar permiten obtener fragmentos tisulares de 1-3 mm.
Hay distintos formatos: de cazoleta (cilndrica
o alargada), de dientes, incluso con una aguja
de anclaje que permite fijarla en la pared y
evitar que se desplace en el momento de cerrar
la pinza. La indicacin principal es el diagnstico de las neoplasias. En el cncer de pulmn
central ofrece una sensibilidad de alrededor
del 90%. Tambin es til en el diagnstico de
la tuberculosis y la aspergilosis bronquiales.
Sin ser una tcnica agresiva, con mayor frecuencia que el cepillado y la puncin puede
ser causa de hemorragia (vase el apartado
Complicaciones).
418
Biopsia pulmonar transbronquial. Las mismas pinzas utilizadas en la biopsia bronquial

se pueden introducir hasta la periferia para obtener fragmentos de bronquiolo y parnquima
pulmonar3,4. La tcnica est bastante estandarizada. Se aconseja colocar al enfermo en decbito supino, para disminuir el riesgo de embolia
cerebral gaseosa. Se pone el broncofibroscopio
en el bronquio segmentario o postsegmentario
elegido, se introduce la pinza de biopsia cerrada hacia la periferia hasta notar resistencia, se
retira unos 2 cm, se reintroduce abierta hasta
volver a notar resistencia y se cierra al final
de la espiracin, finalmente se retira la pinza
con la muestra sin mover el fibroscopio. Si
aparece hemorragia, se colapsa el bronquio sobre el broncoscopio con aspiracin continua
durante unos 4 min. Si el enfermo se queja de
dolor en punta de costado al introducir la pinza (contacto pleural), se cambia de bronquio.
Aunque no haya demostrado beneficios evidentes, la asistencia de control radioscpico
permite comprobar la situacin de la pinza
dentro del pulmn y ofrece mayor seguridad
al endoscopista. Es la tcnica broncoscpica
con mayor yatrogenia, en forma de hemorragia o neumotrax (vase el apartado Complicaciones). El inconveniente grave de esta tcnica es el pequeo tamao de los fragmentos
obtenidos, lo que hace que slo sea til para el
diagnstico en neumopatas con lesiones histolgicas muy especficas (sarcoidosis, carcinomatosis, tuberculosis, histiocitosis X, proteinosis) o en las que se puedan identificar
microorganismos patgenos (micobacterias,
parsitos, virus, hongos).
Lavado broncoalveolar (BAL). La finalidad
de este mtodo es la obtencin de muestras representativas del fluido alveolar e, indirectamente, del intersticio pulmonar. Las dos indicaciones principales son las neumopatas
intersticiales difusas y las infecciones pulmonares del enfermo inmunodeprimido. Tambin se
usa en el diagnstico de las neumonas bacterianas y en las neoplasias perifricas18,19.
El broncofibroscopio se encaja en un bronquio segmentario o subsegmentario del territorio problema y se instilan bolos de 20-50 ml
hasta un volumen total de 100-300 ml, despus de cada instilacin se aspira el mximo
Broncoscopia
de fluido posible, una mezcla del suero instilado y secrecin broncoalveolar. La aspiracin
puede hacerse con la misma jeringa con que se
ha instilado suero, directamente o con una tubuladura intercalada entre la jeringa y el fibroscopio; la fuerza de aspiracin se adapta a
la colapsabilidad bronquial. En algunos centros, se utiliza la aspiracin mecnica o el efecto sifn bajando el frasco de recogida. El porcentaje de lquido recuperado es menor en el
enfermo con enfisema y/o broncopata crnica;
para una buena eficacia diagnstica es conveniente que sea superior al 30% aproximadamente. El lquido aspirado despus del primer
bolo es, generalmente, representacin de secrecin bronquial y suele contener un mayor
porcentaje de neutrfilos as como clulas de
la mucosa bronquial, y por ello, para la frmula celular es mejor no procesarlo con el resto.
Las dems fracciones son ms representativas
del fluido alveolar. Del lquido obtenido se
pueden hacer estudios citolgicos, microbiolgicos, bioqumicos y de polvos inorgnicos.
Citolgicamente se estudian el nmero total de clulas, la frmula celular (normalmente: 80% de macrfagos, 15% de linfocitos,
4% de neutrfilos, menos de 1% de eosinfilos
y basfilos), las poblaciones linfocitarias con el
cociente CD4/CD8 (normal entre 1,4 y 1,8),
el CD1 (superior al 5% en la histiocitosis X) y
posibles clulas neoplsicas.
La muestra de BAL permite un estudio microbiolgico completo: gram y cultivo para bacterias; examen directo, PCR y cultivo para
micobacterias; tincin y cultivo para hongos;
tincin para parsitos; inmunofluorescencia,
citologa y cultivo para virus. Aunque se utiliza en el diagnstico de las neumonas bacterianas, la muestra de BAL tiene un cierto riesgo de contaminacin por la secrecin de vas
altas. Para disminuir este riesgo es necesario
no aspirar antes de hacer el BAL (para mantener el canal interno limpio). En esta muestra,
al desconocer el grado de dilucin del fluido
alveolar en el suero instilado, la prctica de cultivos cuantitativos es ms criticable que en el
cepillado protegido; sin embargo, en general se
consideran significativos los crecimientos superiores a 10.000 ufc/ml. El lavado alveolar protegido es una variante tcnica en la que, para
disminuir al mximo la posibilidad de contami-
nacin de la muestra, la instilacin y aspiracin

se hacen a travs de un catter que se pasa a travs del canal interno del broncofibroscopio20. Se
usan diversos mtodos: a) catter baln, con tapn distal y baln distal para aislar el territorio
problema; b) doble catter telescopado con tapn distal, y c) microlavado, con tan slo unos
20 ml instilados en la periferia pulmonar.
La determinacin de los componentes bioqumicos del lquido de BAL presenta dificultades para valorar la dilucin, dentro del lquido aspirado, del fluido alveolar. Se ha intentado
precisar el volumen de este ltimo y/o expresar
los resultados en forma de cocientes entre distintos componentes, pero el estudio bioqumico del BAL no ha entrado an en la prctica
mdica habitual.
El estudio de partculas de polvos inorgnicos se emplea en la sospecha de neumoconiosis
y se investiga sobre la posibilidad de su estudio no solamente cualitativo sino tambin
cuantitativo, para que el BAL sirva, adems de
para el diagnstico de exposicin, para el
diagnstico de enfermedad.
La eficacia diagnstica del BAL es muy variable segn la patologa estudiada. Es especialmente til en las infecciones pulmonares del
enfermo inmunodeprimido. En las neumopatas intersticiales difusas no infecciosas tiene
valor diagnstico en algunas patologas (proteinosis alveolar, carcinomatosis, histiocitosis X,
neumona lipoidea, eosinofilia pulmonar, hemorragia alveolar). Pero tan slo es orientativo
en las ms frecuentes (sarcoidosis, fibrosis difusas). En las neoplasias perifricas, especialmente en el carcinoma alveolar, podra tener un rendimiento superior al del broncoaspirado. En las
neumoconiosis permite el diagnstico de exposicin pero raramente el de enfermedad.
El BAL es una tcnica poco invasiva, habitualmente bien tolerada; sin embargo, puede
causar una disminucin no despreciable de la
PaO2 (vase el apartado Complicaciones).
5. BRONCOSCOPIA EN
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
La tcnica de la broncoscopia presenta condicionamientos especiales en algunas circunstancias.

419
5.1. Durante la ventilacin mecnica
La broncoscopia se puede hacer en el enfermo sometido a ventilacin mecnica21. Es fcil

la introduccin del broncofibroscopio a travs
de la va area artificial, intubacin o traqueostoma, sin riesgo ni molestia para el enfermo, siempre que se cumplan unos mnimos
requisitos. Se debe considerar el compromiso
entre la va area artificial y el dimetro del
broncofibroscopio para poder mantener un espacio libre suficiente que no comprometa la
ventilacin ni cree una excesiva presin en
la va area (p. ej., en un tubo endotraqueal
del 7, un fibroscopio de 5,7 mm de dimetro
disminuye el rea til de la va en un 66%).
Para mantener la ventilacin es necesaria la colocacin de una pieza en T entre el tubo (o cnula) endotraqueal y el ventilador. En la intubacin orotraqueal debe ponerse un protector
bucal del fibroscopio. Se recomienda poner la
FIO2 al 100%. La introduccin del fibroscopio puede crear una PEEP suplementaria, por
lo que parece prudente retirarla del ventilador; sin embargo, esta opinin no es compartida por todos. El enfermo debe estar bien sedado, si es necesario con miorrelajantes. La
monitorizacin no presenta ningn problema
en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Hoy, las indicaciones ms frecuentes de broncoscopia en el enfermo ventilado son: a) estudio microbiolgico de la infeccin pulmonar,
con el cepillado protegido y/o el lavado broncoalveolar; b) el control de la va area artificial; es
frecuente la existencia de problemas en la permeabilidad y/o correcta colocacin del tubo
endotraqueal; c) la sospecha de retencin de
secreciones no es infrecuente, en especial en el
pulmn izquierdo, en el que son ms fciles
los defectos de aspiracin, y d) los problemas
de diagnstico, sospecha de neoplasias, lesiones de la va area, etc., suelen ser indicaciones
menos habituales al ser posible postponerlas a
la curacin del proceso agudo.
5.2. En nios
En la broncoscopia del nio4,5 se plantean

los problemas de la tolerancia y del compromiso entre el calibre de la va area y del broncoscopio para mantener una buena ventilacin.
420
Actualmente, se puede escoger entre suficientes modelos de broncoscopio flexible para

poderlos utilizar en el nio, ya sea directamente con sedacin o con anestesia completa y
ventilacin a travs de un tubo endotraqueal.
La broncoscopia rgida exige la anestesia
general, pero ofrece un canal de trabajo mucho mayor, que permite utilizar un instrumental accesorio ms eficaz, pinzas, catteres,
etc. La ventilacin con jet permite trabajar en
circuito abierto, con el orificio proximal del
broncoscopio libre, y asegura una buena ventilacin (Fig. 1).
Las principales indicaciones de broncoscopia en el nio son los cuerpos extraos, el
diagnstico microbiolgico y el estudio de la
permeabilidad de las vas areas.
6. INDICACIONES
En principio, cualquier sntoma, signo respiratorio o imagen radiolgica sin causa justificada conocida pueden ser indicacin de
broncoscopia. De todas formas, se pueden discutir algunas indicaciones ms concretas.
6.1. Sospecha de neoplasia
Toda circunstancia clnica y/o radiolgica

compatible con una neoformacin es indicacin de broncoscopia22. sta puede tener varias
finalidades: el diagnstico, la estadificacin, el
control evolutivo y, con menor frecuencia,
el tratamiento.
La sensibilidad de la broncoscopia en el
diagnstico de las neoplasias depende en gran
parte de la localizacin de la lesin. Si el tumor se halla en bronquios accesibles a la visin
con el fibrobroncoscopio estndar, la sensibilidad debe ser superior al 90%. En los tumores
perifricos, no visibles con el broncofibroscopio
estndar, la sensibilidad de la broncoscopia es
lgicamente menor; pero no deben subestimarse sus posibilidades. Sin control radioscpico, el rendimiento diagnstico suele ser inferior al 25%. Con control radioscpico, que
permite guiar el cepillo, la aguja de puncin
y/o la pinza de biopsia, la sensibilidad oscila
alrededor del 50%. De todas formas, la posibilidad diagnstica es escasa si el tumor asien-
Broncoscopia
ta en un trayecto bronquial lateral (no en lnea

rectilnea desde el extremo distal del fibroscopio) y/o si el dimetro del tumor no sobrepasa
los 2 cm.
La broncoscopia tiene un papel importante
en la identificacin de lesiones premalignas
(metaplasia atpica, displasia) o de carcinomas
precoces (in situ o microinvasivos, que no sobrepasan la membrana basal o la pared bronquial respectivamente). Este problema se presenta en el llamado carcinoma oculto2,3, en
el que una citologa positiva de carcinoma en
las secreciones respiratorias (esputo o broncoaspirado global) se acompaa de una radiologa
torcica normal (carcinoma radiolgicamente
oculto), a menudo, con una broncoscopia tambin sin imagen sospechosa de neoplasia (carcinoma radiolgica y broncoscpicamente oculto). La localizacin de lesiones premalignas y
del cncer oculto se puede hacer con tres
mtodos: a) broncoaspirados, cepillados y/o
biopsias en todos los territorios segmentarios;
b) administracin de derivados de la hematoporfirina y deteccin de la fluorescencia persistente en el tejido tumoral, y c) hoy, preferentemente, con estudio de la autofluorescencia
de la pared bronquial, distinta en el tejido patolgico (vase el apartado Avances previsibles).
Otras indicaciones de diagnstico oncolgico son la bsqueda de un posible cncer primario pulmonar en el enfermo con metstasis
de origen desconocido y la exploracin traqueal o de grandes bronquios en los tumores
de esfago y tiroides.
En el carcinoma broncognico, adems de
en el diagnstico, la broncoscopia debe colaborar en la estadificacin del tumor5. Este proceso tiene tres aspectos: a) descartar la existencia de carcinomas sincrnicos, mediante la
exploracin exhaustiva de todo el rbol traqueobronquial; b) precisar el alcance proximal
del tumor, segn el aspecto macroscpico de
la pared bronquial y, en caso de duda, con su
muestreo citohistolgico, puncin y/o biopsia
de la pared sospechosa, y c) puncin de adenopatas mediastnicas, sospechosas de afectacin
neoplsica ya sea por la imagen de la TAC o
por desplazamiento (compresin extrnseca)
o afectacin (aumento de grosor, enrojecimiento) de la pared bronquial. Segn trabajos re-
cientes, la ultrasonografa, endoesofgica o endotraqueobronquial, sera til para valorar el

crecimiento mediastnico o peribronquial
del tumor (vase el apartado Avances previsibles). Tericamente, la autofluorescencia
permitira sospechar el alcance del crecimiento endobronquial proximal de la neoplasia
(vase el apartado Avances previsibles).
La broncoscopia tambin es til en el control
evolutivo del tumor, tanto en los resultados teraputicos como en la valoracin de la clnica
que se presente en el curso de la enfermedad.
El papel de la broncoscopia en el tratamiento de las neoplasias se expone en otro captulo.
6.2. Hemoptisis
La expectoracin hemtica es otra indicacin

clsica de broncoscopia4. Su finalidad abarca
tres puntos: a) diagnstico topogrfico, saber el
lugar de origen de la hemorragia; b) diagnstico etiolgico, determinar cul es el proceso
patolgico causal, y c) detener la prdida hemtica. En la hemoptisis masiva, aunque se ha
discutido la preferencia por la broncoscopia rgida, hoy, en la mayora de centros, se utiliza
de entrada la broncofibroscopia. Si sta no es
suficiente para el manejo del problema, la intubacin endotraqueal ofrece un mximo de
garantas para asegurar, al mismo tiempo, la
aspiracin de sangre y la ventilacin. A travs
del tubo endotraqueal se puede utilizar con
seguridad el broncofibroscopio. En la hemoptisis sin urgencia mdica se suele plantear el
problema sobre el momento preferible para
hacer la broncofibroscopia. Mientras persiste
la expectoracin hemtica, es ms probable
poder precisar el origen topogrfico de la hemorragia. No debe confundirse el hallazgo de
restos hemticos de depsito en territorios
bronquiales declives con el origen de la hemoptisis. En cambio, para tener la mejor probabilidad de un diagnstico etiolgico, es preferible
hacer la exploracin endoscpica cuando los
bronquios ya estn limpios de restos hemticos
y ha desaparecido el riesgo de recidiva de la hemorragia. A veces, deben hacerse una broncoscopia precoz para el diagnstico topogrfico y
otra tarda para el diagnstico etiolgico.
En el tratamiento endoscpico de la hemoptisis se han propuesto diversos mtodos.
421
La utilidad de la obstruccin bronquial con un

baln hinchable y la instilacin de productos
coagulantes es discutible; su empleo en hemoptisis masiva puede ser dificultoso o imposible. El taponamiento del bronquio sangrante
con el propio fibroscopio y aspiracin continua, as como los lavados con suero helado,
suelen ser eficaces y de uso ms fcil. La valoracin de estos mtodos es difcil debido a la
buena evolucin espontnea de muchas hemoptisis.
La expectoracin hemtica no es indicacin forzosa de broncoscopia en algunas circunstancias: a) el enfermo ya diagnosticado
de una enfermedad posible causa de hemoptisis (p. ej., bronquiectasias, secuelas tuberculosas), si el episodio hemopttico es similar a
los que presenta ocasionalmente el enfermo y
si una broncoscopia previa ya demostr la inexistencia de otra patologa como factor causal; b) sujeto joven sin factores de riesgo de
neoplasia, despus de una expectoracin hemtica sin gravedad que ha evolucionado satisfactoriamente.
6.3. Infeccin pulmonar
Esta patologa se ha convertido en una indicacin frecuente de broncoscopia15,18,20. La metdica de la exploracin vara segn la sospecha diagnstica. Cuando el microorganismo
sospechoso acta siempre como patgeno y se
encuentra en la secrecin bronquial (p. ej., tuberculosis pulmonar), el simple broncoaspirado suele ser diagnstico. Si el posible microorganismo causal puede ser un saprofito de vas
areas superiores (p. ej., neumona bacteriana),
debe usarse una tcnica que disminuya el riesgo de contaminacin por flora de vas altas, cepillado protegido, lavado alveolar protegido, y
quiz tambin lavado alveolar convencional.
En el caso de que el posible microorganismo
causal pueda acantonarse en los espacios areos
distales (p. ej., infeccin oportunista en el enfermo inmunodeprimido), es necesario usar
una tcnica que obtenga muestras de fluido
alveolar, lavado alveolar (protegido o convencional), biopsia pulmonar transbronquial. En
la tuberculosis y aspergilosis bronquiales es
muy eficaz la biopsia bronquial. En la tuberculosis miliar puede estar indicada la biopsia
422
pulmonar transbronquial. En las infecciones

pulmonares del enfermo inmunodeprimido,
no son infrecuentes las infecciones mixtas (por
varios microorganismos), de aqu la utilidad
del lavado alveolar, que permite estudiar todos
los posibles patgenos en una misma muestra.
Las tcnicas protegidas (cepillado o lavado alveolar protegidos) parecen preferibles en la
identificacin de patgenos no obligados.
6.4. Neumopata intersticial difusa
En estas enfermedades, la broncoscopia se

suele indicar para la prctica de un lavado
broncoalveolar18,19 y/o biopsia pulmonar transbronquial. En pocos casos, algunas tuberculosis y sarcoidosis, puede haber afectacin de
grandes bronquios y ser diagnstica la biopsia
bronquial. El rendimiento del lavado alveolar
y de la biopsia transbronquial es muy variable
segn la enfermedad. En algunos procesos
(p. ej., sarcoidosis, proteinosis alveolar), ambas tcnicas pueden tener una alta sensibilidad y una apreciable especificidad; en otros
(distintos tipos de fibrosis pulmonares), la
broncoscopia tan slo tendr un valor orientativo (vase el apartado Obtencin de muestras
endoscpicas). En esta patologa no siempre es
fcil decidir la relacin riesgo-beneficio y,
como consecuencia, la indicacin de las tcnicas endoscpicas. Es importante disponer de
una buena orientacin clnica para valorar qu
procedimientos y analticas asociadas sern
ms eficaces. La TAC es muy til para poder
elegir el territorio ms adecuado para la toma
de muestras.
6.5. Patologas pleural y mediastnica
Aqu, la indicacin de broncoscopia se fundamenta en la necesidad de saber si hay o no

repercusin o causalidad bronquial. La tcnica
de la puncin mediastnica transbronquial ha
aumentado las posibilidades de la broncoscopia
en el diagnstico de las mediastinopatas5,16. Su
uso es ms eficaz si el proceso mediastnico
provoca una compresin extrnseca endobronquial y/o si hay una TAC que permite localizar el punto de puncin.
Con cierta frecuencia se indica la broncoscopia previamente a la snfisis pleural para asegu-
Broncoscopia
rar la distensibilidad del pulmn subyacente.

En derrames pleurales de cierta importancia,
puede observarse en los bronquios inferiores un
colapso flcido de la pared bronquial y su engrosamiento en forma de rodetes con los relieves
longitudinales prominentes y paralelos.
6.6. Otras indicaciones
Las mltiples posibilidades que ofrece la

broncofibroscopia justifican su utilizacin en
muy variados problemas clnicos.
La necesidad de ayuda a la intubacin se
plantea cuando hay dificultades (cuello rgido,
dificultad para abrir la boca, defectos faringolarngeos) para introducir el tubo endotraqueal con las tcnicas habituales de ayuda con
el laringoscopio, va nasal, uso de mascarilla
larngea. El broncofibroscopio solventa el problema en la mayora de los casos23. Su utilizacin con el enfermo despierto facilita la buena
visin de las estructuras larngeas y la intubacin. En algunos casos, por problemas de curvatura en la va bucal, puede ser preferible la
va nasal y/o un tubo endotraqueal anillado.
En los traumatismos torcicos, la broncoscopia
permite detectar y valorar la existencia de posibles lesiones en trquea y bronquios. La indicacin es clara cuando hay expectoracin hemtica, atelectasia, enfisema mediastnico o
neumotrax.
La sospecha clnica o radiolgica de retencin
de secreciones es una de las indicaciones clsicas
de broncoscopia. En la actualidad, esta indicacin es menos frecuente debido a los progresos
de la fisioterapia respiratoria. De todas formas,
an se plantea la necesidad de broncoaspiracin
teraputica en algunos casos de incapacidad del
enfermo para lograr una excrecin suficiente de
sus secreciones bronquiales: postoperatorio,
problemas neuromusculares, presencia de va
area artificial, broncopata crnica grave.
En las traqueostomas no definitivas, la broncoscopia, a travs de la laringe o de la cnula
de traqueostoma, puede controlar el estado de
laringe, trquea subgltica, correcta colocacin
de la fenestra (si es una cnula fenestrada), funcionamiento del baln hinchable, secreciones y
permeabilidad de la cnula, traqueostoma y trquea distal a la cnula. Igualmente, facilita el
cambio de cnula.
En el seguimiento del trasplante pulmonar, la

broncoscopia es til para el control de las
anastomosis bronquiales, estudio del posible
rechazo y el diagnstico de posibles infecciones oportunistas.
Los cuerpos extraos procuraron los primeros
xitos a la broncoscopia. En la estenosis no tumoral de trquea o grandes bronquios, la endoscopia
traqueobronquial es la exploracin esencial
para precisar sus caractersticas macroscpicas,
la extensin longitudinal y el compromiso
ventilatorio. Ambos problemas se tratan en
otros captulos.
7. CONTRAINDICACIONES.
CIRCUNSTANCIAS DE RIESGO.
COMPLICACIONES
La broncoscopia es un acto mdico bien tolerado con una baja morbilidad3,11,24. Se dice
que no tiene contraindicaciones absolutas, con
las excepciones de la negativa definitiva del
enfermo y la carencia de instalaciones, personal y/o instrumental adecuados. Sin embargo,
la forma en que se practica la broncoscopia
(instrumental y tcnica elegidos) debe adaptarse al estado del enfermo. No todas las tcnicas endoscpicas son aplicables a todos los pacientes. En casos extremos, la prctica de la
broncoscopia puede requerir la anestesia general y la ventilacin mecnica.
Clsicamente, las complicaciones de la broncoscopia se clasifican en menores (sin trascendencia de gravedad) y mayores (amenazan la
vida o exigen maniobras de reanimacin). Segn diferentes experiencias y la poblacin estudiada, la frecuencia de las ltimas variara
entre el 0,1% y el 1,7%, y la mortalidad entre
el 0,01% y el 0,1%.
Existen una serie de circunstancias, en
las que la prctica de la broncoscopia representa un mayor riesgo. En la edad avanzada
y en las hepatopatas, debe controlarse ms la
dosis de anestsico local, por existir un mayor
riesgo de toxicidad. La insuficiencia respiratoria puede ser provocada o agravada por la premedicacin, la anestesia, la sedacin, la introduccin del fibroscopio y las maniobras
diagnsticas (en especial el BAL y la biopsia
pulmonar), por lo que es conveniente el con423
trol de la SO2 y su mantenimiento por encima

del 90% (vase el apartado Preparacin del
enfermo). La hipersensibilidad psicolgica
del enfermo puede forzar a una sedacin excesiva; debe controlarse la funcin respiratoria y
disponer de facilidades de ayuda a la ventilacin. En la hiperreactividad bronquial es conveniente la administracin preventiva de
broncodilatadores y/o corticoides, debido al
mayor riesgo de broncoconstriccin. En las
cardiopatas se ha descrito un mayor riesgo
de arritmias y/o isquemia coronaria; ambos
trastornos se pueden prevenir en gran parte
si se mantiene una PO2 normal. Si hay antecedentes hemorragparos, hemopatas o insuficiencia renal, es mayor el peligro de hemorragia en algunas maniobras endoscpicas
(biopsia, puncin, cepillado). Para algunos,
la hipertensin intracraneal sera una contraindicacin relativa debido a su posible aumento
si la broncoscopia determina un incremento de
la presin intratorcica; sin embargo, no se
han descrito accidentes en nmero significativo.
Otros riesgos o complicaciones dependen
de los actos mdicos endoscpicos.
La premedicacin tiene su propia morbilidad. La atropina puede ser perjudicial en la
obstruccin urinaria y en el glaucoma. Los sedantes pueden tener un efecto depresor de la
ventilacin, por lo que deben usarse con cautela en la EPOC y en la insuficiencia respiratoria;
en estos enfermos debe monitorizarse la oximetra y disponer de los antdotos adecuados.
La anestesia local tampoco est desprovista
de riesgos. La lidocana se absorbe bien por la
mucosa respiratoria y puede provocar trastornos circulatorios (arritmias, hipotensin, paro
cardiaco) y neurolgicos (excitacin, convulsiones, prdida de conciencia). Se aconseja no
sobrepasar los 400 mg de lidocana (20 ml de
lidocana al 2%), aunque debe tenerse en
cuenta que gran parte del anestsico instilado
se deglute, se elimina con la tos o se aspira.
Algunos anestsicos locales (benzocana) pueden provocar metahemoglobinemia, que requiera tratamiento con azul de metileno o, excepcionalmente, exsanguinotransfusin. En la
hiperreactividad bronquial, el anestsico local
puede provocar broncoconstriccin, que debe
prevenirse con la administracin previa de
424
broncodilatadores. La alergia a la lidocana es

muy rara pero puede ser grave11.
La broncoscopia con sedacin precisa un
mayor control de la funcin respiratoria. Puede estar contraindicada en la EPOC grave, la
insuficiencia respiratoria o un estado general
deficiente.
Durante la anestesia general, la ventilacin
con jet y la ventilacin a alta frecuencia pueden tener riesgo de hipercapnia y acidosis si la
intervencin dura varias horas11.
La irritacin de la mucosa bronquial por el
simple paso del broncofibroscopio tambin
puede tener un efecto broncoconstrictor. La
infeccin respiratoria secundaria a la broncoscopia debe evitarse con la limpieza y desinfeccin correcta del instrumental. La exploracin
endoscpica per se tambin puede disminuir la
ventilacin y la PaO2; actualmente es fcil el
control de la saturacin con la pulsioximetra
y su correccin (vase anteriormente).
Las complicaciones ms frecuentes y graves
son debidas a las tcnicas endoscpicas. El
broncoaspirado es la maniobra de menor riesgo. La puncin, el cepillado y la biopsia bronquial, en especial los dos ltimos, pueden producir hemorragia de importancia, bastante
impredecible por el aspecto macroscpico de
la lesin. Son tiles la instilacin de suero helado y/o solucin de adrenalina. Cuando la hemorragia se provoca en un bronquio colapsable es muy eficaz su taponamiento con el
propio broncoscopio y aspiracin continua durante unos 4 min. Si la hemorragia es importante, debe colocarse al enfermo en decbito
lateral sobre el lado sangrante. Es excepcional
la necesidad de medidas ms agresivas como la
intubacin o la ciruga. El lavado broncoalveolar tiene escasa morbilidad, pero a menudo
provoca hipoxemia, que debe controlarse con
pulsioximetra y corregirse con aporte de oxgeno; el lavado en lbulo medio o lngula parece afectar menos la PaO2. La ocasional hipertermia post-BAL se relaciona con un mayor
volumen de lquido instilado o con defectos
tcnicos. Finalmente, con esta tcnica se han
descrito casos anecdticos de neumona, neumotrax y enfisema mediastnico. La biopsia
pulmonar transbronquial es el mtodo diagnstico de mayor yatrogenia, neumotrax y/o
hemorragia, con algunos pocos casos de embo-
Broncoscopia
lia cerebral. Ello obliga a una buena valoracin

individualizada de la relacin riesgo-beneficio.
Diversas circunstancias: colaboracin deficiente
del enfermo, problemas de coagulacin, insuficiencia respiratoria mal corregida, insuficiencia
renal, hipertensin pulmonar, cardiopata grave, pueden representar contraindicaciones para
llevar a cabo el procedimiento. La correcta
apreciacin del dolor en punta de costado y el
control fluoroscpico (no demostrado de forma
fehaciente) pueden disminuir la posibilidad de
neumotrax. Tambin aqu la hemorragia suele
controlarse bien mediante el taponamiento con
el propio broncoscopio y aspiracin continua.
8. CONTROL DE CALIDAD
Como en todo acto mdico, la prctica de

la broncoscopia exige un control de la correccin de su prctica. Este control de calidad
debe comprender la desinfeccin-mantenimiento del instrumental y la prctica de la
broncoscopia.
El cuidado del instrumental exige seguir
las normas descritas sobre limpieza, desinfeccin y mantenimiento. Para ello, se debe ser
riguroso en la observacin completa de los
broncoscopios y en el test de fugas despus de
cada uso. El control de la ausencia de contaminacin de los fibroscopios es importante; un
mtodo simple consiste en mantener lleno de
suero fisiolgico, durante unos 10 min, el canal interno del fibroscopio y a continuacin,
pasarlo a un frasco estril y enviarlo al servicio
de microbiologa.
La prctica correcta de la broncoscopia
comprende varios aspectos. En primer lugar,
las indicaciones deben ser correctas. Aunque
sea difcil dar nmeros concretos, el porcentaje de broncoscopias sin ningn hallazgo patolgico no debera sobrepasar el 50%, ni el de
broncoscopias intiles (que no reportan ningn beneficio al enfermo) el 25%. El rendimiento diagnstico de la broncoscopia debe
acercarse a las cifras comnmente aceptadas,
por ejemplo, en las neoplasias de localizacin
central, la sensibilidad de la broncoscopia
debe superar claramente el 90%. Una gran
cualidad de la broncoscopia moderna es su
buena tolerancia y escasa morbilidad; una to-
lerancia defectuosa no debe superar el 10%, las

complicaciones menores deben ser inferiores al
5% de broncoscopias, las mayores al 0,5% y
las muertes no deben superar el 0,05%12.
9. AVANCES PREVISIBLES
Los continuos avances tecnolgicos auguran

continuas modificaciones en la prctica de la
broncoscopia, con nuevas tcnicas y nuevas indicaciones. Nuevos mtodos se hallan ya en actividad. Es probable que en poco tiempo, la
comprobacin de su utilidad en problemas mdicos importantes compense su coste y la an
no definitiva formulacin de sus indicaciones.
Ya existen varias tecnologas para detectar la
autofluorescencia propia de la mucosa bronquial
normal y sus diferencias con la del tejido neoplsico y las lesiones premalignas7,25. Esta tcnica se promocion, fundamentalmente, para la
deteccin de pequeos tumores in situ o microinvasores y de lesiones premalignas, displasia o metaplasia atpica. Sin embargo, tambin
puede ser til para precisar la extensin proximal de cualquier neoplasia endobronquial.
Hay diferentes modelos de sondas con o sin
baln distal, para la prctica de la ultrasonografa endobronquial. Esta tcnica permite, de forma inocua, estudiar el crecimiento peribronquial de las neoplasias y facilitar la puncin de
adenopatas peritraqueobronquiales7,26. A pesar de su carcter poco invasivo y de su terica
buena eficacia, es un mtodo todava poco
usado en la prctica neumolgica.
Las actuales imgenes de broncoscopia virtual
son ya bastante buenas y se hallan en fase de
evaluacin y comparacin con las de la broncoscopia convencional7,27. Ser una tcnica til
para el estudio del mediastino y la deteccin
de lesiones en vas areas grandes. Hasta el
momento, parece poco eficaz a partir de las ramificaciones de los bronquios lobares.
La teraputica gnica se ha ensayado en el carcinoma bronquial. La inyeccin local de vectores teraputicos es tcnicamente fcil, as
como el control de su efecto. Estn en curso
ensayos con distintos vectores tanto virales
como no virales7. Todava en fase experimental, esta teraputica puede ser importante en
un futuro cercano.
425
La reduccin de volumen pulmonar, en el enfisema grave, puede hacerse mediante la obstruccin de bronquios segmentarios. La metodologa endoscpica presentara, respecto a la
ciruga, las ventajas de una mayor simplicidad, menos yatrogenia y menor coste. Se han
utilizado diversos procedimientos para lograr
la atelectasia del territorio enfisematoso: instilacin de soluciones que altere el surfactante
y/o produzcan la cicatrizacin del tejido pulmonar28, colocacin de globos o vlvulas que
provoquen la obstruccin bidireccional (inspiratoria y espiratoria) del bronquio segmentario, obstruccin con vlvulas unidireccionales
que permitan el flujo de aire y secreciones durante la espiracin29. Se han hecho ensayos,
con eficacia, en el animal y en el hombre. Los
dos problemas ms importantes seran la infeccin de secreciones retenidas y la incapacidad de provocar la atelectasia, debido a la persistencia de la ventilacin colateral. La tcnica
parece prometedora, pero son necesarios ms
ensayos clnicos en el hombre antes de su paso
a la prctica mdica habitual.
Se hallan en fase de experimentacin y diseo de prototipos diversas tcnicas de diagnstico
ptico aplicables a la endoscopia bronquial 7. Algunas tcnicas, como la roman scattering (RS) y la
infrared absortion spectroscopies (IR), suministran
informacin sobre las estructuras moleculares.
Otras ofrecen imgenes de la estructura celular y tisular, con lo que permitiran un estudio
cito-histolgico en tiempo real, sin necesidad
de obtencin ni procesamiento de muestras citohistolgicas; entre otras, se trabaja en: laser
induced fluorescence (LIF), elastic scattering (ES) y
optical coherence tomography (OCT).
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427
Seccin II
21.2
Broncoscopia
Tcnicas de repermeabilizacin
bronquial
Eduardo de Miguel Poch
1. CONCEPTO
La obstruccin de la trquea o bronquios

principales es una condicin de gran importancia clnica, ya que puede presentarse como
una situacin urgente y grave con riesgo de la
vida del paciente por asfixia. Por otro lado, supone un problema de difcil manejo teraputico. Los nuevos tratamientos endoscpicos de
repermeabilizacin traqueobronquial han venido a cambiar las estrategias teraputicas.
2. ETIOLOGA
Existen varias causas que pueden producir

obstruccin o estenosis de la trquea y/o bronquios principales (Tabla I). Las ms frecuentes
estn relacionadas con neoplasias y con las estenosis traqueales secundarias a intubacin traqueal o secuelas de traqueotoma.
3. TCNICAS ENDOSCPICAS
Algunas de las causas que provocan una

obstruccin traqueal y/o bronquial pueden tener un tratamiento especfico, como las causadas por infecciones o por enfermedades infla-
matorias. De forma general, el tratamiento

definitivo para el resto de las situaciones es la
reseccin quirrgica; sin embargo, sta no es
posible en un amplio nmero de casos, bien
por las caractersticas de la lesin o bien por
las condiciones del paciente. Por ello en los ltimos aos se han desarrollado una serie de
tratamientos endoscpicos que pueden ser utilizados como tratamiento definitivo, como paliacin, o con el objetivo de llevar al paciente a
una situacin que permita un tratamiento
quirrgico definitivo. Estos tratamientos estn reflejados en la Tabla II. La eleccin de
una tcnica u otra vendr determinada especialmente por el tipo de lesin que produce la
obstruccin o estenosis de la va area, y en segundo lugar por la experiencia del broncoscopista en las tcnicas disponibles.
El objetivo de las tcnicas de repermeabilizacin bronquial depende del tipo de lesin
que va a tratarse. En las lesiones benignas el
objetivo principal es el curativo, y ste se obtiene en un amplio nmero de casos mediante
las tcnicas de reseccin. En las lesiones malignas no susceptibles de tratamiento quirrgico, el principal objetivo es la paliacin de
los sntomas relacionados con la obstruccin
de la va area (disnea, tos, hemoptisis o neumona obstructiva), y pueden obtenerse, en
429
TABLA I
TABLA II
Causas de obstruccin
traqueobronquial
Tratamientos endoscpicos
de repermeabilizacin bronquial
Neoplasias:
Tumores benignos
Tumores malignos
Trauma o agentes fsicos:
Intubacin traqueal
Traqueostoma
Traumatismo traqueal
Ciruga traqueal
Quemaduras por inhalacin
Radioterapia
Infecciosas:
Tuberculosis
Difteria
Traquetis bacteriana
Escleroma
Les
Histoplasmosis
Inflamatorias:
Policondritis recidivante
Granulomatosis de Wegener
Otras:
Traqueomalacia
Amiloidosis
Congnitas
Idiopticas
funcin del tipo de lesin, mediante tcnicas

de reseccin, prtesis endoluminales, braquiterapia endoluminal (BTE) o fototerapia dinmica (FTD) (Fig. 1). En casos muy seleccionados de cncer de pulmn en estadio precoz se
han utilizado el lser, la BTE o la FTD con intencin curativa.
Hay que destacar que para la realizacin de
estas tcnicas es necesario un aprendizaje, entrenamiento y experiencia superior a los requeridos en un programa de entrenamiento
pulmonar estndar, siendo imprescindible un
perfecto dominio de la tcnica en la broncoscopia rgida, necesaria en la mayora de estas
tcnicas teraputicas.
3.1. Dilatacin
Una lesin que estenosa un segmento de la

va area puede ser dilatada utilizando el
430
1. Tcnicas de dilatacin
2. Tcnicas de reseccin
Reseccin mecnica
Lser
Crioterapia
Electrocoagulacin de alta frecuencia
y coagulacin argn-plasma
3. Tcnicas de soporte
Prtesis traqueobronquiales
endoluminales
4. Tcnicas de radiacin
Braquiterapia
5. Tcnicas de tratamiento fotoqumico
Fototerapia dinmica
broncoscopio rgido, dilatadores o balones especialmente diseados para tal funcin. En

general es un mtodo eficaz para resolver situaciones de emergencia, pero suele ser seguido de recidiva en un gran nmero de casos.
3.2. Reseccin mecnica
Lesiones que obstruyen la luz de la va area

por crecimiento endoluminal de tejido inflamatorio, cicatricial o tumoral, pueden resecarse
mecnicamente utilizando el broncoscopio rgido, cuyo extremo distal es utilizado para rebanar el tejido patolgico mediante un movimiento de rotacin, o utilizando pinzas de
biopsia. La reseccin mecnica puede asociarse
a un riesgo de hemorragia, especialmente en lesiones tumorales. La aplicacin previa de lser
sobre la lesin disminuye el riesgo de hemorragia, haciendo la reseccin ms segura y eficaz.
3.3. Tratamientos con lser
El trmino lser es un acrnimo de las palabras inglesas light amplified by stimulation of

emitted radiation, y se refiere a una emisin luminosa, monocromtica y coherente, producida por la estimulacin de un medio inico,
que es capaz de interaccionar con los tejidos
produciendo una serie de efectos que son utili-
Broncoscopia
Obstruccin maligna de la va area central
Aguda
Subaguda
Tumoracin
endoluminal
Compresin
extrnseca
Tumoracin
endoluminal
Compresin
extrnseca
RM
Lser
EC
PTBE
RM
Lser
EC
Crioterapia
BE
FTD
PTBE
BE
FTD
Figura 1. Algoritmo de manejo de las obstrucciones traqueobronquiales malignas no susceptibles de tratamiento quirrgico. BE, braquiterapia endobronquial; EC, electrocauterio; FTD, fototerapia dinmica;
PTBE, prtesis trqueo-bronquial endoluminal; RM, reseccin mecnica.
zados con fines diagnsticos y teraputicos.

En lo que se refiere a la reseccin endoscpica
de lesiones que estenosan u obstruyen la va
area, el lser produce un efecto trmico capaz
de provocar la fotorreseccin de dichas lesiones. Actualmente el lser ms utilizado para la
reseccin de lesiones en la va area es el YagNd, pero tambin se utilizan otros como el lser diodo, YAP-Nd o KTP.
Como en el resto de las tcnicas de reseccin, la mayora de los autores coinciden en
que la reseccin con lser debe realizarse, en la
mayora de los casos, utilizando el broncoscopio rgido bajo anestesia general o sedacin
profunda, reservando el uso del fibrobroncoscopio para la reseccin de pequeas lesiones
como granulomas. El uso del broncoscopio rgido asegura una ventilacin adecuada, permite el perfecto control de la va area, y el
manejo de las complicaciones que pueden
ocurrir, como las hemorragias. Adems hay
que sealar que la reseccin con lser suele
combinarse con otras tcnicas como la reseccin mecnica o la dilatacin.
La primera indicacin de la reseccin con
lser es el tratamiento, con fines paliativos, de
tumores malignos que producen una obstruccin de la va area central. En estos casos se
ha demostrado que es una tcnica eficaz que

consigue una inmediata repermeabilizacin
con la consiguiente mejora clnica, en ms
del 90% de los casos1, lo que permite completar el tratamiento oncolgico mediante radioterapia, braquiterapia y/o quimioterapia. No
existen estudios aleatorizados que documenten una diferencia en la supervivencia global
en los pacientes tratados con lser cuando se
compara con pacientes tratados con radioterapia externa. Sin embargo, queda claro que individualmente existe una mejora de la supervivencia en los pacientes que son tratados en
situacin crtica (Fig. 1).
La segunda indicacin del lser es el tratamiento, con fines curativos, de lesiones benignas como estenosis traqueales secundarias a intubacin o a traqueostoma. En estas lesiones el
lser consigue la repermeabilizacin en la mayora de los casos, siendo el tratamiento curativo
de forma definitiva en el 60% de los pacientes2.
Por ltimo, la reseccin con lser est indicada
en el tratamiento de tumores benignos traqueobronquiales3, amiloidosis o papilomatosis.
La reseccin con lser es una tcnica segura,
aunque pueden aparecer complicaciones mayores en un 2% de los casos, y presenta una tasa de
mortalidad cercana al 0,4%, que suele relacio431
Figura 2. Paciente varn de 78 aos de edad que consulta por hemoptisis de 200 cc, presentando una radiografa de trax inespecfica. En la exploracin broncoscpica (izquierda)se observan restos de sangre, y en
el bronquio principal derecho existe una masa pediculada que en la inspiracin obstruye casi totalmente el
bronquio principal derecho. La biopsia bronquial es informada como carcinoide. Tras reseccin endoscpica
con lser (derecha), slo queda una mnima base de implantacin del tumor en la pared posterior del bronquio principal derecho, a la altura de la salida del bronquio del lbulo superior derecho.
narse con tratamientos realizados en situaciones

de emergencia1. Las principales complicaciones
son: hipoxia, hemorragias, obstruccin de la va
area, neumotrax, neumomediastino, desgarro
o perforacin de la pared traqueal o bronquial,
embolismo gaseoso, arritmias, infarto de miocardio, obstruccin traqueal o bronquial por
secreciones o fibrina o tejido necrtico en el
postoperatorio y quemaduras por ignicin.
algunos tumores benignos como fibromas o lipomas, dado que los tejidos fibrosos y los poco
vascularizados no son criosensibles. En segundo
lugar, el hecho de que la necrosis se retrase 4872 horas limita su uso en situaciones que producen obstruccin grave de la va area.
3.4. Crioterapia
El electrocauterio endobronquial utiliza la

aplicacin de calor, producido por una corriente elctrica, a travs de un broncoscopio
para producir una destruccin tisular. Se utiliza una corriente elctrica de alta frecuencia
que al pasar por un tejido de alta resistencia
origina calor que coagula y vaporiza el tejido5.
La vaporizacin es similar a la que se consigue
con el lser YAG-Nd, aunque de una menor
profundidad, y la nica ventaja sobre ste es
su menor coste. Un nuevo avance ha sido la
incorporacin de la coagulacin argn-plasma, una tcnica de coagulacin trmica que
utiliza argn ionizado para transmitir una corriente elctrica de alta frecuencia al tejido,
sin necesidad de contacto6. Es una alternativa
ms econmica al lser YAG-Nd, que produce
una vaporizacin de menor profundidad que
La crioterapia endobronquial se basa en la

aplicacin de fro sobre lesiones traqueales o
bronquiales a fin de provocar una necrosis tisular4. La fuente de fro suele utilizar como agentes criognicos el nitrgeno lquido o el xido
nitroso, y se aplica por contacto a travs de una
criosonda introducida a travs del canal del
broncoscopio rgido o flexible. La necrosis tisular provocada por el efecto citotxico del fro
suele retrasarse 48-72 horas tras la aplicacin.
La crioterapia se ha utilizado como tratamiento de reseccin de lesiones malignas o benignas que obstruyen la va area. Presenta sin
embargo algunas limitaciones. En primer lugar, la crioterapia no es muy efectiva en el tratamiento de estenosis traqueales cicatriciales o de
432
3.5. Electrocauterio y coagulacin

argn-plasma
Broncoscopia
ste pero con un mayor poder coagulador, de

tal forma que estara indicado para el tratamiento de tumores sangrantes7.
3.6. Prtesis trqueo-bronquiales
endoluminales (PTBE)
Son dispositivos cilndricos confeccionados

con distintos materiales flexibles y destinados
a insertarse en el interior de un segmento traqueal o bronquial con el objetivo de mantener el dimetro de su luz en lmites similares
a la normalidad. Tambin pueden utilizarse
para la oclusin de fstulas traqueales o bron-
quiales. Existe una gran variedad de PTBE

disponibles en el mercado (Tabla III). La prtesis de silicona diseada por Dumon se considera por el momento como la gold standard,
dada la experiencia acumulada desde su introduccin en 1990, que ha demostrado su eficacia y seguridad8.
Aunque algunos tipos de prtesis pueden
insertarse a travs de un fibrobroncoscopio, o
incluso bajo control radiolgico, idealmente
deberan introducirse bajo control de un broncoscopio rgido, que permite una insercin
ms segura, puede complementarse con otro
tipo de tcnicas (dilatacin, reseccin) y pueden resolverse ms eficazmente las posibles
complicaciones.
Las indicaciones de las PTBE son:
TABLA III
Tipos de prtesis traqueobronquiales endoluminales
Plsticas
Metlicas
Mixtas
Montgomery
Dumon
Polyflex
Hood
Orlowski
Gianturco
Wallstent
Strecker
Palmaz
Accuflez
Ultraflex
Airway
wallstent
Dynamic
stent
Novastent
Tratamiento paliativo de tumores malignos trqueo-bronquiales no subsidiarios de

tratamiento quirrgico, que produce obstruccin sintomtica de la va area principal por
compresin extrnseca, infiltracin submucosa
o destruccin del soporte de la pared de la va
area. Es frecuente la colocacin de una prtesis, inmediatamente despus de un tratamiento de reseccin endobronquial con lser, o en
una rpida recidiva tras una reseccin endoscpica (Fig. 3).
3.6.1.
Figura 3. Mujer de 47 aos de edad, que presenta una metstasis endobronquial de sarcoma de endometrio,
en forma de tumor con base de implantacin en el bronquio intermediario y que aflora al bronquio principal
derecho, y con un componente de compresin extrnseca (izquierda). Tras reseccin con lser se coloca una prtesis de Dumon en el bronquio intermediario.
433
Figura 4. Paciente varn de 58 aos de edad que presenta una estenosis traqueal secundaria a intubacin
prolongada y traqueostoma tras intervencin quirrgica de revascularizacin coronaria (izquierda). Presenta una estenosis prcticamente completa en la zona subgltica con luxacin del cartlago cricoides y malacia. El mismo paciente tras reapertura de la trquea subgltica y colocacin de una prtesis de Dumon
(derecha).
Estenosis traqueal postintubacin o

postraqueotoma no subsidiaria de tratamiento quirrgico, en las que existe una prdida
del soporte cartilaginoso (malacia) o tras fracaso de una dilatacin o tcnica de reseccin endoscpica (Fig. 4).
3.6.2.
Estenosis traqueal por procesos inflamatorios o infecciosos mientras se espera la

respuesta a tratamiento especfico o antiinflamatorio, o en fase crnica.
3.6.3.
3.6.4.
Trqueo-broncomalacia
Estenosis de anastomosis tras trasplante

de pulmn, en la que no est indicado o hayan
fracasado las tcnicas de dilatacin y/o reseccin.
3.6.5.
3.6.6.
Fstulas traqueales o bronquiales
En las lesiones malignas no subsidiarias de

tratamiento quirrgico, el objetivo principal
de las PTBE es la repermeabilizacin de la va
area de forma rpida y eficaz para conseguir
la paliacin de los sntomas secundarios a la
obstruccin tumoral y mejorar as la calidad
de vida de estos pacientes. Una vez resuelta la
obstruccin, se deben valorar otros tratamien434
tos que prolonguen el control local y por tanto la supervivencia, como la radioterapia externa, la braquiterapia o la quimioterapia. En
la mayora de los estudios se consigue una alta
tasa de repermeabilizacin, entre el 78-98%
de los casos9. En las lesiones benignas se deben
utilizar las PTBE una vez descartados o fracasados otros tratamientos ms estables como la
ciruga o las tcnicas de reseccin endobronquial. En algunos casos de estenosis traqueales
cicatriciales, tras un perodo variable, puede
retirarse la prtesis sin que se observe recidiva
de la estenosis10.
Las complicaciones ms frecuentes de las
PTBE son la migracin, la formacin de granulomas y la obstruccin por secreciones. Hay
que sealar que las prtesis de Dumon pueden
ser fcilmente retiradas, lo que facilita la solucin de este tipo de complicaciones.
3.7. Braquiterapia endobronquial
La braquiterapia es una forma de radioterapia en la que existe una corta distancia entre el
material radiactivo y el volumen tumoral a ser
irradiado. El objetivo es conseguir una distribucin de dosis ptima en relacin con el tumor y tejidos sanos circundantes. La modalidad que ms se utiliza en la braquiterapia
Broncoscopia
endobronquial (BE) es la denominada alta tasa

de dosis, que utiliza una fuente radiactiva de
un istopo de alta actividad, que suele ser
Ir192. La tcnica consiste en la insercin de uno
o ms catteres a travs de un fibrobroncoscopio para colocarlos a lo largo del tumor endobronquial. A travs de este catter se introduce temporalmente y a control remoto una
fuente radiactiva miniaturizada.
La BE est indicada en el tratamiento de tumores malignos con componente endobronquial visible, no subsidiarios de tratamiento
quirrgico (paliacin primaria), o con tumor
recurrente o residual tras tratamiento quirrgico, radioterapia externa, quimioterapia o reseccin con lser (paliacin secundaria). Los objetivos son en primer lugar la paliacin de los
sntomas relacionados con la obstruccin bronquial, que se consiguen en el 60-90% de los casos11-13, aunque esta repermeabilizacin no es
inmediata, lo que limita su uso en obstrucciones graves o lesiones traqueales. El segundo objetivo es el control de la enfermedad local, para
lo que suele asociarse a radioterapia externa
como tcnica de sobreimpresin. La BE puede
combinarse con una reseccin con lser o con la
colocacin de una prtesis endoluminal.
La tolerancia de la BE con la tcnica de alta
tasa de dosis es excelente, de tal forma que
puede realizarse de forma ambulante. Las complicaciones inmediatas son escasas (menores
del 3%) e incluyen broncospasmo, arritmias,
hipotensin, enfisema subcutneo, aumento
transitorio de la disnea y/o tos, hemorragia
leve o dolor torcico en relacin con la localizacin del catter. Las complicaciones tardas
suelen ser ms graves y se han descrito hemoptisis masiva, fstulas bronquiales, bronquitis por radiacin, estenosis bronquial, abscesos pulmonares, cavitacin de tumor y
neumotrax. En las grandes series ocurren en
menos del 10% de los casos11-13.
3.8. Fototerapia dinmica
La fototerapia dinmica (FTD) se basa en

los efectos fotoqumicos del lser. La tcnica
consiste en la administracin intravenosa de
un agente fotosensibilizante, generalmente un
derivado de la hematoporfirina, que es retenido especficamente en tejidos tumorales14,15.
Posteriormente se realiza la irradiacin de la

lesin tumoral con un lser Argon-Dye a travs de una fibra ptica introducida por el canal de trabajo de un fibrobroncoscopio. Esto
provoca la activacin del agente fotosensibilizante, resultando en una reaccin fotoqumica
que produce la destruccin del tejido tumoral
respetando el tejido sano subyacente. Aproximadamente 48 horas despus del tratamiento
debe realizarse una broncoscopia para retirar
el tejido necrtico producido. La capacidad de
destruccin de la FTD est limitada por la
mxima penetracin de la luz de lser, que se
estima en 3-5 mm. El mayor inconveniente de
la FTD es la fotosensibilidad de la piel que se
produce tras el tratamiento y que puede provocar importantes quemaduras si el paciente
se expone a la luz del sol en las 4-6 semanas siguientes al tratamiento.
La FTD se utiliza en el tratamiento paliativo de tumores malignos bronquiales no subsidiarios de tratamiento quirrgico. En estos
pacientes la FTD tiene una efectividad similar a la del lser YAG-Nd respecto a la repermeabilizacin, aunque el tiempo hasta la recidiva es ms prolongado16. La FTD puede
realizarse en la mayora de los casos a travs
de un fibrobroncoscopio y bajo anestesia local. Sin embargo, el efecto de la FTD no es inmediato, por lo que no est indicado en casos
que presentan una insuficiencia respiratoria
aguda y en general en lesiones traqueales o de
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Seccin II
22
Biopsia pulmonar
transparietal
Primitivo Martnez Vallina
1. CONCEPTO
La biopsia pulmonar se define como la obtencin de muestras del parnquima pulmonar para su estudio histopatolgico o microbiolgico. Describiremos aqu las patologas
en las que son de utilidad y las tcnicas de obtencin transparietal, describindose en otro
captulo las obtenidas mediante puncin
transbronquial con el fibrobroncoscopio.
Su indicacin principal est en el diagnstico de la enfermedad neoplsica, primaria o
metastsica, aunque tambin es de utilidad en
el estudio de las enfermedades intersticiales e
infecciosas.
La decisin de realizar una biopsia pulmonar en el diagnstico oncolgico suele plantear pocos problemas; no ocurre as en las otras
indicaciones.
En la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) su indicacin viene determinada por
el fracaso diagnstico tras un estudio exhaustivo
(anamnesis correcta que incluya historia laboral
del enfermo, analtica, radiologa simple y tomografa axial computarizada de alta resolucin
[TACAR], estudio funcional respiratorio, fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y
biopsia transbronquial). As, el 30% de los casos
precisa de una biopsia pulmonar, la cual determinar un cambio del tratamiento en el 57% de
ellos. El mayor rendimiento se obtiene en el
grupo de las neumonas intersticiales idiopticas y, dentro de ellas, en la neumona intersticial
no especfica, siendo menor el rendimiento en la
neumona organizada criptogentica y en la fibrosis pulmonar idioptica1-3 (Tabla I).
2. TCNICAS DE BIOPSIA
La biopsia pulmonar se puede realizar mediante tcnicas percutneas poco agresivas y

que no precisan una anestesia general del paciente, como son la puncin-aspiracin con
aguja fina y su variante con aguja cortante o
Tru-cut. Las ms agresivas, como la biopsia a
cielo abierto mediante una toracotoma pequea o mediante ciruga videotoracoscpica,
precisan de anestesia general. En un punto
intermedio estaran las obtenidas mediante
toracoscopia convencional, que no precisa
obligadamente de anestesia general pero s
de unas condiciones parecidas a las necesarias para la ciruga videotoracoscpica. Es
til, en ocasiones, la combinacin de dos o
ms tcnicas.
437
TABLA I
Clasificacin de las enfermedades
intersticiales difusas
Neumonas intersticiales idiopticas

Fibrosis pulmonar idioptica
Neumona intersticial aguda
Neumona intersticial no especfica
Neumona intersticial descamativa
Neumona organizada criptogentica
Neumona intersticial linfoctica
Bronquiolitis respiratoria con EPID
De causa conocida o asociada a
colagenosis
polvos inorgnicos (neumoconiosis)
polvos orgnicos (alveolitis alrgicas
extrnsecas)
frmacos y radioterapia
enfermedades hereditarias
Primarias
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilia pulmonar
Histiocitosis X
Amiloidosis
Otras
2.1. Puncin-aspiracin con aguja fina

(PAAF)
Consiste en la aspiracin de la zona a biopsiar con una aguja de calibre 20 G o 22 G

guiada mediante fluoroscopia, ecografa o, en
la actualidad, con tomografa axial computarizada (TAC). La fluoroscopia tiene la ventaja de
que se realiza en tiempo real, y la gran desventaja de no permitir una visin bidimensional,
lo que dificulta el ngulo de aproximacin,
tanto ms cuanto ms alejada est de la pared
el rea de biopsia. La ecografa permite seguir
la aguja en tiempo real y desde varios ngulos,
pero es poco til en los ndulos ms profundos o hiliares por la interposicin del aire pulmonar. Con la TAC es posible calcular con
precisin el ngulo y la distancia de la zona a
biopsiar, aunque la imagen de la introduccin
de la aguja no se realiza en tiempo real, preci438
sando apneas prolongadas del paciente y, por

tanto, de mayor colaboracin de ste; sin embargo, es hoy el mejor mtodo de gua para la
PAAF, permitiendo biopsiar tanto zonas comprometidas por su cercana a los grandes vasos
como lesiones de pequeo tamao.
La indicacin ms frecuente es el diagnstico del ndulo o masa pulmonar. En general
debe realizarse en aquellos casos en que independientemente del diagnstico, la lesin no
sea tributaria de exresis posterior, como son
los casos de neoplasia no filiada pero inoperable, enfermedad metastsica no resecable, etc.
El rendimiento diagnstico est en relacin
con la experiencia del mdico, el tamao del
ndulo, el nmero de aspiraciones y el disponer, o no, de un patlogo a pie de TAC que
indique la validez de la muestra. Los resultados no parecen mejorar con un calibre mayor
de la aguja. En tumores malignos el rendimiento diagnstico es, en general, del 81,13%
cuando la toma de biopsia es guiada con
TAC, aumentando al 90% si la lesin es mayor de 2 cm, y siendo tan slo del 50-70% si
es menor. Los falsos positivos de malignidad
son raros. En los ndulos o masas benignas
esta eficacia es nicamente del 34,3% al
46,7%. La probabilidad de falsos positivos
de benignidad oscila entre el 13% y el 93%,
debido a la existencia de necrosis, hemorragia, fibrosis peritumoral, muestra inadecuada o, simplemente, por no acertar con la zona
a biopsiar 4-6.
En la enfermedad intersticial pulmonar difusa y en la catalogacin de los tumores linfticos, la PAAF no es recomendable.
En la enfermedad infecciosa pulmonar grave
y en pacientes inmunodeprimidos, la PAAF
llega a ser diagnstica en slo un 50% de los
casos, por las razones anteriormente descritas y
por el tratamiento antibitico establecido; si
bien la especificidad se acerca al 100%.
Las contraindicaciones absolutas para esta
tcnica son: falta de colaboracin del paciente,
trastorno grave no corregible de la coagulacin, ventilacin mecnica y sospecha de quiste hidatdico.
Son contraindicaciones relativas: enfermedad bullosa pulmonar, hipertensin pulmonar, coagulopatas corregibles, insuficiencia
renal avanzada, infarto de miocardio reciente
o angor inestable, arritmia cardiaca no controlada y neumonectoma contralateral.

Las complicaciones ms frecuentes son el
neumotrax (40% de los casos) y la hemoptisis leve (1-9%). Esta ltima parece relacionarse con el calibre de la aguja. La mortalidad es
prcticamente nula.
Figura 1. Aguja para PAAF, calibre 22 G.
2.1.1. Descripcin de la tcnica guiada con TAC
Colocacin en la camilla de la TAC segn la

zona a la que se vaya a acceder. Con ayuda de
una rejilla metlica colocada sobre el enfermo,
localizacin mediante la TAC del punto de insercin de la aguja, as como de la distancia
exacta y el ngulo de incidencia respecto al
centro de la lesin. Desinfeccin de la piel y
aplicacin de paos de campo estriles. Inyeccin de anestesia local hasta el espacio intercostal, sin llegar a la pleura. Introduccin de
una aguja tipo Chiba de calibre 22 G en el
punto preciso y con el ngulo calculado, hasta
llegar a la pleura, sin sobrepasarla. Marcado de
la distancia en la regla de profundidad que incorpora la aguja; comprobacin en la TAC de
que el ngulo y la direccin de la aguja son correctos. Con el paciente en apnea, introduccin de la aguja hasta la seal. Comprobacin
y correccin tantas veces como sea preciso hasta que la punta de la aguja est perfectamente
colocada; retirada del fiador y succin fuerte
con una jeringa, realizando un pequeo vaivn
con la aguja. Comprobacin con el patlogo
de que la muestra es adecuada; en caso contrario, repeticin de la toma (Fig. 1).
2.2. Biopsia con aguja cortante
o Tru-cut
Consiste en una variante de la tcnica anterior, pero con una aguja cuyo fiador central
tiene una muesca de unos 20 mm donde se introduce el tejido para facilitar su corte. Tiene,
con algunas matizaciones, las mismas indicaciones que la PAAF.
En patologa sospechosa de malignidad alcanza una eficacia diagnstica del 78%, con
una sensibilidad del 96,8% y una especificidad del 97,8%, cuando se realiza bajo control
ecogrfico. En estos casos no existe diferencia
significativa con respecto a la PAAF. Pero lo
importante es que en los procesos benignos se
llega a un diagnstico correcto en el 77%, debido a que la muestra obtenida no es citolgica, sino bipsica, con mayor rendimiento para
el estudio de tejidos no malignos4,7-9. La biopsia con Tru-cut es utilizada para tumores que
estn cercanos o en contacto con la pared, en
que la ecografa es ms apropiada que la TAC,
por facilidad de realizacin y coste.
En la enfermedad intersticial pulmonar es
til, al contrario que la PAAF, con un rendimiento diagnstico del 77%10. Sin embargo,
en la enfermedad infecciosa pulmonar no aade ventaja alguna.
Las contraindicaciones de esta tcnica son
las mismas que las de la PAAF. A ellas hay que
aadir, como contraindicacin absoluta, la
sospecha de tumor vascular.
Las complicaciones se dan en el 18% de los
pacientes, el 24,3% son neumotrax y el resto
hemoptisis leves y hematomas en la zona de
biopsia. La mortalidad se sita en el 0,52%7.
2.2.1. Descripcin de la tcnica guiada
con ecgrafo
Colocacin del paciente en posicin adecuada. Desinfeccin de la piel. Campo estril. Localizacin con el ecgrafo de la perpendicular
ms adecuada para el abordaje de la lesin y
marcado en la piel. Inyeccin de anestsico local hasta llegar a la pleura, sin sobrepasarla. Pequeo corte con la punta del bistur en el punto sealado e introduccin de la aguja Tru-cut
cerrada, del calibre 14 G, con control ecogrfico desde varios ngulos. Alcanzado el borde
de la lesin a biopsiar, sujecin firme con la
mano izquierda del soporte de la aguja externa. Avance hasta el final, con la mano derecha,
del soporte que controla el fiador central (con
la muesca). Realizacin de pequeos y ligeros
giros, a derecha e izquierda, para que el tejido
se introduzca en la muesca. Sujecin firme
439
parietal, no lo es tanto para el parnquima pulmonar. Otro problema aadido es que, al no

existir derrame pleural, no existe cmara y podemos encontrarnos con adherencias que impidan introducir el toracoscopio. As, sera ms
til en aquellos casos en los que se hubiera producido un neumotrax al practicar una PAAF o
una biopsia con Tru-cut10.
Las contraindicaciones son las mismas que
sealaremos para la ciruga videotoracoscpica.
2.3.1. Descripcin de la tcnica toracoscpica
Figura 2. Aguja de Tru-cut y pistola automtica de Tru-cut.
manteniendo quieto el soporte central; avance

con la mano izquierda del soporte de la aguja
cortante externa, hasta hacer tope. Extraccin
de toda la aguja, tirando del soporte central, y
comprobando lo adecuado de la muestra.
Existe una variante que es la pistola automtica de biopsia. La tcnica de aplicacin es
inicialmente igual, pero, tras avanzar el fiador
central y liberar la muesca, dispone de un resorte que dispara automticamente la aguja
externa cortante (Fig. 2).
2.3. Biopsia mediante toracoscopia
convencional
Se efecta previa introduccin en el trax

de un toracoscopio o videotoracoscopio con
canal de trabajo, llamado de bayoneta, que
permite la incorporacin de una pinza de
biopsia (Fig. 3).
Se puede utilizar para biopsia de masas o
ndulos subpleurales o que afecten la pleura
visceral; y tambin para la biopsia de parnquima pulmonar en el diagnstico de las enfermedades intersticiales.
Su ventaja es que se trata de una tcnica realizable con anestesia local, con o sin sedacin asociada. Y, en casos bien seleccionados, dentro de
un programa de ciruga sin ingreso. Permite
una visin directa de la pleura visceral. Su rendimiento depende de la colaboracin del paciente y de que la zona patolgica est realmente en la periferia del pulmn. An as, tomando
una media de 4,9 muestras por paciente, en un
25% de los casos no se obtiene el diagnstico.
As, lo que es una buena tcnica para la pleura
440
Paciente en quirfano, monitorizado y vigilado y sedado por el equipo anestsico. Posicin

lateral en 45 grados. Anestesia local en el 6.-7.
espacio intercostal, lnea axilar anterior. Corte
de 1,2 cm en la piel, diseccin roma hasta llegar a la pleura parietal, y apertura cuidadosa de
sta permitiendo la entrada de aire en la cavidad. A punta de dedo o con presin mnima del
toracoscopio se debe comprobar que no existen
adherencias. Compresin cuidadosa del pulmn
hasta crear una cmara suficiente que permita la
visin, y toma de muestras mediante pinza de
cazoleta, conectada a un electrocoagulador para
evitar sangrados y fugas areas. La tos y el dolor
impedirn el colapso pulmonar, por lo que ha
de insistirse en la necesidad de una correcta sedacin. Al finalizar, se colocar un drenaje torcico conectado a una cmara de vaco.
2.4. Biopsia mediante ciruga
videotoracoscpica
La ciruga videotoracoscpica (CVT) se incluye dentro de la ciruga llamada mnima-
Figura 3. Toracoscopio de bayoneta.
mente invasiva, posible hoy gracias al desarrollo tecnolgico de fibras pticas de pequeo
dimetro, fuentes de luz fra, cmaras miniaturizadas, instrumental especfico y mquinas
automticas endograpadoras y cortantes, que
pueden ser introducidas a travs de trcares de
pocos milmetros de dimetro. La buena aceptacin y rpida instauracin de esta tcnica se
observa en el estudio multicntrico de 17 Unidades de Ciruga torcica, realizado por el
Grupo Cooperativo de la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica, publicado en
febrero del ao 200211. En dicho estudio, la
biopsia pulmonar en la EPID represent el
18,4% de las indicaciones de la CVT, y
el abordaje de los ndulos pulmonares el
13,3%. En esta lnea, se ha convertido en la
alternativa a la minitoracotoma clsica, llegando a ser hoy en da la tcnica de eleccin.
La CVT permite una mayor visin de la
pleura visceral y, por tanto, una mejor seleccin de la zona a biopsiar; al tiempo que es
menos dolorosa, y mejor tolerada y asumida
por el paciente. Disminuye de forma significativa la estancia media hospitalaria, la estancia
postquirrgica y el tiempo de drenaje. Su morbimortalidad es sensiblemente menor que la
de la biopsia por ciruga abierta, presentando
la misma eficacia diagnstica que sta11-15.
La tcnica que nos ocupa se puede incluir
en programas de ciruga mayor ambulatoria y
de corta estancia. As, se ha visto que en un
programa de estas caractersticas, con una adecuada seleccin de pacientes, el 72,5% fue
dado de alta a las 8 horas y un 22,5% antes de
las 24 horas; slo un 5% precis prolongar el
ingreso, principalmente por la persistencia de
fuga area. Los mejores candidatos fueron
aquellos en los que se realiz una biopsia de
ndulos metastsicos o presentaban un ndulo
solitario16. Por otro lado, hay que asumir un
mayor coste. La biopsia por CVT es un 32,4%
ms cara que la biopsia por ciruga abierta17.
La CVT en la EPID determina un mayor
traumatismo del parnquima; sin embargo,
no se ha observado descenso significativo de la
funcin pulmonar con respecto a la biopsia
por minitoracotoma18,19. Aunque sistemticamente se realizan al menos dos biopsias, una
en zona macroscpica patolgica y otra en
zona normal (y as lo recomienda la normativa
SEPAR en cuanto al diagnstico de las EPID),

existe un estudio prospectivo aleatorizado,
publicado en febrero de 2003, en el que no se
aprecian diferencias significativas entre la
biopsia doble y la biopsia nica practicada en
lngula o lbulo medio. La media de volumen
de parnquima resecado para biopsia es de
6,69 cc3,13,20. Las complicaciones en la biopsia
de la EPID, por videotoracoscopia, oscilan entre el 5% y el 15%, siendo en nuestro entorno
del 10,7%, correspondiendo la mayora a neumotrax pequeos y ms raramente a fugas
areas persistentes y hemotrax. La mortalidad, que oscila entre el 0% y el 11% (en nuestro entorno 2,4%), se debe principalmente a
insuficiencia respiratoria, ms en relacin con
la patologa de base que con la tcnica videotoracoscpica. Es de destacar que esta mortalidad tiene su mayor pico de incidencia a los
30 das y es ms frecuente en los patrones de
fibrosis pulmonar atpicos11,13,15,18,21,22. El 11%
de los casos, aproximadamente, precisa la reconversin a toracotoma, sobre todo por la
existencia de importantes adherencias que imposibilitan el colapso pulmonar11.
La CVT en la biopsia pulmonar de masas o
ndulos sospechosos de malignidad representa
en nuestro pas el 13,3% de las indicaciones,
segn el estudio multicntrico antes referido.
Presenta el mismo rendimiento diagnstico
que la biopsia por toracotoma. Las complicaciones representan del 1,4% al 8,6% y
la mortalidad publicada es prcticamente
nula11,15,21,23,24. El 25,3% precis su reconversin a toracotoma, principalmente por motivos oncolgicos o por dificultad para localizar
el ndulo (4,8%)11. Para evitar esta ltima
eventualidad, se han ideado mtodos de localizacin previa mediante TAC, con inyeccin
de azul de metileno o colocacin de un arpn,
pareciendo ste el mejor proceder. Tambin
podemos introducir un dedo por uno de los
orificios realizado para el trcar e intentar palpar el ndulo o utilizar un ecgrafo endocavitario. Una complicacin poco probable, pero
publicada para este tipo de biopsia, es la invasin tumoral del trayecto del trcar. Es obligado utilizar, sobre todo en los casos en que la
biopsia-reseccin sea curativa, una bolsa protectora de plstico en la que se introduce la
cua pulmonar para su extraccin.
441
Una mencin aparte precisa la biopsia-reseccin de un ndulo pulmonar solitario, que

est indicada en ndulos menores de 3 cm, localizados en el tercio externo del parnquima
pulmonar. En caso de que se trate de un tumor
pulmonar primario es obligada la ampliacin
de la exresis a lobectoma y efectuar la linfadenectoma correspondiente, salvo excepciones
en el mismo acto quirrgico, bien por ciruga
videoasistida bien por toracotoma.
La biopsia pulmonar por ciruga videotoracoscpica est contraindicada de forma absoluta en caso de: infarto agudo de miocardio reciente (3 meses), angor inestable, arritmia
cardiaca no controlada, trastornos de la coagulacin no reversibles, neumonectoma, ventilacin mecnica, adherencias pleurales importantes que impidan el colapso pulmonar,
imposibilidad o intolerancia de intubacin selectiva bronquial. Y de forma relativa, que
obliga a valorar cada caso individualmente si
existe: arritmia cardiaca, trastornos corregibles de la coagulacin, toracoscopia o toracotoma previa25.
2.4.1. Descripcin de la tcnica de la CVT
En quirfano, con anestesia general, en posicin de decbito lateral, previa intubacin

selectiva bronquial. Se introducen: un trcar
de 10 mm para la cmara, en el 7. espacio intercostal lnea media axilar, y dos ms de
12 mm para los instrumentos, en el 6. espacio axilar anterior y posterior. En caso de necesitar introducir un separador, se puede colocar
un cuarto trcar. Es posible, segn los casos,
modificar los puntos de abordaje; lo importante es que los mismos formen la base triangular o cuadrangular de una pirmide, en la
que el vrtice est en la zona pulmonar a resecar. En caso de EPID tomaremos una muestra
de aproximadamente 5 6 cc, o dos muestras
en zonas de menor y mayor afectacin segn
se tenga protocolizado; deben soslayarse las
zonas fibrticas consolidadas y biopsiar aquellas que parezcan, en la TAC, en actividad.
En el caso de que se trate de una reseccinbiopsia de ndulos mltiples metastsicos, la
cua debe ser lo ms econmica posible, y en
caso de ndulo metastsico nico se recomienda una cua con un margen de seguridad de
aproximadamente 2 cm. Se utilizar para la
442
extraccin una bolsa protectora (endobag, endocatch), ampliando, si es necesario, uno de los
orificios practicados para el trcar. En caso de
ndulo solitario sin filiacin histolgica previa, deben seguirse los mismos pasos y, si el
informe intraoperatorio es de carcinoma primario, debe ampliarse la reseccin tal como
sealamos anteriormente, bien siguiendo por
CVT, con una pequea toracotoma de asistencia, bien reconvirtiendo a toracotoma. La
diseccin ganglionar sistemtica es obligada.
En caso de lesiones intraparenquimatosas no
resecables, se puede efectuar la biopsia con
Tru-cut introducido por una de las puertas,
mientras se fija la masa con una pinza triangular endoscpica.
Cuando el ndulo a resecar est a ms de
0,5 cm de la superficie parenquimatosa en la
TAC, y sobre todo si es menor de 1 cm, se recomienda la fijacin con un arpn localizador.
Para ello, antes de la intervencin, el paciente
es trasladado a la sala de TAC, se le coloca en
la camilla en la posicin ms adecuada y se
realizan las mismas maniobras que si de una
PAAF se tratara. La aguja, en este caso, es del
calibre 14 G y no hay que obsesionarse con
que est dentro del ndulo, ya que los movimientos respiratorios pueden impedir que se
acierte completamente; aunque s debe quedar
junto a l para cumplir su funcin de gua.
Comprobado esto, se retira el fiador central y
se introduce en su lugar otra aguja con un
alambre con punta en arpn o con memoria en
espiral (que nosotros utilizamos). Una vez encajada esta segunda aguja, se avanza el alambre hasta liberar el arpn o espiral y se retiran
ambas agujas. El alambre se fija a la piel para
evitar tirones al movilizar al paciente en su
traslado hacia el quirfano. Los cortes de TAC
ms significativos servirn de referencia al cirujano para controlar la profundidad de la
cua a realizar; una vez realizada sta, se corta
el alambre en el plano cutneo (debidamente
tratado con antisptico) y desde el interior se
tira de l, introducindolo junto con la cua
en la bolsa de extraccin ya comentada. Otras
formas de localizacin intraoperatoria son:
mediante un bastn acabado en torunda que
se desliza por la superficie pulmonar hasta
sentir el relieve del ndulo; o mediante palpacin con la punta del dedo ndice introducido
Figura 4. Arpn de punta en espiral.
por alguno de los orificios de los trcares. Tras

la intervencin se deja un drenaje conectado a
cmara de vaco (Figs. 4 y 5).
Figura 5. Endocortadora de ndulo localizado con arpn.
2.5. Biopsia mediante toracotoma
En la actualidad, tras el desarrollo de la ciruga videotoracoscpica, son escasas las indicaciones de biopsia abierta. Aunque la toracotoma sea de pequeo tamao, presenta mayor
morbi-mortalidad, genera un mayor disconfort
para el paciente y no determina mayor rendimiento diagnstico. Tal vez su nica ventaja
sea el menor costo quirrgico y anestsico,
pero posiblemente se difumine si pensamos en
que representa la estancia media ms elevada
de los pacientes intervenidos por ciruga
abierta.
Las indicaciones se reducen a aquellos enfermos que estn conectados a un respirador
mecnico, en caso de grandes adherencias
pleurales, imposibilidad de ventilacin pulmonar unilateral por causa tcnica o funcional
respiratoria y en caso de ndulo/s en territorio
hiliar.
Est contraindicada en caso de infarto de
miocardio en los tres meses previos, angina
inestable, arritmias graves no controlables y
alteraciones no corregibles de la coagulacin.
Las complicaciones aparecen en el 17% al
19%, casi todas en la biopsia para el diagnstico de las EPID. La ms frecuente es la fuga
area prolongada, seguida, a gran distancia, de
hemoptisis leve, hematoma pulmonar, neumona y empiema. La mortalidad descrita es
del 4,7% al 17%. Tanto unas como otra, y de
ah su elevada incidencia, se deben a insuficiencia respiratoria secundaria al proceso pulmonar de base, cuya gravedad ya viene marcada por la imposibilidad de realizar las biopsias
por CVT13,18.
2.5.1. Descripcin de la tcnica de la

toracotoma para la biopsia pulmonar
En quirfano, posicin adecuada segn

zona de apertura, intubacin traqueal salvo
los casos de ndulo hiliar en que es preferible
la intubacin bronquial selectiva. En caso de
EPID, una incisin anterior o submamaria
permite una buena exposicin del lbulo medio o la lngula, segn el lado. Una incisin
anterolateral por el 6. espacio intercostal, con
el paciente en decbito lateral, permite la
misma exposicin y en caso necesario una prolongacin posterior. Las incisiones amiotmicas son preferibles siempre que sean posibles,
siendo stas ms habituales en toracotomas
posteriores, con diseccin y separacin de los
msculos serrato anterior y dorsal ancho, y
seccin de los msculos intercostales, para lo
que es preciso utilizar dos separadores. En
general, en caso de tratarse de ndulos, su
posicin en la TAC determinar la zona de incisin. Tras la incisin intercostal, debemos
liberar las adherencias necesarias para permitir la reseccin en cua, que es comn hacerla
mediante grapadoras-cortadoras automticas.
El anestesista debe colaborar ventilando con
volmenes bajos y alta frecuencia, lo que permitir una adecuada ventilacin sin excesiva
presin del parnquima pulmonar, as como
una mayor manejabilidad de ste para introducir las mquinas automticas. Tambin
podemos servirnos de endograpadoras-cortadoras que se introducen por un orificio que
utilizaremos posteriormente para la colocacin del drenaje.
443
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Seccin II
23
Cuerpos extraos
traqueobronquiales
Carmen Puzo Ardanuy
La aspiracin de un cuerpo extrao (CE)

traqueobronquial fue una de las primeras indicaciones de la broncoscopia hace algo ms
de cien aos. Gustav Killian en 1897 realiz
por primera vez una verdadera broncoscopia
con un esofagoscopio, bajo anestesia tpica
con cocana y extrajo un hueso de cerdo del
bronquio derecho1. Este captulo pretende hacer una actualizacin de la problemtica que
representa la aspiracin de un CE, segn los
datos aportados en la literatura ms reciente2-9.
1. CONCEPTO. DEFINICIN
La aspiracin de un CE es la penetracin en
el rbol traqueobronquial de objetos o sustancias slidas o semislidas de diversa ndole,
como consecuencia de accidentes y cuando falla
el mecanismo principal de proteccin de las
vas areas como es la tos. Se excluye de esta definicin la broncoaspiracin de grandes cantidades de lquido y de contenido gstrico.
2. EPIDEMIOLOGA
La aspiracin de un CE es un hecho poco

frecuente que se puede presentar en cualquier
edad aunque es ms frecuente en nios que en

adultos. Todas las series peditricas sealan
una mayor incidencia de cuerpos extraos en
nios de edades entre 2 y 3 aos. Es la indicacin ms frecuente de broncoscopia en la poblacin infantil menor de 14 aos.
En Estados Unidos se producen entre 500 a
2.000 muertes/ao por esta causa y ms de la
mitad afectan a nios menores de 4 aos. En
1986, el 7% de las muertes accidentales en nios se atribuy a la aspiracin de un CE traqueobronquial7. Segn un estudio francs
prospectivo, la incidencia estimada de cuerpos
extraos en nios menores de 4 aos es de
9/100.000 habitantes ao2. En grandes series
peditricas sobre broncoscopias realizadas por
sospecha de CE, se hall un CE traqueobronquial en ms del 80% de los casos3,4. En otros
trabajos sobre nios sometidos a una broncoscopia (1.110 exploraciones), entre el 1-9% tena un CE no sospechado5,6.
La mayor incidencia de adultos en una publicacin propia sobre CE10 se justifica por ser
la experiencia de un centro que atiende bsicamente a poblacin adulta.
No se conoce bien la incidencia real de esta
patologa en la poblacin adulta. En una revisin de la Clnica Mayo8, slo se identifican
60 adultos con un CE durante un perodo de
445
33 aos. En la experiencia europea de Marquette2, de 4.500 broncoscopias/ao, el diagnstico de CE en adultos se estableci en menos de 2/1.000. Algunos autores sealan un
pico de incidencia a partir de los 65 aos.
3. NATURALEZA DE LOS CUERPOS
EXTRAOS
Los cuerpos extraos susceptibles de penetrar en el rbol traqueobronquial son muy

variados, tanto orgnicos como inorgnicos8,10,11 (Fig. 1). Los vegetales, pipa de girasol,
cacahuetes, pistachos, son ms frecuentes en
los nios6. En los adultos, los posibles objetos
aspirados son ms diversos, huesos y restos de
alimentos, semillas de vegetales, piezas
de plstico, dientes y prtesis dentales, etc.9.
En nuestra experiencia10, los cuerpos extraos
ms frecuentes hallados en nios son los vegetales y pequeos objetos plsticos; en los adultos, el CE suele ser un hueso, espina o trozo de
carne, seguidos en frecuencia por los vegetales. Los dientes, trozos de prtesis dentales o
de traqueostoma y otros cuerpos metlicos
suelen encontrarse en adultos9.
Se han descrito aspiraciones iatrognicas de
cuerpos extraos, como pequeos instrumentos utilizados en los tratamientos dentales y
la rotura de la punta de cepillos de citologa o
de pinzas de biopsia durante la broncoscopia12,13.
4. MECANISMOS DE ASPIRACIN.
FACTORES PREDISPONENTES
En los nios, especialmente de 2-3 aos, es

bien conocida la tendencia que tienen a introducirse objetos pequeos en la boca y a masticar semillas muy variadas. Diversas circunstancias, risa, llanto, susto, pueden favorecer el
paso del CE a travs de las cuerdas vocales. Algunos vegetales, en contacto con las secreciones bronquiales pueden aumentar su tamao;
los cacahuetes y otros productos ricos en cidos grasos saturados, causan en pocas horas o
das una reaccin inflamatoria muy importante de la mucosa.
En los adultos es frecuente que el episodio
inhalatorio se produzca durante la comida y
el objeto aspirado sea un pequeo hueso, espina, etc.; su paso al interior del rbol traqueobronquial puede pasar desapercibido al
confundirse con un simple atragantamiento.
Los factores de riesgo que favorecen la aspiracin de un CE en el adulto son la edad avanzada, abuso de medicacin sedante, trastornos
neurolgicos (accidentes vasculares, demencia, Parkinson), retraso mental, traumatismos
con prdida de conocimiento, tratamientos
dentales, alcoholismo, procedimientos mdicos como los derivados de la limpieza o manipulacin de cnulas de traqueostoma o tubos
endotraqueales, incluida la anestesia general9,11. La frecuencia real de estos factores de
riesgo es muy variable en las series publica-
Figura 1. Diversos objetos orgnicos e inorgnicos extrados del rbol traqueobronquial.

446
das, del 27% para unos9, hasta del 54% en la

experiencia de Swanson14.
5. LOCALIZACIN
DE LOS CUERPOS EXTRAOS
La localizacin en el rbol traqueobronquial

de los cuerpos extraos aspirados depende de
su volumen y del tamao de las vas areas. La
mayora tienden a alojarse en el lado derecho
por la configuracin anatmica del rbol
bronquial8,10. En los nios, las sustancias aspiradas suelen encontrarse en los bronquios
principales; en el adulto son ms frecuentes en
el bronquio intermediario y lobares inferiores.
La localizacin de un CE en los bronquios de
los lbulos superiores es infrecuente. Se ha
descrito en esta localizacin la presencia de
dientes, especialmente en enfermos sometidos a
ventilacin mecnica10, probablemente relacionada con la posicin del enfermo en el momento de la aspiracin. Cuando el CE es voluminoso puede quedar alojado en la trquea. Y en esta
localizacin, al igual que los retenidos en la laringe, la situacin clnica del enfermo puede ser
grave. En una revisin sobre 20 casos de cuerpos extraos laringo-traqueales en nios15, la
morbilidad fue alta, con dos casos de paro cardiorrespiratorio y muerte en uno de ellos, a pesar de la rapidez en el diagnstico. En nuestra
serie10, slo tres de 43 casos de CE se localizaron
en la trquea, dos nios con sustancias vegetales y un adulto con una pieza de plstico voluminosa, y presentaron problemas respiratorios
graves que obligaron a su extraccin urgente.
En ocasiones el CE puede no ser nico, esta
situacin se produce con sustancias vegetales
que pueden fcilmente fraccionarse o en aspiraciones de mltiples objetos bien de forma
accidental o voluntaria en enfermos con patologa psiquitrica6,8.
6. SNDROMES CLNICOS
Y RADIOLGICOS
Los signos y sntomas debidos a la aspiracin

de un CE en el rbol traqueobronquial son muy
variados (Tabla I). Dependen del lugar de alojamiento, del tamao y naturaleza del CE y del
tiempo transcurrido desde su aspiracin. En el
interior de las vas areas, el cuerpo extrao
puede provocar fenmenos de obstruccin total
o parcial y de ello se derivan los diferentes hallazgos clnicos y radiolgicos.
El cuadro clnico ms caracterstico, especialmente en un nio previamente sano, es un
episodio asfctico acompaado de tos intensa,
disnea y cianosis2,16. De forma excepcional,
pueden provocar un paro cardiorrespiratorio
cuando el CE es voluminoso y queda alojado
en la trquea. El antecedente de atragantamiento tiene una sensibilidad del 79-88% en
TABLA I
Sntomas y signos clnicos en la aspiracin de un cuerpo extrao
Agudos
Subagudos o crnicos
Ansiedad
Tos
Estridor
Disnea, taquipnea
Vmito
Neumomediastino
Enfisema subcutneo
Hiperinsuflacin pulmonar
Hemoptisis
Broncoespasmo
Asfixia
Paro cardiaco
Tos crnica
Expectoracin
Disnea de esfuerzo
Hemoptisis
Broncoespasmo
Fiebre
Neumonas de repeticin
Hipofonesis unilateral
Atelectasia
Bronquiectasias
Absceso pulmonar
447
la sospecha diagnstica de CE, con una especificidad en torno al 50%7,17,18. Un sndrome

peculiar es el llamado The cafe coronary,
trmino acuado por RK Haugen en 1963,
consiste en un cuadro asfctico fatal o casi fatal durante la ingestin de alimentos poco
masticados, generalmente carne, que provoca
una obstruccin aguda de las vas respiratorias y con una incidencia estimada de
0,66/100.00019.
El paso del cuerpo extrao al interior de las
vas areas del adulto puede no ser tan llamativo como en el nio y se puede interpretar
como un simple atragantamiento, ceder o disminuir los sntomas a los pocos minutos o das
y el diagnstico se retrasa. La disnea intensa
suele ser rara, del 25% en alguna serie20, probablemente debido a que el CE tiende a alojarse en bronquios lobares y no en los ejes
principales como en los nios. La tos crnica
es un sntoma frecuente.
A menudo, los adultos no relatan espontneamente el episodio de atragantamiento9 y un
CE silente puede ser un hallazgo fortuito al realizar una broncofibroscopia indicada por tos
crnica, hemoptisis, neumona de lenta resolucin o de repeticin en el mismo territorio o
bien, un cuadro de broncoespasmo que no responde al tratamiento2. En nuestra experiencia,
el desconocimiento o falta de valoracin del
episodio de atragantamiento es ms frecuente
en adultos que en la poblacin infantil.
Cuando el CE ocasiona una estenosis incompleta, se puede hallar a la exploracin fsica un sibilante o roncus localizado y radiolgicamente no observarse anomalas o encontrar
un enfisema obstructivo. Si la obstruccin es
total se suele detectar hipofonesis unilateral.
En nios, el valor diagnstico de la radiografa de trax vara entre el 67-81% segn
las series11,21. En un estudio sobre 83 nios
consecutivos con un CE comprobado, la radiologa mostr una sensibilidad diagnstica del
68% con una especificidad del 67%22. Los hallazgos radiolgicos se relacionan con el tiempo transcurrido desde la aspiracin del CE.
As, con frecuencia la radiografa de trax es
normal en aquellos pacientes diagnosticados
en las primeras 24 horas de la aspiracin. Ante
una sospecha de CE en nios es til disponer
de radiografas de trax en inspiracin y espi448
racin, especialmente si la radiografa inicial

se considera normal, y descartar un enfisema
obstructivo con hiperclaridad y desplazamiento del mediastino hacia el lado sano en la espiracin. El hallazgo de neumomediastino en la
poblacin infantil obligara segn algunos expertos a descartar la presencia de un CE23.
En el adulto, segn diversas series, la radiografa de trax posteroanterior y lateral sera
patolgica en el 70-90% de pacientes con un
CE. Los cuerpos slidos metlicos se diagnostican fcilmente y se identifica con precisin su
localizacin anatmica traqueobronquial (Fig.
2 A y B), pero su frecuencia es baja, en torno al
10%9. Ocasionalmente, es difcil asegurar si el
CE est en la trquea o en el esfago aunque en
este ltimo slo se encuentra en el extremo proximal y en el extremo distal. Cuando el CE no
es radiopaco, no se detecta en la radiografa de
trax pero puede sospecharse ante la presencia
de atelectasia, neumonitis, atrapamiento areo
o desplazamiento mediastnico en la radiografa
espirada8. Con frecuencia los cuerpos extraos
seos no son visibles en la radiografa simple al
confundirse con las estructuras densas del mediastino.
En nuestra experiencia, la forma de presentacin radiolgica ms frecuente en nios con
un CE es de radiografa normal y en los adultos de atelectasia/neumonitis, seguido de radiografa normal10. Al igual que otros autores9,14, no encontramos casos con enfisema
obstructivo en la poblacin adulta.
7. DIAGNSTICO
La aspiracin de un CE puede diagnosticarse

precozmente o de forma tarda. Los sntomas y
signos clnicos que hacen sospechar un CE traqueobronquial son muy variados (Tabla I) y la
radiologa de trax tiene un valor limitado si
el material aspirado no es radiopaco. En la
prctica, es el examen endoscpico del rbol
traqueobronquial el que confirma o descarta el
diagnstico definitivo (Fig. 2C).
7.1. Formas de diagnstico inmediato
El paso del CE al interior del rbol traqueobronquial suele ocasionar, especialmen-
D
Figura 2. Radiografas posteroanterior y lateral (A y B) izquierda de trax con cuerpo extrao metlico en
el eje bronquial derecho. Visin endoscpica (C) del bronquio intermediario. Gancho de cortina, metlico, extrado con las pinzas dentadas del broncofibroscopio (D).
te en el nio, un cuadro asfctico y tusgeno

llamativo que obliga a una consulta mdica
inmediata y el episodio se detecta sin tardanza. Se ha publicado que la presencia de
un episodio asfctico, hipofonesis unilateral
con enfisema obstructivo o el hallazgo de un
CE radiopaco, tienen, cualquiera de ellos,
un alto valor diagnstico en la sospecha de
CE en nios, con un valor predictivo positivo superior al 90%17. A pesar de estas consideraciones, en un estudio sobre 157 nios
con cuerpos extraos, 125 tenan alguno de
estos signos o sntomas y tan slo el 52% se
diagnostic en las primeras 24 horas21. Es
decir, ni la clnica, ni el examen fsico o la
radiologa son en definitiva buenos predictores de la presencia de CE, se pueden interpretar como una infeccin bronquial y no
descartar el CE. En nuestra opinin, y la de
otros especialistas, siempre que se produzca
un episodio de atragantamiento llamativo
en nios, aunque los sntomas disminuyan y
la exploracin fsica y la radiografa no aporten datos significativos, es obligada la exploracin endoscpica del rbol traqueobronquial2,11,17.
Cuando la exploracin se realiza de forma
precoz, el CE se suele visualizar con facilidad,
con mnimos signos de inflamacin o edema
en la mucosa bronquial. Si se desconoce el ob449
jeto aspirado, puede ser difcil identificar el

tipo de CE durante la exploracin. La aspiracin bronquial de comprimidos de hierro suele manifestarse tan slo como un engrosamiento de la mucosa de coloracin amarillenta
(herrumbrosis bronquial).
7.2. Formas de diagnstico tardo
En ocasiones el episodio de atragantamiento secundario a la aspiracin de un CE no es

valorado correctamente por el enfermo, familiares (si se trata de un nio) o el mdico, y el
intervalo de tiempo que transcurre hasta el
diagnstico puede ser de meses o incluso aos.
En estas circunstancias, la broncoscopia es
tambin el mtodo ms eficaz en el diagnstico de esta patologa24-26. En nuestra experiencia10, ms del 25% de los cuerpos extraos traqueobronquiales se diagnostican en un tiempo
superior al mes de su aspiracin.
8. TRATAMIENTO
8.1. Mtodos no broncoscpicos
La maniobra de Hemlich consiste en la compresin brusca subdiafragmtica con la consiguiente fuerza expulsiva desde el pulmn hacia las vas areas superiores que a menudo es
suficiente para conseguir eliminar el objeto
fuera de las vas respiratorias. Ocasionalmente
puede ser til la fisioterapia27. En la prctica,
cuando se sospecha un CE, si es posible, se
suele recurrir con prontitud a la broncoscopia.
Slo en raras ocasiones es necesaria la indicacin de ciruga para extraer un CE. En general,
se trata de objetos enclavados en la pared
bronquial o que han permanecido mucho
tiempo en el interior del bronquio, con gran
reaccin inflamatoria que impide su extraccin endoscpica9,10,21.
8.2. Broncoscopia
7.3. Diagnstico diferencial
Con el paso del tiempo, el CE traqueobronquial puede dar lugar a diversas situaciones clnicas que obligan a un diagnstico
diferencial con otras patologas respiratorias:
a) neumona de repeticin o infecciones bronquiales crnicas: por retencin de secreciones secundarias a la obstruccin que provoca el
propio CE o a los granulomas que puede formar la mucosa alrededor del mismo25,27;
b) cuadros de broncoespasmo, mal catalogados de asma difcil, rebelde al tratamiento
broncodilatador habitual, ya que el CE en el
adulto, a diferencia del nio, no suele obstruir completamente el bronquio; c) neoplasias bronquiales: el CE puede ser un hallazgo
casual en una broncoscopia indicada por tos,
esputos hemoptoicos y/o hallazgos radiolgicos sugestivos de neoplasia; durante la exploracin pueden encontrarse granulomas
sugestivos a la visin endoscpica de infiltracin neoplsica o de tumor benigno si no
se visualiza el CE; en esta situacin, la biopsia suele ser negativa, lo que obliga a repetir
la broncoscopia y pensar en un CE oculto;
d) en la tos crnica, bronquiectasias localizadas,
absceso pulmonar, se suele descartar la presencia de un CE.
450
La broncoscopia es la tcnica de eleccin en

el tratamiento de cuerpos extraos traqueobronquiales (Fig. 2D)24-29.
8.2.1. Momento de realizar la exploracin
Raramente un CE presenta una situacin

clnica grave y una urgencia broncolgica inmediata10. Se trata de objetos de gran tamao
o semillas de vegetales que pueden aumentar
de volumen y causar una obstruccin traqueal
que obliga a su extraccin urgente. En las restantes situaciones, la extraccin debe realizarse con prontitud pero sin precipitacin; en
ocasiones es preferible posponer el intento de
extraccin endoscpica al momento en que se
pueda disponer de los mejores recursos humanos y del instrumental adecuado. Cuando el
CE est muy enclavado en la pared bronquial
con granulomas proximales que dificultan su
movilizacin, se puede programar una nueva
broncoscopia en 24-48 h y administrar un tratamiento antibitico y antiinflamatorio que
facilitar su extraccin posterior2.
8.2.2. Instrumental
La eleccin entre el broncoscopio rgido y el

broncofibroscopio (BF) depende fundamentalmente de la edad del paciente y, en menor gra-
TABLA II
Broncofibroscopio en la aspiracin de cuerpos extraos
Ventajas
Desventajas
Anestesia local
Instrumental de pequeo tamao
Instrumental variado para extraer

cuerpos extraos
Fcil fragmentacin de cuerpos extraos

orgnicos
Acceso a bronquios perifricos
Uso limitado en nios pequeos
Enfermos con lesiones cervicofaciales

Enfermos con ventilacin mecnica y
tubo endotraqueal
do, de las caractersticas del CE. En las Tablas II

y III se indican las ventajas e inconvenientes
de cada tipo de broncoscopio. El broncoscopio
rgido es utilizado desde los inicios de la broncologa y es el instrumento de eleccin de muchos autores, con resultados excelentes, entre
el 95-99% en la extraccin de cuerpos extraos tanto en nios como en adultos2,4,6,10,11,17.
La experiencia ha demostrado la gran utilidad del broncofibroscopio en esta patologa, especialmente en la poblacin adulta, con una
eficacia teraputica entre el 60-95%8-10,23. A
veces, se precisa de una segunda broncofibroscopia para lograr extraer el CE. Hoy, el
BF es el instrumento inicial a utilizar en la
sospecha de un CE del adulto9,26. Varios estudios muestran que su uso se ha hecho ms
frecuente y ms eficaz tanto en el nio como
en el adulto2,6,8.
En nuestro hospital, a partir de los 10 aos,
cuando ya es posible la introduccin del BF
de 4,9 mm y canal de 2 2,2 mm, se utiliza
de entrada este instrumento con la anestesia

local habitual (en los ms jvenes puede ser
necesaria una sedacin consciente); si el BF
fracasa, aprovechando la anestesia local o ms
tarde con anestesia general, segn la colaboracin del enfermo, se intenta la extraccin con
el broncoscopio rgido. En los nios, si no es
posible el empleo del BF con pinzas, es obligado el uso del broncoscopio rgido con anestesia general25,26.
8.2.3. Tcnicas de extraccin del cuerpo extrao
Debido a que los cuerpos extraos pueden

ser muy variados, plantean diferentes problemas para su extraccin endoscpica. Aqu se
sealan algunos puntos esenciales.
El calibre del broncoscopio debe ser el mximo utilizable segn la edad del enfermo para
poder usar los accesorios de mayor eficacia. El
BF requiere su introduccin por va oral.
Debe obtenerse una buena visin del CE para
plantear cmo asirlo. A veces, es conveniente
TABLA III
Broncoscopio rgido en la aspiracin de cuerpos extraos
Ventajas
Desventajas
Amplio acceso a regin subgltica
Necesidad de anestesia general
Correcta ventilacin y oxigenacin

durante la exploracin
Limitado acceso a bronquios distales

Contraindicado en lesiones cervicales
Instrumental accesorio grande y fuerte
Poca experiencia de los neumlogos jvenes
451
Figura 3. Tipos de instrumental para la extraccin de cuerpos extraos con el broncofibroscopio.
su movilizacin previa, con un catter con baln o una pinza de biopsia que se hinchan o
abren por detrs del mismo. Se ha descrito el
empleo del lser para eliminar granulomas
proximales al CE y para la fragmentacin de
cuerpos extraos seos voluminosos26.
Para capturar el CE se pueden usar distintos accesorios (Fig. 3). En los cuerpos vegetales se recomiendan pinzas romas para evitar su
fragmentacin. Las pinzas con dientes permiten asir el CE con mayor firmeza. En cuerpos
extraos redondeados u ovalados, de superficie
lisa y dura es necesario poder sobrepasar su
circunferencia mxima; para ello son tiles los
garfios y las pinzas en diente de ratn. En
nuestra experiencia la cesta es poco eficaz. El
control fluoroscpico puede ser necesario en
cuerpos extraos perifricos radiopacos. Los
objetos metlicos se pueden manipular con un
extractor magntico.
A menudo en la broncoscopia rgida y
siempre en la broncofibroscopia, es necesario
extraer conjuntamente el CE y el broncoscopio. Segn la morfologa del CE es preciso
orientarlo adecuadamente al pasar las cuerdas
vocales. A veces, el CE se pierde en vas
aerodigestivas superiores; aunque el enfermo
pueda expulsarlo espontneamente, es til tener un laringoscopio y una pinza de Magill
disponibles.
Despus de la extraccin del CE es recomendable una exploracin completa del rbol
452
traqueobronquial para descartar la persistencia de fragmentos o de otros cuerpos extraos

insospechados6,26.
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453
Seccin II
24
Toracoscopia.
Mediastinoscopia.
Mediastinotoma
Jos Luis Martn de Nicols y Serrahima
1. TORACOSCOPIA
La toracoscopia (TS), introducida a principios del siglo XX por Jacobeus1, fue utilizada
inicialmente para el diagnstico de los derrames pleurales y como tratamiento por colapsoterapia de la tuberculosis pulmonar. Se trata de
la exploracin endoscpica de la cavidad pleural, y consiste en la introduccin de una ptica,
con fuente de luz incorporada, a travs de un
espacio intercostal. El toracoscopio debe introducirse en una cavidad pleural preexistente,
derrame pleural o cmara area, o bien inducir
un neumotrax que provoque el colapso pulmonar de la cavidad torcica a explorar2. Con
el instrumental adecuado, se procede a la extraccin de muestras bipsicas adecuadas, ya
sean pleurales, pulmonares o tumorales.
La incorporacin de diferentes sistemas pticos y de imagen ha influido de forma espectacular en el desarrollo de la tcnica, de tal
forma que en la actualidad se practica con tres
objetivos diferentes: diagnstico, pronstico y
teraputico3.
explorar la cavidad pleural, su contenido y ambas hojas pleurales. Su indicacin fundamental

se basaba en el diagnstico de los derrames
pleurales no filiados, obteniendo bajo visin
directa muestras de la pleura en distintas localizaciones o de lesiones pleurales claramente
tumorales. sta era la mayor ventaja respecto
de tcnicas ciegas como la biopsia pleural, en
la que la rentabilidad se vea en clara desventaja respecto a la TS clsica.
En la actualidad la TSVA ha mejorado su
capacidad de diagnstico al ofrecer mayor capacidad de visin y de definicin de las estructuras exploradas4. Entre otras razones porque
permite la visin de varios exploradores a la
vez a travs del monitor de video. El desarrollo de instrumental especfico ha ampliado
tambin las opciones al permitir manejar con
mayor seguridad los tejidos a biopsiar. Ello ha
llevado a incorporar nuevos objetivos diagnsticos que incluyen adems de la pleura, el pulmn y determinada patologa del mediastino
(Tabla I).
1.1.1. Derrame pleural no filiado
1.1. Indicaciones diagnsticas
Hasta la incorporacin de la toracoscopia

video-asistida (TSVA), la tcnica se limitaba a
El derrame pleural no filiado sigue siendo la

indicacin fundamental, sin duda por el volumen de pacientes que acuden con esta patologa. Los resultados que con la TS clsica se si455
1.1.2. Patologa pulmonar
TABLA I
Indicaciones de la toracoscopia
Diagnsticas
Patologa pleural
Derrame pleural
Tumoraciones pleurales
Patologa pulmonar
Enfermedad intersticial crnica
Enfermedad aguda
Ndulos pulmonares
Tumores
Ganglios linfticos
Pronsticas
Carcinoma bronquial
Derrame pleural maligno
Estadificacin ganglionar mediastnica
(N: regiones 3, 5, 6, 7, 8 y 9)
Evaluacin de la extensin tumoral local
Teraputicas
Pleurodesis qumica
Empiema pleural
Hemotrax coagulado
Neumotrax espontneo
Simpatectoma torcica
Ndulos pulmonares
Resecciones pulmonares
Patologa esofgica
Quistes y tumores mediastnicos
Timectoma
Ventana pericrdica
tuaban en torno al 80% de rendimiento, con la

TSVA alcanzan e incluso superan el 90%. La
exploracin, indicada con esta finalidad, puede
ser practicada con anestesia local al no ser precisa la induccin de un neumotrax, por existir
una cmara de exudado. No obstante, el paciente debe ser protegido con un cierto grado
de sedacin anestsica que permita una manipulacin adecuada y la obtencin de muestras
de distintas localizaciones, que garanticen la
consecucin de un diagnstico histolgico. En
este sentido, es obligatorio obtener biopsias de
varias zonas de la pleura parietal, visceral, as
como de la mediastnica y diafragmtica. El
rendimiento de la tcnica mejora con el incremento de muestras extradas5,6.
456
Tres son las opciones diagnsticas que la

TSVA ofrece a la patologa pulmonar: patologa intersticial, procesos agudos y ndulos
pulmonares. En los tres supuestos se ha incorporado la posibilidad de proceder a biopsias
de parnquima pulmonar bajo reseccin con
endograpadoras, que obtienen muestras de
alta calidad con la ventaja de poder seleccionar, a travs de una va de entrada mnima,
distintas zonas del pulmn y alcanzar un mayor rendimiento diagnstico. Es imprescindible que la situacin funcional respiratoria del
paciente permita la realizacin de una anestesia general, dado que la TSVA va a precisar de
ella y de la ventilacin unipulmonar, con el
fin de poder colapsar el pulmn sobre el que
se va a trabajar7. Ello implica, igualmente, la
necesidad de poder inducir una cmara pleural
suficiente para la introduccin del instrumental. Es decir, la presencia de snfisis pleural firme es una contraindicacin a la tcnica, que
debera ser sustituida en estos casos por la minitoracotoma.
En cuanto a los ndulos pulmonares, la dificultad mayor de la TSVA radica en su localizacin. La exploracin no permite la palpacin
del pulmn y por tanto el ndulo debe ser visible bien por su ubicacin subpleural o por
ofrecer un relieve, o una retraccin, fcilmente
detectable en la superficie del parnquima. Si
se dan estas circunstancias, las posibilidades
diagnsticas son muy altas y en determinado
nmero de casos se puede evitar la toracotoma, procediendo a la reseccin del ndulo
con carcter teraputico cuando es benigno.
En las lesiones malignas, si el paciente no tolera funcionalmente ms que una reseccin
econmica, el procedimiento se puede completar con la misma tcnica. Cuando sea precisa una reseccin ms amplia, la TSVA puede
reconvertirse en toracotoma abierta para
completar el tratamiento.
1.1.3. Patologa mediastnica
En la patologa del mediastino anterior las

indicaciones son ms limitadas al disponer de
la mediastinoscopia (MS) y de la mediastinotoma (MT), que siguen siendo las mejores
tcnicas para su diagnstico. No obstante, en
circunstancias en las que la MT o la MS no
puedan llevarse a cabo por dificultades tcnicas o ciruga previa sobre la regin cervical o
mediastnica, el acceso al mediastino a travs
de la cavidad pleural se ha demostrado claramente posible por medio de la TSVA.
1.2. Indicaciones pronsticas
El despistaje de un derrame pleural maligno en un paciente con carcinoma broncognico (CB) no resuelto por otros mtodos, es la
indicacin principal.
Con el desarrollo de la tcnica se ha incorporado la posibilidad de su aplicacin como procedimiento pronstico en la estadificacin del
N mediastnico de aquellos ganglios no asequibles a la MS ni a la MT8. Existen varios grupos
ganglionares, los retrocarinales, los paraesofgicos y los del ligamento pulmonar a los que la
TSVA tiene acceso con relativa facilidad, sobre
todo a los dos ltimos. Cuando se trata de tumores pulmonares izquierdos, la TSVA puede
sustituir a la MT en la exploracin de las regiones 5 y 6 a las que tiene acceso con facilidad. La
posibilidad de servir como elemento evaluador
de la situacin del T, ha abierto nuevas posibilidades a la tcnica. En pacientes bien seleccionados en los que sea imprescindible garantizar
su resecabilidad, la TSVA puede aportar informacin sobre la progresin del tumor al mediastino, hilio vascular, pericardio, esfago e incluso a la pared torcica, donde un elemento
importante a considerar es el despistaje de afectacin vertebral9.
1.3. Indicaciones teraputicas
En los ltimos aos hemos asistido a un

aumento importante de los trabajos publicados
sobre las posibilidades teraputicas de la TSVA,
y parece claro que cualquier tipo de patologa
torcica puede ser tratado por esta tcnica. El
problema radica en la idoneidad de la misma y
en las ventajas que puede reportar sobre la ciruga abierta. Parece demostrado que los beneficios residen fundamentalmente en una disminucin del dolor postoperatorio y de las
infecciones a nivel de las heridas quirrgicas10.
Por otra parte, la estancia postoperatoria se
acorta y aunque el coste del instrumental necesario es alto, al ser habitualmente de un solo
uso, el resultado global es ventajoso para la

TSVA, en ausencia de complicaciones11.
Existen algunas indicaciones aceptadas de
forma global, como son el neumotrax idioptico juvenil, la simpatectoma torcica y ocasionalmente la ventana pericrdica12.
Otro grupo de patologa puede ser tratado
a travs de TSVA pero su indicacin ya no es
tan precisa, requiriendo condiciones muy favorables para su realizacin, que deben ser
evaluadas de forma individualizada. A nivel
de la cavidad pleural existe indicacin para el
desbridamiento de tabiques en empiemas y
como tratamiento del hemotrax coagulado13. Otra indicacin bsicamente aceptada
es la patologa del mediastino, fundamentalmente quistes y tumores neurognicos de la
gotiera paravertebral. Finalmente, tanto las
resecciones pulmonares por CB como las esofaguectomas, se encuentran entre lo que podramos llamar indicaciones controvertidas;
si bien es cierto que tcnicamente son posibles, la idoneidad de las mismas es muy cuestionable desde una perspectiva oncolgica14.
En muchos de estos procedimientos ya no se
estara hablando de TSVA sino de lo que se
denomina ciruga torcica video-asistida
(VATS), que requiere la ampliacin de la va
de entrada al trax para poder manipular
parcialmente en su interior, bien con instrumental de ciruga abierta o con las propias
manos del cirujano.
1.4. Contraindicaciones
Las contraindicaciones de tipo general incluyen alteraciones de la coagulacin, arritmias, infarto de miocardio en los tres meses
anteriores y pruebas funcionales respiratorias
que no permitan la ventilacin unipulmonar
durante el acto anestsico. La toracoscopia o
toracotoma previa es una contraindicacin relativa. La neumonectoma contralateral, la
ausencia de cmara pleural o la imposibilidad
de inducir un neumotrax son contraindicaciones absolutas de carcter local.
1.5. Complicaciones
Las complicaciones son poco frecuentes

cuando la tcnica se realiza de forma correc457
ta. El empiema y las cmaras pleurales residuales son habituales cuando la paquipleuritis visceral impide una correcta reexpansin pulmonar. En estas situaciones la
solucin final puede acabar siendo la toracostoma cerrada bajo tubo, conectado a una
bolsa de drenaje. La hemorragia es poco frecuente y est habitualmente relacionada con
la lesin de un vaso intercostal en alguna de
las vas de entrada cuando la tcnica se realiza con intencin diagnstica. Cuando se indica para tratamiento de una lesin pulmonar o mediastnica, el sangrado suele estar
en relacin con la dificultad de control o la
lesin de algn vaso de mayor importancia,
siendo preciso, en ocasiones, reconvertir la
tcnica a ciruga abierta. Las fugas areas
persistentes se relacionan con la lesin del
parnquima pulmonar o con una incorrecta
estanqueidad de las suturas mecnicas. El
enfisema subcutneo se presenta cuando el
cierre de las vas de entrada no es suficientemente hermtico.
2. MEDIASTINOSCOPIA
La mediastinoscopia fue introducida por

Carlens en 195915 y concebida originalmente
como una tcnica pronstica. Su propuesta se
basaba en la necesidad de explorar una regin,
rica en linfticos, de la que eran tributarios, de
acuerdo con los estudios de Rouvire, los procesos pulmonares y por lgica el carcinoma
broncognico. Comprob que la regin en la
que se sitan los ganglios linfticos del mediastino es prcticamente avascular y que la
obtencin de muestras se poda realizar sin
grandes riesgos. A partir de estas observaciones propuso: un procedimiento ms simple
que la toracotoma, con objeto de determinar
hasta qu punto el ensanchamiento mediastnico superior se deba a las metstasis ganglionares de un CB.
La MS nos va a permitir visualizar una regin anatmica precisa, la que Sarrazin denomina mediastino axial. Se encuentra localizada entre la pared anterior de la trquea por
detrs, la aorta y los troncos supraarticos por
delante y las pleuras mediastnicas lateralmente (Tabla II).
458
TABLA II
Indicaciones de la mediastinoscopia
Pronsticas
Estadificacin ganglionar mediastnica
(N: regiones 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Valoracin del tumor hiliar (T)
Diagnsticas
Procesos linfoproliferativos del mediastino
Tuberculosis
Sarcoidosis
Silicosis
Linfomas
Tumores del mediastino anterior
Sndrome de vena cava superior
2.1. Tcnica
Con el paciente en decbito supino y en hiperextensin cervical, se realiza una incisin

transversa de unos 3 cm a nivel del yugulum
esternal. Por diseccin roma se progresa en la
lnea media cervical hasta alcanzar la cara anterior de la trquea. Se secciona la fascia pretraqueal, se introduce el dedo en direccin al
mediastino. Apoyndose sobre la cara anterior
de la trquea se diseca hasta la raz de ambos
bronquios principales para facilitar la introduccin del mediastinoscopio. Se exploran las
regiones accesibles y con la ayuda de un aspirador rgido de punta roma, se abre y dislacera
el tejido graso mediastnico en cuyo interior
se encuentran los ganglios linfticos. Expuestos a la visin del explorador y asegurndose
de que no es otra estructura mediastnica, se
obtienen muestras de los mismos por medio
de una pinza de biopsia articulada. Esta operacin se repite en cada una de las regiones que
se deben explorar. Tras comprobar la ausencia
de sangrado, se extrae el mediastinoscopio y se
cierra la incisin cervical.
La MS puede ofrecernos informacin sobre

el estado de los ganglios del mediastino superior, lo que permite valorar la situacin del N
mediastnico en el CB, ya que tiene acceso
tanto a los paratraqueales homolaterales como

a los contralaterales y subcarnicos. Es decir, la
MS contribuye a determinar si el paciente presenta afectacin nodal N2 y/o N3. Tambin
permite establecer el grado de afectacin ganglionar, diferenciando entre lesin intranodal
o extracapsular as como la extensin de la
misma a ms de un nivel o estacin. Finalmente, en un nmero no despreciable de casos, la MS obtiene muestras directas del tumor en su progresin hacia el mediastino16.
La MS es el procedimiento con mayor grado
de especificidad para la evaluacin del N mediastnico prequirrgico en el CB. Sin embargo, su realizacin no se indica con los mismos
criterios. Se puede indicar de rutina, como procedimiento de estadificacin clnica en todos
los pacientes con CB que renan todos los criterios de resecabilidad funcional y oncolgica, o
bien de forma selectiva en aquellos pacientes en
los que la tomografa axial computarizada
(TAC) haya demostrado presencia de ganglios
mediastnicos, mayores de 1 cm de dimetro
menor, en los territorios asequibles a la tcnica.
La incorporacin de la TAC a la prctica clnica
habitual permiti la realizacin de trabajos
comparativos que intentaron aclarar si la MS
era necesaria en ausencia adenopatas visibles
en el mediastino. La variabilidad de los resultados ha sido amplia, recogindose especificidades para la TAC que oscilan entre un 46% y un
90%17-19. Esta va no ha permitido la unificacin de criterios, entre otras razones porque la
TAC informa de la existencia de ganglios linfticos aumentados de tamao, pero no lo hace
respecto de la razn que condiciona dicho
aumento. Si se confirma que la supervivencia a
largo plazo es similar en los pacientes operados
con TAC negativa, que en los intervenidos con
MS negativa, la exploracin mediastnica no
tendra justificacin de forma rutinaria.
Una tercera indicacin seguira los mismos
criterios de seleccin, incorporando los pacientes con peor pronstico, ya sea por las caractersticas de la T (afectacin de la pared
torcica, localizacin hiliar), comorbilidad
asociada importante o tipo histolgico (adenocarcinomas, CB de clulas grandes o CB de
clulas pequeas).
Las indicaciones no cuestionadas de la MS
pronstica en el CB son las siguientes: adenopa-
tas positivas en la TAC, CB tipo ACP estadio I,

T3 con afectacin de pared, T3 hiliar, sndrome
constitucional y otras situaciones especiales. Los
resultados han sido variables, oscilando el rendimiento entre un 25% y un 34% en trminos
globales cuando la exploracin se realiza de forma sistemtica16. Estos resultados indican que al
menos un paciente de cada cuatro puede ser excluido del tratamiento quirrgico, incluso presentando una buena situacin clnica y una razonable posibilidad de reseccin oncolgica.
La existencia de afectacin mediastnica
contralateral, N3 demostrado histolgicamente, excluye de forma definitiva la posibilidad de una teraputica quirrgica. Cuando la
infiltracin ganglionar homolateral y/o subcarnica sobrepasa la cpsula el planteamiento es
similar al anterior dado que esta circunstancia
representa progresin del tumor hacia el tejido mediastnico. Finalmente, cuando los ganglios homolaterales muestran afectacin
intranodal, la tendencia actual es proceder a
quimioterapia neoadyuvante, con la finalidad
de proceder a una nueva evaluacin de los pacientes al trmino de la misma, rescatando
para tratamiento quirrgico aquellos en los
que se haya demostrado la respuesta parcial o
total de la T y de la N20. Este ltimo hecho no
tiene en la actualidad una respuesta definitiva
dado que no existe seguridad de si el mejor
tratamiento local para este tipo de pacientes,
es la extirpacin quirrgica o la radioterapia.
Otro problema aadido es la forma de reestadificar a este grupo de pacientes: se ha propuesto la realizacin de una remediastinoscopia previa a la decisin teraputica, de tal
forma que los que resultasen nuevamente positivos quedaran excluidos de la ciruga21.
(PET) ha demostrado una alta sensibilidad,
supera el 90% en la deteccin del N mediastnico, pero tiene el inconveniente de su menor
especificidad, alrededor del 80%, y de su dificultad para situar adecuadamente la afectacin hiliar22. No existe un consenso definido
sobre su aplicacin a la prctica clnica.
El mediastino es una regin en la que asientan procesos patolgicos de gran variedad clni459
ca y que por su distribucin pueden ser de desarrollo local o manifestacin de una enfermedad
sistmica. Cuando no es posible su diagnstico
por mtodos bioqumicos o citolgicos es preciso acudir a la obtencin de muestras de tejido
por procedimientos ms o menos invasivos.
Con independencia de la indicacin pronstica, la MS est indicada como procedimiento
diagnstico en todas aquellas enfermedades
pulmonares, mediastnicas o sistmicas, que
cursan con adenomegalias de dicha localizacin y que no han sido diagnosticadas por procedimientos menos agresivos. El rendimiento
de la MS diagnstica es muy alto, alcanzando
el 90% cuando la patologa es puramente mediastnica y entre un 40 y un 50% en procesos
de otra estirpe23.
Mencin aparte precisa una situacin especial
como es el sndrome de la vena cava superior.
Estos pacientes desarrollan una importante circulacin colateral que es visible en la pared anterior del trax y en la regin cervical. Este hecho se podra traducir en un mayor riesgo de
sangrado durante la exploracin mediastnica.
La experiencia ha demostrado que realizando
una hemostasia meticulosa en la regin cervical,
una vez que se alcanza el canal pretraqueal, el
peligro de complicacin hemorrgica disminuye de forma importante, por lo que no slo no es
una contraindicacin sino que es una de las indicaciones incuestionables de la tcnica24.
2.4. Contraindicaciones
Como toda tcnica quirrgica tiene sus limitaciones. Entre las primeras cabe destacar la
presencia de traqueotoma, por el alto riesgo
de infeccin secundaria de la herida y desarrollo de una mediastinitis. Del mismo modo,
cuando ha existido previamente ciruga en la
regin cervical o mediastnica la posibilidad
de realizar la tcnica con garanta de xito se
ve muy reducida, fundamentalmente por la
dificultad de proceder a una diseccin amplia
y sin riesgos en un territorio afecto de fibrosis
cicatricial.
2.5. Complicaciones
Las complicaciones son escasas y de poca relevancia en la mayora de los casos. La morta460
lidad directa atribuible a la MS puede considerarse prcticamente nula. En nuestra experiencia se sita en el 0,1%, similar a la aportada por otros autores25,26. La complicacin ms
grave es la lesin de alguno de los vasos del
mediastino. Si la exploracin est bien indicada y se realiza con minuciosidad, el riesgo es
realmente bajo. Las series de diferentes autores reflejan cifras del 0,1%, con la particularidad de que prcticamente siempre la hemorragia puede ser controlada por maniobras locales
o tras la realizacin de una toracotoma o esternotoma inmediata.
La afectacin del nervio recurrente izquierdo se presenta en alrededor del 1% de las exploraciones y se manifiesta por alteraciones en
la voz que van desde pequeas disfonas a la
presencia de afona franca; un porcentaje alto
de ellas son recuperables a medio plazo. La infeccin local de la herida cervical, al ser una
ciruga limpia y de corta duracin, es baja, inferior al 1%. La mediastinitis, que se manifiesta en cifras inferiores al 0,2%, es una complicacin grave, que obliga a tratamiento
quirrgico urgente. El neumotrax es poco
frecuente, en torno al 0,01%, y como no suele
haber lesin pulmonar, se manifiesta como cmaras areas marginales que rara vez precisan
tratamiento activo. La posibilidad de una perforacin esofgica es muy remota, el 0,03%,
dado que en la regin que se va a explorar, el
esfago se encuentra localizado por detrs de
la trquea; no obstante, en situaciones de alteracin anatmica, puede existir la posibilidad
de lesionarlo, siendo una complicacin severa,
que puede obligar a su extirpacin quirrgica.
En definitiva, podemos concluir que la MS
es una tcnica de gran rendimiento, tanto desde el punto de vista diagnstico como del pronstico, y con una baja tasa de morbimortalidad, lo que la hace ser una exploracin de gran
valor en servicios especializados.
3. MEDIASTINOTOMA
En 1966, McNeil y Chamberlain27 por un

lado, y Stemmer et al. por otro28, describieron
la mediastinotoma paraesternal (MT) como
una nueva tcnica que permite el acceso al
mediastino por va anterior. Con anestesia ge-
neral y el paciente en decbito supino, se realiza una incisin paraesternal, de unos cinco
centmetros en la proyeccin del segundo o
tercer cartlago costal. Tras una diseccin de
las fibras correspondientes al msculo pectoral
se deja al descubierto el cartlago seleccionado, que se reseca subpericndricamente. Se accede al mediastino anterior sin necesidad de
abrir la pleura, y teniendo especial cuidado de
no lesionar la arteria mamaria interna o procediendo a su ligadura cuando interfiere en el
trayecto de la exploracin. Por diseccin digital se progresa hacia la ventana aortopulmonar, introduciendo a continuacin el mediastinoscopio y utilizando el mismo equipamiento
instrumental de la MS transcervical.
El planteamiento de la mediastinotoma
(MT) pronstica no vara del que se ha expuesto en el apartado anterior para la MS; todos los
comentarios realizados en el apartado de la MS
son trasladables a la MT en relacin con su indicacin como procedimiento pronstico en el
CB. El CB localizado en el lbulo superior izquierdo tiene un drenaje linftico complementario al puramente hiliar y mediastnico. Con
alguna frecuencia metastatiza en los ganglios
prearticos y de la ventana aorto-pulmonar, es
decir, en las regiones 5 y 6 de la nomenclatura
habitual. Estas dos regiones son fcilmente accesibles a travs de una MT paraesternal izquierda, lo que permite rescatar un porcentaje
de casos, 19,5% en nuestra experiencia, en los
que la confirmacin de metstasis ganglionares
contraindica, igualmente que en el caso de la
MS, la reseccin quirrgica como procedimiento teraputico inicial. En 1987, Ginsberg propuso una va alternativa que denomin mediastinoscopia cervical extendida29. A travs de la
misma incisin que la MS se lleva a cabo una
diseccin retroesternal y posterior a la vena innominada para localizar el origen del tronco arterial braquioceflico derecho y de la cartida
izquierda; se progresa la diseccin entre ambas
accediendo a la regin prevascular y de la ventana aortopulmonar.
La MT aporta, con ms frecuencia que la
MS, informacin aadida sobre la situacin
tumoral. La exploracin del hilio pulmonar es
asequible, pudiendo confirmar la existencia de

crecimiento o infiltracin tumoral a nivel del
hilio vascular, del pericardio o del propio mediastino. En ocasiones, es preciso proceder a la
apertura de la pleura para obtener una mejor
visualizacin y valoracin de las estructuras
hiliares, siempre que no existan adherencias
entre las dos hojas pleurales en dicha localizacin, transformndose en lo que se ha venido
en llamar hilioscopia.
El mediastino anterior es asiento de distintos procesos tumorales y qusticos en los que,

en la mayora de las ocasiones, es aconsejable
disponer de un diagnstico histolgico que
permita una correcta indicacin teraputica.
Varios de los procesos que se desarrollan en
esta localizacin no precisan, e incluso no es
aconsejable, un tratamiento quirrgico, que
adems tiene que realizarse a travs de grandes incisiones, con su correspondiente morbimortalidad. Por tanto, la indicacin de la MT
viene dada por la necesidad de obtener muestras de calidad suficiente para que el patlogo
pueda llegar a un diagnstico definitivo. En
los tumores de esta localizacin, la PAAF
bajo control radiolgico suele dar informacin aproximada en cuanto a la presencia y
calidad de su celularidad, pero no suele ser
suficiente para el diagnstico histolgico
preciso30.
La disponibilidad actual de tcnicas de
imagen, TAC y resonancia magntica, que
permiten diferenciar las lesiones qusticas de
las tumorales, hace posible la seleccin de los
casos en los que se debe realizar la MT. En
principio, sera correcta su realizacin en todos los procesos expansivos del mediastino anterior que no tengan caractersticas qusticas.
El resto de los tumores de esta localizacin son
susceptibles de la exploracin mediastnica
anterior encaminada a la obtencin de muestras adecuadas para su estudio histolgico. No
obstante, conviene hacer algunas matizaciones. Las caractersticas clnicas, la edad, la forma de presentacin y la informacin radiolgica, deben ser tenidas en consideracin antes
de tomar la decisin de realizar la MT. Si la
sospecha clnica de que el proceso tumoral tie461
ne indicacin quirrgica es muy alta, se puede

prescindir de la tcnica y acceder directamente a la ciruga. Del mismo modo, cuando la
patologa mediastnica sea sugerente de un
proceso expansivo susceptible de tratamiento
quimio o radioterpico, la indicacin de la
MT ser incuestionable. Queda un grupo de
pacientes en los que el diagnstico clnico
puede resultar difcil, que debern ser analizados de forma individualizada, si bien parece
razonable que, ante la duda, se proceda a realizar la exploracin.
Su rendimiento diagnstico es muy alto, alrededor del 90%, y su morbilidad muy baja y
de escasa importancia. Las complicaciones
ms frecuentes son la infeccin local y la hemorragia del propio lecho tumoral, circunstancia habitualmente controlable por maniobras quirrgicas menores.
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463
Seccin II
25
Tcnicas en ciruga
torcica
Guillermo Ramos Seisdedos
1. INTRODUCCIN
Conocimientos, actitudes y destrezas conforman la prctica mdica. Mientras los conocimientos permiten comprender y las actitudes dejan su huella en el ejercicio profesional,
las destrezas sustentan el cmo hacer la tcnica, cuestin bsica en el campo propio de
la ciruga.
Aunque la habilidad parece hoy devaluada,
sigue siendo elemento esencial de la actividad
quirrgica. Como lo fue en sus comienzos y
como lo era a finales del siglo XIX, cuando
Lawson Tait propona que el aprendiz de cirujano pasara muchas horas en el taller del carpintero, para aprender a usar la sierra, el cincel y el cepillo1. En este mismo sentido se
expresaba Gross hace ms de tres dcadas,
cuando sealaba como objetivo quirrgico
primordial la eficacia desde el punto de vista
tcnico, y refera su deseo de que la habilidad
en la mesa de operaciones no pasara a un segundo plano ante los progresos de la investigacin.
Ahora bien, ser un tcnico quirrgico hbil
y bien entrenado no basta. Para llevar a cabo
una ciruga segura y de verdadera calidad, es
necesario asimismo tener conocimientos fisiopatolgicos extensos y profundos, indispensa-
bles para comprender la repercusin y las consecuencias de la ciruga que se propone y establecer indicaciones juiciosas.
En resumen, la tcnica de hoy que integra
conocimientos y experiencias ha dado solidez
al cmo hacer esencial, fragundolo en el
cundo hacer y por qu. No olvidemos, sin
embargo, que los recursos, amplios o escasos,
de mayor o menor calidad, son siempre limitados. Ello significa que no se puede realizar
todo lo que es tcnicamente factible. La evaluacin socioeconmica ha entrado, de este
modo, en la asistencia mdica ordinaria. Y es
ste el marco donde se debaten la eficiencia, la
equidad y la tica, cuestiones sustanciales
tambin en la prctica quirrgica.
2. PRINCIPIOS DE LA CIRUGA
TORCICA
2.1. Generalidades
La ciruga torcica utiliza los principios

tcnicos generales de la ciruga, surgidos poco
a poco de la experiencia comn a travs de xitos y fracasos. La diseccin segn los planos de
clivaje, la ligadura separada de los vasos, el
respeto a la irrigacin e inervacin de los teji465
dos restantes, la preparacin cuidadosa de los

pacientes operados y la perfecta vigilancia
postoperatoria son las bases de una ciruga, en
la que el cuidado de detalles aparentemente
pequeos adquiere, con frecuencia, una importancia vital.
2.1.1. Algunos aspectos anestsicos
La anestesia es aqu un verdadero reto. Lo

subrayan la necesidad frecuente de ventilacin
unipulmonar (VUP) durante el acto operatorio, la exresis pulmonar obligada en muchas
ocasiones y el que buen nmero de enfermos
tenga alguna tara respiratoria previa.
Decbito lateral y ventilacin unipulmonar. En ciruga torcica una mayora de
intervenciones se realiza en decbito lateral;
postura que tiene claros efectos
sobre la venti
lacin (V) y la perfusin (Q). Cuando el individuo a operar es ventilado con presin positiva,
la mayor parte de la ventilacin se dirige al pulmn proclive, y la perfusin, por efecto gravitatorio, al declive2,3. La
VUP aumenta el desequilibrio del ndice V/Q, ya que se produce un
cortocircuito derecha-izquierda a travs del
pulmn no ventilado. Esto supone un aumento
de la diferencia alveolo-arterial de oxgeno (AaPO2), mientras el gradiente de CO2 permanece
inmodificado2. La vasoconstriccin pulmonar
hipxica (VPH) puesta en marcha cuando se
colapsa un pulmn, limita el shunt esperado, al
derivar el flujo sanguneo (FS) desde zonas mal
ventiladas hacia otras bien ventiladas3.
En todo caso, dado que la VUP puede ser
causa de hipoxemia, es importante que la ventilacin del pulmn declive sea ptima. Parmetros ideales a manejar pueden ser: FIO2 de
0,8-0,9, volumen corriente de 10 ml/kg, frecuencia respiratoria ajustada para una PaCO2
de unos 40 mmHg, y PEEP inferior a 5 cmH2O
(a fin de no incrementar las resistencias vasculares)4.
2.1.1.1.
Monitorizacin. La monitorizacin
en el quirfano depende de las caractersticas
del paciente y de la intervencin a realizar. A
mayor riesgo, mayor monitorizacin es necesaria2. El uso de monitores capaces de la medida continua percutnea de la saturacin de
oxgeno (SpO2) y de la medicin del CO2 ex-
halado ha supuesto un cambio profundo en la

conducta anestsica, al facilitar la adaptacin
rpida de los parmetros ventilatorios durante
la VUP y el abandono de actitudes rutinarias
como la ventilacin con oxgeno puro.
La puesta a punto de sondas de Swan-Ganz
que proporcionan medidas continuas de presin, de gasto cardiaco, de fraccin de eyeccin ventricular derecha y de saturacin de
oxgeno en la sangre venosa mezclada (SvO2)
merece ser propuesta, de forma menos limitada, en las situaciones de riesgo. La ecografa
transesofgica, con las informaciones anatmicas y funcionales que proporciona, en particular con la posibilidad de medida continua del
gasto cardiaco, ocupa tambin un lugar cada
vez ms importante en la monitorizacin peroperatoria.
Intubacin traqueal y extubacin precoz. Muchas de las intervenciones torcicas
son practicadas bajo ventilacin selectiva, con
el uso de un bloqueador bronquial, intubando
el bronquio principal opuesto con ayuda de un
fibroscopio, o mediante intubacin traqueobronquial con tubo de doble luz. Este ltimo
mtodo es, en la prctica, el estndar de ventilacin selectiva durante la anestesia en ciruga
torcica. Se trata de: 1) asegurar una buena
oxigenacin tisular peroperatoria; 2) proteger
el pulmn declive de posibles secreciones sangrantes o purulentas procedentes del pulmn
operado, y 3) en la medida de lo posible, facilitar la operacin sobre un pulmn proclive,
inmvil, no ventilado2.
Los criterios habituales que permiten la extubacin tras la ciruga son simples. Paciente
bien despierto, con facultades mentales intactas y sin problema neurolgico alguno; circulacin estable; ventilacin e intercambio de
gases razonables. Para una extubacin oportuna hay que cumplir esos criterios; en condiciones ideales, apenas termine la intervencin
quirrgica y no horas despus.
2.1.1.3.
2.1.1.2.
466
Acceso venoso, reemplazamiento de

volumen, transfusiones. Es primordial tener
canalizada una va central, preferiblemente
del lado de la toracotoma. El aporte de lquidos, en principio, debe ser restringido en los
pacientes sometidos a resecciones pulmonares.
2.1.1.4.
La fluidoterapia consistir en el mantenimiento de las necesidades bsicas (2 ml/kg/h)

y la reposicin de las prdidas sanguneas,
preferiblemente con coloides2. Las prdidas de
sangre inferiores al 20% del volumen sanguneo pueden ser reemplazadas con fluidos no
sanguneos, incluso con un razonable margen
de error en la estimacin de la prdida o el reemplazamiento4; salvo en la ciruga infantil.
Evaluacin preoperatoria. Siendo la
ciruga torcica un acto mdico no exento de
riesgo, es necesaria una detallada valoracin
previa. Los objetivos que se pretenden son varios: 1) evaluar la repercusin de la enfermedad
motivo de la indicacin quirrgica y las consecuencias tericas del proceder operatorio que
se plantea; 2) reconocer las enfermedades asociadas que pueda presentar el paciente; 3) dirigir la preparacin para que la intervencin sea
realizada en las mejores condiciones posibles2,5.
2.1.1.5.
2.1.2. Apertura y drenaje de la cavidad pleural
Reglas generales. La mayor parte de

las operaciones torcicas requiere la apertura
de la cavidad pleural. Ello trastoca el equilibrio de presiones existente en el interior del
trax, el cual debe ser restaurado con la colocacin de un drenaje al concluir la ciruga. El
drenaje debe funcionar en un solo sentido, a
fin de impedir la entrada intempestiva en el
trax de aire o lquido. Para mejor asegurar su
funcin, lo habitual es conectarlo a un frasco
unido por otro lado a un sistema aspirativo.
drenaje representa una eventual puerta de entrada a la infeccin, es preciso considerar ese
riesgo y contraponerlo a la necesidad real de
prolongar el drenaje.
2.1.3. Biomateriales en ciruga torcica
El diseo de los biomateriales no es algo

nuevo. Desde siempre, el hombre ha concebido y fabricado materiales cuyas propiedades
(mecnicas, pticas, electrnicas, magnticas
o biolgicas) se adaptaran mejor a sus fines.
Muchos de ellos, no diseados para la clnica,
se incorporaron a la prctica mdica para solucionar problemas concretos. Varias familias de
esos materiales se utilizan hoy en ciruga torcica: tanto de origen animado (animal o vegetal) como inanimado (metales o polmeros de
sntesis). La incorporacin de molculas determinantes de una funcin (diferenciacin celular, respuesta inmunolgica, etc.), permitir el
desarrollo de materiales con actividades biolgicas definidas, lo que abrir para la ciruga
nuevos caminos6.
2.1.2.1.
2.1.2.2. Vigilancia, duracin y retirada del

drenaje. Conocidos los principios generales, es
obligado insistir en la importancia del control
sistemtico para verificar, regularmente, la
permeabilidad del sistema. Las depresiones
muy fuertes utilizadas por algunos pueden determinar efusiones sanguneas o facilitar la
persistencia de fugas areas. En general, se
mantiene una depresin de 15 a 20 cm de
agua. El drenaje, mantenido por lo comn de
48 a 72 horas, es habitualmente retirado
cuando no hay fuga area o el exudado mayormente seroso fluye en cantidad inferior a
100 ml/da. La persistencia de fuga area o derrame lquido llevan a veces a mantenerlo ms
tiempo, incluso 10 das o ms. Dado que todo
2.1.4. La rehabilitacin en ciruga torcica
La ciruga torcica extiende su accin a individuos de todas las edades, del recin nacido
al anciano. Los principios del tratamiento inicial son los mismos para todos los pacientes.
Los detalles varan de acuerdo con las condiciones individuales y la operacin planteada.
El fisioterapeuta debe formar parte del equipo
quirrgico, y el cirujano ha de tener en cuenta
las posibilidades del mtodo cuando toma la
decisin operatoria. La rehabilitacin disminuye los riesgos, al mejorar la ventilacin, facilitar
la desobstruccin bronquial y atender a la movilizacin inmediata del paciente operado.
Rehabilitacin preoperatoria. Debe
comenzar precozmente, en los das o semanas
que preceden a la intervencin segn los casos7.
Las tcnicas utilizadas incluyen ventilacin dirigida, educacin diafragmtica, ejercicios
que facilitan la expectoracin (con las tcnicas
adyuvantes oportunas, vibraciones, clapping) y
ejercicios adecuados para prevenir o limitar
actitudes antilgicas postoperatorias. Al tiempo que se proporcionan tambin nociones elementales de relajacin, en la idea de ayudar al
futuro operado en su lucha contra la ansiedad,
2.1.4.1.
467
ya que un paciente informado y bien preparado reacciona mucho mejor que quien ignora lo
que le espera8.
Rehabilitacin postoperatoria. En lneas generales, el tratamiento postoperatorio
se inicia en seguida, en cuanto el enfermo,
despierto y extubado, puede colaborar. Las sesiones son frecuentes y de corta duracin las
primeras 24 horas7. En ellas, el paciente efecta ejercicios respiratorios, movimientos de
piernas y ocasionalmente de brazos9.
A partir del da siguiente a la operacin, el
tratamiento intenta facilitar que el operado
haga su propia toilette bronquial y consiga una
ventilacin eficaz. A la par que intenta prevenir las complicaciones articulares, circulatorias y trficas por la movilizacin y el masaje
oportunos8. Para ello se recurre a ejercicios
respiratorios, estmulo de la tos, drenaje postural si es necesario, movilizacin de hombros,
y ejercicios de extremidades inferiores9. En
esta rehabilitacin postoperatoria inmediata,
la lucha contra el dolor resulta un pilar fundamental. A medida que pasan los das, la fisioterapia ampla sus objetivos, a fin de restaurar
al mximo la movilidad de la pared torcica y
las cpulas diafragmticas y de recuperar una
esttica vertebral correcta8.
El paciente ha de continuar con los ejercicios respiratorios 3-4 semanas despus de la
operacin, segn unos autores, y hasta el final
del segundo o tercer mes, segn otros9.
2.1.4.2.
2.2. Bases tcnicas de la ciruga

convencional
2.2.1. Incisiones torcicas
Dos son las vas principales de abordaje, la

toracotoma y la esternotoma. En ciertas patologas de los confines torcicos se utiliza la
va cervical o la va abdominal; y en ocasiones
ha de recurrirse a vas mixtas, cervicoesternales, cervicotorcicas o toracoabdominales. En
todo caso, cualquiera que sea el abordaje debe
permitir la diseccin bajo control visual.
Esternocoma posterolateral. La toracotoma posterolateral representa el estndar
de las toracotomas. Es la incisin preferible
para la mayora de las intervenciones pleuro-
2.2.1.1.
468
pulmonares y esofgicas. Las ventajas de esta

incisin son obvias. Abierto el espacio intercostal hasta los msculos paravertebrales, puede plantearse la necesidad de agrandarlo; basta
entonces completar la abertura del espacio y
llevarla hasta el esternn. En caso de precisar
un agrandamiento en sentido vertical es posible seccionar el cuello de una o varias costillas
en la direccin deseada, resecar un arco costal,
e incluso hacer una segunda abertura intercostal complementaria, bien situada.
Esternotoma media. La esternotoma
media es la va de abordaje electivo del mediastino anterior y particularmente del corazn y los grandes vasos de la base. Entre sus
inconvenientes cuenta un acceso limitado a los
pulmones y sus pedculos, sobre todo a la izquierda. No obstante, en los ltimos tiempos
se ha extendido su uso para la ciruga pulmonar bilateral en un tiempo.
2.2.1.2.
Esternotoma parcial superior. La esternotoma parcial superior (manubriotoma)

es una va de abordaje al mediastino anterior y
superior en los confines del desfiladero cervicotorcico. No proporciona buen acceso salvo
que se puedan separar las dos mitades esternales, lo que habitualmente se logra con una seccin transversal completa del esternn hecha
donde finaliza la seccin vertical.
2.2.1.3.
Toracotoma lateral. La toracotoma

lateral interesa la parte media de la pared en
la zona situada entre el dorsal ancho por detrs y el pectoral mayor por delante. Pese a
sus limitaciones, permite realizar muchos
gestos corrientes de la ciruga torcica, por lo
que algunos la emplean con frecuencia. La
idea de reducir la morbilidad como consecuencia de la preservacin muscular (musclesparing) es cuestin presumible pero, a menudo, no probada10.
2.2.1.4.
Toracotoma anterior. La toracotoma

anterior supone un abordaje en relacin con la
2. a 5. costillas o espacios adyacentes. Posible
en el hombre con una incisin cutnea llevada
directamente sobre el espacio a abrir o la costilla a resecar, obliga en la mujer a una incisin en el surco submamario para despegar la
2.2.1.5.
glndula y alcanzar el nivel deseado. Con frecuencia la abertura torcica se hace por el 4. o
5. espacio intercostal.
Toracotoma anterior bilateral. Toracotoma anterior bilateral transesternal, esternobitoracotoma o incisin clamshell de los anglosajones. Su uso ms frecuente es en el
trasplante bipulmonar secuencial, las metastasectomas bilaterales en un tiempo, los tumores
mediastnicos que invaden el pulmn o los tumores del lbulo superior que invaden el mediastino, la ciruga de reduccin de volumen
pulmonar y el trasplante cardiopulmonar.
2.2.1.6.
2.2.1.7. Acceso hemiclamshell, trap door thoracotomy, book thoracotomy, anterior flap incision, esternotoracotoma de Grillo. Esta va de abordaje puede estar indicada para la extirpacin
de procesos del mediastino anterior y superior,
la reseccin de tumores del desfiladero cervicotorcico, la revisin en urgencia de los traumatismos del trax con sospecha de lesin
vascular o mediastnica, la ciruga de la trquea, los procesos tumorales altos con invasin pulmonar y mediastnica, o el acceso a la
columna vertebral a nivel cervicotorcico.
Abordaje cervicotorcico anterior o

va de Dartevelle. Esta va de abordaje transcervical con reseccin clavicular asegura el
control de los elementos vaculares y nerviosos
del desfiladero cervicotorcico. Con experiencia, el alargamiento de la incisin ofrece un
amplio acceso sobre la cavidad hemitorcica, y
permite realizar una lobectoma superior con
parietectoma asociada evitando la toracotoma posterolateral aadida11.
2.2.1.8.
Va manubrial cervicotorcica. La va
manubrial cervicotorcica procura un abordaje excelente a las regiones supra, retro y
subclavicular y al mediastino superior. Conserva la movilidad y estabilidad del aparato
esternoclavicular, y es poco dolorosa.
2.2.1.9.
Va toracoabdominal. Las vas mixtas abren a travs de la misma incisin el trax, el abdomen y el diafragma que los separa.
Son las clsicas traco-freno-laparotomas,
cada vez menos utilizadas.
2.2.1.10.
Las vas dobles son realizadas en un tiempo

o en tiempos sucesivos. En un tiempo es posible asociar una toracotoma anterior o anterolateral y una laparotoma, con el enfermo en
decbito supino. En tiempos sucesivos y con
cambio de posicin se puede combinar una laparotoma con cualquier toracotoma.
Toracotoma de urgencia. Practicada habitualmente con motivo de un traumatismo, en la eleccin de una va concreta influyen el estado hemodinmico del herido, la
naturaleza del traumatismo y los eventuales
exmenes paraclnicos. Aunque el cirujano,
sus hbitos, sus preferencias y el material de
que dispone pueden apoyar tambin, de primera intencin, un determinado abordaje.
2.2.1.11.
2.2.2. Defectos de la pared torcica

y su reconstruccin
La extirpacin de un amplio segmento de la

pared torcica resulta imperativa en determinadas circunstancias; en particular, en caso de
tumor maligno, cuya reseccin debe ser hecha
con 4 cm o ms de margen de seguridad, para
prevenir la recidiva local (Fig. 1).
Las tcnicas para reparar los grandes defectos de la pared del trax oscilan entre los procederes autoplsticos y la aplicacin de distintos tipos de prtesis. La reconstruccin del
defecto creado pretende un doble objetivo:
primero, conseguir un cierre impermeable al
aire; segundo, restaurar la integridad funcional y la rigidez de la pared torcica12. Las mallas de marlex y las resinas acrlicas han sido
ampliamente utilizadas. El goretex (politetrafluoroetileno expandido, PTFE), por su fcil
manejo, alta resistencia y capacidad de guiar
la regeneracin tisular, es cada vez ms
empleado y cuenta, en principio, con nuestras
preferencias. La necesidad de procurar el cierre
primario de los planos superficiales marca la
importancia de la tcnica de Kiricuta, que
utiliza el epipln para no dejar las prtesis directamente bajo la piel, o como soporte de injertos cutneos pediculados o libres.
En las ltimas dcadas los colgajos musculares y musculocutneos han disminuido el
uso de materiales extraos; si bien estos procedimientos no son admitidos de forma unnime, y en muchas ocasiones han de combinarse
469
Figura 1. Exresis esternocostal tras recurrencia de cncer de mama.
con la implantacin de una prtesis. El dorsal

ancho, el pectoral mayor y el recto anterior del
abdomen, son los msculos ms empleados en
estas reparaciones, teniendo muy en cuenta,
desde el punto de vista tcnico, su particular
irrigacin6.
2.2.3. Liberacin pulmonar
Con cierta frecuencia, debido a algn proceso inflamatorio previo, el pulmn se encuentra adherido a la pared torcica, lo que dificulta su liberacin. Los diferentes problemas
que pueden plantearse llevan a considerar distintas formas de proceder, como son la liberacin intrapleural, la extrapleural y la combinacin de ambas si se estima oportuno14.
Despegamiento intrapleural. En el
caso ms simple, las adherencias del pulmn a
la pared torcica son laxas y avasculares. La diseccin digital en el ngulo que dibujan las
dos hojas pleurales fusionadas permite liberar
el pulmn de manera progresiva y bastante rpida.
Cuando las adherencias son firmes y densas, la traccin sobre el pulmn mejora la visin de las mismas, para seccionarlas a punta
de tijera. Si estn muy vascularizadas, es necesario hacer una hemostasia minuciosa (electrocoagulacin, colocacin de clips, seccinsutura con Endo-GIA, etc.). En todo caso,
2.2.3.1.
470
habr de tenerse la mxima prudencia en la liberacin del vrtice pulmonar y del mediastino, aunque esta ltima zona est relativamente libre de adherencias en la mayora de los
casos.
De manera genrica, la estrategia consiste
en localizar aquellas regiones ms libres de entrada o que presentan adherencias ms laxas, y
avanzar despus hacia las zonas en que el espacio pleural est ms obliterado. Si en el curso
de la diseccin intrapleural se encuentra una
zona muy adherente, o afectada por un proceso vecino, es preferible llevar a cabo, en relacin con ella, una diseccin extrapleural localizada y dejar un pequeo parche de pleura
parietal sobre el pulmn14.
Despegamiento extrapleural. Si no es
posible acceder al interior de la cavidad pleural, hay que iniciar un despegamiento extrapleural: relativamente simple cuando se efecta en el plano correcto (Fig. 2). No obstante,
dicha liberacin puede ser origen de una prdida hemtica considerable, sobre todo en
procesos inflamatorios de larga evolucin.
Para hacer el despegamiento con seguridad,
hay que tener siempre in mente las estructuras
anatmicas subyacentes que se encuentran a
cada paso: vasos intercostales, vasos mamarios,
esfago, conducto torcico, frnico, etc. Comnmente, la cara mediastnica del pulmn
2.2.3.2.
Figura 2. Despegamiento extrapleural en neumonectoma ampliada por mesotelioma pleural difuso.
est ms libre, tal y como apuntbamos anteriormente14.

2.2.4. Tratamiento de los elementos vasculares
del hilio pulmonar
En las resecciones pulmonares mayores, habitualmente, el tratamiento de los elementos

del hilio comienza por la/s arteria/s correspondiente/s, sigue por la/s vena/s y concluye con
el bronquio. En las segmentectomas, la diseccin del pedculo suele empezar por la identificacin, liberacin y seccin del bronquio; el
tratamiento arterial es el paso siguiente, actundose finalmente (a la demanda) sobre las
venas13.
Aunque pertenecen a un sistema de baja
presin, los vasos pulmonares y, en particular,
la/s arteria/s son frgiles y se desgarran con facilidad. Sus relaciones anatmicas deben ser
perfectamente conocidas.
En general, existe un plano perivascular adventicial que permite la diseccin arterial segura. Cuando ese plano no existe (consecuencia de procesos previos), es prudente comenzar
la diseccin rodeando la arteria pulmonar proximal con una cinta, antes de efectuar la liberacin en la zona problemtica.
Los vasos pulmonares deben ser ligados con
material no absorbible. Evidentemente, si el
cirujano no confa en la ligadura proximal, habr de aplicar un punto transfixiante distal a
aqulla14. En las arterias de grueso calibre, as

como en las venas, el mun vascular debe ser
reforzado con una segunda ligadura o una
sutura13. Las venas pulmonares son tratadas de
forma similar a las arterias. En los ltimos
tiempos se ha ido extendiendo el grapado de
los vasos pulmonares. Mtodo seguro, rpido
y efectivo, que llevamos a cabo cada vez con
mayor frecuencia. La apertura del pericardio
facilita el abordaje de los vasos, y en determinadas circunstancias es imprescindible13.
2.2.5. Tratamiento del bronquio en las exresis
pulmonares
Diseccin bronquial. La diseccin

bronquial forma parte del tratamiento del hilio
durante la reseccin pulmonar. Por lo general,
no resulta difcil en los bronquios de mayor calibre. En caso de neumonectoma, la diseccin
concluye, a menudo, con el despegamiento de
los ganglios de la regin subcarinal14.
2.2.5.1.
Seccin y sutura bronquial. La seccin y la sutura del bronquio son de gran importancia. Cuando se ha mantenido la ventilacin, puede colocarse un clamp atraumtico
proximal a la zona de seccin. Es tambin posible clampar el bronquio distalmente y proceder a una seccin-sutura escalonada. En caso
de exclusin ventilatoria, puede realizarse la
sutura a bronquio abierto, tras seccin com-
2.2.5.2.
471
pleta del mismo, prescindiendo de cualquier

clampaje proximal14.
De una forma u otra, es obligado el cumplimiento de algunos principios bsicos. Debe
evitarse la denudacin innecesaria de la zona
de seccin, para no perturbar la vascularizacin. La tensin en la lnea de sutura ha de ser
minimizada aproximando la porcin membranosa al anillo cartilaginoso; si ste es demasiado rgido o est calcificado, el anillo ms distal debe ser hendido en cada extremo, a fin de
evitar cualquier efecto de ballesta que condicione un cierre a tensin. Los puntos sueltos, separados entre s unos 3 mm, preservan
mejor la microcirculacin. Los nudos no deben apretarse demasiado, pero ha de asegurarse un cierre estanco14. El material de sutura
utilizado es cuestin de preferencia personal.
El no absorbible ha dado paso al material lentamente reabsorbible6. Tras completar el cierre, se ha de comprobar la estanqueidad de la
lnea de sutura, previa sumersin en suero salino mientras el anestesista aumenta la presin
de ventilacin hasta 40-45 cm de agua14.
La sutura bronquial puede realizarse tambin mediante grapadora mecnica. Tcnica
alternativa a la sutura convencional, que tiene
el doble atractivo de la fcil aplicacin y el
ahorro de tiempo.
Cobertura del mun bronquial. La
cobertura del mun suscita opiniones dife-
2.2.5.3.
rentes. De hecho, no todos los cirujanos cubren la sutura bronquial, sobre todo cuando
usan para ella el grapado mecnico y/o en el
lado izquierdo.
La cobertura (cuyo fin es proveer de una segunda capa de tejido viable, que aumente la
posibilidad de curacin primaria) parece esencial en algunos casos: 1) ciruga tras QT o
QRT de induccin; 2) afectacin inflamatoria
del mun; 3) cierre bronquial tcnicamente
difcil; o 4) posible devascularizacin en el
lado derecho, siguiendo a veces una linfadenectoma radical. El colgajo de pleura parietal
usado con frecuencia no es suficiente. Es entonces posible considerar la cobertura con un
colgajo intercostal e incluso la transferencia de
un msculo de la pared torcica, de una porcin del diafragma, o del omento. El recubrimiento del mun bronquial, en caso de lobectoma, no es tan importante como el del
bronquio principal14.
2.2.6. Manejo del pulmn enfisematoso
La definicin del enfisema a partir de una

base morfolgica (dilatacin anmala de los
espacios areos distales al bronquiolo terminal
con atrofia y destruccin de sus paredes) revela ya la fragilidad pulmonar que condiciona
(Fig. 3). El manejo del pulmn enfisematoso
es, as, particularmente delicado.
La importancia del hecho es evidente, si tenemos en cuenta que buen nmero de los en-
Figura 3. Aspecto interior de bulla de enfisema.

472
Figura 4. Estenosis traqueal marcada (pieza operatoria).
fermos sometidos a ciruga torcica presenta

un grado mayor o menor de enfisema. ste es
susceptible tanto de originar formaciones
areas localizadas, que pueden romperse durante las manipulaciones operatorias, como de
causar una afectacin difusa, en que cualquier
agresin, por mnima que sea, supone una herida en la superficie pulmonar que desafa
cualquier intento de control. De ah que un
cuidado extremo en el despegamiento pertinente deba regir toda maniobra.
Distintos materiales y tcnicas han sido
propuestos para disminuir las prdidas areas
despus de la herida, seccin o reseccin pulmonar. En este sentido, el material usado para
refuerzo de las lneas de grapas (en la apertura
de cisuras, resecciones atpicas, etc.) debe ser
flexible, y suficientemente fino como para
permitir el grapado. Al tiempo que debe ser lo
bastante fuerte como para que la tensin en el
material no fuerce los agujeros de la sutura, y
como para impedir el paso de aire a su travs.
A este respecto, el pericardio bovino ha sido y
contina siendo muy utilizado6.
En cuanto a la prdida area masiva de una
formacin bullosa, en un paciente con enfisema, puede ser incontrolable por los mtodos
ms usuales. En este caso, las tcnicas sin sutura son una atrayente alternativa. Horsley ha
aportado una tcnica en que adhesivo de fibri-
na, cianoacrilato y parches de pericardio bovino son usados conjuntamente para sellar las
fugas areas15.
Al final, la colocacin cuidadosa de dos o
ms tubos de drenaje resulta imprescindible.
As como el uso moderado de la aspiracin
pleural en el curso postoperatorio. La fisioterapia deber ser estrechamente vigilada.
2.2.7. Reseccin traqueal
Se trata de una ciruga compleja que requiere una total colaboracin entre el cirujano
y el anestesilogo.
En estenosis muy marcadas (Fig. 4) o para
facilitar la intervencin se puede emplear, con
el debido cuidado, la ventilacin de alta frecuencia con jet o con presin positiva (VT 50250 ml y f 50-150/min). El uso de corticoides
para prevenir y tratar el edema es habitual. En
principio, hay que extubar al paciente al acabar
la operacin; si ello no es posible, el manguito
del tubo no debe quedar a nivel de la sutura2 o
ha de mantenerse desinflado.
La reseccin-anastomosis, operacin tipo,
debe cumplir los siguientes requisitos: 1) localizacin preoperatoria del nivel de la lesin
y su amplitud, para de esta forma elegir el
abordaje ms adecuado; 2) seccin traqueal en
zonas sanas para favorecer la cicatrizacin primaria de la anastomosis; 3) preservacin mi473
nuciosa de la irrigacin sangunea crtica, para

lo cual la diseccin debe limitarse a las caras
anterior y posterior, manteniendo intactas las
inserciones laterales, con la salvedad de la porcin traqueal situada en la vecindad inmediata de la zona de anastomosis; 4) prctica si es
necesario de algn mtodo de movilizacin
traqueal para efectuar la reseccin oportuna y
evitar la tensin en la lnea de la anastomosis;
5) anastomosis trmino-terminal con sutura
que afronte los bordes de la mucosa, si es posible mediante puntos no transfixivos, extramucosos, anudados en el exterior; 6) empleo de
un material de sutura no esclergeno que sea
bien tolerado; 7) desestimacin en principio
de la traqueotoma postoperatoria, a fin de reducir la incidencia de complicaciones infecciosas. Pese a todo, la reseccin-anastomosis
puede tropezar con dos problemas delicados,
uno el de la longitud de la estrechez, otro el de
la afectacin de la unin laringotraqueal.
Unas palabras sobre las tcnicas de liberacin
traqueal. En resecciones de ms de 3 4 anillos,
no basta la simple flexin cervical para mantener una anastomosis sin tensin. Algunas maniobras complementarias van a ser obligadas,
como la liberacin de la laringe en el extremo
superior y la liberacin del hilio pulmonar derecho en el inferior. Cada una de esas maniobras permite 1 a 2 cm de reseccin adicional10.
2.2.8. Esofaguectoma y esofagoplastia
La reseccin quirrgica es, de hecho, el nico recurso teraputico en determinados procesos que afectan al esfago. Y en el carcinoma
el nico con posibilidad real de conseguir la
curacin.
Ciertos datos anatmicos son del mayor inters desde el punto de vista quirrgico. La retraccin de la mucosa cuando se secciona
transversalmente la pared del esfago, hecho a
tener en cuenta en el momento de realizar una
anastomosis esofgica. La inexistencia de una
membrana serosa, que hace que la submucosa
deba ser incluida en los puntos de sutura. La
posible obstruccin tumoral de los vasos linfticos, capaz de alterar la extensin linftica en
los tumores malignos y que obliga en ellos a
una reseccin esofgica amplia16. La eleccin
del proceder quirrgico combina la experiencia del cirujano y su preferencia personal con
474
la condicin fsica del paciente, la localizacin

del tumor y la oportunidad de resecarlo por
completo17.
La esofaguectoma transhiatal es preconizada por quienes creen que la paliacin de la disfagia es el objetivo teraputico principal en los
pacientes con carcinoma esofgico. Mientras
las operaciones estndar de esofaguectoma
son preferidas por quienes creen que el objetivo debe ser la curacin.
La reconstruccin se hace mayormente con el
estmago tubulizado, manteniendo la irrigacin con los dos pedculos inferiores. En lneas
generales, somos partidarios de la esofagogastroplastia retroesternal con anastomosis cervical izquierda (manual y monoplano) y esofaguectoma subtotal, en la lnea de Putnam
(Fig. 5). La actuacin con dos equipos permite
acortar considerablemente el tiempo operatorio. Sea cual sea el rgano empleado para la
plastia, es de capital importancia preservar
su irrigacin de la manera ms cuidadosa.
En el carcinoma del esfago cervical, la operacin de intencin curativa requiere la esofaguectoma total con faringolaringuectoma
asociada y traqueostoma definitiva. En el extremo contrario, en ciertos casos, es posible la
esofagogastrectoma por va toracoabdominal
izquierda.
La linfadenectoma estndar en el cncer de
esfago incluye los campos abdominal y torcico. Si bien, algunos cirujanos defienden una
linfadenectoma ms amplia, asociando un
tercer campo cervical en toda reseccin con intencion curativa18.
2.2.9. Abordaje de los tumores mediastnicos
La extirpacin de los tumores del mediastino es muy variable, segn sean su naturaleza,
asiento y volumen. De ah, la dificultad de
describir una tcnica que sirva a todos los casos19.
Abierto el trax, ha de hacerse una valoracin de la resecabilidad y las dificultades potenciales de la exresis. Un tumor de pequeo
volumen, encapsulado, movible, hace prever
una ciruga sencilla. Por el contrario, un tumor
grande, mal limitado, con adherencias a las estructuras cercanas, hace suponer que la exresis
acarrear dificultades. Si se juzga necesario, habr de realizarse una biopsia extempornea.
Figura 5. Esofaguectoma en cncer de esfago (pieza operatoria).
Mas, aunque no haya una tcnica estndar,

los sucesivos tiempos quirrgicos han de responder a unos principios en los que destacan
el descubrimiento de los planos de diseccin y
la identificacin de las estructuras a respetar
(nervios, vasos y vsceras)20.
En tumores benignos infectados, y particularmente en ciertos tumores malignos, puede
ser necesaria una reseccin ampliada, asociada
a veces a una exresis pulmonar parcial o total.
En casos excepcionales, que obligan a extensiones vasculares, cardiacas o traqueales, puede recurrirse a la asistencia circulatoria extracorprea. Las exresis parciales slo son
aceptables si no entraan accidentes tcnicos
graves20.
Unas palabras ms para sealar las implicaciones anestsicas que pueden tener los tumores del mediastino cuando son verdaderamente
compresivos2. El inters del hecho es evidente
si consideramos el riesgo bien documentado a
que se enfrenta el anestesilogo en tumores
voluminosos del mediastino anterior. Un cuidado exquisito, desde la misma colocacin en
la mesa de operaciones, es por tanto imprescindible.
La patologa de la frontera superior, es decir

de la unin cervicotorcica, es considerada habitualmente con la ciruga del mediastino
(bocios, neurinomas, etc.) y de la trquea, y
evocada a propsito de la ciruga parietal
(p. ej., sndrome de los escalenos y costillas
cervicales). A ella se acercan tambin los tumores del sulcus superior.
A la patologa de la frontera inferior responden, entre otras, la ciruga digestiva transtorcica y la ciruga diafragmtica. Problemas
especiales surgen tanto en el caso de procesos
que afecten a la pared abdominotorcica, como
en las supuraciones subfrnicas, de cualquier
etiologa, que evolucionan hacia el trax.
Los procesos que se desarrollan en las fronteras toracobraquial (Fig. 6) y toracorraqudea
son relativamente raros, pero su solucin exige tcticas bien definidas. Es en estas ocasiones cuando se hace ms patente la necesidad
de un trabajo en equipo, en el que colaboren el
cirujano torcico y otros especialistas quirrgicos.
2.2.10. Operaciones en las fronteras del trax
2.3.1. Ciruga videotoracoscpica y ciruga

torcica videoasistida
El cirujano ha de actuar en ocasiones en las

fronteras del trax: toracocervical, toracobraquial, toracorraqudea, toracoabdominal. Se
trata habitualmente de resolver problemas
complejos.
2.3. Bases tcnicas de la ciruga

mnimamente invasiva
Generalidades. El deseo de encontrar

un abordaje menos agresivo que el habitual,
apoyado en el progreso continuo de la tecnologa de la imagen, ha conducido al desarrollo
2.3.1.1.
475
Figura 6. Tumor de pared torcica que afecta la encrucijada toracobraquial.
de la ciruga mnimamente invasiva o, por

mejor decir, ciruga de acceso mnimo o limitado. En este marco se sitan la ciruga videotoracoscpica (CVT) y la ciruga torcica
videoasistida (CTVA).
En la CVT, cirujano y ayudantes utilizan la
imagen de la pantalla como medio exclusivo
de visin. Al margen de la puerta destinada
a entrada de la ptica, uno o varios orificios
ms permiten el paso de los instrumentos de
trabajo21. En la CTVA, la intervencin se efecta a travs de una minitoracotoma, con ayuda de una ptica conectada a la videocmara,
introducida habitualmente por un orificio
aparte. A lo largo de la operacin el cirujano
puede beneficiarse de una doble visin del
campo operatorio (directa, por la pequea
abertura torcica, e indirecta, reflejada en la
pantalla). De un modo u otro, los principios
generales de estos mtodos deben permanecer,
en lo referente a la actuacin intratorcica,
idnticos a los de la ciruga convencional.
Diferentes protocolos anestsicos pueden
ser considerados. En la mayora de los casos,
utilizamos una anestesia general con intubacin selectiva, que permite la exclusin pulmonar unilateral y con ello el espacio operatorio adecuado. Si no es posible conseguir dicho
espacio, porque la cavidad pleural est obliterada o el pulmn hiperinflado, deber abandonarse el proceder.
Los videomonitores deben ser colocados de
forma que permitan una visin clara al cirujano y al resto del equipo quirrgico.
476
Ciruga videotoracoscpica. La videotoracoscopia (VT) entraa: 1) una prdida de la

tercera dimensin (a no ser que se disponga de
utillaje especial) y, por tanto, del relieve, lo que
dificulta operar bien en profundidad; 2) una
prdida de la convergencia ocular-manual en
relacin con el extremo de los instrumentos y el
lugar en el que actan, ya que el cirujano mira
hacia la pantalla y sus manos trabajan en otra
direccin; 3) una prdida de nitidez de la imagen, pues el poder discriminativo del ojo es al
menos 5 veces superior al de la pantalla; 4) una
deformacin y un agrandamiento de la imagen,
lo que, si es una ventaja para la precisin de la
tcnica, amplifica toda anomala y todo incidente; 5) una modificacin en el color, ya que
pocos sistemas se adaptan automticamente21.
Desde el punto de vista manual, la VT
comporta: 1) una prdida de contacto con las
vsceras, pues salvo en lesiones superficiales
es imposible la palpacin; 2) un cambio en la
manera de mover los instrumentos, que tienen
su punto de apoyo y giro en los orificios de entrada al trax; 3) un descenso en la precisin
de los gestos, dados el agrandamiento de la
imagen en la pantalla y el manejo a distancia
del instrumental21.
Las tcnicas simples de biopsia o electrofulguracin pueden ser llevadas a cabo usando
dos puertas, e incluso una, si el toracoscopio
incorpora un canal de trabajo. Los procederes
ms elaborados requieren en general tres puertas, mejor dispuestas como los vrtices de un
tringulo.
2.3.1.2.
La minitoracotoma de utilidad es un
tiempo obligado a veces para la extraccin de
la pieza operatoria. Caso de malignidad, en la
medida en que esa pieza vaya a contactar con
los bordes de la toracotoma, es indispensable
utilizar una bolsa de extraccin.
Ciruga torcica videoasistida. En la
CTVA, la intervencin es llevada a cabo por
una toracotoma limitada, como ya sealamos,
mientras la videotoracoscopia sirve para precisar la zona operatoria, disminuir la separacin
costal necesaria y aumentar la seguridad del
procedimiento21. Las maniobras de diseccin,
ligadura y seccin se efectan mejor por la minitoracotoma, haciendo as frente a eventuales incidentes perioperatorios, en particular
heridas vasculares.
Verdadero compromiso entre la CVT y la
ciruga torcica convencional, la CTVA representa una tcnica quirrgica completamente
fiable. Su aplicacin al tratamiento del cncer
de pulmn debe, no obstante, satisfacer principios teraputicos fundamentales: exresis
sistematizada, con mrgenes adecuados, asociada a la linfadenectoma oportuna.
El cirujano debe conocer perfectamente sus
propios lmites y los de la tcnica y, en caso de
necesidad, no dudar en convertir la minitoracotoma en una toracotoma lateral. El respeto
a las reglas es esencial para que la CTVA forme parte de nuestro armamentario teraputico. Se trata de un modo de abordaje que, como
dice Dahan, exige perseverancia pero no obstinacin21.
2.3.1.3.
Videotoracoscopia en ciruga digestiva. Al margen de su inters diagnstico, la

VT permite tambin el tratamiento de lesiones benignas como la acalasia, los divertculos
del tercio inferior esofgico, los leiomiomas, y,
en determinadas circunstancias, de algunas lesiones malignas.
La miotoma esofgica es generalmente
considerada en la acalasia y el espasmo difuso
esofgico, y menos frecuentemente en el esfago en sacacorchos. La extensin de la miotoma es determinada por los hallazgos manomtricos preoperatorios. En los divertculos es
importante que la sutura mecnica utilizada
(lo ms a menudo una endo-GIA articulada)
2.3.1.4.
se site perfectamente paralela al eje del esfago. Los leiomiomas extramucosos, cualquiera
que sea su tamao, pueden ser liberados con
facilidad; si bien la diseccin habr de hacerse
con el mayor cuidado para no herir la mucosa
subyacente.
En las lesiones malignas, la toracoscopia
permite la realizacin incluso de una esofaguectoma22; en general, tras confeccionar una
plastia gstrica por laparoscopia o por laparotoma.
Junto a las indicaciones referidas en lesiones benignas y malignas, la VT facilita tambin la supresin de los dolores debidos a una
pancreatitis crnica o a la invasin del plexo
solar por un tumor de pncreas, mediante la
prctica de la esplacnicectoma.
Abordaje del raquis. Aqu tambin
la VT debe responder a varios principios. La
cmara y los instrumentos han de ser orientados hacia la zona a operar. El cirujano ha de
mirar hacia la lesin. Los instrumentos deben
ser colocados suficientemente lejos unos de
otros y de la cmara, para evitar cualquier limitacin en su manejo. La posicin de la cmara debe permitir una exploracin completa
de la cavidad torcica.
Las ventajas del mtodo derivan de la preservacin muscular, la ausencia de exresis costal, la disminucin de la estancia en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) y el descenso en
los das de hospitalizacin. Con todo, disminuye el riesgo infeccioso y la recuperacin es ms
rpida. Entre sus inconvenientes cuenta la necesidad de un aprendizaje adecuado, la realizacin forzosa en un centro especializado y la limitacin del material todava disponible23.
2.3.1.5.
2.3.2. Ciruga endoscpica traqueobronquial

y esofgica
Obstruccin de la va area. Las actuaciones endoscpicas traqueobronquiales

han adquirido extraordinaria importancia en
los ltimos aos. Baste recordar, por ejemplo,
la situacin de verdadera asfixia en que se presentan algunos enfermos por afectacin traqueal o traqueobronquial de diferente etiologa. Las perspectivas de un alivio rpido y
eficaz han sido durante mucho tiempo poco
halageas6.
2.3.2.1.
477
En un momento determinado, el desarrollo

de la tecnologa lser cambi el panorama24.
En las situaciones mencionadas, se emplea con
la mayor frecuencia el lser de neodimio (NdYag), habitualmente bajo anestesia general y a
travs de un broncoscopio rgido.
El reto anestsico es fcil de comprender si se
tiene en cuenta el continuo cambio en las condiciones ventilatorias propiciado por las tareas
quirrgicas. Por lo que resulta imprescindible
el control mediante pulsioximetra, capnografa (a pesar de las limitaciones que conlleva
esta situacin) y gasometra arterial peridica
segn proceda. Ha de establecerse igualmente
una vigilancia continua de la salida espiratoria
de los gases, dado el riesgo existente de atrapamiento y barotrauma. El objetivo de conseguir la ventilacin espontnea al finalizar la
intervencin est justificado, fundamentalmente, para evitar que el tubo endotraqueal
lesione la zona recin tratada24.
Si el lser permite la recanalizacin satisfactoria de la va area obstruida en ms del 80%
de los casos, en las obstrucciones completas o la
compresin extrnseca las endoprtesis traqueobronquiales se hacen indispensables. Varios modelos han sido desarrollados. Junto a las
prtesis de Dumon, en silicona moldeada,
las dinmicas y las autoexpandibles son hoy
muy utilizadas. En todo caso, las endoprtesis
no deben ser utilizadas como sustituto de una
exresis quirrgica bien planificada o una fotocoagulacin endoscpica6. Lo que no obsta
para que la reseccin con lser y la colocacin
de endoprtesis sean tcnicas muchas veces
complementarias.
Obstruccin esofgica. El tratamiento paliativo del cncer de esfago es objeto de
controversia. La localizacin e histologa del tumor, el estadio de la enfermedad y el estado general del enfermo, son siempre factores a considerar. Lgicamente, la ciruga es el mtodo ms
expeditivo. Sin embargo, en algunos casos puede ser arriesgada y peligrosa. En tales circunstancias, en pacientes crticamente enfermos, la
intubacin esofgica a largo plazo ha permitido
el mejor drenaje de las secreciones orales y la
ingesta de lquidos o slidos blandos.
Las prtesis autoexpandibles son ms fciles
de aplicar y ms seguras que las de plstico.
Endoprtesis aparte, las dilataciones, la laserterapia, la necrlisis qumica, la braquiterapia, son tambin mtodos a utilizar.
Fstula esfago-respiratoria. En caso
de malignidad esofgica o traqueobronquial, a
veces se produce una fstula esfago-respiratoria. Los pacientes se encuentran en psimas
condiciones. El paso continuo de secreciones
contaminadas al rbol bronquial lleva invariablemente a bronconeumona y reduce la ya
mermada expectativa de vida. Las opciones teraputicas son aqu limitadas. Sin tratamiento, la mayora de los pacientes fallece pronto.
La reseccin curativa es excepcionalmente posible. Muchos procederes se han descrito, pero
ninguno ofrece una paliacin ptima. La mejor opcin teraputica es la insercin de una
endoprtesis esofgica autoexpandible recubierta. Mas la intubacin peroral puede fallar
en el intento de ocluir la fstula. La migracin
del tubo, especialmente en ausencia de estrechez, la erosin del esfago, la oclusin o el
deterioro de la endoprtesis son posibles complicaciones6.
En estas circunstancias, Venuta et al. proponen la reseccin lser como primer paso del
tratamiento, seguida de la colocacin en el
esfago de una endoprtesis expandible recubierta y en la va area de uno o ms stents de
silicona25. Las aportaciones en la literatura son
escasas y la estrategia operatoria an controvertida.
2.3.2.3.
3. CONSECUENCIAS
DE LA CIRUGA TORCICA
2.3.2.2.
478
3.1. Consecuencias de la propia

toracotoma
Aparte de los trastornos derivados de la actuacin sobre un determinado rgano, la toracotoma en s misma ocasiona desequilibrios
que pueden ser graves. La toracotoma conduce a una hipoventilacin. Directamente, por
efecto depresor de las drogas anestsicas y los
antilgicos sobre los centros respiratorios y
los msculos, o por la posible ocupacin de la
cavidad pleural con aire, sangre o exudado,
capaces de comprimir el pulmn y disminuir
su superficie alveolar. Indirectamente, por

aumento de secreciones en la va area, debido a factores como la irritacin causada por el
tubo endotraqueal, la hipersecrecin mucosa
de los bronquios tras la operacin, el edema
condicionado en caso de sobrecarga lquida o
inducido por el propio traumatismo pulmonar; y por el hecho de que el dolor mismo limita la ventilacin y con ello la tos y la expectoracin, dando lugar a que las secreciones
se acumulen26. La cpula diafragmtica del
lado operado disminuye tambin su movilidad, como muestra el descenso de la presin
transdiafragmtica, que no se recupera hasta
pasadas 2-3 semanas de la operacin7. Adems, a la izquierda el diafragma se eleva con
frecuencia debido a una distensin gstrica
relacionada con la paresia vagal y el leo constantes en las primeras 24-48 horas del postoperatorio27.
As pues, toda toracotoma entraa per se alteraciones funcionales. Sobre todo una reduccin del orden del 30% de la capacidad inspiratoria, la capacidad vital y la capacidad
residual funcional. Al mismo tiempo, los mecanismos de defensa pulmonar estn alterados,
consecuencia de la inhibicin de la tos y la
disminucin del aclaramiento mucociliar7. Estos trastornos fisiopatolgicos de la toracotoma pueden ser inaparentes, en el contexto del
tratamiento habitual, y son perfectamente
controlables. Pero amenazan siempre la recuperacin postoperatoria.
3.2. Respuesta biolgica a la agresin
El traumatismo quirrgico desencadena

una cascada de acontecimientos que expresan
importantes alteraciones endocrinolgicas, inmunitarias, metablicas, hemticas, como respuesta del husped a la agresin. Su magnitud
es proporcional al grado de la lesin ocasionada y a la duracin de la misma.
3.2.1. Respuesta endocrino-inmunolgica
La activacin del complejo macrfago-linfocito en la zona lesionada es causa de la estimulacin del sistema neuroendocrino, lo que
determina una intensa reaccin catablica. La
depresin inmunitaria que acompaa aparece
muy precozmente, adquiere su mxima inten-
sidad entre los das 5 y 8, y desaparece, en

ausencia de complicaciones, hacia la segunda
semana. Dicha depresin afecta tanto a la inmunidad humoral como a la celular.
La respuesta es mucho ms intensa cuando
se aade hipovolemia. La liberacin de cantidades masivas de catecolaminas ocasiona un
profundo trastorno microcirculatorio, que trae
consigo una acidosis tisular oculta28.
3.2.2. Respuesta metablica
Cuthbertson dividi esta respuesta en una

fase de reflujo (ebb phase), hipometablica, correspondiente al perodo de hipovolemia y actividad simptica, que se produce inmediatamente despus del traumatismo, y una fase
de flujo (flow phase), hipermetablica, de duracin ms prolongada, caracterizada por un
balance negativo de nitrgeno.
El msculo esqueltico es el rea que ms
sufre las prdidas de nitrgeno; aunque el
traumatismo quirrgico produzca fundamentalmente una inhibicin de la sntesis proteica
mientras el catabolismo se mantiene, en
ausencia de complicaciones, en unos ndices
invariables. Ello permite que cantidades mayores de aminocidos estn disponibles para la
gluconeognesis heptica, para los procesos de
oxidacin y de sntesis de protenas involucrados en la respuesta inmune y para la cicatrizacin de las heridas28.
3.2.3. Respuesta inflamatoria
Actualmente, se tiende a identificar la

respuesta sistmica postagresin con un
proceso inflamatorio que ha superado sus
mecanismos de autorregulacin y se ha generalizado. En este sentido, los llamados
mediadores de la inflamacin cobran especial importancia. Los citados mediadores, eslabn de enlace con los trastornos metablicos, incluyen citocinas, metabolitos del
cido araquidnico, productos de degradacin del complemento, enzimas lisosmicas
y radicales libres de oxgeno.
Una lesin hstica mayor, especialmente
cuando se asocia a infeccin, se acompaa de
una activacin generalizada e incontrolada
de la poblacin de fagocitos mononucleares.
Este proceso es responsable de la liberacin de
cantidades muy elevadas de citocinas, entre
479
ellas factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucinas 1 y 6 (IL1, IL6), hacia la circulacin
general. Esta ltima, la IL6, es una citocina crtica para la regulacin de los sistemas inmune y
hematopoytico: mediador clave en la respuesta
de fase aguda, est considerada como un marcador sensible y temprano de dao tisular28.
Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica. La respuesta desmedida frente a la
agresin, con activacin exagerada de los mediadores endgenos proinflamatorios, da lugar
a un sndrome general conocido como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
Aquellos, junto con los factores causantes de
su liberacin, ponen en marcha otros mediadores endgenos secundarios, de carcter humoral y celular. Con todo, se derivan efectos
fisiopatolgicos complejos en diferentes rganos, que, en algunos casos, desencadenan un
sndrome de disfuncin orgnica mltiple
(SDOM). Y ello, aunque acompae la liberacin simultnea de otras citocinas de carcter
antiinflamatorio (IL10, IL11), en un intento
de compensacin29.
Complicaciones evolutivas son la insuficiencia renal, el deterioro de las funciones del
sistema nervioso central y el fallo respiratorio.
En casos extremos pueden fracasar de manera
simultnea distintos rganos. Este sndrome
de fracaso multiorgnico (FMO) es el responsable ms comn del fallecimiento de los pacientes en estado crtico, pese a todas las medidas teraputicas puestas en marcha.
3.2.3.1.
3.3. Complicaciones y secuelas

de la ciruga torcica
3.3.1. Complicaciones
Diversas complicaciones pueden empaar

el pronstico de la ciruga torcica. En nuestra
experiencia, los pacientes con historia de enfermedad respiratoria, enfermedad vascular
perifrica y diabetes mellitus insulinodependiente, desarrollan con mayor facilidad complicaciones postoperatorias y requieren, por
tanto, un minucioso estudio previo a la ciruga. Los pacientes con enfermedad vascular,
los sometidos a neumonectoma y los que presentan complicaciones postoperatorias, en especial fallo respiratorio, necesitan ser seguidos
480
estrechamente, ya que la mortalidad est en

ellos significativamente aumentada30.
3.3.2. Secuelas
La ciruga torcica no est exenta de secuelas,

que han de ser tenidas en cuenta, sobre todo a la
hora de planificar una intervencin electiva sobre un proceso de naturaleza benigna.
Secuelas parietales y diafragmticas: consolidaciones costales con hundimiento, focos de
ostetis, seudoartrosis, hernias o eventraciones
diafragmticas. Pleurales, las ms frecuentes y
problemticas en el plano funcional: paquipleuritis, cmaras residuales, piotrax crnicos. Parenquimatosas: hematomas encapsulados, abscesos de pulmn, cuerpos extraos
incluidos. Traqueobronquiales: estenosis, fstulas trqueo o broncoesofgicas.
A veces se presentan secuelas diversas y
complejas, que asocian varias de las precedentes, y exigen para su solucin intervenciones
complicadas. La ms frecuente asociacin es la
de una supuracin pulmonar y una pleuresa
purulenta, a veces con fstulas broncopleural y
pleurocutnea20.
Con cierta frecuencia, durante ms o menos
tiempo subsisten parestesias en la vecindad de
la incisin. En el 2% de los casos se presentan
verdaderas neuralgias, a veces tenaces, que necesitan un tratamiento mdico bien planificado. En ocasiones el dolor se prolonga en el
tiempo y puede permanecer, meses e incluso
aos, como secuela de difcil teraputica.
3.4. Aspectos particulares del pulmn
operado
La evolucin de la ciruga torcica lleva a

operar, cada vez ms a menudo, enfermos muy
deteriorados desde el punto de vista funcional.
Segn la intervencin realizada, el desarrollo
del postoperatorio y las posibles complicaciones difieren profundamente. La exploracin
radiolgica centra a diario la vigilancia de
todo operado26.
3.4.1. Neumonectoma
Consecuencias inmediatas. Desde el

punto de vista anatmico, el hemitrax va a llenarse poco a poco de lquido (trasudacin plasmtica, rezumado hemorrgico y linftico ms
3.4.1.1.
o menos importante y rpido). Este lquido de

sustitucin es un buen caldo de cultivo. Los
grmenes pueden proceder de una contaminacin perioperatoria, de un drenaje, de una puncin, de una diseminacin hematgena, etc. El
hemitrax vaco de su pulmn se retrae lentamente en las semanas y meses que siguen26.
Desde el punto de vista funcional, las consecuencias de la amputacin dependen de la calidad del pulmn resecado. Consecuencias nulas
si no estaba ventilado y/o perfundido; y de importancia si los cambios gaseosos eran todava
estimables. Esto refuerza la necesidad de evaluar bien la capacidad funcional del pulmn
contralateral, que debe asegurar por s solo la
hematosis y prever su adaptacin a un rgimen
hemodinmico nuevo. En cualquier caso, ha de
evitarse todo bamboleo mediastnico brusco27.
Consecuencias tardas. Tras algunas
semanas, la retraccin de la pared torcica, el
desplazamiento del mediastino y el ascenso de
la cpula diafragmtica van a reducir el volumen del hemitrax correspondiente. Este proceso, ms o menos rpido, determina un desplazamiento cardiaco y a veces un trastorno
hemodinmico, cuando la cpula izquierda
hace bascular demasiado la punta del ventrculo izquierdo. Los trastornos digestivos raramente estn en relacin con estas modificaciones anatmicas. No obstante, subsiste a
menudo un sndrome vagal con distensin
gastrointestinal postprandial27.
La funcin respiratoria mejora lentamente
durante las 8 a 10 semanas que siguen a la
neumonectoma. Cuando el pulmn restante
es de buena calidad, el trastorno respiratorio
es menor y pueden hacerse esfuerzos importantes sin acusar disnea. Por el contrario,
cuando el pulmn es patolgico, la disnea es
fcil e impide esfuerzos incluso moderados.
Cualquiera que sea la antigedad de la neumonectoma (semanas o aos), puede desencadenarse una infeccin en la bolsa restante.
Y una infeccin olvidada puede ser el origen
de una fstula sobre el mun bronquial incluso largo tiempo despus de la operacin27.
3.4.1.2.
3.4.2. Exresis parcial
La reseccin parcial es bien la lobectoma,

bien la reseccin segmentaria, bien la resec-
cin atpica limitada a una pequea lesin

cortical. Todas las combinaciones son posibles. En la prctica es preciso dejar al menos el
volumen de uno de los dos grandes lbulos superior o inferior. Resecciones lobares o segmentarias bilaterales se pueden realizar en un
solo tiempo o en dos operaciones distintas27.
Consecuencias inmediatas. Desde el
punto de vista anatmico, el pulmn restante
debe rehabitar la totalidad del hemitrax: lo
cual es posible, a causa de una distensin
alveolar del parnquima restante, por un lado,
y del hecho de una reduccin volumtrica del
continente. Resulta as que gracias al drenaje
el pulmn va a llenar en unos das todo el hemitrax. Es entonces cuando se puede hablar
de curacin. En tanto que subsiste un espacio
no ocupado por el pulmn, hay riesgo de complicaciones, en particular de infeccin pleural
y/o fstula bronquial.
Desde el punto de vista funcional, la amputacin es proporcional a la superficie alveolar
resecada y todava funcional en el momento de
la operacin. La exresis puede incluso mejorar la funcin si haba un efecto shunt importante en esta zona. Es preciso entonces que la
movilidad de la cpula diafragmtica y de la
pared permanezcan normales, es decir que las
secuelas pleurales sean mnimas26.
3.4.2.1.
Consecuencias tardas. Las consecuencias tardas son prcticamente inexistentes, en la medida en que el pulmn restante
haya rehabitado la totalidad del hemitrax y
la movilidad diafragmtica sea buena. Casi
siempre hay una ligera retraccin parietal, un
mediastino desplazado y una cpula diafragmtica elevada. Lo ms habitual es que el dficit funcional no sobrepase el 20% a 25% de
los registros mximos27.
3.4.2.2.
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Seccin II
26
Valoracin
preoperatoria
Piedad Ussetti Gil
Las complicaciones pulmonares comportan una elevada morbilidad postquirrgica, y

alrededor de una de cada cuatro muertes
postoperatorias precoces estn asociadas a su
aparicin. La incidencia de complicaciones
pulmonares es muy variable, entre el 0% y el
56%, en funcin del tipo de ciruga, de las
caractersticas del paciente y de los trminos
utilizados para definir qu es lo que se considera como complicacin pulmonar. Los porcentajes ms altos se observan en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) sometidos a ciruga abdominal alta, pero son tambin elevados tras la ciruga torcica, en la reparacin abdominal de
aneurismas articos, y en la ciruga de cabeza
y cuello1.
La valoracin preoperatoria tiene como objetivo identificar a los pacientes con riesgo de
complicaciones pulmonares, para corregir o
modificar en lo posible estos riesgos antes de
la intervencin, y tomar las precauciones adecuadas durante el perodo postoperatorio.
1. ETIOPATOGENIA
DE LAS COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Despus de una intervencin quirrgica los

volmenes pulmonares se reducen, y la causa
principal de esta disminucin es la disfuncin
diafragmtica postoperatoria, y el cambio del
patrn respiratorio secundario a la inmovilizacin y el dolor. Estos cambios fisiopatolgicos
son normales despus de una intervencin,
pero cuando son muy acusados e interfieren
con el curso postoperatorio habitual, se consideran complicaciones pulmonares.
La reduccin de la capacidad funcional residual (FRC) por debajo del volumen de cierre
(VR) contribuye al desarrollo de atelectasias difusas, que aunque son difcilmente visibles en
la radiografa de trax convencional, se pueden
detectar con claridad en la TAC torcica2.
La complicacin pulmonar ms frecuente
son las atelectasias, seguidas de las infecciones
pulmonares, la insuficiencia respiratoria y la
483
exacerbacin de una EPOC (Tabla I). Si las

atelectasias son difusas y muy extensas pueden
producir alteraciones en las relaciones
norma
les ventilacin/perfusin (V/Q), con desarrollo
de insuficiencia respiratoria y necesidad de
ventilacin mecnica prolongada.
2. FACTORES DE RIESGO
El riesgo de complicaciones pulmonares

postoperatorias es variable en funcin del tipo
de ciruga, su localizacin anatmica, y de las
caractersticas del paciente.
2.1. Factores de riesgo relacionados
con la ciruga
Los factores de riesgo relacionados con la

ciruga son la incisin operatoria, el tipo de
ciruga y la tcnica quirrgica. La localizacin de la incisin es el factor de riesgo ms
importante para el desarrollo de complicaciones pulmonares, que es mximo en la ciruga
abdominal alta y en la toracotoma. La mayor
frecuencia de complicaciones en la ciruga del
abdomen superior est en relacin con su
proximidad al diafragma, y el riesgo de complicaciones disminuye a medida que la incisin quirrgica se aleja del mismo. La frecuencia de complicaciones pulmonares vara
entre el 17-56% en la ciruga del abdomen
superior, el 0-5% en la ciruga del abdomen
inferior, y son muy poco frecuentes tras la
herniorrafia inguinal, la reseccin prosttica
transuretral y la ciruga genital.
TABLA I
Complicaciones pulmonares
postoperatorias
Atelectasias
Bronquitis aguda
Neumona
Exacervacin de una enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Insuficiencia respiratoria
Ventilacin mecnica prolongada
Broncoespasmo
484
Recientemente, han sido publicados dos ndices multifactoriales para estimar el riesgo de
neumona y de insuficiencia respiratoria postoperatoria; en ambos ndices, el tipo de ciruga fue la variable con mayor poder de prediccin de complicaciones pulmonares, y el
mayor riesgo se present tras la ciruga de los
aneurismas de aorta abdominal, la toracotoma y la ciruga del abdomen superior3.
La incidencia de complicaciones pulmonares tras la ciruga cardiaca con by-pass es muy
variable. En esta ciruga son especialmente
frecuentes la atelectasia del lbulo inferior izquierdo por el enfriamiento quirrgico del
nervio frnico, y el derrame pleural izquierdo
secundario a la apertura de la cavidad pleural
en los implantes de la arteria mamaria4. La
elevada frecuencia de estas alteraciones comporta que muchos autores no las consideren
complicaciones salvo que prolonguen la hospitalizacin postoperatoria.
En cuanto a la tcnica quirrgica, el riesgo
es menor tras la laparotoma horizontal que
tras la vertical, y en la ciruga por laparoscopia
que tras la laparotoma convencional. Por ello,
en los pacientes con riesgo de complicaciones
pulmonares, sera recomendable contemplar
siempre que fuera posible las tcnicas laparoscpicas.
Otros factores de riesgo relacionados con la
intervencin son la duracin de la ciruga,
mayor o menor de 3-4 horas, y el tipo de anestesia, general o loco-regional.
2.2. Factores de riesgo relacionados
con el paciente
La presencia de una enfermedad pulmonar

subyacente, especialmente la EPOC, es uno de
los factores de riesgo ms importantes dependientes del paciente1. A pesar del mayor riesgo de complicaciones en los pacientes con
EPOC, no existe un nivel de funcin pulmonar que pueda ser considerado prohibitivo, y
los riesgos de la ciruga deben ser valorados en
contraposicin con los beneficios esperados
con la intervencin.
Los pacientes con asma bien controlada y
sin obstruccin crnica al flujo areo pueden
ser intervenidos sin mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.
El tabaquismo activo es un factor de riesgo

de complicaciones pulmonares independientemente de la presencia de enfermedad pulmonar. El riesgo de complicaciones pulmonares aumenta en los pacientes que han seguido
fumando en los 2 meses previos a la intervencin5. De forma paradjica, se observa una
mayor incidencia de complicaciones pulmonares en los pacientes que dejan de fumar unos
das antes de la intervencin, que ha sido atribuida a un incremento transitorio de la hipersecrecin bronquial6.
La apnea del sueo (SAOS) ha sido asociada
con un incremento del riesgo de complicaciones pulmonares. En un estudio de pacientes
intervenidos de prtesis de cadera o rodilla, se
observ que el 39% de los pacientes con
SAOS desarroll complicaciones pulmonares
o cardiacas severas, en comparacin con el 8%
del grupo control7. La complicacin ms frecuente en estos pacientes fue la insuficiencia
respiratoria aguda en las primeras 24 horas de
la intervencin.
El estado de salud general es un factor de
riesgo y la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) se correlaciona
con el riesgo de complicaciones pulmonares
(Tabla II)8. Algunos autores han observado que
la clasificacin ASA resultaba ms til que las
pruebas de funcin pulmonar (PFR) para predecir las complicaciones pulmonares9.
Aunque la edad avanzada es considerada un
factor de riesgo de complicaciones, cuando se
ajusta con otros factores de riesgo como la patologa asociada, o se estratifica segn la clasificacin del estado de salud general de la ASA,
el riesgo de complicaciones es similar en todos
los grupos de edad. Por ello, aunque los datos
al respecto son contradictorios, el aumento de
riesgo asociado a la edad parece escaso, si se
corrige por la presencia de la morbilidad asociada.
La obesidad mrbida produce una disminucin de los volmenes pulmonares que, en
teora, se puede sumar a la reduccin postoperatoria normal de la FRC y del VR.
Aunque existen resultados contradictorios al
respecto, cifras de ndice de masa corporal
(IMC) mayor de 25-27 kg/m2 han sido asociadas con una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias6.
TABLA II
Clasificacin ASA del riesgo
preoperatorio16
Clase
1
2
3
4
5
E
Alteracin
Mortalidad
Paciente sano
<0,03%
Enfermedad sistmica
leve moderada
0,2%
Enfermedad grave
no incapacitante
1,2%
Enfermedad grave
incapacitante
8%
Paciente moribundo
34%
Ciruga urgente para
cualquier clase ASA Incrementada
Otros factores de riesgo general relacionados

con el desarrollo de neumona e insuficiencia
respiratoria postoperatoria son el estado nutricional, la albmina baja, la prdida de peso y las
alteraciones neurolgicas residuales3.
3. VALORACIN PREOPERATORIA
EN LA CIRUGA GENERAL
El primer paso en la valoracin preoperatoria es determinar si existe o no enfermedad

pulmonar que pueda aumentar el riesgo de
complicaciones, estimar su gravedad y tratar
los factores que puedan ser modificados antes
de la intervencin. Para estimar el riesgo de
complicaciones debemos considerar la alteracin pulmonar preexistente, teniendo en
cuenta el tipo de ciruga propuesta y los riesgos asociados con la misma. Cuando la magnitud del riesgo est en desproporcin con los
beneficios esperados con la intervencin es
prudente desaconsejarla.
3.1. Valoracin clnica
La historia clnica dirigida respecto a la

presencia de disnea, tos o hipersecrecin bronquial, y la exploracin fsica son los elementos
fundamentales de la valoracin preoperatoria.
Algunos autores han observado que las alteraciones en la exploracin pulmonar eran ms
485
tiles que las pruebas de funcin pulmonar

para predecir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias6.
3.2. Radiologa de trax
En las personas jvenes, sin patologa asociada y sin alteraciones en la exploracin fsica, la
radiologa de trax rutinaria carece de rentabilidad clnica para predecir complicaciones o
modificar el manejo perioperatorio10. En los pacientes de edad avanzada, o con antecedentes de
enfermedad pulmonar o cardiaca, se observan
alteraciones radiolgicas con mayor frecuencia.
Por ello, se recomienda efectuar una radiografa
de trax preoperatoria en los pacientes mayores
de 50 aos, en los que presentan sntomas y/o
alteraciones en la exploracin cardiopulmonar,
y en los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca.
3.3. Pruebas de funcin pulmonar (PFR)
La utilidad de las PFR para predecir el desarrollo de complicaciones pulmonares es controvertida. Estudios iniciales al respecto observaron una asociacin entre las alteraciones
en la funcin pulmonar y el desarrollo de
complicaciones tras la ciruga abdominal,
pero sus resultados han sido rebatidos y criticados por falta de rigor metodolgco, y la inclusin de complicaciones postoperatorias de
escaso significado clnico. Lawrence et al., en
un estudio retrospectivo de 164 pacientes sometidos a ciruga abdominal, observaron que
los parmetros espiromtricos no fueron tiles
para predecir las complicaciones pulmonares6.
En estudios ms recientes, la espirometra
se ha mostrado capaz de identificar a los pacientes de alto riesgo quirrgico11, pero la limitacin principal de las PFR es que no permiten predecir el grado de riesgo individual
de un paciente en concreto. En cuanto a la gasometra arterial, en general, no mejora la prediccin del riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que no se considera necesaria
su realizacin, salvo en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar tributarios
de ciruga cardiaca o abdominal alta11.
En el documento de consenso del American
College of Physicians12 se recomienda realizar es486
pirometra preoperatoria a los pacientes con

clnica y/o enfermedad pulmonar conocida
tributarios de procedimientos quirrgicos
considerados de riesgo (Tabla III). Se consideran pacientes de riesgo, los que presentan cifras de FEV1 y/o FVC inferiores a 70% o
FEV1/FVC inferior a 65%1,9.
Los parmetros espiromtricos no deben ser
utilizados para rechazar la ciruga, ya que pacientes con graves alteraciones funcionales son
capaces de tolerar procedimientos complejos
como la ciruga cardiaca de by-pass o la abdominal alta con un porcentaje aceptable de
complicaciones postoperatorias. Las PFR deben ser empleadas para identificar a los pacientes de alto riesgo y para tratar de modificar en lo posible estos riesgos antes, durante y
despus de la intervencin.
4. VALORACIN PREOPERATORIA
EN LA RESECCIN PULMONAR
El cncer es la enfermedad ms frecuente

tributaria de reseccin pulmonar. La relacin
etiolgica comn con el tabaco del cncer de
pulmn, la EPOC y la cardiopata isqumica,
explica en parte la elevada frecuencia de complicaciones de la reseccin pulmonar, que oscila entre el 12-60%, con una mortalidad asociada que vara entre el 2-12%13.
La incidencia de complicaciones tras la reseccin pulmonar depende de la cuanta de la reseccin, de la capacidad de reserva del paciente
y de la presencia de morbilidad asociada14.
TABLA III
Indicaciones de una espirometra
preoperatoria
Ciruga cardiaca de by-pass

Ciruga abdominal alta con historia
de tabaquismo o disnea
Ciruga de abdomen inferior y antecedentes de
enfermedad pulmonar
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga ortopdica con antecedentes
de enfermedad pulmonar
Ciruga de reseccin pulmonar
La valoracin preoperatoria de la reseccin

pulmonar debe predecir el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria, y la operabilidad fisiolgica, para lo cual es necesario estimar si la funcin pulmonar que quedar tras
la intervencin ser suficiente para cubrir
las necesidades del paciente.
Aunque la mortalidad del cncer de pulmn no extirpado es del 100%, la ciruga no
es el tratamiento adecuado si deja al paciente
en un grado de insuficiencia respiratoria que
haga imposible el destete del respirador tras la
intervencin. Por ello, la cuestin a plantear
es si el paciente se va a beneficiar con la reseccin, o con ella sufrir ms o tendr un mayor
riesgo de morir antes.
4.1. Valoracin clnica
La historia clnica y la exploracin fsica son

el primer paso en la valoracin de los pacientes candidatos a reseccin pulmonar. La edad
avanzada se asocia con mayor riesgo de complicaciones, fundamentalmente por la presencia de morbilidad asociada. Los pacientes de
ms de 70 aos con buen estado general y
buena reserva cardiopulmonar tienen una supervivencia tras la reseccin pulmonar similar
a la de los menores de 70 aos.
La mayora de los pacientes con cncer de
pulmn son fumadores, por lo que adems
de una mayor incidencia de EPOC, presentan
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
En estos enfermos es importante valorar la capacidad funcional y el riesgo cardiolgico. Los
pacientes con alta sospecha de enfermedad coronaria deben ser estudiados con cateterismo
cardiaco, y las lesiones coronarias significativas
debern ser tratadas antes de la reseccin.
4.2. Pruebas de funcin pulmonar
La tolerancia funcional a la reseccin pulmonar se valora, inicialmente, con las PFR

convencionales y la gasometra arterial. Desde
que en 1955, Gaensler et al. asociaran la reduccin de la capacidad vital (VC) con el desarrollo de complicaciones postoperatorias15,
otros autores han observado una mayor frecuencia de complicaciones en los pacientes
con alteraciones en la funcin pulmonar. Las
complicaciones pulmonares han sido asociadas

con alteraciones en distintos parmetros de
funcin pulmonar, pero actualmente, los que
se tienen en consideracin son cifras de
FEV1% y/o difusin (DLCO) % inferiores al
60%16 (Fig. 1).
Las PFR tienen una sensibilidad y una especificidad limitadas, pero su utilidad radica
en la diferenciacin de enfermos en grupos de
alto y bajo riesgo, y su realizacin es obligada
en los candidatos a reseccin pulmonar12.
La hipoxemia puede estar en relacin con
desequilibrios en las relaciones ventilacin-perfusin producidas por el propio tumor, por lo
que tiene poca utilidad en la prediccin de complicaciones. La hipercapnia ha sido considerada
una contraindicacin quirrgica por su relacin
con la gravedad de la obstruccin bronquial. No
obstante, utilizando otros parmetros de valoracin como el consumo de oxgeno, la barrera hipercpnica ya ha sido superada14.
4.3. Estudios de funcin regional
En los pacientes con alteraciones en las PFR

consideradas de riesgo16 (Fig. 1) debemos avanzar en la valoracin preoperatoria con los estudios de funcin pulmonar regional. La funcin
de todo un pulmn o de distintas regiones del
mismo se puede cuantificar con la gammagrafa
de perfusin y/o la de ventilacin.
Distintos estudios han demostrado que con
el porcentaje de funcin de todo un pulmn o
de una regin del mismo puede calcularse el
FEV1 postoperatorio previsto (P-FEV1) tanto
para la neumonectoma como para la lobectoma (Tabla IV)17. Las frmulas de prediccin
permiten calcular tambin la DLCO postoperatoria prevista (P-DLCO), y el VO2max postoperatorio (P-VO2max).
En los pacientes con EPOC, la prediccin
de la funcin pulmonar debe realizarse con la
mejor cifra de FEV1 obtenida tras optimizar al
mximo el tratamiento broncodilatador. Algunos autores recomiendan tratar a estos pacientes con corticosteroides orales a dosis de
40 mg/da durante 3-4 semanas, e iniciar un
programa de rehabilitacin que incluya fisioterapia respiratoria y ejercicio aerbico18.
La lobectoma es la reseccin pulmonar ms
habitual, pero la tolerancia a la neumonecto487
PFR
FEV1 superior a 60%
DLCO superior a 60%
No
Funcin regional
P-FEV1superior a 40%
P-DLCO superior a 40%
No
Prueba de esfuerzo
VO2max, ml/kg/min
CIRUGA
inferior a 10
NO CIRUGA
10 a 15
superior a 15
Valoracin
individualizada
Reseccin menor
Videotoracoscopia
Figura 1. Algoritmo I de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar. P-FEV1, FEV1 postoperatorio

previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia. Modificado de55.
ma debe ser valorada en todos los casos, ya

que puede ser necesaria por una extensin tumoral mayor a la prevista o por el desarrollo
de complicaciones intraoperatorias.
Se discute cul es el mnimo valor de P-FEV1
requerido para que la reseccin pulmonar sea
segura. Olsen fue el primero en sugerir cifras de
P-FEV1 mayores de 800 ml por su relacin con
la retencin de CO2 en los pacientes con
EPOC19. Algunos autores han sugerido cifras
de P-FEV1 mayores de 1.000 ml, mientras que
otros han observado que con 700 ml de P-FEV1
los pacientes eran capaces de subir tres pisos de
escaleras y alcanzar un consumo mximo de
oxgeno superior a 10 ml/kg/min despus de la
intervencin20.
La utilizacin de los valores absolutos de
P-FEV1 no tiene en cuenta la edad, el sexo ni
la talla, por lo que ha sido desplazada por el
porcentaje del valor de referencia (P-FEV1%).
488
La estimacin del P-FEV1%, resulta ms adecuada si tenemos en cuenta el progresivo incremento del cncer de pulmn en las mujeres
y que la reseccin pulmonar es cada vez ms
frecuente en los pacientes de edad avanzada. Se
considera que un enfermo es capaz de tolerar la
reseccin pulmonar, si las cifras de P-FEV1% y
de P-DLCO% son superiores al 40% del valor
de referencia13.
Se han descrito dos ndices de valoracin de
riesgo que emplean la funcin estimada, el
producto postoperatorio previsto (PPP) y
el cociente postoperatorio previsto (PRQ). El
ndice PPP introducido por Pierce20 pondera
en una sola variable calculada a partir del producto P-FEV1% P-DLCO%, el riesgo conjunto asociado a la obstruccin de la va area y a
las alteraciones en la DLCO. El ndice PRQ introducido posteriormente incorpora en el denominador del PPP la diferencia alveolo-arte-
TABLA IV
Prediccin de la funcin
postquirrgica en la reseccin
pulmonar
Neumonectoma:
P-FEV1= FEV1 preoperatorio % de funcin
del pulmn no tumoral.
Resecciones menores:
P-FEV1= FEV1 preoperatorio prdida de
funcin
Prdida de funcin = FEV1 preoperatorio %
de funcin del pulmn a operar n.
segmentos a resecar / n. total de segmentos
en dicho pulmn.
P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto; FEV1
preoperatorio, mejor FEV1 preoperatorio
obtenido tras tratamiento.
rial de oxgeno tras dos minutos de ejercicio

(PPP/A-aPO2), con lo que adems de la va
area y la transferencia de CO, incluye en la
prediccin del riesgo una variable gasomtrica
de esfuerzo21. A pesar de que ambos ndices
utilizan una combinacin de las variables habitualmente empleadas en la valoracin, como
el P-FEV1%, la P-DLCO% y la A-aPO2, no han
ganado popularidad, ni han sido validados en
otras series.
4.4. Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo aporta una visin integral del estado del sistema respiratorio y
cardiovascular, y nos permite explorar las
interacciones entre el pulmn, el corazn, la
circulacin y los msculos perifricos. Durante el ejercicio se produce un aumento del consumo de oxgeno, de la produccin de CO2 y
del flujo sanguneo que simulan, en parte, los
cambios que se producen durante el postoperatorio, y permiten valorar la capacidad de reserva del paciente ante la ciruga.
Clsicamente, el cirujano suba escaleras
junto al enfermo antes de tomar decisiones sobre su operabilidad. En 1982, el ejercicio
gan popularidad como herramienta de valoracin preoperatoria, despus de que Eugene
observara que el consumo mximo de oxgeno

(VO2max) era la nica variable que permita
diferenciar a los pacientes con complicaciones
postoperatorias22.
El esfuerzo puede ser valorado de forma simple al subir 2 3 pisos de escaleras, midiendo la
distancia caminada durante 6 12 minutos, o
preferiblemente durante una prueba de esfuerzo protocolizada en un laboratorio de exploracin de la funcin pulmonar. El parmetro utilizado con mayor frecuencia en la
prediccin de complicaciones postoperatorias
es el consumo de oxgeno durante un esfuerzo
mximo corregido por el peso del paciente
(VO2max/kg/min). Aunque existen estudios
contradictorios al respecto, diversos autores
han identificando como factores de riesgo cifras de VO2max inferior a 15 ml/kg/min. Bolliger et al. han observado que la variable con
mejor poder de prediccin de complicaciones
postoperatorias era el VO2max expresado
como porcentaje del valor de referencia18. La
medicin de variables hemodinmicas durante el ejercicio no mejora la prediccin de complicaciones23.
Con respecto al esfuerzo simple, la capacidad
para subir escaleras, o de andar ms de 300 metros durante 6 minutos, ha sido correlacionada
con la tolerancia a la reseccin pulmonar24. Pollock estandariz la altura y la anchura de los
escalones, y concluy que la capacidad para subir 83 escalones (4,6 pisos) se acompaaba de
una evolucin postoperatoria favorable y se corresponda con un consumo de oxgeno mximo de alrededor de 20 ml/kg/min25. Estos estudios de esfuerzo tienen a su favor la simplicidad
y el escaso coste, y entre sus inconvenientes, la
falta de estandarizacin y de registro de los
eventos cardiacos.
El estudio de esfuerzo aade complejidad y
coste en la valoracin preoperatoria. Dadas las
controversias respecto a su utilidad, podra recomendarse la medicin del VO2max/kg/min en la
valoracin de pacientes con funcin pulmonar
marginal26. El papel de la prueba de esfuerzo sera intentar rescatar para la ciruga a los pacientes considerados probablemente inoperables, en
base a cifras de P-FEV1 y P-DLCO inferiores
a 40%. Si durante la prueba de esfuerzo, el
paciente alcanza un VO2max superior a
15 ml/kg/min, puede ser considerado capaz de
489
tolerar la reseccin, mientras que la elevada

mortalidad asociada a un VO2max inferior a
10 ml/kg/min recomiendan descartar la opcin
quirrgica27. Los pacientes con cifras de
VO2max entre 10-15 ml/kg/min, presentan un
mayor riesgo de mortalidad, por lo que precisan
una valoracin individualizada respecto al abordaje quirrgico y a la magnitud de la reseccin.
Si no tenemos posibilidad de realizar un esfuerzo reglado, pero objetivamos que el paciente es capaz de subir cinco pisos de escaleras, podemos asumir que su VO2max/kg estar entre
15-20 ml/kg/min25, y ser capaz de tolerar la
reseccin pulmonar.
4.5. Magnitud de la reseccin
Existe una clara relacin entre la cuanta

de la reseccin pulmonar y la mortalidad
postoperatoria. El menor riesgo se observa en
la segmentectoma, el mayor en la neumonectoma, y el riesgo es intermedio en la lobectoma28.
Un aspecto controvertido es la actitud ante
pacientes incapaces de tolerar la neumonectoma, pero capaces de tolerar una reseccin de
menor cuanta como la lobectoma. En estos casos, el cirujano debera abordar la intervencin
con la disyuntiva prequirrgica de o lobectoma o nada, para no dejar al paciente en situacin de insuficiencia respiratoria postoperatoria.
4.6. Algoritmos de valoracin
La reseccin de un pulmn patolgico raramente produce una prdida de funcin pulmonar superior al 50%. Se consideran seguras
cifras de FEV1 y DLCO superiores a 60%, por lo
que los pacientes con estos valores pueden ser
sometidos a reseccin pulmonar sin otros estudios16 (Fig. 1). En los pacientes con valores
inferiores es necesario estimar la funcin postoperatoria con los estudios de funcin regional, y si el P-FEV1 y/o P-DLCO son mayores de
40%, se consideran aptos para la reseccin
pulmonar.
Cuando el P-FEV1 y/o la P-DLCO son inferiores al 40%, se recomienda realizar una
prueba de esfuerzo. Cifras de VO2max superiores a 15 ml/kg/min se consideran suficientes para tolerar la reseccin, cifras inferiores a
490
10 ml/kg/min inadecuadas, y las intermedias,

entre 10-15 ml/kg/min, precisan una valoracin individualizada.
En 1999,Wyser et al.29 introdujeron un algoritmo de valoracin que inclua la prueba de
esfuerzo justo despus de las PFR, y antes
de los estudios de funcin regional (Fig. 2).
Estos autores consideran de riesgo cifras de
FEV1 y/o DLCO inferiores a 80%, y recomiendan en estos pacientes la prueba de esfuerzo. Si
el VO2max supera los 20 ml/kg/min se considera a los pacientes capaces de tolerar la reseccin sin necesidad de estudios de funcin regional, mientras que ante cifras de VO2max
entre 10 y 20 ml/kg/min recomiendan estimar
la funcin postoperatoria. Con la aplicacin de
este algoritmo, estos autores han logrado reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad postoperatorias29.
La valoracin preoperatoria con cualquiera
de estos algoritmos (Figs. 1 y 2) tiene ventajas
e inconvenientes. La aproximacin empleada
con mayor frecuencia es la que incluye en la
segunda fase el estudio de funcin regional
(Fig. 1), pero la utilizacin precoz de la prueba de esfuerzo (Fig. 2) parece mejorar la prediccin del riesgo, y en los hospitales que carezcan de unidades de medicina nuclear,
puede resultar ms fcil de realizar que los estudios de funcin regional. Por ello, podemos
emplear un algoritmo u otro, segn las peculiaridades y la experiencia previa de cada centro en concreto.
4.7. Desarrollo futuro
La videotoracoscopia permite realizar resecciones por cncer de pulmn, con una menor
incidencia de complicaciones postoperatorias,
y resultados de supervivencia a los 5 aos similares a los obtenidos en pacientes intervenidos mediante toracotoma convencional30. Por
ello, cuando la localizacin tumoral lo permitiera, en los enfermos de alto riesgo podra
contemplarse realizar la reseccin pulmonar a
travs de videotoracoscopia.
La incorporacin del trasplante pulmonar y
la ciruga de reduccin de volumen (CRV) en
el tratamiento de los pacientes con EPOC
avanzado, ha permitido avanzar en el manejo
quirrgico y anestsico de esta enfermedad.
PFR
FEV1 superior a 80%
DLCO superior a 80%
No
Prueba de esfuerzo
VO2max
inferior a 10 ml/kg/min
inferior a 40%
10 a 20 ml/kg/min
40 a 70%
superior a 20 ml/kg/min
superior a 70%
Funcin regional
P-FEV1 superior a 40%
P-DLCO superior a 40%
No
NO CIRUGA
S
CIRUGA
Figura 2. Algoritmo II de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar. Ver abreviaturas en la Figura 1.

Modificado de29.
En pacientes con enfisema severo, la CRV ha

sido combinada con la reseccin de lesiones
tumorales, con una baja mortalidad perioperatoria y una mejora significativa de la funcin
pulmonar, la disnea y la tolerancia al ejercicio.
Aunque son necesarios estudios al respecto, la
combinacin de CRV y la reseccin pulmonar
por cncer podran contemplarse en pacientes
con enfisema heterogneo, en los que la localizacin del tumor coincidiera con las zonas
de mayor destruccin enfisematosa. A pesar
de que la mejora funcional en la CRV es transitoria, y no existen criterios de seleccin de
esta ciruga en combinacin con la reseccin
pulmonar por cncer, es de esperar que en un
futuro pueda ofrecerse esta posibilidad teraputica a pacientes con una expectativa de
vida limitada por el cncer y la gravedad del
enfisema subyacente.
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Seccin II
27
Cuidados
postoperatorios
generales
Jorge Freixinet Gilart
1. INTRODUCCIN
La fase preparatoria y los cuidados postoperatorios tienen un especial inters en la ciruga

torcica. Este inters se ha incrementado en
los ltimos aos por el mayor nmero de procedimientos quirrgicos que se realiza y su
mayor complejidad tcnica. Otros factores
que influyen en la importancia de los cuidados
postoperatorios son la mayor esperanza de
vida, que se ha traducido en un incremento
sustancial de la poblacin anciana, y el mejor
control de las enfermedades crnicas, como las
cardiovasculares e inmunolgicas. Todo ello
da lugar a que se planteen intervenciones en
pacientes que tienen un riesgo quirrgico
cada vez ms elevado. El conocimiento ms
profundo de las enfermedades respiratorias,
con avances en el diagnstico, el tratamiento y
las indicaciones quirrgicas, contribuye tambin a esa mayor demanda de minuciosidad
en los cuidados postoperatorios de la ciruga
torcica.
Las intervenciones torcicas mayores suponen un elevado porcentaje de morbilidad y
una no despreciable mortalidad. La mortalidad perioperatoria vara en las distintas series
publicadas. En las neumonectomas es ms
elevada, especialmente en la derecha; suele os-
cilar entre el 6% y el 15%. En las lobectomas

se describe una mortalidad entre el 2% y el
5%. En las neumonectomas la morbilidad se
halla entre el 24% y el 75%, y en las lobectomas entre el 20% y el 50%. La realizacin de
intervenciones ampliadas, como resecciones
de pared torcica, pericardio, diafragma y vrtebras, suele acompaarse de una mayor morbimortalidad. Tambin tienen un mayor riesgo las broncoplastias y angioplastias1-4.
2. VALORACIN Y TRATAMIENTO
PREOPERATORIO
Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes son las cardiorrespiratorias, siendo

tambin de las ms temibles por su elevada
mortalidad y las secuelas que provocan. Destaca de forma especial la insuficiencia respiratoria que requiere, en muchas ocasiones, la
reintubacin del paciente. Otras complicaciones son la retencin de secreciones y atelectasia, as como el embolismo pulmonar, menos
frecuente pero muy grave. Entre las de origen
cardiaco son muy importantes el infarto agudo de miocardio, las arritmias y la insuficiencia cardiaca; la ms temible es la primera de
ellas.
493
La estrategia preoperatoria debe consistir

en identificar aquellos casos de riesgo incrementado de complicaciones y que se pueden
beneficiar de algn tratamiento previo o profilctico.
Una mencin especial merece el tratamiento preoperatorio mediante fisioterapia, muy
importante en pacientes con limitacin funcional respiratoria. En estos casos la pauta
puede ser de unas 3-4 semanas de ejercicios
respiratorios (respiraciones profundas, drenaje
postural, tcnicas de espiracin forzada, movilizacin de miembros), tratamiento broncodilatador y antibioticoterapia si existe sobreinfeccin respiratoria. El tratamiento con estas
tcnicas debe continuar en el postoperatorio,
especialmente en intervenciones que implican
una reseccin de pared torcica, diafragma y si
se ha producido parlisis frnica o larngea
como consecuencia de la intervencin. Tambin es muy importante la fisioterapia respiratoria en pacientes de mayor riesgo quirrgico
y en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica y, en especial, en la ciruga de reduccin de volumen pulmonar.
Otra medida preoperatoria a considerar es
la profilaxis antibitica. Su valor es importante, pues reduce de forma significativa las infecciones de la herida. La mayor eficacia de los
antibiticos profilcticos se relaciona con
los procedimientos aspticos contaminados.
Su uso eficaz depende, en gran medida, del
momento adecuado en su administracin. Se
aconseja administrarlos por va parenteral
dentro de los 30 minutos antes de la intervencin, para lograr los niveles adecuados en los
tejidos que deben ser protegidos. Su administracin no debe sobrepasar las 24 horas, perodo de concentracin mxima de bacterias
en las zonas intervenidas que puede rebasar la
capacidad inmunolgica del paciente. La continuacin de la medicacin ms de 24 horas
est contraindicada, ya que no aumenta la
proteccin antimicrobiana y arriesga favorecer
la seleccin de grmenes resistentes. Suelen
utilizarse frmacos inocuos, de bajo coste y
con eficacia frente a los grmenes que habitualmente causan las infecciones postoperatorias. Se emplean, por lo general, amoxicilicina-clavulnico, cefalosporinas o eritromicina,
en caso de alergia a los dos primeros. Otros
494
factores que influyen en el desarrollo de infecciones postquirrgicas son la hospitalizacin

preoperatoria, el tiempo quirrgico prolongado y el uso excesivo de drenajes. Es recomendable la limpieza de la zona a intervenir unas
horas antes de la intervencin (normalmente
la noche antes) con un jabn antisptico.
El estado nutricional del paciente es un
tema trascendental, dado que su deficiencia se
traduce en un mayor ndice de complicaciones. A veces puede incluso contraindicarse la
ciruga por la existencia de una malnutricin
grave. Esta cuestin es especialmente importante en pacientes afectos de neoplasias, sobre
todo esofgicas, y en cuadros infecciosos graves como la tuberculosis. La nutricin parenteral total preoperatoria tiene escasas aplicaciones en ciruga torcica, salvo indicaciones
muy especficas de la misma. S debern tratarse los defectos nutricionales con un soporte
especfico por va enteral1,5.
3. MEDIDAS TERAPUTICAS
POSTOPERATORIAS
3.1. El espacio pleural postquirrgico
La apertura del espacio pleural en una intervencin quirrgica puede ir seguida o no

de una prdida de volumen pulmonar por una
reseccin segmentaria, lobar o total. La cavidad pleural es, en condiciones normales, virtual, puesto que existe una presin negativa
que mantiene en contacto las dos hojas pleurales; la intervencin hace que se pierda esa virtualidad.
El objetivo que se debe alcanzar durante el
perodo postoperatorio es, salvo en el caso especial de la neumonectoma, mantener la cavidad pleural ocupada por el pulmn. Deben
evitarse las cmaras pleurales postoperatorias
lquidas o areas, que pueden restringir la expansin pulmonar y sobreinfectarse. El primer
paso para conseguir esto es evitar la existencia
de fugas areas mediante suturas pulmonares
y bronquiales realizadas correctamente, sin
tensin y revisadas minuciosamente. La sutura
mecnica ha representado un importante
avance y tambin la utilizacin de plastias
musculares, de pleura o grasa pericrdica. Mu-
chos cirujanos utilizan sellantes o colas biolgicas, aunque esto resulta ms controvertido.
Otro aspecto importante antes de finalizar
la intervencin quirrgica es la colocacin de
uno o ms drenajes que permitan evacuar el
aire y/o lquido que se acumule en la cavidad
pleural. En las resecciones pulmonares, grandes resecciones mediastnicas y de pared torcica, y decorticaciones pleuropulmonares, se
suelen dejar dos drenajes pleurales. En el resto
de intervenciones se coloca un nico drenaje.
En la ciruga mayor esofgica se suelen dejar
tres drenajes pleurales, alojando uno de ellos
prximo a la sutura esofgica. En el caso
particular de la neumonectoma se utiliza un
nico drenaje pleural, no aspirativo, que se retira a las 24 horas, una vez comprobado que
no existen fstula broncopleural ni hemorragia
intrapleural activa. Los drenajes pleurales (salvo en el caso de la neumonectoma, ya referido) se conectan habitualmente a un sistema de
aspiracin continua bajo sello, a fin de conseguir una succin mantenida y al mismo tiempo
regulable6. Existe una tendencia actual a colocar un menor nmero de drenajes durante un
perodo ms corto de tiempo, lo que aumenta la
comodidad y disminuye el dolor para el paciente, sin alteracin de los resultados7.
3.2. Monitorizacin cardiorrespiratoria
Las complicaciones cardiorrespiratorias son

las ms frecuentes. Aunque pueden ocurrir en
cualquier momento del postoperatorio, se suelen producir en los primeros das despus de la
intervencin. La monitorizacin, por tanto, es
ideal en estos primeros momentos y debe llevarse a cabo en una unidad especializada de
cuidados postquirrgicos. Los controles deben
incluir frecuencia respiratoria y cardiaca, tensin arterial y saturacin de oxgeno8.
Las complicaciones cardiovasculares ms
frecuentes son las arritmias. Una arritmia que
pasa inadvertida puede dar lugar a una arritmia ms grave, a una isquemia miocrdica o a
una insuficiencia cardiaca. Todo ello es mucho
ms frecuente en pacientes con problemas cardiovasculares previos o graves deterioros funcionales. Es, por tanto, trascendental realizar
una valoracin cardiolgica antes de la ciruga. Puede ser necesario llevar a cabo una eco-
cardiografa, pruebas de esfuerzo e incluso un

cateterismo cardiaco. Para minimizar el riesgo
de arritmias es importante eliminar factores
predisponentes como hipoxia, hipercapnia,
anemia, trastornos electrolticos y sobrecarga
de lquidos.
La monitorizacin ms exhaustiva se debe
realizar en pacientes graves que se hallan, por
lo general, en ventilacin asistida. En estos casos la insercin de un catter de Swan-Ganz
permite medidas ms ajustadas de la situacin
del paciente. Entre ellas cabe destacar el gasto
cardiaco, la presin arterial pulmonar y la saturacin venosa de oxgeno. Con ello se pueden calcular otros parmetros como el transporte de oxgeno y el trabajo del ventrculo
izquierdo1.
3.3. Soporte ventilatorio
La funcin pulmonar y el intercambio

gaseoso se ven alterados despus de una ciruga torcica mayor. La frecuencia respiratoria
ayuda a mantener la funcin ventilatoria. La
capacidad vital se reduce ampliamente en las
primeras 24 horas, el volumen tidal disminuye en un 20% y la capacidad residual funcional
en un 35%, aproximadamente. A esta alteracin
contribuyen varios factores, uno de los ms importantes es el dolor, que disminuye los movimientos de la pared torcica y el diafragma, los
frmacos narcticos y las alteraciones en la tos
y en el aclaramiento mucociliar9.
La hipoxemia puede producirse desde el
primer momento del perodo postoperatorio.
La hipercapnia, no obstante, suele aparecer
ms tarde, con el cansancio del paciente. Salvo
la existencia de un importante dolor o un exceso de sedacin, es ms frecuente hallar una
hipocapnia producida por un aumento en la
frecuencia respiratoria. La necesidad de ventilacin mecnica es poco frecuente. Dicha eventualidad puede preverse por la funcin respiratoria y cardiaca preoperatorias, as como con el
control gasomtrico.
La oxigenoterapia es a menudo necesaria.
Debe tenerse precaucin con la administracin
de oxgeno a pacientes con retencin de CO2,
puesto que ello puede inhibir el centro respiratorio y originar mayor retencin de CO2 con
acidosis respiratoria subsiguiente. De ah que
495
en los casos de hipercapnia sea deseable mantener unas cifras de saturacin de oxgeno no
superiores al 90%.
La administracin de oxgeno puede tener
otras complicaciones como el dao alveolar y la
fibrosis pulmonar. Tambin puede favorecer
la aparicin de infecciones respiratorias, por
aumento de la sequedad en las secreciones, inhibicin del aclaramiento mucoso salivar e
inhibicin de la funcin de los macrfagos1.
3.4. Administracin de lquidos
La fluidoterapia debe ser muy cuidadosa en

las resecciones pulmonares, evitando la sobreadministracin de lquidos, especialmente en
las neumonectomas. En la ciruga torcica no
suelen existir grandes prdidas de lquidos y
el colapso pulmonar puede interferir en la circulacin linftica, dando lugar a su extravasacin. Una administracin excesiva de lquidos
en el perodo perioperatorio puede dar lugar a
edema pulmonar y a una disminucin en la
compliancia pulmonar, lo que favorece la aparicin de atelectasias pulmonares y, por tanto,
de hipoxia. Tambin debe tenerse en cuenta
que puede existir hipotensin asociada a otras
situaciones que no implican prdida de lquidos, como es el caso de la administracin de
analgesia por va peridural1.
3.5. Analgesia postoperatoria
El correcto tratamiento del dolor no es una

cuestin puramente humanitaria. La recuperacin postoperatoria se produce de forma mucho ms rpida y se elimina el riesgo de complicaciones. La analgesia convencional por va
general fue la ms utilizada hasta que aparecieron formas ms eficaces, que permiten minimizar los efectos secundarios de la medicacin analgsica por va sistmica. Destacan de
forma especial la analgesia peridural y la analgesia controlada por el paciente10.
3.5.1. Principios generales de la analgesia
postoperatoria
La existencia de dolor torcico postoperatorio desemboca en complicaciones de forma

casi constante. La respiracin del paciente
cambia de forma sustancial, dando lugar a
496
bajo volumen tidal, manteniendo la ventilacin minuto mediante taquipnea. Se produce un descenso en la capacidad residual funcional que da lugar a cierre de la va area y a
la aparicin de atelectasias. La retencin de
secreciones se produce como consecuencia de
la disminucin de la tos, que el dolor incontrolado provoca. Finalmente, puede asistirse a
un empeoramiento en la oxigenacin y a la
aparicin de alteraciones en la ventilacinperfusin.
Otra consecuencia negativa del mal control
analgsico es el incremento en el tono simptico, que da lugar a un aumento de las resistencias vasculares perifricas y del consumo de
oxgeno por el miocardio. El mayor trabajo
cardiaco da lugar a una mayor proporcin de
arritmias. Existe asimismo una respuesta hormonal mediada por el dolor que da lugar a la
produccin de catecolaminas, cortisol, angiotensina II y hormona antidiurtica. As, junto
a la vasoconstriccin y al incremento del trabajo cardiaco, se pueden producir hiperglucemia y retencin hdrica.
3.5.2. Analgesia por va general
Es la forma ms clsica de tratamiento del

dolor. Puede realizarse por va oral, rectal o,
con mayor frecuencia, parenteral. Es muy conocida la administracin de narcticos que elevan el umbral del dolor a nivel cerebral, pero
que pueden dar lugar a efectos indeseables importantes, como la depresin respiratoria por
hiposensibilizacin del centro respiratorio y de
los quimiorreceptores de la hipercapnia. Otros
efectos conocidos son retencin urinaria, estreimiento, nuseas y vmitos. Estos efectos
indeseables son dosis-dependientes. Las dosis
bajas, sin embargo, no proporcionan una buena analgesia. Es por ello que esta forma de tratamiento, aunque puede ser muy eficaz, es difcil de realizar correctamente.
Otros frmacos que se utilizan por va general son, con mayor frecuencia, los analgsicos no esteroideos. Entre stos se hallan numerosos frmacos, como el ketoralaco, las
pirazolonas y el dexketoprofeno. Tienen un
menor efecto analgsico pero pueden complementar otras formas de tratamiento. Sus principales efectos secundarios son la intolerancia
gstrica y las reacciones alrgicas.

3.5.3. Analgesia controlada por el paciente
En este tipo de analgesia se administra el

frmaco segn su propia demanda, dentro de
unos lmites prefijados. La perfusin y las dosis a utilizar estn reguladas por una bomba.
Su desarrollo ha sido sobre todo por va general, pero tambin se ha llevado a cabo por va
peridural. El nivel de aceptacin por los pacientes es muy elevado y ofrece unos mejores
resultados que los mtodos clsicos de administracin. El tipo de frmaco a utilizar es motivo de discusin, si bien la morfina y la meperidina son los ms usados. Tambin se han
ensayado los analgsicos no esteroideos. Las
caractersticas que debe reunir un frmaco
para ser utilizado bajo control del propio paciente son: que sea potente, desde el punto de
vista analgsico, de accin rpida, duracin
moderada, y que permita las administraciones
repetidas11.
3.5.4. Analgesia peridural
La analgesia peridural fue iniciada por Dogliotti en 1933. La tcnica fue adquiriendo un
progresivo desarrollo por sus buenos resultados y escasa morbilidad. La analgesia peridural se ha utilizado para administrar analgsicos locales y mrficos, fundamentalmente. Los
primeros son frmacos que bloquean la conduccin y generacin del impulso nervioso.
Hay una relacin directa dosis-respuesta y su
actuacin se centra en los haces nerviosos espinales, los nervios paravertebrales y, de forma directa, en la mdula. Se han utilizado numerosos
anestsicos locales, si bien el ms conocido es la
bupivacana. La analgesia que produce es adecuada y duradera. Se puede utilizar de forma
intermitente o continua, pero goza de ms
adeptos esta ltima. Sus efectos secundarios
han sido muy estudiados y descritos. Entre
ellos destacan la hipotensin y el bloqueo motor, que puede dar lugar a paresia y debilidad
en los miembros inferiores y que est relacionado, por lo general, con una dosificacin excesiva. Otras reacciones adversas posibles son
la retencin urinaria, las nuseas y, en menor
medida, las reacciones txicas y las arritmias.
La constatacin de que los mrficos por va
peridural producan un buen nivel de analgesia se puso de manifiesto para tratar el dolor
obsttrico y de los traumatismos torcicos. El

mecanismo de accin de este tipo de analgesia
se produce por el paso del frmaco al lquido
cefalorraqudeo, donde acta sobre los receptores opiceos de la sustancia gelatinosa medular. Los opiceos liposolubles alcanzan ms
rpidamente el lquido cefalorraqudeo y actan de forma ms inmediata. Los hidrfilos
penetran con mayor dificultad en la mdula,
siendo su accin ms lenta en el inicio, pero
ms duradera. Sus complicaciones pueden
tambin aparecer de forma tarda. La administracin de mrficos se ha realizado asimismo
de forma intermitente (dosis de 4-5 mg que
provoca la saturacin de los receptores medulares) o continua, en perfusin (2 mg iniciales
y 0,18 mg por hora). Parece que esta ltima
forma provoca menos efectos secundarios.
No obstante, la utilizacin de los opiceos
por va peridural puede producir importantes
complicaciones, por lo que este tipo de analgesia exige un estricto control. Una dosis excesiva puede provocar una depresin respiratoria, inmediata o tarda, ya que el frmaco
difunde desde el lquido cefalorraqudeo a los
centros respiratorios. Tambin puede producirse un paso importante del opiceo a la circulacin sistmica. Este tipo de complicacin
puede ser muy grave en pacientes con enfermedad respiratoria de base. Su tratamiento
debe ser inmediato con naloxona. Otros efectos secundarios son la hipotensin (provocada
por la rpida absorcin del frmaco por los plexos venosos vertebrales), las nuseas, los vmitos, el prurito y la retencin urinaria6,12.
Los anestsicos locales y los mrficos siguen
siendo muy utilizados como analgsicos por
va peridural. Incluso algunos autores defienden su uso combinado. Es muy importante, no
obstante, observar unas estrictas medidas de
seguridad que incluyen la utilizacin de dosis
no excesivas, y un control cuidadoso de la zona
donde se halla el catter peridural para prevenir posibles infecciones. Tambin es importante la monitorizacin respiratoria estricta1.
Se ha descrito como ms efectiva la colocacin
del catter de forma preoperatoria13.
3.5.5. Otros tipos de analgesia
Mucho menos utilizados, entre ellos est el

bloqueo intercostal que interrumpe las fibras
497
aferentes a la mdula espinal14. Puede ser utilizado con inyeccin de un anestsico local de
larga duracin o con un catter intercostal que
tiene la ventaja de evitar las inyecciones repetidas. Se han administrado bupivacana y lidocana.
La criocoagulacin de los nervios intercostales se realiza aplicando fro (xido nitroso en
una terminal que alcanza los 60 oC). Se logra
una degeneracin axonal y mielnica reversible que da buenos resultados. Se aconseja su
aplicacin en el espacio intercostal de la incisin y dos por encima y por debajo de la misma. Su aplicacin es efectiva entre 15 y
40 das, pero puede llegar hasta los 3 meses.
Es bien tolerada y se puede asociar a otros sistemas de analgesia. Los efectos secundarios
(sobre todo, parestesias en la zona del trax
inervada por los nervios tratados) son escasos.
Recientemente se han descrito buenos resultados con ella15.
La analgesia intrapleural administra anestsicos locales mediante un catter pleural. El
analgsico difunde a travs de la pleura parietal16. Sus resultados son controvertidos pero,
en general, ha sido poco utilizada.
El bloqueo torcico paravertebral se lleva a
cabo insertando un catter en el espacio paravertebral que se coloca en el curso de la intervencin quirrgica. Se administra bupivacana
y se han descrito, incluso, mejores resultados
que con la analgesia peridural, con una menor
incidencia de complicaciones17.
4. COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
4.1. Complicaciones respiratorias
4.1.1. Embolismo pulmonar
El embolismo pulmonar es una complicacin grave, con una incidencia entre el 0,2% y
el 2,5% de las resecciones pulmonares. Cuando se produce, presenta una elevada mortalidad, sobre todo porque suele darse en pacientes en mala situacin general antes de la
ciruga. Se han enumerado numerosos factores
predisponentes, entre los que se incluyen los
estados de hipercoagulabilidad, estasis y
trombosis venosa previos, as como el dao en
498
la ntima. Los pacientes de riesgo elevado son

los que renen condiciones como la edad
avanzada, historia previa de trombosis venosa
profunda, obesidad y enfermedad cardiaca. En
estos casos la profilaxis antitrombtica es imprescindible por el elevado riesgo de trombosis plvica, proximal, y de embolismo pulmonar de evolucin fatal. La profilaxis se lleva a
cabo con heparina estndar a bajas dosis o heparinas de bajo peso molecular. Se inicia dos
horas antes de la intervencin, para seguir con
dosis cada 8-12 horas18.
Cuando se produce un embolismo pulmonar, el diagnstico no es sencillo puesto que
los sntomas suelen ser poco claros. Son frecuentes el dolor torcico y la disnea pero tambin se producen hemoptisis, fiebre y tos.
Puede tener mayor o menor repercusin en
funcin de la zona y grado de obstruccin que
produce. Puede provocar desde escasas alteraciones con ligeras arritmias auriculares hasta
una severa hipoxia y fallo cardiaco derecho.
Entre las pruebas a realizar se hallan la gasometra arterial, el electrocardiograma y la radiografa de trax. La gammagrafa de ventilacin-perfusin es clave y si la sospecha es alta
debe realizarse una angiografa. La confirmacin diagnstica requiere tratamiento anticoagulante con heparina. En algunos casos se
contempla la necesidad de colocar un filtro de
vena cava inferior1,2,19.
4.1.2. Atelectasia pulmonar
Las atelectasias suelen aparecer en los primeros das despus de la intervencin y en el

85% de ocasiones son ipsilaterales. Su incidencia se cifra en el 2-10%. Los factores de
riesgo fundamentales son existencia de EPOC,
mal control del dolor, dficit neuromuscular,
reseccin de pared torcica y distensin abdominal. Es muy importante la ya citada fisioterapia respiratoria. En el caso de que se produzca, puede ser necesaria la realizacin de una o
ms fibrobroncoscopias para limpieza del rbol bronquial19,20.
4.1.3. Neumona
Es una complicacin que oscila entre el 26% de las resecciones pulmonares, aunque es
ms frecuente en pacientes a los que se mantiene en ventilacin asistida, y cuando se pro-
duce una retencin de secreciones o atelectasia

pulmonar. El tratamiento antibitico depende
del germen causal. Es una complicacin que
provoca una no despreciable mortalidad,
que puede llegar hasta el 50%1,2,19.
4.1.4. Insuficiencia respiratoria
Es una complicacin muy grave que va seguida de no menos de un 50% de mortalidad

cuando se produce. Es relativamente frecuente, alrededor del 1-2% de los postoperados
torcicos, y es la mayor causa de mortalidad
postoperatoria en ciruga torcica. Suele producirse en una fase precoz del perodo postoperatorio, antes de los 5 das despus de la
ciruga. Como ya se ha mencionado, es muy
importante la deteccin preoperatoria de pacientes de riesgo para este tipo de complicacin. Ello se realiza mediante unas pruebas de
funcin respiratoria completas, estimando el
FEV1 postoperatorio previsto y utilizando
el test de consumo de oxgeno si es necesario.
Una prueba de especial inters es la gasometra arterial que, cuando halla una hipercapnia de ms de 45 mmHg, indica un elevado
riesgo de complicaciones. Tambin la hipoxia
es un indicador importante21.
A la hora de valorar el riesgo quirrgico de
los pacientes, deben contextualizarse todos los
datos en el enfermo concreto. Debe siempre
tenerse en cuenta que en pacientes con EPOC
(la mayora de los que van a ser intervenidos
por carcinoma broncognico) siempre existe
algn desequilibrio de la ventilacin-perfusin pulmonar. Ello es ms importante si existe una alteracin en el FEV1 o en la capacidad
de difusin. En pacientes con enfisema pulmonar puede existir una hipertensin pulmonar incipiente o notoria. En estos casos es importante la medida preoperatoria de la presin
arterial pulmonar1.
Con la experiencia acumulada en la ciruga de reduccin de volumen pulmonar, se
ha restado valor a las cifras absolutas del
FEV1 y otros parmetros de la espirometra.
La reseccin de zonas de hiperinsuflacin y
destruccin pulmonar pueden dar lugar a
una muy buena respuesta del paciente. De
igual forma, cuando existe una gran obstruccin bronquial por la neoplasia, se produce
una alteracin de la ventilacin-perfusin
que puede mejorar muy significativamente

tras la reseccin pulmonar19,22.
4.1.5. Distrs respiratorio y dao pulmonar
agudo
En sentido amplio, el distrs respiratorio

tras una reseccin pulmonar agrupa entidades
diversas que desembocan en una situacin de
fracaso respiratorio. Zeldin realiz su descripcin en forma de edema pulmonar postneumonectoma, siendo causas predisponentes la
neumonectoma derecha y el aumento del
aporte de lquidos23. El dao pulmonar agudo
sera una situacin algo menos grave que la
del distrs propiamente dicho.
En conjunto, y sin hacer distinciones de entrada, la frecuencia no supera el 7% en las
neumonectomas y el 4% en las lobectomas.
Adems de los factores predisponentes mencionados, se han investigado algunos ms, entre los que destacan la presencia de enfermedad
cardiaca, mala funcin respiratoria, consumo
de alcohol, quimioterapia o radioterapia prequirrgica, ventilacin prolongada o a alta
presin, ciruga extendida, alteracin linftica
y toxicidad por oxgeno.
La complicacin a que nos referimos es la
fase final de los procesos que originan un edema pulmonar no cardiognico por aumento de
la permeabilidad capilar o lesin endotelial
difusa, pudiendo estar implicadas en su gnesis algunas citocinas sricas. El cuadro clnico
es de comienzo sbito con una hipoxemia refractaria e infiltrados alveolares difusos y sin
fallo cardiaco inicial. Su mortalidad es muy
elevada, cifrndose entre el 50-70%, y es la
causa ms frecuente de muerte en las resecciones pulmonares24.
4.2. Complicaciones cardiacas
4.2.1. Arritmias
Se trata de una complicacin muy frecuente que ocurre en aproximadamente el 20%

de las resecciones pulmonares, especialmente
en las neumonectomas, en pacientes ancianos
y con antecedentes cardiolgicos. La mayor
parte se producen en la primera semana postoperatoria. Son ms frecuentes las arritmias
supraventriculares, pudindose producir bradicardia, fibrilacin o flutter. Son relativamen499
te fciles de controlar con digital, amiodarona,

verapamil u otros frmacos antiarrtmicos. Las
arritmias ventriculares son ms graves y difciles de tratar. Pueden constituir una situacin de urgencia vital.
Se ha especulado mucho sobre las causas
que provocan las arritmias postoperatorias. Se
consideran como importantes el aumento del
tono vagal, la hipoxemia, la hipotensin intraoperatoria y la administracin de lquidos
de forma importante (ms de 2 litros). Las
arritmias se asocian a una ms significativa
mortalidad, aunque la mayora pueden ser
controladas con tratamiento mdico y revierten sin secuelas. Es fundamental el control de
ionograma, enzimas cardiacas, electrocardiograma, hemograma y gasometra arterial. Deben evitarse la hipopotasemia y la hipoxia.
Una de las cuestiones ms debatidas en
cuanto al control postoperatorio en ciruga torcica ha sido la utilizacin de la digital de
forma profilctica, sobre todo en pacientes ancianos. La mayora no defiende esta alternativa, reservando el tratamiento antiarrtmico
para el caso en que se produzca la arritmia. En
cuanto a los marcapasos, se sigue una pauta similar.
Las arritmias supraventriculares asintomticas se tratan con relativa facilidad con digoxina. En caso de compromiso circulatorio
como hipotensin o la existencia de angor,
debe administrarse verapamil (antagonista de
los canales del calcio) o propanolol (`-bloqueante) que producen un enlentecimiento de
la frecuencia ventricular. Ello debe ser realizado en situacin de estricta monitorizacin.
Los pacientes que evolucionan mal, desarrollando un mayor compromiso circulatorio, son
candidatos a una cardioversin. Las situaciones ms extremas pueden ser tratadas con cardioversin farmacolgica con `-bloqueantes,
quinidina o procainamida1,2,25,26.
4.2.2. Cardiopata isqumica
La mejor tctica para prevenir este tipo de

complicaciones es un correcto estudio preoperatorio, sobre todo en aquellos pacientes con
un riesgo reconocido (edad avanzada, angor o
infarto de miocardio previos, hipertensin arterial mal controlada, enfermedad cardiaca conocida). Esta evaluacin puede llevar a la con500
traindicacin operatoria, a optimizar el tratamiento antianginoso o incluso a la colocacin de endoprtesis coronarias (stents) o la
realizacin de by-pass aorto-coronarios.
El riesgo ms elevado se produce en los pacientes con infarto en los 3 meses anteriores.
Lo ms aconsejable es esperar a intervenir ms
all de este perodo, teniendo en cuenta que el
riesgo de reinfarto se sita en un 5% a los
6 meses. Otro factor importante es la hipertensin arterial que puede asociarse a un riesgo severo de hipotensin intraoperatoria, el
cual puede dar lugar a isquemia miocrdica.
Como ya se ha comentado, las arritmias, sobre
todo en pacientes con arterioesclerosis, son una
causa posible de angor. Las estenosis articas
generan una hipertrofia ventricular e isquemia
subendocrdica. Esta situacin puede originar
con facilidad una isquemia miocrdica.
La exploracin preoperatoria bsica para
evaluar el riesgo coronario es la ecocardiografa, que permite medir tanto la funcin y contractilidad ventricular como la presin arterial
pulmonar. Puede ser necesaria una coronariografa y, como se ha indicado, una revascularizacin coronaria26.
4.3. Complicaciones quirrgicas
4.3.1. Empiema pleural y fstula broncopleural
postneumonectoma
Este tipo de complicaciones ha descendido

de forma importante. La incidencia del empiema pleural postoperatorio es de 1-6,2%. Su
gnesis puede ser la simple contaminacin de
la cavidad, de forma intraoperatoria. Secundariamente puede originarse a partir del pulmn
que se extirpa o de una fstula broncopleural.
Esta situacin se suele producir durante el primer mes postoperatorio, pero puede suceder
incluso pasados aos de la intervencin. La
sospecha de empiema pleural se establece ante
la presencia de fiebre, mal estado general y
anorexia. Se debe pensar especialmente en una
fstula broncopleural cuando se halla expectoracin hemoptoica o purulenta. Son factores
predisponentes de la misma la afectacin neoplsica en el margen bronquial, la radioterapia
y la diabetes. Es mucho ms frecuente en las
neumonectomas y, en especial, en las derechas. Este caso es muy grave cuando ocurre en
los primeros das postoperatorios, pudindose

acompaar de inundacin del rbol bronquial
contralateral. El diagnstico incluye la puncin de la cmara y el examen bioqumico y
microbiolgico del lquido que ocupa la misma. Como grmenes ms frecuentes se hallan
estafilococos, estreptococos, gramnegativos y
anaerobios27.
El tratamiento se basa en la colocacin de
un drenaje pleural y antibiticos. Es importante valorar con broncoscopia la existencia o
no de una fstula broncopleural (Fig. 1). La
realizacin de una toracostoma se debe hacer
de forma inmediata si la complicacin se ha
producido pasadas ms de 3 semanas. En los
casos precoces debe esperarse ese tiempo para
que el mediastino adquiera la correspondiente
fijeza. El cierre de la toracostoma con mioplastias se realiza pasado un perodo prolongado (con frecuencia no inferior al ao). En el
caso de la existencia de fstula broncopleural,
debe llevarse a cabo una mioplastia u omentoplastia para el cierre del mun bronquial. En
los casos de grandes cavidades con dificultad
para el cierre, est indicada la realizacin de
una toracoplastia, que puede combinarse con
la mioplastia para ocluir totalmente la cavidad1,2,28.
4.3.2. Otras complicaciones quirrgicas
Son mucho menos frecuentes. Entre ellas se

halla el embolismo tumoral, potencialmente mortal. Ocurre durante la ciruga o de forma inmediata despus de ella. Suele asociarse a la manipulacin de un tumor que invade una vena
pulmonar y se afectan ms a menudo los
miembros inferiores. La mejor forma de prevenirlo es detectar de forma precoz la invasin
venosa. En estos casos es mejor ligar dicha
vena como primer paso de la ciruga1.
La torsin pulmonar de un lbulo es muy
rara. La evolucin natural es al infarto pulmonar y la gangrena. La causa ms frecuente es la
presencia de una cisura completa entre el lbulo medio y otro de los lbulos del pulmn
derecho, torsionndose aquel. La clnica suele
ser muy poco especfica. Son frecuentes la fiebre, hemoptisis y broncorrea. En la radiografa
de trax puede hallarse una opacidad en la
zona de la complicacin. Son de ayuda la fibrobroncoscopia, la tomografa computariza-
EMPIEMA PLEURAL
(Con o sin fstula
broncopleural)
DRENAJE PLEURAL
BRONCOSCOPIA
TORACOSTOMA
(Precoz en crnicos
y diferida en agudos)
CIERRE DE LA
TORACOSTOMA
(Mioplastias)
(Toracoplastia parcial)
TORACOSTOMA
DEFINITIVA
Figura 1. Algoritmo diagnstico y teraputico del empiema pleural postquirrgico, con y sin fstula broncopleural.
da y la gammagrafa pulmonar. La solucin

debe ser quirrgica, reponiendo el pulmn
torsionado en su posicin correcta. Puede ser
necesaria la exresis del lbulo si se halla necrosado1.
El sndrome postneumonectoma se produce por
la extrema laxitud y desplazamiento del mediastino que da lugar a una obstruccin bronquial. Suele producirse con mayor frecuencia
en edades juveniles y en el lado derecho. En
los casos de neumonectoma derecha el corazn rota en el sentido de las agujas del reloj y
el bronquio principal izquierdo queda comprimido entre el arco artico y la arteria pulmonar izquierda. El diagnstico lo confirman
la fibrobroncoscopia y la tomografa computarizada. El tratamiento es quirrgico; la opcin
ms aceptada es el reposicionamiento del mediastino y la colocacin de una prtesis expansible en la cavidad de neumonectoma29.
La hernia cardiaca es una complicacin que
se produce tras una neumonectoma en la
que se ha ocasionado un defecto pericrdico
importante (unos 5 cm mnimo). En general,
501
aparecen hipotensin, taquicardia y cianosis

en las primeras 24 horas postoperatorias. Es
ms frecuente en el lado derecho. El diagnstico se basa en una elevada sospecha clnica y
en la radiografa simple de trax. Algunas circunstancias favorecen su aparicin o agravan
la situacin clnica, una vez producida: drenaje aspirativo, tos y ventilacin a presin positiva. Los cambios electrocardiogrficos suelen
ser ms acusados en las hernias del corazn izquierdo. El tratamiento debe ser rpido, reinstaurando el corazn herniado y cerrando el defecto pericrdico, directamente o mediante un
parche sinttico o de pleura30.
El quilotrax se produce en el 0,5-2% y se
trata con medidas dietticas (dieta pobre en
triglicridos de cadena larga) y con ligadura
del conducto torcico si no cede.
Otras complicaciones son las lesiones nerviosas
(recurrente, vago y frnico), las fugas areas
persistentes y el hemotrax postoperatorio.
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following extensive lung resection with pericardial resection. Anaesthesist 1987; 36:184-187.
503
Seccin II
28.1
Trasplante pulmonar
Indicaciones y seguimiento
Antonio Romn Broto
1. INDICACIONES DE TRASPLANTE
PULMONAR
El trasplante pulmonar (TP) es un tratamiento paliativo cuyo objetivo fundamental

es mejorar la funcin respiratoria, de tal forma que el paciente pueda volver a tener una
actividad fsica que permita una vida normal.
Se puede definir como candidato a trasplante
pulmonar a un paciente que est en situacin
de insuficiencia respiratoria crnica, irreversible y con mal pronstico a corto plazo (uno a
dos aos), capaz de soportar la lista de espera,
la intervencin y el postoperatorio. Para que
esto sea posible es necesario contar con un paciente que, a pesar de su enfermedad pulmonar, no presente deterioro grave de otros rganos, fundamentalmente del corazn. La
mayor parte de trasplantes pulmonares son
unipulmonares o bipulmonares y, menos frecuentes en nmero, los cardiopulmonares. El
tipo de intervencin depender de la enfermedad del receptor. Sin embargo, existen
procesos en los que la indicacin de una modalidad u otra depender de la disponibilidad
de rganos y la experiencia de cada programa,
aunque siempre respetando el principio de
trasplantar la menor cantidad de tejido necesaria para cada paciente.
Los pacientes en insuficiencia respiratoria

aguda no se han de considerar, en general, candidatos a trasplante pulmonar. No existe un lmite de edad para los nios, y en los adultos se
asume que los pacientes con mayor edad van a
presentar peores resultados1. Los lmites de
edad se establecen en 55 aos para el trasplante cardiopulmonar, 60 aos para el bipulmonar
y 65 aos para el unipulmonar. Frecuentemente estos pacientes presentan otras patologas
que se han de solucionar adecuadamente antes
de proceder al trasplante porque pueden constituir un problema insalvable en el postoperatorio. Las ms importantes son osteoporosis
sintomtica, debilidad muscular grave, corticoterapia a altas dosis, obesidad o caquexia,
adiccin a drogas, problemas psicosociales y
ventilacin mecnica. La osteoporosis sintomtica representa una contraindicacin relativa que requiere su resolucin antes del trasplante pulmonar, para que el paciente pueda
tener la movilidad adecuada en el postoperatorio. El debilitamiento muscular que muchos
pacientes con insuficiencia respiratoria crnica
presentan puede llegar a ser grave e impedir
que el paciente pueda caminar. Si esto ocurre,
se considera una contraindicacin absoluta al
trasplante pulmonar. Por tanto, es muy importante mantener una condicin fsica mni505
ma en los pacientes con expectativas de trasplante pulmonar que les permita deambular
de forma autnoma. Se acepta que el tratamiento crnico con corticosteroides no es
una contraindicacin para el trasplante pulmonar per se; sin embargo, siempre se ha de
intentar reducir la dosis al mnimo o suprimir este tratamiento antes del trasplante, especialmente si condiciona efectos secundarios graves. Se requiere un mnimo de entre 6
y 12 meses de abstinencia de txicos como
alcohol, tabaco u otras sustancias para poder
considerar el trasplante pulmonar. La marginacin social o los trastornos psiquitricos
que hagan predecir que el paciente no ser
capaz de cumplir el tratamiento se consideran contraindicacin absoluta para el trasplante pulmonar. Por ltimo, los pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda o crnica
en situacin de ventilacin mecnica invasiva
no se consideran candidatos al trasplante
pulmonar.
Los diagnsticos preoperatorios ms frecuentes cuando se indica a un paciente un
trasplante pulmonar son el enfisema-enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la
fibrosis pulmonar idioptica, las bronquiectasias incluyendo las causadas por fibrosis
qustica y la hipertensin pulmonar. Los cuatro diagnsticos anteriores cubren ms del
80% de las indicaciones y entre el 15 y el
20% restantes hay una larga lista de enfermedades como sarcoidosis2-4, linfangioleiomiomatosis5,6, histiocitosis de clulas de Langerhans7,8, asbestosis, silicosis, bronquiolitis
constrictiva, etc. Se puede afirmar que las indicaciones de trasplante pulmonar siguen abiertas, y otras patologas pueden conducir a insuficiencia respiratoria crnica irreversible a un
paciente en concreto y que, en esa situacin,
tambin se puede plantear el trasplante.
1.1. Seleccin de candidatos
a trasplante pulmonar
La adecuada seleccin de candidatos a

trasplante pulmonar implica la prctica normalidad de la funcin en el resto de rganos.
Se requiere que la funcin renal y heptica
sean normales. Tambin se ha de evaluar la
situacin inmunitaria del receptor frente a
506
tuberculosis, herpes virus y varicela-zster,

citomegalovirus, Epstein-Barr, parvovirus
B19, lues y virus de la inmunodeficiencia
humana.
La prevalencia de infeccin por citomegalovirus es muy alta en Espaa, ya que la inmensa
mayora de los pacientes que han de ser evaluados para trasplante pulmonar presentan IgG
contra el citomegalovirus demostrable por
ELISA. Esta situacin hace que en prcticamente todos los pacientes sometidos a trasplante pulmonar se ha de plantear una estrategia de prevencin de la infeccin y enfermedad
citomeglicas.
Otro aspecto importante es la prevencin
de enfermedades mediante vacunaciones que
se plantea en el receptor de trasplante pulmonar. Este es el caso, por ejemplo, de la varicela en el que es obligatorio plantear la
vacunacin antes del trasplante en los pacientes que no han sufrido la infeccin, ya
que la varicela en el postoperatorio puede ser
un cuadro mortal. Se ha de considerar la elevada seguridad de las vacunas en el perodo
preoperatorio y, probablemente, en el postoperatorio. Por ello, la mayor parte de los
grupos trasplantadores plantean la vacunacin de Streptococcus pneumoniae, Haemophillus
influenzae y virus B de la hepatitis tras la evaluacin y antes del trasplante9. Existen escasos datos en la literatura mdica de respuesta
a estas vacunas tras el trasplante. La posibilidad de que el paciente inmunodeprimido no
responda con la formacin de anticuerpos
adecuada tras la vacunacin es el factor limitante ms importante para no utilizar las vacunas en el postoperatorio. Este problema es
de especial trascendencia en los nios pequeos que no han completado su programa de
vacunacin. A pesar de todas las incgnitas,
se recomienda que los nios continen con el
programa de vacunaciones normal en el postoperatorio. Otra cuestin es la vacunacin
antigripal que la mayor parte de pacientes
con enfermedades respiratorias crnicas realizan anualmente. Se ha demostrado la inocuidad y la aceptable respuesta de la vacunacin antigripal en el postoperatorio del
trasplante cardiaco, aunque en el trasplante
pulmonar la produccin de anticuerpos despus de la vacuna ha sido limitada10. Dada la
Trasplante pulmonar
importancia de evitar esta infeccin en los

pacientes trasplantados, y a pesar de los escasos datos en la literatura mdica, parece razonable continuar esta prctica en el postoperatorio del trasplante pulmonar.
La evaluacin de la funcin cardiaca es
otro aspecto de suma importancia en el proceso de evaluacin de un candidato a trasplante pulmonar. En todos los pacientes, excepto los que llegan al trasplante pulmonar
por padecer hipertensin pulmonar grave, la
valoracin de la funcin ventricular derecha e
izquierda puede realizarse mediante la prctica de exploraciones incruentas. La fraccin
de eyeccin ventricular que se admite como
reversible en estos pacientes ha de ser superior al 40% y al 20% para el ventrculo izquierdo y derecho, respectivamente, calculada mediante istopos.
Un aspecto muy importante en el estudio de
los pacientes candidatos a trasplante pulmonar
es descartar la cardiopata isqumica. Estos pacientes no son evaluables mediante pruebas de
esfuerzo y, generalmente, es necesaria la prctica de una coronariografia para descartar este
diagnstico. Sin embargo, a qu pacientes se
debe realizar y a cules no una coronariografa
es una cuestin no totalmente resuelta. Existen
grupos que realizan coronariografa a todos los
pacientes candidatos, aunque esta medida parece excesiva, especialmente en candidatos menores de 50 aos. En nuestra experiencia, efectuamos coronariografa en todos los candidatos
mayores de 55 aos, en los que presentan algn factor de riesgo y tienen entre 50-55 aos
y, finalmente, slo en caso de clara sospecha de
cardiopata isqumica por debajo de los 50
aos. Con ello una de cada 6 coronariografas
ha detectado patologa significativa que ha incidido en la indicacin del trasplante pulmonar y no hemos observado eventos isqumicos
en el postoperatorio inmediato del trasplante
pulmonar.
La evaluacin de la funcin respiratoria de
los candidatos a trasplante pulmonar es de
capital importancia. Para esta evaluacin todos los pacientes dispondrn de datos espiromtricos y, siempre que sean capaces de
soportar la maniobra, volmenes pulmonares y difusin de CO. Adems, se ha de objetivar la hipoxia y/o hipercapnia mediante la
obtencin de gases arteriales en reposo. Por

ltimo, la prctica de una prueba de esfuerzo suave como es la de caminar seis minutos
nos permitir valorar la capacidad de esfuerzo real del paciente. No existen valores normalizados en esta prueba, sin embargo, la
mayora de los pacientes candidatos a trasplante pulmonar son incapaces de caminar
ms de 300 metros durante esta exploracin.
La rehabilitacin respiratoria preoperatoria
ha demostrado un incremento de la capacidad de ejercicio de los pacientes medida mediante la prueba de caminar seis minutos.
Por ello, muchos programas de trasplante
pulmonar exigen de los candidatos que
aceptan para trasplante la capacidad para incorporarse a un programa de rehabilitacin
respiratoria ambulatorio. El estudio preoperatorio se ha de completar mediante la obtencin de radiografa y tomografa computarizada del trax. Estas exploraciones nos
van a advertir de si existen dificultades quirrgicas como la paquipleuritis extensa, o si
existen bronquiectasias que contraindiquen
un trasplante unipulmonar, fundamentalmente.
Otros estudios de todos los posibles candidatos a trasplante pulmonar son la evaluacin
de la personalidad del paciente y su salud
mental, estudios de metabolismo seo y valoracin nutricional.
1.2. Inclusin en lista de espera
crnica
El momento ms adecuado para el estudio

de un paciente y su inclusin en lista de espera se ha de basar en el pronstico real del
paciente y ste es un tema no totalmente resuelto. En el caso de la EPOC, el trasplante
pulmonar se debe plantear cuando el paciente presente un FEV1 inferior al 25% del valor terico y/o una pCO2 igual o superior a
55 mmHg (7,3 kPa) y/o el diagnstico de cor
pulmonale. Nuevos modelos pronsticos que
incluyen la capacidad real de ejercicio y el ndice de masa corporal pueden ser tiles en el
futuro para decidir el momento del trasplante. Adems, para decidir la inclusin en lista
507
de espera se ha de tener muy presente el perodo de espera real para las caractersticas del
paciente en la lista de espera de que se trate,
ya que el tiempo de espera puede oscilar ampliamente de unos lugares a otros y dependiendo de aspectos antropomtricos y grupales del paciente.
1.2.2. Fibrosis qustica y otras causas
de bronquiectasias
Los pacientes con fibrosis qustica (FQ)

son candidatos, generalmente, a un trasplante bipulmonar y se deben evaluar cuando
presenten los siguientes criterios: 1) FEV1
inferior al 30% o rpido deterioro como criterio principal; 2) repetidas hospitalizaciones por agudizaciones de su sepsis crnica
bronquial; 3) hemoptisis importante y repetida; 4) deterioro del estado nutricional a
pesar del tratamiento adecuado; 5) pO2 inferior a 55 mmHg y pCO2 mayor de 50
mmHg se han asociado con una mortalidad
del 50% en 2 aos; 6) sexo femenino peor
pronstico.
1.2.3. Fibrosis pulmonar idioptica
En esta enfermedad, de forma no infrecuente, se puede observar una progresin extremadamente rpida que hace que un paciente estable y en buenas condiciones
empeore en el curso de semanas o pocos meses. Los pacientes que presentan los siguientes criterios se considera que estn dentro de
la ventana del trasplante: 1) pacientes con
disnea progresiva que no mejoran claramente
con tratamiento mdico; 2) pacientes con
empeoramiento progresivo de la funcin pulmonar, aun cuando el paciente se encuentre
subjetivamente bien. Los pacientes suelen estar sintomticos cuando la FVC es inferior al
60% y la DLCO inferior al 50-60%. Este es el
momento para ser evaluados.
Los criterios para plantear el procedimiento a un paciente son: 1) enfermedad sintomtica y progresiva con clase funcional III o IV
(New York Heart Association) a pesar de tratamiento mdico optimo; 2) parmetros hemodinmicos muy afectados: ndice cardiaco
inferior a 2 l/min/m2, presin en aurcula de508
recha superior a 10 mmHg y presin media

de arteria pulmonar superior a 50 mmHg.
1.2.5. Otras indicaciones
El resto de posibles candidatos a trasplante

pulmonar con otros diagnsticos distintos a
los anteriores se han de considerar de forma
individualizada siempre que cumplan los criterios generales y no presenten contraindicaciones.
2. RESULTADOS POSTOPERATORIOS
La supervivencia de los pacientes portadores

de trasplante pulmonar es del 70%, 54% y
42% a 1, 3 y 5 aos respectivamente, segn
los datos del registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar11.
La supervivencia actuarial de los pacientes sometidos a trasplante pulmonar en Inglaterra
entre los aos 1995 y 1999 fue del 53,8% a
3 aos y el tiempo de espera medio para el
trasplante de 386 das12. La mortalidad en el
postoperatorio del trasplante pulmonar ha
disminuido discretamente en la ltima dcada, a pesar de las importantes mejoras de la
tcnica quirrgica y de los cuidados del postoperatorio inmediato. Probablemente esta
mejora discreta refleja, fundamentalmente, la
superacin de la fase de entrenamiento de muchos grupos de trasplante. Estos resultados estn claramente por debajo de los que se obtienen en los trasplantes de otros rganos como
el corazn o el hgado, cuya supervivencia llega al 70% a los 5 aos.
Con los datos disponibles es difcil contestar a la pregunta de si el trasplante pulmonar
puede alargar la vida a los pacientes, y no parece factible efectuar ensayos clnicos para responder a esta pregunta. Los datos de los estudios prospectivos apoyan la idea de que, en
general, el trasplante pulmonar alarga la vida
de los pacientes. En este sentido, Hosenpud et
al.13 encontraron que el trasplante pulmonar
ofrece una mayor posibilidad de supervivencia
desde el mismo da de la intervencin en la fibrosis pulmonar y la FQ, pero menor en los pacientes con enfisema trasplantados respecto a
los que permanecen en las listas de espera.
Charman et al.14 en un estudio retrospectivo
Trasplante pulmonar
de ms de 600 pacientes trasplantados en la

Universidad de Cambridge demuestran que
todos los pacientes, independientemente de su
diagnstico, se beneficiaron del trasplante pulmonar en trminos de supervivencia. A partir
de estos datos, en el consenso de 1998 se considera que los pacientes con enfisema han de
presentar un FEV1 inferior al 25% para poder
ser incluidos en la lista de espera15. Tambin en
otras patologas han aparecido datos que ayudan a plantear el trasplante pulmonar. As, en
un estudio con datos obtenidos del Registro
Americano de la Fundacin de la Fibrosis
Qustca16 de 468 pacientes trasplantados pulmonares y 11.630 controles, entre 1992 y 1997,
se observa que no existe buena correlacin entre el FEV1 y el pronstico en los pacientes con
fibrosis qustica. Parece claro que establecer el
pronstico en esta enfermedad debe combinar
varios factores que incluyen el FEV1, la presencia o no de colonizacin por Staphylococcus
aureus meticiln resistente o Burkholderia cepacia, el estado nutricional, el sexo, la presencia o
no de diabetes y el nmero de exacerbaciones.
La mortalidad postoperatoria es mayor
en el postoperatorio temprano y durante el primer ao, cuando las infecciones y el fallo
primario del injerto son las causas de muerte
ms importantes. Mediante anlisis multivariante se han identificado factores de riesgo de
muerte temprana despus del trasplante pulmonar. Entre stos se incluyen el diagnstico
preoperatorio de hipertensin pulmonar, dependencia de ventilacin mecnica antes del
trasplante y la edad del receptor o del donante
mayor de 50 aos. Adems, la mortalidad a largo plazo se relaciona con la edad del receptor
por encima de 55 aos y con el diagnstico previo de fibrosis pulmonar. No existen diferencias
en mortalidad postoperatoria entre los pacientes sometidos a trasplante unipulmonar respecto a los sometidos a trasplante bipulmonar.
3. FUNCIN PULMONAR
EN EL POSTOPERATORIO
La gran mayora de pacientes que son capaces de superar el trasplante pulmonar, tengan
una enfermedad obstructiva o restrictiva, reciban un trasplante unipulmonar o bipulmonar,
consiguen mejorar de forma muy importante

su funcin pulmonar. Caractersticamente, la
mejor funcin pulmonar se consigue entre el
cuarto y sexto mes, cuando la convalecencia de
la intervencin ha sido superada y, por tanto,
ha desaparecido el dolor, se ha normalizado la
funcin muscular y la biomecnica de la caja
torcica y han desaparecido las lesiones pulmonares por preservacin. La funcin pulmonar, medida por espirometra, que es posible
conseguir puede ser totalmente normal tras
un trasplante pulmonar bilateral y entre el 40
y el 70% de la normalidad tras un trasplante
unipulmonar. Despus de un trasplante pulmonar no complicado se observa una normalizacin del intercambio gaseoso con recuperacin de la oxigenacin, que permite dar de
alta sin oxigenoterapia a prcticamente todos
los pacientes. En los pacientes con hipercapnia
en el preoperatorio, sta puede tardar tres o
cuatro semanas en corregirse. Desde el punto
de vista hemodinmico, los pacientes con enfermedades pulmonares vasculares normalizan
la presin y las resistencias pulmonares en el
postoperatorio inmediato. Adems, se observa
una mejora inmediata en el gasto cardiaco y
un remodelado progresivo del ventrculo derecho con normalizacin del grosor de la pared
ventricular derecha en unos meses. Por otra
parte, la capacidad de ejercicio mejora lo suficiente para que la gran mayora de los pacientes trasplantados consigan un estilo de vida
sin restricciones fsicas. Al final del primer
ao del postoperatorio, aproximadamente el
80% de los receptores de trasplante pulmonar
no tienen limitaciones para la actividad
fsica11. La mayor parte de los pacientes son
capaces de caminar en el postoperatorio ms
del doble de lo que caminaron en el preoperatorio en la prueba de caminar seis minutos y,
en muchos casos, esta prueba es insuficiente
para valorar la capacidad fsica real de los pacientes en el postoperatorio. Los estudios
efectuados en trasplantados pulmonares mediante pruebas de esfuerzo convencionales
han demostrado que la capacidad de ejercicio
est reducida en estos pacientes, independientemente del tipo de trasplante efectuado
y de la enfermedad pulmonar previa al trasplante. Este descenso de la capacidad de ejercicio no se corrige a lo largo del tiempo y,
509
caractersticamente, el consumo mximo de

oxgeno se sita entre el 40 y el 60% de los
valores de referencia a pesar de que los pacientes no presentan limitacin cardiaca o ventilatoria evidente. En estos pacientes se observa
tambin un descenso del umbral anaerbico y
se ha observado una defectuosa utilizacin del
oxgeno a nivel perifrico, lo cual sugiere que
podran existir problemas musculares perifricos inducidos por los inhibidores de la calcineurina en la base de este descenso de la capacidad de ejercicio de los pacientes.
Por ltimo, el aspecto ms importante evaluable de estos pacientes es la calidad de vida.
Existen escasos estudios en este punto. Sin embargo, los estudios existentes han observado un
incremento de la calidad de vida a los pocos
meses del trasplante y un descenso dramtico
de la calidad de vida tras el diagnstico de
bronquiolitis obliterante. Sin embargo, esta
mejora evidente de la capacidad de ejercicio y
de la calidad de vida en el postoperatorio del
trasplante pulmonar ha repercutido poco para
conseguir una vuelta al trabajo de un nmero
sustancial de pacientes. En efecto, los datos
existentes demuestran que, en el mejor de los
casos, menos del 40% de los pacientes vuelven
a tener una vida laboral activa en el postoperatorio11. Tambin los nios que consiguen volver
a la escuela despus del trasplante presentan un
rendimiento menor que sus compaeros.
4. COMPLICACIONES
4.1. Lesin por isquemia-reperfusin
La mayor parte de los receptores de un trasplante pulmonar presentan un edema pulmonar moderado en el postoperatorio inmediato.
En uno de cada 6-8 pacientes este edema es
grave y se comporta como un distrs respiratorio del adulto. Cuando esto ocurre se habla
de fallo primario del injerto y sus mecanismos
fisiopatolgicos se engloban en el concepto de
lesin de isquemia-reperfusin. El diagnstico
se basa en la presencia de infiltrados pulmonares ms o menos importantes en la radiografa
de trax e hipoxemia en los primeros tres das
del postoperatorio, siempre que se puedan excluir otras causas. El tratamiento ha de incluir
510
la prevencin mediante la realizacin del TP

en el tiempo de isquemia fra ms corto posible con la solucin de preservacin ms adecuada y, adems, mantener el pulmn en una
situacin de relativa deshidratacin tanto
en el donante como una vez implantado. Aunque la mortalidad es alta cuando las lesiones
son importantes y el intercambio gaseoso es
malo, los pacientes que se recuperan suelen
conseguir una funcin pulmonar normal y una
evolucin a largo plazo tan satisfactoria como
los pacientes que no sufrieron estas lesiones.
4.2. Complicaciones de la va area
Las anastomosis de la va area representan

una fuente de complicaciones que afectan entre
el 5 y el 15 % de los pacientes, y el uso de algunos inmunosupresores en fase temprana del
postoperatorio puede incrementar estas complicaciones. Es muy probable que el entrenamiento quirrgico ayude a disminuir la incidencia de estas complicaciones. La rotura total
de la anastomosis bronquial es rara pero muy
grave, ya que implica la muerte rpida del paciente en la inmensa mayora de los casos. La
rotura parcial de la anastomosis bronquial se ha
de manejar de forma conservadora intentando
reducir todos los factores que impliquen un
aumento de la tensin en la sutura, especialmente la ventilacin mecnica. Por ltimo, la
estenosis de la anastomosis bronquial es la
complicacin ms frecuente. Generalmente se
puede tratar bien con dilataciones neumticas
con baln mediante fibrobroncoscopia o mediante dilataciones con broncoscopio rgido y,
en el caso de que exista broncomalacia que
comporte colapso bronquial, se puede corregir
mediante la instalacin de una prtesis endobronquial.
4.3. Infecciones
La frecuencia de infecciones respiratorias en

el paciente portador de un TP es mucho ms
elevada que en los portadores de injertos de
rganos distintos del pulmn. Sin duda, esto
es debido a que el pulmn est en amplio contacto con el exterior y los factores inherentes
al trasplante, como son el tratamiento inmunosupresor, la denervacin que sufre el rbol
Trasplante pulmonar
bronquial que implica la abolicin del reflejo

tusgeno, el deficiente drenaje linftico, el deficiente aclaramiento mucociliar por la isquemia de la mucosa bronquial y la mala funcin
macrofgica que disminuyen la eficiencia de
los mecanismos de defensa alveolar. Las infecciones ms frecuentes son las bacterianas, que
producen episodios de traqueobronquitis y
neumona, especialmente los primeros das
del postoperatorio. Tambin aparecen frecuentemente episodios de bronquitis en los
pacientes que desarrollan rechazo crnico,
los cuales pueden evolucionar en fases avanzadas hacia la insuficiencia respiratoria crnica
con bronquiectasias difusas. En todas estas infecciones son los bacilos gramnegativos, especialmente P. aeruginosa, los ms implicados.
No est demostrado que los pacientes con fibrosis qustica o bronquiectasias que presentan una sepsis bronquial crnica antes del
trasplante con afectacin de senos paranasales,
tengan una mayor frecuencia de infecciones
bacterianas en el postoperatorio; sin embargo,
se ha demostrado que los grmenes bacterianos implicados en las infecciones del postoperatorio son, en muchos casos, las mismas cepas
que tena el paciente antes de la intervencin.
Otras infecciones bacterianas incluyen la tuberculosis, que es mucho ms frecuente en la
poblacin trasplantada que en la poblacin
general. El uso de estrategias de quimioprofilaxis parece adecuado en estos pacientes.
Existe un reciente inters por averiguar el
papel que desempean los virus respiratorios
en el trasplante pulmonar, aunque a da de
hoy no se conoce con exactitud la trascendencia de estas infecciones. Sin embargo, las infecciones virales ms trascendentes en el postoperatorio del trasplante pulmonar son las
producidas por citomegalovirus. De hecho, la
enfermedad producida por citomegalovirus
presenta una mortalidad directa baja. Sin embargo, est ampliamente reconocido que la
neumonitis citomeglica representa un factor
de riesgo conocido para el desarrollo de bronquiolitis obliterante, de ah lo importante de
intentar evitar esta infeccin. El uso de ganciclovir durante las primeras semanas o meses
del postoperatorio ha demostrado ser til
para, al menos, retrasar la aparicin de enfermedad y disminuir su gravedad. Est por de-
mostrar el impacto de nuevos frmacos como

el valganciclovir en la prevencin de la infeccin citomeglica en el trasplante pulmonar,
aunque su buena biodisponibilidad por va
oral representa a priori una importante ventaja
sobre otros tratamientos. Otras estrategias
que tratan de evitar la realizacin de profilaxis
sistemtica mediante la deteccin precoz de
evidencias de replicacin de virus y tratamiento en ese momento pueden ser adecuadas.
La presencia generalizada en el ambiente de
Aspergillus spp provoca la ocasional infeccin
de los pacientes trasplantados pulmonares por
este hongo. La anastomosis bronquial isqumica propicia un lugar adecuado para la proliferacin del hongo. De hecho, este hongo puede producir infecciones localizadas en la zona
de la anastomosis, puede ocasionar tambin
traqueobronquitis difusa con o sin formacin
de pseudomembranas y lceras y, finalmente,
puede causar una infeccin parenquimatosa
que se conoce como enfermedad pulmonar invasiva. Tambin existe la posibilidad de que la
infeccin venga del donante e incluso que ya
estuviera en el receptor. En este sentido, recientemente en un estudio retrospectivo se
observ la presencia de micetomas en el 3%
de los pulmones explantados, especialmente
en pacientes con sarcoidosis. Este hallazgo se
asoci a una menor supervivencia en el postoperatorio17. La mortalidad de las formas de
enfermedad fngica invasora es superior al
80%. El tratamiento ms clsico mediante anfotericina B o itraconazol presenta una tasa
elevada de fracasos. Aunque la aparicin de
nuevos frmacos como voriconazol o caspofungina representa una va de esperanza para estos
pacientes, parece claro que la mortalidad de la
enfermedad por este hogo continuar siendo
alta. Por ello, el desarrollo de pautas de profilaxis seguras y eficaces es de capital importancia. En este terreno, el papel de la anfotericina
B inhalada, que presenta una buena biodisponibilidad local pulmonar, puede ser muy til
para prevenir la aparicin de estas enfermedades en los pacientes trasplantados pulmonares.
4.4. Rechazo
Ms del 50% de los pacientes sometidos a

trasplante pulmonar presentarn en el post511
operatorio inmediato algn episodio de rechazo agudo. De hecho, el pico de incidencia de

esta complicacin est en los primeros 100
das y va disminuyendo a lo largo del primer
ao. Se sabe que la ausencia de coincidencias
en el sistema HLA representa un riesgo de rechazo agudo y probablemente crnico. Es conocido que en algo ms de un tercio de los pacientes trasplantados asintomticos a los que
se efecta una biopsia transbronquial se encuentran lesiones de rechazo leve a moderado
que no sabemos con certeza si se han de tratar
o no. Clnicamente el rechazo agudo se manifiesta con sntomas inespecficos como tos,
malestar general, dolores musculares, disnea y
febrcula. Se puede observar tambin la presencia de un nmero aumentado de leucocitos
y el descenso de la pO2. La radiografa de trax puede ser normal o presentar infiltrados
alveolo-intersticiales con o sin derrame pleural, especialmente en las primeras 4-6 semanas. Posteriormente la radiografa de trax no
suele mostrar alteraciones en la mayor parte
de las ocasiones. El diagnstico del rechazo
agudo debe evitar hacerse slo por la clnica,
ya que es conocido que solamente en dos terceras partes de los pacientes en los que se sospecha se puede demostrar este diagnstico. La
obtencin de parnquima pulmonar mediante
biopsia transbronquial es obligado siempre que
el paciente pueda soportar el procedimiento. Se
considera necesario obtener un mnimo de 5
fragmentos de uno o mas lbulos para que la
biopsia tenga el mximo rendimiento. En esas
condiciones la sensibilidad estimada de este
procedimiento est alrededor del 75%. La observacin de linfocitos infiltrando en diversa intensidad los vasos sanguneos es el hallazgo caracterstico. El tratamiento de estos episodios de
rechazo se ha de realizar mediante dosis entre 10
y 15 mg/kg/da de metil-prednisolona durante
tres das, con descenso posterior a la dosis previa
de corticosteroides en una a dos semanas.
Con este tratamiento, la respuesta suele ser
espectacular en la mayora de los pacientes, especialmente si el episodio ocurre en las primeras
semanas.
El rechazo crnico es, junto con las infecciones, el problema de ms importancia en el
postoperatorio del trasplante pulmonar. De
hecho, pasado el primer ao, representa la
512
principal causa de muerte. Histolgicamente

se manifiesta por la presencia de bronquiolitis obliterante constrictiva, mucho mas difcil de demostrar que el rechazo agudo en la
biopsia transbronquial. Sin embargo, el reconocimiento sindrmico de este proceso no
suele ser problemtico y se puede llegar al
diagnstico tras la observacin de obstruccin al flujo areo no explicable por otras
causas.
El factor de riesgo reconocido como ms
importante para el desarrollo de bronquiolitis
obliterante son los episodios de rechazo agudo. Adems, la neumonitis citomeglica, la
bronquitis linfocitaria, la isquemia de la va
area y la ausencia de coincidencia del sistema
HLA entre donante y receptor, se consideran
factores de riesgo probados. Otras infecciones
virales respiratorias comunes estn bajo sospecha. La aparicin de bronquiolitis obliterante
es poco comn en los primeros seis meses del
postrasplante, pero posteriormente su prevalencia se va incrementando progresivamente y
suele afectar entre el 60 y 70% de los pacientes que viven al cabo de 5 aos. Clnicamente
se manifiesta por ser un proceso asintomtico
en los primeros meses para aparecer en fases
avanzadas disnea, tos y expectoracin. Posteriormente, estos episodios de tos y expectoracin se complican con la colonizacin por patgenos, especialmente por P. aeruginosa y por
Aspergillus spp. La espirometra demuestra
una obstruccin al flujo areo que es progresiva, la radiografa de trax no suele demostrar
alteraciones importantes en fases iniciales y la
tomografa computarizada de trax puede demostrar la presencia de atrapamiento areo,
especialmente en espiracin, y bronquiectasias
en fases avanzadas. La historia natural es variable y en algunos pacientes puede permanecer
el proceso estable durante aos. Los pacientes
que presentan este proceso ms tardamente
presentan una evolucin mejor que los que lo
hacen precozmente.
De los mltiples tratamientos utilizados
una vez se ha puesto en marcha el proceso
ninguno ha demostrado claramente que cambie el curso de la enfermedad de una forma
sustancial. Sin embargo, la mayor parte de los
clnicos intentamos optimizar el tratamiento inmunosupresor, lo cual suele signifi-
Trasplante pulmonar
car un incremento del mismo. Este tipo de estrategias se ha llevado a cabo con varios frmacos pero no existen estudios controlados
que permitan asegurar alguna eficacia. El
pronstico desde el diagnstico es malo con
una mortalidad cercana a la mitad de los pacientes en dos aos18.
4.5. Otras complicaciones a largo
plazo
Otras complicaciones que se observan en el

postoperatorio son derivadas, fundamentalmente, del tratamiento inmunosupresor crnico. Entre stas se encuentran la hipertensin
arterial, la hipercolesterolemia, la disfuncin
renal y los tumores. Respecto a la hipertensin arterial, segn los datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar, sobre un
total de 5.157 pacientes adultos y 313 nios
con estos datos registrados tras un trasplante
pulmonar, el 48% de los adultos y el 37% de
los nios presentan hipertensin arterial al
ao del trasplante. Estas cifras llegan a los
5 aos al 88% de los adultos y al 73% de
los nios trasplantados11. La media de aparicin est entre los 10 y 12 meses postrasplante y no existen estudios en el trasplante
pulmonar que evalen especficamente la
trascendencia clnica de la hipertensin arterial postrasplante pulmonar. Datos recientes
demuestran un riesgo de mortalidad aumentado el primer ao que se correlaciona bien
con las cifras de presin arterial11.
La hiperlipidemia postrasplante pulmonar
se puede observar a partir del segundo o tercer
mes. La prevalencia de la hiperlipidemia postrasplante en el trasplante pulmonar no se conoce con exactitud, segn los ltimos datos del
Registro de Trasplante Pulmonar de la ISHLT,
la prevalencia de hiperlipidemia despus del
trasplante pulmonar se situara en el 15% de
los adultos durante el primer ao y llega al
43% en los pacientes que viven 5 aos11. Estas
cifras son del 0,8% al ao y 1,7% a los 5 aos
en el trasplante peditrico19. El porcentaje de
pacientes con hiperlipidemia en el postoperatorio de un rgano slido distinto del pulmn oscila entre el 22 y el 54% y, en algunos casos, se
han descrito prevalencias tan altas como el
63% en el trasplante renal y del 80% en el tras-
plante cardiaco. Por ltimo, la hiperlipidemia

no ha demostrado de forma convincente que
acelere la prdida del injerto, incremente el
riesgo de eventos cardiovasculares o la mortalidad en los pacientes trasplantados20.
La aparicin de disfuncin renal a largo plazo se da en un nmero considerable de pacientes y se ha de relacionar, fundamentalmente,
con el tratamiento con inhibidores de la calcineurina. De hecho, segn los datos del Registro
Internacional de Trasplante Pulmonar11, uno de
cada 4 pacientes presenta disfuncin renal al
ao del trasplante pulmonar, y esta cifra se eleva al 38% de los pacientes a los 5 aos del trasplante, llegando a la dilisis el 3,4% de ellos.
Por ltimo, la aparicin de un mayor nmero de tumores a largo plazo como efecto indeseable del tratamiento inmunosupresor es
una complicacin bien conocida, especialmente los linfomas y los tumores cutneos y la posibilidad de recidiva en el injerto de algunas
de las enfermedades pulmonares que motivaron el trasplante.
En conclusin, el trasplante pulmonar
como tcnica paliativa de muchas enfermedades respiratorias crnicas representa una oportunidad para estos pacientes no exenta de
complicaciones. El prximo futuro nos va a
traer, sin duda, mayores conocimientos que
nos permitirn mejorar los resultados y minimizar las complicaciones.
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Seccin II
28.2
Trasplante pulmonar
Tcnica quirrgica
Andrs Varela de Ugarte
El trasplante pulmonar es en la actualidad

una realidad teraputica para enfermedades
pulmonares irreversibles y terminales1. La mejor seleccin del donante y del receptor, los
avances en la tcnica quirrgica y en las estrategias inmunosupresoras han mejorado extraordinariamente los resultados2. El rechazo crnico
representa el mayor problema de supervivencia
a medio-largo plazo, siendo uno de los grandes
objetivos de investigacin a nivel internacional.
Entre los avances quirrgicos se encuentran
el implante pulmonar bilateral secuencial3, el
acceso mediante toracotomas anteriores con o
sin divisin transversa esternal4, la reduccin
de la incidencia de complicaciones bronquiales mediante la disminucin de la longitud
del bronquio donante5, y la mejora de la estrategia de preservacin de los injertos, con la
introduccin antergrada y retrgrada de mejores soluciones de preservacin6.
El procedimiento quirrgico del trasplante
pulmonar se inicia en el donante mediante la
extraccin de los injertos pulmonares, su preservacin y transporte, as como la preparacin de los mismos o ciruga de banco para
su posterior implante. En el receptor se realizan la o las neumonectomas seguidas del implante unilateral o bilateral secuencial de los
injertos.
1. DONANTE
La mayora de los donantes pulmonares son

como resultado de la muerte cerebral, traumtica o secundaria a hemorragia cerebral. Slo
un 10-20% de los donantes multiorgnicos
son donantes pulmonares vlidos, pues el resto pueden presentar edema pulmonar de origen neurognico, contusin, infeccin o aspiracin.
1.1. Seleccin del donante
Los criterios que debe cumplir un donante

son los siguientes:
Edad menor de 55 aos.
Radiografa de trax normal; se aceptan lesiones en el pulmn contralateral.
PaO2 superior a 300 mmHg con FiO2 = 1,
PEEP + 5 cmH2O durante 5 minutos.
Fibrobroncoscopia sin evidencia de secreciones purulentas o aspiracin.
No traumatismo torcico o contusin pulmonar, ni ciruga torcica previa en el pulmn a extraer.
No historia previa de malignidad (excepto
tumores cerebrales no metastatizantes) ni
enfermedades sistmicas.
515
ABO isogrupo o compatible.

Serologa de hepatitis B, C y VIH negativos.
1.2. Seleccin del receptor segn
donante
La adaptacin del pulmn donante para un

receptor en particular va a depender fundamentalmente de la enfermedad pulmonar de
base del receptor. En general, nos fijamos en
dos parmetros: la diferencia de altura entre
donante y receptor, que no debe exceder en
25 cm, y en el clculo de la capacidad pulmonar total predicha, aceptando injertos hasta
un 15-20% mayores en caso de pacientes con
enfisema, y parecidos para fibrosis pulmonar o
trasplantes bilaterales.
1.3.3. Insuflacin
El estado de la insuflacin pulmonar durante la introduccin de la solucin de preservacin pulmonar a travs de la arteria pulmonar
y durante el almacenaje de los pulmones debe
ser moderado y consistente con el volumen
corriente que le corresponda despus de asegurarnos que no existan atelectasias10.
1.3.4. Temperatura
Numerosas investigaciones han demostrado

que moderados grados de hipotermia (10 C)
son superiores a los ms intensos (4 C), y por
tanto, la tendencia es a extraer las bolsas de solucin de preservacin de la nevera con antelacin a la perfusin11.
1.3.5. Va de administracin de la solucin
de perfusin
1.3. Preservacin pulmonar
Es uno de los aspectos del trasplante pulmonar que ms estudios ha conllevado. La

preservacin pulmonar minimiza el efecto de
la isquemia para mantener la integridad funcional y bioqumica del pulmn. La lesin
pulmonar por isquemia-reperfusin es el resultado de una pobre preservacin y de la
interaccin de potentes mediadores proinflamatorios7.
1.3.1. Soluciones de preservacin
La solucin de preservacin ms utilizada

en nuestro pas es extracelular, con bajo contenido en potasio y dextrano (Perfadex). En
general, previene la vasoconstriccin, reduce
la agregacin eritrocitaria y plaquetaria y
mantiene el metabolismo celular en hipotermia. En nuestro grupo hemos pasado del 37%
de sndrome de isquemia-reperfusin con la
solucin de Euro-Collins modificada a un
19% con Perfadex en la actualidad8.
1.3.2. Frmacos
Son muchos los aditivos que se han estudiado experimentalmente9, pero la mayora
de los grupos utiliza un bolo de metilprednisolona de 500 mg, aproximadamente media
hora antes del clampaje de la aorta y la prostaglandina E1 (PGE1) 500 mg directamente
en la arteria pulmonar justo antes de iniciar la
preservacin pulmonar.
516
La mayora de los grupos utiliza la va bifsica, es decir la administracin de la solucin

de perfusin a travs de la arteria pulmonar
(va antergrada) seguida despus de la cardiectoma, de la va retrgrada a travs de los
cuatro orificios venosos de la aurcula izquierda, preservando por tanto tambin la circulacin bronquial, adems de lavar restos de fibrina y cogulos del lecho vascular12,13.
1.4. Tcnica de extraccin
El equipo de extraccin examina la radiografa de trax y realiza la fibrobroncoscopia,

pero la validez del rgano se decide despus de
la visualizacin (y palpacin) de los pulmones
tras la realizacin de esternotoma media.
Normalmente la extraccin se realiza en
conjunto con el equipo cardiaco, siguiendo estos pasos: apertura del pericardio dirigido hacia la arteria pulmonar para inspeccionar el
corazn, as como apertura de ambas pleuras
para la inspeccin pulmonar. Se disecan ambas
venas cavas y se puede aislar la trquea entre la
vena cava superior y la aorta. Se diseca el tabique interatrial para facilitar el suficiente cuff
auricular en el injerto derecho. Despus de la
heparinizacin (3 mg/kg), se coloca la cnula
de cardiopleja en la aorta ascendente y la cnula de arteria pulmonar cerca de su bifurcacin. A continuacin se inyecta el bolo de
prostaglandina directamente en la arteria pul-
Trasplante pulmonar
monar, producindose el descenso de la tensin arterial. Se ligan ambas cavas y se clampa

la aorta, inicindose la cardiopleja, seccionando la vena cava inferior, as como la orejuela
izquierda. Una vez que el corazn est parado,
se inicia la perfusin pulmonar (60 ml/kg).
La viabilidad de los injertos cardiaco y pulmonar depende de la colaboracin de ambos
equipos. La aurcula izquierda se debe dividir
entre el seno coronario y la vena pulmonar inferior izquierda para obtener suficiente pared
muscular auricular alrededor de las venas pulmonares en cada injerto. Se completa la cardiectoma.
La extraccin de los pulmones se realiza disecando las estructuras mediastnicas superiores y de la trquea por encima de su bifurcacin. Sirviendo como gua el esfago, se
disecan los ligamentos pulmonares inferiores
y la pleura mediastnica hasta llegar a la trquea. Se vuelven a insuflar ambos pulmones
para eliminar las atelectasias y con una moderada insuflacin se secciona la trquea con una
TLH 30, comprobando que el tubo de intubacin est suficientemente retirado.
Preferimos separar los injertos en el hospital
donante mediante la divisin del bronquio
principal izquierdo en su origen, divisin del
pericardio posterior, la pared posterior de la
aurcula izquierda y ambas arterias pulmonares.
Cada injerto pulmonar es introducido en
tres bolsas para su transporte, la primera de
ellas con solucin de preservacin.
1.5. Preparacin del injerto
Se efectuar en el quirfano del receptor. Se

retiran las grapas que mantienen cerrado el
bronquio donante y se toma muestra de la va
area para microbiologa. Se secciona de nuevo
el bronquio hasta dejarlo en una longitud que
diste uno o dos cartlagos de la bifurcacin lobar. Se introduce el injerto en una calza quirrgica estril y sta en otra donde existe hielo peeling. En esta situacin se introducir en la
cavidad pleural para su implante.
1.6. Donantes en parada cardiaca
Los donantes pulmonares en parada cardiaca representan una nueva fuente de donantes.
Son donantes extrahospitalarios que, en nuestro

caso, se obtienen mediante la coordinacin de
las unidades de soporte vital avanzado y de los
Hospitales Universitarios Clnico San Carlos y
Puerta de Hierro. En la actualidad, las condiciones que deben reunir estos donantes son:
Edad inferior a 55 aos.
Que sea conocida la hora de la parada cardiaca y que no pasen ms de 15 minutos del
inicio de las medidas de reanimacin. El
tiempo de asistencia incluyendo el traslado
al Servicio de Urgencias del hospital no
debe superar los 90 minutos. Las medidas
de preservacin incluyen la canulacin femoral, catter de Fogarty en arteria femoral
contralateral, con el baln hinchado a nivel
diafragmtico para mejor perfusin de los
rganos abdominales, y establecimiento de
bypass seguido de la introduccin de un tubo
de trax de drenaje en cada hemitrax para
el enfriamiento tpico de ambos pulmones
con solucin fra de Perfadex.
Durante este tiempo se habr localizado a
los familiares y se obtendr el permiso judicial para la extraccin de rganos.
La validacin de los pulmones se realiza con
radiografa de trax, broncoscopia, y funcionalmente mediante la introduccin de
sangre venosa del donante que se extrae en
el momento de la canulacin, introducindola al mismo tiempo que la solucin de
preservacin a travs de la arteria pulmonar
y realizando unos gases por el efluente que
se obtiene a travs de la orejuela izquierda.
La extraccin y preservacin de los pulmones se realiza de forma similar a los donantes en muerte cerebral12.
2. RECEPTOR
2.1. Anestesia
Se requiere una gran colaboracin entre el

equipo de anestesia y el quirrgico. El paciente precisa una monitorizacin hemodinmica completa que incluye va venosa central,
catter arterial pulmonar Swan-Ganz y en arteria radial. Para trasplantar el pulmn derecho o izquierdo, o ambos, se utiliza un tubo
517
de doble luz izquierdo. La necesidad de realizar bypass parcial se suele decidir intraoperatoriamente bloqueando un pulmn y clampando la arteria pulmonar homolateral. Si la
saturacin arterial de O2 es igual o menor de
90%, con FiO2 = 1, o el ndice cardiaco es
igual o menor de 2 l/min/m2 con nitroglicerina y/o dopamina, o la presin arterial sistmica es igual o menor de 90 mmHg asociada a
una saturacin venosa mixta igual o menor de
65% el paciente entra en bypass. La experiencia ha demostrado la mayor necesidad de realizar bypass parcial en los pacientes portadores
de hipertensin pulmonar, seguido de los pacientes con patologa restrictiva, siendo excepcional su uso en los pacientes con enfermedad obstructiva13. En los casos de fibrosis
qustica o bronquiectasias bilaterales es conveniente intubar primero con el mayor tubo de
una luz para realizar una fibrobroncoscopia y
aspirar el mayor nmero de secreciones.
2.2. Implante pulmonar
2.2.1. Incisiones
En la actualidad el trasplante unilateral o

bilateral secuencial se realiza mediante una toracotoma anterolateral por el 4. espacio intercostal en el hemitrax cuyo pulmn tenga me-
nor perfusin en la gammagrafa. En caso de

trasplante bilateral, se decidir la apertura
transversa del esternn, dependiendo de las adherencias pleurales y de la necesidad de entrar
en bypass. La tendencia, siempre que se pueda,
es realizar trasplante bilateral mediante dos toracotomas anterolaterales (Fig. 1).
Los pasos a realizar son los siguientes: liberacin pulmonar de adherencias y ligamentos
pulmonares inferiores; diseccin del hilio y
clampaje de arteria pulmonar para evaluar el
adecuado manejo hemodinmico y gasomtrico
durante el implante pulmonar; neumonectoma extrapericrdica lo ms distal posible incluyendo en el pedculo arterial la primera
rama segmentaria. En el lado izquierdo, la diseccin de la arteria pulmonar llevar implcita
la seccin del ligamento arterioso. Seccin del
bronquio con TA 30 a nivel de la carina de divisin de bronquios lobares, evitando la diseccin de los tejidos peribronquiales. Apertura
amplia del pericardio alrededor de las venas
pulmonares. Colocacin del pulmn a implantar en la cavidad pleural posterior cubierto con
bolsas plsticas y hielo peeling, para evitar en lo
posible la parlisis frnica a frigore.
El implante del injerto pulmonar se realiza
mediante tres anastomosis: bronquial, arteria
pulmonar y auricular, que incluye las venas
pulmonares (Fig. 2).
Figura 1. Toracotomas anteriores para la realizacin del trasplante bilateral secuencial.

518
Trasplante pulmonar
Figura 2. Implante pulmonar derecho mediante la anastomosis bronquial, arteria pulmonar y auricular
(falta comunicar las venas pulmonares del receptor, para crear el cuff auricular).
2.2.2. Anastomosis bronquial
2.2.4. Anastomosis de las venas pulmonares
Se inicia la anastomosis con dos suturas de

PDS 4-0 en la unin membrano-cartilaginosa,
efectuando una sutura continua de la parte
membranosa. A continuacin sutura con puntos sueltos de la porcin cartilaginosa trminoterminalmente. En caso de gran discrepancia,
mayor del 50 % entre el dimetro del donante
y el del receptor, se realiza telescopaje de un
cartlago. Se especula que el bajo ndice de
complicaciones bronquiales en la actualidad es
debido a que el riesgo de isquemia de la anastomosis es menor cuando el bronquio donante
es seccionado cerca de su bifurcacin lobar, la
anastomosis se realiza trmino-terminal y se
utilizan corticoides perioperatoriamente14.
Colocacin del clamp en la aurcula izquierda lo ms proximalmente posible en situacin caudo-craneal. Apertura de muones
y venas pulmonares e interconexin entre
ellas. Anastomosis trmino-terminal con Prolene 4-0 dejando sin anudar la sutura de la
cara anterior.
La presencia de edema pulmonar persistente en el postoperatorio inmediato debe obligar
a realizar un eco transesofgico para valorar el
flujo y la existencia de un gradiente a travs
de la anastomosis16.
En nuestra casustica hemos realizado una
reconstruccin intraoperatoria de la cara anterior del casquete auricular derecho con pericardio en 5 pacientes, para optimizar la anastomosis. En otro caso, el injerto derecho no
tena casquete auricular con las dos venas pulmonares independientes, teniendo que realizar una reconstruccin con unin de ambas
venas y pericardio para la realizacin de una
correcta anastomosis; en ninguno de los casos
se produjo estenosis de las anastomosis17.
Las complicaciones de las anastomosis
vasculares deben evitarse maximizando las
anastomosis y minimizando la longitud de los
injertos. En el postoperatorio inmediato se
sospechar estenosis en la anastomosis de las
2.2.3. Anastomosis de la arteria pulmonar
El clampaje de la arteria se realiza lo ms

proximal posible con el clamp en situacin
crneo-caudal para no entorpecer la anastomosis auricular, enfrentando las ramas segmentarias con el fin de evitar torsiones, con
sutura continua de Prolene 5-0. Aunque las
complicaciones son escasas, en todo paciente
con hipertensin pulmonar persistente despus del trasplante pulmonar e hipoxemia
se debe sospechar estenosis de la arteria pulmonar15.
519
arterias pulmonares cuando se produzca hipertensin pulmonar persistente e hipoxemia y

estenosis en la anastomosis de las venas pulmonares cuando exista edema de reperfusin
persistente.
2.2.5. Reperfusin pulmonar
Administracin de un bolo de 500 mg de

metilprednisolona justo antes de la reperfusin,
que se realiza desclampando lentamente la arteria pulmonar y comprobando aflujo de solucin
de preservacin remanente y sangre a travs de
la aurcula izquierda, anudando la cara anterior
de la misma en ese momento. Se realiza la misma operacin en sentido inverso desclampando
la aurcula y comprobando aflujo por la anastomosis arterial. Se anuda la cara anterior de la
anastomosis arterial y se desclampa de nuevo y
muy lentamente (5 a 10 minutos) la arteria
pulmonar (reperfusin controlada).
Despus de realizar una rigurosa hemostasia y comprobar la aerostasia, se colocan dos
drenajes en cada hemitrax y se cierra por planos, con especial atencin al esternn, utilizando al menos 3 puntos de acero, el central
en X para evitar en lo posible su desplazamiento o dehiscencia.
Se debe recordar que este complejo proceso de
trasplante pulmonar es posible por el esfuerzo de
un nmero muy importante de profesionales as
como por el trabajo ejemplar de la Organizacin
Nacional de Trasplantes (ONT).
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Seccin III
Principales sntomas
y sndromes
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Disnea
Dolor torcico
Hemoptisis
Tos y expectoracin
Insuficiencia respiratoria aguda
Insuficiencia respiratoria crnica
Sndromes de hiperventilacin y de hipoventilacin
Sndrome de apneas durante el sueo
Seccin III
29
Disnea
Juan Bautista Gldiz Iturri
1. DEFINICIN
La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes por los que los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas acuden al mdico.
Ser por tanto un objetivo primordial del mdico identificar y corregir los posibles mecanismos favorecedores de dicha disnea. La disnea es
un sntoma complejo, sujeto a diferentes mecanismos y de difcil evaluacin, sin que exista acuerdo unnime sobre sus mecanismos y
valoracin. Esta complejidad hace que su definicin tambin sea compleja.
A la hora de definir el concepto de disnea se
deben valorar no slo los mecanismos fisiolgicos sino tambin factores psicolgicos, educacionales, sociales y culturales. Comnmente
la disnea se define como la sensacin referida a
una respiracin no confortable. Esta sensacin
se expresa en trminos como falta de aire,
respiracin dificultosa, respiracin trabajosa (breathlessness, shortness of breath, en ingls). La definicin clsica de Comroe1 no es
sencilla; la describe como la respiracin que
no es taquipnea, hipernea y tampoco hiperventilacin, pero que es dificultosa, laboriosa
y no confortable; es un tipo de respiracin no
placentera. Es una sensacin subjetiva y, a semejanza de lo que sucede con el dolor, incluye
tanto la sensacin como la percepcin del paciente y su respuesta ante dicha sensacin.
Podramos concretar la definicin de la disnea
definindola como la sensacin de molestia en
el acto de la respiracin, tratndose de uno de
los sntomas que resultan ms agobiantes para
el ser humano.
2. REFERENCIAS HISTRICAS
Los autores que a finales del XIX y comienzos del siglo XX estudiaron los mecanismos de
la respiracin se centraron sobre todo en la
importancia de los centros bulbares respiratorios (Le Gallois, 1812). Posteriormente se implicaron otros factores como la homeostasis
cobrando importancia los quimioreceptores
(Bernard, 1927). En aos posteriores se dio
importancia a mecanismos fisiolgicos como
la estimulacin de los aferentes pulmonares y
los receptores de estiramiento.
En la dcada de 1960 los estudios se centraron en valorar la importancia de las relaciones
longitud-tensin muscular inapropiadas, con
el consiguiente aumento de la impedancia
mecnica2, hecho que provocaba un aumento
de dicha tensin, con repercusiones en la relacin existente entre el acortamiento muscular
523
Principales sntomas y sndromes
y el volumen desplazado. En los ltimos aos

se han involucrado otros receptores como son
los situados en vas areas altas, a nivel del intersticio pulmonar y en la pared torcica. Con
todo ello se acepta hoy en da que la disnea estara producida por una disociacin entre los
elementos motores y la informacin sensorial,
producindose una sensacin de malestar dependiente de la estimulacin excesiva del impulso neuroqumico3 (Fig. 1).
3. MECANISMOS REGULADORES
DE LA DISNEA
La informacin procedente del sistema respiratorio y transmitida a centros superiores es

multifactorial; as, por ejemplo, el desplazamiento torcico durante el acto de la respiracin hace que esta seal se transmita a los centros nerviosos cerebrales y que este hecho
tenga repercusin en el patrn respiratorio.
De manera predominante los mecanismos implicados en la regulacin automtica de la respiracin son los que van a aportar mayor informacin para la explicacin de las causas
favorecedoras de la disnea. La informacin recibida en los centros respiratorios tanto a travs de receptores centrales, medulares como
de los receptores perifricos, como son los si-
tuados en los cuerpos carotdeos, muy sensibles a cambios en la PaO2 y la PaCO2, enviarn seales a los centros respiratorios para un
ajuste correcto de la respiracin.
El hecho de respirar implica el vencer diferentes fuerzas tanto elsticas como resistivas,
lo que implica el tener que vencer una carga.
El nivel y duracin de la carga implicar una
sensacin de fuerza en el acto de respirar que
se transmitir a los centros nerviosos. La sensacin de fuerza al respirar es la suma de diferentes sensaciones, as la sensacin de tensin
y el sentido de esfuerzo que es de origen central, son independientes, lo que justifica que
un msculo dbil necesite una mayor actividad central para conseguir una tensin determinada y que la sensacin de dicho esfuerzo se
encuentre aumentada. Esta sensacin de disnea que se asocia a un mayor esfuerzo est
muy relacionada con el nivel de ventilacin,
por lo que la sensacin de disnea aumenta en
relacin con el nivel de ventilacin, hecho que
sucede en situaciones como el ejercicio o tras
la imposicin de cargas inspiratorias.
En la explicacin de los mecanismos que
intervienen en la disnea los receptores vagales
desempean un papel importante aunque los
mecanismos de su actuacin no estn totalmente aclarados. La importancia de estos receptores se demostr en trabajos realizados ya
CENTROS NERVIOSOS
SUPERIORES
CENTROS RESPIRATORIOS
Receptores
musculares
Receptores:
Estiramiento
Irritantes
Fibras-C
Msculos-pared torcica
Quimiorreceptores
ParnquimaVas areas
Ventilacin
Figura 1. Esquema de los mecanismos implicados en la disnea.

524
Disnea
hace algunos aos4,5, en los que el bloqueo por

anestesia de los receptores de las vas areas no
evitaba la percepcin de la disnea respirando
contra cargas inspiratorias. Asimismo, la inhalacin de aerosoles de bupivacana durante
el ejercicio haca que la respiracin fuera ms
profunda y lenta con descenso de la disnea. Estos trabajos, junto con otro6 donde la percepcin del volumen inspirado an a pesar de lesin cervical alta, en que los aferentes se
encuentran abolidos, justifican la importancia
del circuito vagal en la gnesis de la disnea.
En relacin con los receptores que intervienen en la aparicin de disnea podemos diferenciar los siguientes:
3.1. Receptores qumicos
La influencia de los receptores sensibles a estmulos qumicos ya fue estudiada a principios

del siglo pasado; Heyman (1927) y Comroe
(1939) demostraron la existencia de dichos receptores a nivel de los cuerpos carotdeos. La
influencia de los cambios qumicos y la estimulacin de los receptores qumicos tanto
centrales (bulbo), como perifricos (cuerpos
carotdeos y articos) es bien conocida, asumindose una transmisin de estos receptores
a los centros respiratorios para conseguir una
correcta homeostasis a nivel sanguneo y del
equilibrio cido-base7. Estos estmulos qumicos son los responsables de que el impulso
central aumente tanto en situaciones de hipoxia como de hipercapnia. Existen evidencias
respecto a la proyeccin directa de los aferentes de los quimiorreceptores directamente en
el crtex cerebral, lo que contribuye a la sensacin de disconfort ante situaciones de alteraciones en dicho equilibrio cido-base. Se ha
visto que para un mismo nivel de ventilacin
la respiracin con niveles diferentes de CO2
produce diferencias en la intensidad de la disnea, lo que implicara una relacin directa entre la disnea y los aferentes procedentes de los
quimiorreceptores8. Asimismo, durante el
ejercicio la sensacin de disnea es mayor para
un mismo nivel de ventilacin si se respira
con mezclas inspiratorias hipxicas. Respecto
del estmulo hipxico, clsicamente se consideraba que no tena per se un efecto directo sobre la disnea proyeccin directa pero traba-
jos recientes confirman que cuando se comparan ambos estmulos, hipoxia e hipercapnia,
para un mismo impulso central ambos producen igual nivel de disnea9.
3.2. Receptores mecnicos
Los mecanorreceptores se pueden dividir en

tres grandes grupos, aquellos que se encuentran en las vas areas altas cuya implicacin
en la gnesis de la disnea es dudosa, los observados a nivel pulmonar y los que se encuentran a nivel de la pared torcica. Dentro del
grupo ms importante, que seran aquellos receptores situados a nivel pulmonar, se pueden
dividir asimismo en tres grandes grupos: los
receptores sensibles a los cambios de longitud
(slowly adapter receptor), los receptores que funcionan con una rpida adaptacin y las fibras
C. Estos diferentes receptores sirven para poder modificar y adaptar la respiracin a cambios producidos por diferentes parmetros
como son el flujo, la presin y el volumen pulmonar. As, los receptores de longitud o de
contraccin se activan por un aumento del volumen pulmonar y se cree que son los responsables de reflejos como el de Hering-Breuer,
que determina el final de la inspiracin. Los
de irritacin lentos estn en el epitelio de la va
area y tendran, a diferencia de los anteriores,
un efecto estimulador achacndose a estos receptores una accin muy importante en las crisis asmticas. Las fibras C son terminaciones
nerviosas sin mielina y se encuentran en los
bronquiolos terminales junto a los alveolos,
estimulndose tanto por estmulos qumicos
como mecnicos.
Los mecanorreceptores actan en diferentes
situaciones clnicas de manera combinada (Tabla I). As, se cree que en situaciones como en
el asma, aunque existe una obstruccin que
aumenta la resistencia de las vas areas, la gnesis de la disnea sera ms por estimulacin
de los receptores pulmonares rpidos. A igual
grado de obstruccin, este hecho justificara
que la broncoconstriccin que se produce durante una crisis asmtica ocasione una mayor
disnea que la inducida por cargas inspiratorias10,11.
Se puede afirmar que en las enfermedades
pulmonares los mecanismos involucrados pue525
TABLA I
Causas ms frecuentes de disnea
Agudas
Ansiedad
Broncoespasmo
Edema pulmonar
Traumatismo
Tromboembolismo
Crnicas
Ansiedad
Anemia
Afectacin respiratoria:
En vas areas: asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
En parnquima: neumona
Vascular: tromboembolismo pulmonar
En pleura: derrame pleural
En pared torcica o msculos: miopatas
Afectacin cardiolgica:
Shunt
den ser varios, as el broncoespasmo dependera

en mayor grado, como se ha comentado anteriormente, de los receptores irritantes pulmonares y la hipoxia activara ms los receptores
perifricos. Situaciones clnicas como el enfisema, en las que existe una prdida de elasticidad pulmonar y disminucin del calibre de
las vas areas pequeas durante la espiracin,
haran que existiera una compresin de los receptores de las vas pequeas y un aumento de
la disnea. Esta compresin dinmica de las
vas pequeas en estos pacientes se podr paliar, al menos tericamente, con mecanismos
que alivien esta situacin como son la respiracin de labios fruncidos o la instauracin de
CPAP.
3.2.1. Efecto sobre el patrn ventilatorio
En relacin con la importancia de los mecanorreceptores en la gnesis de la disnea se asume una relacin directa entre nivel de ventilacin y estmulo producido. En esta relacin
juegan un papel fundamental los receptores
situados tanto en los husos musculares como
en los tendones, produciendo estmulos que se
proyectarn en los centros nerviosos. Todos es526
tos factores influyen en un hecho fundamental

como es el patrn respiratorio adoptado ante un
aumento de carga. Tanto los msculos intercostales como el diafragma estn inervados por rganos tendinosos, estando colocados los receptores sensoriales en serie con las fibras musculares
y siendo muy sensibles a seales de cambio de
tensin. Estas sensaciones musculares procedentes del diafragma podrn abolirse bien por
bloqueo del nervio frnico o bien por parlisis
diafragmtica o con curare, que bloquea la contraccin muscular. Estos conceptos fisiolgicos
justifican la adopcin de estrategias ventilatorias habituales en la prctica clnica. As, durante la respiracin contra cargas inspiratorias12 se tiende a aumentar la duracin de la
inspiracin para que a un mismo nivel inspirado, el flujo mesoespiratorio VT/TI (volumen
circulante/tiempo inspiratorio) sea menor, con
una menor tensin de los msculos respiratorios. En general, los pacientes tienden a reducir
el volumen circulante, hecho que sucede en la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, con
el consiguiente descenso en el esfuerzo respiratorio; los mecanismos por los cuales estos hechos se producen no estn perfectamente aclarados, aunque existen datos de una menor
actividad eferente del centro respiratorio con el
objetivo de disminuir la sensacin de disnea, al
tiempo de un efecto protector al adoptar esta estrategia de los msculos inspiratorios13.
De una manera experimental se conoce
que la imposicin de cargas inspiratorias
produce cambios en el patrn incluso si no
existe fatiga muscular expresada por un ndice tiempo tensin (ITT = PdI/PdImax
TI/Ttot) inferior a 0,15, que se considera el
umbral de fatiga. Esta imposicin de cargas
inspiratorias produce un rpido descenso del
volumen circulante con un aumento de la
funcin respiratoria, ventilacin, necesaria
para mantener unos niveles apropiados de
CO2. Este comportamiento es habitual en la
prctica clnica y as los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica respiran
un 20% ms rpido que los sujetos normales
y con un volumen circulante aumentado,
cosa que no sucede en aquellos pacientes que
presentan hipercapnia. Si a estos pacientes se
les pide cambiar su patrn a un ritmo ms
lento y profundo desarrollan una disnea inci-
Disnea
piente, hecho que produce una situacin de

malestar14.
La sensacin de disnea en estos pacientes se
relaciona habitualmente con la fuerza de contraccin expresada por una mayor presin en
cada ciclo respiratorio de la presin mxima de
los msculos, es decir, una menor reserva energtica de dichos msculos, relacin PdI/PdImax.
La sensacin disneica en los procesos obstructivos est asimismo relacionada con el reclutamiento de otros msculos accesorios, hecho
observable en la prctica clnica y que implica
claudicacin de los msculos inspiratorios habituales (Tabla II).
Sin embargo, el cambio del patrn respiratorio con reduccin del volumen circulante, es un
proceso que no slo depende de una superimposicin de los msculos, sino que existen otros
mecanismos favorecedores de esta estrategia.
As, en estudios con animales a los que se les
haba practicado una vagotoma cervical bilateral, se observaba que ante el mismo estmulo
los animales adoptaban una estrategia diferente
aumentando el volumen corriente. Lo mismo
suceda en otro trabajo tambin utilizando animales, a los que se les haba administrado
opioides, y se observaba que los animales eran
capaces de aumentar el volumen circulante sin
desarrollar disnea15. Existen trabajos que orientan a que el descenso del flujo mesoinspiratorio
durante la respiracin con cargas inspiratorias
est relacionado con el nivel de endorfinas16 en
el lquido cefalorraqudeo y que la administracin de naloxona produce un significativo
aumento del volumen circulante. Estos hechos
se han demostrado en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica en los que la administracin de naloxona impeda la ausencia
de respuesta ante la respiracin con cargas inspiratorias.
La secrecin de sustancias opioides puede tener una accin directa a nivel muscular reduciendo el consumo de oxgeno y mejorando la
eficacia metablica. Este efecto puede ser tambin de origen central, modificando las seales
neuronales que producen disnea, hecho que
vendra avalado por trabajos que han observado
un descenso de la sensacin disneica para un
mismo nivel de ventilacin tras administrar codena y una mayor tolerancia al ejercicio tras
administracin de morfina.
TABLA II
Factores que afectan al ndice
tiempo/tensin, favoreciendo
o retardando la aparicin de disnea
Favorecedores
Aumento de la presin muscular en cada ciclo:
Aumento del volumen corriente
Aumento de la resistencia
Disminucin de la distensibilidad
Disminucin de la presin inspiratoria
mxima:
Debilidad muscular
Hiperinsuflacin pulmonar
Retardadores
Disminucin de la presin muscular en cada
ciclo: Descenso del volumen corriente
Aumento de la presin inspiratoria mxima:
Aumento de la fuerza muscular
4. CAUSAS CLNICAS DE LA DISNEA
Las causas de disnea son innumerables, pudiendo darse situaciones tanto agudas como
crnicas (Tabla III). Intentando clasificar las
causas de origen respiratorio en funcin de su
alteracin fisiopatolgica podramos englobarlas en los siguientes grupos:
1. Causas secundarias a un aumento de las demandas ventilatorias, bien por aumento de
carga, como sucede en las enfermedades obstructivas, o por aumento del estmulo central, como en las enfermedades intersticiales.
2. Aumento de la impedancia ventilatoria,
por ejemplo situaciones de hiperinsuflacin.
3. Descenso de la fuerza muscular, enfermedades neuromusculares.
4. Alteraciones de origen central.
5. EVALUACIN CLNICA
DE PACIENTES CON DISNEA
La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes referidos por los pacientes con patologa cardiorrespiratoria. La evaluacin cl527
TABLA III
Receptores implicados en la disnea de diferentes situaciones clnicas
Asma
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Embolismo pulmonar
Insuficiencia cardiaca
nica comprender la realizacin de una rutina diagnstica que puede ser muy amplia, ya
que la disnea se asocia como se ha comentado en el apartado anterior con multitud de
patologas. Esta rutina abarcar pruebas sencillas, como la historia clnica o la exploracin fsica y pruebas ms complejas, como
son las pruebas de esfuerzo.
Estas pruebas de esfuerzo sern de prctica
obligada en aquellos pacientes que presenten
disnea de origen no conocido en relacin con
el esfuerzo, ya que dentro de las causas que
pueden cursar con esta presentacin un porcentaje importante son de origen cardiopulmonar. De Paso17, estudiando una poblacin de
76 pacientes con disnea de origen no justificada, encontr como causas ms comunes, 12 pacientes con posible asma, 5 pacientes con afectacin intersticial, 4 pacientes con alteraciones
vasculares pulmonares, 10 pacientes con patologa cardiaca, 14 pacientes con sndrome de
hiperventilacin (tratndose de pacientes jvenes con pruebas de funcin normal y relacin
de la disnea con el esfuerzo) y 14 pacientes en
los que tras la realizacin de las pruebas de esfuerzo la disena se consider idioptica.
6. MTODOS DE EVALUACIN
En la valoracin de la disnea se emplean diferentes mtodos que dependern de la complejidad de las preguntas formuladas y de la
situacin clnica en la que se plantea. Ser diferente la cuantificacin del grado de disnea
528
Receptores irritantes
Aumento de la sensacin de esfuerzo
Quimiorreceptores
Aumento de la sensacin de esfuerzo
Receptores irritantes
Vas areas pequeas
Receptores vasculares
Receptores vasculares
Receptores J
Quimiorreceptores
durante las actividades diarias del paciente a

la de la disnea observada durante un test de
ejercicio. Los mtodos para evaluar la disnea
se pueden dividir en dos grandes grupos: indirectos y directos.
Entre los mtodos indirectos se podr incluir el interrogatorio clnico, que presentar
un amplio margen de respuestas. As, ante
una pregunta de cmo es su disnea la respuesta se influir por factores como el estado
fsico previo, ritmo del ejercicio, etc., por lo
que la informacin obtenida es difcil de estandarizar. En la dcada de 1960 se desarrollaron cuestionarios para clasificar a los pacientes
segn los sntomas que referan en relacin
con el ejercicio o actividades diarias. Hay que
sealar que durante el ejercicio se pueden alcanzar niveles de ventilacin de hasta 20 veces
el nivel de reposo: ello significa que es por definicin un estmulo ventilatorio por excelencia, implicando a diferentes procesos mecnicos, de homeostasis o neurofisiolgicos. La
escala inicial Medical Research Council (MCR),
fue propuesta en 1961 y posteriormente modificada en 1966. Esta escala ampliamente extendida utiliza cinco niveles de disnea en relacin con diferentes niveles de actividad. Otro
mtodo indirecto de valoracin de la disnea es
el diagrama coste-oxgeno que aade ms niveles y relaciona la disnea con la mxima actividad relacionada. Intenta relacionar los niveles con diversas actividades y cada nivel de
actividad representa 100 metros. Una de las
posibles limitaciones de estas escalas es que
valora nicamente una dimensin de las posi-
Disnea
bles causas de la disnea. Para obviar esta limitacin Mahler propuso el ndice de Disnea
Basal que contemplaba el esfuerzo en relacin con la disnea observada. Posteriormente
este autor desarroll el ndice de Transicin
de la Disnea que valoraba los cambios respecto de una situacin basal. Este ndice ha
demostrado su utilidad en trabajos clnicos
que valoraban la eficacia de frmacos en pacientes con EPOC18,19.
Dentro de los mtodos indirectos se han
utilizado tambin los test de esfuerzo, empleando mtodos como la cicloergometra
como el tapiz rodante, as como los test de
marcha, 6 minutos o 12 mimutos20. Esos test
se correlacionan bien con los cuestionarios de
disnea descritos previamente pero no presentan buena correlacin con los test funcionales.
En pacientes con enfermedades respiratorias
crnicas la disnea, sobre todo la disnea al esfuerzo, no se relaciona nicamente con los test
funcionales sino que depende tambin del
grado de entrenamiento y actividad fsica del
paciente, habindose observado que en estos
pacientes uno de los factores limitantes al
ejercicio es la fatiga de los msculos perifricos21. Esto conlleva que la mejora de la disnea
con medidas intervencionistas, como la rehabilitacin respiratoria, que son capaces de reducir la disnea de estos pacientes, implique de
manera fundamental el entrenamiento de las
extremidades inferiores.
En la actualidad se utilizan ms comnmente
los mtodos directos de evaluacin segn escalas
de la disnea que intentan evaluar la relacin entre la intensidad del estmulo y la sensacin. De
una manera resumida la valoracin segn escalas de la disnea se puede realizar segn escalas lineares o escalas de proporcin (ratio). Estas ltimas son menos utilizadas porque aunque de una
manera terica se podra evaluar la disnea segn
una escala proporcional al estmulo, en la prctica existen muchas dificultades. Se ha intentado
asumir una relacin entre ventilacin y disnea
proporcional y aunque existe buena reproducibilidad intrada la constancia de proporcin entre disnea y esfuerzo ventilatorio no es posible
en muchos pacientes.
Las escalas lineares estn mucho ms difundidas y existe mucha ms experiencia con
ellas. As, la escala visual analgica, (VAS) de
Aitken (1969) fue la primera escala linear para

valoracin de la disnea, aunque inicialmente
su objetivo fue evaluar el aumento de la resistencia de las vas areas, y posteriormente comenz a emplearse en la valoracin de la disnea. Esta escala representa una lnea recta de
10 cm, considerndose que los dos extremos de
la lnea marcan los extremos de la sensacin
disneica, debiendo el paciente elegir un punto
de la lnea para identificar la disnea. Es un mtodo de fcil comprensin por parte del paciente. Existes muchos trabajos que han evaluado su utilidad en diferentes situaciones
como el ejercicio, hipercapnia, tras medidas
intervencionistas como el aporte de oxgeno en
el esfuerzo, habindose demostrado una buena
reproducibilidad intraindividual e interda.
Otro mtodo directo es la escala de Borg
(1978), modificada posteriormente por Burdon (1982). Esta escala contiene 12 puntos o
puntos de escalas colocados siguiendo un orden natural del cero al diez. Se asemeja a la escala visual en la que los extremos significan los
dos extremos de la sensacin de disnea. Presenta una buena reproducibilidad en test repetidos. Es tambin una escala de fcil comprensin por parte de los pacientes y permite una
valoracin tanto nica como repetida de la disnea.
Existen diferentes trabajos que han evaluado
dichas escalas en diferentes situaciones, como
por ejemplo las pruebas de ejercicio. Diversos
autores observaron que los sujetos jvenes sanos
terminaban la prueba de esfuerzo con unos valores de disnea entre 3,5 y 4,2 y que en sujetos
sanos mayores stos alcanzaban valores al final
de la prueba entre 6-8, similares a los pacientes
de su misma edad22. Los resultados utilizando
las escalas VAS o Borg son semejantes. Mahler23, combinando las escalas de disnea con consumos de oxgeno demostr que existen pacientes en los que la limitacin al esfuerzo
utilizando escalas estaba ms relacionada con la
fatiga de piernas que con la disnea, y dedujo
que en estos pacientes exista un desentrenamiento muscular perifrico como causa principal de la limitacin al esfuerzo, incluso ms importante que la limitacin ventilatoria que
presentaban estos pacientes. Estas escalas han
sido utilizadas con buenos resultados en la valoracin de la disnea tras medidas intervencionis529
tas, bien farmacolgicas, oxgeno, broncodilatadores, como tras programas de rehabilitacin

o con la aplicacin de CPAP. En la actualidad se
siguen introduciendo nuevos mtodos en la valoracin de la disnea durante el ejercicio, que
parecen presentan buena reproducibilidad tanto en sujetos sanos como en ancianos y que permiten objetivar umbrales de disnea durante el
ejercicio (mtodo continuo de evaluacin de la
disnea)24.
El empleo de escalas en ocasiones no permite
aclarar la discordancia encontrada entre dichas
escalas y los valores funcionales. Para intentar
valorar aspectos fsicos, funcionales, sociales y
ocupacionales se disearon los test de calidad
de vida. Los ms conocidos y empleados, ambos
poseen versiones traducidas y evaluadas en castellano, son el St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) y el Chronic Respiratory Disease
Questionnaire (CRQ). Estos cuestionarios valoran no slo, o de manera especfica, la disnea
sino otros aspectos como aspectos emocionales,
sntomas o impacto de la enfermedad en las actividades de la vida diaria. Son ms complejos
en su realizacin; el CRQ tiene 20 tems y el
SGRQ 76, pero estn validados tanto para medidas transversales como para valorar cambios
tras medidas de intervencin, como por ejemplo en la rehabilitacin25. Recientemente se ha
publicado la versin autoevaluable del CRQ as
como versiones actualizadas que aportan una
mayor sencillez respecto del CRQ tradicional,
lo que facilitara su utilizacin de manera ms
general26,27.
7. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Al tratarse de un sntoma asociado a diferentes enfermedades, el tratamiento de la disnea conlleva un gran nmero de opciones, que
tratarn de actuar sobre la enfermedad de
base. Siguiendo el esquema utilizado en la clasificacin de las causas clnicas que se asocian
con la existencia de disnea, el tratamiento se
podr clasificar en:
1. Reduccin de la demanda ventilatoria reduciendo la carga mediante rehabilitacin,
entrenamiento perifrico muscular, ejercicio, etc.
530
2. Reduccin del trabajo respiratorio tanto

elstico como inelstico con frmacos broncodilatadores, tcnicas quirrgicas como la
bullectoma o la reduccin de volumen.
3. Mejora de la fuerza muscular mediante rehabilitacin muscular respiratoria.
Centrndonos en aquellos tratamientos que
actan de manera ms especfica sobre el
impulso nervioso los podemos dividir en dos
grupos: tratamientos farmacolgicos y tratamientos no farmacolgicos.
7.1. Tratamientos farmacolgicos
Se podran definir como especficos. Podemos considerar que desde un punto de vista
terico el frmaco ideal en el tratamiento especfico de la disnea sera aquel que disminuyera la sensacin de fatiga sin reducir el nivel
de ventilacin (Fig. 2). Se han utilizado diferentes frmacos con este objetio, como ansiolticos, sedantes y opiceos.
Dentro de los ansiolticos algunos autores
observaron una mayor tolerancia al ejercicio,
hecho que no fue confirmado por trabajos posteriores. Desde un punto de vista terico no
est suficientemente aclarado si la sedacin
desciende el poder de percepcin por parte del
paciente, lo que dependiendo de la capacidad
ventilatoria que presente el paciente puede
entraar riesgos. Asimismo, tampoco existe
consenso sobre si los ansiolticos pueden tener
un efecto beneficioso per se en pacientes con
una ansiedad patolgica, teniendo en cuenta
que esta situacin es prevalente en pacientes
con problemas obstructivos. Existen trabajos
que han utilizado la prometazina, fenotiazina
con efectos sedantes, sin que se haya demostrado un efecto beneficioso28. Respecto de los
opiceos, son numerosos los estudios que han
valorado su utilidad para aumentar la capacidad al ejercicio reduciendo la sensacin de disnea, aunque los resultados sean concluyentes.
Utilizando codena, bien de manera aislada
como crnica, otros autores no han descrito
mejoras significativas en la capacidad al ejercicio o en la relacin ventilacin disnea para
un mismo nivel de carga. Otra aproximacin
farmacolgica sera la utilizacin de frmacos
como la lidocana o la bupivacana, que dismi-
Disnea
Disnea
Placebo
Frmaco
Disnea
Ventilacin
Ventilacin
Figura 2. Efecto ideal de un frmaco en el tratamiento de la disnea. En el grfico A se produce un descenso de la disnea pero tambin un descenso de la ventilacin, efecto no deseable. En el grfico B se produce un
descenso de la disnea sin cambios en la ventilacin, efecto deseable.
nuyen la informacin proveniente de los receptores pulmonares.

Por ltimo, dentro de los frmacos con accin sobre la disnea estara la administracin
de oxgeno, el cual acta directamente sobre
el control central respiratorio y a travs de los
quimiorreceptores perifricos reduciendo el
estmulo hipxico y secundariamente el volumen minuto, as como mejorando la funcin
muscular por una mejor oxigenacin.
ce una desventaja mecnica de los msculos inspiratorios. Este efecto se podr conseguir tambin con la administracin de broncodilatadores, que producen un aumento de la capacidad
inspiratoria30 o mediante medidas de rehabilitacin, como por ejemplo respiracin diafragmtica, que pretende que el paciente adopte un patrn de respiracin ms lento y ms profundo,
tratamiento de dudosa eficacia en el descenso de
la sensacin disneica en estos pacientes.
7.2. Medidas no farmacolgicas
No existen pruebas claras de que la manipulacin de los mecanorreceptores perifricos y secundariamente la modificacin de la informacin aferente descienda la disnea, pero sobre esta
hiptesis se han propuesto diversos tratamientos
como la vibracin de la caja torcica, que descendera la informacin enviada por los aferentes
musculares, con descenso de la sensacin de esfuerzo. No existe acuerdo sobre su utilidad y trabajos recientes cuestionan su eficacia29. Otra medida tendente a reducir la disnea sera el cambio
del patrn respiratorio, que como hemos comentado en apartados anteriores es un mecanismo de adaptacin que adoptan los pacientes
para disminuir la sensacin de disnea. Esta modificacin del patrn intentar reducir de una
manera indirecta la hiperinsuflacin que produ-
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Seccin III
30
Dolor torcico
Alberto Capelastegui Saiz
El dolor torcico representa uno de los sndromes gua que causa mayor nmero de consultas mdicas, tanto en la atencin primaria
como en los servicios de urgencias (4-7%).
Debido al enorme abanico de patologas capaces de manifestarse como tal y a la escasa correlacin existente entre la importancia del
dolor y la gravedad de la causa que lo produce,
es deber del mdico realizar un enfoque rpido
y adecuado a fin de diferenciar procesos potencialmente graves de aquellos otros de menor
urgencia. De manera que, en la evaluacin inicial, una anamnesis dirigida y una exploracin
fsica minuciosa puedan conducirle al diagnstico etiolgico y, por tanto, a una correcta valoracin de la gravedad y del riesgo de la situacin planteada. Por otro lado, la realizacin de
determinadas exploraciones complementarias,
entre las que destacan el electrocardiograma y
la radiografa de trax, facilitar en mayor o
menor medida la orientacin diagnstica.
1. EVALUACIN DEL DOLOR
TORCICO
El dolor es definido, segn la International

Association for the Study of Pain (IASP), como
una experiencia sensorial y emocional desagra-
dable asociada, o no, a una lesin tisular o que se

describe con las manifestaciones propias de tal
lesin1. En tanto que la enorme dificultad en la
valoracin del dolor radica en la subjetividad
del individuo que lo presenta, solamente el propio sujeto podr informar al mdico acerca de la
intensidad y calidad de su padecimiento. Siempre teniendo en cuenta que su percepcin variar en funcin del umbral para el dolor que posea
el paciente, sus experiencias previas, su nivel
cultural y el grado de sugestin. Adems, el dolor se acompaa de diferentes respuestas fisiolgicas mediante modificaciones cardiacas, respiratorias, metablicas, endocrinas y psicolgicas
que, aunque no se relacionan de forma proporcional con la magnitud del dolor experimentado, s se pueden interpretar como signos reflejos
y ser valorados por un observador. Por otra parte, existen mtodos que permiten una evaluacin ms objetiva del dolor y su cuantificacin,
como son las escalas numricas de valoracin
(asignacin de un valor numrico del dolor entre 0 al 10, siendo 0 la ausencia del mismo y 10
su grado mximo de representacin), escalas
analgicas visuales (indicacin sobre una lnea
continua de la intensidad del dolor en relacin
con los extremos de la misma), tcnicas de comparacin, o cuestionarios (a destacar el cuestionario del dolor de Mc Gill)1.
533
TABLA I
Orientacin diagnstica segn los antecedentes personales
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia,

sedentarismo, edad, sexo, obesidad, edad de la menopausia
Infeccin reciente: orientan hacia neumona, herpes, pericarditis
Uso de frmacos: orientan hacia pericarditis, hidralazina, isoniacida, procainamida
Inmovilizacin o trombosis venosa profunda: orientan hacia tromboembolismo pulmonar
Antecedentes familiares de cardiopata
Otros antecedentes: enfermedades digestivas, intervenciones quirrgicas, traumatismos, ansiedad
Estos antecedentes deben iniciar la evaluacin del paciente con dolor torcico (Tabla I).
Pltora yugular, junto con presin venosa

elevada, orientara a la sospecha de insuficiencia
cardiaca derecha secundaria, taponamiento cardiaco o tromboembolismo pulmonar4.
1.2. Anamnesis
1.3.4.
1.1. Antecedentes personales
La anamnesis constituye una parte imprescindible de toda historia clnica, sin embargo
su realizacin puede ser dificultosa, bien por
la personalidad del enfermo o bien por la falta
de claridad en la redaccin por parte del mdico que interroga al paciente. En el caso del dolor torcico, el interrogatorio realizado de forma sistemtica permite profundizar en los
diferentes caracteres semiolgicos de este sndrome reflejo de muchas y variadas causas2,3.
En la Tabla II se reflejan los aspectos bsicos
que deben registrarse en toda anamnesis detallada sobre el dolor de localizacin torcica.
1.3. Exploracin fsica
La exploracin fsica, sin olvidar otros aspectos bsicos, debe tratar los puntos ms relevantes:
1.3.1.
1.3.3.
Auscultacin cardiaca: ritmo, bsqueda

de soplos, roce pericrdico, y tercer o cuarto tonos (taquiarritmias, pericarditis, insuficiencia,
infarto agudo de miocardio).
Inspeccin torcica: localizacin de lesiones drmicas de herpes zster, hematomas
por contusiones o fracturas, inflamacin de cartlagos en el sndrome de Tietze.
1.3.5.
Palpacin torcica: bsqueda de patologa osteomuscular.
1.3.6.
Auscultacin pulmonar: la abolicin del

murmullo vesicular en el derrame pleural, el
neumotrax o la neumona; la presencia de soplo tubrico de la neumona, o soplo pleural en
las partes altas del derrame pleural, o soplo anfrico del neumotrax. Ruidos sobreaadidos
como los crepitantes unilaterales, orientan hacia la neumona, y bilaterales, hacia el edema
agudo de pulmn2,3,4.
1.3.7.
Estado general y grado de consciencia.

Exploracin abdominal: obligada a fin
de descartar causas extratorcicas que originan
dolor torcico.
1.3.8.
Constantes vitales: presin arterial (puede ser conveniente medirla en ambas extremidades a fin de descartar el aneurisma de aorta)
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura.
1.3.2.
534
Exploracin de extremidades; en las superiores la asimetra entre pulsos puede indi-
1.3.9.
Dolor torcico
TABLA II
Aspectos bsicos de la anamnesis
Caractersticas espaciales
Localizacin: nica / mltiple
Extensin: a punta de dedo / difuso
Irradiacin
Caractersticas temporales
Antigedad: agudo / crnico
Duracin: crisis / brotes / continuo
Frecuencia
Horario
Ritmo evolutivo: progresivo / estacionario
Caractersticas cuantitativas
Intensidad
Caractersticas cualitativas
Carcter, matiz subjetivo, dependiente de la personalidad y cultura
Circunstancias que modifiquen el dolor torcico
Posturas o movimientos, respiracin
Sntomas acompaantes
Cortejo vegetativo, sntomas urinarios
Relacin intensidad-tiempo
Variacin de la intensidad del dolor en funcin del tiempo. Incluye la forma de comienzo, el curso
y la declinacin del dolor
Causas desencadenantes y modo de presentacin
Administracin de frmacos analgsicos
car diseccin artica. Adems, en los miembros inferiores es importante detectar la presencia de trombosis venosa profunda como
foco de embolismos pulmonares5.
1.3.10.
Exploracin de las mamas.
que se manifiestan con dolor torcico, la mayor gravedad y, por tanto, la mayor necesidad
de actuacin urgente que presentan algunos
de ellos, obligan a la realizacin de exploraciones entre las que cabe destacar el electrocardiograma, la radiografa de trax y la gasometra arterial.
1.4. Pruebas complementarias
1.4.1. Electrocardiograma
La gran diversidad de exploraciones complementarias que pueden utilizarse en el estudio del paciente con dolor torcico debe obligar al mdico a racionalizar su uso, valorando
previamente tanto la sensibilidad y especificidad como la disponibilidad de cada prueba
(Tabla III). A pesar de la multitud de procesos
Es de obligada realizacin ante la sospecha de

cardiopata isqumica. Sin embargo, las alteraciones caractersticas de la isquemia miocrdica
pueden no estar presentes durante su registro,
por lo que la normalidad de esta prueba no descarta la enfermedad coronaria. Tambin resulta
de gran utilidad en la pericarditis aguda, las ta535
TABLA III
Pruebas complementarias para
el diagnstico de patologas
que presentan dolor torcico
Patologa respiratoria
Analtica srica
Radiologa simple de trax
TAC torcico
Gasometra arterial
Electrocardiograma
Flebografa
Ecocardiograma
Angiografa pulmonar
Iliocavografa
Gammagrafa ventilacin o
ventilacin/perfusin
Patologa cardiaca
Analtica srica
Electrocardiograma
Ecocardiograma
(transtorcico/transesofgico)
TAC torcico
Prueba de esfuerzo
Gammagrafa con talio
Patologa osteomuscular
Radiologa de parrilla costal
Radiologa cervical y dorsal
Patologa vascular
TAC torcica
Ecocardiograma
Angiografa artica
TAC torcica
Otras patologas
Mamografa
Gasometra arterial en la hiperventilacin
quiarritmias y las miocardiopatas. El patrn S1

Q3 T3 nicamente aparece en un 18% de los
casos de embolia pulmonar. Cotejar el electrocardiograma obtenido con registros previos
puede ser de gran utilidad5,6,7.
536
1.4.2. Radiografa de trax
De una correcta interpretacin de la radiografa de trax, mediante la localizacin de

las alteraciones en las distintas estructuras
anatmicas, puede depender el diagnstico
final del paciente con dolor torcico. Al igual
que el electrocardiograma, resulta conveniente, en la medida de lo posible, comparar
con registros radiogrficos anteriores. En
caso de sospecha de neumotrax debe solicitarse en espiracin forzada7,8.
1.4.3. Gasometra arterial
Aquellos cuadros con presencia conjunta de

dolor torcico y disnea pueden presentar alteraciones gasomtricas que, si bien no son especficas, pueden sugerir su diagnstico. De esta
forma, la gasometra arterial puede ser til en
el diagnstico del tromboembolismo pulmonar y la neumona, as como para la valoracin
de la gravedad y/o evolucin del paciente al informarnos acerca del intercambio gaseoso y el
estado cido-bsico3,9.
1.4.4. Marcadores cardiacos
Hay que sealar la creciente importancia

que han adquirido en la ltima dcada los
marcadores cardiacos, permitiendo no solamente el diagnstico sino la estratificacin del
riesgo en pacientes con dolor torcico. Diversos estudios sealan que la cuantificacin del
pptido natriurtico cerebral (BNP, B type natriuretic peptide) en pacientes con disnea y dolor
torcico podra resultar de gran ayuda para diferenciar la enfermedad cardiaca congestiva de
otras causas de disnea10.
1.4.5. TAC
Otras pruebas como la TAC resultan tiles

en el diagnstico de la patologa mediastnica,
vascular y pericrdica, mejorando la sensibilidad del resto de exploraciones. El uso del ecocardiograma permite excluir un gran nmero
de patologas de origen cardiaco.
2. ETIOLOGA
Como se ha mencionado anteriormente, los

procesos causantes de dolor torcico son ml-
Dolor torcico
TABLA IV
Etiologa del dolor torcico de causa
pleuropulmonar
Traqueobronquitis
Neumona
Pleuritis
Derrame pleural
Neumotrax
Tumor pleuropulmonar
Metstasis pleurales
Mesotelioma
Hipertensin pulmonar
Broncoespasmo severo
tiples. Sin embargo, no todos implican la misma gravedad exigiendo una actuacin rpida y
efectiva. Por lo general, la relacin existente
entre la causa del dolor torcico y la intensidad con la que es vivida resulta ser escasa, lo
cual va a dificultar el diagnstico diferencial.
En las Tablas IV y V se reflejan algunas de las
causas ms frecuentes del dolor torcico. En la
Tabla VI se sealan las patologas con mayor
necesidad de diagnstico precoz por la alta
gravedad que implican.
3. PERFILES CLNICOS DEL DOLOR
TORCICO
como en pleura visceral, puede hacer que una

patologa progrese sin dar afectacin alguna.
Por lo general, el dolor pleurtico se ha definido como un dolor punzante, en pualada, de localizacin costal, y que se intensifica
con la inspiracin profunda, la tos y el estornudo, pudiendo mejorar con el decbito lateral o la inmovilizacin voluntaria del trax. La
irradiacin del dolor va a depender de la zona
de la pleura que se vea afectada, de manera
que si la pleura afectada es la que recubre la
parte central del diafragma, inervada por el
nervio frnico, el dolor va a reflejarse en
el hombro ipsilateral y en el cuello. En cambio, si la zona afectada es la correspondiente a
la de las porciones externas del diafragma, inervada por nervios intercostales inferiores, el dolor se reproducir en la parte inferior del trax
o superior del abdomen3,4,12.
No hay que olvidar el componente lgido
atribuible a la contraccin involuntaria de la
musculatura intercostal para evitar la movilizacin que pueden presentar los pacientes con
este perfil clnico.
El dolor pleural se desencadena principalmente por procesos inflamatorios o malignos
que implican afectacin de la pleura o del parnquima adyacente a la misma. La neumona,
donde el dolor puede asociarse a fiebre, tos y,
ocasionalmente, a expectoracin purulenta, y el
neumotrax espontneo, en paciente joven, delgado, fumador, con dolor pleurtico brusco, disnea y respiracin superficial, son dos clsicos
ejemplos de perfil pleural en el dolor torcico.
3.1. Dolor torcico de origen traqueal
Generalmente resulta de la percepcin de

aspereza dolorosa, de localizacin retroesternal, originado en las terminaciones nerviosas
sensitivas de la mucosa traqueal, que presentan
los pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y tos seca, o expuestos a agentes
irritantes de la mucosa5,11. Este dolor se exacerba con la tos y la inspiracin profunda.
3.2. Dolor torcico de origen pleural
nicamente la pleura parietal posee terminaciones nerviosas sensitivas procedentes de

nervios intercostales y diafragmticos, por lo
que la carencia de las mismas, tanto en pulmn
3.3. Dolor torcico por embolia

pulmonar
El dolor torcico presentado ante una embolia de pulmn depende en gran medida de
la extensin de la misma. As, en la embolia
pulmonar masiva el dolor es opresivo, retroesternal y se acompaa frecuentemente de
disnea, cianosis e inestabilidad hemodinmica2. En las embolias pulmonares de menor tamao, el dolor suele ser de carcter pleurtico,
de localizacin costal con menor afectacin,
pudiendo pasar incluso inadvertido. En ambos casos, la presencia de infarto pulmonar
(30% de las veces) va a producir irritacin
sobre la pleura, que se expresar como dolor
537
TABLA V
Etiologa del dolor torcico no pleuropulmonar
Enfermedades cardiovasculares
Angina de pecho
Cardiopata isqumica
Sndrome de Dressler
Pericarditis aguda
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Taquiarritmias
Anemia severa
Prolapso de la vlvula mitral
Insuficiencia cardiaca derecha
Aneurisma disecante de aorta torcica
Enfermedad de Takayasu
Enfermedades osteomusculares
Costocondritis o sndrome de Tietze
Fracturas o contusiones costales
Fracturas o contusiones esternales
Miositis pectoral
Hernia de disco cervical
Radiculopata cervical
Hombro doloroso (artritis, bursitis,
tendinitis, etc.)
Bursitis subacromial
Neuritis intercostal
Herpes zster
Tumores neurognicos
Tumores seos primarios
Metstasis seas
torcico durante horas, o incluso das, junto

con la aparicin en ocasiones de fiebre y hemoptisis7,8.
Los antecedentes de inmovilizacin, flebitis, intervenciones quirrgicas recientes, embarazo, toma de anticonceptivos o neoplasias
son importantes para la sospecha de embolia
pulmonar.
Por otra parte, cabe recordar que otras patologas que cursan con hipertensin pulmonar y distensin de la arteria pulmonar, como
el cor pulmonale, la hipertensin pulmonar
primaria, la estenosis mitral y el sndrome de
Eisenmenger, tambin pueden manifestarse
con dolor torcico.
538
Enfermedades digestivas
Espasmo y reflujo esofgico
Rotura esofgica (sndrome de Boerhaave)
Carcinoma esofgico
Hernia de hiato
Sndrome de Mallory-Weiss
Pancreatitis
Colecistitis con o sin litiasis
Enfermedad ulcerosa pptica
Gastritis
Absceso subfrnico
Enfermedades del mediastino
Mediastinitis
Enfisema mediastnico
Dolor torcico postoracotoma
Dolor torcico por ansiedad
Otras causas
Hiperventilacin
Enfermedad de Mondor
CPAP
Carcinoma mamario
Mastitis
Simulacin
3.4. Dolor torcico de origen

coronario/isqumico
El perfil isqumico del dolor torcico aparece en aquellas situaciones en las que el
aporte de oxgeno al miocardio resulta insuficiente para cubrir la demanda existente.
Esto sucede en la enfermedad coronaria primaria con disminucin del flujo coronario
(estenosis coronaria), en el aumento de las
demandas (taquicardia) o en la disminucin
del aporte de oxgeno (hipertensin, anemia).
El dolor torcico de la isquemia miocrdica
puede diferenciarse a su vez en dos tipos: dolor
Dolor torcico
TABLA VI
TABLA VII
Presentaciones graves
del dolor torcico
Datos sugestivos de baja

probabilidad isqumica del dolor
Neumotrax a tensin
Crisis severa de broncoespasmo
Aneurisma disecante de aorta
Rotura de esfago
Volet costal
Crisis hipertensiva
Dolor de carcter pleurtico

Dolor principalmente abdominal (mesogastrio
e hipogastrio)
Dolor localizado a punta de dedo o lateral
Dolor localizado en extremidades inferiores o
por encima de la mandbula
Dolor constante de das de evolucin
Dolor de segundos de duracin
Dolor que vara con la postura, la respiracin o
la palpacin del trax
Dolor que mejora con la toma de anticidos
anginoso y dolor causado por el infarto de

miocardio.
3.4.1. Dolor anginoso
La palabra angina deriva del latn angere,

que significa sensacin de sofoco o asfixia. As,
el dolor de la angina de pecho se caracteriza
por ser opresivo, de localizacin precordial o
retroesternal, vivido como una sensacin de
muerte inminente o angustia vital, con cuadro
vegetativo acompaante en mayor o menor
medida (diaforesis, nuseas, vmitos, mareo,
palidez y diarrea), irradiado a extremidades
superiores (principalmente izquierda), base
del cuello, mandbula, regin interescapular o
epigastrio. No es frecuente la aparicin del
dolor en una localizacin extratorcica aislada
sin presencia de dolor torcico. No siempre es
referido como tal, hay pacientes que lo refieren
como sensacin de desasosiego, disnea o incluso
cefalea (equivalentes anginosos). El dolor anginoso puede desencadenarse de forma paulatina
con la realizacin de ejercicio fsico, la presencia de emociones o estrs intenso, comidas copiosas o fro. La duracin del dolor viene a ser
entre 5 y 30 minutos, y es tpica su desaparicin con el reposo y la nitroglicerina sublingual. Un dolor isqumico mayor de 30 minutos debe hacer pensar en el infarto de miocardio
como origen del mismo2,3,6,13.
Adems, el dolor isqumico producido por
la angina no vara con los cambios posturales o
con la palpacin del trax. Otras caractersticas
que hacen poco probable el origen isqumico se
muestran en la Tabla VII. El dolor anginoso de
la isquemia miocrdica es debido principal-
mente a la aterosclerosis coronaria. Otras causas

como taquiarritmias, estenosis artica, anemia,
txicos, cocana, miocardiopata hipertrfica,
hipertensin pulmonar, etc., pueden producir
tambin desequilibrio entre el aporte y la demanda miocrdica de oxgeno13.
3.4.2. Dolor del infarto de miocardio
El dolor isqumico producido en el infarto

de miocardio presenta un perfil similar al anginoso en cuanto al carcter, la localizacin y la
irradiacin. Sin embargo, la mayor intensidad,
gravedad y duracin (ms de 30 minutos), la
falta de respuesta a la administracin de nitritos, y su persistencia a pesar del reposo fsico,
han de hacer sospechar su presencia. Hay que
sealar que no siempre un electrocardiograma
normal descarta su diagnstico2,5,6.
3.4.3. Dolor en el prolapso de la vlvula mitral
En estos pacientes el dolor no guarda relacin con el ejercicio fsico, es de duracin

ms prolongada que el de la angina, se localiza junto a la mama izquierda, es de carcter
punzante e intermitente, no tiene irradiacin
y no cede con nitritos, aunque suele disminuir en posicin supina. Adems puede asociarse a mayor sensibilidad de la pared torcica, particularmente en las articulaciones
condrocostales. En la auscultacin se objetiva
click sistlico tardo con soplo, aunque el
diagnstico final se alcanza por medio del
ecocardiograma4,7,11,12.
539

pericrdico
En el pericardio, al igual que ocurra con la

pleura, la hoja visceral carece de sensibilidad y
nicamente la presin inferior de su hoja parietal posee terminales sensitivas procedentes
del nervio frnico. El importante componente
pleurtico del dolor pericrdico se debe a la inflamacin de la pleura parietal adyacente, dado
que a menudo coexiste afectacin de pleura y
pericardio por el mismo proceso patolgico.
Un ejemplo lo constituye la pericarditis de origen infeccioso, donde se ven afectados tanto la
pleura como el pericardio, mientras que en
procesos pericrdicos sin participacin pleural
directa (pericarditis urmica, infarto de miocardio, taponamiento cardiaco, etc.) la presencia de dolor es menor o incluso est ausente5,10.
La enorme similitud que guarda el dolor
pericrdico con el dolor de carcter isqumico
obliga a descartar urgentemente este ltimo,
si bien el dolor pericrdico no se asocia con los
esfuerzos o el ejercicio (Tabla VII), pero mejora cuando el paciente se sienta o inclina hacia
delante.
Ejemplo de dolor torcico de caractersticas
pericrdicas es la pericarditis aguda, que se puede acompaar del antecedente de infeccin vrica respiratoria, o infarto agudo de miocardio
previo, incluso se asocia al uso de determinados
frmacos (procainamida, fenitona, hidralazina,
doxorrubicina, isoniacida). El hallazgo de roce
pericrdico en la auscultacin y la elevacin
del segmento ST con concavidad superior y
depresin del segmento PR en el electrocardiograma son datos que apoyan el diagnstico. Si adems existe afectacin miocrdica,
puede haber elevacin de marcadores de dao
miocrdico en sangre14,15,16.
3.6. Dolor torcico de patologa artica
aguda
En la diseccin de la aorta se produce un

hematoma derivado de un desgarro en la ntima del vaso o por una hemorragia de los vasa
vasorum. Este hematoma puede afectar tanto a
ramas antergradas como postergradas de la
aorta. El dolor de la diseccin artica es producido por la irritacin de las terminaciones
540
nerviosas de la adventicia, y se manifiesta sbitamente como un dolor transfixiante, desgarrador e intenso, centrotorcico o interescapular, acompandose de cortejo vegetativo. La
forma de presentacin puede variar en funcin
de la localizacin y de la direccin de avance
de la diseccin, de manera que no son infrecuentes la existencia de sncope, shock, taponamiento cardiaco, disnea, insuficiencia artica aguda o dficit neurolgicos al inicio del
proceso. El 66% de los casos se manifiesta
como muerte sbita3. Un dolor torcico que
no empeora con los cambios de posicin ni la
respiracin y no responde a la nitroglicerina,
junto con la ausencia de pulsos perifricos de
las principales arterias (nicamente en un
40% de los casos), debe orientar al diagnstico. Debe sospecharse siempre en enfermos hipertensos. Las alteraciones del segmento ST
en el electrocardiograma y el ensanchamiento
mediastnico en la radiografa de trax pueden
ser hallazgos que conducen a la realizacin de
un scanner torcico o una angiografa para el
diagnstico definitivo7,9.
esofgico/digestivo
Uno de los dolores que causa mayor confusin con el dolor torcico de origen isqumico
es, sin duda, el producido por patologa esofgica, debido a que ambas patologas son muy
comunes en edades medias y que, a menudo,
suelen coexistir. Segn las series pueden incluso llegar a constituir el 10% de los ingresos
en unidades coronarias17,18. El dolor se localiza
retroesternalmente y en epigastrio, pudiendo
irradiarse al brazo izquierdo y a la base del
cuello. A pesar de ser de carcter urente o quemante, puede presentarse tambin como opresivo. Son importantes los antecedentes de reflujo gastroesofgico o hernia de hiato, y la
ingesta previa de alcohol o AINE2. El dolor
aparece ms frecuentemente tras la ingesta de
comidas y con el decbito supino (nicamente
en el reflujo), de duracin variable, se puede
acompaar de disfagia y pirosis. La toma de
anticidos y la terapia postural mejoran los
sntomas en la presencia de reflujo gastroesofgico, y los nitritos alivian la clnica del espasmo esofgico difuso3. El diagnstico final
Dolor torcico
se obtiene mediante la endoscopia, la manometra esofgica y la pHmetra.

El sndrome de Mallory-Weiss y la rotura
esofgica (sndrome de Boerhaave) son dos
entidades que cursan con dolor torcico y
que pueden confundirse con patologa coronaria. El primero es producido por el desgarro de la mucosa esofgica tras vomitar intensamente; este antecedente debe hacer
pensar en su presencia. La rotura esofgica
tambin puede producirse por vmitos intensos, aunque se han descrito otras causas
como el curso de crisis asmticas, durante esfuerzos diafragmticos extremos (durante el
parto o el levantamiento de gran cantidad de
peso), o incluso por dilisis. En el sndrome
de Boerhaave las complicaciones pueden ser
mayores, con la aparicin de disnea, enfisema
subcutneo, neumotrax, derrame pleural y
hematemesis17,18,19.
Cabe recordar que existen trastornos abdominales que pueden manifestarse como dolor
retroesternal bajo, como pueden ser la lcera
gastroduodenal, la pancreatitis, la colelitiasis
y el absceso subfrnico (Tabla V).
osteomuscular
El 10-20% de los pacientes estudiados por

posible enfermedad cardiaca padece un dolor
originado en la pared torcica. El dolor en esta
regin puede originarse en los msculos, los
nervios costales, las vrtebras o las costillas.
En el dolor torcico originado por los msculos intercostales suele haber antecedentes de
traumatismo previo. En otros casos no existe
una causa desencadenante, entonces el dolor es
considerado reflejo de una miositis o una fibrositis. El carcter local y la sensibilidad a la
palpacin en este tipo de dolor se asocian frecuentemente a una infeccin aguda del rbol
traqueobronquial provocadora de tos poco
productiva y a menudo paroxstica. El dolor
muscular sin antecedente traumtico o sin la
tos seca producida por infeccin respiratoria
alguna exige descartar otros procesos. Los sndromes de hiperabduccin y del escaleno anterior tambin pueden causar dolor torcico5,8,11.
El dolor torcico provocado por la inflamacin de una raz nerviosa sigue la distribucin
del nervio intercostal afectado, irradiando alrededor del trax desde atrs. El dolor radicular se describe como sordo, empeorando con la
movilizacin. Esta clase de dolor puede traducirse en la presencia de enfermedades degenerativas articulares, herniacin de un disco intervertebral o afectacin vertebral o medular
por una enfermedad inflamatoria o maligna.
Un ejemplo tpico de dolor radicular supone
la infeccin por herpes zster, que presenta
una distribucin unilateral, pudiendo ser previa a la aparicin de la erupcin maculopapular y al posterior desarrollo de las vesculas
que lo caracterizan4.
Los dolores en la regin vertebral o paravertebral son causados normalmente por enfermedades inflamatorias o neoplsicas. El
aumento de la sensibilidad local mediante la
percusin de las apfisis espinosas puede ser
signo de afectacin. La causa ms frecuente
de dolor en la parrilla costal son las contusiones y fracturas sobre la misma. Las fracturas
no slo pueden ser producidas por traumatismos directos e indirectos, sino tambin por
otros mecanismos como la tos. Otras causas
de dolor costal pueden ser la diseminacin
metastsica de un carcinoma, un mieloma
mltiple o, en raras ocasiones, un sarcoma
primario. En estos casos el dolor es sordo, localizndose mal en un principio, pero se va
circunscribiendo sobre la zona desestructurada del hueso a medida que avanza la enfermedad.
El sndrome de Tietze constituye una inflamacin de las articulaciones costocondrales o
condroesternales y cursa con edema, eritema y
calor local. El dolor es descrito como punzante, si dura unos segundos, o sordo y continuo
si permanece das, pudiendo llegar a ser muy
incapacitante. De etiologa idioptica, se ha
asociado con la espondiloartropata y la hiperostosis esternocostoclavicular relacionadas con
una serie de trastornos cutneos8.
3.9. Dolor torcico de origen psicgeno
El dolor torcico causado por ansiedad

acontece en el contexto de pacientes neurticos, hipocondracos o simuladores, y se caracteriza por la ausencia de una definicin concreta y lo impreciso de su presentacin. De
541
localizacin precordial o intercostal e irradiaciones atpicas, se presenta generalmente de

forma aguda y poco precisa, con una duracin
variable (desde segundos a meses) y frecuentes
recurrencias, aunque tambin puede ser persistente. No guarda relacin con el esfuerzo,
pero puede desencadenarse con situaciones de
estrs, y se acompaa de sudoracin, palpitaciones y angustia. No son infrecuentes la hiperventilacin o la respiracin dificultosa, las
cuales pueden confundirse fcilmente con
otras causas de dolor torcico, lo cual obliga
primeramente a descartar otras causas orgnicas antes de establecer este diagnstico. Un
metanlisis seala como variables que parecen
encontrarse en pacientes que presentan dolor
torcico y angustia: 1) ausencia de enfermedad
coronaria; 2) presentacin atpica del dolor torcico; 3) miedo; 4) edad temprana, y 5) alta
carga de ansiedad. La neurosis de angustia es
un problema incapacitante con serias consecuencias, como la desadaptacin social y el
riesgo elevado de suicidio. La comorbilidad
con otras enfermedades psiquitricas es frecuente, pudiendo empeorar el pronstico. Los
inhibidores de la recaptacin de la serotonina
son los frmacos de primera lnea de tratamiento de este trastorno20,21,22.
3.10. Otras causas de dolor torcico
Diversos procesos mediastnicos cursan con

dolor retroesternal, que se acompaar de otros
sntomas como fiebre en la mediastinitis postesternotoma, o enfisema subcutneo en el
neumomediastino.
La hiperventilacin da lugar a un dolor torcico preesternal o paraesternal izquierdo,
que puede acompaarse de alteraciones electrocardiogrficas como el descenso del segmento ST y alteraciones en la repolarizacin
(inversin de la onda T).
La enfermedad de Mondor es una rara patologa producida por la trombosis de una vena
de la pared torcica, acompandose de dolor
local a la palpacin. Puede estar provocada
tambin por un traumatismo previo.
Diversos frmacos tambin se asocian a la
aparicin de dolor torcico. El sumatriptn
causa dolor torcico en el 3-5% de los pacientes migraosos que lo toman.
542
4. ACTITUD ANTE EL DOLOR

TORCICO EN URGENCIAS
En Estados Unidos, ocho millones de pacientes acuden a los servicios de urgencias por
dolor torcico. A causa de las limitaciones de
la evaluacin inicial, el nmero de pacientes
ingresados alcanza la mitad, de los que finalmente el 30% termina siendo diagnosticado de
enfermedad coronaria. El reconocimiento de estas limitaciones obliga a buscar nuevas tcnicas diagnsticas, e implantar protocolos y estrategias para racionalizar la evaluacin de
estos pacientes de cara a mejorar la sensibilidad diagnstica sin incrementar el gasto evitando el empleo de tcnicas invasivas y costosas. El establecimiento de unidades de dolor
torcico coordinadas con los servicios de urgencias puede suponer una excelente estrategia de estratificacin del riesgo en pacientes
con dolor torcico8,23.
Ante la consulta de un paciente con dolor
torcico, es determinante la rpida distincin
de aquellos procesos potencialmente graves de
los de menor compromiso vital. Para ello es
necesario hacer una rpida y certera aproximacin diagnstica. Tras la obtencin de sta, algunas situaciones precisan la adopcin de medidas teraputicas urgentes sin demora,
dejando de un lado todo tipo de evaluacin
diagnstica hasta lograr la estabilidad del paciente. Aunque otros casos no presenten una
situacin de gravedad en ese momento, siempre existe la posibilidad de su inestabilizacin, por lo que exigirn una observacin y
monitorizacin de su evolucin. Por otro lado,
en aquellos pacientes con patologa de menor
urgencia, deber adoptarse la actitud adecuada frente a su dolor8,9,23,24.
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543
Seccin III
31
Hemoptisis
Jess Sauret Valet
1. CONCEPTO
La expulsin de sangre procedente de las

vas respiratorias es uno de los sntomas que
ms desasosiego y temor ocasiona a los enfermos, y no pocas veces tambin a los mdicos,
en especial si el sangrado es copioso.
Desde un punto de vista conceptual, hemoptisis significa que existe una lesin sangrante en trquea, bronquios o parnquima
pulmonar, con independencia de la cuanta de
la prdida, aunque naturalmente no tienen el
mismo significado de cara al pronstico y al
tratamiento las pequeas prdidas hemticas
que las hemoptisis masivas, entendiendo como
tales la expectoracin entre 200-1.000 cc de
sangre en 24 horas, segn el autor consultado.
Ante tales disparidades de criterio en el volumen hemtico, junto con las dificultades que
conlleva en ocasiones valorarlo, y las lgicas
diferencias segn se trate de nios o de adultos, la hemoptisis masiva puede tambin ser
definida como toda aquella que conlleve riesgo vital por obstruccin de las vas areas, hipotensin o hemorragia aguda que requiere
transfusin, sin otras consideraciones sobre el
total de sangre expulsada1. Este enfoque posiblemente sea ms acertado puesto que la aspiracin de tan slo 50 cc de sangre puede ser
suficiente para ocasionar un cuadro de asfixia

grave.
2. ETIOLOGA
La hemoptisis puede presentarse como sntoma inicial o como complicacin evolutiva en

gran nmero de enfermedades respiratorias,
cardiacas y de los vasos torcicos (Tabla I).
La frecuencia de cada una de ellas es variable en las diversas estadsticas publicadas, dependiendo de los mtodos de diagnstico utilizados, de la cuanta de la hemorragia (leve,
moderada o masiva) y de la fuente de recogida
de datos. Por ejemplo, pueden observarse variaciones a este respecto segn el estudio haya
sido practicado en un servicio de medicina interna, de neumologa o en una unidad de cuidados intensivos (UCI), lo cual, en realidad,
slo indica diferencias en la patologa y en el
tipo de enfermos asistidos en cada una de estas
unidades. De cualquier forma, las bronquiectasias, la tuberculosis y el carcinoma broncognico suelen ocupar los primeros puestos en
la mayora de las clasificaciones etiolgicas2, 3, 4.
Las bronquiectasias, y tambin la bronquitis
crnica, son motivo frecuente de expectoracin
hemoptoica, en especial la primera, por la im545
TABLA I
Etiologa de la hemoptisis
Broncopatas
Agudas:
Bronquitis aguda
Crnicas:
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Infecciones
Tuberculosis pulmonar. Neumonas
bacterianas:
Pneumococcus
Staphylococcus
Pseudomonas
Klebsiella
Anaerobios
Hongos:
Aspergilosis-Aspergiloma
Actinomicosis
Candidiasis
Nocardiosis
Parsitos:
Quiste hidatdico
Absceso pulmonar
Neoplasias
Carcinoma broncognico
Adenoma bronquial
Tumores larngeos y traqueales
Enfermedades cardiovasculares
Estenosis mitral
Infarto pulmonar por TEP
Aneurismas articos y pulmonares
Fstula arterio-venosa
Otras anomalas vasculares
Enfermedades inmunolgicas
Angetis pulmonares
Colagenosis con afectacin pulmonar
Sarcoidosis
Sndrome de Goodpasture
Otras causas
Neumoconiosis
Fibrosis qustica
Trastornos de coagulacin
Cuerpos extraos bronquiales
Telangiectasias bronquiales
Endometriosis pulmonar
Yatrognicas: anticoagulantes, biopsias, catter de Swan-Ganz, etc.
546
portancia de la vascularizacin bronquial secundaria. Las hemoptisis suelen coincidir con

episodios de infecciones respiratorias, muy habituales en estos enfermos. En la bronquitis
crnica acostumbran a ser de menor cuanta, y
se deben a la congestin intensa de la mucosa
bronquial. En la tuberculosis pulmonar, gracias
a la quimioterapia, ya no es habitual la observacin de hemoptisis masivas al inicio de la enfermedad; pero muchos pacientes tienen secuelas
fibrosas de antiguas lesiones con una rica vascularizacin sistmica que sangran con facilidad.
El carcinoma broncognico suele debutar con
expectoracin hemoptoica y rara vez con hemorragias abundantes. Los que con ms frecuencia presentan este sntoma son el carcinoma escamoso y el de clulas pequeas, por su
localizacin predominantemente central.
No obstante, aunque se utilicen los ms sofisticados mtodos de diagnstico, en un porcentaje de casos que oscila entre el 3-19% no
se puede averiguar la causa del sangrado5, 6.
Ello es debido a que en ocasiones la lesin es
difcilmente objetivable; por ejemplo, las telangiectasias situadas en bronquios perifricos.
3. PATOGENIA
El conocimiento y estudio fisiopatolgico de

la hemoptisis ha tenido dos etapas o fases sucesivas: a) El perodo anatmico, iniciado a mediados del siglo XIX, en el cual los patlogos
describieron perfectamente las lesiones pulmonares susceptibles de sangrar, intentando adems correlacionar los hallazgos morfolgicos
con los sntomas de la enfermedad. En esta fase
se intuye ya la importancia de las alteraciones
vasculares. Por ejemplo, los aneurismas de Rasmussen de las cavidades tuberculosas, a los que
tanto valor se concedi en la gnesis de hemoptisis fulminantes. b) El perodo fisiopatolgico,
mucho ms reciente, coincide con el desarrollo
de las tcnicas de angiografa pulmonar y bronquial que han permitido, no slo el estudio
topogrfico de los vasos sanguneos broncopulmonares, sino tambin la posibilidad de realizar maniobras teraputicas de gran eficacia por
va intravascular.
El paso de sangre al interior del aparato respiratorio puede ocurrir en cualquiera de sus
Hemoptisis
tramos, desde la trquea hasta los alveolos

pulmonares, y en su patogenia intervienen los
siguientes mecanismos.
3.1. Alteraciones de la circulacin
sistmica bronquial
Ms del 80% de las hemoptisis tienen su

origen en una hipervascularizacin sistmica
patolgica; por tanto, ser conveniente efectuar un breve recordatorio del sistema arterial
bronquial y de sus conexiones con los vasos
pulmonares.
Las arterias bronquiales nacen en la cara anterior de la aorta descendente a nivel de la 5.6. vrtebra dorsal. La arteria bronquial derecha es nica en el 70% de los casos, mientras
que la izquierda acostumbra a ser doble. En
un 30% de ocasiones ambas se inician en un
tronco comn. Sin embargo, las variantes anatmicas son frecuentes y en muchas ocasiones
tienen su punto de origen en otros vasos arteriales tales como: intercostales, subclavia derecha, mamaria interna, tiroidea inferior, frnica
y aorta abdominal7.
Las arterias bronquiales acompaan en su
trayecto a los grandes bronquios, adosadas a su
cara posterior, hasta la periferia donde se forma
una extensa red capilar. Los lechos vasculares
bronquial y pulmonar estn conectados entre
s por una serie de anastomosis puestas de manifiesto por primera vez por Zuckerkand en
1832, y estudiadas posteriormente de forma
exhaustiva en el hombre y en animales por
Willis, Von Hayek y Liebow, entre otros8, 9.
Estas anastomosis ejercen una funcin de vlvula de seguridad frente a posibles trastornos
circulatorios, y son de dos tipos:
Anastomosis arteriolares precapilares: situadas entre arteriolas bronquiales y pulmonares, dotadas de msculo liso. Son numerosas en el feto y recin nacido. En el
adulto se distinguen dos subtipos, proximales, a nivel de los bronquios segmentarios, y distales, a nivel ms perifrico en
proximidad a la pleura visceral.
Anastomosis veno-venosas postcapilares: se
extienden entre las venas bronquiales y pulmonares perifricas, siendo responsables,
junto con las venas de Tebesio que drenan
una pequea cantidad de sangre venosa coronaria al ventrculo izquierdo, del shunt
fisiolgico derecha-izquierda, que en el sujeto sano no sobrepasa el 2% del gasto cardiaco.
El sistema de anastomosis vasculares broncopulmonares tiene escasa relevancia en el
adulto, pero en determinadas condiciones patolgicas que requieren un gran aporte de O2,
tales como los procesos inflamatorios y tumorales, la hipervascularizacin bronquial es un
hecho constante y juega un papel primordial
en la patogenia de la hemoptisis10.
La inflamacin difusa de la mucosa bronquial, secundaria a infecciones intercurrentes,
es la causa primordial de la expectoracin hemoptoica en las bronconeumopatas crnicas.
La mucosa bronquial en estos casos tiene un
aspecto congestivo, por dilatacin inflamatoria de los capilares, que algunos patlogos han
denominado de forma muy expresiva como
bronquitis hemorrgica.
En las bronquiectasias se produce adems
una hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares, estimulada por la reduccin del flujo sanguneo pulmonar en el
territorio afecto, que se compensa con el incremento de la circulacin sistmica a travs
de las anastomosis11. Los vasos peribronquiales
adquieren a veces un aspecto seudovaricoso,
pues de hecho las bronquiectasias son posiblemente las lesiones adquiridas en las que la circulacin bronquial est ms desarrollada.
En los procesos inflamatorios pulmonares
crnicos, se observa asimismo un incremento
de la permeabilidad de las conexiones arteriales bronquiales, transmitindose la presin
sistmica a las pequeas arteriolas pulmonares, que pueden romperse por este efecto y
provocar hemoptisis.
En el caso de la tuberculosis, estudios de las
ltimas dcadas del siglo XIX ya pusieron de
manifiesto la frecuencia de las lesiones vasculares, en especial la arteritis obliterante, de tal
modo que se consider el fenmeno de la caseosis como secundario a necrosis isqumica. En
los focos granulomatosos y en la periferia de
las cavidades se desarrolla una red vascular sistmica muy importante. En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas, la hipervascularizacin
547
bronquial es constante, establecindose anastomosis que tienen como misin repermeabilizar las arterias pulmonares trombosadas. En
estas condiciones, la hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algn punto de la extensa red vascular perilesional, o en la erosin intracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o
de alguna rama arterial bronquial. Si las cavidades son parasitadas por micetomas, la corrosin
por los micelios de la red vascular neoformada
en el tejido granular inflamatorio ocasiona hemoptisis graves.
El crecimiento tumoral de los carcinomas
broncognicos est asegurado por la neoformacin vascular peritumoral a expensas de la
circulacin sistmica. Adems, la invasin
del tumor produce estenosis y obliteracin de
las arteriolas pulmonares que favorece la apertura de las anastomosis precapilares. En las
primeras fases es excepcional que haya hemoptisis importantes; las hemorragias severas
suelen ser tardas y secundarias a necrosis o
invasin de alguna rama arterial. Por el contrario, las metstasis pulmonares, incluso
cuando son mltiples, al estar irrigadas fundamentalmente por arterias pulmonares rara
vez presentan hemoptisis. Del resto de neoformaciones broncopulmonares cabe destacar
al adenoma bronquial, por su extraordinaria
vascularizacin sistmica; debido a ello, la
biopsia por broncofibroscopia causa a veces
hemorragias copiosas.
La irrigacin anmala de una determinada
zona pulmonar a expensas de arterias procedentes de la aorta o de alguna de sus ramas,
como sucede por ejemplo en el secuestro pulmonar, puede ocasionar hemoptisis recidivantes, por conexin del vaso anmalo con arterias o venas pulmonares en el segmento afecto.
3.2. Alteraciones de la circulacin
pulmonar
Son menos frecuentes que los trastornos

previamente descritos, y en muchos casos
tambin interviene de manera indirecta la circulacin bronquial.
En las angetis necrotizantes, tales como la
granulomatosis de Wegener, la periarteritis nodosa y las secundarias a colagenosis con afectacin pulmonar, las arteriolas pulmonares se
548
afectan directamente. Las hemorragias por

necrosis de la pared vascular y trastornos de
la permeabilidad capilar pueden ser considerables, incluso con alteraciones radiogrficas
mnimas.
Las fstulas arterio-venosas pulmonares,
nicas o mltiples, dan lugar a malformaciones vasculares en forma de sacos aneurismticos de paredes finas que sangran con facilidad,
aunque en ocasiones cursan de manera asintomtica durante muchos aos.
El incremento de la presin venosa capilar
secundario a estenosis mitral es el factor primordial en la patogenia de las hemoptisis masivas que se observan en las fases iniciales de esta
enfermedad. Con el paso del tiempo, las finas
venas pulmonares engruesan sus paredes, siendo por ello poco habitual observar los episodios
hemoptoicos en estenosis de ms de tres aos
de evolucin. Las anastomosis venosas broncopulmonares poscapilares se dilatan, como mecanismo compensador, y las venas bronquiales,
que tienen que transportar un flujo de sangre
elevado, adoptan un aspecto varicoso.
3.3. Alteraciones de la permeabilidad
del capilar pulmonar
El paso de sangre desde el capilar pulmonar

hasta el alveolo se observa en diversas situaciones patolgicas, por mecanismos patogenticos que analizaremos a continuacin.
Una primera posibilidad es por aumento de
presin en las venas pulmonares, tal como sucede en la insuficiencia ventricular izquierda,
que da lugar al edema pulmonar cardiognico
y a la tpica expectoracin sonrosada por mezcla de hemates y trasudado. Otro mecanismo
muy distinto es el que se produce en algunas
enfermedades de base inmunolgica, como
por ejemplo en el sndrome de Goodpasture,
en las que la alteracin de la permeabilidad
est causada por lesin de la pared alveolar secundaria a reacciones de hipersensibilidad
mediadas por anticuerpos. El resultado es una
extensa hemorragia intralveolar, que clnicamente tiene poca expresividad ya que la expectoracin hemoptoica puede ser mnima,
pese a que los enfermos acostumbran a estar
intensamente anmicos por la importancia del
sangrado alveolar. Las hemorragias intralveo-
Hemoptisis
lares se observan tambin, como complicacin

evolutiva, en el lupus eritematoso difuso, vasculitis pulmonares, crioglobulinemia mixta y
a veces sin ninguna causa aparente, por depsito de inmunocomplejos circulantes en las
membranas alveolares tras infecciones vricas.
La hemoptisis del infarto pulmonar secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP)
merece una consideracin aparte, puesto que
su patogenia no est totalmente aclarada. El
mecanismo ms aceptado es el trastorno de la
permeabilidad pulmonar, distal a la oclusin,
producido por anoxia y aumento brusco de la
presin vascular a travs del sistema de comunicantes bronquiales, lo que ocasiona edema y
hemorragia dentro de los alveolos. La circulacin bronquial vuelve a desempear aqu un
papel preponderante, y ello explica el hecho
de que slo el 15% de los episodios emblicos
se acompaen de infarto del parnquima. Sin
embargo, cuando se practican arteriografas
bronquiales, tras un TEP, se suele poner de
manifiesto el desarrollo de colaterales broncopulmonares pasado un mes del episodio agudo, pero no en las fases precoces. Pese a ello
existen algunas evidencias de que la circulacin bronquial interviene en la patogenia de la
hemoptisis del infarto pulmonar, como lo
prueba el hecho de que se puede conseguir el
cese de la hemorragia en algunos casos mediante embolizacin con gel de fibrina de la
arteria bronquial correspondiente12.
3.4. Lesin de grandes vasos
pulmonares
Es una eventualidad poco frecuente pero que

ocasiona hemoptisis muy graves, cuando no letales. Se observan como complicacin de aneurismas de la aorta y de la arteria pulmonar. Estos
aneurismas, si son de gran tamao, protruyen
en la trquea y bronquios principales, por lo
que en otra poca constituan una contraindicacin formal para la broncoscopia de tubo rgido. Otra causa de hemoptisis fulminante es la
invasin tumoral de un gran vaso.
Dentro de este apartado se deben incluir
tambin las hemoptisis traumticas por heridas penetrantes en el trax y las secundarias a
maniobras exploratorias, como punciones y
biopsias pulmonares transparietales.
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La hemoptisis se diferencia de otras hemorragias orales en que la sangre es roja y espumosa,

se expulsa con la tos y se sigue en los das posteriores de expectoracin de cogulos negruzcos (la llamada cola de la hemoptisis) e incluso, a veces, moldes de fibrina bronquiales.
No obstante, la distincin no siempre es tan
fcil, ya que en ocasiones la tos puede ser causada por aspiracin de sangre procedente de la
nasofaringe o del tramo digestivo superior, por
ello siempre es conveniente realizar un minucioso examen de la faringe y laringoscopia indirecta para asegurarse de que la hemorragia
no tiene ese origen. Las diferencias ms significativas entre hemoptisis y hematemesis se sealan en la Tabla II.
5. MTODOS DE DIAGNSTICO
5.1. Historia clnica
La valoracin inicial de la hemoptisis debe

realizarse mediante la historia clnica, examen
fsico, radiografa simple de trax y analtica
estndar (hemograma, coagulacin, bioqumica bsica). Si hay sospecha de tuberculosis pulmonar se incluye habitualmente el examen directo (Ziehl-Neelsen) de esputo, pero cuando
la muestra es muy hemtica tiene escasa rentabilidad.
5.2. Exploracin torcica
En esta fase tiene tanto o ms inters que el

diagnstico etiolgico, la localizacin exacta
de la zona pulmonar sangrante. La exploracin
torcica puede poner de manifiesto reas de
consolidacin y estertores localizados en un
hemitrax, pero siempre queda la duda de si
dichos hallazgos son la causa o la consecuencia
del sangrado.
5.3. Radiografas torcicas
Algo parecido ocurre con la radiografa de

trax. Es evidente que el patrn radiogrfico
(alveolar, nodular, destructivo, atelectasia, etc.)
puede ser de gran utilidad en los dos aspectos
549
TABLA II
Diagnstico diferencial de la hemoptisis
Hemoptisis
Hematemesis
La sangre se expulsa con la tos
La sangre se expulsa con los vmitos
Color rojo y espumosa
Color oscuro-negro, nunca espumosa
La sangre da reaccin alcalina
La sangre da reaccin cida
Puede estar mezclada con esputos
Puede contener restos alimenticios
Antecedentes de enfermedades respiratorias
Antecedentes de alcoholismo y enfermedades

del aparato digestivo
Cola de hemoptisis
Falta la cola de hemoptisis
No hay melenas
Habitualmente coexiste con melenas
No es habitual la anemia (excepto en hemoptis

masivas)
La anemia por sangrado es casi constante
comentados: etiologa y localizacin. Pero a

veces, el patrn alveolar localizado, e incluso
la atelectasia segmentaria, son debidos a la aspiracin de sangre; y si el patrn es bilateral,
siempre queda la duda de cul es el pulmn
que sangra. Adems, en el 20-40% de casos la
radiografa de trax puede ser normal. Por
todo ello, se ha sugerido que el examen fsico
y la radiografa de trax aportan informacin
poco valorable o errnea en el 55-60% de los
pacientes con hemoptisis13.
La broncofibroscopia y la tomografa axial
computarizada torcica (TAC) permiten resolver en gran parte los problemas citados,
aunque la prioridad e indicaciones de estas
tcnicas todava son objeto de cierta controversia.
broncoaspirado selectivo para anlisis citolgico y bacteriolgico y adems, posibilita

maniobras teraputicas eficaces a las que ms
adelante nos referiremos. Por todo ello, debera ser la estrategia a seguir en todos los casos14. En contra de este planteamiento se ha
argumentado que en hemoptisis masivas o
con radiografa de trax normal, el porcentaje de diagnsticos obtenidos con la BFC es
bajo: 25-40%3. Adems, cuando el enfermo
slo presenta esputos hemoptoicos y hay una
lesin radiogrfica bien identificada (p. ej.,
masa pulmonar) no suele ser necesaria tanta
premura.
5.4. Broncofibroscopia
Es de especial utilidad para diagnosticar lesiones no visibles en la radiografa simple,

como es el caso de las bronquiectasias o de los
carcinomas bronquiales incipientes, y permite
calibrar la extensin intraluminal de los tumores bronquiales, lo cual no es posible con la
BFC. Si se utiliza contraste intravenoso detecta las fstulas arterio-venosas pulmonares y los
aneurismas torcicos.
En los ltimos aos algunas publicaciones,
generalmente firmadas por radilogos, han
hecho nfasis en la prioridad de la TAC sobre
La broncofibroscopia (BFC) est, en principio, siempre indicada; el nico punto discutible a este respecto radica en la cronologa, es
decir, en si se debe practicar precozmente (en
las primeras 48 horas) o ms tarde. La BFC
precoz tiene como ventajas que permite visualizar el bronquio que sangra, lo cual puede ser
fundamental para el tratamiento, en especial
cuando la radiografa de trax es normal, detecta las lesiones endobronquiales, incluye el
550
5.5. Tomografa axial computarizada

torcica y de alta resolucin
Hemoptisis
la BFC, por los motivos comentados6,15. No estamos totalmente de acuerdo con esta opinin; independientemente de que es un debate estril puesto que ambas exploraciones son
complementarias y tienen sus indicaciones
precisas. Es indudable la rentabilidad de la
TAC en el diagnstico de las enfermedades
que causan hemoptisis, pero en la valoracin y
manejo urgente de la hemoptisis activa, en especial cuando es de riesgo vital, la BFC no
debe demorarse. Adems, en estas circunstancias, la movilizacin y manipulaciones necesarias para practicar dicha exploracin radiogrfica estn contraindicadas por el riesgo de
nuevo sangrado y/o aspiracin. Por otra parte,
la radiografa simple de trax y la BFC proporcionan la informacin esencial para el
diagnstico y manejo teraputico inicial en
el 94% de pacientes13.
6. TRATAMIENTO
La estrategia teraputica de la hemoptisis

depende ante todo de la cuanta de las prdidas y de la enfermedad base. Ambos aspectos
son muy importantes de cara al pronstico,
puesto que la mortalidad en sangrados superiores a 1.000 cc/24 h asociados a enfermedad
neoplsica es del 80%; en hemoptisis superiores a 300 cc/24 h, no asociadas a proceso maligno, oscila entre 9-38%, en diversas series; y
si es en menor cantidad, por bronquiectasias,
infecciones, etc., es inferior a 1%16. La pauta a
seguir, segn la hemoptisis sea, o no, de riesgo
vital, est sintetizada en la Figura 1.
6.1. Medidas generales
Deben instaurarse de inmediato para evitar

la aspiracin de sangre y favorecer la formacin de cogulos y el consiguiente cese de la
hemorragia. La primera de todas, el tratamiento postural. En las hemoptisis que no requieren maniobras de reanimacin urgente, si
se ha identificado la lesin sangrante, el enfermo debe permanecer en decbito lateral sobre
el hemitrax afecto, y si no es as, en posicin
de Trendelemburg. Es fundamental que el enfermo sepa el porqu de esta recomendacin y
se le instruya bien en ella, especialmente en
hemoptisis recidivantes, como por ejemplo las

secundarias a bronquiectasias, para que la
ponga en prctica siempre en caso de nuevo
episodio (decbito y cabeza hacia abajo, como
en un vmito) pues una de las situaciones ms
dramticas que se pueden presentar en el ejercicio profesional es que fallezca un paciente
por encharcamiento pulmonar y asfixia tras
una hemoptisis no masiva por el mero hecho
de haber permanecido incorporado. El enfermo ha de guardar reposo absoluto hasta
24 horas despus del cese completo de la hemorragia.
La transfusin de sangre total o de concentrado de hemates estar en funcin de la cifra
de hematocrito, pero salvo en casos extremos
no suele ser necesaria (se pierde mucha ms
sangre en una hemorragia digestiva con prdidas ocultas).
Cuando el paciente est diagnosticado de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), hay que controlar la SaO2 por pulsioximetra y/o gasometra arterial, pues la aspiracin, aunque sea de pequeas cantidades de
sangre, puede inducir o agravar la hipoxia, que
ha de ser corregida mediante oxigenoterapia
convencional. Esta medida estar tambin indicada en sujetos sin enfermedad pulmonar
pero con aspiracin masiva.
La intubacin traqueal y monitorizacin en
unidad de cuidados intensivos son medidas
necesarias en ms del 80% de las hemoptisis
masivas para asegurar la permeabilidad de las
vas areas y la ventilacin pulmonar17. Es preferible, si la situacin lo permite, realizar taponamiento del bronquio principal del hemitrax sangrante, con intubacin selectiva y
ventilacin unilateral. Para efectuar la maniobra correctamente, es aconsejable introducir
un broncofibroscopio a travs del tubo endotraqueal13. Los tubos de doble luz (Carlens,
Broncho cath, etc.) son difciles de colocar,
por lo que suele ser necesaria la ayuda de un
anestesista con experiencia en ciruga torcica,
y tienen un alto porcentaje de complicaciones
por obstruccin o desplazamiento13,18.
6.2. Tratamiento mdico
Como medicacin sedante de la tos en los

adultos se utiliza el ms potente antitusgeno
551
CONDUCTA A SEGUIR EN LA HEMOPTISIS
HEMOPTISIS DE RIESGO VITAL
HEMOPTISIS LEVE-MODERADA
Aspiracin masiva?
Tratamiento postural
O2
Tratamiento mdico
(etiolgico y sintomtico)
No
Intubacin
Reposicin de volemia
y tratamiento del shock
Traslado a UCI
Tratamiento postural
O2
Reposicin de volemia
y tratamiento del shock
Primer episodio?
S
BFC y maniobras
teraputicas endoscpicas
TAC torcica
Lesin sangrante identificada?

S
No
No
Etiologa conocida?
S
No
Arteriografa bronquial
y embolizacin
BFC y maniobras
teraputicas
endoscpicas
Cesa la hemoptisis?
S
Cesa la hemoptisis?
No
Cesa la hemoptisis?
Patologa quirrgica?
No
Valorar ciruga
torcica
No
Tratamiento
convencional
Valorar ciruga
torcica
No
Seguimiento
ambulatorio
Proseguir
tratamiento
mdico
Arteriografa bronquial
y embolizacin
Cesa la hemoptisis?
No
Figura 1. Conducta a seguir en la hemoptisis. BFC, broncofibroscopia; TAC, tomografa axial computarizada; UCI, unidad de cuidados intensivos.
conocido: fosfato de codena (30 mg va oral/

6-8 horas). Las dosis ms altas pueden ocasionar estreimiento, nuseas, mareos, depresin
de los centros respiratorios y obnubilacin
transitoria.
Las alteraciones de la coagulacin, por s solas, rara vez causan hemoptisis. No obstante,
cuando se detectan deben ser corregidas. Por
ejemplo, ndice excesivo de INR en un paciente tratado con dicumarnicos orales; o disminucin del complejo protrombina por hepatopata crnica. En cuanto a los frmacos
favorecedores de la coagulacin, su utilidad no
ha sido probada en ausencia de coagulopata.
552
Los nicos que, al menos tericamente, tienen

algn efecto beneficioso son los inhibidores de
la lisis del cogulo por accin antiplasmnica o
antifibrinolisina como, por ejemplo, el cido
aminocaproico (4 g i.v. u oral/6 horas).
La vasopresina endovenosa (0,2 unidades/
min) ha sido utilizada como potente vasoconstrictor en hemorragias secundarias a varices
esofgicas, y tambin en hemoptisis masivas,
pero en esta ltima indicacin su eficacia es
controvertida y los efectos secundarios por vasoconstriccin sistmica frecuentes y potencialmente graves, por lo que su uso rutinario
no parece aconsejable.
Hemoptisis
6.3. Tratamiento endobronquial
La broncoscopia en la hemoptisis, adems

de posibilitar el diagnstico topogrfico, histolgico y bacteriolgico, permite aplicar tcnicas de gran utilidad para el control de la hemorragia.
En los sangrados de poca cuanta, como
por ejemplo los secundarios a biopsias bronquiales o transbronquiales perifricas, es
muy til el taponamiento bronquial con el
broncofibroscopio segn la tcnica de Zavala: taponamiento y aspiracin continua, para
colapsar las paredes del bronquio, durante
cinco minutos19.
Otras maniobras habituales durante la endoscopia son los lavados con suero salino helado
y aspiraciones repetidas, y la aplicacin tpica
de adrenalina al 1/20.000. En ambos casos se
favorece la hemostasia por vasoconstriccin,
pero tienen poco efecto en hemoptisis graves.
Ms recientemente se ha preconizado en estas
situaciones el uso de sustancias coagulantes
tpicas, como las soluciones de trombina, reptilase o fibringeno-trombina. De ellas, la solucin de fibringeno-trombina (5-10 ml de solucin de trombina de 1.000 U/ml + 5-10 ml
de solucin de fibringeno al 2%) parece la ms

eficaz, consiguindose el control inmediato de
la hemoptisis en ms del 90% de casos20,21.
Cuando se visualiza el bronquio segmentario
sangrante y la hemorragia es persistente, una
buena posibilidad es taponarlo por medio de
una sonda-baln de Fogarty introducida a travs del canal del broncofibroscopio (Fig. 2). Se
trata de un catter con baln distal hinchable,
que se sita en el bronquio afecto mantenindolo en esta posicin durante 24-48 horas22.
El problema es que a veces es difcil colocarlo,
en especial si se trata de los bronquios de lbulos superiores, y se han descrito complicaciones por desplazamiento del globo hinchado
hacia la trquea. Freitag et al. han diseado un
catter para bloqueo bronquial de doble luz,
con ventajas respecto al anterior, que incorpora una vlvula y un canal interno, lo cual permite un mejor ajuste del baln y la posibilidad de administrar medicacin tpica a travs
de dicho canal23.
La fotocoagulacin con lser (Nd-YAG Laser) se ha utilizado con xito en algunos casos
de hemoptisis masivas, pero su indicacin es
muy limitada: pacientes intubados y con lesin endobronquial visible.
Figura 2. Taponamiento bronquial con sonda de Fogarty.

553
6.4. Arteriografa bronquial

con embolizacin
gido, han conseguido disminuir significativamente este riesgo.
La primera embolizacin bronquial la

practicaron Remy et al. en 1973, pero ha
sido en la ltima dcada cuando se ha generalizado esta tcnica para control de las hemoptisis masivas o recidivantes como alternativa a la ciruga24.
En general, como fase previa, es necesario
localizar la lesin sangrante por broncofibroscopia y/o radiografa simple o TAC. La
arteriografa identifica los vasos bronquiales
que irrigan la zona afecta y sus alteraciones
(hipervascularizacin, hipertrofia, anomalas
vasculares, extravasacin, etc.), procedindose entonces a la embolizacin con pequeas
partculas de esponja de fibrina o gelatina, u
otros materiales inertes (Fig. 3). El cese de la
hemorragia, a corto plazo, se consigue en el
75-90% de casos, pero hay que contar con un
10-20% de recidivas tardas en el primer ao,
por proliferacin de arterias colaterales25.
El porcentaje de complicaciones oscila alrededor del 5%; de ellas la ms temible es la
mielitis transversa por embolizacin de la arteria espinal anterior que tiene su origen en la
aorta, muy cercano al de las bronquiales. No
obstante, los microcatteres actuales, con mayor penetracin distal en el tronco arterial ele-
6.5. Tratamiento quirrgico
Tiene dos vertientes que conviene precisar:

a) El abordaje quirrgico de la lesin causante
de la hemoptisis, que no necesariamente ha de
ser inmediato ni urgente si la expectoracin
hemoptoica tiene tendencia a remitir (p. ej.,
un carcinoma broncognico). b) El tratamiento quirrgico de la hemoptisis per se, cuando la
hemorragia es incontrolable o de riesgo vital.
Esta segunda posibilidad es cada vez menos
necesaria por la eficacia del conjunto de medidas teraputicas ya comentadas. Las indicaciones absolutas las constituyen las lesiones vasculares como por ejemplo: heridas penetrantes
torcicas, fisura de un aneurisma de aorta, malformaciones arteriovenosas, etc.
Otras indicaciones seran las hemoptisis
graves, con localizacin precisa de la zona sangrante, en las que han fracasado el tratamiento
endoscpico y la embolizacin bronquial, y
sin contraindicacin a la ciruga. Las contraindicaciones absolutas son el cncer pulmonar
irresecable, la afectacin funcional grave respiratoria y la imposibilidad de localizacin
precisa del origen del sangrado. En cuanto al
tipo de intervencin quirrgica, reseccin
Figura 3. Arteriografa bronquial del pulmn derecho que muestra reas hipervascularizadas, de aspecto
patolgico, en diferentes segmentos pulmonares (izquierda). Obliteracin de las reas de vascularizacin anmala tras la embolizacin (derecha).
554
Hemoptisis
pulmonar de la zona sangrante (segmentectoma o lobectoma) y en casos extremos, cuando la ciruga de exresis no es posible por dificultades tcnicas, ligadura de todas las arterias
bronquiales identificables en el hilio pulmonar. La mortalidad postoperatoria (en los siete
das siguientes a la intervencin) depende mucho de la rigurosidad de los criterios de seleccin, con amplias oscilaciones, segn la serie
consultada, que van desde 10 a 50%13.
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555
Seccin III
32
Tos y expectoracin
Alfredo de Diego Dami
La tos constituye uno de los sntomas ms

caractersticos de la semiologa respiratoria que
se distingue, de forma peculiar, por su doble faceta de mecanismo fisiolgico protector frente
a la inhalacin de sustancias extraas, y por ser
la expresin patolgica de mltiples condiciones de las vas areas respiratorias. Desde un
punto de vista fisiolgico, la tos es un reflejo
neurolgico, provocado en ocasiones de forma
voluntaria, que consiste, esencialmente, en la
generacin y expulsin brusca de flujos respiratorios elevados con el fin de movilizar las secreciones o partculas que han estimulado su induccin. La salida violenta del flujo areo se ve
acompaada de la produccin sonora de los ruidos que caracterizan el signo de la tos
1. EPIDEMIOLOGA
La prevalencia media de la tos en la poblacin

general es un dato poco conocido debido, por un
lado, a su variabilidad de expresin y, por otro, a
la dificultad que supone recoger como sntoma
un hecho que en la mayora de los casos se considera como inherente al propio tabaquismo o la
actividad laboral. En un estudio epidemiolgico
de salud realizado en la Comunidad Europea, se
estim que un 30% de la poblacin general en-
cuestada refera tos nocturna1,2. La distribucin

por sexos mostraba una prevalencia mayor de la
tos entre los individuos varones, si bien este hecho podra verse influenciado por la mayor tasa
de tabaquismo en esta poblacin; en este sentido, se sabe que las mujeres presentan una sensibilidad mayor de los receptores tusgenos frente
a estmulos qumicos como la capsaicina o la ingesta de frmacos tusgenos como son los antagonistas de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)3.
2. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
Existen mltiples clasificaciones clnicas de

la tos en funcin de diversas caractersticas
como son la sonoridad (tos ferina, tos metlica,
crup, tos de ganso, etc.), distribucin temporal
(nocturna, intermitente, persistente, estacional), presencia o no de expectoracin acompaante (seca o hmeda) o sntomas concomitantes. Entre todas ellas, nicamente la distincin
en funcin de la duracin de la tos ha mostrado
su utilidad diagnstica (Tabla I). De este
modo, se consideran dos grupos4:
1. Tos aguda. De carcter autolimitado y una
duracin mxima de 8 semanas, supone la
557
TABLA I
Clasificacin clnica de la tos
Tos aguda
Infecciones vricas: Influenza A y B,
Rhinovirus, Parainfluenza, Virus
respiratorio sincitial, Adenovirus,
Coronavirus
Infecciones bacterianas: Chlamydia
pneumoniae, Micoplasma pneumoniae,
Bordetella pertussis
Tos crnica
Vas areas: Tos como equivalente asmtico
Bronquitis eosinoflica
Goteo nasal posterior:
Rinitis alrgica (estacional, perenne,
ocupacional)
Rinitis infecciosa
Sndrome NARES (rinitis no alrgica
con eosinofilia)
Rinitis vasomotora
Rinitis atrfica
Rinitis inducida por drogas o ejercicio
Rinitis inducida hormonalmente
(hipotiroidismo, embarazo,
anticonceptivos, etc.)
Rinitis inducida por reflejo (gustatorio,
emocional, qumica, etc.)
Sinusitis (aguda o crnica)
Hipertrofia adenoides
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Tumores broncopulmonares
Cuerpo extrao
Traqueobroncomalacia
Pulmonar: Enfermedades intersticiales
Sarcoidosis
Vascular: Insuficiencia cardiaca
Tos asociada a reflujo gastroesofgico
patolgico
Frmacos: IECA, betabloqueantes, AINE
Neurolgico: Neuralgia occipital
Miopatas
Sndrome de Gilles de la Tourette
Enfermedades mediastnicas: linfoma
Hodgkin
Otras alteraciones del conducto auditivo
externo, faringe, laringe, diafragma,
pleura, pericardio o esfago
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
558
manifestacin ms comn de las infecciones del tracto respiratorio superior como

son traqueobronquitis, bronquiolitis o
bien tras algunas neumonas. Se debe generalmente a la accin de virus respiratorios o algunas bacterias como: micoplasma,
clamidia y Bordetella pertussis sobre el epitelio bronquial.
2. Tos crnica. Se define por su persistencia
mayor de 8 semanas. Las causas de tos crnica son mltiples, si bien su mayor frecuencia, como despus veremos, queda reducida a tres enfermedades: asma, reflujo
gastroesofgico y sndrome de descarga nasal posterior.
3. FISIOLOGA
3.1. Reflejo de la tos
Conocer las causas y mecanismos patognicos que intervienen en la tos requiere previamente entender las diferentes vas que conforman el reflejo de la tos4. El reflejo tusgeno se
produce por la interaccin de cinco factores:
receptores sensoriales, nervios o vas aferentes,
centro regulador, vas eferentes y msculos
efectores (Fig. 1).
3.1.1. Receptores sensoriales
En su mayora, pertenecen al grupo de receptores irritantes de adaptacin rpida

(RAR), localizados en el interior del epitelio
respiratorio, y formados por fibras nerviosas
mielnicas de pequeo dimetro (Ab). Son
sensibles a estmulos mecnicos y sustancias
cidas o isotnicas. Abundan especialmente
en la laringe, pared posterior de la trquea,
carina y bronquios principales, disminuyendo su densidad en las divisiones inferiores del
rbol respiratorio. Aunque su existencia no
ha sido probada, se da por hecho que deben
existir tambin receptores en el canal auditivo externo, senos paranasales, diafragma,
pleura y pericardio. El hecho de que los RAR
no respondan a estmulos de naturaleza qumica ha justificado la posible implicacin de
otro tipo de receptores sensoriales, las fibras
C, no mielnicas, en la gnesis de la tos. Los
estudios que apoyan la participacin de las
Tos y expectoracin
Estmulos tusivos
Gases irritantes
Humo cigarrillo
Capsaicina
Bradicinina
Sustancia P
Cuerpo extrao
Mecnicos
Adenosina
Histamina
Agua destilada
SO2
Metabisulfitos
Ac. ctrico
Sensibilizacin
de receptores
Destruccin epitelial
RAR
fibras
Ab
Sustancia P
Neurocininas
CGRP
Fibras C
Reflejo axnico
Edema
Vasodilatacin
Secrecin glandular
Broncoconstriccin
Vago
Tos
Broncoespasmo
Laringoespasmo
Apnea
Taquipnea
SNC
Figura 1. Reflejo tusgeno. Estmulos y mecanismos patognicos. RAR, receptores irritantes de accin rpida; SNC, sistema nervioso central.
fibras C en la induccin de tos estn basados

en el efecto tusgeno provocado tras la inhalacin de capsaicina, un conocido estimulante de dichos receptores en otros sistemas orgnicos6,7.
3.1.2. Vas nerviosas aferentes
Estn formadas principalmente por el nervio vago y larngeo superior, que conducen el
estmulo hacia la mdula dorsal. Otras vas de
conduccin como el trigmino, el glosofarngeo o el nervio frnico son muy infrecuentes.
La sensibilidad aferente de laringe se recoge
fundamentalmente a travs de la rama interna
del larngeo superior, mientras que la porcin
subgltica y traqueal superior transcurre por
el nervio recurrente.
3.1.3. Centro regulador
La idea de un rea cerebral reguladora de la

tos ha sido descartada a raz de los estudios
que demuestran una relacin muy estrecha entre los circuitos de la tos y el generador del
ritmo respiratorio. Las fibras vagales entran en
contacto a travs del ncleo solitario con neu-
ronas de segundo orden que interaccionan con

otros receptores aferentes de las vas areas
como las fibras C antes mencionadas y los receptores de adaptacin lenta (SAR). La distinta actividad de estos aferentes condiciona que
el centro respiratorio cese su actividad y se integren otros centros como el ncleo ambiguo
y retroambiguo, responsables de la accin de
los msculos respiratorios y larngeos que intervienen en la tos.
Hoy en da se sabe que los sistemas que ponen en marcha la tos a nivel traqueobronquial
y larngeo son distintos; por otro lado, aunque la tos y la respiracin tienen un mismo
camino final, sus centros pueden ser disociados de forma farmacolgica y fisiolgica.
Aunque la tos puede ser inducida de forma
voluntaria, la accin del crtex cerebral no
impide su manifestacin en caso de estmulos
perifricos reflejos.
3.1.4. Vas eferentes
Desde el rea bulbar, los impulsos eferentes

se dirigen, por un lado, hacia la musculatura
larngea y traqueo-bronquial a travs del ner559
vio vago y, por otro, a los msculos intercostales, diafragma, pared abdominal y suelo plvico por los nervios espinales C3-S2 y nervio
frnico.
a su posicin de capacidad de relajacin funcional.

4. PATOGENIA
3.2. Fases de la tos
La tos puede ser dividida en cuatro fases

consecutivas. El patrn de tos vara segn su
origen y no siempre se exhiben las cuatro fases.
En la primera fase, se produce una inspiracin profunda por la contraccin del diafragma y los msculos inspiratorios accesorios que
actan sinrgicamente con los msculos abductores de las vas areas superiores. Tras ella,
tiene lugar la fase compresiva con el cierre de la
glotis por la activacin conjunta de los msculos espiratorios y aductores larngeos. Esta fase
dura alrededor de 0,2 s y la presin generada
puede llegar a ser de hasta 300 cmH2O. Durante esta fase, el diafragma mantiene su actividad de forma tnica. Aunque importante,
esta fase no es imprescindible, como lo demuestra la persistencia de la tos en individuos
traqueostomizados. A continuacin tiene lugar la fase expulsiva, con la relajacin de los
msculos aductores y diafragma, lo que condiciona la abertura de la glotis. En los registros fonogrficos se ha observado que durante
la fase expulsiva de la tos se producen dos sonidos consecutivos que corresponden a dos perodos distintos. El primero, con una duracin
de 50 ms, corresponde a la abertura de la glotis y es el ms ruidoso como consecuencia de
los altos flujos generados (11 l/s). Tras este perodo, se produce una estabilizacin con la
glotis abierta, sin ruido, que dura aproximadamente 200-500 ms, durante la cual se mantiene un flujo constante de 3-4 l/s. El primer
sonido se origina en la parte ms perifrica de
las vas areas, donde el flujo laminar se convierte en turbulento provocando la vibracin
de la pared bronquial y tejido pulmonar adyacente. Esta fase depende del grado de compresin dinmica de las vas areas. El segundo
ruido, despus del perodo de silencio, depende esencialmente de la vibracin de las cuerdas vocales y estructuras larngeas.
Antes de iniciarse otra maniobra de tos
tiene lugar la fase de relajacin, durante la
cual los msculos devuelven la caja torcica
560
Los mecanismos patognicos que conducen

a la aparicin de cambios en la frecuencia y
eficacia de la tos pueden dividirse en los siguientes apartados:
4.1. Aumento en la sensibilidad
del reflejo tusgeno
Constituyen la causa ms frecuente del

aumento de la tos en aquellas enfermedades
que de forma directa (asma, rinitis, goteo nasal
posterior) o indirecta (reflujo gastroesofgico,
laringitis) actan sobre los receptores tusgenos. Los mecanismos implicados son fundamentalmente dos: una mayor exposicin externa de los receptores y la accin directa de los
mediadores inflamatorios (bradicinina, prostaglandinas o neurocininas) sobre los receptores y ganglios tusgenos. Con respecto a sta,
se ha podido demostrar una mayor capacidad
de respuesta de los RAR frente a estmulos
mecnicos despus de la inhalacin de histamina, ozono o la provocacin alergnica. A
nivel ganglionar, se ha observado que, tanto
las infecciones virales como la provocacin
alergnica, favorecen la aparicin de taquicininas en los cuerpos celulares de los ganglios
nodosos.
La destruccin epitelial favorece la exposicin de las terminaciones nerviosas a las sustancias externas, al tiempo que disminuye la
concentracin de endopeptidasa neutral epitelial. La ausencia de sta aumenta la liberacin de neuropptidos como la sustancia P,
potente estimulador de la transmisin nerviosa.
4.2. Cambios en la mecnica de la tos
La debilidad en la musculatura espiratoria

disminuye la capacidad de generar presiones
altas y por tanto la eficiencia de la tos. Estas
alteraciones se observan en las enfermedades
de origen neuromuscular y en las deformidades torcicas.
Tos y expectoracin
4.3. Disminucin en la eficacia

tusgena debida a las alteraciones
en las propiedades reolgicas
del moco bronquial o en el
sistema de transporte ciliar
El moco bronquial es una secrecin viscoelstica que sirve de barrera a la introduccin

de material extrao y de hidratacin de las
mucosas. Adems, es el soporte estructural en
el que tienen lugar reacciones inmunolgicas
y enzimticas de defensa de las vas areas. El
moco bronquial est compuesto de dos fases,
una fase viscosa o gel y una fase serosa. Las diferencias en la composicin de ambas fases
modifican la consistencia, adhesividad y espesor del moco, dificultando el movimiento ciliar y la eliminacin. Los cambios en la adhesividad del moco dificultan la funcin de la
tos, requiriendo aumentar la presin generada
y el nmero de toses con el fin de favorecer su
expulsin. En condiciones globales la secrecin de moco diaria es de 0,5 ml/kg de peso.
Las enfermedades que con mayor frecuencia
provocan tos por este mecanismo son el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), las bronquiectasias o la fibrosis qustica.
En este mismo apartado debemos incluir
tambin las alteraciones estructurales o funcionales del aparato ciliar que ocurren tanto en las
anomalas congnitas (disquinesia ciliar, sndrome del cilio inmvil) como, de forma secundaria, en los procesos inflamatorios bronquiales.
La frecuencia relativa de cada una de las enfermedades que causan tos crnica se muestra
en la Tabla II.
5. DIAGNSTICO
El estudio de la tos comprende, por un

lado, su caracterizacin cuantitativa y cualitativa como expresin sintomtica de la patologa respiratoria8, y por otro, el examen del reflejo tusgeno y su sensibilidad.
5.1. Valoracin de la gravedad
La medida de la tos viene recogida desde el

punto de vista cuantitativo por la intensidad y
TABLA II
Frecuencia de las principales causas
de tos crnica segn las series
publicadas
Goteo nasal posterior (5-58%)

Asma (6-59%)
Reflujo gastroesofgico (10-41%)
Bronquitis eosinoflica (13%)
Bronquitis crnica y EPOC (5-16%)
Bronquiectasias (4%)
Carcinoma broncognico (2%)
Postinfecciosa (13%)
frecuencia con que tiene lugar y desde un

punto de vista cualitativo por su percepcin
subjetiva o el impacto en la calidad de vida.
El registro cuantitativo del nmero de toses
en un perodo de tiempo puede realizarse mediante cuestionarios o, de forma ms objetiva,
mediante sistemas de registro fonogrficos
bien sea con micrfonos dirigidos o integrando la seal con electrodos superficiales de electromiograma (EMG). En general, existe una
buena correlacin entre ambos sistemas de registro, por lo que se reservan estos ltimos
para cuantificar el efecto de los tratamientos.
El anlisis tusifonogrfico de la tos tambin
ha sido empleado con fines diagnsticos gracias al anlisis diferencial de sus dos componentes. La ausencia del segundo ruido, tal
como ocurre en pacientes intervenidos de laringuectoma o cordectoma, orienta hacia un
origen larngeo o a causa voluntaria o psicgena. El alargamiento del primer ruido tiene lugar de forma caracterstica en el colapso traqueobronquial. En ocasiones, la presencia de
una cantidad excesiva de moco bronquial puede dar lugar a un tercer ruido.
Desde un punto de vista clnico, la importancia de la tos viene cuantificada no slo por
su frecuencia e intensidad sino tambin por la
forma en que afecta a la vida diaria o por la propia percepcin individual. El impacto de la
tos en la calidad de vida relacionada con la salud puede cuantificarse mediante cuestionarios. Hasta el momento se han descrito dos
cuestionarios especficos que recogen y miden
este aspecto. La aparicin de complicaciones
561
secundarias a la tos (Tabla III) es, sin duda,

otra forma de medir el impacto de la tos. La
percepcin individual en forma de escalas lineares de tipo analgico visual, al igual que
ocurre con la disnea, tambin ha sido utilizada
por diversos autores.
5.2. Estudio de la sensibilidad de la tos
Se realiza mediante las tcnicas de provocacin con inhalantes9, clasificadas en tres grupos.
5.2.1. cido ctrico y cidos orgnicos relacionados (tartrico, actico)
El cido ctrico debe su efecto al cambio del

pH en la capa acuosa de las vas areas respiratorias. Los receptores sensibles a la inhalacin
del cido ctrico son predominantemente de
localizacin larngea y su inconveniente principal es el broncoespasmo que a veces produce.
5.2.2. Capsaicina y vaniloides relacionados
La capsaicina es un vaniloide que acta fundamentalmente en las fibras C no mielinizadas quimiosensibles. El mtodo consiste en la
inhalacin mediante respiracin nica desde
TABLA III
Complicaciones de la tos crnica
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Neumomediastino
Hemorragia subconjuntival
Arritmias cardiacas
Dao larngeo
Sncope
Cefalea
Dolor intercostal
Rotura msculo recto abdominal
Prolapso hernia discal
Hernia inguinal
Perforacin esofgica
Fractura vertebral
Fractura costal
Incontinencia urinaria
Prpura
Depresin
Aislamiento social
562
volumen residual hasta capacidad pulmonar

total de concentraciones crecientes de capsaicina (0,49-1.000 M) con un intervalo de un
minuto entre cada una de ellas. La respuesta se
mide por el nmero de toses provocadas durante los 30 segundos posteriores a la inhalacin. El test termina cuando alguna concentracin produce 5 o ms toses o cuando se
alcanza la dosis mxima. Se calcula para cada
sujeto la concentracin capaz de producir 2 y
5 toses (C2 y C5, respectivamente). Estos valores, que miden el umbral de sensibilidad, se
expresan en base logartmica que se ajusta mejor a su distribucin en poblacin sana.
5.2.3. Soluciones hipotnicas (agua destilada)
5.3. Algoritmo diagnstico
El estudio, diagnstico y tratamiento de la

tos queda limitado en la mayora de los casos
al grupo de pacientes con tos crnica. Este
grupo, una vez excluidos los pacientes con enfermedades respiratorias ya conocidas, es el
que representa el reto diagnstico de nuestras
consultas clnicas. El conocimiento del reflejo
tusgeno permiti en 1991 al grupo liderado
por Irwin disear un protocolo basado en las
caractersticas anatmicas de los distintos receptores y vas aferentes10. El protocolo, que
ha sido ampliamente utilizado y adaptado en
la mayora de las guas de diagnstico, ha mostrado su efectividad al conseguir diagnosticar
hasta el 80-90% de los casos de pacientes con
tos crnica11. En lneas generales, la aproximacin inicial debe hacerse investigando directamente la localizacin anatmica de los
receptores y su arco aferente mediante la recogida de los sntomas y signos de cada localizacin y la realizacin de las exploraciones complementarias propias de cada patologa. La
etiologa sospechosa slo puede ser definitivamente establecida tras confirmar una respuesta adecuada al tratamiento especfico12.
El primer paso que sirve de orientacin
diagnstica es la realizacin de una historia
clnica dirigida. La presencia de sntomas especficos de asma, como son la disnea con sibilancias o la opresin torcica, pueden ser de
ayuda, no obstante la escasa frecuencia e intensidad de stos, junto a la evidente afecta-
Tos y expectoracin
cin de la calidad de vida producida por la tos,

condiciona que en ocasiones sea la tos el nico
sntoma existente. La enfermedad por reflujo
gastroesofgico (RGE) se diagnostica clnicamente por la presencia de pirosis, regurgitacin o disfagia; sin embargo, se sabe que hasta
un 50% de pacientes con tos por RGE, no presentan sntomas digestivos. De forma similar,
los antecedentes de rinitis o sinusitis, junto a
la sensacin de necesidad continua de aclarar
secreciones farngeas, orientan hacia el diagnstico del sndrome de descarga nasal posterior. La exploracin fsica diferencial no suele
aportar datos relevantes salvo en el caso del
rea otorrinolaringolgica (ORL), que como
posteriormente veremos, aporta en ocasiones
importante informacin diagnstica.
En aquellos casos en que el paciente es fumador o est recibiendo IECA, se aconseja
abandonar el hbito tabquico y sustituir los
IECA. Transcurridas 4 semanas si persiste la

tos, se realizarn escalonadamente pruebas
complementarias en funcin de la orientacin
diagnstica. Desde la SEPAR, y de acuerdo
con el protocolo de Irwin, se ha elaborado un
algoritmo13 que permite, en tres fases consecutivas, establecer el diagnstico de la mayora de las causas de tos crnica (Fig. 2).
La Fase I o de estudios bsicos se debe plantear siempre en una primera valoracin, Las
Fases II y III deberan reservarse, por su complejidad, a centros de especialidad y en el mbito hospitalario.
5.3.1. Fase I. Diagnstico de causas frecuentes
con exploraciones convencionales
En esta primera fase se realizan: anamnesis y

exploracin fsica; estudios convencionales de
radiografas posteroanterior y de perfil de trax y de senos paranasales (preferiblemente la
FASE I. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales

Anamnesis
Exploracin fsica. Rinoscopia-faringoscopia
Radiografas trax PA-perfil y senos nasales
Espirometra (con pbd). FEM diario domiciliario
Diagnstico probable
Tratamiento
NO efectivo
Tratamiento
efectivo
NO diagnstico
FASE II. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones especiales

Consulta ORL. TAC craneal-senos nasales
Recuento de eosinfilos en esputo
Test de broncoprovocacin inhalado
pH-metra esofgica (24 h)
Diagnstico probable
Tratamiento
NO efectivo
Tratamiento
efectivo
NO diagnstico
Considerar otra causa asociada
FASE III. Diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales

TAC torcica. Fibrobroncoscopia
Consulta psiclogo-psiquiatra
Ecocardiografa-videofluoroscopia esofgica
DIAGNSTICO
Figura 2. Algoritmo diagnstico de la tos crnica13. FEM, flujo espiratorio mximo; ORL, otorrinolaringologa; pbd, prueba broncodilatadora; TAC, tomografa axial computarizada.
563
de cuatro proyecciones); estudios simples de

la funcin pulmonar (espirometra con prueba broncodilatadora o variabilidad diaria del
flujo espiratorio mximo). Si los resultados
obtenidos permiten establecer de forma provisional el diagnstico se indicar el pertinente tratamiento. En caso de no obtener el
diagnstico, o bien cuando la tos persiste a
pesar del tratamiento, deberemos reorientar
el diagnstico en la siguiente fase.
tra; ecocardiografa y una videofluoroscopia

para descartar cardiopatas o trastornos de la
deglucin silentes asociados a enfermedades
neuromusculares. En caso de no resolverse favorablemente la tos o no llegar a un diagnstico concluyente, a pesar de haber aplicado
correctamente el algoritmo y antes de catalogarla como idioptica, deberan tenerse en
cuenta algunas causas de persistencia de la tos
(Tabla IV).
5.3.2. Fase II. Diagnstico de causas frecuentes

con exploraciones especiales
5.4. Diagnstico clnico y diferencial
El objetivo de esta fase es demostrar, mediante la realizacin de exploraciones diagnsticas complejas, la presencia de enfermedades
frecuentes causantes de tos, que no han podido ser establecidas mediante las exploraciones
sencillas de la Fase I. Para ello, es aconsejable
realizar una valoracin otorrinolaringolgica
ms completa que debe incluir la realizacin
de una TAC de senos paranasales. En caso de
no obtener un diagnstico concluyente, o persistir la tos a pesar del tratamiento, se debera
practicar pruebas ms especficas de asma
como un test de broncoprovocacin con metacolina o histamina y/o la realizacin de un
esputo inducido y el recuento de eosinfilos
en esputo que nos permitir no slo establecer el diagnstico de asma, sino tambin otras
entidades relacionadas como la bronquitis
eosinoflica. En un tercer paso se realizar la
pH-metra esofgica de 24 horas. Esta tcnica
es diagnstica en el caso de tos asociada a reflujo gastroesofgico. Antes de considerar pasar a la Fase III, no hay que olvidar que a veces son necesarios al menos 3-6 meses para
observar una mejora de la tos asociada a las
enfermedades frecuentes (asma, RGE y goteo
nasal posterior) y que no es infrecuente observar asociaciones de varias causas que deben
tratarse de forma simultnea.
5.3.3. Fase III. Diagnstico de causas
infrecuentes con exploraciones
especiales
El objetivo de esta fase es determinar el

diagnstico de una causa infrecuente de tos,
una vez descartadas las frecuentes. Para ello
deberan realizarse: TAC torcica y fibrobroncoscopia; valoracin por psiclogo o psiquia564
Las principales causas de tos crnica son las

que se enumeran a continuacin.
5.4.1. Goteo nasal posterior
La incidencia de goteo nasal posterior

como causa nica de tos crnica vara entre el
20-57% segn las series. El goteo nasal posterior es un sndrome de expresin clnica variable que combina criterios de definicin
clnicos radiolgicos y respuesta teraputica.
Entre las causas ms frecuentes de goteo nasal posterior hay que citar: las enfermedades
del rea rinosinusal como son sinusitis, rinitis vasomotora, alrgica, perenne no alrgica,
infecciosa, gravdica, etc. Los sntomas pueden desarrollarse tanto de forma crnica
como aguda o intermitente, segn las caractersticas propias de cada una de las diversas
entidades. Las manifestaciones clnicas ms
frecuentes son la necesidad de aclarar la garganta y la aspiracin farngea; la primera corresponde a una vibracin espiratoria con la
TABLA IV
Causas de fracaso en el tratamiento
de la tos crnica
Diagnstico inadecuado
Causas conjuntas de tos crnica
Mala adherencia al tratamiento
Tiempo insuficiente de tratamiento
Efecto secundario del tratamiento
antitusgeno: irritacin de los inhaladores
Frmacos ineficaces: antihistamnicos de nueva
generacin
Causas idiopticas o de origen desconocido
Tos y expectoracin
que se trata de disgregar las mucosidades farngeas y que predomina en los sndromes de
hipersecrecin bronquial que acompaan a
las rinosinupatas. La aspiracin farngea es
ms especfica de los pacientes con rinitis y
consta de una maniobra inspiratoria mediante la cual el paladar blando se desplaza posteriormente favoreciendo la deglucin o expectoracin de las secreciones. La tos se produce
por estimulacin de los receptores mecnicos
y qumicos larngeos por las secreciones procedentes de la rinofaringe y/o senos nasales.
Las secreciones son percibidas por el paciente
como procedentes del tracto respiratorio inferior, siendo diagnosticado frecuentemente
de broncorrea e inicindose unas exploraciones diagnsticas en ocasiones no slo infructuosas sino innecesarias.
En el diagnstico del goteo nasal posterior,
se requiere adems de los criterios clnicos,
una respuesta adecuada al tratamiento especfico. La indicacin de una TAC de senos paranasales en aquellos pacientes con clnica sugerente de sinupata o la endoscopia nasal en
aquellos casos ms problemticos puede servirnos de ayuda.
5.4.2. Reflujo gastroesofgico
La tos asociada al reflujo gastroesofgico

supone el 10-40 % de los casos de tos crnica. Los mecanismos patognicos propuestos
para explicar la asociacin de tos crnica y
RGE son reflejo vagal esofagotraqueobronquial y micro o macroaspiracin del contenido esofgico en laringe y rbol traqueobronquial. La existencia de una alteracin en el
aclaramiento cido del esfago distal ha sido
implicada como base para la existencia de dicho reflejo; sin embargo, este hecho no ha
podido ser demostrado en todos los pacientes
con tos crnica y RGE. La microaspiracin
de contenido esofgico en laringe y rbol traqueobronquial produce una inflamacin larngea localizada fundamentalmente en la
parte posterior de las cuerdas vocales y la regin interaritenoidea, provocando la tos.
5.4.3. Asma bronquial
La tos, junto con la disnea y los sibilantes,

son las manifestaciones clnicas cardinales que
definen el asma. En algunas ocasiones, la tos
es la nica manifestacin clnica del asma,

constituyendo lo que se denomina como tosequivalente asmtico. El asma supone alrededor del 24-29% de los casos de pacientes con
tos crnica. El diagnstico de asma como causa
de la tos requiere de los criterios diagnsticos
de hiperrespuesta bronquial frente a estmulos
inespecficos (histamina o metacolina), variabilidad en la obstruccin al flujo areo (broncodilatacin o variabilidad en el FEM) y respuesta adecuada al tratamiento. De todos
ellos, el test de provocacin bronquial es el
que mayor utilidad presenta, especialmente
como factor decisivo para descartar el diagnstico si es negativo (valor predictivo negativo
del 90-100% en la mayora de las series).
La asociacin diferente en cada paciente de
los signos asociados al broncoespasmo o la hipersensibilidad tusgena han sido motivo de
varias hiptesis. La inflamacin eosinoflica que
acompaa al asma, y en cuyo origen se cree que
existen todas las alteraciones, no explica por
qu algunos pacientes con eosinofilia bronquial
y tos no presentan la hiperreactividad bronquial. Esta entidad que recibi el nombre de
bronquitis eosinoflica14,15, constituye hoy en
da una de las causas frecuentes de tos crnica
en las consultas especializadas, donde se estima
que su incidencia es del 10-15% de los casos.
Aunque algunos pacientes con bronquitis eosinoflica presentan en su evolucin criterios de
hiperreactividad bronquial, su relacin con el
asma sigue siendo motivo de estudio.
5.4.4. Tos secundaria a frmacos
La presencia de tos se ha asociado a diversos

frmacos, entre los que cabe destacar los
IECA. Aunque la tos como efecto secundario
fue descrita inicialmente con el captopril, hoy
se sabe que es un efecto de grupo y acompaa
a la administracin de derivados posteriores
(enalapril, lisinopril, cilazapril, etc.). La frecuencia de aparicin de la tos oscila entre el 5 y
el 37% de los casos y afecta ms a mujeres. La
tos puede iniciarse desde una semana hasta
6 meses despus del comienzo del tratamiento
y es independiente de la dosis. La resolucin de
la tos tras la retirada del frmaco constituye la
mejor prueba diagnstica y el tratamiento de
la misma. Otros frmacos que tambin son capaces de inducir tos se muestran en la Tabla V.
565
TABLA V
Frmacos causantes de tos crnica
Captopril
Eproprosterenol
Mofetilmicofenolato
Esteroides inhalados
Fentanilo
Amiodarona
Diclofenac
Losartn
Naproxn
Penicilamina
Enalapril
Metotrexate
Paroxetina
L-tryptofano
N-acetylcistena
Carbamacepina
Ergometrina
Melphalan
Nitrofurantona
cido acetilsaliclico
6. TRATAMIENTO
6.1. Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
El tratamiento de la tos asociada a reflujo

gastroesofgico incluye todas las medidas higinicas y farmacolgicas utilizadas para disminuir el paso de cido al interior del esfago16,17.
Los cambios en el estilo de vida incluyen: prdida de peso; cambios dietticos con reduccin en la ingesta de grasas; medidas posturales, elevacin de la cabecera de la cama y evitar
circunstancias favorecedoras del RGE, como
el consumo de cafena, tabaco, alcohol y algunos frmacos.
El tratamiento que mejor relacin costebeneficio ha demostrado son los inhibidores
de la bomba de protones, mucho ms eficaces
que los antagonistas de los receptores H2. La
duracin recomendada del tratamiento es de
3-6 meses, con una dosis que vara de 20-40
mg diarios segn la intensidad del reflujo. La
ciruga antirreflujo ms utilizada es la fundoplicatura mediante acceso abdominal por va
laparoscpica. Se indica en las escasas ocasiones
en que no es posible controlar la ERGE mediante tratamiento mdico, especialmente en
pacientes con predominio de regurgitacin.
mento de consenso internacional se exponen

las pautas cuya utilidad ha sido demostrada en
diferentes ensayos clnicos18. El tratamiento
de la rinitis alrgica, al igual que ocurre en el
asma, se realiza en funcin de la gravedad y
persistencia de los sntomas. En el caso de sntomas intermitentes, adems de las medidas
de evitacin alergnica, se recomienda un antihistamnico nasal y/o descongestionante nasal si predominan los sntomas de irritacin u
obstruccin nasal respectivamente. Tambin
se administrarn antihistamnicos orales. En
los casos de rinitis leve o moderada, se aadir
un esteroide nasal tpico durante al menos un
mes, cuya dosis se ir aumentando progresivamente hasta lograr el control sintomtico. En
caso de persistir los sntomas, y si no se encuentran otras causas de fracaso teraputico, se
puede aadir un anticolinrgico tpico y/o esteroides tpicos. El tratamiento de la rinitis
postinfecciosa y la perenne se fundamenta en el
uso de antihistamnicos de primera generacin
(dexbromfeniramina, azatadina) asociados a
vasoconstrictores (sulfato de pseudoefedrina)
administrados por va oral. Los antihistamnicos de nueva generacin no son eficaces para el
tratamiento de la tos aguda ocasionada por rinitis postinfecciosa. En los ltimos aos, se han
publicado varios estudios que muestran la eficacia de los frmacos antileucotrienos (montelukast) en el tratamiento de la rinitis alrgica.
El tratamiento de los plipos nasales se basa
tambin en el empleo de esteroides intranasales, reservando los esteroides sistmicos. La sinusitis aguda de origen infeccioso, as como
aquellos casos de sinusitis crnica infecciosa,
deben tratarse con antibioterapia. En el caso
de poliposis resistentes al tratamiento est indicada la ciruga por endoscopia nasal; no obstante, dada la alta frecuencia de recidiva de los
plipos y el elevado nmero de reintervenciones, los pacientes deben seguir tratamiento
con esteroides intranasales an despus de la
ciruga.
6.3. Tos como equivalente asmtico
6.2. Goteo nasal posterior
Las pautas de tratamiento de la rinitis, tanto alrgica como no alrgica, han sido recientemente objeto de revisiones. En un docu566
En lneas generales, el manejo teraputico

de esta entidad es similar al resto de casos de
asma, incluyendo tanto las medidas de evitacin de causas desencadenantes como las
Tos y expectoracin
pautas farmacolgicas19. El tratamiento

combinado de frmacos controladores (esteroides inhalados o antileucotrienos) y broncodilatadores constituyen el eje del tratamiento. En la mayora de los casos, se
observa una mejora despus de una semana
de tratamiento, si bien la resolucin completa de la tos requiere al menos de 8 semanas.
En aquellos casos de tos resistente a esta pauta, se aadirn una tanda corta de esteroides
orales de 40 mg de prednisona o equivalente
durante una semana.
Se recomienda retirar los esteroides inhalados al desaparecer la tos, ya que estos casos son
generalmente formas leves de asma. El uso de
los antileucotrienos como frmacos de marcada accin antitusgena en el asma ha sido sealado en diversos ensayos clnicos
6.4. Bronquitis eosinoflica
El tratamiento de esta entidad se realiza con

esteroides orales. Las pautas utilizadas incluyen prednisona o equivalentes (1 mg/kg/da) al
inicio y reduccin progresiva en 3-4 semanas
hasta su retirada20.
6.5. Otras causas
En los casos de tos postinfecciosa, es recomendable el uso de broncodilatadores o esteroides si la tos llega a dificultar la calidad de
vida del individuo. Si los sntomas son intensos, se ha sugerido el uso de 30 mg de prednisona al da durante 2 semanas, basndose en el
componente inflamatorio reversible de este
proceso. Cuando el agente etiolgico tiene un
tratamiento especfico, ste debe instaurarse
desde el principio21.
En pacientes con tos asociada al tabaquismo
o EPOC, la pauta consiste en abstencin del
hbito tabquico y frmacos broncodilatadores, bien sean beta2-adrenrgicos o anticolinrgicos (tiotropio). Slo en aquellos casos que
persistan los sntomas se aaden esteroides inhalados. Pocas veces se plantea el tratamiento
sintomtico en una tos crnica, dado que la posibilidad de determinar la causa es muy alta y el
tratamiento especfico eficaz en el 84-98% de
los casos. El tratamiento sintomtico estara indicado en los casos en los que la causa no es co-
nocida o cuando no desaparece la tos con tratamiento especfico. Los opiceos son los antitusgenos ms eficaces.
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Seccin III
33
Insuficiencia
respiratoria aguda
Joan Ramn Badia i Jobal
1. INTRODUCCIN
La funcin principal del aparato respiratorio es garantizar el correcto intercambio pulmonar de gases, consiguiendo una oxigenacin tisular adecuada y una correcta
eliminacin del CO2 producido por el metabolismo celular. La insuficiencia respiratoria
es un sndrome clnico que se caracteriza por
la falta de una correcta oxigenacin y/o eliminacin del CO2 de la sangre arterial. Los
valores de PaO2 normales se sitan entre 90 y
95 mmHg y, aunque pueden reducirse discretamente en los sujetos de edad avanzada,
no deben ser inferiores a 80 mmHg en el sujeto sano. La PaCO2 normal es inferior a
45 mmHg y no se modifica a lo largo de la
vida. Los criterios diagnsticos de la insuficiencia respiratoria se basan directamente en
la curva de saturacin de oxgeno de la hemoglobina1,2. Especficamente, la insuficiencia respiratoria se define por valores de presin arterial de oxgeno (PaO2) inferiores a
60 mmHg respirando aire ambiente (fraccin inspiratoria de oxgeno, FIO2, 21%) al
nivel del mar o una PaCO2 igual o superior a
50 mmHg.
2. MECANISMOS
FISIOPATOLGICOS
2.1. Mecanismos de hipoxemia
Las causas de hipoxemia clnicamente relevantes son cuatro: hipoventilacin alveolar,

trastornos de la difusin, cortocircuito izquierda-derecha o shunt y desequilibrios de
las relaciones ventilacin perfusin1,2. Las caractersticas fundamentales de los mecanismos
de insuficiencia respiratoria que se describen a
continuacin se recogen en la Tabla I.
2.1.1. Hipoventilacin alveolar
En este caso se produce una disminucin de

la fraccin de la ventilacin minuto que realmente alcanza el alveolo e interviene en el intercambio de gases. La relacin entre la ventilacin alveolar y la PaCO2 es hiperblica e
inversamente proporcional. As, cualquier
disminucin de la ventilacin alveolar se asocia a un incremento de la PaCO2. La hipoxemia causada por hipoventilacin alveolar se
asocia siempre a hipercapnia y disminucin de
la ventilacin minuto. Caractersticamente se
corrige con la administracin de fracciones de
569
TABLA I
Caractersticas de las principales causas de hipoxemia
Mecanismo
Hipoventilacin
Alteracin difusin
Cortocircuito
Desequilibrios V/Q
PaO2
PaCO2
A-aPO2
?
?
?
?
BB
Normal o ?
Normal o ?
Normal o B
Normal
B
B
BB
oxgeno elevadas. Ejemplos representativos

son la patologa del sistema nervioso central,
las enfermedades neuromusculares, o la sobredosis de sedantes u opioides.
2.1.2. Trastornos de la difusin alveolo-capilar
de oxgeno
Causa de hipoxemia mucho menos frecuente

que la anterior. Este tipo de alteracin es la que
se manifiesta en pacientes con neumopatas intersticiales como la fibrosis pulmonar. Se acompaa por lo general de hipocapnia y la ventilacin minuto es elevada. En los casos en los que
predomina este mecanismo es esperable una respuesta a la administracin de fracciones inspiratorias de oxgeno elevadas.
2.1.3. Cortocircuito o shunt
Esta alteracin se observa cuando reas significativas del pulmn presentan unidades alveolares que no reciben ventilacin pero s son
perfundidas. Con ello la sangre atraviesa el
circuito pulmonar sin tener posibilidad de intercambiar gases al no acceder a alveolos ventilados. Las causas ms frecuentes son aquellas
patologas que provocan una ocupacin completa o colapso de la luz alveolar como son el
edema agudo de pulmn cardiognico, las hemorragias alveolares, la neumona o las atelectasias y microatelectasias. Debe destacarse que
el shunt o cortocircuito puede ser extrapulmonar como son las fstulas vasculares, las malformaciones congnitas cardiacas complejas o
las comunicaciones intracardiacas. Todas estas
situaciones cursan con hipoxemia e hipocapnia y se caracterizan por la falta de respuesta o
refractariedad a la aplicacin de concentraciones elevadas de oxgeno que no consigue mejorar suficientemente la PaO2.
570
2.1.4. Desequilibrios de las relaciones entre

ventilacin y perfusin
Este tipo de alteracin constituye la causa

principal y ms frecuente de hipoxemia. En
esta situacin concurren reas ventiladas inadecuadamente perfundidas y reas con perfusin
mal ventiladas, en las que disminuye la relacin
entre ventilacin y perfusin. Es la causa ms
frecuente de insuficiencia respiratoria crnica
y est presente en todas aquellas enfermedades
que afectan tanto a las vas respiratorias de pequeo calibre como al parnquima pulmonar:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
bronquiectasias, enfermedad pulmonar intersticial. La hipoxemia se asocia a retencin de
CO2 en fases ms evolucionadas.
2.2. Mecanismos de hipercapnia
Las dos causas de hipercapnia son la hipoventilacin alveolar y los desequilibrios de las
relaciones ventilacin-perfusin. Ambas situaciones se pueden diferenciar midiendo la
ventilacin minuto y el gradiente alveolo-arterial de oxgeno. En la hipoventilacin alveolar la ventilacin est reducida y el gradiente
es normal, ya que no hay afectacin del parnquima pulmonar. Por el contrario, en la hipercapnia asociada a desequilibrios de la ventilacin y perfusin el gradiente se encuentra
elevado traduciendo la alteracin del parnquima pulmonar.
3. CLASIFICACIN DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Una clasificacin prctica de la insuficiencia

respiratoria se recoge en la Figura 1. La insufi-
Con hipercapnia
Parnquima
pulmonar sano
Parnquima
pulmonar patolgico
Intoxicacin
sedantes SNC
Enfermedades
neuromusculares
SAOS
Obstruccin
va area principal
EPOC
Asma aguda grave
Sin hipercapnia
Enfermedades
pulmonares crnicas
EPOC
Asma aguda grave
Bronquiectasias
Enfermedades
intersticiales
Enfermedades
pulmonares agudas
Localizadas
Neumona
Tromboembolismo
pulmonar
Difusas
Edema
pulmonar
cardiognico
SDRA
Figura 1. Clasificacin esquemtica de la insuficiencia respiratoria.
ciencia respiratoria se puede clasificar atendiendo a diferentes criterios:

3.1. Clasificacin por criterios
evolutivos
Segn su forma de presentacin y evolucin

en el tiempo se divide en:
3.1.1. Insuficiencia respiratoria aguda
La insuficiencia respiratoria aguda se presenta cuando el curso temporal es recortado,

en general en sujetos previamente sanos.
Dos ejemplos representativos de este grupo
son la neumona y el edema pulmonar no
cardiognico, o sndrome de distrs respiratorio agudo.
3.1.2. Insuficiencia respiratoria crnica
En general, implica la existencia de una enfermedad previa prolongada. Por ello es esperable que el organismo haya puesto en marcha
medidas de compensacin que hacen compatible el mantenimiento de la homeostasis y la
minimizacin de sntomas clnicos. Estos cambios incluyen los mecanismos de respuesta renales frente a la acidosis y la hipercapnia o la
poliglobulia en los pacientes con hipoxemia
ms acentuada, y se pueden objetivar mediante exploraciones complementarias.
3.2. Criterios fisiopatolgicos
o gasomtricos
Puesto que la insuficiencia respiratoria se

define especficamente por las alteraciones de
la PaO2 y la PaCO2, se puede clasificar en dos
grandes grupos en funcin de la asociacin o
no de la hipoxemia arterial a hipercapnia:
3.2.1. Insuficiencia respiratoria hipercpnica

puede ser de instauracin crnica o aguda. En
la instauracin crnica se puede acompaar de
una compensacin metablica que permite
mantener el pH del medio interno dentro de
los valores de normalidad. En el caso de la presentacin aguda se acompaa de una disminu571
cin del pH del medio interno y acidosis respiratoria que constituye un criterio de gravedad. Se puede instaurar en:
Parnquima pulmonar sano. Tambin
denominada insuficiencia ventilatoria puesto
que la anomala principal es la eliminacin de
CO2, es decir, una disminucin de la ventilacin alveolar. En general es debida a causas de
presentacin aguda (intoxicacin por sedantes, patologa neuromuscular aguda).
3.2.1.1.
Parnquima pulmonar patolgico. En

este caso la ventilacin minuto est conservada y el mecanismo responsable de la retencin
de CO2 son los desequilibrios de las relaciones
entre ventilacin y perfusin pulmonar, particularmente en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
3.2.1.2.
3.2.2. Insuficiencia respiratoria no hipercpnica
En general se clasifica segn las caractersticas clnicas y patolgicas de la enfermedad

causal:
Enfermedades agudas localizadas (neumona grave, enfermedad tromboemblica
pulmonar, atelectasia) o difusas (sndrome de
distrs respiratorio agudo, neumopatas intersticiales). El mecanismo patognico puede
ser mixto, combinando shunt y desequilibrios
de ventilacin y perfusin pulmonar. En general hay un aumento de la ventilacin minuto e
hipocapnia.
3.2.2.1.
Enfermedades crnicas con insuficiencia respiratoria de presentacin aguda o

agudizacin de una insuficiencia respiratoria
crnica. Es el caso de la EPOC sin retencin
de CO2, la agudizacin del asma bronquial,
enfermedades intersticiales difusas y diversas
enfermedades vasculares pulmonares crnicas.
3.2.2.2.
4. MANEJO CLNICO
DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
El manejo clnico de esta situacin se basa

en dos puntos: tratamiento de la enfermedad
de base y medidas de soporte de la insuficien572
cia respiratoria aguda. Estas medidas comprenden todas aquellas intervenciones encaminadas a conseguir unos niveles aceptables
de oxigenacin arterial y ventilacin alveolar.
Se incluyen: administracin de oxgeno, medidas de soporte asociadas, ventilacin no invasiva y ventilacin mecnica convencional o
invasiva.
4.1. Medidas de soporte
Las medidas de soporte tienen por objeto

mejorar problemas clnicos frecuentemente
asociados a la insuficiencia respiratoria como
son la eliminacin de secreciones bronquiales
o la administracin de frmacos en aerosol.
4.2. Oxigenoterapia
El objetivo que se persigue es obtener niveles aceptables de oxigenacin arterial, desplazando la PaO2 de la zona peligrosa de la curva
de saturacin de la hemoglobina; en general
debe buscarse conseguir valores de PaO2 > 6065 mmHg y/o saturacin de hemoglobina >
90-92%.
La administracin de oxgeno es la medida
bsica de soporte en la insuficiencia respiratoria aumentando la FIO2 que reciben los pacientes3. Los efectos directos de la administracin
de oxgeno son: tratar la hipoxemia y evitar el
sufrimiento tisular, disminuir el trabajo respiratorio y el trabajo miocrdico. Los niveles de
FIO2 apropiados para mantener una correcta
oxigenacin tisular son variables segn el tipo
y causa de insuficiencia respiratoria. Por ello se
dispone de sistemas de alto y bajo flujo.
Se consideran como sistemas de alto flujo
todos aquellos que permiten administrar el
flujo de oxgeno necesario sin que la FIO2 se
modifique en funcin de la ventilacin del paciente. Ejemplos de estos sistemas de administracin de oxgeno son las mascarillas con
sistema Venturi o los ventiladores mecnicos.
Son sistemas de bajo flujo aquellos en los que
el flujo de gas no llega a satisfacer todos los requerimientos inspiratorios, de manera que
una parte del gas inspirado por el paciente
procede del aire ambiente. Ejemplos de sistemas de bajo flujo son la sonda nasofarngea,
las cnulas nasales y las mascarillas con bolsa
reservorio. En este tipo de sistema la FIO2 real

que recibe el paciente no es conocida.
En los pacientes hospitalizados est indicada la administracin de oxgeno cuando la
PaO2 basal es inferior a 60 mmHg. En la prctica clnica debe diferenciarse entre la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica y la no
hipercpnica.
En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no hipercpnica, el principal
mecanismo fisiopatolgico es el shunt intrapulmonar. Se debe iniciar la oxigenoterapia con
sistemas de alto flujo tipo Venturi a concentracin elevada (35-40%); se ajustar la FIO2 al nivel ms bajo posible que permita obtener valores de PaO2 > 60 mmHg; si no es suficiente se
requerirn sistemas Venturi (hasta un 50%) o
sistemas de bajo flujo con bolsa reservorio. En
este caso la concentracin de oxgeno administrada oscila ente el 60% y el 80%, pero no se
puede determinar con exactitud.
4.2.1.
En pacientes con IRA hipercpnica,

cuyo ejemplo paradigmtico es la exacerbacin
de la EPOC se inicia la oxigenoterapia con un
sistema de alto flujo tipo Venturi a la concentracin ms baja posible (24%); si no se puede
mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg se
puede aumentar la FIO2 controlando el posible
incremento de la hipercapnia y acidosis respiratoria secundaria.
La eficacia de la oxigenoterapia se valorar
clnicamente en funcin de la mejora en la
frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca,
la tensin arterial y el nivel de conciencia.
Adems es necesario un control gasomtrico: a
los 20-30 minutos de aplicar oxgeno, o de
cualquier cambio en su administracin, es recomendable realizar una gasometra arterial.
La interpretacin de los resultados tendr en
cuenta la FIO2 a la que se obtiene la gasometra y la situacin clnica del paciente. Una
medida incruenta de control de la oxigenacin
arterial es el control de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina mediante pulsioximetra. Su empleo permite la monitorizacin del
paciente grave y evita la realizacin de muchas
gasometras arteriales, aunque no aporta informacin respecto a la presin de CO2, pH y
aspectos metablicos.
4.2.2.
4.3. Ventilacin mecnica no invasiva

4.3.1. Concepto
La ventilacin mecnica invasiva convencional es una tcnica de soporte vital fundamental

en el tratamiento de pacientes con insuficiencia
respiratoria grave. Sin embargo, la necesidad de
crear una va area artificial por medio de la intubacin traqueal o una traqueostoma no est
exenta de complicaciones como el traumatismo
sobre la va area, la necesidad de ayuda para la
eliminacin de secreciones o infecciones nosocomiales graves; adems, interfiere con el habla, impide la deglucin e incrementa los requerimientos de sedacin. Todo ello conlleva
un incremento de morbilidad y mortalidad directamente relacionado con el procedimiento.
La ltima dcada dentro del campo de la medicina respiratoria ha estado marcada por el desarrollo de la ventilacin no invasiva (VNI)
como medio para mantener el soporte ventilatorio de los pacientes sin necesidad de acceder
a la va area inferior, minimizando as los problemas asociados a la ventilacin mecnica
convencional. Debe distinguirse la VNI del
tratamiento con presin positiva continua
(CPAP) de los pacientes con sndrome de apneas del sueo. En esta patologa se aplica una
presin positiva continua con el objeto de evitar el colapso de la va area superior y la aparicin de apneas cclicas durante el sueo.
4.3.2. Modalidades de tratamiento
CPAP/PEEP. La aplicacin de una

presin positiva al final de la espiracin
(PEEP) mejora la oxigenacin arterial en pacientes con hipoxemia refractaria. La PEEP se
emplea con frecuencia en pacientes durante la
ventilacin mecnica convencional. Cuando se
aplica PEEP en un paciente no intubado que
respira espontneamente se suele conocer esta
modalidad como CPAP o CPAP/PEEP. Se emplean sistemas de alto flujo que garantizan la
ventilacin minuto del paciente y permiten
administrar FIO2 elevadas. Es necesario utilizar mascarillas nasobucales firmemente sujetas para evitar las fugas. En este tipo de sistema todo el trabajo respiratorio corre a cargo
del paciente. Con el desarrollo de los equipos
modernos de VNI, que permiten la administracin de FIO2 elevadas de manera controla4.3.2.1.
573
da, estos sistemas clsicos de CPAP/PEEP se

emplean en la prctica cada vez menos.
(VNI). Los equipos de VNI propiamente dicha se caracterizan por aportar directamente
parte del trabajo respiratorio incrementando
como resultado la ventilacin alveolar. Los
avances tcnicos han permitido disponer de
equipos de VNI ms manejables y de menor
coste, lo que ha contribuido a la mayor utilizacin de la VNI. Existen dos tipos bsicos de
equipos segn su funcionamiento:
4.3.2.2.
Ventilacin controlada por volumen. Estos

equipos tienen un funcionamiento muy similar al de los respiradores convencionales.
Se pauta un volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Disponen de alarmas y son
equipos en general ms pesados y complejos. Estos ventiladores compensan con mayor dificultad las fugas y se adaptan menos
a la demanda del paciente. En la insuficiencia respiratoria aguda en el marco hospitalario se prefieren los equipos que ciclan por
presin.
Ventilacin limitada por presin. En este
tipo de equipos se pauta una presin inspiratoria determinada y, por medio de un flujo
areo descendente, se mantiene un nivel de
presin constante a lo largo de la inspiracin
que apoya el trabajo respiratorio. Son equipos que se adaptan bien a los requerimientos
variables del paciente y compensan mejor las
fugas que los equipos volumtricos.
En ambos tipos de ventiladores se puede emplear una presin positiva espiratoria o PEEP.
En el momento actual se dispone de equipos de
VNI de ltima generacin que incorporan las
diversas modalidades descritas y sistemas de estimacin y compensacin de fugas y sistemas
de alarmas completos. Tambin permiten la administracin de FIO2 controlada.
Las mascarillas son un punto clave en la
VNI ya que de ellas depende la tolerancia del
paciente y el control de las fugas, aspectos
clave de la eficacia del tratamiento. Disponemos de una amplia variedad de modelos nasales, nasobucales y faciales completos. Todas
se fijan con firmeza al rostro del paciente me574
diante arneses o correas elsticas. Para cada

paciente se debe seleccionar la mascarilla ms
adecuada buscando la mxima tolerancia y
comodidad junto con las menores fugas areas
posibles.
4.3.3.
Indicaciones de la VNI
La VNI debe ser aplicada siempre bajo vigilancia estrecha de la evolucin del paciente
y es necesario disponer del equipo y personal
necesarios para proceder al soporte ventilatorio convencional en caso de falta de respuesta
o deterioro clnico. Por estos motivos este tipo
de tratamiento debe aplicarse, de ser posible,
en unidades de cuidados especiales con monitorizacin bsica de constantes vitales.
El xito de la VNI depende de la adecuada
seleccin de candidatos y la aplicacin correcta de la tcnica. En estas condiciones es un
arma teraputica valiosa en el tratamiento de
la insuficiencia respiratoria aguda y permite
evitar las complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica convencional.
Indicaciones de la CPAP/PEEP y la
VNI a FIO2 elevadas. Este tipo de soporte
puede estar indicado en la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes seleccionados con
hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia convencional. Se puede emplear en pacientes despiertos y colaboradores con capacidad de desarrollar un trabajo respiratorio aceptable. El
objetivo principal es evitar la fatiga muscular
y mantener una PaO2 y una saturacin adecuadas que garanticen un correcto aporte de oxgeno. Algunas indicaciones descritas en pacientes seleccionados son: sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA), edema pulmonar
cardiognico, neumona difusa bilateral o el
tratamiento de las atelectasias postquirrgicas.
4.3.3.1.
Indicaciones de la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda. Indicaciones consolidadas son la insuficiencia respiratoria aguda
hipercpnica en pacientes con EPOC, enfermedades torcicas restrictivas agudizadas, enfermedades neuromusculares agudizadas y
como tratamiento adyuvante para facilitar el
weaning o destete de la ventilacin mecnica
en pacientes seleccionados4-7. Estas situaciones
4.3.3.2.
clnicas tienen en comn la presencia de hipercapnia y el hecho de que son reversibles o

pueden mejorar en pocos das hasta una situacin de mayor estabilidad clnica. La indicacin principal y completamente consolidada
de la VNI es el soporte ventilatorio de pacientes que presentan una agudizacin de una
EPOC. Disponemos de una base de evidencia
slida que demuestra que la VNI puede evitar
la intubacin y disminuye la morbi-mortalidad global as como la duracin del ingreso
hospitalario. La VNI se indica cuando aparece
acidosis respiratoria, taquipnea progresiva, incoordinacin toracoabdominal y signos de encefalopata hipercpnica. En estas condiciones, el riesgo de deterioro clnico es elevado si
no se instaura un tratamiento de soporte ventilatorio, inicialmente con VNI siempre que
sea posible.
La aplicacin de la VNI se asocia a un cambio en el patrn ventilatorio con un descenso
de la frecuencia respiratoria e incremento del
volumen corriente. Disminuye la taquicardia,
la incoordinacin toracoabdominal y mejora la
disnea y los signos de encefalopata hipercpnica. Dentro de las primeras horas disminuyen las cifras de PaCO2 arterial y el pH tiende
a la normalizacin con desaparicin de la acidosis. Un paciente que no responde clnicamente ni se observa una mejora gasomtrica
en las primeras horas tras el inicio de la VNI
difcilmente se beneficiar de este tipo de soporte ventilatorio. Las pautas de aplicacin de
la VNI no estn claramente definidas. En el
paciente grave se emplea durante las primeras
48-72 h siempre el mximo tiempo posible,
realizando perodos breves de descanso para
administrar nebulizaciones o facilitar la tolerancia del paciente.
4.3.4. Contraindicaciones de la VNI
Existen una serie de situaciones en las que

estos sistemas de soporte ventilatorio pueden
estar contraindicados7: pacientes en coma o
con disminucin del nivel de conciencia en los
que la VNI no permite asegurar una adecuada
proteccin de la va area; inestabilidad clnica o hemodinmica marcada; no est indicada
en situaciones de shock, arritmias graves o isquemia miocrdica aguda; pacientes con retencin de gran cantidad de secreciones que
no puedan ser eliminadas adecuadamente; pacientes agitados o no colaboradores; traumatismos faciales que impidan la correcta aplicacin de la mascarilla.
4.4. Ventilacin mecnica invasiva
La ventilacin mecnica invasiva (VMI) es

una tcnica de soporte vital avanzado fundamental en el manejo del paciente crtico con
insuficiencia respiratoria8,9, creando una va
area artificial. En el paciente con insuficiencia respiratoria aguda existen una serie de
criterios que son indicacin de intubacin y
ventilacin mecnica inmediata; adems hay
una serie de situaciones clnicas en las que se
debe plantear la necesidad de intubacin
cuando no se obtiene mejora con las otras
medidas de tratamiento aplicadas, incluyendo VNI8. Estas indicaciones se recogen en la
Tabla II.
Una vez tomada la decisin de intubacin
para ventilacin mecnica, en pacientes crticos que requieren una reanimacin prolongada, es necesario disponer de una va area
permeable, segura y permanente. En general,
la intubacin se lleva a cabo mediante un tubo
orotraqueal, con un baln de neumotaponamiento, que se adapta a la pared de la trquea
de manera estanca permitiendo la ventilacin
a presin positiva. Mucho ms infrecuente es
la necesidad de realizacin de una traqueostoma urgente. Las modalidades de ventilacin y
el control y monitorizacin del paciente bajo
ventilacin mecnica se desarrollan en otro captulo.
5. MANEJO DE LAS DIFERENTES
SITUACIONES CLNICAS QUE
CURSAN CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
hipercpnica en la EPOC

que se observa en pacientes con EPOC exacerbada es la ms frecuente en la prctica clnica
diaria en el hospital. Puesto que el mecanismo
principal responsable de la hipoxemia es el
575
TABLA II
Criterios de intubacin traqueal en la insuficiencia respiratoria aguda
Causas de intubacin inmediata

Parada respiratoria o cardiaca
Insuficiencia respiratoria grave con riesgo vital inmediato
Pausas respiratorias con prdida de conciencia o signos de gasping
Aspiracin masiva
Bradicardia extrema (<50 min-1) con prdida del estado de alerta
Imposibilidad de manejo de las secreciones respiratorias
Inestabilidad hemodinmica sin respuesta a frmacos vasoactivos
Disminucin grave del nivel de conciencia
Se considerar la intubacin si no hay mejora tras tratamiento intenso
Frecuencia respiratoria mantenida > 35/min
pH arterial persistentemente acidtico < 7,30
PaO2 < 45 a la mxima concentracin de oxgeno posible
Disnea intensa
Confusin leve o moderada

desequilibrio V/Q , se recomienda el uso de
fuentes de oxgeno tipo Venturi a baja concentracin (FIO2, 24-28%). Por lo general,
ser suficiente para que la PaO2 aumente hasta valores aceptables. Adems, puesto que en
pacientes con hipercapnia crnica el principal
estmulo es la hipoxia, el empleo de concentraciones de oxgeno superiores puede causar
una mayor depresin del centro respiratorio.
Por supuesto, es necesario tratar todos aquellos factores causantes o desencadenantes de
la descompensacin de la enfermedad como
son las infecciones respiratorias, el tabaquismo, neumotrax, fracturas costales, insuficiencia cardiaca asociada, embolia pulmonar,
uso de sedantes y factores metablicos, entre
otros.
Hay situaciones clnicas de mayor gravedad
en las que la oxigenoterapia puede no ser suficiente como medida de soporte de la insuficiencia respiratoria, como cuando la hipoxemia arterial no se corrige hasta niveles
aceptables con fuentes de oxgeno convencionales, o cuando los pacientes presentan acidosis respiratoria: la acidosis respiratoria puede
estar presente a la llegada del paciente a urgencias o progresar una vez iniciado el tratamiento convencional y la oxigenoterapia. En
estos casos se podr indicar el empleo de ven576
tilacin no invasiva. En la figura 2 se muestra

un algoritmo propuesto de la indicacin de la
ventilacin no invasiva.
La ventilacin no invasiva se aplicar preferentemente con modalidades cicladas por presin (tipo BiPAP o presin de soporte), junto
con oxgeno adicional a baja concentracin.
Durante las primeras 24-48 h es conveniente
mantener la VNI el mximo tiempo posible
para mejorar la eficacia del tratamiento. El
principal objetivo de la VNI en esta situacin
clnica es evitar la intubacin traqueal y la
ventilacin mecnica invasiva. El parmetro
de prediccin ms importante del xito de la
VNI es la mejora de la acidosis respiratoria en
las primeras horas de aplicacin. A partir de
las 24-48 h y en funcin de la evolucin clnica y gasomtrica se inicia una retirada intermitente de la VNI. Se puede suspender cuando ya no se observa acidosis en respiracin
espontnea. Con relativa frecuencia es necesario mantener la VNI por la noche algunos das
ms.
Cuando los pacientes requieren intubacin
y ventilacin convencional invasiva se necesitan niveles poco elevados de FIO2, frecuencias
respiratorias y volmenes circulantes bajos
para minimizar la hiperinsuflacin pulmonar
dinmica y la PEEP intrnseca.
Agudizacin EPOC
Acidosis respiratoria; pH < 7,34?
No: tratamiento convencional
Hay contraindicaciones para la VNI?
No
Iniciar VNI
S
Considerar
intubacin traqueal
Valoracin clnica
y gasomtrica tras 1 hora
Mejora
Proseguir el tratamiento
Deterioro
Intubacin traqueal
Figura 2. Algoritmo para la indicacin de soporte ventilatorio en la EPOC.

hipercpnica por asma aguda
grave
El aumento de PaCO2 y la disminucin del

pH arterial en el asma aguda grave es un signo
de gravedad. En esta situacin el tratamiento
fundamental es el tratamiento farmacolgico
del asma con broncodilatadores y corticoides.
La VNI es poco eficaz y es necesario proceder a
la ventilacin mecnica invasiva si la evolucin clnica es desfavorable. En este caso un
objetivo bsico es minimizar el riesgo de barotrauma mediante la estrategia conocida como
hipercapnia permisiva o hipoventilacin controlada.
hipercpnica con parnquima
pulmonar sano
Las causas ms frecuentes son sin duda las

intoxicaciones por frmacos depresores del sistema nervioso central (opiceos, sedantes,
neurolpticos entre otros). En pacientes con
nivel de conciencia aceptable y bajo riesgo de

aspiracin se emplear oxigenoterapia FIO2
baja y control clnico y gasomtrico estricto.
En el coma grave la prioridad es la utilizacin
de ventilacin mecnica a FIO2 baja para garantizar la proteccin de la va area y mejorar
la ventilacin alveolar.
En la insuficiencia respiratoria asociada a
trastornos neuromusculares puede estar indicada la VNI inicialmente, aunque se debe ser
muy cauto y controlar estrechamente la evolucin clnica, especialmente en aquellos pacientes con patologa rpidamente progresiva.
Si la situacin clnica se agrava se proceder a
ventilacin invasiva. El empleo de oxgeno seguir una pauta similar a la aplicada en la insuficiencia respiratoria hipercpnica en la
EPOC.
hipercpnica en las enfermedades
pulmonares crnicas
Pueden presentarse en esta situacin pacientes con EPOC sin retencin de CO2, bron577
quiectasias difusas, lesiones residuales extensas

de tuberculosis, enfermedades intersticiales y
prcticamente la mayora de patologa pulmonar crnica ocasionalmente. La administracin
de oxgeno ser tambin cuidadosa aunque la
restriccin para el empleo de FIO2 elevadas es
menor. Las indicaciones de VNI e intubacin
traqueal y VM son parecidas, aunque en este
caso cabe esperar menos eficacia de la VNI
que en los pacientes con hipercapnia y acidosis
respiratoria.
En las enfermedades pulmonares intersticiales difusas pueden ser necesarias mascarillas
de FIO2 alta con reservorio si la hipoxemia es
muy grave. En general, la VNI es ineficaz y la
intubacin para ventilacin mecnica debe individualizarse siempre, ya que en las enfermedades intersticiales los resultados son muy
poco favorables.
hipercpnica en enfermedades
pulmonares agudas
Existe una amplia variedad de patologas

que causan insuficiencia respiratoria aguda no
hipercpnica sin patologa respiratoria previa
de base. En el edema pulmonar cardiognico,
junto con el tratamiento de la enfermedad de
base, es necesario en ocasiones emplear oxgeno a alta concentracin (Venturi o sistema con
reservorio). En este caso la ventilacin no invasiva puede mejorar los resultados clnicos con
resolucin ms rpida y disminucin de las
necesidades de intubacin. Los resultados son
mejores en el subgrupo de pacientes que presentan hipercapnia de instauracin aguda.
En la neumona grave, el principal mecanismo de hipoxemia arterial es el shunt intrapulmonar. En este caso se emplearn fuentes
tipo Venturi a la concentracin necesaria para
normalizar la saturacin arterial o mascarillas
con reservorio si es necesario. La VNI se puede
utilizar cuando no se corrige la hipoxemia arterial: en esta aplicacin se han descrito resultados favorables en pacientes con EPOC de
base, especialmente si la insuficiencia respiratoria es hipercpnica. Cuando los infiltrados
pulmonares son unilaterales se puede emplear
el tratamiento postural como adyuvante para
mejorar la hipoxemia refractaria. As, se ob578
servan incrementos de la saturacin de oxgeno si se sita al paciente en decbito lateral

con el pulmn sano en situacin inferior.
6. SNDROME DE DISTRS
RESPIRATORIO AGUDO
El sndrome de distrs respiratorio agudo

(SDRA) fue descrito en el ao 196710 por Ashbaugh y colaboradores como una entidad clnica que se caracterizaba por infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia respiratoria
devastadora que asociaba una mortalidad muy
elevada. Desde entonces ha sido reconocido globalmente como una entidad especfica individualizada. La incidencia del SDRA vara segn
los estudios de 3,5 casos por 100.000 habitantes
en un estudio realizado en las Islas Canarias por
Villar y Slutsky11, hasta 8,3 por 100.000 habitantes en una serie americana. Por otro lado, la
incidencia en una poblacin de pacientes ingresados en UCI en ventilacin mecnica convencional se cifra en el 16%. El SDRA se desarrolla
en presencia de factores de riesgo bien establecidos que se detallan en la Tabla III. Es de aparicin brusca y persistente y el dato clnico ms
relevante es la presencia de infiltrados pulmonares alveolares bilaterales e hipoxemia grave y
progresiva con disminucin de la compliancia
pulmonar. Histolgicamente se produce lesin
del epitelio alveolar y afectacin endotelial de la
microcirculacin con aumento de permeabilidad, edema rico en protenas, hemorragia y formacin de membranas hialinas. La definicin
exacta de este sndrome ha sufrido notables variaciones desde su descripcin inicial. En el momento actual se aplica como definicin operativa la American European Consensus Conference on
ARDS de 199412 basada en hipoxemia grave e
infiltrados pulmonares en ausencia de datos clnicos de insuficiencia cardiaca izquierda. Esta
definicin distingue entre SDRA y lesin pulmonar aguda (ALI) en funcin de la magnitud
de la hipoxemia; se detalla en la Tabla IV. La
mortalidad del SDRA se sita en torno al 45%,
habiendo mejorado significativamente gracias
a una mejor estrategia ventilatoria y una mejora general de los cuidados al paciente crtico.
El nmero de pacientes que requieren intubacin es muy elevado. La ventilacin mecnica
TABLA III
Factores de riesgo para desarrollar sndrome de distrs respiratorio agudo
Lesin pulmonar directa
Lesin pulmonar indirecta
Frecuentes
Neumona
Broncoaspiracin
Frecuentes
Sepsis
Politraumatismo grave con hipotensin
prolongada y/o mltiples fracturas
Politransfusin
Menos frecuentes
Lesin por inhalacin
Contusin pulmonar
Embolia grasa
Ahogamiento
Lesin por reperfusin
Menos frecuentes
Pancreatitis aguda
Circulacin extracorprea
Grandes quemados
Coagulacin intravascular diseminada
Traumatismo craneal
Abuso de drogas
TABLA IV
Definicin de sndrome de distrs
respiratorio agudo y de lesin
pulmonar aguda12
Lesin pulmonar aguda (ALI)

PaO2/FIO2 < 300 mmHg (sin considerar
PEEP)
Sndrome de distrs respiratorio agudo
(SDRA)
PaO2/FIO2 < 200 mmHg (sin considerar
PEEP)
En ambas situaciones hay infiltrados radiolgicos bilaterales, adems de presin enclavada pulmonar
igual o menor de 18 mmHg, o ausencia de evidencia
clnica de insuficiencia cardiaca izquierda.
en el SDRA debe basarse en los siguientes puntos: 1) es recomendable utilizar niveles elevados
de PEEP (*10 cmH2O) para conseguir una correcta oxigenacin arterial y disminuir el colapso alveolar en espiracin, y 2) limitacin
del volumen circulante a valores ms bajos de
6-8 ml/kg de peso ideal. Esta estrategia previene el dao pulmonar inducido por la ventilacin mecnica13. Existen una serie de medidas adyuvantes que se deben considerar, entre
las que debe destacarse el uso de corticoides en
la segunda fase o fase fibroproliferativa. Otras

terapias descritas para el tratamiento de la hipoxemia refractaria, como son la posicin de
decbito prono, el empleo de xido ntrico,
oxigenacin mediante membrana extracorprea
o los frmacos vasodilatadores pulmonares no
han demostrado mejora del pronstico del
SDRA en estudios clnicos controlados14.
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Seccin III
34
Insuficiencia
respiratoria crnica
Carlos Villasante Fernndez-Montes
1. DEFINICIN
La insuficiencia respiratoria (IR) se define

como aquella situacin en la que el sistema respiratorio no es capaz de oxigenar correctamente
a la sangre venosa que llega al pulmn y/o no es
capaz de eliminar correctamente el anhdrido
carbnico (CO2) de dicha sangre venosa. Por
tanto, la IR se define como una alteracin en el
intercambio gaseoso por fallo del sistema respiratorio, que se traduce en la imposibilidad de
mantener los niveles adecuados de oxgeno y
CO2 en la sangre arterial. No existe un perodo
de tiempo definido que marque la diferencia
entre IR de instauracin aguda o crnica. La diferencia entre las dos situaciones se manifiesta
por la puesta en marcha de los mecanismos
compensadores de adaptacin en la IR crnica
(IRC) que estn ausentes en la IR aguda. Una
tercera situacin que se puede plantear es la
IRC agudizada en la cual se produce un deterioro agudo sobre una IRC estable.
Es ms difcil establecer la definicin operativa de la IR, que se hace en funcin de las
cifras de presin parcial de oxgeno y de CO2
en sangre arterial (PaO2 y PaCO2). El valor
normal de la PaO2 es superior a 80 mmHg,
aunque esta cifra vara con la edad y otras circunstancias (Tabla I). Se considera que existe
IR cuando la PaO2 es inferior a 60 mmHg ya
que, debido a la forma de la curva de disociacin de la hemoglobina, por debajo de este
punto pequeas disminuciones en la presin
parcial de oxgeno producen grandes cadas en
la saturacin de la hemoglobina. El valor normal de la PaCO2 est entre 35 y 45 mmHg.
Por debajo se considera hiperventilacin y por
encima hipoventilacin. Por tanto, para considerar que existe una IR se deben encontrar en
una gasometra arterial cifras de PO2 inferiores a 60 mmHg con o sin cifras de PCO2 superiores a 45 mmHg1.
Otro concepto que hay que introducir en la
definicin es el gradiente alveolo-arterial de
oxgeno (PA-aO2) que se refiere a la diferencia
en la presin parcial de oxgeno entre el alveolo y la sangre arterial (Tabla I). Su valor normal es de 5-15 mmHg y se considera patolgico por encima de 20 mmHg respirando aire
ambiente. Hipoxemia e hipoxia tisular no son
sinnimos de IR. En la Tabla II se mencionan
otras causas de hipoxia tisular distintas a la IR
que deben ser contempladas a la hora de valorar a un paciente.
581
TABLA I
Frmulas de inters
en la insuficiencia respiratoria
PaO2 ideal en funcin de la edad

PaO2 = 109 0,43 edad (aos)
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno
PA-aO2 = [(Pat Pva) FIO2]
(PaCO2/R) PaO2
Relacin entre PaCO2 y ventilacin
PaCO2 = (VCO2/VA) K
K, constante; Pat, presin atmosfrica; Pva, presin del
vapor de agua (47 mmHg); R, cociente respiratorio
(CO2 eliminado partido por consumo de oxgeno);
VA, ventilacin alveolar; VCO2, produccin de CO2.
2. ETIOPATOGENIA
La IRC puede ser debida a mltiples causas,

originadas en el aparato respiratorio o en los
rganos de control de la respiracin. En la Tabla III se enumeran las causas de IRC, agrupadas segn la alteracin que la provoca. La IRC
secundaria a alteraciones del control de la respiracin, neuromusculares y de la pared torcica cursa con hipoventilacin (hipoxemia
ms hipercapnia), mientras que la IRC originada en alteraciones del calibre de las vas
areas, de la estructura pulmonar o de la circulacin pulmonar, cursa con hipoxemia sin hipercapnia, al menos en sus fases iniciales2. Por
tanto, segn su etiopatogenia la IR se puede
clasificar en IR parcial que cursa con hipoxemia pero sin hipercapnia, e IR global que cursa con hipoxemia e hipercapnia.
TABLA II
Causas de hipoxia tisular
Hipoxemia
Disminucin de la FIO2
Shunt cardiaco derecha-izquierda
Disminucin de la perfusin
Transporte anormal de oxgeno
Aumento de las necesidades metablicas
Alteraciones enzimticas celulares
582
2.1. Insuficiencia respiratoria parcial
Es la IR producida por fracaso en la oxigenacin y es la que acompaa a las enfermedades

cuyo mecanismo fisiopatolgico fundamental
es la alteracin en la relacin ventilacin-perfusin, la alteracin de la difusin o el shunt.
En los estadios finales de muchos de estos procesos se puede aadir un mecanismo de hipoventilacin que dar lugar a una IRC global.
El ejemplo paradigmtico es la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o el
asma en fase crnica, donde al trastorno ventilacin-perfusin se pueden aadir alteraciones
en la forma y funcin del diafragma que da lugar a una hipoventilacin alveolar. En las fases
iniciales la hipoxemia slo se manifiesta con el
ejercicio, cuando la demanda de oxgeno es
mayor y el trabajo respiratorio debe aumentar
para satisfacer dicha demanda.
2.2. Insuficiencia respiratoria global
Se produce por fracaso de la ventilacin y es

la que afecta a las enfermedades que alteran la
funcin de bomba ventilatoria del sistema respiratorio. Es el caso de la IR por defecto del impulso ventilatorio, de la transmisin neuromuscular3 o de trastornos mecnicos de la caja
torcica, que cursan generalmente con pulmn
normal. En otros casos, como en las fases avanzadas de la EPOC, una gran alteracin en la relacin ventilacin-perfusin da lugar a un gran
aumento del espacio muerto fisiolgico que, si
no se acompaa de un incremento proporcional
de la ventilacin minuto, provoca una disminucin de la ventilacin alveolar con la correspondiente hipercapnia asociada. Este tipo de IRC se
manifiesta de forma ms precoz durante el sueo, especialmente en fase REM (rapid eyes movements) por la mayor atona muscular que caracteriza a esta fase.
2.3. Insuficiencia respiratoria crnica
agudizada
La IRC suele cursar con episodios de descompensacin que se presentan de forma aguda por diversas circunstancias como el deterioro de la enfermedad de base, agudizaciones o
comorbilidades asociadas, dando lugar a una
TABLA III
Causas de insuficiencia respiratoria
crnica
Alteraciones que cursan con insuficiencia

respiratoria crnica global
Alteraciones del control de la respiracin
Sndrome de hipoventilacin-obesidad
Hipoventilacin alveolar primaria
Drogas: sedantes, hipnticos, narcticos
Alteraciones metablicas: mixedema,
alcalosis metablica
Alteraciones del sistema nervioso central:
ictus, traumatismos, infecciones,
neoplasias
Alteracin de los cuerpos carotdeos
Alteraciones neuromusculares
Distrofias musculares
Poliomielitis
Parlisis frnica
Esclerosis lateral amiotrfica
Lesin medular
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis
Alteracin de las propiedades mecnicas
de la pared torcica
Cifoescoliosis
Toracoplastia
Patologa pleural
Alteraciones que cursan con insuficiencia
respiratoria crnica parcial, al menos
en estadios iniciales
Alteracin del calibre de las vas areas
Asma
EPOC
Bronquiectasias
Fibrosis qustica
Alteracin de la estructura pulmonar
Enfermedad pulmonar intersticial difusa
Alteraciones de la circulacin pulmonar
Fstulas arteriovenosas pulmonares
Disminucin crnica de la FIO2
Grandes alturas
IRC agudizada. La causa de la agudizacin determina el mecanismo que la provoca, que

puede ser por deterioro del mecanismo original o por un nuevo mecanismo inducido por el
factor desencadenante. Por ejemplo, una IRC
parcial secundaria a EPOC (alteracin ventilacin-perfusin) puede agudizarse por una in-
feccin respiratoria (aumento de la alteracin

ventilacin-perfusin) o por un tratamiento
inadecuado con sedantes (hipoventilacin). En
el otro extremo, una IRC global por sndrome
de hipoventilacin-obesidad (hipoventilacin)
se puede agudizar por un procedimiento anestsico (aumento de la hipoventilacin) o por
una neumona (alteracin ventilacin-perfusin). En algunos sujetos con tendencia a la
hipercapnia, la IRC puede agravarse por la administracin no controlada de oxgeno que
provoca una disminucin de la ventilacin
minuto con la consiguiente hipoventilacin4.
2.4. Mecanismos de compensacin
Cuando una IR se prolonga durante el

tiempo, se desarrollan mecanismos de compensacin que pretenden evitar la hipoxia tisular. Los mecanismos ms importantes son
los que describimos a continuacin.
2.4.1. Aumento de la ventilacin
Las variaciones de la PaO2 (no la saturacin)

inducen modificaciones en la ventilacin a travs del estmulo de los quimiorreceptores perifricos localizados en los cuerpos carotdeos. La
hipoxia condiciona un aumento de la ventilacin por este mecanismo, que aparece ya en las
fases tempranas y que se manifiesta incluso en
los casos de hipoxia intermitente, como la que
se produce en el sndrome de apnea del sueo.
La supresin de este mecanismo (p. ej., administrando oxgeno) puede provocar deterioro
de la IR con aparicin de hipercapnia.
2.4.2. Aumento del contenido de oxgeno
en sangre para incrementar el aporte
a los tejidos
La hipoxemia induce un aumento en la liberacin renal de eritropoyetina que provoca

policitemia y aumento de la cantidad de hemoglobina.
2.4.3. Disminucin de la afinidad del oxgeno
por la hemoglobina
Se produce por medio de un incremento del

2,3 difosfoglicerato eritrocitario que facilita la
liberacin del oxgeno a los tejidos. La curva de
disociacin de la hemoglobina se desplaza a la
derecha.
583

2.4.4. Vasoconstriccin pulmonar
Vasoconstriccin pulmonar por estmulo

directo, que pretende derivar la sangre a unidades alveolo-capilares bien ventiladas, pero
que provoca a la larga hipertensin pulmonar.
Adems de estos mecanismos de compensacin que induce la hipoxemia, la hipercapnia
y la acidosis respiratoria subsiguiente provocan como respuesta compensadora una retencin de bicarbonato por los tbulos renales
para intentar normalizar el pH sanguneo.
3. FISIOPATOLOGA
Los mecanismos fisiopatolgicos que llevan al desarrollo de IR estn expuestos en la

Tabla IV, junto con las alteraciones de la PaO2,
PaCO2 y PA-aO2 que las caracteriza. No es infrecuente que en un mismo enfermo la IR est
provocada por ms de un mecanismo actuando
simultneamente5.
3.1. Disminucin de la fraccin
inspirada de oxgeno (FIO2)
Es un mecanismo poco frecuente que se

produce tras respirar aire con concentraciones
bajas de oxgeno y con ms frecuencia en
grandes alturas al respirar aire con una baja
presin parcial de oxgeno. La hipoxemia se
produce por disminucin de la PAO2 y, por
tanto, el gradiente es normal. Se provoca una
hiperventilacin compensadora con hipocapnia. Este mecanismo cobra inters en sujetos
que han de viajar a grandes alturas o en algunos viajes en avin donde la cabina se presuriza al equivalente a una altura de 2.500 m, con
el riesgo que produce en algunos enfermos6.
3.2. Hipoventilacin alveolar
La eliminacin del CO2 producido por el

organismo depende directamente de la ventilacin alveolar, de tal manera que cuando sta
disminuye a la mitad, la PaCO2 aumenta al
doble. La PAO2 tambin disminuye por el fallo
de bomba y, por tanto, el gradiente es normal.
La hipoxemia se corrige fcilmente suministrando oxgeno, pero la hipercapnia no mejora
con la oxigenoterapia, e incluso puede aumen584
tar al suprimir el estmulo hipxico de hiperventilacin compensadora. Es el mecanismo

que produce la IR en las enfermedades que
cursan con alteraciones del control de la respiracin, neuromusculares y de la pared, aunque
tambin se puede presentar en enfermedades
del parnquima o de las vas areas2.
3.3. Alteraciones de la difusin
El intercambio de gases entre el alveolo y el

capilar pulmonar se realiza mediante un proceso
de difusin pasiva, regulado por las leyes de difusin de gases a travs de una membrana. Aunque ste es el mecanismo de IR que se atribuy
a las enfermedades intersticiales difusas, por el
engrosamiento de la membrana alveolo-capilar,
hoy en da se admite que en estos procesos tienen ms importancia las alteraciones de la arquitectura pulmonar y del lecho vascular, que
dan lugar a una alteracin en la relacin ventilacin-perfusin. La hipoxemia en el esfuerzo que
se presenta en estos enfermos s que puede estar
en relacin con una alteracin en la difusin,
asociada a un aumento de la velocidad de paso
de la sangre por la unidad alveolo-capilar5.
3.4. Alteraciones en la relacin
ventilacin-perfusin
Es, sin duda, el mecanismo de IR ms importante en las enfermedades pulmonares y de

la va area. En condiciones ideales la unidad
alveolo-capilar debera recibir una cantidad de
ventilacin similar a la perfusin, siendo la relacin ventilacin-perfusin (V/Q) cercana a
la unidad. Sin embargo, esta relacin presenta
grandes diferencias regionales: en los vrtices
la ventilacin es mayor que la perfusin y en
las bases ocurre lo contrario. Las alteraciones
estructurales del pulmn y de la va area provocan desigualdades V/Q que en fases iniciales
se pueden compensar por mecanismos de vasoconstriccin y broncoconstriccin pero que
al final provocan IR fundamentalmente hipoxmica con gradiente alveolo-arterial elevado.
3.5. Shunt intrapulmonar
Representa un desequilibrio extremo en la

relacin V/Q en el cual una zona perfundida ca-
rece totalmente de ventilacin (V/Q = 0). La hiperventilacin compensadora hace que el CO2 se
elimine correctamente en las regiones donde la
alteracin no es tan extrema. El shunt cursa tambin con gradiente alveolo-arterial de oxgeno
elevado y la hipoxemia no se modifica al suministrar oxgeno a altas concentraciones, que no
puede alcanzar las zonas no ventiladas. Aunque
puede existir shunt en enfermedades poco frecuentes como las fstulas arteriovenosas pulmonares, la causa ms habituales de IR por este
mecanismo es la ocupacin de los espacios
alveolares por edema, neumona o atelectasias7.
TABLA IV
Mecanismos fisiopatolgicos
de la insuficiencia respiratoria
Mecanismo
PaO2
Descenso de la FIO2 Baja

Hipoventilacin
Alteracin
de la difusin
Alteracin
ventilacinperfusin
Shunt
Baja
Baja
Baja
Baja
PaCO2
PAaO2
Normal Normal
o baja
Alta Normal
Normal Alto
o baja
Normal Muy
o alta
alto
Normal
o baja
Alto
4. MANIFESTACIONES CLNICAS
La clnica de la IRC est condicionada por la

de la enfermedad de base, por las manifestaciones clnicas de la hipoxia y por las de la hipercapnia. En general, predominan los sntomas y
signos derivados de la enfermedad causal, ya
que los mecanismos de adaptacin en las formas crnicas hacen que las manifestaciones
propias de la IR cursen de forma indolente y
lentamente progresiva.
4.1. Manifestaciones clnicas

de la hipoxemia
La mayora de los sntomas y signos reflejan

la respuesta fisiolgica de los distintos rganos y sistemas a la falta crnica de oxgeno:
Hipertensin arterial por vasoconstriccin
sistmica como respuesta de los quimiorreceptores perifricos.
La respuesta cardiaca inicial a la hipoxemia
es la taquicardia para intentar aumentar el
gasto cardiaco. Posteriormente pueden aparecer arritmias y afectacin miocrdica que
se ve agravada en pacientes con cardiopata
isqumica previa.
La vasoconstriccin pulmonar mantenida
puede llevar a hipertensin pulmonar8 y cor
pulmonale con su cortejo de sntomas segn
se acompae o no de fracaso ventricular derecho (ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas, etc.).
Policitemia que favorece la aparicin de
cianosis y de fenmenos tromboemblicos.
Es un signo claro de cronicidad, al igual

que la hipertensin pulmonar.
La cianosis aparece cuando la cantidad de
hemoglobina reducida en sangre supera los
5 g/dl. Suele ser un signo tardo y depende
de otros factores como la cantidad de hemoglobina, el estado de la circulacin perifrica o la coloracin de la piel.
La disnea suele estar relacionada con la enfermedad de base, pero tambin expresa un
mecanismo de compensacin por aumento
de la ventilacin con el consiguiente incremento del trabajo respiratorio.
Los trastornos neuropsquicos por hipoxia cerebral van desde trastornos de conducta y
agitacin en fases iniciales a obnubilacin
y coma en estadios ms avanzados.
La prdida de peso que se observa en enfermos con procesos respiratorios crnicos con
IR se ha relacionado con el aumento de mediadores como el factor de necrosis tumoral
_ inducido por la hipoxia tisular9.
La hipoxia crnica tambin puede producir
alteraciones de la funcin renal y heptica con
sus manifestaciones clnicas correspondientes.

de la hipercapnia
Las manifestaciones clnicas derivadas del

exceso de CO2 en sangre provienen fundamentalmente de las alteraciones a nivel del sistema
nervioso central y del aparato circulatorio.
585
La hipercapnia provoca hipertensin intracraneal secundaria a vasodilatacin, que da

lugar a cefaleas.
En fases iniciales se produce excitacin que
da paso a obnubilacin, confusin y desorientacin temporoespacial. El estadio final de estas manifestaciones es el coma hipercpnico.
Afectacin del ritmo sueo-vigilia que provoca hipersomnia diurna. En los enfermos
con un sndrome de apnea del sueo asociado este sntoma es mucho ms grave10.
Temblor fino (flapping) que es indistinguible del que se produce en otras encefalopatas como la heptica.
La estimulacin del sistema nervioso autnomo provoca otras manifestaciones como
sudoracin, sialorrea y aumento de la secrecin bronquial y gstrica.
Sobre el sistema vascular el efecto es inicialmente de taquicardia e hipertensin y posteriormente vasodilatacin perifrica e hipotensin.
Las manifestaciones clnicas de la IRC, fundamentalmente las de la hipercapnia, empeoran por la noche ya que durante el sueo,
especialmente en la fase REM, se produce
una disminucin fisiolgica de la ventilacin
que puede agravar la IR basal del paciente.
En fases iniciales de procesos que cursan con
hipoventilacin, los sntomas precoces (obnubilacin, cefaleas matutinas, hipersomnia)
son derivados de la IR nocturna.
de la insuficiencia respiratoria
crnica agudizada
La principal caracterstica de la IRC es que

ya se han puesto en marcha los mecanismos de
adaptacin-compensacin frente a la hipoxia y
la hipercapnia. Uno de estos mecanismos es la
retencin de bicarbonatos por parte del rin,
que previene el desarrollo de acidosis respiratoria por el exceso de CO2. Sin embargo, la
evolucin de la mayora de las enfermedades
que cursan con IRC est salpicada de agudizaciones ms o menos graves que descompensan
la situacin estable de la insuficiencia respiratoria. La agudizacin se acompaa de un incremento de la hipoxemia. Dependiendo del
586
mecanismo que la produce, puede aparecer

tambin hipercapnia, que da lugar a una acidosis respiratoria previamente inexistente. Los
sntomas dependen en gran medida de la enfermedad de base y de la causa de la agudizacin. Las manifestaciones basales de la IRC
empeoran y pueden aparecer nuevos sntomas
en funcin de la gravedad. La acidosis respiratoria provoca fundamentalmente trastornos
del sistema nervioso central que pueden terminar en obnubilacin y coma.
En la Tabla V se muestran algunas condiciones que pueden influir en la evolucin de una
IRC y que se deben tener en cuenta a la hora de
valorar a un enfermo porque su aparicin puede
modificar el curso de su proceso11,12.
5. DIAGNSTICO
5.1. Gasometra arterial
El diagnstico de la IRC se establece mediante la gasometra arterial, que nos permite

conocer los datos bsicos de PaO2, PaCO2, pH y
bicarbonato (HCO3). Con estos datos se puede
determinar el tipo de IRC conociendo el grado
de oxigenacin, de ventilacin y el equilibrio
cido-base (EAB) (Tabla VI). Si a esto le aadi-
TABLA V
Condiciones que pueden alterar
el curso de la IRC
Agudas
Agudizaciones
Comorbilidad
Frmacos
Traumatismos
Intervenciones quirrgicas
No agudas
Trastornos de la respiracin durante el sueo
Obesidad
Desnutricin
Grandes alturas
Anemia
Enfermedades metablicas
Tratamientos
TABLA VI
Tipos de insuficiencia respiratoria segn la gasometra arterial
PaO2
PaCO2
pH
HCO3
Aguda parcial
Aguda global
Crnica parcial
Crnica global
Crnica agudizada parcial
Crnica agudizada global
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
Normal o baja
Alta
Normal o baja
Alta
Normal o baja
Alta
Alto, normal o bajo

Bajo
Alto, normal o bajo
Normal
Alto, normal o bajo
Bajo
Normal
Normal
Normal
Alto
Normal
Alto
mos el clculo del gradiente alveolo-arterial de

oxgeno podremos saber tambin el mecanismo
responsable de la IRC (Tabla IV).
En ocasiones puede ser suficiente con conocer el grado de oxigenacin y en este caso
se puede obtener por medio de la determinacin transcutnea de la saturacin de la hemoglobina por el oxgeno (pulsioximetra).
Dado que es una prueba carente de complicaciones y de molestias para el paciente, es
muy til en el seguimiento de una IRC
cuando no sea preciso conocer el estado de
ventilacin o el equilibrio cido-base, y para
conocer el nivel de saturacin en el esfuerzo,
durante el sueo y en cualquier otra circunstancia que precise una monitorizacin continua de la oxigenacin (respuesta a la oxigenoterapia o ventilacin). Aunque menos
extendidos, tambin existen mtodos que
permiten determinar la PaCO2 por va transcutnea y que se utilizan para monitorizar el
nivel de ventilacin durante el sueo o la
ventilacin no invasiva.
5.2. Diagnstico etiolgico
Los sntomas y signos de la enfermedad de

base que origina la IRC nos indican qu tipo
de exploraciones complementarias deben realizarse para confirmar el diagnstico etiolgico. Estos aspectos sern desarrollados en los
captulos correspondientes de cada patologa.
Las pruebas funcionales respiratorias son imprescindibles para completar el diagnstico
ante un enfermo con IRC.
La espirometra permite clasificar el trastorno respiratorio como obstructivo o restrictivo,
y permite establecer la gravedad de algunos

procesos como EPOC o enfermedades restrictivas. Esta clasificacin segn la gravedad nos indicar cundo es necesario practicar una gasometra para valorar la existencia de IR13,14. La
capacidad de difusin del monxido de carbono
se encuentra disminuida en procesos restrictivos, como las enfermedades intersticiales, u
obstructivos como el enfisema y expresa prdida de parnquima funcionante. Puede ayudar a
determinar el mecanismo patognico en una
IR. La valoracin de los msculos respiratorios mediante pruebas simples como las presiones mximas (PIM y PEM) o mediante exploraciones ms complejas como la presin
transdiafragmtica15, es necesaria en enfermos
con IRC secundaria a trastornos neuromusculares para valorar la indicacin de tratamiento.
Los estudios del sueo estn indicados para
la valoracin de la oxigenacin nocturna mediante la pulsioximetra. En ocasiones la insuficiencia respiratoria se manifiesta nicamente
durante el sueo. Tambin pueden estar indicados estudios ms completos que incluyan parmetros de respiracin (poligrafa respiratoria) e
incluso los estadios del sueo (polisomnografa)
para completar el diagnstico diferencial de una
insuficiencia respiratoria. El anlisis del control
de la respiracin mediante el estudio del patrn
ventilatorio, la presin de oclusin (P0.1) y la respuesta de los centros respiratorios a la hipoxia e
hipercapnia, ha permitido aclarar algunos mecanismos patognicos en enfermedades que cursan con hipoventilacin alveolar16.
Las pruebas de esfuerzo permiten determinar la existencia de una IR que no se detecta
en reposo o valorar la repercusin que una IR
587
provoca al aumentar los requerimientos de

oxgeno y la produccin de CO2. Desde las
pruebas sencillas de marcha, mediante las que
estudiamos la saturacin durante el esfuerzo,
hasta las ms complejas como la ergometra
que examina mltiples parmetros de la mecnica respiratoria, intercambio gaseoso, respuesta cardiovascular, etc.
5.3. Diagnstico de las complicaciones
La repercusin hemodinmica de la IRC

da lugar a las dos complicaciones bsicas que
deben ser valoradas sistemticamente en estos enfermos: la poliglobulia y el cor pulmonale crnico.
El diagnstico de la poliglobulia se realiza fcilmente mediante un anlisis de la hematologa sangunea. El cor pulmonale puede ser ms difcil de diagnosticar pero es obligado realizar un
electrocardiograma y una radiografa simple de
trax como exploraciones iniciales y valorar la
indicacin de obtener un ecocardiograma en
caso de que persistan dudas tras estas pruebas.
6. PRONSTICO
El pronstico de los enfermos con IRC depende en gran medida de la evolucin de la enfermedad de base que la origina. Como norma
general, la aparicin de una IRC en el curso
evolutivo de cualquier proceso es un signo de
mal pronstico, sobre todo cuando existe hipercapnia asociada. La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) ha mejorado la supervivencia de
enfermos con IRC secundaria a trastornos neuromusculares o de pared torcica17 y la evolucin a corto y medio plazo de enfermos ingresados por IRC agudizada secundaria a EPOC18.
Los estudios sobre la evolucin a largo plazo de
pacientes con IRC tratados con VMNI en su
domicilio no son tan concluyentes19,20.
7. TRATAMIENTO
El tratamiento de la IRC comprende tres

aspectos: medidas generales, tratamiento de la
enfermedad de base y de las complicaciones y
tratamiento fisiopatolgico.
588
7.1. Medidas generales
Se refieren a las medidas que deben adoptarse ante cualquier enfermo con IRC, independientemente de su causa, para intentar
mejorar el intercambio gaseoso y prevenir
complicaciones:
Abandono del tabaco.
Corregir desequilibrios nutricionales como
la obesidad o la desnutricin.
Evitar factores desencadenantes como la interrupcin del tratamiento de la enfermedad de base o la utilizacin de frmacos que
deprimen la ventilacin como sedantes o
hipnticos.
Profilaxis de infecciones concomitantes
como la gripe o la neumona neumoccica.
Manejo adecuado de las secreciones cuando
stas son muy abundantes o en pacientes
con dificultades para la expectoracin.
Tratamiento de enfermedades concomitantes que pueden agravar las consecuencias de la IRC como la anemia o el hipotiroidismo.
La rehabilitacin respiratoria y la educacin
del paciente con IRC y sus cuidadores en
aquellas enfermedades pueden tambin mejorar la calidad de vida y retrasar la aparicin de complicaciones, aunque no se obtengan mejoras relevantes en la funcin
pulmonar.
7.2. Tratamiento de la enfermedad
de base y de las complicaciones
El tratamiento de la enfermedad de base

ser expuesto de forma detallada en los captulos correspondientes de este tratado. La aparicin de una IRC en el curso evolutivo de cualquier proceso nos debe hacer plantearnos el
tratamiento ms enrgico posible dentro del
correspondiente nivel de gravedad.
La poliglobulia importante, con hematocrito
superior a 60%, puede tratarse mediante sangra, siempre teniendo en cuenta que esta circunstancia expresa una falta de correccin de la
hipoxemia con el tratamiento indicado, bien
por mala respuesta o bien por mal cumplimiento. La aparicin de cor pulmonale requiere tratamiento con diurticos y dieta hiposdica.
7.3. Tratamiento fisiopatolgico
El objetivo del tratamiento fisiopatolgico

es corregir la hipoxemia y la hipercapnia mediante la oxigenoterapia y la ventilacin mecnica. Aunque se han intentado tratamientos
con diversos frmacos que pueden aumentar la
ventilacin como la almitrina, acetazolamida,
medroxiprogesterona, etc., los resultados no
han demostrado eficacia a largo plazo, por lo
que hoy en da no tienen ninguna indicacin
en el tratamiento de la IRC2.
7.3.1. Oxigenoterapia
La correccin de la hipoxemia mediante la

administracin continuada de oxgeno suplementario es el objetivo fundamental del tratamiento de la IRC. La oxigenoterapia crnica
domiciliaria (OCD) es la nica medida, junto
con el abandono del tabaco, que ha demostrado aumentar la supervivencia de los enfermos
con IRC secundaria a EPOC, adems de mejorar la calidad de vida, reducir los ingresos y retrasar la aparicin de complicaciones21,22. En
otros procesos distintos a la EPOC que cursan
con IRC no hay estudios tan concluyentes que
demuestren el beneficio de la OCD, aunque es
razonable pensar que la correccin de la hipoxemia tambin reportar beneficios similares23. No est clara la indicacin de oxigenoterapia en la IR que slo se manifiesta durante
la noche o durante el ejercicio24. En el captulo correspondiente se exponen con ms detalle
las indicaciones y tcnicas de la OCD.
7.3.2. Ventilacin mecnica
Es el tratamiento fisiopatolgico de la hipoventilacin alveolar que no se corrige mediante

el empleo de oxigenoterapia. En la IR respiratoria aguda la ventilacin mecnica se administra mediante intubacin traqueal (ventilacin
mecnica convencional) o mediante mascarilla
nasal o facial (VMNI). En la IRC la ventilacin
mecnica se administra de forma prolongada en
el domicilio del paciente, generalmente como
VMNI, aunque en algunos casos de alta dependencia tambin se puede administrar por traqueotoma25. La VMNI domiciliaria est indicada en enfermos con IRC secundaria a
enfermedades neuromusculares, trastornos de
la pared torcica y sndrome de hipoventila-
cin-obesidad en los que el mecanismo fundamental es la hipoventilacin26. La indicacin en

la IRC hipercpnica secundaria a EPOC no est
bien establecida en la actualidad19,20. Los detalles sobre indicaciones, tipos de ventilador, tcnicas de aplicacin, etc., se encuentran en los
captulos correspondientes de este tratado.
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Seccin III
35
Sndromes
de hiperventilacin
y de hipoventilacin
Joaquim Gea Guiral
1. INTRODUCCIN FISIOLGICA
La ventilacin es un proceso imprescindible

para que tenga lugar el intercambio pulmonar
de gases. Se produce debido a la diferencia de
presiones entre alveolos y atmsfera, que provoca la entrada de aire en los primeros durante la inspiracin. Esto es debido a la accin de
unos msculos especializados, tanto estructural como funcionalmente, cuya misin es generar una mayor presin pleural. sta a su vez
se transmite al alveolo a travs del parnquima pulmonar. El principal msculo respiratorio en el sujeto sano es el diafragma. Este
msculo, en forma de cpula, separa las cavidades torcica y abdominal, y consta de dos
porciones: la crural (de localizacin posterior),
que acta como elemento de fijacin para optimizar la actividad de la segunda, llamada
costal, que se moviliza como un mbolo. El
diafragma es ayudado en su labor por una serie
de msculos que tambin resultan fundamentales en el esfuerzo ventilatorio; son los intercostales externos y los msculos paraesternales.
Si las cargas aumentan, sea por causa fisiolgica o por enfermedad, estos msculos juegan
un papel progresivo y determinante en mantener un nivel adecuado de ventilacin. Adems, existen otros muchos msculos, que de
una forma u otra tambin pueden participar

en el esfuerzo ventilatorio si son requeridos.
La segunda fase del ciclo ventilatorio, la espiracin, es un fenmeno generalmente pasivo. En circunstancias normales se produce por
la relajacin de los msculos inspiratorios,
que permite la predominancia de las fuerzas
elsticas de retraccin pulmonar. Sin embargo, la espiracin pasiva puede resultar insuficiente bajo determinadas circunstancias. En
ese momento se recurre a la contraccin de los
llamados msculos espiratorios, que incrementan la presin intraabdominal e intratorcica y facilitan la salida del aire de los pulmones. Entre los msculos espiratorios destacan
los abdominales (recto, oblicuos mayor y menor, y transverso) y los intercostales internos
no paraesternales.
Todo msculo es un efector contrctil, sujeto
al control de centros y vas nerviosos. En el caso
de los msculos respiratorios, estas vas proceden de una serie de grupos neuronales, localizados en el tronco del encfalo (Fig. 1). Aunque
los centros nerviosos que rigen la ventilacin
han sido intensamente estudiados, su localizacin intracraneal dificulta enormemente el
trabajo. De hecho, a pesar de los avances obtenidos en modelos animales, como resultado de
la observacin de lesiones neurolgicas en hu591
Crtex
Gnesis
QRC
Estmulo
ventilatorio
Msculos vas
areas superiores
VE
Modulacin
Integracin
VA
Otros
receptores
QRP
Msculos
inspiratorios
Msculos
espiratorios
Figura 1. Esquema de las diferentes estructuras implicadas

en el control de la ventilacin: Centros nerviosos, vas de
transmisin, receptores centrales y perifricos, y efectores
musculares. VA, ventilacin alveolar; VE, ventilacin-minuto total; QRC, quimiorreceptores centrales; QRP, quimiorreceptores perifricos.
manos, y gracias al desarrollo de diversas tcnicas de exploracin, todava conforman la

caja negra de la fisiologa respiratoria. En
general se acepta que, ms que unos centros
estructurales concretos, se trata de agrupaciones especializadas de neuronas que se ubican
en el bulbo y la protuberancia, en el llamado
tronco del encfalo1. Estas agrupaciones, sin
lmites anatmicos claramente definidos, pueden identificarse atendiendo a su funcin
principal.
En primer lugar tenemos el grupo ventilatorio dorsal, de localizacin bulbar, en el que
se genera el impulso ventilatorio. La activacin no es nica, sino que se produce una secuencia de trenes de estmulos progresivos o
rampas, que cesan bruscamente para volver a
empezar. Esto implica que la respuesta de los
efectores inspiratorios sea modulable. Modelos animales hacen pensar que un subgrupo de
estas neuronas dorsales excita a otro subgrupo,
592
que a su vez inhibe la actividad del primero

(disposicin en red neuronal)2. A su vez, al
grupo ventilatorio dorsal llegan aferencias procedentes de los nervios vago y glosofarngeo,
que portan la informacin de diversos receptores perifricos (quimiorreceptores, barorreceptores, receptores pulmonares).
Algo por arriba del grupo dorsal, y ya en la
protuberancia, se halla el llamado grupo o centro neumotxico1, que provoca la cesacin de la
rampa inspiratoria y, por tanto, condiciona el
final del estmulo inspiratorio. Como este ltimo es progresivo, la accin inhibidora del grupo neumotxico tambin modula la intensidad.
Por otra parte, al acortar el tiempo inspiratorio,
regula la frecuencia ventilatoria. Algo por delante del grupo dorsal se halla el grupo ventral
de neuronas ventilatorias. Este grupo se halla
generalmente inactivo, pero si por cualquier
circunstancia se sobreactiva el grupo dorsal (y
por tanto la inspiracin), el grupo ventral pasar a activar de forma directa tanto la inspiracin como la espiracin. Sin embargo, su efecto es sobre todo determinante en la actividad
de los msculos espiratorios. Un grupo neuronal cuya existencia en humanos se halla todava sometida a debate es el llamado apnestico.
Slo parece actuar cuando se bloquean las aferencias del vago al grupo dorsal, y adems se
interrumpe la comunicacin de este ltimo
con el grupo neumotxico. En estas circunstancias, tan excepcionales por otra parte, el
grupo neuronal apnestico retarda la finalizacin de la rampa de impulsos ventilatorios y,
por tanto, alarga la inspiracin.
Existen adems una serie de mecanismos que
pueden modular el impulso ventilatorio desde
el exterior de los grupos neuronales mencionados. Entre otros destacan la distensin pulmonar, los cambios en los gases sanguneos y la voluntad1. La distensin pulmonar acta a travs
del llamado reflejo de Hering-Breuer. En l,
cuando se produce un aumento excesivo del
volumen pulmonar, actan unos receptores de
distensin localizados en las vas areas. Estos
receptores envan sus seales inhibidoras por el
nervio vago al grupo respiratorio dorsal, deteniendo el tren de estmulos, y por tanto, finalizando la inspiracin. Los gases respiratorios en
sangre y la concentracin de hidrogeniones
(H+) tambin son capaces de modular la venti-
lacin. Sin embargo, mientras que el anhdrido carbnico (CO2) y los propios hidrogeniones son capaces de estimular directamente
grupos neuronales en el tronco del encfalo
(quimiorreceptores centrales)1, el oxgeno (O2)
slo puede hacerlo a travs de unos receptores
situados lejos del sistema nervioso central
(SNC) (quimiorreceptores perifricos)1. La zona
sensible a los cambios de CO2 e H+ se halla situada inmediatamente por debajo de la porcin ventral del bulbo. Por su parte, las estructuras sensibles a los cambios de O2 se
hallan situadas en los grandes vasos del organismo. El ncleo ms numeroso se localiza en
el cayado artico (cuerpos articos), y enva su
seal al grupo dorsal a travs del nervio vago.
Tambin existen quimiorreceptores en otros
territorios, destacando los ubicados en las arterias cartidas (cuerpos carotdeos), que envan
la seal a travs de los nervios glosofarngeos.
Es interesante sealar que los quimiorreceptores perifricos tambin son sensibles a los cambios de CO2 e H+1. La respuesta en este caso
ser muy rpida, pero de baja intensidad. Finalmente, la voluntad, a travs de las aferencias procedentes del crtex cerebral, puede
modular las caractersticas ventilatorias. Es la
llamada respiracin con patrn voluntario.
hace referencia a que efectivamente se ha producido un incremento en la propia VA. El sndrome de hiperventilacin como tal, tambin
conocido por sus siglas inglesas HVS (hyperventilation syndrome), ha sido definido como aquel
proceso caracterizado por una rica variedad de
sntomas inducidos por una hiperventilacin fisiolgicamente inadecuada3, y que puede ser
reproducido total o parcialmente por la hiperventilacin voluntaria.
2.2. Etiologa y patogenia
Las causas de aparicin de la hiperventilacin pueden dividirse en aquellas que dependen de la estimulacin directa de los centros
ventilatorios (p. ej., excitacin cortical, fiebre,
acidosis metablica), y las que lo hacen de la estimulacin de receptores perifricos (p. ej., dolor, tromboembolismo pulmonar) (Tabla I).
Entre las causas de origen cortical destacan las
de tipo psicgeno. Un caso particular de hiperventilacin es el denominado sndrome de
Reff, que se produce en nios con dficit en la
maduracin cerebral4. Tambin existe la hiperventilacin de origen no aclarado y la yatrognica (derivada del soporte ventilatorio).
2.3. Epidemiologa
2. SNDROME
DE HIPERVENTILACIN
2.1. Concepto
La hiperventilacin, entendida como incremento del volumen ventilado total, puede producirse tanto en presencia de pulmones normales como patolgicos. En esta acepcin genrica
del trmino, la hiperventilacin no siempre
ser sinnimo ni se expresar directamente en
la magnitud de la ventilacin alveolar (VA). En
presencia de pulmones sanos, el aumento del
volumen minuto respiratorio (VE) ser proporcional al de sta, pero en el caso de pulmones
anormales, los posibles cambios en el patrn
ventilatorio conllevarn modificaciones en el
espacio muerto (VD). Por tanto, el aumento del
volumen ventilado no siempre correr paralelo
al nivel de ventilacin alveolar. Cuando en
cambio se habla de hiperventilacin alveolar, se
La hiperventilacin ms frecuente es la ligada a estados de ansiedad. Se manifiesta de forma aguda o con episodios subagudos recurrentes. Se han definido dos tipos fundamentales
de personalidad que se asocian al sndrome de
hiperventilacin. Por un lado, los individuos
de perfil perfeccionista, angustiados por
una correcta ejecucin de las tareas que tienen
encomendadas. Por otro, aquellos con un perfil
de ndole ms transaccional, que buscan utilizar la alteracin y sus potenciales complicaciones en su propio beneficio. Entre los antecedentes que pueden llevar a la sospecha de un
origen psicgeno se hallan la presencia de cuadros depresivos previos y causas de estrs importante en los aos precedentes.
La hiperventilacin es con frecuencia asintomtica, pero puede resultar en semiologa

593
TABLA I
2.5. Diagnstico y diagnstico

diferencial
Causas de hiperventilacin
Estimulacin del sistema nervioso central

Lesiones neurolgicas
Voluntaria
Ansiedad
Fiebre
Frmacos
Acidosis metablica (lctica, renal,
cetoacidosis)
Estimulacin perifrica
Hipoxemia
Dolor
Enfriamiento
Enfermedad pulmonar
Neumona
Neumonitis intersticiales, fibrosis
pulmonar, edema
Enfermedad pulmonar tromboemblica
Asma bronquial
Neumotrax
Patologa cardiocirculatoria
Hepatopata crnica
Causa an desconocida
Insuficiencia renal
Embarazo
Yatrognica
Frmacos: salicilatos, agonistas
beta-adrenrgicos, progesterona
neuromuscular o perceptiva. Esto es debido a

la aparicin de alcalosis respiratoria y subsiguientes tetania y vasoconstriccin cerebral.
La segunda condiciona una disminucin del
flujo al SNC, que a su vez se manifestar como
visin borrosa, acfenos, temblor, parestesias e
incluso convulsiones y cuadro sincopal. Puede
aparecer dolor muscular como consecuencia
de la contraccin sostenida. En ocasiones, la
hiperventilacin se acompaa de disnea, probablemente ligada al aumento del trabajo respiratorio. Pueden aparecer tambin trastornos
del ritmo cardiaco, como consecuencia de las
alteraciones metablicas secundarias. La hiperventilacin crnica es mucho menos florida
respecto de la sintomatologa.
594
No debe olvidarse que aunque la causa

muy probablemente sea psicgena, tambin
existe el sndrome de hiperventilacin de
causa orgnica. El diagnstico en s no suele
presentar mayor problema, dada la visibilidad de un patrn ventilatorio con altas frecuencias y/o elevados volmenes corrientes.
La determinacin de la presin parcial de
CO2 en sangre arterial (PaCO2) puede ayudar
a aclarar algunos casos. Cuando el paciente
no muestra el cuadro en presencia del facultativo, la peticin de que realice una hiperventilacin voluntaria puede ayudar en la
reproduccin experimental de la sintomatologa.
Si se quiere profundizar ms en la fisiopatologa de la alteracin, y cuando la causa no
es clara, se puede recurrir a una serie de exploraciones que se detallan ms adelante. En
un tiempo se consider til la prctica de un
estudio de la respuesta ventilatoria al esfuerzo, pero su prctica ha ido cayendo en desuso.
Debe tenerse en cuenta que en ocasiones la
semiologa neurolgica puede remedar procesos orgnicos como miastenia, esclerosis mltiple o accidentes vasculares transitorios.
2.6. Conducta teraputica
Ha de ir dirigida a limitar las consecuencias. En los casos de hiperventilacin por estado de ansiedad, cualquier tcnica de reinhalacin (una simple bolsa en la que el sujeto
respira su propio aire) puede bastar. Sin embargo, ya solucionado el episodio, debe descartarse siempre otra causa de hiperventilacin. Un perodo que merece especial atencin
es el final del embarazo y el parto, pues pueden aparecer consecuencias para el feto a causa
del trastorno metablico derivado de la hiperventilacin.
Si la causa es psicgena, el mero reconocimiento de sta es til en el grupo de pacientes con perfil perfeccionista. Por otra parte, si existe un origen claro, como una
depresin, debe procederse a su tratamiento
especfico.
3. SNDROMES
DE HIPOVENTILACIN
3.1. Concepto
Son aquellas situaciones en que disminuye

la cantidad de aire ventilado. Al igual que en la
hiperventilacin, en individuos con pulmones normales es equivalente a hipoventilacin
alveolar. Sin embargo, y como ya se ha mencionado, en patologa pulmonar la relacin entre
VE y VA depender de los cambios en el espacio
muerto. La hipoventilacin alveolar se expresa
en forma de hipoxemia variable y, sobre todo, de
hipercapnia. El gradiente o diferencia alveoloarterial de oxgeno (A-aPO2), fcilmente calculable con la ecuacin del gas alveolar (Tabla II),
ser en este caso normal. Ello es debido a que
la causa de la alteracin gasomtrica no es la
presencia de una enfermedad pulmonar, sino
la falta de una adecuada ventilacin.
Entre las causas de hipoventilacin destacan las que tienen su origen en alguna de las
estructuras ventilatorias situadas en el propio
SNC. Es el caso de la hipoventilacin alveolar
primaria, la hipoventilacin por frmacos o las
apneas centrales que se producen durante el
sueo. Por otra parte, tambin existen una se-
TABLA II
Ecuacin abreviada del gas alveolar
y clculo del A-aPO2
PAO2 = [(PB PH2O) FIO2] (PaCO2 / Rq)

En circunstancias normales, respirando aire
ambiente y a nivel del mar, asumiendo
elementos estndar en la frmula,
PAO2 = [(760 47) 0,21] (PaCO2 / 0,8)
A-aPO2 = PAO2, PaO2
PAO2, presin alveolar de oxgeno; PB, presin baromtrica; PH2O, presin parcial del vapor de agua;
FIO2, fraccin inspiratoria de oxgeno; Rq, cociente
respiratorio (produccin de CO2/consumo de O2 o
VCO2/VO2).
rie de procesos extraneurolgicos, que pueden

asociarse en determinadas circunstancias a la hipoventilacin. Entre otros cabe citar el sndrome de obesidad-hipoventilacin y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
La patogenia es muy variada, e incluye la
disfuncin a todos los niveles del circuito neuromuscular y del sistema respiratorio, que se
hallan implicados en la consecucin de una
adecuada ventilacin (Tabla III).
Desde un punto de vista topogrfico, las causas de hipoventilacin pueden clasificarse en
aquellas entidades de origen en el propio SNC,
las que afectan a las vas de transmisin, y las
que se sitan en los msculos efectores, en
las vas areas, o en el propio parnquima pulmonar. Desde una ptica etiolgica, la hipoventilacin puede ser debida a procesos de ndole hereditaria (p. ej., distrofia muscular de
Duchenne) o adquirida. Entre estas ltimas se
pueden incluir procesos infecciosos (p. ej., encefalitis, abscesos en el SNC, poliomielitis),
traumatismos, obstruccin mecnica de la va
area (aspiracin de cuerpo extrao, edema de
glotis), lesiones isqumicas o hemorrgicas en el
SNC, tumores, drogas, alteraciones metablicas
(p. ej., mixedema, diabetes grave), trastornos
inmunolgicos (miastenia gravis, polimiositis), y
causas idiopticas (epilepsia, esclerosis mltiple,
esclerosis lateral amiotrfica) e incluso yatrgenas (endarterectoma, ciruga de reseccin del
parnquima pulmonar, frmacos sedantes).
3.3. Epidemiologa
Los aspectos epidemiolgicos son muy heterogneos, ya que dependen mucho de la causa de la hipoventilacin. La hipoventilacin
alveolar primaria presenta una forma congnita y otra adquirida. La primera se presenta al
nacer, sin predominio claro de gnero, mientras que la segunda se observa sobre todo en
varones, con aparicin de los sntomas entre
los 20 y los 50 aos de edad. Por su parte, el
sndrome de obesidad con hipoventilacin
afecta a un 5-15% de individuos con sobrepeso importante. Los procesos neuromusculares
presentan unas caractersticas epidemiolgicas
especficas para cada entidad. As, la enfermedad de Duchenne es la miopata distrfica ms
frecuente, con una herencia ligada al gnero.
595
TABLA III
Causas de hipoventilacin alveolar
Alteraciones del sistema nervioso central

Origen cerebral:
Encefalitis
Trauma
Accidente cerebrovascular
Status epilptico
Origen troncular enceflico (centros ventilatorios):
Hipoventilacin pulmonar primaria
Sndrome de obesidad-hipoventilacin
Frmacos o sustancias de abuso
Tumores
Accidente vascular
Hipotiroidismo
Enfermedad de Parkinson
Otras: poliomielitis, ttanos, encefalitis bulbar, sarcoidosis
Alteraciones en la transmisin del estmulo:
Traumatismo medular alto (incluye cordotoma)
Enfermedad de Parkinson
Mielitis transversa
Esclerosis mltiple
Alteraciones en los receptores perifricos:
Sndrome de Arnold-Chiari
Neuropata diabtica
Endarterectoma con destruccin de los cuerpos carotdeos
Procesos neuromusculares
Alteraciones en las astas anteriores, 2. motoneurona:
Esclerosis lateral amiotrfica
Poliomielitis
Alteraciones en los nervios perifricos:
Sndrome de Guillain-Barr
Alteraciones en la unin neuromuscular:
Miastenia gravis
Sndromes paraneoplsicos miasteniformes
Alteraciones propiamente musculares:
Distrofia muscular
Polimiositis
Procesos de la caja torcica
Cifoescoliosis
Espondilitis anquilopoytica
Toracoplastia
Alteraciones en la va area
Obstruccin por cuerpo extao
Estenosis larngea o traqueal, hipertrofia amigdalar, edema de glotis
Parlisis o tumor de cuerdas vocales
Sndrome de apneas del sueo
Enfermedad pulmonar
EPOC
Enfermedad intersticial
Reseccin quirrgica (sobre todo en etapas iniciales)
596
Su debut clnico se produce hacia los 5 aos, y

la sintomatologa es desde entonces progresiva, llevando en general a la muerte. Otras entidades neuromusculares dependen tambin
del momento en que la afectacin muscular
respiratoria se hace crtica, comprometiendo
los niveles mnimos de ventilacin. Esta situacin puede aparecer en distintas dcadas de la
vida, dependiendo del proceso primario. En
cuanto a las patologas de origen pulmonar
que condicionan hipoventilacin, suelen expresarse en la sexta y sptima dcadas de la
vida, con progresin posterior.
La aparicin de hipoventilacin puede ser

temprana o ms tarda, dependiendo del proceso que la origina. As, puede ser precoz
cuando se hallan alterados los centros ventilatorios o las vas de eferencia del impulso,
mientras que suele ser ms tarda en los procesos neuromusculares, en aquellos que afectan a
la caja torcica y en los secundarios a patologa
de las vas areas o el parnquima pulmonar.
Una vez instaurada la disminucin de VA (y
por ende el aumento concomitante en la
PaCO2), aparecen rpidamente modificaciones
en el pH, que tiende a la acidosis. En ese momento se pondrn en marcha los mecanismos
compensatorios, fundamentalmente los ligados a sustancias tampn sanguneas y reabsorcin de iones bicarbonato en el rin. Esto ltimo conllevar una disminucin de los iones
Cl. Pero la hipoventilacin comporta adems
hipoxemia. Una alteracin con su propio cortejo de manifestaciones precoces y tardas, que
incluyen entre otros efectos cardiovasculares,
hematolgicos, neurolgicos y renales.
Desde un punto de vista prctico, debe tenerse en cuenta que las causas ms frecuentes de hipoventilacin son la EPOC, el sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAS) y
las deformaciones de la caja torcica5. En el
caso de la EPOC, las alteraciones en el intercambio de gases no slo sern fruto de la hipoventilacin, sino sobre todo del desequilibrio
en las relaciones de ventilacin-perfusin. Las
causas centrales de hipoventilacin, entendiendo por tales las localizadas en el SNC, pueden
obedecer a diversos mecanismos. La hipoventi-
lacin alveolar de origen central tambin se ha

denominado hipoventilacin con pulmn
sano. Puede clasificarse como hipoventilacin alveolar primaria o secundaria. Esta ltima, a su vez, lo puede ser a traumatismos,
accidentes vasculares, infecciones o enfermedades neurolgicas, pero tambin a intoxicaciones por frmacos o drogas. Una hipoventilacin alveolar que no debe olvidarse es la
debida a obstruccin aguda del rbol traqueobronquial, como consecuencia de diversas causas, como el edema de glotis o la aspiracin accidental de un cuerpo extrao.
3.4.1. Hipoventilacin alveolar primaria
Se trata de una disminucin de la ventilacin alveolar en la que no es posible detectar

alteraciones claras de la mecnica ventilatoria,
disfuncin muscular respiratoria o enfermedad neurolgica. Se ha denominado tambin
sndrome de Ondina. Puede aparecer ya
desde el nacimiento (forma congnita)6 o posteriormente. La forma adulta se inicia en la
edad madura con la presencia de somnolencia,
alteraciones del sueo y cefalea matutina. Ms
tarde, la presencia de hipoxemia conllevar hipertensin pulmonar y disfuncin ventricular
derecha. La causa ntima parece ser una disminucin en la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales a los cambios de CO2, sobre
todo durante el sueo. Puede asociarse a una
alteracin paralela en la sensibilidad de los receptores perifricos al O2. La hiperventilacin
voluntaria consigue normalizar los gases sanguneos en muchos casos. En cambio, se hallan
alteradas las respuestas de ndole automtica,
como la respuesta a mezclas hipercpnicas o
hipxicas, o la respuesta ventilatoria al esfuerzo. La espirometra forzada y presiones respiratorias mximas son normales.
3.4.2. Sndrome de hipoventilacin-obesidad
Aparece en sujetos con obesidad mrbida7. Sus manifestaciones clnicas son inespecficas, con somnolencia, cefaleas e irritabilidad. Como en el caso anterior, en fases ms
avanzadas aparecen las complicaciones cardiovasculares y hematolgicas derivadas de la hipoxemia crnica. El mecanismo fisiopatolgico no se halla completamente elucidado, pero
parece implicar alteraciones hipotalmicas,
597
que estaran en la base tanto del trastorno nutricional como ventilatorio. Adems se producira la interaccin ms tarda de ambos procesos, en forma de microatelectasias, cambios en
los volmenes pulmonares estticos, disfuncin muscular respiratoria y modificaciones en
el espacio muerto, todos ellos secundarios a la
obesidad mrbida. Este sndrome puede asociarse a trastornos del sueo debidos a cambios en la va area superior, tambin producto de la obesidad.
3.4.3. Hipoventilacin secundaria
Atendiendo a la topografa se pueden distinguir las hipoventilaciones de causa cerebral,

medular, ligadas a alteraciones en los quimiorreceptores perifricos, de origen neuromuscular y pulmonar.
Origen en el cerebro o en el tallo del
encfalo: pueden ser debidas a una alteracin
estructural o a la simple disfuncin motivada
por un agente externo. Las ms frecuentes son
las secundarias a lesiones neurolgicas por
traumatismo, accidente vascular cerebral o infecciones. En estos casos, la hipoventilacin
puede alternarse con perodos de hiperventilacin o, incluso, de ventilacin normal. Todas
las sustancias depresoras de la actividad neuronal pueden tambin ocasionar hipoventilacin, aunque algunas de ellas slo provocarn
consecuencias graves en sujetos que ya presentan enfermedades asociadas, pulmonares o
neurolgicas.
3.4.3.1.
Origen medular: su causa ms frecuente se halla en traumatismos directos o

compresiones por parte de las estructuras circundantes. Si la lesin es alta (cervical o torcica), pueden verse afectadas las vas que
unen los centros ventilatorios con los msculos efectores. El nivel de la 5. cervical marcar la clnica respiratoria. Si la lesin es ms
alta, conllevar la parlisis del diafragma. Si
es ms baja, la funcin de este msculo estar preservada, pero en cambio se afectarn los
msculos intercostales.
3.4.3.2.
Origen orgnico, situado en los quimiorreceptores de localizacin vascular: en general es debido a intervenciones quirrgicas en
3.4.3.3.
598
el sistema circulatorio o a tcnicas endovasculares (p. ej., endarterectoma). Tambin puede

observarse en neuropatas autonmicas graves,
como la que aparece en la diabetes.
Origen mecnico, en las estructuras
no musculares de la caja torcica: las deformidades de la columna vertebral y de las otras estructuras que conforman la pared del trax
pueden condicionar hipoventilacin. Estas patologas han disminuido de forma espectacular por el mejor control o la desaparicin de
muchos procesos reumatolgicos o infecciosos, como la tuberculosis sea. Sin embargo,
siguen observndose cifoescoliosis graves de
causa no aclarada, que en ocasiones se inician
en edades tempranas. En muchos casos, la evolucin es progresiva y la aparicin de clnica
ventilatoria se produce en las dcadas medias
de la vida. En otros casos, sin embargo, el proceso es mucho ms rpido, condicionando problemas ventilatorios en la infancia o la adolescencia. El grado de la deformidad ser el
principal determinante del fracaso o dificultad
ventilatoria. Suele aceptarse que deformidades
superiores a 100 condicionan trastornos ventilatorios. stos se exacerban frecuentemente
durante el sueo.
3.4.3.4.
Origen neuromuscular: entre las patologas ms frecuentes destacan las enfermedades

de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrfica
y entidades afines), distrofias musculares, miastenia y sndrome de Guillain-Barr8.
La clnica de las enfermedades de motoneurona depende fundamentalmente de la afectacin de msculos inspiratorios y msculos de
las vas areas superiores. Puede aparecer al inicio o ya avanzada la enfermedad, condicionando siempre su pronstico vital. Generalmente
la afectacin respiratoria de la miastenia gravis
se acompaa de la de otros territorios mucho
ms evidentes, como la regin facial. La distrofia muscular de Duchenne (distrofia muscular
pseudohipertrfica) es debida a una alteracin
gentica que conlleva la falta de expresin de
una protena (distrofina), que protege la estructura muscular durante las contracciones;
como consecuencia, el msculo se va lesionando, con una reparacin insuficiente que conlleva fibrosis progresiva. La afectacin es precoz
3.4.3.5.
ya que depende de lesiones vinculadas al simple movimiento; afecta a todos los territorios
del organismo, aunque al inicio son ms evidentes las alteraciones posturales y de la locomocin. Los msculos respiratorios se afectan
progresivamente, y condicionan una hipoventilacin que se ve adems facilitada por las deformidades torcicas concomitantes. El sndrome de Guillain-Barr9 es causa frecuente de
fracaso ventilatorio y necesidad de soporte ventilatorio mecnico. Se caracteriza por debilidad
muscular progresiva que se extiende de uno a
otro territorio a lo largo de entre una semana y
un mes; posteriormente se produce la paulatina recuperacin funcional.
Causa pulmonar y de las vas areas: no
debe olvidarse que las enfermedades del rbol
traqueobronquial y del parnquima pulmonar
son tambin causa frecuente de hipoventilacin. Sea sta de tipo absoluto (disminucin de
la ventilacin alveolar considerada normal) o
relativo (disminucin en relacin con el grado
de ventilacin que sera necesario para mantener un adecuado intercambio de gases en presencia de patologa pulmonar). La EPOC, como
ya se ha mencionado, y en menor medida otras
entidades como el asma crnico o la patologa
intersticial, pueden condicionar hipoventilacin. Un caso especial es el de la fatiga muscular aguda que se produce en el curso de descompensaciones de la EPOC o el asma bronquial,
pudiendo llevar al fracaso ventilatorio. Tambin
debe recordarse la posibilidad de una obstruccin crnica o aguda en las vas areas, que desencadene hipoventilacin de causa mecnica.
3.4.3.6.
3.5. Diagnstico
La aproximacin diagnstica debe iniciarse

siempre por la historia clnica, acompaada por
la exploracin funcional respiratoria, y especialmente por una gasometra arterial realizada en
condiciones basales. Adems, se deber practicar una espirometra forzada (en bipedestacin
y probablemente tambin en decbito supino),
as como determinaciones de los volmenes pulmonares estticos, mxima ventilacin voluntaria (MVV) y evaluacin de la fuerza muscular
respiratoria. Como complemento, ser de utilidad solicitar una analtica sangunea que in-
cluya al menos la determinacin de iones y

hormonas tiroideas.
Si se dispone de un laboratorio ms especializado, y las anteriores exploraciones orientan a
una causa central o neuromuscular, sern tambin de inters la determinacin del patrn ventilatorio y la presin de oclusin (P0.1). Si las primeras exploraciones apuntan a una patologa de
predominancia nocturna deber realizarse una
polisomnografa completa, o al menos una oximetra nocturna. Si se orienta a una patologa
central que implique alteraciones en los mecanismos de regulacin ventilatoria, podr aadirse una prueba de estimulacin con mezclas gaseosas hipxicas o hipercpnicas. Si se sospecha
una alteracin en la transmisin del estmulo o
la funcin diafragmtica, podrn emplearse tcnicas fsicas de estimulacin, como la elctrica
del nervio frnico o la magntica (transcraneal o
cervical) del diafragma. Por ltimo, es posible
afinar an ms en la valoracin de la disfuncin
muscular respiratoria si se dispone de tcnicas
de evaluacin de la resistencia, la reserva ante la
fatiga o la fuerza muscular.
Para evaluar el circuito neuromuscular implicado en la obtencin de un buen nivel de
ventilacin, disponemos de una serie de tcnicas (Tabla IV). stas son heterogneas y van
desde las de uso corriente en clnica a las ms
sofisticadas, restringidas actualmente al rea
de la investigacin fisiopatolgica10. Por otra
parte, algunas son de origen neumolgico
mientras que otras surgen en el rea de la neurofisiologa, aunque progresivamente han sido
adoptadas en numerosos laboratorios de exploracin funcional respiratoria. Debe tenerse
en cuenta que las variables dependientes de
maniobras voluntarias pueden ser falsamente
infraestimadas en las alteraciones voluntarias
de la ventilacin. Siempre que sea posible, si
se sospecha este tipo de origen, debern utilizarse tcnicas que no entraen la necesidad de
colaboracin (p. ej., presiones respiratorias obtenidas por estimulacin elctrica o magntica). A continuacin se exponen brevemente
algunas de estas tcnicas.
3.5.1. Tcnicas para explorar el control central
de la ventilacin
La mayora son de tipo indirecto, basadas

en la aplicacin de un estmulo y el estudio de
599
TABLA IV
Utilizacin de las pruebas de funcin respiratoria en el diagnstico
de las alteraciones ventilatorias
Alteracin
en el control
voluntario
Alteracin
en el control
automtico
Patologa
neuromuscular
Sistema
respiratorio
Gasometra arterial
PaCO2 alterada
A-aPO2 normal
PaCO2 alterada
A-aPO2 normal
PaCO2 alterada
A-aPO2 normal
PaCO2 alterada
A-aPO2 elevado
Patrn ventilatorio
Alterado
Alterado
Alterado
Alterado
Espirometra forzada
Normal
En general,
FVC disminuida
Alterada
normal
Disminuidos
En general,
alterados
Presiones respiratorias Normales

mximas
Normales
Disminuidas
Normales
o disminuidas
Presin de oclusin
(P0.1)
Normal
Alterada
Normal
o alterada
Normal, o en
fases avanzadas,
alterada
Mxima ventilacin
voluntaria
Normal
o alterada
Normal
Disminuida
Disminuida
Respuesta a
Normal
estimulacin hipxica
e hipercpnica
Disminuida
Disminuida
Normal
o disminuida
Ventilacin durante
el sueo
Apneas/
hipopneas
centrales
Apneas/
hipopneas
centrales
Alteraciones
posibles,
origen variable
Volmenes estticos
Normal
la respuesta ventilatoria que se produce. El estmulo puede ser de naturaleza fsica (elctrica, magntica o ejercicio), qumica (hipoxia,
hipercapnia) o voluntaria.
La estimulacin elctrica y la estimulacin magntica comparten el principio de activar las estructuras nerviosas implicadas en el
control de la ventilacin. La estimulacin elctrica se realiza generalmente en el nervio frnico, responsable de la transmisin del estmulo
ventilatorio al diafragma. Se realiza con agujas o
electrodos, y su inconveniente es que resulta dolorosa para el sujeto11. La estimulacin magntica puede realizarse a nivel craneal o cervical,
segn la estructura que se desee estimular (respectivamente, crtex cerebral, o grupos neuronales tronculares y nervio frnico)12,13. Su ventaja es que resulta ms sencilla y no es dolorosa,
3.5.1.1.
600
pero el instrumental es costoso y la respuesta

algo menos especfica y de menor intensidad.
Con ambos tipos de estimulacin se puede recoger la respuesta muscular en sus vertientes elctrica (electromiograma) o mecnica (presin respiratoria generada, tambin llamada presin
twitch).
Una vez generado el estmulo ventilatorio, ste debe transmitirse a los efectores
musculares. Esta fase tambin puede ser estudiada mediante tcnicas neurofisiolgicas que
permiten evaluar la transmisin nerviosa en sus
componentes cualitativo y cuantitativo (p. ej.,
presencia de conduccin y velocidad de sta en
el nervio frnico).
3.5.1.2.
La actividad fsica intensa tambin

implica un aumento en la ventilacin, deriva-
3.5.1.3.
do del incremento en las necesidades metablicas. Este aumento se produce ya al inicio del
ejercicio y parece depender de aferencias neuromusculares, corticales y vasculares. Ms tarde,
intervendrn tambin los cambios en los gases
y pH sanguneos. La mayora de pruebas de esfuerzo incluyen el estudio de los cambios ventilatorios que se producen en esa circunstancia14.
El uso de mezclas de gases que resulten en un estmulo hipxico o hipercpnico es
una de las tcnicas tradicionales para evaluar
la integridad de los circuitos neuromusculares
ventilatorios. La estimulacin hipercpnica
puede conseguirse mediante la tcnica de
reinhalacin del propio aire espirado (tcnica
conocida como rebreathing)15 o la respiracin
de una mezcla rica en CO216. Esto ltimo implica la utilizacin de una bombona con la
mezcla de gases deseada, un reservorio para
adecuar la presin inspiratoria, y un sistema
valvular de administracin. La hipercapnia es
el principal estmulo ventilatorio, siendo lineal
la relacin entre PaCO2 y ventilacin alveolar
(VA). Sin embargo, la inclinacin de la recta
variar en funcin de la sensibilidad individual a los cambios en el CO2. En cuanto a la
estimulacin hipxica, se consigue con un
mtodo muy similar al de la hipercapnia, pero
en este caso con una mezcla de gases pobre en
oxgeno16. La respuesta en ambos casos de estimulacin se evala mediante el patrn ventilatorio y/o la presin de oclusin.
3.5.1.4.
Por ltimo, tambin es posible modificar voluntariamente el nivel de ventilacin. La

prueba ms utilizada de este tipo es la denominada mxima ventilacin voluntaria (MVV)17.
El sujeto realiza inspiraciones rpidas y profundas, tratando de movilizar la mxima cantidad
de aire por un perodo determinado (en general
15 segundos). El valor de referencia para un sujeto puede calcularse mediante la ecuacin:
MVV = FEV1 35, que tambin resulta til
para comparar con la ventilacin inducida por
el esfuerzo o las mezclas de gases.
3.5.1.5.
3.5.2. Tcnicas para explorar la respuesta

ventilatoria
Otra manera de estudiar el circuito neuromuscular ventilatorio es evaluar sus resultados
finales. Esto puede hacerse en situacin basal,

o en respuesta a las estimulaciones que anteriormente se han ido detallando.
Una de las tcnicas ms sencillas es,
sin duda, la gasometra arterial. Como ya se ha
mencionado, la simple determinacin de las
presiones parciales de O2 y CO2 en sangre arterial (respectivamente, PaO2 y PaCO2), as
como el clculo del gradiente alveolo-arterial
de oxgeno (A-aPO2) permiten detectar la hipoventilacin y valorar si sta es de origen
central (Tabla II).
3.5.2.1.
Otra tcnica sencilla es la espirometra simple, con valoracin del patrn ventilatorio. Consiste en la determinacin de la frecuencia ventilatoria y el volumen corriente
(VT), que permiten calcular el volumen/minuto ventilatorio (VE). Tambin pueden obtenerse los tiempos del ciclo respiratorio18, como el
tiempo inspiratorio (TI) y tiempo total del ciclo (TTOT). La relacin entre unos y otros parmetros permite profundizar an ms en el
anlisis de la seal ventilatoria. Es el caso de
los cocientes TI/TTOT (porcin del ciclo dedicada a la inspiracin) y VT/TI (flujo areo inspiratorio).
3.5.2.2.
Tambin es de inters la determinacin de la presin de oclusin (P0.1). Permite

evaluar la intensidad del estmulo inspiratorio. Se define como la presin respiratoria que
se determina al inicio (100 mseg) de un esfuerzo inspiratorio con la va area ocluida19.
Se considera que en ese momento tan precoz,
el impulso ventilatorio todava no se halla
contaminado por las mltiples aferencias perifricas. La P0.1 puede determinarse en situacin basal, o bien durante la estimulacin con
mezclas de gases pobres en oxgeno o ricas en
CO2. Su inconveniente principal es una gran
variabilidad interindividual e intraindividual.
3.5.2.3.
La propia contraccin muscular, sea

natural o inducida, puede valorarse a partir de
seales elctricas o mecnicas. Las primeras se
evalan mediante tcnicas neurofisiolgicas,
mientras que las segundas incluyen fundamentalmente las valoraciones de fuerza y de
resistencia y reserva musculares ante la fatiga.
3.5.2.4.
601
Ya que no es posible valorar la tensin muscular, la fuerza se valora mediante la determinacin de la presin mxima generada por los
msculos respiratorios. sta puede medirse en
la boca (PIM y PEM, presiones mximas inspiratoria y espiratoria respectivamente)20, en
las fosas nasales (sniff nasal inspiratory pressure,
SNIP)21, en el esgago (Pesmax)22, o en la cavidad gstrica (Pgamax). Las dos ltimas permiten adems calcular la presin mxima generada especficamente por el diafragma (Pdimax)23.
Las maniobras pueden ser voluntarias e inducidas, inspiratorias y espiratorias, y con la va
area permeable (dinmicas) u ocluida (estticas). Tambin pueden realizarse a diversos volmenes pulmonares. En el caso de la PIM y la
PEM existen valores de referencia ampliamente aceptados24,25.
La segunda propiedad muscular que puede
evaluarse es la resistencia, o propiedad del
msculo de mantener en el tiempo una carga
determinada submxima. Las pruebas ms
utilizadas son las que emplean una vlvula
umbral, que permite modificar la carga a voluntad26. Existen pruebas de resistencia para
msculos inspiratorios y espiratorios, as
como pruebas de tipo tanto incremental, donde se determina la presin mxima sostenible
(MSP), como de carga constante, donde la variable evaluada es el tiempo de aguante
(Tlim)26.
Por ltimo, la reserva muscular ante la fatiga es una propiedad que se evala fundamentalmente con fines investigadores. Los
dos ndices ms utilizados son el de tensintiempo (producto de los cocientes entre presin respiratoria basal y presin mxima por
un lado, y tiempo inspiratorio y total respiratorio por otro)27, y el cociente de relajacin
mxima (MRR)28.
3.5.3. Estudio de la ventilacin durante el sueo
Esta fase del ciclo fisiolgico, al que dedicamos una importante proporcin de nuestra
vida, posee unas caractersticas especficas; por
tanto merece una atencin diferenciada. El
sueo es esencial para mantener un adecuado
nivel funcional en los diferentes sistemas del
organismo, incluido el propio sistema ventilatorio. El mejor modo de estudiar la ventilacin durante el sueo es la realizacin de un
602
estudio polisomnogrfico, que incluya la valoracin del flujo areo, las presiones respiratorias, la saturacin sangunea de oxgeno, e incluso la fraccin espirada de CO2. Tambin es
de utilidad el estudio de los movimientos toraco-abdominales, esencial para valorar el origen de las alteraciones ventilatorias (central u
obstructivo). Los trastornos ventilatorios del
sueo pueden constituir una entidad diferenciada (p. ej., el sndrome de apneas del sueo),
o bien ser parte de procesos con afectacin
concomitante en la vigilia (p. ej., enfermedades neuromusculares). En este ltimo caso, las
alteraciones podrn empeorar durante el sueo, ya que disminuye el tono muscular y varan algunos elementos del control neurolgico de la ventilacin.
3.5.4. Otras tcnicas de utilidad
Se dispone tambin de otras tcnicas funcionales que pueden ser tiles a la hora de
evaluar situaciones en las que se modifica la
ventilacin por disfuncin en el circuito
neuromuscular.
Entre otras, destacan la propia espirometra forzada, tanto valorada en sedestacin
(situacin habitual) como teniendo en cuenta
los cambios que se produzcan con el decbito.
As, una alteracin que implique disfuncin
muscular puede ser detectada por la aparicin
de un patrn restrictivo que no se explica por
enfermedad pulmonar o pleural, o por la observacin de un fuerte descenso de la capacidad vital forzada (FVC) al pasar a decbito supino29.
Por otra parte, la determinacin de los volmenes pulmonares estticos por pletismografa o
dilucin de gases, podr mostrar una disminucin de la capacidad pulmonar total (TLC) y la
capacidad funcional residual (FRC), acompaadas en muchas ocasiones de un aumento en el
volumen residual (RV).
3.5.4.1.
Unos msculos de especial importancia en la posible aparicin de trastornos ventilatorios son los que configuran la va area superior. Adems de exploraciones neurofisiolgicas
ms complejas, puede obtenerse buena informacin mediante la realizacin de unas simples curvas de flujo-volumen, obtenidas en
una maniobra de inspiracin-espiracin forza-
3.5.4.2.
da. Los patrones anormales denominados de

obstruccin fija y obstruccin variable extratorcica pueden ser de utilidad en estos casos.
3.6. Conducta teraputica
Deber contemplar tres aspectos, el etiolgico, el de la propia falta de un volumen

corriente adecuado, y el de sus consecuencias.
La primera parte implica tratar la causa que ha
provocado la hipoventilacin. As, por ejemplo, el uso de antibiticos en los procesos infecciosos, la quimioterapia y radioterapia en
los de ndole tumoral, el control farmacolgico
adecuado de entidades como la enfermedad de
Parkinson, la diabetes o el hipotiroidismo, el
uso de antdotos en determinadas intoxicaciones por frmacos o drogas de abuso, etc. En
cuanto a la propia falta de una adecuada ventilacin-minuto, puede compensarse mediante el
uso de soporte ventilatorio, sea invasivo (p. ej.,
sndrome de Guillain-Barr, ttanos) o noinvasivo (sndrome de la apnea del sueo, esclerosis lateral amiotrfica, cifoescoliosis avanzada)30. Adems de los ventiladores mecnicos,
existen sistemas de activacin neuromuscular, que pretenden que sea el propio sistema
ventilatorio del individuo el que, ayudado
por un estimulador, cumpla su funcin. Por
ltimo, cabe incluir en el tratamiento aquellas medidas que tienden a evitar las consecuencias de la hipoventilacin. Es decir, los
trastornos metablicos derivados de la hipoxemia, la hipercapnia o la acidosis. Un ejemplo sera la incorporacin de fracciones inspiratorias de oxgeno (FIO2) superiores al 21%,
o el uso de soluciones electrolticas para
equilibrar el nivel inico o de balance cidobase. Esto ltimo debe realizarse siempre con
extrema cautela, para no empeorar an ms
la hipoventilacin.
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1086-1093.
Seccin III
36.1
Sndrome de apneas
durante el sueo
Diagnstico del sndrome
de apneas-hipopneas durante
el sueo
Joaqun Durn-Cantolla
1. INTRODUCCIN
En los ltimos aos los trastornos respiratorios del sueo, y especialmente el sndrome de
apneas-hipopneas del sueo (SAHS), han ido
generado un inters creciente en la comunidad
mdica. As, todos los libros de medicina interna y las revistas especializadas dedican un
espacio importante al SAHS. De hecho, slo
en el 2004 se publicaron 1.144 artculos sobre
el tema en revistas cientficas. Toda esta informacin ha facilitado el conocimiento de esta
entidad entre los mdicos y, tambin, en la sociedad en su conjunto, la cual ha recibido informacin sobre esta entidad y reclama su derecho a ser atendidos con rapidez, obtener un
diagnstico preciso y recibir un tratamiento
adecuado.
Diferentes estudios epidemiolgicos llevados a cabo en Estados Unidos y en Europa han
evidenciado que el SAHS es una enfermedad
muy prevalente que afecta al 4-6% de los
hombres y al 2-4% de las mujeres en la poblacin general adulta de edades medias1,2. Adems, la prevalencia del SAHS aumenta claramente con la edad. Por otra parte, se ha
mostrado que el SAHS est asociado con el deterioro de la calidad de vida3, la presencia de
hipertensin arterial4, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares5 y cerebrovasculares6
y est relacionado con la incidencia de accidentes de trfico7,8. Asimismo, se acepta un
exceso de mortalidad asociado al SAHS. Por
otra parte, la presin positiva continua en la
va area (CPAP) es considerada la terapia ms
eficaz en todo el mundo. Por ello, y considerando las complicaciones mdicas del SAHS,
as como las repercusiones socio-laborales y su
negativo impacto en la calidad de vida y supervivencia, se afirma que esta enfermedad es
un problema de salud pblica que obliga al
mdico a identificar los pacientes subsidiarios
de tratamiento. Incluso recientes estudios han
demostrado que no diagnosticar y, por ende,
no tratar a los pacientes con SAHS supone un
consumo de recursos 2-3 veces mayor que el
de la poblacin sin SAHS9,10.
A pesar de todos estos datos sobre la relevancia del SAHS, los estudios realizados en los
diferentes sectores de edad evidencian que en
Espaa existen entre 1.200.000 y 2.150.000
sujetos portadores de un SAHS relevante, y
605
por tanto, subsidiario de recibir tratamiento

con CPAP11. No obstante, tan slo se ha diagnosticado y tratado entre el 5-9% de esta poblacin11, por lo que estamos muy lejos de haber alcanzado una situacin ptima. Por otra
parte, las unidades de sueo disponibles en
Espaa, aunque su nmero se ha triplicado en
los ltimos nueve aos11-13, son insuficientes, y
no estn adecuadamente dotadas para atender
esta demanda creciente, originndose inaceptables listas de espera, que a veces llegan a uno
o ms aos antes de materializarse en la realizacin de una prueba de sueo14.
Desgraciadamente este problema no afecta
slo a Espaa. As, el hecho de haber diagnosticado a menos del 10% de la poblacin con
SAHS tambin se ha comprobado en otros estudios americanos15, reconocindose, adems,
que el problema de la accesibilidad diagnstica es la clave para la solucin de este proceso16.
Por este motivo, en todo el mundo se han buscado alternativas diagnsticas diferentes a la
polisomnografa convencional nocturna (PSG)
que, aunque se considera como la prueba de
eleccin y referencia, no est exenta de problemas, adems de ser costosa, consumidora de
elevados recursos y estar al alcance de pocos
centros. Las principales alternativas a la PSG
completa han sido los estudios polisomnogrficos en noches partidas, estudios de siestas
para el diagnstico e inclusive polisomnografas implementadas en el domicilio del paciente. Asimismo, la introduccin de sistemas
simplificados como la poligrafa respiratoria
(PR), tanto llevada a cabo en el hospital como
en el domicilio de los pacientes, ha supuesto
un abaratamiento de las pruebas, pero sobre
todo, ha permitido descentralizar el diagnstico de las unidades de referencia, habitualmente saturadas, y facilitando el acceso diagnstico a centros ms pequeos que utilizan,
fundamentalmente, la PR. De esta manera, y
trabajando coordinadamente con las unidades
de referencia para los casos ms difciles o dudosos se intenta crear una red de diagnstico
para el SAHS. Por otra parte, la aplicacin de
estudios de PR en domicilio ha supuesto un
indudable cambio en nuestra forma de diagnosticar, logrando acercar el hospital al hogar
del paciente y abaratando los costes del proceso. Sin embargo, es necesario insistir en que la
606
introduccin de cualquier sistema diagnstico

debe ser validado previamente de forma adecuada, lo que no ha ocurrido en la mayora de
las ocasiones. Por otra parte, la descentralizacin del proceso diagnstico no sirve si no va
acompaada de una apropiada formacin del
personal y una suficiente coordinacin con las
unidades de referencia. De no plantearse en
estos trminos los efectos seran impredecibles
y causaran ms dao que el beneficio que se
pretende conseguir.
En este captulo describiremos los mtodos
diagnsticos existentes, sus ventajas e inconvenientes y sus posibles alternativas. Asimismo, intentaremos trazar una expectativa de
futuro que facilite el diagnstico del SAHS a
la mayora de los pacientes que lo necesitan.
2. DEFINICIN Y CONCEPTO
El sndrome de apneas-hipopneas durante

el sueo (SAHS) consiste en la aparicin de
episodios repetidos de pausas respiratorias
anormales durante el sueo, como consecuencia de una alteracin anatmico-funcional de
la va area superior, lo que conduce a su colapso. La Sociedad Espaola de Neumologa y
Ciruga Torcica (SEPAR) defini el SAHS
como un cuadro caracterizado por somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios secundarios a una alteracin anatmico-funcional de la va area superior que
conduce a episodios repetidos de obstruccin
de la misma durante el sueo, provocando
descensos de la SaO2 y despertares transitorios
que dan lugar a un sueo no reparador17. En la
Tabla I se presentan las principales definiciones de SAHS en la literatura mdica.
Guilleminault et al. en 1976 introdujeron
el trmino de sndrome de apnea del sueo
para definir sujetos con apneas obstructivas y
excesiva somnolencia durante el da. Una apnea se defini como el cese completo de la seal respiratoria de al menos 10 segundos de
duracin. Hay que decir que el criterio de los
10 segundos fue adoptado por consenso y est
basado en un grupo de sujetos normales. Sin
embargo tiene algunas limitaciones: no contempla la presencia o ausencia de desaturaciones asociadas y/o arousals (despertar transito-
TABLA I
Definiciones ms comnmente aceptadas del sndrome de apneas-hipopneas
durante el sueo (SAHS)
Origen
Definicin
Limitaciones
American Sleep
Disorders Association
1990
Apneas e hipopneas recurrentes que se

asocian con deterioro clnico
manifestado por un aumento
de la somnolencia o alteracin de la
funcin cardiorrespiratoria
No especifica cuntas apneas

o hipopneas son necesarias
para producir un problema
Sociedad Espaola
de Neumologa y
Ciruga Torcica
Arch Bronconeumol
1998; 34:204-206
Cuadro de somnolencia, trastornos

neuropsiquitricos y
cardiorrespiratorios secundarios a
episodios repetidos de obstruccin
de la VAS que provocan repetidas
desaturaciones de la oxihemoglobina
y despertares transitorios que dan
lugar a un sueo no reparador
Pondera las manifestaciones

clnicas y no especifica
el nmero de eventos
necesario para constituir
el sndrome
American Academy
of Sleep Medicine
(AASM) Sleep 1999;
22:667-689
1) Un IAH * 5 incluyendo la presencia

de esfuerzos respiratorios
relacionados con arousals (RERA)
ms uno de los siguientes, los cuales
no pueden ser explicados por otras
causas
2) Excesiva somnolencia diurna (ESD)
3) Dos o ms de los siguientes:
Asfixias durante el sueo
Despertares recurrentes
Torpeza al despertar
Fatiga durante el da
Dificultades de concentracin
Pondera en conjunto el IAH

y las manifestaciones.
Algunos consideran que el
punto de corte de
IAH * 5 es un punto
de corte excesivamente
bajo, especialmente en los
ancianos, y ms si se
incluyen los RERA
SAHS = 1 + (2 3)
IAH, ndice de apnea-hipopnea; VAS, va area superior.
rio) electroencefalogrficos, por lo que no evala el dao en trminos de intercambio gaseoso o fragmentacin del sueo. Por otra parte, es muy posible que mantener una pausa de
10 segundos no sea lo mismo a los 30 que a los
80 aos, e incluso podra ser diferente en hombres y mujeres. Adems, no tiene en cuenta la
comorbilidad asociada como las enfermedades
cardiacas y/o respiratorias que reduzcan la reserva de oxgeno o aumenten su consumo, lo
que podra condicionar que pausas de menos
de 10 segundos pudieran tener significacin
patolgica. A pesar de estas potenciales limi-
taciones el concepto de apnea se ha mantenido

hasta la actualidad con la nica salvedad que
un cese total (lnea plana) no suele verse con
los modernos equipos con seales de alta sensibilidad. Por ello, en general se acepta como
apnea cuando el cese de la seal respiratoria es
mayor del 90%.
Posteriormente se introdujo el concepto de
hipopnea para referirse a la reduccin parcial
de la seal respiratoria que cursaba con desaturacin y comprobaron que sus repercusiones
clnicas eran similares a las apneas, acundose
el trmino de sndrome de hipopneas durante el
607
sueo. Sin embargo, el consenso en la definicin

de hipopnea es mucho menos claro que la caracterizacin de las apneas, siendo su definicin
ms controvertida. Segn los criterios de la
Academia Americana de la Medicina del Sueo18, una hipopnea es una reduccin claramente
discernible de la seal respiratoria que cursa con
una disminucin de la saturacin de al menos
un 3% y/o un despertar transitorio (arousal) en
el electroencefalograma. Sin embargo, no existe
un criterio unnime en su definicin y los descensos de la seal del flujo varan del 30% al
90% o cualquier reduccin que el observador
considere significativa o discernible. Por
otra parte, los descensos de la SaO2 oscilan entre
el 2%-4% segn distintos laboratorios. Incluso
la definicin de arousal no es homognea en
muchas unidades de sueo y, lo que es peor,
existe una importante variabilidad tanto nterobservador como intra-observador a la hora de
identificar los arousals. Otro aspecto muy importante en la caracterizacin de las hipopneas
es el modo en que medimos la ventilacin. As,
el neumotacgrafo y la pletismografa corporal
(que puede usarse con la cabeza fuera para dejar
libre la cavidad oronasal), pueden considerarse
los patrones de referencia. Sin embargo, el mtodo ms utilizado es el termistor, que registra
diferencias de temperatura (aire caliente = espiracin, aire fro = inspiracin), por tanto no es
una medida cuantitativa sino cualitativa. Numerosos estudios han encontrado una preocupante falta de sensibilidad de los diferentes termistores probados. En el mejor de los casos,
usando la combinacin del pletismografa inductiva y sonda de presin nasal se obtienen
sensibilidades de 0,86 con una especificidad similar. Por supuesto, la inclusin o no de otros
parmetros (desaturacin o arousal) modifica el
nmero total de eventos respiratorios detectados, aunque las diferencias son menores si se
usan sistemas fiables para medir la ventilacin y
umbrales bajos de hipopnea (cadas del 30%).
De hecho, se han encontrado diferencias en el
nmero de sujetos diagnosticados de SAHS entre el 15% y el 32%, dependiendo del punto de
corte diagnstico elegido as como la inclusin
o no de los arousals en el criterio de hipopnea. El
empleo de un neumotacgrafo clsico, las gafas
nasales o sonda nasal o equipos sensibles para
detectar la limitacin al flujo areo, pueden ser
608
elementos tiles para detectar sndromes de hipopneas no diagnosticados.

A pesar de estas limitaciones, en general se
acepta que una hipopnea es una reduccin claramente discernible de la seal respiratoria
(superior al 30% e inferior al 90%) que cursa
con una disminucin de la saturacin o un
despertar transitorio en el electroencefalograma. En la Tabla II se presenta un resumen de
las diferentes definiciones de los eventos respiratorios. Tanto las apneas como hipopneas pueden ser: obstructivas cuando se acompaan de un
aumento del esfuerzo toracoabdominal, centrales
si este esfuerzo est ausente o mixtas como combinacin de ambas, siendo frecuente que comiencen por un componente central y terminen con un componente obstructivo (Fig. 1). El
nmero de apneas ms hipopneas dividido por
las horas de sueo es el ndice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH superior a 5-10 se considera anormal. Sin embargo, un IAH anormal no
define SAHS por s mismo. Recientemente la
Academia Americana de la Medicina del Sueo18 define SAHS con un IAH > 5 asociado a
sntomas y signos clnicos relevantes (Tabla I).
Los hallazgos clnicos ms importantes se

producen a dos niveles. Por un lado, las apneas
e hipopneas condicionan hipoxemia, que puede
ocasionar la aparicin de problemas cardiovasculares, y por el otro, distorsin en la arquitectura del sueo, que conduce a hipersomnia
diurna, dishabilidades cognitivas y alteraciones de la personalidad. En general, se trata de
pacientes obesos, aunque la enfermedad no es
exclusiva de estos, roncadores con excesiva
somnolencia diurna (ESD) clnicamente relevante. Los factores de riesgo ms importantes
son: el sexo, con una relacin entre hombres y
mujeres de 1-3/1 en las edades medias, aunque tiende a igualarse con la menopausia y en
las edades avanzadas. Otro factor de riesgo
importante es la obesidad. Finalmente, son
factores agravantes el consumo de alcohol, el
tabaco y dormir en decbito supino.
Durante el sueo se repite muchas veces el
mismo ciclo: sueo, apnea-hipopnea, cambios
gasomtricos, despertar transitorio y fin de la
TABLA II
Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios
Apnea obstructiva
Ausencia o reduccin > 90% de la seal respiratoria (termistores, cnula

nasal o neumotacgrafo) de > 10 segundos de duracin en presencia de
continuo esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales.
Apnea central
Ausencia o reduccin > 90% de la seal respiratoria (termistores, cnula nasal

o neumotacgrafo) de > 10 segundos de duracin en ausencia de esfuerzo
respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales.
Apnea mixta
Es un evento respiratorio que, habitualmente, comienza con un componente

central y termina en un componente obstructivo.
Hipopnea
Reduccin discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la seal

respiratoria de > 10 segundos de duracin (termistores, cnula nasal o
neumotacgrafo) que se acompaa de una desaturacin (* 3%) y/o un
arousal en el EEG.
Esfuerzos
respiratorios
relacionados
con arousals
(RERA)
Perodo * 10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio

(habitualmente detectado mediante medicin de presin esofgica) que
acaba con un arousal. Opcionalmente, tambin puede detectarse el esfuerzo
mediante el empleo de una cnula nasal y/o el sumatorio de las bandas
toracoabdominales cuando hay un perodo de limitacin al flujo
> 10 segundos y < 2 minutos, sin reduccin marcada de la amplitud del
flujo y que termina con un arousal.
apnea-hipopnea. Los despertares transitorios

repetidos son responsables de la fragmentacin del sueo, que da lugar a la mayora de
las manifestaciones neuropsiquitricas como
la ESD, trastornos de la conducta y la personalidad. Los sntomas ms frecuentes son: ESD,
ronquidos y pausas respiratorias repetidas durante el sueo, observados por el compaero
de dormitorio (Tabla III). En los casos ms severos pueden aparecer lentitud intelectual o
dificultad de concentracin, cansancio matutino (especialmente en mujeres), cefalea y nicturia. No es infrecuente que estos pacientes
hayan sufrido accidentes de trfico o casiaccidentes debido a la somnolencia durante la
conduccin de vehculos, padezcan hipertensin arterial o tengan antecedentes de cardiopata coronaria. Con frecuencia, presentan
disminucin de la libido o impotencia, refieren despertares con sensacin asfctica y el
compaero suele relatar con preocupacin detalladamente los episodios de apneas-hipopneas durante la noche de las que ha sido testigo.
El sntoma diurno ms importante es la excesiva somnolencia diurna. La ESD es difcil de

medir, pero se acepta definirla como la tendencia a dormirse en situaciones involuntarias o inapropiadas. Por ello, la ESD fisiolgica del embarazo, tras ejercicio intenso o la postprandial,
no se consideran verdadera ESD. Hay muchas
formas de medir la ESD tanto objetiva como
subjetivamente. Sin embargo, la primera aproximacin debe ser sencilla. Nuestro grupo aconseja utilizar la escala de Epworth como primera
medida de la ESD. Se trata de una escala diseada para ser realizada por el paciente19. Consta de
ocho preguntas donde se le exponen diferentes
situaciones y el sujeto debe establecer qu posibilidad existira para l de adormilarse. Se punta de 0 a 24 (Tabla IV) y se considera anormal
cuando es igual o superior a 10-12 puntos. Es
una escala universalmente aceptada, traducida
al castellano y validada en poblacin espaola20.
Su reproducibilidad es variable y algunas de sus
preguntas pueden sufrir variaciones socioculturales. Sin embargo, es de ayuda en la aproxima609
Electrooculograma (X2)
Electroencefalograma (X2)
Electromiograma mentoniano
Electrocardiograma
Apneas
Movimientos de las piernas (X2)
Seal respiratoria (termistor)

Micrfono
Saturacin de O2
Posicin corporal
Esfuerzo toracoabdominal (X3)
Figura 1. Representacin de un electroencefalograma con dos velocidades diferentes para facilitar su lectura
e interpretacin; la parte neurofisiolgica (electrooculograma, electroencefalograma, electromiograma, electrocardiograma y movimientos de piernas) en perodos (pocas) de 30 segundos, y la parte respiratoria (flujo areo, termistores, saturacin de oxgeno, seales de esfuerzo toracoabdominal y posicin corporal) en perodos
(pocas) de 5 minutos.
cin inicial al paciente y en su seguimiento.

Dado que es el propio paciente quien la rellena
mientras espera la consulta (aunque algunos pacientes pueden necesita asistencia) y se hace en
menos de cinco minutos, es muy til disponer
de ella cada vez que el paciente acude a consulta. Por otra parte, puede ser completada con una
escala de gravedad de la ESD21 (Tabla V).
La prevalencia de la ESD es muy elevada en

la comunidad y puede ser secundaria a mltiples causas tales como el sndrome de la insuficiencia de sueo, trabajo a turnos, consumo
de alcohol, empleo de medicacin sedante,
enfermedades psiquitricas, neurolgicas, alteraciones del ritmo circadiano, o ser debida a
enfermedades cuya sintomatologa tambin se
TABLA III
Sntomas del SAHS por orden de frecuencia de presentacin
610
Nocturnos
Diurnos
Ronquidos
Apneas observadas
Episodios asfcticos
Movimientos musculares anormales
Diaforesis
Despertares frecuentes
Nicturia (adultos) y enuresis (nios)
Pesadillas
Sueo agitado
Insomnio
Excesiva somnolencia diurna

Cansancio crnico
Cefalea matutina
Irritabilidad
Apata
Depresin
Dificultades de concentracin
Prdida de memoria
Disminucin de la libido
TABLA IV
Escala de somnolencia Epworth19-20
Seale la respuesta que se asemeja ms a su situacin actual
Nunca se
adormilara
Pocas
posibilidades
de que se
adormilase
Es posible
que se
adormilase
Grandes
posibilidades
de que se
adormilase
Sentado leyendo
Viendo la televisin
Sentado, inactivo, en un lugar

pblico (p. ej. un teatro
o un acto pblico o una reunin)
Como pasajero en un coche

una hora seguida
Descansando echado por la tarde

cuando las circunstancias
lo permiten
Sentado charlando con alguien
Sentado tranquilamente despus

de una comida sin alcohol
En un coche, al pararse unos minutos

en el trfico
Suma total de puntos:

Se trata de una autoescala que el paciente debe rellenar. Se considera positiva cuando la puntuacin final es igual
o mayor que 10-12 puntos.
extiende al perodo nocturno causando un sueo de mala calidad. Por otra parte, la ESD
puede estar ligada a patologa primaria, que
aunque no es muy frecuente, es necesario conocer para hacer el diagnstico diferencial,
como es el caso de la narcolepsia, la hipersomnia diurna idioptica, las hipersomnias recurrentes y el sndrome de piernas inquietas y el
excesivo mioclono nocturno. Incluso no es infrecuente la existencia de un solapamiento y
que la ESD sea la manifestacin final de ms
de un problema. Por ello, deberemos descartar
cuidadosamente otras causas de excesiva somnolencia antes de atribuirla a la presencia de apneas e hipopneas y considerar que el sujeto pa-
dece un SAHS. En la Tabla VI se presenta el

diagnstico diferencial de la ESD y en la Figura 2 se muestra un algoritmo de actuacin ante
un paciente con ESD.
Los sntomas nocturnos ms importantes
son los ronquidos y las pausas respiratorias repetidas durante el sueo, observados por el compaero de dormitorio. El ronquido no es fcil de
definir, aunque suele identificarse con facilidad. El ronquido ms frecuentemente asociado al SAHS es el que se acompaa de ruidos
asfcticos y sonidos entrecortados. Las pausas
respiratorias se definen como las apneas o hipopneas observadas por el compaero que suelen terminar con sonidos asfcticos e incluso
611
TABLA V
Gradacin de la excesiva somnolencia diurna (ESD)21
1. No hay ESD.
2. Leve: Episodios infrecuentes de ESD que ocurren en situaciones pasivas (viendo la televisin,
leyendo, viajando como pasajero). Producen poca repercusin sobre las actividades de la vida
diaria.
3. Moderada: Episodios de ESD que ocurren regularmente en situaciones que requieren cierto grado
de atencin (conciertos, teatros, reuniones). Producen cierto impacto en las actividades de la vida
diaria.
4. Grave: Episodios de ESD diarios en situaciones francamente activas (hablando, comiendo,
paseando), altera de forma importante las actividades habituales.
con movimientos de todo el cuerpo como una

respuesta del organismo en su intento por salir de la apnea-hipopnea. Paradjicamente,
aunque se ha encontrado una asociacin clara
entre el IAH, los ronquidos y las apneas observadas, esta asociacin no ha sido evidente entre el IAH y la ESD, lo que implica que hay
otros factores intermedios no bien conocidos2.
Desgraciadamente no existe ningn sntoma especfico del SAHS y los tres sntomas
gua son muy frecuentes tanto entre la poblacin general como en pacientes con sospecha
de SAHS1,2. Aunque se han propuesto varios
modelos diagnsticos predictivos empleando
la combinacin de sntomas de SAHS y variables antropomtricas, stos no han mostrado
niveles de precisin diagnstica suficiente para
confirmar SAHS, de manera que su uso rutinario no es recomendable. Sin embargo, la clnica es la primera aproximacin al diagnstico
y la presencia de sintomatologa relevante uno
de los pilares bsicos para indicar tratamiento.
Por tanto, una buena historia clnica, sola o
combinada con modelos de prediccin, ser de
gran ayuda para estimar el nivel de sospecha
diagnstica que permita establecer el tipo de
prueba de sueo que se debe realizar. Esto permitir tambin dar prioridad a los pacientes
en lista de espera con alta sospecha de enfermedad y no efectuar estudios en casos de baja
probabilidad clnica. En general, se considera
que un paciente que presente ronquidos entrecortados, con pausas asfcticas, ESD o cansancio crnico no atribuible a otras causas nos
612
debe hacer sospechar un SAHS y es indicacin

de la realizacin de una prueba de sueo.
Tambin lo es la presencia de una hipertensin arterial o una arritmia cardiaca de difcil
control. Asimismo, ante un paciente que padece un episodio cardiovascular o cerebrovascular agudo debe considerarse la presencia
de un SAHS y su posible papel como un factor
agravante y/o desencadenante del episodio.
Tambin debe descartarse un SAHS ante un
paciente con insuficiencia respiratoria, con o
sin retencin de anhdrido carbnico, que no
somos capaces de explicar por otras causas. Finalmente, la obesidad o el ronquido aisladamente no constituyen una indicacin de prueba de sueo si no van asociados a otros factores
de riesgo.
4. POLISOMNOGRAFA
CONVENCIONAL
La polisomnografa convencional (PSG) es

el mtodo recomendado para el diagnstico de
los pacientes con sospecha de SAHS22-24. Consiste en el registro simultneo de variables
neurofisiolgicas y cardiorrespiratorias que
nos permiten evaluar la cantidad y calidad del
sueo, as como la identificacin de los diferentes eventos respiratorios y su repercusin
cardiorrespiratoria y neurofisiolgica. Los modernos sistemas digitalizados de PSG difieren
sustancialmente de los antiguos equipos de
papel en la rapidez del anlisis (Fig. 1), la ad-
TABLA VI
Clasificacin de la excesiva somnolencia diurna, segn la American Sleep
Disorders Association (ASDA) (actualmente American Academy
of Sleep Medicine, AASM)
FISIOLGICA
Relacionada con la edad o con un estado: perodo premenstrual, embarazo, ejercicio fsico intenso, postprandial.
En general, no traduce un estado patolgico.
PATOLGICA
Puede deberse a una insuficiencia de sueo por hbitos incorrectos, cambio de horarios (trabajo a turnos), vuelos
transmeridianos, alteraciones del ritmo circadiano o a la ingesta de alcohol o de ciertos medicamentos.
1. Primarias
1.1. Narcolepsia-Catapleja
Accesos de sueo ms o menos irresistible junto a episodios de prdida del tono muscular en relacin con desencadenantes emocionales (risa, sorpresa, estrs psicofsico, etc.). Su prevalencia est en torno al 0,05% de la poblacin.
Pueden observarse tambin episodios de parlisis de sueo (despertarse y no poder moverse) y alucinaciones hipnaggicas al inicio del sueo o hipnopmpicas al final del sueo (percepcin de sueos muy vivos con sensacin de
presencias extraas en la habitacin muy reales y, generalmente, amenazantes). Suele debutar en la segunda dcada de la vida, aunque con frecuencia se diagnostica ms tardamente por no pensar en ella. Aunque el binomio de
ESD + catapleja es necesario para el diagnstico, la catapleja puede aparecer aos ms tarde y algunos autores aceptan el diagnstico de narcolepsia cuando aparece una ESD asociada a alteraciones del sueo REM medidas en el Test
de latencia mltiple de sueo.
1.2. Hipersomnia diurna idioptica
Poco frecuente. El sujeto est somnoliento permanentemente a pesar de dormir muchas horas. Con frecuencia refiere borrachera de sueo consistente en una desorientacin temporoespacial cuando se intenta despertar al sujeto.
Suele comenzar en la adolescencia y suelen ser personas con historia de muchos aos de evolucin. Su diagnstico es
de exclusin despus de haber descartado otras causas.
1.3. Sndrome de las piernas inquietas y movimientos peridicos de las piernas (MPP)
Disestesias en las pantorrillas cuando el sujeto est en reposo, y al meterse en la cama, lo que le impide conciliar el
sueo. Los MPP durante el sueo, son contracciones peridicas de las extremidades inferiores que pueden provocar
alertamientos y fragmentacin del sueo, con repercusin en su eficiencia y calidad. Si producen ESD requieren tratamiento. Se diagnostica por la clnica y un estudio de sueo.
1.4. Hipersomnias recurrentes
Alternan con perodos de normalidad y se asocian a trastornos de la esfera alimentaria y de la conducta sexual. Son
ms frecuentes en adolescentes del sexo masculino.
2. Secundarias
2.1. Trastornos respiratorios ligados al sueo
Sndrome de apenas-hipopneas durante el sueo, sndrome de hipoventilacin-alveolar central, sndrome de hipoventilacin-obesidad, enfermedades neuromusculares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma bronquial.
2.2. Secundarias a trastornos del ritmo circadiano
Con sus tres sndromes: retraso de fase, avance de fase y sndrome hipernictameral. Estos trastornos tienen en comn la imposibilidad de adecuar los horarios de sueo y vigilia a las exigencias sociales y profesionales habituales.
2.3. Otras causas de hipersomnia secundaria
Enfermedades psiquitricas (depresin, etc.), enfermedades neurolgicas (vasculares, tumorales, degenerativas,
sndrome postraumatismo craneal), enfermedades endocrinas o metablicas y enfermedades infecciosas.
613
quisicin de seales en crudo que luego pueden ser tratadas y la posibilidad de empleo en
el domicilio. A pesar de los avances tecnolgicos y la progresin en software de alta calidad,
que permite un anlisis asistido por ordenador, las pruebas deben ser revisadas y analizadas manualmente, ya que hasta hoy ningn
sistema automtico de lectura de sueo ha
ofrecido resultados fiables.
Desde que fuera introducido el concepto de
hipopneas, y tal y como ha sido comentado, se
ha observado que el termistor, un excelente
medidor de apneas, no es un buen sistema
para detectar hipopneas. Por ello, en los ltimos aos se han introducido seales semicuantitativas para la medicin del flujo ventilatorio mediante cnulas nasales conectadas a
un transductor de presin y a un amplificador.
Adems, estos sistemas ayudan a identificar
los esfuerzos ventilatorios relacionados con
arousal que forman parte del concepto del sndrome de resistencia aumentada de la va
area25. Otro aspecto importante es el empleo
de tcnicas para identificar el arousal autonmico que se refleja en variables cardiorrespiratorias, como la medicin de la presin arterial
latido a latido y el retraso en la onda de pulso,
denominado pulse transit time o PTT, que consiste en cuantificar el retardo de la onda de
pulso desde su gnesis en la aurcula izquierda
hasta su llegada a nivel radial. Cuanto mayor
sea la presin negativa intrapleural, la onda
del pulso ser ms retardada.
El sndrome de resistencia aumentada de
va area fue introducido por Guilleminault25
para describir sujetos sin apneas ni desaturaciones que sufran despertares electroencefalogrficos (arousals) repetidos como consecuencia de un aumento progresivo de la presin
intrapleural medida mediante un baln esofgico. Con los modernos sistemas de deteccin
de hipopneas (cnula nasal, bandas de esfuerzo
mediante pletismografa, etc.), es controvertido considerar esta entidad independiente del
SAHS26. De hecho, las ltimas recomendaciones de la Academia Americana de la Medicina
del Sueo incluyen estos eventos dentro del
concepto genrico del SAHS18.
La PSG deber realizarse en horario nocturno o en el habitual del sueo del sujeto con un
registro no menor de 6,5 horas23,24 y que inclu614
ya por lo menos 180 minutos de sueo. Para el

tratamiento con CPAP se ha venido recomendando realizar la titulacin del equipo por
medio de una PSG adicional, por lo que habitualmente los pacientes con SAHS que van a
ser tratados con CPAP requeriran dos estudios: uno diagnstico y otro para titulacin
del CPAP. Los estudios de noche partida son
una alternativa para evitar la duplicidad y
consisten en establecer el diagnstico en la
primera mitad de la noche y ajustar el nivel
ptimo de presin de la CPAP en la segunda
mitad, con lo que se ahorra un estudio. Sin
embargo, para aplicar esta tcnica se requiere
que el perodo diagnstico tenga una duracin
de al menos dos horas de sueo, un IAH de al
menos 40 y que el posterior ajuste de CPAP
incluya fases de sueo noREM, REM y posicin en decbito supino. Por otra parte, en
nuestra opinin el paciente debe estar bien
adaptado a la CPAP para que sta no genere
problemas de intolerancia que interfiera la noche de estudio. El inconveniente ms importante de los estudios partidos reside en que la
segunda parte de la noche puede ser insuficiente para una adecuada titulacin de CPAP.
Otra indicacin actual para los estudios de noche partida seran aquellos sujetos que sufren
un ingreso en situacin aguda y en los que se
sospecha fuertemente la presencia de un SAHS
y en los que, sin embargo, no es posible, por la
razn que sea, la realizacin de una prueba de
sueo que permita confirmar o descartar un
SAHS. En estos pacientes, dada su gravedad,
no es infrecuente que se instaure el tratamiento con CPAP y el paciente mejore sustancialmente. En esos casos podra estar indicado hacer un estudio de noche partida que evite la
realizacin de una prueba de diagnstico y
otra posterior de titulacin de CPAP. Otro aspecto son los estudios con fines de diagnstico
que se realizan por medio de PSG de siestas
durante 2-3 horas. Realizados en casos seleccionados, son altamente especficos pero pueden infravalorar la gravedad del SAHS. Los estudios de siesta, como es lgico, tienen los
mejores resultados en aquellos pacientes con
SAHS ms grave.
Finalmente, recientes publicaciones han
documentado la posibilidad de titular la
CPAP con equipos autoajustables en el domi-
Preguntar siempre por
Hbitos
incorrectos
de sueo
Depresin
Ansiedad
Insomnio
Frmacos
No
No
Sueo
insuficiente
es la
causa ms
frecuente
de ESD en
Espaa.
La PSG no
es
necesaria
Con
frecuencia
precisan
ayuda
especializada.
La PSG no
siempre es
necesaria
Datos clnicos
de narcolepsia
o hipersomnia
diurna idioptica
Sospecha
clnica
de SAHS
No
Piernas inquietas
Excesivo mioclono
Parasomnias
recurrentes
Enfermedades
Alt. ritmo circadiano
No
Adems de la
clnica, la PSG
y el TLMS son
de gran ayuda
diagnstica
No olvidar:
En un paciente pueden coexistir ms
de una patologa que causen ESD y la
prueba de sueo a elegir ser aquella
que mejor informacin nos pueda dar.
La poligrafa respiratoria (PR) es un
buen mtodo diagnstico. Pero indicar
PR a pacientes con sospecha de
SAHS que tienen depresin, ansiedad
o insomnio es poco til y es mejor
acudir directamente a la PSG.
Se recomienda: Una primera aproximacin a la ESD con la escala de Epworth rellenada por el
paciente y la escala de gravedad clnica efectuada por el mdico. Luego decidir si ser
necesario una prueba objetiva o no dependiendo de la sospecha clnica. Dentro de las pruebas
objetivas la ms utilizada, aunque no la nica, es el TLMS.
Es una medida objetiva de la ESD y consiste en que despus de realizar una PSG la noche
previa, se llevan a cabo 4-5 siestas durante el perodo matutino de 20 minutos de duracin y a
intervalos de 2 horas con objeto de cuantificar la latencia al sueo y la aparicin de sueo REM
(SO REM). La existencia de dos o ms SOREM con clnica compatible es sugestiva de
narcolepsia.
Figura 2. Algoritmo diagnstico de un paciente con excesiva somnolencia diurna (ESD). PSG, polisomnografa convencional; TLMS, test de latencia mltiple de sueo.
cilio del paciente denominados auto-CPAP27.

Aunque existen varios sistemas, los ms aceptados son los que modifican la presin en funcin de la medicin de la onda de flujo inspiratorio. La hiptesis de partida en el desarrollo
de estos equipos fue que la presin de CPAP
fija, obtenida por titulacin convencional, no
representa las necesidades reales del sujeto a lo
largo de la noche, todas las noches de su vida y
en todas las posiciones al dormir. Incluso, algunos trabajos han demostrado que la presin
de CPAP requerida con titulacin convencional por PSG, se reduce a lo largo del tiempo
de tal forma que a los tres meses de haber iniciado el tratamiento con CPAP, la presin necesaria se reduce en torno a 1,5 cm menos que
la prescrita por PSG convencional al inicio del
tratamiento. Estos sistemas proporcionan una
615
presin individualizada, dentro de ciertos

mrgenes, que se adapta a las necesidades del
sujeto con la finalidad de suprimir los eventos
respiratorios. Disponen en su interior de un
neumotacgrafo y un transductor de presin
que permiten registrar la presin, flujo, volumen y fugas del sistema. Adems, tienen una
capacidad de memorizacin de hasta 200 noches para comparacin y control. Su inconveniente radica en que, por ahora, tienen un precio ms elevado que la CPAP convencional,
sin haber demostrado an una relacin costebeneficio adecuada como para sustituir los
equipos convencionales de presin por los sistemas de auto-CPAP. Sin embargo, parece evidente que su futuro es muy prometedor. No
obstante, lo que s ha quedado ya plenamente
demostrado es la utilidad de estos sistemas de
auto-CPAP para realizar una titulacin automtica en sustitucin de la rotulacin efectuada
por la PSG. En este sentido, en un muy reciente
trabajo espaol, Masa et al.27 estudiaron 360 pacientes evaluables, y en un ensayo aleatorizado
de grupos paralelos, los resultados de la titulacin de CPAP mediante PSG, frente a la realizada con un sistema automtico (Autoset-T) y
una frmula matemtica para ajuste emprico
de presin. Los resultados mostraron que el
ajuste con Autoset-T tuvo unos resultados superponibles a los obtenidos con la PSG, siendo
menores con el ajuste emprico donde un 11%
de los pacientes quedaron con un IAH > 20,
frente a un 3% del Autoset-T y un 4% de la
PSG. Este estudio permite afirmar que la titulacin de CPAP mediante PSG no es necesaria
para la inmensa mayora de los casos de SAHS
en los que est indicada la CPAP. nicamente
en pacientes muy seleccionados con problemas
nasales o intolerancia flagrante al equipo de
auto-CPAP, en los que falle la titulacin automtica, o aquellos pacientes que presenten una
comorbilidad muy grave deberan titularse con
PSG. En la prctica, este grupo apenas superar
el 10% de todos los casos.
5. POLIGRAFA
RESPIRATORIA (PR)
Aunque el procedimiento diagnstico recomendado para el SAHS es la PSG, su empleo

616
exclusivo no ha estado exento de crticas. As,

ya en 1992 Douglas et al.28 estudiaron 200 pacientes consecutivos con sospecha de SAHS
mediante PSG y demostraron que la supresin
de las variables neurofisiolgicas no cambiaba
sensiblemente el diagnstico. Por otro lado, la
PSG tampoco es capaz de dar respuesta a todas
las preguntas en el universo de pacientes con
trastornos del sueo. De hecho, no es lo mismo estudiar a un paciente con alta sospecha
clnica de SAHS, sin otros hallazgos, que a un
paciente con sntomas de solapamiento con
otros trastornos del sueo, comorbilidad asociada, etc. Por ello, es muy probable que la
aproximacin ms juiciosa al diagnstico del
SAHS dependa de qu queremos medir y en
qu tipo de paciente deseamos hacerlo. Por
otra parte, la disponibilidad, costes y complejidad de la PSG, as como su ocasionalmente
difcil interpretacin, hacen de esta tcnica un
gold standard problemtico11-13.
Los estudios realizados en Espaa estiman
que cerca del 25% de la poblacin general
adulta en edades medias tiene un IAH anormal y que, como mnimo, 1.200.000 personas
padecen un SAHS clnicamente relevante susceptible de tratamiento con CPAP11. Por otra
parte, el nmero de pacientes tratados con
CPAP era en 1994 de, aproximadamente, 8.000
casos12 y haba aumentado a unos 28.000 en
199713, ascendiendo en agosto del 2003 a
109.000 equipos de CPAP11. A pesar de este
espectacular incremento, apenas hemos alcanzado el 10% de los pacientes subsidiarios de
tratamiento. De tal manera que se han prescrito 269 CPAP/100.000 habitantes cuando
lo deseable (tratar al menos al 50% de la poblacin con SAHS grave) sera de 1.486
CPAP/100.000 habitantes11. Aunque se observa un progresivo incremento de los recursos
en los ltimos aos, como puede verse en la
Tabla VII, donde se clasifican los laboratorios
de sueo segn su nivel de equipamiento11-13,
stos se muestran claramente insuficientes en
todos los estudios llevados a cabo. Las consecuencias de esta escasez de medios tcnicos y
humanos para el diagnstico y tratamiento del
SAHS ha motivado la aparicin de prolongadas e intolerables listas de espera. Por todo
ello, realizar una PSG a todos los sujetos con
sospecha de SAHS no es costo-efectiva. Esta-
mos ante un problema de salud pblica y est

justificado el empleo de sistemas alternativos
o complementarios de la PSG que, aunque
tengan una menor precisin diagnstica, permitan establecer el abordaje de un mayor nmero de pacientes y, por tanto, aumenten los
niveles de salud de la poblacin.
La PR consiste en el anlisis de las variables
cardiorrespiratorias sin evaluar los parmetros
neurofisiolgicos y constituye un sistema aceptado como abordaje diagnstico en SAHS22-24.
La principal ventaja de la PR es que se trata de
un mtodo ms simple y barato. Sin embargo,
este ahorro es preciso cuantificarlo en cada centro, ya que depender del equipo empleado, su
validacin, nmero y cualificacin del personal
requerido, implementacin en centro hospitalario o domicilio del paciente y seleccin de pacientes potencialmente candidatos a PR. Tericamente los pacientes ms adecuados son
aquellos con baja probabilidad clnica de
SAHS, ya que en su mayora se podr descartar
la enfermedad, y aquellos otros con una alta
probabilidad clnica, en quienes se podr establecer el diagnstico con suficiente nivel de
certeza. La PSG y la PR son tcnicas complementarias y una unidad de sueo completa
debe contar con ambos sistemas. Debe tenerse
en cuenta que no todas las PR son comparables.
El nmero de canales oscila entre 4 y ms de
10. Algunas permiten la visualizacin en tiempo real y otras no. Adems, no es lo mismo su
empleo en una unidad de sueo que en el domicilio del paciente. Por ello la validez diagnstica no es comparable en todos los equipos.
La desventaja ms importante de la PR es
que no permite evaluar las variables neurofisiolgicas. En consecuencia no se conoce la calidad y cantidad de sueo, por lo que el nmero de eventos no puede dividirse por el
nmero de horas de sueo, sino por el tiempo
de registro en cama, lo que tiende a infraestimar la gravedad del SAHS. Sin embargo, es
posible inferir el sueo con la ayuda de otros
canales como el de ronquido, la posicin, las
bandas de esfuerzo toracoabdominal y la actimetra. Tambin puede ser til que el paciente rellene un cuestionario al finalizar la prueba. Algunos estudios han realizado titulacin
de CPAP con PR con aceptables resultados.
Sin embargo, la introduccin de las autoCPAP validadas prcticamente ha descartado a
la PR para su empleo en la titulacin de CPAP.
6. ESTUDIOS DOMICILIARIOS
Los modernos y porttiles sistemas de PSG

permiten su empleo fuera del hospital. Estos
sistemas pueden, por un lado, enviar seales
por mdem, redes locales e incluso por Internet y, por otro, almacenar los registros en tarjetas de memoria, para su posterior volcado e
interpretacin. Sin embargo, el empleo de la
PSG no vigilada en domicilio es escaso en
nuestro medio, probablemente debido a que
el coste en recursos humanos es elevado y no
se puede intervenir en la prueba si algo falla,
como ocurre en el laboratorio de sueo. Sin
embargo, es posible que equipos de fcil insta-
TABLA VII
Niveles de equipamiento diagnstico en Espaa
Nivel de
equipamiento
(ASDA 1997)
I (PSG)
II (PSG-No vigilada)
III (PR)
IV (Oximetra)
N. de centros que hacen
estudios de sueo
N. de centros
en diciembre
199412
N. de centros
en diciembre
199713
N. de centros
en agosto
200311
33 (39%)
6 (7%)
17 (20%)
29 (34%)
85 sobre un total de
362 centros estudiados
42 (29%)
6 (4%)
43 (30%)
52 (36%)
116 (53%)
1 (0,5%)
91 (41,5%)
11 (5%)
Si un centro dispone de varios niveles al mismo tiempo, se clasifica en el nivel ms alto.
617
lacin y sencillos en su manejo puedan ser una

alternativa a la PSG realizada en el laboratorio
en algunos casos. No obstante, el nmero de
PR realizadas en el domicilio es lo que ms
est creciendo en los ltimos aos en nuestro
pas y se dispone de una aceptable experiencia
en este rea. As, en 1994 slo haba 16 centros que hacan estudios de sueo a domicilio
y en el 2003 eran ya 75 los centros que llevaban a cabo pruebas de sueo a domicilio, siendo la prctica totalidad estudios mediante
PR11.
En todo caso, debe considerarse que la realizacin de estudios domiciliarios en modo no
vigilado supone un incremento del nmero de
pruebas perdidas por problemas tcnicos u
otras razones. En general, se estima que entre
el 11-15% de los estudios realizados en estas
condiciones debe repetirse. Asimismo, el consumo de fungibles es mayor y el deterioro de
los equipos empleados en domicilio es ms rpido que el de los que se utilizan en el hospital. Por ello, debe evaluarse con cuidado la relacin coste-beneficio en cada caso. La mayor
ventaja de los estudios domiciliarios es el ahorro de la cama hospitalaria y el tiempo que el
tcnico dedica a supervisar el estudio. Esto
implica que una unidad de sueo puede emplear sus propias camas y adicionalmente un
nmero determinado de estudios domiciliarios en funcin de su disponibilidad en aparatos y tcnicos de sueo para instalarlos. Tambin es posible que un centro pueda realizar
slo estudios a domicilio. En este caso, especialmente si no dispone de PSG, es conveniente que trabaje de forma coordinada con una
unidad de referencia en la que se pueda apoyar
si el diagnstico fuera dudoso o controvertido.
Un problema relevante de las PR, tanto en el
domicilio como en el laboratorio, es el relacionado con la validacin del equipo. Un metanlisis encargado por la Agencia para la Salud
Pblica y la Investigacin de Estados Unidos
(AHCPR)29 evidenci que las sensibilidades y
las especificidades de los diferentes equipos
oscilaban desde el 30-35% al 100%, respectivamente. Esta variabilidad no permiti extraer conclusiones globales, por lo que los
autores afirmaron que con los datos disponibles cada equipo debera ser validado para la
tarea concreta en que se pretenda utilizar.
618
Consideramos que esta recomendacin es deseable y casi obligada en todos los centros de
referencia, pero muy difcil de implementar
en las unidades de escasa dotacin o que no
disponen de la PSG como estndar de oro.
Aunque este inconveniente puede solucionarse si estas unidades trabajan coordinadamente
con algn centro de referencia. En esta lnea,
algunos autores han sugerido el empleo de
una serie de algoritmos de trabajo que facilitan las decisiones en torno a qu tipo de prueba y dnde deberamos realizarla para que sea
ms efectiva. A pesar de estas limitaciones,
una reciente revisin de la literatura mdica
sobre el diagnstico del SAHS con PR, ha encontrado que la PR es una buena alternativa a
la PSG, sobre todo cuando se realiza en el hospital, habiendo muchos menos datos a la hora
de evaluar las PR llevadas a cabo en el domicilio de los pacientes30.
En el momento actual existe un nmero
importante de equipos de PR en nuestro pas,
muchos de los cuales han sido validados. Sin
embargo, el mercado evoluciona muy rpidamente y salen a la venta equipos nuevos o versiones modificadas que no han sido validadas
adecuadamente. Por otra parte, la mayora de
las validaciones estn hechas en el hospital y
pocos estudios se han encargado de evaluar los
resultados en el domicilio de los pacientes.
Otro problema, escasamente mencionado, es
que la validacin de un equipo por personal
experto, en las condiciones que ofrece un laboratorio de sueo, podra no poder ser extrapolada a los resultados obtenidos por un grupo
menos experimentado. Asimismo, es importante sealar que una validacin llevada a cabo
en una poblacin determinada podra tener
distintos resultados si se aplica a una poblacin de caractersticas diferentes. Incluso, en
un mismo centro pueden cambiar las caractersticas de una poblacin a lo largo del tiempo. Por ejemplo, inicialmente la tipologa de
SAHS puede ser muy tpica (sujetos obesos,
mayoritariamente varones, cuello corto, sintomatologa florida, etc.) y con el paso del tiempo, al ser esta poblacin cribada, la tipologa
del paciente que acude al laboratorio cambia.
Si la validacin del equipo se hizo en la primera etapa, los resultados podran ser diferentes
al aplicarlos en la segunda.
Otro aspecto que debe ser tenido en cuenta

es el mtodo utilizado. Los equipos pueden ser
instalados en el hospital por personal tcnico y
as el paciente se lo lleva puesto a su domicilio
para devolverlo al da siguiente. En otros casos
el paciente se lleva el equipo a casa y l mismo
se lo instala antes de dormir para devolverlo en
la maana. Finalmente, otra forma consiste en
que un tcnico se desplace al domicilio del paciente y le instale el equipo en su casa. En este
ltimo caso el procedimiento es mucho ms
costoso, aunque es posible que el nmero de
problemas tcnicos fuera menor. Nosotros preferimos emplear el primer sistema donde es el
paciente quien recoge y entrega el equipo. Sin
embargo, cada centro deber valorar la mejor
relacin coste-efectividad en su propio entorno. Siempre que usemos un sistema PR, sea en
el domicilio o en el hospital, es conveniente
que el paciente rellene un cuestionario con respuestas tales como la hora de irse a la cama, la
hora aproximada a la que cree que se durmi y
la hora a la cual estima que se despert y a qu
hora se levant, as como una impresin subjetiva sobre la calidad del sueo. Esto nos ayudar a interpretar los resultados de las PR.
7. ALGORITMO DIAGNSTICO
La estrategia diagnstica que nuestro grupo

recomienda se presenta en la Figura 3. Esta
aproximacin no es la nica ni la mejor pero
representa un abordaje depurado en un perodo de 14 aos de trabajo y despus de haber
visto ms de 6.000 pacientes por sospecha de
SAHS y haber instaurado tratamiento con
CPAP a ms de 3.000 enfermos. Nosotros
aconsejamos iniciar la evaluacin de un paciente con sospecha de SAHS con una PR,
mayoritariamente, no vigilada. sta podr
realizarse en el hospital o en el domicilio segn el tipo de paciente, el lugar de residencia
y las caractersticas propias del centro. Algunos pacientes con depresin, insomnio, sospecha de enfermedades de solapamiento como
EPOC, insuficiencia cardiaca, u otros trastornos del sueo, debern ir directamente a PSG,
ya que los resultados de la PR pueden ser poco
fiables o enmascararse por los otros procesos.
Asimismo, en los pacientes con alta sospecha
clnica y PR dudosa o no concluyente deber

indicarse PSG. De acuerdo con nuestra experiencia, el 75% de los casos puede manejarse,
desde el punto de vista diagnstico, con una
PR. El empleo de la oximetra cutnea puede
utilizarse para establecer prioridades en las listas de espera o incluso instaurar un tratamiento con CPAP de manera provisional en un paciente grave. Sin embargo, se desaconseja su
empleo como mtodo nico diagnstico22-24.
De hecho, en la Tabla VIII puede verse cmo el
nmero de centros que nicamente utiliza la
oximetra cutnea para el diagnstico ha descendido de forma importante, de manera que
en el 2003 era tan slo del 5%11.
8. PERSPECTIVAS DE FUTURO
EN EL DIAGNSTICO DEL SAHS
El futuro inmediato del diagnstico del

SHAS pasa por la bsqueda de sistemas extraordinariamente sencillos en su manejo y
aplicacin y que puedan ser utilizados por
personal no experto, aunque los equipos en su
estructura interna sean de gran complejidad.
Recientemente empiezan a estar disponibles
en el mercado sistemas monocanal que identifican el evento directamente y no a travs de la
SaO2 transcutnea que, en el fondo, nicamente permite deducir la presencia de apneas
o hipopneas en base a sus consecuencias sobre
la SaO2. Estos equipos podran cambiar nuestra aproximacin diagnstica al llevar un
transductor de presin unido a una cnula nasal31 o bien emplear termistores desechables32.
Con unos costes por estudio entre 30 y 60 ,
respectivamente, lo que supone una reduccin
muy importante sobre los precios actuales de
las pruebas de sueo. Estos aparatos todava
no han sido adecuadamente validados y los
pocos estudios llevados a cabo31,32 se han realizado en los laboratorios de sueo, comparando
sus resultados con la PSG. Sin embargo, el
destino natural de estos aparatos es el domicilio de los pacientes y es en ese contexto donde
deberan ser validados.
Otro aspecto fundamental es que las futuras
validaciones de equipos que se vayan a llevar a
cabo, no slo debern limitarse a los anlisis
de correspondencia entre el IAH encontrado
619
Clnica
No ESD
Ausencia de
sntomas relacionados
con el SAHS (SR)
Ausencia de
comorbilidad
A veces
Si ESD o SR
o presencia
de comorbilidad
PSG
Grado
severo
A veces
PR
CPAP
A veces
Grado
moderado
Normal
o grado leve
Titulacin por:
Auto-CPAP
PSG
Noche partida
Frmula
A veces
MHD
A veces
PSG
TLMS
Figura 3. Estrategia diagnstica ante un paciente remitido por sospecha clnica de SAHS. ESD, excesiva
somnolencia durante el da; MHD, medidas higinico-dietticas; PR, poligrafa respiratoria, que podr ser
en domicilio y hospital o ambas, segn las caractersticas de la unidad de sueo, el nivel de sospecha diagnstica y el tipo de paciente; PSG, polisomnografa convencional; SR, sintomatologa relacionada con el SAHS.
TLMS, test de latencia mltiple del sueo.
con la PSG, la PR o cualquier otro sistema,

sino tambin debern validarse las decisiones
teraputicas que se tomen segn los resultados
de cada sistema. No podemos olvidar que hacemos pruebas de sueo para establecer diagnsticos que nos permitan tomar decisiones.
En este sentido, no es tan importante coincidir con los diferentes sistemas en el IAH obtenido, como que la decisin teraputica final
elegida sea similar en ambos grupos. As, en
ese futuro inmediato, la idea de disponer de un
sistema experto manejado por no expertos
ser fundamental a la hora de abordar el proceso diagnstico de los pacientes no slo por parte del personal especializado en los laboratorios
de sueo, sino tambin por parte de los mdicos de atencin primaria (MAP) que debern
involucrarse tanto en el diagnstico como en el
tratamiento y control de los pacientes con
SAHS. Esto implicar la realizacin de un trabajo coordinado y multidireccional entre cen620
tros de referencia (laboratorios de sueo) y

centros colaboradores (unidades de sueo sin
PSG pero con sistemas de PR) y MAP que favorece y agiliza el diagnstico y tratamiento de
los pacientes.
Finalmente, la introduccin de la gentica
y la identificacin de marcadores biolgicos
relacionados con el SAHS, no slo actuarn
como factores de riesgo, sino que podrn ser
empleados como herramientas diagnsticas.
9. CONCLUSIONES
A modo de conclusin podemos afirmar que

la PR es un instrumento til y costo-efectivo
para el diagnstico del SAHS. En general puede realizarse en el domicilio, lo que permite
aumentar el nmero de estudios en unidades
consolidadas e implementar este sistema en
aquellos centros donde todava no lo han ini-
ciado. De manera complementaria, es muy

posible que en los prximos dos aos se introduzcan sistemas monocanal expertos para ser
manejados tanto por personal altamente cualificado como por personal no experto, lo que
facilitar el abordaje diagnstico de esta entidad que, actualmente, est muy infradiagnosticada. Sin embargo, con cualquiera de estos
sistemas, las palabras claves son formacin, experiencia y coordinacin. Es imprescindible que
los mdicos que participan en el proceso
diagnstico hayan recibido formacin y entrenamiento suficiente en sueo y trabajen de
forma coordinada de manera que puedan manejar los diferentes mtodos diagnsticos e
interpretar sus resultados de forma adecuada
y eficiente.
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Seccin III
36.2
Sndrome de apneas
durante el sueo
Tratamiento
Josep Mara Montserrat Canal
1. INTRODUCCIN
Durante los ltimos aos se ha concedido

una gran relevancia al sndrome de apneas hipopneas obstructivas durante el sueo (SAHS)
por su elevada prevalencia, patologa asociada,
morbilidad e incluso mortalidad1,2. Adems,
los pacientes no tratados pueden generar un
considerable incremento del gasto sanitario a
pesar de los costes que genera toda la metodologa de diagnstico y tratamiento3-5. El SAHS
es el conjunto de dos elementos: elevado nmero de apneas e hipopneas (superior a 10 por
hora en el leve y a 30 en el grave), y sntomas
secundarios. El tratamiento es imprescindible
porque revierte la mayora de sntomas y se
basa fundamentalmente en la intensidad de
los dos conceptos citados previamente. No est
clara la actitud a tomar en aquellos pacientes
roncadores con un nmero de apneas/hipopneas
durante el sueo elevado pero sin otra sintomatologa6. De las diferentes opciones teraputicas se considera la CPAP (presin continua positiva de la va area superior) como el
tratamiento de eleccin junto al tratamiento
de la obesidad asociada7.
2. CONSIDERACIONES PREVIAS
AL TRATAMIENTO
Antes de describir con ms precisin las indicaciones de tratamiento, as como sus diferentes modalidades, es importante aclarar una
serie de puntos para matizar la rigidez de algunas indicaciones o incluso conceptos, que
no estn plenamente establecidos en la literatura mdica.
2.1. Sntomas
Su interpretacin puede representar un problema importante. La somnolencia diurna,

que es la razn ms frecuente para indicar la
CPAP, puede deberse a muchsimas causas:
malos hbitos de sueo, depresin, frmacos y
turnos rotatorios entre otros. Durn et al., en
su trabajo epidemiolgico en Vitoria8 observaron que los pacientes sin SAHS casi tenan el
mismo grado de somnolencia que los pacientes con SAHS; en consecuencia, la valoracin
de la somnolencia debe hacerse con cuidado.
Las crisis nocturnas de disnea pueden ser debidas a otras entidades tales como el reflujo gas623
troesofgico. Las apneas observadas representan un aspecto que produce mucha ansiedad
en las parejas, pero aunque es un sntoma valorable, puede exagerarse, especialmente en
roncadores. Finalmente, hay que tener en
cuenta que el SAHS es un gran simulador de
diversos sntomas nocturnos que incluso pueden imitar a parasomnias, tales como pesadillas o incluso movimientos anormales durante
la fase REM (rapid eyes movements) de la noche
o las mioclonas.
2.2. Asociacin con otras patologas
Patologa cardiovascular y SAHS son enfermedades que se asocian, lo cual no indica, en

principio, causalidad; la causalidad no est
plenamente demostrada aunque algunos trabajos la insinan. Probablemente en los casos
de patologa cardiovascular notoria hay que
tenerla en cuenta para la indicacin de tratamiento, aunque de momento slo en un sentido de precaucin9-11.
La asociacin con la depresin representa
un aspecto importante: la depresin, primaria
o secundaria, es muy frecuente, y ella misma o
su tratamiento pueden dar lugar a somnolencia o insomnio, cansancio, mal estado general,
etc. Adems, los antidepresivos empeoran algunas patologas de sueo tales como los movimientos peridicos de las piernas y el sndrome de piernas inquietas. En consecuencia,
la indicacin de tratamiento de un paciente
con depresin y un ndice de apnea/hipopnea
(IAH) moderado debe hacerse con precaucin.
El SAHS no lo explica todo. Esta frase
expresa claramente un aspecto controvertido
que se gener como consecuencia de la patologa asociada que se interpret equivocadamente como casual. Hoy en da los diversos
estudios publicados acotan ms las indicaciones de tratamiento, que deben realizarse cuando la clnica es claramente secundaria a un nmero elevado de apneas e hipopneas.
como grave, son ms fruto de consenso que de

trabajos cientficos; nicamente Marn et al.12
sugieren que los pacientes con un IAH superior
a 30 tienen un mayor ndice de morbilidad e
incluso de mortalidad. En consecuencia, las cifras de IAH no hay que valorarlas en un sentido
numrico estricto. Adems deben tenerse en
cuenta los siguientes aspectos: con la edad el
IAH aumenta de modo fisiolgico, los nios
pueden tener un SAHS sin apenas apneas, y finalmente hay que valorar tambin las desaturaciones de la SaO2 y la longitud de las apneas o
hipopneas.
Otro punto respecto al IAH como valor
mtrico es que en la prctica diaria, frente a
una sospecha de SAHS casi siempre se practica una poligrafa respiratoria; como el sueo
no se cuantifica adecuadamente el IAH resulta infraestimado; el IAH real puede ser 510 puntos mayor.
2.4. Prueba teraputica
Es una prctica clnica til y extendida, que

puede ser muy til si se realiza con cuidado, y
que puede evitar en bastantes casos la colocacin
de un baln esofgico para confirmar el posible
diagnstico de sndrome de incremento de resistencia de la va area superior. Sin embargo,
debe valorarse con mucho cuidado, especialmente cuando existe patologa asociada, problemas psiquitricos o laborales. Hay que tener en
cuenta adems el efecto placebo, que en varios
estudios se ha demostrado como notorio.
2.5. Aspectos econmicos
Los aspectos econmicos representan un punto trascendental, valorando lo que cuesta diagnosticar y tratar la enfermedad en relacin con
los gastos econmicos que se podran evitar posteriormente en ingresos, patologas secundarias
o accidentes de trfico. Este es un tema bien estudiado y contrastado que por desgracia la administracin no ha llegado a comprender todava.
2.3. ndice de apnea/hipopnea
Es conocido que tanto el IAH superior a 10

por hora, que junto a los sntomas define la enfermedad, como el IAH superior a 30 por hora,
que junto a los sntomas califica la enfermedad
624
3. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) ha elaborado unas re-
comendaciones13 para el tratamiento del SAHS

(Tabla I).
3.1. IAH superior a 30, con sntomas
secundarios notorios o con
patologa vascular relevante
En este grupo estn los pacientes con un

IAH durante el sueo de 30 o superior, que padezcan alguna de las dos situaciones que a continuacin se relacionan: a) Sntomas importantes que sean secundarios a las apneas y/o
hipopneas, tales como somnolencia en situacin activa, o clnicamente valorable y limitante de las actividades, o episodios repetitivos de
pausas respiratorias sofocantes, y b) patologa
cardiovascular y/o cerebrovascular relevante. El
tratamiento consistir en medidas generales
(perder peso si se precisa, tratar la obstruccin
nasal si existe, evitar dormir en supino y tambin evitar alcohol, tabaco y sedantes) y CPAP.
En caso que presenten alteraciones anatmicas
muy manifiestas en la va area superior se considerar la opcin quirrgica.
3.2. IAH superior a 30, sin sntomas
referidos por el paciente
o sus familiares, o sin factores
de riesgo importantes
En la actualidad no se cree indicada la teraputica con CPAP en aquellos casos con IAH
igual o mayor de 30, sin sntomas referidos
por el paciente o sus familiares o sin factores
de riesgo importantes. Acaso, deber individualizarse y aplicarse slo en casos muy concretos e inicialmente de un modo provisional.
De todos modos ste es un grupo difcil, objetivo de diversos estudios en la actualidad.
3.3. IAH inferior a 30, con sntomas
notorios secundarios a las
apneas/hipopneas, y/o con
patologa cardiovascular asociada
En los pacientes con IAH inferior a 30, con

sntomas claros y notorios secundarios a las
apneas o hipopneas y/o con factores de riesgo
relevantes (enfermedades cardiovasculares o
cerebrovasculares, o insuficiencia respiratoria), se deben excluir cuidadosamente otras
patologas responsables de los sntomas (hbitos de sueo inadecuados, toma de medicamentos, ingesta de alcohol, depresin, movimientos peridicos de las piernas, narcolepsia,
hipersomnia diurna idioptica, etc.). Adems
de las medidas generales, la aplicacin de CPAP
probablemente estar indicada, aunque es
aconsejable individualizarla en cada caso. En
este grupo la indicacin de CPAP, si as se decide, se llevar siempre a cabo despus de una
cuidadosa aplicacin de las medidas higinicodietticas y se considerar provisional hasta que
despus de 3 meses se compruebe una resolucin manifiesta de los sntomas, claramente
atribuida a la CPAP. En este grupo podrn incluirse los pacientes portadores de un sndrome
de resistencia aumentada de la va area.
TABLA I
Indicaciones de tratamiento del sndrome de apneas/hipopneas
durante el sueo, segn Normativa de SEPAR
IAH superior a 30, con sntomas secundarios notorios o con patologa vascular relevante: el
tratamiento consistir en medidas higinico-dietticas y CPAP.
IAH superior a 30, sin sntomas referidos por el paciente o sus familiares, o sin factores de riesgo
importantes: en principio, la teraputica con CPAP no est indicada
en la actualidad; acaso deber individualizarse.
IAH inferior a 30, con sntomas notorios secundarios a las apneas/hipopneas, y/o con patologa
cardiovascular asociada, y una vez excluidas otras patologas: aparte de las medidas generales, la
aplicacin de CPAP se individualizar en cada caso.
IAH inferior a 30, roncador, sin clnica acusada, o sin patologa cardiovascular asociada: se aconsejarn
las medidas higinico-dietticas del sueo y control de la evolucin
625
3.4. IAH inferior a 30, roncador,

sin clnica acusada, o sin
patologa cardiovascular asociada
En estos pacientes se aconsejarn las medidas generales e higinico-dietticas del sueo

antes mencionadas, y se establecer un control
de la evolucin, dado que el SAHS en algunos
casos tiende a ser una enfermedad progresiva.
4. OPCIONES TERAPUTICAS
El tratamiento del SAHS descansa en los

puntos expresados en la Tabla II.
El tratamiento del SAHS es, en parte, un poco
blanco o negro, o sea, CPAP o no CPAP.
Este planteamiento, aunque real, no deja de ser
un poco simplista, no slo para el SAHS y su
tratamiento, sino de la patologa del sueo en
general. El neumlogo tiene que valorar la patologa del sueo desde una perspectiva ms
amplia, no proceder nicamente como apnelogo, sino que debe conocer la patologa del
sueo en general, aunque sea slo para el diagnstico diferencial, o para tratar los casos no
graves de otras patologas del sueo (piernas
inquietas, insomnio, etc.); saber valorar la
funcin nasal, iniciar si procede el tratamiento
para mejorarla y conocer cundo debe remitir
al paciente al otorrinolaringlogo; saber valorar y tratar al menos inicialmente la obesidad
no mrbida; y conocer los aspectos bsicos de
las prtesis bucales.
TABLA II
Opciones teraputicas
Medidas higinicas del sueo y prdida de peso

Prdida de peso
Dormir en decbito lateral
Evitar sedantes, tabaco y alcohol
Dormir las horas suficientes
Tratamiento de la obstruccin nasal
Tratamiento con CPAP
Ciruga de partes blandas y seas
Uso de dispositivos orales
Uso de frmacos
626
4.1. Medidas higinico-dietticas

del sueo
El primer tratamiento que siempre debe

emplearse en el SAHS es lo que se conoce
como medidas higinico-dietticas, que en
ocasiones solventan muchos casos. Hay que advertir a los pacientes que el ejercicio fsico y la
prdida de peso no solamente son excelentes y
el tratamiento ms inteligente para el SAHS,
sino que son imprescindibles y ptimos para
la salud general. Las medidas higinico-dietticas consisten en los siguientes puntos:
4.1.1. Prdida de peso
En los obesos el tejido adiposo se deposita

en el exterior de la zona farngea y facilita su
colapso. Es importante la prdida de peso y su
mantenimiento indefinidamente, dado que es
el tratamiento ms recomendable del SAHS,
de modo que despus de perder peso, un nmero elevado de pacientes reducen de un
modo muy considerable el IAH14-15. Adems,
perder peso tiene otros efectos beneficiosos de
gran magnitud. Alcanzar un ideal, en ocasiones, es una quimera, ya que solamente un 1020% de los pacientes con SAHS y obesidad
consiguen perder peso de forma mantenida.
Sin embargo, es preciso insistir en ello, y sentar unos objetivos realistas: se estima que el
objetivo debe ser la prdida de un 10% de
peso, y en ocasiones con prdidas de slo algunos kilos, ya se producen mejoras notables. La
Tabla III muestra una serie de consejos tiles
para perder peso16.
Los pacientes obesos generalmente no reciben una atencin adecuada. Es muy importante
considerar que para perder peso lo ms importante no es dar una dieta en un papel escrito,
lo importante es corregir conductas o hbitos
alimentarios e integrar la dieta en la vida del
paciente.
Los mdicos no nos dedicamos el tiempo
suficiente a ellos, la obesidad no en pocas ocasiones se interpreta en el sentido de que el paciente est obeso porque quiere y a veces,
cuando un paciente obeso acude a la consulta
este tema no se menciona dado que se considera que no corresponde al neumlogo. Sin embargo, en la actualidad se considera ya en diversas sociedades cientficas que el neumlogo
TABLA III
Consejos dietticos para conseguir perder peso
Es imprescindible voluntad y motivacin.

La prdida de peso debe ser lenta y progresiva (500 g/semana).
Lo principal es adquirir hbitos saludables ms que seguir dietas estrictas.
El plan de alimentacin debe seguirse cada da.
La dieta tiene que ser variada.
Se deben realizar 4 comidas al da.
Es conveniente no repetir platos durante la misma comida y procurar comer en platos pequeos.
No se debe picar entre horas.
El ejercicio fsico es imprescindible; andar una hora diaria o practicar algn deporte.
Se deben evitar en la alimentacin:
Lcteos naturales y quesos curados
Carne grasa de cerdo, cordero y embutidos
Mayonesas o comida rpida (fast food).
Aperitivos como patatas chips, olivas.
Frutos secos: almendras, avellanas, nueces, cacahuetes.
Dulces en general.
Mantequilla, margarina.
Fritos, guisos, rebozados.
Alcohol y refrescos azucarados.
debe valorar al paciente de un modo integral y

no dejar de considerar o tratar enfermedades o
patologas asociadas, sobre todo cuando tienen
relacin con la enfermedad respiratoria. Es recomendable tener una actitud positiva en el
tratamiento de la obesidad y as trabajar en los
siguientes puntos: conocer las tcnicas adecuadas de entrevista, valorar los aspectos conductuales y psicolgicos, recomendar ejercicio
fsico, aconsejar dietas individuales para cada
paciente, evaluar los diversos frmacos, y finalmente, conocer las diversas posibilidades e
indicaciones de la ciruga baritrica en los casos de obesidad mrbida.
Se considera que las visitas a los pacientes
obesos deben ser de una mayor duracin, con
una atmsfera agradable, sin culpabilizar al paciente que debe asumir su problema, tienen
que listarse los diversos efectos secundarios de
la obesidad, y deben conocerse los motivos psicolgicos, bien de ansiedad, o comportamientos obsesivos que intervienen en los malos hbitos alimentarios. Probablemente el conseguir
unos hbitos alimentarios adecuados con una
dieta baja en caloras (1000-1500) junto a ejercicio moderado y seguimiento estrecho del pa-
ciente son los objetivos inicialmente recomendables, que deben ser realistas y no esperar una
normalizacin absoluta del peso; en ocasiones
con un 5% de prdida de peso es suficiente.
Aunque ningn frmaco es til sin las medidas mencionadas anteriormente, cuando stas fallan puede intentarse la ayuda farmacolgica, concretamente, el Orlistat que inhibe la
lipasa pancretica y provoca malabsorcin o
con Sibutramina que acta a nivel central. Se
estima que los frmacos pueden producir un
5% de prdida de peso.
4.1.2. Dormir en decbito lateral
El decbito supino durante el sueo est relacionado con el desencadenamiento en unos

casos y el empeoramiento en otros, tanto de la
produccin de ronquidos como de apneas e hipopneas; ello es debido a que el decbito supino aumenta la colapsabilidad de la va area
superior. La posicin en decbito lateral mejora la colapsabilidad y en consecuencia reduce
los ronquidos y las apneas. Se han utilizado diferentes mtodos para conseguir dormir en
posicin lateral, desde colocar unas pelotas de
tenis en la espalda de la camiseta a otros ms
627
sofisticados como el uso de dispositivos productores de seales acsticas, elctricas, etc.,

para evitar el decbito supino. Estas medidas
habitualmente no son suficientes en los SAHS
graves, pero pueden ser suficientes en casos de
SAHS leves o en aquellos exclusivamente relacionados con la posicin (tienen que tener un
IAH en decbito lateral menor de 15). En la
literatura mdica no existen prcticamente estudios que valoren la eficacia de dormir en decbito lateral a medio o largo plazo17.
4.1.3. Evitar sustancias depresoras
de los msculos farngeos y tabaco
El alcohol, las benzodiacepinas y otros hipnticos reducen la actividad de los msculos dilatadores farngeos causando ronquido e incrementando las apneas/hipopneas preexistentes.
Debido a la irritacin que produce en la mucosa
de la va area superior, el tabaco empeora su
funcin y favorece los ronquidos y las apneas1,2,18.
4.1.4. Mantener unas horas adecuadas de sueo
La deprivacin de sueo reduce el tono

muscular e incrementa la colapsabilidad de la
va area superior18-19. Se debe recomendar a
los pacientes con SAHS dormir un nmero
adecuado de horas, evitar sustancias excitantes
o depresoras en las horas previas al sueo, as
como procurar una atmsfera silenciosa y con
temperatura regular y equilibrada.
4.2. Tratamiento de la obstruccin
nasal
La obstruccin nasal es un fenmeno presente en un porcentaje muy elevado de pacientes con SAHS (50-60%) y adems tambin es
un efecto secundario del tratamiento con
CPAP, siendo la causa ms frecuente de su intolerancia.
La contribucin de la obstruccin nasal en la
gnesis de las apneas o hipopneas durante el
sueo no es un factor definitivamente aclarado,
dado que la mejora de la obstruccin nasal no
siempre va acompaada de la disminucin del
nmero de apneas e hipopneas durante el sueo. En principio la obstruccin nasal empeorara el nmero de apneas/hipopneas durante el
sueo por los siguientes motivos: a) La respiracin bucal secundaria a la obstruccin nasal re628
duce la estimulacin de receptores nasales que

habitualmente incentivan a los msculos de la
va area superior responsables de mantenerla
abierta. b) Durante la respiracin con obstruccin nasal se produce una presin intrapleural
ms negativa de lo habitual, lo cual genera
una tendencia al colapso de la va area superior. c) En caso de respiracin bucal, la anatoma
de la va area superior cambia y como consecuencia de ello aumenta su resistencia. d) Cuando la obstruccin nasal se combina con una hipertrofia lingual que incluso dificulta la visin
de la faringe, se produce un grave compromiso
ventilatorio, lo que produce un aumento de las
apneas e hipopneas durante el sueo20.
En el SAHS con obstruccin nasal es importante estudiar si sta tiene un componente
anatmico (tabique desviado, plipos) o inflamatorio (rinitis alrgica o vasomotora). En
caso de tener un componente anatmico, la ciruga puede ser til; cuando la razn de la obstruccin nasal es inflamatoria con un componente alrgico, estn indicados glucocorticoides
tpicos, ms antihistamnicos generales o locales. En los casos en que tenga un componente vasomotor tambin deben ensayarse los
glucocorticoides locales y bromuro de ipatropium nasal. Los vasoconstrictores de accin
rpida slo estn indicados durante 2-3 das.
La adecuada combinacin de tratamientos,
de la obstruccin nasal, las medidas higinicas
de sueo, la prdida de peso aunque slo sea de
3 a 5 kg, el ejercicio fsico, y el tratamiento de
otra patologa asociada, puede resultar suficiente para tratar la mayora de SAHS leves-moderados, y, obviamente, tambin es el primer tratamiento a realizar en los SAHS graves.
4.3. Tratamiento con presin positiva
continua en la va rea superior
El tratamiento de eleccin en los pacientes

con SAHS grave es la aplicacin de presin
positiva continua por va nasal (CPAP). Desde
su introduccin en 1981 han sido tratados miles de pacientes en todo el mundo con un alto
grado de eficacia. La aplicacin de CPAP a un
paciente con un cuadro clnico tpico de
SAHS es uno de los actos mdicos ms satisfactorios. Los sntomas del paciente mejoran
de forma marcada a partir de los primeros das
de tratamiento y esta respuesta beneficiosa tan

rpida satisface tanto al paciente como al propio mdico prescriptor.
La CPAP consiste en la aplicacin de una
presin positiva constante en la va area superior, mediante un aparato que genera constantemente un flujo de aire que a travs de una tubuladura llega a una mscara, habitualmente
nasal7. Este flujo constante genera una presin
en el interior de la mascarilla que se transmite a
la va area superior provocando su estabilizacin y un incremento de su rea; acta como
una vlvula neumtica de modo que eleva la
presin intraluminal en la va area superior
hasta el punto que impide su colapso esttico
y dinmico. La CPAP no acta provocando
ningn reflejo, es un fenmeno mecnico, de
modo que la actividad de los msculos de la
va area superior durante su aplicacin se reduce significativamente, a diferencia del incremento de actividad que estos msculos
muestran durante el da, para compensar las
anomalas anatmicas que acontecen en estos
pacientes. Siempre existe una fuga controlada
que evita la reinhalacin.
Cada paciente precisa una presin determinada de CPAP, por lo cual sta debe determinarse individualmente mediante un estudio
nocturno1-2. En la actualidad existen las CPAP
automticas o inteligentes que adaptan la presin generada a la presencia de eventos respi-
ratorios, de modo que el paciente recibe en

cada momento la presin necesaria para normalizar el flujo durante la noche; obviamente
con estos equipos no hace falta realizar estudios nocturnos para su utilizacin y son probablemente los que se van a utilizar en un futuro muy cercano. Las CPAP automticas
pueden utilizarse en dos sentidos: como tratamiento, el paciente no precisa titulacin en el
laboratorio y la utiliza siempre; o como sistema para medir la presin de CPAP fija que el
paciente precisa21-23. En este caso se procede a
analizar la curva de presin (Fig. 1), siendo la
presin fija recomendada la que cubre el 8090% de la curva de presin excluyendo los
perodos de fuga intensa o las subidas muy rpidas en pico de presin. Sin embargo, aparte
de que la CPAP automtica evita una noche de
estudio, no existen diferencias de eficacia en el
tratamiento del SAHS entre la CPAP automtica y la fija. La CPAP automtica es ms cara
y no es suministrada ni reembolsada por la Seguridad Social.
4.3.1. Determinacin del nivel de CPAP
Antes de proceder a describir cada uno de

los sistemas es muy importante, para un adecuado tratamiento con CPAP y la medicin de
la presin necesaria, remarcar los siguientes
puntos: adecuada indicacin del tratamiento
con CPAP, buena preparacin del paciente y
Presin
cmH2O
20
15
10
5
0
10
11
10
11
Fugas
l/s
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Tiempo
Figura 1. Ejemplo de la oscilacin de la presin de CPAP durante la noche como consecuencia de la utilizacin de una CPAP automtica. El espacio entre las rayas verticales representa una hora. Si en este caso se
quisiera medir la CPAP fija que el paciente precisa sera de 8-9 cmH2O porque cubre prcticamente toda la
noche. La parte superior representa la presin que oscila atendiendo al carcter automtico de la CPAP y
la parte inferior representa las fugas. Una medicin del nivel de CPAP con fugas notorias no es valorable.
629
buen control y seguimiento. En general, para

medir el nivel de CPAP se considera que la forma ms simple es a travs de los sistemas de
CPAP automticos; en casos seleccionados la
noche partida es til, y la polisomnografa convencional slo en casos especiales; las frmulas
matemticas tambin deben considerarse.
4.3.1.1. La preparacin del paciente para el tratamiento con CPAP es un aspecto importantsimo que probablemente va a definir la futura tolerancia y adherencia al tratamiento con CPAP
por parte del paciente. Comprende dos apartados fundamentales: el entrenamiento/educacin
del paciente en la utilizacin de la CPAP y el
uso de las mscaras/material adecuado para
cada paciente. El SAHS y su tratamiento con
CPAP tiene muchos condicionantes para que el
cumplimiento sea deficiente, por lo cual es fcil de entender que un adecuado entrenamiento con el material a utilizar, el conocimiento de
la enfermedad y la preparacin sean imprescindibles. Se considera que es tan importante el
entrenamiento del paciente para utilizar la
CPAP, como su cuidado posterior y el mtodo
de medicin del nivel de presin necesaria.
4.3.1.2. Medicin del nivel de CPAP. Una vez
que el sujeto est acostumbrado a la utilizacin de la CPAP, debe medirse durante la noche el nivel de presin necesario para eliminar
todos los eventos respiratorios y normalizar el
sueo. Existen varios sistemas para adecuar
el nivel de CPAP.
4.3.1.3. Medicin del nivel de CPAP con polisomnografa convencional. Es el mtodo clsico, aunque con eficacia similar no superior a
la de las CPAP automticas; por ello su utilizacin ha disminuido notablemente. Cuando
el paciente se haya entrenado y est adaptado,
se practica el estudio nocturno; una vez dormido, cuando aparezcan en el polisomngrafo
claros eventos respiratorios como apneas, hipopneas, ronquidos o perodos de limitacin
al flujo areo, se incrementa progresivamente
el nivel de CPAP. Habitualmente se aconseja
subir 1 cm cada 2-5 minutos. El objetivo es
normalizar la respiracin y el sueo. Posteriormente frente a eventos ms sutiles (hipopneas con poca disminucin de flujo, ronquidos
630
no frecuentes o limitaciones ms o menos prolongadas al flujo areo), las subidas se deberan

hacer ms lentamente (1 cm cada 5-10 minutos) buscando confirmacin de los eventos.
Obviamente, si vuelven a aparecer eventos
claros la subida de presin ser ms rpida.
Una vez hallada, en principio, la presin adecuada para el paciente, se observa su evolucin. Es importante valorar el nivel de CPAP
en supino y en fase REM. Cuando se alcanza la
presin ptima o subptima es importante no
hacer cambios de presin continuos sino observar perodos de 15-30 minutos para ver la
consistencia y persistencia de algunos eventos
sutiles para despus incrementar o no la presin. Una vez que la respiracin se ha estabilizado durante unas horas debe intentarse reducir el nivel de CPAP para comprobar si una
menor presin es tambin til. A efectos prcticos es importante tener en cuenta una serie
de consideraciones: a) Durante la medicin
del nivel de CPAP, para medir el flujo no debe
utilizarse el termistor; se pueden utilizar diversos mtodos tales como el swing de la presin de CPAP, la seal procedente del propio
aparato de CPAP, o idealmente un pneumotacgrafo colocado entre la mascarilla y la vlvula de fuga. b) Hay que tener en cuenta que
en la fase REM del sueo, la respiracin puede
ser irregular, no debe confundirse con hipopneas, e incluso aparecer perodos de incoordinacin, por todo ello, se debe proceder con
mucho cuidado antes de aumentar la presin
de CPAP. c) Con los modernos sistemas informatizados es posible comprimir y descomprimir la pantalla del ordenador en el sentido de
utilizar pantallas de 3 minutos para visualizar
mejor las variables respiratorias y de 30 segundos para visualizar las variables neurolgicas. De esta forma el tcnico va a realizar con
ms precisin la medicin del nivel de CPAP.
Medicin del nivel de CPAP con sistemas automticos. Las CPAP automticas, o
tambin llamadas inteligentes, son unos aparatos que a travs del anlisis de algunos elementos, como el flujo, la morfologa de la
onda inspiratoria y el ronquido, ajustan continuamente el nivel de CPAP, de modo que el
nivel de presin de CPAP vara continuamente durante toda la noche. Inicialmente se dise-
4.3.1.4.
aron para ser utilizadas como aparatos inteligentes, es decir para tratamiento, pues al ser
automticas evitaran la necesidad de la medicin del nivel de CPAP mediante un estudio
de sueo. Sin embargo, tambin pueden usarse para prescribir una presin fija de CPAP, a
travs del anlisis de la curva de presin durante toda la noche. Para su uso, es importante tener experiencia y realizar un seguimiento
de los pacientes. Ante la persistencia de sntomas de SAHS hay que valorar el cumplimiento del tratamiento, la presencia o no de patologa asociada (horarios inadecuados o turnos
rotatorios o sntomas de piernas inquietas) y si
no se obtiene una justificacin debe hacerse
una polisomnografa (PSG) convencional para
valorar de nuevo la presin ptima. La medicin del nivel fijo de presin de CPAP mediante una CPAP automtica se considera el
de eleccin en la actualidad con una excelente
relacin coste/eficacia. Se puede realizar en el
domicilio o en el hospital23.
Medicin del nivel de CPAP utilizando variables nicamente respiratorias. Alguno
de los aparatos simplificados con slo variables respiratorias que se utilizan para el diagnstico del SAHS permiten tambin valorar el
nivel de CPAP. Para ello es imprescindible
que puedan verse las seales on line y que haya
personal preparado para ajustar el nivel de
CPAP. El objetivo es incrementar la presin
hasta que desaparecen las apneas, hipopneas, y
ronquidos. Su uso est muy limitado en la actualidad debido a que las CPAP automticas
permiten la medicin del nivel de CPAP fija
de un modo muy simple24.
tudio nocturno se inicie temprano (22-23 h) y

se acabe lo ms tarde posible (7-8 h)25. El tcnico de PSG debe saber que slo ha de pasar a
la segunda parte con CPAP si los eventos son,
en la primera fase diagnstica, evidentes en todas las posiciones. En caso de duda es recomendable seguir con el estudio diagnstico pues en
ocasiones no se hace ni un buen diagnstico ni
una buena medicin del nivel de CPAP.
4.3.1.7. Frmulas matemticas. Existen diversas ecuaciones basadas tanto en factores
anatmicos como fisiolgicos, que en un porcentaje muy valorable de pacientes miden
adecuadamente el nivel de CPAP. Su utilidad
crecer sin duda en el futuro. Un amplio estudio realizado por Masa et al. ha demostrado
que es til y efectiva en muchos casos la presin obtenida con la siguiente frmula23:
Presin = (0,16 IMC) +

(0,13 circunferencia cuello) +
(0,004 IAH) 5,12
4.3.1.5.
Medicin del nivel de CPAP la noche

partida (split-night). Dado el coste de la PSG
convencional se ha sugerido que en una misma noche, con PSG, y en presencia de un tcnico, se podra realizar un estudio diagnstico
y otro para la medicin del nivel de CPAP.
Para ello es imprescindible una adecuada seleccin de los pacientes, siendo ideales aquellos
pacientes muy sintomticos, con una oximetra muy patolgica que muestre multitud de
desaturaciones cclicas. Es recomendable que a
estos pacientes se les ensee el uso de la CPAP,
tal como antes se ha mencionado, y que el es4.3.1.6.
4.3.2. Seguimiento del paciente con CPAP
Es trascendental dar un adecuado soporte

al paciente, especialmente durante las primeras semanas, y probablemente de ello va a depender la futura adherencia al tratamiento.
Este seguimiento puede ser realizado por enfermera en colaboracin con el estamento
mdico. Lo ideal es que tras 1-2 semanas de
CPAP el paciente acuda a un dispensario monogrfico para aclarar dudas o para resolver
los primeros problemas. Posteriormente al
cabo de 1 y 3 meses son precisos nuevos controles. La mayora de pacientes que no se
adaptan durante los 3 primeros meses ya no
se adaptarn en el futuro.
En la consulta externa de enfermera se valorarn los siguientes aspectos: a) Eficacia del tratamiento en los sntomas (realizar un nuevo
test de Epworth o similar). b) Cumplimiento
del tratamiento subjetivo y objetivo. c) Estado
del equipo de CPAP y comprobacin de cmo
lo utiliza el paciente. d) Efectos secundarios,
que frecuentemente se presentan en las primeras semanas; en general son leves pero a veces
pueden ser la causa de la retirada de la CPAP
(Tabla IV). Un aspecto importante es que con
las CPAP automticas es posible poner a un pa631
TABLA IV
Control de efectos secundarios de la CPAP
Congestin y/u obstruccin nasal

Producida por edema e inflamacin de la mucosa nasal. Suele ceder espontneamente. Se trata con
instilaciones locales o empleo de glucocorticoides en solucin acuosa por va nasal. El uso de
vasoconstrictores nasales no debera prolongarse ms de 72 horas. Cuando los pacientes sufren un
catarro de vas respiratorias altas que curse con obstruccin nasal, muchas veces no pueden usar la
CPAP. En ocasiones la rinitis se debe a la fuga de aire a travs de la boca.
Irritacin cutnea
Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP. Con las modernas mascarillas es en
general de escasa importancia y suele ceder con el tiempo al endurecerse la piel. Hay mascarillas
tipo Adams que no se apoyan en las zonas laterales de la nariz.
Sequedad farngea
Suele ceder espontneamente. Si persiste ms all de cuatro semanas se recomienda ponerse en
contacto con la empresa suministradora de CPAP para la instalacin de un humidificador conectado
a la CPAP. Puede ser secundaria a la fuga bucal de aire.
Ruido
Especialmente en las primeras semanas. Ms que el ruido de la mquina, los pacientes y
acompaantes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiracin y espiracin que se produce a
nivel de la mascarilla. No tiene un tratamiento especial y precisa de la adaptacin por el paciente y
acompaante. Puede tener relacin con el tipo de aparato de CPAP y/o su mascarilla.
Conjuntivitis
En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a travs de la mascarilla que impacta
sobre los ojos, produciendo cierto grado de irritacin. Desaparece con el adecuado ajuste de la
mascarilla por parte del paciente.
Cefalea
No es frecuente. Su origen no est claro y, en general, suele desaparecer con el tiempo. Si el dolor es
importante pueden pautarse analgsicos al acostarse durante los primeros das.
Epistaxis
Aunque no es frecuente, es molesta. Toda epistaxis significativa deber ser evaluada por el
otorrinolaringlogo. Con relativa frecuencia requiere la cauterizacin de un pequeo vaso.
Fro
Especialmente importante en regiones fras y casas sin calefaccin donde el aire de la CPAP en
invierno puede entrar en la va area superior a 10 C o menos. La solucin es aumentar la
temperatura de la habitacin. Otra opcin es un sistema de humidificacin y calentamiento del aire
en la propia CPAP.
Insomnio
En general se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptacin. No es recomendable el
empleo de inductores al sueo por esta causa. Es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y
favorecer la adaptacin.
Aerofagia
Muy poco frecuente. Se produce por la deglucin de aire de la CPAP. En general desaparece con la
adaptacin del paciente y la desaparicin de la ansiedad.
Dolor torcico
Algunos pacientes relatan dolor torcico inespecfico (por posible distensin) que habitualmente se
auto-limita.
632
ciente a una presin fija y dejrsela durante 3

4 das para posteriormente analizar el cumplimiento real de presin y la presencia o no de fugas o eventos residuales, dado que en las CPAP
automticas las registran constantemente. Es
importante que ante la persistencia de la somnolencia o una mala tolerancia, el mdico visite
al paciente.
4.3.3. Aspectos controvertidos
El objetivo general del tratamiento no es

tan slo mejorar la sintomatologa, sino la correccin de todas las alteraciones fisiopatolgicas. La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicacin debe ser
continuada y de por vida, a menos que se produzcan reducciones considerables de peso. La
aceptacin del tratamiento y su seguimiento
por los pacientes es de alrededor del 70%. Se
considera de un modo aleatorio un buen cumplimiento cuando un paciente utiliza la
CPAP ms de 4 horas diarias.
Se debe diferenciar rechazo del tratamiento
de intolerancia: el rechazo se produce en los
primeros das y se caracteriza porque el paciente no acepta el uso del generador de
CPAP; en muchas ocasiones el motivo del rechazo es el impacto que la CPAP produce en el
entorno del paciente; en estos casos es recomendable insistir en la importancia del tratamiento
(psicoterapia). La intolerancia suele deberse a
los efectos secundarios asociados al uso de la
CPAP y son muy frecuentes (60-70% de los
pacientes) y en ocasiones obligan a interrumpir el tratamiento; el ms habitual es la rinitis. La falta de respuesta a la CPAP (persistencia de la somnolencia) suele ser debida a un
mal cumplimiento; si a pesar de tener un
cumplimiento aceptable los sntomas persisten, debemos reevaluar el diagnstico y la forma en que se titul la CPAP; entonces est indicado realizar una PSG convencional con
CPAP a la presin que el paciente utilizaba.
Adems de valorar la presin de CPAP pueden aparecer otras entidades tal como el sndrome de movimientos peridicos de las piernas. Tambin deben valorarse cambios en la
higiene del sueo, ingesta de alcohol o psicofrmacos, o cambios de peso. A pesar de todo,
un 5% de los pacientes adecuadamente tratados puede presentar somnolencia diurna resi-
dual. En estos casos, una vez descartadas otras

patologas, puede ensayarse tratamiento con
modafinilo.
4.4. Ciruga en el tratamiento del SAHS
El papel de la ciruga en el tratamiento del

SAHS es un tema todava hoy controvertido
ya que su eficacia se ha evaluado, en general, a
corto plazo. Para seleccionar el procedimiento
quirrgico adecuado se ha sugerido que es importante identificar la zona anatmica donde
se produce la obstruccin de la va area; aunque se han descrito diversos mtodos para
identificarla, la mayora tienen una utilidad
limitada pues la exploracin diurna no siempre se corresponde con la nocturna; la cefalometra y el estudio endoscpico son los ms
recomendables y sencillos de realizar. Hay que
tener en cuenta, no obstante, que clasificar al
paciente de acuerdo con la localizacin del lugar de colapso es una simplificacin excesiva,
porque la obstruccin, en muchas ocasiones,
se presenta en diferentes niveles anatmicos
de un modo simultneo.
La seleccin de los pacientes para ciruga
del SAHS es el factor determinante. Las recomendaciones generales aceptadas en la actualidad para la indicacin del tratamiento quirrgico son las propuestas por la ASDA
(American Sleep Disorders Association). Se propone que antes de la ciruga es necesario evaluar claramente la gravedad del SAHS, y si
ste es de carcter moderado-intenso, la alternativa teraputica ms apropiada, al menos inicialmente, es la CPAP. La ciruga estara indicada en pacientes con una alteracin
anatmica especfica, bien de partes seas
(maxilomandibular) o blandas (hipertrofia
amgdalas, vula). Por ejemplo, en pacientes
jvenes no obesos que presentan alteraciones
de la estructura mandibular (p. ej., retrognatia) o en pacientes con amgdalas gigantes u
otras anomalas en la regin farngea. El resultado de la ciruga se ha de evaluar con mtodos objetivos a corto y largo plazo, ya que
se han descrito recadas a largo trmino tras
una aparente buena respuesta inicial. El paciente debe ser siempre informado sobre la
eficacia del tratamiento propuesto, las posibles complicaciones y las diversas alternati633
vas teraputicas. La eficacia de la ciruga en

el tratamiento del SAHS no est completamente bien definida26-31.
4.4.1. Ciruga nasal
Frente a una obstruccin nasal anatmica la

ciruga no es completamente efectiva, aunque
combinada con otras tcnicas puede mejorar la
eficacia de stas. En algunos pacientes favorece la tolerancia posterior del tratamiento con
CPAP.
4.4.2. Adenoamigdalectoma
Indicada fundamentalmente en el tratamiento del SAHS infantil.

4.4.3. Uvulopalatofaringoplastia (UPPP)
Es, sin duda, la tcnica quirrgica ms conocida y utilizada. Consiste en ampliar el rea retropalatal mediante la reseccin de la vula y
parte del paladar blando, y tensar las paredes laterales de la faringe. Aunque puede ser eficaz en
algunos pacientes, el perfil del paciente respondedor no est definido y slo se recomienda en casos seleccionados con claras anomalas
anatmicas en los tejidos blandos del rea farngea. La variante de la UPPP practicada con lser
no es recomendable en el tratamiento del
SAHS.
4.4.4. Osteotoma mandibular sagital inferior
y avanzamiento del geniogloso con miotoma y suspensin del hioides
Es un procedimiento en dos fases que provoca la ampliacin del espacio retrolingual y

que puede ser eficaz en manos de cirujanos
con experiencia.
4.4.5. Osteotoma y avanzamiento
mxilo-mandibular
Es una tcnica compleja, limitada a escasos

centros. Provoca un aumento del espacio retrolingual y en menor medida del retropalatal. Se ha mostrado curativa cuando existen
anomalas anatmicas muy evidentes.
4.4.6. Glosectoma media y linguoplastia
con lser
Son tcnicas de las que se dispone de poca

experiencia y que tienen la finalidad de ampliar el espacio retrolingual. Tambin la re634
duccin de volumen puede realizarse con radiofrecuencia, a travs de la ablacin que provoca la administracin de energa por radiofrecuencia. La experiencia con estas tcnicas es
todava muy escasa y sus resultados controvertidos.
4.4.7. Traqueotoma
Es la nica opcin quirrgica con una eficacia asegurada. Estara indicada en pacientes
con un SAHS muy grave y urgencia de tratamiento, en los que no son posibles otras alternativas teraputicas.
4.5. Dispositivos orales
Los dispositivos orales son una alternativa

vlida cuando se selecciona a los pacientes y el
equipo tiene experiencia32-34. Existen dos tipos
fundamentales: dispositivos retenedores de la
lengua, y dispositivos o prtesis, o ms propiamente llamados frulas de avance mandibular (FAM). Los primeros se han utilizado
poco, debido a que en general son mal tolerados. En cambio, los segundos, que empezaron
a emplearse a principios de los aos 80, han experimentado un gran desarrollo en la ltima
dcada. Las FAM se utilizan durante la noche y
consisten en un posicionador bimaxilar que
desplaza la mandbula hacia adelante. Existen
muchsimos modelos diferentes, unos fijos y
otros ms recientes que permiten aumentar el
grado de protrusin de forma progresiva (hasta
que se resuelven los sntomas y siempre que
no aparezcan efectos secundarios), siendo estos
ltimos los ms recomendables, pues parecen
ms eficaces y son mejor tolerados. El mecanismo de accin terico de las FAM es conseguir
un aumento del calibre de la faringe (especialmente orofaringe e hipofaringe) al desplazar
hacia delante la mandbula y con ella la base de
la lengua, aunque este efecto no se reproduce en
todos los casos. La ASDA recomendaba su uso
en roncadores simples y en pacientes con SAHS
leve o moderado que no toleran la CPAP. Sin
embargo, las recomendaciones se hicieron basndose en los artculos existentes hasta la fecha, todos series de casos cortos y en los que no
se haban incluido prcticamente pacientes con
IAH elevados. Los trabajos ms recientes coinciden en destacar que los pacientes con IAH
elevados tambin son susceptibles de mejorar

con FAM, aunque en general en un porcentaje
menor de casos que los ms leves. Globalmente
los porcentajes de eficacia descritos en los diferentes estudios oscilan entre un 32% y 75% de
los pacientes incluidos (considerando eficacia
IAH < 10). Aunque hasta el momento no hay
datos definitivos que nos permitan definir cul
es el perfil del paciente en el que las FAM son
eficaces, se aconsejan en aquellos pacientes que
adems de tener una adecuada valoracin del
rea mxilo-mandibular, presentan un IAH relativamente bajo y sin obesidad mrbida. Los
efectos secundarios ms habituales son leves y
autolimitados en el tiempo, siendo raros los
efectos adversos importantes como maloclusin o disfuncin de la articulacin temporomandibular, aunque hay pocos trabajos que
analicen los efectos a largo plazo. Los pacientes
deben ser valorados por un dentista o maxilofacial previamente al inicio del tratamiento,
para descartar contraindicaciones al mismo
(bsicamente falta de piezas dentarias que impidan el correcto anclaje de las FAM o problemas en la articulacin temporomandibular), y
en controles sucesivos para evaluar los posibles
efectos secundarios. El hecho de que no sean
suministradas o reembolsadas por la Seguridad
Social hace que su uso sea reducido y se tenga
poca experiencia. En resumen, se ha demostrado que el tratamiento con FAM es eficaz en un
subgrupo de pacientes con SAHS a corto plazo, pero son necesarios estudios ms a largo
plazo que nos aclaren de un modo preciso cul
es el perfil de paciente susceptible de ser tratado eficazmente con FAM.
4.6. Utilidad de los frmacos
en el tratamiento del SAHS
El tratamiento farmacolgico del SAHS parece una opcin atractiva frente a los tratamientos clsicos. Sin embargo, hasta la fecha
ningn frmaco ha mostrado ser claramente
eficaz35. Su desarrollo ha encontrado serias dificultades, como el desconocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos y la ausencia de un
modelo animal til entre otros. Se han utilizado numerosos y diversos frmacos, dirigidos
tanto hacia los supuestos mecanismos fisiopatolgicos del SAHS como hacia el control de
los sntomas y de las complicaciones. En estudios controlados revisados recientemente, algunos frmacos han mostrado cierta utilidad
en determinados cuadros: medroxiprogesterona en obesidad/hipoventilacin, acetazolamida en apneas centrales, antidepresivos en pacientes con SAHS asociado a la fase REM. Sin
embargo, en el SAHS ningn frmaco ha mostrado eficacia. Las investigaciones recientes se
estn centrando en el control de la musculatura de la va area superior tanto a nivel del
centro respiratorio como de las aferencias y de
la propia motoneurona y, en este sentido, la
utilizacin de frmacos serotoninrgicos podra tener alguna utilidad, aunque los resultados iniciales son pobres. Posiblemente un mejor conocimiento del control neuroqumico
central, de los cambios inducidos por el sueo
y de los subtipos de receptores serotoninrgicos implicados nos permita desarrollar una
farmacoterapia eficaz en el SAHS.
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Seccin IV
Trastornos ambientales
y ocupacionales
37.
38.
39.
40.
Toxicidad pulmonar por agentes exgenos

Adiccin tabquica
Neumoconiosis
Asma ocupacional. Bisinosis
Seccin IV
37
Toxicidad pulmonar
por agentes exgenos
Hctor Verea Hernando
1. TXICOS QUMICOS
El pulmn es un rgano diana para muchos

txicos1. El contacto puede darse en mltiples
situaciones y causar lesiones de distinta gravedad2,3 dependiendo no slo de la naturaleza
del txico sino tambin de la ventilacin del
recinto, edad, estado de salud y hbito tabquico del paciente (Tabla I).
1.1. Txicos inhalados
Son sustancias voltiles susceptibles de ser

filtradas con mascarillas protectoras4. Algunas
producen efectos sistmicos mientras que otras
lesionan preferentemente al aparato respiratorio. El amonio, hidrgeno, cido clorhdrico y
dixido de azufre, muy solubles en agua, afectan precozmente a las mucosas del tracto
superior. La irritacin ocular, estridor, tos y
disnea alertan al individuo y le fuerzan a
abandonar la zona del accidente, con lo que el
dao pulmonar suele ser menor (Tabla II).
Compuestos de solubilidad intermedia, como
cloro y de baja solubilidad, como fosgeno,
ozono y xidos de nitrgeno, comprometen
las vas bajas sin provocar sntomas irritativos, por lo que la exposicin es mayor y ms
peligrosa5,6.
1.1.1. Inhibidores de la colinesterasa
Actan a distancia en el sistema nervioso1.

Son potentes pesticidas (organofosforados) o
agentes nerviosos usados con fines blicos
o terroristas (sarn, soman, tabun y VX). Producen hiperestimulacin colinrgica (muscarnica y nicotnica) con trastornos oculares,
gastrointestinales, debilidad, convulsiones y
coma.
1.1.2. Vesicantes y custicos
El ms tpico es el gas mostaza, un arma

de guerra que se evapora a temperatura ambiente y causa conjuntivitis grave, bullas en
piel y mucosas, edema larngeo e irritacin
respiratoria.
1.1.3. Asfixiantes
Inducen hipoxia tisular sin irritacin respiratoria pero con afectacin cardiovascular y nerviosa7. Son asfixiantes simples (metano, nitrgeno o cualquier gas que desplace el oxgeno del
639
Trastornos ambientales y ocupacionales
TABLA I
Txicos respiratorios comunes
Txico
Lugar de exposicin
Efecto agudo
Efecto crnico
SO4H2, NO3H
Fertilizantes, explosivos, tintes,

plsticos
Irritacin mucosa
Neumonitis
Bronquitis
NH3
Refrigeracin, fertilizantes, petrleo,

explosivos, plstico
Irritacin mucosa
Neumonitis
Bronquitis
SH2
Subproducto industrial,
petrleo
Parada respiratoria
Bronquitis
Conjuntivitis
crnica
SO2
Blanqueador, refrigeracin,
alimentacin, madera,
combustin de fuel fsil
NO2
Explosivos, silos, soldadura,

combustin fuel fosil
Tos, disnea
Edema pulmonar
Bronquitis
Bronquiolitis
Cl, Br, F
Papel, textil, goma,

plstico, gasolina
Irritacin mucosa
Neumonitis
Edema pulmonar
Bronquitis
Sequedad
mucosa
Cianuro
Minera, electrodos,
fumigantes
Acidosis lctica grave

Parada respiratoria
Edema pulmonar
Ozono
Soldadura, blanqueadores
Polucin fotoqumica
Irritacin mucosa
Hemorragia pulmonar,
edema
Conjuntivitis
crnica
Fosgeno
Metalurgia, compuestos
orgnicos
Bronquitis
Edema
Bronquitis
Diazometano
Laboratorios
Tos, broncoespasmo
Edema pulmonar
Formaldehdo
Resinas, pieles, goma,

madera, aislamientos
Irritacin mucosa
Neumonitis
aire), o asfixiantes qumicos, que alteran el transporte y la toma de oxgeno, como el CO8.
1.1.4. Irritantes respiratorios
Producen afectacin respiratoria con menor repercusin en otros rganos, y estn

implicados en accidentes industriales y en
domicilios (Tabla III). La primera respuesta
640
irritativa es con estornudos, tos, laringoespasmo y broncoespasmo, infiltracin leucocitaria, hipersecrecin mucosa, edema e incluso hemorragia. Debido a su capacidad de
advertencia, las sustancias son olorosas, hidrosolubles o enormemente irritantes (amonaco, cido clorhdrico o dixido de azufre),
fuerzan a que el individuo se aleje rpida-
dores, agricultores, bomberos, industria de

plsticos, refrigeracin, petrleo, soldadores)11,12,13.
TABLA II
Afectacin respiratoria segn
la solubilidad del txico
1.2.2. Inhalacin de humo
Solubilidad
en agua
Efecto
inicial
Txico
Alta
Ojos
Nariz
Faringe
Laringe
Aldehdos
Amonaco
. clorhdrico
SO2
Media
Trquea
Bronquios
Cloro ozono
Baja
Bronquiolos
Alveolos
NO2
Fosgeno
mente del lugar contaminado, al contrario

de lo que ocurre con gases poco solubles y
que ocasionan alteraciones graves en parnquima pulmonar9,10.
1.2. Contexto de exposicin
La inhalacin puede ocurrir por contacto

domstico, profesional, en incendios o en
grandes catstrofes.
1.2.1. Exposicin domstica e industrial
La inhalacin puede producirse por el mal

uso de mezclas de limpieza o tras exposicin
profesional o accidentes industriales (limpia-
Ocasiona ms muertes que las quemaduras

en los incendios14 y es un riesgo profesional en
bomberos (Tabla IV). Produce edema larngeo, broncoespasmo, necrosis y erosiones de
las mucosas, edema pulmonar, fallo respiratorio y asfixia. Especialmente letal es el cido
cianhdrico generado por combustin anaerobia de papeles, algodn, lana, seda y plsticos.
El xido ntrico y el dixido de nitrgeno forman metahemoglobina, una molcula incapaz
de transportar oxgeno. La inhalacin de
humo produce inflamacin local y sistmica
persistente, hiperreactividad bronquial, estenosis y bronquiolitis obliterante15.
1.2.3. Grandes catstrofes, guerras
y ataques terroristas
Son situaciones excepcionales como la

emisin de CO2 y polvo en erupciones volcnicas16 o el derrame de metilisocianato en
1984 en Bhopal, India17. En el ataque a las
torres gemelas, en Nueva York, la inhalacin
de partculas y txicos18 afect a bomberos y
ciudadanos con tos e hiperreactividad que
persista meses despus19. Ms recientemente, en la limpieza de la costa gallega tras el
vertido del fuel del buque Prestige, se constataron sntomas de irritacin respiratoria
que todava son objeto de estudio. Los gases
TABLA III
Irritantes respiratorios
I. Gases simples: Acetaldehdo, acrolena, amonio, boranos, clorn, cloruro de hidrgeno,

floruro de hidrgeno, isocianatos, hidruro de litio, xidos de nitrgeno, ozono, fosgeno,
dixido de azufre.
II. Compuestos orgnicos: cido actico, aldehdos (formaldehdo, acrolena), isocianatos, aminas
(hidrazina, cloraminas), gases lacrimgenos, gas mostaza, solventes orgnicos.
III. Metales: Antimonio, bromo, cadmio, cobalto, manganeso, mercurio, nquel, zinc.
IV. Mezclas complejas: Humo de incendios, productos de pirlisis a partir de plsticos, mezclas de
solventes.
641

1.3.4. Neumonitis
TABLA IV
Txicos presentes en el humo
de incendios
Madera
c. actico
Alcoholes
Aldehdos
CO2 y CO
Cetonas
Metano
Alquitrn
Algodn
y lana
CO
c. cianhdrico
Plsticos
CO
c. cianhdrico
c. clorhdrico
Fosgeno
para usos blicos o policiales, como bombas

de humo o lacrimgenas (Cl2Zn, cloroacetofenona) tambin producen irritacin respiratoria importante.
1.3. Sndromes clnicos
Algunos txicos producen sntomas que

pueden agruparse en cuadros clnicos especficos:
1.3.1. Irritacin de vas areas altas
Ocasionan conjuntivitis, rinitis, laringitis,

disfuncin de cuerdas vocales, cefalea y malestar general. En ocasiones aparece estridor y
edema de laringe grave. Tras el episodio puede
persistir disfona intermitente, tos y sibilantes
larngeos persistentes, cuadro integrado en el
sndrome de disfuncin reactiva de vas areas
(SDRVA)20.
1.3.2. Traqueobronquitis y asma inducido
por irritantes
Algunos pacientes aquejan quemazn retroesternal con disnea e hiperreactividad

bronquial prolongada, que se define como
SDRVA21,22.
En su forma aguda es una afectacin grave

con distrs y fallo multiorgnico. Aunque se
puede producir por inhalacin masiva de cualquier txico, suele presentarse con xidos de nitrgeno, fosgeno y xido de cadmio. Su forma
subaguda cursa con infiltrados multifocales con
tejido de granulacin en pequeas vas y alveolos (neumona con bronquiolitis obliterante).
Una forma con neumona organizada, fibrosis y
fallo respiratorio24, se ha descrito en trabajadores
expuestos a poliamidamine (Acramin-Ardystil).
Ms silente es la neumonitis de los cortadores de
fibras de nylon (flocking), que cursa con afectacin intersticial y ndulos linfoides broncocntricos con bronquiolitis linfoctica25.
1.3.5. Fiebre por inhalantes
Se caracteriza por fiebre, escalofros, mialgias, tos, molestias respiratorias variables, cefalea y nusea, a las 4-8 horas despus de la inhalacin de humos de metales y polmeros. La
fiebre por humos metlicos se describe en soldadores, forjadores y fundidores que trabajan en
reas poco ventiladas. Es tpico del xido de
cinc, pero tambin se ha descrito con xido
de cobre, cadmio, mercurio, aluminio, antimonio, selenio, hierro, magnesio, nquel y plata. La fiebre por inhalacin de polmeros se asocia a
inhalacin de productos de la pirlisis de fluoropolmeros (tefln) en cocinas o instalaciones
industriales. No es infrecuente que se desarrolle una neumonitis que se resuelve espontneamente con buen pronstico26.
1.4. Prevencin
Es imprescindible el conocimiento del riesgo y la adecuada ventilacin y proteccin al

manipular estos productos. Es decisivo conocer sus propiedades fsicas, para determinar las
medidas de proteccin y la mascarilla adecuada en cada caso27.
1.3.3. Bronquiolitis obliterante
Se produce por inhalacin de dixido de nitrgeno en silos mal ventilados, inhalacin de

amonaco, dixido de azufre y cloruro de cinc23.
Cursa con obstruccin bronquial irreversible y,
ocasionalmente, produciendo bronquiectasias.
642
2. ENFERMEDAD PULMONAR
INDUCIDA POR FRMACOS (EPIF)
Los frmacos son una fuente de morbilidad

importante que en muchos casos producen le-
siones respiratorias, con afectacin de vias

areas, vascular (hipertensin pulmonar), pleural o parenquimatosa (Tabla V). La presentacin
puede ser aguda y fulminante o crnica e insidiosa, incluso aos despus, dificultando notablemente el diagnstico. Una historia detallada
con relacin exhaustiva de los medicamentos
tomados, incluso los de parafarmacia, es imprescindible para identificar el agente causal.
En algunos casos debe realizarse una prueba de
provocacin para establecer el diagnstico. Con

excepciones, como en la fibrosis pulmonar establecida, el proceso suele resolverse al interrumpir la administracin del frmaco.
2.1. Grupos farmacolgicos y formas
clnicas
Se detallan en la Tabla V. La radiologa y la

TAC28 pueden sugerir una determinada pato-
TABLA V
Frmacos frecuentemente relacionados con EPIF
Tipo de afectacin
Sndrome clnico
Frmacos
Agudo
Broncoespasmo
Aspirina (AINE), betabloqueantes,

contrastes radiolgicos, acetilcistena
inhalada, pentamidina,
cytoarabinsido, paclitaxel
Aspirina, clordiacepxido,
hidroclorotiacida, interleucina-2,
opiceos, protamina, tocolticos,
antidepresivos tricclicos (sobredosis)
Edema pulmonar no cardiognico
Subagudo
y crnico
Hemorragia pulmonar
Anticoagulantes, quimioterapia (dosis

alta), mitomicina C, inhibidores
plaquetarios IIb/IIIa
Bronquiolitis obliterante
Oro, penicilamina
Neumonitis con/sin bronquiolitis

obliterante
Amiodarona, azatioprina, bleomicina,

ciclofosfamida, metotrexato,
mitomicicina C, placlitaxel,
nitrofurantona, penicilamina, oro
Lupus inducido por frmacos
Clorpromacina, hidralacida, isoniacida,

fenitona, penicilamina,
procainamida
Frmacos inductores de lupus,
amiodarona, bromocriptina,
metisergida, interleucina-2
Derrame pulmonar
L-triptfano, sulfamidas, furantona,

difenilhidantona, betalactmicos,
carbamacepina, tetraciclina
Anorexgenos
Fibrosis pulmonar
Amiodarona, furantona, bleomicina,

busulfn, azatioprina, clorambucil,
ciclofosfamida, melfaln,
mercaptopurina, nitrosoureas,
procarbacina
EPIF, enfermedad pulmonar inducida por frmacos.
643
loga pero, en algunos pacientes, como los

neoplsicos, los infiltrados pueden deberse
tambin a complicaciones (infecciones o infarto) o a la propia enfermedad de base.
2.1.1. Antineoplsicos
La bleomicina, mitomicina-C, nitrosureas

(BCNU, CCNU), busulfn, ciclofosfamida, citosina arabinsido, metotrexate, interleucina2 pueden producir distrs, neumonitis aguda,
neumonitis con bronquiolitis obliterante, hemorragia y fibrosis pulmonar29. En general la
intensidad del proceso depende de la dosis
acumulada.
2.1.2. Frmacos cardioactivos
Algunos cursan sin alteraciones radiogrficas, como los beta-bloqueantes (incluso en colirio), que ocasionan broncoespasmo, o los inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina, que producen tos irritativa. En
ambos casos los sntomas desaparecen al retirar el frmaco. Otros, como la hidralacina (lupus medicamentoso), cursan con infiltrados
parenquimatosos. Entre stos destaca la amiodarona, que da lugar a infiltrados alveolares
subagudos, con tos, disnea y fiebre o infiltrados
intersticiales focales o difusos ms crnicos y de
curso indolente. En el lavado broncoalveolar se
demuestran macrfagos esponjosos (complejos
de amiodarona y fosfolipidos) que slo denotan
exposicin, no toxicidad. Se suele desarrollar
con dosis elevadas (ms de 400 mg/d) y tratamiento prolongado, aunque hay casos con dosis ms bajas. La anestesia general y la arteriografa con contraste son factores de riesgo. El
cuadro se resuelve con la retirada del frmaco
aunque en ocasiones es necesaria la administracin de corticoides.
2.1.3. Asma por frmacos
Adems del broncoespasmo por betabloqueantes hay que considerar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que dan lugar a
asma por inhibicin de la ciclooxigenasa y generacin de LTC4, LTD4 y LTE4 en sujetos
sensibles, habitualmente con asma y afectacin nasosinusal. Suelen tolerar paracetamol e
inhibidores de la cox-2. Algunos frmacos inhalados, como la pentamidina, pueden producir broncoespasmo.
644
3. RADIACIONES IONIZANTES
Las lesiones por radiacin ionizante producen radicales libres y dao directo sobre el
ADN. En dosis subletales se acompaa de
grave afectacin multiorgnica. La emisin de
gas radn, procedente de la degradacin natural del uranio, se desprende en suelos granticos y puede concentrarse en hogares mal ventilados y su inhalacin es un factor de riesgo
para cncer pulmonar. La radioterapia puede
causar infiltrados alveolo-intersticiales agudos
e insuficiencia ventilatoria, que puede mejorar
con corticoides, o formas fibrticas sin tratamiento eficaz y evolucin letal. Los sistemas
3D concentran selectivamente la radiacin en
el tumor y minimizan las lesiones en el parnquima no afectado por el tumor.
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645
Seccin IV
38
Adiccin tabquica
Leopoldo Snchez Agudo
Fumar es la principal causa de muerte que

podemos evitar. A ello se deben, tan slo en
Espaa, 55.613 muertes cada ao, el 14% del
total, nueve veces ms que por accidentes de
trfico (6.154) y treinta veces ms que por
SIDA (1.779). Sin embargo, es habitual que
pacientes con insuficiencia respiratoria avanzada o tras un accidente vascular agudo grave,
continen fumando; incluso entre el 60% y el
70% de los fumadores desea dejar de fumar y
el 46% lo intenta cada ao1. Ambos hechos
ponen de manifiesto de forma prctica la capacidad adictiva del tabaco. Sin embargo, la definicin precisa de esta dependencia contina
siendo un desafo, considerndose su presencia
cuando la conducta de fumar cumple los criterios de la Tabla I.
1. EPIDEMIOLOGA
Tanto a nivel nacional como mundial, la prevalencia de fumadores vara de unas regiones a
otras. En Espaa, para mayores de 16 aos, ha
evolucionado del 40,1% en 1978 al 34,4% en
2001, habindose reducido de forma importante entre los hombres (de 64,7% a 42,1%)
mientras aumentaba en mujeres (de 16,1% a
27,2%), hecho que, con diferente cronologa,
TABLA I
Criterios de dependencia*
Utilizacin repetitiva, persistente y compulsiva

Desarrollo de tolerancia
Sntomas de abstinencia
Prdida del control en su utilizacin
Dificultad para su supresin
Efecto psicoactivo reforzador del consumo
Potencial toxicidad
Interferencia con las actividades cotidianas
Ausencia de necesidad
*Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders
4. edicin (DSM IV).
ha sucedido en todos los pases. Entre 1994 y

1998, perodo con mayor disponibilidad de
datos en la Comunidad Europea, su mayor
proporcin de fumadores se alcanza en Dinamarca y Grecia, con un 37% de la poblacin
mayor de 15 aos, y la menor en Portugal y
Suecia con 17,2% y 19,1% respectivamente,
ocupando Espaa el octavo lugar. En 1995 la
prevalencia mundial era del 29% de la poblacin mayor de 15 aos (47% de los hombres y
11% de las mujeres) con un consumo medio de
647
14 cigarrillos/da (superior en el hombre que en

la mujer). Las mayores prevalencias se alcanzan en Europa y Asia central, mientras que las
ms bajas se mantienen en el frica sub-sahariana. Por su elevado volumen de poblacin,
China (con 63% de fumadores en hombres y
4% en mujeres) India (40% en hombres y 3%
en mujeres) y la Federacin de Rusia (63% en
hombres y 30% en mujeres) son las reas que
agrupan la mayor cantidad de fumadores del
mundo. En Estados Unidos, el 42,4% de los
mayores de 18 aos fumaba en 1965, habindose reducido al 24,7% en 1997 (27,6% de
los hombres y 22,1% de las mujeres).
Para ambos sexos, la franja de edad en la
que fuma mayor proporcin de individuos es
la comprendida entre 30 y 49 aos, disminuyendo por encima y debajo de estos lmites. El
16% de los fumadores en Estados Unidos no
fuma diariamente.
Cada ao se calcula que se consumen 5,8 billones de cigarrillos en el mundo. De ellos, 4,3
(74%) se fuman en los pases con niveles de ingresos medios y bajos, segn inform el Banco
Mundial en 1999. Esta entidad, igual que la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), han
puesto de manifiesto que la adiccin al tabaco
se viene desplazando desde las poblaciones con
niveles sociales ms elevados a las de niveles
medios o bajos y de la poblacin masculina,
hacia la femenina, en los pases desarrollados.
Globalmente, el desplazamiento sucede desde
estos ltimos hacia los pases en desarrollo,
afectando en ellos tan slo an a su poblacin
masculina. Constituye as una autntica epidemia para la cual, entre la poblacin masculina de los pases ms desarrollados, encontramos la mayor proporcin de casos ya curados
(ex-fumadores) o no afectados, mientras que
entre los hombres de pases en desarrollo tenemos la mayor proporcin de casos (fumadores
activos) y entre la poblacin femenina, especialmente de estos ltimos pases, los sujetos
susceptibles de contagio.
Algo similar sucede con la edad en la que
comienza esta adiccin. Mientras que en Estados Unidos, a los 15 aos de edad el 26% de
los encuestados haban fumado al menos
un cigarrillo en los ltimos treinta das2,
en Europa esta caracterstica se presenta en
el 30% (llegando a un 38% en los pases del
648
Este)3 y un 29% en Espaa, donde la proporcin es superior entre las mujeres adolescentes
o jvenes, habindose reducido la edad de comienzo de forma descendente entre 1994 y
1996 (de 13,6 a 13,1 aos)4.
2. PATOGENIA
La adiccin a la nicotina tiene un origen

multifactorial. La conducta de fumar se inicia
como consecuencia de la presin social favorecedora del uso de tabaco y se mantiene por los
efectos farmacolgicos de la nicotina. Ambos
hechos se apoyan en algunas caractersticas individuales.
2.1. Proceso de iniciacin. Parcelas
social y psicolgica de la adiccin
El adolescente comienza a fumar como parte del proceso de experimentacin que le lleva
a conocer y adaptarse al entorno propio del
adulto, incitado por averiguar los efectos de
dicha accin. La repeticin de este acto, inicialmente mal tolerado pero fomentado por el
grupo de amigos, publicidad, accesibilidad
del tabaco, aceptacin de su uso y otras circunstancias sociales, induce al aprendizaje inconsciente de la asociacin entre determinadas
situaciones y aquellos efectos farmacolgicos
propios de la nicotina que resultan beneficiosos para ellas. De esta forma y a travs de la repeticin de la conducta de fumar, coligada a
situaciones cotidianas, se establece un automatismo de dicha conducta5. Simultneamente se irn desarrollando una sucesin de modificaciones biolgicas en respuesta a los efectos
farmacolgicos de las sustancias contenidas en
el humo del cigarrillo, especialmente la nicotina, desarrollndose un proceso de adaptacin
a ellas en el organismo del fumador. Como en
toda conducta, en el acto de fumar influyen
los procesos de condicionamiento conocidos
como clsico y operante, segn los cuales este
acto no se realiza de forma aleatoria sino provocado por un estmulo determinado que acta como desencadenante. Al comienzo estos
desencadenantes son puramente sociales (relacin social, caf, comida, alcohol, etc.) pero
ms adelante sern tambin los efectos biol-
Adiccin tabquica
gicos de la nicotina, los que inducirn a fumar. Con el tiempo y repeticin de su administracin el fumador habr aprendido a utilizar el cigarrillo no slo como un acto social
estrictamente automtico, sino tambin como
un medio para la regulacin emocional, lo que
conduce al desarrollo de su dependencia.
Los adolescentes con bajo rendimiento escolar, los que se muestran menos satisfechos
con el medio escolar, los que tienen malas expectativas de futuro, los que no estn escolarizados y aquellos con bajo autoconcepto, son
quienes presentan ms probabilidades de convertirse en fumadores6. Esta asociacin decanta la tendencia de las consecuencias futuras del
tabaquismo hacia aquellos sectores sociales
menos favorecidos, hecho que se viene demostrando desde hace aos en los pases desarrollados. Pero es evidente que incluso en este entorno social, no todos los sujetos llegan a ser
adictos al tabaco, lo que hace pensar en la existencia de factores intrnsecos al propio individuo que actan favoreciendo sus posibilidades
para desarrollar la adiccin. La iniciacin y el
mantenimiento del tabaquismo, igual que sucede con otras adicciones, tiene su origen en el
entorno social del individuo, pero utiliza para
su consolidacin otras caractersticas biolgicas o psicolgicas de ste, a travs de las cuales
se establece la intensidad con que se desarrollar esta dependencia. Se conforma as el modelo biopsicosocial de las conductas adictivas,
en el que se concatenan, entre otros, tendencias naturales a la tristeza, a la depresin o al
sobrepeso (parte biolgica del modelo) con entornos de mayor estrs, el grupo de iguales o
de lderes (porcin psicolgica) y la publicidad, accesibilidad y precio del tabaco (parcela
social). Una vez establecido dicho modelo, el
refuerzo negativo que provocan los sntomas
desencadenados por la deprivacin, se agregan
como un elemento ms en el mantenimiento
de la conducta adictiva, al refuerzo positivo
que suponen los efectos farmacolgicos del cigarrillo.
2.2. Mantenimiento. Parcela biolgica
de la adiccin
Aunque insuficientemente, el mecanismo

adictivo de la nicotina es el mejor conocido,
pero pudiera ser que otros componentes del

humo de tabaco con posible accin a nivel
del sistema nervioso central ocasionaran tambin dependencia, dado que el efecto de su
infusin intravenosa en humanos no resulta
tan potente como el ocasionado por la inhalacin del humo de cigarrillo7. La nicotina ejerce su accin sobre receptores colinrgicos, del
subtipo nicotnico, distribuidos en regiones
corticales y subcorticales del cerebro (tlamo
y mesencfalo), en las que se encuentran ms
concentrados. Igual que sucede con cualquier
otro receptor, el estmulo repetido provoca su
desensibilizacin y se desarrolla tolerancia al
frmaco8, incitando a aumentar progresivamente la dosis para conseguir los efectos deseados; los mecanismos de regulacin subsiguientes aumentarn de forma compensadora
el nmero de receptores.
Su estmulo facilita la liberacin a nivel presinptico o postsinptico, de mediadores como
dopamina, acetilcolina, glutamato, serotonina
y cido gamma-aminobutrico en las terminaciones que los utilizan. Las vas dopaminrgicas que partiendo del ncleo de Meynert, sustancia negra y rea tegmental ventral, ejercen
su accin sobre la amgdala, ncleos accumbens, caudado, putamen e hipocampo, son ricas en receptores nicotnicos y contribuyen a
la regulacin de la respuesta al estrs, mecanismos de la alimentacin, tono emocional y
determinados elementos de la relacin social.
En ellas, especialmente en el subsistema mesoaccumbens (proyecciones dopaminrgicas
mesenceflicas que se originan en el rea tegmental ventral y se proyectan hacia el ncleo
accumbens), se ha identificado el mecanismo
mediador de refuerzo de la conducta propio de
las sustancias adictivas, el cual es similar al
efecto de refuerzo positivo provocado por diferentes estmulos incondicionados, como beber
agua o comer en animales deprivados, que
tambin utiliza esta va.
La aparicin de estmulos gratificantes asociados a las drogas de consumo o simplemente
al comer o beber en circunstancias de deprivacin, conllevan la activacin de las neuronas
dopaminrgicas mesoestriatales e incrementos
en la concentracin de dopamina extracelular
en ellas, causando el efecto de recompensa.
Este mecanismo se reproduce con la nicotina y
649
TABLA II
Acciones psicoactivas del estmulo nicotnico encuadrables en el concepto
recompensa positiva o negativa
Realza la capacidad cognitiva y el nivel de alerta por su accin sobre el sistema reticular.
Reduce el estrs y facilita la relajacin muscular.
Disminuye la liberacin de 5-hidroxitriptamina en el hipocampo y regula la actividad de la amgdala
favoreciendo un efecto ansioltico.
Ejerce una accin antidepresiva, no slo como inhibidor de la monoaminooxidasa (enzima
degradadora de la dopamina) sino por s mismo o por otros componentes del humo de tabaco.
Aumenta la reabsorcin dopaminrgica en ncleo accumbens, ensalzando el propio mecanismo de
recompensa.
Su deprivacin induce estmulos noradrenrgicos en el locus coeruleus ocasionando sntomas de
abstinencia.
se considera la principal base biolgica de esta

y otras dependencias.
Otra va de neurotransmisin con importante carga en receptores nicotnicos es la noradrenrgica, que se origina en pequeos grupos neuronales del tronco cerebral, entre ellos
el locus coeruleus, y se dirige a la amgdala, hipocampo, corteza entorrinal, olfatoria y cingular, tlamo e hipotlamo. Esta va regula estados afectivos, mecanismos de atencin y de
mantenimiento de la conducta. El locus coeruleus se desinhibe en los ataques de pnico y en
el sndrome de abstinencia a opiceos o a nicotina9 provocando sntomas similares en los
tres casos. La beta-endorfina, a travs de receptores , inhibe presinpticamente la liberacin de noradrenalina en el locus coeruleus, lo
que podra explicar la ayuda de los programas
de ejercicio para dejar de fumar, dado que el
ejercicio ha demostrado ser un excelente medio para la produccin de endorfinas.
Estudios regionales han puesto de manifiesto el aumento de la actividad en determinadas
regiones cerebrales asociado con fumar, inhalacin o perfusin de nicotina. Una de ellas es
la amgdala10 que, dado el papel de esta regin
en las reacciones afectivas, traducira el efecto
ansioltico o antiagresivo del consumo de tabaco en determinadas situaciones. Tambin se
ha evidenciado una activacin del sistema reticular (puente, mesencfalo y tlamo) a bajas
concentraciones de nicotina que se reduce a
650
concentraciones ms elevadas, y se manifestara por un efecto estimulante a dosis bajas y

sedante a dosis altas. Igualmente se han visto
variaciones de flujo sanguneo en el hemisferio
cerebral derecho inducidas por la nicotina, las
cuales se correlacionan positivamente con la
urgencia de fumar (craving).
Parece evidente que, a travs de su accin
sobre los neurotransmisores implicados en las
vas mencionadas, el estmulo nicotnico ejerce diversas acciones psicoactivas que actan
como recompensa, provocando un refuerzo
para la autoadministracin (Tabla II), de forma que particularmente los sistemas colinrgico y dopaminrgico del mesencfalo regularan la conducta de autoadministracin del
fumador.
Otro mecanismo que influye en la neuroadaptacin del fumador y colabora en la capacidad adictiva de la nicotina es su accin endocrina: movilizacin de glucosa, liberacin
de glucocorticoides, inhibicin del apetito, a
la que hay que agregar que este agonista estimula tambin la produccin hipotalmica de
ACTH, CRF, TRH y LHRH. La primera favorece los procesos de memoria y la activacin catecolaminrgica; las siguientes, adems de su accin hipofisaria, ejercen un efecto
activador de la conducta y la CRF tiene importancia crucial en la respuesta al estrs,
combinndose as con las acciones antes enumeradas.
Adiccin tabquica
2.3. Posibles condicionantes genticos

de susceptibilidad para la
adiccin
El 70% de los hijos de padres fumadores

llegan a ser fumadores. Esta asociacin pudiera no ser nicamente una consecuencia de elementos sociales bsicos como el aprendizaje o
la influencia de un entorno cercano, sino tener
adems una base gentica y, por qu no, hasta
ser una consecuencia de la exposicin a los
componentes del humo de tabaco en la etapa
intrauterina. Buka, et al. en un estudio prospectivo sobre 1.248 embarazos, encontraron
mayor riesgo de dependencia nicotnica en los
hijos con edades entre 17 y 39 aos, de las
mujeres que haban fumado 20 o ms cigarrillos/da en algn momento de su embarazo
(odds ratio 1,6, IC 95% 1,2-2,1). Sus resultados fueron especficos para el tabaco y no se
reprodujeron para la marihuana11. La explicacin de esta asociacin puede ser mltiple:
La nicotina, como otros componentes del
humo de tabaco, llega fcilmente al feto,
actuando sobre sus receptores colinrgicos,
presentes en el encfalo fetal en etapas precoces. La estimulacin de receptores en los
sistemas inmaduros interacta con los genes que controlan la diferenciacin celular y
por tanto podra alterar permanentemente
la respuesta celular a la nicotina y a otros
neurotransmisores, modificando el desarrollo neuronal de forma que favorezca la adiccin a ella.
Las madres muy fumadoras podran transmitir al feto no slo una predisposicin a
fumar, sino tambin otras alteraciones favorecedoras del consumo de tabaco como la
depresin u otros condicionantes psicolgicos o psiquitricos12 (vase el apartado 2.4).
Puesto que determinados factores genticos podran explicar diferencias interindividuales en la sensibilidad para desarrollar
adiccin a la nicotina (vase ms adelante),
las madres podran transmitir estos factores y la exposicin a la nicotina en el
perodo intrauterino actuar en asociacin
con ellos.
Las madres que fuman en el embarazo suelen continuar fumando durante la lactancia
y puesto que los niveles de nicotina en la leche materna son tres veces ms elevados que
los mantenidos en sangre, constituir una exposicin mantenida del nio a la nicotina,
favoreciendo el desarrollo de dependencia
igual que sucede con otras sustancias.
La informacin obtenida a partir de estudios realizados en gemelos sugiere una importante participacin gentica, que para algunos autores podra llegar a ser responsable
de un 50% a un 80% de la incidencia del tabaquismo. El anlisis de grupos de sujetos
con polimorfismos en el gen CHRNB2, relacionado con las cadenas beta-2 del receptor
nicotnico, no ha mostrado diferencias en
cuanto a la prevalencia de fumadores y no fumadores, aunque s se ha podido observar que
los ratones a los que les falta dicho gen, no
desarrollan dependencia de la nicotina. La
proteccin para iniciarse en el consumo de tabaco pudiera tambin residir en uno de los
cuatro polimorfismos encontrados en el gen
del receptor 5 de dopamina (DRD5). Batra,
et al.13 en una reciente revisin sobre la situacin actual del conocimiento de la influencia
gentica del tabaquismo sintetizan las siguientes posibilidades:
Un condicionamiento gentico para metabolizar ms rpidamente la nicotina debido
a variaciones genticas en el citocromo P, en
sus formas CYP2A6 y CYP2D6, facilitara
el desarrollo de dependencia, pues aquellos
sujetos en los que la actividad de dicha enzima est alterada, como sucede en las variantes genticas 2 y 3 del CYP2D6, presentan
un metabolismo de la nicotina reducido y
simultneamente una menor frecuencia de
dependencia a dicha sustancia comparados
con grupos control. Antecedentes similares
existen en el alcoholismo.
Variaciones en la gentica de los receptores
de dopamina, su transporte o su metabolismo.
Polimorfismos en los genes responsables
del transportador de serotonina, mediador
muy involucrado en el sndrome de abstinencia, podran tener significacin en el tabaquismo de algunos sujetos concretos caracterizados por una personalidad ansiosa.
651
2.4. Otros condicionantes

favorecedores
La asociacin entre patologa psiquitrica y

adiccin al tabaco es un hecho suficientemente probado. La prevalencia de fumadores es
ms elevada en estos enfermos (OR 2,7, IC 2,3
a 3,1) del mismo modo que entre los sujetos
ms dependientes o ms fumadores, la proporcin de problemas psiquitricos es tambin
mayor14. La posibilidad de que en estas circunstancias se utilizase la nicotina como automedicacin, resulta concordante con su accin
inhibidora de la monoaminooxidasa (MAO),
enzima que controla la reutilizacin de la dopamina. A travs de ella la nicotina induce
una reduccin de la dopamina extracelular con
aumento de dicha sustancia en el cuerpo neuronal y dendritas, acciones que tambin son
favorecidas por la liberacin de glutamato y la
activacin de receptores del cido gamma
aminobutrico7.
Algunos de los mecanismos bioqumicos
subyacentes a estos hechos se han puesto de
manifiesto en estudios experimentales, y confirmado en humanos. Fowler, et al.7 utilizando
marcado isotpico, han demostrado que el cerebro de los fumadores vivos presenta una disminucin de los niveles de MAO del 40% en
relacin con los no fumadores. Violeta Klimek
en estudios postmortem del locus coeruleus (LC)
procedente de fumadores y no fumadores
diagnosticados de depresin, encuentra en los
primeros un aumento de las protenas noradrenrgicas del LC, las cuales suelen estar reducidas en los sujetos con depresin cuando se
comparan con sujetos normales15, lo que indica que fumar tendra efectos antidepresivos en
estos pacientes.
Y DIAGNSTICO
La anamnesis del consumo de tabaco y su

duracin, que debiera incluirse en toda valoracin clnica, son las manifestaciones bsicas
que han de completarse con los datos que conceptan esta dependencia (Tabla I) asociados a
la aparicin de sntomas de abstinencia tras su
deprivacin (Tabla III).
652
TABLA III
Sntomas ms comunes
de abstinencia nicotnica
Inquietud
Ansiedad
Irritabilidad
Cambios de humor
Tristeza
Sntomas de depresin
Trastornos del sueo (insomnio o somnolencia)
Dificultad de concentracin
Aumento de apetito
Cansancio, agotamiento
Urgencia irresistible y obsesiva de fumar
o querencia por el tabaco (craving)
Cambios en la frecuencia cardiaca
Dificultad de coordinacin motora
El test de Fagerstrm es la herramienta

ms utilizada para cuantificar la dependencia, pese a sus limitaciones derivadas de considerar ste como un constructo unidimensional. Recientemente estn surgiendo otras
valoraciones adaptadas al concepto multidimensional de la adiccin tabquica16, incluyendo diferentes perspectivas para su cuantificacin como son, adems de la propia
dependencia, la necesidad de integracin social, la regulacin de efectos negativos y el
hedonismo. Valoraciones similares, como stas no suficientemente sancionadas por el
uso, son las que profundizan en las caractersticas de la adiccin, analizando los motivos que inducen al fumador al consumo (Michigan Nicotine Reinforcement Questionnaire)17 o
a valorar la urgencia irresistible y obsesiva de
fumar (craving) mediante el Tobacco Craving
Questionnaire18.
La medida de nicotina o derivados (cotinina) en sangre, saliva u orina, de monxido
de carbono en aire espirado o carboxihemoglobina, si bien no cuantifican en sentido estricto la dependencia, ofrecen una valoracin
directa o indirecta de la cantidad de nicotina
inhalada y constituyen una informacin
complementaria y valiosa del grado de dependencia, con la que se correlacionan positivamente.
Adiccin tabquica
La existencia de patologa psiquitrica, otras

dependencias y patologa o frmacos que contraindiquen el empleo de bupropin, ayudan a
valorar otras caractersticas necesarias para establecer el tratamiento y se deben incluir en la
anamnesis del fumador igual que la valoracin
de la motivacin para dejar de fumar y la autoeficacia (conviccin que uno tiene de que puede realizar con xito una conducta necesaria
para conseguir unos resultados). Las herramientas disponibles para ello an no estn suficientemente validadas y homologadas, pero
el deseo de dejar de fumar prximamente y el
nmero de intentos previos para dejar de fumar con un mnimo de 24 horas de abstinencia, pueden servirnos para el primero de estos
fines a la vez que indican la situacin del fumador en el proceso de abandono del hbito
tabquico.
4. TRATAMIENTO
Dejar de fumar no es una decisin banal, y

como todas las decisiones importantes requiere a veces aos hasta adoptarla de forma
consecuente. En el fumador que no lo ha hecho (fumador consonante), la actitud teraputica debe dirigirse exclusivamente a que
tome esa decisin, mediante informacin
para la salud que incentive la motivacin
para dejar de fumar. En el fumador que ya
manifiesta deseos de no fumar (fumador disonante) hemos de provocar que la lleve a
cabo. Para ello, la intensidad con que se puede realizar el tratamiento es una variable casi
continua.
El rango ms bajo, lo que se conoce como
intervencin mnima, es la actitud que todo
profesional sanitario debera adoptar: interrogar sobre el consumo de tabaco y su duracin,
prescripcin (no consejo) razonada de su supresin, vigilar el seguimiento de esta prescripcin
y aportar los elementos teraputicos de mayor
intensidad que estn a su alcance19 y que se describen a continuacin. En cualquier caso, nicamente estableceremos un tratamiento correcto y completo abordando la adiccin tabquica
desde su perspectiva multifactorial: dirigida
conjunta y simultneamente a sus componentes psicolgico y biolgico.
4.1. Tratamiento del componente

psicolgico
El objetivo del tratamiento de esta adiccin

es suspender totalmente el consumo de tabaco, es por tanto modificar una conducta. Los
frmacos actualmente disponibles nicamente
son una ayuda para reducir las manifestaciones
del sndrome de abstinencia; pero no hay otra
forma de influir en una decisin o modificar
una conducta que a travs de la psicologa, sobre cuyas pautas teraputicas existe evidencia
cientfica de eficacia20. Para ello aplicaremos
tcnicas de modificacin de conducta, de forma individual o en grupos de 15 a 20 individuos. Esta ltima forma aumenta el nivel de
compromiso por parte del fumador, establece
una interaccin entre los componentes del
grupo por la cual, cada fumador hace propias
las experiencias ajenas, mejorando as la eficiencia. En ambos casos los elementos teraputicos son los que describimos en los siguientes apartados21,22:
4.1.1. Perodo de preparacin
Se realiza durante la semana previa al da

elegido para dejar de fumar. La percepcin de
los efectos de fumar es inconsciente y automtica para el fumador, por lo cual la primera accin ser desautomatizar la conducta de fumar
hacindola lo ms consciente posible. Para
ello se utilizan autorregistros en los que se anotan la intensidad subjetiva con que percibe la
necesidad de fumar (antes de encender cada
uno de los cigarrillos) as como el desencadenante del impulso y la hora en que ste tiene
lugar. La recogida de estos datos durante una
semana permite adems identificar las situaciones de mayor riesgo, y por efecto reactivo
disminuye el consumo.
Superar la dificultad para dejar de fumar resulta directamente proporcional a la motivacin para el abandono e inversamente proporcional a la dependencia. Por ello, ensalzar la
motivacin debe ser una constante durante el
tratamiento que iniciaremos, ya en el perodo
de preparacin, plasmando por escrito un balance de motivos para fumar y para no fumar; la
relacin de estos ltimos incrementa la motivacin y el balance es una herramienta utilizada en la toma de decisiones. El mismo objeti653
TABLA IV
Estrategias de control de estmulos y afrontamiento ante los impulsos de fumar
Control de estmulos
Retirar el tabaco y objetos relacionados del entorno.
Modificar la rutina al levantarse de la cama.
Evitar o sustituir elementos desencadenantes: evitar alcohol, sustituir las infusiones
(caf por t o viceversa), modificar la actividad tras las comidas, evitar reuniones sociales, etc.
Evitar el sedentarismo.
Realizar actividades en las que no se pueda fumar (cine, ejercicio, ducha, etc.).
Evitar comidas copiosas, especias y saborizantes intensos.
Aumentar la frecuencia de las tomas de alimentos, reduciendo la cantidad de stos.
Dieta suave, rica en fibra y poco condimentada.
Aumentar la ingesta de lquido.
Afrontamiento del impulso de fumar
Esperar 5 minutos de reloj y entre tanto:
Analizar los motivos del impulso.
Recordar los sntomas de abstinencia y el concepto de dependencia.
Recordar el compromiso de no fumar.
Recordar los motivos para no fumar.
Escapar de la situacin.
Cambiar de actividad (realizar un ejercicio breve, salir de la habitacin o de la casa, hablar con un no
fumador, etc.).
Utilizar algn sustituto del cigarrillo en cuanto a oralidad (fruta, zumos, agua, nicotina oral, regaliz,
canela en rama, caramelos sin azcar, etc.) y manualidad (mantener las manos ocupadas en alguna
actividad mecnica, fcil, automtica y que requiera energa).
Realizar algn ejercicio breve e intenso (subir escaleras, flexiones, isomtricos, etc.).
Practicar tcnicas de relajacin.
Realizar algunas respiraciones profundas.
Tomar nicotina oral (chicles o comprimidos) o nasal.
vo tiene el contrato de contingencias: simboliza la

decisin y genera un compromiso formal del
fumador para dejar de fumar en una fecha
concreta; puede sustituirse por la comunicacin a las personas de su entorno prximo (familiares, amigos, compaeros de trabajo) de
la fecha en que dejar de fumar. Iniciar un
programa de ejercicio, mientras todava fuma,
permitir contrastar la rpida mejora de la tolerancia al esfuerzo con la abstinencia (al desaparecer el exceso de carboxihemoglobina), lo
que supone un incentivo para su mantenimiento. Los dos ltimos das de este perodo
se acenta la modificacin de conducta ensayando otras pautas: retrasar unos minutos el
654
encendido de cada cigarrillo, cambiar la situacin inductora, la forma y el ambiente en que

se fuma o introducir otros elementos de asociacin antes de fumar.
4.1.2. Sesin o consulta previa al da
de abstinencia
Su objetivo es explicar el tratamiento pero

dejando claro que ste no elude la necesidad
de esfuerzo personal. Informaremos al paciente sobre la adiccin y formas en que abordaremos su control, sntomas de abstinencia y duracin, forma de empleo de la medicacin y
tcnicas para controlar el estmulo de fumar.
Para ello se le hace ver su propio automatismo,
Adiccin tabquica
calculando el nmero de veces que ha repetido el acto de fumar en su vida y mediante el

autorregistro, a la vez que se planifican estrategias de afrontamiento y alternativas que eviten o
controlen las situaciones con mxima necesidad de fumar (Tabla IV). Todas las acciones se
plantearn a un plazo inmediato: para el da
siguiente, en el cual el objetivo ser no fumar
ningn cigarrillo. A partir de la segunda o
tercera semana de abstinencia se iniciar una
exposicin gradual a las situaciones que inicialmente se evitan o modifican, incorporndolas de nuevo y progresivamente a sus actividades normales sin fumar. El compromiso
verbalizado con el mdico para no fumar hasta
la prxima visita refuerza el contrato de contingencias.
4.1.3. Sesiones o consultas de seguimiento
Los principales obstculos para el cumplimiento de cualquier tratamiento son que ste
sea prolongado y que exija modificar la conducta; ambos se dan aqu. El seguimiento activo
(indagando los motivos de ausencia a las revisiones y corrigiendo stos) favorece el cumplimiento, por lo que resulta imprescindible para
el tratamiento de las adicciones. Un calendario
con suficiente frecuencia para ello es, tomando
como partida el da marcado para dejar totalmente de fumar: a las 24 horas y al cumplirse la
primera, segunda, cuarta, octava, duodcima,
decimooctava y vigesimocuarta semanas. Se
est ensayando el control por otros medios no
presenciales a partir del segundo mes.
Su objetivo es controlar el mantenimiento
de la abstinencia, uso y problemas con la medicacin e intensidad de los sntomas de abstinencia, revisando las situaciones difciles y la
actitud seguida en ellas o las estrategias de
evitacin y afrontamiento empleadas. Suele
ser necesario controlar y reestructurar ideas errneas; la ms frecuente es considerar que se podra fumar algn cigarrillo en ocasiones aisladas o considerarse satisfecho con una reduccin
importante del consumo. Ambas constituyen
el comienzo de todas las recadas, dado que el
fumador tiende a mantener sus niveles habituales de nicotina en sangre y lo consigue,
incluso con pocos cigarrillos, modificando la
forma de fumar (inhalaciones ms intensas,
ms frecuentes, tiempos de apnea ms prolon-
gados) para, al cabo de semanas volver a recuperar su consumo habitual; controlar durante
toda la vida una frecuencia de fumar cigarrillos
menor de la habitual resulta ms difcil y ms
ansigena que controlar los deseos de fumar
durante uno o tres meses, en los cuales disminuirn progresivamente hasta desaparecer.
Igual sucede con el resto de los sntomas de
abstinencia: desaparecern progresivamente y
este hecho debe resultar evidente para el fumador en tratamiento, para lo que provocaremos la comparacin, consulta a consulta, de su
intensidad. En las sesiones de seguimiento se
ha de estar preparado para facilitar pautas higinico-dietticas e incluso tratamiento farmacolgico para evitar y corregir algunos sntomas de abstinencia como el estreimiento,
el insomnio o la ganancia de peso. Este ltimo, aunque se debe prevenir desde el comienzo utilizando sustitutos del cigarrillo sin caloras y aumentando el nivel de ejercicio fsico,
no debe abordarse enrgicamente hasta el segundo o tercer mes de abstinencia por la dificultad que implica modificar dos conductas
simultneamente: dieta y no fumar. Salvo excepciones, la depresin suele ser muy transitoria y controlable sin tratamiento y el ejercicio
ayuda a evitarla.
Existen dos emociones perniciosas para los
objetivos del tratamiento, pero comunes en el
proceso de abandono del tabaco: el luto y el desencanto o desmotivacin. El cigarrillo ha ocupado durante aos un espacio en la vida del
fumador; ha sido un elemento de compaa
que en ocasiones ayudaba a resolver un problema por sus efectos sobre el estado de alerta o
distraa en un momento de aburrimiento, convirtindose en un compaero ntimo. Al dejar
de fumar algunas personas perciben la misma
sensacin de prdida irreparable que ante la
ausencia de algn ser u objeto querido: luto.
Para evitarlo es recomendable evitar el concepto de nunca ms volver a fumar y llenar el
hueco que deja el cigarrillo, desarrollando aficiones que no hayan sido posibles antes, buscando aficiones nuevas o planteando la prdida en positivo: es similar a la ruptura con una
pareja o amigo que nos hace la vida insoportable; sin duda echaremos de menos sus cualidades buenas, pero la relacin se rompi porque
predominaban las cualidades malas; ello estar
655
reflejado en el balance de motivos. El luto puede aparecer en los primeros quince das; por
ello el compromiso para no fumar, que repetiremos en cada revisin, se har siempre a corto
plazo: no voy a fumar ahora, hoy,
hasta la prxima revisin, etc.
El desencanto o desmotivacin es una sensacin consustancial a la naturaleza humana
cuando algo deja de ser novedoso para convertirse en habitual; otro tanto sucede al dejar de
fumar. Un juguete para un nio o un coche
para un adulto, con el paso del tiempo dejan
de despertar el inters de los primeros das.
As, el ya ex-fumador al cabo de uno o dos meses se queja de que no hayan desaparecido los
deseos de fumar o de la persistencia de sntomas de abstinencia, cuando stos son mucho
menores. Para evitar esta idea estableceremos
en todas las revisiones comparaciones, lo ms
objetivas posible, con situaciones previas, revisando y destacando las ventajas obtenidas o
la disminucin de los inconvenientes. Es importante que identifique cmo la caracterstica
de pulsin, propia del deseo de fumar, disminuye progresivamente su intensidad y frecuencia hasta ser comparable a otros muchos deseos
que estamos habituados a controlar. El apoyo
social desde la familia o amigos, dentro del
grupo de tratamiento, a travs de las quitlines o
asociaciones de ex-fumadores, ayudan a evitar
este efecto.
4.2. Tratamiento farmacolgico23
El efecto de los diferentes frmacos empleados en el tratamiento de la adiccin tabquica

es ms cercano al tratamiento sintomtico que
al etiolgico. Actan reduciendo la intensidad
de los sntomas de abstinencia, lo que facilita
mantener el cambio de conducta, pero es la
consolidacin de ste lo que mantendr la abstinencia definitivamente. Los frmacos que las
diversas revisiones Cochranne consideran que
han aportado evidencia cientfica de utilidad
para dejar de fumar son: nicotina, bupropin,
clonidina y nortriptilina.
4.2.1. Terapia sustitutiva con nicotina
Consiste en la administracin de nicotina

pura por una va diferente (no fumada) para
mitigar al mximo los sntomas desagradables
656
de la abstinencia al dejar de fumar, facilitando

as el proceso de deshabituacin. Mejora sensiblemente las tasas de abstinencia obtenidas
con el tratamiento psicolgico. Es el primer
tratamiento farmacolgico utilizado con profusin en esta adiccin y sobre el que existe
amplia experiencia. No suele reproducir los
niveles de nicotina plasmtica obtenidos al fumar libremente, pues de todas las presentaciones disponibles, el chicle es el que mantiene
una farmacodinamia ms similar al cigarrillo,
aunque mucho ms lenta y de menor amplitud. Se puede utilizar en parches transdrmicos con liberacin constante durante 15 24
horas, en forma de chicle, comprimidos para
disolver en la boca, inhalador nasal e inhalador bucal.
Est indicada en todos los fumadores, aunque
en aquellos con un consumo inferior a 10 cigarrillos/da su eficacia est menos contrastada
y se recomiendan dosis ms bajas. Todas las
presentaciones son eficaces para dejar de fumar, siendo la ms sencilla de utilizar el parche. Su uso ha sancionado la pauta de uno al
da en dosis decrecientes, sin que se haya comparado suficientemente con otras. Las diferentes marcas disponen de tres niveles de liberacin, comenzndose con el ms alto (excepto
en fumadores de menos de 10 cigarrillos/da)
durante 28 das, reduciendo despus escalonadamente en dos perodos de 14 das hasta suspender su uso. El tratamiento durante ocho
semanas ha demostrado eficacia, no existiendo
suficiente evidencia de que prolongar su uso
aporte ventajas. Tampoco existe evidencia a
favor de los parches de 15 24 horas de liberacin mantenida (0,7 a 0,8 mg/cm2 en ambos), ni de que aporten ventajas dosis superiores a la de 22 mg/24 h, o la combinacin de
distintas formas de presentacin, pero existe
la tendencia creciente a elevar o prolongar las
dosis y a combinar las formas de administracin. Nuestro grupo viene utilizando desde
hace aos el chicle de nicotina de 2 mg o los
comprimidos como medicacin de rescate
(al igual que los beta-adrenrgicos de accin
rpida en el asma) asociado a los otros tratamientos farmacolgicos. Los chicles de 4 mg
se reservan para fumadores con alta dependencia, en los cuales resulta vlido ensayar dosis
ms altas de las convencionales o perodos ms
Adiccin tabquica
prolongados. Es muy importante explicar detalladamente el empleo correcto del chicle.

La terapia nicotnica se ha utilizado tambin para reducir el consumo, manteniendo
indefinidamente su administracin en fumadores que con un tratamiento adecuado no logran consolidar la abstinencia, aunque esta actuacin debe limitarse a casos muy concretos
en los que fallaron otros tratamientos correctamente realizados; nunca plantearlo como
primer objetivo.
Los efectos secundarios de los chicles son
fundamentalmente tpicos (reacciones cutneas
localizadas, lceras bucales, prurito nasal) y
digestivos (dispepsia) o de la articulacin temporomandibular. Cada vez existe ms evidencia de que el empleo de nicotina no platea
problemas en pacientes coronarios incluso tras
accidentes agudos24,25, por lo que se puede decir que no hay contraindicaciones y slo precauciones en intolerancia a la fructosa o insuficiencia renal o heptica graves.
4.2.2. Bupropin
Es un inhibidor del consumo neuronal de

norepinefrina y dopamina sin efecto sobre la
serotonina. Tal mecanismo de accin pudiera
estar relacionado con su eficacia para lograr la
abstinencia del tabaco, por similitud de accin con la nicotina. El efecto dopaminrgico
del bupropin podra ser el responsable de su
capacidad para disminuir la necesidad de nicotina, al tiempo que la actividad noradrenrgica reducira los sntomas de abstinencia. Sus
resultados son superiores a los de la sustitucin de nicotina26, aunque determinados sujetos con polimorfismos genticos para el receptor o el transportador de dopamina pueden
modificar su eficacia27. Se utiliza por va oral
en formas de accin sostenida, comenzando
con 150 mg/da oral, por la maana, durante
tres a cinco das, pasando a tomar despus
otros 150 mg transcurridas al menos 8 horas.
Esta dosis se mantiene durante 8 semanas, fijando la fecha para dejar de fumar a partir del
dcimo da de administracin. Prolongar el
tratamiento no reduce las recadas tras la supresin. Los efectos secundarios ms habituales
son insomnio (34,6% a 42,4%) y sequedad de
boca (12,8% a 10,7%). Las reacciones cutneas
(erupcin, prurito) no son infrecuentes, ha-
bindose descrito cuadros similares a la enfermedad del suero28. Su asociacin con terapia
sustitutiva de nicotina puede inducir hipertensin (6,1% de los casos) que obliga a suspender
la medicacin en el 1,2% de los casos26.
4.2.3. Otros frmacos y tratamientos
Existe evidencia de que la nortriptilina y la

clonidina resultan eficaces en el tratamiento
de la adiccin al tabaco. El primero no tiene
contemplado este uso entre sus indicaciones y
el segundo presenta importantes efectos secundarios y dificultad para su dosificacin, lo
que restringe su empleo. Un antiepilptico
(topiramato) ha demostrado reducir la liberacin de dopamina provocada por la nicotina
en animales de experimentacin, estando en
estudio su aplicacin prctica. Tambin est en
estudio el empleo de anticuerpos monoclonales (NivVAX) frente a la nicotina, que al fijarse a su molcula impiden la llegada de dicha
sustancia al cerebro y con ello su accin, por lo
que podran ayudar al fumador a desprenderse
de su conducta y controlar la adiccin.
Acupuntura, hipnosis y otras formas de paramedicina han sido analizadas en revisiones
Cochranne, no encontrndose otro efecto que
el placebo, el cual para el tratamiento que
aqu nos ocupa puede ofrecer porcentajes de
hasta el 20%, lo que explica que algunas personas puedan dejar de fumar con estos medios.
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Seccin IV
39
Neumoconiosis
Isabel Isidro Montes
1. NEUMOCONIOSIS
En la Cuarta Conferencia Internacional sobre Neumoconiosis, llevada a cabo en Bucarest en 1971, fue definida como la acumulacin de polvo en los pulmones y las reacciones
tisulares debidas a su presencia1.
explotacin o de uso. En Espaa disponemos

de datos sobre silicosis, neumoconiosis de los
mineros del carbn y otros silicatos en conjunto, y asbestosis.
TABLA I
1.1. Clasificacin
Las neumoconiosis ms importantes son2:

Silicosis: neumoconiosis producida por la
inhalacin de polvo de slice (SiO2).
Neumoconiosis de los mineros del carbn: producida por la inhalacin de polvo
de carbn.
Asbestosis: producida por la inhalacin de
asbesto.
Existen otros minerales que producen neumoconiosis (Tabla I).
Otras neumoconiosis menos frecuentes estn causadas por silicatos (Tabla I).
1.2. Incidencia
La incidencia y la prevalencia de las neumoconiosis varan de un pas a otro e incluso dentro de un pas, dependiendo de las zonas de
Minerales y silicatos que producen

neumoconiosis
Otros minerales que

producen neumoconiosis
Hierro: siderosis o
silicosiderosis
Estao: estaosis
Bario: baritosis
Antimonio
Tierras raras (cerio, escandio,
itrio, lantano y otros 14)
Aluminio (bauxita)
Cobalto y carburo de
tungsteno
Carburo de silicio o
carborundum
Cloruro de polivinilo
Dixido de titanio
Minerales en uso por
protsicos o tcnicos dentales
Silicatos
Berilio
Caoln
Talco
Sepiolita
Mica
Feldespato
Tierra de Fuller
Mulita
Vefelina
Vollastonita
Tacomita
659
700
600
500
400
300
200
100
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
Ao
Figura 1. Nuevos casos de silicosis y de neumoconiosis de los mineros de carbn, segn datos estadsticos de
las Memorias del Instituto Nacional de Silicosis.
La poblacin de la minera subterrnea espaola ha disminuido, de 60.000 en 1970 a

15.000 mineros en 2001, por tanto la incidencia de neumoconiosis tiene que disminuir,
teniendo adems que aadir como otra causa
la mejora de la prevencin tcnica de la minera subterrnea en Espaa en los ltimos
30 aos. Sin embargo, hay que constatar el
gran aumento que en los ltimos 10 aos ha
tenido en Espaa la minera a cielo abierto
(canteras de granito, pizarra, ridos, etc.),
dando en la actualidad trabajo a 100.000 personas entre puestos directos e indirectos. En
la Figura 1 observamos los nuevos casos de
neumoconiosis diagnosticados en el Instituto
Nacional de Silicosis (INS) desde 1985.
TABLA II
Con el firme convencimiento de que en

Espaa existen ms neumoconiosis de las oficialmente conocidas, el INS realiz una serie
de estudios epidemiolgicos en minera de
interior y en canteras, cuyos resultados vemos en las Tablas II y III, en donde se puede
observar que se han encontrado prevalencias
de neumoconiosis de los mineros del carbn
hasta del 20,8% en trabajadores del interior
de las minas, donde no debera existir ninguno, puesto que por ley en Espaa una vez se
diagnostica una neumoconiosis simple, el
trabajador debe ser apartado del lugar de exposicin.
En el ao 2002, el Grupo de Enfermedades Respiratorias de Origen Laboral (EROL)
de la Sociedad Espaola de Patologa Respiratoria (SEPAR), puso en marcha un registro
de enfermedades ocupacionales en las Autonomas de Principado de Asturias, Catalua
Estudios epidemiolgicos
transversales en la minera del carbn
Zona
Asturias-centro (hulla)
Asturias-occidente (antracita)
Len (antracita y hulla)
Palencia (antracita
fundamentalmente)
Total (1.675 mineros
en activo con ms
de 10 aos de riesgo)
660
TABLA III
Prevalencia
5,1%
8,4%
20,8%
17,8%
13%
Estudios epidemiolgicos
transversales en la minera de exterior
Zona
Lugo (pizarras)
Orense (pizarras)
vila (granito)
Asturias (caliza y cuarzo)
Prevalencia
6%
2%
0,64%
0,3%
Neumoconiosis
TABLA IV
Datos estadsticos (2002) del Registro de Enfermedades respiratorias de origen
laboral (EROL) de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
Neumoconiosis
Asbestosis
Bronquitis crnica
Asma ocupacional/RADS
E.R. Edificio
S. asmatiforme
Alveolitis alrgica extrnseca
Enfermedad pleural no maligna
Mesotelioma
Cncer broncopulmonar
Infeccin broncopulmonar
Inhalaciones agudas
Otros
TOTAL
Asturias
Catalua
Navarra
Total
216
20
0
18
0
0
3
129
1
6
0
7
2
402
17
18
10
174
3
2
6
12
21
1
5
46
42
357
12
3
0
27
0
0
5
17
4
0
0
1
0
69
245
41
10
219
3
2
14
158
26
7
5
54
44
828
y Navarra, cuyos datos se ven reflejados en la

Tabla IV, donde observamos que las neumoconiosis son las enfermedades ms frecuentes
seguidas de la patologa por asbesto y el asma
ocupacional.
2. SILICOSIS
La silicosis es la neumoconiosis producida

por la inhalacin de dixido de silicio (SiO2) o
slice libre. El dixido de silicio es el mineral
ms frecuente de la corteza terrestre y se presenta en tres formas: a) cristalino: en forma
de cuarzo, tridimita y cristobalita, segn la
temperatura de formacin; b) microcristalino:
que consiste en cristales diminutos de cuarzo
ligados entre s por slice amorfa (pedernal y
slex), y c) amorfo (no cristalino): est compuesto por restos esquelticos de diatomeas o
por formas vtreas (derivados por calentamiento y enfriamiento rpido del material
cristalino).
El slice puro (libre) est compuesto de manera predominante por SiO2 y debe distinguirse de los silicatos que son SiO2 combinados con
cationes (asbesto, talco, mica, aluminio), dando formas clnico-patolgicas diferentes de
enfermedad2.
2.1. Epidemiologa
En la Tabla V se citan las principales ocupaciones con exposicin a slice. Adems de la

exposicin hay que tener en cuenta el tiempo
de exposicin, las condiciones de prevencin
tcnica del puesto de trabajo (p. ej., ventilacin secundaria), la prevencin individual del
trabajador (mascarillas) y el sistema inmunolgico y de defensa del propio trabajador que
hace que ante la misma exposicin unos contraigan la enfermedad y otros no.
2.2. Patogenia
La probabilidad de contraer la enfermedad vendr dada sobre todo por la intensidad y el tiempo de exposicin. El mejor ndice para medir el riesgo es la exposicin
acumulada a slice libre. Los mecanismos de
produccin de la enfermedad se expresan en
la Figura 2.
La explicacin de por qu una vez contrada
una neumoconisis simple, unos van a desarrollar fibrosis progresiva y otros no, no est clara
y se relaciona con antecedentes de tuberculosis, artritis reumatoidea, esclerodermia, carga
de slice en el pulmn, profusin radiolgica,
etc. Quiz la causa est en las diferencias ge661
TABLA V
Principales ocupaciones con exposicin a slice
Tipo de proceso
Tipo de ocupaciones
Extraccin
Minera, canteras de piedra, tneles
Procesamiento
Molienda de piedra, esculpido, albailera
Uso abrasivo de arena silcea
Piezas y moldes de fundicin, molienda, ruedas de afilar, chorro

de arena, pulido
Produccin de polvo fino

de slice
Tierra de diatomeas (pinturas, barnices e insecticidas), harina

de slice, pinturas, cosmtica, joyera
Utilizacin de arena silcea
Manufacturas del vidrio, plstico, pinturas, cermicas y refractarias
Minera
Carbn, caoln, espatoflor, oro, hierro, mercurio, etc.
nticas y podramos esperar que en los prximos aos, debido a los avances del estudio del
genoma humano, se encuentre la clave. Otra
incgnita es el papel que juega la exposicin
al humo del tabaco y si ste tiene un papel sinrgico o acta aumentando la permeabilidad
epitelial a la slice3.
2.3. Anatoma patolgica
La lesin tpica es el ndulo de silicosis formado por capas concntricas de colgeno con
un contenido variable de slice que se puede
detectar por birrefringencia al examen microscpico.
En el examen macroscpico los ndulos varan de 1 a 10 mm de dimetro y son ms
abundantes en los lbulos superiores y regiones parahiliares4. Por coalescencia de los ndulos se forma la fibrosis masiva progresiva;
estas masas pueden ir asociadas a enfisema adyacente y pueden ser cavitadas como resultado
de isquemia, tuberculosis o infeccin por microorganismos anaerobios5.
2.4. Formas clnicas de silicosis
Podemos clasificar la silicosis segn su evolucin, en formas de evolucin aguda y evolucin crnica6. Las formas de evolucin aguda
son las silicosis aguda y acelerada. Las de evolucin crnica son las ms frecuentes y son la
simple y la complicada.
662
2.4.1. Silicosis aguda o slico-proteinosis
Es una forma aguda y de rpida progresin

de la enfermedad. Suele producirse despus de
slo 1-3 aos de exposicin. Se suele relacionar
con exposiciones a concentraciones elevadas de
SiO2 y tiene mal pronstico. Se parece a la proteinosis alveolar y en las radiografas se puede
observar un patrn acinar que se parece al edema agudo de pulmn. Se ha descrito en molineros de cuarcita, trabajadores de alfarera, tneles y limpiadores de fachadas con chorro de
arena7. Se presenta con disnea progresiva e insuficiencia respiratoria.
2.4.2. Silicosis acelerada
Se parece clnicamente a la silicosis aguda,

suele aparecer tras 5-10 aos de exposicin,
tiene una rpida progresin, se suele asociar a
exposiciones a concentraciones elevadas de
SiO2, pero las caractersticas radiolgicas,
clnicas y patolgicas de esta presentacin
son iguales a las de las formas crnicas. En
Espaa se da sobre todo en la minera subterrnea del caoln, donde se encuentran concentraciones de SiO2 de hasta el 80%, y canteras de granito (Fig. 3).
2.4.3. Silicosis simple
Se caracteriza por la aparicin de opacidades

redondeadas en el pulmn en un trabajador
con historia laboral de exposicin y generalmente sin clnica. Suele aparecer despus de
Neumoconiosis
Polvo inhalable
(<10)
> 5 :
ELIMINACIN RPIDA
(expectoracin)
< 5 : saco alveolar
Aclaramiento
Transporte mucociliar
(surfactante)
Macrfagos
Liberan factores
proinflamatorios,
fibrognicos y nodulares
de inflamacin
Factores
de crecimiento
fibroblstico
neutralizan
fallan
ELIMINACIN
Linfocitos y vas sanguneas
Lesin intersticio
ELIMINACIN
ENFERMEDAD
Figura 2. Mecanismos patognicos de produccin de la silicosis.
unos 20 aos de exposicin. No suele ir asociada a repercusiones cardiolgicas, y en las pruebas de funcin respiratoria puede existir una
ligera disminucin de la capacidad vital y de la
difusin, pero dentro de los valores normales8.
El diagnstico diferencial hay que hacerlo
con la tuberculosis miliar, la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar idioptica de Haman-Rich,
la hemosiderosis e incluso algunas infecciones
respiratorias producidas por hongos, es decir,
todas las patologas que cursan en la radiogra-
fa de trax con un patrn nodular. Un dato

orientativo es que estas enfermedades suelen ir
acompaadas de clnica (Fig. 4).
2.4.4. Silicosis complicada
Se caracteriza por la aparicin en la radiografa de trax de grandes opacidades redondeadas de fibrosis masiva progresiva (FMP).
Sobre todo en las categoras de masas B y C
puede tener una clnica de tos, expectoracin
y disnea, debido en parte a que pueden ir
Figura 3. Silicosis acelerada en un minero del caoln con historia laboral de 5 aos.
663
Figura 4. Silicosis simple tras 21 aos trabajando en una fbrica de cermica de sanitarios; exposicin a altas concentraciones de slice.
acompaadas de restriccin y/u obstruccin

respiratoria. En las pruebas de funcin respiratoria, en la fase A de la FMP, las pruebas son
comparables a las de la silicosis simple, pero en
el estadio B y C la funcin est alterada, pudiendo encontrarse un sndrome restrictivo y/u
obstructivo. En el electrocardiograma, en los
estadios B y C, podemos encontrarnos con un
crecimiento de cavidades derechas debido al cor
pulmonale crnico como consecuencia de la insuficiencia respiratoria que en estadios avanzados puede acompaarles.
El diagnstico diferencial hay que hacerlo
con enfermedades en las que la radiografa de
trax puede mostrar grandes opacidades,
como son la tuberculosis pulmonar, los tumores pulmonares o las neumonas, siendo el
diagnstico en algunas ocasiones difcil; en
estos casos es necesario realizar exploraciones
complementarias como broncoscopia, biopsia, citologas, bacteriologa de esputo, tomografa computarizada de alta resolucin
(TCAR), etc.
2.5. Historia laboral
Ramazzini, en 17009, ya postulaba la importancia de la historia laboral, y as, dice

que todo mdico debe preguntar a su paciente dnde trabaja, debido a la repercusin que
664
el trabajo puede tener sobre su salud. En las

neumoconiosis, como en todas las enfermedades ocupacionales, la historia laboral es la
primera herramienta de trabajo. Debe incluir
el lugar de trabajo a travs del tiempo, empezando por el primer trabajo realizado, tipo
de empresa, tiempo en cada puesto de trabajo, perodo de latencia (tiempo transcurrido
desde la primera exposicin) y situacin laboral actual del trabajador y agente al que
est expuesto.
2.6. Diagnstico por imagen
El diagnstico de la silicosis es fundamentalmente radiolgico. Para leer las radiografas de trax se hace segn unas radiografas
patrn establecidas por la International Labour Office (ILO), Organizacin Internacional
del Trabajo, y revisadas por ltima vez en
19802. En Espaa se habla de silicosis valorable con una profusin nodular mayor o igual
que 1/1.
En la silicosis complicada nos encontramos grandes opacidades redondeadas que segn su tamao radiolgico pueden ser de categora A (1-5 cm de dimetro), B (5 cm al
tercio superior del pulmn derecho) y C
(dimetro mayor que el tercio superior del
pulmn derecho).
Neumoconiosis
La tomografa axial convencional (TC), la

helicoidal y la computerizada (TCAR) nos
van a aportar mayor sensibilidad. De estas
tres, se ha demostrado que la ms sensible
para detectar inicialmente ndulos es la
TCAR10. Los hallazgos caractersticos de
la TCAR en la silicosis simple son: ndulos
en ambos pulmones de preferencia en lbulos
superiores y posteriores, enfisema de predominio centrolobulillar, ndulos subpleurales
en un 80%, ndulos subpleurales que confluyen en reas de hiperdensidad (seudo placa),
engrosamientos localizados en pleura visceral, linfoadenopatas hiliares o mediastnicas
en el 40%.
En la silicosis complicada, en la TCAR se
pueden observar masas con bordes irregulares
con distorsin de la arquitectura pulmonar
circundante, fundamentalmente en lbulos
superiores, pueden ser uni o bilaterales y en
ocasiones tienen enfisema circundante11-15.
2.7. Complicaciones
La silicosis, sobre todo la silicosis complicada, puede ir asociada a otras enfermedades. Las
ms frecuentes son la tuberculosis pulmonar y
la bronquitis crnica, aunque pueden existir
otras complicaciones como artritis reumatoide, esclerodermia, hemoptisis, cavitacin de
masas, neumotrax o sndrome restrictivo de
otro origen.
2.8. Tratamiento
La silicosis simple o complicada, al igual

que ocurre con otras neumoconiosis, no tiene
tratamiento, salvo la prevencin mdica y tcnica. El tratamiento de las enfermedades
acompaantes o de las complicaciones ser
igual al de un paciente sin silicosis.
2.9. Otros efectos de la exposicin
a slice
Adems de la neumoconiosis, cada vez hay

ms evidencia cientfica de que la exposicin a
slice es un factor de riesgo para otras enfermedades, independientemente de que exista o
no una neumoconiosis: patologa ganglionar,
tuberculosis, bronquitis crnica y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), cncer

de pulmn y relacin con las enfermedades del
colgeno16-19.
3. NEUMOCONIOSIS
DE LOS MINEROS DEL CARBN
En la literatura mdica, se ha definido

esta neumoconiosis con distinta nomenclatura a travs de los aos: asma de los mineros, tisis de los mineros, enfermedad del
pulmn negro, silicosis, neumoconiosis antractica, antracosis y neumoconiosis de polvo mixto. Actualmente se la conoce como
neumoconiosis de los mineros del carbn,
aunque en las minas de carbn siempre hay
un alto contenido en slice, dependiendo de
la regin geogrfica la variacin de ese contenido, por tanto, en realidad es una neumoconiosis por polvo mixto (carbn ms slice).
Muchos autores se cuestionan actualmente
el verdadero papel que juega el SiO2 en esta
neumoconiosis.
3.1. Epidemiologa
Existen tres tipos de carbn segn su antigedad geolgica: antracita, hulla y lignito,
siendo la antracita el ms fibrognico de los
tres. Otras sustancias carbonferas son:
Cenizas volatilizadas: residuos slidos que
quedan despus de la combustin del carbn. Se cree que este material no es fibrognico.
Grafito (carbono cristalino): se puede presentar en forma natural como mineral y
como una sustancia artificial derivada del
carbn calentado o coque. Se usa para fabricar acero, lubricantes, lpices de plomo,
electrodos y reactores nucleares. Est descrito que produce neumoconiosis2.
Negro de carbn: se produce a partir de las
llamas del gas natural y de distintos productos del petrleo. Se usa como relleno en
la fabricacin de goma, plsticos, registros
fonogrficos y cintas.
Los trabajos con exposicin al carbn son:
minera, extraccin y almacenamiento del car665
bn, manufactura de pinturas, papel, plsticos, bateras, electrodos y cermicas, produccin de negro del carbn, produccin o uso del
grafito para la fabricacin de acero, lubrificantes, lpices de plomo, reactores nucleares o
electrodos10.
lar de fibras de colgeno. Existe tambin fibrosis perivascular, slice dentro de los macrfagos
en la luz de los vasos e incluso destruccin de
la pared de los mismos. Las lesiones de FMP
suelen ir asociadas a mculas, microndulos y
ndulos, aunque ms raramente pueden existir
aisladas.
3.2. Patogenia
Es debatido el papel que juega la slice en

la patogenia de esta neumoconiosis, aunque
se cree que la presencia de slice no es esencial para el desarrollo de la enfermedad, pero
s juega un papel importante. El efecto patgeno del carbn comparte los mecanismos ya
descritos para la slice2. El factor que mejor
se relaciona con la aparicin de la enfermedad es la exposicin acumulada a polvo respirable (alto contenido en partculas menores
de 5 micras).
En la patogenia de la neumoconiosis complicada, adems de alta exposicin a carbn o
slice, existen otros factores, que en su mayor
parte son desconocidos, y entre los que hay
que resaltar la tuberculosis.
3.4. Formas clnicas
Existen dos formas clnicas: simple y complicada. En la neumoconiosis simple existe un

patrn nodular radiolgico que suele aparecer
despus de varios aos de exposicin. En las
formas complicadas existen masas de fibrosis
masiva progresiva (Fig. 5). La clnica, historia
laboral, diagnstico por imagen, evolucin,
complicaciones y tratamiento son iguales que
para la silicosis.
Se denomina sndrome de Caplan a la asociacin de neumoconiosis con artritis reumatoide, se observan ndulos con capas concntricas de colgeno y carbn de mayor
tamao que los habituales, que suelen estar
en la periferia y que pueden preceder a la artropata.
Las lesiones de la neumoconiosis de los trabajadores del carbn son: mcula, ndulos y
masa de fibrosis masiva progresiva (FMP). La
mcula consiste en una coleccin focal de
polvo de carbn dentro de los macrfagos, en
la divisin de los bronquiolos respiratorios,
pudiendo existir dentro de los alveolos y extenderse al instersticio peribronquial, con depsitos de reticulina asociados, y enfisema
peribronquial.
Los ndulos son de coloracin negruzca, su
tamao vara entre 4-7 mm (micro-ndulos),
hasta 2 cm de dimetro (ndulo o macrondulo). Microscpicamente se observa colgeno
aadido a la reticulina de la mcula, y con la
luz polarizada se detecta slice20.
Las masas de FMP contienen material negruzco, amorfo y suelen asentar en lbulos superiores y segmentos posteriores. Pueden ser
asimtricas. Hay depsitos de carbn en la periferia de los bronquiolos respiratorios a los
que se les atribuye el enfisema focal. La histologa muestra disposicin concntrica e irregu666
3.5. Otros efectos de la exposicin

a polvo de carbn
Mltiples estudios han demostrado que la exposicin acumulada a polvo de carbn produce
alteracin de la funcin respiratoria pulmonar
independientemente de que exista o no neumoconiosis y del tabaco.
Se han detectado enfisemas con mayor frecuencia en mineros que en la poblacin general,
y se ha observado que la gravedad del enfisema
guarda relacin con los aos de trabajo y con la
neumoconiosis21.
4. ASBESTOSIS
El asbesto o amianto es un mineral metamrfico, constituido por silicatos de variada

composicin con estructura fibrosa y aspecto
sedoso, ms o menos flexible, cuyas dos propiedades ms importantes son: el elevado
punto de fusin y la baja conductividad trmica. El amianto o asbesto engloba un grupo
Neumoconiosis
Figura 5. Neumoconiosis complicada de los mineros del carbn tras 22 aos de picador en una mina de hulla.
de minerales que a su vez se divide en dos

grupos y en seis tipos:
Grupo serpentina: crisotilo o asbesto blanco. Son fibras flexibles finas y sedosas, resisten al calor pero no a los cidos, son fciles
de hilar y constituyen el 90% de todos los
asbestos.
Grupo anfboles. Crocidolita o asbesto azul:
se presenta en forma de fibras rectas de color azul. Es muy resistente a los cidos; se
usa para fabricar fibrocementos y carcasas
de bateras. Amosita o asbesto marrn: resiste a los cidos y al calor; se utiliza para
aislamientos. Antofilita fibroso, escasa produccin. Tremolita y actinolita.
Todos son silicatos de magnesio hidratados y
en cadena, excepto la crocidolita que es un silicato de sodio y hierro. Pueden ir asociados con
metales contaminantes como: cromo, cobalto,
nquel y manganeso, dependiendo de cada
mina. Cada uno de ellos, al tener una composicin qumica diferente, tiene unas propiedades
y aplicaciones distintas.
4.1. Epidemiologa
Se conocen tres fuentes de exposicin: ocupacional, secundaria o domstica y ambiental.
4.1.1. Exposicin ocupacional
Es la exposicin que ocurre en el lugar de

trabajo y que puede ser directa o indirecta (paraocupacional). Las profesiones ms afectadas
son: extraccin y desmenuzamiento del asbesto, transporte del asbesto extrado o desmenuzado, manufacturas de derivados, evacuacin
de material de desecho, en la industria textil
para la fabricacin de tejidos incombustibles y
aislantes del calor a altas temperaturas, en la
industria de la locomocin para la fabricacin
de frenos, discos de embrague y otros elementos de friccin, fabricacin de materias plsticas especiales como material aislante de la
electricidad, etc.
Adems de las industrias clsicas en la
utilizacin de asbesto, como construccin de
barcos, aviones, fibrocementos, aislantes, industria de la construccin, etc., hay otras muchas industrias que utilizan asbesto y cuyo uso
no era tan conocido, ejemplo: industria de pulpa y papel, refineras de petrleo, industrias
elctricas, trabajadores de joyeras, refineras
de azcar y trabajadores de filtros de cigarrillos. Hay que aadir el colectivo de trabajadores que se dedican a la extraccin del asbesto
(desamiantacin) de edificios, ferrocarriles, etc.
Actualmente se conocen ms de 3.000 aplicaciones comerciales del asbesto. En el sector
667
TABLA VI
Usos y aplicaciones del asbesto o amianto en el sector de la construccin
Usos
Aplicaciones
Trenzado
Fibras puras
Tuberas de alta presin
de fibrocemento
Placas acsticas
Placas onduladas
de fibrocemento
Cartn o placas de baja
densidad
Asbesto a granel
Asbesto incorporado
a ligantes
Aislante de tuberas
Aislante de: cmaras de aire, techos y puertas cortafuegos
Canalizaciones de agua
Aislantes sonoros
Techos
Proteccin ignfuga de estructuras metlicas y placas de cielo raso
Borra de relleno en cmaras, flocado o enlucido sobre superficies
Grafito, resinas, alquitranes, metales, materiales plsticos, pinturas,
masillas, sellantes, etc.
de la construccin, el amianto ha sido usado

durante estos aos para mltiples aplicaciones, como se muestra en la Tabla VI. Al estar
en Espaa prohibidos los nuevos usos y aplicaciones del amianto en este sector a partir de
diciembre de 2001, en los prximos aos las
empresas con ms riesgo de exposicin sern
las de demolicin y desamiantacin.
4.1.2. Exposicin domstica
Los familiares de los trabajadores de asbesto

estn sometidos a una exposicin secundaria o
domstica, al ir las fibras impregnadas en la
ropa de trabajo.
4.1.3. Exposicin ambiental
En los pases donde se explota el material

de asbesto, como Sudfrica, Australia, Canad, etc., han detectado en varios kilmetros
alrededor de las minas empolvamiento con fibras de asbesto, y los casos de cncer de pulmn y mesotelioma son muy superiores a lo
esperado. Por otra parte, el consumo de asbesto est tan extendido que la poblacin general
est expuesta diariamente al asbesto, al ser
ste aplicado a los materiales aislantes en el
aire acondicionado de teatros, museos, hospitales, escuelas, restaurantes, etc. El uso de asbesto para fibrocementos puede tambin provocar un gran nmero de fibras de asbesto en
el aire ambiental, sobre todo cuando se procede al derribo de edificios construidos con l.
668
4.2. Patogenia
El amianto o asbesto es peligroso por su

morfologa y no por su composicin qumica.
Los factores que tienen ms importancia son
la durabilidad de las fibras y la persistencia
de las mismas en el organismo (biopersistencia), entre otros factores. Las fibras de dimetro inferior a 3 micras son inhaladas y penetran en los pulmones, una parte es
expulsada por la saliva y el esputo. De las fibras retenidas en las vas areas pequeas y
en los alveolos, algunas son fagocitadas por
los macrfagos y transportadas a los ganglios
linfticos, al bazo y a otros tejidos. Parte de
las fibras que quedan en las vas areas pequeas y en los alveolos son revestidas por un
complejo ferroprotenico convirtindose en
cuerpos de asbesto o ferruginosos.
Cuando la exposicin es larga e intensa
existe una retencin de fibras de asbesto que
conduce poco a poco a una fibrosis pulmonar
intersticial difusa y progresiva. A veces hay
una fibrosis pleural y a menudo placas pleurales hialinas o calcificadas que no siempre estn
en relacin con el asbesto.
Despus de un perodo de latencia que suele ser superior a 20 aos y que puede ser hasta
de 40 50 aos, puede aparecer un cncer de
pulmn, un mesotelioma pleural maligno o
un cncer gastrointestinal. Los mecanismos de
carcinognesis son desconocidos.
Neumoconiosis
La asbestosis puede aparecer con cualquier

tipo de asbesto. Se ha sugerido que en el mesotelioma las responsables son las fibras muy
finas con un dimetro de 0,1 milimicras de
ancho y una longitud igual o superior a 8 milimicras, siendo las principales causantes la
crocidolita, la amosita y la mezcla de distintas
fibras. Parece ser que el cncer puede aparecer
con todo tipo de fibras.
Algunos estudios en animales y seres humanos han demostrado que los macrfagos
activados por el asbesto secretan citocinas
proinflamatorias y profibrticas, factor de
crecimiento fibroblstico, IL-1 e IL-6 y
TNF-_, factor estimulador de las colonias de
granulocitos-macrfagos y factor quimiotctico de los neutrfilos, jugando un papel importante como mediadores de la enfermedad2. No se conoce bien el papel que juega el
tabaquismo.
En cuanto a la importancia que juega el
sistema inmunolgico del trabajador, se
identific factor reumatoideo y anticuerpos
antinucleares en el 25-30% de trabajadores
expuestos al asbesto, con radiografas de trax normales, pero en cantidades inferiores a
las que se suelen ver en las colagenopatas,
aunque no todos los investigadores estn de
acuerdo.
4.3. Clnica
La asbestosis es una fibrosis pulmonar intersticial difusa progresiva adquirida por la

exposicin a asbesto.
Todas las evidencias apuntan a que a mayor concentracin de asbesto en el aire, existe mayor riesgo de asbestosis. La enfermedad
se suele desarrollar despus de un perodo de
exposicin previo al asbesto de al menos
5 aos.
En las ltimas dcadas, debido a la mejor
prevencin tcnica, se cifra el tiempo de latencia en unos 20 aos22.
En la fase inicial cursa sin sntomas. En la
exploracin pueden orse estertores finos basales o crepitantes, que en un 5% de los casos
son el primer sntoma de enfermedad. En estadios avanzados podemos encontrarnos con
disnea, cianosis, acropaquias, fallo cardiaco
por insuficiencia respiratoria, etc.
4.4. Mtodos diagnsticos

4.4.1. Historia laboral
La historia laboral del enfermo se estudia del

mismo modo que en las otras neumoconiosis.
4.4.2. Anlisis de esputo
Los cuerpos de asbesto que se encuentran en

el esputo nos hablan de exposicin al asbesto
pero no son diagnsticos de asbestosis. Son slo
marcadores de exposicin23.
4.4.3. Diagnstico por imagen
4.4.3.1. Radiografas de trax
Las alteraciones pulmonares se detectan en

las radiografas de trax posteroanterior y lateral izquierda, siendo tambin recomendables
las proyecciones oblicuas; para su interpretacin seguiremos la clasificacin internacional
de la ILO-1980. En la asbestosis, adems de
opacidades irregulares, nos podemos encontrar
con engrosamientos pleurales difusos o localizados, placas pleurales hialinas o calcificadas a
lo largo de las paredes laterales del trax o del
diafragma. La existencia de placas pleurales no
es sinnimo de asbestosis10.
4.4.3.2. Tomografa computarizada de alta
resolucin (TCAR)
Con ella se pueden detectar mejor las alteraciones pleurales as como las lesiones iniciales de la fibrosis intersticial por la exposicin a asbesto, como es la alveolitis; tiene
mayor sensibilidad que la radiografa de trax, sobre todo en estadios iniciales con profusiones 0/1 y 1/0, pudiendo detectar alveolitis entre el 10 al 20% de pacientes con
radiografa de trax normal, confirmada posteriormente por lavado broncoalveolar
(BAL)23-26 (Fig. 6).
4.4.4. Lavado broncoalveolar
Sirve para detectar la alveolitis subclnica

encontrndose un aumento de eosinfilos,
neutrfilos y presencia de fibras de asbesto.
Tiene importancia cuando hay que hacer diagnstico diferencial con otras patologas, como
neumoconiosis, tuberculosis, sarcoidosis, etc.,
y sirve para confirmar la exposicin a asbesto.
Actualmente esta tcnica se usa mucho menos
al disponer de la TCAR.
669
Figura 6. Engrosamientos pleurales calcificados y asbestosis en un trabajador de astilleros con una exposi-
cin ocupacional al asbesto (crisotilo) de 20 aos y un perodo de latencia de 48 aos.
4.4.5. Alteraciones funcionales
En una primera fase, la asbestosis produce

una restriccin con una disminucin de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total.
En un 16% de los casos se asocia a obstruccin
del flujo areo. En un estadio ms avanzado hay
una disminucin de la capacidad de difusin,
trastornos del intercambio gaseoso con hipoxemia que empeora al ejercicio. Las alteraciones
funcionales respiratorias pueden ser la primera
manifestacin con la que nos encontremos, antes incluso que las alteraciones radiolgicas27-29.
4.4.6. Biopsia pulmonar. Anatoma patolgica
La biopsia pulmonar y el estudio histopatolgico del material, es el ms sensible y espe-
cfico de los mtodos para confirmar el diagnstico de fibrosis pulmonar por asbestosis,
sobre todo cuando va acompaado con el estudio mineralgico y el recuento de nmero de
fibras en el pulmn o carga de fibras. Sin
embargo, no siempre es necesaria su realizacin, e incluso en algunas ocasiones puede estar contraindicada.
Aunque el material histopatolgico nos da
un diagnstico certero, ltimamente se han
realizado estudios para valorar la sensibilidad
de otros mtodos as como la mortalidad de
los mtodos invasivos; as, actualmente se
prefiere el diagnstico por mtodos no invasivos, existiendo unos criterios mayores o
esenciales y unos criterios menores o confirmativos30-31 (Fig. 7).
Diagnstico
asbestosis
Criterios mayores
o esenciales
H. significativa
de exposicin
Tiempo
de latencia
Criterios menores
o confirmativos
Fibrosis
pulmonar por
Rx o TCAR
Patrn
restrictivo FP
Acropaquias
Figura 7. Criterios para el diagnstico de asbestosis.

670
Crepitantes
bilaterales
Neumoconiosis
4.5. Pronstico
Hay un aumento progresivo de signos y sntomas de fibrosis pulmonar incluso despus de

cesar la exposicin, con empeoramiento de las
alteraciones radiolgicas y funcionales. En las
ltimas dcadas se dice que permanecen estables entre el 60 y 70% de las asbestosis y progresan el 20 al 40%. La mortalidad vara segn el tipo de asbesto, siendo las principales
causas de muerte el cncer de pulmn (39%),
el mesotelioma (9%) y la insuficiencia respiratoria (20%).
4.6. Otras patologas malignas
y benignas por exposicin
a asbesto
4.6.1. Malignas
Cncer de pulmn, mesotelioma pleural

maligno, y tambin se han descrito carcinomas
gastrointestinales, de laringe, pancreticos, renales, orofarngeos y leucemias.
4.6.2. Benignas
Derrame pleural benigno, placas pleurales,

paquipleuritis y atelectasia redonda o sndrome de Blesowski.
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Seccin IV
40
Asma ocupacional.
Bisinosis
Fernando Duce Gracia
Existen distintas formas de asma relacionada con el trabajo, resultantes de distintos

mecanismos fisiopatolgicos, y adems las
posibles definiciones de asma ocupacional
(AO) varan segn el propsito para el que
se precisen: epidemiologa, programas de
encuestas laborales, diagnstico clnico o valoraciones mdico-legales. No existe en la
actualidad una definicin de asma ocupacional aceptada universalmente, de igual manera que la hay para el asma (GINA). Recientemente el AO ha sido definida como una
enfermedad caracterizada por inflamacin de
las vas areas, limitacin variable al flujo
areo e hiperreactividad de las vas areas
(HRB) debida a causas atribuibles a un ambiente ocupacional particular y no a estmulos presentes fuera del lugar de trabajo1. Este
tipo de asma relacionada con el trabajo debera ser denominado asma inducida por la
ocupacin para enfatizar la relacin causal
determinante entre el asma y el lugar de trabajo2.
Segn su causa, el asma relacionada con el
medio laboral se divide en dos grandes grupos (Tabla I): el AO causada por agentes especficos que se encuentran en el medio laboral,
y el asma preexistente exacerbada por la exposicin laboral; se define como un asma preexistente o concurrente la que se exacerba por
exposiciones en el lugar de trabajo; su estudio
se incluye en el diagnstico diferencial de
AO.
El asma ocupacional se puede dividir en dos
grupos segn su patogenia y la existencia o no
de perodo de latencia. De acuerdo con la nomenclatura revisada recientemente por la
Academia Europea de Alergia e Inmunologa
Clnica, el AO mediada por mecanismo inmunolgico (cualquiera que sea su naturaleza
precisa) que produce hipersensibilidad alrgica clnica debera ser llamada asma ocupacional alrgica. Cuando hay evidencia de mecanismo mediado por IgE el trmino debera
ser asma ocupacional alrgica mediada por
IgE. Otros tipos de asma no inmunolgica y
relacionados causalmente con el lugar de trabajo deberan ser llamados asma ocupacional
no alrgica3.
1.1. Asma ocupacional inmunolgica
Se caracteriza por aparecer despus de un

perodo de latencia desde el comienzo de la
exposicin, necesario para adquirir una sensibilizacin al agente causal mediada inmuno673
TABLA I
Asma relacionada
con el medio laboral
Asma preexistente agravada por la

exposicin laboral
Asma ocupacional propiamente dicha
causada por agentes especficos que se
encuentran en el medio laboral
No inmunolgica, por irritantes inhalados
sin perodo de latencia
Inmunologa, con periodo de latencia.
Sensibilizacin al agente causal mediado
inmunolgicamente
AAPM, agentes de alto peso molecular
ABPM, agentes de bajo peso molecular
lgicamente. Dentro de esta categora de AO

inmunolgica podremos distinguir entre:
AO causada por agentes de alto peso molecular (AAPM) y por ciertos agentes de
bajo peso molecular (ABPM) para los cuales
se ha demostrado un mecanismo inmunolgico IgE mediado.
AO inducida por ABPM como los isocianatos, polvo de cedro rojo o acrilatos, para los
que no ha sido consistentemente identificado un mecanismo inmunolgico mediado
por IgE4.
1.2. Asma ocupacional
no inmunolgica
Se caracteriza por la ausencia de un perodo

de latencia. Se desarrolla unas horas despus de
una exposicin nica en el lugar de trabajo a
irritantes inhalados a muy altas concentraciones. Esta entidad se describi con la denominacin de sndrome disreactivo de las vas
areas (RADS) o asma inducida por irritantes.
Los agentes causales implicados en este tipo
de AO son muy variados pero frecuentemente
se han descrito cloro, amonaco, dixido de
azufre, diversos cidos y humos. Aunque se
desconoce el mecanismo responsable del asma
causada por irritantes, la hiptesis ms postulada es que se produzca un dao masivo del
epitelio bronquial con su consiguiente desca674
macin. Esto traera consigo la exposicin de

las terminaciones nerviosas aferentes y la consiguiente activacin de las vas no adrenrgicas,
no colinrgicas, liberacin de mediadores e inflamacin bronquial de tipo neurognico. No
se ha podido determinar si la persistencia de los
sntomas o la HRB dependen de la sustancia
irritante o de la intensidad de la exposicin.
El diagnstico de RADS requiere todos los
siguientes criterios5:
Comienzo de los sntomas despus de una
exposicin nica incidental o accidental.
Exposicin a gas, humos o vapores con propiedades irritantes a una concentracin
muy alta.
Comienzo de los sntomas en las 24 horas
siguientes a la exposicin y persistencia mnima de tres meses.
Sntomas tpicos como tos, disnea y sibilancias.
Presencia de obstruccin bronquial en las
pruebas de funcin pulmonar.
Presencia de hiperreactividad bronquial inespecfica (HRBI).
Exclusin de otra enfermedad pulmonar.
2. EPIDEMIOLOGA
Los datos obtenidos por estudios de campo

en trabajos de alto riesgo para AO, as como
estadsticas mdico-legales y programas centinela, indican que alrededor del 10% del asma
de comienzo en el adulto puede ser atribuido
al medio laboral. El asma ocupacional puede
ser utilizada como un modelo satisfactorio del
asma de comienzo en el adulto. Aunque escasos en nmero y limitados a unas reducidas
actividades laborales, los estudios de cohorte
han encontrado que el riesgo para desarrollar
asma ocupacional est menos determinado por
la susceptibilidad individual (atopia, tabaquismo, fenotipo HLA) y ms por el nivel de
exposicin a sus agentes causales. En general,
a mayor exposicin mayor riesgo, y por ello
cuando disminuye el nivel de exposicin se reduce la incidencia de la enfermedad.
A finales del siglo XX, en el mundo occidental se produjo un descenso en la prevalencia de enfermedades respiratorias laborales,
por ejemplo las neumoconiosis. En contraste

con ello, comenz a aumentar la prevalencia y
la incidencia del asma ocupacional6. Esto puede ser debido en parte a la introduccin en el
medio laboral de nuevos agentes inductores de
asma. Es interesante destacar que mientras se
produca este incremento de prevalencia del
AO, tambin se produjo simultneamente un
aumento en la prevalencia del asma en la poblacin general.
Cuando valoramos estudios epidemiolgicos, debe tenerse en cuenta la metodologa
utilizada. Frecuentemente se ha estudiado la
epidemiologa del AO a partir de los datos extrados de los estudios de sensibilizacin a los
inductores de AO, valorando especficamente
las determinaciones de IgE e IgG. As mismo,
se han estudiado los sntomas respiratorios relacionados con el trabajo mediante cuestionarios dirigidos a las distintas profesiones de
riesgo. Destacamos los empleados en laboratorio de animales, fbricas de pan, procesados de
cangrejo blanco y otros alimentos marinos, procesado de alimentos, trabajo en granjas, trabajadores de la seda, soldadores, trabajadores con
ltex, de alfombras, industria farmacutica,
produccin y/o utilizacin de plsticos, pintura
en aerosol, peluqueras que manejan tintes,
produccin de resinas, trabajadores con semillas, tintes de tejidos textiles, hospitales, etc.
En cualquier caso, puede deducirse que la estrategia para identificar los casos mediante
cuestionarios y herramientas dirigidas a estudios fisiopatolgicos, inmunolgicos y funcionales debe mejorarse en el futuro7.
3. ETIOLOGA Y PATOGENIA
El desarrollo de AO inmunolgica resulta

de una interaccin compleja entre factores genticos individuales y factores ambientales
(agentes etiolgicos).
3.1. Factores genticos
Slo un grupo reducido de la poblacin expuesta a agentes ocupacionales, alrededor del

5%, llegarn a sufrirlo. Hay que descartar la exposicin a agentes ocupacionales muy potentes
como las sales de platino y las enzimas emplea-
das, por ejemplo, en las fbricas de detergentes.

Estos hechos nos hacen deducir que existen factores genticos que predisponen a padecerlo. La
aproximacin a estos factores genticos es compleja y los conocimientos actuales son incipientes. Se precisan estudios epidemiolgicos de
alelos compartidos y anlisis de segregacin.
Secundariamente se han enfocado estudios con
bancos de ADN destacando los factores que deben ser considerados a la hora de escoger especmenes apropiados para genotipado.
El AO, como el asma en general, es una enfermedad multifactorial todava con un conocimiento en evolucin progresiva. Gran parte
de la informacin que se ha obtenido se basa
en pequeas muestras, usando diferentes estrategias para el reclutamiento de los sujetos8.
3.2. Factores ambientales
(agentes etiolgicos)
Los factores ambientales incluyen caractersticas intrnsecas del agente causal, intensidad de la exposicin, y duracin de la exposicin. Se han descrito ms de 250 agentes
ocupacionales con capacidad de inducir AO,
slo un pequeo grupo de ellos son la causa de
la gran mayora de AO.
3.2.1. Agentes de alto peso molecular
Las sustancias de alto peso molecular actan

como antgenos. Algunos AAPM son potentes
alergenos y tienen capacidad enzimtica como
las proteasas de cistena y serina de los caros y
las enzimas utilizadas en la panadera (alfa
amilasa y celulasa). Las enzimas son protenas
con altsimo poder alergnico, y son causa comn de AO en diversas industrias. Los trabajadores de la industria de los detergentes se sensibilizaron en gran nmero y sufrieron AO.
Posteriormente, y gracias a procedimientos industriales que encapsularon estas enzimas, se
ha reducido drsticamente el grado de exposicin y como consecuencia de sensibilizacin.
Otros agentes etiolgicos de alto peso molecular con gran capacidad de producir rinitis
y/o AO son las protenas derivadas de animales mamferos. La poblacin susceptible por
trabajar con ellos son empleados de laboratorios de investigacin, veterinarios y granjeros
expuestos a pequeos roedores (ratas, ratones,
675
cobayas, visones y conejos), perros, gatos, caballos, cabras o vacas. Los alergenos de los pequeos roedores son protenas derivadas de la
orina tales como fracciones prealbmina y _2microglobulina. Estos animales presentan una
microalbuminuria fisiolgica. La prevalencia
de sensibilizacin atpica a aeroalergenos derivados de estos animales puede ser de hasta el
30%, aunque la prevalencia de AO es menor,
no superando el 15%.
La industria de los alimentos es fuente de
numerosos agentes etiolgicos de AO. En el
caso de los panaderos e industrias afines, no
slo tenemos protenas de la harina de cereales
(albminas, globulinas, gliadina, glutenina),
sino tambin de malta y soja. As mismo, enzimas aadidas a la harina como mejorantes
(_-amilasa fngica, celulasa), caros de almacenamiento (Lepydoglyphus destructor, Tyrophagus putrescentiar, Acarus siro, etc.) y hongos (Alternaria a, Aspergillus spp). Tambin es preciso
recordar numerosas especias de diverso origen
botnico (pimienta, pimentn, mostaza, ajo
liofilizado, canela, etc.). Otros aditivos de origen animal como el rojo cochinilla o rojo carmn, un colorante natural derivado de las hembras desecadas del insecto Dactylopius coccus
costa, aadido a la masa del chorizo o de otros
embutidos para incrementar su color rojo.
El ltex de la goma natural del rbol Hevea
brasilensis es la materia prima en la fabricacin
de guantes de ltex y otros utensilios de gomas
utilizados diariamente por millones de trabajadores sanitarios en todo el mundo. Debido a la
existencia de alergenos comunes compartidos
con ciertos alimentos (sensibilidad inmunolgica cruzada) de origen vegetal como el aguacate, pltano, castaa y kiwi, entre otros, las personas alrgicas al ltex pueden sufrir, tras la
ingesta de estos alimentos, reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE, en ocasiones
graves. La exposicin inhalativa a los alergenos
del ltex se ve muy favorecida por el uso de
guantes con polvo de almidn en su interior.
3.2.2. Agentes de bajo peso molecular
Se considera ABPM a toda sustancia orgnica o inorgnica con un peso molecular inferior a 1.000 daltons. La caracterstica intrnseca de los ABPM es que son haptenos que
deben unirse a macromolculas carrier para ad676
quirir capacidad inmunognica (hapteno + carrier = antgeno completo). Slo una minora
de las miles de sustancias qumicas utilizadas
en la industria actual tiene capacidad de inducir asma9.
Debido a sus mltiples aplicaciones los
isocianatos son los ABPM responsables del
mayor nmero de AO. Los diisocianatos son
sustancias qumicas altamente reactivas que
polimerizan fcilmente con otros componentes para formar espuma de poliuretano, adhesivos y fibras de plstico entre otros materiales. Los ms comnmente utilizados en la
industria son el disocianato de tolueno (TDI),
el diisocianato de hexametileno (HDI), el diisocianato de difenilmetileno (MDI) y el diisocianato de naftaleno (NDI). Los trabajadores
expuestos a los diisocianatos son aquellos que
inyectan espuma de poliuretano, que se utiliza como aislante en viviendas, naves industriales, barcos, roulottes, asientos de coches,
colchones, etc. Igualmente, los operarios que
emplean pintura en spray y los barnizadores.
En conjunto, estos agentes son la principal
causa de AO.
Los anhdridos ftlico (PA), tetracloftlico
(TCPA), trimeltico (TMA) son anhdridos
cidos utilizados ampliamente en el proceso
de fabricacin de las resinas epoxy, muy empleadas en la industria de plstico, en la fabricacin de tintas de impresin, adhesivos, etc.
En la Tabla II se citan algunos de los agentes ocupacionales, tanto de alto como bajo
peso molecular, que ms frecuentemente desencadenan AO, as como las profesiones en
que se utilizan estos agentes10.
El grado de exposicin al agente inductor
del AO es la variable que ms influye en el
inicio de la enfermedad. En general, y de forma muy clara en el caso de los isocianatos, las
exposiciones mximas o pico son ms relevantes en el inicio del AO que las exposiciones
continuadas a bajas concentraciones.
3.3. Patogenia del asma ocupacional
En la actualidad todava no es conocido el

porqu una protena o una sustancia qumica
estimulan la sntesis de IgE o producen otro
tipo de respuesta inmunitaria (p. ej., citotoxicidad) en los sujetos susceptibles. En el AO
TABLA II
Algunos agentes implicados de forma frecuente en el AO
Agente
Ocupacin
Protenas animales
Epitelio y orina
caros de depsito
Deyecciones, plumas, caros aves
Enzimas de bacillus subtilis
Trabajadores con animales

Granjeros, ganaderos
Granjeros avcolas
Industria de detergentes
Protenas vegetales
Harinas de cereales, _-amilasa, celulasa
Harina de cereales y de soja
Serrn de madera
Colofonia
Ltex
Panaderos
Granjeros, panaderos
Carpinteros y aserraderos
Soldadores
Personal sanitario, manufactura de goma
Agentes qumicos inorgnicos

Sales de platino, vanadio
Sales de persulfato
Trabajadores de chapado, niquelado

Peluquera
Agentes qumicos orgnicos

Frmacos (antibiticos, piperacina,
cimetidina, salbutamol, metildopa)
Desinfectantes (cloramina T, glutaraldehdo)
Enflurano
Parafenilendiamina
Isocianatos, anhdridos cidos
Resina epoxy, etilaminas
Acrilatos
inmunolgico siempre hay un perodo de latencia que oscila entre varios meses y muchos
aos. Durante este perodo se produce una
sensibilizacin que, en el caso de los AAPM,
es mediada por IgE. Una vez inhalado el agente sensibilizador se une a la IgE especfica en
la superficie de los mastocitos, los basfilos y,
probablemente, tambin de los macrfagos,
eosinfilos y plaquetas. La reaccin entre antgeno e IgE provoca la cascada de acontecimientos responsable de la activacin de clulas inflamatorias (mastocitos, eosinfilos, macrfagos y
clulas T) y de la sntesis y liberacin de una serie amplia de mediadores inflamatorios preformados ad hoc, que interactan con las clulas
diana de la va area y dan lugar al desarrollo
de asma.
Mucho menos conocidos son los mecanismos inmunolgicos involucrados en la fisio-
Produccin de medicamentos
Personal sanitario
Anestesiologa
Industria cosmtica, tintes
Industria del plstico, pinturas,
barnices, automvil
Dentistas, manipuladores de pegamentos
patologa del AO por ABPM. Solamente en

algunos de ellos, como las sales de platino, las
sales de persulfato y los anhdridos cidos, el
AO est mediada por un mecanismo inmunolgico clsico de hipersensibilidad inmediata
mediada por IgE. Los ABPM son sustancias
altamente reactivas que forman uniones covalentes estables con fracciones hidroxil (OH),
amino (NH2) y tiol (S) de protenas presentes en las vas areas. Los isocianatos constituyen el prototipo de ABPM. Se unen a protenas como la tubulina ciliar, actina o
albmina. Los isocianatos estimulan el crecimiento y activacin de clulas mononucleares
de sangre perifrica (CMSP) de enfermos con
AO por isocianatos. Por el contrario, no estimulan las CMSP de trabajadores no asmticos
expuestos, ni de asmticos atpicos y no atpicos11.
677
Varias lneas de investigacin han demostrado que los linfocitos T estn directamente
involucrados en la patognesis de AO por
ABPM. Ciertas subpoblaciones de clulas T
antgeno-especficas son secuestradas en los
pulmones de trabajadores con AO causada por
isocianatos, sufriendo una expansin clonal
despus de una exposicin suficiente al agente
causal. Las muestras de biopsias bronquiales
de trabajadores con AO por isocianatos han
revelado un infiltrado linfoctico con predominio CD+8 (linfocitos T citotxicos), muy
diferentes al infiltrado CD+4 TH2 del AO
por agentes de alto peso molecular. Los clones
de linfocitos T CD8+ en el AO por ABPM
producen grandes cantidades de IL-5 e IFN-a
pero no de IL-4 ni IL-13. Esto se entiende a
sabiendas de que los linfocitos TCD8+ humanos pueden expresar un patrn mixto de citocinas TH1 (IFN-a) o TH2 (IL-5)12.
Otros investigadores han demostrado un
incremento en la actividad quimiotctica para
neutrfilos, asociada con reclutamiento y activacin de estas clulas proinflamatorias durante las reacciones asmticas causadas por
isocianatos. Igualmente, se han encontrado incrementos significativos en el nmero de eosinfilos y neutrfilos en el esputo de los trabajadores con AO despus de la exposicin
inhalativa a agentes sensibilizantes de bajo
peso molecular13. Anees et al. sugieren que el
AO por ABPM podra diferenciarse en dos variantes: eosinoflica y no eosinoflica, aunque
en ambos grupos se encuentra una neutrofilia
significativa en el esputo. Estos hallazgos indican que los neutrfilos estn involucrados
en la patognesis del AO por ABPM, contrastando con el dogma eosinoflico del asma14.
Incluso algunos estudios recientes han cuestionado el protagonismo central del eosinfilo
en el asma en general al no encontrar inflamacin eosinoflica en el 50% de los asmticos
convencionales. Este asma no eosinoflica est
asociada con neutrofilia e incremento de IL-8
en esputo.
En este sentido, hemos de apuntar que:
La patognesis del AO por ABPM sigue
siendo incierta.
Algunos clones de linfocitos T CD+8 (citotxicos), con un perfil de citocinas bien de678
finidas (IL-5, IFN-a), estn involucrados en

la patognesis del AO por ABPM, claramente diferenciados de los que operan en el
asma atpica.
Es importante considerar el protagonismo
de la quimiocina IL-8, potente factor quimiotctico especfico para el neutrfilo y de
la neutrofilia consecuente, en la patognesis
del AO por ABPM.
4. CLNICA
La clnica del AO es similar a la del asma en

general y remitimos al lector al captulo correspondiente de asma. Es necesario reflejar en
la anamnesis si existe la posibilidad de contacto en el medio laboral con un agente causal de
AO. Se debe preguntar al paciente los perodos de tiempo en que puede inhalarlo, ya que
este contacto puede ser solamente de horas y
durante uno o varios das a la semana; el resto
de los das de la semana puede estar asintomtico al no inhalar el agente causal. Es preciso investigar el patrn tpico de exacerbacin-remisin de sntomas en relacin con los perodos de
exposicin-excedencia laboral (por fiestas, vacaciones o baja por enfermedad). Es importante
conocer que los agentes de bajo peso molecular producen, con frecuencia, reacciones tardas unas 4 a 8 horas despus de inhalar el
agente causal; pueden presentar los sntomas
por la noche, en su casa, aparentemente sin relacin con el ambiente laboral.
La exploracin fsica y el estudio funcional
respiratorio pueden ser normales fuera de la
exacerbacin, como en el asma en general.
Tambin podemos encontrarnos en la situacin opuesta, con sntomas y una espirometra
con patrn obstructivo a pesar de llevar varios
das el paciente sin su actividad laboral15.
5. DIAGNSTICO
El diagnstico del asma ocupacional constituye un reto. Se basa en un estudio escalonado

en el que la complejidad de los mtodos de investigacin puede variar dependiendo de los
recursos de que dispongamos. Los esquemas
para la confirmacin objetiva de AO han sido
propuestos por Malo y Chan Yeung16, sin embargo existe una gran variabilidad en la manera
de utilizar los test objetivos en funcin de los
recursos, el pas, la especialidad del mdico y
los requerimientos mdicos legales. En algunos
pases una historia sugestiva y la reactividad
cutnea a la harina de trigo pueden ser suficientes para aceptar un diagnstico de AO por harina de trigo en un panadero. Sin embargo, sabemos que la sensibilizacin a la harina y la
aparicin de sntomas no indican con seguridad
que estemos ante un caso de asma ocupacional.
En un reciente estudio realizado en Francia
se recogieron los datos de 559 pacientes diagnosticados de AO. Los registros de flujo expiratorio mximo (FEM) fueron evaluados en
una tercera parte, la sensibilizacin inmunolgica especfica en menos de la mitad de los casos y se realizaron provocaciones inhalativas
especficas slo en el 10%. Por comparacin,
en Italia las provocaciones tanto en el lugar de
trabajo como en el laboratorio parecen utilizarse ms a menudo17.
El diagnstico del asma ocupacional requiere estudiar una serie de puntos o escalones
que, interpretados de forma adecuada, conducen a un diagnstico etiolgico18 (Fig. 3). Lo
primero que se debe demostrar es la existencia
de asma. Una historia clnica sugestiva asociada con alteraciones funcionales pulmonares,
detectadas en el perodo sintomtico, prueba

broncodilatadora positiva y/o amplias fluctuaciones en los valores del FEM nos darn el
diagnstico de asma.
El segundo aspecto a considerar es la demostracin de una relacin de causa-efecto
entre los sntomas de los pacientes y su ambiente laboral. El patrn de exacerbacin-remisin de los sntomas en relacin con los perodos de exposicin-excedencia laboral es
caracterstico de AO. En los casos en que se
disponga de una evaluacin seriada del FEM,
el simple anlisis visual de la grfica obtenida
puede ser suficiente para emitir un diagnstico de AO (Figs. 1 y 2). El anlisis visual ha
sido considerado el mejor mtodo para el anlisis de los resultados. Se ha demostrado que
si la monitorizacin seriada del FEM est realizada correctamente constituye una prueba
diagnstica ms sensible y especfica que la
medicin seriada de la HRBI con metacolina
o histamina, sola o asociada con la determinacin del FEM19. Sin embargo, la monitorizacin del FEM tiene una serie de limitaciones ya que requiere un total cumplimiento y
honestidad por parte del paciente. A pesar de
ello, es fcil reconocer la alteracin voluntaria
de los datos, no consiguen engaar al mdico
experto, pero impiden utilizar este mtodo
diagnstico en esos casos. Se requiere mucho
FEM (l/min)
500
400
300
Baja
Trabajo
200
Retirada del puesto

de trabajo
100
0
Das de la semana
Figura 1. Monitorizacin de FEM durante los 14 primeros das de baja laboral y posteriormente durante
los das de su trabajo habitual hasta el cambio de puesto de trabajo. El anlisis visual de las grficas permite valorar el patrn ocupacional.
679
Tiempo
0
10 min 20 min 30 min 45 min 60 min
2h
4h
6h
8h
10 h
12 h
% Descenso FEV1
Harina de trigo
10
20
30
Salbutamol
40
50
60
Figura 2. Grfica de modificaciones del FEV1 tras una provocacin bronquial especfica con harina de trigo. Se produce una respuesta dual: precoz con cada del FEV1 en los 20 primeros minutos y tarda con descenso del FEV1 a las 4 horas.
tiempo hasta la obtencin de resultados, alrededor de cuatro semanas. Este tiempo es necesario para estudiar un perodo de baja laboral y un perodo de trabajo. Existen pacientes
que no pueden ausentarse durante varias semanas de su puesto de trabajo, como autnomos, contratos temporales o porque hayan
abandonado su trabajo con anterioridad. Por
ltimo, la monitorizacin del FEM no es capaz de relacionar los sntomas de asma con un
agente especfico, no aportan el diagnstico
especfico de AO.
El tercer punto es demostrar sensibilizacin
a algunos de los alergenos presentes en el medio laboral del paciente. Aunque un paciente
puede estar expuesto a un solo agente inductor de AO, es posible que la exposicin sea a
mltiples agentes. Para demostrar sensibilizacin utilizaremos las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata (prick test) y/o la determinacin de IgE especfica. Previamente es
preciso conocer los potenciales alergenos a los
que se expone el paciente en su trabajo. As,
por ejemplo, debemos saber que un panadero
puede exponerse a harinas de cereales, malta,
soja, caros de almacenamiento, hongos y enzimas utilizadas como mejorantes (alfa amilasa y celulasa). Una peluquera se expone a sales
de persulfatos, utilizadas como decolorantes.
Un ganadero puede exponerse a polvo de diversos granos de cereales o leguminosas, ca680
ros de almacenamiento, escamas drmicas de

cucaracha, protenas de los animales que cra,
etc. Es fundamental el conocimiento de estos
agentes ocupacionales para llegar al diagnstico etiolgico del AO20.
Establecido el diagnstico de asma y su relacin con el medio laboral, as como la sensibilizacin del paciente a un agente presente en
el trabajo, puede considerarse realizado probablemente el diagnstico definitivo. Pero para
tener una seguridad cientfica y legal es preciso recurrir a la prueba de provocacin bronquial especfica (PPBE), cuando sea factible, que
es el patrn oro en el diagnstico de AO. Frente
a esta PPBE deben validarse el resto de exploraciones complementarias. Es la nica prueba que
permite confirmar el diagnstico etiolgico de
AO con total certeza, hecho de enorme trascendencia en el pronstico de la enfermedad. Sus
indicaciones son claras e incluyen el estudio de
agentes ocupacionales nuevos o poco frecuentes,
o la determinacin del agente etiolgico cuando
exista una exposicin simultnea a varios agentes con capacidad de producir AO, o cuando
existan litigios mdico-legales, o haya gran inters en conocer el alergeno ocupacional por
parte del mdico o del paciente.
Sin embargo, la PPBE es potencialmente peligrosa ya que puede desencadenar una reaccin
asmtica intensa. Por tanto, slo debe realizarse
en centros especializados bajo la supervisin de
ASMA OCUPACIONAL
Historia clnica y exposicin ambiental
P. cutneas (prick) y/o IgE especfica srica (RAST, CAP, ELISA)
Medicin de HRBI (metacolina/histamina)
Negativa
Positiva
Sigue en el trabajo
Ya no trabaja
Sigue en el trabajo
PPBE en laboratorio especializado
Positiva
Negativa
Reincorporacin al trabajo
PPBE en el trabajo o laboratorio

y/o
Monitorizacin seriada del FEM
Positiva
No tiene asma
Asma ocupacional
Negativa
Asma no ocupacional
Figura 3. Algoritmo diagnstico en el asma ocupacional. Tomado de15.
681
mdicos experimentados que controlen la concentracin del alergeno y la duracin de la exposicin, as como la funcin pulmonar21.
De los tres modelos clsicos de respuesta
bronquial descritos tras la PPBE (respuesta inmediata, dual y tarda) generalmente encontraremos una respuesta inmediata despus de la
inhalacin de AAPM. Por el contrario, cuando
la provocacin es realizada con ABPM, da lugar normalmente a una respuesta tarda entre
las 4 y 12 horas post-provocacin. Cuando se
aumenta la concentracin de la sustancia a inhalar o el tiempo de exposicin se incrementa
la posibilidad de obtener una respuesta dual.
Los nuevos mtodos de evaluacin de la inflamacin de las vas areas, como son el estudio del xido ntrico (NO) en el aire exhalado
y el esputo inducido, estn siendo usados para
evaluar los cambios inflamatorios en el AO
tras provocaciones inhalativas en el laboratorio. Todava no han sido validados en esta nueva proyeccin22. Es necesario aumentar el nmero de estas pruebas diagnsticas, ya que
todava el diagnstico se basa a menudo en la
impresin clnica.
El diagnstico diferencial del asma se estudia en otro captulo de este libro. Valoramos
en este apartado el diagnstico diferencial del
paciente que teniendo asma o una sintomatologa prxima al asma se plantea la duda de si
este asma es inducida por el trabajo o agravada
en el puesto de trabajo.
Existen pocos estudios sobre el agravamiento
de sntomas en el trabajo en pacientes diagnosticados de asma con anterioridad. La comparacin de los estudios realizados con este objetivo
es difcil debido a las diferentes definiciones de
asma. El objetivo de la mayor parte de los estudios sobre el asma es encontrar factores etiolgicos inductores de asma ocupacional y no los
factores que desencadenan sntomas en los asmticos establecidos sin relacin con el asma
ocupacional. Un estudio finlands23 basado en
un cuestionario enviado a 2.613 asmticos entre 20 y 65 aos encontr que el 21% de los
que respondieron referan sntomas asmticos
agravados por el trabajo al menos semanalmente durante el mes anterior. La prevalencia de los
sntomas de asma agravados por el trabajo se
incrementaba con la edad y era frecuente entre
los empleados adultos asmticos.
682
6. HISTORIA NATURAL
Los pacientes diagnosticados de AO presentan rara vez historia de asma infantil. El perodo
de latencia desde el comienzo de la exposicin al
debut de los sntomas parece depender de la naturaleza del agente causal y es ms prolongado
para los compuestos de alto peso molecular que
para los ABPM24. El 50% de los pacientes desarrollan los sntomas en los dos primeros aos
de exposicin. En la historia natural del AO inmunolgica, con perodo de latencia, destacamos las siguientes etapas o escalones desde el
comienzo de la exposicin hasta pasados meses o
aos de la separacin del agente causal:
Comienzo de la exposicin.
Sensibilizacin.
Asma ocupacional que puede ser precedida
o no por rinoconjuntivitis.
Cese de la exposicin.
Persistencia del asma.
Existen numerosos estudios retrospectivos
que indican que el abandono de la exposicin
puede o no mejorar el asma y la HRB25-26. Los
determinantes ms importantes de la recuperacin son la duracin total de la exposicin,
la duracin de la exposicin despus del comienzo de los sntomas y la intensidad del
asma en el momento del diagnstico.
7. TRATAMIENTO
La medida teraputica ms importante es el

cese total de la exposicin al agente causal, lo
cual implica cambio de puesto de trabajo o incapacidad laboral para aquellos trabajos que se relacionen con el agente ocupacional responsable
del AO. Las personas que continan expuestas
al agente causal, despus de ser diagnosticados
de AO, generalmente empeoran. El uso de una
mscara protectora durante la exposicin generalmente tampoco previene el empeoramiento.
El tratamiento farmacolgico del AO es similar al del asma en general; es el recomendado en las directrices actuales en funcin de la
gravedad. Debe hacerse durante el perodo de
evaluacin ya que, en general, son precisas varias semanas para la realizacin de las pruebas
necesarias para el diagnstico. En bastantes

casos, aunque el paciente est separado definitivamente del agente causal, puede persistir
obstruccin bronquial y/o HRBI. En estos casos se deber tratar el asma residual como el
asma en general en funcin de la clasificacin
de su intensidad, por ejemplo siguiendo
GINA. Es posible modular el desenlace mediante frmacos y se ha comprobado una leve
mejora del asma cuando se utilizan esteroides
inhalados despus de abandonar la exposicin27.
8. ASPECTOS MDICO-LEGALES
El AO, que desde el punto de vista legal sera mejor denominar asma profesional de forma similar a otras enfermedades profesionales,
est tipificada por la ley y existe una normativa legal que regula el derecho del trabajador a
recibir una compensacin en caso de padecimiento. Este hecho aumenta el inters que
tiene el diagnstico entre asma agravada en el
trabajo y asma estrictamente profesional; en
ocasiones es precisa la intervencin de mdicos, jueces, abogados, qumicos, tcnicos, etc.
Cuando se confirma el diagnstico de AO se
debe producir el cambio de puesto de trabajo
y, si es posible, realizar revisiones peridicas.
Si no es factible el cambio de puesto de trabajo se solicitar la incapacidad permanente.
Existe la posibilidad de pensin de incapacidad vitalicia o indemnizacin a tanto alzado,
as como la compatibilidad con otros trabajos
donde no est presente el agente ocupacional
responsable del AO. En caso de tener un diagnstico de certeza con prueba de provocacin
bronquial especfica y a pesar de ello denegarse las posibilidades anteriores, cabe el recurso
por la va judicial en los Juzgados de lo social.
9. IMPACTO SOCIOECONMICO
Y SANITARIO DEL ASMA
RELACIONADA
CON EL TRABAJO
Cada vez existe una mayor evidencia de que

el medio laboral contribuye en forma significativa a la prevalencia general del asma; pero
en la actualidad se siguen produciendo una se-
rie de controversias en relacin con el asma

ocupacional28:
Cul es la historia natural del asma ocupacional y de qu forma la exposicin al agente causal influye en el desenlace clnico?
Cmo la historia natural del asma inducida por irritantes (SDVA) difiere del asma
ocupacional mediada inmunolgicamente?
Tienen las condiciones laborales un impacto significativo en el asma de forma independiente de la etiologa de la enfermedad?
Qu importancia, en trminos sociales y
econmicos, tiene la incapacidad laboral
producida por AO?
Qu papel tiene el clnico para reducir las
consecuencias para la salud respiratoria del
AO?
Hasta qu grado los esquemas de seguros
sociales y compensaciones consiguen buenos resultados en el AO y en el asma agravada por el trabajo?
10. BISINOSIS
Bisinosis es un trmino genrico que se

aplica a la enfermedad aguda y crnica de las
vas areas de aquellas personas expuestas en el
trabajo a polvo vegetal resultante del procesamiento del algodn, lino, camo y otras fibras textiles.
En la actualidad sigue siendo importante la
produccin de algodn en todo el mundo. En
Estados Unidos ms de 300.000 trabajadores
estn directamente expuestos al polvo de algodn, principalmente en la industria textil,
pero son millones a nivel mundial los trabajadores que estn expuestos a esos polvos vegetales. El procesamiento del lino y del camo
mantiene industrias muy importantes en pases del tercer mundo que proporcionan productos textiles tradicionales. Otras profesiones
estn tambin ligadas a la posibilidad de inhalar polvo de algodn como empaquetado, aceite de semilla de algodn, colchones, etc. En los
pases occidentales, en el momento actual, la
bisinosis tiene una prevalencia muy baja. Este
logro se ha obtenido gracias a la reduccin de
los niveles de polvo de algodn en los puestos
de trabajo.
683
Se presenta como un sndrome caracterizado por sntomas de tipo respiratorio similares

al asma, con tos, tiraje torcico y aumento de
la reactividad de las vas areas. Por otra parte,
unos sntomas generales como fiebre, cefalea y
malestar general. Todo ello de forma ms manifiesta tras la incorporacin al trabajo despus de una ausencia de varios das. Esta clnica relacionada con el trabajo determina una
autoseleccin o transferencia del trabajador
afectado fuera de los trabajos pulvgenos o enteramente fuera de la industria.
Desde el punto de vista funcional respiratorio pueden producirse puntuales y ligeros descensos en los valores espiromtricos. As mismo
descensos progresivos que pueden terminar en
una alteracin pulmonar importante en las
personas expuestas de forma prolongada a esos
polvos. Han sido observadas unas relaciones
lineales dosis-respuesta entre la prevalencia de
bisinosis, descenso puntual del FEV1 y concentracin de polvo de algodn inhalado. Estos hallazgos han llevado a la regulacin de las
concentraciones del polvo de algodn en los
puestos de trabajo tanto en Estados Unidos
como en otros pases29.
La etiologa de la bisinosis sigue siendo
desconocida. Una cuestin es su relacin con
el polvo de vegetales, como el caso del algodn, y otra es profundizar en el agente causal y
sus mecanismos patognicos. El mayor inters
cientfico se centra en el papel de las endotoxinas como agente causal a partir de los estudios
realizados por Rylander30. La endotoxina es un
lipopolisacrido que se encuentra en la pared
celular de las bacterias gramnegativas. Algunas
bacterias gramnegativas son contaminantes habituales de los hilillos del algodn y se encuentran en altas concentraciones en la atmsfera en forma de polvo o de aerosol en los
lquidos utilizados en las naves donde se est
trabajando el algodn bruto. Los niveles de
concentracin de endotoxinas dependen del
grado de contaminacin del algodn, de la ventilacin de la nave y del proceso textil utilizado.
La anatoma patolgica pulmonar se caracteriza por lesiones similares a la bronquitis
crnica y el enfisema pulmonar. La metaplasia
escamosa y el enfisema difuso son ms evidentes en las zonas prximas a los depsitos del
polvo. Los datos patolgicos obtenidos prue684
ban consistentemente enfermedad bronquial,

tanto en los grandes como en los pequeos
bronquios, con lesiones tpicas de bronquitis
crnica. Sin embargo, los datos sobre el enfisema son incompletos, aunque la evidencia histrica parece confirmarlo. Numerosos estudios en animales de experimentacin, sobre
todo el hmster, han permitido valorar la produccin de infiltrados de neutrfilos en vas
areas y en territorio pulmonar tras ser sometidos a la inhalacin de intensas concentraciones de polvo de algodn. En este modelo animal se han demostrado lesiones propias de
bronquitis crnica y de enfisema leve.
El control de polvo es fundamental para la
prevencin de la enfermedad pulmonar, pero
tambin la colocacin de los fumadores en reas
con baja concentracin de polvo, revisin mdica peridica y las prcticas laborales apropiadas.
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685
Seccin V
Trastornos de la va area
superior
41. Infecciones agudas de la va area superior
42. Rinitis y sinusitis
43. Lesiones de laringe y trquea
Seccin V
41
Infecciones agudas
de la va area
superior
Jess Molina Pars
1. FARINGITIS AGUDA
1.1. Concepto
Situacin clnica que cursa con dolor o molestias farngeas, producida por una inflamacin difusa de los folculos linfoides de la faringe, con participacin de la mucosa y de las
estructuras subyacentes1.
1.1.1. Etiologa
En el 70% de los casos se produce por infeccin vrica, especialmente rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza y coronavirus.
Tambin pueden aislarse los virus de EpsteinBarr, sarampin, rubeola y virus del herpes
simple.
Entre las causas bacterianas, el estreptococo
beta hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes) provoca el 30% de los casos. Hay otros
agentes causales poco frecuentes, como pueden ser Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Corynebacterium diphteriae, anaerobios, hongos (cndida) y enterobacterias.
1.1.2. Epidemiologa
Causa alrededor de 4 millones de consultas

en Espaa (el 20% de las peditricas). Es el
tercer cuadro respiratorio ms frecuente, despus del resfriado comn y de la traqueobronquitis aguda1. En nios pequeos, menores de
2 aos, los virus son los agentes ms habituales, provocando brotes en otoo e invierno, especialmente por virus respiratorio sincitial y
parainfluenza. El virus influenza, sin embargo, afecta a todas las edades. La mononucleosis
infecciosa (causada por el virus de EpsteinBarr) se presenta habitualmente entre los 15 y
los 25 aos. Su diseminacin dentro de la misma familia es muy alta, afectando a la mayor
parte de sus miembros.
Entre 2 y 15 aos, el estreptococo del
grupo A es la causa ms frecuente de faringitis. Su incidencia comienza a elevarse en
septiembre, alcanzando su mxima actividad
en los meses de invierno y principio de la
primavera. Su punto ms bajo es en verano.
La infeccin por esta bacteria precisa de un
contacto estrecho con la persona infectada, y
las posibilidades de contagio son mximas
en el perodo agudo de la enfermedad; la infectividad de los portadores crnicos es mucho menor.
En adultos, este agente supone un nmero
inferior al 10% de los casos de faringitis, siendo de nuevo los agentes virales los ms fre689
Trastornos de la va area superior
cuentes. El resto de los virus generalmente no

son epidmicos. En poblacin militar, la causa
ms frecuente son los adenovirus, al principio
del verano, del tipo 4, 3, 7 y 212,3.
1.1.3. Manifestaciones clnicas
Suele tener un inicio brusco, con dolor, tos

irritativa, garganta enrojecida y fiebre (ms
frecuente en nios que en adultos). La faringitis vrica puede cursar tambin con exudados faringoamigdalinos, lo que dificulta el
diagnstico diferencial con la estreptoccica.
La presencia de rinitis, tos o conjuntivitis
orienta tambin hacia una posible etiologa
viral. Un enantema con lceras, vesculas y
maculoppulas en el paladar blando o en la
faringe tambin sugieren una causa viral, especialmente enterovirus; las lceras sugieren
herpes simple. La mononucleosis infecciosa
presenta adems linfadenopatas, esplenomegalia y linfocitosis.
El estreptococo beta hemoltico del grupo A provoca habitualmente exudados farngeos de aspecto amarillento, adenopatas
cervicales dolorosas y fiebre elevada, aunque
no hay tos. La vula se encuentra edematosa
y rojiza. Tambin sugiere esta causa la aparicin de lesiones en anillo en el paladar
blando, con centro amarillento, sobreelevadas con halo hemorrgico2,3.
1.1.4. Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico etiolgico es complicado. Se

precisan tcnicas microbiolgicas de cultivo de
exudado farngeo o tests rpidos para detectar
antgeno estreptoccico, que deberan utilizarse slo cuando la probabilidad de faringitis
estreptoccica es elevada (dos o ms criterios
de Centor4). Estos criterios se utilizan para el
diagnstico diferencial: exudados farngeos,
fiebre y adenopatas regionales; en ausencia de
tos es altamente probable que la etiologa sea
estreptoccica. Puede provocar una leucocitosis con desviacin izquierda en la analtica
sangunea. La existencia de linfocitosis con
cambios atpicos de las clulas mononucleares
en sangre perifrica sugiere mononucleosis infecciosa.
Desde el punto de vista clnico, debe realizarse diagnstico diferencial con la epiglotitis,
absceso retrofarngeo y periamigdalino, angi690
na de Ludwig, tiroiditis, reflujo gastroesofgico y tumores orofarngeos y larngeos5.

1.1.5. Tratamiento
Cuando la causa es vrica, se trata de un proceso clnico autolimitado, por lo que se precisan
nicamente medidas de soporte, analgsicos y
antipirticos. Si el causante es el estreptococo,
el tratamiento de eleccin es la penicilina V
durante diez das para erradicar el germen
(250 mg 2-3 veces al da en nios o 500 mg
2 veces al da en adolescentes o adultos), o bien
una inyeccin intramuscular nica de penicilina
G benzatina (600.000 unidades en pacientes
por debajo de 27 kg o 1.200.000 en pacientes
por encima de ese peso). Se utilizar eritromicina en enfermos alrgicos a la penicilina, o clindamicina cuando se tolera mal la eritromicina.
Actualmente, la afectacin sistmica (complicaciones supuradas y no supuradas) producida por la faringitis estreptoccica es muy
rara en nuestro medio.
2. RESFRIADO COMN O CORIZA
2.1. Concepto
Cuadro leve de enfermedad de la va area

superior que cursa con malestar general, obstruccin y secrecin nasal, lagrimeo, dolor de
garganta y tos6.
2.2. Etiologa
El germen ms frecuentemente aislado es el

rinovirus (30-50% de los casos), del que se
han aislado ms de 100 serotipos diferentes
(Tabla I).
2.3. Epidemiologa
Es posiblemente la infeccin respiratoria

ms frecuente y contagiosa conocida. Afecta a
un gran nmero de personas, lo que supone un
elevadsimo nmero de consultas (25 millones
en Estados Unidos en el ao 2000). Causa
tambin una alta frecuencia de bajas laborales
y ausencias al colegio (en Estados Unidos genera 20 millones de das de trabajo perdidos y
22 millones de ausencias escolares)6.
Infecciones agudas de la va area superior
TABLA I
Etiologa del resfriado comn6
Rinovirus
Coronavirus
Influenza
Virus respiratorio sincitial
Parainfluenza
Adenovirus
Enterovirus
Desconocida
30-50%
10-15%
5-15%
5%
5%
< 5%
< 5%
20-30%
El perodo de incubacin es de uno a tres

das. Se transmite por va area, especialmente
estornudos, y por autoinoculacin nasal o conjuntival, generalmente causado por dedos
contaminados, por lo que es imprescindible
una rigurosa higiene personal, una ventilacin
adecuada de los domicilios de los afectados y
evitar el contacto directo con personas que estn pasando la infeccin.
El agente causal vara segn la edad, la estacionalidad y los mtodos de deteccin. Los rinovirus provocan hasta el 80% de estos procesos durante el otoo-invierno, disminuyendo
claramente su incidencia a partir de la primavera. El nmero de episodios y su intensidad
va descendiendo con la edad, de forma que nios menores de 2 aos tienen entre 5 y 8 catarros al ao, cifra que en adultos es de 2 a 4.
Los sntomas estn causados por la respuesta

inflamatoria a la infeccin viral. La enfermedad
pasa habitualmente por tres fases: un estadio
seco, con malestar general, escalofros, cefalea,
astenia, inapetencia, picor de garganta, sequedad nasal y estornudos; tras unas horas se produce el estadio catarral, en el que aparece la tpica
congestin nasal y secrecin acuosa (producida
por vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular), lagrimeo, mialgias, voz nasal y febrcula; por ltimo, el estadio mucoso, en el que
van disminuyendo los sntomas generales y todos los locales, pero persiste la tos irritativa,
causada por la obstruccin nasal, la rinorrea posterior y el aumento de la viscosidad del moco.
La duracin media es de 7-10 das, aunque

algunos pacientes pueden mantener sntomas
hasta tres semanas despus. La fiebre es poco
frecuente en adultos.
En ocasiones puede producir complicaciones, como otitis media, sinusitis o agudizaciones de otros procesos respiratorios crnicos
como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
diferencial
El diagnstico es clnico. Sin embargo, en

nios pequeos, generalmente con enfermedad de base, en ocasiones es difcil distinguir
el cuadro de una posible complicacin o de un
proceso bacteriano ms agresivo. Ante estas
situaciones puede ser preciso realizar radiografas de trax o de senos, como pruebas ms habituales. Uno de los problemas de diagnstico
diferencial ms frecuente es con la faringitis
estreptoccica, que muchos pacientes interpretan como catarros, aunque en sta no suele
darse una descarga nasal tan importante.
Mtodos para identificar virus con seguridad son el aislamiento del mismo en cultivos
(considerado el gold standard), la deteccin
antignica o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
2.6. Tratamiento
Dado el gran nmero de posibles agentes

causales y sus diferentes mecanismos patognicos, no existe tratamiento eficaz definitivo. Habitualmente se utilizan analgsicos y antipirticos como tratamiento sintomtico, sin acortar
su duracin. Pero hay estudios que indican que
su utilizacin favorece que los pacientes mantengan su actividad, por lo que aumentara la
posibilidad de transmisin, o que el cido acetilsaliclico alarga el tiempo de eliminacin del
virus. Por ello, algunos autores recomiendan
usar ibuprofeno como analgsico. Los antihistamnicos se han utilizado con frecuencia, ms
por su efecto anticolinrgico que por el propio
efecto antihistamnico, aunque los ltimos trabajos publicados no recomiendan su uso7. El
bromuro de ipratropio nasal puede disminuir
la rinorrea acuosa. Pueden usarse descongesti691
vos slos o asociados a antipirticos, pero slo

resultan discretamente tiles los primeros
das. Los antibiticos no estn indicados, salvo
complicaciones bacterianas, ya que su excesiva
utilizacin es fuente de efectos secundarios,
aumento de resistencias bacterianas y, adems,
no acortan el perodo sintomtico8,9. Los corticoides tpicos tampoco aportan beneficios clnicos, incluso aumentan el riesgo de otitis media. Los antitusivos, mucolticos o gluconato
de zinc han demostrado una pobre eficacia.
Es poco probable que el tratamiento antivrico, slo disponible actualmente contra el virus
influenza, est justificado en un problema de salud leve y de corta duracin. Cuando se administran en las primeras 48 horas parece disminuir la duracin de los sntomas en 1-2 das.
Podra estar indicado en personas de alto riesgo de complicaciones. Oseltamivir puede reducir en un 40% los episodios de otitis media
aguda en nios. Se han estudiado antivirales
frente a rinovirus, que bloquean los receptores
celulares ICAM-1, pero los resultados han
sido modestos. Actualmente, pleconaril y ruprintrivir, administrados en las primeras 2436 horas, podran ser eficaces contra rinovirus
y enterovirus, reduciendo la duracin del proceso. Parece que el tratamiento preventivo con
vitamina C o extractos de la planta Echinacea
tampoco resulta eficaz6,10.
alargarse a 3 das. El tipo A causa brotes

anuales de enfermedad, y cada 2-3 aos alcanza proporciones epidmicas. Se presentan
pandemias cada 10 aos. El tipo B surge de
forma espordica o en brotes localizados. El
tipo C rara vez se diagnostica. Las epidemias
por influenza ocurren generalmente durante
el invierno, causando una importante mortalidad y morbilidad (36.000 muertes11 y
114.000 hospitalizaciones en Estados Unidos
en el ao 200312).
Son susceptibles todos los grupos de edad,
aunque en pacientes con enfermedades crnicas las complicaciones, incluso la muerte, son
ms frecuentes. A pesar de ello, las tasas de
vacunacin en asmticos entre 18 y 64 aos
son bajas, poblacin de alto riesgo para complicaciones por gripe13. Debe recomendarse la
vacunacin del personal sanitario, pues se
asocia con un claro descenso de la morbi-mortalidad tanto de los propios sanitarios como
de los pacientes; pero, a pesar de estos beneficios, las tasas de vacunacin de profesionales
sanitarios en Estados Unidos apenas alcanzan
el 38%14. El principal mecanismo de transmisin es por va area (tambin por contacto
o fomites), motivo por el que el principal factor predisponente para las epidemias es el hacinamiento2.
3. GRIPE
3.1. Concepto
Infeccin respiratoria de inicio brusco provocada por el virus influenza.

3.2. Etiologa
Existen tres tipos antignicos del virus de la

influenza, el A, el B y el C. Es una enfermedad
recurrente debido a las continuas variaciones
antignicas de las glucoprotenas N (neuraminidasa) y H (hemaglutinina) de la cpsula.
3.3. Epidemiologa
La gripe tiene un perodo de incubacin

muy corto, entre 18 y 36 horas, que puede
692
Son muy variables. Inicialmente pueden

ser difciles de distinguir de un catarro comn. Los sntomas suelen presentarse bruscamente, con fiebre alta durante las primeras
24-36 horas, mialgias importantes, dolor de
garganta, cefalea, tos y decaimiento general15.
Son frecuentes la congestin conjuntival y el
lagrimeo.
3.5. Diagnstico
Se basa en la sospecha clnica, dentro de un

contexto epidemiolgico concreto. Actualmente
se comercializan tests rpidos para determinar virus influenza A y B. Alguno de ellos tiene una
sensibilidad superior al 70% y una especificidad
por encima del 90% frente a antgenos virales. Su
resultado podra orientar las decisiones clnicas,
pero no se realizan habitualmente.
3.6. Tratamiento
4.3. Epidemiologa
Dos intervenciones disminuyen su impacto,

la inmunizacin con vacunas inactivas o el tratamiento y la profilaxis con antivirales, especialmente con inhibidores de la neuraminidasa.
La vacunacin antigripal es la medida ms
eficaz para prevenir la morbilidad y mortalidad de la gripe en cualquier grupo de edad16.
Debe recomendarse en pacientes con enfermedades crnicas, especialmente cardiacas,
respiratorias o metablicas (diabticos17), y
personal sanitario. En Estados Unidos se ha
comercializado una vacuna con virus atenuados, intranasal, ms cara, indicada inicialmente para personas entre 5 y 49 aos18.
En cuanto a los inhibidores de la neuraminidasa, concretamente zanamivir y oseltamivir19,20, reducen la duracin de los sntomas (favoreciendo el retorno a la actividad habitual),
en poblacin por intencin de tratar (ITT), entre 0,4 y 1 da en adultos y nios sanos, con una
reduccin de la odds ratio de complicaciones
que precisan antibiticos del 29-43%. Pero los
resultados de los ensayos clnicos randomizados
no puede hacerse extensiva a poblacin de alto
riesgo y a todas las estrategias de prevencin19.
Son necesarios ms estudios sobre coste-efectividad, buscando los grupos de poblacin que
podran beneficiarse de este tratamiento, o de la
combinacin de los ya existentes20,21.
Se presenta en cualquier edad, pero es especialmente frecuente en nios pequeos en

edad preescolar (afecta al 2% de este grupo
de edad), entre 6 meses y 4 aos, con un pico
de incidencia entre los 12 y los 24 meses. Es
ms frecuente en otoo e invierno, y en nios varones (3:2). El cuadro dura habitualmente entre 3 y 5 das. En adultos su presentacin es rara, pero parece que puede ser
ms grave22.
Inicialmente, puede debutar como un cuadro de coriza, tras el que aparece tos, seca y
luego productiva, disfona y disnea de inicio
agudo, con el caracterstico estridor inspiratorio. Los sntomas suelen ser ms intensos durante la noche. Con frecuencia se trata de un
cuadro autolimitado, pero si la disnea y el estridor progresan, puede aparecer tiraje intercostal y supraclavicular, hipoxemia e, incluso,
distrs respiratorio grave.
diferencial
Proceso inflamatorio de origen infeccioso

que afecta a laringe, trquea y bronquios.
El diagnstico es clnico. La oximetra no

debe sustituir nunca a la valoracin clnica inicial. Algunos describen una opacidad en reloj
de arena en la regin subgltica de la trquea,
visible en la radiografa lateral de cuello, debido al edema en esa zona, pero la informacin
que aporta no es relevante. Debe diferenciarse
de la obstruccin por cuerpos extraos, epiglotitis, traquetis bacteriana, angioedema o
laringoespasmo.
4.2. Etiologa
4.6. Tratamiento
La causa ms frecuente es viral, habitualmente virus respiratorios como parainfluenza 1

(el ms frecuente, predomina en otoo), adenovirus, coronavirus, rinovirus, virus respiratorio
sincitial e influenza (A y B), ms frecuentes en
invierno. Es poco habitual la causa bacteriana,
especialmente estreptococo beta hemoltico,
estafilococo aureus o micoplasma.
Inicialmente lo ms importante es determinar el grado de obstruccin de la va area, para

valorar una posible derivacin hospitalaria urgente (Tabla II). Se recomienda aportar aire
fro y hmedo. La utilidad de los corticosteroides, tanto va sistmica (0,3-0,6 mg/kg de
dexametasona o equivalente) como inhalatoria, es controvertida, con autores a favor de su
4. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
AGUDA (CROUP)
4.1. Concepto
693
TABLA II
Factores de riesgo
para la derivacin hospitalaria
Historia de obstruccin grave de la va area

anterior al episodio actual
Menor de 6 meses
Existencia de distrs respiratorio
Pobre respuesta al tratamiento inicial
Episodio repetido en las 24 horas previas
Duda diagnstica
uso y otros que mantienen que pueden mejorar los sntomas (dependiendo de la gravedad),
pero que no influyen en la evolucin del cuadro viral23-26. La epinefrina racmica o la lepinefrina inhalada deben utilizarse ante un distrs moderado-grave.
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695
Seccin V
42
Rinitis
y sinusitis
Joaquim Mullol i Miret
RINITIS ALRGICA
1. CONCEPTO, DEFINICIN
Y CLASIFICACIN
La rinitis alrgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal causada por un

mecanismo inmunolgico mediado o no por
inmunoglobulina E (IgE). La clasificacin clsica de la rinitis alrgica diferencia entre rinitis estacional si los alergenos son estacionales
(plenes primaverales o/y otoales), rinitis perenne si los alergenos estn presentes la mayor
parte del ao en el hogar (caros, cucarachas,
hongos, animales de compaa) o en el lugar
de trabajo (animales de laboratorio, harinas,
ltex). Segn el reciente documento ARIA
(Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)1,
la rinitis alrgica se clasifica segn la duracin
de sntomas en intermitente o persistente y
segn la gravedad de los sntomas y la afectacin de la calidad de vida del paciente en leve
o moderada-grave (Fig. 1). La rinitis puede
adems complicarse o asociarse con asma, sinusitis, conjuntivitis y otitis. Un 30-40% de

los pacientes con rinitis tienen adems asma y
ms del 80% de los pacientes con asma padecen adems de rinitis. Todo ello sugiere que
las causas de la inflamacin de la mucosa nasal
tambin lo son de otras mucosas, haciendo
pensar en una enfermedad que va ms all de
la simple afectacin de un rgano, apareciendo el concepto de una va nica, una enfermedad nica.
2. EPIDEMIOLOGA
En los pases industrializados, la rinitis alrgica afecta al 20-30% de la poblacin general,

a unos 55 millones de personas (10-20%) en la
Unin Europea2,3 y a unos 50 millones de personas (20-30%) en Estados Unidos4. Hay un
constante aumento de los costes directos e indirectos de la rinitis alrgica, siendo de unos
5.000-7.000 millones de euros al ao en Estados Unidos4 y de unos 3.000-4.000 millones
697
Intermitente
) 4 das a la semana
) 4 semanas
Leve
Sueo normal
No se altera la actividad
diaria, deporte, tiempo libre
Escuela y trabajo normal
No sntomas molestos
Persistente
> 4 das a la semana
y > 4 semanas
Moderada-grave
uno o ms tems
Sueo alterado
Alteracin de la actividad
diaria, deporte, tiempo libre
Escuela y trabajo alterados
Sntomas molestos
Figura 1. Clasificacin de la duracin y la gravedad de la rinitis alrgica segn ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)1.
de euros por ao en la Unin Europea3. La rinitis se manifiesta por picor nasal, estornudos,
rinorrea y obstruccin nasal.
En la rinitis alrgica la inflamacin nasal es

causada por unas protenas denominadas alergenos, mientras que en la rinitis no alrgica la causa de la inflamacin no puede ser atribuida a dicho alergenos (Tabla I). En la rinitis alrgica
estacional, los plenes primaverales y otoales
son los principales responsables de la enfermedad. En la rinitis alrgica perenne, los alergenos
pueden estar presentes durante todo el ao tanto en el hogar (caros, cucarachas, hongos, animales de compaa) como en el lugar de trabajo
(animales de laboratorio, harinas, ltex).
Entre las clulas involucradas en la inflamacin de la rinitis alrgica destacan los linfocitos, los mastocitos y los eosinfilos2,5. En una
primera fase de sensibilizacin, los alergenos
ambientales inducen, a travs de las clulas
presentadoras de antgenos (APC), una seleccin de linfocitos TH2 que producirn citocinas especficas. De entre ellas destacan la IL-4
e IL-13 como estimuladoras de la sntesis de
inmunoglobulina E (IgE) por las clulas plasmticas (linfocitos B). Esta IgE se fijar a unos
receptores especficos (FcRI) en los mastoci698
tos (Fig. 2). Tras una nueva exposicin al alergeno, los mastocitos se degranulan liberando
mediadores y factores quimiotcticos responsables de la fase inmediata de la respuesta alrgica. La IL-5 y otros factores quimiotcticos
(IL-3, RANTES, GM-CSF, eotaxina) liberados
por linfocitos, mastocitos y otras clulas provocan una infiltracin de eosinfilos en la mucosa nasal, la activacin de los cuales libera
protenas citotxicas (ECP, MBP, EDN) y
otros mediadores (citocinas, leucotrienos) responsables de la fase tarda de la reaccin alrgica y de la perpetuacin de la inflamacin
crnica nasal.
En la rinitis alrgica estacional o polnica

las sustancias alergnicas son los plenes y se
manifiesta sobre todo en primavera y/u otoo.
Los plenes responsables de la alergia varan
segn la zona geogrfica. En Espaa, predominan los plenes de cereales, parietaria judaica y olivo. La capacidad alergnica de un
polen depende del tamao, de la cantidad de
su produccin y de su distribucin atmosfrica (aeroalergenos). En la rinitis polnica predominan el picor nasal, los estornudos y la rinorrea acuosa. Los sntomas oculares son
frecuentes y la congestin nasal es ocasional.
Rinitis y sinusitis
TABLA I
Diagnstico diferencial de la rinitis, sinusitis y poliposis nasosinusal
1. Rinitis infecciosa
Vrica
Bacteriana
Fngica
Especfica (sfilis, tuberculosis, leishmania)
2. Rinitis alrgica
Mediada por IgE
Estacional / perenne
Intermitente / persistente (clasificacin
ARIA)
Ocupacional
No mediada por IgE (intolerancia AINE)
3. Rinosinusitis crnica / Poliposis
nasosinusal
Rinosinusitis crnica infecciosa (sin plipos)
Rinosinusitis odontgena
Rinosinusitis fngica alrgica / eosinoflica
Poliposis nasal simple (con o sin asma)
Triada de Widal o de Samter
Fibrosis qustica
Sndrome de Young
Sndrome de Kartagener
Sndrome de Churg-Strauss
El 20-30% de los pacientes presentan a la vez

sntomas de asma bronquial. Los pacientes
con rinitis polnica suelen presentar adems
sntomas generales como astenia e hipersomnia. Se han descrito signos caractersticos del
paciente con rinitis alrgica como rascarse la
nariz con la palma de la mano o con el dorso
del dedo ndice debido al picor nasal (saludo
alrgico). El paciente puede relacionar o no
los sntomas con la exposicin a alergenos concretos. La rinitis alrgica perenne est causada
por alergenos presentes durante todo el ao en
el domicilio (caros, cucarachas, animales domsticos) o en el ambiente laboral (animales de
experimentacin, harinas, etc.). Predominan
los sntomas nasales como picor nasal, estornudos, hidrorrea y obstruccin nasal, mientras
que los sntomas oculares son poco frecuentes.
Los sntomas de asma son habituales en los pacientes con rinitis alrgica perenne.
4. Rinitis no alrgica
Idioptica (vasomotora)
Eosinoflica (NARES, BENARS)
Por frmacos: vasoconstrictores, cocana,
bloqueantes beta, antihipertensivos,
anticonceptivos, aspirina y AINE.
Hormonal (menstruacin, embarazo,
endocrinopatas)
Emocional
Patologa ciliar: discinesia ciliar primaria,
sndrome de Kartagener
Fstula lquido cefalorraqudeo
Por estmulos fsicos y qumicos
Estructurales: dismorfia septal, concha
bullosa, hipertrofia cornetes, atresia de
coanas, hipertrofia adenoidea, cuerpos
extraos
Tumores benignos o malignos
Enfermedades granulomatosas: Wegener,
sarcoidosis
Inmunodeficiencias
Vasculitis: sndrome de Churg-Srauss,
sndrome de Sjgren, lupus eritematoso
sistmico, policondritis recurrente
Atrfica
Seca
Segn ARIA1, la rinitis alrgica puede ser

intermitente con sntomas poco duraderos
() 4 das a la semana, o ) 4 semanas consecutivas al ao) o persistente con sntomas ms
duraderos (> 4 das a la semana, y > 4 semanas consecutivas al ao). Existe adems una
clasificacin de gravedad segn est afectada
(leve) o no (moderada-grave) la calidad de
vida del paciente (sueo, actividades diarias,
rendimiento escolar y laboral y sntomas molestos) (Fig. 1).
Los sntomas de la rinitis alrgica pueden
verse agravados por estmulos o situaciones no
directamente relacionados con la causa de la
enfermedad. As, el humo del tabaco, los ambientes contaminados, los olores fuertes o irritantes, la luz intensa, los cambios bruscos de
temperatura, etc., constituyen estmulos inespecficos que empeoran al paciente con rinitis
(hiperreactividad nasal).
699
Alergeno
Clula APC
IL-5
GM-CSF
Linfocito
TH2
Mastocito
Eotaxina
RANTES
IL-3, IL-5
GM-CSF
Eosinfilo
IL-4
IL-13
Linfocito B
IgE
Produccin y sensibilizacin
por IgE
Histamina, PAF
Citocinas, triptasa
PG, LT
Protenas citotxicas
enzimas, LT
Reaccin alrgica
inmediata
Reaccin alrgica
tarda
Figura 2. Fases de la respuesta alrgica. En la mucosa nasal la reaccin alrgica puede dividirse en tres fases: produccin y sensibilizacin por IgE, reaccin alrgica inmediata y reaccin alrgica tarda.
5. DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Segn ARIA1 el diagnstico de la rinitis

alrgica debe basarse en tres pilares: la historia
clnica, la exploracin fsica y las pruebas alrgicas cutneas (Tabla I).
La historia clnica debe recoger los sntomas
principales: estornudos, picor nasal, obstruccin
nasal, rinorrea, sntomas oculares. Adems debe
precisar su gravedad, inicio, duracin, las causas
desencadenantes, el tratamiento previo empleado, as como los antecedentes personales y familiares de alergia. La identificacin del alergeno
clnicamente relevante es muy importante.
La exploracin de los ojos, odos, boca, trax, piel y sobre todo de la nariz es el primer
paso a realizar en el diagnstico. La exploracin de las fosas nasales por rinoscopia anterior suele ser suficiente, pero la endoscopia nasal proporciona una informacin mucho ms
completa y fidedigna de las fosas nasales.
Las pruebas alrgicas cutneas (prick test)
son fundamentales para un diagnstico preciso.
Estn basadas en el uso de extractos de alergenos prevalentes en la zona geogrfica donde
vive el paciente, usando un control negativo
700
(suero salino) y uno positivo (histamina). Estas

pruebas constituyen la parte ms importante
del diagnstico al provocar una reaccin cutnea dependiente de IgE. La determinacin sangunea de IgE especfica (RAST o CAP) es
igualmente eficaz aunque algo menos sensibles.
La determinacin de la IgE total es de poca
ayuda en la prctica clnica diaria.
La rinomanometra anterior informa sobre
el grado de obstruccin nasal. La citologa nasal aporta una informacin limitada sobre la
presencia de neutrfilos y eosinfilos. Dado
que tambin est presente en la rinitis eosinoflica no alrgica (NARES), la eosinofilia nasal
puede sugerir la enfermedad, pero no es diagnstica de rinitis alrgica. Adems, la ausencia
de eosinofilia nasal tampoco descarta una causa alrgica de la rinitis. El uso de tcnicas radiolgicas clsicas y sobre todo de la tomografa computarizada pueden resultar de gran
inters en determinados casos (sinusitis crnica, poliposis nasosinusal).
El diagnstico diferencial debe realizarse
con la rinitis infecciosa, predominantemente
la vrica, la rinitis de causa no alrgica y la sinusitis crnica con o sin poliposis nasosinusal
(Tabla I).
Rinitis y sinusitis
Intermitente
leve
Persistente
moderada /
grave
Persistente
leve
Intermitente
moderada /
grave
Corticoide intranasal
Cromona tpica
Antihistamnico H1 oral o tpico
Descongestionante intranasal (< 10 das) u oral

Evitacin de alergenos e irritantes
Inmunoterapia
Figura 3. Pasos escalonados en el tratamiento de la rinitis alrgica segn ARIA (Allergic Rhinitis and its
Impact in Asthma)1.
6. TRATAMIENTO
mientos empleados tienen distinta potencia

sobre los sntomas de la rinitis (Tabla II) al actuar a diferentes niveles de la cascada inflamatoria (Fig. 4).
El tratamiento de la rinitis alrgica se basa

en cuatro pilares fundamentales: la evitacin
de alergenos, la farmacoterapia, la inmunoterapia y la educacin del paciente. El tratamiento
debe realizarse siguiendo unos pasos escalonados dependiendo de la intensidad y gravedad
de la enfermedad (Fig. 3). Los diferentes trata-
6.1. Medidas preventivas
Van dirigidas a disminuir la hiperreactividad

nasal y la exposicin a los alergenos (Fig. 4). De-
TABLA II
Frmacos eficaces en el tratamiento de la rinitis (adaptado de ARIA)
Frmaco
Antihistamnicos H1
orales
intranasales
oculares
Corticoides
intranasales
Cromonas
intranasales
oculares
Descongestionantes
intranasales
orales
Anticolinrgicos
Antileucotrienos
Inicio
accin
Duracin
Obstruccin Prurito Sntomas
(horas) Estornudos Rinorrea
nasal
nasal oculares
1-2 h
< 15 m
< 15 m
12-24 h
6-12 h
6-12 h
+++
++
0
+++
+++
0
+
+
0
+++
++
0
++
0
+++
12 h
12-48 h
+++
+++
++
++
Variable
Variable
2-6 h
2-6 h
+
0
+
0
+
0
+
0
0
++
5-15 m
3-6 h
12 h
4-12 h
0
0
0
0
0
0
+++
+
++
+
0
++
0
0
0
0
0
0
0
++
15-30 m
0, no efecto; +, efecto leve, ++, efecto moderado; +++, efecto intenso.
701
Evitacin
de alergenos
Alergenos
Antihistamnicos
Cromonas
Anti-IgE
IL-4, IL-13
Ig E
Mastocito
TH2
GM-CSF
IL-5
GM-CSF
IL-5
Linfocito T
Eosinfilo
Inmunoterapia
GM-CSF
eotaxina
Protenas
citotxicas
Corticoides
Cromonas
Corticoides
Descongestionantes
Anticolinrgicos
Antileucotrienos
Mucosa
nasal
Rinorrea, picor nasal
estornudos, obstruccin nasal,
prdida del olfato
Figura 4. Mecanismos de accin y lugar de accin de los diferentes tratamientos disponibles para la rinitis
alrgica.
ben evitarse las situaciones que aumenten la

hiperreactividad y los sntomas nasales como
humo de tabaco, aire acondicionado, cambios
sbitos de temperatura, olores fuertes e irritantes o exposicin a una luz intensa. La evitacin de alergenos es una medida lgica y aconsejable, pero se han realizado pocos estudios
para evaluar su eficacia. No obstante, los pacientes con rinitis alrgica a caros, pelo de
animales y plenes deben seguir las recomendaciones de evitacin alergnica antes o en
asociacin con el tratamiento farmacolgico.
6.2. Tratamiento sintomtico
6.2.1. Antihistamnicos H1
Entre los receptores de histamina, el subtipo

H1 es el que tiene influencia sobre la permeabilidad vascular y el reflejo sensitivo-colinrgico
responsables de la secrecin glandular y vascular. Ello explica por qu tienen una gran eficacia en el tratamiento sintomtico de la rinitis
alrgica6 (Tabla II, Fig. 4). Los antihistamnicos
H1 son especialmente eficaces sobre el picor nasal, estornudos y rinorrea acuosa, pero tienen
muy poco efecto sobre la congestin y el blo702
queo nasal. Los antihistamnicos orales reducen

adems tanto los sntomas nasales como los no
nasales (conjuntivitis y urticaria).
La segunda generacin de antihistamnicos
tiene muy poco efecto sobre el sistema nervioso central. Estos nuevos antihistamnicos incluyen astemizol, terfenadina, loratadina, desloratadina, ebastina, cetirizina, levocetirizina,
mizolastina, fexofenadina, azelastina, levocavastina, acrivastina y rupatadina. Su inicio de
accin tarda unos 30-60 minutos y la duracin de su efecto es de hasta 24 horas. La eficacia de los antihistamnicos aumenta cuando se
administran en las fases iniciales de la rinitis y
en tandas cortas (das o semanas), aunque pueden administrarse con total seguridad durante
varios meses7. El astemizol y la terfenadina
han sido retirados del mercado por sus potenciales efectos arritmognicos. No existen todava datos fiables para poder establecer las caractersticas de una tercera generacin de
antihistamnicos. La mayora de los antihistamnicos de segunda generacin (mizolastina,
loratadina-desloratadina, fexofenadina, cetirizina-levocetirizina, rupatadina, etc.) ha demostrado tener adems un efecto antiinflama-
Rinitis y sinusitis
torio o antialrgico sobre la liberacin de mediadores (histamina, citocinas, leucotrienos), la

infiltracin y supervivencia de clulas inflamatorias o la expresin de molculas de adhesin
(ICAM-1), pero la relevancia clnica de estos
hallazgos sigue siendo desconocida6.
En el desarrollo de nuevos antihistamnicos
se deber demostrar la ausencia de cardiotoxicidad. Excepto la cetirizina y la fexofenadina,
que se eliminan directamente por la orina, la
mayora de estos frmacos (astemizol, terfenadina, acrivastina, ebastina y loratadina) son
convertidos en el hgado en metabolitos activos por el citocromo P450. Debido a una
competencia farmacolgica por este citocromo, algunos de estos antihistamnicos (terfenadina y astemizol), administrado a altas dosis
conjuntamente con antibiticos antifngicos
o macrlidos, han sido retirados del mercado
al provocar arritmias cardiacas con alteracin
del QT.
Los antihistamnicos de administracin tpica (azelastina, levocabastina) tambin son
eficaces en la rinoconjuntivitis alrgica. Tienen un rpido inicio de accin (15 minutos) y
duran hasta 12 horas, pero su efecto se ve limitado al rgano de aplicacin (nariz, ojo).
cian su efecto en 5-15 minutos y duran hasta

6 horas, reduciendo la congestin nasal pero sin
afectar los estornudos ni el picor nasal. El uso
de estos frmacos ms all de 10 das produce
un efecto de rebote y rinitis medicamentosa
crnica. Algunos descongestionantes nasales
(efedrina, seudoefedrina, fenilpropanolamina)
pueden administrarse tambin por va oral, solos o asociados a un antihistamnico (p. ej., seudoefedrina + loratadina)9.
6.3. Tratamiento antiinflamatorio
6.3.1. Cromonas
En nuestro pas slo se dispone del cromoglicato sdico tpico (intranasal y ocular) para
tratar la rinoconjuntivitis alrgica (Tabla II,
Fig. 4). Tiene efecto sobre nervios sensitivos,
mastocitos, neutrfilos, macrfagos y eosinfilos pero su mecanismo de accin no est claro. Reduce todos los sntomas de la rinitis
(inicio variable y duracin de unas 6 horas)
pero su efecto es mucho menor que el de corticoides y antihistamnicos tanto en adultos
como en nios. Su nica indicacin sera como
tratamiento profilctico.
6.3.2. Corticoides
6.2.2. Anticolinrgicos
Las fibras parasimpticas liberan acetilcolina, que estimula los receptores muscarnicos
(M1-M2-M3) en vasos sanguneos y glndulas submucosas de la mucosa nasal (Tabla II,
Fig. 4). El bromuro de ipratropio intranasal es
un antagonista muscarnico M1-M28 que tiene
un importante efecto sobre la rinorrea acuosa,
sobre todo cuando ste es el sntoma ms relevante de la rinitis.
6.2.3. Descongestionantes nasales
Las fibras simpticas liberan noradrenalina,

que estimula los receptores adrenrgicos regulando el tono vascular de la mucosa nasal. La
mayora de los descongestionantes nasales
causa vasoconstriccin nasal al estimular los
receptores adrenrgicos alfa1 (fenilefrina) o
alfa2 (xilometazolina, oximetazolina, nafazolina) (Tabla II, Fig. 4). Otros inhiben la liberacin de noradrenalina (efedrina, seudoefedrina,
fenilpropanolamina) o aumentan su captacin
(cocana). Los descongestionantes tpicos ini-
Los corticoides tanto sistmicos como tpicos tienen un potente efecto antiinflamatorio
(Tabla II, Fig. 4). Actuando sobre receptores especficos10, por una parte bloquean la accin de
factores transcripcionales celulares y por otra
actan en la regin promotora de mltiples
genes induciendo (antiinflamatorios) o reprimiendo (proinflamatorios) su expresin11. El
efecto antiinflamatorio depende bsicamente
de su accin sobre los factores transcripcionales, mientras que la mayora de sus efectos indeseables son debidos a su accin sobre los genes. Inhiben la secrecin de mediadores y la
infiltracin de clulas inflamatorias mejorando el picor nasal, la rinorrea acuosa, los estornudos y la obstruccin nasal en pacientes con
rinitis.
El desarrollo de corticoides tpicos, con potentes efectos antiinflamatorios y sin efectos
secundarios importantes, ha constituido uno
de los mayores avances en el tratamiento de las
enfermedades inflamatorias de las vas respiratorias durante el ltimo cuarto del siglo XX.
703
En los pases industrializados se dispone de

diversos frmacos como beclometasona, flunisolida, budesonida, fluticasona, triamcinolona
o mometasona. Los corticoides intranasales se
administran a dosis de 100 a 400 g al da,
con un inicio de efecto a las 10-12 horas que
llega a ser mximo a las 2-3 semanas.
Los corticoides tpicos constituyen un tratamiento de primera lnea para cualquier tipo de
rinitis, tanto alrgica como no alrgica, con mayor efectividad que las cromonas y los antihistamnicos12. Mejoran todos los sntomas de la rinitis, pueden administrarse con seguridad durante
largos perodos de tiempo (meses o aos)2,13 y
desde edades muy tempranas (2 aos). Pueden
provocar sequedad, costras y sangrados nasales
leves. El efecto sobre el crecimiento de los nios
slo aparece a altas dosis de beclometasona.
6.4. Inmunoterapia
Durante los ltimos 20 aos numerosos estudios controlados han documentado claramente la eficacia y fiabilidad de la inmunoterapia como tratamiento profilctico de la rinitis
alrgica perenne (caros, gato, hongos) y sobre
todo estacional (ambrosa, gramneas, parietaria)14-15. Adems de la eficacia, debe tenerse en
cuenta el coste econmico, la actitud del paciente, la relacin beneficio/riesgo, y la calidad
de los extractos alergnicos disponibles. Su mecanismo de accin parece estar relacionado con
la regulacin de los linfocitos TH2 (Fig. 4). Los
dos consensos ms recientes sobre el tratamiento de la rinitis alrgica, EAACI-20002 y ARIA20011, establecen que la inmunoterapia subcutnea est indicada en pacientes con rinitis
alrgica sensibilizados a uno o dos alergenos
con relevancia clnica, y en los que las medidas
preventivas y el tratamiento farmacolgico no
han sido eficaces14. El riesgo de efectos secundarios graves ha potenciado el desarrollo de otras
rutas de administracin local de alergenos16.
Existen diversos estudios sobre la eficacia de la
inmunoterapia local nasal y sublingual deglutida en la rinitis tanto estacional como perenne.
6.5. Tratamiento quirrgico de la rinitis
La ciruga no contribuye por s misma al tratamiento de la rinitis alrgica, pero puede em704
plearse en situaciones especiales que la empeoran como hipertrofia de cornetes, desviacin

septal y sinusitis crnica con o sin poliposis nasal. Los pacientes con rinitis alrgica o no alrgica persistente pueden desarrollar una hipertrofia
de cornetes que conlleva obstruccin nasal y rinorrea acuosa y que puede mejorar con una reduccin quirrgica conservadora de cornetes17.
Tambin se puede emplear la ciruga endoscpica nasal o la ciruga con lser18. La indicacin de
ciruga nasosinusal debera basarse siempre en
un efecto insuficiente del tratamiento mdico y
en la relevancia funcional del problema.
6.6. Teraputicas futuras
Aunque se est estudiando el efecto de frmacos antileucotrienos, solos o asociados a antihistamnicos, se necesita de ms estudios
para esclarecer su utilidad teraputica en la rinitis. El zileuton, un inhibidor de la 5-lipoxigenasa, reduce la obstruccin nasal. El zafirlukast, un antagonista de los receptores de
leucotrienos, reduce la congestin de la rinitis
estacional pero no los otros sntomas. La asociacin de montelukast y loratadina en pacientes con rinitis alrgica estacional reduce
ms los sntomas nasales que su administracin por separado y que el placebo19. A principios de 2003, la FDA (Federal Drug Administration) ha aprobado finalmente el uso de este
tipo de frmacos para el tratamiento de la rinitis alrgica en Estados Unidos.
En la ltima dcada, y como consecuencia
de un esfuerzo en la estrategia de terapia antiIgE, se han producido diversos anticuerpos
monoclonales contra IgE humana pero slo
uno de ellos (E25 o omalizumab) ha sido aprobado para su uso en el asma grave y est siendo estudiado su uso en la rinitis20.
Muchos de los nuevos tratamientos para la
rinitis y el asma estn basados en la inhibicin
de la quimiotaxis o supervivencia de los eosinfilos. Destacan los anticuerpos monoclonales contra IL-5 y GM-CSF, los receptores de
IL-4 solubles, los inhibidores de quimiocinas
como RANTES y eotaxina y los inhibidores
de los receptores de quimiocinas (CCR3). El
uso de inhibidores de la sntesis de IL-1beta y
TNF-alfa o los antagonistas de sus receptores
y citocinas anti-alrgicas (IFN-gamma, IL-12)
Rinitis y sinusitis
estn todava en fase experimental. Se est estudiando tambin el posible papel de: antagonistas de VLA-4, anticuerpos contra selectinas
P y E, ICAM-1 y VCAM-1, inhibidores efectivos de la degranulacin de mastocitos y basfilos, inhibidores de canales inicos, antagonistas
de los receptores de adenosina, e inhibidores de
la activacin de linfocitos T.
La mejora en la terapia con vacunas alrgicas incluye los alergenos recombinantes, las
vacunas peptdicas, el uso de IL-12 conjuntamente con la inmunoterapia especfica, los
productos de bacterias o micobacterias estimulantes de la respuesta TH1, y los plsmidos
de ADN codificadores de antgenos.
Otros tratamientos potenciales son: agonistas
muscarnicos M2, antagonistas muscarnicos
M3, quinasas MAP, inhibidores de factores
transcripcionales (AP-1, NFkappaB), inhibidores de la sintasa del xido ntrico, endopeptidasa neutra, inhibidores de las fosfodiesterasas tipo
3 y 4, agentes inductores de la apoptosis de los
eosinfilos (anticuerpos anti-fas y anti-CD69), y
terapia gnica (vectores virales anti-genes). Se
pueden producir nuevos antihistamnicos H1 de
diseo, dado que el receptor H1 ya ha sido clonado y disponemos de estructuras 3D. El uso de
una nueva generacin de corticoides disociados
puede ser un campo de investigacin prometedor. Otro rea potencialmente interesante es la
del papel de neuropptidos como la sustancia P
y CGRP, que se esclarecer mediante el desarrollo y estudio de los antagonistas de las taquicininas. La capsaicina intranasal puede estimular las
fibras nerviosas sensoriales, destruir fibras C aferentes o vaciarlas de neuropptidos, demostrando su eficacia en el tratamiento de la rinitis no
alrgica.
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
pacto en el desempeo y productividad laboral/escolar, carga socioeconmica, relacin con el asma, asociacin con sinusitis y
otras afecciones como conjuntivitis y otitis.
La rinitis alrgica debera ser considerada
como un factor de riesgo para el asma.
Se ha realizado una nueva clasificacin de la
rinitis alrgica: intermitente y persistente.
La gravedad de la rinitis alrgica se clasifica en leve o moderada/intensa dependiendo de la intensidad de los sntomas y
el impacto sobre la calidad de vida.
Dependiendo de la clasificacin y la gravedad de la rinitis alrgica se recomienda un
enfoque teraputico escalonado.
El tratamiento de la rinitis alrgica debe
combinar la evitacin de alergenos, la farmacoterapia, la inmunoterapia y la educacin del paciente.
Los pacientes con rinitis alrgica persistente deben ser evaluados para asma mediante
historia clnica, exploracin torcica y, si es
posible, mediante la valoracin de la obstruccin al flujo areo antes y despus del
uso de broncodilatadores.
Los factores ambientales y sociales deben
ser optimizados para permitir que el paciente pueda llevar una vida normal.
Los pacientes con asma deben ser evaluados
de forma apropiada para rinitis (historia
clnica y examen fsico).
Idealmente debe ser utilizada una estrategia
combinada para tratar enfermedades coexistentes de las vas areas superiores e inferiores contemplando la eficacia y la seguridad.
En pases en desarrollo, es posible que se
necesite una estrategia especfica dependiendo de la disponibilidad y del costo razonable de las intervenciones.
7. RECOMENDACIONES
RINITIS NO ALRGICA
El documento ARIA1 enumera una serie de

recomendaciones prioritarias que tienen como
finalidad incrementar la consideracin sobre
los principales aspectos de la rinitis alrgica y
su interrelacin con otras patologas asociadas:
a) La rinitis alrgica es una enfermedad respiratoria crnica importante debido a su prevalencia, impacto en la calidad de vida, im-
1. CONCEPTO, DEFINICIN,
CLASIFICACIN Y
EPIDEMIOLOGA
La rinitis no alrgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal causada por un

mecanismo no inmunolgico. La rinitis no
alrgica supone un problema de salud por su
705
frecuencia, carcter perenne y repercusin en la

calidad de vida de los pacientes (cansancio, cefaleas, dificultad de concentracin, alteraciones
del sueo e interferencia en las relaciones sociales)21,22. Adems, puede contribuir al agravamiento de patologas respiratorias (asma, sinusitis u otitis media crnica). El 70% de
pacientes tienen ms de 20 aos (a diferencia
de la rinitis alrgica) y el 60% son mujeres22.
cia respiratoria y rinosinusitis polipoide eosinoflica24. La rinitis medicamentosa se caracteriza por obstruccin nasal de rebote debido a
un uso y abuso crnico de vasoconstrictores nasales (oximetazolina, fenilefrina, efedrina),
donde la sintomatologa se superpone a la que
motiv el empleo de estos frmacos. El tratamiento se basa en retirar el vasoconstrictor tpico e iniciar tratamiento con corticoides tpicos o incluso orales en fases iniciales.
2. TIPOS DE RINITIS NO ALRGICA
2.3. Rinitis hormonal
Las causas de la rinitis no alrgica pueden

ser: infecciones, alteraciones estructurales y
hormonales, sinusitis crnica y poliposis nasal,
alteracin colinrgica o presencia de eosinfilos (Tabla I). Numerosas patologas sistmicas
pueden causar sntomas y patologa nasal23.
Pueden aparecer sntomas nasales relacionados con el ciclo menstrual, la pubertad, el embarazo, la menopausia o ciertas endocrinopatas
(hipotiroidismo, hipertiroidismo y acromegalia). Es tpica la aparicin de una marcada obstruccin nasal en el ltimo trimestre del embarazo, que suele desaparecer con tratamiento
sintomtico y al concluir el embarazo.
2.1. Rinitis idioptica (vasomotora)
Es el tipo ms frecuente de rinitis persistente

no alrgica. La denominacin de rinitis vasomotora es incorrecta por no estar demostrado este
mecanismo patognico. La presentan mujeres
de 30 a 60 aos por un mecanismo de hiperreactividad nasal a estmulos ambientales inespecficos (temperatura, humedad, tabaco, olores intensos). Hay un grupo de pacientes en los que
predomina la rinorrea, mientras que en otros
predomina la obstruccin nasal. El tratamiento
consiste en lavados nasales y frmacos tpicos
nasales (corticoides, antihistamnicos, anticolinrgicos). En casos de obstruccin marcada
puede recurrirse al tratamiento quirrgico (turbinectoma parcial). En los casos en que predomina la rinorrea, la seccin de la inervacin parasimptica nasal (ciruga endoscpica del
vidiano) no ha demostrado ser eficaz.
2.4. Rinitis por factores fsico-qumicos
Es frecuente en individuos con cierta predisposicin (mucosa nasal hipersensible) o con

una exposicin elevada a la sustancia desencadenante. Destacan la rinitis del esquiador (por
fro) y la rinitis gustatoria (por comida caliente y picante).
2.5. Rinitis por alimentos
Determinadas comidas (conservantes, colorantes) y el alcohol pueden inducir rinitis por

mecanismos no alrgicos. La capsaicina de la
pimienta roja estimula las fibras nerviosas
sensitivas, liberndose diversos neuropptidos
(sustancia P) responsables de la rinitis.
2.6. Rinitis eosinoflica
2.2. Rinitis por frmacos
Numerosos frmacos pueden causar rinitis

(antihipertensivos, bloqueantes beta, cocana,
aspirina y derivados, anticonceptivos, vasoconstrictores nasales). En personas adictas a cocana la rinitis cursa con rinorrea, obstruccin,
alteraciones del olfato y perforacin septal. La
intolerancia a la aspirina se manifiesta por
broncoespasmo que asocia rinorrea, insuficien706
La rinitis persistente no alrgica con eosinofilia es frecuente y se observa sobre todo en:
sndrome NARES, sndrome BENARS (blood
eosinophilia nonallergic rhinitis syndrome) e intolerancia a aspirina. Se caracteriza por estornudos paroxsticos, picor nasal, rinorrea profusa
acuosa, obstruccin nasal, alteraciones olfatorias e hiperreactividad bronquial sin llegar a
asma, con una marcada eosinofilia nasal (NA-
Rinitis y sinusitis
RES) o sangunea (BENARS) y pruebas alrgicas cutneas negativas. Algunos autores

consideran que la NARES es una fase previa
de la intolerancia a la aspirina.
2.7. Mastocitosis nasal
Es una rinitis de diagnstico histolgico, con

una infiltracin nasal superior a 2.000 mastocitos/mm3 y sin eosinofilia. Predomina la rinorrea
y la obstruccin sobre el prurito nasal.
2.8. Rinitis emocional
Tanto el estrs como la excitacin sexual

pueden estimular el sistema nervioso autnomo y ocasionar una rinitis.
naje de los senos paranasales debido al bloqueo del complejo osteomeatal del meato medio. El Consenso Internacional establece que
la rinosinusitis crnica en adultos debe presentar signos y sntomas durante al menos
8 semanas o 4 episodios por ao de sinusitis
aguda recurrente con una duracin mnima de
10 das, asociado a cambios radiolgicos (TC)
despus de 4 semanas de tratamiento mdico y
sin infeccin aguda25. La poliposis nasosinusal
puede definirse como una enfermedad inflamatoria crnica con hiperplasia de la mucosa
de los senos paranasales hacia la cavidad nasal.
Con frecuencia la poliposis nasosinusal se asocia a enfermedades sistmicas como el asma, la
intolerancia a la aspirina, la fibrosis qustica o
el sndrome de los cilios inmviles26.
2.9. Rinitis del atleta

2. EPIDEMIOLOGA
En casos de corredores de fondo, ciclistas o

triatletas se ha descrito un fenmeno de rebote que ocasiona congestin nasal, pero al recomendar un tratamiento hay que tener en
cuenta la lista de sustancias prohibidas por el
Comit Olmpico Internacional (COI).
2.10. Rinitis atrfica
Es una atrofia progresiva de la mucosa nasal

en la que puede intervenir la Klebsiella ozaenae
como patgeno responsable o contaminante.
Cursa con obstruccin nasal, cefaleas y formacin de grandes y ftidas costras bajo las cuales la mucosa est ulcerada y sangrante. El
diagnstico diferencial se realiza con rinitis
atrficas secundarias a enfermedades granulomatosas, ciruga, radioterapia o traumatismos.
El tratamiento consiste en corregir deficiencias nutricionales, lavados nasales, antibioticoterapia e incluso ciruga paliativa.
RINOSINUSITIS CRNICA
Y POLIPOPSIS NASAL
1. CONCEPTO, DEFINICIN
Y CLASIFICACIN
La sinusitis crnica es un proceso inflamatorio que impide la correcta ventilacin y dre-
La sinusopata crnica afecta a casi un 15%

de la poblacin americana, afectando la poliposis nasosinusal a un 2-5% de la poblacin
general. La distribucin de la poliposis por
sexos es de 2 a 3 hombres por cada mujer26,
excepto en la intolerancia a la aspirina, que
predomina en las mujeres. En Alemania,
2,6 millones de personas recibieron el diagnstico de rinosinusitis crnica en el perodo
2000-2001. En Espaa, el reciente estudio
OLFACAT, realizado en diciembre de 2003
sobre una muestra de 11.000 personas de la
poblacin catalana, un 4,5% refiri haber recibido el diagnstico de rinosinusitis crnica
por parte de su mdico.
No se conoce cul es la causa responsable de

que aparezca la poliposis nasosinusal, aunque
existen varias teoras al respecto. La teora inmunolgica est sustentada en mecanismos de
hipersensibilidad y el hallazgo de eosinfilos,
adems de mastocitos, clulas plasmticas y
citocinas en el moco nasal y en los plipos nasales27. Se ha confirmado la presencia de
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y
grmenes anaerobios en la sinusitis crnica.
Otros estudios han evaluado la presencia de
707
IgE especfica frente a enterotoxinas estafiloccicas A y B, observando un aumento significativo en los pacientes con poliposis nasosinusal y asma, lo que sugiere un posible papel de
estos superantgenos bacterianos. Otras teoras
recientes implican a los hongos saprfitos en
la patogenia de la poliposis nasosinusal, dando
origen al concepto de sinusitis fngica alrgica o eosinoflica.
Corticoide intranasal
Control
inadecuado
Aadir
tratamiento?
Control
inadecuado
Descongestionante
Ipratropio
Antihistamnico
Antibitico
Antifngico
+ Corticoide oral
Clsicamente, en la rinosinusitis crnica se

definen unos sntomas y signos mayores (congestin, rinorrea, dolor facial, cefalea, alteracin del olfato) y otros menores (fiebre, halitosis)25. Los sntomas que destacan en la poliposis
nasal son la obstruccin nasal, las alteraciones
del olfato (hiposmia o anosmia) y, en menor
medida, rinorrea, estornudos y picor nasal.
Otros sntomas como dolor facial, cefaleas, alteraciones del sueo y rinorrea mucopurulenta
s se asocian a infecciones.
DIFERENCIAL
El diagnstico de la sinusitis crnica y/o poliposis nasosinusal se basa en la historia clnica,

exploracin clnica, pruebas complementarias,
tales como radiodiagnstico (tomografa computarizada), o pruebas de alergia28.
6. TRATAMIENTO
Y RECOMENDACIONES
El tratamiento mdico es la primera lnea teraputica de la sinusitis crnica y/o poliposis nasosinusal. Diferentes estudios han demostrado
la eficacia de los corticoides intranasales (en nebulizacin y en gotas) frente al placebo en la
mejora de los sntomas nasales, funcin nasal y
calidad de vida en la rinosinusitis crnica y sobre todo en la poliposis nasal28,29. Tambin se ha
demostrado su eficacia en evitar la recurrencia
de la poliposis. El efecto de los antibiticos
orales en la rinosinusitis crnica slo se ha demostrado en asociacin con los corticoides in708
Control
inadecuado
Ciruga endoscpica
(CENS)
Control
inadecuado
Continuar corticoide
intranasal
Figura 5. Pasos escalonados en el tratamiento de la poliposis nasosinusal.
tranasales. Los antihistamnicos son eficaces en

mejorar los sntomas de alergia cuando se asocia
una rinitis alrgica. La evidencia de eficacia de
otros tratamientos empleados en la rinosinusitis
crnica y poliposis nasosinusal (mucolticos,
descongestionantes nasales, antibiticos tpicos, ducha nasal, antimicticos tpicos u orales,
macrlidos, aspirina, antileucotrienos o inhibidores de la bomba de protones) es de nivel 3 (no
experimentales) o inexistente. La ciruga endoscpica nasal se aconseja en caso de fracaso del
tratamiento mdico30 (Fig. 5).
AGRADECIMIENTOS
Agradezco al Dr. Isam Alobid de la Unitat de

Rinologia, Servicio de ORL del Hospital Clnic
de Barcelona, su colaboracin en la redaccin y
correccin de este captulo de la obra.
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709
Seccin V
43
Lesiones de laringe
y trquea
Vicente Tarrazona Hervs
1. INTRODUCCIN
Las estenosis benignas de las vas respiratorias son lesiones, fundamentalmente, de origen iatrognico, aunque pueden tambin ser
determinadas por otras causas. Con el fin de
dar unidad al contenido de este captulo, nos
ceiremos a las estenosis traqueales y laringotraqueales no tumorales, constituidas fundamentalmente por las lesiones postintubacin y
por las consecutivas a enfermedades sistmicas, como el lupus eritematoso, la amiloidosis
o la enfermedad de Wegener. Menos frecuentes son las estenosis producidas por quemaduras qumicas o radioterpicas, y las idiopticas1,2. Mencin especial merecen las lesiones
laringotraqueales por traumatismo directo,
entre las cuales la desinsercin laringotraqueal
supone una forma muy especfica. Todas estas
lesiones producen, en ltimo trmino, la obstruccin de la va area alta, con manifestaciones clnicas que van desde el estridor y la disnea a la crisis asfctica.
2.1. Etiologa de las estenosis
traqueales
Las estenosis benignas de la va respiratoria

son casi siempre de origen iatrognico, debido
a la necesidad de mantener una intubacin
prolongada para la reanimacin de pacientes
que han sufrido un traumatismo craneotorcico. Pueden aparecer tambin en el contexto de
una reanimacin mdica, generalmente por
problemas metablicos o cardiorrespiratorios,
o en el postoperatorio de una intervencin
quirrgica grave.
La causa de estas estenosis deriva de la cicatrizacin de las ulceraciones producidas por
los tubos endotraqueales o las cnulas de traqueotoma, as como de las lesiones producidas en la zona de apoyo del manguito de oclusin. Otras posibles causas son las maniobras
intempestivas de intubacin o las traqueotomas mal realizadas. Si el orificio de traqueo711
toma es demasiado pequeo, la presin ejercida sobre la cnula puede dar lugar a una protrusin en la luz de la cara anterior de la trquea. Si el orificio es demasiado grande y
existe una destruccin de varios anillos, puede
producirse tambin una estenosis ulterior.
Hay que destacar que la incidencia de las estenosis ha disminuido con los nuevos materiales
de intubacin, la aparicin de tubos y cnulas
dotados con baln de baja presin, as como
con la mejora de los cuidados y la asepsia en
las unidades de pacientes crticos.
La vascularizacin de la trquea, de tipo
terminal, es muy sensible a la isquemia. De
este modo, la insuflacin del manguito a una
presin superior a 20-25 mmHg determina
isquemia de la pared. Por otro lado, presiones
menores pero mantenidas, conducen a dilatacin y adelgazamiento de la pared traqueal
con necrobiosis de los anillos traqueales. Es en
el perodo postextubacin cuando se produce
una traqueomalacia, seguida la mayor parte de
las veces de una cicatrizacin en estenosis.
Existen diferentes tipos de lesiones: 1) granulomatosas, en forma excrecente nodular o formando lenguas; 2) fibrosas, que pueden ser
cortas, en diafragma o en manguito, con mayor
extensin; 3) mixtas, con componentes granulomatoso, fibroso o malcico, por afectacin de
los anillos traqueales. No es infrecuente que el

mantenimiento prolongado de endoprtesis
ocasione una extensa granulomatosis con desaparicin de la mucosa y fibrosis con engrosamiento de la pared o malacia traqueal (Fig. 1).
2.2. Etiologa de las estenosis
gloto-subglticas
As como en la trquea las estenosis se producen generalmente a nivel del baln de insuflacin o del estoma, en la regin gloto-subgltica concurren adems otros factores:
El anillo cricoideo es la porcin ms estrecha de la va area, por lo que las intubaciones
traumticas, permanentes o con tubo de grueso calibre, determinan ulceracin de la mucosa
y del cartlago, pudiendo llegar a una condritis
con supuracin y formacin de granulomas. A
nivel de las apfisis vocales de los aritenoides
y la comisura posterior tambin se pueden
producir decbito, ulceracin y posterior cicatrizacin, fijando los aritenoides en la lnea
media. El fallo de operaciones previas por estenosis traqueales altas son causa frecuente de
estenosis laringo-subglticas.
Un buen nmero de estenosis con afectacin laringo-subgltica no tienen causa conocida: son las llamadas estenosis idiopticas, ca-
Figura 1. Gran fibrosis traqueal y engrosamiento de pared despus de 6 aos de prtesis.

712
Lesiones de laringe y trquea
racterizadas por una estenosis inflamatoria y

cicatricial en la trquea superior y la subglotis, que puede alcanzar las cuerdas vocales. Su
instauracin y evolucin son lentas, con disnea y estridor, confundindose frecuentemente con asma. Se presentan casi siempre en el
sexo femenino, entre los 30 y los 50 aos de
edad, aunque existen casos extremos de 13 y
74 aos1,2; sin que existan antecedentes de intubacin, quemaduras por inhalacin o enfermedad sistmica.
Los traumatismos sobre la regin larngea y
subgloto-traqueal tambin son responsables de
estenosis altas. A nivel larngeo las fracturas
del cartlago cricoides con avulsin o no de la
epiglotis, las luxaciones aritenoideas y las desinserciones laringotraqueales, con lesin de
uno o los dos recurrentes, son causa de obstruccin aguda de la va area que precisan de
diagnstico y tratamiento urgentes. No en
vano, dicha obstruccin puede producir la
muerte inmediata o, tras una situacin inicial
satisfactoria, dar lugar a una rpida descompensacin y originar un cuadro de asfixia3,4. Las
traqueotomas altas han sido descritas como
causa comn de estenosis subgltica, al afectar
al anillo cricoideo, produciendo una estenosis
en su proceso de cicatrizacin. Sin embargo, en
una serie reciente de 166 cricotiroidotomas
percutneas bajo control endoscpico, para
asistencia ventilatoria en pacientes con intubacin orotraqueal previa, no hemos observado
estenosis subgltica alguna en los 75 pacientes
que sobrevivieron y en los 16 que, en un seguimiento superior al ao, no fueron decanulados
dada su enfermedad de base. Hemos constatado, en cambio, la formacin de estenosis subglticas en traqueotomas regladas a nivel del
segundo y tercer anillos, en las que el decbito
de la cnula sobre la cara anterior de la trquea
y los granulomas supraestomales formaron un
techo sobre el traqueostoma, llegando a cerrar
la luz subgltica.
inspiratoria y estridor, disfona y dificultad a

la expectoracin. Con frecuencia, estos signos
se confunden con asma, lo que puede retrasar
el ingreso en un hospital especializado. La estenosis tambin puede manifestarse con una
crisis asfctica inmediata a la extubacin del
paciente.
No es infrecuente que sea una fibrobroncoscopia, buscando la causa de una ventilacin
incorrecta en un paciente todava intubado en
una Unidad de Enfermos Crticos, la que descubra granulomas por decbito en relacin
con el extremo distal del tubo endotraqueal.
El cuadro obstructivo, en un medio especializado, requiere una fibrobroncoscopia. Otras
veces, la gravedad del proceso aconseja la
broncoscopia rgida, que al mismo tiempo
permite la ventilacin, la evaluacin de la lesin, la dilatacin de la estenosis, la aspiracin
de secreciones y la laserizacin de la estenosis
o los granulomas.
Si la crisis asfctica sobreviene en un medio
no especializado, sin posibilidad de realizar
una broncoscopia rgida, se debe proceder a la
intubacin orotraqueal con un tubo de pequeo calibre, que fuerce la estenosis y permita la ventilacin y aspiracin de secreciones. En pocas horas, este pequeo tubo podr
ser sustituido por otro de mayor calibre y,
bajo estas condiciones de seguridad, el enfermo ser trasladado a un centro especializado
que cuente con Servicio de Ciruga Torcica o
de Broncologa, para proceder a la evaluacin
y tratamiento definitivos. Es desaconsejable
la prctica de una traqueotoma que, con demasiada frecuencia, aumenta la extensin de
las lesiones5,6. Asimismo, no es raro que sin
localizar la estenosis, se realice una traqueotoma por encima de la misma, con riesgo de
producir falsas vas y de graves dificultades en
la canulacin.
4. DIAGNSTICO Y EVALUACIN
LESIONAL
3. CLNICA Y FORMAS
DE PRESENTACIN
Las manifestaciones clnicas aparecen, en

general, varias semanas o incluso meses despus de la extubacin, consistiendo en disnea
Despus de la primera evaluacin, realizada

en el momento de tomar la responsabilidad
del paciente y tras las primeras maniobras teraputicas (endoscopia, dilatacin, laserizacin o intubacin), deben continuar los estu713
dios hasta tomar la decisin de un tratamiento

endoscpico y mdico, o un tratamiento quirrgico (Fig. 2).
4.1. Fibrobroncoscopia
La fibrobroncoscopia permite detectar

(Fig. 3):
La localizacin de la lesin en la trquea
cervical, torcica o yuxtacarinal, o la afectacin del tramo gloto-subgltico.
El grado de estenosis, su forma, su extensin y la presencia, en su caso, de malacia
traqueal.
La afectacin de la mucosa, mostrando alteracin inflamatoria, granulomas, ulceraciones en la pared traqueal o fibrosis.
En las estenosis gloto-subglticas la endoscopia valorar si las cuerdas estn mviles o
paralticas, en la lnea media o en abduccin, la presencia de lceras, granulomas o
cicatriz en la comisura posterior con fija-
Disnea, estridor progresivos

en intubacin prolongada previa
cin de aritenoides, la existencia de luxacin aritenoidea en la luz gltica o de faldones mucosos que ocluyen parcial o totalmente la laringe. El cierre parcial o total
de la luz laringo-subgltica impide la progresin del fibroscopio, aunque a travs de
la traqueotoma, la endoscopia retrgrada
puede aportar datos valiosos.
4.2. Broncoscopia rgida
La broncoscopia rgida bajo anestesia general contina siendo un mtodo imprescindible

en la evaluacin de las estenosis laringotraqueales, fundamentalmente en pacientes en
situacin de asfixia. Permite la dilatacin y repermeabilizacin de la va area, la laserizacin
de granulomas, la valoracin de la rigidez de la
estenosis, as como el descubrimiento de lesiones distales asociadas y la aspiracin de secreciones; siendo estas maniobras el primer paso
en el tratamiento y la preparacin de una
eventual intervencin quirrgica.
Imposibilidad de extubacin
o decanulacin
Sospecha de obstruccin de vas areas superiores
Sintomatologa atenuada
Cuadro asfctico
Fibrobroncoscopia,
eventual broncoscopia rgida, TC
Intubacin, tubo fino,

broncoscopia rgida, lser, dilatacin
NO TRAQUEOTOMA!
Figura 2. Algoritmo diagnstico-teraputico1.
714
Figura 3. A) Lesiones granulomatosas. B) Estenosis laringo-subgltica tras varias intervenciones previas.
4.3. Examen radiolgico
La tomografa y xerotomografa han sido superadas por las nuevas tcnicas de imagen
(TAC helicoidal, reconstruccin en 3D y broncoscopia virtual), que aportan una magnfica
informacin. La TAC permite visualizar las lesiones en profundidad, lo cual no es posible con
la endoscopia. Las imgenes muestran engrosamiento o adelgazamiento de la pared traqueal,
afectacin fibrosa de la submucosa, o desaparicin de los anillos traqueales. En las lesiones de
los cartlagos larngeos aparecen calcificaciones,
engrosamiento, o destruccin parcial de aritenoides y cricoides (Fig. 4). Permiten, en fin, estudiar la relacin de la lesin con los rganos
vecinos, fundamentalmente el esfago, y obtener datos de la extensin, el grado y el nivel de
la lesin, as como de la longitud de la trquea
sana, cuestin importante a la hora de planificar la tcnica quirrgica.
4.4. Exploracin funcional
El estudio funcional mediante la obtencin

de curvas flujo-volumen7, informa sobre la fijeza o variabilidad de una estenosis y sobre su
localizacin, intra o extratorcica, pero queda
en segundo plano con relacin a cmo establecer la prioridad de las exploraciones.
5. ESTUDIO GENERAL
E INDICACIONES TERAPUTICAS
Los pacientes con estenosis traqueales presentan, con frecuencia, taras o secuelas de la enfermedad originaria, las cuales pueden contraindicar temporal o definitivamente una intervencin
quirrgica. La edad avanzada es un factor de
riesgo, pero en modo alguno es una contraindicacin absoluta. La indicacin quirrgica debe
sentarse en los pacientes con estenosis fibrosas
gloto-subglticas y traqueales graves (luz traqueal por debajo de 6 mm de dimetro) y en las
que determinan sntomas al esfuerzo. Son de sealar dos situaciones de particular importancia a
la hora de decidir la teraputica:
1. Los pacientes con traumatismo craneal y
secuelas neurolgicas pueden presentar dificultades de colaboracin, mal reflejo tusgeno y alteracin de los mecanismos de la
deglucin, con riesgo de broncoaspiraciones y complicaciones postoperatorias. Hay
que buscar el momento oportuno, a fin de
practicar la intervencin con un buen nivel
de recuperacin psicomotriz, lo que redundar en una rehabilitacin ms rpida.
2. Los enfermos con estenosis traqueal tras intubacin por descompensacin de una cardiopata o una insuficiencia respiratoria cr715
B
Figura 4. A) Estenosis traqueal infundibular. B) Estenosis gltica con calcificacin de cartlagos larngeos.
nica, cuya intervencin quirrgica comporta

un riesgo elevado. Por otra parte, la frecuencia de las recadas hace que esos pacientes
sean candidatos a reintubacin y traqueotoma, por lo que es recomendable recurrir a
tratamientos paliativos: dilatacin, lser,
prtesis endoluminal o, incluso, traqueotoma permanente (Fig. 5).
6. TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento curativo de las estenosis

traqueales es, incontestablemente, el quirrgico8-16. No obstante, hay ocasiones en las que
la ciruga no es posible por problemas locales
(extensin, causa de la estenosis, malacia traqueal) o generales (insuficiencia respiratoria
EVALUACIN
GENERAL
LOCAL
Neurolgica,
cardiaca, respiratoria,
infecciosa, nutricional
Topogrfica:
Localizacin,
extensin,
afectacin larngea
Lesional:
Edema, granulomas,
lceras, fibrosis,
afectacin cartilaginosa
TRATAMIENTO GENERAL Y LOCAL

Curacin
Tratamiento conservador
Reestenosis
Figura 5. Algoritmo diagnstico-teraputico2.

716
crnica grave, secuelas neurolgicas), entrando de lleno la indicacin de tratamiento con

lser y tutores endotraqueales. Los tutores de
uso ms corriente son los de silicona (Dumon
y tubo en T de Montgomery) y los metlicos
autoexpandibles (Gianturco, Wall-Stent, Ultraflex y Poliflex) (Fig. 6).
cin, permite la cicatrizacin y epitelizacin

mucosa tras la aplicacin de lser, moldeando
la trquea. Tiene una buena indicacin en las
operaciones plsticas laringotraqueales, como
alternativa a la intubacin nasotraqueal.
6.1. Prtesis de silicona
Las prtesis metlicas fenestradas de Gianturco son expandibles y tienen la ventaja de su

fcil colocacin y buena estabilidad; aunque
son de difcil extraccin. Se incrustan en la pared, permitiendo la funcin mucociliar. Tienen, no obstante, el inconveniente de permitir
el paso a su travs de los granulomas inflamatorios y mamelones tumorales. Por ello, su indicacin precisa son las estenosis fibrosas o las
malacias traqueales. Se han descrito casos con
un aumento progresivo del calibre de la prtesis que, atravesando la pared, ha llegado a erosionar los grandes vasos, produciendo hemorragias cataclsmicas19.
La prtesis de Dumon17 posee la ventaja de

su fcil colocacin y extraccin. Su principal
indicacin son las estenosis tumorales, al impedir el paso del tumor a travs de la pared de
la prtesis. Tiene, sin embargo, el inconveniente de interrumpir el movimiento mucociliar,
con la consiguiente retencin de secreciones.
Por otra parte, es inestable y con posibilidades
de emigracin18, no siendo inusual la formacin de granulomas en sus extremos proximal
y distal. El tubo en T de Montgomery, que
precisa de una traqueotoma para su coloca-
6.2. Prtesis metlicas
Figura 6. A) Prtesis de Ultraflex incorporada

a la pared. B) Prtesis de Poliflex. C) Prtesis
dinmica bifurcada de Freitag.
717
Las prtesis tipo Wall-Stent, Ultraflex o

Poliflex, unen a las caractersticas de la prtesis metlica y expandible de Gianturco, el que
la malla es mucho ms cerrada y su expansin
limitada, con lo que la perforacin de la pared
traqueal es ms improbable. No obstante, estas prtesis tambin tienen inconvenientes:
las Ultraflex por la frecuente formacin de
granulomas a nivel de los anclajes metlicos
proximal y distal; las Poliflex, mejor toleradas, emigran con facilidad.
6.3. Lser y dilataciones
Hay dos tendencias respecto a la actitud

teraputica en las estenosis traqueales, unas
ms conservadoras17,18,20-22 y otras ms quirrgicas1,5,7,9-11,13,14. Ambas tendencias estn de
acuerdo en que las estenosis no deben operarse en caliente, y que la laserizacin y dilatacin de las lesiones debe ser el tratamiento
de entrada en la mayora de los casos. A partir
de aqu, las escuelas ms conservadoras preconizan la laserizacin repetida (entre 1 y 5 sesiones) en las estenosis cortas y diafragmticas, siempre que no haya amplia destruccin
de los cartlagos traqueales o se aada un
componente de malacia (Fig. 7). Consiguen
as un porcentaje de curaciones cercano al
50%18-20. En los pacientes que recidivan, slo
una pequea parte son remitidos a ciruga,
mientras que la mayora se someten a un tratamiento complementario con endoprtesis
traqueales del tipo Montgomery. Esta siste-
mtica conduce a un buen nmero de curaciones sin reseccin quirrgica, aunque los
resultados son mediocres desde los puntos de
vista anatmico y funcional.
En contraposicin, la mayora de autores
considera que slo las estenosis diafragmticas y granulomatosas se pueden beneficiar de
un tratamiento con lser, ya que en general
recidivan a largo plazo; por lo que, tras la
preparacin con lser durante una o varias sesiones, se indica la reseccin quirrgica. Los
buenos resultados, con bajas morbilidad y
mortalidad, alcanzados por la mayora de escuelas quirrgicas, apoyan la indicacin quirrgica frente al empleo preferente del lser y
los tutores. Se puede concluir que el lser
y los tutores tienen indicaciones precisas en
la preparacin quirrgica de los pacientes
con estenosis laringotraqueales, siendo un
buen recurso en las recidivas postoperatorias
y en los casos no quirrgicos. Pero en modo
alguno deben ser empleados como tratamiento de eleccin.
7. PREPARACIN OPERATORIA
Y DECISIN DEL MOMENTO
QUIRRGICO
La decisin del momento quirrgico est

en funcin de la situacin general del paciente, de factores locales y de la etiologa de la
estenosis. Algunas lesiones granulomatosas
pueden mejorar o incluso curar con lser y
LESIN TRAQUEAL
Granulomatosa,
diafragmtica
En manguito, extensa, fibrtica,

lesin de los anillos
Lser
Dilatacin
Reseccin-anastomosis
Lesiones asociadas
Fstula traqueoesofgica
Reseccin reconstruccin
en un tiempo
Figura 7. Algoritmo de indicaciones y tcnicas segn tipo de lesiones1. Lesin traqueal.

718
dilataciones. La mayora, sin embargo (sean

iatrognicas o idiopticas), tienen tendencia
a la reestenosis. Muchos pacientes con estenosis gloto-subglticas, cuando llegan al cirujano torcico son portadores de una traqueotoma que les permite la respiracin
ante la existencia de una estenosis supraestomal. Se ha aconsejado, en la medida de lo posible, el cierre de la traqueotoma previa y la
dilatacin de la estenosis. Sin embargo, existen estenosis traqueales o gloto-subglticas
de difcil dilatacin y el intento de repermeabilizar la va area puede producir lesiones
aadidas, por lo que la tendencia actual es
operar con el traqueostoma abierto si el cierre presenta dificultades.
El tratamiento con antibiticos, corticoides
y lser puede delimitar la extensin de las lesiones cuando stas son extensas, permitiendo
resecciones ms econmicas. No obstante, hay
que limitar temporalmente los tratamientos
conservadores, evitando en lo posible mantener tutores o cnulas que lesionan la mucosa o
incluso agravan las lesiones.
Tras la evaluacin clnica con las tcnicas
endoscpicas y la TAC helicoidal se determinar el conjunto de lesiones existentes desde
los puntos de vista anatmico y funcional. La
coexistencia de estenosis gloto-subgltica y
traqueal obliga a su resolucin simultnea, a
ser posible, aunque muchas veces sern los hallazgos quirrgicos los que decidan la tcnica
adecuada en cada caso concreto.
8. TRATAMIENTO QUIRRGICO
8.1. Anestesia
La anestesia en la reconstruccin de la va
area superior difiere segn la situacin previa del paciente. Cuando hay una traqueotoma, el cambio a un tubo anillado y la ventilacin a travs del mismo no ofrece
dificultades. En una estenosis traqueal o gloto-subgltica sin traqueotoma, la intubacin puede presentar dificultades, por lo que
debe tenerse preparado un broncoscopio rgido infantil para una eventual dilatacin y el
paso de un tubo endotraqueal de pequeo calibre (n. 5 6). La ventilacin de alta fre-
cuencia es til en las estenosis bajas yuxtacarinales, pero su uso como mtodo habitual no
es aconsejable.
8.2. Vas de abordaje
La va comn de abordaje a las estenosis

traqueales es la cervical, que da una excelente
exposicin desde la laringe a la trquea crvico-torcica. La crvico-esternotoma parcial da
acceso a la trquea torcica baja, permitiendo
la liberacin de la carina. La toracotoma derecha es necesaria excepcionalmente en las estenosis yuxtacarinales, aunque, en ocasiones, la
dificultad de movilizacin traqueal hace necesaria una incisin cervical aadida.
8.3. Tcnica quirrgica
8.3.1. En las estenosis traqueales
8.3.1.1. En las resecciones simples. En las resecciones traqueales simples la tcnica ha sido
perfectamente sistematizada:
Abordaje cervical, crvico-esternal y toracotoma derecha, para las estenosis cervicales, torcicas medias y yuxtacarinales,
respectivamente.
Localizacin de la estenosis y liberacin
traqueal muy cerca de la pared para evitar
la lesin de los nervios recurrentes.
Seccin por debajo de la estenosis, intubacin a travs del campo operatorio, o uso
de la ventilacin de alta frecuencia.
Reseccin de la estenosis, liberacin traqueal distal en su cara anterior para no
daar la vascularizacin, eventualmente
liberacin proximal, y aproximacin de
los extremos.
Anastomosis con sutura reabsorbible
(Vicryl o PDS, 3-0) en puntos sueltos anudados al exterior. Se inicia por la pars
membranosa, cambindose entonces la intubacin a travs del campo operatorio
por la intubacin nasotraqueal. Los puntos de la cara anterior se anudan flexionando la cabeza, a fin de disminuir la tensin.
Proteccin de la sutura interponiendo el
timo o el tiroides entre la trquea y los
troncos supraarticos.
719
Colocacin de un drenaje tipo Redon alrededor de la sutura.

8.3.1.2. En las resecciones extensas. La longitud de la trquea que se puede resecar es variable y depende de una serie de factores. En los
individuos jvenes, con tejidos elsticos, es
posible hacer una reseccin ms amplia que en
los adultos, cuya trquea puede estar calcificada. La cronicidad de la lesin es tambin un
factor desfavorable, siendo la intervencin
particularmente difcil en pacientes portadores largo tiempo de prtesis endotraqueales
determinantes de fibrosis.
Algunos autores han practicado resecciones
de 5-7 cm, lo que equivale a 9-12 anillos traqueales5,11,12 y representa el 50% de la longitud de la trquea. Una reseccin de extensin
tan considerable puede producir tensin a nivel de la sutura, lo que debe evitarse, pues es
la causa principal de las dehiscencias y las reestenosis. Para disminuir esa tensin se han
propuesto distintas maniobras:
a) La flexin del cuello, con fijacin del mentn a la cara anterior del trax mediante
dos puntos, mantenida durante al menos
dos semanas, impide cualquier movimiento brusco de extensin de la cabeza en el
despertar anestsico, en los nios, o en los
traumatizados craneales con secuelas neurolgicas y escasa o nula colaboracin. La fle-
xin cervical es, en todo caso, molesta y en

ocasiones dolorosa, por contractura de la
musculatura cervical. Desde hace 10 aos
usamos un cors de diseo original, que
permite una flexin pasiva cervical y evita
los puntos mentonianos haciendo ms tolerable la posicin (Fig. 8).
b) El descenso de la laringe, que se puede realizar segn la tcnica de Dedo y Fishmann23,
consiste en la seccin de membrana y
msculos tirohioideos, y de las astas posteriores del cartlago tiroides (Fig. 9). Esta
maniobra puede producir alteraciones de la
deglucin y facilitar el paso de la saliva y el
alimento a las vas respiratorias; trastornos
que, aunque pasajeros, obligan a la alimentacin por sonda nasogstrica durante 2-3
semanas.
c) Otra variante del descenso larngeo es la liberacin suprahioidea, segn la tcnica de
Montgomery24, mtodo que condiciona menos trastornos deglutorios. Couraud slo
practica el descenso larngeo en el 2% de los
casos, mientras que Grillo lo emplea en cerca
del 20% (en pacientes con reseccin traqueal
media de 4,4 cm). Couraud8 prefiere la movilizacin mediastnica del hilio pulmonar y de
la carina a travs de una esternotoma media.
Aunque se deben tomar precauciones para no
devascularizar la carina, esta maniobra permite movilizar 3-4 cm de trquea, lo que facilita la anastomosis sin tensin.
Figura 8. Cors para flexin cervical y su empleo en paciente operada.

720
Figura 9. A) Esquema de las secciones musculares en las maniobras de Dedo y Fishman, y Montgomery.
B) Descenso del cartlago tiroides tras la maniobra de Dedo.
8.3.1.3. En la asociacin a fstula trqueo-esofgica. El tratamiento de las estenosis traqueales asociadas a fstula trqueo-esofgica (FTE),
en pacientes extubados sin ventilacin mecnica, no suele ofrecer mayor dificultad que la
derivada, por un lado, de la amplitud de
la prdida de pared esofgica y, por otro, de la
extensin de trquea a resecar. El problema se
plantea en los pacientes sometidos a ventilacin asistida, con dificultad para el destete
por insuficiencia respiratoria debida a neumonas por broncoaspiracin y sepsis, que demandan una actuacin precoz. Una intervencin quirrgica en estas condiciones puede ir
seguida de la necesidad de reintubacin en el
postoperatorio inmediato, lo que implica un
alto riesgo de recidiva de la fstula o dehiscencia de la sutura traqueal de fatales consecuencias. Couraud25 ha sistematizado la preparacin en estos pacientes para conseguir la
extubacin, la autonoma respiratoria y la mejora de las condiciones generales, digestivas y
respiratorias; todo ello a fin de encarar la intervencin quirrgica con mayores posibilidades de xito. En su serie realiza una desconexin temporal bipolar del esfago; proximal,
con la prctica de una esofagostoma lateral a

mnima, y distal, con el cierre del cardias mediante agrafes reabsorbibles, asociando una
gastrostoma de doble canal (J-PEG), para aspiracin gstrica y alimentacin.
La necesidad de practicar resecciones amplias de la trquea cuando se asocia una prdida importante de la pars membranosa, ha sido
soslayada por Mathissen26, recuperando parte
de la pared esofgica para la reconstruccin de
la pared traqueal posterior. Esta forma de traqueoplastia permite evitar o reducir la extensin de la reseccin de la va area.
8.3.2. En la afectacin laringo-subgltica
Los problemas de la ciruga a nivel glotosubgltico son de dos tipos: uno de orden motor, por la llegada de los nervios recurrentes al
borde inferior del cartlago cricoides, lo que,
en principio, impedira la reseccin cricoidea
sin lesionarlos. Otro de orden arquitectnico,
por la necesidad de conservar la estructura rgida del sello cricoideo, punto de apoyo de los
cartlagos aritenoides y por consiguiente de
las cuerdas vocales. As, la afectacin laringosubgltica ha sido una limitacin en la ciruga
721
de la va area superior hasta pocas recientes.

Se consideraba como lmite de las resecciones
traqueales el nivel del cricoides, de tal modo
que cualquier estenosis que afectara el espacio
subgltico deba ser corregida con dilatadores
o algn proceder plstico, ya que la reseccin
parcial del cricoides implicaba fcilmente la
lesin de los recurrentes, que discurren pegados al pericondrio del sello cricoideo, con la
consiguiente parlisis de las cuerdas vocales.
Las tcnicas difieren segn el tipo de lesin
(Fig. 10).
riormente, debido a las secuelas fonatorias.

Por otra parte, las cicatrices y el engrosamiento subgltico deben resecarse lo mximo posible para ampliar la subglotis y evitar las reestenosis. Este detalle es de particular importancia
en las estenosis idiopticas, en las que se debe
extirpar todo el tejido patolgico, y sobre todo
en nios en los que la fibrosis residual puede
afectar el crecimiento de la laringe27. Actualmente practicamos de forma sistemtica la reseccin subgltica con anastomosis primaria,
segn la tcnica de Pearson.
8.3.2.1. Estenosis subglticas sin o con escasa

afectacin traqueal.
8.3.2.1.2. Operacin de Pearson. Aunque

previamente se describieron resecciones parciales de cricoides, fue Pearson28 quien describi y sistematiz, en 1975, la reseccin cricoidea parcial, con anastomosis tiro-traqueal
primaria.
Nosotros, siguiendo las modificaciones introducidas por Pearson y las preconizadas por
Couraud8, hemos practicado 59 operaciones en
58 enfermos, segn el esquema de la Figura 12.
8.3.2.1.1. Operacin de Rethi. La intervencin practicada histricamente ha sido la ampliacin del espacio subgltico mediante cricotoma anterior y seccin vertical del sello
cricoideo, segn la tcnica de Rethi (Fig. 11),
resecando en la medida de lo posible la cicatriz o engrosamiento del tejido subgltico. La
separacin de los bordes de la seccin vertical
del sello posterior arrastra ambos aritenoides
ensanchando el espacio. En todos los casos se
coloca, tanto en el lecho posterior creado
como en la cricotoma anterior, un injerto de
periostio y mucosa yugal. Un tubo en T de
Montgomery se mantiene hasta la consolidacin del injerto, que se alcanza alrededor del
tercer mes. Es una intervencin que efectuamos antes de 1980, y slo en un caso poste-
8.3.2.2. Estenosis larngeas puras. Reconocen

diversas causas: 1) parlisis de cuerdas tras ciruga o traumatismos tratados con aritenopexias, cordectomas, aritenoidectomas o recalibraciones con lser; 2) reestenosis en pacientes
previamente operados. La estenosis afecta tanto a la comisura anterior como a la posterior, y
la seccin del sello cricoideo es insuficiente
para obtener un canal larngeo aceptable. La
AFECTACIN LARINGO-SUBGLTICA
Subgltica
con cuerdas mviles
Afectacin laringotraqueal
cuerdas fijas/paralticas
destruccin de cricoides
Larngea pura
Operacin de
Pearson/Grillo
Reseccin laringotraqueal
con laringoplastia ms tutor
Operacin de Couraud
Laringoplastia sin
reseccin ms tutor
Figura 10. Algoritmo de indicaciones y tcnicas segn tipo de lesiones2. Afectacin laringo-subgltica.
722
Figura 11. A) B) C) Esquema secuencial de la intervencin de Rethi.
intervencin a practicar es la laringoplastia con

laringofisura y seccin interaritenoidea, interponiendo periostio y mucosa yugal en los defectos creados, anterior y posterior (segn la
tcnica preconizada por Couraud), manteniendo como tutor un tubo en T de Montgomery
durante un perodo de 2-3 meses.
Estenosis gloto-subglticas con o sin
afectacin traqueal. En este grupo incluimos
8.3.2.3.
una serie de estenosis ms extensas, que van

desde las parlisis de cuerdas, las condritis y
los abscesos del cricoides, las fibrosis que fijan
las cuerdas, la granulomatosis de Wegener y
las estenosis idiopticas, a las que ocurren en
enfermos que han sido sometidos a operaciones previas (aritenopexias, aritenoidectomas,
recalibraciones larngeas con lser, laringoplastias). El denominador comn es una inadecuada apertura de la glotis.
Figura 12. A) B) C) Esquema de la operacin de Pearson. D) Pieza quirrgica sobre dibujo de reseccin
cricotraqueal.
723
Cuando existe estenosis a nivel de las cuerdas, la reseccin parcial del cricoides con anastomosis tirotraqueal est abocada al fracaso.
Por su parte, la reseccin total del cricoides
con anastomosis laringotraqueal produce una
bscula de aritenoides sobre el canal larngeo,
lo que hace necesario ampliar la laringe en unos
casos o consolidar su esqueleto rgido en otros.
Corresponde a Couraud el mrito de llevar
la ciruga hasta el borde inferior de las cuerdas, con reseccin subtotal o total del cricoides, asociando una plastia larngea. Con las
aportaciones posteriores de Maddaus10, y las
variantes especficas aplicadas a cada caso concreto, llamamos operacin de Couraud a toda
reseccin gloto-subgltica con plastia larngea
y anastomosis primaria cabo a cabo, usando
como tutor un tubo nasotraqueal o un tubo en
T de Montgomery. A lo largo de los aos hemos empleado diferentes variantes tcnicas,
en funcin de los avances publicados por los
diferentes autores8,10,11,14,15 y de nuestra propia
experiencia.
8.3.2.3.1. Operacin de Couraud (Fig. 13).
La experiencia con esta tcnica (reseccin glotosubgltica y laringoplastia con injerto libre de
mucosa yugal y periostio, sobre tubo en T de
Montgomery) ha reportado muchos xitos,
aunque a veces con retraso en la consolidacin
larngea. Por ello, desde 1990 sustituimos el
periostio por injerto libre tomado de la clavcu-
la, con lo que hemos recortado paulatinamente

el mantenimiento del tutor hasta los 45 das.
8.3.2.3.2. Operacin de Maddaus y Pearson.
Indicada en estenosis gloto-subglticas con
predominio de afectacin mucosa e integridad
del sello cricoideo. Desde la publicacin de
Maddaus10 de la tcnica de reseccin gloto-subgltica con reconstruccin larngea sincrnica,
esta variante de la operacin de Couraud ha
sido empleada por este mismo autor13 y por
nosotros, segn el esquema de la Figura 14,
donde la mucosa para recubrir el sello cricoideo
y la comisura posterior procede de un flap
tomado de la pars membranosa traqueal. El
proceder as tiene la ventaja de disponer de una
mucosa bien vascularizada para recubrir el lecho posterior y el injerto seo o peristico. Sin
embargo, presenta algunas limitaciones: 1) en
las resecciones laringotraqueales extensas hay
que aadir una reseccin adicional de 1 cm de
trquea para tallar el flap de la pars membranosa; 2) en ausencia de injerto peristico u seo
en la zona interaritenoidea es obligado mantener el tubo en T durante un perodo ms largo.
Destruccin total del cricoides. Algunas estenosis subgloto-traqueales pueden asociarse a lesiones amplias del sello cricoideo: ulceracin de la mucosa e infeccin, condritis y
abscesos del sello con destruccin total del mismo (Fig. 15). En algunos pacientes la destruc-
8.3.2.4.
B
A
Figura 13. Esquema de la operacin inicial de Couraud.

724
B
Figura 14. Esquema de la operacin de Maddaus y Pearson. A) Reseccin mucosa hasta la glotis y formacin de un flap de pars membranosa. B) Sutura de la cara posterior laringotraqueal.
cin del sello se produce tras intervenciones previas fallidas. Tambin se observan lesiones totales del cricoides en estenosis laringotraqueales
por policondritis en la enfermedad de Wegener.
El gran inconveniente de las resecciones totales
de cricoides reside en la prdida de la estructura
cartilaginosa de la laringe. Extirpado el cricoides, y desaparecido el apoyo de los aritenoides,
se produce lo que Couraud llama laringe blanda: basculacin e incluso luxacin de los aritenoides en el canal larngeo y prdida de tensin
en las cuerdas vocales, con lo que la laringe
muestra unos repliegues mucosos sin consistencia, los cuales obstruyen la luz e impiden la respiracin. Por ello, tras la reseccin cricoidea, el
pericondrio residual se debe reforzar con injerto
peristico o con hueso clavicular utilizando
como tutor un tubo de Montgomery.
Operaciones en lesiones extensas y
complejas. Calificamos las lesiones de complejas
8.3.2.5.
cuando existe afectacin gloto-subgltica y hay

una extensa lesin traqueal por actuaciones previas. En las resecciones laringotraqueales amplias, la intervencin presenta en ocasiones
grandes dificultades, y una anastomosis primaria cabo a cabo, sin tensin, puede resultar imposible. En 7 pacientes hemos combinado amplias resecciones traqueales con extirpacin
parcial o total de cricoides, laringoplastia y reconstruccin de la trquea con piel armada en
cartlago. Esta operacin precisa de dos tiempos
operatorios y un largo perodo para obtener la
consolidacin y la rigidez de la plastia (Fig. 16).
8.4. Cuidados postoperatorios
Tan importante como la indicacin, la preparacin preoperatoria y la tcnica quirrgica,

es el cuidado postoperatorio. Los cuidados irn
dirigidos a evitar el edema, la broncoaspiracin, la tensin a nivel de la sutura traqueal y la
725
Figura 15. A) Reseccin total subpericondral del cricoides. B) Pieza quirrgica: condritis abscesificada y
granulomas.
retencin de secreciones. Por ello, el tratamiento corticoterpico, la alimentacin enteral por

sonda durante los primeros 8-10 das, la humidificacin y los aerosoles, y la flexin cervical
durante 14 das, son del mayor inters. Las fibrobroncoscopias no deben prodigarse. No obstante, se deben practicar para aspirar la va
area, siempre que se retengan secreciones y
cuando haya sospecha de dehiscencia. Como
norma, se debe practicar a la extubacin, a los
15 das y al mes de la intervencin9.
8.5. Complicaciones en la ciruga

de las estenosis laringotraqueales
8.5.1. Edema
A nivel de la sutura es normal que exista

un cierto grado de edema. Sin embargo, a
nivel gloto-subgltico, el edema constituye
un peligro para la permeabilidad de la luz y
la adecuada respiracin. La corticoterapia
o la intubacin temporal suelen solucionar
este problema. De hecho, el 2% de los pa-
Figura 16. Reconstruccin de trquea con piel armada en cartlago, tutorizada con tubo de Montgomery.
726
cientes en la serie de Couraud necesit reintubacin5.

8.5.2. Granulomas
Los granulomas en la lnea de sutura son

menos frecuentes desde que se emplea material reabsorbible11: 1,6 % frente a ms de un
20% en las series antiguas en que se usaban
suturas irreabsorbibles. La extirpacin de los
puntos, la laserizacin de los granulomas y la
dilatacin suelen conseguir que la mucosa epitelice con normalidad. En caso contrario, los
granulomas pueden ser causa de reestenosis
que precise de una nueva intervencin7.
8.5.3. Dehiscencias
La infeccin traqueobronquial, de la herida y

la tensin de la sutura, son causa de necrosis de
la pared traqueal a nivel de la anastomosis. Lo
cual conduce a la dehiscencia parcial o total de
la misma, que se sigue de una incidencia de reestenosis hasta del 6% en algunas series16. La
dehiscencia total, con separacin de los extremos de la sutura traqueal, se manifiesta por estridor y enfisema crvico-mediastnico, y requiere una actuacin decidida para intentar la
reconstruccin sobre un tubo en T. En otros pacientes, con sutura en la trquea torcica, el
desbridamiento de la herida y la recuperacin
del cabo distal hundido en el mediastino dejando un traqueostoma, es la nica tcnica posible.
8.5.4. Fstula traqueoarterial
Desgraciadamente la evolucin no es siempre tan benigna y una pequea dehiscencia con

infeccin puede conducir a una fstula del tronco arterial braquioceflico (TAB). sta es la
complicacin ms temible y ocurre en el 1-2%
de las mejores estadsticas16,20. Los esputos hemoptoicos preceden a una hemoptisis masiva,
que slo en pacientes traqueotomizados o intubados puede cohibirse momentneamente con
insuflacin del baln. El tratamiento quirrgico de urgencia, a travs de una cervicoestenotoma, permite el control del TAB, el abordaje de
la fstula y la reconstruccin, o el aislamiento
del foco mediante by-pass arterio-arterial. Aunque algunos de los enfermos pueden curar, el
nivel de secuelas neurolgicas posible, cuando
no se reconstruye el TAB, depender de la calidad de la circulacin supletoria.
La necrosis parcial puede ser asintomtica y

descubrirse en un examen endoscpico, pudiendo ser el origen de un granuloma o llegar
a producir una reestenosis traqueal. Su frecuencia vara entre el 2% y el 16%, segn distintos autores5,7,16,20. Una nueva reseccin puede seguirse de buenos resultados anatmicos y
funcionales5,7,16,20. Algunos pacientes slo pueden beneficiarse de dilataciones, laserizacin,
prtesis intraluminales, o de una traqueotoma permanente.
8.5.5. Disfunciones larngeas
Se presentan con diferentes grados de disfona despus de la operacin, manifestndose

como una parlisis recurrencial unilateral,
temporal o permanente, o como una parlisis
total que puede precisar intubacin, traqueotoma temporal o tubo en T. La laserizacin de
una cuerda permite la extubacin en 1-2 semanas.
Otra forma de manifestarse las alteraciones
larngeas es la broncoaspiracin de saliva y alimentos, muy frecuente cuando se practica el
descenso larngeo y en las resecciones laringotraqueales (16). Debe colocarse una sonda nasogstrica temporal y realizar una eventual
yeyunostoma para la alimentacin. La reeducacin se produce en la mayora de pacientes
en 3-4 semanas16.
El aplastamiento larngeo y la luxacin de
aritenoides (laringe blanda) se presenta en los
casos de reseccin cricoidea subtotal o total, lo
que hace necesario mantener el tubo nasotraqueal durante un cierto tiempo. Ms all de
un mes, es conveniente cambiar a un tubo en
T de Montgomery, taponando la rama proximal a fin de permitir la alimentacin oral. La
persistencia de la luxacin de aritenoides o la
presencia de faldones mucosos en la luz larngea, pueden resolverse mediante la laserizacin de los mismos5.
8.5.6. Reestenosis
Han sido durante mucho tiempo el resultado de granulomas recidivantes, que conducen
a cicatrices queloideas e hipertrficas por intolerancia a los hilos de sutura. Han disminuido
mucho desde que se emplean suturas reabsorbibles, se siguen buenas reglas de preparacin
preoperatoria y una tcnica quirrgica esme727
rada. Hoy da son las necrosis y desuniones

parciales la principal causa de reestenosis. En
funcin de la extensin de la ciruga previa, de
la situacin del paciente y de la extensin y
tipo de reestenosis, se puede intentar bien una
nueva reseccin, bien la laserizacin y colocacin de una endoprtesis.
8.6. Resultados de la ciruga
laringotraqueal
Los resultados de la ciruga de las estenosis

de la va area superior han sido evaluados en
distintas categoras12, aunque no todos los
autores siguen dicha pauta.
1. Excelente: total restitucin de la va area
desde el doble punto de vista funcional y
anatmico. Ausencia de disnea incluso al
ejercicio, y fonacin normal.
2. Bueno: existencia de alguna alteracin anatmica y funcional, respiratoria o de fonacin, que no impide una actividad normal.
3. Satisfactorio: estenosis tolerada, con disnea
al ejercicio pero sin necesidad de tratamiento (dilataciones o lser).
4. Pobre: reestenosis que precisa de dilatacin a intervalos ms o menos frecuentes.
5. Fallo: paciente que no ha podido ser decanulado, siendo portador de cnula o prtesis endotraqueal.
Los resultados de nuestros primeros 24 casos, entre 1973 y 1978, en que slo aborda-
mos la reseccin/anastomosis traqueal no fueron buenos, con importantes complicaciones

derivadas de las indicaciones, la tcnica operatoria y la consiguiente curva de aprendizaje.
Desde 1979, la preparacin quirrgica, la sistematizacin de las indicaciones y una tcnica
ms depurada nos permitieron mejorar los resultados y disminuir la mortalidad. De este
modo, en ciruga de reseccin exclusivamente
traqueal fueron excelentes/buenos en el
94,3%, con 3 exitus (3,37%) entre los 89 casos
operados. En cuanto a la ciruga con afectacin laringo-subgltica, practicamos 128 intervenciones en 110 pacientes. Aqu los resultados definitivos fueron excelentes/buenos en
97 (88%), con 6 exitus (5,4%), 4 de ellos debidos directamente a complicaciones quirrgicas (dehiscencias, mediastinitis y fstula traqueo-arterial), 1 a sobredosis de droga y 1 a
infarto de miocardio masivo al quinto da del
postoperatorio (Tablas I y II).
Los resultados de las series publicadas difieren segn el perodo comprendido, y la inclusin o no de la experiencia inicial. Es posible
tambin que no exista una total uniformidad
en la catalogacin de los resultados. La mortalidad en el conjunto de las series vara entre el
2,4% y el 4,5%. Las principales causas son la
dehiscencia de sutura y las mediastinitis con o
sin fstula traqueo-arterial. La necesidad de
intubacin en pacientes con insuficiencia respiratoria previa, el infarto de miocardio o el
agravamiento de enfermedades intercurrentes,
as como algn accidente asfctico aislado, por
TABLA I
Resultados globales de la ciruga en las estenosis traqueales postintubacin
Excelente
Bueno
Satisfactorio
Fallo
Mortalidad
Autor
Perodo
Grillo
1965-1992
503
440
87,5
31
6,2
20
3,9
12
2,4
Couraud
1978-1995
251
96
1,5
2,78
Bisson
1975-1989
200
175
87,5
16
4,5
Tarrazona 1979-2005
199
182
91,5
2,5
1,5
4,5
728
TABLA II
Resultados de la ciruga en las estenosis laringo-subglticas
Excelente
Bueno
Satisfactorio
Pobre
Fallo
Mortalidad
Autor
Perodo
Pearson
1973-1995
80
67
83,7
8,7
2,5
Couraud
1978-1995 116 108
93,2
3,4
3,4
Grillo
1965-1992 179 152
85
12
6,8
1,6
Bisson
1975-1989
21
18
85,75
9,5
4,75
Tarrazona 1978-2005 110
98
89
4,6
2,7
5,5
obstruccin de la cnula o tubo de intubacin,

son otras causas de exitus.
Los buenos resultados aumentan en los pacientes que se intervienen por primera vez,
mientras que las reintervenciones presentan
un incremento de las complicaciones, fallos y
muertes. Debemos resaltar pues, de acuerdo
con Grillo11, la importancia de que la primera
intervencin sobre una estenosis de la va area
superior sea practicada por un cirujano experimentado en ciruga traqueal.
7.
8.
9.
10.
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Seccin VI
Trastornos obstructivos
respiratorios
44. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
45. Asma
Seccin VI
44.1
Enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica
Concepto. Epidemiologa
Etiopatogenia
Alvar Agust Garca-Navarro
1. CONCEPTOS
Muy recientemente, la European Respiratory

Society (ERS) y la American Thoracic Society
(ATS) han publicado un documento conjunto
en el que definen la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) como un proceso prevenible y tratable, caracterizado por limitacin al flujo areo no completamente reversible, generalmente
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones a partculas o gases nocivos,
fundamentalmente producidos por el hbito tabquico. Aunque la EPOC afecta primariamente a los
pulmones, tambin produce consecuencias sistmicas
(extra-pulmonares) significativas1.
Esta definicin de consenso, resultado del
esfuerzo conjunto de numerosos expertos
europeos y norteamericanos, pone de manifiesto algunos de los problemas conceptuales que
existen actualmente en el mbito de la EPOC.
En primer lugar, es destacable que la definicin
de una enfermedad comience estableciendo que
se trata de una entidad prevenible y tratable.
Este comienzo (poco habitual en otras enfermedades) no es casual y pretende enfatizar dos aspectos clave de la EPOC: su posible prevencin
(mediante la evitacin de su principal factor de
riesgo: el consumo de tabaco) y la capacidad del
armamentarium teraputico actual de tratar eficazmente los sntomas de los pacientes con
EPOC con lo que, sin duda, se contribuye a
mejorar su calidad de vida y, posiblemente, su
pronstico vital2. En segundo lugar, a diferencia de la mayora de las definiciones empleadas
en otras enfermedades (basadas generalmente
en su etiologa), la EPOC se define sobre la base
de una alteracin funcional (obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo) que ni siquiera es exclusiva de la enfermedad objeto de
definicin (otras numerosas enfermedades respiratorias crnicas tambin la presentan). Es
cierto, no obstante, que por vez primera se incluye en la definicin una mencin a su principal factor de riesgo (el hbito tabquico) y se
reconoce el papel de uno de sus mecanismos pa733
Trastornos obstructivos respiratorios
tognicos ms importantes (la respuesta inflamatoria). En tercer lugar, la definicin obvia

que, en su concepcin actual, el trmino EPOC
no corresponde a una nica enfermedad, sino
que engloba diversas entidades patolgicas que
coexisten en proporciones variables en pacientes diferentes. En este sentido es til considerar
la EPOC como una enfermedad multi-dominio en la que la afectacin de diferentes compartimientos (vas areas, alveolos, circulacin
pulmonar, msculos respiratorios y esquelticos, etc.) puede ocurrir en proporcin variable
en pacientes diferentes. De hecho, esta definicin reconoce por vez primera que la EPOC no
se limita a la esfera pulmonar sino que tambin
se asocia a numerosos efectos sistmicos (Tabla I)3, efectos que son de gran relevancia clnica por cuanto tienen valor pronstico independiente del grado de alteracin pulmonar y
precisan de un tratamiento especfico, diferente
al empleado para tratar las alteraciones estructurales del parnquima pulmonar3.
Con independencia de estos aspectos conceptuales, en lo que todos los expertos s estn
de acuerdo es en la extraordinaria importancia
socio-sanitaria de la EPOC, ya que se trata de

una enfermedad: 1) muy prevalente en la actualidad y ms en el futuro inmediato; 2) que
tiene un gran impacto sobre la calidad de vida
y el pronstico vital del paciente, y 3) muy
cara, especialmente debido al coste asociado a
los episodios de agudizacin (AEPOC)1. Es
por ello que aspectos como la mejora de su
diagnstico y el empleo de los tratamientos ya
existentes, adems del impulso a la investigacin de sus aspectos mas bsicos, constituyan
una prioridad en la agenda de la mayora de gobiernos, sociedades cientficas y agencias de financiacin.
2. DEFINICIONES
La EPOC es una enfermedad multidimensional que afecta, en proporcin diversa, al rbol traqueo-bronquial, al tejido alveolar, a la
circulacin pulmonar, a la musculatura respiratoria (fundamentalmente al diafragma) y a
diversos rganos extrapulmonares (efectos sistmicos). Todas estas alteraciones pueden co-
TABLA I
Principales efectos sistmicos (extrapulmonares) de la EPOC3
Inflamacin sistmica
Estrs oxidativo
Niveles plasmticos elevados de citocinas y reactantes de fase aguda
Clulas inflamatorias activadas (neutrfilos/linfocitos)
Alteraciones nutricionales y prdida de peso
Aumento del gasto energtico basal
Alteraciones en la composicin corporal
Alteraciones en el metabolismo aminocido
Disfuncin muscular esqueltica
Prdida de masa muscular
Alteraciones en la estructura y funcin muscular
Limitacin al ejercicio de origen perifrico
Otros efectos sistmicos potenciales
Alteraciones cardiovasculares
Alteraciones del sistema nervioso central y perifrico
Efectos metabolismo seo
Anemia
734
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
existir en un paciente determinado en proporcin variable.

La bronquitis crnica constituye la manifestacin clnica fundamental de la afectacin del
rbol traqueo-bronquial en la EPOC. Por consenso internacional, se acepta que un paciente
padece bronquitis crnica si presenta tos y/o
expectoracin durante ms de 3 meses al ao,
2 aos consecutivos, en ausencia de otras causas que puedan explicarla (bronquiectasias, insuficiencia cardiaca, etc.)1. El caso de las bronquiectasias, sin embargo, posiblemente tenga
que ser revisado porque el desarrollo de las
modernas tcnicas de imagen (tomografa
axial computarizada, TAC) ha permitido comprobar que una porcin no despreciable de pacientes con EPOC y bronquitis crnica presentan bronquiectasias4.
La bronquiolitis, es decir, la inflamacin de
la pequea va area perifrica (de calibre inferior a 2 mm), tambin est presente en la
EPOC. De hecho, es su presencia la que contribuye de forma ms notable a la limitacin
del flujo areo que caracteriza la enfermedad5.
El enfisema pulmonar se define en trminos
anatomopatolgicos como la destruccin permanente de los espacios areos ms all del
bronquiolo terminal1. La desaparicin de las
paredes alveolo-capilares supone la coalescencia de alveolos vecinos, causa la aparicin de
autnticas cavidades en el seno del parnquima pulmonar (bullas), dificulta el trnsito de
la sangre a travs de la circulacin pulmonar
(lo que es motivo de hipertensin pulmonar y
cor pulmonale) y altera de forma notable el intercambio pulmonar de gases (especialmente
durante el ejercicio)6.
Adems de verse afecta de forma indirecta por la presencia de enfisema, la circulacin
pulmonar en la EPOC tambin puede afectarse
de forma directa, ya sea por la presencia de
inflamacin periarterial7 y/o por la aparicin
de apoptosis endotelial8. De hecho, esta ltima puede contribuir, por s misma, a explicar
el desarrollo de enfisema9.
Las alteraciones estructurales de las vas
areas y del parnquima pulmonar descritas anteriormente tienen consecuencias directas sobre
la funcin de los msculos respiratorios, especialmente el diafragma. En primer lugar, la obstruccin crnica al flujo areo que se produce en
la EPOC (vase el apartado Fisiopatologa) supone el desarrollo de insuflacin pulmonar

(aumento del volumen pulmonar) y un aumento
del trabajo ventilatorio. Ambas circunstancias,
unidas a un intercambio de gases ineficaz (con la
aparicin de hipoxemia arterial y, en ocasiones,
hipercapnia) pueden causar fatiga diafragmtica
y, eventualmente, fracaso ventilatorio10.
Los denominados efectos sistmicos de la
EPOC (Tabla I) son de descripcin relativamente reciente3. Entre los mejor conocidos y
estudiados se encuentra la inflamacin sistmica y la disfuncin muscular esqueltica3,11.
La primera se caracteriza por la presencia de
niveles elevados en plasma de diversas citocinas proinflamatorias (TNF_, IL-8, IL-6, LPS,
PCR), estrs oxidativo (especialmente durante
los episodios de AEPOC) y circulacin perifrica de clulas inflamatorias activadas (fundamentalmente neutrfilos y linfocitos)3. La segunda se caracteriza por la combinacin de
dos fenmenos distintos: la prdida de masa
muscular esqueltica (caquexia) y la disfuncin de la masa muscular restante, posiblemente relacionada etiopatognicamente con la
presencia de inflamacin sistmica y/o hipoxia
tisular. La disfuncin muscular esqueltica en
la EPOC tiene implicaciones clnicas muy importantes, por cuanto tiene valor pronstico
per se (es decir, con independencia del grado de
alteracin de la funcin pulmonar existente)12
y supone una causa tratable de disfuncin (por
consiguiente, de mala calidad de vida) en estos pacientes13.
3. EPIDEMIOLOGA
Diversos estudios epidemiolgicos recientes han mostrado unos resultados muy preocupantes en relacin con la EPOC ya que: 1) la
EPOC es una enfermedad muy frecuente14. En
nuestro pas, su prevalencia oscila alrededor
del 9% en los individuos de ms de 40 aos de
edad15; 2) la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que la prevalencia de la
EPOC aumentar en el futuro (debido fundamentalmente a la frecuencia del hbito tabquico entre los adolescentes y en los pases en
desarrollo)16. Se calcula as que en el ao 2020
la EPOC pasar a ocupar la tercera plaza en el
735
ranking de enfermedades con mayor impacto

sociosanitario (desde la sexta posicin que ya
ocupa en la actualidad)16; 3) aunque la EPOC
era tradicionalmente una enfermedad que
afectaba sobre todo a varones, el diagnstico
de EPOC es cada vez ms frecuente (y lo ser
ms an en el futuro) entre las mujeres, debido a los cambios habidos en la prevalencia y
distribucin por sexos del hbito tabquico en
las ltimas dcadas del siglo XX14; 4) la EPOC
es la nica de las enfermedades crnicas ms
frecuentes cuya mortalidad no ha disminuido
en los ltimos 30 aos (como ha hecho, por
ejemplo, la de las enfermedades cardiovasculares). Muy al contrario, ha aumentado
mas de un 150%17; y 5) la proporcin de pacientes no diagnosticados (y, por consiguiente,
no tratados) es muy superior a la de los pacientes correctamente identificados y tratados15.
Por todo ello, la EPOC supone un problema de
salud pblica de enorme magnitud.
4. FACTORES DE RIESGO.
ETIOLOGA
En nuestra sociedad, el hbito tabquico es

el principal factor de riesgo de la EPOC1,17. En
sociedades rurales de Sudamrica y Asia se
postula que la polucin domstica derivada
del hbito de cocinar con lea en el interior de
la vivienda tambin pueda contribuir a explicar la aparicin de EPOC en individuos no fumadores17. El papel de la polucin atmosfrica
de las grandes ciudades occidentales y el deri-
vado de la exposicin a diversos contaminantes laborales es ms controvertido14,18.

Aunque el hbito tabquico es, sin duda,
el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de la EPOC, no todos los fumadores desarrollan la enfermedad1. Por ello el tabaco se considera hoy en da un factor patognico necesario, aunque no suficiente para
el desarrollo de la enfermedad, y se postula la
necesidad de que, junto al hbito tabquico,
coexistan otros factores que expliquen el desarrollo de la enfermedad1. Entre ellos cabe
destacar factores de tipo individual y ambiental (Tabla II). La relevancia individual de cada
uno de estos factores y, sobre todo, su interaccin en un individuo concreto para favorecer
el desarrollo de EPOC es todava desconocida
en gran parte1.
Entre los factores de tipo individual se considera que la dotacin gentica de cada individuo juega un papel fundamental en la etiologa de la EPOC1. En la actualidad, el nico
dficit gentico conocido claramente asociado
a enfisema es el dficit de alfa-1-antitripsina19.
Sin embargo, su prevalencia entre los pacientes
con EPOC es muy baja (inferior al 1%)19, por
lo que se considera que deben existir otras alteraciones genticas todava no descritas que
contribuyan a explicar la patogenia de la enfermedad. Se considera, asimismo, que es improbable que la alteracin de un nico gen explique la susceptibilidad de algunos fumadores
para el desarrollo de EPOC. Al contrario, se
cree que la EPOC es una enfermedad de tipo
polignico, es decir, una enfermedad en la que la
TABLA II
Mecanismos potenciales de susceptibilidad a la EPOC
736
Ambientales
Genticos
Tabaco
Activo
Pasivo (intra utero)
Dieta
Polucin atmosfrica
Infecciones respiratorias
Sexo
Raza
Bajo peso al nacer
Hiperreactividad bronquial
Genes especficos
alfa-1-antitripsina
Otros no identificados
combinacin simultnea de alteraciones en diversos genes explicara el aumento del riesgo

que se da en determinados fumadores20. Aunque se han propuesto muy diversos genes
candidatos, entre los que se incluyen genes
proinflamatorios (TNF_, diversas interleucinas), anti-oxidantes (SOD, catalasa), relacionados con la hiperrespuesta bronquial (la famosa teora holandesa de la EPOC), etc.21, en
la actualidad todava no se ha identificado de
forma inequvoca qu conjunto de genes explica realmente la susceptibilidad al desarrollo de la enfermedad. Es posible que, adems,
este conjunto vare con la etnia del individuo,
lo que explicara la diversa prevalencia de
EPOC en individuos de razas diferentes22.
Junto a estos factores genticos, se postula la existencia de diversos factores ambientales (Tabla II) capaces de contribuir al desarrollo de EPOC en algunos fumadores
particularmente susceptibles a la enfermedad. As, se ha sugerido que alteraciones en
el desarrollo pulmonar pudieran favorecer la
aparicin de EPOC en la edad adulta23. A su
vez, estas alteraciones en el desarrollo pulmonar podran ser debidas a procesos ocurridos intra-utero (p. ej., el hbito tabquico de
la madre)24 , durante la infancia (p. ej., dficit nutricionales o infecciones vricas)23,25 o
durante la adolescencia (p. ej., el inicio temprano en el hbito tabquico, cuando el pulmn todava no ha alcanzado su mximo
desarrollo potencial)23.
5. PATOGENIA
La patogenia de la EPOC no es bien conocida. En parte ello es debido a la heterogeneidad

del trmino EPOC que, al menos, engloba
una enfermedad de las vas areas (bronquitis
crnica/bronquiolitis) y otra del parnquima
pulmonar (alveolos).
Con respecto a la primera de ellas (bronquitis crnica/bronquiolitis), actualmente se considera que una respuesta inflamatoria excesiva
o inapropiada al humo del tabaco constituye
el principal factor patognico1,17. Esta afirmacin se basa en la presencia de clulas inflamatorias en las vas areas de los pacientes con
EPOC, fundamentalmente neutrfilos y linfo-
citos T, as como en la determinacin de niveles elevados de citocinas proinflamatorias en el

exudado bronquial1. Esta reaccin inflamatoria es diferente de la que aparece en el asma
bronquial, caracterizada por engrosamiento de
la membrana basal, presencia de linfocitos T
CD4+ y eosinfilos1. En la EPOC, la inflamacin bronquial se caracteriza por la presencia
de linfocitos T CD8+ (en mayor proporcin
que la de linfocitos CD4+, lo que conduce a
un cociente CD4+/CD8+ inferior a la unidad)
y algunos neutrfilos1. Sin embargo, todava
existen numerosas cuestiones relacionadas con
la respuesta inflamatoria de las vas areas en
la EPOC. Entre ellas destacan las dos siguientes: 1) no se sabe qu diferencia la respuesta
inflamatoria normal al humo del tabaco (es
decir, la que se presenta en todos los fumadores) de la patolgica (es decir, la que conduce o, quizs mejor, se asocia a EPOC). Posiblemente, la respuesta a esta pregunta tenga que
ver con la dotacin gentica del individuo, tal
y como se ha discutido con anterioridad, y 2)
no se sabe por que la respuesta inflamatoria
en pacientes con EPOC no desaparece al cesar
el hbito tabquico5. Se ha sugerido que quizs tenga relacin con algn tipo de respuesta
autoinmune en estos enfermos5,26.
La patogenia del segundo componente importante de la EPOC, es decir, la patogenia de
su afectacin alveolar (enfisema), es tambin
desconocida en muchos aspectos. En general, se
considera que el componente inflamatorio
alveolar es relativamente escaso27. Por el contrario, basados en el modelo de enfisema que
caracteriza a los pacientes con dficit de alfa-1
antitripsina, tradicionalmente el enfisema pulmonar en la EPOC haba sido atribuido al desequilibrio entre proteasas (producidas fundamentalmente por neutrfilos y macrfagos) y
antiproteasas9. Sin descartar por completo su
papel, ms recientemente se ha observado que
otros factores pueden contribuir de forma significativa a la desaparicin de unidades alveolares (el elemento central del enfisema). Entre
ellas destaca el estrs oxidativo y la apoptosis
endotelial28. Es interesante observar que ambos
fenmenos tambin se dan en la desaparicin
de masa muscular esqueltica (caquexia)29, uno
de los efectos sistmicos ms caractersticos de
la EPOC, especialmente de aquellos pacientes
737
con enfisema pulmonar3 (Tabla I), por lo que cabra plantearse el papel global de la muerte celular programada en la patognesis de la EPOC.
De hecho, sta es una de las caractersticas del
proceso de envejecimiento fisiolgico, y estudios recientes comienzan a explorar la posibilidad de que una aceleracin de este proceso de
envejecimiento fisiolgico pueda contribuir
tambin a la patogenia de la EPOC.
En resumen, la patogenia de la EPOC es
compleja, posiblemente heterognea (como
lo es la propia naturaleza de esta enfermedad)
y todava desconocida en muchos aspectos.
De forma posiblemente un tanto simplista,
actualmente se considera que la alteracin de
las vas areas de la EPOC se caracteriza, fundamentalmente, por una respuesta inflamatoria anmala o excesiva frente al humo del
tabaco, capaz de autoperpetuarse al cesar este
ltimo. Por el contrario, el componente inflamatorio es menor en el compartimiento
alveolar (enfisema); en l los fenmenos oxidativos y pro-apoptticos parecen desempear un papel mucho ms relevante. Es posible, no obstante, que todos estos fenmenos
(inflamacin, oxidacin y apoptosis) estn relacionados entre s. El papel de la carga gentica del individuo posiblemente modula la
intensidad y caractersticas de todas estas
respuestas biolgicas frente al humo del tabaco (o, quizs, otros agentes inhalados en
otras latitudes y culturas).
6. ANATOMA PATOLGICA
De nuevo, la descripcin de las alteraciones

anatomopatolgicas de la EPOC precisa la diferenciacin de los diversos compartimientos
afectados por la enfermedad.
La afectacin bronquial en la EPOC se caracteriza por la presencia de hipertrofia glandular
(relacionada con la hipersecrecin mucosa caracterstica de la enfermedad), engrosamiento
de la capa muscular, infiltrado inflamatorio
submucoso (fundamentalmente linfocitos T) y
atrofia cartilaginosa (en las grandes vas areas)1.
Puede aparecer, adems, metaplasia escamosa
en el epitelio ciliado bronquial1.
La afectacin parenquimatosa se caracteriza
(en aquellos pacientes que desarrollan enfise738
ma) por la desaparicin de tabiques capilares

y confluencia de grandes espacios alveolares1.
Ello supone una prdida importante de anclajes bronquiales, lo que facilita el colapso dinmico de las pequeas vas areas perifricas
y contribuye a la hiperinflacin dinmica caracterstica de la enfermedad1 (vase el apartado de Fisiopatologa). Aunque tradicionalmente se describen dos tipos de enfisema en
relacin con la ubicacin y extensin de la
destruccin del acino pulmonar (enfisema
centrolobulillar y enfisema panacinar), su repercusin y relevancia en los pacientes con
EPOC es poco clara.
La circulacin pulmonar tambin se afecta
en los pacientes con EPOC. Ya en etapas tempranas de la enfermedad puede constatarse la
presencia de engrosamiento de la ntima e hipertrofia de la capa muscular7. Estas alteraciones se hacen ms evidentes a medida que la
enfermedad avanza.
Tanto el diafragma10 como la musculatura
esqueltica11 tambin presentan alteraciones estructurales caractersticas en los pacientes con
EPOC, entre las que destacan el cambio en la
expresin fenotpica de los diversos tipos de fibras musculares y la presencia de apoptosis.
7. FISIOPATOLOGA
La caracterstica definitoria de la EPOC es la

presencia de obstruccin crnica al flujo areo,
poco reversible tras tratamiento broncodilatador (a diferencia del asma bronquial). Esta obstruccin al flujo areo tiene un origen doble30.
De una parte, las alteraciones estructurales de
las vas areas perifricas (no las centrales)
aumentan la resistencia al flujo y lo limitan durante la espiracin. De otra, la prdida de anclajes alveolares resultante de la presencia de enfisema pulmonar permite el colapso dinmico de
estas vas areas perifricas y contribuye tambin a limitar el flujo espiratorio. La relevancia
fisiopatolgica de estos dos mecanismos vara
entre pacientes diferentes.
Esta limitacin al flujo areo (junto con el
aumento de la elasticidad pulmonar que se asocia al enfisema) favorece el fenmeno de hiperinflacin dinmica y, a la larga, el desarrollo de
atrapamiento areo e insuflacin pulmonar30.
Todas estas alteraciones estructurales provocan una mal-distribucin de la ventilacin alveolar, el desarrollo de una distribucin anmala de los cocientes ventilacin-perfusin
alveolares, una disminucin de la capacidad de
transferencia de monxido de carbono y, en definitiva, un intercambio pulmonar de gases ineficaz6. El resultado final es la aparicin de hipoxemia arterial y, en casos avanzados, hipercapnia.
La tolerancia al ejercicio est a menudo reducida en los pacientes con EPOC. El origen de
esta limitacin es frecuentemente multifactorial e incluye: 1) factores mecnicos pulmonares
(fundamentalmente el grado de hiperinflacin
dinmica)30; 2) alteraciones en el intercambio
pulmonar de gases y en el aporte de oxgeno a
los tejidos perifricos6, y 3) fatiga de los msculos respiratorios y/o esquelticos.
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Seccin VI
44.2
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Manifestaciones clnicas
Ciro Casanova Macario
1. INTRODUCCIN
2. HISTORIA NATURAL
Aunque los aspectos clnicos son muy importantes en todas las enfermedades, su verdadero protagonismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) slo lo
han alcanzado en estos ltimos aos, cuando
los nuevos consensos han considerado que un
manejo correcto de la enfermedad no slo tiene que intentar preservar el dao pulmonar,
sino que es extraordinariamente relevante el
paciente, como un todo, siendo uno de los objetivos principales la disminucin de los sntomas clnicos. Esto ha quedado plasmado
tras la inclusin de las manifestaciones clnicas en la clasificacin de gravedad de la enfermedad, donde se persiguen varios objetivos:
un aumento del diagnstico precoz, facilitar
un tratamiento ms individualizado e incrementar las posibilidades de beneficio de las
diferentes opciones teraputicas1-3. Esto ha
servido para tener una visin menos nihilstica y ms amplia de la EPOC, que, tradicionalmente, ha estado muy marcada por el
FEV1 y la PaO2.
Nuestro conocimiento de la historia natural

de la EPOC es bastante limitado, ya que est
basado en dos estudios longitudinales, en los
que el nico parmetro de seguimiento fue el
FEV14,5. Adems, el estudio considerado clsicamente ms importante y que ha marcado
nuestro concepto de la enfermedad, se realiz
sobre datos recogidos a pacientes en la dcada
de 19604. En l se describe que, a partir de los
25-30 aos, existe una lenta y progresiva disminucin del FEV1 de aproximadamente 2030 ml/ao, que en al menos un 20% de la poblacin fumadora (fumadores susceptibles)
se incrementa hasta 70 ml/ao y puede alcanzar cifras de 200-250 ml/ao si coexiste un
dficit de alfa-1-antitripsina. Este descenso
anual no es uniforme, siendo ms rpido en la
EPOC moderada, y se enlentece en las fases
ms avanzadas de la enfermedad. Adems, estas cifras de descenso del FEV1 se obtuvieron
de valores promedios de una cohorte, pero en
la prctica clnica habitual observamos una
gran variabilidad individual, y as, pacientes
741
que han dejado de fumar, y tienen iguales o

superponibles valores de FEV1 pueden tener
cursos muy diferentes, existiendo casos en que
el FEV1 se mantiene estable y su prdida anual
es mnima o inexistente. Por otra parte, no debemos olvidar que la presencia de hiperreactividad bronquial parece favorecer un descenso
ms acelerado del FEV1 y, en la actualidad,
existen dudas razonables sobre si alguna de las
nuevas terapias broncodilatadoras pueden modificar el curso evolutivo de la enfermedad6.
Aunque en los ltimos aos se han buscado
alteraciones genticas que expliquen la susceptibilidad de un porcentaje de fumadores a
desarrollar EPOC, hasta ahora slo se ha demostrado para el dficit intenso de la alfa-1antitripsina.Tambin parece claro, por los recientes datos del Lung Health Study, que
pacientes con EPOC que dejan de fumar disminuyen la pendiente de declinacin, que se
aproxima as a la de las personas no fumadoras5. En este estudio no se observaron diferencias de susceptibilidad por el sexo en la poblacin fumadora, aunque ste es un aspecto que
permanece controvertido.
Por lo descrito, debemos tener presente
que, para diagnosticar a una persona de
EPOC, debe existir un antecedente tabquico,
aunque en algunas reas de Centroamrica,
Sudamrica, China y la India, la EPOC pueda
estar ligada a la inhalacin de humo procedente de sistemas de calefaccin con combustible
vegetal (humo de lea). No obstante, estos
pacientes, que son generalmente mujeres, presentan una mayor afectacin inflamatoria de la
va area y menos enfisema que los de EPOC
por humo de tabaco.
En general, las alteraciones espiromtricas
se producen tras una exposicin tabquica de
al menos 20 paquetes/ao. Los sntomas clnicos son infravalorados, inicialmente, por los
pacientes, de tal manera que, en la prctica clnica, un paciente con EPOC raramente es estudiado por debajo de los 50 aos. En la mayor
parte de los estudios de cohortes amplias, la
edad media de los pacientes con EPOC se sita
en la dcada de los sesenta. Adems, se necesitan nuevos estudios longitudinales con cohortes amplias que nos aporten informacin sobre
otros parmetros de gran importancia en la
evaluacin de los pacientes con EPOC como:
742
la disnea, los volmenes pulmonares, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio, las exacerbaciones, etc.
3. CLNICA
Una correcta evaluacin clnica debiera

considerar la anamnesis y un examen fsico,
que, adems de la afectacin pulmonar relacionada con la EPOC, incluya su repercusin
sistmica, as como otras posibles alteraciones
torcicas y comorbilidad generalmente asociada a esta enfermedad en relacin con la exposicin al humo de tabaco3. Los sntomas y signos fsicos de la EPOC son inespecficos y
comunes con otras enfermedades respiratorias
y cardiolgicas.
3.1. Sntomas respiratorios
Tos: inicialmente puede ser intermitente,

pero posteriormente es diaria, de poca intensidad, predominio matutino y, rara vez, nocturna y no productiva.
Expectoracin: ms frecuente matutina, de
color blanquecino y de pequea cuanta. Si su
volumen es superior a 30 ml en 24 horas, sugiere la presencia de bronquiectasias. Tambin
puede existir aumento de su volumen, o cambio de color, en las agudizaciones de la enfermedad. La expectoracin mantenida durante
tres meses al ao y dos aos consecutivos se
considera diagnstico de bronquitis crnica.
No obstante, este concepto del consenso
CIBA de 1958 est sujeto a controversia en el
momento actual2.
Disnea: experiencia subjetiva de falta de
aire o dificultad para respirar. Suele presentarse ms tardamente, cuando existe un dao
pulmonar importante. Su presencia al esfuerzo
suele ser el primer sntoma por el cual consultan los pacientes. Es progresiva, y constituye
el sntoma ms relevante por su estrecha relacin con la calidad de vida del enfermo. Puede
ser percibida de forma desigual por pacientes
con igual grado de obstruccin. Tiene mejor
correlacin con la hiperinflacin pulmonar o
con los test de ejercicio7. Esta discordancia
con algunos parmetros funcionales se explica
porque en su gnesis coexisten factores fisiol-
gicos, sociales y psicolgicos. Los pacientes

con EPOC, sobre todo en fases avanzadas, presentan, con gran frecuencia, ansiedad y depresin que contribuyen a un incremento de la
disnea e inmovilidad fsica, con el consiguiente deterioro de la enfermedad2. Existen varios
instrumentos de medida y valoracin de la
disnea. Por su sencillez y fiabilidad (predice
calidad de vida y supervivencia), se utiliza generalmente su cuantificacin mediante la escala modificada del Medical Research Council
(MRC)1-3,8,9.
3.2. Examen fsico
Suele ser normal hasta estadios avanzados

de la enfermedad.
Signos respiratorios: en la inspeccin podemos observar deformidad torcica por hiperinflacin pulmonar, respiracin con los labios
fruncidos, uso de los msculos accesorios y
movimientos paradjicos de la pared torcica
y abdominal. En pacientes con insuficiencia
respiratoria puede ser evidente una ligera taquipnea. Existe mayor timpanismo a la percusin y, en la auscultacin pulmonar, se detectan roncus y sibilancias espiratorias junto con
hipoventilacin global.
Signos sistmicos: si existe cor pulmonale, podemos observar ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edema en las extremidades inferiores. En la auscultacin cardiaca, los ruidos
suelen estar disminuidos y puede orse un clic
sistlico de eyeccin pulmonar y un soplo sistlico de regurgitacin tricuspdea. La ciano-
sis central indica generalmente hipoxemia

muy intensa (PaO2 < 50 mmHg). Con frecuencia, los pacientes presentan prdida de la
masa muscular y debilidad muscular perifrica3. Esta disfuncin muscular esqueltica es
un limitante importante del ejercicio de los
pacientes. Su causa es incierta, aunque posiblemente sea multifactorial: sedentarismo,
malnutricin, inflamacin sistmica, hipoxia
tisular, estrs oxidativo, etc.10 La desnutricin importante, con un ndice de masa corporal (IMC) inferior a 21, puede ocurrir en
un 10-15% de los pacientes. Este factor nutricional ha demostrado tener gran relevancia
en el pronstico de los pacientes, motivo por
el cual las guas actuales recomiendan valorar el
IMC3,11,12.
4. EVALUACIN Y DIAGNSTICO
En presencia de un cuadro clnico compatible, la existencia crnica de una limitacin del

flujo areo, objetivada mediante la espirometra, define la enfermedad. Aunque un cociente
FEV1/FVC < 70% constituye el umbral diagnstico, el FEV1 post-broncodilatador es la variable espiromtrica utilizada en la mayor parte de las guas para definir la gravedad de la
EPOC (Tabla I). Esta clasificacin ha demostrado su utilidad en la prediccin de la calidad
de vida, utilizacin de recursos sanitarios, desarrollo de exacerbaciones y mortalidad3,13,14.
No obstante, los valores umbral de FEV1 propuestos son arbitrarios y pueden sobrestimar
TABLA I
Clasificacin espiromtrica de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Gravedad
En riesgo
Pacientes que:
Fuman o estn expuestos a polucin ambiental
Tienen tos, expectoracin o disnea
Tienen historia familiar de enfermedad respiratoria
Ligera
Moderada
Grave
Muy grave
FEV1/FVC post-BDl
FEV1 (% pred)
> 0,7
* 80
) 0,7
) 0,7
) 0,7
) 0,7
* 80
50-79
30-50
< 30
743
la prevalencia de la EPOC en pacientes de

edad avanzada1,2. Adems de la espirometra,
la radiografa de trax, aunque es una prueba
de baja sensibilidad diagnstica, debe realizarse en todos los pacientes, para excluir otras
enfermedades (cncer, insuficiencia cardiaca,
etc.), detectar bullas, valorar los cambios en
los vasos pulmonares y signos de hiperinflacin pulmonar1,2.
En formas de EPOC moderada-grave, pueden existir alteraciones significativas del intercambio de gases. Aunque la determinacin
de la saturacin de oxgeno mediante oximetra es orientativa, debemos realizar una gasometra arterial2. Sus valores determinarn la
existencia, grado y tipo de insuficiencia respiratoria, y nos alertarn sobre la necesidad de
oxigenoterapia.
Aunque no est expresado con rotundidad
en los recientes consensos, las pruebas de ejercicio deben incorporarse a la evaluacin de estos pacientes. La prueba de marcha de 6 minutos (PM6) por su sencillez, estandarizacin,
reproducibilidad y bajo riesgo cardiopulmonar es la prueba de eleccin15. Esta prueba representa un esfuerzo submximo y ha mostrado buena correlacin con otras pruebas de
esfuerzo mximo como la cicloergometra. Las
pruebas de la respuesta al ejercicio, a diferencia de las de reposo, reflejan mejor la integracin de otros sistemas como el cardiovascular
y el muscular, y muestran una mejor relacin
con la disnea y calidad de vida que el FEV1 7,16.
Adems, la PM6 se ha mostrado como un
fuerte predictor de exacerbaciones y supervivencia en la EPOC17. No obstante, es necesario mejorar las ecuaciones de prediccin de
esta prueba y el conocimiento de su evolucin,
lo que podra indicarnos con qu periodicidad
tendramos que practicar la medicin en nuestros pacientes. Es posible que la periodicidad
vare con la gravedad de la enfermedad.
La determinacin de los volmenes pulmonares estticos (TLC, FRC y RV) es til para la
seleccin de los pacientes con enfisema pulmonar candidatos a la ciruga de reduccin de
volumen pulmonar (CRVP)18. En los ltimos
aos la hiperinflacin pulmonar dinmica, y
su estimacin a travs de la capacidad inspiratoria (IC), ha evidenciado una buena correlacin con la disnea y la capacidad de ejercicio
744
de los pacientes con EPOC7. Adems, recientemente, la hiperinflacin pulmonar esttica

valorada a travs del cociente IC/TLC o fraccin inspiratoria ha demostrado ser un excelente factor predictor de mortalidad de la enfermedad19. La capacidad de difusin del
monxido de carbono (DLCO) tiene, en la actualidad, un uso muy reducido en la EPOC,
emplendose para la estratificacin de pacientes candidatos a CRVP3,18. Las pruebas de funcin muscular respiratoria no se realizan de
forma rutinaria y pueden estar afectadas por la
hiperinflacin y alteraciones en la mecnica
respiratoria. Pueden servir de ayuda si sospechamos miopata esteroidea o la existencia de
aumento de la disnea o la hipercapnia de forma desproporcionada respecto de las cifras del
FEV11-3.
La tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR) debe emplearse en pacientes
que van a someterse a tratamientos quirrgicos, como la reseccin de bullas (bullectoma),
la CRVP y el trasplante pulmonar. Adems,
permite valorar la existencia de bronquiectasias. La TCAR ofrece una mejor imagen anatmica, mantiene una buena correlacin con
los hallazgos patolgicos y puede diferenciar
el tipo de enfisema. No obstante, esta informacin no modifica la actitud teraputica y la
TCAR no se utiliza habitualmente en la evaluacin de los pacientes con EPOC 1-3.
Si sospechamos hipertensin pulmonar, la
medicin de la presin arterial pulmonar por
ecocardiografa-doppler es el mejor mtodo no
invasivo. Su determinacin puede ser dificultosa si existe hiperinsuflacin pulmonar. La
ecocardiografa tambin puede valorar el grado de disfuncin ventricular izquierda2,3.
Los estudios de polisomnografa nocturna
slo estarn indicados cuando sospechemos la
coexistencia de sndrome de apneas-hipopneas
obstructivas del sueo (SAHOS), u otro tipo
de trastornos ventilatorios durante el sueo1-3.
Adems de los sntomas caractersticos del
SAHOS, la existencia de clnica de hipertensin pulmonar o hipercapnia desproporcionada respecto a las cifras de PaO2 o FEV1, debe
ponernos en alerta.
Dentro de los estudios analticos, el hemograma es til para detectar anemia o poliglobulia. La medicin de los niveles de alfa-1-an-
titripsina debe realizarse en pacientes que presentan EPOC en la cuarta o quinta dcadas, y
en los que existe una fuerte historia familiar.
Niveles sricos de alfa-1-antitripsina inferiores al 15-20% de su margen de referencia sugieren un dficit homocigoto (fenotipo ZZ)1-3.
Al igual que en otras enfermedades crnicas, en los ltimos aos se ha introducido el
concepto de calidad de vida en la EPOC
como una nueva dimensin que permite mejorar su manejo. Existen dos cuestionarios especficos para la EPOC con versin validada
para nuestro idioma, como son el Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) y el St Georges
Respiratory Questionnaire (SGRQ). No existen
diferencias relevantes entre ellos, aunque el
SGRQ se muestra ligeramente superior en la
capacidad discriminativa de gravedad de la enfermedad. Adems, es el nico que ha demostrado ser predictor de mortalidad20. La
principal aplicacin de estos cuestionarios,
en la actualidad, es en los programas de rehabilitacin y en protocolos de investigacin, como parmetro de valoracin de nuevos tratamientos.
5. EPOC: UNA ENFERMEDAD
MULTIDIMENSIONAL
Basndose en datos clnicos, funcionales

respiratorios y radiogrficos, clsicamente, se
han diferenciado dos biotipos de pacientes
con EPOC: la bronquitis crnica y el enfise-
ma (Tabla II), que corresponderan a los extremos de una amplia gama de fenotipos clnicos que puede presentar esta enfermedad.
Contribuyendo a la importante heterogeneidad fenotpica est el hecho de que hoy se
considera que la EPOC no es una enfermedad
exclusivamente respiratoria y tiene repercusin sistmica, cuya manifestacin es posiblemente mayor en un subgrupo de pacientes con excesiva prdida de peso3,10. Adems,
la expresin sistmica muestra una correlacin dbil con el FEV1.
Los trminos anteriormente expuestos definen el concepto actual de la EPOC como una
enfermedad multicomponente o multidimensional (Fig. 1). Si aceptamos esta idea, parece
lgico pensar que la evaluacin de la EPOC
sera muy limitada si slo la hiciramos con el
FEV1, y, sin duda, esto ha podido influir en la
visin negativa que durante aos hemos tenido de algunas opciones teraputicas. Por todo
ello, est justificado que deban valorarse otros
parmetros en el paciente con EPOC, como
expresan las nuevas normativas1-3. Los parmetros a valorar deberan abarcar los diferentes
componentes de la enfermedad, no ser redundantes y su determinacin no ser compleja,
para poder aplicarse a una enfermedad tan
prevalente que, en nuestro pas, presenta cifras
prximas al 10% de la poblacin por encima
de los 40 aos.
El consenso de la Global Obstructive Lung
Disease (GOLD) fue el primero internacional
que introdujo los sntomas respiratorios (dis-
TABLA II
Clasificacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
segn biotipos clsicos
Enfisema
Bronquitis crnica
Complexin corporal
Edad al diagnstico
Expectoracin
Disnea
Intercambio de gases alterado
Radiografa de trax
Astnica
60 aos
Escasa
Precoz
+
Hiperinsuflacin. Bullas
Cor pulmonale
Capacidad de difusin de CO
Raro
Muy baja
Sobrepeso
50 aos
Abundante
Tarda
+++
Aumento de trama
bronco-vascular
Frecuente
Normal o baja
745
como las de ms poder predictivo en supervivencia, y su importancia pronstica ha sido

corroborada por descripciones recientes en la
literatura mdica9,17. Se seleccionaron: el FEV1
(funcin pulmonar), la disnea (sntomas;
usando la escala modificada de la MRC), el
IMC (estado nutricional) y la prueba de marcha de seis minutos (capacidad de ejercicio). A
cada una de estas variables se le asign un valor en puntos que, de menor a mayor, expresaba un incremento del grado de afectacin de la
enfermedad, y sus mrgenes se establecieron
de forma emprica, intentando mantener una
homogeneidad con la literatura mdica existente. Con todo esto, se construy el ndice
BODE, cuya puntuacin oscila entre 0 (mejor
valor) y 10 (peor valor, mayor gravedad de la
EPOC) (Tabla III y Fig. 2).
Esta nueva escala se valid prospectivamente en un estudio multicntrico, que incluy a
un total de 625 pacientes en los que se observ que el ndice BODE fue superior al FEV1,
como predictor de mortalidad. El riesgo de
muerte por cada punto de aumento del BODE
incrementaba la mortalidad global y respiratoria en un 34% y 62%, respectivamente21.
Este incremento significativo de la mortalidad, con puntuaciones de BODE superiores,
tambin se observ cuando la cohorte fue estratificada por cuartiles, diferenciando mejor
la evolucin global de los pacientes con EPOC
que cuando stos fueron estratificados por la
clasificacin de la American Thoracic Society.
Hubo diferencias ms marcadas en las formas
ms graves de la EPOC, en las que el FEV1
suele encajonarse, mostrando poca variabilidad y la importancia del componente sist-
Perceptivo
Respiratorio
Sistmico
Figura 1. Esquema de las diferentes dimensiones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En este diagrama
de Venn estaran representadas la afectacin funcional respiratoria (FEV1, PaO2, PaCO2, IC/TLC), su percepcin
subjetiva (disnea y calidad de vida) y la repercusin sistmica (IMC, PM6 y VO2 pico).
nea) en la clasificacin de la EPOC y su importancia en alguna decisin teraputica,

como en el uso de los esteroides inhalados2. La
reciente normativa ATS-ERS recomienda que
el IMC y la disnea valorada por la escala del
MRC deben cuantificarse en todos los pacientes con EPOC, por su importancia pronstica,
pero no los incluye en su clasificacin de gravedad de la enfermedad3.
En la bsqueda de un sistema multivariable, que caracterice mejor a los pacientes con
EPOC, recientemente se ha descrito el ndice
BODE, en el que cada letra representa a una
de sus cuatro variables: Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity21. Estas variables fueron seleccionadas, tras un primer anlisis de una cohorte de 207 pacientes,
TABLA III
Variables y puntuacin asignada a sus diferentes mrgenes de valores
para el clculo del ndice BODE
Puntos
Variable
FEV1 (% predicho)
Distancia caminada en 6 min (m)
Disnea (escala MRC)
ndice de masa corporal, kg/m2
746
* 65
* 350
0-1
>21
50-64
250-349
2
) 21
36-49
150-249
3
) 35
) 149
4
Grado de afectacin de la EPOC

FEV1 (%)
ndice BODE
100
Menor
1
2
3
4
50
5
6
7
8
9
Mayor
10
20
Figura 2. Representacin grfica de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica contrastando el FEV1 con el ndice BODE.
mico (mejor expresado con el BODE) se hace

ms patente (Fig. 3).
Con los argumentos expuestos, una hiptesis terica validada de forma slida, una he-
rramienta de fcil uso, no invasiva y de bajo

costo econmico, que permite su uso en todos
los mbitos sanitarios, el futuro del ndice
BODE debe ser optimista. No obstante, est
100
90
80
Supervivencia
70
60
50
40
30
20
10
0
10
BODE
Figura 3. Representacin grfica de la supervivencia a los 3 aos de una cohorte de 625 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, agrupados por el ndice BODE estratificado por cuartiles (0-2; 34; 5-6; 7-10). Modificado del estudio de Celli et al.21.
747
por establecer su papel como predictor en la

utilizacin de recursos sanitarios o en la respuesta a diferentes tratamientos (medicamentos, rehabilitacin pulmonar, trasplante pulmonar, etc.).
una fuerte base gentica, ocurriendo la mayora de los casos en la poblacin asitica.
En la radiografa-TCAR muestra patrn
micronodular de localizacin centrolobular.
Cursa con elevacin de crioaglutininas.
7. EXACERBACIONES
El diagnstico diferencial de la EPOC debe

realizarse con las siguientes entidades:
Las exacerbaciones son acontecimientos

unidos a la historia natural de la EPOC, aunque existe una importante variabilidad en la
frecuencia de su presentacin. Conforme progresa la enfermedad, se incrementa el nmero
y gravedad de las exacerbaciones, con un mayor requerimiento de ingresos hospitalarios y
una elevada mortalidad a medio-corto plazo22.
Las exacerbaciones constituyen uno de los aspectos ms relevantes de la EPOC, ya que van a
condicionar un mayor gasto econmico de esta
enfermedad, la calidad de vida de los pacientes
y, posiblemente, puedan estar asociadas a un
mayor deterioro de la funcin pulmonar2,3,23. La
definicin de exacerbacin, habitualmente
empleada en los ltimos aos, ha sido la combinacin de sntomas mayores o principales
descritos por Anthonisen et al. 24: incremento
de la disnea, aumento de la produccin y purulencia del esputo. No obstante, este concepto parece adaptarse mejor a la exacerbacin de
causa infecciosa bacteriana, pudiendo no incluir algunas infecciones vricas (que generalmente slo se manifiestan con sntomas de la
va area superior) y a un tercio de causa no infecciosa, donde se ha incluido la polucin y el
descenso de la temperatura ambiental2,3. Otras
causas de exacerbacin pulmonar y extrapulmonar, que no afectan primariamente a la va
area pero pueden aumentar los sntomas respiratorios en los pacientes con EPOC son:
neumona, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, insuficiencia cardiaca, fracturas o fisuras costales y abuso de medicacin sedante o
de beta-bloqueantes.
Aunque a debate en la actualidad, los ltimos consensos2,3 son muy similares en la definicin de exacerbacin, describindola como
un evento en la evolucin natural de la enfermedad caracterizado por un aumento de los
sntomas ms all de la variabilidad diaria habitual que conlleva un cambio en el trata-
Asma: los sntomas generalmente comienzan a edades ms tempranas, con curso ms

oscilante y predominio horario (nocturno y
a primera hora de la maana). La tos no
productiva suele ser un sntoma fundamental, la expectoracin es menos prevalente y
la disnea suele presentarse en la crisis y desaparecer tras la misma. Otros datos de atopia
como rinitis (ms frecuente) y eczema pueden
estar presentes, as como una historia familiar
de asma. Los estudios de funcin pulmonar
pueden mostrar una gran reversibilidad de la
va area. No obstante, en algunos casos de
asma muy evolucionada, con antecedente tabquico y obstruccin crnica al flujo areo,
no puede distinguirse de la EPOC y debemos
asumir la coexistencia de ambas entidades; su
tratamiento debe ser similar al asma, pero
manteniendo la posicin teraputica de los
anticolinrgicos en la EPOC.
Insuficiencia cardiaca congestiva: presenta crepitantes bibasales a la auscultacin pulmonar,
cardiomegalia en la radiografa de trax y disfuncin restrictiva sin obstruccin al flujo
areo en el estudio de funcin pulmonar.
Bronquiectasias: la expectoracin purulenta
es aqu de mayor cuanta y, en la TCAR, se
observan importantes dilataciones bronquiales.
Bronquiolitis obliterante: puede no haber antecedente tabquico y suele coexistir con conectivopatas, uso de frmacos o txicos, radioterapia previa, etc. La TCAR espiratoria
muestra zonas parcheadas, con disminucin
de la atenuacin pulmonar (atrapamiento
areo distal por obstruccin bronquiolar).
Panbronquiolitis difusa: no suele existir antecedente tabquico, presentan pansinusitis
desde la 2.-3. dcadas de la vida y tiene
748
miento. Aunque este concepto puede ser til

para reconocer la existencia de una exacerbacin, tiene deficiencias en el reconocimiento
etiolgico y sobre todo en la valoracin del
grado de gravedad. Este ltimo aspecto ha
sido tenido en cuenta en el reciente consenso
ATS-ERS3, diferenciando los siguientes tipos
de exacerbacin en relacin con su relevancia
clnica: I: tratada en domicilio; II: requiere
hospitalizacin; III: existe fallo respiratorio.
La valoracin clnica, funcional y microbiolgica de los pacientes con exacerbacin debe
buscar un acercamiento etiolgico que facilite
un tratamiento ms dirigido y especfico. Un
aspecto que debemos considerar en la interpretacin de los anlisis microbiolgicos es
que entre el 25-40% de los pacientes con
EPOC estable, tienen en sus secreciones respiratorias microorganismos potencialmente patgenos en concentraciones significativas, por lo
que el aislamiento de estos grmenes en el cultivo de esputo durante una exacerbacin tiene
un valor limitado. Durante las agudizaciones,
este porcentaje aumenta, as como el nmero
de colonias 25. Los grmenes habitualmente implicados en las exacerbaciones de los pacientes
con EPOC son por orden de frecuencia: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. No obstante, este espectro bacteriano puede cambiar segn el grado de
obstruccin de la va area. As, en pacientes
con FEV1< 50%, es ms prevalente el Haemophilus influenzae seguido de la Pseudomonas aeruginosa. Esta ltima tambin aumenta su posibilidad causal si el paciente ha tenido ms de
cuatro agudizaciones en el ao previo tratadas
con antibiticos y/o si ha tenido ingresos hospitalarios durante las mismas26. Estudios recientes con tcnicas de tipaje molecular confirman
el espectro bacteriano aislado en los cultivos de
esputo pero, adems, observan que la misma
bacteria puede cambiar de cepa en las diferentes exacerbaciones de un mismo paciente27.
8. PRONSTICO Y MORTALIDAD
En el 2002, la WHO (World Health Report) situ a la EPOC como la quinta causa de
muerte en el mundo, y se espera que en el
2020 avance a la tercera causa y a la sexta cau-
sa de prdida de actividad laboral. El riesgo de

muerte en los pacientes con EPOC ha sido generalmente valorado con el FEV1, por influencia del clsico estudio de Fletcher y Peto4 sobre la evolucin natural de la enfermedad y
por algunos estudios posteriores con una cohorte amplia de pacientes en los que el descenso del FEV1 se corresponda con una menor
supervivencia de los pacientes14. Sin embargo,
en la ltima dcada, dos hechos importantes
han variado este esquema: 1) La correlacin
entre el FEV1 y la calidad de vida es dbil21,
indicando que otros factores son importantes
en el control evolutivo de la enfermedad. La
mejora de la calidad de vida es uno de los objetivos fundamentales en el manejo de cualquier
enfermedad crnica como lo es la EPOC. Es
decir, no slo es importante que nuestros pacientes vivan ms aos sino cmo los viven.
2) Nuevas variables han demostrado tener un
importante peso pronstico independiente y
en algunos casos superior al FEV1. Estas variables se enumeran en la Tabla IV.
8.1. Indice de masa corporal
Existe una relacin inversa entre el IMC y la

supervivencia en la EPOC. La relacin no es
rectilnea; tiene un valor umbral, que la mayor
parte de los estudios sita en 20-21 kg/m2, por
TABLA IV
Factores pronsticos de mortalidad
en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
ndice de masa corporal

Actividad fsica (PM6)
Ingresos hospitalarios
PaO2
PaCO2
Disnea
BODE
IC/TLC
SGRQ
VO2 pico
Edad
Comorbilidad
FEV1
749
debajo del cual la mortalidad aumenta de forma desproporcionada, siendo su repercusin

mayor cuando la causa es respiratoria11,12.
8.2. Actividad fsica
Su disminucin, estimada a travs de cuestionarios o valorada de forma ms objetiva a

travs de la PM6, aumenta el nmero de admisiones hospitalarias28 y tiene un efecto devastador sobre la supervivencia17, como refleja
un estudio prospectivo reciente en el que los
pacientes con EPOC que recorran una distancia inferior a 200 m en la PM6 mostraban una
mortalidad a los 12 meses del 60%. El poder
de prediccin de mortalidad de la PM6 en este
trabajo fue independiente y claramente superior al del FEV122.
8.3. Ingresos hospitalarios
Aumentan de forma considerable en fases

avanzadas de la EPOC, estimndose que los
pacientes pueden pasar hasta el 20% de sus
ltimos 6 meses ingresados en el hospital. Los
ingresos en la unidad de cuidados intensivos
se relacionan de forma notoria con la disminucin de la supervivencia a corto plazo. Sin
duda, el estudio de mayor trascendencia ha
sido el de Connors et al.22, que siguieron a
1.045 pacientes con EPOC. A los 30 das, 6 y
12 meses de ingresar en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) la mortalidad fue del 20%,
33% y 43% respectivamente.
8.4. PaO2 arterial
Su papel pronstico qued patente en los

estudios clsicos de oxigenoterapia de la
NOTT y la MRC29,30. No obstante, slo se ha
demostrado aumento de mortalidad cuando la
hipoxemia es intensa.
8.5. PaCO2 arterial
La importancia de la hipercapnia como factor pronstico en la EPOC mostr resultados

discordantes en la NOTT (no influy en la
supervivencia) y en el estudio del MRC (s influy en la supervivencia). No obstante, un
trabajo ms reciente, con una muestra de pa750
cientes muy amplia, que recoge la experiencia

del grupo ANTADIR (Association Nationale
pour le Traitment a Domicile de lInsuffisance Respiratoire Chronique), parece diferenciar dos
situaciones en relacin con la PaCO2: a) hipercapnia permisiva (PaCO2 ) 55 mmHg),
como mecanismo adaptativo de los pacientes
con EPOC y perfil de hipersecrecin bronquial crnica; b) hipercapnia progresiva
(PaCO2 > 55 mmHg), que se asocia a una situacin de EPOC terminal, con una mortalidad superior al 20% en los siguientes doce
meses31.
8.6. Disnea
La disnea (valorada por la escala del MRC)

ha demostrado recientemente su papel como
factor de prediccin de mortalidad independiente del FEV1. Aunque el estudio fue
prospectivo, y con cinco aos de seguimiento, el tamao de la muestra result muy pequeo en el subgrupo de mayor intensidad
de disnea 9.
8.7. ndice BODE
Su planteamiento terico y resultados ya

descritos previamente quedan perfectamente
justificados con el anlisis de los factores pronsticos expuesto.
8.8. Calidad de vida
El estudio de Domingo-Salvany et al.20 demostr que un incremento de cuatro puntos

en la escala del SGRQ se asociaba a un incremento del 5% de la mortalidad global y a un
12% de la mortalidad respiratoria, independientemente del FEV1.
8.9. Hiperinflacin pulmonar
Su estimacin a travs del cociente IC/TLC

o fraccin inspiratoria ha demostrado, recientemente, tener un poder predictor de mortalidad superior al del FEV1 aunque inferior al del
ndice BODE. Los pacientes con IC/TLC )
25% presentan una mortalidad, a largo plazo,
tres veces superior a la de los pacientes con
IC/TLC > 25%19 (Fig. 4).
0,8
Supervivencia
IC/TLC > 0,25

0,6
0,4
0,2
IC/TLC < 0,25
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Meses
Figura 4. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de una cohorte de 689 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, agrupados por la hiperinflacin pulmonar esttica, representada por el cociente
IC/TLC o fraccin inspiratoria. El riesgo de muerte por cualquier causa a los 5 aos (con una media de seguimiento de 34 meses) fue tres veces superior para los pacientes con IC/TLC ) 25.
8.10. Otros factores
Menor pico de consumo de oxgeno en la

ergometra32, hipertensin pulmonar elevada
(> 25 mmHg), edad avanzada (> 65 aos) y
presencia de comorbilidad. Este ltimo aspecto fue analizado en un grupo de pacientes que
fallecieron en los 12 meses siguientes de su
ingreso hospitalario; se observ que el 84%
tena un factor de comorbilidad y el 50%
presentaba hasta 2-3 comorbilidades. La mortalidad y el nmero de admisiones hospitalarias tuvieron una relacin muy significativa
con el fallo orgnico no respiratorio33.
Es evidente que aunque surjan en la EPOC
nuevos parmetros con valor pronstico, la
heterogeneidad y multidimensionalidad de
esta enfermedad se comprender mejor desde
la perspectiva de ndices como el BODE o similares, que, adems de la valoracin clnica
y funcional, deben tender (con el avance de las

nuevas tcnicas) hacia nuevas clasificaciones,
en las que se incorporen parmetros inflamatorios sistmicos y alteraciones moleculares
que lleven a un manejo ms individualizado y
mejor de nuestros pacientes con EPOC. Por
ltimo, debemos recordar que todo lo expuesto sobre la EPOC se ha basado en estudios realizados sobre poblacin masculina y
est por determinar si las mujeres con EPOC,
en las que la prevalencia y mortalidad han
aumentado (sobre todo en la poblacin anglosajona), tienen un comportamiento clnico similar.
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753
Seccin VI
44.3
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Tratamiento
Jos Mara Marn Trigo
1. PRINCIPIOS GENERALES
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) al definirse en trminos de obstruccin irreversible al flujo areo ha fomentado una actitud nihilista en la comunidad
mdica respecto a su tratamiento. Sin embargo, existen actualmente terapias eficaces que
si bien no curan la enfermedad, prolongan la
vida y mejoran la calidad de vida de los pacientes que la padecen. En la Tabla I se resume la terapia disponible en este momento.
Los objetivos en el manejo de la EPOC han
sido resumidos por el consenso GOLD (Iniciativa global para EPOC)1 y se muestran en
la Tabla II. Desde el momento de establecerse
el diagnstico, los pacientes deben tomar parte activa en su manejo clnico de forma que la
informacin sobre la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento debe ser lo ms extensa y comprensible. Deber fomentarse una
actitud positiva hacia la enfermedad e incentivar una actividad social y laboral mxima.
Todos los pacientes con EPOC adems debern recibir inmunizacin antigripal anual y
antineumoccica cada 5-10 aos. En este captulo se abordan todos los aspectos del tratamiento de la EPOC a excepcin de la preven-
cin tabquica, la oxigenoterapia y la ventilacin no invasiva, que se desarrollan en extenso en otros captulos. Existen guas que
desarrollan extensamente el manejo de la
EPOC, todas ellas plantean una implementacin del tratamiento en escalones en funcin
de la severidad de la enfermedad (Fig. 1). Sin
embargo, el paciente con EPOC tiene una
presentacin clnica heterognea alejada de
un fenotipo nico de forma que el tratamiento se individualizar en funcin de las necesidades de cada paciente y de esta forma, cada
enfermo de EPOC es un ensayo clnico en
s mismo.
1.1. Prevencin
El tabaquismo es la principal causa de

EPOC y cuanto mayor es la exposicin mayor
es el riesgo de desarrollar obstruccin al flujo
areo. El abandono del tabaquismo es la intervencin ms eficaz para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de enlentecer el progreso
de la enfermedad una vez establecida. Dado
que ciertos ambientes industriales o la combustin de humo de lea pueden contribuir al
desarrollo de EPOC, obviamente se debe evitar este tipo de exposicin ambiental.
755
TABLA I
Tratamiento de la EPOC estable
agrupada por el resultado
de la respuesta teraputica
Tratamiento mdico que aumenta

la supervivencia
Abandono del tabaco
Oxigenoterapia (slo si hay hipoxemia)
Tratamiento mdico que mejora sntomas
Farmacoterapia
Rehabilitacin
Abandono del tabaco
Oxigenoterapia
Ciruga
Neumoplastia
Trasplante pulmonar
dispositivos, prevencin de crisis, identificacin y automanejo de episodios moderados de

exacerbacin. Los pacientes fueron estimulados para participar en actividades ldicas y
realizar ejercicio fsico reglado. Respecto a los
pacientes que siguieron un tratamiento habitual, los pertenecientes a este programa mostraron un incremento de su calidad de vida,
una menor utilizacin de servicios sanitarios y
una reduccin de costos sanitarios. Un aspecto
fundamental de este estudio es que incluy aspectos de rehabilitacin sin los cuales un programa educativo aislado no ha demostrado su
eficacia. En la Tabla III se reflejan los componentes de un programa educativo integral.
2. TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
DE LA EPOC ESTABLE
1.2. Educacin
2.1. Generalidades
Como en cualquier enfermedad crnica y

debilitante, la educacin en salud tiene como
objetivo ayudar al paciente a prevenir y controlar sus sntomas y mejorar su calidad de
vida. Se han diseado programas especficos
de educacin que pese a no mejorar la funcin
pulmonar son efectivos en otros aspectos de
inters para el paciente, como es la mejora de
la morbilidad. Un estudio reciente realizado
en Canad evalu el rendimiento de un programa de automanejo de la enfermedad previas sesiones educativas2. En el programa se
enseaban diversos aspectos de la enfermedad,
incluyendo patogenia, uso de los frmacos y
Existe un tratamiento efectivo de la EPOC

capaz de reducir o eliminar los sntomas, mejorar la capacidad de ejercicio, reducir el nmero y severidad de las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida y probablemente, como
consecuencia de todo lo anterior, aumentar la
supervivencia de los pacientes. En general
debe elegirse la va inhalatoria de administracin de frmacos para obviar los efectos sistmicos y se debe elegir los dispositivos ms
apropiados para cada paciente tras la evaluacin cuidadosa de su uso por el enfermo por
parte del mdico. La cumplimentacin del
tratamiento y su eficacia dependen mucho de
este aspecto. En general, los pacientes con
EPOC siguen el tratamiento cuando se ha vigilado este aspecto. La evaluacin de la respuesta al tratamiento no debe realizarse basndose en los cambios espiromtricos, ya que
muchos de los frmacos utilizados en el manejo de la EPOC mejoran otros instrumentos de
medida clnica diferentes a la espirometra3.
El tratamiento farmacolgico de un paciente
con EPOC debe plantearse en funcin de la severidad de la enfermedad y de la ausencia de
efectos secundarios, aspecto particularmente
relevante dado que la mayora de pacientes
son aosos y por tanto ms sensibles a efectos
TABLA II
Objetivos del manejo de pacientes
con EPOC estable
Reducir la progresin de la enfermedad

Aliviar los sntomas
Aumentar la tolerancia al ejercicio
Mejorar la calidad de vida
Prevenir y tratar las complicaciones
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Reducir la mortalidad
756
Ventilacin
mecnica
Ciruga
Oxigenoterapia
Broncodilatadores de larga duracin
ms corticosteroides inhalados
Beta-agonistas de larga duracin o tiotropio
Beta-agonistas de corta duracin y rehabilitacin
Abandono del tabaco, ejercicio y vacunacin
Sntomas
En riesgo
FEV1
Figura 1. Tratamiento escalonado de la EPOC basado en las actuales guas internacionales.
secundarios. La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico viene dada por la presencia

de sntomas antes que por el grado de obstruccin en pacientes asintomticos1,4.
2.2. Broncodilatadores
Son la base del tratamiento farmacolgico

de la EPOC5. Actan reduciendo el tono de
las fibras musculares lisas de las vas areas y
por tanto aumentando el flujo areo y facilitando el llenado y vaciado pulmonar en cada
respiracin. Se absorben bien y pueden administrarse por va oral, parenteral o inhalada,
siendo esta ltima la preferida porque hace
diana directamente sobre las vas areas y se
acompaa de muchos menos efectos secundarios sistmicos dada la escasa absorcin general de esta ruta.
En la EPOC se utilizan los mismos broncodilatadores que en el asma: anticolinrgicos,
beta-2 agonistas y metilxantinas (no activas
por va inhalatoria); sin embargo, existen al-
gunas diferencias de su respuesta clnica respecto a la del asma:

1. Los broncodilatadores inhalados producen menos cambios espiromtricos (o
incluso insignificantes) aunque se sigan
de una mejora sintomtica por la mayora de pacientes con EPOC como consecuencia de su efecto a nivel de otros mecanismos como la disminucin de la
hiperinsuflacin dinmica.
2. La mayor edad de los pacientes con
EPOC puede justificar una menor tolerancia a los simpaticomimticos y por
tanto que aparezcan con ms frecuencia
efectos adversos tales como temblor,
nerviosismo, insomnio, hipopotasemia o
arritmias cardiacas.
3. La mayor edad de los pacientes con
EPOC dificulta el uso de los sistemas de
inhalacin y por tanto la educacin sanitaria y la eleccin apropiada del dispositivo de inhalacin son bsicos para obte757
TABLA III
Componentes de un programa educativo para pacientes con EPOC
y su grado de eficacia demostrada
Componente del programa
Grado de eficacia*
Abandono del tabaco

Informacin bsica sobre la enfermedad
Informacin sobre el efecto del tratamiento
Aprendizaje del uso de inhaladores
Entrenamiento en el automanejo de la enfermedad y de los recursos sanitarios
Entrenamiento en las estrategias para aliviar la disnea
Entrenamiento en la identificacin de exacerbaciones
Acceso a recursos educativos adicionales
+++
+
+
+++
++
+
+
+
* Altamente eficaz, +++; moderadamente eficaz, ++; algo eficaz, +.
ner el beneficio deseado. Este ltimo aspecto est tambin en relacin con el exceso de depsito de la sustancia a nivel
de la mucosa de la va area superior si la
tcnica de inhalacin es inapropiada con
el consiguiente aumento de efectos secundarios (irritacin local, temblor excesivo, etc.).
El broncodilatador ideal debera ser una
droga bien tolerada y demostrar un efecto sostenido a lo largo del tiempo sobre varios aspectos: la obstruccin espiromtrica, la hiperinsuflacin dinmica, la disnea, la capacidad
de ejercicio y la calidad de vida. En los siguientes apartados se revisa la informacin
disponible del efecto de los broncodilatadores
sobre estos factores, pero tras este ejercicio se
puede concluir que existe una gran heterogeneidad en los mtodos y resultados de los ensayos clnicos realizados con broncodilatadores en pacientes con EPOC.
2.2.1. Beta-2 agonistas
2.2.1.1. Mecanismo de accin. Actan estimulando la accin de la adenilciclasa que convierte el ATP en AMP cclico, el cual a su vez
reduce el nivel de calcio inico intracelular y
se facilita la relajacin de la contraccin de las
fibras musculares lisas. Existen varias drogas
dentro de este grupo farmacolgico que se
agrupan segn la duracin de accin: beta-2
agonistas de accin corta (BACD), 2-4 horas,
y beta-2 agonistas de larga duracin (BALD),
758
12 horas. El prototipo de los primeros es el

salbutamol, que tiene un comienzo de accin
rpido (2-5 min), alcanza su mxima potencia
a los 30 min, lo que le hace ideal como frmaco de urgencia o rescate en asmticos con
crisis de disnea producida por obstruccin
bronquial aguda. En la EPOC, sin embarg,o
la disnea es casi siempre inducida por el esfuerzo y obedece al desarrollo de hiperinsuflacin dinmica y no a broncoespasmo6-8. En
estas circunstancias el salbutamol y similares
pueden ser eficaces tanto para prevenir como
para aliviar la disnea. Los pacientes sintomticos deben tomar dosis regularmente para manejarse a lo largo del da y entonces deben
prescribirse en dosis fijas cada 4 a 6 horas, resultando algo engorroso el tratamiento y con
una cantidad final de frmaco muy elevada
que puede seguirse de una cierta prdida de
actividad cuando se usan de esta forma durante ms de 3 meses o de efectos adversos ya
referidos arriba. Para este tipo de pacientes se
hace necesaria la prescripcin de BALD.
Disponemos de formulaciones orales y de liberacin lenta pero su uso est poco extendido,
se asocian a ms efectos secundarios y sus efectos son menos predecibles que cuando se administran por va inhalada. Adems de a nivel de
la musculatura, existen receptores beta-2 agonistas en los mastocitos, vasos y mucosa bronquial que a su vez median una serie de funciones no broncodilatadoras pero muy tiles
en pacientes con EPOC tales como: accin
anti-inflamatoria, anti-edema y favorecedora
del aclaramiento mucociliar y contraccin de

msculos esquelticos9.
El mecanismo de accin de los BALD es bsicamente similar pero la unin de la droga al
receptor se mantiene durante ms de 12 horas
debido a sus mayores propiedades lipoflicas y
su capacidad de ligarse de forma persistente al
receptor. Existen dos frmacos disponibles comercialmente por va inhalatoria: formoterol
y salmeterol, ambos con propiedades clnicas
muy similares excepto por un comienzo de accin algo ms precoz para el caso del primero.
Ninguno de ellos ha mostrado taquifilaxia en
EPOC o asma. Sus efectos adversos son similares a los producidos por los BACD. A dosis
superiores a las recomendadas, el formoterol
parece reducir la capacidad de ejercicio y el
salmeterol el nivel de calidad de vida.
2.2.1.2. Efectos clnicos de los beta-2 agonistas.
El efecto broncodilatador de todos los beta-2
agonistas disponibles y por tanto su impacto sobre el nivel basal de FEV1 es relativamente pobre
si lo comparamos con su efecto sobre el asma y
ello es probablemente debido a que en este ltimo proceso el tono broncomotor en reposo de
las fibras musculares lisas es mucho mayor. El escaso efecto sobre el FEV1 en pacientes con EPOC
puede tener sin embargo un gran beneficio clnico, sobre todo en pacientes con enfermedad muy
avanzada. Para stos, un ligero incremento del
FEV1 (p. ej., de 100 ml) puede ser muy importante si su grado de obstruccin es muy severo
(p. ej., menos de 800 ml). Estas drogas adems
facilitan la espiracin, reduciendo el atrapamiento areo, la hiperinsuflacin pulmonar, el exceso
de trabajo respiratorio y en consecuencia mejoran la disnea tanto en reposo como la inducida
por el ejercicio. Comparado con los broncodilatadores de tipo anticolinrgico como el ipratropio, estas drogas tienen una potencia broncodilatadora similar aunque el anticolinrgico mejora
algo ms la capacidad vital forzada. El uso de
combinaciones de broncodilatadores inhalados
est aceptado por las guas actuales y existen estudios que han demostrado la mayor eficacia de
BACD o BALD asociados con anticolinrgicos
versus los dos tipos de drogas por separado.
Actualmente el efecto de los frmacos en la
EPOC no slo se evala por su eficacia sobre
la funcin pulmonar sino sobre otros aspectos
de la enfermedad relevantes para el paciente

con EPOC:
Sntomas. A nivel de la disnea, tanto los
BACD como lo BALD inducen una mejora
sintomtica y ello independientemente del grado de cambio que produzcan en el FEV1 basal10;
la mejora de la disnea, como ya se ha indicado
ms arriba, es paralela a la reduccin de la hiperinsuflacin pulmonar. El corolario importante
de este hecho es que los pacientes con EPOC no
deben clasificarse en reversibles o no reversibles al efecto de los broncodilatadores y tampoco se puede obviar el tratamiento con estos
frmacos por el hecho de no demostrar reversibilidad espiromtrica.
Ejercicio. Varios estudios han demostrado un
aumento del rendimiento durante las pruebas
de esfuerzo6, sin embargo los ensayos clnicos
que evaluaron la capacidad de ejercicio mediante test submximos como los de marcha no han
corroborado estos hallazgos11. Esto sugiere mecanismos fisiopatolgicos diferentes para los
distintos tipos de esfuerzo, y especficamente es
posible que los beta-2 agonistas sean capaces de
mejorar el rendimiento pulmonar en las
pruebas de esfuerzo a nivel de laboratorio, pero
no otros componentes del ejercicio como la
funcin muscular y cardiovascular, de los cuales
dependen de forma predominante las pruebas de ejercicio submximas.
Calidad de vida. Tanto los BACD como los
BALD han demostrado mejorar el estado de
salud de los pacientes con EPOC cuando se
evala ste mediante cuestionarios especficos
de salud y tanto en cortos como en prolongados perodos de uso10.
Morbilidad. Las exacerbaciones de la EPOC
son las responsables de gran parte de los costos
sanitarios asociados a esta enfermedad y tienen
una influencia muy deletrea sobre el estado de
salud y la historia natural de los pacientes. Los
BALD parecen reducir estadsticamente el nmero de exacerbaciones en ensayos clnicos11.
Como recomendacin general, se puede decir que los pacientes con EPOC que presenten
sntomas (p. ej., disnea) durante la vida diaria
deben recibir tratamiento con BALD como
base de su tratamiento y aadir el uso de
BACD como medicacin de urgencia o
rescate cuando aparezca disnea aguda. La
759
ruta de administracin debe ser la inhalatoria

y las dosis deben ser las recomendadas por las
guas actuales: 50 mg de salmeterol cada 12 horas 4,5 a 12 mg de formoterol cada 12 horas;
dosis superiores no representan beneficios adicionales y se acompaan de efectos secundarios significativos.
2.2.2. Anticolinrgicos
Mecanismos de accin. Los anticolinrgicos son los broncodilatadores ms efectivos

en el manejo de la EPOC. Actualmente estn
comercializados el bromuro de ipratropio y el
bromuro de tiotropio. Ambos actan bloqueando el receptor muscarnico de la acetilcolina que es liberada en las terminaciones colinrgicas de las pequeas vas areas. En
pacientes con EPOC existe una sobrexpresin
de receptores colinrgicos asociada al estado inflamatorio e incluso se ha demostrado la presencia de receptores de acetilcolina en fibras
musculares lisas de vas de pequeo calibre no
inervadas normalmente por el sistema colinrgico. El excesivo tono broncomotor que reduce
la luz area en la EPOC parece el nico elemento totalmente reversible por frmacos tales
como los anticolinrgicos, los cuales por otra
parte tambin reducen la secrecin bronquial.
Existen tres tipos de receptores muscarnicos
en las vas areas; los receptores M1 estn situados a nivel ganglionar y facilitan la transmisin
del impulso, los M2 estn situados a nivel de la
membrana presinptica y actan como inhibidores de la liberacin de acetilcolina y por tanto reducen la estimulacin postganglionar sobre el tercer tipo de receptores (M3) que son los
responsables directos de la contraccin muscular y la secrecin de moco. El ipratropio es un
bloqueante no selectivo, mientras que el tiotropio es un bloqueante selectivo de receptores
M3. Los dos anticolinrgicos se administran en
exclusiva por va inhalada. El primero inicia la
accin broncodilatadora a los 10-15 minutos,
con un mximo a los 30 minutos y una duracin de unas 3-4 horas. El tiotropio inicia su
accin en el mismo espacio de tiempo pero
dada su lentitud en disociarse de su receptor, la
duracin de su accin se prolonga 36 horas y
por tanto le hace ser una droga ideal para la
EPOC. Ninguna de estas dos drogas tiene efectos clnicos adversos significativos excepto por
2.2.2.1.
760
cierta sequedad de boca o retencin urinaria en

pacientes con problemas de vejiga o prstata.
Efectos clnicos de los anticolinrgicos.
El ipratropio en dosis regulares (cada 4-6 horas)
produce una broncodilatacin sostenida, reduce
el grado de disnea y aumenta la capacidad de
ejercicio12, todo ello asociado a la mejora de la
hiperinsuflacin dinmica. Se ha demostrado
que la combinacin de este broncodilatador con
salbutamol tiene un efecto broncodilatador aditivo, pero no altera la historia natural de la enfermedad ni posee otros beneficios adicionales a
su administracin por separado.
La aparicin de tiotropio ha relegado al ipratropio como tratamiento de mantenimiento.
En ensayos clnicos recientes, tiotropio administrado en dosis nica diaria ha mostrado una
mejora significativa de la disnea y calidad de
vida respecto al placebo y al ipratropio, reduce
el nmero de exacerbaciones y aumenta la calidad de vida13. Actualmente est en marcha
un ensayo clnico a 4 aos para valorar su efecto sobre la mortalidad.
2.2.2.2.
2.2.3. Metilxantinas
La teofilina es el principal representante de

este grupo farmacolgico. Su mecanismo de accin es todava desconocido pero a dosis teraputicas parece actuar inhibiendo la accin de
la fosfodiesterasa y de la adenosina. Este efecto
se sigue de una discreta broncodilatacin. Posee
otros efectos potencialmente tiles en la EPOC:
aumenta la potencia de contraccin de msculos esquelticos, estimula el centro respiratorio,
mejora el gasto cardiaco, aumenta la diuresis y
reduce la disnea. Se investiga actualmente un
posible efecto antiinflamatorio.
Hoy por hoy la teofilina es un frmaco de administracin oral, de segunda lnea y se recomienda su uso para pacientes poco cumplimentadores o incapaces de utilizar la va
inhalatoria1,5. Tiene el inconveniente conocido
de la necesidad de monitorizar sus niveles en
sangre, cuyos rangos teraputicos (10-20
mg/dl) estn prximos a los niveles txicos y
frecuentemente se asocian a efectos secundarios
(molestias digestivas, nerviosismo, arritmias).
En todo caso, el uso de teofilina no ha mostrado
un efecto deletreo en la EPOC y puede asociarse en combinacin con otros broncodilata-
dores como salbutamol e ipratropio, con los

que ha mostrado cierto sinergismo en pacientes
con EPOC muy severa. Actualmente se estn
investigando otros inhibidores de la fosfodiesterasa con mayor actividad antiinflamatoria y
menos efectos secundarios que podran ser muy
tiles en la EPOC.
2.2.4. Tratamiento broncodilatador
de la EPOC en la prctica clnica
La va inhalada debe ser la forma habitual

de administracin de los broncodilatadores y
se debe ensayar y comprobar en la consulta el
dispositivo ms apropiado para administrar y
por tanto elegir los frmacos ms apropiados
de forma individual. Los mecanismos de accin de los diferentes broncodilatadores (beta2 agonistas, anticolinrgicos, teofilina), tericamente son sinrgicos (receptores beta,
receptores muscarnicos, aumento de AMP cclico) pero luego su efecto aditivo a nivel de
funcin pulmonar y respuesta clnica es variable. Siguiendo la estrategia teraputica en
escalera, para los pacientes con EPOC leve y
sntomas muy ocasionales, puede ser suficiente la administracin de un BACD a demanda. Cuando los pacientes presenten de forma
regular disnea de esfuerzo, se introducir un
BALD o tiotropio. Para pacientes muy sintomticos (p. ej., disnea de mnimo esfuerzo
o de reposo) se aadir un segundo broncodilatador de forma permanente al tratamiento (p. ej., BALD ms tiotropio y/o teofilina
oral) y se podr utilizar BACD y/o ipratropio
como droga de rescate segn necesidad. Esta
estrategia teraputica propia resume los ensayos realizados con diferentes combinaciones y
es recomendada por las guas actuales1,5.
2.3. Antiinflamatorios
A diferencia del impacto teraputico que

suponen en el asma, estos frmacos no han demostrado cambiar la historia natural de la
EPOC. El nedocromil y el cromoglicato poseen
una accin antiinflamatoria muy leve y no han
sido usados en la EPOC. Los antileucotrienos,
actualmente utilizados en el asma, todava no
han sido ensayados en pacientes con EPOC.
Las nicas drogas de este grupo farmacolgico
efectivas en la EPOC son los glucocorticoides
(GC). Por va oral o parenteral, algunos estudios en EPOC estable han demostrado mejorar
los flujos areos en menos de un 10% de pacientes con una gran variacin en la respuesta
individual y sin factores claros predictivos de
respuesta14. Su uso oral en este tipo de pacientes parece asociarse con un exceso de mortalidad y aadidos sus severos efectos adversos,
puede concluirse que los GC orales deben obviarse en EPOC estable.
2.3.1. Glucocorticoides inhalados
Esta forma de administracin de los GC ha

revolucionado el tratamiento del asma en los ltimos 30 aos debido sobre todo a la escasez de
efectos secundarios y su demostrada eficacia.
Desgraciadamente en la EPOC estos resultados
no se han reproducido y su incorporacin al tratamiento en estos pacientes con EPOC es todava controvertido. Existen cuatro ensayos clnicos que han evaluado los efectos a largo plazo
de los GC inhalados y que se resumen en la Tabla IV15-18. De estos estudios y de otros de menos entidad, los efectos clnicos de los GC inhalados (fluticasona, budesonida o triancinolona) a
varias dosis en la EPOC pueden resumirse en:
Funcin pulmonar. Aumentan el nivel del
FEV1 basal en 50-100 ml durante los primeros 3-6 meses de tratamiento, pero con su uso
prolongado no se detiene el declinar espontneo anual del FEV1 respecto al placebo. Recientes estudios en los que el tratamiento con
GC inhalados se ha combinado con un BALD,
muestran un incremento adicional de los flujos areos respecto al uso por separado de los
dos compuestos.
Sntomas y capacidad de ejercicio. Algunos ensayos de 3 y 6 meses de duracin indican que
los GC inhalados reducen el nivel de disnea y
aumentan la capacidad de ejercicio. El Lung
Health Study (LHS) a lo largo de los 3 aos de
estudio corrobora la mejora de la disnea en
pacientes que tomaban triancinolona respecto
al grupo placebo18.
Calidad de vida. El efecto de los GC inhalados sobre la calidad de vida de los pacientes
con EPOC es controvertido. El LHS no encuentra beneficio18 y por el contrario en el estudio ISOLDE encuentra un efecto positivo en
los cuestionarios de calidad de vida17 en pa761
TABLA IV
Ensayos clnicos aleatorizados, controlados y de larga duracin
sobre los corticoides inhalados en la EPOC
Variable de eficacia
EUROSCOP
1999
Copenhague
1999
Lung Health Study

2000
ISOLDE
2000
Cada del FEV1

Disnea
Exacerbaciones
Calidad de vida
Uso recursos sanitarios
Ejercicio
Mortalidad
Sin efecto
SD
SD
SD
SD
SD
SD
Sin efecto
SD
Sin efecto
SD
SD
SD
SD
Sin efecto
Mejora
SD
No efecto
Reduccin
SD
SD
Sin efecto
SD
< 25%
Mejora
SD
SD
SD
FEV1, volumen forzado en el primer segundo de la espiracin forzada, SD, sin datos.
ralelo al menor nmero de exacerbaciones registrado en el grupo de pacientes tratados con

GC inhalados. En apoyo de este ltimo resultado, se ha demostrado cmo la discontinuacin del tratamiento con GC empeora el estado
de salud, principalmente en los componentes
referidos a la actividad fsica.
Morbilidad. Tres estudios han demostrado
clara reduccin del nmero de exacerbaciones
en los grupos de pacientes que toman GC inhalados respecto a placebo. El mecanismo que
explica este resultado se desconoce.
Mortalidad. Existen datos retrospectivos
obtenidos de bases de datos de pacientes seguidos en el tiempo tras sufrir exacerbaciones,
que indican que aquellos que reciban GC inhalados presentaban una menor mortalidad,
probablemente en relacin con un menor nmero de exacerbaciones19. Estos estudios presentan algunas crticas metodolgicas y es necesario esperar a los resultados de ensayos
clnicos actualmente en activo para dilucidar
definitivamente este aspecto.
2.3.2. Glucocorticoides inhalados combinados
con BALD
Dado el beneficio clnico obtenido con esta

combinacin en el asma, varios estudios han intentado reproducir los resultados en la EPOC.
Tres ensayos clnicos han mostrado beneficio
aditivo de la combinacin de BALD (formoterol o salmeterol) junto a GC inhalados (budesonida o fluticasona) respecto a la administra762
cin de los componentes por separado. Los pacientes en tratamiento con las combinaciones
mejoran los flujos areos, el nivel de disnea, la
calidad de vida y tienen menos exacerbaciones
en comparacin con los grupos de pacientes
que reciben uno de los componentes por separado. No existen estudios sin embargo que hayan ensayado el efecto de la combinacin GCBALD en pacientes que reciban tratamiento
broncodilatador ptimo.
2.3.3. Tratamiento con glucocorticoides
inhalados en la prctica clnica
Los GC inhalados no estn exentos de efectos secundarios, siendo los ms significativos:

disfona, candidiasis orofarngea, manchas
vasculares cutneas y reduccin de la densidad
sea. A pesar de que algunos estudios sugieren
que un incremento del nmero de eosinfilos
en esputo y un patrn fenotpico asmtico
predicen una mejora del FEV1 al administrar
GC orales, no existe un mtodo bien validado
de laboratorio que permita establecer de forma fehaciente qu pacientes pueden mejorar
con la administracin de GC inhalados.
Los GC inhalados no deben prescribirse para
todos los pacientes con EPOC. El nivel actual
de conocimientos indica que los GC inhalados
(probablemente asociados a BALD) deben administrarse a pacientes sintomticos, con EPOC
moderada-severa, frecuentes exacerbaciones y
que permanecen sintomticos a pesar de un tratamiento broncodilatador adecuado.
2.4. Otros frmacos
Los pacientes con EPOC deben recibir

anualmente la vacuna antigripal. Las infecciones por virus son una causa mayor de exacerbaciones y de mortalidad. Aunque no se dispone de vacunas frente a otro tipo de virus
respiratorios, los pacientes inmunizados frente
al virus de la gripe presentan un 50% menos
de exacerbaciones severas y una reduccin significativa en la mortalidad respecto a los no
vacunados.
El beneficio de la vacuna neumoccica en
pacientes con EPOC est menos establecido y
su capacidad para reducir la frecuencia de las
exacerbaciones no se ha establecido. Su eficiencia puede ser variable en funcin de los diferentes serotipos de S. pneumoniae que prevalecen en cada rea geogrfica, pero en todo
caso se recomienda la vacunacin con una periodicidad de 5 a 10 aos1,5.
Se han publicado escasos estudios sobre el
efecto de frmacos mucoactivos en la EPOC.
Un estudio ya antiguo pero con limitaciones
metodolgicas realizado con yoduro de glicerol mostraba cierto beneficio sintomtico. La
N-acetilcistena, una sustancia antioxidante,
viene siendo utilizada con profusin en Europa de forma emprica. No obstante, un reciente estudio multicntrico (BRONCHUS) todava no publicado, sugiere en sus conclusiones
preliminares que esta sustancia podra reducir
en un 22% el nmero de exacerbaciones y tener una relacin costo-eficacia positiva en la
EPOC. Las guas actuales de tratamiento no
incluyen de momento estas sustancias en el
manejo de la EPOC.
Se ha recomendado que los pacientes con
EPOC que presenten caractersticas atpicas
de la enfermedad, especialmente si son relativamente jvenes y existen antecedentes familiares, sean evaluados respecto a un potencial
dficit de alfa-1 antitripsina (AAT). Aunque
el reemplazamiento de esta enzima se recomienda para pacientes con EPOC jvenes no
fumadores y con enfisema gentico por dficit
de AAT, la seleccin de candidatos no es sencilla ya que no puede ser administrada a pacientes muy graves (FEV1 inferior al 35% predicho) ni es costo-efectiva para pacientes con
EPOC leve. As pues, ste sera el rango de
FEV1 y tipo de pacientes potencialmente candidatos.

La prevalencia de ansiedad y/o depresin es
elevada en pacientes con EPOC avanzada. Ignorar su presencia puede asociarse a un incremento desproporcionado de la sintomatologa
del paciente pese a un tratamiento aparentemente correcto; su identificacin y tratamiento con frmacos apropiados se sigue de un beneficio clnico manifiesto20.
Las indicaciones del uso y aplicaciones de la
oxigenoterapia y la ventilacin no invasiva se
describen en otro captulo de esta obra.
3. REHABILITACIN
La rehabilitacin respiratoria tiene por objeto romper un crculo vicioso. La caracterstica principal de los enfermos con EPOC es la
percepcin de disnea con actividades cada vez
menos demandantes de esfuerzo. Esta situacin progresa en el tiempo de forma que el paciente reduce progresivamente su actividad
fsica, dando lugar a su vez a un mayor desentrenamiento de la musculatura y aparato cardiovascular, lo que a su vez induce una mayor
disnea con el trabajo (Fig. 2). Un programa de
rehabilitacin respiratoria pretende revertir
esta situacin proporcionando al paciente un
tratamiento integral farmacolgico, educativo
(personal y del entorno del paciente), de deshabituacin tabquica, fisioteraputico y fisiolgico. Para ello se precisa de un equipo
multidisciplinario. Los componentes de los
programas, su evaluacin y desarrollo han sido
extensamente tratados y el lector especialmente
EPOC
Desentrenamiento
Disnea
Disminucin
de la actividad
fsica
Figura 2. Crculo vicioso que relaciona la disnea con el deterioro de la capacidad fsica del paciente con EPOC.
763
interesado dispone de excelentes revisiones21,22.

En este subcaptulo se pretende resaltar las
principales evidencias de la efectividad de esta
intervencin.
Se estima que menos del 1% de los pacientes con EPOC en Canad est incluido en un
programa de rehabilitacin respiratoria y no
hay prcticamente datos de otros pases. La
iniciativa GOLD propone incluir en programa de rehabilitacin a pacientes con enfermedad severa y muy severa1. Es pues un campo
de la medicina respiratoria con un enorme potencial de desarrollo.
3.1. Evidencia de eficacia
La literatura mdica sobre la eficacia de la

rehabilitacin respiratoria fue revisada recientemente en un metanlisis por Lacasse et al.22.
Al analizar ensayos que incluan ms de
444 pacientes se concluy que esta intervencin mejora significativamente la disnea de
reposo y de ejercicio, la resistencia al ejercicio
y la calidad de vida cuando se compara con el
tratamiento habitual. La mejora de la disnea
se debe principalmente al componente de
ejercicio fsico de los programas. Este beneficio se explica por la mejora en la fuerza y resistencia de los msculos respiratorios y de las
extremidades, el cambio en el patrn ventilatorio y la mejora de la funcin cardiovascular
inducida por el ejercicio. El entrenamiento fsico se acompaa de cambios bioqumicos a nivel muscular. Por un lado, parece reducir la
produccin de cido lctico durante el ejercicio, en una relacin proporcional a la intensidad del programa de entrenamiento, y por otro
lado, se aumenta la capacidad enzimtica oxidativa muscular. Esta mejora se obtiene con
independencia de la severidad de la enfermedad y de la edad de los pacientes participantes.
La morbilidad tambin disminuye de forma
que recientes estudios controlados y randomizados muestran una tendencia de los pacientes
que siguen programas de rehabilitacin a presentar menos episodios de exacerbacin, menos
ingresos hospitalarios y menos uso en general
de cuidados sanitarios. Respecto a la mortalidad, un reciente estudio indica que en programas de 6 meses de duracin la mortalidad se
reduce significativamente en el grupo de pa764
cientes que completaron el ciclo respecto a

pacientes que no participaron en el programa.
La rehabilitacin respiratoria es una intervencin costo-efectiva como lo demuestran algunos ensayos que han evaluado los costos de
los programas de rehabilitacin y el ahorro en
la utilizacin de recursos sanitarios generado
por los pacientes participantes.
3.2. Efectos a largo plazo
Los beneficios de la rehabilitacin descritos

ms arriba, principalmente sobre la disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida, se manifiestan mientras el paciente permanece en el
programa y tambin algunos meses despus
de finalizado ste. Con el tiempo, y especialmente con la aparicin de exacerbaciones, los
beneficios se disipan. Ello plantea el establecimiento en unidades de rehabilitacin, o mejor, de manejo integral y especfico de la
EPOC, al menos en centros con gran volumen
de pacientes y de alta demanda asistencial. Estos programas deberan ser abiertos y la incorporacin de pacientes definitiva. En estas unidades debera proporcionarse el conjunto de
servicios mdicos, psicolgicos y sociales propio de pacientes con enfermedad debilitante
crnica como es la EPOC severa.
4. TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ausencia de tratamiento mdico curativo

de la EPOC ha motivado el desarrollo de numerosas tcnicas quirrgicas de tratamiento
principalmente dirigidas a la mejora de la disnea y de la mecnica ventilatoria del trax hiperinsuflado. Cooper realiz una excelente revisin histrica para el lector interesado23. En
la actualidad tres procedimientos quirrgicos
para el enfisema estn vigentes: 1) la reseccin
de bullas o pneumoplastia, utilizada desde
hace dcadas para la eliminacin de bullas que
comprometen el funcionalismo pulmonar;
2) la ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) de reas pulmonares destruidas
por enfisema, y 3) trasplante pulmonar. Brevemente describimos la naturaleza, indicaciones
y resultados de estas dos ltimas. Las caractersticas comunes a cualquier tipo de ciruga del
enfisema son: estabilidad emocional y psicolgica del paciente, buen soporte familiar, abandono del tabaco consolidado, entrenamiento
adecuado del equipo quirrgico y disponibilidad de unidad de rehabilitacin respiratoria y
de cuidados crticos respiratorios.
4.1. Ciruga de reduccin de volumen
pulmonar
La CRVP elimina un 20-40% de territorio

pulmonar con enfisema no-homogneo a travs de esternotoma media, abordaje lateral
bilateral o videotoracoscopia. Fue exitosamente desarrollada en Francia por Brantigan en los
aos 50 del siglo pasado; el procedimiento aliviaba en gran media la disnea y mejoraba la
funcin pulmonar pero fue abandonado casi
inmediatamente por su alta mortalidad. Cooper reintrodujo la tcnica con xito y seguridad en la dcada de 1990 en Estados Unidos.
4.1.1. Cambios clnicos y funcionales
de la CRVP
El razonamiento para la eliminacin de reas

de enfisema pulmonar distribuido de forma no
homognea a lo largo de los pulmones es que
estas zonas anmalas comprimen el pulmn
sano
y alteran la relacin ventilacin-perfusin
(V/Q). La mejora de las pruebas funcionales
postciruga se justifican por el aumento de la
presin de retraccin elstica
pulmonar, la correccin de las alteraciones V/Q, la mejora en la
eficiencia de la actividad de los msculos respiratorios y el aumento del rendimiento cardiaco.
La mejora en los flujos areos, volmenes dinmicos, capacidad de difusin y gases arteriales
parece persistir durante al menos 3 aos, para
posteriormente volver a deteriorarse23. Existen
numerosos estudios parciales procedentes de diversos grupos que consistentemente han reproducido los beneficios de la CRVP para pacientes
con enfisema pulmonar de distribucin no-homognea. En Estados Unidos, recientemente se
han publicado los resultados de un ensayo multicntrico y aleatorizado (Nacional Emphysema
Treatment Trial, NETT). Este ensayo incluy a
ms de 2.500 pacientes con EPOC y comparaba
la CRVP con el tratamiento clnico habitual
tras incluir previamente a los pacientes en un
programa de rehabilitacin pulmonar y ofertar-
les un tratamiento mdico ptimo. Los resultados se evaluaron peridicamente y a los 2 aos
de seguimiento los resultados primarios se centraron en la capacidad de ejercicio y en la mortalidad. Una estimacin parcial a los pocos meses de iniciado el estudio indic que los
pacientes con un FEV1 ) 20% del valor previsto asociado a enfisema homogneo o con una
DLCO ) 20% del valor previsto, mostraban un
aumento de mortalidad sin beneficio clnico ni
funcional y por tanto se ces en la inclusin de
este tipo de pacientes. Tras 24 meses de seguimiento en el resto de pacientes, pudo observarse que la mortalidad entre los dos grupos (operados versus no operados), no vari. Sin
embargo, en el grupo operado, la capacidad de
ejercicio y la calidad de vida aument ligeramente y el nivel de disnea se redujo; cambios en
todo caso no estadsticamente significativos. En
un esfuerzo por identificar aquellos pacientes
que se beneficiaban o perjudicaban por la
CRVP, se establecieron dos claros subgrupos24:
Beneficio con CRVP: pacientes con enfisema
pulmonar preferentemente localizado en lbulos superiores y con baja capacidad de ejercicio antes de la ciruga.
Perjuicio con CRVP: pacientes con enfisema
preferentemente localizado en lbulos inferiores y con capacidad de ejercicio aceptable antes de ciruga.
Cuando se estudio el costo-beneficio de la
CRVP, pudo establecerse que el procedimiento
es costo-efectivo cuando se mantiene la mejora
clnica y funcional del paciente durante ms de
3 aos y slo en el subgrupo referido ms arriba
en el que la CRVP muestra efectividad.
4.1.2. Candidatos para CRVP
Un programa de CRVP slo puede establecerse en centros que disponen de unidades de

ciruga torcica, UCI y rehabilitacin, especficamente entrenadas. Las caractersticas de
los pacientes y los criterios de inclusin aparecen en la Tabla V.
4.2. Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar (TP) es probablemente el trasplante de rganos ms complicado

actualmente existente. La exposicin a los polu765
TABLA V
Criterios de inclusin y exclusin para candidatos a ciruga de reseccin
pulmonar por enfisema pulmonar
Criterios de inclusin (indicaciones)
Contraindicaciones
Edad < 70 aos
Enfermedad concomitante con una expectativa

de vida < 2 aos
Discapacidad-disnea pese a tratamiento mdico

mximo
Cardiopata isqumica severa
Abandono de tabaco > 6 meses
Tabaquismo activo
FEV1 < 40% predicho
FEV1 < 20% predicho
TLC > 120% predicho
DLCO < 20% predicho,
Enfisema de preferencia en lbulos superiores

(por TAC)
PaCO2 > 50 60 mmHg

Enfisema exclusivamente en lbulos inferiores
(por TAC)
Presencia de hipertensin pulmonar significativa
(p. ej. > 35 mmHg media)
DLCO, capacidad de difusin de monxido de carbono; FEV1, volumen forzado en el primer segundo de la espiracin forzada; TAC, tomografa axial computarizada; TLC, capacidad pulmonar total.
tantes ambientales y las dificultades de reperfusin postciruga le hacen especialmente susceptible a las infecciones y al rechazo. En todo
caso, ms de 11.000 procedimientos de TP fueron realizados en el siglo pasado, de los cuales
ms de un 60% por EPOC o dficit de alfa-1
antitripsina.
Los criterios de inclusin y exclusin de pacientes candidatos aparecen en la Tabla VI.
Existen guas internacionales de seleccin de pacientes para TP; estas guas insisten en optimizar el tratamiento mdico, la rehabilitacin intensa y la CRVP previos a un planteamiento de
TP25. El tpico paciente con EPOC candidato a
TP presenta disnea de reposo, muy pobre calidad, hipercapnia (PaCO2 superior a 55 mmHg),
hipertensin pulmonar y un FEV1 inferior al
20% del valor previsto. La supervivencia anticipada ronda el 75% y el 50% al ao y 5 aos respectivamente. No existen factores predictores
del beneficio de TP respecto a tratamiento habitual, dada la ausencia de estudios prospectivos.
La bronquiolitis obliterante del injerto pulmonar, una manifestacin de rechazo crnico,
est presente en el 50% de supervivientes y es la
766
complicacin ms frecuente y principal responsable de la morbimortalidad a medio-largo plazo.Los pacientes supervivientes a un TP muestran una importante mejora no slo funcional y
de su principal sintomatologa (la disnea), sino
que adems la mayora de ellos dejan de precisar
oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) y
ms del 80% de los que sobreviven ms de 5
aos, no refiere limitaciones en su actividad diaria. El gran handicap actual del TP es la escasez
de donantes respecto a los potenciales receptores, los cuales por otra parte se encuentran en un
estado general de salud muy deteriorado cuando
existe un potencial donante. De esta forma, el
TP sigue siendo un procedimiento relativamente inusual para el tratamiento de la EPOC.
5. NUEVAS PERSPECTIVAS
TERAPUTICAS
De forma peridica aparecen nuevas formas de tratamiento de la EPOC. Desde el

punto de vista farmacolgico, existe gran inters en el desarrollo de nuevos antiinflama-
TABLA VI
Criterios de inclusin y exclusin para candidatos a trasplante pulmonar
por enfisema pulmonar
Criterios de inclusin (indicaciones)
Contraindicaciones
Edad < 70 aos

Expectativa de vida < 2 aos
Infeccin pulmonar o extrapulmonar activa

Cardiopata isqumica severa
Discapacidad-disnea pese a tratamiento

mdico mximo
Disfuncin renal
Abandono de tabaco > 6 meses
VIH+, Ag hepatitis B+
FEV1 < 20% predicho
Tabaquismo activo
Disminucin acelerada del FEV1
Neoplasia en 2 aos previos
PaO2 < 50 mmHg
Corticoterapia (> 30 mg/kg)
PaCO2 > 50 mmHg
Osteoporosis severa
PAP media > 35 mmHg
Disfuncin psicosocial
Drogodependencia
PaCO2, presin arterial de CO2; PaO2, presin arterial de O2; PAP, presin arterial pulmonar; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
torios no esteroideos; se encuentran en fases

de ensayos II y III: inhibidores de fosfodiesterasas tipo 4, inhibidores de los leucotrienos
B4, inhibidores del TNF-alfa, inhibidores de
quimoquinas e inhibidores de prostanoides y
antioxidantes. Especial inters tiene el desarrollo de inhibidores de metaloproteinasas,
enzimas que son liberadas por las clulas inflamatorias en el proceso patognico del enfisema pulmonar.
Los mucorreguladores actuales son incapaces de reducir la hipersecrecin bronquial y
mejorar el aclaramiento mucociliar; varias
molculas estn en estudio para evaluar este
potencial efecto. Por ltimo, estudios en animales a los que se les induca enfisema, han
ensayado con xito la actividad del cido retinoico para prevenir la destruccin proteoltica del parnquima pulmonar y regenerar el
tejido destruido; por el momento no se ha
conseguido reproducir in vivo estos resultados en humanos.
6. TRATAMIENTO DE LA EPOC
INESTABLE: EXACERBACIN
6.1. Diagnstico y evaluacin
La definicin de exacerbacin plantea ciertas dificultades diagnsticas, pero recientemente se ha alcanzado un consenso internacional al respecto26. La evolucin del paciente con
EPOC est salpicada de episodios de empeoramiento de importancia y duracin variables.
Existe un consenso para la definicin de exacerbacin de la EPOC que hace referencia al
cambio en el estado clnico habitual del paciente que precisa modificaciones en la medicacin. Los pacientes con EPOC moderadasevera presentan una media de tres episodios
de exacerbacin cada ao. Tras cada exacerbacin la funcin pulmonar y el nivel de calidad
de vida del paciente pueden tardar varias semanas en recuperarse y en todo caso estos episodios aceleran el deterioro de la enfermedad y
767
son la causa de mortalidad principal de los pacientes con EPOC.

En la evaluacin de un paciente con sntomas de exacerbacin, deben considerarse una
serie de factores que aparecen en la Tabla VII.
Estas variables sirven de gua para decidir
dnde tratar la exacerbacin. La decisin de
ingresar a un paciente sigue siendo bastante
subjetiva por parte del mdico asistente. En
general se basa en los hallazgos clnicos, como
grado de disnea, anomalas hemodinmicas,
presencia de sntomas o signos de afectacin
extrapulmonar, comorbilidad asociada y la
identificacin de complicaciones tales como
neumona. Muy pocos estudios han evaluado
los factores predictivos de fracaso o xito respecto a la decisin de ingresar o no a un paciente con exacerbacin de EPOC. El consenso
general es ingresar a pacientes con hipoxemia
severa, hipercapnia aguda, neumona, signos
de insuficiencia cardiaca o con problemas de
cumplimentacin teraputica o asistencia mdico-social a domicilio. El nivel de FEV1 tras
tratamiento intensivo en urgencias no es til
en la EPOC, a diferencia del asma, para decidir alta o ingreso. Son datos a favor de ingresar: pacientes con OCD a domicilio, los que
han acudido a urgencias en la semana anterior

y los que reciben corticoides y/o antibiticos
sin aparente mejora.
No existe una clasificacin de la severidad
de la exacerbacin de la EPOC que sirva como
gua de manejo clnico. Actualmente podramos agrupar a los episodios de exacerbacin en
tres tipos: 1) los que pueden manejarse a domicilio; 2) los episodios que deben manejarse en
planta de hospital, y 3) los casos que deben ingresar en una unidad de cuidados intermedios/intensivos respiratorios. Los criterios de
hospitalizacin aparecen en la Tabla VIII.
6.2. Tratamiento de la exacerbacin
a domicilio
El supuesto principal para el manejo de la

exacerbacin en un paciente con EPOC en su
propio domicilio ser la capacidad de ste y/o
de su entorno de cumplimentar adecuadamente las rdenes de tratamiento. El trpode
del tratamiento farmacolgico ser la administracin de broncodilatadores, corticoides y
antibiticos. Los mucorreguladores, antitusivos y antioxidantes no han demostrado su eficacia. La administracin de oxgeno suple-
TABLA VII
Evaluacin en urgencias del paciente con exacerbacin por EPOC:
datos clnicos mnimos a obtener
Sintomatologa
Disnea: severidad, duracin, desencadenantes

Expectoracin: tipo y caractersticas
Capacidad de ejercicio
Alteracin del sueo
Sintomatologa por aparatos acompaante
Sntomas constitucionales asociados
Sntomas de otras enfermedades concomitantes
Exploracin fsica
Signos de corazn pulmonar, obstruccin bronquial, neumona,

inestabilidad hemodinmica
Trabajo de la respiracin, fatiga muscular, estado mental
Temperatura
Laboratorio
Hemograma, iones, gasometra, SaO2 por oximetra
Radiologa
Radiografa de trax posteroanterior y lateral
Electrocardiograma
768
TABLA VIII
Criterios de ingreso hospitalario para exacerbacin de EPOC
Ingreso en sala de hospitalizacin convencional

Sntomas respiratorios progresivos que no ceden con el tratamiento
Incapacidad de andar o dormir de comienzo reciente
Incapacidad para el manejo domiciliario de la exacerbacin
Coexistencia de neumona, neumotrax, embolismo
Coexistencia de comorbilidad no pulmonar (p. ej., arritmias)
Hipoxemia o hipercapnia progresiva
Aparicin o empeoramiento de signos de corazn pulmonar
Edad avanzada
Ingreso en unidad de cuidados intensivos
Disnea severa que no responde a tratamiento en rea de urgencias
Confusin, letargia o signos de fatiga de msculos respiratorios
Empeoramiento de la hipoxemia o de la acidosis respiratoria (p. ej., pH < 7,3) a pesar de O2
suplementario
Necesidad de ventilacin mecnica
mentario ser til cuando coexista hipoxemia.

La aplicacin de apoyo ventilatorio no invasivo a domicilio para las exacerbaciones no ha
sido todava evaluado.
El componente ms importante del tratamiento farmacolgico ser la administracin
de broncodilatadores. Existen algunos estudios
que demuestran la superioridad de combinar
anticolinrgicos y beta-2 agonistas frente a
cualquiera de ellos por separado. Su administracin se realizar con preferencia mediante
inhaladores manuales o con la ayuda de aerocmaras sin diferencia de eficacia entre ellos;
por ejemplo, 2-4 inhalaciones de ipratropio
ms 2-4 inhalaciones de salbutamol/terbutalina cada 4-6 horas. En nuestro pas existe la posibilidad de administrarlos mediante aerosolterapia a travs de servicios concertados y
durante el tiempo necesario. La va subcutnea
o intramuscular podran utilizarse para casos
con imposibilidad de administracin inhalada pero son poco prcticas a nivel ambulatorio.
Las metilxantinas deberan mantenerse y
reajustarse su dosis para mantener niveles entre 8 y 12 mg/ml en los pacientes que ya las
usan pero no parecen aportar beneficio en el
resto de pacientes si el tratamiento con los
otros broncodilatadores est siendo ptimo.
Los corticoides han probado su eficacia en casos de exacerbaciones moderadas-severas, ya que

acortan la duracin del episodio y la funcin
pulmonar se recupera ms rpidamente27. Su
uso debe ser prudente por los importantes efectos secundarios asociados, especialmente en la
poblacin que nos ocupa, mayoritariamente de
personas aosas y con frecuente co-morbilidad.
La dosis debe individualizarse en un rango de
30-60 mg/da de prednisolona, la duracin del
tratamiento debera limitarse a 10-14 das y la
va de administracin preferente debe ser la oral.
El papel de los esteroides por va inhalada en
las exacerbaciones no ha sido estudiado.
Los antibiticos han demostrado su eficacia
para pacientes en exacerbacin en los que existe purulencia del esputo. Para elegir el antibitico ms apropiado, se ha propuesto agrupar a los pacientes en funcin de la presencia o
ausencia de factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de fracaso del tratamiento o que
son ms proclives a ser infectados por microorganismos ms virulentos o resistentes. En la
Tabla IX se muestran las recomendaciones
para la indicacin de los antibiticos de primera o segunda eleccin en funcin de la presencia o ausencia de factores de riesgo. En el
caso de exacerbaciones no complicadas, no se
ha demostrado la superioridad de un antibi769
TABLA IX
Recomendaciones para el uso de antibiticos en pacientes
con exacerbacin de EPOC
Grupo Definicin
Patgeno
ms frecuente
Tratamiento
recomendado
EPOC leve, < 65 aos y

sin comorbilidad o riesgo
de infeccin por P. aeruginosa
H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Amoxicilina-clavulnico
Telitromicina
Azitromicina
Moxifloxacino
EPOC moderada o grave,

o con comorbilidad y sin riesgo
de infeccin por P. aeruginosa
Igual que Grupo 1 y adems:

Otros gram (-)
Aumento de resistencia
a beta-lactmicos
Moxifloxacino
Levofloxacino
Telitromicina
EPOC moderada o grave y con

riesgo de infeccin por
P. aeruginosa
Igual que Grupo 1 y adems:

Otros gram (-)
Aumento de resistencia
a beta-lactmicos,
P. aeruginosa
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Betalactmico
antipseudomona
tico en particular y por tanto en los grupos de

escaso riesgo de resistencia deben recomendarse los antibiticos ms baratos. En casos de exacerbaciones en pacientes con factores de riesgo,
las fluoroquinolonas han demostrado una mayor tasa de erradicacin de patgenos potenciales respecto a macrlidos o betalactmicos. Finalmente, un tipo de paciente con exacerbacin
de EPOC en el que la infeccin por P. aeruginosa es muy prevalente y requiere tratamiento
con ciprofloxacino, es aquel que presenta dficit obstructivo severo (p. ej., inferior a 50%),
varias tandas previas con antibiticos y bronquiectasias asociadas.
6.3. Tratamiento hospitalario
de la exacerbacin de la EPOC
La causa principal de muerte en pacientes

con EPOC es el desarrollo de una acidosis espiratoria severa en el contexto de una exacerbacin de la enfermedad. Por esto es importante identificar a los pacientes en riesgo de
desarrollar este evento y proceder a su ingreso
(Tabla VII). El objetivo de la hospitalizacin
es proporcionar al paciente un entorno de seguridad en el que ofrecer tratamiento mdico
770
intensivo y monitorizacin estrecha de la evolucin. Tambin debe aprovecharse el ingreso

para la reeducacin del paciente y reafirmacin en los procesos de rehabilitacin continuada, incluyendo soporte nutricional y psicolgico.
En el rea de urgencias se iniciar el tratamiento a proseguir en planta de neumologa o
cuidados intermedios o intensivos respiratorios. Los principios bsicos de la terapia incluirn:
6.3.1. Oxigenoterapia
El objetivo ser mantener niveles de SaO2

superiores a 88-90% evitando la retencin paralela de CO2. Esto puede obtenerse la mayora de las veces con flujos de O2 de 2 a 4 litros,
pero en ocasiones es necesaria la aplicacin de
mascarillas de Venturi con FIO2 controlada. Es
importante monitorizar los gases arteriales a
la hora o dos horas para evaluar no slo el nivel de PaO2 sino el de PaCO2.
6.3.2. Apoyo ventilatorio no invasivo
Est consolidado como una excelente opcin teraputica. Estara indicado su uso para
pacientes con disnea severa o sufrimiento res-
piratorio (p. ej., uso de msculos accesorios de

la ventilacin o movimiento paradjico toraco-abdominal) y acidosis respiratoria moderada-severa (pH 7,3-7,35, PaCO2, 45-70 mmHg).
En otro captulo de esta obra se trata en extensin este apartado.
6.3.3. Broncodilatadores
Deben ser la base del tratamiento. Se puede

iniciar como combinacin de beta-2 agonistas e
ipratropio a dosis de 2-4 puffs de cada uno de
ellos, va aerocmara cada 2-4 horas o la nebulizacin va aerosol de 0,5-1 cc de salbutamol y
500 g de ipratropio cada 2-4 horas. En los siguientes das estas dosis pueden espaciarse cada
4-6 horas. En casos de exacerbaciones muy severas con respuesta insuficiente, puede aadirse
aminofilina i.v. con vigilancia estrecha de niveles sricos y efectos secundarios.
6.3.4. Glucocorticoides
Los diversos estudios realizados sobre su eficacia en pacientes hospitalizados con exacerbaciones por EPOC, indican que son eficaces para
acortar el tiempo de duracin del episodio y
acelerar la recuperacin de la funcin pulmonar27. Las dosis y el tiempo de tratamiento han
sido escasamente estudiados, pero la recomendacin actual es utilizar dosis de 1 mg/kg/da y
durante 5-10 das para la mayora de enfermos,
con descenso escalonado de estas dosis hasta
completar un total de 2-3 semanas.
6.3.5. Antibiticos
Se debera seguir la misma poltica de prescripcin que en el caso de las exacerbaciones

tratadas de forma ambulatoria.
6.3.6. Medidas teraputicas asociadas
La fisioterapia durante las exacerbaciones

puede ser beneficiosa, especialmente en pacientes hipersecretores; los procesos de rehabilitacin (ejercicio fsico muscular, espirometra incentivada, etc.) deben favorecerse desde
el primer da de hospitalizacin. La alimentacin debe cuidarse para evitar una ingesta excesiva de hidratos de carbono, mantener un
aporte proteico suficiente, evitar alteraciones
hidroelectrolticas y mantener una hidratacin adecuada. Debe evitarse al mximo el encamamiento y se administrar heparina de
bajo peso molecular a dosis profilcticas, especialmente en pacientes con poliglobulia o antecedentes de enfermedad tromboemblica.
Los criterios para el alta hospitalaria no estn claramente establecidos pero en la Tabla X
aparecen algunos puntos orientativos. Como
alternativa a la hospitalizacin, en los ltimos
aos se ha evaluado la eficiencia de programas
de hospitalizacin a domicilio y alta hospitalaria precoz en varios estudios piloto28,29. Estos
programas han demostrado ser costo-eficaces y
seguros para pacientes con exacerbaciones frecuentes de EPOC, pero su desarrollo a gran escala esta pendiente.
TABLA X
Criterios de alta hospitalaria en pacientes hospitalizados por exacerbacin
de EPOC
El paciente puede alimentarse o dormir sin impedrselo la disnea

El paciente puede andar por la habitacin (si antes del ingreso lo haca)
El paciente se mantiene estable en las ltimas 24 horas
El paciente entiende las rdenes de tratamiento y el uso correcto de las medicaciones prescritas
El paciente o su entorno es capaz de manejar el caso a nivel ambulatorio
Se dispone de asistencia mdica a nivel ambulatorio
No existe necesidad de tratamiento con `-2 agonistas durante menos de 4 horas
771
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Seccin VI
45.1
Asma
Epidemiologa, etiologa,
patogenia y anatoma
patolgica
Miguel Perpi Tordera
1. DEFINICIN
La definicin de asma sigue siendo todava

hoy un tema no bien resuelto y ninguna de las
iniciativas planteadas hasta la fecha han conseguido la aceptacin unnime de clnicos, fisiopatlogos y epidemilogos. En el momento
actual, la de mayor predicamento es la formulada por el documento de consenso Global
Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). De acuerdo con ella: El asma
es un trastorno crnico inflamatorio de las vas
areas en el que estn implicados muchos elementos
celulares. La inflamacin produce una hiperrespuesta bronquial que determina episodios de sibilancias,
disnea, tirantez torcica y tos, sobre todo por la noche o en las primeras horas de la maana. Los episodios se asocian por lo general con una obstruccin
generalizada y variable del flujo areo que suele revertir espontneamente o con el tratamiento1.
Esta definicin operacional recoge el componente nuclear de dicha enfermedad: la inflamacin continuada y compleja del tracto respiratorio que, como ocurre en otras entidades de
base inflamatoria (artritis reumatoide, Crohn,
etc.), flucta con el transcurso del tiempo y a
veces experimenta perodos prolongados de
remisin. Lo que el texto no puntualiza es
cules son las clulas y mediadores clave que
caracterizan inequvocamente la naturaleza

del proceso y tampoco hace mencin al agente
o agentes causales del mismo. Es evidente que
no toda inflamacin bronquial provoca asma.
La que se presenta aqu, y lo veremos despus,
est dominada por el linfocito Th2, el eosinfilo y el macrfago.
La propuesta de GINA destaca tambin
los datos clnicos y las alteraciones funcionales a priori ms representativas del asma y
que, en principio, deberan facilitar la tarea
diagnstica. Sin embargo, los sntomas y algunas de esas alteraciones (p. ej., la hiperrespuesta bronquial) no constituyen de entrada
peculiaridades exclusivas de esta enfermedad2.
Adems de ello, las manifestaciones clnicas
pueden variar de unos sujetos a otros y a lo
largo de la historia natural, y no siempre resultan tan tpicas2. De hecho, se ha llegado a
pensar que asma es en realidad un trmino
que engloba a una serie de entidades an no
bien delimitadas, ms o menos afines, e incluso con mecanismos patognicos parcial o totalmente distintos2.
A nuestro entender, y considerando el estado actual de nuestros conocimientos, poco
ms se puede avanzar ya que todava carecemos de una idea exacta de la etiologa y patogenia de este proceso (o procesos) y de los fac773
tores externos y variables individuales capaces

de determinar que su expresin final experimente cambios cuantitativos y/o cualitativos
con los aos. Slo cuando sepamos estas respuestas, podremos sealar qu es lo esencial y
qu es lo accesorio en esta entidad (o entidades) y establecer entonces una definicin adecuada de asma (o de las asmas).
2. EPIDEMIOLOGA
La falta de una definicin precisa de asma

ha dificultado su correcta evaluacin epidemiolgica, y muchas de las investigaciones
publicadas en el pasado sobre el tema tienen
difcil comparacin ya que los criterios utilizados para etiquetar a un sujeto como asmtico y distinguirlo as del resto de la poblacin,
no siempre resultan coincidentes. Ante tal situacin, en los ltimos aos se han llevado a
cabo diversos esfuerzos internacionales a fin de
unificar la metodologa de medida y establecer soluciones operativas comunes que identifiquen de forma similar y con un mnimo de
especificidad a los verdaderos asmticos3,4.
A la vista de esa informacin puede ya afirmarse con rigor que el asma constituye una
de las patologas crnicas ms frecuentes en
todo el mundo, capaz de generar unos gastos
mdicos y unas prdidas econmicas indirectas enormes, sobre todo cuando la intensidad es moderada o grave5,6. Los anlisis
epidemiolgicos indican igualmente que su
prevalencia oscila de unos pases a otros (incluso dentro de un mismo pas, de unas regiones a otras) y en funcin del grupo etario
analizado5. En trminos generales cabe afirmar: a) que el asma resulta ms frecuente en
los nios que en los adultos (para Espaa las
cifras globales estaran alrededor del 10% y
el 5%, respectivamente), con una relacin
varones/mujeres aproximada de 1,5 en la infancia, 1 en la adolescencia tarda y menor de
1 durante la edad adulta5,6; y b) que sus valores mximos, an con diferencias interregionales, vienen a detectarse en las poblaciones
ricas y de origen anglosajn del hemisferio
norte y del hemisferio sur (p. ej., Australia,
Nueva Zelanda), as como en determinadas
reas de Centroamrica y Sudamrica5,6.
774
No obstante, el hecho ms preocupante desde el punto de vista de salud pblica es que su

prevalencia, al igual que la de la atopia, ha experimentado un incremento generalizado durante los ltimos 30 aos, no justificable por el
simple fenmeno de transferencia diagnstica6-9.
El aumento, detectado fundamentalmente en
nios y adultos jvenes, est confirmado mediante numerosos estudios transversales repetidos en una misma zona geogrfica, con los mismos instrumentos (medida de la hiperrespuesta
bronquial y/o cuestionario de sntomas) y a lo
largo de los aos8. Lo que todava plantea serias
dudas es la interpretacin del hecho y la causa o
causas determinantes del mismo8.
Como es sabido, la prevalencia, es decir, el
nmero de casos existentes de una enfermedad
en un momento concreto, viene determinada
por su incidencia (nmero de casos nuevos que
aparecen en ese momento) y por su duracin.
Si la duracin permanece constante a lo largo
de un perodo, cuanto mayor sea la incidencia
mayor ser la prevalencia. Si lo que aumenta
es la duracin de los casos habituales, aunque la
incidencia se mantenga constante, tambin se
elevar la prevalencia. Los trabajos de incidencia de asma repetidos en el tiempo son escasos y
presentan algunas limitaciones. No obstante,
los resultados obtenidos orientan a concluir que
lo que ha sucedido con el asma durante estos
aos es un incremento real de su incidencia8,9.
Admitiendo esta alternativa como plausible, la
pregunta inmediata a responder es por qu.
La mayora de los investigadores estiman
que la razn ltima debe guardar algn tipo
de relacin con modificaciones en el patrn de
exposicin a ciertos factores ambientales (vase apartado siguiente), ligados a la occidentalizacin del estilo de vida, comunes a un gran
nmero de sujetos durante los primeros aos
de la vida y susceptibles de estimular la sensibilizacin alrgica y/o de determinar la prdida de proteccin frente a la misma5,6,9. Tal explicacin implica una polarizacin de la
balanza Th1/Th2 hacia los linfocitos Th25.
De los varios determinantes analizados (tabaquismo activo o pasivo, polucin atmosfrica, cambios en los hbitos alimentarios, incremento de alergenos domsticos, etc.)9, el que
mejor parece conjugar las evidencias epidemiolgicas y los aspectos inmunolgicos de la
Asma
enfermedad es el relacionado con la exposicin

a ciertos agentes infecciosos (hiptesis de la higiene)10. La hiptesis establece que: a) determinadas infecciones comunes adquiridas al inicio del desarrollo pueden prevenir la aparicin
de la atopia; y b) que su reduccin entre los
miembros ms jvenes de las familias debida a
la mejora de los estndares de vida, los programas de inmunizacin y/o el uso indiscriminado de antibiticos, es el origen del problema10. Para no pocos autores todo ello guarda
una estrecha relacin con la configuracin y
grado de madurez que alcanza el sistema inmunitario en el perodo postnatal11. Hay
pruebas crecientes de que el contexto inmunolgico durante la fase uterina se encuentra decantado de forma natural hacia el fenotipo
Th2 (posiblemente para proteger la placenta
frente a los efectos txicos de las citocinas
Th1), y se mantiene durante un cierto tiempo
tras el nacimiento, generando una ventana
de alto riesgo para la sensibilizacin alrgica
temprana10,11. El cierre de la ventana de sensibilizacin tendr lugar si el individuo entra
en contacto con microorganismos que, como
los virus o los comensales del aparato digestivo, estimulan la respuesta inmune de tipo
Th1 (interfern [IFN-a] y factor de necrosis
tumoral [TNF-_] y equilibran la relacin
Th1/Th210-12. Las clulas presentadoras de antgenos participaran de una manera primordial en todo ese proceso y se ha visto que ciertos lipopolisacridos de origen bacteriano son
potentes estimuladores de su maduracin12.
De todos modos, pensar que la higiene es el
nico elemento responsable de la epidemia de
atopia y enfermedades relacionadas pudiera ser
un planteamiento demasiado simple, entre
otros motivos porque las cifras de prevalencia
de asma en algunos pases de Sudamrica (superiores, por ejemplo a las de Espaa o Portugal)
relativizan la importancia del estilo de vida occidental en esta cuestin6. Posiblemente lo que
de verdad ha sucedido es una combinacin de
factores con niveles de actuacin y alcance final
distintos9. Segn esta visin ms amplia, la higiene ocupara el lugar de causa primaria (aunque no necesariamente nica) al facilitar en los
sujetos genticamente predispuestos las respuestas tipo Th2 frente a los antgenos no microbianos presentes en el medio ambiente habi-
tual9. Los cambios en la dieta (ms toma de sal,

mayor consumo de aceites vegetales y menor
ingesta de antioxidantes, p. ej., vitamina C) seran un elemento contribuyente, mientras que
la exposicin a alergenos, incrementada al vivir en entornos aparentemente ms limpios,
incidira sobre poblaciones que adems han
aumentado su susceptibilidad a la atopia. En
este contexto particular la polucin vendra a
agravar y/o provocar las agudizaciones de los
sujetos ya afectados y las infecciones respiratorias facilitaran la inflamacin bronquial en los
individuos atpicos (Fig. 1)9.
El asma es una enfermedad compleja en la

que interactan y estn implicados factores
genticos y un amplio conjunto de variables
ambientales. La Tabla I resume el listado de
los factores de riesgo identificados y que pueden agruparse en dos grandes categoras: los
primarios (predisponentes o causales) y los secundarios (contribuyentes o agravantes)6,13.
Que el asma tiene una base gentica est
fuera de discusin: el riesgo relativo de padecer
la enfermedad entre los familiares de primer
grado de un paciente oscila entre 2,5 y 6, y en
gemelos la concordancia entre monocigticos
resulta mucho mayor que entre dicigticos (alrededor del 60% y del 25%, respectivamente)14-16. Pero a diferencia de otras patologas
causadas por una anomala gentica nica
(p. ej., fibrosis qustica) y con un patrn de herencia explicable mediante modelos mendeliano sencillos, en el asma (como en la mayora de
las enfermedades) participan mltiples genes16.
El fenotipo final depender pues de las pequeas acciones aditivas de esos genes particulares
combinadas y moduladas por determinantes
del entorno16. En la Tabla II quedan enumerados los genes y localizaciones cromosmicas
descritos hasta la fecha para asma y atopia, as
como la posible funcin de los mismos.
La atopia es, de entre los factores predisponentes, el mejor conocido. Su presencia aumenta la probabilidad de asma hasta 10-20 veces16.
Pero asma y atopia no son intercambiables.
Muchos asmticos no son atpicos y no todos
los atpicos desarrollan asma. El momento de
775
Causas primarias
Aumentan la frecuencia
de sujetos susceptibles
en la poblacin
Higiene
(incluyendo occidentalizacin
de la dieta)
Reduccin en las mucosas

a la exposicin microbiana
Atopia
Virus areos
+
Causas secundarias
Aumentan en importancia
cuanto ms sujetos
atpicos existan
Helmintos
/+
Alergenos
domsticos
Plenes
Enfermedad
atpica
Asma y rinitis
alrgica perenne
Asma
estacional
Polucin
Figura 1. Descripcin del modelo que agrupa las diversas hiptesis propuestas para explicar el aumento de la
prevalencia de atopia y asma. La higiene, incluyendo los cambios en la dieta, explicara buena parte de la variabilidad temporal o geogrfica en la prevalencia de procesos atpicos, incluso en ausencia de variaciones cualitativas o cuantitativas de los alergenos (domsticos o medioambientales) y polucionantes, siendo por tanto la
causa mayor del aumento en la frecuencia de sujetos predispuestos para desarrollar atopia. Las diferencias en
la exposicin a alergenos y polucionantes entre las poblaciones que ya han adquirido un estilo de vida occidental determinaran adems una porcin de la variabilidad de la prevalencia detectada entre pases. Aunque
las causas secundarias pueden contribuir a la epidemia, no juegan aqu un papel significativo si no existe
tambin una mayor exposicin a las causas primarias. La importancia de otras variables (virus areos, infestacin por helmintos) resulta ms controvertida, ya que son capaces de ejercer efectos opuestos.
la vida en que ocurre la exposicin alergnica

y la dosis a la que se ha estado expuesto, juegan aqu un papel destacable16.
Por lo que hace referencia a los factores ambientales, interesa resaltar particularmente la
dieta, el tabaco, la contaminacin, las condiciones meteorolgicas y las infecciones respiratorias.
3.1. Dieta
Aunque no de forma consistente, varios trabajos prospectivos relacionan la duracin de la

lactancia materna con la posterior alergia alimentaria o la aparicin de la enfermedad sibilante antes de los 3 aos, y est descrito que la
introduccin temprana de alimentos slidos,
en especial del huevo, favorecera el desarrollo
776
de la atopia6. Otros datos sugieren que existe

una relacin entre el aceite de pescado o algn
otro cido poliinsaturado y el asma6,17. Por
ejemplo, se sabe que, en los sujetos asmticos,
la adicin a la dieta de suplementos de cido
eicosapentanoico da lugar a una menor sntesis de leucotrienos por parte de los neutrfilos
y los leucocitos mononucleares6,17.
La vitamina C y el consumo de sodio o magnesio tambin han sido motivo de discusin.
La vitamina C es un antioxidante y, asimismo,
funciona como coenzima en la biosntesis del
colgeno, contribuyendo a la reparacin pulmonar. Una carencia de vitamina C en la dieta
facilitara la aparicin de asma6.
El papel de los cationes antes mencionados
es ms controvertido. En un principio lleg a
postularse que el consumo de sal guardaba rela-
Asma
TABLA I
Descripcin de los genes candidatos descritos para asma/atopia
Localizacin
Gen
Funcin
1q23
1q31-32
1p34.3-35
2q33-34
3p24-26
3p12-13.2
3p21
5q31.1
5q31.1
5q31.1
5q31.1
5q31.1-33.1
5q31.1
5q31-33
5q31.1
5q35
6p21.3
6p21.3
7q35
7q35
10q11.2
11q13
11q13
11q12.3-13.1
12q14
12q13
12q13
13q12.3
14q11.2-12
14q11.2
14q11.2
14q11.2
16p11.2-12.1
19q13.1-13.3
FcRI_
IL-10
PAF-R
CD28
IL-5R
IL-12_
CCR5
IL-3
IL-4
IL-9
IL-13
IL-12`
GM-CSF
RA`2
CD14
LTC4S
MHC clase II
TNF_
TCR_
TCRa
5-LO
GSTP1
FcRI`
CC16
IFNa
STAT6
NOS1
FLAP
LTB4R
TCRb
TCR_
MCC
IL-4R_
TGF-`1
Regulacin de la actividad de la IgE

Citocina antiinflamatoria
Activacin de clulas proinflamatorias
Activacin clulas T
Receptor para IL-5
Polarizacin Th1
Quimiotaxis clulas T
Factor de crecimiento del basfilo y eosinfilo
Polarizacin Th2
Factor de crecimiento del mastocito
Citocina inflamatoria
Polarizacin Th1
Citocina Th2
Eficiencia de los agonistas adrenrgicos `
Diferenciacin clulas T
Produccin de cisteinil leucotrienos
Reconocimiento de antgenos
Citocina pleitrpica
Respuesta inmune mediada por antgeno
Estrs oxidativo
Regulacin de la seal IgE
Protena antiinflamatoria del pulmn
Polarizacin Th1
Factor de transcripcin inflamatorio
Produccin de xido ntrico neuronal
Regulacin de la seal LTB4
Proteasa de los mastocitos
Seal IL-4
Aumento de la sntesis de IgE, citocina profibrtica
cin con el asma, y las investigaciones controladas a corto plazo y en asmticos jvenes aleatorizados indicaron una relacin positiva entre la
cuanta de sal tomada y la funcin pulmonar,
grado de hiperrespuesta bronquial y/o sntomas18. Sin embargo, resultados posteriores no
han llegado a confirmar la hiptesis inicial18. La
literatura mdica sobre magnesio y asma es menos abundante. Sabemos que el magnesio: a) es
responsable del mantenimiento del potencial
elctrico a travs de las membranas celulares y,
por tanto, del tono broncomotor; b) acta
como cofactor esencial de las enzimas que requieren ATP; c) est implicado en la sntesis
del ADN y ARN; d) inhibe la transmisin
neuromuscular colinrgica; e) estabiliza la
membrana de los mastocitos; y f) interviene
en la regulacin fisiolgica de la entrada de
calcio (Ca2+) a travs de las membranas celulares18,19. El magnesio de la alimentacin se obtiene principalmente de lcteos, cereales no
procesados y vegetales verdes y disminuye con
la coccin de los mismos. Una alimentacin
pobre en magnesio sera quizs, y de forma si777
TABLA II
Factores de riesgo para el asma
Factores predisponentes
Atopia
Gnero
Factores causales
Alergenos domsticos (caros)
Alergenos medioambientales (plenes)
Aspirina
Factores ocupacionales
Factores facilitadores
Infecciones del tracto respiratorio
Bajo peso en el nacimiento
Factores dietticos
Polucin ambiental
Tabaquismo activo y pasivo
En cuanto a la contaminacin medioambiental y domstica (Tabla III), su intervencin en el

asma no es inducir la aparicin de la enfermedad
sino provocar y precipitar exacerbaciones, como
irritantes del tracto respiratorio6,18. Adems,
ciertos contaminantes (partculas de combustin del gasoil) facilitan el transporte de alergenos6,18.
Algo parecido ocurre con determinados accidentes meteorolgicos. Las temperaturas bajas y la humedad alta, los fenmenos de inversin trmica y las tormentas (por aumento de
la concentracin de alergenos) propician la
aparicin de agudizaciones6,18.
3.3. Infecciones respiratorias
milar a lo sealado para la vitamina C, una variable a considerar como factor facilitador de
la aparicin de casos de asma18.
Las infecciones del tracto respiratorio ocupan un lugar destacado en la expresin clnica
del asma. Las infecciones vricas (particularmente rinovirus, virus respiratorio sincitial e
Influenza) que facilitan la sensibilizacin a
alergenos, son, sobre todo en nios, uno de los
factores desencadenantes ms importantes,
debido al dao que ocasionan en el epitelio de
la va area18. Los patgenos como S. pneumoniae o H. pneumoniae son irrelevantes para la
patogenia del asma pero hay cada vez ms evidencias sealando hasta qu punto M. pneumoniae y C. pneumoniae pueden intervenir como
cofactores importantes en el asma crnica18.
3.2. Tabaco, contaminacin

y condiciones meteorolgicas
4. HISTORIA NATURAL
El tabaquismo activo y pasivo se ha analizado exhaustivamente. Los nios de madres fumadoras tienen una probabilidad dos a tres veces mayor de desarrollar una infeccin del
tracto respiratorio inferior durante la infancia,
en comparacin con los nios de madres que
no fuman18. Tambin hay constancia de que
cuando la madre fuma, el riesgo de desarrollar
asma durante la infancia resulta superior: hasta
un 37% a los 6 aos y hasta un 13% despus.
Las razones apuntadas son varias: a) aumento
del grado de hiperrespuesta bronquial como
consecuencia de la exposicin al humo del tabaco; b) mayor probabilidad de sensibilizacin
a los aeroalergenos, y c) reduccin de la funcin pulmonar18.
La mayora de las veces, el asma comienza

en las primeras etapas de la vida. En casi el
50% de los casos, el pico de inicio se localiza
por debajo de los 10 aos de edad y en la mayor parte de los nios los sntomas suelen aparecer antes de cumplir los 2 aos2,5. En la adolescencia, la incidencia del diagnstico del
asma se reduce de un modo significativo y
vuelve a ascender de nuevo al principio de la
edad adulta. Slo en menos del 25% de los individuos, el diagnstico se establece despus
de los 40 aos5. No obstante, en algunos de
estos casos es posible identificar sntomas respiratorios previos e incluso anormalidades espirogrficas; muchos de esos sujetos suelen
haber sido etiquetados de bronquticos cr-
Factores agravadores
Alergenos
Infecciones del tracto respiratorio
Ejercicio fsico e hiperventilacin
Condiciones meteorolgicas
Dixido de sulfuro
Alimentos, aditivos, frmacos
778
Asma
TABLA III
Tipo y fuentes de los polucionantes domsticos que tienen efectos sobre el asma
Tipo
Productos de combustin
CO
NO2
NO
SO2
Partculas
Humo de lea
Humo de tabaco
Fuente
Efectos principales
Combustin de gas
Combustin de gas y carbn
Combustin de gasoil
Motores de gas y propano
Chimeneas
Estufas o cocinas de lea
Cigarrillos y puros de tabaco,
tabaco de pipa
Compuestos orgnicos
voltiles (alkanos,
aldehdos, steres,
cetonas)
Mobiliario, materiales de
construccin, productos de
consumo (cosmticos, etc.),
productos de combustin (gas,
lea), materiales aislantes
Bacterias
Humidificadores y
acondicionadores de aire
Tratamiento del aire
Virus
Alergenos
Plenes
Hongos
Artrpodos (caros,
cucarachas)
Insectos
Epitelios
Plumas
Plantas
Humedad
Viviendas, moquetas
y alfombrados, cocinas
Aumento de los sntomas

respiratorios y reduccin de la
funcin pulmonar
Aumento de los sntomas

respiratorios, reduccin de la
funcin pulmonar, hiperrespuesta
bronquial
Irritacin del tracto respiratorio
superior e inferior
Sensibilizacin (IgE total y

especfica), enfermedades
respiratorias alrgicas (asma y
rinitis alrgica), neumonitis por
hipersensibilidad
Mamferos
Pjaros
nicos antes de ser categorizados de forma definitiva como asmticos2. La disfuncin del
sistema nervioso autnomo, el tabaquismo y
la preexistencia de hiperrespuesta, se han invocado como factores de riesgo independientes favorecedores de la aparicin tarda del
asma2.
El asma adopta un carcter agudo e intermitente en el 70-75% de los nios que la padecen; la duracin y gravedad de las crisis son
variables y la funcin respiratoria tiende a volver a la normalidad entre los accesos5. Por el
contrario, en algo menos del 25% de los casos
de asma infantil, los episodios de sibilancias
tienden a ser ms prolongados y frecuentes, y
en un pequeo nmero de pacientes el proceso

adquiere caractersticas de cronicidad y gravedad5.
Con el comienzo de la edad adulta, una gran
proporcin de individuos asmticos mejoran
espontneamente o se encuentran asintomticos. Las probabilidades de que la enfermedad
persista a partir de ese momento aumentan
cuanto ms grave fue el asma en la infancia o si
sta se acompa de sinusitis crnica, plipos
nasales o eczema2. De entre los nios con asma
leve e intermitente, ms del 60% se encontrarn asintomticos a los 21 aos de edad; en el
resto, las sibilancias persistirn de forma ocasional. Sin embargo, en el grupo con sibilan779
cias frecuentes, el 40% estar sustancialmente

mejor a esa edad, alrededor del 45% no experimentar cambios significativos en su situacin clnica y el 15% empeorar. Asimismo,
no es raro observar cmo en algunos casos en
los que desaparece la clnica respiratoria, sta
puede recidivar con posterioridad y se ha comprobado que, tras un ao en tales condiciones,
se mantiene la hiperreactividad de las vas respiratorias y que uno de cada tres pacientes
presenta nuevas recadas al cabo del tiempo5.
Cuando el asma aparece con la edad adulta
tiende a tener un peor pronstico (sobre todo
si adopta un carcter grave o persistente) y las
variaciones espontneas y la posibilidad de remisiones prolongadas son entonces menores.
Si suceden, las recadas son mucho ms frecuentes que en el asma infantil, mxime cuando el paciente mantiene sntomas respiratorios
residuales5.
El modelo general establece que, en un contexto supeditado a factores genticos y ambientales, la exposicin a estmulos inmunolgicos
Estmulos
inmunolgicos
y no inmunolgicos
Factores
genticos
Factores
ambientales
y no inmunolgicos provoca la activacin de

determinadas clulas situadas en el tracto respiratorio (mastocitos, macrfagos alveolares,
clulas epiteliales, etc.) que liberan sustancias
de naturaleza variada, capaces de provocar
broncoconstriccin, vasodilatacin o hipersecrecin mucosa (leucotrienos [LT], prostaglandinas [PG], factor activador de las plaquetas [PAF], histamina, etc.), y el acmulo
local e inmediata activacin de eosinfilos,
neutrfilos o monocitos (LTB4, factores quimiotcticos para el eosinfilo y el neutrfilo,
PAF, xido ntrico, etc.)20. Dichas clulas generarn, a su vez, nuevos mediadores (tromboxanos, protena bsica mayor del eosinfilo
[PBM], anin superxido, etc.) responsables
de alteraciones estructurales en la pared del rbol bronquial (edema, descamacin epitelial,
aumento de la secrecin mucosa). El epitelio
daado de la va area sintetizar adems otros
mediadores que, al actuar como potentes factores quimiotcticos, reclutarn elementos celulares adicionales, potenciando as la reaccin
inflamatoria20 (Fig. 2). A lo largo de todo ese
complejo proceso, el linfocito, el eosinfilo, el
mastocito y, en determinadas circunstancias,
el neutrfilo desempean un papel capital20.
Aumento
secrecin de moco
Disminucin
transporte de moco
Protenas catinicas
(dao epitelial)
Epitelio
va area
Glndulas
Inflamacin
de la va area
Liberacin
tacininas
Recluta.
eosinfilos
Vasos
sanguneos
Fibras
sensoriales C
Mediadores inflamatorios
Msculo liso
Edema
Contraccin y proliferacin
Hiperrespuesta bronquial
(p. ej., mastocitos, eosinfilos)
Figura 2. Esquema general de la etiopatogenia del asma. Descripcin en el texto.

780
Asma
5.1. Linfocitos
Las teoras inmunolgicas del asma en boga

postulan que sta se desencadena y mantiene
por la persistencia de una subpoblacin especializada de clulas T de memoria, activada de
forma crnica y sensibilizada contra una gama
de antgenos vricos, ocupacionales y alergnicos, despus de una exposicin antignica
apropiada20. El proceso empieza con el reconocimiento y procesamiento del material extrao por las clulas presentadoras de antgenos
(macrfagos, clulas dendrticas, etc.) que expresan en su superficie antgenos de histocompatibilidad clase II y entran en contacto con los
linfocitos T facilitaador (Th), variedad CD4+.
Existen dos fenotipos de Th, originados a partir de un progenitor comn (Th0), los Th1 y
los Th2. La respuesta Th1 se caracteriza por la
secrecin de interleucina (IL) 2 e interfern a
(IFN-a), citocinas ambas que ocasionan la activacin de los macrfagos, la hipersensibilidad retardada y la sntesis de inmunoglobulina (Ig) G2. La respuesta Th2 da lugar a la
produccin de IL-4 e IL-5 y, va mastocitos, a
la generacin de IgG1 e IgE. Th1 y Th2 funcionan de forma competitiva, de modo que un
aumento de una conlleva la inhibicin de la
otra20. Como ya se adelant, en el asma existe
un claro predominio de la actividad de los linfocitos Th2 sobre los Th1. Cuando ocurre el
contacto posterior con el antgeno, los Th2 reconocen el material extrao y liberan IL-4 e
IL-5. Estas interleucinas actan sobre los linfocitos B que producirn entonces IgE. La IgE
secretada se une a los receptores de alta afinidad de la membrana de los mastocitos y, ante
una nueva exposicin, la interaccin del alergeno con dos molculas de IgE desencadena la
activacin de estas clulas con la subsiguiente
liberacin de sustancias qumicas preformadas
en sus grnulos citoplsmicos y la formacin
de nuevos mediadores (triptasa, cimasa, histamina, heparina, IL-4, 5, 6 y 8, factor de necrosis tumoral _ (TNF-_), PGD2, etc.)5 (Fig. 3).
Lo hasta ahora descrito resume brevemente
la patogenia caracterstica del asma alrgica o
extrnseca. Sin embargo, un porcentaje sustancial de pacientes no muestran de entrada evidencias claras de atopia. Habitualmente, se ha
venido afirmando que esos casos de asma in-
trnseca constituyen, en todo o en parte, una

entidad inmunopatolgica distinta, entre otros
motivos porque: a) en la variante extrnseca
hay un aumento de las clulas CD4+ expresando IL-2 en su superficie, y en la intrnseca
son los CD8+ y las clulas T de memoria
CD45RO+ quienes se encuentran activados; y
b) los linfocitos T de los asmticos extrnsecos
secretan ms IL-4 y menos IFN-a que la de sus
homlogos procedentes de asmticos intrnsecos
o de sujetos normales20. Como la produccin
de IL-4 guarda estrecha relacin con las concentraciones sricas de IgE total, puede concluirse que la sntesis de IL-4 por las clulas T
resulta clave para el desarrollo del asma alrgica (extrnseca), pero no para el asma per se20.
No obstante, y a pesar de la solidez aparente de tales evidencias, la realidad parece ser
otra. Los datos epidemiolgicos demuestran
una asociacin entre los niveles totales de IgE
srica y la existencia de asma, tanto en sujetos
atpicos como en no atpicos, y est descrito
que apartar de la exposicin alergnica a pacientes categorizados a priori como intrnsecos, comporta una mejora de la enfermedad
para ciertos casos20. Paralelamente, y gracias a
la aplicacin de tcnicas complejas (hibridacin in situ, inmunohistoqumica, reaccin en
cadena de la polimerasa), se ha podido comprobar que: a) comparado con las muestras de
controles sanos, el epitelio de las vas areas
de los asmticos (extrnsecos e intrnsecos) contiene por igual un mayor nmero de copias de
ARNm de IL-4 e IL-5 y de linfocitos T
CD4+; y b) que, sea cual sea el status atpico,
el tejido bronquial del asmtico contiene clulas T CD25+, clulas portadoras del receptor
de alta afinidad para la IgE y, en los individuos con asma intrnseca, un incremento de
macrfagos CD68+ activados posiblemente
va factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF)21.
As pues, y ante este conjunto de hechos adicionales, no repugna postular que desde el punto de vista patognico las distinciones entre
asma extrnseca e intrnseca son bastante ms pequeas de lo inicialmente supuesto. El asmtico intrnseco sera un individuo alrgico sensibilizado frente a alergenos no identificados o,
incluso, portador de una forma de autoinmunidad disparada tal vez por agentes infecciosos21.
781
Sensibilizacin
Alergeno
Nueva exposicin
Alergeno
CPA
IL-10
TH0
Seleccin
Expansin
IgE
IL-4
IgE
Th2
Clula B
Mastocito
Seal 2
IL-5, IL-3
GM-CSF
IgE
CD40
CD40L
Histamina
Med. lipdicos
Enzimas
Citocinas
Quimiocinas
Th2
STAT-6
CD28
Reclutamiento
Activacin
B7
IL-4
IL-3
IL-4_
Eosinfilo
Prot. bsicas
Enzimas
Med. lipdicos
Citocinas
Quimiocinas
Seal 1
Figura 3. Importancia y significado de los linfocitos Th2, mastocitos y eosinfilos en la gnesis y mantenimiento de la inflamacin de la va area en el asma. Descripcin en el texto. La figura tambin recoge las dos
seales necesarias para la produccin de IgE por las clulas B. La primera seal es aportada por las citocinas
IL-4 e IL-5 producidas por las clulas T que al actuar sobre el receptor IL-4_ determina la translocacin al
ncleo del activador de transcripcin STAT-6. Para la sntesis de IgE, el linfocito B requiere adems una segunda seal que coopera con la anterior y depende de los contactos adhesivos con el linfocito T va CD40 (en
el linfocito B) y su ligando CD40L (presente en el linfocito T activado). Abreviaturas en el texto.
5.2. Eosinfilos
Los eosinfilos han sido considerados desde

hace aos como las clulas responsables de
gran parte de la fisiopatologa y las alteraciones funcionales que ocurren en el rbol respiratorio del asma atpica y no atpica20,22. Su
proceso de maduracin en la mdula sea viene regulado por la accin de IL-3, IL-5 y GMCSF. Una vez madurado, pasa a sangre perifrica donde circula en pequeas cantidades
(< 500 eosinfilos/ml) y tiene una vida media
muy corta. Desde all pasa a los tejidos a travs
de un proceso mediado por IL-4, IL-5 y GMCSF que incluye dos fases: el contacto e
interaccin con el endotelio vascular y la
adhesin propiamente dicha20. En la primera, la membrana del eosinfilo expresa molcu782
las de adhesin que interactan con ligandos

especficos presentes sobre las clulas endoteliales; la unin de estas integrinas y selectinas
(ICAM-1, VCAM-1, a4/b1 E-selectina), ocasiona el enlentecimiento y aplanamiento del eosinfilo. En la segunda, queda anclado a la clula
endotelial y se produce la diapdesis hacia el territorio intersticial; all liberar mediadores con
capacidad inflamatoria (PMB, protena catinica del eosinfilo, peroxidasas, neurotoxina, PAF,
PGE1 y PGE2, LTC4, etc.)20,22.
Investigaciones recientes han cuestionado
la relevancia del eosinfilo en el asma, ya que
el empleo de anticuerpos monoclonales humanizados anti IL-5 en estos pacientes, si
bien reduce su nmero en sangre perifrica y
la infiltracin en la va area provocada con la
exposicin a alergenos inhalados, no modifi-
Asma
ca el grado de hiperrespuesta bronquial ni

mejora el control de la enfermedad23. Quizs
donde realmente resultan cruciales estas clulas es en la gnesis de los cambios estructurales que ocurren en el asma crnica, a travs
de la liberacin de factores de crecimiento,
por ejemplo, factor de crecimiento transformador ` (TGF-`)22.
5.3. Mastocitos
Los mastocitos derivan de clulas mononucleares precursoras residentes en la mdula sea

y la diferenciacin y maduracin requiere factores de crecimiento producidos por linfocitos y
clulas mesenquimales, incluidos los fibroblastos20. Dependiendo de su contenido en proteasa
neutra, se distinguen dos tipos de mastocitos:
los que slo contienen triptasa (MCT) y los que
contienen adems cimasa y carboxipeptidasa
A (MCTC)20,22. Los ms importantes en el asma
son los MCT y su nmero se encuentra marcadamente aumentado en el msculo liso de la
va area (MLVA) del asmtico24. La activacin
de los mastocitos lleva aparejada la sntesis y
liberacin de un amplio catlogo de mediadores (vase antes) sustanciales para la gnesis de
la respuesta broncoconstrictora aguda frente a
los alergenos y otros estmulos (ejercicio e hiperventilacin) que actan de forma indirecta
(cambios en la osmolaridad o temperatura de
la va area)22.
5.4. Neutrfilos
El papel de los neutrfilos todava no est

bien perfilado. No son clulas que predominen en la pared bronquial del asma leve o moderada pero, en cambio, su nmero est significativamente incrementado cuando se trata
de pacientes con asma grave o en aquellos enfermos que fallecen de manera sbita tras una
agudizacin22. Algunos autores creen que la
presencia de neutrfilos en las formas graves
de asma refleja la inhibicin de la apoptosis y
el aumento de su supervivencia provocados
por la toma de dosis elevadas de corticoides.
Pero tambin es factible que en estos casos
exista un reclutamiento activo, estimulado
va IL-8, y debido a un estrs oxidativo
aumentado22.
6. ANATOMA PATOLGICA.
EL FENMENO DEL REMODELADO
Tal y como se ha sealado, son muchas las

clulas y mediadores que determinan la inflamacin de la va area en el asma. A medida
que se repite la exposicin a estmulos inductores o agravantes esa inflamacin evoluciona
y las lesiones adoptan un carcter crnico,
apareciendo un proceso de remodelado de la
va area caracterizado por hipertrofia/hiperplasia del MLVA, angiognesis y engrosamiento de la pared bronquial25. Parte del engrosamiento est ocasionado por el depsito
de colgeno en la matriz extracelular y es en la
lmina reticular donde ocurren algunos de los
cambios ms significativos. En el asma, el grosor de esta estructura puede llegar a ser el doble
que la de los individuos normales (10-15
frente a 5-8 ) y ocurre a expensas de colgenos tipo I, III y V sintetizados por miofibroblastos asociados20,25. El engrosamiento se detecta incluso cuando el diagnstico del asma
es reciente o ha sido etiquetada de grado leve
en razn de los sntomas y el nivel de obstruccin, y su magnitud no guarda relacin con la
duracin de la enfermedad o la presencia o
ausencia de atopia, y s con la gravedad clnica
y funcional20. La va area del asmtico contiene tambin un exceso de fibronectina, tenascina y ciertos proteoglicanos y glucosaminoglicanos (hialuronn y versicn) que podran
influir en la rigidez compresiva de la pared y
afectar el equilibrio de los lquidos intersticiales, debido a su actividad osmtica25. No conocemos totalmente los mecanismos que dan
origen a estas variaciones en la composicin de
la matriz extracelular, pero con seguridad participan citocinas y factores de crecimiento liberados durante la inflamacin (IFN-a, TNF-_,
factor de crecimiento derivado de las plaquetas,
factor de crecimiento de tipo insulnico 1 y
TGF-`)20. Junto a ello, determinados componentes matriciales (p. ej., elastina y proteoglicanos) experimentan un proceso de degradacin que puede incrementar la deformabilidad
de las paredes de las vas reas y reducir su capacidad para actuar como carga sobre el MLVA.
ste adems se ver sometido a cambios estructurales y bioqumicos importantes a lo largo de
la enfermedad expresando una heterogeneidad
783
fenotpica (msculo liso contrctil, msculo

liso sintetizador y msculo liso hipercontrctil)20,25.
Una cuestin ltima que queda por definir
es si el remodelado constituye un fenmeno
que necesariamente ocurre debido a la inflamacin del tracto respiratorio o si, por el contrario, inflamacin y remodelado son dos hechos que se producen de forma paralela. La
segunda interpretacin representa una visin
novedosa de la patogenia del asma e implica
en la misma la participacin de lo que se ha
dado en llamar unidad trfica epitelio-mesenquimal (UTEM)26,27.
El epitelio bronquial del asmtico es estructural y funcionalmente anormal ya que: a) tiene
una mayor susceptibilidad a la apoptosis inducida por oxidantes; b) presenta una permeabilidad aumentada tras la exposicin al ozono o al
dixido de nitrgeno; c) libera ms IL-8 y GMCSF que el de los individuos sanos cuando es
estimulado por partculas de combustin del
gasoil, y d) experimenta una descamacin (no
observable en otras enfermedades inflamatorias
como la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica) debida a la prdida de clulas apoptticas que se acompaa en las reas lesionadas
de un incremento en la expresin del receptor
para el factor de crecimiento epidrmico
(EGFR)26,27.
La lesin del epitelio determina, adems
de mediadores proinflamatorios, la liberacin de una serie de factores de crecimiento
fibroproliferativos y profibrognicos como
el TGF-`2 y otros miembros de la superfamilia TGF-` (factor de crecimiento derivado de
las plaquetas, endotelina 1, etc.)26. TGF-` es
particularmente importante: estimula en los
fibroblastos la sntesis y secrecin de protenas de la matriz extracelular, disminuye la
produccin de metaloproteinasas de la matriz, incrementa la sntesis de inhibidores de
estas enzimas y, paralelamente, es capaz de
transformar los fibroblastos en un tipo de celulas especial, los miofibroblastos, que a su
vez generan sustancias con actividad mitgena para las clulas endoteliales y el MLVA26.
As pues, y mediante el TGF-` y sus efectos
sobre fibroblastos y miofibroblastos, las seales remodeladoras iniciadas en el epitelio
se propagan y amplifican hacia las capas ms
784
profundas de la submucosa. Esta comunicacin entre epitelio y clulas mesenquimales

existe durante el desarrollo embrionario, durante el cual tiene lugar el modelado fisiolgico de la va area, y experimentara una reactivacin en el asma de tal manera que la
inflamacin y el remodelado anormal ocurriran como consecuencia de un aumento en la
susceptibilidad del epitelio a la lesin, la cicatrizacin por segunda intencin, o ambas26,27. La figura 4 describe, de acuerdo con
el modelo propuesto al respecto, la interaccin entre inflamacin Th2 y la UTEM y las
dos vas paralelas que determinan el inicio,
propagacin y amplificacin de los cambios
inflamatorios y estructurales propios de la
enfermedad, una de ellas crtico-sensible y la
otra crtico-resistente.
La va area del asmtico presenta tambin
anomalas cuantitativas y cualitativas en las
glndulas mucosas que dan lugar a una produccin mayor de moco con propiedades viscoelsticas y reolgicas anormales y cambios
en su composicin (gran contenido de eosinfilos, concentraciones elevadas de mucina, albmina y ADN, perfil de citocinas Th2, conglomerados de clulas epiteliales [cuerpos de
Creola] y espirales de Curschman)28.
7. FISIOPATOLOGA
Las alteraciones estructurales de la mucosa

y la pared bronquial dan como resultado dos
consecuencias que inciden sobre la clnica y la
evolucin de la enfermedad: la obstruccin de
la va area y la hiperrespuesta28,29.
La obstruccin, difusa pero no uniforme,
condiciona una serie de modificaciones en la
mecnica respiratoria, con cambios sustanciales en las relaciones entre presin, flujo y
volumen pulmonar que pueden llegar a traducirse en una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin y del intercambio gaseoso
(Fig. 5). El mecanismo es el siguiente2: la
disminucin del dimetro de la va area determina un incremento de la resistencia, de
modo que para mantener un flujo adecuado
el gradiente de presin entre el alveolo y el
exterior debe aumentar. Para conseguir ese
objetivo (elevar la presin alveolar), la fase
Asma
Medio ambiente
Atopa
Iniciacin
Genes
Susceptibilidad epitelial: apoptosis

o supervivencia
Linfocitos T
Propagacin
IL-4/IL-13
EGFR
Reparacin epitelial prolongada
TGF-`
TGF-`+
IL-4/IL-13
Amplificacin
Activacin miofibroblastos
Factores de crecimiento
Citocinas
Remodelado de la va area
Inflamacin
Corticoides ()
Corticoides (+)
ASMA CRNICA
Figura 4. Interaccin entre la inflamacin Th2 y la unidad trfica epitelio-mesenquimal (UTEM) en la

patogenia del asma considerando la inflamacin y el remodelado como dos fenmenos paralelos. La existencia
de una susceptibilidad, congnita o adquirida, del epitelio de la va area a agentes medioambientales determinara el origen de todo el proceso, la activacin de los miofibroblastos y la propagacin del remodelado hacia las capas ms profundas de la submucosa. Diversas citocinas Th2 actuaran sobre la UTEM favoreciendo y amplificando el fenmeno. Abreviaturas en el texto. Modificada de26.
espiratoria, habitualmente pasiva, se torna

activa con el empleo de los msculos respiratorios (mayor trabajo respiratorio). Si la obstruccin va a ms, llegar un momento en el
cual el trabajo respiratorio ser incapaz de
vencer la resistencia de las vas areas, dado
que el desarrollo de grandes presiones alveolares facilita la compresin dinmica de las
primeras empeorando as la dinmica ventilatoria. En tales condiciones, el volumen circulante no podr ser exhalado al completo y se
producir una hiperinsuflacin pulmonar
hasta alcanzar un nuevo punto de equilibrio,
puesto que el mayor volumen pulmonar generado incrementa paralelamente el calibre
de la va area. Pero trabajar a volmenes
pulmonares altos conduce a que el pulmn
sea menos distensible y, consecuentemente,
la presin pleural que han de generar los
msculos inspiratorios debe ser tambin mayor, lo que exigir en definitiva ms trabajo
respiratorio y consumo de energa. Por ltimo, y dado que los cambios en las resistencias y distensibilidad no ocurren de forma
homognea en todo el pulmn, los tiempos
de llenado de los alveolos tambin sern heterogneos. Ello da lugar a desigualdades en
la distribucin de la ventilacin al existir alveolos lentos que estn hiperinsuflados pero
menos ventilados y alveolos rpidos, de menor volumen pero mejor ventilados, que
cambian con mayor velocidad su aire alveolar. La consecuencia final ser una anomala
del intercambio gaseoso que dar lugar a la
hipoxemia.
La obstruccin es por lo general reversible
pero puede dejar de serlo si la enfermedad adquiere un carcter grave28. Adems, hoy sabe785
Inflamacin y remodelado
? Calibre de las vas areas
B Resistencia al flujo areo
Cambios en la relacin
flujo/presin
Maldistribucin
de la ventilacin
Cambios en la relacin
volumen/presin
Alteracin
ventilacin/perfusin
Cambios
en la compliance
Hipoxemia/hipercapnia
Figura 5. Consecuencias sobre el funcionalismo pulmonar de la disminucin del calibre de la va area en el

asma.
mos que, incluso en las formas leves o moderadas, aparece con el paso del tiempo un deterioro
de la funcin pulmonar nada despreciable30,31.
El origen de la hiperrespuesta resulta algo
ms complicado. El aumento de espesor de las
diferentes capas de la va area o la reduccin
de las cargas elsticas debida a los cambios en
la matriz del tejido conectivo provocan que,
ante un mismo grado de acortamiento del
MLVA, la reduccin de la luz bronquial sea
mayor28. Pero en el asma, el MLVA adquiere
un rasgo adicional: es ms sensible a los estmulos contracturantes32. El mecanismo no lo
conocemos bien. De todos modos hay argumentos experimentales suficientes como para
pensar que la razn ltima quizs radique en
la existencia de fallos relacionados con la modulacin y disponibilidad del mensajero intracelular regulador de su tono: el Ca2+ intracitoplsmico28,32. Las posibilidades son varias e
incluyen: a) la existencia de alteraciones en la
permeabilidad de la clula muscular; b) la inhibicin de los canales maxi-K por protenas
catinicas; c) cambios en la disponibilidad de
inositol 1, 4, 5, trifosfato, y d) incremento de
786
la cantidad de Ca2+ en el compartimiento citoslico central con modificaciones en las ondas

de Ca2+ libre citoplsmico28. Queda pendiente
de aclarar si tales fenmenos son el resultado
del proceso inflamatorio o si constituyen peculiaridades intrnsecas del MLVA del individuo asmtico.
La ltima de las hiptesis, barajada desde
hace ya tiempo por diferentes grupos de trabajo, focaliza la hiperrespuesta del asma en
la prdida de algn factor operativo en los
individuos normales y cuya funcin sera la
de modular y limitar la contractilidad del
MLVA33. De acuerdo con este planteamiento, el dilatador endgeno sera la propia respiracin y el estiramiento cclico que experimenta el msculo de la pared bronquial con
los cambios de volumen pulmonar. El fracaso de ese mecanismo broncoprotector, tal vez
relacionado con un aumento en la longitud
de los filamentos de actina y un comportamiento del MLVA ms elstico que plstico,
determinara una mayor capacidad de contraccin y una mayor velocidad de acortamiento33.
Asma
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Seccin VI
45.2
Asma
Clnica y diagnstico
Pedro Cabrera Navarro
Los sntomas ms relevantes del asma son la

dificultad respiratoria, bien en forma de disnea franca o referida como opresin torcica, y
la respiracin sibilante. La tos, seguida de escasa expectoracin, y la presencia de sntomas
nasales son acompaantes habituales. Los sntomas referidos derivan de la inflamacin y la
obstruccin bronquial y la cualidad ms genuina de la enfermedad es la reversibilidad,
con perodos libres de sntomas o de evidente
alivio de los mismos. Dos fenmenos acompaantes completan el cuadro clnico: el agravamiento de la enfermedad por una serie de situaciones bien toleradas por la poblacin sana,
fenmeno debido a la hiperrespuesta bronquial, y el agravamiento nocturno que, con
frecuencia, interrumpe el sueo.
1. SNTOMAS
1.1. Disnea
Cuando es evidente, es el sntoma ms llamativo y representativo de la enfermedad. El

enfermo presenta un aumento del trabajo respiratorio con espiracin alargada, por boca,
con labios semicerrados, y con dificultad para
mantener una conversacin de frases largas.
En esta situacin, se pueden or las sibilancias

en la proximidad del enfermo y casi siempre se
objetivan en la auscultacin pulmonar. No obstante, con mayor frecuencia, la disnea no se puede objetivar por parte del mdico; el enfermo la
relata como opresin centrotorcica y, de alguna
manera, tiene la percepcin de que precisa un
mayor esfuerzo para mantener una ventilacin
adecuada. La disnea se hace ms manifiesta durante el ejercicio fsico y, en pocas ocasiones, slo
aparece relacionada con el esfuerzo1.
1.2. Tos
La tos, preferentemente nocturna, es el otro

gran sntoma del asma. No suele ser muy violenta, pero s persistente y escasamente productiva. En ocasiones, precede a la disnea durante meses o aos. En pocas de remisin de
sntomas, los enfermos pueden presentar una
tos de baja intensidad, en parte voluntaria, de
origen larngeo, con la que se pretende despejar las vas areas o desprender una secrecin
inexistente.
1.3. Expectoracin
Suele ser filante con aspecto transparente y

espumoso, aunque algunos enfermos presen789
TABLA I
Rasgos clnicos de la asociacin asma/rinitis
Tipo de asma
Tipo de rinitis
Sntoma principal
Asma asociada a atopia
Rinitis alrgica
Prurito nasal
Asma no asociada a atopia
Rinitis no alrgica con

o sin eosinofilia
Obstruccin nasal
Asma asociada a
intolerancia a aspirina
Rinitis asociada a poliposis

nasal
Obstruccin nasal
y anosmia
tan expectoracin mucosa. No todos los enfermos refieren expectoracin, aunque existe un
pequeo grupo de ellos que se caracterizan por
una gran produccin2.
1.4. Sntomas nasales
Son frecuentes en la mayora de los asmticos. Esto ha llevado a la concepcin del asma
como una enfermedad del conjunto de la va
area3. La relacin asma/rinitis es tan evidente
que a determinados tipos de asma corresponden formas concretas de rinitis (Tabla I). La
molestia principal es la obstruccin nasal, especialmente nocturna. La rinorrea acuosa o
mucosa, el prurito nasal y los estornudos en
salvas son los otros sntomas acompaantes.
2. CUADROS CLNICOS
2.1. Hiperrespuesta bronquial
Es una reaccin exagerada ante estmulos

cotidianos que, bien tolerados por la poblacin normal, en los asmticos inducen sntomas propios de su enfermedad. En los perodos libres de sntomas, esta situacin genera
cuadros disneicos, en la mayora de las ocasiones leves y autolimitados. Estos estmulos de
diversos orgenes se detallan en la Tabla II.
2.2. Reaccin dual del asma
Este trmino se refiere a una respuesta secuencial de los sntomas asmticos. Mientras
que los estmulos ligados a la hiperrespuesta
790
bronquial son monofsicos, los vinculados con

la exposicin alergnica estn ligados a esta
respuesta dual o bifsica. Este tipo de reaccin
es ms un modelo de provocacin del asma en
el laboratorio que un cuadro clnico habitual.
Se ha demostrado que si un asmtico, sensibilizado a un alergeno concreto, hace una inhalacin significativa del mismo, se induce una
reaccin asmtica inmediata en menos de 20
minutos que tras una recuperacin pasajera, se
sucede de una reaccin tarda, despus de 4 a 6
horas, de carcter ms persistente. La reaccin
inmediata se ha relacionado con la broncoconstriccin inducida por la liberacin de mediadores de la inflamacin, especialmente aquellos
preformados como la histamina, con una vida
TABLA II
Estmulos ms habituales
en la induccin de la hiperrespuesta
bronquial
Estmulos qumicos
Pinturas, lacas, barnices
Perfumes
Productos de limpieza, ambientadores
Humo
Estmulos fsicos
Risa
Ejercicio fsico
Aire fro
Estmulos farmacolgicos
Betabloqueantes
Asma
media corta. La reaccin tarda se relaciona

con la inflamacin y la infiltracin celular de
la pared bronquial como respuesta a la liberacin de factores quimiotcticos liberados en la
reaccin inmediata.
2.3. Crisis asmtica
Es el trmino utilizado para describir el deterioro agudo del enfermo que, en el plazo de
horas o en pocos das, le lleva a una situacin
de disnea intensa y progresiva que, en la mayora de las ocasiones, le obliga a solicitar atencin
mdica. Constituye una de las situaciones clnicas ms frecuentes en los servicios de urgencias,
especialmente entre la poblacin femenina, con
una proporcin de 3:1 sobre los varones. Tras la
indicacin obsttrica es la causa ms frecuente
de hospitalizacin en mujeres jvenes4.
2.4. Perodo de inestabilidad
Esta acepcin refleja episodios sintomticos

de moderada o baja intensidad, mantenidos
durante das, en enfermos regularmente bien
controlados. En estas ocasiones el consumo repetido de broncodilatadores slo tiene una accin pasajera, precisando el enfermo un uso
cada vez ms frecuente de los mismos.
teroide. Antes de establecer el diagnstico hay

que descartar otras situaciones clnicas ms
habituales (Tabla III).
2.7. Asma con intolerancia
a la aspirina y poliposis nasal
Entre un 5% y un 10% de los asmticos

presenta crisis agudas de asma tras la ingesta
de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos
(AINE)8. La crisis aparece en la primera hora
tras la toma del frmaco, suele ser grave y va
precedida de intensa rinorrea acuosa y lagrimeo; en ocasiones, se acompaa de urticaria o
angioedema. Esta reaccin, clnicamente similar a las alrgicas, no tiene una base inmunolgica sino que se deriva de la inhibicin de
la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) favoreciendo la formacin de cisteinil leucotrienos a
partir del cido araquidnico en el metabolismo de los fosfolpidos de membrana. Los nuevos AINE, que actan inhibiendo selectivamente la COX-2 son bien tolerados por este
grupo de asmticos9. La mayora de estos enfermos presenta, durante aos, una rinitis grave, de difcil control, que suele evolucionar a
cuadros de sinusits crnica y a la formacin de
plipos nasales. El conjunto se ha denominado
trada ASA (asma, sinusitis, aspirina).
2.5. Asma inestable
TABLA III
Situacin conocida en el mundo anglosajn

como brittle asthma (asma frgil), que se refiere
a un grupo de asmticos que, sin una causa
evidente o como hiperrespuesta a un estmulo
concreto, pasan de encontrarse asintomticos a
desarrollar crisis graves en cortos espacios de
tiempo; caracterizndose, adems, por una
respuesta rpida y completa al tratamiento5.
2.6. Asma resistente a esteroide
Una de las caractersticas ms genuinas de

la enfermedad asmtica es su brillante respuesta al tratamiento con glucocorticoides
(GC). Sin embargo, existen casos excepcionales que se muestran refractarios a esta teraputica, cifrndose su prevalencia en 1/10.000 asmticos6,7. Con relativa frecuencia, existen
diagnsticos errneos de asma resistente a es-
Situaciones clnicas que se deben

descartar antes de establecer
el diagnstico de asma
resistente a esteroide
Mal cumplimiento del tratamiento

Factores agravantes persistentes
Exposicin continuada a irritantes o
alergenos
Sinusitis persistente
Reflujo gastroesofgico
Tratamiento betabloqueante
Diagnstico errneo
Otra enfermedad respiratoria o cardiaca
Disfuncin de cuerdas vocales
Obstruccin de vas areas centrales
Enfermedad psiquitrica
791
2.8. Crisis de riesgo vital
Supone la situacin ms grave de la enfermedad. Conocida tambin como agudizacin

grave del asma y en la literatura mdica anglosajona como near-fatal asthma10. Se define
como aquella crisis que cursa, bien con parada
respiratoria, bien con Paco2 mayor de 50 mm
Hg y/o alteracin del estado de consciencia.
En esta situacin, el riesgo de muerte es alto.
No est clara la diferencia, si la hay, entre este
cuadro clnico y el concepto histrico de status
asthmaticus. Los enfermos presentan disnea extrema, con dificultad para articular varias palabras seguidas, utilizacin marcada de la
musculatura accesoria de la respiracin e hipofona auscultatoria, especialmente durante la
espiracin. Se consideran factores de riesgo
para sufrir este tipo de crisis: padecer crisis
que se desarrollan en cortos espacios de tiempo, haber tenido este tipo de crisis con anterioridad, hospitalizacin por asma en el ltimo ao, enfermos con baja percepcin de la
disnea, pacientes con asma grave que cumplen
mal los tratamientos o que estn mal tratados
y retraso en el tratamiento hospitalario de crisis asmticas clnicamente evidentes. La crisis
grave de asma no es privativa de los casos ms
severos de la enfermedad y puede ocurrir, de
forma sbita, en casos que han mostrado una
larga trayectoria de asma leve.
ran en cortos espacios de tiempo y mejoran su

situacin clnica cuando permanecen en lugares libres de ellos.
3.3. Infecciones respiratorias
Las infecciones vricas del tracto respiratorio,

as como las producidas por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, se han asociado a
exacerbaciones del asma; adems, las infecciones sinusales crnicas dificultan el control del
asma11. Por otra parte, existen agudizaciones de
la propia enfermedad, sin causa evidente, que
se inician con sntomas de rinitis y que se confunden con procesos catarrales intercurrentes.
La correcta identificacin de esta situacin y su
tratamiento mejoran el control del asma.
3.4. Reflujo gastroesofgico
Se ha demostrado una mayor prevalencia de

reflujo en sujetos asmticos que en la poblacin no asmtica12. Su origen se ha relacionado
con la accin de los broncodilatadores, el aplanamiento diafragmtico y el aumento de presin intraabdominal. El mecanismo que lleva
al agravamiento del asma podra ser secundario a dos situaciones: bien a microaspiraciones
cidas, o bien a un reflejo colinrgico por irritacin de receptores de la pared esofgica con
una respuesta global que afecta al conjunto
del rbol bronquial.
3. AGRAVANTES DEL ASMA
3.5. Factores psicosociales
3.1. Vapores y olores irritantes
El estrs y la ansiedad se relacionan significativamente con el asma inestable13. Tambin

se ha demostrado que el estrs familiar agrava
el asma infantil. El mecanismo patognico de
esta respuesta no est claro, pero se ha invocado una va autocrina que favorece la inflamacin bronquial o una hiperventilacin ansiosa
que enfra la va area e induce broncoespasmo.
Son agravantes habituales del asma a travs

del mecanismo de hiperrespuesta bronquial,
ya comentado anteriormente.
3.2. Alergenos
Existen sobradas evidencias clnicas, experimentales y epidemiolgicas acerca de la

asociacin del asma con la inhalacin de algunos alergenos. Los asmticos sensibilizados a estos alergenos responden a los mismos
con una reaccin asmtica ms persistente que
la relacionada con irritantes inespecficos y
acompaada de rinitis. Los sntomas se instau792
4. PROCESOS ASIMILADOS AL ASMA

4.1. Tos crnica
Conocemos como tal la persistencia de tos,

ms de tres semanas, sin causa aparente. La fa-
Asma
ringe y, sobre todo, la laringe tienen gran cantidad de receptores de la tos y juegan un papel
de especial relevancia en los cuadros tusgenos. El estudio de un enfermo con tos crnica
debe abarcar todos los supuestos clnicos que
se exponen en la Tabla IV. La tos que interrumpe el sueo, produce sncopes o, en mujeres, incontinencia urinaria, nunca debe ser
aceptada como psicgena. La tos como sntoma
nico del asma es frecuente, se denomina tos
como variante del asma, y supone un 14% de
las consultas por tos crnica. En muchas ocasiones precede a la disnea y a las sibilancias durante meses o aos14. En esta situacin, el control de la tos con broncodilatadores o GC
inhalados puede considerarse diagnstico, especialmente si existe recidiva de la tos con la
retirada del tratamiento. Una prueba de metacolina positiva apoya el diagnstico.
4.2. Bronquitis eosinoflica
Se trata de una entidad que se manifiesta

con tos crnica, en individuos que, con frecuencia, tienen rasgos de atopia, presentan incrementos de eosinfilos en el esputo y en la
biopsia de pared bronquial, sin presentar otros
signos de asma como disnea o sibilantes. Adems, se caracterizan por tener la prueba de
metacolina negativa; esta ltima caracterstica
les diferencia de aquellos catalogados de tos
como variante de asma. Un 13% de los enfermos evolucionan al asma, la mitad permanecen sintomticos durante aos y el resto revierten a la normalidad. El diagnstico se
acepta en aquellos individuos con tos crnica,
sin evidencia clnica ni funcional de asma, con
abundantes eosinfilos en esputo y buena respuesta clnica a GC inhalados. Si se cumplen
estos criterios se puede obviar la biopsia bronquial15.
4.3. Disfuncin de cuerdas vocales
Se trata de un cuadro que suele tener diagnstico previo de asma y que presenta mltiples visitas a urgencias y tratamiento antiasmtico sin resultado clnico16. Parece tener un
origen psiquitrico conocido como sndrome
de conversin histrica. Se origina por una
aduccin del tercio anterior de las cuerdas vo-
TABLA IV
Causas ms habituales
de tos crnica
Asma
Goteo postnasal
Reflujo gastroesofgico
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Tratamiento con IECA
Sndrome de Sjgren
Bronquitis eosinoflica
Tos psicgena
IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
cales durante la inspiracin. Se manifiesta con

un sibilante nico, audible en su entorno, de
carcter inspiratorio, parecido al estridor larngeo, con espiracin normal. Suele afectar,
con mayor frecuencia, a mujeres entre 20 y 40
aos; un nmero significativo de ellas empleadas en el sector sanitario. Contrasta la gravedad aparente del cuadro con la normalidad gasomtrica y la tranquilidad del enfermo. Los
sntomas desaparecen durante el sueo. Aunque pueden presentar una espirometra obstructiva, la resistencia de vas areas, medida
por pletismografa, es normal. El diagnstico
se hace con laringoscopia; objetivndose la
aduccin anterior de las cuerdas, durante
la inspiracin, que slo deja una pequea luz,
en forma de diamante de pquer, en la regin
posterior. El mayor problema diagnstico estriba en que casi un tercio de estos individuos,
adems, son asmticos.
5. CLASIFICACIN DEL ASMA
La clasificacin segn la gravedad es la

que mayor relevancia tiene en la actualidad
por tratarse de un amplio consenso internacional y ser la gua para las diversas actitudes
teraputicas del asma17. Sin embargo, otra
clasificacin clsica, de orientacin clnica, se
mantiene en la actualidad con el valor de ser
til para arbitrar medidas de control ambiental.
793
5.1. Clasificacin clnica
Esta clasificacin, con cierta connotacin

etiolgica, y cada vez con menor aceptacin,
reconoce cuatro grupos: asma extrnseca, intrnseca, ocupacional e inducida por esfuerzo.
con cambios de localizacin geogrfica. La

gran mayora de los asmticos de carcter grave pertenecen a este tipo, aunque existen tambin formas leves de carcter intermitente. En
ocasiones, con mayor frecuencia que el asma
extrnseca, se asocia a poliposis nasal y sinusal
e intolerancia a AINE.
5.1.1. Asma extrnseca
Suele iniciarse en la vida infantil o en la juventud. En pocas ocasiones se inicia en la vida

adulta y cuando aparece en estas edades suele
existir historia de asma en la infancia con
mejora en la adolescencia. En la mayora de
las ocasiones va acompaada de otras manifestaciones atpicas, especialmente de rinitis
alrgica, que se manifiesta con cuadros de
instauracin brusca y carcter reversible, consistentes en estornudos en salvas, hidrorrea,
obstruccin nasal y, de forma muy tpica, gran
prurito nasal que con frecuencia afecta tambin a ojos, odos y paladar blando. Muchas
veces la rinitis se acompaa de conjuntivitis.
Estos sntomas pueden anteceder a la obstruccin bronquial en corto espacio de tiempo.
Ocasionalmente se asocia a dermatitis atpica
y suele existir historia familiar de enfermedades alrgicas y asma. No es raro observar cmo
pueden cambiar los sntomas en diferentes localidades geogrficas, dependiendo de la sensibilizacin del enfermo y la presin alergnica
de las mismas18. Tiene igual distribucin por
sexos, aunque en la infancia existe un predominio en varones. Los alergenos que desde el punto de vista epidemiolgico han sido relacionados con el asma son los derivados de caros del
polvo domstico, gatos, plenes, Alternaria spp
y cucarachas.
5.1.2. Asma intrnseca
No presenta datos analticos ni clnicos sugerentes de enfermedad atpica. Tiene un claro predominio en mujeres. Se suele iniciar en
la vida adulta, habitualmente alrededor de los
cuarenta aos. Sus sntomas suelen ser ms
persistentes que los del asma extrnseca. Su
gravedad tambin suele ser mayor. El sntoma
nasal ms llamativo es la obstruccin. La mayora de los signos propios de la rinitis alrgica suelen estar ausentes. Estos enfermos no
suelen referir historia familiar de asma o atopia. Sus sntomas se relacionan poco o nada
794
5.1.3. Asma ocupacional o profesional
Su origen guarda estrecha relacin con el

ambiente laboral19. No se trata del asma preexistente que se agrava por condicionantes laborales inespecficos que actan como estmulo
de la hiperrespuesta asmtica. Los enfermos
mejoran en perodos vacacionales y fines de semana, empeorando los das laborables. La enfermedad est inducida por sustancias qumicas u orgnicas que pueden originar reacciones
de hipersensibilidad mediadas por IgE o actuar
como inductores de la reaccin asmtica, sin
mecanismo inmunolgico. Los cuadros profesionales ms habituales son los producidos por:
harina (asma de los panaderos), isocianatos utilizados en pinturas y lacas (asma de los pintores
de pistola) y polvo de madera (asma de los carpinteros). Otras causas de asma profesional son
el ltex (en personal sanitario), resinas, enzimas
proteolticas, frmacos (en trabajadores de la
industria farmacutica), sales de platino y animales de laboratorio. Se han descrito casos de
asma que se han instaurado y perpetuado tras
una exposicin nica, pero a concentraciones
altas, de gases txicos o humos, especialmente
vapores de cido clorhdrico y amonaco. Este
cuadro, asimilado al asma ocupacional, se produce ms frecuentemente en accidentes domsticos (mezclando aguafuerte con leja) y se conoce como sndrome de disfuncin reactiva de
la va area20. En la mayora de las ocasiones
una exposicin laboral continuada, durante
aos, perpeta la enfermedad aunque se abandone la profesin. Evitar precozmente la exposicin aumenta la posibilidad de recuperacin
completa e impide la rpida progresin de la
enfermedad.
5.1.4. Asma inducida por el ejercicio
Para muchos expertos no se debe considerar

como un grupo con entidad propia sino una
caracterstica de cualquier tipo de asma en los
perodos libres de sntomas o una fase inicial
Asma
de la enfermedad cuando ocurre como manifestacin nica. En este caso, la mayora de los
enfermos, con los aos, acaban presentando el
cuadro clnico tpico del asma. No debe confundirse con la disnea de ejercicio que ocurre
en las pocas de descompensacin de los asmticos ni con la propia de otras enfermedades
respiratorias. Se trata de una obstruccin de
las vas areas como resultado de un ejercicio
intenso y prolongado en el tiempo, cursando
con sensacin disneica acompaada de sibilancias, indistinguible de cualquier crisis asmtica producida por otros estmulos21. Al contrario que en otras enfermedades que tambin
cursan con disnea, estos sujetos son capaces de
desarrollar y finalizar ejercicios vigorosos.
Aunque los ejercicios sean muy intensos, si se
desarrollan en cortos espacios de tiempo no se
induce este cuadro. En la mayora de las ocasiones la obstruccin al flujo areo ocurre de
cinco a diez minutos despus de finalizado el
ejercicio o durante el mismo, cuando se trata
de ejercicios de larga duracin y suficientemente intensos; los sntomas desaparecen, sin
tratamiento, antes de una hora. Aunque existen puntos oscuros en su patognesis, parece
muy probable que se desarrolle por el enfriamiento y la deshidratacin de las vas areas
como resultado de la hiperventilacin22. La
sensibilidad a este tipo de crisis aumenta con
el are fro y seco. Nunca ocasiona crisis asmticas graves, pero debido a la dificultad que
supone para el desarrollo del deporte, suele ser
una consulta mdica frecuente, especialmente
en nios y jvenes. En algunos casos, la nica
evidencia de la enfermedad puede ser este tipo
de asma y, ocasionalmente, se expresa solamente como tos relacionada con el ejercicio.
Una vez recuperada la permeabilidad de las
vas areas se puede emprender, de nuevo,
ejercicios intensos con mejor tolerancia. Este
cuadro clnico puede provocarse en el laboratorio y cuantificarse con espirometra previa y
posterior a un ejercicio intenso sobre tapiz rodante o ergmetro de bicicleta.
5.2. Clasificacin segn la gravedad
Se basa en criterios fundamentalmente clnicos y medidas de flujo espiratorio23. Reconoce cuatro categoras: intermitente, persis-
tente leve, persistente moderada y persistente

grave (Tabla V). En ocasiones se hace referencia al asma crnica, trmino incorrecto ya que
la cronicidad forma parte de la misma definicin del asma. Esta acepcin se refiere a enfermos con sntomas continuados durante aos y
escasa respuesta al tratamiento, situacin que
debe asimilarse al asma persistente grave.
Como quiera que el asma tiene una gran variabilidad, es frecuente que un enfermo concreto presente rasgos de ms de una categora,
en ese caso hay que clasificarlo en la categora
de mayor gravedad. La gravedad de las exacerbaciones es independiente de la categora, de
forma que asmticos catalogados de asma intermitente o persistente leve pueden tener
exacerbaciones de extrema gravedad separadas
por largos perodos de tiempo sin sntomas y
con funcin respiratoria normal. Un mismo
individuo puede cambiar de categora a lo largo del tiempo, lo que obliga a evaluaciones
peridicas y se debe asignar una categora determinada en un perodo basal, fuera de perodos de inestabilidad o de crisis asmticas.
6. DIAGNSTICO
Demostrar la reversibilidad de la obstruccin bronquial es el objetivo ms relevante en

el diagnstico del asma.
6.1. Diagnstico clnico
Aunque siempre es deseable tener una prueba objetiva y documental que certifique el
diagnstico de asma, en muchas ocasiones y por
diferentes circunstancias, el diagnstico se establece sobre criterio clnico. El diagnstico clnico es fcil en individuos no fumadores en los
que se objetivan crisis disneicas con sibilancias
que revierten a la normalidad absoluta con tratamiento adecuado o de forma espontnea.
6.2. Datos de laboratorio
Los anlisis habituales de hematologa y

bioqumica no aportan datos relevantes, salvo
la presencia de eosinofilia. Este dato, sin ser
concluyente, tiene mucho valor en un contexto clnico adecuado y es independiente de la
795
TABLA V
Clasificacin clnica del asma segn su gravedad
Categora
Sntomas
Sntomas nocturnos
Funcin respiratoria
Intermitente
Sntomas, mximo 2 veces

a la semana
Sin sntomas y con PEF
normal entre
exacerbaciones
Exacerbaciones breves
(pocas horas a pocos
das); con variable
intensidad
Mximo 2 veces
al mes
FEV1 o PEF mnimo

80% del predicho
Variabilidad del PEF
menor del 20%
Persistente leve Sntomas ms de 2 veces

a la semana, pero no
diarios
Las exacerbaciones pueden
afectar a la actividad
Ms de 2 veces al
mes
FEV1 o PEF mnimo

80% del predicho
Variabilidad del PEF del
20% al 30%
Persistente
moderada
Sntomas diarios
Uso diario de betagonistas
de accin corta
Las exacerbaciones afectan
a la actividad
Exacerbaciones, como
mnimo 2 a la semana,
pueden durar das
Ms de 1 vez a la
semana
FEV1 o PEF mayor del

60% y menor del 80%
del predicho
superior al 20%
Persistente
grave
Sntomas continuos
Actividad fsica limitada
Exacerbaciones frecuentes
Frecuentes
FEV1 o PEF mximo

60% del predicho
superior al 30%
FEV1, volumen espiratorio mximo en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio mximo.
presencia de atopia. Los eosinfilos son clulas

tisulares, de forma que grandes concentraciones en tejidos se suelen relacionar con mnimos incrementos en sangre perifrica e incluso
es frecuente que existiendo una gran infiltracin eosinoflica de la pared bronquial las cifras en sangre sean normales. En los ltimos
aos, se ha utilizado la concentracin de xido
ntrico en aire exhalado como un indicador de
inflamacin bronquial en el asma.
6.3. Estudios inmunolgicos
La mayora de los asmticos, especialmente

nios y adultos jvenes, suelen tener sensibili796
zacin a los alergenos ms prevalentes de su

entorno. Sin embargo, del conjunto de los sujetos sensibilizados a alergenos relacionados
con el asma, menos de un tercio son asmticos. Por tanto, sensibilizacin alergnica y
asma no son trminos sinnimos y cuando
ocurren conjuntamente pueden no tener relacin entre ambos. Adems, para relacionar un
alergeno con los sntomas del asma hace falta
cierta concordancia entre los sntomas y la
presencia del alergeno. Existe una gran variedad de alergenos comercializados para pruebas
diagnsticas. Se deben probar los plenes ms
habituales de la zona, caros domsticos ms
comunes y epitelio de perro y gato. A deman-
Asma
da, si la anamnesis lo justifica, se pueden probar otros alergenos. La investigacin se puede

hacer in vivo (pruebas cutneas) o in vitro (lgE
especfica), su rentabilidad diagnstica es similar. La mayor utilidad de la identificacin
alergnica es la informacin que aporta para
arbitrar medidas de control ambiental.
6.4. Flujo espiratorio mximo
TABLA VI
Cuadros clnicos que pueden
dar falsos positivos en la prueba
de metacolina
Gripe reciente
Rinitis alrgica
Fibrosis qustica
EPOC
Sarcoidosis
lnsuficiencia cardiaca congestiva
Esta prueba (FEM, PEF o peak expiratory flow)

es la manera ms simple de objetivar la reversibilidad de la obstruccin bronquial. Sus ventajas
son: realizarse con dispositivos de bajo precio,
sencillez de la maniobra y posibilidad de registro domiciliario. Su mayor inconveniente, la falta de supervisin. Se considera diagnstica una
variacin diurna del PEF igual o mayor al 20%,
medido por la maana, antes de tomar medicacin antiasmtica, y a primeras horas de la tarde
a lo largo de dos semanas como mnimo.
colina, un agonista colinrgico24. Con menor

frecuencia se utilizan histamina, adenosina y
ejercicio con aire fro. Se considera positiva una
prueba en la que el FEV1 experimente un descenso igual o mayor al 20% con una concentracin de metacolina inferior a 8 mg/ml. Existen
casos de falsos positivos (Tabla VI).
6.5. Prueba de broncodilatacin
6.6.2. Pruebas especficas

de broncoprovocacin
Se trata de la prueba de mayor valor diagnstico y es fcil de realizar en cualquier centro sanitario que disponga de un espirmetro
y personal bien entrenado. Se considera diagnstico un aumento del FEV1 igual o mayor
al 12%, e incremento mnimo de 200 ml en
valores absolutos, tras un mnimo de diez
minutos despus de la inhalacin de un
broncodilatador betagonista de accin corta.
Algunos autores consideran la prueba positiva cuando el incremento del FEV1 es igual o
mayor al 9% con respecto a su valor terico.
Otros criterios relacionados con el cambio de
la FVC han tenido menos aceptacin en la
prctica clnica.
6.6. Pruebas de broncoprovocacin
Consisten en provocar cierto grado de broncoconstriccin en sujetos con espirometra

normal y dudas razonables de asma. Se realizan en centros especializados.
6.6.1. Pruebas inespecficas
de broncoprovocacin
Consisten en espirometras seriadas despus

de inhalar concentraciones progresivas de meta-
Se realizan con alergenos o sustancias capaces de producir asma ocupacional, en laboratorios muy especializados. Suele originar una
respuesta dual, por lo que hay que evaluar al
enfermo, como mnimo, durante las seis horas
siguientes a la prueba.
6.6.3. Citologa de esputo y biopsia bronquial
La citologa del esputo, espontneo o inducido, sin ser especfica del asma tiene un
gran valor en la sospecha diagnstica ya que
slo enfermedades excepcionales, con cuadros clnicos muy diferentes, pueden presentar hallazgos similares. Se caracteriza por la
presencia de eosinflos, espirales de Curshmann (moldes mucosos de pequeos bronquios), cristales de Charcot-Leyden (productos citoplasmticos de los eosinfilos) y
cuerpos de Creola (placas formadas por clulas ciliadas epiteliales descamadas a la luz
bronquial).
Aunque la biopsia bronquial no forma
parte de las pruebas diagnsticas del asma,
se han realizado en numerosos estudios de
investigacin. Se hacen por va endoscpica
y han puesto en evidencia la afectacin de todas las estructuras de la pared bronquial. En
797
TABLA VII
TABLA VIII
Hallazgos histolgicos del

remodelado bronquial en el asma
Cuadros clnicos que configuran el

diagnstico diferencial con el asma
Descamacin epitelial
Depsito de colgeno bajo la membrana basal
Infiltracin eosinfila
Hiperplasia e hipertrofia de clulas
caliciformes
Hipertrofia de msculo liso
Hipertrofia e hiperplasia de capilares
sanguneos
Hipertrofia glandular
Depsito de colgeno junto a la adventicia
casos graves, se objetiva un gran incremento

de su grosor, con un conjunto de hallazgos
conocidos como remodelado bronquial (Tabla VII).
6.6.4. Radiologa
Durante las crisis se puede apreciar insuflacin pulmonar, sin prdida de la trama broncovascular, lo que lo diferencia del enfisema.
En perodos libres de sntomas la radiografa
de trax es normal. En casos de asma grave
persistente, con remodelado bronquial, la
TAC de alta resolucin objetiva el engrosamiento de la pared bronquial con parnquima
pulmonar normal, que lo diferencia muy bien
de otras enfermedades crnicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
y el enfisema pulmonar.
La enfermedad presenta poca dificultad

diagnstica en jvenes con disnea sibilante
episdica; en esta poblacin, el diagnstico
se complica cuando la enfermedad se presenta como tos crnica. La mayor dificultad
diagnstica aparece en adultos con asma persistente, especialmente en sujetos fumadores,
en los que la EPOC es un diagnstico alternativo. Las situaciones clnicas ms habituales en el diagnstico diferencial se expresan
en la Tabla VIII.
798
EPOC
Cuerpo extrao en vas respiratorias
Tromboembolia pulmonar
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
Estenosis de vas respiratorias centrales
Bronquiolitis obliterante
Edema pulmonar
Linfangitis carcinomatosa
Disnea psicgena
8. PRONSTICO
La mayora de los episodios de disnea sibilante en la primera infancia son de carcter viral, no se pueden catalogar de asma y tienen
un pronstico excelente en la mayora de los
casos. Despus de los tres aos de edad las crisis disneicas con sibilancias se corresponden,
casi siempre, con asma asociada a atopia. Entre
el 30%-50% de los casos revierte en la adolescencia, aunque con frecuencia la enfermedad
suele reaparecer entre los 20-30 aos de edad.
Incluso aquellos que se consideran curados
suelen tener obstruccin bronquial subclnica,
tos e hiperrespuesta bronquial. Existen evidencias que sugieren peor pronstico en los nios
que asocian asma y dermatitis atpica. Los nios con asma grave en la infancia suelen tener
asma grave en la vida adulta25,26.
En adultos no existen evidencias que demuestren regresin de la enfermedad de forma
espontnea, salvo en asmticos ocupacionales
con retirada precoz del ambiente laboral. S
existen evidencias acerca de que el deterioro
del FEV1, a lo largo de los aos es ms pronunciado en la poblacin asmtica que en la
poblacin sana27. Sin embargo, la evolucin
del asma es variada y no todos empeoran su
funcin respiratoria. Parece que los asmticos
que comienzan despus de los 50 aos tienen
un deterioro clnico y funcional peor que los
que lo inician antes.
Asma
9. MORTALIDAD
La mortalidad del asma no ha sido del todo

establecida, ya que en personas mayores la causa
declarada de muerte suele ser EPOC u otros
diagnsticos. Por otra parte son pocos los pases
que tienen datos rigurosos. Ms fidedignos son
los datos declarados en personas jvenes. Se ha
demostrado que la mortalidad se correlaciona
con el porcentaje de asma grave existente en ese
pas. En poblacin joven la mortalidad oscila
entre el 0,12 por 100.000 en Suecia y el 0,86
por 100.000 en Australia28. Una mayor mortalidad en algunas etnias y en aquellos enfermos
que siguieron tratamiento con fenoterol ha sido
muy discutida, sin una aceptacin generalizada.
Los factores de riesgo son aquellos que se han
expuesto en la crisis grave de asma.
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799
Seccin VI
45.3
Asma
Tratamiento
Vicente Plaza Moral
1. TRATAMIENTO
1.1. Tratamiento de la crisis asmtica
El objetivo de dicho tratamiento es preservar la vida del paciente y revertir la exacerbacin lo ms rpido posible, mediante la mejora del intercambio de gases y el descenso de
las resistencias de las vas areas. A diferencia
de la estrategia teraputica comnmente utilizada en el tratamiento de mantenimiento del
asma, en donde los frmacos preventivos, particularmente los antiinflamatorios (corticosteroides) inhalados ocupan un lugar preeminente, en la exacerbacin asmtica, este papel lo
desempea la administracin de oxgeno y
broncodilatadores de accin rpida.
Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar una rpida valoracin clnica del enfermo
para confirmar la naturaleza asmtica de la
exacerbacin, determinar su gravedad e identificar a los pacientes con alto riesgo de padecer un episodio de asma de riesgo vital, tal y
como recoge la Tabla I. Si se constatan signos
de extrema gravedad, tales como disminucin
del nivel de consciencia, obnubilacin, coma,

bradicardia, arritmia, hipotensin, cianosis, silencio a la auscultacin torcica, se establecer
el diagnstico de crisis muy grave con riesgo
vital y el paciente ser remitido, sin demora, a
una unidad con capacidad de monitorizacin de
las constantes vitales y de reanimacin1. A continuacin, y si la situacin clnica del paciente
lo permite, se determinar la intensidad de la
obstruccin del flujo areo mediante la realizacin de una espirometra o la medicin del
flujo espiratorio mximo (FEM o PEF), con el
objeto de establecer de forma objetiva la gravedad de la crisis (Tabla I y Fig. 1). sta no se
determinar segn la presencia e intensidad
de los ruidos (sibilancias fundamentalmente)
constatados en la auscultacin torcica. Establecer la gravedad de la crisis de forma objetiva no obedece a criterios acadmicos, sino
prcticos, pues segn sta vara la accin teraputica y cuidados a realizar. Se medir la saturacin de oxgeno (SaO2) mediante una pulsioximetra (SpO2); se realizar una extraccin
de gases arteriales si se constata una SpO2 inferior al 92% y una radiografa de trax si se
801
TABLA I
Criterios para establecer la gravedad de la crisis de asma
Disnea
Habla
Nivel de consciencia
Frecuencia respiratoria
(r min1)
Frecuencia cardiaca
(l min1)
Empleo de la
musculatura accesoria
Leve
Moderada
Grave
Andando
Prrafos
Normal
Aumentada
Sentado
Frases
Normal
Aumentada
Hablando
Palabras
Disminuido
Ms de 30
Menos de 100
100-120
Ms de 120
Bradicardia
Normal
Intercostal
Esternocleidomastoideo
Inspiratoriasespiratorias
50-70
Superior a 60
90-95
Inferior a 45
Todos
Aleteo nasal
Movimiento
paradjico
Inspiratoriasespiratorias
Inferior a 50
Inferior a 60
Inferior a 90
Superior a 45
Silencio
Sibilancias
Espiratorias
FEV1 o FEM (%)

PaO2 (mmHg)
SpO2 (%)
PaCO2 (mmHg)
pH
Superior a 70
Normal
Superior a 95
Inferior a 45
Riesgo vital
Confuso
Superior a 50
Inferior a 7,30
FEM, flujo espiratorio mximo (terico o mejor valor personal); PaCO2, presin parcial arterial de anhdrido carbnico;
PaO2, presin parcial arterial de oxgeno; SpO2, saturacin arterial de oxihemoglobina medida con pulsioxmetro.
sospecha la existencia de procesos aadidos,

como neumonas, atelectasias por tapones de
moco, neumotrax o neumomediastino, as
como en el paciente que no responda favorablemente al tratamiento inicial. La Figura 1
muestra el tratamiento actualmente recomendado para cada uno de los niveles de gravedad
de la crisis2 y la Tabla II las dosis de los frmacos empleados.
Una crisis leve se controla con salbutamol
inhalado. En la crisis moderada-grave la primera accin consiste en administrar oxgeno a
fracciones inspiratorias elevadas (0,4-0,6) procurando mantener una SpO2 por encima del
92%. Los agonistas adrenrgicos-`2 de accin
corta por va inhalatoria constituyen el tratamiento de eleccin3. Su eficacia broncodilatadora es similar tanto si se administran con cartucho presurizado o mediante nebulizacin.
La adicin de bromuro de ipratropio puede incrementar la accin broncodilatadora de los
agonistas adrenrgicos-`2, especialmente en
los pacientes con escasa respuesta inicial4. La
administracin precoz de corticosteroides pa802
renterales disminuye la mortalidad y los reingresos hospitalarios. En los casos con escasa
respuesta al tratamiento instaurado se puede
aadir un tercer broncodilatador, como por
ejemplo sulfato de magnesio o aminofilina por
va intravenosa.
Los casos con mejora clnica y funcional
son dados de alta, momento en el que se debe
reforzar la educacin sanitaria del paciente; se
ajustar el plan teraputico y de autocontrol
establecidos, se registrar el FEM en los das
siguientes, y se fijar una cita de consulta mdica para control y seguimiento.
Los casos sin mejora clnica y funcional se
someten a ciclos de 30 minutos de tratamiento con salbutamol inhalado, con control de
FEM, radiografa de trax y control gasomtrico arterial si la SpO2 es inferior a 92%. Si
no hay suficiente control se ingresa al paciente
y se mantiene el tratamiento prescrito.
Las causas que obligan a ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
son la necesidad de intubacin y ventilacin
mecnica, el deterioro progresivo del nivel de
Nivel de
gravedad
Asma
LEVE
FEM > 70%
Salbutamol 5 mg
NEB
(o 4 inh /10 min)
MODERADA
FEM 50-70%
GRAVE
FEM < 50%
RIESGO VITAL
Criterios clnicos
Salbutamol 5 mg + bromuro de ipratropio

0,5 mg NEB
Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes
Oxgeno 40-60% si SpO2 < 92%
UCI
Mejora clnica
y FEM > 70%
y estable durante
60 min
Mejora clnica
y FEM > 70%
y estable durante
60 min
FEM en cada paso

Gases art. si SO2 < 92%
Rx trax
Tratamiento
No mejora
Salbutamol 5 mg cada 30
(hasta 3 veces)
No mejora
Sulfato de magnesio i.v.

1-2 g en 20, o Aminofilina i.v.
Asegurar fluidoterapia
Decisin
No mejora
ALTA
INGRESO HOSPITAL
Corticosteroides inhalados a dosis elevadas

agonistas adrenrgicos-`2 larga duracin
y rescate
Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg
Plan escrito de tratamiento
Control mdico en 24-48 horas
Salbutamol 5 mg + b. ipratropio
0,5 mg/4-6 horas
Hidrocortisona IV 100 mg
o equivalentes/6 horas
Oxgeno 40-60% si SO2 < 92%
Control FEM y gases a las dos horas
si precisa
Figura 1. Algoritmo teraputico de la crisis asmtica. FEM, flujo espiratorio mximo (terico o mejor valor personal); NEB, nebulizado. SO2, saturacin de oxihemoglobina.
consciencia o fatiga muscular, la parada cardiaca o respiratoria y la insuficiencia respiratoria a pesar de recibir oxgeno a alta concentracin (superior al 0,5).
1.2. Tratamiento de mantenimiento
1.2.1. Objetivos
Si bien la eficacia y la seguridad de los frmacos actualmente empleados en el tratamiento del asma han mejorado sensiblemente
en las dos ltimas dcadas, todava hoy no disponemos de un tratamiento definitivamente
curativo. Por dicha razn, comnmente se
emplea el trmino de asma controlada para definir el xito teraputico, en lugar del de cura-
cin propiamente dicha. Por tanto, el control

de la enfermedad es el objetivo del tratamiento, que debe alcanzarse lo ms rpido posible1,2. La Tabla III recoge los criterios habitualmente empleados para establecerlo. Para
ello se recomienda realizar en cada visita del
paciente una anamnesis (criterios clnicos) dirigida a cuantificar la frecuencia de sntomas
asmticos, el uso de recursos sanitarios y la necesidad de frmacos de rescate; una determinacin de los flujos espiratorios (criterios
funcionales), preferiblemente mediante una
espirometra; y excepcionalmente, si se dispone del mtodo apropiado, una determinacin
del grado de la inflamacin bronquial (criterios inflamatorios) por tcnicas incruentas,
803
TABLA II
Dosificacin de los frmacos habitualmente empleados en el tratamiento
de la exacerbacin asmtica
Oxigenoterapia: con mascarilla tipo Venturi y fracciones inspiratorias de oxgeno elevadas

(0,4 a 0,6).
Salbutamol (o terbutalina): 4 a 6 pulsaciones del cartucho presurizado o 5 mg en solucin para
nebulizar.
Bromuro de ipratropio: 4 a 6 pulsaciones del cartucho presurizado o 500 g en solucin para
nebulizar.
Corticosteroides parenterales: metil-prednisolona 40 mg i.v. o i.m., hidrocortisona 200 mg i.v.
Aminofilina: i.v. (diluida en 100 ml de suero glucosado). 250 mg, a continuacin perfusin a ritmo
de 0,7 mg/kg/hora (mitad de dosis en caso de insuficiencia cardiaca, renal o heptica y en ancianos).
Sulfato de magnesio: 1,2-2 g en 20 minutos en dosis nica i.v.
TABLA III
Criterios de control del asma
1. Clnicos
Ausencia o mnimos sntomas que limiten
la actividad habitual.
Ausencia de crisis, visitas a urgencias e
ingresos hospitalarios.
Ausencia o mnima necesidad de
medicacin de rescate.
Ausencia o mnimos efectos secundarios
ocasionados por los frmacos.
2. Funcionales
Funcin pulmonar dentro de los valores de
referencia (o la mejor posible) y con poca
variabilidad.
3. Inflamatorios
Nula o mnima inflamacin de las vas
areas.
como el recuento de eosinfilos en el esputo

inducido o espontneo y la cantidad del xido
ntrico medida en el aire exhalado. Otros objetivos del tratamiento del asma son prevenir
el desarrollo de obstruccin crnica al flujo
areo, reducir la mortalidad y abaratar los costes econmicos ocasionados por la enfermedad. Para conseguir estos objetivos, se debe
seguir una estrategia global e individualizada
a largo plazo, basada en un ptimo tratamiento farmacolgico y en un conjunto de medidas
educativas especficas. Los frmacos se deben
emplear con arreglo a la gravedad del asma,
804
con el menor nmero de medicamentos y

siempre con la menor dosificacin posible
para conseguir y mantener un adecuado control de la enfermedad.
1.2.2. Tratamiento farmacolgico
Se entiende como tratamiento de mantenimiento o continuo del asma, el que el paciente

realiza entre exacerbaciones. Conforme a lo antes expuesto pretende controlar la enfermedad, pero el objetivo prioritario es prevenir la aparicin de nuevas exacerbaciones. Se
emplean medicamentos pertenecientes a dos
grupos teraputicos bien diferenciados. Por
un lado, de forma constante y diaria (habitualmente repartidos en dos dosis), se administran los denominados frmacos preventivos o
controladores, fundamentalmente antiinflamatorios corticosteroideos (en ocasiones tambin antagonistas de los receptores de los leucotrienos),
combinados con broncodilatadores agonistas
adrenrgicos-`2 de accin larga. Y por otro, de
forma flexible y puntual, segn la necesidad
que el propio paciente percibe, se administran
los frmacos sintomticos o de rescate, habitualmente agonistas adrenrgicos-`2 de accin corta. Estos frmacos pueden administrarse por va
inhalada u oral. No obstante, y aunque requiere
un adiestramiento especfico, la va de eleccin
es la primera, pues emplea una menor cantidad
de medicacin, que adems se deposita directamente en el lugar donde debe actuar, y por consiguiente, ocasiona con menor frecuencia aparicin de efectos secundarios sistmicos.
Asma
1.2.3. Pauta de tratamiento acorde
a la gravedad de la enfermedad
De forma concordante con la clasificacin

clnica del asma, los pacientes recibirn un tratamiento de mantenimiento acorde a la gravedad de la enfermedad1,2. Lgicamente, a mayor
gravedad se emplearn ms y mayores dosis de
frmacos controladores, a diferencia de las formas menos graves que emplearn menos
frmacos y con menores dosis. La Tabla IV
muestra los frmacos recomendados para el
tratamiento de los cuatro niveles de gravedad
del asma. Dada la naturaleza inflamatoria de la
enfermedad, los antiinflamatorios, particularmente los corticosteroides inhalados, son los
frmacos fundamentales del tratamiento de
mantenimiento. No obstante, mltiples estudios han mostrado que la adicin de agonistas
adrenrgicos-`2 de accin prolongada a corticosteroides, permite reducir las dosis de stos,
previniendo las exacerbaciones, controlando
satisfactoriamente los sntomas asmticos e in-
crementando la funcin pulmonar5,6. Por dicho motivo, dado que los pacientes con asma
persistente moderada y persistente grave siguen frecuentemente pautas teraputicas que
contemplan la administracin de ambos frmacos, recientemente se han comercializado
dispositivos inhalatorios que los combinan en
un solo inhalador (salmeterol ms fluticasona
o formoterol ms budesonida). Se considera
que ello incrementa el nivel de cumplimentacin del paciente al simplificar los regmenes
teraputicos. Por otro lado, los antagonistas de
los receptores de los leucotrienos (montelukast
y zafirlukast), han incrementado recientemente las opciones teraputicas del tratamiento de
mantenimiento del asma persistente. Como
recoge la Tabla IV estaran indicados como terapia antiinflamatoria coadyuvante del asma
moderada y del asma grave, con el objeto de
reducir dosis elevadas potencialmente txicas
de corticosteroides7; en monoterapia en el
asma persistente leve, como alternativa tera-
TABLA IV
Tratamiento de mantenimiento con frmacos preventivos o controladores
en el asma (en adultos) segn su nivel de gravedad*
Intermitente leve
1. `2-agonista adrenrgico de accin corta1 inhalado (a demanda).
Persistente leve
1. Corticosteroide inhalado2 (< 500 g/da).
2. A considerar en algunos casos, cambio por un antagonista de los receptores de los leucotrienos3.
Persistente moderada
1. Corticosteroide inhalado2 (200-1.000 g/da) combinado con `2-agonista adrenrgico de accin
larga4 inhalado.
2. A considerar en algunos casos aadir antagonista de los receptores de los leucotrienos3, si se
superan 800 g/da de corticosteroide inhalado.
Persistente grave
1. Corticosteroide inhalado2 (>1.000 mg/da) combinado con `2-agonista adrenrgico de accin
larga4 inhalado.
2. Antagonista de los receptores de los leucotrienos3 (si ausencia de respuesta al tratamiento anterior
y para disminuir la cantidad de corticosteroides inhalados). O, teofilina de liberacin retardada (si
hay ausencia de respuesta al tratamiento anterior).
3. Aadir corticosteroide oral5, si control clnico insuficiente, valorando su riesgo-beneficio.
*Recomendado en la Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA)2. En todos los niveles se aadir, como medicacin
de rescate, administrado a demanda, un `2-agonista adrenrgico de accin corta1.
1
Salbutamol, terbutalina.
2
Budesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida).
3
Montelukast, zafirlukast.
4
Salmeterol, formoterol.
5
Prednisona, metil-prednisolona, deflazacort.
805
putica a los corticosteroides en algunos

pacientes incumplidores con su tratamiento,
con una tcnica de inhalacin defectuosa, o
con efectos secundarios en la va area superior
ocasionados por el empleo de inhaladores; y
especialmente en nios y adolescentes con una
respuesta asmtica al esfuerzo8. Slo los pacientes con un asma intermitente leve no precisan un tratamiento de mantenimiento constante con frmacos preventivos, ya que este
grupo de pacientes slo recibe tratamiento
con agonistas adrenrgicos-`2 de accin corta
administrados a demanda o antes de un esfuerzo fsico.
Igual que la clasificacin clnica, el tratamiento es flexible y se debe adaptar a aquella
en cada visita del enfermo, que se har preferiblemente cada 3 6 meses. Un paciente concreto puede subir o bajar de un nivel a otro, en
funcin de la respuesta al tratamiento anteriormente prescrito. Si el adecuado buen control permitiera el descenso de medicacin,
ste ser gradual, preferiblemente disminuyendo primero la cantidad de corticosteroides
hasta alcanzar una mnima cantidad diaria. A
continuacin, si persistiese el anterior buen
control, se puede intentar la retirada del agonista adrenrgico-`2 de accin prolongada.
Ello siempre debe ser realizado antes de suprimir totalmente los corticosteroides. El empleo
de antagonistas de los receptores de los leucotrienos no permite el recorte progresivo de sus
dosis, por lo que con estos frmacos slo cabe
la opcin de administrarlos o retirarlos totalmente. Ante una escasa o nula respuesta teraputica y antes de incrementar las dosis o el
nmero de medicamentos, se confirmar la
adhesin del paciente al tratamiento (farmacolgico y no farmacolgico), adems acreditar una tcnica de inhalacin correcta con el
dispositivo inhalatorio empleado y se confirmar la naturaleza asmtica de la enfermedad.
1.2.4. Evitacin de desencadenantes
De forma general es preciso evitar o abstenerse de inhalar gases potencialmente irritantes, fundamentalmente el humo de tabaco,
tanto de forma activa como pasiva, y otros gases polucionantes, tanto en el mbito laboral
(industrias qumicas, por ejemplo), como domstico (humo de cocinas, propelentes). La
806
evitacin especfica es necesaria en las siguientes situaciones:

Sensibilizacin a ciertos neumoalergenos. Se evitar, en la medida de lo posible,
la exposicin ambiental a aquellos neumoalergenos en los que se haya demostrado sensibilizacin especfica. Entre stos cabe destacar,
por su frecuencia, los plenes de hierbas, rboles y gramneas. Para ello, durante la temporada de polinizacin, se mantendrn las ventanas del dormitorio cerradas tarde y noche, se
viajar con las ventanillas del coche cerradas y
se colocarn filtros antipolen en la toma de
aire. Se desaconseja salir al campo y, en dicho
caso, utilizarn gafas protectoras cerradas, en
algunos casos se podra valorar la posibilidad
de cambio de domicilio; caros, los mtodos de
barrera simples, como cubrir con fundas especiales colchn y almohada, reducen considerablemente su exposicin9. Se deber lavar (con
agua caliente a 65 C) con frecuencia fundas y
ropa de cama, adems se retirarn almohadones, tapizados de tela, peluches, alfombras,
cortinas, moquetas y en general aquellos objetos o superficies sospechosas de almacenarlos.
Es aconsejable adems utilizar aspirador y paos hmedos para la limpieza domstica, reducir la humedad ambiental y secar la ropa al sol;
mamferos domsticos, especialmente gatos y perros, que se retirarn del domicilio del paciente; hongos, se evitarn los domicilios hmedos y
se extremarn las medidas de limpieza.
1.2.4.1.
1.2.4.2. Frmacos desencadenantes de crisis.

Entre stos destacan los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en cuyo caso los pacientes con
intolerancia a los mismos debern evitarlos estrictamente. Como alternativa, recibirn tratamiento analgsico y/o antiinflamatorio con
otros frmacos, como paracetamol, dextropropoxifeno, salsalato, codena, tramadol, tilitrate
y derivados mrficos; los bloqueantes-` estn
contraindicados en las personas con asma, debiendo ser sustituidos por otros frmacos vasodilatadores o antihipertensivos, y en el caso del
tratamiento del glaucoma, por otro ms selectivo y mejor tolerado, como el betaxolol.
Alimentos y aditivos. La tartracina,

sulfitos, glutamato monosdico y otros aditivos y
1.2.4.3.
Asma
conservantes se evitarn en aquellas personas con

una historia clnica sospechosa de haber padecido crisis de asma desencadenada por los mismos; orgnicos, en aquellos casos con antecedentes de crisis de asma ocasionada por la
ingesta de leche y huevos, stos se eliminarn
de la dieta.
1.3. Otros tratamientos
La inmunoterapia utiliza alergenos administrados en dosis crecientes para disminuir la

sensibilidad a los mismos. Se administra en
forma de inyectables subcutneos o en lquido
de absorcin sublingual del alergeno al que se
pretende desensibilizar, con una periodicidad
habitualmente mensual que se mantiene de 3
a 5 aos. Posee una eficacia menor y posibles
mayores efectos secundarios graves (crisis de
asma y shock anafilctico) que el tratamiento
farmacolgico habitual. No obstante, en pacientes bien seleccionados, con sensibilizacin
a un solo alergeno (de preferencia plenes), jvenes, con rinitis y asma no grave alrgicas y
pobre respuesta al tratamiento convencional,
puede conseguir efectos beneficiosos10.
Es recomendable la vacunacin antigripal
otoal en los pacientes con asma grave, aunque est contraindicada en pacientes con alergia al huevo y sus derivados. Si bien tambin
se ha venido preconizando la vacunacin antineumoccica para la poblacin asmtica, todava
no existe suficiente evidencia que la avale.
1.4. Perspectivas teraputicas futuras
La industria farmacutica realiza un considerable esfuerzo para sintetizar nuevas molculas, ms eficaces y seguras. Entre los posibles futuros frmacos cabra mencionar
algunos anticuerpos monoclonales con accin especfica selectiva sobre alguna de las sustancias o clulas implicadas en la patogenia inflamatoria de la enfermedad. Uno de los ms
estudiados, con ms evidencia, ya ensayado y
probado con xito en humanos son los anticuerpos con capacidad para bloquear a la inmunoglobulina E (omalizumab)11, dificultando su
unin a receptores de membrana especficos
de las clulas efectoras. Algunos estudios han
mostrado una esperanzadora y significativa
disminucin de la necesidad de esteroides y

reduccin en el nmero de exacerbaciones en
los pacientes con asma grave. Se han ensayado
otros anticuerpos con capacidad anti-IL-5 y
anti-IL-12, que han mostrado, entre otras acciones, una reduccin de la inflamacin eosinoflica (pero con poca trascendencia clnica);
y anticuerpos anti-IL-4 y anti-CD4. Tosilato de
suplatast, frmaco que suprime selectivamente
la sntesis de IL-4 e IL-5 por los linfocitos
Th2, lo cual proporciona un descenso de la inflamacin eosinoflica en esputo y un descenso
de la PC20 a histamina. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), con una capacidad antiinflamatoria modesta que conlleva una mejora
significativa de los sntomas asmticos y de la
funcin pulmonar a largo plazo12. Nuevos esteroides inhalados (ciclesonida), ms potentes, de
vida media ms larga y seguros. Vacunacin antibacteriana en los primeros meses de la vida,
como consecuencia de la hiptesis higienista,
es posible que en un futuro se ensaye dicha vacunacin para favorecer la maduracin de la
respuesta inmune tipo Th1 y paliar la mayoritaria Th2.
2. EDUCACIN
2.1. Objetivos y requisitos mnimos
El tratamiento del asma no slo consiste en

administrar con mayor o menor acierto determinados frmacos, sino que en la actualidad se
considera que los aspectos educativos desempean un papel capital en el tratamiento de la
enfermedad. Mltiples estudios han mostrado
que los pacientes convenientemente adiestrados experimentan un favorable curso clnico,
incrementando la calidad de vida y la funcin
pulmonar, y reduciendo la necesidad de frmacos, la frecuentacin hospitalaria y los costes totales de la enfermedad13.
Se entiende por educacin la enseanza
de los conceptos y habilidades necesarios para
que los pacientes puedan implicarse activamente en su tratamiento. Tiene como principal objetivo mejorar la adhesin y el cumplimiento teraputico del paciente, mediante la informacin
adquirida y la percepcin real de que participa
activamente en el control de su enfermedad.
807
Otros objetivos son transmitir la informacin

bsica, adiestrar convenientemente en las tcnicas y mtodos de autocontrol, conseguir el mejor control posible del asma y, en consecuencia,
reducir los costes sanitarios14. Para conseguir
estos objetivos necesariamente deber existir
una transmisin de informacin, una adquisicin de habilidades y, posteriormente, la voluntad del paciente para aplicar el programa educativo, modificando as su conducta.
Es esencial establecer una relacin de confianza entre el personal sanitario y el paciente,
de cooperacin mutua, abandonando modelos
paternalistas15. Deber existir una uniformidad y coherencia en los mensajes facilitados
por parte de todo el personal sanitario implicado. Si bien existir un programa educativo
comn o troncal, es deseable que el mismo se
adapte a la idiosincrasia, nivel cultural y objetivos especficos a alcanzar en cada enfermo,
tratando de aproximar lo que ellos creen
que necesitan saber, con lo que realmente
necesitan saber, para cooperar as en su tratamiento16. Los profesionales sanitarios implica-
dos como educadores en el programa deberan

primero adiestrarse en mejorar sus propias
tcnicas de interrelacin, tanto en el plano de
comunicacin general, como en el particular
del asma, para mejorar la transmisin de la informacin sobre la enfermedad. La educacin
se iniciar en el momento del diagnstico y
proseguir en cada visita de control. Durante
el seguimiento hay que mantener la relacin
de confianza mdico-paciente, preguntndole
por las expectativas, revisando los objetivos
pactados y dialogando sobre el cumplimiento,
adems de revisar y reforzar todas las habilidades. La Tabla V recoge las tareas educativas a
realizar en cada una de las visitas.
2.2. Contenidos de un programa
bsico
Un programa educativo de asma debera

constar de dos partes. Una troncal o comn, a
administrar a todos los pacientes, y otra variable, a medida de cada enfermo, segn las caractersticas de su asma y el tratamiento recibidos.
TABLA V
Tareas educativas recomendadas segn el tipo de visita
Comunicacin
Informacin
Instruccin
Visita inicial
Investigar expectativas
Pactar objetivos
Dialogar sobre
el cumplimiento
Conceptos bsicos
sobre el asma
y su tratamiento
Tcnica de inhalacin
Automonitorizacin
Segunda visita
Valorar los logros sobre

las expectativas
y los objetivos
Dialogar sobre el
cumplimiento
Reforzar la informacin
de la visita inicial
Informar sobre
las medidas
de evitacin
ambiental
Visitas de
seguimiento
Valorar los logros sobre

Reforzar toda
las expectativas
la informacin
y los objetivos
Dialogar sobre el
cumplimiento teraputico
y sobre las medidas
de evitacin ambiental
Reforzar tcnica
de inhalacin,
evitacin
desencadenantes,
interpretacin de
registros, plan
de autotratamiento
Revisar y reforzar
la tcnica de inhalacin
Revisar y reforzar
la automonitorizacin
y el plan de
autotratamiento
Recomendado en la Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA)2.
808
Asma
La parte troncal bsica del programa debera

contemplar los siguientes apartados2,14:
2.2.1. Explicacin de la naturaleza inflamatoria
de la enfermedad
En la que se insistir sobre la cronicidad del

asma. Ello facilitar la comprensin del paciente de que necesitar un tratamiento prolongado, incluso en los perodos libres de sntomas
asmticos. Los enfermos debern conocer la diferencia entre inflamacin y broncoconstriccin. Se les adiestrar en la identificacin de
los sntomas propios de la enfermedad y los
derivados de los efectos secundarios de los frmacos empleados.
2.2.2. Conductas de evitacin, inespecfica
y especfica
Conforman en gran medida la parte principal del apartado variable del programa educativo, y por tanto, se administrarn slo a
aquellos pacientes que las precisen. Consltese el apartado anterior de Tratamiento de
mantenimiento, donde se enumeran.
2.2.3. Mecanismos de actuacin de los
frmacos utilizados en el tratamiento
Fundamentalmente debern conocer las diferencias en los mecanismos de accin y objetivos

teraputicos de los frmacos antiinflamatorios y
los broncodilatadores, y entre el tratamiento
continuo y el de las exacerbaciones.
2.2.4. Adiestramiento especfico en el
dispositivo inhalatorio utilizado
en el tratamiento de cada enfermo
tarjetas acostumbran a estar divididas en los

tres colores habituales del semforo (Fig. 2),
para facilitar grficamente el nivel de control
de la enfermedad en que se encuentran los pacientes. ste se establecer segn la cantidad y
gravedad de sntomas asmticos, o segn la
medicin del flujo espiratorio mximo. De
esta forma el color verde, cuyo lmite se establecera cuando la medicin de FEM resultase
igual o superior al 80% del valor terico de
referencia o preferiblemente segn el mejor
valor personal, implicara un aceptable control y no precisara cambios teraputicos; el color mbar, cuando el FEM estuviese entre el
50-80%, correspondera a una zona de precaucin, o control insuficiente, que implicara el
incremento del tratamiento antiasmtico previamente establecido; y el color rojo, cuando el
FEM fuese igual o inferior al 50%, sera indicativo de peligro o mal control, que obligara
a solicitar ayuda mdica urgente.
2.2.6. Empleo de medidores de flujo espiratorio
mximo domiciliario y preferiblemente
diario
En la actualidad se considera que si bien

todo asmtico debera poseer un medidor de
FEM en su domicilio (plan de autocontrol), el
registro diario quedara reservado fundamentalmente para los pacientes con un asma grave, en algunos moderados (particularmente
cuando se realizan descensos teraputicos), en
pacientes con antecedentes de asma de riesgo
vital y en enfermos con una mala percepcin
de sus sntomas asmticos17.
Para ello, una vez elegido el dispositivo, se

deben explicar sus caractersticas y tcnica
apropiada de inhalacin, se demostrar cmo
se utiliza, se pedir al paciente que realice las
maniobras de inhalacin (con un dispositivo
placebo), corrigiendo los posibles errores. En
caso de no demostrar una tcnica apropiada se
cambiar el dispositivo.
2.2.5. Empleo de planes de autotratamiento
Deben ser de elaboracin y seguimiento

sencillos. Siempre pactados verbalmente y por
escrito, en un simple trozo de papel, o preferiblemente mediante tarjetas de pequeo tamao porttil (del tipo tarjeta de crdito). Estas
Figura 2. Tarjeta de autocontrol del asma que establece el

nivel de control de la enfermedad, segn los colores del semforo y basada en la frecuencia y gravedad de los sntomas
asmticos y en la medicin del flujo espiratorio mximo.
809
3. SITUACIONES ESPECIALES
3.1. Asma de difcil control
Se entiende como tal al asma que no responde favorablemente al tratamiento habitual, por
dicha razn algunos autores la denominan
tambin asma refractaria al tratamiento. Se
desconocen las causas que la desencadenan.
Las biopsias bronquiales efectuadas en estos
pacientes han constatado diferentes lesiones,
como extensin de la inflamacin asmtica
TH2 tpica, inflamacin neutroflica, cambios
estructurales obstructivos irreversibles e inflamacin distal bronquiolar y alveolar18. Aunque la padecen menos del 10% de la poblacin asmtica, ocasiona el 50% del coste
econmico total de la enfermedad asmtica19.
Su diagnstico se establece cuando una vez descartado un falso asma de difcil control, por
una supuesta escasa respuesta al tratamiento
TABLA VI
Criterios diagnsticos del asma
de difcil control
(entre otras, incumplimiento o deficiente tcnica de inhalacin del paciente), coexisten los
dos criterios mayores, o uno de estos, junto con
dos de los menores que recoge la Tabla VI20.
Adems, es recomendable efectuar un abordaje diagnstico sistemtico mediante un protocolo de actuacin secuencial, en funcin de la
complejidad y agresividad de las exploraciones complementarias a practicar, como el que
se observa en la Figura 3. No tiene un tratamiento especfico, no obstante se preconiza una
cuidadosa educacin del paciente, junto con el
empleo de frmacos preventivos antiinflamatorios, como corticosteroides inhalados a dosis
elevadas, broncodilatadores inhalados de accin prolongada y un tercer frmaco, preferiblemente un antagonista de los receptores de
los leucotrienos2. Por desgracia, y aunque infrecuente, algunos de estos pacientes precisan
un tratamiento continuo con corticosteroides
orales (asma corticodependiente) para su control, en ocasiones y a pesar de stos, insuficiente. Se desaconseja el empleo de inmunomoduladores, por el escaso riesgo-beneficio
teraputico que aportan2.
3.2. Asma de riesgo vital
Criterios mayores
1. Empleo de corticosteroides orales continuos
o durante ms de 6 meses en el ltimo ao
2. Empleo habitual de corticosteroides
inhalados a dosis elevadas:
budesonida o beclometasona superior
a 1.200 g/da, o
fluticasona superior a 880 g/da
Criterios menores
1. Necesidad de aadir otro frmaco
antiasmtico
2. Necesidad de `2-agonista adrenrgico de
accin corta diario
3. FEV1 inferior al 80% del terico, o
variabilidad del FEM superior al 20%
4. Una o ms visitas a urgencias en el ao
previo
5. Tres o ms tandas de corticosteroides orales
en el ao anterior
6. Episodio de asma de riesgo vital previo
7. Rpido deterioro de la funcin pulmonar
Se establece ante la presencia de los dos criterios mayores o uno de stos junto con dos menores.
FEM, flujo espiratorio mximo.
810
Es la crisis de asma aguda y grave de tal magnitud que causa la muerte del paciente. Engloba
adems a las crisis casi mortales que cursan con
una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una
acidosis inferior a pH 7,30. Tambin se la conoce como asma potencialmente fatal y engloba los trminos anglosajones fatal asthma y
near-fatal asthma. Las causas que la favorecen
guardan relacin en muchas ocasiones con el
escaso seguimiento de las recomendaciones teraputicas por los mismos pacientes, por la
falta o insuficiente prescripcin de frmacos
preventivos antiinflamatorios (corticosteroides inhalados) por parte de sus mdicos, y menos frecuentemente, por la propia enfermedad
al exhibir una inslita mayor gravedad (asma
de difcil control, corticodependiente, inestable). No obstante, recientemente se han identificado algunos fenotipos de asma de riesgo
vital que tienen un comportamiento clnico
diferencial. Entre stos cabe mencionar el de
instauracin sbita, caracterizado por ocasionar crisis muy graves, pero que posteriormen-
CONSULTA
NEUMOLOGA
HOSPITALARIA
CONSULTA
NEUMOLOGA
AMBULATORIA
Asma
NIVEL I (objetivos): confirmar ADC, optimizar tratamiento

Anamnesis exhaustiva y especfica en asma. Exploracin fsica. Rinoscopia
anterior simple
Espirometra con prueba broncodilatadora. Control variabilidad del FEM en
domicilio
Otras exploraciones: radiografa de trax y pruebas epicutneas de alergia
Educacin (adhesin, evitacin, tcnica inhalacin) y tratamiento farmacolgico
adecuado
NIVEL II (objetivos): confirmar ADC, descartar otras neumopatas,

exploraciones no agresivas
Funcin pulmonar: volmenes, transferencia. Broncoprovocacin con
metacolina
Estudio de la inflamacin de la va area: ON aire exhalado, recuento clulas
en esputo
Anlisis en sangre: eosinfilos, IgE total, precipitinas Aspergillus, p-ANCAs,
cortisol (si corticodependencia), hormonas tiroideas (si sntomas de
hipertiroidismo)
TAC torcica. Test del sudor (si sospecha de fibrosis qustica) adecuado
NIVEL III (objetivos): descartar falsos asmas. Exploraciones agresivas

Laringoscopia y valoracin por otorrinolaringologa (disfuncin cuerdas vocales)
Broncoscopia (malformaciones, tumores, cuerpo extrao inhalado,
traqueomalacia)
pH-metra esofgica 24 h (reflujo gastroesofgico)
Valoracin con psiquiatra (si ansiedad)
Figura 3. Abordaje diagnstico secuencial de los pacientes con asma de difcil control en tres niveles de complejidad diagnstica. ADC, asma de difcil control; ANCAs, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo;
FEM, flujo espiratorio mximo; IgE, inmunoglobulina E; ON, xido ntrico.
te, si se sobrevive, evoluciona rpida y favorablemente21. O el relacionado con trastornos

del control de la ventilacin, por el que algunos pacientes al no percibir convenientemente
la grave intensidad de la exacerbacin, no
adoptan las lgicas medidas de actuacin,
como solicitar ayuda mdica urgente. Se ha
propuesto una clasificacin de estas crisis segn su tiempo de instauracin22: a) aguda, de
establecimiento rpido, en menos de 2 horas,
como las desencadenadas por alergenos (soja) o
por la ingesta de un AINE o sulfitos, y b) subaguda, de instauracin ms lenta, favorecidas
por el incumplimiento del tratamiento por el
enfermo o por la propia naturaleza grave del
asma en algunos pacientes. Su pronstico a
medio plazo es favorable si se inicia un tratamiento (corticosteroides inhalados)23 y educacin correctos y el paciente los sigue apropia-
damente. La mejor forma de prevenir crisis

mortales de asma es identificar y tratar en
consecuencia a los asmticos con riesgo de padecer un posible asma de riesgo vital2.
3.3. Asma ocupacional
Se define como tal al asma causada por la

inhalacin de sustancias presentes en determinados ambientes laborales. En los pases desarrollados se considera la causa del 10% del
total del asma. Las profesiones con mayor riesgo de padecerla son carpinteros, panaderos,
agricultores, trabajadores de la industria qumica (pinturas, plsticos), farmacutica, de la
alimentacin, peluquera y personal sanitario,
de la limpieza, y veterinario2. En funcin de la
existencia o ausencia de perodo previo de latencia en la instauracin de la crisis, se la cla811
sifica en: a) sin perodo de latencia, conocido

como sndrome de disfuncin reactiva de las
vas areas (acrnimo RADS en la literatura
anglosajona), producido por la inhalacin masiva de sustancias irritantes (cloro y amonaco,
habitualmente) a altas concentraciones; y b)
con perodo de latencia: tanto si existe o no un
mecanismo inmunolgico. Existen ms de
220 agentes ocupacionales, que se dividen en:
agentes de alto peso molecular, protenas con
capacidad de inducir una respuesta inmunolgica IgE-dependiente, por lo que es posible
demostrar su sensibilizacin mediante pruebas epicutneas e in vitro; y agentes de bajo
peso molecular (haptenos), de mecanismos
poco conocidos, que no acostumbran a estar
mediados por la IgE, y por tanto no demostrables con pruebas epicutneas de sensibilizacin alrgica. Su diagnstico se establece
cuando adems de la demostracin de asma
mediante los mtodos habituales (historia clnica sugestiva, variabilidad de los flujos espiromtricos y existencia de hiperrespuesta
bronquial inespecfica), se constata una causalidad entre sntomas respiratorios y exposicin
laboral. Para ello se emplear una prueba de
provocacin especfica de inhalacin al agente
sospechoso24 y si existiese un mecanismo inmunolgico inductor, pruebas epicutneas de
alergia, junto con la determinacin de los niveles de la IgE especfica al alergeno. La medida teraputica ms eficaz pasa por el cese total
de la actividad laboral causante del asma.
3.4. Embarazo y asma
En muchas ocasiones la primera manifestacin clnica de asma aparece durante un embarazo. Se considera que del total de gestantes
asmticas durante el curso de su embarazo, el
asma se deteriora en un tercio, otro tercio mejora y el tercio restante permanece sin cambios. Si bien se desconoce el mecanismo ntimo por el que en algunas mujeres la gestacin
deteriora su asma, se sospecha que los cambios
hormonales propios de dicho perodo podran
favorecerla. Al igual que sucede durante los
primeros das del ciclo menstrual, en los que
algunas pacientes experimentan episodios de
exacerbacin asmtica. Un mal control del
asma durante el embarazo se asocia con un
812
aumento de la morbilidad materna (hiperemesis, HTA, preeclampsia, placenta previa, mayor nmero de cesreas) y fetal, ya sea por
hipoxia (parto pretrmino, retraso de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, hipoxia neonatal y problemas perinatales) o por
efectos secundarios de los esteroides orales
(malformaciones congnitas y menor tamao
del feto). El tratamiento de la gestante asmtica no se diferencia sustancialmente del tratamiento habitual, incluso en las exacerbaciones. El empleo de budesonida inhalada para el
tratamiento del asma ha demostrado la ausencia de teratognesis25. No obstante, dada la
falta de experiencia actual no est demostrada
la inocuidad fetal de los antagonistas de los receptores de leucotrienos durante el embarazo.
As mismo, se recomienda no iniciar tratamientos con inmunoterapia o antihistamnicos durante dicho perodo.
3.5. Respuesta al ejercicio
En la mayora de los pacientes con asma se

puede constatar un descenso de los flujos espiratorios tras la prctica de ejercicio fsico. Dicho fenmeno no es exclusivo de la enfermedad
asmtica, tambin lo pueden experimentar
personas sanas. Ejercicios intensos realizados
en ambientes fros y secos favorecen su aparicin. Se desencadena entre los 5 y 15 minutos
tras el ejercicio y clnicamente se manifiesta
en forma de disnea, opresin torcica y tos.
Acostumbra a resolverse espontneamente
transcurridos unos 20 minutos. Se caracteriza
adems por la existencia, tras su aparicin, de
un perodo sin sntomas o de menor intensidad, al que se denomina perodo refractario.
Su diagnstico se orientar en la anamnesis,
no obstante se establecer ante la demostracin del descenso de los flujos espiratorios,
preferiblemente en una espirometra o excepcionalmente (en nios) del flujo espiratorio
mximo, efectuados tras la realizacin de un
ejercicio fsico vigoroso (broncoprovocacin
por esfuerzo), en carrera libre, tapiz rodante o
cicloergmetro. Se considerar diagnstico un
descenso del FEV1 igual o superior al 15%
respecto al valor basal previo al ejercicio, o un
descenso igual o mayor al 20% de los flujos
mesoespiratorios (MEF25-75%) respecto al valor
Asma
basal26,27. Su tratamiento pasa por prevenir su

aparicin, para ello se emplea un broncodilatador de accin rpida o nedocromil sdico inhalados unos 10-15 minutos antes de realizar
el ejercicio. No obstante, medidas tales como
la prctica de un calentamiento muscular previo al ejercicio, la prctica del ejercicio a intervalos o la evitacin de realizar el ejercicio en
ambiente fro y seco y durante las exacerbaciones de la enfermedad, pueden prevenir su aparicin. Los frmacos antiinflamatorios, corticosteroides y antagonistas de los receptores de
los leucotrienos poseen tambin capacidad
preventiva2.
3.6. Intolerancia a los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)
Alrededor del 10% del total de la poblacin asmtica padece intolerancia al cido acetilsaliclico (aspirina) y a sus derivados, los
AINE. Estos pacientes suelen padecer un
asma frecuentemente grave, junto con rinosinusitis, poliposis rinosinusal, pruebas epicutneas de alergia negativas y acusada eosinofilia en sangre. La intolerancia propiamente
dicha suele aparecer hacia la tercera o cuarta
dcadas de la vida, en personas que previamente no padecan dicha peculiaridad. La clnica de la intolerancia a estos frmacos se caracteriza por la aparicin, a las dos horas de su
administracin, de graves crisis de asma (con
riesgo vital), eritema, dolor abdominal y, en
ocasiones, shock y muerte. El fenmeno no
est mediado por una reaccin de hipersensibilidad, sino que se desencadena por la inhibicin de la enzima que metaboliza al cido araquidnico, la cicloxigenasa-1 (COX-1). Ello
ocasiona que la mayor parte de la metabolizacin del cido araquidnico se desve hacia la
va de la lipoxigenasa, con el consiguiente desmesurado incremento de mediadores proinflamatorios, fundamentalmente leucotrienos28.
La anamnesis posee una excelente sensibilidad
(97%) y aceptable especificidad (71%) para
orientar su diagnstico. ste se establece de
forma irrefutable mediante pruebas de provocacin, ya sea por va oral o inhalada (bronquial o nasal). El mejor tratamiento es la prevencin. Se evitar la administracin de
antiinflamatorios no esteroideos en general,
en las personas con asma, y estrictamente en los

que poseen antecedentes de intolerancia a los
mismos. La propuesta teraputica alternativa
en estos casos se describe en el apartado Conductas de evitacin, inespecfica y especfica.
3.7. Disfuncin de cuerdas vocales
Infrecuente proceso por el que algunos enfermos padecen episodios de disnea intensa, asfctica, con cianosis, que remeda una grave crisis de asma29. Sin embargo, se trata de una
obstruccin del flujo areo larngeo producida
por una aduccin paradjica de las cuerdas vocales durante la inspiracin. De patogenia desconocida, se ha sugerido que podra estar asociada a trastornos psicopatolgicos (reacciones
de conversin), o a una inflamacin de las vas
areas superiores, que ocasionara una hiperrespuesta larngea. Es ms frecuente en mujeres
jvenes, con sobrepeso y trabajadoras sanitarias. Por sus caractersticas clnicas muchas de
estas pacientes son errneamente diagnosticadas de asma de difcil control, a veces corticodependiente y que cursa con una elevada morbilidad, con frecuentes visitas a los servicios de
urgencias, e ingresos hospitalarios y en UCI.
El diagnstico se establece al constatar, mediante endoscopia y ante un cuadro clnico
compatible, el movimiento paradjico de las
cuerdas vocales. Un 30% de dichos enfermos
pueden presentar un trazado anmalo (aplanamiento, asimetra) del bucle inspiratorio en la
espirometra30. En ocasiones, se puede desencadenar dicho movimiento anmalo larngeo
mediante pruebas de provocacin con metacolina inhalada o ejercicio. La ayuda psicolgica,
con medidas de relajacin, particularmente de
las cuerdas vocales y reeducacin de la fonacin, pueden ser tiles en su tratamiento.
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Seccin VII
Infecciones
respiratorias
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
Neumona adquirida en la comunidad

Neumona nosocomial
Infecciones pulmonares en el paciente inmunodeprimido
Absceso pulmonar
Bronquiectasias. Fibrosis qustica
Tuberculosis y micobacteriosis
Micosis
Parasitosis
Seccin VII
46.1
Neumona adquirida
en la comunidad
Epidemiologa. Etiologa. Clnica
Antoni Torres Mart
La neumona adquirida en la comunidad

(NAC) es una enfermedad respiratoria infecciosa muy frecuente. Se calcula que en Estados Unidos hay aproximadamente 4 millones de casos de neumona adquirida en la
comunidad al ao, lo que conlleva alrededor
de 10 millones de visitas al mdico, un milln de hospitalizaciones y 45.000 muertes
anuales1. La mortalidad de la neumona adquirida en la comunidad que requiere hospitalizacin es del 14%, pero aumenta hasta un
20-50% en pacientes que necesitan ingreso
en cuidados intensivos1,2. La NAC contina
siendo un problema mdico importante a pesar de los nuevos y mejores antibiticos, la
disponibilidad de nuevas tcnicas diagnsticas y los sistemas sofisticados de soporte ventilatorio para los casos graves. De hecho, la
tasa de mortalidad por neumona aument
aproximadamente un 50% en Estados Unidos
entre 1979 y 1994.
Habitualmente, el diagnstico clnico de
neumona se establece en base a signos y sntomas y a la presencia de infiltrados en la radiografa de trax, aunque a veces el diagnstico diferencial no es fcil de realizar ya que
incluye enfermedades frecuentes como la insuficiencia cardiaca congestiva, el embolismo
pulmonar, y otras causas de infiltrados radio-
lgicos que pueden acompaar a un sndrome

febril. El diagnstico etiolgico microbiano es
mucho ms difcil de establecer, y en consecuencia la mayora de pacientes se tratan con
antibiticos de forma emprica. A pesar de
ello, la terapia ptima tiene como objetivo actuar contra el microorganismo causal de forma
especfica. Es por ello que los mdicos deben
saber efectuar un diagnstico diferencial adecuado y poder interpretar correctamente la informacin microbiolgica. Slo de esta manera
se podr administrar una terapia antimicrobiana con la seguridad de conseguir los mejores resultados posibles.
El diagnstico adecuado y el manejo de la
neumona se ha vuelto ms complejo por cambios en la poblacin diana, el reconocimiento
de nuevos patgenos y el desarrollo de las resistencias antimicrobianas. Los pacientes tienen cada vez una edad ms avanzada, y estn
ms debilitados por enfermedades crnicas y/o
inmunosupresoras. Estos pacientes tienen un
mayor riesgo de desarrollar una neumona por
patgenos cada vez ms complejos. Otro problema actual en la terapia antimicrobiana, no
es slo por la epidemiologa compleja y cada
vez ms diversa de microorganismos causantes
de la neumona (como Chlamydia pneumoniae y
Hantavirus), sino tambin por la resistencia
817
antimicrobiana de los patgenos causales de la

neumona adquirida en la comunidad (p. ej.,
Streptococcus pneumoniae).
La importancia de la neumona adquirida
en la comunidad se refleja en las numerosas
normativas para el diagnstico y tratamiento
de la misma que se ha publicado en los ltimos aos3-6.
1. ETIOPATOGENIA7,8
Los microorganismos pueden alcanzar el

pulmn mediante cuatro mecanismos diferentes: a) una extensin directa desde el espacio
mediastnico o subfrnico; b) una propagacin
hematgena desde un foco extrapulmonar
(como por ejemplo, una complicacin de una
endocarditis tricspide); c) inhalacin de microorganismos en las vas areas bajas, y d) aspiracin. Estos dos ltimos mecanismos son
con ms frecuencia los responsables del desarrollo de una neumona. En pacientes con depresin de la inmunidad celular, la neumona
puede aparecer como consecuencia de la reactivacin de microorganismos latentes como
Mycobacterium tuberculosis o Pneumocystis jiroveci.
La mayora de los microorganismos residen
en el aire ambiente en la superficie de material
seco, permaneciendo suspendidos en forma de
aerosoles. Las partculas con un dimetro superior a 100 m se precipitan muy rpidamente y no son inhaladas, mientras que aquellas que lo tienen mayor de 10 m se quedan
fcilmente atrapadas en las secreciones nasales. As pues, la mayora de partculas que alcanzan la trquea tienen un dimetro inferior
a 10 m. La mayora de estas partculas, cuando se humedecen, aumentan de tamao lo suficiente como para que se queden atrapadas en
los bronquios de mayor tamao. nicamente
el material con un dimetro final inferior a
5 m alcanza los alveolos. Estas partculas
pueden transportar un inculo bacteriano de
entre 1 y 100 microorganismos dependiendo
del tamao de los mismos. Por este motivo es
relevante el hecho de que mientras el dimetro de la mayora de bacterias es de 1 m o superior, el del Mycoplasma, Chlamydia y Coxiella
es de 5 a 100 veces inferior. La concentracin y
deposicin de las bacterias inhaladas son supe818
riores en los lbulos inferiores puesto que estos lbulos estn mejor ventilados.
En condiciones normales los macrfagos alveolares eliminan rpidamente la mayora de
microorganismos. Sin embargo, en personas
no-inmunizadas algunos microorganismos pueden eludir los mecanismos bactericidas de los
macrfagos. As pues, la neumona por inhalacin se debe a menudo a microorganismos
que: a) sobreviven lo suficiente mientras estn
suspendidos en el aire para ser transportados
lejos de su origen; b) tienen un tamao inferior a 1 m para que las partculas aerosolizadas que alcanzan los alveolos transporten un
inculo relativamente alto, y c) evitan los mecanismos defensivos del husped.
En contraposicin con Mycoplasma, Chlamydia y Coxiella, el mecanismo principal de colonizacin de las vas respiratorias bajas por bacterias de mayor tamao es la aspiracin de
secreciones orofarngeas. Mientras se est despierto, los reflejos glticos normales evitan la
aspiracin, pero cuando se duerme, el 50% de
las personas normales tienen microaspiraciones
de secreciones farngeas. En las personas adultas sanas la densidad bacteriana de las secreciones orofarngeas est entre 10 y 100 millones
de unidades formadoras de colonias/ml. As
pues, la aspiracin de slo 0,001 ml de secreciones orofarngeas puede contener un inculo
de 100.000 microorganismos. La habilidad
que tienen estos microorganismos aspirados
para causar una neumona depende del inculo bacteriano y del equilibrio entre los mecanismos de defensa del husped y los factores
bacterianos de virulencia.
La orofaringe normal contiene varias especies de microorganismos y flora mixta. Sin embargo, una proporcin variable de la poblacin
puede ser colonizada por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y
Neisseria meningitidis. Los bacilos Gramnegativos pueden tambin estar presentes de forma
transitoria hasta en un 18% de los sujetos normales. La capacidad que tienen los microorganismos que colonizan la mucosa est directamente relacionada con la interaccin entre
adesinas microbianas especficas y receptores
celulares. Por ejemplo, la presencia de glicoprotenas como la fibronectina en la mucosa
oral promueve la adherencia de los cocos
grampositivos y previene que los bacilos Gramnegativos colonicen la orofaringe. La presencia de inmunoglobulinas, especialmente la inmunoglobulina A, o el complemento, y la flora
normal previenen la colonizacin de la orofaringe por parte de organismos ms virulentos
como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa o Klebsiella pneumoniae, organismos
que pueden provocar una infeccin de las
vas respiratorias bajas despus de la aspiracin de pequeas cantidades de secreciones
orofarngeas.
En personas con niveles bajos de fibronectina salival, tal y como se observa en pacientes
alcohlicos, diabticos, desnutridos, con comorbilidades crnicas graves y ancianos postrados en cama, la mucosa orofarngea puede
perder resistencia cuando es colonizada por
bacilos Gramnegativos. Adems, la supresin
de la flora oral normal causada por la administracin de antibiticos de amplio espectro promueve la colonizacin por bacilos multirresistentes. Finalmente, la colonizacin de los
bacilos Gramnegativos tiene lugar cuando
aparecen nuevos receptores en la superficie de
las clulas epiteliales, lo que ocurre despus
de una infeccin por gripe o en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Como conclusin podemos decir que el trastorno de los factores que regulan la adherencia bacteriana en
las superficies mucosas facilita la colonizacin
orofarngea por parte de microorganismos potencialmente patgenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o bacilos Gramnegativos. De este modo aumenta el riesgo de
infeccin de las vas respiratorias bajas despus de la aspiracin de pequeos volmenes
de secreciones orofarngeas que pueden originar una infeccin.
A pesar de la frecuencia de la microaspiracin en las vas respiratorias bajas, la contaminacin microbiolgica perceptible de las mismas se previene normalmente mediante tres
componentes importantes de las defensas pulmonares: 1) defensas mecnicas que incluyen
tos, inmovilizacin de microorganismos mediante el moco bronquial y transporte fsico
del moco a la faringe mediante el epitelio ciliado; 2) factores inmunitarios humorales en
las secreciones respiratorias como la lisozima,
la lactoferrina, las inmunoglobulinas y otros
complementos que matan a los microorganismos o inhiben su adherencia al epitelio bronquial, y 3) componentes celulares de la inmunidad, incluyendo los macrfagos alveolares
que fagocitan y matan a los microorganismos.
Estas barreras pueden ser desbordadas por la
aspiracin de bacterias virulentas que no tienen defensas del husped especficas (como
por ejemplo el Streptococcus pneumoniae encapsulado), por la macroaspiracin de grandes volmenes como ocurre cuando se daa la funcin gltica o por la aspiracin de grandes
concentraciones de bacterias. Los pacientes
con enfermedades periodontales, por ejemplo,
tienen una concentracin de bacterias anaerbicas en las secreciones orofarngeas de 100 a
1.000 veces ms elevada que los valores normales. Se debe tener en cuenta tambin el hecho de que el riesgo de desarrollar una neumona por aspiracin es ms bajo en pacientes
desdentados y en pacientes hospitalizados que
reciben un tratamiento oral agresivo.
Resumiendo, las interacciones entre un
agente microbiano y un husped son complejas. La interaccin entre la capacidad patognica de la bacteria que invade las vas respiratorias bajas y la integridad del sistema
inmunolgico del husped determina si el
mismo eliminar a los microorganismos o si se
desarrollar una neumona. En este ltimo
caso la respuesta inflamatoria que tiene lugar
simultneamente explica las anormalidades
histopatolgicas. En resumen, en la NAC la
aerosolizacin es la ruta de la infeccin por bacterias intracelulares como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. y Coxiella burnetii, mientras que la enfermedad causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos
Gramnegativos se debe a la microaspiracin.
2. ANATOMA PATOLGICA9
Segn la distribucin anatmica de la enfermedad, las neumonas se pueden clasificar

en lobares, bronquiales o intersticiales. La
neumona lobar se caracteriza por la presencia
de infiltracin neutroflica en los alveolos. La
inflamacin se extiende a travs de los poros
de los canales de Khon y Lambert sin ser restringida por las paredes, y como consecuencia
819
normalmente afecta a todo el lbulo. Estas caractersticas son muy comunes en la neumona
por Streptococcus pneumoniae, Klebsiella spp. y
Haemophilus influenzae. La bronconeumona se
caracteriza por la presencia de exudado purulento en los bronquiolos terminales y en los
alveolos adyacentes. La infeccin se extiende a
travs del bronquio y causa mltiples focos de
consolidacin lobar. El Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y otros
bacilos Gramnegativos pueden causar este
tipo de enfermedad. El Mycoplasma pneumoniae
y los virus pueden causar neumona instersticial que cursa predominantemente con edema
de la pared alveolar e infiltracin por clulas
mononucleares. Sin embargo, aunque las diferentes caractersticas histolgicas son propias
de microorganismos especficos como se ha
mencionado anteriormente, esto no siempre es
as, y el mismo microorganismo puede presentar varios tipos histolgicos.
3. EPIDEMIOLOGA
3.1. Generalidades
Es difcil establecer la incidencia real de la

neumona adquirida en la comunidad, puesto
que esta enfermedad no es de declaracin obligatoria y slo alrededor del 20-50% de los pacientes requieren hospitalizacin. A pesar de
ello, las cifras de la incidencia de la NAC varan de 2-15 casos por 1.000 personas por ao,
con ndices considerablemente ms altos en
las personas ancianas1.
Las caractersticas etiolgicas de la neumona adquirida en la comunidad son diferentes
segn la gravedad de la enfermedad. As pues,
los microorganismos varan segn la neumona sea leve, que se pueda tratar ambulatoriamente, o sea una neumona moderada que requiere hospitalizacin, o bien una neumona
grave que requiere tratamiento en cuidados
intensivos (Tabla I). Para cualquier tipo de microorganismo es importante destacar que la gravedad de la enfermedad depende adems de la
edad del paciente y de la presencia y tipo de enfermedades coexistentes10-17.
Las causas de la neumona varan considerablemente segn las poblaciones de pacientes.
De este modo, la gravedad de la neumona adquirida en la comunidad est relacionada con
el tipo de microorganismo. Por ejemplo, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y las
etiologas virales son causas ms comunes de
NAC en pacientes menos graves que no necesitan hospitalizacin10. Streptococcus pneumoniae,
en cambio, es el agente etiolgico ms comnmente identificado en pacientes con una
NAC lo suficientemente grave para requerir
hospitalizacin. Los siguientes patgenos ms
identificados son Haemophilus influenzae y
Mycoplasma pneumoniae, que son causantes de
TABLA I
Microorganismos causales de la neumona adquirida en la comunidad
segn la gravedad de la misma
Pacientes que no requieren

hospitalizacin
Pacientes que requieren

hospitalizacin
Pacientes con NAC grave
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Virus respiratorios
Chlamydia pneumoniae
Legionella spp
Infecciones mixtas
Bacilos entricos Gramnegativos
Aspiracin (anaerobias)
Virus respiratorios
Legionella spp
Streptococcus aureus
Virus respiratorios
Pseudomonas aeruginosa (frecuencia
relativa determinada por la
presencia o ausencia
de factores de riesgo
especficos)
820
TABLA II
Distribucin de los patgenos en la neumona adquirida en la comunidad grave
segn la presencia de factores modificantes
Pas
Ao
Nm. pacientes
Legionella
Streptococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Patgenos atpicos*
Ancianos14
Ancianos15
Atencin
domiciliaria14
VIHa16
EEUU
2001
57
21%
13%
10%
10%
21%
3%
5%
Espaa
1996
95
49%
11%
8%
3%
8%
8%
11%
EEUU
2001
47
9%
31%
2%
15%
4%
Espaa
2000
214
33%
14%
8%
6%
20%
2%
Los resultados se expresan como porcentaje de los patgenos aislados. *Mycoplasma pneumonia y Chlamydia pneumoniae.
un 10-20% de los episodios de NAC. En general, la Legionella causa una proporcin considerablemente ms alta de NAC que requiere
hospitalizacin que de NAC que no la requiere. El resto de patgenos, incluyendo los bacilos entricos Gramnegativos, Staphylococcus
aureus y virus respiratorios que no sea el virus
de la gripe, son poco frecuentes, con una incidencia inferior al 5%. Las infecciones polimicrobianas son causantes de un 10-20% de
los episodios de NAC.
Existen varios estudios publicados que describen la bacteriologa de la NAC grave, es
decir la NAC que requiere ingresos en UCI. A
pesar de que el porcentaje de patgenos vara
en cada publicacin, la distribucin general
de estos microorganismos permanece relativamente constante4,17,23,25,26. Los patgenos identificados con ms frecuencia son Streptococcus
pneumoniae, Legionella, Pneumophila, Haemophilus influenzae, bacilos Gramnegativos, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae y virus
respiratorios. La infeccin por P. aeruginosa incide en pacientes con factores de riesgo especficos (tratamiento antibitico previo y comorbilidad pulmonar grave)13. La infeccin
polimicrobiana causa hasta un 20% de los episodios de NAC grave. Sin embargo, incluso si
se llevan a cabo procedimientos diagnsticos
extensivos, el microorganismo responsable no
es aislado en un 50-60% de los pacientes. Este
hecho se explica en parte por la administracin de antimicrobianos antes de la realizacin

de estudios microbiolgicos. La etiologa de la
NAC grave est tambin determinada por los
factores de riesgo especficos en las diferentes
poblaciones de pacientes, como se muestra en
la Tabla II.
3.2. Factores relacionados con la edad
La neumona contina siendo una de las

principales causas de morbilidad entre los nios, incluso en pases desarrollados. En Europa,
por ejemplo, hay anualmente ms de 2,5 millones de casos de neumona en nios. La neumona comprobada radiogrficamente est presente en el 7,5% de las enfermedades febriles
de los nios de hasta 3 meses de edad y en el
13% de las enfermedades infecciosas durante
los dos primeros aos de vida. Alrededor del
50% de los ingresos de nios en hospitales se
deben a enfermedades de las vas respiratorias
bajas e infecciones. La etiologa de la neumona en nios depende de la edad. As pues, en
nios menores de 2 aos, Streptococcus pneumoniae y virus sincitial respiratorio son los microorganismos ms comunes, y en nios mayores de 5 aos, Mycoplasma pneumoniae juega
un papel importante. Como en todo tipo de
pacientes, del 40% al 50% permanecen sin
diagnosticar1.
821
Aunque el papel de las comorbilidades es

difcil de separar de la edad, est claro que el
aumento de la edad va asociado a un cambio
en la frecuencia, en la distribucin de las causas microbianas y en la gravedad de la neumona17. Se calcula que la incidencia de NAC en
personas ancianas no hospitalizadas est entre
18/1.000 y 44/1.000 comparado con 4,7 y
11,6/1.000 casos en la poblacin general. El
punto de corte adecuado para la etiologa relacionada con la edad y los factores pronsticos
para la NAC no est claro. Una edad superior a
80-85 aos puede ser un discriminador mejor,
a pesar de que normalmente se utiliza la edad
de 65 aos. De un modo similar, la relacin
entre la mortalidad y la edad es controvertida.
Aunque algunos estudios han encontrado una
relacin entre la edad y la mortalidad, otros
demuestran que las comorbilidades tienen
ms importancia que la edad18.
No es sorprendente que la frecuencia y la
gravedad de la NAC aumenten en pacientes
cuidados en residencias y asilos19. Streptococcus
pneumoniae es otra vez el microorganismo principal seguido por Haemophilus influenzae y el
Staphylococcus aureus. Una mayor controversia
la encontramos en la proporcin de neumonas
causadas por bacilos Gramnegativos en esta
poblacin. La literatura publicada demuestra
que los bacilos Gramnegativos son responsables del 4% al 40% de casos de NAC en personas que viven en estas instituciones. Es posible que la etiologa microbiana de la NAC
en estos pacientes difiera entre pases. La mayor parte de informacin en esta poblacin
proviene de Estados Unidos.
3.3. Hbitos txicos
El alcohol afecta negativamente muchos aspectos de los mecanismos de defensa de las vas
respiratorias y como consecuencia hace aumentar el riesgo de NAC. El alcohol facilita la colonizacin bacteriana de la orofaringe por bacilos Gramnegativos, daa los reflejos de la tos,
altera la deglucin y el transporte mucoltico y
daa las defensas celulares del pulmn. Se ha
demostrado que el alcoholismo por s es un
factor de riesgo independiente para el aumento
de la neumona. El Streptococcus pneumoniae es el
patgeno ms frecuente y a menudo causa en822
fermedades graves. Hasta la fecha no se ha demostrado de una forma clara que los bacilos
Gramnegativos muestren una mayor proporcin de NAC en esta poblacin.
El consumo de tabaco se ha asociado claramente con una mayor frecuencia de la NAC.
El tabaco altera el transporte mucociliar, las
defensas humorales y celulares y las clulas
epiteliales y hace aumentar la adhesin de
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae al epitelio orofarngeo. Se ha demostrado
que el hbito tabquico predispone a las infecciones respiratorias por Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila y virus de la influenza.
3.4. Comorbilidades
Las enfermedades asociadas son frecuentes

en los pacientes hospitalizados con NAC. La
comorbilidad ms comn es la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC)18. Los
microorganismos normalmente colonizan las
vas areas bajas de los pacientes con EPOC.
Adems, estos pacientes tienen alteraciones
importantes en las defensas mecnicas y celulares. Aunque algunos estudios sobre la NAC
en pacientes con EPOC no han encontrado diferencias significativas en la etiologa de la
NAC en comparacin con la poblacin general, otros han demostrado que personas con
una EPOC grave (FEV1 inferior al 30% del
predicho) y con bronquiectasias tienen un mayor riesgo de sufrir una neumona causada por
Haemophilus influenzae13 y Pseudomonas aeruginosa. Un hecho destacable en pacientes con
EPOC y NAC es que la mortalidad no aumenta si la comparamos con la poblacin general.
Otras comorbilidades relacionadas con la
NAC incluyen la insuficiencia cardiaca congestiva, la diabetes y las enfermedades cerebrovasculares. La mortalidad en la NAC se
asocia con la presencia de una o ms comorbilidades y estos factores tienen una mayor influencia en la mortalidad comparado con la
edad avanzada.
Las enfermedades que favorecen la aspiracin son factores de riesgo importantes para el
desarrollo de una neumona, que a menudo
acostumbra a ser grave. En las personas ancianas, factores como la disminucin del nivel de
consciencia, la presencia de enfermedades

neurolgicas o alteraciones en el aparato gastrointestinal son frecuentes y hacen aumentar
el riesgo de aspiracin. A pesar de que la etiologa microbiana de la neumona por aspiracin es compleja y variable, en la mayora de
los casos est implicada una flora polimicrobiana incluyendo anaerobios20.
Los pacientes con fibrosis qustica tienen
un mayor riesgo de sufrir una infeccin bronquial o una neumona. Estas infecciones continan siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en esta poblacin. Durante
la primera dcada de su vida, Staphylococcus
aureus y Haemophilus influenza no tipable son
los microorganismos ms comunes, pero
Pseudomonas aeruginosa puede ser el primer
patgeno aislado en los recin nacidos. A los
18 aos de edad aproximadamente, el 80%
de los pacientes se colonizan por Pseudomonas
aeruginosa y el 3,5% por Burkholderia cepacia.
Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans y las micobacterias no-tuberculosas
son nuevos patgenos emergentes en esta poblacin.
por Mycoplasma puede ser la causa de algn

brote familiar o comunitario.
El contacto con animales tambin puede
ayudar a reconocer casos como la psitacosis
(pjaros), Coxiella burnetii (ovejas, perros, gatos) y Rhodococcus (caballos). El contacto con
roedores en las zonas geogrficas adecuadas
sugiere la tularemia, la peste o el hantavirus.
El papel de la poca del ao se ilustra con la
mayor incidencia de la infeccin de las vas
respiratorias bajas causada por Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae en los meses de invierno despus de un brote de gripe.
Ms recientemente, la neumona causada por
un coronavirus ha aparecido en forma de epidemia en el sur de China, Vietnam, HongKong y Singapur22. Finalmente, se puede utilizar una variedad de agentes infecciosos como
parte del bioterrorismo o la guerra bioqumica, y algunos de ellos se pueden presentar
como neumonas.
3.5. Factores geogrficos

y ocupacionales
La neumona se caracteriza por la presencia

de fiebre, alteracin del estado general y varios
sntomas respiratorios como tos (90%), expectoracin (66%), disnea (66%), dolor pleurtico
(50%) y hemoptisis (15%)23. Aunque las caractersticas clnicas no son decisivas en cuanto
al origen microbiano especfico, s que pueden
apoyar un diagnstico etiolgico concreto. El
cuadro clnico tpico es el paradigma de la infeccin neumoccica que puede presentarse
con un inicio repentino de escalofros seguido
de dolor torcico pleurtico, disnea y esputo
herrumbroso. El dolor pleurtico es el sntoma
ms fiable para sospechar de neumona neumoccica. De un modo similar, un paciente con
neumona por Legionella se puede quejar habitualmente de sntomas extrapulmonares: diarrea, fiebre, dolor de cabeza, confusin y mialgia21. En la neumona por Mycoplasma se
pueden presentar manifestaciones extrapulmonares como miringitis, encefalitis, uvetis, iritis y miocarditis. Sin embargo, muy a menudo
la sintomatologa no es especfica y se debe tener en cuenta la historia del paciente en el contexto de todo el cuadro clnico.
La situacin geogrfica, la poca del ao y

una historia de viajes, exposiciones ocupacionales o poco comunes determinan el riesgo de
varias etiologas microbianas de la NAC. Por
ejemplo, se observa un aumento de la frecuencia de Streptococcus pneumoniae en soldados, pintores y mineros de oro sudafricanos. La residencia o el viaje a zonas rurales podra sugerir
una exposicin potencial a agentes causales de
neumona zoontica. Algunos ejemplos los
encontramos en la peste en la zona rural del
sudoeste de Estados Unidos, la tularemia en la
Arkansas rural o en Nantucket, la Coxiella
burnetii en Nueva Escocia, Australia o el Pas
Vasco42 y Burkholderia pseudamallei en los trpicos. La exposicin a agua estancada o a sistemas domsticos de suministro de agua puede
favorecer el desarrollo de enfermedades por
Legionella21. La Legionella pneumophila tambin
se relaciona con los viajes a determinadas regiones geogrficas como la zona del Mediterrneo o el oeste de Pensilvania. La neumona
4. CUADRO CLNICO
Y EVALUACIN DEL PACIENTE
823
4.1. Cuadro clnico y edad del paciente
En general, el diagnstico de la NAC en nios se puede hacer a partir de la historia clnica y de los hallazgos exploratorios. En un intento de identificar la neumona en los pases
desarrollados, la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) recomienda que se utilicen signos clnicos sencillos tanto en los pacientes
atendidos a domicilio como en los hospitalizados. Para bebs con menos de dos meses de
edad, los signos no especficos incluyen fiebre,
hipotermia, dificultades para despertarse y
convulsiones. Se debe intentar diferenciar por
el cuadro clnico entre neumonas bacterianas
y vricas en nios. En general, las exploraciones clnicas, radiogrficas y de laboratorio (incluyendo la protena C-reactiva) no suelen
ofrecer un diagnstico etiolgico satisfactorio.
De todos modos, un inicio gradual y unos signos fsicos mnimos junto con una tos no productiva sugieren una etiologa vrica.
En pacientes ancianos17, especialmente en
aquellos de edad avanzada (alrededor de los
80 aos) o en aquellos con mltiples comorbilidades, la neumona se puede presentar
slo como una debilidad general, una disminucin del apetito, una alteracin del estado
mental (presente hasta en una cuarta parte de
los pacientes ancianos), incontinencia o una
descompensacin de las enfermedades ya presentes. La existencia de taquipnea puede preceder a otros signos de la neumona que aparecern al cabo de 1 o 2 das. La taquicardia es
otro signo inicial comn pero es menos frecuente que la taquipnea y menos especfico.
La NAC en ancianos est infradiagnosticada
a causa de la falta de sntomas especficos.
Sin embargo, en varios estudios recientes,
entre el 55% y el 80% de los pacientes ancianos con NAC presentaban caractersticas clnicas comunes.
4.2. Cuadro clnico y comorbilidades
La neumona por aspiracin tiene lugar en

circunstancias como alcoholismo, coma, ataques epilpticos y anestesia general, y normalmente empieza como una neumona bacteriana
clsica con dolor pleurtico20. Los infiltrados
pulmonares afectan de forma preferente los l824
bulos inferiores, especialmente el lbulo inferior derecho. A continuacin aparecen la necrosis y la supuracin, y persisten la fiebre (superior a 39 C), la disnea y el dolor pleurtico.
El esputo es purulento y ftido y la leucocitosis es alta. Se puede complicar con absceso
pulmonar o empiema.
A pesar de que se han propuesto criterios
para definir una exacerbacin pulmonar o una
neumona en pacientes con fibrosis qustica,
stos an no han sido validados ni universalmente aceptados. No obstante, a falta de mejores guas, estos hallazgos pueden servir para
ayudar a determinar cundo hay que sospechar
infecciones bronquiales o pulmonares en estos
pacientes.
4.3. Neumona tpica versus
atpica
Desde el punto de vista clnico, la divisin

de la NAC en las categoras tpica y atpica es
til para predecir los posibles patgenos y seleccionar la terapia emprica adecuada24. El cuadro clnico de una NAC tpica es de una neumona causada por bacterias como Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Klebsiella
pneumoniae. Los pacientes con una NAC tpica
presentan a menudo una comorbilidad crnica
como la EPOC o la insuficiencia cardiaca. El
cuadro inicial es grave, con escalofros intensos, presencia de tos y expectoracin purulenta o herrumbrosa. El dolor pleural puede estar
presente, especialmente en una neumona por
Streptococcus pneumoniae. Tambin puede aparecer un herpes labial y la exploracin fsica revela hallazgos de consolidacin pulmonar. Hay
presencia de leucocitosis con neutrofilia y bandas. Las radiografas del trax muestran una
condensacin lobar con broncograma areo.
En contraposicin, se conoce como neumona atpica al sndrome neumnico caracterizado por fiebre, tos seca y un recuento relativamente normal de clulas blancas en un
paciente sin un patgeno bacteriano demostrable en el cultivo de esputo. Este sndrome
implica una enfermedad en que las dolencias
sistmicas son ms destacadas que las respiratorias. Las manifestaciones atpicas de la NAC
estn causadas por patgenos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Coxiella burne-
tii y numerosos virus. Los agentes asociados

con la neumona atpica, comparados con la
neumona bacteriana tpica, causan ms a menudo una enfermedad no tan grave que afecta
principalmente a gente joven y previamente
sana. No obstante, estos agentes pueden causar casos ms graves de neumona adquirida
en la comunidad que requiere hospitalizacin25.
Sin embargo, estudios realizados en su mayor parte en pacientes hospitalizados con
NAC han demostrado que ni los sntomas clnicos ni las manifestaciones radiogrficas son
lo suficientemente sensibles o especficos para
guiar el tratamiento emprico dirigido a antibiticos contra microorganismos tpicos
versus atpicos. Un estudio que examin la
sensibilidad de ocho de los criterios clsicos
para la neumona neumoccica encontr que
la presencia de estertores tena la mejor sensibilidad (82%) mientras que el inicio agudo
tena una sensibilidad de slo el 39%26. La
sensibilidad de los sntomas tpicos restantes
vari entre el 23% y el 74%. Adems, Legionella pneumophila, que es frecuente en pacientes
hospitalizados en algunas zonas, puede presentar una variedad de manifestaciones clnicas que normalmente no encajan con el cuadro
tpico o atpico21.
Por ello muchas normativas actuales no recomiendan la clasificacin de la NAC en tpica o atpica para determinar el tratamiento
emprico inicial3-6. Adems, la mayora de pacientes hospitalizados con NAC son mayores o
tienen comorbilidades, circunstancias que
modifican claramente el cuadro clnico habitual. En cambio, en pacientes que no necesitan hospitalizacin y sin comorbilidades que
puedan alterar el cuadro clnico, el ejercicio
clnico de separar pacientes entre tpicos y atpicos puede ser til para determinar el tratamiento antibitico inicial. Esto puede reducir
el uso excesivo de antibiticos. Es evidente
que el uso de manifestaciones tpicas o atpicas para seleccionar antimicrobianos dirigidos
a las bacterias clsicas versus causas atpicas
puede dar como resultado algn fracaso en el
tratamiento inicial. No obstante, los pacientes
tratados que cumplen los criterios para un tratamiento de la NAC a domicilio no estn gravemente enfermos y los fracasos en personas
con una enfermedad leve se pueden detectar si

se reevala a los pacientes despus de 3 das de
tratamiento. De hecho, las normativas espaolas para la NAC han utilizado este enfoque
para administrar `-lactmicos o macrlidos,
segn la presencia de signos o sntomas de la
NAC tpica versus atpica en pacientes que no
necesitan hospitalizacin27.
4.4. Evaluacin del paciente
En pacientes con fiebre, aparicin de tos o

aumento de tos ya existente, produccin de
esputo o disnea se tendra que sospechar una
neumona. Para confirmar la existencia de neumona es necesario demostrar la presencia de
infiltrados en una radiografa de trax24. Adems, los signos y sntomas de la infeccin pulmonar en personas inmunodeprimidas y pacientes ancianos, tal y como se ha comentado
anteriormente, pueden quedar solapados por
dolencias no especficas. En resumen, el juicio
clnico contina siendo importante para considerar qu pacientes pueden tener neumona,
y los estudios radiolgicos son necesarios para
apoyar el diagnstico.
El diagnstico de una etiologa concreta de
neumona es muy difcil, lo que hace que alrededor del 40-50% de los casos la etiologa microbiana siga siendo desconocida. Hay muchos agentes etiolgicos y sus manifestaciones
clnicas pueden ser muy parecidas. Sin embargo, la evaluacin del rea epidemiolgica, las
manifestaciones clnicas y los estudios de laboratorio y radiogrficos pueden aportar unas pistas muy importantes para el diagnstico microbiolgico, pueden ayudar a hacer la eleccin
inicial de la terapia antimicrobiana e influir positivamente en la evolucin del paciente.
4.5. Evaluacin epidemiolgica
Las caractersticas del husped como la

edad, los hbitos sociales y enfermedades coexistentes pueden ser causa de una predisposicin para el desarrollo de tipos concretos de
neumonas. Por ejemplo, tal y como se ha descrito anteriormente, mientras que la infeccin
por Mycoplasma pneumoniae es una de las principales causas de la neumona en nios mayores y adultos jvenes, las personas mayores tie825
nen un mayor riesgo de adquirir una neumona neumoccica o una neumona por bacilos
Gramnegativos. Algunos hbitos sociales u
otros hbitos predisponentes, como la adiccin
a drogas por va i.v. o el alcoholismo, son potencialmente predisponentes a etiologas especficas de neumona y de sus complicaciones.
As pues, un absceso pulmonar en pacientes
alcohlicos es ms probable que sea causado
por anareobios, mientras que la misma enfermedad en una persona consumidora de drogas
intravenosas es ms probable que sea causada
por una infeccin estafiloccica. Tal y como se
ha comentado anteriormente, se debe tener en
cuenta la situacin geogrfica, la estacin del
ao, viajes recientes y exposiciones ocupacionales o de otro tipo que puedan dar pistas sobre la etiologa de la neumona.
Algunos patgenos especficos se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con
determinadas condiciones mdicas. Por ejemplo, pacientes con una EPOC grave (FEV1 inferior al 30% predicho) y con bronquiectasias
tienen un mayor riesgo de neumonas causadas por Haemophilus influenzae y Pseudomonas
aeruginosa13. Hay una mayor variedad de enfermedades que se asocian con la neumona neumoccica como son alcoholismo, enfermedad
de las vas areas obstructiva crnica, deficiencias de inmunoglobulinas e infeccin por
VIH. Las enfermedades coexistentes graves, la
diabetes mellitus y la neutropenia grave estn
entre los factores de riesgo de la neumona por
estafilococo y por bacilos Gramnegativos. El
uso de corticosteroides deprime la respuesta
inflamatoria y la inmunidad celular, de modo
que aumenta el riesgo de infeccin por Staphylococcus aureus, Nocardia y Legionella spp., Aspergillus spp. y Pneumocystis jiroveci entre otros.
Aquellos pacientes que hayan recibido un tratamiento antimicrobiano reciente estn en un
mayor riesgo de contraer una infeccin por bacilos Gramnegativos o Pseudomonas aeruginosa.
La Tabla III muestra un resumen de los organismos ms frecuentes en la neumona bacteriana segn la enfermedad coexistente.
4.6. Evaluacin clnica
En la exploracin fsica lo que mejor diferencia la NAC de otras infecciones de las vas
826
TABLA III
Microorganismos ms frecuentes
en la neumona bacteriana segn
la enfermedad coexistente
Alcoholismo
Staphylococcus pneumoniae
Anaerobios
Klebsiella pneumoniae
Riesgo de aspiracin
Anaerobios
Staphylococcus aureus*
Bacilos Gramnegativos*
Moraxella catarrhalis
Uso de medicamentos intravenosos
Staphylococcus aureus
Neutropenia (menos de
1.000 granulocitos/l)
Bacilos enteros Gramnegativos
Deficiencia inmunitaria celular#
Legionella
Nocardia
Infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana#
Rhodococcus equi
Fibrosis qustica
Anaerobios
Obstruccin de las vas areas
Anaerobios
Proteinosis alveolar pulmonar
Nocardia
*
Staphylococcus aureus y los bacilos Gramnegativos son

causas frecuentes de la neumona intrahospitalaria relacionada con la aspiracin, pero no de la neumona adquirida en la comunidad.
#
Los pacientes con deficiencia inmunitaria celular
o infeccin por VIH tambin desarrollan con frecuencia
una neumona causada por hongos, micobacterias y virus del herpes.
respiratorias es la presencia de tos, fiebre, taquipnea y los estertores pulmonares a la auscultacin. La presencia de estos cuatro sntomas/signos ofrece una probabilidad de NAC
del 20% al 50%23. Slo en un tercio de los casos que requieren hospitalizacin se observan
signos especficos de consolidacin pulmonar.
Estos sntomas y signos no se observan con
tanta frecuencia en casos menos graves que no
requieren hospitalizacin.
Las claves para el diagnstico tambin se
pueden encontrar fuera del aparato respiratorio. La presencia de bradicardia relativa a la
fiebre (el pulso debera aumentar 10 pulsaciones por minuto por cada grado Celsius de
aumento de temperatura) se ha asociado con la
neumona por Legionella, Chlamydia psittaci,
Mycoplasma y tularemia. Las lesiones cutneas
de eritema multiforme o eritema nudoso sugieren una infeccin por Mycoplasma, mientras
que las lesiones de la ectima gangrenosa se observan ms frecuentemente con la infeccin
por Pseudomonas aeruginosa.
El mdico no slo debe buscar signos de
neumona y pistas para deducir su etiologa
microbiana, sino tambin la presencia de complicaciones, como derrame pleural, pericarditis, endocarditis, artritis y complicaciones del
sistema nervioso central. La deteccin de complicaciones requerir procedimientos diagnsticos adicionales y, potencialmente, un cambio de terapia antibitica.
4.7. Evaluacin de la analtica
sangunea
Una vez se ha detectado que el paciente

sufre una neumona se deben llevar a cabo los
estudios de laboratorio, como son el recuento
de glbulos rojos y blancos, glicemia, electrolitos, funcin renal, pulsioximetra o determinacin de los gases sanguneos, a fin de
valorar la gravedad y la necesidad de hospitalizacin3-6. Esta informacin del laboratorio
proporciona una base lgica para tomar decisiones teniendo en cuenta la necesidad de hospitalizacin y tambin puede sugerir algunas
causas posibles de neumona. A los adultos
hospitalizados con NAC en zonas donde el ndice de infeccin por VIH es superior a 1 de
cada 1.000 altas hospitalarias se les tendra
que ofrecer la posibilidad de realizar la prueba

de deteccin del VIH.
A menudo, pero no siempre, existe una leucocitosis con o sin la presencia de bandas. Una
leucocitosis con desviacin a la izquierda se da
ms a menudo en infecciones causadas por
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
y bacilos Gramnegativos que en infecciones
causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Coxiella o causas no-bacterianas de
neumona. La leucopenia se puede observar
en neumonas por neumococo y por bacilos
Gramnegativos. El nivel srico de protena C
reactiva alcanza valores ms altos en las neumonas bacterianas que en las vricas. La velocidad
de sedimentacin globular suele estar aumentada en todos los casos de NAC. La hipoxemia y
las alteraciones de la coagulacin estn presentes en las formas ms graves de NAC.
4.8. Evaluacin radiolgica
Para confirmar el diagnstico de neumona

se necesita la presencia de infiltrados pulmonares puesto que no hay una combinacin de
antecedentes, hallazgos exploratorios o resultados de laboratorio que sea lo suficientemente
fiable como para confirmar la presencia de una
neumona24. A excepcin de los pacientes con
una infeccin muy precoz, una deshidratacin
grave o una granulocitopenia, la ausencia de
infiltrados pulmonares en las radiografas del
trax descarta bsicamente el diagnstico de
neumona. La radiografa simple de trax presenta el problema de baja especificidad y de la
variabilidad entre observadores17. La tomografa computarizada (TC) del trax proporciona
una sensibilidad mejor para detectar los infiltrados que las radiografas del trax. Sin embargo, en la prctica clnica es imposible realizar escner de trax a todos los pacientes que
presentan clnica de neumona.
Clsicamente se han asociado patrones radiogrficos especficos con microorganismos
especficos, pero se ha comprobado que es
poco fiable y reproducible. Sin embargo, la
neumona lobar o segmentaria es ms caracterstica de las neumonas bacterianas clsicas,
como por ejemplo las causadas por Streptococcus
pneumoniae. La presencia de broncograma areos
es tambin ms comn de este tipo de neumo827
nas. En la mayora de los casos ms graves,

la neumona puede afectar a todo el pulmn
o incluso se puede presentar con infiltrados
bilaterales difusos que son imposibles de distinguir del sndrome de distrs respiratorio
del adulto (SDRA). En las neumonas atpicas (p. ej., Mycoplasma, Chlamydia y causas
vricas) se observa muy a menudo un patrn
intersticial o mixto. En la neumona por aspiracin, frecuentemente causada por microorganismos anaerobios, estn afectados el
segmento posterior del lbulo superior derecho, el segmento superior del lbulo inferior
derecho, o ambos, as como los segmentos
correspondientes del pulmn izquierdo. En
las neumonas por bacilos Gramnegativos es
ms comn el patrn bronconeumnico. Las
infecciones que se desarrollan a partir de una
siembra hematgena, normalmente se presentan como infiltrados mltiples redondeados y a veces cavitarios. Los derrames pleurales se pueden observar en alrededor del 10%
al 15% de los casos hospitalizados. Otros casos como la neumona por cavitacin o necrotizante sugieren una infeccin por anaerobios
o bacilos Gramnegativos.
Una vez se ha establecido el diagnstico de
la neumona, no es necesario realizar radiografas secuenciales en pacientes que muestran
una mejora clnica satisfactoria. De todos modos, se recomienda una radiografa de control
en la mayora de pacientes para documentar la
resolucin de la infeccin, descartar la posibilidad de un neoplasia coexistente y evaluar el
dao pulmonar residual o la fibrosis. Los infiltrados de la neumona bacteriana pueden tardar hasta 3 meses en desaparecer en pacientes
que sufren enfermedades pulmonares graves
coexistentes. Los infiltrados radiogrficos en
el Mycoplasma y en otras infecciones atpicas
pueden desaparecer en dos semanas28,29.
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829
Seccin VII
46.2
Neumona adquirida
en la comunidad
Diagnstico y tratamiento
Rosario Menndez Villanueva
1. DIAGNSTICO
La neumona adquirida en la comunidad se

sospecha por los sntomas y signos similares
a otras infecciones respiratorias, se confirma
con la presencia de un nuevo infiltrado en la
radiografa de trax y se considera diagnstico
de certeza con la identificacin del microorganismo causal. En la prctica habitual el diagnstico de neumona se basa en la clnica y radiografa, ya que es frecuente no alcanzar el
diagnstico microbiolgico.
1.1. Diagnstico clnico
Los sntomas de la neumona adquirida en la

comunidad (NAC) son inespecficos y similares
a otras infecciones/enfermedades de las vas respiratorias bajas. De esta forma, cuando se ha
evaluado la capacidad de predecir neumona a
partir de sntomas concretos fiebre, disnea,
dolor torcico, tos y expectoracin se observa
que el valor predictivo positivo y negativo de
cada uno de ellos no es elevado y la razn de
probabilidad (probabilidad de que si hay neumona aparezca el sntoma/probabilidad de que
si no hay neumona haya el sntoma) se encuentra en rangos entre 1,4-4,4. La clasificacin sindrmica conocida como cuadro clnico tpico o
atpico para diferenciar entre neumococo o microorganismos como Legionella, Chlamydophilia

pneumophila o Mycoplasma no ha demostrado utilidad real. As, aunque se ha buscado un sistema de puntuacin para diferenciar la Legionella
de otros microorganismos, los estudios han evidenciado incapacidad de estos parmetros para
distinguir el microorganismo causal. Las ltimas normativas publicadas no incluyen esta diferenciacin sindrmica para la indicacin del
tratamiento emprico1.
Cuando se aaden los hallazgos de exploracin fsica, como crepitantes o matidez en la
percusin, la probabilidad de NAC no supera
el 50% de aciertos2. La posibilidad de combinar algunos sntomas y signos concretos que
aumenten la probabilidad de diagnstico de
neumona tampoco ha demostrado utilidad.
Adems, debe tenerse en cuenta que el valor
diagnstico de los sntomas y signos se ve influenciado por el mbito donde va a emplearse, es decir, por la prevalencia o probabilidad
pretest. De esta forma, si la prevalencia es baja
(< 5%), como puede suceder en el mbito extrahospitalario, el valor predictivo positivo
ser tambin muy bajo e ineficaz.
Otro factor limitante de los sntomas y hallazgos en la exploracin fsica es que estn sujetos a la variabilidad individual entre los pa831
cientes, con importantes diferencias en la poblacin segn la edad, la comorbilidad y la

gravedad inicial. Por otro lado, se ha constatado la influencia de las variaciones interobservador entre los mdicos para realizar la anamnesis y exploracin.
Para el diagnstico clnico se debe realizar
un diagnstico diferencial con infecciones respiratorias del tracto superior e inferior y otras
enfermedades como insuficiencia cardiaca,
tromboembolismo pulmonar, atelectasias, hemorragia pulmonar o neoplasia. Los resultados
analticos pueden ser de ayuda para orientar el
diagnstico diferencial y sirven para evaluar la
gravedad de la neumona (Tabla I).
1.2. Diagnstico radiogrfico
La radiografa de trax con el hallazgo de

un nuevo infiltrado en parnquima pulmonar
se considera necesaria para el diagnstico de
NAC. Permite adems descartar otras infecciones respiratorias y es de ayuda en el diagnstico diferencial de enfermedades no respiratorias o no infecciosas. Sin embargo, la
radiografa de trax es imperfecta como prueba diagnstica de NAC, ya que no es ni sensible ni especfica al 100%.
Su utilidad tambin est demostrada para
comprobar la extensin de la NAC, la presencia de derrame pleural, cavitacin y otras en-
fermedades concomitantes. Los infiltrados radiogrficos pueden presentar diferentes patrones: condensacin alveolar, bronconeumona,
infiltrados con cavitacin y neumona intersticial. Aunque algunos microorganismos pueden asociarse en diferentes proporciones a los
patrones sealados3, no puede predecirse a
partir de la imagen el microorganismo causal,
ya que otros factores como la comorbilidad, la
gravedad inicial y la respuesta del husped
modifican la imagen de la NAC.
El diagnstico diferencial radiogrfico de
NAC incluye diversas causas, infecciosas o no,
que pueden cursar con una imagen similar
como la hemorragia o edema pulmonares,
bronquiolitis obliterante con neumona organizativa, vasculitis pulmonar y que pueden
prestarse a confusin con otras entidades clnicas no infecciosas.
La capacidad para detectar infiltrados por
NAC con la tomografa axial computerizada
(TAC) es superior a la de la radiografa simple
de trax. De hecho, se han descrito falsos negativos con la radiografa simple en las primeras 12 horas de aparicin de la NAC y en pacientes con deshidratacin y/o neutropnicos.
Adems, hasta en un 30% de neumonas por
Pneumocystis carinii puede no haber imgenes,
lo que hace muy difcil el diagnstico de sospecha cuando se desconoce la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
TABLA I
Estudios analticos y microbiolgicos recomendados
Analticos
Microbiolgicos
Antgenos urinarios*
Paciente ambulatorio
Paciente hospitalizado
Hemograma
Pruebas funcin heptica, renal,
glucemia e iones
Saturacin de oxgeno o gasometra
Tincin de Gram y cultivo esputo

Antgenos urinarios
Hemocultivos
Serologas
Ingreso en UCI
Hemograma
Pruebas funcin heptica, renal,
glucemia e iones
Gasometra arterial
Gram y cultivo esputo

Antgenos urinarios
Hemocultivos
Tcnicas invasoras
Serologa
Si ambiente epidemiolgico.
832
En la interpretacin de la radiografa de trax

para la NAC se observa que la sensibilidad
aumenta con la experiencia del radilogo.
1.3. Diagnstico microbiolgico
El diagnstico del microorganismo causal

de la NAC es difcil y no se alcanza hasta en la
mitad de las NAC hospitalizadas, y en mayor
porcentaje en las extrahospitalarias, identificadas por el cuadro clnico y radiolgico. Las
razones son varias: pruebas diagnsticas poco
sensibles o poco especficas, el tratamiento
previo con antibiticos o dificultad para acceder a las pruebas microbiolgicas4. Sin embargo, aunque no est demostrado que alcanzar el
diagnstico del microorganismo causal de la
NAC tenga impacto en el pronstico directo
del paciente, no se cuestiona la importancia
epidemiolgica de este dato, ni su papel para
orientar de forma ms especfica el tratamiento. Esta informacin facilita un uso adecuado
de antibiticos y adems sirve para reconocer
brotes epidmicos y/o infecciones de declaracin obligatoria.
De forma general, el empleo de tcnicas
diagnsticas microbiolgicas a emplear en la
NAC depender de la sospecha inicial de microorganismos concretos y de la gravedad del
cuadro de NAC. As, las recomendaciones de
las diversas sociedades cientficas estratifican
los estudios diagnsticos segn el mbito
donde se atiende a la NAC: ambulatorio, hospital o unidad de cuidados intensivos (UCI),
(Tabla I).
En general, en el mbito extrahospitalario
no se indicarn estudios salvo si existe sospecha epidemiolgica clara, en el hospitalario
se recomiendan pruebas microbiolgicas no
invasoras, y las invasoras quedaran reservadas para las NAC de presentacin inicial
muy grave o falta de respuesta a tratamientos
previos.
1.3.1. Tcnicas microbiolgicas
1.3.1.1. Estudio del esputo
La tincin de Gram del esputo es, posiblemente, la prueba diagnstica que ms debate
ha suscitado durante dcadas. Esto surge por
diversos motivos: por la contaminacin de la
muestra por la flora orofarngea, por la dificultad de obtener un esputo de calidad en muchos pacientes, por la alteracin que sufre si ha
habido tratamiento previo con antibiticos y
por la importancia de la experiencia del observador5. Todo ello condiciona las enormes diferencias encontradas en la literatura mdica en
su valor diagnstico sensibilidad y especificidad en los distintos estudios realizados4. Un
esputo de buena calidad puede obtenerse,
aproximadamente, en un 30% de los pacientes hospitalizados. Los criterios aceptados de
calidad del esputo dependen de la proporcin
y nmero de clulas encontradas. La presencia
de ms de 10 clulas epiteliales escamosas por
campo indica excesiva contaminacin orofarngea, por lo que no puede aceptarse como representativo de vas respiratorias bajas. Por el
contrario, cuando no se observan clulas epiteliales escamosas y aparecen polimorfonucleares (ms de 25 clulas/campo 100 amplificacin) el esputo es adecuado. Este criterio no es
vlido en pacientes neutropnicos.
Los diversos autores y recomendaciones que
sugieren emplear el esputo como mtodo para
guiar la eleccin del tratamiento antibitico
inicial no son concordantes, por lo que hay defensores y detractores para cada postura. De
esta forma, en las recomendaciones de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas6 se aconseja utilizar el Gram para la eleccin del tratamiento antibitico inicial. La postura de la
Sociedad Torcica Americana, ATS7 es distinta. Para la ATS la tincin de Gram y cultivo
de esputo posterior es aconsejable cuando se
sospeche S. pneumoniae resistente o algn microorganismo que no quede adecuadamente
cubierto con las pautas empricas.
No obstante, cuando se investigan microorganismos patgenos que no colonizan la va
area como Legionella, hongos, virus o M. tuberculosis, su hallazgo en esputo es diagnstico
de infeccin, por lo que no ofrece dificultades
en la interpretacin. Para la deteccin de stos se realizan otras tinciones o tcnicas especficas que se deben solicitar al microbilogo5. El esputo inducido slo estara indicado
en sospecha de M. tuberculosis o Pneumocystis
carinii.
La inmunofluorescencia directa (anticuerpos especficos fluorescentes frente a microor833
ganismos especficos) en esputo frente a Legionella es una prueba de diagnstico rpido que
tiene una sensibilidad entre 50-70%, y su mayor problema es que requiere experiencia del
personal para su lectura. Para aumentar su
sensibilidad puede realizarse tambin en
muestras respiratorias profundas. La especificidad no es alta, ya que puede dar reacciones
cruzadas con otros microorganismos como
Bacteroides fragilis, Pseudomonas spp, Xanthomonas spp y Flavobacterium.
El cultivo de esputo para bacterias convencionales tampoco ha mostrado un importante
valor diagnstico por escasa sensibilidad y especificidad. Se recomienda cultivar nicamente muestras de calidad, es decir, que
cumplen los requisitos comentados en la valoracin de la tincin de Gram del esputo.
Para identificar como patgeno el crecimiento
de un microorganismo, el caso tpico, el neumococo debe superar ms de 106 ufc/ml4. Pese a
ello, hay bacterias que pueden colonizar orofaringe S. pneumoniae, S. aureus o bacilos gramnegativos y pueden encontrarse en concentraciones altas en sujetos sanos y en mayor proporcin
en ancianos, por lo que la interpretacin de los
cultivos de esputo ha de ser cautelosa.
1.3.1.2. Estudio de antgenos
La deteccin de antgenos en orina es una

prueba rpida, fiable y accesible con la ventaja
adicional de que puede ser positiva aunque el
paciente est recibiendo tratamiento antibitico, lo que sucede en el 30% de los que acuden a los hospitales. La deteccin del antgeno
de Legionella est disponible para la Legionella
pneumophila tipo I (80% de la NAC causada
por este microorganismo), tiene una sensibilidad del 70% y especificidad del 90%. Debe
solicitarse siempre ante NAC grave y es recomendable en toda neumona que ingresa en
zonas de prevalencia alta de Legionella. Los falsos negativos son posibles durante las primeras
horas de evolucin de la NAC, otras Legionella
spp, y los falsos positivos son por contaminacin en el laboratorio, ingesta de agua contaminada o enfermedad previa, ya que esta prueba permanece positiva hasta varios meses
despus de la infeccin.
El estudio del antgeno del neumococo en
orina puede determinarse mediante una prue834
ba de inmunocromatografa de membrana
que detecta un polisacrido de la pared bacteriana comn a todos los serotipos del S. pneumoniae. Su sensibilidad oscila entre 50-80%,
aumenta en orina concentrada y en neumona
bacterimica con una especificidad aproximada entre 82-90%8. Puede haber falsos positivos en infecciones bacterimicas por S. mitis y
S. oralis que contienen un polisacrido similar. Esta prueba puede permanecer positiva
tras varias semanas de la infeccin, por lo que
si existen antecedentes de NAC su interpretacin debe ser cautelosa. Su empleo, aunque es
til para el diagnstico, no permite aislar y
cultivar el microorganismo por lo que no se
puede realizar estudio de resistencias.
1.3.1.3. Hemocultivos
Los hemocultivos son muy especficos pero

su sensibilidad es escasa, slo un 10% en las
NAC hospitalizadas con un porcentaje algo
mayor en la NAC grave. Su utilidad est
cuestionada aunque algunos autores encontraron que su determinacin en las 24 horas
iniciales se relacionaba con mayor supervivencia9. Para que su rentabilidad aumente, la
extraccin debe realizarse antes del tratamiento antibitico y en las NAC hospitalizadas. Estudios recientes han mostrado la escasa utilidad de los hemocultivos en las NAC
no complicadas.
1.3.1.4. Tcnicas gnicas
El empleo de tcnicas gnicas para diagnstico rpido ha suscitado enorme inters por la
posibilidad de identificar en muestras respiratorias o no sangre, orina mediante la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
componentes de los microorganismos. As,
mediante una tcnica de PCR que amplifica
cidos nucleicos de la neumolisina se ha conseguido incrementar hasta 5 veces el diagnstico de NAC por S. pneumoniae10 en sangre perifrica. Sin embargo, an no existe una
estandarizacin en el empleo de estas tecnologas, su uso no est totalmente extendido y se
desconoce su papel real en la prctica clnica
habitual. En la actualidad est disponible un
mtodo de PCR con sistema de fluorescencia
que permite una lectura de resultados en menos de 1 hora, lo que facilita un rpido diag-
nstico del S. pneumoniae y otros microorganismos.

1.3.1.5. Serologa
Esta tcnica se emplea para la deteccin

de anticuerpos circulantes frente a Legionella,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae, Coxiella burnetti y virus respiratorios.
Hay diversos mtodos como ELISA, inmunofluorescencia, microaglutinacin u otros.
Se considera diagnstica cuando se detecta
un aumento de 4 veces el ttulo inicial de anticuerpos en dos muestras obtenidas en dos
perodos: la primera al diagnstico y la segunda tras 2-4 semanas de evolucin, por lo
que el diagnstico es tardo. La deteccin de
elevaciones precoces de IgM frente a M.
pneumoniae, C. pneumoniae (1/16), L. pneumophila y C. burnetii pueden ser tiles para un
diagnstico relativamente rpido, una semana o menos, aunque tienen una sensibilidad
y especificidad menor que la seroconversin,
y su rentabilidad desciende en reinfecciones,
ms frecuentes en adultos5. La seroconversin de anticuerpos frente a Legionella detectada por inmunofluorescencia indirecta requiere en ocasiones ms de 4 semanas, en
funcin del serotipo o la especie. Los inconvenientes de esta tcnica son: 1) una sensibilidad entre 60-70% para la Legionella pneumophila tipo I y menor para otras especies;
2) requiere un perodo de tiempo largo, incluso a veces de 12-14 semanas para la produccin
de ttulos altos de anticuerpos, por lo que los
resultados son siempre tardos; 3) hay posibilidad de reacciones cruzadas con otros microorganismos como Pseudomonas spp, Chlamydophilia spp, Mycoplasma pneumoniae y otros;
4) en algunas reas geogrficas puede haber ttulos altos de anticuerpos en la poblacin general, lo que dificulta su interpretacin. Por
este motivo, un ttulo alto de anticuerpos nico (superior a 1/256), previamente considerado como positivo, no debe considerarse diagnstico4.
La tcnica de eleccin en la primoinfeccin
por M. pneumoniae es la deteccin de IgM. Un
ttulo de IgM superior a 1:64 es muy sugestivo de esta infeccin, pero no es un dato especfico5. La sensibilidad y especificidad de la serologa dependen de cada microorganismo.
1.3.1.6. Tcnicas invasoras
La realizacin de tcnicas invasoras en la

NAC puede contemplarse tanto para el estudio diagnstico entre neumona u otra enfermedad como para la bsqueda de microorganismo causal de NAC. Su empleo se reservara
a pacientes con sospecha de microorganismos
poco frecuentes cuando los mtodos no invasores no puedan emplearse o NAC de presentacin inicial muy grave. Sin embargo, tambin hay limitaciones de falsos positivos y
negativos con las muestras respiratorias profundas, y su posible impacto para reducir la
mortalidad no ha sido probado. En el apartado
Fracaso teraputico se revisan estas tcnicas
en profundidad.
2. TRATAMIENTO
2.1. Tratamiento emprico y normativas
La decisin del tratamiento inicial de NAC

se realiza de forma habitual de manera emprica ya que, en el momento del diagnstico, es
frecuente no conocer el microorganismo causal. Los sntomas, la analtica y la imagen radiogrfica no permiten tampoco indicar un
tratamiento antibitico especfico. Por otro
lado, los estudios microbiolgicos iniciales
tambin tienen limitaciones. Las diversas sociedades mdicas han desarrollado normativas
dirigidas a clarificar el tratamiento emprico
de la NAC basadas en los microorganismos
ms frecuentes en cada mbito de atencin al
paciente. En nuestro pas, las normativas de la
SEPAR sobre diagnstico y tratamiento de las
neumonas fueron publicadas en 1997 y 1998
conjuntamente con la Sociedad de Quimioterapia y en la actualidad acaban de ser revisadas1. Las ltimas normativas incluyen niveles
de evidencia para cada recomendacin.
Todas estas recomendaciones estn realizadas con comits de expertos y basadas en estudios epidemiolgicos de NAC, como son la
prevalencia de los patgenos en las diversas
zonas geogrficas y el conocimiento de los patrones de sensibilidad de los microorganismos
a los distintos antibiticos y tienen la finalidad de proponer pautas de actuacin que ayuden al mdico en la toma de decisiones. La
835
mayora de las normativas han sido revisadas

en los ltimos aos, la ltima ha sido publicada por la ATS en junio de 20017, y en Espaa
en diciembre de 2003. En general, todas estratifican a los pacientes en diferentes categoras, en funcin de la edad, la comorbilidad y
la gravedad inicial, a las que asocian distintos
agentes etiolgicos ms probables sobre los
que se fundamenta el tratamiento emprico
inicial.
En Espaa, datos de estudios multicntricos
muestran que el Streptococcus pneumoniae sigue
siendo el principal agente causal de neumona y
le siguen en frecuencia los microorganimos
denominados atpicos con diferencias interregionales (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae o Legionella pneumophila), y luego el Haemophilus influenzae, virus, Coxiella
burnetii enterobacterias y, por ltimo, un grupo heterogneo formado por Moraxella catarrhalis, Pseudomona aeruginosa y S. aureus.
La atencin al paciente con NAC se realiza
tras su estratificacin en tres grupos segn la
gravedad de presentacin y el mbito de actuacin: ambulatorio, sala de hospitalizacin o
unidad de cuidados intensivos (UCI). Las ltimas recomendaciones sobre el tratamiento de
la NAC ya clasifican a los pacientes segn los
factores de riesgo de microorganismo resistente y/o especfico (Tablas II y III) y en funcin
de la gravedad inicial de la NAC.
2.1.1. Tratamiento antibitico en la NAC
ambulatoria
En pacientes sin factores de riesgo de microorganismos especficos, el tratamiento

antibitico inicial puede realizarse con macrlidos (azitromicina, claritromicina), cetlidos como telitromicina o fluoroquinolonas.
El empleo de macrlidos en monoterapia es
habitual en las normativas americanas, con
un fenotipo de resistencia no erm diferente al
que existe en Espaa, superable con dosis altas de antibiticos. Entre los factores de riesgo para S. pneumoniae con resistencia a macrlidos se encuentra la resistencia a penicilina,
tratamiento previo con betalactmicos o macrlidos en los meses previos o contacto con
nios que acuden a guarderas. La posibilidad de fracaso teraputico con los macrlidos
es muy baja, especialmente en NAC no bac836
TABLA II
Factores de riesgo
de microorganismos especficos
S. pneumoniae resistente
Edad > 65 aos
Tratamiento con betalactmicos en los
ltimos 3 meses
Alcoholismo
Enfermedad inmunodepresora (incluye
tratamiento con esteroides)
Comorbilidad asociada
Contacto con nio que acude a guardera
Bacilos entricos gramnegativos
Residencia en asilos
Enfermedad cardiopulmonar
Comorbilidades mltiples asociadas
Tratamiento antibitico reciente
Enfermedad pulmonar estructural
(bronquiectasias)
Tratamiento con esteroides
(>10 mg prednisona/da)
Tratamiento con antibiticos de amplio
espectro (>7 das en el ltimo mes)
Malnutricin
terimica. Esto puede deberse a que existe

cierta dificultad en la interpretacin de pruebas de sensibilidad in vitro y eficacia para estos antibiticos que por su gran penetracin
intracelular, en parnquima pulmonar y lquido alveolar desaparecen rpidamente de la
circulacin.
El tratamiento de eleccin si existen factores de riesgo seran fluoroquinolonas como levofloxacino o moxifloxacino oral o cetlidos
como la telitromicina. Este antibitico es un
derivado semisinttico de los macrlidos activo frente a cocos gram positivos resistentes a
este grupo. Su mecanismo de accin es por inhibicin de la sntesis de protenas y es activo
en patgenos con resistencia mediada por gen
erm o mef. Su espectro incluye S. pneumoniae resistente, H. influenzae, Legionella spp, Chlamydophila y Mycoplasma. Su posologa eficaz con
una sola toma diaria facilita el cumplimiento
teraputico.
TABLA III
Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad
Tratamiento
Ambulatorio
No comorbilidad, ni tratamiento antibitico previo
Comorbilidad
Hospitalizacin
UCI
No factores riesgo Pseudomonas
Riesgo Pseudomonas
Neumona por aspiracin
2.1.2. Tratamiento antibitico en NAC

hospitalizada
En pacientes hospitalizados en sala convencional se debe utilizar una pauta intravenosa con
cobertura para microorganismos intracelulares
adems de S. pneumoniae resistente: betalactmico (cefalosporina 3. generacin) + macrlido o
bien levofloxacino en monoterapia. En las directrices de la ATS se recomienda monoterapia con
macrlidos cuando no hay factores de riesgo de
microorganismos especficos o resistentes. Esta
situacin es poco frecuente en la NAC hospitalizada ya que los pacientes que ingresan tienen
comorbilidad asociada o edades superiores a 65
aos. Por otra parte, estudios recientes han mostrado que la asociacin de antibiticos betalactmico + macrlido o el empleo de fluoroquinolonas en la NAC se acompaa de una menor
mortalidad cuando se ajusta por otros factores
de riesgo11. En la NAC bacterimica por neumococo la terapia combinada tambin obtiene
un beneficio por su mayor supervivencia en estudios recientes12. La explicacin para estos hallazgos, encontrados a partir de estudios observacionales y no randomizados, podra deberse a
Macrlido
Fluoroquinolona
Telitromicina
Cefalosporina 3. generacin o
amoxiclav. + macrlido IV
Fluoroquinolona IV
Cefalosporina 3. o 4. generacin +
macrlido IV o quinolona IV
Cefepima + aminoglucsido o
fluoroquinolona
Carbapenem o piperacilina-tazobactam +
aminoglucsido o quinolona
Ertapenem
Clindamicina
la posibilidad de infecciones mixtas, o bien al

efecto inmunomodulador de los macrlidos.
La seleccin inicial de una terapia combinada o de una fluoroquinolona puede realizarse
segn los tratamientos antibiticos previos del
paciente. De esta forma no debe elegirse el antibitico que haya sido utilizado en los ltimos
3 meses previos. Esto es debido a que el tratamiento antibitico con fluoroquinolona es un
factor de riesgo de S. pneumoniae resistente a
este antibitico y lo mismo sucede con los betalactmicos y macrlidos. Si se conoce el microorganismo causal debe realizarse un tratamiento antibitico especfico (Tabla IV).
2.1.3. Tratamiento antibitico en la UCI
La pauta antibitica para pacientes con NAC

grave que precisen ingreso en UCI consiste en
una terapia combinada con cefalosporina de 3.
o 4. generacin asociada con levofloxacino o
macrlido (azitromicina o claritromicina) endovenoso. Si existen factores de riesgo de NAC por
Pseudomonas aeruginosa deben emplearse dos antibiticos activos frente a este microorganismo
como: cefepime o carbapenmico (imipenem o
837
TABLA IV
Tratamiento especfico de la neumona adquirida en la comunidad
Antibitico de eleccin
Alternativas
S. pneumoniae CMI > 2

H. influenza
Cefotaxima/ceftriaxona
Cefalosporina 2.a - 3. generacin
Legionella
Macrlido: azitromicina
Fluoroquinolona
Cefalosporina 3. generacin
Betalactmicos antipseudomonales
+ aminoglucsidos
Vancomicina, Linezolid
Fluoroquinolona
Azitromicina
Claritromicina
Doxiciclina
Enterobacterias
Anaerobios
Amoxicilina-clavulnico o
piperacilina-tazobactam
o clindamicina
meropenem) o piperacilina-tazobactam asociados a aminoglucsido o fluoroquinolona (levofloxacino o cirpofloxacino) endovenoso.

Los factores de riesgo de NAC por Pseudomonas aeruginosa son: antibioterapia durante 7 o
ms das en el mes previo a la neumona, tratamiento con esteroides (ms de 20 mg/da) durante un mes o ms, y bronquiectasias, fibrosis
qustica o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) que haya recibido cuatro o
ms ciclos de antibiticos en el ltimo ao.
2.2. Tratamiento especfico
2.2.1. Neumona por S. pneumoniae
La resistencia de este microorganismo a la

penicilina y otros antibiticos ha complicado
el tratamiento de la NAC en todo el mundo.
Se considera que S. pneumoniae es sensible a penicilina cuando la concentracin mnima inhibitoria (CMI) es 0,06 g/ml y resistente si
2 g/ml. Sin embargo, esta separacin difiere
para las infecciones en el sistema nervioso central u otras. En las infecciones menngeas y debido a la baja penetracin de la penicilina en el
sistema nervioso central (SNC) se considera
S. pneumoniae resistente si la CMI 0,12 g/ml
frente a penicilina. Por otro lado, dado que la
relacin entre fracaso teraputico con resistencias a penicilina con CMI entre 1 4 mg/ml no
838
Piperacilina-tazobactam
Aminoglucsidos + ciprofloxacino
o altas dosis levofloxacino +
betalactmicos antipseudomonas
Carbapenemes
est demostrada13, algunos autores hablan de

resistencia por encima de este punto de corte.
La resistencia se produce por alteracin de las
protenas ligadoras de penicilina y no por
produccin de betalactamasas. Adems de la
resistencia a penicilina S. pneumoniae presenta
resistencias frente a mltiples antibiticos y
en ocasiones es multirresistente. Para las cefalosporinas de 3. generacin se considera
que son sensibles si CMI ) 1 g/ml, intermedia 2 g/ml y resistente si CMI * 4 g/ml.
La resistencia del S. pneumoniae frente a macrlidos en Espaa pertenece sobretodo al fenotipo
MLSb que es de alto nivel, CMI > 64 g/ml,
por lo que no es superable con el aumento de la
dosis del frmaco.
La resistencia in vitro del S. pneumoniae a
mltiples antibiticos adems de penicilina
ha ido en incremento en todo el mundo. Recientemente en Espaa en un estudio multicntrico14 se han encontrado los siguientes
porcentajes de resistencias: frente a penicilina
35,7% (CMI > 4:0,5%), eritromicina 27,2%,
cefotaxima 2,8%, amoxicilina 5,3%, levofloxacino 0,6% y multirresistencia 22%.
Los factores de riesgo de resistencia son: residentes de asilos, centros de da, tratamientos
previos con betalactmicos durante los tres
meses previos. Aspa et al.14 encuentran como
factores de riesgo: enfermedad pulmonar cr-
nica, infeccin por VIH, aspiracin e ingreso

hospitalario previo.
Las diversas recomendaciones cientficas
aconsejan emplear antibiticos activos frente a
neumococos resistentes en zonas con alta prevalencia en los pacientes que requieren hospitalizacin, como las cefalosporinas de 3. generacin
o fluoroquinolonas. La monitorizacin de resistencias es importante, ya que frente a las fluoroquinolonas se ha incrementado de forma progresiva y alcanza hasta el 13% en Hong Kong, por
lo que puede ocasionar fracaso teraputico15.
Un aspecto interesante en la NAC por
S. pneumoniae es la terapia combinada de antibiticos. Esta posibilidad surge a partir de algunos estudios donde se ha encontrado que en
neumonas bacterimicas por neumococo la
asociacin de dos antibiticos ha mostrado
mejor pronstico12. Sin embargo, estos estudios no son randomizados, por lo que el grado
de evidencia no es el ms alto.
2.2.1.1. Nuevos antibiticos para S. pneumoniae
resistente
La incorporacin al mercado de nuevos antibiticos activos frente a S. pneumoniae resistente

abre las perspectivas a su valoracin para incluirlos en las pautas antibiticas empricas en
la NAC. La nueva generacin de macrlidos, los
cetlidos, y en concreto la telitromicina presenta la ventaja de ser activa frente a neumococos
con resistencia a los macrlidos convencionales,
lo que la hace muy competitiva en el tratamiento de la NAC. El linezolid es una oxazolidinona
comercializada recientemente que inhibe la sntesis de protenas bloqueando la formacin del
complejo de iniciacin y no tiene resistencia
cruzada con otros antibiticos. Tiene una buena
accin antimicrobiana frente a bacterias grampositivas resistentes a otros antibiticos como
S. pneumoniae resistente, S. aureus meticiln resistente e incluso frente al enterococo resistente
a vancomicina. Tiene menos actividad frente a
H. influenzae y Moraxella catarrhalis y es bactericida para Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens. Se emplea en dosis de 600 mg/12 horas y
hay formulacin oral y endovenosa. Los efectos
secundarios ms frecuentes son diarrea y cefalea.
Las tasas de curacin en estudios clnicos de linezolid frente a otros frmacos fue de 90% en la
NAC ambulatoria, 91% en la NAC hospitaliza-
da y 66% en la nosocomial. Aunque an no figura en las normativas de tratamiento de las

neumonas, en Estados Unidos se ha aprobado
para su uso en NAC.
La asociacin quinupristin y dalfopristina
pertenece al grupo de estreptograminas, con
una actividad antimicrobiana que se debe a la
accin sinrgica de ambos componentes y no
tiene resistencia cruzada con macrlidos y lincosaminas pese a actuar a nivel ribosomal. El
inters de este preparado semisinttico se debe
a que tiene actividad frente a cocos grampositivos resistentes a macrlidos y otros frmacos.
Presenta tambin un efecto postantibitico,
aproximadamente de 10 horas, frente a la mayora de los microorganismos. Su espectro antibacteriano incluye S. pneumoniae, S. aureus, M.
catarrhalis, Legionella pneumophila y Mycoplasma.
2.2.2. Neumona por Legionella
Los macrlidos, fluoroquinolonas y cetlidos son activos frente a Legionella spp. En la

NAC leve o moderada el tratamiento en monoterapia es suficiente por va oral en el paciente ambulatorio e intravenoso (IV) en el
hospitalizado16. El tratamiento combinado
dos frmacos con actividad frente al microorganismo tericamente es factible y utilizado pero no hay evidencias con estudios randomizados de su eficacia. Sin embargo, en NAC
grave o con falta de respuesta las recomendaciones clsicas aconsejaban asociar rifampicina, aunque los modelos animales de esta asociacin no demostraron claramente beneficio.
En la actualidad se puede asociar levofloxacino i.v. + azitromicina i.v./claritromicina, ya
que algunos estudios in vitro han mostrado
ventajas, y los posibles efectos adversos de esta
asociacin son menores que en el caso de la rifampicina. Los datos recientes del uso de telitromicina en NAC por Legionella ofrecen
buenos resultados aunque no existe formulacin i.v. para este antibitico. Las nuevas
fluoroquinolonas tienen una eficacia ligeramente mejorada y si se emplea ciprofoxacino
las dosis recomendadas en los casos graves
pueden superar 400 mg/8 h.
Como premisa fundamental, el tratamiento
debe iniciarse lo ms precozmente posible ya
que un retraso tiene efectos negativos sobre el
pronstico. Por otro lado, si el paciente es in839
munodeprimido las dosis de antibiticos deben incrementarse. Roig et al.16 preconizan

doblar la dosis inicial de antibiticos con el
objeto de reducir rpidamente la carga bacteriana y evitar las recadas.
La duracin ptima del tratamiento no es conocida y, por ello, debe basarse en las circunstancias de cada paciente como son: la gravedad
inicial de la NAC, el estado inmunolgico, las
complicaciones asociadas, la comorbilidad del
paciente y la interaccin con otros tratamientos. En los casos de NAC moderada o leve si la
respuesta inicial es buena, una duracin inicial de 10 das sera suficiente. Si se emplea la
azitromicina la duracin podra ser menor, entre 5-7 das. Por el contrario, en pacientes inmunodeprimidos se aconseja continuar el tratamiento hasta 3 semanas para evitar recadas.
2.2.3. Neumona por anaerobios
En algunos pacientes con NAC pueden asociarse factores de riesgo de aspiracin de material gstrico u orofarngeo a la va area. La etiologa de la NAC suele ser polimicrobiana, con
predominio de microorganismos anerobios. Los
factores de riesgo son todos aquellos que afectan
al nivel de conciencia del paciente (enfermedades neurolgicas, intoxicacin farmacolgica,
alcoholismo y otros) y/o alteran la funcionalidad
orofarngea (enfermedades neurolgicas degenerativas, neoplasias orofarngeas y esofgicas).
Estas caractersticas deben ser tenidas en
cuenta para adaptar el tratamiento con antibiticos con cobertura para anaerobios como
son: amoxicilina-clavulnico, imipenem, clindamicina o ertapenem.
3. HISTORIA NATURAL
Y COMPLICACIONES
3.1. Historia natural
La evolucin de la NAC se encamina a la

resolucin de los parmetros infecciosos, de
sus complicaciones y de las alteraciones de la
enfermedad asociada. Durante los primeros
das se alcanza la estabilidad clnica, despus
hay un perodo ms progresivo de recuperacin y, por ltimo, desaparecen las imgenes
radiogrficas y todas las alteraciones previas.
840
El concepto de estabilidad clnica en la NAC

ha sido recientemente actualizado a partir de
parmetros clnicos empleados habitualmente
por los mdicos como la temperatura, oxigenacin y constantes vitales. Halm et al.17 proponen as la valoracin de cinco variables con
distintos puntos de corte, desde propuestas
conservadoras hasta ms arriesgadas, para definir estabilidad. Con una de estas definiciones intermedia entre ambas (temperatura
< 37,2 C, frecuencia cardiaca < 100/min, TA
sistlica > 90 mmHg, frecuencia respiratoria
< 24 /min y saturacin de O2 > 90%), la estabilidad clnica en la NAC se alcanza el da 3 en el
50% de los pacientes hospitalizados. La informacin disponible de estabilidad para la NAC
tratada de forma ambulatoria es muy escasa.
La definicin de estabilidad proporciona
una informacin til para valorar la respuesta
teraputica, la indicacin del tratamiento secuencial y, eventualmente, el alta hospitalaria.
Aunque algunos autores aconsejan realizar el
tratamiento secuencial de forma preestablecida al cabo de 3 das, las normativas recomiendan este cambio cuando se alcanza la estabilidad y el tracto gastrointestinal funciona
adecuadamente. As, los criterios de alta aceptados en las ltimas normativas ATS son: presentar durante las 24 horas previas temperatura < 37,8 C, frecuencia cardiaca < 100/min,
frecuencia respiratoria < 24/min, TA sistlica
> 90 mmHg, saturacin 90% (excepto que alguno de ellos sea su situacin basal) y posibilidad de alimentacin oral. Adems, se debe valorar que no concurran otras circunstancias
sociales o problemas con la comorbilidad del
paciente que lo impidan.
La relacin entre estabilidad clnica y la decisin del alta tiene importancia pronstica,
como han comprobado Halm et al.18. Estos
autores han observado que, cuando se procede
al alta sin alcanzar la estabilidad, la probabilidad de muerte a los 30 das aumenta.
Aunque interese emplear estrategias de alta
precoz para reducir los costes de estancia, la
duracin total de la hospitalizacin es una variable importante a considerar en la atencin
al paciente.
Tras la estabilidad, la desaparicin de los
sntomas y de los infiltrados radiogrficos es
progresiva. Sin embargo, este ltimo perodo
puede prolongarse hasta 30 das o ms. Los

factores que se han asociado a una desaparicin ms rpida de los sntomas fueron: ausencia de enfermedad pulmonar (EPOC y asma),
la edad y el tratamiento con levofloxacino19.
La desaparicin de las imgenes radiogrficas es ms lenta, con resolucin progresiva entre 30-50 das. Los factores asociados con una
resolucin ms lenta son: ancianos, comorbilidad cardiorrespiratoria, NAC bacterimica,
multilobar o NAC por Legionella pneumophila.
3.2. Complicaciones
La aparicin de complicaciones en la NAC

difiere entre las atendidas en el mbito ambulatorio y el hospitalario. Las complicaciones
dependen de la propia gravedad inicial de la
NAC, de la comorbilidad del paciente y del
microorganismo causal.
Fine et al. en una revisin20 encuentran
complicaciones en el 70% de los pacientes
hospitalizados frente al 10% de los tratados de
forma ambulatoria. Las complicaciones ms
frecuentes en los hospitalizados pueden verse
en la Tabla V. En los pacientes que fallecen
esta cifra alcanza el 95%. Por otro lado, los
pacientes que ingresan por NAC son aquellos
con enfermedades concomitantes, por lo que
en muchas ocasiones se produce una descompensacin de esta enfermedad.
La aparicin de las complicaciones tiene lugar de forma primordial durante los primeros
das de evolucin. As, en las NAC hospitalizadas dos tercios de las complicaciones se evidencian en el momento del ingreso, y en los 3 primeros das aparecen hasta el 90%. Por el
contrario, tras alcanzar la estabilidad clnica encuentran que solamente un 1% de los pacientes
hospitalizados tendr complicaciones graves17.
La gravedad de presentacin inicial de la
NAC se correlaciona con el nmero de complicaciones. Sin embargo, tambin las NAC de
bajo riesgo evaluadas por la escala pronstica
de Fine21, presentan complicaciones que requieren hospitalizacin. Entre ellas, el derrame
pleural y/o empiema pleural y la insuficiencia
respiratoria son las complicaciones ms frecuentemente encontradas como causa de ingreso hospitalario en NAC con clase de riesgo
I-II y adems ocasionan prolongacin de estan-
TABLA V
Complicaciones en las NAC
hospitalizadas
Modificado Menndez
de Fine20
et al.23
Pulmonares
Cardiovasculares
Digestivas
Renales
Sistema nervioso
central
Ninguna
36,7%
40%
19%
11,8%
0,8%
31%
33,6%
28%
5,4%
5,4%
< 1%
23%
cia hospitalaria. Halm et al.22 en una editorial

reciente establecen un nuevo algoritmo que incluye varias complicaciones para ser evaluadas
independientemente de la clase de riesgo inicial. Entre ellas aparece la inestabilidad hemodinmica adems de las anteriores, la presencia
de infecciones metastsicas o supurativas (empiema, absceso pulmonar, endocarditis o meningitis), infeccin por anaerobios o por otros
microorganismos de alto riesgo.
La necesidad de hospitalizacin en los pacientes con complicaciones es obvia. En un estudio previo, nuestro grupo encontr que las
complicaciones eran el motivo de prolongacin de la hospitalizacin en cerca de un 15%
de los pacientes y todava ms en las NAC con
mayor grado de riesgo inicial. En este sentido
nosotros tambin constatamos que tras las primeras 72 horas solamente aparecen el 10% de
las complicaciones y no suelen revestir gravedad (datos no publicados).
El microorganismo causal de la NAC tambin influye en la aparicin de complicaciones
y curso complicado. Las neumonas neumoccicas con bacteriemia presentan hasta un 10%
de infecciones metastsicas.
El impacto de la comorbilidad en la historia
natural de la evolucin en la NAC no es bien conocido. Fine et al.20, en una amplia cohorte, describen que los pacientes con NAC hospitalizados presentan hasta un 85% de enfermedades
concomitantes frente a un 41% de los tratados
de forma ambulatoria. La descripcin de los
grupos de pacientes con NAC en diversos estudios muestra similares datos. La mayora corres841
ponden a enfermedades cardiopulmonares y en

menor grado a enfermedades neurolgicas, hepatopatas u otras. De hecho, la prolongacin de
la estancia hospitalaria23 y la muerte en la NAC
grave puede ser la consecuencia de la descompensacin de la enfermedad concomitante.
3.3. Fracaso teraputico
En las ltimas normativas de la ATS (American Thoracic Society)7 se propone la existencia de

tres perodos en la respuesta clnica que pueden
orientar al clnico en la evaluacin de la respuesta teraputica: el primero al inicio del tratamiento, el segundo comienza el da tres en el que se
espera que el paciente alcance la estabilidad clnica y el tercer perodo es el de recuperacin y resolucin de las alteraciones previas.
3.3.1. Concepto y causas
Cuando el curso natural de evolucin del

paciente con NAC no es el esperable se produce lo que conocemos como fracaso teraputico
o neumona que no responde. Este concepto
muy intuitivo para el clnico resulta difcil de
definir en la prctica, ya que existen muchos
factores que influyen en la rapidez de resolucin de los sntomas y de la imagen radiogrfica. Por ello, en la literatura mdica encontramos distintas definiciones propuestas
segn los autores. Un estudio reciente encuentra aproximadamente 15% de fracaso teraputico en la NAC hospitalizada definido24
como persistencia de fiebre o sntomas tras 72
horas de tratamiento o incluso antes si existen
evidencias de progresin de la enfermedad
como alteracin hemodinmica, aparicin de
otros focos infecciosos, insuficiencia respiratoria o necesidad de ventilacin mecnica.
Arancibia et al.25 describen de forma similar
lo que los autores denominan NAC progresiva
con la diferencia de que la valoracin sea tras
72 horas de tratamiento. Para ellos, esta situacin se considera cuando existe deterioro clnico con insuficiencia respiratoria que requiere
ventilacin mecnica o shock sptico tras
72 horas de tratamiento antibitico y contemplada en las ltimas normativas como deterioro
grave incluso antes del da 3.
Las causas de falta de respuesta al tratamiento pueden englobarse en dos grandes gru842
pos, de origen infeccioso o no. 1) En el primer

caso puede deberse a microorganismos resistentes a los antibiticos, poco frecuentes o inusuales o persistencia de la infeccin. 2) Causas
no infecciosas (Tabla VI).
3.3.2. Estudios diagnsticos
3.3.2.1. Microbiolgicos
La ausencia de respuesta frente a un tratamiento antibitico hace necesario una reevaluacin completa de la anamnesis y exploracin
para identificar posibles microorganismos poco
usuales, factores de riesgo de microorganismos
resistentes o de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, contacto con animales y viajes recientes. De esta forma se puede
orientar el estudio microbiolgico con peticiones dirigidas de microorganismos infrecuentes.
El estudio microbiolgico en el fracaso teraputico debe incluir desde la repeticin de
TABLA VI
Causas de falta de respuesta
en la neumona adquirida en la
comunidad
Causas infecciosas
Microorganismos resistentes:
S. pneumoniae
S. aureus
Microorganismos poco frecuentes:
Anaerobios
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia sp
Hongos
Pneumocystis carinii
Causas no infecciosas
Neoplasias
Hemorragias pulmonares
Eosinofilias pulmonares
Edema pulmonar
Embolismo pulmonar
Distrs respiratorio del adulto
Bronquiolitis obliterante con neumona
organizativa (BOOP)
Infiltrados pulmonares producidos por
frmacos
Vasculitis pulmonar
muestras no invasoras hasta la obtencin

de muestras profundas mediante fibrobroncospia cepillo bacteriolgico, eventualmente biopsia bronquial y transbronquial, y lavado broncoalveolar (LBA) e incluso puncin
aspirativa pulmonar. En la Tabla VII se detallan los estudios indicados segn la muestra
obtenida26.
Para la interpretacin de resultados de bacterias convencionales se utilizan los recuentos
de colonias con los siguientes puntos de corte:
103 ufc/ml para el cepillo y 104 ufc/ml para el
LBA. Su rentabilidad fue de 41% en el fracaso
teraputico25. No obstante, estas tcnicas tienen falsos positivos y negativos que dificultan
su interpretacin. En las NAC ingresadas en
la UCI, otras tcnicas como el aspirado traqueal (punto de corte 105 ufc/ml) han mostrado una buena rentabilidad diagnstica (sensibilidad de 93% y especificidad de 80%).
La obtencin de LBA permite estudiar las
clulas, por lo que proporciona informacin
muy til en el diagnstico de etiologas no infecciosas. As, mediante tinciones como MayGrnwald Giemsa y tincin de Perl para visualizacin de hemosiderina, se puede orientar
el diagnstico de sospecha: la presencia de
eosinfilos > 20% obliga a descartar eosinofilias pulmonares, infeccin por hongos, frmacos u otros; la existencia de sangre o macrfagos cargados de hemosiderina (> 20%) es
sugestiva de hemorragia pulmonar, neutrfilos
por infeccin persistente o BONO y el aumento de linfocitos en neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis o fibrosis pulmonar.
La rentabilidad diagnstica de la biopsia
bronquial y transbronquial no est plenamente
establecida y depende de la probabilidad de
otras etiologas sospechadas. Arancibia et al.25,
encuentran hasta un 57% de diagnsticos
cuando realizan biopsia transbronquial en
neumona con fracaso teraputico, aunque
slo obtienen esta muestra en el 25% de los
casos. En este estudio, en el que el 18% de las
causas del fracaso teraputico eran de origen
no infeccioso, los autores concluyen que es
particularmente til para el diagnstico de
este grupo que inclua neoplasias, bronquiolitis obliterante e histiocitosis X.
La biopsia a cielo abierto estara indicada
cuando se han agotado otros mtodos diagns-
TABLA VII
Estudios microbiolgicos
en la neumona con falta
de respuesta26
Muestra
Esputo
Tincin de Gram y cultivos

bacterias convencionales
Inmunofluorescencia directa
Legionella
Tincin de Giemsa
Tincin de Ziehl normal
y modificada
Tincin para hongos
Hemocultivos
2 muestras
Orina
Antgeno para Legionella
Lavado
Tincin de Gram y bacterias
broncoalveolar
intracelulares
Cultivos bacterianos
y recuentos col.
y modificada
Tincin de Giemsa
Tincin para hongos
Legionella
Cepillo
Tincin de Gram y bacterias
bacteriano
intracelulares
y recuentos colonias
y modificada
Tincin de Giemsa
Tincin para hongos
Legionella
Lquido pleural Cultivos para anaerobios
y recuentos col.
y modificada
ticos sin resultados aunque su utilidad prctica no se ha demostrado.

3.3.2.2. Estudios de imagen
La indicacin de un estudio radiogrfico de

trax es til para descartar derrame pleural, aparicin de la cavitacin y/o nuevos infiltrados. La
TAC permite una valoracin ms completa, ya
que visualiza de forma detallada el parnquima,
843
la pleura, el mediastino y estructuras adyacentes. Adems, las imgenes de la TAC pulmonar

pueden orientar hacia microorganismos concretos3 o bien hacia etiologa no infecciosa.
Otros estudios de imagen que se pueden realizar se indican segn la sospecha inicial, como
la gammagrafa de ventilacin-perfusin para
descartar enfermedad pulmonar tromboemblica. La TAC helicoidal y la arteriografa pulmonar complementan este diagnstico.
3.3.3. Tratamiento
Tras la obtencin de muestras microbiolgicas estara justificado realizar un cambio teraputico sin esperar los resultados. A la recepcin
de stos ya se podra ajustar la antibioterapia.
El momento idneo para realizar el cambio
de tratamiento no est totalmente establecido
aunque se sugiere esperar a las 72 horas del
inicio del antibitico, salvo que exista deterioro clnico grave y/o aumento de los infiltrados
radiolgicos.
El cambio emprico debe dirigirse a ampliar
el espectro bacteriano para cubrir otros microorganismos menos frecuentes26. En la NAC una
alternativa estara formada por betalactmicos
antipseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam) + fluoroquinolonas intravenosas, y valorar asociar macrlido endovenoso (azitromicina o claritromicina).
4. PRONSTICO
4.1. Factores pronsticos
Los factores asociados con mayor morbimortalidad son mltiples y se detallaron en

un metanlisis clsico realizado durante la dcada de 1990. stos se clasifican en factores
dependientes del paciente, como la edad y comorbilidad, y factores relacionados con los hallazgos clnicos, analticos y radiolgicos del
episodio de NAC (Tabla VIII). Los factores de
riesgo de muerte encontrados en diversos estudios univariados son numerosos, con la limitacin de no medir el efecto independiente
de cada uno de ellos como los estudios multivariados. Entre ellos se encuentran factores
asociados a los sntomas de la infeccin, a los
hallazgos analticos, radiolgicos, a la comor844
TABLA VIII
Factores pronsticos de muerte
en la NAC
Odds ratio
Sntomas
Escalofros
Alteracin estado mental
Disnea
0,4
2,0
2,9
Hallazgos fsicos
Taquipnea
Hipotermia
Hipotensin
2,5
2,6
5,4
Comorbilidad
Cardiopata isqumica
Diabetes
Neoplasia
Enf. neurolgica
2,4
1,5
1,2
2,7
4,4
Hallazgos analticos
Urea alta
Leucopenia
Leucocitosis
Hipoxemia
2,7
5,1
4,1
2,2
Odds ratio: Mayor probabilidad de muerte si es mayor de 1 y menor si es menor de 1.
bilidad del paciente y al propio microorganismo causal. En las recomendaciones de las sociedades cientficas de la dcada pasada se describan todos ellos para ser empleados en la
decisin del ingreso hospitalario.
4.2. Escalas pronsticas
En la ltima dcada han aparecido estudios

que, mediante anlisis estadsticos multivariados, proporcionan escalas pronsticas capaces
de estimar la probabilidad de muerte de un paciente con neumona. Fine et al.21, mediante estos modelos que cuantifican el efecto independiente de las variables, obtienen una escala
pronstica que estratifica a los pacientes en cinco clases de riesgo de muerte. Esta escala, ms
conocida como PSI (pneumonia severity index) o
clase de riesgo de Fine, se basa en variables
como la edad, de mucho peso, enfermedades
concomitantes y presencia de signos clnicos,
TABLA IX
Indicadores de calidad con impacto en el pronstico
Indicador de calidad
Resultado
Decisin de ingreso por escalas pronsticas

Inicio tratamiento antibitico
Eleccin tratamiento antibitico
Tratamiento secuencial
Criterios de alta
Se reduce ingreso pacientes bajo riesgo

Administracin precoz mayor supervivencia
Adherencia a normativas menor mortalidad
Asociado con menor estancia hospitalaria
Menos readmisin y mortalidad
Modificado de30.
analticos y radiogrficos de gravedad inicial.

Aplicada a diferentes poblaciones, esta escala
clasifica de forma muy precisa la probabilidad
de muerte, aunque tiene varias limitaciones y
presenta el inconveniente de que resulta algo
engorrosa en su utilizacin. La validacin de
esta escala de mortalidad para las distintas clases de riesgo muestra que es baja en las clases
I-III (0,1-2,8%), intermedia para la clase IV
(8,2-9,3%) y alta en la clase V (27-31%).
La BTS (Sociedad Britnica Torcica) tambin ha obtenido una escala pronstica de mortalidad, y Lim et al.27 la han adaptado a una
ms sencilla ya que utiliza solamente cuatro variables y la edad (> 65 aos): CURB65, acrnimo de confusin, urea, respiratory frecuencia
(> 30/rpm) y blood pressure (presin diastlica
< 60 mmHg), y tambin estratifica acertadamente a los pacientes segn la probabilidad de
muerte. El clculo de la puntuacin de esta escala se realiza sumando un punto por cada variable presente. La probabilidad de muerte para
cada valor es ascendente: puntuacin 0 = 0,7%,
1 = 2,1%, 2 = 9,2%, 3 = 14,5%, * 4 = 40%.
4.3. Indicadores de calidad y pronstico
La calidad de la atencin a los pacientes

con NAC reduce la mortalidad, por lo que las
ltimas recomendaciones ya incorporan algunos indicadores (Tabla IX). As, la premura
en el inicio del tratamiento antibitico en las
NAC graves (tratamiento antibitico en menos de 8 horas) se encuentra entre las recomendaciones de diversas sociedades cientficas. Houck et al.28 han encontrado tambin
una asociacin entre el inicio del antibitico
antes de las 4 horas y una mayor superviven-
cia tras ajustar por clase de riesgo y la presencia de insuficiencia cardiaca.

La adecuacin de criterios de alta con la
ayuda de los parmetros de estabilidad clnica
son medidas contrastadas asociadas con menor
probabilidad de muerte18.
El empleo de determinados antibiticos
empricos y el uso de normativas en la eleccin teraputica de la NAC, tambin se ha
asociado con una menor mortalidad. En un estudio de nuestro grupo, encontramos que en
la NAC grave la mortalidad se duplica cuando
el tratamiento no se adhiere a las normativas,
tanto a las de la sociedad americana (ATS)
como a las espaolas (SEPAR)29. Gleason et
al.11 tambin observaron, tras ajustar segn
otros factores de riesgo, que la asociacin de betalactmico + macrlido o fluoroquinolonas
present una menor mortalidad comparado con
la monoterapia de cefalosporinas de 3. generacin en la NAC grave.
Otros indicadores de calidad encontrados en
un metanlisis de Rhew et al.30 fueron la
realizacin de drenaje torcico en el empiema,
abandonar el hbito tabquico y medidas preventivas como la indicacin de vacunacin antigripal y antineumoccica. Cuando se aplicaron estos indicadores de calidad de forma
prospectiva se encontr una reduccin de la
mortalidad en hospitales.
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Seccin VII
47
Neumona
nosocomial
Jordi Dorca Sargatal
1. DEFINICIN
Clsicamente se ha definido a la neumona

nosocomial (NN) o intrahospitalaria como
aquella neumona que se presenta a partir de
las 48-72 horas del ingreso hospitalario, previa exclusin de que la infeccin pulmonar no
estuviera presente o en perodo de incubacin
en el momento del ingreso1. Tambin se considera como nosocomial aquella neumona
que se desarrolla pasados 10 das del alta hospitalaria. La coexistencia de una inmunodepresin importante y el consiguiente riesgo de
desarrollar infeccin por patgenos oportunistas hace aconsejable no considerar dicha eventualidad como neumona nosocomial sino
como una infeccin pulmonar del paciente inmunodeprimido con una aproximacin diagnstica y teraputica distinta.
La definicin clsica de neumona nosocomial como aquella que acontece a partir del
segundo-tercer da del ingreso, ha sido puesta
en duda recientemente en el caso de los pacientes que requieren intubacin en el momento del ingreso o incluso antes (resucitacin de emergencia). En este tipo de pacientes
los cambios microbiolgicos caractersticos de
la NN tienen lugar durante las primeras 2448 horas2 y en consecuencia, al menos en ellos,
la aparicin de neumona inmediatamente

despus del ingreso debera ser considerada
como nosocomial.
ltimamente se va haciendo evidente que
el trmino nosocomial restringido nicamente al hospital de pacientes agudos es demasiado restrictivo, por lo que algunos organismos
como el Centre of Disease Control and Prevention
(CDC) ya proponen una nueva denominacin:
health-care associated pneumonia (HCAP)3. En
esta nueva definicin quedara incluido el conjunto de pacientes que no estn ingresados estrictamente en un hospital, pero que sin embargo se encuentran en una situacin parecida:
los pacientes en rgimen de hospitalizacin domiciliaria, los que reciben tratamiento endovenoso, aquellos pacientes en tratamiento quimioterpico ambulatorio, y las personas que
viven en residencias u otras instituciones. Probablemente, una neumona en este grupo de
pacientes no debera ser considerada como una
neumona adquirida en la comunidad, sino que
debera tenerse en cuenta aspectos asociados a
neumona nosocomial, tales como una colonizacin bacteriana especfica, la posibilidad de
resistencias a los antimicrobianos habituales y,
por tanto, un abordaje teraputico especfico.
La NN afecta generalmente a pacientes
ventilados, por lo que el trmino de neumona
847
asociada al ventilador (NAV) se usa habitualmente como sinnimo de neumona nosocomial. Sin embargo, la NN puede ocurrir en
pacientes no ventilados, dando lugar a una
entidad diferente: la neumona del no ventilado (NNV) de la que debido a su presentacin
mucho ms heterognea existe menor informacin4.
De una forma pragmtica se subdivide a la
NAV de acuerdo con el tiempo de aparicin segn sta se desarrolle durante los primeros das
de ingreso hospitalario o bien en una fase posterior. De este modo se distingue entre la NN
precoz y la NN tarda5,6. La NN precoz se producira como el resultado de la aspiracin de
patgenos de la comunidad tales como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. La intubacin orotraqueal y la
disminucin del nivel de conciencia son los
principales factores de riesgo. Sin embargo la
NN tarda es el resultado de la aspiracin de secreciones orofarngeas o gstricas que contienen
grmenes nosocomiales, potencialmente resistentes a los antimicrobianos habituales, en particular Pseudomonas aeruginosa, otros bacilos
gramnegativos no fermentadores como Acinetobacter spp, o bien Staphylococcus aureus meticilnresistente. Las definiciones de NN precoz y
NN tarda no estn bien estandarizadas en la literatura mdica debido a que el punto de partida para definir el inicio de la neumona precoz
ha tenido una consideracin variable por parte
de los diversos autores: fecha de ingreso en el
hospital, de admisin en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) o bien el de la intubacin orotraqueal. Si se utiliza el momento del ingreso
en la UCI, el paciente puede estar ya colonizado
por la flora hospitalaria. Segn la gua de la
American Thoracic Society (ATS)7 se recomienda
utilizar el momento del ingreso en el hospital
como el punto de partida para definir la NN y
considerar NN precoz aquella que es diagnosticada durante los primeros 4 das de ingreso
hospitalario y NN tarda la que se desarrolla a
partir del quinto da.
2. EPIDEMIOLOGA
Despus de la infeccin urinaria (31%), la

NN (27%) es la infeccin nosocomial ms fre848
cuente, si bien es la que conlleva ms morbilidad y mortalidad, as como mayor incremento

de la estancia hospitalaria. La incidencia depende de la edad, con aproximadamente
5/1.000 casos en pacientes hospitalizados de
menos de 35 aos y hasta 15/1.000 casos en
pacientes de ms de 65 aos. El riesgo de adquirir una neumona respecto al nmero de
admisiones es de 6 a 8,6 infecciones por cada
1.000 ingresos hospitalarios.
En contraste con otras infecciones nosocomiales en las cuales la mortalidad es relativamente baja (1-4%), la neumona nosocomial
en general tiene una mortalidad elevada: en
pacientes ventilados asciende hasta el 3050%, con una mortalidad final atribuible del
10-50%8,9. La NAV es una complicacin de la
ventilacin mecnica, con una frecuencia que
vara entre el 9% y el 70% de los casos, dependiendo de factores como la duracin de la
ventilacin, el tipo de poblacin estudiada y
los mtodos diagnsticos empleados. La ventilacin mecnica de ms de 5 a 7 das se considera el factor ms importante para desarrollar
NN10-12. En pacientes con ventilacin no invasiva, sin embargo, la frecuencia de neumona
es de 0% a 4,6%.
Respecto de las circunstancias que favorecen el desarrollo de la NN, habitualmente se

distingue entre factores de riesgo intrnsecos
dependientes del propio paciente y factores
extrnsecos que tienen que ver con el entorno
hospitalario en donde ste se encuentra ubicado13,14,15. En la Tabla I se resumen los principales factores de riesgo que se han relacionado
con la NN.
3.1. Factores intrnsecos
Los factores de riesgo intrnsecos o relacionados con el paciente desempean un papel

considerable en el riesgo de enfermedad, mortalidad y etiologa. La edad avanzada condiciona un deterioro en el sistema inmunolgico
y frecuentemente se asocia a malnutricin, lo
que comporta un incremento del riesgo de
neumona. Algunas enfermedades, como las
Neumona nosocomial
TABLA I
Factores de riesgo para la neumona nosocomial
Factores de riesgo intrnsecos
Factores de riesgo extrnsecos
Edad avanzada (> 60 aos )

Ingesta de alcohol y tabaco
Enfermedad aguda o crnica grave
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Insuficiencia renal/dilisis
Coma/trastorno del nivel de conciencia
Malnutricin
Hospitalizacin prolongada
Acidosis metablica
Azoemia
Diabetes mellitus
Fallo respiratorio
Intubacin endotraqueal
Mal control de la infeccin:
no lavarse las manos
no cambiarse los guantes
uso de ventiladores contaminados
Uso de sedantes
Tratamiento con corticoides y citostticos
Ciruga complicada o prolongada
Uso prolongado de antibiticos
Uso de anticidos y bloqueantes de H2
Nutricin enteral
Sonda nasogstrica
que afectan al sistema nervioso central y que

ocasionan disminucin del estado de conciencia
o coma, la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), la diabetes mellitus, el alcoholismo, la uremia y el fallo respiratorio predisponen a la colonizacin por flora hospitalaria y al
desarrollo de NN. Otros factores asociados
son la hospitalizacin prolongada, la hipotensin, la acidosis metablica y el tabaquismo.
3.2. Factores extrnsecos
El factor de riesgo extrnseco ms importante es sin duda la intubacin endotraqueal.

La colocacin de un tubo endotraqueal implica una interferencia directa de los mecanismos
de defensa de las vas respiratorias del husped, tales como la desactivacin de la tos y la
reduccin de la funcin mucociliar. La misma
intubacin favorece la colonizacin bacteriana
mediante la creacin de biofilms sobre la superficie interna del tubo endotraqueal. Adems, el propio tubo lesiona la mucosa traqueal
dando lugar a una inflamacin que facilita la
colonizacin bacteriana y la ulterior infeccin.
Las secreciones infectadas pueden desprenderse del tubo endotraqueal durante la aspiracin
traqueal o la realizacin de una fibrobroncoscopia, favorecindose el depsito de mbolos
spticos en el pulmn del paciente. Los antibiticos no son eficaces frente a estos agregados bacterianos y pueden ser ms rebeldes a su
aclaramiento por parte de las defensas pulmonares. Eludir la intubacin orotraqueal mediante el uso de tcnicas de ventilacin no invasiva, cuando ello es posible, ha demostrado
disminuir notablemente la incidencia de NN.
Otros factores extrnsecos se relacionan con
el control de la infeccin y con el conjunto de
las intervenciones sanitarias. La transmisin
de la infeccin a travs del personal sanitario
puede tener lugar por no lavarse las manos, no
cambiarse los guantes entre pacientes o por el
uso de ventiladores contaminados.
Algunas intervenciones teraputicas aumentan la exposicin de los pacientes hospitalizados a la inoculacin de bacterias. Por ejemplo,
el uso prolongado o inapropiado de antibiticos puede incrementar la colonizacin de bacterias potencialmente virulentas y frecuentemente resistentes a antibiticos. Adems de los
antibiticos, ciertos tratamientos concomitantes pueden predisponer al desarrollo de NN. Los
sedantes pueden aumentar el riesgo de aspiracin y disminuyen la tos y el aclaramiento de secreciones de la va respiratoria inferior. Este
efecto es ms evidente en los ancianos y en
aquellos pacientes que tienen trastornos de la
deglucin. Los anticidos, bloqueantes de los
receptores H2 y sucralfato se usan de forma
sistemtica para la profilaxis de la gastritis de
estrs y la lcera. El estmago normalmente
es estril cuando el pH es inferior a 3, debido
a la potente actividad bactericida del cido
849
clorhdrico. En situaciones de aclorhidria

aumenta la colonizacin gstrica. En pacientes
ventilados mecnicamente, la colonizacin
puede alcanzar de 1 a 100 millones de bacilos
gramnegativos por mililitro de jugo gstrico
cuando el pH es superior a 4. La colonizacin
retrgrada de la orofaringe desde el estmago
por bacterias gramnegativas puede constituir
una va gastrointestinal de infeccin, pero a
su vez puede incrementar la frecuencia de colonizacin gstrica por enterobacterias gramnegativas y posiblemente aumentar la incidencia
de neumona. Los glucocorticoides y los citostticos pueden alterar los mecanismos de defensa del individuo.
Se sabe que la ciruga prolongada aumenta el
riesgo de NN de una forma proporcional. El
paciente postoperado tiene un riesgo aumentado de sufrir NN: los patgenos pueden entrar
en la va area durante la intubacin o debido a
la aspiracin, facilitada por una va area anestesiada. La sedacin, el vmito, la posicin recostada o la ciruga de cabeza y cuello son factores que aaden riesgo. La ciruga complicada o
prolongada, especialmente en los procedimientos toraco-abdominales, se asocia con cambios
de la funcin mucociliar y los mecanismos de
defensa celular del husped, lo que aumenta las
tasas de colonizacin orofarngea y neumona.
La atelectasia postoperatoria, la retencin de secreciones, la disminucin de la movilidad y el
dolor pueden aumentar el riesgo de NN debido
a la dificultad para la eliminacin de bacterias y
secreciones de forma efectiva por parte del paciente.
La nutricin enteral por sonda nasogstrica
puede aumentar el volumen gstrico, reflujo y
sobrecrecimiento gstrico de bacilos gramnegativos (BGN). Adems, la sonda nasogstrica
por s misma altera la funcin del esfnter esofgico inferior, facilitando el reflujo, la aspiracin
y la contaminacin bacteriana del rbol traqueobronquial. Adems, puede aumentar la colonizacin orofarngea, actuar como conductor
de las bacterias que migran hacia la orofaringe
y ser un factor de riesgo de sinusitis.
Los pacientes con ventilacin mecnica pueden requerir fibrobroncoscopia a travs del
tubo endobronquial con fines diagnsticos o teraputicos (extraer secreciones abundantes o tapones de moco). La broncoscopia se ha identi850
ficado como un factor de riesgo para la NN.

Esto podra explicarse por el uso de volmenes
elevados en el LBA que dificulta la eliminacin de las bacterias del tracto respiratorio inferior, o por la introduccin de patgenos a la
va respiratoria inferior por desprendimiento
de bacterias englobadas en la pelcula biolgica del tubo endotraqueal, entre otros.
4. ETIOLOGA
Las bacterias son los patgenos ms comnmente implicados en el desarrollo de la NN.

Slo de modo excepcional los virus y los hongos tienen un papel como patgenos crebles.
Si bien algunas especies deben ser contempladas como patgenos potenciales en cualquier
forma de NN, puede afirmarse que cada tipo
de NN tiene un espectro etiolgico ms o menos bien definido.
En el caso de la NAV el patrn etiolgico
est claramente influido por la duracin del ingreso hospitalario, tal como viene representado
en la Tabla II. As, la NN precoz que se desarrolla durante los 4 primeros das de estancia en
el hospital suele estar causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae o microorganismos anaerobios5,6,7,16. En cambio, la NN tarda17,18 comnmente est causada por bacilos
gramnegativos como P. aeruginosa, Klebsiella
spp, Acinetobacter spp o S. aureus, que no raramente exhiben resistencia a los antibiticos
habitualmente empleados. Como se ha demostrado en diversos estudios, el riesgo de multirresistencia en la NN tarda va claramente asociado a dos factores: 1) ventilacin mecnica
durante ms de 7 das, y 2) tratamiento antibitico previo de amplio espectro13,14,17,18.
La NNV al tratarse de un grupo ms heterogneo tiene un espectro notablemente variado4.
Tal como viene representado en la Tabla III, las
enterobacterias seran los agentes etiolgicos
de mayor importancia. En funcin de las caractersticas del centro hospitalario Legionella
pheumophila podra llegar a ser un patgeno
muy a tener en cuenta19. Los anaerobios y los
cocos grampositivos como el neumococo tienen un papel importante en la NNV, seguidos
de S. aureus y P. aeruginosa, si bien la miscelnea puede ser notablemente variada.
Neumona nosocomial
TABLA II
Espectro etiolgico de la neumona asociada a la ventilacin mecnica
Patgeno
Bacterias anaerobias
Staphilococcus aureus
Otros BGN no fermentadores
Enterobacterias
Influenza A y B
Virus sincitial respiratorio
Aspergillus
Tiempo de aparicin
de la neumona
Frecuencia
Temprana
Temprana
Temprana
Temprana/tarda
Tarda
Tarda
Tarda
Tarda
Tarda
Tarda
La experiencia acumulada por los mltiples

estudios realizados sobre la etiologa de la
NN, as como de los factores de riesgo implicados en las diversas etiologas, han permitido
elaborar esquemas relativamente sencillos que
permiten disear pautas de tratamiento antibitico emprico. As, los factores de riesgo
ms a tener en cuenta seran: a) el tiempo de
hospitalizacin; b) los factores de riesgo propios de cada paciente: enfermedades subyacentes, el uso de antibiticos de amplio espectro previamente; c) la flora bacteriana del
hospital, entre los ms significativos.
10-20%
5-15%
10-30%
20-30%
20%
20%
10%
< 1%
0-15%
< 1%
dad. Si bien el anlisis microbiolgico del

esputo no permite establecer un diagnstico
etiolgico definitivo (a excepcin de la neumona por L. pneumophila) s puede tener una
cierta utilidad de cara a la prescripcin del
tratamiento antibitico en el sentido de ampliar el tratamiento emprico.
La prctica del hemocultivo es totalmente
recomendable dado que, si bien adolece de una
notable falta de sensibilidad, puede aportar informacin de cara a un origen alternativo de la
infeccin y adems su positividad tiene connotaciones pronsticas. El estudio del lquido
pleural es siempre recomendable ante derrames
5. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
El diagnstico microbiolgico de la neumona nosocomial ha sido quizs uno de los

aspectos que ha movilizado ms energas de
neumlogos e intensivistas en las ltimas dos
dcadas. Ello ha sido as dada la escasa utilidad de los mtodos microbiolgicos elementales como la tincin y cultivo de las secreciones
respiratorias (esputo o aspirado traqueal) o del
hemocultivo. El examen y cultivo del esputo
es una tcnica sencilla bastante sensible pero
poco especfica. La falta de especificidad es debida a la contaminacin orofarngea, mientras
que la falta de sensibilidad se suele relacionar
con la administracin previa de antibiticos.
La utilizacin de criterios cualitativos del
esputo mejora en parte la falta de especifici-
TABLA III
Patgenos asociados a la neumona
nosocomial del paciente no ventilado4
Patgeno
Enterobacterias
Legionella pneumophila
Anaerobios
Otros estreptococos
Staphilococcus aureus
Candida albicans
Bacillus spp
Eikenella corrodens
Frecuencia
25%
18,7%
12,5%
10,9%
9,4%
9,4%
6,2%
3,1%
1,6%
1,6%
1,6%
851
significativos. Finalmente, ante la sospecha de

neumona nosocomial por L. pneumoniae el empleo de un test inmunocromatogrfico de orina
es de gran utilidad.
Consideradas en su conjunto, las tcnicas
microbiolgicas anteriormente descritas permiten diagnosticar de modo fiable un porcentaje mnimo de casos y por ello se ha planteado la utilizacin de mltiples procedimientos
de tipo instrumental. El abordaje vara segn
se trate de NAV o NNV.
5.1. Tcnicas diagnsticas
instrumentales en la NAV
Dadas las limitaciones anteriormente descritas, han sido muchos los autores que se han
interesado por el desarrollo de tcnicas ms o
menos sofisticadas que permitan la obtencin
de muestras respiratorias mucho ms representativas. Ello ha sido especialmente cierto en el
caso de la NAV, en donde la existencia de una
comunicacin directa con el rbol traqueobronquial ha planteado la utilizacin de diversos mtodos de obtencin de muestras respiratorias distales con un potencial diagnstico
mucho mayor que el aspirado traqueal simple.
5.1.1. Mtodos broncoscpicos de muestreo
microbiolgico
El cepillado bronquial mediante catter telescpico ocluido (CBCT) fue la primera tcnica broncoscpica que permiti la recogida
protegida de secreciones bronquiales. Combinando este sistema con el procesado cuantitativo de la muestra obtenida se consigui incrementar considerablemente la sensibilidad y,
sobre todo, la especificidad del estudio microbiolgico en comparacin con las del aspirado
traqueal no cuantitativo. Se considera patgeno
causal o infectante aquel microorganismo que
se encuentre en concentraciones 103 unidades
formadoras de colonias (UFC)/ml de dilucin
de la muestra del CBCT. El CBCT alcanz una
rpida difusin17,20,21 y fueron muchos los estudios que objetivaron una elevada eficacia diagnstica con una sensibilidad superior al 70% y
especificidad del 80-90%. Es importante tener en cuenta que la fiabilidad del mtodo
disminuye notablemente si la muestra ha sido
recogida despus del inicio del tratamiento
852
antibitico, incluso despus de un corto perodo de tiempo22. Los efectos adversos del CP
son mnimos y las complicaciones son las propias del uso del fibrobroncoscopio, si bien hay
que recalcar que la toma de la muestra es muy
rpida. En algunos casos, cuando la mucosa
bronquial est muy edematosa, o bien existen
trastornos de la coagulacin, puede observarse
sangrado bronquial.
El lavado broncoalveolar (LBA) es una tcnica diagnstica muy til en el estudio de
neumopatas intersticiales y en las infecciones
pulmonares de pacientes inmunodeprimidos.
En el estudio de la infeccin pulmonar bacteriana el LBA es una tcnica dotada de una
buena sensibilidad y especificidad, siempre y
cuando se efecten anlisis cuantitativos de las
muestras. En el caso de la NAV su introduccin fue posterior a la del CBCT, intentando
mejorar la eficacia diagnstica del mismo.
Dado que la muestra recogida consiste en una
dilucin variable de las secreciones de procedencia bronquial y alveolar, la interpretacin
de los cultivos cuantitativos y en concreto de
los puntos de corte para separar entre patgeno y colonizante resultaron ms controvertidos que con los del CBCT. Si bien persisti
una cierta discrepancia, se considera patgeno
aquel microorganismo que se encuentra en
concentraciones 104 UFC/ml.
Diversos trabajos comparativos20,21,23 llegaron a la conclusin de que la eficacia diagnstica del LBA era bastante parecida a la del
CBCT. Sin embargo, esta ltima tcnica tiene
a su favor una mayor simplicidad, rapidez y
menor nmero de complicaciones. Con el paso
del tiempo fueron apareciendo diversas modalidades de LBA, como las que utilizan catteres con baln y tapn distal, que pretendan
minimizar la contaminacin bacteriana de la
muestra23. Si bien es probable que mejoraran
algo la eficacia del mtodo tambin implicaban mayor complejidad y coste econmico,
por lo que cayeron en desuso.
Adems de la informacin estrictamente microbiolgica, la muestra obtenida por el LBA
permiti el estudio citolgico, y en concreto
el contaje de clulas inflamatorias (macrfagos
y polimorfonucleares conteniendo bacterias
fagocitadas). As, pudo establecerse que la
presencia de ms de 2-5% grmenes intrace-
Neumona nosocomial
lulares en los macrfagos o polimorfonucleares

del lquido recuperado en el LBA era un mtodo muy fiable de diagnstico de NN con
una sensibilidad del 75% y una especificidad
del 98%. Sin embargo, tambin se hizo patente que un tratamiento antibitico en curso
implicaba una disminucin significativa del
nmero de organismos intracelulares23.
5.1.2. Mtodos no broncoscpicos de muestreo
distal
Dado que la utilizacin de las tcnicas broncoscpicas implica disponer de una logstica
considerable, algunos autores han sugerido la
utilizacin de mtodos de muestreo a ciegas
mediante diversos tipos de catteres protegidos24,25 que permiten la recogida de secreciones
mediante lavado de pequeo volumen. El principal problema que presentan estos sistemas es
el de la correcta localizacin del lugar de la
toma. Ello pudiera ser no tan determinante
dado que en muchos casos la NN es plurifocal.
5.1.3. Examen cuantitativo del aspirado traqueal
El aspirado endotraqueal es la tcnica ms

sencilla para la recogida de secreciones traqueobronquiales en un paciente intubado. Clsicamente esta muestra haba sido considerada de
poco valor al tener una especificidad baja. Sin
embargo, algunos autores26,27 han demostrado
que la utilizacin del anlisis cuantitativo del
material obtenido, asumiendo un punto de
corte de 105 UFC/ml como indicativo de patogenicidad, mejora notablemente la eficacia
diagnstica, siendo sus resultados relativamente similares a los obtenidos por las tcnicas de muestreo de mayor complejidad. Como
contrapartida, la toma de muestra es mucho
ms sencilla y su coste econmico es menor,
por lo que algunos autores sugieren que el aspirado traqueal con procesado cuantitativo
rene las condiciones para ser la tcnica microbiolgica de rutina en la NAV.
5.1.4. Perspectiva actual sobre el diagnstico
microbiolgico de la NAV
Si bien no cabe duda del gran avance que ha

supuesto el conjunto de tcnicas instrumentales anteriormente descritas en cuanto al conocimiento de la etiologa y la etiopatogenia de
la NAV, ms discutible es su utilidad prctica
en el manejo diagnstico y teraputico de los

casos individualmente considerados. En los
ltimos aos se ha mantenido una viva controversia entre los partidarios de aplicar rutinariamente las tcnicas de muestreo distal y aquellos que defienden que su utilizacin debera
reservarse nicamente para aquellas situaciones de fracaso teraputico. El debate se plantea
en una doble vertiente: 1) diagnstico fiable de
neumona versus no neumona, 2) diagnstico
microbiolgico de calidad.
Desde un punto de vista terico la obtencin de un diagnstico fiable de no neumona
debera implicar la retirada de un tratamiento
antibitico innecesario. De ello se derivaran
determinadas ventajas potenciales: reduccin
del gasto, mejor poltica antibitica, menor
generacin de resistencias, pero no una reduccin en la mortalidad. Como contrapartida,
habra que contabilizar el gasto econmico de
las tcnicas, no despreciable si las tcnicas se
emplean sistemticamente, as como su yatrogenia. En la prctica, sin embargo, el problema reside en el hecho de que si bien la sensibilidad y la especificidad de las tcnicas de
muestreo distal, en particular el CBCT y el
LBA, es elevada, siguen existiendo falsos positivos y negativos, tal como se ha puesto de manifiesto en mltiples estudios comparativos con
correlacin histolgica en modelo cadavrico o
animal. Particularmente problemtica es la falta de sensibilidad, entre un 10% y un 30% segn las series, lo que en la prctica representa
que no puede excluirse la posibilidad de una
neumona ante un resultado negativo. Por ello,
la relevancia prctica del resultado microbiolgico acaba siendo muy pequea al no permitir
la retirada del tratamiento antibitico emprico
en el caso concreto.
Desde el punto de vista de la obtencin de
la identificacin precisa del patgeno o patgenos implicados, las consecuencias prcticas
derivadas podran ser: 1) la simplificacin de
un tratamiento antibitico emprico ya efectivo, y 2) la deteccin precoz de un patgeno no
cubierto por el tratamiento antibitico en curso. Del primer punto se derivaran ventajas
econmicas y epidemiolgicas, mientras que
slo el segundo dara lugar a una hipottica
reduccin de la mortalidad. Todas estas ventajas tericas no son exclusivas, sin embargo, de
853
los mtodos de muestreo distal ya que, como

se ha demostrado, el aspirado traqueal con
cultivo cuantitativo de la muestra aporta una
informacin similar.
Como conclusin puede afirmarse que en
los ltimos aos parece haber un acuerdo bastante unnime en el sentido de que: 1) el diagnstico de la NAV puede basarse en criterios
clnico-radiolgicos junto con la informacin
aportada por mtodos sencillos como el aspirado traqueal con cultivo cuantitativo, 2) el
tratamiento inicial debe ser emprico y basado
en los datos epidemiolgicos locales y las caractersticas del episodio: gravedad, duracin
del ingreso y la existencia de factores de riesgo, y 3) debe contemplarse la utilizacin de
mtodos sofisticados de muestreo distal, preferentemente broncoscpicos, ante un aparente fracaso teraputico y antes de proceder a un
cambio de tratamiento.
5.2. Tcnicas diagnsticas
instrumentales en la NNV
En la NNV raramente se dispone de un acceso directo a la va bronquial, por lo que las

tcnicas broncoscpicas se hacen excesivamente complejas. En este contexto el abordaje del
foco infeccioso mediante puncin sera ms
factible. La puncin transtraqueal (PTT) ya
haba sido empleada en tiempos en la NN y
en otros tipos de infeccin pulmonar. Si bien
su sensibilidad no es despreciable, el principal
problema de dicha tcnica es su especificidad,
dado que los pacientes con NNV presentan
habitualmente diversas circunstancias que facilitan la colonizacin traqueal. Mayor utilidad puede tener en este contexto la puncin
transtorcica aspirativa (PTA) que cuando se
lleva a cabo con aguja fina no condiciona una
yatrogenia importante. Esta tcnica ha mostrado una sensibilidad algo superior al 60% y
una especificidad de casi el 100% en el diagnstico de la NNV4.
6. CRITERIOS DIAGNSTICOS
DE NEUMONA NOSOCOMIAL
La existencia de fiebre asociada a la aparicin de infiltrados pulmonares no es nica854
mente imputable a una neumona. Existen

diversas patologas no infecciosas que pueden presentarse de forma parecida, lo que
obliga a un diagnstico diferencial. Se han
propuesto una serie de criterios clnicos y
microbiolgicos para el diagnstico de NN,
resumidos en la Tabla IV, y que permiten
evaluar tanto pacientes con respiracin espontnea como los que precisan ventilacin
mecnica.
Desde el punto de vista clnico se considera
la existencia de una NN ante la presencia de
un infiltrado radiolgico nuevo o progresivo
junto con fiebre, secreciones traqueobronquiales purulentas y leucocitosis. Sin embargo, estos criterios per se adolecen de falta de especificidad, dado que otras patologas no infecciosas
pueden adoptar una presentacin similar, siendo ello especialmente cierto en la NAV. Por
ello se han establecido unos criterios ms estrictos que definen dos situaciones:
1. Neumona definitiva
a) Evidencia radiolgica, preferentemente
por tomografa computarizada, de una
cavitacin pulmonar con cultivo positi-
TABLA IV
Criterios clnicos y microbiolgicos
en el diagnstico de neumona
nosocomial28
Clnicos
Fiebre (P)
Secreciones purulentas (P)
Leucocitosis (P)
Cavitacin (S)
Infiltrados pulmonares persistentes (MP)
Microbiolgicos e histolgicos
CBCT * 103 UFC/ml (MP)
LBA * 104 UFC/ml (MP)
GIC > 2-5% (S)
Hemocultivos o cultivo de lquido pleural +
(MP)
Histologa compatible con neumona (S)
CBCT, cepillado bronquial con catter telescpico; GIC,
grmenes intracelulares; LBA, lavado broncoalveolar;
MP, muy probable; P, probable; S, seguro.
Neumona nosocomial
vo del absceso obtenido mediante puncin transtorcica aspirativa.

b) Estudio anatomopatolgico del pulmn,
obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con neumona, entendiendo
como tal la presencia de un absceso o de
un rea de consolidacin, con acumulacin intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto con cultivo cuantitativo
del parnquima pulmonar (>104 microorganismos/g de tejido pulmonar).
2. Neumona probable
a) Cultivo cuantitativo positivo (por encima de los puntos de corte) de una muestra de secreciones del tracto respiratorio
inferior, obtenida mediante tcnica que
evite la contaminacin por la flora del
tracto respiratorio superior: CBCT, LBA
o LBA protegido.
b) Hemocultivo positivo sin relacin con
otro foco y obtenido dentro de las 48 horas (antes o despus) de la obtencin de
muestras respiratorias. Los microorganismos cultivados deben ser tambin idnticos a los aislados en el cultivo de las secreciones del tracto respiratorio inferior.
c) Cultivo de lquido pleural positivo en
ausencia de instrumentalizacin previa.
Los microorganismos aislados deben ser
idnticos a los aislados en el cultivo de las
secreciones del tracto respiratorio inferior.
d) Histopatologa compatible con neumona definitiva y cultivo cuantitativo del
parnquima pulmonar <104 microorganismos/g de tejido pulmonar.
7. TRATAMIENTO ANTIBITICO
7.1. Prescripcin del tratamiento
antibitico emprico
En la prctica la prescripcin del tratamiento antibitico de la NN se lleva a cabo de

forma emprica teniendo en cuenta diferentes
factores, como la flora bacteriana propia del
hospital y sus particulares resistencias antibiticas, la antibioticoterapia previa que se haya
podido administrar y determinados factores
inherentes del husped que le predisponen a
uno u otro tipo de microorganismo.
TABLA V
Criterios de gravedad de la neumona28
Necesidad de ingreso en una unidad de

cuidados intensivos
Fallo respiratorio*
Progresin radiolgica rpida
Neumona multilobar
Cavitacin de un infiltrado pulmonar
Evidencia de sepsis severa con hipotensin
y/o disfuncin de algn rgano:
Shock: presin arterial
sistlica < 90 mmHg,
diastlica < 60 mmHg
Necesidad de frmacos vasopresores
durante ms de 4 horas
Diuresis <20 ml/h, o diuresis < 80 ml/
4 h (excepto si existe otra causa que lo
justifique
Insuficiencia renal aguda que requiera
dilisis
*
Necesidad de ventilacin mecnica o necesidad de una

fraccin inspiratoria de oxgeno superior al 35% de oxgeno para mantener una saturacin de oxgeno superior
al 90%.
Atendiendo a las recomendaciones propuestas por la ATS en 19967 y que fueron adoptadas
en la Normativa SEPAR del ao siguiente28, la
prescripcin del tratamiento antibitico emprico estara basada en la consideracin de
tres criterios clnicos:
1. Gravedad de la neumona: no grave o grave. La
presencia de al menos uno de los factores
enumerados en la Tabla V implicara que el
episodio sea considerado como grave.
2. Presencia o ausencia de factores de riesgo para
ciertos patgenos. Dichos factores seran los
siguientes: ciruga abdominal reciente,
aspiracin masiva, coma, traumatismo craneoenceflico, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, infeccin gripal reciente,
hospitalizaciones prolongadas, dosis altas
de glucocorticoides, estancia prolongada
en la UCI, glucocorticoides y antibioticoterapia previa.
3. Duracin de la hospitalizacin o perodo de tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de
la neumona. De este modo distinguiramos
entre la NN precoz, aparecida durante los
855
primeros 4 das de hospitalizacin, y la

NN tarda que tiene lugar a partir del
quinto da de hospitalizacin.
Tal como viene representado en la Figura 1, a
partir de la combinacin de las tres circunstancias anteriormente citadas se delimitaran seis
posibilidades distintas, pero que seran englobables en tres nicos grupos teniendo en cuenta que en algunos casos el espectro etiolgico
tendra unos rasgos comunes:
Grupo 1: NN no grave, sin factores de riesgo,
de inicio precoz o tardo o NN grave sin factores de riesgo de inicio precoz. El espectro etiolgico de este grupo incluye a un conjunto
de organismos comunes a los tres grupos y
denominados conjuntamente como organismos centrales. Incluye a los bacilos
gramnegativos entricos (Enterobacter spp,
E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp y Serratia
marcescens), Haemophilus influenzae, microorganismos grampositivos como S. aureus
meticiln-sensibles y Streptococcus pneumoniae. Este grupo de pacientes puede ser
tratado con monoterapia antibitica, con
una cefalosporina de segunda generacin
(p. ej., cefuroxima) o una cefalosporina de
tercera generacin no antipseudomnica
(p. ej., cefotaxima o ceftriaxona) o bien con
la asociacin de betalactmico y un inhibidor de betalactamasas.
Grupo 2: NN no grave con factores de riesgo de
inicio precoz o tardo. El espectro etiolgico
potencial de este grupo incluye adems de
los grmenes centrales, a los anaerobios (si
hay antecedente de ciruga abdominal reciente), a S. aureus (no necesariamente
meticiln-sensible), Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter
spp. Las pautas antibiticas recomendadas para este grupo incluyen la prescripcin de la asociacin de betalactmico y
un inhibidor de betalactamasas, o bien
de una cefalosporina de segunda o tercera
generacin (no antipseudomnica) junto
con clindamicina. Ante la sospecha especfica de infeccin por S. aureus la recomendacin teraputica incluira la asociacin del tratamiento del grupo 1 junto
con vancomicina, o similar. Si se sospecha856
ra de L. pneumophila habra que asociar la

cobertura descrita para el grupo 1 a antibiticos activos frente a dicho germen:
macrlidos o quinolonas. Ante la sospecha
de neumona por P. aeruginosa o Acinetobacter spp el tratamiento a prescribir sera el
descrito a continuacin para el grupo 3.
Grupo 3: NN grave sin factores de riesgo de
inicio tardo o NN grave con factores de riesgo
de inicio precoz o tardo. En este grupo, adems de los patgenos centrales hay que
contemplar a Pseudomonas aeruginosa y
Acinetobacter spp y se debe considerar especialmente la posibilidad de S. aureus
meticiln-resistente. Los pacientes recibirn inicialmente una terapia combinada
con aminoglucsido y un betalactmico
antipseudomnico o bien ciprofloxacino.
En el primer caso despus de 2 o 3 das,
segn la respuesta clnica y los resultados
microbiolgicos, se decidir si se contina con la terapia combinada o se pasa a
monoterapia sin aminoglicsido. En
aquellos hospitales donde el S. aureus meticiln-resistente (MRSA) sea endmico,
las pautas deben incluir la asociacin con
un antibitico activo como vancomicina,
teicoplamina, linezolid o Synercid (quinupristina/dalfopristina).
7.2. Comentarios especficos sobre
el tratamiento antibitico
En relacin con la utilidad de los aminoglicsidos en el tratamiento de la NN, existe evidencia de que los aminoglicsidos son ms activos que los betalactmicos frente a ciertos
bacilos gramnegativos resistentes. El modo de
accin bactericida, el nivel bactericida dependiente de la concentracin y el efecto postantibitico, y el sinergismo con los betalactmicos
son ventajas claras para su uso. Sin embargo,
debido a que el rango teraputico de los aminoglicsidos en el plasma es estrecho, la penetracin de los aminoglicsidos circulantes
en el tejido pulmonar puede ser insuficiente
para erradicar el organismo, y el bajo pH de la
va area infectada tiene capacidad para inactivar este frmaco. Por ello en la actualidad se
usa esencialmente en combinacin con antibiticos betalactmicos.
Neumona nosocomial
Gravedad de la enfermedad
Leve-Moderada
Grave
No factores de riesgo
Factores de riesgo
Precoz o tardo
Precoz o tardo
Precoz
Tardo
Precoz o tardo
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 1
Grupo 3
Grupo 3
Grupo 1
Pacientes con NN
leve-moderada, sin factores de
riesgo, inicio precoz o tardo o
NN grave de inicio precoz
No factores de riesgo
Microorganismos centrales
Antibiticos centrales
BGN entricas (no pseudomonas)

Enterobacter spp1
E. coli
Klebsiella spp
Proteus spp
Serratia marcescens
Monoterapia con cefalosporina de

segunda generacin
(p. ej., cefuroxima)
Cefalosporina de tercera
generacin no
antipseudomnica
(p. ej., cefotaxima, ceftriaxona)
Betalactmico con inhibidor de
betalactamasas2
Si alergia penicilina: fluoroquinolonas
o clindamicina + aztreonam
H. influenzae
S. aureus meticiln-sensible
S. pneumoniae
Grupo 2
Pacientes con NN
leve-moderada, con factores de
riesgo, precoz o tarda
Microorganismos centrales ms
Antibiticos
Anaerobios
(ciruga abdominal reciente)
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
Betalactmico con inhibidor de

betalactamasas o
Antibiticos centrales +
clindamicina
Antibiticos centrales +/
vancomicina o teicoplamina3
Antibiticos centrales y
eritromicina +/ rifampicina
Vase en grupo 3
Vase en grupo 3
Microorganismos centrales ms
Antibiticos
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
Aminoglicsido4 combinado con:

Penicilina antipseudomnica +
inhibidor betalactamasas
Ciprofloxacino
Ceftazidima o cefoperazona
Imipenem +/
Vancomicina o teicoplamina
S. aureus
Legionella
Grupo 3
Pacientes con NN grave, con
factores de riesgo, inicio
precoz o NN grave de inicio
tardo
Factores de riesgo
Considerar MARSA5
Figura 1. Esquema general para el tratamiento antimicrobiano emprico inicial de la NN segn ATS y
SEPAR.
1
Si se sospecha Enterobacter spp, la cefalosporina de 3. generacin debe asociarse con otro antibitico, por
la posibilidad de induccin de betalactamasas in vivo. 2Ampicilina/sulbactam. Ticarcilina/clavulnico.
Piperacilina/tazobactam, Amoxicilina/clavulnico. 3Hasta exclusin Staphylococcus meticiln-resistente.
4
Considerar aztreonam si existe insuficiencia renal. 5Si es endmico en el hospital.
857
El grupo de las cefalosporinas de tercera generacin antipseudomnicas, como la ceftazidima, muestran una excelente actividad in vitro
frente a P. aeruginosa y en cambio una considerablemente menor actividad frente a S. aureus,
en comparacin con otras cefalosporinas. Sin
embargo, cefotaxima, ceftriaxona, cefepime y
cefpirona muestran una aceptable o buena actividad in vitro frente a S. aureus y relativamente
dbil frente a P. aeruginosa. En consecuencia, si
se pretende establecer una cobertura adecuada
en monoterapia para un espectro de bacterias
grampositivas y gramnegativas en la NN, las
cefalosporinas de tercera generacin no seran
la opcin ms adecuada.
Respecto a la actividad de imipenem in vitro,
puede afirmarse que supera la de cualquier otro
frmaco individual. Es activo frente a la mayora de cocos grampositivos (excepto S. aureus
resistente a meticilina y enterococos), la mayora de bacilos gramnegativos (incluyendo
P. aeruginosa) y tambin la mayora de anaerobios patgenos.
Finalmente, con respecto a las fluoroquinolonas, el ciprofloxacino es la ms activa frente
a bacterias gramnegativas, incluida P. aeruginosa. Inicialmente S. aureus era sensible a esta
fluoroquinolona, pero el desarrollo de resistencias ha sido rpido y en la actualidad la
mayora de las cepas son resistentes a las fluoroquinolonas. stas adems realizan una buena cobertura frente a grmenes anaerobios,
por lo que no se recomienda su uso en el caso
de que exista sospecha de neumona por aspiracin. La actividad del ciprofloxacino frente a
S. pneumoniae, enterococo y otros estreptococos
es intermedia. En la actualidad disponemos de
nuevas fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) con una actividad excelente frente a
estos grmenes. Sin embargo, estas nuevas
quinolonas son menos activas frente a P. aeruginosa que el ciprofloxacino.
7.3. Duracin del tratamiento
antibitico
La duracin del tratamiento antibitico

deber individualizarse en cada caso, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la
rapidez de la respuesta clnica y del microorganismo causal.
858
Es sabido que P. aeruginosa o Acinetobacter

spp se asocian a tasas altas de fracaso del tratamiento, recurrencias, mortalidad y aparicin
de resistencias en el curso del tratamiento. En
cambio, si el patgeno es S. aureus meticilnsensible o H. influenzae, bastar con 7-10 das
de tratamiento. Si la neumona es multilobar,
coexiste malnutricin, mal estado general o
neumona necrotizante por BGN o cavitacin
radiolgica, y en aquellos casos en que se haya
aislado P. aeruginosa o Acinetobacter spp se aconseja un mnimo de 14-21 das de tratamiento.
Cuando se observe una mejora clnica evidente, si la absorcin oral est asegurada y si el
microorganismo es susceptible in vitro al antibitico, se puede hacer cambio de la administracin endovenosa a la oral siempre que se
disponga de idntico preparado por dicha va.
8. ACTITUD ANTE LA NEUMONA
QUE NO RESPONDE
AL TRATAMIENTO
Por lo general, la respuesta al tratamiento

antibitico no suele manifestarse clnicamente
como mnimo antes de 48-72 horas. Ms tarda
an suele ser la mejora radiolgica. Es aconsejable que en este perodo inicial no se lleven a
cabo modificaciones del tratamiento antibitico, excepto en aquellos casos en los que se observe un deterioro muy progresivo, clnico y sobre todo radiolgico, o bien si los resultados
microbiolgicos preliminares evidenciaran patgenos no cubiertos empricamente. La respuesta clnica depende tambin de factores propios del husped (edad, comorbilidad crnica,
desnutricin) as como del microorganismo implicado (virulencia, resistencia antibitica).
En el caso de que pasadas 72 horas del inicio del tratamiento antibitico, no se evidenciara una mejora clnica, deben considerarse
las siguientes posibilidades29:
a) Proceso no infeccioso que simula una neumona,
como una embolia pulmonar seguida de
infarto pulmonar, neumonitis qumica secundaria a aspiracin, insuficiencia cardiaca
congestiva, atelectasia y hemorragia pulmonar. Se deber realizar una gammagrafa de ventilacin y perfusin o bien una
Neumona nosocomial
b)
c)
d)
e)
f)
g)
arteriografa pulmonar para descartar la

primera opcin, o un LBA para descartar
hemorragia alveolar.
Infeccin por un microorganismo resistente inicialmente al antibitico emprico o que se haya
hecho resistente en el curso del tratamiento.
Frecuente en el caso de Pseudomonas aeruginosa en monoterapia. Se deber proceder al
cambio de antibitico, previa recogida de
nuevas muestras.
Infeccin por una bacteria no cubierta por el
tratamiento antibitico emprico.
Infeccin por un patgeno no bacteriano: fngico
o vrico.
Coexistencia de derrame pleural. Ante la sospecha de derrame pleural se proceder a practicar una toracocentesis a fin de descartar la
eventualidad de un empiema. De confirmarse esta complicacin deber procederse
a la colocacin de un drenaje pleural.
Coexistencia de un foco infeccioso extrapulmonar. Entre los ms frecuentes hay que considerar: flebitis, infeccin urinaria, infeccin de herida quirrgica o meningitis.
Fiebre de origen farmacolgico.
9. PREVENCIN DE LA NEUMONA
NOSOCOMIAL
Debido a la elevada morbilidad y mortalidad

de la neumona nosocomial, as como al considerable coste econmico generado tanto en concepto de tratamiento como de prolongacin de
la hospitalizacin, han sido mltiples las iniciativas que desde hace dcadas han intentado consensuar medidas de control y prevencin. As, el
CDC ha publicado diversos documentos en este
sentido desde la primera gua emitida en 1981.
En las recientes recomendaciones emitidas por
este organismo3 se proponen una serie de medidas preventivas sobre la base de la evidencia
cientfica existente, su racionalidad terica, la
aplicabilidad y el impacto econmico potencial.
En el ltimo documento del CDC sobre
medidas preventivas en la NN, emitido en
2003, se ha procedido a la catalogacin de las
diferentes estrategias de la forma siguiente:
1. Categora IA. Se refiere a una medida de
prevencin altamente recomendada por to-
dos los hospitales y slidamente avalada

por estudios experimentales o epidemiolgicos bien diseados.
2. Categora IB. Se tratara de una medida de
prevencin altamente recomendada por
todos los hospitales y vista como efectiva
por expertos en el tema basado en una evidencia racional y subjetiva, pero sin haber
sido realizados estudios cientficos definitivos.
3. Categora II. Sera el caso de una medida de
prevencin sugerida por algunos hospitales y que podra estar avalada por estudios
clnicos o epidemiolgicos o una teora racional, pero que no sera aplicable a todos
los hospitales.
4. Categora NR se refiere a no recomendacin, y es aplicable en el caso de una medida para la que es insuficiente la evidencia
y en la que no existe suficiente consenso
con relacin a su eficacia.
En la Tabla VI se ofrece un resumen de las
diversas medidas preventivas habitualmente
propuestas y categorizadas segn el esquema
anteriormente descrito.
9.1. Educacin del personal sanitario
Se recomienda la educacin del personal sanitario con respecto a la epidemiologa de las

infecciones, as como los procedimientos en el
control de la infeccin para prevenir la neumona asociada a los sistemas de salud.
Adems, es importante la realizacin de
intervenciones para prevenir dicha neumona mediante la mejora de tcnicas y materiales (IA).
9.2. Control de la infeccin y vigilancia
microbiolgica
9.2.1. Vigilancia epidemiolgica en unidades
especiales
La poltica de mantener una conducta de

vigilancia en las unidades de cuidados intensivos en aquellos pacientes que tienen riesgo de
NN (p. ej., pacientes ventilados o con una ciruga determinada) y as identificar brotes y
otros potenciales problemas de control de infecciones es de utilidad (IB).
859
TABLA VI
Resumen de las medidas preventivas para la neumona bacteriana nosocomial
Factor de riesgo
del husped
Medidas preventivas
CDC/HICPAC
Edad
Prevencin primaria, mantenimiento

de cuidados
NS
Enfermedad de base
Tratamiento de EPOC, espirometra incentiva
IA
Potenciacin sistema
inmunolgico
Vacunacin antineumoccica
Tratamiento de neutropenia: uso de GCSF
IA
NR
Control infeccin cruzada
Lavado de manos del personal sanitario

Educacin del personal sanitario
Procedimientos del control de la infeccin
IA
IA
IA
Aspiracin asociada
a la IOT
Uso de VMNI frente a VMI

VMNI para weaning precoz
Evitar intubaciones repetidas
Intubacin orotraqueal frente a nasotraqueal
Aspirar secreciones subglticas
pre-extubacin
II
II
II
IB
II
Aspiracin asociada
a la nutricin enteral
Cabecera cama a 30-45

Verificar localizacin sonda
Alimentacin continua/intermitente
Tamao de las sondas de alimentacin
II
IB
NR
NR
Prevencin colonizacin
orofarngea
Limpieza orofaringe con antisptico

Clorhexidina en postoperados/UCI
Uso de antimicrobianos tpicos
II
NR
NR
Prevencin colonizacin
gstrica
Profilaxis HDA con el uso de sucralfato,

antagonistas H2 y anticido
Descontaminacin selectiva del tubo digestivo
NR
NR
Uso moderado de depresores del nivel de conciencia
NS
Posicin semi-incorporada, estmulo de la tos,

espirometra incentivada, deambulacin precoz
Tratamiento del dolor
Fisioterapia respiratoria
IB
Prevencin de la aspiracin
de secreciones
Nivel de conciencia
Postciruga
IB
NR
Procedimientos profilcticos
Profilaxis antibitica
sistmica
Profilaxis antibitica y protocolos antimicrobianos

en el tratamiento emprico
NR
Profilaxis aparicin
de resistencias a los
antimicrobianos
Rotacin antibitica
NR
Posicin del paciente
Cambios posturales en la UCI
NR
860
Neumona nosocomial
9.2.2. Cultivos ambientales rutinarios
En ausencia de unos objetivos en el control

de la infeccin, epidemiolgicos o clnicos, no
se deberan realizar de forma rutinaria cultivos
a los pacientes y a los equipos utilizados (ventiladores, nebulizadores, espirmetros, etc.) (II).
9.3. Prevencin de la transmisin
de microorganismos
9.3.1. Esterilizacin, desinfeccin
y mantenimiento de los equipos
de terapia respiratoria
En la Tabla VII se resume el conjunto de

medidas relacionadas especficamente con la
profilaxis de la NAV.
a) Intubacin. En los casos con intubacin
oro o nasotraqueal es recomendable man-
tener la presin del manguito por encima

de los 20 cm H2O al tratarse de una medida de gran eficacia y bajo coste que
debe ser incluida en la rutina diaria (IB).
La aspiracin de secreciones subglticas
de forma intermitente manual o bien la
aspiracin continua (CAAS) disminuye
la colonizacin y el riesgo de neumona.
Si bien la catalogacin inicial fue de
(NR) un estudio reciente bien planteado
sugerira una recalificacin de esta medida como (II).
b) Equipos de terapia respiratoria. No hay ventajas en la tcnica de cambiar los circuitos
del ventilador cada 48 horas (IA) y recientemente se ha sugerido que no hay que
cambiarlos. Se debe evitar el reflujo del lquido condensado en la tubuladura de los
ventiladores, ya que pueden contener de
TABLA VII
Profilaxis de neumona asociada al ventilador (NAV) relacionada
con los dispositivos especficos y equipos de terapia respiratoria
Factor de riesgo
Medida preventiva
CDC/HICPAC
Intubacin endotraqueal
Mantener manguito inflado y aspirar las secreciones

subglticas antes de desinflar el baln
Aspiracin continua de secreciones subglticas
IB
Equipo de terapia
respiratoria
No cambiar circuitos ventilador cada 48 horas

Evitar reflujo del condensado en la tubuladura
Viales desechables en tratamientos nebulizados
IA
IB
IB
Catter de aspiracin
Tcnica asptica
Catter estril de un solo uso
Catter de aspiracin traqueal de circuito cerrado
IA
II
NR
Cuidados traqueostoma
Tcnica asptica en cambio cnula

Antimicrobianos tpicos en traqueostoma
IB
NR
Dispositivos concretos
Espirmetro/sensor O2
Bolsa resucitacin
Sonda nasogstrica
Nutricin enteral
Limpiar, esterilizar/desinfectar entre pacientes

Limpiar, esterilizar/desinfectar entre pacientes
Orogstrica si es posible
Verificar la posicin del tubo
Usar agua estril
Usar orofarngea, si es posible
IA
IA
IA
IB
NS
NS
II
Directrices de Centre of Disease Control and Prevention y de Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
(CDC/HICPAC).
Categoras IA, IB, II, NR: ver definicin en el texto. NS, no especificado en la gua CDC/HICPAC. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; GCSF, factor estimulador de colonias de granulocitos, HDA, hemorragia digestiva
alta.
861
103 a 106 organismos por mililitro (IB). El

calentamiento de los tubos y las trampas
de agua reducen la formacin de condensado, y los intercambiadores de calor y humedad reciclan la humedad exhalada y eliminan la condensacin dentro del circuito.
c) Nebulizacin. La nebulizacin de medicamentos tiene gran importancia, ya que se
inserta en el circuito del ventilador mecnico. Por ello puede colonizarse a partir del
condensado contaminado y permitir el acceso de aerosoles con bacterias directamente al pulmn. Es recomendable la utilizacin de viales desechables (IB).
d) Otros equipos de terapia respiratoria. Las bolsas de resucitacin, los espirmetros, los
sensores de temperatura y los analizadores
de oxgeno, si no estn adecuadamente esterilizados o si se utilizan entre pacientes,
son tambin una fuente potencial de contaminacin cruzada (II).
9.3.2. Prevencin de la transmisin de bacterias
persona-persona
a) Precauciones estndar. La higiene de las manos en el caso de estar visiblemente sucias,

manchadas de sangre u de otros fluidos corporales debera realizarse con agua y jabn
antimicrobiano. Si no estn visiblemente
sucias, despus del contacto con membranas
mucosas, secreciones respiratorias u objetos
contaminados con dichas secreciones, tanto
si se usan guantes como si no, el lavado debera realizarse con un agente antisptico
alcohlico (IA). Es recomendable la utilizacin de guantes para la manipulacin de
secreciones respiratorias u objetos contaminados con las mismas (IB), as como el recambio de guantes y lavado de manos cuando se cambia de paciente (IA).
b) Cuidado de la traqueostoma. Tanto la realizacin de la traqueostoma (II) como el recambio de la cnula (IB) deben realizarse
en condiciones aspticas. No existe acuerdo sobre la necesidad de aplicar antimicrobianos tpicos en el traqueostoma
(NR).
c) Aspiracin de secreciones respiratorias. No hay
recomendaciones (NR) acerca del uso de
sondas de aspiracin de sistema cerrado o
abierto desechable, as como en cuanto al uso
862
de guantes estriles o limpios. En el caso de

utilizar un sistema de aspiracin abierto es
recomendable utilizar sondas desechables estriles (II).
9.4. Modificacin de los factores
de riesgo del paciente
9.4.1. Mejora de las defensas. Administracin
de inmunomoduladores
La vacunacin antineumoccica en los pacientes de riesgo tiene una eficacia demostrada (IA)
en cambio, no existen recomendaciones en el uso
de granulocyte colony-stimulating factor (GCSF) ni
en la administracin enteral de glutamina.
9.4.2. Prevencin de la aspiracin
a) Prevencin de la aspiracin asociada a la intubacin. El uso de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) reduce la necesidad y duracin de la intubacin orotraqueal (IOT). Se
recomienda el uso de VMNI en los pacientes con insuficiencia respiratoria que no requieran IOT inmediata (p. ej., descompensacin de la EPOC, edema cardiognico)
(II). Asimismo, se propone el uso de VMNI
en el proceso de weaning con el fin de acortar
el perodo de IOT (II). Es recomendable evitar las intubaciones repetidas (II), elegir la
intubacin orotraqueal frente a la nasotraqueal (IB) y la aspiracin de secreciones subglticas antes de la extubacin o de los recambios de tubos endotraqueales (II).
b) Prevencin asociada a la alimentacin enteral.
Se propone elevar la cabecera de la cama
30-45 (II)30, as como verificar rutinariamente la localizacin adecuada del tubo de
alimentacin (IB). No existen recomendaciones (NR) en el uso de alimentacin enteral continua o intermitente, el uso de
sondas de pequeo calibre ni sobre la localizacin de stas.
c) Prevencin/modulacin de la colonizacin orofarngea. Se recomienda la limpieza de la orofaringe y descontaminacin con un agente
antisptico (II). No existen recomendaciones sobre el uso rutinario de clorhexidina
en la prevencin de neumona nosocomial
de todos los pacientes postoperados o graves (UCI). Sin embargo, se aconseja el uso
de gluconato de clorhexidina 0,12% en el
Neumona nosocomial
perodo prequirrgico en pacientes sometidos a ciruga cardiaca (II). Tampoco existen

recomendaciones en la descontaminacin
oral con agentes antimicrobianos tpicos.
d) Prevencin de la colonizacin gstrica. No existen recomendaciones respecto a la profilaxis
de la hemorragia digestiva de estrs o sobre
el uso de sucralfato, antagonistas-H2 y/o
anticidos. De la misma manera, tampoco
sobre la descontaminacin selectiva del tubo
digestivo (DSD) ni sobre la acidificacin de
la nutricin enteral. La DSD emplea la combinacin de antibiticos no absorbibles del
tipo aminoglicsidos, polimixina B y anfotericina B, en una pasta que se aplica a lo largo de la orofaringe, y con lquido, que se da
en forma oral, con o sin cefotaxima, trimetoprim o una quinolona por va sistmica. A
pesar de que existen estudios que reflejan
disminuciones muy importantes de la frecuencia de infeccin y colonizacin del tracto respiratorio, son trabajos difciles de comparar debido a la gran heterogeneidad en su
diseo. Adems, no se sabe si a largo plazo
aparecen patgenos multirresistentes. No
existe un concepto claro del coste y beneficio
de la DSD, as que la CDC/HICPAC no realiza ninguna recomendacin al respecto.
e) Otros. El uso moderado de sedantes, sobre
todo en pacientes ancianos o con trastornos
de la deglucin, es una estrategia a tener
en cuenta para evitar aspiraciones.
9.4.3. Prevencin de la neumona nosocomial
postciruga
En los pacientes postoperados, la posicin semiincorporada para reducir las aspiraciones, la

estimulacin de la tos, la respiracin profunda,
la espirometra incentivada y la deambulacin
precoz son algunas de las medidas propuestas
para prevenir las atelectasias y la retencin de
secreciones. Asimismo, el tratamiento adecuado del dolor tambin facilita la tos y la expectoracin de las secreciones aspiradas y facilita la
deambulacin precoz, siempre que sta sea posible (IB). No existen recomendaciones sobre la
fisioterapia torcica (NR).
9.4.4. Otros procedimientos profilcticos
a) Profilaxis antibitica sistmica. Respecto a

este tipo de profilaxis antibitica, no exis-
ten recomendaciones (NR) ni tampoco sobre los protocolos de los antimicrobianos

utilizados en los tratamientos empricos.
b) Rotacin antibitica. No existe recomendacin (NR) en cuanto a la poltica de rotacin de antibiticos cada cierto perodo de
tiempo en las UCI.
c) Cambios posicionales del paciente. Tampoco
existen recomendaciones (NR) respecto a
dicha prctica.
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Seccin VII
48
Infecciones pulmonares
en el paciente
inmunodeprimido
Carlos Agust Garca-Navarro
1. INTRODUCCIN
El nmero de enfermos inmunodeprimidos

crece continuadamente y su manejo clnico se
ha convertido en un problema sanitario de primer orden (Tabla I). Los pacientes trasplantados suelen ser jvenes con expectativas de recuperacin completa de su enfermedad de base.
La aparicin de una complicacin pulmonar supone un obstculo imprevisto que puede alterar
negativamente la funcionalidad del rgano trasplantado y poner en peligro tanto la viabilidad
de ste como la propia vida del paciente, con la
consiguiente carga emocional que ello conlleva
para el enfermo, sus familiares y el personal sanitario que lo atiende1.
Los pacientes inmunodeprimidos, y en particular los receptores de un trasplante, presentan un equilibrio a veces precario entre la necesaria inhibicin de la respuesta inmune que
evita el rechazo del rgano trasplantado y el
riesgo potencial de infeccin. Cuando la complicacin pulmonar finalmente aparece, el
abanico de posibles etiologas es muy amplio
y es necesario hacer una serie de consideraciones que intenten facilitar su manejo clnico2
(Tabla II). Aunque las infecciones constituyen
la primera causa y la ms letal de las complicaciones pulmonares, el diagnstico diferen-
cial debe incluir siempre causas no infecciosas

(Tabla III). As, en ocasiones los enfermos trasplantados pueden sufrir edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa y tienen una incidencia ms alta de proteinosis alveolar o
bronquiolitis obliterante criptognica. La recidiva pulmonar de la enfermedad de base
debe siempre considerarse. Adems, los mltiples tratamientos a los que son o han sido sometidos pueden ser la causa (nica o asociada a
una infeccin pulmonar) de los infiltrados pul-
TABLA I
Causas del aumento en el nmero
de enfermos inmunodeprimidos
Envejecimiento progresivo de la poblacin:

Enfermedades crnicas que requieren
tratamiento inmunomodulador
Enfermedades neoplsicas
Aumento del nmero de trasplantes:
Precursores hematopoyticos
rgano slido
Aparicin de nuevos frmacos
inmunosupresores
Enfermedades que afectan al sistema
inmune (SIDA)
865
TABLA II
Factores a considerar en pacientes
inmunodeprimidos con infiltrados
pulmonares
Muy diversos grmenes causales

Origen variado del foco infeccioso
Posibilidad de infecciones polimicrobianas
Cuadro clnico y radiolgico inespecfico
Alteracin de la respuesta inmune innata
y adaptativa
Deterioro clnico rpido con aparicin de
insuficiencia respiratoria aguda
Posibilidad de complicaciones no infecciosas
Efectos adversos de la medicacin
Interaccin entre frmacos inmunosupresores
y antimicrobianos
monares. Finalmente, existen frecuentes interacciones entre los tratamientos dirigidos a tratar la complicacin pulmonar y el tratamiento
inmunosupresor de base, interacciones que se
deben siempre considerar al establecer la estrategia teraputica. A pesar de la gravedad de
las complicaciones pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos, en los ltimos aos se
han dado una serie de circunstancias que hacen presagiar un horizonte ms esperanzador.
Entre estas circunstancias cabe destacar:
1. Mejora en los aspectos tcnicos del trasplante:
las mejoras en las tcnicas quirrgicas y de
TABLA III
Causas no infecciosas a considerar
en pacientes inmunodeprimidos
con infiltrados pulmonares
Edema pulmonar
Hemorragia alveolar difusa
Bronquiolitis obliterante criptogentica
Recidiva pulmonar de la enfermedad de base
Neumopata intersticial por frmacos
Granulomatosis por frmacos
Segunda neoplasia
Infarto pulmonar
866
anestesia, la utilizacin de frmacos inmunosupresores ms eficaces y un mayor cuidado preoperatorio y postoperatorio han permitido una mayor supervivencia de los
enfermos y ha motivado un incremento progresivo de las indicaciones del trasplante.
2. Empleo sistemtico de tratamiento antibitico
profilctico: que ha permitido una disminucin en la incidencia de ciertas complicaciones infecciosas que se asociaban con una
elevada mortalidad.
3. Avances en las tcnicas microbiolgicas: la aplicacin de anticuerpos monoclonales y las tcnicas de identificacin genmica3 han evidenciado la importancia de diferentes
grmenes en la etiologa de las complicaciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. Especial relevancia tienen en
este sentido las enfermedades vricas respiratorias4.
4. Aparicin de nuevas modalidades de ventilacin
mecnica. La aparicin de ventilacin no invasiva supone una revolucin en el manejo
de la insuficiencia respiratoria grave en estos pacientes. Su utilizacin temprana permitir mejorar el pronstico ominoso que
conlleva la intubacin en estos casos.
2. ETIOLOGA
Como se ha comentado, la infeccin es la

ms comn de las complicaciones pulmonares
y afecta al 30-70% de los pacientes inmunodeprimidos5,6. La alteracin del sistema inmune hace que los grmenes potencialmente causales sean muy variados y que la progresin de
la infeccin sea, a menudo, muy rpida conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria aguda que conlleva una mortalidad
que oscila entre el 30 y 50%7,8. La situacin se
agrava si tenemos en cuenta que el cuadro clnico y radiolgico es inespecfico, lo que hace
que a menudo no podamos basarnos en ellas
con las suficientes garantas a la hora de disear un tratamiento emprico determinado.
Existen, sin embargo, una serie de consideraciones que nos van a ayudar a delimitar las posibilidades diagnsticas en un paciente inmunodeprimido (Tabla IV). La valoracin del tipo,
gravedad y condicionantes de la inmunosupre-
TABLA IV
TABLA V
Determinacin del tipo y gravedad

de la inmunodepresin: variables
a considerar
Calendario de complicaciones
pulmonares en pacientes
trasplantados
Tipo especfico de inmunodepresin:

Alteracin de los neutrfilos: aplasia,
neutropenia, leucemia
Dficit inmunoglobulinas: mieloma
mltiple
Alteracin clulas T: SIDA, trasplante
rgano slido, linfoma
Tipo, dosis y duracin del tratamiento
inmunosupresor
rgano trasplantado
Presencia o ausencia de leucopenia
Intervalo entre trasplante y aparicin
de la complicacin pulmonar
Trastornos secundarios al trasplante:
enfermedad del injerto contra
el husped
Exposicin ambiental
Infeccin por virus inmunomoduladores:
citomegalovirus (CMV), virus
Epstein-Barr (VEB)
Alteraciones metablicas: insuficiencia
renal, diabetes
sin definir la susceptibilidad del paciente en

cuestin a sufrir determinadas infecciones. Especialmente relevante en este sentido es el
tipo especfico de inmunodeficiencia, el tratamiento inmunosupresor que ha recibido y que
recibe en el momento de la complicacin y la
potencial exposicin epidemiolgica, tanto
intra como extrahospitalaria. Existe adems
un calendario que relaciona el tiempo transcurrido post-trasplante con la frecuencia de aparicin de las complicaciones pulmonares ms
frecuentes y que es til en el diseo del tratamiento emprico (Tabla V).
La Tabla VI muestra los diferentes agentes
etiolgicos causantes de complicaciones pulmonares en un grupo de 200 pacientes inmunodeprimidos9. Como se puede observar, la variabilidad de los microorganismos potencialmente
causales es muy elevada e incluye bacterias,
hongos, virus y otros microorganismos. La
distribucin de los diferentes tipos de grmenes variaba segn el tipo de inmunodepresin
30 primeros das postrasplante:

Infecciones bacterianas y fngicas
Herpes virus, virus respiratorios
Complicaciones no-infecciosas: edema
pulmonar, HAD
2 a 6 meses despus del trasplante:
Infecciones bacterianas y fngicas
Virus inmunomoduladores: CMV, VEB
Infecciones oportunistas: P. jiroveci,
L. monocytogenes
Despus de 6 meses postrasplante:
Virus respiratorios y bacterias
En pacientes con alteracin funcional del
injerto: considerar infecciones
oportunistas
CMV, citomegalovirus; HAD, hemorragia alveolar difusa; VEB, virus de Epstein-Barr.
(Fig. 1). As, en los pacientes con trasplante

de rgano slido, la infeccin bacteriana es la
ms comn. En pacientes con trasplante de
precursores hematopoyticos, la incidencia de
infeccin fngica y vrica es muy significativa.
Finalmente, en pacientes con tratamiento inmunosupresor crnico, bacterias y hongos tienen una presencia muy elevada y deben considerarse siempre en el diagnstico diferencial9.
Obviamente, la presente revisin no puede
abarcar una descripcin completa de las caractersticas clnicas de las muy diversas infecciones pulmonares que afectan a los pacientes inmunodeprimidos. En el presente captulo se
comentarn nicamente los aspectos ms novedosos y se remarcarn ciertas tendencias que
los estudios epidemiolgicos parecen aportar
en los ltimos aos y que deben considerarse a
la hora de plantear una estrategia diagnsticoteraputica ptima.
2.1. Infecciones bacterianas
Tomadas en conjunto, las infecciones bacterianas son la causa ms frecuente de infeccin pulmonar en pacientes inmunodeprimidos, siendo muy diversos los potenciales
867
TABLA VI
Diagnstico etiolgico
de la complicacin pulmonar
Bacterias
Virus
Hongos
Polimicrobianas
Otras infecciones
Edema pulmonar
Hemorragia alveolar difusa
Bronquiolitis obliterante criptogentica
Otras causas no infecciosas
No diagnstico
24%
10%
17%
7%
5%
8%
5%
2%
3%
19%
Tomado de un grupo de 200 pacientes con diversos tipos de inmunodepresin: se incluyen pacientes con
trasplante de precursores hematopoyticos de rgano
slido, hemopatas malignas tratadas con quimioterapia
y pacientes en tratamiento inmunosupresor crnico (tomado de la referencia bibliogrfica 9).
agentes etiolgicos. Los microorganismos

encapsulados como Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae son especialmente
prevalentes en pacientes con dficit de inmunoglobulinas, y en particular en aquellos con
mieloma mltiple. Ambos grmenes son
tambin los ms prevalentes en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia

humana. La incidencia de infecciones bacterianas causadas por Staphylococcus aureus, incluidos los meticiln resistentes (MRSA) y
los bacilos gramnegativos multirresistentes
(principalmente P. aeruginosa, Acinetobacter
spp y Stenotrophomonas maltophilia) est
aumentando progresivamente, probablemente por el uso universal de esquemas de profilaxis antibitica, y deben considerarse siempre a la hora de establecer un tratamiento
emprico. Diversos estudios epidemiolgicos
han demostrado que la neumona por Legionella es hasta nueve veces ms prevalente en
pacientes inmunodeprimidos10, especialmente en aquellos que reciben un trasplante renal. Finalmente, las infecciones por Nocardia
se describen con cierta frecuencia en pacientes trasplantados. La infeccin se transmite
del suelo a los humanos, si bien tambin se
ha sugerido la posibilidad de transmisin nosocomial, especialmente en pacientes con
trasplante de rin.
2.2. Infecciones fngicas
Las infecciones fngicas constituyen, por

su elevada incidencia y gravedad, una verda-
35
Bacterias
Hongos
Virus
30
25
20
15
10
5
0
TPH
HM
TOS
TIC
Figura 1. Distribucin de las diferentes infecciones pulmonares (bacterias, hongos o virus) en 200 pacientes
con diversos estados de inmunodepresin. Tomado de la referencia bibliogrfica 9. HM, hemopatas malignas; TIC, tratamiento inmunosupresor crnico; TOS, trasplante rgano slido; TPH, trasplante precursores
hematopoyticos.
868
dera amenaza para el paciente inmunodeprimido11. Las infecciones por Aspergillus son,
con diferencia, las ms prevalentes y es necesario un alto ndice de sospecha para su correcto diagnstico, ya que la instauracin rpida del tratamiento es la nica posibilidad
de controlar la diseminacin de la infeccin.
Dado que los neutrfilos son las clulas fundamentales en la defensa contra este hongo,
los pacientes neutropnicos son los que tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. La infeccin por Candida albicans constituye una de las causas ms frecuentes de
infeccin bacterimica en pacientes inmunodeprimidos, y es un germen colonizante habitual de la va area en estos pacientes. No
obstante, la neumona por Candida es rara y
es necesaria la demostracin de invasin tisular por el hongo para su confirmacin. Diferentes estudios evidencian el progresivo incremento de casos de neumona por otras
especies de Candida como Candida kruseii y
Candida glabrata, que se han asociado a la utilizacin sistemtica de fluconazol en la profilaxis de pacientes trasplantados12. Penicillium
purpurogenum y Scedosporium prolificans son
otras especies de hongos que recientemente
han dado lugar a infecciones pulmonares letales y que nos recuerdan que los hongos van
a constituir un problema sanitario de primer
orden en pacientes inmunodeprimidos debido a la seleccin que provocan los nuevos
tratamientos antifngicos administrados de
forma profilctica y el aumento en el nmero y gravedad de los pacientes inmunodeprimidos13.
La incidencia de Pneumocystis jiroveci (antes
P. carinii) ha descendido significativamente
en pacientes trasplantados con el tratamiento profilctico con trimetoprim y en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por la aparicin de
los nuevos frmacos antirretrovirales (highly
active antiretroviral therapy, HAART)14. En
pacientes con trasplante de rgano slido, el
riesgo de neumona por P. jiroveci es mayor
en los primeros 6 meses despus del trasplante, pero puede aparecer ms tarde en
pacientes en los que el rechazo del injerto
requiere de tratamiento inmunosupresor
adicional.
2.3. Infecciones por micobacterias
Las infecciones por micobacterias no representan un gran problema en pacientes con trasplantes de rgano slido y han experimentado
un descenso significativo en pacientes con
SIDA con la aparicin de frmacos antirretrovirales. El diagnstico de tuberculosis en pacientes inmunodeprimidos requiere de un alto
ndice de sospecha, puesto que frecuentemente
adoptan patrones radiolgicos atpicos.
2.4. Infecciones vricas
La neumona por citomegalovirus (CMV)

ha sido y sigue siendo, por su prevalencia y su
elevada morbilidad y mortalidad, una de las
complicaciones pulmonares ms temibles en
pacientes inmunodeprimidos. Adems, la infeccin por CMV provoca una profunda alteracin del sistema inmune y facilita, consecuentemente, el desarrollo de infecciones
secundarias, particularmente fngicas. Participa adems en la gnesis y desarrollo del rechazo agudo y crnico y favorece el desarrollo
de sndromes linfoproliferativos postrasplante.
El riesgo de sufrir neumona por CMV depende
de una serie de factores, entre los que destacan
el tipo de trasplante (mayor incidencia en el
trasplante alognico de medula sea y trasplante de pulmn) (Tabla VII), la serologa del donante (mxima incidencia si el receptor es seronegativo y el donante seropositivo) y el grado
de inmunosupresin (mayor incidencia si existe
rechazo y se requiere de tratamiento inmunosupresor adicional). Como regla general, la infeccin por CMV no se desarrolla antes de la tercera semana despus del trasplante y la mxima
incidencia tiene lugar entre la cuarta y la octava
semanas postrasplante. Aunque son posibles las
infecciones tardas, lo cierto es que en el 90% de
los casos se dan en los primeros cuatro meses. El
cuadro clnico y radiolgico es inespecfico y, en
ocasiones, la afectacin de otros rganos o sistemas como hepatitis, gastroenteritis, colitis o retinitis facilitan el diagnstico de la enfermedad
por CMV.
El impacto que tiene la infeccin por CMV
en el curso del trasplante y el hecho de que un
tercio de estas infecciones acabe desarrollando
una neumona, ha obligado a adoptar una serie
869
TABLA VII
Factores de riesgo para el desarrollo
de neumona por citomegalovirus
(CMV)
Tipo de trasplante
Trasplante alognico de precursores
hematopoyticos
++++
Trasplante de pulmn
+++
Trasplante de rin, hgado, corazn
++
Infeccin por virus inmunodeficiencia
humana (VIH+)
++
Trasplante autlogo de precursores
hematopoyticos
+
Compatibilidad serolgica para CMV
entre donante/receptor
Donante ()/Receptor ()
+
Donante ()/Receptor (+)
++
Donante (+)/Receptor (+)
++
Donante (+)/Receptor ()
++++
Rechazo del injerto contra el husped
Requerimiento adicional de
inmunosupresin
Radioterapia
Edad avanzada
de medidas de prevencin y profilaxis que se han

mostrado muy eficaces y que han conseguido
una disminucin significativa de la mortalidad
de la neumona por CMV que ha pasado de casi
el 90% a cifras que oscilan entre el 30 y el 50%.
El desarrollo de tcnicas de identificacin
genmica3 ha evidenciado la importancia de
otras infecciones vricas4; Whimbey et al. detectan un 10% de infecciones por virus respiratorio sincitial en pacientes hematolgicos15
con una mortalidad que puede alcanzar el
80% cuando la infeccin se complica con una
neumona bacteriana. Asimismo, se est empezando a reconocer la importancia de las infecciones por virus influenzae, parainfluenzae,
rinovirus y adenovirus como causantes nicos
o asociados a otros grmenes de neumona en
pacientes inmunodeprimidos.
3. TCNICAS DIAGNSTICAS
El desarrollo de tcnicas moleculares de laboratorio aplicadas a muestras de sangre o res870
piratorias, permite obtener el diagnstico especfico de la complicacin pulmonar en un

porcentaje elevado de pacientes inmunodeprimidos. En nuestra experiencia, con el empleo
de diferentes tcnicas no invasivas y broncoscpicas, obtuvimos el diagnstico en el 80%
de los casos9. A continuacin se detallan algunas caractersticas de las diferentes tcnicas
que se pueden utilizar en el manejo clnico del
paciente inmunodeprimido con infiltrados
pulmonares.
3.1. Tcnicas no invasivas
3.1.1. Esputo
La tincin de Gram y el cultivo de esputo

pueden en ocasiones ser muy tiles como
orientacin para decidir el tratamiento emprico ms adecuado. Adems, la identificacin
de grmenes concretos como Aspergillus spp,
Nocardia spp, Mycobacteriae o P. jiroveci permite el diagnstico especfico de la complicacin
pulmonar. En ocasiones, el empleo de la tcnica del esputo inducido permite obtener secreciones respiratorias cuando el paciente es incapaz de expectorar espontneamente.
3.1.2. Lavado nasofarngeo
El lavado nasofarngeo es, al igual que el

esputo, una tcnica sencilla, fcilmente disponible, y barata que ha ido adquiriendo popularidad en el diagnstico de infecciones vricas,
especialmente en la poblacin peditrica16. El
empleo de anticuerpos monoclonales permite
incrementar su rentabilidad diagnstica.
3.1.3. Determinaciones sricas
La deteccin srica del antgeno pp65 del

CMV en los leucocitos utilizando anticuerpos
monoclonales se ha convertido en una tcnica
imprescindible para el manejo de los pacientes
con riesgo para desarrollar la enfermedad por
este herpesvirus. Recientemente se han adaptado tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa para la deteccin
precoz de ADN/ARN especfico del virus.
Ambas tcnicas tienen una sensibilidad y especificidad superiores al 80% en la deteccin
de infeccin activa y permiten establecer el
diagnstico con una antelacin de entre una y
tres semanas con respecto a las tcnicas clsi-
cas. La administracin del tratamiento especfico (terapia anticipada, o preemptive therapy) en

el momento de la deteccin srica del pp65
CMV ha disminuido la incidencia de neumonitis por CMV17.
La deteccin srica de un antgeno polisacrido de la pared de Aspergillus fumigatus constituye un avance en el diagnstico precoz de la
aspergilosis invasiva al permitir la instauracin temprana de un tratamiento especfico y
aumentar las posibilidades de curacin. La
sensibilidad de la deteccin srica del antgeno galactomanano depende de la gravedad de
la infeccin fngica, siendo ms sensible en la
enfermedad diseminada. En pacientes trasplantados con neutropenia, la determinacin
del antgeno galactomanano debe hacerse semanalmente. En un estudio en pacientes hematolgicos, se demostraba que la sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo eran, respectivamente: 93, 95, 92 y 95%18.
En pacientes con trasplante de rgano slido, la
rentabilidad diagnstica de esta determinacin
no es tan alta, alcanzando respectivamente el
56, 94, 71 y 89%. El antgeno galactomanano
puede emplearse adems como monitorizacin
de la respuesta al tratamiento. La persistencia
de ttulos elevados durante el tratamiento especfico se asocia a un mal pronstico, mientras que su descenso es indicativo de buena respuesta al tratamiento19.
3.1.4. Tomografa axial computarizada de trax
La tomografa axial computarizada (TAC)

de trax se est convirtiendo en una tcnica
muy til en el manejo de las complicaciones
pulmonares en pacientes inmunodeprimidos.
Particularmente interesante es el papel que
desempea en el diagnstico de la aspergilosis
pulmonar. El signo del halo (ndulo pulmonar hemorrgico) es un signo precoz muy
tpico de esta infeccin fngica. Esta tcnica
radiolgica es tambin muy rentable en la deteccin precoz de infiltrados neumnicos en
pacientes neutropnicos con fiebre, especialmente en aquellos que han recibido un trasplante20, y a menudo detecta los infiltrados
cuando la radiografa simple de trax es normal, con las beneficiosas implicaciones que
tiene al poder iniciar tratamiento antibitico
dirigido de forma precoz. Por otra parte, los
pacientes neutropnicos con fiebre y TAC de

trax normal tienen muy pocas posibilidades
de tener una neumona, con lo que el clnico
puede descartar el origen pulmonar y focalizar
sus esfuerzos diagnsticos del sndrome febril
en otros rganos.
3.2. Tcnicas invasivas
3.2.1. Fibrobroncoscopia (FBS)
La gravedad de las complicaciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos justifica, a menudo, la utilizacin de tcnicas diagnsticas invasivas. La rentabilidad diagnstica
de la FBS depende del tipo de complicacin y
del grupo de poblacin estudiado, pero oscila
entre el 45 y el 80%9,21. Especficamente, el lavado broncoalveolar (LBA) es una tcnica muy
rentable para el diagnstico de infecciones
oportunistas como P. jirovecii, CMV y hongos,
pero tambin es til en el diagnstico de bacterias, micobacterias y otros patgenos. El LBA
permite adems obtener material para anlisis
microbiolgico y bioqumico que aportar el
diagnstico de complicaciones pulmonares no
infecciosas, como hemorragia alveolar difusa,
proteinosis alveolar, neumopata intersticial
por frmacos o recidiva de la enfermedad neoplsica de base22. El catter protegido en pacientes inmunodeprimidos no parece aportar
informacin diagnstica adicional a la obtenida por el LBA. Por contra, una tcnica simple,
segura y barata como es el broncoaspirado difuso puede constituir un complemento muy
vlido al LBA en el diagnstico de la neumona en estos pacientes, siempre y cuando se
realice un recuento semicuantitativo de colonias9. Es importante establecer una buena seleccin de las posibles tcnicas endoscpicas
que se pueden utilizar, especialmente si se tiene en cuenta el precio elevado del catter y el
hecho de que las probabilidades de complicaciones estn en relacin directa con el nmero
de tcnicas realizadas. Hay que decir, sin embargo, que la fibrobroncoscopia es una tcnica
que conlleva bajo riesgo en manos expertas y
puede utilizarse en la gran mayora de los pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos
con insuficiencia respiratoria aguda. En estos
ltimos, la aplicacin de una mscara larngea
o el uso de ventilacin no invasiva son alterna871
tivas vlidas eficaces y seguras para poder realizar la tcnica endoscpica23.

En la mayora de casos, no ser necesaria la
realizacin de biopsias transbronquiales para
el diagnstico de la complicacin pulmonar
dado el elevado porcentaje de diagnsticos
que se pueden obtener con otras tcnicas endoscpicas. Adems, el hecho de que muchos
pacientes inmunodeprimidos tengan alteraciones de la coagulacin o del recuento de plaquetas, o se encuentren en insuficiencia respiratoria incrementa significativamente el
riesgo de practicar dichas biopsias. No obstante, en casos seleccionados la biopsia transbronquial es una tcnica muy til, especialmente en lesiones pulmonares localizadas o
cuando se sospecha complicaciones no infecciosas, como recurrencia de la enfermedad de
base o bronquiolitis obliterante criptognica.
Algunos autores han demostrado la utilidad
de las biopsias transbronquiales incluso en pacientes ventilados y, aunque la incidencia de
neumotrax es ms elevada, en no pocos casos
puede evitar la realizacin de biopsia pulmonar quirrgica.
3.2.2. Puncin transbronquial aspirativa
Se han descrito buenos resultados en casos

seleccionados en los que el infiltrado pulmonar es localizado, especialmente si el acceso a
la lesin es fcil.
inherentes de la tcnica, especialmente en pacientes neutropnicos y sometidos a ventilacin mecnica, donde el riesgo es mayor y la
rentabilidad dudosa. Por el contrario, su rentabilidad aumenta en lesiones focales.
4. FACTORES PRONSTICOS
El desarrollo de neumona en un paciente

inmunodeprimido es una complicacin grave
que conlleva una elevada mortalidad. En
nuestra experiencia, sobre un total de 200 pacientes con diferentes tipos de inmunosupresin, las complicaciones pulmonares provocaron una mortalidad del 39%, alcanzando el
53% en pacientes con trasplante de precursores hematopoyticos25. La mortalidad de las
complicaciones infecciosas era del 51%, y la
mortalidad de las no infecciosas del 16%9. Se
han identificado diferentes factores pronsticos
que predicen mortalidad en estos pacientes
(Tabla VIII). De entre estos factores pronsticos, el requerimiento de ventilacin mecnica
es, sin duda, el ms determinante de mortalidad. En pacientes con trasplante de precursores hematopoyticos, el requerimiento de ventilacin mecnica conlleva una mortalidad
superior al 95%, siendo muy pocos los pacientes que sobreviven ms all de 6 meses. El
pronstico en estos casos es tan ominoso que
algunos expertos se han replanteado la necesi-
3.2.3. Biopsia pulmonar
Muy raramente ser necesario practicar biopsia pulmonar a cielo abierto o por toracoscopia
para el estudio diagnstico de la complicacin
pulmonar. Aunque la rentabilidad diagnstica
es alta, y a menudo condiciona un cambio en
el tratamiento emprico24, las indicaciones y el
momento de realizarla deben seleccionarse de
forma cuidadosa en cada paciente. La biopsia
pulmonar puede aportar el diagnstico en el
32-82% de los casos y un cambio en el tratamiento emprico que oscila entre el 28 y el
69%. No obstante, la realizacin de una biopsia pulmonar en pacientes con insuficiencia
respiratoria grave o con trastornos de la coagulacin puede conllevar una elevada morbimortalidad. Los riesgos derivados de intentar
obtener un diagnstico etiolgico especfico
deben ser siempre contrastados con los riesgos
872
TABLA VIII
Factores pronsticos relacionados
con mortalidad en pacientes
inmunodeprimidos
Necesidad de ventilacin mecnica

ndice APACHE > 20
Dao pulmonar difuso (FiO2 > 60% o presin
positiva final espiracin [PEEP]
> 5 cmH2O)
Fallo multiorgnico
Necesidad de aminas vasoactivas
Afectacin radiolgica bilateral
Etiologa infecciosa
Tratamiento emprico inadecuado
Retraso en el diagnstico etiolgico
dad de utilizar esta modalidad teraputica en

estos pacientes.
Uno de los factores pronsticos con ms
trascendencia clnica, dado que es potencialmente modificable por la actuacin mdica, es
el retraso en el diagnstico. Existe cada vez
mayor evidencia de que un diagnstico precoz
de la complicacin pulmonar tiene una repercusin pronstica en estos pacientes. En nuestra experiencia, el retraso en obtener el diagnstico era un factor de mal pronstico para
toda la poblacin de pacientes inmunodeprimidos. Las dificultades para establecer un tratamiento emprico adecuado, dado el amplio
abanico de potenciales agentes etiolgicos y el
creciente aumento de resistencias, obligan a
disear estrategias encaminadas a obtener un
diagnstico etiolgico temprano. En este sentido, la realizacin precoz de la fibrobroncoscopia puede facilitar la identificacin del germen causal, permitiendo la instauracin de un
tratamiento especfico y evitando la administracin concomitante de otros frmacos antiinfecciosos con numerosos efectos secundarios26. Adems, dicha actuacin optimizara el
gasto farmacutico que conlleva el tratamiento de la complicacin pulmonar.
5. MANEJO TERAPUTICO
5.1. Estrategias de prevencin
Entre los avances ms destacados en el captulo de estrategia teraputica destaca el empleo de los tratamientos profilcticos y de la
terapia anticipada, que estn adquiriendo una
gran importancia dados los beneficios que
conlleva la identificacin temprana de grmenes patgenos como CMV o Aspergillus spp.
As, en pacientes con trasplante de progenitores hematopoyticos, la terapia anticipada con
ganciclovir o foscarnet para tratar aquellos pacientes con infeccin por CMV comprobada,
ha disminuido significativamente la incidencia de neumona por CMV y su mortalidad.
Por otra parte, la aspergilosis nosocomial ha
dejado de ser un problema significativo con la
utilizacin de cmaras con filtros y flujo de
aire unidireccional. La administracin profilctica de antibiticos es necesaria en determi-
nados grupos de pacientes, especialmente en

el postrasplante inmediato y cuando existe
neutropenia. Sin embargo, la popularizacin
de esta poltica antibitica ha hecho emerger
resistencias que deben ser revisadas de forma
continuada. Se han empleado con xito antifngicos nebulizados de forma profilctica en
pacientes con trasplante de pulmn dada la
alta incidencia de aspergilosis pulmonar en estos pacientes. Finalmente, la confirmacin de
que muchas de las infecciones pulmonares anteriormente no diagnosticadas son debidas a
virus respiratorios justifica la intensificacin
de las campaas de vacunacin al personal sanitario para prevenir la transmisin nosocomial27.
5.2. Ventilacin no invasiva
Como se ha comentado, el requerimiento

de ventilacin mecnica en pacientes inmunodeprimidos con neumona, y muy en particular en aquellos con trasplante de precursores
hematopoyticos, tiene una mortalidad muy
elevada. Por dicho motivo, son necesarias estrategias teraputicas encaminadas a evitar la
progresin de la insuficiencia respiratoria. En
este sentido, dos estudios aleatorizados recientes han demostrado que la instauracin precoz
de ventilacin no invasiva en pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria
disminuye de manera significativa el requerimiento de ventilacin mecnica, la incidencia
de neumona nosocomial y mejora el pronstico de la complicacin pulmonar. Su aplicacin
temprana est por tanto indicada en pacientes
inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria, y muy especialmente en aquellos sometidos a trasplante de precursores hematopoyticos28.
5.3. Tratamiento emprico
de la infeccin pulmonar
La variedad de grmenes potencialmente

causales, la facilidad de diseminacin de la infeccin debido a la inmunodepresin y la alta
morbimortalidad asociada, obligan a instaurar
un tratamiento emprico en la inmensa mayora de pacientes inmunodeprimidos con sospecha de neumona. Ello no es bice, como ya se
873
ha comentado en anteriores apartados, para

que se apliquen las estrategias diagnsticas
adecuadas para conseguir un diagnstico especfico temprano. El tipo de tratamiento emprico variar sustancialmente dependiendo de
los factores que determinan el tipo y grado
de inmunodepresin. La seleccin de antibitico a utilizar deber adaptarse siempre a los
patrones de resistencia microbianos locales29.
Las potenciales repercusiones de un tratamiento emprico inadecuado y el alarmante
incremento de resistencias observado en los
ltimos aos justifican el empleo de terapia
antibitica combinada. Deben considerarse
aquellos antibiticos con actividad frente a
bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa,
y patgenos grampositivos. La terapia antimicrobiana incluir antibiticos antifngicos
cuando se aslen hongos en secreciones respiratorias, cuando existan factores de riesgo
(neutropenia prolongada, antgeno galactomanano positivo), falta de respuesta al tratamiento emprico inicial o deterioro clnico. El
tratamiento antiviral, y muy en especial antiCMV, debe considerarse en grupos poblacionales muy concretos (Tabla VII). El alarmante
incremento de resistencias parece compensarse parcialmente con la aparicin de nuevos antibiticos, eficaces y con amplia cobertura. Las
nuevas quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) constituyen un tratamiento eficaz contra
neumococo resistente y contra grmenes atpicos. Linezolid y quinupristina-dalfopristina
(Synercid) representan nuevas opciones para
el tratamiento de infecciones por grmenes
grampositivos, con la ventaja adicional del
bajo riesgo de afectacin de la funcin renal
comparado con vancomicina. El desarrollo de
nuevos antifngicos como voriconazol y caspofungina se ha demostrado muy eficaz en el
tratamiento de la aspergilosis pulmonar con
una toxicidad renal muy inferior a anfotericina B convencional. La formulacin oral de aciclovir, valaciclovir, ha demostrado ser eficaz
en la prevencin de la enfermedad por CMV.
6. CONCLUSIONES
El manejo de la infeccin pulmonar en pacientes inmunodeprimidos representa un de874
safo para los neumlogos. Aunque se han producido avances en el campo del diagnstico y
en las diferentes modalidades teraputicas, las
implicaciones de un tratamiento emprico inadecuado sobre el pronstico de la enfermedad
obligan a una actitud activa dirigida a conseguir un diagnstico etiolgico concreto. En la
actualidad existen una gran diversidad de tcnicas diagnsticas de laboratorio, que, aplicadas a las muestras obtenidas con diferentes
mtodos exploratorios, principalmente endoscpicos, van a ser capaces de aportarnos el
diagnstico en un elevado porcentaje de casos.
Debemos decidir las tcnicas diagnsticas que
utilizaremos en cada caso concreto para optimizar la rentabilidad diagnstica. El uso temprano (en las primeras 48-72 h de la identificacin
de la infeccin) de la FBS permitir aumentar
la rentabilidad diagnstica, elaborar un tratamiento basado en la identificacin etiolgica,
eliminar otros frmacos con potenciales efectos
secundarios, y en el mejor de los casos, mejorar
el pronstico de una complicacin que a menudo hace peligrar el futuro del injerto, y en no
pocas ocasiones la vida del paciente que la sufre. Los avances teraputicos y, muy en especial
en el manejo de la insuficiencia respiratoria
aguda con ventilacin no invasiva, van a requerir el conocimiento de estas tcnicas por parte
de los neumlogos. El manejo de las complicaciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos va a convertirse en un hecho habitual en
la prctica clnica del neumlogo dado que se
espera un incremento considerable del nmero
de enfermos en los aos venideros.
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875
Seccin VII
49
Absceso pulmonar
Rafael Zalacain Jorge
1. CONCEPTO
El absceso de pulmn (AP) es producto de

un proceso necrtico del parnquima pulmonar, de causa generalmente infecciosa, que lleva a la formacin de una cavidad. El absceso se
origina debido a una infeccin que produce
una necrosis del parnquima pulmonar con
gran cantidad de material purulento, que al
principio da origen a una neumonitis, pero
que al ser evacuado, a travs de un bronquio de
drenaje, origina una cavidad de paredes gruesas y con un nivel hidroareo en su interior1.
Un proceso similar al AP es la neumona necrotizante (NN), cuya diferencia estara en el
tamao y en el nmero de cavidades que presenta la lesin. Cuando la lesin es nica y mayor de 2 cm de dimetro se habla de AP y
cuando las cavidades son mltiples y menores
de 2 cm de dimetro se habla de NN. Clsicamente ambas entidades se han incluido dentro
del grupo de las supuraciones broncopulmonares. En la actualidad estos trminos estn siendo sustituidos por el de infeccin pleuropulmonar por anaerobios, dado que los principales
agentes etiolgicos causantes de estos procesos
son los microorganismos anaerobios, lo que
permite detallar los distintos cuadros clnicos
descritos en esta entidad (neumonitis, NN, AP
y empiema) como una continuidad de cambios

dentro de un proceso nico1-3. Con todo, hay
que tener en cuenta que la necrosis y posterior
cavitacin pueden ocurrir tambin en otras infecciones pulmonares producidas por microorganismos no anaerobios y tambin que no todas
las infecciones anaerbicas originan necrosis.
2. EPIDEMIOLOGA
La incidencia de AP ha descendido notoriamente desde la introduccin de los tratamientos antibiticos con cobertura para anaerobios
fundamentalmente y administrados durante
un largo tiempo. Pero pese a esto la morbimortalidad es importante en pacientes ancianos, debilitados, mal nutridos y fundamentalmente en los pacientes inmunodeprimidos.
En estos ltimos casos, hay un porcentaje importante de bacterias aerobias y parece que los
AP asociados con estas bacterias tienen un
peor pronstico4,5.
Hay una serie de factores de riesgo asociados con la presencia de AP y entre ellos estn:
las enfermedades dentales y todos los procesos
relacionados con una mala higiene bucal, el
abuso de alcohol, los problemas de atragantamiento, los trastornos esofgicos y las enfer877
medades neurolgicas. Hay adems una clara

predileccin por el sexo masculino, probablemente porque los trastornos antes comentados
se dan ms en este sexo.
Los AP pueden ser clasificados en primarios
o secundarios dependiendo de la presencia o
ausencia de condiciones subyacentes. Los abscesos secundarios son asociados con neoplasias
pulmonares, inmunosupresin y con infecciones extrapulmonares o sepsis. Los primarios
ocurren cuando no se da ninguna de estas condiciones. Aunque clsicamente el mayor nmero de AP eran primarios, en la actualidad, y
segn una amplia serie sobre AP, nicamente
lo seran el 40-50%, siendo los dems debidos
fundamentalmente a neoplasias pulmonares,
incluidas metstasis pulmonares, as como los
secundarios a problemas de inmunosupresin6.
3. PATOGENIA
El mecanismo ms frecuente de produccin

de AP es la aspiracin de material procedente
de la orofaringe. Este suceso se origina en el
90% de estos procesos. No todas las aspiraciones se asocian con infeccin, ya que para que se
desarrolle el proceso infeccioso pulmonar, el
inculo aspirado debe ser grande y debe contener bacterias particularmente virulentas y
en nmero elevado, y adems los mecanismos
de defensa locales del aparato respiratorio
han de estar muy deteriorados7. Todo esto se
ver favorecido si el paciente presenta problemas de disminucin del reflejo de la tos, debido a alguna alteracin neurolgica.
Hay una serie de factores que favorecen la
aspiracin orofarngea:
1. Alteracin del nivel de conciencia (etilismo, drogadiccin, frmacos, anestesia, accidentes cerebrovasculares, convulsiones,
encefalopata metablica).
2. Alteraciones del reflejo gltico (enfermedades neurolgicas).
3. Instrumentalizacin de las barreras anatmicas (intubacin, broncoscopia, traqueotoma).
4. Enfermedades de la boca y vas areas superiores (caries dental, gingivitis, sinusitis).
5. Trastornos de la deglucin.
878
Aparte de la aspiracin, otros mecanismos

causantes de AP seran la diseminacin hematgena de microorganismos procedentes de un
foco supurativo, preferentemente abdominal,
a partir del cual llegaran al parnquima pulmonar y por ltimo la extensin a travs del
diafragma de las bacterias procedentes de un
absceso subfrnico.
4. ETIOLOGA
Las bacterias anaerobias son los microorganismos ms frecuentes hallados en los casos
de AP, especialmente en los casos en que la
aspiracin es el principal factor de riesgo. Solos o asociados a bacterias aerobias pueden
encontrarse hasta en el 70-80% de los casos
de AP8,9.
El problema del diagnstico de las infecciones por microorganismos anaerobios est basado en las muestras clnicas que se empleen
para su estudio. Las mejores muestras corresponderan a las conseguidas con tcnicas de
alta fiabilidad, como seran el lquido pleural,
la puncin aspirativa transtorcica (PAT) y el
cepillado broncoscpico protegido (CBP).
Asimismo, una vez recogida la muestra es
fundamental el transporte y la rapidez en el
procesamiento de las muestras10.
En los trabajos clsicos sobre AP adquiridos
en la comunidad, en que se emple la puncin
transtraqueal, tcnica que tiene el inconveniente de su falta de especificidad principalmente en pacientes con broncopata crnica, ya
se observ la importancia de los anaerobios8,11.
Posteriormente en otros estudios en que se ha
empleado la PAT12 o el CBP9, se ha visto que
los anaerobios slos originan entre un 40-50%
de los casos, asociados a bacterias aerobias entre el 20-30%, y las bacterias aerobias aproximadamente el 20%. Tambin se ha comprobado que en el 80% de los casos de infecciones
anaerobias pulmonares se asla una flora polimicrobiana, mientras que en el 20% restante
slo se asla un nico microorganismo.
En los casos en que el AP es secundario a
una neoplasia pulmonar hay un mayor nmero
de bacterias aerobias, preferentemente de enterobacterias, y esto mismo ocurre en los AP que
presentan los pacientes inmunodeprimidos en
Absceso pulmonar
que el porcentaje de bacterias aerobias es superior al de las bacterias anaerobias5.

Los principales microorganismos tanto aerobios como anaerobios causantes de AP se muestran en la Tabla I.
5. CLNICA
El cuadro clnico del AP suele ser variable,

aunque generalmente es insidioso, con semanas
o incluso meses de afectacin general1. La fiebre
(febrcula) suele estar presente en el 70-80% de
los casos, y raramente pasa de los 38 C. Suele
haber tambin sudoracin y tos con expectoracin purulenta. Cuando aparece la cavitacin,
lo que ocurre a los 7-14 das de la infeccin
del parnquima pulmonar, la expectoracin
aumenta y suele ser de mal olor en el 50-75%
de los casos, lo que nos pondra en aviso sobre la
presencia de anaerobios, aunque su ausencia no
la excluye. Puede haber tambin expectoracin
hemoptoica hasta en el 25% de los casos y dolor

pleurtico en cerca de la mitad de los pacientes.
Dada la larga evolucin de la sintomatologa,
puede haber datos de afectacin general, como
prdida de peso, anemia e incluso acropaquia.
A veces, en cambio, puede aparecer como un
proceso agudo similar a una etiologa bacteriana, aunque esto es menos frecuente.
Suelen ser pacientes varones de edad media
entre los 40 y 60 aos, que presentan sospecha
de aspiracin, con mala higiene bucal, con
presencia de caries o con antecedentes de enolismo, malnutricin, enfermedades neurolgicas o problemas socioeconmicos.
Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener
temperatura ms elevada, pero por lo dems, los
datos clnicos son muy similares, aunque en estos pacientes son ms frecuentes la nusea y el
vmito5.
6. DIAGNSTICO
TABLA I
Principales microorganismos
causantes de absceso de pulmn
ANAEROBIOS
Gramnegativos
Prevotella (P. melaninogenica, P. oralis,
P. buccae)
Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum,
F. naviforme)
Bacteroides fragilis
Bacteroides ureolyticus
Grampositivos
Peptostreptococcus (P. magnus, P. prevotti,
P. anaerobius)
Estreptococos microaerfilos
(S. intermedius)
Clostridium (C. perfringens)
Propionibacterium propionicum
AEROBIOS
Gramnegativos
Enterobacterias
Grampositivos
Los datos de la exploracin fsica son muy

inespecficos, aunque a veces suele haber una
hipoventilacin en la zona del AP. En la exploracin general se pueden encontrar datos
orientativos, como la presencia de una boca
sptica, mal estado general, presencia de atragantamiento y acropaquia.
6.2. Laboratorio
Los datos de laboratorio suelen ser tambin

muy inespecficos y similares a los de un proceso infeccioso larvado. Puede haber anemia,
leucocitosis con desviacin izquierda, aumento de la velocidad de sedimentacin y trombocitosis.
6.3. Radiologa
La radiografa (Rx) de trax es determinante en el diagnstico de AP. Clsicamente se

objetiva en dicha radiografa un infiltrado parenquimatoso con una cavidad de paredes
gruesas, con un nivel hidroareo y con un dimetro superior a los 2 cm. En el caso de que el
infiltrado tenga mltiples cavidades y sea de
879
un tamao inferior a 2 cm, se habla de NN,

cuya patogenia, clnica y etiologa son similares a las del AP. Tanto el AP como la NN se
pueden asociar en ocasiones a derrame pleural
originando un empiema, que frecuentemente
est loculado.
La distribucin de las imgenes radiolgicas puede seguir o no un patrn gravitacional.
En los casos de AP primarios, en que el mecanismo patognico es la aspiracin, los AP se
suelen localizar, por el efecto gravitacional, en
los segmentos posteriores de los lbulos superiores y en los segmentos superiores de los lbulos inferiores, con mayor predominio del
pulmn derecho sobre el izquierdo. En los casos en que el AP es secundario a otras patologas, como las neoplasias, la localizacin puede ser en cualquier lbulo o segmento.
En la tomografa axial computarizada (TAC),
el AP se muestra como una cavidad con pared
gruesa, con un lmite poco definido con el parnquima pulmonar.
Tal como se muestra en la Tabla II hay una
serie de procesos que pueden originar una cavidad en la Rx de trax o en la TAC. En estos
momentos, las causas ms frecuentes de cavitacin pulmonar en nuestro pas seran la tuberculosis y la neoplasia. El AP habra que
considerarlo cuando se dan los datos epidemiolgicos ya comentados, as como las caractersticas clnicas, con especial importancia
para la expectoracin maloliente.
6.4. Diagnstico microbiolgico
Para conseguir el diagnstico microbiolgico de un AP, hay que tener en cuenta que los
microorganismos anaerobios juegan un papel
muy importante y el diagnstico de estos grmenes es bastante complicado, ya que no vale
cualquier tipo de muestra respiratoria. El esputo no es una muestra vlida, salvo para descartar tuberculosis, que como ya se ha comentado,
es una causa muy importante de cavitacin
pulmonar. Por ello, ante un paciente con cavitacin se debera hacer siempre una tincin de
auramina y cultivo para micobacterias en esputo; pero en cambio el Gram y el cultivo estndar del esputo tienen muy poco valor. Para
conseguir una buena rentabilidad habra que
emplear una tcnica invasiva como seran la
880
TABLA II
Procesos que pueden originar
cavitacin pulmonar
Procesos infecciosos
Bacterias anaerobias
Bacterias aerobias
Micobacterias (M. tuberculosis, M. kansasii)
Hongos (Aspergillus)
Actinomicosis
Nocardiosis
Obstruccin bronquial
Neoplasia
Cuerpo extrao
Metstasis pulmonares
Endobronquiales
Hematgenas
Infarto pulmonar
Vasculitis pulmonares
Bulla infectada
Quiste hidatdico
Quiste broncognico
Secuestro pulmonar
PAT o el CBP9,12. Con estas tcnicas evitaramos la contaminacin con la flora mucosa normal, que es fundamentalmente anaerobia.
Pero estas tcnicas, que pueden ser molestas
para el paciente, no se deberan emplear de forma rutinaria, ya que en los casos evidentes se
puede instaurar perfectamente un tratamiento
antibitico emprico. Estas dos tcnicas tienen
una muy buena especificidad, entre el 80 y
100%, siendo menor su sensibilidad, entre el
50 y 80%, estando esta sensibilidad muy limitada por la administracin previa de algn antibitico. Es ms sencilla de realizar y mejor tolerada por el paciente la PAT, pero dada la
fuerte asociacin de cavitacin y neoplasia, se
puede afirmar que en la gran mayora de los pacientes que presentan una cavitacin se les va a
realizar una broncoscopia para descartar un origen neoplsico, por lo que si se realiza el CBP,
se podra en el mismo acto de la broncoscopia
valorar la presencia de una neoplasia.
En el caso de que se practique una tcnica invasiva para intentar filiar bacteriolgicamente el
Absceso pulmonar
cuadro, es fundamental la recogida de la muestra

en condiciones tanto de aerobiosis como de anaerobiosis, as como el traslado urgente en esas
condiciones al laboratorio de microbiologa10.
7. TRATAMIENTO
Los pacientes con sospecha de AP requieren

ingreso hospitalario, y como ya se coment anteriormente, en la mayora de los casos se instaura un tratamiento antibitico de forma emprica. Clsicamente se emple la penicilina
como antibitico de eleccin en estos pacientes11, pero posteriormente se comprob en estudios comparativos13,14 que la clindamicina era
ms eficaz, principalmente frente a Prevotella
melaninogenica (la cual presentaba altas tasas de
resistencia a la penicilina), por lo que al conseguir mejores resultados clnicos, pas a ser recomendada como terapia de eleccin tanto en AP
como en NN15.
Pero con la clindamicina tambin se han
observado en los ltimos aos problemas de
resistencias, principalmente entre estreptococos anaerobios, y adems es poco sensible frente a algunas bacterias aerobias16.
Por todo ello, y dado que la resistencia a la
penicilina de los ms importantes microorganismos anaerobios causantes de AP se debe a la
produccin de betalactamasas, en estos momentos se preconiza en nuestro pas como tratamiento antibitico emprico de eleccin para
estos procesos, la asociacin de una aminopenicilina con un inhibidor de betalactamasas17.
Con esta asociacin empleada de forma secuencial, primero intravenosa y luego oral, se han
conseguido muy buenos resultados empleando
amoxicilina-cido clavulnico, a dosis de 2 g de
amoxicilina con 200 mg de cido clavulnico
cada 8 horas, con la formulacin intravenosa y
con 1 g de amoxicilina y 125 mg de cido clavulnico cada 8 horas con la formulacin oral16.
Con esta asociacin se cubren la gran mayora
de las bacterias anaerobias, as como de las aerobias, fundamentalmente enterobacterias, que
pueden originar estos cuadros. Aunque no se
emplea en nuestro pas, tambin se han obtenido muy buenos resultados con la asociacin ampicilina-sulbactn18. Una alternativa a este tratamiento podra ser la nueva fluorquinolona,
moxifloxacino, que adems de ser muy eficaz

frente a las bacterias aerobias, es tambin activa frente a los anaerobios. Otra alternativa
podra ser el empleo de clindamicina asociada o
no a una cefalosporina de tercera generacin, en
funcin de la sospecha de bacterias aerobias.
El tratamiento antibitico debe administrarse por lo menos 4 semanas, y en algunos
casos hasta 8 semanas, que es el tiempo que
puede llegar a tardar en resolverse el cuadro.
El tratamiento quirrgico en estos momentos es excepcional, ya que cerca del 80-90% de
los casos evolucionan favorablemente con el
tratamiento antibitico y en aquellos casos
con mala evolucin, antes de la intervencin
quirrgica se puede intentar el drenaje percutneo, que aunque es una tcnica controvertida, parece que en los ltimos tiempos se estn
consiguiendo buenos resultados19.
8. EVOLUCIN Y FACTORES
PRONSTICOS
La gran mayora de los AP evolucionan favorablemente, aunque la recuperacin es lenta.

Con todo, la mortalidad puede llegar a alcanzar el 5% en el caso de los AP primarios, siendo ms elevada, con cifras que pueden llegar a
alcanzar el 40 y 50% en el caso de los pacientes
inmunodeprimidos4,5,20. Los diferentes factores
de riesgo para mala evolucin se muestran en
TABLA III
Factores asociados con mala
evolucin de los abscesos de pulmn
Cualquier forma de inmunosupresin

Neoplasia pulmonar
Metstasis pulmonar
Edad avanzada
Malnutricin
Alteracin de la conciencia
Anemia
Presencia de bacterias aerobias
Klebsiella pneumoniae
Mayor tamao del absceso
881
la Tabla III, siendo los ms importantes los diferentes tipos de inmunosupresin, seguidos
por las neoplasias, tanto primarias como metastsicas.
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Seccin VII
50
Bronquiectasias.
Fibrosis qustica
M. Teresa Martnez Martnez
BRONQUIECTASIAS
1. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
Las bronquiectasias (BQ) se definen como

dilataciones anormales e irreversibles de los
bronquios de mediano calibre (mayores de
2 mm de dimetro) debido a destruccin de
los componentes elstico y muscular de la
pared bronquial1. Desde su primera descripcin en 1819 por Lannec, el tratamiento de
las BQ ha sufrido cambios importantes, disminuyendo su morbilidad y mortalidad. Establecer una estimacin real de la prevalencia de BQ es complejo a causa de la baja
sospecha clnica y en muchos casos la falta
de una apropiada evaluacin radiolgica2. En
la actualidad no se dispone de datos exactos
sobre su incidencia o prevalencia, pero parece evidente que el nmero de casos en los
pases desarrollados ha disminuido ostensiblemente en los ltimos 40-50 aos. Esta
buena evolucin se debe, entre otros factores, a la aplicacin sistemtica de programas
de vacunacin (infantil, gripe), a la existencia de nuevos antibiticos selectivos y al tratamiento correcto y precoz de las infecciones
respiratorias.
2. PATOGENIA
La teora ms aceptada para explicar el desarrollo y progresin de esta enfermedad se

basa en la inflamacin que sigue a la colonizacin bacteriana que se produce en la va area,
conocido como crculo vicioso infeccininflamacin postulado por Cole3. Parece que,
independientemente del proceso desencadenante, se producira siempre cierto grado de lesin tisular que comprometera los mecanismos
de defensa de primera lnea. Esta agresin ocasionara una alteracin en el aclaramiento mucociliar, con retencin de las secreciones en el
rbol bronquial y colonizacin bacteriana crnica secundaria. La persistencia de infeccin
provoca en el husped una respuesta inflamatoria crnica, con migracin y aumento del
nmero de neutrfilos y linfocitos T en las secreciones purulentas, liberndose enzimas proteolticas (fundamentalmente elastasa neutrfila), radicales superxidos y citoquinas. Estos
mediadores produciran ms alteracin en el
epitelio bronquial con deterioro del batido ciliar, estimulacin de la secrecin de las glndulas mucoides y lesin de la mucosa bronquial4,
causando de nuevo colonizacin bacteriana y
cerrando de este modo el crculo vicioso infeccin-inflamacin-lesin tisular.
883
3. ETIOLOGA
Aunque el 50% de los casos de BQ todava

son consideradas idiopticas5, establecer un
diagnstico etiolgico es cada vez ms imprescindible, debido a las nuevas posibilidades teraputicas que han surgido en los ltimos
aos. En la Tabla I se exponen las entidades
relacionadas con BQ. Atendiendo a su grado
de extensin, y para un mejor manejo de esta
enfermedad, se pueden dividir en localizadas y
no localizadas6 que, generalmente, guardan
relacin con la causa desencadenante.
3.1. Localizadas
3.1.1. Obstruccin de la va area
La aspiracin de cuerpos extraos es la causa ms frecuente de obstruccin bronquial en

nios. Suelen localizarse en los lbulos inferiores o segmento posterior de los lbulos superiores. Las neoplasias, generalmente benig-
nas, y las adenomegalias pueden producir bronquiectasias por obstruccin bronquial intraluminal o compresin extrnseca, dificultando la
evacuacin de las secreciones distales a la obstruccin. El mismo mecanismo es el implicado en las BQ causadas por estenosis cicatriciales. El sndrome del lbulo medio es el mejor
ejemplo de este tipo de BQ.
3.1.2. Infecciones bacterianas
(Staphylococcus aureus, Klebsiella,
anaerobios)
Generalmente se producen despus de infecciones vricas (adenovirus, influenza, sarampin, rubeola) durante la infancia, actualmente
son infrecuentes. La infeccin por Mycobacterium avium complex tambin se asocia con este
tipo de BQ, particularmente en mujeres mayores de 60 aos, de predominio en el lbulo
medio7. La tuberculosis ha sido quizs la causa
ms frecuente de BQ localizadas especialmente en los lbulos superiores.
TABLA I
Etiologas de las bronquiectasias
Localizadas
Infecciones
Tuberculosis
Hongos
Virus
Obstruccin de la va area
Cuerpo extrao
Tumores
Adenomegalia
Estenosis cicatriciales
Otros
Secuestro pulmonar
Sndrome de McLeod
Atelectasias postoperatorias
No localizadas
Origen pulmonar
Inhalacin de gases txicos (NH3, SO2)
Aspiracin gstrica
Inhalacin de herona
Infecciones necrosantes multifocales
Asma
884
Origen sistmico
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Alteraciones inmunolgicas
Agammaglobulinemia
Inmunodeficiencia comn variable
Dficit de subclases de IgG
Dficit selectivo de Ac con Ig normales
Sndrome de hiper-IgM
Fibrosis qustica
Sndrome de Young
Discinesia ciliar primaria (S. de Kartagener)
Dficit de alfa-1-antitripsina
Defectos del cartlago
Sndrome de Williams Campbell
Sndrome de Mounier-Khn
Policondritis recidivante
Sndrome de Marfan
Sndrome de las uas amarillas
Adicto a drogas por va parenteral
Infeccin por VIH
Artritis reumatoide
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndrome de Sjgren

3.1.3. Otras causas
El sndrome de McLeod o sndrome del

pulmn hipertransparente unilateral y el secuestro pulmonar pueden asociarse a bronquiectasias qusticas congnitas.
3.2. No localizadas
3.2.1. Infecciones necrotizantes bacterianas
(Staphylococcus aureus, Klebsiella,
Mycobacterium tuberculosis) o vricas
Pueden ser causantes de BQ multifocales.

3.2.2. Aspiracin del contenido gstrico
o inhalacin de gases txicos
(amonaco, dixido de azufre)
En altas concentraciones pueden predisponer a la aparicin de BQ. En los adictos a la

herona tambin se han descrito casos tras aspiracin de la droga o por va parenteral6.
ma que su prevalencia es de 1/15.000- 40.000

nacimientos7. El diagnstico, a veces difcil de
establecer, se basa en el anlisis por microscopia
electrnica de la ultraestructura ciliar junto a
una historia clnica compatible. La prueba de la
sacarina resulta til como test de cribado, y recientemente la cuantificacin del xido ntrico
nasal se ha incluido como un nuevo marcador
diagnstico10. El defecto principal ciliar es la
ausencia o acortamiento de los brazos de dinena responsables de la inclinacin y movimiento
ciliar coordinado. La motilidad de los cilios est
dirigida por un pptido cuya expresin gentica ha sido identificada recientemente7. Actualmente ya se conocen tres mutaciones causantes
de esta enfermedad. Aproximadamente la mitad de los pacientes con discinesia ciliar primaria presentan sndrome de Kartagener (bronquiectasias, sinusitis y situs inversus), siendo ste
el ms representativo de esta enfermedad.
3.2.6. Sndrome de Young
3.2.3. Asociacin de asma y BQ
No est claramente definida al no poder establecer una relacin causa-efecto, que descarte la simple coexistencia de las dos entidades.
No obstante algunos autores8 apoyan la hiptesis de que una enfermedad puede predisponer a la otra y agravar su pronstico.
3.2.4. Aspergilosis broncopulmonar alrgica
(ABPA)
Si las bronquiectasias aparecen en un paciente con antecedentes de asma, generalmente refractario al tratamiento, debemos pensar
en ABPA. No se conoce con exactitud el mecanismo desencadenante de las bronquiectasias en la ABPA. Se cree que las esporas del
hongo Aspergillus fumigatus (AF) colonizan el
rbol bronquial produciendo una reaccin antgeno-anticuerpo y una respuesta inflamatoria local, liberndose enzimas proteolticas y
citoquinas que lesionaran la pared bronquial.
Se definen como criterios diagnsticos de
ABPA los expuestos en la Tabla II9.
3.2.5. Discinesia ciliar primaria (DCP)
Es un trastorno hereditario caracterizado por

alteraciones en la estructura y funcin ciliar10
causante de infecciones otosinupulmonares recurrentes, BQ y esterilidad masculina. Se esti-
Se considera un sndrome intermedio entre

la discinesia ciliar primaria y la fibrosis qustica. Al igual que las entidades anteriores cursa
con infecciones sinopulmonares recurrentes.
Se caracteriza por la presencia de bronquiectasias, azoospermia obstructiva con espermatognesis normal y alteracin en el aclaramiento
mucociliar nasal y bronquial no justificado11.
3.2.7. Alteraciones inmunolgicas
Las infecciones sinopulmonares recurrentes

o crnicas son la forma de presentacin ms
frecuente de las inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, causando en muchos casos
bronquiectasias7. Su diagnstico precoz es de
gran importancia, ya que mediante el tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas es
posible detener el deterioro pulmonar y reducir la frecuencia de infecciones respiratorias7,12.
Las alteraciones inmunolgicas humorales
ms comnmente asociadas a bronquiectasias
son la inmunodeficiencia comn variable
(ICV), el dficit de subclases de inmunoglobulina G (IgG), en presencia de niveles normales de IgG total y el dficit selectivo de anticuerpos con inmunoglobulinas normales. La
ICV se caracteriza por niveles bajos o indetectables de IgG circulantes acompaados de niveles variablemente disminuidos de IgA e
885
TABLA II
Enfermedades sistmicas que pueden asociarse a bronquiectasias
Enfermedad
Aproximacin diagnstica inicial
Confirmacin diagnstica
Aspergilosis
broncopulmonar
alrgica
Antecedentes de asma
Bronquiectasias (BQ) centrales
Test cutneos positivos a Aspergillus
IgE srica elevada
Eosinofilia perifrica
Infiltrados radiolgicos
Elevacin de la IgG y/o IgE especfica

frente a Aspergillus fumigatus
Anticuerpos precipitantes sricos
frente al AF
Dficit de
alfa-1-antitripsina
(AAT)
Disnea antes de los 40 aos

Antecedentes familiares de dficit
de AAT
Signos radiolgicos de enfisema
Antecedentes de hepatopata
Determinacin srica de AAT

Realizar fenotipo
Fibrosis qustica
Broncorrea
Sinupata
Antecedentes familiares (primer
grado) de fibrosis qustica
BQ de predominio en lbulos
superiores
Cultivo de esputos: Pseudomonas
aeruginosa crnica
Insuficiencia pancretica exocrina
Azoospermia obstructiva
Test del sudor > 60 mEq/l de cloro

Estudio gentico compatible
Discinesia ciliar
Broncorrea
Espermiograma
primaria (sndrome Sinupata
Estudio estructural por microscopia
de Kartagener)
Alteracin de la motilidad espermtica
electrnica de mucosa nasal o
Enlentecimiento del aclaramiento
bronquial
mucociliar
Prueba de la sacarina
Sndrome de Young
Broncorrea
Sinupata
Azoospermia obstructiva
Espermiograma
Estudio urolgico
Alteraciones
inmunolgicas
Dficit de inmunoglobulinas y/o

subclases de IgG
Alteracin funcional inmunolgica
con niveles normales de IgG
Determinacin de inmunoglobulinas
y subclases de IgG
Estudio de la funcin inmunolgica
Sndrome de Sjgren
Sequedad ocular y de mucosa bucal
Prueba de Schirmer: positiva
Sndrome de
Mounier-Kuhn
Traqueobroncomegalia:
Trquea 31 mm
Bronquio principal derecho
> 24 mm
Bronquio principal izquierdo
> 23 mm
Radiografa de torax y/o TC torcica
Sndrome de
Deformidad torcica
Williams Campbell Baja estatura
886
Broncoscopia: alteracin del cartlago

bronquial
IgM. El dficit selectivo de estas dos ltimas

inmunoglobulinas no suele asociarse con
bronquiectasias7 a menos que coexistan con el
dficit de subclases de IgG (IgG2, IgG3,
IgG4). Los autores no se ponen de acuerdo sobre la relevancia del dficit aislado de subclases de IgG, ya que los rangos normales de cada
subclase son muy variables y el dficit grave e
incluso completo de alguna de ellas se ha encontrado en personas sin patologa respiratoria5,7. Otro indicador de inmunodeficiencia
primaria es la existencia de alteraciones en la
funcin (incapacidad para producir anticuerpos especficos IgG) en presencia de niveles
sricos normales de inmunoglobulinas y subclases5, 7,13. Otras alteraciones inmunolgicas
como los dficit de inmunidad celular y los
defectos funcionales de los neutrfilos son especialmente graves y pocos individuos sobreviven a la edad adulta. En muchos pacientes
tambin se ha observado la presencia de hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos, que
probablemente representen la secuela de una
estimulacin antignica persistente6.
3.2.8. Dficit de alfa-1-antitripsina (AAT)
Es una entidad hereditaria que se transmite

con carcter autosmico recesivo y que asocia
una baja concentracin de inhibidor alfa-1proteasa con enfisema panacinar. La asociacin
de dficit de AAT con bronquiectasias, aunque menos frecuente, es conocida desde hace
aos, sin embargo todava no est claramente
definido su origen. Los pacientes ms afectados son los que presentan un fenotipo PiZZ
con niveles sricos de AAT inferiores al 3035% de los valores normales de referencia.
Menos del 10% de estos pacientes presenta
hepatopata. Desde la introduccin de la terapia intravenosa sustitutiva con AAT humana,
el diagnstico precoz es imprescindible ya que
este tratamiento parece mejorar sensiblemente el pronstico de la enfermedad, describindose un descenso de las agudizaciones respiratorias y una estabilizacin de la funcin
pulmonar14.
los primeros aos de vida por infecciones respiratorias de repeticin y posteriormente BQ,
presentando un alto grado de mortalidad15. El
sndrome de Mounier-Khn o traqueobroncomegalia se caracteriza por un aumento del calibre de la trquea y bronquios principales con
indemnidad de los bronquios perifricos16. Su
etiologa es desconocida.
3.2.10. Sndrome de las uas amarillas
Se caracteriza por la presencia de uas decoloradas, sinusitis crnica, derrame pleural, BQ

y linfedema. La patognesis de las BQ en este
sndrome no est clara aunque en algunos casos
se ha asociado a alteraciones inmunolgicas17.
3.2.11. Sndrome de Marfan
Es una alteracin hereditaria que afecta al

tejido conjuntivo y que cursa con alteraciones
musculoesquelticas, cardiovasculares y oculares. Tan slo un 10% de los casos cursa con
afectacin pulmonar17.
3.2.12. Infeccin por virus
de la inmunodeficiencia humana
El desarrollo o causa de aparicin de las bronquiectasias en estos pacientes no est definida

aunque parece ser multifactorial. En la mayora
de los casos las infecciones bacterianas recurrentes parecen ser el factor etiolgico ms importante, aunque tambin pueden estar implicados
defectos funcionales de los linfocitos B, alteraciones de la funcin ciliar e incluso lesin directa del virus sobre la va area17.
3.2.13. Artritis reumatoide (AR)
La identificacin de BQ en pacientes con

AR se ha encontrado hasta en un 35%. En
muchos casos stas pueden preceder a la afectacin articular. No hay evidencia de que los
pacientes con BQ tengan una AR ms severa.
Se ha sugerido que ambas entidades pueden
compartir una predisposicin gentica comn
o que el tratamiento con corticoides contribuira al desarrollo de BQ por el incremento
del riesgo de infeccin que conlleva17.
3.2.9. Defectos del cartlago
3.2.14. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
El sndrome de Williams-Campbell es un
defecto congnito del cartlago bronquial, que
generalmente se manifiesta precozmente en
Desde la utilizacin de la tomografa axial

computarizada (TAC) torcica de alta resolucin, mltiples publicaciones han puesto de
887
manifiesto la presencia de bronquiectasias en

pacientes con EII, especialmente asociada a
colitis ulcerosa. No se conoce, hasta la actualidad, su patognesis pero parece relacionarse
con un proceso autoinmune o respuesta inflamatoria alrgica a antgenos inhalados o ingeridos. Curiosamente la reseccin intestinal
puede agravar las bronquiectasias7,17.
3.2.15. Sndrome de Sjgren
Es una alteracin autoinmune caracterizada

por queratoconjuntivitis, xerostoma y en la
mitad de los casos afectacin del tejido conectivo. Las manifestaciones pulmonares asociadas con esta enfermedad son frecuentes pero
su incidencia y patogenia son desconocidas17.
3.2.16. Otras enfermedades sistmicas
asociadas con BQ
El lupus eritematoso sistmico, la policondritis recidivante, la espondilitis anquilosante,

la sarcoidosis, la enfermedad celiaca, la endometriosis bronquial o la amiloidosis tambin
han sido asociadas con BQ aunque no est claro si existe una relacin causa-efecto o se trata
de la mera coexistencia de dos patologas18.
4. MANEJO DIAGNSTICO
4.1. Sospecha clnica y/o radiolgica
Las BQ pueden aparecer a cualquier edad.

La caracterstica clnica por excelencia es la
presencia de tos productiva crnica o broncorrea purulenta. Tpicamente la tos es intermitente durante el da y empeora al levantarse
por las maanas debido a la retencin de secreciones durante la noche. En muchos pacientes estos sntomas no son tan evidentes y
es necesario insistir sobre la presencia de expectoracin facilitada por ciertos decbitos,
expectoracin hemoptoica o hemoptisis recidivante, antecedentes de neumonas de repeticin o crisis de disnea de difcil manejo. El
examen fsico del trax muestra en la auscultacin crepitantes (en el 70% de los casos) inspiratorios (precoces-medios) y espiratorios sobre las reas afectadas. Son frecuentes los
roncus (en un 44% de los pacientes) causados
por las secreciones en las vas areas grandes o
888
las sibilancias (34%) sugerentes de obstruccin

bronquial7. Dolor pleurtico puede aparecer en
el 50% de estos pacientes. Las acropaquias
eran frecuentes, especialmente acompaando a
bronquiectasias severas, pero en los ltimos
estudios realizados describen una prevalencia
del 3%7.
Los signos radiolgicos sugerentes de BQ
son la existencia de engrosamiento de la pared
bronquial o imgenes en ral de tranva,
signos de prdida de volumen o atelectasias,
neumonas recidivantes o imgenes claramente qusticas con o sin nivel. No obstante, es
frecuente que estos pacientes presenten una
radiografa normal (50%).
4.2. Confirmacin diagnstica
Actualmente, el primer escaln para la confirmacin diagnstica de sospecha de BQ es la

realizacin de una TAC torcica utilizando
cortes finos y tcnica de alta resolucin (TACAR). La radiografa de trax es poco sensible
y aporta escasa informacin sobre su extensin
anatmica y la broncografa prcticamente no
tiene indicaciones en la actualidad. Segn su
apariencia tomogrfica las bronquiectasias
pueden clasificarse en: a) cilndricas, con imagen en anillo de sello (dimetro bronquial
1,5 veces superior al tamao del vaso acompaante) o en ral (engrosamiento de la paredes y falta de estrechamiento de la va area en
la periferia) (Fig. 1); b) varicosas: dilataciones
irregulares en cuentas de rosario o de ramas en brote (Fig. 2), y c) qusticas (Fig. 4)
con o sin nivel hidroareo, que suelen presentarse agrupadas en racimos. Tambin pueden
manifestarse como una imagen de consolidacin, infiltrados y tapones mucosos7.
Una vez confirmado el diagnstico de BQ
por TACAR, la primera valoracin que debe
realizarse, antes de iniciar el estudio etiolgico, es la cuantificacin de la extensin de la enfermedad, ya que este dato, junto a la historia
clnica, puede ser muy til a la hora de seleccionar las pruebas diagnsticas que es preciso
realizar en cada caso. Se define como enfermedad localizada, la afectacin segmentaria, unilobar o bilobar contigua anatmicamente.
Si las BQ estn localizadas es necesaria la
realizacin de una broncofibroscopia, que ser
Figura 1. TAC torcica con bronquiectasias en rail.
imprescindible no slo para identificar la etiologa de la posible obstruccin bronquial sino

tambin, en algunos casos, para resolverla (extraer tapones mucosos, cuerpos extraos). En
ausencia de enfermedad local la broncofibroscopia nos permitir tomar biopsia de la mucosa
bronquial para el estudio del cilio por microscopia electrnica ante la sospecha de sndrome
del cilio inmvil (si la biopsia de mucosa nasal
no resulta concluyente)18.
4.3. Estudio etiolgico
Tanto en las bronquiectasias localizadas

como en las no localizadas sin causa local demostrada, el estudio etiolgico, y por tanto, la
eleccin de las pruebas diagnsticas estarn
dirigidas por la historia clnica y/o los datos
suministrados por la TACAR. En la Tabla II
se exponen las enfermedades sistmicas o extrapulmonares que pueden asociarse a BQ y
Figura 2. TAC torcica que muestra bronquiectasias varicosas rellenas de tapones mucosos.
889
sugerencias de aproximacin diagnstica basadas en datos clnicos, analticos, radiolgicos

o pruebas especficas18.
Desde un punto de vista prctico el estudio
etiolgico de las BQ podra dividirse en dos
grupos. Pacientes con asma o crisis de disnea y
aquellos otros que no presenten esta clnica.
En los primeros las posibilidades diagnsticas
se reducen a tres entidades: ABPA, reflujo
gastroesofgico o asma asociado a BQ, por lo
que ser obligado conocer la existencia de eosinofilia perifrica, cuantificacin de IgE srica,
precipitinas y pruebas cutneas a AF. En
ausencia de asma el estudio etiolgico es algo
ms complicado, ya que en la mayora de los
casos la historia clnica dirigida o los hallazgos
radiolgicos no aportan datos relevantes orientativos en la seleccin de los test diagnsticos.
En estos casos se puede iniciar el estudio con la
realizacin del test del sudor, determinacin srica de AAT, inmunoglobulinas, incluyendo
subclases de IgG y respuesta a la inmunizacin
con vacuna neumoccica o H. influenzae que tal
vez sean suficientes para llegar al diagnstico
etiolgico. La presencia de infertilidad puede
ser un dato de gran valor y nos debe dirigir hacia la posibilidad diagnstica de fibrosis qustica, sndrome de Young o discinesia ciliar primaria, por lo que ser obligado la realizacin
del test del sudor, el estudio del aclaramiento
mucociliar mediante tcnicas radioisotpicas o
test de la sacarina y/o el estudio ultraestructural por microscopia electrnica del cilio obtenido por cepillado o biopsia nasal o bronquial.
4.4. Funcin pulmonar
La espirometra con frecuencia muestra una

limitacin al flujo areo con descenso de la relacin FEV1/FVC, una normal o ligeramente
reducida FVC y un descenso del FEV1. El hbito de fumar o ser portador de un dficit severo de AAT puede empeorar la funcin pulmonar. El 40% de estos pacientes presentan
>15% de mejora tras la administracin de
beta-2-adrenrgicos inhalados.
4.5. Complicaciones
La hemoptisis moderada es una complicacin relativamente frecuente y recurrente. Ge890
neralmente se asocia a infecciones del tracto

respiratorio inferior. En ocasiones ste puede
ser el nico sntoma que presente el paciente.
Otras complicaciones como la amiloidosis secundaria o los abscesos cerebrales son muy raros en la actualidad.
5. ACTITUDES TERAPUTICAS
El tratamiento de las BQ estar condicionado por su etiologa. En los casos en que no

exista esta posibilidad la actitud teraputica se
considerar paliativa y debe mantenerse indefinidamente, con una supervisin adecuada.
El objetivo del tratamiento mdico es controlar la infeccin e inflamacin de la va area y
mejorar el aclaramiento mucociliar.
5.1. Exacerbacin aguda
La identificacin de una exacerbacin respiratoria en pacientes con bronquiectasias es incluso ms compleja que en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
debido a la presencia de expectoracin purulenta crnica. Algunos autores definen la exacerbacin como la presencia de cuatro de los
nueve sntomas listados en la Tabla III7,19,
aunque otros tan slo requieren el aumento de
volumen y/o purulencia del esputo20. La eleccin del antibitico debe ir dictada por el cultivo de esputo20, por lo que se enviar al laboratorio una muestra para cultivo y test de
sensibilidad. Hasta que llega esta informacin
se recomienda iniciar un tratamiento emprico con antibiticos activos frente a Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa, que son
los grmenes ms frecuentemente aislados en
las secreciones bronquiales durante las exacerbaciones agudas20. Los antibiticos de eleccin
son penicilinas (amoxicilina ms clavulnico,
cefalosporinas), macrlidos, carbapenem, quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino). Un ciclo de 10-14 das ser suficiente en la mayora
de los casos. La administracin intravenosa
(i.v.) debera reservarse para aquellos pacientes
con deterioro grave de la funcin pulmonar,
insuficiencia respiratoria o sepsis bronquial
severa. Los pacientes infectados crnicamente
con P. aeruginosa se pueden beneficiar de la ad-
TABLA III
Sntomas de exacerbacin aguda en bronquiectasias7,21
Cambios en la expectoracin
Aumento de la disnea
Aumento de la tos
Fiebre (> 38 C)
Aumento de las sibilancias
Malestar, cansancio o disminucin de la tolerancia al ejercicio
Deterioro de la funcin pulmonar
Cambios radiolgicos indicativos de un nuevo proceso pulmonar
Cambios en la auscultacin pulmonar
ministracin de un ciclo parenteral de dos antibiticos (cefalosporina de 3. generacin ms

aminoglucsido).
Si no hay respuesta al tratamiento antibacteriano o si empeora la funcin pulmonar se
debe realizar una tincin y cultivo para micobacterias.
5.2. Situacin estable
Existe escasa evidencia cientfica sobre el

beneficio del tratamiento antibitico a largo
plazo entre las exacerbaciones. Se ha sugerido
que esta opcin teraputica podra beneficiar a
los pacientes que presentan agudizaciones respiratorias tan frecuentes que les impiden realizar sus actividades normales durante 2 semanas, o ms, cada 2 meses. Sin embargo, la
decisin de planificar este tratamiento necesita ser considerada cuidadosamente en cada paciente debido a la posibilidad de efectos secundarios y al aumento de las resistencias
microbianas. Si se opta por tratar, la eleccin
del antibitico debe estar guiada por el cultivo de esputo y la evidencia clnica de una respuesta objetiva. En la prctica si un ciclo de
antibitico de 2 semanas no es efectivo o hay
recidiva en 15 das, se debe intentar un curso
ms largo (1 mes). Si la respuesta es parcial o
recidiva en 2 semanas podra considerarse el
tratamiento a largo plazo.
La administracin de antibiticos nebulizados se est utilizando como terapia alternativa
que permite llevar el tratamiento al lugar de
la infeccin, reduciendo la absorcin sistmica
y los efectos txicos. Los posibles candidatos
son los pacientes con sntomas clnicos persistentes que no mejoran con tratamiento oral,
colonizacin del esputo por microorganismos
resistentes o efectos secundarios a la administracin de altas dosis de antibiticos orales.
Los estudios realizados han mostrado que los
antibiticos inhalados disminuyen la densidad de colonias en el esputo, pueden mejorar
la funcin pulmonar, disminuir la expectoracin y reducir el nmero de ingresos20.
Los broncodilatadores se utilizarn en pacientes con obstruccin al flujo areo y reversibilidad demostrada; segn las conclusiones
de una revisin Cochrane21 el uso regular de
corticoides inhalados puede mejorar la funcin pulmonar en los pacientes con BQ.
Existe escasa evidencia cientfica para recomendar el uso de rutina de agentes mucolticos en BQ. La DNasa (dornasa alfa) ha demostrado ser eficaz en pacientes con fibrosis
qustica, pero no hay suficientes datos que
avalen su utilizacin en otro tipo de BQ.
5.3. Fisioterapia
El drenaje postural y la fisioterapia son utilizados por los pacientes, con mayor o menor
adherencia, para ayudar a evacuar el exceso de
secrecin bronquial y reducir la obstruccin.
Se recomienda realizar fisioterapia respiratoria,
al menos una vez al da, si la cantidad de expectoracin es igual o mayor de 20 ml/24 horas, incrementando a 2-3 veces/da durante las
exacerbaciones. A pesar de las dcadas de experiencia con este tipo de tratamiento, una revisin sistemtica encontr escasa justifica891
cin para la utilizacin del drenaje postural y

la percusin torcica y tan slo se ha encontrado beneficio con el entrenamiento fsico de los
msculos inspiratorios22.
La indicacin quirrgica de reseccin ser

valorada si el paciente rene varias condiciones: enfermedad localizada (mximo de dos
lbulos contiguos unilaterales), fracaso del
tratamiento mdico adecuadamente supervisado durante al menos un ao, descartadas
causas sistmicas, severidad de las manifestaciones clnicas (hemoptisis o neumonas de repeticin no controladas con otras medidas) y
operabilidad. Como criterios de inoperabilidad se consideran: FEV1 preoperatorio real
menor de 1.000 ml, CVF menor del 45%,
PaCO2 superior a 45 mmHg, infarto de miocardio en los tres meses previos, estado clnico
inferior a 60 en la escala de Karnofsky, o cualquier situacin clnica o enfermedad asociada
grave cuyo pronstico intrnseco sea fatal a
corto-medio plazo18. En cualquier caso, tambin se valorarn factores de decisin tan importantes como la edad y el grado de colaboracin del paciente. En los casos graves debe
considerarse la evaluacin del trasplante bipulmonar, que se plantear cuando el paciente
presente insuficiencia respiratoria crnica terminal y se estime una supervivencia inferior a
2 aos.
FIBROSIS QUSTICA
200123. Este incremento se atribuye a diferentes

factores, como son un mejor aporte nutricional,
la administracin de enzimas pancreticas, la
disponibilidad de antibiticos anti-pseudomonas ms eficaces y la creacin de unidades
multidisciplinarias de FQ en los centros de referencia. Todos estos avances han hecho que la
FQ deje de ser una enfermedad puramente peditrica para convertirse en una patologa
tambin del adulto.
2. PATOGENIA
El defecto bsico de esta enfermedad se encuentra en las clulas epiteliales de los tejidos
afectados, donde existe una alteracin de los
canales inicos que controlan el movimiento
epitelial de agua y sal, produciendo secreciones
espesas en las vas areas y en los conductos
pancreticos. Esta alteracin est provocada
por una mutacin gentica en el cromosoma 7
que codifica una protena de membrana llamada CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)24 que funciona como un
canal de cloro. En la actualidad se han identificado ms de 1.000 mutaciones causantes de
esta enfermedad. La FQ es una enfermedad
multisistmica, pero es la afectacin respiratoria la que marca el pronstico al ser la responsable del 90% de la morbilidad. La composicin anormal de las secreciones bronquiales
predispone a la obstruccin de las vas areas,
colonizacin bacteriana e inflamacin crnica, produciendo un crculo vicioso que afecta
inicialmente a las pequeas vas areas y posteriormente a las centrales, causando bronquiectasias.
1. EPIDEMIOLOGA
La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad

hereditaria ms frecuente y letal en la raza
blanca. Se transmite con carcter autosmico
recesivo, siendo los portadores sanos. Afecta
aproximadamente a 1/2.500 nacidos vivos,
aunque en Espaa se estima una incidencia
algo menor. Durante los ltimos 25 aos la
FQ ha sufrido cambios importantes en la supervivencia de los pacientes, pasando de una
expectativa de vida media de menos de 1 ao a
una mediana de supervivencia de 33,4 aos en
892
3. MICROBIOLOGA
Es caracterstica de esta enfermedad la infeccin-colonizacin precoz y secuencial por

Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y
Pseudomonas aeruginosa25. La infeccin crnica
por Staphylococcus aureus aparece en los primeros
aos de vida y algo ms tarde, generalmente
durante la adolescencia, la Pseudomonas aeruginosa. A partir de este momento su erradicacin
en esputo es prcticamente imposible. Parece
que su persistencia se debe a la capacidad que

tiene de transformarse rpidamente en su forma
mucoide. La Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia y Achromobacter xylosoxidans son
grmenes gramnegativos multirresistentes
que se pueden encontrar en el esputo de un
tercio de los pacientes adultos con FQ empeorando, en algunos casos, el pronstico de la
enfermedad25. Los hongos, aunque frecuentemente aislados en el esputo, no suelen producir problemas respiratorios importantes excepto el Aspergillus fumigatus. Este hongo es el
causante de la aspergilosis broncopulmonar
alrgica, que es una complicacin relativamente frecuente en estos pacientes y cuyo
diagnstico puede resultar difcil, ya que suele confundirse con una agudizacin bacteriana26. Las infecciones por mycobacterias, aunque menos frecuentes, tambin deben tenerse
presentes ante cualquier cuadro de agudizacin respiratoria que no responde al tratamiento antibacteriano pautado.
4. SNTOMAS Y SIGNOS
RESPIRATORIOS
Los sntomas y signos fsicos dependen de

la severidad de la enfermedad. A la edad de 15
aos aproximadamente el 50% presenta tos
productiva diaria y el 85% intermitente27.
Inicialmente el esputo es relativamente claro o

cremoso pero con la colonizacin bacteriana
llega a ser muy abundante (ms de 100 ml/da)
y amarillo-verdoso. La expectoracin hemoptoica es frecuente en los adultos, especialmente en las agudizaciones, y hasta un 8% pueden
presentar hemoptisis masiva que pueden poner en peligro su vida26. Es curioso cmo la
mayora de los pacientes niegan disnea de esfuerzo an cuando sea fcil demostrarla si se
les interroga sobre la realizacin de determinados ejercicios. La auscultacin del trax revela crepitantes inspiratorios tardos y espiratorios sobre las zonas afectadas, pudiendo
presentar tambin sibilancias. Las acropaquias
son casi universales pero su severidad parece
correlacionarse con la afectacin supurativa
pulmonar.
5. HALLAZGOS RADIOLGICOS
La alteracin radiolgica ms precoz es la hiperinsuflacin pulmonar, que refleja obstruccin bronquial y atrapamiento areo. Con la
edad y las exacerbaciones infecciosas aumenta
el grado de hiperinsuflacin pulmonar, engrosamiento peribronquial e impactos mucosos, evidencindose bronquiectasias especialmente localizadas en los lbulos superiores (Figs. 3 y 4).
Las atelectasias lobares o segmentarias (Fig. 5)
Figura 3. Radiografa de trax con bronquiectasias bilaterales en un paciente con fibrosis qustica.
893
Figura 4. TAC torcica con bronquiectasias qusticas en lbulos superiores de un paciente con fibrosis qustica.
y el neumotrax tambin pueden complicar el

curso de la FQ y en algunos casos, dependiendo del tratamiento aplicado, el posible trasplante26.
aunque variable dependiendo de la estacin del

ao o de si presenta agudizacin respiratoria27.
7. DIAGNSTICO
6. FUNCIN PULMONAR
La mayora de los pacientes muestra obstruccin bronquial (disminucin del FEV1,

FEV1/FVC y aumento del cociente VR/TLC) o
alteracin ventilatoria mixta, obstruccin y restriccin (disminucin del FEV1, FEV1/FVC y
FVC). La hiperreactividad bronquial es comn
El 70% de los casos se diagnostica antes de

cumplir el primer ao de vida28, fundamentalmente por presentar infecciones respiratorias de
repeticin, malnutricin o retraso en el crecimiento (si presentan insuficiencia pancretica
exocrina). En los adultos su presentacin clnica
es variable, existiendo afectacin pancretica y/o
pulmonar, y las formas larvadas son cada vez
Figura 5. TAC torcica que muestra atelectasia del lbulo superior izquierdo, como complicacin respiratoria, en un paciente con fibrosis qustica.
894
ms frecuentes. La sospecha clnica en un adulto con afectacin respiratoria estar basada en

una historia de enfermedad supurativa crnica
con implicacin de vas areas superiores e inferiores presentando sinupata y bronquiectasias.
El diagnstico se realiza por la presencia
de una o ms caractersticas clnicas o historia de un hermano afecto de FQ o un test de
screening neonatal positivo, junto a la presencia de dos pruebas del sudor positivas (cloro
> 60 mmol/l) o identificacin de dos mutaciones en el estudio gentico. En los casos dudosos tambin puede ser necesario realizar la
medida del potencial transnasal29.
8. TRATAMIENTO
DE LA AFECTACIN PULMONAR
Actualmente los antibiticos continan

siendo la base principal del tratamiento de la
infeccin respiratoria que presentan estos pacientes. El objetivo es disminuir al mximo la
carga bacteriana existente en las vas areas y
por tanto reducir la respuesta inflamatoria.
Otros tratamientos como la fisioterapia, broncodilatadores, antiinflamatorios y mucolticos
tambin han demostrado su eficacia pero no
son tan relevantes.
8.1. Exacerbacin aguda
Los antibiticos deben seleccionarse en base

a un cultivo de esputo reciente. Pseudomonas
aeruginosa es el patgeno ms comnmente
encontrado en los pacientes adultos. El tratamiento con ciprofloxacino oral es el ms utilizado para exacerbaciones leves-moderadas, pero
en las agudizaciones moderadas-severas se deben asociar dos antibiticos antipseudomonas
(beta-lactmicos y aminoglucsido) i.v. durante 15-21 das. Se debe tener en cuenta que
en estos pacientes, debido al aumento de la velocidad de eliminacin de algunos antibiticos, se requerirn dosis ms altas e intervalos
de administracin ms cortos28.
8.2. Situacin estable
En los pacientes con FQ, es habitual la utilizacin de antibiticos inhalados a largo pla-
zo, ya que el tratamiento de las exacerbaciones

pulmonares no erradica la infeccin. Esta va
de administracin se usa en los pacientes colonizados por Pseudomonas aeruginosa (presencia
de 3 esputos positivos durante un perodo de
6 meses consecutivos). Actualmente el antibitico ms utilizado es la tobramicina
(TOBI), que segn los resultados de estudios
multicntricos mejora la funcin pulmonar,
disminuye la carga de Pseudomonas aeruginosa
en el esputo y el nmero de das de hospitalizacin30. La colistina inhalada tambin se utiliza con buenos resultados, especialmente en
los centros europeos, aunque basados en series
y ensayos clnicos no controlados. Otra estrategia alternativa de tratamiento, utilizada en
unidades de FQ con mucha experiencia, es
pautar ciclos regulares de 2 semanas de tratamiento antibitico cada 3 meses independientemente de los sntomas, aunque los estudios
realizados al respecto no parecen avalar esta
prctica. Actualmente la atencin est centrada en el tratamiento con azitromicina oral a
largo plazo, con resultados alentadores, especialmente en pacientes colonizados por Pseudomonas aeruginosa28.
La fisioterapia respiratoria con tcnicas de
percusin y drenaje postural, as como la actividad fsica, son muy recomendables en estos
pacientes para mejorar la evacuacin de las secreciones bronquiales. Se ha demostrado que
la realizacin de ejercicio aerbico regular atena el declinar de la funcin pulmonar31.
Los broncodilatadores deben pautarse en los
pacientes con hiperreactividad bronquial. Generalmente los beta-adrenrgicos de corta duracin se utilizan a demanda para aliviar la
disnea y antes de realizar la fisioterapia. El tratamiento con algunos beta-adrenrgicos de
larga duracin se ha asociado con una mejora
en la funcin pulmonar y disminucin de los
sntomas respiratorios. En los pacientes adultos, algunos autores32 han mostrado que los
anticolinrgicos pueden ser ms efectivos que
los beta-adrenrgicos. Otros estudios apuntan
un beneficio con la terapia combinada33. La
utilidad de la teofilina est limitada por su estrecho rango teraputico y efectos adversos.
Los datos sugieren que los corticoides orales
pueden tener efectos beneficiosos como terapia antiinflamatoria, pero debido a la alta in895
cidencia de efectos adversos, debera evitarse

su utilizacin a largo plazo. El tratamiento
con esteroides inhalados es una va potencial
para reducir la inflamacin sin la aparicin de
efectos adversos sistmicos, pero hasta la actualidad no hay estudios que avalen su utilizacin. El ibuprofeno tambin ha sido utilizado
en estos pacientes como terapia antiinflamatoria, pero tan slo ha demostrado beneficios en
nios de 5 a 12 aos con obstruccin leve.
8.3. Trasplante pulmonar
A pesar de la mejora en la supervivencia de

estos pacientes la FQ presenta una morbimortalidad elevada, siendo la insuficiencia
respiratoria terminal la principal causa de
muerte. El trasplante bipulmonar es la nica
opcin teraputica que podemos ofrecer a estos pacientes para mejorar y prolongar su
vida. La supervivencia de los pacientes trasplantados con FQ es del 50% a los 5 aos28.
Los criterios a valorar para su indicacin son
los siguientes: a) FEV1 ) 30% del valor de referencia; b) deterioro acelerado de la funcin
pulmonar con aumento del nmero de ingresos, hemoptisis masiva o prdida de peso progresiva, y c) cuando la PaO2 ) 55mmHg y la
PaCO2 * 55 mmHg. Aunque estos criterios
son concisos en la prctica no suelen estar las
cosas tan claras, por lo que elegir el momento
idneo para llevar a cabo este tratamiento suele ser difcil.
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897
Seccin VII
51
Tuberculosis
y micobacteriosis
Rafael Vidal Pla
1. CONCEPTO Y DEFINICIN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad

producida por una micobacteria, el Mycobacterium tuberculosis, que puede provocar lesiones
en cualquier tejido del organismo, tanto en
humanos como en otros mamferos. Por este
motivo deben existir altos ndices de sospecha
de esta enfermedad y unos conocimientos bsicos sobre ella, no slo por parte de los neumlogos, sino de mdicos y sanitarios de cualquier especialidad.
Actualmente tiene una incidencia mundial
estimada de 8.800.000 nuevos casos anuales,
de los que 4 millones son bacilferos, y es la
causa de muerte de 2.000.000 de personas al
ao, la mayor parte de las cuales viven en pases subdesarrollados de frica, Asia, Latinoamrica y este de Europa1. En Espaa hay una
incidencia de la enfermedad de 30 a 38,5 casos por 100.000 habitantes2,3, una de las tasas
ms elevadas de la Unin Europea y de los
pases desarrollados.
La historia natural de la relacin entre el bacilo tuberculoso y el hombre es muy compleja
y puede variar mucho a lo largo de toda la vida
del individuo, ya que est influenciada por numerosas circunstancias que pueden aumentar o
disminuir las defensas especficas e inespecficas frente a la enfermedad.

La infeccin tuberculosa es distinta de la
enfermedad, ya que slo se trata de la situacin que comporta la entrada de bacilos por
primera vez en un individuo virgen. Suelen
mantenerse inactivos gracias a los mecanismos
de defensa inmunitarios o de otro tipo, y slo
en un 10% de los individuos se activan y multiplican y producen la enfermedad al cabo de
un tiempo muy variable. Las personas infectadas son el gran reservorio de la TB y, mientras
las tasas sean elevadas en una comunidad, se
mantendr la prevalencia de la enfermedad
durante generaciones. Espaa tiene tambin
una prevalencia elevada de infectados, que es
de un 25% entre los adultos, un 1% a los
7 aos y un 3% a los 14 aos, aunque estas cifras pueden variar mucho con la inmigracin
masiva de personas procedentes de pases con
mucha mayor prevalencia de infeccin4.
La enfermedad tuberculosa se puede presentar de muy diversas formas: con clnica
aguda o con escasa sintomatologa, en localizacin pulmonar o extrapulmonar y con grados diversos de capacidad de contagio. Todos
estos hechos influyen en la dificultad para establecer unos patrones clnicos propios de la
899
TB, lo que provoca un frecuente retraso diagnstico. sta es la causa del inicio tardo de la
teraputica, con la consiguiente mayor gravedad de la enfermedad y la posibilidad de que
persistan secuelas importantes. Adems, el
tiempo ms prolongado de expulsin de bacilos mantiene la capacidad de contagio, y por
tanto, de extensin y perpetuacin de la TB en
la sociedad.
subagudas progresivas, con sntomas respiratorios y generales y en otros casos con un inicio insidioso en que los enfermos estn asintomticos o tienen sntomas prcticamente
indistinguibles de la progresin de algunas
enfermedades crnicas que pueden presentar
los pacientes. Un alto ndice de sospecha y una
radiografa de trax compatible, nos inducirn
a practicar el estudio bacteriolgico que confirmar el diagnstico.
2. CLNICA Y DIAGNSTICO
2.2. Sntomas y exploracin
2.1. Formas clnicas de presentacin
Los sntomas pueden ser inespecficos o

constitucionales, o bien especficos o respiratorios. Los enfermos los presentan de forma muy
variada, lo que puede facilitar o complicar la
sospecha de la enfermedad. Algunos sntomas
hacen pensar rpidamente en tuberculosis: la
expectoracin hemoptoica o hemoptisis o los
cuadros de adelgazamiento y tos seca persistente. En estos casos se deben realizar inmediatamente las exploraciones que suelen llevar al
diagnstico. En otras ocasiones los sntomas
son ms inespecficos: cuadro catarral persistente, febrcula o sudoracin nocturna con ligera
astenia y anorexia, aumento de la tos en pacientes con bronquitis crnica o discreto dolor torcico. La pleuritis tuberculosa, que representa
un 10% de las TB en nuestro pas, suele presentarse como un cuadro agudo, con dolor en
punta de costado y fiebre alta, o en forma ms
insidiosa con dolor sordo torcico con caractersticas pleurticas, febrcula persistente, tos
seca y deterioro del estado general.
En realidad, la TB puede mostrarse con una
gran variedad de formas clnicas, y en nuestro
pas debemos pensar en ella como una alternativa diagnstica en numerosas situaciones clnicas. En ocasiones la forma pulmonar es totalmente asintomtica y slo se sospecha tras
un hallazgo casual de una lesin en un estudio
radiogrfico, en un estudio de contactos o de
otros grupos de riesgo, tras un viraje tuberculnico o al investigar el pulmn tras el diagnstico de una TB extrapulmonar.
La exploracin fsica es muy inespecfica y
pueden encontrarse grandes lesiones pulmonares en la radiografa de trax, con una semiologa respiratoria anodina. En las localizaciones extrapulmonares: pleuritis, escrfula,
El primer contacto del bacilo tuberculoso

con el individuo suele provocar la infeccin
tuberculosa que slo podemos detectar al
comprobar la positivizacin de la reaccin
tuberculnica. En la mayora de los casos las
defensas del organismo son suficientes para
detener en este punto el avance de los bacilos, pero en algunas ocasiones, tras la infeccin se produce la enfermedad tuberculosa
primaria. Clsicamente este tipo de tuberculosis era casi exclusivo de la edad infantil,
pero en la actualidad, en los pases donde ha
disminuido mucho la prevalencia de la infeccin, esta forma de iniciarse la enfermedad
puede aparecer en la edad adulta y es la habitual en las personas con gran inmunodepresin, tanto la provocada por enfermedad
como por tratamientos.
Esta TB primaria puede iniciarse con un
cuadro clnico inespecfico: febrcula, afectacin del estado general, tos y adenomegalias.
El riesgo epidemiolgico reciente, el viraje tuberculnico y la radiografa de trax con lesiones ganglionares hiliares o mediastnicas junto con infiltrados apicales nos harn sospechar
la enfermedad, que en bastantes ocasiones podremos confirmar con el hallazgo de bacilos
en esputos, aspirados gstricos o muestras obtenidas por broncoscopia.
En algunas ocasiones esta forma primaria
puede extenderse por va hematgena y progresar hacia una TB miliar o menngea.
Sin embargo, la forma ms frecuente es la
TB secundaria o del adulto, que puede presentarse de forma muy variada, desde una clnica
aguda similar a una neumona, hasta formas
900
meningitis, afectacin sea o cutnea, etc., la

exploracin fsica es ms importante.
2.3. Radiologa
Ante la sospecha clnica o epidemiolgica

de una TB pulmonar, el siguiente paso es la
realizacin de una radiografa de trax, que es
el mtodo ms sensible de diagnstico, y que
aumentar o reducir el grado de sospecha.
Ante una clnica sugestiva, el hallazgo de una
radiografa normal descartar en la mayora de
los casos la enfermedad. Sin embargo, algunas
formas de TB torcica pueden cursar con radiografa normal: formas adenopticas en nios o pacientes inmunodeprimidos y casos estrictamente endobronquiales. En estos casos,
slo la tomografa axial computarizada (TAC),
la broncoscopia y la bacteriologa positiva en
muestras bronquiales permiten llegar a este
difcil diagnstico.
Las lesiones radiolgicas de la TB pulmonar
son extraordinariamente variadas y deben entrar en el diagnstico diferencial de la mayora
de enfermedades pulmonares o que afectan a
los pulmones. En realidad, son un reflejo de
las diversas lesiones histolgicas que produce
el bacilo tuberculoso (Tabla I).
Es bastante caracterstico que las lesiones
radiolgicas afecten a uno o ambos lbulos superiores y que las lesiones evolucionen lentamente con un inicio como pequeos ndulos o
infiltrados infraclaviculares, que progresan a
lesiones ms extensas de caractersticas alveolares y que posteriormente se cavitan y evolu-
cionan hacia la extensin basal por diseminacin broncgena, hacia la fibrosis con retraccin de las estructuras mediastnicas o hacia la atelectasia del lbulo afectado.
Con menor frecuencia se afectan slo los lbulos inferiores y esta forma atpica se observa
en las formas primarias ms frecuentes en nios, adultos jvenes y pacientes con SIDA u
otras inmunodepresiones.
Otras formas menos frecuentes son los ndulos pulmonares nicos o mltiples o las
neumonas tuberculosas, que provocan muchas confusiones y retrasos diagnsticos.
En la pleuritis se observa la tpica imagen
de derrame pleural, que se puede presentar
como lesin aislada o en combinacin con lesiones parenquimatosas. El tamao del derrame suele ser suficientemente grande como
para poder realizar toracocentesis diagnstica.
Por ltimo, pueden observarse adenomegalias en los territorios hiliar y mediastnico paratraqueal, en enfermos con TB primaria, sobre todo en nios y en enfermos con SIDA
muy inmunodeprimidos5,6.
2.4. Recogida de muestras
Ante la sospecha clnica y epidemiolgica,

que ha adquirido mayor solidez tras observar
una radiografa con imgenes compatibles, debemos confirmar siempre que se trata de una
TB mediante la demostracin bacteriolgica
del Mycobacterium tuberculosis, o la alta probabilidad que representa el hallazgo de granulomas
necrotizantes en el estudio histolgico. Por
TABLA I
Lesiones radiolgicas en la tuberculosis. Diagnsticos alternativos
Lesin
Principales diagnsticos alternativos
Infiltrado unilateral
Infiltrado bilateral
Cavidad nica
Lesiones fibroulceradas bilaterales
Neumona, carcinoma, cicatriz

Neumona eosinfila, BONO, sarcoidosis, bronquiectasias
Carcinoma, vasculitis, absceso, neumona, infarto
Silicosis, fibrosis qustica, bronquiectasias, enfisema bulloso,
sarcoidosis, aspergilosis
Carcinoma, tumor benigno, cicatriz
Sarcoidosis, linfoma, carcinoma
Neumoconiosis, linfangitis, fibrosis y similares
Ndulo
Adenopatas mediastnicas
Patrn miliar
901
este motivo, es esencial obtener muestras para

remitir a los laboratorios de microbiologa y,
en algunos casos, de anatoma patolgica.
Las mejores muestras para el diagnstico de
la TB pulmonar son los esputos espontneos,
de procedencia bronquial. Se recomienda para
una mxima rentabilidad el estudio de tres
muestras recogidas en das sucesivos. Cuando
el enfermo no expectora puede intentarse la obtencin de esputos tras humidificacin con vahos, o inducidos con aerosoles de suero fisiolgico, aunque con mucha precaucin para evitar el
contagio de otras personas a travs de estos aerosoles contaminados con bacilos. En otras ocasiones, sobre todo en nios, se pueden efectuar tres
aspirados gstricos. El mtodo ms recomendable en adultos que no expectoran, o con lesiones
pulmonares y bacteriologa de esputos negativa,
es la broncoscopia con estudio microbiolgico
del broncoaspirado y del lavado broncoalveolar,
y estudio de esputos postbroncoscopia.
En los derrames pleurales y en otras afectaciones de serosas deben recogerse muestras de
lquido por puncin para estudios bioqumicos,

bacteriolgicos, citolgicos y determinacin de
marcadores especficos como la adenosn desaminasa (ADA), el lisozima o el interfern, y
cuando es necesario, biopsia con aguja a ciegas
o mediante sistemas pticos.
En la TB extrapulmonar y en algunas formas nodulares pulmonares, es a veces necesaria la puncin aspiracin citolgica con aguja
fina o la biopsia quirrgica para hacer el estudio histolgico. Siempre se ha de complementar con la prctica de la baciloscopia, el cultivo y la identificacin de micobacterias en la
pieza obtenida (Tabla II).
2.5. Prueba de la tuberculina
La prueba de la tuberculina demuestra la

infeccin por micobacterias. En nuestro pas,
en el que un 25% de la poblacin adulta est
infectada y hay un gran nmero de inmigrantes vacunados con BCG, su positividad tiene
poco inters en el diagnstico de la enferme-
TABLA II
Recogida de muestras
Por orden de preferencia y segn la posibilidad de obtenerlas, los mejores especmenes para estudio
microbiolgico de micobacterias son:
1. Tres esputos espontneos, en tres das sucesivos, de procedencia bronquial y si puede ser no
hemoptoicos. Si no se procesan inmediatamente se guardarn en nevera a 4 C.
2. Tres esputos inducidos.
3. Broncoaspirado y lavado broncoalveolar obtenidos por broncoscopia (pacientes mayores de
20 aos) con tres esputos postbroncoscopia. Se puede considerar la realizacin de una biopsia
transbronquial.
4. Tres aspirados gstricos (pacientes menores de 20 aos) obtenidos en ayunas en tres das
sucesivos. No debe utilizarse vaselina y adems el agua que se le da a beber al enfermo debe ser
estril, ya que ambos productos pueden contener micobacterias ambientales.
5. Tres muestras de orina (el volumen de una miccin), durante tres das sucesivos.
6. Tres muestras de heces o de flujo menstrual.
7. Tres hemocultivos (en enfermos inmunodeprimidos).
8. Exudados procedentes de los rganos afectados; lquidos pleural, pericrdico, articular, peritoneal
y cefalorraqudeo.
9. Contenido de fstula o abscesos, obtenido con jeringa. No utilizar nunca escobilln.
10. Biopsias de la zona afectada, de las que se remitirn fragmentos siempre a anatoma patolgica y
a bacteriologa (p. ej., de un ganglio cervical).
En las TB extrapulmonares debern obtenerse tambin, siempre que sea posible, tres esputos, aunque
la radiografa de trax sea normal.
902
dad tuberculosa. Sin embargo, tiene gran importancia en estudios epidemiolgicos, en los
estudios de contactos y en la valoracin del
riesgo en personas predispuestas. Por tanto,
debe realizarse de forma muy estricta, ya que
de su resultado depende muchas veces la decisin de instaurar un tratamiento de la infeccin que dura varios meses.
Se realiza por el mtodo de Mantoux, que
consiste en la inyeccin intradrmica de 0,1 cc
de PPD RT-23 de 2UT en la cara anterior del
antebrazo, donde debe formarse una ppula.
La lectura se efecta a las 48-72 horas. Se
mide la induracin y se registra el dimetro
transversal de la ppula en milmetros.
Se considera la prueba positiva en los siguientes casos:
En los no vacunados, un dimetro de 5 mm
o ms.
En los vacunados con BCG, un dimetro de
10 mm o ms.
En los virajes: cuando un PPD inicialmente
negativo llega a 12 mm o ms en un tiempo
inferior a 2 aos (positividades menores pueden ser debidas al efecto empuje o booster). En
cualquier caso se valorar el grado de riesgo
individual: por ejemplo, en los contactos con
pacientes contagiosos o en los VIH positivos
se considera infectado todo enfermo con induracin superior o igual a 5 mm, sin tener
en cuenta la BCG ni el efecto empuje.
Actualmente se estn desarrollando mtodos alternativos a la reaccin de Mantoux. Se
trata del Quantiferon y el Elispot, que cuantifican por un mtodo de ELISA el interfern a
tras la estimulacin por protenas especficas
de M. tuberculosis y algunas micobacterias ambientales. No requiere una segunda visita para
la lectura, pero es mucho ms caro.
Debe recordarse que en la TB miliar y en la
TB pleural, ms del 25% de los casos tienen
la prueba de la tuberculina negativa.
2.6. Confirmacin diagnstica
La confirmacin de que se trata de una enfermedad tuberculosa slo se puede conseguir

tras la demostracin de cultivos positivos con
identificacin de Mycobacterium tuberculosis. Ge-
neralmente la presencia de micobacterias en la

baciloscopia con clnica compatible permite el
diagnstico provisional, aunque puede tratarse de una micobacteriosis por micobacterias
ambientales.
Los mtodos de laboratorio de microbiologa han evolucionado muy favorablemente en
los ltimos aos. Se ha conseguido mejorar
mucho la rapidez en obtener resultados definitivos sin perder sensibilidad ni especificidad, aunque el precio de los nuevos mtodos
es mucho ms elevado y difcil de utilizar en
pases con pocos recursos.
La baciloscopia urgente se realiza con los
mtodos de Ziehl-Neelsen o de la auramina,
y se puede obtener en pocas horas, aunque en
condiciones normales el resultado se conoce a
las 24 horas.
Los cultivos en medios slidos tradicionales: Lwenstein-Jensen, Coletsos, Middlebrook, comienzan a positivizarse a partir de
los 15 das y no se dan como negativos hasta
haberlos mantenido en cultivo 3 meses, y en
casos especiales (fracasos y recadas), hasta los
6 meses.
Los importantes avances tecnolgicos de los
laboratorios de microbiologa con los cultivos
en medios lquidos especiales radiomtricos o
no, permiten crecimientos mucho ms rpidos
y automatizados y se obtienen los resultados
de positividad del cultivo en 7-15 das; la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la
hibridacin con sondas de ADN y ARN permiten la identificacin de la especie en 2 horas
y un mayor nmero de diagnsticos en muestras paucibacilares, aunque algunos problemas
de sensibilidad y especificidad y el precio ms
elevado hacen que no se haya generalizado su
uso rutinario7.
Debe solicitarse siempre un antibiograma,
sobre todo en los pacientes VIH positivos, en
aquellos que hayan recibido previamente tratamiento antituberculoso y en los grupos con
elevada prevalencia de resistencias.
En muchas localizaciones, sobre todo extrapulmonares, tiene gran importancia el estudio
anatomopatolgico de las biopsias. La presencia
de granulomas necrotizantes, y a veces con
caseosis, permite un alto grado de sospecha de la
etiologa tuberculosa. Debe hacerse siempre la
tincin de Ziehl-Neelsen de la biopsia, y es muy
903
importante que se haya recogido otro fragmento

del tejido para su cultivo para micobacterias, ya
que los granulomas pueden ser producidos por
otras micobacterias, hongos, sarcoidosis, etc.
El estudio bioqumico y citolgico de los lquidos orgnicos (pleural, peritoneal, cefalorraqudeo, articular) pueden ayudar a progresar en
el diagnstico y orientar para la realizacin posterior de biopsias, cultivos especficos, etc. Existen marcadores especficos para tuberculosis en
estos lquidos, de los que el ms til parece ser
la adenosn desaminasa. Su elevacin es muy especfica de tuberculosis de serosas y permite,
sobre todo en poblacin joven, iniciar el tratamiento sin necesidad de biopsias ni otros mtodos invasivos para obtener muestras.
d) Jvenes con lesin pulmonar compatible,

PPD positivo y que han convivido recientemente con un paciente tuberculoso
contagioso. Debe intentarse recoger
muestras bronquiales para estudio microbiolgico.
En todas las dems situaciones se debe proseguir la investigacin diagnstica antes de
iniciar el tratamiento: en las posibles TB extrapulmonares se obtendrn nuevas muestras
(exudados, lquidos orgnicos y biopsias),
mientras que en la sospecha de TB pulmonar
recomendamos seguir unas pautas sistematizadas (Fig. 1).
2.8. Evolucin clnica y secuelas
2.7. Diagnsticos de gran

probabilidad de enfermedad
tuberculosa
Siempre debe intentarse llegar a un diagnstico seguro mediante el aislamiento de M. tuberculosis en los cultivos de las muestras antes
de iniciar el tratamiento antituberculoso. Pero
en algunas ocasiones no infrecuentes, nos vemos obligados a basarnos slo en situaciones de
alta sospecha, ya que la TB es una enfermedad
contagiosa y curable que no permite demoras
prolongadas sin iniciar la terapia adecuada.
Las siguientes situaciones tambin sugieren
fuertemente el diagnstico y permiten iniciar
el tratamiento, aunque no eluden que se siga
intentando conseguir un diagnstico de seguridad a posteriori:
a) Lesiones radiolgicas pulmonares o de
otros rganos caractersticas de TB y hallazgo de baciloscopia positiva, pendientes
de resultado de los cultivos.
b) Existencia de granulomas en el examen histolgico, en especial si son necrotizantes o
caseificantes y con tincin de Ziehl-Neelsen positiva.
c) Adenosn desaminasa elevada en lquidos
pleural, pericrdico, cefalorraqudeo, articular o peritoneal, en pacientes jvenes con
PPD positivo. Sin embargo, en los enfermos que es posible, sobre todo en adultos,
debe practicarse biopsia de la serosa para
confirmar el diagnstico.
904
Una vez llegado al diagnstico de TB se

inicia el tratamiento adecuado y, por tanto, la
situacin clnica del paciente, as como las lesiones radiolgicas y los resultados bacteriolgicos, deberan evolucionar hacia la normalidad. Pero no siempre es as, ya que diversas
circunstancias pueden enlentecer o interrumpir la curacin. La observacin de la evolucin
favorable de la enfermedad es otro de los motivos, aparte del cumplimiento y la deteccin
precoz de la yatrogenia, por los que son necesarios los controles peridicos durante todo el
tratamiento de la TB.
La clnica inicial del enfermo suele desaparecer con pocas semanas de tratamiento:
disminuyen pronto los sntomas respiratorios y la fiebre y el enfermo empieza a tener
ms apetito y fuerza, ganando progresivamente peso.
En algunos casos se produce una persistencia de la fiebre que puede durar muchas semanas e incluso meses, y que hacen temer un fracaso teraputico; slo es esta la causa en un
pequeo nmero de casos en que hay incumplimiento del tratamiento o la pauta teraputica es ineficaz por la presencia de resistencias
inicialmente desconocidas. En la mayora de
enfermos la persistencia de la fiebre se debe a
otras causas: lesiones pulmonares muy extensas, sobreinfeccin por grmenes inespecficos,
presencia de empiemas enquistados o de otros
focos tuberculosos extrapulmonares, asociacin
de una neoplasia o una enfermedad sistmica o
Sospecha
clnica o radiolgica
PPD
3 baciloscopias
en esputo espontneo o inducido
Positiva
Negativa o ausencia de muestras
Tratamiento
Radiologa y clnica muy sospechosas,

riesgo epidemiolgico y PPD positiva
Menos de 20 aos
3 baciloscopias
3 aspirados
Ms de 20 aos
BF (BAS y LBA) y
3 esputos posteriores
Ausencia de factores
de alta sospecha
Ms de 20 aos
Menos de 20 aos
BF
(BAS, LBA)
Tratamiento
Sin tratamiento.
Buscar otras enfermedades
y esperar cultivos
Cultivo
Cultivo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Acabar
tratamiento
Acabar tratamiento
y descartar otras
enfermedades
Tratamiento
Controles
peridicos
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la tuberculosis pulmonar. BAS, broncoaspirado; BF, broncofibroscopia;

LBA, lavado broncoalveolar.
fiebre secundaria a hipersensibilidad a alguno

de los frmacos antituberculosos. Deben investigarse y corregirse estas causas, y evitar, si
no es necesario, la retirada y modificacin de
la pauta teraputica.
La presencia de algn esputo hemoptoico
en enfermos con lesiones cavitadas con evolucin favorable no debe preocupar, y general-
mente no se precisan nuevas exploraciones. El

dolor pleurtico leve suele persistir muchos
meses en los pacientes con afectacin pleural y
slo requiere analgesia suave y tranquilizar a
los pacientes. En muchas escrfulas persiste la
supuracin a lo largo de los meses y en raras
ocasiones es precisa la intervencin quirrgica
sobre la zona.
905
Debe controlarse la evolucin microbiolgica mediante el estudio peridico de los esputos, en los pacientes de los que se pueden
recoger. Con los actuales esquemas teraputicos con rifampicina, isoniacida y pirazinamida, la negativizacin es muy rpida y la mayora de enfermos dejan de contagiar a las
3 semanas del inicio del tratamiento8. En enfermos con lesiones extensas y gran cantidad
de bacilos, la negativizacin se produce entre
1 y 3 meses, aunque las posibilidades de contagiar a las 3 semanas de un tratamiento correcto con esos frmacos es mnima. Si a los
4 meses persiste la positividad de los cultivos
debemos sospechar que se trata de un fracaso
teraputico. De todos modos, si hay una mejora clnica y radiolgica y el enfermo es
buen cumplidor, la presencia de baciloscopias positivas o un nico cultivo con pocas
colonias al final del tratamiento, suele deberse a bacilos inviables o de escape o micobacterias ambientales no patgenas9. La curacin
radiolgica es ms lenta, incompleta e impredecible. A lo largo de un tratamiento exitoso podemos ir observando una evolucin
radiolgica con una lenta desaparicin de las
lesiones inflamatorias, no destructivas: infiltrados, condensaciones alveolares y diseminaciones broncgenas, pero hay una persistencia de otras lesiones que han daado de
forma definitiva al parnquima. Esta lentitud en la curacin radiolgica hace innecesaria la prctica demasiado frecuente de radiografas de trax durante el tratamiento. Por
otra parte, en casos dudosos, tanto en el diagnstico como en la evaluacin final, puede
ser necesario realizar una TAC para conocer
mejor las lesiones anatmicas.
Un nmero importante de enfermos diagnosticados precozmente, con infiltrados pequeos sin cavitacin o con pleuritis, quedan
sin anomalas radiolgicas o con mnimas cicatrices lineales o nodulillares en parnquima
o con engrosamientos o pequeas sinequias
pleurales, que no les producirn ningn problema fsico durante el resto de su vida.
Desgraciadamente hoy en da en nuestro
pas todava observamos pacientes con TB
pulmonar o extrapulmonar curada, pero en
los que quedan cicatrices ms o menos extensas. Cuando hay lesiones ulceradas o nodula906
res, suelen quedar cicatrices que con los aos

se pueden calcificar, y ocasionalmente pueden mantenerse las cavitaciones con paredes
finas o gruesas. Si las lesiones iniciales son
ms extensas, con retraccin y prdida de volumen, las cicatrices persisten con graves
modificaciones anatmicas y funcionales,
que van a condicionar la aparicin de diversas complicaciones a lo largo de la vida, que
pueden llevar a la invalidez o a situaciones de
riesgo vital.
Es importante tener documentadas las lesiones residuales, ya que, a lo largo de la vida
del paciente, otros mdicos efectuarn exploraciones radiolgicas que pueden hacer sospechar errneamente una recada de la enfermedad u otros diagnsticos alternativos. Existe el
riesgo de que se efecten nuevas exploraciones
invasivas o tratamientos innecesarios.
Las adenopatas mediastnicas, lesiones endobronquiales o zonas fibrticas con prdida de
volumen, suelen generar la aparicin de atelectasias persistentes, sndromes de lbulo medio
o lngula o bronquiectasias, con las consiguientes complicaciones: hemoptisis, broncorrea,
neumonas de lenta resolucin, etc.
La persistencia de cavernas o de zonas fibrosas extensas con cavitaciones pueden provocar
la aparicin de hemoptisis, la colonizacin por
micetomas o la implantacin de un carcinoma sobre cicatriz.
Las paquipleuritis extensas y las cicatrices
uni o bilaterales en forma de fibrotrax secundarias a formas de tuberculosis muy extensas y destructivas, producen una alteracin importante de la funcin pulmonar y de
los gases sanguneos. Se desarrolla una situacin de invalidez progresiva con insuficiencia respiratoria y es una de las causas ms frecuentes en las que se indica la instauracin
de oxigenoterapia domiciliaria o de ventilacin mecnica en enfermos con trastornos
funcionales restrictivos.
Los empiemas tuberculosos con fstulas
broncopleurales o pleurocutneas que persisten durante aos, provocan infecciones repetidas por otros grmenes, insuficiencia respiratoria o amiloidosis.
Tambin las tuberculosis extrapulmonares
dejan con frecuencia secuelas importantes,
muchas veces irreversibles.
3. TRATAMIENTO
3.1. Tratamiento de la enfermedad
tuberculosa inicial
Del conocimiento de la patogenia de la enfermedad y de los mecanismos de contagio se

desprende la necesidad de abordar el tratamiento de la tuberculosis con una estrategia
compleja y tambin muy distinta a la de otras
infecciones, que incluye:
Medidas de aislamiento que impidan la
transmisin del bacilo y eviten la infeccin
de la poblacin sana.
Tratamiento precoz y eficaz de la enfermedad para curar al enfermo antes de que
transmita la enfermedad a su entorno y perpete la presencia de la TB en la sociedad.
Localizacin de los contactos que puedan
infectarse o enfermar.
Tratamiento preventivo que destruya los
bacilos que provocan la infeccin y as evitar la evolucin hacia la enfermedad.
Cuando en los aos 40 y 50 se descubrieron
los primeros medicamentos con actividad antituberculosa, se empezaron a utilizar en monoterapia y, a pesar de una mejora inicial, a los
pocos meses volva a aparecer la enfermedad y
el medicamento haba perdido su actividad, ya
que el germen haba desarrollado una resistencia irreversible10. Tambin se observ que si se
administraban 2 3 medicamentos juntos pero
durante un perodo de tiempo de unas pocas semanas, se produca un gran nmero de recadas. Estas observaciones empricas permitieron
conocer las ntimas bases bacteriolgicas: las
caractersticas de crecimiento lento e intermitente, la localizacin intracelular y la existencia
de un pequeo nmero de bacilos con resistencia natural a los medicamentos antituberculosos. Todo ello sent los principios generales de
la teraputica de esta enfermedad, que es la utilizacin de un mnimo de 3 frmacos simultneos durante un tiempo mnimo de 6 meses.
El tratamiento actual de la tuberculosis inicial o nunca tratada se rige por las bases bacteriolgicas y por los numerosos ensayos teraputicos controlados realizados durante ms
de 20 aos por diversas sociedades cientficas
y organizaciones sanitarias internacionales. Se

considera que un rgimen teraputico es utilizable cuando consigue curar a ms del 95% de
los enfermos y ocasiona menos del 5% de intolerancias graves que obliguen a su modificacin11. Aunque no existe un esquema ideal, el
mejor tratamiento ser aquel que tenga un
alto poder bactericida y esterilizante con bajo
nmero de recidivas, buena aceptacin y tolerancia, as como pocos efectos secundarios, lo
que facilitar el cumplimiento y evitar los
fracasos. Adems, no debera tener un coste
muy elevado para que pueda ser utilizado incluso en pases con bajo poder adquisitivo.
Los esquemas de tratamiento que renen
casi todos los requisitos favorables, y por tanto
han sido recomendados universalmente, son
los de 6 meses de duracin: 2 meses con rifampicina (R), isoniacida (H), pirazinamida (Z) y
etambutol (E), seguidos de 4 meses con R y H
(2RHZE/4RH) y en los colectivos o zonas
geogrficas con tasas de resistencias primarias
a los 3 frmacos menores del 5%, puede eludirse la utilizacin de E, siendo la pauta aconsejada: 2 meses con R, H y Z, seguidos de
4 meses con R y H (2RHZ/4RH)12-14. Slo
cuando se identifique el germen como M. tuberculosis sensible, se podr retirar el E y a los
2 meses la Z (Tablas III y IV).
Hay otras pautas alternativas en la TB inicial que pueden incluir la estreptomicina (S),
igualmente eficaces pero con mayor incomodidad para el enfermo: 2RHZS/4RH, 2RHE/
7RH y 2RHZE/10RHZ, que se utilizarn en
casos en que no se puede incluir Z o E por el
riesgo de efectos secundarios15-17.
El tratamiento de la tuberculosis es largo y
complejo. Aunque contamos con medicamentos que pueden curar en teora al 100% de los
enfermos, numerosos problemas impiden alcanzar esta meta.
Los problemas que pueden aparecer y que
dificultan la curacin de los enfermos son:
Instauracin de pautas incorrectas o errores
en las prescripciones.
Existencia de resistencias primarias o secundarias a los frmacos habituales.
Intolerancia, yatrogenia o interacciones.
Irregularidades o abandono de la medicacin por parte del enfermo.
907
TABLA III
Tratamientos de las tuberculosis iniciales
En aquellos pacientes que no han recibido nunca medicacin antituberculosa, se recomiendan

las pautas teraputicas siguientes (siempre hay que hacer antibiograma):
Tratamiento inicial (nios y adultos) (pulmonar y extrapulmonar)
2RHZE/4RH*
Si no hay sospecha de resistencias primarias y la baciloscopia es negativa
2RHZ/4RH
Tratamientos iniciales alternativos
2RHZS/4RH
2RHE/7RH
Tratamiento intermitente
1RHZ/5R2H2
2RHZ/4R2H2
Tratamiento inicial. Situaciones especiales (gota, hepatopatas graves)
2RHE/7RH
Tratamiento inicial (meningitis y tuberculomas cerebrales)
2RHZE/10RHZ
* Cuando el antibiograma demuestra sensibilidad a todos los frmacos, se retira el etambutol (E).
TABLA IV
Frmacos y dosis en el tratamiento de la tuberculosis
Rgimen
Peso corporal
Diario
Intermitente
< 40 kg
40 a 90 kg
> 90 kg
(peso ideal)
Frmacos
Rifampicina (R)
10 mg/kg
600 mg
600 mg
10 mg/kg
(mximo 600 mg)
Isoniacida (H)
5-7 mg/kg
300 mg
450 mg
15 mg/kg
(mximo 900 mg)
Pirazinamida (Z)
25-30 mg/kg
(mximo 2.500 mg)
60 mg/kg
(mximo 4.000 mg)
Etambutol (E)
25 mg/kg*
(mximo 2.000 mg)
50 mg/kg
(mximo 3.000 mg)
750 mg**
25 mg/kg
(mximo 1.000 mg)
Estreptomicina (S)
15 mg/kg
* Al inicio del 3.er mes de tratamiento: 15 mg/kg.

** Menores de 50 aos de ms de 50 kg de peso: 1.000 mg/da.
Siempre que sea posible, conviene administrar las preparaciones farmacuticas que contienen dos, tres o cuatro de los medicamentos antituberculosos en un comprimido, ya que se impide el tratamiento con un solo frmaco (monoterapia) y se
favorece el cumplimiento correcto.
908
Problemas en la absorcin o biodisponibilidad de los frmacos.

Comorbilidades o inmunodeficiencias de
los enfermos.
Dificultades para obtener los medicamentos
por problemas de precio, desabastecimiento,
etc., en los pases subdesarrollados17.
3.2. Tratamiento en situaciones
especiales
3.2.1. Tratamiento de la tuberculosis
en los VIH y SIDA
Se intentar utilizar las mismas pautas de

tratamiento, aunque hay un mayor riesgo de
incumplimiento y son ms frecuentes las reacciones paradjicas, las yatrogenias y las interacciones. Deben ser controlados por expertos
en la utilizacin de los frmacos para ambas
enfermedades.
Las rifampicinas (R y rifabutina, Rb) interaccionan con algunos frmacos utilizados en
los actuales tratamientos de alta eficacia contra el SIDA. En estos casos baja el nivel srico
de las antiproteasas, lo que disminuye su
efectividad antivrica y puede crear resistencias. Por otra parte, el nivel srico de la rifampicina puede subir de 2 a 3 veces, aumentando su toxicidad.
Se han establecido varias estrategias de tratamiento de la TB en los VIH positivos:
pre es resistente a Z. Tratamiento aconsejado:

9-12RHE.
3.2.3. Embarazo y lactancia
Hay una gran experiencia en administrar

R, H y E durante el embarazo y la lactancia,
sin efectos txicos para la madre y el feto.
Con la pirazinamida hay menos experiencia, aunque ha empezado a ser aceptada su
toma durante el embarazo. Slo deben evitarse
por su efecto teratgeno la S y los dems aminoglucsidos, as como la protionamida.
Tratamientos aconsejados: preferentemente
2RHE/7RH, aunque tambin puede emplearse 2RHZ/6RH.
Durante la lactancia no es preciso modificar
las pautas habituales, ya que los niveles alcanzados en la leche materna son mnimos y no
actan como tratamiento ni causan efectos indeseables en el lactante.
3.2.4. Insuficiencia renal
Pueden utilizarse las pautas con R, H y Z,

aunque en los enfermos con aclaramiento de
creatinina bajo deben ajustarse las dosis e intervalos de administracin de H y Z, pero no
los de R. Han de evitarse o monitorizar muy
estrictamente cuando se usen S, E y los frmacos de segunda lnea.
La medicacin debe administrarse siempre
despus de las sesiones de dilisis.
3.2.5. Utilizacin de corticosteroides
a) Administrar slo antirretrovirales que no

interacciones con las rifampicinas.
b) Si se administran otros antirretrovirales:
no utilizar R y seguir una pauta de
2HZE/16HZ.
c) Aplazar el tratamiento del SIDA hasta suprimir la R. Tratamiento con:
2RHZE/7RH
2RHZE/10HZ
d) Dar tratamiento antirretroviral con pocas
interacciones con las rifampicinas y utilizar una pauta con Rifabutina a mitad de
dosis (150 mg/da): 2RbHZE/7RbH18.
3.2.2. Enfermedad por M. bovis
Afecta casi siempre a personas en contacto

con ganado bovino o sus derivados: veterinarios, vaqueros, matarifes, jardineros, etc. Siem-
Slo se recomienda administrarlos:

A los pacientes muy graves con formas de
tuberculosis muy extensas y diseminadas.
Para controlar las reacciones de hipersensibilidad debidas a algn medicamento antituberculoso.
En la meningitis con hipertensin endocraneal y con dficit neurolgico.
Muy excepcionalmente en algunos casos de
pleuritis, pericarditis, peritonitis, uvetis y
formas miliares con mala evolucin y posibilidades de complicaciones o secuelas importantes.
En algunas formas ganglionares intratorcicas en nios.
En las estenosis ureterales y de trompas de
Falopio.
909
La dosis aconsejada es de 0,5 a 1 mg/kg/da

de metilprednisolona durante 1 mes, disminuyendo progresivamente la dosis hasta retirarlos a los dos meses.
3.3. Retratamientos
En los pacientes tuberculosos que presentan

resistencia a uno o varios frmacos o toxicidad
grave que impida utilizar alguno de los medicamentos bsicos, hemos de realizar un retratamiento con frmacos de segunda lnea. Las
pautas se escogern teniendo en cuenta la historia teraputica previa y los resultados del
antibiograma, que en nuestro pas debe realizarse de forma sistemtica.
En los enfermos con resistencia a la H, que
es la ms frecuente, se utilizarn pautas de
12 meses del tipo de 2REZ/10RE. En las monorresistencias a R, la duracin ser de 12 a
18 meses: 2HEZ/10 16HE. En la resistencia
a Z, la duracin ser de 9 meses: 2RHE/7RH,
y en la multirresistencia que incluye R y H, la
pauta ser parecida a 6EZOx/12 18EZ.
Algunas veces estos esquemas de retratamiento han de utilizarse en enfermos sin resistencias pero que no pueden utilizar las pautas
cortas habituales por toxicidad o interacciones.
En realidad, las pautas deben individualizarse siempre, incluyendo los frmacos ms
potentes y menos txicos y molestos que conserven la sensibilidad. Hay que tener en cuenta que son medicamentos menos eficaces y
ms txicos y que la duracin ser ms larga
(de 12 a 24 meses) y el cumplimiento ms difcil, por lo que siempre se debe hacer con supervisin y en centros muy especializados19,20.
Las indicaciones de los retratamientos son:
a) Fracaso: Actualmente es raro y aparece en
pacientes que siguen de forma inadecuada
el tratamiento. Se puede presentar de dos
formas:
1. Persistencia de los cultivos con el mismo nmero de colonias tras 4 meses de
tratamiento, generalmente sin mejora
clnico-radiolgica.
2. Reaparicin de 2 ms cultivos positivos con un nmero creciente de colonias despus de haberse negativizado y
910
haber mejorado el enfermo clnica y radiolgicamente. Es una situacin, por

tanto, de resistencia a todos los frmacos usados, por lo que debe instaurarse
un retratamiento con 3 frmacos nunca
utilizados previamente.
b) Recada: Se produce cuando reaparecen dos
o ms cultivos positivos junto con manifestaciones clnicas y radiolgicas meses o
aos despus de finalizado el tratamiento.
Cuando el tratamiento se hizo correctamente, no suele haber resistencias y puede
instaurarse la misma pauta con una duracin ms prolongada (9-12 meses).
Cuando el tratamiento fue irregular, debe
iniciarse un retratamiento, de manera que la
nueva pauta no incluya los medicamentos
que, de forma descubierta o encubierta, se
tomaron solos o en pauta doble (la forma encubierta es asociar un medicamento efectivo
con otro inefectivo: la pauta es doble, pero la
accin teraputica la hace un solo frmaco).
c) Antecedentes de tratamiento con un solo medicamento: Se produce cuando un enfermo al que
se diagnostica tuberculosis tiene antecedentes de haber recibido tratamiento con un
slo medicamento efectivo. Lgicamente, el
retratamiento deber excluir este frmaco.
d) Toxicidad grave: Se produce cuando aparece
algn efecto txico grave y persistente durante el tratamiento inicial, que obliga a
prescindir definitivamente del frmaco
causante.
Se utilizan pautas distintas a las recomendadas en la tuberculosis inicial. Son combinaciones atpicas de RHZE o que incluyen medicamentos llamados menores:
estreptomicina, capreomicina, protionamide, cicloserina, ofloxacino o ciprofloxacino,
clofazimina, rifabutina, etc. (Tabla V).
Los retratamientos deben seguir unas recomendaciones muy estrictas, ya que muchas veces son la ltima oportunidad de curar al enfermo, adems de que se utilizan medicamentos
con muchas interacciones y efectos secundarios.
Las recomendaciones son las siguientes:
Los retratamientos deben ser indicados y
controlados por expertos en tuberculosis.
TABLA V
Frmacos menores o de segunda lnea y dosis en el tratamiento de la tuberculosis
Rgimen
Peso corporal
Diario
< 40 kg
40 a 90 kg
> 90kg
Frmaco
Protionamida (Pt)
15 mg/kg/da
(mximo 500 mg)
750 mg
1.000 mg
Cicloserina (Cs)
15 mg/kg/da
(mximo 500 mg)
750 mg
1.000 mg
Capreomicina (Cm)
15 mg/kg/da
(mximo 500 mg)
750 mg*
1.000 mg
Ofloxazino (Ox)
800 mg
800 mg
Ciprofloxacino (Cx)
1.500 mg
1.500 mg
Clofacimina (Cf)
100 mg
200 mg
200 mg
Rifabutina (Rb)
300 mg
450 mg
Moxifloxacino (Mx)
400 mg
400 mg
Menores de 50 aos de ms de 50 kg de peso: 1.000 mg.
Si se fracasa con una pauta, nunca se debe

aadir un medicamento nuevo a la pauta
ineficaz.
Siempre se solicitar antibiograma, que ayudar a establecer la nueva pauta teraputica.
Se supervisar estrictamente el retratamiento, ya que a veces puede fracasar y presenta con frecuencia efectos txicos.
Con estas pautas, la negativizacin de los
esputos es ms lenta, por lo que se mantiene la posibilidad de contagio hasta la negativizacin del esputo.
En los retratamientos en pacientes VIH positivos no puede utilizarse cicloserina ni
tiacetazona, ya que los efectos txicos son
especialmente graves y frecuentes.
La duracin de los retratamientos es ms prolongada y se rige por las siguientes normas:
No se puede retirar los frmacos de la
fase inicial hasta que las baciloscopias
sean negativas.
Las pautas sin Z nunca duran menos de

9 meses.
Las pautas sin H nunca duran menos
de 12 meses.
Las pautas sin R nunca duran menos de
12-18 meses.
3.4. Problemas durante
el tratamiento
El tratamiento de la TB es largo, incluye

varios frmacos potencialmente txicos y para
que sea eficaz debe hacerse de forma regular y
sin interrupciones. Por estos motivos el control debe ser estricto y aparecen numerosas incidencias que deben ser evaluadas y tratadas
por equipos expertos.
Los problemas ms importantes que se
plantean una vez instaurado un tratamiento
correcto, son: 1) el cumplimiento y 2) la tolerancia, las interacciones y los efectos secundarios de los frmacos.
911
3.4.1. Cumplimiento
Existen diversos sistemas para mejorar la

adherencia al tratamiento y que se han utilizado segn las posibilidades de los centros prescriptores y las caractersticas de los pacientes.
Nunca debe indicarse un tratamiento sin organizar un sistema de controles peridicos por
un mdico experto y motivado o un centro especializado en el manejo de la TB. En muchos
enfermos sera suficiente un sistema de controles quincenales, mensuales o bimensuales
con informacin adecuada y medidas incentivadoras21,22, pero en un subgrupo de pacientes
de especial riesgo de abandono precoz de la
medicacin, es preciso aplicar un sistema de
tratamiento directamente observado (TDO),
propugnado como clave en el manejo de la tuberculosis en los pases en desarrollo por las
organizaciones internacionales y nacionales de
control de la enfermedad23. El TDO consiste
en la administracin de la medicacin con la
ingesta directamente observada por un sanitario o parasanitario. Puede hacerse en el hospital durante el ingreso del paciente, en un centro sanitario donde acude diariamente el
enfermo o en el domicilio del paciente, donde
es visitado diariamente por el sanitario. Debe
recomendarse su uso cuando el incumplimiento es previsible o cuando el fracaso puede
representar un grave impacto para la comunidad. En enfermos contagiosos que rechacen el
TDO, debera procederse al TDO obligatorio
en centro cerrado, ordenado por el juez teniendo en cuenta las responsabilidades y los
riesgos sanitarios y sociales de estos casos excepcionales24.
3.4.2. Efectos secundarios de los frmacos
antituberculosos
Los medicamentos antituberculosos producen en algunos casos una intolerancia digestiva inicial que puede inducir al abandono o
cumplimiento irregular si no se toman medidas para solucionarla. Generalmente es suficiente con repartir la medicacin en varias tomas durante unos das; en otros casos habra
que aadir anticidos, metoclopramida, cimetidina u omeprazol, convenientemente
alejados unas horas de los antituberculosos
para evitar interacciones, y mantenindolos
912
durante un perodo corto de tiempo hasta

conseguir la tolerancia; en casos ms difciles es preciso empezar la medicacin por va
parenteral: R y H, junto con E o S. En todos
los casos, todas estas medidas deben ser lo
ms breves posible, y hay que ir introduciendo progresivamente la toma habitual
hasta conseguir en pocas semanas que toda
la medicacin se tome junta, media hora antes del desayuno.
Los efectos secundarios de la medicacin
antituberculosa son frecuentes, sobre todo hepticos y cutneos.
La toxicidad heptica es la ms frecuente y
peligrosa y puede ser producida por H, R, Z
y protionamida (Pt)25.
Cuando se presenta colestasis y/o ictericia
hay que pensar que el frmaco responsable es
la R, en cambio si hay citlisis los causantes
pueden ser H y/o Z o Pt. La frecuencia y gravedad suelen aumentar con la edad, aunque
las formas graves pueden aparecer en todas las
edades y en cualquier momento del tratamiento. Tambin aumenta cuando hay otros
factores de riesgo heptico asociados: alcohol
u otras drogas, hepatopata o toma de otros
frmacos potencialmente hepatotxicos.
En la toxicidad leve, que se presenta sin
clnica y con un aumento de menos de 5 veces de las transaminasas o de 3 veces la fosfatasa alcalina, no se debe suprimir la medicacin, sino aumentar la frecuencia de los
controles clnicos y analticos para detectar
precozmente un posible empeoramiento. Los
parmetros suelen normalizarse sin modificar
el tratamiento.
En la toxicidad grave, que se acompaa de
clnica de hepatitis y elevacin importante
de la analtica, debe retirarse toda la medicacin durante una semana o sustituirla por la
triada no hepatotxica: E, S y una quinolona o cicloserina (Cs), dependiendo de la
densidad bacilar y del tiempo de tratamiento ya efectuado, y hay que repetir la analtica incluyendo la determinacin de los virus
de las hepatitis B y C. Cuando mejora la clnica y la analtica, se reintroduce progresivamente una pauta con frmacos de primera lnea, averiguando siempre el frmaco causante
y cambindolo por otro no hepatotxico26,27
(Fig. 2).
Clnica y/o aumento GOT > 5 veces y/o FA > 3 veces
Suspender tratamiento inicial y/o dar durante 1 semana

tres medicamentos no hepatotxicos: S, E y Cs o quinolonas
Reintroducir medicamentos iniciales uno a uno

(asociados a 2 3 no hepatotxicos), empezando
por el que tiene menos probabilidad de ser responsable
En casos de citlisis (GOT)
En casos de colostasis (FA)
R, E y S
H, S y E
1 semana y anlisis
1 semana y anlisis
R, E y Z
H, Z y E
1 semana y anlisis
1 semana y anlisis
H, Z y R
H, Z y R
Anlisis
Anlisis
a) Si en alguno de los escalones reaparece la clnica y/o elevacin enzimtica, sustituir definitivamente el medicamento
recin instaurado por S o E.
b) La rifampicina se reintroducir siempre a dosis progresivas: 150, 300, 450 y 600 mg al da (en 4 das) para evitar
reacciones inmunolgicas graves: hemlisis, plaquetopenia, insuficiencia renal.
c) En los pacientes con SIDA sustituir en la triada no hepatotxica Cs por ofloxacino (SEOx en lugar de SECs).
d) Si la hepatotoxicidad aparece en la fase de continuacin (a partir de los 2 meses de tratamiento), dar como pauta no
hepatotxica: S y E.
e) En la fase inicial se administrarn siempre 3 medicamentos y 2 en la continuacin. Nunca monoterapia!
Figura 2. Algoritmo del tratamiento de la hepatotoxicidad.
Las reacciones cutneas leves con las caractersticas de acn, exantema o urticaria son
frecuentes, sobre todo durante el primer mes,
pero no precisan tratamiento o slo con una
cura tpica o con antihistamnicos remiten a
las pocas semanas. Pocas veces las reacciones
de hipersensibilidad generalizadas requieren

la retirada y sustitucin temporal de los frmacos y la toma de corticosteroides.
Otros efectos secundarios menos frecuentes
son: la polineuritis por H, sobre todo en diabticos, alcohlicos o embarazadas; la plaquetope913
TABLA VI
Efectos secundarios de los frmacos antituberculosos
Efecto secundario
Control
Isoniacida:
Hepatitis
Neuritis perifrica
Hipersensibilidad cutnea
Elevacin enzimas hepticas
Bilirrubina
Transaminasas
GammaGT
Rifampicina:
Hepatitis
Colostasis
Reaccin febril
Prpura
Nuseas
Hemlisis
Insuficiencia renal aguda
Hemograma
Transaminasas
Bilirrubina
F. alcalinas
GammaGT
Urea/creatinina
Pirazinamida:
Hepatotoxicidad
Hiperuricemia
Artralgias
Rash cutneo
Fotosensibilidad
Transaminasas
cido rico
Bilirrubina
Etambutol:
Neuritis ptica
Rash cutneo
Revisin oftalmolgica con test de Ishihara
Estreptomicina:
Neuritis VIII par craneal
Nefrotoxicidad
Teratogenicidad
Funcin vestibular
Urea/creatinina
Audiometra
Capreomicina:
Neuritis VIII par craneal
Nefrotoxicidad
Teratogenicidad
Funcin vestibular
Urea/creatinina
Audiometra
Protionamida:
Molestias gastrointestinales
Hepatotoxicidad
Hipersensibilidad
Transaminasas
Cicloserina:
Psicosis
Alteraciones de la personalidad
Rash cutneo
Convulsiones
Clnico
914
nia, hemlisis e insuficiencia renal aguda por

R, cuando se reanuda su toma a dosis plena tras
una interrupcin; artralgias o fotosensibilidad
por Z; neuritis ptica por E (Tabla VI).
En todos los cambios sucesivos de medicacin que se precisen para superar estas yatrogenias, debe seguirse estrictamente la norma
de mantener una pauta de 3 frmacos durante
la fase inicial del tratamiento y de 2 frmacos
en la fase de continuacin, evitando la monoterapia que podra provocar una seleccin de
mutantes resistentes.
Las interacciones de los frmacos antituberculosos con otros medicamentos son frecuentes y
requieren a veces la monitorizacin y modificacin de las dosis o el cambio, o bien de la pauta
antituberculosa o de los frmacos utilizados para
otras enfermedades. El medicamento ms implicado es la R, que es un potente inductor del citocromo P450 de la pared intestinal y del hgado,
por lo que puede aumentar la metabolizacin y
reducir la vida media de muchos medicamentos
(Tabla VII). Por otra parte, algunos medicamentos como antirretrovirales o macrlidos pueden
aumentar las concentraciones de R y propiciar
un aumento de los efectos secundarios.
4. ESTUDIO DE CONTACTOS
En los pases desarrollados, la TB se transmite casi exclusivamente por va area, ya que

la pasteurizacin de la leche ha hecho desaparecer el contagio por va digestiva. Tambin
son excepcionales las transmisiones maternofetal y por inoculacin en accidentes de laboratorio. Por tanto, casi siempre son los bacilos
contenidos en aerosoles expulsados por la tos,
estornudos, respiracin, etc., de un enfermo
contagioso, los que penetran en las vas respiratorias de individuos sanos convivientes. De
esta manera se prolonga la cadena epidemiolgica y se perpeta la enfermedad en la sociedad. Para romper esta cadena de transmisin
de la enfermedad se considera de mximo inters, tras diagnosticar un nuevo caso de TB,
hacer un estudio sistemtico de las personas
que conviven con l en el domicilio y en otros
mbitos en que se ha mantenido un contacto
ntimo y continuado entre el enfermo contagioso y otras personas sanas28.
4.1. Identificacin de individuos

a estudiar
El estudio de contactos (EC) est indicado

siempre, pero principalmente tras el diagnstico de TB con baciloscopia positiva y debe
iniciarse sin demoras. Es preciso planificar
cules son los contactos a los que es necesario
incluir en cada estudio, sin excluir individuos
con riesgo, pero sin incluir un gran nmero de
contactos espordicos con un riesgo casi nulo.
Para conseguir el mximo de eficacia hay que
utilizar el sistema de crculos concntricos, en
cuyo centro se encuentra el caso ndice o fuente: en el primer crculo se encuentran las personas de mayor riesgo, es decir, los convivientes con un contacto ntimo diario mayor de
6 horas, por los que se iniciar el estudio. El
segundo crculo incluye a los contactos diarios
de menos de 6 horas y el tercero a los contactos espordicos, que slo deben estudiarse si
hay casos positivos en los 2 primeros crculos.
Si en algn crculo se detecta la presencia de
un nuevo caso bacilfero, debe iniciarse otra
vez el sistema de crculos concntricos.
El EC debe realizarlo el mismo equipo sanitario que diagnostica y trata el caso ndice. El
estudio implicar a los individuos en contacto
con el caso fuente durante el perodo sintomtico o durante los tres meses precedentes al
primer esputo o cultivo positivo. El estudio
ser realizado siempre en el mbito familiar,
que es donde existe el mayor riesgo de contagio y hay mayor rentabilidad.
Los objetivos que se pretenden con esta forma de seguimiento son: a) descubrir casos
ocultos de TB bacilfera; b) diagnstico y tratamiento de los nuevos casos de enfermedad e
infeccin tuberculosa; c) prevencin de la infeccin en grupos de riesgo; d) prevencin de
la enfermedad en contactos con viraje tuberculnico; e) deteccin de microepidemias; y
f) reconstruir la cadena de transmisin para
identificar el caso ndice y cortar la cadena
epidemiolgica29,30.
4.2. Fases del estudio
Debe comenzar tan pronto como se establezca el diagnstico del caso ndice. En la
primera visita del contacto, se le abrir una
915
TABLA VII
Interacciones de la rifampicina con otros frmacos y conducta a seguir
Frmaco
Opciones prioritarias
Dicumarina y warfarina
1. Utilizar otro anticoagulante u otro antituberculoso.

2. Aumentar la dosis de anticoagulante, con controles ms
frecuentes.
3. Peligro al interrumpir el tratamiento.
Anticonceptivos orales
Usar otro mtodo anticonceptivo.
Corticosteroides
Aumentar las dosis de corticosteroides 2 3 veces.
Digoxina
Monitorizar digoxinemia y aumentar la dosis si es preciso.
Quinidina
Monitorizar el control de arritmias y aumentar la dosis.
Metadona
Aumentar la dosis de metadona.
Sulfonilureas
1. Aumentar la dosis.
2. Si no se controla, administrar insulina.
Teofilina
Aumentar la dosis y monitorizar.
Ciclosporina y tacrlimus
1. No administrar rifampicina.
2. Aumentar la dosis y monitorizar.
Ketoconazol, itraconazol y
voriconazol
1. Dejar transcurrir 12 h entre la toma de ambos

frmacos.
2. Usar fluconazol aunque a mayores dosis.
Bloqueadores beta
Puede necesitar un aumento de la dosis.
Anticonvulsivantes, fenitona,
lamotrigina
1. Cambiar frmaco antiepilptico.

Analgsicos
Puede necesitar aumento de dosis.
Benzodiacepinas
Puede necesitar aumento de dosis.
Claritromicina
1. Vigilar efectos secundarios hepticos por aumento

de niveles plasmticos de R.
2. Sustituir por azitromicina.
Cloramfenicol, verapamil,
antipirina, vitaminas D y K,
cimetidina, disopiramida,
sulfasalacina, carbamacepina,
dapsona, trimetoprim, morfina,
propranolol, tamoxifeno,
nortriptilina, haloperidol,
levotiroxina, nifedipina, diltiazem,
enalapril, losartn, estatinas
Pueden necesitar un aumento de dosis, pero se necesitan

ms estudios.
Antirretrovirales
Valorar pautas alternativas por interacciones mutuas.
916
historia clnica mediante un protocolo perfectamente estructurado y a continuacin ser

realizada la prueba de la tuberculina por personal entrenado. En la segunda consulta, a las
48-72 horas, se har la lectura de dicha prueba
y se clasificar a los contactos en no infectados
(< 5 mm) e infectados (> 5 mm); a estos ltimos se les solicitar una radiografa posteroanterior y lateral de trax, para descartar enfermedad (Tabla VIII). Por tanto, las fases del
estudio incluirn:
1. Valoracin del caso fuente.
2. Seleccin y censado de los contactos a estudiar. Realizacin de historia clnica.
3. Prueba de la tuberculina lo ms precozmente posible.
4. Radiografa de trax a los tuberculn-positivos y contactos ntimos de bacilferos.
Descartar enfermedad.
5. Decidir quimioprofilaxis primaria o secundaria.
6. Seguimiento de los contactos no infectados. Segunda prueba de tuberculina a los
2 meses.
7. Descartar enfermedad tuberculosa a los
convertores.
8. Retirada de quimioprofilaxis primaria a
los no convertores.
9. Retirada de quimioprofilaxis secundaria a

los 6 meses.
10. Cierre del estudio y evaluacin global del
mismo (Tabla IX).
5. QUIMIOPROFILAXIS
Y TRATAMIENTO DE LA
INFECCIN TUBERCULOSA
La quimioprofilaxis (QP) es el tratamiento

que se da a las personas predispuestas para evitar
la infeccin tuberculosa o el paso de infectado a
enfermo. La quimioprofilaxis puede ser primaria (QPP), que se indica en contactos predispuestos pero antes de que se positivice la prueba
tuberculnica, y secundaria (QPS) cuando ya es
positiva la prueba tuberculnica, y que actualmente se ha empezado a denominar tambin
tratamiento de la infeccin tuberculosa (TIT)31.
Estos tratamientos son de gran utilidad para
impedir la transmisin de la TB y estn dirigidos preferentemente a las personas ms expuestas, normalmente incluidas dentro de los
colectivos con factores o situaciones de riesgo,
que tienen mayores posibilidades de desarrollar la TB. En estos colectivos se diagnostican
actualmente en torno al 40-50% de los nuevos
casos de TB en Espaa, por lo que est justifi-
TABLA VIII
Estudio de contactos. Propuestas de estudio o tratamiento segn PPD,
radiografa de trax y edad
PPD
Positivo
Negativo
Radiologa
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Edad
< 25 aos
Quimioprofilaxis
Ampliar estudio
Nuevo PPD
a los 2 meses2
Ampliar estudio
> 25 aos
Nada1
Ampliar estudio
Nada3
Ampliar estudio
Pacientes con conversin reciente y contactos de microepidemias con ms de un caso de tuberculosis simultneos: quimioprofilaxis sin lmites de edad.
2
Si el caso ndice tiene baciloscopia positiva: quimioprofilaxis primaria hasta la repeticin del PPD a los 2 meses. Si sigue siendo negativo, suprimir la quimioprofilaxis. Si se ha positivizado y la nueva radiologa de trax es normal, completar la quimioprofilaxis secundaria.
3
En los contactos ntimos de pacientes bacilferos repetir PPD a los 2 meses. Si es positivo practicar una radiografa de
trax e iniciar quimioprofilaxis o tratamiento.
917
TABLA IX
Indicaciones de quimioprofilaxis o tratamiento de la infeccin tuberculosa
Indicaciones prioritarias
Infectados por el VIH
Convertores
Miembros de microepidemias familiares
Silicosis
Imgenes fibrosas residuales no tratadas
Contactos con enfermos bacilferos (nios y edades juveniles)
Infectados menores de 20 aos
Trasplantes
Otras inmunodepresiones graves
Indicaciones a valorar individualmente
Contactos con enfermos bacilferos de otras edades
Toxicmanos
Alcoholismo
Diabticos
Neoplasias
Inmigrantes (previo cribaje)
Tratamientos prolongados con corticosteroides o inmunodepresores
Insuficiencia renal crnica. Hemodilisis.
Desnutricin: gastrectoma, sndromes de malabsorcin y derivacin intestinal
Riesgo profesional: docentes y guarderas, sanitarios, trabajadores con grupos de riesgo (prisiones,
asilos, centros de toxicomana, etc.)
Riesgo social: asilados, reclusos, albergues, psiquitricos, etc.
cada la intensificacin en los mismos de las

medidas de prevencin y control de la TB, incluidos el TIT y la QPP.
La QP est indicada en los sujetos no infectados, con prueba de la tuberculina negativa,
pero con elevado riesgo de infeccin por su
contacto con enfermos bacilferos, principalmente en el caso de nios, adolescentes y pacientes inmunodeprimidos. El frmaco utilizado normalmente es la isoniacida o hidracida
(H) en dosis de entre 5 y 10 mg/kg/da, mximo 300 mg, durante 2-3 meses despus de la
interrupcin del contacto o de la negativizacin de la baciloscopia, excepto si se comprueba, pasado este tiempo, una conversin de su
reaccin tuberculnica, en cuyo caso procedera completar una QPS tras descartar previamente la existencia de enfermedad activa.
El TIT se realiza tambin habitualmente
con H, a la misma dosis que la QPP, incluso
en mujeres embarazadas y madres lactantes y
logra eliminar la poblacin bacilar latente que
918
alberga el infectado, que en determinadas circunstancias podra fcilmente activar su metabolismo y desencadenar la TB.
El porcentaje de efectividad vara en proporcin a las dosis administradas, considerndose la cifra ptima 270 dosis o 9 meses de
pauta diaria. No obstante, teniendo en cuenta
que el cumplimiento del tratamiento es superior y la yatrogenia es menor en la pauta de
6 meses, y que el tratamiento de la enfermedad tambin dura 6 meses, se recomiendan
180 dosis o 6 meses de pauta diaria. En situaciones especiales como coinfectados de TB y
VIH o con lesiones fibrosas no tratadas, la duracin aconsejable es de 9 a 12 meses32.
Dado el pequeo porcentaje de sujetos infectados que llega a enfermar, el riesgo de yatrogenia, la duracin del tratamiento y la relacin coste/efectividad de la QP, esta medida
de control de la transmisin de la TB no est
indicada colectivamente en todos los infectados de la comunidad. Debe reservarse y diri-
girse exclusivamente a los inmunodeprimidos

y otros infectados de mayor riesgo de enfermar
o de transmitir la TB, e incluso en algunos de
estos grupos debe valorarse individualmente
teniendo en cuenta: edad, BCG, milmetros
de induracin, riesgo de exposicin y, principalmente, la relacin entre el beneficio de no
enfermar y el riesgo de la toxicidad medicamentosa.
La larga duracin de la pauta TIT unida a
la situacin de asintomtico del infectado,
hace muy difcil lograr una buena adherencia
al tratamiento, y son frecuentes los incumplimientos y abandonos que cuestionan el porcentaje de efectividad del mismo. Este grave
inconveniente trata de evitarse desde hace
unos 10 aos con pautas ms cortas que utilizan asociadamente dos frmacos y que han
demostrado eficacia similar a la pauta larga
de H. El esquema con: R en dosis de
10 mg/kg/da, mximo 600 mg, combinado
con pirazinamida en dosis de 20-25 mg/kg/da,
mximo 2.000 mg, durante dos meses (2RZ)
haba demostrado su eficacia, aunque ha sido
desaconsejada ltimamente por haberse
constatado que en personas VIH negativas
puede provocar efectos hepatotxicos graves33. La pauta corta ms utilizada en la ac-
tualidad es la que incluye R y H durante 3

meses (3RH), ya que con frmacos asociados
es ms fcil de cumplimentar y no tiene el
riesgo yatrgeno de la anterior32 (Tabla X).
Estas pautas cortas tienen su ms clara indicacin en los coinfectados TB/VIH y en los
toxicmanos, a veces con el apoyo de programas de metadona, ya que son frecuentes incumplidores del tratamiento. Tambin en
pretrasplantes, contactos de inmigrantes, posibles resistencias a H, utilizacin de medicamentos inmunosupresores, corticosteroides, quimioterapia, inhibidores del TNF-alfa
como el infliximab, etc.
El TIT no debe realizarse nunca cuando
hay sospecha de enfermedad tuberculosa, y se
deber valorar en las siguientes circunstancias: 1) hepatopata activa; 2) si hay antecedentes de yatrogenia a los frmacos empleados; 3) si no hay garanta de seguimiento del
tratamiento; 4) si no hay compromiso por
parte del paciente de cumplimentarlo; y 5)
si previamente ya se ha realizado correctamente un tratamiento de enfermedad o de
infeccin, aunque podra valorarse individualmente la repeticin del TIT en caso de
fuerte sospecha de tratarse de una infeccin
reciente.
TABLA X
Pautas de quimioprofilaxis primaria y opciones de tratamiento
de la infeccin tuberculosa
Quimioprofilaxis primaria
Hidrazida durante 2-3 meses
Tratamiento de la infeccin tuberculosa
Hidracida, durante 6 a 9 meses
Rifampicina, durante 4 meses
Hidracida ms rifampicina, durante 3 meses
Tratamiento de la infeccin tuberculosa en fibrticos o en VIH positivos
Hidracida durante 9 a 12 meses
Rifampicina ms pirazinamida, durante 2 meses
Tratamiento de la infeccin tuberculosa en contactos de tuberculosis multirresistentes
Pirazinamida ms etambutol, durante 12 meses
Pirazinamida ms ofloxacino, durante 12 meses
Controles frecuentes sin tratamiento
919
Los problemas ms importantes que pueden surgir durante el TIT son el abandono
precoz y la toxicidad heptica que puede llegar a ser grave. Por tanto, es muy importante
informar al paciente del riesgo y de la necesidad de que consulte rpidamente ante la presencia de sntomas de toxicidad. Para detectar
precozmente la toxicidad y reforzar la adherencia al tratamiento es conveniente un control clnico al mes y luego cada dos meses, con
determinaciones de enzimas hepticas.
Si se sospecha incumplimiento se aconseja,
al igual que en el tratamiento de la enfermedad, un mayor control clnico, por lo cual las
pautas autoadministradas deberan ser sustituidas por pautas de TIT supervisada semanal,
intermitente bisemanal o incluso si fuera preciso directamente observada.
En los contagios de enfermos multirresistentes se pueden dar pautas de Z + E o Z +
ofloxacino (Ox) o no dar nada y realizar controles estrictos cada 3-6 meses durante al menos 2 aos34.
6. VACUNACIN BCG
La vacuna BCG contiene bacilos vivos de

Mycobacterium bovis atenuados. Esta vacuna no
evita la infeccin tuberculosa ni protege al infectado. La proteccin que confiere consiste
bsicamente en evitar las complicaciones
graves que pueden seguir a la primoinfeccin
tuberculosa, como son la meningitis y la tuberculosis miliar. Despus de ms de 50 aos
de vacunacin masiva en muchos pases, la
indicacin de la BCG sigue siendo polmica.
La causa de la misma reside en que su eficacia
es muy variable, oscila entre 0 y 80%, en que
no ha logrado modificar sustancialmente la
epidemiologa de la TB y en que interfiere
con el valor predictivo de la prueba de la tuberculina.
En general se acepta que la BCG no tiene
indicacin ms que en los pases en desarrollo
que no disponen de otros medios para el control de la tuberculosis, y en los pases desarrollados su empleo slo se suele indicar de forma
muy individualizada (Tabla XI).
La va usual de administracin es la intradrmica mediante escarificacin en la zona
920
deltoidea del brazo. Rara vez da lugar a complicaciones importantes31.

7. MICOBACTERIOSIS
Son las enfermedades producidas por micobacterias ambientales. Se excluyen las producidas por M. tuberculosis y M. bovis. Las micobacterias ambientales tienen una amplia difusin
en la naturaleza: aguas, tierra, alimentos, etc.
Aunque en los laboratorios se aslan con frecuencia, sobre todo de muestras no estriles,
muchas veces no son responsables de la enfermedad que se investiga.
En los ltimos aos en los pases desarrollados se ha registrado un aumento de aislamientos, con especies distintas segn la zona
geogrfica. Este incremento es debido a la
mejora tcnica de los laboratorios de micobacterias, al aumento de enfermos inmunodeprimidos por enfermedades o tratamientos y
probablemente al hueco ecolgico dejado por
la disminucin del M. tuberculosis.
Como la decisin de iniciar el tratamiento
significa empezar una teraputica muy prolongada y potencialmente txica, es muy importante seguir unas normas diagnsticas estrictas, valorar la situacin inmunolgica del
enfermo, el grado de afectacin y la especie
de micobacterias. Respecto al tipo de micobacterias, es clave conocer si son: especies
habitual o raramente patgenas, de crecimiento rpido o lento y de fcil o difcil tratamiento.
TABLA XI
Indicaciones BCG
(slo en PPD negativos)
Nios que vuelven a un pas de alta incidencia

Nios en contacto con bacilferos
incumplidores recalcitrantes
Cooperantes que van al tercer mundo
Sanitarios y cuidadores de tuberculosos
multirresistentes
7.1. Criterios diagnsticos

7.1.1. Enfermos inmunocompetentes tengan
o no lesiones broncopulmonares
crnicas: bronquiectasias, cicatrices
cavitadas, etc.
Deben cumplir los tres criterios siguientes:

1. Evidencia clnica y radiolgica de enfermedad no explicable por otra etiologa.
2. a) En muestra estril (biopsia, lquido,
etc.): un aislamiento.
b) En muestra no estril (esputos, etc.): aislamiento de una misma especie de micobacteria al menos 2 veces, y que se
asla de nuevo en muestras obtenidas
como mnimo una semana ms tarde.
3. Ausencia de Mycobacterium tuberculosis o bovis.
7.1.2. Enfermos inmunodeprimidos: SIDA,
trasplantes, quimioterapias, tratamientos
inmunosupresores potentes
Son suficientes para el diagnstico la presencia de 2 aislamientos en cualquier muestra35-37.

7.2. Grados de afectacin
1.
2.
3.
4.
5.
Aislamiento casual.
Colonizacin transitoria.
Micobacteriosis crnica o prolongada.
Micobacteriosis progresiva.
Micobacteriosis rpidamente progresiva.
7.3. Tratamiento
El antibiograma es slo orientativo, ya que

las micobacterias pueden ser resistentes a un
medicamento exclusivamente in vitro. Por este
motivo los tratamientos se basan en estudios
previos, muchas veces no controlados y con series con escasos pacientes.
7.3.1. Especies de fcil tratamiento (tratar
a partir del tercer grado de afectacin)
M. kansaii y M. xenopi: RHE, 12 meses.

Afectacin cutnea por M. marinum: RE
y doxiciclina o claritromicina, 12 meses.
Afectacin cutnea por M. ulcerans: RES
2 meses y RE 10 meses.
M. szulgai: 2SRHE/10RHE.
7.3.2. Especies de difcil tratamiento
M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum,
M. simiae, M. malmoense:
Grado 1: No requiere tratamiento.
Grado 2: Mejorar drenaje bronquial o de
la zona afectada.
Grado 3: RE y claritromicina o azitromicina, 12 meses tras cultivo ().
Grado 4: Extirpacin quirrgica si es posible. RE y claritromicina, aadiendo 1 o
2 frmacos durante 2-3 meses ms segn
antibiograma y evolucin; S, Cs, Pth,
amikacina, ciprofloxacino o doxiciclina
durante 12-24 meses.
Grado 5: Extirpacin quirrgica si es posible. HES, rifabutina, clofacimina y claritromicina y modificar segn evolucin
y antibiograma.
M. fortuitum, M. chelonei, M. abscessus (hacer estudios de sensibilidad):
Grado 3: Claritromicina 1 g/da (oral) o
doxiciclina 100 mg/da durante 6-12 meses.
Grados 4 y 5: Claritromicina 1 g/da y
Amikacina 15 mg/kg/da durante 12 meses, o cefoxitina 200 mg/kg o imipenem
700 mg durante 6-8 semanas. Modificar segn evolucin y antibiograma.
M. abscessus en fibrosis qustica:
Claritromicina 1 g/da (oral) durante
12 meses y amikacina o tobramicina parenteral durante 6-8 semanas y luego en
aerosol hasta completar 12 meses.
Profilaxis: Enfermos con SIDA y con
CD4 < 200.
Claritromicina 500 mg/12 horas.
Azitromicina 1.200 mg/semana. Rifabutina 300 mg/24 horas (uno de los 3 frmacos durante un tiempo indefinido).
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923
Seccin VII
52
Micosis
Jos Mensa Pueyo
1. INTRODUCCIN
Los hongos1 se diferencian de las bacterias

porque tienen ncleo (son eucariotas), de las clulas vegetales porque carecen de clorofila y de
las clulas de los animales por la presencia de
ergosterol en lugar de colesterol en la membrana citoplasmtica. El ergosterol es el lugar de
accin de dos de las principales familias de antifngicos: los azoles y los polienos. Otras caractersticas de inters de los hongos son la capacidad de producir esporas (o conidias) que
facilitan su propagacin, y la existencia de una
pared rgida, por fuera de la membrana citoplasmtica, compuesta por peptidomananos,
glucano y quitina. Atendiendo a su morfologa,
los hongos pueden clasificarse en dos grandes
grupos (Fig. 1): 1) el de las levaduras u hongos
unicelulares, en el que se incluyen especies de
Candida, Cryptococcus y Pneumocystis entre otras,
y 2) el de los mohos u hongos pluricelulares que
crecen formando filamentos ramificados denominados hifas. Las hifas pueden tener septos
que separan cada una de sus clulas, como es el
caso de Aspergillus spp, Fusarium spp o Scedosporium spp, o ser aseptadas, como en el caso de los
mucorales. Otra caracterstica eventualmente
til para identificar el hongo es la presencia de
pigmento en la pared de las hifas (hongos pig-
mentados o dematiceos). Curvularia, Alternaria y Bipolaris, entre otros, son especies de hongos pigmentados. Algunos hongos crecen como
mohos en su hbitat natural y en cultivos
a 25-30 C y como levaduras en los tejidos a
35-37 C (hongos dimrficos). Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitides, Paracoccidioides
brasilienses, Penicillium marneffei y Sporothrix
schenckii son hongos dimrficos. Coccidioides immitis es tambin un hongo dimrfico pero en
lugar de levaduras, en los tejidos forma esfrulas llenas de endosporas que al ser liberadas diseminan la infeccin y originan a su vez nuevas
esfrulas. El cambio morfolgico de C. immitis
no depende slo de variaciones de temperatura.
Excepto S. schenckii, el resto de hongos dimrficos son endmicos en determinadas reas geogrficas de Estados Unidos y Latinoamrica y
P. marneffei es endmico en el sudeste de Asia.
Las esporas de los hongos permanecen suspendidas en el aire y, tras ser inhaladas, las de
dimetro inferior a 5 micras pueden alcanzar
los alveolos, donde son fagocitadas por los
macrfagos. Las esporas de la mayora de hongos son eliminadas por las clulas fagocticas
(macrfagos y neutrfilos) sin la contribucin
de una respuesta inmune especfica. Slo producen infeccin si el paciente sufre neutropenia
intensa y prolongada o algn defecto grave de
925
Levaduras
(unicelulares)
Mohos
(pluricelulares)
Hifas septadas
Candida*
Cryptococcus#
Pneumocystis
...
Hifas aseptadas
Sin pigmento
Con pigmento
Aspergillus
Fusarium
Scedosporium
...
Alternaria
Curvularia
Bipolaris
...
Oportunistas en situacin de
dficit de la actividad fagoctica
Dimrficos
Mucorales
Histoplasma**
Coccidioides**
Blastomyces**
Paracoccidioides**
Sporothrix
Penicillium
marnnefei**
Patgenos primarios
(oportunistas en
situacin de dficit
de la inmunidad
celular)
Figura 1. Clasificacin y enumeracin de los hongos ms importantes en patologa respiratoria.

*
Cndida es un hongo patgeno primario y un oportunista tanto en situaciones de dficit de inmunidad

celular como de dficit de actividad fagoctica.
#
Cryptococcus es un patgeno primario y un oportunista en situaciones de dficit de inmunidad celular.
**
Hongos endmicos en determinadas reas geogrficas.
la actividad fagoctica (dosis altas de corticosteroides, enfermedad granulomatosa crnica).

Se trata de hongos oportunistas en situacin de dficit de la actividad fagoctica. En cambio, las
esporas de los hongos dimrficos una vez fagocitadas pueden germinar en el citoplasma
celular, proliferar y diseminarse por va linftica (aparicin de adenopatas hiliares o mediastnicas) o hematgena. Su eliminacin requiere el desarrollo de un clon de linfocitos T
inmunes que a travs de la produccin de IL12 y gamma-interfern aumenten la actividad ltica del macrfago. La lesin histolgica
inicial, con exudado neutroflico, evoluciona
926
hacia la formacin de granulomas. Las levaduras de Cryptococcus spp, en su hbitat natural, no tienen cpsula y son suficientemente
pequeas como para alcanzar los alveolos al
ser inhaladas. En los alveolos desarrollan una
cpsula de polisacrido que impide la fagocitosis en ausencia de anticuerpos especficos.
Tanto los hongos dimrficos como Cryptococcus pueden producir infeccin, en general leve
y autolimitada, en personas previamente sanas. La gravedad de la infeccin depende de la
intensidad de la exposicin y del estado inmune del paciente. Adems de la infeccin
primaria (post-exposicin), en caso de depre-
Micosis
sin de la inmunidad celular la infeccin puede a veces reactivarse a partir de focos latentes
producidos varios aos antes. Se trata de hongos patgenos primarios y oportunistas en situacin
de dficit de la inmunidad celular (SIDA, linfoma de Hodgkin, tratamiento con corticosteroides, tratamiento inmunosupresor en receptores de un trasplante). S. schenckii produce
infeccin cutnea por inoculacin directa y
raramente es causa de infeccin pulmonar por
inhalacin de esporas.
Candida spp causa infeccin superficial de
las mucosas, especialmente en pacientes con
dficit de la inmunidad celular e infeccin invasora en caso de neutropenia.
Las infecciones fngicas no son contagiosas
y no se transmiten de persona a persona.
El diagnstico de una infeccin fngica
puede establecerse mediante: 1) el examen
microscpico del esputo, secreciones respiratorias o biopsias de las lesiones, teidas con
blanco de calcoflor, PAS, KOH, plata metenamina o hematoxilina-eosina; 2) el cultivo de
las mismas muestras; 3) pruebas serolgicas
para deteccin de anticuerpos o antgenos del
hongo, con tcnicas de inmunodifusin (ID),
fijacin del complemento (FC), radioinmunoensayo (RIA), enzimoinmunoensayo (EIA) o
aglutinacin de partculas de ltex, y 4) pruebas para deteccin de material gentico. En
caso de infeccin leve, tanto el examen directo
como el cultivo suelen ser negativos. Algunos
hongos tardan entre 2 y 4 semanas en crecer
en los medios de cultivo. Excepto para los
hongos endmicos, el hallazgo en secreciones
respiratorias de cualquier otro hongo debe interpretarse con cautela, porque puede corresponder a una colonizacin bronquial o a una
contaminacin de la muestra.
La patologa pulmonar originada por hongos comprende: 1) la invasin del parnquima
pulmonar, 2) el crecimiento en el interior de
cavidades preformadas (micetoma) con escasa
o nula invasin de las paredes, y 3) las reacciones de hipersensibilidad a antgenos de la pared del hongo. En el presente captulo revisaremos las dos primeras situaciones producidas
por los hongos ms comunes. El diagnstico y
tratamiento de la infeccin por los diferentes
hongos se expone en las Tablas I y II. Pneumocystis jiroveci se describe en otro captulo.
2. CANDIDIASIS
Candida spp forma parte de la flora normal

de las mucosas. El tratamiento antibitico, los
glucocorticoides y los defectos de la inmunidad celular favorecen su crecimiento y permiten la colonizacin amplia de aquellas mucosas que habitualmente no son estriles. La
infeccin del parnquima pulmonar puede
producirse, junto con la de otros rganos (riones, bazo, retina), en el curso de una diseminacin hematgena procedente de un catter u otro foco, o por aspiracin de secreciones
de las vas respiratorias altas. Sin embargo,
esta ltima posibilidad rara vez es causa de
neumona. La presentacin clnica y la imagen
radiolgica de la neumona por Candida son
inespecficas. Excepcionalmente se observa la
aparicin de endoftalmitis o de lesiones cutneas que pueden sugerir el diagnstico. El hallazgo de Candida en cultivos de secreciones
de vas respiratorias bajas, incluso en muestras
obtenidas con un catter de doble luz o mediante lavado broncoalveolar, no deben considerarse, por s mismas, diagnsticas de infeccin invasora. Habitualmente traducen la
contaminacin del broncoscopio a su paso por
la orofaringe o la colonizacin asintomtica de
las vas bajas. El diagnstico slo puede establecerse con seguridad mediante el examen
histopatolgico de una biopsia.
El tratamiento puede hacerse con caspofungina, 70 mg el primer da seguido de 50
mg/da; voriconazol, 400 mg/12 h; el primer
da seguido de 200 mg/12 h; o anfotericina B,
0,7 mg/kg/da de la formulacin convencional
o 3-5 mg de una formulacin lipdica. Si la
evolucin es favorable y la especie de Candida
es sensible a fluconazol, a partir del 3.er-5.o da,
el tratamiento puede completarse con fluconazol a dosis de 6-12 mg/kg/da.
3. HISTOPLASMOSIS
Histoplasma capsulatum crece en el suelo hmedo de cuevas y edificios abandonados en los

que anidan aves y especialmente murcilagos.
La infeccin2,3,4,5 es asintomtica y autolimitada en la mayora de casos, especialmente cuando la exposicin ha sido de escasa importan927
TABLA I
Diagnstico de las infecciones pulmonares producidas
por hongos dimrficos endmicos
Histoplasma
capsulatum
Coccidioides
immitis
Blastomyces
dermatitidis
Paracoccidioides
brasiliensis
Cultivo de secreciones
respiratorias, sangre o
mdula sea (en caso
de infeccin
diseminada)
Presencia de esfrulas
en secreciones
respiratorias y
preparaciones
histolgicas.
Aislamiento en
cultivos de secrecin
respiratoria, sangre u
orina
Cultivo y examen
directo (con KOH o
blanco de calcoflor)
de secreciones
respiratorias, pus de
una lesin cutnea
o de una biopsia
Crecimiento en
cultivos y deteccin en
el examen directo de
secrecin respiratoria,
material purulento o
preparaciones
histolgicas
Deteccin de antgeno
polisacrido en orina,
LBA, LCR o suero.
Positivo en caso de
infeccin diseminada
grave
No se dispone de
pruebas para deteccin
de antgenos
No se dispone de
pruebas para deteccin
de antgenos
Deteccin de
antgenos. Posible
reaccin cruzada con
Histoplasma
Serologa. Positiva a
partir de la 4. semana.
Puede persistir varios
aos. Poco sensible en
pacientes con
inmunodepresin
Serologa. La prueba de
ID (identifica IgM) y
FC (identifica IgG) son
muy especficas. Un
ttulo * 1/16 en la
prueba de FC sugiere
infeccin diseminada.
En caso de meningitis
la FC es positiva en el
LCR
La serologa es poco
sensible y poco
especfica
Serologa. Posibles
falsos positivos en caso
de infeccin por otros
hongos. til para
seguir la respuesta al
tratamiento
La prueba cutnea con

histoplasmina no es
til para el diagnstico
de la infeccin aguda
La prueba con
coccidioidina cutnea
precede a la
seropositividad, pero
no distingue entre
infeccin actual o
pasada
No se dispone de
pruebas cutneas
comercializadas
No se dispone de
pruebas cutneas
comercializadas
FC, fijacin del complemento; ID, inmunodifusin; LBA, lavado broncoalveolar; LCR, lquido cefalorraqudeo.
cia. En caso de exposicin intensa, al cabo de

2-4 semanas el paciente presenta fiebre, afeccin del estado general, tos no productiva y
dolor retroesternal. En la radiografa de trax
pueden observarse uno o varios infiltrados de
1-4 cm de dimetro con posibles adenopatas
hiliares o mediastnicas ipsilaterales. Ocasionalmente, si la exposicin fue importante,
928
aparecen mltiples infiltrados o un patrn miliar con insuficiencia respiratoria. Los casos
menos graves evolucionan favorablemente y en
el curso de 2-4 meses las lesiones desaparecen
y/o se calcifican. Eventualmente, las adenopatas calcificadas erosionan con el tiempo la pared bronquial y pueden causar hemoptisis y
obstruccin bronquial. Durante la fase aguda
Micosis
TABLA II
Tratamiento de las infecciones fngicas5,7,9,12,14,19,20
Hongo
Tratamiento antifngico
Comentarios
Histoplasma capsulatum
Anfotericina B 0,7-1
mg/kg/da* seguido de
itraconazol 200-400 mg/da de
la solucin oral, hasta completar
3 meses en la infeccin
pulmonar aguda
y 12-24 meses en la infeccin
diseminada y la pulmonar
crnica. Es recomendable
prolongar el tratamiento hasta
que la concentracin de Ag en
sangre y orina sea ) 4 U.
En las forma menos graves y en

el paciente inmunocompetente el
tratamiento puede iniciarse con
itraconazol (fluconazol
400-800 mg/da es menos
eficaz). En caso de insuficiencia
respiratoria, mediastinitis
granulomatosa o pericarditis
puede resultar beneficiosa la
adicin de corticosteroides.
Coccidioides immitis
Itraconazol 400 mg/da de la

solucin oral o fluconazol
400-800 mg/da. En caso de
infeccin grave puede aadirse
anfotericina B desoxicolato,
0,6 mg/kg/da i.v. * hasta la
mejora clnica. El tratamiento
se mantiene durante 1-2 aos
(mientras el ttulo de FC sea
* 1/4). En caso de meningitis,
fluconazol 800 mg/da y
eventualmente anfotericina B
intratecal.
La neumona leve en el paciente

inmunocompetente y los
ndulos no requieren
tratamiento antifngico.
El riesgo de recidiva al retirar
el tratamiento se acerca al 80%,
en caso de meningitis, por lo
que se recomienda mantenerlo
de por vida.
Considerar el tratamiento con
interfern gamma en caso de
inmunodepresin importante.
Blastomyces dermatitides
Formas graves, con afectacin

menngea o en el paciente
inmunodeprimido: anfotericina
B 0,7-1 mg/kg/da* hasta una
dosis total de 1-2 g, seguido de
itraconazol 200-400 mg de la
solucin oral hasta completar
12 meses. Resto de situaciones:
itraconazol 200 mg de la
solucin oral durante un
mnimo de 6 meses.
Fluconazol en dosis de 600800 mg/da puede emplearse

en pacientes que no toleran o
no absorben el itraconazol y en
el tratamiento de la meningitis
a continuacin de la
anfotericina B.
Paracoccidioides brasiliensis
Itraconazol 100-200 mg/da

durante 6 meses. En formas
graves el tratamiento puede
iniciarse con anfotericina B
0,7 mg/kg/da*.
Ketoconazol 200-400 mg/da,

fluconazol 400 mg/da y
cotrimoxazol durante un
mnimo de 12 meses, son
alternativas en general menos
eficaces.
(Contina)
929
TABLA II
Tratamiento de las infecciones fngicas5,7,9,12,14,19,20 (Continuacin)
Hongo
Comentarios
Cryptococcus neoformans
Paciente inmunocompetente
con afectacin pulmonar aislada
y sintomtica, fluconazol
200-400 mg/da, 3-6 meses o
itraconazol 200-400 mg/da
6-12 meses. En formas graves o
con meningitis anfotericina Bdesoxicolato 0,7 mg/kg/da i.v.*
junto con flucitosina
100 mg/kg/da. Es conveniente
practicar una puncin lumbar a
las dos semanas de tratamiento
para confirmar la esterilidad del
LCR. Si el cultivo persiste
positivo, debe mantenerse el
tratamiento por va parenteral,
de lo contrario puede sustituirse
por fluconazol 400-800 mg/da,
hasta completar 10 semanas.
Una alternativa es la asociacin
de fluconazol 400-800 mg/da
con flucitosina durante 10
semanas. En el paciente
inmunodeprimido es necesario
prolongar el tratamiento con
fluconazol
200 mg/da durante
6-12 meses o indefinidamente
(si persiste inmunodepresin
importante).
Debe descartarse siempre la

existencia de meningitis
subclnica.
Si la presin del LCR es > 200
mm H2O debe extraerse LCR,
con punciones lumbares diarias,
hasta que la presin se
estabilice por debajo de estas
cifras. Si la presin inicial es
superior a 400 mm H2O debe
considerarse la colocacin de un
drenaje lumbar. De fracasar
ambas medidas est indicada la
colocacin de una derivacin
ventrculo-peritoneal.
Disminuir en lo posible el
grado de inmunodepresin.
Evitar dosis de prednisona
(o equivalentes) iguales o
superiores a 20 mg/kg.
El ttulo de antgeno de
Cryptococcus en LCR elevado
refleja la carga fngica inicial y
predice un mal pronstico. Sin
embargo, la monitorizacin del
ttulo de antgeno es poco til
para dirigir el tratamiento
porque puede persistir elevado
durante mucho tiempo a pesar
de la evolucin favorable.
Aspergillus spp
Voriconazol 6 mg/kg i.v. o

caspofungina 50 mg/da i.v. o
anfotericina B 1-1,5 mg/kg/da*.
En pacientes receptores de un
trasplante de precursores
hematopoyticos o de rgano
slido y en caso de afeccin
cerebral, insuficiencia
respiratoria o lesin pulmonar
extensa o cavitada, es aconsejable
el tratamiento con la asociacin
de caspofungina con voriconazol
o anfotericina B. Si la evolucin
es favorable el tratamiento puede
completarse por va oral con
voriconazol 200 mg/12 horas
o, alternativamente, con la
solucin oral de itraconazol
200 mg/12 horas.
Considerar la exresis
quirrgica de toda lesin nica,
prxima a los vasos hiliares o al
pericardio, que curse con
hemoptisis importante o
recurrente o que no responda al
tratamiento antifngico.
Reducir en lo posible el
tratamiento inmunodepresor y
considerar la administracin de
factores estimulantes de
colonias (G-CSF, GM-CSF).
930
Micosis
TABLA II
Tratamiento de las infecciones fngicas5,7,9,12,14,19,20 (Continuacin)
Hongo
Comentarios
Mucorales
Anfotericina B 1-1,5
mg/kg/da* durante un perodo
mnimo de 6 semanas. Una vez
controlada la infeccin
considerar mantener el
tratamiento indefinidamente
(a das alternos o 3 das por
semana) mientras persista la
inmunodepresin.
Correccin de los factores

predisponentes (hiperglucemia,
acidosis metablica) y de la
inmunodepresin (disminuir
dosis de glucocorticoides o
administrar factores
estimuladores de colonias
segn el caso).
Desbridamiento quirrgico de
todo el tejido necrtico. Si es
necesario en varias
intervenciones.
* Anfotericina B desoxicolato puede sustituirse en todas las indicaciones por una dosis equivalente de una formulacin
lipdica
FC, fijacin del complemento; G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; GM-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos; LCR, lquido cefalorraqudeo.
de la infeccin los ganglios pueden aumentar

de volumen, necrosarse y comprimir estructuras del mediastino (mediastinitis granulomatosa). Excepcionalmente la infeccin se disemina desde el comienzo o por reactivacin,
varios aos despus de la infeccin inicial.
Suele tratarse de pacientes con defectos de la
inmunidad celular, pero puede ocurrir tambin sin una causa aparente, especialmente en
edades extremas. El cuadro clnico cursa con
fiebre, infiltrados pulmonares, hepatomegalia,
esplenomegalia, pancitopenia, afeccin de la
mucosa del tubo digestivo (aparicin de lceras), piel, sistema nervioso central, mdula
sea y glndulas suprarrenales, entre otras localizaciones menos frecuentes. Los pacientes
con bronquitis crnica pueden sufrir una forma de infeccin de presentacin clnica y radiolgica similar a la tuberculosis.
Se han descrito algunas manifestaciones clnicas de probable naturaleza inmune, como el
desarrollo de pericarditis en respuesta a la infeccin de los ganglios mediastnicos y la aparicin de artralgias, artritis y eritema nudoso
que puede llevar a la confusin con una sarcoidosis. La fibrosis mediastnica es una complicacin tarda que suele observarse en pacientes
de 20-40 aos. Se trata de una respuesta cicatricial excesiva a una infeccin pasada (no activa), que causa obstruccin de estructuras
mediastnicas con mayor frecuencia que la
mediastinitis granulomatosa.
En la Tabla I se comentan las pruebas tiles
para establecer el diagnstico. La mayora de
pacientes no requieren tratamiento antifngico, porque la infeccin se autolimita. En casos
de afectacin pulmonar extensa, infeccin diseminada crnica, con insuficiencia respiratoria o mediastinitis granulomatosa, puede emplearse anfotericina B o itraconazol (Tabla II).
4. COCCIDIOIDOMICOSIS
Coccidioides immitis crece en la tierra del desierto de los estados fronterizos entre Estados
Unidos y Mjico y en zonas de Amrica Central y de Sudamrica. El perodo de incubacin es de 1-3 semanas. La infeccin6,7 es asintomtica en ms del 50% de los casos. La edad
avanzada, el sexo masculino, la diabetes, la inmunodepresin celular y el segundo y tercer
trimestre del embarazo son factores de riesgo
de desarrollo de enfermedad sintomtica. Las
931
manifestaciones clnicas abarcan desde formas

leves que simulan una gripe a cuadros de neumona grave con extensa afectacin pulmonar.
La neumona, de presentacin aguda o subaguda, cursa a menudo con la aparicin de
adenopatas hiliares o mediastnicas y con
menor frecuencia con derrame pleural. Los
pacientes pueden quejarse de artralgias. En
un tercio de los casos se observa la aparicin
de exantema maculopapular y, ms raramente, de eritema nudoso o multiforme. Puede
hallarse eosinofilia en el hemograma. En torno al 1% de los casos el cuadro clnico persiste durante varios meses junto con la aparicin
de una imagen radiolgica similar a la de la
tuberculosis. A continuacin del episodio
agudo pueden quedar como secuelas ndulos
o cavidades de paredes delgadas generalmente
nicas y de menos de 5 cm de dimetro. La
mayora se cierran espontneamente con el
tiempo. Pero pueden infectarse, causar hemoptisis, albergar un micetoma (por el mismo C. immitis o por Aspergillus) o abrirse a la
pleura y originar una fstula broncopleural
con pioneumotrax.
En pacientes con inmunodepresin celular o
tras exposicin intensa puede producirse una
neumona difusa, miliar o retculo-nodular. La
infeccin puede diseminarse y metastatizar en
cualquier lugar. Las localizaciones ms frecuentes son la piel y el tejido celular subcutneo, los
huesos y articulaciones y las meninges. Las manifestaciones clnicas de las metstasis pueden
aparecer cuando la infeccin pulmonar inicial
se ha resuelto. La infeccin menngea origina
una meningitis linfocitaria crnica ocasionalmente con vasculitis. La presencia de eosinofilia
en el lquido cefalorraqudeo (LCR) sugiere el
diagnstico. En las Tablas I y II se exponen respectivamente las pruebas para establecer el
diagnstico y las pautas de tratamiento.
5. BLASTOMICOSIS
Blastomyces dermatitides crece en materia orgnica en descomposicin presente en el suelo, en

reas geogrficas que coinciden en buena parte
con las zonas de endemicidad de la histoplasmosis. El perodo de incubacin vara entre 3 semanas y 3 meses. En la mayora de los casos la in932
feccin8,9 es asintomtica. La infeccin respiratoria puede presentarse como una neumona aguda similar a una neumona bacteriana o con febrcula, tos y prdida de peso, simulando una
tuberculosis. La aparicin de adenopatas hiliares o mediastnicas y el desarrollo de derrame
pleural son posibles pero poco frecuentes. La infeccin puede diseminarse a la piel, los huesos,
las meninges (meningitis subaguda o crnica similar a la tuberculosa), la faringe, la prstata y
con menor frecuencia a otros rganos o tejidos.
Ocasionalmente las lesiones extrapulmonares
son la primera o nica manifestacin de la infeccin. Las pruebas diagnsticas y el tratamiento
se exponen en las Tablas I y II.
6. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Paracoccidioides brasiliensis es un hongo endmico en regiones subtropicales hmedas de

Amrica Latina. La infeccin1,10 es ms frecuente
en el varn, en parte porque en la mujer los estrgenos inhiben el paso de la forma micelial a
la forma patgena de levadura. Puede manifestarse como una neumona aguda similar a la
neumona bacteriana, ocasionalmente con adenopatas hiliares y por lo general autolimitada.
En personas jvenes y en pacientes con depresin de la inmunidad celular la infeccin
puede diseminarse por va hematgena originando fiebre, leucocitosis con eosinofilia,
adenopatas generalizadas que pueden fistulizar a la piel, lceras cutneas, lesiones semejantes al acn, hepatoesplenomegalia y focos
de osteomielitis. En el adulto pueden observarse formas con afectacin pulmonar de evolucin crnica de predominio en lbulos inferiores, aparicin de lceras en la mucosa
orofarngea y larngea y afectacin de las glndulas suprarrenales, entre otras localizaciones
menos frecuentes. La curacin de las lesiones a
menudo causa una notable fibrosis. Las pruebas diagnsticas y el tratamiento se exponen
en las Tablas I y II.
7. CRIPTOCOCOSIS
Se conocen dos variedades de Cryptococcus

neoformans: C. neoformans var. neoformans, aislado
en el suelo y en excrementos de palomas, y
Micosis
C. neoformans var. gatti, que se encuentra en los

eucaliptos. El primero produce infeccin11,12
en pacientes inmunodeprimidos, en tanto que
la variedad gatti, ms patgena, infecta casi
exclusivamente a personas inmunocompetentes. El 90% de casos de criptococosis se deben
a C. neoformans var. neoformans y se observan en
adultos. La infeccin es rara en los nios, con
independencia de su estado inmunitario.
La manifestacin clnica ms frecuente es el
desarrollo de una meningoencefalitis, habitualmente de presentacin subaguda o crnica, con pleocitosis mononuclear e hipoglucorraquia. La infeccin predomina en las
meninges de la base y puede afectar a los nervios craneales, especialmente al III, IV y VI
par. La obstruccin de las vellosidades aracnoideas origina hipertensin endocraneal e hidrocefalia. Al realizar la puncin lumbar es
necesario medir la presin del LCR.
En el pulmn la lesin ms frecuente es la
aparicin de uno o varios ndulos de base pleural y tamao variable. El paciente puede estar
asintomtico o presentar fiebre y tos de intensidad moderada. Con menor frecuencia se observan imgenes de condensacin alveolar con
adenopatas hiliares o mediastnicas o se produce afectacin pulmonar difusa con patrn radiolgico retculo-nodular o miliar. En situaciones
de inmunodepresin celular (especialmente en
casos de SIDA) la infeccin puede diseminarse
a la piel, la prstata y el tejido osteoarticular,
entre otras localizaciones.
El diagnstico se establece al aislar el hongo en medios de cultivo rutinarios a partir del
LCR, sangre, secrecin respiratoria o biopsias
de las lesiones, o por observacin de la cpsula
en el examen directo con tinciones apropiadas
(tinta china, mucicarmina). En pacientes con
meningitis la prueba para deteccin de antgeno polisacrido mediante aglutinacin de
partculas de ltex es positiva en ms del 95%
de casos en el LCR y en el 80% en suero. En
las formas no menngeas la positividad desciende a menos del 50% y en el paciente inmunocompetente la prueba suele ser negativa.
La tomografa computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) permiten valorar el
tamao de los ventrculos y estudiar la presencia de masas (criptococomas). Las pautas de
tratamiento se describen en la Tabla II.
8. ASPERGILOSIS
Aspergillus spp es un hongo ubicuo que crece

sobre restos vegetales en descomposicin. A. fumigatus es con mucho la especie ms frecuente
como causa de infeccin respiratoria, debido al
tamao de sus esporas (3-5 micras), la capacidad de crecer a 37 C y su mayor virulencia.
Las manifestaciones clnicas13-16 de la aspergilosis incluyen: 1) la aspergilosis broncopulmonar alrgica y la neumonitis por hipersensibilidad, que se describen en otros captulos;
2) el aspergiloma, o masa de hongos con
moco y restos celulares, que crece en el interior de una cavidad pulmonar preformada, de cualquier etiologa y abierta al rbol
bronquial. El paciente puede tener tos, febrcula y hemoptisis eventualmente grave. Sin
embargo, muchos pacientes estn asintomticos. El estudio de las radiografas de trax realizadas en bipedestacin y en decbito puede
poner de manifiesto el desplazamiento de la
masa dentro de la cavidad. En fases tempranas
puede observarse engrosamiento de la pleura
contigua a la cavidad. 3) Traqueobronquitis por
Aspergillus. Se observa en pacientes con trasplante de pulmn. La infeccin se localiza en
la zona de la sutura bronquial y puede progresar hacia la ulceracin, la dehiscencia de la
anastomosis o el desarrollo de una estenosis
bronquial. 4) Aspergilosis pulmonar invasiva. Se
distingue una forma aguda o subaguda que se
observa en el paciente con neutropenia profunda y prolongada y en el trasplante de rgano slido o el alognico de mdula sea, tratados con dosis altas de corticosteroides, y una
forma de evolucin crnica en pacientes con
diabetes, alcoholismo, bronquitis crnica en
tratamiento con corticosteroides, enfermedad
granulomatosa crnica o SIDA. En ambos casos las hifas atraviesan la pared de pequeos
vasos y originan trombosis con necrosis isqumica del tejido. La lesin puede evolucionar a
la cavitacin o el sangrado en parte debido a la
trombocitopenia. La forma aguda en el paciente neutropnico se manifiesta con fiebre
que no responde al tratamiento antibitico, a
veces acompaada de tos, dolor de caractersticas pleurales y hemoptisis. La radiografa de
trax puede ser normal durante los primeros
das de la infeccin, o mostrar uno o varios n933
dulos, a menudo de localizacin subpleural.

La imagen en la TC es ms precoz. En ella los
ndulos pueden aparecer rodeados de un halo
con densidad de vidrio deslustrado que traduce la existencia de hemorragia. Al recuperarse
la cifra de neutrfilos la lesin puede cavitarse
y el aire que rodea al ndulo central adopta la
forma caracterstica en semiluna. En otras ocasiones la infeccin progresa con rapidez localmente o de forma difusa y origina insuficiencia respiratoria. La forma invasiva crnica es
poco frecuente. La clnica y la imagen radiolgica pueden parecerse a la de una tuberculosis.
La infeccin invasiva puede diseminarse
virtualmente a cualquier rgano. Las localizaciones ms frecuentes son el sistema nervioso
central, los huesos y la piel. Aspergillus es la
causa ms frecuente de abscesos cerebrales en
pacientes receptores de un trasplante.
El cultivo del esputo es positivo en menos
del 50% de casos de aspergilosis pulmonar invasiva. El hallazgo de Aspergillus en el esputo
tiene un elevado valor predictivo en el paciente inmunodeprimido (especialmente en situacin de neutropenia y fiebre). En cambio, si
no existe inmunodepresin significativa, en la
mayora de los casos corresponde a una colonizacin bronquial (paciente con bronquitis crnica o fumador) o a una contaminacin de la
muestra. Los hemocultivos suelen ser negativos. La deteccin de anticuerpos especficos es
til para el diagnstico de las formas alrgicas
y del aspergiloma, pero es muy poco sensible
en la enfermedad invasiva. La deteccin de antgeno galactomanano en suero mediante una
tcnica de ELISA permite identificar las formas invasivas en el paciente inmunodeprimido si se practican determinaciones seriadas y
el ttulo permanece elevado. Es til adems
para seguir la evolucin con el tratamiento antifngico. La reaccin en cadena de la polimerasa, disponible en algunos laboratorios, tiene
una elevada sensibilidad y especificidad para
detectar el ADN de Aspergillus. Las pautas de
tratamiento se describen en la Tabla II.
9. MUCORMICOSIS
La infeccin por hongos del orden de los

Mucorales17,18 se localiza con mayor frecuencia
934
en los senos paranasales. La afeccin pulmonar

se observa en pacientes con leucemia o linfoma y neutropenia profunda asociada al tratamiento quimioterpico, que adems reciben
corticoides. Otros factores predisponentes son
la cetoacidosis diabtica y el tratamiento con
desferrioxamina o con dosis altas de corticosteroides.
Las manifestaciones clnicas son parecidas a
las de la aspergilosis. Las hifas invaden los vasos y los planos tisulares, y la infeccin puede
extenderse a la pared torcica, al pericardio o
al diafragma, erosionar la pared de la trquea o
de los bronquios o diseminarse por va hematgena, especialmente al sistema nervioso central. El diagnstico se establece mediante la
observacin directa y cultivo del hongo en
biopsias del tejido. La identificacin de la especie slo es posible aislando el hongo en el
cultivo. Las pautas de tratamiento se describen en la Tabla II.
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935
Seccin VII
53
Parasitosis
Carmen Muoz Batet
1. INTRODUCCIN
En nuestro medio, hasta hace relativamente

poco tiempo, las infecciones respiratorias asociadas a parsitos eran infrecuentes, pero en los
ltimos aos esta situacin ha ido cambiando
por varias razones dependientes tanto del comportamiento y actividad humana como de los
cambios ambientales. Los avances tecnolgicos
tambin han contribuido en estos cambios permitiendo diagnosticar enfermedades parasitarias cuando antes no era posible.
La inmunosupresin, con el SIDA a la cabeza, la debida a los trasplantes de rganos slidos o de mdula sea, o la ocasionada por el
tratamiento con inmunosupresores como los
corticoesteroides o citostsicos, ha permitido
que parasitosis benignas o incluso asintomticas en condiciones de inmunidad normal, pasaran a ser sintomticas o ms graves ocasionando infecciones oportunistas con posible
afectacin pulmonar en estos pacientes. Tal es
el caso de protozoos como Toxoplasma gondii,
Leishmania infantum, Cryptosporidium y algunas
especies de microsporidios y de helmintos
como Strongyloides stercoralis.
La movilidad geogrfica como consecuencia
de la emigracin, los viajes de trabajo, negocios o placer y las guerras, han comportado la
aparicin de una serie de patologas relacionadas con el pas de origen o ligadas al propio
desplazamiento que suelen agruparse como
enfermedades del viajero1, siendo las parasitosis, junto con el VIH y la tuberculosis las infecciones de mayor prevalencia y morbilidad
en estas situaciones. Se calcula que el equivalente al 10% de la humanidad se desplaza
cada ao fuera de sus propias fronteras y que
muchos de estos viajes internacionales permiten el contacto con ciclos de enfermedades
exticas. Adems, y a pesar de que la mayora
de las parasitosis presentan una distribucin
geogrfica restringida en el rea tropical,
como ocurre por ejemplo con el paludismo, la
amebosis, la esquistosomosis y las filariosis
para citar las de mayor impacto, hay tambin
aquellas de distribucin cosmopolita pero que
son mucho ms frecuentes en los pases tropicales, como por ejemplo las helmintosis intestinales y que, por tanto, tambin suponen un
peligro real para los visitantes. Por otro lado,
los cambios medioambientales, la deforestacin y el cambio climtico permiten la implantacin de ciclos de enfermedades en lugares
que les eran ajenos. En efecto, la leishmaniosis
o la tripanosomosis africana o enfermedad del
sueo presenta una distribucin ms amplia
hoy que hace 20 aos como consecuencia, en937
tre otras causas, de la deforestacin, lo que

permite la recolonizacin de estos espacios por
el flebotomo o la mosca ts-ts, vectores de la
leishmania o del tripanosoma respectivamente. En la actualidad se considera que un tercio
de la poblacin mundial est infectada por
una o varias especies de parsitos.
En la poblacin infantil nos encontramos
con un factor adicional debido a las adopciones internacionales que se han ido generalizando. La mayora de estos nios proceden de
zonas deprimidas, por lo que muchos de ellos
han vivido en orfanatos y en condiciones socio-sanitarias y nutricionales deficientes, lo
que conlleva que tenga un elevado riesgo de
infecciones y, de entre ellas, las ocasionadas
por parsitos son las ms frecuentes.
En otras parasitosis lo que posibilita su
emergencia son los cambios de hbitos culinarios. El hecho de comer pescado o marisco crudo permite que infecciones producidas por
Anisakis, Paragonimus o Gnatostoma se vean
con ms frecuencia. La tenencia de animales
de compaa facilita las infecciones por Toxocara (larva migrans) o Echinococcus (hidatidosis). Tambin influyen las adaptaciones de
parsitos que, siendo de origen animal, han
logrado saltar la barrera entre especies adaptndose al hombre; as, han llegado al hombre
las parasitosis producidas por algunas especies
de microsporidios o de criptosporidios.
Por ltimo, las mejoras diagnsticas2 gracias a la utilizacin de tcnicas de deteccin de
antgeno y de biologa molecular, como amplificacin de cidos nucleicos, fragmentos de
restriccin (RFLP) o secuenciacin entre otras,
han conseguido incrementar el rendimiento
diagnstico al detectar, por su mayor sensibilidad y especificidad, nuevos patgenos o parsitos ya conocidos pero que era imposible
detectarlos directamente en muestras clnicas.
Ello permite por ejemplo diagnosticar casos
de paludismo latente hiper-reactivo o Chagas
crnico, identificar especies no diferenciables
morfolgicamente entre s como ocurre con
Entamoeba histolytica y E. dispar, o tambin
diagnosticar agentes hasta ahora inditos en el
hombre. Como ejemplo paradigmtico reciente est la identificacin del coronavirus en el
ao 2003, agente responsable del sndrome
agudo respiratorio grave (SARG). Del mismo
938
modo se han identificado nuevas especies de

Cryptosporidium o de Trichinella capaces de producir infeccin en el hombre.
As pues, en la actualidad, las enfermedades pulmonares de etiologa parasitaria deben
descartarse, especialmente cuando nos encontremos con pacientes que renan alguna de
las situaciones comentadas. Para hacer un
diagnstico diferencial es importante que la
historia mdica recoja los antecedentes descritos previamente, el tipo de alimentacin, los
hbitos o la toma de determinados medicamentos as como la duracin de los sntomas.
Sin duda, las pruebas de imagen son bsicas y
de gran ayuda en el diagnstico diferencial.
Adems, el mejor conocimiento en medicina
tropical y geogrfica as como de la patologa
que pueden producir determinadas parasitosis
importadas o de baja prevalencia en nuestro
medio incrementar el xito diagnstico3-9.
2. INFECCIONES PULMONARES
PRODUCIDAS POR PROTOZOOS
Los protozoos son seres unicelulares, la mayora de vida libre y algunos de vida parasitaria. De entre ellos algunas especies pueden infectar al hombre, aunque muy pocas son
capaces de producir enfermedad pulmonar.
Sin embargo, cuando ello ocurre es debido a
una infeccin diseminada o generalizada y no
por ser el pulmn el hbitat natural del protozoo. A continuacin describiremos brevemente
las caractersticas de aquellos protozoos que de
un modo u otro pueden producir clnica pulmonar. En la Tabla I se recogen los protozoos
capaces de producir, en mayor o menor medida, afectacin pulmonar. Tambin se indica el
tratamiento y su distribucin geogrfica.
2.1. Entamoeba histolytica
2.1.1. Epidemiologa
La amebosis es la infeccin producida por

E. histolytica, la nica ameba patgena humana.
Es un parsito intestinal, con capacidad invasiva, por lo que puede diseminarse y originar
tambin manifestaciones extraintestinales.
Durante mucho tiempo la epidemiologa de
E. histolytica se ha confundido con la de E. dis-
939
Neumona en leishmaniosis
visceral diseminada
Paludismo pulmonar
Distrs respiratorio
Bronquitis, neumonitis
Infeccin del tracto

respiratorio
Infeccin del tracto

respiratorio
Leishmania infantum
Plasmodium
Cryptosporidium
Enterocytozoon bieneusi
Inmunodeprimido
Infrecuente
Inmunodeprimido
Infrecuente
Inmunodeprimido
Infrecuente
Estancia en zonas endmicas

Paludismo grave por
P. falciparum > P. vivax
Inmunodeprimido
Infrecuente
Para ver la distribucin detallada y actualizada consultar http://www.cdc.gov/travel/diseases.htm.
Encephalitozoon cuniculi Bronquiolitis y neumonitis

en inmunodeprimidos
Neumona en toxoplasmosis Inmunodeprimido

diseminada
Infeccin congnita
Infrecuente
Toxoplasma gondii

Menos frecuente que el absceso
heptico
Absceso pulmonar
Entamoeba histolytica
Universal
Tropical y subtropical
Distribucin1
Albendazol 400 mg/12 h, 2-3 s
Fumagilina 60 mg/24 h durante

2 s o atovacuona, furazolidona
o albendazol
Nitazoxanida 500 mg/12 h, 3 d

Eficacia limitada en pacientes
con SIDA
Depende de la especie y resistencias.

En infecciones por P. falciparum
resistente a la cloroquina: sulfato
de quinina 600-650 mg/8 h, 7 d +
doxiciclina 100/12 h, 7 d
Universal
Universal
Universal
Regiones tropicales y
subtropicales de
frica, Asia,
Amrica y Oceana
Glucantime o pentostam, 20 mg
Cuenca mediterrnea,
de antimonio/kg/d i.m. 4 semanas
frica, Asia
o anfotericina B liposmica
3 mg/kg/d i.v. los das 0, 1, 2, 3, 4 y 10
Pirimetamina 100 mg/d oral junto

con sulfadiazina 1-1,5 g/6 h oral
y cido folnico si es necesarrio
Metronidazol 750 mg/8 h oral

de 7 a 10 d o tinidazol u
ornidazol 2 g/d oral 5 d
Grupos de riesgo. Comentarios Tratamiento
Clnica respiratoria
Protozoos
Infecciones pulmonares producidas por protozoos
TABLA I
par, ameba apatgena e indistinguible morfolgicamente de E. histolytica. En la actualidad

ambas amebas se diferencian por zimodemas y
hay una clara asociacin entre los zimodemas
(ms de 22 patrones distintos) y la mayor o
menor capacidad invasora de las cepas de
E. histolytica. Se considera de distribucin cosmopolita, aunque las cepas patgenas se encuentran fundamentalmente en Amrica Latina, subcontinente indio y frica. En reas
endmicas, el 50% de la poblacin est infectada. Se estima que hay 500 millones de infecciones por ao y que la enfermedad causa entre 40.000 y 100.000 muertes anuales. Las
personas con mayor riesgo de padecer una
amebosis son las que viven en zonas endmicas deprimidas, con bajo nivel higinico-sanitario, y las que viajan a estos pases. El reservorio es humano y la transmisin es feco-oral
directa o a travs del agua, alimentos o fmites contaminados. La transmisin sexual tambin ocurre, especialmente entre los homosexuales masculinos.
2.1.2. Clnica
El perodo de incubacin es un mnimo de

siete das, pero puede ser de semanas o meses.
En el 90% de los casos la infeccin es asintomtica. A nivel intestinal, si no es invasora,
los sntomas son inespecficos. En el 10% de
las infecciones intestinales los trofozotos invaden la mucosa o submucosa intestinal y
pueden producir disentera y colitis, de inicio
gradual, con o sin fiebre, que tiende a cronificarse, con mejoras y recrudescencias. Las
complicaciones son perforacin de la pared intestinal, colitis fulminante y ms raramente
ameboma. Las localizaciones extraintestinales
son consecuencia de la diseminacin hematgena del trofozoto. Pueden ocurrir con o sin
sintomatologa intestinal previa. La localizacin extraintestinal ms frecuente es la heptica seguida de la pulmonar, pericrdica y cerebral. Alrededor de un 5% de pacientes con
clnica intestinal desarrolla un absceso heptico amebiano.
2.1.3. Manifestaciones respiratorias
El absceso amebiano pulmonar primario es

raro, suele ser consecuencia de una ruptura de
un absceso heptico a travs del diafragma. La
940
clnica aparece despus de la perforacin del

absceso heptico hacia el pulmn, pudiendo
haber signos de irritacin pleural con dolor, tos
y derrame. La expectoracin, inodora, puede
tener un aspecto achocolatado caracterstico
(pasta de anchoa). El empiema es la principal
complicacin, con y sin fstula hepatobronquial, y se observa en aproximadamente un
tercio de los abscesos pulmonares. En menos
de un 50% de los casos existen antecedentes de
disenteria.
2.1.4. Diagnstico
Las pruebas de imagen son bsicas para las

localizaciones extraintestinales, aunque en
ocasiones no son suficientes para descartar un
absceso amebiano de uno bacteriano o de un
quiste hidatdico. Aunque la aspiracin del
contenido del absceso puede ayudar en estas
situaciones, en la hidatidosis, la puncin no es
aconsejable por el riesgo de diseminacin. En
el absceso amebiano slo se aconseja drenar si
es de ms de 6 cm de dimetro por el riesgo de
rotura. De ah la importancia del diagnstico
diferencial.
El diagnstico definitivo se realiza por observacin microscpica de los trofozotos en el absceso y ocasionalmente en el esputo. El aspecto
de pasta de anchoa del aspirado del absceso es
bastante orientativo, pero slo la observacin de
las amebas permite realizar el diagnstico
de certeza y stas raramente se visualizan ya que
la mayora se encuentran en las paredes del absceso. Las pruebas serolgicas son muy tiles
para hacer un diagnstico diferencial. Se emplean tcnicas de inmunofluorescencia (IFI), enzimoinmunoensayo (EIA) o hemaglutinacin
indirecta (HAI). Son muy sensibles y especficas
en localizaciones extraintestinales (95%). Los
anticuerpos se detectan a partir de la primera semana del inicio de la enfermedad invasiva y
pueden persistir alrededor de 10 aos. En zonas
endmicas, la serologa, en persona con antecedentes de amebosis, no permite diferenciar una
infeccin actual de una pasada.
2.2. Cryptosporidium
2.2.1. Epidemiologa
Es un protozoo intracelular de localizacin

intestinal y de distribucin universal. El re-
Parasitosis
servorio es animal, por lo que se considera una

zoonosis y, aunque hay varias especies capaces
de infectar al hombre, C. parvum y C. meleagridis son las ms frecuentes. La contaminacin
es feco-oral y se realiza a travs de los ooquistes eliminados por las heces. La criptosporidiosis humana est asociada a la contaminacin hdrica o a la de los vegetales que se
ingieren crudos. El contagio interhumano directo tambin es frecuente.
2.2.2. Clnica
La infeccin en pacientes inmunocompetentes es asintomtica o cursa como una enteritis autolimitada (1-2 semanas). Es ms frecuente en nios de corta edad (1-5 aos) que
conviven en guarderas o jardines infantiles.
En ocasiones, y con ms frecuencia en la poblacin infantil, la diarrea es abundante y se
acompaa de dolor epigstrico, nusea y
anorexia. En pacientes inmunodeprimidos, especialmente en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+),
la clnica es ms severa y hay diarrea acuosa
(3-6 l/da), tiende a cronificarse o a ser muy
persistente, hay prdida de peso, astenia, deshidratacin y desequilibrio electroltico. Es en
estos pacientes, con CD4 inferiores a 200/mm3,
donde se han descrito localizaciones extraintestinales, tales como la vescula o el conducto
biliar (colangitis), el pncreas (pancreatitis) y
el tracto respiratorio.
Los sntomas son inespecficos y no suelen

provocar disfunciones respiratorias graves.
Pueden aparecer silbidos, fatiga respiratoria,
ronquera y tos. Tambin se han descrito laringotraquetis y sinusitis.
2.2.4. Diagnstico
La placa de trax no es caracterstica, puede ser normal o apreciarse ligeros infiltrados.

El diagnstico definitivo es microbiolgico y
se realiza por visualizacin microscpica de
ooquistes en esputo, cepillado o lavado broncoalveolar. Se emplean tinciones especiales
como el Ziehl-Neelsen modificado, carbofucsina de Kinyoun o auramina (Fig. 1A). La deteccin de antgeno por inmunofluorescencia
es tambin una buena alternativa.
2.3. Toxoplasma gondii

2.3.1. Epidemiologa
Probablemente es el agente ms frecuente

de infeccin protozoaria en el hombre. Su
distribucin es universal, encontrndose en
una amplia gama de hospedadores vertebrados, entre ellos el hombre. Por va digestiva
la infeccin se puede adquirir por consumo
de carne cruda o poco cocida de alguno de
estos animales infectados, directamente por
ingesta de ooquistes eliminados por las heces de los gatos o indirectamente a travs de
fmites, agua o alimentos contaminados por
los ooquistes.
La infeccin congnita es posible si la mujer adquiere la infeccin durante la gestacin. Las donaciones de sangre, rganos o tejidos son otras posibles fuentes de contagio
para el receptor.
2.3.2. Clnica
En el husped adulto inmunocompetente

la primoinfeccin suele ser asintomtica o
dar un cuadro indefinido de linfoadenopata
y/o mononucleosis sangunea acompaado o
no de fiebre ligera y exantema (10-20%). La
enfermedad suele ser benigna y autolimitarse. En pacientes inmunodeficientes10 las manifestaciones de la toxoplasmosis se suponen
secundarias a reactivaciones de una infeccin
latente, a excepcin del trasplante cardiaco,
donde la infeccin se originara, en el receptor seronegativo, a partir de la reactivacin
de los quistes presente en el corazn trasplantado. En el SIDA, la afectacin neurolgica es la ms frecuente. La coriorretinitis,
neumonitis y la afectacin miocrdica le siguen en frecuencia. En pacientes afectos de
linfoma u otros procesos hematolgicos malignos y en los pacientes seropositivos con
trasplantes alognicos de mdula sea la sintomatologa puede ser inespecfica y, si se reactiva y disemina, la afectacin neurolgica
y pulmonar son muy frecuentes. En la infeccin congnita la clnica es muy variada y
depende del momento de la transmisin. Si
tiene lugar al inicio del embarazo la afectacin fetal es grave. La afectacin pulmonar
slo se produce en infecciones severas multiorgnicas.
941
La toxoplasmosis pulmonar es excepcional

en el adulto sano inmunocompetente y una
complicacin poco frecuente (aproximadamente 0,5%) en los pacientes inmunodeprimidos, observndose fundamentalmente en
SIDA con CD4 inferiores a 100/mm3 y en pacientes con trasplante de mdula sea. Suele
ser consecuencia de una reactivacin de una infeccin latente. En trasplantes de rganos slidos esta localizacin es menos frecuente y si
ocurre es en receptores seronegativos debido a
una toxoplasmosis diseminada adquirida a partir del rgano de un donante seropositivo. Los
sntomas son poco especficos y puede aparecer
tos no productiva, disnea y fiebre. Se han descrito casos de derrame pleural y neumotrax.
En cuadros severos puede observarse una neumona necrotizante. En estos casos la mortalidad es superior al 90% en ausencia de tratamiento. En la toxoplasmosis congnita la
afectacin pulmonar slo se observa en infecciones fetales graves y generalizadas.
2.3.4. Diagnstico
La imagen pulmonar puede ser inespecfica

o presentar un patrn de neumona bilateral
difusa, adenopatas bilaterales y a veces microndulos. Cuando se observan infiltrados pulmonares bilaterales debe realizarse el diagnstico diferencial con Pneumocystis jiroveci. En la
neumona necrotizante se observa la presencia
de amplias zonas de necrosis en el parnquima.
El diagnstico etiolgico es difcil. Se confirma al observar microscpicamente el parsito
(taquizotos) tras tincin de Giemsa directamente en la muestra clnica o tras cultivo celular (fibroblastos humanos: MRC5) o en ratn
(Fig. 1B). Tambin puede detectarse el ADN
de toxoplasma por tcnicas de amplificacin
(PCR). Hoy en da es la tcnica de mayor sensibilidad diagnstica. La muestra que ofrece
mayor rendimiento es el lavado broncoalveolar. En ocasiones el diagnstico es histolgico
por autopsia. La serologa es positiva, pero la
persistencia de anticuerpos IgG de por vida no
permite diferenciar una infeccin actual de
una latente salvo que incrementen los ttulos
de anticuerpos. Adems las reactivaciones suelen cursar en ausencia de IgM.
942
2.4. Otros protozoos

2.4.1. Leishmaniosis
La leishmaniosis visceral11 producida por

Leishmania infantum puede, en los pacientes con
SIDA, diseminarse y afectar diversos rganos,
aparte del bazo, hgado y mdula sea, siendo
el pulmn uno de ellos. Es una localizacin
poco frecuente pero si ocurre cursa como una
neumonitis ms o menos severa, indiferenciable de la producida por otros protozoos como
toxoplasma o criptosporidio o microsporidios.
El diagnstico se confirma por la visualizacin
de leishmanias en lavado broncoalveolar tras
tincin de Giemsa (Fig. 1C). Como la rentabilidad es baja, la presencia de leishmanias en un
aspirado o biopsia medular de un paciente inmunodeprimido con clnica respiratoria sin
otra etiologa infecciosa es muy sugerente.
2.4.2. Malaria
La malaria severa, especialmente la producida por Plasmodium falciparum y en menor grado por P. vivax, puede producir sndrome de distrs respiratorio agudo. Se
observa fundamentalmente en nios africanos y parece ser que la acidosis metablica es
la principal causa de los sntomas respiratorios, aunque tambin puede contribuir la
bronquitis o neumonitis ocasionadas por el
secuestro de los hemates parasitados (obstruccin microvascular) y la elevada respuesta inflamatoria pulmonar (actividad fagoctica). La tos es el principal sntoma, aparece
entre un 36-53% de los pacientes. Tambin
se puede observar obstruccin de los bronquiolos, mala ventilacin, isquemia y edema
pulmonar como complicacin. En un 4-18%
de los casos de malaria no complicada tambin se aprecia una alteracin de la funcin
pulmonar ms o menos evidente. En otras
ocasiones es el paludismo crnico, malaria
hiperreactiva, el que ocasiona problemas respiratorios como consecuencia de la esplenomegalia y la anemia12. La visualizacin de
P. falciparum o P. vivax en sangre perifrica
permite realizar el diagnstico etiolgico en
la mayora de las ocasiones (Fig. 1D). Tambin es posible realizar tcnicas de deteccin
de antgeno en sangre o, en parasitemias
muy bajas, tcnicas de PCR.
Parasitosis
2.4.3. Microsporidios
Son parsitos de animales de distribucin

universal que pueden producir una infeccin
oportunista en el hombre. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinales y E. cuniculi
son las especies de mayor prevalencia humana
y aunque suelen dar cuadros intestinales, en
el paciente de SIDA puede espordicamente
afectar a las vas respiratorias produciendo
cuadros de sinusitis, rinitis, bronquitis o neumona. El hallazgo de esporas de estos protozoos en muestra respiratoria confirma el diagnstico. Debido a su pequeo tamao deben
emplearse tinciones especiales como la tincin tricrmica de Gomori modificada o tinciones fluorescentes (Uvitex 2B o calcoflor)
para poder visualizarlos. Antes de utilizar estas tinciones el diagnstico slo era posible
por microscopia electrnica.
3. INFECCIONES PULMONARES
PRODUCIDAS POR HELMINTOS
Los helmintos son parsitos multicelulares

del reino animal que se dividen en dos grandes
grupos: los platelmintos, gusanos planos que
incluye a los trematodos y a los cestodos, y los
mematelmintos o gusanos redondos. Aparte de
las trematodosis pulmonares (Paragonimus westermani) y de algunas cestodosis (hidatidosis y
equinococosis) donde la larva puede invadir el
pulmn, la mayora de las infecciones pulmonares por parsitos son debidas a helmintosis
intestinales. En muchos de ellos hay un paso
de las larvas por el pulmn, ya sea como consecuencia de su ciclo biolgico, tal es el caso
de Ascaris, uncinarias o estrongiloides, o por
migraciones errticas como ocurre con las larvas migratorias de Toxocara y Angiostrongylus.
Coincidiendo con el paso por el pulmn pueden darse cuadros pulmonares agudos que
suelen ser autolimitados (sndrome de Loeffler) o ms prolongados en funcin de la helmintosis en cuestin. La presencia de eosinofilia13 transitoria durante esta fase de migracin
suele ser una constante. En el caso de las filariosis, la eosinofilia es persistente debindose incluir en el diagnstico diferencial de eosinofilia
pulmonar tropical. En la Tabla II se recogen los
helmintos capaces de producir, en mayor o menor medida, afectacin pulmonar. Tambin se

indica el tratamiento y su distribucin geogrfica.
3.1. Paragonimus westermani
3.1.1. Epidemiologa
La especie ms importante capaz de infectar

al hombre, dentro del gnero Paragonimus, es
P. westermani, de distribucin asitica. Hay
otras especies menos importantes para el hombre como son P. africanus y P. uterobilateralis,
que se encuentran en frica, y P. mexicanus y
P. ecuadorensis entre otras, que se encuentran en
Amrica Central y del Sur. Los hospedadores
naturales son perros, gatos, cerdos y diversos
animales silvestres que actan como reservorios. La forma adulta del trematodo vive en el
pulmn del hospedador definitivo. Es un parsito con un ciclo complejo que requiere dos
hospedadores intermediarios para completar
el ciclo. Los hospedadores definitivos y entre
ellos, el hombre, se infectan al ingerir crustceos crudos o poco cocidos que contengan las
formas larvarias infectivas (metacercarias). La
metacercaria se desenquista en el duodeno,
atraviesa la pared intestinal, llega al peritoneo, atraviesa activamente el diafragma, alcanza la cavidad torcica y finalmente al parnquima pulmonar donde permanece. Este
proceso migratorio dura entre 15 y 20 das, el
parsito madura entre las 5 y 6 semanas y puede vivir unos 20 aos. El adulto maduro es
hermafrodita y pone huevos que, a travs de
los bronquiolos, pueden observarse en el esputo o en las heces por deglucin de las secreciones respiratorias.
3.1.2. Clnica
Si bien pueden darse localizaciones extrapulmonares por migraciones ectpicas del trematodo (pared intestinal, hgado, cerebro), la
paragonimosis pulmonar es la presentacin
clnica ms frecuente. La sintomatologa depender de la densidad parasitaria. En general,
la afectacin pulmonar suele ser crnica pero a
veces, en la fase aguda, puede aparecer tos,
bronquitis y neumotrax. En la fase crnica se
forman quistes rodeados por un infiltrado celular que da lugar a la formacin de un tejido
943
944
Para ver la distribucin detallada y actualizada consultar http://www.cdc.gov/travel/diseases.htm.
Filarias
Necator americanus
Ancylostoma duodenale
Toxocara canis
Toxocara cati
Schistosoma
Strongyloides stercoralis
Ascaris lumbricoides
Ingesta de crustceos crudos

en zonas endmicas
Grupos de riesgo. Comentarios Tratamiento
Praziquantel 25 mg/kg/ 8 h oral, 3 d

o bithionol 30-50 mg/kg a das
alternos, 10-15 dosis
Contacto con perros que han
Exresis quirrgica. Se aconseja
comido vsceras con hidtides,
administrar albendazol o praziquantel
crudas o poco cocidas
antes (disminucin de la presin
qustica) y despus de la ciruga
(evitar hidatidosis secundaria
por diseminacin)
Infiltrado pulmonar
Nios > Adultos
Mebendazol 100 mg/12 h oral, 3 d
eosinfilo, sndrome
Muy frecuente en zonas
o albendazol 400 mg (dosis nica)
de Loeffler
sanitariamente deficientes
Broncoespasmo, neumona Inmunodeprimidos. Sndrome
Ivermectina 200 g/kg/d, 2 d. En
de hiperinfestacin
hiperinfestaciones 2 dosis ms
a los 15 d o tiabendazol
25 mg/kg/12 h oral, 3-5 d
Hipertensin pulmonar,
Estancia en zonas endmicas.
Praziquantel 20 mg/kg/12 h oral, 1 da
granulomas, fibrosis
Infeccin por S. haematobium >
pulmonar, cor pulmonale
> S. mansoni > S. japonicum
Bronquitis, asma, granuloma Nios > Adultos. Larva migrans Dietilcarbamicina 2 mg/kg/8 h,
Infrecuente
7-10 d o mebendazol
100-200 mg/12 h oral, 15 d
Asintomtica, sndrome
Mebendazol 100 mg/12 h oral, 3 d
de Loeffler
Infrecuente
o 500 mg en dosis nica. En
parasitaciones intensas repetir
la dosis 1-2 s despus
Dietilcarbamicina 50 mg el primer da,
tropical. Infiltrados,
Infeccin por W. bancrofti >
50 mg/12 h el segundo, 50 mg/8 h
granulomas y ndulos
B. malayi
el tercer, 6 mg/kg/d en 3 dosis los das
Excepcional infeccin por
4-21 o ivermectina 100-400 mg/kg
D. inmitis y D. repens
en dosis nica. Asociar corticoides y/o
antihistamnicos
Clnica respiratoria
Paragonimus westermani Bronquitis, abscesos

pulmonares, eosinofilia
pulmonar, fibrosis
Echinococcus granulosus Hidatidosis pulmonar.
Vmica. Ndulo
pulmonar
Helmintos
Infecciones pulmonares producidas por helmintos
TABLA II
Restringida segn
especie. Regiones
tropicales de frica,
Asia y Amrica
Amrica, frica
Norte frica, India
Restringida segn
especie: frica,
Oriente, Sudamrica
Universal
Universal
Universal
Universal
Extremo Oriente,
Pacfico, India
Distribucin1
Parasitosis
fibrtico que engloba tanto al adulto como a

los huevos del parsito. La tos se cronifica. La
hemoptisis, los infiltrados pulmonares y la eosinofilia pulmonar son hallazgos frecuentes. Los
sntomas pueden progresar hacia bronconeumonas recurrentes, abscesos pulmonares con
fibrosis y calcificacin. Puede confundirse clnica y radiolgicamente con una tuberculosis
o una neumona.
3.1.3. Diagnstico
El hallazgo de huevos operculados, de morfologa caracterstica, en esputo, lavado broncoalveolar (LBA) o heces confirma el diagnstico.
3.2. Echinococcus
3.2.1. Epidemiologa
Hay dos especies de Echinococcus cuyas formas

larvarias son capaces de producir infeccin humana: E. granulosus, agente etiolgico de la hidatidosis o quiste hidatdico, y E. multilocularis,
agente causal de la equinococosis alveolar. La
prevalencia de E. granulosus es ms elevada ya
que se encuentra distribuida por los cinco continentes, especialmente en zonas rurales y ganaderas, mientras que la distribucin de E. multilocularis queda confinada al hemisferio norte y
Europa central. El perro y el zorro (coyotes) son
respectivamente los hospedadores definitivos y
albergan el cestodo adulto en el intestino. La
ingesta directa o indirecta de los huevos (hierbas, alimentos, agua contaminada, etc.) por los
hospedadores intermediarios, entre ellos el
hombre, permite la liberacin del embrin
contenido en el huevo (oncosfera) que atraviesa
la pared intestinal llegando a la circulacin. Por
va portal llega al hgado (50-75%). Si lo atraviesa, por va supraheptica, se disemina siendo
el pulmn la segunda localizacin en frecuencia
(20-30%). All la larva se desarrolla alcanzando
aproximadamente 1 cm de dimetro a los cinco
aos y dando lugar a la hidatidosis o quiste hidatdico (E. granulosus) o equinococosis alveolar
(E. multilocularis). En esta ltima especie la localizacin pulmonar es excepcional. La estructura del quiste hidatdico es muy caracterstica.
Est formada por dos membranas propias del
parsito: la membrana germinativa y la laminar
y una, propia del hospedador, que es la mem-
brana adventicia o periqustica. En el interior

de la hidtide hay un lquido transparente,
agua de roca, y la arenilla hidatdica formada
por restos de vesculas hijas y protoescolex. Si el
quiste se rompe puede diseminarse el contenido y provocar la hidatidosis secundaria14.
3.2.2. Clnica
La infeccin puede ser asintomtica durante

aos. La clnica depende del rgano afectado,
el tamao del quiste as como del nmero. La
hidatidosis pulmonar cuando el quiste es hialino, sin microfisuras, puede ser asintomtica
o aparecer una ligera tos, hemoptisis, bronquitis o irritacin pleural. A veces es un hallazgo casual despus de una exploracin
radiolgica. Cuando el quiste se rompe o fistuliza y se abre al rbol bronquial aparece la
vmica hidatdica o expulsin del contenido
de la hidtide. Puede provocar fiebre, urticaria
o incluso un choque anafilctico.
3.2.3. Diagnstico
La radiologa en la hidatidosis pulmonar es

de gran valor y permite diferenciar entre un
quiste hialino, la cavidad residual de un quiste roto o la retencin de las membranas despus de la expulsin del contenido qustico. A
veces las viejas retenciones de membranas
pueden dar la imagen de un ndulo pulmonar
solitario difcil de distinguir del ndulo canceroso.
El diagnstico microbiolgico directo slo
puede realizarse a travs de material quirrgico obtenido al extirpar el quiste o a partir de
una vmica al observar restos parasitarios en el
material (Figs. 1E y 1F). La serologa es una
alternativa diagnstica aunque si el quiste
mantiene ntegras las membranas puede ser
que sta sea negativa o dbil, como ocurre con
los quistes calcificados. Por otro lado, los anticuerpos se detectan durante muchos aos, ms
de 10 aos, incluso despus de una intervencin quirrgica, por lo que en hidatidosis secundarias es de poco valor.
3.3. Ascaris lumbricoides
3.3.1. Epidemiologa
Es el nematodo parsito intestinal de mayor

tamao capaz de parasitar al hombre, las hem945
bras pueden llegar a los 40 cm de longitud. Es

de distribucin universal, se estima que parasita a una cuarta parte de la poblacin; no obstante, su prevalencia es muy distinta siendo
muy frecuente en zonas tropicales de condiciones sanitarias deficientes. La va de transmisin directa feco-oral es muy importante en
los nios mientras que en los adultos la forma
ms habitual es la ingesta de los huevos maduros a partir de alimentos o aguas contaminadas por excretas humanas. Ingeridos los
huevos infestantes, las larvas (L2) eclosionan
en el intestino delgado, penetran en la pared
intestinal y, va hemtica o linftica, pasan al
hgado, corazn y pulmn (2-6 das postinfeccin). Rompen el capilar pulmonar que las
contiene (L3), pasan a los alveolos, ascienden
por la trquea y llegan a la epiglotis (L4). De
all van al esfago, estmago y finalmente al
intestino delgado. Despus de haber completado sus mudas larvarias durante esta migracin se desarrolla el adulto. La maduracin y
fecundacin de las hembras permitir la oviposicin alrededor de los 2 meses despus de
la deglucin de los huevos.
3.3.2. Clnica
Si el parasitismo es bajo, la ascaridiosis no

suele producir sntomas, pero si es elevado,
entre los 4-15 das despus de la infeccin,
puede aparecer sintomatologa respiratoria
como consecuencia del paso de las larvas a travs de los pulmones. Se caracteriza por tos,
disnea, a veces hemoptisis e incluso fiebre. En
esta fase puede aparecer eosinofilia (sndrome
de Loeffler). Las personas sensibilizadas pueden sufrir ataques de asma que pueden mantenerse hasta que se eliminen los vermes adultos. Cuando el nmero de adultos es muy alto
es habitual la distensin abdominal, vmito y
puede darse obstruccin intestinal. En ocasiones aparecen localizaciones ectpicas como
consecuencia de la migracin errante de algn
que otro adulto, pudiendo llegar al pncreas,
conductos biliares, hgado o incluso vas respiratorias.
3.3.3. Diagnstico
Radiolgicamente pueden observarse infiltrados migratorios autolimitados (neumona

eosinfila). El diagnstico confirmatorio es
946
microbiolgico y, aunque en ocasiones los gusanos adultos son expulsados espontneamente, el diagnstico habitual de la ascaridiosis es
el hallazgo de huevos en heces (Fig. 1G). En la
fase de migracin pulmonar pueden hallarse
de forma casual larvas en el esputo o aspirado
gstrico.
3.4. Strongyloides stercoralis
3.4.1. Epidemiologa
Es un nematelminto, parsito humano, de

reas tropicales y subtropicales. Presenta un
ciclo muy complejo incluyendo formas de
vida libre. La infeccin tiene lugar por la penetracin a travs de la piel de la larva infectante (filariforme) que es transportada, a travs de la circulacin, hasta los pulmones,
penetra en los alveolos y por el rbol bronquial llega a la faringe, es deglutida y finalmente llega al intestino delgado donde se desarrollar a forma adulta. La hembra pone
huevos embrionados (larva rabditiforme) que
se eliminan por las heces. En ocasiones la larva
rabditiforme (L1) puede mudar a L3 en el
mismo intestino (autoinfestacin endgena) y
penetrar a travs de la mucosa intestinal o desarrollarse en los mrgenes perianales, en cuyo
caso la penetracin transcutnea permite la
autoinfestacin exgena. En ambos casos, por
va hematgena, las sucesivas mudas de las
larvas que tendrn lugar durante el proceso
migratorio, darn paso finalmente a los adultos de localizacin intestinal. La autoinfestacin explica el hecho de que la estrongiloidosis contrada pueda persistir durante muchos
aos aunque no se est en rea endmica (de
hasta 30 o ms aos). Las hiperinfestaciones se
observan especialmente en pacientes inmunodeprimidos.
3.4.2. Clnica
La infeccin intestinal suele ser asintomtica, cuando hay clnica puede aparecer dolor
intestinal y diarrea. Los sntomas pulmonares
son consecuencia del paso de las larvas por el
pulmn. En las infecciones masivas los cuadros pulmonares e intestinales son graves y
suele aparecer fiebre, disnea, respiracin sibilante, tos y debilidad. La neumona puede ser
cavitada o no y, a veces se presenta asociada a
Parasitosis
sepsis como consecuencia de las infecciones secundarias por bacilos gramnegativos vehiculados por la larva cuando atraviesa la pared intestinal. La estrongiloidosis diseminada se
considera una infeccin oportunista, ya que se
observa en pacientes con sus defensas disminuidas. En personas hipersensibilizadas, cuando las larvas circulan por el tejido drmico y
debido a una reaccin alrgica, puede aparecer
una dermatitis y el sndrome de larva currens
caracterizado por la presencia de lesiones eritematosas que progresan muy rpidamente,
varios centmetros a la hora, y que se visualizan por ser muy urticariantes a su paso.
produce fibrosis pulmonar la disnea de esfuerzo, tos y hemoptisis son sntomas que aparecen con frecuencia. La dilatacin de las arterias pulmonares y el aumento de tamao del
ventrculo derecho pueden demostrarse por
radiografa y hay signos electrocardiogrficos
de una deformacin e hipertrofia ventricular
derecha. En la esquistosomosis crnica son los
huevos embolizados los que producen la mayora de los cambios patolgicos que se observan. El diagnstico en la fase aguda se realiza
observando los huevos en la orina; sin embargo, en la fase crnica es frecuente no encontrar
huevos. En estos casos la serologa se mantiene
positiva.
3.4.3. Diagnstico
El hallazgo de larvas de morfologa caracterstica en las heces o, en la estrongiloidosis

diseminada, en el esputo o LBA permite
confirmar el diagnstico (Fig. 1H). En ocasiones, el nmero de larvas es muy bajo y se
requiere la realizacin de tcnicas de concentracin en heces, cultivo u obtener un aspirado duodenal. Excepcionalmente el diagnstico puede hacerse por histologa a travs
de una biopsia intestinal.
3.5. Otros helmintos
3.5.1. Adems de Ascaris y Strongyloides, hay
otros helmintos como Ancylostoma duodenale y
Necator americanus, conocidos como uncinarias,
cuyas larvas, cuando pasan por el pulmn, pueden desencadenar un cuadro respiratorio superponible al de la ascaridiasis, aunque suele
ser ms benigno por ser de menor tamao. El
diagnstico se realiza por observacin de huevos de uncinarias en las heces.
En el caso de los esquistosomas, y a pesar de que el proceso migratorio de las larvas

que han penetrado en la piel tambin puede
dar sintomatologa respiratoria, sta es benigna. En la esquistosomosis y ms frecuentemente la producida por S. haematobium, la enfermedad pulmonar se produce, en la mayora
de las ocasiones, por la presencia de huevos
(los adultos son hemticos) que han sido arrastrados hasta las arteriolas pulmonares. Se pueden formar granulomas que conducen a un
cuadro de hipertensin pulmonar. Cuando se
3.5.2.
Algunos nematodos propios de animales pueden infectar al hombre si ste, accidentalmente, ingiere los huevos maduros. Cuando
las larvas eclosionan, como el hombre no es el
hospedador natural, no pueden completar su
ciclo y las larvas realizan un proceso migratorio por diversos tejidos (larvas migrans) hasta
que mueren ante la incapacidad de alcanzar la
forma adulta. Al morir forman granulomas. Si
llegan al pulmn puede aparecer tos, bronquitis, asma o incluso neumona. En sangre se detecta eosinofilia. La radiologa torcica muestra un infiltrado pulmonar focal o difuso que
suele ser transitorio. Las especies ms implicadas en este cuadro son Toxocara canis y T. cati.
El diagnstico se basa en la clnica y la serologa, ya que la observacin de la larva es excepcional.
3.5.3.
Hay un conjunto de nematodos del sistema linftico o circulatorio y tejidos, de transmisin vectorial y de distribucin tropical y
subtropical, conocidas globalmente como filarias y que se caracterizan por ser las hembras
vivparas y parir larvas denominadas microfilarias15. Las filariosis pueden producir afectacin pulmonar, siendo la eosinofilia pulmonar
o tropical la ms caracterstica. De entre las
diferentes especies capaces de infectar al hombre, las filarias linfticas producidas por Wuchereria bancrofti y B. malayi son las ms frecuentemente implicadas. Es un sndrome
caracterizado por la eosinofilia persistente, tos
y respiracin dificultosa. No aparecen microfilarias en sangre perifrica por estar princi3.5.4.
947
948
Parasitosis
Figura 1. A, Cryptosporidium. Obsrvense los ooquistes rosados mediante la tincin de Ziehl-Neelsen modificada
(1.000). B, Toxoplasma gondii. Taquizotos en lquido asctico de ratn. Cultivo en animal de experimentacin. Tincin de Giemsa (1.000). C, Leishmania. Formas amastigotas en lavado broncoalveolar (LBA). Tincin de Giemsa
(1000). D, Plasmodium falciparum. Gametocito (forma de banana) y trofozoto joven (forma de anillo) en un frotis
sanguneo. Tincin de Giemsa (1.000). E, Echinococcus granulosus. Quiste hidatdico pulmonar extirpado. F, Echinococcus granulosus. Observacin microscpica de arenilla hidatdica obtenida del interior de un quiste hidatdico
(100). G, Ascaris lumbricoides. Huevo frtil en heces, ntese la tpica cubierta rugosa. Examen en fresco (400).
H, Strongyloides stercoralis. Larvas rabditoides en heces. Examen en fresco (100).
palmente en los capilares y pequeos vasos de

los pulmones. Es el resultado de una hiperreaccin frente a las microfilarias. En la fase
aguda, las microfilarias son destruidas producindose infiltrados pulmonares transitorios,
granulomas y ndulos pulmonares que pueden visualizarse por radiografa. En la fase
crnica, aparece fibrosis pulmonar. La hipereosinofilia, la serologa positiva y la respuesta
a la dietilcarbamicina (DEC) es la forma habitual de realizar el diagnstico. Dirofilaria inmitis y D. repens, filarias de perros y gatos,
pueden espordicamente infectar al hombre.
Los pulmones y el corazn son los dos rganos
ms afectados. Se han descrito ndulos pulmonares aislados como consecuencia de la
muerte del nematodo cuando emigra al pulmn, as como infarto pulmonar como efecto
secundario de la presencia de la filaria en la
arteria pulmonar. El diagnstico es por reseccin quirrgica.
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949
Seccin VIII
Trastornos infiltrativos
e intersticiales pulmonares
54. Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar
idioptica
55. Alveolitis alrgica extrnseca
56. Bronquiolitis
57. Eosinofilias pulmonares
Seccin VIII
54
Enfermedades
intersticiales difusas.
Antoni Xaubet Mir
1. GENERALIDADES
1.1. Definicin
Las enfermedades intersticiales difusas del

pulmn constituyen un grupo de afecciones
con manifestaciones clnicas, radiogrficas y
funcionales respiratorias comunes, en las cuales las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. El trmino enfermedad intersticial difusa
no describe realmente el substrato anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto
que stas afectan no slo las estructuras alveolointersticiales sino tambin, en muchas ocasiones, las pequeas vas areas, as como las
arterias y venas pulmonares.
1.2. Epidemiologa
Existen pocos datos sobre la epidemiologa

de las enfermedades intersticiales. En los estudios realizados, se observa que su incidencia y
prevalencia son muy variables, ya que los mtodos utilizados y las entidades clnicas incluidas difieren de un estudio a otro. Adems, los
cambios recientes en su clasificacin impiden
conocer con certeza la incidencia y prevalencia de nuevas entidades clnicas, como la
neumona intersticial no especfica. En el

nico estudio de base poblacional, realizado
en Bernalillo County (New Mexico), se observ que la prevalencia era de 81/100.000
en hombres y de 67/100.000 en mujeres, y la
incidencia de 32/100.000/ao en hombres, y
de 26/100.000/ao en mujeres; no obstante, en
este estudio se incluan otras enfermedades que
cursan con un patrn intersticial en la radiografa de trax, pero que no pueden considerarse
enfermedades intersticiales, como las hemorragias pulmonares y las infecciones por grmenes
oportunistas. Por otra parte, la mayora de los
registros de enfermedades intersticiales han
sido llevados a cabo mediante encuestas dirigidas a servicios de neumologa exclusivamente,
por lo que no se puede determinar con exactitud su incidencia y prevalencia1. En Espaa la
incidencia estimada es de 7,6/100.000/ao,
siendo las enfermedades ms frecuentes: fibrosis pulmonar idioptica, seguida por sarcoidosis, neumona organizada criptogentica, enfermedades intersticiales asociadas a colagenosis y
neumonitis por hipersensibilidad.
1.3. Etiologa
La etiologa de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn es muy variada. Se co953
Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
nocen ms de 150 causas diferentes, aunque

slo aproximadamente en un tercio de los casos
es posible identificar el agente causal. Su clasificacin se ha modificado a raz de los consensos de la American Thoracic Society (ATS) y de la
European Respiratory Society (ERS) de los aos
2000 y 2002 con la introduccin de un nuevo
trmino, el de neumonas intersticiales idiopticas, en el que se incluyen siete entidades clnico-patolgicas2,3 (Tabla I).
La fibrosis pulmonar idioptica se ha definido como la neumona intersticial idioptica
que se corresponde con el cuadro histolgico de
neumona intersticial usual. La neumona in-
TABLA I
Clasificacin de las enfermedades
intersticiales difusas del pulmn

Neumona intersticial aguda
Neumona intersticial no especfica
Bronquiolitis respiratoria/enfermedad
pulmonar intersticial difusa
Neumona intersticial descamativa
Neumona intersticial linfoctica
De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colgeno
Neumoconiosis
Inducidas por frmacos y radioterapia
Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis
alrgicas extrnsecas)
Asociadas a enfermedades hereditarias
Hipercalciuria hipercalcmica
Neurofibromatosis
Sndrome de Hermansky Pudlak
Asociadas a enfermedades inflamatorias
del intestino
Primarias o asociadas a otras
enfermedades no bien definidas
Sarcoidosis
Histiocitosis X (granulomatosis de clulas
de Langerhans)
Amiloidosis
954
tersticial descamativa se ha considerado como

una entidad clnico-patolgica bien definida,
cuando antes se consideraba como la forma celular de la fibrosis pulmonar idioptica. La
bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, que es considerada
como la precursora de la neumona intersticial
descamativa, se ha incluido en este grupo de
enfermedades intersticiales. La neumona intersticial no especfica y la neumona intersticial aguda, son nuevos trminos para designar
entidades clnico-patolgicas que se englobaban bajo el trmino genrico de fibrosis pulmonar idioptica o de neumopatas intersticiales no clasificables. Otra entidad incluida
dentro de este grupo es la neumona organizada criptogentica conocida hasta ahora como
bronquiolitis obliterante con neumona organizada. La neumona intersticial linfoctica se
ha incluido tambin en este grupo de neumopatas. Adems de las neumonas intersticiales
idiopticas, se distinguen otros dos grupos de
enfermedades intersticiales: las de causa conocida o asociadas a otras entidades clnicas bien
definidas, y las primarias o asociadas a otras
enfermedades no bien definidas.
Un pequeo porcentaje (aproximadamente
el 5%) de enfermedades intersticiales no puede
ser clasificado despus de la evaluacin clnica
y radiolgica, e incluso despus del anlisis
anatomopatolgico de las muestras bipsicas
pulmonares. Ello puede ser debido a deficiente informacin clnica o radiolgica, a la obtencin de muestras bipsicas inadecuadas o
de pequeo tamao, a discrepancias entre los
datos clnicos, radiolgicos y anatomopatolgicos o bien al hecho de que el tratamiento
previo al diagnstico puede modificar las manifestaciones radiolgicas y patolgicas3.
1.4. Patogenia
La mayora de enfermedades intersticiales

tienen una patogenia similar. Como consecuencia de la accin de un agente causal (conocido o no), se producen lesiones en el epitelio
que recubre las paredes alveolares. Como consecuencia, clulas inflamatorias (macrfagos
alveolares, neutrfilos, linfocitos, eosinfilos,
mastocitos) y clulas parenquimatosas (fibroblastos, clulas epiteliales) secretan mediado-
Enfermedades intersticiales difusas. Fibrosis pulmonar idioptica
res celulares (citocinas, radicales libres, metabolitos del cido araquidnico) que actan de
forma autocrina y/o paracrina entre s, lo cual
da lugar a inflamacin crnica alveolar (alveolitis) y a la aparicin de fibrosis pulmonar. Estudios recientes han demostrado que la alveolitis no es relevante en la patogenia de la fibrosis
pulmonar idioptica. El evento inicial de la enfermedad consistira en agresiones repetidas a
las clulas epiteliales alveolares, las cuales se
activaran y ocasionaran la migracin y proliferacin de fibroblastos mediante la accin de
factores fibrognicos. Por el contrario, el componente de alveolitis sera poco relevante y secundario a la sntesis de medidores inflamatorios por los fibroblastos activados4.
No todas las enfermedades intersticiales
conducen a la fibrosis pulmonar. Ciertos factores modulan la evolucin de la alveolitis hacia
la fibrosis pulmonar. Entre ellos cabe destacar
la naturaleza del agente etiolgico, la integridad de la membrana basal del intersticio pulmonar, la predisposicin gentica, el estado de
las defensas del husped y, posiblemente, factores hereditarios. Existen algunas excepciones
a esta secuencia patogentica. La linfangioleiomiomatosis se caracteriza por la proliferacin
de fibras musculares lisas; la amiloidosis, por
el depsito de sustancia amiloide, la proteinosis alveolar, por la presencia de material lipoproteinceo en los alveolos, y la microlitiasis,
por el depsito de microlitos en los alveolos.
Los sntomas ms frecuentes son disnea de

esfuerzo y tos seca. El sntoma cardinal es la
disnea de esfuerzo progresiva, que suele asociarse a alteraciones en la radiografa de trax.
No obstante, los pacientes pueden presentar
disnea con radiografa de trax normal, o bien
estar asintomticos y descubrirse la enfermedad por un estudio radiolgico realizado por
otro motivo. Algunas enfermedades pueden
cursar con sntomas respiratorios de aparicin
subaguda o aguda, en ocasiones asociados con
fiebre y otros sntomas sistmicos: neumona
intersticial no especfica, neumona intersticial aguda, neumonitis por hipersensibilidad,
neumonitis por frmacos, neumona organizada y eosinofilias pulmonares. El dolor pleur-
tico agudo, ocasionado por un neumotrax,

puede ser la forma de presentacin de la granulomatosis de clulas de Langerhans o de la
linfangioleiomiomatosis.
Los datos ms relevantes de la exploracin
fsica son los estertores crepitantes y la acropaquia, aunque no estn presentes en todas las
enfermedades intersticiales. Adems de estas
caractersticas generales, cada tipo de enfermedad posee peculiaridades clnicas propias.
A medida que la enfermedad progresa puede
aparecer hipertensin pulmonar, que ocasiona
sntomas de cor pulmonale crnico5.
1.6. Exploraciones complementarias
1.6.1. Radiologa
El 90% de los pacientes con enfermedad

intersticial presenta alteraciones en la radiografa de trax en el momento del diagnstico. La localizacin del patrn intersticial y la
presencia de otras alteraciones radiogrficas,
pueden orientar hacia un diagnstico determinado. Algunas enfermedades pueden cursar
con un patrn alveolar: neumona intersticial
aguda, neumona intersticial no especfica,
neumona intersticial descamativa, neumona
organizada, neumona intersticial linfoctica,
proteinosis alveolar, neumonitis por hipersensibilidad y eosinofilias pulmonares.
La tomografa axial computarizada (TAC)
es ms sensible que la radiografa de trax
para el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar. En el estudio de las enfermedades intersticiales debe realizarse siempre TAC
de alta resolucin (TACAR). Esta tcnica permite la deteccin de la enfermedad en los casos con radiografa de trax normal. Adems
resulta til para valorar la extensin de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza, ya
que las imgenes reticulares son indicativas de
fibrosis, y las imgenes en vidrio deslustrado, lo
son de inflamacin. No obstante, cuando las
imgenes en vidrio deslustrado van acompaadas de imgenes reticulares, pueden representar
conglomerados de fibrosis, y no inflamacin. En
la fibrosis pulmonar idioptica, granulomatosis
de clulas de Langerhans, asbestosis y linfangioleiomiomatosis, los hallazgos de la TACAR son
considerados como criterio diagnstico. La
TACAR permite seleccionar el lugar adecuado
955
para la prctica del lavado broncoalveolar, y de

las biopsias transbronquial y quirrgica. Una
TACAR normal no excluye el diagnstico de
enfermedad intersticial3,5.
El valor clnico de la resonancia nuclear
magntica, a pesar de las posibilidades que
ofrece en el estudio del trax, no pasa de ser
puramente especulativo. La gammagrafa pulmonar con 67Ga no debe utilizarse en el estudio de las enfermedades intersticiales por su
falta de especificidad y sensibilidad. El rastreo
corporal con 67Ga es til en algunos casos,
muy poco frecuentes, de sarcoidosis de diagnstico difcil. Aunque algunos estudios han
sugerido la utilidad de la gammagrafa con
99
Tc-DTPA para valorar la permeabilidad epitelial y la evolucin de las neumopatas intersticiales, no existen datos suficientes para recomendar su utilizacin.
1.6.2. Exploracin funcional respiratoria
En el 15% de los casos la alteracin de la

funcin pulmonar es la primera manifestacin
de la enfermedad intersticial. No obstante, una
exploracin funcional respiratoria normal no
excluye el diagnstico. Las alteraciones funcionales se correlacionan con el grado de desestructuracin del parnquima pulmonar,
aunque no permite distinguir las alteraciones
ocasionadas por la alveolitis o la fibrosis. En la
espirometra forzada, el patrn funcional se
caracteriza por un trastorno restrictivo. Algunas enfermedades pueden cursar con alteracin ventilatoria obstructiva: neumonitis por
hipersensibilidad, sarcoidosis, granulomatosis
de clulas de Langerhans, eosinofilias pulmonares y linfangioleiomiomatosis. La capacidad
pulmonar total y las diferentes subdivisiones
de los volmenes pulmonares estn disminuidas. En las enfermedades intersticiales asociadas a enfisema pulmonar, la FVC y los volmenes pulmonares son normales. La capacidad
de difusin (DLco) est disminuida y es uno de
los indicadores ms sensibles de las enfermedades intersticiales y la Kco suele ser normal o
moderadamente baja. La gasometra arterial
muestra aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno con moderada hipocapnia. La
hipoxemia arterial slo aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad,
y la hipercapnia en las fases finales. En las
956
pruebas de esfuerzo es caracterstica la limitacin de la tolerancia al esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. El valor diagnstico de las pruebas de
esfuerzo en las enfermedades intersticiales se
limita a la deteccin de la enfermedad en pacientes con disnea y exploraciones radiolgicas
y funcionales respiratorias normales. Aunque
existe poca experiencia, la prueba de la marcha de los 6 minutos se ha mostrado til para
valorar la evolucin de las neumonas intersticiales idiopticas5,6.
1.6.3. Lavado broncoalveolar
El anlisis celular e inmunocitoqumico del

lavado broncoalveolar (LBA) es de gran inters
en la valoracin diagnstica de las enfermedades intersticiales. El anlisis bioqumico y la
determinacin de inmunoglobulinas no aportan datos de inters. Por el contrario, el anlisis
mineralgico es til para el diagnstico de las
neumoconiosis. No se ha demostrado que la
prctica seriada del LBA tenga inters en la valoracin del pronstico o de la respuesta al tratamiento. En la mayora de los casos, el valor
diagnstico del LBA va a ser orientativo, permitiendo apoyar un diagnstico provisional o
sugerir una alternativa. El valor del LBA en las
enfermedades intersticiales est representado
en la Tabla II5.
1.6.4. Biopsia pulmonar
El diagnstico definitivo y especfico de

las enfermedades intersticiales requiere en
muchos casos el anlisis histolgico del parnquima pulmonar. La biopsia transbronquial puede permitir el diagnstico de varias
enfermedades: sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad, granulomatosis de clulas
de Langerhans, amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, neumona
organizada, eosinofilia pulmonar y algunas
neumoconiosis. En cambio, no es rentable
para el diagnstico de las neumonas intersticiales idiopticas (excepto la neumona organizada).
La biopsia pulmonar quirrgica est indicada en todos los casos en que no se ha obtenido
un diagnstico especfico con las exploraciones comentadas en los apartados anteriores. Su
indicacin debe valorarse en cada caso en par-
TABLA II
Valor clnico del lavado broncoalveolar en las enfermedades intersticiales
Enfermedades en las que posee un valor diagnstico

Material proteinceo PAS [+] y alcian blue [-]
Cuerpos lamelares en microscopia electrnica
Granulomatosis de clulas de Langerhans
Clulas CD1+ > 5%, grnulos de Birbeck en microscopia electrnica
Eosinofilia
Enfermedades en las que posee un valor orientativo
Sarcoidosis
Linfocitosis, cociente linfocitos T CD4+/CD8+ > 3,5
Neumonitis por hipersensibilidad
Linfocitosis, mastocitosis, inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
Linfocitos con fenotipo CD3+; CD8+; CD56+; CD57+; CD16+
Neutrofilia con o sin eosinofilia
Asbestosis
Neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto
Neumonitis inducida por frmacos
Frmula variable, inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
Neumona organizada
Linfocitosis con moderada neutrofilia/eosinofilia
Inversin del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
Neumona intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria/enfermedad intersticial
Macrfagos pigmentados
ticular, ya que depender del estado clnico

del paciente, y de las ventajas que pueda implicar desde el punto de vista diagnstico y
teraputico. Las reas a biopsiar deben ser
predeterminadas por los hallazgos de la TACAR. Deben tomarse muestras de al menos
dos reas diferentes, una con aspecto macroscpico patolgico, y otra con aspecto macroscpico normal.
La biopsia pulmonar transparietal con aguja no debe utilizarse, debido al pequeo tamao de las muestras obtenidas y a la gran incidencia de neumotrax secundario.
cin fsica y de realizar la radiografa de trax.

Los anlisis sanguneos que deben realizarse
dependern de la orientacin diagnstica. La
prxima exploracin a practicar es el estudio
funcional respiratorio. La prctica de otras exploraciones (examen ocular, electrocardiograma, pruebas cutneas, etc.), depender de las
manifestaciones clnicas y de los hallazgos de
la radiografa de trax y de los anlisis sanguneos. La TACAR debe realizarse siempre que
sea posible antes de la fibrobroncoscopia. En
los casos en que no se haya establecido el diagnstico, debe practicarse siempre que sea posible la biopsia pulmonar abierta5.
1.7. Algoritmo diagnstico
El enfoque secuencial del diagnstico de las

enfermedades intersticiales est representado
en la Figura 1. La orientacin diagnstica se
establece despus de la anamnesis, la explora-
1.8. Diagnstico diferencial
Debe realizarse con entidades clnicas que

pueden cursar con manifestaciones clnicas o radiolgicas pulmonares similares: insuficiencia
957
Evaluacin clnica
Exploracin fsica
Anlisis sanguneos
Radiografa de trax
Pruebas funcionales
Otras exploraciones
(pruebas cutneas,
ECG, etc.)
TAC de alta resolucin
Fibrobroncoscopia
(Biopsia transbronquial
y/o LBA)
que se utilizan son glucocorticoides e inmunodepresores. Las indicaciones y la duracin

del tratamiento varan segn el tipo de
enfermedad intersticial. Los pacientes con
hipertensin pulmonar secundaria pueden
beneficiarse de la oxigenoterapia y de los vasodilatadores. El iloprost (anlogo de la prostaglandina I2) podra ser un frmaco eficaz.
Un estudio reciente ha demostrado que el
sildenafilo ocasiona vasodilatacin pulmonar
y mejora del intercambio gaseoso. Sin embargo, no existe ninguna estrategia teraputica recomendada. El trasplante pulmonar es
la ltima opcin teraputica para las enfermedades intersticiales que progresan a fibrosis y causan insuficiencia respiratoria2.
1.10. Valoracin de la evolucin
y de la respuesta al tratamiento
Diagnstico
No diagnstico
Biopsia pulmonar
quirrgica
Figura 1. Algoritmo diagnstico de las enfermedades intersticiales difusas.
cardiaca (edema pulmonar), bronquiectasias,

linfangitis carcinomatosa, infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos, hemorragias pulmonares difusas, neumona lipoidea, y
tuberculosis miliar y enfermedad miliar por el
bacilo de Calmette-Guerin.
Para valorar la evolucin de las enfermedades intersticiales y la respuesta al tratamiento,

se han elaborado criterios de consenso entre la
ERS y la ATS para la sarcoidosis y la fibrosis
pulmonar idioptica, que, de forma general,
pueden utilizarse para las otras enfermedades
intersticiales.
El deterioro clnico, radiolgico o funcional respiratorio indica progresin de la enfermedad o falta de respuesta al tratamiento,
aunque tambin puede deberse a complicaciones. En la Tabla III se presentan los criterios recomendados por la Sociedad Espaola
de Neumologa y Ciruga Torcica para valorar la evolucin y la respuesta al tratamiento5.
1.10.1. Control trimestral
1.9. Tratamiento
Los objetivos fundamentales del tratamiento consisten en evitar la exposicin al

agente causal, suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tratar
las complicaciones. El primer objetivo slo
es posible en las enfermedades de etiologa
conocida. La supresin de la alveolitis es el
nico medio teraputico en las enfermedades
intersticiales de causa desconocida, ya que no
se dispone en la actualidad de frmacos antifibrticos con probada eficacia. Los frmacos
958
Valoracin de la sintomatologa (en

especial la disnea, utilizando escalas validadas).
Los cuestionarios sobre calidad de vida han
merecido poca atencin en las enfermedades
intersticiales. Estudios preliminares han sugerido que los ms tiles son el WHOQOL-100
(World Health Organization Quality of Life) y el
SF-36 (36-item short-form questionnaire).
1.10.1.1.
1.10.1.2. Radiografa de trax

1.10.1.3. Exploracin funcional respiratoria
(espirometra forzada, volmenes pulmonares,
DLco, y gasometra arterial en reposo).
TABLA III
Valoracin de la respuesta al tratamiento y de la evolucin de las enfermedades
pulmonares intersticiales difusas
Mejora
La evolucin favorable y/o la buena respuesta al tratamiento se definir por dos o ms de los
siguientes criterios:
Disminucin del grado de disnea o de la tos
Disminucin de las alteraciones en la radiografa de trax y/o TACAR
Mejora de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios:
Aumento 10% FVC
Aumento 15% DLco
Disminucin A-aPO2* 10 mmHg
Estabilizacin
Definida por dos o ms de los siguientes criterios:
Cambios FVC < 10%
Cambios DLco < 15%
Cambios A-aPO2 < 10 mmHg
Empeoramiento
La evolucin desfavorable se definir por dos o ms de los siguientes criterios:
Incremento del grado de disnea o de la tos
Aumento de las alteraciones en la radiografa de trax o la TACAR, especialmente la aparicin
de imgenes en panal o signos de hipertensin pulmonar
Deterioro de las alteraciones funcionales, definida por uno de estos criterios:
Disminucin 10% FVC
Disminucin 15% DLco
Aumento A-aPO2 10 mmHg
A-aPO2, gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
1.10.2. Control anual

1.10.2.1. TACAR
1.10.2.2. Pruebas de esfuerzo. Aunque aportan informacin muy valorable, las pruebas de
esfuerzo no se suelen utilizar de forma habitual para valorar la respuesta al tratamiento.
Es una exploracin que, segn la experiencia
de varios autores, slo se puede practicar en el
30-40% de los casos. El consenso ATS/ERS
considera que un aumento de la PaO2 superior
a 4 mmHg en las pruebas de esfuerzo es indicativo de mejora y que un aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno superior a
4 mmHg es indicativo de empeoramiento.
Como alternativa de las pruebas de esfuerzo es
aconsejable la realizacin de la prueba de la
marcha de los 6 minutos6.
2. NEUMONAS INTERSTICIALES
IDIOPTICAS
2.1. Fibrosis pulmonar idioptica
2.1.1. Definicin
La fibrosis pulmonar idioptica es un tipo

especfico de neumona intersticial idioptica
limitada al pulmn y caracterizada por la presencia del cuadro histolgico de neumona intersticial usual en el examen histolgico del
parnquima pulmonar2,3.
2.1.2. Etiologa
La etiologa de la fibrosis pulmonar idioptica es desconocida, aunque probablemente

sea consecuencia de la accin de factores ambientales en sujetos genticamente predispues959
tos. Entre los factores ambientales, se ha postulado que el tabaquismo, la exposicin a metales
(acero, latn, plomo) y a polvos de madera y el
tratamiento con antidepresivos, podran ser factores de riesgo. La asociacin entre infecciones
vricas (virus de la hepatitis C, adenovirus, virus de Epstein-Barr) y fibrosis pulmonar idioptica ha sido motivo de diversos estudios, aunque sin resultados concluyentes. Ms del 80%
de los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica presentan reflujo gastroesofgico, lo cual podra sugerir que la aspiracin crnica estuviera
implicada en el desarrollo de la enfermedad.
Estudios preliminares han demostrado que el
tratamiento intensivo del reflujo gastroesofgico estabiliza la sintomatologa y las alteraciones
funcionales respiratorias7,8.
La mejor evidencia de la predisposicin gentica es la existencia de una forma familiar de la
enfermedad. No obstante, no se ha identificado
una alteracin gentica definida que predisponga a la fibrosis pulmonar idioptica. Se ha demostrado la existencia de una mutacin en el
gen de la protena C del surfactante en una familia con varios miembros afectos de fibrosis
pulmonar idioptica y de neumona intersticial
no especfica. Por otra parte, los polimorfismos
genticos de las protenas A y B del surfactante
y de diversos mediadores implicados en la patogenia de la enfermedad (receptor de la interleucina-1, factor de necrosis tumoral _, receptor 1
del complemento, interleucina-6, receptor II del
factor de necrosis tumoral _, factor de transformacin del crecimiento beta-1) se han asociado
con la predisposicin o con la progresin de la
enfermedad. Estas observaciones indican que
la fibrosis pulmonar idioptica es una enfermedad polignica en la que estn implicadas
varias alteraciones genticas9.
Otra hiptesis, que no puede excluirse, es
que se trate de una enfermedad autoinmune.
Los pacientes con fibrosis pulmonar pueden
presentar ttulos elevados de factor reumatoideo y de anticuerpos antinucleares y autoanticuerpos frente a un antgeno pulmonar endgeno7,8.
2.1.3. Anatoma patolgica
Las alteraciones histolgicas son las de la

neumona intersticial usual. Se caracterizan por
la desestructuracin de la arquitectura pulmo960
nar, con zonas de fibrosis, lesiones qusticas fibrticas (panal de abejas) y presencia de focos
fibroblsticos, que consisten en acmulos de fibroblastos en fase de proliferacin. Las lesiones
estn distribuidas en forma parcheada, intercaladas con reas de pulmn normal. Las lesiones
afectan de forma predominante las zonas subpleurales de los lbulos inferiores. La inflamacin es moderada y consiste en la infiltracin
de los septos alveolares por linfocitos, clulas
plasmticas e hiperplasia de los neumocitos
tipo II. Las dos caractersticas primordiales
que permiten diferenciar la neumona intersticial usual de otras enfermedades intersticiales son la presencia de focos fibroblsticos y la
heterogeneidad temporal de las lesiones fibrticas, es decir que no se han desarrollado al
mismo tiempo3,8.
La edad de presentacin de la enfermedad es

generalmente superior a los 50 aos y es ms
frecuente en el sexo masculino. Su inicio es insidioso, en forma de disnea lentamente progresiva y tos seca. La presencia de sntomas sistmicos debe hacer sospechar un diagnstico
alternativo. La exploracin fsica muestra estertores crepitantes en el 90% de los casos y
acropaquias en el 20-50%. Los anlisis sanguneos pueden mostrar alteraciones de los marcadores de inflamacin (protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular, gammaglobulinas). Los anticuerpos antinucleares y el
factor reumatoideo son positivos en el 10-20%
de los casos, aunque los ttulos son bajos. La
fibrosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis pulmonar que afecta a dos o ms miembros de una misma familia. Las caractersticas
de la enfermedad son similares a las de la forma no familiar, aunque la enfermedad suele
diagnosticarse en edades ms tempranas.
La radiografa de trax muestra opacidades
reticulares asociadas o no a imgenes en panal
de abejas, de distribucin basal y bilateral.
Las imgenes alveolares son raras y su presencia debe plantear la posibilidad de un diagnstico alternativo. La TACAR muestra alteraciones caractersticas, que se consideran
como criterio diagnstico. Consisten en imgenes reticulares, engrosamientos septales
irregulares, bronquiectasias de traccin e
Figura 2. Tomografa axial computarizada de alta resolucin (TACAR) torcica, con fibrosis pulmonar
idioptica.
imgenes en panal de abejas, bibasales, subpleurales y simtricas (Fig. 2). Para considerar la TACAR como criterio diagnstico, no
deben observarse microndulos parenquimatosos, nodulillos broncovasculares, ni reas
extensas en vidrio deslustrado. No obstante,
en el 20% de los casos la TACAR muestra
reas extensas en vidrio deslustrado10. Las alteraciones del LBA suelen consistir en neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia.
La linfocitosis no es una caracterstica de la fibrosis pulmonar idioptica. Cuando el porcentaje de linfocitos es superior al 15% o el
de eosinfilos superior al 20%, deben descartarse otros diagnsticos3.
Se han descrito varias complicaciones de la
enfermedad, que deben descartarse cuando los
pacientes presenten fiebre, sntomas sistmicos o aumento de los sntomas respiratorios
y/o cambios en la radiografa de trax: cncer
de pulmn, neumotrax espontneo, tromboembolia pulmonar, tuberculosis pulmonar e
infecciones respiratorias. La agudizacin grave
de la fibrosis pulmonar idioptica es poco frecuente. Se presenta tanto en pacientes con enfermedad avanzada como en pacientes en que
el diagnstico es reciente. Se caracteriza por
aumento progresivo de la disnea, insuficiencia
respiratoria aguda grave y aparicin de infiltrados en la radiografa de trax y de imgenes

en vidrio deslustrado en la TACAR, en ausencia de infeccin respiratoria o insuficiencia
cardiaca. Los pacientes presentan fiebre y leucocitosis, por lo que el cuadro clnico es difcil
de distinguir del de las infecciones respiratorias. El LBA muestra neutrofilia muy marcada
(habitualmente superior al 60%). No obstante, este hallazgo tambin es frecuente en las
infecciones respiratorias. Las muestras obtenidas por biopsia pulmonar presentan dao alveolar difuso, adems de las alteraciones propias de la enfermedad. Ms del 90% de los
pacientes fallecen y no se ha demostrado ningn efecto beneficioso de la ventilacin mecnica, tanto invasiva como no invasiva, ni del
tratamiento con glucocorticoides o inmunodepresores a altas dosis11. Este mismo cuadro clnico se ha descrito en otros tipos de enfermedades intersticiales, como la neumona intersticial
usual asociada a enfermedades del colgeno y la
neumona intersticial no especfica.
2.1.5. Diagnstico
El diagnstico definitivo de fibrosis pulmonar idioptica requiere la presencia del cuadro

histolgico de neumona intersticial usual en el
961
TABLA IV
Criterios diagnsticos de la fibrosis
pulmonar idioptica
En pacientes con la presencia de neumona

intersticial usual en la biopsia pulmonar,
deben cumplirse los siguientes criterios:
Exclusin de otras causas conocidas de
enfermedad intersticial
Alteraciones en la exploracin funcional
respiratoria: alteracin ventilatoria
restrictiva, y/o alteracin del intercambio
de gases: aumento de A-aPO2* en reposo
o en las pruebas de esfuerzo o
disminucin de la DLco
Alteraciones tpicas de la enfermedad en la
radiografa de trax o TACAR
En los pacientes sin biopsia pulmonar,
deben cumplirse los siguientes 4 criterios
mayores y 3 de los menores:
Criterios mayores
Exclusin de otras causas conocidas de
enfermedad intersticial
Alteraciones en la exploracin funcional
respiratoria: alteracin ventilatoria
restrictiva y alteracin del intercambio
de gases: aumento de A-aPO2 en
reposo o en las pruebas de esfuerzo o
disminucin de la DLco
Alteraciones tpicas de la enfermedad en
la TACAR
Ausencia de alteraciones en la biopsia
transbronquial o en el LBA que
sugieran un diagnstico alternativo
Criterios menores
Edad superior a 50 aos
Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso,
no explicada por otra causa
Duracin de los sntomas superior a
3 meses
Estertores crepitantes bibasales,
inspiratorios y persistentes
*A-aPO2, gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
parnquima pulmonar. En caso de no disponer

de muestras bipsicas pulmonares, se han establecido unos criterios clnicos que permiten
realizar el diagnstico (Tabla IV)2. En los casos
en que no se cumplan estrictamente estos criterios, debe practicarse una biopsia pulmonar
962
quirrgica. La sensibilidad de los criterios clnicos es del 62% y la especificidad del 97%. En
lo que hace referencia a los hallazgos de la TACAR, la especificidad es del 90% y la sensibilidad del 79%10. Un aspecto a realzar es que el
diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica es
clnico-patolgico, ya que el simple hallazgo de
neumona intersticial usual en el examen histolgico del parnquima pulmonar no es sinnimo de fibrosis pulmonar idioptica. Otras enfermedades pueden asociarse a este cuadro
histolgico: enfermedades del colgeno, enfermedad intersticial por frmacos, asbestosis y
neumonitis por hipersensibilidad crnica.
2.1.6. Tratamiento
No existe ningn tratamiento que modifique el pronstico de la enfermedad a largo

plazo, ya que los frmacos que se utilizan no
tienen efecto antifibrtico7,8. Las recomendaciones actuales consisten en la administracin
de glucocorticoides asociados a ciclofosfamida
o azatioprina (Tabla V). Estas recomendaciones se basan en que estas asociaciones de frmacos son las nicas que incrementan moderadamente la supervivencia2. La azatioprina es
ms utilizada que la ciclofosfamida debido a
que tiene menos efectos secundarios. En caso
de contraindicaciones a los glucocorticoides,
se puede iniciar el tratamiento con azatioprina
o ciclofosfamida. La colchicina, frmaco con
propiedades antifibrticas, puede representar
una alternativa en los pacientes con mala tolerancia a glucocorticoides e inmunodepresores;
la dosis es de 0,6-1,2 mg/da/va oral. Un estudio realizado en un grupo reducido de pacientes ha demostrado una mejora significativa de la enfermedad con el tratamiento con
interfern a-1b; no obstante, estos resultados no
se han confirmado en un ensayo clnico con gran
nmero de pacientes. Despus de 58 semanas de
tratamiento, la mortalidad de los pacientes tratados con interfern era ligeramente inferior a la
de los tratados con placebo, aunque no hubo
cambios funcionales respiratorios. Este efecto
era ms evidente en pacientes con enfermedad
poco avanzada (FVC > 62%, DLco > 35%). Son
precisos ms estudios para clarificar el efecto
de este frmaco12.
El tratamiento debe continuarse durante
6-12 meses. Si se observa mejora o estabiliza-
TABLA V
Tratamiento de la fibrosis pulmonar
idioptica
Glucocorticoides (prednisona o equivalente)

0,5 mg/kg peso/da, va oral, 4 semanas
0,25 mg/kg peso/da, 8 semanas
Disminuir la dosis hasta 0,125 mg/kg
peso/da o 0,25 mg/kg peso/das alternos
Asociar azatioprina o ciclofosfamida
Azatioprina
2-3 mg/kg peso/da
Dosis mxima: 150 mg/da
Dosis inicial: 25-50 mg/da
Incrementar la dosis 25-50 mg cada
1-2 semanas
Ciclofosfamida
2 mg/kg peso/da
Dosis mxima: 150 mg/da
Dosis inicial: 25-50 mg/da
Incrementar la dosis 25-50 mg cada
1-2 semanas
DLco) a los 6 y 12 meses del diagnstico y con

la supervivencia. Por otra parte, el deterioro en
los parmetros funcionales (en especial FVC,
DLco) a los 6 y 12 meses del diagnstico son los
mejores factores predictivos de la mala evolucin. La supervivencia es mayor en los casos en
que las alteraciones de la TACAR son atpicas
(reas extensas en vidrio deslustrado)13-17.
2.2. Neumona intersticial no especfica
2.2.1. Definicin
Es una entidad clnico-patolgica que, cuando fue descrita por Katzenstein y Fiorelli en
199418, englobaba a las enfermedades pulmonares intersticiales difusas con alteraciones
anatomopatolgicas que no eran caractersticas de los otros tipos de neumonas intersticiales idiopticas. Actualmente se la considera
como una entidad bien definida, ya que las caractersticas histolgicas estn diferenciadas
de las de la neumona intersticial usual3,18.
2.2.2. Etiologa
cin de la enfermedad, continuar con la misma

pauta. Si se observa un deterioro progresivo,
existe la posibilidad de cambiar la pauta teraputica, aunque debe plantearse la posibilidad
del trasplante pulmonar. Hasta que no se disponga de frmacos antifibrticos eficaces, en
pacientes asintomticos y con alteraciones leves de la funcin pulmonar, debe valorarse la
posibilidad de no instaurar ningn tipo de
tratamiento, e iniciarlo cuando exista evidencia clnica de progresin de la enfermedad.
2.1.7. Pronstico
Es una enfermedad con mal pronstico, ya

que la supervivencia media de los pacientes
despus del diagnstico es de tres aos. La
evolucin natural de la enfermedad es hacia la
insuficiencia respiratoria crnica irreversible e
hipertensin pulmonar con cor pulmonale. Diversos estudios han demostrado que la presencia de focos fibroblsticos en las muestras
bipsicas pulmonares y los cambios en la exploracin funcional respiratoria son los mejores predictores de la progresin de la enfermedad. La extensin de los focos fibroblsticos se
correlaciona con el deterioro funcional (FVC y
En el 39% de los casos la neumona intersticial no especfica es idioptica. En el resto de

los casos, se asocia con otras entidades clnicas:
inmunodeficiencias (incluido el SIDA), toxicidad pulmonar por frmacos, neumonitis por
hipersensibilidad y enfermedades del colgeno. Es de las causas ms frecuentes de enfermedad intersticial en la esclerosis sistmica y
la dermatomiositis. En cambio, es poco frecuente en el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, el sndrome de Sjgren y la
enfermedad mixta del tejido conectivo. En los
pacientes con esclerosis sistmica, la neumona
intersticial no especfica constituye la causa de
enfermedad intersticial en el 77% de los casos,
y en la dermatomiositis, el 80%. Tambin se
ha observado en pacientes con antecedente de
sndrome del distrs respiratorio agudo, lo que
podra indicar que podra representar la fase de
resolucin del dao alveolar difuso18,19.
Las alteraciones anatomopatolgicas se caracterizan por diferentes grados de inflamacin y fibrosis. Se distinguen dos tipos histolgicos: la forma celular (predominio de la
inflamacin) y la forma fibrtica (predominio
963
de fibrosis). A diferencia de la neumona intersticial usual, las lesiones son difusas y sin
heterogeneidad temporal, afectan las estructuras alveoloseptales, y no suelen observarse focos fibroblsticos y reas en panal.
ra un estadio inicial de la fibrosis pulmonar

idioptica22,23.
2.2.5. Diagnstico
Debe establecerse siempre por biopsia pulmonar quirrgica.
La edad media de los pacientes es entre 40 y

50 aos. La duracin de los sntomas (tos, disnea de esfuerzo) antes del diagnstico vara
entre 3 y 18 meses. El 50% de los pacientes
presentan sntomas sistmicos, en forma de
astenia, fiebre y prdida de peso, y el 30%
acropaquias. La radiografa de trax muestra
opacidades en vidrio deslustrado, asociadas o
no a imgenes reticulares, de predominio basal. Los hallazgos de la TACAR son muy variables y no son especficos de la enfermedad.
Las imgenes en vidrio deslustrado estn presentes en la mayora de los casos y pueden
constituir la nica alteracin, principalmente
en la forma celular. Pueden observarse imgenes reticulares y en algunos casos bronquiectasias de traccin. Es rara la presencia de imgenes en panal de abeja y, si se observan, es en la
forma fibrtica. En algunos casos, sobre todo en
la forma fibrtica, los hallazgos de la TACAR
son idnticos a los de la fibrosis pulmonar
idioptica, lo que conlleva que las dos enfermedades tengan un cuadro clnico-radiolgico
similar20. Los hallazgos del LBA son variables
y pueden ser idnticos a los de la fibrosis pulmonar idioptica. La linfocitosis est presente
en el 50% de los casos y el cociente linfocitos
T CD4+/CD8+, suele estar disminuido21.
Las caractersticas histolgicas de la neumona intersticial usual y de la neumona intersticial no especfica, pueden encontrarse en el
mismo paciente, incluso en el mismo lbulo.
En dos estudios en los que se obtuvieron varias biopsias pulmonares en diferentes lbulos
en pacientes con sospecha de neumona intersticial idioptica, se observ que en el 12% y el
26% de los casos coexistan ambos diagnsticos. En estas circunstancias, el diagnstico que
prevalece es el de neumona intersticial usual,
ya que los pacientes con ambas alteraciones
histolgicas tenan la misma supervivencia que
los pacientes con neumona intersticial usual
solamente. Estos hallazgos podran sugerir
que la neumona intersticial no especfica fue964
2.2.6. Tratamiento
No existen estudios prospectivos sobre el tratamiento, pero revisiones retrospectivas de estudios observacionales indican que los glucocorticoides son efectivos, principalmente en la forma
celular. La dosis recomendada es de 1 mg/kg de
peso y da durante 1 mes, que se disminuye
de forma progresiva hasta 5-10 mg/da o a das
alternos, que se mantienen hasta la resolucin
clnica y la estabilizacin de las pruebas funcionales. En caso de ausencia de respuesta a los
glucocorticoides, es recomendable aadir azatioprina a las mismas dosis que las utilizadas
en la fibrosis pulmonar idioptica3.
2.2.7. Pronstico
El pronstico depende de la forma histolgica. En la forma celular, es mejor que en la

forma fibrtica. En cualquier caso, el pronstico es mejor que el de la fibrosis pulmonar
idioptica. En la forma celular, la enfermedad
puede resolverse sin secuelas, aunque en algunos casos puede recidivar. La forma fibrtica
puede progresar hacia la insuficiencia respiratoria. La intensidad de las alteraciones funcionales, en particular de la FVC, y su deterioro
en los dos aos siguientes al diagnstico, se ha
demostrado como el mejor parmetro para valorar el pronstico14,24.
2.3. Neumona intersticial aguda
2.3.1. Definicin
Es una entidad clnico-patolgica caracterizada por la presencia de dao alveolar difuso

en el parnquima pulmonar. El dao alveolar
difuso es la caracterstica anatomopatolgica
del sndrome del distrs respiratorio agudo y
puede estar ocasionado adems por infecciones, inhalacin de productos txicos, frmacos, radioterapia y enfermedades del colgeno.
El trmino neumona intersticial aguda debe
utilizarse exclusivamente en los casos de sndrome del distrs respiratorio agudo idioptico.
Es probable que los casos descritos como enfermedad de Hamman-Rich fueran en realidad
neumona intersticial aguda, ya que la revisin
de las muestras bipsicas demostr que los pacientes descritos por Hamman y Rich presentaban dao alveolar difuso y no fibrosis en el parnquima pulmonar. El trmino neumona
intersticial aguda no debe utilizarse en el dao
alveolar difuso que se observa en la agudizacin
grave de la fibrosis pulmonar idioptica3.
Aunque no se han realizado estudios prospectivos y controlados, el tratamiento con glucocorticoides a altas dosis (100-250 mg/da de
metilprednisolona) se ha mostrado efectivo en
las fases iniciales de la enfermedad.
2.3.2. Etiologa
2.3.7. Pronstico
No se conoce la etiologa de la neumona

intersticial aguda. Como ya se ha comentado
en el prrafo anterior, la enfermedad se define
como el sndrome del distrs respiratorio agudo de causa desconocida.
Es una enfermedad con mal pronstico, con

una mortalidad del 70%. En los pacientes que
sobreviven, la enfermedad puede resolverse
sin secuelas, recidivar o evolucionar a fibrosis
pulmonar residual, que se caracteriza por imgenes reticulares en la radiografa de trax y la
TACAR y por una alteracin ventilatoria restrictiva de moderada intensidad en la exploracin funcional respiratoria25.
Las lesiones son difusas y consisten en engrosamiento de los septos alveolares, presencia
de membranas hialinas y cambios inflamatorios agudos en los espacios alveolares. En las
fases avanzadas de la enfermedad se observan
cambios fibrticos inespecficos.
las alteraciones radiolgicas ni los hallazgos

del LBA y de la biopsia transbronquial son especficos de la enfermedad.
2.3.6. Tratamiento
2.4. Neumona organizada

criptogentica
2.4.1. Definicin
El inicio de la enfermedad es agudo y la

edad media de presentacin es alrededor de los
50 aos. Los sntomas son inespecficos, similares a los de una enfermedad vrica y consisten en tos, disnea, fiebre, mialgias y artralgias.
La disnea aumenta de forma progresiva y en
un tiempo inferior a las tres semanas, los pacientes presentan insuficiencia respiratoria
aguda grave, que requiere ventilacin mecnica. La radiografa de trax muestra infiltrados
alveolares bilaterales y difusos con broncograma areo. La TACAR muestra imgenes en vidrio deslustrado y de consolidacin, en las fases iniciales de la enfermedad. En las fases
avanzadas y con mala evolucin aparecen
bronquiectasias de traccin e imgenes en panal. El anlisis del lavado broncoalveolar
muestra neutrofilia, con o sin linfocitosis y
hemosiderfagos y en ocasiones, neumocitos
atpicos y membranas hialinas25.
La neumona organizada es un cuadro histolgico no especfico de reparacin tisular.

Cuando no existe ninguna enfermedad asociada el trmino clnico que se utiliza es el de
neumona organizada criptogentica. Es preferible utilizar el trmino neumona organizada criptogentica que los clsicos de
BOOP o BONO (bronquiolitis obliterante
con neumona organizada), debido a que la
neumona organizada es la principal caracterstica anatomopatolgica de la enfermedad,
y a que en algunos casos la afeccin bronquiolar est ausente. El trmino neumona
organizada criptogentica evita confusiones
con enfermedades de las vas areas (bronquiolitis obliterante)3.
2.4.2. Etiologa
La neumona organizada puede ser idioptica, de causa conocida o asociada a otras entidades clnicas (Tabla VI)26.
2.3.5. Diagnstico
El diagnstico definitivo slo puede establecerse por biopsia pulmonar quirrgica. Ni
Las alteraciones histolgicas tienen una disposicin parcheada y bronquiocntrica y con965
TABLA VI
Etiologa de la neumona organizada
Idioptica
Causa conocida
Infecciones
Neumona por aspiracin
Inhalacin de productos txicos
Toxicidad pulmonar por frmacos
Radioterapia
Asociada a otras entidades clnicas
Enfermedades del colgeno
Vasculitis
Enfermedades inflamatorias del intestino
sisten en acmulos de tejido conectivo en los

espacios alveolares (neumona organizada) asociados o no a formaciones polipoideas intraluminales en los bronquiolos. La arquitectura
pulmonar suele estar conservada.
La edad media de los pacientes es 55 aos.

El inicio de la enfermedad es subagudo, con
tos seca o con escasa expectoracin mucosa y
disnea de intensidad variable, a menudo con
fiebre, lo que motiva su confusin con infecciones respiratorias, astenia y moderada prdida de peso. En algunos casos, el inicio es
agudo con insuficiencia respiratoria grave.
Los estertores localizados o diseminados son
frecuentes, y es excepcional la presencia de
acropaquias. La radiografa de trax muestra
imgenes de consolidacin unilaterales o bilaterales, en ocasiones migratorias y recidivantes, aunque en algunos casos las imgenes son nodulares o reticulonodulillares. Los
hallazgos de la TACAR consisten en reas de
consolidacin y en vidrio deslustrado de distribucin subpleural o peribronquiolar, en
ocasiones con nodulillos de distribucin
broncovascular y que orientan el diagnstico. El LBA evidencia linfocitosis marcada, a
menudo con moderada neutrofilia y/o eosinofilia, junto con un cociente linfocitos T
CD4+/CD8+ disminuido26.
966
2.4.5. Diagnstico
El diagnstico requiere un cuadro clnicoradiolgico compatible y la demostracin histolgica de neumona organizada en las muestras de biopsia transbronquial o quirrgica. En
este contexto, las alteraciones del LBA ayudan
a establecer el diagnstico.
2.4.6. Tratamiento
El tratamiento de eleccin es con glucocorticoides, por va oral a la dosis de 1 mg/kg

peso/da durante un mes, que se disminuyen
de forma progresiva. En caso de recidiva, se
aconseja aumentar la dosis a 20-30 mg/da.
En caso de ausencia de respuesta al tratamiento o necesidad de tratamiento prolongado con
glucocorticoides, se aconseja aadir azatioprina o ciclofosfamida a las mismas dosis que las
utilizadas en la fibrosis pulmonar idioptica.
No obstante, no existen estudios controlados
sobre el efecto de estos frmacos.
2.4.7. Pronstico
La evolucin de la enfermedad es buena, ya

que suele mejorar con el tratamiento con glucocorticoides. Sin embargo, la enfermedad recidiva en el 50-60% de los casos, habitualmente
entre 6 y 12 meses despus del diagnstico,
cuando la dosis de glucocorticoides es igual o
inferior a 10 mg/da. Las recidivas no suelen
modificar el pronstico a largo plazo. Cuando
existen imgenes reticulares en las exploraciones radiolgicas, la probabilidad de buena respuesta a los glucocorticoides es menor y algunos casos evolucionan a fibrosis pulmonar e
insuficiencia respiratoria26.
2.5. Bronquiolitis respiratoria asociada
a enfermedad pulmonar intersticial
difusa
2.5.1. Definicin
Es una entidad clnico-patolgica muy poco

frecuente, que se caracteriza por bronquiolitis
respiratoria asociada a enfermedad intersticial.
La bronquiolitis respiratoria se debe al tabaco
y no suele causar sntomas. En algunos casos,
las lesiones se extienden a los alveolos dando
lugar a la bronquiolitis respiratoria asociada a
enfermedad intersticial27.

2.5.2. Etiologa
La enfermedad est ocasionada exclusivamente por el consumo de tabaco.

Los cambios histolgicos son parcheados y de

distribucin bronquiolocntrica y consisten en
el acmulo de macrfagos pigmentados en los
espacios alveolares. Los hallazgos anatomopatolgicos son similares a los de la neumona intersticial descamativa, pero menos extensos, y es
probable que la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial represente el estadio inicial de la neumona intersticial descamativa28.
La edad de presentacin es entre los 40 y

50 aos y afecta a fumadores de ms de 30 paquetes/ao. La clnica es la propia de las enfermedades intersticiales (tos, disnea progresiva),
aunque los sntomas son poco llamativos en la
mayora de los casos. Pueden auscultarse estertores localizados o diseminados. La exploracin
funcional respiratoria puede mostrar una alteracin ventilatoria obstructiva, ya que en algunos
casos se asocia enfisema ocasionado por el tabaco. Los hallazgos ms frecuentes en la radiografa de trax son el engrosamiento de las paredes
de los bronquios centrales y perifricos y opacidades en vidrio deslustrado. La TACAR muestra imgenes en vidrio deslustrado, engrosamiento de las paredes bronquiales y nodulillos
centrolobulillares, y en ocasiones son similares a
las ocasionadas por la neumona intersticial descamativa. El LBA muestra macrfagos hiperpigmentados, un hallazgo frecuente en fumadores sin enfermedad pulmonar3,29.
2.5.5. Diagnstico
El diagnstico debe establecerse mediante

biopsia pulmonar quirrgica. Los hallazgos de
la TACAR, de la biopsia transbronquial y del
LBA no son especficos de la enfermedad.
2.5.6. Tratamiento
Consiste en el abandono del tabaco. En caso

de persistencia de sntomas y/o alteraciones
radiogrficas o funcionales respiratorias, deben administrarse glucocorticoides a la dosis
de 1 mg/kg peso/da, que se reducen progresivamente.

2.5.7. Pronstico
El abandono o la reduccin del hbito tabquico se acompaa de la mejora o resolucin

de la enfermedad. No se ha descrito ningn
caso que progrese a fibrosis pulmonar.
2.6. Neumona intersticial descamativa
2.6.1. Definicin
Es una entidad caracterizada por el acmulo

intralveolar de macrfagos. Es considerada
como el estadio final de la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, debido a la similitud de los hallazgos anatomopatolgicos y su asociacin con el hbito
tabquico. Hasta hace unos aos la neumona
intersticial descamativa se consideraba como la
forma inflamatoria de la fibrosis pulmonar idioptica, pero se ha demostrado que no existe ninguna relacin entre las dos enfermedades27.
2.6.2. Etiologa
En la mayora de los casos la enfermedad est

asociada al consumo de tabaco. No obstante, se
han descrito casos en no fumadores y asociados a
la inhalacin de polvos inorgnicos, administracin de frmacos o a enfermedades del colgeno.
Las lesiones histolgicas son difusas y consisten en el acmulo de macrfagos pigmentados en los espacios alveolares. Suelen asociarse
infiltrados inflamatorios en los septos alveolares. La principal caracterstica que distingue
la neumona descamativa de la bronquiolitis
respiratoria asociada a enfermedad intersticial,
es que en la primera las lesiones son difusas, y
en la segunda, de distribucin bronquiolocntrica y menos extensas28.
La edad de presentacin es entre los 40 y

50 aos. El inicio de la enfermedad es insidioso o subagudo, con tos y disnea de esfuerzo
pero sin sntomas sistmicos. En algunos casos
puede evolucionar a insuficiencia respiratoria.
El 50% de los pacientes presenta acropaquias.
La radiografa de trax muestra imgenes al967
veolares de predominio en los campos inferiores, aunque puede ser normal en el 22% de los
casos. La TACAR evidencia opacidades difusas en vidrio deslustrado en ocasiones con lneas reticulares y nodulillos centrilobulares.
El LBA muestra, al igual que la bronquiolitis
respiratoria asociada a enfermedad intersticial,
macrfagos hiperpigmentados, aunque pueden asociarse alteraciones variables de la frmula celular3,28,29.
2.6.5. Diagnstico
El diagnstico se establece mediante biopsia pulmonar quirrgica.
ciencia comn variable, SIDA). El 25% de los

casos estn asociados con el sndrome de Sjgren. En algunos estudios se ha especulado que
el virus de Epstein-Barr y la infeccin por el virus del SIDA podran ser los agentes causales de
la enfermedad30.
Las principales alteraciones histolgicas

consisten en infiltrados por linfocitos T, clulas plasmticas y macrfagos, predominantemente en los septos alveolares, con frecuencia,
asociados a hiperplasia linfoidea3.
2.6.6. Tratamiento
El tratamiento consiste en el abandono del

hbito tabquico y la administracin de glucocorticoides a las dosis de 1 mg/kg/da, que
se disminuye progresivamente.
2.6.7. Pronstico
La mayora de los pacientes suelen mejorar

tras el abandono del tabaco y el tratamiento
con glucocorticoides. La supervivencia media
es del 70% a los 10 aos3.
2.7. Neumona intersticial linfoctica
2.7.1. Definicin
Aunque la neumona intersticial linfoctica estuviera incluida en las primeras clasificaciones de las enfermedades intersticiales,
estudios posteriores parecan indicar que se
trataba de una enfermedad linfoproliferativa,
que poda progresar a linfoma. No obstante,
se ha demostrado que en menos del 5% de
los casos, se desarrollan linfomas de clulas-B
de bajo grado. Actualmente se la considera
como una variante de la hiperplasia pulmonar linfoide con alteraciones intersticiales
predominantes3.
2.7.2. Etiologa
Es una enfermedad muy rara y la forma idioptica es excepcional. Suele asociarse a enfermedades del colgeno (en especial con el sndrome
de Sjgren), enfermedades autoinmunes (anemia hemoltica, miastenia gravis, anemia perniciosa, tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar
primaria) e inmunodeficiencias (inmunodefi968
Es ms frecuente en mujeres y la edad media de presentacin es a los 50 aos. El inicio

de la enfermedad es subagudo o insidioso, con
tos, disnea de esfuerzo y en ocasiones con sntomas sistmicos (artralgias, fiebre, prdida de
peso). La auscultacin de estertores es frecuente, y las acropaquias, excepcionales. En los
anlisis sanguneos son habituales las alteraciones en las gammaglobulinas, en forma de
hipergammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia. Los principales hallazgos de la radiografa de trax y la TACAR son imgenes
en vidrio deslustrado, aunque pueden observarse imgenes reticulares y nodulares. En algunos casos en la TACAR se observan quistes
perivasculares e imgenes en panal. El LBA no
es diagnstico y muestra linfocitosis30.
2.7.5. Diagnstico
Aunque la infiltracin linfoctica puede observarse en la biopsia transbronquial, el diagnstico definitivo debe establecerse mediante
biopsia pulmonar abierta.
2.7.6. Tratamiento
Consiste en la administracin de glucocorticoides a la dosis de 1 mg/kg peso/da, que se

disminuye de forma progresiva. En algunos
casos con mala respuesta a los glucocorticoides
se ha utilizado clorambucil y ciclofosfamida.
En pacientes con SIDA, el tratamiento con
antirretrovirales puede ser eficaz.
2.7.7. Pronstico
El 70% de los pacientes mejoran con el tratamiento con glucocorticoides. En el 20-30%
de los casos, la enfermedad evoluciona a fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria, con

una supervivencia media de cinco aos30.
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Seccin VIII
55
Alveolitis alrgica
extrnseca
Carlos Almonacid Snchez
1. CONCEPTO
Definimos la alveolitis alrgica extrnseca

(AAE), tambin denominada neumonitis por
hipersensibilidad (NH), como un grupo de
enfermedades intersticiales difusas ocasionadas por la inhalacin de una amplia variedad
de productos orgnicos e inorgnicos de procedencia muy diversa aunque casi siempre tienen un origen ocupacional1.
Este grupo de enfermedades se caracteriza
por una reaccin inmunolgica anormal en el
pulmn frente a estos antgenos y comparte caractersticas clnicas, citolgicas e histolgicas
similares, con independencia del antgeno involucrado, lo que sugiere una patogenia comn.
2. EPIDEMIOLOGA
No se conoce con exactitud la prevalencia

ni la incidencia de las distintas AAE en las diferentes poblaciones pues varan ampliamente
entre pases y son influenciadas por factores
como el clima, la estacin del ao, las condiciones geogrficas, las costumbres locales, el
hbito de fumar y las prcticas laborales. Adems los criterios diagnsticos utilizados en los
diferentes estudios epidemiolgicos no son

homogneos. Estas dificultades explican el
amplio rango de los resultados encontrados2
(Tabla I).
Las AAE ms frecuentes en nuestro medio
son la enfermedad del pulmn del granjero
(PG), la enfermedad del pulmn del cuidador
de aves (PCA), la estipatosis y la suberosis3. La
enfermedad del PG es ms frecuente en climas
fros y hmedos al final del invierno cuando
los granjeros utilizan el heno almacenado para
alimentar el ganado. En Japn la AAE ms
frecuente es la de tipo estival, que se produce
de junio a septiembre.
Las costumbres locales pueden influir en los
patrones de exposicin y por tanto en la forma
de debutar la enfermedad, como ocurre en la
enfermedad del PCA descrita en Mjico, donde la exposicin es menos intensa y de larga
duracin comparada con la descrita en Europa
y Estados Unidos, que es de menor duracin
pero de mayor intensidad.
El tabaquismo parece que juega un papel
protector en el desarrollo de esta enfermedad,
encontrando que la prevalencia es mayor en
aquellas personas que no fuman. No se conocen bien los mecanismos inmunes que justifiquen este hallazgo.
971
TABLA I
Prevalencia de las alveolitis
alrgicas extrnsecas2
Prevalencia
Pulmn del cuidador de aves
Pulmn del granjero
Industria del tabaco
Isocianatos
Fbricas de ncar
Operarios de maquinaria
%
6-10
1-15
5-26
1-5
20-50
31-37
Ntese el amplio rango obtenido en relacin con el criterio diagnstico utilizado.
La principal causa de las AAE es el contacto

con los antgenos inhalados, que en pacientes
susceptibles desencadenan una reaccin inmune anormal que da origen a la AAE. El origen
ms frecuente de los antgenos (Ag) est en los
microorganismos (hongos, bacterias y protozoos), protenas de procedencia animal y vegetal, as como los productos orgnicos de bajo
peso molecular. En la actualidad se reconocen
ms de 50 agentes etiolgicos responsables y
constantemente se van aadiendo nuevos
agentes. En la Tabla II se resumen los antgenos ms relevantes.
La forma de presentacin, gravedad y pronstico de la enfermedad depender principalmente de la concentracin, duracin y frecuencia de la exposicin, tamao de la partcula,
solubilidad del antgeno, uso de medidas de
proteccin respiratoria a nivel laboral y tipo de
respuesta inmunolgica del sujeto. El tamao
de las partculas ha de ser pequeo, de menos
de 5 micras para que no queden atrapadas en el
epitelio de las vas areas superiores y puedan
llegar hasta los bronquiolos terminales y alveolos. La cantidad de las partculas por minuto y
la duracin de la exposicin tambin han de ser
elevadas para que el estmulo antignico sea intenso y provoque una respuesta inmune. Algunos autores defienden que ha de existir un umbral de exposicin antes de que aparezcan las
formas agudas de AAE4.
Para que el paciente desarrolle la enfermedad
deber existir necesariamente un tiempo de la972
tencia de meses o aos hasta que se produzca la

sensibilizacin. Sin embargo, que una persona
est sensibilizada no quiere decir que vaya a
desarrollar los sntomas de la enfermedad.
Se han implicado mecanismos de hipersensibilidad tipo III mediada por inmunocomplejos con la presencia de anticuerpos precipitantes del tipo IgG, aunque tambin IgA e
IgM. Otro mecanismo de hipersensibilidad
implicado es el tipo IV, mediado por clulas,
pues se ha demostrado tanto en suero como en
lavado broncoalveolar (LBA) un aumento y activacin de los linfocitos T.
En la patogenia de la AAE intervienen un
gran nmero de clulas (Fig. 1). En los estudios del LBA se ha encontrado un aumento de
todas las clulas en general. Los macrfagos alveolares sintetizan y liberan TNF alfa, e IL-1
que intervienen en la formacin de granulomas, liberan elastasas, colagenasas, lisozimas y
metabolitos del oxgeno, que son responsables
del dao alveolar precoz. Los neutrfilos son
atrados por la activacin del complemento,
predominando en las primeras 48 horas una alveolitis con predominio de neutrfilos. Los
linfocitos T juegan un papel fundamental en la
patogenia de la enfermedad, encontrando que
pasadas las primeras 48 horas de la exposicin
predomina una alveolitis linfocitaria. Al estudiar el fenotipo de los linfocitos encontramos
que si bien la proporcin de CD4 y CD8 est
aumentada, el nmero de CD8 es mayor que el
de CD4, siendo el cociente CD4/CD8 menor
de uno. Estos linfocitos muestran marcadores
de activacin en su superficie (CD3+, CD8+,
CD56+, CD57+, CD16) y sintetizan la protena 1 alfa inflamatoria de macrfagos, IL-2 e
IL-8. La especificidad de estos hallazgos es
baja, ya que tambin han sido descritos en pacientes con colagenopatas, silicosis, neumopata por drogas y sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Sin embargo, muchos autores
han demostrado que existen ms variaciones
del cociente CD4/CD8. Se ha demostrado que
en las personas sensibilizadas pero asintomticas tambin existe una alveolitis linfocitaria
con predominio de CD8, pero el porcentaje de
CD4 es menor en este grupo y la respuesta in
vitro frente a antgenos especficos es menor en
comparacin con los pacientes que s desarrollan la enfermedad5.
TABLA II
Fuente de origen, antgenos ms importantes,
y profesiones relacionadas con la exposicin
Fuente del antgeno
Antgeno
Enfermedad
Heno enmohecido
Bagazo enmohecido
Abono para championes
Corcho enmohecido
Corteza de arce hmeda
Esparto
Serrn de sequoia
Pulpa de madera
S. rectivirgula, T. vulgaris
T. vulgaris
S. rectivirgula, T. vulgaris
P. frecuentans
C. corticale
A. fumigatus
Graphium, Pu. pullulans
Alternaria
Cebada enmohecida
A. clavatus y fumigatus
Paja enmohecida
Sueros, protenas
y excrementos de aves
Harina de trigo
Soja
Grano de caf
Pimentn molido
Moho de queso
Tabaco
Basura de plantas
A. versicolor
T. vulgaris
Pulmn del granjero

Bagazosis
Pulmn del cultivador de setas
Suberosis
Enf. descortezadores de arce
Estipatosis
Sequoiosis
Enf. trabajadores de la pulpa
de madera
Enf. de los trabajadores
de la malta
Aspergilosis alrgica
Pulmn del cuidador de aves
Embutidos humedecidos
Penicillium. Aspergillus
Harina de pescado
Harina de pescado
Acondicionadores,
humidificadores
Caa de azcar
Termoactinomyces Protenas
de protozoos
Termoactinomyces
Mezcla de Burdeos
Pieles de astracn y zorro
Detergentes enzimticos
Pinturas, espumas y adhesivos
Solucin de sulfato de cobre

Polvo de la piel
Bacillus subtilis
Isocianatos, colofonia,
Anh. ftlicos y trimetlico
Plsticos, colofonia
Plsticos
Sitophilus granarius
Polvo de soja
Polvo de grano de caf
Mucor
P. casei. Acarosiro
Aspergillus
Streptomyces albus
Enfermedad de los molineros

AAE por polvo de soja
AAE por polvo de grano de caf
AAE por polvo de pimentn
Pulmn de los lavadores de queso
Enf. de los procesadores de tabaco
Enf. de los trabajadores
de fertilizantes
Pulmn de limpiadores
de embutidos
Pulmn de los trabajadores
de harina de pescado
Alveolitis por acondicionadores
de aire
Pulmn de los cultivadores de
caa de azcar
Pulmn de los rociadores de vias
Pulmn de los peleteros
Pulmn de los detergentes
AAE del pintor
Pulmn de trabajadores
de plstico
A, Aspergillus; C, Cryptostroma; P, Penicillium; Pu, Pullularia; S, Saccharopolyspora (previamente denominada Micropolyspora

faeini); T, Termoactinomyces.
El nmero total de mastocitos tambin est

aumentado y suelen aparecer degranulados. Se
ha relacionado el reclutamiento de estas clulas
con la intensidad de la linfocitosis y el infiltrado intersticial. Tambin se han descrito alteraciones de surfactante pulmonar con aumento
de la protena A y expresin aumentada de

molculas tipo 1 de adhesin intercelular en
linfocitos T y macrfagos, relacionndose con
la actividad de la enfermedad.
Existe cierta evidencia, tanto en humanos
como en animales de experimentacin, que en
973
RH tipo III
Reaccin mediada por inmunocomplejos
RH tipo IV
Respuesta mediada por clulas T
Ag
Clula plasmtica
Ig
Linfocito T activado
Macrfago alveolar
(clula presentadora de Ag)
Inmunocomplejos
Activacin del
complemento
Atraccin
neutrfilos,
macrfagos
y linfocitosT
Alveolitis
linfoctica
Formacin de
granulomas
AAE
Regresin
Fibrosis
Figura 1. Existen evidencias que apoyan reacciones inmunolgicas mediadas por mecanismos de hipersensibilidad tipo III y IV en pacientes afectados de AAE. Ag, antgenos; Ig, inmunoglobulinas; RH, reaccin de
hipersensibilidad.
sujetos sensibilizados la aparicin de AAE puede verse precipitada por reacciones inflamatorias inespecficas, como infecciones virales o
bacterianas, lo que explica que ciertos sujetos
puedan desarrollar la enfermedad despus de
un largo perodo de contacto con el antgeno,
en los que ha existido un equilibrio entre el
sistema inmune y el agente causal sin la presencia de sntomas.
Los estudios sobre la predisposicin gentica
de desarrollar AAE no son aclaratorios. Se ha
encontrado en pacientes diagnosticados de
PCA en Mjico un riesgo relativo de 5 en aquellos portadores del fenotipo HLA-DR7 comparado con la poblacin general. En pacientes
diagnosticados de AAE tipo estival en Japn se
ha encontrado una prevalencia aumentada de
HLA-DQw3 comparada con el grupo control.
Se han descrito formas familiares de AAE para
el tipo PCA y PG, sin embargo las investigaciones genticas realizadas han fallado a la hora
de confirmar la existencia de factores hereditarios para la AAE. Otros estudios no han encon974
trado asociacin entre el tipo de HLA y el tipo

de AAE. Los polimorfismos genticos en la
AAE estn actualmente en estudio.
Los mecanismos patognicos por los que algunos pacientes evolucionan a fibrosis pulmonar no estn claros. El aumento del nmero de
CD4 y de neutrfilos en el lavado broncoalveolar se relaciona con el desarrollo de fibrosis
pulmonar6.
La principal dificultad para entender la patognesis de la AAE es que muchas de las respuestas inmunes se encuentran tanto en pacientes con AAE sintomtica como en sujetos
asintomticos expuestos a antgenos.
La biopsia pulmonar, o la transbronquial

cuando es diagnstica, muestran una reaccin
inflamatoria temporalmente uniforme y parcheada que afecta los bronquiolos terminales,
alveolos e intersticio pulmonar.
En la fase ms temprana de la enfermedad

se han descrito depsitos de inmunocomplejos. Estadios algo ms tardos se caracterizan
por bronquiolitis y alveolitis con formacin de
granulomas. En el intersticio se aprecia un infiltrado con predominio de linfocitos con distribucin focal y disposicin peribronquiolar.
Tambin est aumentado el nmero de histiocitos, PMN, eosinfilos y clulas plasmticas.
En el espacio alveolar existe un infiltrado con
caractersticas similares, con predominio de
linfocitos, y en ocasiones detectamos un
aumento del nmero de macrfagos espumosos debido a la existencia de una bronquiolitis
obliterante.
Es caracterstica de esta enfermedad la existencia de granulomas de pequeo tamao, sin
necrosis central, mal definidos y ms aislados
que en otras enfermedades granulomatosas
como la sarcoidosis. Estn formados por histiocitos y/o clulas gigantes multinucleadas.
En ocasiones puede visualizarse material birrefringente dentro de los granulomas.
Se ha descrito la presencia de focos de bronquiolitis obliterante en ms de la mitad de los
afectados. Los bronquiolos distales, los ductos y
espacios alveolares estn rellenos de tapones
formados por fibroblastos y clulas inflamatorias. En las proximidades de los espacios alveolares suelen apreciarse macrfagos espumosos
debido a la obstruccin de los bronquiolos.
La AAE se comporta como un sndrome clnico complejo que vara en su presentacin

inicial y evolucin clnica. Clsicamente se ha
descrito la forma de presentacin en aguda,
subaguda y crnica.
La forma de presentacin aguda de la AAE
es la ms frecuente y la ms fcil de reconocer.
Suele deberse a una exposicin intermitente e
intensa a los antgenos. A las pocas horas del
contacto el paciente comienza con tos seca,
disnea progresiva, opresin torcica, fiebre y
escalofros. Estos sntomas alcanzan su mxima expresin entre las 6 y 24 horas del contacto y se resuelven en 1 3 das si cesa el contacto con el antgeno responsable. En la
auscultacin pulmonar suelen apreciarse es-
tertores crepitantes teleespiratorios de predominio en bases, que suelen persistir semanas.

En esta forma de presentacin suele ser fcil
demostrar una relacin temporal entre la exposicin y la aparicin de los sntomas.
La presentacin de la forma subaguda es
ms insidiosa, y la disnea se manifiesta gradualmente a lo largo de semanas o meses. La
exposicin al antgeno suele ser de mayor duracin y frecuencia pero de menor intensidad.
Los sntomas ms habituales, adems de la
disnea progresiva, son tos productiva, febrcula, astenia, anorexia, prdida de peso y malestar general.
La forma crnica puede ser consecuencia de
la evolucin de la forma aguda/subaguda de la
enfermedad o bien se puede llegar a ella sin
necesidad de presentar formas agudas de la
misma. Se caracteriza por presentar tos, disnea
progresiva hasta hacerse de reposo y un cuadro
constitucional con ausencia de fiebre. Las
acropaquias suelen ser infrecuentes, si bien en
algunas series de PCA se ha descrito hasta en
un 50% de los afectados. Se describe asimismo
presencia de crepitantes a la auscultacin pulmonar. No es infrecuente que los pacientes presenten signos clnicos de bronquitis crnica,
documentndose en algunas series entre un 20
y 40%; tambin se ha descrito hiperreactividad
bronquial en la prueba de provocacin inespecfica con metacolina.
Los factores que determinan la presentacin
clnica inicial de la enfermedad y el curso de la
misma son desconocidos, pero es probable que
implique las caractersticas de la exposicin,
las caractersticas del antgeno y los factores
moduladores que controlan la respuesta inmune del individuo, si bien algunos autores opinan que es ms bien el tipo de exposicin en
cuanto a tiempo e intensidad y no las caractersticas del antgeno las que determinan la
presentacin y el pronstico.
Recientemente se ha propuesto una nueva
clasificacin que enfatiza la naturaleza dinmica de la enfermedad y permite ver la evolucin de los diferentes patrones clnicos en el
tiempo7. Se divide tambin en tres patrones
clnicos: agudo progresivo, agudo intermitente no progresivo y enfermedad recurrente
no aguda. La forma aguda progresiva experimenta los sntomas despus de la exposicin
975
al antgeno y stos progresan conforme tienen

nuevos contactos, el paciente reconoce el origen y para la exposicin. La forma aguda intermitente no progresiva tiene los sntomas
de la forma clsica aguda pero de menor intensidad. Muchos de estos sujetos siguen expuestos al antgeno y paradjicamente los
sntomas son menos graves en las exposiciones sucesivas con el resultado de un cuadro
clnico de larga evolucin que se estabiliza sin
deterioro clnico ni de la funcin pulmonar
durante aos. En la enfermedad recurrente no
aguda los sntomas son de naturaleza inespecfica, crnicos y la ausencia de una relacin
temporal con la exposicin al antgeno puede
conducir a un retraso en el diagnstico. Esta
forma equivale a la forma crnica clsica de la
enfermedad.
6. DIAGNSTICO
La naturaleza variada y dinmica de la AAE

hace difcil definir unos criterios diagnsticos
precisos. El diagnstico de las AAE se debe
basar en la anamnesis exhaustiva, con evidencia de exposicin pasada o presente a un antgeno y establecer la relacin de los sntomas y
la exposicin al antgeno. Existen una serie de
datos clnicos, radiolgicos, funcionales, inmunolgicos y citohistolgicos que la pueden
sugerir, si bien no son patognomnicos de

AAE (Tabla III)8.
El patrn caracterstico de la radiografa
de trax en la forma aguda es la presencia de
reas de consolidacin alveolar, con afectacin
bilateral y radiodensidades nodulares difusas
mal definidas. La consolidacin alveolar puede
encubrir el patrn nodular. La radiografa de
trax sin embargo puede ser normal entre un
10-33% segn las series, a pesar de que en el
LBA se diagnosticara la presencia de alveolitis, y se han encontrado radiografas de trax
anormales en sujetos asintomticos en un 5%.
La radiografa de trax suele evolucionar hacia
su resolucin una vez que se retira la exposicin al antgeno en un plazo de entre 10 das y
3 meses. La TAC de trax es ms sensible que
la radiografa de trax convencional, mostrando imgenes patolgicas en pacientes con sntomas y la radiografa de trax normal. En la
fase aguda en la TAC se aprecia un patrn similar al que se vea en la radiografa de trax
con reas bilaterales atenuadas en vidrio deslustrado y pequeas opacidades nodulares centrolobulillares (Fig. 2). La consolidacin suele
ser difusa y afectar a zonas medias e inferiores
de los pulmones. Es tpica tambin la presencia de un patrn de atenuacin en mosaico
causado por reas de atenuacin en vidrio deslustrado y reas focales de atrapamiento areo
en los cortes en espiracin.
TABLA III
Criterios diagnsticos de las alveolitis alrgicas extrnsecas (AAE)1,8
Criterios mayores
Criterios menores
Sntomas compatibles con AAE
Crepitantes bibasales
Evidencia de exposicin al antgeno sospechoso

o deteccin de anticuerpos en suero o LBA
frente a este antgeno
DLCO disminuida
Hipoxemia en reposo o en las pruebas de
esfuerzo
Hallazgos compatibles en la radiografa

de trax o TACAR
LBA con linfocitosis
Histologa compatible con AAE
Prueba de provocacin bronquial positiva
DLCO, capacidad de transferencia pulmonar de CO; LBA, lavado broncoalveolar; TACAR, tomografa axial computarizada de alta resolucin.
976
Figura 2. Paciente diagnosticado de enfermedad del cuidador de aves. En la TAC de trax se aprecia un
patrn micronodular bilateral con reas de vidrio deslustrado tpico de las formas de presentacin aguda y
subaguda.
En la enfermedad subaguda el patrn ms

caracterstico es la presencia de opacidades nodulares pequeas y mal definidas, de distribucin difusa, con predominio en las regiones
medias e inferiores. La evolucin de un patrn
de consolidacin alveolar a nodular debe hacernos sospechar AAE.
En la forma crnica de la enfermedad se
aprecia una radiodensidad difusa lineal y nodular, con distorsin de la arquitectura del parnquima. En la TAC de trax suele coexistir
un patrn compatible con fibrosis asociado a
enfermedad subaguda con reas extensas de
atenuacin en vidrio deslustrado y micronodulillar de 2 a 4 mm de dimetro. La distribucin es difusa, no existiendo un predominio
zonal claro de las lesiones. En las fases ms
evolucionadas de la enfermedad presentan un
patrn en panal de abejas y bronquiectasias
por traccin. Se han descrito lesiones compatibles con enfisema leve a moderado, no estando
claro si se debe a enfisema o sobreinsuflacin
lobulillar debido a la bronquiolitis presente
en la AAE.
Las pruebas de funcin pulmonar son tiles
para valorar el deterioro funcional de la enfermedad o para confirmar el mismo con pruebas
de provocacin especfica. Se caracteriza por
un patrn restrictivo. Se acompaa de una disminucin de la capacidad de difusin pulmonar para el monxido de carbono (DLCO) y de
la distensibilidad pulmonar esttica. En pacientes con agudizacin grave o enfermedad

avanzada se acompaa de un descenso de la
presin arterial de oxgeno. Existe un gradiente alveoloarterial de oxgeno aumentado bien
en reposo o con el ejercicio9.
En algunos pacientes se ha descrito obstruccin de las vas areas de pequeo calibre,
reflejado por el hallazgo de atrapamiento
areo y disminucin de las velocidades de flujo mesoespiratorio, que puede ser debido a la
bronquiolitis.
Las pruebas de provocacin especfica son
las ms fiables para hacer el diagnstico (Tabla IV)1, tienen el inconveniente de que no
son tcnicas estandarizadas, son laboriosas y
deben hacerse en un medio hospitalario con el
paciente ingresado, pudiendo slo hacerse una
provocacin al da10. Se realiza cuando existe
una sospecha clnica razonable y no se ha llegado al diagnstico con la anamnesis, radiologa de trax, anticuerpos precipitantes que demuestren la exposicin y LBA; tambin se
realizan por motivos legales y con fines de investigacin clnica.
Los hallazgos de laboratorio no son tiles
para establecer el diagnstico definitivo. En la
forma aguda de la enfermedad o tras realizar
una provocacin bronquial especfica es frecuente la presencia de leucocitosis con desviacin izquierda. Existe un aumento de la frac977
TABLA IV1
Criterios diagnsticos en la prueba de provocacin bronquial
1. Disminucin > 15% de la FVC o > 20% de la DLCO

2. Disminucin entre el 10-15% de la FVC y adems uno de los siguientes criterios:
Aumento * 20% de neutrfilos en sangre perifrica
Cambios radiogrficos evidentes
Disminucin de la SaO2 > 3
Sntomas clnicos (temperatura corporal > 0,5 C respecto a la basal, tos, disnea, artromialgias,
opresin pretorcica, crepitantes)
3. Disminucin de la FVC aunque sea menor del 10% si va acompaada de al menos tres de los
criterios enumerados en el apartado 2
DLCO, capacidad de transferencia pulmonar de CO; FVC, capacidad vital forzada; SaO2, saturacin basal de oxgeno.
cin gamma en el proteinograma y de todas

las inmunoglobulinas, a excepcin de la IgE.
Estn elevados los marcadores inespecficos de
inflamacin como son la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva.
La deteccin de anticuerpos precipitantes
especficos mediante tcnicas de difusin simple o ELISA en suero o LBA tienen una relevancia clnica cuestionable, pues sirven como
marcador de exposicin pero carecen de especificidad como para tener valor diagnstico
por estar tambin presentes en aproximadamente la mitad de los sujetos expuestos asintomticos. La preparacin de los antgenos
utilizados no est estandarizada o puede existir un error en la identificacin de los mismos
y por ello un informe negativo no excluye la
enfermedad.
Se han utilizado pruebas cutneas de tipo
inmediato y retardado para detectar sensibilidad a los antgenos sospechosos, pero en la actualidad no se consideran tiles en el diagnstico pues su especificidad es baja debido a que
los extractos de agentes que se han utilizado
producen reacciones inespecficas que no significa que el sujeto est sensibilizado al antgeno. Todos los pacientes con AAE presentan
alteraciones en el LBA, de tal manera que un
LBA normal excluye el diagnstico de AAE;
es el mtodo ms sensible. El perfil citolgico e
histolgico es caracterstico aunque no patognomnico como ya se explic anteriormente11.
978
Esta tcnica adems permite el estudio de los

mecanismos patognicos de la enfermedad y la
bsqueda de marcadores relacionados con la actividad de la enfermedad.
En ocasiones puede ser difcil de diferenciar

de otras enfermedades como el asma y la
EPOC, que pueden verse agravadas por irritantes inespecficos del material orgnico inhalado.
El diagnstico diferencial de la forma aguda de la AAE incluye los procesos infecciosos.
Las fiebres inhaladas, entre las que destaca el
sndrome txico causado por polvo orgnico,
denominado tambin fiebre del grano, pulmn
del silo o micotoxicosis pulmonar. La proporcin de afectados suele ser mayor. La clnica es
semejante pero en el LBA predomina la neutrofilia, no se acompaa de cambios en la radiografa de trax, el dao pulmonar no es
permanente y no existe sensibilidad previa,
con ausencia de anticuerpos sricos.
El diagnstico de la forma crnica de la AAE
es ms difcil, ya que es ms complicado establecer la relacin temporal con la exposicin al
antgeno. Dentro del diagnstico diferencial
(Fig. 3) se incluyen el resto de enfermedades
pulmonares intersticiales difusas (EPID), en especial la fibrosis pulmonar idioptica, las aso-
Clnica, radiologa, funcin,

compatibles con EPID
Exposicin conocida a antgenos,

y presencia de anticuerpos precipitantes
No
Evitacin de antgenos
Lavado broncoalveolar
Mejora
Linfocitos > 40%
No
Alveolitis
alrgica
extrnseca
Linfocitos < 40%
Broncoprovocacin
especfica
No
BTB/BP
Alveolitis alrgica
extrnseca
Figura 3. Evaluacin diagnstica de un paciente con sospecha de alveolitis alrgica extrnseca. BP, biopsia
pulmonar; BTB, biopsia transbronquial. EPID, enfermedad pulmonar intersticial difusa.
ciadas a enfermedades del tejido conectivo, las

inducidas por drogas, las neumoconiosis, sarcoidosis y beriliosis.
8. TRATAMIENTO
Lo ms importante del tratamiento es el

diagnstico precoz y evitar el contacto con
el antgeno responsable, ya sea evitando la
exposicin mediante medidas de proteccin
personal o eliminando el antgeno del medio
laboral cuando sea posible. Se han utilizado
desinfectantes para eliminar el antgeno del
medio, la utilizacin de mascarillas homologadas con filtros tambin puede ser de utilidad, as como modernizar las tcnicas agrcolas con mtodos de secado de la paja para
evitar la humedad. Es importante la educacin del personal, informarles de los factores

de riesgo y ensearles a detectar precozmente
los sntomas, as como adoptar las medidas
necesarias para evitar el contacto.
En las formas agudas, muy sintomticas y/o
con deterioro progresivo de las pruebas de
funcin pulmonar se ha indicado el uso de
corticosteroides sistmicos. El esquema teraputico es similar al utilizado en otras EPID,
con una pauta de 1 mg/kg/da durante un perodo de 4 semanas seguido de una reduccin
gradual hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 10-15 mg/da hasta que el paciente
se haya curado o bien no haya una respuesta
objetivable al tratamiento. El nico ensayo
clnico aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo, muestra una resolucin algo ms
979
rpida de algunas anormalidades radiolgicas

y de las pruebas de funcin pulmonar12. Sin
embargo, a largo plazo no se encontraron diferencias con el grupo control y la recurrencia
de la enfermedad fue mayor en los que recibieron tratamiento con corticoides. Algunos
autores han encontrado mejora de los sntomas, tos y opresin torcica, con el uso de corticosteroides inhalados.
Reciban o no tratamiento farmacolgico, es
necesario un control y seguimiento mdico de
los pacientes a largo plazo, con evaluacin de
la clnica, pruebas de funcin pulmonar respiratoria y radiografa de trax.
9. HISTORIA NATURAL
Y PRONSTICO
Se ha postulado que las diferencias en el

pronstico pueden residir en la naturaleza del
antgeno, el tipo de exposicin y la intensidad
de la reaccin inmune del sujeto susceptible de
desarrollar la enfermedad13.
Una exposicin continua, prolongada, de
baja intensidad tiene peor pronstico, mientras que la exposicin intermitente se asocia a
mejor pronstico.
Segn distintos autores el pronstico es bueno si se reconoce la enfermedad en un estadio
temprano y se elimina la exposicin al antgeno
antes de que se desarrollen lesiones en la radiografa de trax o limitacin funcional permanente. Si el contacto con el antgeno persiste,
hasta una tercera parte de los pacientes que desarrollan la enfermedad evolucionan a un estado
de fibrosis pulmonar con deterioro permanente
de la funcin pulmonar y un peor pronstico.
980
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Seccin VIII
56
Bronquiolitis
Frederic Manresa Presas
1. DEFINICIN
La bronquiolitis es una enfermedad que afecta primariamente a los bronquiolos y tambin a

las vas areas ms distales, y generalmente es
consecuencia de la inflamacin del epitelio
bronquiolar y del proceso reparativo acompaante que determina la obstruccin, fibrosis,
estenosis o incluso la proliferacin de tejido de
granulacin en las vas areas perifricas1,2. Este
proceso inflamatorio y reparativo afecta no solamente a diferentes porciones de la va area de
calibre inferior a 3 mm, sino tambin al estroma del tejido conectivo integrante del parnquima pulmonar que rodea a las vas perifricas. Esta respuesta a los diferentes estmulos
(irritantes, virus, agentes bacterianos, frmacos,
alergenos, polvos inorgnicos, respuesta inmune del husped, etc.) es inespecfica y su repercusin clnica depender de: a) la difusin y
localizacin de las lesiones anatmicas; b) el
grado de obstruccin luminal que determinen,
y c) la afectacin del parnquima pulmonar que
rodea a estas vas areas2.
Se consideran enfermedades bronquiolares
(bronquiolitis en general) aquellas en las que
el proceso patolgico principal se centra en el

bronquiolo.
Desde el punto de vista prctico, es conveniente diferenciar la bronquiolitis pura, o enfermedad primaria de los bronquiolos (enfermedad de pequeas vas areas), de aquella
bronquiolitis que se acompaa de alteraciones
del parnquima pulmonar colindante, entre la
que destaca la neumona organizativa (antes
bronquiolitis obliterante con neumona organizativa, BOOP)3. Es conocido que en ocasiones
la bronquiolitis constituye un hallazgo anatmico o radiolgico con poca expresin clnica,
mientras que otras veces representa una verdadera enfermedad con manifestaciones clnicas, radiolgicas, problemas diagnsticos y
con necesidad de medidas teraputicas especficas. Tambin la bronquiolitis puede formar
parte de un proceso patolgico que afecta predominantemente a otras partes de la va area
central (EPOC, bronquiectasias, asma), o al
parnquima pulmonar (neumona eosinfila,
sarcoidosis, etc.), e incluso de los vasos pulmonares (vasculitis).
Por lo general, la afectacin primaria de las
bronquiolitis determina un trastorno funcio981
nal de tipo obstructivo; mientras que la bronquiolitis que se acompaa de una afectacin
importante del parnquima pulmonar causa
cambios funcionales restrictivos pulmonares.
1.1. Anatoma de las vas areas
perifricas
La anatoma del rbol bronquial ayuda a

entender la anatoma patolgica, las manifestaciones radiolgicas, e incluso la sintomatologa clnica de la bronquiolitis (Fig. 1). Las
vas areas del adulto con el pulmn completamente desarrollado se dividen en: vas areas
superiores, trquea y bronquios cartilaginosos, bronquiolos membranosos y vas de intercambio de gases. La trquea y los bronquios
cartilaginosos constituyen las vas areas conductivas y forman el espacio muerto anatmico. Los bronquiolos membranosos (terminales
y respiratorios), son vas areas sin cartlago y
de calibre inferior a 3 mm que estn rodeadas
de tejido conectivo estructurado integrante del
parnquima pulmonar. Ms all de los bronquiolos terminales se encuentran los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares (ductus) y ms distalmente los sacos alveolares, que
son las zonas donde tiene lugar el intercambio
gaseoso. El espacio anatmico centrado alrededor de un bronquiolo terminal se conoce
como acini (Fig. 1). Es la unidad bsica del in-
Bronquiolo
terminal
Bronquiolo
respiratorio
Ductus
alveolares
Sacos
alveolares
Figura 1. Anatoma topogrfica del acini pulmonar. Se

observa la bifurcacin del bronquiolo terminal en los bronquiolos respiratorios. Tambin se distinguen claramente los
ductus con paredes alveolares y los sacos alveolares.
982
tercambio gaseoso que est formada por un

bronquiolo terminal, que da lugar a entre dos
y cinco generaciones de bronquiolos respiratorios, que a su vez se abren a los ductus y sacos
alveolares. Las paredes de los bronquiolos respiratorios muestran reas con estructura alveolar
que van aumentando su nmero a medida que
aparecen los ductus, y participan en el intercambio de gases; finalmente los sacos alveolares
forman las estructuras especficamente diseadas para el intercambio gaseoso (Fig. 1).
El tejido mesenquimatoso y elstico del parnquima pulmonar se contina anatmicamente con la capa subyacente a la membrana
basal de los bronquiolos, ductus alveolares y
sacos alveolares, lo que permite a estas vas perifricas expandirse y retraerse cuando el volumen pulmonar se modifica.
Para reconocer las alteraciones anatmicas y
radiolgicas de la bronquiolitis es fundamental identificar el lobulillo pulmonar secundario, es decir, la ltima estructura del parnquima pulmonar que est rodeada de septos
de tejido conectivo y que comprende varios
acini. Este lobulillo tiene forma polidrica y
un dimetro aproximado de 0,5 a 3 cm. Su
parte central est ocupada por el bronquiolo
terminal acompaado por la arteriola pulmonar (haz broncovascular). Los septos conectivos interlobulillares que delimitan el lobulillo
secundario contienen la vena, linfticos y el
estroma de tejido elstico conectivo. Entre las
estructuras centrales y los septos se encuentran las derivaciones areas que parten del
bronquiolo terminal y de las arteriolas centrales, que son los bronquiolos respiratorios,
ductus alveolares y sacos alveolares, con los capilares que circulan paralelamente. Esta localizacin anatmica central del bronquiolo permite su identificacin radiolgica como una
estructura localizada unos milmetros por debajo de la superficie pleural, ya que se trata de
una estructura situada lejos del septo interlobulillar y rodeada de parnquima pulmonar
por todas partes.
En consecuencia, desde el punto de vista
anatmico, en las enfermedades bronquiolares
se pueden afectar todas las vas areas perifricas o parte de ellas, e igualmente los otros
constituyentes anatmicos extrnsecos que rodean a la va area que forman el lobulillo se-
Bronquiolitis
cundario y que constituyen el intersticio del

parnquima pulmonar (tejido conectivo, fibras elsticas, vasos, linfticos y la interfase alveolocapilar).
Adems, la localizacin central del bronquiolo en el interior del lobulillo secundario
explica que la estenosis, fibrosis u obstruccin
parciales de las vas areas perifricas determinen una retencin de aire distal. Segn el grado de obstruccin luminal, este atrapamiento
puede ser patente, o hacerse evidente nicamente en la espiracin como consecuencia de
un mecanismo valvular. El contraste del contenido areo (densidad radiolgica) entre los lobulillos normales y los afectados se traduce
en una alteracin radiolgica caracterstica en
mosaico, que es muy evidente en la tomografa
axial computarizada de torx (TACAR), especialmente en espiracin forzada.
1.2. Fisiopatologa de las pequeas
vas areas
Hogg et al.4 demostraron que las resistencias areas medidas en la periferia del rbol
bronquial (vas de calibre menor de 3 mm) solamente constituyen el 25% de las resistencias
totales de la va area y, sin embargo, en pulmones de pacientes con enfisema pulmonar,
estas resistencias perifricas representan un
80% de las resistencias areas totales. As naci el trmino zona silenciosa del pulmn,
indicando que podra existir una gran alteracin anatomofuncional de las vas areas perifricas sin traducirse en sntomas clnicos o alteraciones funcionales. Consecuentemente se
comprob que las vas perifricas constituyen
la principal localizacin de la enfermedad obstructiva de la va area del fumador4.
Este incremento de las resistencias perifricas es resultado de la reaccin inflamatoria de
las vas areas frente a la accin irritante del
humo del cigarrillo, y aparece incluso antes de
que se constate obstruccin al flujo areo.
Entre los aos 1968 y 1988 se desarrollaron
numerosas pruebas funcionales respiratorias
para identificar precozmente la alteracin de las
pequeas vas areas (la pendiente de la fase III
del lavado de nitrgeno o argon; el volumen de
cierre; los flujos mesoespiratorios [entre el 25 y
75% de la FVC], etc.). Todos estos tests permi-
tieron comprobar que pacientes fumadores

asintomticos y sin obstruccin bronquial medida por mtodos convencionales mostraban
importantes alteraciones fisiolgicas que sugeran un papel trascendente de las alteraciones
anatmicas y funcionales de estas vas areas en
la patognesis de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC)5. Al mismo tiempo, se demostr una correlacin entre el grado
de afectacin funcional de las vas perifricas y
la extensin y gravedad de las lesiones anatmicas, lo que confirma de forma definitiva
que los cambios inflamatorios de estas vas
sientan las bases del desarrollo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica4,5.
Las lesiones intrnsecas de las vas areas perifricas menores de 3 mm determinan una hipoventilacin lobulillar por un mecanismo de hipoxemia focal que provoca la vasoconstriccin
reactiva de la arteriola vecina del haz broncovascular, y como consecuencia disminuye el
flujo sanguneo local (hipoperfusin). Este flujo
se desva hacia lobulillos vecinos sanos, que
aumentarn su contenido sanguneo (Fig. 2).
Estos dos cambios, uno reflejo y el otro compensador, crean un mosaico visible en la tomografa axial computarizada de trax, que
tiene valor diagnstico y sirve para el diagnstico diferencial con otras enfermedades difusas
intersticiales pulmonares.
Las lesiones inflamatorias de la va area perifrica (estenosis y obstruccin) causan un
aumento de las resistencias areas a su nivel,
por lo que al principio, el patrn funcional es
el de una disminucin de los flujos mesoespiratorios forzados. Durante un tiempo estas alteraciones obstructivas se mantienen sin modificacin de los parmetros funcionales (zona
silenciosa), para ms adelante causar una disminucin del volumen forzado en el primer
segundo y finalmente la hiperinsuflacin pulmonar5. Al ser estas lesiones de distribucin
inhomognea y generalmente bilateral, provocan una alteracin radiolgica caracterstica
en la TACAR, en forma de mosaico, semejante a la determinada por la alteracin de la distribucin sangunea.
Cuando las lesiones afectan predominantemente a los ductus, sacos alveolares y al parnquima pulmonar, se altera la elasticidad
pulmonar y por tanto se suele apreciar una
983
Figura 2. El mosaico de perfusin consiste en reas de diferente tamao, bilaterales y con diferente atenuacin
radiolgica. Son zonas patolgicas hipodensas (hipoperfusin por vasoconstriccin hipoxmica) que alternan con
regiones normales de mayor densidad radiolgica (por hiperaflujo sanguneo por derivacin).
disminucin de los volmenes pulmonares, es

decir una restriccin pulmonar.
2. CLASIFICACIN
DE LA BRONQUIOLITIS
En la ltima dcada se han popularizado

tres clasificaciones de la bronquiolitis basadas
en: la diversidad etiolgica clnica, el tipo de
lesin histolgica y la alteracin radiolgica
(especialmente en la TACAR)6. La clasificacin clnica se basa en las diferentes etiologas
o situaciones clnicas en las que se han demostrado signos evidentes de bronquiolitis en la
biopsia pulmonar o en la TACAR de trax. Las
principales formas clnicas de bronquiolitis
son los sndromes postinhalacin, las infecciones y la inducida por frmacos y las idiopticas
que aparecen en el contexto de otra patologa
basal previamente conocida (Tabla I). La utilidad de esta clasificacin clnica es facilitar la
sospecha del diagnstico y considerar la posibilidad de una bronquiolitis cuando, con determinados antecedentes o en el curso de otras
patologas, aparecen sntomas y signos respiratorios compatibles. En algunos casos la bron984
quiolitis puede constituir un hallazgo sorpresa

en la TACAR del paciente que es estudiado
por ejemplo por una colitis ulcerosa, una artritis reumatoide o una polimiositis; en otros,
es un antecedente clnico el que permite sospechar la entidad, como por ejemplo es el caso
de los frmacos (p. ej., amiodarona, penicilamina, sirlimus, etc.), o de la inhalacin de
txicos, vapores o gases (NO2, humos de plsticos, edulcorante de palomitas, etc.)6. Esta
clasificacin no diferencia la bronquiolitis, enfermedad de pequeas vas areas, de la que
acompaa a patologa pulmonar colindante
neumona organizativa (antes BOOP).
La clasificacin histolgica ha sido la ms
utilizada en los ltimos aos, pero tambin es
la que ha creado una mayor confusin. En esta
clasificacin se considera: a) el tipo de respuesta:
inflamatoria epitelial (bronquiolitis celular),
pseudotumoral (bronquiolitis obliterativa) o
fibrosis (bronquiolitis constrictiva), o hiperplasia linftica (bronquiolitis folicular); b) los
segmentos de las vas perifricas afectos (bronquiolitis respiratoria, panbronquiolitis difusa),
y c) si la afectacin interesa al peribronquiolo (fibrosis peribronquiolar) o el parnquima pulmonar (neumona organizativa).
Bronquiolitis
TABLA I
Clasificacin clnica
de la bronquiolitis
Enfermedad por inhalacin

Humos txicos
Gases irritantes
Polvos minerales
Polvos orgnicos
Agentes aromatizantes voltiles
Infecciones
Reacciones por frmacos
Idioptica
Sin enfermedad asociada
Bronquiolitis criptogentica
Bronquiolitis respiratoria asociada
a enfermedad infiltrativa (RB-ILD)
Neumona organizativa (BOOP)
criptogentica
Asociada a otra enfermedad
Trasplante de rganos
Enfermedad del tejido conectivo
Primaria
Por frmacos
Neumona crnica eosinoflica
Cirrosis biliar primaria
Colitis ulcerosa/enfermedad de Crohn
Vasculitis (Enfermedad de Wegener)
Neumonitis por irradiacin
Neumonitis por aspiracin
Panbronquiolitis difusa
Modificada de6.
Algunos autores fundamentan el inters de

esta clasificacin en la buena correlacin existente entre el tipo de lesin anatmica bronquiolar y la radiologa, la historia natural y la
respuesta al tratamiento; sin embargo, no hay
suficiente evidencia cientfica que apoye la
utilidad clnica de esta clasificacin.
En la actualidad esta clasificacin histolgica constituye un complemento valioso de los
estudios radiolgicos, y es muy utilizada por
los patlogos interesados en la patologa infiltrativa pulmonar. Varias razones explican la
poca relevancia de esta clasificacin en la prctica clnica: 1) la bronquiolitis es una lesin
pulmonar frecuente pero que raramente determina sntomas clnicos; 2) la confusin termi-
nolgica anatomopatolgica creada por esta

clasificacin ha sido importante; 3) la irregular y discreta correlacin clinicorradiolgica
demostrada en gran parte de las series clnicas2,3,6, y 4) los recientes cambios de criterios
diagnsticos recomendados en el consenso entre la American Thoracic Society y la European
Respiratory Society7.
Probablemente la clasificacin ms original
y til para el clnico, sea la radiolgica (especialmente en base a los hallazgos de la TACAR). Los cortes de la TACAR son finos (0,63
a 1,25 mm) y normalmente no permiten ver
estructuras de un dimetro inferior a 2 mm;
pero la inflamacin, fibrosis, distorsin, dilatacin y los acmulos intraluminales y peribronquiolares engrosan sus paredes permitiendo su
identificacin; as se facilita la confirmacin de
la buena correlacin existente entre las imgenes radiolgicas aportadas por la TACAR y la
anatoma patolgica de la bronquiolitis.
Se distinguen cuatro imgenes tpicas: 1) los
ndulos aislados, o asociados a ramificaciones
(rbol con yemas) (Fig. 3); 2) el vidrio deslustrado; 3) el mosaico vascular (verdadero mosaico)
(Figs. 2 y 4) sus combinaciones6 (Tabla II). En
centros con experiencia y dedicacin, la correlacin anatmica y radiolgica es tan elevada que
permite diagnosticar diferentes enfermedades
infiltrativas difusas pulmonares segn las imgenes de la TACAR. Evidentemente, los resultados de la literatura mdica no son extrapolables a todos los centros hospitalarios, pero sin
duda demuestran que solamente una dedicacin
exclusiva de patlogos y radilogos a la patologa respiratoria permite obtener estos resultados
de gran utilidad prctica diaria. El principal inters de esta clasificacin es que permite identificar la bronquiolitis con tcnicas no invasivas y
con una sensibilidad importante. Sin embargo,
la buena correlacin anatomorradiolgica demostrada por la TACAR no tiene muchas veces
implicaciones clnicas, dado que un mismo tipo
histolgico de bronquiolitis obedece a diversas
etiologas, y una misma etiologa puede mostrar
diferentes manifestaciones histolgicas.
Si consideramos la etiopatogenia, la sintomatologa clnica, la expresin radiolgica, la
necesidad de diagnstico y la conveniencia de
un tratamiento como datos esenciales de la
identidad de una enfermedad, probablemente
985
Figura 3. rbol con yemas (tree in bud) (flecha) claramente visible en el hemitrax derecho. Tambin se ven
ramificaciones bronquiolares en la periferia del pulmn izquierdo (*), una condensacin alveolar anterior en el
pulmn izquierdo, as como nodulillos centriacinares (#).
lo ms importante sea: 1) sospechar el diagnstico sobre la base de una clasificacin clnico etiolgica (Tabla I); 2) saber reconocer los
cuatro patrones de la bronquiolitis en la TACAR (Tabla II), y 3) distinguir la clnica y la fisiopatologa de la bronquiolitis primaria, verdadera enfermedad de pequeas vas areas, de
aquella que acompaa la patologa pulmonar
parenquimatosa (neumona organizativa, o la

bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
infiltrativa difusa pulmonar [RB-ILD], etc.).
Por todas estas consideraciones, la clasificacin propuesta por Myers y Colby1, recientemente modificada por Ruy et al.3 es la que
puede resultar ms prctica (Tabla III). Esta
clasificacin separa tres grandes tipos de bron-
TABLA II
Clasificacin radiolgica de la bronquiolitis
Patrn predominante
en TACAR
Patrn histolgico
Enfermedad(es) tipo(s)
Ndulos y lneas ramificadas

rbol con yemas (tree in bud)
Bronquiolitis celular
Bronquiolitis infecciosas;
EPOC; asma
Atenuacin y mosaico
de perfusin
Bronquiolitis constrictiva
Trasplantes; artritis reumatoide;

colitis ulcerosa/Enfermedad
de Crohn
Vidrio esmerilado y
condensacin
Bronquiolitis obliterativa
Neumona organizativa (BOOP)
Combinacin de patrones
Bronquiolitis folicular
Conectivopatas; neumonitis
Infiltrados bronquiolocntricos
por hipersensibilidad;
y parenquimatosos
sarcoidosis; neumoconiosis
Modificada de2.
986
Bronquiolitis
TABLA III
Clasificacin de Myers y Colby1,3,6
Trastornos bronquiolares primarios

Bronquiolitis constrictiva
(bronquiolitis obliterativa)
Bronquiolitis aguda
Bronquiolitis respiratoria
Enfermedad de la va area por inhalacin
de polvo de minerales
Bronquiolitis folicular
Otras formas de bronquiolitis
Enfermedades pulmonares intersticiales
con componente bronquiolar
RB-ILD y neumona descamativa
Neumona organizativa criptogentica
(BOOP)
Otras enfermedades intersticiales
Afectacin bronquiolar en las
enfermedades de vas areas grandes
Asma
EPOC
Bronquiectasias
RB-ILD, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad infiltrativa difusa pulmonar.
quiolitis: la primaria, la asociada a alteraciones parenquimatosas (Fig. 4), y la que acompaa a la enfermedad difusa de la va area. En
este captulo solamente se repasa la bronquiolitis primaria, y algn tipo especfico de bronquiolitis asociada a patologa intersticial parenquimatosa pulmonar.
Actualmente se aconseja limitar el trmino
bronquiolitis obliterante al trastorno caracterizado por la afectacin endoluminal proliferativa
de la va area perifrica que se acompaa de lesiones parenquimatosas pulmonares, es decir, la
neumona organizativa (antes BOOP). Cuando
la misma lesin proliferativa endobronquiolar
es exclusiva de la va area perifrica, sin participacin intersticial pulmonar, se clasifica como
una bronquiolitis constrictiva (Tabla III). El
trmino sndrome de bronquiolitis obliterante se mantiene para definir el cuadro clnico de obstruccin de la va area como expresin del rechazo crnico o agudo en el
paciente trasplantado3.
La interpretacin de las lesiones histolgicas de la bronquiolitis requiere tres considera-
Figura 4. Imagen de TACAR que muestra una combinacin de lesiones propias de bronquiolitis. 1) densidades parenquimatosas con broncograma areo cercanas a ambos ngulos cardiofrnicos (flechas); 2) ramificaciones de bronquiolos inflamados a nivel subpleural en parte anterior del hemitrax derecho (*); y 3) nodulillos
centriacinares visibles en la periferia de ambos pulmones (#).
987
ciones previas: 1) se trata de lesiones inespecficas y por tanto se encuentran en biopsias

pulmonares de multitud de patologas; 2) son
lesiones centrales, distantes unos milmetros
de la superficie pleural, y 3) muestran gran variacin en la distribucin, combinacin y difusin de las clulas inflamatorias, de la estenosis y de la fibrosis. La identificacin de la
bronquiolitis primaria se basa en la ausencia
de patologa difusa de la va area (EPOC,
asma, bronquiectasias).
Los bronquiolos estn recubiertos de un epitelio que contiene clulas ciliadas, clulas no
ciliadas secretoras de surfactante, clulas basales, clulas caliciformes secretoras de moco, y
algunas clulas neuroendocrinas. Todas estas
clulas se apoyan sobre una membrana basal
que a su vez recubre una fina lmina propia y
una membrana elstica que cubren una capa
de msculo liso y de tejido adventicio conectivo, y ste es el que une los bronquiolos al parnquima pulmonar circundante.
T. E. King, con una visin prctica del problema, identifica dos grandes tipos histopatolgicos de bronquiolitis6:
infiltacin celular e hiperplasia de la musculatura; bronquiolectasias y obliteracin fibrosa

cicatricial total de las pequeas vas6.
Se distinguen cuatro tipos de bronquiolitis
constrictiva que a continuacin detallamos.
3.2.1. Bronquiolitis celular
Predomina la infiltracin celular (aguda o

crnica) del lumen y de las paredes bronquiolares. Se trata de una mera descripcin histolgica, con poca repercusin clnica.
3.2.2. Bronquiolitis folicular
Destaca la aparicin de folculos linfoides

con centros germinales junto a una infiltracin linfocitaria de las vas perifricas. Es el
tipo de bronquiolitis que se observa en los pacientes inmunodeprimidos, en las enfermedades autoinmunes (colitis ulcerosa, artritis reumatoide, enfermedad de Sjgren, etc.) y en la
alveolitis por hipersensiblidad, entidades en
las que el linfocito juega un papel clave. Suele
ser un hallazgo histolgico en un paciente oligosintomtico.
3.2.3. Panbronquiolitis difusa
3.1. Bronquiolitis proliferativa
Caracterizada por la presencia de exudado

organizado en el interior de la luz de las vas
perifricas. Este exudado se observa en los
bronquiolos, ductus alveolares y alveolos y
afecta al parnquima pulmonar circundante.
Esta lesin es particularmente importante y es
diagnstica de la neumona organizativa. A
diferencia de otras formas de bronquiolitis
suele determinar una prdida de volumen pulmonar.
3.2. Bronquiolitis constrictiva
En la que hay alteraciones de la pared de las

pequeas vas (bronquiolos terminales y respiratorios) con estenosis cicatricial y obliteracin completa de su luz sin ocupacin endoluminal. Estas lesiones no afectan al resto del
acini y al tejido conectivo del lobulillo pulmonar secundario. Es el patrn tipo de la
bronquiolitis primaria. El estudio histolgico
detallado muestra: pequeos infiltrados celulares alrededor de los bronquiolos; marcada
988
Infiltracin por clulas inflamatorias de

toda la pared del bronquiolo (panbronquiolitis) acompaada de acmulo de macrfagos
espumosos en el interior de la va area perifrica y de los alvolos1.
3.2.4. Bronquiolitis respiratoria (del fumador)
Se caracteriza por la respuesta inflamatoria

celular en el interior y alrededor de los bronquiolos respiratorios y que afecta a los ductus
alveolares y a los alvolos. La luz de todas las
vas areas desde el bronquiolo al alvolo est
repleta de macrfagos pigmentados. La
RBILD es la enfermedad representativa de
este tipo de bronquiolitis y en ella se observan adems lesiones del intersticio pulmonar
del acini.
4. RADIOLOGA
La radiografa de trax de la bronquiolitis

primaria, independientemente de su etiologa (inhalacin masiva de NO2, de leja o de
humos txicos; neumonitis de hipersensibili-
Bronquiolitis
dad; infeccin vrica [virus respiratorio sincitial, parainfluenza, adenovirus], infeccin

por Mycoplasma pneumoniae; rechazo agudo o
crnico de trasplante) suele mostrar diferentes patrones:
La afectacin primaria de las vas perifricas, al menos inicialmente, no se suele traducir en la radiografa de trax; por tanto, sta
suele ser normal (zona silenciosa del pulmn), sin embargo, hay lesin histolgica
subclnica. As sucede en el perodo postrasplante, tras infecciones vricas, o despus de
la inhalacin de vapores, o en la bronquiolitis asociada a frmacos o enfermedades del
tejido conectivo. Sera una primera fase latente de la enfermedad. Ms adelante pueden
aparecer alteraciones radiolgicas entre las
que destacan:
4.1.2. Hipovascularizacin
La hipovascularizacin difusa de predominio perifrico se debe a la reduccin del calibre de los vasos perifricos y/o a la vasoconstriccin hipoxmica.
4.1.3. Patrn reticulonodulillar
El patrn reticulonodulillar traduce la afectacin de los bronquiolos, ductus y sacos

alveolares, y tambin del parnquima pulmonar. Los nodulillos representan el acmulo de
clulas inflamatorias o de folculos linfoides
en la pared bronquiolar y en el espacio peribronquiolar; otras veces representan la retencin endoluminal de clulas inflamatorias o
mamelones o moco. El retculo representa la
afectacin de los constituyentes del tejido conectivo que rodea el bronquiolo en el interior
del acini. Este retculo es particularmente evidente cuanta mayor afectacin intersticial
acompaa a la bronquiolitis (p. ej., RBILD).
4.1.1. Hiperinsuflacin pulmonar
La hiperinsuflacin pulmonar propia de una

obstruccin bronquial aguda o progresiva con
una disminucin de la trama vascular pulmonar; aumento de los espacios retrocardiaco y retroesternal; descenso de los diafragmas y engrosamiento peribronquial. En la prctica, a estos
pacientes raramente se les practica TACAR.
4.1.4. Bronquiolectasias
En algunos casos son visibles imgenes en

ral o lineales densas tubulares y ms raramente qusticas en la radiografa simple de trax,
que sern ms evidentes en casos en que se
afecten vas de mayor calibre, como por ejemplo en la panbronquiolitis difusa, o en la bron-
Figura 5. Bronquiolectasias con acmulo intraluminal de secreciones o detritus celulares en el pulmn derecho,
localizadas por encima de la cisura y en el interior del lbulo pulmonar (flecha).
989
quiolitis vrica infantil. Representa la respuesta tisular a la inflamacin aguda y crnica de

la mucosa bronquiolar.
4.1.5. Infiltrados pulmonares
nicos o mltiples, de distribucin perifrica subpleural, de tamao variable, con broncograma areo que son caractersticos de las
bronquiolitis acompaadas de gran componente de lesin parenquimatosa pulmonar y
de los sacos y ductus alveolares. Este patrn ha
dado nombre a la neumona organizativa (antes BOOP) (Fig. 4).
4.2. Tomografa axial computarizada de
alta resolucin de trax (TACAR)
La TACAR ha demostrado su superioridad

sobre la radiografa de trax convencional en el
diagnstico de bronquiolitis2,8. Se distinguen
dos tipos de lesiones: directas e indirectas.
4.2.1. Alteraciones directas
Identifican las lesiones anatmicas propiamente y son los engrosamientos de las paredes
(inflamacin, fibrosis), las bronquiolectasias y
el impacto endoluminar (celular, mamelones
fibrosos inflamatorios, moco) que son precisamente las lesiones que permiten visualizar los
bronquiolos en la TACAR9,10. Se manifiestan
como pequeas ramificaciones densas visibles en

las zonas subpleurales (Figs. 4 y 6). Otra lesin
tpica es un ndulo central de 2-3 mm, rodeado
de parnquima pulmonar normal (Figs. 3 y 4),
o dispuesto a lo largo de las ramificaciones de
los bronquiolos terminales y respiratorios alterados formando una imagen caracterstica de
lneas ramificadas densas (bronquiolos alterados) con nodulillos adosados (acmulos celulares, folculos, moco, etc.), que se conoce como
tree in bud (rbol con yemas) (Figs. 3 y 6).
4.2.2. Alteraciones indirectas
Son el mosaico (Fig. 2) y el atrapamiento

areo. La imagen ms especfica de la bronquiolitis es el mosaico de perfusin. La hipoventilacin alveolar secundaria a las lesiones
obstructivas bronquiolares (imagen de atenuacin inhomognea multilobulillar) se acompaa de una vasoconstriccin que incrementa la
atenuacin de la zona afecta, y a la vez desva el
flujo sanguneo hacia los acini sanos vecinos,
aumentando la densidad de stos (Fig. 2). As,
se ven zonas de diferente densidad o atenuacin radiolgica distribuidas inhomogneamente en ambos pulmones en un mismo corte
de la TACAR, lo que se denomina mosaico o
damero de perfusin8.
El atrapamiento areo viene determinado
por la retencin area allende los bronquiolos
Figura 6. rbol con yemas formado por la asociacin de ramificaciones de bronquiolos inflamados y los nodulillos centriacinares (flecha).
990
Bronquiolitis
parcialmente obstruidos y provoca tambin

cambios en la atenuacin radiolgica en la
TACAR. Este atrapamiento inhomogneo,
difuso y bilateral da imgenes de tamao variable, de baja densidad, especialmente visibles en los cortes obtenidos en espiracin
forzada, y que contrastan con las reas de densidad normal (damero o mosaico de ventilacin). Por ello, en algunos casos de bronquiolitis, especialmente cuando la TACAR
convencional es poco sugestiva, se recomienda la realizacin de TACAR en espiracin
completa, para detectar los signos indirectos
de bronquiolitis y la imagen en mosaico o damero de ventilacin.
En las reas afectadas existe hipoventilacin e hipoperfusin, y en las sanas aumento de la densidad por hiperaflujo. Esta situacin es diferente de la que se observa en
patologa difusa pulmonar (p. ej., alveolitis)
en la que coexisten acinis patolgicos (con
densidad elevada) y los vecinos sanos (con aspecto normal). Adems en la bronquiolitis, los
vasos de los acini afectos se encuentran disminuidos de calibre en comparacin con los de
los acini vecinos. Esta diferencia de calibre
vascular perifrico de las diferentes zonas es
evidente en la TACAR (Fig. 2).
Es frecuente que la TACAR muestre una
combinacin de todos estos elementos anatmicos (Fig. 4).
5. FORMAS CLNICAS ESPECFICAS
La traduccin clnica de la bronquiolitis depender de la difusin y del grado de lesin de

las vas areas, pero tambin de su diferente
etiologa y del marco en el que aparece. El
tipo histolgico tiene, por lo general, poca relevancia clnica. Es importante sealar que la
lesin primaria de las vas areas da lugar a
una sintomatologa inespecfica que consiste
principalmente en tos, disnea y ruidos respiratorios, y que su aparicin en determinadas circunstancias o enfermedades permite sospechar
el diagnstico. En la auscultacin suelen apreciarse sibilantes bilaterales o crepitantes difusos teleinspiratorios. Las pruebas funcionales
respiratorias muestran un patrn normal u
obstructivo (central o perifrico) en las formas
primarias y una alteracin restrictiva en aquellas bronquiolitis acompaadas de gran componente intersticial pulmonar11. Repasemos
aquellas formas clnicas de bronquiolitis con
relevancia clnica.
5.1. Bronquiolitis del fumador
Esta enfermedad tambin se denomina bronquiolitis respiratoria. Es un hallazgo incidental anatmico observado a menudo en las
autopsias de fumadores5. Se considera una lesin propia y tpica de los fumadores y significa
la lesin anatmica bronquiolar primaria inducida por el tabaco. No produce sintomatologa
clnica y la nica alteracin funcional sera la
disminucin de los flujos perifricos. Este trastorno se suele considerar cuando a un sujeto fumador joven con la tos propia de su bronquitis,
se le practica una TACAR por cualquier motivo
y se le observan mltiples nodulillos centriacinares subpleurales (Figs. 3, 4 y 5), que es la lesin incipiente producida por el tabaco12.
La importancia de este tipo de bronquiolitis
es su supuesta correlacin patognica con la patologa infiltrativa difusa pulmonar13. De hecho, en la actualidad se considera que la bronquiolitis respiratoria constituye el primer paso
para la aparicin de la enfermedad infiltrativa
difusa pulmonar. En efecto, a medida que progresa el hbito tabquico, las lesiones de la pequea va area del fumador van extendindose
de forma que llegan a afectarse no solamente
todos los componentes de las vas perifricas,
sino tambin las estructuras conectivas que
constituyen el acini13. Esto se traduce en la aparicin en la TACAR de imgenes caractersticas
de afectacin de la va perifrica y del intersticio pulmonar circundante. La radiografa de trax es mucho menos sensible para la deteccin
de cambios incipientes del intersticio pulmonar y en muchas ocasiones es normal o suele
mostrar un patrn reticulonodulillar bilateral
(a veces llamado aspecto de trax sucio).
La sintomatologa clnica de la RB-ILD se
confunde con la de la bronquitis crnica del
fumador (tos, expectoracin escasa, ruidos
bronquiales y disnea de esfuerzo); pero tal vez
lo que resulte clnicamente ms significativo
sea: 1) una edad relativamente precoz de aparicin de los sntomas respiratorios; 2) una
991
cierta desproporcin entre la disnea y los valores normales de FEV1 y FVC; 3) en algunos
casos es posible auscultar crepitantes difusos
en ambas bases pulmonares, y 4) ms raramente se encuentra una disminucin del volumen pulmonar (restriccin) acompaando a la
limitacin de los flujos mesoespiratorios forzados (25-75% de la FVC) o a una ligera disminucin del FEV114.
Actualmente se considera que la RB-ILD es
una respuesta exagerada de las vas areas perifricas al humo del cigarrillo. Los datos clnicos, funcionales y radiolgicos de la RB-ILD
son superponibles a los que se observan en la
bronquiolitis respiratoria, y probablemente el
diagnstico de presuncin de la RB-ILD se
base en: la gravedad de la sintomatologa clnica, la difusin y gravedad de las imgenes
de la TACAR, y una alteracin funcional ms
importante14. Todo ello sugiere que la progresin de las lesiones de las vas perifricas hacia
el intersticio pulmonar determina el grado de
disnea y de restriccin pulmonar que presentan los pacientes con RB-ILD. No es raro que
la TACAR de estos pacientes muestre imgenes propias de enfisema centrilobulillar como
corresponde a una lesin resultante de la accin del humo del cigarrillo. Este enfisema es
tambin un factor determinante del patrn
obstructivo aparente en las pruebas funcionales respiratorias, e incluso de la disminucin
de la capacidad de transferencia al monxido
de carbono observada en algunos casos13,14.
En algunas series se ha comprobado la reversibilidad total de las lesiones inflamatorias
de la bronquiolitis respiratoria e incluso en la
RB-ILD con el abandono del tabaco; sin embargo, la presencia de lesiones fibrosantes e
irreversibles y el enfisema asociado hace que
en la mayor parte de pacientes, el pronstico
de la enfermedad sea incierto; si bien hay casos
publicados en la literatura mdica que indican
que el declive funcional de esta enfermedad es
inferior al de la EPOC. De cualquier forma,
no es fcil diferenciar la sintomatologa clnica
de esta entidad de la propia de la EPOC incipiente; pero la presencia de restriccin pulmonar sin marcada obstruccin de la va area
(disminucin del % FVC/FEV1) y especialmente las lesiones de bronquiolitis presentes
en la TACAR pueden ayudar a diferenciarlas.
992
El abandono del tabaco es, en cualquier caso,

la nica estrategia teraputica que puede controlar la historia natural de la enfermedad.
En diferentes series de pacientes con RBILD, la TACAR muestra junto a lesiones propias de bronquiolitis, un patrn en vidrio deslustrado bilateral y parcheado muy sugestivo
de alveolitis. Para algunos autores esta lesin
indica la extensin y progresin del proceso
inflamatorio bronquiolar hacia la parte ms
distal de la va area, los sacos alveolares. Sin
embargo, la alveolitis observada en este tipo
de bronquiolitis no alcanza la difusin y gravedad que se observa en la neumona descamativa15. Estas observaciones sirvieron de base
para la creacin de una unidad patogentica,
segn la cual la bronquiolitis respiratoria, la
RB-ILD y la neumona descamativa constituyen diferentes grados de respuesta al tabaco de
la parte ms distal de la va area; sin embargo, otros autores sugieren que se trata de entidades diferentes. Los principales puntos que
apoyan el mantenimiento de esta independencia son: 1) la existencia de importantes diferencias en la expresin clnica, radiolgica y
funcional entre la RB-ILD y la neumona descamativa; 2) la falta de pruebas que demuestren la progresin de RB-ILD hacia la neumona descamativa, y 3) la favorable respuesta a
los esteroides en esta ltima no es fcilmente
asumible en base a una unidad etiopatognica.
5.2. Bronquiolitis del trasplante
Es la forma de bronquiolitis de mayor relevancia clnica. Se trata de una bronquiolitis

constrictiva que determina una obstruccin
progresiva e irreversible al flujo areo y que
aparece especialmente en pacientes sometidos
a tres tipos de trasplante: alognico de mdula
sea, de corazn-pulmn y de pulmn. Este
tipo histolgico de bronquiolitis, sin embargo,
constituye una respuesta inespecfica de las
vas perifricas a muy diversas situaciones clnicas y se puede encontrar tambin en el uso
de frmacos, en enfermedades del tejido conectivo o inmunolgicas, tras las inhalaciones de
gases y txicos, en infecciones vricas, etc.16.
En el paciente trasplantado representa un fenmeno de rechazo crnico (y agudo) que supone la mayor amenaza actual a la supervivencia a
Bronquiolitis
largo plazo de los receptores de este tipo de

trasplantes, y suele interesar a un 65% de los
pacientes cinco aos despus de la intervencin.
Adems, es la principal causa de muerte tarda
del paciente con trasplante pulmonar17,18.
La sospecha clnica del diagnstico del sndrome de bronquiolitis obliterante del trasplantado se basa en los siguientes datos clnicos:
1) disnea de esfuerzo ligero; 2) disminucin de
FEV1 o del flujo espiratorio mximo; 3) imagen
en mosaico con atrapamiento areo (imagen en
espiracin) en la TACAR; 4) infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior. Otros
datos secundarios son: el frecuente aislamiento
de Pseudomonas aeruginosa en el cultivo del esputo y la observacin de gran cantidad de neutrfilos en el lquido del lavado broncoalveolar19.
La bronquiolitis puede aparecer precozmente
(< 3 meses postrasplante) o tardamente (pasados 9 aos). Los pacientes refieren una disnea
progresiva que llega a ser invalidante, y se
acompaa de frecuentes cuadros de tos y expectoracin purulenta. Hay autores que sugieren que el rechazo agudo y el crnico representan fases diferentes de un mismo proceso
bronquiolar inflamatorio20. Sin tratamiento
adecuado la muerte por insuficiencia respiratoria es muy frecuente, como lo demuestra el
hecho de que la mortalidad a los tres aos del
diagnstico alcanza el 50%, siendo la forma
precoz la que tiene un peor pronstico. La evolucin de la enfermedad es variable, observndose cuadros de curso fulgurante junto con
otros con un descenso lento y progresivo de la
funcin respiratoria.
La gravedad del pronstico motiv la estrategia sistemtica del despistaje precoz del sndrome, y durante mucho tiempo se impuso la
realizacin de fibrobroncoscopias con lavado
broncoalveolar y biopsia transbronquial de
forma sistemtica postrasplante16-19. Sin embargo, debido a la dificultad en obtener mediante biopsia transbronquial una muestra representativa de la lesin pulmonar, se utiliz
el trmino sndrome de bronquiolitis obliterativa para describir el rechazo crnico en
ausencia de biopsia confirmativa de bronquiolitis obliterativa. En la actualidad se acepta
que el FEV1 es el parmetro clnico y funcional ms fiable y consistente para valorar la
funcin del rgano trasplantado20,21.
De esta forma se crearon algoritmos que

permitan clasificar los grados de bronquiolitis del paciente trasplantado. La ltima clasificacin del ao 2002 divide el sndrome de
bronquiolitis obliterativa en cinco estadios segn el porcentaje del FEV1 en relacin con el
valor de referencia21. El consenso general indica que las medidas seriadas de FEV1 (cada mes
el primer ao y cada 3 meses despus) tras el
trasplante son crticas para detectar evidencia
de obstruccin bronquial, antes de la aparicin de los sntomas. Est por ver si el anlisis
de marcadores de inflamacin en el aire exhalado sirve en este contexto. Sin embargo, despus de aos de experiencia no se han publicado series que demuestren el beneficio de esta
estrategia, y los estudios retrospectivos no han
demostrado que la incidencia de este sndrome o su morbi/mortalidad hayan disminuido
con el empleo de la fibrobroncoscopia rutinaria. Es aconsejable tratar a los pacientes trasplantados que muestran un rechazo crnico;
sin embargo, no se ha podido demostrar que el
tratamiento precoz del paciente asintomtico
con lesiones sugestivas de bronquiolitis en la
biopsia pulmonar reduzca o retrase la evolucin del rechazo22.
Es til para el diagnstico precoz reconocer
los factores de riesgo asociados a la aparicin
del sndrome, y entre ellos destacan: el rechazo
agudo previo, la infeccin por citomegalovirus,
una discordancia en el sistema de antgeno leucocitario humano (HLA), y la isquemia de la
va area o del rgano trasplantado23,24. En las
fases incipientes de estos casos de bronquiolitis,
la radiografa de trax parece normal, pero a
medida que progresa la obstruccin bronquial
se aprecian signos de hiperinsuflacin pulmonar24. Al mismo tiempo aparecen signos de participacin intersticial en forma de retculos y
nodulillos mucho ms evidentes en la TACAR,
que permite confirmar los patrones tpicos de
bronquiolitis: atenuacin parcheada, nodulillos
bronquiolares (Figs. 3, 4 y 6), imagen de rbol
con yemas (Figs. 3 y 6) y las bronquiolectasias
asociadas (Fig. 5).
El enfoque teraputico de la bronquiolitis
del paciente trasplantado debe abarcar diferentes objetivos: 1) el mantenimiento del control de la enfermedad de base; 2) el tratamiento especfico de la bronquiolitis; 3) el manejo
993
de la obstruccin bronquial asociada, 4) la

prevencin o tratamiento de la infeccin existente, y 5) el control de la insuficiencia respiratoria.
5.3. Bronquiolitis aguda
La bronquiolitis aguda ms frecuente es la

que sufren los lactantes y los nios menores de
un ao. Tiene carcter epidmico invernal y
suele ser de origen vrico. El virus respiratorio
sincitial (VRS) es el principal agente causante,
si bien otros virus (influenza, parainfluenza,
adenovirus) y el Mycoplasma pneumoniae se han
visto tambin involucrados. La bronquiolitis
vrica del adulto es rara, generalmente es debida tambin al VRS, y tiene especial incidencia entre personas de edad avanzada que viven
en asilos o residencias asistidas. El cuadro clnico en los adultos es mucho ms leve que en
los nios y esto se debe a que sus vas perifricas contribuyen muy poco a las resistencias totales de la va area, en comparacin con las
del nio pequeo25. Otra etiologa importante
es la bronquiolitis linfocitaria aguda, expresin del rechazo agudo del trasplante de mdula sea y pulmn.
El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin aguda o subaguda de tos, sibilantes y disnea en el contexto de un cuadro sistmico viral, epidmico e invernal. En los nios suele
observarse adems taquipnea, taquicardia, intenso tiraje intercostal y aleteo nasal, que traduce la grave obstruccin bronquial difusa y
la insuficiencia respiratoria grave. La radiografa de trax en los adultos suele ser poco relevante y solamente la TACAR, cuando se
practica, muestra los patrones tpicos de la
bronquiolitis: nodulillos centriacinares, rbol
con yemas y mosaico parcheado.
El tratamiento de los casos graves es el ingreso hospitalario para conseguir un soporte
de la insuficiencia ventilatoria mediante oxigenoterapia a flujos elevados, garantizar una
hidratacin correcta, e iniciar el tratamiento
antiviral o antibitico segn la etiologa. El
papel de los anticolinrgicos y broncodilatadores por inhalacin, as como el de los glucocorticoides, sigue siendo controvertido.
Si bien la mortalidad en el nio es baja, se
han descrito casos en que la curacin de la in994
flamacin aguda ha determinado una bronquiolitis constrictiva irreversible que da lugar

a una obstruccin crnica al flujo areo. En
ocasiones la cicatrizacin de las lesiones afecta
tambin a las arteriolas que forman el haz
broncovascular del lobulillo pulmonar, y
como consecuencia aparece una disminucin
importante del flujo sanguneo hacia zonas
pulmonares ms o menos extensas. Al llegar a
la edad adulta, estos pacientes suelen presentar obstruccin bronquial importante y en algunos de ellos, la radiografa de trax muestra
hiperclaridades de parte o de todo un pulmn
(sndrome de Swyer-James) por atenuacin
vascular. Hay que diferenciar el sndrome de
Swyer-James de otras formas de pulmn claro
unilateral, entre las que destacan la atresia lobar y otras anomalas congnitas del desarrollo
pulmonar, para lo cual la TACAR es de gran
utilidad. En general, sta muestra lesiones difusas de la va area (bronquiectasias, bronquiolectasias) como respuesta al insulto viral
acompaando al atrapamiento areo generalizado.
5.4. Panbronquiolitis difusa
Se trata de una enfermedad caracterizada por

una inflamacin crnica y purulenta de todo el
epitelio respiratorio (vas superiores e inferiores) y que se acompaa de lesiones nodulillares
y bronquiolectasias en la TACAR muy sugestivas de bronquiolitis difusa (Fig. 5). Desde su
definicin como una entidad propia por mdicos japoneses a inicios de la dcada de 1960, la
gran mayora de casos se han descrito en Japn, China y Corea y en norteamericanos de
origen asitico.
El cuadro clnico parece iniciarse entre los
30-50 aos y la mayor parte de pacientes sufren previamente patologa de vas respiratorias altas, especialmente rinitis y sinusitis crnica purulenta. La aparicin de la afectacin
pulmonar se manifiesta por tos productiva de
esputo purulento y signos de obstruccin
bronquial progresiva (disnea, sibilantes). El
cuadro clnico sugiere el diagnstico de bronquiectasias con la particularidad de que si
bien inicialmente Haemophilus influenzae es el
principal causante de las infecciones bronquiales, de 4 a 5 aos despus del inicio del
Bronquiolitis
cuadro, la mayor parte de las exacerbaciones

de la enfermedad son debidas a Pseudomonas
aeruginosa. Progresivamente los pacientes evolucionan hacia la insuficiencia respiratoria
crnica. Hay que sealar tres diferencias interesantes respecto a las bronquiectasias de otra
etiologa que son: una menor incidencia de
hemoptisis, especialmente masivas; la importancia de los sntomas propios de sinusitis crnica, y el escaso papel del estafilococo dorado
como agente patgeno. Una peculiaridad de
esta infeccin crnica es que cursa con niveles
elevados de hemaglutininas fras.
Los criterios diagnsticos de la panbronquiolitis difusa consensuados en Japn son26,27:
1. Broncorrea purulenta persistente y disnea
de esfuerzo.
2. Historia de sinusitis crnica concurrente.
3. Imgenes de nodulillos centriacinares bilaterales difusos (TACAR) o nodulillos bilaterales mal definidos en la radiografa
simple de trax.
4. Auscultacin de crepitantes en ambas bases pulmonares.
5. FEV1/FVC < 70% y PaO2 < 80 mmHg.
6. Ttulo de hemaglutininas fras >64.
Para diagnosticar la enfermedad deben
existir todos los criterios del 1 al 3, y al menos
dos de entre los tres restantes. Curiosamente,
basndonos en la experiencia neumolgica de
nuestro pas, la mayor parte de los pacientes
con bronquiectasias suelen presentar al menos
cinco de estos seis criterios.
Probablemente los aspectos ms interesantes
que ha aportado el estudio de esta enfermedad
han sido: a) el papel de la eritromicina en el tratamiento de la infeccin bronquial por Pseudomonas; y b) la identificacin de los posibles efectos antiinflamatorios de los macrlidos. Como
consecuencia de estos resultados se ha observado una tendencia a aplicar esta terapia en otras
formas de bronquiectasias ms convencionales
no secundarias a fibrosis qustica, y existen series cortas cuyos resultados demuestran que el
uso de nuevos macrlidos (azitromicina, claritromicina) puede disminuir la incidencia de sobreinfecciones, de ingresos hospitalarios, e incluso mejorar el grado de obstruccin bronquial
en los pacientes con bronquiectasias sometidos
a tratamiento a largo plazo (p. ej., 600 mg/da

de eritromicina, 400 mg/da de claritromicina,
200 mg/da de azitromicina, durante dos
aos)26-28. La interpretacin de los buenos resultados obtenidos en diversas series japonesas es
controvertida, pero con toda seguridad no tiene
que ver con la eficacia antibitica de estos frmacos frente a Pseudomonas.
5.5. Otras bronquiolitis
La bronquiolitis es una respuesta inespecfica de la va area perifrica a muy diferentes

etiologas y puede aparecer en los ms diversos
marcos clnicos, por ello se han seleccionado
algunas formas especiales de bronquiolitis que
por su peculiaridad clnica y mayor frecuencia
merecen especial consideracin.
5.5.1. Inhalacin de polvos minerales
El pequeo calibre y las varias ramificaciones

finales de las vas areas perifricas (Fig. 1) facilitan el depsito y la impactacin de las partculas inhaladas y la aparicin de lesiones en su
epitelio. El polvo de minerales se asocia convencionalmente a neumoconiosis, es decir a la
fibrosis parenquimatosa, pero produce tambin alteraciones en las vas conductivas y en
las del intercambio gaseoso. La intensidad de
la respuesta intersticial depende de la capacidad fibringena del mineral, de la cantidad y
duracin de la exposicin, pero tambin del
grado de respuesta inflamatoria del husped,
de la capacidad de su va area para eliminar
las partculas y, probablemente, del papel
complementario del tabaco. Los polvos ms
frecuentemente implicados son: carbn, slice,
talco, si bien podra considerarse al amianto
como mineral causante de este tipo de bronquiolitis.
Es frecuente que en la TACAR se observen
lesiones bronquiolares y enfisema centrilobulillar, que son responsables del patrn obstructivo que acompaa a la inhalacin de polvo mineral.
5.5.2. Neumonitis por hipersensibilidad
Al igual que las partculas de polvos de mineral, los antgenos inhalados impactan en la va
area perifrica. En este caso se trata de bronquiolitis en las que predomina la lesin a nivel
995
del intersticio pulmonar (vase Tabla III). La inhalacin repetida de polvo orgnico por parte
de un husped sensibilizado determina una
respuesta inflamatoria especfica en el intersticio y en las vas areas perifricas (bronquioloalveolitis). En estos trastornos el linfocito citotxico CD8+ desempea un papel clave.
La neumonitis por hipersensibilidad es una
enfermedad respiratoria relativamente frecuente en la que la reaccin inflamatoria produce
una infiltracin de linfocitos centribronquiolar
e intersticial, con formacin de granulomas,
clulas multinucleadas y folculos linfoides
(bronquiolitis folicular), y tambin fibrosis con
proliferacin intra y extraluminal. Estas lesiones se relacionan con el patrn obstructivo que
suele verse en algunos pacientes, asociado a la
restriccin propia de la neumonitis intersticial.
La TACAR permite observar junto a los patrones propios de la patologa intersticial (opacidades en vidrio deslustrado inhomogneas, difusas y bilaterales), las imgenes caractersticas
de bronquiolitis, como el mosaico de atenuacin vascular, bronquiolectasias, ramificaciones
y nodulillos subpleurales, rbol con yemas que
confirman la lesin bronquiolar asociada.
5.5.3. Conectivopatas
Diferentes enfermedades del tejido conectivo se han asociado a patologa bronquiolar,

especialmente la neumona organizativa y la
bronquiolitis obliterativa (folicular o celular)29. La aparicin de bronquiolitis en la
dermatopolimiositis, el lupus eritematoso,
la artritis reumatoide, o la esclerodermia, es
difcil de sospechar clnicamente. Sin embargo, la sospecha del diagnstico se basa
en: 1) la aparicin de sntomas respiratorios,
como tos, disnea y sibilantes y estertores
crepitantes; 2) la observacin de una obstruccin bronquial (FEV1/FVC < 78%), o
una disminucin de los flujos mesoespiratorios (FEF25-75%FVC) en la espirometra, y 3) los
hallazgos de la radiografa simple de trax
que sugieren bronquiolitis (hiperinsuflacin
difusa o infiltrados pulmonares mltiples).
La confirmacin se hace siempre con el estudio de las imgenes directas y/o indirectas
de bronquiolitis en la TACAR, y muy raramente por biopsia pulmonar.
996
El tipo lesional ms descrito en la literatura

mdica es la neumona organizativa, especialmente en la artritis reumatoide y la dermatopolimiositis30. Hay autores que sugieren que algunas de las neumonitis lpicas de pacientes
con lupus eritematoso sistmico corresponderan a neumonas organizativas. La bronquiolitis obliterativa es mucho ms rara, pero es importante sealar que alrededor del 40% de los
pacientes no trasplantados que tienen este tipo
de bronquiolitis sufren algn tipo de conectivopata, en particular artritis reumatoide.
Un problema aadido en el diagnstico de
la bronquiolitis de estos pacientes es la incidencia de la patologa bronquiolar inducida
por frmacos utilizados en el tratamiento de
estas enfermedades; as, se han descrito casos
de bronquiolitis por metotrexato, sales de oro
y penicilamina en pacientes con artritis reumatoide. Sobre la base de estas observaciones,
es aconsejable solicitar una espirometra y una
radiografa de trax y/o TACAR a todo paciente con una conectivopata que refiere sntomas respiratorios de novo, o no atribuibles a
su enfermedad de base.
Finalmente y con la mayor brevedad, se deben recordar otros aspectos: 1) la asociacin
entre la enfermedad inflamatoria crnica intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de
Crohn) con la patologa bronquiolar, particularmente la neumona organizativa; 2) los casos de bronquiolitis casi exclusivos de Espaa,
como son el sndrome respiratorio del aceite
de colza y el sndrome Ardystil; y 3) los recientes brotes endmicos de bronquiolitis
constrictiva descritos en Missouri, Estados
Unidos, entre los trabajadores de fbricas de
palomitas aromatizadas por microondas30.
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997
Seccin VIII
57
Eosinofilias
pulmonares
Antonio Sueiro Bendito
1. CONCEPTO. DEFINICIN.
CLASIFICACIN
La enfermedad pulmonar eosinfila (EPE)

define un variado grupo de patologa broncopulmonar, en el que de forma comn, el hallazgo de un aumento de la poblacin celular
eosinfila pulmonar, y de la sangunea hasta
en el 80% de los casos, representa los criterios
esenciales para el diagnstico clnico de sospecha. La valoracin secuencial de la eosinofilia
facilita tambin la orientacin pronstica y el
grado de efectividad teraputica.
Las entidades patolgicas incluidas en la
EPE presentan amplias variaciones en la clnica, evolucin y pronstico, con formas apenas
sintomticas y otras con progresin y riesgo vital. Desde hace ms de cincuenta aos, diferentes clasificaciones han procurado sistematizar la
EPE. La de la ATS-ERS 20021, de consenso en
enfermedades pulmonares intersticiales difusas,
incorpora a la EPE en un grupo heterogneo
de entidades clnico-patolgicas, de causa
desconocida y patogenia no bien definida (Tabla I). La intensa respuesta inflamatoria predominante eosinfila en la zona bronquiolar,
alveolar e intersticial pulmonar, la expresin
en imagen de alta resolucin torcica de infiltrados pulmonares difusos, en muchos casos
cambiantes y recidivantes, y la presentacin

clnica frecuentemente indistinguible de otras
entidades patolgicas de la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), motivan su
inclusin en el mencionado grupo.
Otras clasificaciones, histricamente, han
sido propuestas intentando una mejor sistematizacin y actualizacin (Crofton, 1952;
Carrington, 1969; Schatz, 1981 y Allen,
1994). Esta ltima2, considera un primer grupo amplio y variado, en el que la respuesta inflamatoria eosinfila es considerada como el
mecanismo fisiopatolgico comn y esencial.
Las amplias variaciones existentes, respecto a
la intensidad y localizacin de la inflamacin
eosinfila (va area, zona bronquiolar, alveolar, intersticial, vascular y multisistmica)
subagrupan cada entidad. El segundo grupo,
incorpora diferentes entidades patolgicas con
participacin pulmonar y sistmica, e histopatologa bien definida, a las que habitual u ocasionalmente se incorpora un componente inflamatorio eosinfilo significativo (Tabla II).
La evidencia actual define al eosinfilo
como una clula efectora capaz de producir
una respuesta inflamatoria especfica, con potencial expresin de dao e incluso respuesta
fibrognica de intensidad y localizacin variables. Este acontecimiento fisiopatolgico co999
TABLA I
Clasificacin de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas

Fibrosis pulmonar idioptica (FPI)
Neumona intersticial aguda (NIA)
Neumona intersticial no especfica (NINE)
Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID)
Neumona intersticial descamativa (NID)
Neumona organizada criptogentica (NOC)
Neumona intersticial linfoctica (NIL)
De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colgeno
Causadas por polvos inorgnicos (neumoconiosis)
Inducidas por frmacos y radioterapia
Causadas por polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas)
Asociadas a enfermedades hereditarias (enfermedad de Hermansky Pudlak, etc.)
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos
Sarcoidosis
Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans)
Amiloidosis
Otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas
mn permite incluir en la EPE diferentes entidades patolgicas bien definidas, tan dispares como el asma y la aspergilosis broncopulmonar alrgica, por la respuesta inflamatoria
eosinfila predominante de la va area. Al
sndrome de Churg-Strauss y el sndrome hipereosinfilo por su localizacin caracterstica
en vasos de pequeo y mediano calibre y su
expresin multisistmica, y al grupo de las
neumonas intersticiales eosinfilas por la presencia de infiltrados pulmonares difusos de
predominio eosinfilo, como consecuencia de
la respuesta inflamatoria predominante de la
zona bronquiolar, alveolar e intersticial pulmonar. Este ltimo grupo, con posible comienzo, evolucin y pronstico diferentes, y factores
causales en ocasiones conocidos. Esta respuesta
proliferativa inflamatoria eosinfila comn, y el
mejor conocimiento de las vas de activacin
celular y de los factores relacionados con la intensidad lesional, su variable localizacin y po1000
tencial evolutividad fibrognica, facilitar sin

duda la comprensin y ordenacin clasificatoria
de los grupos incluidos en la EPE.
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR EOSINFILA
El eosinfilo es una clula efectora inflamatoria con muy alto predominio tisular perifrico (mucosas digestiva, respiratoria y piel),
respecto a los circulantes. Su produccin por
las clulas mieloides eosinfilas precursoras de
la mdula sea es ampliamente modulada por
linfocitos T, especialmente CD4-R+, con fenotipo (Th2). La sobreexpresin en stos de
receptores para la quimocina reguladora de actividad tmica TARC, producida por clulas
epiteliales alveolares, parece desempear un
papel protagonista en los fenmenos de reclutamiento linfocitario pulmonar CD4+, esti-
TABLA II
Clasificacin de las eosinofilias pulmonares
Enfermedades pulmonares eosinfilas

Sndrome de Loeffler
Neumona eosinoflica aguda
Neumona eosinoflica crnica
Asma
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Sndrome hipereosinoflico
Sndrome de Churg-Strauss
Infecciones por parsitos
Reacciones a frmacos
Granulomatosis broncocntrica
Otras enfermedades pulmonares con posible asociacin a eosinofilia
Granulomatosis eosinfila
Sarcoidosis
Neumonitis hipersensibilidad
Neumona obstructiva con bronquiolitis obliterante
Colagenosis
Vasculitis (panarteritis nodosa, enfermedad de Wegener)
Enfermedades malignas
Enfermedades por hongos y protozoos
Colitis ulcerosa
Tuberculosis
mulante de la respuesta inflamatoria eosinfila3 (Figs. 1 y 2).

Diferentes citocinas producidas por los
CD4+ Th2, en especial la IL54 y la IL3, y el
GMCSF, controlan la produccin eosinfila.
Otras como la IL13, la sntesis de IgE, ambas
caracterizando la respuesta Th2 (eosinofilia,
IgE srica elevada e hipergammagobulinemia
policlonal, por activacin asociada de linfocitos B). La migracin tisular del eosinfilo a
travs del endotelio vascular est regulada
junto a la IL5 por otras molculas de adhesin
endoteliales y tisulares, selectinas y quimocinas, como la eotaxina, producida por clulas
epiteliales, endoteliales y monocitarias.
La activacin eosinfila y su persistencia tisular, como verdadera respuesta inflamatoria,
aumenta la produccin y secrecin de diferentes protenas eosinfilas (bsica mayor, catinica, neurotoxina) y peroxidasa, as como
otros derivados lipdicos, leucotrieno LTC4,
PAF, y compuestos reactivos de oxgeno, capa-
ces de originar los efectos lesionales, e incluso

fibrognicos, sobre clulas epiteliales y endoteliales, responsables de las consecuencias clnicas, funcionales, radiolgicas y pronsticoteraputicas de las diferentes entidades patolgicas de la EPE.
3. EOSINOFILIA PULMONAR SIMPLE
El sndrome de Loeffler, o eosinofilia pulmonar simple (EPS), se caracteriza por el hallazgo de infiltrados pulmonares migratorios y
fugaces en la imagen torcica, y eosinofilia en
sangre perifrica. Los pacientes, generalmente
con historia de atopia, apenas presentan sntomas respiratorios, siendo la eosinofilia sangunea o el hallazgo casual radiolgico, los que facilitan el diagnstico. Con frecuencia puede
ser confirmada la relacin con infecciones parasitarias y reacciones secundarias a ciertas
medicaciones. La ausencia de factores causales
1001
Mediadores lipdicos
y otros mediadores
PAF-RI+
PAF-RII
LTB
Inmunoglobulinas
y citoquinas
IgA
(dimer)
PGE
IgE?
(FceRII)
Glucocorticosteroides
*CD69
IgG
(FcaRI)*
(FcaRII)+
(FcaRIII)*
IL-2R+
(Tac, p55: p75)
CD4
RANTES
MIP-1_
HLA-DR
+
CD45
+
CD24
IL-5
IL-3
GM-CSF
TNF-_
CD11b
+
CD11c
*
ICAM-1
Clq
L-Selecn
CD11a
CD18
CD29
Molcullas
de adhesin
C3DC4b
(CR1)
C5a
VLA(CD49d)
CR1
(CD35)
Protenas de
complemento
Figura 1. Representacin esquemtica de antgenos de superficie del eosinfilo. Algunos de estos antgenos
son regulados en ms (+) o en menos (-) o inducidos (*) luego del reclutamiento a los tejidos. Tomado de30.
Figura 2. Micrografa electrnica de eosinfilo en sangre perifrica, despus de la reaccin citoqumica para
la deteccin de la mieloperoxidasa. Se diferencian grnulos citoplasmticos con reaccin positiva (P).
incluye las formas idiopticas. Su evolucin

autolimitada durante cortos perodos de tiempo y la prctica ausencia de sntomas permite
diferenciarla fcilmente de otras entidades del
1002
grupo. Los corticosteroides pueden acortar la

rpida evolucin natural de la eosinofilia sangunea y de los infiltrados, pero no son habitualmente utilizados.
4. NEUMONA/NEUMONITIS
EOSINOFILIA AGUDA
La neumona/neumonitis aguda (NEA), de

causa desconocida y con baja prevalencia, est
caracterizada por la rpida aparicin en individuos jvenes, sin predominio de gnero, de un
cuadro clnico con tos iritativa, disnea progresiva, taquipnea y fiebre alta, de evolucin en
un corto perodo de cuatro o cinco das. La rpida progresin puede originar insuficiencia
respiratoria con tendencia a la hipoxemia refractaria en pocas horas. Dolor, con caractersticas pleurales, y mialgias aparecen tambin
en un alto porcentaje de pacientes. La auscultacin pulmonar confirma la presencia de estertores teleinspiratorios tipo velcro en ms
del 80% de los casos, algunos tambin con sibilancias o incluso con auscultacin normal.
Los antecedentes de consumo tabquico previo, o su posible relacin con el inicio reciente
del consumo, hasta en el 40% de los casos de
NEA, sugieren una posible relacin causaefecto en sujetos susceptibles. La hipoxemia
leve-moderada, la frecuente ausencia de eosinofilia perifrica, la elevada concentracin
srica de IgE total, y la eosinofilia en fluido
pleural en caso de derrame, son indicadores
biolgicos importantes para el diagnstico,
que se ratifica con el hallazgo de alveolitis eosinfila superior al 20% en el lavado broncoalveolar (LBA), con posible elevacin, menos
relevante, del porcentaje de neutrfilos y linfocitos, y negatividad bacteriolgica de muestra
de lavado alveolar y catter protegido.
La confirmacin histopatolgica, innecesaria en muchos casos salvo en el intento de excluir otras posibles causas, demuestra el componente celular eosinfilo infiltrativo del
espacio alveolar e intersticial junto a hallazgos
de dao alveolar difuso. La imagen de trax en
el comienzo presenta un patrn reticular con
lneas de Kerley y frecuente componente de
derrame pleural. Durante la evolucin, se
suma la aparicin de infiltrados confluentes
alveolares y el patrn en vidrio deslustrado,
con posible progresin de su tamao y extensin, o mejora rpida5. La presencia de engrosamiento de septos interlobares y del espacio
adyacente peribroncovascular, y el frecuente
exudado pleural bilateral, sugieren un posible
desequilibrio de la homeostasis del fluido intersticial, por dficit de aclaramiento linftico. La alteracin funcional puede confirmar,
de realizarse, una obstruccin de va area pequea con DLCO baja. La normalizacin funcional despus del tratamiento es la regla,
siendo infrecuente la necesidad de ventilacin
mecnica.
En el diagnstico diferencial debern excluirse otros casos de infiltrados alveolares secundarios a ingesta de frmacos, infecciones
parasitarias, bacterianas, vricas y fngicas,
metales, y otras patologas intersticiales que
cursan con dao alveolar difuso.
Los corticoides representan el tratamiento
de eleccin, con respuesta inmediata brillante, incluso a partir de las primeras dosis de
125 mg/6 h intravenosa (i.v.) de prednisona,
mientras persiste la hipoxemia, y disminucin
posterior progresiva de la dosis, por va oral en
el plazo de 6-8 semanas, con mnimas recidivas con la supresin.
5. NEUMONITIS/NEUMONA
EOSINFILA CRNICA
La neumona/neumonitis eosinfila crnica

(NEC) define una entidad patolgica de causa
desconocida y escasa prevalencia. La mitad
aproximadamente de los casos aparece en sujetos con historia de asma y atopia, con una
edad media de cincuenta aos, y una relacin
2/1 para las mujeres6,7,8. A diferencia de la
NEA, slo un pequeo porcentaje de pacientes presenta historia de consumo tabquico.
De evolucin clnica insidiosa, la cronicidad,
la afectacin del estado general con prdida de
peso, la disnea, tos, fiebre e hipoxemia con
aumento del gradiente alveolo-arterial9,10 y la
presencia de infiltrados pulmonares perifricos en negativo al edema pulmonar, y adenopatas mediastnicas hasta en el 50% de los
casos, con tcnica de alta resolucin11, sugieren fuertemente el diagnstico (Fig. 3). La
confirmacin por fibrobroncoscopia de una alveolitis eosinoflica de alta intensidad en el lavado broncoalveolar12-15, y de infiltrados eosinfilos alveolares e intersticiales en la biopsia
transbroquial, con posibles zonas de bronquiolitis, aseguran el diagnstico. ste puede
1003
Figura 3. Radiografa de trax PA de neumona eosinfila crnica (NEC): negativo de edema pulmonar.
ser sospechado, en ocasiones, por la eficacia y

rpida accin teraputica de corticosteroides
indicados empricamente.
La eosinofilia sangunea aparece en ms del
90% de los pacientes, y la IgE total est elevada en el 50% de ellos. La funcin pulmonar
puede confirmar un patrn obstructivo, restrictivo o normal en el tercio de pacientes
respectivamente, con cada de la DLCO en la
mitad de los casos, e insuficiencia respiratoria
aguda grave con necesidad de ventilacin
mecnica ocasional.
La indicacin a largo plazo de tratamiento
corticosteroide, la frecuente tendencia a la recidiva del cuadro clnico por descenso o supresin del tratamiento, y el riesgo de dependencia esteroidea con potenciales efectos
secundarios asociados a su uso, debern ser tenidos muy en cuenta en los esquemas teraputicos aconsejados, para evitar al mximo
sus potenciales consecuencias. La respuesta
clnica es generalmente muy llamativa con
corticosteroides, a dosis de 40-60 mg/24 h de
prednisona, con mejora relevante a las 48 h y
resolucin total en el plazo de una semana. El
descenso progresivo de la dosis hasta los
10-15 mg/24 h a partir de las cuatro primeras
semanas, durante al menos seis meses, puede
evitar las recidivas.
1004
EOSINFILA CON VASCULITIS
MULTISISTMICA. SNDROME
DE CHURG-STRAUSS
El sndrome de Churg-Strauss define una

vasculitis sistmica necrotizante de predominio eosinfilo y respuesta granulomatosa adyacente perivascular de etiologa desconocida16. Afecta en la misma proporcin a
hombres y mujeres, con un rango de edad entre los 38-48 aos. Patognicamente diferentes hallazgos sugieren una respuesta autoinmune celular, con participacin de eosinfilos,
linfocitos y clulas endoteliales. Algunos defectos en los mecanismos de apoptosis linfocitaria y eosinfila, e incrementos en la expresin srica de protena bsica catinica, y la
presencia de receptores de IL-2, y de trombomodulina solubles, sugieren mecanismos de
activacin celular linfocitaria T, eosinfila y
dao endotelial, como factores principales en
la patogenia17. Su prevalencia escasa, entre
2,4-6,8 pacientes/ao por milln de habitantes, y su tendencia crnico-evolutiva, con sintomatologa de rinitis, sinusitis, poliposis nasal y asma durante largos perodos de tiempo
antes de la aparicin de la vasculitis, dificultan su diagnstico.
En 1994, la conferencia de consenso Chapel

defini el sndrome de Churg-Strauss como
una inflamacin de predominio eosinfilo con
respuesta granulomatosa y vasculitis necrotizante en vasos de pequeo y mediano calibre
(arteriales y venosos), con presencia de asma y
eosinofilia sangunea superior a 1.500 cels/ml.
Diferentes evidencias clnicas han intentado relacionar el desarrollo del sndrome con
diferentes tratamientos (antagonistas de cisteinil-leucotrienos, azitromicina y otros macrlidos, terapia de reemplazamiento estrognico y carbamazepina), como posible reaccin
idiosincrtica de hipersensibildad. Su aparicin parece asociarse tambin con la supresin
del tratamiento esteroideo oral o la incorporacin de la va inhalada con finalidad de reducir la dosis oral. En el informe del panel de
efectos adversos del NIH, casi el 90% de los
casos analizados desarrollaron el sndrome durante un perodo de supresin del tratamiento
esteroideo.
El diagnstico de sospecha, no siempre fcil, se basa en la conjuncin de diferentes sntomas caractersticos de rinitis, sinusitis y
asma, con posible expresin pulmonar y sistmica de vasculitis (infiltrados pulmonares casi
en el 100% de los casos, y mono o polineuropata perifrica hasta en el 75%).
El dolor abdominal con gastroenteritis
eosinfila, diferentes lesiones cutneas, artromialgias y afectacin renal forman parte de la
sintomatologa multisistmica. La hemorragia
o infarto cerebral, la miocardiopata y la vasculitis coronaria figuran como las causas ms
frecuentes de riesgo vital.
La presencia de eosinofilia sangunea de

ms de 1.500 cels/ml, valores elevados de IgE
y de VSG, y ttulos altos de anticuerpos citoplasmticos antineutrfilo con patrn tintorial nuclear, en cerca del 70% de los casos, suponen junto a la confirmacin de infiltrados
pulmonares multifocales, bilaterales, a veces
perifricos, los criterios mayores de sospecha
diagnstica. El funcionalismo pulmonar frecuentemente presenta un patrn obstructivo,
y la imagen torcica con alta resolucin, infiltrados parcheados y patrn difuso intersticial,
con posibles imgenes nodulares y derrame
pleural en un tercio de los casos. La biopsia
quirrgica de algn rgano afecto, incluida la
pulmonar por videotoracoscopia, por la escasa
rentabilidad de la biopsia transbronquial,
confirma el cuadro caracterstico de la vasculitis necrotizante de predominio eosinfilo con
granulomatosis conectiva adyacente (Fig. 4).
El diagnstico diferencial depende de la expresin del estadio clnico, con el asma, y con
la ABPA en el perodo inicial, y con la sarcoidosis, neumonas eosinfilas y neumonitis por
hipersensibilidad en presencia de infiltrados
pulmonares difusos.
El pronstico es generalmente bueno, con
remisiones y largas supervivencias con el tratamiento corticosteroide, en especial en las
formas con afectacin limitada de rganos. En
las multisistmicas, es necesaria medicacin
inmunosupresora adicional con ciclofosfamida, con tasa de respuestas mayor del 90% de
los casos. No obstante, casi la tercera parte de
ellos presentan recidivas dentro del primer
ao de tratamiento, con clara relacin con la
Figura 4. Sndrome de Churg-Strauss. Vasculitis leucocitoclstica con granuloma necrotizante extravascular.

1005
supresin del tratamiento. La mortalidad es

de alrededor del 3%, principalmente por fallo
cardiaco. La prednisona es el tratamiento de
eleccin a dosis de 1 mg/kg/da durante al
menos cuatro semanas o hasta la desaparicin
de los sntomas, con posterior reduccin progresiva en el plazo de un ao, y posible nuevo
incremento si se constata recidiva. La ciclofosfamida oral a dosis de 2 mg/kg/da o por pulso mensual de 0,6 g/m2, aadida a los esteroides, puede resultar tambin eficaz.
Otras alternativas teraputicas, escasamente evaluadas, han sido utilizadas en ausencia
de respuesta al tratamiento habitual (inmunoglobulinas 400 mg/kg cinco das al mes, ciclosporina 100 mg/12 h v.o., interfern alfa,
micofenolato-mofetil y azatioprina)17,18.
7. SNDROME HIPEREOSINFILO
IDIOPTICO (SHI)
El sndrome hipereosinfilo idioptico (SHI)

es una entidad patolgica rara, con edad de aparicin entre los cuarenta y sesenta aos, predominio 7/1 en el hombre, y con mal pronstico19. El sndrome hipereosinfilo se caracteriza
por una intensa eosinofilia sangunea, mayor de
1.500-3.000 c/ml, mantenida durante perodos
de varios meses, en ausencia de infeccin parasitaria o de otra causa secundaria, con afectacin multisistmica y deterioro progresivo del
estado general, con anorexia, prdida de peso,
fiebre, tos, prurito, y sudoracin nocturna, anemia e infiltracin eosinfila medular.
La afectacin pulmonar20 concurre, hasta
en el 40% de los casos, con alveolitis eosinfila de alta intensidad, incluso superior al
70%, en lavado broncoalveolar, y posible
progresin hacia estadios de fibrosis pulmonar. La presencia de imgenes por alta resolucin, de infiltrados intersticiales bilaterales y
perifricos, de aspecto nodular con reas focales de patrn en vidrio deslustrado y derrame pleural hasta en el 50% de los casos son
caractersticas.
Los dos mecanismos fisiopatolgicos actualmente implicados consideran un defecto primario mieloproliferativo eosinfilo y otro dependiente de linfocitos T CD4 en la hiperrespuesta
eosinfila. La afectacin cardiaca con fibrosis
1006
endocrdica, miocardiopata restrictiva, dao

valvular y trombosis mural, suponen el mayor
ndice de riesgo de morbimortalidad asociado.
La enfermedad tromboemblica arterial y venosa, la neuropata perifrica, insuficiencia renal y cuadros artromilgicos, gastrointestinales
y drmicos forman tambin parte comn de la
enfermedad.
Con dosis iniciales de 60 mg/da de prednisona, hasta un 50% de los pacientes presenta
buena respuesta clnica. Busulfn, ciclofosfamida, hidroxiurea, azatioprina, interfern _, ciclosporina A, vincristina, etopsido, mesilato
imatinib y la anti IL5 (mepolizumab)21, han
sido tambin utilizados.
EOSINFILA ASOCIADA
A FRMACOS
La relacin temporal entre la constatacin

de los infiltrados pulmonares y la administracin de frmacos debe ser el primer indicador
de sospecha diagnstica. La Tabla III seala la
lista de compuestos farmacolgicos comunicados como agentes causales ms comunes de
neumonitis eosinfila por frmacos. La presentacin clnica es variable, pudiendo variar
de simples infiltrados pulmonares transitorios
a formas superponibles a las NEA, NEC o sndrome de Churg-Strauss22.
La relacin causal con el frmaco23, la presencia de los infiltrados y la confirmacin de
la eosinofilia tisular, sugieren fuertemente el
diagnstico, que no obstante debe confirmarse
con la exclusin de infecciones helmnticas,
aspergilosis, tuberculosis, sarcoidosis, linfoma
de Hodgkin y otras entidades proliferativas,
como el granuloma eosinfilo y las enfermedades conectivo vasculares y otras intersticiales.
La realizacin, por tanto, de diferentes pruebas de ayuda para el diagnstico de exclusin
(IgE srica, cultivo de esputo, investigacin
de parsitos en heces, test cutneos, serologa
infecciosa, etc.), son de obligado uso clnico
para la confirmacin diagnstica de respuesta
asociada a frmacos.
Dos entidades bien definidas deben ser comentadas en este apartado: sndrome milgico
eosinoflico y sndrome por ingesta de aceite
TABLA III
Frmacos implicados
en la neumonitis eosinfila
Amiodarona
cido acetilsaliclico
Bleomicina
Captopril
Carbamacepina
Sales de oro
GMSCF
Contrastes iodados
L-triptfano
Methotrexato
Nitrofurantona
Penicilamina
Sulfamidas
Sulfasalazina
Thiouracilo
Herona inhalada o cocana
Pentamidina inhalada
Fenitona
Ampicillina
Minociclina
de colza adulterado. En el sndrome milgico

eosinoflico, asociado al consumo de productos con L-triptfano, el espectro clnico es variado, con mialgias incapacitantes, fatiga, debilidad muscular y eosinofilia sangunea. La
afectacin pulmonar, en algunos casos, cursa
con infiltrados pulmonares, derrame pleural y
posibles signos de hipertensin pulmonar, y
disfuncin ventilatoria restrictiva con cada
de la DLCO24.
En el sndrome por ingesta de aceite de colza adulterado, el perodo inicial se caracterizaba por la rpida aparicin de fiebre, disnea,
hipoxemia, tos y eosinofilia sangunea con
presencia de infiltrados alveolares bilaterales y
engrosamiento cisural y derrame pleural no
cardiognico, en la imagen de trax, con posible evolucin hacia una vasculitis subintimal
con hipertensin pulmonar y potencial respuesta fibrognica.
La mayora de los pacientes con neumonitis
eosinfila por frmacos mejoran con la simple
suspensin de la medicacin, aunque los corticosteroides pueden ser necesarios en casos severos o persistentes (Tabla III).
EOSINFILA ASOCIADA
A INFECCIONES
Diferentes infecciones por parsitos25 pueden causar infiltrados pulmonares con predominio eosinfilo en lavado broncoalveolar,
con o sin eosinofilia sangunea. La tasa de
prevalencia regional de infecciones parasitarias y el antecedente de viajes son aspectos
fundamentales a la hora de sospechar el diagnstico. Los Ascaris, Toxocara, Anquilostoma y
Strongiloides representan las causas ms frecuentes; no obstante otros parsitos, Schistosoma, Clonorchis sinensis, Trichinella spiralis, Paragonimus westermani, Echinococcus granulosus y
Dilofilaria immiti tambin pueden producirla
(Tabla IV).
Los parsitos intestinales como Strongiloides
y Ascaris pueden causar el cuadro clnico y radiolgico semanas antes de la aparicin en heces de los huevos, con resultados falsos negativos en su examen, an con presencia de formas
adultas del parsito en intestino. En la mayora de los casos el examen serolgico en sangre
es ms sensible que el estudio de heces. Las
manifestaciones clnicas con asma recurrente,
aparicin de infiltrados pulmonares fugaces,
cambiantes y recurrentes, y la eosinofilia sangunea son caractersticas. La ineficacia al tratamiento inicial debe hacer considerar otras
parasitosis asociadas.
La infeccin por Strongyloides stercoralis puede ser de diagnstico particularmente difcil y
remedar un sndrome hipereosinfilo. El tratamiento con antiparasitarios como tiabendazol e ivermectina es eficaz.
TABLA IV
Parsitos implicados
en la neumonitis eosinfila
Strongyloides stercoralis
Ascaris lumbricoides
Toxocara
Ancylostoma
Echinococcus
Trichinella spiralis
1007

EOSINFILA Y HONGOS
La infeccin y colonizacin por hongos de

la mucosa bronquial puede originar diferentes
formas anatomoclnicas de patologa broncopulmonar, con respuesta hipereosinfila.
Aunque en ocasiones el gnero Candida
est implicado, es el Aspergillus fumigatus el
principal protagonista, con las dos formas
anatomoclnicas representadas por la aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) y la
granulomatosis broncocntrica.
La ABPA define una entidad patolgica
con hiperrespuesta bronquial asmtica, eosinofilia sangunea y colonizacin aspergilar de
la mucosa respiratoria26. La confirmacin microbiolgica del aspergillus en muestras de la
va area y el hallazgo en suero de ttulos elevados de antigenemia, IgE, y precipitinas especficas para aspergillus, permiten establecer el diagnstico27. Afecta a individuos de
cualquier edad o sexo, especialmente hasta
en el 10% de sujetos con fibrosis qustica. La
tendencia evolutiva crnica y variable de la
ABPA ha dificultado el consenso de los criterios diagnsticos. El asma, la eosinofilia sangunea, la respuesta inmediata cutnea al aspergillus, la elevacin de IgE, precipitinas y
de IgE e IgG, especficas para aspergillus,
junto a la presencia de infiltrados pulmonares transitorios y bronquiectasias proximales,
son considerados criterios mayores (Fig. 5).
La formacin de moldes bronquiales, la presencia de eosinofilia y aspergillus en esputo y
la respuesta cutnea retardada positiva son
criterios menores.
El tratamiento es el habitual del asma, pero
a dosis ms elevadas y prolongadas de prednisona, con estricto control del posible componente bronquiectsico. La aparente utilidad
teraputica antifngica, con itraconazol/voriconazol en pacientes con fibrosis qustica y
ABPA, podra sugerir una va complementaria beneficiosa en otros casos.
La granulomatosis broncocntrica define la
presencia histopatolgica, en muestras bipsicas bronquiales, de una respuesta granulomatosa necrotizante de la pared, con infiltracin
inflamatoria de predominio eosinfilo y clulas plasmticas, con ausencia de identificacin
1008
de elementos fngicos28. La respuesta granulomatosa afecta a toda la va area, incluida la

bronquiolar. Las formas con predominio celular eosinfilo cursan con clnica frecuente de
asma. Las condensaciones segmentarias con
agregados de confluencia alveolar, irregulares
y unilaterales, con predominio apical se observan hasta en el 75% de los casos.
EOSINFILA ASOCIADA
A ENTIDADES PATOLGICAS
DEFINIDAS
Diferentes entidades patolgicas bien definidas pueden asociarse a un incremento de

eosinfilos en el LBA, y en el parnquima
pulmonar, como un componente infiltrativo
inflamatorio mixto asociado, y asociarse tambin a eosinofilia sangunea.
En la fibrosis pulmonar idioptica (FPI) la
presencia en LBA de un aumento de eosinfilos, generalmente de baja intensidad menor
del 20%, suele asociarse a un deterioro ms rpido de la enfermedad, con peor pronstico y
pobre respuesta teraputica1. En la enfermedad pulmonar intersticial difusa asociada a patologa colgeno-vascular, puede constatarse
un moderado aumento del porcentaje de eosinfilos, en el LBA en casi la tercera parte de
los casos.
En la granulomatosis eosinfila de clulas
de Langerhans (granuloma eosinfilo), el
aumento tisular de eosinfilos, en la biopsia
pulmonar, se presenta en la mayora de los pacientes, pero slo en un bajo porcentaje con
eosinofilia en el LBA y ocasionalmente en sangre circulante.
La sarcoidosis, neumonitis obstructiva criptogentica, neumonitis por hipersensibilidad,
neumonitis post-radiacin, sndrome de Sjogren, granulomatosis de Wegener y panarteritis nodosa pueden cursar con aumento moderado de eosinfilos en el LBA y eosinofilia
perifrica29.
Alguna patologa tumoral primaria pulmonar, como el carcinoma no clula pequea, linfoma de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemias linfocticas y eosinfilas, pueden
asociarse a un aumento tisular de eosinfilos.
Figura 5. TAC torcica en aspergilosis broncopulmonar alrgica: bronquiectasias proximales y lesiones nodulares perifricas.
Diferente patologa metastsica pulmonar

maligna se asocia a eosinofilia sangunea
como verdadera respuesta paraneoplsica al
tumor primario, como posible consecuencia
de una sobreexpresin de IL5 en las clulas
tumorales. Esta eosinofilia tumoral puede
suscitar en ocasiones la sospecha tumoral y es
adems considerada como un signo de mal
pronstico. Adems, sus variaciones pueden
ser utilizadas como un indicador de posible
respuesta teraputica o de empeoramiento y
progresin.
La infeccin por Pneumocystis carinii en pacientes VIH, la coccidiomicosis primaria, la
infeccin tuberculosa, bacteriana y viral, en
especial por virus respiratorio sincitial, y
Corynebacterium pueden tambin asociarse a
una respuesta eosinfila en el LBA.
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30. Kroegel C, Foerster M, Hafner D, et al. Inmunol
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Seccin IX
Trastornos vasculares
pulmonares
58. Tromboembolismo pulmonar
59. Hipertensin pulmonar
60. Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
Seccin IX
58
Tromboembolismo
pulmonar
Juan Ruiz Manzano
Cuando los trombos contenidos en una

trombosis venosa profunda (TVP) se fragmentan y se desprenden, acaban siendo atrapados
en la circulacin arterial pulmonar y se produce el tromboembolismo pulmonar, mejor denominado como tromboembolia pulmonar
(TEP). Si bien es cierto que en ocasiones no
encontramos el origen de los mbolos, el TEP
no debe entenderse como una entidad aislada,
sino como una complicacin de la TVP. En la
actualidad, se prefiere utilizar el trmino enfermedad tromboemblica venosa (ETV), para
enfatizar que ambos procesos son manifestaciones de una misma enfermedad, aunque
puedan expresarse de forma conjunta o por separado. Este concepto es muy importante
puesto que no slo contribuye a un mejor conocimiento de la enfermedad sino que adems
es determinante para el diseo de la estrategia
diagnstica y teraputica1-4.
La TVP puede ubicarse en cualquier parte
del territorio venoso, pero en la mayora de los
casos asienta en las extremidades inferiores.
En pacientes hospitalizados, cada vez es ms
frecuente la afectacin de las extremidades superiores, en especial en los portadores de catteres venosos centrales. Se estima que hasta un
60% de TVP presentarn TEP, pero slo
un 20-30% sern sintomticos.
La incidencia de la ETV es difcil de establecer porque a menudo se infradiagnostica y en

muchas ocasiones es asintomtica. En Europa y
Estados Unidos se ha estimado que puede afectar anualmente a una de cada mil personas.
Respecto a la mortalidad del TEP, en Estados
Unidos se cifra en unos 50.000 fallecimientos
por ao1,2. Por su frecuencia, morbilidad y
mortalidad, la ETV constituye un problema
sanitario mundial de primera magnitud. Sin
embargo, a pesar de los avances tecnolgicos
de las ltimas dcadas, su prevalencia parece
que se ha estabilizado e incluso puede que haya
aumentado debido a la mayor esperanza de
vida, tanto de la poblacin general como de los
pacientes con neoplasias. La enfermedad es
ms frecuente en la raza caucsica y afecta a
ambos sexos con un ligero predominio en los
hombres. Puede presentarse a cualquier edad
pero el riesgo se incrementa con los aos.
1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La TVP es un grave problema sanitario porque puede dar lugar a TEP mortal y porque
tiene una enorme repercusin social y econmica, derivada de las secuelas que provoca y el
elevado coste que comportan. La incidencia de
1013
Trastornos vasculares pulmonares
la TVP se ha estimado entre 48 y 160 casos por

100.000 habitantes, pero como sucede con la
ETV, se considera que estas cifras estn por
debajo de la realidad, dado que existen muchos casos que no se diagnostican6.
La TVP, que es la fuente de los mbolos
pulmonares, se localiza en el 90% de los casos
en las extremidades inferiores. En la prctica
clnica la TVP se clasifica en proximal y distal. La TVP proximal corresponde a vasos
grandes situados por encima de la vena popltea y se considera que es la de mayor riesgo
embolgeno. La TVP distal se ubica por debajo de la vena popltea y afecta a vasos ms pequeos. Tradicionalmente se le ha atribuido
un menor riesgo embolgeno, sin embargo, algunos autores, entre los que nos encontramos7, disentimos de esta afirmacin. La TVP
de extremidades superiores es cada vez ms
frecuente (1-4% de todas las TVP), sobre todo
relacionada con los catteres venosos centrales8. Su capacidad embolgena es similar a la
de extremidades inferiores. Existe la posibilidad de que la trombosis se produzca in situ en
las propias arterias pulmonares. Se cree que
este fenmeno sucede con ms frecuencia de la
sospechada y se relaciona mayoritariamente
con procesos infecciosos o cncer.
1.1. Etiologa. Factores de riesgo
Dada la inespecificidad de la clnica de la

TVP y su total ausencia en muchos de los casos,
la existencia de factores de riesgo es determinante para establecer su sospecha. Son numerosas las situaciones que se han relacionado con el
riesgo de TVP. Es preciso enfatizar que los factores de riesgo tienen carcter acumulativo. Todas
ellas obedecen a algunos de los tres factores descritos por Virchow: estasis, hipercoagulabilidad
y lesin endotelial, siendo los dos ltimos factores los ms frecuentemente implicados. La TVP
es una complicacin frecuente en los pacientes
hospitalizados, especialmente en los postoperados, los neoplsicos y los que permanecen
inmovilizados. Los factores con mayor riesgo se
asocian a ciruga abdominal o plvica por cncer
y a las intervenciones ortopdicas sobre cadera y
rodilla. Los factores mdicos implicados son
tambin importantes. En la Tabla I se exponen
todos los factores en conjunto, sin embargo que1014
TABLA I
Factores de riesgo de enfermedad
tromboemblica
Ciruga mayor abdominoplvica, obsttrica

y neurociruga
Ciruga ortopdica y traumatolgica
Cncer
Inmovilizacin
Venas varicosas e insuficiencia venosa crnica
Enfermedad tromboemblica venosa previa
Estrgenos (embarazo, anticonceptivos orales)
Accidentes vasculares cerebrales
Estados de hipercoagulabilidad primaria
Otros: edad, obesidad, cardiopatas
(insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio),
enfermedades sistmicas (lupus),
enfermedades hematolgicas
remos destacar aqu algunos que han adquirido

un protagonismo creciente en los ltimos aos5.
1.1.1. Neoplasias
La asociacin entre cncer avanzado y ETV

ya fue sugerida en el siglo XIX. Posteriormente
se confirm en mltiples estudios y ms recientemente se ha establecido su relacin con
la neoplasia oculta, particularmente en pacientes con ETV inicialmente clasificada como
idioptica. En estos casos la ETV constituye la
primera manifestacin clnica del cncer. Esta
situacin se ha descrito hasta en un 17% de los
pacientes con TVP primaria idioptica, controlados durante un perodo de dos aos. En
los primeros estadios de la enfermedad neoplsica aparece una situacin de hipercoagulabilidad que favorecera la aparicin de una
mayor incidencia de TVP.
Las neoplasias ms frecuentes asociadas con
TVP y/o ETV son la de prstata, pulmn y las
gastrointestinales.
1.1.2. Inmovilizacin
La inmovilizacin prolongada ocasiona estasis del flujo venoso y favorece el desarrollo

local de trombos. El reposo en cama durante la
hospitalizacin es uno de los factores de riesgo
ms conocido de ETV. Actualmente ha adquirido protagonismo el TEP durante los viajes,
sobre todo en avin (sndrome de la clase tu-
rista). En general se trata de viajes de ms de

10 horas de duracin. Para algunos autores los
viajes de ms de 4 horas representan un factor
de riesgo de ETV en individuos sin otros factores de riesgo o enfermedades concomitantes.
El antecedente de un viaje en las 4 ltimas semanas cuadriplica el riesgo de ETV9,10. Otros
medios de transporte como el tren y el coche
tambin han sido implicados. Contrariamente
a lo que podra esperarse, la TVP que se diagnostica tras un viaje no se limitaba a un territorio venoso concreto.
1.1.3. Anticonceptivos orales
La incidencia de ETV idioptica durante la

utilizacin de anticonceptivos orales se ha estimado en 36,5 por 100.000 mujeres y ao.
Esta incidencia puede aumentar hasta 90 por
100.000 mujeres durante el primer ao de
empleo de los anticonceptivos de tercera generacin. En su primer uso y en las mujeres ms
jvenes la incidencia puede llegar a ser ms
alta y situarse en 100 por 100.000.
Se ha observado que la mutacin del factor V
de la coagulacin incrementa el riesgo de ETV
asociada con el uso de anticonceptivos orales.
1.1.4. Hipercoagulabilidad primaria
Slo una minora de pacientes jvenes con

ETV tiene un dficit de protenas inhibidoras
de la coagulacin, como las protenas S y C y
la antitrombina III. Una importancia incluso
menor parece tener el sistema fibrinoltico.
Las alteraciones de este sistema, como el dficit de plasmingeno o niveles altos de inhibidor 1 del activador del plasmingeno, se han
implicado en muy pocos pacientes jvenes con
ETV, recurrentes o en los casos familiares.
Tambin puede considerarse muy rara la homocistinuria como causa de ETV. Pero ms recientemente se han identificado dos trombofilias relativamente comunes: la resistencia a la
protena C activada asociada con una mutacin
en el gen del factor V (factor V de Leiden) y la
variante 20210A del gen de la protrombina,
que han incrementado la probabilidad de identificar un factor predisponente hereditario, en
pacientes con ETV e historia familiar de trombofilia. Tras estos hallazgos puede ahora identificarse una predisposicin gentica hasta en
una tercera parte de los pacientes con una
ETV y en ms de la mitad de enfermos con casos de trombosis familiares.

1.2. Clnica
Las manifestaciones clnicas de la TVP son

inespecficas, en la mitad de los casos con signos y sntomas sugestivos no se confirma la entidad (Tabla II). Por otro lado, en muchos casos
no hay sintomatologa o es muy discreta. Los
sntomas ms comunes son dolor, hipersensibilidad y tumefaccin y los signos, aumento de la
temperatura local, impotencia funcional y alteraciones en la coloracin de la piel (palidez, cianosis o rubicundez) en la extremidad afectada.
El dolor producido en la pantorrilla por la dorsiflexin del pie (signo de Homan) es infrecuente y poco fiable. Cuando la trombosis es
iliofemoral extensa y se asocia a espasmo arterial se puede observar una extremidad plida o
lechosa, con pulsos dbiles, y fra, phlegmasia
alba. El cuadro anterior puede acompaarse de
cianosis intensa e hinchazn muy dolorosa,
phlegmasia cerulea dolens. sta es una forma grave
que puede evolucionar a gangrena.
1.3. Diagnstico
La sospecha de TVP se establece a partir de

la clnica y la coexistencia de factores de riesgo. Mediante la determinacin del dmero-D
por ELISA u otros mtodos11, podemos excluir
TABLA II
Entidades que pueden simular
una trombosis venosa profunda
Celulitis
Lesin muscular traumtica (rotura fibrilar de
los msculos de la pantorrilla)
Lesin muscular inflamatoria (miositis)
Linfedema
Rotura de quiste de Baker
Situaciones que cursan con edema de
extremidades inferiores (insuficiencia
cardiaca congestiva o sndrome nefrtico)
Situaciones que cursan con aumento de la
dificultad para el retorno venoso (tumores
intrabdominales, embarazo o adenopatas
inguinales)
1015
razonablemente su presencia cuando sus valores estn por debajo de 500 ng/ml (valor predictivo negativo muy elevado). No obstante,
siempre es necesario confirmar el diagnstico
mediante pruebas objetivas para poder asumir
con garanta los riesgos del tratamiento anticoagulante y para establecer el pronstico a
largo plazo de la TVP.
1.3.1. Flebografa de contraste
Por su precisin, es el mtodo de referencia

para el diagnstico de la TVP en todas sus localizaciones. Tambin es un requisito previo
indispensable si se plantea la interrupcin del
flujo de la cava. Su inconveniente es que es
molesta para el paciente, costosa y no recomendable para realizar estudios seriados. La tcnica
consiste en la inyeccin de contraste yodado a
travs de la venopuncin distal de las extremidades o de la vena femoral (iliocavografa). Los
efectos adversos ms importantes son reacciones
de hipersensibilidad al yodo, extravasacin del
contraste y, paradjicamente, trombosis en las
venas perifricas en el 2-3% de los pacientes.
Actualmente se indica cuando las tcnicas
no invasivas son negativas o dudosas, en las
TVP asintomticas, para el estudio de las malformaciones venosas y como paso previo a la
interrupcin de la vena cava.
1.3.2. Tcnicas vasculares no invasivas
Por tratarse de pruebas inocuas y repetibles

son las empleadas en primera instancia para el
diagnstico de la TVP. Las ms utilizadas son la
pletismografa de impedancia, la ultrasonografa de compresin (ecoflebografa), la ultrasonografa duplex (eco-Doppler) y Doppler color
(eco-Doppler color). Recientemente se est utilizando la resonancia magntica como mtodo
de exploracin vascular (angiorresonancia).
Despus de numerosos estudios controlados,
la ecoflebografa se ha impuesto como la tcnica
vascular no invasiva ms eficiente para el diagnstico de la TVP, tanto de extremidad inferior
como superior. Su rendimiento es muy elevado
en la TVP proximal sintomtica, de forma que
si es positiva es suficiente para aceptar el diagnstico12,13 (sensibilidad y especificidad superior
al 95%). Sin embargo, su sensibilidad es baja en
la TVP distal y en la TVP asintomtica. Para estos casos deberemos emplear la flebografa.
1016
La angiorresonancia permite valorar simultneamente las extremidades y los pulmones.

Es muy precisa para detectar TVP proximal,
pero menos para la distal. Adems es muy costosa y an no se dispone de la experiencia acumulada con las otras tcnicas. Por todo ello, a
pesar de que tiene buenas perspectivas, su empleo no se ha generalizado.
1.4. Historia natural y pronstico
Durante la primera semana la trombosis es

friable y existe riesgo de que se desprendan
mbolos. Posteriormente, el trombo se adhiere a la pared de las venas o se resuelve por
fibrinolisis. Dependiendo de la extensin de
la trombosis y del grado de afectacin de las
vlvulas, se desarrollarn las complicaciones.
La TVP tratada da lugar a un bajo porcentaje
de TEP (2-8%), mientras que sin tratamiento ms de la mitad presentarn TEP. La TVP
distal suele ser asintomtica y contrariamente a la opinin generalizada, tambin comporta riesgo embolgeno. La TVP proximal
(femoral, ilaca, cava) es habitualmente sintomtica. El riesgo embolgeno y de sndrome postrombtico es mayor en esta forma
clnica.
El sndrome postrombtico es debido a la
hipertensin venosa, la desestructuracin de
las vlvulas y a trastornos en la microcirculacin. Se caracteriza por dolor, edema, hiperpigmentacin cutnea y lceras en una o ambas extremidades (Fig. 1). Su incidencia se
estima entre el 20-100% de las series, pero la
afectacin grave se observa en el 5-20% de los
casos3,14. En nuestra experiencia el factor determinante para su aparicin es que la trombosis implique a la vena popltea.
La TVP se asocia a un 7-15% de mortalidad
atribuida a cncer, a veces oculto, TEP y hemorragia mayor. La coexistencia de TVP y
cncer es indicativa de mal pronstico.
2. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
2.1. Epidemiologa
En Estados Unidos se afirma que constituye

la tercera causa de muerte hospitalaria y que se
25% y la mortalidad atribuible al mismo entre

el 3% y el 15%. Se acepta que a pesar de los
avances en profilaxis, diagnstico y tratamiento
de la ETV, la mortalidad de la TEP no se ha
modificado en los ltimos 40 aos.
2.2. Fisiopatologa
Figura 1. Sndrome postrombtico.
presenta como complicacin en el 2,5% de los

ingresos. Segn la conferencia de consenso del
NIH, 50.000 americanos mueren cada ao por
TEP y es responsable de 300.000 hospitalizaciones1-3. Sin embargo, la verdadera incidencia
de la TEP es muy difcil de establecer dado
que muchos episodios no se sospechan clnicamente y adems una buena parte de ellos son
asintomticos (25-60% de las TVP). As pues,
los datos aportados por la literatura mdica deben considerarse como estimativos y, seguramente, pecan por defecto debido al infradiagnstico. En Espaa se dispone slo de algunos
datos parciales que permiten aproximarnos a la
magnitud de la enfermedad. En nuestro hospital general, que atiende un rea con una poblacin de ms de 650.000 habitantes, en un
perodo de 10 aos se diagnosticaron 1.223
pacientes de ETV, 966 tenan TVP y 257 con
TEP15. La mortalidad de la TEP fue del 8%.
En la mayora de las series de autopsias, la
incidencia de la TEP se sita entre el 5% y el
La obstruccin del flujo sanguneo es el proceso fundamental que ocasiona el mbolo cuando es atrapado en las arterias pulmonares.
Como consecuencia se produce una isquemia
distal en el parnquima pulmonar e incremento de la resistencia vascular que da lugar a hipertensin pulmonar y eventual fracaso del
ventrculo derecho. Adems de la oclusin
vascular, la TEP provoca la liberacin de sustancias broncoactivas y vasoactivas que explicaran la discrepancia que a veces observamos entre la magnitud de la obstruccin vascular y la
intensidad de los sntomas16. En sntesis, en
la TEP se producen alteraciones hemodinmicas (incremento de las resistencias, hipertensin
pulmonar, cor pulmonale), alteraciones respiratorias (aumento del espacio muerto alveolar,
aumento del cortocircuito fisiolgico pulmonar, broncoconstricin y disminucin del surfactante pulmonar). Todos estos fenmenos
producen una alteracin del intercambio de gases que se traduce en hipoxemia arterial, si bien
su presentacin es inconstante. La gravedad de
la afectacin hemodinmica viene determinada
por la magnitud de la oclusin vascular, la participacin de factores neurohumorales y la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente.
A pesar de la obstruccin vascular, slo un
10% de TEP desarrollan infarto pulmonar, ya
que a travs de la circulacin bronquial y de
las vas areas se compensa el dficit de oxigenacin. Cuando existe compromiso de estas
fuentes de oxigenacin suplementarias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
y cardiopatas crnicas, aumenta la frecuencia
del infarto. En ocasiones el infarto se cavita y
excepcionalmente provoca hemoptisis masivas.
Es habitual que se acompae de derrame pleural, pero el derrame no se asocia necesariamente a infiltrado radiolgico (infarto, hemorragia
o atelectasia congestiva). Su patogenia no est
bien establecida y sus caractersticas son variables, puede tratarse de un exudado linfocitario
1017
o polinuclear o incluso de un trasudado. Macroscpicamente puede ser amarillento y tambin hemtico, en este caso casi siempre se
asocia a infarto pulmonar.
La sintomatologa de la TEP es inespecfica

y muy variable, incluso puede estar ausente.
Pero valorada adecuadamente en su contexto
permite hacer estimaciones clnicas de probabilidad alta, media o baja de TEP que son muy
tiles para el diagnstico. La intensidad de los
sntomas est casi siempre relacionada con la
extensin de la TEP y la reserva cardiorrespiratoria del paciente. El sncope y el shock se
producen con la TEP masiva, mientras que la
disnea, con o sin dolor pleurtico, y hemoptisis son ms frecuentes en la TEP submasiva.
En pacientes con enfermedades previas y especialmente en ancianos, la clnica tiende a ser

indolente y engaosa, pues mimetiza otras enfermedades como neumona o insuficiencia
cardiaca.
Los sntomas ms comunes y su origen se
exponen en la Tabla III. La disnea es el ms
frecuente (57-91%), suele aparecer de forma
sbita y puede acompaarse de ansiedad y
sensacin de muerte. El dolor torcico ocurre
en el 46-76% de enfermos y suele ser de tipo
pleurtico en las TEP submasivas. La tos aparece en el 7-53% de los casos, suele ser seca e
irritativa. La hemoptisis slo se presenta en el
14-30% de los casos, casi siempre se trata de
esputos hemoptoicos y no de hemoptisis franca ni masiva. El sncope (14%) y el shock
(13%) se asocian a TEP masiva o a pacientes
con enfermedades previas graves.
TABLA III
Fisiopatologa de las manifestaciones clnicas de la tromboembolia pulmonar
Manifestacin clnica
Mecanismo
Disnea y taquipnea
Estimulacin de los receptores pulmonares

Disminucin de la distensibilidad pulmonar
Hipoxemia
Ansiedad
Tos
Estimulacin de los receptores de la tos

Broncospasmo
Dolor torcico pleurtico
Inflamacin pleural
Dolor torcico no pleurtico
Dilatacin arteria pulmonar
Hemoptisis
Hemorragia pulmonar
Infarto pulmonar
Cianosis
Hipoxemia / Hipoxia tisular
Sncope
Bajo gasto
Arritmia
Hipoxemia
Ansiedad, aprensin
Liberacin de catecolaminas
Disminucin nivel conciencia
Hipoxemia
Hipotensin
Hipotensin
Bajo gasto
Signos torcicos
Inflamacin pleural
Hemorragia pleural / infarto
Broncoconstriccin
Modificada de Hirsch3.
1018
Entre los signos de la TEP destacan la taquipnea (85%) y la taquicardia, que suelen ser
constantes. La fiebre (27-43%) no acostumbra
a ser elevada pero en ocasiones puede desorientar. La sudacin acompaa a los casos
graves. La semiologa de derrame pleural es
poco llamativa porque la cuanta del lquido
es por lo general escasa. En ocasiones se auscultan roce pleural y sibilantes. La presencia
de signos de TVP se observa en el 30% de los
pacientes. En las TEP masivas puede observarse taquicardia, refuerzo del segundo ruido
pulmonar y ritmo de galope. La cianosis aparece cuando hay hipoxemia importante.
2.4. Exploraciones complementarias
bsicas
Las pruebas rutinarias de laboratorio no

aportan informacin relevante por su inespecificidad, pero pueden contribuir a la exclusin de otras entidades. Puede haber leucocitosis en el 30% de los pacientes. La existencia
de niveles de dmero-D en plasma por encima
de 500 ng/ml se correlaciona con ETV en pacientes de alto riesgo. Su sensibilidad por el
mtodo de ELISA es del 93%, pero su especificidad es slo del 23%, mientras que el valor
predictivo negativo es del 96%. As pues, su
mayor contribucin es para excluir la enferme-
dad. Un inconveniente de la tcnica es su demora, y para solventarla se han introducido

unas nuevas versiones que en menos de 2 horas
proporcionan resultados. Las tcnicas mejor validadas en la actualidad son VIDAS, que es una
ELISA rpida, que precisa unos 30 minutos y
otra que utiliza aglutinacin de hemates (SimpliRED) y que tarda slo 2 minutos. Ambas
han confirmado su valor para excluir la ETV11.
La gasometra arterial muestra hasta en un
85% de casos hipoxemia con normocapnia o hipocapnia, pero valores normales no descartan
en absoluto la TEP. El aumento del gradiente
alveolo-arterial, junto a la alteracin de la gasometra, ayuda a sugerir el diagnstico.
La mayora de pacientes con TEP presentan
anomalas en la radiografa de trax, aunque
en un porcentaje significativo de enfermos es
normal17. De hecho, la escasez de alteraciones
aumenta la sospecha del diagnstico. Los hallazgos ms comunes son: elevacin del diafragma, infiltrado pulmonar y derrame pleural
(16-45%) escaso. Otros signos menos comunes
son: infarto pulmonar, hiperclaridad pulmonar
por oligohemia localizada (Fig. 2), atelectasias
laminares y la clsica joroba de Hampton
(condensacin parenquimatosa con base pleural). Las alteraciones en el ECG son atribuibles a la hipoxemia y a la hipertensin pulmonar aguda con sobrecarga de las cavidades
Figura 2. Amputacin de la arteria pulmonar izquierda. Oligohemia-hiperclaridad pulmonar.

1019
TABLA IV
Clasificacin clnica de la probabilidad de tromboembolia pulmonar
Alta (80-100% probabilidad)
Factor de riesgo presente

Disnea, taquipnea o dolor pleurtico no explicables por otra causa
Anomalas radiolgicas o gasomtricas no explicables por otra causa
Media (20-79% probabilidad)
Ni alta ni baja probabilidad clnica
Baja (1-19% probabilidad)
Factor de riesgo ausente

Disnea o dolor pleurtico si presentes, atribuibles a causa
Anomalas radiolgicas o gasomtricas si presentes, atribuibles
a otra causa
Adaptada de Hyers.
derechas. En general, son difciles de valorar

en los pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias y su contribucin es mayor en pacientes sanos y cuando se dispone de un ECG
basal. Los hallazgos ms frecuentes son: taquicardia sinusal, desviacin del eje cardiaco a la
derecha, bloqueo incompleto de rama derecha
y alteraciones en la repolarizacin. La hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas y el
clsico patrn S1 Q3 T3 se presentan en las TEP
ms graves.
2.5. Diagnstico
una prediccin clnica y considerar que los pacientes tienen una probabilidad alta, media o
baja de TEP. Esta clasificacin es obligada y determinante puesto que en los pacientes con baja
probabilidad clnica y dmeros D negativos se
podr excluir la TEP y no realizar ms exploraciones. Sin embargo, en los pacientes de media
y alta probabilidad, el diagnstico de TEP debe
basarse siempre en pruebas objetivas. Existen
varios modelos predictivos clnicos de TEP que
facilitan la sospecha de la TEP; en las Tablas IV,
V y VI exponemos tres de ellos.
2.5.1. Gammagrafa pulmonar de perfusin
A partir de manifestaciones clnicas compatibles, junto con los factores de riesgo y las exploraciones complementarias bsicas se establece el diagnstico de sospecha de la TEP. El
manejo adecuado de estos datos hace posible
La gammagrafa pulmonar de perfusin con

microesferas de gelatina o macroagregados de
albmina marcados con 99Tc, ha sido durante
muchos aos la primera exploracin a solicitar
ante la sospecha de TEP. Una gammagrafa de
TABLA V
Clasificacin clnica de la probabilidad de tromboembolia pulmonar 11
Factor
Signos de trombosis venosa profunda
Frecuencia cardiaca superior a 100 l/min
Inmovilizacin ms de 3 das o ciruga reciente, en menos de un mes
Trombosis venosa profunda o tromboembolia previas
Neoplasia, en tratamiento o paliativa
Probabilidad de tromboembolia pulmonar tan probable o ms que los diagnsticos alternativos
Probabilidad de tromboembolia:
Menos de 2, baja; de 2 a 6, intermedia; igual o mayor de 7, alta.
Igual o menor de 4, improbable; ms de 4, probable.
1020
Puntos
3
1
1,5
1,5
1
3
TABLA VI
Clasificacin clnica de la probabilidad de tromboembolia pulmonar32
Factor
Puntos
Edad, aos:
60 a 79
Igual o mayor de 80
Trombosis venosa profunda o tromboembolia previas
Ciruga reciente, en menos de un mes
Frecuencia cardiaca superior a 100 l/min
Radiografa de trax:
Atelectasias laminares
Hemidiafragma elevado
PaCO2, mmHg:
Inferior a 36
De 36 a 38,9
PaO2, mmHg:
Inferior a 48,7
De 48,7 a 59,9
De 60 a 71,2
De 71,3 a 82,4
1
2
2
3
1
1
1
2
1
4
3
2
1
Probabilidad de tromboembolia: menos de 5, baja; de 5 a 8, moderada; mayor de 8, alta.
perfusin normal excluye la TEP clnicamente

significativa. En caso de que sea anormal, es necesario complementar el estudio con la gammagrafa de ventilacin con 133Xe. Combinando
los resultados de ambas pruebas y la radiografa
de trax, se han elaborado criterios de baja, media y alta probabilidad de TEP, que gozan de
aceptacin universal.
La gammagrafa de ventilacin-perfusin
de alta probabilidad (dos o ms defectos segmentarios de perfusin con ventilacin y radiografa normal o alteraciones de la perfusin
mayores que las opacidades radiolgicas) se
considera suficiente para establecer el diagnstico de TEP (Fig. 3). La gammagrafa intermedia o indeterminada se considera como no
diagnstica y obliga a realizar otras tcnicas
alternativas.
2.5.2. Arteriografa pulmonar
La arteriografa es la prueba ms definitiva y

an se considera como la de referencia, pero es
una tcnica invasiva que comporta riesgos para
el paciente y que requiere una infraestructura
compleja; todo ello determina que este mtodo
se reserve como ltimo recurso diagnstico y
para situaciones de extrema urgencia (TEP hemodinmicamente inestable). La angiografa

digital venosa, y sobre todo la arterial por su
menor morbilidad, es un buen mtodo alternativo a la arteriografa convencional.
2.5.3. Tomografa computarizada helicoidal
de trax
La tomografa computarizada (TC) helicoidal de trax ha demostrado una elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos
en las arterias centrales, lobares y segmentarias proximales. Aunque estamos a la espera
de la publicacin de los resultados del estudio
PIOPED II, la tendencia actual en la mayora
de protocolos de diagnstico es la de aplicarla
como primera prueba para confirmar la sospecha clnica. En este sentido desplazara a la
gammagrafa. Sin embargo, no debe utilizarse
de forma indiscriminada para que no pierda
sensibilidad, que en estos casos es inferior al
25%. Para evitarlo es necesario determinar
previamente la probabilidad clnica de TEP.
Una ventaja adicional de esta prueba es que
permite visualizar simultneamente otras alteraciones del trax (Fig. 4).
1021
VENTILACIN
PERFUSIN
A
2.5.4. Angiorresonancia. Ecocardiografa
La angiorresonancia es una tcnica con futuro, pero su aplicabilidad clnica actual es limitada. La ecocardiografa, en especial la transesofgica, puede contribuir al diagnstico objetivo
de TEP al visualizar trombos centrales, adems puede tener utilidad para establecer el
pronstico.
2.5.5. Estrategia diagnstica
La TEP es uno de los paradigmas de la medicina de la dificultad para alcanzar el diagnstico. A pesar de los avances, todava existe un elevado porcentaje de infradiagnstico (slo se
detectan en vida un 30% de los casos) y paradjicamente, tambin de sobrediagnstico (slo
un 30-50% de arteriografas practicadas confirman la sospecha de TEP). Para alcanzar el equilibrio es necesario aplicar protocolos de diagnstico que puedan aplicarse individualmente
y que se adapten a la disponibilidad de las
pruebas objetivas de cada centro18-21. En la Figura 5 exponemos nuestro algoritmo de diagnstico de la TEP. Ante la sospecha clnica baja
y la negatividad de los D-dmeros se puede excluir la TEP; si la sospecha es media o alta, se
1022
Figura 3. A) Radiografa PA de trax en derrame

pleural; B) gammagrafa de alta probabilidad, y C)
arteriografa pulmonar con trombo en la arteria pulmonar izquierda.
debe realizar una TC helicoidal que si es negativa se complementar con el estudio ecogrfico
de las extremidades inferiores. Se indicar arteriografa pulmonar cuando las anteriores exploraciones sean negativas y exista sospecha clnica
elevada de TEP. Si slo se dispone de gammagrafa pulmonar, el esquema se adapta en funcin del resultado de la misma (normal, diagnstica y no diagnstica). Si la gammagrafa es
no diagnstica se actuar del mismo modo que
cuando la TC helicoidal es negativa.
En los pacientes hemodinmicamente inestables la angiografa pulmonar o la TC helicoidal sera la primera exploracin a efectuar.
Si el paciente no puede desplazarse la ecocardiografa es la alternativa ms adecuada.
3. TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA VENOSA
3.1. Prevencin
La profilaxis primaria de la ETV consiste

en identificar y tratar a los pacientes con predisposicin a la TVP para reducir el riesgo de
Figura 4. Tomografa computarizada helicoidal de trax, en un paciente con tromboembolia pulmonar e infarto pulmonar.
su presentacin y la mortalidad de la TEP

(Tabla VII). La eficiencia de la profilaxis es indiscutible y goza de los mayores niveles de
evidencia cientfica, especialmente en los pacientes quirrgicos. Las medidas profilcticas
pueden ser fsicas o farmacolgicas. Las fsicas
consisten en deambulacin precoz, medias de
compresin gradual y compresin neumtica
intermitente en las piernas. Actan evitando
la estasis venosa y no entraan riesgo de sangrado. Pero su aplicacin, sobre todo la compresin neumtica, es incmoda y compleja.
Las medidas farmacolgicas actuales consisten
en administrar heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Los pacientes que deban someterse
a intervenciones quirrgicas recibirn HBPM
12 horas antes de las mismas y posteriormente
cada 24 horas durante 7-10 das, a dosis de alto
o bajo riesgo segn el caso. En algunas situaciones es conveniente combinar medidas fsicas y
HBPM. Como norma se debe intentar siempre
la deambulacin temprana de los pacientes encamados. Los que deban permanecer en reposo
y presenten alguno de los factores de riesgo de
TVP conocidos, deben recibir HBPM, si no
existe contraindicacin formal, mientras dure
la inmovilizacin. En los pacientes sometidos a
ciruga mayor de cadera o ciruga abdominal

por cncer se aconseja prolongar la profilaxis
unas 4-6 semanas tras el alta hospitalaria.
3.2. Tratamiento
El tratamiento consiste en la anticoagulacin con heparina convencional o no fraccionada (HNF) por va parenteral y, ms recientemente con HBPM, dadas sus ventajas de
mayor biodisponibilidad, ms comodidad por
su administracin subcutnea y dosificacin
una o dos veces al da y no precisar monitorizacin del laboratorio. Adems, permiten la deambulacin precoz y posibilitan el tratamiento
ambulatorio en casos seleccionados22-28. En la
ltima conferencia de consenso sobre tratamiento antitrombtico de la ACCP publicada
en 200428, se han realizado las siguientes recomendaciones: iniciar el tratamiento ante la sospecha clnica, preferentemente con HBPM, salvo en la insuficiencia renal, en que se aconseja
HNF. Independientemente del tipo de heparina, el tratamiento inicial debe durar por lo menos 5 das. Los anticoagulantes orales se deben
introducir desde el primer da manteniendo el
INR entre 2 y 3. El tratamiento anticoagulan1023
Sospecha de
tromboembolia pulmonar
Situacin hemodinmica
Inestable
Estable
Baja probabilidad clnica

D-dmeros ()
Alta-media probabilidad
clnica
Arteriografa
TAC helicoidal
o ecocardiograma
TAC helicoidal
No diagnstico
Diagnstico
Ecoflebografa
extremidades
inferiores
No TVP
TVP
Diagnstico
de TEP
Alta probabilidad
clnica
Arteriografa
No diagnstico
de TEP
Diagnstico
de TEP
NO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Figura 5. Algoritmo de diagnstico de la tromboembolia pulmonar.
te se prolongar durante 3 meses en la TVP y la

TEP con factor de riesgo transitorio. En la TVP
y TEP idiopticas se prolongar durante 6-12
meses, si bien se sugiere que se puede mante1024
ner de forma indefinida. En los pacientes con

neoplasia se recomienda emplear HBPM durante 6 meses y luego anticoagulacin indefinida o por lo menos mientras el cncer est en
TABLA VII
Clasificacin del riesgo para la enfermedad tromboemblica venosa
Bajo riesgo
Ciruga menor (< 30 min) sin ms factor de riesgo que la edad
Ciruga mayor (> 30 min) en menores de 40 aos sin factores de riesgo adicionales
Moderado riesgo
Ciruga mayor en mayores de 40 aos y/o con factores de riesgo
Pacientes encamados ms de 4 das por cncer, cardiopata o enfermedad crnica
Traumatismos importantes
Quemaduras graves
Ciruga general u ortopdica menor o cualquier enfermedad en pacientes con ETV previa
o trombofilia
Alto riesgo
Ciruga general u ortopdica en mayores de 40 aos con ETV previa
Ciruga abdominal o plvica por cncer
Ciruga ortopdica mayor
Fractura de cadera y/o miembros inferiores
Parlisis de miembros inferiores
Amputacin de miembro inferior
actividad. A los pacientes con segundo episodio de ETV (TVP y/o TEP) se aconseja la anticoagulacin permanente.
En la Tabla VIII se exponen diferentes tipos
de HBPM y su dosificacin.
La complicacin principal del tratamiento

con heparina es la hemorragia29 (10% de los casos). Sus localizaciones ms frecuentes son el
tubo digestivo, las vas urinarias, el tejido subcutneo, el retroperitoneo y el sistema nervioso
TABLA VIII
Heparinas de bajo peso molecular
Principio activo
Bemiparina
Nombre comercial
Hibor
Dosis de tratamiento
115 UI/kg/24 h, s.c.
Dalteparina
Fragmin
Boxol
100 Ul/kg/12 h, s.c.

200 Ul/kg/24 h, s.c
Enoxaparina
Clexane
Decipar
1 mg/kg/12 h, s.c.
1,5 mg/kg/24 h, s.c.
Nadroparina
Fraxiparina
0,008 ml (85,5 Ul)/kg/12 h, s.c.

0,4-0,8 ml/12 h, s.c.
Tinzaparina
Innohep
175 Ul/kg/24 h, s.c.
Fondaparinux
Arixtra
5 mg; < 50 kg
7,5 mg; 50-100 kg
10 mg; > 100 kg
Se ofrece el nombre comercial y las dosis recomendadas para el tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa.
s.c., va subcutnea.
1025
central (SNC). En caso de hemorragia debe

suspenderse la heparina y administrar su antdoto, el sulfato de protamina (1 mg de protamina neutraliza 1 mg de heparina). En el
caso de las HBPM, la protamina slo la neutraliza parcialmente. Si es preciso pueden administrarse factores especficos sustitutivos.
Otra complicacin menos frecuente es la
trombocitopenia.
La heparina evita la progresin de la trombosis, pero no incide directamente sobre los
cogulos ya formados. Por consiguiente, su
indicacin se establece para prevenir nuevos
episodios de TEP.
Para incidir directamente sobre el cogulo
se han introducido los frmacos fibrinolticos. Los ensayos clnicos controlados en los
que se han comparado los fibrinolticos de
primera generacin (estreptocinasa y urocinasa) con la heparina han demostrado que la
disolucin del cogulo es mucho ms rpida
y completa en los pacientes tratados con fibrinolticos, pero la mortalidad es la misma,
el riesgo de hemorragia mayor y el coste econmico mucho ms elevado. En relacin con
las secuelas secundarias a la TVP, los fibrinolticos tampoco se muestran superiores a la
heparinoterapia. Los fibrinolticos de segunda generacin, entre los que destaca el activador tisular del plasmingeno (rTPA), tampoco han mejorado los resultados. La dosis de
rTPA recomendada es de 100 mg/i.v. en
2 horas. Por todo ello, la terapia tromboltica
est sometida todava a debate28. Sin embargo, su indicacin parece clara en los casos de
TEP masiva y en los pacientes hemodinmicamente inestables.
Paralelamente al tratamiento anticoagulante se corregirn las alteraciones hemodinmicas (frmacos vasodilatadores e inotrpicos como la dopamina) y respiratorias
(oxigenoterapia, broncodilatadores). Siempre
que sea posible, se debe iniciar la deambulacin de forma precoz, ya que actualmente se
acepta que el reposo en cama no es necesario.
Durante el tratamiento y a pesar de la correcta anticoagulacin puede haber recidivas
emblicas sintomticas. En estos casos debe
colocarse un filtro definitivo en la vena cava,
por debajo de las venas renales, para impedir
nuevas recidivas. Otras situaciones que re1026
quieren poner un filtro son la hemorragia durante el tratamiento o cuando existe contraindicacin para los anticoagulantes. En estos
casos es posible implantar filtros temporales
que pueden extraerse una vez solucionado el
problema.
4. HISTORIA NATURAL
Y PRONSTICO DE LA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
En relacin con la historia natural de la

TEP, lo ms apropiado es referirnos a su curso
clnico, puesto que los datos que mejor se conocen corresponden a pacientes con TEP que
estn recibiendo tratamiento. La mortalidad
inmediata, menos de 2 horas, es desconocida.
La diferida al mes se estima en el 8% en pacientes tratados y 30% en los no tratados (Barritt). La mortalidad a los 3 meses oscila entre
el 1% y el 8% segn los estudios y es del
2,5% al ao30. La mortalidad global al ao de
los pacientes con TEP es del 24%. Los factores
de riesgo de muerte se asocian a edad superior
a 70 aos, cncer, insuficiencia cardiaca,
EPOC, hipotensin, taquipnea e hipocinesia
ventricular derecha31.
La resolucin del mbolo se inicia a las 4872 horas y suele completarse en las 2-4 semanas siguientes. No obstante, hay una amplia
variabilidad individual en la forma de resolverse el mbolo, que se atribuye a su antigedad y composicin, el grado de fragmentacin, la disposicin en los vasos pulmonares,
el estado cardiopulmonar previo, la actividad
fibrinoltica y el tipo de tratamiento. En un
25-60% de pacientes persisten alteraciones
de la perfusin pulmonar a los 6 meses de la
TEP. En muy pocos casos (menos del 2%), los
mbolos no se resuelven y pueden llegar a
provocar hipertensin arterial pulmonar crnica. Las recidivas se producen sistemticamente a pesar del tratamiento, muchas de
ellas son asintomticas, pero un elevado porcentaje son letales. Se presentan tanto en la
fase aguda como a lo largo del perodo de anticoagulacin y tambin tras su retirada. El
porcentaje de recidivas sintomticas se sita
en el 1-4% en la fase aguda y en el 8% al ao
del episodio.
5. FORMAS ESPECIALES
DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Adems de los mbolos procedentes de una

TVP, cualquier sustancia o material tisular
que pase a la circulacin venosa puede acabar
atrapado en el filtro que representa el lecho
capilar pulmonar. Las caractersticas clnicas
de la TEP no trombtica difieren de la TEP
por razn del material embolizado. Existen
varias entidades poco comunes y con caractersticas peculiares que pueden producir este
tipo de patologa4.
5.1. Embolia grasa
La embolia grasa no es infrecuente en los pacientes con politraumatismos y ocurre como

consecuencia de la embolizacin de la grasa
existente en la mdula sea liberada a partir de
los huesos fracturados, en los vasos capilares
pulmonares y sistmicos. El diagnstico es clnico y se basa en la presencia de insuficiencia
respiratoria aguda, infiltrados pulmonares, petequias localizadas de forma caracterstica en
axilas, conjuntivas y pared anterior del trax y
sntomas neurolgicos (coma, trastornos de la
conducta). Es preciso distinguir el cuadro de la
embolia grasa simple, pues se trata de un hallazgo anatmico sin significado clnico, que se
observa en la prctica totalidad de las fracturas.
El tratamiento consiste en las medidas habituales del tratamiento de la insuficiencia respiratoria y en la administracin de glucocorticoides a
la dosis de 1 g/da por va intravenosa durante
3 das, aunque no existen pruebas definitivas de
la eficacia de este frmaco.
5.2. Embolia pulmonar sptica mltiple
La embolia pulmonar sptica mltiple es

una entidad cuya frecuencia ha aumentado debido a la drogadiccin. Suele producirse como
consecuencia de la infeccin de un foco de sepsis originado en el territorio venoso o en las
cavidades cardiacas derechas. Las punciones
venosas, los catteres y la ciruga obsttrica
son las causas directas del cuadro. La clnica
consiste en deterioro grave del estado general,
fiebre elevada, disnea intensa e infiltrados
pulmonares mltiples que pueden cavitarse.
Los grmenes implicados habitualmente son

Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y
hongos. El tratamiento incluye la eliminacin
del foco sptico o del catter, si ste es el responsable, antibioticoterapia, heparina a dosis
plenas y eventual ligadura proximal de la vena
origen del problema.
5.3. Otras formas de embolia
Otras formas de embolizacin pulmonar

todava menos frecuentes son la del lquido
amnitico (complicacin del parto), clulas
tumorales, aire (embolia area), parsitos (hidatidosis, esquistosomiasis) y materiales extraos (catteres).
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Seccin IX
59
Hipertensin
pulmonar
Joan Albert Barber Mir
1. CONCEPTO Y DEFINICIN
La circulacin pulmonar es un sistema de

baja resistencia y gran distensibilidad, lo
cual permite que, a pesar de que por el lecho
vascular pulmonar circula todo el caudal cardiaco, las presiones intravasculares sean mucho menores que las de la circulacin sistmica. De hecho, grandes variaciones del flujo
sanguneo pulmonar, como las que ocurren
durante el ejercicio, apenas producen aumento de la presin intravascular pulmonar. En
la Tabla I se muestran los valores normales de
las mediciones hemodinmicas pulmonares.
La presin intravascular pulmonar vara con
la altitud, por lo que se considera que existe
hipertensin pulmonar (HP) cuando la presin media en la arteria pulmonar (PAP) es
superior en 5 mmHg al valor medio de la poblacin sana. A nivel del mar, el lmite superior de la normalidad de la PAP en reposo es
de 20 mmHg. En cambio, a una altitud de
4.500 m, el valor medio de la PAP en individuos sanos es de 25 mmHg.
La PAP tambin vara con el gasto cardiaco.
Sin embargo, debido a los fenmenos de reclutamiento y distensibilidad de los vasos pulmonares, la PAP no suele ser mayor de 25-30 mmHg,
incluso en situaciones de gasto cardiaco muy elevado, tal y como sucede durante el esfuerzo.
La repercusin clnica ms importante de
la hipertensin pulmonar es el aumento del
trabajo del ventrculo derecho (VD). Pequeos incrementos de presin no suelen tener
repercusin hemodinmica. Sin embargo,
cuando el aumento de presin es muy elevado, especialmente si ocurre de forma aguda,
el VD puede llegar a fracasar y producir la
muerte.
2. NOMENCLATURA
Y CLASIFICACIN
La clasificacin actual de la HP se muestra

en la Tabla II1. Dicha clasificacin se ha establecido a partir de los conocimientos actuales
de su biopatologa, as como la forma de presentacin clnica de las enfermedades que la
producen. Se distinguen 5 grandes grupos de
HP: 1) de tipo arterial (hipertensin arterial
pulmonar); 2) la asociada a enfermedad cardiaca izquierda; 3) la asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia; 4) la secundaria a
enfermedad tromboemblica, y 5) un grupo
miscelneo.
1029
3. HIPERTENSIN ARTERIAL
PULMONAR
3.1. Formas de presentacin clnica
Dentro del grupo de hipertensin arterial

pulmonar (HAP) se incluyen distintas formas:
la idioptica o primaria, la familiar, las asociadas a otros procesos y las que cursan con afectacin venosa o capilar significativa (Tabla II). La
forma idioptica y las que se asocian a otros
procesos poseen caractersticas clnicas y anatomopatolgicas superponibles, por lo que su
tratamiento se considera anlogo. Actualmente, dentro del grupo de HAP tambin se incluyen la enfermedad venooclusiva pulmonar
y la hemangiomatosis capilar pulmonar, enfermedades que anteriormente se clasificaban
dentro de otros grupos.
La etiopatogenia de la HAP, los hallazgos
anatomopatolgicos, las caractersticas clnicas, as como los mtodos diagnsticos y el
tratamiento, que son comunes para la mayora
de formas de presentacin clnica de HAP, se
describen en el siguiente apartado sobre la forma idioptica. En apartados posteriores se tratarn aquellos aspectos ms especficos de las
formas asociadas a otros procesos.
3.2. Hipertensin arterial pulmonar
idioptica
El diagnstico de HAP idioptica es de

exclusin. Por consiguiente, para establecerlo debern descartarse los distintos factores
de riesgo o condiciones clnicas que puede
producir o asociarse a HP (Tabla II). Los primeros casos fueron descritos por Dresdale et
al. en 19512. La enfermedad fue ampliamente caracterizada gracias al registro multicntrico de los Institutos Nacionales de Salud
(National Institutes of Health, NIH) de los Estados Unidos, realizado entre 1981 y 19853.
La HAP idioptica es muy poco frecuente.
Su incidencia anual en la poblacin general
se estima entre 1 y 2 casos nuevos por milln de habitantes y ao3. La enfermedad
suele presentarse entre la tercera y la cuarta
dcadas de la vida, la distribucin por raza
es homognea, y es ms frecuente en el sexo
femenino.
1030
TABLA I
Valores normales de las mediciones
hemodinmicas pulmonares
Variable
Valor
medio
Lmites
normales
6,5
3,6
13
9
5
85
4-8,3
2,6-4,5
8-20
5-14
2-9
40-200
QT, l/min
IC, l/min/m2
PAP, mmHg
PCWP, mmHg
PAD, mmHg
PVR, din seg cm5
Adultos, en reposo y a nivel del mar. IC, ndice cardiaco; PAD, presin media de la aurcula derecha; PAP,
presin media de la arteria pulmonar; PCWP, presin
de enclavamiento capilar pulmonar; PVR, resistencia
vascular pulmonar; QT, gasto cardiaco.
Los cambios anatomopatolgicos en las arterias pulmonares en las distintas formas de

HAP, incluida la idioptica, se caracterizan por
la proliferacin intimal, la hipertrofia de la
capa media, el aumento del tamao de la adventicia, la obliteracin de las arterias pequeas y, en ocasiones, fenmenos de vasculitis y
cambios en las paredes de las venas pulmonares
(Fig. 1A). Tambin pueden observarse lesiones
plexiformes, que estn formadas por la proliferacin de canales endoteliales rodeados de miofibroblastos, clulas musculares lisas y tejido conectivo (Fig. 1B). Hay evidencias que atribuyen
su formacin a la proliferacin de clulas endoteliales de naturaleza monoclonal.
3.2.2. Etiopatogenia
3.2.2.1. Factores genticos
En el 6% de los casos de HAP idioptica

existen antecedentes familiares de la enfermedad, que se transmite siguiendo un patrn de
herencia autosmico dominante con penetrancia reducida. Estos casos son considerados actualmente como HAP de tipo familiar. En estas familias, slo el 10-20% de los individuos
portadores de anomalas genticas padecen la
enfermedad. Recientemente, se ha demostrado
que pacientes diagnosticados de HAP idiop-
TABLA II
Nomenclatura y clasificacin de la hipertensin pulmonar

Idioptica
Familiar
Asociada con:
Enfermedades del tejido conectivo
Cortocircuitos congnitos entre circulacin sistmica y pulmonar
Hipertensin portal
Infeccin por VIH
Frmacos o txicos
Otros (trastornos tiroidales, enfermedades del depsito del glucgeno, enfermedad de Gaucher,
telangiectasia hemorrgica hereditaria, hemoglobinopatas, trastornos mieloproliferativos,
esplenectoma)
Asociada con alteracin capilar o venosa significativa
Enfermedad venooclusiva pulmonar
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Hipertensin pulmonar con enfermedad cardiaca izquierda
Enfermedad auricular o ventricular del lado izquierdo del corazn
Enfermedad valvular del lado izquierdo del corazn
Hipertensin pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Neumopatas intersticiales
Trastornos respiratorios durante el sueo
Hipoventilacin alveolar
Exposicin crnica a grandes alturas
Anomalas del desarrollo
Hipertensin pulmonar debida a enfermedad tromboemblica crnica
Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales
Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares distales
Embolismo pulmonar no trombtico (tumor, parsitos, material extrao)
Miscelnea
Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresin de vasos pulmonares (adenopata, tumor,
mediastinitis fibrosante)
Adoptada en el Third World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Venecia, 20031.
tica tienen ancestros comunes con otros pacientes con los que aparentemente no guardaban relacin familiar, lo que indica que probablemente el nmero de casos determinados
por causas genticas est infraestimado. Una
caracterstica que se puede observar en la
HAP familiar es el fenmeno de anticipacin
gentica, que se define por la disminucin en
la edad de aparicin de los sntomas en generaciones sucesivas.
En 1997 se localizaron los genes determinantes de la enfermedad en una regin del

brazo largo del cromosoma 2 (2q33)4. En el
ao 2000, dos grupos describieron de forma simultnea la existencia de mutaciones responsables de la enfermedad en un gen localizado en
la regin descrita, el gen del receptor II de las
protenas morfognicas del hueso (BMPRII)5,6.
Este receptor forma parte de la va de sealizacin del factor transformante del crecimiento-`
1031
Figura 1. Caractersticas anatomopatolgicas de la hipertensin arterial pulmonar. (A) Arteria muscular pulmonar con hipertrofia de la capa muscular y proliferacin intimal, que producen un marcado estrechamiento de la luz vascular. (B) Lesin plexiforme.
(TGF-`). A raz de estos hallazgos se ha demostrado que al menos el 50% de las familias
con HAP familiar y un 25% de los casos considerados espordicos presentan mutaciones
en este gen, habindose descrito hasta la fecha
ms de 60 mutaciones distintas.
De todos modos, dada la escasa penetrancia
de la enfermedad en familias portadoras de
mutaciones, se considera que deben existir factores adicionales de naturaleza gentica o ambiental para que la enfermedad se desarrolle.
genticamente susceptibles. En este sentido,

el desequilibrio en la sntesis de mediadores
endoteliales podra promover el aumento del
tono y el desarrollo de las lesiones estructurales que conforman el remodelado vascular
(Fig. 2). La diversidad en la naturaleza del estmulo capaz de producir lesin endotelial explica que la HAP pueda presentarse asociada
a procesos que no guardan relacin entre s
(Tabla II).
3.2.3. Cuadro clnico
3.2.2.2. Disfuncin endotelial
El endotelio juega un papel fundamental en

la regulacin del tono vascular y en el control
de la proliferacin celular. El correcto funcionamiento del endotelio implica el equilibrio entre la sntesis de agentes vasodilatadores y antiproliferativos, como son la prostaciclina y el
xido ntrico (NO), y agentes vasoconstrictores y mitgenos celulares, siendo en este caso
tromboxano A2 y endotelina-1 los ms representativos.
En la HAP idioptica existe aumento de la
excrecin de tromboxano A2 y disminucin
de la expresin de prostaciclina y de NO sintasa endotelial (eNOS)7. La produccin pulmonar de endotelina-1 est incrementada, as
como su expresin en las clulas endoteliales
de las arterias pulmonares8. Todo ello orienta a
que el mecanismo fisiopatolgico ms importante en la HAP es la disfuncin endotelial,
causada por un estmulo externo en individuos
1032
3.2.3.1. Historia clnica
Los sntomas de la HAP son poco especficos. Los ms frecuentes son disnea de esfuerzo,
episodios sincopales o presincopales con el esfuerzo, dolor torcico, fatiga y edema perifrico. Dada la poca especificidad de estos sntomas
y su aparicin de forma gradual es frecuente
que el diagnstico de HAP no se establezca
hasta transcurridos 2 aos desde los primeros
sntomas. La presencia de episodios sincopales, presincopales o de dolor torcico con el
ejercicio, orientan a una mayor limitacin del
gasto cardiaco.
Es importante que desde el inicio de la valoracin clnica se defina en qu medida la enfermedad limita las actividades de la vida diaria.
Para ello se utiliza la escala de clase funcional de
la New York Heart Association (NYHA) modificada (escala de la World Health Organization,
WHO) (Tabla III)9. Este parmetro tambin es
Estmulo
Inflamacin
Estrs friccional
Txicos
Isquemia
Factores genticos
Mutacin del gen BMPRII
Otros factores genticos
LESIN ENDOTELIAL
B Factores vasoconstrictores
Proliferacin celular
Remodelado vascular
HIPERTENSIN
Figura 2. Etiopatogenia de la hipertensin arterial pulmonar.
de gran utilidad para establecer el tratamiento y

en el seguimiento clnico de los pacientes.
3.2.3.2. Exploracin fsica
Los signos fsicos ms frecuentes son: refuerzo y/o desdoblamiento del segundo tono
cardiaco en el foco pulmonar, frmito palpable
en el borde esternal izquierdo, soplo sistlico
de insuficiencia tricuspdea y soplo diastlico de
insuficiencia pulmonar que se percibe en el
borde esternal izquierdo (soplo de GrahamSteell). Cuando existe disfuncin del VD se
observa aumento de la presin venosa yugular,

aumento de la onda v del pulso yugular, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular,
edemas maleolares, hepatomegalia y, en ocasiones, ascitis. En la exploracin fsica debe
prestarse atencin a los signos que sugieran la
presencia de una enfermedad sistmica potencialmente asociada a la HP.
3.2.3.3. Exmenes complementarios
El principal objetivo de las pruebas diagnsticas en los pacientes con sospecha de HP
TABLA III
Valoracin de la clase funcional en los pacientes con hipertensin pulmonar
Clase I
Pacientes con hipertensin pulmonar que no produce limitacin de la actividad fsica. La

actividad fsica ordinaria no causa disnea, fatiga, dolor torcico ni episodios presincopales.
Clase II
Pacientes con hipertensin pulmonar que produce una ligera limitacin de la actividad
fsica. Los pacientes estn confortables en reposo. La actividad fsica ordinaria causa
disnea, fatiga, dolor torcico o episodios presincopales.
Clase III Pacientes con hipertensin pulmonar que produce una marcada limitacin de la actividad
fsica. Los pacientes estn confortables en reposo. La actividad fsica, incluso menor de la
ordinaria, causa disnea, fatiga, dolor torcico o episodios presincopales.
Clase IV Pacientes con hipertensin pulmonar con incapacidad para llevar a cabo cualquier
actividad fsica sin sntomas. Los pacientes manifiestan signos de insuficiencia cardiaca
derecha. Puede presentarse disnea y/o fatiga incluso en reposo. La sensacin de malestar
aumenta con cualquier actividad fsica.
Escala de la World Health Organization (WHO). Evian 19989.
1033
es determinar el tipo de la misma, identificar

sus posibles causas y valorar la gravedad.
Determinaciones analticas. Se deben realizar
estudios serolgicos del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), estudios de
funcin heptica y anlisis de anticuerpos
asociados a enfermedades del tejido conectivo (antinucleares [ANA], anti-centrmero, anti-SCL70). Los pacientes con HAP
idioptica pueden presentar ttulos elevados de ANA sin que existan otros indicadores de enfermedad del tejido conectivo.
Radiografa de trax. La radiografa de trax
habitualmente muestra ensanchamiento de
las arterias pulmonares principales y de sus
ramas proximales, con disminucin de la
vascularizacin perifrica. Es frecuente el
aumento del tamao de la silueta cardiaca,
que se debe tanto al crecimiento de la aurcula como del ventrculo derecho. Debe tenerse en cuenta que en el 6% de los casos
con HAP la radiografa de trax puede ser
normal. La radiografa de trax tambin es
importante para determinar que la HP pueda estar asociada a enfermedades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], neumopatas intersticiales,
deformidades de la caja torcica).
Electrocardiograma. El electrocardiograma
(ECG) es anormal en el 90% de los casos
con HAP. Los hallazgos ms comunes son
la desviacin del eje QRS hacia la derecha,
los signos de hipertrofia ventricular derecha con ondas R monofsicas en V1 y ondas S persistentes en V5-V6, los signos de
sobrecarga de VD con inversin de ondas T
en precordiales derechas y el crecimiento
auricular derecho.
Ecocardiograma. La ecocardiografa con tcnica de doppler es una exploracin imprescindible, dado que permite descartar una
cardiopata como origen de la HP, estimar
de forma no invasiva la presin de la arteria
pulmonar y valorar las caractersticas de las
cavidades cardiacas derechas. Suele observarse dilatacin e hipertrofia del VD. El
ventrculo izquierdo suele ser de tamao reducido con ligero aumento del grosor del
septo interventricular, que en una proporcin elevada de casos est aplanado y tiene
1034
un movimiento paradjico. En la mayora de

los casos existe insuficiencia tricuspdea, lo
que permite calcular el gradiente de presin
sistlica entre la aurcula y el ventrculo derechos a partir de la velocidad pico del flujo
regurgitante transtricuspdeo. A partir de
este clculo puede estimarse la presin sistlica de la arteria pulmonar aadiendo un valor estimado de presin sistlica de la aurcula derecha al gradiente de presin sistlica
aurculo-ventricular. En una proporcin significativa de pacientes con HAP existe derrame pericrdico que suele asociarse a insuficiencia del VD, por lo que su hallazgo se
considera un factor de mal pronstico.
Gammagrafa pulmonar. La gammagrafa
pulmonar con macroagregados de albmina
marcados con Tc99 debe realizarse en todos
los pacientes con HP a fin de descartar una
enfermedad tromboemblica. En la mayora de los casos con HAP la gammagrafa
pulmonar es normal, aunque en ocasiones
pueden observarse pequeos defectos subsegmentarios parcheados. Si el resultado de
la gammagrafa es dudoso debera realizarse
una arteriografa pulmonar a fin de descartar con certeza un proceso tromboemblico,
dado que en ocasiones excepcionales puede
existir trombosis de las arterias pulmonares
principales, que no obstruye completamente la luz arterial, con gammagrafa pulmonar normal.
Exploracin funcional respiratoria. La exploracin funcional respiratoria permite detectar
una enfermedad respiratoria como origen de
la HP y evaluar la repercusin del proceso sobre la funcin respiratoria. Dado que la hipoxemia crnica es un potente estmulo para la
HP debe practicarse una gasometra arterial
en todos los pacientes. El hallazgo ms frecuente en los pacientes con HAP es la disminucin de la capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO), que resulta de un
menor volumen capilar disponible para el intercambio de gases. Tambin puede observarse una alteracin ventilatoria restrictiva con
descenso de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total (TLC). En la gasometra
arterial suele haber hipoxemia e hipocapnia.
Tomografa computarizada (TC). Dado que
las alteraciones de la funcin pulmonar en
la HAP suelen ser de grado moderado, se

recomienda realizar una TC de alta resolucin cuando la TLC es igual o inferior al
70% del valor de referencia o la DLCO inferior al 50% del valor de referencia, a fin de
evaluar el parnquima pulmonar y descartar la presencia de una neumopata intersticial. La TC de alta resolucin tambin es
til para descartar una enfermedad venooclusiva pulmonar o una hemangiomatosis
capilar10. La TC helicoidal puede usarse
como sustituto de la gammagrafa pulmonar para evaluar un posible origen tromboemblico.
Pruebas de esfuerzo. La medicin objetiva de
la tolerancia al esfuerzo y de los cambios fisiolgicos que se producen durante el mismo constituye un elemento bsico de la valoracin de los pacientes con HAP9. Las
pruebas de esfuerzo pueden dividirse en
sencillas (prueba de marcha de 6 min) y
complejas (prueba de esfuerzo cardiopulmonar). La prueba de marcha de 6 min es la
que ms comnmente se utiliza dado que
sus resultados se correlacionan con la mortalidad, el estado hemodinmico y la clase
funcional11. Se ha observado que una distancia recorrida inferior a 332 m se asocia a
una supervivencia menor11. La prueba de
marcha de 6 min proporciona informacin
acerca del posible descenso en la saturacin
arterial de oxgeno durante el ejercicio, lo
que permite detectar aquellos pacientes que
pueden beneficiarse de la administracin de
oxgeno porttil.
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar es
la que proporciona mayor informacin acerca de los factores fisiolgicos limitantes de
la tolerancia al esfuerzo. Los pacientes pueden efectuar sin complicaciones este tipo de
pruebas si se adoptan las precauciones necesarias12. En los pacientes con HP se ha demostrado la reduccin de la carga tolerada,
del consumo mximo (pico) de oxgeno, del
umbral lctico, del pulso de oxgeno en el
esfuerzo mximo (pico) y de la eficiencia
ventilatoria12. Las alteraciones en la prueba
de esfuerzo cardiopulmonar se correlacionan con el estado funcional y con la situacin hemodinmica pulmonar. Se considerar la realizacin de una prueba de esfuerzo
cardiopulmonar en aquellos casos en que

sea de inters una valoracin detallada y objetiva del estado funcional del paciente y en
el seguimiento pormenorizado de las intervenciones teraputicas.
Cateterismo cardiaco derecho. Es el principal
examen diagnstico de la HP, dado que
permite establecer el diagnstico con certeza, proporciona informacin sobre la gravedad de la enfermedad y su pronstico, as
como del grado de reversibilidad de la hipertensin. Por consiguiente, su realizacin
es imprescindible, al menos al establecer el
diagnstico de HP. Las mediciones hemodinmicas pulmonares ms importantes a obtener en el cateterismo son la PAP, la presin de enclavamiento capilar pulmonar, la
presin de la aurcula derecha, el gasto cardiaco, la resistencia vascular pulmonar y la
saturacin de oxgeno en la sangre venosa
mezclada.
Durante el cateterismo debe valorarse el
grado de reversibilidad de la hipertensin,
en lo que se ha venido a denominar test de
reactividad vascular pulmonar (TRVP), en el
que se estudian los cambios hemodinmicos agudos producidos por la administracin de vasodilatadores de accin rpida.
Los agentes que se utilizan comnmente
son el NO inhalado, la prostaciclina i.v. y la
adenosina i.v. Los pacientes que presentan
una reduccin significativa de la HP al administrar cualquiera de estos agentes, tienen un tono vascular pulmonar aumentado
y, por consiguiente, pueden beneficiarse del
tratamiento vasodilatador a largo plazo.
Existe consenso en considerar un TRVP
como significativo cuando existe un descenso de la PAP superior o igual a 10 mmHg, o
del 20% con relacin al valor basal, siempre
y cuando no se produzca un descenso concomitante del gasto cardiaco. Los mejores
resultados a largo plazo se obtienen cuando
al administrar el vasodilatador la PAP desciende por debajo de 40 mmHg13,14. Respuestas claramente significativas slo se observan en un nmero reducido de pacientes
(15-25%)14. Sin embargo, no es infrecuente
observar casos en que se produce un descenso marcado de la resistencia vascular pulmonar exclusivamente a expensas del incre1035
mento del gasto cardiaco, sin que exista variacin significativa de la PAP. El significado
clnico de este hallazgo es incierto, aunque
existen evidencias de que en los pacientes
que presentan este tipo de respuesta el beneficio clnico obtenido con vasodilatadores
es menor14.
Las complicaciones del cateterismo cardiaco derecho en los pacientes con HAP son
las habituales con este procedimiento. Se ha
descrito, sin embargo, la aparicin de edema agudo de pulmn con la administracin
de prostaciclina en los pacientes con enfermedad venooclusiva pulmonar. Presumiblemente ello es debido al drenaje venoso
pulmonar inadecuado que no permite compensar el incremento del gasto cardiaco que
ocurre con este frmaco.
3.2.4. Diagnstico
La eficiencia del tratamiento de la HP depende en buena medida de que se realice el

diagnstico lo ms pronto posible. En el proceso diagnstico distinguimos dos fases, la de
deteccin y la de caracterizacin del proceso13
(Fig. 3, Tabla IV). La herramienta fundamen-
tal para la deteccin de la HP es el ecocardiograma con tcnica de doppler para la estimacin de la PAP sistlica. La indicacin de efectuar un ecocardiograma se fundamentar en la
sospecha clnica ante sntomas poco especficos como la disnea y la sensacin de mareo
con el esfuerzo. Asimismo, tambin est indicado efectuar un ecocardiograma de cribaje
en los pacientes de grupos de riesgo de HP:
familias con antecedentes de HAP, enfermedades del tejido conectivo (especialmente
esclerodermia), consumo de anorexgenos,
tromboembolismo pulmonar no resuelto, infeccin por VIH o hipertensin portal. Si al
efectuar el ecocardiograma la PAP sistlica es
inferior a 36 mmHg, que corresponde a una
velocidad pico de regurgitacin transtricuspdea (VRT) inferior a 2,8 m/s, podemos descartar que el paciente padezca HP. Si la VRT es
superior a 3,4 m/s, lo que equivale a una PAP
sistlica superior a 50 mmHg, se trata de un
paciente grave que debe ser remitido a un centro experimentado en hipertensin pulmonar
para su confirmacin diagnstica con cateterismo cardiaco derecho y prueba vasodilatadora, e inicio del tratamiento.
Sospecha clnica
Cribaje en grupo de riesgo
Hallazgo casual
Ecocardiograma
VRT > 3,4 m/s

PAPs > 50 mmHg
VRT 2,8-3,4 m/s

PAPs 36-50 mmHg
VRT < 2,8 m/s

PAPs < 36 mmHg
Proseguir estudio
Segn sntomas
Repetir en 6 meses
estudio de esfuerzo?
Descarta HP
Remitir a centro especializado
Figura 3. Deteccin de la hipertensin pulmonar basada en la ecocardiografa con tcnica doppler. Dicho
examen est indicado en pacientes con sospecha de hipertensin pulmonar (HP) y en el cribaje de los grupos
de riesgo. Los estudios diagnsticos se proseguirn en funcin del valor de la velocidad pico del flujo de regurgitacin transtricuspdeo (VRT) y de la presin sistlica de la arteria pulmonar (PAPs) estimada.
1036
TABLA IV
Caracterizacin de la hipertensin
pulmonar
Exmenes esenciales
Pruebas funcionales respiratorias
Oximetra nocturna
Gammagrafa de ventilacin y de perfusin
pulmonar
Cribaje de enfermedades del tejido conectivo
Serologa VIH
Examen hematolgico bsico
Pruebas de funcin heptica
Anticuerpo antifosfolipdico
Evaluacin de la tolerancia al ejercicio
Confirmacin del diagnstico mediante
cateterismo cardiaco derecho con prueba
de reactividad vascular pulmonar
(TRVP)
Exmenes adicionales
Ecocardiograma transesofgico
TC helicoidal o de alta resolucin
Estudio de factores de riesgo trombtico
Angiografa pulmonar
cido rico, pptido natriurtico cerebral
(BNP), troponina
Polisomnografa nocturna
dio de factores procoagulantes, o angiografa

pulmonar (tromboembolismo) (Tabla IV).
3.2.5. Pronstico
El pronstico de la HAP sin tratamiento no

es bueno. Segn los datos del registro de los
NIH norteamericanos, la supervivencia media
despus del diagnstico de los pacientes con
HAP idioptica es de unos 2,5 aos. De acuerdo con este registro, la probabilidad de supervivencia est inversamente relacionada con los
valores de PAP y presin de aurcula derecha,
y directamente relacionada con el ndice cardiaco. Adems de estos parmetros, tambin
son factores asociados a la supervivencia la saturacin de O2 en la sangre venosa mezclada
(SvO2), la clase funcional, la tolerancia al ejercicio y la respuesta a vasodilatadores en el
TRVP. Debe tenerse en cuenta, sin embargo,
que estos datos se refieren a pacientes que no
eran tratados con las pautas actuales, por lo
que es probable que la supervivencia con las
pautas actuales de tratamiento sea mejor. Las
principales causas de muerte en los pacientes
con HAP idioptica son insuficiencia cardiaca
derecha (63%), muerte sbita (7%) y neumona (7%).
3.2.6. Tratamiento
3.2.6.1. Medidas generales
Los exmenes esenciales para la caracterizacin de la HP (Tabla IV) incluyen, adems de

exmenes bsicos (radiografa de trax, ECG),
pruebas de funcin respiratoria, estudios inmunolgicos de enfermedades del tejido conectivo y serologa VIH. Tambin se realizar
una gammagrafa pulmonar o TC helicoidal
para descartar enfermedad tromboemblica.
Siempre es necesario comprobar el diagnstico
de HP mediante un cateterismo cardiaco derecho, exploracin que se aprovechar para realizar el estudio de la reactividad vascular pulmonar. En la evaluacin inicial del paciente es
recomendable el estudio de la tolerancia al esfuerzo con una prueba de marcha de 6 min, que
ser de utilidad para valorar la eficacia del tratamiento. En funcin de los resultados de los
exmenes bsicos, puede ser necesario efectuar
exmenes adicionales como ecocardiograma
transesofgico (cardiopatas congnitas), estu-
Debe advertirse a los pacientes que limiten

la actividad fsica y eviten aquellos frmacos
que pueden agravar la HP (descongestionantes nasales, agentes beta-bloqueantes). Asimismo, debe insistirse acerca de una contracepcin efectiva en las mujeres, debido a que
la sobrecarga hemodinmica que representa el
embarazo, sobre todo en el posparto inmediato, es mal tolerada y puede llegar a producir la
muerte.
3.2.6.2. Tratamiento farmacolgico
Anticoagulantes. La supervivencia de la HAP

mejora con el uso a largo plazo de anticoagulantes, aunque la evidencia cientfica disponible al respecto es limitada. El empleo de anticoagulantes se fundamenta en la presencia de
trombosis intravascular pulmonar observada
en estudios necrpsicos15. El estrechamiento
vascular asociado al enlentecimiento circula1037
torio, producido por el descenso del gasto cardiaco, promueve la aparicin de fenmenos de
trombosis in situ. En nuestro medio el anticoagulante ms comnmente empleado es la acenocumarina. La dosis ptima no se ha determinado, aunque se recomienda mantener un INR
(International Normalized Ratio) entre 1,5 y 2.
Antagonistas del calcio. Estn indicados en
aquellos pacientes con HAP que presentan
una respuesta significativa en el TRVP16, respuesta que slo se observa en el 15-25% de los
casos. La utilidad de los antagonistas del calcio en los pacientes con respuesta intermedia
en el TRVP es discutible14, y no deberan emplearse si la respuesta es negativa. Dado el
efecto inotrpico negativo de estos frmacos,
slo se administrarn cuando no existan indicios de insuficiencia cardiaca derecha. Algunos autores recomiendan el empleo simultneo de digoxina para compensar este efecto.
Los frmacos ms comnmente empleados son
nifedipina, diltiazem y amlodipino. No se recomienda el empleo de verapamilo debido a
su escasa accin vasodilatadora y su efecto inotrpico negativo. Las dosis requeridas para obtener efectos beneficiosos en la HAP son ms
altas que las que se utilizan en el tratamiento
de la hipertensin sistmica16, aunque los requerimientos y la tolerancia varan ampliamente. Los efectos adversos incluyen hipotensin, aparicin de edemas maleolares e
hipoxemia.
Agentes antiproliferativos. Los frmacos actualmente disponibles con accin sobre la funcin endotelial, que pueden ejercer accin antiproliferativa sobre la pared de los vasos
pulmonares, son los prostanoides y los antagonistas de los receptores de endotelina-1.
1. Prostanoides. La prostaciclina es una sustancia natural sintetizada por el endotelio con
propiedades vasodilatadoras y antiproliferativas. Actualmente se dispone de prostaciclina sinttica (epoprostenol) y de preparados anlogos que pueden administrarse por
va inhalada (iloprost), subcutnea (treprostinil) u oral (beraprost). Estudios clnicos
controlados han demostrado que los distintos prostanoides mejoran la hemodinmica
pulmonar, aumentan la tolerancia al ejercicio y alivian los sntomas en pacientes con
1038
HAP grave, en clase funcional III-IV17-21.

Tambin se ha demostrado un aumento de
la supervivencia con epoprostenol17. Estos
efectos favorables se observan incluso en pacientes que no responden de forma significativa en el TRVP22. Los mecanismos del
efecto beneficioso obtenido con el uso crnico de prostanoides se desconocen, aunque
se considera que son multifactoriales, dado
que la prostaciclina es un potente vasodilatador, inhibe la agregacin plaquetaria y,
presumiblemente, revierte el remodelado
vascular pulmonar. Los efectos secundarios
ms comunes de los prostanoides son: dolor
mandibular, eritema cutneo, diarrea y artralgias. El desarrollo de tolerancia es frecuente, por lo que suele ser necesario ir incrementando progresivamente las dosis.
El epoprostenol debe ser administrado
en infusin i.v. continua debido a que su
vida media es extraordinariamente corta
(3-5 min) y a que es inactivado por el pH
bajo del estmago. El frmaco es liberado
mediante una bomba de perfusin continua, conectada a un catter venoso central
permanente. Los principales efectos adversos relacionados con el tratamiento se derivan del mtodo de administracin: mal
funcionamiento de la bomba, infecciones
relacionadas con el catter y trombosis venosa. La interrupcin brusca de la perfusin
del frmaco puede ser mortal.
El iloprost tiene una vida media algo ms
prolongada que el epoprostenol y puede administrarse tanto por va i.v. como en nebulizacin. El iloprost nebulizado tiene un
efecto teraputico similar a la prostaciclina
tanto a corto como a largo plazo18. Se administra en sesiones repetidas cada 4 h. Como
efecto secundario ms importante cabe resaltar la posible aparicin de sncope.
El treprostinil se administra en infusin
continua por va subcutnea19, lo que evita
algunas de las complicaciones derivadas
del empleo de un catter intravenoso permanente. Asimismo, la interrupcin del
frmaco no da lugar a los sntomas que
aparecen con el epoprostenol. El efecto adverso ms comn es la aparicin de eritema
y dolor en el lugar de insercin del catter
subcutneo.
Beraprost es el nico prostanoide que

puede administrarse por va oral, aunque su
eficacia teraputica es algo inferior a la de
los otros preparados20.
2. Antagonistas de los receptores de endotelina-1.
La endotelina-1 (ET-1) es un pptido producido por las clulas endoteliales con una
potente accin vasoconstrictora y mitgena. ET-1 se une a dos tipos de receptores, A
y B. La accin sobre estos receptores en la
clula muscular lisa es la que da lugar a los
efectos deletreos de ET-1. Sin embargo, la
unin de ET-1 con los receptores tipo B
presentes en la clula endotelial da lugar a
la sntesis y liberacin de NO y prostaciclina, que ejercen accin vasodilatadora y
antiproliferativa.
Se han empleado frmacos antagonistas
de los receptores de ET-1 para el tratamiento de la HAP. Bosentan es un inhibidor dual
de los receptores A y B de ET-1 que se administra por va oral. Estudios clnicos
controlados han demostrado que bosentan
mejora la sintomatologa, la tolerancia al esfuerzo y la funcin ventricular derecha en pacientes con HAP en clase funcional III-IV23.
El efecto indeseable ms comn observado
con bosentan es la elevacin de las enzimas
hepticas, por lo que stas deben ser monitorizadas frecuentemente. En la actualidad
se estn efectuando ensayos clnicos controlados con antagonistas selectivos de los receptores tipo A de ET-1 (sitaxsentan, ambrisentan).
Otros tratamientos
1. xido ntrico. El NO es una molcula de
sntesis endgena que activa la guanilato
ciclasa en las clulas musculares lisas de la
vasculatura pulmonar y sistmica, lo que
da lugar al incremento de cGMP y la disminucin de la concentracin de calcio intracelular, permitiendo la relajacin del
msculo. El NO es un potente vasodilatador pulmonar cuando se administra por va
inhalada. Su accin es extraordinariamente
selectiva sobre la circulacin pulmonar, ya
que las molculas que difunden a la sangre
son rpidamente inactivadas al combinarse
con la hemoglobina, con la que el NO tie-
ne una gran afinidad, lo que previene la vasodilatacin sistmica. Existe experiencia

en el empleo de NO como tratamiento a
corto plazo en la HAP en una variedad de
situaciones clnicas, pero su papel como
tratamiento crnico se encuentra dificultado por la complejidad de su administracin.
2. Inhibidores de fosfodiesterasa-5. La fosfodiesterasa-5 (PDE-5) inactiva el cGMP intracelular. Por consiguiente, la inhibicin de
PDE-5 incrementa la concentracin intracelular de cGMP y produce vasodilatacin.
La PDE-5 se expresa abundantemente en
los vasos pulmonares. Sildenafil es un inhibidor selectivo de PDE-5 que se administra
por va oral, que se ha empleado con buenos
resultados en el tratamiento de la HAP en
estudios no controlados24. La eficacia de dicho preparado est siendo evaluada actualmente en un ensayo clnico controlado, cuyos resultados todava no se han dado a
conocer.
3.2.6.3. Medidas de soporte
Las medidas de soporte en la HAP van dirigidas al tratamiento de las complicaciones asociadas con la enfermedad, principalmente la
insuficiencia cardiaca derecha y la hipoxemia.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca
derecha incluye dieta baja en sal y la administracin de diurticos y digitlicos. Los diurticos estn indicados en aquellos pacientes que
presenten signos de fallo ventricular derecho.
En estos casos la funcin ventricular izquierda
tambin puede estar comprometida debido a
la compresin que ejerce el VD dilatado. Los
diurticos deben administrarse con cautela
porque la sobrediuresis puede resultar en un
llenado inadecuado del VD, lo que puede dar
lugar a un mayor compromiso de la funcin
ventricular.
El uso de digitlicos en la insuficiencia cardiaca derecha es controvertido, dado que tienen una accin escasa sobre la funcin contrctil del corazn y pueden aumentar la
resistencia vascular pulmonar. Algunos autores preconizan su empleo en los pacientes que
reciben altas dosis de antagonistas del calcio
con el fin de compensar su efecto inotrpico
negativo.
1039
En los pacientes con hipoxemia arterial en

reposo, durante el ejercicio o nocturna, es de
importancia el aporte suplementario de oxgeno para disminuir la vasoconstriccin pulmonar hipxica, la sobrecarga del VD y los posibles trastornos del ritmo cardiaco. Algunos
pacientes desarrollan hipoxemia al instaurarse
el tratamiento vasodilatador.
3.2.6.4. Procedimientos invasivos
Trasplante pulmonar. En 1981 se realiz el

primer trasplante cardiopulmonar como medida de tratamiento de la HAP idioptica.
Actualmente suele realizarse trasplante bipulmonar, aunque tambin se han efectuado
trasplantes unipulmonares con xito. La mortalidad del trasplante pulmonar es superior
en los pacientes con HAP que en los de otras
indicaciones. Por este motivo el trasplante
pulmonar debe reservarse para aquellos pacientes con HAP en clase funcional III-IV
que no responden al tratamiento mdico ptimo, incluida la administracin i.v. de epoprostenol25.
Septostoma auricular. La septostoma auricular consiste en la creacin de un cortocircuito
intracardiaco de la aurcula derecha a la izquierda. Este procedimiento va dirigido a disminuir las presiones de llenado del VD en los
pacientes con insuficiencia cardiaca derecha
grave que no responden al tratamiento mdico. La septostoma se realiza de forma gradual
hasta crear un defecto septal que consiga una
mejora hemodinmica suficiente. El punto final del procedimiento se considera cuando
existe una disminucin en la saturacin de
oxgeno arterial (SaO2) del 5-10% con relacin al valor basal. Las indicaciones para el
procedimiento incluyen: 1) sncope recurrente
y/o fallo ventricular derecho, a pesar del tratamiento mdico adecuado que incluya epoprostenol; 2) como puente para el trasplante
pulmonar si el deterioro ocurre a pesar del tratamiento, y 3) cuando no existe otra opcin
teraputica, en aquellos pases que no pueden
disponer de epoprostenol por su elevado coste.
Los candidatos debern tener una SaO2 superior al 90% respirando al aire ambiente. Debido a que la mortalidad relacionada con el procedimiento es alta, se debe realizar en centros
con experiencia en el tratamiento de la hiper1040
tensin pulmonar avanzada y que tengan habilidad en el procedimiento25.

3.2.6.5. Algoritmo de tratamiento
Existe consenso acerca de la pauta de tratamiento de la HAP en clase funcional III-IV,

dado que hay evidencia clnica suficiente21. Sin
embargo, existe informacin insuficiente para
establecer una pauta de tratamiento de consenso para los pacientes en clase funcional I-II.
En la figura 4 se muestra de forma esquemtica el algoritmo de tratamiento de los pacientes con HAP, en clase funcional III-IV21.
El tratamiento convencional incluye anticoagulantes, diurticos, oxigenoterapia y digoxina. La administracin de frmacos ms especficos se establece en funcin del resultado del
TRVP. Si en el mismo se obtiene una respuesta significativa se administrarn antagonistas
del calcio (nifedipina o diltiazem), a la dosis
que ejerza la mxima accin vasodilatadora
pulmonar con menos efectos adversos. La eficacia de dicho tratamiento se reevaluar a los
3 meses. Si la mejora es persistente se proseguir. En caso contrario, se proceder como si
el TRVP hubiera sido negativo. En los pacientes con TRVP negativo en clase funcional III
han demostrado ser eficaces los antagonistas de
los receptores de ET-1 (bosentan) y algunos
agentes prostanoides (epoprostenol, iloprost y
treprostinil). Es razonable recomendar el inicio
de tratamiento con frmacos de fcil dispensacin (oral, inhalada o subcutnea). Previsiblemente, sildenafil tambin estar indicado en
este grupo. El tratamiento de eleccin de los
pacientes en clase funcional IV con TRVP negativo es epoprostenol i.v. Tambin se han observado evoluciones favorables en pacientes en
clase funcional IV tratados con bosentan, treprostinil s.c. e iloprost i.v., aunque la evidencia
cientfica disponible es menor. En el caso de
que la evolucin clnica no sea favorable se considerar la asociacin de varios frmacos, el
trasplante pulmonar o la septostoma auricular.
3.3. Hipertensin pulmonar arterial
asociada a otros procesos
3.3.1. Enfermedades del tejido conectivo
La hipertensin pulmonar es una de las posibles complicaciones pulmonares que pueden
Tratamiento convencional
Remitir a centro de referencia
TRVP
Positivo
Negativo
Antagonistas Ca
Clase IIII
Clase IV
Respuesta sostenida
Antagonistas receptores ET-1
Epoprostenol i.v.
Bosentan v.o.
o
Prostanoides
S
Continuar
Antagonistas Ca
No
Bosentan v.o.
Treprostinil s.c.
Iloprost i.v.
Iloprost inh., treprostinil s.c.,

beraprost v.o.
o
Epoprostenol i.v.
No mejora o deterioro
(Tratamiento combinado?)
Septostoma auricular
Trasplante pulmonar
Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar en la clase funcional III-IV

adoptado en el Third Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension (Venecia 2003)25. El tratamiento se
establece de acuerdo con el resultado de la prueba de reactividad vascular pulmonar (TRVP), la clase funcional y la respuesta clnica.
ocurrir en las enfermedades del tejido conectivo. Puede presentarse asociada a una neumopata intersticial o constituir la nica complicacin respiratoria. Cuando no se presenta
asociada a una neumopata intersticial, las lesiones histolgicas y el curso clnico son indistinguibles de la HAP idioptica.
La enfermedad del tejido conectivo que ms
frecuentemente se asocia a HP es la esclerodermia, especialmente en la forma limitada, en la
que puede observarse hasta en el 30% de los
pacientes26. Esta incidencia podra ser incluso
superior, ya que se han observado cambios
compatibles con HP en el 50% de los pacientes con sndrome CREST. En la enfermedad
mixta del tejido conectivo la incidencia de HP
es similar o algo superior a la de la esclerodermia, mientras que en el lupus eritematoso sistmico es inferior (5-10%)26. Por el contrario,
es infrecuente que se asocie a artritis reuma-
toide, dermatomiositis, polimiositis o sndrome de Sjoegren.

La presentacin clnica es superponible a la
de la HAP idioptica. La ecocardiografa es la
principal herramienta de deteccin, por lo que
debera practicarse de forma rutinaria una vez
al ao en todos los pacientes con probabilidad
elevada de desarrollar dicha complicacin (esclerodermia, sndrome CREST o enfermedad
mixta del tejido conectivo)26. El tratamiento es
anlogo al de la HAP idioptica (Fig. 4).
3.3.2. Hipertensin portal
La asociacin de hipertensin portal e hipertensin pulmonar se conoce como hipertensin portopulmonar. La incidencia de hipertensin portopulmonar en los pacientes
con hepatopata avanzada candidatos a trasplante heptico se ha estimado en un 3,5%27.
La presencia de HP es un factor de mal pro1041
nstico tras el trasplante heptico y actualmente se considera que constituye una contraindicacin formal para su realizacin. Por
este motivo es importante su deteccin en este
grupo de pacientes, por lo que algunos autores
recomiendan efectuar un ecocardiograma a todos los candidatos a trasplante heptico. Un
valor bajo de DLCO (< 65% del valor de referencia) en un candidato a trasplante heptico
debe hacer sospechar la presencia de HP.
No existe consenso acerca de la actitud teraputica a seguir. Es recomendable suspender el
tratamiento beta-bloqueante, si es posible, y
en aquellos pacientes con respuesta significativa en el TRVP puede administrarse mononitrato de isosorbide. No estn indicados los antagonistas del calcio dado que puede empeorar
la hipertensin portal. Los pacientes con respuesta negativa en el TRVP pueden beneficiarse del tratamiento con prostaciclina i.v.
continua. En algunos casos con evolucin favorable con este tratamiento puede considerarse
la realizacin posterior del trasplante heptico.
fermedad se han observado cambios en el parnquima pulmonar, detectables mediante TC

de alta resolucin, que permiten diferenciar
este proceso de otras formas de HP. Los hallazgos en la TC consisten en ndulos centrolobulillares, opacidades en vidrio deslustrado y
engrosamientos septales10. El diagnstico de
certeza podra establecerse por biopsia pulmonar, pero la elevada mortalidad asociada a este
procedimiento no hace recomendable esta opcin. Se ha observado que los pacientes con
enfermedad venooclusiva pulmonar pueden
desarrollar edema pulmonar al administrar
prostaciclina en el TRVP, situacin que se
considera diagnstica del proceso. Por este
motivo no se recomienda el empleo de prostanoides. Por consiguiente, las nicas medidas
recomendables actualmente para el tratamiento de la enfermedad venooclusiva son el trasplante pulmonar y la septostoma auricular.
4. HIPERTENSIN PULMONAR
TROMBOEMBLICA CRNICA
3.3.3. Infeccin por VIH
La infeccin por el VIH es un factor de riesgo para el desarrollo de HP. Se ha estimado

que la incidencia anual de nuevos casos con
HP entre los pacientes con infeccin por VIH
oscila alrededor del 0,1-0,2%28. La presencia
de HP comporta una mortalidad elevada en
estos pacientes, incluso en los tratados con terapia antirretroviral. La presencia de HP no
guarda relacin con la gravedad de la infeccin por VIH. El cuadro clnico es anlogo al
de otras formas de HAP.
El papel de la terapia antirretroviral en el
tratamiento de la HP asociada a la infeccin
por VIH no est establecido. Se han descrito
casos de mejora con terapia de alta actividad,
aunque tambin existen casos de rpido empeoramiento. Por consiguiente, es recomendable
efectuar un rgimen de tratamiento anlogo al
de la HAP idioptica (Fig. 4).
3.4. Enfermedad venooclusiva
pulmonar
La presentacin clnica de la enfermedad

venooclusiva pulmonar es indistinguible de
otras formas de HP29. Sin embargo, en esta en1042
Un reducido porcentaje de pacientes con

tromboembolismo pulmonar puede llegar a
desarrollar HP debido a la persistencia crnica
de lesiones trombticas en el lecho vascular
pulmonar30. En contraposicin con las otras
categoras de hipertensin pulmonar, en las
que la microcirculacin pulmonar es la que se
afecta en mayor medida, la enfermedad tromboemblica crnica puede abarcar tanto los
segmentos proximales como los segmentos
distales del rbol arterial pulmonar. La distincin entre afectacin proximal y distal es importante, ya que cuando existe afectacin de
los segmentos proximales de las arterias pulmonares es posible corregir quirrgicamente
el proceso mediante la tromboendarterectoma pulmonar25.
Se considerar la realizacin de una tromboendarterectoma pulmonar cuando se demuestre HP y la persistencia de fenmenos trombticos tras ms de 6 meses de tratamiento
anticoagulante correcto30. El procedimiento se
realizar slo en aquellos casos en que un estudio angiogrfico demuestre la existencia de fenmenos trombticos proximales en las arterias pulmonares, accesibles quirrgicamente.
Dada la elevada mortalidad asociada al procedimiento, no se considerar en aquellos casos en

que existan enfermedades asociadas graves. La
intervencin se realiza mediante esternotoma
media, circulacin extracorprea y paradas circulatorias completas intermitentes en condiciones de hipotermia profunda. La tcnica quirrgica comprende la apertura de las ramas
principales de la arteria pulmonar, la diseccin
cuidadosa de la ntima arterial y del trombo adherido hasta las ramas segmentarias y subsegmentarias, y su posterior extraccin. La intervencin es extremadamente compleja, accesible
exclusivamente en centros especializados. El
proceso conlleva una mortalidad operatoria
muy elevada, alrededor del 25% en los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha secundaria30. Las complicaciones ms frecuentes tras la
intervencin son el edema pulmonar por reperfusin en los segmentos endarterectomizados y
la persistencia de HP debida a la presencia de
obstruccin en segmentos arteriales distales no
accesibles quirrgicamente. De todos modos,
en los casos seleccionados adecuadamente la
mejora clnica y hemodinmica despus de la
ciruga es espectacular.
En los pacientes con hipertensin pulmonar tromboemblica crnica con lesiones predominantemente perifricas pueden ensayarse tratamientos anlogos a los de la HAP
(Fig. 4). Sin embargo, los resultados suelen
ser peores a los obtenidos en la HAP, por lo
que deber considerarse la indicacin de trasplante pulmonar.
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Seccin IX
60
Vasculitis y otros
procesos vasculares
pulmonares
Carlos Jos lvarez Martnez
1. INTRODUCCIN
El trmino vasculitis significa proceso inflamatorio que afecta a la pared vascular, lo

que puede originar destruccin de la pared y
ocasionar lesiones isqumicas o hemorragias1.
El tamao, tipo y localizacin de los vasos
afectados vara con los distintos tipos de
vasculitis y determina diferentes manifestaciones clnicas.
Las vasculitis pueden ser primarias o secundarias a otras patologas como las asociadas a
infecciones (endocarditis, sepsis, virus, micosis, micobacterias), frmacos, neoplasias, conectivopatas y a otros procesos inflamatorios.
Pueden ser sistmicas o especficas de rganos,
como en el rin o en el sistema nervioso central (SNC). El pulmn es un rgano que se
afecta con frecuencia, dada su riqueza vascular,
su gran nmero de clulas vasoactivas y su exposicin a antgenos provenientes de la sangre
y de la va area.
En este captulo trataremos las vasculitis
sistmicas primarias que cursan con afectacin
pulmonar y las malformaciones arteriovenosas. Otras enfermedades vasculares pulmonares como el tromboembolismo pulmonar, la
enfermedad venooclusiva, la hipertensin pulmonar, la hemangiomatosis capilar pulmonar,
tumores vasculares, malformaciones vasculares asociadas a cardiopatas congnitas, las lesiones vasculares producidas en el contexto de
traumatismos o infecciones o la afectacin
vascular pulmonar asociada a la hepatopata
crnica se tratarn en los captulos correspondientes. El sndrome de hemorragia alveolar,
con frecuencia debido a una capilaritis pulmonar2, tambin se describe en otro captulo.
Tampoco se tratan lesiones granulomatosas ni
eosinofilias pulmonares fuera de las asociadas
a vasculitis necrotizantes sistmicas, con la excepcin de una breve referencia al sndrome
del aceite txico y al sndrome de mialgiaeosinofilia.
2. CLASIFICACIN
DE LAS VASCULITIS
Ninguna clasificacin es satisfactoria. La

clasificacin ms habitual se hace en base al
tamao del vaso afecto, aunque hay considerable superposicin1 (Tabla I). Un grupo de vasculitis de vaso pequeo se asocia a anticuerpos
anticitoplasma de neutrfilos (ANCA), y en
ellas tiene un claro papel patognico: son la
granulomatosis de Wegener, la poliarteritis (o
poliangetis) microscpica, la vasculitis renal
1045
TABLA I
Clasificacin de vasculitis1,
por el tamao y tipo de vaso afecto
Vasculitis de vaso grande

Arteritis de Takayasu
Arteritis de clulas gigantes
Vasculitis de vaso mediano
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de pequeo vaso
Asociadas a ANCA:
Vasculitis de Wegener
Poliangetis (o poliarteritis)
microscpica
Vasculitis de Churg-Strauss
No asociadas a ANCA
Prpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinmica
Vasculitis leucocitoclsticas
Vasculitis asociadas a conectivopatas
(lupus eritematoso, artritis reumatoide,
policondritis recurrente y otras)
Enfermedad de Behet
y la vasculitis de Churg-Strauss. Se las ha llamado vasculitis asociadas a ANCA, en contraposicin a otras vasculitis de vaso grande, mediano o pequeo que no suelen cursar con
ANCA elevado, como la enfermedad de Behet, la arteritis de Takayasu, la poliarteritis
nodosa, la prpura de Schnlein-Henoch, la
crioglobulinemia mixta o las vasculitis de hipersensibilidad, al menos frente a los dos
principales antgenos, proteinasa 3 y mieloperoxidasa3.
En funcin del tipo de afectacin pulmonar
las vasculitis pueden manifestarse como lesiones focales, como infiltrados difusos de hemorragia alveolar o como aneurismas y estenosis
de arterias pulmonares grandes. La granulomatosis de Wegener (GW) y la vasculitis de
Churg-Strauss (VCS) cursan con ndulos o infiltrados parcheados. Como hemorragia alveolar se pueden presentar vasculitis sistmicas
como la GW, la VCS, la poliangetis microscpica (PAM), la asociada a glomerulonefritis
renal, vasculitis por hipersensibilidad, por fr1046
macos (como propiltiouracilo o difenilhidantona), la crioglobulinemia, la prpura de

Schnlein-Henoch o la enfermedad de Behet,
junto a otras causas de hemorragia alveolar
como las asociadas a conectivopatas, a enfermedad por anticuerpos antimembrana basal o
la capilaritis pulmonar aislada, entre otras2.
Como aneurismas o estenosis de arterias pulmonares grandes se presentan la enfermedad
de Behet y la arteritis de Takayasu.
3. PATOGENIA DE LAS VASCULITIS
Las vasculitis primarias son enfermedades

de etiologa desconocida y naturaleza inmune, con una lesin tisular resultante de la interrelacin entre un evento desencadenante
inicial y una respuesta patognica inmune especfica3,4. El factor desencadenante es desconocido: en la granulomatosis de Wegener se
han involucrado agentes infecciosos, antgenos inhalados, exposicin a slice o metales, o
ciertas alteraciones genticas como la asociacin al fenotipo PiZZ; esta asociacin no se
ha confirmado, aunque el fenotipo PiZ heterocigtico puede actuar como un factor de
gravedad4. Tambin se ha asociado a frmacos
como propiltiouracilo, minociclina, hidralazina y otros4. En la vasculitis de Churg-Strauss
son frecuentes los antecedentes de alergia o
atopia, y se ha asociado temporalmente a vacunas, desensibilizaciones alrgicas, frmacos
como los antileucotrienos, macrlidos, estrgenos, cocana e infecciones pulmonares5,6. La
enfermedad de Behet7 se asocia al HLA B-51
y la arteritis de Takayasu al HLA-A24 B 52
DR 2 (en Japn), lo que unido a una particular distribucin geogrfica supone una clara
influencia gentica8.
El mecanismo patognico no est descifrado. En las vasculitis asociadas a ANCA, un
mecanismo patognico importante es la respuesta inmune frente a eptopes de protenas
granulares de los neutrfilos, proteinasa 3 o
mieloperoxidasa. Los ANCA contribuyen de
manera decisiva a las lesiones patolgicas
vasculares2-4. Los ANCA circulantes se fijan a
los neutrfilos y monocitos promoviendo la liberacin de productos txicos intracelulares
como radicales libres, quimo y citoquinas, en-
Vasculitis y otros procesos vasculares pulmonares
zimas proteolticas y xido ntrico2-4. La produccin de ANCA est influida por una respuesta celular inmune tipo Th1, con participacin de linfocitos CD4, monocitos y
citoquinas TNF-alfa, interleuquina 2 e interfern gamma4,9, importantes tambin en la
formacin de granulomas en las arteritis de
vaso grande. En el sndrome de ChurgStrauss tienen un papel importante la respuesta
Th2 y acmulo y activacin de eosinfilos5,6.
Los ANCA no explican todos los fenmenos
patognicos, pues no todos los pacientes tienen
ANCA, ni siempre que hay ANCA se desarrolla la vasculitis3,9.
En otras vasculitis de pequeo vaso son determinantes los antgenos circulantes o los inmunocomplejos liberados en respuesta a un
antgeno como un agente infeccioso o un frmaco, que se fijan a las clulas endoteliales
promoviendo la liberacin de citoquinas que
atraen otras clulas inflamatorias, inicindose
la cascada inflamatoria. Es el caso de la crioglobulinemia, asociada a infecciones como el
virus C de la hepatitis, vasculitis por frmacos, vasculitis de Schnlein-Henoch, las asociadas a anticuerpos antifosfolpidos y, probablemente, las asociadas a conectivopatas2,9.
4. EPIDEMIOLOGA
DE LAS VASCULITIS
Las vasculitis sistmicas no son frecuentes y

an menos las que afectan al sistema respiratorio. En un estudio en Espaa entre mayores
de 15 aos10, la incidencia anual de GW, VCS,
PAM y poliarteritis nodosa fue 13,07 por milln de habitantes con intervalos de confianza
(IC) de 8,9 a 19. La incidencia claramente
aumenta con la edad, mxima entre los 55 y
64 aos donde se sita en 34,9 casos por milln (IC 28,6-42,6). La incidencia anual fue
2,95 para GW, 7,91 para PAM y 1,31 para
VSC. Al contrario, en otros estudios en el norte de Europa la incidencia de GW era claramente mayor que la de PAM8. En la poblacin
asmtica la incidencia de VCS puede ser de
64 casos por milln (aunque oscila entre 0 y
67 segn la definicin usada)5,6,8.
Algunas vasculitis tienen diferencias en la
distribucin geogrfica. La enfermedad de
Behet (EB) es ms frecuente en Oriente Medio, pases del Mediterrneo y Asia central y
oriental. La incidencia oscila entre 3/1.000 en
Turqua, 1/1.000 en Japn y 1/500.000 en
Europa7,8. La vasculitis de Takayasu (VT) es
ms frecuente en Japn, Asia oriental, sudeste
asitico, India y Mjico8,11; afecta ms a jvenes (2.-3. dcadas de la vida), con predileccin clara por el sexo femenino, aunque esta
diferencia es menor en las zonas occidentales8,11. En Estados Unidos la prevalencia se estima en 2,6 casos por milln11.
La edad de inicio vara entre diferentes vasculitis. As, la enfermedad de Kawasaki o la
prpura de Schnlein-Henoch son ms frecuentes en nios8, la VT en jvenes y la VCS y
GW en la mediana edad.
5. GRANULOMATOSIS
DE WEGENER (GW)
Es una vasculitis sistmica de vasos de pequeo y mediano tamao. La forma clsica o

sistmica afecta principalmente al tracto respiratorio superior e inferior y al rin. La forma
localizada, limitada al sistema respiratorio,
supone un 30%12, aunque muchos pacientes
desarrollarn manifestaciones sistmicas en su
evolucin. La afectacin renal es una glomerulonefritis necrotizante idntica a la lesin renal de la PAM y de la vasculitis renal aislada;
dado que tambin se asocian a ANCA y que el
tratamiento es el mismo se han considerado
enfermedades relacionadas.
La GW se caracteriza por una inflamacin

panmural necrotizante que afecta a arterias y
venas de pequeo o mediano tamao e inflamacin granulomatosa en la pared del vaso y
en el tejido circundante3. En muestras pulmonares grandes se ve todo el espectro patolgico, pero en muestras pequeas como la biopsia
pulmonar transbronquial o biopsias de va
area superior no es fcil encontrar granulomas, vasculitis y necrosis. En las biopsias renales se aprecia una glomerulonefritis focal y segmentaria pauci-inmune (pocos depsitos de
inmunocomplejos), con formacin de semilu1047
nas y, en ocasiones, vasculitis arteriolar3. Las lesiones son indistinguibles de la glomerulonefritis pauci inmune o de la PAM. En la hemorragia alveolar secundaria a Wegener, la lesin
caracterstica es una capilaritis indistinguible
de la asociada a hemorragia alveolar en otras situaciones2.
En el 70% de los casos la afectacin es generalizada. La edad media al inicio est en torno a los 50 aos3,12,13, aunque es una dcada
menor en la forma localizada12. La GW cursa
con clnica general de fiebre o febrcula, malestar general, astenia y adelgazamiento12,13, y
con clnica organoespecfica que depender de
los rganos afectados.
La afectacin de va area, del pulmn o de
ambos es prcticamente constante, aunque
puede ser asintomtica en un tercio de los casos3. Suele haber rinorrea purulenta o hemorrgica, lceras nasales u orales, o dolor facial. En
ocasiones se produce perforacin nasal o destruccin del tabique, ocasionando la deformidad en silla de montar. Menos frecuente es la
ronquera y el estridor. En algunos pacientes se
produce una estenosis subgltica3,12,14. Puede
haber hipoacusia conductiva, por la afectacin
de la trompa de Eustaquio, o neurosensorial3.
La afectacin pulmonar se traduce en tos,
hemoptisis, dolor pleurtico y disnea12. Se presenta como un sndrome de hemorragia alveolar en un 5-10% de los casos, a veces como
primera manifestacin2,13.
Los pacientes pueden presentar artralgias o
artritis y mialgias3. La inflamacin ocular
puede provocar proptosis y diplopa por masas
o pseudotumores orbitarios3, conjuntivitis,
lceras corneales, epiescleritis, neuritis ptica,
vasculitis retiniana o uvetis anterior3. Las lesiones cutneas consisten en prpura, vesculas, lceras y ndulos subcutneos3. Hay glomerulonefritis rpidamente progresiva en ms
del 75% de los pacientes3,12 con insuficiencia
renal, que suele evolucionar muy rpidamente, y sedimento patolgico. La glomerulonefritis es la manifestacin que ms tarda en responder al tratamiento. Al cicatrizar, los
glomrulos esclerosados y fibrticos pueden
conducir a una insuficiencia renal progresiva
1048
por hiperfiltracin3. Pueden afectarse otros

muchos rganos12 como corazn, sistema nervioso central y perifrico, aparato digestivo,
aparato genitourinario inferior, partidas, tiroides, hgado o mama.
5.3. Pruebas de laboratorio.
Valor de los ANCA
Los reactantes de fase aguda estn elevados;

suele haber leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis, aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y de la protena C
reactiva (PCR) y suele haber anemia normoctica y normocrmica13. En funcin de la afectacin renal habr elevacin de creatinina y de
urea srica, proteinuria leve o moderada, hematuria, leucocituria y cilindros hemticos.
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo
o ANCA son anticuerpos dirigidos frente a
protenas granulares de los neutrfilos. Slo dos
de ellos tienen valor diagnstico en las vasculitis sistmicas: proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO)15. Los ANCA pueden determinarse mediante inmunofluorescencia indirecta
(IFI) o mediante tcnica de ELISA3,15. La IFI
permite diferenciar tres patrones3,15: cANCA,
que se deben sobre todo a anticuerpos frente a
PR3; pANCA, debidos a anticuerpos frente
a MPO; ANCA atpico, muy inespecfico pues
se debe a muchos anticuerpos, frecuentes en
otras patologas inmunomediadas15. La IFI es
muy sensible pero de interpretacin subjetiva,
tiene poca especificidad y por tanto valores predictivos positivos bajos, del 50% para cANCA
y an menores para pANCA15. La tcnica de
ELISA es especfica para PR3 o MPO y se usa
como prueba de confirmacin15,16. Tambin hay
variabilidad entre distintos preparados, por lo
que se requiere experiencia y ajustarse a las
guas publicadas15.
Las vasculitis sistmicas donde los ANCA
son frecuentemente positivos son GW, PAM y
VCS. Son positivos, generalmente ANCAPR3, en el 90% de las GW sistmicas y en el
60-70% de las localizadas3,12,13. En la PAM son
positivos en el 70% de los casos, generalmente
ANCA-MPO. En el VCS en el 50% (ANCAMPO y menos ANCA-PR3)3. En las vasculitis
renales tambin son positivos (ANCA-MPO) y
en algunas vasculitis desencadenadas por fr-
macos como el propiltiouracilo, carbimazol,

tiamazol, hidralazina o minociclina3,4. Hay
ANCA en un 10% a 40% de pacientes con enfermedad por anticuerpos antimembrana basal. La frecuencia es mucho menor en otras
vasculitis15. Puede haber ANCA positivos en
otras muchas situaciones clnicas, generalmente ANCA atpico o pANCA, pero casi nunca
con ELISA positivo frente a MPO o PR3 sino
frente a otros antgenos como lactoferrina,
elastasa o protena inhibidora de la permeabilidad bacteriana. As ocurre en conectivopatas,
enfermedades gastrointestinales y hepticas
inmunes, fibrosis qustica, infecciones, incluyendo tuberculosis que produce tambin inflamacin granulomatosa, neoplasias o frmacos
entre otras15. La especificidad de los ANCA,
cuando se confirman con ELISA, es muy elevada, de acuerdo con un metanlisis16: pANCA
combinado con ANCA-MPO, 99%; pANCA y
ANCA-MPO o cANCA y ANCA-PR3, 98%.
Sin embargo, dada la baja frecuencia de las vasculitis y la toxicidad asociada a los tratamientos,
el diagnstico requiere confirmacin histolgica3,15,16. No obstante, en situaciones con clnica compatible y riesgo vital un ANCA positivo es suficiente para iniciar el tratamiento
en lo que se confirma el diagnstico con
otros procedimientos.
Aunque la asociacin entre el aumento del
ttulo ANCA y la recurrencia es buena tampoco puede guiar el tratamiento15, como se comentar ms adelante.
5.4. Radiologa torcica
Lo ms frecuente son los ndulos o masas,

generalmente mltiples, de tamao entre 1 y
10 cm. La cavitacin es frecuente con pared
relativamente gruesa y borde interno irregular. Tambin puede presentarse con infiltrados
alveolares o, ms raro, intersticiales. En ocasiones hay derrame pleural3,12,13. La TC torcica permite una mejor definicin de las lesiones, con ndulos que pueden estar cavitados o
presentar broncograma areo, o imgenes de
infartos vistas como condensaciones de forma
triangular y base pleural. A veces se aprecia un
vaso dirigido hacia el ndulo o vasos perifricos de calibre aumentado, irregulares y con
forma estrellada, lo que se ha denominado
signo vascultico. El derrame pleural no es

infrecuente (20-50% de los pacientes). Menos
frecuentes son infiltrados acinares difusos, patrn intersticial o adenopatas. Tambin pueden verse lesiones traquebronquiales o atelectasias asociadas a ellas. Cuando se presenta
como un sndrome de hemorragia alveolar
cursa con el patrn alveolointersticial difuso
caracterstico. Se est valorando la gammagrafa usando un marcador para el receptor de somatoestatina en pacientes con vasculitis asociadas a ANCA; hay captacin en las lesiones
activas de va area superior y de pulmn que
se negativizan tras la remisin, lo que podra
ser muy til para valorar la respuesta al tratamiento. An hay pocos datos sobre el valor de
la tomografa por emisin de positrones como
marcador de inflamacin vascular.
5.5. Otras exploraciones torcicas
Las pruebas funcionales respiratorias pueden demostrar obstruccin o restriccin, a veces con disminucin de la difusin. La fibrobroncoscopia permite valorar la afectacin de
va area. Puede verse traqueobronquitis, con
frecuencia con ulceraciones y a veces con pseudotumores, o estenosis traqueobronquiales sin
inflamacin14,17. Es recomendable la biopsia de
las lesiones visibles pues contribuyen al diagnstico en muchos casos14,17. La biopsia transbronquial es poco rentable17. Es importante el
anlisis microbiolgico pues la tuberculosis es
una causa potencial de falsos positivos de
ANCA-PR315. Permite valorar la estenosis
subgltica y la necesidad de dilataciones endoscpicas, resecciones con lser o de endoprtesis.
5.6. Diagnstico
y diagnstico diferencial
En 1990, con el patrocinio del American College of Rheumatology y a partir de una base de
datos de pacientes con vasculitis demostrada
se obtuvieron una serie de criterios para discriminar entre los distintos tipos de vasculitis.
En la Tabla II se enumeran los correspondientes a la GW. Proporcionan buena sensibilidad
y alta especificidad para la adecuada clasificacin pero no se desarrollaron para el diagns1049
TABLA II
Criterios de clasificacin de la American College of Rheumatology para
la vasculitis de Wegener3, y para la vasculitis de Churg-Strauss3,5,6,22
Vasculitis de Wegener
Inflamacin nasal u oral: lceras orales o rinorrea purulenta o hemtica
Radiologa torcica patolgica: ndulos, infiltrados o cavitacin
Sedimento urinario anormal: microhematuria o cilindros de clulas rojas
Inflamacin granulomatosa en la pared arterial o su vecindad
Vasculitis de Churg-Strauss. Se requieren cuatro criterios para el diagnstico:
Asma (o sibilancias)
Eosinofilia (> 10% del recuento diferencial de leucocitos)
Mononeuropata, mononeuropata mltiple o polineuropata atribuible a vasculitis
Infiltrados pulmonares (migratorios o transitorios)
Alteraciones de senos paranasales (clnica de sinusitis o radiologa compatible)
Infiltracin extravascular por eosinfilos en biopsia
tico. En 1994 una conferencia de consenso, la

conferencia de Chapel Hill, estableci una
serie de definiciones para distintas vasculitis1,3 (Tabla III). Insiste en los dos elementos
histolgicos, vasculitis necrotizante y granulomatosis, y no se menciona el papel de los
ANCA. La presencia de cANCA, en particular si se confirma ANCA-PR3 por ELISA, es
un fuerte argumento a favor del diagnstico
y permite iniciar el tratamiento en formas

clnicas graves como la hemorragia alveolar o
la insuficiencia renal rpidamente progresiva. No obstante, como ya se ha discutido anteriormente, es recomendable realizar una
biopsia adecuada3,15,16.
Las biopsias de va area superior tienen una
rentabilidad algo mayor del 50% y no suponen
mucho riesgo para el paciente3,17. La broncos-
TABLA III
Definiciones de vasculitis necrotizantes sistmicas segn la conferencia
de consenso de Chapel Hill1,3,5
Inflamacin granulomatosa del tracto respiratorio
Vasculitis necrotizante de vasos de pequeo y mediano calibre
Glomerulonefritis necrotizante (frecuente)
Poliangetis microscpica
Vasculitis necrotizante de pequeo vaso, sin depsitos inmunes (puede afectar a arterias pequeas y
medianas)
Glomerulonefritis necrotizante (muy frecuente)
Capilaritis pulmonar (frecuente)
Vasculitis de Churg-Strauss
Inflamacin granulomatosa y eosinoflica del tracto respiratorio
Vasculitis necrotizante de vasos pequeos y medianos
Eosinofilia
Asma
1050
copia es til en caso de lesiones visibles14,17.

La biopsia renal tiene alta rentabilidad diagnstica para demostrar glomerulonefritis1 y
tiene valor pronstico. Puede verse vasculitis
con necrosis fibrinoide pero es raro encontrar
granulomas3. La histologa renal es similar a
la de la PAM o la vasculitis renal aislada. La
biopsia pulmonar por videotoracoscopia es
muy rentable aunque con mayor morbilidad
asociada3.
El diagnstico diferencial de la GW es amplio3. Hay que diferenciarla de otras vasculitis
asociadas a ANCA como la PAM, aunque ambas se tratan igual, y de las vasculitis de otros
tipos, de enfermedades sistmicas autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico, de la
enfermedad inflamatoria intestinal, de la sarcoidosis, de infecciones (endocarditis, sepsis,
micobacterias, hongos, actinomicosis o sfilis),
de neoplasias (carcinoma epidermoide, linfoma extranodal o granulomatosis linfomatoide)
y de otros cuadros de hemorragia alveolar o
granulomatosis. Es importante el cultivo de
las muestras pulmonares, puesto que la tuberculosis cursa con granulomas, puede haber
vasculitis histolgica3 e incluso ANCA-PR3 o
ANCA-MPO en alta proporcin de pacientes15, dato que por su trascendencia habr que
confirmar en Espaa.
5.7. Tratamiento
De forma resumida el tratamiento de la

GW se muestra en la Tabla IV.
5.7.1. Tratamiento inicial
Requiere generalmente ciclofosfamida

oral y esteroides. Es el tratamiento con mayor experiencia y el recomendado por la mayora de autores para inducir la remisin3,18-20.
La ciclofosfamida se administra en dosis de
1,5-2 mg/kg/da y los esteroides, 1 mg/kg/da
de prednisona o equivalente18,19.
En formas graves, como la hemorragia alveolar o el fracaso renal agudo grave, se administran choques de esteroides (250-1.000 mg/da
de metilprednisolona i.v. durante 3 das) y puede aumentarse la dosis de ciclofosfamida a
3-4 mg/kg/da los primeros das, vigilando la
leucopenia, o administrarlo en un choque intravenoso iniciando el tratamiento oral a las
2-4 semanas1,2.
La ciclofosfamida en choques intravenosos21
cada 4 semanas (15 mg/kg o 0,75 g/m2 hasta
1 g y ajustando segn la funcin renal) tiene
una eficacia similar a la ciclofosfamida oral;
un metanlisis comparando ambas formas de
tratamiento21 tambin seala igual o mayor
eficacia en inducir remisin con menor toxici-
TABLA IV
Tratamiento de la vasculitis de Wegener diseminada y otras vasculitis
necrotizantes sistmicas de pequeo vaso con afectacin grave1,2,19-21
Tratamiento de induccin
Ciclofosfamida oral
Prednisona
2 mg/kg/da (hasta 200 mg/d)

1 mg/kg/da (hasta 80 mg/d)
Casos agudos graves

(hemorragia alveolar
o fracaso renal)
Ciclofosfamida v.o. o i.v.

Choque de ciclofosfamida
Choque de esteroides
Considerar plasmafresis
3-4 mg/kg/d
0,75 g/m2
15 mg/kg/d, 3 das
7-10 tratamientos en 14 das
Tratamiento de
mantenimiento
Azatioprina o
Metotrexate
Prednisona
1,5 a 2 mg/kg/d hasta 200 mg

20 a 25 mg/semana (iniciar con menos)
5-10 mg/da
Considerar proteccin gstrica, prevencin de osteoporosis y profilaxis de neumona por P. jiroveci.

Ajustar las dosis en casos de insuficiencia renal, segn el valor del aclaramiento de creatinina, y en personas de edad avanzada.
En caso de neutropenia (< 4.000/microl), retirar ciclofosfamida o azatioprina y reintroducir tras la recuperacin con una
dosis un 25% inferior.
1051
dad. La tasa de recurrencias fue ligeramente

superior. La dosis total de ciclofosfamida es
menor, con lo que son esperables menores
consecuencias a largo plazo. En caso de mala
respuesta debe emplearse ciclofosfamida oral.
Se recomienda profilaxis de infeccin por
P. jiroveci con trimetoprim sulfametoxazol,
160/800 mg por va oral, tres veces por semana, prevencin de osteoporosis con suplementos de calcio, vitamina D y bifosfonatos y proteccin gstrica19,20.
Estas pautas consiguen mejora en ms del
90% de los pacientes y remisiones completas
en el 75% de los casos. La remisin se obtiene
dentro de los tres a seis primeros meses18-20.
El metotrexate asociado a prednisona puede
emplearse como tratamiento de induccin en
formas leves o localizadas, con funcin renal
normal3,12, a dosis de 0,3 mg/kg/semana (hasta
15 mg/semana), y aumentar 2,5 mg/semana
hasta un mximo de 20-25 mg/semana. Se
complementa con cido flico, 1-2 mg/da.
La plasmafresis no est indicada de forma
habitual en la GW. Aunque no est probado,
podra emplearse en casos de hemorragia alveolar o en el fracaso renal agudo que precise dilisis1.
Los casos de resistencia a ciclofosfamida son
raros. La adecuada valoracin clnica es esencial pues hay manifestaciones que no remiten a
pesar de la mejora de la inflamacin, como
puede ser la insuficiencia renal residual, la hipertensin o ciertas manifestaciones neurolgicas, hay que descartar toxicidad farmacolgica
o infeccin concomitante. Hay que comprobar
que el rgimen es adecuado y que se cumple
por el paciente. Adems es difcil decidir el
momento en el que el tratamiento ha fracasado dada la variabilidad en el tiempo de respuesta. Se han usado dosis ms altas de ciclofosfamida y su administracin oral si se inici
en choques, azatioprina y la asociacin con
otros tratamientos como inmunoglobulinas y
frmacos anti-TNF entre otros9,13.
5.7.2. Tratamiento de mantenimiento
Una vez alcanzada la remisin, en los tres a

seis primeros meses se debe cambiar la ciclofosfamida por azatioprina o metotrexate3,13,19,20.
Tambin empieza a haber experiencia con micofenolato, 2 g/da18, con el que hay en pro1052
greso un ensayo clnico ms amplio y con leflunomida. Los esteroides se reducen progresivamente y se suspenden a los 8-12 meses18,19.
El inmunosupresor se mantiene al menos de
12 a 24 meses tras la remisin3.
En el momento actual hay poca experiencia
con otros tratamientos para mantener la remisin, aunque son prometedores los resultados
con anti-TNF9.
5.7.3. Otros tratamientos
Algunas complicaciones como la estenosis

subgltica o a otros niveles de la va area responden mal al tratamiento sistmico y requieren tratamiento endoscpico con inyeccin
intralesional de esteroides, resecciones endoscpicas, prtesis o traqueostoma3.
Con anterioridad al tratamiento la mortalidad era muy alta, incluso con esteroides, superando el 80% a un ao12. En la actualidad la
supervivencia a cinco aos est en torno al
80%3,13, obtenindose la remisin en ms del
75% de los pacientes3,13,20. En un estudio pronstico13 estaban asociados a mortalidad la insuficiencia renal inicial, la anemia, la edad superior a 52 aos, y la ausencia de afectacin de
va area superior. Estos dos ltimos factores
son los que se mantenan asociados a mortalidad en el anlisis multivariable. Las causas de
muerte se deben a la vasculitis o a complicaciones del tratamiento, como las infecciones13.
La recurrencia se sita entre el 40-50%3,13,19,
ms frecuentemente en el primer ao tras cesar
el tratamiento. Puede afectar al mismo rgano
inicial o a otros, y hay que diferenciarlas de infecciones o del deterioro por causas no inmunolgicas, si es preciso con nueva biopsia. Con
el tratamiento el ttulo de ANCA suele disminuir o negativizarse. Aunque la persistencia o
aumento de los ttulos de ANCA se asocia a recurrencia, hasta un 30-40% de pacientes con
ANCA elevado no tienen ningn otro dato de
actividad19, y puede haber recurrencia en un
10-20% de pacientes con ANCA negativos.
Por ello no se recomienda basar el tratamiento
en los resultados del ANCA, aunque los pacientes con elevacin de ANCA requieren cuidadosa monitorizacin3,15.
Es muy frecuente la persistencia de morbilidad clnicamente importante a pesar del tratamiento adecuado de la inflamacin. Las ms
frecuentes son insuficiencia renal crnica (40%)
a veces con necesidad de dilisis (11%), hipoacusia, deformidad nasal o estenosis traqueal3.
Tambin son muy frecuentes las complicaciones del tratamiento como infecciones, cistitis,
infertilidad, desarrollo de tumores, especialmente de vejiga y hematolgicos, y las asociadas a los efectos secundarios de los esteroides3,13.
6. VASCULITIS DE CHURG-STRAUSS
Descrita por Churg y Strauss en 1951 sobre

autopsias, tambin se llama vasculitis y granulomatosis alrgica.
La histologa tpica de la VCS se caracteriza

por tres elementos: vasculitis necrotizante de
pequeo vaso afectando arterias, arteriolas, venas y vnulas, a veces con clulas gigantes, granulomas necrotizantes perivasculares e infiltracin por eosinfilos tanto de la pared vascular
como del tejido circundante5. Sin embargo,
demostrar los tres elementos no es frecuente,
particularmente en muestras pequeas6. Inicialmente puede no haber vasculitis, en la fase
de vasculitis puede no haber necrosis y los
granulomas tampoco son frecuentes, por el
menor tamao de las muestras o por la accin
de los corticoides22.
y radiolgicas
Afecta sobre todo a adultos de mediana edad

(40-50 aos de media)22,23, aunque puede darse
desde nios hasta en ancianos, sin claras diferencias entre hombres y mujeres. Se pueden
considerar tres fases clnicas: una fase de asma
y atopia, una fase de infiltracin tisular por
eosinfilos y una fase de vasculitis franca5,6.
Desde aos antes puede haber manifestaciones de alergia o atopia. Es frecuente el antecedente de rinitis alrgica, poliposis o sinusitis y
el asma es casi constante aunque a veces se
diagnostica en la fase de vasculitis5,22,23. El asma
es de inicio en la edad adulta, de gravedad variable y puede mejorar en la fase de vasculitis5.

Puede haber una fase de infiltracin eosinoflica, con eosinofilia perifrica, infiltrados
pulmonares eosinoflicos o gastroenteritis
eosinoflica antes de la vasculitis franca.
La fase de vasculitis cursa con sntomas generales como fiebre y adelgazamiento, y sntomas derivados de los rganos afectos5,22,23. La
afectacin del sistema respiratorio es constante. Adems del asma u obstruccin al flujo
areo, en dos tercios de los pacientes hay infiltrados pulmonares parcheados no segmentarios (Fig. 1) que pueden ser cambiantes o transitorios5,22; son raros los ndulos y la cavitacin.
Puede haber derrame pleural eosinoflico5. La
TC torcica demuestra los infiltrados alveolares,
a veces en vidrio deslustrado, y otras alteraciones poco especficas como infiltrados retculonodulares, engrosamiento de septos interlobulares, paredes bronquiales o de los vasos,
linfadenopata hiliar o mediastnica o derrame
pleural o pericrdico5. El lavado broncoalveolar demuestra eosinofilia5. Rara vez se asocia a
un sndrome de hemorragia alveolar5,22.
Las manifestaciones sistmicas ms frecuentes son las cutneas y las del sistema nervioso
perifrico. En el 50-70% de los casos puede haber ndulos, prpura o urticaria22, y en el 70%
neuropata perifrica, sobre todo mononeuritis
mltiple, particularmente del nervio peroneo5,22. El sistema nervioso central se afecta en
menos de un tercio de los casos, con infartos cerebrales, hemorragias o alteraciones psiquitricas. Puede haber poliartralgia o poliartritis no
erosiva, con frecuencia migratoria, y mialgias22.
Son algo menos frecuentes, pero con mucha
trascendencia en el pronstico y tratamiento,
la afectacin gastrointestinal y cardiaca5,22.
Puede haber dolor abdominal, diarrea, hemorragia digestiva o perforaciones. Hasta en el
50% de los casos se produce insuficiencia cardiaca, frecuente causa de muerte, alteraciones
electrocardiogrficas o pericarditis. Es frecuente la hipertensin arterial y es raro el fracaso renal agudo o el sndrome nefrtico.
6.3. Pruebas de laboratorio
Lo ms caracterstico es la eosinofilia22, generalmente mayor del 10% y ms de 1.500 eosi1053
Figura 1. Radiografas posteroanterior y lateral izquierda de trax de una paciente con vasculitis de
Churg-Strauss. Se aprecian infiltrados mal definidos, no segmentarios, en ambos lbulos inferiores y lbulo
medio.
nfilos por microlitro, y el 70% tiene aumento de IgE total. La eosinofilia puede desaparecer muy rpidamente con los corticoides5. Los
reactantes de fase aguda estn elevados, con
leucocitosis, aumento de VSG y de PCR22. Los
ANCA son positivos en ms de un 50% de los
casos, generalmente pANCA con ANCAMPO pero tambin ANCA-PR35,22,23; en algn caso han precedido a la fase de vasculitis.
Aunque hay asociacin entre la presencia de
ANCA y la actividad23, tampoco aqu pueden
ser gua para el tratamiento.
6.4. Diagnstico
y diagnstico diferencial
El diagnstico se basa en las caractersticas

clnicas e histolgicas5,6,23. La mononeuritis
mltiple, prpura palpable, nueva cardiomegalia o infiltrados pulmonares cambiantes en
un paciente con asma y eosinofilia es muy sugestivo de VCS5, como lo es la presencia de
ANCA.
No hay criterios diagnsticos unnimemente admitidos. La descripcin inicial realizada por Churg y Strauss era histolgica, sobre
necropsias de pacientes no tratados. Los criterios de clasificacin desarrollados por el Ame1054
rican College of Rheumatology se muestran en la

Tabla II. En esta cohorte de pacientes con vasculitis demostrada, la presencia de cuatro de
los criterios tiene una sensibilidad del 85% y
una especificidad del 99%. En la definicin
por consenso de Chapel Hill (Tabla III) se
vuelve a insistir en las caractersticas histolgicas destacadas originalmente, junto al asma
y eosinofilia5. Demostrar las tres lesiones histolgicas tpicas es, hoy da, infrecuente6. Las
biopsias ms accesibles son nervio perifrico,
msculo, piel y biopsia pulmonar23. La biopsia
transbronquial puede ser rentable17.
El diagnstico diferencial es amplio; hay
que hacerlo con otras eosinofilias pulmonares
como la neumona eosinoflica, sndrome hipereosinoflico, aspergilosis alrgica o granulomatosis broncocntrica, con otras vasculitis
como la GW, con cuadros inducidos por medicamentos o drogas ilegales, con neoplasias y
con muchas infecciones y parasitosis5.
6.5. Tratamiento
El tratamiento principal se basa en los corticoides, a dosis de 1 mg/kg/da de prednisona

o equivalente durante 1-2 meses y luego reduccin lenta durante 12 meses tras alcanzar
la remisin5. Cuando hay vasculitis con afectacin cardiaca, renal, gastrointestinal o de mltiples rganos, o no hay respuesta a los esteroides, son necesarios inmunosupresores, sobre
todo ciclofosfamida oral o en choques intravenosos, en pauta similar a lo referido en la
GW5. En caso de riesgo vital puede emplearse
la plasmafresis, aunque su eficacia no est
contrastada11. Para mantener la remisin puede emplearse azatioprina, metotrexate o micofenolato5. Hay poca experiencia con otros
agentes como inmunoglobulinas intravenosas
o interfern alfa5,9.
Sin tratamiento, en la fase de vasculitis el

50% muere antes de 3 meses. En series antiguas el 65% sobrevive a los 5 aos y en las
modernas, el 80% a los 7 aos23. Son indicadores de mal pronstico la afectacin renal
importante, la afectacin gastrointestinal, la
cardiomiopata y la afectacin del sistema nervioso central5,22.
La remisin se alcanza en ms del 90% de
los pacientes5,22. Tras la remisin de la vasculitis puede persistir hipertensin arterial, secuelas neurolgicas, insuficiencia cardiaca, alteracin de la funcin renal y asma, a veces de
difcil control5,22. Hay recurrencias en un 25%
de los casos o ms, la mitad de ellas en el primer ao22,23. Los ANCA pueden asociarse a recurrencia23 y se estn estudiando otros marcadores de actividad como la trombomodulina
soluble, el receptor de interleuquina-2, la protena catinica eosinoflica, la neurotoxina derivada de eosinfilos y otras citoquinas5.
6.7. Vasculitis de Churg-Strauss
asociada a frmacos
Se han comunicado mltiples casos de vasculitis de Churg-Strauss en pacientes con tratamiento con antileucotrienos6. La asociacin
no es con un nico compuesto sino con todos
los de la familia y con otros tratamientos, incluidos los corticoides inhalados5. Una explicacin es la forma frustrada de VCS6, en que la
vasculitis slo se manifiesta al reducir o retirar
los esteroides. Hay, sin embargo, otras muchas
hiptesis que explicaran el aumento de casos
comunicados de VCS6. En el momento actual

la conclusin es que la asociacin es dudosa y,
en cualquier caso, no hay evidencia de relacin
causal6,23. Es prudente retirar el antileucotrieno en estos casos de VCS y no reintroducirlo
luego.
7. VASCULITIS DE TAKAYASU
La vasculitis de Takayasu, tambin llamada

enfermedad sin pulsos o tromboaortopata
oclusiva, es una vasculitis sistmica crnica,
de vaso grande y etiologa desconocida11.
Afecta sobre todo a la aorta y sus ramas produciendo engrosamiento de la pared, estenosis,
trombosis y formacin de aneurismas11.
y radiolgicas
Inicialmente la clnica es inespecfica, con

febrcula, prdida de peso, astenia y artromialgias. Los reactantes de fase aguda suelen estar
elevados11. Al progresar la enfermedad aparecen las manifestaciones vasculares, predominando las debidas a las estenosis11. Puede haber claudicacin de miembros superiores o
inferiores, soplos vasculares, manifestaciones
neurolgicas y oculares, insuficiencia artica,
insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial11.
La afectacin pulmonar es muy frecuente,
entre un 14% y un 100%11, y puede ser la
nica manifestacin. Se caracteriza por estenosis o aneurismas de arterias pulmonares principales o de sus ramas. Puede ser asintomtica
o producir dolor torcico, disnea, hemoptisis e
hipertensin pulmonar11.
El diagnstico no es fcil en las fases iniciales. Dado que afecta a arterias grandes no suele disponerse de histologa. La arteriografa es
una tcnica muy rentable pues permite valorar
las lesiones vasculares y planificar su teraputica, aunque no permite valorar el engrosamiento de la pared11. Son muy tiles la TC de
la zona afectada y la angiorresonancia, que podra ayudar a valorar la actividad de la enfermedad. La ecografa y el doppler tambin ayudan al diagnstico de las estenosis en las zonas
accesibles11. Para el diagnstico de las lesiones
1055
vasculares pulmonares se emplea la TC y la arteriografa.

Los criterios de clasificacin establecidos

por el American College of Rheumatology se exponen en la Tabla V. Se requieren tres de los
seis criterios para el diagnstico, aunque de
nuevo insistimos en que son criterios de clasificacin entre pacientes con vasculitis ms
que criterios para el diagnstico inicial de
pacientes.
El diagnstico diferencial fundamental es
con la arteritis de la temporal, aunque puede
diferenciarse por la diferente edad de presentacin y la distribucin de las lesiones, con la
afectacin artica por infecciones y otras enfermedades y con las lesiones arterioesclerticas, por otro lado frecuentes en pacientes con
Takayasu8. La vasculitis pulmonar de Takayasu hay que diferenciarla de la enfermedad
tromboemblica crnica de vaso grande, de la
afectacin pulmonar por la enfermedad de
Behet y de los aneurismas de otras etiologas,
como los aneurismas postraumticos o asociados a catteres endovasculares, malformaciones congnitas o infecciones.
7.3. Tratamiento
El tratamiento se ha basado en los corticoides, obtenindose respuesta en un 50%.

Cuando se asocian a otros inmunosupresores
se emplean metotrexate, azatioprina o micofenolato11. Tambin hay buenas perspectivas
con los antiTNF. Cuando es preciso tratar lesiones vasculares irreversibles se emplean
tratamientos endoluminales o ciruga, procurando que la inflamacin est controlada
para disminuir el riesgo de reestenosis11. La
supervivencia global a cinco aos es mayor
del 80%11.
8. ENFERMEDAD DE BEHET
La enfermedad de Behet (EB) es una enfermedad inflamatoria crnica y recurrente de

etiologa desconocida caracterizada por aftas
orales recurrentes, lceras genitales, uvetis y
lesiones cutneas7. La afectacin del sistema
nervioso central, tracto gastrointestinal y vasos grandes es menos frecuente7. Puede considerarse una vasculitis multisistmica autoinmune dado que la lesin patolgica principal
es la vasculitis y que en un 50% de los casos se
encuentran autoanticuerpos dirigidos contra
la membrana de la mucosa oral humana24. Tiene claras diferencias geogrficas en su distribucin, predominando en Oriente medio, pases del Mediterrneo, Asia central y oriental y
Japn, y se asocia al HLA-B517,24.
La enfermedad de Behet es una vasculitis
de pequeo vaso, que se aprecia en las lesiones de piel y mucosas y en las lesiones oculares. Los vasos ms grandes se afectan por la
inflamacin de la vasa vasorum. Junto a ello
hay un estado de hipercoagulabilidad por la
activacin de clulas endoteliales y plaquetas7, y por otros factores como la hiperhomocisteinemia8.
TABLA V
Criterios de clasificacin de la American College of Rheumatology
para la vasculitis de Takayasu11. Se requieren tres de los seis criterios para
el diagnstico
Edad de inicio antes de los 40 aos

Claudicacin de una extremidad, sobre todo miembros superiores
Disminucin del pulso braquial, en uno o ambos brazos
Diferencia en la tensin arterial entre ambos brazos mayor de 10 mmHg
Soplo a nivel de una o ambas subclavias, o de la aorta abdominal
Estenosis de una porcin de la aorta, sus ramas principales o arterias proximales de miembros
superiores o inferiores, no debidas a otra enfermedad como arterioesclerosis
1056

y radiolgicas
Afecta a pacientes en la 3.-4. dcadas de la

vida7. Se caracteriza por lceras mucocutneas
recurrentes, generalmente dolorosas. Las ms
frecuentes son las aftas o lceras orales, casi
constantes, similares a las aftas orales comunes
aunque pueden ser ms grandes y numerosas.
Suelen curar espontneamente en una a tres
semanas. Debe sospecharse EB cuando hay aftas que recurren ms de tres veces en un ao7.
Las lceras genitales, en escroto o vulva, son
algo menos frecuentes, recurren menos y suelen curar dejando una cicatriz7. Otras manifestaciones cutneas son lesiones acneiformes,
ndulos, eritema nodoso, tromboflebitis superficial o prpura palpable. La patergia es
una respuesta papuloeritematosa o pustulosa a
una herida cutnea. Se mide con una puncin
intradrmica, viendo a las 24-48 horas una lesin de ms de 2 mm7. Suele haber sntomas
constitucionales y elevacin de reactantes de
fase aguda7.
Hay manifestaciones oculares en el 40-75%
de los pacientes, en ocasiones como primera
manifestacin7. Puede haber uvetis anterior,
retinitis, oclusin de los vasos retinianos o
neuritis ptica, y puede producir ceguera7,24.
La afectacin del sistema nervioso central puede manifestarse como meningoencefalitis aguda, defectos focales, alteraciones psiquitricas
e incluso demencia7. Otras manifestaciones
clnicas son la artritis no deformante, sobre
todo de rodillas y grandes articulaciones7,24, o
derivadas de la afectacin cardiaca o gastrointestinal. Hay afectacin de vasos grandes con
formacin de aneurismas y trombosis hasta en
un tercio de los pacientes7.
La arteriopata pulmonar se produce en un
5% de los casos24. Cursa con formacin de
aneurismas y trombosis y puede haber fstulas
arteriobronquiales. La clnica puede ser desde
asintomtico a hemoptisis grave o fatal7. La
mortalidad en los casos de aneurismas pulmonares con hemoptisis es alta, por lo que requieren diagnstico precoz y tratamiento
enrgico7. El riesgo de trombosis arterial y venosa est muy aumentado8; la trombosis venosa profunda o superficial se produce en un
25% de los pacientes.
El sndrome de Hughes-Stovin se caracteriza por trombosis venosas y aneurismas pulmonares; probablemente es una forma de presentacin de la EB.
Para el diagnstico se requiere un criterio

mayor, lceras orales recurrentes, y al menos
dos menores: lceras genitales recurrentes, lesiones oculares compatibles, lesiones cutneas
o patergia7. Para el diagnstico de la patologa
vascular, y en concreto de los aneurismas pulmonares, son eficaces la TC torcica con contraste25 y la arteriografa.
8.3. Tratamiento
El tratamiento depende de las manifestaciones clnicas. La afectacin grave del sistema

nervioso central, tracto gastrointestinal o la
vasculitis de vaso grande, incluida la pulmonar, requiere corticoides a dosis altas, generalmente con inmunosupresores7. Se han empleado anticuerpos antilinfocitos (anti CD 52) en
casos refractarios y tratamiento con infliximab
e interfern alfa9, aunque no hay experiencia
con ellos en el tratamiento de los aneurismas
pulmonares. Los aneurismas suelen responder
al tratamiento mdico, desapareciendo o disminuyendo de tamao25. El tratamiento quirrgico es una opcin en casos complicados o
que no respondan, pero debe realizarse con la
inflamacin controlada para evitar complicaciones y recurrencias.
9. MANIFESTACIONES
PULMONARES DE OTRAS
VASCULITIS
9.1. Poliangetis microscpica
Es una vasculitis de pequeo vaso que afecta fundamentalmente al rin, de forma idntica a la vasculitis de Wegener, a la piel, al sistema nervioso y al pulmn, sobre todo en
forma de capilaritis difusa que produce un
sndrome de hemorragia alveolar2. En la Tabla III se describe la definicin establecida en
la conferencia de Chapel Hill. La hemorragia
1057
alveolar tiene una mortalidad inicial alta y

puede cursar en brotes repetidos. Estos brotes
pueden producir alteracin ventilatoria obstructiva, o alteracin restrictiva por fibrosis
secundaria2. Ms del 70% de los pacientes tienen ANCA, generalmente pANCA con especificidad ANCA-MPO3. Aunque inicialmente se
clasificaba junto a la panarteritis nodosa, est
mucho ms prxima a la GW y a la vasculitis
renal pauci-inmune. Las pautas de tratamiento
son similares a las descritas para la GW3.
9.2. Prpura de Schnlein-Henoch
Es una vasculitis con depsitos de IgA en los

vasos pequeos, que afecta a piel, intestino y rin, con artralgias o artritis. Afecta fundamentalmente a nios y suele ser autolimitada26. En
ocasiones se precisan esteroides. Puede asociarse
a capilaritis pulmonar y hemorragia alveolar2,26.
9.3. Vasculitis crioglobulinmica
Se debe al depsito de crioglobulinas en la

pared vascular y est muy relacionada con
la infeccin por el virus C de la hepatitis27. Produce artralgias, prpura y astenia y con frecuencia neuropata perifrica y afectacin renal27. Raras veces produce hemorragia alveolar2.
El tratamiento es el de la infeccin viral, generalmente con ribavirina e interfern alfa9,27.
La plasmafresis es til en casos graves. Los esteroides no son muy eficaces, aunque se emplean inicialmente en casos graves27.
9.4. Otras vasculitis
El resto de vasculitis de pequeo vaso clsicas no suele producir patologa pulmonar o es

muy inespecfica. Hay muchas causas de capilaritis pulmonar, sustrato histolgico de un
importante nmero de hemorragias alveolares, que se tratan en otro captulo.
Otros dos procesos, no encuadrados entre las
vasculitis pero con evidente participacin
vascular en las lesiones, son el sndrome de aceite txico y el sndrome de mialgia-eosinofilia.
9.4.1. Sndrome de aceite txico
En 1981 se produjo en Espaa una epidemia ligada al consumo de aceite desnaturaliza1058
do con anilina28. Afect a 20.084 personas,

con una proporcin mujer hombre de 1,5/1.
Se caracteriz por una clnica aguda donde fue
prominente la afectacin alveolointersticial
bilateral con o sin derrame pleural, fiebre,
mialgias, eosinofilia y rash cutneo. Luego
una fase intermedia con clnica variable de
afectacin neuromuscular, infiltracin cutnea, hipertensin pulmonar, afectacin heptica y eosinofilia. En algunos casos hubo una
fase de cronicidad con lesiones esclerodermiformes, hipertensin pulmonar, prdida de
peso, enfermedad heptica, neuropata o sndrome seco28. Fallecieron 416 pacientes en los
primeros 2 aos y 2.577 hasta 200128. Entre
las causas de muerte iniciales las ms frecuentes se debieron a afectacin respiratoria por
edema pulmonar no cardiognico en la fase
aguda, tromboembolismo pulmonar e hipertensin pulmonar en la fase intermedia, e hipertensin pulmonar y alteraciones restrictivas por enfermedad neuromuscular en la fase
crnica28. En un anlisis de la mortalidad de
esta cohorte a largo plazo, la afectacin pulmonar (hipertensin pulmonar e infecciones
pulmonares) era un factor de riesgo significativamente asociado a mortalidad en el anlisis
multivariable, junto a la enfermedad heptica
y la neuropata motora28.
9.4.2. Sndrome de mialgia-eosinofilia
Enfermedad relacionada con la toma de Ltriptfano29; su incidencia ha disminuido mucho tras el conocimiento de la relacin con
este aminocido. Clnicamente cursaba con
mialgias, frecuentemente incapacitantes, eosinofilia, fiebre, tos no productiva, disnea, artralgias y lesiones cutneas en forma de rash o
edema29. Tras la mejora inicial puede seguirse
de una fase crnica con mialgias y alteraciones
neurolgicas y psicolgicas. La afectacin pulmonar consiste en tos y disnea en 30-80% de
los pacientes en la fase inicial29. Puede haber
infiltrados intersticiales pulmonares en un tercio de los pacientes y, en algunos casos, derrame pleural exudado con eosinfilos29. La histologa ms frecuente fue vasculitis panmural
o perivasculitis, asociada a neumonitis intersticial con linfocitos y eosinfilos29. El lavado
broncoalveolar muestra eosinofilia y linfocitosis y la funcin pulmonar muestra disminu-
cin de la difusin. Puede cursar con hipertensin pulmonar29. Suele evolucionar hacia la
resolucin, aunque puede persistir la alteracin de la difusin o la hipertensin pulmonar. Lo principal en el tratamiento es retirar
los suplementos de triptfano; se han empleado esteroides y metotrexate.
10. MALFORMACIONES
ARTERIOVENOSAS
PULMONARES
Las malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVP) o fstulas arteriovenosas suponen una comunicacin anormal entre arterias
y venas pulmonares. Aunque no es una patologa frecuente, entran en el diagnstico diferencial de problemas pulmonares comunes
como ndulos pulmonares, hipoxemia o hemoptisis.
Las MAVP suelen ser lesiones congnitas.
No obstante pueden estar asociadas a otras enfermedades como cirrosis heptica y, ms raramente, traumatismos, estenosis mitral, esquistosomiasis, actinomicosis, sndrome de Fanconi
o carcinoma metastsico de tiroides y otros30.
Puede haber fstulas y lesiones vasculares entre
arterias bronquiales y vasos pulmonares en lesiones inflamatorias crnicas como bronquiectasias, tuberculosis, malformaciones congnitas
o ciruga de malformaciones cardiacas30.
Entre las MAVP congnitas, el 70% de los
casos se producen en pacientes con telangiectasia hemorrgica hereditaria (THH) o enfermedad de Weber-Rendu-Osler, enfermedad
autosmica dominante caracterizada por epistaxis recurrentes, telangiectasias en piel y mucosas y afectacin visceral30,31. El 15-35% de
pacientes con THH tiene MAVP31. Aunque
son congnitas, slo el 10% se diagnostica en
la infancia; la incidencia va aumentando con
la edad hasta los 50-60 aos30.
Las MAVP son mltiples en un tercio de los
pacientes y en la mitad de stos bilaterales.
Un 7-10 % son difusas (MAV microvasculares
o telangiectasias), a veces coexistiendo con
MAVP macroscpicas30. Segn tengan vasos
aferentes provenientes de una o ms arterias
subsegmentarias, se consideran simples o
complejas (10%).
Los sntomas pueden deberse a la THH, sobre todo epistaxis y lesiones cutaneomucosas,
o a las MAVP30,31. Los sntomas derivan de la
hipoxemia o de complicaciones como lesiones
del SNC o sangrado. El sntoma ms frecuente es la disnea, que puede mejorar con el decbito (platipnea). Puede haber cianosis y acropaquias. A veces se ausculta un soplo en la
zona de la MAVP. La hemoptisis es menos frecuente y el hemotrax raro. Hasta en un tercio
de los pacientes hay antecedentes de lesiones
isqumicas o abscesos cerebrales30.
10.2. Pruebas complementarias
La radiografa torcica es anormal en la mayora de los pacientes con MAVP significativas. Suelen ser ndulos o masas, nicos o mltiples, de 1 a 5 cm o ms de dimetro, de
densidad uniforme y bordes bien definidos,
frecuentemente lobulados o de forma elptica,
con vrtice dirigido hacia el hilio (Fig. 2A).
En ocasiones se distingue un vaso dirigido a la
lesin. Son ms frecuentes en lbulos inferiores30. Las formas con telangiectasias difusas
pueden tener radiografa normal o discreto
aumento de marcas broncovasculares. La TC
con contraste (Fig. 2B) tiene ms sensibilidad
que la propia angiografa digital no selectiva y
detecta prcticamente todas las lesiones significativas30. La resonancia magntica tiene limitaciones en la valoracin de las MAVP30. La
arteriografa pulmonar (Fig. 2C) es la prueba
de referencia, ya que permite el diagnstico y
la valoracin del tratamiento. Cuando se hace
selectivamente permite valorar la angioarquitectura de la MAVP.
La hipoxemia es muy frecuente, del 81% al
100% de los pacientes en el momento del
diagnstico30. Con frecuencia hay ortodeoxia
o desaturacin al levantarse de la posicin supina. La funcin pulmonar es normal o con
alteracin discreta de la difusin. Menos del
5% tiene hipertensin pulmonar, aunque es
ms frecuente cuando se asocia a enfermedad
heptica30.
La evaluacin del shunt se puede hacer determinando la PaO2 respirando FIO2 de 1; valores superiores al 5% son patolgicos y es
1059
D
Figura 2. Estudios radiolgicos de una paciente con malformaciones arteriovenosas mltiples y estenosis mitral. El shunt estimado por gasometra respirando FIO2 de 1 fue del 40%. A, Radiografa posteroanterior de
trax: vlvula mitral protsica por estenosis mitral, y cardiomegalia. Tres imgenes nodulares, una en lbulo
superior derecho, otra en campo medio izquierdo y otra, de mayor tamao, en campo inferior derecho parcialmente superpuesto a la silueta cardiaca, que corresponden a malformaciones arteriovenosas. B, Tomografa
computarizada con corte a nivel del ndulo inferior. Se aprecia una aurcula aneurismtica y una imagen nodular, lobulada, con un vaso que se dirige hacia la aurcula. C, Arteriografa pulmonar: se rellenan de contraste las tres lesiones; en las del lado derecho son claramente visibles los vasos aferentes, de gran calibre. D,
Arteriografa pulmonar: imagen selectiva a nivel de una rama del lbulo inferior derecho tras embolizacin
teraputica de la malformacin ms grande; son visibles los mltiples coils metlicos y puede apreciarse el xito del procedimiento, pues no se rellena de contraste la malformacin arteriovenosa. Tras la embolizacin de
esta nica malformacin el shunt calculado disminuy del 40% al 21%, sin variaciones en la presin sistlica pulmonar.
bastante sensible30. Otro mtodo es la ecocardiografa con contraste31; su sensibilidad es

alta, 93%, pero su especificidad baja, 50%.
Esta alta sensibilidad puede ser un problema
en la valoracin de pacientes asintomticos30.
La gammagrafa pulmonar es muy especfica,
97%, y la sensibilidad es del 70%31.
1060
10.3. Diagnstico
La secuencia de tcnicas diagnsticas depende del contexto clnico y de la accesibilidad a

las distintas tcnicas, y no hay acuerdo unnime. Las ms sencillas son la radiografa torcica y una medida del shunt, mediante gasome-
tra con FIO2 de 1 o con ecocardiograma. Si en

la radiografa hay uno o ms ndulos compatibles y hay shunt, puede seguirse de una TC torcica o de una arteriografa, ya planteada con
fines diagnsticos y teraputicos. En la valoracin de personas con THH asintomticas o sus
familiares en primer grado, lo ms rentable segn un estudio reciente31 es la radiografa torcica y el ecocardiograma. La TC supone demasiado coste y radiacin para este propsito. Sin
embargo, el ecocardiograma puede ser demasiado sensible, identificando pacientes que no
van a ser subsidiarios de tratamiento30. Otra
opcin es radiografa torcica y medida del
shunt con gasometra arterial con FIO2 de 130.
fstulas de alto flujo, sobre todo si el gasto cardiaco es muy elevado o hay hipertensin pulmonar previa30. Los resultados a largo plazo
son buenos aunque se recomienda seguimiento radiolgico y del shunt (mediante gasometra)30. Es recomendable profilaxis antibitica
en caso de manipulaciones que puedan inducir
bacteriemia30.
En casos de fstulas difusas el tratamiento
es ms complejo. Pueden embolizarse las fstulas ms grandes aunque la respuesta en la
hipoxemia es modesta.
Se ha descrito tratamiento hormonal en la
THH, aunque su valor en el manejo de las
MAVP es desconocido30.
10.4. Tratamiento
BIBLIOGRAFA
La morbimortalidad asociada a las MAVP

es alta, en torno al 25%, en relacin con hemoptisis, hemotrax, hipoxemia o accidentes
cerebrovasculares y abscesos30. Un 25% tiende
a aumentar con el tiempo. El tratamiento se
indica en las MAVP grandes (de ms de 2 cm
o con vaso aferente mayor de 3 mm), las que
aumentan de tamao y las que producen sntomas, hipoxemia o complicaciones30.
La ciruga es eficaz y con baja morbimortalidad, aunque pueden desarrollarse nuevas
MAVP hasta en un 12% de pacientes30. En la
actualidad, el tratamiento de eleccin es la embolizacin mediante angiocatter (Fig. 2D),
especialmente en MAVP mltiples, bilaterales o en pacientes de alto riesgo quirrgico.
Pueden embolizarse varias MAVP en el mismo procedimiento y puede repetirse al cabo
de unos das si es necesario30. Los resultados
inmediatos son buenos30, cerca del 100% de
xito en la oclusin y mejora inmediata de la
disnea, hipoxemia y fraccin de shunt. Puede
persistir cierto grado de shunt, probablemente
por fstulas microscpicas. La imagen radiolgica en las semanas siguientes tiende a disminuir o desaparecer. Las complicaciones del
procedimiento son escasas: dolor pleurtico,
infarto pulmonar secundario a la embolizacin de arterias sanas (menos del 5%), embolia gaseosa, embolizacin perifrica en fstulas
de muy alto flujo y pleuritis 4 a 6 semanas
tras el procedimiento30. Puede aparecer o
agravarse una hipertensin pulmonar al cerrar
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Seccin X
Neoplasias
61. Neoplasias
Seccin X
61.1
Neoplasias
Clasificacin de las neoplasias
respiratorias. Carcinoide.
Epidemiologa y estadificacin
del carcinoma broncognico
ngel Lpez Encuentra
Hay diversos tipos de neoplasias relacionadas

con el sistema respiratorio: traqueales, bronquiales, pulmonares, pleurales, mediastnicas y
de la pared torcica, con mayor o menor malignidad; entre ellas destaca el carcinoma broncognico (CB), por su frecuencia y por la morbimortalidad que representa, constituyendo un
problema de salud pblica, actualmente en fase
de aumento de su incidencia, en nuestro pas.
A este tipo de neoplasia va dedicada la mayor
parte de esta Seccin, que tambin trata de tumores de menor frecuencia y de neoplasias en
pleura, pared torcica, o metastsicas.
Est demostrado que el carcinoma broncognico tiene una fundamental causa desencadenante bien definida, el tabaquismo, que es,
tericamente, evitable. La biologa molecular
est tratando de definir el sustrato en el que
acta el tabaco. El diagnstico del CB sintomtico es fcilmente asequible y eficiente, no
estando demostrada la rentabilidad curativa
de los estudios poblacionales de cribaje. La estadificacin, o clasificacin de la extensin tumoral, es bsica para la toma de decisiones y
para la informacin pronstica, entre otros objetivos. El estudio de las capacidades del paciente para tolerar cualquier terapia es imprescindible para tomar decisiones responsables.
El tratamiento del CB es an escasamente eficaz, siendo el nico procedimiento con intencin curativa el de su exresis quirrgica, sin
que, por desgracia, se garantice la curacin.
Para obtener un buen resultado teraputico
es necesario un preciso diagnstico citohistolgico, nosolgico y de estirpe, un adecuado
estudio de la extensin de la enfermedad, y
una valoracin del estado del paciente, que
permita asegurar un favorable balance del beneficio del tratamiento en relacin con la morbimortalidad de los posibles tratamientos.
1. CLASIFICACIN HISTOLGICA
DE LAS NEOPLASIAS
PULMONARES
Se consideran neoplasias pulmonares a los

tumores que asientan en el territorio bronco1065
Neoplasias
pulmonar, originadas desde sus propias estructuras (primarias) o por extensin de las
generadas en otros rganos (secundarias).
En la Tabla I se expone la ltima clasificacin de las neoplasias pulmonares primitivas.
Esta clasificacin se public en 1999 y est
sustentada por la Organizacin Mundial de la
Salud y por la Asociacin Internacional para el
Estudio del Cncer de Pulmn (IASLC)1.
2. TUMORES PULMONARES MENOS
FRECUENTES
2.1. Tumores epiteliales benignos
Tanto los papilomas como los adenomas,

son neoplasias infrecuentes de localizacin habitualmente endotraqueobronquial proximal.
Ocasionalmente son mltiples, y el diagnstico se efecta por broncoscopia.
2.2. Lesiones pre-invasivas
Se clasifican en tres grupos, estando relacionadas con los diferentes tipos de neoplasias epiteliales malignas. La displasia escamosa y el
carcinoma in situ se asocian al carcinoma escamoso (epidermoide), como lesin preinvasiva o
como frecuente manifestacin sincrnica de un
carcinoma escamoso invasivo. Es posible que su
diagnstico pueda aumentar en el prximo futuro si se generaliza la realizacin de broncoscopia con autofluorescencia para la bsqueda de
tumor oculto radiolgicamente en polticas
de cribado poblacional. La hiperplasia adenomatosa atpica se relaciona con el adenocarcinoma perifrico, y ms concretamente con el
bronquioloalveolar. En pases como Japn, que
han difundido la realizacin de tomografa
computarizada (TC) de baja radiacin para el
cribado de cncer de pulmn, el hallazgo de estas lesiones es un hecho frecuente, de forma aislada o en la cercana de autnticas neoplasias
malignas. Finalmente, la hiperplasia de clulas
neuroendocrinas tambin puede asociarse a
otros procesos pulmonares, y aunque dentro de
este captulo de lesiones preinvasivas, tambin
es discutible su carcter precursor de una neoplasia neuroendocrina invasiva, como el carcinoide o el carcinoma microctico2.
1066
TABLA I
Clasificacin histolgica
de las neoplasias pulmonares
Tumores epiteliales
Benignos
Papilomas
Adenomas
Lesiones preinvasivas
Displasia escamosa
Carcinoma in situ
Hiperplasia adenomatosa atpica
Hiperplasia celular neuroendocrina
pulmonar idioptica difusa
Malignos
Escamoso
Microctico
Adenocarcinoma
Carcinoma de clulas grandes
Adenoescamoso
Con elementos pleomrficos, sarcomatoide
o sarcomatoso
Carcinoide
De tipo de glndulas salivales
Carcinoma sin clasificar
Tumores de tejidos blandos
2.3. Otros tumores muy infrecuentes
Dentro de los carcinomas pleomrficos o sarcomatoides estn los carcinosarcomas o los blastomas pulmonares. Los carcinomas del tipo de
glndula salival incluyen el mucoepidermoide y
el adenoide qustico, que presentan invasin local y ocasionalmente metstasis; su localizacin
ms frecuente est en la va area proximal. Finalmente, adems de los tumores de tejidos
blandos, otros tumores pulmonares primitivos
infrecuentes son el linfoma pulmonar y el melanoma maligno. Aunque en la ltima clasificacin de 1999 no se mencionan, anteriormente
se inclua al hamartoma o al hemangioma esclerosante como lesiones similares a tumor y
que podan asentarse en el pulmn.
2.4. Tumores secundarios
Las neoplasias pulmonares secundarias pueden serlo desde estructuras torcicas o por
Neoplasias
afectacin a distancia (metstasis). Algunos

tumores de pared torcica, ms frecuentemente las neoplasias esofgicas, pueden involucrar
al sistema broncopulmonar en su extensin local. La neoplasia secundaria ms frecuente es
la afeccin producida por metstasis desde
otros rganos. Dado el carcter de filtro que
tiene la red capilar pulmonar y la facilidad en
la deteccin en radiografas simples de las metstasis, esta patologa es un hecho clnico frecuente. Cualquier tumor en cualquier rgano
puede ser el original; en ocasiones, es de origen desconocido.
3. CARCINOIDE
Los tumores carcinoides son, tras el CB, los

tumores epiteliales malignos del pulmn ms
frecuentes, en sus dos tipos dependiente fundamentalmente del nmero de mitosis: carcinoide tpico y carcinoide atpico.
Los carcinoides pulmonares son neoplasias
que forman parte de los denominados tumores
neuroendocrinos que contienen grnulos neurosecretores y que incluyen un espectro entre el
tumor ms benigno, carcinoide tpico, y el peor,
CB microctico. El carcinoide tpico (tipo I),
tiene menos de 2 mitosis por campo y no tiene
necrosis, mientras que el atpico (tipo II), tiene
ms de 2 mitosis por campo o necrosis.
La edad media de presentacin de los carcinoides es de 47 aos; unos 20 aos menos que
el CB. No existe asociacin con el tabaquismo. La clnica ms frecuente depende de su
localizacin central (tos, hemoptisis) o perifrica, asintomtico frecuentemente. Raramente
presentan el denominado sndrome carcinoide, que consiste en rubefaccin facial y diarrea. Cuando ocurre, en la mayora de las ocasiones existen metstasis hepticas. Con la
misma rareza se asocia al sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTH, siendo
ms frecuente en carcinoides atpicos.
Los carcinoides atpicos presentan ms habitualmente metstasis ganglionares regionales o a distancia en cualquier rgano, mientras
que estas metstasis son muy infrecuentes en
el carcinoide tpico. El diagnstico de esta
neoplasia se efecta mediante biopsia endoscpica sin excesivo riesgo asociado de hemop-
tisis. Ocasionalmente es necesario disponer de

la pieza quirrgica para su total certeza diagnstica, fundamentalmente para poder diferenciar el carcinoide tpico del atpico. El tratamiento de eleccin es el quirrgico.
4. CARCINOMA BRONCOGNICO
El conjunto de los tumores pulmonares epiteliales malignos de tipo escamoso, microctico,

adenocarcinoma de clulas grandes y adenoescamoso se denomina carcinoma broncognico.
Dado que, de todos los tipos tumorales de neoplasias pulmonares primitivas, el CB es el ms
frecuente (ms del 90%) ste se denomina, tambin y de forma genrica, cncer de pulmn.
Cada una de las estirpes del CB tiene una o
varias variantes. Dentro del adenocarcinoma
se incluye el tipo bronquioloalveolar con subvariantes de no mucinoso, mucinoso y
mixto o indeterminado. Dentro del carcinoma de clulas grandes existen las variantes
de carcinoma neuroendocrino de clulas grandes o el de clulas claras. El CB es, desde el
punto de vista de su incidencia y de su repercusin pronstica, el tipo de neoplasia pulmonar primitiva, que precisa, por tanto, de ms
anlisis y estudio.
4.1. Epidemiologa
El carcinoma broncognico es, a nivel mundial, el tumor ms frecuente: 900.000 nuevos

casos al ao en varones y 330.000 en mujeres;
en la Unin Europea, el CB es el causante del
21% de todos los cnceres en el varn y del
29% de todas las causas neoplsicas de muerte
en ese sexo3; esta similitud entre frecuencia y
mortalidad se explica por la alta letalidad de
este tumor. En los hombres se han encontrado
las ms altas tasas de incidencia, refirindonos
siempre a las estandarizadas segn la edad y
poblacin mundial, en las poblaciones de color de Nueva Orleans, Luisiana o Detroit (entre 103 y 110 casos por 100.000), siendo las
ms bajas las de frica o el sur de Asia; en las
mujeres las mayores incidencias corresponden
a las maores neozelandesas (73 casos por
100.000), Estados Unidos, Canad, Dinamarca y el Reino Unido, y las ms bajas las de
1067
Neoplasias
Francia, Japn o Espaa. En pases como Japn o Dinamarca la tasa de mortalidad por CB
en mujeres en los aos 1990-2000 es similar a
la que presentaban los hombres en 1960, y
que se increment notablemente en los siguientes 20 aos.
En Europa, tambin referido a 1990, las tasas medias de incidencia en hombres y mujeres
se situaron en 55,6 y 10,3 casos por 100.000,
respectivamente. En trminos relativos, el CB
supuso el 20,7% de los tumores en hombres y
el 5,6% de los diagnosticados en mujeres,
siendo responsable del 27,9% y el 8,6% de las
muertes por cncer en uno y otro sexo respectivamente4. Para 1995 se estimaron, en este continente, 377.000 casos nuevos y 330.000 fallecimientos por CB.
La tasa estimada de incidencia de CB en Espaa en 1990 fue de 51,6 casos por 100.000
en hombres y de 3,4 por 100.000 en mujeres4.
En 1990, segn datos del Instituto Nacional
de Estadstica, en Espaa fallecieron por CB
13.982 personas, siendo la principal causa de
muerte por cncer en el varn (27%)4.
En 1997 y 1998 se llevaron a cabo estudios
epidemiolgicos prospectivos sobre enfermos
de CB residentes en Castilla-Len y Extremadura respectivamente5,6. Las tasas de incidencia estandarizadas alcanzaron en los hombres
41,6 por 100.000 y en las mujeres 4,31 por
100.000, en la primera comunidad, mientras
que en la segunda llegaron a cifras de 53,4 por
100.000 y 2,16 por 100.000, en uno y otro
sexo. Tomando como referencia el trabajo castellano-leons, que incluy a 1.015 pacientes
con una edad media de 67,3 aos, apreciamos
que el 90,6% de los casos tuvo lugar en hombres y slo el 9,4% en mujeres5. El consumo
de tabaco fue el principal factor de riesgo para
el desarrollo de la enfermedad: un 90,14% haban sido fumadores (el 96,6% de los hombres
y el 22,7% de las mujeres), aunque el 45%
haba dejado el tabaco antes de ser diagnosticado el CB, y, de hecho, se encontr una tasa
de incidencia del tumor 17 veces superior en
la poblacin fumadora que en la no fumadora.
El tipo histolgico hallado con mayor frecuencia ha sido el carcinoma escamoso (50,6%), seguido del microctico (19,4%), adenocarcinoma (17,7%) y el carcinoma de clulas grandes
(6,8%).
1068
El inicio y evolucin posterior de este tumor en el mundo se ha relacionado estrechamente con el hbito de consumo de tabaco. En
las zonas ms industrializadas (Norteamrica,
centro y norte de Europa, fundamentalmente), cuya poblacin masculina comenz a fumar a principios del siglo XX, los casos de CB
ascendieron de manera progresiva en este colectivo a partir de la dcada de 1930, para despus estabilizarse y comenzar a descender en
los primeros aos de la dcada de 1990. El tabaquismo en las mujeres de estas zonas desarrolladas se increment en la dcada de 1940,
observndose en los aos 60 un aumento mantenido del CB hasta el final del siglo, aunque
el problema no ha llegado a alcanzar la magnitud observada en los hombres.
En Espaa el ascenso significativo del tabaquismo fue posterior, en torno a 1950 en los
hombres y 1970 en las mujeres, por lo que llevamos ya varias dcadas en las cuales han crecido las tasas de incidencia y mortalidad por
CB en varones, hasta llegar a superar en 1998,
con 54,6 y 47,8 casos por 100.000 respectivamente, a las medias europeas, situadas entonces en 50,3 y 45,5 casos por 100.000 hombres. En este colectivo, aunque existen datos
contradictorios, algunos autores sugieren una
cierta estabilizacin de la enfermedad en los
ltimos tiempos. En las mujeres espaolas las
tasas de incidencia del CB se mantenan entre
las ms bajas de Europa, con cifras prximas a
4 casos por 100.000 hasta los primeros aos
de la dcada de 1990, pero a partir de entonces se est produciendo un incremento progresivo en su frecuencia.
4.2. Patogenia
Las diferencias observadas en la incidencia

del CB en ambos sexos, diferentes regiones o
secuencias temporales, estn ligadas estrechamente con el hbito tabquico. Ambas epidemias, tabaquismo y CB, estn relacionadas
epidemiolgicamente, de forma causa-efecto,
con una latencia de unos 20 aos. Numerosos
estudios, no slo epidemiolgicos, han demostrado el papel del tabaquismo activo en la gnesis del CB y, en menor grado, y con cierta controversia, en relacin con la inhalacin pasiva
del humo de combustin del tabaco7.
Neoplasias
El abandono del hbito tabquico reduce el

riesgo, pero nunca se iguala con el del no fumador. De hecho, dado el incremento en la expectativa de vida en el mundo occidental, una
considerable proporcin de los nuevos diagnsticos de CB lo son en ex-fumadores de larga duracin; en algunos pases, hasta el 50%
de esos nuevos diagnsticos de CB lo son en
ex-fumadores. En los ltimos aos se ha podido detectar que el dao gentico en el epitelio
respiratorio expuesto al tabaco inhalado puede
persistir durante muchos aos aunque se
abandone ste hbito8.
Otras exposiciones externas tambin se han
asociado etiolgicamente con el CB, como es
el contacto con el asbesto, nquel o uranio.
Muchos de estos factores multiplican de forma
aditiva el riesgo de padecer CB si, simultneamente, existe tabaquismo activo. A nivel de
exposiciones no ocupacionales el contacto con
radn domstico y el uso de ciertos combustibles para cocinar en algunas zonas de China se
han reconocido como factores de riesgo de CB.
Otras situaciones clnicas consideradas como
factores de riesgo para esta enfermedad son la
presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o de fibrosis pulmonar idioptica
de larga duracin.
No todos los fumadores desarrollan CB;
slo unos pocos expuestos al humo del tabaco
enferman. Adems, se ha observado una asociacin familiar, existiendo un incremento del
riesgo de padecer CB en no fumadores familiares de pacientes con esa enfermedad. An
est por demostrar el gen facilitador, aunque
se ha podido detectar un gen dependiente del
sistema del citocromo 450, y su relacin con
los metabolitos de los txicos del tabaco. En
las mujeres parece que el incremento del riesgo
de padecer esta enfermedad, para similares exposiciones al tabaco que en el varn, podra estar relacionado con el mismo mecanismo detoxificador. En el sexo femenino se considera,
adems, que la terapia estrognica sustitutiva
puede ser otro factor de riesgo, y tener, en este
sexo, un incremento en los adducts en el ADN
inducidos por el tabaco.
En el CB existen diferentes genes alterados
que aparecen en el desarrollo de la enfermedad9. Simplificando, existen dos tipos de genes: los oncogenes, que son los que promue-
ven la neoplasia, y los genes supresores, que

inhiben el crecimiento celular tumoral. Aunque hay muchos posibles genes afectados, los
ms involucrados son los de las familias K-ras
y MYC. Desde el punto de vista carcinogentico el patrn mutacional a nivel de los genes
K-ras y p-53 puede estar inducido por los denominados adducts con el ADN por metabolitos de sustancias como son los hidrocarburos9.
En los genes K-ras existen unas mutaciones
caractersticas del CB que estn en relacin
con los adducts selectivos inducidos por los
carcingenos del tabaco. Esto se ha demostrado ms frecuentemente en los CB de estirpe
adenocarcinoma. La activacin de los oncogenes de la familia MYC son ms frecuentes en
el CB microctico.
Dentro de los genes supresores, el ms conocido es el p53 con diferentes espectros mutacionales en el CB dependiendo de la exposicin
a diferentes carcingenos. La presencia de estas
mutaciones es variable dependiendo de la estirpe, siendo ms frecuente encontrarlas en el CB
microctico y en el escamoso, y menos en el
carcinoma bronquioloalveolar.
Al efectuar el estudio cromosmico de los
CB puede deducirse que hay muchos oncogenes o genes supresores ahora desconocidos que
influyen en la produccin de esta neoplasia.
Existe una gran necesidad de iniciar nuevos
mtodos de estudio que ayuden a mejorar
nuestro conocimiento molecular en esta enfermedad, de utilidad para el posible diagnstico
precoz en fase asintomtica, para el pronstico, para la correcta clasificacin tumoral y
para el diseo de terapias ms eficaces.
4.3. Estadificacin del carcinoma
broncognico
El CB, aunque es una nica entidad nosolgica, es una enfermedad muy heterognea
en su comportamiento biolgico. Por ello, y
orientado a las decisiones, es preciso clasificar
la enfermedad y evaluar las caractersticas del
paciente que la padece: para clasificar la enfermedad se utilizan escalas de extensin anatmica tumoral; para evaluar al paciente, las clasificaciones fisiolgicas.
La resecabilidad, u operabilidad oncolgica10,
se contempla cuando el tumor puede ser remo1069
Neoplasias
vido en su totalidad por la ciruga11. La operabilidad, genricamente, u operabilidad funcional10, se considera cuando el paciente puede tolerar una ciruga de reseccin pulmonar11.
Segn la Real Academia de la Lengua Espaola, estadificar es clasificar la extensin y la
gravedad de una enfermedad tumoral maligna, y estadificacin, la accin y efecto de estadificar. La primera conclusin es que, en
castellano, la palabra estadificacin slo puede
utilizarse para la enfermedad tumoral maligna. La segunda es que se puede considerar que
esa definicin tiene dos componentes: la extensin anatmica y la gravedad12.
La extensin anatmica es sinnimo de la
clasificacin TNM-estadios en uso en la comunidad clnica y cientfica mundial para el
manejo de la enfermedad tumoral desde hace
varias dcadas. Una libre interpretacin es que
el segundo componente (gravedad) es muy
inespecfico y podra ser adscrito a otros factores no contenidos en la clasificacin TNM y
que pudiera medir gravedad neoplsica.
La estadificacin persigue varios objetivos,
unos bsicos y otros formales. El objetivo bsico es la disponibilidad de una sola clasificacin tumoral universal que facilite la estimacin pronstica y la decisin teraputica de
forma diferenciada para cada grado en la escala tumoral. Adems, su utilidad es manifiesta
en el intercambio de informacin cientfica
entre centros investigadores as como entre
clnicos, y para la adecuada estratificacin de
la poblacin en ensayos clnicos o para control
de la calidad asistencial. Desde el punto de
vista formal el objetivo de la estadificacin es
conseguir unas normas de clasificacin aceptadas, claras, sencillas, didcticas y fciles de
aprender y reproducir. No siempre es posible
conciliar tantos objetivos o pretensiones. La
International Union Against Cancer (UICC)13 y
la American Joint Committee on Cancer (AJCC)14
son las principales organizaciones responsables de la generacin, a nivel mundial, de las
normas y de las escalas de estadificacin de
los tumores malignos.
4.3.1. Sistema Internacional de Estadificacin
para el CB (1997)
Desde la clasificacin de 1986 las clasificaciones de CB se han unificado a nivel mundial

1070
con el acuerdo, a partir de ese ao, entre UICC

y AJCC. En 1997 se mantuvo ese criterio
uniforme publicndose una nica estadificacin TNM-estadios para el CB a la que se adhiri la American Thoracic Society (ATS), la
European Respiratory Society (ERS)15, y la Sociedad Espaola de Neumoga y Ciruga Torcica (SEPAR)16. Esta clasificacin se sustenta, fundamentalmente, en las series
americana17 y japonesa18, habiendo sido validada recientemente a nivel mundial en sus aspectos ms generales19.
En la Tabla II se detalla la clasificacin TNM
de 1997 con unas escalas progresivas en la extensin anatmica del tumor primario (T), de
las adenopatas regionales (N) y de las metstasis a distancia (M), y en la Tabla III se enumera
la clasificacin en estadios al agrupar por criterios pronsticos y teraputicos las diferentes
combinaciones TNM posibles. Al intentar una
clasificacin sencilla algunas posibles afectaciones del CB no estn adecuadamente definidas
o representadas en la clasificacin expuesta;
son tiles algunas de las aclaraciones que figuran a continuacin16.
Los grandes vasos referidos en T4 son:
aorta, vena cava superior, vena cava inferior,
tronco de la arteria pulmonar, segmentos intrapericrdicos del tronco de la arteria pulmonar
derecha o izquierda, segmentos intrapericrdicos de las venas pulmonares superiores o inferiores, derechas o izquierdas.
4.3.1.1.
El infrecuente tumor superficial de

cualquier tamao con el componente invasivo
limitado a la pared bronquial, que se puede
extender proximalmente al bronquio principal, tambin se clasifica como T1.
4.3.1.2.
La mayora de los derrames pleurales

asociados con el cncer de pulmn se deben al
tumor; sin embargo, hay algunos pacientes en
los que mltiples estudios citopatolgicos del
lquido pleural son negativos para tumor, el lquido no es hemtico y no es un exudado;
cuando estos elementos y el juicio clnico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, se debera excluir el derrame como elemento de clasificacin, y el paciente debera
ser considerado como T1, T2 o T3. Los pa-
4.3.1.3.
Neoplasias
TABLA II
Estadificacin del carcinoma broncognico. Clasificacin TNM 1997
(AJCC-UICC-SEPAR)
Categora T (Tumor primario)

TX: No se puede valorar el tumor primario o hay tumor demostrado por la presencia de clulas
malignas en el esputo o lavados bronquiales, pero no visualizado por tcnicas de imagen o
broncoscopia.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3 cm o menos en su dimetro mayor, rodeado de pulmn o pleura visceral, y sin
evidencia broncoscpica de invasin ms proximal que el bronquio lobar (p. ej., no en el bronquio
principal).
T2: Tumor con cualquiera de los siguientes datos en relacin con el tamao o la extensin:
Ms de 3 cm en su dimetro mayor.
Afecta el bronquio principal a 2 cm o ms de la carina principal.
Invade la pleura visceral.
Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar pero no
afecta a un pulmn entero.
T3: Tumor de cualquier tamao que directamente invade cualquiera de los siguientes elementos:
pared torcica (incluye tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastnica o pericardio
parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina principal, pero sin
afectacin de la misma; o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmn entero.
T4: Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes elementos: mediastino,
corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina; ndulo/s tumoral separado del
original en el mismo lbulo; tumor con derrame pleural maligno.
Categora N (Ganglios linfticos regionales)
NX: No se pueden valorar los ganglios regionales.
N0: Sin metstasis ganglionares regionales.
N1: Metstasis en los ganglios hiliares homolaterales.
N2: Metstasis en los ganglios mediastnicos ipsilaterales y/o subcarinales.
N3: Metstasis en los ganglios mediastnicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalnicos
o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).
Categora M (Metstasis a distancia)
MX: No se puede valorar la presencia de metstasis a distancia.
M0: No se demuestran metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia que incluye ndulo/s tumoral en otro lbulo diferente ipsilateral
o contralateral.
cientes con un derrame pleural maligno, es

decir, con citologa positiva para cncer o clnicamente relacionado con la neoplasia subyacente, se codifican como T4. La penetracin del tumor en la serosa pleural visceral debe ser
confirmada por examen histolgico con biopsias, por resecciones o por el examen citolgico
de especmenes obtenidos por cepillado de la serosa que cubre el tumor. Los focos tumorales
pleurales que no estn en continuidad con el tumor primario deben ser considerados como T4.
El derrame pericrdico se clasifica de la

misma manera que el derrame pleural; la afectacin directa del pericardio parietal se clasifica
como T3 y la del pericardio visceral como T4.
4.3.1.4.
Una lesin discontinua por fuera de la

pleura parietal en la pared torcica o en el diafragma debe ser considerada como M1. Los
tumores perifricos que invaden directamente
la pared torcica y las costillas se clasifican
como T3.
4.3.1.5.
1071
Neoplasias
TABLA III
Estadificacin del carcinoma
broncognico. Clasificacin
de estadios
Oculto
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IV
Tx N0 M0
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0 / T3 N0 M0
T1-3 N2 M0 / T3 N1 M0
T4 N0-3 M0 / T1-3 N3 M0
T1-4 N0-3 M1
La parlisis de cuerda vocal resultante

de la afectacin de la rama recurrencial del
nervio vago, la obstruccin de la vena cava superior o la compresin de la traquea o el esfago se pueden relacionar con la extensin directa del tumor primario (T) o con la afectacin
ganglionar (N). Si el tumor primario es perifrico y claramente no est relacionado con la
parlisis de la cuerda vocal, obstruccin de la
vena cava superior o compresin de la trquea
y el esfago, entonces es adecuada la clasificacin ganglionar segn las reglas establecidas
de la lateralidad en relacin con el tumor original. La invasin del nervio frnico que invariablemente indica extensin directa del tumor primario, se clasifica como T3.
4.3.1.6.
El nombre de tumor de Pancoast se

refiere a un cortejo sintomtico o a un sndrome causado por un tumor que asienta en el denominado sulcus superior del pulmn, y que
afecta a los troncos nerviosos y simpticos, incluyendo el ganglio estrellado. La extensin
de la enfermedad vara en estos tumores y deben clasificarse segn las reglas establecidas.
Si se evidencia invasin del cuerpo vertebral o
extensin hacia el interior de los orificios neurales, el tumor de Pancoast debera clasificarse
como T4 y en el resto como T3.
4.3.1.7.
La clasificacin del hallazgo de clulas

tumorales aisladas en adenopatas o en rganos a distancia con histologa convencional
4.3.1.8.
1072
negativa depende del mtodo de diagnstico,

pues si se obtiene por sistemas morfolgicos,
como la inmunohistoqumica, tiene diferente
simbologa que si se observa por mtodos no
morfolgicos como la citometra de flujo o el
anlisis de ADN. El lavado pleural con citologa positiva para tumor se clasifica como M1.
4.3.2. Clasificacin ganglionar regional
En la clasificacin TNM bsica la afectacin ganglionar local (N) se estadifica en cuatro clases: N0, N1, N2, N3 (Tabla II). A su
vez, las adenopatas en el mediastino se distribuyen en diferentes reas o regiones que,
durante aos, se ha intentado sistematizar.
En 1997 se efectu una propuesta de definicin de las diferentes reas adenopticas20
a la que se adhiri la AJCC14, la UICC13, la
ATS y la ERS15, y la SEPAR16. Sin embargo,
la Sociedad Japonesa de Cncer de Pulmn
sigue manteniendo su propuesta original con
variaciones con respecto a la ms ampliamente aceptada.
En la Tabla IV se seala la clasificacin de las
reas adenopticas en el mediastino con mayor
acuerdo a nivel mundial. Recientemente se ha
publicado una revisin de esta problemtica en
donde se comparan, en una nica tabla sinttica, ambas clasificaciones21. Las mayores diferencias radican en las regiones 2 y 4.
4.3.3. Etapas clasificatorias
Cuando la estadificacin se efecta en pacientes con CB antes de la toracotoma, la clasificacin obtenida por cualquier medio se denomina estadificacin clnica (TNMc). Hay
que subrayar que para esta clasificacin se
pueden utilizar mtodos clnicos endoscpicos, radiolgicos o quirrgicos, como la extirpacin de una adenopata, la toracoscopia o la
mediastinoscopia. La estadificacin patolgica
(TNMp) se define como la obtenida con los
mtodos clnicos previamente expresados junto con los hallazgos operatorios en la toracotoma y el correcto examen patolgico del material resecado.
Otros momentos clasificatorios se refieren a
la estadificacin si hay CB mltiples (TNMm),
recidiva tumoral (TNMr), a la realizada tras
tratamiento de induccin (TNMy) o a la estadificacin autpsica (TNMa).
Neoplasias
4.3.4. Certeza clasificatoria
4.3.5. Otros componentes clasificatorios
La UICC estableci unos grados de certeza

clasificatoria para la estadificacin tumoral13,
que se detallan en la Tabla V. La denominada
certeza puede considerarse como aquella que
tenga la mxima certeza clnica posible y admisible dependiente del sentido clnico de su
repercusin y del tipo de criterio a evaluar.
Desde el grado C1 al C3 figuran mtodos de
estadificacin adscritos clsicamente a la fase
clnica de la clasificacin (TNMc), oscilando
entre un mtodo clnico, como la exploracin
fsica (C1) y uno citohistolgico, como una
biopsia (C3). La C4 es equivalente a la clasificacin patolgica (TNMp) y la C5 a la autpsica (TNMa).
En la fase pre-toracotoma se exige la mxima seguridad para decretar la irresecabilidad:
un sndrome de vena cava superior claramente
establecido (evidencia C1) es habitualmente
suficiente para efectuar una clasificacin T4 o
N2-N3; por el contrario, una TC con una
imagen de adenopata mediastnica de 1,5 cm
(evidencia C2) no permite calificar el caso como
N2 de certeza; en esta ltima circunstancia el
sentido clnico de las repercusiones de la decisin exige un nivel de certeza superior, una
evidencia citohistolgica (C3) obtenida por
puncin transtraqueobronquial, transesofgica, mediastinoscopia o mediastinotoma.
En la fase patolgica, el sentido clnico
cambia de direccin; aqu lo que importa es la
certeza clasificatoria de la ausencia de afectacin ganglionar, como la situacin de ms difcil clasificacin. La afectacin Mp se asume
con la clasificacin clnica, dado que la toracotoma difcilmente la puede mejorar y la afectacin Tp se considera suficientemente evaluada con el anlisis patolgico de la pieza
quirrgica. Sin embargo, la clasificacin N0p
tiene mayores probabilidades de mala clasificacin si no se efecta una correcta diseccin ganglionar sistemtica; puede clasificarse como
N0p a casos con N1-N2p ocultos. Por ello,
el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (GCCB-S) ha propuesto
unas normas para la nomenclatura de la estadificacin ganglionar mediastnica en toracotoma para esta enfermedad22.
La afectacin venosa, linftica, el grado de diferenciacin histolgica y la clasificacin de

tumor residual tras ciruga son otras clasificaciones complementarias en el CB. La ms utilizada es la ltima, que se asocia fuertemente con
las definiciones ms usuales de ciruga completa o incompleta: la escala de clasificacin de tumor residual es R0, equivalente a ciruga completa, sin objetivacin de tumor residual macro
o microscpicamente; R1 cuando existe tumor microscpico no resecado y R2 cuando es
macroscpico; estas dos ltimas calificaciones
equivalen a reseccin incompleta.
4.4. Mtodos diagnsticos
para la estadificacin
Algunos mtodos, como la clnica o la tomografa por emisin de positrones (PET), se

consideran como sistemas globales de estudio,
vlidos para el anlisis del tumor original (T),
de las adenopatas (N) y de las metstasis (M);
otros, son ms especficos. Del excelente arsenal de mtodos diagnsticos disponibles para
la estadificacin del CB se han seleccionado
los ms conocidos, utilizados y vigentes para
cada una de las afectaciones, la intratorcica
(T-N) y la extratorcica metastsica.
4.4.1. Mtodos para la estadificacin
intratorcica
Tumor. Para la evaluacin de los componentes de estadificacin relacionados con el

tumor original (T), tanto la anamnesis como la
exploracin fsica pueden aportar un gran volumen de informacin, til para la clasificacin tumoral11,12. La radiografa simple del trax y la broncoscopia son procedimientos
elementales y bsicos para el diagnstico de
esta enfermedad, pero tambin pueden suministrar datos de estadificacin como puede ser,
en broncoscopia, la afectacin recurrencial o la
afectacin traqueobronquial.
Desde la aparicin de la TC se la considera
como una excelente tcnica para la estadificacin del tumor original (T), aunque es ms vlida para afirmar la resecabilidad que para lo
contrario16. La TC informa sobre la mayora de
los componentes de la estadificacin, empe4.4.1.1.
1073
Neoplasias
TABLA IV
reas adenopticas del mediastino y del pulmn
Estacin ganglionar
N2
Lmites anatmicos
Las adenopatas N2 se sitan por dentro de la pleura mediastnica.
1. Adenopatas
mediastnicas ms altas
Adenopatas situadas sobre una lnea horizontal en el borde superior

de la vena braquioceflica (vena innominada izquierda), donde
asciende hacia la izquierda, cruzando delante de la trquea en su
lnea media.
2. Adenopatas
paratraqueales superiores
Adenopatas situadas sobre una lnea horizontal tangencial al margen

superior del cayado artico y bajo el lmite inferior de las
adenopatas 1.
3. Adenopatas
paratraqueales superiores
Las adenopatas prevasculares y retrotraqueales pueden ser designadas

3A y 3P: las adenopatas de la lnea media son consideradas
ipsilaterales.
4. Adenopatas
paratraqueales inferiores
Las adenopatas paratraqueales derechas se sitan en el lado

homnimo de la lnea media de la trquea entre una lnea
horizontal tangencial al borde superior del cayado artico y una
lnea trazada que cruza el bronquio principal derecho en el borde
superior del bronquio del lbulo superior derecho y por dentro de la
pleura mediastnica; las adenopatas paratraqueales izquierdas se
sitan en el lado homnimo de la lnea media de la trquea entre
una lnea horizontal tangencial al borde superior del cayado artico
y que cruza al bronquio principal izquierdo a la altura del borde
superior del bronquio del lbulo superior izquierdo, mediales al
ligamento arterioso y por dentro de la pleura mediastnica. Los
investigadores pueden querer designar las adenopatas
paratraqueales inferiores como subgrupos 4s (superior) y 4i (inferior)
para propsitos de estudio; las adenopatas 4s se sitan por encima
de una lnea horizontal que cruza la trquea tangencial al borde
superior de la vena cigos; las adenopatas 4i se sitan entre el
lmite inferior de las 4s y el lmite inferior de las adenopatas 4.
5. Adenopatas subarticas
(ventana aortopulmonar)
Las adenopatas subarticas son laterales al ligamento arterioso, a la

aorta o a la arteria pulmonar izquierda, y proximales a la primera
rama de la arteria pulmonar izquierda y por dentro de la pleura
mediastnica.
6. Adenopatas paraarticas
(aorta ascendente
frnica)
Adenopatas situadas anteriores y laterales de la aorta ascendente

y el cayado de la aorta o de la arteria innominada, bajo una lnea o
tangencial al borde superior del cayado artico.
7. Adenopatas subcarinales Adenopatas situadas caudalmente a la carina traqueal, pero no

asociadas a los bronquios o las arterias lobares inferiores dentro del
pulmn.
8. Adenopatas
paraesofgicas
(por debajo de la carina)
Adenopatas adyacentes a la pared del esfago a ambos lados de la

lnea media, excluyendo las adenopatas subcarinales.
9. Adenopatas del
ligamento pulmonar
Adenopatas en contacto con el ligamento pulmonar, incluyendo

aquellas situadas en la pared posterior y bajo la vena pulmonar
inferior.
(Contina)
1074
Neoplasias
TABLA IV
reas adenopticas del mediastino y del pulmn (continuacin)
Estacin ganglionar
N1
Lmites anatmicos
Adenopatas situadas distalmente a la reflexin pleural mediastnica
y por dentro de la pleura visceral.
10. Adenopatas hiliares
Las adenopatas lobares proximales, distales a la reflexin pleural

mediastnica y las situadas adyacentes al bronquio intermediario en
la derecha; radiogrficamente, la sombra hiliar puede estar formada
por el engrosamiento tanto de las adenopatas hiliares como
interlobares.
11. Adenopatas interlobares Adenopatas situadas entre los bronquios lobares.

12. Adenopatas lobares
Adenopatas adyacentes a los bronquios lobares distales.
13. Adenopatas segmentarias Adenopatas adyacentes a los bronquios segmentarios.

14. Adenopatas
subsegmentarias
Adenopatas adyacentes a los bronquios segmentarios.
TABLA V
Grados de certeza clasificatoria (C)
C1: Evidencia por mtodos diagnsticos

estndar como exploracin fsica,
radiolgica estndar o endoscpica.
C2: Evidencia obtenida por mtodos
diagnsticos especiales como radiologa en
proyecciones especiales, tomografa, TC,
ecografa, angiografa, resonancia
magntica, biopsia y citologa
endoscpica.
C3: Evidencia por exploracin quirrgica
incluyendo biopsia y citologa.
C4: Evidencia por ciruga definitiva y examen
de la pieza resecada.
C5: Evidencia por autopsia.
zando por el tamao tumoral (Fig. 1). La diferenciacin entre T1, T2, T3 y T4 encuentra en
la TC un buen instrumento de estadificacin,
aunque no exento de limitaciones11,12,23,24. Las
nuevas tcnicas de TC helicoidal o de TC con
multicorte25 pueden ayudar a mejorar su utilidad en la estadificacin.
Otras tcnicas como la resonancia nuclear

magntica pueden ser de utilidad para el tumor del sulcus superior, para algunas afecciones vasculares o para el tumor medial paravertebral11,12. La tomografa de positrones
(PET) integrada con la TC puede ser de utilidad para incrementar la evidencia de la invasin de estructuras vecinas, como la pared torcica, la arteria pulmonar o la aurcula,
entre otras. La pleuroscopia12 puede tener
tambin un papel en la estadificacin del tumor original: derrame pleural maligno, invasin pleural, infiltracin transcisural, otros
ndulos perifricos.
Adenopatas mediastnicas. La afectacin ganglionar local (N) tiene una gran importancia en la estadificacin del CB, pero es
preciso diferenciar sospecha de evidencia; la
sospecha de afectacin ganglionar por TC o
por PET obliga a la confirmacin citohistolgica por puncin transtraqueobronquial,
transesofgica con control ecogrfico25, por
videotoracoscopia o por mediastinoscopiamediastinotoma12,26,27, en la fase clnica.
Ocasionalmente slo se puede evidenciar en
la fase quirrgico-patolgica (Fig. 2).
La clnica, la radiologa y la broncoscopia
pueden, ocasionalmente, hacer sospechar la
presencia de enfermedad adenoptica regio-
4.4.1.2.
1075
Neoplasias
Figura 1. Carcinoma broncognico epidermoide en lbulo superior derecho en paciente de 74 aos. Masa cavitada de 4,5 cm. T2 N0 M0c. Lobectoma. T2 N0 M0p. Reseccin completa. Vivo a los 83 meses.
nal. La palpacin de una adenopata supraclavicular puede, tras su diagnstico citohistolgico, determinar la clasificacin (N3c), y por
tanto un estadio mnimo de IIIBc, sin ms
exploraciones. La observacin, en broncosco-
pia, de una carina traqueal ampliada tambin

puede hacer sospechar la presencia de adenopatas subcarnicas (N2), y tras su puncin
transbronquial, entre otros mtodos diagnsticos, certificar con certeza el estadio clnico.
PROYECCIONES
Anterior
Lat.
izquierda
Posterior
Lat.
derecha
Figura 2. Carcinoma broncognico de clulas grandes en lbulo inferior izquierdo en paciente de 41 aos. En
la TAC, T1 N1 M1c por metstasis nica en el sistema nervioso central. En PET, ndulo captante en lbulo
inferior izquierdo (T1), imagen hiliar izquierda con mayor captacin que el ndulo (N1), probable captacin
en rea 10 (N1-N2) y paraesofgica inferior izquierda (N2). Captaciones cerebrales, cardiacas, abdominales fisiolgicas. En mediastinoscopia y mediastinotoma, N0c. En toracotoma, N1 y N2 paraesofgicas.
1076
Neoplasias
Figura 3. Carcinoma broncognico epidermoide en lbulo superior izquierdo en paciente de 64 aos. Atelectasia lobar. En TC, adenopata preartica izquierda. Mediastinoscopia y mediastinotoma paraesternal izquierda negativas. T2 N0 M0c. Neumonectoma. Tras ciruga, T2 N1 M0p. Reseccin completa. Supervivencia de 81 meses.
La TC de trax ha sido ampliamente utilizada para la estadificacin ganglionar12,16,23,

aunque la presencia radiolgica en TC de adenopatas mediastnicas no es sinnimo de afectacin ganglionar tumoral (Fig. 3). El nivel de
falsos negativos de la TC est alrededor del
18% y el de falsos positivos en el 47%11,24.
Como mtodo de imagen ms reciente est
la PET. Numerosos anlisis y metanlisis han
sido comunicados informando de la mejora en
los ndices de sensibilidad y de especificidad
para la estadificacin N en relacin con la
TC25,26, aunque manteniendo un elevado nivel
de falsos positivos.
aunque puede ser conveniente indicar algunas

exploraciones en presencia de ciertas condiciones: la estirpe adenocarcinoma o carcinoma de
clulas grandes, un estadio avanzado (IIIA) o la
presencia de anomalas analticas (anemia, hipercalcemia) no explicadas, o la observacin de
un sndrome constitucional11,23,29. ltimamente
se ha considerado una utilizacin indiscriminada de todos los procedimientos diagnsticos30,
aunque tambin es criticable11. Una sencilla y
simplificada forma de estadificar el CB no microctico, orientada al tratamiento, se expresa
grficamente en la figura 6.
4.4.2. Mtodos para la estadificacin

extratorcica
4.5. Estadificacin del carcinoma

broncognico microctico
Para la deteccin de metstasis a distancia la

historia clnica es el mtodo imprescindible
para una utilizacin racional de nuestro actual
bagaje de pruebas diagnsticas11. La norma ms
simple es que cualquier signo o sntoma de
afectacin indicativa de rgano debe investigarse lo ms especficamente posible, como un
dolor seo reciente y progresivo (Fig. 4), una
clnica neurolgica (Fig. 5), una hepatomegalia
palpable o con alteraciones ocupacionales, etc.
En ausencia de clnica especfica de rgano hay
evidencias en contra de efectuar, en general,
una bsqueda indiscriminada de metstasis28,
La necesaria orientacin teraputica quirrgica que tiene la estadificacin clnica del

CB no microctico no es totalmente aplicable
a la del CB microctico. En esta ltima situacin es muy infrecuente la necesidad de estadificar con un objetivo quirrgico; si fuera as
las exigencias en esta situacin son totales:
todas las exploraciones son necesarias, incluyendo resonancia nuclear magntica craneal y
PET corporal, aun en ausencia de signos
y sntomas organoespecficos o no especficos11. La mayora de los casos de CB microctico no son quirrgicos y la calificacin de en1077
Neoplasias
Figura 4. Mismo paciente que

en figura 2 con mltiples captaciones seas en gammagrafa sea
a los 80 das de haberse efectuado
la PET previa. Dolor vertebral
severo.
fermedad se efecta dicotmicamente como

enfermedad limitada al trax o extendida fuera del mismo. Esta clasificacin tan simple es
habitualmente suficiente para la estimacin
pronstica y para el tratamiento. El derrame
pleural tumoral en CB microctico es enfermedad localizada a nivel pronstico pero
debe ser tratada como enfermedad extendida, slo con quimioterapia.

4.6. Estadificacin multidimensional
Actualmente, la estadificacin del CB se

basa en la clasificacin TNM-estadio de ex-
Figura 5. Carcinoma broncognico de clulas grandes en lbulo inferior izquierdo con

metstasis nica en el sistema nervioso central, regin talmica, en resonancia magntica en mujer de 51 aos con clnica neurolgica.
1078
Neoplasias
Carcinoma broncognico no microctico.

Paciente operable funcionalmente
Historia clnica
Exploracin fsica
Broncoscopia
Irresecable
Resecable
Evaluacin del tumor

y de la clnica del paciente
T3-4 o tumor
medial o
paravertebral
Clnica
especfica
de rgano
Estadificacin ganglionar
mediastnica*
Clnica no
especfica de
rgano o IIIAc
Irresecable
Adenocarcinoma
o de clulas
grandes
TORACOTOMA
Figura 6. Algoritmo de carcinoma broncognico. Se ofrece una explicacin ms detallada en el texto. *Por puncin aspiracin con aguja fina, mediastinoscopia, mediastinotoma, con o sin seleccin previa con TC o PET.
tensin anatmica. Es posible que en el futuro otros parmetros puedan ayudarnos a

disponer de una clasificacin ms precisa y
predictiva, recogiendo otro tipo de variables
con reconocido o probable valor pronstico
como parmetros clnicos, analticos o de
biologa molecular.
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Seccin X
61.2
Neoplasias
Biologa molecular
en el carcinoma broncognico
Luis Paz-Ares
1. ALTERACIONES MOLECULARES
Y PATOGENIA
Los eventos especficos que conducen a la

transformacin maligna de las clulas broncoepiteliales son desconocidos. Los datos epidemiolgicos indican que la exposicin ambiental a carcingenos, como los encontrados en el
humo del tabaco o en las fibras de asbesto, inducen o facilitan la transformacin (componente extrnseco). La contribucin de los carcingenos extrnsecos viene modulada por las
variaciones genticas (componente intrnseco) que afectan a aspectos del metabolismo de
los carcingenos como la conversin de procarcingenos a carcingenos y su inactivacin.
Los estudios epidemiolgicos sugieren la
existencia de una predisposicin familiar al
carcinoma broncognico (CB), independiente
de la exposicin al tabaco, y probablemente ligada a un gen autosmico recesivo cuya prdida de funcin confiere un alto riesgo relativo
al individuo portador (similar a la contribucin de BRCA1 al cncer de mama)1. La identificacin de tal gen, o genes, no ha sido posible hasta el momento, probablemente por el
peso relativo de los factores ambientales en
comparacin con el riesgo familiar.
La bsqueda de alteraciones somticas ha

sido ms fructfera en esta patologa2. Para el
anlisis de las alteraciones gentico-moleculares se han utilizado lneas celulares tumorales,
cultivos en fresco, muestras tumorales en fresco y previamente fijadas. Un elevado nmero
de segmentos y loci cromosmicos parecen estar implicados en la patognesis del CB, tal y
como se resume en la Tabla I. En ella se relacionan stas con el gen putativo de importancia y su funcin, y con la frecuencia de las alteraciones genmicas.
Los estudios de mutaciones gnicas, hipermetilacin en zonas promotoras y prdida allica en focos de clulas normales, hiperplasia,
metaplasia, displasia, carcinoma in situ (cis) o
carcinoma invasivo sugieren que la prdida de
un alelo en el cromosoma 3p es el evento ms
temprano en la tumorognesis. Seguidamente
pudieran suceder la prdida allica o hipermetilacin de 9p y posteriormente en 8p3. La
prdida de heterocigosidad en el locus del gen
p53 (17q13.1) es relativamente rara y ocurre
predominantemente en el estadio de displasia
o cis4. Se han observado, sin embargo, mutaciones puntuales de p53 en el epitelio morfolgicamente normal adyacente al CB5. En
contraste, slo se han identificado mutaciones
de K-ras en cis.
1081
Neoplasias
TABLA I
Genes y locus cromosmicos frecuentemente alterados en el cncer de pulmn
Cromosoma
Locus
Gen putativo
Funcin del gen y frecuencia de la alteracin
2q33
3p12.3
PYNH24
D3S1274
?
DUTTI
3p14.2
D3S1300
FHIT
3p21.3
D3S1235
UBEIL
3p22-24
3p26.3
D3S1537
D3S1307
?
VHL
4p15.1-15.3
D4S1546
4q25-26
D4S194
4q33-34
D4S408
5q21
APC
APC
6p21
6q26-27
D6S105
D6S264
?
M6PIIGF2R
8p21-22
D8S136
TRAIL-R2
9p21
D9S1758
p16INK4
10q25.3-26.1
D10S587
DMBTI
11p13
11p15.5
CAT
D11S4932
?
RRMI
11p15.5
11q22.2
HRAS
D11S1647
?
PPP2RIB
11q23.1
D11S1792
ATM
13q14.3
D13S133
Rb
35% LOH en CPNM, 30% en CMP

Protena relacionada con NCAM, involucrada
en el reconocimiento clula-clula; no
mutaciones conocidas en el CB; 50% LOH en
CPNM; 98% LOH en el CMP
Pudiera estar involucrada en la hidrlisis de
polifosfatos dinuclesidos; 75% de CPNM
no expresan la protena FHIT; 50% de LOH
en CPNM; 98% LOH en CMP
Enzima homloga de la activadora de ubiquitina;
muy bajo nivel de expresin en el CB; 50%
LOH en CPNM; 98% LOH en CMP
50% LOH en CPNM; 98% LOH en CMP
Regula la transcripcin gentica por interaccin
con factores de elongacin; no inactivada en el
CB; 50% LOH en CPNM; 98% LOH en CMP
50% LOH en CMP y mesotelioma; 20%
en CPNM
en CPNM
en CPNM
Adhesin celular; 30% LOH en CPNM;
no mutaciones en CB
45% LOH en CMP
Receptor involucrado en activacin de
TGF-_ y degradacin de IGF-2; no mutaciones
conocidas en CB; 45% LOH en CMP
Receptor del ligando inductor de apoptosis
relacionado con TNF; mutado en 10% de CB;
40% LOH en CPNM
Inhibidor de CDK; inactivado en 70%
de CPNM, <10% en CMP
Funcin desconocida; expresin baja o nula
en 45% CPNM
16-38% LOH en CB
Subunidad reguladora de la RR; no mutaciones
conocidas en CB; > 85% LOH en CMP;
> 60% LOH en CPNM
35% LOH en CB
Subunidad reguladora de serin/treonin fosfatasa
2A; mutaciones en 15% CB; 70% LOH
en lneas celulares
Protein-quinasa involucrada en la regulacin del
checkpoint del dao de DNA en fase S;
no mutaciones conocidas en CB; 70% LOH
en lneas celulares
Regula factores de transcripcin; inactivado en
> 90% de CMP; raramente en CPNM
(Contina)
1082
Neoplasias
TABLA I
Genes y locus cromosmicos frecuentemente alterados en el cncer de pulmn
(continuacin)
Cromosoma
Locus
Gen putativo
Funcin del gen y frecuencia de la alteracin
17p13.1
D17S786
p53
Factor de transcripcin multifuncional; mutado

en el 75% de CMP y 35-50% de CPNM
Segregacin cromosmica, locomocin, etc.;
mutado en 33% de CPNM
Factor de transcripcin; amplificado en 7%
de CPNM
Factor de transcripcin; amplificado en 2%
de CPNM
Factor de transcripcin; amplificado en <1%
de CPNM
Protena G; mutada en 25-30% de Adenoca; 85%
de mutaciones en codn 12
Inhibe apoptosis; expresada en el 35% de CPNM
Receptor p170 EGF con actvidad TK; expresin
alta en 65% de CPNM
Protena transmembrana TK relacionada con EGF,
p185neu; expresin alta en 15% de CPNM
6p21
_-tubuln
8q24
c-myc
1p32
L-myc
2q23-24
N-myc
12p11-12
Kras
18q21
7p11
Bcl2
c-erbB1
17q21
c-erbB2
2. IMPLICACIONES
EN EL DIAGNSTICO
El diagnstico temprano en los pacientes

afectos de CB podra incrementar el nmero
de casos potencialmente resecables, optimizando los resultados teraputicos. Varios estudios controlados han demostrado que la citologa convencional del esputo no es ms
efectiva que la radiografa de trax anual en la
deteccin del CB. Los programas de cribado
con radiografas peridicas tampoco han demostrado un descenso de mortalidad por CB,
por lo que la rentabilidad de este procedimiento sigue siendo controvertida.
Durante la ltima dcada se han investigado una serie de procedimientos con el nimo
de mejorar los resultados del cribado convencional mediante la deteccin de marcadores
moleculares en esputo, lavado bronquioalveolar y sangre. La mayora de estos mtodos estn basados en ensayos de reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) que pueden detectar
unas pocas clulas neoplsicas clonales con
mutaciones especficas del ADN, alteraciones
de los microsatlites o islotes de hipermetila-
cin de citosina fosfoguanina (CPG) en el contexto de un exceso de clulas6.

Diversos estudios han demostrado la presencia de mutaciones tumorales especficas de
K-ras y p53 en el esputo de pacientes con
CPNM. Las mutaciones de K-ras se han detectado en muestras de esputo previo al diagnstico de CB, subrayando el potencial de estos marcadores para el diagnstico temprano7.
Sin embargo, las mutaciones de p53 y K-ras
slo estn presentes en el 40-60% y 30-50%
de los casos de CB respectivamente, limitando
su utilidad como test de cribado nico en esta
enfermedad. Por ello, y dado que la mayora
de los marcadores moleculares slo estn presentes en una fraccin de pacientes con CB, el
cribado de mltiples marcadores podra
aumentar la probabilidad de que al menos una
alteracin gentica est presente en el tumor
primario, y por tanto aumentar el potencial de
que tales alteraciones sean detectadas en
muestras de fluidos de un paciente dado.
Ahrendt et al. han evaluado la capacidad de
cuatro ensayos basados en la PCR en la deteccin de cuatro alteraciones moleculares frecuentes en CPNM en el lquido de lavado
1083
Neoplasias
bronquioalveolar (BAL) de 50 pacientes con

tumores resecables (estadios I-IIIA)8. Un total
de 28 de los 50 tumores presentaron una mutacin de p53, la cual fue detectada en el BAL
del 39% de los pacientes. Ocho de 19 adenocarcinomas contenan una mutacin de K-ras,
y sta fue detectada en el 50% de los casos en
el BAL. En 19 de los 50 tumores se observ
hipermetilacin en el promotor de p16, y
utilizando un ensayo especfico para metilacin por PCR se detect metilacin de los
alelos de p16 en el 73% de los casos en el
BAL. Se detect asimismo inestabilidad de
microsatlites en al menos uno de un panel
de 15 marcadores en 23 de los 50 tumores
estudiados. Sin embargo, slo se identificaron idnticas alteraciones en el BAL en el
14% de estos pacientes. Cuando se combinaron las cuatro tcnicas, 43 de los pacientes
(86%) presentaban al menos una alteracin
gentica en el tumor primario, y sta fue detectable en una muestra de BAL en 23 de estos 43 casos (53%).
Diversos factores parecen influenciar la capacidad de deteccin de alteraciones moleculares en el BAL8. As, se detectan ms frecuentemente mutaciones tumorales especficas de
p53 en pacientes con tumores centrales que
perifricos (100% vs 29%). Estas alteraciones
son tambin ms frecuentemente detectadas
en tumores de mayor tamao que en tumores
en estadios iniciales (p. ej., estadio IA: 9%).
En contraste con la citologa convencional que
detecta con mayor sensibilidad tumores epidermoides que adenocarcinoma, los ensayos
moleculares detectan ambos tipos de clulas
tumorales con similar frecuencia.
Ms recientemente Palmisano et al. han
desarrollado un mtodo de PCR ms sensible
para la deteccin de metilacin aberrante9.
Utilizando este ensayo se detect metilacin
aberrante de p16 en muestras de esputo en el
100% con metilacin de p16 en el primario.
Asimismo, se observ metilacin de MGMT en
4 de 6 pacientes (67%) con metilacin aberrante en el tumor primario. Los ensayos de metilacin se mostraron ms sensibles que la citologa de esputo en la deteccin de clulas
tumorales (100% vs 40%), y se anticiparon de
5 a 35 meses a la deteccin clnica de tumores
escamosos. Sin embargo, la metilacin aberran1084
te se observa con frecuencia en fumadores no

afectos de cncer. Hasta el momento se ha observado hipermetilacin del promotor de genes tumorales especficos en ms de 25 genes
en un nmero significativo de casos de cncer
de pulmn, lo que sugiere un enorme potencial para los ensayos de hipermetilacin en el
cribado del CB10.
El anlisis de ADN mitocondrial muestra
ventajas para el cribado sobre mtodos basados
en el ADN nuclear para la deteccin del cncer. Cada clula contiene entre 100 y 1.000 genomas mitocondriales, y las clulas tumorales
tiene un exceso de mitocondrias en su citoplasma. El resultado final es una ampliacin
considerable (20-200) del ADN mitocondrial
tumoral mutado. Fliss et al. identificaron mutaciones en el ADN mitocondrial en el 43%
de los CPNM, y el 80% (8 de 10 pacientes)
eran detectables en muestras de BAL11. La reciente identificacin de una regin de frecuentes mutaciones (D310) en el ADN mitocondrial podra simplificar la estrategia para
detectar mutaciones a este nivel en muestras
clnicas.
La concentracin de ADN en plasma de pacientes con cncer es significativamente ms
alta que en aquellos no afectos de enfermedades neoplsicas (318 ng/ml vs 18 ng/ml respectivamente)12. Por ello, la sangre representa una
fuente potencial para el diagnstico molecular
no invasivo del cncer. Las concentraciones de
ADN plasmtico estn elevadas en pacientes
con tumores resecables, retornan a la normalidad despus de ciruga curativa, y se elevan en
caso de desarrollarse recidivas. Mtodos especficos de deteccin de metilacin por PCR
tambin han sido utilizados para identificar
alteraciones epigenticas especficas en el suero
de pacientes con CB. Esteller et al. detectaron
metilacin aberrante en 15 de 22 CPNM en al
menos uno de los siguientes cuatro genes:
41% en p16, 23% en DAP-K, 9% en GSTP1
y 27% en MGMT. En contraste, ninguno de
los 22 tejidos pulmonares normales correspondientes a esos pacientes mostraron metilacin
aberrante en ninguno de esos cuatro genes13.
Ms importante, se identific metilacin aberrante en el suero de 11 de esos 15 pacientes
(73%) con metilacin aberrante en los tumores primarios. En contraste, uno de los pacien-
Neoplasias
tes sin hipermetilacin en el primario mostr

metilacin en el suero correspondiente.
Recientemente se ha demostrado hipermetilacin aberrante del promotor del gen APC
en 95 de 99 casos (96%) de CB, lo que proporciona una excelente diana para mtodos de
screening basados en muestras sricas14. Usadel
et al. la detectaron en 42 de 89 (47%) sueros
de pacientes con cncer de pulmn y en ninguno de 50 controles14. Con el aumento en las
listas de genes metilados en cncer as como la
optimizacin de los ensayos de alto rendimiento, la deteccin de metilacin gnica en
muestras clnicas como esputo, BAL y suero
debe ser estudiada en profundidad en estudios
clnicos del tamao adecuado.
Otro grupo de estudios ha utilizado el perfil de expresin gnica como medio para identificar genes y protenas especficos del tejido
pulmonar que estn marcadamente sobre-expresados en el CPNM. stos tienen el potencial de utilizacin clnica como biomarcadores
para el diagnstico, cribado, respuesta al tratamiento y deteccin de metstasis en el seguimiento. Entre los genes y protenas especficos del pulmn y sobreexpresados en el
cncer no microctico y no en otros tipos tumorales, cabe destacar lo descrito por Iwao et
al.15. Ellos encontraron que el gen LUNX se
expres en el 100% de 35 CPNM, en < 5% de
86 tumores no pulmonares y en ningn ganglio linftico normal. Este gen tambin fue
identificado en el 25% de los ganglios linfticos procedentes de pacientes con CPNM que
al examen histolgico no haban mostrado infiltracin neoplsica.
3. IMPLICACIONES
EN EL PRONSTICO
Durante la pasada dcada, se han publicado

ms de 1.000 estudios evaluando aproximadamente 200 diferentes marcadores pronsticos
en cncer de pulmn. La mayora de estos estudios se han limitado a pacientes resecables.
El nmero de nuevos marcadores pronsticos
tiende a aumentar en paralelo a los avances
tecnolgicos.
Las mutaciones de K-ras, detectables en el
30-50% de los adenocarcinomas, se han aso-
ciado a un peor pronstico en mltiples estudios retrospectivos. Un estudio prospectivo

con una importante muestra ha demostrado
mutaciones de K-ras en el 22% de adenocarcinomas de pulmn estadio I16. La supervivencia
a 5 aos de aquellos pacientes con mutacin
de K-ras fue del 40% en comparacin con el
70% de los que no portaban dicha mutacin.
Las mutaciones de p53 tambin se han asociado con peor supervivencia en CPNM. Un
metanlisis reciente de 11 estudios retrospectivos con ms de 1.000 pacientes ha demostrado un impacto negativo de las mutaciones
de p53 en la supervivencia17. Este efecto parece
limitarse a adenocarcinomas, no siendo aparente en cnceres epidermoides. La localizacin y
tipo de mutacin de p53 parece tener una particular relevancia en cuanto al pronstico; as
las mutaciones en pacientes con estadio I que
afectan a la estructura de p53 parecen tener un
marcado efecto en el descenso de la supervivencia, lo que no ocurre con otras mutaciones sin
sentido. El efecto pronstico negativo de la
mutacin de p53 afecta tanto a adenocarcinomas como a carcinomas epidermoides.
Las alteraciones epigenticas que conducen
al silenciamiento de algunos genes parecen tener asimismo impacto en el pronstico. Dos
estudios han mostrado que la hipermetilacin
de los genes RASSF1A y DAPkinasa se asocian a un descenso en la supervivencia de los
pacientes con CPNM en estadio I resecados18.
La evidencia acumulada indica que los mecanismos moleculares implicados en la carcinognesis y evolucin del CB es extremadamente compleja. Tanto la duplicacin como
el cross-talk o la redundancia de molculas y
vas de sealizacin celular contribuyen a esta
complejidad, que excede las asunciones iniciales basadas en la amplificacin molecular en el
seno de vas nicas. En este sentido, la demostracin de la imbricacin o importancia de
molculas concretas en la determinacin de fenotipos particulares y en el pronstico, tanto
en modelos preclnicos como clnicos, no ha
trascendido al manejo clnico de los pacientes
con CPNM. La mayora de estas alteraciones
moleculares representan los efectos de la transformacin neoplsica y no la causa, y muchas
quizs tengan poca relevancia en la determinacin fenotpica. En todo caso, la totalidad
1085
Neoplasias
representa un complejo sistema que responder

complejamente a cualquier intervencin teraputica. En definitiva, parece cada vez mas obvio que sern precisos anlisis globales, basados
en el genoma, el transcriptoma o el proteoma
para dilucidar la complejidad de los fenotipos
clnicamente relevantes que determinan el fallo o el xito de cualquier intervencin teraputica19.
Los microarrays o biochips de ADN u oligonucletidos constituyen una nueva herramienta que permite mediante ensayos de hibridacin el anlisis simultneo y comparado
del nivel de expresin de miles de genes en diversos especmenes biolgicos20. Utilizando
esta tecnologa, varios grupos han sido capaces
de identificar perfiles de expresin gnica involucrando de 22 a 50 genes con marcada capacidad predictiva de supervivencia libre de
enfermedad y supervivencia global en pacientes con CPNM sometidos a resecciones quirrgicas con intencin curativa. Todos estos
estudios han utilizado un nmero relativamente reducido de pacientes (menos de 100) y
han sido retrospectivos en su diseo. Cabe
destacar que la variante histolgica de adenocarcinoma representa la mayor parte de los casos estudiados.
4. IMPLICACIONES
EN EL TRATAMIENTO
A pesar de los constantes avances en el conocimiento de la biologa y etiopatognesis de

esta enfermedad, y de las innovaciones diagnsticas y teraputicas, la tasa de supervivencia a los 5 aos (13-15%) ha permanecido estable durante las ltimas tres dcadas. La
ciruga persiste como la base del tratamiento
en los tumores resecables y operables, mientras que la quimioterapia y la radioterapia son
las alternativas de eleccin en pacientes con
enfermedad avanzada.
La quimioterapia constituye hoy en da la
base del tratamiento de los pacientes con tumores irresecables, en combinacin con radioterapia en los tumores localmente avanzados.
Globalmente, la aplicacin de cualquiera de
los regmenes estndar (combinaciones de cisplatino o carboplatino con gemcitabina, pacli1086
taxel, docetaxel o vinorrelbina) induce remisiones, habitualmente parciales y transitorias,

en el 40 % de los casos y conlleva un aumento
de la supervivencia en el rango de 2-3 meses.
Aunque globalmente los pacientes tratados
disfrutan de un mejor control sintomtico y
calidad de vida, los efectos secundarios del
tratamiento citotxico son relevantes en un
nmero significativo de pacientes. Estudios
recientes sugieren un impacto favorable en la
supervivencia, aunque de escasa magnitud
(incremento del 5% a 5 aos), del tratamiento
quimioterpico postoperatorio en pacientes
con tumores resecados.
De estos datos se desprende la necesidad
de desarrollar nuevas estrategias teraputicas de
accin sistmica, y de identificar sistemas de seleccin de pacientes basados en factores predictivos de sensibilidad-resistencia a la quimioterapia.
4.1. Tratamientos individualizados
El progreso en el conocimiento en los mecanismos moleculares de accin de los agentes

quimioterpicos y de resistencia a ellos, ha llevado a diversos grupos a investigar la posibilidad de predecir los resultados de regmenes
teraputicos concretos (respuesta, supervivencia) en funcin de alteraciones moleculares tumorales, al objeto de utilizar en el futuro el
perfil molecular como base de la seleccin teraputica para cada paciente individual. Estudios llevados a cabo por Rosell et al. sugieren
que los niveles de mARN tumoral de ERCC1,
gen imbricado en el sistema de reparacin de
ADN NER (nucleotide excision repair), predicen
la respuesta y evolucin de pacientes con tumores avanzados y operables tratados con cisplatino y gemcitabina21. As, el beneficio del
tratamiento de este esquema teraputico, que
induce lesiones en el ADN, se restringe a aquellos pacientes con niveles bajos de ERCC1, y
por tanto menos capacidad reparativa del ADN.
Actualmente el Grupo Espaol de Cncer de
Pulmn (GECP) est llevando a cabo un estudio
aleatorizado en pacientes con CPNM avanzado
un el que los pacientes reciben un rgimen estndar (cisplatino-docetaxel) o tratamiento individualizado en funcin de los niveles de
ERCC1 (niveles bajos: cisplatino-taxotere; ni-
Neoplasias
veles altos: taxotere-gemcitabina). Otras alteraciones que pudieran predecir la respuesta a quimioterpicos concretos incluyen polimorfismos,
mutaciones, hipermetilacin o sobre-expresin
de genes como RR (gemcitabina), beta-tubulina (taxanos), TS (inhibidores de timidilato sintetasa) o MGMT (alquilantes). Recientemente,
dos grupos de Harvard han establecido la especificidad de las mutaciones en el anillo de
ATP del gen del EGFR en la respuesta clnica
al inhibidor del receptor gefitinib en pacientes con CPNM previamente tratados con quimioterapia22. Aunque hasta el momento no se
han comunicado estudios de correlacin entre
el perfil de expresin gnica tumoral y la respuesta al tratamiento en pacientes con cncer
de pulmn utilizando microarrays de ADN,
existen, sin embargo, estudios en otras neoplasias que sugieren su aplicabilidad en este
contexto12.
4.2. Desarrollo de estrategias
teraputicas dirigidas a nuevas
dianas moleculares
Dado el fracaso relativo de los citotxicos

convencionales, dirigidos a interferir de manera no especfica el aparato replicativo de la
clula tumoral, en los ltimos aos se ha suscitado un creciente inters en el desarrollo de
nuevos frmacos dirigidos a dianas moleculares relevantes en la gnesis, mantenimiento y
progresin de las neoplasias pulmonares23. La
explosin tecnolgica en el campo del desarrollo de nuevos frmacos ha multiplicado la versatilidad de las estrategias teraputicas potenciales. Entre ellas cabe mencionar la terapia
gnica, antiangiognicos, inhibidores de las
vas de sealizacin intracelular, moduladores
del ciclo celular, vacunas y otros. Las estrategias de combinacin de estos compuestos dirigidos a dianas moleculares tumorales con quimioterapia deben evaluarse cuidadosamente,
incluyendo el estudio del efecto secuencia, pues
existe base para pensar que muchas de las combinaciones pudieran ser antagnicas en sus
efectos antitumorales. Cabe resaltar asimismo
la necesidad de combinar diferentes agentes
moleculares entre s, en base a las mltiples y
no nicas alteraciones moleculares que presentan los CB cuando son detectados en la clnica.
En las siguientes lneas se resumen los avances ms significativos obtenidos con los compuestos o estrategias ms prometedoras hasta el
momento en este campo en continuo cambio.
4.2.1. Inhibidores del receptor del factor
de crecimiento epidrmico
La activacin del receptor de crecimiento

epidrmico (EGFR) en clulas de CB inhibe la
apoptosis y promueve la proliferacin celular,
angiognesis, invasin y desarrollo de metstasis. La sobre-expresin de EGFR es frecuente
en este contexto, aunque sus implicaciones
pronsticas son controvertidas. Tanto la amplificacin gnica del EGFR como las mutaciones
son poco frecuentes22.
La inhibicin de esta va de sealizacin puede procurarse mediante pequeas molculas, dirigidas al sitio de unin del ATP intracelularmente, o anticuerpos monoclonales, dirigidos al
dominio extracelular. Dentro de los compuestos
de bajo peso molecular, con buena biodisponibilidad por va oral, gefitinib y erlotinib son los
ms avanzados en su desarrollo en CPNM. Ambos frmacos presentan un favorable perfil de
toxicidad caracterizado por diarrea leve y foliculitis acneiforme, y han demostrado eficacia clnicamente significativa en pacientes previamente tratados con 1 2 lneas de quimioterapia
(10% de remisiones parciales y 30% de estabilizaciones como mejor respuesta)24. La adicin de
cualquiera de estos inhibidores a un rgimen estndar del tratamiento quimioterpico de primera lnea, sin embargo, no mejora los resultados teraputicos. El sexo femenino, la histologa
de adenocarcinoma y la ausencia de hbito tabquico previo son factores que predicen el beneficio con estos inhibidores. Las delecciones o
mutaciones en los exones 19, 20, 21, como previamennte se ha expuesto, predicen eficazmente
la respuesta clnica a estos compuestos.
El anticuerpo monoclonal cetuximab (C225)
ha demostrado sinergismo con cisplatino y otros
citotxicos en modelos preclnicos, y resultados
preliminares prometedores en estudios de fase II
en pacientes con CPNM avanzado no tratados
previamente25. En la actualidad existen estudios
aleatorizados en este contexto, y en pacientes
previamente tratados con platino. Transtuzumab, anticuerpo monoclonal dirigido contra el
receptor Her-2-neu y activo en el cncer de
1087
Neoplasias
mama, no ha demostrado eficacia significativa

en pacientes con CPNM.
Dada la relevancia de la neoangiogneis en la
progresin del cncer de pulmn y el significado pronstico de diferentes molculas relacionadas con ella, se han evaluado diversas estrategias
antiangiognicas26. En este sentido cabe resaltar
los frustrantes resultados tanto en CMP como
en CPNM de los diversos inhibidores de metaloproteasas. En el polo opuesto, los mejores resultados hasta el momento se han obtenido con
el anticuerpo monoclonal dirigido al factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF), con
efectividad manifiesta en cncer de colon en
combinacin con quimioterapia. Esta estrategia est siendo actualmente estudiada en dos
ensayos de fase III en CPNM avanzado, apoyados en los resultados preliminares en un estudio de fase II en combinacin con carboplatino
y paclitaxel27. En este estudio se describi un
mayor riesgo de hemorragia pulmonar, en ocasiones fatal, asociado al anti-VEGF, particularmente en pacientes con cnceres epidermoides.
modelos preclnicos, los resultados clnicos

han sido insatisfactorios hasta la fecha. Valga a
modo de ejemplo la estrategia basada en la
trasfeccin de p53 nativo mediante inyecciones intratumorales de un vector adenoviral
con mnima actividad en CPNM29.
Los oligonucletidos antisentido constituyen una nueva estrategia vlida para bloquear
el mARN de diversos genes como PKC, blc-2,
PKA-I, H-ras, c-raf, RR1 o RR2. Su toxicidad es mnima, aunque requieren sistemas de
infusin continua, y pueden combinarse con
quimioterapia. La combinacin del oligonucletido anti-PKC LY900003 con carboplatino-paclitaxel se asoci a una mediana de supervivencia de 17 meses en pacientes con
CPNM avanzado es un ensayo de fase II. Tales
resultados no han sido refrendados en un estudio posterior con mayor nmero de pacientes23,29. Oblimersen (G3139) es un oligonucletido antisentido dirigido contra el gen
anti-apopttico bcl-230. Estudios en curso evalan su eficacia en combinacin con quimioterapia en diferentes neoplasias, incluyendo cncer de pulmn.
4.2.3. Inhibidores de farnesil transferasa
4.2.6. Otros agentes
Estos agentes se disearon como inhibidores de la va de sealizacin de Ras, mutado y

activado en una proporcin significativa de
CB. Diversos compuestos han demostrado actividad en lneas celulares y xenoinjertos de
CMP y CPNM. Sin embargo, ninguno de los
inhibidores evaluados en estudios de fase II en
CPNM, R115777 y L-778,123, han mostrado
eficacia clnica28.
stos incluyen inhibidores de c-kit (imatinib, SU11248), inhibidores de mTOR (CCI

779), inhibidores de src e inhibidores de COX2 (celecoxib, rofecoxib), entre otros.
4.2.2. Antiangiognicos
4.2.4. Moduladores del ciclo celular
Flavopiridol es un inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina (CDK) que induce arresto

del ciclo celular. Este compuesto es sinrgico
con docetaxel en modelos preclnicos, y esta
combinacin est siendo evaluada en un estudio
clnico en CPNM. Aunque el perfil farmacolgico del flavopiridol no parece idneo, la diana
teraputica es probablemente relevante e incita
al desarrollo de compuestos alternativos.
4.2.5. Terapia gnica
A pesar de la eficacia de diferentes sistemas

de transferencia de genes (p53, Ras, etc.) en
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1089
Seccin X
61.3
Neoplasias
Clnica, diagnstico
e indicaciones del tratamiento
Jess Hernndez Hernndez
Son una minora, alrededor del 5%, los enfermos que no presentan manifestacin clnica
alguna en el momento del diagnstico del carcinoma broncognico (CB). Los sntomas de
los restantes pueden ser consecuencia del tumor a nivel local, de su extensin regional, intratorcica, de las metstasis distantes, o de
algn sndrome paraneoplsico derivado del
CB1-6. La frecuencia con que se recogen en la literatura mdica estos sntomas iniciales de la
enfermedad es muy variable (Tabla I)3-5, aunque
en ocasiones pueden ya orientarnos sobre el
tipo histolgico tumoral (Tabla II). No son especficos del CB, pero su presencia levantar
sospechas en pacientes de riesgo. En estos casos
es importante llevar a cabo una buena historia
clnica y exploracin fsica ordenada, realizando
tambin una analtica completa: hemograma,
iones, calcio, fosfatasa alcalina, LDH, albmina, AST, ALT, bilirrubina y creatinina6.
1.1. Sntomas locales
Los CB escamosos y los microcticos, o de

clulas pequeas, se encuentran con frecuencia
a nivel central del trax, en grandes vas areas,
bronquios lobares y segmentarios proximales.
Por el contrario, los adenocarcinomas y carcinomas de clulas grandes suelen tener una localizacin ms perifrica, favoreciendo as la
aparicin predominante de algunos sntomas
(Tabla III). A veces la tos es reciente, pero en
otras, los cambios en sus caractersticas alertan
a los enfermos. La hemoptisis suele ser persistente y poco cuantiosa (Tabla I).
1.2. Sntomas derivados
de la diseminacin regional
Estn causados por el propio tumor o por la

presencia de adenopatas aumentadas de tamao, frecuentemente, pero no siempre, metastsicas. Pueden apreciarse alteraciones neurolgicas a nivel del recurrente larngeo (disfona)
en los CB del lbulo superior izquierdo. Los
del sulcus superior (Pancoast) afectan, en ocasiones, al plexo braquial, algunas races nerviosas (C8, D1 y D2), y, a veces, daan la
cadena simptica o el ganglio estrellado, causando el sndrome de Horner (ptosis, miosis,
enoftalmos y anhidrosis facial homolateral).
No resulta extraa la invasin local de costillas o cuerpos vertebrales. Entre los vasos sanguneos, el que suele afectarse por tumores del
lbulo superior derecho, es la vena cava superior (Fig. 1), dando lugar a cefalea, edema fa1091
Neoplasias
TABLA I
Frecuencia de los sntomas o signos iniciales del carcinoma broncognico,
y posibles causas3-5
Sntomas, signos,
sndromes
Tos
Rango de
frecuencias* Posibles causas
8-75
Prdida de peso
Disnea
Dolor torcico
Hemoptisis
Dolor seo
Snt. neurolgicos
Acropaquias
Fiebre
Disfona
Astenia
Disfagia
Snd. vena cava sup.
Sibilancias, estridor
0-68
3-60
20-49
6-35
6-25
3-21
0-20
0-20
3-13
0-10
0-5
0-4
0-2
Infiltracin, ulceracin o irritacin tumoral. Infecciones

acompaantes
Carcinoma avanzado. Metstasis
Obstruccin bronquial, atelectasia, derrame pleural, linfangitis
Invasin o compresin de estructuras torcicas: huesos, nervios
Ulceracin o infiltracin de la va area
Invasin local o metstasis
Invasin local o metstasis cerebrales
Mecanismos neurognicos, hormonales o vasculares poco claros
Neumona obstructiva, fiebre tumoral
Afectacin del nervio recurrente por tumor o adenopatas
Mecanismos hormonales-inmunolgicos poco claros.
Neuropata
Compresin del esfago, habitualmente por adenopatas
Compresin o infiltracin de la vena cava superior
Obstruccin tumoral de las vas areas
* Porcentaje de enfermos que los presentan al ser diagnosticado el carcinoma broncognico.
cial y en cuello, dilataciones venosas en hombro y brazos, etc. La invasin cardiaca es rara,
pero menos la pericarditis (arritmias, derrame
pericrdico) o la compresin esofgica (disfagia). Busquemos adenopatas supraclaviculares porque su presencia puede ser til para
diagnosticar el tumor.
1.3. Metstasis
Alrededor del 40% de los pacientes con CB

no microcticos, tambin llamados de clulas
no pequeas (escamoso, adenocarcinoma o
carcinoma de clulas grandes), se presentan ya
con metstasis, y en los microcticos el por-
TABLA II
Origen de sntomas y signos iniciales en el carcinoma broncognico.
Patrones orientativos segn tipo histolgico3
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma
Carcinoma de clulas grandes
Carcinoma microctico
+ Menos del 10% de los pacientes.
++ Del 10% al 25% de los pacientes.
+++ Hasta el 50% de los pacientes.
++++ Ms del 50% de los pacientes.
1092
Tumor
primario
Diseminacin
regional
Diseminacin
a distancia
++++
++
+++
++++
++
+
++
+++
+
++
++
+++
Sndrome
paraneoplsico
++
++
++
+++
Neoplasias
TABLA III
Sntomas y signos ocasionados por el crecimiento local
y la afectacin regional del tumor
Predominantes en carcinoma
broncognico central
Predominantes en carcinoma
broncognico perifrico
Por crecimiento local:

Tos seca
Hemoptisis
Disnea
Estridor, sibilancias
Fiebre
Dolor torcico vago
Por crecimiento local:

Tos
Disnea
Dolor torcico, localizado, pleurtico
Por afectacin regional:

Parlisis diafragmtica
Disfona
Disfagia
Fstula broncoesofgica
Arritmias, derrame pericrdico
Sndrome de la vena cava superior
Derrame pleural
Por afectacin regional:

Dolor hombro/brazo y sndrome de Horner
Linfangitis carcinomatosa
Derrame pleural
centaje es an superior. Esto obliga a realizar

una evaluacin completa (historia clnica, exploracin y analtica) para descartar su existencia4. Aunque pueden asentar prcticamente en cualquier rgano, las ms frecuentes
tienen lugar en huesos, hgado, cerebro, pleura, glndulas suprarrenales y piel.

Las metstasis seas (cuerpos vertebrales,
costillas, etc.) se encuentran en torno al 20%
de los enfermos al diagnstico del CB, mani-
Figura 1. A, Radiografa de trax correspondiente a un enfermo de 53 aos, fumador, que presentaba como
nica manifestacin un discreto sndrome de la vena cava superior. Hallazgos: masa cavitada en lbulo superior derecho y elevacin de hemidiafragma derecho. Diagnstico: carcinoma microctico en lbulo superior
derecho con afectacin de la vena cava superior y nervio frnico. B, Corte de tomografa computarizada donde se observa la compresin tumoral de la vena cava superior (1) y circulacin colateral (2).
1093
Neoplasias
festndose, sobre todo, como dolor intenso

bien localizado. Es frecuente la hipercalcemia
y la elevacin de fosfatasa alcalina. Alrededor
de un 10% de los pacientes se presenta con
metstasis intracraneales y otro 15-20% las
desarrolla posteriormente. Los signos y sntomas ms comunes son cefaleas, nuseas, vmitos, dficit neurolgicos y alteraciones mentales. Las metstasis hepticas se detectan entre
el 10% y el 25% de los CB, dando lugar a debilidad, anorexia y dolor abdominal; existen
elevaciones enzimticas (AST, ALT, LDH y
fosfatasa alcalina) y hepatomegalia, sobre todo
en los casos avanzados. Las metstasis suprarrenales suelen ser asintomticas.
1.4. Sndromes paraneoplsicos
Constituyen un grupo de alteraciones clnicas asociadas al CB (Tabla IV), pero sin relacin directa con los efectos locorregionales
ni metastsicos del tumor. Su presencia, al
menos en el 10% de los pacientes, no debe
ser impedimento para llevar a cabo tratamientos potencialmente curativos cuando,
por lo dems, estn indicados4. En determinados casos preceden al diagnstico de CB.
Algunos estn mediados por sustancias tumorales biolgicamente activas: hormonas
polipeptdicas, prostaglandinas, citoquinas,
inmunocomplejos, etc.
TABLA IV
Sndromes paraneoplsicos asociados al carcinoma broncognico
Sistmicos
Anorexia, prdida de peso*
Fiebre
Hipotensin ortosttica
Hipertensin
Endocrino-metablicos
Sndrome de Cushing
Hipercalcemia no metastsica*
Hiponatremia*
Secrecin inadecuada de ADH
Ginecomastia
Sndrome carcinoide
Hipercalcitoninemia
Elevacin de FSH, LH
Hipoglucemia
Hipertiroidismo
Acidosis lctica
Hipouricemia
Hiperamilasemia
Neurolgicos
Neuropata perifrica*
Mononeuritis mltiple
Sndrome de Lambert-Eaton
Pseudo-obstruccin intestinal
Mielopata necrotizante
Retinopata
Encefalopata
* Sndromes ms frecuentes.
1094
Cutneos
Eritrodermia
Hipertricosis lanuginosa adquirida
Eritema giratum repens
Acroqueratosis paraneoplsica
Acantosis nigricans
Queratodermia palmoplantar
Prurito-urticaria
Sndrome de Sweet
Signo de Leser-Trelat
Hematolgicos-coagulopatas
Anemia*, policitemia
Leucocitosis, eosinofilia, trombocitosis
Prpura trombocitopnica
Reacciones leucemioides
Coagulacin intravascular diseminada
Tromboflebitis*
Esquelticos
Osteo-artropata hipertrfica
Acropaquias*
Renales
Glomerulonefritis, sndrome nefrtico
Colgeno-vasculares
Dermatomiositis, polimiositis
Lupus eritematoso sistmico
Vasculitis
Neoplasias
2. DIAGNSTICO
Como norma general, trataremos de alcanzar un diagnstico citohistolgico de certeza

por medio de las tcnicas que resulten, en lo
posible, menos molestas y agresivas para el
paciente. Si se contempla un tratamiento quirrgico, deben ser considerados tambin los
aspectos de resecabilidad del tumor, y de operabilidad en el paciente.
2.1. Radiologa torcica
La radiografa (Rx) lateral y posteroanterior

de trax es, habitualmente, la primera tcnica
que, detectando masas pulmonares, atelectasias,
alteraciones hiliares, adenopatas, etc., sugiere la
existencia de un CB. Adems, aporta informacin sobre su extensin, la mejor manera de realizar el diagnstico definitivo, y la presencia
simultnea de otras enfermedades torcicas. En
esta lnea, y para obtener datos anatmicos ms

precisos (caractersticas de la lesin, localizacin
y relacin con estructuras vecinas) se podra realizar una tomografa computarizada (TC) o, incluso, una resonancia nuclear magntica. Quiz
en un prximo futuro podamos servirnos de las
nuevas TC multicorte, que disponen de una elevada capacidad de reconstruccin de imgenes
pulmonares y bronquiales (broncoscopia virtual)7. Se est evaluando la utilidad diagnstica
de la tomografa por emisin de positrones
(PET). En ocasiones, los sntomas o alteraciones
radiolgicas que presenta un enfermo son poco
claros. Recordemos entonces diversos criterios
que pueden orientarnos sobre la naturaleza benigna o maligna del proceso (Tabla V).
2.2. Citologa de esputo
Solicitaremos inicialmente tres citologas de

esputo, en das consecutivos, si fuera preciso
TABLA V
Criterios clnicos y radiolgicos para la diferenciacin de ndulos
y masas pulmonares solitarias, benignas y malignas
Clnicos
Edad
Sntomas
Antecedentes
Benignos
Malignos
Menos de 35 aos (excepto

en hamartomas)
Ausentes
No fumador
Exposicin a tuberculosis
Ms de 35 aos
Radiolgicos convencionales
Tamao
Pequeo (dimetro menor
de 3 cm)
Contorno
Bordes regulares
Calcificacin
Lminas, difusas, centrales
Lesiones satlites
Ms frecuentes
Igual tras 2 aos
S
Tiempo de duplicacin
Menos de 30 o ms de 490 das
Presentes
Fumador
Exposicin a carcingenos
Tumor primario de otra
localizacin
Grande (dimetro mayor de 3 cm)
Bordes espiculados
Rara, puede ser excntrica
Menos frecuentes
No. Crecimiento
Entre 30 y 490 das
Tomografa computarizada
Calcificacin
Difusa o central
Ausente o excntrica
Grasa
Muy probable en hamartoma
Ausente
Tras contraste venoso
Intensificacin menos de 15 UH Intensificacin mayor de 25 UH
UH, unidades Hounsfield.
1095
Neoplasias
ayudndonos con nebulizaciones previas de 1520 cc de suero salino al 3% durante 15-20 minutos (esputo inducido)8. La especificidad global de la tcnica como mtodo diagnstico del
CB alcanza el 0,99. La sensibilidad general es
de 0,66, aunque difiere segn consideremos
nicamente lesiones radiolgicas centrales
(0,71), perifricas (0,49) o slo muestras tomadas antes de realizar la fibrobroncoscopia
(0,22). En la prctica, los pacientes que presentan hemoptisis, bajo FEV1, tumores mayores de 2,4 cm, de localizacin central y tipo
escamoso, tienen mayores posibilidades de ser
diagnosticados mediante citologa de esputo9.
2.3. Fibrobroncoscopia
La siguiente tcnica a emplear en los enfermos con lesin radiolgica central es la fibrobroncoscopia, prueba que consideramos segura
por sus bajas tasas de complicaciones y mortalidad (0,12% y 0,04%)8. En esta situacin las
biopsias bronquiales proporcionan la mayor
sensibilidad (0,74), seguidas del cepillado bronquial (0,59) y los lavados bronquiales (0,48).
Conviene tomar de tres a cinco muestras de
biopsia y al menos dos cepillados bronquiales.
La rentabilidad de la puncin aspiracin
transbronquial ha sido evaluada en un nmero
relativamente pequeo de estudios, en los cuales
muestra una sensibilidad media de 0,56. Esta
tcnica puede resultar de gran ayuda, tanto para
el diagnstico de las adenopatas peribronquiales, como, a nivel bronquial, cuando encontramos compresin extrnseca con mucosa normal
o lesiones con gran contenido necrtico.
En conjunto, la sensibilidad global de todas
las tcnicas broncoscpicas combinadas alcanza un 0,88 refirindonos a la enfermedad endobronquial de situacin radiolgica central.
Cuando, a la inversa, no se aprecia lesin en la
endoscopia debido a su localizacin ms perifrica en la Rx, la sensibilidad global de las
tcnicas se reduce al 0,69, con los siguientes
valores parciales: cepillado bronquial 0,52,
biopsia transbronquial 0,46 y lavado bronquial/broncoalveolar 0,43. Tambin en este
contexto la puncin aspirativa transbronquial
ha sido escasamente evaluada, refirindose una
sensibilidad de 0,67 tras la revisin de 5 estudios9. nicamente la biopsia transbronquial
1096
suele aadir un riesgo significativo a la exploracin, ya que, an en manos experimentadas,

puede ocasionar hemoptisis en un 3,7% de los
enfermos y neumotrax en un 5,5%. Los mejores resultados se han obtenido, en general,
a) cuando las tcnicas antes mencionadas se
llevaban a cabo con la ayuda de un citopatlogo en la propia sala de trabajo, b) empleando
radioscopia, y c) en los tumores con dimetro
mayor de 2 cm5.
2.4. Puncin transtorcica
Cuando el paciente se presenta con una lesin pulmonar perifrica, la puncin pulmonar
transtorcica (puncin-aspiracin con aguja
fina, PAAF) resulta ms rentable que la fibrobroncoscopia, aunque esta tcnica, como se ha
comentado, puede tambin ser til. Segn los
resultados de metanlisis recientes9 la sensibilidad global de la PAAF es de 0,90, pero tiende a disminuir discretamente si el dimetro de
la lesin es inferior a 2 cm. La tasa de falsos
negativos es del 20-30%. Se realiza mediante
control radioscpico o TC, en este ltimo caso
preferentemente cuando las lesiones son ms
pequeas, estn mal definidas o cavitadas. La
complicacin ms frecuente es el neumotrax
que, aunque slo en una minora precise drenaje, se presenta entre el 12% y el 30% de los
casos, en relacin directa con la profundidad y
tamao de la lesin, el nmero de veces que se
introduzca la aguja y la coexistencia de enfisema. En los pacientes sospechosos de CB, carentes de enfermedad regional o a distancia,
que sean buenos candidatos para tratamiento
quirrgico si se confirmase el tumor, podra
obviarse la PAAF y valorar directamente la ciruga10, sobre todo si la puncin es tcnicamente difcil.
2.5. Valoracin de la citologa
El diagnstico de certeza se obtiene de la

histopatologa, pero la fiabilidad de una
muestra slo citolgica depende, en buena
medida, de la estirpe encontrada: cuando el
resultado citolgico sea de CB no microctico, solamente en un 2% de los casos el estudio histolgico tumoral ser discordante, es
decir, microctico. Pero si la citologa diag-
Neoplasias
nostica un CB microctico, en realidad un 9%

de esos tumores son no microcticos9. Tengamos esto en cuenta ante presentaciones clnico-radiolgicas poco sugestivas de CB microctico (Tabla II).
Sospecha clnico-radiolgica
3 citologas de esputo
Focos tumorales accesibles?
2.6. Otras tcnicas diagnsticas
Debemos obtener material citohistolgico

para diagnstico cuando el enfermo presente
derrame pleural, alguna lesin metastsica accesible (cutnea, por ejemplo) o adenopatas.
En los casos sospechosos que, con las tcnicas
anteriormente referidas, no consigamos llegar
a un diagnstico de certeza porque carezcamos
de material citolgico o histolgico suficiente,
ser preciso indicar procedimientos ms agresivos: exploracin quirrgica del mediastino,
toracoscopia o videotoracoscopia, e incluso toracotoma, que, en lo posible, se aprovechar
para llevar a cabo el tratamiento de reseccin
indicado en cada paciente10 (Figura 2).
3. PRONSTICO
El pronstico de los enfermos afectos de

CB es sombro, slo sobreviven el 10-15% a
los 5 aos del diagnstico, habiendo mejorado
en las ltimas dcadas, nicamente y de manera discreta, en los CB microcticos.
El factor pronstico ms importante a tener
en cuenta es la clasificacin TNM/estadios,
centrada en los parmetros anatmicos fundamentales del CB. De hecho, su elaboracin se
ha basado en las diferencias estadsticamente
significativas referidas por Mountain11 entre la
supervivencia de los CB no microcticos encuadrados en los estadios sucesivos (Tabla VI).
Sin embargo, dicha clasificacin es todava
mejorable en diversos aspectos (tamao tumoral, ndulos, afectacin parietal, diafragmtica, diferencias en la supervivencia entre estadios IB y IIA, etc.), por lo que viene siendo
revisada peridicamente. Los pacientes de CB
microctico con enfermedad extendida (presencia de metstasis) tienen tambin una supervivencia significativamente peor que quienes se presentan con una menor extensin
tumoral: al ao del diagnstico viven el 16%
y 48%, respectivamente2.
Lesin
radiolgica
central
Lesin
radiolgica
perifrica
Broncoscopia
Broncoscopia
PAAF
PAAF?
Tcnica de diagnstico quirrgico

(mediastinoscopia, videotoracoscopia, toracotoma)
Diagnstico
Figura 2. Algoritmo diagnstico del cncer broncognico.
Se sabe que dentro de un mismo estadio tumoral pueden identificarse enfermos con pronsticos muy distintos entre s, por lo que,
adems de los factores anatmicos, existen
otros a tener en cuenta. Los siguientes, considerados ms importantes, condicionan peor
supervivencia: mala capacidad fsica (valores
altos en la escala ECOG/OMS o bajos en el ndice de Karnofsky, Tabla VII), prdida de peso,
duplicacin tumoral acelerada, micrometstasis en ganglios o mdula sea, elevado nmero
o densidad de microvasos en el tumor, mutaciones de oncogenes (K-ras, etc.), elevacin de
calcio, LDH o algunos marcadores tumorales,
etc.12. Sera interesante poder integrar toda la
informacin pronstica til relativa a un paciente concreto para adaptar la modalidad e
intensidad teraputica a cada caso.
Desde hace varias dcadas se est investigando la eficacia del cribado (screening) del CB
en poblaciones de riesgo (tabaco, edad, EPOC,
etc.) para tratar de detectar precozmente la
enfermedad y as mejorar su pronstico. Hasta
ahora, a pesar de diagnosticarse una mayor
1097
Neoplasias
TABLA VI
Carcinoma no microctico. Tasa de supervivencia acumulativa a los 5 aos
del tratamiento quirrgico11
Estadio
IA,
IB,
IIA,
IIB,
T1N0M0
T2N0M0
T1N1M1
T2N1M0
T3N0M0
IIIA, T3N1M0
T1-3N2M0
IIIB, T4N0M0
T1-4N3M0
IV, T1-4N0-3M1
Supervivencia segn
estadificacin clnica, %
Supervivencia segn estadificacin

quirrgico-patolgica, %
61
38
34
24
22
9
13
7
3
1
67
57
55
39
38
25
23
Estadificacin clnica, basada en clnica, radiologa y tcnicas pretoracotoma. Estadificacin quirrgico-patolgica, basada en hallazgos de la toracotoma.
proporcin de estadios menos avanzados, no se

ha podido demostrar un descenso significativo
de la mortalidad atribuible al CB. Estamos a
la espera de los resultados que puedan arrojar
los trabajos en marcha, basados fundamentalmente en la deteccin de ndulos pulmonares
mediante TAC helicoidal, prometedores pero
an insuficientes, y en menor medida, de mtodos endoscpicos (fluorescencia, ecoendoscopia) o marcadores biolgicos13.
4. TRATAMIENTO
La histologa y la extensin del tumor son

los principales factores que se han de considerar, junto con el estado clnico del paciente, a
la hora de decidir su modalidad teraputica
idnea. Pero adems de los planteamientos activos que comentaremos a continuacin, hemos de estar pendientes de cualquier sntoma
derivado del tumor para poner el remedio adecuado14,15.
IIB a T2N1M0 y a T3N0M0. Estos enfermos

deben ser intervenidos quirrgicamente siempre que no haya circunstancias que lo impidan
(comorbilidad, reserva respiratoria, etc.), porque se obtienen as los mejores resultados en
trminos de supervivencia.
No se aconseja actualmente la quimioterapia
(QT) ni la radioterapia (RT) antes de la ciruga
(tratamientos neoadyuvantes). Tampoco la RT
postciruga (adyuvante) ha logrado mejorar el
pronstico cuando la reseccin tumoral fue
completa. Pero si no lo fue, la reintervencin o
la RT postoperatoria aportaran beneficios16,17.
Algunos enfermos completamente resecados
podran beneficiarse de QT adyuvante: la supervivencia a 5 aos, en estos casos, podra ser,
al menos, un 4% mayor que en los no tratados
con QT adyuvante. Los pacientes que no puedan, o no quieran, ser tratados con ciruga, deberan recibir RT, al menos 65 Gray, ya que se
han alcanzado, de este modo, supervivencias
entre 6% y 32% a los 5 aos18.
4.1.2. Estadio IIIA
4.1. Tratamiento de los carcinomas

broncognicos no microcticos
4.1.1. Estadios I y II
El estadio IA incluye a T1N0M0, el IB a

T2N0M0, el IIA a T1N1M0, y finalmente el
1098
El estadio IIIA est formado por los casos

con T3N1M0 o T1-3N2M0. La indicacin teraputica se ajustar a cada situacin concreta;
as los casos T3N1M0 deben recibir tratamiento quirrgico, con el que se ha referido
una supervivencia en torno al 25% a 5 aos; se
Neoplasias
TABLA VII
Estado clnico. Comparacin de las principales escalas de medida
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

y Escala de la Organizacin Mundial de la Salud
Indice de Karnofsky
%
Estado
Escala
Estado
100
Normal
Normal
90
80
Mnimos sntomas. Actividad normal

Actividad normal con esfuerzo
Cansancio sin descenso significativo

de la actividad
70
60
No trabaja, se cuida a s mismo

Requiere asistencia ocasional
Cansancio, descenso significativo

de actividades diarias, permaneciendo
en cama menos del 50% del tiempo
50
40
Cuidados mdicos frecuentes

Incapacitado. Cuidado y asistencia
especial
Permanece en cama ms del 50% del

tiempo
30
20
10
Indica hospitalizacin
4
Muy enfermo. Hospitalizacin necesaria
Moribundo
Encamado e incapaz de cuidarse a s mismo
Fallecido
Fallecido
podra indicar RT postoperatoria si la reseccin tumoral hubiera sido incompleta.

Los pacientes incluidos en el estadio IIIA
por el componente N2 constituyen un grupo
heterogneo que es necesario subdividir segn su magnitud y el momento de deteccin
de las adenopatas (Tabla VIII). Los casos de
metstasis en una sola estacin incluidos en
las categoras IIIA1 y IIIA2, cuando sea posible resecar dichas adenopatas patolgicas y el
tumor primario, debe hacerse, junto con la
reseccin sistemtica de los grupos ganglionares mediastnicos del mismo lado (linfadenectoma). Viven aproximadamente un 2530% a los 5 aos. No se aconseja emplear QT
y/o RT postoperatoria, aunque esta ltima logra reducir la tasa de recidivas locales sin aparente impacto sobre la esperanza de vida19.
Alrededor del 9-10% de los enfermos pertenecientes a la categora IIIA3 sobreviven a
los 5 aos cuando reciben nicamente tratamiento quirrgico, y las cifras apenas mejoran
cuando se administran QT o RT adyuvantes.
Algunos estudios realizados sobre QT neoadyuvante han mostrado resultados conflictivos

en trminos de supervivencia, aunque sta ha
alcanzado el 17% y 36% a 5 aos en los ms
representativos. Esperamos el anlisis de importantes trabajos para conocer mejor el verdadero papel de la ciruga y el de la RT como
mtodos de control local del tumor, adems
de las caractersticas de los pacientes que podran beneficiarse de una u otra terapia. Por
todo ello, las recomendaciones que nos ofrecen
los expertos son muy generales e indican que
el tratamiento multimodal (combinaciones de
QT, RT y, a veces, ciruga) es mejor que la ciruga sola. Los enfermos en los que puede esperarse una mayor supervivencia son aquellos
en los cuales se realiza la ciurga tras haberse
comprobado citohistolgicamente la desaparicin de las adenopatas mediastnicas como resultado del tratamiento inicial con QT19. Evitemos que el diagnstico de las adenopatas en
estos casos IIIA3 recaiga slo en mtodos de
imagen o PET.
1099
Neoplasias
TABLA VIII
Subtipos o categoras del estadio IIIA (N2)
IIIA1 Metstasis ganglionares encontradas tras el examen anatomopatolgico completo de las piezas
de reseccin.
IIIA2 Metstasis ganglionares (una sola estacin afecta) advertidas en el seno de la intervencin
quirrgica.
IIIA3 Metstasis ganglionares (estacin nica o mltiple) ya conocidas en el proceso de
estadificacin pretoracotoma (mediastinoscopia, otras biopsias ganglionares o tomografa por
emisin de positrones).
IIIA4 Afectacin N2 en varias estaciones, de gran tamao o fija.
Los pacientes incluidos en la categora

IIIA4 se tratan ya como la mayor parte de los
clasificados en el estadio IIIB: no con RT
sola, sino con una combinacin de QT (preferentemente compuestos de platino) y RT
(dosis prximas a 60 Gray). Este planteamiento es especialmente til para los enfermos con
buen estado clnico y escasa prdida de peso.
Los resultados son algo mejores cuando QT y
RT se administran en el mismo tiempo (concurrentes), frente a la administracin consecutiva (secuencial), alcanzndose, en ensayos clnicos, una supervivencia entre el 10% y el
15% a los 5 aos14,19,20. Este mismo tratamiento combinado debe indicarse en los tumores
del sulcus superior (Pancoast), procediendo
despus a la reseccin quirrgica en los casos
que se considere posible21.
4.1.3. Estadio IIIB
El estadio IIIB comprende los casos de

T4N0-3M0 y T1-3N3M0. Debern recibir
QT y RT combinadas de acuerdo con lo indicado en el prrafo anterior. Cuando los pacientes afectos de CB presenten derrame
pleural maligno (T4) indicaremos nicamente QT. Se puede plantear tratamiento
quirrgico, con el que sobreviven en torno al
20% a 5 aos, en las siguientes situaciones
de T4N0-1: existencia de ndulos satlites
en el mismo lbulo del CB primario, afectacin de la carina principal, e invasin de la
aurcula izquierda, siempre que por otro
lado no haya impedimento para la reseccin
tumoral completa20.
1100
4.1.4. Estadio IV
Se caracteriza por la presencia de metstasis,

independientemente de cualquier T o N. El
pronstico de estos enfermos es muy malo, ya
que slo el 1% llega a vivir 5 aos. Cuando no
reciben tratamiento activo la mediana de supervivencia es de 5-6 meses y 10-15% alcanzan
el ao. Con QT estas cifras ascienden a 7-9 meses y 30% respectivamente, un incremento tan
modesto que hace imprescindible evaluar los
beneficios del tratamiento en trminos de mejora sintomtica y calidad de vida.
Teniendo esto en cuenta, se recomienda emplear QT (cis-platino o carbo-platino ms uno
de los siguientes: paclitaxel, docetaxel, gemcitabina o vinorelbina) durante no ms de 6 ciclos,
preferentemente 3-4 ciclos, o menos si aparecieran signos de progresin de la enfermedad, slo
en los pacientes que presenten un estado general
bueno o aceptable: ECOG 0, 1 y seleccionados
del grupo 2 (Tabla VII)14,22. Si se mantuviera
esta adecuada condicin fsica podra plantearse
una segunda lnea de QT (taxotere, etc.) en caso
de recidiva tumoral. Por el momento se estn
obteniendo resultados clnicos modestos con
los nuevos frmacos dirigidos contra dianas
moleculares consideradas trascendentales en la
clula neoplsica, pero algunos (gefitinib, erlotinib, etc.) estn siendo objeto activo de estudio
y van incorporndose a la prctica clnica.
El tratamiento quirrgico tiene cabida, actualmente, en el estadio IV en algunas situaciones. Puede realizarse cuando se detecta una sola
metstasis cerebral al tiempo del tumor primario, ambos resecables y descartada la existencia
Neoplasias
Tipo histolgico
CB no microctico
EI
E II
CB microctico
E IV*
E III
T3N0M0
Ciruga
IIIA1
IIIA2
IIIA3
Multimodal
IIIA4
IIIB**
QT + RT
ECOG 0-2
QT
Limitado
Extendido
(E I-IIIB)
(E IV)
EI
Ciruga + QT QT + RT
QT
Respuesta completa
Irradiacin craneal profilctica
Figura 3. Tratamiento del carcinoma broncognico. Explicacin en el texto. E, estadio; * Estadio IV, considerar ciruga en metstasis cerebral nica o existencia de ndulo en otro lbulo homolateral; ** Estadio IIIB,
considerar ciruga en algunos T4N0-1M0: ndulos satlites en el mismo lbulo y afectacin carinal o de la
aurcula izquierda; QT, quimioterapia; RT, radioterapia.
de adenopatas mediastnicas, siendo aconsejable administrar RT craneal tras la intervencin14,21. Tambin, cuando existe un ndulo tumoral en otro lbulo pulmonar, del mismo lado
que el primario, en ausencia de adenopatas (Figura 3). Es controvertido el planteamiento quirrgico en la metstasis suprarrenal nica.
4.2. Tratamiento de los carcinomas
broncognicos microcticos
En general el pronstico de este tumor es

peor que el de los no microcticos, ya que sin
tratamiento activo la mediana de supervivencia es de 2-3 meses, y slo un 4% de las personas tratadas superan los 5 aos.
4.2.1. Enfermedad limitada
Los pacientes tienen lesiones circunscritas a

un hemitrax incluyendo ganglios mediastnicos homo y contralaterales que sean abarcables
en un campo de radioterapia. Se corresponde
con los clasificados entre los estadios I y IIIB
del TNM. Deben ser tratados con no ms de 6
ciclos de QT (combinacin de dos drogas, una

de las cuales ha de ser cisplatino o carboplatino,
y la otra frecuentemente etopsido), administrando RT torcica (alrededor de 50 Gray, concurrente mejor que secuencial y en las primeras
semanas mejor que en las ltimas)23,24.
Se logran respuestas completas en el 4570% y medianas de supervivencia en torno a
14-16 meses, por lo que debe ser ofrecido a todos los pacientes (ECOG 0-4) con las razonables excepciones. En los casos que presenten
derrame pleural, pericrdico o adenopatas supraclaviculares bilaterales o cervicales, deben
tratarse inicialmente con QT, y, si hubiera respuesta, aadiramos RT. Siempre que se obtenga respuesta tumoral completa indicaremos
irradiacin craneal profilctica24. No se han
conseguido buenos resultados en los estudios
que han empleado esquemas de QT intensiva.
Si, tras una estadificacin exhaustiva, el tumor se clasifica en el estadio I (T1N0M0 o
T2N0M0) es recomendable valorar la reseccin quirrgica seguida de QT e irradiacin
craneal profilctica23.
1101
Neoplasias
4.2.2. Enfermedad extendida
En estos casos se demuestra la presencia de

metstasis a distancia (estadio IV). Se aconseja
tratamiento quimioterpico en los trminos
referidos para la enfermedad limitada, con lo
que esperamos alcanzar un 20-30% de respuestas completas y medianas de supervivencia de 8-9 meses. Tambin se ofrecer a
todos los pacientes, aunque debemos considerar regmenes poco agresivos para quienes
tengan peor estado clnico (ECOG 3-4), e
indicaremos irradiacin craneal profilctica
si se ha logrado una respuesta completa (Figura 3)23,25.
Los pacientes con buen estado clnico
(ECOG 0-2), enfermedad limitada o extendida, que no respondan al tratamiento inicial o
sufran una recidiva de la enfermedad, sern
candidatos a recibir una segunda lnea de QT.
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Seccin X
61.4
Neoplasias
Tratamiento quirrgico
Ramn Rami Porta
1. OBJETIVO Y PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES
El objetivo del tratamiento quirrgico del

carcinoma broncognico es la erradicacin de
la enfermedad mediante su extirpacin completa. La evolucin postoperatoria a medio y
largo plazo muestra que alrededor de la mitad
de los pacientes a quienes se ha realizado una
reseccin aparentemente completa tiene recidiva de su enfermedad, principalmente en forma de metstasis distantes. Esto indica que el
carcinoma estaba ya diseminado en el momento de su evaluacin inicial y que la lesin
identificada y extirpada no coincida con la
extensin total de la enfermedad. Los mtodos
actuales de clasificacin de la extensin anatmica tumoral tienen limitaciones para diagnosticar metstasis subclnicas. Asumida esta
limitacin, la misin del cirujano es la extirpacin total de las lesiones identificadas, nica maniobra teraputica que se asocia a largas
remisiones de la enfermedad y a su curacin.
Si este resultado es el producto de la seleccin
de casos o de la modificacin efectiva de la
historia natural de la enfermedad, hoy por hoy
se desconoce, pues no existen estudios diseados que nos permitan afirmar una cosa u otra
con la certeza cientfica que proporciona un
ensayo aleatorio, controlado y prospectivo. Sin

embargo, la experiencia acumulada en el tratamiento quirrgico del carcinoma broncognico
hace muy difcil pensar que algunos supervivientes durante largo tiempo hubieran podido
tener la misma evolucin sin tratamiento o con
terapias alternativas a la reseccin.
1.1. Reseccin completa
A lo largo de este ltimo cuarto de siglo,

se han propuesto varias definiciones de reseccin completa. Todas coinciden en que la reseccin completa implica que los mrgenes de
reseccin estn libres de enfermedad y que se
haya realizado una linfadenectoma. Para algunos1, la mera existencia de afectacin ganglionar mediastnica ya descalifica la reseccin
para considerarla completa. Para otros2,3 es as
solamente si hay afectacin ganglionar extracapsular o si la afectacin se encuentra en los
extremos de la reseccin ganglionar. Adems,
la reseccin se debe realizar atendiendo a los
principios de las resecciones oncolgicas: no se
debe atravesar el tumor durante las maniobras
quirrgicas; las estructuras afectadas perifricas al pulmn deben extirparse en bloque con
el parnquima pulmonar; la reseccin debe ser
preferentemente anatmica (lobectoma, bilo1103
Neoplasias
bectoma o neumonectoma), lo que evita recidivas locales precoces4; los mrgenes de reseccin, incluyendo los muones bronquiales y
vasculares, deben estudiarse mediante biopsias
intraoperatorias para ampliar la reseccin si estn afectados; y la linfadenectoma debe realizarse en bloque para eliminar los tractos linfticos que van desde el pulmn al mediastino.
1.2. Linfadenectoma
Aunque la linfadenectoma debe asociarse

siempre a la reseccin pulmonar, no existe
unanimidad ni en la forma de realizarla ni en
la apreciacin de su valor pronstico ni de estadificacin. Sin embargo, algunos estudios de
esta ltima dcada han aportado datos consistentes. Al comparar la diseccin ganglionar
mediastnica completa con un muestreo ganglionar se observ que ambas tcnicas identificaron la misma proporcin de ganglios
afectados N1p y N2p5. Otros estudios han
mostrado que la diseccin ganglionar mediastnica completa se asocia a una mayor supervivencia en pacientes con afectacin N1p y N2p
con una sola estacin ganglionar afectada6 o en
aquellos con carcinoma pulmonar derecho y
N2p7. Ms recientemente, otro trabajo en el
que se compar la diseccin ganglionar sistemtica y el muestreo ganglionar mostr un
beneficio estadsticamente significativo para
aquellos pacientes que fueron sometidos a la
diseccin ganglionar sistemtica8.
En un intento de unificar nomenclatura y
criterio tcnico, la International Association for
the Study of Lung Cancer consensu el trmino
diseccin ganglionar sistemtica para definir la evaluacin ganglionar intraoperatoria9.
La diseccin ganglionar sistemtica se realiza
en dos fases, una mediastnica y otra hiliar.
Para el tiempo mediastnico, la recomendacin es la excisin de toda la grasa mediastnica con sus ganglios, que deben identificarse
adecuadamente de acuerdo con alguno de los
mapas ganglionares vigentes. Sin embargo, si
no se realiza as, se acepta la extirpacin de
ganglios de tres estaciones ganglionares entre
las que se debe incluir la subcarnica. La diseccin hiliar e intrapulmonar se debe realizar de
forma centrfuga hasta poder determinar la
extensin de la reseccin pulmonar.
1104
La evaluacin ganglionar intraoperatoria

tambin debe ser capaz de certificar la ausencia de afectacin ganglionar. La recomendacin actual de la Union Internationale Contre le
Cancer es que el espcimen de linfadenectoma hilio-mediastnica debe contener, al menos, seis ganglios, pero que la situacin N0p
tambin puede definirse con menos10. Como
esta recomendacin no tiene en cuenta la localizacin lobar del tumor para determinar de
qu estaciones ganglionares deben extirparse
esos ganglios, el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica ha propuesto una
definicin ms precisa que intenta subsanar
estas limitaciones indicando las estaciones
ganglionares que se deben explorar segn el
lbulo afectado11.
2. OPERABILIDAD
Y RESECABILIDAD
Ante la posibilidad de ofrecer el tratamiento quirrgico a un paciente con carcinoma

broncognico, es necesario plantearse dos preguntas: est el paciente en condiciones de ser
sometido a la intervencin planeada? y permite la extensin tumoral una reseccin completa? La valoracin de la operabilidad, es decir la capacidad del paciente de ser sometido a
una reseccin pulmonar con un riesgo aceptable y con posibilidad de recuperacin postoperatoria suficiente para llevar una vida digna,
contestar la primera pregunta. La estadificacin clnica del tumor, que evala su extensin anatmica, contestar la segunda.
2.1. Operabilidad
La valoracin de la operabilidad se inicia con

la historia mdica y la exploracin fsica. En
esta fase tan inicial ya se pueden detectar situaciones que contraindiquen la intervencin: estado general del paciente, comorbilidad, enfermedades incapacitantes, etc.12 Dado que la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica se
asocia frecuentemente al carcinoma broncognico, la valoracin de la operabilidad se centra
principalmente, pero no de forma exclusiva, en
la evaluacin de la funcin pulmonar y en el
Neoplasias
TABLA I
Criterios de inoperabilidad
Generales
Estado clnico deteriorado e irreversible (ndice de Karnofski ) 60%).
Enfermedades graves e incontrolables que alteran de forma permanente las capacidades bsicas
fsicas y fisiolgicas del paciente.
Enfermedades asociadas de mal pronstico a corto plazo.
Edad superior a 80 aos en casos que requieran neumonectoma, salvo en casos muy seleccionados.
Negativa del paciente a la intervencin.
Pulmonares
PaCO2 superior a 45 mmHg, irreversible.
Capacidad vital inferior a 45%, irreversible.
FEV1 preoperatorio real inferior a 1 litro, irreversible.
FEV! predicho postoperatorio inferior a 0,8 litros e inferior al 30% del valor terico.
Cardiovasculares
Infarto agudo de miocardio al menos seis semanas antes de la intervencin. La reseccin pulmonar
puede demorarse seis semanas, o el paciente puede ser sometido a reseccin pulmonar despus de
revascularizacin miocrdica.
Arritmia ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, incontrolables.
Enfermedad vascular perifrica. Debe considerarse el tratamiento quirrgico de estenosis carotdeas
superiores al 50% en pacientes de 75 aos de edad o mayores y en estenosis del 70% en
pacientes ms jvenes.
clculo de la funcin pulmonar postoperatoria.

Segn el caso, esta evaluacin requerir pruebas
de creciente complejidad, que se realizarn preferentemente de forma secuencial. En primer
lugar, la espirometra forzada, la capacidad de
difusin del monxido de carbono (DLCO) y la
gasometra arterial. En segundo lugar, la gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin
cuantificada para el clculo de la funcin pulmonar post-reseccin. Estara indicada en pacientes con volumen mximo espiratorio en un
segundo (FEV1) o DLCO inferiores al 80% del
valor terico. En tercer lugar, pruebas de esfuerzo incremental para la valoracin de la capacidad cardiopulmonar, que estaran indicadas
cuando el FEV1 predicho postoperatorio o la
DLCO predicha postoperatoria estuviera por debajo del 40% del valor terico13. La Tabla I resume las situaciones del propio paciente que
desaconsejan la intervencin quirrgica. Un reciente documento de consenso de la International Association for the Study of Lung Cancer define
unos factores crticos en la valoracin del paciente (estado clnico y prdida de peso, edad,
reserva pulmonar, funcin cardiaca y otras comorbilidades) y recomienda que su evaluacin

se realice en el seno de un panel de expertos (radilogo, cirujano torcico, onclogo, patlogo,
neumlogo, radioterapeuta) dedicados al cuidado de los pacientes con cncer de pulmn, para
ponderar su relevancia y decidir sobre la mejor
opcin teraputica14.
2.2. Resecabilidad
La clasificacin clnica mediante el sistema

internacional T (tumor), N (ganglio linftico), M (metstasis) define la extensin anatmica del tumor antes de iniciar cualquier tratamiento. De forma secundaria, ayuda a la
seleccin del tratamiento ms adecuado para
cada situacin y permite aventurar un pronstico muy aproximado sobre la supervivencia
del paciente. La evaluacin de la extensin tumoral se inicia tambin con la anamnesis y la
exploracin fsica, que pueden ser determinantes en la asignacin de un cierto estadio
tumoral (como cuando hay parlisis recurren1105
Neoplasias
cial, sndrome de vena cava superior o adenopatas supraclaviculares). Puede completarse

con mtodos exclusivamente clnicos (mtodos de imagen de cualquier naturaleza), o
instrumentales, como endoscopias o tcnicas
quirrgicas poco invasivas (mediastinoscopia,
toracoscopia, etc.). A mayor intensidad de exploracin, mayor certeza clasificatoria y mayor
concordancia con la clasificacin patolgica
realizada tras la reseccin tumoral15.
La utilizacin de las diversas pruebas depender de su asequibilidad, de su sensibilidad, de
si el paciente puede someterse a intervencin
quirrgica, de la extensin del tumor, y del
contexto en el que se realice la clasificacin
(prctica clnica o ensayo clnico). La recomendacin ms reciente de la International Association for the Study of Lung Cancer16 no difiere mucho de las anteriores y se fundamenta en el uso
secuencial de exploraciones de creciente complejidad e invasin agrupadas en tres fases. En
la fase 1 se incluye la anamnesis, la exploracin
fsica, las radiografas postero-anterior y lateral
de trax y los anlisis de sangre para todos los
pacientes. En la fase 2 estn la broncoscopia y
la tomografa axial computarizada (TAC) de
trax y abdomen superior para aquellos pacientes en quienes los hallazgos de estas exploraciones pudieran influir el tratamiento; la
gammagrafa sea y la TAC o resonancia magntica cerebral en pacientes sintomticos, de
alto riesgo o en aquellos que recibirn tratamiento de induccin. Para la fase 3 se reservaran los mtodos ms invasivos, como la mediastinoscopia (para tumores potencialmente
resecables con adenopatas superiores a 10 mm
en su eje menor vistas en la TAC), la mediastinotoma paraesternal izquierda (como complemento de la mediastinoscopia en tumores izquierdos), la broncoscopia y la esofagoscopia
con ecografa (para la exploracin de adenopatas paraesofgicas, de la ventana aorto-pulmonar y traqueobronquiales), la toracocentesis (si
hay derrame pleural) y la toracoscopia (en casos
de derrame pleural con citologa negativa o
sospecha de afectacin pleural). A estas pruebas se puede aadir cualquier otra necesaria
para confirmar hallazgos que necesiten ser estudiados con mayor precisin.
Si bien un estadio avanzado no contraindica
necesariamente la reseccin, el hecho de que
1106
TABLA II
Situaciones en las que la reseccin
completa es improbable
o desaconsejada por su elevada
complejidad y morbimortalidad
Invasin del mediastino

Sndrome de vena cava superior
Invasin esofgica
Invasin intrapericrdica de venas y arterias
pulmonares
Invasin de la arteria pulmonar comn
Invasin de la aorta
Invasin cardiaca
Afectacin del nervio recurrente
Afectacin del nervio frnico asociada
a invasin masiva del mediastino
Invasin de la va area
Invasin traqueal extensa
Invasin de la carina asociada a afectacin
ganglionar
Invasin de serosas
Derrame pericrdico maligno
Otras situaciones
Invasin de cuerpos vertebrales
Metstasis distantes, salvo excepciones
los avances en las tcnicas quirrgica y anestsica permitan la reseccin de cualquier estructura intratorcica (cuerpo vertebral, aurcula,
esfago, grandes vasos), la complejidad de estas resecciones, la morbimortalidad asociada y
la alta probabilidad de practicar resecciones
incompletas, desaconsejan, en la mayora de
los casos, su realizacin (Tabla II).
3. RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO QUIRRGICO
3.1. Estadios precoces: carcinoma
oculto, estadios 1A y 1B
Los carcinomas ocultos y aquellos en estadios IA y IB no han sobrepasado los lmites

del pulmn. Los carcinomas ocultos suelen ser
Neoplasias
de estirpe escamosa y algunos pueden tratarse

con mtodos endoscpicos. Cuando se tratan
con lobectoma, bilobectoma o neumonectoma la supervivencia a los cinco aos suele superar el 90%. Algunos grupos han conseguido
resultados similares con segmentectomas17.
Alrededor de un 5% de los casos presentan
afectacin ganglionar, motivo por el que no
debe descuidarse la estadificacin ganglionar
intraoperatoria incluso en estos tumores tan
precoces.
La supervivencia despus de reseccin completa de tumores en estadio IA y IB est alrededor del 80% y del 60%, respectivamente. El lmite de 3 cm de dimetro, la afectacin de la
pleural visceral, la atelectasia parcial y la localizacin endobronquial diferencian ambos estadios. Sin embargo, hay evidencia reciente que
indica que el tamao tumoral tiene mayor impacto pronstico que el que se crea y que ms
que un nico lmite en el tamao hay estratos
de tamaos que agrupan tumores de similar
pronstico dentro del mismo estadio tumoral:
de 0 a 2 cm, de 2,1 a 4 cm, de 4,1 a 7 cm, y mayor de 7 cm, con supervivencias a 5 aos estadsticamente significativas del 63%, 56%,
49%, y 38%, respectivamente18. La presencia
de afectacin de la pleura visceral se asocia a
mayor incidencia de afectacin ganglionar mediastnica y, por tanto, su pronstico es peor.
La lobectoma es la reseccin ms habitual
en estos tumores, pero la invasin endobronquial o el traspaso de la cisura pueden obligar
a la realizacin de bilobectomas o neumonectomas. Algunas de stas pueden evitarse mediante las resecciones en manguito: cuando la
afectacin endobronquial no permite dejar un
mun libre de tumor al realizar una lobectoma estndar, se ampla la reseccin al bronquio de donde se origina el bronquio lobar,
extirpando un cilindro completo de bronquio
y anastomosando ambos extremos: bronquio
principal con intermediario (en casos de lobectoma superior derecha), bronquio intermediario con bronquio inferior (en caso de lobectoma media), bronquio principal con
bronquio lobar inferior (en caso de lobectoma
superior izquierda), son las situaciones ms
frecuentes. La supervivencia a 5 y 10 aos para
tumores T1-T2 N0p es del 63% y del 48%,
respectivamente, es mejor para carcinomas
escamosos y disminuye cuando hay afectacin

ganglionar. La morbilidad se incrementa en
pacientes mayores de 60 aos y la mortalidad
operatoria es inferior al 2%19,20.
3.2. Estadios IIA y IIB
La afectacin ganglionar intrapulmonar o

hiliar y la afectacin de estructuras perifricas
clasificadas T3 hacen descender la supervivencia a cinco aos al 40-45%. La afectacin ganglionar N1 es de difcil diagnstico preoperatorio y no se considera para valorar la
resecabilidad salvo en aquellos pacientes en
quienes esta afectacin pudiera obligar a una
neumonectoma y su funcin pulmonar no la
tolerara. El pronstico de la afectacin N1
tambin tiene sus matices, siendo ms favorable la afectacin de los ganglios intrapulmonares que la de los hiliares. La afectacin T3
constituye un amplio y variado grupo de tumores, entre los que se encuentran aquellos
con afectacin de la pleura parietal o de la pared torcica, del bronquio principal, del diafragma, de la pleura mediastnica o del pericardio parietal, o se acompaan de atelectasia
pulmonar completa entre otros. La afectacin
de cualquiera de estas estructuras no impide
su reseccin, pero no todas ellas tienen idntico pronstico aunque estn agrupadas en la
misma categora. En general, la afectacin de
la pleura parietal tiene mejor pronstico que
la de la pared torcica, y la del bronquio principal mejor que la de la pleura mediastnica.
La afectacin del bronquio principal muy prxima a la carina puede resolverse con una neumonectoma en manguito. Su morbilidad
(18%) y su mortalidad (8%) son altas, pero la
supervivencia a los cinco aos (24,5%) justifica su realizacin21.
3.3. Estadios IIIA y IIIB
La supervivencia global de los tumores en

estadio IIIA suele situarse alrededor del 20%,
pero desciende al 5% en los tumores en estadio IIIB. La divisin del antiguo estadio III
en IIIA y IIIB supuso un avance en la clasificacin, pero no evit que an quedaran mal definidos tumores de gran heterogeneidad, sobre
todo aquellos con afectacin ganglionar N2.
1107
Neoplasias
Efectivamente, sta puede ser clnica, radiolgica, diagnosticada por mtodos invasivos o
identificada intraoperatoriamente. Adems,
puede afectar a una sola estacin ganglionar o a
varias, en forma de un nico ganglio o de mltiples y puede ser intracapsular o extracapsular.
Se han encontrado matices pronsticos en todas
estas variantes de afectacin ganglionar N2. La
forma de identificacin de la afectacin N2 y
el nmero de ganglios tambin define grupos
de diferente pronstico22.
El hecho de que la afectacin ganglionar
mediastnica se asocie a mal pronstico, aun
en casos de reseccin completa, ha hecho que
se investiguen nuevas formas de tratamiento.
Esta ltima dcada ha visto la eclosin del tratamiento de induccin con quimioterapia o
quimioterapia y radioterapia simultneas o secuenciales, sobre todo para la afectacin N2 y,
en menor medida, para la N3 y T4. Para la
afectacin N2, cuatro ensayos clnicos han
dado resultados contradictorios. El primero23
y el ms reciente24 no han encontrado diferencias significativas cuando se aade tratamiento de induccin a la ciruga, mientras que los
otros dos s25,26. Estas inconsistencias y el hecho de que estos ensayos se hayan realizado
con un nmero muy reducido de pacientes
obliga a ser prudentes en la aplicacin de este
tratamiento. Por otra parte, an se desconoce
el papel de la reseccin quirrgica despus del
tratamiento de induccin para afectacin N2.
El ensayo en curso que se est realizando en
Norteamrica precisamente para dar respuesta
a esta pregunta no ha encontrado diferencias
significativas en la supervivencia en los casos
sometidos a reseccin tras el tratamiento de
induccin con quimioterapia y radioterapia en
comparacin con la de aquellos sometidos a
quimioterapia y radioterapia como tratamiento definitivo. Solamente el perodo libre de
enfermedad sera mayor en los pacientes a
quienes se les ha resecado el tumor27. Por tanto, hasta que no se haya dilucidado esta cuestin, el tratamiento de induccin debera estar
limitado a ensayos clnicos o administrarse
con cautela en la prctica clnica, prosiguiendo con la reseccin quirrgica solamente en
aquellos pacientes en quienes el tratamiento
de induccin ha conseguido la eliminacin de
la afectacin ganglionar, ya que, junto con la
1108
reseccin completa, es el mejor indicador de

buen pronstico.
La demostracin anatomopatolgica de la
respuesta ganglionar a la induccin no es fcil.
Puede hacerse por puncin transbronquial o
transesofgica, por toracoscopia o por remediastinoscopia. En las tres primeras tcnicas
no hay experiencia en esta indicacin y la remediastinoscopia ha demostrado ser una tcnica muy eficaz28,29,30, pero su utilizacin est
lejos de ser generalizada. En nuestra propia
experiencia, la remediastinoscopia ha sido til
para identificar aquellos pacientes con mejor
pronstico tras la terapia de induccin, ya que
solamente aquellos cuyos tumores se clasificaron definitivamente como N0p alcanzaron supervivencia a los cinco aos (20%), lo que no
se consigui con los N2p o los N2c en la remediastinoscopia31.
La afectacin ganglionar N3 raramente se
considera quirrgica en occidente, aunque en
Japn se han desarrollado indicaciones y tcnicas de linfadenectoma ampliada para su
completa reseccin. Se indican en casos de carcinomas izquierdos, cuando hay evidencia clnica o intraoperatoria de afectacin hiliar o
mediastnica ipsilateral, ya que la probabilidad de afectacin de las cadenas ganglionares
derechas es elevada.
La afectacin T4 clnica raramente es quirrgica. Seran excepciones claras la existencia de
un ndulo tumoral en el mismo lbulo que el
tumor primario o una discreta afectacin de la
carina o de la trquea distal susceptibles de ser
tratadas con resecciones trqueo-broncoplsticas, siempre y cuando no existiera afectacin
ganglionar. Existe poca experiencia en la reseccin de grandes vasos mediastnicos, esfago o
cuerpos vertebrales. En general, solamente se
alcanzan supervivencias largas cuando la reseccin es completa y no existe afectacin ganglionar. El tratamiento de induccin tambin
se ha aplicado a estas importantes extensiones
tumorales, pero entonces la morbi-mortalidad
de la reseccin pulmonar se incrementa32.
3.4. Estadio IV
La reseccin de metstasis nicas, sobre todo

cerebrales y suprarrenales, se realiza en pacientes seleccionados en quienes tanto la lesin pul-
Neoplasias
monar como la metastsica pueden extirparse

completamente. Hay evidencia de series cortas
que muestran que se pueden conseguir supervivencias largas y que el factor pronstico ms
importante es la reseccin completa33,34.
4. CARCINOMA MICROCTICO
Los principios generales de la ciruga se

aplican tanto al carcinoma microctico como
al no microctico. Sin embargo, el hecho de
que la mayora de pacientes con carcinoma microctico presenten ya metstasis distantes o
infiltracin del mediastino, bien directa o ganglionar, hace que pocos sean candidatos a reseccin pulmonar. Algunos carcinomas microcticos operados aparecen en forma de ndulo
pulmonar solitario y son diagnosticados postoperatoriamente. En estos casos, se recomienda
la quimioterapia adyuvante. Para estadios ms
avanzados, la reseccin pulmonar se ha aadido a la multidisciplinariedad teraputica, bien
de forma inicial o despus del tratamiento oncolgico, pero no hay evidencia basada en ensayos clnicos que permita recomendarla slidamente. Otra indicacin para la reseccin
quirrgica sera la extirpacin de la lesin residual despus de quimio-radioterapia. Algunos
carcinomas diagnosticados como microcticos
son en realidad mixtos y el componente de carcinoma no microctico puede quedar inalterado
por el tratamiento administrado. En estos casos,
la reseccin puede controlar el componente no
microctico de la enfermedad. En general, se recomienda que aquellos carcinomas microcticos
que se crean susceptibles de tratamiento quirrgico sean clasificados segn el sistema TNM y
su estadificacin se complete con mediastinoscopia. Adems, atendiendo a su facilidad de metastatizacin, hoy en da deberan estudiarse con
tomografa por emisin de positrones para detectar metstasis que hubieran podido pasar
desapercibidas en la estadificacin estndar35.
5. COMPLICACIONES
Alrededor de una tercera parte de los pacientes intervenidos tienen algn tipo de complicacin postoperatoria (Tabla III) y un 6%
TABLA III
Complicaciones postoperatorias
ms frecuentes y su frecuencia
relativa aproximada
Relacionadas con la ciruga

Fugas areas (1,6-6,8%)
Espacio pleural residual (4,6%)
Empiema (2,4-4,4%)
Infeccin de herida (0,3-3%)
Fstula bronco-pleural (1,4-4,4%)
Neumotrax (2%)
Hemotrax (0,7-3%)
Respiratorias
Neumona (1,4-11,3%)
Atelectasia (2,5-5,5%)
Insuficiencia respiratoria (0,6-5,1%)
Embolismo pulmonar (0,3-0,8%)
Edema pulmonar (3,7%)
Cardiovasculares
Arritmia (4-8,9%)
Insuficiencia cardiaca (1%)
Infarto de miocardio (0,3-0,8%)
Complicaciones extratorcicas
Insuficiencia renal (0,5-2%)
Infarto cerebral (0,1-1%)
Gastrointestinales (0,4-3,1%)
Tromboflebitis (0,3%)
fallecer tras la intervencin. La edad superior

a 70 aos, la neumonectoma, la comorbilidad,
sobre todo la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cardiopatas, enfermedad vascular
perifrica y la diabetes mellitus, y la terapia de
induccin son factores que suelen incrementar
la morbimortalidad36.
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1111
Seccin X
61.5
Neoplasias
Tumores pleurales y de la pared
torcica. Metstasis pulmonares
Juan Lago Viguera
1. TUMORES PLEURALES
Los tumores primarios de la pleura son entidades muy poco frecuentes estadsticamente;
son mucho ms frecuentes las proliferaciones
tumorales de neoplasias de otro origen, entre
las que destacan las diseminaciones de tumores de pulmn y mama.
Entre los tumores que tienen su origen en
los tejidos pleurales destacan el tumor fibroso
localizado y el mesotelioma difuso maligno.
Otros, como el lipoma, carecen de especificidad, por lo que no sern estudiados en este captulo.
1.1. Tumor fibroso localizado
El tumor fibroso localizado es una neoplasia

poco frecuente con origen en serosas, dependiendo en un 80% de la pleura visceral y en
un 20% de la pleura parietal1. Es un tumor
con una composicin celular fundamentalmente dependiente de elementos de tejido
conjuntivo, no encontrndose presente el mesotelio, habiendo recibido distintos nombres
poco adecuados como mesotelioma benigno o
mesotelioma localizado. El tumor fibroso localizado tiene una mayor incidencia entre la
quinta y la octava dcadas de la vida. Presenta
variedades benigna y maligna, siendo la primera la ms frecuente (85-90%)1.

1.1.1. Tumor fibroso localizado benigno
Suelen ser lesiones asintomticas y cuando

presentan sntomas, stos suelen ocurrir por
compromiso local de la lesin, incluyendo dolor torcico, como el sntoma ms frecuente,
tos o disnea; cuando las lesiones son muy
grandes puede ocurrir atelectasia por compresin bronquial; asimismo, existen otros signos
clnicos que en ocasiones se asocian a este tumor: incluyen la osteoartropata pulmonar hipertrfica, los dedos en palillo de tambor, la
hipoglucemia y en ocasiones la galactorrea. La
etiologa de estos procesos no es bien conocida, y a diferencia del mesotelioma difuso maligno, en el tumor fibroso localizado no se ha
demostrado una relacin con la exposicin al
asbesto.
1.1.2. Tumor fibroso localizado maligno
Con mayor frecuencia se localiza en disposicin atpica en pleura parietal, mediastnica,

incluso intrapulmonar. Un 75% de los pacientes presentan sntomas en el momento del
diagnstico, a diferencia de la variedad benigna. Los sntomas ms frecuentes son la tos, el
dolor torcico, la disnea y la fiebre. La osteoar1113
Neoplasias
tropata es ms rara que en la variedad benigna, a diferencia de la hipoglucemia, que se da

en un 11% comparado con el 3% de la variedad benigna2. La radiologa muestra la presencia de una masa pulmonar de localizacin perifrica o en la cisura interlobar, de tamao
variable, aunque son frecuentes las lesiones de
gran volumen. Suelen estar bien definidas,
aunque las lesiones mayores pueden tener
unos bordes ms imprecisos. Debido a la presencia de un pedculo, en ocasiones muy estrecho, los cambios posturales pueden alterar la
posicin de la lesin3. Las lesiones ms grandes pueden presentar disposicin atpica y
acompaarse de desestructuracin de la pared
torcica. El derrame pleural puede ocurrir
hasta en un 32% de los casos2.
1.1.3. Diagnstico y tratamiento
El diagnstico definitivo del tumor fibroso

localizado se suele obtener tras la toracotoma.
La puncin transtorcica con aguja fina en
muy pocos casos es diagnstica, pudiendo resultar de mayor utilidad la puncin con trucut. La reseccin quirrgica es el tratamiento
de eleccin, cuando es posible, tanto en la variedad benigna como en la maligna. En el caso
de lesiones pediculadas, la reseccin de la lesin en bloque con una cua del tejido pulmonar en el que descansa es suficiente, aunque en
ocasiones es necesario practicar segmentectomas, e incluso lobectomas, sobre todo cuando la localizacin es anmala. En el caso de lesiones malignas, se debe procurar la reseccin
completa en bloque, en muchas ocasiones con
pared torcica. Para resecciones incompletas,
la radioterapia podra ser til4. El pronstico
de las lesiones benignas es muy bueno, con
una tasa de recurrencia inferior al 3%2. En el
caso de las malignas, la supervivencia es baja
segn los distintos autores, mejorando en los
casos de lesiones pediculadas. El derrame
pleural es un factor de mal pronstico y las recurrencias pueden ser tanto locales como ganglionares o a distancia.
1.2. Mesotelioma difuso maligno
De los tumores primitivos pleurales, el mesotelioma difuso maligno (MDM) es el ms

frecuente, aunque afortunadamente su inci1114
dencia es baja en la poblacin, siendo inferior

a 1/100.000 anual en las distintas series estudiadas. Es una neoplasia en la que su gran
agresividad, para la que todava no existe un
tratamiento estndar, y su escasa supervivencia han condicionado que sea el foco de gran
variedad de ensayos clnicos a lo largo de los
ltimos aos.
1.2.1. Etiologa
La relacin entre la exposicin al asbesto y la

aparicin de MDM ha sido ampliamente establecida. La latencia entre dicha exposicin y el
inicio de la enfermedad es larga, resultando superior a, al menos, 20-30 aos. Existen distintos tipos de fibras de asbesto, con diferente capacidad para la produccin de MDM, siendo
las anfbolas las que claramente se relacionan
con la aparicin de MDM, mientras que las espiriformes se relacionan ms con la aparicin
de cncer de pulmn. Otras causas de MDM
demostradas hasta la fecha son la exposicin a
fibras de silicatos como la erionit, la exposicin
a radiacin, la extravasacin intrapleural de
Thorotrast durante procedimientos radiolgicos y la exposicin intratero a isoniacida.
El MDM surge de lneas celulares mesoteliales o subserosas, pudiendo derivar tanto en una
neoplasia epitelial como en una sarcomatosa.
Resulta especialmente difcil para el patlogo
distinguirla del adenocarcinoma pleural, cuando nicamente se emplea la microscopia ptica. La inmunohistoqumica y, en su caso, la
microscopia electrnica suelen ser tcnicas
adecuadas para el diagnstico diferencial.
1.2.3. Clnica
En estadios iniciales de la enfermedad, la

clnica suele ser silente. La disnea acostumbra a
ser el primer sntoma que refieren los pacientes; est motivada inicialmente por el derrame
pleural que acompaa a la enfermedad y que
en fases precoces suele ser moderado. La evacuacin de dicho derrame deja al paciente
asintomtico. En esta fase el dolor torcico no
es bien localizado y no suele ser de gran intensidad. Es en fases posteriores cuando, por afectacin de los nervios intercostales y pleura parietal, el dolor puede llegar a ser muy intenso,
Neoplasias
de difcil manejo. Con la progresin de la enfermedad, las pleuras se fusionan, existiendo

un momento en el que el derrame pleural puede desaparecer, alivindose temporalmente la
disnea. No obstante, el proceso restrictivo que
sufre el pulmn, atrapado por la masa, har que
la disnea sea un sntoma constante hasta el final
de la enfermedad, as como la sensacin opresiva
y el dolor torcico. Estos sntomas mencionados
se dan en el 90% de los pacientes. La extensin
del tumor hacia el pericardio o el otro pulmn
puede agravar la disnea de forma rpida, provocar manifestaciones cardiovasculares y, cuando
la progresin del tumor es hacia el abdomen,
suele aparecer ascitis y las molestias que con ella
se relacionan. La diseminacin a distancia es rara
y, cuando ocurre, suele afectar al hueso, tejido
subcutneo y cerebro. La muerte se produce habitualmente por insuficiencia respiratoria progresiva. La supervivencia media oscila entre 12
y 17 meses segn las series. La supervivencia a
los 5 aos es inferior al 5%.
1.2.4. Diagnstico
Inicialmente, la manifestacin radiolgica

del MDM suele corresponderse con un derrame
pleural de leve o moderada intensidad. En la
tomografa axial computarizada (TAC), la presencia de lesiones pleurales nodulares o el engrosamiento pleural difuso en el contexto de un
derrame suelen ser las caractersticas ms frecuentes5. Los derrames pleurales asociados al
MDM se corresponden habitualmente con exudados con un elevado contenido en protenas y
un predominio linfoctico. El nivel de lctico
deshidrogenasa suele ser superior al hallado en
otros derrames malignos, con niveles superiores
a 600 UI/l. Adems, el lquido pleural presenta
un aspecto muy viscoso, lo que parece ser secundario a una elevada concentracin de cido
hialurnico. Elevados niveles de hialuronidasa
no son diagnsticos, pero s muy sugestivos de
MDM6.
La toracocentesis y la biopsia ciega pueden
proporcionar el diagnstico de malignidad,
pero resultan muy limitadas para proporcionar el diagnstico diferencial con el adenocarcinoma o para distinguir entre los distintos tipos histolgicos de MDM.
La toracoscopia se ha convertido en la tcnica de eleccin para el diagnstico del
MDM. Goza de una elevada sensibilidad y especificidad. Una nica incisin suele ser suficiente para tomar muestras del tumor con visin directa. No est indicada en aquellos
casos en los que existe fusin de las hojas
pleurales. En estos casos, una pequea minitoracotoma puede ser suficiente para alcanzar el diagnstico. La toracoscopia debe ser
realizada en todos aquellos casos en los que
existe una sospecha clnica derivada de datos
de laboratorio de MDM7.
En la actualidad no existe ninguna clasificacin del MDM que establezca de forma inequvoca un pronstico para los pacientes. La
ms utilizada ha sido la de Buchart, de 1976.
Posteriormente, se disearon nuevas clasificaciones basadas en el TNM8 con decripcin de
una serie de factores pronsticos obtenidos
tras la ciruga, que se ajustaban a la supervivencia de estos pacientes. Dichos factores son
la reseccin completa, la afectacin ganglionar
extrapleural y el tipo histolgico, correspondiendo el mejor pronstico a los pacientes con
MDM tipo epitelial puro, sin adenopatas extrapleurales afectadas y con reseccin completa, con una supervivencia del 68% a los 2 aos
y del 48% a los 5 aos. La carencia de una terapia estndar para el MDM, as como el mal
pronstico de la enfermedad, han hecho proliferar en las ltimas dcadas un gran nmero
de pequeos ensayos clnicos controlados, por
lo que es difcil extraer conclusiones de la literatura mdica respecto a la eficacia de los distintos tratamientos al compararlos unos con
otros.
1.2.5. Tratamiento
El tratamiento de soporte debe ser acometido por un equipo multidisciplinario que contemple las necesidades mdicas, as como los
cuidados de enfermera, sociales y psicolgicos
que precisa esta enfermedad. Dos sntomas que
deben ser tratados con excelente dedicacin
son el dolor y la disnea. El manejo del dolor
debe ser escalonado, incluyendo el uso de antiinflamatorios no esteroideos, opiceos, fentanilo transcutneo, anticonvulsivantes para el
dolor neuroptico, catteres epidurales y radioterapia. La disnea motivada por el derrame
pleural puede ser tratada de forma quirrgica,
como veremos en el apartado de ciruga. Si se
1115
Neoplasias
mantiene pese a estas medidas, el uso de oxgeno y opiceos puede ser muy eficaz.
No ha sido posible hasta la fecha encontrar
un tratamiento quimioterpico con una elevada tasa de respuesta. Respecto a terapias de
combinacin de varios agentes quimioterpicos, en general no han mostrado respuestas superiores al 40%, excepto uno consistente en la
administracin de mitomicina, bleomicina,
cisplatino y doxorrubicina, con una respuesta
del 44%, que posteriormente no pudo ser
confirmada por otros estudios. En un trabajo9
se demostr un 48% de respuesta al tratamiento con gemcitabina y cisplatino, con una
mejora sintomtica del 90% de los pacientes.
En diferentes estudios10,11, la radioterapia
como tratamiento nico no ha obtenido aumentos en la supervivencia de los pacientes, presentando una toxicidad inaceptable cuando se
administra a dosis con intencin curativa.
Como tratamiento paliativo, puede tener utilidad en el control del dolor parietal y para
evitar la progresin de la enfermedad tras la
realizacin de pruebas diagnsticas cruentas.
El papel de la ciruga en el tratamiento del
MDM se puede resumir en dos puntos: pleurectoma o pleuroneumonectoma en el tratamiento de la enfermedad en estadio precoz, y
pleurodesis o decorticacin como tratamiento
paliativo del derrame pleural. La pleuroneumonectoma es un procedimiento radical que,
a travs de una toracotoma posterolateral,
procura la reseccin en bloque de toda la pleura costal incluyendo los trayectos de trcares
de toracoscopia utilizados en intervenciones
previas, pleura diafragmtica, incluyendo el
diafragma, pericardio, pleura mediastnica y
pulmn, con diseccin intrapericrdica e intramediastnica de las estructuras hiliares. Los
defectos pericrdico y diafragmtico son cubiertos con materiales protsicos. Presenta
una mortalidad del 5% en centros entrenados
y una morbilidad en torno al 25%. Como tratamiento exclusivo, ni la pleurectoma ni la
pleuroneumonectoma han mostrado un claro
beneficio en la supervivencia de los pacientes,
siendo utilizadas hoy en da en el contexto de
tratamientos multimodales. En cuanto a las
terapias paliativas, la pleurodesis y la decorticacin desempean un papel importante en el
tratamiento del derrame pleural asociado al
1116
MDM. La pleurodesis se ha realizado a lo largo de los ltimos aos con un gran nmero de
agentes irritantes, entre los que destacan la tetraciclina y la bleomicina. En la actualidad
han sido desplazados estos productos por el
talco, tanto en polvo como diluido, que ha demostrado una mayor efectividad. Otra alternativa para estos pacientes es la colocacin de
un drenaje pleural permanente manejado
de forma ambulante.
Se han planteado una serie de combinaciones de terapias en un esfuerzo por prolongar la
vida de estos pacientes. Se ha llevado a cabo
un interesante trabajo8 en el que, tras someter
a una pleuroneumonectoma a candidatos seleccionados, portadores de MDM en estadio
inicial, se les trat con un rgimen quimioterpico consistente en 6 ciclos de doxorrubicina,
ciclofosfamida y cisplatino y hasta 5.500 cGy
de radioterapia en el hemitrax operado. La
combinacin de quimioterapia fue sustituida
por paclitaxel y carboplatino debido al elevado ndice de depresin miocrdica. Los mejores resultados fueron para los pacientes con
mesotelioma epitelial puro, sin afectacin
ganglionar extrapleural y con bordes de reseccin no afectos (estadio I), con una destacable
supervivencia del 39% a los 5 aos.
La inmunoterapia se ha mostrado til para
reducir la enfermedad pero, hasta la fecha, no
ha demostrado aumentos muy destacables en la
supervivencia. Se han llevado a cabo estudios
consistentes en la administracin de interleucina-2 (IL-2) o interferones alfa y gamma. La IL2 promueve la activacin de clulas natural killer, con actividad frente a la clula tumoral del
MDM. El interfern tiene actividad antiproliferativa y puede activar la citotoxicidad antitumoral del macrfago. En los estudios con IL-2
se lograron supervivencias medias de 28 meses
en pacientes con respuesta frente a 8 cuando no
respondan6,12. La terapia fotodinmica busca la
destruccin de la clula tumoral al ser expuesta
a una luz de una determinada longitud de
onda, tras haber sido administrado un fotosensibilizador (derivados de hematoporfirina, Foscan, etc.); las primeras experiencias no lograron
aumentos en la supervivencia; nuevos trabajos13
parecen ofrecer mejores perspectivas. La terapia gnica se encuentra en fases muy incipientes; existen diversos protocolos activos en dis-
Neoplasias
tintos centros en Estados Unidos y Australia,

en los que se utilizan los mecanismos de introduccin de un gen suicida en la clula tumoral, inmunopotenciacin gentica, vacuna
tumoral, inhibicin de oncogenes, etc., aunque an no existen casusticas extensas11.
En cualquier caso, los avances introducidos
en la ltima dcada con el tratamiento multimodal, as como la aplicacin de nuevas estrategias como la inmunoterapia, la terapia fotodinmica o la terapia gnica, ofrecen nuevas
posibilidades para el tratamiento de esta terrible
enfermedad que podrn dar sus frutos en los
prximos aos. Los das de nihilismo teraputico de los clnicos que manejan estos pacientes
con mesotelioma, pueden acabar pronto.11
2. TUMORES DE LA PARED
TORCICA
Los tumores de la pared torcica recogen

un amplsimo espectro de diversos orgenes
en el tejido seo y en las partes blandas de dicho territorio.
Los podemos clasificar en primarios y secundarios, por invasin de tumores de mama, pulmn, pleura y mediastino.
2.1. Tumores primarios
En este captulo nos vamos a referir slo a

los tumores primarios, que se muestran clasificados en la Tabla I.
2.2. Etiologa y clnica
Casi la mitad de las neoplasias malignas de

la pared torcica son producto de una irradiacin previa y es comn, en estos enfermos,
presentar ulceracin necrtica postirradiacin.
La mayora, cuando llegan al cirujano, han
sido considerados antes como irresecables, ya
por su tamao ya por su localizacin topogrfica y, sin embargo, an pueden ser solucionados con tcnicas de reconstruccin de baja
morbilidad.
La edad de presentacin est en la cuarta
dcada de la vida y la relacin hombre mujer
est en 2:1 excepto para el tumor desmoide
que est en 1:2. Ocupan del 1 al 1,5% de los tu-
TABLA I
Clasificacin de los tumores
primarios de la pared torcica
Malignos
Condrosarcoma
Sarcoma de Ewing y tumor de Astkin
Osteosarcoma
Plasmocitoma
Sarcomas de tejidos blandos:
Fibrosarcomas
Rabdomiosarcomas
Fibrohistiocitoma maligno
Liposarcomas
Tumor desmoide
Benignos
Osteocondroma
Condroma
Quiste aneurismtico seo
Displasia fibrosa
Tumor de clulas gigantes
Linfoma
Fibroma
Granuloma eosinfilo
Neurilemoma
Hemangioma
mores torcicos. Ocurren en el 50% de los casos

en las costillas, y en el 30% en la escpula; el
resto afecta a esternn, manubrio, clavculas y
partes blandas. La forma ms habitual de presentacin, el 20-50% de los casos, es la de un
tumor que ha crecido poco a poco de forma
asintomtica, presentando dolor cuando ya
tiene un volumen notable. En ocasiones, por
el contrario, el dolor puede preceder al tumor
en semanas o meses. Los benignos tambin
pueden acompaarse de dolor.
2.3. Diagnstico
Los medios diagnsticos se muestran en la

Tabla II. Desde el punto de vista analtico, son
importantes la fosfatasa alcalina y el espectro
inmunoelectrofortico. La ecografa puede
ayudarnos a identificar tejidos infiltrados. La
mayora de estos tumores se deben diagnosticar por biopsia excisional, por las siguientes
razones: se reseca toda la masa; se obtiene teji1117
Neoplasias
TABLA II
Medios diagnsticos de los tumores
de la pared torcica
1. Historia clnica y examen fsico

Lesin primaria metastsica
Lesin primaria original
Comorbilidad
rea y profundidad de la destruccin
Afectacin de hueso, cartlago o pulmn
Limitacin del movimiento de las
extremidades
Tolerancia al ejercicio y estado nutricional
2. Evaluacin radiolgica
Radiografa posteroanterior y lateral
de trax
Tomografa axial computarizada
Resonancia nuclear magntica
Gammagrafa sea
3. Evaluacin fisiolgica
Tests de funcin pulmonar
Test de ejercicio
Test de estado nutricional
4. Biopsia de la lesin
Puncin-aspiracin con aguja fina
Incisional
Excisional
do adecuado en cantidad para establecer el

tipo histolgico, ya que no todas las reas son
iguales; se facilita la posibilidad de administracin temprana de terapia de induccin si es
necesario; y se evita la posibilidad de metastatizacin rpida por biopsia incisional con diseminacin local en la propia herida. La invasin de otros rganos, como el pulmn, no
contraindica la ciruga aunque su pronstico
es peor, como en los sarcomas.
2.4. Tumores benignos
La mayora se resuelve con reseccin quirrgica con un margen de 2 cm excepto el osteocondroma, que necesita 4 cm de margen,
por las probabilidades que tiene de malignizacin.
1118
2.5. Tumores malignos

2.5.1. El tumor desmoide es hoy aceptado como
un fibrosarcoma de bajo grado. Asociado, en
ocasiones, a traumatismo torcico previo, sndrome de Gardner o crecimiento inducido por
estrgenos. Su invasin es local y por planos
fasciales. Su tratamiento es la excisin local
amplia con margen de al menos 4 cm. Las recurrencias van del 4 al 50%. La supervivencia
a 10 aos es del 50%.
2.5.2. El condrosarcoma es el tumor maligno
ms frecuente en localizacin parietal torcica.
Afecta en el 80% de los casos a costillas y, en el
20% a esternn. La mayora son solitarios y su
tratamiento tambin es la excisin amplia. La
incidencia de un cambio condrosarcomatoso en
el osteocondroma solitario est en el 1,2%. En
el 13% de los casos est relacionado con trauma
previo. Si la lesin afecta al esternn, es necesaria la esternotoma correspondiente y la reseccin de sus arcos costales bilaterales con reconstruccin de la pared. Factores pronsticos son el
grado tumoral, el dimetro y la localizacin.
Tienen mejor pronstico si son menores de
6 cm, si afectan al esternn y si son de bajo grado. La supervivencia a 10 aos es del 96% tras
amplia excisin local, del 65% con excisin local limitada, y del 14% con reseccin paliativa.
2.5.3. Sarcoma de Ewing y tumor de Astkin. Ms
comunes en nios, se presentan con dolor progresivo con o sin masa tumoral; requieren tratamiento multimodal con quimioterapia de induccin, ciruga y en ocasiones radioterapia,
alcanzando supervivencias del 52% a los 5 aos.
se suelen presentar
con dolor agudo, que puede preceder al tumor
en semanas o meses. Hay relacin de latencia
de 10 aos, entre osteosarcoma e irradiacin
previa, enfermedad de Paget y quimioterapia.
Se diagnostica por biopsia excisional amplia y
el tratamiento es multimodal, con quimioterapia de induccin normal o intraarterial con cisplatino. La radioterapia es ineficaz. La supervivencia a los 5 aos es del 50%.
2.5.4. Los osteosarcomas
Solitario; supone del 10 al

30% de todas las malignidades de la pared to-
2.5.5. Plasmocitoma.
Neoplasias
rcica es ms frecuente por encima de los 60

aos. Es importante el examen inmunoelectrofortico en suero y orina. El diagnstico y el
tratamiento se realizan por biopsia excisional
amplia no olvidando que, an despus del tratamiento correcto del plasmocitoma, un 3555% de los enfermos desarrollan mieloma
mltiple, a menudo entre 10 y 12 aos despus del diagnstico inicial, por lo que son
necesarios controles peridicos a largo plazo.
Para el plasmocitoma solitario las supervivencias estn en el orden del 68% a 10 aos y
en el plasmocitoma mltiple en el 25 al 37%
a 5 aos.
TABLA III
Circunstancias determinantes
de la ciruga de los tumores de
la pared torcica
1. Tipo y localizacin de la lesin

Tamao
Profundidad
Duracin
Situacin del tejido local, por:
Irradiacin
Infeccin
Tumor presente residual
Cicatrices
indicadores pronsticos en este tipo de tumores son el

grado tumoral (alto o bajo grado), la presencia
de metstasis a distancia y los mrgenes de reseccin libres o con enfermedad. La supervivencia de los sarcomas de bajo grado est en el 90%
a 5 aos, y la de los sarcomas de alto grado en el
49% a 5 aos. Es evidente que los mrgenes negativos tienen mayor supervivencia. Tanto la radioterapia como la quimioterapia no tienen valor pronstico en los sarcomas de alto grado y
pacientes adultos. Son los que con mayor frecuencia producen metstasis pulmonares.
2. Tejido disponible para reconstruccin

Tejidos autlogos:
Msculos de la pared torcica
Msculos de la pared abdominal
Omento
Material sinttico:
Malla de Marlex
Malla de Prolene
Gore-tex
Metilmetacrilato
4. Tipo de vida y tipo de trabajo
2.6.1. Reconstruccin de la pared torcica
5. Pronstico
2.5.6. Sarcomas de partes blandas. Los
La capacidad de cerrar grandes defectos de

la pared torcica es de importancia fundamental en el tratamiento quirrgico de las neoplasias de la pared torcica. Las cuestiones crticas son si el trax reconstruido soportar el
proceso respiratorio, y si proteger los rganos
torcicos subyacentes. Deberemos considerar
la extensin de la reseccin y la consiguiente
reconstruccin para tener xito en la actitud
quirrgica, sin olvidar que estas cuestiones se
resuelven mucho mejor con la colaboracin
del cirujano torcico y el cirujano plstico. Las
circunstancias determinantes de la ciruga estn expuestas en la Tabla III.
2.6.2. Reseccin del tumor
La reseccin amplia del tumor maligno primario de la pared torcica es esencial para el xito del tratamiento. La extensin de la reseccin
3. Situacin general del enfermo

Quimioterapia previa
Corticoides
Infeccin crnica
no debe depender de la incapacidad para cerrar

un defecto grande de la pared torcica, ya que
casi siempre se puede resecar todo lo que sea
preciso con las tcnicas actuales de reconstruccin. Sobre el concepto de reseccin amplia
hay diversas opiniones: un grupo14 nos dice que
el 56% de los enfermos en que se realiz una reseccin con margen de 4 cm o mayor, estaban libres de enfermedad a los 5 aos y un 29% cuando el margen fue slo de 2 cm. Para otro grupo
de cirujanos un margen de reseccin de 2 cm
puede considerarse adecuado. En realidad, puede ser de 2 cm en tumores benignos y en malignidades de bajo grado, pero no lo es en tumores
tipo sarcoma osteognico, fibrohistiocitoma
maligno y otros de alto grado de malignidad.
Por tanto, toda neoplasia maligna diagnosticada
1119
Neoplasias
TABLA IV
Normas generales de manejo de los tumores malignos de la pared
torcica (los diez mandamientos de su enfoque)
1. Es necesaria la reseccin completa de toda la masa con bordes de reseccin libres de tumor.
2. Debemos proporcionar al patlogo el tejido adecuado para hacer un diagnstico patolgico
correcto y decidir la terapia ms apropiada.
3. Las decisiones clnicas basadas en un diagnstico patolgico errneo pueden ser catastrficas.
4. No debemos olvidar la alta probabilidad de metastatizacin rpida en la biopsia incisional y la
diseminacin local en la propia herida.
5. La reseccin mnima aceptable en los tumores de alto grado debe incluir un margen de 4 cm
libre de enfermedad.
6. En el osteosarcoma hay relacin, con latencia de incluso 10 aos, entre dicho tumor e irradiacin
previa, enfermedad de Paget y quimioterapia.
7. Hay relacin en el plasmocitoma, en un 35 a 55% de los enfermos, con el desarrollo de mieloma
mltiple hasta 10 y 12 aos despus del diagnstico inicial.
8. En los sarcomas de partes blandas, de alto grado y en enfermos adultos en el momento actual, ni
la quimioterapia ni la radioterapia, tienen valor pronstico.
9. La capacidad de cerrar grandes defectos de la pared torcica es de importancia capital en el
tratamiento quirrgico de estas neoplasias.
10. En la reparacin quirrgica de estos tumores es importantsima la colaboracin entre el cirujano
torcico y el cirujano plstico.
inicialmente por una biopsia excisional, deber

ir seguida por una reseccin posterior que incluya al menos 4 cm de margen libre de tumor en
todos sus lados. Para los tumores de localizacin
esternal y manubrio, la reseccin del hueso afecto se completar con la de los arcos costales correspondientes bilateralmente, as como cualquier estructura adosada como timo, pulmn,
pericardio, etc.
Las supervivencias en condrosarcomas, y segn la extensin de la reseccin, son del 96% a
5 aos en la reseccin amplia y del 70% a 5 aos
en la excisin local. Para condrosarcomas y rabdomiosarcomas estn en el 70% a 5 aos, en los
fibrohistiocitomas malignos en el 38% en
5 aos, y las recurrencias en el 17% a 5 aos14.
En resumen, se pueden considerar diez
mandamientos generales en el enfoque del
tratamiento de estos tumores (Tabla IV).
3. METSTASIS PULMONARES
El tratamiento quirrgico de las metstasis

pulmonares es muy antiguo. En 1898 Gerulanos15, revisando la literatura, encontr publicados 38 casos de tumores de la pared torcica
1120
tratados quirrgicamente en los que exista invasin directa del parnquima pulmonar, con
5 de ellos extirpados; el ms antiguo de estos 5
casos fue publicado en 1855. El primer caso de
metstasis pulmonares (ndulos a distancia del
tumor primario) fue publicado en 188216. En
los siguientes aos se publicaron otros casos
determinados que ya apuntaban la voluntad de
intento curativo en esta fase de la enfermedad.
Pero fue en 1971 cuando se public la primera
experiencia cientfica con criterios metodolgicos claros y definidos referidos en concreto a
las metstasis pulmonares procedentes de sarcoma osteognico17.
3.1. Factores y grupos pronsticos
Desde entonces hasta aqu, han seguido

apareciendo artculos referidos a diversas facetas de las metstasis pulmonares, pero tal vez
uno de los ms importantes se refiere a indicadores pronsticos. En 1991, se cre el Registro
Internacional de Metstasis Pulmonares18 que
finaliz su estudio en 1997. Esta serie aporta
5.206 casos y establece dos puntos importantes de referencia en la ciruga de las metstasis
pulmonares, factores y grupos pronsticos.
Neoplasias
Los factores pronsticos ataen al intervalo

libre de enfermedad igual o mayor a 36 meses,
al hecho de ser metstasis nica, y a la resecabilidad. Estos tres factores pronsticos entraan menor supervivencia cuando el intervalo
libre es inferior a 36 meses, la metstasis es
mltiple, sobre todo ms de 3 metstasis, y
cuando la resecabilidad no es completa. Desde
esta perspectiva, se plantean cuatro grupos
pronsticos diferentes, con las supervivencias
que se expresan en la Tabla V.
Las metstasis que mejor pronstico tienen
son las procedentes de los tumores germinales,
y las de peor pronstico, las del melanoma.
3.2. Diagnstico
En el momento actual, el estudio bsico de

estos pacientes se establece con los siguientes
componentes: 1) Estudio radiolgico bsico;
2) TAC convencional o helicoidal: la TAC
helicoidal ha demostrado menor discrepancia
numrica en las metstasis con respecto a las
encontradas en el campo quirrgico; 3) fibrobroncoscopia: se realiza siempre esta exploracin para descartar lesiones endobronquiales
en patologas procedentes de carcinomas de
rin y de mama; 4) pruebas de funcin respiratoria; 5) estudios de extensin, radiolgicos selectivos, gammagrafa sea, etc.; 6)
puede ser importante el valor predictivo negativo de la tomografa por emisin de positrones (PET).
3.3. Tratamiento
3.3.1. Indicaciones
Con estos datos la indicacin de la ciruga,

segn consenso internacional, se establece en
TABLA V
Supervivencia de los grupos
pronsticos, en ciruga de metstasis
pulmonares
Supervivencia
Grupos pronsticos
1. Resecable; ausencia
de factores de riesgo
2. Resecable; un solo
factor de riesgo
3. Resecable; dos factores
de riesgo
4. Irresecable
Mediana
(meses)
5 aos
61
50%
34
37%
24
24%
14
15%
los casos que renen las condiciones enumeradas en la Tabla VI.

3.3.2. Adyuvancia
Es importantsimo el papel que puede desempear en esta patologa la adyuvancia, refirindonos en este caso tanto a la pre como a
la postquirrgica. En las metstasis de origen
testicular, la quimioterapia de induccin juega diversos papeles, sobre todo por razn de
edad, por razn de progresin de enfermedad
y con una efectividad en la que la ciruga podra quedar indicada slo para el estudio de la
naturaleza histolgica de las metstasis y slo
para descartar transformaciones malignas en
teratoma maduro y reseccin de todo el tumor
viable residual. En la mama, adems de la quimioterapia, tenemos el importante aporte de
la terapia hormonal. En los sarcomas de origen osteognico tambin es uno de los puntos
TABLA VI
Indicaciones de la ciruga de las metstasis
1. Enfermedad primaria controlada o controlable.

2. Sin metstasis a otro nivel (nuestro grupo acepta casos puntuales de lesiones en hgado y
suprarrenales).
3. Funcin pulmonar y riesgo quirrgico aceptables.
4. Resecabilidad de todas las lesiones visibles, en TAC y fibrobroncoscopia.
5. Confirmacin de esterilizacin tras quimioterapia.
1121
Neoplasias
C
%
100
Carcinoma
Sarcoma
Germinal
100
nica
80
80
Mltiples
60
60
40
40
20
20
0
0
10
Aos
10
Aos
100
100
Completa
80
< 1 ao
> 3 aos
80
Incompleta
60
60
40
40
20
20
0
0
0
10
10
Aos
Aos
Figura 1. Supervivencia a 10 aos de la ciruga de las metstasis pulmonares en el Servicio de Ciruga torcica del Hospital Universitario Ramn y Cajal segn: A, nmero de metstasis; B, tipo de reseccin;
C, tipo de tumor primitivo; D, intervalo libre de enfermedad.
de apoyo de mayor relieve. Sin embargo, su

papel en los sarcomas en general es muy pequeo o incluso nulo.
La toracotoma posterolateral cuando

slo se trata un hemitrax.
3.3.3.4.
3.3.4. Tipos de exresis

3.3.3. Abordaje quirrgico
El abordaje quirrgico debe cumplir tres objetivos: ser lo menos agresivo posible, posibilitar
la palpacin manual y conseguir la exresis de
todas las metstasis. Los abordajes quirrgicos
ms importantes corresponden a:
Esternotoma media, muy eficaz en
lesiones bilaterales pero con severos inconvenientes en lesiones posteriores y del lbulo inferior izquierdo. Es la ms frecuente.
3.3.3.1.
Toracotoma posterolateral en dos

tiempos, que tiene su mayor inconveniente en
las dos cirugas.
3.3.3.2.
Los objetivos de la ciruga nos obligan a la extirpacin de todas las metstasis con la mxima
preservacin de parnquima funcionante. Por
tanto, la tcnica quirrgica ms frecuente es la
exresis en cua; mucho menos frecuente es
la lobectoma y excepcional la neumonectoma
o combinaciones en casos muy seleccionados.
Desde nuestro punto de vista, esta ciruga debe
ir acompaada de linfadenectoma hilio-mediastnica, especialmente en melanomas, pero
tambin en las procedentes de colon, mama, rin y tiroides, para estadificacin de la enfermedad, tratamiento mdico postquirrgico si fuera
posible y establecimiento de pronstico.
3.3.5. Resultados
Va clamshell con esternotoma transversa o sin ella, que est teniendo cierta popularidad ltimamente.
3.3.3.3.
1122
Uno de los hospitales ms emblemticos

en cncer en el mundo, el Memorial Hospital
de New York, nos ha aportado en esta ciruga
Neoplasias
lo que ellos han llamado sus ocho mandamientos:

3.
1. Reseccin completa imprescindible.

2. Los sarcomas tienen una conducta biolgica distinta a los carcinomas.
3. El intervalo libre de enfermedad es significativo siempre que sea mayor de 36 meses.
No hay que olvidar que un 20% son sincrnicos, sobre todo en germinales.
4. Se detectan ms ndulos en la toracotoma
que en las pruebas diagnsticas.
5. Es esencial la conservacin de parnquima
funcionante, sobre todo si son necesarias
intervenciones sucesivas.
6. El nmero de metstasis no es lo esencial,
sino la reseccin completa.
7. La metstasis perifrica es asintomtica,
mientras que la central es sintomtica.
8. La reduccin de tamao tumoral tiene beneficio muy limitado, a menos que se combine con quimioterapia efectiva.
En los ltimos aos, el Memorial Hospital
de New York ha introducido en casos de metstasis unilaterales irresecables un tratamiento con perfusin pulmonar aislada con agentes
antineoplsicos que es posible puedan ofrecer
solucin en casos muy seleccionados.
La experiencia acumulada en el Servicio de
Ciruga del Hospital Universitario Ramn y
Cajal de Madrid desde 1982, consiste en 187
intervenciones en 151 pacientes, con una tasa
de reseccin completa del 89% y una mortalidad en los primeros 30 das del 1,94% (Fig. 1).
El tratamiento quirrgico de las metstasis
pulmonares, en casos seleccionados, proporciona una mayor supervivencia a largo plazo de
estos pacientes, siendo la reseccin completa,
la lesin nica, los tumores germinales y el intervalo libre de lesin mayor de 36 meses, los
datos que proporcionan un mejor pronstico.
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1123
Seccin XI
Patologa pleural
62. Investigacin de un derrame pleural
63. Pleuritis. Empiema
64. Neumotrax. Hemotrax. Quilotrax
Seccin XI
62
Investigacin
de un derrame pleural
Francisco Rodrguez Panadero
Normalmente existe en la cavidad pleural

una cantidad de lquido que no suele superar los
100 ml en cada lado, y existe derrame pleural
cuando se supera ese lmite aproximado. No
obstante, en la prctica clnica se habla de derrame pleural cuando la coleccin lquida es visible
mediante tcnicas de imagen. Aunque lo habitual es que se detecte por radiografa simple de
trax, tanto la ecografa como la tomografa
axial computarizada (TAC) son ms sensibles
para descubrir pequeas colecciones lquidas.
Los aspectos ms relevantes que hay que tener en cuenta para el estudio de un derrame
pleural de causa no filiada son los que se
muestran en la Figura 1.
1. EVALUACIN DE LA SOSPECHA
CLNICA
La existencia de derrame pleural puede ser

asintomtica durante bastante tiempo si su
cuanta es pequea y no hay inflamacin significativa de la pleura parietal, y en estos casos
constituye frecuentemente un hallazgo de la
radiografa de trax realizada por otros motivos. Cuando se afecta la pleura parietal (sobre
todo en su zona costal) aparece habitualmente
dolor pleurtico, que se caracteriza por estar
localizado en un punto concreto de la pared

torcica, y aumentar con la inspiracin. Cuando existe afectacin predominantemente diafragmtica las molestias se localizan en el
hombro homolateral, y se perciben como ms
difusas e imprecisas. En el caso del mesotelioma maligno el dolor es particularmente insidioso, e impreciso en su localizacin y en su
asociacin con los movimientos respiratorios.
Cuando el volumen del derrame es considerable (superior a la mitad del hemitrax) aparece disnea, que suele ser ms manifiesta
cuando el paciente se acuesta en decbito contralateral a la ubicacin del derrame pleural.
Es importante tener en cuenta que si un paciente presenta disnea marcada con un derrame pleural pequeo ello implica la existencia
de enfermedad pulmonar subyacente. Lo ms
habitual es que en estos casos se trate de edema pulmonar relacionado o no con insuficiencia cardiaca o linfangitis carcinomatosa,
aunque tambin hay que tener en cuenta la
posibilidad de tromboembolismo pulmonar o
neumona (sobre todo si la ubicacin de sta es
contralateral al derrame). La presencia de anemia marcada puede tambin provocar disnea
desproporcionada a la cuanta del derrame.
La exploracin fsica puede detectar pequeos derrames cuando se percibe matidez por
1127
Patologa pleural
Confirmar la existencia
de derrame: Rx trax PA y lateral
Engrosamiento pleural sin derrame
TAC CON CONTRASTE

PUNCIN GUIADA POR TAC?
Derrame libre
DERRAME LOCULADO
Sospecha de
TRASUDADO?
TRATAR LA CAUSA
ECOGRAFA
DERRAME SUBPULMONAR
ECOGRAFA
PUNCIN
GUIADA POR
ECO?
Rx con rayos
horizonates
VIGILAR
EVOLUCIN?
TORACOCENTESIS
TORACOCENTESIS
Monitorizar presin
pleural? (En puncin
evacuadora)
Lquido turbio?
CENTRIFUGAR
Turbidez
homognea:
QUILOTRAX?
Sedimento con
detritus: EMPIEMA?
(Ver algoritmo
siguiente)
Sospecha de
empiema
GRAM URGENTE
Cutivo aerobios
+ anaerobios
Lquido
hemorrgico:
CENTRIFUGAR
Hto > 20%:
SANGRADO
ACTIVO
DRENAR Y
TRATAR LA
CAUSA!!
DRENAJE
GUIADO POR
ECOGRAFA?
No diagnstica?
TAC CON CONTRASTE
Sospecha de
neoplasia pulmonar?
BRONCOSCOPIA
Sospecha de
tuberculosis?
2.a TORACOCENTESIS
BIOPSIA CON AGUJA
Sospecha de neoplasia
pleural?
2.a TORACOCENTESIS
TORACOSCOPIA
No diagnstica:
TORACOSCOPIA
No diagnstica:
SEGUIMIENTO
2.a TORACOSCOPIA?
TORACOTOMA?
Figura 1. Algoritmo para la investigacin de un derrame pleural (comentarios en el texto).

1128
Investigacin de un derrame pleural
percusin, especialmente si en la auscultacin

hay tambin disminucin de vibraciones vocales (que, por el contrario, suelen estar
aumentadas cuando hay condensacin parenquimatosa pulmonar). Si por auscultacin se
percibe un roce pleural hay que pensar ms
bien en presencia de adherencias que en derrame pleural propiamente dicho.
una ecografa pleural proporciona una informacin muy superior a cualquier otra tcnica
(incluida la TAC), y puede ser de gran ayuda
para realizar toracocentesis. La TAC es especialmente adecuada para estudiar la asociacin
de derrame con engrosamiento pleural, sobre
todo si ste es irregular, y para detectar la presencia de posibles implantes neoplsicos en la
pleura parietal.
3. TORACOCENTESIS
Ante la sospecha de derrame pleural hay

que, en primer lugar, confirmar su existencia
mediante tcnicas de imagen. La sospecha clnica inicial tiene tambin un gran valor para la
eleccin de los pasos diagnsticos a seguir, especialmente en los pacientes sospechosos de tener un derrame paraneumnico o neoplsico1.
2.1. Derrame pleural libre
Cuando el derrame es libre, la radiografa de

trax en proyeccin postero-anterior y lateral
puede mostrar el tpico aspecto de condensacin homognea, con amplia base de contacto
en la pared torcica y con borde superior cncavo. Por el contrario, el borde superior pierde
esa forma cuando el derrame est encapsulado,
o si hay condensacin pulmonar asociada. Si el
derrame es pequeo puede presentar una localizacin subpulmonar, que se manifiesta como
curvatura asimtrica que aparenta ser el diafragma, pero con corte brusco de los vasos pulmonares visibles a su travs y, en el derrame
subpulmonar izquierdo, aumento del espacio
entre la cmara gstrica y el borde superior del
diafragma. En la proyeccin lateral hay que
prestar especial atencin a la obliteracin del
seno costo-diafragmtico posterior, que va hacindose ms patente a medida que el volumen
del derrame aumenta. Si se realiza una radiografa en decbito lateral con rayos horizontales se observar que el lquido se dispone horizontalmente, simulando un engrosamiento
pleural difuso que en bipedestacin no exista.
2.2. Derrame pleural encapsulado
Cuando se sospecha la existencia de un derrame pleural encapsulado, la realizacin de
Se trata de obtener lquido pleural mediante

puncin con una aguja en un punto que generalmente se localiza entre el 5. y el 7. espacio
intercostal, y en lneas axilar media o posterior.
Tambin se puede usar la zona infraescapular,
que es ms segura para derrames pequeos, y
adems tiene menor sensibilidad dolorosa que
la porcin lateral de la pared torcica. Hay que
tener especial precaucin al realizar toracocentesis bajas en el lado izquierdo, pues el bazo
puede variar marcadamente su posicin, y su
puncin accidental abocara a la rotura de la
cpsula y a la necesidad de realizar laparotoma de urgencia. Aunque hay opiniones a favor y en contra del empleo de anestesia local,
nosotros preferimos aplicar mepivacana al
1% (sin vasoconstrictor), lo que nos permite
manipular cmodamente la aguja en caso de
que la pleura se encuentre muy engrosada o inflamada, o cuando no se localiza la cmara
pleural en el primer intento. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que el pH puede
bajar a causa de la anestesia local especialmente en derrames pequeos y ello puede inducir a errores en el manejo de algunos derrames, especialmente paraneumnicos2. Por ello
se debe emplear en muy escasa cantidad, o incluso prescindir de ella, cuando el valor del
pH podra influir decisivamente en la colocacin o no de drenaje en estos casos.
La toracocentesis est indicada en el estudio
inicial de prcticamente todos los derrames
pleurales, salvo cuando se trate claramente de
una patologa que habitualmente se asocia al
trasudado (Tabla I), en cuyo caso hay que tratar la causa y observar la evolucin antes de
proceder a ulteriores estudios del derrame. Si
no responde al adecuado tratamiento causal
1129
Patologa pleural
TABLA I
Patologas que cursan con derrame
pleural con caractersticas
de trasudado
Ms frecuentes
Menos frecuentes
Cirrosis heptica
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal
crnica
Dilisis peritoneal
Urinotrax
Mixedema
Pericarditis
Sndrome de Meigs
Tromboembolismo
Yatrogenia y otras
En la columna de la izquierda (causas ms frecuentes) se

agrupan las que en principio son subsidiarias de tratamiento y observacin, sin requerir toracocentesis inmediata.
estar indicada la realizacin de toracocentesis.

De todos modos, la gran mayora de derrames
que plantean problemas diagnsticos son exudados, lo que implica que, a diferencia de los
trasudados, la pleura est en s directamente
afectada por el proceso patolgico (Tabla II).
Al hacer toracocentesis evacuadora es conveniente tener presente el riesgo de complicaciones, que pueden ir desde un cierto discon-
TABLA II
Causas ms frecuentes de exudado
pleural
Neoplsico
Primitivo
Metastsico
Infeccioso
Paraneumnico
Empiema
Tuberculoso
Conectivopatas
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
Otras menos
frecuentes
Tromboembolismo
Origen abdominal
Absceso heptico,
esplnico,
subfrnico
Pancreatitis
Endometriosis
Perforacin esofgica
Asbestosis
Medicamentos
Los derrames asociados a patologa infecciosa (paraneumnicos y tuberculoso) componen, junto con los neoplsicos, ms de la mitad del total de exudados en la
mayora de las series.
1130
fort en el trax tras la evacuacin hasta un

cuadro de hipotensin importante e incluso
parada cardiorespiratoria, aunque las ms frecuentes son el dolor torcico, tos intensa postevacuacin o hidroneumotrax. Un sntoma
que suele avisar de la conveniencia de interrumpir la toracocentesis es la sensacin de picor en la garganta, que suele aparecer de modo
casi sbito en algn momento tras la extraccin de cantidades superiores a un litro. No
obstante, la aparicin de sintomatologa molesta o complicaciones puede ser impredecible, y por ello es recomendable la monitorizacin de la presin pleural cuando se est
haciendo toracocentesis evacuadora3.
4. INVESTIGACIONES A REALIZAR
EN EL LQUIDO PLEURAL
4.1. Aspecto del lquido
4.1.1. Lquido de aspecto turbio
El aspecto del lquido tiene gran valor

para decidir sobre las investigaciones que se
deben realizar sobre l. Si es turbio conviene
centrifugar (2.000-2.500 revoluciones/minuto, 10-15 minutos) y observar el sobrenadante; si contina siendo uniformemente turbio
hay que pensar en quilotrax, y entonces hay
que solicitar determinacin de colesterol y triglicridos en el lquido (se confirma quilotrax
cuando los triglicridos superan los 110 mg/dl)
(Fig. 2). Si el sobrenadante presenta turbidez
irregular y presencia de detritus, probablemente se trata de un empiema, en cuyo caso
hay que solicitar tincin de Gram urgente y
cultivo para aerobios y anaerobios. Ms raramente, se puede encontrar una pleuritis reumatoide en estos casos. An ms rara en nuestro medio es la existencia de un derrame
secundario a absceso heptico amebiano, en el
que se describe un caracterstico aspecto de
pasta de anchoas.
4.1.2. Lquido de aspecto hemorrgico
Si el aspecto del lquido es hemorrgico

hay que pensar en la posibilidad de neoplasia, derrame asociado a patologa del asbesto,
sndrome postpericardiotoma, infarto pulmonar o traumatismo, y tambin conviene
CENTRIFUGAR
(2.000-2.500 rpm, 15 m)
Persiste TURBIDEZ
UNIFORME: QUILOTRAX?
Aclaramiento o turbidez no
homognea (Con presencia
de detritus) EMPIEMA?
Triglicridos y colesterol
Quilomicrones?
Gram urgente
Cultivo y antibiograma
Triglicridos
> 110 mg/dl
QUILOTRAX
Triglicridos 50-110 mg/dl

INVESTIGAR
QUILOMICRONES
(Positivos en quilotrax)
Posible rotura
conducto torcico
TAC con contraste:

INVESTIGAR ZONA
PARAVERTEBRAL
Triglicridos
< 50 mg/l
SEUDOQUILOTRAX
(Colesterol
> 200 mg/dl)
Investigar
CRISTALES
DE
COLESTEROL
Descartar LINFOMA
(Citometra de flujo
en l. pleural)
NUTRICIN
PARENTERAL
TORACOSCOPIA
(+PLEURODESIS?)
Figura 2. Pasos a seguir cuando se obtiene lquido pleural de aspecto turbio en la toracocentesis.
centrifugar y medir el hematocrito en estos

casos: normalmente, e incluso en derrames
neoplsicos muy hemticos, es inferior a 5%;
cuando supera la mitad del hematocrito sanguneo se trata ya de un hemotrax, y hay
que pensar en sangrado activo en la cavidad
pleural, con la correspondiente necesidad de
adoptar medidas diagnsticas y teraputicas
urgentes.
4.2. Estudios en el lquido
El lquido que se extraiga se debe distribuir en varios tubos estriles para su estudio,
incluyendo cultivo para bacterias y bacilos
cido-alcohol resistentes, y diluyendo una de
las muestras al 50% con alcohol para estudio
citopatolgico. Aunque tradicionalmente se
ha aconsejado la adicin de heparina si la
muestra es hemtica, esta mezcla puede contribuir a bajar artificialmente el pH del lquido, por lo que es ms recomendable obtener
muestra citratada (similar a la de sangre que
se extrae para estudio de coagulacin). El rendimiento de la citologa puede mejorarse si se
centrifugan 30-50 ml de lquido y se incluye
luego el botn celular en bloque de parafina,
para su posterior procesamiento como si se
tratase de una biopsia. Igualmente, el rendimiento microbiolgico en sospecha de derrame pleural infeccioso mejora si se incluye alguna muestra en un recipiente de los usados
para hemocultivo.
En todos los casos se debe realizar recuento celular total y diferencial, as como estudio bioqumico (protenas totales, LDH, glucosa, pH, adenosindeaminasa [ADA]), que
nos puede orientar hacia algn diagnstico
1131
Patologa pleural
de presuncin, siempre teniendo en cuenta el

aspecto macroscpico del lquido pleural
(Tabla III y Fig. 3).
TABLA III
Parmetros ms relevantes para
investigar en el lquido pleural,
dependiendo de la sospecha
etiolgica
4.2.1. Estudios bioqumicos
La LDH es de gran valor para deslindar trasudados que tienen protenas en valores lmite
a causa del uso de diurticos, y hay suficiente
evidencia para asumir que en la mayora de las
ocasiones no se requiere su determinacin simultnea en suero. El pH entra habitualmente en los algoritmos de manejo de los derrames pleurales paraneumnicos complicados4;
no obstante, su manejo en este campo se ha de
encuadrar siempre en el contexto del cuadro
clnico que presente el paciente. Para la determinacin del pH pleural es necesario usar la
misma tcnica anaerobia que para la gasometra
arterial, y procesar la muestra rpidamente.
Mientras que los trasudados presentan pH
que oscila entre 7,45 y 7,55 (con la excepcin
del urinotrax), la gran mayora de los exudados
pleurales lo tienen entre 7,30 y 7,45. La presencia de un pH pleural bajo (<7,30) se asocia a un
espectro relativamente estrecho de patologas
(Fig. 3) y, coincidiendo con Sahn et al.5, nuestra
experiencia muestra que los pacientes con derrame pleural maligno y pH bajo presentan citologa positiva con mayor frecuencia que los que lo
Amilasa
Pancreatitis
Perforacin esofgica (tipo salival)
Neoplasia
Colesterol
Trasudado versus exudado
Quilotrax versus pseudo
ADA
Tuberculosis
Interfern gamma
Tuberculosis
Anticuerpos antinucleares
Lupus, artritis reumatoide
Triglicridos
Quilotrax
Creatinina
Urinotrax
Derrame urmico
Marcadores tumorales
Apoyan neoplasia
pH PLEURAL < 7,30
DERRAME
PARANEUMNICO/
EMPIEMA (Aspecto turbio)
Gram urgente
Cultivo de aerobios
Cultivo de anaerobios
(Mejor en frasco de
hemocultivo)
DERRAME
MALIGNO
PLEURITIS
TUBERCULOSA
CITOLOGA
Marcadores
tumorales?
Citometra de flujo?
(En sospecha de
linfoma)
TORACOSCOPIA
SI EL DERRAME
ES MASIVO
Y RECIDIVANTE
PATOLOGAS
MENOS
FRECUENTES
Baciloscopia y cultivo
de Lowenstein
ADA
Interfern gamma?
PLEURITIS
REUMATOIDE
Factor reumatoide
> 1:320
PLEURITIS
LPICA ANA +
ROTURA
ESOFGICA Amilasa
(Isoenzima salival)
Figura 3. Patologas ms frecuentes e investigaciones a realizar en presencia de lquido pleural con pH

bajo. ADA, adenosindeaminasa, ANA, anticuerpos antinucleares.
1132
tienen normal. As, de 215 derrames malignos

confirmados por toracoscopia, nosotros encontramos positividad de la citologa en el 78% de
los casos con pH < 7,30, frente a un 51% en los
que lo tenan ms alto, y ello se asocia a la existencia de una mayor masa de tejido tumoral en
la cavidad pleural6.
Si se exceptan los pacientes diabticos con
hiperglucemia mantenida, los valores de pH
se correlacionan estrechamente con los de glucosa en el lquido, con la nica excepcin del
urinotrax (rara patologa ocasionada por reflujo de orina desde la cpsula renal hacia el
espacio pleural en casos de uropata obstructiva grave). La conjuncin de pH y glucosa bajas en derrames malignos indica siempre la
existencia de marcado engrosamiento pleural,
con bloqueo del paso de sustancias entre cavidad pleural y sangre7,8.
La determinacin de los niveles de adenosindeaminasa es muy recomendable en pases
que, como el nuestro, tienen una relativamente alta prevalencia de tuberculosis, ya que posee buena sensibilidad y especificidad en estos
casos, si bien el punto de corte puede variar
entre distintos laboratorios (habitualmente se
sita alrededor de 40 UI/l). Menos clara queda
la necesidad de estudiar las isoenzimas del
ADA, que resulta bastante ms costosa, y parece que sera preferible investigar el interfern gamma cuando se sospecha fuertemente
una pleuritis tuberculosa y no es factible la
realizacin de biopsia pleural de confirmacin
(se considera positivo en niveles > 3,7 UI/ml)9.
En sospecha clnica de pancreatitis hay que
solicitar amilasa en el lquido pleural, y lo habitual es que persista elevada aqu durante
ms tiempo que en la sangre. No obstante, la
amilasa pleural elevada no es patognomnica
de pancreatitis, y, aunque en nuestra experiencia es un hecho infrecuente, puede aparecer en
algunos derrames neoplsicos10. La presencia
de amilasa elevada en el lquido pleural (isoenzima de tipo salival), es un marcador precoz
de perforacin esofgica. En todo caso, este
tipo de derrame suele infectarse con relativa
rapidez, y requiere drenaje precoz.
4.2.2. Marcadores tumorales
Un aspecto particularmente polmico es el

del papel que juegan los marcadores tumora-
les en la investigacin de un derrame pleural:

mientras que con frecuencia se aboga por el uso
de una combinacin de marcadores para ayudar
en el diagnstico de presuncin de derrame
maligno11, es conveniente tener en cuenta que
su mximo inters radicara en la utilidad real
que tienen en derrames neoplsicos pero con
citologa negativa12. En un trabajo reciente13
se abord este aspecto, y se encontr que al
menos un tercio de estos derrames malignos
con citologa negativa tenan algn marcador
tumoral positivo, y esto podra ayudar a decidir sobre la conveniencia de aplicar tcnicas
invasivas para completar el diagnstico.
4.2.3. Citometra de flujo
La citometra de flujo puede jugar un interesante papel en el estudio de los derrames pleurales sospechosos de malignidad. Aunque no hay
muchos trabajos que se ocupen de este tema, parece que puede ser complementaria de la citologa en muchos casos14, y particularmente en derrames linfocitarios con sospecha de linfoma15.
4.2.4. Otros estudios
Dependiendo de la sospecha diagnstica y de

las caractersticas organolpticas del lquido, se
deben realizar algunas investigaciones especiales: as, si el lquido tiene olor ftido se debe solicitar estudio de anaerobios, y si huele a orina
se debe sospechar urinotrax, en cuyo caso es
necesario determinar creatinina en sangre y en
lquido pleural (cociente pleura/sangre > 1).
4.2.5. Resultados tras la toracocentesis
Si no se ha obtenido el diagnstico en la
primera toracocentesis, hay que tomar en consideracin las siguientes opciones:
Si se ha detectado la presencia de un
trasudado, y la enfermedad de base es conocida, el paciente no requiere ulteriores estudios
de su derrame.
En raras ocasiones se puede encontrar neoplasia pleural coexistiendo con derrame que
presenta criterios limtrofes entre exudado y
trasudado, pero en la mayora de esos casos la
neoplasia se asocia con alguna otra patologa
causante del trasudado16,17. Adicionalmente, el
derrame neoplsico puede presentar caractersticas de trasudado transitoriamente en algunos
4.2.5.1.
1133
Patologa pleural
Figura 4. Rentabilidad de la TAC en el estudio de un derrame pleural sospechoso de etiologa neoplsica:

A, TAC de alta resolucin, mostrando engrosamiento pleural nodular en zona posterior de la pleura parietal (flechas). B, Aspecto de la misma zona en la exploracin toracoscpica. Metstasis pleurales diseminadas de adenocarcinoma de pulmn homolateral.
casos de linfangitis carcinomatosa18, aunque en

nuestra experiencia esto ocurre ms en afectacin pleural por linfoma B de bajo grado de malignidad, y tambin podra ocurrir en casos de
atelectasia por neoplasia bronquial proximal.
En pacientes portadores de trasudado, el
uso intensivo de diurticos puede hacer
aumentar la concentracin pleural de protenas, superando los lmites entre trasudado y
exudado. No obstante, la LDH no suele
aumentar significativamente en estos casos19,
y tiene un buen poder discriminante.
Si, como es habitual, el estudio bioqumico del lquido seala que se trata de un
exudado, es muy conveniente hacer TAC toraco-abdominal con contraste, con eventual aplicacin de otras tcnicas de imagen. La TAC
puede ayudar muy significativamente en la sospecha de afectacin neoplsica de la pleura, especialmente cuando se observa engrosamiento
nodular o circunferencial (Figs. 4 y 5)20. Tambin puede ser muy til en la evolucin de pacientes con sospecha de linfoma, en los que es
frecuente observar engrosamientos o masas
paravertebrales (Fig. 6).
Al ser una tcnica de instauracin relativamente reciente en la prctica clnica, la resonancia nuclear magntica (RNM) est poco
estudiada en relacin con la patologa pleural.
No obstante, hay algunos estudios que afir-
4.2.5.2.
1134
man su superioridad frente a la TAC para distinguir derrames pleurales malignos de benignos21, para detectar la invasin de la pleura
parietal en el cncer de pulmn22 y en el estudio de extensin del mesotelioma maligno
previo a la ciruga23. Tambin se ha descrito la
deteccin de una fstula pancreato-pleural
mediante RNM24. La tomografa por emisin
de positrones (PET) tambin puede ser de
gran ayuda en la patologa pleural, y tiene especial aplicacin para la evaluacin preoperatoria del mesotelioma, con objeto de descartar
la extensin del tumor ms all de los lmites
de la ciruga radical (Fig. 7)25.
Figura 5. Engrosamiento pleural difuso con pulmn atrapado en un caso de mesotelioma maligno (antecedentes de exposicin laboral a asbesto).
Figura 6. Masa paravertebral derecha en linfoma no Hodgkin de clulas pequeas.
La realizacin de broncoscopia est indicada slo si se sospecha la existencia de una neoplasia pulmonar asociada al derrame, ya que
los hallazgos bronquiales suelen ser inespecficos en otros casos.
5. BIOPSIA PLEURAL
En la mayora de las guas de prctica clnica recientes se recomienda la adicin de algn

procedimiento encaminado a obtener tejido
pleural cuando hay que realizar una segunda
toracocentesis por falta de diagnstico tras la
primera26,27. En muchas ocasiones se recomienda la realizacin de biopsia pleural ciega28,29, pero con los avances ms recientes en
las tcnicas radiolgicas hay grupos que recomiendan la puncin-biopsia de lesiones pleurales guiada por TAC, que podra evitar la realizacin de biopsia ciega en ms de dos tercios
de los casos30.
5.1. Biopsia pleural percutnea
La biopsia pleural percutnea se orienta a

conseguir el diagnstico nicamente en situaciones especficas en que el estudio histo1135
Patologa pleural
JULIO 98
NOVIEMBRE 98
FEBRERO 99
Figura 7. Evolucin de PET en un paciente con mesotelioma maligno difuso. Se puede observar la progresiva afectacin de la cavidad abdominal, con implantes en epipln y fondo de saco de Douglas.
lgico pueda ser resolutivo, y ello ocurre casi

exclusivamente en la pleuritis tuberculosa y
en las neoplasias pleurales diseminadas. No
obstante, y a diferencia de la toracoscopia,
est desprovista de cualquier implicacin teraputica, por lo que la eleccin de una u otra
tcnica se condiciona en gran medida por su
disponibilidad en el mbito en que la actividad clnica se desenvuelve y por la agresividad clnica del derrame31. As, la biopsia
pleural con aguja se puede realizar en rgimen ambulatorio sin mayores problemas32,
mientras que la toracoscopia requiere ingreso
del paciente y es bastante ms complicada en
su realizacin.
Todas las agujas de biopsia son ms rentables en el diagnstico de la pleuritis tuberculosa que en las neoplasias, y ello se debe al distinto grado de difusin que la enfermedad
alcanza habitualmente en la pleura costal,
siendo muy alto en la tuberculosis, y de menos
del 60% en las pleuritis neoplsicas, especialmente si no se encuentran en estadio muy
avanzado. Por consiguiente, la toracoscopia
sera la tcnica de eleccin en casos con sospecha fundada de neoplasia, especialmente si
presentan derrame masivo recidivante, que re1136
querira el uso de alguna teraputica sinfisante asociada a la tcnica diagnstica.

En lneas generales, y dada la prevalencia de
tuberculosis en nuestro pas, es aconsejable el
uso de biopsia pleural con aguja para el estudio de derrames pleurales de ms de dos semanas de evolucin en pacientes jvenes, y reservaramos la toracoscopia para los mayores de
40 aos, en que la neoplasia es ms probable.
Si la biopsia ciega no es diagnstica, nuestra
opcin sera acudir a la toracoscopia antes que
a una segunda biopsia con aguja (Fig. 1).
5.2. Toracoscopia
Si la toracoscopia ha conseguido explorar la

mayor parte de la cavidad pleural y no resulta
diagnstica, cabe optar por un seguimiento
clnico del paciente, que puede detectar una
neoplasia en aproximadamente la cuarta parte
de los casos33. Si la toracoscopia consigui una
exploracin slo subptima de la cavidad
pleural (en la mayora de los casos por la presencia de adherencias firmes), y la situacin
clnica del paciente es aceptable, sera preferible acudir a la toracotoma para lograr un
diagnstico definitivo, especialmente si sos-
pechamos la existencia de mesotelioma o de

un tumor que pudiera beneficiarse de radio o
quimioterapia.
Hay ocasiones en que se debe considerar la
realizacin de una segunda toracoscopia tras
una primera no diagnstica, y nosotros hemos
tomado esta opcin en algunos pacientes en los
que el derrame recidiva y requiere su control
mediante tratamiento sinfisante. En este caso es
importante hacer un completo mapeo de la
cavidad pleural, tomando abundantes biopsias
(en alguna ocasin hemos llegado a tomar ms
de 20 especmenes), y no es excepcional que as
se detecte un mesotelioma que haba pasado
desapercibido en la primera exploracin.
4.
5.
6.
7.
8.
6. RESUMEN
9.
Recapitulando sobre todo lo expuesto, hay

que destacar varios aspectos a tener en cuenta
ante un derrame pleural que plantea problemas diagnsticos:
10.
a) La sospecha clnica juega un gran papel en la

eleccin de los pasos a seguir para la investigacin del derrame.
b) Si la primera toracocentesis no proporciona
el diagnstico, la segunda debe ir acompaada de una tcnica bipsica orientada a conseguir tejido pleural. Una muestra de este
tejido debe enviarse siempre para cultivo
en medio de Lowenstein (o similar) con
objeto de investigar la posible presencia de
tuberculosis.
c) Las tcnicas de imagen, y especialmente la
TAC de alta resolucin con contraste y
la ecografa, constituyen en la actualidad
pilares fundamentales para el manejo de
un derrame pleural de causa no filiada.
11.
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Seccin XI
63
Pleuritis. Empiema
Jos Luis Viejo Bauelos
La pleuritis, o derrame pleural, es el resultado de la presencia de lquido en el espacio pleural. En condiciones normales la pleura es una
membrana fina que recubre el pulmn, el mediastino, el diafragma y la pared costal. La
pleura visceral cubre toda la superficie pulmonar excepto los hilios, donde forma un repliegue que permite el paso de los vasos, bronquios
y nervios al parnquima pulmonar. Es un tejido
conjuntivo sin terminaciones sensitivas, e irrigado por la circulacin bronquial, con drenaje
venoso en las venas pulmonares y drenaje linftico que conecta con el sistema linftico pulmonar. La pleura parietal recubre la superficie
interior de la pared torcica, mediastino y diafragma, tiene una capa de tejido conjuntivo y
fibras sensibles al dolor y es irrigada por diversas ramas de arterias sistmicas. Su drenaje venoso se hace a travs de las venas bronquiales y
su sistema linftico es la principal va de drenaje de lquido pleural y clulas del espacio pleural, especialmente en las zonas ms declives1.
Entre ambas pleuras visceral y parietal existe
un espacio pleural de 10 a 20 micras. En este
espacio se aloja el lquido pleural en pequeas
cantidades de 0,1-0,2 ml/kg de peso. Se trata
de un lquido claro, transparente, con una concentracin de protenas inferior a 1,5 g/dl y con
alrededor de 1.500 clulas/mcl, entre las que

predominan macrfagos, linfocitos y clulas
mesoteliales y sin hemates2.
El lquido pleural se mantiene en continuo
cambio, pero su volumen es prcticamente constante. La funcin de la pleura es facilitar el movimiento de los pulmones armonizando las fuerzas elsticas y no elsticas torcicas y pulmonares
con el fin de disminuir el gasto energtico de los
movimientos de expansin y retraccin pulmonar. Esto es posible gracias a la existencia de una
presin negativa intrapleural, al ser una cavidad
hermticamente cerrada, que mantiene la expansin pulmonar. Esta presin vara de 30 cm
H2O en la inspiracin forzada a 5 cm H2O al final de la espiracin forzada. Esta presin negativa no es constante sobre toda la superficie pulmonar. En bipedestacin la presin pleural tiene
un gradiente vertical dependiente de la gravedad, siendo ms negativa en el vrtice pulmonar,
con un gradiente aproximado de 0,2 a 0,5 cm
H2O por cada centmetro de altura3.
2. DERRAME PLEURAL. ETIOLOGA
Y PATOGENIA
La circulacin normal del lquido pleural

va de la pleura parietal a la pleura visceral debido a la diferencia de presiones hidrosttica
1139
Patologa pleural
y coloidosmtica entre ambas, actuando de

forma similar que en cualquier espacio intersticial corporal. El paso del lquido pleural al
interior del espacio pleural es lento, aproximadamente de 0,5 ml/h en un adulto4. Sin embargo, en el espacio pleural puede acumularse
un exceso de lquido, resultado del desequilibrio en las presiones o de anomalas estructurales mesoteliales o vasculares, disminucin
del drenaje linftico o por entrada anmala de
lquido.
Los mecanismos fundamentales que causan
acmulo de lquido son5:
1. Aumento de la presin hidrosttica en la
circulacin microvascular (insuficiencia cardiaca congestiva).
2. Descenso de la presin onctica. ste es un
mecanismo poco habitual de forma aislada
debido a la gran capacidad de reabsorcin
por parte de la circulacin linftica, que
puede sobrepasar hasta 30 veces el volumen del lquido pleural formado diariamente (cirrosis, sndrome nefrtico).
3. Descenso de la presin intrapleural (atelectasia pulmonar masiva).
4. Aumento de la permeabilidad de la microcirculacin (infecciones, neoplasias, enfermedades inmunolgicas); se produce sobre
todo si la pleura est directamente implicada en el proceso patolgico.
5. Alteracin o bloqueo del drenaje linftico
(tumores, fibrosis pulmonar). Es el principal mecanismo de produccin de derrame
de origen tumoral.
6. Aporte de lquido desde el espacio peritoneal a travs de los linfticos que comunican
las cavidades abdominal y torcica (ascitis,
sndrome de Meigs, procesos pancreticos).
Por otra parte, recientes estudios con tomografa y resonancia magntica sugieren que
existen alteraciones pleurales comunes, no detectadas clnicamente, sobre todo en pacientes
fumadores. Estos cambios pueden ocurrir
tambin en pacientes con neumonitis, cncer
de pulmn e isquemia miocrdica sin evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad pleural. El dao pleural puede producirse y repararse sin sntomas y signos clnicos. La
reaccin y reparacin de las clulas mesotelia1140
les facilita el buen estado de la cavidad pleural y la eficiencia en la funcin pulmonar6. La

etiologa de los derrames pleurales es muy variada (Tabla I).
En definitiva, la produccin de lquido pleural representa una alteracin en la produccin o
en la reabsorcin de lquido y ambos procesos
pueden verse afectados por diversas enfermedades y en diferentes momentos. La concentracin de protenas es el mejor determinante, con
TABLA I
Principales causas de derrame pleural
1. Enfermedades infecciosas
Tuberculosis
Pleuresa viral
Derrames paraneumnicos
Empiema
2. Enfermedades tumorales
Tumores primitivos de la pleura:
benignos
tumor fibroso
mesotelioma
Tumores secundarios de la pleura
3. Derrames cardiacos
4. Pleuresas de origen vascular
Embolismo pulmonar
Otras enfermedades vasculares
5. Derrames de origen digestivo
Patologa hepatobiliar
Patologa pancretica
Patologa esplnica
Ciruga abdominal alta
Rotura esofgica
6. Derrames de origen renal
Sndrome nefrtico
Secundario a dilisis
Urinotrax
Enfermedades renales
7. Enfermedades sistmicas
Artritis reumatoide
Pleuritis lpica
Sarcoidosis
Sndrome de Dressler
8. Derrames de otras etiologas
Pleuritis asbestsica benigna
Sndrome de Meigs
Inducidos por frmacos
9. Hemotrax
10. Quilotrax
Pleuritis. Empiema
la lactodehidrogenasa (LDH) de la caracterizacin clnica de los derrames entre trasudados y

exudados. Esta distincin tiene un gran valor
clnico para ayudar a entender la etiologa del
derrame. Todos los trasudados, por definicin,
tienen un cociente de protena pleural/plasmtica inferior a 0,5. Si esta relacin es superior a
0,5, el derrame es un exudado7.
3.1. Sntomas
Los sntomas ms frecuentes originados por

la presencia de lquido pleural son: dolor torcico, tos y disnea. Las caractersticas de estos
sntomas variarn segn el tipo de patologa
pleural y el grado de afectacin de la pleura.
La Tabla II muestra las principales causas de
derrame pleural segn la sintomatologa8. La
aproximacin diagnstica al derrame pleural
se describe en otro captulo.
TABLA II
Etiologa de los derrames pleurales
segn su sintomatologa8
Derrame pleural comnmente asintomtico

Asbestosis benigna
Pleuresa reumatoidea
Sndrome nefrtico
Hipoalbuminemia
Sndrome uas amarillas
Atrapamiento pulmonar
Urinotrax
Dilisis peritoneal
Derrame pleural tpicamente sintomtico
Neumona bacteriana
Pleuritis lpica
Sndrome postciruga cardiaca
Mesotelioma maligno
Pleuresa carcinomatosa
Embolismo pulmonar
Insuficiencia cardiaca congestiva
3.1.1. Dolor torcico
Suele ser de instauracin rpida y aumenta

con la inspiracin profunda y la tos. Se relaciona con la afectacin de la pleura parietal, que
tiene terminaciones sensibles al dolor. ste se
irradia a la pared torcica o abdominal si se
afecta la pleura parietal o la pleura perifrica
diafragmtica. Sin embargo, el dolor se localiza
en el hombro y cuello cuando la afectacin es
de la regin central de la pleura diafragmtica,
cuya inervacin depende del nervio frnico.
midiafragma ipsilateral y movimiento paradjico de la pared torcica y compresin pulmonar si no hay atelectasia pulmonar o fijacin del mediastino. Esta situacin produce
disnea por disminucin de la complianza pulmonar de la pared torcica y del pulmn, modulada por los receptores neurognicos de estas estructuras.
3.1.2. Tos
La presencia de lquido pleural interfiere la

transmisin de los sonidos habituales del pulmn hacia la pared torcica. Los signos fsicos
dependen del volumen del lquido pleural y
del grado de compresin pulmonar. Los signos
habituales se encuentran con volumen de lquido cercano a los 500 ml: matidez a la percusin, disminucin del murmullo vesicular
comparado con el hemitrax contrario y disminucin del frmito vocal. Cantidades inferiores de lquido entre 250 a 300 ml pueden
no ser detectadas en el examen fsico. Por el
contrario, un volumen de lquido superior a
1.000 ml provoca: ausencia de retraccin del
espacio intercostal en la espiracin, disminu-
La tos es secundaria a la irritacin pleural,

suele ser improductiva y persistente y se incrementa con los movimientos y las excursiones respiratorias forzadas.
3.1.3. Disnea
La disnea es un sntoma habitual y est relacionada con la intensidad del derrame, aunque
no siempre existe una relacin directa entre
ambas. En los derrames pleurales yatrgenos es
frecuente la ausencia de sntomas y en ocasiones slo se descubren radiolgicamente.
Los derrames de gran cantidad causan desplazamiento mediastnico, depresin del he-
1141
Patologa pleural
cin de la expansin de la pared torcica, matidez en gran parte del hemitrax a la percusin, ausencia de murmullo vesicular y soplo
pleural espiratorio en E. El diagnstico del
derrame pleural se sospecha por la historia clnica y la exploracin fsica y se confirma mediante el estudio radiolgico.
3.3. Estudio por imagen
La radiografa de trax es la tcnica radiolgica inicial en el estudio del derrame pleural. Deben considerarse distintas posibilidades si la lesin pleural es la nica alteracin radiolgica o
existen otras alteraciones. Adems de la radiografa simple, la ecografa, tomografa computarizada (TAC) incluyendo la de alta resolucin
(TACAR), resonancia magntica y tomografa
por emisin de positrones (PET) pueden ser
usadas para el estudio del derrame pleural.
3.3.1. Radiografa estndar de trax
La radiografa pstero-anterior y lateral puede mostrar en ocasiones la pleura normal y valorar las cisuras existentes. En la pleuresa determina igualmente la presencia de lquido
pleural y debido a que el lquido se acumula
inicialmente en las zonas ms declives, su primera evidencia en una radiografa pstero-anterior suele localizarse en el seno costofrnico,
aunque en ocasiones se necesiten radiografas
en decbito para observar derrames subpulmonares que pueden pasar inadvertidos en las proyecciones habituales. En la radiografa lateral
de trax puede detectarse la presencia de slo
200 ml por el borramiento del ngulo costofrnico. Sin embargo, en la proyeccin psteroanterior se precisan unos 500 ml para observar
un borramiento apreciable de dicho ngulo9.
Cuando el derrame aumenta puede observarse el tpico signo del menisco en la radiografa
pstero-anterior, que corresponde a una zona de
opacidad homognea cncava que borra el ngulo costofrnico y se extiende hacia arriba
tanto lateral como medialmente. Los derrames
masivos pueden producir una opacidad casi
completa del hemitrax con desplazamiento o
no del mediastino. Si el mediastino no se desplaza debe pensarse en una fijacin del mismo
o en la presencia de un colapso pulmonar asociado. Los derrames lobulados que no se mueven
1142
libremente en el espacio pleural ocurren por adherencias entre las pleuras visceral y parietal y
son ms frecuentes en exudados como empiemas y hemotrax10. En ocasiones tienen un
ngulo obtuso con la pared torcica (Fig. 1) y
pueden ser indistinguibles de la pared torcica
o de masas pulmonares. El decbito lateral
puede aclarar el diagnstico demostrando el
movimiento del lquido. Derrames pleurales
de mediana cantidad pueden pasar desapercibidos en radiografas en posicin supina. Son
varios los signos que en esta posicin sugieren
la existencia de lquido pleural: incremento
homogneo de la densidad del hemitrax, borramiento del seno costofrnico, elevacin del
hemidiafragma y reduccin de la vasculatura
de lbulos inferiores11.
En ocasiones el lquido se presenta como
derrame subpulmonar, como suele ocurrir con
trasudados asociados a fallos cardiaco, renal o
heptico. La valoracin puede realizarse por la
ausencia de vasos pulmonares que en condiciones normales se visualizan a travs del diafragma. En el lado izquierdo son ms fciles
de observar al valorar la distancia entre la imagen area de la cmara gstrica y el aparente
diafragma.
3.3.2. Ecografa
La ecografa por ultrasonidos se utiliza despus del estudio radiolgico con el fin de confirmar la presencia del lquido pleural sospechado o bien como gua para aspiracin o
colocacin de un drenaje torcico. Adems, en
ocasiones puede diferenciar entre exudados y
trasudados. Los trasudados son siempre anecoicos, libres de ecos, y los exudados tienen
septos y ecos septados o no septados, o ecogenicidad homognea12. El engrosamiento pleural puede dificultar la identificacin de lquido libre, y en esta situacin puede ser de
utilidad el uso de ecografa doppler color para
diferenciarlos.
3.3.3. Tomografa computarizada
La tomografa computarizada (TAC) ayuda

en muchas pleuresas a realizar el diagnstico de
la lesin pleural y en su seguimiento, y en la valoracin de lesiones acompaantes en mediastino y parnquima pulmonar, como adenopatas,
infiltrados, ndulos o masas pulmonares. Su es-
Pleuritis. Empiema
tudio permite valorar lesiones no apreciadas en

radiografa simple e incluso demuestra derrames subpulmonares no observados en la tcnica
radiogrfica estndar. Se muestra tambin til
en la valoracin de derrames loculados que pueden simular masas en la radiografa.
3.3.4. Resonancia nuclear magntica
La resonancia magntica muestra una gran

densidad ante la presencia de lquido pleural.
Adems puede ser ms discriminatoria en la
diferenciacin de trasudados y exudados que la
TAC, ya que los exudados tienen una seal ms
luminosa que los trasudados. Tambin permite
la diferenciacin del derrame pleural de la enfermedad pulmonar y del tumor pleural13.
4. PLEURITIS INFECCIOSAS
4.1. Pleuritis tuberculosa
La pleuritis tuberculosa es una de las ms

frecuentes manifestaciones extrapulmonares
de la tuberculosis, cuya incidencia se ha incrementado tambin en pacientes con virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). El derrame

ocurre por la rotura en pleura de un foco subpleural de M. tuberculosis. En nios y pacientes
jvenes puede ser la manifestacin de una primoinfeccin, y en adultos y ancianos puede
explicarse como una reactivacin de un antiguo foco subpleural o bien como una diseminacin hematgena desde otros focos. Los sntomas ms frecuentes son tos no productiva
(80%) y dolor torcico (75%), si bien en ocasiones puede remedar un cuadro neumnico
agudo con fiebre alta y dolor en punta de costado. El derrame es casi siempre unilateral y
raras veces ocupa todo el hemitrax.
Aunque no son definitivos, una serie de datos sugieren la etiologa tuberculosa de un
derrame pleural: positividad del test cutneo
de tuberculina, predominio linfocitario en
el derrame pleural, niveles elevados de adenosindesaminasa (ADA), enzima relacionada con
la actividad de los linfocitos T, relacin lisozima pleural/srica superior a 1,2, y niveles altos de interfern gamma. Sin embargo, para
establecer el diagnstico de certeza se requiere
la demostracin de M. tuberculosis en el lquido
o en el tejido pleural. Debido a que la cantidad
Figura 1. Radiografa posteroanterior (A) y lateral (B) de un

derrame pleural lobulado que corresponde a un empiema.
1143
Patologa pleural
de bacilos no es muy elevada en el lquido pleural, en muchas ocasiones es necesaria la biopsia

pleural con aguja, que mostrar granulomas
tuberculosos formados por clulas epitelioides,
multinucleadas gigantes y necrosis caseosa central. Se recomienda igualmente cultivar en medio de Lowenstein algunos de los fragmentos
obtenidos por biopsia para aumentar la rentabilidad diagnstica. El lquido pleural es un exudado seroso con una concentracin de protenas
mayor de 4 g/dl, con predominio de linfocitos
(80-90%), pH cido (7,10 a 7,30), glucosa moderadamente descendida y ADA superior a
45 UI/l en el 90% de las ocasiones.
El tratamiento de la pleuresa tuberculosa es
similar al de la tuberculosis pulmonar. El
derrame pleural que se produce en el primer
mes de un tratamiento tuberculosttico por lesin pulmonar no obliga a ningn cambio en
el rgimen teraputico. El uso de corticosteroides sistmicos asociado a los tuberculostticos
para mejorar la evolucin y los resultados finales de la pleuresa ha sido muy debatido. Sin
embargo, estudios randomizados14 no han demostrado beneficios claros con esta asociacin.
4.2. Pleuritis paraneumnica
y empiema
El derrame pleural asociado a una neumona bacteriana o a un absceso pulmonar es probablemente el ms comn de los exudados.
Hasta un 40% de todas las neumonas y un
60% de las de origen neumoccico se acompaan de derrame pleural. El lquido se acumula
en la pleural por la reaccin inflamatoria subpleural y es rico en polimorfonucleares, con
glucosa similar a la del suero y un pH mayor
de 7,30. Habitualmente no se encuentran grmenes en el lquido y la evolucin es favorable
cuando se resuelve la infeccin pulmonar con
el tratamiento antibitico. Si el tratamiento
no es eficaz las bacterias invaden el espacio
pleural, se establecen loculaciones pleurales y
se pasa de una fase exudativa inicial a otra posterior fibropurulenta. La tabicacin del espacio pleural se establecer rpidamente, el lquido pleural mostrar descenso de la glucosa
y del pH, con incremento de la LDH, siendo
necesario evacuar el derrame lo antes posible
mediante la colocacin de un tubo de drenaje.
1144
No es posible prever qu pacientes presentarn complicaciones de empiema en funcin de

la edad, leucocitosis, temperatura, dolor torcico o extensin de la neumona. La secuencia
de cambio hacia el empiema se refleja bien en
la clasificacin propuesta por Light15 al respecto y que se muestra en la Tabla III.
Cuando est indicado, el drenaje torcico
debe colocarse precozmente para evitar posteriores secuelas que requieran tratamiento quirrgico. En los empiemas tabicados es necesaria en ocasiones la colocacin de un segundo
drenaje, y cuando ste no es eficaz puede ensayarse la instilacin pleural de fibrinolticos.
Se han realizado diversos estudios randomizados acerca de la utilidad de los fibrinolticos
en el tratamiento del empiema establecido, y
en su conjunto sugieren que hay un importante beneficio en el uso de esta terapia. Se ha uti-
TABLA III
Fases del derrame paraneumnico15
1. No significativo
Pequeo, grosor en decbito < 10 mm
No precisa toracocentesis
2. Tpico
Mayor, grosor en decbito > 10 mm
Glucosa > 40 mg/dl
pH >7,2
Gram y cultivo negativos
3. Casi complicado
pH: 7,0 a 7,2
LDH >1.000
Gram y cultivo negativos
4. Complicado simple
Pus franco, no loculado
pH < 7,0
Gram o cultivo positivos
5. Complicado complejo
Mltiple loculacin
pH < 7,0
Gram o cultivo positivos
6. Empiema simple
Pus evidente
Loculacin simple o drenaje libre
7. Empiema complicado
Pus evidente
Mltiples loculaciones
Requiere frecuentemente decorticacin
Pleuritis. Empiema
lizado estreptoquinasa a dosis de 250.000 UI/

da o bien urocinasa a dosis de 100.000 UI repetida varias veces al da dependiendo de la
respuesta del paciente. Deben igualmente valorarse los potenciales efectos secundarios reseados como hemorragia, dolor pleural y fiebre
despus de su administracin. No se han descrito efectos sistmicos significativos, no encontrndose alteraciones de la coagulacin. Cuando
las medidas de drenaje y el uso de fibrinolticos
son insuficientes puede ser necesario acudir a la
ciruga sin ms dilacin. En la actualidad el uso
frecuente de fibrinolticos ha disminuido drsticamente la necesidad de ciruga.
4.3. Otras pleuritis infecciosas
La pleuresa viral es relativamente frecuente

y no siempre se acompaa de infiltrado pulmonar. Suele producir derrame de pequea cantidad que cursa con dolor pleurtico agudo y
evoluciona favorablemente en pocos das.
Igualmente, la neumona por Mycoplasma pneumoniae cursa con derrame pleural en un 20%
de los casos, que evolucionan habitualmente
de forma favorable al tratar el proceso principal. Menos del 1% de todos los derrames pleurales son producidos por infecciones debidas a
hongos. Entre los ms frecuentes estn las candidiasis, aspergilosis y cryptococosis. En ella el
tratamiento antifngico, incluso intrapleural y
la ciruga pueden llegar a ser necesarios.
5. DERRAME PLEURAL MALIGNO
SECUNDARIO
Es probablemente la causa ms frecuente de

exudado despus de los 60 aos, y en ocasiones
es la primera manifestacin de una enfermedad
tumoral. El carcinoma de pulmn es el motivo
ms habitual de derrame metastsico, seguido
del carcinoma de mama y en menor proporcin
los tumores de ovario, linfoma y cncer gstrico. Estos tumores suponen globalmente el
80% de todos los derrames malignos. El mecanismo implicado en la produccin del lquido
pleural es el aumento de permeabilidad que
provocan en la pleura los distintos tipos de
neoplasias que asientan en ella. Los tumores
pueden invadir la pleura directamente a partir
de las estructuras vecinas (mama, mediastino,

pared torcica) o a travs de metstasis procedentes del pulmn y pleura visceral. El grado
de afectacin de la pleura visceral y parietal es
diferente en los diversos tumores. Por ello, la
rentabilidad de la biopsia con aguja de la pleura parietal es limitada y menor que en otros
procesos como la tuberculosis.
La mayora de los derrames neoplsicos se
manifiestan con sntomas propios de un gran
derrame (entre 500 y 2.000 ml) con tos y disnea de esfuerzo. Se trata de forma casi constante de exudados serosos, serohemorrgicos o
francamente hemorrgicos. Si la cifra de hemates es superior a 100.000/ml, en ausencia de
traumatismo, es el diagnstico ms habitual,
que puede establecerse por el estudio citolgico
o por biopsia pleural con aguja. Ambas tcnicas
combinadas aumentan la rentabilidad. En un
tercio de los derrames se encuentra un pH inferior a 7,30. La concentracin de glucosa es tambin baja, inferior a 60 mg/dl y la LDH, al
igual que la PCO2, estn elevadas. Estos signos
indican la cronicidad del derrame y la extensin tumoral en la pleura. La broncoscopia es
prioritaria en el derrame neoplsico no filiado.
La actitud ante un derrame pleural maligno en
un paciente no quirrgico se establece en la Figura 2. El mtodo ms eficaz para el control del
derrame maligno es el drenaje torcico y la esclerosis o snfisis pleural.
La snfisis pleural puede realizarse con diversos agentes esclerosantes. Los ms utilizados han sido el hidrocloruro de tetraciclina y
el talco. Un reciente consenso de las sociedades neumolgicas europea y americana, European Respiratory Society (ERS) y American Thoracic Society (ATS), para el manejo del derrame
pleural maligno16 y que estudia los resultados
obtenidos con los agentes ms relevantes,
concluye que el talco es el mejor esclerosante.
Puede administrarse en polvo o disuelto en
una solucin salina para conseguir una mejor
distribucin por la cavidad pleural. La pleurodesis puede presentar algunas complicaciones como edema pulmonar por reexpansin,
distrs agudo o neumonitis, o efectos secundarios como incremento en la coagulacin e
inhibicin de la actividad fibrinoltica observada tanto con el uso de talco como de quinacrina.
1145
Patologa pleural

confirmado
Paciente asintomtico
Paciente sintomtico
Observacin
Toracocentesis teraputica
Segn tipo tumoral
Quimioterapia
C. clulas pequeas
Linfoma c. mama
Radioterapia
Valoracin individual
Tratamiento paliativo
Drenaje con tubo (poco eficaz)

Drenaje + snfisis (eficaz 85%)
Pleurectoma (eficaz 100%)
Figura 2. Actitud ante un derrame pleural maligno.
Existen otras alternativas para el manejo de

los derrames malignos en caso de fallo de la
pleurodesis, entre las que se encuentran: repeticin de la pleurodesis, shunt pleuroperitoneal,
pleurectoma parietal, drenaje pleural continuo
con catter, o las repetidas toracocentesis. En
cada caso debe valorarse el proceso primitivo,
la situacin del paciente y sus expectativas de
vida para tomar la decisin teraputica ms
oportuna.
6. DERRAME POR TUMORES
PRIMITIVOS DE LA PLEURA
El mesotelioma pleural es un tumor derivado de las clulas mesoteliales que tapizan la

cavidad pleural. La edad media de presentacin son los 60 aos y tiene una baja incidencia estimada en 1-2 casos por milln de habitantes y ao, y un largo tiempo de latencia
entre 20 y 40 aos desde la exposicin a fibras
de asbesto, un silicato fibroso natural utilizado como aislante, y la aparicin del tumor.
Aproximadamente un 70% de los casos se
pueden asociar con la exposicin documentada a asbesto. Entre las fibras de amianto, el conocido como azul o crocidolita es el de mayor
1146
riesgo, mientras que el amianto blanco o crisolita tiene un menor riesgo cancergeno. El
riesgo es proporcional a la densidad del polvo
de amianto, a la duracin de la exposicin y al
tiempo transcurrido desde la exposicin. El
mesotelioma localizado puede ser benigno o
maligno, el difuso siempre es maligno y se relaciona etiolgicamente con el asbesto.
La presentacin clnica del mesotelioma difuso al inicio es como un derrame sin caractersticas especficas, que cursa con dolor torcico
lentamente progresivo. Hay que sospechar la
presencia de mesotelioma si se observa
aumento del grosor y aspecto festoneado de la
pleura. Adems de la radiografa de trax, la
TAC torcica permite la localizacin y extensin del tumor, viendo la afectacin de estructuras vecinas, as como la inclusin de pared torcica y presencia de adenopatas (Fig. 3). El
lquido pleural es habitualmente un exudado
con elevada concentracin de protenas y de
predominio linfocitario. Igualmente la LDH
suele ser elevada, ms que en las carcinomatosis, llegando a cifras de 600 UI/l. El lquido
puede ser serofibrinoso o serohemorrgico y
tiene elevada con frecuencia la tasa de cido
hialurnico, dato que ayuda al diagnstico pero
que no es patognomnico. Se precisa la biopsia
Pleuritis. Empiema
B
Figura 3. Radiografa posteroanterior (A) y TAC torcica (B) que muestra las imgenes tpicas de un mesotelioma con el festoneado pleural.
pleural que determinar la presencia y tipo de

tumor: epitelial, fibroso o sarcomatoso y mixto.
Desde hace unos aos se ha establecido un estadiaje internacional17 para valorar la localizacin
y extensin del tumor, que se refleja en la Tabla
IV. La toracoscopia est indicada en cualquier
paciente sin un diagnstico anatomopatolgico
preciso en el que la clnica y el laboratorio sugieran la presencia de mesotelioma.
Slo en los diagnsticos muy iniciales, cosa
que es excepcional, puede plantearse tratamiento quirrgico radical. Por el contrario,
las medidas teraputicas suelen ser slo paliativas. La quimioterapia y la radioterapia no se
han mostrado eficaces. El mayor inters debe
ponerse en el control del dolor, que acaba siendo el sntoma primordial. El pronstico es
sombro y son excepcionales supervivencias a
los 5 aos del diagnstico.
to, el lquido se reabsorbe espontneamente y

slo en ocasiones debe evacuarse para conseguir el alivio necesario.
Por lo general, se trata de trasudados con
protenas inferiores a 3 g/dl y con una LDH
inferior a 200 UI/l. Generalmente son de cantidad moderada, de 300 a 1.000 ml y ocupan
la mitad inferior del hemitrax en el estudio
radiolgico, aunque son derrames libres y se
movilizan con el decbito. Habitualmente el
tratamiento con diurticos y tnicos cardiacos
soluciona el problema. Ocasionalmente y si el
derrame perdura, la pleura se ensancha y las
protenas se elevan por encima de 3 g/dl, debe
plantearse un estudio exhaustivo para descartar otras causas. Debe recordarse tambin que
un trasudado puede transformarse en un exudado tras varios das de tratamiento diurtico.
7. DERRAMES CARDIACOS
8. DERRAMES DE ORIGEN
VASCULAR
El derrame pleural es una manifestacin

frecuente del fallo cardiaco y puede estar presente hasta en el 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, siendo de predominio derecho aunque frecuentemente su
presentacin es bilateral. La causa del derrame
es el aumento de la presin hidrosttica en la
circulacin venosa sistmica y no suele producir ms sntomas que los de la enfermedad que
lo causa. Si el paciente responde al tratamien-
Hasta el 50% de los tromboembolismos

pulmonares pueden cursar con derrame pleural
de mayor o menor intensidad, que muchas veces quedan enmascarados ante la gravedad del
cuadro clnico de la embolia pulmonar. El mecanismo de produccin no est bien establecido, aunque se sugiere que el aumento de la presin hidrosttica secundario al incremento de
la presin venosa sistmica puede ayudar al
aumento de la permeabilidad vascular.
1147
Patologa pleural
TABLA IV
Clasificacin de la extensin del mesotelioma propuesta por el grupo
Internacional de Estudio del Mesotelioma17
Clasificacin
T1a
T1b
T2
T3
T4
Extensin
Pleura ipsilateral (parietal, mediastnica o diafragmtica)
T1 a + tumor localizado en pleura visceral
T1 b + afectacin de diafragma o parnquima pulmonar
T1 b + fascia endotorcica, grasa mediastnica o tumor pulmonar solitario, o
pericardio
T1 b + tumor en pared torcica, o peritoneo transdiafragmtico o pleura
contralateral, o mediastino, o mdula, o pericardio, o miocardio
N0
N1
N2
N3
No metstasis en ndulos linfticos regionales

Ganglios ipsilaterales broncopulmonares o hiliares
Ganglios ipsilaterales mediastino, subcarinal, mamaria interna
Ganglios ipsilaterales supraclaviculares, ganglios contralaterales mediastnicos,
m. interna o supraclaviculares
M0
M1
No metstasis a distancia
Metstasis a distancia
Los pacientes con embolismo pulmonar agudo presentan: dolor torcico de tipo pleurtico,
hemoptisis, disnea y sncope con colapso circulatorio18. El derrame pleural causado es generalmente pequeo y puede ser trasudado o exudado, aunque habitualmente es un trasudado con
cifras de hemates superiores a 10.000/mmc y
de eosinfilos superior al 10%. La presencia de
un derrame pleural no modifica el tratamiento
anticoagulante del embolismo pulmonar. Generalmente no es necesaria la toracocentesis
para el tratamiento del derrame secundario.
Otras enfermedades vasculares pulmonares
pueden causar derrame pleural. La embolia
sptica pulmonar tiene una incidencia de
derrame pleural que llega a un 25% de los casos, con lquido con elevada LDH, incluso
hasta 10 veces mayor que en suero.
9. DERRAMES DE ORIGEN
DIGESTIVO
Son variadas las enfermedades digestivas

que cursan con derrame pleural. La proximidad de la pleura, situada a slo unos milmetros del abdomen, y la existencia de linfticos
1148
que atraviesan el diafragma favorece el posible

acmulo de lquido en la cavidad pleural originado por patologa abdominal.
La pancreatitis es la causa ms frecuente de
derrame de origen abdominal y cerca del 20%
de las pancreatitis agudas desarrollan derrame
pleural. Se han descrito dos formas de afectacin. La ms frecuente es el derrame asociado a
la pancreatitis aguda, que coincide con derrame
peritoneal o pericrdico, y se trata de exudado
con predominio de neutrfilos y con una tasa
elevada de amilasa que dobla las cifras presentes en suero. La segunda forma de presentacin
ocurre por la existencia de fstulas pancreatopleurales. En estos derrames la amilasa es extremadamente alta, con cifras de 100.000 UI/ml.
En estos casos los derrames son de gran cantidad ocupando hasta la mitad del hemitrax. La
evolucin habitualmente favorable de la inflamacin pancretica en 2 a 4 semanas solucionar tambin el derrame, que suele ser necesario
evacuar con un drenaje para evitar la agresin
de las enzimas proteolticas sobre el parnquima pulmonar.
Las enfermedades esplnicas, sobre todo
abscesos, infartos o hematomas, pueden ser la
causa de derrame pleural. Suelen ser derrames
Pleuritis. Empiema
izquierdos y precisan tratamiento antibitico

y esplenectoma.
La rotura esofgica que se asocia habitualmente a un traumatismo o a endoscopia o ciruga puede poner en contacto la mucosa gstrica, no estril, con el mediastino y producir
mediastinitis y empiema pleural. En estos casos las caractersticas peculiares del lquido revelan su origen: amilasa elevada, sobre todo
de origen salival, y pH cido inferior a 6. El
derrame puede ser uni o bilateral. El diagnstico debe ser rpido y el esofagograma confirma la rotura. El tratamiento antibitico y el
drenaje del derrame pueden conseguir la curacin en las formas leves. Con frecuencia es preciso una intervencin quirrgica con reparacin del desgarro esofgico y drenaje de la
cavidad pleural y del mediastino.
La cirrosis heptica causa en un 10 % de los
afectados derrame pleural secundario a la hipoproteinemia presente. El hidrotrax de causa heptica se define como el derrame pleural
de pacientes con cirrosis heptica e hipertensin portal sin enfermedad cardiaca, pulmonar
o pleural primitiva, o bien como la presencia
de ascitis en la cavidad pleural26. Se ha descrito el paso de lquido asctico desde la cavidad
abdominal a la pleura a travs de fstulas
transdiafragmticas o a travs de los vasos linfticos transdiafragmticos. Se ha podido confirmar la comunicacin entre pleura y peritoneo con estudios escintigrficos en los que el
radiotrazador inyectado en el lquido asctico
es observado posteriormente en la pleura. Encontramos en pleura un trasudado bajo en
protenas con predominio de mononucleares,
con bajo nivel de amilasa y glucosa similar a la
srica. La toracocentesis es el mtodo ms
efectivo para mejorar rpidamente la disnea
asociada al hidrotrax. En ocasiones puede observarse un empiema por infeccin del lquido
asctico y es obligado colocar un drenaje torcico. La pleurodesis con talco no obtiene buen
resultado y el tratamiento fundamental debe
ir dirigido a controlar la ascitis.
10. DERRAMES DE ORIGEN RENAL
El sndrome nefrtico cursa con derrame

pleural en un 20% de los casos por descenso
de la presin onctica secundaria a la hipoalbuminemia. Estos derrames habitualmente

bilaterales tienen caractersticas de trasudado
y el tratamiento debe considerar la reposicin
proteica y slo valorar la toracocentesis teraputica cuando hay compromiso respiratorio.
En la dilisis peritoneal se han descrito
derrames pleurales tras las sesiones de tratamiento con presencia de lquido pleural a las
24 a 48 horas y en ocasiones con derrames de
gran cantidad. El cambio a hemodilisis puede
solucionar este problema causado por la formacin de fstulas transdiafragmticas. Existen
pocos casos descritos de urinotrax debidos a
la obstruccin del sistema excretor con hidronefrosis secundaria que puede evacuar en la
cavidad pleural. La presencia de un trasudado
con creatinina en lquido pleural superior a las
cifras en plasma y con pH cido y olor a orina
confirma el diagnstico que precisar de medidas encaminadas a la desobstruccin de las
vas urinarias. Existe sin embargo un exudado
urmico que puede aparecer como derrame
pleural tras varios meses de uremia persistente. Suele presentarse como hemorrgico con
creatinina alta, pero con cifras inferiores a las
de la sangre.
11. DERRAMES EN ENFERMEDADES
SISTMICAS
Las manifestaciones pleurales de las colagenosis son frecuentes y variables, y con las
modernas tcnicas de imagen e inmunohistoqumicas se ha podido determinar mejor su
incidencia. En su produccin existe un mecanismo inmunolgico y una inflamacin pleural mediada por la activacin del complemento y el incremento de la permeabilidad capilar
presente en las vasculitis20.
En la artritis reumatoide esta inflamacin
ocurre junto a la presencia de ndulos reumatoideos pleurales que afectan hasta a un 5% de
los pacientes, predominantemente varones.
Puede cursar de forma asintomtica o con dolor pleural, pudiendo ser tambin la primera
manifestacin de la enfermedad hasta en un
5% de los casos. La alteracin inflamatoria
tiende a provocar placas y fibrosis pleural, por
lo que se aconseja un tratamiento antiinflama1149
Patologa pleural
torio sistmico. La toracocentesis muestra un

lquido seroso o serohemorrgico, trasudado,
con una LDH elevada 1.000 UI/l, baja glucosa (20-50 m/dl) y acidosis. Igualmente se encuentran niveles elevados de ADA, similares a
los encontrados en los derrames tuberculosos.
Adems un factor reumatoide mayor de 1:320
y al menos igual que en sangre, es altamente
sugestivo de pleuresa reumatoidea. En ocasiones el lquido puede tener aspecto turbio
por su alto contenido en colesterol. Se han
descrito en el lquido clulas gigantes, alargadas y multinucleadas no encontradas en otros
tipos de derrame, por lo que su presencia sugiere esta etiologa. La biopsia pleural cerrada
con aguja no ayuda en el diagnstico. S es eficaz la pleuroscopia, que suele aportar el diagnstico definitivo. La mayora de los derrames
se resuelven espontneamente en 3 meses. Se
han comunicado buenos resultados con corticosteroides intrapleurales. Los nuevos inhibidores del factor TNF-alfa podran tener tambin su papel en el tratamiento.
La pleuresa del lupus eritematoso sistmico es la manifestacin torcica ms frecuente
de la enfermedad. Su incidencia es relativamente alta y puede afectar hasta al 90% de los
pacientes y en ocasiones constituye la primera
manifestacin de la enfermedad21. El derrame
se produce por el depsito de inmunocomplejos en la vasculatura pleural y la activacin del
complemento. Se caracteriza por su presentacin habitual bilateral, a veces asintomtico, y
es un exudado con niveles normales de glucosa y pH. La presencia de clulas LE se considera patognomnica, e incluso pueden aparecer
antes en el lquido pleural que en la sangre.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) superiores a 1:160 y mayores que en sangre confirman el diagnstico. El tratamiento es el de la
enfermedad sistmica, que incluye corticosteroides, y raramente es necesaria una toracocentesis teraputica.
El derrame pleural de la sarcoidosis es poco
frecuente y afecta a menos del 5% de estos pacientes. La biopsia pleural puede mostrar granulomas sin necrosis caseosa, pero debido a su
escasa incidencia, debe siempre descartarse
otra etiologa responsable del derrame, incluso en pacientes previamente diagnosticados de
sarcoidosis. Tambin son poco frecuentes los
1150
derrames en el sndrome de Churg-Strauss,

que cursan con eosinofilia y no tienen un significado clnico, cediendo con el tratamiento
con corticosteroides.
El sndrome de Dressler, que se caracteriza
por fiebre, pleuropericarditis e infiltrados pulmonares a las 2 o 3 semanas de una alteracin
cardiaca o pericrdica como infarto, traumatismo o ciruga cardiaca, es tambin causa de
derrame pleural. Se implican en su produccin mecanismos autoinmunes no bien definidos. Se trata de un derrame generalmente
autolimitado, serohemorrgico y que responde bien al tratamiento antiinflamatorio, desapareciendo en el curso de 2 o 3 semanas.
12. DERRAMES DE ETIOLOGA
DIVERSA
La pleura puede verse afectada por la accin

de diversos frmacos. Aunque la patogenia de
estos derrames no es bien conocida se sugieren
diversos mecanismos como una reaccin aguda de hipersensibilidad, efectos txicos directos, inflamacin qumica de la pleura u otros
posibles mecanismos. La reaccin pleural puede ser la nica manifestacin o acompaarse
de otras manifestaciones clnicas.
La nitrofurantona, antibitico usado en la
profilaxis y tratamiento de las infecciones urinarias, puede producir pleuresa descrita en
menos del 10% de los pacientes que toman esta
droga y siempre acompaada de infiltrados
pulmonares. Los pacientes presentan eosinofilia
y linfopenia en sangre perifrica y debe pensarse en esta entidad ante la presencia de derrame
pleural en pacientes tratados con esta droga.
Los agentes cardiovasculares como amiodarona, betabloqueantes y minoxidil, pueden
tambin con menor frecuencia dar lugar a afectacin pleural. Otros quimioterpicos como
metotrexate, procarbazina, mitomicina, ciclofosfamida y bleomicina pueden por un mecanismo similar producir derrame pleural. En la
mayora de los casos la situacin pleural mejora con la supresin del frmaco implicado.
El sndrome de Meigs, descrito por este
autor en 1937, requiere la presencia de tumor
benigno de ovario asociado a ascitis y derrame
pleural y adems que ambos derrames desapa-
Pleuritis. Empiema
rezcan con la extirpacin del tumor22. Se trata

de un derrame poco frecuente y su mecanismo
de produccin es similar al de los pacientes
con cirrosis y ascitis. El lquido pasa a la pleura a travs de las comunicaciones transdiafragmticas. El lquido producido por el tumor de
ovario contiene factores que aumentan la permeabilidad de los vasos del peritoneo y pleura. La presentacin clnica habitual cursa con
prdida de peso, derrame pleural, ascitis y
masa plvica. Suele ser unilateral, derecho,
exudado con 3 g/dl de protenas y con menos
de 1.000 clulas/mmc. El diagnstico se confirma cuando el derrame cesa tras la reseccin
quirrgica del tumor.
La pleuritis asbestsica benigna se define
como un exudado pleural que ocurre en los sujetos con exposicin al asbesto y no tiene otra
etiologa justificada. La manifestacin ms
frecuente a la exposicin al asbesto son las placas pleurales, que aparecen en los diez primeros aos tras la exposicin a crocidolita, sin
calcificaciones visibles radiolgicamente. El
derrame benigno tiende a ocurrir en un tiempo menor de exposicin que el mesotelioma.
Suele ser asintomtico, pequeo y unilateral,
pero en un tercio de los casos produce dolor
torcico moderado23. El lquido es un exudado
serohemorrgico y con caractersticas bioqumicas anodinas. La TAC torcica de alta resolucin da una mayor calidad de imgenes tanto de las placas pleurales como de las pequeas
elevaciones que se producen en todas las zonas
de la pleura parietal. Debe realizarse un seguimiento de estos pacientes observando cambios
en la evolucin de las imgenes, ya que puede
desarrollarse posteriormente un mesotelioma
maligno. Adems, la pleuritis asbestsica benigna puede llevar a una fibrosis pleural con la
consiguiente limitacin funcional pulmonar.
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Patologa pleural
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Seccin XI
64
Neumotrax.
Hemotrax. Quilotrax
Federico Gonzlez Aragoneses
1. NEUMOTRAX
1.1. Concepto. Definicin
El neumotrax se define como la presencia

de aire en el espacio pleural. Este aire produce
un colapso pulmonar y su origen suele ser pulmonar, tras rotura de la pleura visceral, pero
puede ser esofgico o del aire ambiente tras una
herida penetrante de la pared torcica. El trmino neumotrax lo introdujo Itard en 1803,
describiendo Laennec en 1819 sus signos y sntomas. Tras ser considerada la tuberculosis
como su causa principal, Kjaergaard, en 1932,
demostr que la rotura de un bleb es la causa
ms frecuente en sujetos aparentemente sanos.
Atendiendo a su causa el neumotrax se

clasifica en espontneo (primario o secundario), traumtico o iatrognico1,9. El neumotrax espontneo (NE) primario aparece en individuos sanos sin enfermedad pulmonar
conocida, mientras que el NE secundario lo
hace en pacientes con clnica o radiologa de
enfermedad pulmonar subyacente. El traumtico se produce por trauma cerrado o penetrante con rotura de la va area, pulmn o
esfago. El iatrognico incluye el diagnstico

y el teraputico. Una variedad del neumotrax
iatrognico sera el producido por el barotrauma en el paciente con ventilacin mecnica
(Tabla I).
Las fuerzas elsticas opuestas de la pared torcica y del pulmn crean una presin intrapleural inferior a la atmosfrica y a la alveolar.
TABLA I
Clasificacin del neumotrax
Espontneo
Primario
Secundario a patologa pulmonar subyacente:
EPOC
Infeccin
Neoplasia
Catamenial
Adquirido
Traumtico
Traumatismo cerrado
Traumatismo penetrante
Iatrognico
Procedimientos diagnsticos
Procedimientos teraputicos
Barotrauma
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
1153
Patologa pleural
Esta presin es ms negativa en el vrtice del

hemitrax que en la base, lo que podra contribuir a una mayor distensin alveolar. Cuando el espacio pleural comunica con el aire pulmonar o atmosfrico se produce la entrada del
mismo en la cavidad pleural. En el neumotrax denominado a tensin, la presin intrapleural es superior a la atmosfrica, ya que el
aire entra durante la inspiracin en la cavidad
pleural pero no sale en la espiracin, mecanismo valvular, por lo que el neumotrax aumenta de forma progresiva. Cuando el neumotrax
alcanza un cierto volumen, el colapso pulmonar produce hipoventilacin alveolar, shunt
por cierre de las vas areas, disminucin de la
capacidad vital, hipoxemia, y puede llegar al
colapso cardiovascular.
A medida que el aire se reabsorbe el pulmn se reexpande. En caso de que no se produzca la reexpansin pulmonar completa, el
aire de la cavidad pleural se sustituye por lquido trasudado.
1.3. Neumotrax espontneo primario
1.3.1. Epidemiologa
La incidencia es dudosa al poder ser asintomtico. Aparece con mayor frecuencia en jvenes varones de alta estatura (constitucin
marfanoide), citndose en la literatura mdica
una incidencia en varones de 7,4 a 28 por
100.000 habitantes y en mujeres de 1,2 a 10.
Se seala como bilateral en menos del 10% de
las series. Recidiva en un 25% en los dos primeros aos y entonces la posibilidad de un tercer episodio es superior al 50%. En nuestro
Servicio supone el 20% de los ingresos anuales.
1.3.2. Fisiopatologa
Muchos factores pueden explicar la aparicin

del NE primario. Entre ellos se encuentran el
ejercicio fsico, aunque aparece tambin en reposo, y los cambios en la presin atmosfrica.
Se ha relacionado con la menor perfusin del
vrtice pulmonar, con un exceso de proteasas y
en sujetos con HLA haplotipo A2 B401.
1.3.3. Histopatologa
Los blebs se definen como colecciones de

aire subpleurales de menos de 2 cm que se
1154
suelen localizar en el vrtice del lbulo superior o del lbulo inferior. La rotura de alveolos
paraseptales, subpleurales o peribronquiales
produce la salida de aire que diseca las lminas
interna y externa de la pleura visceral.
Las bullas son espacios areos intrapulmonares que se producen por la rotura de las paredes
alveolares. Desde el punto de vista quirrgico
se han reconocido cuatro estadios: I, pulmn
normal sin blebs ni bullas (30-40%); II, presencia de adherencias pleuropulmonares sin
blebs ni bullas (12-15%); III, pequeas bullas
y blebs menores de 2 cm (28-41%) y IV, mltiples bullas de ms de 2 cm (17-29%)2.
La clnica va a depender del volumen de

aire del neumotrax, de la velocidad de su presentacin y de la reserva cardiorrespiratoria
del paciente. La mayora se presentan con mnimos sntomas y sin grandes alteraciones fisiolgicas. Es poco frecuente que sea progresivo, como en el neumotrax a tensin, y que
requiera un tratamiento de urgencia. Al producirse suelen presentar dolor agudo y cierto
grado de disnea, que ceden con el reposo. En
ocasiones se acompaan de tos irritativa. Solamente en los neumotrax de gran volumen los
signos son apreciables con disminucin de la
movilidad de la pared torcica que se encuentra abombada, percusin timpnica y disminucin o ausencia del murmullo vesicular. En
estos casos se llega a la hipoxemia con cianosis, hipotensin y taquicardia.
La mejor confirmacin se consigue con una

radiografa de trax en proyeccin posteroanterior en inspiracin (Fig. 1). Solamente en los
casos dudosos se recurre a la radiografa en espiracin y en decbito lateral. En la radiografa tenemos que ver la lnea de la pleura visceral separada de la pared torcica, en general
mayor en el vrtice salvo que haya adherencias. En el neumotrax a tensin el colapso
pulmonar es completo, con desviacin contralateral del mediastino e inversin de la cpula
diafragmtica.
Es interesante cuantificar el volumen del
neumotrax, que expresamos en porcentaje,
suponiendo un 100% el pulmn completa-
Neumotrax. Hemotrax. Quilotrax
pleta habr que pensar en una solucin quirrgica.

Hemotrax. Aparece de forma significativa en un 5% de los casos, siendo menor
en nuestra experiencia. Suele deberse a la rotura de una adherencia pleural vascularizada.
En caso de ser de gran cuanta requiere ciruga
de urgencia.
1.3.6.2.
Neumomediastino. El aire alcanza el

mediastino disecando vainas broncovasculares. Suele ser asintomtico salvo ligeras molestias a la deglucin y al hablar. En ocasiones no se acompaa de neumotrax por
snfisis pleural, por lo que no hay que tratar
ste. Siempre se debe descartar la presencia
de una lesin de va area o esofgica. No es
frecuente la presencia de un neumoperitoneo
secundario al neumotrax y en tal caso deberemos pensar primero en la posibilidad de
una vscera abdominal perforada. El enfisema subcutneo es ms frecuente en el neumotrax secundario, en casos de importante
fuga area y tras la obstruccin del drenaje
torcico.
1.3.6.3.
Figura 1. Neumotrax espontneo izquierdo, del 100%,

con desviacin contralateral del mediastino.
mente colapsado. Se han propuesto frmulas

ms exactas. En 1993, Light3, sugiri medir el
dimetro del pulmn colapsado (dpc) y el del
hemitrax afecto (dh) y el porcentaje del neumotrax sera: (100 dpc3)/dh3. Rhea4 en
1982 midi las distancias medias interpleurales en el vrtice del lbulo superior y en el lbulo inferior y sobre una tabla calcul el volumen del neumotrax, pero asumi que el
colapso es uniforme y no siempre es as. La valoracin de la lesin pulmonar es ms exacta
con ayuda de la tomografa axial computarizada (TAC) y algunos profesionales la utilizan
para decidir la indicacin teraputica. En el
neumotrax izquierdo, si es de gran volumen,
se pueden observar alteraciones del electrocardiograma (ECG) y simular un infarto de miocardio de cara anterior.
1.3.6. Complicaciones
Fuga area persistente. Junto con la

recidiva es la complicacin ms frecuente, sobre todo en los neumotrax secundarios, y est
en relacin con bullas que cicatrizan mal de
forma espontnea por mala vascularizacin. Si
se asocia con una expansin pulmonar incom-
1.3.6.1.
Neumotrax a tensin. Aparece en un

2-3% segn la literatura, siendo menor la frecuencia en nuestra experiencia. El tratamiento
es de extrema urgencia mediante el drenaje de
la cavidad pleural con cualquier sistema que
tengamos a mano.
1.3.6.4.
Neumotrax bilateral. En menos del

1-2% de los casos, pueden ser simultneos
pero la mayora son secuenciales.
1.3.6.5.
Neumotrax crnico. En casos de

gran fuga area o si el tratamiento se demora puede ocurrir que el engrosamiento de la
pleura visceral impida la reexpansin pulmonar completa. Tambin se favorece por la
infeccin de la cavidad pleural. En estos casos suele ser necesaria la intervencin quirrgica.
1.3.6.6.
1.3.7. Tratamiento
Dependiendo de la presentacin clnica se

puede optar por diferentes medidas teraputicas, que van desde la observacin hasta el
1155
Patologa pleural
abordaje quirrgico, pasando por la medida

ms frecuente que es el drenaje torcico cerrado con o sin aspiracin (Fig. 2).
Observacin. Antiguamente el tratamiento era el reposo en cama durante varias
semanas. Hoy lo mantenemos cuando el volumen del neumotrax es menor del 20% y el
paciente est asintomtico. Se mantiene al
paciente ingresado durante 24-48 horas para
confirmar su evolucin y despus es dado de
alta haciendo seguimiento radiolgico hasta
la reabsorcin completa. Es importante poner
en alerta al paciente sobre el peligro de un
aumento del neumotrax. Tiene el potencial
peligro de que evolucione a un neumotrax a
tensin y el inconveniente de mantener al paciente en reposo durante ms tiempo que con
un drenaje. Si no se produce la reexpansin
habr que recurrir al drenaje y ste no debe
demorarse para evitar que el pulmn quede
atrapado por el engrosamiento de la pleura
visceral y sea inevitable la ciruga.
1.3.7.1.
Toracocentesis y aspiracin. La medida ms sencilla, que nosotros no realizamos, es

la aspiracin con una aguja i.v. conectada a
una llave de tres pasos. En el NE a tensin sera til como paso previo al drenaje.
1.3.7.2.
Drenaje torcico. Introducido a mediados del siglo pasado, se ha convertido en la

primera medida de eleccin en neumotrax de
cierto volumen que desaconseje la observacin.
El drenaje se coloca en lnea medioclavicular 2
espacio o en lnea axilar anterior 4 espacio,
que estticamente es mejor. Nosotros preferimos mantener sin aspiracin las primeras horas
si el neumotrax es superior al 50% para conseguir una reexpansin gradual, despus mantenemos la aspiracin al menos 24-48 horas para
posteriormente, si no hay fuga area y el pulmn se mantiene reexpandido, clampar el drenaje durante al menos 24 horas y retirar el
drenaje si el control radiolgico es correcto.
Se puede recurrir a pequeos drenajes, desde 7 Fr a 14 Fr, con la ventaja de su fcil colo-
1.3.7.3.
NE pequeo
NE moderado
REPOSO
DRENAJE CONVENCIONAL
No reexpansin
Reexpansin
Fuga area
>5 das
No fuga en 48 h, tubo
pinzado 24 h y radiografa
No reexpansin
Reexpansin
Retirada del drenaje
No reexpansin
Ciruga
Reexpansin
Alta
Recidiva
Figura 2. Algoritmo de tratamiento del neumotrax espontneo. Modificado de Rivas et al.1 NE, neumotrax espontneo.
1156
cacin, pero tienen el inconveniente de que se

acodan y obstruyen con facilidad; preferimos
colocar un drenaje de 20 Fr, y solamente utilizamos aquellos en los neumotrax iatrognicos de pequeo tamao con mnima fuga. El
drenaje con vlvula unidireccional, tipo
Heimlich, permite el tratamiento ambulatorio del paciente. Nosotros no lo utilizamos en
el neumotrax espontneo primario5.
En casos muy seleccionados, en los que por
las caractersticas del paciente interesa evitar
una recidiva del neumotrax y el tratamiento
quirrgico tiene mucho riesgo, recurrimos a
una pleurodesis qumica con talco. Al contrario que en el derrame pleural maligno, no lo
empleamos de rutina en el neumotrax espontneo primario ya que frente al beneficio de
evitar la recidiva tenemos la desventaja de bloquear la cavidad pleural para el futuro.
Indicaciones quirrgicas. En el primer episodio hay indicacin quirrgica si la
fuga persiste ms de 5 das o reaparece tras
clampar el drenaje; en casos de hemotrax significativo, de falta de reexpansin por fuga
area intensa o engrosamiento de la pleura visceral; en el poco frecuente neumotrax bilateral simultneo; en el neumotrax a tensin; en
ciertas profesiones donde es ms frecuente la
recidiva o sta tiene mucho riesgo, como personal de vuelo, buceadores, gente que vive aislada o que viaja mucho en avin; o en casos en
que la radiografa o la TAC demuestre una
gran bulla. Algunos grupos defienden la ciruga siempre en el primer episodio; en nuestra
opinin, as operamos a un 75% de pacientes
que nunca iban a volver a tener un neumotrax espontneo. En caso de recidiva siempre
indicamos la intervencin, interviniendo el
hemitrax del ltimo episodio (Tabla II).
1.3.7.4.
Tcnicas quirrgicas. En el neumotrax primario las distintas tcnicas intentan extirpar la lesin pulmonar causante del neumotrax y obliterar el espacio pleural para evitar las
recidivas. El abordaje quirrgico puede ser por
toracotoma o por videotoracoscopia (VTC).
La toracotoma posterolateral estndar raramente se necesita en el neumotrax primario.
La mayora de las lesiones pueden abordarse
por una pequea toracotoma axilar, anterior o
1.3.7.5.
TABLA II
Indicaciones quirrgicas
del neumotrax espontneo1
Neumotrax recidivante
Fuga area superior a 5 das
Falta de reexpansin pulmonar
Profesiones de riesgo
Hemotrax importante
Neumotrax bilateral simultneo
Neumotrax contralateral
Neumotrax a tensin
Ampollas en radiografa/toracoscopia
en el tringulo de auscultacin. Se explora

toda la superficie pulmonar y se extirpan las
lesiones en general con grapadoras. Tambin
pueden ligarse los blebs o cauterizarlos con
electrocauterio, argn o lser. Hace aos realizbamos una esternotoma para el abordaje del
neumotrax bilateral pero hoy preferimos un
doble abordaje sucesivo por toracotoma o
VTC. Otra alternativa sera la toracotoma bilateral transesternal, que no creemos indicada.
Desde 1992, nuestro abordaje de eleccin en
el NE primario es la videotoracoscopia. Utilizamos tres puertas de 11,5 mm y realizamos la
misma tcnica que por toracotoma, con la ventaja de una mejor exploracin de la cavidad
pleural. Con las ventajas de una ciruga mnimamente invasiva conseguimos menor dolor
postoperatorio con menor estancia, siendo dado
de alta el paciente en las primeras 24-48 horas.
La tasa de recidivas del 4-8% es superior a la de
la toracotoma (inferior al 2%)6.
Para intentar evitar la recidiva se recurre a
la pleurodesis qumica, a la pleurectoma o a la
abrasin pleural, que preferimos. Como hemos indicado la pleurodesis qumica con talco
no la realizamos en el NE primario. Al final
de la intervencin realizamos una abrasin
pleural con gasa seca y/o iodada, que deja intacto el plano extrapleural y tiene mnima
morbilidad. Otra tcnica, ms utilizada en
NE secundarios, es la pleurectoma apical desde el vrtice hasta la 5 costilla. Nosotros no la
utilizamos, ya que el pulmn queda firmemente adherido a la fascia endotorcica y bloqueamos la cavidad pleural para el futuro.
1157
Patologa pleural
Resultados. La tasa de recidiva depender de la tcnica empleada, variando desde el

30% de la observacin, al 20-50% de la aspiracin simple, al 20-30% del drenaje, al 7%
con el talcaje y al 2% con la ciruga7.
1.3.7.6.
1.4. Neumotrax espontneo

secundario
El neumotrax puede ser secundario a muchas causas (Tabla III). A diferencia del NE
primario la fuga area suele ser prolongada y
las recidivas son ms frecuentes al persistir la
enfermedad de base.
1.4.1. Neumotrax espontneo
en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)
Es el ms frecuente, aparece en general en

varones de ms de 50 aos, y se debe a la rotura
de una bulla. La mayora tienen muy poca tolerancia al NE, incluso aunque sean de poco volumen, presentando dolor y distrs respiratorio
brusco con hipoxia, hipercapnia y acidosis. El
diagnstico nos lo proporciona la radiografa de
trax, aunque a veces puede ser difcil diferenciar una cmara de neumotrax, de situacin
atpica por adherencias, de una bulla de enfisema. En estos casos puede ser til la TAC. Ante
el cuadro clnico, la observacin no suele ser
suficiente, por lo que rpidamente se debe colocar un drenaje que facilite la reexpansin.
Al estar la bulla mal vascularizada, no cicatriza y la fuga area se mantiene, lo que obliga a
prolongar el drenaje con el riesgo de infeccin
pleural. Al ser pacientes de alto riesgo quirrgico el drenaje se mantiene 10-14 das antes de considerar la posibilidad quirrgica.
Estos drenajes se obstruyen con cierta frecuencia por fibrina dando lugar a la aparicin
de enfisema subcutneo, que si es muy intenso puede requerir su drenaje para aliviar la
sintomatologa.
El abordaje puede ser por toracotoma o por
VTC. Preferimos de entrada la VTC al ser menor la agresin quirrgica, pero no siempre es
posible si hay adherencias pleurales que bloquean la cavidad. Resecamos la bulla con grapadoras y para disminuir las fugas postoperatorias
cubrimos la grapadora con pericardio bovino o
con PTF, que es el utilizado por nosotros con
1158
TABLA III
Etiologa del neumotrax espontneo
secundario9
Patologa pulmonar
EPOC (enfisema difuso o bulloso)
Asma
Fibrosis qustica
Sarcoidosis
Enfermedades infecciosas
Tuberculosis
Neumona necrotizante
Neumona por P. carinii
Micosis
SIDA
Enfermedades neoplsicas
Carcinoma broncognico
Metstasis (linfoma o sarcoma)
Endometriosis (catamenial)
Miscelnea
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers-Danlos
Histiocitosis X
Esclerodermia
Linfangiomiomatosis
buenos resultados. Para evitar la recidiva aadimos la abrasin pleural o una pleurectoma parietal. Otros autores preconizan la pleurectoma
y talcaje por VTC sin reseccin de las bullas
para evitar las fugas areas del postoperatorio8.
En pacientes de riesgo quirrgico inasumible
podemos considerar la pleurodesis con talco a
travs del drenaje (5 g en 20-30 ml de suero salino) e incluso el drenaje a permanencia.
1.4.2. Neumotrax espontneo
en la fibrosis qustica
El NE es frecuente en la fibrosis qustica y,

como en la EPOC, puede dar lugar a situaciones comprometidas por la mala funcin respiratoria. Hay que pensar que son pacientes que
en el futuro pueden ser candidatos al trasplan-
te pulmonar, por lo que en la ciruga se deber evitar la pleurodesis.

1.4.3. Neumotrax espontneo en la infeccin
Puede aparecer en infecciones pulmonares

(bacteriana, viral, mictica o parasitaria), pleurales (empiema) o abdominales (absceso subfrnico), pasando rpidamente a un pioneumotrax. La tuberculosis pulmonar es propensa
al NE con drenaje prolongado y la ciruga
slo se plantea tras una suficiente terapia sistmica antituberculosa.
1.4.4. Neumotrax espontneo y SIDA
Suelen ser secundarios a neumona por P.

carinii, pero tambin por sarcoma de Kaposi
e infecciones micobacterianas, citomegalovirus o bacterianas. Cuando el NE es pequeo
preferimos la observacin, aunque en general hay que recurrir al drenaje y a la reseccin de las lesiones con pleurectoma o abrasin pleural.
eosinfilo, sarcoidosis y esclerosis tuberosa.

Tras la rotura de un quiste hidatdico aparece
un neumotrax con gran fuga area, que rpidamente se convierte en un hidatidotrax.
1.5. Neumotrax iatrognico
Puede aparecer un neumotrax tras una

PAAF transtorcica, en las biopsias transbronquiales, en las toracocentesis, y en la cateterizacin de vas venosas centrales. Tambin en
una traqueotoma estndar y tras la traqueotoma percutnea, as como en la ciruga de reseccin traqueal. En el trasplante pulmonar
puede aparecer un neumotrax como consecuencia de una dehiscencia de la va area o en
el paciente EPOC quedar cmaras areas si los
pulmones donantes son menores que la cavidad
torcica del receptor. Aunque nosotros no lo
empleamos, el neumotrax puede utilizarse
para el tratamiento de la hemoptisis masiva,
consiguiendo disminuir el flujo sanguneo pulmonar.
1.4.5. Neumotrax espontneo y neoplasia
El NE es secundario a la rotura del propio

tumor o a la obstruccin bronquial secundaria. Aparece en muchos tipos de tumores y el
tratamiento de eleccin es el drenaje con talcaje, si acaso, para evitar la recidiva.
1.4.6. Neumotrax catamenial
Aparece en las primeras 48-72 horas del comienzo de la menstruacin. De etiopatogenia

discutida, el aire llegara a la cavidad pleural
por defectos diafragmticos y se han descrito
implantes focales de endometrio en pleura visceral y en pulmn, con fuga area durante la
menstruacin y tambin con obstruccin
bronquiolar y rotura alveolar. El problema es
el tratamiento de las recidivas, pudiendo recurrir simplemente al drenaje en cada episodio,
al talcaje pleural o a la toracotoma o VTC con
pleurectoma o abrasin pleural. Como tratamiento mdico se puede recurrir a los anticonceptivos orales9.
1.4.7. Miscelnea
El NE puede aparecer en gran nmero de

procesos como los sndromes de Marfan o de
Ehlers-Danlos, histiocitosis X, infarto pulmonar, fibrosis pulmonar intersticial, granuloma
1.6. Neumotrax traumtico
En los traumatismos el neumotrax es una

complicacin frecuente, por lo que conviene
siempre descartarlo. Ante la sospecha de
neumotrax, en muchas ocasiones nos vemos
forzados a colocar un drenaje torcico, previa
toracocentesis, sin la confirmacin radiolgica. Si tras la colocacin del drenaje la fuga
area es muy intensa y la reexpansin pulmonar es incompleta se debe sospechar una lesin de la va area principal y realizar una
broncoscopia diagnstica. Se puede ocasionar
un neumotrax a tensin si se produce un
mecanismo valvular, o un neumotrax abierto en grandes defectos de la pared torcica; se
debe solucionar de urgencia tapando la herida y colocando un drenaje unidireccional, del
tipo que sea, por ejemplo un dedo de guante
cortado. En el traumatismo cerrado el neumotrax se debe a la herida pulmonar producida
por los fragmentos costales o a la rotura pulmonar por desaceleracin o brusco aumento de
la presin intratorcica; la toracotoma est
indicada en casos de rotura de la va area y en
lesiones pulmonares que cursan con hemoneumotrax.
1159
Patologa pleural
2. HEMOTRAX
3. QUILOTRAX
Se considera hemotrax al derrame pleural

cuyo hematocrito supera al 50% del valor en
sangre perifrica10.
La mayora tienen un origen traumtico o
iatrognico. Las causas de un hemotrax espontneo son mltiples: trastornos de la coagulacin, neoplasias malignas, enfermedades
vasculares, tuberculosis, endometriosis, hematopoyesis extramedular, enfermedad de Rendu-Osler-Weber, etc.9. El hemotrax suele deberse a la laceracin del parnquima, lesin de
vaso intercostal, de pared torcica, arteria
bronquial o grandes vasos (aorta y sus ramas y
arteria pulmonar).
Dependiendo del volumen del hemotrax,
el cuadro clnico es el de hipovolemia e incluso shock cardiovascular. En la radiografa
de trax se visualiza como una opacificacin
del hemitrax que si es masivo lo ocupa totalmente. En decbito supino se aprecia un
ligero aumento de densidad al estar el derrame en la parte posterior del pulmn ventilado. Puede confundirse con la rotura diafragmtica.
El tratamiento depender de la etiologa y
volumen del derrame. En los hemotrax de
pequeo volumen se puede recurrir a la toracocentesis. En los de mayor volumen en principio se coloca un drenaje y se mide su dbito.
Colocamos un drenaje de 24 Fr, en 5-6 espacio axilar posterior y dirigido hacia abajo y
atrs. Si se evaca ms de 1 litro de inmediato
y/o contina sangrando ms de 100-200 ml a
la hora durante varias horas debe realizarse toracotoma de urgencia, de alta mortalidad. En
ocasiones la situacin puede empeorar, al drenar el hemotrax que haca de taponamiento,
por lo que recurrimos a clampar el drenaje. Es
importante evacuar toda la sangre para no dejar cogulos que den lugar a un fibrotrax. En
caso de que persistan, nosotros preferimos,
salvo contraindicacin, una pronta evacuacin de los mismos, si es posible por videotoracoscopia. Otros reservan la toracotoma slo
para casos de empiema o fibrotrax. Pasados
unos pocos das el hemotrax empieza a organizarse y cada vez ser ms difcil su limpieza
hasta hacerse imposible a las 4-6 semanas al
abocar a un fibrotrax organizado.
El quilotrax (QT) se define como el acmulo de lquido linftico en el espacio pleural, en

general como resultado de una fuga del conducto torcico o de una de sus ramas.
1160
Se debe a la obstruccin o laceracin del

conducto torcico (CT), siendo las causas ms
frecuentes la neoplasia, el traumatismo, la tuberculosis y la trombosis venosa11.
El quilotrax congnito es la causa principal de derrame pleural en el recin nacido, y
puede deberse a un aumento de la presin venosa durante el parto o a malformaciones durante el embarazo.
El quilotrax traumtico puede aparecer
en el traumatismo cerrado o penetrante y
como complicacin quirrgica. El mecanismo ms comn en el traumatismo cerrado es
la hiperextensin brusca de la columna con
rotura del CT por encima del diafragma. Es
raro en el traumatismo penetrante. La lesin
quirrgica se ha descrito tras casi todos los
procedimientos, especialmente en la parte
superior del hemitrax izquierdo, durante la
ciruga cardiaca, pulmonar, artica, vascular,
esofgica y de la cadena simptica. Tambin
se ha descrito en la ciruga cervical, en la colocacin de una va venosa central y en procedimientos diagnsticos como la aortografa
translumbar.
Los tumores causan ms del 50% de los
QT en el adulto; se debe a permeacin linftica, invasin directa o embolia tumoral. Los
tumores ms frecuentes incluyen linfomas,
linfosarcomas o carcinoma broncognico. Las
lesiones benignas son linfangiomas, higroma de mediastino y linfangiomiomatosis
pulmonar.
Puede haber otras causas: infecciones, tuberculosis, micosis, linfangitis, filariasis y mediastinitis inespecficas; vmito o tos violenta
pueden producir la rotura, especialmente si el
CT est lleno tras una comida grasa; un derrame quiloso en el trax puede ser el resultado
de una ascitis quilosa, normalmente por un
linfoma, amiloidosis y tras ciruga abdominal
y pancreatitis.
3.2. Fisiopatologa
Aunque la grasa es su principal constituyente, es la prdida de protenas y vitaminas lo que

causa mayores defectos metablicos y nutricionales. Al acumularse en la cavidad pleural comprime el pulmn y compromete su funcin,
con disnea y distrs respiratorio. El quilo estril no es irritante y no da dolor pleurtico ni
reaccin inflamatoria fibrtica. El empiema es
una rara complicacin por la accin bacteriosttica de la lecitina y cidos grasos11.
y diagnstico
La clnica depender de la velocidad de formacin del QT. Al principio depende de la

compresin pulmonar con disnea y posteriormente por el drenaje tendremos prdida de lquidos, protenas, vitaminas y anticuerpos.
Un drenaje diario de 700-1.200 ml al da, no
siempre lechoso, inodoro, tras un traumatismo
o una ciruga debe hacernos pensar en un QT.
En la radiografa de trax se muestra como cualquier derrame pleural. La TAC puede visualizar
una lesin pulmonar subyacente. El diagnstico
se confirma con el anlisis del derrame, en el
que se encuentra grasa microscpica libre, con
un contenido graso superior al del plasma, y un
contenido proteico inferior a la mitad del plasmtico. La tincin con Gram muestra linfocitos
hasta en un 90% y no hay bacterias. La relacin
colesterol/triglicridos es menor que 1 y si los
triglicridos son superiores a 1,24 mM hay un
99% de probabilidad de quilo frente a un 5% si
es menor de 0,56 mM. Aunque de utilidad para
localizar la fuga de quilo, ni los linfogramas ni
la gammagrafa con tecnecio se suelen utilizar.
El diagnstico diferencial lo haremos con
aquellos derrames de apariencia quilosa como
los derrames de colesterol (tuberculosis, artritis reumatoide) y el pseudoquilo que producen algunos tumores, infecciones y derrames
crnicos11.
3.4. Tratamiento
3.4.1. Conservador
Si no se requiere una toracotoma por otra

causa, el tratamiento se inicia con un drenaje
pleural que consiga la reexpansin pulmonar

completa. Es fundamental mantener la nutricin y un correcto balance hidroelectroltico.
Aunque se recomiendan dietas de bajo contenido graso lo ms eficaz es la dieta absoluta con
nutricin parenteral. Cualquier ingesta oral
aumenta el dbito de la fstula. Algunos autores recomiendan una espera de dos semanas con
el drenaje, ya que hasta la mitad de los casos se
resolvern, salvo en pacientes muy debilitados.
3.4.2. Quirrgico
Si a las dos semanas el dbito del drenaje sigue siendo elevado hay indicacin quirrgica,
salvo que su riesgo sea muy alto, como en politraumatizados y neoplasias irresecables. En
el QT postquirrgico es importante pensar en
su posibilidad dependiendo del campo quirrgico, e incluso algunos cirujanos ligan rutinariamente el CT cuando hacen una extensa
linfadenectoma. Hay un 0,3 a 0,5% de QT
tras las linfadenectomas radicales. La fuga en
el lado derecho se localiza en el mediastino
posterior cerca de la carina, mientras que en
el izquierdo es habitualmente secundaria a
una diseccin extensa por encima del cayado
artico12.
Tcnica quirrgica. El abordaje del
CT puede hacerse por toracotoma y por videotoracoscopia. Aunque algunos abordan el hemitrax afecto, lo ms seguro es la ligadura en
masa supradiafragmtica del CT a travs del
hemitrax derecho, sobre el cuerpo vertebral,
entre la aorta y la cigos. Con esta tcnica,
aunque no se visualice la fuga, se consigue el
xito en el 80% de los casos. Algunos intentan
mantener el CT mediante el cierre de la fstula o su anastomosis con la vena cigos13.
Para facilitar su identificacin durante la
ciruga se puede dar previamente aceite de oliva, comida grasa o inyectar azul de metileno
en una pierna. Tambin nos ayuda a visualizar
posibles anomalas como ductus secundarios o
duplicaciones. Si hay atrapamiento pulmonar
puede ser necesaria una decorticacin.
En tumores irresecables se puede recurrir a la
radioterapia y quimioterapia. Si stas fracasan
se puede combinar la ligadura con un intento
de pleurodesis qumica o con pleurectoma o
recurrir a la colocacin de un shunt pleuroperi3.4.2.1.
1161
Patologa pleural
TABLA IV
Tratamiento del quilotrax11
Mdico
Dieta absoluta
Triglicridos de cadena media
Alimentacin parenteral
Drenaje del espacio pleural
Toracocentesis
Drenaje torcico cerrado
Expansin pulmonar completa
Quirrgico
Ligadura directa del CT
Ligadura en masa del CT
Shunt pleuroperitoneal
Pleurectoma
Aplicacin de Fibrin glue por toracoscopia
Toracoscopia
Radioterapia
Quimioterapia
toneal tipo Denver. Se han descrito casos aislados de cierre de la fstula con fibrin glue por videotoracoscopia (Tabla IV).
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Seccin XII
Trastornos pulmonares
por enfermedades
sistmicas
65.
66.
67.
68.
Sarcoidosis y otras granulomatosis

Trastornos pulmonares por enfermedades sistmicas
Otros sndromes relacionados con patologa no respiratoria
Ventilacin y cuidados respiratorios en enfermedades
neuromusculares
Seccin XII
65
Sarcoidosis
y otras granulomatosis
Josep Morera Prat
1. DEFINICIN
La definicin de sarcoidosis1-5 est condicionada por dos factores: se desconoce su etiologa, y es extraordinariamente variable en sus
manifestaciones clnicas. A finales de la dcada de los ochenta los consensos internacionales
elaboraron una definicin extremadamente
larga y descriptiva, pero que aun podra considerarse vlida: la sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistmica de etiologa desconocida, que afecta principalmente al adulto
joven, y cuyas manifestaciones clnicas ms
frecuentes incluyen adenopatas hiliares bilaterales, infiltrados pulmonares de diversos tipos, adenopatas perifricas y lesiones cutneas y oculares, aunque puede afectarse toda la
economa. Una definicin ms concisa podra ser: la sarcoidosis es una enfermedad de
origen desconocido, caracterizada por la presencia de granulomas en mltiples rganos y
sistemas, aunque los pulmones y los ganglios
mediastnicos son las estructuras afectadas
ms constantemente. Un proceso sistmico y
una variedad de tejidos alterados pueden ser
manifestaciones clnicas concomitantes o incluso iniciales. El curso es variable, desde asintomtico con resolucin espontnea hasta la
progresin de la enfermedad con fallo orgnico

e incluso muerte.
2. EPIDEMIOLOGA
La incidencia y la prevalencia de la sarcoidosis3-10 son muy variables segn pases y reas,

y en ello influyen razones ambientales y genticas pero tambin el nivel de sospecha e inters del colectivo cientfico. Cualquier estimacin de la incidencia real de la enfermedad
debera tener en cuenta que slo se diagnostica 1 de cada 10 casos. Este dato se conoce despus de un estudio llevado a cabo en la dcada
de los 60 en Malme, y el hallazgo parece slido porque en Suecia era donde se conoca una
incidencia ms alta, y donde la tuberculosis
era menos frecuente que en otros pases europeos. Este hecho la coloc entre las enfermedades iceberg y nos avanza hechos clnicos
(puede ser completamente asintomtica) y de
historia natural (curso autolimitado).
Las tasas de incidencia y prevalencia seran
mayores en pases nrdicos (Suecia, Finlandia,
Noruega e Irlanda del Norte) y Estados Unidos
(80-20 por 100.000 habitantes), y la prevalencia debera ser ms alta teniendo en cuenta que
1165
su mortalidad es muy baja, pero ello no queda

bien reflejado en los datos de la literatura mdica. En Catalua la incidencia recogida es de 15/100.000 h. Pero podra estar alrededor del
4%, puesto que en la provincia de Barcelona
era superior, quiz porque es donde se concentra mayor nmero de hospitales terciarios. Algunos pases asiticos tendran prevalencias
ms bajas, como Japn (aprox. 1/100.000 h).
La edad de mayor prevalencia est entre los 2050 aos, pero seguramente la edad de comienzo
ms frecuente est entre los 30-40. La enferma
mayor al comienzo la hemos visto a los 81 aos
y la sarcoidosis infantil es extraordinariamente
rara. Las formas de comienzo insidioso-crnico
inciden en general en edades ms avanzadas. La
sarcoidosis que cursa con eritema nodoso (EN)
es claramente ms frecuente en mujeres (3:1)
pero en el conjunto de casos la frecuencia entre
sexos es parecida. Se acepta que la poblacin
afroamericana de Estados Unidos y Puerto Rico
es ms susceptible a la sarcoidosis, con mayor
prevalencia y gravedad; esto mismo no ocurrira en los pases subsaharianos; estudios ms recientes hubieran podido confirmar lo primero
en Sudfrica. Tambin se acept que en Europa
la prevalencia disminua de norte a sur. Existen
varias observaciones de aglomeracin familiar
significativa, con un mximo de un 10% de casos entre los familiares, prevalencia que sera
absolutamente superior a la de la poblacin general. La observacin an ms llamativa es que
la sarcoidosis familiar tiene una prevalencia
parecida para consanguneos y no consanguneos. Esto definitivamente sugerira una causa
transmisible de mayor peso que la gentica, y
se estn realizando muchos esfuerzos de investigacin en este sentido. El factor de riesgo negativo (protector) ms constante es el tabaquismo activo (OR= 0,65), lo que queda poco
explicado.
3. ETIOLOGA Y PATOGENIA1,3-12
La causa investigada histricamente de forma

ms amplia es la infecciosa u otra transmisible,
y entre ellas alguna bacteria del gnero micobacteria, incluida la micobacteria tuberculosa.
Ante la falta de evidencia absoluta de una causa
infecciosa debe tenerse presente la posibilidad
1166
de que el agente causal pudiera ser no exclusivo,

que interactuara con particularidades genticas
del husped, o incluso que el germen causal
fuera modificado u otras variantes (formas L y
fagos de micobacterias). La sarcoidosis comparte la posible relacin con agentes infecciosos
con otras enfermedades granulomatosas de origen desconocido, como la enfermedad de Crohn
o la cirrosis biliar primaria. Dos observaciones
clnicas concretas, sin valor demostrativo absoluto, sugieren fuertemente la transmisibilidad
de la sarcoidosis: en un caso un receptor de trasplante cardiaco y en otro de trasplante medular,
ambos de donantes en los que se confirm que
padecan sarcoidosis (en el primero en la necropsia), desarrollaron sarcoidosis en un perodo
corto de tiempo. Mitchell et al., en investigaciones que llevaron a cabo durante dos dcadas,
demostraron razonablemente la transmisibilidad de la sarcoidosis. Lamentablemente, otros
investigadores no pudieron confirmar estos hallazgos. Algn otro investigador reprodujo lesiones oculares a partir de humor vtreo de pacientes con sarcoidosis. Varios autores, entre
ellos Xalabarder en Catalua, haban objetivado ya bacilos cido-alcohol resistentes en tejidos
de pacientes con sarcoidosis (piel, ganglios y
pulmn). La dificultad para obviar la relacin
entre micobacterias y el paso por filtro de 2 g
y la imposibilidad de cultivo llev a invocar el
papel de los fagos, modificacin de los bacilos
en protoplastos o formas L desprovistas de pared. Ms recientemente se lleg a obtener por
hemocultivo formas L de micobacterias a partir
de sangre de pacientes con sarcoidosis, pero la
observacin no se comprob cuando tambin se
estudiaron controles.
La introduccin de la PCR u otros mtodos
de identificacin de biologa molecular poda
hacer suponer que desvelara el misterio, pero
en la actualidad ms de 20 trabajos que investigan copias de ADN de micobacterias en
tejidos de sarcoidosis han mostrado resultados
discordantes. Nosotros mismos hemos obtenido resultados que sugeriran una clara presencia de ADN de micobacteria tuberculosa
en tejidos sarcoidticos. Por tcnicas semejantes de PCR se ha intentado establecer tambin
una relacin con Propionibacterium acnei y P. granulosus. Tambin se ha establecido una posible
relacin causal de sarcoidosis con la Yersinia
enterocolitica, virus de Epstein-Barr y Chlamydia pneumoniae, entre otros. Los cultivos de virus de tejidos fueron negativos. Nunca se atribuy la sarcoidosis a algn tipo de prin.
Nunca se realiz un ensayo controlado con tuberculostticos en sarcoidosis.
Diferentes estudios han tratado de identificar el gen o genes posiblemente implicados en
la sarcoidosis. Shurmann et al.10 investigaron
138 individuos de 63 familias alemanas y utilizaron marcadores microsatlite para identificar reas del genoma relacionables con la enfermedad. El hallazgo ms destacable fue la
relacin con una seccin en el seno del complejo mayor de histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6. Varios alelos conferiran susceptibilidad (HLA DR11, 12, 13,
14, 15, 17) y otros por el contrario conferiran
proteccin (HLA DR, DR4, y tal vez HLA
DQ* 0202). En otro nivel, los polimorfismos
del TNF-_ pueden condicionar la forma clnica (S. Lfgren) o la gravedad. Otros polimorfismos estudiados, como la enzima conversora de
la angiotensina, tambin han sido relacionados
con la susceptibilidad y cronicidad. La interrelacin de un agente externo con determinantes
genticos no es una especulacin sin base.
La disminucin de la inmunidad celular cutnea inespecfica, y tambin algunos marcadores de autoinmunidad (ANA) positivos y la
hipergammaglobulinemia sugeriran un posible factor causal inmunolgico. El reconocimiento del predominio de los linfocitos CD4
sobre la CD8 en el lavado broncoalveloar favoreci el estudio de la vertiente inmunolgica
de la sarcoidosis, y algunas citocinas se han
asociado a un mejor o peor pronstico.
La sarcoidosis1,5 es una enfermedad generalizada que prcticamente puede afectar a cualquier rgano de la economa, y se expresa con el
mismo tipo de lesin elemental, el granuloma
sarcoideo no necrotizante. Los rganos ms comnmente afectados son los pulmones, junto
con los ganglios mediastnicos. Probablemente
los pulmones estn afectados en el 100% de los
casos, aunque la distribucin, tamao y otros
factores, condicionan que la afectacin pueda
comprobarse en la pieza bipsica o con las tcnicas de imagen. El granuloma sarcoideo es

un granuloma no necrotizante cuya fisonoma es la misma sea cual sea el rgano afectado. Es parecido al granuloma por cuerpo
extrao y est compuesto por un apelotonamiento de clulas epiteloides de origen histiocitario, arracimadas, salpicadas por algunas clulas multinucleadas gigantes tipo Langhans y
algunos linfocitos u otras clulas inflamatorias.
Sus bordes son generalmente bien circunscritos
y a menudo estn rodeados por una empalizada
de fibroblastos. La fibrosis hialina puede reemplazar parte o la totalidad del granuloma; en algunos casos pueden existir pequeos focos de
necrosis central que no obstante elevaran la
sospecha de infeccin. Los granulomas afectan
predominantemente al intersticio ms que el
interior de los alveolos. Pueden distribuirse aislados, sin alteracin de la arquitectura pulmonar, pero en algunos casos confluyen constituyendo masas que reemplazan porciones de
parnquima. Su distribucin ms caracterstica
es a lo largo de las vas linfticas, los haces
broncoalveolares, los septos interlobulares y recubriendo la pleura. Aunque una estrecha hilera de clulas inflamatorias crnicas rodea los
granulomas, usualmente las clulas no se extienden para producir una neumona intersticial significativa. Puede haber una serie de inclusiones en el seno de los granulomas y de los
histiocitos, como los cuerpos asteroides, los de
Schaumann y los concoides. Ninguno de ellos
es completamente patognomnico de sarcoidosis. En algunos casos los granulomas se sitan
alrededor de las arteriolas y las vnulas, deformndolas sin ocluirlas ni invadirlas pero pueden inducir a pensar en vasculitis. Tambin
pueden observarse partculas birrefringentes de
oxalato clcico en el seno de los granulomas,
correspondientes a las mencionadas inclusiones
y que pueden inducir al diagnstico errneo de
pneumoconiosis.
5. MANIFESTACIONES CLNICAS1-5,13-23
5.1. Formas clnicas
Se acepta que existen dos formas clnicas de

presentacin, una subaguda y otra crnica. La
1167
forma subaguda suele acompaarse de sntomas generales como febrcula, que puede llegar a ser fiebre de unas semanas de duracin,
astenia y fatiga fcil, artromialgia, de predominio en tobillos, y que cuando se acompaa
de eritema nodoso facilita la sospecha diagnstica. El EN consiste en lesiones dolorosas
nodulares subcutneas simtricas, localizadas
sobre todo en cara anterior de piernas (regin
tibial) en nmero de 4 a 12 de promedio, rojo
violceas que sufren una transformacin en el
transcurso de 2-4 semanas a un color amarillento como si hubiera habido una equimosis,
y en las formas ms floridas se acompaa de
artromialgia-artritis de rodillas y tobillos,
siendo caracterstica tambin una tumefaccin-edema de los tejidos circundantes a la regin del tobillo. Mucho menos frecuentemente
estas lesiones pueden verse en primoinfeccin
tuberculosa, lepra, reaccin postestreptoccica, y otros procesos. El EN, de la causa que
fuere, es ms frecuente en la mujer que en el
hombre. En algunos pacientes varones pueden
palparse lesiones subcutneas ms pequeas y
poco o nada dolorosas, como si fuera un EN
abortado.
El cuadro subagudo puede adems cursar
con tumefaccin parotdea, uvetis o tumefaccin de glndula lagrimal o todas ellas. Esta
situacin clnica se acompaa de adenomegalia hiliar, paratraqueal muy tpica que, cuando
el cuadro es completo, le confiere un carcter
casi patognomnico. El EN en la mayora de
casos es contemporneo pero en algunos podra preceder a la adenomegalia. Los sntomas
respiratorios que acompaan a esta situacin
seran nulos o escasos: tos seca irritativa, con
caractersticas de hiperreactividad, y en algunos casos una sensacin de molestia mediastnica que los pacientes refieren como dolor
muy leve retroesternal o supraclavicular y que
a veces aumenta con la respiracin, o incluso
con la ingesta de alcohol, como se ha descrito
en la enfermedad de Hodgkin.
En la forma crnica de presentacin insidiosa, la afectacin ms frecuente suele ser
tambin la respiratoria, que tiene unos sntomas y un curso insidiosos. Los sntomas pueden ser la tos, con o sin expectoracin, y en algunos casos ms avanzados la disnea de
esfuerzo. En estos casos la radiografa de trax
1168
es anormal. Con frecuencia pueden coexistir

otras manifestaciones, como las lesiones cutneas trpidas tipo lupus pernio, parlisis facial, iridociclitis, hepatoesplenomegalia, adenopatas u otros. En algunos enfermos la
afectacin es predominantemente bronquial o
pleural, con los sntomas y signos consiguientes. En estos casos la radiografa de trax
muestra un patrn intersticial de distribucin
preferentemente central y en lbulos superiores, en forma de lneas de grosor variable, en
ocasiones un patrn miliar o incluso nodular,
y aun ms raramente alveolar, de situacin no
siempre simtrica, que puede coexistir con la
presencia de adenopatas, lo que facilita el
diagnstico, pero en otros casos cursan sin
adenopatas. En ausencia de adenopatas los
hilios son borrosos. En casos de fibrosis pulmonar por sarcoidosis bien establecida, la auscultacin puede ser normal o casi normal y no
suele haber acropaquia. Las formas crnicas
insidiosas suelen constituir entre el 20% y el
40% del conjunto de las series.
Hemos hablado de dos formas clnicas, subaguda y crnica, pero hay que distinguir una
tercera, la forma asintomtica. sta puede
mostrar slo adenopatas hiliares y mediastnicas o tambin afectacin parenquimatosa.
5.2. Manifestaciones biolgicas
Ninguna determinacin de laboratorio es

patognomnica o diagnstica. Las determinaciones de fase reactante aguda (VSG, protena
C reactiva) se alteran en las fases subagudas.
La hipercalciuria y/o hipercalcemia son relativamente constantes y podran tener un valor
orientativo. Segn los rganos afectados pueden alterarse algunos parmetros (perfil hemtico, renal, heptico, etc.). La hiperglobulinemia es frecuente. La investigacin de la
inmunidad celular tendra slo un discreto valor orientativo, adems de que un PPD positivo en segn qu situacin clnica puede orientar contra la sarcoidosis, y los CD4 pueden
estar disminuidos. El ADA en lquido pleural
podra estar aumentado. En la neurosarcoidosis el LCR mostrara linfocitosis y aumento de
protena. Aunque menos robusta de lo que se
crey, la prueba reina es la elevacin de la enzima conversora de la angiotensina, y puede
tener un valor orientativo tanto en el diagnstico como para la actividad. Est elevada en
otros procesos granulomatosos como tuberculosis, enfermedad de Gaucher, cirrosis o hipertiroidismo, entre otros, y por otra parte puede
ser normal en casos de sarcoidosis.
5.3. Sntomas generales
Cuando hay fiebre suele ser febrcula. Algunos casos especiales pueden presentarse con
fiebre alta en forma de fiebre de origen desconocido. En estos casos la afectacin heptica
puede ser predominante. La prdida de peso
no suele ser superior a 3-4 kg. La astenia puede verse tanto en formas subagudas como en
crnicas. La fatiga quiz pueda ser signo de
actividad porque se acompaa de signos biolgicos de fase reactante aguda. La sarcoidosis
debe incluirse entre las enfermedades a descartar en el sndrome de fatiga crnica. La depresin es ms frecuente de lo esperable en otras
enfermedades crnicas de impacto similar. La
calidad de vida est afectada, y ms an en los
enfermos que reciben corticosteroides.
5.4. Clnica respiratoria
La tos es muy frecuente y puede estar relacionada con ocupacin mediastnica, hiperreactividad, lesiones endobronquiales, desestructuracin, o bronquiectasias por traccin.
El dolor torcico por ocupacin mediastnica
es leve, en forma de opresin retroesternal, a
veces con irradiacin supraclavicular, puede
aumentar o no con la respiracin y en algunos
casos con la ingesta de alcohol. Las cicatrices
prximas a la pleura pueden provocar pinchazos de poca importancia. La pleuritis es rara
y se manifestara por dolor torcico. El esputo
hemoptoico puede hacer sospechar estenosis
bronquiales. Cuando una cavitacin o zona
bullosa se complica con micetoma, puede producirse hemoptisis masiva que, siendo muy
rara, puede ser la segunda causa de muerte de
origen respiratorio despus de la insuficiencia
respiratoria. La disnea es un sntoma propio
de los estadios II, III y IV y est en relacin
con la gravedad de la enfermedad. Casi siempre est relacionada con la restriccin, ms
que la obstruccin. Casi nunca observa acro-
paquia llamativa, al contrario que la fibrosis

pulmonar. Muy frecuentemente la auscultacin es normal. Al revs que en la fibrosis pulmonar idioptica no se auscultan estertores
velcro en las bases y slo en las formas ms
avanzadas se auscultan estertores, o roncus en
campos superiores. Estridor, sndrome de
cava, signos de parlisis frnica, son manifestaciones anecdticas.
La radiografa de trax es fundamental para
la orientacin diagnstica. Con frecuencia la
observacin de adenopatas es muy tpica.
Clsicamente permiti clasificar en estadios a
la sarcoidosis:
Estadio I, aparicin exclusiva de adenopatas.
Estadio II, adenopatas ms afectacin parenquimatosa.
Estadio III, afectacin slo parenquimatosa.
Estadio IV, fibrosis pulmonar.
Estadio 0, afectacin slo extratorcica.
Esta clasificacin siempre fue discutida
porque no segua un orden cronolgico y no se
ha actualizado a las imgenes de la TAC de
alta resolucin, por lo que cada vez est ms
en desuso. Existen muchas ms formas o patrones de alteracin radiogrfica que pueden
revisarse en otros textos. Muy raramente, al
menos en nuestro medio, puede producirse
una cavitacin que corre el riesgo de ser colonizada por un Aspergillus. La afectacin parenquimatosa en la radiografa de trax puede ser
muy variada. En general cursa con patrn intersticial de diverso grosor y/o ndulos de tamao pequeo en profusin variable, de predominio apical y central, caractersticamente
variado y asimtrico. Lneas de mayor a menor
grosor que confluyen a los hilios, patrn
pseudomiliar, reas de patrn alveolar apicales o perifricos que pueden confundir con tuberculosis, conglomerados (pseudosilicticos),
apanalamiento (apical y ms central), pleural, cardiomegalia, bullas o pseudocalcificaciones, mieloma, ganglios calcificados en
cscara de huevo, hilios desdibujados, son
algunas de las formas o signos que puede
presentar la sarcoidosis. Podemos afirmar la
fibrosis por la prdida de volumen, desviacin
de la trquea y apanalamiento y/o pseudocavitaciones.
1169
Los progresivos avances de imagen de TAC

hasta la modalidad de reconstruccin con
multicortes aumentan la posibilidad de sugerir un diagnstico cuando se combinan datos
clnicos y de laboratorio. La deteccin, extensin, tamao, profusin de adenopatas mediastnicas en la TAC es muy superior a la de
la radiografa de trax. La visualizacin de ndulos, de menor a mayor tamao y con distribucin difusa pero predominando en lbulos
superiores y de profusin variable, es muy superior con la TAC. A veces se agrupan en forma de galaxia (signo de la galaxia); otras en
forma de hormigas en una rama. La TAC
permite comprobar la distribucin del engrosamiento de los septos interlobulares con pequeos ndulos asociados a las bandas broncovasculares o regiones subpleurales, que sin ser
patognomnica es muy sugestiva. La determinacin de la fibrosis pulmonar tambin es ms
segura mediante la TAC.
5.7. Oftlmicas
La afectacin oftlmica se ve entre un 10%

y un 15%. La uvetis es propia de las fases
subagudas pero tambin se observa en las crnicas. Cursa con fotofobia, lagrimeo y tal vez
visin borrosa. Los pequeos ndulos conjuntivales son frecuentes y susceptibles de biopsia
por ser relativamente accesibles. Las formas
crnicas de iridociclitis pueden ser el problema principal del paciente por amenaza de ceguera. El agrandamiento de glndulas lacrimales es tpico.
5.8. Glndulas salivales
El agrandamiento parotdeo, junto con

uvetis, a veces parlisis facial (no por invasin), EN y adenopatas hiliares, es propio de
la fase aguda. La biopsia de una partida claramente agrandada en el contexto de sarcoidosis
es rentable.
5.5. Sistema linftico
El engrosamiento generalizado de adenopatas de pequeo tamao, no dolorosas y rodaderas sera relativamente frecuente (15-20%).
El agrandamiento de las epitrocleares es bastante tpico. Slo excepcionalmente las adenopatas adquieren un tamao alarmante.
5.6. Piel
Ya hemos mencionado el EN como tpico

del estadio I. Debe tenerse presente que su
biopsia no es til, porque no es una lesin especfica de sarcoidosis, incluso cuando existen infiltrados pseudogranulomatosos. El lupus pernio tambin mencionado antes, acompaa a
formas crnicas. Asienta sobre todo en nariz, y
puede extenderse a mucosa nasal, mejillas, labios y pabellones. Adquiere la forma de placa o
placas violceas. El que las cicatrices antiguas
se modifiquen, adquiriendo un color prximo
al violceo es casi patognomnico pero infrecuente. La afectacin cutnea se ve entre un
10% y un 20%, independientemente del EN.
Siempre que se sospeche sarcoidosis y no tengamos diagnstico deberamos consultar al dermatlogo, pues una biopsia de piel a tiempo
puede ahorrar muchas molestias a los pacientes.
1170
5.9. Sistema nervioso
La afectacin es rara (<5%). Los nervios craneales son los ms afectados, sobre todo el facial. La combinacin de manifestaciones del
SNC, el perifrico, medular, e incluso msculo en un paciente puede hacer sospechar sarcoidosis. La diabetes inspida es una manifestacin de sarcoidosis y puede dar lugar a
confusin con granuloma eosinfilo. La afectacin neurolgica, adems de ser muy proteiforme es especialmente resistente a los corticoides.
5.10. Corazn
La cardiopata suele tener una frecuencia

inferior a un 5%, pero en series necrpsicas es
mayor. El haber sido descrita como causa de
muerte sbita en jvenes, magnifica desmesuradamente su importancia. Quiz la manifestacin ms frecuente sea el bloqueo A-V parcial y los bloqueos de rama, y arritmias no
trascendentes, pero puede tambin observarse
un bloqueo A-V completo, y extrasistolia ventricular. Se puede ver miocardiopata dilatada
o restrictiva, insuficiencias valvulares por
afectacin de msculo papilar, pericarditis y
otras. Parece sensato que en el estudio general

de un paciente con sospecha de sarcoidosis,
adems de valorar el tamao de la silueta cardiaca por radiografa de trax se practique un
ECG, y quiz un ecocardiograma. Las coronarias no se afectan. Raramente se han descrito
formas en apariencia aisladas de hipertensin
arterial pulmonar por afectacin selectiva sarcoidtica de arterias pulmonares.
5.11. Hgado
La afectacin heptica es tan frecuente (5080%) que la biopsia heptica lleg a utilizarse
como mtodo diagnstico. Aunque las causas
de granulomatosis heptica son mltiples, se
han visto formas anecdticas de pseudocirrosis
o hipertensin portal por conglomerados de
granulomas y cicatrices. Se han descrito casos
de asociacin intrigante con cirrosis biliar primaria. Con ecografa o TAC se han descrito
acmulos de granulomas pseudotumorales.
5.14. Sistema endocrino-metablico
El tiroides puede afectarse histolgicamente y mostrar ndulos detectables por ecografa. Raramente, la sarcoidosis puede causar hipotiroidismo y se han descrito casos de
hipertiroidismo que seguramente son asociaciones casuales. Las suprarrenales no suelen
afectarse y cualquier dficit hormonal tendra
un origen central. La hipercalcemia, que raramente es sintomtica (astenia, poliuria), es
frecuente, pero su causa no est relacionada
con las paratiroides sino con un no bien aclarado aumento de la sensibilidad o absorcin de la vitamina D.
5.15. Rin y sistema excretor urinario
La manifestacin ms importante sera la nefropata intersticial o la nefrocalcinosis secundaria a hipercalcemia, y puede ser causa de insuficiencia renal incluso tributaria de dilisis.
5.12. Esplenomegalia
5.16. Tracto gastrointestinal
Puede verse entre un 5-10% de casos, y raramente es la principal manifestacin. La esplenomegalia gigante suele ser causa de las manifestaciones hematolgicas de pancitopenia o
disminucin, nica o combinada, de las tres series. Aunque puede existir afectacin granulomatosa de la mdula sea, la afectacin de las
series por infiltracin granulomatosa es rara.
Es rara, no superior al 1% pero localizada

en cualquier punto del trayecto. En pieza quirrgica habra que distinguirla del Crohn o la
tuberculosis digestiva.
5.13. Sistema musculoesqueltico
La artralgia en las formas subagudas puede

estar presente casi en un 50%; cuando existe
EN, la artritis de rodillas y/o tobillos puede
verse incluso hasta en un 20%. Es tpica la
afectacin periarticular de los tobillos, con
una tumefaccin parecida a la de la periostitis
paraneoplsica. Los cuadros de artritis deformante que simulen una artritis reumatoide
son raros. La afectacin granulomatosa de
msculo debe ser frecuente (algunos autores
han llegado a obtener un 50% de positividad
con biopsia de gemelos a ciegas). Las formas
pseudomiopticas son muy excepcionales. La
afectacin diafragmtica es una de ellas, pero
anecdtica.
5.17. rganos de reproduccin
Se han descrito formas clnicas en testculo,

epiddimo, o tero, entre otras. Se ha demostrado tambin en mama.
5.18. Situaciones especiales
Las manifestaciones en el nio y adolescente suelen tener la misma presentacin que en

el adulto, pero quiz con ms frecuencia son
sintomticas, aunque tienen buen pronstico.
Pero hemos visto un caso de evolucin hasta la
necesidad de trasplante. En la mujer embarazada el comportamiento es parecido al conjunto, sin riesgo para el feto. Recientemente se ha
visto sarcoidosis que debuta en el transcurso
de hepatitis C al tratarla con interfern. Hay
pacientes VIH+ que al ser tratados presentan
sarcoidosis de novo, en el contexto de un sndrome de restauracin inmune.
1171
6. EXPLORACIONES
La gammagrafa con Galio 67 tuvo mucha

aceptacin pero actualmente se considerara
poco til. La imagen en oso panda se lleg a
considerar muy tpica pero no lo es. Es posible
que el PET llegue a tener utilidad para indicar
zonas o reas a biopsiar. La resonancia magntica es la exploracin de eleccin para el SNC.
accesibles puede practicarse, pero con frecuencia aporta resultados inespecficos. Las adenopatas solitarias o diseminadas grandes deben
biopsiarse siempre. La biopsia ciega de Daniels tambin tuvo predicamento, pero tampoco debe utilizarse. En lo posible, en las
muestras bipsicas deberemos aplicar tcnicas
histolgicas amplias y cultivos microbiolgicos para descartar otras causas de granulomas,
segn los rganos afectados.
6.1. Test de Kveim
Actualmente en Europa no se dispone de

antgeno y en Estados Unidos se usa slo en
centros especializados. Se le dio un valor similar al de la biopsia de tejido, pero la especificidad nunca lleg a ser del 100% y con el riesgo
de transmisin de enfermedades por priones
no debera utilizarse.
6.2. Lavado broncoalveolar
Una marcada linfocitosis a expensas sobre

todo de CD4 puede ser til en el diagnstico
diferencial, pero nunca especfica. El lavado
simultneo de diferentes segmentos puede dar
resultados distintos. No obstante, se le atribuye valor para juzgar la actividad y se emplea
para seguimiento. Sin embargo, no parece que
est justificado para esa finalidad.
6.3. Determinacin de berilio
En algunos casos de diagnstico diferencial

puede ser necesaria la investigacin de berilio
en orina.
6.4. Biopsias de tejido
Las lesiones cutneas deben biopsiarse

siempre. Las lesiones accesibles (nasales, larngeas, lagrimales, conjuntivales, salivales) en
general tambin. La biopsia transbronquial es
muy til y con alto rendimiento, pero tiene
una morbilidad que debe sopesarse. La biopsia
pulmonar quirrgica debe reservarse para situaciones diagnsticas complejas. La biopsia
heptica, endomiocrdica, de nervio perifrico
o sistema nervioso central debe reservarse para
la afectacin intensa o difcil, predominante
en dichos rganos. La biopsia de ganglios muy
1172
6.5. Exploracin funcional respiratoria
La exploracin funcional tiene poca utilidad diagnstica pero es muy til para determinar el grado de la afectacin funcional, el
pronstico, el seguimiento y valoracin de
tratar o no tratar. En el estadio I cabe esperar
que la funcin respiratoria sea normal, aunque
puede existir una hiperreactividad con test
broncodilatador positivo. En los estadios II y
III, entre un 40% y un 70% de casos tienen
alteraciones funcionales, lo que indica un cierto grado de disociacin entre las lesiones de
imagen y las funcionales. En ocasiones ocurre
que radiografas espectaculares cursan con
funcin respiratoria normal o poco alterada
(como en la silicosis, por ejemplo) que permitirn una conducta prudente. Lo ms caracterstico es la existencia de un patrn restrictivo
y una disminucin ms moderada de la difusin. En casos en que la afectacin endobronquial es prominente puede observarse un patrn obstructivo. Slo en pocos casos se ha
demostrado afectacin de la funcin diafragmtica. A las 3 semanas de tratamiento con
corticoides ya se obtiene casi el mximo beneficio en la funcin respiratoria y este mximo raramente se obtiene ms all de las 8 semanas.
DIFERENCIAL
No existe ninguna prueba completamente

diagnstica1-5,15,19,20,24. Algunas combinaciones
clnicas y de imagen proporcionan una seguridad al clnico experto superior a la misma
anatoma patolgica. Un esquema simplificado del diagnstico diferencial sera:
7.1. Estadio I
Eritema nodoso con adenopatas hiliares

bilaterales tpicas. En este caso el PPD negativo ayudara a descartar tuberculosis. Un
abordaje razonable sera la broncoscopia con
lavado broncoalveolar (BAL) y biopsia bronquial sin biopsia transbronquial, y en centro
experimentado, la puncin biopsia de ganglios paratraqueales con TAC previa para localizarlas. El BAL demostrar linfocitosis: un
CD4/CD8 superior a 3,5 tiene una especificidad del 94% y una sensibilidad del 52%
e ir descendiendo segn la exigencia de la cifra del cociente. En un estudio reciente, la
puncin con aguja de Wang permiti el diagnstico en 16 de 20 pacientes (76%) y tuvo
el valor aadido de contribuir a descartar
otras causas como tuberculosis o metstasis
de hipernefroma, o incluso linfoma. La biopsia bronquial en estadio I tendr poco rendimiento, al igual que la transbronquial. En
esta situacin tendra un riesgo prohibitivo.
La coexistencia de EN y adenopatas hiliares
bilaterales en un linfoma es menos que anecdtica. El dilema de EN con artritis, con o sin
uvetis y sin adenopatas en la radiografa
de trax se resuelve con la TAC, que las demuestra.
7.2. Estadio II
La anamnesis deber descartar viajes o estancias en pases donde las micosis pulmonares
sean endmicas, datos de sospecha de tuberculosis y exposicin a slice, berilio u otras. El
PPD ser negativo y la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) tiene una sensibilidad del
57% y una especificidad del 90%. Deberemos
rastrear piel y ojos. Broncofibroscopia con
BAL, biopsia bronquial (aprox. 50%), puncin
biopsia ganglionar y biopsia transbronquial
(90% de sensibilidad cuando se obtienen cuatro muestras, pero no est exenta de morbilidad). En caso de negatividad podra valorarse la
mediastinoscopia si hay adenopatas laterocervicales accesibles, y ponderar el valor de la
TAC, que es alto. Cuando la enfermedad fue difusa permiti el diagnstico con seguridad en
el 77% de casos (Mathieson, 1989), pero ahora
y con radilogos expertos los resultados son
mejores. Un diagnstico a descartar sera la linfangitis con metstasis ganglionares.

7.3. Estadio III
Comparte muchas de las situaciones anteriores sin la particularidad de las adenopatas

ganglionares. Anamnesis profesional, bsqueda de radiografas antiguas, descartar exposiciones propias de broncoalveolitis alrgica e
investigar alguna manifestacin extrapulmonar de sarcoidosis (incluidas cicatrices cutneas), ECA y linfocitosis en BAL sern actuaciones muy tiles, y la biopsia transbronquial
s debe practicarse. La auscultacin es casi
siempre normal o poco llamativa. Las manifestaciones radiolgicas ms atpicas, como los
infiltrados alveolares, conglomerados en vrtices y ndulos de mayor tamao, dificultarn
el diagnstico.
7.4. Estadio IV
La fase de fibrosis deber distinguirse fundamentalmente de la fibrosis pulmonar idioptica o fibrosis pulmonar que acompaa a la
colagenosis. Alguna manifestacin articular,
cutnea, muscular o neurolgica puede confundir con la colagenosis. En algunos casos, la
fibrosis pulmonar de la esclerodermia puede
distribuirse por los campos superiores. Si la
sarcoidosis produce zonas de grandes bullas
podra confundirse con linfangioleiomiomatosis o granuloma eosinoflico avanzado.
7.5. Estadio 0
Supone la existencia de manifestaciones

propias de sarcoidosis, con radiografa de trax normal y en muchos casos histologa con
granulomas. Las situaciones de diagnstico
diferencial son ilimitadas. El dermatlogo deber distinguirlas de lepra o tuberculosis cutnea por ejemplo. El oftalmlogo deber buscar la uvetis. La ECA y el BAL pueden ser de
gran ayuda. Aunque una biopsia pulmonar
quirrgica sera positiva en ms del 90% de
casos, en general no estara justificada a no ser
que las manifestaciones extrapulmonares fueran muy amenazantes (miocardiopata, arritmias, afectacin neurolgica importante).
1173
8. TRATAMIENTO
El tratamiento25-29 de la sarcoidosis no ha
avanzado demasiado desde la primera vez que
se emplearon los corticoides en 1951. Si recordamos que remiten espontneamente el 80%
o ms de los pacientes en estadio I y el 5060% de los que se encuentran en estadio II,
mientras que no lo hacen los de estadios III y
IV, comprenderemos las dificultades de decidir
tratar y de valorar sus resultados. Hay pocos
estudios rigurosos, con aleatorizacin, suficiente nmero de pacientes y con seguimiento suficientemente largo. El criterio de centros internacionales con mucha experiencia
pero sin estudios controlados sera el de emplear corticoides, sobre todo en los casos con
afectacin parenquimatosa, afectacin funcional significativa y/o sntomas a largo plazo;
mantener el tratamiento de forma prolongada
o siguiendo el ritmo de las recadas proporcionara una ventaja final de alrededor de un
10% de aumento de la FVC. El estudio ms
completo fue el de la Sociedad Britnica Torcica (BTS). En l se abogaba por una combinacin que empezaba con corticoides sistmicos
y continuaba con la administracin de corticoides inhalados. Sobre si tratar o no habra
cuatro posturas diferentes: 1) apagar el incendio lo ms pronto posible para limitar las
reas quemadas; 2) no iniciar el tratamiento
y esperar un tiempo no inferior a los 6 meses
para observar la tendencia espontnea del caso;
3) tratar, suspender, tratar y as sucesivamente
segn evolucin o recadas; 4) no tratar porque
tratar podra ser contraproducente, puesto que
en un estudio las recadas eran ms frecuentes en
los pacientes tratados que en los no tratados.
A la luz del estudio de la BTS y otros, la
opcin ms razonable sera la segunda o la tercera. Deberan tratarse con corticoides slo
aquellos casos de afectacin parenquimatosa
con afectacin espiromtrica y/o de la difusin. La profusin de las lesiones en la TACAR no debera ser un factor decisivo, pero
seguramente ante un patrn miliar en la TAC,
aun acompaado de una funcin pulmonar estrictamente normal, nuestro impulso sera
tratar. Los sntomas tambin se consideran
criterio de tratamiento, aunque una disnea
que cursara con un test de esfuerzo normal no
1174
necesariamente debera tratarse (podra ser

pseudodisnea por fatiga o disnea psicgena).
La tos podra tratarse con corticoides inhalados y broncodilatadores. Sntomas generales
como fiebre o artralgia no justificaran un tratamiento con corticoides y podran tratarse
con indometacina u otros AINE. La dosis ms
recomendada de corticoides sera entre 0,500,75 g/kg de peso, de metilprednisolona, al
menos durante 2 meses y luego, con dosis progresivamente descendente al menos durante
12 meses. Las formas de estadio IV con fibrosis establecida probablemente no son reversibles, pero en ausencia de una contraindicacin
de peso mereceran una prueba de tratamiento. Los corticoides inhalados tendran un efecto ahorrador de los sistmicos.
Las lesiones larngeas, traqueales o de bronquios principales que fueran causa de trastorno ventilatorio o neumona obstructiva podran
tratarse con crioterapia o lser. Las lesiones oftlmicas que amenacen la visin requerirn tratamiento con corticoides sistmicos en pautas
parecidas. Las lesiones menores, con corticoides tpicos. Las lesiones cutneas casi siempre
requerirn corticoides locales (inyeccin peridica) ms cloroquina. La afectacin cardiaca
y sobre todo la neurolgica significativa necesitarn dosis de corticoides superiores a la recomendada anteriormente. La hipercalcemia
suele responder a corticoides a dosis altas. La
vitamina D estara parcialmente contraindicada en la prevencin de la osteoporosis por corticoides. La insuficiencia renal puede requerir
dilisis y trasplante renal. Algunas lesiones de
sarcoidosis que actan como similares a tumores seran susceptibles de tratamiento
quirrgico y/o radioterpico.
Como tratamiento ahorrador o alternativo
de corticoides se han utilizado cloroquina y citostticos como azatioprina, metotrexato y ciclosfosfamida, todos ellos con resultados escasos o negativos. Se han empleado tambin con
reservas y pocos resultados la pentoxifilina, talidomida y ciclosporina. En casos de fibrosis
pulmonar bien establecida, aunque slo experimentalmente, se ha intentado el tratamiento
con influximab o etanercept y en un caso, cladribine.
El trasplante pulmonar es el ltimo recurso
para los pacientes con sarcoidosis que acaban
desarrollando insuficiencia respiratoria. Los

valores espiromtricos se correlacionan mal
con la mortalidad y el parmetro que mejor
sugiere un mal pronstico es la hipertensin
pulmonar. Estos pacientes son generalmente
trasplantables a edades inferiores a 65 aos.
Las indicaciones para el trasplante seran las
mismas que para la fibrosis pulmonar idioptica, aunque sta siempre tiene una evolucin
mucho ms rpida. Se conoce que la mortalidad de la sarcoidosis est entre el 25-50% en
la lista de espera. El trasplante pulmonar por
sarcoidosis constituye el 2,8% del total de
trasplantes. La mortalidad a corto plazo, a tres
y a cinco aos, es ligeramente superior en la
sarcoidosis y no se relaciona exclusivamente
con el desarrollo de sarcoidosis en el pulmn
recibido.
9. HISTORIA NATURAL
Y PRONSTICO1-5,16
Incluso cuando la sarcoidosis pulmonar tiene un curso crnico y progresivo, ste se desarrolla lentamente a lo largo de meses y aos;
en muy pocos casos la evolucin es rpida. A
veces hemos visto, despus de la retirada de
corticoides, progresiones aceleradas. El curso
de las formas crnicas se agrava sobre todo por
complicaciones del tratamiento, en particular
las fracturas vertebrales o la miopata esteroidea que van a empeorar el pronstico.
La mortalidad es de un 1%. El tratamiento
demasiado prolongado con corticoides sistmicos y a dosis demasiado altas empeora el
curso clnico. El uso de corticoides inhalados
a dosis altas puede ser una alternativa til y
conservadora. La insuficiencia respiratoria
bien establecida es un indicio de mal pronstico y obliga a pensar en trasplante pulmonar,
lo que tambin tiene implicaciones pronsticas. En el estadio IV la alteracin funcional es
constante, pero tambin se observa disociacin radiolgico-funcional. En casos de fibrosis una gasometra arterial ser obligatoria. Un
test de esfuerzo completa el estudio y tambin
tiene un valor pronstico. La espirometra es el
mejor test de seguimiento de la sarcoidosis con
afectacin parenquimatosa pulmonar. En los
estadios II, III y IV es prudente, al menos en los
2 3 primeros aos de seguimiento, practicar

al menos una espirometra cada 3 4 meses.
Algunos estudios sugieren que los pacientes con sarcoidosis tienen un riesgo levemente
superior a desarrollar algunos tipos de cncer
que la poblacin general, pero no es un hecho
bien establecido.
10. OTRAS ENFERMEDADES
GRANULOMATOSAS
INTRATORCICAS
Aunque la sarcoidosis es la enfermedad respiratoria granulomatosa por excelencia, cuando el patlogo se encuentra con una biopsia
pulmonar granulomatosa necesitar de amplia
informacin clnica y apoyo en diversas tcnicas para el diagnstico diferencial, que por
otra parte cada vez se van ampliando. En la
Tabla I se resume una lista no completa de enfermedades granulomatosas. Las enfermedades
ms frecuentes son las infecciosas (tuberculosis, micobacterias ambientales, micosis, parasitosis, entre otras), la neumoconiosis (la beriliosis, pero tambin la talcosis, la silicosis,
entre otras), las alveolitis alrgicas extrnsecas
(lista que cada vez se va ampliando ms), cuyos granulomas ya no suelen estar tan bien
conformados, reacciones por frmacos o terapias (cuerpos extraos como talcajes o inyecciones de silicona, terapia con BCG entre
otras), vasculitis granulomatosas (la clsica
clasificacin de Wegener se ha ido modificando continuamente, con una variante que seguramente es sarcoidosis con afectacin vascular), el granuloma eosinfilo o histiocitosis X,
por clulas de Langerhans, entre otras, en general mencionadas en otras partes del texto.
Algunas participan de mecanismos etiopatognicos combinados, como la tuberculosis generalizada y modificada por los nuevos antiTNF para artritis reumatoide30 o la alveolitis
alrgica extrnseca por Micobacterium avium31 o
hot tub disease.
10.1. Beriliosis
La beriliosis20 crnica imita totalmente la

sarcoidosis puesto que puede afectar rganos
casi slo reservados a la sarcoidosis, como par1175
TABLA I
Etiologa de granulomatosis pulmonares*
Infecciones
Mycobacterium tuberculosis
Micobacterias atpicas
Bacilo Calmette-Guerin
Nocardiosis
Actinomicosis
Les (goma)
Hystoplasma capsulatum
Coccidioidomicosis
Blastomicosis
Criptococosis
Aspergilosis
Mucormicosis
Pneumocistis carinii (excepcionalmente)
Esquistosomiasis
Paragonimiasis
Filariasis
Dirofilaria immitis
Scopulariopsis brumptii
Partculas extraas
Beriliosis
Talcosis
Silicosis
Soldadores
Aluminio
Metal duro
Titanio
Pulmn de los dentistas
Bakelita
Nebulizadores de laca
Contaminantes de drogas intravenosas
Lpidos exgenos
Contrastes broncogrficos
Material de aspiracin gstrica
Polvos orgnicos
Etiologa desconocida
Sarcoidosis
Granulomatosis linfomatoide
Granulomatosis alrgica de Churg-Strauss
Angetis necrosante sarcoidea
Granulomatosis broncocntrica
Granuloma eosinfilo (histiocitosis X)
Ndulos reumatoides
Frmacos
BCG
Contaminantes intravenosos o por
inhalacin en drogadictos
Metotrexato
Oxifenilbutazona
Cromoglicato disdico
Miscelnea
Granulomas perivasculares en diabticos
Plasma-cell granulomas
Granuloma pulmonar hialinizante mltiple
Abuso en la ingesta de manzanas con corteza
Fibrosis pulmonar familiar con
hipercalcemia hipocalcirica
* Algunas causas incluidas en la tabla son muy infrecuentes o anecdticas.
tidas o miocardio. Se adquiere por trabajo en

minas [Brasil, India, Rusia, Utah (EEUU)] o
uso industrial (fluorescentes, neones ya en desuso), o bien industria electrnica, aeronaves,
aviacin, reactores nucleares). Se describi alguna en Espaa, poco confirmada y atribuida a
trabajo en fbrica de fluorescentes. Cursa con
fibrosis pulmonar y afectacin ganglionar simultnea, e incluso lesiones cutneas. Ms frecuentemente que la sarcoidosis produce crepi1176
tantes, acropaquia y predominio basal de lesiones. Su diagnstico requiere determinacin de

berilio aumentado, en orina o tejido, donde no
es fcil de detectar por su peso atmico bajo, de
9. En su patogenia puede influir un componente inmunolgico, puede responder a corticoides
y puede evolucionar a insuficiencia respiratoria
crnica irreversible. Hay una forma aguda de
beriliosis, con rinitis y lesiones cutneas ulceradas, que no se confunde con sarcoidosis.
10.2. Enfermedad pulmonar por

clulas de Langerhans,
histiocitosis X, o granuloma
eosinoflico de pulmn (EPCL)
La forma localizada en pulmn32 es propia de

adultos jvenes, su relacin con la forma multiorgnica del nio y poliorgnica del adulto no
est bien determinada, y se caracteriza por una
proliferacin intersticial y/o alveolar anormal
de clulas de Langerhans. Cuando en el adulto
afecta a otros rganos, estos son huesos, neurohipfisis, piel y ganglios linfticos.
10.2.1. Epidemiologa
La forma localizada afecta sobre todo a adultos jvenes entre 20-40 aos, con frecuencia
similar en ambos sexos, gran predominio en
fumadores intensos, es rara y constituye alrededor del 5% de las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas. Cuando es difusa afecta a
nios o adultos un poco mayores. La relacin
con el tabaco no es exclusiva pues nosotros mismos hemos visto suficientes casos en no fumadores.
10.2.2. Etiologa y patogenia
Son desconocidas aunque se especula con

sustancias que estimulan la reaccin de las clulas dendrticas. Las formas multiorgnicas
suelen ser monoclonales, multiorgnicas y deben considerarse proliferacin de carcter neoplsico.
La lesin inicial es una proliferacin anormal

de clulas de Langerhans, sobre todo en bronquiolos terminales que luego se constituyen en
ndulos de 1-5 mm con la participacin de clulas plasmticas, linfocitos, fibroblastos, macrfagos pigmentados, e incluso eosinfilos (por
esto durante aos se la denomin granuloma
eosinfilo), conformando un granuloma laxo
que puede evolucionar a cavitacin central,
fibrosis de las estructuras vecinas (bronquiolos, intersticio, alveolos), provocando lesiones
pseudoenfisematosas, fibrticas o combinadas.
Predomina en lbulos superiores y las formas
ms avanzadas, cuando conducen al exitus simulan un pulmn en panal gigante, incluso con
grandes bronquiectasias de traccin y gran des-
estructuracin pulmonar. Es de diagnstico difcil por citologa (BAL) o biopsia transbronquial, aunque puede sospecharse por tinciones
especiales (S-100) y CD1. Por microscpica
electrnica son tpicos los cuerpos de Birbeck en
forma de raqueta de tenis. Las clulas de Langerhans tienen un citoplasma claro, forma arrionada y ncleo tambin arrionado. Los granulomas son tpicos cuando adquieren una
forma estrellada.
La forma de presentacin ms orientativa es

el neumotrax, aunque esto slo ocurre en un
10-20% de casos. Por este motivo en los neumotrax es recomendable obtener una TACAR
en algn momento del seguimiento. Otras formas de presentacin son la tos persistente, o la
disnea de esfuerzo. Cuando coexiste participacin sea (por ejemplo, cada de dientes con
facilidad inexplicada o diabetes inspida) la
asociacin es muy orientativa. Acropaquia y estertores velcro son menos comunes que en la
fibrosis pulmonar difusa, y puede haber una disminucin de murmullo vesicular en las formas
avanzadas. Lo ms revelador es la TACAR que
muestra microndulos, de predominio en lbulos superiores, que son casi patognomnicos
cuando presentan cavitacin central. Concomitantemente puede haber vidrio esmerilado,
enfisema, apanalamiento y raramente adenomegalia. Las formas avanzadas simulan el enfisema
bulloso o el apanalamiento. No hay determinaciones biolgicas propias. En formas avanzadas
la ecocardiografa debe practicarse para investigar hipertensin pulmonar. En el BAL un porcentaje alto (aprox. 5%) de clulas de Langerhans mediante tinciones S-100 o para CD1
tiene valor diagnstico. La biopsia transbronquial tiene mayor riesgo de neumotrax y puede
no ser diagnstica. La biopsia pulmonar quirrgica por videotoracoscopia o sin ella requiere
muestras generosas. La alteracin funcional es
ms pronstica que no diagnstica. Puede ser
normal, restrictiva, obstructiva o mixta. La difusin suele ser el parmetro ms precozmente
afectado.
En mujeres debe diferenciarse de una linfangioleiomatosis (en estos casos la biopsia qui1177
rrgica facilita la identificacin). Las formas

iniciales debern diferenciarse del enfisema
centrolobulillar del fumador. Las avanzadas,
del dficit de a1antitipsina. Histolgicamente
el patlogo debe diferenciar la bronquiolitis
del fumador de la bronquiolitis con neumonitis intersticial (NSLIP) y neumona intersticial descamativa. En mi opinin, los patlogos
tienen demasiado inters en solapar estas
entidades, que me parecen distintas. La investigacin de proliferacin monoclonal debera
ser obligada, sobre todo con fines pronsticos
y de tratamiento. El diagnstico debera basarse en la demostracin de proliferacin de
clulas de Langerhans, aunque una sospecha
radiolgica y un seguimiento coherente podran ahorrar algunas biopsias.
10.2.6. Tratamiento
Se debe ser 100% enrgico en conseguir la

supresin del tabaquismo, lo que puede estabilizar la evolucin. Probablemente un porcentaje de los que se estabilizan puede ser casos de filiacin dudosa. Parece que adems de
esta medida es prudente abstenerse de tratar
haciendo un seguimiento cada 3 meses de la
funcin respiratoria. Las formas evolutivas deberan tratarse con ensayo de corticoide sistmico, que slo estabiliza la enfermedad.
Cuando la evolucin es acelerada pueden ensayarse frmacos antineoplsicos, incluso en las
formas localizadas. Se han empleado, entre
otras, vinblastina, metotrexato, ciclofosfamida, etopsido, etanercept y 2-clorodeoxiadenosina. Esta ltima quiz sera la ms esperanzadora. Tambin se ha probado radioterapia a
dosis paliativas con resultados discordantes.
El neumotrax debe tratarse con pleurodesis por su gran tendencia a recidivar. La insuficiencia respiratoria y/o hipertensin arterial
pulmonar deber tratarse de la forma estndar.
La diabetes inspida tambin. La ventaja respecto al trasplante de estos pacientes es que
generalmente tienen un buen estado general y
una edad muy aceptable. La desventaja es que
la enfermedad puede recidivar en los pulmones donados.
10.2.7. Historia natural y pronstico
Es prolongada aunque poco conocida porque es una enfermedad rara, de observaciones

1178
relativamente poco prolongadas y a menudo

de filiacin poco firme. Los casos que se estabilizan con abandono del tabaco tendran
buen pronstico. Esto ha hecho que algunos
autores transmitan una opinin de buen pronstico que, en mi opinin, no est justificada. Una enfermedad difusa en un paciente joven tiene demasiadas oportunidades de acortar
la supervivencia.
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1179
Seccin XII
66
Trastornos
pulmonares
por enfermedades
sistmicas
Esteban Prez-Rodrguez
Las manifestaciones pulmonares en las enfermedades sistmicas pueden corresponder a un

proceso de la propia enfermedad, complicacin
asociada, o relacionada con el tratamiento de
sta. En este captulo desarrollaremos aquellas
en las que el aparato respiratorio est implicado
por la propia enfermedad. Las vasculitis y la
sarcoidosis sern tratadas en otros captulos. La
participacin del aparato respiratorio en estas
enfermedades puede ser poco relevante o dominante, como ocurre con la vasculitis de
Wegener, puede tener un significado pronstico, y permitir un acceso diagnstico a travs
de muestras de lavado broncoalveolar y/o biopsias transbronquiales.
1. ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO
Representan un grupo heterogneo de enfermedades inflamatorias mediadas inmunolgicamente, en las que muchos rganos pueden estar implicados, entre ellos el aparato
respiratorio, a travs del intersticio, va area,
vasos, serosas o tejido msculo-esqueltico del

trax. Las ms relevantes son: artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistmico
(LES), sndrome de Sjgren, esclerosis sistmica
progresiva (ESP), polimiositis, dermatomiositis, enfermedad mixta de tejido conectivo, espondilitis anquilopoytica y policondritis recurrente. Con frecuencia stas se encuentran
solapadas y el diagnstico en muchas ocasiones
est basado en un nmero de criterios, de los
que el pulmn habitualmente no forma parte1.
1.1. Artritis reumatoide
Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, pero es ms habitual en ste cuando se manifiestan problemas pulmonares. Los sntomas
articulares preceden a los pulmonares unos
5 aos. La afectacin pulmonar en la mayora
de los casos (83%) suele asociarse con ndulos
subcutneos y factor reumatoide positivo, y el
18-27% de las muertes en la artritis reumatoide estn relacionadas con procesos infecciosos
respiratorios. La confirmacin diagnstica segn el Colegio Americano de Reumatologa
1181
TABLA I
Criterios diagnsticos
en la artritis reumatoide
1. Rigidez matutina articular de ms de una

hora de duracin
2. Artritis en ms de tres reas articulares
simultneas con participacin de partes
blandas
3. Artritis de las articulaciones de las manos
(mueca, metacarpofalngicas
o interfalngicas proximales)
4. Artritis simtrica
5. Ndulos subcutneos en regiones
extensoras, yuxtarticulares
6. Factor reumatoide positivo
7. Alteraciones radiogrficas de manos
y muecas (erosiones o decalcificaciones)
se realiza cuando estn presentes al menos

cuatro de los siete criterios expresados en la
Tabla I. Las manifestaciones pulmonares ms
frecuentes son: enfermedad pulmonar intersticial, derrame pleural, ndulos necrobiticos y
vasculitis pulmonar2,3.
1.1.1. Enfermedad pulmonar intersticial
Es la manifestacin pulmonar predominante de la AR. Su prevalencia vara segn el criterio diagnstico utilizado: 1-6% por radiologa de trax, 40% por funcin pulmonar y
50-80% segn histologa si se incluyen pacientes asintomticos con radiologa de trax
normal. Es ms frecuente en el hombre (2/1),
preferentemente fumador (70%), con enfermedad articular en el 90% de los casos, y ndulos
subcutneos, usualmente con factor reumatoide (FR) o anticuerpos antinucleares positivos.
La sintomatologa respiratoria es de comienzo
insidioso, en torno a la quinta o sexta dcada,
con disnea progresiva y tos no productiva. En la
exploracin destaca la presencia de crepitantes
bibasales y, menos frecuentemente, clubbing. La
radiologa de trax es indistinguible de otros
tipos de fibrosis pulmonar, con patrn retculo-nodular de predominio en lbulos inferiores o en panal, con progresiva prdida de volumen, si se trata de enfermedad avanzada. La
asociacin de patologa pleural o la presencia de
1182
ndulos pulmonares puede ayudar a descartar

otros diagnsticos. La tomografa computarizada de alta resolucin (TACAR) demuestra enfermedad intersticial en el 69-80% de pacientes
sintomticos y en el 20-29% de asintomticos.
La coexistencia de engrosamiento de va area y
dilataciones bronquiales fuera de las reas fibrticas son sugestivas de AR.
La histologa es indistinguible de la fibrosis
pulmonar idioptica, con un espectro de lesiones iniciales en las que predomina el componente celular, a lesiones ms tardas, con fibrosis y
pulmn en panal4. El predominio de neutrfilos
en el componente celular se ha correlacionado
con la presencia de lesiones radiolgicas y reduccin de la TLCO, y la activacin de polimorfonucleares, con incrementos de mieloperoxidasas, colagenasas tipo I, y elastasas.
Algunos pacientes muestran niveles elevados de
linfocitos en el lavado broncoalveolar; la alveolitis linfoctica se ha encontrado en el 30% de los
pacientes con radiologa de trax normal; en estos casos los macrfagos alveolares se encuentran
activados y liberan aniones superxido, fibronectina y TNF-alfa. El significado pronstico de
estos hallazgos an es desconocido.
El pronstico de la enfermedad intersticial
asociada a la artritis reumatoide es mejor que
otras fibrosis pulmonares idiopticas. De hecho, la enfermedad puede permanecer estable
sin tratamiento en un significativo nmero de
pacientes. El manejo teraputico ptimo no
ha sido establecido y la respuesta es muy variable: la pauta teraputica de primera lnea
ms usada es la de prednisona, con 1 mg/kg/d
durante 6-8 semanas y dosis subsiguientes dependiendo de la respuesta clnica; metrotrexate, ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina
han sido utilizadas como drogas alternativas o
de asociacin en ausencia de respuesta.
1.1.2. Derrame pleural
En estudios necrpsicos su prevalencia es

del 40-75%. Se presenta en hombres de edad
media, asocindose a ndulos subcutneos, enfermedad intersticial, con FR positivo5,6. En
radiologa de trax se objetiva en el 3-5% de
los casos, habitualmente coincidentes con un
brote de artritis, aunque en ocasiones preceden a sta; frecuentemente son de pequeo tamao, unilaterales y asintomticos. Slo el
20-28% presentan dolor pleurtico leve. Pueden autolimitarse en semanas, persistir o ser
recurrentes, mostrando leve paquipleuritis
como secuela. El anlisis del fluido pleural
muestra un exudado, de predominio linfoctico, y un sedimento celular sugestivo con la
evidencia de clulas en empalizada. Los niveles de adenosindeaminasa (ADA) pueden encontrarse elevados, y los del pH y glucosa bajos, segn la fase en la que se encuentre la
enfermedad. El FR y los anticuerpos antinucleares positivos con descenso del complemento en fluido pleural son hallazgos frecuentes.
La biopsia pleural puede mostrar la presencia
de ndulos necrobiticos, pero stos son ms
habituales en pleura visceral. El neumotrax y
el empiema son raros y pueden estar relacionados con la cavitacin de ndulos necrobiticos.
TABLA II
Criterios diagnsticos del lupus
eritematoso sistmico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.1.3. Ndulos necrobiticos
Son ms comunes en hombres, fumadores,

con ndulos subcutneos y ttulo alto de FR.
Habitualmente son asintomticos, excepto
cuando se rompen al espacio pleural, y no reflejan enfermedad activa. Se demuestran en
radiologa de trax en el 1%, en TACAR en el
22%, y en estudios necrpsicos en el 32%.
Son preferentemente perifricos, con frecuencia
mltiples y de tamao variable desde milmetros a 7-10 cm. En el 50% de los casos se cavitan y es rara la calcificacin. El tratamiento con
esteroides de respuesta variable puede justificar
su regresin, descartando as la patologa maligna, que en ocasiones puede asociarse especialmente a linfomas y cncer broncognico.
1.1.4. Vasculitis reumatoidea
Es una manifestacin poco comn7, habitualmente asociada a vasculitis sistmica con especial localizacin cutnea y renal. La disnea, tos y
hemoptisis son los sntomas ms frecuentes y el
patrn radiolgico suele ser intersticial con o sin
signos de hipertensin pulmonar. Histolgicamente presenta una vasculitis necrotizante en
arterias de pequeo/mediano tamao8.
11.
Exantema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Artritis
Serositis
Afeccin renal (proteinuria persistente,
cilindros celulares, granular o mixto)
Afeccin neurolgica (convulsiones
o psicosis en ausencia de frmacos
precipitantes)
Alteraciones hematolgicas (anemia
hemoltica, leucopenia, linfopenia,
trombocitopenia).
Alteraciones inmunolgicas (positividad
de LES, antiADN nativo, antiSM,
serologa lutica falsamente positiva).
Anticuerpos antinucleares positivos.
LES, lupus eritematoso sistmico; AntiADN, anticuerpos antiADN.
sas. Afecta preferentemente a la mujer (10/1) y

las manifestaciones ms frecuentes son cutneas, mucosas, articulares, serosas, renales, hematolgicas y neurolgicas. De los once criterios diagnsticos (Tabla II) establecidos por el
Colegio Americano de Reumatologa, la presencia de cuatro de ellos, en forma secuencial o
simultnea, confirma su diagnstico con una
sensibilidad y especificidad superior al 95%.
Las manifestaciones pleuro-pulmonares ms
frecuentes son derrame pleural, neumonitis lpica, bronquiolitis obliterativa con neumonitis
organizada (BOOP) y otras, como la disfuncin
diafragmtica, infecciones pulmonares, edema
pulmonar, trombosis venosa-tromboembolia
pulmonar y el lupus inducido9,10. Estas manifestaciones pueden presentarse de forma aislada o
asociadas a otras manifestaciones sistmicas.
1.2.1. Pleuritis lpica
1.2. Lupus eritematoso sistmico
Es una enfermedad mediada inmunolgicamente, de tipo III, caracterizada por cambios

inflamatorios en tejido conectivo, vasos y sero-
Es la forma pulmonar ms comn de presentacin, y la padecen 30-60% de los pacientes con LES establecido10. El dolor pleurtico
es el sntoma ms habitual. El derrame pleural
en radiologa de trax suele ser pequeo-mode1183
rado bilateral, deja como secuela leve paquipleuritis en el 70% de los pacientes sintomticos y es rara en los asintomticos. La TAC de trax puede objetivar engrosamiento pleural o
pericrdico en el 87% de los casos con sintomatologa respiratoria. La toracocentesis puede
confirmar el diagnstico al mostrar la presencia
de clulas LES y consumo de complemento en
un fluido pleural serohemtico con caractersticas de exudado. Habitualmente se autolimita y
los corticoides pueden acelerar su regresin11.
1.2.2. Neumonitis lpica
Es una manifestacin poco comn, difcil

de diferenciar de los procesos infecciosos frecuentes en el LES. Su prevalencia en cuatro
grandes series fue del 2-9%12. Suele afectar
preferentemente a personas mayores, con reciente historia de LES (artritis, pleuritis, pericarditis y nefritis). Los sntomas ms comunes
son fiebre, disnea, tos, esputos hemoptoicos y
dolor pleurtico. La radiologa de trax muestra un patrn alveolar de distribucin perifrica y basal, que se cavita en el 38-50% de los
casos, asociado o no a derrame pleural; una radiografa normal no excluye el diagnstico; la
TACAR muestra un patrn de opacidades en vidrio deslustrado. Estos hallazgos suelen ser inespecficos y su diagnstico con frecuencia es de
exclusin de otros procesos, infeccin respiratoria, hemorragia alveolar o edema pulmonar agudo. La broncofibroscopia tambin puede ayudar
a excluir, ms que confirmar, el proceso. La microscopia electrnica y los estudios de inmunofluorescencia directa pueden objetivar depsitos
granulares de IgG, C3 y anti-ADN en el septo
alveolar. En necropsias se encuentran lesiones
pulmonares compatibles con LES en el 22%, e
infecciones en el 44% de casos.
El tratamiento de eleccin, tras excluir
etiologa infecciosa, es el de dosis altas de corticosteroides: habitualmente metilprednisolona, 1-2 mg/kg/d, e inclusive en bolos de 1 g/d,
si el paciente est en situacin crtica durante
los primeros 3-5 das; si la respuesta es escasa
o nula, estn indicados otros tratamientos alternativos, como azatioprina, ciclofosfamida,
plasmafresis, etc. Son variables de mal pronstico la infeccin intercurrente, la disfuncin diafragmtica, el fallo renal o cardiaco,
las drogas y la toxicidad por oxgeno.
1184
1.2.3. Enfermedad pulmonar intersticial crnica
Puede presentarse como secuela de la neumonitis lpica o ser primaria13. Su prevalencia

vara entre 1-8% segn la fase del LES. Es ms
comn en hombres, de edad mediana y fase
tarda de la enfermedad. Los sntomas ms frecuentes son disnea persistente, tos no productiva y dolor pleurtico. En los signos clnicos
es raro la presencia de clubbing, pero s la de
crepitantes bibasales. La prevalencia de patrn
intersticial en radiologa de trax vara segn
las series, presencia o no de sntomas y fase de
la enfermedad, 1-35%. La TACAR incrementa este hallazgo en el 60% de pacientes sintomticos y en el 38% de asintomticos con radiologa de trax normal. Suele ser comn una
correlacin adecuada entre los tests de funcin
pulmonar (TLCO y FVC) y la TACAR. El lavado broncoalveolar muestra signos de alveolitis subclnica, con predominio de linfocitos
en los pacientes asintomticos y de neutrfilos
en los sintomticos. Su curso es insidioso y
ms benigno que las enfermedades intersticiales idiopticas. No hay estudios prospectivos
controlados que valoren la eficacia de los esteroides u otros agentes; dosis de esteroides de
60 mg/d durante un mes han sido asociadas a
mejora en el curso de la enfermedad, pero
tambin se ha observado que sta tiene un
curso variable y muchos pacientes mantienen
un curso estable y mejoran con su evolucin a
diferencia de la fibrosis pulmonar idioptica.
1.2.4. Otras manifestaciones del LES2,6
La disfuncin diafragmtica y la atelectasia laminar basal en ausencia de infiltrado

pulmonar son atribuidas a miopata diafragmtica por la enfermedad. Las infecciones
pulmonares son frecuentes (50%); son la causa ms comn de infiltrados pulmonares, y
habitualmente se relacionan con el tratamiento inmunosupresor recibido. El edema
pulmonar suele relacionarse con fallo cardiaco o renal, suele ser de predominio perihiliar
o bibasal con o sin derrame pleural. La hipertensin pulmonar es poco comn, 5-14% de
casos, usualmente es primaria, pero puede ser
secundaria a la enfermedad parenquimatosa o
relacionada con tromboembolismo pulmonar
asociada a la presencia de anticuerpos anti-
fosfolpido. Aproximadamente el 5-10% de

los pacientes con LES inducido por drogas
presentan manifestaciones pulmonares, preferentemente derrames pleurales que cursan
con buen pronstico al suspender la droga.
1.3. Sndrome de Sjgren
Se caracteriza por una infiltracin linfoctica

de las glndulas lacrimal y salival; menos frecuentemente (5-10%) afecta a otras glndulas
y regiones extraglandulares (lesiones cutneas,
pulmn, rin, aparato digestivo y sistema
nervioso). Puede ser un sndrome primario o
secundario, y puede expresarse solo o asociado
a otras enfermedades del tejido conectivo, especialmente la artritis reumatoide.
Incide especialmente en mujeres, con una
proporcin 9/1, con edad superior a los 40 aos.
El pulmn est afectado de forma muy variable, 9-90%, dependiendo de los criterios diagnsticos y de la seleccin de pacientes14. Los
sntomas habitualmente se localizan en ojos y
boca (queratoconjuntivitis seca y xerostoma),
y si afecta al pulmn, los ms comunes son disnea, tos no productiva e infecciones recurrentes. El patrn radiolgico ms comn es el intersticial, asociado o no a patrn alveolar, y
adenopatas mediastnicas; este patrn suele
ser expresin de una neumonitis intersticial
linfoctica, incluyendo pseudolinfomas y linfomas malignos (1-42%) y fibrosis pulmonar
(8-33%). La TACAR muestra alteraciones en el
28-34% de los pacientes sintomticos y en
el 19% de los asintomticos. Los hallazgos ms
comunes son: bronquiolectasias, engrosamiento
de la pared bronquial, atrapamiento areo y fibrosis pulmonar. El lavado broncoalveolar
puede mostrar incremento de linfocitos o neutrfilos y el cociente CD4/CD8 est disminuido, asocindose ello a incremento de sntomas
respiratorios y evidencia radiolgica de patologa intersticial.
El diagnstico se realiza confirmando la
queratoconjuntivitis seca, a travs de la prueba de Schirmer y la tincin con rosa de bengala, la xerostoma por sialografa, gammagrafia
y biopsia de glndulas salivales, con evidencia
de infiltracin linfoide. El tratamiento inmunosupresor con corticoides o citotxicos puede
ser til en el 50% de los casos.
1.4. Esclerosis sistmica progresiva
Es una enfermedad inflamatoria, con fibrosis y daos en el endotelio vascular que afecta a
la piel, con manifestaciones sistmicas, de preferencia en aparato respiratorio, digestivo, corazn y rin. Puede haber tres tipos de presentacin: ESP clsica, sndrome de CREST, y
overlap o enfermedad mixta del tejido conectivo. Incide con ms frecuencia en mujeres entre
los 50-60 aos. La afectacin pulmonar es muy
frecuente, 74-95% de los estudios necrpsicos
lo confirman, y es causa habitual de morbilidad y mortalidad15. Los criterios diagnsticos
se basan en hallazgos cutneos y pulmonares
(Tabla III), pero su utilidad se cuestiona al
quedar excluidos con frecuencia muchos pacientes con presentacin limitada de la enfermedad. En la prctica clnica conviene distinguir la forma limitada (Raynaud de larga
evolucin, afectacin cutnea limitada a manos, antebrazos y cara, anticuerpos anticentrmero y capilaroscopia con asas dilatadas sin
prdida capilar) y la forma extendida (Raynaud
reciente, afectacin cutnea de tronco y regiones acras, afectacin visceral precoz, anticuerpos-PM/Scl, y capilaroscopia con megacapilares y prdida capilar).
1.4.1. Fibrosis pulmonar
Es la forma de presentacin ms comn

(20-65%)15,16. Los sntomas rara vez preceden
a la ESP, la disnea progresiva y la tos no pro-
TABLA III
Criterios diagnsticos para
la esclerosis sistmica progresiva
Criterio mayor
Esclerodermia proximal (metacarpo/tarso
falngica)
Criterios menores
Esclerodactilia
Cicatrices puntiformes en el pulpejo
de los dedos
Patrn radiolgico intersticial bibasal
Diagnstico de esclerodermia sistmica: un criterio mayor, o dos o ms menores.
1185
ductiva son los ms frecuentes. La radiologa

de trax muestra patrn intersticial en ms del
65% de casos, con progresin desde patrn reticular a panalizacin y lesiones qusticas en
ocasiones responsables de neumotrax espontneos. La cada de FVC y TLCO suele anticiparse a los hallazgos radiolgicos, y la TACAR
detecta el patrn intersticial en el 60-91% de
las ocasiones. El lavado broncoalveolar presenta incrementos de IL1, IL6, TNF-alfa, fibronectina y factores de crecimiento que activan
y estimulan a los fibroblastos. El tratamiento
no est claramente establecido: corticoides y
otros inmunosupresores han sido utilizados
con resultados diversos; la colchicina como inhibidora de la liberacin de factores de crecimiento de fibroblastos por parte de los macrfagos, no ha demostrado eficacia significativa;
la D-penicilamina como inhibidora de la sntesis y maduracin de colgeno ha mostrado
cierto control en el deterioro de la funcin pulmonar; la ciclofosfamida ha sido la ms prometedora en el control de la alveolitis.
Puede ser secundaria a la enfermedad intersticial o primaria16,17. Se objetiva en el 4050% de los pacientes con CREST y en el 33%
de los que presentan ESP. Clnicamente se observa disnea y tos, y en radiologa se objetivan
signos de hipertensin pulmonar, que puede
confirmar la ecocardiografa. En los casos en
que la hipertensin pulmonar es primaria, el
tratamiento con derivados de la prostaciclina o
inhibidores de los receptores de endotelina-1
estaran indicados.
1.4.3. Dilatacin esofgica, neumonas
aspirativas y pleuritis
La dilatacin esofgica es frecuente, y relacionado con su presencia se observa riesgo de

neumonas aspirativas. La paquipleuritis se
puede detectar en el 20% de casos por tomografa computarizada, pero es muy rara la presencia de derrame pleural.
1.5. Polimiositis y dermatomiositis
La polimiositis es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida, que afecta al msculo

esqueltico (miopata inflamatoria idioptica).
1186
Si adems presenta lesiones cutneas se denomina dermatomiositis. Las manifestaciones son simtricas, afectan a la musculatura proximal de
extremidades, cuello y faringe, en ocasiones
manifiesta sntomas sistmicos articulares,
pulmonares o cardiacos y un tercio de los casos
pueden asociarse a otras enfermedades del tejido conectivo y ms raramente a enfermedades
malignas. La clasificacin ms aceptada se
basa en la etiologa y enfermedad asociada
(Tabla IV).
Inciden especialmente en mujeres con una
proporcin 2/1, en torno a los 30-60 aos. El
diagnstico se basa en los sntomas (debilidad
muscular progresiva proximal y cricofarngea),
enzimas musculares elevadas, signos electromiogrficos de miopata, biopsia muscular y
eritema (Tabla V), y se asocia con frecuencia la
presencia de antiJo-1 cuando las manifestaciones pulmonares estn presentes. El pulmn se
afecta en el 50% de los pacientes, en forma de
enfermedad intersticial o neumona aspirativa
en relacin con la disfagia, que es comn3. Clnicamente manifiestan tres formas de presentacin: rpidamente progresiva con disnea, fiebre
e infiltrados pulmonares; con disnea progresiva; y asintomtica en presencia de lesin radiolgica. El patrn radiolgico ms habitual
es el intersticial o mixto, de localizacin sub-
TABLA IV
Clasificacin de polimiositis
y dermatomiositis
Tipo I
Polimiositis primaria idioptica
Tipo II
Dermatomiositis primaria idioptica
Tipo III
Dermato/polimiositis asociada a neoplasia
Tipo IV
Dermato o polimiositis infantil/juvenil
asociada a vasculitis
Tipo V
Dermato o polimiositis asociada
a enfermedad del colgeno
TABLA V
Criterios diagnsticos de dermatopolimiositis
Criterios
Debilidad muscular con o sin disfagia
y/o afectacin de musculatura respiratoria
Elevacin de enzimas musculares
Signos electromiogrficos de miopata
Biopsia muscular tpica
Eritema tpico
Diagnstico
Confirmativo
Probable
Posible
Polimiositis
Dermatomiositis
4 ms criterios
Eritema tpico y 3 criterios
3 criterios
Eritema y 2 criterios
2 criterios
Eritema y un criterio
pleural, y el dao intersticial puede mostrarse

como BOOP, fibrosis pulmonar o dao alveolar difuso.
El tratamiento suele ser con corticoides a
dosis de 1 mg/kg/d, hasta la remisin de los
sntomas y descenso posterior, hasta lograr una
dosis de mantenimiento para estabilizar la enfermedad. Otros inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexate), se utilizan
como alternativas ante el fracaso esteroideo o
requerimiento de altas dosis de estos.
1.6. Enfermedad mixta del tejido
conectivo
Es una superposicin (overlap) de polimiositis/dermatomiositis, esclerosis sistmica progresiva y lupus eritematoso sistmico. Afecta
ms a mujeres con edades de 30-50 aos y las
manifestaciones pulmonares presentes en el
80% de los casos pueden ser como enfermedad intersticial, derrame pleural, hipertensin pulmonar y dismotilidad esofgica18. La
enfermedad intersticial incide en el 21-85%
de los casos, y la clnica y radiologa son similares a las de una fibrosis pulmonar. El derrame
pleural es poco comn, pero el dolor torcico
es frecuente. La hipertensin pulmonar suele
ser un proceso primario vascular, y menos veces secundario a la enfermedad intersticial. La
dismotilidad esofgica incide en el 74% de los
pacientes con este proceso y puede ser causa de
aspiraciones. El tratamiento suele ser con corticosteroides y agentes inmunosupresores, con
respuestas en algunas series favorables en ms

dos tercios de los casos.
1.7. Espondilitis anquilopoytica
Incide ms en hombres con edades entre

20-40 aos y su diagnstico se basa en la presencia de sacroiletis uni-bilateral con sntomas lumbares (dolor y limitacin de movimientos lumbares) y presencia del antgeno
de histocompatibilidad HLA-B27 en ms del
90% de los pacientes. Los rganos ms frecuentemente afectados son: ojos (uvetis anterior),
pulmn (lesiones apicales), corazn (valvulopata artica) y sistema nervioso, central y perifrico (compresiones radiculares). Las manifestaciones pulmonares se presentan en el 1-15% de
los casos. Los sntomas ms comunes son tos,
expectoracin y esputos hemoptoicos y la radiografa de trax suele mostrar un patrn destructivo biapical, imitando a la tuberculosis19.
1.8. Policondritis recurrente
Es una entidad poco comn, de causa desconocida, que presenta inflamacin y destruccin
progresiva de cartlagos auricular, nasal, larngeo y traqueobronquial. La incidencia es similar
en ambos sexos, y la edad de presentacin entre
los 40-60 aos. Los sntomas estn ligados a los
cartlagos afectados, y cuando corresponden a
va area presentan tos, ruidos torcicos y disnea, con episodios de neumonas recurrentes.
La radiologa puede mostrar la estenosis de la
1187
va area si sta es central y la tomografa

computarizada junto con la broncofibroscopia
pueden establecer el diagnstico19.
2. SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
Consiste en la presencia de anticuerpos

antifosfolpidos responsables de estados de
hipercoagulabilidad. Estos anticuerpos pueden encontrarse asociados a determinadas enfermedades como el lupus eritemasoso, lupuslike inducido, drogas e infecciones, en cuyo
caso es un sndrome antifosfolpido secundario
(AFS), y si no hay asociacin es un primario
(AFP), como ocurre en el 50% de las series20.
Las manifestaciones ms comunes incluyen la
presencia de trombos venosos o arteriales, de
localizacin diversa en cualquier rgano (SNC,
corazn, rin, pulmones, etc.) o extremidad, y
su potencialidad embolgena (Tabla VI).
Los criterios diagnsticos se basan en la
presencia de un criterio clnico (trombosis
vascular o complicaciones durante el embarazo) y un criterio de laboratorio (anticuerpo
anticardiolipina o anticoagulante lpico) (Tabla VII). El tratamiento con heparinas no
fraccionadas, heparinas de bajo peso molecular, acompaado de warfarina es el considerado estndar. La terapia de alta intensidad de
warfarina (INR superior a 3), se asocia con
menor recurrencia trombtica, pero con incremento de riesgo hemorrgico. En presencia de trombocitopenias, el uso de corticoides
es recomendable.
El sndrome antifosfolpido catastrfico es
un sndrome primario en el 50%, el resto est
asociado a lupus eritematoso sistmico o lupus-like. Con frecuencia, 24-36%, presentan
antecedentes de trombosis venosa o arterial.
Los rganos ms afectados son: rin 80%,
pulmn 75%, SNC 56%, corazn 50%, piel
50%, gastrointestinal 36%, y suprarrenal 26%.
Se presenta como un fallo multiorgnico, evoluciona en das o semanas, y la mortalidad es
del 50%. El tratamiento no est definido: habitualmente es multimodal con anticoagulantes, corticoides en dosis altas y plasmafresis
en fase precoz, con el fin de depurar anticuerpos antifosfolpidos. Con esta pauta teraputica se describe un 70% de supervivencia.
1188
TABLA VI
Manifestaciones clnicas
del sndrome antifosfolpido
Trombosis venosa
Trombosis venosa profunda con o sin
embolia pulmonar
Trombosis venosa superficial
Trombosis cerebral, retiniana, renal
o heptica
Trombosis arterial
Cerebral, retiniana, coronaria o renal
Otras manifestaciones
Ginecolgicas
Abortos, retrasos de crecimiento
intrauterino
Hematolgicas
Trombocitopenia, anemia hemoltica
Cutneas
Livedo reticularis, lceras en piernas
Cardiacas
Vegetaciones valvulares, trombos
intracardiacos, miocardiopata
Neurolgicas
Encefalopatas, migraas complicadas,
corea, mielopata transversa
Pulmonares
Hipertensin pulmonar, distrs
respiratorio del adulto, sndrome
hemorrgico pulmonar
Renales
Hipertensin, fallo renal
Gastrointestinales
Dolor abdominal, isquemia mesentrica
Endocrinolgicas
Infarto suprarrenal
3. HISTIOCITOSIS X
La histiocitosis de clulas de Langerhans es

una entidad patolgica multisistmica, con
diversos perfiles clnicos segn la edad y el
grado de extensin de proliferacin de clulas
de Langerhans, caractersticas de la enfermedad. Engloba una forma aguda diseminada en
lactantes (enfermedad de Letterer-Siwe), el
granuloma eosinfilo multifocal infantil (enfermedad de Hand-Schller Christian) y la
TABLA VII
Criterios diagnsticos en el sndrome
antifosfolpido
Criterios clnicos
Trombosis vascular
Uno o ms episodios de trombosis arterial,
venosa o capilar
Confirmacin por imagen o histopatologa
(sin inflamacin significativa)
Complicaciones durante el embarazo
Uno o ms abortos de ms de 10 semanas
de gestacin
Uno o ms nacimientos prematuros
de menos de 34 semanas de gestacin
Tres o ms abortos espontneos
consecutivos de menos de 10 semanas
de gestacin
Criterios de laboratorio
Anticuerpos anticardiolipina
Isotipo IgG o IgM, con ttulo medio/alto
en dos ocasiones en 6 semanas
Anticoagulante lpico
Test de coagulacin prolongado fosfolpido
dependiente
No correccin con plasma normal
Correccin con adicin de exceso
de fosfolpidos
Exclusin de otras coagulopatas
Confirmacin diagnstica: presencia de al menos un
criterio clnico y otro de laboratorio.
histiocitosis X (tambin denominada granuloma eosinfilo o granulomatosis de clulas de

Langerhans) de localizacin preferente pulmonar como forma tarda del adulto21,22. En la patogenia22 de la histiocitosis X se ha implicado
el tabaquismo, debido a que la enfermedad es
rara en no fumadores y a que el pulmn de los
fumadores contiene ms clulas de Langerhans que el de los no fumadores.
La enfermedad afecta a adultos jvenes, fumadores, y se presenta en forma de tos y disnea
de esfuerzo progresiva. La mitad de los pacientes estn asintomticos en las fases iniciales. Es
frecuente el neumotrax (25% de los casos) y
puede ser la forma de presentacin de la enfermedad. En ocasiones se asocian lesiones qusticas seas en el crneo, huesos largos, costillas
y pelvis, generalmente asintomticas, y diabetes inspida (28% de los casos). La radiografa

de trax muestra infiltrados intersticiales con
pequeos quistes areos de predominio apical.
En la TACAR se observan los quistes areos,
con paredes bien definidas, y sus hallazgos
orientan al diagnstico. Estudios recientes
han demostrado que la escintigrafa de receptores de somatostatina puede ser una tcnica
altamente sensible en la deteccin de la actividad de la enfermedad.
El diagnstico se establece por los hallazgos
de la TACAR, la biopsia transbronquial y el lavado broncoalveolar (clulas CD1+ ms del 5%
de las clulas de estirpe macrofgica). En caso
de duda, debe recurrirse a la biopsia pulmonar
abierta. La presencia de grnulos de Birbeck
por microscopia electrnica es diagnstica en
el LBA y en la biopsia transbronquial. El anticuerpo S-100 tambin se ha utilizado para el
diagnstico en muestras de biopsia pulmonar.
El pronstico es variable, ya que la enfermedad puede resolverse espontneamente, permanecer estable o evolucionar a fibrosis pulmonar21,22. La sintomatologa y las alteraciones
funcionales y radiogrficas pueden mejorar
con el abandono del hbito tabquico. Este
abandono forma parte del tratamiento, junto a
los glucocorticoides22, los cuales pueden ser
eficaces en las fases iniciales de la enfermedad.
No existen estudios controlados sobre la eficacia de otros frmacos.
4. AMILOIDOSIS
Es una enfermedad de causa desconocida,

relacionada con el depsito extracelular de
amiloide en varios tejidos y rganos. Puede ser
primaria o secundaria. La amiloidosis primaria es rara, pero la afectacin pulmonar es ms
comn en sta que en la secundaria23.
4.1. Amiloidosis secundaria
Se asocia habitualmente a artritis reumatoide, infecciones crnicas (bronquiectasias, fibrosis qustica, tuberculosis, lepra) y enfermedades
malignas. La prevalencia de la amiloidosis en
pacientes con artritis reumatoide es del 1-10%.
Las manifestaciones pulmonares tienen mayor
1189
expresin histolgica que clnico-radiolgica.

El depsito de protena en la amiloidosis secundaria es del tipo A.
4.2. Amiloidosis primaria
Los pacientes no son portadores de otra enfermedad subyacente, pero puede manifestarse
asociada a macroglobulinemia de Waldestrm, agammaglobulinemia y mieloma mltiple. El componente fibrilar de este amiloide
es de inmunoglobulinas de cadena ligera o
protenas amiloides de cadena ligera. Los rganos ms frecuentemente afectos son el corazn, pulmn, lengua, tracto digestivo, piel,
nervios, sistema reticuloendotelial y testculo.
En el pulmn se describe como traqueobronquial, nodular simple o mltiple y parenquimatosa difusa23. La ms frecuente es la traqueobronquial, el depsito amiloide es politpico
en la pared de la va area, en forma de placas o
ndulos endobronquiales. Estas lesiones pueden ser asintomticas o causar estridor, disnea
y hemoptisis. En radiologa de trax, las lesiones pueden pasar desapercibidas y manifestarse
a travs de una neumona recurrente, bronquiectasias distales o atelectasias, complicaciones relacionadas con obstruccin intraluminal. La nodular simple o mltiple suele tener
una localizacin de preferencia perifrica, de
tamao variable, 1-15 cm, y el 30% de ellos
se cavitan y no se calcifican. Los pacientes
pueden ser asintomticos o presentar hemoptisis, dolor torcico y leve sndrome constitucional, que puede confundirse con metstasis
pulmonar. La parenquimatosa difusa es la forma de amiloidosis primaria menos frecuente, la
disnea es el sntoma ms prevalente, el patrn
intersticial en radiologa torcica es su forma
de presentacin, acompandose raramente de
adenopatas hiliares uni o bilaterales y derrame pleural. El diagnstico de la amiloidosis
primaria debe sospecharse en presencia de una
proteinuria inexplicada, fallo cardiaco congestivo, neuropata perifrica, macroglosia y lesiones
traqueobronquiales o nodulares pulmonares. La
confirmacin diagnstica se realiza a travs de la
demostracin de tejido amiloide y su tincin
con rojo congo. La biopsia rectal es diagnstica
en el 80% de casos, la cutnea en el 50% y la
pulmonar es de alta sensibilidad y especificidad.
1190
El tratamiento en la amiloidosis primaria es ineficaz. La prednisona y melfaln se han usado

con poco xito23. En la amiloidosis secundaria
puede ser eficaz al ceder tras tratar la enfermedad responsable del cuadro. La colchicina es til
en pacientes con fiebre mediterrnea familiar.
5. FIEBRE MEDITERRNEA
FAMILIAR
La fiebre mediterrnea familiar (FMF) es una

enfermedad con relacin tnica y gentica, con
herencia autosmica recesiva; es ms comn en
judos sefarditas, armenios, turcos, rabes y
otros pueblos del mediterrneo. Su patogenia es
an incierta y los sntomas se relacionan con una
infiltracin local de neutrfilos e inflamacin de
serosas. Se caracteriza por episodios de fiebre y
dolor de localizacin diversa abdominal, pleurtica, articular y muscular. La complicacin ms
comn es la nefropata amiloide del tipo AA y
el tratamiento con colchicina 1-2 mg/d previene la fiebre y en todos los casos la amiloidosis.
Las manifestaciones pleuro-pulmonares ms
frecuentes son pleuro-pericarditis, mesotelioma,
amiloidosis pulmonar y diferentes tipos de vasculitis asociadas24. La pleuro-pericarditis incide
en el 40%, suele asociarse a dolor abdominal y
artritis, dura unos 3-4 das y mejora con analgsicos y/o esteroides. El mesotelioma, relacionado
con el asbesto en el 80% de los casos, est asociado en ocasiones con FMF: se interpreta que la
inflamacin recurrente de serosas puede ser responsable de una transformacin mesotelial, o
bien el gen de la FMF funciona como un gen supresor tumoral. La amiloidosis del tipo AA se
desarrolla en muchos pacientes con FMF. No
obstante, la disfuncin de otros rganos, salvo el
rin, es de escasa relevancia y suele darse en casos de FMF severas. La vasculitis de diferente
tipo: poliarteritis nodosa, prpura de SchnleinHenoch y enfermedad de Beet, tambin pueden encontrarse asociadas a la FMF.
6. ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS INTESTINALES
Las manifestaciones pulmonares en estas

enfermedades son raras, siendo ms comunes
en la colitis ulcerosa25 que en la enfermedad de

Crohn26. Los sntomas estn relacionados con
patologa de va area, se manifiestan con tos y
expectoracin, y habitualmente se presentan
despus de los sntomas digestivos. La radiografa de trax muestra bronquiectasias con
signos de impactos mucoides y/o patrn intersticial, con ndulos necrobiticos que pueden imitar a otros procesos.
7. ESCLEROSIS TUBEROSA
Y LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
La esclerosis tuberosa es una rara enfermedad

neuroectodrmica con mltiples hamartomas
en muchos sistemas. El pulmn es afectado en el
1% de los casos y sus caractersticas clnicas, radiolgicas e histolgicas son similares a la linfangioleiomiomatosis (LAM), considerada como
una forma frustrada de esclerosis tuberosa.
La LAM27 es una enfermedad multisistmica poco frecuente y de causa desconocida, casi
exclusiva de mujeres en edad frtil, por lo que
es probable que intervengan factores hormonales en su patogenia. Se caracteriza por la
proliferacin anormal de clulas de msculo
liso, con expresin inmunohistoqumica positiva para actina, receptores estrognicos y protena HMB-45. Puede afectar a pulmones
(msculo liso peribronquiolar, perivascular y
perilinftico), riones, linfticos peritoneales,
hgado, tero y pncreas.
La clnica ms comn es la disnea progresiva (80%), y menos frecuentemente el dolor
pleurtico por neumotrax recidivante (69%)
o quilotrax (23%), hemoptisis (20%), ascitis,
derrame pleuropericrdico, quiloptisis y quiluria. Los angiomiolipomas renales estn presentes en el 60% de los casos, y un 25% se
asocia a esclerosis tuberosa. La radiografa de
trax y la TACAR muestran opacidades micronodulares seudomiliares y lneas B de Kerley en las fases inciales. En las fases ms evolucionadas de la enfermedad aparecen imgenes
qusticas de pared fina, principalmente en las
zonas basales. En un contexto clnico apropiado, las imgenes de la TACAR son muy indicativas del diagnstico. En el estudio de funcin pulmonar, se objetiva con frecuencia un
patrn obstructivo, con test de broncodilata-
dores positivos. El diagnstico se establece

mediante biopsia transbronquial o biopsia
pulmonar abierta. El anticuerpo monoclonal
HMB-45 tie de forma selectiva la proliferacin muscular de la linfangioleiomiomatosis,
incluso en las muestras de biopsia transbronquial28. La mayora de los casos evolucionan
hacia la destruccin microqustica difusa de
los pulmones que conduce a la insuficiencia
respiratoria grave, si bien en algunos casos se
ha observado mejora o estabilizacin de la enfermedad con tratamientos hormonales27.
Los resultados del tratamiento son variables,
pero en ningn caso conducen a la curacin de
la enfermedad. La pauta ms comn es el uso de
400-800 mg/mes de acetato de medroxiprogesterona por va intramuscular durante un ao; si
no se observa mejora, se recomienda la ovariectoma bilateral. El tratamiento con tamoxifeno
se ha relacionado en ocasiones con el agravamiento de la enfermedad. El manejo del quilotrax en la LAM persiste sin una pauta definida:
una dieta baja en grasas con o sin suplemento de
triglicridos de cadena media con frecuencia resulta insuficiente para controlar con xito el
quilotrax; las toracocentesis repetidas, la pleurodesis qumica o quirrgica, la pleurectoma y
la ligadura del conducto torcico son alternativas al fracaso teraputico conservador; aunque la
pleurodesis puede interferir en el futuro trasplante pulmonar, sta no es una contraindicacin absoluta, si el caso lo requiere, pues con frecuencia el derrame es unilateral y el trasplante
pulmonar puede ser unilateral del lado opuesto.
8. ENFERMEDADES DE DEPSITO
LISOSOMAL
Son enfermedades metablicas hereditarias

poco comunes, habitualmente autosmicas recesivas. De los diferentes tipos de lipoidosis, las
ms frecuentes son la enfermedad de Gaucher y
la de Niemann-Pick. En la enfermedad de Gaucher29 existe una deficiencia de actividad de la
glucocerebrosidasa que conlleva una acumulacin y depsito de glucosilceramina en el sistema reticuloendotelial. La afectacin pulmonar
se manifiesta con disnea e infecciones recurrentes. La enfermedad de Niemann-Pick30 se debe a
un dficit de esfingomilinasa y al acmulo de
1191
esfingomielina. Se manifiesta en la edad infantil

y adolescente. La radiografa de trax muestra
un patrn mixto intersticio-alveolar. El lavado
broncoalveolar presenta depsito lipdico en
macrfagos y el diagnstico se obtiene por biopsia pulmonar, heptica u sea. El tratamiento es
sintomtico, dirigido a corregir la insuficiencia
respiratoria, la anemia y el dolor seo.
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Seccin XII
67
Otros sndromes
relacionados
con patologa
no respiratoria
Vctor Sobradillo Pea
El pulmn es afectado por patologa de otros

rganos, siendo los problemas ms comunes o
ms interesantes los siguientes: reflujo gastroesofgico, sndrome hepatopulmonar, hemorragia pulmonar y glomerulonefritis, sndrome
postrasplante de mdula sea y endometriosis
torcica
es sintomtico y muy rara vez sucede durante

el sueo.
El trmino de reflujo gastro-esofgico se
aplica a pacientes con sntomas sugestivos de
reflujo o de complicaciones del mismo, incluyendo casi siempre episodios nocturnos, y que
tienen tambin una inflamacin esofgica.
1.2. Epidemiologa
1. REFLUJO GASTRO-ESOFGICO
El reflujo gastro-esofgico (RGE) es notable por su prevalencia, variedad de presentaciones clnicas e importantes consecuencias
econmicas.
1.1. Definicin
La distincin del reflujo normal y el reflujo gastro-esofgico es poco ntida porque algn grado de reflujo es fisiolgico: prcticamente en todos los individuos existe en
cierto grado, sobre todo despus de una comida copiosa o cuando se adopta el decbito
en perodos postprandiales, generalmente no
El RGE se basa en el hecho de que el sntoma de quemadura detrs del esternn es indicador de la enfermedad. La quemadura detrs
del esternn y la regurgitacin cida se dan en
el 60% de los sujetos. Muchos de estos enfermos toman anticidos pero slo el 5% acude
al mdico por estos sntomas.
Aunque el esfago puede aparecer, en endoscopia, sin alteraciones, no significa que

obligadamente la histologa de la biopsia sea
normal. Los cambios histolgicos moderados
representan la capacidad del epitelio del esfa1193
go despus del dao celular debido a la exposicin cida. La agresin de las clulas estimula
la proliferacin celular, que representa el engrosamiento de las capas de clulas basales y la
elongacin de las papilas del epitelio (Fig. 1).
Los sntomas ms frecuentes1 son pirosis

(quemazn retroesternal), regurgitacin y disfagia (Tabla I). La pirosis es descrita como una
molestia retroesternal quemante, irradiada hacia el cuello. La regurgitacin es el esfuerzo retenido en la faringe sin nusea o contracciones
abdominales. La disfagia es el sntoma ms comn de la quemadura mantenida durante mucho tiempo, y en pacientes con esofagitis erosiva puede resolverse con el tratamiento de un
inhibidor de la bomba de protones.
Otros sntomas son dolor torcico, hipersalivacin, sensacin de globo esofgico, odinofagia y nuseas. El dolor torcico puede confundirse con angina de pecho y es tpicamente
descrito como sensacin quemante, localizado
subesternalmente, irradiado hacia el cuello o
brazos persistiendo desde minutos a horas y
resolvindose espontneamente o tras la toma

de anticidos; ocurre tpicamente despus de
las comidas, despertando al paciente durante
el sueo y puede exacerbarse por momentos de
agobio emocional. La sensacin de globo esofgico es una percepcin constante de masa en
la garganta que ha sido relacionada con el
RGE en algunos estudios. La hipersalivacin
es un sntoma poco frecuente en que el paciente intenta eliminar las molestias produciendo
unos 10 ml de saliva por minuto en respuesta
al reflujo. La odinofagia es un sntoma poco
frecuente en el RGE pero cuando est presente indica una lcera esofgica.
La relacin entre asma bronquial y RGE ha
existido durante mucho tiempo y actualmente
se opina que en algunos casos existe una relacin entre estas dos entidades. Existen dos
mecanismos fundamentales mediante los cuales se produce la respuesta de la va respiratoria y por tanto aumenta la obstruccin en el
paciente asmtico: un reflejo de tipo vagal
mediante el cual el cido en el esfago estimula a los receptores sensitivos y la microaspiracin del contenido gstrico hacia la va respiratoria superior; en ambos casos aumenta el
Figura 1. Anatoma patolgica de esofagitis de reflujo. La biopsia muestra una marcada hiperplasia reactiva de las clulas basales; existe una inflamacin y erosin de la superficie; se muestra una inflamacin rica
en neutrfilos y eosinfilos.
1194
TABLA I
Prevalencia de sntomas en pacientes con sospecha de alteraciones esofgicas
con pH-metra ambulatoria, normal o anormal2
Frecuencia del sntoma

%
pH-metra normal
n = 130
pH-metra anormal
n = 166
Regurgitacin cida
Odinofagia
Dolor retroesternal
Quemazn retroesternal
Nusea
34,7
5
38,5
35,5
23
41
6
34
36,7
23
broncoespasmo del paciente asmtico. El

RGE es una de las ms frecuentes causas de
tos crnica2, probablemente por los mismos
mecanismos patognicos. Se ha descrito una
relacin independiente entre obesidad, ronquido, reflujo nocturno y el comienzo de
asma3. Tambin se ha encontrado una alta prevalencia de reflujo, asintomtico, en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
severa4.
1.5. Diagnstico
El estudio del RGE debe realizarse cuando

el diagnstico no es evidente y los sntomas
son resistentes al tratamiento.
La esofagoscopia, cuando la biopsia es necesaria, debe ser la primera exploracin a realizar. La ausencia de datos en la endoscopia no
excluye el diagnstico de RGE. Algunos pacientes con datos iniciales endoscpicos negativos pueden desarrollar lesiones mucosas durante el seguimiento.
La monitorizacin del pH esofgico ambulatorio5 es el elemento que permite establecer
el diagnstico de certeza de RGE, especialmente cuando la enfermedad cursa sin esofagitis. Se considera que la prueba de eleccin es,
con sus limitaciones, la pH-metra esofgica
ambulatoria de 24 horas, ya que tiene una sensibilidad y una especifidad por encima del
90%. La pH-metra se utiliza tambin para la
deteccin de reflujos asociados con complicaciones farngeas como el reflujo de laringitis.
La tcnica radiolgica de doble contraste
puede identificar estadios tempranos de la RGE
dando una imagen nodular o granular en la

mucosa del tercio distal del esfago (Fig. 2).
Estas tcnicas permiten definir el diagnstico
de RGE con una seguridad suficiente.
El RGE debe diferenciarse de la gastritis,
esofagitis infecciosa, enfermedad pptica ulcerosa, dispepsia no ulcerosa, enfermedad de la
zona biliar, enfermedad coronaria y desrdenes esofgicos motores. Un dolor atpico puede evaluarse primeramente con un electrocardiograma y una prueba de ejercicio antes de
llegar a una evaluacin gastrointestinal. Las
diferentes enfermedades de este diagnstico
diferencial pueden evaluarse por endoscopia o
por ecografa del conducto biliar.
1.6. Tratamiento
El tratamiento del RGE es variable y puede

ser mdico o quirrgico. Inicialmente el tratamiento es mdico y despus de unos meses se
debe valorar si se han cumplido las expectativas del tratamiento inicialmente indicado.
Para que el tratamiento sea efectivo debe valorarse la intensidad de la enfermedad (Tabla I):
en los casos leves o moderados el paciente puede ser tratado empricamente, mientras que
los pacientes que tienen sntomas debilitantes
generalmente requieren un tratamiento ms
enrgico y muchas veces un tratamiento quirrgico; entre estos extremos se dan los pacientes que tienen una enfermedad grave en
los que debe indicarse un cambio en el estilo
de vida y un cambio importante en la dieta; el
tratamiento debe ser ms intenso hasta que
el resultado obtenido sea el que se pretende.
1195
Figura 2. La endoscopia muestra una esofagitis pptica grado II.
El tratamiento mdico debe comprender

una modificacin del estilo de vida, poco intensa pero sensible, modificacin de la dieta
con la necesidad de medicacin anticida y antagonistas de los receptores histamina-2. La
elevacin de la cabecera de la cama, que puede
arreglarse elevando las patas superiores de la
cama, es suficiente para los sujetos que tienen
sntomas nocturnos. La dieta debe ser realizable, ya que la prohibicin de muchos alimentos hace imposible su mantenimiento; es ms
prctico eliminar un grupo de comidas que
aumentan el reflujo, como chocolate y excesivo alcohol, que pueden reducir la presin sobre el esfnter bajo del esfago. Aunque la
obesidad es un factor de riesgo para los que
padecen RGE, la disminucin de peso no acta uniformemente, aunque el bajar de peso
tiene otras ventajas, por lo que debe mantenerse. De los antagonistas receptores histamina-2 el ms efectivo es el omeprazol, que debe
indicarse por la maana a dosis de 20 mg al
da. Con un baln esofgico pueden evitarse
neumonas por aspiracin en sujetos sometidos a ventilacin mecnica y nutricin con
tubo nasogstrico6.
Si el tratamiento mdico no resuelve el problema debe valorarse la indicacin quirrgica;
1196
actualmente las tcnicas por laparoscopia de

la ciruga antirreflujo estn reemplazando a la
ciruga convencional.
2. SNDROME HEPATOPULMONAR
2.1. Concepto
Este sndrome est definido7,8 por la trada

siguiente: 1) enfermedad heptica, 2) incremento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno respirando aire ambiente, y 3) existencia de
anormalidades de vasos intrapulmonares referidos a dilataciones vasculares.
En pacientes cirrticos la hipoxemia leve
por la ascitis es habitual. En el sndrome hepatopulmonar la hipoxemia grave o insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) es menos
comn y en ausencia de enfermedad cardiaca
asociada sugiere fuertemente el diagnstico de
sndrome hepatopulmonar.
2.2. Epidemiologa
Aunque cualquier afeccin heptica puede

asociarse con sndrome hepatopulmonar, predominan las de curso crnico como la cirrosis
heptica, en cualquiera de sus variantes, alcohlica, biliar o postnecrtica, y la hepatitis

crnica activa; tambin se ha descrito en procesos agudos de origen vrico, como la hepatitis, o parasitario.
2.3. Patogenia
El mecanismo por el cual en el sndrome

hepatopulmonar, el hgado enfermo provoca
trastornos hemodinmicos, sistmicos, pulmonares y gasomtricos, es poco conocido8-10.
Se ha postulado que existira un aumento de la
sntesis y de la liberacin endgena de xido
ntrico por el endotelio vascular, que condicionara la relajacin muscular de los capilares
y el estado hiperquintico vascular de estos
pacientes.
Se ha sugerido que el factor de necrosis tumoral alfa puede tener un papel importante
en la vasodilatacin asociada a hipertensin
portal dada su acusada accin vasodilatadora
en los mamferos; este factor es una citocina
ligada al linfocito-macrfago capaz de provocar vasodilatacin y determinar un estado hiperdinmico extremo por aumento de la biosntesis de xido ntrico provocada por la
expresin de xido ntrico sintasa inducible,
un precursor del xido ntrico. Tambin se
han invocado la sobreexpresin de los receptores de la endotelina B, o el pptido intestinal vasoactivo. La principal causa de la hipoxemia es el shunt intrapulmonar, y es posible
que contribuya un descenso de la capacidad
de difusin alveolocapilar9,10.
El hallazgo fundamental del sndrome hepatopulmonar consiste en un rbol vascular

pulmonar anormalmente dilatado, de forma
generalizada, en zona capilar y precapilar, en
la proximidad de la zona de intercambio gaseoso, y que se rodea de una arquitectura pulmonar estrictamente normal. Tanto el rbol
bronquial como el espacio alveolointersticial
estn intactos, sin alteraciones morfolgicas.
En la mitad de los casos se pueden observar
araas vasculares pleurales y son menos frecuentes las autnticas comunicaciones arteriovenosas pulmonares.
Los hechos clnicos son una combinacin de

signos y sntomas que reflejan la disfuncin
heptica o pulmonar, no habiendo relacin entre indicadores de disfuncin heptica por un
lado, y por otro, gravedad de la hipoxemia o
del shunt. Ms del 80% de pacientes presenta
sntomas de la enfermedad heptica crnica.
El 20% experimenta disnea como un sntoma
inicial, pero la mayora de los pacientes desarrolla disnea, a veces en forma de platipnea, o
aumento de la disnea en la posicin sentada,
desapareciendo al volver al decbito supino.
Radiogrficamente las imgenes del trax
pueden ser normales (Fig. 3), pero tambin
puede observarse un patrn intersticial bilateral leve o moderado de predominio basal y aspecto moteado.
Los volmenes pulmonares y los flujos espiratorios son normales. La disminucin del factor de transferencia para el monxido de carbono est de moderada a gravemente afectada. El
aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno y una PaCO2 reducida son las dos anomalas
ms frecuentemente observadas en hepatpatas
crnicos candidatos a trasplante heptico.
2.6. Diagnstico
La existencia de anormalidades vasculares intrapulmonares es el sello del sndrome hepatopulmonar, y existen tres mtodos para estudiar
estas imgenes: la ecocardiografa con contraste
aumentado, el tecnecio-99m- macroagregado
con albmina, y la arteriografa pulmonar.
La ecocardiografa con contraste aumentado
es la tcnica preferida para detectar el sndrome
hepatopulmonar. Las partculas de tecnecio99m-macroagregado con albmina, exceden de
20 micrones de dimetro y por tanto deben
quedar atrapadas en el lecho capilar pulmonar,
que tiene un dimetro de 8 a 15 micrones; la
aparicin y cuantificacin de estas partculas en
escner en el rin y el cerebro, sugieren el
trnsito por una comunicacin intracardiaca o
por un shunt intrapulmonar. La arteriografa
pulmonar es la ms invasiva de las tcnicas y se
reserva generalmente para descartar otras causas de hipoxemia como el embolismo pulmonar
u otras hipertensiones pulmonares.
1197
Figura 3. Radiografa de trax normal de un paciente con sndrome hepatopulmonar. El paciente padeca
una cirrosis heptica de etiologa etlica Child C 11. Las pruebas respiratorias mostraban volmenes y flujos normales (FVC 4.130 ml (113%), FEV1 2.960 ml (101%) FEV1/FVC 72%, %DCO terico 58,
%DCO/VA 49%). Gasometra arterial con PaO2 61 mmHg, PaCO2 28 mmHg, pH 7,38, y A-aPO2 56
mmHg. El enfermo fue trasplantado de hgado siguiendo una recuperacin favorable.
2.7. Tratamiento
Se han intentado numerosas tcnicas para

mejorar el intercambio gaseoso y la hipoxemia, siendo el trasplante de hgado, en este
momento, el ms prometedor; est indicado
en aquellos pacientes que tienen una hipoxemia intensa por este sndrome; con el trasplante mejora el componente de shunt intrapulmonar, pero no lo hace el de la capacidad
de difusin10. La secuencia de mejora de la
hipoxemia tras el trasplante es variable, habindose descrito desde varios das hasta 2 a
14 meses despus.
3. HEMORRAGIA PULMONAR Y
GLOMERULONEFRITIS AGUDAS
3.1. Concepto
La presentacin clnica que combina glomerulonefritis aguda (hematuria e insuficiencia

renal) con hemorragia alveolar (manifestada por
1198
hemoptisis o infiltrados pulmonares con un aumento de la capacidad de difusin del monxido de carbono), es tpica de la enfermedad de
anticuerpos basales antiglomerulares11, sndrome de Goodpasture. Sin embargo, estos datos
no son especficos del sndrome, ya que pueden
verse en cuadros de vasculitis sistmica, particularmente granulomatosis de Wegener, lupus, y otras formas de glomerulonefritis agudas
que se complican por edema pulmonar debido
al exceso de fluidos, a uremia que aumenta la
permeabilidad o a infeccin pulmonar.
3.2. Patogenia
El objetivo principal para los anticuerpos de

membrana en el tejido basal es el NC1, dominio de la cadena alfa-3 del tipo IV colgeno,
uno de los seis productos genticamente encontrados en la membrana basal. Los eptopos especficos se localizan en el dominio globular
NC1 de la cadena alfa-3 (IV). Estos anticuerpos
representan alrededor del 1% de los IgG circulantes de estos pacientes. El cADN para la ca-
dena alfa-3 (IV) est cerrado y su localizacin

cromosmica identificada en el q35-37 en la
regin del brazo largo del cromosoma. La patogenia de estos anticuerpos de membrana basal
antiglomerular ha sido demostrada por experimentos de transferencia en los cuales eran obtenidos los anticuerpos del plasma cuando se
transfunda en los animales.
La presentacin de la enfermedad es similar

a las otras formas de glomerulonefritis rpidamente progresiva; fallo renal agudo con un
anlisis de orina que demuestra proteinuria y
un sndrome nefrtico caracterizado por un sedimento urinario compuesto por clulas rojas,
clulas blancas y grnulos de clulas rojas. Los
sntomas acompaantes, como prdida de
peso, fiebre o artralgia estn ausentes o el paciente tiene una vasculitis concurrente.
En el sndrome de Goodpasture es fundamental el componente respiratorio: hemoptisis, anemia, que puede asociarse con deficiencia de hierro debido al tiempo prolongado de
sangrado pulmonar, infiltrados pulmonares en
la radiografa de trax y presencia de hemo-
globina en los alveolos con un aumento de la

capacidad de difusin del monxido de carbono. La radiografa de trax muestra un patrn
alveolar bilateral que hay que diferenciar de
otras pautas de patrn alveolar (Fig. 4).
3.4. Diagnstico
La presencia de la enfermedad debe sospecharse en cualquier enfermo con glomerulonefritis aguda si va acompaada de hemorragia pulmonar. La hemorragia pulmonar puede
tambin deberse a otras nefropatas agudas secundarias a edema pulmonar o a pulmn asociado a una granulomatosis de Wegener, un
lupus o bien otras formas de vasculitis sistmicas; por ello es preciso la demostracin de
los anticuerpos basales antiglomerulares en
suero o en rin: el diagnstico puede realizarse rpidamente en algunos casos por inmunofluorescencia indirecta en el suero del
paciente incubado con tejido renal normal.
La fluorescencia de IgG anti-humano se aade para ver si el depsito de IgG ha ocurrido;
un test positivo es diagnstico, pero el 40%
de los pacientes tiene un test falso negativo;
por tanto, esta negatividad no excluye el
Figura 4. La radiografa de trax muestra un patrn alveolar presente en numerosos procesos, como el sndrome de Goodpasture.
1199
diagnstico. Mucho ms sensitivo y especfico para la deteccin de anticuerpos basales

antiglomerulares es la tcnica ELISA, que
utiliza suero humano recombinado y natural
alfa-3 (IV) NC1. La biopsia renal est indicada cuando el test indirecto es negativo.
El paciente con glomerulonefritis aguda,
con o sin hemorragia pulmonar, puede padecer granulomatosis de Wegener, en ese caso el
suero debe utilizarse para la presencia de ANCAS. Los anticuerpos basales antiglomerulares
y ANCAS pueden encontrarse entre un 10% y
un 38% de pacientes. Los pacientes pueden
tener signos de vasculitis sistmica.
3.5. Tratamiento
La enfermedad de anticuerpos basales antiglomerulares debe ser rpidamente diagnosticada, porque existe una relacin directa entre la
concentracin de creatinina en el plasma y el
porcentaje de glomrulos en media luna. El tratamiento de eleccin es la plasmafresis combinada con prednisona y ciclofosfamida: la plasmafresis remueve los anticuerpos circulantes y
otros mediadores de la inflamacin, como el
complemento, mientras que los frmacos inmunosupresores disminuyen la nueva produccin.
La terapia inmunosupresora se suele mantener
durante 6 a 12 meses, el tiempo que requiere
para el cese espontneo de la formacin de autoanticuerpos en esta alteracin.
4. SNDROME POSTRASPLANTE
DE MDULA SEA
4.1. Concepto
El trasplante de progenitores hematopoyticos12 se ha convertido en un procedimiento

teraputico de aplicacin habitual, siendo el
nico tratamiento para pacientes con enfermedades de otro modo incurables. En los trasplantes se hace referencia a progenitores hematopoyticos en lugar de mdula sea, ya
que en los ltimos aos se ha desarrollado la
tecnologa de obtencin de precursores hematopoyticos de sangre perifrica. La eleccin
de la nueva fuente de hematopoyesis no es
aleatoria sino que, por el contrario, est defi1200
nida por la propia enfermedad de base, y por

el hecho circunstancial de la existencia, o no,
de un donante compatible; ste puede provenir del seno de la familia o bien tratarse de un
donante no emparentado.
4.2. Etiologa
Los trasplantes se clasifican en singnicos y

alognicos. Los singnicos son aquellos en los
que los precursores hematopoyticos tienen
un origen gentico idntico al del paciente.
En los trasplantes alognicos, la mdula trasplantada tiene un origen gentico diferente al
del receptor. Las complicaciones secundarias
al trasplante constituyen el apartado que conlleva mayores complicaciones ya que de su
adecuada prevencin y tratamiento depende el
xito del propio trasplante.
Las complicaciones del trasplante de mdula sea se dividen en tres subgrupos: a) Complicaciones secundarias a la mieloptisis o a la
mieloablacin como consecuencia del acondicionamiento, incluyendo anemia, plaquetopenia e infecciones. b) Complicaciones inmunolgicas, enfermedad del injerto contra el
husped, con expresin fundamental en piel,
hgado e intestino pero tambin en forma de
bronquiolitis obliterante13. c) Complicaciones
txicas, enfermedad venooclusiva heptica y
neumona intersticial.
Las causas de estas disfunciones son diversas
y su gravedad variable: los trastornos de la
funcin heptica son frecuentes en el curso
evolutivo del trasplante. La complicacin ms
peligrosa es la enfermedad venooclusiva heptica: consiste en una proliferacin endotelial
de las venas de la circulacin intraheptica,
que condiciona una alteracin hemodinmica
de gravedad variable que puede incluso causar
el fallecimiento del paciente. La trada que
describe esta enfermedad es la asociacin de
ictericia, ascitis y aumento de peso corporal,
inexplicable por otros mecanismos que no son
la retencin hdrica y hepatomegalia dolorosa
o dolor espontneo en el hipocondrio derecho.
Adems de la bronquilitis obliterante antes
citada, puede haber alteracin de la funcin
pulmonar por los regmenes de acondicionamiento previos al trasplante, la toxicidad previa

y durante el trasplante. La neumonitis intersticial14 constituye una complicacin extremadamente grave y potencialmente fatal; en la
etiologa se ha sealado repetidamente el
efecto txico de la irradiacin corporal total
sobre el parnquima pulmonar aunque ste
no es el nico factor que influye sobre su aparicin.
Los sntomas de la endometriosis torcica

son tpicamente catameniales, y ocurren entre
24 a 48 horas despus del comienzo de la
menstruacin. El dolor torcico es frecuente,
sucediendo en alrededor del 90% de las pacientes. La disnea de esfuerzo se da en el 33%
de las pacientes. Las mujeres con neumotrax
catamenial lo desarrollan en el lado derecho,
siendo habitualmente pequeo o moderado.
5.4. Diagnstico
5. ENDOMETRIOSIS TORCICA
5.1. Concepto
La endometriosis se define como la presencia de glndulas del endometrio fuera de los

confines de la cavidad uterina y su musculatura15. Por tanto, la endometriosis ocurre exclusivamente en mujeres en poca reproductiva o
en las que estn tomando estrgenos de sustitucin. Mientras que la endometriosis plvica
afecta al 1% de las mujeres, la endometriosis
torcica es una condicin muy rara16.
Aunque no existe demostracin de cul es

la hiptesis que explique el cuadro de endometriosis torcica, la ms probable es la que
por menstruacin retrgrada causa un movimiento a travs de las trompas de Falopio y
existe un fallo para la limpieza del tejido del
endometrio desde la cavidad peritoneal a travs de mecanismos normales. El tejido de
endometrio pasa a la cavidad torcica, quizs
a travs de defectos congnitos de diafragma
o por va de microembolizacin a travs de
las venas plvicas, quedando atrapado en el
pulmn15.
Existen cuatro presentaciones mayores de

endometriosis torcica. Neumotrax catamenial, hemotrax catamenial, hemoptisis catamenial y ndulos pulmonares. El neumotrax
ocurre en el 80% de los casos, el hemotrax en
el 14%, la hemoptisis en el 7%, y los ndulos
pulmonares en el 6%.
Un elevado ndice de sospecha existe cuando una mujer en edad de reproduccin presenta dolor torcico, neumotrax o hemoptisis. El
diagnstico de endometriosis torcica se establece por la clnica aunque a veces se tarda en
llegar al resultado. La clave del diagnstico
precoz es la sospecha de una mujer gestante
con sntomas respiratorios.
5.5. Tratamiento
El xito del tratamiento supone la erradicacin del tejido endometrial. Mdicamente

consiste en la supresin del endometrio ectpico interfiriendo la ovulacin por medio de
anticonceptivos orales. En ocasiones, la pleurodesis qumica previene el neumotrax catamenial y el hemotrax.
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Seccin XII
68
Ventilacin y cuidados
respiratorios
en enfermedades
neuromusculares
Joan Escarrabill Sanglas
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades neuromusculares (ENM)

son poco frecuentes pero su impacto sanitario
y social es muy elevado. En general, las ENM
estn infradiagnosticadas, el tratamiento de
los enfermos conocidos es insuficiente y fragmentado y son frecuentes las situaciones de
tensin que afectan al equipo asistencial, tanto en el manejo de las situaciones agudas (servicio de urgencias) como en la toma de decisiones difciles (indicacin de traqueotoma o
realizacin de una intervencin quirrgica).
En este contexto, es posible que el tratamiento de las fases avanzadas de la enfermedad se
encuentre en una situacin precaria y que el
acceso a tratamientos no sea homogneo1. Los
principios bsicos de la atencin al paciente
con ENM avanzada se basan en la intervencin de equipos multidisciplinarios que van
desde el mdico de cabecera, fisioterapeutas,
diplomados de enfermera, terapeutas ocupacionales, logopedas o trabajadores sociales
hasta especialistas (neurlogo, neumlogo,

otorrinolaringlogo, gastroenterlogo, dietista, entre otros), y que implican al propio paciente y a sus cuidadores en el mbito de la
toma de decisiones2.
La historia natural de las ENM es muy distinta segn sea su origen, aunque el resultado
final de muchas de ellas sea la insuficiencia
respiratoria crnica. En algunos casos, como
en la distrofia muscular de Duchenne, la historia natural es bien conocida en lo que se refiere a la instauracin de la insuficiencia respiratoria. En otras enfermedades, como en la
esclerosis lateral amiotrfica (ELA), aunque se
sabe que la causa inmediata de muerte en la
mayor parte de los casos es la insuficiencia respiratoria, el estudio de la funcin pulmonar
tiene poco valor predictivo.
1.1. Necesidades asistenciales
Los cuidados paliativos, o las atenciones en

las fases finales de la enfermedad se han de1203
sarrollado en las enfermedades neoplsicas.

Pero los pacientes con enfermedades no neoplsicas pueden precisar cuidados iguales o superiores a los de pacientes con cncer y no los
reciben. Las enfermedades que causan insuficiencia crnica de un rgano (EPOC, insuficiencia cardiaca, etc.) o las enfermedades neuromusculares tienden a cursar indefectiblemente
hacia la muerte, pero con un ritmo y en unas fases difciles de predecir3. Las necesidades asistenciales de los pacientes con ENM en las fases
avanzadas se relacionan principalmente con el
seguimiento de la funcin respiratoria y la instauracin del soporte ventilatorio cuando es
preciso y con los cuidados generales, especialmente en lo que se refiere a la adaptacin a las
actividades bsicas de la vida diaria y a la autonoma del paciente. El seguimiento clnico peridico es imprescindible y se debe tener en
cuenta que los sntomas sugestivos de fracaso
de la bomba ventilatoria pueden ser muy sutiles. En la Tabla I se describen algunas manifestaciones sugestivas de insuficiencia respiratoria.
En las ENM de evolucin lenta y de historia natural bien conocida (como la enfermedad
de Duchenne), los controles 1-2 veces al ao
valorando la clnica, el deterioro funcional general, la capacidad vital forzada en el enfermo
de pie y en decbito, y la pulsioximetra nocturna son tiles para detectar precozmente el
fallo de la bomba ventilatoria. La ventilacin
preventiva (iniciada cuando no hay signos ni
sntomas sugestivos de fallo de la bomba) no
aporta beneficios. Pero parece razonable iniciar la ventilacin en el momento en el que
aparecen las primeras manifestaciones. La presencia de hipercapnia diurna (PaCO2 superior
a 45 mmHg) es un criterio general indiscutido para proponer el inicio de la ventilacin.
Sin embargo, en pacientes sin hipercapnia,
pero con desaturaciones nocturnas (SpO2 inferior a 90% durante ms del 5% de la noche)
y/o cadas de la FVC en decbito superiores al
25%, o cada progresiva de la FVC (por debajo del 50% del valor terico) se debera plantear la posibilidad de una prueba teraputica.
El manejo de las secreciones y la indicacin de
la traqueotoma son problemas muy importantes en las fases avanzadas de las ENM. Asimismo, es preciso considerar los aspectos relacionados con la nutricin y las actividades de
1204
la vida diaria. Finalmente, el papel del cuidador/a y la accesibilidad a dispositivos asistenciales son esenciales en la atencin en esta fase
de la enfermedad.
2. MANEJO DE LOS PROBLEMAS
RESPIRATORIOS
2.1. Informacin
Informar adecuadamente a un paciente (y al

cuidador) que se encuentra en las fases avanzadas de una enfermedad neuromuscular y que
requiere (o puede requerir) ventilacin a largo
plazo es un proceso complejo, que no finaliza
con una sola intervencin informativa, y que
exige flexibilidad para adaptarse al paciente y
a la incertidumbre de la evolucin de muchas
ENM. Se trata de un proceso deliberativo en
el que el profesional y el afectado deben discutir tanto sobre los beneficios y los lmites tcnicos del tratamiento como sobre las preferencias del paciente. No hay reglas escritas y ante
los beneficios objetivos de los procedimientos
tcnicos propuestos siempre se debe tener
en cuenta el valor que el paciente da a su propia vida y a la manera autnoma de vivirla. En
ocasiones, cuando el proceso es de larga evolucin, puede darse por supuesto que el paciente
y el cuidador ya disponen de toda la informacin respecto al pronstico o a la previsin de
acontecimientos inmediatos. Pero los cuidadores requieren informacin y soporte, especialmente cuando se acerca la fase final de la
enfermedad4, con el fin de poder hacer planes
y organizarse, y seguir siendo activos en el
proceso de toma de decisiones.
Los valores del mdico (y del profesional sanitario en general) desempean un papel muy
importante en el momento de ofrecer las opciones teraputicas. Y en ocasiones este juicio
de valor impide la toma de decisiones autnomas por parte del paciente. Gibson5 pone de
manifiesto que, en Canad, un 25% de los
mdicos no discute la ventilacin no invasiva
(VNI) con los pacientes con enfermedad de
Duchenne. Es posible que esta actitud nihilista del mdico tambin decida el porcentaje de
pacientes que aceptan la traqueotoma o que
son admitidos en la unidad de cuidados inten-
Ventilacin y cuidados respiratorios en enfermedades neuromusculares
TABLA I
Manifestaciones sugestivas de fracaso de la bomba ventilatoria en pacientes con
enfermedades neuromusculares28
Disnea
Cefalea
Sueo poco reparador
Fatiga diurna
Funciones superiores
Anorexia
Ortopnea
Complicaciones respiratorias
Funcin pulmonar
Incremento de la disnea al realizar actividades de la vida diaria

(teniendo en cuenta las limitaciones relacionadas con la ENM)
Durante la noche o al principio de la maana
Insomnio, pesadillas, despertares frecuentes, enuresis
Somnolencia, disminucin de la energa vital
Prdida de la capacidad intelectual
Con prdida de peso involuntaria
Intolerancia al decbito en relacin con la afectacin diafragmtica
Tos no productiva, infecciones respiratorias frecuentes
Cada de la capacidad vital, desaturaciones nocturnas, etc.
ENM, enfermedad neuromuscular.
sivos. Desde un punto de vista tico, la eleccin de las opciones teraputicas debe basarse
en el mejor beneficio para el paciente, y parece
obvio que es imprescindible ofrecer al paciente
la informacin relevante sobre las opciones teraputicas en el momento oportuno6. Algunos
autores cuestionan discutir la conveniencia de
la traqueotoma en las fases iniciales de la enfermedad. Sin embargo, en algunos casos es difcil predecir el mejor momento para discutir
este tema. Si no se adoptan posiciones activas y
relativamente precoces en la discusin de las
preferencias del paciente se corre el riesgo de
verse en la obligacin de tomar decisiones cruciales en el Servicio de Urgencias.
2.2. Manejo de las secreciones
La debilidad de los msculos espiratorios

en las ENM no permite alcanzar flujos espiratorios suficientes para conseguir una tos eficaz. Adems, la afectacin bulbar impide el
cierre de la glotis y su apertura brusca en el
momento de la tos, por lo que la tos puede ser
ineficaz incluso con poca afectacin de los
msculos espiratorios.
Algunos autores sugieren que la magnitud
del flujo espiratorio mximo alcanzado con la
tos (peak cough flow, PCF) es un buen indicador
de la eficiencia en el manejo de las secreciones.
As, PCF inferiores a 2,7 l/s indicaran unos
flujos insuficientes para asegurar una tos eficaz, mientras que si son superiores a 4 l/s las
ayudas mecnicas no son necesarias. Las ayudas mecnicas pretenden conseguir la mxima
capacidad de insuflacin pulmonar que proporcionen los mayores flujos espiratorios posibles. Es evidente que estas maniobras requieren una funcin bulbar conservada. Podemos
utilizar la compresin manual, las hiperinsuflaciones (conseguidas manualmente mediante un amb o un ventilador volumtrico) y las
ayudas mecnicas.
La manera ms sencilla de mejorar los flujos
mximos es mediante la compresin manual.
El cuidador comprime bruscamente el abdomen cuando el paciente inicia la espiracin,
tras una inspiracin lo ms profunda posible.
Esta maniobra puede realizarse en cualquier
situacin, pero requiere una buena coordinacin entre la compresin que realiza el cuidador y la fase de espiracin, que controla el paciente.
Mediante un amb o un ventilador volumtrico puede incrementarse la capacidad inspiratoria mxima (hasta 1,5 l). El paciente retiene el aire que recibe a travs de sucesivos
volmenes administrados con el amb o con
el ventilador cerrando la glotis (stacking) de
manera que puede hacer una espiracin brusca, alcanzando un flujo elevado, capaz de eliminar las secreciones.
La insuflacin-exuflacin mecnica consiste
en una insuflacin profunda seguida de una
espiracin forzada inmediata (es decir, se alterna una presin positiva de 30-50 cm H2O,
1205
con una presin negativa de la misma magnitud). Se realiza en sesiones de 4-5 ciclos seguidos de un descanso. La insuflacin-exuflacin
mecnica es til en pacientes con flujos mximos de tos inferiores a 4,5 l/s que tengan una
buena funcin bulbar7. Estas maniobras son
fciles de realizar con un entrenamiento mnimo utilizando el cough assist (JH Emerson Co,
Cambridge, MA) tanto para el tratamiento de
las agudizaciones en el hospital como en el domicilio (previo adiestramiento del cuidador).
El uso del cough assist mejora la funcin ventilatoria, especialmente durante las agudizaciones8, pero adems, en muchos pacientes permite mantener el soporte ventilatorio no
invasivo, evitando la necesidad de plantear la
traqueotoma9. El manejo no invasivo de las
secreciones en pacientes con afectacin bulbar
grave es muy difcil y obliga a valorar la indicacin de la traqueotoma.
2.3. Indicacin de la traqueotoma
Desde el punto de vista tcnico, la traqueotoma en la ventilacin mecnica en el domicilio (VMD) est indicada en pacientes con un
tiempo libre de ventilador muy escaso y en los
que el soporte con VNI es ineficaz o mal tolerado, y en pacientes con trastornos graves de la
deglucin10. Sin embargo, aunque es posible
identificar los criterios tcnicos de indicacin
de la traqueotoma, es muy importante tener
en cuenta que la decisin final siempre est en
manos del paciente. En general, los pacientes
y los cuidadores prefieren los mtodos no invasivos11, por razones estticas y para facilitar
la comunicacin.
La VNI es eficaz, pero es incmoda cuando
debe usarse de forma continuada. En los ltimos aos se sugiere cada vez con ms insistencia que se complemente la ventilacin nasal
con el soporte ventilatorio a travs de la boca,
de manera que la presin cutnea de la mscara nasal no sea continua, especialmente en las
ENM con poca afectacin bulbar y curso clnico lento. No hay estudios controlados al respecto, pero la alternativa parece razonable y,
desde un punto de vista prctico, cada vez hay
ms pacientes con enfermedad de Duchenne
que mantienen la VNI por va nasal durante la
noche y la ventilacin bucal durante el da. En
1206
estos casos la ventilacin bucal durante el da

se utiliza de una manera intermitente, segn
las necesidades del paciente (p. ej., usando la
ventilacin en uno o dos ciclos cada minuto y
el resto segn la ventilacin espontnea). Esta
tcnica permite una adaptacin fcil del paciente y no impide la relacin social (puede
hablar prcticamente como si no utilizara la
ventilacin). A pesar de todo, en algunos casos
la traqueotoma es la nica alternativa. Si no
hay afectacin bulbar es posible plantear la
ventilacin a travs de cnulas de traqueotoma sin baln, de manera que se preserva la capacidad fonatoria. Sin embargo, la fonacin es
ms difcil en pacientes que requieren cnulas
con baln hinchado a causa de la grave afectacin bulbar. La cnula con baln puede hincharse slo durante la comida, pero es muy importante tener cuidado al deshinchar el baln
pues pueden producirse aspiraciones del contenido alimentario y de la saliva estancados en la
parte superior del baln (que se desplazarn a
la trquea al deshincharlo). Al deshinchar el
baln pueden producirse aspiraciones continuas de saliva.
La traqueotoma permite mantener a largo
plazo una ventilacin eficaz pero no cambia la
historia natural de la enfermedad de base que
ha llevado a la insuficiencia respiratoria. En
algunas enfermedades, como la ELA, el paciente y los cuidadores deben saber que, tras
la traqueotoma y en un perodo variable de
tiempo, puede llegarse a la situacin de lockedin, sin posibilidad alguna de mantener una comunicacin entre el paciente y sus cuidadores.
La indicacin de la traqueotoma implica discutir los lmites del tratamiento con el paciente
y el cuidador. Es muy difcil establecer normas
generales al respecto, pero algunos autores sugieren que tiene sentido mantener la ventilacin mientras se mantienen las posibilidades
de comunicacin. Este es un tema muy controvertido.
3. NUTRICIN
La malnutricin afecta a la funcin respiratoria desde diversos puntos de vista: altera la respuesta a la hipoxia, disminuye la fuerza y la contractilidad del diafragma (y de los msculos
respiratorios), reduce la sntesis de surfactante, o altera la inmunidad celular y humoral12.

El control del peso y el estado nutricional de
un paciente con ENM debe seguirse atentamente dado que la malnutricin puede presentarse sin disfagia evidente13. La afectacin
bulbar se relaciona con la prdida de peso
dado que el paciente come menos o selecciona
los nutrientes no segn su valor nutritivo sino
para evitar las molestias de los trastornos de la
deglucin. La prdida de peso suele revertir
cuando la ventilacin es eficaz. As, en los pacientes con enfermedad de Duchenne, se aprecia incremento de peso tras la traqueotoma.
3.1. Gastrostoma endoscpica
percutnea
La gastrostoma endoscpica percutnea

(PEG) est indicada en los pacientes con ENM
que presentan trastornos de la deglucin en
forma de episodios asfcticos o tos tras cada ingesta, o prdida de peso (superior al 10%) que
no pueden controlarse mediante las tcnicas
de deglucin o adecuando la consistencia de
los alimentos.
La PEG se realiza bajo anestesia local, pero
durante el procedimiento (por la misma manipulacin o la posicin) puede agravarse la insuficiencia respiratoria. En algunas enfermedades rpidamente evolutivas como la ELA se
recomienda la PEG antes de que la funcin
pulmonar se deteriore excesivamente (FVC
superior a 50%) y otros autores sugieren el
uso de la VNI durante la realizacin de la
PEG14. La PEG contribuye a mejorar la ingesta calrica pero no evita totalmente las consecuencias de la afectacin bulbar, dado que persiste el riesgo de aspiracin de saliva y, en
algunos casos, la PEG puede acentuar el reflujo. La administracin de amitriptilina puede
reducir la produccin de saliva. La PEG no es
incompatible con la alimentacin oral. El paciente puede complementar la alimentacin a
travs de la PEG con la ingesta oral y mantener una parte del placer organolptico relacionado con determinadas comidas o lquidos.
Finalmente, antes de realizar la PEG es preciso tener en cuenta que es un procedimiento
no exento de complicaciones, algunas de ellas
potencialmente graves (insuficiencia respira-
toria que puede requerir intubacin). El paciente, el cuidador y el mdico deben acordar
la actitud a tomar ante las complicaciones posibles, especialmente en lo que se refiere al
soporte ventilatorio invasivo. Tambin es importante tener en cuenta que la PEG representa una nueva carga de trabajo para el cuidador.
4. ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA
Resuelto el soporte ventilatorio y la nutricin es preciso ocuparse de las necesidades de

los pacientes para desenvolverse en la rutina
de la vida cotidiana. En la Tabla II se resumen
algunos de los aspectos ms importantes para
facilitar la adaptacin a las actividades de la
vida diaria. En algunas ENM de rpida evolucin el uso de utensilios para facilitar las actividades de la vida diaria es complicado. Muchos de estos dispositivos se utilizan durante
un corto perodo de tiempo, de acuerdo con
las necesidades cambiantes de los pacientes.
Adems del impacto emocional sobre el paciente es preciso tener en cuenta que algunos
de estos utensilios no son financiados totalmente por los servicios pblicos de salud. Las
asociaciones de pacientes, en algunos pases, se
ocupan de facilitarlos temporalmente.
La adaptacin a la vida diaria requiere un
plan de cuidados bien estructurado15. El paciente y el cuidador deben: a) conocer la situacin clnica en la que se encuentra el paciente,
b) el manejo correcto de los aparatos de que
dispone (ventilador, cough assist, aspirador de
secreciones, etc.), c) soporte tcnico: caractersticas de este soporte y mecanismo de contacto, d) mecanismo de contacto con el equipo
asistencial y alternativas en caso de emergencias, y e) educacin para minimizar los riesgos.
5. ATENCIN EN LAS FASES
FINALES
En muchos casos la fase final de la vida de

los pacientes con ENM es previsible, pero no
siempre prevenible o pronosticable con precisin. Es preciso iniciar un proceso deliberativo
1207
TABLA II
Adaptacin a las actividades de la vida diaria
Movilidad
Andadores, bastones, ortesis, etc.
Silla de ruedas
Tamao adecuado para cada paciente y con una estructura

adaptada a la situacin y a la capacidad funcional:
Sillas elctricas
Scooters
Transferencias
Seguras
Confortables para el paciente
Prevenir las lesiones de espalda del cuidador
Acceso al domicilio
Rampas
Ascensores
Apertura automtica de puertas
Cama y colchn
Deben facilitar los cambios posturales, especialmente

durante la noche
Prevencin de las lesiones por decbito
Higiene
Tanto en la cama como en el bao
Adaptaciones para facilitar la ingesta
Cubiertos adaptados
Platos
Comunicacin
Ordenadores
Confeccin personalizada de lminas con iconos
Transporte
Vehculos adaptados
Uso de servicios pblicos
Adaptado de Bach29.
en fases relativamente precoces de la enfermedad, especialmente si la historia natural se caracteriza por un curso evolutivo muy rpido,
como en la esclerosis lateral amiotrfica. En
estas fases hay que tener en cuenta los problemas del cuidador, el lugar idneo donde atender al paciente, la bsqueda de soluciones en
la medicina complementaria y el proceso de la
muerte.
5.1. Soporte al cuidador
La VNI a largo plazo a domicilio, en la mayor parte de los casos, no es factible sin la participacin activa del cuidador informal. Ningn
sistema sanitario puede sustituir totalmente al
cuidador informal. Cuidar a un paciente altera
profundamente el estilo de vida del cuidador.
1208
Pero, adems, la mortalidad aumenta en el

grupo de cuidadores que refieren mayor tensin y presin relacionadas con la actividad de
cuidar16. Aunque pueden encontrarse explicaciones biolgicas que relacionan estrs y mortalidad en el cuidador (con alteraciones en la
funcin endocrina, inmune o cardiovascular)17
o los procesos depresivos, es muy probable
que el cuidador abandone el cuidado de s
mismo, especialmente si este autocuidado implica dedicar tiempo libre a visitas mdicas o a
realizar tratamientos prolongados (rehabilitacin). Cada vez parece ms claro que el cuidador es una especie de paciente oculto y para
mantener la viabilidad de la ventilacin a domicilio es crucial ocuparse de la situacin del
cuidador. Los cuidadores de los pacientes con
ventilacin mecnica a domicilio tienen pro-
blemas similares a las personas que cuidan pacientes con otras enfermedades. Sin embargo,
Douglas y Daly18 han apreciado que el porcentaje de depresin es mayor en los cuidadores
de pacientes ventilados. El 51,2% de los cuidadores present algn tipo de depresin en el
momento de dar de alta al paciente con
VMD. A los 6 meses, el porcentaje cae al
36,4%. Sin embargo, al dar el alta el 12,2%
de los cuidadores presenta depresin grave, y
a los 6 meses el 15,6%. En conjunto, la depresin del cuidador disminuye a medida
que se adapta al nuevo tratamiento, pero el
porcentaje de cuidadores con depresin grave
aumenta. Este hecho sugiere que los planes
de alta deben ser muy cuidadosos y deben incluir el seguimiento durante el perodo inicial de retorno al domicilio. La sobrecarga
del cuidador es especialmente intensa cuando
se dan alteraciones de la conducta en el paciente con ELA19 o cuando se requiere el acceso invasivo a la va area20. La intervencin
de soporte al cuidador hay que iniciarla
cuanto antes mejor promoviendo, por ejemplo, la participacin del cuidador en un grupo de ayuda.
bles y consistentes: el cuidador formal o la

atencin en un hospital de da.
5.3. Medicina complementaria
El uso de la medicina complementaria o alternativa aumenta progresivamente en los

pases industrializados. Los pacientes con procesos crnicos sin tratamiento eficaz (p. ej.,
cncer o ENM), se sirven de la medicina complementaria como estrategia para hacer frente
a la enfermedad. Wasner et al.24 analizan el
uso de la medicina complementaria en pacientes con ELA y observan que ms de la mitad
de los pacientes reconocen que han recurrido a
ella. El uso de procedimientos es muy diverso,
y los autores identifican el uso de ms de
70 tcnicas distintas. El 60% de los pacientes
dice haber experimentado algn tipo de beneficio y el coste medio del tratamiento es de
4.000 euros, que en la mayor parte de pases
no es reembolsado. El uso de la medicina complementaria se hace sin abandonar la medicina
ortodoxa, por lo que los profesionales sanitarios deben aceptar estas decisiones de los pacientes, alertando en todo caso sobre los posibles riesgos o el coste.
5.2. Dispositivos asistenciales
La mayor parte de los pacientes con ENM

estn satisfechos con su vida a pesar de las limitaciones21. La calidad de vida es una apreciacin subjetiva y el uso del ventilador no es
un factor que, en s mismo, contribuya a empeorar la situacin22. Sin embargo, cuando el
paciente con ENM avanzada requiere una intensidad de cuidados muy importante puede
plantear dificultades para ser atendido en casa.
En los pacientes con ELA no es infrecuente
que se requiera un dispositivo asistencial de
internamiento a largo plazo para prestar la
atencin adecuada, especialmente si precisan
soporte ventilatorio23. El lugar ms idneo
para tratar al paciente con ENM avanzada
puede cambiar a lo largo del tiempo y, en ocasiones, de una manera imprevisible. En funcin de la historia natural de la enfermedad,
del grado de autonoma del paciente y de la
disponibilidad de un cuidador competente, se
deber valorar el ingreso en un dispositivo
socio-sanitario o buscar alternativas sosteni-
5.4. La muerte
La medicalizacin de la vida lleva a una cierta indefensin ante la muerte. Adems, la

muerte se vive en muchos casos como un fracaso, especialmente desde la perspectiva de los
profesionales sanitarios. Los cambios en la estructura familiar, la escasa experiencia previa
respecto a la muerte de familiares o amigos
hace que en el desenlace de la vida jueguen un
papel cada vez ms activo diversos profesionales
sanitarios. Estos profesionales, en algunos casos, recurren a los especialistas en cuidados paliativos para hacerse cargo de pacientes en las
fases finales de la vida, a pesar de que ellos les
han atendido durante aos. Es difcil definir la
buena muerte, pero es posible describir alguna aproximacin respecto a la calidad de la
atencin en las fases finales de la vida.
En referencia a los pacientes con ENM
avanzada, la manera de morir se relaciona con
el cundo, dnde y cmo. Cundo se va a
producir la muerte a veces no puede predecir1209
se. ste es el caso de muerte sbita de pacientes

con ENM por problemas respiratorios (tapones
de moco, desconexin accidental, etc.) o de origen cardiaco. El dnde debera decidirse con
antelacin y procurar evitar las situaciones dramticas que en ocasiones se dan en los Servicios
de Urgencias. Y finalmente el cmo, procurando evitar tratamientos ftiles25.
El proceso de la muerte se puede auditar26 a
partir de unos criterios que definen la calidad
del proceso y que se refieren a: a) ausencia de
sntomas (dolor, disnea, ansiedad, lceras por
presin, etc.); b) la muerte debe producirse en
un ambiente familiar (el paciente no se moviliza en los ltimos tres das); c) los familiares
deben ser conscientes del proceso de la muerte
y estar presentes si lo desean. Finalmente, se
requiere la comunicacin inmediata del desenlace a todos los profesionales que han participado. Steinhauser et al.27 insisten en el concepto de completion para identificar el proceso
adecuado de morir. Los familiares, los cuidadores y los profesionales deben tener la sensacin
de que se ha hecho lo que se deba hacer en el
momento adecuado, de manera que el paciente
ha podido completar su vida (biografa). Los
cambios demogrficos actuales y futuros complicarn ms el proceso de la muerte, centrado
fundamentalmente en los valores de cada grupo social. De una sociedad multicultural, con
una cultura predominante, pasaremos a una
sociedad culturalmente heterognea en la que
la muerte y el luto van a ser muy diferentes. El
debate y la educacin son imprescindibles.
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1211
Seccin XIII
Trastornos
extra-pulmonares
69. Traumatismos torcicos
70. Patologa mediastnica
71. Trastornos del diafragma
Seccin XIII
69
Traumatismos
torcicos
Antonio Jos Torres Garca
1. INTRODUCCIN
En nuestro medio los traumatismos aumentan progresivamente en frecuencia, siendo la

tercera causa de mortalidad global y la primera en sujetos menores de 40 aos. El incremento de los accidentes de trfico es su principal origen. La incidencia de la afectacin
propiamente torcica es difcil de determinar,
pero una idea de su importancia pueden darla
las siguientes cifras: 1) En Estados Unidos, el
30,6% de los pacientes con traumatismos recogidos en 60 hospitales presentaban tal compromiso. 2) El 20% de todos los fallecimientos postraumticos se debe a lesiones torcicas, lo que
supone tambin en los Estados Unidos unas
16.000 muertes por ao. 3) Los traumatismos
torcicos son responsables directos del 12% de
los fallecimientos por accidente de trfico.
Los traumatismos torcicos aislados son poco
frecuentes. Segn Beeson y Saegesser existen lesiones asociadas hasta en el 80% de los casos,
destacando la conmocin cerebral en el 38% de
ellos, la contusin cerebral en el 13%, los trau-
matismos de las extremidades en el 46%, los de

la columna en el 11%, los del abdomen en el
32% y los de la pelvis en el 14%. Se trata as de
pacientes cuyo diagnstico es complejo debido
a distintos factores: por un lado, la situacin
clnica del paciente no siempre se corresponde
con la gravedad terica de las lesiones subyacentes; por otro, puede haber un intervalo libre
muy variable entre el momento de la lesin y la
aparicin de manifestaciones clnicas.
De ah que, aunque este captulo se dedique
al estudio de los traumatismos torcicos, stos
deban entenderse en el contexto de un politraumatismo1-4.
2. ETIOPATOGENIA
Y CLASIFICACIN
2.1. Etiopatogenia
Las causas ms frecuentes de traumatismo

son: 1) los accidentes de trfico, que constituyen el 70% de las mismas; 2) las agresiones
por arma blanca y arma de fuego, y 3) los
1215
Trastornos extra-pulmonares
aplastamientos y el impacto de ondas expansivas o elementos diversos. En los accidentes de

trfico, el trax resulta lesionado en el 25% de
los casos, con menor frecuencia que las extremidades (34%) y la cabeza y el cuello (32%), y
mayor que el abdomen (15%).
Los mecanismos de produccin de las lesiones son fundamentalmente tres:
1. Aceleracin y desaceleracin, tpico de los
accidentes de trfico. Es el mecanismo ms
comn. Las lesiones se producen por la diferente inercia de los rganos ante los cambios bruscos de velocidad.
2. Compresin directa, donde la fuerza aplicada (aplastamiento, onda explosiva) vence
la resistencia de la caja torcica.
3. Impacto de elementos a gran velocidad
(proyectiles de armas de fuego). Aqu, el
agente traumtico transfiere su energa al
trax, muchas veces esttico, sobrepasando
la resistencia de la zona afecta.
Otros mecanismos menos frecuentes son:
impacto de objetos a baja velocidad (p. ej.,
agresiones con arma blanca), quemaduras,
electrocucin, etc.
Con todo, se puede dar lugar a dos tipos de
traumatismos torcicos: cerrados y penetrantes.
2.2. Clasificacin
2.2.1. Traumatismo torcico cerrado
El traumatismo torcico cerrado, el ms

frecuente, ocurre cuando el agente agresor
toma contacto con una amplia superficie de la
pared del trax, sin penetrar en su interior. La
energa que transmite, sin embargo, es capaz
de producir lesiones internas. Atendiendo a la
clasificacin de Wilson y Hall (Tabla I) este
tipo de traumatismo puede dividirse en grados, con orden creciente de gravedad, en base
a cuatro parmetros: lesin determinada, estado del parnquima pulmonar, gasometra y
funcin respiratoria. Cada uno de los sntomas o signos que aparece tiene valor pronstico, relacionndose la gravedad con la edad
del paciente y su inclusin en los grupos III y
IV, que presentan lesiones torcicas bilaterales cuya mortalidad puede alcanzar el 50%.
En los grupos I y II, la mortalidad es inferior
al 2%.
2.2.2. Traumatismo torcico penetrante
En el traumatismo torcico penetrante, el

impacto se produce en una superficie mucho
menor, determinando una solucin de continuidad en la pared torcica. Suele ocurrir por
herida de arma blanca o arma de fuego.
TABLA I
Traumatismos torcicos cerrados. Clasificacin de Wilson y Hall (1979)
Grado
II
III
IV
Lesin mecnica
Fractura
nica
Fracturas mltiples
Hemotrax
Neumotrax
Inestabilidad parietal
Hemotrax
Neumotrax
Hemotrax
Neumotrax
bilateral
Estado del
parnquima
No lesin
Atelectasia
segmentaria
Edema en
48-72 horas
Contusin pulmonar
Edema en 24 horas
Contusin
pulmonar
severa
Edema en 6 horas
80-100
35-45
70-80
50
60-80
45-55
30-40
50-60
Normal
Retencin de CO2
Discreta hipoxia
Retencin progresiva
de CO2
Hipoxia
Cortocircuito
pulmonar
masivo
Gasometra
PaO2
PaCO2
Funcin
respiratoria
1216
Traumatismos torcicos
Figura 1. Contusin pulmonar. Aumento de densidad en el lbulo superior izquierdo.
3. CLNICA Y DIAGNSTICO
3.1. Evaluacin inicial y exploracin
fsica
Las medidas iniciales deben ir encaminadas

al diagnstico y tratamiento precoz del paciente, con especial atencin a la permeabilidad de
la va area, la funcin cardiovascular y el nivel
de conciencia, estableciendo la teraputica
adecuada para la profilaxis del shock. Cuando
el estado clnico del paciente lo permita, se ha
de intentar establecer el mecanismo traumtico, que orienta hacia el tipo de lesiones que
pueden encontrarse. Tras la exploracin inicial
del paciente (evaluacin de la frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia y amplitud
de los movimientos respiratorios), ha de llevarse a cabo la exploracin especfica del trax.
Observaremos el estado de la pared torcica, buscando lesiones o heridas que sern exploradas cuidadosamente: orificios de entrada
y salida, hemorragia a su travs, presencia de
cuerpos extraos, amplitud y simetra de los
movimientos torcicos (limitados en el lado
de la lesin), movimiento paradjico de alguna zona de la pared (volet costal) y estado de
las venas del cuello. En caso de enfisema sub-
cutneo se puede palpar crepitacin, y en caso

de fracturas mltiples movilidad anormal de
la pared. La transmisin de las vibraciones vocales disminuye cuando se ha producido un
neumotrax o si hay ocupacin lquida de la
cavidad pleural; en este ltimo caso la percusin es mate, pudiendo determinar el nivel
que alcanza el derrame. A la auscultacin, hay
roce pleural si se trata de un derrame inicial, y
el murmullo vesicular est disminuido e incluso abolido segn sea la cuanta del derrame. Los tonos cardiacos se encuentran apagados en el taponamiento cardiaco.
3.2. Procedimientos diagnsticos
3.2.1. Radiografa de trax
Se debe realizar en todo traumatizado salvo

que presente lesiones cutneas mnimas.
La contusin pulmonar (Fig. 1), que implica generalmente hemorragia intersticial o alveolar por traumatismo no penetrante, da lugar a una imagen de infiltrado alveolar que
aparece a las pocas horas del traumatismo, con
desarrollo progresivo, que no corresponde a
una localizacin anatmica definida y que desaparece en pocos das, dependiendo de su in1217
Figura 2. Neumotrax derecho masivo con colapso pulmonar y desplazamiento mediastnico contralateral.
tensidad. Si se asocia a fractura costal, suele

localizarse por debajo de ella. Generalmente
es perifrica y en ocasiones puede ocupar un
pulmn entero. Cuando se produce una laceracin pulmonar, la lesin del parnquima
puede no ser visible en la radiografa inicial
por ocupacin hemtica de la cavidad pleural.
Cuando sta se resuelve puede apreciarse una
cavidad llena de aire (neumatocele) o de sangre (hematoma). El hematoma puede cavitarse, disminuir de tamao o permanecer inalterado durante meses.
En el neumotrax (Fig. 2) se aprecia hiperclaridad, con ausencia de trama pulmonar,
aunque el diagnstico radiolgico puede estar
dificultado en caso de enfisema subcutneo
importante. Los neumotrax pequeos pueden pasar desapercibidos en una radiografa
en inspiracin, y ponerse de manifiesto en
una realizada en espiracin: dato importante
cuando el paciente va a ser intubado y sometido a ventilacin mecnica. El neumotrax a
tensin se caracteriza por desplazamiento me1218
diastnico contralateral, con depresin diafragmtica y ensanchamiento de los espacios

intercostales.
La existencia de una coleccin lquida en el
espacio pleural, habitualmente hemtica, provoca una imagen radiolgica de opacidad, con
ausencia de broncograma areo, que sobrepasa
las cisuras sin borrarlas (a diferencia de los infiltrados) y que se inicia en el seno costofrnico posterior. Si el derrame es masivo, el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, a
diferencia de lo que ocurre en las atelectasias.
En las fracturas costales (Fig. 3), la imagen
radiolgica vara desde la fisura hasta la complejidad de las fracturas conminutas, cuyos
fragmentos desplazados pueden lesionar el parnquima subyacente. Pueden no ser visibles
cuando se trata de pequeas fracturas en los
primeros das despus del traumatismo.
Ha de valorarse asimismo la posibilidad de
una lesin diafragmtica, que da lugar a la
presencia de burbujas areas en la cavidad torcica (Fig. 4).
Figura 3. Fracturas costales izquierdas con neumotrax y enfisema subcutneo.
3.2.2. Ecografa
Indicada especialmente para concretar la

naturaleza de una opacidad previamente visualizada en la radiografa, dudosa por alguna
caracterstica especial, como es el caso de la
existencia previa al traumatismo de adherencias pleurales; e indicada tambin para el
diagnstico del taponamiento pericrdico.
tenido hemtico, y en caso de traumatismo

penetrante en la lnea medioclavicular sobre
todo si se observa emisin de aire, a fin de descartar una lesin de la va area.
3.3. Tipos de traumatismos
Es el medio diagnstico ms fiable para evaluar el estado del parnquima pulmonar y de la

cavidad pleural, as como de las estructuras
mediastnicas, permitiendo una rpida clasificacin y cuantificacin de las lesiones torcicas. Su utilidad est limitada fundamentalmente por la situacin clnica del paciente y
en determinados casos por la disponibilidad
hospitalaria.
Por orden de frecuencia, las lesiones que se

producen en un traumatismo torcico asientan
en: 1) La pared torcica (50-70%); del 10% al
25% de ellas son traumatismos menores, un
34-35% son traumatismos mayores, y del 5%
al 13% provocan un trax inestable. 2) Los
pulmones (20%); producindose neumotrax
en el 20% de las ocasiones, y hemotrax en
otro 20%. 3) Otras estructuras intratorcicas
(18-20%); entre stas, el corazn (7-9% de los
casos), el diafragma (7%), el esfago (0,5-7%),
la aorta y los grandes vasos (4%).
3.2.4. Broncoscopia
3.3.1. Traumatismos de pared torcica
Indicada en caso de hemoptisis, para localizar el nivel de la hemorragia y aspirar el con-
3.3.1.1. La lesin ms frecuente es la fractura

costal, que ocurre casi siempre en adultos, en
3.2.3. Tomografa axial computarizada
1219
Figura 4. Hernia diafragmtica izquierda postraumtica de diagnstico tardo.
los que tanto las costillas como los cartlagos

costales han perdido elasticidad. El nmero de
fracturas, el grado de desplazamiento y la lesin asociada de rganos internos dependen
del lugar, la direccin y la fuerza del impacto.
De este modo, las dos primeras costillas se
fracturan en muy pocas ocasiones, al estar protegidas por la cintura escapular, y cuando ello
ocurre se trata, generalmente, de un traumatismo muy grave acompaado con frecuencia
de lesiones vasculares, traqueales o del plexo
braquial. La fractura de las costillas flotantes
es tambin poco frecuente; cuando se produce
hay que descartar la coexistencia de lesiones
abdominales, hepticas o esplnicas.
Clnicamente, las fracturas costales causan
dolor, que aumenta con la inspiracin y la tos,
provocando respiracin superficial, lo que puede
conducir a insuficiencia respiratoria, sobre todo
en pacientes ancianos o bronquticos. Su diagnstico se basa en la exploracin clnica, con dolor a la palpacin, y en la radiografa de trax.
3.3.1.2. El trax inestable o volet costal se
produce cuando el traumatismo determina que
1220
un sector de la pared torcica pierda su continuidad con el resto de la caja. Los volets de
localizacin anterior o lateral son los ms graves, dada su repercusin fisiopatolgica. Desde el punto de vista clnico, aparece una respiracin paradjica, en la que el segmento de
pared independizado funcionalmente del resto se desplaza hacia dentro durante la inspiracin y hacia fuera durante la espiracin. El
diagnstico se basa en la radiografa de trax
y, sobre todo, en la exploracin del paciente
(con inspeccin y palpacin del trax), as
como en la repercusin funcional que provoca
y que se puede establecer mediante gasometra arterial.
3.3.1.3. La fractura de esternn no es frecuente,
pero cuando se produce puede llevar asociadas
lesiones de rganos intratorcicos como aorta
ascendente, vasos mamarios internos, cava superior y corazn. Clnicamente aparece dolor
transfixiante en la zona esternal, que aumenta a
la palpacin, pudiendo sta apreciar tambin
una deformidad en escaln. En caso de fracturas costales asociadas se puede determinar un
gran volet anterior. El diagnstico se basa en

la radiografa lateral del trax.
3.3.2. Lesiones pleuropulmonares
3.3.2.1. La contusin pulmonar se suele producir por mecanismo de desaceleracin o por impacto directo sobre la caja torcica. La fuerza
traumtica se transmite a los rganos intratorcicos, y entre ellos a los pulmones, ocasionando
un aumento de la presin intrapulmonar que da
lugar a hemorragia y edema intersticial, con alteracin subsiguiente de la barrera alveolo-capilar. El colapso capilar determina un aumento de
la resistencia vascular pulmonar con fallo cardiaco derecho, y el colapso alveolar un aumento de
las resistencias areas. Todo ello condiciona insuficiencia respiratoria, con hipoxemia e hipercapnia. Clnicamente aparece tambin hemoptisis.
El diagnstico se basa en la radiografa de trax
y en la broncoscopia. En la radiografa se puede
observar condensacin pulmonar moteada, que
en el 70% de los casos aparece a la hora del traumatismo. La precocidad de aparicin de la imagen la diferencia de otras patologas como el distrs, la atelectasia o la neumona.
El neumotrax traumtico puede ser

de origen diverso: herida pulmonar causada por
un fragmento de costilla fracturada, aumento
de presin alveolar con la glotis cerrada y, menos frecuentemente, rotura traqueobronquial o
esofgica. El neumotrax puede ser parcial, a

tensin, abierto, o cursar con enfisema subcutneo o mediastnico. El neumotrax a tensin se
produce por mecanismo valvular; el aire entra
en la cavidad pleural durante la inspiracin
(desde el pulmn lesionado o desde el exterior
si hay solucin de continuidad en la pared torcica), y no sale en la espiracin, provocando un
colapso pulmonar creciente que acaba por desplazar el mediastino y colapsar el pulmn
opuesto. Se llega as a la insuficiencia respiratoria y la disminucin del retorno venoso.
En el neumotrax abierto el aire entra en la
cavidad pleural (a travs de la brecha parietal)
durante la inspiracin y sale durante la espiracin, con lo cual se altera tambin la mecnica
del pulmn contrario, sobre todo cuando el
dimetro de la herida torcica supera al de la
laringe.
En la clnica, segn el grado y el tipo de
neumotrax, puede aparecer desde dolor e insuficiencia respiratoria leve hasta insuficiencia
respiratoria grave que pone en peligro la vida
del paciente. El diagnstico tambin se basa
en la radiografa de trax, en inspiracin y espiracin forzadas.
3.3.2.2.
3.3.2.3. El hemotrax traumtico (Fig. 5) es

una hemorragia en la cavidad pleural que ocurre en mayor o menor grado en casi todos los
traumatismos torcicos diagnosticados. Oscila
Figura 5. TAC. Imagen de contenido lquido en cavidad pleural izquierda con colapso pulmonar.
1221
desde unos pocos mililitros, no visibles en la

radiografa de trax, hasta la ocupacin pleural masiva. Aunque la hemorragia puede provenir de cualquier estructura intratorcica, el
origen ms frecuente es la lesin de los vasos
intercostales en los traumatismos cerrados y
de los mamarios internos en los penetrantes.
Suele asociarse a neumotrax (hemoneumotrax). El curso clnico va desde la ausencia de
sntomas hasta el shock hipovolmico y la insuficiencia respiratoria. El diagnstico tambin se realiza por estudios radiolgicos.
3.3.3. Traumatismos de trquea y bronquios
Aunque su frecuencia no es fcil de establecer

porque los pacientes pueden fallecer antes de
llegar al hospital, parece que no es elevada. Generalmente se producen por traumatismos cerrados, siendo la teora ms aceptada el aumento
de presin en las vas areas con la glotis cerrada en el momento del impacto. El aplastamiento del trax tiende a separar los pulmones, lo
cual determina el desgarro del bronquio. Las lesiones, ms bien transversales, se localizan generalmente a unos 2,5 cm de la carina. En la
trquea, la lesin se suele localizar a nivel cervical. En los bronquios, se lesionan con ms frecuencia los principales que los lobares. En caso
de comunicacin con la cavidad pleural, se asocia neumotrax importante con sncope. La colocacin de un tubo endopleural y la aspiracin
a su travs, determina a veces mayor disnea,
cianosis y hemoptisis. El enfisema (mediastnico y subcutneo) es con frecuencia importante y
la ventilacin se ve comprometida. En ocasiones, los tejidos peribronquiales mantienen la
continuidad de la va area, pudiendo la cicatrizacin ulterior determinar estenosis parciales o
completas. El diagnstico se basa en la radiografa de trax con enfisema subcutneo, mediastnico, a veces asociado a fractura de las primeras costillas. La broncoscopia es la prueba
definitiva, aunque no todas las lesiones son visibles: as, slo el 30% se diagnostica en las primeras 24 horas, el 50% en el primer mes y un
15% no es diagnosticado hasta los seis meses
del traumatismo.
3.3.4. Traumatismos de corazn y grandes vasos
Los dos mecanismos ms frecuentes de produccin son las heridas penetrantes y los acci1222
dentes de trfico, con impacto contra el volante. En las heridas penetrantes, el 50% de los
pacientes con lesin cardiaca llegan vivos al
hospital, ya que el taponamiento que ocasiona
el hemopericardio puede evitar la exanguinacin. En el segundo caso, las lesiones ms frecuentes son contusin miocrdica, rotura
artica y rotura auricular. Clnicamente, los
traumatismos cardiacos producen desde sntomas leves, como arritmias, hasta cuadros de
taponamiento grave o exanguinacin; es muy
tpica la trada de Claude Beck con hipotensin refractaria a la administracin de lquidos, aumento de la presin venosa central y
tonos cardiacos apagados. Los traumatismos
de la aorta suelen ser mortales por hemorragia
masiva; slo un 10% de los pacientes llega
vivo al hospital. El diagnstico de sospecha es
fundamental, con la advertencia de arritmias
en caso de contusin cardiaca y con la exploracin del trayecto seguido por el agente traumtico en caso de heridas penetrantes. El electrocardiagrama y la determinacin srica de
enzimas son muy similares a los de un infarto
de miocardio. El ecocardiograma se utiliza
para diagnosticar los casos de hemopericardio.
La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento mediastnico. La pericardiocentesis
es diagnstica en los casos de hemopericardio
y la angiografa en las rupturas articas.
3.3.5. Traumatismos del diafragma
Son ms frecuentes en el lado izquierdo,

con herniacin de vsceras abdominales (estmago, bazo y colon) al trax. Se suelen acompaar de fracturas costales. La clnica incluye
insuficiencia respiratoria y sntomas digestivos. En el diagnstico es fundamental la sospecha clnica, ya que muchos pacientes se
diagnostican tardamente. Radiolgicamente,
se puede observar elevacin del hemidiafragma, irregularidad en su silueta y movimiento
paradjico (en la fluoroscopia). El trnsito esofagogstrico y el enema opaco confirman el
diagnstico (Fig. 6).
3.3.6. Traumatismos del esfago
Son poco frecuentes y generalmente yatrognicos, en el curso de una exploracin endoscpica. Aunque pueden presentarse tambin
en heridas cervicales, tras ingestin de cuerpos
Figura 6. Contenido intestinal en el interior de la cavidad torcica. Trnsito baritado.
extraos o en el curso de dilataciones para tratamiento de estenosis previas. Si son asintomticos en el inicio, desarrollan posteriormente
un cuadro clnico de mediastinitis aguda con
enfisema mediastnico y cervical, neumotrax
o hidroneumotrax. El diagnstico se basa en
la exploracin radiogrfica con contraste no
baritado, si bien otros mtodos complementarios, como la TAC, pueden ser de ayuda.
En resumen. Sean cuales sean las lesiones
que acontezcan, los trastornos fisiopatolgicos
que ocurren en un paciente con traumatismo
torcico llevan (en los casos graves) a un deterioro de la perfusin tisular, con hipoxia y acidosis metablica, debido tanto a alteraciones
de la ventilacin pulmonar como de la funcin
cardiovascular (Fig. 7).
el tratamiento vaya dirigido, en una primera

fase, a la atencin prehospitalaria y, en una
segunda, a la atencin hospitalaria. Los objetivos: 1) salvar la vida; 2) limitar y reparar las
lesiones, y 3) aliviar los sntomas.
4.1. Atencin prehospitalaria
En la primera fase, el factor que ms influye

en la supervivencia del paciente es el tiempo
de traslado al hospital para su atencin definitiva. El segundo factor, la gravedad de las lesiones ocasionadas.
En el lugar del accidente, y durante el traslado, hay que atender: a) el control de la va
area (Airway); b) la eficacia de la respiracin
(Breathing), y c) el estado circulatorio (Circulation). Habiendo adems de considerar muy
especialmente las condiciones del transporte.
4. TRATAMIENTO
Aunque todo traumatizado torcico grave

ha de ser tratado segn el tipo de lesiones
que presenta, no hay que olvidar que la mayora sufre un politraumatismo. De ah que
4.2. Atencin hospitalaria
Una vez que el paciente se encuentra en el

centro hospitalario, debe ser sometido a una
evaluacin inicial, completar su estudio, y
1223
Traumatismo
pared
Obstruccin
va area
Neumotrax
Hemorragia
Traumatismo
cardiaco
Disfuncin
miocrdica
Hemotrax
Dolor
Restriccin
respiratoria
Hipovolemia
Taponamiento
Trax
inestable
Retencin de
secreciones
Hipoventilacin
Hipoxemia
Acidosis respiratoria
Atelectasia
Disminucin
gasto cardiaco
Shunt
pulmonar
Hipoxia tisular
Acidosis metablica
Figura 7. Fisiopatologa respiratoria en traumatismos torcicos.
proceder al tratamiento definitivo de las lesiones (Tabla II).

4.2.1. Evaluacin inicial
Encaminada a identificar y tratar las posibles lesiones que amenacen la vida; esto es, a
conseguir una adecuada situacin respiratoria
y cardiovascular. Para ello es necesario mantener una va area permeable (mediante intubacin o traqueostoma), controlar posibles hemorragias masivas mediante el aporte lquido
suficiente, reexpandir los pulmones (con el
drenaje pleural oportuno) si estn colapsados,

estabilizar un trax inestable llegado el caso y,
finalmente, descartar la existencia de un taponamiento cardiaco.
4.2.2. Exmenes complementarios
Se realizan una vez estabilizado el paciente

en sus constantes vitales. Van dirigidos a confirmar el diagnstico de sospecha de una lesin
torcica determinada, o a excluir otras lesiones.
Los mtodos que se pueden emplear son, evidentemente, muy diversos. En esta fase, es im-
TABLA II
Fases de evaluacin del traumatismo
Lesiones potencialmente mortales
1224
Primera evaluacin
Segunda evaluacin
Obstruccin de la va area
Neumotrax abierto
Neumotrax a tensin
Hemotrax masivo
Volet costalLesin-perforacin esofgica
Laceracin artica
Laceracin traqueobronquial
Contusin miocrdica
Desgarro diafragmtico
Contusin pulmonar
portante disponer de una historia precisa del

accidente, tipo de traslado y estado clnico
previo del traumatizado.
4.2.3. Tratamiento definitivo de las lesiones
El tratamiento definitivo slo va a ser quirrgico en el 15% de los casos. La mayora de

las lesiones se resuelve con el tratamiento inicial y con drenaje endopleural.
4.2.3.1. Pared torcica. Las fracturas aisladas
de las costillas y el esternn no precisan generalmente medidas especiales, siempre que no
se produzca una inestabilidad parietal. Se tratan con analgesia, relajantes musculares, fluidificantes (para favorecer la expectoracin y
evitar atelectasias). La inmovilizacin est
proscrita, pues dificultara la ventilacin. En
caso de volet costal, si el sector parietal afectado es pequeo, el tratamiento es el mismo de
las fracturas costales. Cuando, por su localizacin o por su tamao, tiene repercusin respiratoria, se puede tratar tericamente mediante
traccin continua externa, estabilizacin interna o sntesis quirrgica. El primer mtodo,
que trata de impedir el movimiento paradjico, apenas se utiliza en la actualidad. Como
complicaciones asociadas al mismo cuentan
las fracturas en las costillas de apoyo y la infeccin local.
El segundo mtodo, ms utilizado, consiste
en la intubacin traqueal y ventilacin asistida durante cinco a diez das. Los problemas
asociados incluyen la necesidad de traqueostoma si la intubacin se prolonga, las infecciones respiratorias y la posibilidad de neumotrax yatrognicos.
Por ltimo, la estabilizacin quirrgica
mediante cualquier tipo de osteosntesis est
indicada en casos muy seleccionados, en pacientes con buen estado general, que presumiblemente no van a necesitar respiracin
asistida tras la intervencin, o bien en pacientes que han de ser intervenidos quirrgicamente por otra lesin asociada. Las fracturas
esternales slo se intervienen ante la sospecha
de un traumatismo cardio-vsculo-pulmonar
severo con alteraciones mediastnicas, y cuando, en ausencia de lesiones asociadas, la fractura altera de forma importante la dinmica
respiratoria.
Contusin pulmonar. La hemorragia

y el edema que aparecen en las contusiones
pulmonares tienden a remitir paulatinamente,
salvo que se produzca una sobreinfeccin o
una sobrecarga de lquidos. Cuando la contusin pulmonar se diagnostica en el curso de
una intervencin quirrgica, hay que ser conservador en lo que se refiere a la reseccin del
parnquima pulmonar. El tratamiento, una
vez hecho el diagnstico, se basa en la oxigenoterapia por va intranasal o por ventilacin
mecnica si la gasometra muestra una PaO2
inferior a 60 mmHg. Se restituye asimismo el
equilibrio hidroelectroltico, evitando la sobrecarga de lquidos (como ya hemos comentado), y se corrige la anemia en su caso. Es importante adems el tratamiento del dolor con
la analgesia adecuada, ya que el dolor limita la
amplitud de los movimientos respiratorios y
dificulta la correcta ventilacin. Se suelen administrar corticoides, aunque ello se vea limitado por los efectos secundarios de un uso prolongado. A todo hay que aadir la fisioterapia
respiratoria y la aspiracin de secreciones capaces de obstruir la va area.
4.2.3.2.
4.2.3.3. Neumotrax. Se trata colocando un

drenaje endopleural conectado a un sistema de
sello de agua y, generalmente, con aspiracin
continua. Se suele colocar en el segundo espacio intercostal o en el quinto, si hay derrame
pleural asociado. En el caso concreto de neumotrax a tensin, hay que observar la cantidad de aire que sale por el drenaje, a fin de
descartar una lesin traqueobronquial. En estas ocasiones se evidencia que todo el aire inspirado por el paciente es eliminado a travs
del tubo, a la par que se observa un ruido de
succin procedente de la boca del paciente.
Aparece una anoxia grave, acompaando a un
enfisema mediastnico propagado despus a la
regin cervical. Puede ser entonces necesaria
la realizacin de una broncoscopia para localizar la lesin y orientar su correccin quirrgica. Tambin puede ser necesaria la toracotoma cuando se produce un escape masivo y
continuo de aire a travs del tubo de drenaje,
con falta de reexpansin pulmonar. Por ltimo, en caso de neumotrax abierto, es preciso
transformar ste en un neumotrax cerrado y
colocar un drenaje endopleural.
1225
Hemotrax. Su tratamiento est basado en el drenaje endopleural y la reposicin de

la volemia. La reexpansin pulmonar puede
facilitar el cese de la hemorragia. Slo se interviene quirrgicamente cuando por el drenaje
se evacan inicialmente de 1.000 a 1.500 ml o
cuando el dbito es de ms de 200 ml por hora
durante 4 horas consecutivas. El hemotrax ha
de ser drenado por la importante limitacin de
la amplitud de movimientos respiratorios que
se produce cuando se cronifica, y por la posibilidad de infeccin.
4.2.3.4.
Lesiones de trquea y bronquios. El

tratamiento ha de ir dirigido en primer lugar
a mantener la oxigenacin y una va area permeable. Cuando la lesin se localiza en la trquea cervical, la correccin quirrgica ha de
ser tambin por va cervical. Si se localiza en el
tercio medio, se puede intervenir por cervicoesternotoma, y si la lesin asienta en la trquea torcica, a travs de toracotoma derecha.
En el caso de lesiones bronquiales, el abordaje
quirrgico depende de las caractersticas de
las mismas, aunque incluso el bronquio principal izquierdo puede ser reparado por toracotoma derecha. El mtodo quirrgico consiste
en la sutura primaria de la lesin, con pleuroplastia o mioplastia, y ocasionalmente con traqueostoma asociada. Si el diagnstico se realiza de forma tarda, puede ser necesaria la
reseccin del sector afecto por la existencia de
una estenosis, con reconstruccin del eje bronquial, o la reseccin pulmonar si el parnquima distal ya no es recuperable.
4.2.3.5.
Lesiones de corazn y grandes vasos.

El tratamiento quirrgico ha de ser urgente
cuando se trata de lesiones penetrantes cardiacas o rotura artica. En el primer caso la va de
abordaje es la esternotoma media, o la toracotoma anterolateral izquierda si hay duda
diagnstica. Los puntos de sutura han de ser
reforzados con parches que impidan el desgarro, siendo preciso tener en cuenta la vascularizacin coronaria por si es necesario algn tipo
de reparacin. Cuando se trata de una rotura
artica, es preferible intervenir bajo circulacin extracorprea, aunque en determinados
casos se puede realizar bajo by-pass parcial y
clampaje artico. La reparacin de la lesin se
lleva a cabo mediante sutura trmino-terminal

directa o con interposicin de un injerto.
Rotura del diafragma. Debe ser intervenida en cuanto se diagnostica. Si se trata de
un traumatismo reciente, la va de eleccin es
la abdominal con sutura directa en dos planos,
con material irreabsorbible, y tratamiento de
las posibles lesiones abdominales asociadas,
hecho que ocurre con frecuencia. El abordaje
torcico se lleva a cabo en lesiones de diagnstico tardo, en las cuales ya se han producido
adherencias pleurales o cuando hay lesiones
torcicas asociadas (Fig. 8).
4.2.3.7.
Lesiones esofgicas5. Su tratamiento

ha de ser quirrgico, una vez diagnosticado y
estabilizado el paciente. No obstante, el reposo digestivo, la antibioterapia y el drenaje
pueden ser eficaces en caso de lesiones mnimas diagnosticadas precozmente.
4.2.3.8.
En general, el tratamiento quirrgico se

puede resumir en dos apartados: las lesiones
que requieren ciruga urgente y las lesiones con
indicacin quirrgica diferida (Tabla III).
4.2.3.6.
1226
Figura 8. Hernia diafragmtica traumtica de diagnstico tardo. Se aprecia la solucin de continuidad diafragmtica, una vez reintroducidas las vsceras en la cavidad
abdominal. Campo operatorio.
TABLA III
Indicaciones del tratamiento quirrgico
Indicaciones quirrgicas
Urgentes
Diferidas
Hemotrax masivo (> 1.500 ml) o persistente
Hemotrax coagulado
Hernia diafragmtica traumtica
Herida cardiaca
Fuga area sin reexpansin pulmonar
Lesin vascular del outlet torcico
Lesin valvular o del septo
Herida contaminada penetrante
Falso aneurisma crnico
Fuga area masiva-persistente
Empiema
Herida de la va area
Fstula arteriovenosa traumtica
Herida esofgica
Volet costal
Lesin de grandes vasos
5. PRONSTICO
La mortalidad global de estos pacientes oscila alrededor del 18%. Entre las causas que la
provocan destacan el sndrome de distrs respiratorio del adulto6, que consiste en una insuficiencia respiratoria con hipoxemia refractaria al
tratamiento con oxgeno a altas concentraciones. Su etiopatogenia es multifactorial, aunque
la afectacin bsica radica en la membrana alveolo-capilar, con edema, aumento de neutrfilos y alteracin del surfactante. Clnicamente,
cursa con hipoxia y su tratamiento consiste en
soporte ventilatorio. Otras complicaciones son
la atelectasia, la infeccin respiratoria, el tromboembolismo, las arritmias y el fallo cardiaco.
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1227
Seccin XIII
70
Flix Heras Gmez
1. INTRODUCCIN
El mediastino es la zona de la cavidad torcica que se sita entre ambos pulmones. La base
del mismo es el diafragma, que presenta diversos orificios para el paso de estructuras vasculares y digestivas. El lmite anterior se encuentra
en el esternn y las articulaciones esternocondrales, y el posterior en la columna vertebral y
las articulaciones costovertebrales. El extremo
superior comunica con el cuello a travs del
desfiladero crvico-torcico. Su contenido es
muy heterogneo: corazn, vasos, trquea, esfago, timo, nervios, linfticos, etc. Adems, durante la etapa embrionaria es trayecto obligado,
en su desplazamiento caudal, de los esbozos de
los futuros sistemas digestivo y gnito-urinario, por lo que pueden quedar retenidos en l
grupos celulares pluripotenciales, capaces de
originar neoplasias caractersticas.
Para su estudio se divide habitualmente en
compartimientos. La clasificacin ms aceptada, desde el punto de vista quirrgico, distingue tres compartimientos: anterior, medio o
visceral y posterior.
El mediastino anterior o prevascular es la zona

situada por detrs del esternn y por delante
de los grandes vasos y el pericardio. Desde una
perspectiva clnico-patolgica conviene subdividirlo en superior e inferior. Est ocupado
por el timo o sus restos, la grasa mediastnica,
los vasos mamarios internos y los ganglios linfticos de las cadenas mediastnicas anteriores.
Es as lugar de desarrollo de procesos tmicos,
tumores germinales y algunos linfomas.
El mediastino medio o visceral se extiende desde el lmite posterior del mediastino anterior
hasta la cara posterior del pericardio. Aloja el
corazn, los grandes vasos de la base, la trquea y los bronquios principales. Se encuentra
tambin aqu gran cantidad de tejido linftico, por lo que es asiento frecuente de procesos
linfoproliferativos.
El mediastino posterior, al cual se une comnmente la gotiera costovertebral, es la zona situada por detrs del compartimiento medio. Incluye fundamentalmente el esfago, el conducto
torcico y la aorta descendente. Asiento particular de procesos inflamatorios agudos, en l se
desarrollan tambin los tumores neurognicos.
1229
2. ETIOPATOGENIA
Los procesos patolgicos que afectan al mediastino pueden ser considerados de diversas
formas, dependiendo de su naturaleza, la repercusin anatmica, las manifestaciones clnicas,
etc. De forma genrica, podemos clasificarlos
en tres grupos: inflamatorios (agudos y crnicos), tumorales (quistes y tumores) y otros.
2.1. Procesos inflamatorios
(mediastinitis)
Las mediastinitis agudas afectan al tejido

laxo del mediastino desembocando con gran
facilidad en una infeccin difusa. Cuando, por
algn motivo, la infeccin queda localizada,
constituye un absceso mediastnico1. Descartadas las mediastinitis anteriores, complicaciones en general de intervenciones quirrgicas cardiacas, las mediastinitis agudas ms
frecuentes son debidas a perforacin esofgica,
tras exploraciones instrumentales o ingestin
de cuerpos extraos. Por su parte, las mediastinitis necrotizantes descendentes vienen a
complicar, en raras ocasiones, ciertos procesos
infecciosos dentarios o faringo-amigdalinos2.
Las mediastinitis crnicas o fibrosantes son
muy poco frecuentes. Se deben principalmente a infecciones granulomatosas1. Evolucionan
de forma lenta y tienden a producir fibrosis de
las estructuras anatmicas, determinando sndromes compresivos, principalmente de la
vena cava superior.
brionarios atrapados, de estructuras linfticas, de rganos situados en la vecindad, etc.

(Tabla I).
Segn su naturaleza, los tumores tienen
cierta predisposicin a desarrollarse preferentemente en alguno de los compartimientos
mediastnicos (Tabla II). As, los tumores tiroideos y paratiroideos, los tmicos y los germinales tienden a ocupar el mediastino anterior; los linfticos el mediastino medio, y los
neurognicos el mediastino posterior. Los tumores mesenquimales, en cambio, crecen en
cualquiera de ellos.
En cuanto a los quistes propiamente dichos, se trata de lesiones benignas3 en relacin
comnmente con el pericardio, la pleura, los
bronquios o el esfago. Los quistes pleuropericrdicos asientan en el mediastino anterior, los
broncognicos se localizan ms bien en el mediastino medio, y los paraesofgicos se sitan
en el mediastino posterior. Existen, por otro
lado, procesos qusticos que afectan al timo, y
quistes celmicos que pueden aparecer en
cualquier lugar del mediastino.
2.3. Otros procesos
Destacan aqu el neumomediastino y el hemomediastino. El neumomediastino espontneo o enfisema mediastnico4, debido a la

rotura de bullas subpleurales perihiliares o
prximas a la pleura mediastnica1. El hemomediastino espontneo, que puede aparecer
tras un esfuerzo en pacientes hipertensos o con
alteraciones de la coagulacin.
2.2. Procesos tumorales (quistes

y tumores)
3. MEDIASTINITIS
Sea cual sea su naturaleza, se trata de lesiones expansivas y a veces infiltrantes que se
desarrollan, en principio, en el espacio intervisceral. Los procesos tumorales originados en
trquea, esfago, corazn, grandes vasos, con
expresin clnica particular, no se consideran
propiamente mediastnicos.
En todo caso, el mediastino puede ser
asiento de gran variedad de tumores, en el
sentido fsico del trmino: qusticos o slidos, benignos o malignos. Los ms frecuentes
son los timomas, aunque tambin pueden
aparecer tumores dependientes de restos em1230
3.1. Mediastinitis aguda
Ms frecuente en personas de edad media y

avanzada, afecta por igual a ambos sexos. La
debida a perforacin esofgica (la ms caracterstica, si exceptuamos la que complica el
postoperatorio de la ciruga) cursa con dolor
retroesternal profundo, fiebre con escalofros y
afectacin severa del estado general.
En el estudio analtico destaca la leucocitosis con neutrofilia. El esofagograma identifica
la fuga de contraste y con ello el lugar de la
TABLA I
Tumores del mediastino
Tumores del timo
Benignos
Malignos
Timoma no invasivo
Timoma invasivo
Carcinoma tmico
Tumores neuroendocrinos
Tumores linfoides
Tumores germinales tmicos
Timosarcoma
Teratoma qustico tmico

Timolipoma
Hiperplasia tmica
Tumores de clulas germinales
Teratoma benigno
Tumores linfticos
Linfadenitis granulomatosa
Sarcoidosis
Hiperplasia folicular linfoide
Tumor de Castleman
Tumores endocrinos Tiroides

Tumores
neurognicos
Bocio. Hiperplasia
Paratiroides
Adenoma
Nervios perifricos
Neurilemoma o schwannoma
Neurofibroma
Tumores
mesenquimales
Teratoma maligno o
teratocarcinoma
Seminoma
Tumores no seminomatosos
Tumor del seno endodrmico
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Tumores mixtos germinales
Linfomas
Hodgkin
No Hodgkin
Linfoblsticos
Clulas grandes
Carcinoma
Carcinoma
Schwannoma maligno
Neurosarcoma
Neurofibrosarcoma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Ganglios
simpticos
Sistema
paraganglionar
Ganglioneuroma
Feocromocitoma
Paraganglioma
Quemodectoma
Feocromocitoma maligno
Paraganglioma maligno
Quemodectoma maligno
Tejido adiposo
Lipoma
Liposarcoma
Tejido vascular
Hemangioma
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma
Leiomioma
Vasos linfticos
Linfangioma o higroma
qustico
Linfangioendotelioma
Linfangiopericitoma
Angiosarcoma
Hemangioendotelioma maligno
Hemangiopericitoma maligno
Leiomiosarcoma
Linfangiosarcoma
Tejido fibroso
Fibroma
Tejido muscular
Rabdomioma
Fibrosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Rabdomiosarcoma
Tejido mesenquimal
pluripotencial
Otros tumores
Mesenquimoma
Mesenquimoma maligno
Xantoma
Sarcomas
1231
TABLA II
Distribucin por compartimientos de los procesos patolgicos mediastnicos
Anterior
Medio
Posterior
Tumores
Timo
Clulas germinales
Linfomas
Tiroides
Paratiroides
Linfomas
Neurognicos
Procesos granulomatosos
Neurognicos
Quistes
Timo
Broncognicos
Pericrdicos
Entricos
Teratomas qusticos
Linfangiomas
Todos
Mesenquimales
Entricos
Inespecficos
Neuroentricos Hidatdicos
Conducto
torcico
Otros procesos
Mediastinitis
agudas
Mediastinitis
fibrosantes
Neumomediastino
Hemomediastino
perforacin. La radiologa convencional, y mejor an la tomografa computarizada (TC),

muestran claramente el aire libre que diseca
las estructuras mediastnicas.
Desde el punto de vista teraputico, resulta
prioritario estabilizar al paciente y controlar la
infeccin, evitando la aparicin de un cuadro
de shock. Hay que recurrir al drenaje precoz
de las colecciones purulentas que rpidamente
se fraguan (tanto a nivel mediastnico como
pleural) y actuar de manera adecuada sobre el
esfago lesionado, con su reparacin o su exclusin segn los casos. Este ltimo mtodo
requiere la reconstruccin del tracto digestivo
en su segundo tiempo.
frecuentes son dolor, opresin torcica, tos

irritativa, disnea y disfagia.
En la radiografa simple se aprecia un ensanchamiento mediastnico. La TC muestra las estructuras del mediastino englobadas en un
magma fibroso, con masas densas que ocasionalmente presentan calcificaciones. El diagnstico se obtiene habitualmente por biopsia.
La actuacin teraputica ms frecuente es paliativa y tiene como objetivo corregir los sndromes compresivos (cava superior, trquea,
esfago), generalmente mediante la colocacin
de endoprtesis. En las fibrosis localizadas
puede estar indicada la exresis quirrgica.
3.2. Mediastinitis crnica
4. QUISTES Y TUMORES
Es un proceso raro, poco frecuente y de evolucin lenta, caracterizado por la proliferacin

de material colgeno acelular que determina
una fibrosis progresiva del tejido celuloadiposo mediastnico. Puede presentarse de forma
focal o difusa. Aunque hay formas consideradas idiopticas, la mayora se deben a infecciones granulomatosas1. Afectan preferentemente
a personas jvenes y cursan con sntomas de
compresin u obstruccin. Los sntomas ms
4.1. Clnica general
1232
Dada la diversidad de estructuras que se encuentran en el mediastino, y que pueden resultar afectadas como consecuencia del crecimiento de la lesin, las manifestaciones clnicas
pueden ser muy variables; en el inicio, por lo
comn, escasas e inespecficas.
Los quistes en general y un 70 a 80% de
los tumores benignos cursan de modo asinto-
mtico, por lo que su descubrimiento suele

ser casual, al realizar un estudio radiolgico.
Por el contrario, las lesiones malignas presentan sintomatologa en ms del 80% de los
casos5. Los sntomas ms frecuentes son dolor, tos y disnea6. En fases avanzadas aparece
afectacin del estado general, con astenia y
adelgazamiento.
Mas, en su crecimiento, quistes y tumores

pueden tambin comprimir o infiltrar las estructuras adyacentes, dando lugar a sndromes
diversos: vasculares, traqueobronquiales, digestivos, neurolgicos, etc. (Tabla III).
La localizacin de las estructuras anatmicas afectas permite considerar igualmente sndromes de carcter topogrfico5. As, en caso de
TABLA III
Sndromes mediastnicos debidos a compresin
o infiltracin de las estructuras adyacentes
Clnicos
Vasculares
Arteriales. Venosos. Linfticos (conducto torcico)
Cardiacos
Alteraciones del ritmo. Angor. Taponamiento
Traqueobronquiales
Tos. Disnea. Estridor
Digestivos
Disfagia
Neurolgicos
Compresin medular. Disfona. Afectacin nervios perifricos. Afectacin simptica
Paraneoplsicos
Miastenia. Alteraciones hematolgicas
Topogrficos
Anterosuperior
Vena cava superior
Edema de cara, cuello y en esclavina. Cefalea. Cianosis. Hinchazn prpados
Compresin traqueal
Dificultad respiratoria
Anteroinferior
Afectacin cardiaca
Arritmias. Angor. Taponamiento
Vena cava inferior
Hepatomegalia
Afectacin pleural
Derrame pleural
Medio
Traqueobronquial
Tos. Disnea. Estridor
Neurolgico
Frnico. Vago. Recurrente izquierdo
Posterior
Esofgico
Disfagia
Osteomuscular
Dolores intercostales, pararraqudeos, etc.
Nervioso
Compresin medular
Sistema simptico
Horner
1233
compromiso del mediastino anterosuperior

destacan la compresin de la vena cava superior, con edema de cara y cuello, y la compresin traqueal, con dificultad respiratoria. En
el compromiso del mediastino anteroinferior,
predomina la afectacin cardiaca y de la vena
cava inferior. El sndrome del mediastino medio se caracteriza por sintomatologa respiratoria, con tos y disnea debidas a compresin
traqueobronquial. Y en el del mediastino posterior destacan disfagia, dolores osteomusculares y manifestaciones simpticas7.
4.2. Sndromes paraneoplsicos
Al tiempo, la diversidad de los procesos y la

pluripotencialidad de las clulas que conforman algunos de los ms caractersticos pueden
estimular la secrecin de ciertas sustancias,
que ocasionan los llamados sndromes paraneoplsicos (Tabla IV). Las lesiones tmicas8
son las que ms frecuentemente los desarrollan, sobresaliendo por su importancia clnica
la miastenia.
La miastenia gravis es un trastorno neurolgico autoinmune que afecta a la unin neuromuscular. Se caracteriza por debilidad y fatiga
progresivas de la musculatura voluntaria, que
aparece tras un ejercicio repetitivo y se recupera con el reposo. En su origen se encuentra
una alteracin de la zona postsinptica de la
placa motora, con aplanamiento de la parte
muscular, debida a la presencia de anticuerpos
que reducen y bloquean los receptores de la
acetilcolina.
La miastenia es ms frecuente en mujeres
jvenes y en pacientes de ms de 50 aos
cualquiera que sea su sexo9. Las manifestaciones ms frecuentes son ptosis palpebral,
diplopa y facies inexpresiva. En ocasiones
aparecen disartria, disfagia y dificultades
para la masticacin. Las crisis miastnicas
pueden desencadenar insuficiencia respiratoria, que obliga a ventilacin asistida. La sintomatologa se estadifica en cuatro grados,
segn Osserman. La evolucin clnica es impredecible, con remisiones espontneas seguidas de recidivas.
TABLA IV
Sndromes paraneoplsicos ms frecuentes
1234
Neuromusculares
Miastenia gravis
Sndrome de Lambert-Eaton
Hematolgicos
Hipoplasia o aplasia de clulas rojas

Pancitopenia
Linfomas
Mielomas
Inmunolgicos
Hipogammaglobulinemia
Autoinmunes
Lupus eritematoso sistmico

Artritis reumatoide
Polimiositis
Miocarditis
Sndrome de Sjgren
Endocrinos
Tiroiditis
Hiperparatiroidismo
Otros
Osteoartropata hipertrfica
Colitis ulcerosa
Pnfigo
Sndrome nefrtico
De los enfermos con miastenia, 60% a 90%

presentan anomalas tmicas, generalmente
hiperplasias9, mientras que slo del 5% al
15% de ellos presentan timomas. Desde otra
perspectiva, el 30-60% de los enfermos con
timomas padecen miastenia. En todo caso, el
pronstico es mejor en los pacientes con miastenia e hiperplasia tmica, que en los que presentan miastenia y timoma5. La timectoma
mejora la sintomatologa, aunque buen nmero de enfermos necesita continuar con medicacin inmunosupresora10.
Existen tambin otros sndromes paraneoplsicos. As, en los timomas, aparte de miastenia, pueden aparecer alteraciones hematolgicas tales como hipoplasia o aplasia de la serie
roja, pancitopenia e hipogammaglobulinemia. Con menor frecuencia, lupus eritematoso
sistmico, polimiositis, tiroiditis, miocarditis
o artritis reumatoidea.
En pacientes varones con tumores germinales
malignos no seminomatosos pueden aparecer
ginecomastia, por elevacin de gonadotropina
corinica (`HCG), y alteraciones hematolgicas, tipo leucemia aguda y trombocitopenia.
Ciertos tumores neurognicos se pueden
acompaar de hipertensin arterial (HTA),
por secrecin elevada de catecolaminas. Otras
manifestaciones posibles son hipercalcemia,
HTA y pancreatitis en adenomas de paratiroides, e hipertiroidismo en algunos bocios endotorcicos.
4.3. Diagnstico
El diagnstico es, en ocasiones, difcil. Por

este motivo se deben conocer todos los mtodos diagnsticos disponibles, y utilizar de forma rpida y metdica los precisos para conocer la etiologa de la lesin.
Desde el punto de vista clnico, la edad de
aparicin del proceso, el sexo del paciente y la
sintomatologa acompaante, resultan de gran
inters.
En este sentido, tumores y quistes mediastnicos pueden aparecer en cualquier poca de
la vida, desde la infancia hasta la edad ms
avanzada. La edad media de aparicin de los
linfomas y los tumores embrionarios est en
los 26 aos, la de los timomas en los 45 y la de
los bocios endotorcicos en los 65. Los tumo-
res germinales malignos aparecen casi exclusivamente en varones11, mientras que los bocios
endotorcicos presentan mayor incidencia en
mujeres12.
La presencia de sntomas est en relacin
con el tamao, la localizacin y la naturaleza
benigna o maligna del proceso, como decamos anteriormente5.
4.3.1. Diagnstico de laboratorio
Aunque tiene poca importancia diagnstica, es frecuente encontrar elevada la velocidad

de sedimentacin globular en los procesos malignos. En los timomas puede aparecer aplasia
de la serie roja e hipogammaglobulinemia, y
en algunos seminomas elevacin de la LDH
srica.
Los marcadores tumorales son sustancias
diversas, anticuerpos, antgenos, hormonas,
etc., que pueden ser detectadas y medidas en
sangre y orina mediante tcnicas de radioinmunoensayo. Permiten la deteccin precoz
de tumores malignos y el control evolutivo
de la respuesta al tratamiento 13. La alfa-fetoprotena (AFP) se eleva en el 80% a 90% de
los tumores germinales malignos no seminomatosos, pero puede ser normal en los seminomas puros, los coriocarcinomas y los teratomas benignos. La gonadotropina corinica
humana (HCG) aumenta en los tumores de
origen trofoblstico14. La subunidad beta est
elevada en el 100% de los coriocarcinomas,
el 50% de los carcinomas embrionarios y el
15% de los seminomas. El antgeno carcinoembrionario (CEA) est en relacin con la
presencia de clulas de origen glandular. No
es un buen marcador para los tumores germinales, pues sus niveles en sangre no se relacionan con la evolucin del proceso. La fosfatasa
alcalina placentaria (PLAP) es un marcador
til en pacientes con tumores germinales15,
aunque ha perdido especificidad al comprobarse cifras elevadas en fumadores y en pacientes con otros tumores. Los cidos vanilmandlico y homovanlico se elevan en
algunos tumores neurognicos. La hormona
adrenocorticotropa (ACTH) puede estar elevada en algunos timomas y carcinoides tmicos, y en los carcinomas medulares del tiroides. La calcitonina es una hormona que se
eleva en el 96% de los carcinomas medulares
1235
tiroideos. La secrecin de parathormona est

aumentada en el hiperparatiroidismo, tanto
en caso de tumores paratiroideos benignos
como malignos.
4.3.2. Diagnstico por imagen
4.3.2.1. La radiografa de trax contina siendo la exploracin inicial y bsica6,12. En ocasiones slo muestra un mediastino ensanchado o
de contornos irregulares16. La mayor parte de
las veces, sin embargo, determina el tamao y
la localizacin del proceso, facilitando una
primera aproximacin diagnstica. Tambin
permite valorar la existencia de lesiones acompaantes, como derrames pleurales, neumonas o implantes metastsicos.
4.3.2.2. El esofagograma es una exploracin
til para comprobar desplazamientos, compresiones e infiltraciones de la pared esofgica6.
Las exploraciones angiogrficas con

contraste (arteriografas y flebografas), aun
manteniendo su vigencia e inters en casos
concretos (Fig. 1), han sido desplazadas progresivamente por la tomografa computarizada (TC).
4.3.2.3.
4.3.2.4. La TC permite valorar las distintas estructuras del mediastino. La inyeccin intravenosa de contraste aporta una correcta definicin
de los vasos. Est indicada en el estudio del ensanchamiento mediastnico, en la evaluacin de
los tumores que all se localizan, y en la bsqueda de tumores ocultos. Identifica la lesin, su tamao y asiento, a la par que determina la posible infiltracin de otras estructuras. Adems,
permite comprobar matemticamente la densidad del proceso patolgico y diferenciar su consistencia (slida, grasa o lquida).
Las masas tiroideas suelen tener continuidad con el tiroides cervical, son heterogneas
con zonas qusticas y algunas calcificaciones, y
habitualmente comprimen y desplazan la trquea. Los procesos tmicos se sitan en el mediastino anterosuperior, presentan aspecto homogneo con densidad de tejidos blandos,
aunque muestran zonas qusticas en el 33% de
las ocasiones y calcificaciones en el 7%. Sus
contornos son habitualmente lobulados con lmites netos cuando se mantiene la cpsula, e
irregulares en las lesiones infiltrantes. Los tumores germinales malignos presentan aspecto
lobulado con zonas necrticas de baja densidad e invasin local, mientras que en los teratomas pueden apreciarse heterodensidades co-
Figura 1. Compresin vascular por linfoma primario de tiroides endotorcico. Angiografa.

1236
rrespondientes a grasa, zonas qusticas, calcificaciones, etc. Los linfomas muestran zonas hipodensas por necrosis en el 50% de los casos
(Fig. 2), invaden con frecuencia el parnquima
pulmonar y/o el esternn y se acompaan de
derrames pleurales y sndrome de la vena cava
superior. Los tumores neurognicos suelen ser
homogneos y bien delimitados, al igual que
todas las lesiones qusticas.
da en los pacientes alrgicos a contrastes yodados. Diferencia con facilidad las estructuras
vasculares de las lesiones slidas, detecta la
afectacin parietal y de las estructuras seas,
sobre todo en los tumores neurognicos que
infiltran el canal medular. Ha mostrado asimismo su utilidad en la deteccin de restos
tumorales de linfomas mediastnicos tras tratamiento oncolgico18.
4.3.2.5. El estudio ecogrfico de las masas

mediastnicas se puede realizar con distintos
abordajes: supraesternal, paraesternal o subxifoideo, y ltimamente, endotraqueal y endoesofgico.
Es una tcnica cmoda, atraumtica y econmica; til para diferenciar procesos qusticos y slidos. Permite dirigir la puncin para
toma de biopsia en tiempo real con visin
mantenida de la aguja. Ayuda tambin a valorar la respuesta a la radioquimioterapia mediante el control del tamao tumoral y de la
densidad de las adenopatas.
La ecocardiografa resulta de inters en el
diagnstico de los quistes pleuropericrdicos17.
4.3.2.7. La tomografa por emisin de positrones (PET) aade pocos datos a los suministrados
por la TC y la RM. Es de inters, no obstante,
en la deteccin de tumores con componente
neuroendocrino19 y en el estudio de los procesos tmicos20.
4.3.2.6. La resonancia magntica (RM) aporta

pocos datos comparada con la TC. Est indica-
4.3.2.8. El uso de radiofrmacos se ha extendido en el estudio de la patologa del mediastino. El galio 67 citrato es un radiomarcador
que se acumula en las adenopatas mediastnicas de los procesos granulomatosos. Se ha empleado para el diagnstico y la estadificacin
de los linfomas21, pero carece de especificidad,
ya que puede dar positivo en infecciones y seminomas22. El tecnecio 99 y el iodo 131 y 123
se utilizan para el estudio del tiroides23. Permiten identificar los bocios endotorcicos y
Figura 2. Linfoma de clulas B mediastnico. Tomografa computarizada.

1237
las metstasis funcionantes de carcinomas tiroideos. El talio 201 y el tecnecio 99, mediante tcnicas de sustraccin de imgenes24, son
utilizados para el estudio de las glndulas paratiroides, tanto en caso de adenomas como de
hiperplasias25. El tecnecio tambin ha mostrado su valor en el estudio de timomas y linfomas, y el talio en la deteccin de los linfomas
Hodgkin que cursan con hipercalcemia. La
metaiodobencilguanidina es til en la deteccin de metstasis en los tumores neurognicos en nios.
4.3.3. Diagnstico citohistolgico
Distintos mtodos, ms o menos invasivos,

se emplean en el estudio de las lesiones tumorales, dependiendo de las caractersticas del
proceso y su localizacin.
4.3.3.1. La broncoscopia permite apreciar imgenes de compresin, desplazamiento o infiltracin de la mucosa traqueobronquial. El estudio
citohistolgico del broncoaspirado, el legrado,
la puncin aspiradora y la biopsia pueden orientar el diagnstico. La infiltracin mucosa es ms
frecuente en timomas y linfomas.
La biopsia por puncin transparietal

puede ser controlada por radiologa convencional, ecografa o TC. Actualmente se practica tambin la puncin aspiradora con aguja
fina guiada por ecografa endotraqueal o endoesofgica. En conjunto presenta una exactitud
del 70% al 80% en la identificacin de los tumores malignos, aunque a veces resulta difcil
diferenciar entre timoma y linfoma. La citometra de flujo y los estudios inmunohistoqumicos han facilitado el diagnstico, principalmente en los procesos linfoproliferativos.
4.3.3.2.
4.3.3.3. La biopsia de Daniels permite la

biopsia de la grasa preescalnica y de las adenopatas supraclaviculares. La precisin diagnstica es del 64%.
4.3.3.4. La mediastinoscopia explora el mediastino pre y ltero-traqueal. Es de gran utilidad para la toma de biopsia de las adenopatas y los procesos linfticos del mediastino
medio. Para el estudio de los procesos del mediastino anterior se realiza la mediastinoscopia
1238
prevascular o retroesternal, pasando el mediastinoscopio por delante de los vasos26. El

abordaje entraa mayor riesgo, ya que puede
lesionarse el tronco venoso innominado. El
rendimiento diagnstico de la mediastinoscopia oscila entre el 85,7% y el 94,8%26.
4.3.3.5. La mediastinotoma anterior facilita
una extensa y correcta evaluacin del mediastino anterior y la identificacin de adenopatas, timo, etc. En las lesiones tumorales permite comprobar sus caractersticas y la toma
de amplias muestras de biopsia. La exploracin puede complementarse mediante el uso
del mediastinoscopio. Est indicada para evaluar la patologa del mediastino anterior cuando se asocia un sndrome de la vena cava superior. Su precisin diagnstica alcanza el 98%.
Actualmente se puede realizar por una incisin mnima bajo anestesia local27.
4.3.3.6. La videotoracoscopia permite una
amplia exploracin del mediastino, y una adecuada toma de muestras para estudio citohistolgico.
4.3.3.7. En casos excepcionales, para lograr el
diagnstico es preciso recurrir a incisiones de
toracotoma o esternotoma. En estas circunstancias el diagnstico puede ir seguido, si es
oportuno, de la exresis de la lesin.
4.3.4. Estrategia diagnstica
Ante una masa mediastnica nunca est justificada una actitud expectante. Se debe lograr
el diagnstico en el menor tiempo posible,
para as aplicar la teraputica ms adecuada,
ya que muchas de las lesiones son curables con
el tratamiento oportuno. La sintomatologa
clnica y la imagen radiolgica deben orientar
sobre las siguientes exploraciones que se han
de realizar. As, en lesiones anterosuperiores
con compresin traqueal est indicado el estudio del tiroides con radiofrmacos. En varones
jvenes debe descartarse, mediante marcadores, la presencia de un tumor germinal maligno. Se debe sospechar un linfoma cuando existen adenopatas perifricas, y patologa del
timo ante una miastenia. Las masas posteriores deben poner sobre la pista de un posible
tumor neurognico. Es, pues, imprescindible
la realizacin de una TC que permita evaluar

correctamente el proceso.
En todo caso, el diagnstico slo concluir
cuando se obtenga una biopsia. Ello se debe
conseguir sobre todo ante la sospecha de malignidad. La mayora de los procesos no necesita
de grandes mtodos diagnsticos para conocer
su etiologa. Se debe proceder igualmente al
diagnstico diferencial con procesos pseudotumorales como: aneurismas, dilataciones venosas, hernias diafragmticas, espondilitis con
afectacin paraespinal, etc.
4.4. Tratamiento
En la mayora de los procesos tumorales y

qusticos, el tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica (Fig. 3). A veces, sin embargo,
estas lesiones pueden ser la manifestacin inicial de un proceso generalizado, como ocurre
en los linfomas, o la expresin de un tumor de
origen genital, cuyo tratamiento debe basarse
en la radioquimioterapia28.
La va de abordaje debe permitir buen acceso y un adecuado manejo de la lesin. Aunque
algunos procesos tumorales y qusticos pueden ser tratados por ciruga videotoracoscpica o ciruga torcica videoasistida29,30, los tu-
mores de mayor tamao precisan para su extirpacin de toracotoma, esternotoma o incisiones combinadas.
4.4.1. Estrategia teraputica
La teraputica depender de las caractersticas clnicas del proceso y de su localizacin. La

operacin puede ser sencilla en las lesiones benignas y no complicadas; mientras que en algunos procesos malignos, e incluso algunos
benignos cuando existe afectacin de las estructuras adyacentes, la exresis total puede
resultar difcil y hasta imposible.
Empero, ante un tumor bien delimitado,
sin repercusin clnica ni analtica y en ausencia de sospecha de linfoma o tumor germinal,
est indicada la extirpacin independientemente de su etiologa.
5. OTROS PROCESOS
5.1. Neumomediastino
El neumomediastino espontneo4 se caracteriza por la presencia de aire libre en el mediastino. Ms frecuente en pacientes jvenes,
sobre todo varones, se manifiesta clnicamente
Figura 3. Liposarcoma mixoide mediastnico. Pieza operatoria.

1239
por opresin retroesternal, disnea y dolor, el

cual aumenta con la tos y la respiracin. Se
acompaa habitualmente de enfisema subcutneo cervical, con crepitacin caracterstica.
En la radiologa simple se aprecia una lnea
area que despega las pleuras mediastnicas
del pericardio. La TC muestra con mayor definicin el aire libre separando las estructuras
mediastnicas, y demuestra la posible existencia de bullas o la patologa pulmonar desencadenantes del cuadro clnico.
El tratamiento habitual consiste en reposo,
administracin de sedantes y analgsicos. El
drenaje pleural o mediastnico slo es preciso
en los grandes enfisemas con importante compromiso respiratorio o cuando acompaa neumotrax.
5.2. Hemomediastino
El hemomediastino espontneo es un cuadro raro que puede aparecer tras esfuerzos intensos, por tos o vmitos, en pacientes hipertensos o con alteraciones de la coagulacin.
Puede tambin aparecer como complicacin
de los tumores mediastnicos1. Cursa con dolor retroesternal irradiado a las regiones cervical y dorsal. Se acompaa de disnea, cianosis e
ingurgitacin yugular. A la exploracin destaca la presencia de equimosis cervicales.
El diagnstico debe sospecharse por la sintomatologa clnica y confirmarse mediante
mtodos de imagen, principalmente TC, angiografa y ecocardiografa1.
El tratamiento depende de la causa desencadenante. De entrada, la actitud debe ser expectante con tratamiento sintomtico. En los
cuadros graves con gran repercusin clnica
est indicado el tratamiento quirrgico del
origen del sangrado.
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1241
Seccin XIII
71
Trastornos
del diafragma
ngel Salvatierra Velzquez
1. INTRODUCCIN
El diafragma cumple dos misiones fundamentales, una anatmica, que consiste en la

separacin de la cavidad torcica de la abdominal, y otra funcional, al ser el principal
msculo ventilatorio. Los trastornos del diafragma alteran, en mayor o menor grado, estas
dos misiones.
Anatmicamente, en el diafragma se distinguen dos porciones, la costal o perifrica,
y la crural o central. La porcin costal, musculosa, es la que ms participa en los movimientos respiratorios. Se inserta en los seis
ltimos arcos costales, en el apndice xifoides y en las tres primeras vrtebras lumbares.
La central, tendinosa, da apoyo al corazn. La
contraccin de la porcin costal eleva los arcos costales basales, a la vez que aplana la
convexidad diafragmtica, traducindose en
un aumento del volumen de la cavidad torcica. El diafragma est atravesado por diferentes estructuras, destacando los tres hiatos
que permiten el paso de la aorta, el esfago y
la vena cava. El hiato artico es el ms posterior y bajo, localizndose a nivel de la duodcima vrtebra torcica; este hiato da paso
tambin al conducto torcico y, a veces, a las
venas cigos y hemicigos. El hiato esofgico, que se encuentra a nivel de la dcima vrtebra torcica y est rodeado de msculo,
permite asimismo el paso de ambos nervios
vagos. El hiato para la vena cava se encuentra
a nivel del disco entre la octava y la novena
vrtebras torcicas (Figs. 1 y 2).
El diafragma est irrigado por las arterias
pericardiofrnicas, as como por ramas provenientes de las arterias intercostales y de la mamaria interna, y por otras directas desde la
aorta abdominal. El drenaje venoso se realiza
hacia las venas cava inferior y cigos en el lado
derecho, y las venas renales, suprarrenales y
hemicigos en el izquierdo.
La inervacin sensitiva y motora del diafragma corre a cargo de los nervios frnicos,
uno para cada hemidiafragma. El nervio frnico se origina fundamentalmente en el cuarto ramo cervical, aunque tambin recibe fibras del tercero y del quinto. Emerge del
msculo escaleno medio, en el borde lateral
del escaleno anterior, bajo el msculo esternomastoideo, a nivel del borde superior del
cartlago tiroides y desciende por el cuello y
el trax hasta alcanzar el diafragma. Su largo
trayecto lo hace ms vulnerable a diversas lesiones.
1243
Figura 1. Cara superior del diafragma: a) hiato artico; b) hiato esofgico; c) hiato para la vena cava.
2. HERNIAS DIAFRAGMTICAS
2.1. Hernias diafragmticas congnitas
2.1.1. Hernia diafragmtica posterolateral
o de Bochdalek
La hernia diafragmtica congnita posterolateral, llamada tambin hernia de Bochdalek,

es la ms frecuente de las hernias congnitas,
afectando a uno de cada 2.000-5.000 nacidos

vivos1. De causa desconocida, se produce por
un cierre incompleto del canal pleuroperitoneal, en la octava semana de gestacin. Se asocia con frecuencia a otras malformaciones, incluyendo cardiopatas, secuestro pulmonar
extralobar, agenesia renal, atresia intestinal y
alteraciones del sistema nervioso. El 80% de
estas hernias son izquierdas y slo en el 10%
Figura 2. Cara inferior del diafragma. Zonas de paso en las hernias diafragmticas: a) hernia de Bochdalek; b) hernia de Morgagni; c) hernia central; d) hernia hiatal; e) hernia posterolateral.
1244
Trastornos del diafragma
se observa un verdadero saco herniario. Las

hernias bilaterales, frecuentemente mortales,
son una excepcin2. El defecto, de tamao variable, suele localizarse lateralmente, pero tambin
puede afectar a la porcin media del diafragma.
En los defectos de muy pequeo tamao suele
herniarse la grasa retroperitoneal; pero, si son
grandes, pueden emigrar hacia el trax, el estmago, el intestino, el bazo y el rin en el lado
izquierdo, y el hgado en el derecho3. La ocupacin del hemitrax comprime e impide el desarrollo normal del pulmn, pudiendo desplazar el mediastino e, incluso, afectar el pulmn
contralateral. La hipoplasia pulmonar resultante, y la subsiguiente hipertensin pulmonar, son causa de la alta morbi-mortalidad que
la hernia de Bochdalek acarrea.
La clnica depende fundamentalmente del
tamao del defecto y del volumen ocupado en
el trax por las vsceras abdominales. Los pacientes con hernias pequeas pueden permanecer asintomticos o con leves sntomas
como molestias abdominales tras la ingesta y
dolores clicos, durante ms o menos tiempo,
antes de ser diagnosticados. Sin embargo,
cuando el defecto es grande, lo que sucede en
la mayora de los casos, la clnica es explosiva,
con sntomas de compromiso respiratorio grave en las primeras horas del perodo postnatal.
La auscultacin pone de manifiesto ruidos intestinales en el trax y la ausencia del sonido
respiratorio normal. El abdomen se muestra
excavado, al disminuir la masa de las vsceras.
El diagnstico, en los casos graves, suele
confirmarse radiolgicamente. En la radiografa aparece una opacificacin del hemitrax,
con imgenes caractersticas de asas intestinales en su interior, acompaada de desviacin
mediastnica contralateral. En la actualidad,
la mayora de estas hernias se diagnostican en
el perodo prenatal, durante la realizacin de
las ecografas rutinarias. Cuando las hernias
son pequeas y se diagnostican tardamente,
aparecen como una masa de tejidos blandos
sobre la zona posterolateral de la cpula
diafragmtica; en la TAC pueden apreciarse
tanto el contenido herniario como el defecto
diafragmtico (Fig. 3).
Hasta hace poco tiempo, el tratamiento quirrgico de la hernia de Bochdalek en el recin
nacido se consideraba una emergencia. Actual-
mente, se ha comprobado que la estabilizacin

preoperatoria, mediante ventilacin mecnica,
descompresin de las vsceras herniadas, inhalacin de xido ntrico y, en ocasiones, el concurso del oxigenador de membrana extracorpreo, disminuye la morbi-mortalidad4. En
caso de diagnstico prenatal, es factible la correccin in utero; aunque, tras conocer los resultados de los ensayos clnicos, la reparacin
convencional fue abandonada5. Los avances en
la instrumentacin6 y la oclusin traqueal prenatal, como medio de revertir la hipoplasia
pulmonar7, han abierto nuevas perspectivas en
el tratamiento fetal de esta malformacin. La
reparacin en el nacido suele efectuarse mediante laparotoma, aunque las hernias derechas puedan abordarse transtorcicamente.
Tras reemplazar en el abdomen las vsceras
herniadas, se cierra el defecto diafragmtico,
por sutura directa si es pequeo o por implantacin de una prtesis si es grande.
La supervivencia actual global de los neonatos con hernia de Bochdalek se acerca al 70%,
siendo mejor en los que no necesitan tratamiento con oxigenador de membrana extracorpreo8 y en los nacidos despus de la 40. semana de gestacin9.
2.1.2. Hernia diafragmtica retroesternal
o de Morgagni
La hernia diafragmtica retroesternal, descrita por Morgagni en 1769, representa menos

del 4% del conjunto de hernias diafragmticas. La prdida de la fusin o la falta de muscularizacin de la membrana pleuroperitoneal
anterior producen un defecto en los trgonos
retroesternales (conocidos como formenes de
Morgagni, por donde transcurre la arteria mamaria interna para convertirse en epigstrica
superior), a travs de los cuales puede herniarse hacia el trax parte del contenido abdominal. Es ms frecuente en mujeres y en personas
obesas. Contrariamente a la de Bochdalek, la
de Morgagni es una verdadera hernia, con saco
herniario formado por peritoneo y pleura. En
el 90% de los casos son derechas, ya que en el
lado izquierdo el pericardio dificulta su desarrollo; rara vez las hernias son bilaterales.
Generalmente contienen slo epipln; a veces
albergan parte del colon, intestino delgado e
incluso estmago (Fig. 4).
1245
A
B
Las hernias de pequeo tamao permanecen

asintomticas u ocasionan sntomas leves, referidos como molestias retroesternales, plenitud
abdominal, dolores clicos o estreimiento; en
menos del 10% de los casos se presentan agudamente, con clnica de obstruccin intestinal.
Las hernias de gran tamao pueden producir
sntomas respiratorios graves, sobre todo en recin nacidos. Como en cualquier hernia, las
condiciones que producen incremento en la
presin abdominal, de forma brusca o prolongada, pueden iniciar o agravar los sntomas.
La radiografa de trax suele mostrar una
masa en el ngulo cardiofrnico, de densidad
1246
Figura 3. Hernia de Bochdalek: A, Radiografa posteroanterior de trax. B, Radiografa lateral de trax. C, TAC torcica.
slida o con contenido areo. La TAC, la ecografa, los estudios con contraste y la RM, sirven para confirmar su existencia y, generalmente, la naturaleza del contenido herniario.
La mayora de los autores recomiendan el
tratamiento quirrgico de todas las hernias retroesternales, debido a la posibilidad de complicaciones graves. La va de abordaje ms utilizada es la laparotoma. Una vez reducido el
contenido, se procede a resecar, si es posible, el
saco herniario y a reparar el defecto muscular,
bien por sutura directa, bien mediante implantacin de una prtesis. En la reparacin
de este tipo de hernia, cada vez se utiliza ms
Figura 4. Hernia de Morgagni: las vsceras abdominales herniadas desplazan el mediastino hacia la izquierda.
frecuentemente el abordaje mediante laparoscopia o toracoscopia, con buenos resultados a

corto y medio plazo10.
El pronstico tras la correccin es excelente, con una morbi-mortalidad muy baja en las
intervenciones electivas, frente a casi un 4%
de mortalidad en las urgentes.
2.1.3. Hernia central del diafragma
Las hernias centrales del diafragma, o del

septum transversum, son raras. Pueden acompaarse de onfalocele, defectos esternales y pentaloga de Cantrell, no siendo infrecuentes las
malformaciones gastrointestinales y la ausencia de pericardio.
El diagnstico generalmente se confirma
mediante TAC de trax y abdomen. Debe llevarse a cabo un estudio cardiolgico para descartar cardiopatas congnitas acompaantes.
La mejor va de abordaje es la abdominal.
Tras reintegrar las vsceras herniadas a las cavidades correspondientes, se repara el defecto,
generalmente con la ayuda de una prtesis.
2.2. Hernias diafragmticas adquiridas
2.2.1. Hernia por deslizamiento o hiatal
La hernia hiatal es la ms frecuente de las

hernias diafragmticas en el adulto. Se define
como un deslizamiento o emigracin de la

unin esfago-gstrica al mediastino visceral, a travs del hiato esofgico (Fig. 5). La
causa es un agrandamiento del hiato, con laxitud del ligamento freno-esofgico, normalmente asociados a un incremento en la presin abdominal, con frecuencia secundario a
obesidad o embarazo. Una vez perdida la
funcin esfinteriana del hiato diafragmtico,
el contenido gstrico puede refluir al esfago, lesionndolo y provocando los sntomas
caractersticos del denominado reflujo gastro-esofgico, pirosis epigstrica o retroesternal y regurgitacin postural. No obstante, es
importante tener en cuenta que la simple
presencia anatmica de una hernia de hiato,
si no existe reflujo, carece de trascendencia.
Sin embargo, si existe reflujo y no se controla, el epitelio del esfago sufrir destruccin
epitelial, seguida de cicatrizacin, capaz de
ocasionar estenosis; si el reflujo persiste, la
esofagitis progresa, pudiendo facilitar el desarrollo de esfago de Barrett, sustitucin del
epitelio escamoso por epitelio metaplsico
columnar.
El diagnstico se efecta mediante trnsito
baritado, confirmndose por pH-metra de
24 horas. Debe realizarse una esofagoscopia
con toma de biopsia, para evaluar el grado de
1247
Figura 5. Hernia hiatal: A, radiografa posteroanterior de trax. B, TAC torcica.
esofagitis y la presencia en su caso de esfago

de Barrett, dado que ste incrementa enormemente el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma esofgico.
El tratamiento quirrgico de la hernia hiatal no est indicado en pacientes asintomticos. La ciruga se ofrece a los pacientes que
permanecen muy sintomticos, a pesar de un
tratamiento mdico correcto del reflujo. Tambin est indicado en aquellos que sufren neu1248
monas o laringitis recurrentes por aspiracin,

fenmenos hemorrgicos de repeticin, estenosis esofgica o lcera pptica, y displasia de
alto grado en esfago de Barrett.
Los fines de la ciruga son prevenir el reflujo y tratar la esofagitis. Aunque existen
diversas tcnicas, sus principios son similares: reemplazar la unin gastroesofgica en el
abdomen, aproximar los pilares diafragmticos para reducir las dimensiones del hiato, y
crear un mecanismo valvular en el esfago

distal, mediante la envoltura del mismo con
el fundus del estmago o fundoplicatura. La
fundoplicatura de Nissen, en la que el fundus
rodea completamente al esfago (fundoplicatura de 360) es la tcnica de eleccin en casi
todos los casos, pudiendo realizarse por laparotoma o por laparoscopia.
mera es una anomala congnita y la segunda

una condicin adquirida), se caracterizan por
la elevacin permanente de todo o parte del
diafragma. Ambas muestran anloga apariencia radiolgica y determinan las mismas alteraciones funcionales.
2.2.2. Hernia paraesofgica
La eventracin del diafragma es una anomala congnita rara, producida por una migracin incompleta de los mioblastos desde los
somitas cervicales hacia la membrana pleuroperitoneal, durante la cuarta semana del desarrollo embrionario. Macroscpicamente, el hemidiafragma, parcial o totalmente elevado, est
muy adelgazado, con apariencia membranosa,
distinguindose microscpicamente pocas fibras musculares, dispuestas errticamente. La
eventracin total casi siempre es izquierda,
mientras que la parcial suele ser derecha: anterior, medial o posterolateral. La bilateral es excepcional, y generalmente forma parte de una
polimalformacin.
La mayora de las eventraciones parciales
son asintomticas, diagnosticndose en la
edad adulta, de forma incidental, por sntomas respiratorios relacionados con la obesidad, o por merma en la reserva funcional cardiorrespiratoria. Cuando son sintomticas, el
espectro clnico vara entre una leve insuficiencia ventilatoria y un fallo respiratorio que
precisa de ventilacin mecnica. Una alta proporcin de pacientes refiere alteraciones digestivas inespecficas, episodios recurrentes de
infeccin respiratoria y disnea.
La exploracin clnica puede poner de manifiesto un movimiento respiratorio paradjico en el hemidiafragma afecto.
El diagnstico lo sugiere la apreciacin en
la radiografa de trax de un hemidiafragma
elevado, asociado a prdida de volumen del
pulmn ipsilateral y a desplazamiento mediastnico contralateral. La fluoroscopia, la
TAC y la ecografa, adems de constatar el defecto, ayudan a distinguirla de la patologa
subfrnica que tambin ocasiona elevacin
del diafragma.
El tratamiento depende de la clnica que
ocasione. Las eventraciones parciales asintomticas o que se controlan con medidas con-
La hernia paraesofgica se produce por una

debilidad de la membrana frenoesofgica, en
la regin anterolateral del esfago. Es mucho
menos frecuente que la hernia hiatal. El contenido abdominal, fundamentalmente el fundus gstrico, recubierto de peritoneo, puede
herniarse hacia el mediastino a travs de aquel
defecto.
La clnica depende del tamao del defecto,
de la posicin del estmago y de la presencia o
no de complicaciones en el contenido herniado. La mayora no causan sntomas, descubrindose fortuitamente en el estudio radiolgico del trax. Sin embargo, uno de cada tres
pacientes presenta gastritis y ulceracin. Adems, pueden presentarse complicaciones graves, como hemorragia, vlvulo, incarceracin,
obstruccin y perforacin.
El examen radiolgico revela generalmente
una burbuja area retrocardiaca, con o sin nivel hidroareo en su interior. El trnsito baritado establece el diagnstico.
La ciruga est indicada en todos los casos,
para evitar las posibles complicaciones, potencialmente letales. La va de abordaje puede ser
abdominal o torcica, a cielo abierto o por endoscopia.
La tcnica incluye la reduccin del contenido intestinal, la extirpacin del saco y la reparacin del defecto diafragmtico. En caso de
reflujo gastroesofgico aadido (lo cual ocurre
en las hernias mixtas, ms frecuentes que las
paraesofgicas puras), se sumar un procedimiento antirreflujo.
3. EVENTRACIN Y PARLISIS
DIAFRAGMTICAS
La eventracin y la parlisis del diafragma,

a pesar de ser dos entidades diferentes (la pri-
3.1. Eventracin diafragmtica
1249
servadoras, dietticas y posicionales, no requieren otro tratamiento. En las dems situaciones est indicada la correccin quirrgica,
consistente en la plicatura del hemidiafragma,
generalmente mediante un fruncido radial,
para que quede relativamente fijo. La va de
abordaje acostumbra a ser torcica, mediante
toracotoma abierta o por toracoscopia11; aunque algunos autores prefieren la laparotoma
para el hemidiafragma izquierdo.
Los resultados dependen de las caractersticas concretas del diafragma alterado y de la calidad de la reparacin, tanto desde el punto de
vista clnico, como radiolgico y funcional.
3.2. Parlisis diafragmtica
La parlisis es la condicin clnica ms importante de las que afectan al diafragma. Puede ser unilateral o bilateral, y transitoria o
permanente.
La parlisis obedece a una disfuncin o interrupcin del nervio frnico, producida a
cualquier nivel de su recorrido desde el cuello
hasta la unin neuromuscular, o a una lesin
medular por encima del nivel de las races que
lo forman.
Tanto en nios como en adultos, la causa
ms frecuente de parlisis diafragmtica es
la yatrgena, fundamentalmente tras operaciones cardiacas y debido a la hipotermia;
aunque tambin se observan despus de intervenciones sobre el cuello y el trax, as
como tras maniobras de canalizacin de las
venas subclavia o yugular. Los traumatismos
derivados del parto en los nios, as como
los tumores (carcinoma broncognico, timoma invasor, tumores mediastnicos germinales y linfomas) y los traumatismos torcicos
en los adultos, constituyen una buena parte
de las restantes causas de parlisis diafragmtica. Las parlisis idiopticas son relativamente frecuentes en el adulto; probablemente son secundarias a infecciones virales
subclnicas.
La consecuencia fisiopatolgica de la parlisis de un hemidiafragma es la reduccin del
20-30% de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total. En la parlisis bilateral,
la reduccin alcanza o supera el 50%, sobre
todo en decbito supino.
1250
Desde el punto de vista clnico, la parlisis

de un hemidiafragma en el adulto tiene pocas
consecuencias clnicas. Sin embargo, puede
ocasionar disnea de esfuerzo y dificultad para
permanecer en decbito supino y, sobre todo,
en decbito contralateral. La parlisis bilateral, aunque compatible con la vida, exige un
esfuerzo constante de los msculos respiratorios accesorios; los pacientes toleran muy mal
el decbito supino, sufren frecuentes episodios de infecciones respiratorias y presentan
una clara tendencia a la insuficiencia respiratoria crnica12. En nios y adolescentes, la parlisis de un hemidiafragma puede ocasionar
graves repercusiones respiratorias, y la parlisis bilateral suele ser fatal sin el concurso de la
ventilacin mecnica.
La sospecha diagnstica de parlisis diafragmtica la proporcionan la clnica y la exploracin radiolgica (elevacin de uno o ambos hemidiafragmas, junto con atelectasias
basales). El diagnstico definitivo descansa en
la fluoroscopia, en la que se comprueba el movimiento paradjico diafragmtico con la respiracin y, sobre todo, con la maniobra de aspirar bruscamente por la nariz. La integridad
funcional del nervio frnico puede probarse
mediante electromiografa percutnea.
El pronstico y el tratamiento de la parlisis diafragmtica dependen fundamentalmente de la causa, la edad y la condicin clnica
del paciente y de si es uni o bilateral. Cuando
la interrupcin del estmulo nervioso es central y el nervio frnico est intacto, puede
implantarse un marcapasos diafragmtico13.
Cuando la parlisis es secundaria a seccin
quirrgica del nervio frnico, puede intentarse la reconstruccin14, si bien los resultados no
siempre son buenos. Cuando es secundaria a
traumatismo trmico o a infeccin viral, es
posible que revierta en varios meses.
En los pacientes adultos est inicialmente
indicado el tratamiento conservador. Los pacientes muy sintomticos requieren correccin quirrgica, consistente en la plicatura
diafragmtica, que puede realizarse por toracotoma o laparotoma abiertas, o por va endoscpica15. En nios, el tratamiento inicial es
la ventilacin mecnica; si no se resuelve la
parlisis en las dos o tres semanas siguientes,
est indicada la correccin quirrgica.
4. TRAUMATISMOS
DEL DIAFRAGMA
Desde el punto de vista prctico, y dependiendo del momento del diagnstico, los traumatismos del diafragma pueden clasificarse
como de diagnstico inicial o de diagnstico
tardo.
4.1. Traumatismos diafragmticos
de diagnstico inicial
Los traumatismos diafragmticos diagnosticados durante la hospitalizacin inicial tras

el traumatismo pueden ser cerrados o abiertos;
tanto los mecanismos de produccin como la
clnica y las consecuencias difieren entre ambos, por lo que es preferible analizarlos separadamente.
que presenten fracturas costales laterales bajas.

En la radiografa de trax puede observarse una
cpula diafragmtica elevada, irregular o borrada. En las laceraciones del hemidiafragma izquierdo no es infrecuente apreciar en la base del
hemitrax burbujas o niveles hidroareos. La
sospecha puede confirmarse, o al menos apoyarse, con la realizacin de una ecografa o una
TAC helicoidal. Si persisten dudas, la toracoscopia es la mejor opcin diagnstica17.
La lesin diafragmtica debe ser reparada lo
antes posible, a fin de evitar complicaciones.
La va de abordaje depender de la localizacin
de las lesiones asociadas que requieran tratamiento quirrgico; si puede elegirse, las lesiones del hemidiafragma izquierdo se abordan
mejor mediante laparotoma, y las del derecho
por toracotoma. Una vez reparadas las lesiones
viscerales concomitantes, el defecto diafragmtico se cierra con sutura a puntos sueltos.
4.1.1. Traumatismos diafragmticos cerrados
El mecanismo de produccin ms frecuente de los traumatismos cerrados del diafragma

es la deceleracin brusca producida en los accidentes de trfico o la precipitacin desde
cierta altura, lo que provoca un incremento
brusco del gradiente de presin entre las cavidades abdominal y pleural. En ms del 80%
de los casos se asocian otras lesiones16. La afectacin del hemidiafragma izquierdo se observa ms frecuentemente: aparte de la mayor facilidad de diagnstico en este lado, tal vez
por la proteccin amortiguadora que supone
el hgado en el lado derecho. El gradiente de
presin abdominopleural fisiolgico, incrementado o no por el traumatismo, hace que el
contenido abdominal se hernie, de forma inmediata o diferida, en la cavidad torcica (estmago, bazo, colon, hgado, intestino delgado y epipln en el lado izquierdo, e hgado y
colon en el derecho).
La sintomatologa deriva de la ocupacin
del hemitrax y de las lesiones que, primaria o
secundariamente, afecten al contenido herniado. Dominan el cuadro clnico la insuficiencia
respiratoria y el bajo gasto cardiaco, secundario a la disminucin del retorno venoso.
Con frecuencia la rotura diafragmtica es
diagnosticada durante la laparotoma efectuada
para controlar otras lesiones. Debe sospecharse
lesin del diafragma en todos los traumatizados
4.1.2. Traumatismos diafragmticos abiertos

o penetrantes
Los traumatismos diafragmticos abiertos

suelen ser secundarios a heridas por arma
blanca o de fuego, que afectan a la zona baja
del trax o a la alta del abdomen. Las heridas
son frecuentemente de pequeo tamao, por
lo que la herniacin de las vsceras abdominales puede ser tarda.
La sintomatologa inicial es la provocada por
las lesiones orgnicas acompaantes, ms que la
debida a la laceracin diafragmtica en s.
La radiografa de trax puede ser normal
hasta en la mitad de los casos; en el resto se
observan anomalas tales como neumotrax,
hemotrax o imgenes secundarias a herniaciones viscerales. La laparoscopia18 y la toracoscopia19 son muy tiles para establecer el
diagnstico y, ocasionalmente, permiten reparar la lesin.
4.2. Traumatismos diafragmticos
de diagnstico tardo
La lesin traumtica del diafragma puede

pasar desapercibida durante la fase aguda y
manifestarse tardamente (semanas e incluso
dcadas despus del traumatismo), con sintomatologa derivada de la herniacin de contenido abdominal dentro del trax.
1251
La sospecha diagnstica asienta en la clnica

y en el antecedente traumtico. El estudio radiolgico puede revelar desde una simple irregularidad de la silueta diafragmtica, hasta
una buena parte del contenido abdominal
dentro del trax, con desplazamiento mediastnico. El estudio baritado gastrointestinal y
el enema opaco son las exploraciones de mayor
rendimiento. Sin embargo, la TAC con contraste oral o por enema, as como la ecografa
y, sobre todo, la toracoscopia, tambin pueden
establecer el diagnstico.
La reparacin se realiza por toracotoma,
debido a que por laparotoma es menos segura
la liberacin de las adherencias que generalmente se forman entre las vsceras herniadas y
el pulmn. En la mitad de los casos, aproximadamente, se requiere la utilizacin de algn material protsico20.
5. TUMORES DEL DIAFRAGMA
Los tumores primitivos del diafragma son

muy raros. La mayora de los tumores benignos,
quistes simples, lipomas, fibromas y tumores
neurognicos, son asintomticos, descubrindose incidentalmente durante exploraciones radiolgicas o intervenciones quirrgicas. Contrariamente, los tumores malignos, leiomiosarcomas,
rabdomiosarcomas, fibrohistiocitomas, fibrosarcomas, hemangiopericitomas y osteosarcomas extraesquelticos, producen sntomas, destacando entre ellos el dolor de caractersticas
pleurticas.
El diagnstico se lleva a cabo por una combinacin de TAC, RM y ecografa, si bien la toracoscopia puede ser asimismo de gran utilidad.
El tratamiento quirrgico est indicado en
todos los tumores primarios. El defecto diafragmtico normalmente requiere la implantacin de prtesis.
El pronstico es excelente para los tumores
benignos, e infausto para los malignos, fundamentalmente por recurrencia locorregional21.
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1253
Seccin XIV
Malformaciones
congnitas
72. Malformaciones congnitas
Seccin XIV
72
Malformaciones
congnitas
Pedro Martn Escribano
1. INTRODUCCIN
En este captulo se tratan las malformaciones en el desarrollo de los rboles traqueobronquial y vascular, del intercambiador alveolar, as como los de la pared torcica1-6. Estas
malformaciones se presentan de forma aislada
o, como sucede frecuentemente, aparecen asociadas, siendo el factor ms determinante en
estas asociaciones el desarrollo normal o anormal de los vasos. No hay factores hereditarios
demostrados, y la nica causa externa reconocida es la infeccin viral en el primer trimestre
de la vida fetal. Las alteraciones de naturaleza
gentica estn descritas en otro captulo.
2. DESARROLLO
El primer esbozo morfolgico del aparato

respiratorio aparece en el embrin de 24 das
como una evaginacin de la cara ventral del
intestino primitivo que se va separando rpidamente del mismo, mediante el surco traqueoesofgico, se va dividiendo en dos esbozos asimtricos a ambos lados de la lnea
media, y que en las semanas y meses siguientes van produciendo sucesivas divisiones. La
superficie de estos esbozos es irregular y globulosa, estando an en la cavidad celmica, y

rodendose de tejido mesenquimal; de este
tejido la parte ms celular es la que dar lugar a los alveolos, mientras que el resto producir las estructuras vasculares, la pleura y
el cartlago bronquial, que empieza a aparecer a las 10 semanas. A las 24 semanas las divisiones bronquiales se han completado y entonces empiezan a aparecer los alveolos como
excrecencias de los bronquiolos; a las 28 semanas se ha desarrollado la red capilar y se
produce la conexin entre las estructuras alveolar y capilares, haciendo al embrin viable. Las arterias pulmonares nacen a partir
del 6. par de arcos articos desapareciendo
las conexiones con la aorta, salvo las que corresponden a las arterias bronquiales, mientras que las venas pulmonares salen de una
evaginacin de la aurcula izquierda. La cavidad celmica nica se va dividiendo por pliegues que dan lugar a pleura, pericardio y peritoneo separados, y parte de estos pliegues
con el septo transverso originan los diafragmas, que emigran caudalmente fijndose al
final de la 8. semana.
La morfologa torcica se ajusta a su contenido, y por tanto va paralela a su desarrollo; el
1257
Malformaciones congnitas
esternn tiene un origen comn con los pectorales, y aparece a las 6 semanas en placas a ambos lados de la lnea media que se fusionan a la
dcima semana; el manubrio esternal procede
de ambas clavculas; la posicin del extremo
inferior del esternn depende de las presiones
generadas a ese nivel y del desarrollo de los
cartlagos costales inferiores.
Al nacimiento la divisin bronquial es
completa pero el desarrollo de alveolos y vasos
no se ha completado an; la red capilar se
completa entre los 2 y los 5 aos de edad; los
alveolos aumentan en nmero hasta los 8 aos
y a partir de entonces aumenta su volumen,
quedando hacia los 12 aos fijado el nmero y
volumen de los alveolos. Antes de la primera
inspiracin los pulmones estn llenos de lquido amnitico que se expulsa por la boca y se
reabsorbe por los linfticos, siendo sustituido
en los alveolos en las primeras respiraciones
por el surfactante alveolar.
3. CLASIFICACIN
DE LAS MALFORMACIONES
Las malformaciones del aparato respiratorio

son poco frecuentes7, 7 a 20 % de todas las
malformaciones. Su grado depende del momento del desarrollo en el que se ha producido
la alteracin. Se llama agenesia a la situacin
en la que no aparece ningn esbozo de pulmn, vasos o pleura, en uno o los dos pulmones; esta situacin, ms precoz y de mxima
alteracin en el desarrollo, puede verse asociada a alteraciones cromosmicas. En la aplasia
aparece el esbozo bronquial, pero sin desarrollar, sin alveolos ni vasos. En la hipoplasia hay
un desarrollo relativamente normal pero insuficiente, con menor nmero de vas areas, alveolos y vasos; puede ser secundaria a dificultades de desarrollo externas como hernia
diafragmtica congnita, oligohidramnios o
hipoperfusin por malformacin cardiaca.
Muchas de estas malformaciones son descubiertas en la edad adulta8.
Las malformaciones ms frecuentes estn
reseadas en la Tabla I. Las ms importantes
son las pulmonares y vasculares; las de la caja
torcica suelen tener importancia exclusivamente esttica.
1258
TABLA I
Malformaciones respiratorias
ms frecuentes
Traqueobronquiales
Agenesia traqueal
Estenosis traqueal
Traqueo o broncomalacia
Traqueobroncomegalia
Fstula traqueal
Bronquiales
Ramificacin bronquial isomrica
Atresia bronquial
Bronquio traqueal
Fstula broncobiliar
Pulmonares
Agenesia, aplasia e hipoplasia
Quistes broncognicos
Secuestro
Malformacin adenomatoidea qustica
Enfisema lobar
Vasculares
Malformaciones arteriovenosas
Ausencia de una arteria pulmonar
Pulmn derecho hipogentico
Lbulo de la cigos
Linfangiectasia pulmonar congnita
Otras malformaciones vasculares
Musculoesquelticas
Pectus excavatum
Pectus carinatum
Fisura o hendidura esternal
Hernia diafragmtica
Sndrome de Poland
Hemivrtebras
Malformaciones costales
4. MALFORMACIONES
TRAQUEOBRONQUIALES
4.1. Agenesia traqueal
Esta situacin9, excepcional, slo es compatible con la vida si est asociada a una fstula
traqueoesofgica o broncoesofgica. Se asocia a
otras anomalas de corazn, tubo digestivo y
tracto genitourinario. Se diagnostica en el
momento del nacimiento por imposibilidad
de iniciar la respiracin o intubar al recin nacido. No hay tcnicas quirrgicas capaces de
una reconstruccin de ambas vas, area y digestiva.

4.2. Estenosis traqueal
Puede ser localizada o extensa, y puede ser

secundaria a un anillo vascular anmalo de la
arteria pulmonar izquierda. Producen estridor
y se identifican por endoscopia.
4.3. Traqueobroncomalacia o
broncomalacia
La ausencia o anomala de los cartlagos traqueales, disminuyendo el soporte parietal de la

va area, origina colapso de las paredes en ocasin de espiracin forzada o tos, dificultando
consecuentemente la expectoracin. Su localizacin en las primeras ramificaciones bronquiales
se conoce como sndrome de Williams-Campbell, de presentacin familiar, cuya expresin
clnica es la de bronquiectasias.
4.4. Traqueobroncomegalia
El considerable aumento del dimetro de la

trquea y de los bronquios, al igual que en
la traqueobroncomalacia, hace que la expectoracin est comprometida y se produzcan infecciones respiratorias frecuentes en el tracto
respiratorio inferior.
5.2. Atresia bronquial
Hay una estenosis fibrosa proximal en un

bronquio lobar, constituyendo un esbozo bronquial sin comunicacin con la normal ramificacin bronquial perifrica, que slo puede
ventilarse a travs de los poros de Kohn. La
imagen radiolgica resultante ser la de mucocele por retencin de secreciones en el mun
bronquial e hiperclaridad perifrica por hipoperfusin de la zona pulmonar perifrica.
5.3. Bronquio traqueal
Las variaciones en la ramificacin de los

bronquios son muy frecuentes, y sin mayor
trascendencia funcional. La divisin supernumeraria de la trquea puede terminar en un
fondo de saco, divertculo traqueal, o airear
una pequea zona del pulmn, bronquio traqueal; tiene inters quirrgico, ya que si no se
advierte puede ocasionar algunas complicaciones en ciruga de exresis pulmonar. Si un
bronquio nace del esfago ocasiona atelectasia
de la parte correspondiente del pulmn, siendo necesaria la reseccin quirrgica.
5.4. Fstula broncobiliar
Muy raramente puede aparecer, en el recin

nacido, sintomatologa de vmitos oscuros y
esputo con coloracin biliar.
4.5. Fstulas traqueales
Una inadecuada divisin del comn origen

de las vas area y digestiva produce diversos
tipos de fstulas: las que comunican con el esfago estn en la parte proximal de la trquea, y
se manifiestan por crisis asfcticas, o de tos, relacionadas con la ingesta, o por infecciones
respiratorias repetidas. Estas fstulas pueden
ser reparadas quirrgicamente.
5. MALFORMACIONES BRONQUIALES
5.1. Ramificacin bronquial isomrica
La ramificacin bronquial es simtrica en

ambos pulmones, y se acompaa de otras malformaciones en la posicin de otras vsceras.
6. MALFORMACIONES
PULMONARES
6.1. Agenesia, aplasia e hipoplasia
La agenesia y la aplasia pulmonares son, desde el punto de vista funcional, semejantes y dependen de su extensin. Se asocian a malformaciones cardiacas, como coartacin de aorta,
drenaje venoso anmalo, o comunicaciones intracardiacas, a hemivrtebras, fstulas digestivas, o alteraciones del diafragma10. Clnicamente son asintomticas y se descubren casualmente
o por posibles complicaciones infecciosas. El
pulmn afecto es ms pequeo y aparece ms radiotransparente, mientras que el contralateral es
mayor y se hernia en el hemitrax opuesto, des1259
plazando el mediastino; estas imgenes pueden

ser difcilmente diferenciables de una atelectasia. La hipoplasia pulmonar slo supone una
disminucin del nmero de ramificaciones
bronquiales y del nmero de alveolos, y es de difcil diagnstico clnico; si es muy severa o extensa, puede producir insuficiencia respiratoria
e hipertensin arterial pulmonar; este hipodesarrollo puede depender de la presencia de hernia
diafragmtica congnita, lo cual justifica su estudio, pre o postnatal, para su eventual correccin quirrgica.
6.2. Quistes broncognicos
Una gemacin anormal del esbozo bronquial

primitivo, entre la 5. y 16. semanas de gestacin, puede dar lugar a un bronquio anmalo
en su salida, si tiene un pulmn normal, o a
un quiste broncognico, si no conecta funcionalmente con pulmn; segn la fase del desarrollo el quiste ser central, mediastnico,
ms frecuentemente, o perifrico, pulmonar.
Estos quistes tienen una pared bronquial, y
generalmente estn llenos de contenido mucoso; pero si mantienen una conexin abierta con el rbol bronquial se manifiestan como
quistes con contenido areo, o lquido, que a
su vez pueden insuflarse. Los quistes pulmonares se manifiestan como ndulos pulmonares en un estudio radiogrfico, o si se complican con infeccin, en el 75% de los casos, o si
hay hemoptisis; los quistes centrales no se infectan y permanecen como una masa mediastnica11. Esta malformacin es relativamente
frecuente y muchas veces se presta al diagnstico diferencial con otros ndulos pulmonares
como el carcinoma broncognico (Fig. 1), o
con otras masas mediastnicas. Se recomienda
su extirpacin quirrgica aunque se mantengan asintomticos.
6.3. Secuestro
Se caracteriza por la presencia de una parte

del parnquima pulmonar perfundida por circulacin sistmica, circunstancia que justific el
trmino por el que se conoce y que el tiempo ha
consolidado12,13. El tejido pulmonar no tiene comunicacin bronquial, es displsico, no funcionante. Se diferencian dos tipos en relacin con
1260
su pleura: intralobar, el ms frecuente, si est

dentro de la pleura normal, o si tiene pleura independiente, secuestro extralobar; este ltimo
tipo de secuestro es en realidad un pulmn ectpico, que se encuentra asociado al hemidiafragma izquierdo, por encima o por debajo de l. La
perfusin generalmente depende de una arteria
procedente de la aorta, torcica o abdominal,
pero tambin puede proceder de las intercostales, subclavias o mamarias internas; su tamao
parece exceder el que correspondera al pulmn
irrigado; el drenaje venoso va a las venas pulmonares en el intralobar y a las cavas o cigos en el
extralobar. Los intralobares se localizan en ambos lbulos inferiores, mientras que los extralobares pueden tener una mayor dispersin en su
localizacin, pudiendo ser infradiafragmticos,
y se acompaan de ms malformaciones asociadas. Los ms frecuentes son unilaterales y estn
en el lbulo inferior izquierdo, pero pueden ser
bilaterales14. Son asintomticos, y se descubren
en radiografas casuales, como una consolidacin o masa, generalmente en las bases y ms en
el lado izquierdo; pueden infectarse y hacerse
entonces sintomticos. Es posible un diagnstico prenatal por ecografa15. Los secuestros aunque sean asintomticos, deben extirparse16, siendo necesario un previo y preciso diagnstico de
la perfusin sistmica; sta hace necesario un estudio aortogrfico, o ms sencillamente, TAC
helicoidal, o angiorresonancia17.
6.4. Malformacin adenomatoidea
qustica
En esta malformacin hay una mezcla desorganizada de esbozos bronquiales y clulas alveolares, formando a veces quistes, como si el desarrollo pulmonar en esa zona se hubiera
detenido hacia la 20. semana de gestacin. Se
ha sugerido un origen embriolgico comn con
el secuestro18,19. En el adulto se presenta como
quistes que deben ser diferenciados de quistes
broncognicos, o secuestros pulmonares, y que
pueden clasificarse segn su tamao: el grande
o nico es el ms frecuente, otros son pequeos
o mltiples, y un pequeo grupo est constituido por mltiples quistes muy pequeos, menores de 5 cm. Este tipo de tejido no es funcionante y segn su extensin, ocasiona insuficiencia
respiratoria en el recin nacido o neumonas re-
Figura 1. Radiografas posteroanterior y lateral izquierda del trax de un caso con un gran quiste broncognico mediastnico.
cidivantes. El diagnstico ecogrfico prenatal

ha demostrado que en el 19% de los casos las
imgenes del feto pueden desaparecer espontneamente20. Hay indicacin de extirpacin quirrgica, aunque sean asintomticos, por la
posibilidad de infecciones repetidas o la probabilidad de asociacin a adenocarcinoma21;
la exploracin ecogrfica prenatal puede facilitar la estrategia quirrgica22.
parnquima sano. Puede ocasionar una situacin de distrs del recin nacido, con necesidad
de una solucin quirrgica inmediata; en nios
mayores o adultos ser la repercusin funcional
la que determinar la necesidad de una solucin
quirrgica.
7. MALFORMACIONES
VASCULARES
6.5. Enfisema lobar

7.1. Malformaciones arteriovenosas
Originado por obstruccin bronquial perifrica e insuflacin del pulmn distal. Las posibles
etiologas de la obstruccin bronquial perifrica
son distorsin del bronquio, plegamiento de su
mucosa, o broncomalacia. Las localizaciones
ms frecuentes son la del lbulo superior izquierdo, y las de superior y medio derechos. La
mitad de los casos aparece en el momento del
nacimiento, y el resto en los primeros meses. La
insuflacin puede ser progresiva y comprimir el
La comunicacin entre arterias y venas pulmonares, generalmente, aporta sangre venosa al

territorio de sangre arterializada, condicionando
un cortocircuito derecha-izquierda, que produce hipoxemia; en un 5% de los casos, el cortocircuito es, al revs, izquierda-derecha. El 70 % de
estos pacientes son portadores del sndrome
de Rendu-Osler, de telangiectasias familiares, de herencia autosmica dominante, y cursan
1261
con lesiones en otros rganos; por otra parte,

slo del 15 al 35% de los pacientes con Rendu-Osler tienen fstulas arteriovenosas. Estas
malformaciones suelen ser asintomticas, pero
dependiendo de la magnitud del shunt derecho-izquierdo, pueden mostrar sntomas como
disnea de esfuerzo, cianosis, acropaquias, poliglobulia, y en algunos casos al incorporarse desde el supino platipnea o empeoramiento de la
dificultad respiratoria, u ortodeoxia, desaturacin arterial; tambin estn descritas hemoptisis
y auscultacin de soplos en la zona de fstula, y
casos con embolias paradjicas pueden explicarse por la presencia de estas fstulas. Se demuestran con radiologa simple, con tcnicas de TAC
helicoidal o con arteriografa pulmonar, dando,
nicamente, lugar a imgenes radiolgicas, nicas o mltiples, de ndulos en lbulos inferiores, pudiendo visualizar un nico vaso arterial
aferente y otro eferente; otras formas de diagnstico se basan en ecocardiografa de burbujas
o de contraste, o isotpicas. La magnitud del
shunt se puede medir con respiracin con FIO2
de 1 durante 20 minutos. Las fstulas sintomticas pueden tratarse con embolizacin selectiva o
con extirpacin quirrgica, siendo la indicacin
dependiente del tamao y multiplicidad de las
lesiones.
7.2. Ausencia de una arteria pulmonar
tarra (Fig. 2)24,25. En esta malformacin pueden darse varios componentes: divisin bronquial anmala; hipoplasia pulmonar; hipoplasia
de la circulacin pulmonar local, con perfusin
sistmica como en el caso del secuestro; y el drenaje venoso anmalo transdiafragmtico. Otras
formas de drenaje venoso anmalo abocan en la
vena cava inferior subdiafragmtica, aurculas
derecha o izquierda, vena cava superior, o cigos. Estos drenajes anmalos pueden ocasionar
estado circulatorio hiperquintico e hipertensin arterial pulmonar.
7.4. Lbulo de la cigos
El pulmn en su crecimiento craneal normal deja el cayado de la cigos sobre la raz del
bronquio derecho; ocasionalmente el cayado
queda sobre el vrtice pulmonar y al crecer
ste lo divide arrastrando la pleura y formando
un lbulo accesorio, lbulo de la cigos. Es fcilmente reconocible en la radiografa de trax
simple, con una imagen de coma formada por
la pleura que recubre el surco y en cuyo fondo
est el cayado venoso (Fig. 3). No tiene mayor
importancia que la de un hallazgo radiolgico
sin repercusin clnica.
7.5. Linfangiectasia pulmonar
congnita
Puede presentarse23 asociada a otras malformaciones cardiacas, o simplemente como un

sndrome de hiperclaridad unilateral, sndrome de Swyer-James-McLeod. La ausencia de la
arteria pulmonar principal slo es compatible
con la vida si coexiste con comunicacin interventricular o ventrculo nico. En ausencia de
una de las ramas la perfusin perifrica del
pulmn, que es normal, procede de una arteria
sistmica o de la misma aorta, ocasionando hipertensin arterial pulmonar. Ocasionalmente
la arteria pulmonar izquierda nace de la derecha, pudiendo ocasionar compresin y estenosis de la va area, sndrome de anillo vascular.
Esta muy rara anomala est constituida por

la presencia de linfticos hipertrficos y dilatados, que pueden haber llegado a esa situacin por persistencia de los amplios canales
linfticos, normales entre las semanas 12 a 16
de la vida fetal, o por obstruccin de las venas
pulmonares, o formando un cuadro de linfangiectasias generalizadas. Los pulmones son voluminosos, siendo visibles las dilataciones linfticas en su superficie, poco distensibles, y
por ello la insuficiencia respiratoria es obligada e irreversible, en pocas semanas26.
7.3. Pulmn derecho hipogentico
Hay otras malformaciones vasculares generalmente asociadas a malformaciones cardiacas: estenosis de la arteria pulmonar,
aneurismas de las arterias pulmonares, comunicaciones con la aurcula izquierda, atresia o
El drenaje venoso del pulmn se hace a travs

de un gran vaso que si va a la cava inferior, da
una imagen radiolgica parecida a una cimi1262
7.6. Otras malformaciones vasculares
Figura 2. Plano tomogrfico del trax, convencional, mostrando en tercio inferior del hemitrax derecho un
amplio vaso, cimitarra, que llega al diafragma.
estenosis de las venas pulmonares, o su carcter varicoso, drenaje venoso anmalo.

8. MALFORMACIONES
MUSCULOESQUELTICAS
8.1. Pectus excavatum y pectus
carinatum
Ambos pueden ser evidentes en el momento del nacimiento pero se hacen ms o menos
prominentes en el desarrollo. Son relativamente frecuentes: para el pectus excavatum se
cita una frecuencia de 1 caso por cada 300 a
400 nacidos vivos. Ambas malformaciones,
aunque sean severas, apenas producen limitacin funcional respiratoria o cardiaca; algunos
pacientes refieren que despus de la ciruga
han aumentado su capacidad de ejercicio. Pero
el problema fundamental es el impacto psicolgico, en nios o adolescentes en desarrollo,
por su desagradable aspecto esttico. La ciruga puede corregir el defecto y consecuentemente su repercusin psicolgica.
La depresin en la regin esternal, en el pectus excavatum (Fig. 4), adems del impacto es-
ttico, produce distorsin de la posicin del

corazn y grandes vasos, dando lugar a signos como el de aumento del cono de la pulmonar, prolapso de la vlvula mitral o disminucin del volumen de eyeccin; puede
asociarse a otros defectos como sndrome
de Marfan o escoliosis. En el pectus carinatum
(Fig. 5), por el contrario, la zona esternal protruye en el trax, trax en pichn, o en quilla, posiblemente por fusin precoz de los
cartlagos costales; se ha descrito una presentacin familiar.
8.2. Fisura o hendidura esternal
La falta de fusin en la lnea media de los dos

esbozos esternales laterales puede ser total o
parcial; se asocian a otras malformaciones de
la misma regin, del diafragma, de los septos
auriculares y ventriculares, distasis de rectos y
comunicaciones anmalas entre pericardio y peritoneo. Est indicada la correccin quirrgica27.
8.3. Hernia diafragmtica
El tema de las hernias diafragmticas se trata en el captulo dedicado al diafragma.

1263
Figura 3. Radiografa del vrtice derecho mostrando la coma del lbulo de la cigos.
8.4. Sndrome de Poland

28
Esta es una rara malformacin compleja :

ausencia del pectoral mayor u otros msculos
del trax, con hipomastia, y aplasia o hipoplasia de los cartlagos costales. Puede ser necesaria la ciruga correctora por motivaciones est-
ticas, adems de la mejor proteccin de las vsceras intratorcicas.

8.5. Hemivrtebras
Pueden producir severas cifoescoliosis.
Figura 4. Pectus excavatum.

1264
Figura 5. Radiografa lateral del trax mostrando la prominencia del plano anterior del trax, en un caso
de pectus carinatum.
8.6. Malformaciones costales
Son ms frecuentes en las primeras costillas. Las ms habituales son ausencia de costillas, costillas fundidas, o costillas supernumerarias; la costilla supernumeraria cervical
puede ocasionar un sndrome neurtico por
compresin del plexo braquial.
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Seccin I

1. DESARROLLO DEL SISTEMA

El objetivo ltimo de la respiracin es el intercambio gaseoso. Para conseguir este fin, es

Estructura y funcin del sistema respiratorio

ocupa la parte superior de la cavidad celmica,

produccin del surfactante, sustancia de gran

renciando en los ya mencionados neumocitos

la 3. y 4. bolsas farngeas. De los 6 pares de

La pared torcica, el diafragma, la va area,

Estructura y funcin del sistema respiratorio

msculos auxiliares de la respiracin; 2) intrnsecos o msculos respiratorios propiamente dichos.

Adems de por la porcin torcica o dorsal

2.1. Pared torcica

La pared del trax est cubierta por la piel y

lada, prominente (ngulo de Louis), situada a

de vista quirrgico, al constituir la va de acceso ms frecuente en la ciruga intratorcica.

Vasos intercostales. Las dos primeras

Nervios intercostales. La inervacin

Espacios intercostales. De gran importancia en la fisiologa del trax y desde el punto

Estructura y funcin del sistema respiratorio

Figura 2. Anatoma del espacio intercostal.

Separa las cavidades torcica y abdominal.

Procede de ramas de la aorta por medio de

Los nervios frnicos derecho e izquierdo son

Desde el punto de vista quirrgico debe tenerse en cuenta la disposicin anatmica de

principales. El derecho ms vertical y corto,

Estructura y funcin del sistema respiratorio

Figura 3. Segmentacin pulmonar derecha e izquierda.

cin muy utilizado en las operaciones intratorcicas.

El drenaje linftico de la pleura visceral se

Estructura y funcin del sistema respiratorio

RELACIONES DE LA SUPERFICIE PULMONAR

Figura 5. Topografa pulmonar.

2.5. Vasos pulmonares

La arteria pulmonar surge, por medio de un

Con variaciones anatmicas ms frecuentes

En el lado derecho, la vena pulmonar superior discurre anterior y ligeramente inferior a

Gracias a los trabajos de Rouvire y Riquet

El pulmn tiene una extensa red de vasos

quiales en su porcin inferior. Otras ramas de

Regin anatmica situada en el centro del

Estructura y funcin del sistema respiratorio

Figura 6. Mapa ganglionar de Naruke.

12, 13, 14L

Figura 7. Grupos ganglionares segn la American Thoracic Society.

Estructura y funcin del sistema respiratorio

Thoracic Surgery. Fourth edition. Volume 1,

El pulmn es un rgano sometido a deformaciones finitas, lo cual explica la relevancia

da (mxima amplitud y mximo esfuerzo inspiratorio y espiratorio); aunque tambin se

Se consideran propiedades biomecnicas

Estructura y funcin del sistema respiratorio

dad, concepto que cabe no confundir con el de

En condiciones de apnea, al nivel de la CRF

3.2. Volmenes pulmonares

La CRF es el volumen de reposo elstico del

Estructura y funcin del sistema respiratorio

Finalmente, aunque no en condiciones estrictamente normales, el atrapamiento areo

La elasticidad pulmonar no es lineal, como

o su inversa la compliancia pulmonar

De donde puede obtenerse un parmetro de

veolares a la estructura fibrilar del peribronquio. En condiciones de apnea la va area est

Las caractersticas elsticas del pulmn son

Volumen alveolar % mximo