Esc. De salud.

Caso clnico.

Nombre: David E. Palavicino B.

Carrera: TENS mencin pediatra.
Supervisora: EU. Lorena Robles.
Mail: xino_bkr@Hotmail.com
Fono: 94103891.

Teno, Mayo del 2011

ndice:
Pg.
Introduccin....03
Antecedentes personales.04
Causa de ingreso, Antecedentes mrbidos, diagnsticos...05
Tratamientos...06
Exmenes alterados..07
Necesidades alteradas, plan de trabajo..08
Descripcin de patologas, EPOC...10
Tabaquismo.11
NAC..12
Conclusin...13

Introduccin:
En chile alrededor del 45% de los hombres y el 40% de las
mujeres poseen tabaquismo activo, este mismo es el principal factor de
riesgo para desarrollar enfermedades respiratorias crnicas, como la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Otra enfermedad que afecta a cualquier grupo etreo y que tiene
relacin con patologas respiratorias es la neumona adquirida en la
comunidad (NAC) Por lo general se contrae este tipo de neumona al
inhalar o aspirar microorganismos patgenos adquiridos fuera del
ambiente hospitalario.
A continuacin se presenta un caso clnico con las enfermedades
anteriormente mencionadas, enfocndose en los cuidados, tratamientos,
necesidades y complicaciones que pueden presentarse en este tipo de
patologas.

I. Antecedentes personales
-

Nombre: Marina del Carmen Gonzlez Martnez.

Run: 10.960.388-0

Sexo: femenino

Estado civil: casada.

Edad: 82 aos.

Fecha nacimiento: 11 de noviembre de 1929

Direccin: teniente cruz s/n Teno

Nombre del padre: pedro Gonzlez

Nombre de la madre: carmen Martnez

Previsin: fonasa

Numero ficha clnica: 3688

Anamnesis:
La paciente marina Gonzlez vive junto a su esposo, son personas
muy independientes y activas, sus 3 hijos actualmente casados los
visitan casi todos los fines de semana y tienen una muy buena relacin.
La nica limitacin de la seora marina es su EPOC que le produce
cansancio excesivo al momento de realizar tareas que requieran trabajo
fsico.
Fue diagnosticada con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), a mediados del ao 2005, despus de varias hospitalizaciones
consecutivas referentes a patologas respiratorias (limitacin crnica del
flujo areo LCFA el 05 de julio del 2004, bronconeumonia el 18 de
junio del 2005, entre otras). Tiene antecedentes de tabaquismo activo
desde su adolescencia hasta el da de hoy.

II. causa de ingreso

El paciente consulta el da 15 de mayo del 2011 en el servicio de
urgencias del hospital de Teno, junto a su hija mayor, por un cuadro de
5 das de tos productiva, rinorrea mucopurulenta, sin odinofagia, afebril,
disneica y sin alteraciones en su faringe.
Signos vitales registrados al momento de la atencin:
P/A: 130/30 mmHg.

T: 37,5 c

FC: 100 x min

satO2 : 83%

Se realiza tratamiento con salbutamol + hidrocortisona sin

respuesta favorable, luego nebulizacin con berodual cada 20 minutos,
paciente presenta disnea y su saturacin persiste entre 81-85%. El
medico de turno de la urgencia decide hospitalizarla en el servicio de
medicina del hospital mencionado, para control con radiografa de trax
y tratamiento antibitico.
Hiptesis diagnostica: EPOC descompensado y neumona adquirida en
la comunidad (NAC). Basal derecho.

III. Antecedentes mrbidos

- Tabaquismo.

IV. diagnsticos
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en etapa B
- neumona adquirida en la comunidad (NAC) base derecha

V. Tratamiento
- Reposo semisentado: posicin fowler para relajar los msculos
abdominales permitiendo as una mejora en la respiracin. Posicin
adecuada para pacientes con trastornos respiratorios.
- Rgimen liviano: busca mantener una buena alimentacin a los
pacientes
sin
sobrecargar
el
sistema
digestivo
previniendo
complicaciones y posibles enfermedades digestivas.
- Suero fisiolgico 0.9% 500cc cada 12 horas: mantiene la
hidratacin del paciente, y mantiene permeable una va de entrada para
medicamentos que pueda necesitar nuestro paciente.
- Salbutamol 2 puff cada 6 horas: broncodilatador para pacientes con
obstruccin reversible de las vas areas.
- Aerotrop 2 puff cada 12 horas: compuesto excipientes e Ipratropio
bromuro que es un anticolinrgico que administrado por va inhalatoria
produce broncodilatacin.
- Brexotide 2 puff cada 12 horas: Salmeterol Xinafoato equivalente a
25 mcg de Salmeterol y 50 mcg de Fluticasona Propionato mas
excipiente Norflurano. Corresponden a broncodilatador y corticoide.
- Nebulizacin con berodual cada 8 horas: Fenoterol Bromhidrato
0.5 mg; Bromuro de Ipratropio 0.25 mg. Antiasmtico broncodilatador
para la prevencin y tratamiento de los sntomas en los trastornos
obstructivos de la va area
- hidrocortisona 100 mg cada 8 horas: contiene: 133,7 mg de
hemisuccinato sdico de hidrocortisona, corticoide sinttico.
- Ranitidina 50 mg cada 8 horas: se utiliza para inhibir la secrecin
cida gstrica y tiene efectos cicatrizantes sobre la mucosa
gastrointestinal, protegindola por ejemplo de la accin irritante del
cido acetilsaliclico y de otros frmacos anti-inflamatorios.
- ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas: antibitico de amplio espectro
tiene un mayor efecto sobre los Gram (+), es de uso parenteral que
muestra una actividad significativa frente a infecciones sistmicas.
- Heparina 5000 unidades cada 12 horas: anticoagulante va
subcutnea.
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- Oxigenoterapia, para saturar 89-90% requiere 1 litro de O2:

empleado para mantener una saturacin de oxigeno a niveles correctos.
- kinesioterapia: utilizadas para permeabilizar las vas areas, eliminar
secreciones que obstruyen las vas respiratorias, evaluacin y educacin
del paciente para mejorar su respiracin.
- Control signos vitales cada 6 horas + saturacin de O2: registrar
en la ficha clnica del paciente y constatar su evolucin, prestando
atencin a su saturacin para proporcionar O2.

VI. exmenes alterados.

- perfil hematolgico: es el conteo de los diferentes tipos de clulas
que se encuentran en sangre perifrica. Bajo el nombre de hemograma
se agrupan dos conceptos: cuantitativo y cualitativo.
Aunque en la mayora de los pacientes con neumona los niveles de
leucocitos (glbulos blancos) deberan aumentar debido a la respuesta
inmune del organismo para proteger a este de infecciones, en el caso de
la seora marina Gonzlez esto no ocurri (leucocitos 6100 xmm3) por
presentar una infeccin baja.
- Radiografa de trax: anteroposterior mostr infiltrado alveolar
extenso en campo medio e inferior del pulmn derecho, delimitando la
extensin de la neumona (bsicamente espacios en blanco en el pulmn
derecho de la imagen radiolgica).
- examen fsico: El medico diagnostic un NAC base derecho por el
examen clnico y radiolgico realizado a nuestra paciente. Auscultando
noto ruidos respiratorios anormales (soplos tubricos) en el pulmn
derecho junto con sibilancias aisladas. Debido a la obstruccin pulmonar
crnica de nuestra paciente.

VII. Necesidades alteradas (segn pirmide de Maslow)

1- Necesidades fisiolgicas:
Oxigenacin: debido a las enfermedades respiratorias de nuestra
paciente (EPOC, NAC, Tabaquismo), encontramos alterada la
oxigenacin normal del organismo, con indicadores que se manifiestan
en ella como la disnea, tos, saturacin baja y sibilancias. Tambin por la
dependencia y requerimientos de equipos que permeabilicen las vas
areas como oxigenoterapia, inhaladores y kinesioterapias.
Plan de trabajo:
- Educacin a la paciente y a su familia sobre sus patologas.
- Educar sobre la importancia de eliminar los factores de riesgo y
factores agravantes de la enfermedad (Tabaquismo).
- Cumplir los tratamientos indicados. (educando a la paciente o sus
familiares las dosis, los horarios y los tipos de medicamentos
prescritos)
- Informar al paciente los beneficios que otorga a su evolucin los
controles seriados y las kinesioterapias.

2- Necesidades de seguridad: no alterada.

3- Necesidad de pertenencia/sociales: no alterada.

4- Necesidad de
estimacin social):

estima/reconocimiento

(autoestima

Sentimiento de utilidad: nuestra paciente refiere que posee un grado

de dependencia que la hace sentir intil, debido a que tareas que antes
realizaba normalmente ahora se le hacen difciles, como barrer, hacer
camas, etc. Esta dificultad se presenta por su EPOC (al hacer ejercicios
fsicos se cansa rpidamente provocndole disnea) esto la hace
necesitar la ayuda de familiares (en este caso la hija) para que cumplan
esta tareas.
Plan de trabajo:
- darle a la seora Marina tareas simples del hogar que no
involucren esfuerzo fsico y que le entreguen una sensacin de
utilidad dentro del hogar.
- Reconocer y felicitar por las tareas cumplidas.
5- Necesidad de autorrealizacin:
Satisfaccin religiosa y/o filosfica: la seora marina producto a su
condicin y otros problemas personales dej se asistir a la iglesia
(iglesia adventista Pentecostal) esta la mantena activa en su grupo
religioso, con personas de su misma edad y con intereses en comn.
Plan de trabajo:
- integrar con ayuda de la familia al grupo religioso nuevamente.
- Incentivar a la familia a entender lo importante que es para
pacientes como la seora marina el estar cerca de grupos que
comparten los mismos intereses.

VIII. Descripcin de patologas

A) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): es una
enfermedad que se puede prevenir y tratar. Se caracteriza por el
desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es
completamente reversible. Suele ser progresiva y est asociada a una
respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la
inhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por el
consumo de cigarrillos. Este lesiona el pulmn, provocando un
engrosamiento de la pared y obstruye el paso del aire, Aunque se
localiza en los pulmones, tambin produce consecuencias sistmicas
significativas.
Sntomas: El sntoma especfico es la disnea, la cual generalmente va
acompaada de tos productiva por bronquitis crnica. Es progresiva,
provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. La
presentan la mitad de los fumadores que han consumido tabaco durante
ms de 10 aos.
Diagnostico: La obstruccin del flujo areo se diagnostica mediante la
espirometra, donde se aprecia un patrn obstructivo caracterizado por
una disminucin de la relacin VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado
en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una
disminucin del VEF 1 que debe ser menor al 80% del valor terico.

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B) Tabaquismo: El fumar (inhalar y exhalar los humos producidos al

quemar el tabaco), conduce a una intoxicacin crnica denominada
tabaquismo. La nicotina, alcaloide del tabaco, es el componente principal
cuando nos referimos a la dependencia fsica que crea este hbito ya
que es una droga de alto poder adictivo. El fumar afecta el aparato
respiratorio y circulatorio, muchos aun desconocen a este hbito como
un factor de riesgo en la hipertensin y en el total de las patologas
circulatorias. El tabaco causa hipersecrecin, lo que da origen a tos y
expectoracin crnica en los fumadores, origina enfermedades como
EPOC y sndrome de apnea obstructiva durante el sueo.
Sntomas:
Fumar ms de 20 cigarrillos por da.
Fuma el primer cigarrillo del da dentro de los 30 minutos de haber
despertado.
Tiene problemas para dejar de fumar y fracasa en sus intentos.
Tiene dificultad para establecer y/o respetar reas libres del fumador
Fuma cuando est enfermo.
Fuma ante crisis o eventos traumticos.
Puede acompaarse de depresin y/o otros hbitos txicos como el
alcoholismo o la drogadiccin.
Diagnostico: esta definido por diferentes factores: cantidad de
cigarrillos consumidos, cantidad de aos que a consumido, nivel de
dependencia (ligado a cuantas veces a intentado dejarlo sin tener xito)
La cooximetra es una exploracin que nos permite conocer la cantidad
de monxido de carbono que un sujeto tiene en el aire que espira. El
sujeto debe realizar una inspiracin profunda y mantener una apnea de
15 segundos, despus proceder a una espiracin lenta, prolongada y
completa. Esperaremos unos segundos hasta que el indicador del
cooxmetro se estabilice y marqu el nmero exacto de PPM (partes por
milln) que el sujeto tiene en el aire que espira.

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C) Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Es la infeccin

aguda pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del
hospital. Su Distribucin anatmica varia en dos formas: Neumona
intersticial que Afecta al intersticio pulmonar y Bronconeumona que
afecta las vas areas y compromiso de los alvolos que de ellas
dependen.
Sntomas:
Tos (con o sin expectoracin)
Taquipnea.
Dolor torcico.
Fiebre.
Cianosis.
Ataque al estado general.
Taquicardia.
Puede haber compromiso en otros rganos.
Diagnostico: En el paciente ambulatorio: Radiografa de trax, Los
estudios de laboratorio y microbiologa son opcionales.
En el paciente hospitalizado: Radiografa de trax en proyeccin
posteroanterior y lateral, Gram y cultivo de expectoracin, Dos
hemocultivos de sitios diferentes de venopuncin antes de iniciar el
tratamiento. Biometra hemtica completa con diferencial, creatinina
srica, nitrgeno de la urea, glucosa, electrolitos y perfil heptico, gases
arteriales.

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Conclusin:
Para prevenir enfermedades es muy importante educar al paciente
y enfocarse en la prevencin, eliminando factores de riesgo que puedan
daar su salud como es el caso del tabaquismo ligado a la EPOC.
Los tratamientos otorgados en el servicio de salud mejoran
importantemente la calidad de vida de los pacientes, logrando
estabilizarlos e integrarlos a su rutina diaria.
La seora Marina Gonzlez fue dada de alta a los 4 das desde su
hospitalizacin, y fue controlada en policlnico das despus con una
favorable mejora.

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