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Edad actual
Sexo
F
M
meses Pas natal:
Telfono
comprende habla lee escribe
comprende habla lee escribe
aos
Grado dominio
Grado dominio
Establecimiento
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)
4. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
4.
1
5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE
El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
Pediatra:
Psicologa:
Kinesiologa:
Psiquiatra:
Gentico:
Psicopedagoga:
Fonoaudiologa:
Terapia Ocupacional:
Neurologa:
Otro:
5.1.
Primer ao de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Peso:
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO
Talla:
1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No
Traumatismos
S
Obesidad
S No
Intoxicacin
S
Fiebre alta
S No
Enfermedad respiratoria
S
Convulsiones
S No
Asma
S
Hospitalizaciones
S No
Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud
Observaciones:
No
S
S
No
No
Si
No
Encefalitis
Meningitis
Otra(s)
Vacunas
Se sienta slo/a:
Primeras frases:
No
No
No
No
No
No
No
No
Dominancia lateral
No
S
S
No
No
Pinza
Escribe
S
S
No
No
S
S
Si
No
No
No
No
No
No
2
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
No
No
S
S
No
No
No
S
S
S
No
No
No
S
S
S
S
No
No
No
No
No
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
Observaciones:
Se
relaciona
en
forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes
Personas extraas:
natural desmesurada
S
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
No
Trastorno motor
Problema bronco-respiratorio
Enfermedad infecto-contagiosa
Trastorno emocional
Trastorno conductual
Otro (especifique):
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
3
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Alimentacin:
normal malo/a para comer bueno/a para comer
Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante):
normal
bajo peso
obesidad
Sueo: normal
tranquilo
inquieto
Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos
Duerme: solo acompaado
(Especifique):
sonambulismo despierta de buen humor
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a)
Otro:
Observaciones:
6.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
Observaciones:
No
4
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Situacin actual
Nivel/curso
Dificultad de S No
Dificultad para S No
Conducta
S
No
actual
aprendizaje
participar
disruptiva
Asiste
S
No Asiste con
S No
Apoyo familiar
S No
Amigos (as)
S
No
regularmente
agrado
en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos)
.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra
5
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